SINOPSE DO CASE: “Minha paciente entrou em choque durante a cirurgia” ¹

Anthony Diego²
Luana Dias da Cunha³
José Manuel Nogueira Bazán³
Cícero Newton Lemos Felício Agostinho³
Maurício Silva Demétrio³
Claudio Vanucci Silva de Freitas³
1 DESCRIÇÃO DO CASO
A UBS José Curtis Bezerra recebeu uma paciente de 63 anos,
diagnosticada com hipertensão e obesidade. Sua visita foi motivada por dor
espontânea no elemento 26, que apresentava cárie extensa; posteriormente
recebendo o diagnóstico de pulpite irreversível. Após anamnese, foi anotado que
a senhora tomava um anti-hipertensivo antagonista dos receptores da
angiotensina, não tomando no dia do atendimento. A pressão também não foi
aferida no dia. O tratamento escolhido foi a exodontia do dente em questão,
utilizando, como solução anestésica, a mepivacaína 3% com vasoconstritor. O
cálculo do CD permitiu que 11 tubetes pudessem ser utilizados na paciente. No
trans cirúrgico, durante o rotacionamento do elemento dental, houve fratura da
raiz palatina, com dor relatada pela paciente. Em seguida, o doutor aplicou mais
anestesia, e a paciente apresentou visão turva, tontura e acabou desmaiando na
cadeira odontológica, ainda durante a cirurgia.
2 IDENTIFICAÇÃO E ANÁLISE DO CASO
2.1 Descrição das possíveis decisões
Primeiramente, pode-se dizer que o cirurgião dentista do caso
cometeu o primeiro erro ao não aferir a pressão da paciente, já que havia sido
informado que ela apesentava hipertensão, e utilizar medicamentos para o
controle dela; o que deveria ser levado em consideração desde antes da cirurgia,
já que o efeito poderia interferir durante o procedimento.
Outrossim, o responsável pelo caso utilizou, como anestésico, a
mepivacaína com vasoconstritor. Tal anestésico tem efeito vasodilatador
reduzido, em comparação com os demais sais, sendo necessário a associação
de ambos apenas para controle sistêmico da paciente, podendo ser utilizado
outro anestésico associado a um vasoconstritor. Isso mostra a falta de

1. Case apresentado à disciplina de Anestesiologia e Cirurgia Bucal I na Unidade de Ensino

Superior Dom Bosco – UNDB
2. Graduando de odontologia do 4° período da UNDB
3. Orientadores; doutores
conhecimento que o operador apresenta sobre essa área da odontologia,
arriscando a saúde de um paciente. Não obstante, a quantidade máxima dita
pelo operador ultrapassa o limite de segurança, visto que não foi feito nenhum
cálculo, e sua hipertensão não foi levada em consideração.
Após o início da operação, a paciente relatou dor após
rotacionamento do dente (fratura da raiz mesio-vestibular), e, mesmo tendo sido
anestesiada, apresentou sintomatologia dolorosa, trazendo problemas durante a
cirurgia. O erro procedeu ao não realizar a anestesia de forma correta,
necessitando de mais uma aplicação após a ocorrência de dor, o que resultou
no mal-estar da paciente, pois, por ser hipertensa, o episódio de dor alastrou os
sintomas salientados. Consoante a isso, é necessário que o procedimento seja
interrompido, seguido por ajuste do paciente em posição confortável,
administrando medicamentos para controle de sua pressão, além de entrar em
contato com uma equipe de socorros para o atendimento de urgência.
Diante do caso apresentado, o correto proceder seria suspensão do
procedimento, contato com uma equipe de socorros, cuidados com o paciente
(conforto e administração de medicamento) e monitoramento dos sinais
hipertensos apresentados, buscando manter o paciente lúcido.
2.2 Argumentos capazes de fundamentar cada decisão
De início, segundo Oliveira (2016), o paciente que porta alguma
alteração sistêmica é considerado um paciente especial, precisando de cuidados
diferenciados durante intervenção cirúrgica. No caso em questão, a não aferição
da pressão antes do início do procedimento se caracteriza como infração na
conduta de procedimento de hipertensos, pois a espera na recepção, ou a
demora para início do atendimento, pode afetar a pressão, dificultando uma
abordagem clínica mais tranquila (TORRES, 2018).
