Manual de Padrões JCI - 7a Edição PT

Padrões de Acreditação da Joint
Commission International para
Hospitais
Incluindo Padrões para Hospitais – Centros Médicos Acadêmicos
7ª Edição | Em vigor a partir de 1 de janeiro de 2021

Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais | 7ª edição
Missão da Joint Commission International

Uma divisão da Joint Commission Resources, Inc
A missão da Joint Commission International (JCI) é melhorar a segurança e a qualidade do cuidado na
comunidade internacional através da prestação de serviços de educação, publicações, consultas e avaliação.
© 2020 The Joint Commission, em nome da Joint Commission International

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Oak Brook
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ISBN: 978-1-63585-148-9 JCI
ISSN: ISBN: 978-65-87122-00-7 - CBA
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Equipe de desenvolvimento da 7ª Edição Painel Consultivo de Padrões para a 7ª Edição

Diretor Associado, Desenvolvimento de Padrões e Lee Chien Earn, MBBS, MMed (Saúde Pública), FAMS
Interpretação: Ryan Keiler, MSN, RN Vice-Presidente do Grupo, SistemaRegional de Saúde,
SingHealth
Diretor Associado, Desenvolvimento de Padrões e
Diretor Executivo do Hospital Geral de Changi, Cingapura
Interpretação: Ron Quicho, MS
Paul Hofmann, DrPH, LFACHE
Director, Desenvolvimento de Padrões: Claudia
Presidente, Hofmann Healthcare Group, EUA
Jorgenson, MSN, RN
Manish Kohli, MD, MPH, MBA, FHIMSS
Diretor, Diretoria de Atividades e Operações Estratégicas:
Presidente do Conselho de Administração da HIMSS
Cecily Pew, PMP
Diretor Administrativo, Beyond Horizon Health, EUA
Diretor Adjunto, Publicações Globais: Helen M. Fry,
David Loose, MSN, RN, NEA, CPHQ
MA
Avaliador, Joint Commission International, EUA
Diretora Associada, Produção: Johanna Harris
Babak (Bobby) Pazooki, MD, MS, FACE, CPE
Diretora Executiva, Publicação Global: Catherine Consultor, Joint Commission International, EUA
Chopp Hinckley, MA, PhD
Harish Pillai, MBBS, MHM, MBA
Diretor Executivo, Aster, Índia
John C. Sell, MPA, FACHE
Terence Shea, MPA, BSN, RN
Consultor, Joint Commission International, EUA
Abdul Latif Sheikh, RPh,MS, FFIP
Membro da Força-Tarefa do Primeiro Ministro em Saúde,
Paquistão
Presidente/CEO, Sociedade Paquistanesa de Farmacêuticos
do Sistema de Saúde, Paquistão
II
Grupo de Especialistas em Cuidado Centrado no Paciente (PCC)
Assuntos (SME)
Sharon Coulter James, MN, MBA, FACHE
Gerenciamento das Instalações
e Segurança (FMS)
Shaveta Dewan, MBBS, MBA
Yvonne P. Burdick, MHA, EDAC, FACHE
Consultor, Joint Commission International, EUA
Sara Guastello
Michael Chihoski, MS, CHSP, CHFM, AMDP,
Vice-Presidente, Gestão do Conhecimento, Planetree
SASHE
International, EUA
Consultor, The Joint Commission International, EUA
Derick P. Pasternak, MD, MBA, FACP, FACPE
Michael Crowley, PE, FSFPE, FASHE
Consultor Sênior, Comissão Conjunta Internacional,
Relações com a Indústria, Jensen Hughes, 2020
EUA
Presidente, Sociedade de Engenheiros de Proteção
contra Incêndios (SFPE), EUA
George Mills, MBA, FASHE, AAMIF, CEM, CHFM, Prevenção e Controle de Infecções (PCI)
CHSP, CHOP-DNV Chinhak Chun
Diretor de Operações, Solução de Saúde e CEO, ATG, Consultor, The Joint Commission Internacional, EUA
Jones Lang LaSalle, EUA
Diane Cullen, MSN, MBA, RN, CIC
Ozlem Yildirim Veenstra, PhD, BSIE, MSEM Diretor Associado, Grupo de Interpretação de Padrões,
Avaliador, Joint Commission International, EUA The Joint Commission
Membro do Conselho e Ex-Presidente, APIC Chicago
(capítulo dasociação A para profissionais em controle
Gerenciamento da Informação (MOI)
de infecções e epidemiologia), EUA
R. Michael Boyer, DO, MS, FAOCA
Julie McCaughan, RN, MBA
Consultor, The Joint Commission International, EUA Avaliador, Joint Commission International, EUA
Bonny Chen, MD, MBA, CPHIMS Khalil N. Rizk, MPH, MHA, CPHQ, CPHRM,
Avaliador, Joint Commission International, EUA CPPS
Consultor, The Joint Commission Internacional, EUA
David M. Liebovitz, MD, FACP
Vice-presidente associado, Departamento de Medicina,
Universidade northwestern, EUA
Gerenciamento e Uso de Medicamentos

(MMU)
Marale Atechian, PharmD, MS, CPHQ
Consultor, The Joint Commission Internacional, EUA
Nathan Erteschik, MD, FACP
Michelle Mandrack, MSN, RN
Diretor de Serviços de Consultoria do Institute for
Safe Medication Practices, EUA
Christina Michalek, BSc Pharm,RPh, FASHP
Especialista em Segurança de Medicamentos, Instituto
para Práticas Seguras de Medicamentos
Coordenador Administrativo, Sociedade de Oficiais de
Segurança de Medicamentos, EUA
III
IV
Conteúdo
Resumo das Alterações no Manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
O Valor da Acreditação JCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Processo de Desenvolvimento de Padrões. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Como este manual é organizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Aplicando as padrões em sua organização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Usando o Manual de Padrões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Requisitos Gerais de Elegibilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Seção I: Requisitos para Participação na Acreditação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Requisitos para Participação na Acreditação (APR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Seção II: Padrões Centrados no Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado (ACC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Cuidado Centrado no Paciente (PCC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Avaliação de Pacientes (AOP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Cuidados com os Pacientes (COP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Anestesia e Cuidados Cirúrgicos (ASC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Seção III: Padrões para o Gerenciamento das Organizações de Saúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente (QPS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Prevenção e Controle de Infecções (PCI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Governança, Liderança e Direção (GLD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Gerenciamento das Instalações e Segurança (FMS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Qualificação e Educação de Profissionais (SQE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Gerenciamento da Informação (MOI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Seção IV: Padrões de Centros Médicos Acadêmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Educação Médica Profissional (MPE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Programas de Pesquisa com Seres Humanos (HRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Resumo das Principais Políticas de Acreditação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Glossário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Índice Remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
V
VI
Resumo das Alterações
no Manual
Título do capítulo
Padrões e Elementos de Mensuração (MEs) publicados nesse manual estarão vigentes a partir de 1º de janeiro de
2021. Sua organização é responsável por atender a todas as mudanças aplicáveis até esta data.
Há muitas mudanças nos Padrões de Acreditação Internacional da Joint Commission International para Hospitais,
incluindo padrões para Centros Médicos Acadêmicos, 7ª Edição. Uma revisão completa é fortemente recomendada.
Principais mudanças na 7ª edição incluem:
• Requisitos expandidos no capítulo “Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSG)” sobre
a segurança de medicamentos com aparências/grafias e sons semelhantes (IPSG.3.1) e eletrólitos
concentrados (IPSG.3.2) e adicionados novos requisitos sobre o uso de intervenções ou pacotes baseados
em evidências (IPSG.5.1).
• Combinaram os capítulos “Direitos do Paciente e da Família (PFR)” e “Educação do Paciente e Família
(PFE)” para criar um novo capítulo, “Cuidado Centrado no Paciente (PCC)” e introduziu uma nova
exigência para medir, analisar e aprimorar a experiência do paciente para melhorar a qualidade do cuidado
ao paciente (PCC.3).
• Adição de padrões ao capítulo “Cuidado ao Paciente (COP)” sobre o gerenciamento do sistema de
alarme clínico (COP.3.1), gerenciamento de pacientes em risco de suicídio ou automutilação (COP.3.5) e
gerenciamento de lasers (COP.4 e COP.4.1).
• Atualização sobre as definições e requisitos para eventos sentinelas, eventos adversos, eventos sem danos e
quase falhas (QPS.7 e QPS.7.1).
• Introdução de novos padrões no capítulo “Prevenção e Controle de Infecções (PCI)” sobre limpeza
ambiental (PCI.7); de roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho (PCI.7.1); e na proteção de
pacientes e profissionais de patógenos transmitidos pelo sangue (PCI.8.1).
• Reorganização do capítulo “Gerenciamento das Instalações e Segurança (FMS) nas oito áreas necessárias
para ter um programa de gerenciamento das instalações e segurança escrito: segurança, proteção, materiais
perigosos e resíduos, segurança contra incêndio, equipamentos médicos, sistemas utilitários, emergências,
construção e reforma — e introdução de novos requisitos para monitorar cada área.
• Criação de um novo apêndice “Medidas Temporárias” no capítulo FMS para abordar a segurança dos
ocupantes do edifício durante a construção, manutenção ou uma obra ou reparo (descrito em FMS.8.3)
• Referências atualizadas e adicionadas baseadas em evidências para apoiar padrões novos e revisados em
todo o manual.
• Retirada das referências cruzadas de padrões ao longo do manual dos elementos de mensuração e dos
padrões e adicionadas aos propósitos dos padrões, as quais foram revisadas conforme necessário para se
alinhar com a numeração de padrões e revisões na 7ª edição.
• Conclusão de um projeto para alinhar glossários em todos os programas de acreditação e certificação JCI.
• Seguem detalhes sobre mudanças específicas em cada capítulo da 7ª edição. Se um elemento padrão ou
elementos de mensuração (ME) da 7ª edição não estiver listado abaixo, nenhuma alteração substantiva
ocorreu desde a 6ª edição.
Introdução
• Atualizado o conteúdo da Introdução para alinhar com as mudanças para a 7ª edição.
• Informações adicionais sobre o valor da acreditação JCI e como usar o manual de padrões.
• Transferidos os “Requisitos Gerais de Elegibilidade” para a Introdução.
VII
Requisitos de Participação de Acreditação (APR)

• APR.8, Fundamentação: Acrescentou um exemplo de representação inadequada do status de acreditação.
• Realizadas pequenas revisões editoriais ao longo do capítulo.
Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSG)

• IPSG.1
ºº Propósito: revisado para abordar a rotulagem de itens associados ao cuidado ao paciente (por exemplo,
embalagens de dieta, leite materno) e esclarecidas expectativas para o uso de dois identificadores de
pacientes.
ºº ME 1: Requisito adicional para incluir a rotulagem de itens associados ao cuidado ao paciente, usando
os mesmos dois identificadores.
• Propósito para IPSG.2 até o do IPSG.2.2: revisado para esclarecer a definição de resultados críticos,
incluindo exemplos.
• IPSG.2.1
ºº ME 1: esclarecida a exigência de definir resultados críticos que possam representar valores urgentes ou
emergentes de risco de vida para testes diagnósticos.
ºº ME 2: revisado para focar no desenvolvimento de um processo formal de relatórios.
• Propósito de IPSG.3 até o do IPSG.3.2: revisado para incluir a definição do Instituto para Práticas
Seguras de Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices - ISMP) sobre medicamentos de alta
vigilância e exemplos; expandido para abordar o novo IPSG.3.1 para medicação com aparência/grafia
ou sons semelhantes (LASA - look-alike/sound-like); incluída uma discussão adicional sobre eletrólitos
concentrados, incluindo exemplos.
• IPSG.3
ºº MEs 1 e 2: dividido o ME 1 anterior para focar na escrita de uma lista de medicamentos de alta
vigilância (ME 1) e combinado com o ME 3 anterior para focar um processo uniforme para reduzir o
risco de dano desses medicamentos (ME.2).
ºº Novo ME 3: exigência adicional para que lista de medicamentos de alta vigilância seja revisada anualmente.
• IPSG.3.1
ºº Novo padrão: requisitos introduzidos para um processo de gerenciamento de medicamentos com
aparências/grafias ou sons semelhantes (look-alike/sound-like) (previamente abordados como parte do
IPSG.3 em medicamentos de alta vigilância)
ºº MEs 1 e 2: dividido e adaptado o IPSG.3 anterior; ME 2 para focar em uma lista de medicação
aparências/grafias ou sons semelhantes (look-alike/sound-like) (ME 1) e combinada com o IPSG anterior,
ME 3, para focar em um processo uniforme para reduzir o risco de dano desses medicamentos (ME.2).
ºº Novo ME 3: requisitos adicionais para o hospital revisar anualmente sua lista de medicamentos com
aparências/grafias ou sons semelhantes (look-alike/sound-like).
• IPSG.3.2
ºº Padrão: renumerado IPSG.3.1 anterior para abordar o gerenciamento do hospital para eletrólitos
concentrados.
ºº ME 1: renumerado ME 3 anterior e acrescentou exigência de que apenas profissionais treinados tenham
acesso a eletrólitos concentrados.
ºº ME 2: esclarecido que eletrólitos concentrados são armazenados fora da farmácia apenas em
circunstâncias como descrito no propósito do padrão.
ºº Novo ME 3: requisito adicional para seguir protocolos padronizados para terapia de substituição de
eletrólitos.
• Propósito para IPSG.5 e IPSG.5.1: expandidos para abordar o novo IPSG.5.1 em diretrizes baseadas em
evidências que abordam infecções associadas ao cuidado em saúde.
• IPSG.5.1
ºº Novo padrão: requisitos introduzidos para o uso de intervenções baseadas em evidências para reduzir o
risco de infecções associadas aos cuidados em saúde.
ºº Novo ME 1: exigência adicional para os líderes identificarem infecções associadas aos cuidados em
saúde adquiridas no hospital como prioritárias e em quais focar melhorias.
VIII
R esumo das A lterações no Manual
ºº Novo ME 2: exigência adicional de que intervenções baseadas em evidências (como pacotes - bundles)
sejam aplicadas às infecções identificadas como adquiridas no hospital.
ºº Novo ME 3: exigência adicional de que o uso de intervenções baseadas em evidências seja monitorado
para conformidade e melhores resultados.
• Propósito do IPSG.6 e IPSG.6.1: Informações adicionais sobre áreas de alto risco para quedas e triagem de
risco de queda.
Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado (ACC)

• ACC.1
ºº Padrão e Propósito: Combinado com o ACC.1.1 anterior e revisado para incluir requisitos sobre
priorização de pacientes com necessidades emergentes, urgentes ou imediatas.
ºº ME 1: Combinado com os MEs 2 e 6 anteriores; esclarecido que os pacientes são aceitos para
tratamento se for determinado que as necessidades do paciente correspondem à missão e recursos do
hospital.
ºº ME 2: Combinado ME 2 anterior com MEs 1 e 6 e numerado como ME 1.
ºº ME 3: Renumerado ACC.1.1 anterior, ME 1
ºº ME 4: Requisitos combinados e renumerados de ACC.1.1 anterior, MEs 4 e 5
ºº ME 5: Renumerado ME 4 anterior
• ACC.1.1
ºº Padrão e MEs: Renumerado ACC.1.2 anterior e seus MEs 1–5
ºº Propósito: Exemplos adicionais de situações que exigem que o paciente seja notificado sobre atrasos.
• ACC.2
ºº Padrão: Combinado com o padrão anterior ACC.2.2.1 e focado no gerenciamento de todo o processo
de fluxo do paciente em todo o hospital.
ºº Propósito: Revisado para incluir conteúdo do ACC.2.2.1 anterior no fluxo do paciente.
ºº ME 1: Renumerado ACC.2.2.1 anterior, ME 1.
ºº ME 2: Renumerado ME 3 anterior.
ºº MEs 4-6: Renumerado ACC.2.2.1 anterior, MEs 2-4.
• ACC 2.3
ºº Padrão: Combinado com ACC 2.3.1 anterior para abordar tanto critérios de admissão e alta e/ou
transferência.
• ACC.3
ºº Padrão: Combinado com o ACC.3.2 anterior para incluir acesso a informações essenciais do paciente.
ºº Propósito: Revisado para incluir componentes do resumo do prontuário do paciente.
ºº ME 4: Renumerado ACC.3.2 anterior, ME 1.
ºº ME 5: Combinado e renumerado ACC.3.2 anterior, MEs 2-6 nos componentes do resumo do
prontuário do paciente.
• ACC.3.1
ºº ME 1: MEs 1 e 2 combinados.
ºº MEs 2 e 3: Renumerados MEs 3 e 4 anteriores.
• Propósito de ACC.4 e ACC.4.1: Combinados os propósitos desses dois padrões e ampliada a discussão
sobre as necessidades de educação de pacientes e familiares e atendendo às necessidades dos pacientes para
cuidados e informações contínuas na alta.
IX
• ACC.4
ºº Padrão: Revisado para focar na prontidão do paciente para alta.
ºº ME 1: Renumerado ME 3 anterior e revisado para incluir a prontidão do paciente para alta.
ºº ME 3: Renumerado ME 1 anterior e revisado para incluir serviços de suporte.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para fornecer informações no local para cuidado contínuo aos
pacientes que não são diretamente encaminhados ou transferidos.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para fornecer informações ao paciente não são diretamente
encaminhados ou transferidos sobre quando retornar para atendimento.
ºº Novo ME 6: Requisito adicional para fornecer aos pacientes planejamento de alta e instruções por
escrito.
• ACC.4.1
ºº Padrão: Revisado para atender às necessidades de pacientes e familiares e de cuidados contínuos no
planejamento de alta.
ºº Novo ME 1: Requisito adicional para concentrar a educação do paciente e da família na necessidade do
paciente de cuidados contínuos e serviços continuados.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional em fornecer aos pacientes e famílias uma lista de medicamentos a
serem tomados em casa.
ºº ME 5: Renumerado ME 4.
ºº ME 6: Renumerado e combinado MEs 2 e 5.
• ACC.4.2:
ºº Padrão e Propósito: Combinados e renumerados padrões anteriores ACC.4.3 e ACC.4.3.2 em resumos
de alta.
ºº ME 1: Renumerado ACC.4.3.2 anterior, ME 1
ºº ME 2: Combinado e renumerado ACC.4.3 anterior, MEs 1-6.
ºº MEs 3-5: Renumerado ACC.4.3.2 anterior, MEs 2-4.
• ACC.4.2.1: Renumerado MOI.10 anterior e seus MEs 1-4.
• ACC.4.3: Renumerado ACC.4.4 anterior e seus MEs 1-4.
• Propósito do Padrão ACC.4.4 e ACC.4.4.1: Renumerados os propósitos dos dois padrões anteriores
ACC.4.5 e ACC.4.5.1 e adicionados detalhes sobre a concessão de permissão para um paciente deixar o
hospital durante o tratamento
• ACC.4.4:
ºº Padrão: Renumerado Padrão ACC.4.5 anterior.
ºº MEs 1-4: Renumerado ACC.4.5 anterior, MEs 1-4.
ºº ME 6: Renumerado ACC.4 anterior, ME 4.
• ACC.4.4.1: Renumerado ACC.4.5.1 anterior e seu MEs 1-4.
• ACC.5
ºº Padrão: Combinado com o padrão anterior ACC.5.1 para incluir a exigência de desenvolver um
processo para transferir pacientes com segurança para outras organizações de saúde.
ºº Propósito: Combinado com o propósito anterior para ACC.5.1.
ºº ME 2: Expandido para abordar como e quando a responsabilidade por um paciente é transferida.
ºº ME 3: Renumerado ACC.6 anterior, ME 3, e acrescentado novo requisito para identificar um indivíduo
responsável pelo paciente durante a transferência.
ºº MEs 4-6: Renumerado ACC.5.1 anterior, MEs 3-5.
• ACC.5.1
ºº Padrão: Combinado e renumerado padrões anteriores ACC.5.2 e ACC.5.3.
ºº ME 1: Combinado e renumerado ACC.5.2 anterior, ME 1 e ACC.5.3, MEs 2-4.
X

ºº ME 4: Combinado e renumerado ACC.5.3 anterior, MEs 3 e 4.
• ACC.6
ºº Propósito: Discussão ampliada das necessidades de transporte do paciente e exemplos adicionais.
ºº ME 2: Combinado em MEs 1 e 2 e numerado ME 2, abordando serviços de transporte e veículos
juntos.
Cuidado Centrado no Paciente (PCC)

• Combinados e reorganizados capítulos anteriores “Direitos do Paciente e da Família (PFR)” e “Educação
do Paciente e Família (PFE)” para criar este novo capítulo “Cuidado Centrado no Paciente” (PCC).
• Visão geral: Revisada a visão geral do PFR para incorporar conceitos de PFE.
• PCC.1
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior PFR.1.
ºº ME 1: Renumerado PFR.1 anterior, ME 1.
ºº MEs 2 e 3: divisão do PFR.1 anterior, ME 2 para focar na implementação (ME2) e proteção (ME 3) dos
direitos de paciente e família.
ºº Novo ME 4: Requisito introduzido nos direitos dos pacientes para identificar quem deseja participar de
suas decisões assistenciais.
• PCC.1.1
ºº Padrão: Combinado e renumerado padrões anteriores PFR.1.1 e PFR.4.
ºº Propósito: Combinados os propósitos dos dois padrões e adicionadas informações e exemplos sobre
barreiras ao cuidado e uma declaração por escrito dos direitos dos pacientes e familiares.
ºº ME 1: Renumerado e adaptado PFR.1.1 anterior, ME 1.
ºº ME 2: Combinado, renumerado e adaptado PFR.1.1 anterior, MEs 2 e 3.
ºº ME 3: Conceitos adaptados de padrões anteriores PFR.2 e PFR.4.
ºº ME 4: Combinado e renumerado PFR.4, MEs 1 e 2.
• PCC.1.2
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior PFR.1.2.
ºº ME 1: Renumerado PFR.1.2 anterior, ME 1.
ºº ME 2: Combinado e renumerado PFR.1.2, MEs 2 e 3.
ºº ME 3: Renumerado PFR.1.2 anterior, ME 4.
• PCC.1.3
ºº Padrão e Propósito: Renumerado padrão anterior PFR.1.3 e expandido para atender ao direito dos
pacientes de ter acesso às suas informações de saúde.
ºº MEs 1-3: Renumerado PFR.1.3 anterior, MEs 1-3.
ºº ME 4: Esclarecido que o hospital deve ter um processo para conceder permissão para liberar
informações de saúde aos pacientes.
ºº Novo ME 5: Exigência adicional de um processo para fornecer aos pacientes acesso às suas informações
de saúde.
ºº Novo ME 6: Requisito adicional para fornecer acesso oportuno às informações de saúde do paciente
sem um custo proibitivo.
XI
• PCC.1.4: Renumerado padrão anterior PFR.1.4 e seus MEs 1-3.

• PCC.1.5: Renumerado e adaptado padrão PFR.1.5 anterior e seus MEs 1-4.
• PCC.2
ºº Padrão e Propósito: Renumerado PFR.2 anterior e expandido para incluir famílias e abordar
engajamento e educação em decisões assistenciais e processos assistenciais.
ºº MEs 1 e 2: Combinado e renumerado PFR.2, MEs 1, 2 e 5.
ºº MEs 3 e 4: dividido e adaptado PFR.2 anterior, ME 3 para focar em informar os pacientes sobre os
resultados esperados do cuidado (ME 3) e desfechos imprevistos de cuidado (ME 4).
• PCC.3
ºº Novo Padrão e Propósito: Requisito introduzido para medir, analisar e melhorar a experiência do
paciente para melhorar a qualidade do atendimento ao paciente.
ºº Novo ME 1: Exigência adicional para os líderes desenvolverem e implementarem um processo de
avaliação da experiência do paciente.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para agregar e analisar dados de experiência do paciente.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para os líderes priorizarem áreas para melhorar a experiência do
paciente.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para implementar estratégias para melhorar a experiência do paciente.
ºº Novo ME 5: Exigência adicional para analisar o impacto das melhorias.
• PCC.3.1: Renumerado padrão anterior PFR.3 e seus MEs 1-4.
• PCC.4: Renumerado padrão anterior PFR.5 e seus MEs 1-4.
• PCC.4.2: Renumerado e adaptado PFR.5.2 e seus MEs 1-5.
• PCC.4.4: Renumerado e adaptado PFR.5.4 e seus MEs 1-3.
• PCC.5
ºº Padrão e Propósito: Combinados e renumerados padrões anteriores PFE.1 e PFE.4.
ºº ME 1: Renumerado PFE.1 anterior, ME 1.
ºº ME 2: Combinado e renumerado PFE.1, MEs 2 e 3.
ºº ME 4: Combinado e renumerado PFE.4, MEs 2 e 4.
• PCC 5.1
ºº Padrão e Propósito: Combinados e renumerados padrões anteriores PFE.2 e PFE.2.1.
ºº ME 1: Conceitos combinados e renumerados anteriores PFE.2, MEs 1 e 2 e PFE.2.1 anterior, ME 1.
ºº ME 2: Combinados, renumerados e adaptados anteriores PFE.2.1, ME 2 e PFE.2.1 anterior, MEs 3 e 4.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para acomodar as necessidades identificadas dos pacientes e das
famílias ao fornecer educação.
ºº ME 4: Renumerado e adaptado anterior PFE.2, ME 3.
• PCC.5.2: Renumerado padrão anterior PFE.3 e seus MEs 1-4.
• PCC.6: Renumerado padrão anterior PFR.6 e seus MEs 1-4.
XII
Avaliação dos Pacientes (AOP)

• AOP.1.1
ºº Propósito: Listados os tipos de avaliações necessárias para serem realizadas como parte da avaliação
inicial do paciente e esclarecidas que, listar os medicamentos atuais dos pacientes e alergias conhecidas,
deve fazer parte do histórico de saúde.
ºº ME 2: Revisado para focar na listagem dos medicamentos atuais e alergias conhecidas do paciente como
parte de sua avaliação.
ºº ME 3: Combinados e renumerados MEs anterior 2-4.
• AOP.1.5
ºº Padrão: Esclarecido para quais pacientes externos se aplica o padrão (ou seja, aqueles cuja condição,
diagnóstico ou situação podem indicar que estão em risco de dor)
ºº Propósito: Fornecidas informações adicionais sobre a triagem de pacientes para dor.
ºº ME 1: Requisito revisado para focar em pacientes internados.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para rastreamento de dor em pacientes externos cuja condição,
diagnóstico ou situação pode indicar necessidade de triagem.
ºº ME 3: Renumerado ME 2 anterior e restringido seu foco em pacientes internados.
ºº ME 4: Renumerado anterior ME 3.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para orientar avaliação e encaminhamento para pacientes externos que
foram positivamente avaliados para dor.
• AOP.1.7: Renumerado anterior AOP.1.8 e seus MEs 1-3.
• AOP.5.1
ºº Padrão e Propósito: Combinado com o AOP.5.2 anterior.
ºº ME 2: Combinado e renumerado MEs anterior 2-6.
ºº ME 3: Renumerado e adaptado anterior AOP.5.2, ME 1.
ºº MEs 4 e 5: Renumerados anteriores AOP.5.2, MEs 2 e 3.
• AOP.5.2: Renumerado padrão anterior AOP.5.1.1 e seus MEs 1-5 (combinado anterior AOP.5.2 com
AOP.5.1 como descrito anteriormente)
• AOP.5.3
ºº ME 2: Dividido o ME 2 anterior para focar em integrar o programa de segurança laboratorial c
om o programa de gerenciamento das instalações (ME 2) e o programa de prevenção e controle de
infecções (ME 3)
• AOP.5.5
ºº MEs 2-5: Renumerado MEs anteriores 3-6.
• AOP.5.6
• AOP.5.10.1
• AOP.6.1
ºº Padrão e Propósito: Combinado com o padrão anterior AOP.6.2.
ºº ME 2: MEs combinados e renumerados 2-6.
ºº ME 3: Renumerado AOP.6.2, ME 2.
ºº ME 4: Combinado e renumerado AOP.6.2, MEs 3 e 4.
XIII
• AOP.6.2
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior AOP.6.3 e expandido para incluir imagens diagnósticas em um
programa de segurança de radiação; revisado para exigir o cumprimento dos padrões, leis e regulamen-
tos profissionais aplicáveis; e esclarecido que o programa deve incluir pacientes, profissionais e visitantes.
ºº Propósito: Informações adicionais sobre ressonância magnética – preocupações relacionadas à segurança
e expectativas esclarecidas para o programa de gerenciamento de segurança de radiação.
ºº ME 1: Expandido para alinhar com o padrão revisado.
ºº ME 2: Renumerado anterior AOP.6.3, ME 5.
ºº ME 3: Renumerado e adaptado AOP.6.3 anterior, ME 4
ºº ME 4: Combinado e renumerado AOP.6.3 anterior, MEs 2 e 3
ºº Novo ME 5: Adicionado novos requisitos para lidar com riscos relacionados à ressonância magnética.
• AOP.6.3: Renumerado padrão anterior AOP.6.4 e seus MEs 1-3.
Cuidado aos Pacientes (COP)

• Visão geral: Revisada para abordar fatores de risco que podem impactar o atendimento ao paciente e um
exemplo de apoio ao paciente
• COP.2
ºº Padrão e Propósito: Combinado com o padrão anterior COP.2.2
ºº ME 1: Combinado COP.2, MEs 1 e 2.
ºº MEs 2-5: Renumerado COP.2.2 anterior, MEs 1-4.
• COP.2.1: Renumerado padrão COP.2.3 anterior e seus MEs 1-3.
• COP.2.2
ºº Padrão: Renumerado padrão COP.2.1 anterior.
ºº Propósito: Adicionadas informações sobre conferências multidisciplinares de atendimento ao paciente.
ºº ME 1: Renumerado COP.2.1 anterior, ME 1.
ºº ME 2: Combinado com COP.2.1 anterior, ME 4 para exigir documentação no prontuário.
ºº ME 3: Combinado com COP.2.1 anterior, ME 4 para exigir documentação no prontuário e revisado
para incluir consideração sobre mudanças na condição do paciente.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para documentar resultados de quaisquer reuniões da equipe de
cuidado ao paciente ou outras discussões colaborativas no prontuário.
ºº ME 5: Renumerado COP.2.1 anterior, ME 6.
• COP.3
ºº Propósito: Alterado o item j) na lista de potenciais serviços de alto risco de pacientes em risco de suicídio
(agora abordados em novo padrão COP.3.5) para paciente recebendo cuidados paliativos.
ºº ME 1: Dada a mudança no propósito, os líderes precisarão incluir os pacientes que recebem cuidados
paliativos à medida que identificam pacientes e serviços de alto risco.
• COP.3.1
ºº Novo Padrão e Propósito: Requisito introduzido no gerenciamento do sistema de alarme clínico.
ºº Novo ME 1: Exigência adicional para líderes desenvolverem e implementarem um programa de
gerenciamento de sistemas de alarme clínico.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para priorizar sinais de alarme de acordo com o risco de segurança do
paciente.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para líderes desenvolverem estratégias para gerenciar alarmes.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para educar os funcionários sobre o propósito e operação de sistemas
de alarme.
XIV
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para garantir que os profissionais responsáveis sejam treinados e
competentes para gerenciar alarmes clínicos.
• COP.3.2:
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior COP.3.1.
ºº MEs 2 e 3: Divididos para focar sinais de alerta antecipados (ME 2) e quando e como buscar mais
assistência (ME 3).
• COP.3.3
ºº Padrão: Renumerado padrão COP.3.2 anterior e seu MEs 1-3.
ºº Propósito: Expectativa adicional para revisão oportuna de dados internos sobre ressuscitações.
ºº Novo ME 4: Exigência adicional para o hospital revisar dados internos de situações de emergência
anteriores para identificar oportunidades de melhoria.
• COP.3.4: Renumerado padrão anterior COP.3.3 e seus MEs 1-3.
• COP.3.5
ºº Nova Padrão e Propósito: Introduziu nova exigência para que os hospitais tenham um processo para
identificar pacientes em risco de suicídio ou automutilação.
ºº Novo ME 1: Exigência adicional para estabelecer critérios para suicídio e automutilação.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para usar ferramentas baseadas em evidências para avaliar pacientes
para condição suicida.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para realizar avaliações de risco ambiental e agir para minimizar
riscos.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para implementar protocolos e procedimentos para mitigar risco de
suicídio e automutilação.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para analisar dados e monitorar implementação e eficácia de
protocolos e procedimentos.
ºº Novo ME 6: Requisito adicional para garantir que os profissionais sejam treinados em critérios e
ferramentas de triagem, bem como protocolos e procedimentos de redução de riscos.
• COP.4
ºº Novo Padrão e Propósito: Introduziu novo requisito para estabelecer um programa sobre o uso seguro
de lasers e outros dispositivos de radiação óptica.
ºº Novo ME 1: Exigência adicional para basear o programa em padrões profissionais e leis e regulamentos
aplicáveis.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para um indivíduo qualificado gerenciar e supervisionar o programa.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para o treinamento de segurança documentado e educação continuada
para os profissionais.
ºº Novo ME 4: Exigência adicional para controles administrativos e de engenharia para promover a
segurança do programa.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para uso correto e adequado de equipamentos de proteção individual
para profissionais e pacientes.
ºº Novo ME 6: Requisito adicional para indivíduos qualificados e treinados para realizar processos de
inspeção, testes e manutenção.
• COP.4.1
ºº Novo Padrão e Propósito: Requisito adicional para notificar e abordar eventos adversos resultantes de
lasers e outros dispositivos de radiação óptica.
ºº Novo ME 1: Requisito adicional para integrar o programa de segurança na estrutura de gerenciamento
das instalações e segurança do hospital.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para integrar o programa de segurança no programa de prevenção e
controle de infecções do hospital.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para notificar eventos adversos e identificar e implementar planos de
ação para evitar recorrência.
XV
• COP.5
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior COP.4.
ºº ME 2: Combinado com ME 3 anterior.
• COP.5.1: Renumerado padrão anterior COP.5 e seus MEs 1-3.
• COP.7
ºº Propósito: Discussão ampliada sobre as necessidades do fim da vida para pacientes terminais (trazendo
conceitos do AOP.1.7 anteriores)
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para identificar necessidades de saúde e serviços de apoio adequados às
suas preferências religiosas e culturais.
Anestesia e Cuidados Cirúrgicos (ASC)

• ASC.3, Propósito: Esclarecida a expectativa de que as políticas e procedimentos de sedação sejam
compreendidos por todos os profissionais autorizados a administrar a sedação.
• ASC.3.1
ºº ME 1: Esclarecido que profissionais que fornecem sedação devem mostrar evidências de competência.
• ASC.5
ºº Padrão e Propósito: Combinado com ASC.5.1 anterior.
ºº MEs 2 e 3: Renumerado anterior ASC.5.1, MEs 1 e 2.
• ASC.7.2, Propósito: Adicionada nova nota cruzando padrão COP.2.1 para informações sobre
documentação de procedimentos e tratamentos não cirúrgicos.
Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU)

• MMU.1
ºº Propósito: Adicionado erro de medicação e notificação de eventos adversos à lista de processos que
devem ser tratados no sistema de gerenciamento de medicação da organização.
ºº ME 1: Dada a mudança no propósito, expandiu a lista de itens que um documento escrito sobre o uso
de medicamentos deve abordar para incluir erro de medicação notificação de eventos adversos; conceito
adicionado para supervisionar o uso de medicamentos do MMU.2.1 anterior, ME 1.
ºº ME 4: Dada a mudança no propósito, expandiu a lista de itens que o hospital deve revisar anualmente
para incluir erro de medicamentos e notificação de eventos adversos.
ºº ME 5: Combinado com o MMU.5.2 anterior, ME 1, e revisado para incluir o conceito de um sistema
uniforme de dispensação e distribuição de medicamentos do MMU.5.2.
• MMU.2
ºº Padrão e Propósito: Combinado e revisado com o padrão anterior MMU.2.1.
ºº ME 1: Combinado com MMU.2.1 anterior, ME 5; esclarecido que a lista de medicamentos inclui tanto
o nome da marca quanto o nome genérico.
ºº ME 2: Combinado com MMU.2.1 anterior, ME 2.
ºº ME 3: Esclarecido o ME inclui medicamentos não fornecidos ou não disponíveis para o hospital
regularmente.
• MMU.3
ºº Propósito: Revisado para incorporar conteúdo a partir do propósito do padrão anterior MMU.3.1;
fornecidos mais detalhes sobre quais tipos de medicamentos e produtos requerem manuseio especial e
expectativas para armazenamento e manuseio seguros.
ºº ME 3: Renumerado e adaptado anterior MMU.3.1, ME 2.
ºº MEs 4-6: Renumerados anteriores MEs 3–5.
XVI
• MMU 3.1
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior MMU.3.2.
ºº Propósito: Revisado para orientar práticas seguras para o uso de carrinhos de emergência adultos e
pediátricos.
ºº ME 1: esclarecido que medicação de emergência deve estar disponível imediatamente em unidades
necessárias.
ºº ME 2: Requisito adicional para incluir um processo de substituição para medicamentos de emergência.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional sobre acesso a medicamentos de emergência.
ºº Novo ME 5: Exigência adicional de que o hospital utilize uma abordagem baseada em risco para
monitorar a administração de medicamentos de emergência.
• MMU 3.2
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior MMU.3.3.
ºº Propósito: Fornecidas mais informações sobre o que é um recall de medicamentos, por que ele pode
ocorrer e a necessidade de ter um processo para receber notificações.
ºº ME 1: Um processo de recall de medicamentos deve abordar o recebimento e atuação em notificações
de recalls de medicamentos.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional de que o hospital tenha um processo de identificação, recuperação e
retorno ou destruição de medicamentos recuperados.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional de que o processo de recall aborde medicamentos manipulados no
hospital.
ºº MEs 4 e 5: Renumerados anteriores MMU.3.3, MEs 2 e 3.
• MMU 4
ºº Novo Padrão e Propósito: Exigência adicional para que o hospital tenha um processo para completar
a reconciliação de medicamentos na lista atual de medicamentos tomados pelo paciente em casa contra
todos os medicamentos recém-prescritos ou dispensados.
ºº Novo ME 1: Exigência adicional para o hospital coletar informações necessárias para realizar a
reconciliação medicamentosa.
ºº MEs 2 e 3: Renumerado anterior MMU.4, MEs 4 e 5.
• MMU 4.1: Renumerado padrão anterior MMU.4.2 e seus MEs 1-3.
• MMU 4.2
ºº Padrão e Propósito: Combinado e renumerados padrões anteriores MMU.4 e 4.1.
ºº ME 1: Combinado e renumerado MMU.4, MEs 1 e 3.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional de que todas as ordens de medicação e prescrições contenham os
elementos listados necessários.
ºº MEs 3: Renumerado anterior MMU.4.1, ME 1.
ºº ME 4: Combinado e renumerado MMU.4, ME 2 e MMU.4.1, MEs 2 e 4.
ºº ME 5: Renumerado anterior MMU.4.1, ME 3.
ºº ME 6: Combinado e renumerado MMU.4.3 anterior, MEs 1 e 3
• MMU.5
ºº Propósito: Revisado para fornecer informações sobre e exemplos de composição estéril, riscos de
infecção para frascos de uso único e multidose, medidas de segurança e manutenção de um ambiente
limpo onde os medicamentos são dispensados.
ºº ME 3: Requisito revisado para treinamento, competência e recursos para a preparação ou composição
de produtos e medicamentos estéreis.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para utilizar diretrizes para o uso de frascos de uso único e multidose.
ºº Novo ME 5: Exigência adicional de que medicamentos armazenados, preparados e dispensados fora da
farmácia cumpram as mesmas medidas de limpeza que a farmácia.
XVII
• MMU.5.1
ºº Propósito: Revisado e incluiu exemplos adicionais que abordam revisões de adequação para prescrições e
requisições de medicamentos.
ºº ME 3: Esclareceu que indivíduos que realizam revisões devem ser autorizados a fazê-lo.
ºº ME 6: Incluídos programas de suporte à decisão clínica.
• MMU.5.2
ºº MEs 1-3: Renumerados MEs anterior 2-4.
• MMU.6
ºº Padrão e Propósito: combinado com o padrão anterior MMU.4.3.
ºº ME 3: MMU.4.3 renumerado, ME 2.
• MMU.6.1
ºº Propósito: Acrescentou informações sobre engajar e informar o paciente sobre seus medicamentos.
ºº ME 5: MEs combinados 5 e 6.
• Propósito do MMU.6.2 e MMU.6.2.1: Propósito expandido para cobrir os dois padrões que foram criados
a partir do MMU.6.2 anterior; incluiu outra descrição da rotulagem, armazenamento e controle do uso de
medicamentos trazidos pelo paciente ou amostras de medicamentos, trazendo conceitos do propósito do
MMU.3.1 anterior; e introduziu a expectativa de realizar avaliações de risco adequadas.
• MMU.6.2
ºº Padrão: Dividido o MMU.6.2 anterior para focar em medicamentos trazidos ao hospital pelo paciente
(MMM.6.2) e medicamentos tratados como amostras (MMU.6.2.1); esclarecido que medicamentos
autoadministrados podem ser trazidos ao hospital pelo paciente ou podem ser prescritos para
autoadministração.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para que o hospital realize uma avaliação de risco para medicamentos
fornecidos pelo paciente.
ºº ME 3: Renumerado e adaptado ME 1 anterior.
• MMU.6.2.1
ºº Padrão: Dividido anterior MMU.6.2 para focar em medicamentos trazidos ao hospital pelo paciente
(MMM.6.2) e medicamentos tratados como amostras (MMU.6.2.1).
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para o hospital realizar uma avaliação de risco para amostras de
medicamentos.
• MMU.7
ºº ME 3: Esclarecido que o processo de registro de efeitos adversos no prontuário e como notificá-los, deve
ser padronizado.
ºº Novo ME 4: Exigência adicional para o uso de um processo de notificação padronizado para efeitos
adversos de medicamentos, como parte do programa de qualidade.
Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente (QPS)

• QPS.3
ºº Padrão e Propósito: Revisado para abordar a implementação do cuidado ao paciente baseado em
evidências.
ºº Novo ME 1: Exigência adicional sobre o papel da liderança do hospital na construção de uma cultura e
ambiente que apoie a implementação de cuidados baseados em evidências.
ºº MEs 2–6: Renumerados MEs anterior 1-5.
XVIII
• QPS.4, Propósito: Revisado para enfatizar o uso de dados de medição de desempenho.

• QPS.6, ME 3: Linguagem revisada sobre a metodologia estabelecida para utilizar a metodologia baseada
em evidências.
• Propósito do QPS.7 e QPS.7.1: Propósito expandido para cobrir os dois padrões onde havia anteriormente
um; revisado e atualizado para se alinhar com a Política de Eventos Sentinelas JCI, incluindo categorizar
uma análise de causa raiz como um tipo de análise sistemática abrangente; incorporados conceitos a partir
do propósito do QPS 9 anterior.
• QPS.7
ºº ME 1: Dado o propósito revisado, aumentou os elementos necessários que os líderes devem incluir em
uma definição de evento sentinela.
ºº Novo ME 5: Exigência adicional para monitorar ações corretivas.
• QPS.7.1
ºº Novo Padrão: Requisito introduzido para o hospital identificar e gerenciar eventos adversos.
ºº ME 1: Renumerado e expandido QPS.9 anterior, ME 1, para incluir eventos adversos, eventos sem
danos e eventos quase-falhas (ou close calls) .
ºº Novo ME 2: Exigência adicional sobre um processo para gerenciar eventos adversos, sem danos e quase
falhas que inclui um mecanismo de notificação sem culpa (um conceito do propósito do QPS.9 anterior)
ºº MEs 3–5: Dividido, renumerado e expandido QPS.9 anterior, ME 4, para focar na análise de eventos
adversos (ME 3) e eventos quase-falhas e sem danos (ME 4) para identificar ações corretivas e, em
seguida, implementar ações corretivas sobre os resultados dessas análises (ME 5).
ºº Novo ME 6: Requisito adicional para monitorar ações corretivas.
• QPS.8
ºº Propósito: Eventos adversos adicionais relacionados à identificação do paciente à lista de coleta e análise
de dados necessários.
ºº ME 3: Dada a mudança no propósito, ampliada a lista de dados que o hospital deve reunir e analisar
para incluir eventos adversos relacionados à identificação do paciente.
• QPS.9: Renumerado padrão anterior QPS.10 e seus MEs 1–4.
• QPS.10
ºº Padrão: Renumerado padrão QPS.11 anterior.
ºº Propósito: Revisada a lista de componentes essenciais de um programa de gerenciamento de riscos para
incluir a estrutura, objetivos e critérios para avaliar o risco.
ºº ME 1: Renumerado QPS.11 anterior, ME 1.
ºº ME 2: Renumerado e revisado qps.11 anterior, ME 2, para focar em riscos potenciais que poderiam ter
o maior impacto na segurança e no cuidado ao paciente.
ºº ME 3: Renumerado QPS.11 anterior, ME 3
ºº ME 4: Renumerado QPS.11 anterior, ME 4 e revisado para esclarecer resultados de estratégias de
redução de risco que impulsionam o redesenho e implementação de mudanças em processos de alto risco.
ºº Novo ME 5: Exigência adicional para liderança do hospital implementar estratégias de comunicação
adequadas.
Prevenção e Controle de Infecções (PCI)

• PCI.1
ºº Padrão: Autoridade clínica adicionada às qualificações necessárias para o indivíduo que supervisiona
atividades de prevenção e controle de infecções.
ºº Propósito: Revisado para abordar qualificações para o líder do programa e que o programa deve
colaborar com todas as áreas.
ºº ME 1: Prestação de contas adicional para garantir que o programa esteja em conformidade com as leis e
regulamentos.
ºº Novo ME 4: Exigência adicional para o indivíduo que lidera o programa deve coordenar com liderança
do hospital.
XIX
ºº ME 5: Renumerado e adaptado PCI.3 anterior, ME 4.

ºº ME 6: Renumerado PCI.3 anterior, ME 5.
• PCI.2
ºº Propósito: Forneceu informações adicionais sobre as expectativas designadas no mecanismo para
coordenar o programa global de vigilância, prevenção e controle de infecções
ºº ME 3: Absorveu o conceito de ME 4 anterior.
• PCI.3
ºº Padrão: Renumerado padrão PCI.4 anterior.
ºº Propósito: Expectativa reforçada de que liderança forneça pessoal e infraestrutura para apoiar o
programa.
ºº MEs 2 e 3: Divisão do ME 2 anterior para focar na aprovação e cessão de pessoal para o programa (ME
2) e aprovação e alocação de recursos para o programa (ME 3).
• PCI.4: Renumerado e adaptado PCI.5 anterior e seus MEs 1–4.
• Propósito de PCI.5 e PCI.5.1: Renumerado e adaptado propósito de PCI.6 e PCI.6.1; informações adicionais
sobre e exemplos de avaliação de riscos, intervenções baseadas em evidências e monitoramento contínuo.
• PCI.5
ºº Padrão: PCI.6 renumerado e seus MEs 1–3, adicionando o conceito de uma abordagem baseada em
dados.
ºº ME 4: Renumerado PCI.6.1 anterior, ME 1.
• PCI.5.1
ºº Padrão: PCI.6.1 padrão renumerado e adaptado.
ºº MEs 1 e 2: Divididos e expandidos os conceitos do PCI.6.1 anterior, ME 3 para focar na conclusão
de uma avaliação anual de risco documentado (ME 1), implementando intervenções com base nessa
avaliação (ME 2).
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para avaliar a eficácia dessas intervenções mencionadas.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para monitoramento contínuo de dados.
• PCI.6
ºº Padrão: Renumerado padrão PCI.7 anterior (mudou o conceito de gerenciar suprimentos vencidos para
novo PCI.7.1).
ºº Propósito: Revisado para recomendar que o hospital use o sistema de classificação Earle H. Spaulding
para determinar o nível apropriado de esterilização / desinfecção para cada dispositivo médico;
adicionadas informações sobre as expectativas dos líderes do hospital.
ºº MEs 1-5: PCI.7 renumerado, MEs 1-5.
• PCI.6.1
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior PCI.7.1; mudou o conceito de gerenciar suprimentos vencidos do
PCI anterior.7.
ºº Propósito: Exemplos adicionais para o reaproveitamento de dispositivos de uso único e seus riscos
associadas e o gerenciamento de suprimentos vencidos.
ºº ME 1: Renumerado PCI.7.1 anterior, ME 1, e reaproveitamento de dispositivos e materiais de uso único
deve cumprir a lei e a regulamentação.
ºº ME 2: Renumerado PCI.7.1 anterior, ME 2, e esclarecido que o processo de gerenciamento quando
suspender o uso desses itens deve ser padronizado.
ºº MEs 3-6: PCI.7.1 renumerado, MEs 3-6.
• PCI.7
ºº Novo Padrão e Propósito: Exigência adicional para que o hospital identifique e implemente diretrizes
profissionais para abordar a limpeza ambiental.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para o hospital identificar áreas de alto risco para infecção e usar
processos de limpeza adequados.
XX
ºº ME 3: Renumerado PCI.8 anterior, ME 5.

ºº Novo ME 4: Exigência adicional para o hospital monitorar e melhorar os processos de limpeza ambiental.
• PCI.7.1
ºº Novo Padrão e Propósito: Exigência adicional para que o hospital use diretrizes profissionais para
avaliar e gerenciar a limpeza e desinfecção de roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho
fornecidos pelo hospital.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para usar precauções padrão ao manusear roupas sujas, roupas em
geral e trajes de trabalho fornecidos pelo hospital.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para lidar com esses itens de forma que previna a contaminação
cruzada.
ºº Novo ME 4: Exigência adicional para que os profissionais usem trajes fornecidos pelo hospital quando
necessário.
• PCI.8
ºº Padrão e Propósito: Combinados e renumerados PCI.7.2 e PCI.7.3 anteriores; adicionado.
ºº Propósito: Revisado para fornecer exemplos e orientações sobre o manuseio seguro de perfurocortantes e
gerenciamento de tecidos humanos e partes do corpo.
ºº ME 1: Combinado, adaptado e renumerado anterior PC.7.2, MEs 1 e 2.
ºº MEs 2–4: Renumerado anterior PCI.7.3, MEs 1–3.
ºº ME 5: Renumerado e adaptado anterior PCI.7.2, ME 3.
ºº Novo ME 6: Exigência adicional para que os profissionais sejam treinados para evitar contaminação
cruzada, manter qualquer cadeia de custódia necessária e procedimentos de manuseio seguro.
• PCI.8.1
ºº Novo Padrão e Propósito: Requisito adicional para proteger pacientes e profissionais da exposição a
patógenos transmitidos pelo sangue.
ºº Novo ME 1: Requisito adicional para identificar áreas de risco de exposição a fluidos sanguíneos e
corporais e reduzir o risco.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para ter um processo para notificar exposição a sangue e fluidos
corporais.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para ter um processo para responder à exposição ao sangue e ao fluido
corporal.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para educar os profissionais sobre o processo.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para rastrear e monitorar incidentes de exposição.
ºº Novo ME 6: Requisito adicional para usar dados de exposição para evitar exposições futuras.
• PCI.9
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior PCI.7.4.
ºº Propósito: Revisado para fornecer exemplos de melhores práticas no gerenciamento de serviços
alimentares para evitar a propagação de doenças transmitidas por alimentos.
ºº ME 1: Renumerado e adaptado anterior PCI.7.4, ME 1, e aplicabilidade reforçada a alimentos e
produtos nutricionais armazenados fora das áreas de cozinha e preparação de alimentos.
ºº Novo ME 4: Exigência adicional para o hospital usar um processo para manter a temperatura adequada
dos alimentos.
• PCI.10
ºº Padrão: Renumerado e revisado anterior PCI.7.5, movendo conteúdo sobre demolição, construção e
reforma para novo padrão PCI.7.11.
ºº Propósito: Revisado para focar em controles mecânicos e de engenharia usados para prevenir
proativamente a infecção.
XXI
ºº Novo ME 1: Exigência adicional para que o hospital opere e mantenha sistemas de ventilação de pressão
negativos e positivos de acordo com as leis, regulamentos e padrões profissionais.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para que o hospital mantenha controles de temperatura de acordo com
as leis, regulamentos e padrões profissionais.
• PCI.11
ºº Padrão e Propósito: Requisito incluído para que o hospital use um processo para minimizar o risco de
infecção durante a demolição, construção e reforma do PCI anterior.7.5.
ºº ME 1: Renumerado PCI anterior.7.5, ME 2.
ºº MEs 2 e 3: Dividido do anterior PCI.7.5, ME 3, para focar na avaliação do risco e impacto da
demolição/reforma na qualidade do ar e controle de infecções (ME 2) e no gerenciamento desse risco e
impacto (ME 3).
• Propósito de PCI.12 e PCI.12.1: Exemplos adicionais de precauções baseadas em transmissão e opções
temporárias de isolamento de pressão negativa.
• PCI.12: Renumerado padrão anterior PCI.8 e adaptados seus MEs 1–4.
• PCI.12.1: Renumerado padrão anterior PCI.8.1 e seus MEs 1–3.
• PCI.12.2
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior PCI.8.2 e seus MEs 1–5.
ºº Propósito: Acrescentou a resposta a infecções emergentes ou reemergentes dentro da comunidade à lista
de potenciais emergências para abordar no programa de preparação de emergência.
ºº ME 1: Dada a mudança no propósito, adicionou infecções comunitárias emergentes à lista de
emergências para abordar no programa de preparação de emergência.
ºº ME 3: Requisito revisado para envolver autoridades regionais, locais e nacionais na avaliação anual de
emergências.
• PCI.13
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior PCI.9 e seus MEs 1–4.
ºº Propósito: Incluiu expectativa para educar pacientes e visitantes conforme necessário em procedimentos
adequados de desinfecção manual e uso de equipamentos de proteção individual.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para educar pacientes e visitantes em práticas de desinfecção manual e
como usar corretamente equipamentos de proteção individual.
• PCI.14
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior PCI.10 e seus MEs 1–4.
ºº Propósito: Exemplos adicionais de monitoramento de dados.
ºº Novo ME 4: Exigência adicional para incluir taxa de benchmarking de infecção em dados de
monitoramento.
ºº ME 5: Renumerado e adaptado anterior PCI.10, ME 4.
Governança, Liderança e Direção (GLD)

• GLD.1
• GLD.1.1
ºº MEs 2-4: Renumerados MEs anteriores 3-5.
• GLD.3.1
ºº ME 3: Esclarecido quais dados são reportados aos principais participantes/partes interessadas
(stakeholders) e listou o exemplo mínimo das principais partes interessadas.
• GLD.5, Propósito: Adicionados exemplos de líderes que fornecem orientações para atividades de medição e
melhoria.
XXII
• GLD.6
ºº Padrão: Reforçada a necessidade de inspeções periódicas de cumprimento dos serviços contratados.
ºº ME 4: Renumerado ME 3 anterior e esclarecida a exigência de inspecionar o cumprimento dos serviços
contratados conforme necessário.
• GLD.6.2
ºº Padrão e Propósito: Revisado para abordar o credenciamento, competência e privilégios de todos os
profissionais de saúde contratados.
ºº Novo ME 6: Requisito adicional para garantir uma análise comparativa de credenciais dos profissionais
de saúde licenciados e contratados.
• GLD.7
ºº Novo ME 5: Exigência adicional para fornecer liderança nos programas de gerenciamento de
emergências e desastres.
• GLD.8, ME 5: Renumerado ME 6 anterior.
• GLD.11.1, MEs 1–3: Expandido para incluir a avaliação da participação em atividades de qualidade,
bem como atividades de medição nas avaliações contínuas da prática profissional e nas avaliações de
desempenho de médicos, enfermeiros e outras equipes profissionais.
• GLD.12.2
ºº Propósito: Acrescentou um exemplo de conflito de interesses.
ºº ME 2: Renumerado anterior GLD.8, ME 5.
ºº MEs 3 e 4: Renumerados MEs anteriores 2 e 3.
• Realizadas pequenas revisões editoriais ao longo do capítulo
Gerenciamento das Instalações e Segurança (FMS)

• Visão geral: Expectativa adicionada para incluir uma avaliação abrangente dos riscos em toda a instalação
no programa de gerenciamento e segurança das instalação, quando necessário; revisou a lista de programas
necessários de gerenciamento das instalações e segurança por escrito, separando segurança de proteção e
adicionando construção e reforma.
• FMS.1
ºº Propósito: Revisado para abordar a segurança de hospitais localizados dentro de prédios maiores e
multiuso.
ºº ME 2: Renumerado e adaptado ME 3 anterior, adicionando exigência para documentar ações corretivas
tomadas para atender às condições de relatórios de instalações ou citações de inspeções externas.
ºº ME 3: Combinado e renumerado FMS.4.2 anterior, MEs 1 e 2.
ºº ME 4: Renumerado e adaptado anterior FMS.4.2, ME 3, acrescentando linguagem para esclarecer que
estratégias alternativas são implementadas para reduzir riscos até que os recursos possam ser alocados.
ºº Novo ME 5: Acrescentou novo requisito para atender às expectativas para hospitais localizados dentro
de prédios multiuso.
• FMS.2
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior FMS.3.
ºº Propósito: Revisado para abordar a responsabilidade da liderança em designar um indivíduo qualificado
para supervisionar a estrutura de gerenciamento das instalações e segurança.
ºº ME 1: FMS.3, MEs 1 e 2 anteriores combinados
ºº ME 2: Renumerado anterior FMS.3, ME 3.
ºº Novo ME 3: Acrescentado novo requisito para que o indivíduo que supervisiona a estrutura de
gerenciamento das instalações e segurança seja responsável pela coordenação e gerenciamento das
atividades de avaliação de riscos e redução de riscos das instalações.
ºº ME 4: Renumerado FMS.2 anterior, ME 4.
XXIII
• FMS.3
ºº Novo Padrão e Propósito: Introduziu novo requisito no desenvolvimento de uma avaliação anual de risco
abrangente em toda a instalação.
ºº Novo ME 1: Requisito adicional para integrar as avaliações de risco a todos os oito programas de
gerenciamento das instalações e segurança ao desenvolver avaliação de risco.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para priorizar riscos identificados e implementar melhorias para
reduzir riscos.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para avaliar a eficácia de melhorias aplicáveis aos programas de
gerenciamento das instalações e segurança.
• FMS.4
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior FMS.10.
ºº Propósito: Revisado para discutir componentes de um relatório anual.
ºº ME 1: Combinado FMS.10, MEs 1 e 2.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para integrar dados dos programas de gerenciamento das instalações e
segurança no programa de qualidade e segurança do paciente.
ºº ME 3: Expectativas esclarecidas relacionadas aos relatórios trimestrais de monitoramento de dados e
progresso nas metas para a liderança do hospital.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para fornecer anualmente avaliação abrangente de risco em toda a
instalação e melhorias para a liderança do hospital.
ºº ME 5: Mudou o FMS.3 anterior, a letra f) no propósito e acrescentou linguagem para esclarecer os
requisitos para a liderança do hospital fornecer relatório anual à entidade de governo sobre a eficácia dos
programas de gerenciamento das instalações e segurança.
• FMS.5
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior FMS.4 e seus MEs 1–3.
ºº Propósito: Dividido e adaptado o propósito anteriormente combinado em um, agora com um para
segurança (FMS.5) e outro para proteção (FMS.6)
ºº ME.1: Esclarecido que o programa para fornecer uma instalação física segura deve ser escrito e
implementado.
ºº ME 3: Requisitos esclarecidos para a avaliação de risco de segurança.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional de monitoramento para garantir que os riscos de segurança sejam
reduzidos ou eliminados.
• FMS.6
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior FMS.4.1.
ºº Propósito: Dividido e adaptado o propósito anteriormente combinado, agora com um para segurança
(FMS.5) e outro para proteção (FMS.6).
ºº ME 1: Renumerado anterior FMS.4.1, ME 1.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para uma avaliação anual de risco de proteção.
ºº ME 3: Renumerado anterior FMS.4.1, ME 3.
ºº ME 4: Renumerado anterior FMS.4.1, ME 2, e acrescentou categorias de quem deve ser identificado
para o programa de proteção.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional de monitoramento para garantir que os riscos de proteção sejam
reduzidos ou eliminados.
• Propósito de FMS.7 até FMS.7.2: Combinados, renumerados e ampliados os propósitos de FMS.5
e FMS.5.1 anteriores para identificar requisitos para o gerenciamento global de materiais e resíduos
perigosos.
• FMS.7
ºº Novo Padrão e Propósito: Introduziu um novo requisito para desenvolver um programa para o
gerenciamento global de materiais e resíduos perigosos.
ºº Novo ME 1: Requisito adicional para o hospital desenvolver e implementar um programa escrito para o
gerenciamento de materiais e resíduos perigosos.
XXIV
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para que o hospital realize uma avaliação anual de riscos de materiais e
resíduos perigosos.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para o hospital monitorar e garantir que riscos com materiais e
resíduos perigosos sejam reduzidos ou eliminados.
• FMS.7.1
ºº Padrão: Renumerado e dividido padrão anterior FMS.5 em um para materiais perigosos (FMS.7.1) e
outro para resíduos perigosos (FMS.7.2).
ºº ME 1: Renumerado e dividido FMS.5 anterior, ME 1, com foco em materiais perigosos no FMS.7.1 e
linguagem adicionada para exigir uma atualização anual do inventário.
ºº MEs 2-4: Renumerado e dividido FMS.5 anterior, MEs 2-4, focando em materiais perigosos em
FMS.7.1 e linguagem adicionada para ME 4 referenciando planilhas de dados de segurança (safety data
sheets (SDS)) ME 5: Combinado, renumerado e adaptado FMS.5.1, MEs 1 e 2.
ºº ME 6: Renumerado e expandido FMS 5.1, anterior, ME 3.
• FMS.7.2
ºº Padrão: Renumerado e dividido padrão anterior FMS.5 em um para materiais perigosos (FMS.7.1) e
outro para resíduos perigosos (FMS.7.2).
ºº ME 1: Renumerado e dividido FMS.5 anterior, ME 1 para focar na identificação dos tipos de resíduos
perigosos.
ºº ME 2: Renumerado e dividido FMS.5 anterior, ME 2 para focar no estabelecimento de procedimentos
para manuseio e armazenamento de resíduos perigosos.
ºº ME 3: Renumerado, dividido e adaptado FMS.5 anterior, ME 1, para se concentrar na documentação
de quantidades de resíduos perigosos, com a isenção de responsabilidade adicional quando as leis e
regulamentos o exigirem.
• FMS.8
ºº Padrão: Renumerado e adaptado padrão anterior FMS.7 para incluir avaliação contínua de risco e
conformidade com leis e regulamentos.
ºº Propósito: Revisada a lista de itens a serem incluídos na avaliação de risco de segurança contra incêndio
e a discussão ampliada para incluir informações e exemplos de avaliação e resposta a riscos, medidas
provisórias e referência a um novo apêndice ao capítulo FMS com medidas temporárias adicionais.
ºº ME 1: Renumerado e adaptado anterior-FMS.7, ME 1.
ºº ME 2: Combinado, renumerado e adaptado anterior-FMS.7, MEs 2 e 3.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para implementar medidas temporárias quando os riscos de segurança
contra incêndio não podem ser imediatamente abordados.
ºº Novo ME 4: Adicionar exigência de monitoramento para garantir que os riscos de segurança contra
incêndio sejam reduzidos ou eliminados.
• FMS.8.1
ºº Novo Padrão e Propósito: Movidos os conceitos de detecção precoce, supressão e contenção do FMS.7
anterior para um padrão próprio.
ºº MEs 1 e 2: Renumerados e adaptados anteriores FMS.7, MEs 4 e 5.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para o programa de segurança contra incêndio para recursos de
contenção de incêndio e fumaça quando exigido pelas leis e regulamentos locais.
• FMS.8.2
ºº Novo Padrão e Propósito: Movido o conceito de saída segura da instalação da FMS.7 anterior para um
padrão próprio.
ºº ME 1: Renumerado e adaptado anterior FMS.7, ME 6.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para sinalização de saída claramente visível.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para iluminação de corredores de saída de emergência e escadas.
• FMS.8.3
ºº Novo Padrão e Propósito: Movidos os conceitos de inspeção, testes e manutenção de equipamentos
de segurança contra incêndio de FMS.7 e FMS.7.1 anteriores para um padrão próprio e destacou a
aplicação do novo Apêndice sobre Medidas Temporárias.
XXV
ºº ME 1: Renumerado e adaptado FMS.7.1 anterior, ME 3, adicionando linguagem para seguir

as recomendações mais rigorosas dos fabricantes ou conforme exigido pelos códigos, leis e
regulamentos locais.
ºº ME 2: Renumerado e adaptado anterior FMS.7.1, ME 4, adicionando resultados de inspeção, testes e
manutenção e ações corretivas tomadas com base nesses resultados.
ºº Novo ME 3: Adicionado um requisito para a correção de deficiências identificadas nos equipamentos
de segurança contra incêndio e nas inspeções do sistema com medidas temporárias até sua completa
correção.
• FMS.8.4
ºº Propósito: Revisado para discutir formas de avaliar programa de segurança contra incêndios.
ºº ME 1: Renumerado FMS.7.1, ME 1, para focar na participação de todos os profissionais de todos os
turnos em exercício anual para avaliar o programa de segurança contra incêndio.
ºº ME 2: Renumerado FMS.7.1, ME 2, para incluir o conhecimento da equipe sobre o programa de
segurança contra incêndio do hospital.
ºº Novo ME 3: Exigência adicional para documentar os resultados dos exercícios do programa de
segurança contra incêndio e reeducar os profissionais que não passaram no teste.
• FMS.8.5
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior FMS.7.2 e seus MEs 1–3.
ºº Propósito: Adicionada uma descrição do que o fumo inclui.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional que proíbe fumar em qualquer área em construção ou reforma.
• Propósito de FMS.9 até o FMS.9.1: Renumerado e ampliado o propósito do FMS.8 anterior para incluir
o novo FMS.9.1 para focar no gerenciamento de equipamentos médicos em toda a organização, incluindo
uma avaliação anual de risco.
• FMS.9
ºº Padrão: Renumerado e adaptado uma parte do padrão anterior FMS.8.
ºº ME 1: Renumerado FMS.8 anterior, ME 1, e esclarecido que o programa de gerenciamento de
equipamentos médicos deve ser escrito.
ºº Novo ME 2: Exigência adicional para documentar uma avaliação anual de risco de equipamentos
médicos.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional de monitoramento para garantir que os riscos de equipamentos
médicos sejam reduzidos ou eliminados.
• FMS.9.1
ºº Novo Padrão: Mudou o conceito de inspeção de equipamentos médicos documentados, testes e
manutenção preventiva do FMS.8 anterior para um padrão próprio
ºº Novo ME 1: Requisito adicional para o programa de equipamentos médicos abordar tanto
equipamentos médicos associadas aos cuidados em saúde quanto não associadas aos cuidados em saúde
que estejam no hospital.
ºº MEs 2-4: Renumerado anterior FMS 8, MEs 2–4.
• FMS.9.2
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior FMS.8.1 e seus MEs 1-3.
ºº Propósito: Adicionada a expectativa de que o hospital realize uma análise de causa raiz em resposta a
qualquer evento sentinela.
ºº ME 2: A notificação ocorre através do processo de notificação de incidentes e de eventos adversos do
hospital.
• FMS.10
ºº Padrão: Renumerado FMS.9 anterior; definição ampliada de sistemas utilitários críticos para incluir
gases medicinais.
ºº Novo ME 1: Adicionado novo requisito para desenvolver e implementar um programa de
gerenciamento dos sistemas utilitários por escrito.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para avaliação anual de risco dos sistemas utilitários.
XXVI
ºº Novo ME 3: Requisito adicional de monitoramento para garantir que os riscos dos sistemas utilitários
sejam reduzidos ou eliminados (incorporando conceitos de FMS.9.1 anteriores, MEs 1-4).
• FMS.10.1
ºº Padrão e Propósito: Renumerado e adaptado FMS.9.
ºº ME 2: Combinado, renumerado e adaptado anterior FMS.9, MEs 2 e 3.
ºº ME 3: Adaptado do anterior FMS.9.1, ME 4.
• FMS.10.2
ºº Padrão e Propósito: Combinados, renumerados e expandidos padrões anteriores FMS.9.2 e FMS.9.2.2.
ºº ME 1: Renumerado e adaptado anterior FMS.9.2, ME 3.
ºº ME 2: Combinado, renumerado e expandido anterior FMS 9.2, MEs 1 e 2, para incluir gases
medicinais.
ºº ME 3: Renumerado e expandido FMS.9.2, ME 4 para incluir avaliação e redução de riscos de
interrupção, contaminação e falha dos sistemas utilitários essenciais listados em ME 2.
ºº ME 4: Combinado, renumerado e revisado anterior FMS.9.2.1, MEs 1 e 2, para que o hospital, pelo
menos anualmente, realize testes sobre a disponibilidade e a qualidade das fontes alternativas de água e
possa documentar os resultados.
ºº ME 5: Renumerado FMS.9.2.1 anterior, ME 3, e acrescentada a exigência para documentar os
resultados dos testes.
ºº ME 6: Renumerado anterior FMS.9.2.1, ME 5.
• Propósito de FMS.10.3 e FMS.10.3.1: Propósito revisado de FMS.9.3 anterior e combinado com
informações adicionais para o novo Padrão FMS.10.3.1 sobre qualidade da água nos serviços odontológicos
e de hemodiálise e atuação para resolver problemas com a qualidade da água.
• FMS.10.3
ºº MEs 1 e 2: Renumerados anteriores FMS.9.3, MEs 1 e 2.
ºº MEs 3 e 4: Renumerados anteriores FMS.10.3, MEs 4 e 5.
ºº Novo ME 5: Requisito adicional no teste e tratamento de fontes de água de unidade(s) odontológica(s).
• FMS.10.3.1
ºº Novo Padrão e Propósito: Requisito adicional para testar água usada para hemodiálise para
contaminantes em conformidade com os padrões profissionais.
ºº Novo ME 1: Adicionado um requisito para os serviços de hemodiálise do hospital seguirem os padrões
da indústria e as diretrizes profissionais para manter a qualidade da água e implementar medidas de
controle.
ºº ME 2: Renumerado e adaptado anterior FMS.9.3, ME 3.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para realizar desinfecção rotineira do sistema de distribuição de água
de hemodiálise.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para testar todas as máquinas de hemodiálise anualmente e
documentar os resultados.
ºº Novo ME 5: Exigência adicional para estabelecer e implementar um processo de reprocessamento de
dialisadores.
• FMS.11
ºº Padrão: Renumerado e adaptado padrão anterior FMS.6 para reforçar que o hospital deve ser preparado
para responder a emergências internas e externas.
ºº Propósito: Revisado para abordar o que incluiria uma avaliação dos elementos estruturais dos edifícios
associadas aos cuidados em saúde e o planejamento de uma resposta quando a equipe talvez não possa ir
ao hospital em caso de emergência; revisou a lista de itens para os quais o hospital deve ter um processo
em seu programa de gerenciamento de emergências e desastres, incluindo a adição de planejamento para
fontes alternativas de energia e de água (que também faz parte do FMS.10.2 revisado).
XXVII
ºº ME 1: Renumerado e expandido anterior FMS.6, ME 3, para incluir a lista revisada de elementos

críticos no propósito, MEs 2 e 3: Renumerado FMS.6 anterior, MEs 1 e 2.
ºº ME: 4: Renumerado e revisado anterior FMS.6, ME 4, para incluir a lista revisada de elementos críticos
no propósito em um programa escrito de gerenciamento de emergência e desastres.
ºº MEs 5 e 6: Renumerados anteriores FMS.6, MEs 5 e 6.
• FMS.12
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior FMS.4.2.1 e seus MEs 1-3 e expandido para incluir atividades de
manutenção que afetam o atendimento ao paciente.
ºº Propósito: Incluídos exemplos de riscos para indivíduos no hospital; revisada a lista de elementos críticos
para incluir em uma avaliação de risco prévia à construção, adicionando resíduos perigosos, segurança
contra incêndio, proteção e procedimentos de emergência.
• FMS.13
ºº Padrão e Propósito Renumerados e combinados padrões anteriores FMS.11-FMS.11.2.
ºº ME 1: Renumerado FMS.11 anterior, ME 1 e esclarecidos resultados de testes que devem ser
documentados.
ºº ME 2: Renumerado FMS.11 anterior, ME 2 e requisito ampliado para quem precisa ser treinado.
ºº MEs 3-6: Renumerado anterior FMS.11.1, MEs 1-4, restringir o ME 5 revisado, conforme aplicável ao
papel e responsabilidades do membro da equipe.
• Novo apêndice
ºº Forneceu exemplos de medidas temporárias, sobre ações que podem ser tomadas para garantir a seguran-
ça dos ocupantes do edifício durante períodos em que os recursos e sistemas de segurança contra incêndio
estão com defeito, comprometidos ou inoperantes devido à construção, manutenção ou avaria ou reparo.
ºº Essas medidas não são necessárias, mas fornecem exemplos relacionados aos requisitos de FMS.8 e
FMS.8.3
Qualificação e Educação de Profissionais (SQE)

• Visão geral: Reforçou que o credenciamento de profissionais de saúde representa a primeira e mais
importante oportunidade para o hospital proteger os pacientes.
• SQE.3, Propósito: Maior expectativa de que o processo de avaliação para a contratação de membros quali-
ficados do corpo clínico inclua uma avaliação da capacidade do membro da equipe de operar equipamen-
tos médicos, alarmes clínicos e gerenciamento de medicamentos exclusivos para a área específica.
• Propósito de SQE.8.1 e SQE.8.1.1: Propósito do SQE.8.1 anterior expandido para cobrir o novo padrão
SQE.8.1.1, fornecendo exemplos adicionais de equipe a serem incluídas no treinamento.
• SQE.8.1
ºº Padrão: Divisão do Padrão SQE.8.1 que exige que a competência dos profissionais com técnicas de
ressuscitação atenda ao nível de treinamento identificado para focar nos profissionais que prestam
atendimento ao paciente (SQE.8.1) e outros profissionais identificados pelo hospital (SQE.8.1.1).
ºº ME 1: Dividiu o ME 1 anterior para distinguir as necessidades básicas de treinamento de suporte de
vida para todos os profissionais que prestam atendimento clínico, incluindo médicos, (SQE.8.1) e outros
profissionais que não prestam atendimento ao paciente (novo SQE.8.1.1).
ºº ME 2: O nível esclarecido de treinamento de suporte de vida (básico ou avançado) deve ser adequado
aos papéis dos profissionais que prestam cuidados clínicos.
ºº MEs 3 e 4: Mantidos requisitos para os profissionais que prestam atendimento clínico no SQE.8.1 e
duplicados para profissionais que não prestam atendimento ao paciente no SQE.8.1.1, como MEs 2 e 3
• SQE.8.1.1
ºº Padrão: Dividido padrão SQE.8.1 que exige que a competência dos profissionais com técnicas de
ressuscitação atenda ao nível de treinamento identificado para focar nos profissionais que prestam
atendimento ao paciente (SQE.8.1) e outros profissionais identificados pelo hospital (novo SQE.8.1.1).
ºº ME 1: Dividido o SQE.8.1 anterior, ME 1, para distinguir as necessidades básicas de treinamento
de suporte de vida para todos os profissionais que prestam atendimento clínico (SQE.8.1) e outros
profissionais que não prestam atendimento ao paciente (SQE.8.1.1).
XXVIII
ºº ME 2: Duplicado anteriormente aplicável ao SQE.8.1, ME 3, para exigir evidências de que o pessoal

não clínico tenha passado no treinamento básico de suporte de vida.
ºº ME 3: Duplicado anteriormente aplicável ao SQE.8.1, ME 4, para exigir que a equipe identificada seja
retreinada no suporte básico de vida com base nos prazos necessários estabelecidos pelo programa de
treinamento reconhecido.
• SQE.8.2
ºº Propósito: Imunizações e exames preventivos periódicos removidos da lista de elementos críticos que um
programa de saúde e segurança da equipe deve abordar; conteúdo adicional sobre fadiga da compaixão
e esgotamento (burnout) da equipe de profissionais de saúde; extraído o conteúdo aplicável ao padrão
SQE.2.1 anterior e revisado e expandido como propósito do novo padrão SQE.8.3.
ºº ME 2: Dada a mudança no propósito, revisada a lista de elementos críticos que o hospital deve abordar
em um programa de saúde e segurança dos profissionais.
ºº Novo ME 6: Exigência adicional de que os hospitais criem uma cultura de bem-estar para apoiar o
bem-estar físico e mental dos profissionais.
• SQE.8.3
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior SQE.8.2.1.
ºº Propósito: Mudou e expandiu o propósito anterior do SQE.8.2.1.
ºº MEs 1 e 2: Divisão dos MEs anteriores do SQE.8.2.1, ME 1, para focar na identificação de riscos de
infecção (ME 1) e um programa de vacinação e imunização de pessoal (ME 2).
ºº MEs 3 e 4: Renumerados anteriores SQE.8.2.1, MEs 2 e 3.
• SQE.11
ºº Propósito: Alterou o termo monitoramento e avaliação contínua para avaliação contínua da prática
profissional (aqui e em todo o manual) e revisou a definição para alinhar com a prática profissional
atual.
• SQE.13, Propósito: Esclarecido que a verificação de fonte primária é realizada para todos os enfermeiros;
descreveu uma exceção de tempo limitado para uma avaliação inicial de acreditação JCI, que refere apenas
à verificação de credenciais.
• SQE.13, Propósito: Esclarecido que a verificação de fonte primária é realizada para todos os demais
profissionais de saúde; descreveu uma exceção de tempo limitado (reduzida de 3 anos para 12 meses) para
uma avaliação inicial de acreditação JCI que refere apenas à verificação de credenciais
Gerenciamento de Informações (MOI)