Oliveira (2016) apontou que a utilização de adrenalina como
vasocontritor, por ser mais comum, deve ser utilizada com cuidado em relação
ao tipo de atendimento do caso em análise, pois essa medicação acaba por
repercutir negativamente ao paciente, causando dilatação das artérias
coronárias e aumentando o fluxo sanguíneo, o que, para um paciente hipertenso,
pode resultar em efeitos negativos, sistemicamente falando. A utilização indicada
para pacientes compensados é, seguindo a odontologia preventiva e
minimamente invasiva, 2 a 4 tubetes por sessão (MALAMED, 2013; OLIVEIRA,
2016). Entretanto, no caso supracitado, o operador ignorou essa informação e
fez o cálculo de dosagem máxima, chegando a 11 tubetes, indo contra as
indicações e afetando a paciente negativamente.
Em relação ao anestésico, de acordo com Gellen et al. (2020), os
protocolos particulares devem ser seguidos para a sedação anestésica completa
e eficaz de um paciente, considerando a hipertensão como caso de extrema
atenção. Essado (2019) diz que a associação do anestésico com um
vasoconstritor faz diferença durante um atendimento odontológico, interferindo
no tempo de ação, absorção pelo corpo e excreção mais seguras. Quando em
altas concentrações, a solução anestésica quebra a barreira hemato-encefálica
mais facilmente, trazendo alterações para o sistema nervoso central
(repercussões negativas), aprovando a utilização de vasoconstritores para
diminuição desse risco (GELLEN et al., 2020; ESSADO, 2019).
Schroeder (2011) diz que, em procedimentos de extração do primeiro
molar permanente, é necessário que haja uma abertura de um espaço, em caso
de apinhamento, possibilitando e extração por descolamento. O caso em análise
mostrou oposição ao rotacionar o dente, levando à quebra da raiz mesio-
vestibular do dente, e à piora da situação da paciente.
Para lidar com o problema de dor devido à quebra da raiz, o operador
seguiu com mais administração de solução anestésica, sem respeitar a dose
segura. Essado (2019) afirma em seu estudo que a utilização da mepivacaína
3% associada à epinefrina não traz malefícios à hipertensos, além de ser muito
indicada para controle do débito cardíaco. Entretanto, Gellen et al. (2020)
pesquisou sobre o anestésico mais utilizado nas clínicas de Palmas, chegando
à lidocaína 2% como mais comum. Gellen et al. (2020) explica que, ao associar
lidocaína 2% à epinefrina 1:100 000, o profissional odontológico promove maior
segurança ao paciente, tendo maior preferência em consultórios odontológicos.
Logo, seguindo as pesquisas de (GOMES et al., 2021), pode-se concluir que, em
atendimentos de hipertensos, dá-se preferência à anestésicos associados à
felipressina, buscando uma ligação mais segura do anestésico com a membrana
hemato-encefálica.
Apesar da emergência no consultório, é importante manter a calma
para controlar e analisar todas as possibilidades (GOMES et al., 2021).
Gomes et al. (2021) e Rafael Junior et al. (2020) afirmam que, mesmo sabendo
manobras de primeiros socorros, é importante a presença de um médico ou uma
equipe de emergência durante o controle da melhora do paciente. Silva (2019)
complementa que, nesse tipo de caso, a utilização de Captopril (12,5mg) ou
Nifedipina (10mg) por via sublingual é indicada para pacientes que já fazem seu
uso; é contraindicado para idosos, pois causa descompensação rápida, o que
pode trazer outras consequências. O Catopiril intervém no sistema renina-
angiotensina, impedindo a conversão da angiotensina 1 em 2, o que causa uma
diminuição na vasoconstrição, sendo considerada a melhor opção por via
oral/sublingual (SILVA, 2019). No caso em questão, a paciente já utiliza um
antagonista do receptor da angiotensina, não tendo tomado no dia do
atendimento, o que faz com que o medicamento supracitado possa ser utilizado
(GOMES et al., 2021; SILVA, 2019; RAFAEL JUNIOR et al., 2020).