• Visão geral: Enfatizou a importância de proteger as informações dos pacientes.
• MOI.1
ºº Padrão e Propósito: Grupos específicos com necessidades de informações como parte do processo de
gerenciamento de informações, incluindo aqueles que prestam serviços clínicos, líderes do hospital e
aqueles fora do hospital que requerem dados e informações da organização.
ºº MEs 1–3: Esclarecido que o hospital deve planejar e implementar processos para atender, não
simplesmente considerar, necessidades de informação.
ºº ME 4: Expandido para incluir disponibilidade de pessoal treinado, recursos técnicos e outros recursos.
• Propósito do MOI.2 e MOI.2.1: Expandido para abordar medidas para manter seguros e proteger dados
e informações, incluindo registros médicos em papel e eletrônicos, segurança de sistemas de informações
eletrônicas, processo para concessão e monitoramento de acesso e melhores práticas para medidas e
estratégias de segurança.
• MOI.2
ºº Padrão: Revisado para exigir processos para gerenciar e controlar o acesso a dados e informações.
ºº ME 1: MEs anterior, combinados 1–3.
ºº ME 2: Combinado, renumerado e adaptado ME 4 e MOI.11 anteriores, MEs 1 e 4
XXIX
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para que um processo conceda aos indivíduos autorizados acesso e
privilégios à dados e informações de acordo com seu nível de acesso.
ºº ME 4: Renumerado e adaptado anterior MOI.11, ME 5 para permitir acesso apenas de acordo com o
nível de acesso de cada indivíduo.
ºº ME 5: Renumerado e adaptado anterior MOI.11, ME 2 para permitir acesso apenas de acordo com o
nível de acesso de cada indivíduo.
• MOI.2.1
ºº Padrão: Combinados, renumerados e adaptados anteriores padrões MOI.2 e MOI.6
ºº Novo ME 1: Requisito adicional para realizar e documentar uma avaliação anual de risco para
identificar e priorizar riscos de segurança de dados.
ºº ME 2: Combinado e renumerado anterior MOI.6, MEs 1 e 2.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para implementar as melhores práticas de segurança de dados para
proteger e manter seguros dados e informações.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para identificar, implementar e monitorar metas e melhorias para
reduzir ou eliminar riscos de segurança de dados.
• MOI.3
ºº Propósito: Esclarecido que “outras informações” incluem mensagens de texto e e-mails que contêm
informações para prontuários clínicos.
ºº ME 1: Esclarecido que os tempos de arquivamento devem cumprir as leis e regulamentos.
• MOI.4
ºº Propósito: Informações adicionais sobre a compreensão do paciente e da equipe sobre abreviaturas e
esclarecido que os princípios se aplicam a prontuários clínicos e quaisquer comunicações eletrônicas,
como e-mail e mensagens de texto, que são usadas para se comunicar sobre o cuidado ao paciente.
• MOI.5
ºº Propósito: Expandido para abordar a disseminação oportuna de dados para pessoal interno e externo.
ºº ME 1: Expandido para identificar grupos com necessidades de dados e informações.
ºº ME 2: Dados e informações esclarecidas são recebidos de forma a apoiar a continuidade do cuidado.
ºº ME 3: Esclarecido que usuários podem estar dentro e fora do hospital.
ºº ME 4: Profissionais que prestam assistência têm acesso a dados e informações necessárias para prestar
cuidado de forma segura e eficaz.
• MOI.6
ºº Padrão: Renumerado e expandido anterior padrão MOI.7.
ºº Propósito: Descrição ampliada dos benefícios em educação e treinamento, além de fornecer informações
e exemplos de treinamento contínuo.
ºº ME 1: Combinado e expandido anterior MOI.7, MEs 1 e 2, para incluir corpo clínico e abordar o
treinamento em sistemas de informação e segurança da informação.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para o hospital educar, treinar e avaliar profissionais que usam um
sistema de prontuário eletrônico para garantir que eles possam usar o sistema de forma eficaz e eficiente
para cumprir suas responsabilidades.
• MOI.7
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior MOI.8.
ºº Propósito: Incluído um componente chave adicional para identificar e rastrear documentos em
circulação a serem incluídos no documento de orientação que aborda políticas e procedimentos (do
MOI.8, ME 3 anterior, letra h)
ºº ME 1: Dada a mudança no propósito, expandiu os componentes chave que um documento de
orientação por escrito deve abordar.
ºº ME 3: Renumerado anterior MOI.8, ME 4.
• MOI.7.1: Renumerado padrão anterior MOI.8.1 e seus MEs 1–4.
XXX
• Propósito de MOI.8 e MOI.8.1: Trazidos dos propósitos de MOI.9 e MOI.9.1 anteriores e revisados para
abordar o uso de copiar e colar (copy-and-paste), preenchimento automático, autocorreção e outras funções
na documentação.
• MOI.8
ºº Padrão: Combinados, renumerados e revisados padrões anteriores MOI.9 e MOI.11.1.1 para exigir
precisão no prontuário.
ºº ME 1: Combinado e expandido anterior MOI.9, MEs 1 e 2, e agora requer dois identificadores
exclusivos para prontuários do paciente.
ºº ME 3: Combinado, renumerado e expandido anteriormente MOI.11.1.1, MEs 1 e 2.
ºº MEs 4 e 5: Renumerados e expandidos anteriores MOI.11.1.1, MEs 3 e 4.
• MOI.8.1
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior MOI.9.1.
ºº ME 2: Renumerado anterior MOI.9.1, ME 2, e esclarecido que os prontuários contêm informações
adequadas para promover a continuidade do cuidado.
ºº ME 3: Combinado anterior MOI.9.1, MEs 3 e 4.
• MOI.9
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior MOI.11.1 e seus MEs 1–3.
ºº Propósito: Extraiu informações aplicáveis dos propósitos anteriores do MOI.11 e MOI.11.1 e
adicionou informações sobre o uso de assistentes ou escriturários (escrivão, secretário, escrevedor) da
documentação.
ºº ME 4: Renumerado anterior MOI.11, ME 3
ºº Novo ME 5: Requisito adicional para abordar o uso de escriturários (escrivão, secretário, escrevedor)
que auxiliam na documentação no prontuário do paciente.
• MOI.10: Renumerado padrão anterior MOI.12 e removida a referência à completitude do prontuário
(como é abordado nos MEs).
• MOI.11
ºº Novo Padrão e Propósito: Requisito adicional para a liderança do hospital identificar um indivíduo
qualificado para supervisionar sistemas de tecnologia da informação em saúde.
ºº Propósito: Desenvolvido do propósito anterior do MOI.13 e expandido para discutir a importância
dos sistemas de tecnologia da informação em saúde e do indivíduo que supervisiona a tecnologia da
informação em saúde, incluindo a identificação das principais responsabilidades desse indivíduo.
ºº ME 1: Renumerado e adaptado anterior GLD.7, ME 4.
ºº Novo ME 2: Adicionado um requisito para o indivíduo qualificado supervisionar os sistemas de
tecnologia da informação em saúde do hospital.
ºº ME 3: Combinado, renumerado e expandiu anteriormente MOI.13, MEs 1 e 2.
ºº ME 4: Renumerado e expandido anterior MOI.13, ME 3, adicionando exigência para monitorar
sistemas de tecnologia da informação em saúde e implementar melhorias com base nos resultados da
avaliação.
• MOI.12
ºº Novo Padrão e Propósito: Requisito adicional para manter a segurança e confidencialidade das
informações dos pacientes quando o hospital permite dispositivos móveis para mensagens de texto,
e-mail e/ou outras comunicações (trazendo alguns conceitos do COP.2.2 anterior).
ºº ME 1: Renumerado e adaptado anterior COP.2.2, ME 5.
ºº Novo ME 2: Requisito adicional para implementar diretrizes e processos de segurança da informação
quando dispositivos móveis são usados para comunicar dados e informações dos pacientes.
ºº Novo ME 3: Requisito adicional para documentar quaisquer dados e informações fornecidos através de
mensagens de texto ou e-mails em dispositivos móveis nos registros médicos.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para obter o consentimento do paciente para participar de um portal
eletrônico de pacientes e/ou receber mensagens de texto ou e-mails.
XXXI
ºº ME 5: Renumerado e adaptado COP.2.2 anterior, ME 6, para expandir possíveis plataformas de

comunicação para exigir que o hospital responda às perguntas em tempo oportuno.
• MOI.13
ºº Padrão: Renumerado padrão anterior MOI.14.
ºº Propósito: Revisado para fornecer informações e exemplos de comunicação antes do tempo de
inatividade planejado ou durante o tempo de inatividade não planejado e estratégias para recuperar.
ºº MEs 1 e 2: Renumerado anterior MOI.14, MEs 1 e 2.
ºº ME 3: Renumerado e expandido anterior MOI.14, ME 3, para reforçar que os serviços prestados por
fornecedores externos devem ser incluídos no programa de resposta ao tempo de inatividade.
ºº Novo ME 4: Requisito adicional para identificar estratégias de comunicação internas e externas para
tempo de inatividade planejado e não planejado.
ºº ME 5: Renumerado e expandido anterior MOI.14, ME 4, para abordar a manutenção da
confidencialidade e segurança das informações dos pacientes.
Educação Médica Profissional (MPE)

Programas de Pesquisa com Seres Humanos (HRP)

Resumo das principais políticas de acreditação

• Criou um esboço no início do capítulo que fornece uma maneira de navegar facilmente no capítulo e
encontrar informações rapidamente.
• Seção revisada do “Processo de Solicitação» para esclarecer o processo de E-App e o cronograma de envio.
• Avaliação de validação removido da seção “Avaliações Completas”, pois não são comumente conduzidas
• Informações esclarecidas na seção “Cancelamento de uma Avaliação” sobre possíveis valores para remarcar.
• Informações fornecidas na seção “Adiamento de uma Avaliação” sobre possíveis valores para remarcar.
• Informações atualizadas na seção “Cronograma de Pagamento de Valores de Avaliação”.
• Informações alinhadas nas seções “Decisões de Acreditação” e “Apelação (Recurso) de Decisões para Negar
ou Retirar Acreditação” com a política atual do JCI.
Glossário
• Glossários alinhados em todos os programas de acreditação e certificação da JCI, resultando na adição,
revisão substantiva e exclusão de termos
XXXII
Introdução
Esta introdução apresenta a Joint Commission International (JCI) e explica como o manual de Padrões de
Acreditação da Joint Commission International para Hospitais, 7ª Edição, é organizado. Como em cada uma das seis
edições anteriores, buscamos refletir o pensamento mais atual nas práticas e conceitos de segurança do paciente
para ajudar as organizações acreditadas e não acreditadas a descobrir seus riscos de segurança mais urgentes e
avançar nos seus objetivos de melhoria contínua da qualidade. Esperamos apoiar o trabalho de tornar os cuidados
de saúde os mais seguros possíveis.
Leia primeiro este capítulo para entender a estrutura e o conteúdo deste manual. Esta introdução fornece
informações sobre os seguintes tópicos:
• O valor da acreditação JCI
• O processo de desenvolvimento de padrões
• Como o manual é organizado
• Aplicando os padrões em sua organização
• Como usar o manual de padrões
• Requisitos gerais de elegibilidade
Depois de ter uma melhor compreensão de como usar este manual, leia a seção “Requisitos Gerais de
Elegibilidade” desta introdução para verificar se sua organização é elegível para a acreditação JCI. Em seguida,
familiarize-se com os capítulos dos padrões JCI e como os padrões tornam os cuidados de saúde mais seguros.
Se você tiver dúvidas sobre os padrões ou o processo de acreditação, entre em contato com a JCI em
JCIAccreditation@jcrinc.com.
O Valor da Acreditação JCI

A JCI é a maior acreditadora em saúde do mundo. O Selo de Aprovação Ouro (Golden Seal) da JCI® é um
benchmark amplamente reconhecido, representando o processo de avaliação mais abrangente do setor de saúde.
Os padrões JCI são projetados para fazer o seguinte:
• Garantir um ambiente seguro que reduz o risco para quem recebe cuidados e para os cuidadores
• Oferecer benchmarks quantificáveis para qualidade e segurança do paciente
• Estimular e demonstrar melhoria contínua e sustentada através de um processo confiável
• Melhorar os resultados e a experiência do paciente
• Aumentar a eficiência
• Reduzir custos através de cuidados padronizados
Dados esses objetivos, a acreditação JCI beneficia sua organização das seguintes maneiras:
• Orienta o gerenciamento de uma organização de saúde: A JCI projetou os padrões para ajudar os líderes a
gerenciar de forma eficiente e eficaz a organização e como os serviços de cuidado ao paciente são prestados
para garantir a qualidade do cuidado e a segurança do paciente.
• Melhora a formação dos profissionais: O processo de acreditação foi projetado para ser educativo.
Os avaliadores da JCI compartilham as melhores abordagens práticas e estratégias que podem ajudar
seu hospital a melhor atender os propósitos dos padrões e, mais importante, melhorar o desempenho das
operações no dia-a-dia.
1
• Proporciona uma vantagem competitiva: Conseguir o acreditação é uma demonstração visível para os
pacientes e para a comunidade de que seu hospital está comprometido em fornecer a mais alta qualidade,
assistência e serviços mais seguros. Também o diferencia de outros hospitais que oferecem os mesmos tipos
de cuidado, tratamento e serviços.
• Ajuda a organizar e fortalecer seus esforços de melhoria: A acreditação abrange conceitos de melhoria de
desempenho que ajudam a melhorar continuamente a qualidade e padronizar seus processos de cuidado,
tratamento e serviços.
Processo de Desenvolvimento de Padrões

O processo de desenvolvimento de padrões JCI representa uma colaboração entre JCI, organizações acreditadas e
especialistas internacionais em qualidade e segurança do paciente. Esta 7ª edição considera a evolução na ciência
da melhoria da qualidade e segurança do paciente, bem como as experiências das organizações que utilizaram os
padrões hospitalares da 6ª edição para melhorar a segurança e a qualidade do cuidado em suas organizações.
A equipe de desenvolvimento de padrões JCI tomou as seguintes ações na revisão das padrões para esta edição:
• Realizou grupos focais com líderes de organizações acreditadas pela JCI e outros especialistas em saúde,
representando uma ampla gama de perspectivas de todo o mundo.
• Revisou a literatura para práticas e processos baseados em evidências atuais e fontes reconhecidas para as
diretrizes do setor para apoiar padrões novos e revisados.
• Reuniu contribuições de especialistas e outros com conhecimentos de conteúdo específicos e relevantes,
incluindo avaliadores e consultores da JCI.
• Recebeu orientações sobre o desenvolvimento e revisão das padrões do Painel Consultivo de Padrões, um
painel internacional composto por especialistas com ampla experiência em diversas áreas da saúde.
• Obteve orientação de especialistas em assuntos específicos, de conteúdo que representam organizações
internacionais pertinentes à área de conteúdo deste manual.
• Enviou uma revisão de campo, online, dos padrões revisados para todos os hospitais acreditados e
promoveu a participação na revisão de campo através das mídias sociais e do site JCI
No geral, as revisões dos padrões foram influenciadas e guiadas pelas seguintes fontes:
• Sugestões identificadas nos grupos focais, painéis consultivos e especialistas no assunto, e revisão de
campo para abordar a segurança do paciente e a qualidade das questões assistenciais não abordadas na
edição anterior.
• Solicitações para clarificar os requisitos e expectativas para padrões específicos.
• Evolução das práticas de cuidados de saúde, diretrizes baseadas em evidências e mudança no ambiente de
cuidados de saúde.
Frequência de Atualizações de Padrões

A JCI reúne informações e experiências relacionadas aos padrões continuamente. Se um padrão não reflete mais
a prática contemporânea de cuidados de saúde, tecnologia comumente disponível, práticas de gerenciamento
da qualidade, e assim por diante, a JCI irá revisá-lo ou excluí-lo. É prática atual que os padrões sejam revistos
e publicados aproximadamente a cada três ou quatro anos. A JCI informa as organizações acreditadas sobre as
mudanças feitas nos padrões entre a publicação dos manuais. Os padrões novos e revisados são publicados com
pelo menos seis meses de antecedência da data efetiva para fornecer tempo para que as organizações cumpram
totalmente os padrões revisados no momento em que se tornam efetivos.
Data Efetiva (Vigência) de Padrões

O manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais, 7ª Edição tem data efetiva/
vigência em 1 de janeiro de 2021:
1. Para os hospitais atualmente acreditados, esta é a data pela qual deve estar em plena conformidade de todos
os padrões novos e revisados na 7ª edição.
2
Introdução
2. Para os hospitais que buscam acreditação pela primeira vez, esta é a data após a qual todas as avaliações
e decisões de acreditação serão baseadas nos padrões da 7ª edição. Se você se candidatar à avaliação e for
avaliado até 1º de janeiro de 2021, a avaliação no local (on-site) avaliará a conformidade dos padrões ainda
da 6ª edição.
Como este manual é organizado

Este manual inclui todos os requisitos para hospitais e centros médicos acadêmicos, propósitos e elementos
de mensuração (MEs). Os padrões estão organizados em torno das importantes funções comuns a todas as
organizações de saúde, uma abordagem amplamente utilizada em todo o mundo, que foram validadas por estudos
científicos, testes e aplicações.
Este manual contém quatro seções principais:
1. Requisitos para Participação na Acreditação (Seção I) que definem requisitos específicos para participar em
acreditação e da manutenção da outorga de acreditação.
2. Padrões relacionados com a prestação de cuidado ao paciente (Seção II).
3. Padrões relacionados com o funcionamento de uma organização segura, eficaz e bem gerenciada (Seção III)
4. Apenas para hospitais de centros médicos acadêmicos, padrões relacionados à educação médica profissional
e programas de pesquisas envolvendo seres humanos (Seção IV).
Os padrões se aplicam a toda a organização, bem como a cada departamento, unidade ou serviço dentro da
organização.
Além dos requisitos de acreditação, este manual inclui essa “Introdução”, um capítulo descrevendo as principais
políticas de acreditação, um glossário e um índice. Um “Resumo das Alterações no Manual” também está
incluído na parte inicial do manual.
O Guia do Processo de Avaliação Internacional da Joint Commission Interantional para Hospitais, 7ª Edição, ajuda
hospitais e centros médicos acadêmicos a aprender e se preparar para a avaliação de acreditação da JCI. Durante a
avaliação no local, os avaliadores coletam informações de conformidade com os padrões em toda a organização.
A decisão de acreditação é baseada no nível geral de conformidade da organização com os padrões deste manual.
Elementos de um Capítulo de Padrões

Cada capítulo de padrões nas Seções II, III e IV contém os seguintes elementos:
• Visão geral: A visão geral está localizada no início de cada capítulo. A visão geral explica o propósito do
capítulo e os princípios sobre os quais os padrões foram construídos.
• Lista de padrões: Esta parte mostra como o capítulo é definido e fornece um quadro de referência para
a numeração dos padrões.
• Padrões: Padrões (também conhecidos como requisitos) são declarações que definem as expectativas
de desempenho e/ou estruturas ou funções que devem estar em vigor para que uma organização seja
acreditada pela JCI e forneça cuidados, tratamentos e serviços seguros e de alta qualidade. Os padrões são
avaliados para conformidade durante a avaliação no local.
• Ícones: Alguns padrões são seguidos por um ícone  . Tais padrões exigem que o hospital tenha uma
política escrita, procedimento, programa ou outro documento escrito para processos específicos. Todas as
políticas, procedimentos e programas escritos serão pontuados em conjunto no MOI. 7 e MOI. 7.1.
• Propósito: Um propósito ajuda a explicar o significado completo de um padrão, fornecendo antecedentes
adicionais, justificativa ou outras informações. Um Propósito descreve o propósito ou a razão para o
padrão e como ele se encaixa no programa geral, estabelecendo parâmetros para o que é exigido pelo
padrão. O Propósito é considerado consultivo, e não é pontuado. No entanto, listas numeradas ou com
letras constantes do Propósito incluem elementos necessários que devem estar em conformidade para
atender ao padrão e são abordados nos MEs do padrão (veja abaixo).
• Elementos de Mensuração (MEs): Os MEs são declarações que detalham as expectativas específicas de
desempenho, estruturas, funções ou processos que devem estar em vigor para que uma organização atenda
ao padrão e forneça cuidados, tratamentos e serviços de alta qualidade. Os MEs são revisados durante a
avaliação no local e atribuem uma pontuação que determina a conformidade geral de uma organização
3
com um padrão. As organizações podem usar os MEs para trazer clareza aos padrões, ajudar a organização
a entender completamente os requisitos, orientar na preparação de acreditação e educar líderes executivos,
líderes de departamento/serviço, profissionais de saúde e profissionais sobre as padrões.
• Exemplos: Os exemplos estão incluídos nos propósitos de muitos padrões para ilustrar melhor as
expectativas de conformidade. Para tornar os exemplos mais evidentes para o usuário, o termo, por
exemplo, ou exemplo(s) é impresso em texto em negrito. Exemplos são considerados consultivos e não são
exigidos ou pontuados.
• Notas: Ocasionalmente, a notas são usados para fornecer às organizações e avaliadores informações
adicionais ou esclarecedoras. Uma Nota pode fornecer informações de aplicabilidade, definir um termo ou
explicar um conceito. (Todos os termos-chave são definidos no “Glossário” na parte de final deste manual).
• Referências cruzadas (cross-references): Colocada entre parênteses após uma declaração ou parágrafo dentro
de um propósito, uma referência cruzada ajuda a identificar um ou mais padrões relacionados, se ele está
localizado no mesmo capítulo ou em um capítulo diferente. Essas referências cruzadas devem ajudar o
usuário a encontrar rapidamente o conteúdo relacionado ao tópico de um padrão específico.
• Referências: Localizada no final de cada capítulo de padrões, a lista de referência é usada para fornecer às
organizações e avaliadores informações adicionais ou esclarecedoras sobre o conteúdo abordado por um
capítulo de padrões específicos. Esse recurso funciona como suporte para os padrões, citando evidências
importantes que fornecem assistência para alcançar a conformidade. Referências de vários tipos - de
avaliação clínica a diretrizes práticas - também podem ser citadas no texto do propósito de um padrão.
Padrões da JCI em domínio público

Para ajudar organizações de saúde e órgãos públicos que buscam melhorar a qualidade do cuidado ao paciente, os
padrões para hospitais JCI (mas não as declarações de propósito e MEs) estão no domínio público internacional
para visualização. Uma lista de padrões para hospitais da JCI pode ser baixada sem custo no site da JCI em
https://jointcommissioninternational.org. As organizações com dúvidas sobre a tradução ou a utilização dos
padrões JCI devem solicitar permissão por escrito, entrando em contato com permissions@jcrinc.com.
Aplicando os padrões em sua organização

Embora cada padrão nas Seções II e II se aplique a todos os hospitais candidatos, existem duas circunstâncias
especiais ao considerar como aplicar padrões em um hospital:
Aderindo ao Padrão Mais Rigoroso

Um hospital deve estabelecer políticas e procedimentos que estejam em conformidade com as leis nacionais,
regionais e locais ou regulamentos, bem com os padrões JCI. Quando um conceito é abordado pelos padrões
JCI e pelas leis ou regulamentos de uma autoridade nacional ou local, a JCI exige que uma organização siga
qualquer órgão que tenha estabelecido o requisito mais exigente ou mais rigoroso. Por exemplo, a JCI exige que
as organizações usem dois identificadores de pacientes em uma variedade de processos. Se o requisito nacional
do hospital exige o uso de três identificadores, o hospital deve usar três identificadores para atender ao padrão
nacional, o que é mais rigoroso do que o padrão da JCI. No entanto, se esse mesmo padrão nacional permitir
o uso do número do leito como identificador — uma prática que o JCI proíbe explicitamente — a organização
está proibida de fazê-lo. Neste caso, a organização precisaria usar três identificadores (o requisito nacional mais
rigoroso) e seria proibida de usar o número da cama como identificador (exigência mais rigorosa do JCI).
Padrões de Centro Médico Acadêmico

Enquanto os centros médicos comunitários, muitas vezes chamados de hospitais ou centros de cuidado agudo,
fornecem uma ampla gama de serviços básicos e especializados para os pacientes em suas comunidades locais,
hospitais que funcionam como Centro Médico Acadêmico são locais primários para educação médica e avaliação
em saúde. A JCI desenvolveu os padrões para centro médico acadêmico para reconhecer o recurso único que essas
organizações representam para a educação profissional em saúde e para a pesquisa com seres humanos em sua
comunidade e país.
4
Introdução
No entanto, a menos que sejam deliberadamente incluídas na estrutura da qualidade, as atividades de educação e
pesquisa geralmente são parceiras despercebidas na qualidade e melhoria do cuidado ao paciente. Para tratar dessa
preocupação, os padrões da JCI na Seção IV, os capítulos “Educação Médica Profissional” (MPE) e “Programas
de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos” (HRP), apresentam uma estrutura para incluir a educação médica e a
pesquisa nas atividades de qualidade e segurança do paciente de instituições acadêmicas.
Muitas organizações de saúde podem se considerar um centro médico acadêmico, mas apenas as organizações que
atendem à definição da JCI são obrigadas a cumprir os padrões MPE e HRP apresentados na Seção IV deste manual.
A JCI considerará um hospital candidato como um centro médico acadêmico elegível se atender aos seguintes três
critérios:
1. É integrado (por organização ou administração) com uma escola de medicina.
2. É o principal local para a formação de ambos, (a) estudantes de medicina (ou seja, graduandos) e (b)
estagiários de pós-graduação em medicina ((por exemplo, residentes ou estagiários) de tal escola de
medicina.
3. No momento da solicitação de acreditação, realiza pesquisa clínica com aprovação e supervisão de um
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Todos os hospitais que atendam aos critérios de elegibilidade do centro médico acadêmico devem cumprir os
requisitos da Seção IV (bem como os requisitos detalhados nas Seções II e III) para alcançar a acreditação JCI.
As organizações com dúvidas sobre sua elegibilidade para uma acreditação hospitalar como centro médico acadêmico,
devem entrar em contato com o Escritório Central de Acreditação da JCI em JCIAccreditation@jcrinc.com.
Usando o Manual de Padrões

O manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais, 7ª Edição, quando
emparelhado com sua publicação complementar, O Guia do Processo de Avaliação para Hospitais da Joint
Commission International, 7ª Edição, juntamente com informações sobre o site de extranet JCI Direct Connect da
organização, contêm todas as informações que um hospital precisa para alcançar e manter conformidade contínua
com os padrões de acreditação para hospitais da JCI.
Comunicar informações críticas aos profissionais e manter a conformidade contínua com os padrões do JCI são
fundamentais para garantir que um cuidado seguro e de alta qualidade seja prestado aos pacientes — mas essas
metas representam um verdadeiro desafio para muitas organizações. A seguir, algumas sugestões úteis para alcan-
çar, com sucesso, a conformidade contínua com as padrões de acreditação descritas neste manual de acreditação.
• Familiarize-se com as padrões. Revise as funções importantes de uma organização de saúde identificados
nos títulos dos capítulos dos padrões. Tome conhecimento desses padrões que todas as organizações
devem cumprir para serem acreditadas pela JCI e reveja as expectativas de conformidade dos padrões, bem
como as dos requisitos adicionais encontrados nos propósitos associados e nos MEs. Familiarize-se com a
terminologia usada no manual. Identifique os padrões que requerem documentação (também descritos no
Guia de Processo de Avaliação Internacional da Joint Commission Para Hospitais, 7ª Edição) e certifique-se
de ter a documentação necessária para manter a conformidade.
• Visite o site extranet da sua organização - JCI Direct Connect. Conheça as políticas e procedimentos de
acreditação e o processo de acreditação. Descubra como encontrar as informações necessárias sobre uma
próxima avaliação ou um requisito revisado.
• Use os padrões para melhorar o cuidado, o tratamento e os serviços. Os hospitais não devem ver os padrões
de acreditação como regras que devem ser seguidas apenas para a avaliação JCI. Incorpore tarefas e
processos que ajudem a integrar esses conceitos em suas operações diárias, as quais afetam diretamente
a segurança dos pacientes e a qualidade dos cuidados, tratamentos e serviços que você fornece. Ao
autoavaliar sua conformidade com os padrões JCI, identifique as ações de acompanhamento necessárias
para colocar sua organização em conformidade e atender às necessidades de seus pacientes para um
cuidado seguro e de alta qualidade.
As políticas e procedimentos de acreditação da JCI, bem como informações sobre o processo de acreditação
hospitalar da JCI - incluindo as atividades de pré-avaliação, avaliação no local e pós-avaliação - podem ser
encontradas em sua totalidade no site extranet seguro JCI Direct Connect de uma organização acreditada. Elas
também são resumidas na parte final deste manual.
5
Requisitos Gerais de Elegibilidade

Qualquer hospital pode solicitar a acreditação da JCI se atender a todos os seguintes critérios:
• O hospital está localizado fora dos Estados Unidos e de seus territórios.
• O hospital está atualmente operando como prestador de cuidados de saúde no país, está licenciado para
prestar assistência e tratamento como hospital (se necessário), e, no mínimo, faz o seguinte:
ºº Fornece uma gama completa de serviços clínicos de cuidados agudos - diagnósticos, curativos e de
reabilitação.
ºº Presta serviços que estão disponíveis 365 dias por ano; garante que todos os serviços de cuidado direto
ao paciente estejam operacionais 24 horas por dia, 7 dias por semana; e presta serviços auxiliares e de
apoio conforme necessário para necessidades emergentes, urgentes e/ou de emergência dos pacientes 24
horas por dia, 7 dias por semana (como exames de diagnóstico, laboratório e centro cirúrgico, conforme
apropriado para o tipo de hospital de cuidados agudos).
ºº No caso de um hospital especializado, oferece um conjunto definido de serviços, como pediatria,
oftalmologia, oncologia, odontológicas e psiquiatria, entre outros.
• O hospital presta serviços abordados pelos padrões vigentes de acreditação da JCI para hospitais.
• O hospital assume, ou está disposto a assumir, a responsabilidade de melhorar a qualidade de seus
cuidados e serviços.
• O hospital está aberto e em pleno funcionamento, admitindo e atendendo um volume de pacientes que
permitirá a avaliação completa da implementação e o cumprimento sustentado de todos os padrões de
acreditação da JCI vigentes para hospitais.
• O hospital atende às condições descritas no capítulo “Requisitos para Participação na Acreditação (APR)”.
Além disso, os candidatos a um centro médico acadêmico devem atender aos seguintes critérios adicionais:
• O hospital candidato é integrado (por organização ou administração) com uma escola de medicina.
• O hospital candidato é o principal local para a formação de ambos (1) estudantes de medicina
(graduandos) e (2) estagiários de pós-graduação em medicina (por exemplo, residentes ou estagiários) de
tal faculdade de medicina.
• No momento da aplicação, o hospital requerente está realizando pesquisa clínica com aprovação e
supervisão de um Comitê de Ética em Pesquisa.
Entre em contato com a JCI no JCIAccrediation@jcrinc.com antes de enviar uma solicitação eletrônica (ou seja,
E-App) para discutir os critérios e validar se o hospital atende aos critérios acima, bem como a definição de “em
pleno funcionamento” (na barra lateral “Termos de Compreensão” na página abaixo) pelo menos quatro meses ou
mais antes de enviar seu E-App e em sua avaliação inicial. A JCI pode solicitar a documentação das estatísticas de
utilização do hospital antes de aceitar o E-App ou realizar a avaliação no local. Além disso, a JCI não iniciará uma
avaliação no local, poderá interromper uma visita no local ou cancelar a avaliação agendada, quando determinar
que o hospital não está “em pleno funcionamento”.
Nota: Se, em seu critério razoável, a JCI determinar que o solicitante não atende aos critérios de elegibilidade
para o programa de acreditação hospitalar/centro médico acadêmico, a JCI não aceitará ou processará o E-App e
notificará o hospital de sua decisão.
6
Introdução
Barra Lateral. Entendendo termos

Operação completa
Critérios que indiquem a prontidão da organização para avaliação geral no local frente a todos os
padrões JCI relevantes, com base na identificação do seguinte no pedido eletrônico de avaliação (E-App)
da organização:
• Uma lista de todos os serviços clínicos atualmente prestados para pacientes internados e de serviços
externos. (Os serviços clínicos planejados e, portanto, não identificados no E-App, e iniciados em
operação posteriormente, exigirão uma avaliação de extensão separada para avaliar esses serviços.)
• Estatísticas de utilização de serviços clínicos que mostram níveis consistentes de atividades de
pacientes internados e de serviços externos e tipos de serviços prestados por pelo menos quatro
meses ou mais antes da apresentação da solicitação eletrônica da organização.
• Todos os serviços clínicos, unidades e departamentos internados e de serviços externos devem
estar disponíveis para uma avaliação abrangente de todas os padrões JCI relevantes para hospitais,
atualmente em vigor, consistente com o processo padrão de avaliação da JCI para o tamanho e o
tipo de organização, como o seguinte:
ºº Atividades de rastreamento de pacientes, incluindo pacientes individuais e rastreadores de sistema.
ºº Revisão de prontuário clínico abertos e fechados.
ºº Observação direta dos processos de cuidado ao paciente
ºº Entrevistas com os pacientes.
ºº Entrevistas com estudantes/estagiários de medicina.
Prédio principal
O local em que o hospital oferece a maioria dos programas de especialidade médica para estagiários de
pós-graduação médica (por exemplo, residentes ou estagiários) e não apenas uma especialidade, como de
especialidade única (por exemplo, um hospital oftalmológico, odontológico ou ortopédico).
Avaliação médica
Avaliação básica, clínica e de serviços de saúde que inclui diversos tipos de estudos de avaliação, como
ensaios clínicos, intervenções terapêuticas, desenvolvimento de novas tecnologias médicas e avaliações de
resultados, entre outros. (Hospitais que realizam principalmente estudos e/ou pesquisas com indivíduos
não humanos, isentas de revisão por comitê de ética em pesquisa, como estudos de revisão de prontuários
médicos, estudos de caso e avaliações envolvendo dados/espécimes sem informações individualmente
identificáveis, não atendem ao critério 3 dos critérios de elegibilidade de um centro médico acadêmico).
7
8
Seção I: Requisitos para Participação na Acreditação
9
Participação na
Requisitos para
Acreditação
Seção I:
Seção I: Requisitos para Participação na Acreditação
10
Requisitos para
Requisitos para Participação

Participação na
na Acreditação (APR)
Acreditação (APR)
Visão geral
Esta seção consiste em requisitos específicos para participação no processo de acreditação da Joint Commission
International (JCI) e para a manutenção de um selo de acreditação.
Para um hospital que busca acreditação pela primeira vez, o cumprimento de muitas das APRs é avaliado
durante a avaliação inicial. Para o hospital já acreditado, o cumprimento das APRs é avaliado ao longo do ciclo
de acreditação, por meio de avaliações no local (on-site), do Plano Estratégico de Melhoria (SIP) e de atualizações
periódicas de dados e informações específicas do hospital.
As organizações estão em conformidade ou não com as APRs. Quando um hospital não está em conformidade
com determinadas APRs, o hospital pode ser solicitado a apresentar um SIP, ou o descumprimento pode
resultar em ser colocado em risco de negação de acreditação. No entanto, a recusa em permitir a realização de
atividades de avaliação no local, como limitar ou negar acesso a profissionais autorizados da JCI (APR.4), levará
à perda ou negação da acreditação. Como a exigência é avaliada e as consequências do descumprimento são
descritas em cada APR.
Observe que as APRs não são pontuadas da mesma forma que os capítulos dos padrões, e sua avaliação não
impacta diretamente o resultado de uma avaliação de acreditação.
Requisitos
A seguir, uma lista de todos os Requisitos de Participação na Acreditação. Eles são apresentados aqui para sua
conveniência sem suas razões, métodos de avaliação e consequências do não cumprimento. Para obter mais
informações sobre esses padrões, consulte a próxima seção neste capítulo, Requisitos, Racionalidades, Métodos
de Avaliação e Consequências do Descumprimento. A JCI se reserva o direito de atualizar periodicamente seus
Requisitos para Participação na Acreditação (APRs) e reconhece o site da JCI Direct Connect como o local oficial
para a publicação de todas as APRs atuais.
APR.1 O hospital atende a todos os requisitos para envios oportunos de dados e informações à Joint
Commission International (JCI).
APR. 2 O hospital fornece à JCI informações precisas e completas em todas as fases do processo de
Acreditação.
APR. 3 O hospital informa, no prazo de 30 dias da data efetiva, qualquer alteração no perfil do hospital
(formulário de solicitação) ou informações fornecidas à JCI através do E-App antes e entre as
avaliações.
APR. 4 O hospital permite avaliações no local de padrões e conformidade com as políticas, ou verificação de
questões de qualidade e segurança, relatórios ou sanções da autoridade reguladora, a critério da JCI.
APR. 5 O hospital permite que a JCI solicite (do hospital ou órgão externo) e revise um original ou uma cópia
autenticada dos resultados e relatórios de avaliações externas de órgãos publicamente reconhecidos.
APR. 6 No momento não está em vigor.
APR. 7 O hospital seleciona e utiliza medidas como parte de seu sistema de medição de melhoria de
qualidade.
11
APR. 8 O hospital apresenta com precisão o seu status de acreditação e os programas e serviços aos quais
se aplica a acreditação JCI. Somente hospitais com a Acreditação JCI atual podem exibir o Selo de
Aprovação de Ouro® (Golden Seal).

APR. 9 Qualquer membro da equipe do hospital (clínica ou administrativa) pode relatar questões sobre a
segurança do paciente e a qualidade do atendimento à JCI, sem ação de retaliação do hospital.
Para apoiar essa cultura de segurança, o hospital deve comunicar aos profissionais que tal notificação
é permitida. Além disso, o hospital deve deixar claro aos profissionais que nenhuma ação disciplinar
formal (por exemplo, demissões, redesignações ou mudança de condições de trabalho ou horas)
ou ações punitivas informais (por exemplo, assédio, isolamento ou abuso) serão permitidas como
retaliação por relatar questões à JCI.
APR. 10 Os serviços de tradução e interpretação organizados pelo hospital para uma avaliação de Acreditação
e quaisquer atividades relacionadas, são fornecidos por profissionais qualificados de tradução e
interpretação que não tenham relação com o hospital.
Tradutores e intérpretes qualificados fornecem ao hospital e à JCI documentação de sua experiência
em tradução e interpretação. A documentação pode incluir, mas não se limita a, o seguinte:
• Comprovação de ensino avançado em inglês e na língua do hospital anfitrião.
• Comprovação de experiência de tradução e interpretação, preferencialmente na área de saúde.
• Comprovação de emprego como tradutor ou intérprete profissional, preferencialmente em tempo
integral.
• Evidência de formação continuada em tradução e interpretação, preferencialmente na área de saúde.
• Adesão em associações profissionais de tradução e interpretação.
• Resultados dos testes de proficiência em tradução e interpretação, quando aplicável.
• Certificações de tradução e interpretação, quando aplicável.
• Outras credenciais relevantes de tradução e interpretação.
Em alguns casos, a JCI pode fornecer às organizações uma lista de tradutores e intérpretes que
atendam aos requisitos listados acima.
APR.11 O hospital notifica o público sobre como entrar em contato com a Direção do Hospital e com a JCI
para relatar questões sobre a segurança do paciente e a qualidade do atendimento.
Os métodos de aviso podem incluir, mas não se limitam a, distribuição de informações sobre a JCI,
incluindo informações de contato em materiais publicados, como folhetos e/ou postagem dessas
informações no site do hospital.
Um link é fornecido para relatar uma questão de segurança do paciente ou qualidade de cuidado à
JCI: www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/
Os hospitais que buscam a acreditação inicial devem estar preparados para discutir seu plano sobre
como o cumprimento deste APR será alcançado quando acreditado.
APR.12 O hospital presta assistência ao paciente em um ambiente que não oferece risco de ameaça imediata à
segurança do paciente, à saúde pública ou à segurança dos funcionários.
12
R equisitos para Participação na Acreditação (APR)
Requisitos, Racionalidade, Métodos de Avaliação

e Consequências do Não Cumprimento
A JCI reserva-se o direito de atualizar seus Requisitos de Participação na Acreditação (APRs) de tempos em
tempos e reconhece o site JCI Direct Connect como o local oficial para a postagem de todas as APRs atuais.
Requisito APR.1
O hospital atende a todos os requisitos para envios oportunos de dados e informações à Joint Commission
International (JCI).
Racionalidade para APR.1

Há muitos pontos no processo de Acreditação em que dados e informações são necessários. Alguns exemplos
incluem o preenchimento completo do aplicativo eletrônico (E-App), atualizações anuais ao E-App, apresentação
de um Plano Estratégico de Melhoria (SIP), quaisquer mudanças na liderança executiva do hospital, como
mudança de propriedade, solicitações de monitoramento de qualidade e segurança do Escritório de Qualidade
e Segurança, solicitações da JCI para verificação de informações recebidas de uma autoridade reguladora ou
outra autoridade, ou notificação oportuna de intenção de recorrer de uma decisão de acreditação. Políticas e
procedimentos de acreditação relevantes informam ao hospital quais dados e/ou informações são necessários
e o prazo para submissão.
Avaliação de APR.1
A avaliação ocorre ao longo do ciclo trienal da acreditação, em relação às submissões necessárias.
Consequências do descumprimento do APR.1

Se o hospital não atender aos requisitos para o envio oportuno de dados e informações à JCI, o hospital será
considerado em risco de ter a Acreditação Negada e poderá ser obrigado a ser submetido a uma avaliação focal,
motivada ou por causa. A não resolução deste problema em tempo oportuno ou no momento da avaliação focal
por causa pode resultar em Negação de Acreditação. Essas consequências tratam apenas do cumprimento da
exigência em si e não do conteúdo das submissões do hospital à JCI. Por exemplo, se as informações no E-App de
um hospital levarem a imprecisões na duração adequada da avaliação e uma avaliação mais longa for necessária, o
hospital incorrerá nos custos adicionais da avaliação. Além disso, se houver evidências de que o hospital falsificou
ou reteve as informações ou excluiu intencionalmente as informações submetidas à JCI, a exigência em APR.2 e
suas consequências serão aplicadas.
Requisito APR.2
O hospital fornece à JCI informações precisas e completas em todas as fases do processo de acreditação.

A JCI exige que cada hospital busque acreditação ou, se já acreditado, participe do processo de acreditação com
honestidade, integridade e transparência. Esse tipo de engajamento no processo de acreditação é evidente ao
fornecer informações completas e precisas durante todas as fases do ciclo trienal do processo de acreditação.
Os hospitais fornecem informações à JCI de qualquer uma das seguintes maneiras:
• Verbalmente
• Observação direta, ou em uma entrevista ou qualquer outro tipo de comunicação com um profissional
da JCI
• Documentos eletrônicos ou em cópia impressa através de terceiros, como a mídia ou um relatório do
governo
13
Para efeitos desta exigência, a falsificação de informações é definida como a fabricação, total ou parcialmente, de
qualquer informação fornecida por um requerente ou organização acreditada à JCI. A falsificação pode incluir
reformulação, reformatação ou exclusão de conteúdo de documentos ou envio de informações falsas, relatórios,

dados ou outros materiais.
A avaliação deste APR começa durante o processo de aplicação e continua enquanto o hospital for acreditado ou
buscando acreditação pela JCI.

Se a JCI estiver razoavelmente convencida de que o hospital apresentou informações imprecisas ou falsificadas
ou apresentou informações imprecisas ou falsificadas aos avaliadores, o hospital será considerado em risco de
Negação de Acreditação e pode ser obrigado a submeter-se a uma avaliação focal por causa. A não resolução deste
problema em tempo oportuno ou no momento da avaliação focal pode resultar em risco de ter uma Acreditação
Negada.
Requisito APR.3
O hospital informa, no prazo de 30 dias da data efetiva, qualquer alteração no perfil do hospital ou informações
fornecidas à JCI através do E-App antes e entre as avaliações.

A JCI coleta informações fundamentais sobre o perfil de cada hospital em seu E-App para entender a propriedade,
a licença, o escopo e o volume de serviços ao paciente e os tipos de serviços de cuidado ao paciente, entre outros
dados. Quando algum desses dados mudar, a JCI deve avaliar a alteração para determinar se a mudança está
dentro ou fora do escopo de uma avaliação inicial planejada ou do escopo de um selo de acreditação atual.
Assim, o hospital notifica à JCI, no prazo de 30 dias, a partir da data de vigência da mudança para o seguinte:
• Mudança na propriedade do hospital e/ou o nome.
• A revogação ou restrição de licenças ou permissões operacionais, qualquer limitação ou encerramento de
serviços de atendimento ao paciente, quaisquer sanções de profissionais ou outros funcionários, ou outras
ações que atendam leis e regulamentos de autoridades sanitárias relevantes.
• Alteração ou mudança no uso de edificações de cuidado ao paciente, construção de novos ou ampliação
de prédios de atendimento ao paciente, ou ocupação de prédios em novas localidades da comunidade,
que podem ampliar os tipos e o volume de serviços em 25% ou mais do que estava previsto no perfil do
hospital ou não foi relatado como local de atendimento ao paciente no E-App, ou não foi incluído no
escopo da avaliações anteriores.
• Expansão intencional da capacidade do hospital de prestar serviços na ausência de instalações novas,
reformadas ou ampliadas, em 25% ou mais, a ser medida pelo volume de pacientes, escopo de serviços ou
outras medidas relevantes.
• A adição ou exclusão de um ou mais tipos de serviços de saúde, como de uma unidade de diálise ou
descontinuação do atendimento de trauma.
• O hospital se fundiu, se associou ou adquiriu um local, serviço ou programa não acreditado para o qual
existem padrões JCI aplicáveis.
A Acreditação JCI não estende automaticamente a outorga de acreditação para novos serviços e instalações.
Com base na alteração, a JCI pode solicitar informações ou documentos adicionais; por exemplo, políticas,
plantas baixas, plano de segurança contra incêndio, credenciais de novos profissionais para um novo serviço, e
assim por diante. Quando a JCI não consegue avaliar totalmente as alterações com as informações adicionais
ou documentos fornecidos, uma avaliação de extensão pode ser necessária para todos ou uma parte do hospital,
novamente ou pela primeira vez, no caso de novas instalações ou serviços.
14

A avaliação deste APR começa durante o processo de solicitação pelo aplicativo eletrônico e continua enquanto o
hospital for acreditado ou buscando acreditação pela JCI. As alterações relatadas podem ser avaliadas fora do local
ou por uma avaliação de extensão.

Se o hospital não notificar à JCI, no prazo de 30 dias, a partir da data de vigência de qualquer alteração, o
hospital será colocado em risco de ter uma Acreditação Negada e poderá ser realizada uma avaliação de extensão.
Requisito APR.4
O hospital permite avaliações no local de padrões e conformidade com as políticas, ou verificação de questões de
qualidade e segurança, relatórios ou sanções da autoridade reguladora, a critério da JCI.

A obtenção do acreditação implica para o público, órgãos governamentais e fontes de pagamento, entre
outros, que o hospital está em conformidade com as padrões JCI e com as políticas de acreditação em todos os
momentos. Assim, é importante que a JCI tenha o direito de entrar em toda ou qualquer parte do hospital de
forma anunciada, ou não, para confirmar padrões e atestar a conformidade da política e/ou avaliar as questões
de segurança e qualidade do paciente a qualquer momento durante todas as fases de acreditação. Os avaliadores
sempre apresentarão uma carta oficial de apresentação e pelo menos uma outra forma de identificação como
representante da JCI, quando a visita for não anunciada.
A avaliação deste requisito está em andamento durante qualquer fase da acreditação.

A JCI negará ou retirará a acreditação de um hospital que recuse ou limite o acesso aos profissionais autorizados
da JCI para realizar uma avaliação no local.
Requisito APR.5
O hospital permite que a JCI solicite (do hospital ou órgão externo) e revise uma cópia original ou autenticada dos
resultados e relatórios de avaliações externas de órgãos publicamente reconhecidos.

Para realizar uma avaliação minuciosa de acreditação, a JCI coleta informações sobre diversos aspectos da
operação do hospital. Os órgãos externos, que não a JCI, avaliam áreas relacionadas à segurança e qualidade,
por exemplo, inspeções de segurança contra incêndio, inspeções de condições de trabalho dos funcionários
e avaliação de incidentes de segurança ou questões de qualidade pelas autoridades locais. Essas avaliações
complementam as revisões de acreditação, mas podem ter um foco ou ênfase diferente. Essas avaliações podem
produzir informações que a JCI precisa para tomar decisões de acreditação.
Quando solicitado, o hospital fornece à JCI todos os registros oficiais, relatórios e recomendações de agências
externas, como licenciamento, relatórios, e outros documentos de governo ou de órgãos de fiscalização. A JCI
também pode solicitar tais relatórios diretamente da agência externa. Os relatórios podem ser solicitados durante
qualquer fase da acreditação, inclusive durante uma avaliação de acreditação ou como parte da avaliação de uma
questão de qualidade ou um incidente.
15

Quando o hospital não fornecer um relatório oficial, quando solicitado durante uma avaliação, os padrões
relevantes serão pontuados fora da conformidade e o hospital poderá ser obrigado a passar por uma avaliação focal
por causa para revisar o relatório e os padrões pertinentes. Quando o hospital não fornece um relatório solicitado
durante outras fases da acreditação, pode ser necessário uma avaliação focal por causa.
Requisito APR.6
Atualmente não está em vigor.
Requisito APR.7
O hospital seleciona e utiliza medidas como parte de seu sistema de medição de melhoria de qualidade.

A coleta, análise e uso de dados são importantes para qualquer sistema de melhoria da qualidade e estão no centro
do processo de acreditação da JCI. Muitos padrões JCI especificam que as organizações devem coletar dados
como parte de seu sistema de melhoria de qualidade (por exemplo, GLD.11 e GLD.11.2). Para cumprir essas
padrões, a liderança da organização seleciona medidas bem definidas e baseadas em evidências que são aplicáveis
às populações e aos serviços de pacientes da organização. A organização analisa os dados de medição, e os dados
são utilizados para informar e impulsionar atividades de melhoria da qualidade na organização.
As organizações são livres para escolher quaisquer medidas, desde que bem definidas e baseadas em evidências e
abordagens de monitoramento, que indiquem os processos e os resultados para os quais os dados irão orientar a
melhoria na prestação do cuidado ao paciente. Medidas aceitáveis são aquelas desenvolvidas por:
• liderança e equipe de qualidade da organização;
• autoridade sanitária municipal, regional ou nacional; e/ou
• autoridades de qualidade de assistência à saúde reconhecidas internacionalmente, como a Joint
Commission International, o Institute for Healthcare Improvement – IHI (Instituto para Melhoria da
Qualidade) ou a Agency for Healthcare Research and Quality (Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde)
com sede nos EUA.
As medidas da JCI são apresentadas por meio de sua Biblioteca Internacional de Medidas (Library of Measures)
e são detalhadas no portal JCI Direct Connect, portal extranet do cliente da JCI. A Biblioteca Internacional de
Medidas da JCI fornece especificações uniformes e precisas para a coleta de dados padronizados, para permitir a
comparação ao longo do tempo dentro de um hospital e para comparações entre hospitais. As organizações são
encorajadas, mas não obrigadas, a usar as medidas da Biblioteca para cumprir com o APR.7. As organizações
podem adaptar ou modificar as medidas da Biblioteca para atender às suas necessidades específicas; no entanto,
se as organizações optarem por divulgar o uso das medidas da Biblioteca, elas são obrigadas a seguir todas as
especificações da Biblioteca, sem desvio, conforme encontrado no portal JCI Direct Connect. Mais informações
sobre a Biblioteca estão disponíveis na página de Conformidade Contínua (Continuous Compliance) do portal JCI
Direct Connect, incluindo orientações e ferramentas relacionadas à coleta e agregação de medidas e dados.
A seleção e o uso de medidas de qualidade são avaliados em todas as fases de acreditação, principalmente durante
o processo de avaliação no local.

Um Plano Estratégico de Melhoria (SIP) será exigido quando um hospital for considerado não conforme com
esse requisito.
16
Requisito APR.8

O hospital apresenta com precisão o seu status de acreditação e os programas e serviços aos quais se aplica a
Acreditação JCI. Somente hospitais com a Acreditação JCI atual podem exibir o Selo de Aprovação de Ouro®
(Golden Seal)

O site do hospital, a publicidade e a promoção, e outras informações disponibilizadas ao público refletem com
precisão o escopo de programas e serviços acreditados pela JCI.
O hospital não se envolve em nenhuma publicidade falsa ou enganosa sobre seu selo de acreditação.
Por exemplo, o site da organização exibindo o Selo de Acreditação JCI não pode incluir as áreas e/ou serviços
contratados que não foram incluídos na avaliação de acreditação ou serviços que serão oferecidos no futuro,
mas que a organização ainda não está fornecendo ou adquirindo de uma instituição, serviço ou programa não
acreditado, para os quais existem padrões JCI aplicáveis.
A conformidade com essa exigência é avaliada em todas as fases de acreditação do hospital.

A falha de um hospital em retirar ou corrigir informações imprecisas colocará a organização em risco de ter uma
Acreditação Negada e uma avaliação focal por causa pode ser realizada.
Requisito APR.9
Qualquer membro da equipe do hospital (clínica ou administrativa) pode relatar questões sobre a segurança do
paciente e a qualidade do atendimento à JCI sem ação de retaliação do hospital.
Para apoiar essa cultura de segurança, o hospital deve comunicar aos profissionais que tal notificação é permitida.
Além disso, o hospital deve deixar claro aos profissionais que nenhuma ação disciplinar formal (por exemplo,
demissões, redesignações ou mudança de condições ou de horários de trabalho) ou ações punitivas informais
(por exemplo, assédio, isolamento ou abuso) serão permitidas ou realizadas em retaliação por notificar questões à
JCI. (Veja também GLD.13 e GLD.13.1)

Para criar um ambiente de notificação “seguro”, o hospital educa os profissionais que se preocupam com
a segurança ou qualidade da assistência prestada ao paciente no hospital, que qualquer questão pode ser
comunicada à JCI. O hospital também informa aos seus profissionais que não tomará nenhuma ação disciplinar
ou punitiva porque um profissional relata questões de segurança ou qualidade de atendimento à JCI.
A avaliação dessa exigência é ao longo de todas as fases de acreditação e inclui, mas não se limita a, informações
tanto de atividades no local quanto fora do local ou de investigação de denúncias submetidas à JCI.

Relatórios ou notificações de ações de retaliação contra os profissionais que relataram um problema de qualidade
e segurança do paciente à JCI, colocarão o hospital em risco de ter uma Acreditação Negada e uma avaliação focal
por causa poderá ser realizada.
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Requisito APR.10
Os serviços de tradução e interpretação organizados pelo hospital para uma avaliação de acreditação e quaisquer
atividades relacionadas, são fornecidos por profissionais qualificados de tradução e interpretação que não tenham
relação com o hospital.
Tradutores e intérpretes qualificados fornecem ao hospital e à JCI documentação de sua experiência em tradução e
interpretação. A documentação pode incluir, mas não se limita a, o seguinte:
• Comprovação de ensino avançado em inglês e na língua do hospital anfitrião.
• Comprovação de experiência de tradução e interpretação, preferencialmente na área de saúde.
• Comprovação de emprego como tradutor ou intérprete profissional, preferencialmente em tempo integral.
• Evidência de formação continuada em tradução e interpretação, preferencialmente na área de saúde.
• Adesão em associações profissionais de tradução e interpretação.
• Resultados dos testes de proficiência em tradução e interpretação, quando aplicável.
• Certificações de tradução e interpretação, quando aplicável.
• Outras credenciais relevantes de tradução e interpretação.
Em alguns casos, a JCI pode fornecer às organizações uma lista de tradutores e intérpretes que atendam aos
requisitos listados acima.

A integridade do processo de avaliação, bem como a integridade do resultado, depende do avaliador obter
uma compreensão imparcial e precisa de suas conversas com a equipe e da equipe do hospital se comunicando
efetivamente em sua linguagem com o avaliador. Para garantir essa troca precisa e imparcial, a tradução e a
interpretação são fornecidas por indivíduos qualificados para prestar serviços de tradução e interpretação, com
evidências de experiência em serviços de tradução e/ou interpretação em saúde. Os indivíduos que prestam
serviços de tradução e interpretação não são profissionais atuais ou antigos do hospital e não possuem conflitos
de interesse, como familiares imediatos ou profissionais de um hospital afiliado. Os indivíduos que prestam
serviços de tradução e interpretação não têm relação com serviços ou atividades de consultoria ao hospital em
relação à preparação de acreditação ou acreditação propriamente dita, com a possível exceção da assistência na
tradução dos documentos exigidos pela JCI para estar em inglês ou prestar serviços de tradução e interpretação
em uma avaliação anterior.
O hospital enviará os currículos dos tradutores selecionados no prazo de 8 (oito) semanas antes do início de qualquer
avaliação da JCI. A equipe da JCI obterá uma declaração de conflito de interesses assinada de cada tradutor. Para
avaliações não anunciadas, a equipe de avaliação da JCI avaliará as credenciais dos tradutores no local.

Quando os tradutores forem considerados desqualificados devido à falta de experiência profissional e/ou
outras qualificações, ou nenhuma declaração de conflito de interesses assinada seja fornecida, a avaliação será
interrompida até que uma substituição adequada possa ser encontrada. O hospital é responsável por quaisquer
custos adicionais relacionados ao atraso, incluindo a remarcação com os membros da equipe de avaliação
quando necessário.
18
Requisito APR.11

O hospital notifica o público sobre como entrar em contato com a Direção do Hospital e com a JCI para relatar
questões sobre a segurança do paciente e a qualidade do atendimento.
Os métodos de aviso podem incluir, mas não se limitam a, divulgação de informações sobre a JCI, incluindo
informações de contato em materiais publicados, como folhetos e/ou postagem dessas informações no site do hospital.
O link a seguir é fornecido para relatar uma questão de segurança ou qualidade do cuidado à JCI:
www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/.
Os hospitais que buscam a acreditação inicial devem estar preparados para discutir seu plano sobre como o
cumprimento deste APR será alcançado quando acreditados.

Os padrões JCI exigem que os hospitais tenham um mecanismo para receber e responder a reclamações, conflitos
e outras questões de qualidade e segurança do cuidado ao paciente em tempo oportuno. O hospital precisa
informar ao público que serve sobre como acessar esse processo. (Veja também PCC.3.1)
O hospital também precisa informar a população sobre como relatar questões sobre a segurança do paciente
e a qualidade do atendimento à JCI, em especial quando o processo do hospital não tenha sido eficaz na
resolução da questão.
Os avaliadores irão avaliar como o hospital atende a essa exigência durante o processo de avaliação.

Um Plano Estratégico de Melhoria (SIP) será exigido quando um hospital não atender a esse requisito.
Requisito APR.12
O hospital presta assistência ao paciente em um ambiente que não oferece risco de ameaça imediata à
segurança do paciente, à saúde pública ou à segurança dos profissionais.

Pacientes, profissionais e o público confiam que hospitais são lugares seguros e de baixo risco. Assim, os hospitais
mantêm essa confiança com a revisão contínua e vigilante e mediante a supervisão das práticas de segurança.
A avaliação ocorre principalmente durante o processo de avaliação no local, e também por meio de outros
relatórios ou reclamações e/ou sanções por uma autoridade reguladora, durante todas as fases da acreditação.

Ameaças imediatas e descobertas no local durante uma avaliação, interrompem a avaliação até que a ameaça
possa ser resolvida ou até que o hospital, a equipe de avaliação e a equipe de Acreditação JCI possam mediar o
problema. Até que o problema seja resolvido, o hospital é colocado em risco de ter a Acreditação Negada e uma
avaliação de acompanhamento é realizada.
19
20
Seção II:
Padrões Centrados
no Paciente
Seção II: Padrões Centrados no Paciente
21
Seção II: Padrões Centrados no Paciente
22
Metas Internacionais
Segurança do Paciente (IPSG)

Metas Internacionais de
de Segurança do
Paciente (IPSG)
Visão geral
Este capítulo aborda as Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSG), conforme exigido para
implementação a partir de 1 de janeiro de 2011 em todas as organizações acreditadas pela Joint Commission
International (JCI) sob os Padrões Internacionais para Hospitais.
O objetivo das Metas Internacionais de Segurança do Paciente é promover melhorias específicas na segurança do
paciente. As Metas destacam áreas problemáticas na atenção à saúde e descrevem soluções de consenso baseadas
em evidências e de especialistas para esses problemas. Reconhecendo que a estruturação de sistemas de alerta é
intrínseca à prestação de cuidados de saúde seguros e de alta qualidade, as metas geralmente se concentram em
soluções de sistema amplos, sempre que possível.
As metas estão estruturadas da mesma forma que os outros padrões, incluindo um padrão (definição de meta),
uma declaração de propósito e elementos de mensuração (MEs). As metas são pontuadas de forma semelhante
aos outros padrões como “conforme”, “parcialmente conforme” ou “não conforme”. As regras de decisão de
acreditação incluem o cumprimento das metas como regra de decisão separada.
Nota: Alguns padrões exigem que o hospital tenha uma política escrita, procedimento, programa ou outro
documento escrito para processos específicos. Esses padrões são indicados por um  ícone após o texto padrão.
Metas
A seguir está uma lista de todos os padrões para este capítulo. Eles são apresentados aqui para sua conveniência
sem suas declarações de propósito ou elementos mensuração. Para obter mais informações sobre esses padrões,
consulte a próxima seção neste capítulo, Metas, Propósitos e Elementos Mensuração.
Meta 1: Identificar Pacientes Corretamente

IPSG.1 O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a precisão na identificação dos
pacientes. 
Meta 2: Melhorar a Comunicação Eficaz

IPSG. 2 O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a eficácia da comunicação verbal e/
ou telefônica entre os prestadores de cuidado. 
IPSG. 2.1 O hospital desenvolve e implementa um processo para relatar resultados críticos de
exames diagnósticos. 
IPSG. 2.2 O hospital desenvolve e implementa um processo de comunicação de transição de
cuidados (handover communication). 
Meta 3: Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alta Vigilância

IPSG. 3 O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a segurança de medicamentos de
alta vigilância. 
IPSG. 3.1 O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a segurança de
medicamentos com aparência/grafia ou som semelhantes (look-alike/sound-like). 
23
IPSG. 3.2 O hospital desenvolve e implementa um processo para gerenciar o uso seguro de
eletrólitos concentrados. 
Meta 4: Garantir uma Cirurgia Segura

IPSG. 4 O hospital desenvolve e implementa um processo de verificação pré-operatória (Sign in) e para a
marcação do sítio do procedimento cirúrgico/invasivo. 
IPSG. 4.1 O hospital desenvolve e implementa um processo para o time-out, que é realizado
imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico/invasivo e para a
conferência de saída (Sign out) que é realizada após o procedimento. 
Meta 5: Reduzir o Risco de Infecções Associadas aos Cuidados em Saúde

IPSG. 5 O hospital adota e implementa diretrizes de higiene das mãos baseadas em evidências para reduzir o
risco de infecções associadas aos cuidados de saúde. 
IPSG. 5.1 Os líderes do hospital identificam processos de cuidado que precisam ser
melhorados e adotam e implementam intervenções baseadas em evidências para
melhorar os resultados dos pacientes e reduzir o risco de infecções associadas aos
cuidados de saúde. 
Meta 6: Reduzir o Risco de Danos ao Paciente Resultantes de Quedas

IPSG. 6 O hospital desenvolve e implementa um processo para reduzir o risco de danos ao paciente
decorrentes de quedas para a população de pacientes internados. 
O IPSG. 6.1 O hospital desenvolve e implementa um processo para reduzir o risco de danos ao
paciente decorrentes de quedas para a população ambulatorial. 
Metas, Padrões, Propósitos e Elementos Mensuração
Meta 1: Identificar Pacientes Corretamente
Padrão IPSG.1
O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a precisão na identificação dos pacientes. 
Propósito do IPSG.1
Erros de identificação de pacientes ocorrem em praticamente toas as fases do diagnóstico e tratamento.
Os pacientes podem estar sedados, desorientados, não totalmente alertas ou em coma; podem mudar de leitos,
quartos ou locais dentro do hospital; podem ter deficiências sensoriais; podem não se lembrar de sua identidade;
ou podem estar sujeito a outras situações que podem levar a erros na identificação correta. O propósito dessa
meta é duplo: primeiro, identificar de forma confiável o indivíduo como a pessoa para quem o serviço ou
tratamento se destina; segundo, para combinar o serviço ou tratamento com esse indivíduo. (Veja também
IPSG.4.1; MMU.4.2; MMU.5.2)
O cuidado seguro começa com a identificação adequada. O processo de identificação utilizado em todo o hospital
requer pelo menos duas maneiras de identificar um paciente, como nome do paciente, número de identificação,
data de nascimento, pulseira com código de barras ou outras formas. O número do quarto do paciente ou a
localização no hospital não podem ser usados para identificação. Os dois identificadores usados para identificar
24
o paciente, podem ser diferentes em circunstâncias diferentes. Por exemplo, durante uma interação verbal do
paciente, os identificadores do paciente utilizados podem consistir em nome e a data de nascimento do paciente.

No entanto, ao rotular amostras, relatar resultados de exames de diagnóstico ou determinar o identificador
exclusivo para o prontuário do paciente, o nome do paciente e um número de identificação podem ser usados.
Os dois identificadores usados devem ser consistentes dentro de uma área. Os dois identificadores utilizados
devem ser consistentes dentro de uma área. Por exemplo, se o nome e a data de nascimento do paciente forem
utilizados em interações verbais com o paciente na unidade, esses mesmos dois identificadores devem ser
usados em todas as interações verbais com o paciente. Da mesma forma, se o nome do paciente e o número de
identificação ou número de prontuário forem usados durante o intervalo para procedimentos cirúrgicos/invasivos,
para rotular amostras ou para relatar exames diagnósticos, e similares, esses mesmos dois identificadores devem
ser usados em todas as circunstâncias semelhantes. É uma prática recomendada que o paciente esteja envolvido no
processo de identificação, na medida do possível. (Veja também MOI.8.1)
Existem circunstâncias especiais em que o hospital pode precisar desenvolver um processo específico para
identificação do paciente; por exemplo, quando um paciente em coma ou confuso/desorientado chega sem
identificação, no caso de um recém-nascido quando os pais não escolheram imediatamente um nome, e outros
exemplos. O processo leva em conta as necessidades únicas dos pacientes, e os funcionários utilizam o processo
de identificação do paciente nessas circunstâncias especiais para evitar erros.
Dois identificadores diferentes do paciente são necessários em qualquer circunstância envolvendo intervenções
do paciente. Por exemplo, os pacientes são identificados antes de prestar tratamentos (como administrar
medicamentos, sangue ou hemoderivados; servir uma bandeja de dieta restrita; ou fornecer radioterapia);
(Ver também MMU.6.1; COP.3.4); para procedimentos de intervenção (como inserção de linha intravenosa ou
hemodiálise); e antes de qualquer procedimento diagnóstico (como tirar sangue e outras amostras para exames
clínicos ou realizar um cateterismo cardíaco ou procedimento de radiologia diagnóstica).
Além do uso de dois identificadores para identificar o paciente em circunstâncias envolvendo intervenções
do paciente, pelo menos dois identificadores também são utilizados na rotulagem de elementos associados ao
plano de cuidado e tratamento do paciente. Por exemplo, amostras de sangue e amostras patológicas devem
ser rotuladas usando pelo menos dois identificadores. Outros exemplos incluem a identificação das bandejas de
dietas, rotulagem de leite materno que é extraído e armazenado para bebês hospitalizados, e outros tratamentos
preparados especificamente para o paciente. (Veja também AOP.5.7)
Elementos de mensuração de IPSG.1

1. Pelo menos dois identificadores de pacientes, que não incluem o uso do número do quarto ou
localização do paciente no hospital, são usados para identificar o paciente e rotular elementos associados
ao plano de cuidados e tratamento do paciente.
2. Os pacientes são identificados antes de executar procedimentos de diagnóstico, receber tratamentos e
executar outros procedimentos.
3. O hospital garante a identificação correta dos pacientes em circunstâncias especiais, como o paciente
comatoso ou recém-nascido que não recebe o nome imediatamente.
Meta 2: Melhorar a Comunicação Eficaz
Padrão IPSG.2
O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a eficácia da comunicação verbal e/ou telefônica
entre os prestadores de cuidado. 
Padrão IPSG.2.1
O hospital desenvolve e implementa um processo para relatar resultados críticos de exames diagnósticos. 
25
Padrão IPSG.2.2
O hospital desenvolve e implementa um processo de comunicação de transição de cuidados (handover

communication). 
Propósito do IPSG.2 até IPSG.2.2

A comunicação eficaz, oportuna, precisa, completa, inequívoca e compreendida pelo receptor, reduz erros e
resulta em uma melhor segurança do paciente. A comunicação pode ser eletrônica, verbal ou escrita.
As circunstâncias de cuidado ao paciente que podem ser criticamente afetadas pela má comunicação incluem
ordens de cuidado verbal e telefônico, comunicação verbal e telefônica de resultados críticos de exames e
comunicação de transição de cuidados.
As ordens de cuidado ao paciente dadas verbalmente, pessoalmente e por telefone, se permitidas pelas leis e
regulamentos locais, são algumas das comunicações mais propensas a erros. Diferentes sotaques, dialetos e
pronúncias podem dificultar que o receptor entenda a ordem que está sendo dada. Por exemplo, nomes de drogas
e números que soam parecidos, como eritromicina e azitromicina ou sessenta e setenta, podem afetar a precisão da
ordem. Ruídos de fundo, interrupções e nomes de drogas desconhecidos e terminologia frequentemente agravam
o problema. Quando recebida, uma ordem verbal deve ser transcrita como uma ordem escrita, o que adiciona
complexidade e risco ao processo de ordenação. (Veja também COP.2 e MMU.4.2)
O relato de resultados críticos dos testes diagnósticos também é uma questão de segurança do paciente.
Um resultado crítico é definido como uma variância da faixa padrão que representa um estado fisiopatológico
de alto risco ou risco de vida, e é considerado de natureza urgente ou emergente, e no qual é provável que a ação
médica imediata seja necessária para preservar a vida ou prevenir uma ocorrência catastrófica. Isso é diferente de
um resultado padrão, que é definido como um resultado que está fora do intervalo esperado para o exame, mas
não é uma ameaça de vida urgente ou emergente. Os resultados críticos que ocorrem em serviços externos e com
pacientes internados em áreas críticas e em unidades de internação gerais também.
Os exames diagnósticos incluem todos os exames, como laboratório, imagem e de diagnósticos, como os
cardíacos. Os resultados críticos também podem ser produzidos a partir de quaisquer exames diagnósticos
realizados na beira leito, como exames de ponto de cuidado (point of care testing), imagens portáteis e
eletrocardiogramas. Os exames diagnósticos que produzem resultados de exame que podem indicar uma ameaça
à vida são diferentes do monitoramento eletrônico contínuo, como telemetria cardíaca, eletroencefalograma
contínuo ou monitoramento fetal. O monitoramento eletrônico contínuo é uma ferramenta de avaliação clínica
usada para detectar alterações na condição do paciente, que podem identificar uma ameaça à vida, mas não foi
projetada para produzir um resultado crítico definido.
Um sistema formal de notificação é utilizado em todo o hospital que identifica claramente como os resultados
críticos dos exames diagnósticos são comunicados aos profissionais de saúde e como as informações são
documentadas. O objetivo é fornecer os resultados críticos dentro de um prazo estabelecido para que o
prestador de cuidados responsável possa avaliar sua significância à luz da situação clínica do paciente. (Veja
também AOP.5.4)
As comunicações de transição de cuidados também podem ser referidas como comunicações de transferências.
Transições de cuidado ao paciente dentro de hospital ocorrem
• entre profissionais de saúde (por exemplo, médico para médico, médico para enfermeiro, enfermeiro para
enfermeiro, e assim por diante);
• entre diferentes níveis de cuidado no mesmo hospital (por exemplo, quando o paciente é transferido
de uma unidade de terapia intensiva para uma unidade clínica ou de um pronto-socorro para o centro
cirúrgico);
• de unidades de internação para departamentos de diagnóstico ou outros tratamentos, como radiologia ou
fisioterapia; e
• entre profissionais e pacientes/familiares, como na alta. (Veja também ACC.4.1)
As falhas na comunicação podem ocorrer durante qualquer transição do cuidado do paciente e podem resultar em
eventos adversos. Interrupções e outras distrações das atividades na unidade podem inibir a comunicação clara
de informações importantes do paciente. O conteúdo padronizado e crítico para a comunicação entre o paciente,
a família, o cuidador e os profissionais de saúde pode melhorar significativamente os resultados relacionados à
transição do cuidado do paciente. (Veja também ACC.3)
26
Formulários, ferramentas ou métodos padronizados suportam um processo de transição consistente e completo.

O conteúdo da comunicação de transição e o formulário, ferramenta ou método utilizado são padronizados

para o tipo de transição. O processo de transição pode ser diferente para diferentes tipos de transições dentro
do hospital. Por exemplo, a transição de cuidado do paciente para uma área clínica pode exigir um processo
diferente ou conteúdo diferente das transições para o centro cirúrgico, para a unidade de terapia intensiva, no
entanto, as transições são padronizadas para cada tipo de transição que ocorre.
Formulários ou ferramentas de transição, se utilizados pelo hospital, não são obrigados a fazer parte do
prontuário. Além disso, as informações detalhadas comunicadas durante a transição não são necessárias para
serem documentadas no prontuário; no entanto, o hospital pode querer ter a documentação de que a transição
ocorreu. Por exemplo, o profissional de saúde registraria que completou a transição e para quem transferiu a
responsabilidade pelo cuidado e, em seguida, assinaria, com data e hora da transferência. (Veja também MOI. 9)
Práticas seguras para uma comunicação eficaz incluem:
• Limitar a comunicação verbal de prescrição ou medicamentos a situações urgentes em que a comunicação
imediata escrita ou eletrônica não seja viável. Por exemplo, ordens verbais podem ser proibidas quando o
prescritor está presente e o prontuário do paciente está disponível. As ordens verbais podem ser restritas a
situações em que é difícil ou impossível para transmissão de cópia impressa ou eletrônica, como durante
um procedimento com material estéril.
• Elaboração de diretrizes para solicitação e recebimento de resultados de exames em base emergencial ou
STAT (usado como diretiva para o pessoal médico durante uma situação de emergência, é da palavra
latina statim, que significa “instantaneamente” ou “imediatamente”), identificação e definições de
exames críticos e valores críticos, a quem e por quem os resultados críticos dos exames são relatados, e
monitoramento da conformidade.
• Anotar, ou entrar em um computador, o pedido completo ou o resultado do exame pelo receptor das
informações; o receptor lendo de volta o pedido ou o resultado do exame; e o emissor confirmando que
o que foi escrito e lido de volta é preciso. Podem ser identificadas alternativas admissíveis para quando
o processo de ler de volta (read-back) pode ser sempre possível, como no centro cirúrgico e em situações
emergentes no pronto-socorro ou unidade de terapia intensiva. (Veja também COP.2)
• Utilização de conteúdo padronizado e crítico para comunicação entre paciente, família, profissional
de saúde e outros envolvidos no cuidado do paciente durante a transição do cuidado do paciente
• Utilização de métodos, formulários ou ferramentas padronizadas para facilitar transições consistentes e
completas do cuidado do paciente

1. As ordens verbais completas são documentadas e lidas pelo receptor e confirmadas pelo indivíduo que dá
a ordem – emissor.
2. As ordens telefônicas completas são documentadas e lidas pelo receptor e confirmadas pelo indivíduo que
dá a ordem – emissor.
3. Os resultados completos do teste são documentados e lidos pelo receptor e confirmados pelo indivíduo
que dá o resultado – emissor.
Elementos de mensuração de IPSG.2.1

1. O hospital define resultados críticos que podem representar valores urgentes ou emergentes de risco de
vida para exames diagnósticos.
2. O hospital desenvolve um processo formal de notificação, utilizado em todo o hospital, que identifica
como os resultados críticos dos exames diagnósticos são relatados/comunicados aos profissionais de saúde.
3. O hospital identifica quais informações estão documentadas no prontuário.

1. O conteúdo crítico padronizado é comunicado entre os profissionais de saúde durante a transição do
cuidado ao paciente.
27
2. Formulários, ferramentas ou métodos padronizados que suportam um processo de transição consistente e

completo são utilizados.
3. Os dados de eventos adversos resultantes das comunicações de transição são rastreados e usados para
identificar maneiras pelas quais as transições podem ser melhoradas e melhorias são implementadas.
Meta 3: Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alto Vigilância
Padrão IPSG.3
O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a segurança de medicamentos de alta vigilância. 
Padrão IPSG.3.1
O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a segurança de medicamentos com aparência/
grafia ou sons semelhantes (look-alike/sound-like).  .
Padrão IPSG.3.2
O hospital desenvolve e implementa um processo para gerenciar o uso seguro de eletrólitos concentrados. 
Propósito do IPSG.3 até IPSG 3.2

Quando os medicamentos fazem parte do plano de tratamento do paciente, uma gestão adequada é fundamental
para garantir a segurança do paciente. Qualquer medicamento, mesmo aqueles que podem ser comprados sem
prescrição médica, se usados de forma inadequada podem causar lesões. No entanto, medicamentos de alta
vigilância causam danos que provavelmente serão mais graves quando são dados por engano, o que pode levar ao
aumento do sofrimento do paciente e a custos potencialmente adicionais associados ao cuidado desses pacientes.
O Instituto de Práticas Seguras de Medicamentos (The Institute for Safe Medication Practices - ISMP) define
medicamentos de alerta elevado/alta vigilância como ... “drogas que têm um risco aumentado de causar danos
significativos ao paciente quando são usados de forma errada. Embora os erros possam ou não ser mais comuns
com essas drogas, as consequências de um erro são claramente mais devastadoras para os pacientes.” Os exemplos
mais citados de medicamentos de alta vigilância incluem insulina, opióides, agentes quimioterápicos, agentes
antitrombóticos, anticoagulantes, trombolíticos, medicamentos com faixa terapêutica estreita (por exemplo,
digoxina), agentes neuromusculares bloqueadores e medicamentos peridurais ou intratecal.
Um exemplo de uma prática recente de medicamentos de alta vigilância identificada pelo ISMP diz respeito à
dispensação de vincristina (e outros alcalóides de vinca) em uma pequena bolsa de uma solução compatível e não
em uma seringa. Um evento adverso significativo resultando em danos neurológicos graves e muitas vezes morte,
ocorreu a partir da administração inadvertida de alcaloides de vinca através da via intratecal. Nas organizações
em que os alcalóides de vinca são dispensados em uma pequena bolsa, não houve casos relatados de administração
acidental de um alcalóide de vinca pela via intratecal. Essa melhor prática é apoiada pela JCI, pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), Sociedade Americana de Oncologia Clínica (American Society of Clinical Oncology -
ASCO), Sociedade de Enfermagem em Oncologia (Oncology Nursing Society - ONS) e Rede Nacional de Câncer
Integral (National Comprehensive Cancer Network).
Exemplos de listas de medicamentos de alta vigilância estão disponíveis em organizações como o ISMP e a
OMS. Para uma gestão segura, o hospital precisa desenvolver sua própria lista de medicamentos de alta vigilância
com base em seus padrões de utilização própria de medicamentos e seus próprios dados internos sobre quase
falhas (close calls), erros de medicamentos e eventos sentinelas, bem como questões de segurança publicadas na
literatura profissional. (Veja também MMU.7.1; QPS.7; e QPS.7.1). A lista inclui medicamentos identificados
como de alta vigilância para desfechos adversos. Informações da literatura e/ou do Ministério da Saúde também
podem ser úteis para ajudar a identificar quais medicamentos devem ser incluídos. Recomenda-se que esta lista
seja atualizada pelo menos anualmente; se houver adições ou alterações nos serviços do hospital, populações de
28
pacientes ou novos medicamentos adicionados à estrutura de serviços do hospital que são considerados de alto
risco, então a lista precisa ser atualizada de forma extraordinária.

A lista de medicamentos de alta vigilância deve estar atualizada, conhecida pelo corpo clínico e acompanhada por
estratégias de redução de riscos robustas, bem desenvolvidas, que diminuam o risco de erros e minimizem os danos.
As estratégias precisam ser aplicáveis em vários cenários e sustentáveis ao longo do tempo. Muitas dessas estratégias
também devem ser consideradas para uso com outros medicamentos. Exemplos de estratégias podem incluir:
• Padronização de processos associados à aquisição, armazenamento, preparação e administração; desses
medicamentos;
• Melhorar o acesso à informação sobre essas drogas;
• Limitar o acesso a medicamentos de alta vigilância;
• Usar rótulos adicionais e alertas automatizados;
• Aplicando redundâncias.
Aparências/grafias ou sons semelhantes (LASA - (look-alike/sound-like)) são nomes de medicamentos que parecem ou
soam o mesmo que outros nomes de medicamentos quando escritos ou falados. A embalagem de medicamentos se-
melhantes refere-se a recipientes de medicamentos ou embalagens primárias que se parecem com a de outro medica-
mento. Medicamentos em risco de confusão de aparências/grafias ou sons semelhantes, ou embalagens de produtos
similares, podem levar a erros de medicação potencialmente prejudiciais. Existem muitos nomes de medicamentos
que soam ou se parecem com outros nomes de medicamentos, por exemplo, dopamina e dobutamina. Nomes con-
fusos são uma causa comum de erros de medicação em todo o mundo. Contribuindo para essa confusão estão:
• conhecimento incompleto de nomes de drogas;
• produtos recém-disponíveis;
• embalagem ou rotulagem similares;
• uso clínico semelhante;
• prescrições ilegíveis ou mal-entendidos durante a emissão de ordens verbais. (Veja também MMU.4.2)
Os hospitais precisam instituir estratégias de gestão de riscos para minimizar eventos adversos com medicamentos
com aparências/grafias ou sons semelhantes e aumentar a segurança do paciente. Uma questão de segurança
sobre medicamentos, frequentemente citada, é a administração incorreta de eletrólitos concentrados (por
exemplo, cloreto de potássio, fosfato de potássio, cloreto de sódio, sulfato de magnésio). A literatura identificou
vários casos de morte como resultado da administração inadvertida de um eletrólito concentrado em sua forma
concentrada. O meio mais eficaz para reduzir ou eliminar essas ocorrências é desenvolver um processo de gestão
de eletrólitos concentrados que inclui retirá-los das unidades de cuidado ao paciente para a farmácia. Frascos de
formas concentradas de eletrólitos que requerem diluição antes da administração intravenosa e não devem estar
disponíveis como estoque unitário em qualquer unidade de cuidado ao paciente (inclusive no estoque da sala de
cirurgia/anestesia), tanto quanto possível, dada a capacidade da farmácia, e não devem ser dispensados em sua
forma concentrada às unidades de cuidado para pacientes individuais. As exceções a esta recomendação são para
frascos contidos em um kit de cirurgia cardíaca ou em uma área de armazenamento bloqueado para cirurgia
cardíaca, sulfato de magnésio contido em carrinhos de emergência ou em áreas nas quais pacientes com pré-
eclâmpsia podem ser tratados (trabalho de parto, departamento de emergência ou unidade de terapia intensiva) e
sódio concentrado em áreas que tratam pacientes que podem sofrer de aumento da pressão intracraniana (unidade
de terapia intensiva, pronto-socorro e sala de cirurgia). Onde os eletrólitos concentrados são armazenados, eles são
claramente rotulados com avisos apropriados (exemplo, eletrólito concentrado - diluído antes da administração)
e segregados de outros medicamentos. Apenas indivíduos qualificados e treinados devem ter acesso a esses frascos.
(Veja também MMU.3)
A administração de terapia de reposição de eletrólitos para hipocalemia, hiponatremia e hipofosfatemia é melhor
realizada utilizando diretrizes e/ou protocolos padronizados que não envolvam dispensação ou manuseio de
frascos concentrados nas unidades de cuidado ao paciente. (Veja também MMU.5.2)

1. O hospital identifica por escrito sua lista de medicamentos de alta vigilância.
2. O hospital desenvolve e implementa um processo de redução do risco e dano de medicamentos de alta
vigilância que é uniforme em todo o hospital.
3. O hospital revisa anualmente e, conforme necessário, revisa sua lista de medicamentos de alta vigilância.
29

1. O hospital identifica por escrito sua lista de medicamentos com aparências/grafias ou sons semelhantes.
2. O hospital desenvolve e implementa um processo de gestão de medicamentos com aparências/grafias ou

sons semelhantes que é uniforme em todo o hospital.
3. O hospital revisa anualmente e, se necessário, revisa sua lista de medicamentos com aparências/grafias ou
sons semelhantes.

1. Apenas indivíduos qualificados e treinados têm acesso a eletrólitos concentrados, que são claramente
rotulados com avisos apropriados e segregados de outros medicamentos.
2. O hospital armazena apenas frascos de eletrólitos concentrados fora da farmácia em situações
identificadas no propósito.
3. Os protocolos padrão são seguidos para terapia de reposição de eletrólitos adultos, pediátricos e/ou
neonatais para tratar hipocalemia, hiponatremia e hipofosfatemia.
Meta 4: Garantir uma Cirurgia Segura
Padrão IPSG.4
O hospital desenvolve e implementa um processo de verificação pré-operatória (Sign in) e para a marcação do sítio
do procedimento cirúrgico/invasivo. 
Padrão IPSG.4.1
O hospital desenvolve e implementa um processo para o time-out, que é realizado imediatamente antes do início
do procedimento cirúrgico/invasivo e para a conferência de saída (Sign out) que é realizada após o procedimento.

Propósito de IPSG.4 e IPSG.4.1

Lesões significativas de pacientes e eventos adversos e sentinelas resultantes de cirurgias erradas, de erro de
lado e de pacientes errados são preocupações contínuas para os hospitais. Tais eventos podem resultar de uma
comunicação ineficaz ou inadequada entre os membros da equipe que conduzem o procedimento cirúrgico ou
invasivo, falta de um processo de marcação do local do procedimento e falta de envolvimento do paciente na
marcação do local. Além disso, a avaliação inadequada do paciente, a revisão inadequada do prontuário, uma
cultura que não suporta a comunicação aberta entre os membros da equipe, problemas relacionados à caligrafia
ilegível e o uso de abreviaturas são fatores contribuintes frequentes.
Os procedimentos cirúrgicos e invasivos incluem todos os procedimentos que envolvam incisão ou punção,
incluindo, mas não se limitando a, procedimentos cirúrgicos abertos, aspiração percutânea, injeções selecionadas,
biópsia, diagnóstico cardíaco percutâneo e vascular ou procedimentos intervencionais, laparoscopias e
endoscopias.
As organizações precisam identificar todas as áreas dentro do hospital onde ocorrem procedimentos cirúrgicos
e invasivos; por exemplo, o laboratório de cateterismo cardíaco, o departamento de radiologia intervencionista,
o departamento de endoscopia e afins. A abordagem que o hospital adota para garantir uma cirurgia segura se
aplica a todas as áreas do hospital em que ocorrem procedimentos cirúrgicos e invasivos.
O Protocolo Universal da The Joint Commission (EUA) para prevenir o local errado, o procedimento errado e a
cirurgia de pessoas erradas™ baseia-se em parte no princípio de usar múltiplas estratégias para alcançar o objetivo
30
de sempre identificar o paciente correto, procedimento correto, e local correto. Os elementos essenciais do
Protocolo Universal são

• o processo de verificação pré-operatória (Sign in);
• marcação do local cirúrgico; e
• o intervalo que é realizado imediatamente antes do início do procedimento (time out).
Processo de verificação pré-operatória (Sign in)

A verificação pré-operatória é um processo contínuo de coleta e confirmação de informações. O objetivo do
processo de verificação pré-operatória é
• verificar o paciente, o procedimento e o local corretos;
• garantir que todos os documentos, imagens e estudos relevantes estejam disponíveis, devidamente
etiquetados e exibidos;
• verificar se existem produtos sanguíneos necessários, equipamentos médicos especiais e/ou implantes. (Veja
também ASC.7.4)
Existem vários elementos do processo de verificação pré-operatória que podem ser concluídos antes do paciente
chegar à área pré-operatória — como garantir que documentos, imagens, resultados de exames e impressos sejam
devidamente etiquetados e coincidam com os identificadores do paciente. Esperar até o time out para concluir
o processo de verificação pré-operatória pode atrasar desnecessariamente a cirurgia, caso os impressos ou a
imagem não estiverem etiquetados ou disponíveis quando a cirurgia estiver prestes a começar. É mais provável
que partes da verificação pré-operatória possam ocorrer mais de uma vez e em mais de um lugar. Por exemplo,
o consentimento cirúrgico pode ser obtido no consultório do cirurgião e, em seguida, a verificação de que foi
concluída pode ocorrer na área de preparo pré-operatório.
Marcando o Sítio Cirúrgico

A marcação do local cirúrgico/invasivo envolve o paciente e é feita com uma marca instantaneamente
reconhecível e inequívoca. Idealmente, um “X” não é usado como marca, pois pode ser interpretado como “não
aqui” ou “lado errado” e pode potencialmente levar a erros no cuidado ao paciente. A marca deve ser consistente
em todo o hospital. O local é marcado em todos os casos envolvendo lateralidade, múltiplas estruturas (dedos,
dedos dos pés, lesões) ou múltiplos níveis (coluna vertebral).
A marcação do local do procedimento cirúrgico/invasivo é feita pela pessoa que realizará o procedimento.
Essa pessoa fará todo o procedimento cirúrgico/invasivo e permanecerá com o paciente durante todo o
procedimento. Em casos de procedimentos cirúrgicos, o cirurgião responsável normalmente realiza a cirurgia e,
portanto, marcaria o local. Existem diferentes títulos usados para o cirurgião responsável, como atendente ou
cirurgião assistente. Para procedimentos invasivos não cirúrgicos, pode ser um médico que fará o procedimento,
podendo ocorrer em uma área do hospital fora do centro cirúrgico.
Há circunstâncias em que um estagiário pode realizar a marcação do local — é quando o estagiário realiza todo
o procedimento, exigindo supervisão mínima ou não do cirurgião ou médico responsável. Nestas circunstâncias,
o estagiário marca o local cirúrgico. Quando um estagiário está no papel de auxiliar o cirurgião ou médico
responsável, somente o cirurgião ou médico responsável pode realizar a marcação no local.
A marcação do local pode ocorrer a qualquer momento antes do início do procedimento cirúrgico/invasivo, desde
que o paciente esteja ativamente envolvido na marcação do local sempre que possível e a marca seja visível após o
paciente ser preparado e sedado. Exemplos de quando a participação do paciente pode não ser possível incluem
pacientes que não são competentes para tomar decisões de cuidados de saúde, crianças e pacientes que necessitam
de cirurgia emergente.
Time-out
O time-out é realizado imediatamente antes do início do procedimento com todos os membros da equipe
presentes. Durante o time-out a equipe confere os seguintes componentes:
a. Identidade correta do paciente (Veja também IPSG.1)
b. Procedimento correto a ser feito
c. Local correto do procedimento cirúrgico/invasivo
31
O time-out permite que quaisquer perguntas ou dúvidas sem resposta sejam resolvidas. O time-out é realizado
no local em que o procedimento será feito e envolve a participação ativa de toda a equipe. O paciente não precisa
participar do time-out. Quando o time-out está completo, ninguém da equipe sai da sala. A conclusão do time-out
é documentada e inclui a data e a hora em que o time-out foi concluído. O hospital determina a quantidade e o
tipo de documentação adicional. (Veja também MOI.9)
Verificação pós-operatória (Sign-Out)

A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS inclui um processo de verificação pós-operatória
(Sign out), que é realizado na área onde o procedimento foi realizado, antes da saída do paciente. Os seguintes
componentes da saída são verbalmente confirmados por um membro da equipe, tipicamente um (a) enfermeiro (a):
d. Nome do procedimento cirúrgico/invasivo registrado/escrito
e. Conclusão da contagem de instrumentos, compressas e agulhas (conforme aplicável)
f. Rotulagem de amostras (quando as amostras estão presentes durante o processo de verificação pós-
operatória (sign-out), os rótulos são lidos em voz alta, incluindo o nome do paciente) (Veja também IPSG.1
e AOP.5.7)
g. Quaisquer problemas de equipamento a serem resolvidos (conforme aplicável)

1. O hospital implementa um processo de verificação pré-operatória (Sign in) através do uso de checklist
ou outro mecanismo para documentar, antes do procedimento cirúrgico/invasivo, que o consentimento
informado é adequado ao procedimento; que o paciente correto, o procedimento correto e o local correto
sejam verificados; e que todos os documentos necessários, produtos sanguíneos, equipamentos médicos e
dispositivos médicos implantáveis estão à mão, corretos e funcionais.
2. O hospital utiliza uma marca instantaneamente reconhecível e inequívoca para identificar o local
cirúrgico/invasivo que é consistente em todo o hospital.
3. A marcação do local cirúrgico/invasivo é feita pela pessoa que realiza o procedimento e envolve o
paciente no processo de marcação.

1. A equipe completa participa ativamente de um processo de time-out, que inclui de a) até c) no propósito,
na área em que o procedimento cirúrgico/invasivo será realizado, imediatamente antes do início do
procedimento. A conclusão do time-out é documentada e inclui data e hora.
2. Antes de o paciente sair da área em que o procedimento cirúrgico/invasivo foi realizado, é realizado um
processo de verificação pós-operatória (Sign out), que inclui pelo menos de d) até g) no propósito.
3. Quando são realizados procedimentos cirúrgicos/invasivos, incluindo procedimentos médicos e
odontológicos, realizados em ambientes diferentes do centro cirúrgico, o hospital utiliza processos
uniformes para garantir uma cirurgia segura.
Meta 5: Reduzir o Risco de Infecções

Associadas aos Cuidados em Saúde
Padrão IPSG.5
O hospital adota e implementa diretrizes de higiene das mãos baseadas em evidências para reduzir o risco de
infecções associadas aos cuidados de saúde. 
32
Padrão IPSG.5.1

Os líderes do hospital identificam processos assistenciais que precisam ser melhorados e adotam e implementam
intervenções baseadas em evidências para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir o risco de infecções
associadas aos cuidados de saúde. 

A prevenção e o controle de infecções são desafiadores na maioria dos ambientes de saúde, e as taxas
crescentes de infecções associadas à saúde são uma grande preocupação para os pacientes e profissionais
de saúde. Infecções comuns a todos os estabelecimentos de cuidados de saúde incluem infecções do trato
urinário associadas ao cateter, infecções na corrente sanguínea e pneumonia (frequentemente associada à
ventilação mecânica).
Uma diretriz central para a eliminação dessas e outras infecções é a higiene adequada das mãos. As diretrizes
de higiene das mãos baseadas em evidências estão disponíveis na Organização Mundial da Saúde (OMS), no
Centro de Controle e Prevenção de Doenças (US Centers for Disease Control and Prevention - CDC) e várias
outras organizações nacionais e internacionais. (Veja também GLD.11.2)
O hospital adota e implementa as diretrizes atuais de higiene das mãos baseadas em evidências.
As orientações de higiene das mãos são postadas em áreas apropriadas, e os profissionais são educados em
procedimentos adequados de lavagem e desinfecção das mãos. Sabão, desinfetantes e toalhas ou outros meios
de secagem estão localizados nas áreas onde são necessários procedimentos de lavagem de mãos e desinfecção
das mãos. (Veja também PCI. 13)
Alguns tratamentos e intervenções assistenciais dos pacientes têm sido identificados como principais fontes
de infecções; como procedimentos cirúrgicos, ventilação mecânica e inserção de linhas centrais ou cateteres.
Infecções podem afetar severamente o bem-estar emocional e financeiro de um paciente. São uma fonte
significativa de complicações que podem levar a mais doenças e até mesmo à morte. Muitas dessas infecções
são evitáveis. Pesquisas sugerem que a implementação de práticas destinadas a prevenir infecções pode levar a
uma redução de 70% dessas infecções.
Em 2001, o Instituto de Melhoria da Saúde (Institute for Healthcare Improvement - IHI ) começou a
desenvolver e testar um conceito de aprimoramento do trabalho em equipe e da comunicação em equipes
multidisciplinares, a fim de melhorar o cuidado clínico prestado aos pacientes. Essa iniciativa levou à criação
de “pacotes” (bundles) de cuidados. Os pacotes são definidos pelo IHI como «um pequeno conjunto de
intervenções baseadas em evidências para um segmento/população de pacientes definidos e um ambiente
assistencial que, quando implementados em conjunto, resultará em resultados significativamente melhores do
que quando implementados individualmente.» Exemplos de pacotes incluem infecção da corrente sanguínea
associada à cateter venoso central (CLABSI), pneumonia associada ao ventilador (VAP), infecções do trato
urinário associadas ao cateter (CAUTI), infecção no local cirúrgico (SSI) e sepse grave. (Veja também COP.3)
A implementação de pacotes de cuidados terá o maior impacto nos resultados dos pacientes quando o
hospital identificar lacunas nas melhores práticas ou resultados ruins contínuos em uma determinada área.
A prevenção de infecções baseadas em evidências e os pacotes de cuidados têm mostrado um impacto
maior na redução do risco de infecção do que quando estratégias de melhoria individual são implementadas
separadamente. É importante que os líderes avaliem a conformidade com os pacotes e acompanhem
melhorias nos resultados clínicos.

1. O hospital adotou as diretrizes atuais de higiene das mãos, baseadas em evidências.
2. O hospital implementa um programa de higiene das mãos em todo o hospital.
3. Os procedimentos de lavagem e desinfecção das mãos são utilizados de acordo com as diretrizes de
higiene das mãos em todo o hospital.

1. Líderes do hospital identificam áreas prioritárias para melhoria de infecções do hospital.
33
2. Os líderes do hospital identificam e implementam intervenções baseadas em evidências (como pacotes

(bundles)) para todos os pacientes aplicáveis.
3. Intervenções baseadas em evidências (como pacotes (bundles)) utilizadas para reduzir o risco de infecções
associadas aos cuidados de saúde são avaliadas pelos profissionais de saúde para conformidade e melhora
nos desfechos clínicos.
Meta 6: Reduzir o Risco de Danos ao

Paciente Resultantes de Quedas
Padrão IPSG.6
O hospital desenvolve e implementa um processo para reduzir o risco de danos ao paciente decorrentes de quedas
para a população de pacientes internados. 
Padrão IPSG.6.1
O hospital desenvolve e implementa um processo para reduzir o risco de danos ao paciente decorrentes de quedas
para a população de serviços externos. 

Muitas lesões em hospitais, tanto em pacientes internados quanto de serviços externos, são resultado de quedas.
O risco de quedas está relacionado ao paciente, à situação e/ou à localização. Os riscos associados aos pacientes
podem incluir histórico de quedas, uso de medicamentos, consumo de álcool, distúrbios de marcha ou equilíbrio,
deficiências visuais, estado mental alterado e afins. Pacientes que foram inicialmente avaliados como de baixo
risco para quedas podem, de repente, se tornar de alto risco. As razões incluem, mas não se limitam a, cirurgia e/
ou anestesia, mudanças repentinas no estado do paciente e ajuste nos medicamentos. Muitos pacientes necessitam
de reavaliação durante a internação. (Veja também AOP.1.4)
Critérios de risco de queda identificam os tipos de pacientes considerados de alto risco para quedas. Esses critérios
e quaisquer intervenções aplicadas estão documentados no prontuário do paciente, pois fornecem evidências
para apoiar a categoria de risco de queda do paciente. O hospital tem a responsabilidade de identificar os
tipos de pacientes dentro de sua população de pacientes que podem estar em alto risco de quedas. Os critérios
documentados facilitam a continuidade do cuidado entre os profissionais de saúde que cuidam de um paciente.
(Veja também ACC.3) Por exemplo, um profissional que cuida de um paciente, após sair do centro cirúrgico,
pode não saber se o paciente que está em alto risco de queda foi devidamente avaliado e se as intervenções foram
aplicadas, a menos que a documentação adequada seja concluída.
No contexto das populações que atende, dos serviços prestados, e de suas instalações, o hospital avalia a queda
do paciente e toma medidas para reduzir o risco de queda e para reduzir o risco de lesão caso ocorra uma queda.
O hospital estabelece um programa de redução de risco de queda com base em políticas e/ou procedimentos
adequados. Um programa de redução de queda inclui avaliação de risco e reavaliação periódica de uma
determinada população de pacientes e/ou do ambiente em que os cuidados e serviços são prestados (como aqueles
realizadas durante inspeções periódicas de segurança). Medidas e intervenções são implementadas para reduzir o
risco de queda para os pacientes identificados, situações e locais avaliados como de risco.
Situações específicas podem representar um risco para quedas. Um exemplo de risco situacional potencial é
quando um paciente chega ao ambulatório de uma unidade de longa duração de ambulância para um exame
radiológico. O paciente pode estar em risco de quedas nessa situação ao transferir do carrinho da ambulância para
a mesa de exame ou ao mudar de posição enquanto estiver deitado na mesa de exame estreita.
Locais específicos podem apresentar maiores riscos de queda por causa dos serviços prestados. Por exemplo,
um departamento de fisioterapia (internado ou de serviços externos) possui muitos tipos de equipamentos
especializados utilizados pelos pacientes que podem aumentar o risco de quedas, como barras paralelas, escadas
34
móveis e equipamentos de exercício. Quando locais específicos são identificados como áreas de maior risco de
quedas, as organizações podem determinar que todos os pacientes que visitam esses locais são considerados de

risco para quedas e implementar medidas gerais para mitigar os riscos de queda aplicáveis a todos os pacientes.
Todos os pacientes internados são avaliados para risco de queda utilizando ferramentas de avaliação e/ou métodos
adequados para a população de pacientes do hospital. Por exemplo, pacientes pediátricos necessitam de uma
ferramenta de avaliação de risco de queda pediátrica, pois uma ferramenta desenvolvida para adultos não avaliará
com precisão o risco de quedas.
No serviço externo, os pacientes são examinados por risco de queda; no entanto, somente aqueles pacientes cuja
condição, diagnóstico, situação e/ou localização os identificam como em risco de queda são examinados. Se o
risco de queda for indicado a partir da triagem, medidas e/ou intervenções são implementadas para reduzir o risco
de queda desses pacientes.
A triagem geralmente envolve a realização de uma avaliação simples do paciente para determinar se ele ou ela
apresenta um risco de queda. Ferramentas de triagem são comumente utilizadas e incluem perguntas ou itens
que são usados para identificar pacientes com risco de queda. Por exemplo, as perguntas podem exigir uma
resposta simples de sim/não, ou a ferramenta pode envolver a atribuição de uma pontuação a cada item com base
nas respostas do paciente. As organizações podem determinar como o processo de triagem ocorre. Por exemplo,
a triagem pode ser realizada por profissionais de recepção, ou os pacientes podem ser autorizados a fazer a auto
triagem, como em um balcão ao entrar no departamento de serviços externos. Exemplos de perguntas simples
de triagem podem incluir “Você se sente instável ao ficar em pé ou andando?”; “Você se preocupa em cair?; “Você
caiu no ano passado?”
O hospital determina quais pacientes de serviços externos são examinados para risco de queda. A localização e
o risco situacional, bem como a condição e características do paciente, podem ajudar a identificar aqueles que
devem ser examinados para quedas. Exemplos podem incluir todos os pacientes em um serviço externo de
fisioterapia, todos os pacientes que chegam de instalações de longa duração de ambulância para procedimentos
de serviços externos, pacientes agendados para cirurgia de serviços externos envolvendo sedação ou anestesia,
pacientes com distúrbios de marcha ou equilíbrio, pacientes com deficiência visual, pacientes pediátricos com
menos de dois anos, e assim por diante.

1. O hospital implementa um processo de avaliação de todos os pacientes internados para risco de queda e
utiliza ferramentas/métodos de avaliação adequados aos pacientes atendidos.
2. O hospital implementa um processo de reavaliação de pacientes internados que podem se tornar
em risco de queda devido a uma mudança de condição ou já estão em risco de quedas com base na
avaliação documentada.
3. Medidas e/ou intervenções para reduzir o risco de queda são implementadas para aqueles pacientes
internados que foram identificados, situações e locais dentro do hospital avaliados como de risco.
As intervenções para esses pacientes estão documentadas.

1. O hospital implementa um processo de triagem de pacientes de serviços externos cuja condição,
diagnóstico, situação ou local podem colocá-los em risco de queda e utiliza ferramentas/métodos de
triagem apropriados para os pacientes atendidos.
2. Quando o risco de queda é identificado a partir do processo de triagem, medidas e/ou intervenções são
implementadas para reduzir o risco de queda para aqueles de serviços externos identificados como de
risco, e a triagem e intervenções são documentadas.
3. Medidas e/ou intervenções para reduzir o risco de queda são implementadas em situações e locais no
serviço externo avaliados como um risco para quedas.
35
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37
38
Acesso ao Cuidado
e Continuidade do
Cuidado (ACC)
Visão geral
Continuidade do Cuidado (ACC)

As organizações de saúde estão buscando uma abordagem mais abrangente e integrada para a prestação de
cuidados de saúde. Essa abordagem é caracterizada por um alto grau de colaboração e comunicação entre os
Acesso ao Cuidado e
profissionais de saúde. Os hospitais precisam considerar o cuidado prestado como parte de um sistema integrado
de prestadores de serviços, profissionais de saúde e níveis de atenção, que compõem um cuidado contínuo.
O objetivo é corresponder corretamente as necessidades de saúde do paciente com os serviços disponíveis,
coordenar os serviços oportunos e de alta qualidade prestados ao paciente na organização e, em seguida, planejar
a alta, transferência e acompanhamento. O resultado é a melhoria dos resultados do cuidado ao paciente e o uso
mais eficiente dos recursos disponíveis.
A informação é essencial para tomar decisões corretas sobre:
• quais necessidades do paciente podem ser atendidas pela organização da saúde;
• priorização para pacientes com necessidades urgentes ou imediatas;
• fluxo eficiente de serviços ao paciente;
• acesso a serviços intensivos ou especializados;
• coordenação e continuidade do cuidado;
• encaminhamento, transferência ou alta do paciente para sua casa ou para outro ambiente de cuidado;
• transporte seguro de pacientes.
Nota: Alguns padrões exigem que o hospital tenha uma política escrita, procedimento, programa ou outro documento
escrito para processos específicos. Esses padrões são indicados por um  ícone após o texto padrão.
Padrões
sem suas declarações de propósito ou elementos de mensuração. Para obter mais informações sobre esses padrões,
consulte a próxima seção neste capítulo, Padrões, Propósitos e Elementos de Mensuração.
Triagem para Admissão no Hospital

ACC.1 Os pacientes que podem ser internados ou que procuram serviços externos são triados para
identificar se suas necessidades de saúde correspondem à missão e recursos do hospital, e aqueles com
necessidades emergentes, urgentes ou imediatas são priorizados para avaliação e tratamento. 
ACC.1.1 O hospital considera as necessidades clínicas dos pacientes e informa os pacientes
quando há atrasos incomuns para serviços de diagnóstico e/ou tratamento. 
Internação no Hospital
ACC.2 O hospital possui um processo de gestão do fluxo de pacientes em todo o hospital que inclui a
internação e o registro de pacientes nos serviços externos. 
39
ACC.2.1 As necessidades do paciente para serviços preventivos, paliativos, curativos e

de reabilitação são priorizadas com base na condição do paciente no momento
de sua internação.
ACC.2.2 Na internação o paciente e a família recebem educação e orientação sobre a unidade
clínica de internação, informações sobre o cuidado proposto e quaisquer custos
esperados, e os resultados esperados do cuidado.
ACC.2.3 O hospital estabelece critérios para admissão e alta dos departamentos/unidades que
prestam serviços intensivos ou especializados. 
Continuidade do Cuidado
ACC.3 O hospital projeta e executa processos para a continuidade dos serviços de cuidado ao paciente no
hospital, coordenação entre os profissionais de saúde e acesso a informações relacionadas ao cuidado
do paciente. 
ACC.3.1 Durante todas as fases da internação, há um indivíduo qualificado identificado como
responsável pelo cuidado do paciente. 

Acesso ao Cuidado e
Alta, Encaminhamento e Acompanhamento

ACC.4 O hospital desenvolve e implementa um processo de planejamento e encaminhamento de alta que se
baseia na prontidão do paciente para alta. 
ACC.4.1 O processo de planejamento de alta hospitalar aborda a educação e a instrução do
paciente e da família relacionadas à necessidade de cuidado contínuo do paciente e
serviços contínuos.
ACC.4.2 O resumo completo da alta é preparado para todos os pacientes internados e uma
cópia do resumo de alta está contida no prontuário do paciente.
ACC.4.2.1 Os prontuários dos pacientes que recebem cuidado de emergência
incluem o horário de chegada e saída, as conclusões no término
do tratamento, a condição do paciente na alta e as instruções de
acompanhamento.
ACC.4.3 Os prontuários de pacientes externos que necessitam de cuidados complexos ou
com diagnósticos complexos contêm perfis da assistência (profile) prestada e são
disponibilizados aos profissionais de saúde que prestam cuidado a esses pacientes. 
ACC.4.4 O hospital possui um processo para o gerenciamento e acompanhamento de pacientes
que notificam a equipe do hospital que pretendem deixar o tratamento e o hospital
contra aconselhamento médico. 
ACC.4.4.1 O hospital possui um processo para o gerenciamento de pacientes
que saem do hospital contra orientação médica sem notificar a
equipe do hospital. 
Transferência de Pacientes
ACC.5 O hospital desenvolve um processo de transferência de pacientes para outras organizações de saúde
com base no seu estado, nas necessidades de atender às suas demandas de atenção contínua e na
capacidade da organização receptora de atender às necessidades dos pacientes. 
ACC.5.1 A organização receptora recebe um resumo por escrito da condição clínica do paciente
e das intervenções realizadas pelo hospital de encaminhamento, e o processo está
documentado no prontuário do paciente.
Transporte
ACC.6 Os serviços de transporte do hospital cumprem as leis e regulamentos pertinentes e atendem aos
requisitos de qualidade e transporte seguro. 
40
Padrões, Propósitos e Elementos de Mensuração
Triagem para Admissão no Hospital
Padrão ACC.1
Os pacientes que podem ser internados ou que procuram serviços de serviços externos são triados para identificar
se suas necessidades de saúde correspondem à missão e recursos do hospital, e aqueles com necessidades
emergentes, urgentes ou imediatas são priorizados para avaliação e tratamento. 
Propósito de ACC.1

A correspondência das necessidades do paciente com a missão e recursos do hospital depende da obtenção
de informações sobre essas necessidades e condições do paciente, por meio da triagem, geralmente no ponto
Acesso ao Cuidado e
de primeiro contato. A avaliação inicial pode ser feita por meio de critérios de triagem no departamento
de emergência ou serviço externo de urgência, avaliação visual, exame físico ou resultados de avaliações
laboratoriais, psicológicas, clínicas ou diagnósticas previamente realizadas. A triagem pode ocorrer a partir de
uma fonte de referência, durante o transporte de emergência, ou quando o paciente chega ao hospital.
É importante que as decisões de tratar, transferir ou encaminhar sejam tomadas somente após os resultados
das avaliações de triagem estarem disponíveis. Somente os pacientes para os quais o hospital possui
capacidade clínica para prestar os serviços necessários, ou seja, condiz com sua missão, são considerados para
internação ou cadastrados para serviços externos. (Veja também AOP.1)
Pacientes com necessidades emergentes, urgentes ou imediatas são identificados por profissionais treinados,
em um processo de triagem reconhecido, para determinar quais pacientes precisam de cuidados imediatos e
como é dada prioridade para seu cuidado. No processo de triagem está incluído o reconhecimento precoce
dos sinais e sintomas de doenças transmissíveis. Quando identificados como emergentes, urgentes ou que
necessitam de necessidades imediatas, esses pacientes são avaliados e recebem cuidado o mais rápido possível.
Os pacientes identificados com potenciais doenças transmissíveis são segregados e/ou isolados conforme
necessário. (Veja também PCI. 12) Os pacientes podem ser avaliados por um médico ou outro indivíduo
qualificado antes de outros pacientes, receber serviços de diagnóstico o mais rápido possível e iniciar o
tratamento para atender às suas necessidades.
Certos exames de triagem ou exames diagnósticos podem ser necessários para cada paciente internado ou o
hospital pode identificar triagens e exames específicos para determinadas populações de pacientes. Por exemplo,
todos os pacientes com diarreia ativa devem ter uma triagem para Clostridioides difficile (C diff), e certos tipos
de pacientes requerem triagem para Staphylococcus aureus resistente à meticilina, bem como todos os pacientes
provenientes de instalações de cuidados de longo prazo. Exames ou avaliações específicas de triagem são
identificados quando o hospital os exige antes da admissão ou registro.
Quando o hospital não tem capacidade clínica para prestar os serviços necessários, o paciente é transferido,
encaminhado ou auxiliado na identificação de fontes de serviços para atender às suas necessidades. Quando o
hospital não consegue atender às necessidades do paciente com uma condição de emergência e o paciente necessita
de transferência para um nível mais elevado de cuidado, o hospital que transfere deve fornecer e documentar o
tratamento inicial prestado dentro de sua capacidade, antes do transporte. (Veja também ACC.5 e ACC.6)
Elementos de mensuração de ACC.1

1. Com base nos resultados da triagem, os pacientes são aceitos para tratamento em serviços externos ou
internação, se for determinado que as necessidades do paciente correspondem à missão e aos recursos
do hospital.
2. Se as necessidades do paciente não corresponderem à missão e aos recursos do hospital, o hospital
transferirá, encaminhará ou auxiliará o paciente na identificação e/ou obtenção de fontes de cuidado
adequadas.
41
3. Os profissionais utilizam um processo de triagem reconhecido que inclui o reconhecimento precoce

de doenças transmissíveis, para priorizar e tratar pacientes com necessidades imediatas.
4. Os pacientes emergentes são avaliados e estabilizados dentro da capacidade do hospital antes da
transferência, e o tratamento é documentado em um registro mantido pelo hospital transferido.
5. Há um processo para fornecer os resultados dos exames diagnósticos aos responsáveis por determinar
se o paciente deve ser internado, transferido ou encaminhado.
6. Exames ou avaliações específicas de triagem são identificados quando o hospital os exige antes da
admissão ou registro.
Padrão ACC.1. 1
O hospital considera as necessidades clínicas dos pacientes e informa os pacientes quando há atrasos incomuns
para serviços de diagnóstico e/ou tratamento. 

Acesso ao Cuidado e
Propósito de ACC.1. 1
Os pacientes são informados quando há longos atrasos conhecidos para serviços de diagnóstico e/ou tratamento
ou quando a obtenção de cuidados planejados pode exigir colocação em uma lista de espera; por exemplo,
aguardar um transplante de órgãos, demorar na obtenção de um exame diagnóstico devido a consultas
limitadas ou aguardar um procedimento cirúrgico eletivo devido à disponibilidade limitada de salas de
cirurgia. Os pacientes são informados dos motivos associados ao atraso e são informados de alternativas, se
disponíveis. Essa exigência se aplica aos serviços de cuidado e/ou diagnóstico hospitalar e de serviços externos e
não se aplica a períodos de espera menores ou habituais para cuidados em serviço externo ou hospitalar, como
quando um médico está atrasado ou quando o pronto-socorro está lotado, e a sala de espera está cheia. (Veja
também ACC.2) Para alguns serviços, como oncologia ou transplante, os atrasos podem ser consistentes com as
padrões nacionais para esses serviços e, portanto, diferentes dos atrasos para serviços de diagnóstico e/ou outros
serviços de tratamento.
Elementos de mensuração de ACC.1. 1

1. Pacientes internados e de serviços externos são informados quando haverá atraso no cuidado e/ou
tratamento.
2. Os pacientes são informados dos motivos do atraso e são fornecidas informações sobre alternativas
disponíveis, consistente com suas necessidades clínicas.
3. As informações sobre atraso incomum e razões para o atraso estão documentadas no prontuário.
Internação no Hospital
Padrão ACC.2
O hospital possui um processo de gestão do fluxo de pacientes em todo o hospital que inclui a internação e o
registro de pacientes nos serviços externos. 
Propósito de ACC.2
O fluxo de pacientes é considerado o movimento de pacientes em todo o hospital, do ponto de admissão ao
ponto de alta; ou no caso de pacientes externos, desde o ponto de registro até o ponto de saída. O gerenciamento
do fluxo de pacientes em todo o hospital melhora a coordenação dos cuidados, a segurança do paciente e os
resultados de saúde e é essencial para evitar a espera e a superlotação no departamento de emergência, dos
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pacientes que aguardam admissão no pronto-socorro ou em outros locais temporários do hospital.

O gerenciamento eficaz de processos em todo o sistema que suportam o fluxo de pacientes (como registro de
pacientes de serviços externos, internações eletivas e de emergência, avaliação e tratamento, transferência de
pacientes, mudanças de turno e alta) pode minimizar os atrasos na prestação de cuidados. Os componentes do
fluxo do paciente abordam o seguinte:
a. Oferta disponível de leitos de internação
b. Planos de instalação para alocação de espaço, sistemas utilitários, equipamentos, equipamentos médicos e
suprimentos para apoiar o cuidado aos pacientes internados em locais temporários no hospital
c. Planos de pessoal para apoiar o cuidado de pacientes internados em locais temporários de internação no
hospital ou abordados nas áreas de emergência ou de observação temporária
d. O fluxo de pacientes percorre todas as áreas onde os pacientes recebem cuidado, tratamento e serviços
(como unidades de internação, laboratório, salas de cirurgia, telemetria, radiologia e unidade de cuidado
e recuperação anestésica)
e. Eficiência de serviços não clínicos que suportam o cuidado e o tratamento do paciente (como limpeza e
transporte)

f. Prestar o mesmo nível de cuidado aos pacientes internados que aguardam por um leito de internação,
como o cuidado prestado aos pacientes internados na unidade de internação (Veja também COP.1)
Acesso ao Cuidado e
g. Acesso a serviços de apoio para pacientes internados (como trabalho social, apoio religioso ou espiritual,
e afins)
Monitorar e melhorar esses processos são estratégias úteis para reduzir os problemas de fluxo do paciente.
Profissionais de diferentes departamentos e especialidades em todo o hospital — unidades de internação,
emergência, equipe médica, enfermagem, administração, serviços ambientais, gerenciamento de riscos — podem
contribuir significativamente para a compreensão e resolução de problemas no fluxo de pacientes. Medidas e
metas ajudam a identificar impactos em todas as unidades, revelar ciclos e tendências ao longo do tempo e apoiar
a prestação de contas em todos os níveis da organização. (Veja também GLD.3.1)
O cuidado de observação na emergência deve ser usado apenas como uma solução temporária para a superlotação
do hospital. Os planos do hospital identificam um prazo pelo qual os pacientes em observação serão transferidos
da emergência e de outras áreas de manutenção temporária do hospital, para leitos de internação designados.
As expectativas aqui visam orientar os hospitais no fornecimento de áreas seguras, com pessoal adequado para o
cuidado necessário, e a avaliação, reavaliação e cuidado (dentro das capacidades do hospital) dos pacientes que
estão sujeitos à internação enquanto aguardam leitos. (Veja também ACC.1.1)

1. O hospital desenvolve e implementa um processo que apoia o fluxo de pacientes através do hospital que
atende pelo menos de a) até g) no propósito.
2. Há um processo para admissão de pacientes da emergência em unidades de internação.
3. Há um processo para manter os pacientes em observação quando necessário.
4. O hospital planeja e prevê o cuidado de pacientes que necessitam de internação que são atendidos na
emergência e outras áreas de manutenção temporária no hospital.
5. O hospital identifica e implementa um limite de tempo para a internação de pacientes que aguardam
leitos de internação.
6. Os indivíduos que gerenciam os processos de fluxo do paciente revisam a eficácia para identificar e
implementar melhorias nos processos.
Padrão ACC.2.1
As necessidades do paciente para serviços preventivos, paliativos, curativos e de reabilitação são priorizadas com
base na condição do paciente no momento da internação.
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Propósito de ACC.2.1
Quando os pacientes são considerados internados no hospital, a avaliação de triagem ajuda os profissionais de saúde
a identificar e priorizar os serviços preventivos, curativos, de reabilitação e paliativos necessários pelo paciente e
selecionar o serviço ou unidade adequado para atender às necessidades mais urgentes ou prioritárias do paciente.
Elementos de mensuração de ACC.2.1

1. A avaliação da triagem ajuda os profissionais de saúde a identificar as necessidades do paciente.
2. O serviço ou unidade selecionada para atender a essas necessidades baseia-se nos resultados da avaliação
de triagem.
3. Priorizam-se as necessidades dos pacientes relacionadas aos serviços preventivos, curativos, de reabilitação
e paliativos.
Padrão ACC.2.2
Acesso ao Cuidado e
Na internação o paciente e a família recebem educação e orientação sobre a unidade clínica de internação,
informações sobre o cuidado proposto e quaisquer custos esperados para o cuidado, e os resultados esperados
do cuidado.
Durante o processo de internação, os pacientes e seus familiares recebem informações suficientes para tomar
decisões com conhecimento. São fornecidas informações sobre o cuidado proposto, os resultados esperados e
qualquer custo esperado ao paciente ou à família, quando não pago por uma fonte pública ou privada. Quando
existem restrições financeiras relacionadas ao custo do cuidado, o hospital busca formas de superar essas restrições.
Essas informações podem ser por escrito ou fornecidas verbalmente, registradas no prontuário do paciente.
A segurança é um aspecto importante do cuidado ao paciente. A orientação sobre o ambiente de internação e
sobre os equipamentos relacionados aos cuidados e serviços prestados, é um componente essencial da segurança
do paciente. (Veja também PCC.2 e COP.3.2)

1. Na internação o paciente e a família recebem educação e orientação sobre a unidade clínica de
internação.
2. O paciente e a família recebem informações sobre o cuidado proposto.
3. O paciente e a família recebem informações sobre os resultados esperados do cuidado.
4. O paciente e a família recebem informações sobre custos e despesas esperadas, relacionadas ao cuidado
proposto.
Padrão ACC.2.3
O hospital estabelece critérios para admissão e alta dos departamentos/unidades que prestam serviços intensivos
ou especializados. 
Departamentos/unidades que prestam cuidados intensivos ou especializados (por exemplo, cuidados
intensivos pós-cirúrgicos, cuidados com pacientes queimados ou cuidados com pacientes transplantados de
órgãos/tecidos) são caros e geralmente são limitados em espaço e pessoal, assim os hospitais podem restringir
a admissão a esses departamentos/unidades especializadas (por exemplo, a internação no departamento de
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terapia intensiva/unidade pode ser restrita apenas aos pacientes com condições clínicas viáveis e não permitida
para pacientes cuja condição foi identificada como terminal). Nesses casos, o hospital deve estabelecer critérios
para determinar os pacientes que necessitam do nível de atenção prestado nesses departamentos/unidades
especializadas. (Veja também GLD.10)
Para garantir a consistência, os critérios devem utilizar a priorização de diagnósticos e/ou e parâmetros objetivos,
incluindo critérios fisiológicos, quando possível. Para hospitais com serviços psiquiátricos, a admissão em um
departamento/unidade psiquiátrica pode incluir a gravidade de critérios de doença que podem ou não incluir
critérios fisiológicos. Participam do desenvolvimento dos critérios, profissionais das equipes da emergência
e dos serviços intensivos ou especializados. Os critérios são utilizados para determinar a entrada direta no
departamento/unidade; por exemplo, diretamente do departamento de emergência. Os critérios também são
utilizados para determinar a admissão no departamento/unidade do próprio hospital ou de fora do hospital
(quando um paciente é transferido de outro hospital).
Pacientes internados em um departamento/unidade especializado requerem reavaliação para identificar quando a
condição do paciente mudou, de forma que o cuidado especializado não possa mais ser necessário. Por exemplo,
quando o estado fisiológico do paciente se estabilizou e o acompanhamento e tratamento intensivo não são mais

necessários, ou quando o estado do paciente se deteriorou ao ponto de que os cuidados e serviços especializados
não serão mais prestados, o paciente poderá ser liberado do departamento/unidade especializado ou transferido
Acesso ao Cuidado e
para uma área que forneça um nível de cuidado menos intensivo (como um departamento médico/cirúrgico,
clínico ou cuidados paliativos).

1. O hospital estabeleceu critérios de entrada e/ou transferência para internação em departamentos/
unidades intensivas e especializadas para atender às necessidades especiais dos pacientes.
2. Os critérios utilizam priorização, diagnóstico e/ou parâmetros objetivos, incluindo critérios fisiológicos
quando possível.
3. O hospital estabeleceu critérios de alta e/ou transferência de departamentos/unidades intensivas e
especializadas para um nível diferente de atenção.
4. Os prontuários dos pacientes internados em departamentos/unidades que prestam serviços intensivos/
especializados contêm evidências de que atendem aos critérios desses serviços.
5. Os prontuários dos pacientes transferidos ou com alta de departamentos/unidades de serviços intensivos
ou especializados contêm evidências de que não atendem mais aos critérios desses serviços.
Continuidade do Cuidado
Padrão ACC.3
O hospital projeta e executa processos para a continuidade dos serviços de cuidado ao paciente no hospital,
coordenação entre os profissionais de saúde e acesso a informações relacionadas ao cuidado do paciente. 
Propósito de ACC.3
Os pacientes podem ser transferidos dentro do hospital de um serviço ou unidade de internação para um serviço
ou unidade de internação diferente durante o curso de cuidados e tratamento. À medida que os pacientes passam
pelo hospital desde a internação até a alta ou transferência, vários departamentos e serviços e muitos profissionais
de saúde podem estar envolvidos na prestação de cuidados. Em todas as fases de cuidado, as necessidades
do paciente são combinadas com os recursos necessários dentro e, quando necessário, fora do hospital. A
continuidade é aprimorada quando todos os profissionais de saúde têm as informações necessárias das experiências
médicas atuais e passadas do paciente para ajudar na tomada de decisão e, quando vários tomadores de decisão
estão prestando cuidados, esses tomadores de decisão concordam com o cuidado e os serviços a serem prestados.
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Para que o cuidado ao paciente pareça perfeito, o hospital precisa projetar e implementar processos de
continuidade e coordenação do cuidado entre médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde em:
a. serviços de emergência e internação;
b. serviços de diagnóstico e tratamento;
c. serviços de tratamento cirúrgico e não cirúrgico;
d. programas de cuidado em serviços externos; e
e. outras organizações e outras configurações de cuidado.
O prontuário do paciente é fonte primária de informação sobre o processo assistencial e o progresso do paciente
e, portanto, é uma ferramenta essencial de comunicação. Para que essas informações sejam úteis e apoiem a
continuidade do cuidado do paciente, ela precisa estar disponível durante o cuidado hospitalar, para consultas em
serviços externos e, em outros momentos, conforme necessário e atualizado. Os registros médicos, de enfermagem
e outros registros de cuidado ao paciente estão disponíveis para todos os profissionais de saúde do paciente que
precisam deles para o cuidado do paciente. (Veja também MOI. 5)
Quando a equipe de cuidado muda em decorrência de uma transferência, a continuidade do cuidado do
paciente exige que informações essenciais relacionadas ao paciente sejam transferidas com ele ou ela para que
medicamentos e outros tratamentos possam continuar ininterruptos, e o estado do paciente possa ser monitorado.
Acesso ao Cuidado e
Para garantir que cada equipe de cuidado receba as informações necessárias para o cuidado, o prontuário do
paciente é transferido ou as informações do prontuário do paciente são resumidas na transferência e fornecidas à
equipe de cuidado que recebe o paciente. Tal resumo inclui:
f. a razão da admissão;
g. achados significativos;
h. diagnóstico;
i. procedimentos realizados;
j. medicamentos;
k. outros tratamentos; e
l. a condição do paciente na transferência.
Os líderes dos departamentos e serviços trabalham juntos para projetar e implementar os processos de
coordenação e continuidade do cuidado. Esses processos podem ser apoiados com o uso de ferramentas como
diretrizes, fluxogramas clínicos, planos de cuidado, formulários de referência, checklists e afins. (Veja também
COP.3) O hospital identifica os responsáveis pela coordenação dos serviços. Esses indivíduos podem coordenar
todo o cuidado ao paciente (por exemplo, entre departamentos) ou podem ser responsáveis por coordenar o
cuidado de pacientes individuais (por exemplo, gerente de caso). Essa coordenação assistencial é melhor realizada
utilizando critérios ou políticas estabelecidas que determinam a adequação das transferências dentro do hospital.
(Veja também IPSG.2.2; COP.2; COP.9.3; e ASC.7.2)

1. Os líderes de departamentos e serviços projetam e implementam processos que apoiam a continuidade e
a coordenação do cuidado, inclusive de a) até e) identificados no propósito.
2. O prontuário do paciente está disponível para os profissionais que estão autorizados a ter acesso e
precisam dele para o cuidado do paciente.
3. O prontuário do paciente está atualizado para garantir a comunicação das informações mais recentes.
4. O prontuário do paciente ou um resumo das informações de cuidado ao paciente são transferidos com o
paciente para outro serviço ou unidade no hospital
5. Se um resumo das informações for transferido com o paciente, o resumo contém pelo menos de f) até l)
da intenção.
6. A continuidade e a coordenação dos processos assistenciais são apoiadas pelo uso de ferramentas, como
planos de cuidados, diretrizes ou outras ferramentas desse tipo.
46
Padrão ACC.3.1
Durante todas as fases da internação, há um indivíduo qualificado identificado como responsável pelo cuidado ao
paciente. 
Para manter a continuidade do cuidado durante toda a permanência do paciente no hospital, é claramente
identificado o indivíduo com responsabilidade geral pela coordenação e continuidade do cuidado do paciente
ou fase particular do cuidado do paciente. Este indivíduo pode ser um médico ou outro indivíduo qualificado.
(Veja também COP.2) O indivíduo responsável é identificado no prontuário do paciente. Um único indivíduo que
prestar a supervisão do cuidado durante toda a internação hospitalar melhorará a continuidade, a coordenação,
a satisfação do paciente, a qualidade e, potencialmente, os resultados e, portanto, é desejável para certos
pacientes complexos e outros, que o hospital possa identificar esse indivíduo. Esse indivíduo precisaria colaborar
e se comunicar com os demais profissionais de saúde. Além disso, a política do hospital identifica o processo

de transferência de responsabilidade do indivíduo responsável para outro indivíduo durante férias, folgas e
outros períodos. A política identifica esses assistentes, médicos de plantão, substitutos temporários ou outros
que assumem a responsabilidade e como devem assumir essa responsabilidade e documentar sua participação
Acesso ao Cuidado e
ou cobertura. Quando um paciente passa de uma fase de cuidado para outra (por exemplo, da cirurgia para
a reabilitação), o indivíduo responsável pelo cuidado do paciente pode mudar, ou o mesmo indivíduo pode
continuar supervisionando o cuidado do paciente.

1. Um(s) indivíduo qualificado responsável pela coordenação do cuidado do paciente é identificado no
prontuário do paciente e está disponível em todas as fases do cuidado hospitalar.
2. Há um processo de transferência da responsabilidade pela coordenação do cuidado de indivíduo para
outro indivíduo.
3. O processo identifica como esses indivíduos assumem a responsabilidade transferida e documentam sua
participação ou cobertura.
Alta, Encaminhamento e Acompanhamento
Padrão ACC.4
O hospital desenvolve e implementa um processo de planejamento e encaminhamento de alta que se baseia na
prontidão do paciente para alta. 
Padrão ACC.4.1
O processo de planejamento de alta hospitalar aborda a educação e a instrução do paciente e da família
relacionadas à necessidade de cuidado contínuo do paciente e serviços contínuos.
Propósito de ACC.4 e ACC.4.1

O planejamento de alta é um processo que é usado para ajudar a determinar quais tipos de cuidado e serviços
contínuos um paciente pode precisar depois de sair do hospital para garantir uma transição segura e bem sucedida
de um nível de cuidado para outro nível de cuidado. Um planejamento eficaz de alta pode diminuir o risco de
reinternação hospitalar, melhorar a recuperação, garantir práticas seguras de medicamentos, e ajudar a preparar
pacientes e/ou famílias na prestação de cuidados pós-do hospital seguros. A literatura identifica que melhorias no
planejamento de alta hospitalar melhoram significativamente o desfecho para os pacientes à medida que passam
para o próximo nível de atenção.
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Encaminhar ou indicar um paciente a um profissional de saúde fora do hospital, outro ambiente assistencial,
domiciliar ou familiar baseia-se no estado de saúde do paciente e na prontidão para alta. O médico ou indivíduo
responsável pelo seu cuidado deve determinar a prontidão para encaminhamento ou alta com base nas políticas e
critérios relevantes ou indicações de encaminhamento e alta estabelecidas pelo hospital.
O processo de planejamento de alta inclui identificar as necessidades de cuidado do paciente ou serviços
contínuos. Necessidades contínuas podem significar encaminhamento a um médico especialista, terapeuta
de reabilitação ou mesmo necessidades preventivas de saúde coordenadas em casa pela família. O hospital
identifica quaisquer necessidades que o paciente possa ter para cuidado psicossocial ou físico, tratamento e
serviços após alta ou transferência.
Um processo organizado é necessário para garantir que quaisquer necessidades contínuas sejam atendidas por
profissionais de saúde ou organizações externas adequados. Os pacientes podem precisar de serviços de apoio e
serviços médicos na alta. Por exemplo, os pacientes podem precisar de suporte social, nutricional, financeiro,
psicológico ou outro suporte na alta. A disponibilidade e o uso real desses serviços de suporte podem, em grande
parte, determinar a necessidade de serviços médicos contínuos. O processo de planejamento de alta inclui o tipo
do serviço de suporte necessário e a disponibilidade de tal serviço.
Para pacientes não encaminhados ou transferidos diretamente para outro profissional de saúde, instruções
claras sobre onde e como receber o cuidado continuado são essenciais para garantir os melhores resultados de
Acesso ao Cuidado e
cuidado e que todas as necessidades de cuidado sejam atendidas. As instruções incluem o nome e a localização
dos locais para cuidado continuado, qualquer retorno ao hospital para acompanhamento e quando o cuidado
urgente deve ser obtido. O processo inclui encaminhar os pacientes para unidades de cuidados fora da região,
quando necessário.
Quando indicado, o hospital começa a planejar as necessidades contínuas o mais cedo possível no processo de
cuidado. O paciente, a família do paciente, os profissionais de saúde e outros prestadores envolvidos no cuidado,
serviços e tratamento do paciente participam do planejamento da alta ou transferência.
A educação e a instrução do paciente e da família são componentes importantes do plano de alta e apoiam
o retorno do paciente aos níveis funcionais anteriores e a manutenção da saúde ideal. O processo de alta
aborda a necessidade de educação do paciente e da família sobre como gerenciar as necessidades de cuidados
contínuos do paciente em casa. Materiais e processos padronizados são utilizados para educar os pacientes
sobre temas relacionados ao seu cuidado e tratamento contínuos após a alta hospitalar. As instruções de
educação e acompanhamento do paciente são fornecidas ao paciente de forma e linguagem que o paciente
entenda. (Veja também PCC.2)
Com base nas necessidades de cuidados contínuos identificadas do paciente, a educação e a instrução de alta
podem incluir, mas não se limitam a, os seguintes tópicos:
• Revisão de todos os medicamentos a serem tomados em casa
• Uso seguro e eficaz de todos os medicamentos, incluindo potenciais efeitos colaterais de medicamentos
• Interações potenciais entre medicamentos prescritos e outros medicamentos (incluindo preparações sem
prescrição) e alimentos
• Dieta e nutrição
• Gerenciamento da dor conforme necessário
• Uso seguro e eficaz de equipamentos médicos, conforme apropriado
• Técnicas de reabilitação, conforme apropriado.

1. O hospital desenvolve e implementa um processo de planejamento e encaminhamento de alta que
começa no início do cuidado e se baseia na prontidão do paciente para alta.
2. A prontidão do paciente para a alta é determinada pelo uso de critérios ou indicações relevantes que
garantam a segurança do paciente.
3. O processo de planejamento de alta inclui a necessidade de serviços de apoio e necessidades médicas
contínuas.
4. Os pacientes não encaminhados ou transferidos diretamente recebem o nome e o local de um (s) serviço
(s) para atendimento continuado.
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5. Os pacientes não encaminhados ou transferidos diretamente recebem instruções, por escrito, sobre
quando voltar ao hospital para cuidados continuados, se apropriado, e quando e como obter atendimento
de urgência.
6. O planejamento e as instruções de alta estão documentados no prontuário do paciente e fornecidos ao
paciente por escrito.

1. A educação e a instrução do paciente e da família estão relacionadas à necessidade do paciente de
cuidados e serviços contínuos.
2 Pacientes e familiares recebem uma lista completa de medicamentos a serem tomados em casa.
3. Pacientes e familiares são educados sobre o uso seguro e eficaz de todos os medicamentos, potenciais
efeitos colaterais e a prevenção de possíveis interações com medicamentos e/ou alimentos sem
prescrição médica.

4. Pacientes e famílias são educados sobre dieta e nutrição adequadas.
Acesso ao Cuidado e
5. Pacientes e famílias são educados sobre o gerenciamento da dor conforme apropriado.
6. Pacientes e familiares são educados sobre o uso seguro e eficaz de equipamentos médicos e técnicas de
reabilitação conforme apropriado.
Padrão ACC.4. 2
O resumo completo da alta é preparado para todos os pacientes internados, e uma cópia do resumo de alta está
contida no prontuário do paciente.
O resumo da alta fornece uma visão geral da permanência do paciente no hospital. Um resumo do cuidado do
paciente é preparado na alta hospitalar. Qualquer indivíduo qualificado pode compilar o resumo da alta, como
o médico do paciente, um profissional da casa ou um escriturário. Uma cópia do resumo da alta é fornecida ao
médico que será responsável pelo cuidado contínuo ou pelo acompanhamento do paciente.
Uma cópia é dada ao paciente quando indicada pela política do hospital ou por prática comum consistente com
as leis e a cultura. Nos casos em que os detalhes do acompanhamento do paciente são desconhecidos, como com
pacientes que são visitantes de outra região ou país, uma cópia do resumo da alta é dada ao paciente. (Veja também
MOI.4) A cópia do resumo da alta é colocada no prontuário médico do paciente.
O resumo inclui o seguinte:
a. Motivo para admissão, diagnósticos e comorbidades
b. Achados físicos e outros significativos
c. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados
d. Medicamentos administrados durante a internação com potencial para produzir efeitos residuais após a
descontinuação da medicação
e. Todos os medicamentos para serem tomados em casa
f. A condição/estado do paciente no momento da alta (exemplos incluem “condição melhorada”, “condição
inalterada” e afins)
g. Instruções de acompanhamento

1. Um resumo de alta é preparado por um indivíduo qualificado.
2. O resumo de alta contém pelo menos de a) até g) do propósito.
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3. Uma cópia do resumo da alta é fornecida ao médico responsável pelo cuidado contínuo ou o
acompanhamento do paciente.
4. Uma cópia do resumo da alta é fornecida ao paciente nos casos em que as informações relativas
ao médico responsável pela continuidade do cuidado ou pelo acompanhamento do paciente são
desconhecidas.
5. Uma cópia do resumo de alta completa é colocada no prontuário do paciente em um período de tempo
identificado pelo hospital.
Padrão ACC.4.2.1
Os prontuários dos pacientes que recebem cuidado de emergência incluem o horário de chegada e saída, as
conclusões no término do tratamento, a condição do paciente na alta e as instruções de acompanhamento.
Propósito de ACC.4.2.1
Acesso ao Cuidado e
O registro de cada paciente que recebe cuidado de emergência inclui os horários de chegada e de saída. Essas
informações são registradas para todos os pacientes do pronto-socorro, incluindo aqueles que recebem alta
hospitalar, transferidos para outra unidade ou internados. O tempo de saída pode ser quando o paciente sai
fisicamente do pronto-socorro para ir para casa ou para outra unidade, ou o momento em que o paciente
é transferido para outra unidade como internado. Para os pacientes que recebem alta do pronto-socorro, o
prontuário inclui as conclusões no término do tratamento, a condição do paciente na alta e as instruções de
acompanhamento. (Veja também ACC.1)
Elementos de mensuração de ACC.4.2.1

1. Os registros médicos de todos os pacientes de emergência incluem horários de chegada e de saída.
2. Os prontuários de pacientes de emergência com alta incluem conclusões no término do tratamento.
3. Os prontuários dos pacientes de emergência com alta incluem a condição do paciente na alta.
4. Os prontuários de pacientes de emergência com alta incluem quaisquer instruções de acompanhamento.
Padrão ACC.4.3
Os prontuários de pacientes externos que necessitam de cuidados complexos ou com diagnósticos complexos
contêm perfis da assistência (profile) prestada e são disponibilizados aos profissionais de saúde que prestam
cuidado a esses pacientes. 
Quando o hospital presta cuidado e tratamento contínuos para pacientes de serviços externos com diagnósticos
complexos e/ou que necessitam de cuidados complexos (por exemplo, pacientes atendidos várias vezes por
múltiplos problemas, múltiplos tratamentos, em múltiplas clínicas e/ou similares), pode haver um número
acumulado de diagnósticos e medicamentos e um histórico clínico em evolução e achados de exames físicos.
É importante que qualquer profissional de saúde em todos os serviços que prestam cuidado a esse paciente, tenha
acesso às informações sobre o cuidado que está sendo prestado. (Veja também ACC.3) As informações podem
estar contidas em um perfil assistencial do paciente ou em uma breve visão geral. O objetivo de um perfil é
ter informações críticas de forma rápida e fácil aos profissionais de saúde, especialmente quando há múltiplos
prestadores. O desenvolvimento de um perfil é necessário se o departamento de serviços externos utiliza registros
médicos físicos ou eletrônicos.
O processo de fornecimento dessas informações aos profissionais de saúde inclui:
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• identificar os tipos de pacientes que recebem cuidados complexos e/ou com diagnósticos complexos (como
pacientes atendidos na clínica cardíaca com múltiplas comorbidades ou pacientes com insuficiência renal
em estágio terminal);
• identificar das informações necessárias pelos profissionais clínicos que tratam esses pacientes;
• determinar qual processo será utilizado para garantir que as informações clínicas necessárias pelos
profissionais clínicos sejam fáceis de recuperar e fáceis de revisar; e
• avaliar o processo para verificar se as informações e a implementação atendem às necessidades dos
profissionais clínicos e melhoram a qualidade e segurança dos serviços clínicos externos.

1. O hospital identifica os tipos de serviços externos que recebem atendimento complexo e/ou com
diagnósticos complexos que requerem um perfil/registros de serviços externos.
2. O(s) profissional clínico que trata o paciente identifica as informações necessárias para serem incluídas no
perfil/registros de serviços externos.

3. O hospital utiliza um processo que garantirá que o perfil/registros de serviços externos seja fácil de
Acesso ao Cuidado e
recuperar e revisar.
4. O processo é avaliado para verificarr se atende às necessidades dos profissionais clínicos e melhora a
qualidade e a segurança das consultas clínicas de serviços externos.
Padrão ACC.4.4
O hospital possui um processo para o gerenciamento e acompanhamento de pacientes que notificam a equipe do
hospital que pretendem deixar o tratamento e o hospital contra aconselhamento médico. 
Padrão ACC.4.4.1
O hospital possui um processo para o gerenciamento de pacientes que saem do hospital contra orientação médica
sem notificar a equipe do hospital. 
Propósito de ACC.4.4 e ACC.4.4.1

Quando um paciente decide sair do hospital após a conclusão de um exame e recomenda-se um plano de
tratamento, seja um paciente internado ou de serviço externo, este é identificado como “saindo contra a
orientação médica”. Pacientes internados e de serviço externo (incluindo pacientes do pronto-socorro) têm o
direito de recusar tratamento médico e/ou sair do hospital contra a recomendação médica. No entanto, esses
pacientes podem estar em risco de tratamento inadequado, o que pode resultar em danos permanentes ou morte.
Quando um paciente apto, seja internado ou de serviços externos, solicita sair do hospital sem aprovação médica,
os riscos médicos devem ser explicados pelo médico que fornece o plano de tratamento ou por seu representante
antes da alta. Além disso, os procedimentos normais de alta devem ser seguidos se o paciente permitir. (Veja
também ACC.4.1) Se o paciente tem um médico de família que não tenha se envolvido, mas que seja conhecido
do hospital, o médico de família deve ser notificado da decisão do paciente. Esforços devem ser feitos para
identificar o motivo pelo qual o paciente está optando por sair contra a orientação médica. Os hospitais precisam
entender essas razões para poder proporcionar melhor comunicação aos pacientes e/ou às famílias e identificar
possíveis melhorias nos processos.
Pode haver circunstâncias especiais em que um paciente pode ter permissão para deixar o hospital durante
o tratamento. Conforme permitido pela política do hospital e leis e regulamentos regionais, o hospital pode
desenvolver um processo para permitir que os pacientes deixem o hospital por um período de tempo (como
um “passe” de fim de semana). A decisão de conceder folgas/passes deve ser baseada no estado físico e mental
do paciente e na capacidade familiar de prestar um cuidado seguro (se acompanha o paciente), e deve incluir a
contribuição da equipe de tratamento e, conforme apropriado, o paciente/família.
Quando um paciente deixa o hospital contra a recomendação médica sem notificar ninguém no hospital, ou
de um serviço externo recebendo tratamento complexo ou que salva vidas (como hemodiálise, quimioterapia
51
ou radioterapia) e não retorna para tratamento, o hospital deve fazer um esforço para entrar em contato com o
paciente para informá-lo de possíveis riscos. Se o paciente tiver um médico de família conhecido pelo hospital,
o hospital, a fim de reduzir o risco de dano, deve notificar aquele médico.
O hospital estabelece esse processo para ser coerente com as leis e regulamentos aplicáveis. Quando aplicável, o
hospital relata casos de doenças infecciosas e fornece informações às autoridades locais e nacionais de saúde sobre
pacientes que podem se prejudicar ou a outros, conforme necessário. (Veja também PCI.1)

1. Há um processo de gestão de pacientes internados e de serviços externos que notificam os profissionais
quando estes estão saindo contra a orientação médica.
2. O processo inclui informar o paciente sobre os riscos de tratamento inadequado para sua saúde.
3. O paciente recebe alta de acordo com o processo de alta hospitalar.
4. Se o médico de família de um paciente que sai contra a orientação médica é conhecido e não se envolveu
no processo, o médico é notificado.

Acesso ao Cuidado e
5. O processo é consistente com as leis e regulamentos aplicáveis, incluindo requisitos para relatar casos de
doenças infecciosas e casos em que os pacientes podem ser uma ameaça para si mesmos ou para outros.
6. Quando coerente com as leis e regulamentos regionais, o hospital desenvolve um processo para permitir
que os pacientes deixem o hospital, durante o curso planejado do tratamento, em um passe aprovado e
por um período de tempo definido.
Elementos de mensuração de ACC.4.4.1

1. Há um processo de gestão de pacientes internados e de serviços externos que saem do hospital contra
recomendação médica sem avisar os profissionais do hospital.
2. Há um processo para a gestão de pacientes de serviços externos que recebem tratamento complexo que
não retornam para tratamento.
3. Se o médico de família é conhecido e não se envolveu no processo, o médico é notificado.
4. O processo é consistente com as leis e regulamentos aplicáveis, incluindo requisitos para relatar casos de
doenças infecciosas e casos em que os pacientes podem ser uma ameaça para si mesmos ou para outros.
Padrão ACC.5
O hospital desenvolve um processo de transferência de pacientes para outras organizações de saúde com base no
seu estado, nas necessidades de atender às suas demandas de atenção contínua e na capacidade da organização
receptora de atender às necessidades dos pacientes. 
Propósito de ACC.5
A transferência de um paciente para uma organização externa baseia-se no estado do paciente e na necessidade
de serviços de saúde contínuos. A transferência pode ser em resposta à necessidade de cuidado e tratamento
especializados, serviços de urgência ou serviços menos intensivos (como assistência subaguda ou reabilitação a
longo prazo) ou por solicitação do paciente e/ou da família por motivos pessoais. Os critérios ajudam a identificar
quando uma transferência é necessária para garantir que as necessidades do paciente sejam atendidas. (Veja
também ACC.1)
52
Ao encaminhar um paciente para outra organização, o hospital de origem deve determinar se a organização
receptora presta serviços para atender às necessidades do paciente e tem capacidade de receber o paciente.
Essa determinação geralmente é feita com bastante antecedência, e a disposição para receber pacientes e as
condições de transferência são descritas em afiliações ou acordos formais ou informais. Essa determinação
prévia garante a continuidade do cuidado e que as necessidades assistenciais do paciente serão atendidas. As
transferências podem ocorrer para outras unidades de tratamento ou serviços especializados sem contratos de
transferência formais ou informais.
Transferir um paciente diretamente para outra organização de saúde pode ser um processo breve com um
paciente alerta e que conversa, ou pode envolver a movimentação de um paciente em coma que precisa de
enfermagem contínua ou supervisão médica. Em ambos os casos, o paciente necessita de acompanhamento e
pode precisar de equipamento médico especializado, mas as qualificações do indivíduo que faz o monitoramento
e o tipo de equipamento médico necessário são significativamente diferentes. Assim, a condição e o estado do
paciente determinam as qualificações do profissional que monitora o paciente e o tipo de equipamento médico
necessário durante a transferência.
É necessário um processo consistente para prover os meios como os pacientes são transferidos de uma organização

para outra, para garantir que os pacientes sejam transferidos com segurança. Tal processo aborda:
• como e quando a responsabilidade é transferida entre os prestadores e as unidades;
Acesso ao Cuidado e
• critérios para quando a transferência é necessária para atender às necessidades do paciente;
• quem é responsável pelo paciente durante a transferência;
• quais medicamentos, insumos e equipamentos médicos são necessários durante a transferência;
• um mecanismo de acompanhamento que forneça a condição do paciente durante a transferência e na
chegada à organização receptora;
• o que é feito quando a transferência para outra unidade de cuidado não é possível.
O hospital avalia a qualidade e a segurança do processo de transferência para garantir que os pacientes sejam
transferidos com pessoal qualificado e equipamentos médicos corretos para a condição do paciente.

1. O hospital desenvolve um processo de transferência baseado em critérios para atender às necessidades dos
pacientes para o cuidado continuado.
2. O processo de transferência aborda como e quando a responsabilidade pelo atendimento contínuo é
transferida para outro profissional ou unidade e determina que a organização receptora pode atender às
necessidades do paciente a ser transferido.
3. O processo de transferência identifica quem é responsável pelo acompanhamento do paciente durante
a transferência e as qualificações dos profissionais necessários para o tipo de paciente que está sendo
transferido.
4. O processo de transferência identifica os medicamentos, suprimentos e equipamentos médicos
necessários durante o transporte.
5. O processo de transferência aborda um mecanismo de acompanhamento que fornece informações sobre
a condição do paciente ao chegar à organização receptora.
6. O processo de transferência aborda as situações em que a transferência não é possível.
Padrão ACC.5.1
A organização receptora recebe um resumo por escrito da condição clínica do paciente e das intervenções
realizadas pelo hospital de encaminhamento, e o processo está documentado no prontuário do paciente.
53
Para garantir a continuidade do cuidado, as informações do paciente são transferidas com o paciente. Uma cópia
do resumo da alta ou outro resumo clínico escrito é fornecida à organização receptora com o paciente. (Veja
também MOI.4) O resumo inclui pelo menos:
a. a condição ou estado clínico do paciente;
b. os procedimentos e outras intervenções previstas; e
c. as necessidades contínuas do paciente.
O prontuário de cada paciente transferido para outra organização de saúde contém documentação da
transferência. A documentação inclui o nome da organização e o nome do indivíduo que concorda em receber
o paciente, o motivo da transferência e quaisquer condições especiais de transferência (como quando há vaga
disponível na organização receptora ou o estado do paciente). Além disso, é feito o registro se a condição
ou o estado do paciente mudaram durante a transferência (por exemplo, o paciente morre ou necessita de
ressuscitação). Qualquer outra documentação exigida pela política do hospital (por exemplo, uma assinatura
do enfermeiro ou médico receptor, o nome do indivíduo que monitorou o paciente durante o transporte) está
incluída no prontuário. (Veja também MOI.8)

Acesso ao Cuidado e

1. Um documento, como um sumário clínico do paciente é transferido com o paciente e inclui pelo menos
de a) até c) do propósito.
2. Os prontuários dos pacientes transferidos identificam o nome da organização receptora e o nome do
indivíduo que concorda em receber o paciente.
3. Os prontuários dos pacientes transferidos contêm documentação ou outras notas conforme exigido pela
política do hospital de origem.
4. Os prontuários dos pacientes transferidos têm registros do motivo da transferência e quaisquer condições
especiais relacionadas à transferência.
Transporte
Padrão ACC.6
Os serviços de transporte do hospital cumprem as leis e regulamentos pertinentes e atendem aos requisitos de
qualidade e transporte seguro. 
Propósito de ACC.6
O processo de encaminhamento, transferência e/ou alta de pacientes inclui entender suas necessidades de
transporte e garantir seu transporte seguro para casa ou para a próxima unidade de cuidados. Em particular,
é necessário avaliar as necessidades de transporte dos pacientes que necessitam de assistência. Por exemplo,
pacientes de centros de cuidados de longa permanência ou centros de reabilitação que necessitam de serviços
externos ou avaliação no pronto-socorro, podem chegar de ambulância ou outro veículo médico. Após a
conclusão do serviço, o paciente pode precisar de assistência com transporte de volta para sua casa ou outra
unidade. Em outras situações, os pacientes podem se dirigir ao hospital para um procedimento que prejudique sua
capacidade de dirigir para casa (como cirurgia ocular ou procedimento que exija sedação). Avaliar as necessidades
de transporte e garantir um transporte seguro para os pacientes que necessitam de assistência é responsabilidade
do hospital. Dependendo da política do hospital e das leis e regulamentos da região, o custo do transporte pode
ou não ser de responsabilidade do hospital.
O tipo de transporte vai variar, dependendo das necessidades do paciente, e pode ser por ambulância ou outros
veículos de propriedade ou contratados pelo hospital ou por uma fonte designada pela família. O hospital
54
garante que os profissionais responsáveis pelo acompanhamento do paciente ou pelo cuidado a outros pacientes
durante o transporte, tenham as qualificações necessárias para o tipo de paciente que está sendo transferido.
(Veja também SQE.3)
Quando os veículos de transporte são de propriedade do hospital, eles precisam cumprir todas as leis e
regulamentos aplicáveis relacionados à sua operação, condição e manutenção. O hospital identifica as situações
de transporte que têm risco de infecção e implementa estratégias para reduzir o risco de infecção. (Veja também
PCI.4) Os medicamentos, equipamentos e outros insumos necessários dentro do veículo são baseados nos tipos de
pacientes transportados. (Veja também MMU.3 e PCI. 6) Por exemplo, simplesmente levar pacientes geriátricos
para casa, vindos de consultas ou de serviços externos, é muito diferente de transferir uma doença infecciosa ou
paciente com queimaduras para outro hospital.
Se o hospital contrata os serviços de transporte, o hospital deve ter certeza de que o contratante cumpre padrões
semelhantes para a segurança do paciente e do veículo. Quando os serviços de transporte são prestados pelo
Ministério da Saúde, uma organização de seguros/planos ou outra entidade que não está sob o controle ou
supervisão do hospital, relatar questões de qualidade e segurança à organização responsável, fornece feedback
valioso que podem ajudar na tomada de decisões de qualidade relacionadas ao transporte de pacientes.

Em todos os casos, o hospital avalia a qualidade e a segurança dos serviços de transporte. Isso inclui o
recebimento, avaliação e resposta às reclamações relativas ao transporte fornecido ou providenciado.
Acesso ao Cuidado e
1. O processo de encaminhamento e/ou alta de pacientes inclui uma avaliação das necessidades de
transporte para pacientes que podem precisar de assistência.
2. Os serviços de transporte, incluindo serviços contratados, e veículos de transporte pertencentes ao
hospital, atendem às leis e regulamentos relevantes e às exigências do hospital para a qualidade e
segurança do transporte.
3. Todos os veículos utilizados para transporte, contratados ou de propriedade do hospital, cumprem
o programa de prevenção e controle de infecções e possuem equipamentos médicos, insumos e
medicamentos adequados para atender às necessidades do paciente transportado.
4. O transporte fornecido ou providenciado é adequado às necessidades e condições do paciente.
5. Há um processo em andamento para monitorar a qualidade e segurança do transporte fornecido ou
providenciado pelo hospital, incluindo um processo de reclamação.
55
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57
Acesso ao Cuidado e
58
Cuidado Centrado
no Paciente (PCC)
Visão geral
Cada paciente e sua família têm suas próprias necessidades, pontos fortes, valores e crenças. A educação do
paciente e da família ajuda os pacientes a entender melhor e participar de seus cuidados e tomar decisões de
cuidado bem informadas. As organizações de saúde trabalham para estabelecer confiança e comunicação aberta
com os pacientes e para compreender e proteger os valores culturais, psicossociais e espirituais de cada paciente.
Os resultados do cuidado ao paciente podem ser melhorados quando os pacientes e, conforme apropriado, seus
familiares e/ou aqueles que tomam decisões em seu nome estão bem informados e envolvidos em decisões e
processos assistenciais de forma que correspondam às suas expectativas culturais.
Para promover os direitos do paciente e o cuidado centrado no paciente, as organizações começam por definir
esses direitos e envolver os pacientes e seus familiares na tomada de decisões sobre o cuidado do paciente.
Os pacientes precisam estar bem informados de seus direitos e como agir sobre eles. Os membros da equipe
multidisciplinar são ensinados a entender e respeitar as crenças e valores dos pacientes e a prestar cuidados
atenciosos e respeitosos que promovam e protejam a dignidade e a autoestima dos pacientes.
Este capítulo aborda processos para:
• identificar, proteger e promover os direitos do paciente;
• informar os pacientes sobre seus direitos;
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
• incluir a família do paciente, quando apropriado, nas decisões sobre o cuidado do paciente;
• incorporar a satisfação e a experiência do paciente na qualidade do cuidado;
• obter consentimento informado;
• educar os profissionais sobre os direitos do paciente e da família; e
• informar pacientes e familiares sobre o processo de supervisão do hospital para a captação de órgãos
e tecidos.
A forma como esses processos são realizados em uma organização depende das leis e regulamentos locais de seu
país e de quaisquer convenções, tratados ou acordos internacionais sobre direitos humanos endossados pelo país.
Esses processos estão relacionados à forma como uma organização presta assistência à saúde de forma
equitativa, dada a estrutura do sistema de prestação de cuidados de saúde e os mecanismos de financiamento
da saúde do país.
documento escrito para processos específicos. Esses padrões são indicados por um  após o texto padrão.
Padrões
59
Direitos do Paciente e da Família

PCC.1 O hospital é responsável por fornecer processos que apoiem os direitos dos pacientes e das famílias
durante o cuidado.
PCC. 1.1 O hospital busca reduzir as barreiras físicas, linguísticas, culturais e outras barreiras
ao acesso e à prestação de serviços e fornece informação e educação aos pacientes e
familiares de uma forma que possam entender.
PCC. 1.2 O hospital presta cuidados que apoiam a dignidade do paciente, respeita os valores e
crenças pessoais do paciente e responde a pedidos de suporte espiritual e religioso.
PCC. 1.3 O hospital estabelece um processo para garantir a privacidade do paciente e a
confidencialidade do cuidado e das informações e permite aos pacientes o direito de
ter acesso às suas informações de saúde no contexto da lei e cultura existentes. 
PCC. 1.4 O hospital toma medidas para proteger os bens dos pacientes contra roubo ou perda.
PCC. 1.5 Os pacientes estão protegidos contra agressões físicas, e as populações em risco são
identificadas e protegidas contra vulnerabilidades adicionais.
PCC. 2 Pacientes e famílias estão envolvidos em todos os aspectos de seu cuidado e tratamento por meio da
educação e participação nas decisões de cuidado, tratamento e processos assistenciais. 
PCC. 2.1 O hospital informa aos pacientes e às famílias sobre seus direitos e responsabilidades
de recusar ou interromper o tratamento, retirar serviços de ressuscitação e renunciar
ou retirar tratamentos que sustentem a vida. 
PCC. 2.2 O hospital apoia o direito do paciente à avaliação e ao gerenciamento da dor e ao
cuidado respeitoso e compassivo no final da vida.
PCC. 3 As medidas utilizadas pelo hospital, analisam e, quando necessário, apoiam a experiência do paciente
para melhorar a qualidade do cuidado. 
PCC. 3.1 O hospital informa aos pacientes e familiares sobre seu processo de receber e de agir
sobre queixas, conflitos e diferenças de opinião sobre o cuidado ao paciente e o direito
do paciente de participar desses processos. 
Processo de Consentimento do Paciente

no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
PCC. 4 O consentimento geral para o tratamento, se obtido quando um paciente é internado ou é registrado
pela primeira vez como serviço externo, é claro em seu escopo e limites. 
PCC. 4.1 O consentimento informado do paciente é obtido através de um processo definido
pelo hospital e realizado por uma equipe treinada, de uma forma e linguagem que o
paciente possa entender. 
PCC. 4.2 O consentimento informado é obtido antes da cirurgia, anestesia, sedação, uso de
sangue e hemoderivados e outros tratamentos e procedimentos de alto risco. 
PCC. 4.3 Pacientes e familiares recebem informações adequadas sobre a condição do paciente,
tratamento ou procedimento proposto e sobre os profissionais de saúde, para que
possam conceder consentimento e tomar decisões sobre sua saúde.
PCC. 4.4 O hospital estabelece um processo, no contexto da lei e da cultura existentes, para
quando outros podem conceder consentimento.
Educação do Paciente e da Família

PCC. 5 O hospital oferece um programa de educação baseado em sua missão, serviços prestados e população
de pacientes, e profissionais de saúde colaboram para a educação.
PCC. 5.1 As necessidades educacionais e a capacidade e disposição de cada paciente para
aprender são avaliadas e registradas em seu prontuário.
PCC. 5.2 Os métodos de educação levam em conta os valores e preferências do paciente e da
família e permitem interação suficiente entre o paciente, a família e a equipe para que
a aprendizagem ocorra.
60
Informações sobre Doação de Órgãos e Tecidos

PCC. 6 O hospital informa pacientes e familiares sobre como optar pela doação de órgãos e outros tecidos.
PCC. 6.1 O hospital fornece supervisão para o processo de doação de órgãos e tecidos. 
Direitos do Paciente e da Família
Padrão PCC.1
O hospital é responsável por fornecer processos que apoiem os direitos dos pacientes e das famílias durante o
cuidado. 
Propósito do PCC.1
A liderança do hospital é a principal responsável pela forma como um hospital tratará seus pacientes. Assim,
a liderança precisa conhecer e entender os direitos do paciente e da família e as responsabilidades do hospital
identificadas em leis e regulamentos. Em seguida, a liderança fornece orientação aos líderes de departamentos/
serviços que garantem que os profissionais de todo o hospital assumam a responsabilidade de proteger
esses direitos. Para efetivamente proteger e promover os direitos dos pacientes, a liderança trabalha e busca
compreender suas responsabilidades em relação à comunidade atendida pelo hospital. (Veja também GLD.3.1)
Muitas vezes, o desejo do paciente é de ter a família participando de suas decisões assistenciais; no entanto,
eles podem definir a família de forma diferente da definição tradicional de família. O paciente tem o direito de
identificar quem ele considera ser sua família e que seja autorizado a tê-los envolvidos em seus cuidados. Para
que as famílias participem, elas devem estar presentes. Quando o paciente é capaz, é dada ao a oportunidade de
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
decidir em que medida e se deseja que a família esteja envolvida, quais informações sobre seus cuidados seriam
fornecidas à família ou a terceiros e em que circunstâncias. Por exemplo, o paciente pode não querer ter um
diagnóstico compartilhado com a família, ou a família pode não querer que o paciente saiba seu diagnóstico.
Os direitos do paciente e da família são um elemento fundamental de todos os contatos entre um hospital,
sua equipe e pacientes e familiares. O hospital desenvolve e implementa processos para garantir que todos os
profissionais estejam cientes e respondam às questões dos direitos do paciente e da família quando interagem e
cuidam dos pacientes em todo o hospital. O hospital utiliza um processo colaborativo e inclusivo para desenvolver
as políticas e procedimentos e inclui pacientes e familiares no processo. (Veja também COP.8.5 e COP.9)
Elementos de mensuração do PCC.1

1. A liderança do hospital trabalha de forma colaborativa para proteger e promover os direitos do paciente
e da família.
2. A liderança do hospital implementa os direitos do paciente e da família identificados em leis e
regulamentos.
3. A liderança do hospital protege os direitos do paciente e da família em relação às práticas culturais da
comunidade ou dos pacientes atendidos.
4. A liderança do hospital protege o direito do paciente de identificar quem o paciente deseja que possa
participar das decisões sobre seus cuidados.
5. O hospital tem um processo para determinar a preferência do paciente e, em algumas circunstâncias,
a preferência da família do paciente, na determinação de quais informações sobre o atendimento ao
paciente seriam fornecidas à família ou a terceiros, e em que circunstâncias.
61
6. Todos os profissionais de saúde são treinados sobre os processos e seu papel no apoio aos direitos do
paciente e da família e a participação no cuidado.
Padrão PCC.1.1
O hospital busca reduzir as barreiras físicas, linguísticas, culturais e outras barreiras ao acesso e à prestação
de serviços e fornece informação e educação aos pacientes e familiares de uma forma que possam entender.
Propósito do PCC.1.1
A admissão como internação em um hospital ou registro para serviço externo (por exemplo, no pronto-socorro
ou ambulatório) pode ser assustadora e confusa para os pacientes. Os hospitais atendem frequentemente
comunidades com uma população diversificada. Os pacientes podem ter idades diferentes, ter deficiências,
falar múltiplas línguas ou dialetos, ser culturalmente diversos ou apresentar outras barreiras que dificultam
muito o processo de acesso e recebimento de cuidados. (Veja também COP.1 e GLD.12) Por exemplo, pacientes
com mobilidade prejudicada ou com deficiência visual podem ter dificuldade em entrar ou circular no prédio
do hospital. A comunicação pode ser difícil para pacientes e famílias que falam uma língua diferente, e os
pacientes podem não ser capazes de entender todos os aspectos de seus cuidados e tratamentos. Os pacientes
podem achar complicado e confuso ao tentar acessar o atendimento e entender seus direitos e responsabilidades
no processo de cuidado.
O hospital identificou barreiras, implementou processos para eliminar ou reduzir barreiras e toma medidas para
reduzir o impacto das barreiras para os pacientes que buscam cuidado. Por exemplo, a acessibilidade segura
às instalações e aos departamentos e assistência/tratamento é avaliada e garantida; a deficiência e a sinalização
cultural podem incluir o uso de sinais multilíngue e/ou símbolos internacionais, e tradutores podem ser usados
para pacientes que falam diferentes línguas.
O hospital prepara uma declaração por escrito dos direitos e responsabilidades dos pacientes e familiares que
está disponível aos pacientes quando eles são admitidos como pacientes internados ou registrados como serviços
externos. A declaração pode ser afixada nas instalações ou estar disponível como um folheto. A declaração
é adequada à idade, compreensão e linguagem do paciente. Quando a comunicação escrita não é eficaz ou
apropriada, o paciente e a família são informados de seus direitos e responsabilidades de uma forma e maneira
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
que podem entender.
Elementos de mensuração do PCC.1.1

1. Os dirigentes do departamento/serviço e a equipe do hospital identificam as barreiras mais comuns e
desafiadoras da população de seus pacientes para o acesso e o cuidado.
2. Os líderes de departamento/serviço desenvolvem e implementam um processo para superar ou limitar
barreiras ao acesso ao cuidado e seu impacto na prestação de serviços para pacientes que procuram
cuidado.
3. Informações sobre aspectos do atendimento e tratamento do paciente são fornecidas de forma e
linguagem que o paciente entenda.
4. Informações sobre direitos e responsabilidades do paciente são fornecidas a cada paciente por escrito ou
outro método, em uma linguagem que o paciente entenda.
5. A declaração de direitos e responsabilidades do paciente é afixada ou está disponível de outra forma para
os profissionais em todos os momentos.
Padrão PCC. 1.2

O hospital presta cuidados que apoiam a dignidade do paciente, respeita os valores e crenças pessoais do paciente
e responde a pedidos de suporte espiritual e religioso.
62
Propósito de PCC.1.2
Uma das necessidades humanas mais importantes é o desejo de respeito e dignidade. Muitas vezes, os pacientes
experimentam sentimentos de perda devido ao aumento da dependência em situações como a necessidade
de assistência com alimentação, movimento e higiene pessoal. O paciente tem o direito de cuidar que seja
respeitoso e atencioso em todos os momentos, em todas as circunstâncias, e reconheça o valor pessoal e a auto
dignidade do paciente.
Cada paciente traz seu próprio conjunto de valores e crenças para o processo assistencial. Valores e crenças
fortemente mantidos podem moldar o processo de cuidado e como os pacientes respondem ao cuidado. Alguns
valores e crenças são comumente mantidos por todos os pacientes e são frequentemente de origem cultural
e religiosa. Outros valores e crenças são do próprio paciente. Todos os pacientes são encorajados a expressar
suas crenças de maneiras que respeitem as crenças dos outros. (Veja também PCC.5.2) Profissionais buscam
compreender os cuidados e serviços prestados no contexto dos valores e crenças do paciente. (Veja também COP.7)
Quando um paciente ou família deseja falar com alguém sobre necessidades religiosas ou espirituais ou observar
um costume espiritual ou religioso, o hospital tem um processo para responder ao pedido. O processo pode
ser realizado através de equipe religiosa no local, fontes locais ou fontes familiares referidas. O processo de
resposta é mais complexo; por exemplo, quando o hospital ou país não “reconhece” oficialmente e/ou tem fontes
relacionadas a uma religião ou crença para a qual pode haver um pedido.