2.3 Descrição dos critérios de valores
Analisou-se o assunto proposto;
Estudou-se sobre anestesiologia e pacientes hipertensos;
Revisou-se sobre urgência e emergência no consultório odontológico.
REFERÊNCIAS:
ESSADO, Alan Garcia. Uso de mepivacaína 2% associado à epinefrina em
pacientes hipertensos durante tratamento odontológico. 2019. 43 f. Tese
(Doutorado) - Curso de Odontologia, Universidade de Uberaba, Uberaba, 2019.
Disponível em:
https://repositorio.uniube.br/bitstream/123456789/1245/1/Alan%20Garcia%20E
ssado%20-%20PMD%20-%202.pdf. Acesso em: 18 set. 2022.
GELLEN, Paula Vitória Bido et al. Perfil de utilização de anestésicos locais
por cirurgiões-dentistas em pacientes hipertensos de uma cidade
brasileira. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, Palmas, v. 10, n. 2,
p. 1-6, 5 abr. 2020. APESC - Associacao Pro-Ensino em Santa Cruz do Sul.
http://dx.doi.org/10.17058/jeic.v10i2.14221. Disponível em:
https://online.unisc.br/seer/index.php/epidemiologia/article/view/14221. Acesso
em: 18 set. 2022.
GOMES, Nilvia Maria Lima et al. Prevenção, diagnóstico e tratamento das
emergências médicas no consultório odontológico: revisão da literatura.
Archives Of Health Investigation, Campina Grande, v. 10, n. 4, p. 591-598, 7 abr.
2021. Archives of Health Investigation.
http://dx.doi.org/10.21270/archi.v10i4.4877. Disponível em:
https://www.archhealthinvestigation.com.br/ArcHI/article/download/4877/7094/2
2269#:~:text=%C3%89%20poss%C3%ADvel%20diminuir%20os%20riscos,risc
o%20que%20prejudicam%20o%20paciente. Acesso em: 18 set. 2022.
MALAMED, Stanley F., 1944 Manual de anestesia local / Stanley F. Malamed;
[tradução Fernando Mundim...et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
OLIVEIRA, Dayse Hanna Maia. Conduta clínica e cirúrgica do cirurgião-
dentista frente ao paciente hipertenso e diabético. 2016. 53 f. Tese
(Doutorado) - Curso de Odontologia, Universidade Federal de Campina Grande,
Patos, 2016. Disponível em:
http://dspace.sti.ufcg.edu.br:8080/xmlui/bitstream/handle/riufcg/26028/DAYSE%
20HANNA%20MAIA%20OLIVEIRA%20-
%20TCC%20ARTIGO%20ODONTOLOGIA%202016.pdf?sequence=1&isAllow
ed=y. Acesso em: 18 set. 2022.
RAFAEL JUNIOR, João Carlos et al. Urgências e emergências médicas no
consultório odontológico: conhecimento e condutas necessárias para o
correto manejo do paciente. Brazilian Journal Of Surgery And Clinical Research
–, Paraná, v. 32, n. 2, p. 150-156, set. 2020. Disponível em:
https://www.mastereditora.com.br/periodico/20201004_093154.pdf. Acesso em:
18 set. 2022.
SILVA, Dalyhanna Gadelha Silvestre. Emergências médicas e protocolos
medicamentosos naS clínicas odontológicas: revisão de literatura. 2019. 45
f. Tese (Doutorado) - Curso de Odontologia, Universidade Federal da Paraíba,
João Pessoa, 2019. Disponível em:
https://repositorio.ufpb.br/jspui/bitstream/123456789/17276/1/DGSS18062019.p
df. Acesso em: 18 set. 2022.
TORRES, Ana Paula dos Reis. Atendimento odontológico em pacientes
hipertensos: revisão de literatura. 2018. 29 f. Tese (Doutorado) - Curso de
Odontologia, Universidade de Uberaba, Uberaba, 2018. Disponível em:
http://dspace.uniube.br:8080/jspui/bitstream/123456789/340/1/ATENDIMENTO
%20%20ODONTOL%c3%93GICO%20%20EM%20%20PACIENTES%20%20H
IPERTENSOS%20-
%20%20REVIS%c3%83O%20%20DE%20%20LITERATURA.pdf. Acesso em:
18 set. 2022.