1. Os profissionais prestam cuidados que são respeitosos e atenciosos com a dignidade e a autoestima do
paciente.
2. As crenças espirituais e culturais do paciente e os valores do paciente são respeitados.
3. O hospital responde à rotina, bem como a pedidos complexos relacionados ao apoio religioso ou espiritual.
Padrão PCC.1.3
O hospital estabelece um processo para garantir a privacidade do paciente e a confidencialidade do cuidado
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
e das informações e permite aos pacientes o direito de ter acesso às suas informações de saúde no contexto
da lei e cultura existentes. 
A privacidade do paciente, particularmente durante entrevistas clínicas, exames, procedimentos/tratamentos e
transporte, é importante. Os pacientes podem desejar privacidade de outros profissionais, de outros pacientes e
até mesmo de familiares ou outros indivíduos identificados pelo paciente. Além disso, os pacientes não podem
desejar ser fotografados, ser gravados ou participar de entrevistas de pesquisa de acreditação. Embora existam
algumas abordagens comuns para fornecer privacidade para todos os pacientes, os pacientes individuais podem ter
expectativas e necessidades de privacidade diferentes, ou adicionais, de acordo com a situação, e essas expectativas
e necessidades podem mudar com o tempo. Assim, à medida que os profissionais prestam cuidado e serviços aos
pacientes, eles perguntam sobre as necessidades e expectativas de privacidade do paciente relacionadas ao cuidado
ou serviço. Essa comunicação entre um membro da equipe e seu paciente constrói confiança e comunicação
aberta e pode ser documentada no plano de cuidado do paciente, especialmente quando o paciente expressa
expectativas de privacidade diferentes ou adicionais.
As informações médicas e outras informações de saúde, quando documentadas e coletadas, são importantes para
a compreensão do paciente e suas necessidades e para a prestação de cuidados e serviços ao longo do tempo. Essas
informações podem estar em papel ou em forma eletrônica ou uma combinação dos dois. O hospital respeita essas
informações como confidenciais e implementou políticas e procedimentos que protegem essas informações contra
perdas ou uso indevido. As políticas e procedimentos refletem informações que são divulgadas conforme exigido
pelas leis e regulamentos. (Veja também MOI.2 e MOI. 6)
Os profissionais respeitam a privacidade e a confidencialidade do paciente por não postarem informações
confidenciais na porta do paciente ou no posto de enfermagem e por não realizarem discussões relacionadas ao
63
paciente em locais públicos. Os profissionais estão cientes das leis e regulamentos que regem a confidencialidade
das informações e informam os pacientes sobre como o hospital respeita sua privacidade e a confidencialidade das
informações. Os pacientes também são informados sobre quando e em que circunstâncias as informações podem
ser liberadas e como sua permissão será obtida.
Além de conceder permissão para compartilhar informações de saúde com outras pessoas, os pacientes também
têm o direito de acessar suas próprias informações de saúde. Quando têm acesso às suas informações de saúde,
os pacientes podem tomar melhores decisões sobre seus cuidados. Além disso, o acesso às informações de saúde
permite que os pacientes revisem e monitorem o cumprimento de seus planos de tratamento, corrijam eventuais
erros que possam estar em seus registros de saúde e monitorem seu progresso no gerenciamento de suas doenças,
entre outros benefícios.
As informações de saúde do paciente podem estar disponíveis em vários formulários. Por exemplo, no
paciente internado, as informações de saúde estão contidas nos prontuários; no entanto, algumas informações
de saúde também podem estar disponíveis através de um site seguro, como um portal do paciente. O hospital
possui um processo para fornecer aos pacientes acesso às suas informações de saúde no contexto das leis,
regulamentos e cultura existentes.

1. Os profissionais atendem às expectativas e necessidades de privacidade dos pacientes, quando expressos,
durante o cuidado e o tratamento.
2. A necessidade expressa de privacidade do paciente é respeitada para todas as entrevistas clínicas, exames,
procedimentos/tratamentos e transporte.
3. A confidencialidade das informações dos pacientes é mantida de acordo com as leis e regulamentos.
4. O hospital tem um processo para que os pacientes concedam permissão para a liberação de informações
não cobertas por leis e regulamentos.
5. O hospital possui um processo para fornecer aos pacientes acesso às suas informações de saúde no
contexto das leis, regulamentos e cultura existentes.
6. O acesso às informações de saúde é oportuno, e o custo não impede o acesso a essas informações com o
objetivo de manter a continuidade do cuidado.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
Padrão PCC.1.4
O hospital toma medidas para proteger os bens dos pacientes contra roubos ou perdas.
O hospital comunica sua responsabilidade, se houver, pelos bens do paciente aos pacientes e familiares. Quando o
hospital assume a responsabilidade por qualquer ou todos os bens pessoais do paciente trazidos para o hospital, há
um processo para contabilizar os bens e garantir que eles não serão perdidos ou roubados. Esse processo considera
as posses de pacientes de emergência, pacientes cirúrgicos em hospital dia, pacientes internados, aqueles que não
conseguem tomar medidas alternativas de segurança e aqueles incapazes de tomar decisões sobre seus bens. (Veja
também FMS. 6)

1. O hospital determinou seu nível de responsabilidade pelos bens dos pacientes.
2. Os pacientes recebem informações sobre a responsabilidade do hospital em proteger os pertences pessoais.
3. Os bens dos pacientes são protegidos quando o hospital assume a responsabilidade ou quando o paciente
não pode assumir a responsabilidade.
64
Padrão PCC.1.5
Os pacientes estão protegidos contra agressões físicas, e populações em risco são identificadas e protegidas de
vulnerabilidades adicionais.
O hospital é responsável por proteger os pacientes de agressões físicas por visitantes, outros pacientes e
profissionais. Essa responsabilidade é particularmente relevante para bebês e crianças, idosos e outros incapazes
de se proteger ou sinalizar por ajuda. O hospital busca prevenir situações de risco pessoal por meio de processos
como investigar indivíduos na unidade sem identificação, monitorar áreas remotas ou isoladas da unidade e
responder rapidamente àqueles que se pensava estarem em perigo de agressão.
Cada hospital identifica seus grupos de pacientes em risco (como crianças, pessoas com deficiência, idosos) e
estabelece processos para proteger os direitos dos indivíduos nesses grupos. Grupos de pacientes vulneráveis
e a responsabilidade do hospital podem ser identificados em leis e regulamentos. Os profissionais entendem
suas responsabilidades nesses processos. Crianças, pessoas com deficiência, idosos e outras populações
identificadas em risco estão protegidas. Pacientes em coma e indivíduos com deficiência mental ou emocional
também estão incluídos. Tal proteção vai além da agressão física, abrangendo outras áreas de segurança,
como abuso, negligência, supressão de serviços ou prestação de assistência em caso de incêndio. (Veja também
FMS. 5 e FMS. 8)

1. O hospital desenvolve e implementa um processo para proteger todos os pacientes contra agressão.
2. O hospital identifica populações vulneráveis com riscos adicionais de agressão.
3. O hospital desenvolve e implementa um processo para proteger populações vulneráveis de outras
questões de segurança.
4. O hospital monitora áreas remotas ou isoladas das instalações.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
Padrão PCC.2
Os pacientes e familiares estão envolvidos em todos os aspectos de seu cuidado e tratamento por meio da
educação e participação nas decisões de cuidado e tratamento e processos assistenciais. 
Propósito do PCC.2
Pacientes e familiares se envolvem em seu processo de atenção à saúde tomando decisões sobre cuidados, fazendo
perguntas sobre cuidados, solicitando uma segunda opinião e até recusando procedimentos e tratamentos
diagnósticos. (Veja também COP.7) Para que os pacientes e familiares participem das decisões assistenciais, eles
precisam de informações básicas sobre as condições clínicas encontradas durante a avaliação, incluindo qualquer
diagnóstico confirmado, e o cuidado e tratamento propostos. O hospital planeja e oferece educação aos pacientes
(e, quando aplicável, suas famílias) para garantir que eles possam participar das decisões de cuidado e cuidar
em si mesmos após a alta. Quando os pacientes estão engajados no processo de tomada de decisão, eles e seus
prestadores de cuidados de saúde podem, de forma colaborativa, tomar melhores decisões em relação à saúde do
paciente, o que pode levar a melhores resultados do paciente. (Veja também MOI.6)
Durante o processo assistencial, os pacientes têm o direito de serem informados dos resultados esperados do
cuidado e tratamento planejados. Além disso, quando um evento ou desfecho imprevisto ocorreu durante seu
cuidado ou tratamento, é importante que eles também sejam informados desse evento. (Veja também PCI.8.1)
Eventos não previstos podem incluir infecções hospitalares, lesões por pressão ou infecções pós-operatórias.
Pacientes e familiares entendem que têm direito a essas informações e quem é responsável por lhes dizer. Para
os pacientes, deve-se deixar claro quem lhes fornecerá as informações sobre sua condição médica, cuidados,
tratamento, resultados, eventos imprevistos e similares. (Veja também PCC.4.1 e COP.8.5)
65
Pacientes e familiares entendem o tipo de decisões que devem ser tomadas sobre o cuidado e como
participar dessas decisões. Embora alguns pacientes possam não querer conhecer pessoalmente um
diagnóstico confirmado ou participar das decisões sobre seus cuidados, eles têm a oportunidade e podem
optar por participar através de um familiar, um amigo ou um tomador de decisão substituto. (Veja também
ACC.2.2 e PCC.4.3)
Quando um paciente solicita uma segunda opinião, espera-se que o hospital não proíba, impeça ou obstrua os
esforços do paciente, mas facilitará a segunda opinião fornecendo ao paciente informações sobre sua condição,
como resultados de exames, diagnósticos, recomendações para tratamento e similares. O hospital não deve reter
essas informações se um paciente solicitar uma segunda opinião. Não se espera que o hospital forneça e pague
uma segunda opinião quando solicitado pelo paciente. As políticas abordam o direito do paciente de buscar uma
segunda opinião sem medo de comprometer seu cuidado dentro ou fora do hospital.
O hospital apoia e promove o envolvimento do paciente e da família em todos os aspectos do cuidado. Todos os
profissionais são treinados sobre as políticas e procedimentos e sobre seu papel no apoio aos direitos dos pacientes
e das famílias para participar do processo assistencial.

1. O hospital apoia e promove o envolvimento do paciente e da família por meio da participação nos
processos de cuidado e nos processos e na tomada de decisão, na medida do possível.
2. A participação no processo de cuidado inclui educar pacientes e familiares sobre suas condições médicas,
qualquer diagnóstico confirmado e os cuidados e tratamentos planejados.
3. Os pacientes são informados sobre os resultados esperados do cuidado e do tratamento.
4. Os pacientes são informados de quaisquer desfechos imprevistos que possam ter ocorrido durante o curso
de seus cuidados e tratamento.
5. O hospital facilita o pedido do paciente para buscar uma segunda opinião sem medo de comprometer
seu cuidado dentro ou fora do hospital.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
Padrão PCC.2.1
O hospital informa aos pacientes e às famílias sobre seus direitos e responsabilidades de recusar ou interromper o
tratamento, retirar serviços de ressuscitação e recusar ou retirar tratamentos que sustentem a vida. 
Os pacientes, ou aqueles que tomam decisões em seu nome, podem decidir não prosseguir com o cuidado ou
tratamento planejado ou interromper o cuidado ou tratamento após o seu início. Entre as decisões mais difíceis
para os pacientes e seus familiares (e para os profissionais de saúde e também para o hospital) estão aquelas que
envolvem a interrupção de serviços de ressuscitação ou a recusa ou retirada do tratamento que sustenta a vida.
Nenhum processo único pode antecipar todas as situações em que tais decisões devem ser tomadas. Por isso, é
importante que o hospital desenvolva uma estrutura para tomar essas decisões difíceis. A estrutura:
• ajuda o hospital a identificar sua posição sobre essas questões;
• assegura que a posição do hospital esteja em conformidade com as normas religiosas e culturais de sua
comunidade e com quaisquer requisitos legais ou regulamentares, especialmente quando os requisitos
legais para ressuscitação não são consistentes com os desejos do paciente;
• aborda situações em que essas decisões são modificadas durante o cuidado; e
• orienta os profissionais de saúde através das questões éticas e legais na realização desses desejos do paciente.
Para garantir que o processo de tomada de decisão relacionado à realização dos desejos do paciente seja aplicado
de forma consistente, o hospital desenvolve políticas e procedimentos por meio de um processo que inclui muitos
profissionais e pontos de vista. As políticas e procedimentos identificam linhas de responsabilidade e como o
processo é documentado no prontuário do paciente.
66
O hospital informa aos pacientes e familiares sobre seus direitos de tomar essas decisões, os potenciais resultados
dessas decisões e as responsabilidades do hospital relacionadas a tais decisões. Pacientes e familiares são
informados sobre quaisquer alternativas de cuidado e tratamento.

1. O hospital identifica sua posição sobre a interrupção de serviços de ressuscitação e a recusa ou retirada de
tratamentos que sustentam a vida.
2. A posição do hospital está em conformidade com as normas religiosas e culturais de sua comunidade e
quaisquer requisitos legais ou regulamentares.
3. O hospital informa aos pacientes e familiares sobre seus direitos de recusar ou interromper o tratamento
e as responsabilidades do hospital relacionadas a tais decisões.
4. O hospital informa os pacientes sobre as consequências de suas decisões.
5. O hospital informa os pacientes sobre as alternativas de cuidado e tratamento disponíveis.
6. O hospital orienta os profissionais de saúde sobre as considerações éticas e legais na realização dos desejos
dos pacientes em relação às alternativas de tratamento.
Padrão PCC.2.2
O hospital apoia o direito do paciente à avaliação e ao gerenciamento da dor e ao cuidado respeitoso e compassivo
no final da vida.
A dor é uma parte comum da experiência do paciente, e a dor não aliviada tem efeitos físicos e psicológicos
adversos. A resposta de um paciente à dor está frequentemente dentro do contexto de normas sociais e tradições
culturais e religiosas. Assim, os pacientes são incentivados e apoiados na notificação da dor.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
Pacientes em final de vida têm necessidades únicas que também podem ser influenciadas por tradições culturais e
religiosas. A preocupação com o conforto e a dignidade do paciente orienta todos os aspectos do cuidado durante
as fases finais da vida. Para isso, todos os profissionais estão cientes das necessidades únicas dos pacientes no final
da vida. Essas necessidades incluem o tratamento de sintomas primários e secundários; o tratamento da dor;
a resposta às preocupações psicológicas, sociais, emocionais, religiosas e culturais do paciente e da família;
e envolvimento nas decisões de cuidado.
Os processos de cuidado do hospital reconhecem e refletem o direito de todos os pacientes à avaliação e ao
gerenciamento da dor e à avaliação e ao gerenciamento das necessidades únicas de um paciente no final da vida.
(Veja também COP.6 e COP.7)

1. O hospital respeita e apoia o direito do paciente à avaliação e ao gerenciamento da dor.
2. O hospital respeita e apoia o direito do paciente à avaliação e ao gerenciamento das necessidades do
paciente no final de vida.
3. A equipe do hospital entende as influências pessoais, culturais e sociais nas experiências do paciente
com dor.
4. A equipe do hospital entende as influências pessoais, culturais e sociais nas experiências do paciente com
a morte e o final de vida.
67
Padrão PCC.3
As medidas utilizadas pelo hospital, analisam e, quando necessário, apoiam a experiência do paciente para
melhorar a qualidade do cuidado. 
Propósito do PCC.3
A experiência do paciente é composta por uma ampla gama de interações que ocorrem com todos os tipos de
profissionais—incluindo médicos, enfermeiros, outros profissionais e auxiliares — bem como os cuidados,
tratamentos e serviços que recebem durante seus cuidados de saúde. Um componente importante do cuidado
centrado no paciente é a compreensão da experiência do paciente.
Reunir e analisar informações sobre a experiência do paciente pode ser usado para ajudar a determinar se o
cuidado que os pacientes estão recebendo é responsivo às preferências, necessidades e valores individuais do
paciente. Avaliar a experiência do paciente juntamente com outros elementos do cuidado ao paciente, como
segurança e eficácia, fornece informações mais completas sobre a qualidade do cuidado ao paciente.
O hospital estabeleceu um processo de coleta e análise da experiência do paciente como parte do
monitoramento da qualidade do cuidado ao paciente e potencialmente da melhoria dos resultados dos
pacientes. (Veja também QPS.4)
Medir a satisfação do paciente é uma maneira de capturar informações da experiência do paciente. No entanto,
as lideranças do hospital têm que estar cientes de que a satisfação do paciente é uma medida subjetiva, enquanto
a experiência do paciente é uma medida objetiva. (Veja também GLD.5) Por exemplo, perguntar aos pacientes
se eles estavam satisfeitos com o layout da sala seria uma medida de satisfação do paciente, pois a preferência
no layout de uma sala é subjetiva. Perguntar aos pacientes se eles têm acesso aos seus prontuários de saúde é
uma medida da experiência do paciente, pois o acesso aos dados do paciente é uma medida objetiva. Como
componente integral da qualidade da atenção à saúde, a experiência do paciente inclui diversos aspectos da
prestação de cuidados que valorizam muito quando os pacientes procuram e recebem cuidados, como consultas
oportunas, fácil acesso à informação e boa comunicação com os prestadores de cuidados.
As medidas de satisfação do paciente que tenham impacto no cuidado ao paciente podem ser utilizadas para
obter dados iniciais da experiência do paciente e atender às expectativas desse padrão. Quando as medidas de
satisfação do paciente são utilizadas, os líderes do hospital devem melhorar continuamente a coleta de dados para,
eventualmente, identificar as informações da experiência do paciente para uma melhoria significativa.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado

1. A liderança desenvolve e implementa um processo de avaliação da experiência do paciente e seu impacto
no cuidado ao paciente.
2. Os dados da experiência do paciente são agregados, analisados e transformados em informações para
identificar estratégias para melhorar a experiência do paciente.
3. A liderança determina uma área prioritária para melhorar a experiência do paciente que impactará
positivamente o cuidado ao paciente.
4. Estratégias identificadas para melhorar a experiência do paciente são implementadas.
5. Melhorias na experiência do paciente são analisadas e revisadas para otimizar seu impacto na qualidade
do cuidado ao paciente.
Padrão PCC.3.1
O hospital informa aos pacientes e familiares sobre seu processo de receber e de agir sobre queixas, conflitos e
diferenças de opinião sobre o cuidado ao paciente e o direito do paciente de participar desses processos. 
68
Os pacientes têm o direito de manifestar as queixas sobre seus cuidados e ter essas queixas revisadas e, quando
possível, resolvidas. Além disso, às vezes, as decisões relativas ao cuidado apresentam questões, conflitos ou
outros dilemas para o hospital e para o paciente, família ou outros tomadores de decisão. Esses dilemas podem
surgir de questões de acesso, tratamento ou alta. Eles podem ser particularmente difíceis de resolver quando
os problemas envolvem, por exemplo, interromper serviços de ressuscitação ou recusar ou retirar o tratamento
que sustenta a vida.
O hospital estabeleceu processos para buscar a resolução de tais dilemas e reclamações. (Veja também APR.11)
O hospital identifica, em políticas e procedimentos, aqueles que precisam estar envolvidos nos processos e como
o paciente e a família participam. (Veja também SQE.11)

1. Os pacientes são informados sobre o processo de manifestação de queixas, conflitos e diferenças de opinião.
2. Queixas, conflitos e diferenças de opinião são investigados pelo hospital.
3. Reclamações, conflitos e diferenças de opinião que surgem durante o processo de cuidado são resolvidos.
4. Pacientes e familiares participam do processo de resolução.
Processo de Consentimento do Paciente
Padrão PCC.4
O consentimento geral para o tratamento, se obtido quando um paciente é internado ou é registrado pela
primeira vez como serviço externo, é claro em seu escopo e limites. 
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
Propósito do PCC.4
Muitos hospitais obtêm um consentimento geral (em vez de confiar no consentimento implícito) para o
tratamento, quando o paciente é internado ou quando o paciente é registrado pela primeira vez como serviço
externo. Quando um consentimento geral é obtido, os pacientes recebem informações sobre o escopo do
consentimento geral, como quais exames e tratamentos estão incluídos no consentimento geral. O hospital define
como um consentimento geral é documentado no prontuário do paciente.
Se um consentimento geral é obtido ou não, todos os pacientes recebem informações sobre os procedimentos e
tratamentos para os quais um consentimento informado específico será obtido. Além disso, todos os pacientes
recebem informações sobre a probabilidade de estudantes de enfermagem, de fisioterapia, de medicina e
estagiários, entre outros, participarem dos processos assistenciais.

1. Os pacientes e as famílias são informados quanto ao escopo de um consentimento geral, quando
utilizados pelo hospital.
2. O hospital define como um consentimento geral, quando utilizado, é documentado no prontuário
do paciente.
3. Se um consentimento geral é ou não obtido, todos os pacientes e familiares são informados sobre quais
procedimentos e tratamentos requerem consentimento informado.
4. Se o consentimento geral é obtido ou não, todos os pacientes recebem informações sobre a probabilidade
de estudantes e estagiários participarem dos processos assistenciais.
69
Padrão PCC.4.1
O consentimento informado do paciente é obtido através de um processo definido pelo hospital e realizado por
uma equipe treinada, de uma forma e linguagem que o paciente possa entender. 
Uma das principais formas de os pacientes estarem envolvidos em suas decisões assistenciais é concedendo
consentimento informado. Para consentir, o paciente deve ser informado dos fatores relacionados ao cuidado
planejado necessário para uma decisão informada. O consentimento informado pode ser obtido em vários pontos
do processo assistencial. Por exemplo, o consentimento informado pode ser obtido quando o paciente é internado
e antes de certos procedimentos ou tratamentos para os quais o risco é alto. O processo de consentimento é
claramente definido pelo hospital em políticas e procedimentos. Leis e regulamentos relevantes são incorporados
às políticas e procedimentos. (Veja também GLD.17 e GLD.18)
Os pacientes e familiares são informados sobre quais exames, procedimentos e tratamentos requerem consentimento
e como podem dar o consentimento (por exemplo, verbalmente, assinando um termo de consentimento, ou por
algum outro meio). A educação dos profissionais do hospital é fornecida aos pacientes e familiares como parte do
processo de obtenção de consentimento informado para o tratamento (por exemplo, para cirurgia e anestesia).
Pacientes e familiares entendem quem pode, além do paciente, dar consentimento. Os profissionais designados
são treinados para informar os pacientes e obter e documentar o consentimento do paciente.

1. O hospital desenvolve e implementa um processo de consentimento informado claramente definido e
treina profissionais designados nesse processo.
2. O hospital educa pacientes sobre o processo de consentimento informado e quando o consentimento
informado é necessário.
3. Os pacientes aprendem sobre o processo de concessão de consentimento informado de forma e
linguagem que o paciente entenda.
4. Os pacientes dão consentimento informado consistente com o processo.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
5. Há um registro uniforme de consentimento informado.

6. A identidade do indivíduo que fornece as informações ao paciente e à família está documentada no
Padrão PCC.4.2
O consentimento informado é obtido antes da cirurgia, anestesia, sedação, uso de sangue e hemoderivados e
outros tratamentos e procedimentos de alto risco. 
Quando o cuidado planejado inclui procedimentos cirúrgicos ou invasivos, anestesia, sedação, uso de sangue e
hemoderivados, ou outros tratamentos ou procedimentos de alto risco, é obtido um consentimento específico.
(Veja também COP.3.4; ASC.3.3; ASC.5.1; e ASC.7.1) Este processo de consentimento fornece as informações
identificadas no PCC.4.3 e documenta a identidade do indivíduo que fornece as informações. (Veja também
COP.8.5 e COP.9.1)
Nem todos os tratamentos e procedimentos requerem um consentimento específico e separado. Cada hospital
identifica os procedimentos e tratamentos de alto risco para os quais o consentimento deve ser obtido. (Veja
também COP.3) O hospital lista esses procedimentos e tratamentos e educa os profissionais para garantir que o
processo para obter o consentimento seja consistente. A lista é desenvolvida de forma colaborativa por médicos
e outros que fornecem os tratamentos ou realizam os procedimentos. A lista inclui procedimentos e tratamentos
realizados em serviços externos e para pacientes internados.
70

1. O consentimento é obtido antes de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos cirúrgicos ou invasivos.
2. O consentimento é obtido antes da anestesia e da sedação.
3. O consentimento é obtido antes do uso de sangue e produtos hemoderivados.
4. O hospital lista os procedimentos e tratamentos adicionais que requerem consentimento específico.
5. O consentimento é obtido antes dos procedimentos e tratamentos adicionais e/ou de outros de alto risco.
Padrão PCC.4.3
Pacientes e familiares recebem informações adequadas sobre a condição do paciente, tratamento ou
procedimento proposto e sobre os profissionais de saúde, para que possam conceder consentimento e tomar
decisões sobre sua saúde.
Quando o consentimento informado é necessário para o tratamento ou procedimento(s), os seguintes elementos
são incluídos no processo de consentimento informado e explicados ao paciente antes de obter o consentimento:
a. A condição do paciente
b. O(s) tratamento proposto ou procedimento(s)
c. O nome da pessoa que fornece o tratamento
d. Potenciais benefícios e desvantagens
e. Alternativas possíveis
f. A probabilidade de sucesso
g. Possíveis problemas relacionados à recuperação
h. Possíveis resultados de não tratamento
Quando o consentimento informado não é necessário, os profissionais explicam claramente o(s) tratamento
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
ou procedimento proposto ao paciente e à família. As informações fornecidas incluem elementos de a) até h)
conforme relevantes para a condição do paciente e o tratamento planejado.
Os profissionais informam ao paciente o nome do médico ou de outro profissional que tenha a responsabilidade
primária pelo cuidado do paciente ou que esteja autorizado a realizar o tratamento ou procedimento do
paciente. Frequentemente, os pacientes têm dúvidas sobre a experiência primária dos profissionais que realizam
o procedimento, o tempo de permanência no hospital e afins. O hospital precisa ter um processo de resposta aos
pacientes quando eles solicitam informações adicionais sobre o médico responsável por seu cuidado.

1. Os pacientes são informados dos elementos de a) até h) no propósito como parte do processo de
consentimento informado, quando o consentimento informado é necessário para o tratamento(s) ou
procedimento(s).
2. Quando o consentimento informado não é necessário, os pacientes são informados dos elementos de a)
até h) no propósito como pertinente à sua condição e tratamento planejado ou procedimento(s).
3. Os pacientes conhecem a identidade do médico ou de outro profissional responsável pelo seu cuidado.
4. O hospital desenvolve e implementa um processo para responder ao pedido de informações adicionais do
paciente sobre o médico ou outro profissional responsável pelo seu cuidado.
71
Padrão PCC.4.4
O hospital estabelece um processo, no contexto da lei e da cultura existentes, para quando outros podem
conceder consentimento.
O consentimento informado para o cuidado às vezes exige que pessoas que não sejam o paciente (ou, além do
paciente), estejam envolvidas nas decisões sobre o cuidado do paciente. Isso é particularmente verdadeiro quando
o paciente não tem a capacidade mental ou física de tomar decisões assistenciais, quando a cultura ou o costume
exige que outros tomem decisões de cuidado, ou quando o paciente é uma criança. Quando o paciente não pode
tomar decisões sobre seu cuidado, um tomador de decisão substituto é identificado. Quando alguém que não seja
o paciente dá consentimento, esse indivíduo tem o nome registrado no prontuário do paciente.

1. O hospital desenvolve e implementa um processo para quando outros podem conceder consentimento
informado.
2. O processo respeita a lei, a cultura e o costume.
3. O prontuário do paciente tem o registro do indivíduo(s) que concedeu o consentimento.
Educação do Paciente e da Família
Padrão PCC.5
O hospital oferece um programa de educação baseado em sua missão, serviços prestados e população de pacientes,
e profissionais de saúde colaboram para a educação.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
Propósito do PCC.5
Cada hospital constrói a educação em processos assistenciais com base em sua missão, serviços prestados e
população de pacientes. O hospital escolhe como organiza seus recursos educacionais de forma eficiente e eficaz.
Assim, o hospital pode optar por nomear um coordenador de educação ou comissão de educação, criar um serviço
de educação ou simplesmente trabalhar com todos os profissionais para fornecer educação de forma coordenada.
Quando os profissionais de saúde entendem as contribuições uns dos outros para a educação do paciente,
eles podem colaborar de forma mais eficaz. A colaboração, por sua vez, ajuda a garantir que as informações
que os pacientes e as famílias recebem sejam abrangentes, consistentes e eficazes. A colaboração é baseada
nas necessidades do paciente e, portanto, nem sempre pode ser necessária. Conhecimento do assunto, tempo
suficiente e capacidade de comunicação efetiva são considerações importantes para proporcionar uma educação
valiosa e bem-sucedida.

1. O hospital planeja a educação consistente com sua missão, serviços e população de pacientes.
2. Existe uma estrutura ou mecanismo estabelecido e recursos adequados para a educação em todo o hospital.
3. A educação do paciente e da família é prestada de forma colaborativa quando indicada.
4. Aqueles que fornecem a educação têm o conhecimento do assunto e habilidades de comunicação para
fazê-lo.
5. Aqueles que fornecem a educação têm os recursos e o tempo para fazê-lo.
72
Padrão PCC.5.1
As necessidades educacionais e a capacidade e disposição de cada paciente para aprender são avaliadas e
registradas em seu prontuário.
A educação se concentra nos conhecimentos e habilidades específicas que o paciente e a família precisarão para
tomar decisões assistenciais, participar de seus cuidados e continuar o cuidado em casa. Isso contrasta com o fluxo
geral de informações entre os profissionais e o paciente que é informativo, mas não de natureza educativa.
Para entender as necessidades educacionais de cada paciente e de sua família, há um processo de avaliação que
identifica os tipos de cirurgias, outros procedimentos invasivos e tratamentos planejados, as necessidades de
enfermagem e os cuidados contínuos que precisam após a alta. Essa avaliação permite que os cuidadores do
paciente planejem e entreguem a educação necessária. Quando as necessidades educacionais são identificadas,
elas são registradas no prontuário do paciente. Isso ajuda todos os cuidadores do paciente a participar do
processo de educação.
A educação do paciente é um aspecto importante do cuidado e uma grande quantidade de informações são
fornecidas aos pacientes durante sua internação. Existem muitas variáveis do paciente que determinam se o
paciente e a família estão dispostos e capazes de aprender. Pacientes e famílias podem experimentar barreiras ao
aprendizado que podem incluir o nível de alfabetização, cultura, linguagem, motivação e limitações físicas do
paciente. Como todos aprendem de forma diferente, os profissionais de saúde envolvidos na educação do paciente
precisam avaliar as necessidades de aprendizagem e prontidão do paciente para aprender.
A educação dos profissionais do hospital é fornecida aos pacientes e familiares para apoiar as decisões no
processo de cuidado e documentadas no prontuário do paciente. Por exemplo, a educação fornecida como
parte do processo de obtenção de consentimento informado para o tratamento (como cirurgia e anestesia)
está documentada no prontuário do paciente. Além disso, quando um paciente ou família participa
diretamente na prestação de cuidados (como troca de curativos, alimentação do paciente, administração
de medicamentos e tratamentos), o paciente e a família são educados, e a educação é documentada. Cada
hospital decide o local e o formato para documentação da avaliação educacional, planejamento e registro de
informações no prontuário do paciente.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
1. As necessidades educacionais de cada paciente e, quando apropriado, da família, são avaliadas as e
registradas no prontuário do paciente.
2. As barreiras do paciente e família para o aprendizado são avaliadas e documentadas.
3. A educação dos profissionais do hospital é prestada aos pacientes e familiares de forma a atender suas
necessidades identificadas.
4. A educação fornecida aos pacientes e familiares está documentada no prontuário do paciente.
Padrão PCC.5.2
Os métodos de educação levam em conta os valores e preferências do paciente e da família e permitem interação
suficiente entre o paciente, a família e a equipe para que o aprendizado ocorra.
A aprendizagem ocorre quando se presta atenção aos métodos utilizados para educar pacientes e familiares.
A compreensão dos pacientes e das famílias ajuda o hospital a selecionar educadores e métodos educativos
que condizem com o nível e com os valores e preferências dos pacientes e das famílias e a identificar os papéis
das famílias e o método de instrução. Os pacientes e seus familiares são incentivados a participar do processo
assistencial, falando e fazendo perguntas aos profissionais para garantir a compreensão correta e a participação
73
antecipada. Os profissionais reconhecem como importante o papel dos pacientes na prestação de cuidados
seguros e de alta qualidade. A oportunidade de interação entre a equipe, o paciente e sua família permite um
feedback para garantir que as informações sejam compreendidas, úteis e utilizáveis. O hospital decide quando e
como a educação verbal é reforçada com materiais escritos para aprimorar a compreensão e fornecer uma futura
referência educacional.

1. O processo de educação leva em conta os valores e preferências de aprendizagem do paciente e da família.
2. Há um processo para verificar se os pacientes e as famílias recebem e entendem a educação fornecida.
3. Aqueles que fornecem educação incentivam os pacientes e seus familiares a fazer perguntas e a falar como
participantes ativos.
4. As informações verbais são reforçadas com material escrito que está relacionado às necessidades do
paciente e coerente com as preferências de aprendizagem do paciente e da família.
Informações sobre Doação de Órgãos e Tecidos
Nota: Os padrões seguintes destinam-se a ser utilizados em situações em que o transplante de órgãos ou tecidos não ocorrerá,
mas durante os momentos em que os pacientes solicitam informações sobre a doação de órgãos e tecidos e/ou quando a
doação de órgãos ou tecidos pode ocorrer. Quando a doação e transplante de órgãos ou tecidos são realizados, aplicam-se os
padrões para programas de transplante de órgãos e tecidos (encontrados em COP.8 até COP.9.3).
Padrão PCC.6
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
O hospital informa pacientes e familiares sobre como optar pela doação de órgãos e outros tecidos.
Padrão PCC.6.1
O hospital fornece supervisão para o processo de doação de órgãos e tecidos. 
Propósito de PCC.6 e PCC.6.1

A escassez de órgãos disponíveis para transplante tem encorajado muitos países a desenvolver procedimentos
e sistemas para aumentar essa oferta. Em alguns países, as leis determinam que todos são doadores, a menos
que especificado o contrário (que é considerado consentimento presumido). Em outros países, é necessário o
consentimento explícito para a doação de órgãos. O hospital é responsável por definir o processo de obtenção e
registro do consentimento para doação de células, tecidos e órgãos em relação aos padrões éticos internacionais e à
forma como a captação de órgãos é organizada no país do hospital. O hospital tem a responsabilidade de garantir
que existam controles adequados para evitar que os pacientes se sintam pressionados a doar.
O hospital apoia a escolha de pacientes e familiares para doação de órgãos e outros tecidos para pesquisa ou
transplante. Informações são fornecidas aos pacientes e familiares sobre o processo de doação e a forma como a
captação de órgãos é organizada para a comunidade, região ou nação (como uma agência ou rede nacional ou
regional de captação de órgãos).
A escassez de órgãos para transplante resultou em práticas questionáveis na captação e transplante de
órgãos. A prática de induzir indivíduos ou grupos vulneráveis (como analfabetos e empobrecidos, imigrantes
indocumentados, prisioneiros e refugiados políticos ou econômicos) a se tornarem doadores vivos, tráfico de
órgãos (compra e venda de órgãos sobre comércio do mercado negro), a colheita de órgãos sem consentimento
74
de presos executados ou pacientes mortos, e o turismo de transplante são inconsistentes com a garantia da
segurança do doador de órgãos e do receptor.
A fiscalização para o processo de doação de órgãos e tecidos inclui a definição do processo de doação que seja
coerente com as leis e regulamentos, respeitando os valores religiosos e culturais da comunidade, garantindo
práticas éticas e identificando requisitos para o consentimento. Os profissionais do hospital são treinados no
processo de doação que apoia as escolhas dos pacientes e familiares. Os profissionais também são treinados nas
preocupações contemporâneas e questões relacionadas à doação de órgãos e disponibilidade de transplantes.
O hospital coopera com outros hospitais e agências da comunidade responsável por todo ou parte do processo
de captação, bancos, transportes ou transplantes. (Veja também COP.9)

1. O hospital apoia as escolhas dos pacientes e familiares para a doação de órgãos e outros tecidos.
2. O hospital fornece informações aos pacientes e familiares sobre o processo de doação.
3. O hospital fornece informações ao paciente e à família sobre a forma como a captação de órgãos
é organizada.
4. O hospital garante que existam controles adequados para evitar que os pacientes se sintam
pressionados a doar.

1. O hospital define os processos de doação de órgãos e tecidos e garante que o processo seja coerente com
as leis e regulamentos da região e seus valores religiosos e culturais.
2. O hospital identifica os requisitos de consentimento e desenvolve um processo de consentimento
consistente com esses requisitos.
3. Os profissionais são treinados nas questões e preocupações relacionadas à doação de órgãos e à
disponibilidade de transplantes.
4. O hospital coopera com hospitais e agências relevantes da comunidade para respeitar e implementar
escolhas para doar.
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
75
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77
no Paciente (PCC)
Cuidado Centrado
78
Avaliação de
Pacientes (AOP)
Visão geral
O objetivo da avaliação é determinar o cuidado, o tratamento e os serviços que atenderão às necessidades
iniciais e contínuas do paciente. Um processo eficaz de avaliação do paciente resulta em decisões sobre as
necessidades de tratamento do paciente para atendimento de emergência, eletiva ou planejada, mesmo quando
a condição do paciente muda. A avaliação do paciente é um processo contínuo e dinâmico que ocorre em
muitos ambientes hospitalares e de serviços externos e departamentos e clínicas. A avaliação do paciente
consiste em três processos primários:
1. Coleta de informações e dados sobre o estado físico, psicológico e social do paciente e o histórico de saúde
2. Analisar os dados e informações, incluindo os resultados de exames laboratoriais, imagem diagnóstica e
monitoramento fisiológico, para identificar as necessidades de saúde do paciente
3. Desenvolver um plano de cuidado para atender às necessidades identificadas do paciente
As necessidades do paciente devem ser reavaliadas ao longo do curso de cuidados, tratamentos e serviços.
A reavaliação é fundamental para entender a resposta do paciente ao cuidado, tratamento e serviços prestados
e é essencial para identificar se as decisões assistenciais são adequadas e eficazes.
As atividades de avaliação podem variar entre as configurações, conforme definido pelos dirigentes do hospital.
As informações coletadas no primeiro contato do paciente podem indicar a necessidade de mais dados ou uma
avaliação mais aprofundada. No mínimo, a necessidade de uma nova avaliação é determinada pelo cuidado,
tratamento e serviços buscados e pela condição de apresentação do paciente.
A avaliação do paciente é adequada quando considera a condição, idade, necessidades de saúde e solicitações ou
preferências do paciente. Esses processos são realizados de forma mais eficaz quando os diversos profissionais de
saúde responsáveis pelo paciente trabalham em conjunto.
Padrões
Avaliação de Pacientes (AOP)
veja a próxima seção neste capítulo, Padrões, Propósitos e Elementos de Mensuração.
AOP.1 Todos os pacientes atendidos pelo hospital têm suas necessidades de saúde identificadas por meio de
um processo de avaliação que foi definido pelo hospital. 
AOP. 1.1 A avaliação inicial de cada paciente inclui exame físico e histórico de saúde, bem
como avaliação de fatores psicológicos, espirituais/culturais (conforme apropriado),
social e econômico.
AOP. 1.2 As necessidades médicas e de enfermagem do paciente são identificadas a partir
das avaliações iniciais, que são preenchidas e documentadas no prontuário nas
primeiras 24 horas após a internação ou mais cedo, conforme indicado pela
condição do paciente. 
79
AOP. 1.2.1 As avaliações iniciais médicas e de enfermagem dos pacientes de

emergência, baseiam- se em suas necessidades e condições. 
AOP. 1.3 O hospital possui um processo de aceitação de avaliações médicas iniciais realizadas
em consultório particular ou outro serviço externo antes da internação ou
procedimento em serviço externo.
AOP. 1.3.1 Uma avaliação médica pré-operatória é documentada antes da
anestesia ou tratamento cirúrgico e inclui as necessidades médicas,
físicas, psicológicas, sociais, econômicas e de alta do paciente.
AOP. 1.4 Os pacientes são examinados para estado nutricional, necessidades funcionais e outras
necessidades especiais e são encaminhados para avaliação e tratamento posteriores
quando necessário.
AOP. 1.5 Todos os pacientes internados, e aqueles de serviços externos cuja condição,
diagnóstico ou situação podem indicar que estão em risco de dor, são examinados
para dor e avaliados quando a dor está presente.
AOP. 1.6 As avaliações iniciais médicas e de enfermagem individualizadas são realizadas para
populações especiais atendidas pelo hospital. 
AOP. 1.7 A avaliação inicial inclui determinar a necessidade de planejamento de alta. 
AOP. 2 Todos os pacientes são reavaliados em intervalos com base em sua condição e tratamento para
determinar sua resposta ao tratamento e planejar o tratamento contínuo ou alta. 
AOP. 3 Indivíduos qualificados realizam as avaliações e reavaliações. 
AOP. 4 Médicos, enfermagem e outros profissionais e serviços responsáveis pelo atendimento ao paciente
colaboram para analisar e integrar avaliações dos pacientes e priorizar as necessidades mais urgentes/
importantes de cuidado ao paciente.
Serviços Laboratoriais
AOP. 5 Os serviços laboratoriais estão disponíveis para atender às necessidades dos pacientes, e todos esses
serviços atendem aos padrões, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis.
AOP. 5.1 Um indivíduo qualificado é responsável pelo gerenciamento do serviço de laboratório
clínico ou serviço de patologia, e todos os profissionais do laboratório possuem a
formação, treinamento, qualificação e experiência necessárias para administrar e
realizar os exames e interpretar os resultados. 
AOP. 5.2 Um indivíduo qualificado é responsável pela supervisão e fiscalização do programa de
exame de ponto de atendimento (point-of-care testing). 
AOP. 5.3 Um programa de segurança laboratorial está em vigor, é seguido e documentado, e o
cumprimento dos programas de gerenciamento das instalações e prevenção e controle
de infecções é mantido. 
AOP. 5.3.1 O laboratório utiliza um processo coordenado para reduzir os riscos de
infecção como resultado da exposição a doenças infecciosas e materiais
e resíduos perigosos. 
AOP. 5.4 Os resultados laboratoriais estão disponíveis em tempo oportuno, conforme definido
pelo hospital. 
AOP. 5.5 Todos os equipamentos utilizados para exames laboratoriais são regularmente
inspecionados, mantidos e calibrados, e os registros apropriados são mantidos para
essas atividades. 
AOP. 5.6 Reagentes e suprimentos essenciais estão disponíveis, e todos os reagentes são
avaliados para garantir a exatidão e precisão dos resultados. 
AOP. 5.7 Os procedimentos de coleta, identificação, manuseio, transporte e descarte de
amostras com segurança são estabelecidos e implementados. 
80
AOP. 5.8 Normas e faixas estabelecidas são utilizadas para interpretar e relatar resultados
laboratoriais clínicos.
AOP. 5.9 Os procedimentos de controle de qualidade dos serviços laboratoriais estão em vigor,
são seguidos e documentados. 
AOP. 5.9.1 Há um processo para exames de proficiência de serviços laboratoriais. 
AOP. 5.10 Os laboratórios de referência/contratados utilizados pelo hospital são licenciados e
credenciados ou certificados por uma autoridade reconhecida.
AOP. 5.10.1 O hospital identifica medidas de monitoramento da qualidade dos
serviços a serem prestados pelo laboratório de referência/contratados.
Banco de Sangue e/ou Serviços de Transfusão

AOP. 5.11 Um indivíduo qualificado é responsável pelos serviços de banco de sangue e/ou
transfusão e garante que os serviços sigam as leis e regulamentos e os padrões de
prática reconhecidas. 
Serviços de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

AOP. 6 Serviços de radiologia e diagnóstico por imagem estão disponíveis para atender às necessidades dos
pacientes, e todos esses serviços atendem aos padrões, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis.
AOP. 6.1 Um indivíduo qualificado é responsável pelo gerenciamento dos serviços de radiologia
e diagnóstico por imagem, e indivíduos com qualificações adequadas e experiência
realizam estudos de diagnóstico por imagem, interpretação de resultados e fornecem
os resultados. 
AOP. 6.2 Um programa de segurança de radiação e/ou diagnóstico por imagem para pacientes,
profissionais e visitantes está estabelecido, é seguido e está em conformidade com
padrões, leis e regulamentos profissionais aplicáveis. 
AOP. 6.3 Os resultados do estudo de radiologia e de diagnóstico por imagem estão disponíveis
em tempo oportuno, conforme definido pelo hospital. 
AOP. 6.4 Todos os equipamentos utilizados para a realização de estudos de radiologia e
diagnóstico por imagem são regularmente inspecionados, mantidos e calibrados, e os
registros apropriados são mantidos para essas atividades. 
AOP. 6.5 Os procedimentos de controle de qualidade estão em vigor, são seguidos, validados e
documentados. 
AOP. 6.6 O hospital revisa regularmente os resultados de controle de qualidade para todas as
fontes externas contratadas de serviços de diagnóstico.
81
Padrão AOP.1
Todos os pacientes atendidos pelo hospital têm suas necessidades de saúde identificadas por meio de um processo
de avaliação que foi definido pelo hospital. 
Propósito de AOP.1
Um processo eficaz de avaliação do paciente resulta em decisões sobre as necessidades imediatas e contínuas
de tratamento do paciente para atendimento de emergência, eletivo ou planejado, mesmo quando a condição
do paciente muda. A avaliação do paciente é um processo contínuo e dinâmico que ocorre em muitos
ambientes do hospitalar e de serviços externos, departamentos e clínicas. A avaliação do paciente consiste em
três processos primários:
1. Coleta de informações e dados sobre o estado físico, psicológico e social do paciente e seu histórico
de saúde
2. Análise dos dados e informações, incluindo os resultados de exames laboratoriais e de diagnóstico por
imagem, para identificar as necessidades de saúde do paciente
3. Desenvolvimento de um plano de cuidado para atender às necessidades identificadas do paciente
Quando um paciente é registrado ou internado em um hospital para atendimento/tratamento hospitalar
ou de serviços externos, seja presencial ou por meio virtual, é necessário realizar uma avaliação completa
relacionada ao(s) motivo pelo qual o paciente veio para atendimento. As informações específicas que o hospital
requer nesta fase e os procedimentos para coleta, dependem das necessidades do paciente e do ambiente em
que o atendimento está sendo prestado (por exemplo, atendimento hospitalar ou externo). As políticas e
procedimentos do hospital definem como esse processo funciona e quais informações precisam ser coletadas e
documentadas. (Veja também ACC.1)
Para avaliar de forma consistente as necessidades dos pacientes, o hospital define, em políticas, o conteúdo
mínimo das avaliações a serem realizadas por médicos, enfermeiros e outras disciplinas clínicas. As avaliações são
realizadas por cada disciplina dentro de seu escopo de prática, licenciamento, leis e regulamentos aplicáveis ou
certificação. Apenas indivíduos qualificados realizam as avaliações. (Veja também SQE.10) Quaisquer formulários
de avaliação utilizados para as avaliações refletem esta política. O hospital define as atividades de avaliação
tanto em ambientes de internação quanto de serviços externos em que o cuidado é prestado. O hospital define
esses elementos comuns a todas as avaliações e define quaisquer diferenças, quando permitidas, no âmbito de
avaliações gerais de serviços médicos e especializados. A avaliação definida na política pode ser concluída por mais
de um indivíduo qualificado e em diferentes fases no tempo. Todo o conteúdo deve estar disponível quando o
tratamento for iniciado. (Veja também AOP.1.2 e AOP.1.2.1)
Elementos de mensuração de AOP.1

1. O hospital define o conteúdo mínimo de avaliações para pacientes internados para cada especialidade
clínica que realiza avaliações e especifica os elementos necessários do histórico e do exame físico.
2. O hospital define o conteúdo mínimo de avaliações para pacientes de serviços externos para cada
especialidade clínica que realiza avaliações e especifica os elementos necessários do histórico e do
exame físico.
3. Somente indivíduos qualificados, permitidos por licença, leis e regulamentos aplicáveis ou certificação
realizam a avaliação.
4. O hospital identifica as informações a serem documentadas para as avaliações.
82
Padrão AOP.1.1
A avaliação inicial de cada paciente inclui um exame físico e histórico de saúde, bem como uma avaliação de
fatores psicológicos, espirituais/culturais (conforme apropriado), social e econômico.
Propósito de AOP.1.1
A avaliação inicial de um paciente, de serviço externo ou internado, é fundamental para identificar suas
necessidades e iniciar o processo de cuidado. A avaliação inicial fornece informações para
• entender o cuidado que o paciente está buscando;
• selecionar a melhor configuração de cuidado para o paciente;
• formar um diagnóstico inicial; e
• compreender a resposta do paciente a qualquer cuidado prévio.
Para fornecer essas informações, a avaliação inicial inclui uma avaliação do estado clínico do paciente através
de um exame físico e histórico de saúde que inclui uma lista dos medicamentos atuais do paciente e alergias
conhecidas. (Veja também MMU.4) Além disso, conforme apropriado às necessidades do paciente, as seguintes
avaliações também podem ser realizadas:
a. uma avaliação psicológica inicial indicada pela condição do paciente;
b. uma avaliação social e econômica inicial, conforme indicado pelas necessidades do paciente; e
c. uma avaliação espiritual e cultural inicial, conforme indicado pelas necessidades do paciente.
A avaliação psicológica determina o estado emocional do paciente (por exemplo, se ele ou ela está
deprimido, com medo ou ansioso e pode prejudicá-lo, ou a si mesmo ou a terceiros). Reunir informações
sociais sobre um paciente não tem a intenção de “classificar” o paciente. Em vez disso, os contextos sociais,
culturais, espirituais, familiares e econômicos de um paciente são fatores importantes que podem influenciar
sua resposta à doença e ao tratamento. As famílias podem ser muito prestativas nessas áreas de avaliação
e na compreensão dos desejos e preferências do paciente no processo de avaliação. Os fatores econômicos
são avaliados como parte da avaliação social ou avaliados separadamente quando o paciente e sua família
serão responsáveis pelo custo de todo ou uma parte do atendimento durante uma internação ou após a alta.
Muitos indivíduos qualificados diferentes podem estar envolvidos na avaliação de um paciente. Os fatores
mais importantes são que as avaliações estão completas e disponíveis para aqueles que cuidam do paciente.
(Veja também ACC.3)
A avaliação do paciente é mais benéfica quando considera a condição, idade e necessidades de saúde do paciente,
bem como seus pedidos ou preferências. Esses processos são realizados de forma mais eficaz quando os diversos
profissionais de saúde responsáveis pelo paciente trabalham em conjunto.
Elementos de mensuração de AOP.1.1

1. Todos os pacientes internados e de serviços externos possuem uma avaliação inicial que inclui histórico
de saúde e exame físico condizente com os requisitos definidos na política do hospital.
2. A avaliação inclui uma lista dos medicamentos atuais do paciente e alergias conhecidas.
3. A avaliação inclui de a) até c) no propósito, conforme indicado por suas necessidades.
4. A avaliação inicial resulta em um diagnóstico inicial.
Padrão AOP.1.2
As necessidades médicas e de enfermagem do paciente são identificadas a partir das avaliações iniciais, que são
preenchidas e documentadas no prontuário nas primeiras 24 horas após a internação ou mais cedo, conforme
indicado pela condição do paciente. 
83
Padrão AOP.1.2.1
As avaliações iniciais médicas e de enfermagem dos pacientes de emergência, baseiam- se em suas necessidades e
condições. 
Propósito de AOP.1.2 e AOP.1.2.1

O resultado primário das avaliações iniciais do paciente é a compreensão das necessidades médicas e de
enfermagem do paciente para que o cuidado e o tratamento possam começar. Para isso, o hospital determina
o teor mínimo das avaliações médicas e de enfermagem iniciais (Veja também AOP.1), o prazo para conclusão
das avaliações e os requisitos de documentação para avaliações. (Veja também AOP.1.3) Embora as avaliações
médicas e de enfermagem sejam primárias para o início do cuidado, pode haver avaliações adicionais por
outros profissionais de saúde, incluindo avaliações especiais (Veja também AOP.1.4 e AOP.1.5) e avaliações
individualizadas. (Veja também AOP.1.6) Essas avaliações devem ser integradas e identificadas as necessidades
de atendimento mais urgentes. (Veja também AOP.4)
As avaliações médicas e de enfermagem iniciais são concluídas no prazo de 24 horas após a internação no
hospital e disponíveis para uso por todos aqueles que cuidam do paciente. Quando a condição do paciente
indica, a avaliação médica e/ou de enfermagem inicial é realizada e disponível mais cedo. Assim, os pacientes de
emergência são avaliados imediatamente, e a política pode definir que outros grupos de pacientes são avaliados
antes de 24 horas.
Em caso de emergência, as avaliações médicas e de enfermagem iniciais podem ser limitadas às necessidades e
condições aparentes do paciente. Além disso, quando não há tempo para registrar o histórico completo e o exame
físico de um paciente de emergência que necessita de cirurgia, uma breve nota e o diagnóstico pré-operatório são
registrados antes da cirurgia. (Veja também MOI. 8.1 e ASC.7)

1. A avaliação médica inicial, incluindo histórico de saúde, exame físico e outras avaliações exigidas pela
condição do paciente, é realizada e documentada nas primeiras 24 horas de admissão como internação
ou mais cedo conforme exigido pela condição do paciente.
2. A avaliação médica inicial resulta em uma lista de diagnósticos médicos específicos que inclui condições
primárias e associadas que requerem tratamento e monitoramento.
3. A avaliação inicial da enfermagem é realizada e documentada nas primeiras 24 horas de admissão como
internação ou mais cedo conforme exigido pela condição do paciente.
4. A avaliação inicial da enfermagem resulta em uma lista de necessidades ou condições específicas de
enfermagem que requerem cuidados de enfermagem, intervenções ou acompanhamento.
Elementos de mensuração de AOP.1.2.1

1. A avaliação médica dos pacientes de emergência é baseada em suas necessidades e condições e
documentada no prontuário do paciente.
2. A avaliação de enfermagem dos pacientes de emergência é baseada em suas necessidades e condições e
documentada no prontuário do paciente.
3. Antes da cirurgia ser realizada, há pelo menos uma breve nota e diagnóstico pré-operatório documentado
para pacientes de emergência que necessitam de cirurgia de emergência.
Padrão AOP.1.3
O hospital possui um processo de aceitação de avaliações médicas iniciais realizadas em consultório particular ou
outro serviço externo antes da internação ou procedimento em serviço externo.
84
Quando a avaliação médica inicial é realizada em consultório particular ou outro local fora do hospital, antes
do atendimento no hospital como internação ou antes de um procedimento em serviço externo, como cirurgia
em hospital dia, essa deve ter sido feita nos últimos 30 dias. Se, no momento da admissão como internação ou
no momento do procedimento em serviço externo, a avaliação médica tiver mais de 30 dias, o histórico médico
deve ser atualizado e o exame físico repetido. Para avaliações médicas realizadas e documentadas 30 dias ou
menos antes da admissão como internação ou antes de um procedimento em serviço externo, quaisquer alterações
significativas na condição do paciente desde a avaliação, ou “nenhuma alteração” se for o caso, são documentadas
na admissão. Essa atualização e/ou reexame pode ser realizado por qualquer indivíduo qualificado.
Quando uma avaliação é parcial ou totalmente concluída fora do hospital (por exemplo, no consultório de um
cirurgião), os achados são revisados e/ou verificados na admissão como internação ou antes do procedimento em
serviço externo, conforme apropriado ao tempo entre a avaliação externa e a internação, a natureza crítica dos
achados, a complexidade do paciente e o cuidado e tratamento planejados (por exemplo, a revisão confirma a
clareza do diagnóstico e qualquer procedimentos ou tratamentos planejados, a presença de exames de imagem
necessários na cirurgia e qualquer alteração na condição do paciente, como o controle do açúcar no sangue;
também identifica quaisquer exames laboratoriais críticos que possam precisar ser repetidos. (Veja também AOP.4)

1. As avaliações médicas iniciais realizadas antes da internação ou antes de um procedimento em serviço
externo no hospital são menores ou iguais a 30 dias.
2. Para avaliações menores ou iguais a 30 dias, qualquer alteração significativa na condição do paciente,
uma vez que a avaliação ou “nenhuma alteração” está documentada no prontuário do paciente, no
momento da admissão como internação ou antes de um procedimento em serviço externo.
3. Se a avaliação médica tiver mais de 30 dias no momento da admissão como internação ou antes de um
procedimento em serviço externo, o histórico médico é atualizado e o exame físico repetido.
4. Os achados de todas as avaliações realizadas fora do hospital são revisados e/ou verificados no momento
da internação ou antes de um procedimento nos serviços externos.
Padrão AOP.1.3.1
Uma avaliação médica pré-operatória é documentada antes da anestesia ou tratamento cirúrgico e inclui as
necessidades médicas, físicas, psicológicas, sociais, econômicas e de alta do paciente.
Propósito de AOP.1.3.1
A avaliação médica pré-operatória é uma avaliação de risco clínico que avalia a saúde de um paciente para
determinar se o paciente está seguro para se submeter à anestesia e cirurgia.
A avaliação médica pré-operatória inicial inclui as necessidades médicas, físicas, psicológicas, sociais e econômicas
do paciente antes da cirurgia. Além disso, avaliar o paciente para quaisquer necessidades potenciais de cuidados
após a alta é um componente valioso da avaliação médica pré-operatória. (Veja também ASC.7)
Os resultados da avaliação médica e de quaisquer exames diagnósticos, juntamente com as necessidades potenciais
do paciente após a alta, são registrados no prontuário do paciente antes da anestesia ou cirurgia.

1. Uma avaliação médica pré-operatória é realizada antes da cirurgia para todos os pacientes para os quais a
cirurgia está planejada.
2. A avaliação médica pré-operatória inclui as necessidades médicas, físicas, psicológicas, sociais,
econômicas e de alta do paciente.
3. A avaliação médica pré-operatória de pacientes cirúrgicos está documentada no prontuário antes da cirurgia.
85
Padrão AOP.1.4
Os pacientes são examinados para estado nutricional, necessidades funcionais e outras necessidades especiais e são
encaminhados para avaliação e tratamento posteriores quando necessário.
As informações coletadas na avaliação médica e/ou de enfermagem inicial, por meio da aplicação de critérios de
triagem, podem indicar que o paciente precisa de uma avaliação mais específica ou mais aprofundada do estado
nutricional ou do estado funcional, incluindo uma avaliação de risco de queda. (Veja também IPSG.6) A avaliação
mais aprofundada pode ser necessária para identificar os pacientes que necessitam de intervenções nutricionais e
pacientes que necessitam de serviços de reabilitação ou outros serviços relacionados à sua capacidade de se manter
de forma independente ou em seu maior potencial.
A forma mais eficaz de identificar pacientes com necessidades nutricionais ou funcionais é através de critérios
de triagem. A triagem geralmente envolve a realização de uma avaliação muito simples e de alto nível de um
paciente, para determinar se o paciente apresenta um risco que pode indicar a necessidade de uma avaliação
mais aprofundada. Por exemplo, o formulário inicial de avaliação de enfermagem pode conter critérios
básicos para uma tela nutricional, como cinco ou seis perguntas simples com um escore numérico relacionado
ao declínio recente da ingestão alimentar, perda de peso durante os últimos três meses, mobilidade e afins.
O escore total do paciente identificaria então um paciente em risco nutricional que exigisse uma avaliação
nutricional mais aprofundada.
Em cada caso, os critérios de triagem são desenvolvidos por indivíduos qualificados capazes de avaliar melhor e, se
indicado, fornecer qualquer tratamento necessário ao paciente. Por exemplo, os critérios de triagem para o risco
nutricional podem ser desenvolvidos por enfermeiros que aplicarão os critérios, por nutricionistas que fornecerão
a intervenção alimentar recomendada e por nutricionistas capazes de integrar as necessidades nutricionais com as
demais necessidades do paciente. (Veja também COP.5 e COP.5.1) Os critérios de triagem são implementados de
forma consistente em todo o hospital, quando necessário.
As informações coletadas na avaliação médica e/ou de enfermagem inicial também podem identificar a
necessidade de outras avaliações, como odontológica, auditiva, da visão e assim por diante. (Veja também AOP.1.2
e AOP.1.2.1) O hospital encaminha o paciente para novas avaliações dentro do hospital, quando disponível, ou
através da comunidade após a alta.

1. Indivíduos qualificados desenvolvem critérios de triagem para identificar pacientes que necessitam de
avaliação nutricional mais aprofundada, e os critérios são implementados de forma consistente em todo o
hospital, quando necessário.
2. Pacientes em risco de problemas nutricionais recebem uma avaliação nutricional.
3. Indivíduos qualificados desenvolvem critérios de triagem para identificar pacientes que necessitam de
avaliação funcional adicional, e os critérios são implementados de forma consistente em todo o hospital,
quando necessário.
4. Os pacientes que necessitam de uma avaliação funcional são encaminhados para tal avaliação.
5. Quando a necessidade de avaliações especializadas adicionais é identificada, os pacientes são

encaminhados dentro ou fora do hospital.
6. As avaliações especializadas realizadas dentro do hospital são concluídas e documentadas no prontuário
do paciente.
Padrão AOP.1.5
Todos os pacientes internados, e aqueles de serviços externos cuja condição, diagnóstico ou situação podem
indicar que estão em risco de dor, são examinados para dor e avaliados quando a dor está presente.
86
Um procedimento de triagem é usado para identificar pacientes com dor. Uma triagem é um processo de
altíssimo nível que pode ser realizado por médicos, equipe de apoio (como um escriturário) ou até mesmo pelo
paciente. Uma triagem para dor pode consistir em uma ou mais perguntas simples que podem ser feitas durante
o processo de registro ou em um formulário de admissão preenchido pelo paciente, ou podem ser solicitados e
documentados pelo médico que encaminha o paciente para o hospital ou para um ambiente em serviço externo.
Exemplos de perguntas que podem ser usadas em um exame de triagem incluem:
• Você está com dor agora?
• A dor impede você de dormir à noite?
• A dor o impede de participar das atividades?
• Você sente dor todos os dias?
Respostas positivas a perguntas como essas indicam a necessidade de uma avaliação mais aprofundada da
dor do paciente. Quando a dor é identificada no ambiente de um serviço externo, o paciente pode ser mais
minuciosamente avaliado e tratado no hospital ou fornecido com um encaminhamento para avaliação e
tratamento posteriores. O escopo do tratamento baseia-se na configuração do cuidado e nos serviços prestados.
(Veja também COP.6)
Quando o paciente está internado no hospital, uma avaliação mais abrangente é realizada assim que a dor é
identificada. Essa avaliação é adequada à idade do paciente e mede a intensidade e a qualidade da dor, como
caráter de dor, frequência, localização e duração. Informações adicionais podem incluir o histórico de dor, o que
torna a dor melhor ou pior, quais são as expectativas do paciente para o alívio da dor, e afins. Essa avaliação é
registrada de forma a facilitar a reavaliação e o acompanhamento regulares de acordo com critérios desenvolvidos
pelo hospital e as necessidades do paciente. (Veja também AOP.1.2 e AOP.1.2.1)

1. Todos os pacientes internados são examinados para dor e a triagem é documentada.
2. Pacientes de serviços externos cuja condição, diagnóstico ou situação podem indicar que estão em risco
de dor, são examinados para dor.
3. Quando a dor é identificada no paciente, é realizada uma avaliação abrangente da dor.
4. A avaliação é registrada de forma a facilitar a reavaliação e o acompanhamento regulares de acordo com
critérios desenvolvidos pelo hospital e as necessidades do paciente.
5. Quando a dor é identificada em um serviço externo, o paciente pode ser mais minuciosamente
avaliado e tratado no ambiente do serviço externo ou fornecido um encaminhamento para avaliação e
tratamento posteriores.
Padrão AOP.1.6
As avaliações iniciais médicas e de enfermagem individualizadas são realizadas para populações especiais
atendidas pelo hospital. 
A avaliação inicial de certos tipos de pacientes ou determinadas populações de pacientes exige que o processo de
avaliação seja modificado. Tal modificação baseia-se nas características ou necessidades únicas de cada população
de pacientes. Cada hospital identifica esses grupos e populações de pacientes especiais e modifica o processo
de avaliação para atender às suas necessidades especiais. Em particular, quando o hospital atende um ou mais
dos pacientes com necessidades especiais ou populações listadas abaixo, são realizadas avaliações médicas e de
enfermagem individualizadas:
• Bebês
• Crianças
• Adolescentes
87
• Idosos frágeis
• Pacientes com doença terminal/em final de vida
• Pacientes com dor intensa ou crônica
• Mulheres em trabalho de parto
• Mulheres em pós parto
• Pacientes com transtornos emocionais ou psiquiátricos
• Pacientes com suspeita de dependência de drogas e/ou álcool
• Vítimas de abuso ou negligência
• Pacientes com doenças infecciosas ou transmissíveis
• Pacientes que recebem quimioterapia ou radioterapia
• Pacientes cujos sistemas imunológicos estão comprometidos
A avaliação de pacientes suspeitos de dependência de drogas e/ou álcool e a avaliação das vítimas de abuso ou
negligência são moldadas pela cultura da população paciente. Essas avaliações não se destinam a ser processos
proativos de busca de casos. Em vez disso, a avaliação desses pacientes responde às suas necessidades e condições
de forma culturalmente aceitável e confidencial. O processo de avaliação é modificado para ser coerente com as
leis e regulamentos locais e padrões profissionais relacionadas a tais populações e situações, e envolver a família
quando apropriado ou necessário. (Veja também AOP.1.2 e AOP.1.2.1)

1. O hospital identifica, por escrito, os grupos de pacientes especiais e populações que atende e que
requerem modificações em sua avaliação.
2. O processo de avaliação das populações de pacientes com necessidades especiais é modificado para
refletir suas necessidades.
3. O processo de avaliação modificado é consistente com as leis e regulamentos locais e incorpora padrões
profissionais relacionados a essas populações.
4. As avaliações médicas e de enfermagem individualizadas são realizadas e documentadas.
Padrão AOP.1. 7
A avaliação inicial inclui determinar a necessidade de planejamento de alta. 
Propósito de AOP.1. 7
A continuidade do cuidado requer especial preparação e considerações para muitos pacientes, especialmente no
que se refere ao planejamento de alta. O processo de elaboração de um plano de alta começa no início do processo
de avaliação. A avaliação inicial pode ajudar a identificar os pacientes para os quais o planejamento de alta é
crítico devido à idade, falta de mobilidade, necessidades médicas e de enfermagem contínuas, ou assistência com
atividades de vida diária, entre outros. Como os arranjos para a alta podem levar algum tempo, os processos de
avaliação e planejamento são iniciados o mais rápido possível após a admissão como internação.
O planejamento de alta inclui qualquer educação especial que o paciente possa exigir relacionada ao atendimento
contínuo fora do hospital. (Veja também ACC.4.1; PCC.2; e PCC.5.1) Por exemplo, um paciente diabético,
tipo 1 recém-diagnosticado, precisará de educação relacionada à dieta e nutrição, bem como instrução sobre
administração de injeções de insulina. Um paciente internado devido a um infarto agudo do miocárdio pode
precisar de reabilitação cardíaca após a alta, bem como instrução nutricional. As altas bem sucedidas dependem
de um planejamento eficaz.
Elementos de mensuração de AOP.1. 7

1. O hospital inicia o processo de planejamento de alta no ato do processo de avaliação para identificar os
pacientes para os quais o planejamento de alta é crítico.
88
2. O planejamento de alta inclui identificar necessidades especiais e desenvolver e implementar um plano

para atender a essas necessidades.
3. Pacientes, familiares e profissionais envolvidos no cuidado do paciente participam do processo de
planejamento de alta.
Padrão AOP.2
Todos os pacientes são reavaliados em intervalos com base em sua condição e tratamento para determinar sua
resposta ao tratamento e planejar o tratamento contínuo ou alta. 
Propósito de AOP.2
A reavaliação por todos os profissionais de saúde do paciente é fundamental para entender se as decisões
assistenciais são adequadas e eficazes. Os pacientes são reavaliados ao longo do processo assistencial em intervalos
com base em suas necessidades e plano de cuidado ou conforme definido em políticas e procedimentos do
hospital. Os resultados dessas reavaliações são anotados no prontuário do paciente para obter informações e para
uso de todos aqueles que cuidam do paciente.
A reavaliação por um médico é essencial para o atendimento contínuo ao paciente. Um médico avalia um
paciente em condições e sob cuidados agudos pelo menos diariamente, incluindo os finais de semana, e quando
houve uma mudança significativa na condição do paciente.
Reavaliações são realizadas e resultados são inseridos no prontuário do paciente:
• em intervalos regulares durante os cuidados (por exemplo, a equipe de enfermagem registra
periodicamente sinais vitais, avaliação da dor e dados pulmonares e cardíacos, conforme necessário com
base na condição do paciente);
• diariamente por um médico para pacientes em condições e sob cuidados agudos;
• em resposta a uma mudança significativa no estado do paciente; (Veja também COP.3.2)
• se o diagnóstico do paciente tiver mudado e as necessidades de cuidados exigirem um planejamento
revisado;
• determinar se medicamentos e outros tratamentos foram bem sucedidos e se o paciente pode ser
transferido ou liberado.
Alguns pacientes não agudos podem não precisar de avaliações médicas diárias; por exemplo, um paciente
psiquiátrico estável recebendo sessões de terapia em grupo, ou um paciente que passou da fase aguda da doença
ou cirurgia e que está recebendo apenas tratamento de reabilitação. O hospital identifica, por escrito, os pacientes
que não necessitam de avaliações diárias.

1. Os pacientes são reavaliados para determinar sua resposta ao tratamento e planejar o tratamento
contínuo e/ou alta.
2. Os pacientes são reavaliados em intervalos com base em sua condição e quando houve uma mudança
significativa em sua condição, plano de cuidado ou necessidades individuais.

3. Um médico reavalia os pacientes pelo menos diariamente, incluindo os finais de semana, durante a fase
aguda de seus cuidados e tratamento.
4. Para pacientes não agudos, o hospital define, por escrito, as circunstâncias e os tipos de pacientes ou
populações de pacientes para os quais a avaliação de um médico pode ser menor do que a rotina diária e
identifica o intervalo mínimo de reavaliação para esses pacientes.
5. As reavaliações estão documentadas no prontuário do paciente.
89
Padrão AOP.3
Indivíduos qualificados realizam as avaliações e reavaliações. 
Propósito de AOP.3
A avaliação e a reavaliação dos pacientes são processos críticos que requerem educação especial, treinamento,
conhecimento e habilidades. Assim, para cada tipo de avaliação, são identificados os indivíduos habilitados a
realizar a avaliação e suas responsabilidades são definidas por escrito. Em particular, são claramente identificados
aqueles indivíduos qualificados para realizar avaliações de emergência ou avaliações das necessidades de
enfermagem. As avaliações são realizadas por cada especialidade dentro de seu escopo de prática, licenciamento,
leis e regulamentos aplicáveis ou certificação. (Veja também SQE.1.1 e SQE.10)

1. Os indivíduos qualificados para realizar avaliações e reavaliações dos pacientes são identificados e têm
suas responsabilidades definidas por escrito.
2. Apenas aqueles indivíduos permitidos por licença, leis e regulamentos aplicáveis ou certificação realizam
avaliações de pacientes.
3. As avaliações de emergência são conduzidas por indivíduos qualificados para tal.
4. As avaliações de enfermagem são conduzidas por indivíduos qualificados para tal.
Padrão AOP.4
Médicos, enfermagem e outros profissionais e serviços responsáveis pelo atendimento ao paciente colaboram
para analisar e integrar avaliações dos pacientes e priorizar as necessidades mais urgentes/importantes de
cuidado ao paciente.
Propósito de AOP.4
Um paciente pode passar por muitos tipos de avaliações fora e dentro do hospital e por muitos departamentos
e serviços diferentes. Como resultado, pode haver uma variedade de informações, resultados de exames e
outros dados no prontuário do paciente. (Veja também AOP.1.3) Um paciente se beneficia mais quando a
equipe responsável pelo paciente trabalha em conjunto para analisar os achados de avaliação e combinar essas
informações em um quadro abrangente da condição do paciente. A partir dessa colaboração, identificam-se as
necessidades do paciente, estabelece-se a ordem de sua importância e as decisões assistenciais são tomadas.
A integração dos achados neste momento facilitará a coordenação da prestação de cuidados. (Veja também
AOP.1.2 e AOP.1.2.1 e COP.2)
O processo de trabalho em conjunto é simples e informal quando as necessidades do paciente não são complexas.
Reuniões formais da equipe de tratamento, conferências de pacientes e rodadas clínicas podem ser necessárias
para pacientes com necessidades complexas ou pouco claras. O paciente, sua família e outros que tomam decisões
em nome do paciente são incluídos no processo de decisão quando necessário.

1. Os dados e informações de avaliação do paciente são analisados e integrados.
2. Os responsáveis pelo atendimento do paciente participam do processo.
3. As necessidades dos pacientes são priorizadas com base nos resultados da avaliação.
90
Serviços laboratoriais
Padrão AOP.5
Os serviços laboratoriais estão disponíveis para atender às necessidades dos pacientes, e todos esses serviços
atendem aos padrões, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis.
Propósito de AOP.5
O hospital possui um sistema de prestação de serviços laboratoriais, incluindo serviços de patologia clínica,
exigidos pela população de pacientes, serviços clínicos oferecidos e necessidades dos profissionais de saúde.
Os serviços laboratoriais são organizados e fornecidos de forma a atender aos padrões, leis e regulamentos locais e
nacionais aplicáveis.
Os serviços laboratoriais, incluindo os necessários para emergências, podem ser prestados dentro do hospital,
por acordo com outra organização, ou ambos. Os serviços laboratoriais estão disponíveis após o horário normal
para emergências. Além disso, o hospital é capaz de identificar e entrar em contato com especialistas em áreas de
diagnóstico especializado, como parasitologia, virologia ou toxicologia, quando necessário.
Fontes externas são convenientes para o paciente acessar. O hospital seleciona fontes externas com base na
recomendação do líder do laboratório ou de outro indivíduo responsável pelos serviços laboratoriais. Fontes
externas de serviços laboratoriais atendem às leis e regulamentos aplicáveis e têm um registro aceitável de serviços
precisos e oportunos. Os pacientes são informados quando uma fonte externa de serviços laboratoriais é de
propriedade do médico que solicitou o exame.

1. Os serviços laboratoriais atendem às normas, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis.
2. Os serviços laboratoriais estão disponíveis para atender às necessidades relacionadas à missão do hospital
e à população paciente, às necessidades de saúde da comunidade e às necessidades de emergência,
inclusive após o horário normal.
3. Especialistas em áreas de diagnóstico especializado são contatados quando necessário.
4. As fontes externas são selecionadas com base em um registro aceitável e no cumprimento das leis
e regulamentos.
Padrão AOP.5.1
Um indivíduo qualificado é responsável pelo gerenciamento do serviço de laboratório clínico ou serviço de
patologia, e todos os profissionais do laboratório possuem a formação, treinamento, qualificação e experiência
necessárias para administrar e realizar os exames e interpretar os resultados. 
Os serviços de laboratório clínico estão sob o gerenciamento de um indivíduo qualificado em virtude de
treinamento documentado, experiência e conhecimentos, consistentes com as leis e regulamentos aplicáveis.
Esse indivíduo assume responsabilidade profissional pelas instalações do laboratório e pelos serviços prestados
no laboratório, bem como pelos exames realizados fora do laboratório, como os exames realizados à beira do
leito (exame no ponto de atendimento (point-of-care testing)). A supervisão dos serviços fora do laboratório
inclui a garantia de políticas e práticas consistentes em todo o hospital, como treinamento e gerenciamento de
suprimentos, entre outros. Não inclui a supervisão diária dessas atividades. A supervisão diária permanece de
responsabilidade dos líderes do departamento ou unidade em que o exame é realizado. Quando este indivíduo
fornece consulta clínica ou opinião médica, ele ou ela é um médico, de preferência um patologista. Os serviços
laboratoriais especializados e subespecializados estão sob a direção de indivíduos devidamente qualificados. (Veja
também GLD.9) As responsabilidades do líder do laboratório incluem:
91
a. desenvolvimento, implementação e manutenção de políticas e procedimentos;

b. fiscalização administrativa;
c. manutenção de qualquer programa de controle de qualidade necessário;
d. recomendação de fontes externas de serviços laboratoriais; e
e. monitoramento e revisão de todos os serviços laboratoriais.
O hospital identifica a educação, o treinamento, as qualificações e a experiência dos profissionais do laboratório
que realizam e interpretam exames laboratoriais, aqueles que são aprovados para realizar exames de ponto de
atendimento na beira leito, e aqueles que dirigem ou interpretam exames laboratoriais e que supervisionam a
equipe que realiza exames. Equipe de supervisão e equipe técnica são orientadas para o seu trabalho. A equipe
técnica recebe atribuições de trabalho consistentes com seu treinamento e experiência. Além disso, o laboratório
implementa um programa de pessoal que permite que os profissionais realizem exames prontamente e garantam a
disponibilidade de pessoal do laboratório durante todas as horas de operação e para emergências.

1. O laboratório clínico, e outros serviços laboratoriais em todo o hospital, estão sob o gerenciamento
e supervisão de um ou mais indivíduos qualificados.
2. As responsabilidades do líder de laboratório qualificado incluem de a) até e) do propósito.
3. Todos os profissionais do laboratório têm a educação, treinamento e qualificações necessárias para
administrar, realizar e interpretar exames.
4. Um programa de pessoal é implementado para permitir que a equipe realize exames prontamente
e forneça pessoal durante todas as horas de operação e durante as emergências.
5. Equipes de supervisão de laboratório são identificadas e possuem as qualificações e experiência adequadas.
Padrão AOP.5.2
Um indivíduo qualificado é responsável pela supervisão e fiscalização do programa de exame de ponto de
atendimento (point-of-care testing). 
O exame de ponto de atendimento (point-of-care-testing - POCT ) é um exame realizado em locais fora do ambiente
laboratorial tradicional, geralmente na beira leito ou perto de onde o cuidado é prestado ao paciente.
Quando o POCT é incluído nos serviços do hospital, a supervisão e a fiscalização dos serviços
-independentemente de onde os serviços são executados - são prestados pelo indivíduo responsável pelo
gerenciamento dos serviços laboratoriais ou por um projeto. (Veja também GLD.9) O hospital deve ter uma
abordagem claramente definida e bem estruturada para garantir que o POCT seja realizado de forma segura e
correta e que os resultados gerados sejam precisos e confiáveis.
Um programa POCT inclui um planejamento completo com líderes que optam por implementar POCT em
seu departamento/unidade. O planejamento inclui seleção de exames a serem realizados, identificação dos
profissionais que farão os exames e protocolo para notificação de resultados anormais de exames, incluindo o
processo de notificação de resultados críticos. (Veja também IPSG.2.1) Os profissionais que realizam o POCT
exigem treinamento para cada exame que está sendo realizado, juntamente com uma avaliação de competência
para garantir que os resultados sejam precisos. (Veja também SQE.4)
O desempenho, a documentação e a avaliação do controle de qualidade devem ser realizados dentro das
especificações definidas recomendadas pelo fabricante; por exemplo, diariamente ou semanalmente, bem como
entre novos lotes de kits de exame. A amostra de controle de qualidade pode ser incluída no kit de exame ou pode
precisar ser comprada do fabricante ou representante autorizado. Toda a equipe que realiza POCT deve aderir a
procedimentos de controle de qualidade definidos e entender quais ações tomar quando a amostra de controle de
qualidade está fora de especificação. (Veja também AOP.5.9)
92
Um programa POCT deve ser monitorado e avaliado para garantir que o programa esteja atendendo às
necessidades de seus clientes (profissionais de saúde, equipe de exames e pacientes). Isso pode ser feito através do
desenvolvimento e monitoramento de medidas de melhoria da qualidade, através de pesquisas de pacientes e/ou
revisões de resultados de exames de controle de qualidade e proficiência e relatórios de utilização.

1. A pessoa responsável pela gestão dos serviços laboratoriais, ou um designado, fornece supervisão
e fiscalização do programa POCT.
2. Os profissionais que realizam exames de ponto de atendimento têm as qualificações e treinamento
necessários e são competentes para realizar o POCT.
3. O programa POCT inclui um processo definido para relatar resultados de testes anormais, incluindo
a notificação de resultados críticos.
4. O programa POCT inclui desempenho de controle de qualidade, documentação e avaliação.
5. O programa POCT é monitorado, avaliado e incluído em atividades de melhoria da qualidade.
Padrão AOP.5.3
Um programa de segurança laboratorial está em vigor, é seguido e documentado, e o cumprimento dos programas
de gerenciamento das instalações e prevenção e controle de infecções é mantido. 
O laboratório possui um programa de segurança ativo na medida exigida pelos riscos e perigos encontrados em
um laboratório. O programa aborda práticas de segurança e medidas de prevenção (por exemplo, estações de
lavagem ocular, kits de derramamento e afins) para profissionais do laboratório, outros profissionais e pacientes
quando presentes. O programa laboratorial é coordenado com o gerenciamento das instalações do hospital e o
programa de prevenção e controle de infecções.
O programa de gestão de segurança laboratorial inclui:
• conformidade com os padrões que tratam do gerenciamento das instalações e o programa de prevenção e
controle de infecções (Veja também PCI. 2 e FMS.5);
• cumprimento das leis e regulamentos locais e regionais;
• disponibilidade de dispositivos de segurança adequados às práticas e riscos encontrados no laboratório;
• orientação de todos os profissionais do laboratório para procedimentos e práticas de segurança; (Veja
também SQE. 7 e SQE.8) e
• educação em serviço para novos procedimentos e materiais perigosos recém-adquiridos ou reconhecidos.
(Veja também FMS. 7)

1. Um programa de segurança laboratorial aborda potenciais riscos de segurança no laboratório e em outras
áreas fora do laboratório onde são prestados serviços laboratoriais.

2. O programa de segurança laboratorial faz parte do programa de gerenciamento das instalações do hospital e
reporta à estrutura de segurança hospitalar pelo menos anualmente, e quando ocorrem eventos de segurança.
3. O programa de segurança laboratorial faz parte do programa de prevenção e controle de infecções do
hospital e reporta ao programa de prevenção e controle de infecções pelo menos anualmente, e quando
ocorrem eventos de controle de infecções.
4. Os riscos de segurança identificados são abordados por processos e/ou dispositivos específicos para
reduzir os riscos de segurança.
5. Os profissionais do laboratório são orientados para procedimentos e práticas de segurança e recebem
educação e treinamento contínuos para novas práticas e procedimentos.
93
Padrão AOP.5.3.1
O laboratório utiliza um processo coordenado para reduzir os riscos de infecção como resultado da exposição
a doenças infecciosas e materiais e resíduos perigosos. 
Propósito de AOP.5.3.1
Existem políticas, procedimentos e práticas implementadas para reduzir os riscos de exposição a materiais
perigosos. As infecções adquiridas em laboratório são relatadas internamente e, quando cabíveis, aos órgãos
públicos de saúde. Os seguintes riscos e práticas de biossegurança são abordados em procedimentos escritos,
e os requisitos dos procedimentos são seguidos:
a. As exposições a aerossóis e gotículas são controladas (por exemplo, ao misturar, sondar, centrifugar e
realizar inoculação (flaming inoculation loops)).
b. Jalecos de laboratório, aventais ou uniformes são usados para proteger as roupas de rua e evitar
contaminação.
c. Armários de biossegurança são usados quando necessário.
d. As regras regem como lidar com a exposição laboratorial a agentes infecciosos, cortes acidentais, lesões com
agulhas, ingestão acidental e contato de agentes potencialmente infecciosos com membranas ou mucosas.
Essas regras incluem procedimentos de descontaminação, com quem entrar em contato para tratamento de
emergência e a localização e uso de equipamentos de segurança.
e. Existem procedimentos escritos que definem a coleta, o transporte e o manuseio seguros de todas as
amostras. O procedimento inclui proibir qualquer pessoa em áreas técnicas de laboratório de comer, beber,
fumar, aplicar cosméticos, manipular lentes de contato.
f. Quando relevantes para seus trabalhos, os profissionais receberam treinamento sobre medidas de
precaução, modos de transmissão e prevenção de patógenos transmitidos pelo sangue.
g. O laboratório também possui um procedimento para gerenciar e reduzir o risco de exposição a doenças
infecciosas, como Ebola, MERS, tuberculose, Zika e outros patógenos potencialmente infecciosos e ainda
desconhecidos. (Veja também PCI.8. 1)
Quando os problemas com a prática são identificados ou acidentes ocorrem, ações corretivas são tomadas,
documentadas e revisadas.

1. O laboratório tem um processo definido para reduzir os riscos de infecção
2. As infecções adquiridas em laboratório são relatadas, conforme definido na política, e em conformidade
com as leis e regulamentos aplicáveis.
3. O laboratório segue as regras de biossegurança para práticas relevantes abordadas nos elementos de a) até
g) no propósito.
4. Quando os problemas com a prática são identificados ou acidentes ocorrem, ações corretivas são
tomadas, documentadas e revisadas.
Padrão AOP.5.4
Os resultados laboratoriais estão disponíveis em tempo oportuno, conforme definido pelo hospital. 
O hospital define o período de tempo para a liberação dos resultados dos exames laboratoriais. Os resultados são
relatados dentro de um prazo com base nas necessidades do paciente, nos serviços oferecidos e nas necessidades
do corpo clínico. Exames de emergência e necessidades de exames após o expediente e fim de semana estão
incluídos. Os resultados de exames urgentes, como os do pronto-socorro, dos centros cirúrgicos e das unidades de
terapia intensiva, recebem atenção especial no processo de avaliação da qualidade. Além disso, quando os serviços
94
laboratoriais são por contrato com uma organização externa, os relatórios também são oportunos, conforme
estabelecido pela política do hospital ou pelo contrato. (Veja também IPSG.2.1)

1. O hospital estabelece o tempo esperado para liberar os resultados dos exames.
2. O hospital mede a pontualidade da liberação de exames de urgência/emergência.
3. Os resultados laboratoriais são liberados dentro de um prazo para atender às necessidades dos pacientes.
Padrão AOP.5.5
Todos os equipamentos utilizados para exames laboratoriais são regularmente inspecionados, mantidos e
calibrados, e os registros apropriados são mantidos para essas atividades.
A equipe de laboratório trabalha para garantir que todos os equipamentos, incluindo dispositivos utilizados para
exames de ponto de atendimento (como parte do POCT), funcionem em níveis aceitáveis e de forma segura
para o operador(s). O laboratório desenvolve e implementa um programa de gerenciamento de equipamentos do
laboratório e de equipamentos médicos que prevê:
• seleção e aquisição de equipamentos de laboratório e equipamentos médicos;
• identificação e realização de inventário de equipamentos de laboratório e equipamentos médicos;
• avaliação e uso de equipamentos de laboratório através de inspeção, exames, calibração e manutenção;
• monitoramento e atuação em avisos de risco de equipamentos de laboratório, recalls, incidentes
notificáveis, problemas e falhas;
• documentação do programa de gerenciamento.
A frequência de exames, manutenção e calibração está relacionada com o uso de equipamentos pelo laboratório
e com seu histórico documentado de serviço. (Veja também FMS. 9 e FMS. 9.1)

1. O laboratório desenvolve, implementa e documenta um programa de gerenciamento de equipamentos
de laboratório, incluindo um processo de como os equipamentos são selecionados e adquiridos.
2. Há um inventário documentado de todos os equipamentos de laboratório.
3. Os equipamentos de laboratório são inspecionados e examinados quando novos e de acordo com a idade,
uso e recomendações dos fabricantes e as inspeções são documentadas.
4. Os equipamentos de laboratório são calibrados e mantidos de acordo com as recomendações dos
fabricantes, e a calibração e manutenção são documentadas.
5. O hospital possui um sistema para monitoramento e atuação em avisos de risco de equipamentos
de laboratório, recalls, incidentes reportáveis, problemas e falhas.
Padrão AOP.5.6
Reagentes e suprimentos essenciais estão disponíveis, e todos os reagentes são avaliados para garantir a exatidão e
precisão dos resultados. 
O hospital identificou os reagentes e suprimentos necessários para prestar serviços laboratoriais aos seus pacientes.
Há um processo para solicitar ou proteger esses reagentes e suprimentos essenciais.
95
Todos os reagentes são armazenados e dispensados de acordo com as diretrizes dos fabricantes ou instruções de
embalagem. Todos os reagentes são avaliados de acordo com as diretrizes escritas. As diretrizes escritas garantem a
rotulagem completa e precisa de reagentes e soluções. (Veja também AOP.5.9 e FMS. 7)

1. Reagentes e suprimentos essenciais são identificados e estão disponíveis, e há um processo para resolver
quando reagentes essenciais não estão disponíveis.
2. Todos os reagentes são armazenados e dispensados de acordo com as diretrizes dos fabricantes ou
instruções de embalagem.
3. O laboratório estabelece e segue diretrizes escritas para a avaliação de todos os reagentes para garantir a
exatidão e precisão dos resultados.
4. Todos os reagentes e soluções são rotulados de forma completa e precisa.
Padrão AOP.5.7
Os procedimentos de coleta, identificação, manuseio, transporte e descarte de amostras com segurança são
estabelecidos e implementados. 
Os procedimentos são estabelecidos e implementados para
• solicitar exames;
• coleta e identificação de amostras; (Veja também IPSG. 1)
• transporte, armazenamento e preservação de amostras;
• recebimento, registro e rastreamento de amostras.
Estes procedimentos são observados para amostras enviadas para serviços laboratoriais de referência/contratados
para exames.

1. Os procedimentos são estabelecidos e implementados para a requisição de exames.
2. Os procedimentos são estabelecidos e implementados para a coleta e identificação dos amostras.
3. Os procedimentos são estabelecidos e implementados para o transporte, armazenamento e preservação
das amostras.
4. Os procedimentos são estabelecidos e implementados para o recebimento e rastreamento de amostras.
5. Procedimentos são estabelecidos e implementados para o descarte de amostras.
6. Os procedimentos são seguidos quando os serviços laboratoriais de referência/contratado são utilizados.
Padrão AOP.5.8
Normas e faixas estabelecidas são utilizadas para interpretar e relatar resultados laboratoriais clínicos.
O laboratório estabelece intervalos de referência ou intervalos “normais” para cada exame realizado. A faixa está
incluída no prontuário do paciente, seja como parte do relatório ou por incluir uma listagem atual desses valores
aprovados pelo líder do laboratório. As faixas são fornecidas quando um serviço de laboratório de referência/
96
contratado realiza o exame. As faixas de referência são adequadas à geografia e à demografia do hospital e são
revisadas e atualizadas quando os métodos mudam.

1. O laboratório estabelece faixas de referência para cada exame realizado.
2. A faixa está incluída no prontuário no momento em que os resultados dos exames são relatados.
3. As faixas são fornecidas quando os testes são realizados por serviços laboratoriais de referência/contratado.
4. As faixas são adequadas à geografia e demografia do hospital.
5. As revisões e atualizações laboratoriais variam conforme necessário.
Padrão AOP.5.9
Os procedimentos de controle de qualidade dos serviços laboratoriais estão em vigor, seguidos e
documentados. 
Padrão AOP.5.9.1
Há um processo para exames de proficiência em serviços laboratoriais. 

Sistemas de controle de qualidade bem projetados são essenciais para fornecer excelentes serviços de patologia e
laboratório clínico. (Veja também AOP.5. 2) Os procedimentos de controle de qualidade incluem
• validação dos métodos de exame utilizados para precisão, exatidão e faixa notificável;
• vigilância diária dos resultados por equipe de laboratório qualificada;
• exames de reagentes;
• ação corretiva rápida quando uma deficiência é identificada; e
• documentação de resultados e ações corretivas.
O exame de proficiência determina o quão bem os resultados de um laboratório individual se comparam
com outros laboratórios que utilizam as mesmas metodologias. Tais exames podem identificar problemas
de desempenho não reconhecidos por mecanismos internos. Assim, o laboratório participa de um programa
aprovado de exame de proficiência, quando disponível. Alternativamente, quando os programas aprovados não
estão disponíveis, o laboratório troca amostras com um laboratório em outra organização para fins de exame de
comparação por pares. O laboratório mantém um registro cumulativo de participação em um processo de exame
de proficiência. O exame de proficiência, ou uma alternativa, é realizado para todos os programas de laboratório
especializados quando disponível. (Veja também AOP.5.10)

1. O hospital estabelece e implementa um programa de controle de qualidade para o laboratório clínico.

2. O programa inclui a validação de métodos de exames.
3. O programa inclui a vigilância diária e documentação dos resultados dos exames.
4. O programa inclui testes de reagentes.
5. O programa inclui correção rápida e documentação de deficiências.

1. O laboratório participa de um programa de teste de proficiência, ou uma alternativa, para todos os
serviços e testes de laboratório especializados.
97
2. Para cada especialidade, subespecialidade, analito ou exame, os resultados dos testes de proficiência do
laboratório atendem a critérios satisfatórios de desempenho, de acordo com as leis e regulamentos.
3. O laboratório mantém registros de sua participação em um programa de teste de proficiência.
Padrão AOP.5.10
Os laboratórios de referência/contratados utilizados pelo hospital são licenciados e credenciados ou certificados
por uma autoridade reconhecida.
Padrão AOP.5.10.1
O hospital identifica medidas de monitoramento da qualidade dos serviços a serem prestados pelo laboratório de
referência/contratado.

Quando o hospital usa os serviços de um laboratório de referência/contratado — seja para exames selecionados ou
para fornecer todos os serviços laboratoriais — as seguintes informações são necessárias:
a. Uma cópia de uma licença de uma autoridade de licenciamento reconhecida
b. Cópia do certificado ou carta de credenciamento ou certificação de um reconhecido programa de
certificação ou credenciamento laboratorial1
c. Documentação de que o laboratório de referência (contratado) participe de um programa de exame de
proficiência externo (Veja também AOP.5.9)
Além disso, o hospital identifica medidas para monitorar a qualidade dos serviços prestados por todos os
laboratórios de referência/contratado, por exemplo, tempos de retorno para exames, relatórios de resultados
críticos e problemas com amostras, como identificadores ausentes ou rejeições de amostras. Indivíduos
qualificados revisam e atuam nos resultados do monitoramento da qualidade. (Veja também GLD.6.1)

1. O hospital mantém uma cópia da licença, de uma reconhecida autoridade de licenciamento, para todos
os laboratórios de referência/contratado utilizados pelo hospital.
2. O hospital mantém uma cópia do certificado ou carta de credenciamento ou certificação, de um
reconhecido programa de credenciamento ou certificação laboratorial, para todos os laboratórios de
referência/contratado utilizados pelo hospital.
3. O hospital mantém a documentação de que qualquer laboratório de referência/contratado utilizado pelo
hospital participa de um programa de teste de proficiência externo.

1. O hospital determina a frequência e o tipo de dados de expectativa de desempenho dos laboratórios de
referência/contratado.
2. O indivíduo qualificado responsável pelo laboratório ou um representante qualificado revisa os dados
de expectativa de desempenho dos laboratórios de referência/contratado e toma medidas com base
nos resultados.
3. Um relatório anual dos dados dos laboratórios de referência/contratado é fornecido àqueles que tomam
decisões para facilitar a gestão de contratos e renovações de contratos.
1 Um programa de credenciamento ou certificação laboratorial reconhecido é aquele que foi revisado e endossado por uma
sociedade profissional de laboratório ou órgão governamental ou privado.
98
Banco de Sangue e/ou Serviços de Transfusão
Padrão AOP.5.11
Um indivíduo qualificado(s) é responsável pelos serviços de banco de sangue e/ou transfusão e garante que os
serviços sigam as leis e regulamentos e padrões de prática reconhecidos. 
Os serviços de banco de sangue e/ou transfusão, quando prestados pelo hospital, estão sob o gerenciamento de
um indivíduo qualificado em virtude de treinamento documentado, perícia e experiência, consistente com as leis e
regulamentos aplicáveis. Esse indivíduo assume a responsabilidade profissional por todos os aspectos dos serviços
de banco de sangue prestados no hospital. A fiscalização dos serviços inclui estabelecimento, implementação e
documentação dos processos para:
a. seleção de doadores de sangue;
b. exames de sangue para doença;
c. coleta de sangue;
d. armazenamento de sangue;
e. exames de compatibilidade; e
f. distribuição sanguínea.
Os processos de controle de qualidade de todos os serviços de banco de sangue são estabelecidos, implementados
e documentados para garantir a segurança dos serviços de banco de sangue e transfusão. Os serviços de doação e
transfusão de sangue são guiados por leis e regulamentos e padrões de prática reconhecidos. (Veja também COP.3.4)

1. Um indivíduo qualificado é responsável pelos serviços de banco de sangue e/ou transfusão.
2. O banco de sangue estabeleceu, implementou e documentou processos para a) até f) do propósito.
3. As medidas de controle de qualidade estão em vigor para todos os serviços de banco de sangue e
transfusão e são estabelecidas, implementadas e documentadas.
4. O banco de sangue e os serviços de transfusão cumprem as leis e regulamentos aplicáveis e os padrões de
prática reconhecidos.
Serviços de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Padrão AOP.6
Os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem estão disponíveis para atender às necessidades dos pacientes, e
todos esses serviços atendem aos padrões, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis.
Propósito de AOP.6
O hospital possui um sistema de prestação de serviços de radiologia e diagnóstico por imagem exigidos pela
população de pacientes, serviços clínicos oferecidos e necessidades dos profissionais de saúde. Os serviços de
radiologia e diagnóstico por imagem atendem a todos os padrões, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis.
Os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem, incluindo os necessários para emergências, podem
ser prestados dentro do hospital, por acordo com outra organização, ou ambos. Os serviços de radiologia e
99
diagnóstico por imagem estão disponíveis após o horário normal para emergências. Além disso, o hospital pode
identificar e contatar especialistas em áreas de diagnóstico especializado, como física de radiação, oncologia
radioativa ou medicina nuclear, quando necessário. O hospital mantém uma lista de especialistas.
Fontes externas são convenientes para o acesso do paciente, e os relatórios são recebidos em tempo oportuno
que apoiam a continuidade do cuidado. O hospital seleciona fontes externas com base na recomendação do
indivíduo responsável pelos serviços de radiologia e diagnóstico por imagem. Fontes externas de serviços de
radiologia e diagnóstico por imagem atendem às leis e regulamentos aplicáveis e têm um registro aceitável
de serviços precisos e oportunos. Os pacientes são informados quando uma fonte externa de serviços é de
propriedade do médico de encaminhamento.

1. Os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem atendem às normas, leis e regulamentos locais e
nacionais aplicáveis.
2. Serviços de radiologia e diagnóstico por imagem estão disponíveis para atender às necessidades
relacionadas à missão do hospital e à população paciente, às necessidades de saúde da comunidade
e às necessidades de emergência, inclusive após o horário normal.
3. O hospital mantém uma lista de especialistas em áreas de diagnóstico especializado e garante que a lista
seja acessível aos funcionários que precisam.
4. As fontes externas são selecionadas com base nas recomendações do indivíduo responsável pelos serviços
de radiologia e diagnóstico por imagem e têm um registro aceitável de desempenho oportuno
e conformidade com as leis e regulamentos aplicáveis.
Padrão AOP.6.1
Um indivíduo qualificado é responsável pelo gerenciamento dos serviços de radiologia e diagnóstico por
imagem, e indivíduos com qualificações adequadas e experiência realizam estudos de diagnóstico por imagem,
interpretação de resultados e fornecem os resultados. 
Os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem, prestados em qualquer local do hospital, estão sob
o gerenciamento de um indivíduo qualificado por educação documentada, treinamento, experiência e
conhecimentos, consistente com as leis e regulamentos aplicáveis. Esse indivíduo assume a responsabilidade
profissional pela radiologia e por imagem diagnóstica e pelos serviços prestados. Quando este indivíduo
fornece consulta clínica ou opinião médica, ele ou ela é um médico, de preferência um radiologista. Quando
a radioterapia ou outros serviços especiais são prestados, eles estão sob a direção de indivíduos devidamente
qualificados. (Veja também GLD.9)
As responsabilidades do líder de radiologia e diagnóstico por imagem incluem:
a. desenvolvimento, implementação e manutenção de políticas e procedimentos;
b. fiscalização administrativa;
c. manutenção de qualquer programa de controle de qualidade necessário;
d. recomendação de fontes externas de serviços de radiologia e diagnóstico por imagem; e
e. monitoramento e revisão de todos os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem.
O hospital identifica quais membros da equipe de radiologia e diagnóstico por imagem realizam estudos de
diagnóstico e imagem, aqueles que são aprovados para realizar exames de ponto de atendimento (point-of-care
tests), aqueles que são qualificados para interpretar os resultados ou para verificar e relatar resultados, e aqueles
que direcionam ou supervisionam os processos. A equipe de supervisão e a equipe técnica possuem treinamento,
experiência e habilidades adequadas e orientadas ao seu trabalho. Os membros da equipe técnica recebem
atribuições de trabalho consistentes com seu treinamento e experiência. Além disso, há um número suficiente de
profissionais para realizar, interpretar e relatar estudos prontamente e fornecer o pessoal necessário durante todas
as horas de operação e para emergências. (Veja também SQE.4)
100

1. Os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem estão sob o gerenciamento de um ou mais indivíduos
qualificados.
2. As responsabilidades do indivíduo que gerencia os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem
incluem de a) até e) no propósito.
3. Equipe com qualificações adequadas e experiência realizam estudos de diagnóstico e imagem.
4. Equipes com qualificações adequadas e experiência interpretam resultados do estudo e verificam e
relatam os resultados.
5. Há um número adequado de profissionais para atender às necessidades dos pacientes.
6. Equipe de supervisão tem qualificações e experiência adequadas.
Padrão AOP.6.2
Um programa de segurança de radiação e/ou diagnóstico por imagem para pacientes, funcionários e visitantes
está estabelecido, é seguido e está em conformidade com padrões, leis e regulamentos profissionais aplicáveis. 
Os exames radiológicos e de imagem diagnóstica são exames que salvam vidas, são amplamente utilizados em
hospitais e são fundamentais na prestação de cuidados. No entanto, a exposição à radiação pode representar
riscos potenciais de danos a longo prazo, dependendo da dose de radiação entregue e do número de exames
realizados em qualquer pessoa. Quanto maior a dose, maior o risco de dano a longo prazo, e doses repetidas
têm um efeito cumulativo que também pode apresentar maiores riscos. Os profissionais de saúde devem tomar
cuidado ao solicitar o diagnóstico por imagem e pesar a necessidade da exposição à radiação contra os riscos.
A exposição desnecessária à radiação deve ser evitada. Os praticantes são encorajados a seguir os princípios
da ALARA (manter todas as exposições de radiação tão baixas quanto razoavelmente alcançáveis - As Low As
Reasonably Achievable). Os procedimentos diagnósticos mais comumente associados à doses de radiação evitáveis
são tomografia computadorizada, medicina nuclear e fluoroscopia. Um programa de segurança de radiação é
importante no uso seguro da radiação ionizante, incluindo materiais radioativos (radioactive materials - RAM) e
máquinas produtoras de radiação.
A imagem diagnóstica, como a ressonância magnética e a ultrassonografia, não utiliza radiação ionizante como
os exames de radiologia e, portanto, os riscos da radiação não estão presentes. No entanto, existem outros perigos
por imagem diagnóstica que precisam ser abordados para a segurança de pacientes, funcionários, familiares
e visitantes. Os perigos da ressonância magnética incluem exposição a um forte campo magnético, presença
de gases criogênicos e exposição ao ruído acústico. Os hospitais devem implementar medidas para enfrentar
esses riscos. Por exemplo, marcando claramente as zonas de segurança na área de ressonância magnética para
indicar quem pode ter acesso e quais precauções de segurança são necessárias em cada área. Para lidar com os
perigos relacionados aos gases criogênicos, que são necessários para o resfriamento dos ímãs do equipamento de
ressonância magnética, é necessário ventilação adequada e treinamento adequado para indivíduos que lidam com
criogênios. Medidas devem ser tomadas para garantir o conforto e a segurança do paciente e da equipe contra o
ruído acústico durante os exames de ressonância magnética.
Precauções adicionais para prevenir riscos e lesões na área de ressonância magnética incluem restringir o
acesso à área de campo magnético apenas aos funcionários autorizados e aos pacientes acompanhados por
esses funcionários, colocar sinais dentro e ao redor da área para identificar riscos e garantir apenas a entrada de
equipamentos não ferromagnéticos especiais no ambiente de ressonância magnética, entre outras precauções.
O hospital possui um programa ativo de segurança de radiação e diagnóstico por imagem que inclui todos os
componentes dos serviços de radiologia e diagnóstico por imagem do hospital, incluindo oncologia radioativa e
o laboratório de cateterismo cardíaco. O programa de segurança reflete os riscos e perigos encontrados e aborda
práticas de segurança e medidas de prevenção para equipes de radiologia e diagnóstico por imagem, pacientes e
visitantes. O programa é coordenado com o programa de gerenciamento e prevenção e controle de infecções do
hospital. (Veja também PCI.2 e FMS.5)
101
O programa de gerenciamento de segurança de radiação inclui:

• conformidade com os padrões, leis e regulamentos profissionais aplicáveis;
• orientação de toda a equipe de radiologia e diagnóstico por imagem sobre os procedimentos e práticas de
segurança;
• treinamento e educação contínua para novos procedimentos, novos equipamentos e materiais perigosos
recém-adquiridos ou reconhecidos; (Veja também SQE.7 e SQE.8)
• disponibilidade de equipamentos de proteção de segurança e dispositivos adequados às práticas e perigos
encontrados; em radiologia, dispositivos de proteção e equipamentos incluem aventais de chumbo, forro de
chumbo nas paredes e crachás de radiação (para funcionários), entre outros; e
• conformidade com padrões que abordam o gerenciamento de instalações e programas de prevenção e
controle de infecções.

1. Um programa abrangente de segurança por radiação e/ou diagnóstico por imagem para pacientes,
funcionários e visitantes está em vigor, é seguido e está em conformidade com as normas, leis e
regulamentos profissionais aplicáveis.
2. A equipe de radiologia e diagnóstico por imagem é orientada para precauções e procedimentos
de segurança e recebe educação e treinamento contínuos para quaisquer novos procedimentos,
equipamentos e materiais perigosos.
3. Equipamentos de proteção de segurança e dispositivos adequados às práticas e perigos encontrados a
partir de radiação e diagnóstico por imagem estão disponíveis para funcionários, pacientes e visitantes, e
na área em que são prestados serviços de radiologia e diagnóstico por imagem.
4. A segurança da radiação inclui a educação sobre a dosagem e implementação de protocolos que
identificam a dose máxima de radiação para cada tipo de estudo.
5. Os perigos da ressonância magnética são abordados usando padrões da indústria e diretrizes baseadas
em evidências (por exemplo, identificação de zonas de segurança, restrições de acesso, sinalização,
disponibilidade de equipamentos não ferromagnéticos, etc.).
6. O programa de segurança por imagem de radiação e/ou diagnóstico faz parte dos programas de gestão
e prevenção e controle de infecções da organização e fornece relatórios para esses programas pelo menos
anualmente e quando ocorrem quaisquer eventos de segurança e eventos de controle de infecções.
Padrão AOP.6. 3
Os resultados dos estudos de radiologia e diagnóstico por imagem estão disponíveis em tempo oportuno,
conforme definido pelo hospital. 
O hospital define o período de tempo para reportar os resultados da radiologia diagnóstica e do estudo por
imagem diagnóstica. Os resultados são relatados dentro de um prazo com base nas necessidades do paciente, nos
serviços oferecidos e nas necessidades do corpo clínico. Exames de emergência e necessidades de exames após o
expediente e fim de semana estão incluídos. Os resultados de estudos urgentes de radiologia e diagnóstico por
imagem, como os do pronto-socorro, salas de cirurgia e unidades de terapia intensiva, recebem atenção especial
no processo de medição da qualidade. Os estudos de radiologia e diagnóstico por imagem realizados por empresas
externas são relatados de acordo com a política do hospital ou exigência contratual.

1. O hospital estabelece o tempo esperado para os resultados.
2. O hospital mede a pontualidade dos relatos de resultados de urgência/emergência.
102
3. Os resultados do estudo de radiologia e diagnóstico por imagem são relatados dentro de um prazo para
atender às necessidades do paciente.
Padrão AOP.6. 4
Todos os equipamentos utilizados para a realização de estudos de radiologia e diagnóstico por imagem são
regularmente inspecionados, mantidos e calibrados, e os registros apropriados são mantidos para essas atividades. 
A equipe de radiologia e diagnóstico por imagem trabalha para garantir que todos os equipamentos funcionem
em níveis aceitáveis e de forma segura para os operadores. Radiologia e diagnóstico por imagem desenvolvem e
implementam um programa de gerenciamento de equipamentos que prevê
• seleção e aquisição de equipamentos médicos;
• identificação e inventário de equipamentos médicos;
• avaliar o uso de equipamentos através de inspeção, testes, calibração e manutenção;
• monitoramento e atuação em avisos de perigo de equipamentos, recalls, incidentes notificáveis, problemas
e falhas;
• documentação do programa de gerenciamento.
A frequência de teste, manutenção e calibração está relacionada ao uso do equipamento e ao seu histórico
documentado de serviço. (Veja também FMS. 9)

1. Radiologia e diagnóstico por imagem desenvolvem, implementam e documentam um programa de
gerenciamento de equipamentos.
2. O programa identifica como os equipamentos de radiologia são selecionados e adquiridos.
3. Há um inventário documentado de todos os equipamentos de radiologia.
4. Equipamentos de radiologia são inspecionados e testados quando novos e de acordo com a idade, uso e
recomendações dos fabricantes.
5. Os equipamentos de radiologia são calibrados e mantidos de acordo com as recomendações
dos fabricantes.
6. O hospital possui um sistema para monitoramento e atuação em avisos de perigo de equipamentos de
radiologia, recalls, incidentes notificáveis, problemas e falhas.
Padrão AOP.6. 5
Os procedimentos de controle de qualidade estão em vigor, seguidos, validados e documentados. 
Sistemas de controle de qualidade de som são essenciais para fornecer excelentes serviços de radiologia e
diagnóstico por imagem. (Veja também GLD.11) Os procedimentos de controle de qualidade incluem:
• validação dos métodos de exame utilizados para precisão e exatidão;
• vigilância regular dos resultados de imagem por equipe qualificada de radiologia;
• ação corretiva rápida quando uma deficiência é identificada;
• exames de reagentes e soluções quando utilizados; e
• documentação de resultados e ações corretivas.
103

1. O hospital estabelece e implementa um programa de controle de qualidade para os serviços de radiologia
e diagnóstico por imagem.
2. O controle de qualidade inclui a validação de métodos de exames.
3. O controle de qualidade inclui vigilância regular e documentação dos resultados de imagem.
4. O controle de qualidade inclui testar reagentes e soluções, quando usados, e documentar os resultados
dos testes.
5. O controle de qualidade inclui correção rápida e documentação quando uma deficiência é identificada.
Padrão AOP.6. 6
O hospital revisa regularmente os resultados de controle de qualidade para todas as fontes externas contratadas de
serviços de diagnóstico.
Quando o hospital contrata fontes externas de serviços de radiologia e diagnóstico por imagem, recebe e revisa
regularmente os resultados de controle de qualidade dessas fontes contratadas. (Veja também GLD.6.1) Indivíduos
qualificados revisam os resultados do controle de qualidade. (Veja também GLD.6) Quando o controle de
qualidade de exames de imagem diagnóstica de fontes externas é difícil de obter, o líder de departamento/serviço
desenvolve uma abordagem alternativa para a supervisão da qualidade.

1. A frequência e o tipo de dados de controle de qualidade de fontes contratadas externas são
determinados pelo hospital.
2. O indivíduo qualificado responsável pelo controle de qualidade da radiologia ou representante
qualificado revisa os resultados de controle de qualidade da fonte contratada externa.
3. O responsável ou representante qualificado toma medidas com base nos resultados de controle de
qualidade.
4. Um relatório anual dos dados de controle de qualidade da fonte contratada externa é fornecido à
liderança hospitalar para facilitar o gerenciamento dos contratos e a renovação de contratos.
104
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106
Cuidados com os
Cuidados com os Pacientes

Pacientes (COP)
(COP)
Visão geral
A responsabilidade mais importante de uma organização de saúde e sua equipe é prestar cuidado e serviços
seguros e eficazes a todos os pacientes. Isso requer uma comunicação eficaz, colaboração e processos padronizados
para garantir que o planejamento, a coordenação e a implementação dos cuidados suportem e respondam às
necessidades e objetivos únicos de cada paciente.
Os cuidados podem ser preventivos, paliativos, curativos ou reabilitados e podem incluir anestesia, cirurgia,
medicação, terapias de apoio ou uma combinação dessas e baseiam-se na avaliação e reavaliação de cada paciente.
Áreas de cuidado de alto risco (incluindo ressuscitação, administração de sangue, transplante de órgãos e tecidos)
e cuidados com populações de alto risco ou necessidades especiais requerem atenção adicional. Parte do cuidado
também incluía identificação e a redução de fatores de risco que podem impactar o cuidado do paciente, como
riscos associados ao uso de alarmes clínicos e lasers.
O cuidado aos pacientes é prestado por muitas categorias profissionais e equipes de apoio. Todos os indivíduos
envolvidos no cuidado ao paciente devem ter um papel claro determinado por sua licença; credenciais;
certificação; leis e regulamentos; as habilidades particulares, o conhecimento e a experiência; e as políticas de
organização ou descrições de trabalho. Alguns cuidados podem ser realizados pelo paciente, sua família ou
outros cuidadores treinados. Um apoio adicional também pode ser fornecido por um(s) indivíduo, como um
representante (advocate) de doador vivo, que tenha conhecimento sobre o processo assistencial e possa informar
os pacientes, independentemente, sobre todas as considerações que possam afetar a tomada de decisão.
A prestação de cuidados e serviços deve ser coordenada e integrada por todos os indivíduos que cuidam do
paciente. Trabalhando em conjunto com o paciente e a família, esses indivíduos garantem que
• com base na avaliação, o cuidado é planejado para atender às necessidades únicas de cada paciente;
• o cuidado planejado é prestado a cada paciente;
• a resposta do paciente ao cuidado é monitorada;
• o cuidado planejado é modificado quando necessário com base na resposta do paciente.
escrito para processos específicos. Esses padrões são indicadas por um  ícone após o texto padrão.
Padrões
Prestação de Cuidados para Todos os Pacientes

COP.1 O cuidado uniforme de todos os pacientes é fornecido e segue as leis e regulamentos aplicáveis. 
COP.2 Há um processo de integração e coordenação do cuidado prestado a cada paciente, e inclui um
processo uniforme para prescrição de requisições para os pacientes.
107
COP.2.1 Procedimentos e tratamentos clínicos e diagnósticos são realizados e

documentados conforme prescrições, e os resultados ou desfechos são registrados
no prontuário do paciente.
COP.2.2 Um plano de cuidado individualizado é desenvolvido e documentado para cada
paciente.
(COP)
Cuidados com Pacientes de Alto Risco e Prestação de Serviços de Alto Risco

COP.3 O cuidado a pacientes de alto risco e a prestação de serviços de alto risco são orientados por
diretrizes, leis e regulamentos da prática profissional. 
Gerenciamento dos Sistemas de Alarme Clínico

COP.3.1 O hospital reduz o risco de danos associados aos alarmes clínicos, desenvolvendo
e implementando estratégias de redução de riscos por meio do gerenciamento de
sistemas de alarme clínico utilizados para o cuidado ao paciente. 
Reconhecimento de Mudanças na Condição do Paciente

COP.3.2 O corpo clínico é treinado para reconhecer e responder a mudanças na condição de
um paciente.
Serviços de Ressuscitação
COP.3.3 Serviços de ressuscitação estão disponíveis em todo o hospital.
Administração de Sangue e Produtos Sanguíneos

COP.3.4 As diretrizes e procedimentos clínicos são estabelecidos e implementados para o
manuseio, uso e administração de sangue e de hemoderivados. 
Gerenciamento de Pacientes em Risco de Suicídio ou Automutilação

COP.3.5 O hospital possui um processo para identificar pacientes em risco de suicídio e
automutilação. 
Gerenciamento de Lasers
COP.4 O hospital estabelece e implementa um programa para o uso seguro de lasers e outros dispositivos de
radiação óptica utilizados para a realização de procedimentos e tratamentos. 
COP.4.1 Eventos adversos resultantes do uso de lasers e outros dispositivos de
radiação óptica são notificados, e planos de ação para evitar a recorrência são
implementados e monitorados.
Terapia Alimentar e Nutricional

COP.5 Uma variedade de opções alimentares, adequadas para o estado nutricional do paciente e consistente
com seu cuidado clínico, está disponível.
COP.5.1 Pacientes em risco nutricional recebem terapia nutricional.
Gerenciamento da Dor
COP.6 Os pacientes são apoiados no gerenciamento da dor de forma eficaz. 
Cuidados com o Fim da Vida

COP.7 O hospital oferece cuidado de fim de vida para o paciente terminal que atende às necessidades do
paciente e da família e otimiza o conforto e a dignidade do paciente.
108
Cuidados com os Pacientes (COP)
Hospitais que Fornecem Serviços de Transplante de Órgãos e/ou Tecidos

COP.8 A liderança do hospital fornece recursos para apoiar o programa de transplante de órgãos/tecidos.

COP.8.1 Um líder qualificado do programa de transplante é responsável pelo programa de
transplante.
COP.8.2 O programa de transplante inclui uma equipe multidisciplinar composta por pessoas
(COP)
com experiência nos programas de transplante de órgãos específicos relevantes.
COP.8.3 Existe um mecanismo de coordenação designado para todas as atividades de
transplante que envolve médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde.
COP.8.4 O programa de transplante utiliza critérios de elegibilidade clínica de transplante
de órgãos específicos e critérios de adequação psicológica e social para candidatos a
transplante.
COP.8.5 O programa de transplante obtém consentimento informado específico para
transplante de órgãos do candidato ao transplante. 
COP.8.6 O programa de transplante possui protocolos documentados, diretrizes de prática
clínica ou procedimentos de recuperação de órgãos e recebimento de órgãos para
garantir a compatibilidade, segurança, eficácia e qualidade de células, tecidos e órgãos
humanos para transplante. 
COP.8.7 Planos individualizados de cuidado ao paciente orientam o cuidado aos pacientes
transplantados.
Programas de Transplante Usando Órgãos Vivos

COP.9 Os programas de transplante que realizam transplante de doadores vivos aderem às leis e
regulamentos locais e regionais e protegem os direitos dos doadores vivos potenciais ou reais.
COP.9.1 Os programas de transplante que realizam transplantes de doadores vivos
obtêm consentimento informado específico para a doação de órgãos do potencial
doador vivo. 
COP.9.2 Os programas de transplante que realizam transplantes de doadores vivos utilizam
critérios de seleção clínica e psicológica para determinar a adequação de potenciais
doadores vivos. 
COP.9.3 Planos individualizados de cuidado ao paciente orientam o cuidado dos doadores vivos.
109

Prestação de Cuidados para Todos os Pacientes

(COP)
Padrão COP.1
O cuidado uniforme de todos os pacientes é prestado e segue as leis e regulamentos aplicáveis. 
Propósito de COP.1
Pacientes com os mesmos problemas de saúde e necessidades assistenciais têm o direito de receber a mesma
qualidade de cuidado em todo o hospital. Para realizar o princípio de “um nível de qualidade de cuidado” é
necessário que os líderes de departamento/serviço planejem e coordenem o cuidado ao paciente. Em particular, os
serviços prestados a populações de pacientes semelhantes em vários departamentos ou ambientes são guiados por
políticas e procedimentos que resultam em sua prestação uniforme. Além disso, os líderes de departamento/serviço
garantem que o mesmo nível de cuidado esteja disponível a cada dia da semana, em todos os turnos de trabalho,
todos os dias. Essas políticas e procedimentos respeitam as leis e regulamentos aplicáveis que moldam o processo de
cuidado e são melhor desenvolvidos de forma colaborativa. O cuidado uniforme do paciente se reflete no seguinte:
a. O acesso e a adequação do cuidado e do tratamento não dependem da capacidade de pagamento do
paciente ou da fonte de pagamento.
b. O acesso aos cuidados e tratamentos adequados por profissionais qualificados não depende do dia da
semana ou da hora do dia.
c. A avaliação precisa da condição do paciente determina os recursos alocados para atender às necessidades do
paciente. (Veja também ACC.1)
d. O nível de cuidados aos pacientes (por exemplo, cuidado com anestesia) é o mesmo em todo o hospital.
e. Pacientes com as mesmas necessidades de enfermagem recebem níveis comparáveis de assistência de
enfermagem em todo o hospital.
O cuidado uniforme ao paciente resulta no uso eficiente dos recursos e permite a avaliação dos resultados de
cuidado semelhante em todo o hospital. (Veja também ACC.2; PCC.1.1; e GLD.12)
Elementos de mensuração de COP.1

1. Os líderes de departamento/serviço do hospital colaboram para fornecer processos de cuidados uniformes.
2. A prestação de cuidados uniformes reflete leis e regulamentos locais e regionais.
3. O cuidado uniforme é prestado e atende aos requisitos de a) até e) no propósito.
Padrão COP.2
Há um processo de integração e coordenação do cuidado prestado a cada paciente, e inclui um processo uniforme
para prescrição de requisições para os pacientes.
Propósito de COP.2
O processo de cuidado ao paciente é dinâmico e envolve muitos profissionais de saúde e pode envolver múltiplos
ambientes de cuidado e departamentos e serviços. A integração e coordenação das atividades assistenciais do
paciente são metas que resultam em processos de cuidado eficientes, uso mais efetivo de recursos humanos e
outros, e a probabilidade de melhores resultados para o paciente. Assim, os líderes de departamento/serviço
utilizam ferramentas e técnicas para melhor integrar e coordenar o cuidado aos seus pacientes (por exemplo,
cuidado em equipe, rodadas de pacientes com múltiplas especialidades, formulários combinados de planejamento
assistencial, prontuário integrado do paciente, gerentes de casos). (Veja também ACC.3 e AOP.4)
110
O prontuário do paciente facilita e reflete a integração e coordenação do cuidado. Em particular, cada profissional
de saúde registra observações e tratamentos no prontuário do paciente. Muitas atividades de cuidado ao paciente

exigem que um indivíduo qualificado prescreva uma requisição para essa atividade, que deve ser documentada
no prontuário do paciente. Tais atividades podem incluir, por exemplo, pedidos de exames laboratoriais,
administração de medicamentos, cuidados específicos de enfermagem, terapia nutricional, terapia de reabilitação
e afins. (Veja também MOI.9)
(COP)
As atividades de cuidado ao paciente que necessitam de requisições são prescritas por indivíduos qualificados
para tal. (Veja também ACC.3.1) Tais requisições devem ser facilmente acessíveis se forem cumpridos em
tempo oportuno. Localizar requisições em uma folha comum ou em um local uniforme no prontuário do
paciente facilita a execução de ordens. As ordens documentadas ajudam a equipe a entender as especificidades
de uma requisição, quando deve ser cumprida e quem deve realizar. (Veja também MMU.4.2) As requisições
podem ser escritas em uma folha de pedidos que é transferida para o prontuário do paciente periodicamente
ou na alta, ou um sistema informatizado de entrada de pedidos pode ser usado em hospitais que utilizam
prontuários eletrônicos.
Cada hospital decide:
• quais requisições devem ser escritas/documentadas e não por telefone, verbal ou mensagens de texto
(se for permitido pedidos verbais, telefônicos ou de texto); ou exemplo, as requisições telefônicas podem
limitar-se a situações de emergência quando um médico não está presente, as requisições verbais podem ser
limitadas a situações em que o médico está realizando um procedimento que utiliza material estéril, e as
requisições de texto podem ser limitadas apenas a exames de diagnóstico;
• quais requisições de diagnóstico por imagem e de exames laboratoriais clínicos devem fornecer uma
indicação/justificativa clínica;
• quaisquer exceções em ambientes especializados, como prontos-socorros e unidades de terapia intensiva;
• quem é permitido prescrever requisições; (Veja também MMU.4. 1) e
• quando as requisições devem ser registradas no prontuário do paciente, incluindo aquelas que podem ser
recebidas via texto. (Veja também MOI.8 e MOI.12)

1. O planejamento e a prestação de cuidados são integrados e coordenados entre setores, departamentos
e serviços.
2. O hospital desenvolve e implementa um processo uniforme para a prescrição de requisições escritas/
documentadas de pacientes que incluem a identificação de requisições que podem ser recebidas
verbalmente, via telefone e via texto.
3. As requisições de diagnóstico por imagem e de exame laboratorial incluem uma indicação/justificativa
clínica quando necessário para interpretação.
4. As requisições são prescritas apenas por aqueles qualificados para fazê-lo.
5. As requisições são encontradas em um local uniforme nos registros médicos.
Padrão COP.2. 1
Procedimentos e tratamentos clínicos e diagnósticos são realizados e documentados conforme prescrições/
requisições, e os resultados ou desfechos são registrados no prontuário do paciente.
Propósito de COP.2. 1
Procedimentos e tratamentos clínicos e diagnósticos realizados, e os resultados ou desfechos, estão documentados
no prontuário do paciente. (Veja também PCC.2 e MOI. 8.1) Exemplos desses procedimentos e tratamentos
incluem endoscopias, cateterismo cardíaco, tratamento de radiação, tomografia computadorizada e outros
procedimentos e tratamentos diagnósticos invasivos e não invasivos. Informações sobre quem requisitou o
procedimento ou tratamento e o motivo do procedimento ou tratamento estão incluídos na documentação.
111
Elementos de mensuração de COP.2. 1

1. Os procedimentos e tratamentos são realizados conforme prescrito/requisitado e estão documentados no
2. A pessoa que faz a requisição, e o motivo da requisição e o procedimento ou tratamento estão
documentados no prontuário do paciente.
(COP)
3. Os resultados dos procedimentos e tratamentos realizados estão documentados no prontuário

do paciente.
Padrão COP.2.2
Um plano de cuidado individualizado é desenvolvido e documentado para cada paciente.
O plano de cuidado delineia o cuidado e o tratamento a ser prestado a um paciente individualmente. O plano
identifica um conjunto de ações que a equipe de saúde implementará para resolver ou apoiar o diagnóstico
identificado por meio da avaliação. O objetivo geral de um plano de cuidado é alcançar os melhores resultados
clínicos. (Veja também COP.3)
Um método para desenvolver planos assistenciais é identificar e estabelecer metas mensuráveis. Metas mensuráveis
podem ser selecionadas pelo médico responsável em colaboração com o enfermeiro e outros profissionais de saúde.
As metas mensuráveis são observáveis, alcançáveis e têm relação com o cuidado do paciente e com os resultados
clínicos esperados.
Elas devem ser realistas, específicas para o paciente e baseadas em prazos para fornecer um meio de medir o
progresso e os resultados relacionados ao plano de cuidado. Exemplos de metas mensuráveis realistas incluem:
• O paciente retomará e manterá um débito cardíaco adequado, conforme indicado por uma frequência
cardíaca, ritmo e pressão sanguínea dentro dos limites normais
• O paciente demonstrará a autoadministração adequada das injeções de insulina antes da alta do hospital.
• O paciente poderá caminhar de sua cama até o corredor com um andador padrão, com peso tolerado na
perna afetada.
Nota: É preferível um plano único e integrado de cuidado que identifique metas mensuráveis esperadas por cada profissional
de saúde. É uma boa prática o plano de cuidado refletir metas individualizadas, objetivas e mensuráveis para facilitar a
reavaliação e revisão do plano de cuidado. (Veja também PCC.2)

1. O cuidado a cada paciente é planejado pelo médico responsável, enfermeiro e outros profissionais
de saúde no prazo de 24 horas após a admissão como internado.
2. O plano de cuidado é individualizado com base nos dados iniciais de avaliação do paciente e nas
necessidades identificadas e está documentado no prontuário médico do paciente.
3. O plano de cuidado é atualizado ou revisado pela equipe multidisciplinar com base em quaisquer
alterações na condição do paciente identificadas a partir da reavaliação do paciente pelos profissionais
de saúde, e está documentado no prontuário do paciente.
4. Os resultados ou conclusões de quaisquer reuniões da equipe de cuidado ao paciente ou outras discussões
colaborativas estão documentados no prontuário do paciente.
5. O plano de cuidado é prestado a cada paciente e está evidente no prontuário do paciente por meio
de documentação pelos profissionais de saúde prestadores do cuidado.
112
Cuidados com Pacientes de Alto Risco

e Prestação de Serviços de Alto Risco
(COP)
Padrão COP.3
O cuidado de pacientes de alto risco e a prestação de serviços de alto risco são orientados por diretrizes, leis e
regulamentos da prática profissional. 
Propósito de COP.3
Os hospitais cuidam de pacientes com uma variedade de necessidades de saúde. Alguns pacientes são considerados
de alto risco devido à sua idade, sua condição ou a natureza crítica de suas necessidades. Crianças e idosos
são comumente colocados nesse grupo, pois muitas vezes não conseguem falar por si mesmos, não entendem
o processo assistencial e não podem participar de decisões sobre seus cuidados. Da mesma forma, o paciente
assustado, confuso, em coma ou de emergência é incapaz de entender o processo de cuidado quando o cuidado
precisa ser prestado de forma eficiente e rápida.
Os hospitais também prestam uma variedade de serviços, alguns dos quais são considerados de alto risco devido
aos equipamentos médicos complexos necessários para tratar uma condição de risco de vida (pacientes de diálise),
a natureza do tratamento (pacientes em suporte de vida), o potencial de dano ao paciente (contenção) ou efeitos
tóxicos de certos medicamentos de alto risco (por exemplo, quimioterapia).
O cuidado com esses pacientes de alto risco é apoiado pelo uso de ferramentas como diretrizes, procedimentos,
planos de cuidados, diretrizes clínicas e afins. (Veja também ACC.3 e COP.2.1) Essas ferramentas são importantes
para que os profissionais entendam e respondam de forma completa, competente e uniforme. A liderança do
hospital é responsável por
• identificação dos pacientes e serviços considerados de alto risco no hospital;
• utilização de processo colaborativo para desenvolver ferramentas escritas para orientar o cuidado uniforme;
e
• treinamento da equipe na implementação dessas ferramentas.
As ferramentas escritas para o cuidado devem ser adaptadas à população de pacientes em risco ou ao serviço de
alto risco para serem apropriadas e eficazes na redução do risco relacionado. É particularmente importante que o
procedimento identifique
• como ocorrerá o planejamento, incluindo a identificação de diferenças entre populações adultas e
pediátricas, ou outras considerações especiais;
• a documentação necessária para que a equipe assistencial trabalhe e se comunique efetivamente;
• considerações especiais de consentimento, se for o caso;
• requisitos de monitoramento, incluindo o uso adequado de alarmes;
• qualificações especiais ou habilidades dos profissionais envolvidos no processo assistencial; e
• disponibilidade e utilização de equipamentos médicos especializados.
Ao atender qualquer um dos pacientes de alto risco ou prestar qualquer um dos serviços de alto risco identificados
abaixo, o hospital estabelece e implementa diretrizes e procedimentos para os serviços prestados e para os pacientes
atendidos. (Veja também COP.8.6; COP.9.2; COP.9.3; PCI.12; e PCI.12.1) Os serviços de alto risco são para:
a. pacientes de emergência;
b. pacientes em coma;
c. pacientes em suporte de vida;
d. cuidado a pacientes com doença transmissível;
e. cuidados com pacientes imunossupressores;
f. cuidado aos pacientes que recebem diálise;
g. cuidados com pacientes em restrições;
h. cuidado aos pacientes que fazem quimioterapia;
113
i. cuidado a populações de pacientes vulneráveis, incluindo idosos frágeis, crianças dependentes e pacientes
em risco de abuso e/ou negligência;
j. cuidados de pacientes que recebem cuidados paliativos

Outros pacientes e serviços são incluídos quando estão representados na população de pacientes do hospital e nos
serviços que oferece.
A liderança do hospital também identifica risco adicional como resultado de quaisquer procedimentos ou planos
(COP)
de cuidado (por exemplo, a necessidade de prevenir trombose venosa profunda, lesões por pressão e infecções
associadas ao uso de ventilador em pacientes com suporte de vida; lesões neurológicas e circulatórias em pacientes
contidos; exposição à patógenos transportados pelo sangue em pacientes de diálise; infecções de cateteres centrais;
e quedas). Tais riscos, quando presentes, precisam ser abordados e prevenidos por meio da formação de pessoal e
do desenvolvimento de políticas, diretrizes e procedimentos adequados. (Veja também PCC.4.2.) O hospital utiliza
informações de monitoramento por indicadores para avaliar os serviços prestados aos pacientes de alto risco e
integra essas informações ao programa geral de melhoria da qualidade do hospital.

1. A liderança do hospital identifica os pacientes e serviços de alto risco, incluindo pelo menos de a) até j)
do propósito, quando o serviço é prestado pelo hospital.
2. A liderança estabelece e implementa políticas, procedimentos e/ou princípios de cuidado aos serviços
de alto risco prestados pelo hospital.
3. Os profissionais são treinados para utilizar as ferramentas definidas para o cuidado desses pacientes
e serviços de alto risco.
4. A liderança do hospital identifica riscos adicionais que podem afetar pacientes e serviços de alto risco
e implementa medidas para reduzir e/ou prevenir riscos adicionais.
5. O desenvolvimento dos riscos adquiridos no hospital é monitorado e incluído no programa de melhoria
da qualidade do hospital.
Gerenciamento do Sistemas de Alarme Clínico
Padrão COP.3.1
O hospital reduz o risco de danos associados aos alarmes clínicos, desenvolvendo e implementando estratégias de
redução de riscos por meio do gerenciamento de sistemas de alarme clínico utilizados para o cuidado ao paciente. 
Propósito de COP.3.1
Os sistemas de alarme clínico destinam-se a alertar os cuidadores sobre possíveis problemas do paciente, mas se
não forem gerenciados adequadamente, podem comprometer a segurança do paciente. Existem várias questões
subjacentes associadas ao gerenciamento de alarmes que podem aumentar o risco à segurança do paciente.
Os problemas associados ao gerenciamento de alarmes incluem muitos dispositivos com alarmes, configurações
padrão que não estão em um nível acionável e limites de alarme que são muito estreitos ou não adaptados à
condição do paciente. Muitas áreas de cuidado ao paciente têm numerosos sinais de alarme e o ruído recorrente
de alarmes mal gerenciados tende a dessensibilizar os profissionais e fazê-los errar ou ignorar sinais de alarme ou
até mesmo desativá-los. Essas questões variam muito entre os hospitais e até mesmo em diferentes unidades em
um único hospital. É importante que um hospital entenda sua própria situação e desenvolva uma abordagem
sistemática e coordenada para a gestão do sistema de alarmes clínicos. (Veja também QPS.10)
A padronização contribui para um gerenciamento segura do sistema de alarme, mas é reconhecido que as soluções
de gerenciamento de alarmes podem ter que ser projetadas para unidades clínicas específicas, grupos de pacientes
ou pacientes individualmente. Por exemplo, os alarmes mais comuns para abordar em uma população cardíaca
adulta seria o monitoramento cardíaco, e no trabalho de parto, alarmes de monitoramento fetal podem ser os mais
114
comuns. Ao projetar soluções personalizadas para um gerenciamento adequado de alarmes, os líderes começam
identificando os sinais de alarme mais importantes para gerenciar. A consideração do seguinte pode ser útil para

determinar sinais de alarme que possam representar um risco para a segurança do paciente:
• Contribuição do corpo clínico e de departamentos clínicos
• Dados de dispositivos médicos nos quais os alarmes estão causando alarmes falsos ou não acionáveis que
poderiam impactar populações específicas de pacientes
(COP)
• Risco para os pacientes se o sinal de alarme não for atendido ou se ele não funcionar
• Se sinais de alarme específicos são necessários ou contribuem desnecessariamente para o ruído do alarme e
a fadiga do alarme
• Potencial para danos ao paciente com base no histórico de incidentes internos
• Melhores práticas e diretrizes publicadas (Veja também QPS.3)
Quando os alarmes que representam um risco para a segurança do paciente foram identificados, juntamente com
os locais e situações em que esses alarmes são utilizados, são desenvolvidas estratégias que abordam o seguinte:
a. Configurações clinicamente apropriadas para sinais de alarme
b. Situações em que os sinais de alarme podem ser desativados
c. Circunstâncias em que os parâmetros de alarme podem ser alterados
d. Identificação daqueles que têm autoridade para definir parâmetros de alarme
e. Designação daqueles que têm autoridade para mudar parâmetros de alarme
Elementos de mensuração de COP.3.1

1. Os líderes do hospital desenvolvem e implementam um programa de gerenciamento de sistemas de alarme
para sinais de alarme que representam um risco para a segurança do paciente.
2. O programa identifica os sinais de alarme mais importantes a serem gerenciados com base no risco para a
segurança do paciente.
3. Os líderes do hospital desenvolvem estratégias de gerenciamento de alarmes que consideram de a) até e) do
propósito.
4. Profissionais de saúde e outros profissionais apropriados são educados sobre o propósito e adequado e a
operação de sistemas de alarme para os quais eles são responsáveis.
5. Os profissionais responsáveis pelo gerenciamento dos alarmes clínicos são treinados e competentes para tal.
Reconhecimento de Mudanças na Condição do Paciente
Padrão COP.3.2
O corpo clínico é treinado para reconhecer e responder a mudanças na condição de um paciente.
Os profissionais que não atuam em áreas críticas podem não ter conhecimento e treinamento adequados para ava-
liar e monitorar pacientes com condições críticas. No entanto, um número significativo de pacientes fora das áreas
críticas de cuidado experimenta eventos críticos de internação. É essencial reconhecer os sinais específicos, con-
forme a idade, que indicam uma mudança brusca de condição para uma população individual de pacientes; por
exemplo, a população pediátrica de pacientes versus as populações de pacientes adultos. Muitas vezes, um paciente
apresentará sinais de alerta precoces (por exemplo, uma piora dos sinais vitais ou uma mudança sutil no estado
neurológico) pouco antes de experimentar um declínio clínico significativo, resultando em um evento importante.
(Veja também AOP.2) A literatura identifica critérios fisiológicos que podem auxiliar os profissionais na detecção
precoce de pacientes deteriorados. A maioria dos pacientes que sofrem de parada cardiopulmonar ou respiratória
demonstram deterioração clínica antes da parada. Quando a equipe é capaz de identificar esses pacientes precoce-
mente e solicitar assistência adicional de indivíduos especialmente treinados, os resultados clínicos melhoram.
115
Todos os profissionais clínicos necessitam de educação e treinamento para receber os conhecimentos e habilidades
para reconhecer e intervir quando as avaliações dos pacientes identificam sinais fisiológicos que estão fora da
faixa normal, indicando um potencial para a deterioração do paciente. A resposta precoce às mudanças no estado
do paciente é fundamental para potencialmente prevenir uma deterioração maior. Hospitais que desenvolvem
uma abordagem sistemática para o reconhecimento precoce e intervenção de pacientes cuja condição está se
deteriorando, podem reduzir as paradas cardiopulmonares e a mortalidade dos pacientes. (Veja também SQE.3)
(COP)

1. O hospital desenvolve e implementa um processo sistemático para reconhecimento e resposta dos
profissionais a um paciente cuja condição parece estar deteriorando.
2. O hospital desenvolve e implementa critérios documentados específicos conforme a idade, descrevendo
sinais de alerta precoce de uma mudança ou deterioração na condição de um paciente.
3. O hospital desenvolve e implementa um processo que identifica quando e como buscar assistência.
4. Com base nos critérios de alerta precoce do hospital, os profissionais buscam assistência adicional
quando se preocupam com a condição do paciente.
5. O hospital informa ao paciente e à família como procurar atendimento quando se preocupam com a
condição do paciente.
Serviços de Ressuscitação
Padrão COP.3.3
Os serviços de ressuscitação estão disponíveis em todo o hospital.
Os serviços de ressuscitação podem ser definidos como intervenções clínicas para o cuidado emergente de
pacientes que experimentam um evento crítico, com risco de vida, como parada cardíaca ou respiratória.
Quando ocorre uma parada cardíaca ou respiratória, o início imediato de compressões torácicas ou suporte
respiratório pode significar a diferença entre a vida e a morte ou, no mínimo, pode ajudar a evitar danos cerebrais
potencialmente graves.
A reanimação bem sucedida de pacientes em parada cardiopulmonar depende de intervenções críticas, como
desfibrilação precoce e implementação precisa de suporte avançado de vida. Esses serviços devem estar disponíveis
para todos os pacientes, 24 horas por dia, todos os dias. Essencial para fornecer essas intervenções críticas é
a rápida disponibilidade de equipamentos médicos padronizados, medicamentos para ressuscitação e pessoal
devidamente treinado em ressuscitação. O suporte básico de vida deve ser implementado imediatamente após o
reconhecimento de parada cardíaca ou respiratória, e um processo deve ser implementado para fornecer suporte
avançado de vida em menos de 5 minutos. Os serviços de ressuscitação disponíveis no hospital, incluindo
equipamentos médicos e pessoal devidamente treinado, devem ser baseados em evidências clínicas e na população
atendida (por exemplo, se o hospital atende população pediátrica, devem estar disponíveis equipamentos médicos
para ressuscitação pediátrica). (Veja também ASC.3; MMU.3.1; SQE.8.1; SQE.8.1.1; GLD.9; e FMS.9) Para
garantir que a ressuscitação seja implementada em tempo hábil, o hospital revisa dados internos de situações de
emergência anteriores para determinar os tempos de resposta e a disponibilidade dos equipamentos adequados, e
identifica áreas para melhoria.
Nota: Todas as áreas do hospital incluem quaisquer áreas onde o tratamento e os serviços são prestados, incluindo
áreas de tratamento ou diagnóstico em edifícios separados na área de propriedade do hospital.
116

1. Os serviços de ressuscitação estão disponíveis e prestados a todos os pacientes 24 horas por dia, todos os

dias, em todas as áreas do hospital.
2. Equipamentos médicos para ressuscitação e medicamentos para suporte básico e avançado de vida são
padronizados e disponíveis para uso com base nas necessidades da população atendida.
(COP)
3. Em todas as áreas do hospital, o suporte básico de vida é implementado imediatamente após o
reconhecimento de parada cardíaca ou respiratória, e o suporte avançado de vida é implementado em
menos de 5 minutos.
4. O hospital revisa dados internos de situações de emergência anteriores e identifica áreas de melhoria.
Administração de Sangue e Produtos Sanguíneos
Padrão.COP.3. 4
As diretrizes e procedimentos clínicos são estabelecidos e implementados para o manuseio, uso e administração de
sangue e de hemoderivados. 
O sangue deve ser administrado de acordo com as normas de prática e de forma consistente, a fim de garantir a
segurança do receptor. Portanto, as diretrizes clínicas e procedimentos descrevem o processo para:
a. consentimento do paciente para a administração; (Veja também PCC.4.2 e GLD.11.2)
b. aquisição de sangue do banco de sangue ou área de armazenamento de sangue;
c. identificação do paciente;
d. administração de sangue;
e. acompanhamento do paciente; e
f. identificação e resposta a sinais de potenciais reações de transfusão.
Um indivíduo com educação, conhecimento e experiência para supervisionar a administração de sangue e de
produtos sanguíneos, garante que processos, procedimentos e diretrizes clínicas para transfusões sejam definidos e
implementados. (Veja também AOP.5.11 e QPS.8)

1. Um indivíduo com educação, conhecimento e experiência supervisiona a administração de sangue e de
hemoderivados.
2. As diretrizes e procedimentos clínicos são estabelecidos e implementados para o manuseio, uso e
administração de sangue e de hemoderivados.
3. As diretrizes e procedimentos clínicos abordam os processos de a) até f) no propósito.
117
Gerenciamento de Pacientes em Risco de Suicídio ou Automutilação

Padrão COP.3.5
(COP)
O hospital tem um processo para identificar pacientes em risco de suicídio e automutilação. 
O suicídio é considerado um evento sentinela. (Veja também QPS.7) O hospital apresenta uma combinação única
de fatores de risco - doença aguda ou apresentação de sintomas, fatores de risco ambientais e níveis variados de
experiência da equipe com suicídio e danos pessoais. Portanto, o hospital deve implementar triagens e avaliações
para identificar pacientes em risco de suicídio e automutilação para minimizar a probabilidade de uma tentativa
de suicídio ou automutilação.
Os pacientes são triados se atenderem aos critérios estabelecidos pelo hospital. O hospital identifica
populações de pacientes e/ou critérios para os quais os pacientes necessitam de triagem para suicídio
e automutilação. Por exemplo, o hospital pode optar por triagem de todos os pacientes em unidades
psiquiátricas e comportamentais, unidades de pós-parto, unidades de internação aguda e prontos-socorros.
Independentemente do local do tratamento, é importante que a equipe esteja ciente de que os pacientes
que estão sendo tratados, principalmente por uma condição médica, geralmente apresentam condições de
comorbidades comportamentais de saúde, uma alteração no estado clínico que apresenta um prognóstico ruim
ou problemas psicossociais. Esses pacientes podem estar em risco de suicídio, e é importante que a equipe possa
triar e identificar adequadamente esses indivíduos e outras populações de pacientes com propensões suicidas e
de automutilação, como parte de sua avaliação clínica geral, quando indicado.
Os profissionais são treinados para identificar populações de pacientes que atendam aos critérios para o
rastreamento de suicídio e automutilação. Os pacientes que atendem aos critérios são selecionados para o risco
de suicídio e automutilação utilizando ferramentas adequadas à população do paciente (por exemplo, idade
apropriada). (Veja também SQE.3) Uma avaliação mais aprofundada do risco de suicídio e automutilação
é realizada em pacientes identificados como “em risco” para suicídio e automutilação ou ideação suicida,
através do uso de ferramentas de triagem. Essa avaliação é concluída por meio do uso de ferramentas baseadas
em evidências e foca na ideação, propósito e plano; fatores de risco e proteção; e comportamentos suicidas ou
auto prejudiciais passados.
O hospital implementa protocolos para minimizar o risco de suicídio e automutilação em pacientes que,
mediante avaliação, correm risco de suicídio e/ou automutilação. Esses protocolos podem variar dependendo
do tipo de unidade ou setor, incluindo o pronto-socorro e a população de pacientes. Por exemplo, uma ala
clínica pode implementar um requisito para o monitoramento um-para-um para pacientes em risco de suicídio,
enquanto as unidades psiquiátricas podem optar por arredondamento intencional por hora. Essas diferenças
são influenciadas por variações no ambiente físico da área de cuidado, proporções de pessoal e treinamento, e
assim por diante. Em última análise, o foco desses protocolos é manter os pacientes seguros, independentemente
de onde estão sendo atendidos no hospital; os líderes de departamento/serviço realizam avaliações de risco e
colaboram com o corpo clínico para identificar e implementar protocolos mais aplicáveis e apropriados para
cada área de cuidados clínicos.
Hospitais que atendem pacientes em risco de suicídio e automutilação, como hospitais com unidade psiquiátrica
dedicada e hospitais psiquiátricos, precisam avaliar riscos no ambiente físico para identificar áreas e características
que possam ser utilizadas para tentar evitar o suicídio. (Veja também FMS.3; FMS.5; e FMS.6) Quartos de
pacientes, banheiros de pacientes, corredores e outras áreas devem ser incluídos na avaliação de risco. Os perigos
mais comuns para o risco de suicídio são os pontos de ancoragem utilizados para enforcamento; no entanto,
existem muitos outros tipos de riscos, e é importante fazer uma avaliação completa do meio ambiente. Por
exemplo, a avaliação de risco inclui a acessibilidade a agulhas, medicamentos, produtos químicos de limpeza,
e assim por diante. As unidades não psiquiátricas dos hospitais devem avaliar as áreas clínicas para identificar
objetos que possam ser utilizados para automutilação para que possam ser removidos quando necessário da área
em torno de um paciente que tenha sido identificado como de alto risco para suicídio. Por exemplo, remoção de
pontos de ancoragem, dobradiças de porta e ganchos que podem ser usados para se pendurar.
118

1. O hospital estabelece critérios para quais pacientes serão triados para suicídio e automutilação, conforme

clinicamente indicado.
2. O hospital utiliza ferramentas baseadas em evidências para avaliar pacientes para ideação suicida com
base em critérios estabelecidos. Os pacientes que fazem a triagem positiva, são identificados como “em
risco” para suicídio e/ou automutilação com base nos critérios estabelecidos.
(COP)
3. O hospital realiza uma avaliação de risco ambiental que identifica características no ambiente físico que
poderiam ser utilizadas em uma tentativa de suicídio ou automutilação; o hospital toma as medidas
necessárias para minimizar os riscos.
4. O hospital implementa protocolos e procedimentos para mitigar o risco de suicídio e/ou automutilação
do paciente.
5. O hospital monitora a implementação e efetividade de protocolos e procedimentos para a prevenção do
suicídio e/ou automutilação do paciente, analisando dados relativos à automutilação, incidentes ou óbitos.
6. Os profissionais são treinados em critérios de triagem, ferramentas de triagem e protocolos e
procedimentos de redução de risco de automutilação e suicídio.
Padrão COP.4
O hospital estabelece e implementa um programa para o uso seguro de lasers e outros dispositivos de radiação
óptica utilizados para a realização de procedimentos e tratamentos. 
Padrão COP.4.1
Eventos adversos resultantes do uso de lasers e outros dispositivos de radiação óptica são notificados, e planos de
ação para evitar a recorrência são implementados e monitorados.
Propósito de COP.4 e COP. 4. 1

Os lasers são uma fonte de radiação óptica, que inclui radiação ultravioleta, luz visível de alta intensidade e
radiação infravermelha. O feixe estreito de luz de alta intensidade de um laser pode ser direcionado e focado para
procedimentos cirúrgicos precisos. As cirurgias a laser são geralmente minimamente invasivas com menos perda
de sangue do que a cirurgia convencional, e os pacientes normalmente experimentam tempos de recuperação
mais curtos. O uso de lasers está se tornando mais comum na saúde à medida que a tecnologia laser evolui e
as aplicações clínicas se ampliam. Lasers são usados em muitos procedimentos cirúrgicos e tratamentos. Por
exemplo, os lasers são usados para realizar cirurgias de catarata; são usados para remover lesões cutâneas e tratar
varizes; e na odontologia, são usados para remover a cárie dentária e recontourar tecido mole.
Lasers são usados para tratamentos não invasivos também, e outros dispositivos médicos que usam radiação óptica
estão se tornando mais populares para tratamentos de pacientes. Exemplos incluem terapia de luz pulsada intensa
para tratar condições de pele como acne, radiação ultravioleta para tratar psoríase, lasers para dentes clareadores,
luz visível de alta intensidade para cura de compósitos e adesivos durante procedimentos dentários, terapia leve
para tratamento de dor e inflamação, e radiação infravermelha para tratar músculos e tecidos tensos.
Quase todos os lasers e dispositivos de radiação óptica que são usados no ambiente clínico representam potenciais
riscos para pacientes e profissionais se os procedimentos e diretrizes de segurança não forem estabelecidos e
seguidos. Lasers e dispositivos de radiação óptica podem gerar concentrações intensas de calor, luz e luz refletida.
Quando a pele e os olhos são expostos ao calor e à luz sem proteção adequada, queimaduras de pele e lesões
oculares, como queimaduras de retina, cataratas e degeneração macular, podem ocorrer. As lesões podem vir do
contato direto com a luz ou com a luz refletida do laser.
119
As plumas laser são outro perigo potencial. Estes são os vapores, fumaça e partículas produzidos durante
alguns procedimentos cirúrgicos. As plumas a laser introduzem um potencial risco respiratório para pacientes
e profissionais, pois podem conter toxinas irritantes, tecidos, bactérias, vírus, fragmentos de sangue e outras
partículas, dependendo do tipo de procedimento.
Para prevenir esses riscos e abordar os riscos de segurança aos pacientes e profissionais, o hospital estabelece e
implementa um programa para o uso seguro de lasers e outros dispositivos de radiação óptica usando padrões da
(COP)
indústria e diretrizes profissionais. O programa cumpre as leis e regulamentos e inclui o seguinte:

• Um indivíduo qualificado e treinado que tem supervisão e fiscalização do programa de segurança de
radiação a laser e óptica
• Treinamento em práticas e procedimentos de segurança para todos os profissionais envolvidos no uso de
lasers e dispositivos de radiação óptica; além disso, a educação e o treinamento contínuos são fornecidos
para novos procedimentos, práticas, dispositivos e equipamentos; documentação do treinamento e
educação contínua (Veja também SQE.3 e SQE.8)
• Controles administrativos e de engenharia para promover a segurança e prevenir lesões; alguns exemplos
incluem:
ºº critérios e processos desenvolvidos para autorizar profissionais que entram e/ou trabalham nas áreas
(zonas de risco) onde são utilizados lasers e outras radiações ópticas; além dos profissionais de saúde que
realizam os procedimentos a laser, profissionais que operam os lasers e outros profissionais que fazem
parte da equipe de cuidado cirúrgica/clínica, o hospital identifica profissionais que também podem
precisar de acesso;
ºº sinais de alerta fora da sala de procedimentos para alertar profissionais, pacientes, familiares e visitantes
quando um tratamento ou procedimento está sendo realizado;
ºº ventilação adequada para ajudar a gerenciar plumas de fumaça;
ºº uso de instrumentos não reflexivos para evitar exposições à luz refletida; e
ºº uso de cortinas e outras barreiras para evitar que profissionais, pacientes, famílias e visitantes sejam
expostos inadvertidamente à luz direta ou refletida.
• Disponibilidade de equipamentos de proteção individual para profissionais e pacientes adequados ao tipo
de lasers e dispositivos de radiação óptica utilizados e tipo de procedimentos realizados no hospital (por
exemplo, óculos, escudos córneas, máscaras, luvas e vestidos, conforme aplicável) (Veja também SQE. 8.2)
• Um programa de manutenção para lasers e dispositivos de radiação óptica e um processo para verificações
de desempenho de rotina, como calibração e alinhamento (Veja também FMS. 9 e FMS.9.1)
• Coordenação com os programas de gerenciamento das instalações e prevenção e controle de infecções;
quaisquer eventos de segurança das instalações e eventos de controle de infecções são notificados (Veja
também PCI.4 e FMS. 5)
• Detecção e notificação de efeitos adversos à saúde para identificar e implementar melhorias para evitar
recorrência (Veja também QPS. 7.1)

1. O programa do hospital para o uso seguro de lasers e dispositivos de radiação óptica é baseado em
padrões da indústria e diretrizes profissionais e cumpre as leis e regulamentos aplicáveis.
2. Um indivíduo qualificado com o treinamento e experiência adequados faz a supervisão e a fiscalização
do programa de segurança de laser e radiação óptica.
3. Todos os profissionais envolvidos no uso de lasers e dispositivos de radiação óptica recebem treinamento
de segurança e educação continuada; o treinamento e a educação contínua são documentados.
4. O hospital estabelece e implementa controles administrativos e de engenharia para o programa de
segurança de laser e radiação óptica para promover a segurança e prevenir lesões para pacientes e
profissionais.
5. Equipamentos de proteção individual adequados ao tipo de lasers e dispositivos de radiação óptica e
tipo de procedimentos estão disponíveis para profissionais e pacientes, e os profissionais o utilizam
corretamente e garantem que os pacientes estejam protegidos durante os procedimentos.
120
6. O hospital possui processos de inspeção, testes e manutenção de lasers e dispositivos de radiação óptica,
incluindo calibração de rotina e verificações de alinhamento de lasers, e essas atividades são realizadas

por indivíduos qualificados e treinados.

1. O programa de segurança a laser e radiação óptica faz parte da estrutura de gerenciamento das
(COP)
instalações e segurança do hospital e fornece relatórios para a gerenciamento das instalações e estrutura
de segurança, pelo menos anualmente, e quando ocorrem quaisquer eventos de segurança.
2. O programa de segurança a laser e radiação óptica faz parte do programa de prevenção e controle de
infecções do hospital e fornece relatórios para o programa de prevenção e controle de infecções pelo
menos anualmente e quando ocorrem eventos de controle de infecções.
3. Quando os eventos adversos resultam do uso de lasers e/ou dispositivos de radiação óptica, os eventos
adversos são relatados e os planos de ação são identificados e implementados para evitar a recorrência.
Terapia Alimentar e Nutricional
Padrão COP.5
Uma variedade de opções alimentares, adequadas para o estado nutricional do paciente e consistente com seu
cuidado clínico, está disponível.
Propósito de COP.5
Alimentos e nutrição adequados são importantes para o bem-estar e para a recuperação dos pacientes. As escolhas
alimentares levam em consideração a idade do paciente, as preferências culturais e dietéticas e os cuidados
planejados, que podem incluir necessidades alimentares especiais, como colesterol baixo, dieta diabética e líquidos
claros, dependendo do diagnóstico do paciente. Com base nas avaliações das necessidades e no plano de cuidados
do paciente, o médico ou outro cuidador qualificado do paciente solicita alimentos ou outros nutrientes para o
paciente. (Veja também AOP.1.4)
O paciente participa do planejamento e seleção dos alimentos. Quando possível, aos pacientes é oferecida uma
variedade de opções alimentares consistentes com seu estado nutricional. A família do paciente pode, quando
for o caso, participar do fornecimento de alimentos, condizente com tradições e práticas culturais, religiosas
e outras e compatíveis com o diagnóstico do paciente. Quando a família do paciente ou outros fornecem
alimentos ao paciente, eles são educados sobre alimentos que são contraindicados de acordo com as necessidades
e planos de cuidados do paciente, incluindo informações sobre quaisquer medicamentos associados às interações
alimentares. Os alimentos fornecidos pela família ou outros são armazenados em condições adequadas para evitar
contaminação.

1. Uma variedade de opções alimentares ou nutrição, consistente com a condição, cuidados e necessidades
do paciente, está regularmente disponível.
2. Antes de os pacientes internados serem alimentados, há uma prescrição de alimentação no prontuário do
paciente que se baseia no estado nutricional e nas necessidades do paciente.
3. A distribuição dos alimentos é oportuna, e pedidos especiais são atendidos.
4. Quando as famílias fornecem alimentos, são instruídas sobre as limitações alimentares dos pacientes.
5. Os alimentos fornecidos pela família ou outros são armazenados em condições adequadas para evitar
contaminação.
121
Padrão COP.5.1
Pacientes em risco nutricional recebem terapia nutricional.
(COP)
Na avaliação inicial, os pacientes são triados para identificar aqueles que podem estar em risco nutricional. (Veja
também AOP.1.4) Esses pacientes são encaminhados a um nutricionista para avaliação posterior. Quando se
determina que um paciente está em risco nutricional, um plano de terapia nutricional é desenvolvido e realizado.
O progresso do paciente é monitorado e registrado em seu prontuário. Médicos, enfermeiros, o serviço de
nutrição e, quando apropriado, a família do paciente, colaboram para planejar e fornecer terapia nutricional.

1. Os pacientes avaliados em risco nutricional recebem terapia nutricional.
2. Um processo colaborativo é usado para planejar, entregar e monitorar a terapia nutricional.
3. A resposta do paciente à terapia nutricional é monitorada e documentada no prontuário.
Gerenciamento da Dor
Padrão COP.6
Os pacientes são apoiados no gerenciamento da dor de forma eficaz. 
Propósito de COP.6
A dor pode ser uma parte comum da experiência do paciente e pode estar associada à condição ou doença
para a qual o paciente está sendo tratado. A dor também pode ser uma parte esperada de certos tratamentos,
procedimentos ou exames. Como parte do planejamento assistencial, os pacientes são informados sobre a
probabilidade de dor quando é um efeito antecipado de tratamentos, procedimentos ou exames e quais opções
para o tratamento da dor estão disponíveis. Qualquer que seja a origem da dor, a dor não aliviada tem efeitos
físicos e psicológicos adversos. Assim, os pacientes com dor têm direito à avaliação e gerenciamento adequado da
dor. (Veja também PCC.2.2 e o AOP.1.5)
Com base no escopo dos serviços prestados, o hospital possui processos para avaliar e gerenciar a dor
adequadamente, incluindo
• identificar os pacientes com dor durante avaliação inicial e reavaliações;
• fornecer informações aos pacientes sobre a dor, que pode ser resultado esperado de tratamentos,
procedimentos ou exames;
• realizar o gerenciamento da dor, independentemente da origem da dor, de acordo com as diretrizes ou
protocolos e em conjunto com as metas do paciente para o tratamento da dor; (Veja também COP.7)
• comunicar e educar pacientes e familiares sobre o tratamento da dor e dos sintomas no contexto de suas
crenças pessoais, culturais e religiosas;
• educar os profissionais de saúde sobre avaliação e gerenciamento da dor.

1. Com base no escopo dos serviços prestados, o hospital possui processos para identificar pacientes com dor.
2. Quando a dor é um resultado esperado de tratamentos, procedimentos ou exames planejados, os
pacientes são informados sobre a probabilidade de dor e opções para o tratamento da dor.
122
3. Os pacientes com dor recebem cuidados de acordo com as diretrizes de controle da dor e de acordo com
as metas do paciente para o tratamento da dor.

4. A partir do escopo dos serviços prestados, o hospital possui processos para se comunicar e educar
pacientes e familiares sobre a dor.
5. Com base no escopo dos serviços prestados, o hospital possui processos para educar os profissionais
(COP)
sobre a dor.
Cuidados com o Fim da Vida
Pacientes que estão se aproximando do fim da vida necessitam de cuidados focados em suas necessidades únicas.
Pacientes terminais podem experimentar sintomas relacionados ao processo da doença ou tratamentos curativos
ou podem precisar de ajuda para lidar com questões psicossociais, espirituais e culturais associadas à morte e com
sua condição como terminal. Suas famílias e cuidadores podem exigir descanso para cuidar de um familiar em
estado terminal ou ajudar a lidar com o luto e a perda.
O objetivo do hospital de prestar cuidado no final da vida, considera os ambientes em que o cuidado ou serviço
é prestado (como em cuidados prolongados ou unidade de cuidados paliativos), o tipo de serviço prestado e a
população atendida. O hospital desenvolve processos para gerenciar o cuidado ao fim da vida. Esses processos devem:
• assegurar que os sintomas sejam avaliados e gerenciados adequadamente;
• assegurar que os doentes terminais sejam tratados com dignidade e respeito;
• avaliar os pacientes com a frequência necessária para identificar sintomas;
• planejar abordagens preventivas e terapêuticas para o gerenciamento dos sintomas; e
• educar pacientes e profissionais sobre o gerenciamento dos sintomas.
Padrão COP.7
O hospital presta assistência ao paciente terminal que atende às necessidades do paciente e da família e otimiza o
conforto e a dignidade do paciente.
Propósito de COP.7
Os pacientes que estão morrendo têm necessidades únicas de cuidados respeitosos e compassivos, conforme indi-
cado por sua avaliação. A avaliação do paciente pode identificar sintomas que requerem gerenciamento, como náu-
seas, dificuldades respiratórias e dor; fatores que aliviam ou exacerbam sintomas físicos; e a resposta do paciente ao
gerenciamento de sintomas. Identificar as necessidades físicas do paciente é apenas um aspecto da determinação do
cuidado em fim de vida do paciente. Pacientes e familiares também podem ter necessidade de serviços espirituais,
psicossociais e de apoio, conforme adequado às necessidades individuais e preferências culturais do paciente.
A preocupação com o conforto e a dignidade do paciente deve orientar todos os aspectos do cuidado durante as
fases finais da vida. Os cuidados de fim de vida prestados pelo hospital incluem
• fazer intervenções para controlar a dor; (Veja também COP.6)
• prover tratamento adequado para quaisquer sintomas de acordo com os desejos do paciente e da família;
• abordar de forma sensível questões como autópsia e doação de órgãos;
• respeitar os valores, a religião e as preferências culturais do paciente;
• envolver o paciente e a família em todos os aspectos do cuidado; e
• responder às preocupações psicológicas, emocionais, espirituais e culturais do paciente e da família.
Para atingir esses objetivos, todos os profissionais são educados sobre as necessidades únicas dos pacientes e de
suas famílias no final da vida. (Veja também PCC.1.2 e o SQE.3)
123

1. Os profissionais são educados sobre as necessidades únicas dos pacientes e suas famílias no final da vida.
2. As necessidades de saúde do paciente e as necessidades de serviço de apoio do paciente e da família são

identificadas como adequadas às suas preferências religiosas e culturais.
3. Os cuidados de fim de vida abordam os sintomas, condições e necessidades de cuidados de saúde do
(COP)
paciente terminal, conforme indicado por sua avaliação.

4. Cuidados de fim de vida abordam a dor do paciente terminal.
5. O cuidado no fim da vida aborda as necessidades psicossociais, emocionais, culturais e espirituais do
paciente e da família, conforme apropriado, em relação à morte e ao luto.
6. O paciente e a família estão envolvidos nas decisões de cuidado.
Hospitais que Fornecem Serviços de

Transplante de Órgãos e/ou Tecidos
Nota: Os padrões seguintes abordam as responsabilidades do hospital para transplante de órgãos e tecidos, doação e captação.
O transplante de órgãos é frequentemente um procedimento que salva vidas, e transplantes de órgãos e tecidos são
às vezes as únicas opções para o tratamento de uma ampla gama de doenças. Os recentes avanços no transplante
levaram a uma maior taxa de sucesso para órgãos e tecidos transplantados. No entanto, o transplante não está
livre de riscos. A transmissão de infecções do doador para o receptor é uma preocupação de segurança bem
documentada. Doenças com transmissão documentada de doadores infectados após o transplante incluem, para
citar alguns, HIV, hepatite B e C, e doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD). Os receptores também podem contrair
infecções bacterianas ou fúngicas através da contaminação durante o transporte, armazenamento ou manuseio.
O compromisso da liderança em criar uma cultura favorável à doação de órgãos e tecidos pode ter impacto
significativo no sucesso geral dos esforços de captação de órgãos e tecidos do hospital. Essas normas abordam as
responsabilidades da organização do hospital para a doação e captação de órgãos e tecidos. Isso inclui qualquer
indivíduo que tenha sido determinado clinicamente adequado para doação pela organização de captação de
órgãos. Se o hospital tiver os recursos necessários para apoiar a recuperação de órgãos e tecidos após a morte
cardíaca, doadores sem batimentos cardíacos são incluídos no esforço de captação de órgãos.
Padrão COP.8
A direção do hospital fornece recursos para apoiar o programa de transplante de órgãos/tecidos.
Propósito de COP.8
O programa de transplante de órgãos/tecidos requer equipe com formação e treinamento especializados e
outros recursos para proporcionar um cuidado seguro e de alta qualidade. (Veja também SQE.3) A formação e
o treinamento dos profissionais devem ser específicos para as responsabilidades e requisitos do transplante de
órgãos/tecidos. Outros recursos essenciais incluem suprimentos, salas de pacientes com ventilação necessária para
o tipo de procedimento de transplante (por exemplo, ventilação de pressão positiva), medicamentos necessários
para o tipo de procedimento de transplante, exames laboratoriais para garantir que os tecidos/órgãos não estejam
contaminados e outros recursos identificados pelo líder do serviço do programa. Além disso, são necessários
recursos relacionados aos sistemas de gerenciamento da informação para auxiliar na coleta de dados associados
a riscos, desfechos e outras informações que suportem a qualidade do programa de transplante. (Veja também
GLD.1.1; O GLD. 7; e GLD.9)
124

1. Uma equipe treinada está disponível para fornecer cuidados seguros e de alta qualidade ao programa de

transplante de órgãos/tecidos.
2. A liderança do hospital destina recursos para o programa de transplante de órgãos/tecidos.
3. Os sistemas de gerenciamento da informação são utilizados para apoiar a qualidade do programa de
(COP)
transplante de órgãos/tecidos.
Padrão. COP 8.1

Um líder qualificado do programa de transplante(s) é responsável pelo programa de transplante.
A responsabilidade de um hospital que oferece serviços de transplante de órgãos e tecidos é fornecer cuidados seguros
e de alta qualidade aos doadores e receptores de transplante. No cerne dessa responsabilidade está uma infraestru-
tura capaz de suportar todas as atividades do programa de transplante. Um elemento-chave da infraestrutura é um
indivíduo responsável pela supervisão do programa de transplante de órgãos/tecidos. (Veja também GLD.9) Agindo
em tempo integral ou meio período, este(s) indivíduo(s) fornece essa supervisão como parte de suas responsabilidades
atribuídas ou na descrição de cargo. Esse indivíduo é qualificado no gerenciamento de transplantes através de educa-
ção, treinamento, experiência, licença e/ou certificação. As qualificações exigidas dependem das atividades realizadas.

1. O programa de transplante possui uma infraestrutura capaz de suportar todos os aspectos das atividades
do programa de transplante.
2. Um ou mais indivíduos estão qualificados para supervisionar o escopo e a complexidade do programa de
transplante de órgão / tecido.
3. O(s) indivíduo(s) cumpre as responsabilidades de fiscalização do programa conforme definido pelo
programa de transplante.
Padrão COP.8.2
O programa de transplante inclui uma equipe multidisciplinar composta por pessoas com experiência nos
programas de transplante de órgãos específicos relevantes.
O sucesso de um programa de transplante e resultados positivos para transplantados e doadores vivos dependem
de uma equipe de profissionais de saúde que tenham conhecimento clínico e experiência em transplante de órgãos
específico. As necessidades de enfermagem, psicológicas, farmacológicas e nutricionais de um receptor de órgãos e
de um doador vivo de órgãos são únicas. Como relacionado ao tipo de transplante, uma equipe multidisciplinar é
composta por indivíduos de:
• medicina;
• enfermagem;
• nutrição;
• farmacologia;
• prevenção e controle de infecções;
• serviços sociais;
• serviços psicológicos; e
• serviços de reabilitação.
125
Essa equipe deve ter qualificações, treinamento e experiência para prestar cuidados e serviços aos transplantados e
doadores vivos. (Veja também SQE.3)

1. O programa de transplante documenta a composição da equipe de transplante de órgão/tecido específico.
(COP)
2. O programa de transplante documenta as responsabilidades dos membros da equipe.

3. Com base nos serviços prestados pela equipe de transplante, a equipe inclui indivíduos com experiência
em medicina, enfermagem, nutrição, farmacologia, prevenção e controle de infecções, serviços sociais,
serviços psicológicos, serviços de reabilitação e coordenação de transplante.
4. O programa de transplante avalia os membros da equipe para qualificações, treinamento e experiência no
momento em que cada indivíduo está sendo considerado para a equipe de transplante.
Padrão COP.8.3
Existe um mecanismo de coordenação designado para todas as atividades de transplante que envolve médicos,
enfermeiros e outros profissionais de saúde.
Os serviços de transplante carregam riscos únicos e críticos aos receptores de órgãos/tecidos e, nos casos de
doadores vivos, ao doador também. Um componente importante na garantia de um cuidado seguro e de alta
qualidade em todas as fases do processo doador/receptor é identificar um indivíduo com responsabilidade geral
pela coordenação e continuidade do cuidado do doador vivo e do receptor. Este indivíduo pode ser um médico,
enfermeiro ou outro profissional de saúde qualificado.

1. O indivíduo responsável pela coordenação do cuidado do doador vivo e do transplantado é identificado e
está disponível em todas as fases do atendimento ao transplante.
2. O coordenador clínico do programa de transplantes facilita a continuidade do atendimento aos pacientes
transplantados (candidatos e receptores) por meio das fases pré-transplante, transplante e alta do transplante.
3. O coordenador clínico do programa de transplantes facilita a continuidade do atendimento aos doadores
vivos durante as fases de avaliação, doação e alta.
4. A coordenação das atividades de transplante de órgãos/tecidos é comunicada a todos os profissionais
envolvidos nas atividades do programa de transplante.
Padrão COP.8.4
O programa de transplante utiliza critérios de elegibilidade clínica de transplante de órgãos específicos e critérios
de adequação psicológica e social para candidatos a transplante.
Existem várias áreas a serem consideradas quando uma decisão precisa ser tomada sobre a designação de órgãos
para os receptores. Pode-se considerar a necessidade iminente do paciente para um transplante, o benefício que
o paciente pode obter com o transplante, a disponibilidade de tratamentos alternativos, a esperada melhora na
qualidade de vida do paciente e a quantidade de recursos necessários para o sucesso do tratamento.
Como os órgãos e tecidos humanos disponíveis para transplante são limitados, os critérios para a seleção do
receptor são desenvolvidos. Os critérios para seleção do receptor de transplante ajudam a identificar o paciente
126
mais adequado e limitam o potencial de viés. Assim, os critérios de acesso a órgãos e tecidos são definidos de
forma transparente, a partir de uma avaliação objetiva das necessidades clínicas.

Além disso, existem critérios de órgãos específicos que devem ser levados em conta na decisão de designação
de um órgão. Por exemplo, a viabilidade de um órgão fora do corpo varia de órgão para órgão. Assim, deve-se
considerar o tempo que um órgão pode levar para chegar ao receptor.
(COP)
1. O programa de transplante documenta critérios de elegibilidade clínica de órgãos específicos para o
candidato ao transplante.
2. O programa de transplante documenta os critérios psicológicos e de adequação social para o candidato
ao transplante.
3. Os resultados de uma avaliação clínica estão incluídos na determinação da adequação ao transplante.
4. O programa de transplante documenta a confirmação da compatibilidade de órgãos no prontuário do
Padrão COP.8.5
O programa de transplante obtém consentimento informado específico para transplante de órgãos do candidato
ao transplante. 
Para consentir, o paciente deve ser informado dos fatores relacionados ao cuidado planejado necessário para uma
decisão informada. (Veja também PCC.2) Os agentes são informados sobre os fatores que podem afetar o sucesso
do enxerto ou a saúde do candidato como beneficiário. Fatores incluem, mas não se limitam a,
a. o histórico do doador, conforme adequado às leis e regulamentos do país/região;
b. condição dos órgãos utilizados;
c. idade dos órgãos; e
d. o risco potencial de contrair doenças infecciosas se a doença não puder ser detectada em um doador infectado.
Além disso, pode haver fatores psicológicos, éticos, financeiros e outros que são exclusivos do paciente
transplantado do que para outros pacientes, como a necessidade de medicamentos imunossupressores e a taxa
de sobrevivência projetada. (Veja também AOP.1.1) O paciente precisa ser informado de todas as considerações
especiais como parte do processo de consentimento. O programa de transplante também segue a política do
hospital de consentimento informado, bem como leis e regulamentos locais e regionais. (Veja também PCC.4.2)

1. O programa de transplante segue a política do hospital ao obter consentimento informado dos
candidatos a transplante.
2. Além das informações fornecidas a qualquer paciente cirúrgico como parte do processo de
consentimento informado, o programa de transplante informa ao potencial candidato a um transplante,
os riscos psicossociais.
consentimento informado, o programa de transplante informa ao candidato potencial a um transplante,
os fatores de risco que poderiam afetar o sucesso do enxerto ou do candidato saúde como destinatário,
incluindo, mas não se limitando a, de a) até d) do propósito.
consentimento informado, o programa de transplante informa ao potencial candidato a um transplante,
a taxa de sobrevivência observada e esperada de um ano; ou quando o programa de transplante está em
funcionamento há menos de 18 meses, a taxa de sobrevivência de um ano como documentado na literatura.
127
consentimento informado, o programa de transplante informa o potencial candidato a um transplante
sobre potenciais taxas de rejeição, medicamentos imunossupressores e possíveis custos associados.

consentimento informado, o programa de transplante informa o potencial candidato a um transplante
sobre tratamentos alternativos.
(COP)
Padrão COP.8.6
O programa de transplante documentou protocolos, diretrizes de prática clínica ou procedimentos para
recuperação de órgãos e recebimento de órgãos para garantir a compatibilidade, segurança, eficácia e qualidade
de células humanas, tecidos e órgãos para transplante. 
Para reduzir o risco de rejeição de órgãos, o cirurgião transplantador deve garantir a compatibilidade dos órgãos
doadores com o receptor. Os testes mais utilizados para compatibilidade incluem tipagem sanguínea e prova
cruzada e tipagem de tecidos. O cirurgião transplantador garante que os testes de compatibilidade ocorram antes
da captação de órgãos e do transplante.
A transmissão de doenças infecciosas e neoplasias é um risco potencial para receptores de tecidos e órgãos
doadores. Portanto, o nível de segurança, eficácia e qualidade das células humanas, tecidos e órgãos para
transplante deve ser assegurado. A avaliação de doadores de órgãos e tecidos pode identificar os doadores que têm
maior risco de infecção com um patógeno potencialmente prejudicial. A triagem de doadores por meio da história
clínica e o teste de doadores para doenças transmissíveis, podem reduzir significativamente a incidência de
transmissão de doenças aos doadores. A triagem de doadores deve incluir avaliação do histórico médico, fatores de
risco comportamentais e exame físico. Os testes de doadores devem incluir testes para HIV, hepatite B, hepatite C
e outros testes recomendados.
Para qualquer transplante de material humano, a rastreabilidade deve ser garantida durante a vida prevista do
doador e do receptor. Os meios de codificação acordados internacionalmente para identificar tecidos e células
utilizadas no transplante são essenciais para a rastreabilidade total. (Veja também GLD.11.2)

1. A equipe de transplante segue protocolos escritos de captação de órgãos, diretrizes ou procedimentos
de prática clínica, que incluem a revisão dos dados essenciais do doador e dos dados do receptor para
garantir a compatibilidade antes da captação de órgãos.
2. O cirurgião transplantador é responsável por confirmar, por escrito, a adequação médica dos órgãos
doadores para transplante no receptor.
3. Quando um órgão chega à central de transplantes, o cirurgião transplantador e, pelo menos um
outro profissional de saúde licenciado na central de transplantes, verificam e documentam que o tipo
sanguíneo do doador e outros dados essenciais são compatíveis com o receptor antes do transplante.
4. O cirurgião transplantador é responsável por confirmar que a avaliação de doadores e exames de
doadores para doenças infecciosas e neoplasias foram concluídos, e estão documentados no prontuário,
antes da captação de órgãos e transplante de órgãos ocorrerem.
5. Quando um órgão chega à central de transplantes, o cirurgião transplantador e, pelo menos um outro
profissional licenciado na central de transplantes, verificam e documentam que a avaliação e o exame
do órgão doador não mostram nenhuma evidência da doença e se a condição do órgão é adequada
para transplante.
128
Padrão COP.8.7

Planos de cuidado individualizados orientam o cuidado aos pacientes transplantados.
(COP)
O cuidado do paciente que recebe um transplante de órgãos ou tecidos é diferente com base no tipo de órgão
ou tecido que está sendo transplantado. O histórico de saúde do paciente tem um impacto na sua recuperação.
Além disso, o estado psicológico do paciente pode ter impacto no sucesso do transplante. Uma avaliação
psicológica será conduzida por um psiquiatra, psicólogo ou assistente social com experiência em transplante, para
determinar a capacidade de decisão do paciente e triagem para qualquer doença psiquiátrica pré-existente. (Veja
também AOP.1.1) Planos de cuidado individualizados são desenvolvidos para orientar o cuidado dos pacientes
transplantados. (Veja também AOP.1.2 e COP.2.2)

1. O programa de transplante documentou diretrizes de prática clínica específicas de órgãos para as fases
pré-transplante, transplante e alta do transplante.
2. Cada paciente transplantado está sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar de cuidado ao
paciente, coordenada pelo médico de transplante primário do paciente, durante as fases pré-transplante,
transplante e alta do transplante.
3. Os candidatos a transplante são avaliados em relação à adequação de outras terapias médicas e cirúrgicas
que podem produzir taxas de sobrevivência de curto e longo prazo comparáveis às do transplante.
4. Os candidatos a transplante recebem uma avaliação psicológica por um psiquiatra, psicólogo ou
assistente social com experiência em transplante, para determinar a capacidade de decisão do paciente
e a triagem para qualquer doença psiquiátrica pré-existente.
5. O programa de transplante atualiza continuamente as informações clínicas no prontuário do paciente
transplantado.
Programas de transplante usando órgãos vivos
Padrão COP.9
Os programas de transplante que realizam transplantes de doadores vivos aderem às leis e regulamentos locais e
regionais e protegem os direitos dos doadores vivos potenciais ou reais.
Propósito de COP.9
A crescente demanda e a oferta limitada de órgãos de doadores falecidos resultaram em esforços crescentes para
promover a doação de órgãos vivos. Os padrões de doadores vivos para a seleção de candidatos adequados para
doação, consentimento informado e cuidados após a doação não existem universalmente. Os doadores vivos
enfrentam decisões difíceis e correm risco potencial de complicações ao longo da vida e não devem se sentir
coagidos ou pressionados para a doação de órgãos.
Para ajudar nas decisões e garantir que os direitos do doador vivo sejam protegidos, um indivíduo com
conhecimento da doação de órgãos vivos, transplante, ética médica e consentimento informado é identificado
e nomeado para proteger os direitos do paciente. Essa pessoa é independente da equipe de transplante e, se
empregada pelo hospital, não se reporta a nenhum membro da equipe de transplante. O objetivo dessa pessoa é
garantir que o doador vivo entenda todos os aspectos do processo de doação e seja autônomo em suas capacidades
de tomada de decisão. (Veja também PCC.1 e PCC.6)
129
Elementos de mensuração da COP.9

1. Os programas de transplante que realizam transplante de doadores vivos aderem às leis e regulamentos
locais e regionais.
2. O doador de órgãos vivo tem o direito de tomar uma decisão sobre a doação em um ambiente livre de
coerção e pressão.
(COP)
3. Um indivíduo com conhecimento de doação de órgãos vivos, transplante, ética médica e consentimento
informado é identificado e apontado como um mediador/conselheiro do doador vivo.
4. O indivíduo apontado como mediador/conselheiro do doador vivo não está envolvido em atividades de
rotina do transplante.
5. O indivíduo apontado como mediador/conselheiro do doador vivo informa, apoia e respeita o doador
vivo de forma culturalmente apropriada durante a tomada de decisão.
Padrão COP.9.1
Programas de transplante que realizam transplantes de doadores vivos obtêm consentimento informado específico
para doação de órgãos do potencial doador vivo. 
O potencial doador precisa entender minuciosamente todos os aspectos do processo de doação, particularmente
para entender os riscos e benefícios associados ao ser um doador vivo. Muitos doadores vivos doam seu órgão a
um familiar ou conhecido; no entanto, alguns doadores vivos não influenciam na alocação de seu órgão doado.
Um aspecto muito importante para obter o consentimento informado é garantir que o potencial doador esteja
disposto a doar e não tenha sido coagido ou recebido promessa de compensação, e entenda que ele ou ela pode
recusar a doação a qualquer momento. (Veja também PCC.4.2)

1. O consentimento informado para a doação viva é obtido por profissionais treinados e está em uma língua
que o potencial doador vivo pode entender.
consentimento informado, o programa de transplante informa o potencial doador vivo de potenciais
riscos psicológicos de doação.
3. Além das informações fornecidas a qualquer paciente cirúrgico como parte do processo de consentimento
informado, o programa de transplante informa o potencial doador vivo de possíveis complicações e riscos
associados à doação de órgãos vivos.
4. Além das informações fornecidas a qualquer paciente cirúrgico como parte do processo de consentimento
informado, o programa de transplante informa o potencial doador vivo de futuros problemas de saúde.
5. O programa de transplante informa o potencial doador vivo de tratamentos alternativos para o
6. O programa de transplante informa ao potencial doador vivo o direito do doador de optar por não doar a
qualquer momento durante o processo de doação.
Padrão COP.9.2
Programas de transplante que realizam transplantes de doadores vivos utilizam critérios de seleção clínica e
psicológica para determinar a adequação de potenciais doadores vivos. 
130
Os doadores de órgãos devem ser avaliados para adequação, física e psicológica, como doador de órgãos.

A avaliação determina a capacidade física do doador de doar e identifica quaisquer riscos imediatos à saúde e
possíveis riscos futuros à saúde. A avaliação psicológica será conduzida por psiquiatra, psicólogo ou assistente
social com experiência em transplante para determinar a capacidade de tomada de decisão, triagem para qualquer
doença psiquiátrica pré-existente e avaliar qualquer coerção potencial. (Veja também AOP.1.1) O doador também
(COP)
deve ser avaliado pela sua capacidade de compreender o processo de doação e os possíveis desfechos, incluindo
possíveis desfechos adversos.

1. Os documentos do programa de transplante definiram critérios de seleção de doadores vivos específicos
de órgãos.
2. Os critérios de seleção de doadores vivos do programa de transplante são consistentes com as leis e
regulamentos e os princípios da ética médica.
3. Os resultados de uma avaliação médica relacionada à saúde física do doador vivo estão incluídos na
determinação de adequação à doação.
4. Os resultados de exames médicos que identificam doenças infecciosas ou neoplasias estão incluídos na
determinação de adequação à doação.
5. Os resultados de uma avaliação psicológica conduzida por psiquiatra, psicólogo ou assistente social com
experiência em transplante estão incluídos na determinação de adequação à doação.
6. O programa de transplante documenta a confirmação da compatibilidade de órgãos no prontuário do
doador vivo.
Padrão COP.9.3
Planos de cuidado individualizados orientam o cuidado dos doadores vivos.
Além das necessidades gerais de saúde dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, o doador vivo
possui tratamento único e necessidades de cuidados de saúde que requerem consideração específica. Os planos
de cuidado individualizados são desenvolvidos e implementados para todos os doadores vivos. (Veja também
ACC.3 e COP.2.2)

1. Os programas de transplante que realizam transplantes de doadores vivos são orientados por diretrizes
documentadas para cuidados com os doadores vivos nas fases de avaliação, doação e alta.
2. Programas de transplante que realizam transplantes de doadores vivos prestam cuidado multidisciplinar,
por uma equipe coordenada por um médico, a cada doador, durante as fases de avaliação, doação e alta.
3. O candidato a doador vivo recebe apoio psicológico contínuo após doação.
131
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136
Anestesia e Cuidados
Cirúrgicos (ASC)
Visão geral
O uso de anestesia cirúrgica, sedação e intervenções cirúrgicas são processos comuns e complexos em uma
organização de saúde. Eles exigem avaliação completa e abrangente do paciente, planejamento de cuidados
integrados, acompanhamento contínuo do paciente e transferência determinada por critérios para atendimento
contínuo, reabilitação e eventual transferência e alta.
Cirúrgicos (ASC)
A anestesia e a sedação são comumente vistas como um contínuo da sedação mínima à anestesia total, ao longo
das quais o paciente gradualmente perde seus reflexos para proteger suas vias aéreas, como tosse e engasgo.
Como a resposta individual do paciente pode se modificar nesse contínuo, a anestesia e o uso de sedação
devem ser organizados de forma integrada. Assim, este capítulo aborda a anestesia e a sedação onde os reflexos
protetores do paciente, necessários para uma manutenção de função aérea patente e ventilatória, estão em risco.
Este capítulo não trata do uso da sedação para fins de ansiólise ou sedação necessária na UTI para tolerância à
assistência ventilatória.
Como a cirurgia tem um alto nível de risco, deve ser cuidadosamente planejada e realizada. As informações
sobre o procedimento cirúrgico e o cuidado após a cirurgia são planejadas, com base na avaliação do paciente, e
documentadas. Considerações especiais são dadas à cirurgia que envolve a implantação de um dispositivo médico,
incluindo a notificação de dispositivos que não funcionam, bem como um processo de acompanhamento com
pacientes em caso de recall.
Nota: Os padrões de anestesia e cirurgia são aplicáveis em qualquer configuração de anestesia e/ou sedação e quando forem
realizados procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos invasivos que exijam consentimento. (Veja também PCC.4.2)
Tais ambientes incluem salas de cirurgia hospitalar, cirurgias diurnas ou hospital dia, endoscopia, radiologia intervencionista,
ambulatórios odontológicos e outros ambulatórios, serviços de emergência, áreas de terapia intensiva ou em outros locais.
Padrões
Organização e Gerenciamento
ASC.1 Serviços de anestesia e sedação estão disponíveis para atender às necessidades dos pacientes, e todos
esses serviços atendem aos padrões profissionais e aos padrões, leis e regulamentos locais e nacionais
aplicáveis.
ASC. 2 Um indivíduo qualificado é responsável pelo gerenciamento dos serviços de sedação e anestesia.
137
Cuidados com a Sedação

ASC. 3 A administração da sedação é padronizada em todo o hospital. 
ASC. 3.1 Profissionais qualificados pela sedação e indivíduos responsáveis por monitorar
pacientes que recebem sedação processual são qualificados. 
ASC. 3.2 A sedação é administrada e monitorada de acordo com as diretrizes da prática
profissional. 
ASC. 3.3 Os riscos, benefícios e alternativas relacionados à sedação são discutidos com o
paciente, sua família ou aqueles que tomam decisões pelo paciente.
Cuidados com a Anestesia

ASC. 4 Um indivíduo qualificado realiza uma avaliação pré-anestésica e uma avaliação pré-indução.
ASC. 5 O cuidado anestésico de cada paciente e, quando aplicável, o tratamento da dor pós-operatória são
planejados, e o plano, bem como os riscos, benefícios e alternativas são discutidos com o paciente e/
ou aqueles que tomam decisões para o paciente e documentados no prontuário do paciente.
ASC. 6 O estado fisiológico de cada paciente durante a anestesia e cirurgia é monitorado de acordo com as
Cirúrgicos (ASC)
diretrizes da prática profissional e documentado no prontuário do paciente. 

ASC. 6.1 O estado pós-anestésico de cada paciente é monitorado e documentado, e o paciente
recebe alta da área de recuperação pós-anestésica por um indivíduo qualificado ou por
meio de critérios estabelecidos. 
Cuidados Cirúrgicos
ASC. 7 O atendimento cirúrgico de cada paciente é planejado e documentado com base nos resultados da
avaliação.
ASC.7.1 Os riscos, benefícios e alternativas são discutidos com o paciente e sua família ou com
aqueles que tomam decisões pelo paciente.
ASC.7.2 As informações sobre o procedimento cirúrgico estão documentadas no prontuário do
paciente para facilitar a continuidade do cuidado.
ASC.7.3 O atendimento ao paciente após a cirurgia é planejado e documentado.
ASC.7.4 Os cuidados cirúrgicos que incluem a implantação de um dispositivo médico são
planejados com especial consideração sobre como os processos e procedimentos
padrões devem ser modificados.
138
A nestesia e Cuidados Cirúrgicos (ASC)
Padrão ASC.1
Os serviços de sedação e anestesia estão disponíveis para atender às necessidades dos pacientes, e todos esses
serviços atendem aos padrões profissionais e aos padrões, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis.
Propósito de ASC.1
Sedação e anestesia são comumente vistas como um contínuo da sedação mínima à anestesia total.
A resposta de um paciente pode se modificar ao longo desse contínuo durante o qual os reflexos protetores das
vias aéreas do paciente estão em risco. A sedação e o uso da anestesia são processos complexos que devem ser
integrados ao planejamento assistencial do paciente. A sedação e a anestesia requerem uma avaliação completa
Cirúrgicos (ASC)
e abrangente do paciente, acompanhamento contínuo e critérios objetivos de recuperação.
O hospital possui um sistema de prestação de serviços de sedação e anestesia exigidos pela população de
pacientes, serviços clínicos oferecidos e necessidades dos profissionais de saúde. Os serviços de sedação e anestesia
são prestados de acordo com os padrões de prática profissional para o cuidado e atendem a todas as leis e
regulamentos locais e nacionais aplicáveis. Os serviços de sedação e anestesia estão disponíveis após o horário
normal de funcionamento para emergências.
Os serviços de sedação e anestesia (incluindo serviços necessários para emergências) podem ser prestados pelo
hospital, mediante concordância com uma fonte externa (por exemplo, um anestesista individual ou grupo
de anestesia), ou ambos. Qualquer uso de fontes externas de anestesia baseia-se na recomendação do líder dos
serviços de sedação e anestesia. Fontes externas atendem às leis e regulamentos aplicáveis e possuem registros
aceitáveis de qualidade e segurança do paciente, conforme definido em contratos de serviços. (Veja também
GLD.6 e GLD.6.1)
Elementos de mensuração de ASC.1

1. Os serviços de sedação e anestesia atendem aos padrões profissionais de prática e às leis e regulamentos
locais e nacionais aplicáveis.
2. Serviços de sedação e anestesia estão disponíveis para atender às necessidades do paciente.
3. Serviços de sedação e anestesia estão disponíveis para emergências após o horário normal de
funcionamento.
4. As fontes externas de sedação e anestesia são selecionadas com base nas recomendações do líder
dos serviços de sedação e anestesia, registros aceitáveis de desempenho e cumprimento das leis e
regulamentos aplicáveis.
5. Existe um contrato em vigor quando fontes externas para serviços de sedação e anestesia são usadas.
Padrão ASC.2
Um(s) indivíduo qualificado é responsável pelo gerenciamento dos serviços de sedação e anestesia.
Propósito de ASC.2
Os serviços de sedação e anestesia estão sob a direção de um ou mais indivíduos qualificados por treinamento que
é documentado, especialização e experiência, que são consistentes com as leis e regulamentos aplicáveis. Esse(s)
139
indivíduo assume a responsabilidade profissional pelos serviços de anestesia prestados. (Veja também GLD.6 e
GLD.9) As responsabilidades incluem:
• desenvolvimento, implementação e manutenção de políticas e procedimentos;
• prestação de fiscalização administrativa;
• manutenção de qualquer programa de controle de qualidade necessário;
• recomendação de fontes externas de serviços de sedação e anestesia;
• monitoramento e revisão de todos os serviços de sedação e anestesia.

1. Os serviços de sedação e anestesia são uniformes em todo o hospital.
2. Os serviços de sedação e anestesia estão sob a direção de um ou mais indivíduos qualificados.
3. As responsabilidades para recomendar fontes externas de serviços de sedação e anestesia são definidas
e realizadas.
4. As responsabilidades de monitoramento e revisão de todos os serviços de sedação e anestesia são
definidas e realizadas.
Cirúrgicos (ASC)
Cuidados com a Sedação
Padrão ASC.3
A administração da sedação é padronizada em todo o hospital. 
Propósito de ASC.3
A sedação é definida como «. . . a técnica de administrar sedativos ou agentes dissociativos com ou sem
analgésicos para induzir um estado de consciência alterado que permita ao paciente tolerar procedimentos
dolorosos ou desagradáveis, preservando a função cardiorrespiratória.» Independentemente da medicação,
dose ou via de administração, quando um medicamento é usado com a finalidade de alterar o estado cognitivo
do paciente a fim de facilitar um procedimento específico, considera-se sedação. A sedação é frequentemente
realizada em muitas áreas do hospital fora do centro cirúrgico. Como a sedação, assim como a anestesia,
representa riscos potenciais significativos aos pacientes, a administração da sedação deve ser uniforme em todo o
hospital. As qualificações dos profissionais participantes do procedimento, os equipamentos médicos, os insumos
e o acompanhamento devem ser os mesmos sempre que a sedação for realizada no hospital. Assim, os hospitais
devem desenvolver diretrizes específicas sobre como e onde a sedação pode ser utilizada.
A padronização da sedação é apoiada por políticas e procedimentos que são compreendidas por todos os
profissionais autorizados a administrar a sedação e identifica:
a. áreas do hospital onde possa ocorrer sedação;
b. qualificações especiais ou habilidades dos profissionais envolvidos no processo de sedação; (Veja também
SQE.3)
c. as diferenças entre populações pediátricas, adultas e geriátricas ou outras considerações especiais (Veja
também AOP.1.6);
d. a disponibilidade imediata e utilização de equipamentos médicos especializados, adequados à idade e
histórico do paciente (Consulte também COP.3.3); e
e. o processo de consentimento informado, tanto para o procedimento, quanto para o uso da sedação. (Veja
também PCC.4.2)
140
Durante a sedação processual, um indivíduo treinado em suporte avançado de vida e equipamentos médicos de
emergência e suprimentos apropriados para a idade e histórico do paciente e o tipo de procedimento que está
sendo realizado, estão imediatamente disponíveis. (Veja também SQE.8.1 e SQE.8.1.1)

1. A administração da sedação é padronizada em todo o hospital.
2. A padronização da sedação inclui identificar e abordar pelo menos de a) até e) no propósito.
3. Equipamentos e suprimentos médicos de emergência estão imediatamente disponíveis e personalizados
para o tipo de sedação que está sendo realizada e a idade e condição do paciente.
4. Um indivíduo com treinamento avançado de suporte de vida, adequado para a idade e a história do
paciente, está imediatamente disponível quando a sedação está sendo realizada.
Padrão ASC.3.1
Cirúrgicos (ASC)
Profissionais qualificados pela sedação e indivíduos responsáveis por monitorar pacientes que recebem sedação
processual são qualificados. 
Propósito de ASC.3.1
As qualificações do médico, dentista ou outro indivíduo responsável pelo paciente que recebe sedação são
importantes. Compreender os métodos de sedação no que se relacionam com o paciente e o tipo de procedimento
realizado, melhora a tolerância do paciente a um procedimento desconfortável ou doloroso e diminui os riscos de
complicações. As complicações relacionadas à sedação incluem principalmente depressão cardíaca ou respiratória.
Assim, a certificação em pelo menos o suporte básico de vida é essencial. Além disso, o conhecimento da
farmacologia dos agentes de sedação utilizados, bem como agentes de reversão, diminui os riscos de desfechos
adversos. Sendo assim, o indivíduo responsável pela sedação processual deve ser competente em:
a. técnicas e diversos métodos de sedação;
b. farmacologia de medicamentos de sedação e uso de agentes de reversão;
c. requisitos de monitoramento; e
d. resposta a complicações. (Veja também SQE.10)
O profissional de saúde que realiza o procedimento não deve ser responsável por fornecer acompanhamento
contínuo do paciente. Um indivíduo separado e qualificado, como um anestesista ou um enfermeiro treinado e
competente, deve assumir a responsabilidade de fornecer monitoramento ininterrupto dos parâmetros fisiológicos
do paciente e assistência em medidas de apoio ou ressuscitação. (Veja também SQE.3) O indivíduo responsável
pelo monitoramento deve ser competente em:
e. requisitos de monitoramento;
f. resposta a complicações;
g. uso de agentes de reversão; e
h. critérios de recuperação.
Elementos de mensuração de ASC.3.1

1. Os profissionais de saúde responsáveis pela sedação apresentam indícios de competência em, pelo menos,
de a) até d) do propósito.
2. O indivíduo responsável pelo acompanhamento do paciente durante a sedação é competente em, pelo
menos, os elementos de e) até h) no propósito.
3. As competências de sedação para todos os profissionais envolvidos na sedação estão documentadas nos
arquivos pessoais.
141
Padrão ASC.3.2
A sedação é administrada e monitorada de acordo com as diretrizes da prática profissional. 
Os graus de sedação ocorrem em um contínuo, desde a sedação de leve até a profunda, e um paciente pode
progredir de um grau para outro. Muitos fatores influenciam a resposta do paciente à sedação e podem afetar o
grau em que um paciente está sedado. Os fatores incluem os medicamentos administrados, a via e as dosagens,
a idade do paciente (pediátrico, adulto ou geriátrico) e o histórico médico do paciente. Por exemplo, histórico
de comprometimento de órgãos principais, medicamentos atuais que podem interagir com medicamentos para a
sedação, alergias a medicamentos, resposta adversa prévia à anestesia ou sedação, e abuso de substâncias podem
ter um impacto na resposta do paciente à sedação. Se o estado físico do paciente for de alto risco, consideram-se as
necessidades clínicas adicionais do paciente e a adequação da sedação.
A avaliação de pré-sedação ajuda a identificar quaisquer fatores que possam impactar a resposta do paciente à
sedação e também ajuda a identificar quais achados do monitoramento durante e após o procedimento podem ser
significativos. (Veja também AOP.1.1) Um profissional responsável e qualificado realiza uma avaliação de pré-
sedação do paciente para:

Cirúrgicos (ASC)
a. identificar quaisquer problemas nas vias aéreas que possam influenciar o tipo de sedação utilizada;
b. avaliar pacientes em risco para adequação da sedação processual;
c. planejar o tipo de sedação e o nível de sedação que o paciente precisará com base no procedimento que está
sendo realizado;
d. administrar com segurança a sedação; e
e. interpretar os achados do acompanhamento do paciente durante a sedação e a recuperação.
O escopo e o conteúdo dessa avaliação são baseados em diretrizes profissionais e são definidos na política do
hospital.
Os pacientes submetidos à sedação requerem o monitoramento de seu nível de consciência, estado de ventilação
e oxigenação, e variáveis hemodinâmicas, em uma frequência baseada no tipo e quantidade de medicação
administrada, na duração do procedimento e no tipo e na condição do paciente. Considerações importantes
durante o procedimento de sedação incluem a capacidade do paciente de manter reflexos protetores; uma via aérea
independente e contínua; e a capacidade de responder à estímulos físicos ou comandos verbais. Um indivíduo
qualificado é responsável por fornecer monitoramento ininterrupto dos parâmetros fisiológicos do paciente e
assistência em medidas de apoio ou ressuscitação, até que o paciente esteja recuperado com segurança.
Quando o procedimento for concluído, os pacientes podem continuar em risco de complicações devido à demora
na absorção total do medicamento sedado, depressão respiratória e/ou falta de estimulação pelo procedimento.
Os pacientes continuam a precisar de monitoramento até chegarem perto do nível básico de consciência e
parâmetros hemodinâmicos. Os critérios objetivos ajudam a identificar pacientes que estão recuperados e/ou
prontos para alta. (Veja também QPS.8)

1. Uma avaliação de pré-sedação é realizada e documentada, a qual inclui pelo menos de a) até e) do
propósito, para avaliar o risco e a adequação da sedação para o paciente.
2. Um indivíduo qualificado monitora o paciente durante o período de sedação e documenta o
monitoramento.
3. Os critérios estabelecidos são utilizados e documentados para a recuperação e alta da sedação.
Padrão ASC.3.3
Os riscos, benefícios e alternativas relacionados à sedação são discutidos com o paciente, sua família ou aqueles
que tomam decisões pelo paciente.
142
O processo de planejamento de sedação inclui educar o paciente, sua família ou tomador de decisão sobre
os riscos, benefícios e alternativas relacionadas à sedação. Essa discussão ocorre como parte do processo para
obtenção de consentimento para sedação, conforme exigido no PCC.4.2 e PCC.4.3. Um indivíduo qualificado
fornece essa educação.

1. O paciente, a família e/ou os tomadores de decisão são educados sobre os riscos, benefícios e alternativas
da sedação.
2. O paciente, a família e/ou os tomadores de decisão são educados sobre analgesia pós-procedimento.
3. Um indivíduo qualificado fornece e documenta a educação.
Cuidados com a Anestesia
Cirúrgicos (ASC)
Padrão ASC.4
Um indivíduo qualificado realiza uma avaliação pré-anestésica e uma avaliação pré-indução.
Propósito de ASC.4
Como a anestesia tem um alto nível de risco, a administração é cuidadosamente planejada. A avaliação pré-
anestésica do paciente é a base para esse plano, para identificar quais achados de monitoramento durante a
anestesia e na recuperação podem ser significativos, e para o uso de analgesia pós-operatória. A avaliação da pré-
anestésica fornece informações necessárias para
• identificar quaisquer problemas nas vias aéreas;
• selecionar a anestesia e planejar os cuidados com a anestesia;
• administrar com segurança um anestésico com base na avaliação do paciente, riscos identificados e tipo de
procedimento;
• interpretar os achados do acompanhamento do paciente durante a anestesia e recuperação; e
• fornecer informações para o uso de analgesia após a cirurgia.
Um anestesista ou outro indivíduo qualificado realiza a avaliação pré-anestésica. A avaliação pré-anestésica
pode ser realizada algum tempo antes da internação ou antes do procedimento cirúrgico ou pouco antes do
procedimento invasivo, como em pacientes de emergência e obstétricos. (Veja também AOP.1.1 e AOP.1.3)
A avaliação pré-indução é separada da avaliação pré-anestésica, pois se concentra na estabilidade fisiológica e
prontidão do paciente para anestesia e ocorre imediatamente antes da indução da anestesia. Quando a anestesia
deve ser fornecida emergencialmente, a avaliação pré-anestésica e a avaliação pré-indução podem ser realizadas
imediatamente, seguindo uma após a outra, ou simultaneamente, mas são documentadas independentemente.

1. Uma avaliação pré-anestésica é realizada para cada paciente.
2. Uma avaliação pré-indução separada é realizada para reavaliar os pacientes imediatamente antes
da indução da anestesia.
3. As duas avaliações são realizadas por um(s) indivíduo qualificado e são documentadas no prontuário
do paciente.
143
Padrão ASC.5
O cuidado anestésico de cada paciente é planejado e documentado, e a anestesia e a técnica utilizada são
documentadas no prontuário do paciente.
Propósito de ASC.5
O cuidado com a anestesia é cuidadosamente planejado. O plano inclui informações de outras avaliações do
paciente e identifica a anestesia a ser utilizada, o método de administração, outros medicamentos e fluidos,
procedimentos de monitoramento e cuidado pós-anestésico previstos. O processo de planejamento da anestesia
inclui educar o paciente, sua família ou tomador de decisão sobre os riscos, benefícios e alternativas relacionados
à anestesia planejada. (Veja também o PCC.4.3) Essa discussão ocorre como parte do processo para obtenção
de consentimento para anestesia, conforme exigido no PCC.4.2. Um anestesista ou um indivíduo qualificado
fornece essa educação. (Veja também o PCC.5.2)
Quando o tratamento da dor pós-operatória é fornecido pelos serviços de anestesia, o plano de tratamento
da dor pós-operatória é revisado e discutido com o paciente pelo anestesista ou outro indivíduo qualificado e
documentado no prontuário do paciente.
O agente anestésico, dose (quando aplicável) e técnica anestésica estão documentados na ficha anestésica do
Cirúrgicos (ASC)
paciente. (Veja também COP.2.1; QPS.8; e MOI.8.1)

1. O cuidado anestésico de cada paciente é planejado e documentado no prontuário do paciente.
2. O paciente, a família e/ou os tomadores de decisão são educados sobre os riscos, benefícios e alternativas
da anestesia.
3. Quando aplicável, o paciente, a família e/ou os tomadores de decisão são educados antes da realização
do procedimento sobre as opções disponíveis para o tratamento da dor pós-operatória.
4. O agente anestésico, dose (quando aplicável) e a técnica anestésica estão documentados na ficha
anestésica do paciente.
5. O anestesiologista e / ou enfermeiro anestesista e assistentes de anestesia são identificados no registro
de anestesia do paciente.
Padrão ASC.6
O estado fisiológico de cada paciente durante a anestesia e cirurgia é monitorado de acordo com as diretrizes
da prática profissional e documentado no prontuário do paciente. 
Propósito de ASC.6
O monitoramento fisiológico fornece informações confiáveis sobre o estado do paciente durante a anestesia (geral,
espinhal, regional e local) e o período de recuperação. Os resultados do monitoramento desencadeiam decisões
intraoperatórias importantes, bem como decisões pós-operatórias, como retorno à cirurgia, transferência para
outro nível de cuidado ou alta. O monitoramento das informações orienta os cuidados médicos e de enfermagem
e identifica a necessidade de diagnóstico e outros serviços. Os achados de monitoramento são inseridos no
Os métodos de monitoramento dependem do estado pré-anestésico do paciente, da escolha da anestesia e da
complexidade do procedimento cirúrgico ou outro realizado durante a anestesia. Em todos os casos, porém,
o acompanhamento geral durante a anestesia e cirurgia é consistente com a prática profissional e definido na
política do hospital. (Veja também GLD.7) Os resultados do acompanhamento estão documentados no prontuário
do paciente. (Veja também COP.2.1 e MOI.8.1)
144

1. A frequência e o tipo de monitoramento durante a anestesia e a cirurgia baseiam-se no estado de pré-
anestésico do paciente, na anestesia utilizada e no procedimento cirúrgico realizado.
2. O monitoramento do estado fisiológico do paciente é consistente com a prática profissional.
3. Os resultados do monitoramento estão documentados no prontuário do paciente.
Padrão ASC.6.1
O estado pós-anestésico de cada paciente é monitorado e documentado, e o paciente recebe alta da área de
recuperação pós-anestésica por um indivíduo qualificado ou por meio de critérios estabelecidos. 
O monitoramento durante o período de anestesia é a base para o monitoramento durante o período de
recuperação da pós-anestésica. A coleta contínua e sistemática e a análise dos dados sobre o estado do paciente em
Cirúrgicos (ASC)
recuperação, fundamentam as decisões quanto à transferência do paciente para outros ambientes e serviços menos
intensivos. O registro de dados de monitoramento fornece a documentação para dar suporte sobre a recuperação
ou as decisões de alta. Quando o paciente é transferido diretamente do centro cirúrgico para uma unidade de
internação, o monitoramento e a documentação são os mesmos que seriam exigidos na sala de recuperação.
A alta das áreas de recuperação pós-anestésica ou a interrupção do monitoramento de recuperação é definida por
uma das seguintes formas alternativas:
a. O paciente recebe alta (ou o monitoramento de recuperação é descontinuado) por um anestesista
totalmente qualificado ou outro indivíduo autorizado pelo(s) indivíduo responsável pelo gerenciamento dos
serviços de anestesia.
b. O paciente recebe alta (ou o monitoramento de recuperação é descontinuado) por um enfermeiro ou
indivíduo igualmente qualificado, de acordo com os critérios de pós-anestésicos desenvolvidos pela
liderança do hospital, e o prontuário do paciente contém evidências de que os critérios são atendidos.
c. O paciente recebe alta para uma unidade capaz de prestar atenção pós-anestésica ou de pós-sedação de
pacientes selecionados, como unidade de terapia intensiva cardiovascular ou unidade de terapia intensiva
neurocirúrgica, entre outros.
A hora de chegada e alta da área de recuperação (ou a hora em que a recuperação começa e a hora de interrupção
do monitoramento de recuperação) estão documentados no prontuário do paciente.

1. Os pacientes são monitorados durante o período de recuperação pós-anestésica.
2. Os achados de monitoramento estão documentados no prontuário do paciente.
3. Os pacientes recebem alta da unidade pós-anestésica (ou o monitoramento de recuperação é
descontinuado) de acordo com as alternativas descritas em a) até c) no propósito.
4. A hora em que a recuperação é iniciada e a hora em que a fase de recuperação é concluída, estão
registradas no prontuário do paciente.
145
Padrão ASC.7
O atendimento cirúrgico de cada paciente é planejado e documentado com base nos resultados da avaliação.
Propósito de ASC.7
Como a cirurgia tem um alto nível de risco, sua realização é cuidadosamente planejada. A avaliação do
paciente é a base para a seleção do procedimento cirúrgico adequado e para identificar quais achados durante o
monitoramento podem ser significativos. (Veja também AOP.1.1 e AOP.1.2) A avaliação(s) fornece informações
necessárias para:
• selecionar o procedimento adequado e o tempo oportuno;
• realizar os procedimentos com segurança; e
• interpretar os achados do monitoramento do paciente.
Cirúrgicos (ASC)
A seleção do procedimento depende do histórico do paciente, do estado físico e dos dados diagnósticos,
bem como dos riscos e benefícios do procedimento para o paciente. A seleção do procedimento considera as
informações da avaliação de admissão, exames diagnósticos e outras fontes disponíveis. O processo de avaliação
é realizado em um período de tempo reduzido quando um paciente de emergência precisa de cirurgia. (Veja
também AOP.1.2.1)
O cuidado cirúrgico planejado para o paciente está documentado no prontuário, incluindo um diagnóstico pré-
operatório. O nome do procedimento cirúrgico por si só não constitui um diagnóstico. (Veja também AOP.1.3.1)

1. O médico responsável documenta as informações de avaliação utilizadas para desenvolver e apoiar o
procedimento invasivo planejado no prontuário do paciente antes da realização do procedimento.
2. O atendimento cirúrgico para cada paciente é planejado com base nas informações de avaliação.
3. Um diagnóstico pré-operatório e o procedimento planejado estão documentados no prontuário do
paciente antes do procedimento.
Padrão ASC.7.1
Os riscos, benefícios e alternativas são discutidos com o paciente e sua família ou com aqueles que tomam
decisões pelo paciente.
Os pacientes e seus familiares ou tomadores de decisão recebem informações adequadas para participar das
decisões assistenciais e fornecer o consentimento informado exigido no PCC.4.2. As informações incluem:
• os riscos do procedimento planejado;
• os benefícios do procedimento planejado;
• as possíveis complicações; e
• as opções cirúrgicas e não cirúrgicas (alternativas) disponíveis para tratar o paciente.
Além disso, quando podem ser necessários sangue ou hemoderivados, são discutidas informações sobre os riscos
e alternativas. (Veja também PCC.4.1) O cirurgião do paciente ou outro indivíduo qualificado fornece essas
informações. (Veja também PCC.5.2)
146

1. O paciente, a família e os tomadores de decisão são instruídos sobre os riscos, benefícios, possíveis
complicações e alternativas relacionadas ao procedimento cirúrgico planejado.
2. A educação inclui a necessidade de riscos e benefícios e alternativas para o uso de sangue e
hemoderivados.
3. O cirurgião do paciente ou outro indivíduo qualificado fornece e documenta a educação.
Padrão ASC.7.2
As informações sobre o procedimento cirúrgico estão documentadas no prontuário do paciente para facilitar a
continuidade do cuidado.
Os cuidados pós-cirúrgicos de um paciente dependem dos eventos e achados do procedimento cirúrgico.
Cirúrgicos (ASC)
A questão mais importante é que todas as ações e resultados essenciais à condição do paciente sejam registradas
no prontuário do paciente. Essas informações podem ser apresentadas na forma de um modelo — seja em papel
ou eletrônico — ou em um relatório operacional, como uma nota de progresso operacional por escrito.
Para apoiar a continuidade dos cuidados de apoio pós-cirúrgico, as informações sobre a cirurgia são registradas no
prontuário do paciente imediatamente após a cirurgia, antes de o paciente ser transferido da área cirúrgica ou de recu-
peração pós-anestésica. (Veja também MOI.8.1) As informações documentadas sobre a cirurgia incluem pelo menos:
a. diagnóstico pós-operatório;
b. nome do cirurgião principal e dos assistentes;
c. procedimentos realizados e descrição dos achados de cada procedimento;
d. complicações perioperatórias;
e. amostras cirúrgicas enviadas para exame;
f. quantidade de perda de sangue e quantidade de sangue transfundido;
g. data, hora e assinatura do médico responsável.
Algumas informações podem estar contidas em outras anotações no prontuário. (Veja também ACC.3) Por
exemplo, a quantidade de perda de sangue e sangue transfundido pode ser registrada no registro de anestesia, ou
informações sobre dispositivos implantáveis podem ser mostradas usando o adesivo pré-impresso do fabricante.
(Veja também ASC.7.4)
O tempo imediatamente após a cirurgia é definido como “após a conclusão da cirurgia, antes que o paciente
seja transferido para o próximo nível de cuidado”. Essa definição garante que informações pertinentes estejam
disponíveis para o próximo cuidador. Se o cirurgião acompanhar o paciente desde o centro cirúrgico até a
próxima unidade ou área de atendimento, a nota operativa, modelo ou nota de progresso podem ser escritas
naquela unidade ou área de atendimento.
Nota: A documentação das informações sobre procedimentos e tratamentos não cirúrgicos, como procedimentos
diagnósticos invasivos, tratamentos intervencionistas e outros diagnósticos e tratamentos, é identificada em COP.2.1.

1. Relatórios cirúrgicos, modelos ou notas de progresso operatória incluem pelo menos de a) até g) do
propósito.
2. O hospital identifica informações que podem ser registradas rotineiramente em outras áreas específicas
do prontuário.
3. O relatório cirúrgico, modelo ou nota de progresso operatório está disponível imediatamente após a
cirurgia antes que o paciente seja transferido para o próximo nível de cuidado.
147
Padrão ASC.7.3
O atendimento ao paciente após a cirurgia é planejado e documentado.
As necessidades médicas e de enfermagem pós-cirúrgicas de cada paciente diferem dependendo do procedimento
cirúrgico realizado e do histórico médico do paciente. Além disso, alguns pacientes podem precisar de cuidados
de outros serviços, como fisioterapia ou reabilitação. Portanto, é necessário planejar esse cuidado, incluindo o
nível de cuidado, escopo do cuidado, acompanhamento ou tratamento, e a necessidade de medicação ou outros
tratamentos e serviços.
O planejamento pós-cirúrgico pode começar antes da cirurgia com base nas necessidades e condições avaliadas do
paciente e no tipo de cirurgia que está sendo realizada. O plano de atendimento pós-cirúrgico também inclui as
necessidades imediatas de pós-operatório do paciente. O atendimento planejado está documentado no prontuário
do paciente no prazo de 24 horas e verificado pelo serviço responsável para garantir a continuidade dos serviços
durante o período de recuperação ou reabilitação.
As necessidades pós-cirúrgicas podem mudar como resultado da melhora clínica ou novas informações de uma
reavaliação de rotina, ou podem ser evidentes a partir de uma mudança repentina na condição do paciente. O
Cirúrgicos (ASC)
plano de atenção pós-cirúrgico é revisado com base nessas mudanças e documentado no prontuário como notas
ao plano inicial ou como um plano de cuidados revisado ou novo. (Veja também COP.2. 2)

1. O cuidado pós-cirúrgico prestado por médicos, enfermagem e outros atende às necessidades pós-
cirúrgicas imediatas do paciente.
2. O plano pós-cirúrgico contínuo é documentado no prontuário do paciente dentro de 24 horas
pelo cirurgião responsável ou verificado por assinatura conjunta do cirurgião responsável no plano
documentado e inserido por outro profissional designado pelo cirurgião.
3. O plano para a continuidade dos cuidados pós-cirúrgicos inclui médico, enfermagem e outros, conforme
necessário, com base nas necessidades do paciente.
4. Quando indicado por uma mudança nas necessidades do paciente, o plano de cuidado pós-cirúrgico é
atualizado ou revisado com base na reavaliação do paciente pelos profissionais de saúde.
Padrão ASC.7.4
Os cuidados cirúrgicos que incluem a implantação de um dispositivo médico são planejados com especial
consideração de como os processos e procedimentos padrões devem ser modificados. 
Muitos procedimentos cirúrgicos envolvem a implantação permanente de um dispositivo médico. Um dispositivo
médico implantável pode ser definido como um dispositivo que é permanentemente colocado em uma cavidade,
feita de forma cirúrgica ou naturalmente formada no corpo, para ajudar a, continuamente, restaurar ou substituir
uma função ou estrutura do corpo durante toda a vida útil do dispositivo.
Um dispositivo médico implantável permanente pode ser uma prótese (como um quadril), um stent, um
desfibrilador cardioversor, um marca-passo, lentes intraoculares e uma bomba de infusão, entre outros exemplos.
Procedimentos cirúrgicos envolvendo a implantação permanente de dispositivos médicos exigem que os cuidados
cirúrgicos de rotina sejam modificados para dar conta de fatores especiais como:
a. a seleção de dispositivos baseados na ciência e pesquisa atuais;
b. assegurar que os implantes estejam presentes no centro cirúrgico; (Veja também IPSG.4)
148
c. as qualificações e treinamentos de qualquer equipe técnica externa exigida e presente durante o

procedimento de implante (por exemplo, o representante do fabricante que pode ser obrigado a calibrar o
dispositivo);
d. o processo de emissão de relatórios para eventos adversos relacionados a dispositivos implantáveis;
e. a notificação de defeitos de dispositivos implantáveis às agências reguladoras;
f. considerações específicas de prevenção e controle de infecções;
g. quaisquer instruções especiais de alta para o paciente.
Essas considerações especiais podem ser incorporadas em diretrizes, protocolos, políticas operacionais ou outros
documentos para orientar a equipe cirúrgica e facilitar processos e resultados consistentes. (Veja também SQE.10)
A capacidade de rastrear dispositivos médicos implantáveis é essencial para rastrear infecções no local cirúrgico
e identificar pacientes que podem ter recebido implantes não estéreis. Além disso, o processo de rastreamento
permite ao hospital avaliar a confiabilidade do processo de esterilização. Portanto, o hospital possui um processo
de rastreamento de dispositivos médicos implantáveis. (Veja também ASC.7.2 e GLD.7.1)
Em caso de recall de um dispositivo médico implantável, o hospital informa e acompanha os pacientes que
receberam o dispositivo. (Veja também FMS.9.2) O hospital desenvolve e implementa um processo de contato
e acompanhamento com os pacientes, incluindo aqueles que podem estar fora do país. O hospital determina
o prazo para o contato com os pacientes (por exemplo, dentro de 24 horas após a notificação oficial de recall
Cirúrgicos (ASC)
de um dispositivo que mantem a vida). Esse período de tempo pode ser mais longo para um dispositivo que
não mantem a vida.

1. Os serviços cirúrgicos do hospital identificam os tipos de dispositivos médicos implantáveis que estão
incluídos em seu escopo de serviços.
2. Políticas e práticas incluem de a) até g) no propósito.
3. O hospital tem um processo para rastreamento de dispositivos médicos implantáveis.
4. O hospital desenvolve e implementa um processo de contato e acompanhamento com os pacientes em
um prazo definido após receber a notificação de um recall de um dispositivo médico implantável.
149
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150
Gerenciamento e
Uso de Medicamentos
(MMU)
Visão geral
Os medicamentos são um componente crítico do cuidado prestado aos pacientes e são utilizados para tratamento
diagnóstico, sintomático, preventivo, curativo e paliativo e tratamento de doenças e condições de saúde.
Um sistema de medicamentos que dê suporte ao gerenciamento ideal de medicamentos deve incluir processos
que apoiem o uso seguro e eficaz de medicamentos. O uso seguro e eficaz de medicamentos envolve um esforço
multidisciplinar e coordenado dos profissionais de saúde aplicando os princípios de concepção, implementação
e melhoria de todos os aspectos do processo de gerenciamento de medicamentos, que inclui a seleção, aquisição,
armazenamento, requisição/prescrição, transcrição, distribuição, preparação, dispensação, administração,
documentação e monitoramento de terapias medicamentosas. Embora o papel dos profissionais de saúde no
gerenciamento de medicamentos varie muito de um país para outro, os processos sólidos de gerenciamento de
medicamentos para a segurança do paciente são universais, e devem ser apoiados por evidências científicas e
orientações para prescritores, como no desenvolvimento de um programa de administração de antibióticos e no
uso de diretrizes de prática de medicamentos aceitas.
Nota: A medicação é definida como qualquer medicamento prescrito; medicamentos tratados como amostras;
remédios à base de ervas; vitaminas; nutracêuticos; medicamentos sem prescrição médica; vacinas; agentes
diagnósticos e de contraste utilizados ou administrados a pessoas para diagnosticar, tratar ou prevenir doenças ou
outras condições anormais; medicamentos radioativos; tratamentos de terapia respiratória; nutrição parenteral;
Gerenciamento e Uso de
derivados do sangue; e soluções intravenosas (simples, com eletrólitos e/ou medicamentos), bem como soluções
Medicamentos (MMU)
administradas/utilizadas no paciente pela equipe cirúrgica durante procedimentos cirúrgicos/invasivos.
Padrões
MMU. 1 O uso de medicamentos no hospital é organizado para atender às necessidades do paciente, cumpre
as leis e regulamentos aplicáveis e está sob a direção e supervisão de um farmacêutico licenciado ou
outro profissional qualificado. 
MMU. 1.1 O hospital desenvolve e implementa um programa para o uso prudente de antibióticos
com base no princípio da administração de antibióticos. 
Seleção e Aquisição
MMU.2 Existe um método para supervisionar a lista de medicamentos do hospital, incluindo como os
medicamentos listados são usados; um método para garantir que os medicamentos para prescrição ou
requisição sejam estocados; e um processo para medicamentos não estocados ou normalmente não
disponíveis para o hospital ou para os horários em que a farmácia está fechada. 
151
Armazenamento
MMU. 3 Os medicamentos são armazenados de forma adequada e segura. 
MMU. 3.1 Medicamentos de emergência estão disponíveis, armazenados uniformemente,
monitorados e seguros quando armazenados fora da farmácia. 
MMU. 3.2 O hospital possui um sistema de recall de medicamentos. 
Prescrição e Transcrição
MMU. 4 O hospital identifica e documenta uma lista atual de medicamentos tomados pelo paciente em casa e
revisa a lista com todos os novos medicamentos prescritos ou dispensados. 
MMU.4.1 O hospital identifica os indivíduos qualificados autorizados a prescrever ou solicitar
medicamentos.
MMU.4.2 O hospital identifica práticas seguras de prescrição, requisição e transcrição e define os
elementos de uma requisição completa ou prescrição. 
Preparação e Dispensação
MMU. 5 Os medicamentos são preparados e dispensados em um ambiente limpo e seguro.
MMU.5.1 As prescrições ou requisições de medicamentos são revisados para adequação. 
MMU.5.2 Um sistema é usado para dispensar medicamentos com segurança, na dose certa para
o paciente certo, na hora certa.
Administração
MMU. 6 O hospital identifica os indivíduos qualificados e autorizados a administrar medicamentos e
documenta os medicamentos administrados no prontuário do paciente.
MMU.6.1 A administração de medicamentos inclui um processo para verificar se a medicação
está correta com base na prescrição ou requisição de medicamentos.
MMU.6.2 Políticas e procedimentos orientam a utilização dos medicamentos trazidos ao hospital
Medicamentos (MMU)
pelo paciente ou família e medicamentos prescritos para a autoadministração do

paciente. 
MMU. 6.2.1 As políticas e procedimentos orientam a utilização dos medicamentos
trazidos ao hospital como amostras. 
Monitoramento
MMU. 7 Os efeitos de medicação nos pacientes são monitorados. 
MMU.7.1 O hospital estabelece e implementa um processo de notificação e atuação sobre erros
de medicação e quase falhas. 
152
Padrão MMU.1
O uso de medicamentos no hospital é organizado para atender às necessidades do paciente, cumpre as leis
e regulamentos aplicáveis, e está a sob direção e supervisão de um farmacêutico licenciado ou outro
profissional qualificado. 
Propósito de MMU.1
Os medicamentos, como um recurso importante no cuidado ao paciente, devem ser organizados de forma eficaz
e eficiente. Um sistema seguro de gerenciamento de medicamentos aborda os processos de medicação de uma
organização, que em muitas organizações inclui o seguinte (conforme aplicável):
a. Planejamento
b. Seleção e aquisição
c. Armazenamento
d. Prescrição
e. Preparo e dispensação
f. Administração
g. Monitoramento
h. Erro de medicação e notificação de eventos adversos
i. Avaliação
O gerenciamento de medicamentos não é apenas responsabilidade do serviço farmacêutico, mas também de
gestores e profissionais de saúde. A forma como essa responsabilidade é compartilhada depende da estrutura
Medicamentos (MMU)
e do pessoal do hospital. Nos casos em que uma farmácia não está presente, os medicamentos podem ser
administrados em cada unidade clínica de acordo com a política do hospital. Em outros casos, em que uma
grande farmácia central está presente, a farmácia pode organizar e controlar medicamentos em todo o hospital.
O gerenciamento eficaz de medicamentos inclui todas as partes do hospital — unidades do hospital, de serviços
externos e especializadas.
No entanto, se os medicamentos são organizados dentro do hospital, um indivíduo qualificado supervisiona
diretamente as atividades da farmácia ou serviço farmacêutico. (Veja também GLD.9) O indivíduo é treinado e, se
necessário, devidamente licenciado e/ou certificado. As leis e regulamentos aplicáveis são incorporados à estrutura
organizacional e às operações do sistema de gerenciamento de medicamentos utilizado no hospital.
Para garantir um gerenciamento e uso eficiente e eficaz de medicamentos, o hospital realiza uma revisão de
sistemas, pelo menos uma vez por ano. A revisão anual identifica o quão bem o sistema está funcionando,
reunindo todas as informações e experiências relacionadas ao gerenciamento de medicamentos conforme
identificado em a) até i) acima. A revisão permite que os hospitais entendam a necessidade e a prioridade de
melhorias contínuas do sistema na qualidade e segurança do uso de medicamentos.
Elementos de mensuração de MMU.1

1. Um documento escrito abordando os itens de a) até i) do propósito, conforme apropriado, identifica
como o uso de medicamentos é organizado, gerenciado e supervisionado em todo o hospital.
2. Todos os setores, serviços e indivíduos que gerenciam os processos de medicação estão incluídos na
estrutura organizacional.
3. Um farmacêutico licenciado ou outro indivíduo qualificado supervisiona diretamente as atividades da
farmácia ou serviço farmacêutico e garante o cumprimento das leis e regulamentos aplicáveis.
153
4. O hospital documenta pelo menos uma revisão do sistema de gerenciamento de medicamentos,

abordando os itens de a) até i) do propósito conforme apropriado, anualmente.
5. Um sistema uniforme de dispensação e distribuição de medicamentos está disponível e cumpre as leis e
regulamentos aplicáveis.
6. Fontes apropriadas de informações medicamentosas estão prontamente disponíveis para os envolvidos no
uso de medicamentos.
Padrão MMU.1.1
O hospital desenvolve e implementa um programa para o uso prudente de antibióticos com base no princípio da
administração de antibióticos. 
Propósito de MMU.1.1
O uso excessivo e o uso indevido de antibióticos resultaram no crescimento de “super bactérias” que são cada vez
mais resistentes aos antibióticos disponíveis. De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos
Estados Unidos (US Centers for Disease Control and Prevention - CDC), bactérias resistentes a medicamentos
causam 23.000 mortes e 2 milhões de doenças a cada ano. O Instituto para Melhoria da Saúde (Institute for
Healthcare Improvement - IHI) informou que 25.000 pessoas morrem todos os anos na Europa por resistência
antimicrobiana, e a resistência microbiana está crescendo no Oriente Médio, África e Ásia. Alguns estimam que
mais de 700.000 mortes ocorrem em todo o mundo por ano devido à resistência a antibióticos.
Além da resistência e do crescimento de super bactérias, muitas vezes há efeitos colaterais e/ou complicações para
o tratamento com antibióticos, incluindo as infecções por Clostridioides difficile, danos nos rins ou fígado, perda
auditiva, anemia hemolítica e outras complicações. O uso adequado de antibióticos é importante na prevenção de
complicações desnecessárias devido ao uso inadequado de antibióticos.
Os profissionais de saúde estão contribuindo para o desenvolvimento da resistência antimicrobiana de várias
formas. Por exemplo, continuar com antibióticos quando eles não são mais necessários, usando um-antibiótico
de amplo espectro quando não é necessário ou continuar o antibiótico de amplo espectro desnecessariamente após
Medicamentos (MMU)
receber os resultados de sensibilidade, usando o antibiótico errado ou prescrevendo a dose errada, ou continuando
o antibiótico profilático depois que ele não é mais recomendado.
Para reduzir o desenvolvimento e a disseminação de bactérias resistentes e proporcionar melhores resultados aos
pacientes, os hospitais devem implementar medidas para garantir o melhor uso de antibióticos. (Veja também
PCI.5; PCI.5.1; e GLD.11.2) A implementação de um programa de administração de antibióticos ajudará os
hospitais a atingir o objetivo de fornecer aos pacientes que necessitam de tratamento antibiótico, o tratamento
com os antibióticos certos, na hora certa, na dose certa e com a duração certa.
Um programa de administração de antibióticos pode incluir os seguintes elementos: rastreamento de padrões
de prescrição e resistência a antibióticos, informar a equipe sobre uso e resistência a antibióticos regularmente e
educar a equipe sobre o uso ideal de antibióticos. É imprescindível que o programa tenha o apoio da liderança do
hospital, o que inclui o compromisso da liderança em fornecer pessoal, recursos financeiros, recursos baseados em
evidências e tecnologia da informação para garantir um programa de administração eficaz. Além dos profissionais
de prevenção e controle de infecções, o programa de administração de antibióticos envolve médicos, enfermeiros,
farmacêuticos, estagiários, pacientes, familiares e outros. (Veja também PCI.2)
Acompanhar a eficácia do programa é um elemento importante do sucesso do programa. Exemplos de
identificação de eficácia podem incluir evidências de diminuição do uso inadequado de antibióticos e diminuição
de organismos multirresistentes, documentação que os prescritores estão seguindo as diretrizes de prática aceitas e
o uso ideal e adequado de antibióticos profiláticos. O rastreamento bem sucedido da eficácia do programa requer
um mecanismo de supervisão. A supervisão pode incluir um indivíduo, um pequeno grupo de trabalho, um
comitê coordenador, uma força-tarefa ou algum outro mecanismo.
154
Elementos de mensuração de MMU.1.1

1. O hospital desenvolve e implementa um programa de administração de antibióticos que envolve
profissionais de prevenção e controle de infecções, médicos, enfermeiros, farmacêuticos, estagiários,
pacientes, familiares e outros.
2. O programa é baseado em evidências científicas, diretrizes de prática aceitas e leis e regulamentos locais.
3. O programa inclui diretrizes para o uso ideal de antibióticos para o tratamento de infecções, incluindo o
uso adequado de antibióticos profiláticos.
4. Há um mecanismo para supervisionar o programa de administração de antibióticos.
5. A eficácia do programa de administração de antibióticos é monitorada.
Seleção e Aquisição
Padrão MMU.2
Existe um método para supervisionar a lista de medicamentos do hospital, incluindo como os medicamentos
listados são usados; um método para garantir que os medicamentos para prescrição ou requisição sejam estocados;
e um processo para medicamentos não estocados ou normalmente não disponíveis para o hospital ou para os
horários em que a farmácia está fechada. 
Propósito de MMU.2
Todo hospital deve decidir quais medicamentos disponibilizar para prescrição e requisição pelos profissionais
de saúde. Essa decisão baseia-se na missão do hospital, nas necessidades dos pacientes e nos tipos de serviços
prestados. O hospital desenvolve uma lista (muitas vezes referida como uma relação) de todos os medicamentos
que armazena ou que estão prontamente disponíveis de fontes externas. Em alguns casos, leis e regulamentos
Medicamentos (MMU)
podem determinar os medicamentos da lista ou a fonte desses medicamentos. A seleção de medicamentos é um
processo colaborativo que inclui a necessidade e segurança do paciente, bem como a economia. (Veja também
GLD.7.1) Ocasionalmente, os medicamentos estão fora de estoque devido a atrasos na entrega, escassez nacional
ou outros motivos não previstos pelo controle normal do estoque. Existe um processo para notificar os prescritores
sobre a falta e os substitutos sugeridos.
O hospital tem um método, como designar um comitê, para manter e monitorar a lista de medicamentos e
monitorar o uso de medicamentos no hospital; por exemplo, monitorar o uso de antibióticos. Os envolvidos na
supervisão da lista incluem profissionais de saúde envolvidos nos processos de prescrição, requisição, dispensação,
administração e monitoramento de medicamentos. As decisões de adicionar ou remover medicamentos da lista
são orientadas por critérios que incluem a indicação de uso, eficácia, riscos e custos.
Há um processo ou mecanismo para monitorar a resposta do paciente a medicamentos recém-adicionados.
Por exemplo, quando se dá a decisão de adicionar um novo tipo de medicamento ou uma nova classe de
medicamentos à lista, há um processo para coletar, agregar e monitorar dados relacionados à adequação da
indicação, como a droga é prescrita (dosagem ou via, por exemplo), e quaisquer eventos adversos ou condições
adversas não previstas associados ao novo medicamento durante o período de sua inclusão. A lista é revisada
pelo menos anualmente, com base em informações emergentes de segurança e eficácia e informações sobre uso e
eventos adversos.
Eventualmente, são necessários medicamentos não estocados ou prontamente disponíveis para o hospital.
Por exemplo, pacientes que estão em infusões domiciliares que se tornam pacientes internados podem não ter
medicação suficiente para continuar a infusão enquanto estiverem no hospital. Esses medicamentos especiais
podem incluir infusões que mantem a vida para pacientes com hipertensão pulmonar e aquelas usadas em
bombas de insulina. Há um processo para aprovar e adquirir tais medicamentos. Além disso, há ocasiões em
que os medicamentos são necessários durante a noite ou quando a farmácia está fechada. Cada hospital precisa
planejar essas ocorrências e educar os profissionais sobre os procedimentos a seguir caso ocorram.
155

1. Há uma lista de medicamentos por nome de marca e genérico, estocados no hospital ou prontamente
disponíveis de fontes externas e a lista é revisada anualmente.
2. O processo utilizado para desenvolver e monitorar a lista (a menos que seja determinado por regulação
ou uma autoridade fora do hospital) inclui a representação dos profissionais de saúde envolvidos nos
processos de prescrição, requisição, dispensação, administração e monitoramento do paciente no hospital.
3. Há um processo para obtenção de medicamentos durante a noite ou quando a farmácia está fechada e
para a obtenção de medicamentos não estocados ou normalmente não disponíveis para o hospital. (Veja
também MMU.3.2, ME 1)
Armazenamento
Padrão MMU.3
Os medicamentos são armazenados de forma adequada e segura. 
Propósito de MMU.3
Os medicamentos podem ser armazenados dentro de uma área de armazenamento, na farmácia ou serviço
farmacêutico, ou nas unidades de cuidado em farmácias satélites ou no posto de enfermagem da unidade
clínica. O Padrão MMU.1 fornece o mecanismo de supervisão para todos os locais onde os medicamentos
são armazenados. Existem alguns tipos de medicamentos que requerem tratamento especial; por exemplo,
medicamentos radioativos e medicamentos perigosos representam um risco de segurança, e medicamentos de
investigação que podem exigir armazenamento e / ou consentimento especiais. Em todos os locais onde os
medicamentos são armazenados, é evidente o seguinte:
Medicamentos (MMU)
• Os medicamentos armazenados na farmácia têm condições adequadas para a estabilidade do produto,

conforme identificado pelo fabricante.
• Quando os medicamentos são armazenados em unidades de cuidados de paciente, ambulâncias ou outras
áreas fora da farmácia, a organização realiza uma avaliação de risco para identificar as condições adequadas
para manter a estabilidade do produto pelo tempo de permanência dos medicamentos fora da farmácia,
conforme aplicável. (Veja também ACC.6)
• As substâncias controladas são contabilizadas com precisão de acordo com as leis e regulamentos aplicáveis.
• Medicamentos ou produtos que requerem tratamento especial, como medicamentos radioativos,
medicamentos de investigação e outros medicamentos ou produtos similares, são rotulados e armazenados,
administrados e monitorados com segurança.
• Os medicamentos e produtos químicos usados para preparar medicamentos são rotulados com precisão de
conteúdo, datas de validade e avisos. (Veja também FMS.7)
• Os eletrólitos concentrados não são armazenados em unidades de cuidados, excluindo as exceções
identificadas no Propósito de IPSG.3.2 (pontuada em IPSG.3. 2).
• Os medicamentos são protegidos contra perdas ou roubos em todo o hospital.

1. Os medicamentos são armazenados em condições adequadas para a estabilidade do produto, incluindo
medicamentos armazenados em unidades de cuido de pacientes e ambulâncias, conforme aplicável.
2. Substâncias controladas são contabilizadas com precisão de acordo com as leis e regulamentos aplicáveis.
3. Há um processo de gerenciamento de medicamentos ou produtos que requerem tratamento especial,
como medicamentos perigosos, medicamentos radioativos e medicamentos de investigação.
156
4. Medicamentos e produtos químicos usados para preparar medicamentos são rotulados com precisão de
conteúdo, datas de validade e avisos.
5. Todas as áreas de armazenamento de medicamentos, incluindo áreas de armazenamento de
medicamentos em unidades de cuidado ao paciente e ambulâncias (conforme aplicável), são
inspecionadas periodicamente para garantir que os medicamentos sejam armazenados corretamente.
6. Os medicamentos são protegidos contra perdas ou roubos em todo o hospital.
Padrão MMU.3. 1
Medicamentos de emergência estão disponíveis, armazenados uniformemente, monitorados e seguros quando
armazenados fora da farmácia. 
Propósito de MMU.3. 1
Quando ocorrem emergências do paciente, o acesso rápido a medicamentos de emergência apropriados é crítico.
Cada hospital planeja a localização de medicamentos de emergência e os medicamentos a serem fornecidos nesses
locais. Por exemplo, agentes para anestesia reversa são encontrados nos centros cirúrgicos. Armários de emergência,
carrinhos, sacos ou caixas podem ser usados para este fim. Os medicamentos de emergência são armazenados uni-
formemente para facilitar o acesso rápido aos medicamentos corretos. Por exemplo, em cada carrinho de emergên-
cia do hospital, os medicamentos de emergência estão na mesma gaveta e os medicamentos são colocados da mesma
forma dentro da gaveta de cada carrinho. Isso é particularmente importante para os profissionais que podem pre-
cisar acessar um medicamento de emergência de um carrinho que eles normalmente não usam. O armazenamento
de medicamentos em carrinhos de emergência pediátricos é diferente dos carrinhos de emergência de adultos; no
entanto, os medicamentos são armazenados uniformemente dentro de cada tipo de carrinho.
Para garantir o acesso a medicamentos de emergência quando necessário, o hospital estabelece um procedimento
ou processo para prevenir abusos, roubos ou perdas dos medicamentos. O processo garante que os medicamentos
sejam substituídos quando usados, danificados ou desatualizados. Por exemplo, a incorporação de verificações
de carrinhos de emergência no trabalho diário da equipe da unidade, pode ajudar a garantir a integridade do
carrinho e seu conteúdo. O hospital entende o equilíbrio entre pronto acesso e segurança para locais onde os
Medicamentos (MMU)
medicamentos de emergência são armazenados. Por exemplo, se o acesso a medicamentos de emergência requer
um(s) indivíduo específico na unidade para desbloquear o carrinho de emergência, e o (s) indivíduo(s) está
indisponível, os medicamentos não são facilmente acessíveis, embora possam estar seguros. (Veja também FMS.6)
A ressuscitação de emergência é uma situação altamente estressante em que o tempo é um elemento crucial.
Como resultado, o risco de erros de medicação ocorrerem durante a ressuscitação de emergência pode ser maior.
O Instituto de Práticas Seguras de Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices - ISMP) identifica
fatores que são comumente notificados e que contribuem para esse maior risco de erros, sendo: embalagens
de produtos semelhantes ou nomes de drogas; carrinhos de emergência desorganizados e não padronizados;
estoque excessivo em carrinhos de emergência; distrações causadas pelo ambiente agitado; ordens verbais mal
comunicadas; profissionais inexperientes; drogas alternativas em carrinhos de emergência; informações confusas
ou ausentes sobre drogas; múltiplas informações sobre drogas; e múltiplas concentrações de uma droga em gavetas
de carrinho de emergência. Portanto, quando ocorrem emergências com o paciente, o acesso rápido e adequado à
medicamentos de emergência é fundamental. (Veja também COP.3.3)
Consistência e uniformidade na abordagem à ressuscitação emergencial podem reduzir significativamente os
riscos e melhorar os resultados dos pacientes. Por exemplo, o hospital pode definir uma abordagem baseada em
riscos para aumentar a segurança e melhorar os resultados dos pacientes, analisando dados internos de situações
de emergência anteriores para rever a disponibilidade de medicamentos de emergência ou revisar a literatura
pública sobre o assunto. Exemplos de estratégias identificadas na literatura incluem:
• Utilizar uma estratégia para diferenciar entre medicamentos adultos e pediátricos; por exemplo,
utilizando carrinhos adultos e pediátricos separados ou, ao usar um carrinho universal, armazenando os
medicamentos e equipamentos em gavetas adultas e pediátricas separadas.
• Manter uma caixa de medicamentos designada para recém-nascidos em áreas que cuidam de recém-nascidos.
• Padronizar o layout do carrinho e das gavetas em todo o hospital.
157
Elementos de mensuração de MMU.3. 1

1. Os medicamentos de emergência estão imediatamente disponíveis nas unidades onde serão necessários
ou são facilmente acessíveis dentro do hospital para atender às necessidades de emergência.
2. O hospital estabelece e implementa um processo de como os medicamentos de emergência são
armazenados uniformemente; mantido; substituído quando usado, danificado ou desatualizado; e
protegido contra perdas ou roubos.
3. O acesso a medicamentos de emergência não requer um indivíduo específico ou chaves para desbloquear
o carrinho de emergência.
4. Os medicamentos de emergência são monitorados e substituídos em tempo oportuno após o uso ou
quando expirados ou danificados.
5. O hospital utiliza uma abordagem baseada em riscos, conforme descrito no propósito, para identificar
e implementar estratégias para melhorar a eficiência e a precisão na administração de medicamentos
durante a ressuscitação emergencial.
Padrão MMU.3. 2
O hospital tem um sistema de recall de medicamentos. 
Um recall de medicamentos ocorre quando um medicamento é removido do mercado porque é considerado
defeituoso ou potencialmente prejudicial. Defeitos para um medicamento podem estar relacionados a embalagens
incorretas, contaminação potencial ou má fabricação, resultando em impurezas ou erros de força/potência.
Às vezes, os fabricantes da droga identificam um problema com sua droga e voluntariamente o recolhem. Outras
vezes, uma agência governamental solicitará que o medicamento seja recolhido após receber relatos de problemas
do público. As comunicações de recalls de medicamentos podem vir diretamente do fabricante ou das autoridades
reguladoras. Os hospitais devem garantir que tenham um processo para receber notificações de recalls de
Medicamentos (MMU)
medicamentos e para identificar, recuperar e retornar, ou destruir de forma segura e adequada, medicamentos
notificados pelo fabricante ou fornecedor. O processo de recall inclui quaisquer medicamentos manipulados
dentro do hospital em que os produtos que foram recolhidos foram utilizados.
Existe uma política ou procedimento que aborda qualquer uso ou destruição de medicamentos conhecidos
como expirados ou desatualizados. Um medicamento vencido é aquele que ultrapassa a data de validade listada
na embalagem original do fabricante. Um medicamento desatualizado é aquele que é aberto e é normalmente
seguro e eficaz de usar por um curto período de tempo após a abertura (prazo de validade). Esses medicamentos
desatualizados devem ser marcados com uma data de validade com base em quando foram abertos para que os
profissionais saibam a data final de uso.

1. O hospital estabelece e implementa um processo de recebimento e atuação nas notificações de recalls de
medicamentos.
2. O processo inclui identificar, recuperar e retornar, ou destruir com segurança e de forma adequada,
medicamentos notificados pelo fabricante, fornecedor ou agência reguladora.
3. O processo de recall inclui medicamentos manipulados dentro do hospital, em que os produtos que
foram recolhidos, foram utilizado na manipulação.
4. O hospital estabelece e implementa um processo de uso de medicamentos não abertos, vencidos e
medicamentos desatualizados.
5. O hospital estabelece e implementa um processo para a destruição de medicamentos conhecidos como
vencidos ou desatualizados.
158
Requisição e Transcrição
Padrão MMU.4
O hospital identifica e documenta uma lista atual de medicamentos tomados pelo paciente em casa e revisa a lista
contra todos os novos medicamentos prescritos ou dispensados. 
Propósito de MMU.4
A reconciliação medicamentosa é um importante processo de gerenciamento seguro de medicamentos para
o paciente e para a redução dos riscos de eventos adversos. Os pacientes que entram em um hospital estão
frequentemente tomando vários medicamentos em casa e podem estar em risco de um evento adverso se uma lista
precisa desses medicamentos não estiver documentada no prontuário do paciente. Discrepâncias de medicamentos
podem afetar os resultados para os pacientes. Pode ser difícil obter uma lista completa de cada paciente em
um encontro, e a precisão depende da capacidade e disposição do paciente para fornecer essas informações.
Um esforço credível para coletar essas informações é reconhecido como atendendo ao propósito do requisito.
Exemplos de um esforço crível podem incluir entrar em contato com a farmácia do paciente e/ou familiares ou
consultar o médico primário do paciente.
Os tipos de informações que os médicos usam para conciliar medicamentos incluem, mas não se limitam a, nome
da medicação, dose, frequência, via e propósito. As organizações devem identificar as informações que precisam ser
coletadas para reconciliar os medicamentos atuais e os novos e os prescrever com segurança no futuro. Um bom ge-
renciamento de medicamentos inclui uma revisão de uma nova medicação proposta contra a lista de medicamentos
que o paciente está tomando atualmente. (Veja também ACC.4.3 e AOP.1.1) O objetivo desta revisão é melhorar
a qualidade e a segurança da adição de um novo medicamento ao plano de cuidado do paciente e reduzir o risco
de um evento adverso com o uso de medicamentos. Uma lista de todos os medicamentos atuais está registrada no
prontuário do paciente e está disponível para a farmácia, enfermeiros e médicos. O hospital estabelece um processo
para comparar a lista de medicamentos tomados antes da internação, em relação às prescrições iniciais.
Medicamentos (MMU)
1. O hospital identifica as informações necessárias para conciliar medicamentos atuais e os recentemente
prescritos.
2. Os prontuários do paciente contêm uma lista de medicamentos atuais tomados antes da internação ou
de registro em serviços externos, e essas informações são disponibilizadas aos profissionais de saúde do
paciente e à farmácia, conforme necessário.
3. As prescrições iniciais de medicamentos são comparadas com a lista de medicamentos tomados antes da
internação, de acordo com o processo estabelecido pelo hospital.
Padrão MMU.4. 1
O hospital identifica os indivíduos qualificados autorizados a prescrever ou pedir medicamentos.
Selecionar um medicamento para tratar um paciente requer conhecimento e experiência específicos. Cada hospital
é responsável por identificar aqueles indivíduos com o conhecimento e experiência necessários e que também
são permitidos por licença, certificação, leis ou regulamentos para prescrever ou pedir medicamentos. (Veja
também COP.2.1; SQE.10; MOI.2; e MOI. 9) Um hospital pode impor limites à prescrição ou requisição por
um indivíduo, como para substâncias controladas, agentes quimioterápicos ou medicamentos radioativos e de
investigação. (Veja também SQE.12) Indivíduos autorizados a prescrever e pedir medicamentos são conhecidos
pelo serviço farmacêutico ou outros que dispensam medicamentos. Em situações de emergência, o hospital
identifica quaisquer indivíduos adicionais autorizados a prescrever ou pedir medicamentos.
159

1. Apenas aqueles permitidos pelo hospital e por licenciamento relevante, leis e regulamentos prescrevem ou
solicitam medicamentos.
2. O hospital estabelece e implementa um processo para colocar limites, quando apropriado, sobre as
práticas de prescrição ou solicitação dos indivíduos.
3. Indivíduos autorizados a prescrever e pedir medicamentos são conhecidos do serviço farmacêutico ou de
outros que dispensam medicamentos.
Padrão MMU.4. 2
O hospital identifica práticas seguras de prescrição, requisição e transcrição e define os elementos de uma
requisição completa ou prescrição. 
Uma causa comum de eventos adversos no ambiente do hospital são os erros de medicação. Um estudo recente
relatou que “erros de medicação são mais comuns na fase de requisição ou prescrição. Erros típicos incluem o
profissional de saúde escrevendo a medicação, a via ou a dose ou a frequência errada. Esses erros de prescrição
representam quase 50% dos erros de medicação.” Nos registros de papel, prescrições ou requisições de
medicamentos ilegíveis são uma das causas de erros de medicação que comprometem a segurança do paciente
e podem atrasar o tratamento. Estratégias para reduzir a ilegibilidade das ordens escritas são importantes para
reduzir o risco de erros de medicação. A prescrição, a requisição e a transcrição seguras são orientadas por
políticas e procedimentos do hospital. Equipe médica, de enfermagem, farmácia e administrativa colabora para o
desenvolvimento e acompanhamento das políticas e procedimentos. Os profissionais relevantes são treinados para
corrigir práticas de prescrição, requisição e transcrição.
Para reduzir a variação e melhorar a segurança do paciente, o hospital define os elementos necessários de uma
requisição completa ou prescrição. (Veja também MOI.9) Todas as requisições e prescrições contêm o nome do
medicamento, a dose e a frequência e a via de administração. Além disso, os seguintes elementos adicionais estão
Medicamentos (MMU)
incluídos na prescrição e na requisição quando apropriados:

a. Os dados necessários para identificar com precisão o paciente (Veja também IPSG.1)
b. Quando nomes genéricos ou de marca são aceitáveis ou necessários (Veja também MMU.2)
c. Diretrizes específicas para o uso de PRN (pro re nata, ou “se necessário”) prescrições que incluem
indicações de uso e instruções detalhadas para requisições de sobreposição, como mais de um
medicamento para dor
d. Os tipos de requisições que são baseados em peso ou ajustados de outra forma, como para crianças, idosos
frágeis e pacientes oncológicos
e. Os tipos de requisições ajustados para o alcance terapêutico; por exemplo, as doses podem precisar ser
atualizadas com base em valores laboratoriais para medicamentos específicos, como infusões de heparina
ou fenitoína
f. Taxas de administração quando infusões intravenosas são ordenadas
g. Outras ordens especiais, como titulação, desmame ou ordens de intervalo
Existem processos em andamento para gerenciar:

• • requisições de medicamentos incompletas, ilegíveis ou pouco claras; (Veja também MOI.10)
• • precauções para requisições de medicamentos com nomes com aparências/grafias ou sons semelhantes
(look-alike or sound-alike) (Veja também IPSG.3.1)
• • tipos especiais de prescrições, como de emergência, uso permanente ou de interrupção automática, e
quaisquer elementos específicos dessas prescrições; (Veja também COP.2.1) e
• • requisições de medicação verbal, telefônica e de texto e o processo de verificação de tais solicitações
(pontuados em IPSG.2 e MOI.12).
160
Assim, esse padrão estabelece expectativas do hospital para requisição de medicamentos. Os processos se refletem
em prescrições completas inseridas no prontuário, na farmácia ou na unidade de dispensação recebendo as
informações necessárias para dispensação, e na administração do medicamento com base em uma prescrição
completa. (Veja também MOI.8)

1. O hospital estabelece, implementa e treina os profissionais em um processo para a prescrição segura,
requisição e transcrição de medicamentos no hospital.
2. Todas as requisições e prescrições contêm o nome do medicamento, a dose, a frequência e a via de
administração, a indicação para a prescrição do medicamento e a dose máxima.
3. Elementos adicionais de requisições ou prescrições completas de medicamentos incluem pelo menos de a)
até g) identificados no propósito, conforme apropriado à prescrição.
4. O hospital desenvolve e implementa um processo de gerenciamento de requisições de medicamentos
incompletos, ilegíveis ou não claros; incluindo medidas para evitar a ocorrência continuada.
5. O hospital desenvolve e implementa um processo para gerenciar tipos especiais de requisições, como
de emergência, uso permanente ou de interrupção automática, e quaisquer elementos específicos dessas
prescrições.
6. Os medicamentos prescritos ou requisitados estão documentados no prontuário do paciente ou inseridos
no prontuário na alta ou transferência.
Padrão MMU.5
Medicamentos (MMU)
Os medicamentos são preparados e dispensados em um ambiente seguro e limpo.
Propósito de MMU.5
A farmácia ou serviço farmacêutico e outros com treinamento e experiência adequados preparam e dispensam
medicamentos em um ambiente limpo e seguro que esteja em conformidade com as leis, regulamentos e
padrões de prática profissional. O hospital identifica os padrões de prática para um ambiente seguro e limpo
de preparação e dispensação. (Veja também PCI.4) Por exemplo, os padrões de prática podem incluir como as
áreas de preparação de medicamentos devem ser limpas e quando uma máscara deve ser usada ou uma capela
de fluxo laminar deve ser usada na preparação de um medicamento. Alguns medicamentos e soluções requerem
preparação diretrizes muito específicas. Os profissionais que manipulam e preparam esses medicamentos
são treinados nos princípios de preparação de medicamentos e técnica asséptica. Da mesma forma, salas de
pressão positivas e capelas de fluxo laminar estão disponíveis e são utilizadas quando indicadas por práticas
profissionais, por exemplo, na preparação de compostos estéreis, nutrição parenteral total (TPN), misturas,
quimioterapia, peridurais e medicamentos perigosos como medicamentos citotóxicos. Devido à necessidade de
áreas de pressão positivas e capelas de fluxo laminar para preparar esses medicamentos, recomenda-se que eles
sejam preparados exclusivamente na farmácia, a menos que a unidade de cuidado ao paciente esteja configurada
com os equipamentos de segurança necessários e conta com indivíduos treinados (por exemplo, uma unidade
de oncologia especializada).
Uma situação comum na preparação de medicamentos que traz risco de transmissão de doenças contagiosas é
o uso de frascos de uso único e multidose em mais de um paciente. O uso indevido desses frascos tem causado
danos a pacientes, por meio de ocorrências e surtos de patógenos sanguíneos e infecções associadas, tanto em
pacientes internados quanto de serviços externos - incluindo o vírus da hepatite B e C, meningite e abscessos
peridurais. A literatura identifica padrões e práticas seguras para o uso de frascos de dose única e multidose; por
161
exemplo, garantindo que todas as agulhas e seringas sejam usadas apenas por um paciente e nunca reinseridas em
um frasco com uma agulha ou seringa já usada.
Medicamentos que não necessitam de medidas específicas de segurança na farmácia, como salas de composição
estéreis ou capela de fluxo laminar e que são armazenados e dispensados em áreas fora da farmácia (por exemplo,
unidades de atendimento ao paciente) cumprem as mesmas medidas de limpeza exigidas na farmácia. Além disso,
a distribuição de medicamentos em unidades de cuidado ao paciente deve estar livre de desordem e distração.

1. A preparação e dispensação de medicamentos atendem às leis, regulamentos e padrões profissionais de
prática.
2. Os medicamentos são preparados e dispensados em áreas limpas, ordenadas, seguras e funcionalmente
separadas com equipamentos e suprimentos médicos adequados.
3. Os profissionais que preparam/manipulam produtos estéreis/medicamentos são treinados e competentes
nos princípios de preparação de medicamentos e de técnicas assépticas, e são fornecidos recursos para
apoiar o processo de preparação de medicamentos.
4. Diretrizes para uso de frascos de uso único e multidose são identificadas e implementadas nos processos
de uso de medicamentos.
5. Os medicamentos armazenados, preparados e dispensados em áreas fora da farmácia (por exemplo,
unidades de cuidado ao paciente), cumprem as mesmas medidas de limpeza exigidas na farmácia.
Padrão MMU.5.1
Prescrições ou requisições de medicamentos são revisados para adequação. 
Um bom gerenciamento de medicamentos inclui duas revisões de cada prescrição ou requisição:

Medicamentos (MMU)
• A adequação da medicação para o paciente e suas necessidades clínicas realizadas no momento em que a
medicação é prescrita ou requisitada
• A verificação, no momento da administração, de que a medicação é exatamente como foi requisitada ou
prescrita (Veja também MMU.6.1)
Cada medicamento recém-prescrito ou requisitado é revisado para adequação, incluindo de a) até g) abaixo.
Uma nova revisão de adequação deve ser realizada quando a dosagem ou outros fatores de adequação observados
abaixo mudarem; por exemplo, quando novos medicamentos são prescritos e a duplicação terapêutica pode
ser um problema ou quando uma potencial interação medicamentosa pode ocorrer. O hospital define quais
informações específicas do paciente são necessárias para a revisão de adequação da solicitação ou prescrição. Por
exemplo, se um medicamento recém-prescrito pode afetar os rins ou o fígado, a revisão de adequação incluis
informações clínicas específicas sobre a função renal e hepática do paciente, bem como quando essas funções
orgânicas mudam.
O processo para realizar uma revisão de adequação (a primeira revisão) para uma solicitação ou prescrição antes
da dispensação inclui a avaliação de:
a. adequação da droga, dose, frequência e via de administração;
b. duplicação terapêutica;
c. alergias ou sensibilidades reais ou potenciais;
d. interações reais ou potenciais entre a medicação e outros medicamentos ou alimentos;
e. variação dos critérios de uso do hospital;
f. peso do paciente e outras informações fisiológicas; e
g. outras contraindicações.
162
O hospital determina a forma como a revisão de adequação é conduzida. Por exemplo, a revisão de adequação
pode ser conduzida por indivíduos competentes para fazê-lo em virtude da educação e treinamento, como
farmacêuticos licenciados ou conforme especificado por privilégios específicos para a realização de revisões de
adequação para profissionais independentes licenciados, com treinamento e competência na realização de um
processo de revisão de adequação; ou para enfermeiros ou outros profissionais com formação e competência
demonstrada no processo de revisão. (Veja também SQE.5; SQE.10; SQE.14; e SQE.16) O hospital pode optar
por utilizar programas de apoio à decisão clínica, associados ao gerenciamento de medicamentos para aprimorar o
processo. (Veja também MOI.6) Alternativamente, o hospital pode optar por utilizar programas de apoio à decisão
clínica para conduzir o processo de revisão da adequação. (Veja também QPS.3) Por exemplo, muitos sistemas
eletrônicos de requisição de medicamentos são projetados para revisar o requisição dos elementos completos
de uma revisão de adequação, incluindo informações clínicas específicas do paciente, e fornecer um alerta ao
indivíduo solicitante de uma contraindicação à prescrição do medicamento. Quando o indivíduo que faz o
requisição substitui o alerta, o hospital desenvolve um processo para uma revisão completa do requisição por um
profissional de saúde treinado e demonstra competência em uma revisão completa da adequação
As revisões de adequação devem ser realizadas mesmo quando as circunstâncias não são ideais. Por exemplo, se a
farmácia central ou uma farmácia da unidade não estiver aberta, ou o medicamento for dispensado do estoque de
uma unidade clínica, a revisão da adequação pode ser realizada em conjunto com a revisão da verificação quando
o indivíduo que requisita for administrar o medicamento e monitorar o paciente.
Quando o indivíduo que requisita o medicamento não está disponível para administrar a medicação e
monitorar o paciente, elementos críticos da revisão de adequação podem ser realizados por outros indivíduos
treinados e competentes para a administração da primeira dose do medicamento. Toda a revisão de adequação
deve ser realizada por um farmacêutico licenciado, ou outro profissional licenciado, como um enfermeiro ou
médico, competente no conhecimento necessário para uma revisão de adequação completa dentro de 24 horas.
Os elementos críticos de uma revisão de adequação incluem pelo menos o seguinte:
h. Alergias
i. Droga letal - interações medicamentosas
j. Dosagem à base de peso
k. Toxicidade potencial do órgão (por exemplo, administração de diuréticos poupadores de potássio em
pacientes com insuficiência renal)
Os elementos críticos da revisão de adequação podem ser conduzidos por outros indivíduos treinados e
Medicamentos (MMU)
licenciados durante os horários em que a farmácia não está disponível. Esses indivíduos requerem treinamento
documentado na condução dos elementos críticos da revisão de adequação e serão apoiados por materiais de
referência, programas de computador e outros recursos. Assim, quando um médico faz uma nova prescrição
de medicação durante a noite para um paciente, o indivíduo treinado vai escrever e ler de volta a requisição e,
em seguida, realizar uma revisão de adequação para os elementos críticos identificados. (Veja também IPSG.2)
Uma segunda revisão será exigida por um farmacêutico licenciado ou outro profissional licenciado, como um
enfermeiro ou médico competente nos conhecimentos necessários para uma revisão de adequação completa,
no prazo de 24 horas.
Pode haver circunstâncias em que a revisão de adequação completa não é prática, como em uma emergência
ou quando o médico que faz a prescrição está presente para requisição, administração e acompanhamento do
paciente (por exemplo, no centro cirúrgico ou no pronto-socorro), ou com contraste oral, retal ou injetável em
radiologia intervencionista ou diagnóstico por imagem onde a medicação faz parte do procedimento.
Para facilitar a revisão da adequação, aqueles que realizam a revisão requerem acesso ao registro de medicamentos
do paciente, bem como às informações clínicas pertinentes ao processo de revisão; por exemplo, informações
relacionadas à função renal ou hepática do paciente quando um medicamento pode afetar ou ser afetado por esses
órgãos. Essas informações são essenciais para a revisão da adequação. (Veja também ACC.3)
Quando os programas de computador são usados para cruzar drogas-interações medicamentosas e alergias
a medicamentos, os programas são atuais e atualizados de acordo com as recomendações dos fabricantes do
programa. Além disso, quando são utilizados materiais de referência de impressão, as versões mais atuais dos
materiais são utilizadas.
163

1. O hospital define as informações específicas do paciente necessárias para um processo de revisão eficaz, e
a fonte ou disponibilidade dessas informações está disponível em todos os momentos em que a farmácia
está aberta ou fechada.
2. Além das exceções identificadas no propósito, cada prescrição ou requisição é revisada para adequação
de forma identificada pelo hospital, que garante uma revisão de adequação total antes da dispensação e
administração que inclui elementos a) através de g) na intenção.
3. Os indivíduos autorizados a realizar revisões de adequação são julgados competentes para fazê-lo, são
autorizados a fazê-lo por privilégios ou descrições de cargo, e recebem recursos para apoiar o processo
de revisão.
4. Quando o profissional licenciado designado não está disponível para realizar a revisão de adequação
total, um indivíduo treinado conduz e documenta uma revisão de elementos críticos de h) até k) no
propósito, para a primeira dose e uma revisão de adequação completa é realizado dentro de 24 horas.
5. A revisão é facilitada pela disponibilidade de informações clínicas adequadas para todos os pacientes que
recebem medicamentos, e essas informações clínicas estão disponíveis em todos os momentos em que a
farmácia está aberta ou fechada.
6. Os programas de apoio à decisão clínica utilizados para a revisão de adequação total, bem como outros
programas de computador e materiais de referência de impressão usados para cruzar os elementos críticos
de uma revisão de adequação, são atuais e atualizados.
Padrão MMU.5.2
Um sistema é usado para distribuir medicamentos com segurança na dose certa para o paciente certo na hora certa.
Medicamentos (MMU)
O uso de medicamentos tornou-se cada vez mais complexo, e os erros de medicação são uma das principais causas
de danos evitáveis ao paciente. Um sistema uniforme para distribuição e dispensação de medicamentos pode
ajudar a reduzir o risco de erros de medicação. O hospital dispensa medicamentos da forma mais pronta para
administrar possível, para minimizar as oportunidades de erro durante a distribuição e administração. A questão
da forma mais pronta para administrar torna-se crucial durante situações emergenciais em que a administração
imediata do medicamento salva vidas (por exemplo, durante a ressuscitação). A farmácia central e outros pontos
de distribuição de medicamentos em todo o hospital utilizam o mesmo sistema. O sistema suporta a dispensação
precisa de medicamentos em tempo oportuno.
Quando os medicamentos são preparados por alguém diferente da pessoa que administra a medicação, o risco
de um erro de medicação aumenta. Assim, quando um medicamento é removido de sua embalagem original
ou preparado e dispensado de uma forma/recipiente diferente — e não imediatamente administrado — o
medicamento deve ser rotulado com o nome do medicamento, a dosagem/concentração do medicamento, a data
de preparação, a data de validade e dois identificadores do paciente. Quando os medicamentos são preparados
para uso durante um procedimento cirúrgico no centro cirúrgico e porções não utilizadas são descartadas
imediatamente após o procedimento cirúrgico, o nome e a data de validade do paciente podem não ser
necessários. (Veja também IPSG.1)

1. Os medicamentos são dispensados na forma mais pronta possível para a administração.
2. O sistema suporta dispensação precisa e oportuna e documentação de práticas de dispensação.
3. Após a preparação, os medicamentos não administrados imediatamente, são rotulados com o nome
da medicação, a dosagem/concentração, a data preparada, a data de validade e dois identificadores do
paciente
164
Administração
Padrão MMU.6
O hospital identifica os indivíduos qualificados e autorizados a administrar medicamentos e documenta os
medicamentos administrados no prontuário do paciente.
Propósito de MMU.6
Administrar um medicamento para tratar um paciente requer conhecimento e experiência específicos. Cada
hospital é responsável por identificar aqueles indivíduos com o conhecimento e experiência necessários e que
também são permitidos por licença, certificação, leis ou regulamentos para administrar medicamentos. (Veja
também SQE. 3 e SQE. 10) Um hospital pode impor limites à administração de medicamentos para um
profissional, como para substâncias controladas ou medicamentos radioativos e de investigação. Em situações de
emergência, o hospital identifica quaisquer indivíduos adicionais autorizados a administrar medicamentos.
O prontuário de cada paciente que recebe medicação contém uma lista dos medicamentos prescritos ou solicitados
para o paciente e a dosagem e horários que a medicação foi administrada. (Veja também COP.2.1)
Os medicamentos administrados “se necessário - SN” estão incluídos. Se essas informações forem registradas em
um formulário de medicação separado, o formulário é inserido no prontuário do paciente na alta ou transferência.

1. O hospital identifica os indivíduos, por descrição do cargo ou pelo processo de concessão de privilégios,
autorizados a administrar medicamentos.
2. O hospital coloca limites, quando apropriado, para a administração de medicamentos pelos profissionais.
3. A administração de medicamentos é registrada para cada dose.
Medicamentos (MMU)
Padrão MMU.6.1
A administração de medicamentos inclui um processo para verificar se a medicação está correta com base na
prescrição ou requisição de medicamentos.
A administração segura de medicamentos inclui verificar:
• a medicação com prescrição ou requisição (Veja também MMU.5.1);
• o tempo e a frequência de administração com a prescrição ou requisição;
• a quantidade de dosagem com a prescrição ou requisição;
• a via de administração com a prescrição ou requisição; e
• a identidade do paciente (pontuado em IPSG.1).
O hospital define o processo de verificação a ser utilizado na administração de medicamentos. Quando a
medicação é preparada e dispensada na unidade de cuidado ao paciente, o processo de revisão de adequação
descrito no MMU.5.1 também deve ser realizado por um indivíduo qualificado.
Em apoio ao envolvimento do paciente em todos os aspectos de seu cuidado e tratamento médico, os pacientes
são informados sobre a medicação que está sendo administrada e têm a oportunidade de tirar dúvidas sobre os
medicamentos. (Veja também PCC.2) Os medicamentos são administrados ao paciente em tempo oportuno e
registrados no prontuário do paciente. (Veja também COP.2.1)
165

1. Os medicamentos são verificados com a prescrição ou requisição.
2. A quantidade de dosagem da medicação é verificada com a prescrição ou requisição.
3. A via de administração é verificada com a prescrição ou requisição.
4. Os pacientes são informados sobre os medicamentos que serão administrados e têm a oportunidade de
fazer perguntas.
5. Os medicamentos são administrados conforme prescrito em tempo oportuno e registrados no prontuário
do paciente.
Padrão MMU.6.2
Políticas e procedimentos orientam a utilização dos medicamentos trazidos ao hospital pelo paciente ou família e
medicamentos prescritos para a autoadministração do paciente. 
Padrão MMU.6.2.1
As políticas e procedimentos orientam a utilização dos medicamentos trazidos ao hospital como amostras. 
Propósito de MMU.6.2 e MMU.6.2.1

Supervisionar o uso de medicamentos em um hospital requer uma compreensão das fontes e usos de
medicamentos que não são dispensados da farmácia do hospital, como medicamentos trazidos pelo paciente
ou familiares ou amostras de medicamentos. Esses tipos de medicamentos requerem processos especiais para
rotulagem, armazenamento e controle de uso. O hospital controla a disponibilidade e possui um processo para
determinar a identidade, segurança e quaisquer outras contraindicações relativas para o uso medicamentos
trazidos pelo paciente ou fornecidos como amostras. O hospital deve estar ciente das tendências regionais
atuais relacionadas à prevalência de medicamentos falsificados e recalls ativos de medicamentos e ingredientes

Medicamentos (MMU)
farmacêuticos ativos associados (Veja também MMU.3.2 e GLD 7.1)

A documentação escrita dos medicamentos trazidos pelo paciente/família e os medicamentos de amostra
devem abordar
a. recibo (denotando como o hospital recebeu a medicação do paciente ou de outra fonte);
b. identificação;
c. rotulagem;
d. armazenamento; e
e. controle e distribuição.
Além disso, o hospital realiza uma avaliação de risco para medicamentos trazidos pelo paciente que aborda
onde o paciente obteve a medicação, quando a medicação foi obtida e como a medicação foi armazenada em
casa. Os medicamentos trazidos ao hospital pelo paciente ou sua família ou prescritos dentro do hospital para
autoadministração são conhecidos pelo médico do paciente e registrados no prontuário do paciente.

1. O hospital estabelece e implementa um processo que inclui de a) até e) do propósito, para medicamentos
trazidos pelo paciente/família.
2. O hospital realiza uma avaliação de risco para medicamentos trazidos pelo paciente/família que aborda
onde e quando a medicação foi obtida e como a medicação foi armazenada em casa.
3. O hospital estabelece e implementa um processo para orientar a autoadministração de medicamentos
aos pacientes.
166
4. O hospital estabelece e implementa um processo para orientar o gerenciamento, uso e documentação dos
medicamentos trazidos pelo paciente/família.
Elementos de mensuração de MMU.6.2.1

1. O hospital estabelece e implementa um processo que inclui de a) até e) do propósito, sobre amostras
de medicamentos.
2. O hospital realiza uma avaliação de risco para amostras de medicamentos trazidos pelo paciente ou
fornecidos por outras fontes que abordam onde e quando a medicação foi obtida e como o medicamento
foi armazenado antes da chegada.
3. O hospital estabelece e implementa um processo para tratar da disponibilidade, do gerenciamento,
do uso e da documentação de amostras de medicamentos.
Monitoramento
Padrão MMU.7
Os efeitos da medicação nos pacientes são monitorados. 
Propósito de MMU.7
Pacientes, seus médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde trabalham juntos para monitorar os
pacientes que usam medicamentos. Os objetivos do monitoramento são avaliar o efeito da medicação sobre
os sintomas ou doenças do paciente, bem como o hemograma, a função renal, a função hepática e outros
monitoramentos com medicamentos selecionados, e avaliar o paciente para efeitos adversos. (Veja também
AOP.2) Com base no monitoramento, a dosagem ou o tipo de medicamento podem ser ajustados quando
Medicamentos (MMU)
necessário. É apropriado acompanhar de perto a resposta do paciente à primeira dose de um medicamento
novo para o paciente. Tal monitoramento visa identificar a resposta terapêutica antecipada, bem como respostas
alérgicas, interações medicamentosas imprevistos ou uma mudança no equilíbrio do paciente, aumentando o
risco de quedas, entre outros.
Monitorar os efeitos da medicação inclui observar e documentar quaisquer efeitos adversos. O hospital tem uma
política que identifica todos os efeitos adversos que devem ser registrados e aqueles que devem ser notificados.
O hospital estabelece um mecanismo para relatar eventos adversos quando necessário e o prazo para a notificação.
(Veja também QPS.7.1)

1. Os efeitos da medicação nos pacientes são monitorados e documentados quando apropriado.
2. Efeitos adversos de medicamentos em pacientes são monitorados e documentados.
3. O hospital utiliza um processo padronizado para registro, no prontuário do paciente, de efeitos adversos
relacionados ao uso de medicamentos e para notificar esses efeitos adversos ao hospital.
4. O hospital utiliza um processo padronizado para notificar efeitos adversos de medicamentos como parte
do programa de qualidade hospitalar.
5. Os efeitos adversos são notificados como identificados pelo processo, no prazo necessário.
167
Padrão MMU.7.1
O hospital estabelece e implementa um processo de notificação e atuação sobre erros de medicação e quase falhas
(ou close calls). 
O hospital tem um processo para identificar e relatar erros de medicação e quase falhas. (Veja também QPS.7.1e
QPS.8) O processo inclui a definição de um erro de medicação e de quase falhas (near miss), usando um formato
padronizado para notificar e educando a equipe sobre o processo e a importância da emissão das notificações.
Definições e processos são desenvolvidos por meio de um processo colaborativo que inclui todos os envolvidos
nas diferentes etapas do gerenciamento de medicamentos. O processo de notificação faz parte do programa
de qualidade e segurança do paciente do hospital. As notificações são direcionadas a um ou mais indivíduos
responsáveis pela ação. O programa tem como foco prevenir erros de medicação por meio da compreensão dos
tipos de erros que ocorrem no hospital e em outras organizações e porque ocorrem erros próximos. (Veja também
IPSG.3) Melhorias nos processos de uso de medicamentos e treinamento de pessoal são utilizados para evitar
erros no futuro. A farmácia participa desse treinamento de pessoal.

1. O hospital estabelece uma definição para um erro de medicação e quase falhas.
2. O hospital estabelece e implementa um processo de notificação e atuação sobre erros de medicação e
quase falhas.
3. Os responsáveis por atuar nas notificações são identificados.
4. O hospital utiliza erros de medicação e quase falhas na informação de notificações para melhorar os
processos de uso de medicamentos.
Medicamentos (MMU)
168
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Seção III: Padrões para o Gerenciamento das Organizações de Saúde
171
Gerenciamento das
Organizações de
Padrões para o
Seção III:
Saúde
Seção III: Padrões para o Gerenciamento das Organizações de Saúde
172
Melhoria da Qualidade
Segurança do Paciente (QPS)

Melhoria da Qualidade e
e Segurança do
Paciente (QPS)
Visão geral
É essencial que as organizações tenham uma estrutura para apoiar a melhoria contínua da qualidade e a segurança
do paciente. Este capítulo descreve uma abordagem abrangente para a melhoria da qualidade e segurança do
paciente que impacta todos os aspectos do funcionamento da organização. Esta abordagem inclui
• inclusão e participação em nível de departamento no programa de melhoria da qualidade e segurança do
paciente;
• utilização de dados objetivos e validados para medir o quão bem os processos funcionam;
• utilização efetiva de dados e benchmarks para focar o programa; e
• implementação e sustentação de mudanças que resultem em melhorias.
Tanto a melhoria da qualidade quanto os programas de segurança do paciente:
• são orientados pela liderança;
• buscam mudar a cultura e o ambiente de uma organização;
• identificam e reduzem proativamente a variação;
• utilizam dados e metodologia baseada em evidências para focar em questões prioritárias; e
• buscam demonstrar melhorias sustentáveis.
A qualidade e a segurança estão enraizadas no trabalho diário de todos os profissionais da instalação. À medida
que o corpo clínico avalia as necessidades dos pacientes e presta cuidados, este capítulo pode ajudá-los a entender
como fazer melhorias reais que ajudem os pacientes e reduzam os riscos. Da mesma forma, os profissionais
não clínicos podem aplicar os padrões ao seu trabalho diário para entender como os processos podem ser mais
eficientes, os recursos podem ser usados com mais sabedoria e os riscos físicos podem ser reduzidos.
Esses padrões internacionais de acreditação abordam todo o espectro de atividades de uma organização de saúde,
incluindo o quadro de melhoria dessas atividades e a redução dos riscos associados à variação dos processos.
Assim, o escopo apresentado nesses padrões é adequado para uma ampla variedade de programas estruturados
e abordagens menos formais para a melhoria da qualidade e segurança do paciente. Esse escopo também
pode incorporar programas tradicionais de monitoramento, como os relacionados a eventos não previstos
(gerenciamento de riscos) e uso de recursos (gerenciamento de utilização).
Com o tempo, as organizações que seguem esse escopo:
• desenvolvem maior apoio da liderança para um programa organizacional;
• treinam e envolvem mais profissionais;
• definem prioridades mais claras para o que medir;
• baseiam decisões sobre dados de medição; e
• fazem melhorias com base na comparação com outras organizações, nacionais e internacionais.
173
Padrões
Gerenciamento das Atividades de Qualidade e Segurança do Paciente

QPS.1 Um indivíduo(s) qualificado orienta a implementação do programa do hospital para melhoria da
qualidade e segurança do paciente e gerencia as atividades necessárias para a realização de um
programa eficaz de melhoria contínua da qualidade e segurança do paciente dentro do hospital. 
Seleção de Medidas e Coleta de Dados

QPS.2 A equipe do programa de qualidade e segurança do paciente apoia o processo de seleção da
medida em todo o hospital e proporciona coordenação e integração das atividades de medição em
todo o hospital.
QPS.3 A liderança do hospital cria uma cultura e um ambiente que apoiam a implementação de cuidados
baseados em evidências, por meio do uso de conhecimento e informações científicas atuais para
apoiar o cuidado ao paciente, educação de profissionais de saúde, pesquisa clínica e gerenciamento.
Análise e Validação de Dados de Medição

QPS. 4 O programa de qualidade e segurança do paciente inclui a agregação e análise de dados para apoiar
o cuidado ao paciente, o gerenciamento do hospital e o programa de gerenciamento da qualidade e
participação em bancos de dados externos.
QPS. 4.1 Indivíduos com experiência, conhecimento e habilidades adequadas agregam e
analisam sistematicamente os dados no hospital.
QPS.5 O processo de análise de dados inclui pelo menos uma determinação, por ano, do impacto de
melhorias prioritárias do hospital em custo e eficiência.
QPS.6 O hospital utiliza um processo interno para validar dados. 
QPS.7 O hospital utiliza um processo definido para identificar e gerenciar eventos sentinelas. 
QPS. 7.1 O hospital utiliza um processo definido para identificar e gerenciar eventos adversos,
sem danos e quase falhas. 
QPS.8 Os dados são sempre analisados quando tendências e variações indesejáveis são evidentes a partir dos
dados. 
Alcançando e Sustentando a Melhoria

QPS. 9 A melhoria da qualidade e da segurança é alcançada e sustentada.
QPS.10 Um programa contínuo de gerenciamento de riscos é usado para identificar e reduzir proativamente
eventos adversos não previstos e outros riscos de segurança para pacientes e profissionais.  .
174

Nota: Em todos os padrões QPS, os líderes são indivíduos e a liderança é o grupo coletivo. As responsabilidades são descritas
no nível individual ou coletivo. (Consulte também o capítulo “Governança, Liderança e Direção” [GLD] para outros
requisitos relacionados.)
Gerenciamento das Atividades de Qualidade e Segurança do Paciente
O programa geral de qualidade e segurança do paciente em um hospital é aprovado pela entidade de governo,
com a liderança do hospital definindo a estrutura e alocando recursos necessários para a implantação do
programa. (Veja também GLD.2 e GLD.4) A liderança também identifica as prioridades gerais do hospital para
medição e melhoria, com os líderes de departamento/serviço identificando as prioridades de medição e melhoria
dentro de seu departamento/serviço. (Veja também GLD.5, GLD.11 e GLD.11.1)
Os padrões deste capítulo QPS identificam a estrutura, a liderança e as atividades para apoiar a coleta de dados,
análise de dados e melhoria da qualidade para as prioridades identificadas, em todo o hospital, bem como
específicos do departamento e do serviço. Isso inclui a coleta e análise sobre a resposta a eventos sentinelas do
hospital, eventos adversos e eventos de quase falhas (ou close calls). Os padrões também descrevem o papel
central de coordenar todas as iniciativas de melhoria da qualidade e segurança do paciente no hospital e fornecer
orientação e direcionamento para o treinamento dos profissionais e comunicação de informações de qualidade e
segurança do paciente. Os padrões não identificam uma estrutura organizacional, como um departamento, pois
cabe a cada hospital determinar.
Padrão QPS.1
Um indivíduo(s) qualificado orienta a implantação do programa do hospital para melhoria da qualidade e
segurança do paciente e gerencia as atividades necessárias para a realização de um programa eficaz de melhoria
contínua da qualidade e segurança do paciente dentro do hospital. 
Propósito de QPS.1
A melhoria contínua da qualidade e da segurança do paciente em um hospital requer um programa bem
implementado. (Veja também GLD.9) Enquanto a entidade de governo aprova o programa e a liderança fornece
recursos para implementar o programa, são necessárias orientações e gerenciamento diários capazes para executar
o programa e fazer da melhoria contínua parte da estrutura de como o hospital cumpre sua missão e prioridades
estratégicas. (Veja também GLD.4)
Um ou mais indivíduos qualificados verificam se o programa é colocado em operação. Isso requer conhecimento
e experiência nas muitas facetas da coleta de dados, validação de dados e análise de dados, e na implementação
de melhorias sustentáveis. O(s) indivíduo(s) com supervisão para o programa de qualidade também seleciona a
equipe para o programa de qualidade, assim como os recursos necessários para o programa. (Veja também SQE.1)
Às vezes, alguns dos principais indivíduos da equipe de qualidade podem estar localizados dentro de
um departamento/serviço no hospital. Esses indivíduos precisam ser apoiados com informações e assistência.
A equipe do programa de qualidade também entende como identificar as prioridades do hospital e as prioridades
de nível de departamento/serviço e transformá-las em um programa global coordenado. A equipe do programa de
qualidade coordena e organiza medidas semelhantes em toda a organização e fornece suporte com atividades de
medição relacionadas às prioridades do hospital. (Veja também GLD.11)
Treinamento e comunicação também são essenciais. A equipe do programa de qualidade ajuda a apoiar a coleta
de dados em todo o hospital, auxiliando em questões de coleta de dados, como a criação de formulários para
coleta de dados, a identificação de quais dados coletar e a validação de dados. A equipe de todo o hospital pode
precisar de assistência na validação e análise de dados, implementando melhorias e avaliando se as melhorias
foram mantidas. Assim, a equipe do programa de qualidade está constantemente envolvida no treinamento e na
comunicação de questões de qualidade e segurança do paciente em todo o hospital. (Veja também GLD.4.1)
175
Elementos de mensuração de QPS.1

1. Um indivíduo(s) experiente nos métodos e processos de melhoria é selecionado para orientar a

implementação do programa de qualidade e segurança do paciente do hospital.

2. O(s) indivíduo(s) que faz a supervisão para o programa de qualidade seleciona e apoia profissionais
qualificados para o programa e apoia os profissionais com responsabilidades de qualidade e segurança do
paciente em todo o hospital.
3. O programa de qualidade oferece suporte e coordenação aos líderes de departamento/serviço para a
utilização de medidas semelhantes em todo o hospital e para as prioridades do hospital para a melhoria.
4. O programa de qualidade implementa um programa de treinamento para todos os profissionais, que seja
coerente com o papel da equipe no programa de melhoria da qualidade e segurança do paciente.
5. O programa de qualidade é responsável pela comunicação regular de questões de qualidade para todos os
profissionais.
Seleção de Medidas e Coleta de Dados
Padrão QPS.2
A equipe do programa de qualidade e segurança do paciente apoia o processo de seleção da medida em todo o
hospital e proporciona coordenação e integração das atividades de medição em todo o hospital.
Propósito de QPS.2
A seleção de medidas é uma responsabilidade de liderança. O GLD.5 descreve como a liderança do hospital
decide as áreas prioritárias para medir em todo o hospital, e o GLD.11 e o GLD.11.1 descrevem o processo
de seleção de medidas para cada departamento/serviço. Todos os departamentos e serviços — clínicos e
administrativos — selecionam medidas relacionadas às suas prioridades. Pode-se prever que, em grandes
hospitais, haja alguma oportunidade para que medidas semelhantes sejam selecionadas em mais de um
departamento. Por exemplo, a farmácia, a prevenção de infecções e os departamentos/serviços de doenças
infecciosas podem definir prioridades relacionadas à redução do uso de antibióticos no hospital. O programa de
qualidade e segurança do paciente descrito nesses padrões QPS, desempenha um papel importante em ajudar
esses departamentos/serviços a concordar em uma abordagem de medição comum e facilita a coleta de dados das
medidas selecionadas. O programa de qualidade e segurança do paciente também está em condições de integrar
todas as atividades de medição no hospital, incluindo medição da cultura de segurança e sistemas de notificação
de eventos adversos. Essa integração de todos os sistemas de medição proporcionará a oportunidade de soluções e
melhorias integradas. (Veja também GLD.4)

1. O programa de qualidade e segurança do paciente apoia a seleção de medidas em todo o hospital e no
nível de departamento ou de serviço.
2. O programa de qualidade e segurança do paciente proporciona coordenação e integração das atividades
de medição em todo o hospital.
3. O programa de qualidade e segurança do paciente prevê a integração de sistemas de notificações de
eventos, medidas de cultura de segurança e outros para facilitar soluções e melhorias integradas.
4. O programa de qualidade e segurança do paciente acompanha o progresso na coleta planejada de dados
de medidas para as prioridades selecionadas.
176
Padrão QPS.3

A liderança do hospital cria uma cultura e um ambiente que apoiam a implementação de cuidados baseados em
evidências, por meio do uso de conhecimento e informações científicas atuais para apoiar o cuidado ao paciente,
educação de profissionais de saúde, pesquisa clínica e gerenciamento.
Propósito de QPS.3
Foi demonstrado que uma cultura e um ambiente que apoiam a implementação e a sustentabilidade dos cuidados
baseados em evidências melhoram os resultados dos pacientes. Profissionais de saúde, pesquisadores, educadores
e gestores muitas vezes precisam de informações que funcionem como auxílio para suas responsabilidades.
Essas informações podem incluir literatura científica e gerencial, diretrizes de prática clínica, achados de
pesquisa, informações históricas e metodologias educacionais. Os materiais de impressão da internet em uma
biblioteca, fontes de pesquisa on-line, materiais pessoais e, mais recentemente, programas de apoio a decisões
clínicas associados a registros médicos eletrônicos, são todas fontes valiosas de informações atuais. (Veja também
MOI.6) O desenvolvimento e a implementação das ferramentas, cultura, educação e habilidades adequadas de
envolvimento do paciente no processo geral de cuidado permitem que os profissionais de saúde tomem decisões
mais bem informadas. O uso de práticas baseadas em evidências na prestação do cuidado ao paciente, pode
oferecer melhores oportunidades para aprimorar a assistência ao paciente e melhorar os resultados clínicos. (Veja
também COP.3.1 e MMU.5.1)

1. A liderança do hospital constrói uma cultura e um ambiente que apoiam a implementação de cuidados
baseados em evidências.
2. O conhecimento científico atual e a informação apoiam o cuidado do paciente.
3. O conhecimento científico atual e a informação apoiam a educação clínica.
4 O conhecimento científico atual e a informação apoiam a pesquisa.
5. O conhecimento e informação profissional atuais apoia o gerenciamento.
6. As informações são fornecidas em um período de tempo que atende às expectativas do usuário.
Análise e Validação de Dados de Medição
Padrão QPS.4
O programa de qualidade e segurança do paciente inclui a agregação e análise de dados para apoiar o cuidado ao
paciente, a gerenciamento do hospital e o programa de gerenciamento da qualidade e participação em bancos de
dados externos.
Propósito de QPS.4
Os dados ajudam os hospitais a tomar as decisões certas. Quando as decisões são apoiadas por dados, os hospitais
são mais propensos a se mover em direções que os ajudem a alcançar seus objetivos. Hospitais bem-sucedidos
medem, analisam e validam seus dados de desempenho. Quando os dados são analisados e transformados em
informações, esse processo ajuda os hospitais a ver padrões e tendências e entender as razões de seu desempenho.
Muitos tipos de dados são utilizados para avaliar o desempenho em iniciativas de segurança e qualidade.
O programa de qualidade e segurança do paciente identifica, coleta e analisa dados agregados para apoiar o
cuidado do paciente e a gerenciamento do hospital. Os dados agregados fornecem um perfil do hospital ao longo
do tempo e permitem a comparação do desempenho do hospital com outras organizações, particularmente
177
nas medidas do hospital selecionadas pela liderança. Assim, os dados agregados são uma parte importante das
atividades de melhoria de desempenho do hospital. Em particular, dados agregados de gerenciamento de riscos,
gerenciamento de sistemas utilitários, prevenção e controle de infecções e revisão da utilização podem ajudar o
hospital a entender seu desempenho atual e identificar oportunidades de melhoria. (Veja também MOI. 1)
Ao participar de bancos de dados externos, um hospital pode se comparar ao de outros hospitais similares,
no nível local, nacional e internacionalmente. A comparação é uma ferramenta eficaz para identificar
oportunidades de melhoria e documentar o nível de desempenho do hospital. As redes de assistência médica
e aqueles que adquirem ou pagam assistência médica, geralmente solicitam essas informações. Os bancos de
dados externos variam muito dos bancos de dados de seguros aos mantidos pelas sociedades profissionais.
(Veja também PCI.5 e o PCI.5.1) Os hospitais podem ser obrigados por leis ou regulamentos a contribuir para
algumas bases de dados externas. Em todos os casos, a segurança e a confidencialidade dos dados e informações
são mantidas. (Veja também MOI.2)

1. O programa de qualidade e segurança do paciente tem um processo para agregar dados.
2. Dados agregados e informações apoiam o cuidado ao paciente, o gerenciamento hospitalar, a revisão da
prática profissional e o programa geral de qualidade e segurança do paciente.
3. Dados e informações agregados são fornecidos a agências fora do hospital quando exigido por leis ou
regulamentos.
4. Há um processo para contribuir e aprender com bancos de dados externos para fins de comparação.
5. Segurança e confidencialidade são mantidas ao contribuir ou usar bancos de dados externos.
Padrão QPS.4.1
Indivíduos com experiência, conhecimento e habilidades adequadas agregam e analisam sistematicamente os
dados no hospital.
Propósito de QPS.4.1
Para chegar a conclusões e tomar decisões, os dados devem ser agregados, analisados e transformados em
informações úteis. A análise de dados envolve indivíduos que entendem o gerenciamento de informações,
têm habilidades em métodos de agregação de dados e sabem como usar várias ferramentas estatísticas.
Os resultados da análise dos dados precisam ser informados aos indivíduos responsáveis pelo processo ou
desfecho que está sendo medido e que possam tomar decisões sobre os resultados. Esses indivíduos podem
ser clínicos, administrativos ou uma combinação. Assim, a análise de dados fornece feedback contínuo
das informações de gerenciamento da qualidade para ajudar esses indivíduos a tomar decisões e melhorar
continuamente os processos clínicos e administrativos. (Veja também GLD.1.2)
Compreender técnicas estatísticas é útil na análise dos dados, particularmente na interpretação da variação e na
decisão onde a melhoria precisa ocorrer. Gráficos de execução, gráficos de controle, histogramas e gráficos de
Pareto são exemplos de ferramentas estatísticas úteis na compreensão das tendências e variação na atenção à saúde.
O programa de qualidade participa da determinação de quantas vezes os dados são agregados e analisados.
A frequência desse processo depende da atividade ou área a ser medida e da frequência da medição. (Veja
também QPS.8) Por exemplo, os dados clínicos de controle de qualidade laboratorial podem ser analisados
semanalmente para atender às regulamentações locais, e os dados de queda do paciente podem ser analisados
mensalmente se as quedas forem pouco frequentes. Assim, a agregação de dados em pontos pontuais permite ao
hospital julgar a estabilidade de um determinado processo ou a previsibilidade de um determinado desfecho em
relação às expectativas.
O objetivo da análise de dados é ser capaz de comparar um hospital de quatro maneiras:
1. Com ele mesmo ao longo do tempo, como mês a mês, ou um ano para o próximo
2. Com outras organizações similares, como por meio de bancos de dados de referência
178
3. Com padrões, como os estabelecidos por órgãos profissionais ou de acreditação, ou aqueles estabelecidos
por leis ou regulamentos

4. Com reconhecidas práticas desejáveis, identificadas na literatura como melhores práticas ou diretrizes.
Essas comparações ajudam o hospital a entender a origem e a natureza da mudança indesejável e ajudam a
concentrar os esforços de melhoria. (Veja também GLD.5)
Elementos de mensuração de QPS.4.1

1. Os dados são agregados, analisados e transformados em informações úteis para identificar oportunidades
de melhoria.
2. Participam do processo indivíduos com experiência clínica ou administrativa adequada, conhecimentos e
habilidades.
3. Ferramentas e técnicas estatísticas são utilizadas no processo de análise quando adequados.
4. A frequência da análise de dados é adequada ao processo ou desfecho em estudo.
5. Os resultados da análise são reportados aos responsáveis pela ação.
6. A análise de dados suporta comparações internas ao longo do tempo, incluindo comparações com bancos
de dados de organizações similares, com melhores práticas e com fontes profissionais científicas objetivas.
Padrão QPS.5
O processo de análise de dados inclui pelo menos uma determinação, por ano, do impacto de melhorias
prioritárias do hospital em custo e eficiência.
Propósito de QPS.5
O programa de qualidade e segurança do paciente inclui uma análise do impacto das melhorias prioritárias
apoiadas pela liderança. (Veja também GLD.5) Por exemplo, há evidências que sustentam que o uso de diretrizes
de prática clínica, para padronizar o cuidado, tem um impacto significativo na eficiência do cuidado e na redução
do tempo de permanência, o que acaba por reduzir os custos. A equipe do programa de qualidade e segurança do
paciente desenvolve ferramentas para avaliar o uso de recursos para o processo existente e, em seguida, reavaliar
o uso de recursos para o processo aprimorado. Os recursos podem ser humanos (por exemplo, tempo dedicado
a cada etapa de um processo) ou podem envolver o uso de tecnologia ou outros recursos. A análise fornecerá
informações úteis sobre quais melhorias impactam a eficiência e, portanto, o custo.

1. Os dados sobre a quantidade e o tipo de uso dos recursos são coletados para, pelo menos um projeto de
melhoria prioritária do hospital, por ano, antes e após a melhoria.
2. A equipe do programa de qualidade e segurança do paciente trabalha com outras unidades, como
recursos humanos, tecnologia da informação e finanças para decidir quais dados devem ser coletados.
3. Os resultados da análise são utilizados para refinar o processo e são relatados através do mecanismo de
coordenação da qualidade à liderança.
Padrão QPS.6
O hospital usa um processo interno para validar dados. 
Propósito de QPS.6
Um programa de melhoria da qualidade é tão válido quanto os dados coletados. Se os dados forem falhos, os
esforços de melhoria da qualidade serão ineficazes. A confiabilidade e validade das medições estão, portanto,
179
no centro de todas as melhorias. Para garantir que dados bons e úteis tenham sido coletados, um processo de
validação de dados interno ou externo precisa estar em vigor. A validação de dados é mais importante quando:
a. uma nova medida é implementada (em particular, aquelas medidas clínicas que visam ajudar um hospital a
avaliar e melhorar um importante processo clínico ou desfecho);

b. os dados serão divulgados no site do hospital ou de outras formas;
c. uma alteração foi feita em uma medida existente, como as ferramentas de coleta de dados foram alteradas
ou o processo de abstração de dados ou resumo foi alterado;
d. os dados resultantes de uma medida existente foram alterados de forma inexplicável;
e. a fonte de dados mudou, como quando parte do prontuário do paciente foi transformada em formato
eletrônico e, portanto, a fonte de dados agora é eletrônica e em papel; ou
f. o sujeito da coleta de dados mudou, como mudanças na idade média dos pacientes, comorbidades,
alterações de protocolo de pesquisa, novas diretrizes práticas implementadas ou novas tecnologias e
metodologias de tratamento introduzidas.
A validação de dados é uma ferramenta importante para entender a qualidade dos dados e para estabelecer o nível
de confiança que os tomadores de decisão podem ter nos dados. A validação dos dados torna-se uma das etapas
do processo de definição de prioridades para medição, seleção do que deve ser medido, extraindo ou coletando os
dados, analisando os dados e utilizando os achados para melhoria.
Quando um hospital publica dados sobre desfechos clínicos, segurança do paciente ou outras áreas, ou de
outras formas torna os dados públicos, como no site do hospital, o hospital tem a obrigação ética de fornecer ao
público informações precisas. A liderança do hospital é responsável por garantir que os dados sejam válidos. (Veja
também GLD.3.1) A confiabilidade e validade da medição e qualidade dos dados podem ser estabelecidas através
do processo interno de validação de dados do hospital ou, alternativamente, podem ser julgadas por terceiros
independentes, como uma empresa externa contratada pelo hospital. (Veja também GLD.6)

1. A validação de dados é usada pelo programa de qualidade como um componente do processo de
melhoria selecionado pela liderança.
2. Os dados são validados quando qualquer uma das condições anotadas em a) até f) no propósito são
identificadas.
3. Uma metodologia baseada em evidências para validação de dados é usada.
4. A liderança do hospital assume a responsabilidade pela validade dos dados de qualidade e por resultados
tornados públicos.
Padrão QPS.7
O hospital utiliza um processo definido para identificar e gerenciar eventos sentinelas. 
Padrão QPS.7.1
O hospital utiliza um processo definido para identificar e gerenciar eventos adversos, sem danos e quase falhas. 
Propósito de QPS.7 e QPS.7.1

Para resolver questões do sistema que podem levar a danos ao paciente, profissionais ou visitantes, o hospital deve
ter um processo de identificação e gerenciamento tanto de eventos sentinelas, adversos, sem danos e quase falhas.
Em resposta a esses eventos é importante que o hospital não se concentre no erro individual, mas nos fatores do
sistema que contribuíram para o evento.
Um evento sentinela é um evento de segurança do paciente (não principalmente relacionado ao curso natural da
doença ou condição subjacente do paciente) que atinge um paciente e resulta em qualquer um dos seguintes:
180
a. Morte
b. Danos permanentes

c. Danos temporários graves
Os danos temporários graves são definidos como danos graves, potencialmente fatais, que duram por um tempo
limitado sem consequência permanente, mas exigem transferência para um nível mais elevado de cuidado/
monitoramento por um período prolongado de tempo, transferência para um nível mais alto de cuidado para uma
condição de risco de vida, ou cirurgia, procedimento ou tratamento adicional para resolver a condição.
Um evento também é considerado sentinela se for um dos seguintes:
d. Suicídio de qualquer paciente que receba cuidados, tratamento e serviços em um ambiente de cuidado 24
horas por dia ou em até 72 horas após a alta, inclusive da emergência do hospital
e. Morte inesperada de um bebê a termo
f. Alta de um bebê para a família errada
g. Rapto de qualquer paciente que recebe cuidados, tratamento e serviços
h. Qualquer fuga (isto é, saída não autorizada) de um paciente de um ambiente de cuidado 24 horas
(incluindo a emergência), levando à morte, dano permanente ou danos temporários graves ao paciente
i. Reação de transfusão hemolítica envolvendo administração de sangue ou produtos sanguíneos com
incompatibilidades de grupo sanguíneo maior (ABO, Rh, outros grupos sanguíneos)
j. Estupro, agressão (levando à morte, dano permanente ou grave dano temporário), ou homicídio de
qualquer paciente que recebe cuidado, tratamento e serviços enquanto estiver no ambiente do hospital
k. Estupro, agressão (levando à morte, dano permanente ou dano temporário grave), ou homicídio de um
funcionário, profissional independente licenciado, visitante ou vendedor enquanto estiver no ambiente do
hospital (Veja também SQE.8.2)
l. Procedimento invasivo, incluindo cirurgia, no paciente errado, no local errado, ou que é o procedimento
errado (não intencional)
m. Retenção não intencional de um objeto estranho em um paciente após um procedimento invasivo,
incluindo cirurgia
n. Hiperbilirubinemia neonatal grave (bilirrubina > 30 miligramas/decilitro)
o. Fluoroscopia prolongada com dose cumulativa > 1.500 rads para um único campo ou qualquer entrega de
radioterapia para a região do corpo errado ou > 25% acima da dose planejada de radioterapia
p. Fogo, chama ou fumaça inesperada, calor ou flashes ocorrendo durante um episódio de cuidado ao paciente
q. Qualquer morte materna intraparto (relacionada ao processo de nascimento)
r. Morbidade materna grave (não principalmente relacionada ao curso natural da doença ou condição
subjacente do paciente) quando atinge um paciente e resulta em danos permanentes ou danos
temporários graves
Eventos sentinelas são uma categoria de eventos de segurança do paciente. Um evento de segurança do paciente
é um evento, incidente ou condição que poderia ter resultado ou resulta em danos a um paciente. Um evento de
segurança do paciente pode ser, mas não é necessariamente, o resultado de um sistema ou projeto de processo
defeituoso, uma quebra do sistema, falha do equipamento ou erro humano. Os eventos de segurança do paciente
também incluem eventos adversos, eventos sem danos, quase falhas e condições perigosas, que são definidas da
seguinte forma:
• Um evento adverso é um evento de segurança do paciente que resultou em danos a um paciente.
• Um evento sem danos é um evento de segurança do paciente que atinge o paciente, mas não causa danos.
• Uma quase falha (ou close call) é um evento de segurança do paciente que não atingiu o paciente.
• Uma condição perigosa (ou “insegura”) é uma circunstância (diferente do processo ou condição da doença
do próprio paciente) que aumenta a probabilidade de um evento adverso.
A definição do hospital de um evento sentinela inclui de (a) até (r) acima e pode incluir outros eventos conforme
exigido por leis ou regulamentos ou visto pelo hospital conforme apropriado para adicionar à sua lista de eventos
sentinelas. Todos os eventos que atendam à definição de evento sentinela deve ser avaliado através de uma análise
sistemática abrangente, por exemplo, uma análise completa e crível da causa raiz (root cause analysis - RCA).
Detalhes precisos do evento são essenciais para uma análise de causa raiz completa e confiável; assim, a análise de
181
causa raiz precisa ser realizada o mais rápido possível após o evento. A análise e o plano de ação são concluídos
no prazo de 45 dias após o evento ou quando tomar conhecimento do evento. Para que a análise de causa raiz
seja considerada minuciosa, a equipe deve determinar os fatores causais no sistema que contribuíram para o
evento e identificar potenciais oportunidades de melhoria. Para que a análise de causa raiz seja considerada
confiável, a equipe envolve os principais participantes em cada etapa do processo, trabalha com pacientes/
familiares/profissionais envolvidos no evento para entender melhor as circunstâncias e busca a aprovação final
do plano pelo diretor geral ou outra liderança de alto nível. O objetivo da realização da análise de causa raiz
é que o hospital entenda melhor as origens do evento. Quando a análise de causa raiz revela que melhorias de
sistemas ou outras ações podem prevenir ou reduzir o risco de tais eventos sentinelas ou adversos recorrentes,
o hospital redesenha os processos e toma quaisquer outras ações apropriadas para fazê-lo. Note que os termos
evento sentinela e erro médico não são sinônimos. Nem todos os erros resultam em um evento sentinela, nem um
evento sentinela ocorre apenas como resultado de um erro. Identificar um incidente como um evento sentinela
não é um indicador de responsabilidade legal.
Embora nem todos os eventos de segurança do paciente atendam à definição de evento sentinela, aqueles
que atendem à definição de evento adverso requerem análise para identificar ações corretivas Além disso, na
tentativa de aprender proativamente onde os sistemas podem ser vulneráveis, o hospital monitora como eventos
sem danos, quase falhas e condições perigosas e as utiliza como oportunidades para evitar danos, de acordo
com o processo do hospital para responder a eventos de segurança do paciente que não atendem à definição
de evento sentinela. (Veja também MMU.7.1) O tem processo do hospital para gerenciar esses eventos, o que
inclui um mecanismo para relatórios de notificação sem culpa. (Veja também GLD.12.2 e GLD.13.1) Os dados
dessas notificações são agregados e analisados para saber onde as alterações proativas do processo reduzirão ou
impedirão sua recorrência.

1. A liderança hospitalar estabelece uma definição de um evento sentinela que inclui pelo menos de a) até r)
encontrado no propósito.
2. Os dirigentes do hospital completam uma análise sistemática abrangente e crível (por exemplo, análise de
causas raiz) de todos os eventos sentinelas dentro de um período de tempo especificado pela liderança do
hospital que não exceda 45 dias a partir da data do evento ou quando tomado conhecimento do evento.
3. A análise da causa raiz identifica todas as origens do sistema e do processo que podem ter contribuído
para o evento.
4. As lideranças do hospital consideram cada fator contribuinte identificado e toma ações corretivas para
melhorar, para prevenir ou reduzir o risco recorrente do evento sentinela.
5. O hospital monitora as ações corretivas implementadas para possíveis falhas nos processos
(consequências não intencionais), eficácia e sustentabilidade ao longo do tempo.
Elementos de mensuração de QPS.7.1

1. A lliderança do hospital estabelece definição de evento adverso, sem danos e evento de quase falha como
definido no propósito.
2. A liderança do hospital tem um mecanismo, livre de culpa, para notificar eventos adversos, sem danos e
quase falhas.
3. A liderança do hospital define um processo para gerenciar eventos adversos que inclui uma análise dos
eventos para identificar ações corretivas.
4. A liderança do hospital define um processo para gerenciar eventos quase falhas e sem danos que inclui
uma análise dos eventos para identificar ações corretivas
5. Os líderes do hospital implementam ação corretiva, quando apropriado, sobre os resultados da análise.
 6. Os líderes do hospital monitoram as ações corretivas implementadas para possíveis falhas nos processos
(consequências não intencionais), eficácia e sustentabilidade ao longo do tempo.
182
Padrão QPS.8

Os dados são sempre analisados quando tendências e variação indesejáveis são evidentes a partir dos dados. 
Propósito de QPS.8
O hospital coleta dados sobre diversas e diferentes áreas dos serviços de cuidado ao paciente, periodicamente, e
reporta resultados ao governo como parte do programa de melhoria da qualidade e segurança do paciente. (Veja
também GLD.4.1) Para isso, deve haver mecanismos confiáveis de relatórios de resultados para garantir serviços
de qualidade. Aqueles que representam risco à segurança do paciente são identificados e monitorados. A coleta de
dados deve ser suficiente para detectar tendências e padrões e pode variar dependendo da frequência de serviço e/
ou do risco para os pacientes. (Veja também MMU.7.1; QPS.4.1 e QPS. 10)
A coleta e análise de dados são realizadas pelo menos para o seguinte:
a. Todas as reações de transfusão confirmadas, se aplicável ao hospital (Veja também COP.3.4)
b. Todos os eventos adversos graves de medicamentos, se aplicável e conforme definido pelo hospital (Veja
também MMU.7)
c. Todos os erros significativos de medicação, se aplicável e conforme definido pelo hospital (Veja também
MMU.7.1)
d. Todas as principais discrepâncias entre diagnósticos pré-operatórios e pós-operatórios; por exemplo, um
diagnóstico pré-operatório de obstrução intestinal e um diagnóstico pós-operatório de aneurisma de aorta
abdominal rompido (AAA)
e. Eventos adversos ou padrões de eventos adversos durante a sedação, independentemente do local da
administração (Veja também ASC.3.2 e ASC.5)
f. Eventos ou padrões adversos durante a anestesia, independentemente do local de administração
g. Eventos adversos relacionados à identificação do paciente (Veja também IPSG.1)
h. Outros eventos adversos; por exemplo, infecções associadas aos cuidados de saúde e surtos de doenças
infecciosas (Veja também PCI.6.1 e PCI.8.1)

1. Os processos de coleta de dados definidos são desenvolvidos e implementados para garantir a coleta,
análise e emissão de relatórios de dados precisos.
2. A análise intensa dos dados ocorre quando ocorrem níveis, padrões ou tendências indesejáveis.
3. A coleta e análise de dados são realizadas nos itens de (a) até (h) do propósito.
4. Os resultados das análises são utilizados para implementar ações para melhorar a qualidade e a
segurança, o cuidado ou a função do serviço.
5. Os dados dos resultados são reportados à entidade de governo como parte do programa de melhoria da
qualidade e segurança do paciente.
183

Padrão QPS. 9
A melhoria da qualidade e segurança é alcançada e sustentada.
Propósito de QPS. 9
As informações da análise de dados são utilizadas para identificar potenciais melhorias ou para reduzir (ou
prevenir) eventos adversos. Os dados de medição de rotina, bem como os dados de avaliações intensivas,
contribuem para essa compreensão de onde a melhoria deve ser planejada e qual prioridade deve ser dada à
melhoria. Em particular, estão previstas melhorias nas áreas prioritárias de coleta de dados identificadas pela
liderança do hospital.
Após o planejamento de uma melhoria, os dados são coletados durante um período de teste para demonstrar que a
mudança planejada foi realmente uma melhoria. Para garantir que a melhoria seja mantida, os dados de medição
são então coletados para análise contínua. Mudanças efetivas são incorporadas ao procedimento operacional
padrão, e é realizada qualquer capacitação necessária de pessoal. O hospital documenta essas melhorias alcançadas
e sustentadas como parte de seu programa de gerenciamento e melhoria da qualidade. (Veja também GLD.11)
Elementos de mensuração de QPS. 9

1. Melhorias na qualidade e segurança do paciente são planejadas, testadas e implementadas.
2. Os dados estão disponíveis para demonstrar que as melhorias são eficazes e sustentadas.
3. Mudanças nas políticas, necessárias para planejar, realizar e sustentar a melhoria, são feitas.
4. Melhorias bem sucedidas são documentadas.
Padrão QPS.10
Um programa contínuo de gerenciamento de riscos é usado para identificar e reduzir proativamente eventos
adversos não previstos e outros riscos de segurança para pacientes e profissionais. 
Propósito de QPS.10
O gerenciamento proativo de riscos é essencial para a qualidade e segurança do cuidado, tratamento e serviços
do paciente em uma organização. Existem muitos tipos de riscos no ambiente do hospital; por exemplo, os
riscos podem incluir aqueles associados ao cuidado clínico e à segurança do paciente, como erros diagnósticos,
cirúrgicos ou medicamentos; riscos associados ao meio ambiente, como condições perigosas; riscos associados
às operações, como planos para atingir as metas do hospital; ou riscos associados à conformidade com
padrões de atendimento e aderência a leis e regulamentos. Outros riscos podem estar associados a finanças e
planejamento estratégico.
Os hospitais precisam adotar uma abordagem proativa para a gerenciamento de riscos que inclua o
desenvolvimento de estratégias de mitigação de riscos, com o objetivo de reduzir ou eliminar o impacto
potencialmente prejudicial de riscos conhecidos ou possíveis. Uma dessas formas é um programa formalizado de
gerenciamento de riscos cujos componentes essenciais incluem:
a. identificação de riscos;
b. priorização de riscos;
c. relatórios de risco;
d. escopo, objetivos, e critérios para avaliação de riscos;
e. gerenciamento de riscos, para incluir análise de risco (Veja também MMU.7.1; QPS.7; QPS.7.1; e QPS.8); e
f. gerenciamento de sinistros relacionados.
184
Um elemento importante do gerenciamento de riscos é a análise de riscos, como um processo para avaliar
quase falhas e outros processos de alto risco para os quais uma falha resultaria em um evento sentinela.

Existem várias ferramentas que podem fornecer uma análise proativa das consequências de um evento que
poderia ocorrer em processos críticos e de alto risco. Por exemplo, o modo de falha e a análise de efeitos
( failure mode and effects analysis - FMEA) e a análise de vulnerabilidade de perigo (hazard vulnerability analysis
- HVA) são duas ferramentas comuns.
Para utilizar essas ou ferramentas similares de forma eficaz, a liderança precisa identificar e priorizar os potenciais
riscos que poderiam ter maior impacto na segurança do paciente e da equipe, bem como na qualidade e segurança
do cuidado ao paciente. Essas informações devem ser utilizadas para priorizar a alocação de recursos para analisar
as áreas de maior risco e tomar medidas para redesenhar o processo ou ações semelhantes para reduzir o risco no
processo. Esse processo de redução de risco é realizado pelo menos uma vez por ano e documentado.

1. A estrutura de gerenciamento de riscos do hospital inclui de a) até f) no propósito.
2. A liderança do hospital identifica e prioriza os potenciais riscos que poderiam ter maior impacto na
segurança do paciente e na equipe e na qualidade do cuidado ao paciente.
3. Pelo menos anualmente, um exercício proativo de redução de risco é realizado em um dos processos de
risco prioritário.
4. Os processos de alto risco são redesenhados e implementados com base nos resultados da análise do
exercício proativo de redução de risco.
5. A liderança do hospital desenvolve e implementa estratégias de comunicação para a equipe, governança e
partes interessadas conforme apropriado.
185
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187
188
Prevenção e Controle
de Infecções (PCI)
Visão geral
O objetivo do programa de prevenção e controle de infecções de uma organização é identificar e reduzir ou
eliminar os riscos de aquisição e transmissão de infecções entre pacientes, funcionários, profissionais de saúde,
Prevenção e Controle de
contratados, voluntários, estudantes, visitantes e comunidade. Além disso, o desenvolvimento de iniciativas do
hospital relacionadas à evolução das práticas e/ou preocupações em saúde, como um programa de administração
Infecções (PCI)
de antibióticos e um programa de resposta a doenças transmissíveis globais, é um componente essencial do
programa de prevenção e controle de infecções.
Os riscos de infecção e as atividades do programa diferem de organização para organização, dependendo das
atividades clínicas e serviços da organização, população de pacientes atendidas, localização geográfica, volume
de pacientes e número de profissionais. As prioridades do programa devem refletir os riscos identificados na
organização, os desenvolvimentos globais e comunitários e a complexidade dos serviços prestados.
Programas eficazes de prevenção e controle de infecções têm em comum líderes identificados, equipe bem
treinada, métodos para identificar e abordar proativamente os riscos de infecção em pessoas e no meio ambiente,
políticas e procedimentos adequados, educação dos profissionais, e coordenação em toda a organização.
Padrões
Responsabilidades
PCI.1 Um ou mais indivíduos supervisionam todas as atividades de prevenção e controle de infecções.
Este(s) indivíduo é qualificado em práticas de prevenção e controle de infecções através de educação,
treinamento, experiência, certificação e/ou autoridade clínica.
PCI.2 Existe um mecanismo de coordenação designado para todas as atividades de prevenção e controle de
infecções que envolve médicos, enfermeiros e outros com base no tamanho e complexidade do hospital.
Recursos
PCI.3 A liderança do hospital fornece recursos para apoiar o programa de prevenção e controle de infecções.
Metas do Programa de Prevenção e Controle de Infecções

PCI. 4 O hospital elabora e implementa um amplo programa de prevenção e controle de infecções que
identifica os procedimentos e processos associados ao risco de infecção e implementa estratégias para
reduzir o risco de infecção.  .
189
PCI.5 O hospital utiliza uma abordagem baseada em dados de riscos para estabelecer o foco do programa
de prevenção e controle de infecções associados aos cuidados em saúde. 
PCI. 5.1 O hospital identifica áreas de alto risco para infecções por meio de uma avaliação de
risco, desenvolve intervenções para enfrentar esses riscos e monitora a eficácia.
Equipamentos Médicos, Dispositivos e Suprimentos

PCI. 6 O hospital reduz o risco de infecções associadas a equipamentos, dispositivos e suprimentos médicos/
cirúrgicos, garantindo limpeza, desinfecção, esterilização e armazenamento adequados. 
PCI. 6.1 O hospital identifica e implementa um processo de gerenciamento do reuso de
dispositivos de uso único, consistente com as leis e regulamentos regionais e locais e
implementa um processo de gerenciamento de suprimentos vencidos. 
Limpeza Ambiental
PCI. 7 O programa de prevenção e controle de infecções identifica e implementa padrões de programas
reconhecidos de prevenção e controle de infecções para lidar com a limpeza e desinfecção do meio
ambiente e das superfícies ambientais. 

PCI. 7.1 O programa de prevenção e controle de infecção identifica padrões de agências de
Infecções (PCI)
saúde reconhecidas de controle de infecção relacionadas à limpeza e desinfecção de

roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho fornecidos pelo hospital.
Tecidos e Resíduos Humanos Infecciosos

PCI. 8 O hospital reduz o risco de infecções por meio do descarte adequado de resíduos, gerenciamento
adequado de tecidos humanos e manuseio e descarte seguros de objetos perfurocortantes e
agulhas. 
PCI. 8.1 O hospital possui um processo para proteger pacientes e profissionais de patógenos
sanguíneos relacionados à exposição a fluidos sanguíneos e corporais. 
Serviços de Alimentação
PCI. 9 O hospital reduz o risco de infecções associadas à operação de serviços de alimentação.
Controles de Engenharia
PCI. 10 O hospital reduz o risco de infecção nas instalações através do uso de controles mecânicos e de
engenharia.
Risco de Construção e Reformas

PCI. 11 O hospital reduz o risco de infecção nas instalações associadas à demolição, reforma e construção.
Transmissão de Infecções
PCI. 12 O hospital fornece precauções de barreira e procedimentos de isolamento que protegem pacientes,
visitantes e profissionais de doenças transmissíveis e protege pacientes imunossupressores de adquirir
infecções às quais são exclusivamente propensos. 
PCI. 12.1 O hospital desenvolve e implementa um processo para gerenciar um fluxo repentino
de pacientes com infecções transmitidas pelo ar e quando as salas de pressão negativa
não estão disponíveis. 
PCI. 12.2 O hospital desenvolve, implementa e avalia um programa de preparação de
emergência para responder à ocorrência de doenças transmissíveis globais. 
PCI.13 Luvas, máscaras, proteção ocular, outros equipamentos de proteção, sabão e desinfetantes estão
disponíveis e são usados corretamente quando necessário. 
190
Melhoria da Qualidade e Educação do Programa

PCI. 14 O processo de prevenção e controle de infecções está integrado ao programa global do hospital para
melhoria da qualidade e segurança do paciente, utilizando medidas que são epidemiologicamente
importantes para o hospital.
PCI.15 O hospital oferece educação sobre práticas de prevenção e controle de infecções a profissionais,
médicos, pacientes, familiares e outros cuidadores quando indicado pelo seu envolvimento no
cuidado. 
Responsabilidades
Padrão PCI.1
Infecções (PCI)
Um ou mais indivíduos supervisionam todas as atividades de prevenção e controle de infecções. Este(s) indivíduo
é qualificado em práticas de prevenção e controle de infecções através de educação, treinamento, experiência,
certificação e/ou autoridade clínica.
Propósito de PCI.1
O objetivo do programa de prevenção e controle de infecções do hospital é identificar e reduzir os riscos de
adquirir e transmitir infecções entre pacientes, funcionários, profissionais de saúde, contratados, voluntários,
estudantes e visitantes.
Os riscos de infecção e as atividades do programa podem diferir de hospital para hospital, dependendo das
atividades clínicas e dos serviços do hospital, da população do paciente atendida, localização geográfica, volume
de pacientes e número de profissionais. Assim, a supervisão do programa de prevenção e controle de infecções
corresponde ao tamanho do hospital, complexidade das atividades e nível de riscos, bem como ao escopo do
programa. Um ou mais indivíduos, agindo em tempo integral ou meio período, fornecem essa supervisão como
parte de suas responsabilidades ou descrições de cargo atribuídas. (Veja também SQE.3 e GLD.9) O programa de
prevenção e controle de infecções é apoiado por uma equipe de indivíduos, conforme necessário, para garantir que
o programa seja conduzido por um indivíduo com experiência clínica e de liderança para direcionar, implementar
e medir a mudança. O(s) líder do programa de prevenção e controle de infecções tem experiência tanto na
prevenção e controle de infecções quanto na liderança. A qualificação necessária para este indivíduo(s) dependerá
das atividades que ele ou ela realizará, e as qualificações podem ser atendidas através de:
• educação;
• treinamento;
• experiência;
• certificação ou licença; e/ou
• capacidade de liderança demonstrada.
Esse(s) indivíduo(s) é responsável pela melhoria progressiva da organização nas atividades de prevenção e controle
de infecções, incluindo a definição de prioridades e a garantia de progressos incrementais para o cumprimento
dessas prioridades. Este(s) indivíduo(s) identifica áreas de alto risco para prevenção e controle de infecções,
incluindo a central de esterilização e centros cirúrgicos, e fornece supervisão ou designa um indicado para
fornecer supervisão dessas áreas. Uma abordagem de equipe apoia a coordenação com o programa de prevenção
e controle de infecções do hospital para incorporar práticas de prevenção e controle de infecções.
Esse indivíduo é responsável pela coordenação com a liderança do hospital quanto às prioridades, recursos e
melhoria da qualidade relacionadas ao programa de prevenção e controle de infecções. Os resultados e outros
dados são reportados às agências locais, nacionais, regionais e/ou globais de saúde pública, conforme necessário.
O hospital também toma as medidas cabíveis para responder aos relatórios emitidos pelos órgãos públicos de
saúde, conforme apropriado ao hospital e à população de pacientes.
191
Elementos de mensuração do PCI.1

1. Um ou mais indivíduos supervisionam o programa de prevenção e controle de infecções e garantem que o
programa esteja em conformidade com as leis e regulamentos locais e nacionais.
2. O (s) indivíduo(s) é qualificado para o tamanho do hospital, complexidade das atividades e nível de
riscos, bem como o escopo do programa.
3. O(s) indivíduo(s) cumpre as responsabilidades de supervisão do programa atribuídas ou descritas em uma
descrição de cargo.
4. Esse indivíduo coordena com a liderança do hospital as prioridades, os recursos e as oportunidades de
melhoria da qualidade relacionadas ao programa de prevenção e controle de infecções.
5. O hospital informa os resultados do programa de prevenção e controle de infecção aos órgãos públicos
de saúde, conforme necessário.
6. O hospital toma as medidas adequadas sobre os relatórios dos órgãos de saúde pública relevantes.
Infecções (PCI)
Padrão PCI.2
Existe um mecanismo de coordenação designado para todas as atividades de prevenção e controle de infecções
que envolve médicos, enfermeiros e outros com base no tamanho e complexidade do hospital.
Propósito de PCI.2
As atividades de prevenção e controle de infecções atingem todas as partes de um hospital e envolvem indivíduos
em vários departamentos e serviços (por exemplo, departamentos clínicos, manutenção de instalações, serviços
de alimentação [bufê], limpeza, laboratório, farmácia e serviços de esterilização). (Veja também AOP.5.3; AOP.6.2;
e FMS.5) Além disso, os hospitais correm risco de infecções que podem entrar no hospital por meio de pacientes,
familiares, profissionais, voluntários, visitantes, fornecedores, entidades independentes e outros indivíduos.
Assim, todas as áreas físicas do hospital, incluindo áreas somente para profissionais, onde esses indivíduos são
encontrados, devem ser incluídas no programa de vigilância, prevenção e controle de infecções.
Há um mecanismo designado para coordenar o programa geral. Por exemplo, o mecanismo pode ser um
pequeno grupo de trabalho, um comitê coordenador, uma força-tarefa ou algum outro mecanismo. As funções e
ações desse mecanismo devem ser registradas ou documentadas para rever a eficácia da coordenação do programa
e monitorar a melhoria progressiva na prevenção e controle de infecções. Deve haver também representação de
liderança nesse mecanismo; a liderança do hospital deve ter um papel ativo na prevenção e controle de infecções
e ser responsável pelo status do programa. As responsabilidades deste mecanismo de coordenação designado
incluem, por exemplo, estabelecer critérios para definir infecções associadas aos cuidados em saúde, estabelecer
métodos de coleta de dados (vigilância), elaborar estratégias para enfrentar riscos de prevenção e controle de
infecções e processos de emissão de relatórios. A coordenação envolve a comunicação com todas as partes do
hospital para garantir que o programa seja contínuo e proativo.
Seja qual for o mecanismo escolhido pelo hospital para coordenar o programa de prevenção e controle de
infecções, médicos e enfermeiros estão representados e engajados nas atividades com os profissionais de prevenção
e controle de infecções. (Veja também MMU.1.1) Outros podem ser incluídos conforme determinado pelo
tamanho e complexidade dos serviços do hospital (por exemplo, epidemiologista, especialista em coleta de
dados, estatístico, gerente da central de esterilização, microbiologista, farmacêutico, serviços de limpeza, serviços
ambientais ou instalações, supervisor de centro cirúrgico).

1. O mecanismo designado, conforme descrito no propósito, coordena o programa de prevenção e controle
de infecções e envolve profissionais de prevenção e controle de infecções.
2. As atividades de prevenção e controle de infecções envolvem enfermeiros, médicos, entre outros, com
base no tamanho e complexidade do hospital.
3. Todas as áreas do hospital estão incluídas no programa de prevenção e controle de infecções.
192
Recursos
Padrão PCI.3
A liderança do hospital fornece recursos para apoiar o programa de prevenção e controle de infecções.
Propósito de PCI.3
O programa de prevenção e controle de infecções requer pessoal adequado para atender às metas do programa
e às necessidades do hospital e para atender ou exceder as leis e regulamentos locais relacionados à prevenção e
controle de infecções. O número de profissionais é determinado pelo tamanho do hospital, complexidade das
atividades e nível de riscos, bem como pelo escopo do programa. Os níveis de pessoal são aprovados e atribuídos
pela liderança do hospital. (Veja também SQE.6) A liderança do hospital garante que os recursos humanos estejam
disponíveis para apoiar o programa de prevenção e controle de infecções. (Veja também GLD.1.1) Isso inclui a
nomeação de um(s) indivíduo qualificado para supervisionar o programa e fornecer supervisão de áreas de alto
risco (por exemplo, a central de esterilização e salas de cirurgia), profissionais para fornecer educação sobre o
programa de controle e prevenção de infecções e profissionais clínicos em adequado número que permita práticas
Infecções (PCI)
seguras, incluindo práticas de controle e prevenção de infecções.
Além disso, o programa de prevenção e controle de infecções requer recursos para fornecer educação a todos os
profissionais e para a compra de insumos, como soluções à base de álcool para higiene das mãos. A liderança do
hospital garante que o programa tenha recursos adequados para a efetiva realização do programa. A liderança do
hospital aprova e aloca os recursos e, em seguida, garante que eles sejam fornecidos ao programa de prevenção e
controle de infecções conforme solicitado e atendam às necessidades específicas do hospital.
Os sistemas de gerenciamento de informações são recursos importantes para apoiar o rastreamento de riscos, taxas
e tendências em infecções associadas aos cuidados em saúde. As funcionalidades do sistema de gerenciamento
da informação apoiam a análise e interpretação dos dados e a apresentação de achados. (Veja também MOI.1)
Além disso, os dados e informações do programa de prevenção e controle de infecções são gerenciados com os do
programa de gerenciamento e melhoria da qualidade do hospital.

1. O programa de prevenção e controle de infecções é consistente com o tamanho do hospital,
a complexidade das atividades e o nível de riscos, bem como o escopo do programa.
2. A liderança do hospital aprova e garante os profissionais necessários para o programa de prevenção
e controle de infecções.
3. A liderança do hospital aprova e aloca recursos necessários para o programa de prevenção e controle
de infecções.
4. Os sistemas de gerenciamento de informações apoiam o programa de prevenção e controle de infecções.
Metas do Programa de Prevenção e Controle de Infecções
Padrão PCI.4
O hospital projeta e implementa um amplo programa de prevenção e controle de infecções que
identifica os procedimentos e processos associados ao risco de infecção e implementa estratégias para
reduzir o risco de infecção. 
193
Propósito de PCI.4
Os hospitais avaliam e cuidam de pacientes que utilizam muitos processos simples e complexos, cada um
associado a um nível de risco de infecção aos pacientes e profissionais. É importante que um hospital possa medir
e revisar esses processos e implementar políticas, procedimentos, educação e atividades baseadas em evidências
necessárias, projetadas para reduzir o risco de infecção. (Veja também ACC.6; COP.4; e COP.4.1)
Um programa de prevenção e controle de infecções deve ser abrangente, incluindo tanto o cuidado ao paciente
quanto a saúde da equipe. O programa identifica e aborda as questões de infecção que são epidemiologicamente
importantes para o hospital e que podem impactar pacientes, profissionais, visitantes e fornecedores. Além
disso, o programa exige uma série de estratégias que cruzem todos os setores do hospital com base no tamanho,
localização geográfica, serviços e pacientes. O programa inclui higiene das mãos, supervisão para melhorar o uso
seguro de antimicrobianos e garantir a preparação segura de medicamentos, sistemas para identificar infecções
e investigar surtos de doenças infecciosas e implementação de um programa de vacinação para profissionais
e pacientes. (Veja também IPSG.5; MMU.1.1; MMU.5; PCI.12; PCI.12.1; PCI.12.2; e SQE.8.3;) A avaliação
periódica do risco e a definição de metas de redução de risco orientam o programa.

1. O programa de prevenção e controle de infecções é abrangente e alcança todos os níveis do hospital,

para reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados em saúde em pacientes.
Infecções (PCI)
2. O programa de prevenção e controle de infecções é abrangente e alcança todos os níveis do hospital,

para reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados em saúde na equipe do hospital.
3. O hospital identifica os processos associados ao risco de infecção.
4. O hospital implementa estratégias, educação e atividades baseadas em evidências para reduzir o risco de
infecção nesses processos.
Padrão PCI.5
O hospital utiliza uma abordagem baseada em dados de riscos para estabelecer o foco do programa de prevenção
e controle de infecções associados aos cuidados em saúde. 
Padrão PCI.5.1
O hospital identifica áreas de alto risco para infecções por meio de uma avaliação de risco, desenvolve
intervenções para enfrentar esses riscos e monitora a eficácia.
Propósito do PCI. 5 e PCI. 5.1

Cada hospital deve identificar as infecções epidemiológicas importantes, locais de infecção, dispositivos,
procedimentos e práticas associadas que indicarão o foco de esforços para prevenir e reduzir o risco e a
incidência de Infecções associadas aos cuidados em saúde. Uma abordagem baseada em riscos ajuda os
hospitais a identificar essas práticas e infecções nas quais devem focar seus programas. Uma abordagem
baseada em riscos utiliza a vigilância como um componente importante para a coleta e análise dos dados que
orientam a avaliação de risco.
Os hospitais coletam e avaliam dados sobre as seguintes infecções e locais relevantes:
a. Trato respiratório — como os procedimentos e equipamentos médicos associados à intubação, suporte
ventilatório mecânico, traqueostomia, e assim por diante
b. Trato urinário — como os procedimentos invasivos e equipamentos médicos associados a cateteres
urinários permanentes, sistemas de drenagem urinária, seus cuidados, e assim por diante
c. Dispositivos invasivos intravasculares — como a inserção e o cuidado de cateteres venosos centrais, linhas
venosas periféricas, e assim por diante
d. Locais cirúrgicos — como seus cuidados e tipo de curativo e procedimentos assépticos associados
194
e. Doenças e organismos epidemiologicamente significativos — organismos multirresistentes, infecções

altamente virulentas (Veja também PCI. 12.2 e SQE.8.3)
f. Infecções emergentes ou emergentes na comunidade
Além disso, a aplicação do conhecimento científico relacionado ao controle de infecções por meio de estratégias
como o uso de diretrizes de prática clínica (Veja também GLD.11.2), programas de administração de antibióticos
(Veja também MMU.1.1), programas para reduzir infecções comunitárias e do hospital, e iniciativas para diminuir
o uso de dispositivos invasivos desnecessários, podem reduzir significativamente as taxas de infecção.
O processo de prevenção e controle de infecções é definido para reduzir o risco de infecção para pacientes,
profissionais e outros. Para atingir esse objetivo, o hospital deve identificar e rastrear proativamente riscos,
taxas e tendências em infecções associadas aos cuidados em saúde. O hospital utiliza informações de medição
para melhorar as atividades de prevenção e controle de infecções e reduzir as taxas de infecção associadas aos
cuidados em saúde aos menores níveis possíveis. Um hospital pode usar melhor dados de medição e informações,
entendendo taxas e tendências em outros hospitais semelhantes e contribuindo com dados para bancos de dados
relacionados a infecções. (Veja também QPS. 4 e GLD.5)
O programa de prevenção e controle de infecções identifica outras áreas de alto risco para infecção por meio
de uma avaliação de risco. As metas para o programa de prevenção e controle de infecções são estabelecidas
com base nessa avaliação de risco em todo o hospital. As avaliações de risco também podem ser concluídas
quando houver dúvidas sobre riscos relacionados às práticas atuais; por exemplo, o uso de caixas de papelão,
Infecções (PCI)
rotas de transporte para roupas limpas e sujas, e instalação de novos sistemas de pressão positiva ou negativa, e
assim por diante. Os líderes do programa implementam intervenções baseadas em evidências para minimizar
esses riscos de infecção. O monitoramento contínuo dos riscos identificados e as intervenções de redução de
riscos são monitorados quanto a efetividade dessas intervenções, incluindo melhoria progressiva e sustentada, e
quais mudanças podem ser necessárias às metas do programa com base nos sucessos e desafios observados nos
dados de monitoramento.

1. O hospital estabelece o foco do programa através da coleta e rastreamento de dados relacionados de a) até
f) no propósito.
2. Os dados coletados de a) até f) são analisados para identificar prioridades para a redução das taxas de
infecção.
3. O hospital implementa estratégias de prevenção e controle de infecções para reduzir as taxas de infecção
para as prioridades identificadas.
4. Os processos são redesenhados com base em dados e informações de risco, taxa e tendência.
Elementos de mensuração do PCI.5.1

1. O hospital conclui e documenta uma avaliação de risco, pelo menos anualmente, para identificar e
priorizar áreas de alto risco para infecções.
2. O hospital identifica e implementa intervenções para enfrentar os riscos de infecção identificados por
meio da avaliação de risco.
3. O hospital avalia a eficácia das intervenções e faz alterações adequadas no programa de prevenção e
controle de infecções, conforme necessário.
4. O hospital realiza monitoramento contínuo de dados para garantir que os riscos sejam reduzidos ou
eliminados.
195
Equipamentos Médicos, Dispositivos e Suprimentos
Padrão PCI. 6
O hospital reduz o risco de infecções associadas a equipamentos médicos/cirúrgicos, dispositivos e suprimentos,
garantindo limpeza, desinfecção, esterilização e armazenamento adequados. 
Propósito do PCI. 6
Procedimentos que envolvem contato com equipamentos médicos/cirúrgicos, dispositivos e suprimentos podem
ser uma fonte importante para a introdução de patógenos que levam à infecção. A falha em limpar, desinfetar ou
esterilizar adequadamente e o uso ou armazenamento inadequado de equipamentos, dispositivos e suprimentos,
não só representa riscos para os pacientes, mas também representa um risco para a transmissão de infecções
de pessoa para pessoa. É fundamental que a equipe de saúde siga as práticas padrão para limpar, desinfetar e
esterilizar. O risco de infecção é minimizado com os processos adequados de limpeza, desinfecção e esterilização.
O Centros de Controle e Prevenção de Doenças (US Centers for Disease Control and Prevention - CDC) define
Infecções (PCI)
uma limpeza como: “a remoção de material estranho (por exemplo, solo e material orgânico) de objetos.
O CDC continua dizendo que “[a limpeza] é normalmente realizada usando água com detergentes ou produtos
enzimáticos. A limpeza minuciosa é necessária antes da desinfecção e esterilização de alto nível porque
materiais inorgânicos e orgânicos que permanecem nas superfícies dos instrumentos interferem na eficácia
desses processos.”
As diretrizes do fabricante e os padrões de prática profissional são consultados para determinar o nível de
desinfecção ou esterilização necessários para os itens. (Veja também GLD.7) O nível de desinfecção ou
esterilização também depende da categoria do item—não crítico, semicrítico e crítico.
Em 2008, a Diretriz do Comitê Consultivo de Práticas de Infecção de Saúde do CDC para Desinfecção e
Esterilização em Estabelecimentos de Saúde (CDC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee’s
Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities) reconheceu a abordagem de Earle H. Spaulding
para desinfecção e esterilização de itens e equipamentos de cuidados com o paciente, usando um método de três
níveis. A Classificação Spaulding de Superfícies inclui o seguinte:
• Nível 1 – Crítico: Objetos que entram normalmente em tecido estéril ou no sistema vascular e requerem
esterilização
• Nível 2‐– Semicrítico: Objetos que entram em contato com membranas mucosas ou pele não intacta e
requerem desinfecção de alto nível, o que mata quase todos os níveis de esporos bacterianos, exceto os altos
• Nível 3 – Não‐crítico: Objetos que entram em contato com a pele intacta, mas não as membranas
mucosas, e requerem desinfecção de baixo nível
A desinfecção de equipamentos e dispositivos médicos envolve técnicas de baixo e alto nível. A desinfecção de
baixo nível é usada para itens não críticos, como estetoscópios, medidores de glicemia e outros equipamentos
não invasivos. A desinfecção de baixo nível também é apropriada para itens como teclados de computador,
telefones e controles remotos de televisão. Os agentes de desinfecção que podem ser usados para desinfecção de
baixo nível incluem fenóis e compostos quaternários de amônio. A desinfecção de alto nível é usada em itens
semicríticos, que são itens que entram em contato com membranas mucosas ou pele não intacta (por exemplo,
espéculos que podem ser usados em ouvido, nariz e garganta, departamentos de obstetrícia/ginecologia ou
departamentos de oftalmologia).
Os agentes de desinfecção que podem ser usados para desinfecção de alto nível incluem ortofitalldeído e peróxido
de hidrogênio. A esterilização é necessária para itens críticos, que são aqueles que entram em contato com partes
estéreis do corpo ou do sistema vascular, como muitos instrumentos dentários, instrumentos cirúrgicos e cateteres
cardíacos. Para esterilizar adequadamente os instrumentos articulados críticos, eles devem ser processados em
sua posição aberta. A esterilização pode não ser possível para alguns itens críticos, como endoscópios flexíveis, de
modo que as diretrizes dos fabricantes podem exigir o uso de desinfecção de alto nível.
A esterilização de insumos médicos/cirúrgicos e outros dispositivos e equipamentos invasivos inclui vários
métodos diferentes, e há vantagens e desvantagens para cada método. O tipo de esterilização utilizada
depende da situação em que ocorre a esterilização e do que está sendo esterilizado e das diretrizes do
196
fabricante. Por exemplo, o calor úmido na forma de vapor saturado sob pressão é o mais amplamente
utilizado e o mais confiável. No entanto, a esterilização a vapor só pode ser usada em itens resistentes ao
calor e à umidade. A esterilização de baixa temperatura é mais comumente usada para esterilizar dispositivos
médicos e suprimentos sensíveis à temperatura e umidade. A esterilização flash (também conhecida como
esterilização imediata a vapor) é usada em situações em que não há tempo suficiente para esterilizar um item
usando o método embalado de vapor saturado sob pressão. Os hospitais seguem as diretrizes do fabricante
e as práticas profissionais para técnicas de esterilização que melhor se encaixam no tipo de situações para
esterilização e dispositivos e insumos sendo esterilizados. É necessária limpeza e desinfecção adicionais para
equipamentos médicos/cirúrgicos, dispositivos e suprimentos utilizados com pacientes isolados, como parte da
implementação de precauções baseadas na transmissão.
A limpeza, desinfecção e esterilização podem ocorrer em área centralizada de esterilização ou, com supervisão
adequada, em outras áreas do hospital, como laboratório de gastroenterologia ou laboratório de endoscopia.
Os métodos de limpeza, desinfecção e esterilização mantêm os mesmos padrões onde quer que sejam realizados
no hospital. (Veja também ACC.6) É fundamental que os profissionais sigam as práticas padrão para minimizar
os riscos de infecção. A equipe que processa equipamentos, dispositivos e suprimentos médicos / cirúrgicos é
orientada e treinada nas práticas de limpeza, desinfecção e esterilização; demonstra competência nas práticas; e
recebe supervisão adequada. A equipe que processa os equipamentos, dispositivos e suprimentos deve demonstrar
competência como parte de seu treinamento inicial e contínuo.
Infecções (PCI)
Para evitar contaminação, os suprimentos limpos e estéreis são armazenados adequadamente em áreas de
armazenamento designadas, limpas, secas e protegidas contra poeira, umidade e extremos de temperatura.
Idealmente, os suprimentos estéreis são armazenados separadamente de suprimentos limpos, e as áreas de
armazenamento estéreis têm acesso limitado. Os líderes do hospital realizam avaliações de riscos e consultam
padrões profissionais para identificar riscos relacionados aos processos específicos de armazenamento e
identificam intervenções para mitigar esses riscos; por exemplo, o uso de caixas de papelão ou plástico em
áreas de armazenamento limpo. Alguns itens desinfetados requerem princípios específicos de secagem e
armazenamento para garantir uma desinfecção completa e adequada. Por exemplo, após a desinfecção, os
endoscópios devem ser pendurados livremente, sem entrar em contato com o chão, a fim de evitar que o fluido
se acumule na parte inferior do endoscópio.
Elementos de mensuração do PCI. 6

1. O hospital segue as diretrizes da prática profissional e as diretrizes do fabricante para técnicas de
esterilização que melhor se encaixam no tipo de situações para esterilização e dispositivos e insumos que
estão sendo esterilizados.
2. O hospital segue as diretrizes de prática profissional e as diretrizes do fabricante para desinfecção de
baixo e alto nível que melhor se encaixam no tipo de dispositivos e equipamentos que estão sendo
desinfetados.
3. A equipe que processa os equipamentos médicos/cirúrgicos, dispositivos e suprimentos são orientados,
treinados, e demonstram competência na limpeza, desinfecção e esterilização, e recebem supervisão
adequada.
4. Os métodos de limpeza, desinfecção e esterilização médicos/cirúrgicos são coordenados e aplicados
uniformemente em todo o hospital.
5. Os suprimentos limpos e estéreis são armazenados adequadamente em áreas de armazenamento
designadas, limpas, secas e protegidas contra poeira, umidade e extremos de temperatura.
Padrão PCI. 6.1

O hospital identifica e implementa um processo de gerenciamento do reuso de dispositivos de uso único
consistente com as leis e regulamentos regionais e locais e implementa um processo de gerenciamento de
suprimentos vencidos. 
197
Propósito do PCI. 6.1

Certos dispositivos de uso único podem ser reutilizados em circunstâncias específicas quando permitidos por leis
e regulamentos locais e nacionais. Este padrão aborda tipos de dispositivos críticos e semicríticos de uso único
listados na Classificação Spaulding; não se destina a incluir dispositivos não críticos.
Existem dois riscos associados à reutilização de dispositivos de uso único reprocessados: há o potencial para
um aumento do risco de infecção, e há o risco de que o desempenho do dispositivo possa ser inadequado
ou inaceitável após ser reprocessado. A reutilização de dispositivos de uso único reprocessados traz riscos
significativos, já que muitos dispositivos são complexos no design e, portanto, difíceis de limpar, desinfetar
ou esterilizar. O reprocessamento deve atender aos mesmos critérios do fabricante original para garantir
que o dispositivo seja seguro para reutilização, tanto no seu funcionamento quanto na limpeza, após o
reprocessamento. Apesar desses requisitos, o reprocessamento também pode afetar a eficácia ou função do
dispositivo, levando ao aumento do risco de o dispositivo quebrar ou falhar durante o uso. A maioria dos
dispositivos de uso único não são projetados para reprocessamento, levando a um risco aumentado de infecção
cruzada. Além disso, os produtos químicos usados para o reprocessamento podem corroer o dispositivo e o
próprio processo pode danificar o dispositivo.
Dispositivos médicos fabricados para serem dispositivos de uso único podem ser marcados com um símbolo
como , ou palavras como “apenas uso único”, “não ser reutilizado” ou “descartável”. Se o hospital permitir a
reutilização de dispositivos de uso único reprocessados, há uma política do hospital que orienta essa reutilização.
Infecções (PCI)
A política é consistente com as leis e regulamentos nacionais e padrões profissionais e inclui a identificação de
a. dispositivos e materiais de uso único que possam ser reutilizados;
b. um processo de identificação quando um dispositivo de uso único não estiver mais seguro ou adequado
para reutilização;
c. o processo de limpeza de cada dispositivo que começa imediatamente após o uso e segue um protocolo
claro;
d. identificação de pacientes em que foram utilizados dispositivos médicos reutilizáveis; e
e. uma avaliação proativa da segurança da reutilização de itens de uso único.
O hospital coleta e analisa dados sobre eventos adversos relacionados a dispositivos e materiais reutilizados
para identificar riscos, e implementa ações para reduzir riscos e melhorar processos. (Veja também QPS.8) Há
uma supervisão do processo para conceder ou revogar aprovações para o reuso de dispositivos de uso único
reprocessados, com base nesses dados, necessidades do hospital e alternativas de reutilização. A lista de dispositivos
de uso único aprovados para reutilização é revisada rotineiramente para garantir que seja precisa e atual.
A maioria dos materiais médicos (fluidos intravenosos, cateteres, suturas e outros materiais médicos) são impressos
com uma data de validade. Quando a data de validade destes materiais tiver passado, o fabricante não garante
a esterilidade, segurança ou estabilidade do item. Alguns materiais contêm uma declaração indicando que o
conteúdo é estéril desde que a embalagem esteja intacta. Uma política identifica o processo para garantir o
gerenciamento adequado de suprimentos vencidos.
Elementos de mensuração do PCI. 6.1

1. O hospital identifica dispositivos e materiais de uso único que podem ser reutilizados de acordo com as
leis e regulamentos locais e nacionais.
2. O hospital utiliza um processo padronizado para identificar quando um dispositivo de uso único não é
mais seguro ou adequado para reutilização.
3. O hospital possui um protocolo claro para a limpeza, desinfecção e esterilização, conforme apropriado,
para cada dispositivo reutilizável e de uso único.
4. O processo de limpeza de cada dispositivo é seguido conforme o protocolo.
5. O hospital identifica pacientes em que foram utilizados dispositivos médicos reutilizáveis.
6. Quando ocorrem eventos adversos resultantes da reutilização de dispositivos de uso único, os pacientes
que utilizam esses dispositivos são rastreados e uma análise é realizada, com resultados utilizados para
identificar e implementar melhorias.
198
Limpeza Ambiental
Padrão PCI. 7
O programa de prevenção e controle de infecções identifica e implementa padrões de programas reconhecidos
de prevenção e controle de infecções para lidar com a limpeza e desinfecção do meio ambiente e das
superfícies ambientais. 
Propósito de PCI.7
Patógenos em superfícies e em todo o ambiente contribuem para doenças do hospital adquiridas em pacientes,
profissionais e visitantes. Práticas eficazes de limpeza e desinfecção ambiental contribuem para a prevenção de
infecções no hospital. A limpeza de rotina do ambiente inclui limpeza diária de salas de pacientes e áreas de
cuidados, áreas de espera e outros espaços públicos, espaços de trabalho de profissionais, cozinhas, e assim por
diante. O hospital define suas práticas de limpeza de rotina, incluindo frequência de limpezas, equipamentos
de limpeza e agentes utilizados, quais profissionais são responsáveis pelas tarefas de limpeza e quando as áreas
exigem limpeza mais frequente. A limpeza terminal é concluída após a alta; esse processo pode ser ainda mais
Infecções (PCI)
aprimorado se o paciente tiver uma infecção contagiosa conhecida ou suspeita. A limpeza terminal requer maior
atenção ao meio ambiente e pode incluir lavagem de cortinas, remoção e limpeza de todos os itens destacáveis
na sala e desinfecção de superfícies com múltiplos agentes de limpeza, conforme indicado pelas padrões de
prevenção e controle de infecções.
Algumas áreas do hospital requerem atenção especial durante a limpeza ambiental e a desinfecção devido à sua
natureza de alto risco. Os dirigentes do hospital realizam avaliações de risco para determinar quais áreas do
hospital necessitam de limpeza e desinfecção adicionais; áreas como salas de cirurgia, central de esterilização,
unidades de terapia intensiva neonatal, unidades de queimados, entre outras são muitas vezes consideradas de
alto risco. Os líderes do hospital identificam diretrizes clínicas adequadas e recomendações práticas para os
profissionais usarem na limpeza e desinfecção de áreas ou situações de alto risco.
A limpeza ambiental e as desinfecções são monitoradas de diversas formas. Por exemplo, os líderes do hospital
podem coletar elogios e reclamações de pacientes e familiares, ou marcadores fluorescentes podem ser usados para
verificar patógenos residuais. Esses dados são utilizados durante a educação contínua para a equipe de limpeza
ambiental e para avaliar e alterar o processo de limpeza e desinfecção quando indicado.

1. O hospital seleciona padrões e procedimentos de limpeza e desinfecção de programas reconhecidos de
prevenção e controle de infecções para manter a limpeza ambiental.
2. Os líderes do hospital identificam áreas e situações de alto risco de transmissão de infecções e
implementam procedimentos adicionais de limpeza e desinfecção, conforme indicado.
3. A limpeza de salas com registros de infecção durante a internação do paciente e após a alta, segue as
orientações de prevenção e controle de infecções.
4. O hospital monitora os processos de limpeza e desinfecção ambiental e os dados são utilizados para fazer
alterações no processo quando aplicável.
Padrão PCI. 7.1

O programa de prevenção e controle de infecção identifica padrões de agências de saúde reconhecidas de
controle de infecção relacionadas à limpeza e desinfecção de roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho
fornecidas pelo hospital.
199

O manuseio de roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho (usadas nas unidades e pelos profissionais nas
atividades de rotina) fornecidas pelo hospital, inclui a coleta, triagem, lavagem, secagem, dobradura, distribuição
e armazenamento desses itens. Os métodos de lavagem cumprem as leis e regulamentos locais e nacionais e
seguem as diretrizes dos órgãos de controle de infecções reconhecidos para garantir o processamento seguro e
minucioso desses itens.
Os profissionais que manuseiam roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho seguem as precauções
padrão e usam precauções adequadas baseadas na transmissão ao manusear roupas na lavanderia e nas salas
de isolamento. Por exemplo, os profissionais que manuseiam roupa de cama de uma sala de isolamento de
contato, usam luvas e capotes para se proteger em relação à exposição. Roupas de cama contaminadas e trajes
de trabalho do hospital que estão encharcados de sangue ou outros fluidos corporais são separados de outros
itens sujos e são rotulados como contaminados para alertar os profissionais que processam itens contaminados
sobre o risco aumentado de infecção. A lavagem consiste em lavar, branquear, enxaguar e processar os itens e
segue as diretrizes dos órgãos de controle de infecções, incluindo temperaturas da água, duração dos ciclos de
lavagem e uso de agentes de limpeza. Roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho fornecidas pelo hospital
são processadas, transportadas e armazenadas de forma a evitar a contaminação cruzada de itens sujos e limpos;
por exemplo, itens sujos e limpos podem entrar e sair da lavanderia através de portas específicas, lençóis limpos
podem ser armazenados em carrinhos cobertos.
Infecções (PCI)
O hospital identifica áreas em que os profissionais serão obrigados a usar trajes de trabalho fornecidos pelo
hospital, incluindo jalecos ou casacos brancos, devido ao aumento dos riscos de infecção; por exemplo, a central
de esterilização, salas de cirurgia e a unidade de terapia intensiva neonatal. O hospital também implementa
práticas que diminuem o risco de infecção relacionada aos jalecos brancos e aos jalecos do pessoal de laboratório,
já que esses itens podem abrigar e transportar microrganismos entre os pacientes. Os profissionais serão instruídos
sobre quando utilizar trajes de trabalho e quando devem guardar ou trocar os kits de roupa. Os profissionais que
não recebem trajes de trabalho fornecidos pelo hospital, recebem educação sobre práticas de lavagem no domicílio
para minimizar o risco de uma infecção entre o hospital e a comunidade.

1. Os métodos de lavagem cumprem as leis e regulamentos locais e nacionais e seguem as diretrizes dos
órgãos de controle de infecções reconhecidos.
2. As precauções padrão são utilizadas ao manusear roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho
fornecidas pelo hospital, e precauções apropriadas baseadas em transmissão são usadas conforme
indicado.
3. As roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho fornecidas pelo hospital são transportados,
processados e armazenados de forma a evitar a contaminação cruzada de itens sujos e limpos.
4. Os profissionais usam trajes de trabalho fornecidos pelo hospital quando necessário.
Tecidos e Resíduos Humanos Infecciosos
Padrão PCI.8
O hospital reduz o risco de infecções por meio do descarte adequado de resíduos, gerenciamento adequado de
tecidos humanos e manuseio e descarte seguros de objetos perfurocortantes e agulhas. 
Propósito de PCI.8
Os hospitais produzem resíduos consideráveis a cada dia. Frequentemente esse lixo é ou pode ser infeccioso.
Assim, o descarte adequado de resíduos contribui para a redução do risco de infecção no hospital. Isso vale para
o descarte de fluidos corporais e materiais contaminados com fluidos corporais, o descarte de componentes
sanguíneos e hemoderivados, e o descarte ou destruição de resíduos patológicos. Tecidos, órgãos e partes do
200
corpo humanos requerem um manuseio cuidadoso e respeitoso para reduzir o risco de infecções durante a
preparação, transporte e processamento.
Um dos perigos das lesões com agulhas é a possível transmissão de doenças transmitidas pelo sangue. O manuseio
e o descarte inadequado de perfurocortantes e agulhas representam um grande risco de segurança para a equipe.
As práticas de trabalho influenciam o risco de lesões e exposição potencial a doenças. Identificar e implementar
práticas baseadas em evidências para reduzir o risco de lesões causadas por agulhas, garante que a exposição a tais
perigos seja mínima. Os hospitais precisam fornecer aos profissionais educação relacionada ao manuseio seguro e
ao gerenciamento de perfurocortantes e agulhas. (Veja também SQE.8.2)
O descarte adequado de agulhas e perfurocortantes também reduz o risco de lesões e exposição. O descarte
adequado inclui o uso de recipientes que são recipientes à prova de perfuração e à prova de vazamentos nas
laterais e na parte inferior. Os recipientes devem ser facilmente acessíveis aos profissionais e não devem exceder
os limites de envasamento. Além do mais, os recipientes devem ser rotulados de forma que avisa o perigo
potencial para lesões e devem ser armazenados de forma a evitar que agulhas derramem para fora do recipiente.
(Veja também ACC.6)
O descarte inadequado de agulhas, bisturis e outras pontas perfurocortantes pode representar um risco para
a saúde do público em geral e para aqueles que trabalham no gerenciamento de resíduos. O descarte desses
recipientes no oceano ou em depósitos de lixos em geral, por exemplo, pode representar riscos ao público se os
recipientes se abrirem. Os hospitais devem descartar perfurocortantes e agulhas com segurança ou contratar
Infecções (PCI)
empresas que garantam o descarte adequado de recipientes de resíduos e que o façam de acordo com as leis e
regulamentos. (Veja também FMS.7 até FMS.7.2)
O hospital implementa uma política que aborda adequadamente todas as etapas do processo, incluindo
a identificação do tipo e uso adequado dos recipientes, o descarte dos recipientes e a fiscalização do
processo de descarte.
Há considerações especiais relacionadas ao manuseio respeitoso e seguro do corpo e das partes do corpo humano.
Os necrotérios são construídos de forma a garantir a segurança dos corpos e partes do corpo e a segurança
dos profissionais que os manuseiam. Os líderes do hospital consultam leis e regulamentos locais e nacionais e
consideram as culturas e costumes locais ao projetar o necrotério do hospital. Considerações adicionais incluem
como a cadeia de custódia é garantida para corpos, partes do corpo e quaisquer amostras removidas para exames;
como os profissionais são notificados de uma infecção conhecida ou suspeita e como os corpos são preservados
para evitar contaminação cruzada potencial. Por exemplo, uma cadeia de custódia adequada prevê que o hospital
tenha um meio de proteger as partes do corpo ou o corpo até que elas não estejam mais sob a jurisdição do
hospital e documentação do mesmo. O necrotério também é mantido a uma temperatura e umidade que garante
o armazenamento adequado. Os profissionais têm acesso a equipamentos de proteção individual, estações de
limpeza manual e agentes de limpeza necessários em todo o necrotério e são treinados em procedimentos de
manuseio respeitosos e seguros.

1. O manuseio e descarte de resíduos infecciosos, componentes sanguíneos, fluidos corporais e tecidos
corporais é gerenciado para minimizar o risco de transmissão de infecções.
2. O hospital identifica e implementa práticas para reduzir o risco de lesões e infecções a partir do manuseio
e gerenciamento de perfurocortantes e agulhas.
3. Perfurocortantes e agulhas são coletadas em recipientes dedicados, rígidos, à prova de perfurações, à
prova de vazamentos e não são reutilizados.
4. O hospital descarta perfurocortantes e agulhas com segurança ou mantem contratos com fontes externas
que garantam o descarte adequado de recipientes em locais dedicados a resíduos perigosos ou conforme
determinado pelas leis e regulamentos nacionais.
5. A área mortuária e pós-morte funciona de forma a aderir às leis, regulamentos e culturas/costumes locais
e é gerenciada de forma a minimizar o risco de transmissão de infecções.
6. Os profissionais são treinados na prevenção da contaminação cruzada, na manutenção da cadeia de
custódia quando necessário e nos procedimentos de manuseio respeitosos e seguros.
201
Padrão PCI.8.1
O hospital tem um processo para proteger pacientes e profissionais de patógenos sanguíneos relacionados à
exposição a fluidos sanguíneos e corporais. 
Propósito de PCI.8.1
As exposições ao sangue e ao fluido corporal ocorrem quando um profissional de saúde, profissional, paciente
ou visitante entra em contato com o sangue ou fluido corporal de outra pessoa através de pele não intacta,
membranas mucosas, olhos, nariz ou boca. Vários patógenos, incluindo hepatite B, hepatite C, e Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), podem ser transmitidos através da exposição ao sangue ou ao fluido corporal.
(Veja também SQE.8.3) Os fluidos corporais incluem cefalorraquidiano, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico
e fluido amniótico. Outros fluidos corporais que não possuem risco de transmissão de patógenos sanguíneos, a
menos que visivelmente contaminados com sangue, incluem leite materno, escarro, secreções nasais, saliva, suor,
lágrimas, urina, fezes e vômitos; as exposições a esses fluidos geralmente não precisam ser relatadas ou rastreadas
a menos que visivelmente contaminadas com sangue ou se exigidas por leis e regulamentos locais ou nacionais ou
política do hospital. O uso adequado de equipamentos de proteção individual adequados à tarefa, pode diminuir
significativamente a probabilidade de uma exposição.

Infecções (PCI)
O hospital estabelece um processo para lidar com as exposições de sangue e fluidos corporais da equipe, paciente e
visitante. (Veja também PCI.4 e SQE.8.2) O processo inclui a quem o incidente deve ser notificado. Esse processo
pode variar dependendo da hora do dia ou do dia da semana; no entanto, os profissionais devem ser capazes
de notificar incidentes de exposição a qualquer momento. O processo inclui notificar o incidente ao supervisor
direto e à saúde ocupacional ou ao pronto-socorro. Isso garante documentação oportuna e resposta ao incidente.
O processo também identifica os requisitos de ação após a exposição ao sangue ou ao fluido corporal. Essas ações
seguem leis locais e nacionais e recomendações e diretrizes das organizações de controle de infecções e incluem
como limpar e/ou desinfetar a área exposta, quais exames para doenças transmitidas pelo sangue devem ocorrer
e se iniciar a terapia de profilaxia pós-exposição. (Veja também PCC.2) Este processo também inclui etapas para
notificar qualquer paciente envolvido na exposição.
Os dados de incidentes de exposição são rastreados e monitorados e os relatórios de incidentes de exposição são
revisados. Informações dos relatórios de incidentes são usadas para avaliar processos que contribuíram ou causaram
o incidente de exposição ao sangue ou fluido corporal, e mudanças são feitas para diminuir a probabilidade de uma
ocorrência repetida. Os profissionais são educados sobre essas mudanças. (Veja também QPS.8)

1. O hospital identifica processos que podem resultar na exposição do paciente ou da equipe a fluidos
sanguíneos e corporais e implementa práticas para reduzir o risco de exposição.
2. O hospital utiliza um processo para notificar exposições de pacientes e profissionais a fluidos sanguíneos
e corporais.
3. O hospital utiliza um processo para atuar sobre as exposições do paciente e da equipe a fluidos
sanguíneos e corporais.
4. Os profissionais são instruídos sobre o processo para notificar um incidente de exposição.
5. O hospital rastreia e monitora incidentes de exposição de pacientes e profissionais a fluidos sanguíneos e
corporais.
6. As notificações de incidentes de exposição são revistos e ações são tomadas para minimizar o risco de
futuras exposições a fluidos sanguíneos e corporais.
202
Padrão PCI. 9
O hospital reduz o risco de infecções associadas às operações dos serviços de alimentação.
Alimentos mal armazenados e preparados podem causar doenças, como intoxicação alimentar ou infecções de
alimentação. Doenças de alimentação podem ser particularmente perigosas e até mesmo fatais para pacientes
hospitalizados, cujas condições já estão comprometidas devido a doenças ou lesões. O hospital deve providenciar
o fornecimento seguro e preciso de alimentos e produtos nutricionais, garantindo que os alimentos são
armazenados, preparados e transportados a temperaturas que previnem o risco de crescimento bacteriano.
Os líderes do hospital devem entender a cadeia de fornecimento de alimentos do início ao fim, a fim de garantir
operações seguras dos serviços de alimentação. Isso inclui uma seleção cuidadosa de fontes de alimentos e
fornecedores. Deve haver um processo para garantir a integridade da cadeia de fornecimento de alimentos; isso
Infecções (PCI)
inclui estabilidade de temperatura durante o transporte para o hospital, mecanismos para evitar adulteração de
alimentos e recipientes de armazenamento adequados durante o transporte.
Os hospitais monitoram a temperatura dos alimentos preparados durante o transporte de alimentos da cozinha
para as áreas de cuidado ao paciente. Isso pode ser feito de muitas maneiras; por exemplo, os profissionais da
cozinha podem realizar auditorias aleatórias e verificar a temperatura de várias refeições quando saem da cozinha
e antes de serem servidas ao paciente. Há também um processo para garantir que os alimentos servidos não
fiquem de fora por um período de tempo que o tornaria inadequado para o consumo. O armazenamento seguro
de alimentos pode incluir seguir princípios como primeiro a entrar, primeiro a sair (FIFO –first in, first out) que
ajuda a garantir que os alimentos sejam usados antes da data de validade. Um sistema eficaz de rotatividade de
alimentos é essencial para armazenar alimentos para prevenir doenças transmitidas por alimentos.
A contaminação cruzada, particularmente de alimentos crus para alimentos cozidos, é outra fonte de doenças
transmitidas por alimentos; os líderes do hospital implementam práticas para minimizar esse risco e garantir que
todos os fornecedores o façam também. Além de misturar alimentos crus e preparados, a contaminação cruzada
pode resultar de mãos contaminadas, bancadas, tábuas de corte ou panos usados para limpar bancadas ou
pratos secos. Além disso, as superfícies nas quais o alimento é preparado; os utensílios, eletrodomésticos, louças
e panelas utilizadas para o preparo de alimentos; as bandejas, pratos e utensílios usados para servir alimentos,
também podem ser um risco para infecção se não forem devidamente limpos e higienizados. O hospital realiza
uma avaliação de risco quando os alimentos são armazenados ou preparados fora das áreas centrais da cozinha,
incluindo geladeiras de pacientes, e implementa protocolos para mitigar riscos relacionados a essa prática.
Alguns produtos nutricionais, como leite humano, fórmula para bebês e outros produtos de nutrição enteral, têm
requisitos especiais de armazenamento e preparação. Os profissionais se orientam por diretrizes profissionais para
identificar critérios de manuseio seguro para esses produtos, incluindo temperatura de armazenamento, duração
do armazenamento, técnica de preparação, rotulagem adequada e diretrizes administrativas.

1. O hospital armazena produtos alimentícios e nutricionais de forma a reduzir o risco de infecção,
incluindo aqueles armazenados fora das áreas de preparação de cozinha e alimentos.
2. O hospital adota e implementa medidas e diretrizes sanitárias na cozinha, para áreas de preparação, para
evitar o risco de contaminação cruzada e infecção.
3. O hospital prepara alimentos e produtos nutricionais utilizando medidas sanitárias e temperatura adequadas.
4. O hospital utiliza um processo para garantir que a temperatura adequada dos alimentos seja mantida
durante o processo de preparação, transporte e distribuição.
5. São adotadas orientações profissionais para produtos nutricionais que tenham requisitos especiais de
armazenamento e preparação, como leite humano, fórmula do bebê e outros produtos enterais.
203
Controles de Engenharia
Padrão PCI. 10
O hospital reduz o risco de infecção nas instalações através do uso de controles mecânicos e de engenharia.
Controles de engenharia, como sistemas de ventilação de pressão positiva e negativa, capuzes biológicos em
laboratórios e termostatos em unidades de refrigeração e em aquecedores de água usados para esterilizar pratos
e equipamentos de cozinha, são exemplos de como padrões e controles ambientais contribuem para a melhor
condição sanitária e a redução dos riscos de infecção no hospital.
Sistemas de ventilação de pressão positiva são utilizados em áreas de proteção do hospital que requerem o mais
alto nível de limpeza; por exemplo, salas de cirurgia, áreas de armazenamento de material estéril e salas para
pacientes imunocomprometidos. A ventilação de pressão positiva garante que o ar seja direcionado para fora da
área, minimizando a probabilidade de que os microrganismos sejam introduzidos no ambiente. Os sistemas de
Infecções (PCI)
ventilação de pressão positiva nos centros cirúrgicos devem estar ativos quando ocupados, mas não precisam
estar durante a limpeza ou manutenção. A ventilação de pressão positiva deve permanecer ativa o tempo todo
em áreas de armazenamento de suprimentos estéreis para evitar a contaminação desses suprimentos.
Os hospitais identificam e seguem as leis e regulamentos locais e nacionais e os padrões profissionais quanto ao
uso e manutenção de sistemas de ventilação de pressão positiva.
Temperaturas adequadas de água e vapor são necessárias para prevenir o crescimento de microrganismos e
realizar com sucesso procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização. Água fria e água quente devem ser
armazenadas e distribuídas a temperaturas que minimizem o crescimento de microrganismos transportados pela
água. Os líderes do hospital consultam leis e regulamentos locais e nacionais, bem como diretrizes profissionais,
para determinar as temperaturas adequadas de água e vapor para minimizar a probabilidade de transmissão
de infecções através da água. Além disso, os dirigentes do hospital garantem que a água e o vapor atinjam as
temperaturas necessárias durante a adequada duração para realizar efetivamente qualquer processo de limpeza,
desinfecção ou esterilização; por exemplo, temperatura adequada da água para lavagem de louça e temperaturas
de vapor para autoclavagem.
O hospital opera e mantém o fluxo de ar, sistemas de ventilação e controles de umidade para manter a qualidade
do ar interior. Isso inclui a manutenção de sistemas de aquecimento, ventilação e ar condicionado (HVAC) de
forma a minimizar os riscos de infecção para pacientes, profissionais e visitantes. Contaminantes transportados
pelo ar podem ser espalhados pelo escapamento, ventilação geral e durante a limpeza. A manutenção do fluxo de
ar e dos sistemas de ventilação pode minimizar esse risco. A operação e a manutenção são concluídas de acordo
com as leis e regulamentos locais e nacionais e as diretrizes profissionais e incluem a manutenção adequada
de entradas, tomadas, ventiladores, filtros, difusores, dutos, umidificadores e assim por diante. (Veja também
FMS.10; FMS.10.1; e FMS.10.2)

1. O hospital opera e mantém sistemas de ventilação de pressão negativa e positiva, de acordo com as leis e
regulamentos locais e nacionais e padrões profissionais.
2. O hospital opera e mantém controles de temperatura para água, vapor e outros, de acordo com as leis e
regulamentos locais e nacionais e padrões profissionais.
3. O hospital opera e mantém o fluxo de ar, os sistemas de ventilação e os controles de umidade de forma
a minimizar o risco de infecção no hospital, de acordo com as leis e regulamentos locais e nacionais e
diretrizes profissionais.
204
Risco de Construção e Reformas
Padrão PCI.11
O hospital reduz o risco de infecção na unidade associada à demolição, reforma ou construção.
Propósito de PCI.11
Projetos de demolição, reforma e manutenção ou construção de rotina em qualquer lugar do hospital podem ser
um grande risco para o controle de infecções. A exposição a poeira e detritos de construção, ruído, vibração e outros
perigos podem ser potencialmente perigosos para a função pulmonar e para a segurança dos profissionais e visitantes.
O hospital utiliza critérios de risco que abordam o impacto da reforma ou nova construção sobre os requisitos de qual-
idade do ar, prevenção e controle de infecções, sistemas utilitários, ruído, vibração e procedimentos de emergência. O
hospital também determina como projetos de construção ou reforma em uma área do hospital podem afetar outras
áreas; por exemplo, e as reformas estiverem sendo concluídas na sala de bomba d’água, a construção pode afetar in-
advertidamente a pressão da água na unidade de diálise, levando à água estagnada nos canos. (Veja também FMS.12)
Infecções (PCI)
1. O hospital possui um programa que utiliza critérios de risco para avaliar o impacto da reforma ou nova
construção e implementa o programa quando ocorre a demolição, construção ou reforma.
2. O hospital avalia os riscos e o impacto das atividades de demolição, reforma ou construção na qualidade
do ar e nas atividades de prevenção e controle de infecções.
3. Os riscos e impactos da demolição, reforma ou construção são gerenciados para proteger pacientes,
profissionais e visitantes de adquirir infecções.
Padrão PCI.12
O hospital fornece precauções de barreira e procedimentos de isolamento que protegem pacientes, visitantes e
profissionais de doenças transmissíveis e protege pacientes imunossupressores de adquirir infecções às quais são
exclusivamente propensos. 
Padrão PCI. 12.1

O hospital desenvolve e implementa um processo para gerenciar um súbito fluxo de pacientes com infecções
transmitidas pelo ar e quando salas de pressão negativa não estão disponíveis. 
Propósito do PCI. 12 e PCI. 12.1

O hospital desenvolve políticas e procedimentos que estabelecem os procedimentos de isolamento e de barreiras
de precaução para o hospital. Essas políticas e procedimentos baseiam-se no método de transmissão da doença
e abordam pacientes que podem estar com infecção, bem como o ambiente físico. (Veja também ACC.6 e
COP.3) Além do uso de precauções padrão, devem ser usadas precauções baseadas na transmissão para impedir
a transmissão da infecção. (Veja também ACC.1) As precauções baseadas na transmissão são iniciadas mediante
suspeita ou diagnóstico de infecções e incluem:
• Precauções de contato para pacientes com infecções conhecidas ou suspeitas transmitidas via contato
• Precauções aéreas para pacientes com infecções conhecidas ou suspeitas transmitidas pela via aérea
• Precauções de gotículas para pacientes com infecções conhecidas ou suspeitas transmitidas através de
gotículas respiratórias expelidas durante a conversa, tosse ou espirro
205
• Isolamento reverso/protetor para proteger pacientes imunocomprometidos de infecções que outros

pacientes ou profissionais podem estar carregando
Precauções de isolamento de infecção aérea são necessárias para evitar a transmissão de agentes infecciosos que
podem permanecer suspensos no ar por longos períodos de tempo. A alocação colocação preferencial para um
paciente com infecção transmitida pelo ar é em uma sala de pressão negativa. Quando a estrutura do edifício
impede a construção imediata de uma sala de pressão negativa, o hospital pode construir isolamento temporário de
pressão negativa, quando o isolamento de infecção aérea é necessário e não há salas de isolamento de infecção aérea
disponíveis ou insuficientes. Isso pode ocorrer quando há um surto de uma doença infecciosa transmitida pelo ar
com grande número de pacientes transmissíveis. Os dois sistemas mais eficazes para criar isolamento temporário
de pressão negativa envolvem o uso de um sistema de filtragem de ar particulado de alta eficiência (high-efficiency
particulate air - HEPA) que descarrega o ar para fora ou descarrega o ar para o sistema de ar de retorno. Por exem-
plo, colocar um filtro HEPA na extremidade de escape de um sistema de exaustão mecânico existente, pode criar
uma sala com isolamento temporário de pressão negativa filtrando o ar que está sendo removido da sala através
do sistema de exaustão. Ao descarregar o ar para fora, um filtro HEPA é usado para esgotar o ar da sala através de
uma janela; o filtro HEPA limpa o ar contaminado e induz pressão negativa para dentro da sala. Como o ar des-
carregado é limpo, não são necessárias precauções adicionais para o ar descarregado. Se o ar filtrado pelo HEPA for
descarregado através do sistema de ar de retorno, é necessário cautela, pois grandes volumes ou ar retornado podem
sobrecarregar a pressurização do sistema de retorno do ar e podem alterar o saldo de pressão negativo/positivo. O

uso de isolamento temporário de pressão negativa atende à diretrizes aceitáveis e deve seguir todos os códigos de
Infecções (PCI)
construção e incêndio e a descarga de saída está posicionada em um local e altura que o impede de criar riscos de
exposição para profissionais, pacientes e visitantes. Em situações em que os recursos são insuficientes para utilizar
sistemas de filtragem HEPA para métodos mecânicos de criação de ventilação de pressão negativa, as diretrizes da
Organização Mundial da Saúde (OMS), para prevenção de infecções transmitidas pelo ar, afirmam que o uso de
ventilação cruzada e outros métodos de ventilação natural são melhores para evitar a propagação da infecção trans-
mitida por via aérea do que não fornecer ventilação. Observe que esta recomendação se aplica a casos temporários
em que os recursos do hospital são inadequados para o uso de métodos mecânicos para o gerenciamento de um
fluxo de pacientes com doença infecciosa transmitida por via aérea, não para uso permanente.
O hospital possui um programa que aborda como gerenciar pacientes com infecções transmitidas pelo ar por
curtos períodos de tempo, quando salas de pressão negativa não estão disponíveis, bem como quando há um
grande fluxo de pacientes com infecções contagiosas. Nesses casos, os hospitais podem ajustar o fluxo de ar
para enfermarias ou unidades inteiras para criar uma ala ou unidade de pressão negativa durante um fluxo
de emergência. (Veja também PCI.12.2)

1. O hospital utiliza um processo para isolar pacientes com doenças infecciosas e os profissionais utilizam
precauções baseadas na transmissão, de acordo com as diretrizes recomendadas.
2. O hospital protege pacientes com imunossupressão ou com outros riscos aumentados para contrair uma
doença transmissível, através do isolamento e do uso de isolamento reverso/protetor, de acordo com as
diretrizes recomendadas.
3. O hospital monitora e disponibiliza salas de pressão negativa para pacientes infectantes que necessitam
de isolamento para infecções transmitidas por via aérea.
4. Quando as salas de pressão negativa não estiverem disponíveis imediatamente, podem ser criadas salas
temporárias de pressão negativa que sigam as diretrizes aceitáveis, descritas no propósito e que atendam
aos códigos de construção e incêndio.

1. O hospital desenvolve e implementa um processo para abordar o gerenciamento de pacientes com
infecções transmitidas por via aérea, por curtos períodos de tempo, quando as salas de pressão negativa
não estão disponíveis.
2. O hospital desenvolve e implementa um processo de gerenciamento de um fluxo de pacientes com
doenças contagiosas.
3. Os profissionais são educados no gerenciamento de pacientes infectantes, quando há um fluxo repentino
ou quando as salas de pressão negativa não estão disponíveis.
206
Padrão PCI. 12.2

O hospital desenvolve, implementa e avalia um programa de preparação de emergência para responder à
ocorrência de doenças transmissíveis globais. 

A globalização da sociedade aumentou a probabilidade de rápida disseminação de doenças transmissíveis de um
país para outro. Doenças infecciosas que antes eram endêmicas para uma determinada área, são agora encon-
tradas em todo o mundo. A OMS identificou a importância de detectar precocemente surtos de doenças trans-
missíveis e parar a mortalidade, a disseminação e o impacto potencial. Um elemento importante na detecção e
limitação da propagação da infecção são as comunicações— com agências governamentais locais e regionais ou
centros universitários de excelência participando de atividades de vigilância mundial que identificam e rastreiam
infecções emergentes globalmente. Exemplos de organizações que participam de atividades de vigilância incluem
o Serviço de Laboratório de Saúde Pública do Reino Unido (UK Public Health Laboratory Service), o Instituto Pas-
teur – França (French Pasteur Institutes), os Programas de Treinamento em Rede de Epidemiologia e Intervenções
em Saúde Pública (Training Programs in Epidemiology and Public Health Interventions Network – TEPHINET),
com sede nos Estados Unidos e o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (US Centers for
Disease Control and Prevention - CDC). Além disso, as organizações precisam se conectar com o departamento de
Infecções (PCI)
epidemiologia de seus órgãos públicos locais de saúde quando disponíveis.
É particularmente importante educar os profissionais sobre o reconhecimento precoce, incluindo aqueles
não clínicos que têm primeiro contato com os pacientes, como os profissionais de internação ou de registros.
Simplesmente saber que uma doença transmissível pode estar se espalhando não é suficiente. Se os profissionais
não forem treinados para reconhecer os sinais e sintomas e agir precocemente, a extensão da exposição e os
riscos de disseminação da infecção aumentam significativamente. O reconhecimento precoce é particularmente
importante no primeiro ponto de entrada do paciente no hospital, como o pronto-socorro ou os serviços externos.
Para responder efetivamente à apresentação de doenças transmissíveis globais, o hospital desenvolve um programa
para gerenciar essas possíveis emergências. O programa fornece processos para:
a. comunicação com as organizações participantes das atividades de vigilância mundial;
b. desenvolvimento e implementação de estratégias de segregação e isolamento; (Veja também ACC.1; O PCI.
12; e PCI. 12.1)
c. treinamento, incluindo demonstração, sobre o uso de equipamentos de proteção individual adequados para
as doenças infecciosas;
d. desenvolvimento e implementação de estratégias de comunicação;
e. identificação e atribuição de funções e responsabilidades dos profissionais; e
f. resposta a infecções emergentes ou reemergentes dentro da comunidade.
O programa é avaliado pelo menos anualmente para garantir a resposta adequada quando ocorre um evento
real. A avaliação envolve autoridades locais, regionais e/ou nacionais, quando aplicável; por exemplo, uma
simulação de resposta em toda a comunidade ou participação em uma pesquisa liderada pelas autoridades
nacionais de saúde pública. Se o hospital vivencia um evento real, ativa seu programa e depois faz adequadas
análises/discussões (debrifieng), isso representa o equivalente a uma avaliação anual. As análises/discussões após
uma avaliação anual ou evento real pode identificar processos vulneráveis que podem precisar ser reavaliados.
(Veja também FMS.11)

1. Os líderes do hospital, juntamente com o(s) responsáveis pelo programa de prevenção e controle de
infecções, desenvolvem e implementam um programa de preparação de emergência para responder a
doenças transmissíveis globais que inclui pelo menos de a) até f) no propósito.
2. O hospital identifica os primeiros pontos de contato/entrada do paciente no sistema do hospital e foca na
educação sobre reconhecimento precoce e ação imediata.
3. O hospital avalia todo o programa pelo menos anualmente e, quando aplicável, envolve autoridades
locais, regionais e/ou nacionais.
207
4. Ao término de cada simulado ou teste são realizadas análises/discussões (debriefing).

5. As ações de acompanhamento identificadas a partir das análises/discussões (debriefing) são desenvolvidas
e implementadas.
Padrão PCI. 13
Luvas, máscaras, proteção ocular, outros equipamentos de proteção, sabão e desinfetantes estão disponíveis e
usados corretamente quando necessário. 
A higiene das mãos (como o uso de desinfetantes), técnicas de barreira (como o uso de equipamentos de proteção
individual) e agentes desinfetantes são ferramentas fundamentais para a prevenção e controle adequado de
infecções e, portanto, precisam estar disponíveis em qualquer local de cuidado em que possam ser necessários,
incluindo laboratórios, outras áreas onde as amostras são manuseadas e lavanderias. (Veja também IPSG.5;
AOP.5.7; PCI.7; PCI.7.1; PCI.8.1; e PCI.9) O hospital identifica as situações em que equipamentos de proteção
individual, como máscaras, proteção ocular, aventais ou luvas são necessários e fornece treinamento em seu
Infecções (PCI)
uso correto. Por exemplo, usar luvas e uma máscara facial ao aspirar um paciente, ou usar luvas, avental,
protetor facial e máscara facial apropriada para pacientes isolados devido a uma doença transmissível. Sabão
líquido, desinfetantes e toalhas ou outros meios de secagem estão localizados nas áreas onde são necessários
procedimentos de lavagem de mãos e desinfecção das mãos. É importante seguir as orientações para garantir que
os dispensadores de sabão líquido sejam completa e devidamente limpos antes de reabastecer. Os profissionais
são educados em procedimentos adequados de lavagem das mãos, desinfecção das mãos e desinfecção superficial,
bem como uso adequado de equipamentos de proteção individual. Os pacientes e visitantes também são educados
sobre procedimentos adequados de desinfecção manual e quando são obrigados a usar equipamentos de proteção
individual; por exemplo, ao visitar um membro da família em isolamento de contato ou quando um paciente em
precaução aérea está sendo transportado através da organização. (Veja também PCI.12)

1. O hospital identifica situações em que equipamentos de proteção individual são necessários e garante que
esteja disponível em qualquer local de cuidado em que possa ser necessário.
2. Os profissionais são treinados e utilizam corretamente equipamentos de proteção individual em cada
situação identificada.
3. O hospital implementa procedimentos de desinfecção superficial para áreas e situações no hospital
identificadas como de risco de transmissão de infecções.
4 Sabonete líquido, desinfetantes e toalhas ou outros meios de secagem estão localizados em áreas onde são
necessários procedimentos de lavagem de mãos e
desinfecção das mãos.
5. Pacientes e visitantes são educados sobre quando são solicitados a desinfetar as mãos e como usar
corretamente equipamentos de proteção individual.
Melhoria da Qualidade e Educação do Programa
Padrão PCI. 14
O processo de prevenção e controle de infecções está integrado ao programa global do hospital para melhoria da
qualidade e segurança do paciente, utilizando medidas que são epidemiologicamente importantes para o hospital.
208
O hospital utiliza informações de medidas para melhorar as atividades de prevenção e controle de infecções e
reduzir as taxas de infecção associadas aos cuidados em saúde aos menores níveis possíveis. Um hospital pode usar
melhor dados de medição e informações, entendendo taxas e tendências semelhantes em outros hospitais similares
e contribuindo com dados para bancos de dados relacionados a infecções. Todos os departamentos/serviços
são obrigados a participar de prioridades do hospital relevantes para a medição e também selecionar medidas
para o departamento/serviço – prioridades específicas para o programa de prevenção e controle de infecções.
(Veja também GLD.4 e GLD.11) Os dados de monitoramento incluem taxas de infecção de benchmarking,
internamente, e com organizações externas e/ou bancos de dados.

1. O hospital integra atividades de prevenção e controle de infecções ao programa de melhoria da qualidade
e segurança do paciente.
2. O hospital coleta e analisa dados para as atividades de prevenção e controle de infecções e os dados
incluem infecções epidemiológicas importantes.
3. O hospital utiliza dados de monitoramento para avaliar e apoiar melhorias no programa de prevenção e
controle de infecções, pelo menos anualmente.
Infecções (PCI)
4. Os dados de monitoramento incluem taxas de infecção de benchmarking.
5. O programa de prevenção e controle de infecções documenta dados de monitoramento e fornece
relatórios de análise de dados à liderança trimestralmente.
Padrão PCI. 15
O hospital oferece educação sobre práticas de prevenção e controle de infecções a profissionais, médicos,
pacientes, familiares e outros cuidadores quando indicado pelo seu envolvimento no cuidado. 
Para que um hospital tenha um programa eficaz de prevenção e controle de infecções, deve educar os profissionais
sobre o programa quando começarem a trabalhar no hospital. (Veja também SQE.7) Além disso, os profissionais
recebem educação e treinamento contínuos relacionados às tendências emergentes de prevenção e controle de
infecções. (Veja também SQE.8) O programa de educação inclui profissionais, equipe de apoio clínico e não
clínico, pacientes e familiares, e até fornecedores e outros visitantes. Pacientes e familiares são incentivados a
participar da implementação e utilização de práticas de prevenção e controle de infecções no hospital.
A educação é fornecida como parte da orientação de todos os novos profissionais e é atualizada periodicamente,
ou pelo menos quando há uma mudança nas políticas, procedimentos e práticas que orientam o programa de
prevenção e controle de infecções do hospital.

1. O hospital oferece educação sobre prevenção e controle de infecções a todos os funcionários e outros
profissionais quando começam a trabalhar no hospital.
2. O hospital oferece educação e treinamento contínuos a todos os profissionais relacionados ao programa
de prevenção e controle de infecções do hospital e tendências emergentes de prevenção e controle de
infecções, pelo menos anualmente.
3. O hospital oferece educação sobre prevenção e controle de infecções aos pacientes e familiares.
4. As conclusões e tendências das atividades de melhoria da qualidade são comunicadas a todos os
profissionais e são incluídas como parte da educação dos profissionais.
209
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211
Infecções (PCI)
212
Governança, Liderança
e Direção (GLD)
Visão geral
Prestar um excelente cuidado ao paciente requer uma liderança eficaz. A liderança efetiva começa com a
compreensão das diversas responsabilidades e autoridade dos indivíduos na organização e como esses indivíduos
trabalham juntos. Aqueles que governam, gerenciam e lideram uma organização têm autoridade
e responsabilidade. Coletivamente e individualmente, são responsáveis pelo cumprimento das leis e regulamentos
e pelo cuidado da responsabilidade da organização com a população atendida.
Com o tempo, a liderança eficaz ajuda a superar barreiras percebidas e problemas de comunicação entre
departamentos e serviços na organização, e a organização se torna mais eficiente e eficaz. Os serviços se tornam
cada vez mais integrados. Em particular, a integração de todas as atividades de gerenciamento e melhoria da
qualidade em toda a organização resulta em melhores resultados para os pacientes.
Nota: Em todos os padrões de GLD, o termo líderes é usado para indicar que um ou mais indivíduos são
responsáveis pelas expectativas encontradas no padrão. A liderança é usada para indicar que um grupo de líderes
é coletivamente responsável pelas expectativas encontradas na norma.
Os padrões deste capítulo são agrupados usando a seguinte hierarquia de liderança (e ilustrado na figura abaixo):
Nível I: GLD. 1 – GLD. 1.2
e Direção (GLD)
Governança
Nível II: GLD. 2

Diretor Geral
Nível III: GLD. 3 – GLD. 7.1

Liderança do Hospital
Corpo Médico Enfermagem Administrativo Outros
Nível IV: GLD. 8 – GLD. 11.2

Líderes de Departamentos/Serviços
Departamentos Serviços Serviços
Farmácia
Clínicos Diagnósticos Auxiliares
Gestores de Serviços Clínicos e Não Clínicos
GLD.12 – GLD.19
Cultura de Segurança
Ética
Educação de Profissionais de Saúde
Pesquisa Clínica
213
Nível I: Governança
A governança refere-se à entidade de governo do hospital e pode existir em muitas configurações. Por exemplo,
a entidade de governo pode ser um grupo de indivíduos (como um conselho comunitário), um ou mais
proprietários individuais, ou no caso de hospitais públicos, o Ministério da Saúde. Qualquer indivíduo ou grupo
responsável pelos requisitos encontrados no GLD.1.1 é considerado a entidade de governo do hospital. Outros
padrões que incluem os requisitos e expectativas da entidade de governo são GLD.1 e GLD.1.2.
Nível II: Diretor Geral
O mais alto executivo do hospital, comumente chamado de Diretor Geral, é um cargo ocupado por um ou mais
indivíduos selecionados pela entidade de governo para gerenciar a organização no dia-a-dia. Esta posição é mais
comumente ocupada por um médico, um administrador, ou ambos trabalhando juntos. Nos centros médicos
acadêmicos, o reitor da faculdade de medicina pode estar neste nível executivo no hospital. O GLD.2 descreve as
responsabilidades e expectativas do Diretor Geral.
Nível III: Liderança do Hospital
Os padrões atribuem à liderança do hospital uma variedade de responsabilidades destinadas a orientar o hospital
de forma colaborativa no cumprimento de sua missão. Na maioria das vezes, a liderança do hospital consiste em
um diretor médico representando o corpo médico do hospital, um diretor de enfermagem representando todos
os níveis de enfermagem, administradores seniores e quaisquer outros indivíduos que o hospital seleciona, como
um diretor de qualidade ou vice-presidente de recursos humanos. Em hospitais maiores, com diferentes estruturas
organizacionais, como divisões, a liderança do hospital pode incluir os líderes dessas divisões. Cada hospital
identifica a liderança do hospital, e os padrões GLD.3 até o GLD.7.1 descrevem as responsabilidades desse grupo.
e Direção (GLD)
Nota: O GLD.8 descreve as responsabilidades dos dirigentes dos serviços clínicos; no entanto, eles podem ser
formalmente ou informalmente organizados. Nos centros médicos acadêmicos, o líder da educação médica e líder
de pesquisa clínica podem fazer parte da liderança do hospital.
Nível IV: Líderes de Departamento/Serviço
Para uma prestação diária efetiva e eficiente dos serviços clínicos e do gerenciamento da organização, os hospitais
são mais frequentemente divididos em subgrupos coesos, como departamentos, serviços ou unidades, cada
um sob a direção de um(s) chefe de departamento/serviço. Os padrões GLD.8 até o GLD.11.2 descrevem as
expectativas desses líderes de departamento/serviço. Normalmente, os subgrupos consistem em departamentos
clínicos como medicina, cirurgia, obstetrícia, pediatria, entre outros; um ou mais subgrupos de enfermagem;
serviços de diagnóstico ou departamentos como radiologia e laboratório clínico; serviços de farmácia, tanto
centralizados quanto distribuídos por todo o hospital; e serviços auxiliares como transporte, serviço social,
finanças, compras, gerenciamento das instalações e recursos humanos, entre outros. A maioria dos hospitais
maiores também tem gestores dentro desses subgrupos. Por exemplo, a enfermagem pode ter um gestor do centro
cirúrgico e um para serviços externos, o departamento de medicina pode ter gestores de cada unidade clínica
do paciente e o escritório de operações do hospital pode ter gestores para as diferentes funções de negócio, como
controle de leitos, faturamento e compras, entre outros.
Finalmente, há requisitos no capítulo GLD que tocam em todos os níveis descritos acima. Esses requisitos são
encontrados no GLD.12 até o GLD.19 e incluem a cultura de segurança, ética e educação e pesquisa profissional
em saúde, quando presentes.
214
Padrões
Governança do Hospital
GLD.1 A estrutura e a autoridade da entidade de governo do hospital são descritas em estatutos, políticas e
procedimentos, ou documentos similares. 
GLD. 1.1 As responsabilidades operacionais e as responsabilidades da entidade de governo estão
descritas em documento escrito. 
GLD. 1.2 A entidade de governo aprova o programa de qualidade e segurança do paciente do
hospital e recebe e atua regularmente sobre os relatórios do programa de qualidade e
segurança do paciente. 
Principais Responsabilidades do Diretor Geral

GLD.2 Um Diretor Geral é responsável por operar o hospital e cumprir as leis e regulamentos aplicáveis. 
Responsabilidades de Liderança do Hospital

GLD. 3 A liderança do hospital é identificada e é coletivamente responsável por definir a missão do hospital e
criar os programas e políticas necessários para cumprir a missão. 
GLD. 3.1 A liderança do hospital identifica e planeja o tipo de serviços clínicos necessários para
atender às necessidades dos pacientes atendidos pelo hospital. 
GLD. 3.2 A liderança do hospital garante uma comunicação eficaz em todo o hospital. 
GLD. 3.3 A liderança do hospital garante que existam programas uniformes para o recrutamen-
e Direção (GLD)
to, retenção, desenvolvimento e educação continuada de todos os profissionais.
Liderança do Hospital para Qualidade e Segurança do Paciente

GLD. 4 A liderança do hospital planeja, desenvolve e implementa um programa de melhoria da qualidade e
segurança do paciente.
GLD. 4.1 A liderança do hospital comunica regularmente as informações sobre melhoria da qua-
lidade e segurança do paciente à entidade de governo e aos profissionais do hospital.
GLD. 5 O Diretor Geral e a liderança do hospital priorizam quais processos do hospital serão medidos, quais
atividades de melhoria e segurança do paciente serão implementadas e como o sucesso desses esforços
será medido.
Liderança do Hospital para Contratos

GLD. 6 A liderança do hospital é responsável pela revisão, seleção e acompanhamento de contratos clínicos e
não clínicos e inspeciona o cumprimento dos serviços contratados, conforme necessário. 
GLD. 6.1 A liderança do hospital garante que os contratos e outros arranjos sejam incluídos
como parte do programa de melhoria da qualidade e segurança do paciente do
hospital.
GLD. 6.2 A liderança do hospital garante que profissionais de saúde licenciados e profissionais
independentes, não empregados pelo hospital, tenham as credenciais corretas
e sejam competentes e/ou tenham os privilégios para os serviços prestados aos
pacientes do hospital. 
215
Liderança do Hospital para Decisões de Recursos

GLD. 7 A liderança do hospital toma decisões relacionadas à compra ou uso de recursos — humanos e
técnicos — com a compreensão das implicações de qualidade e segurança dessas decisões.
GLD. 7.1 A liderança do hospital busca e utiliza dados e informações sobre a segurança
da cadeia de suprimentos para proteger pacientes e profissionais de instáveis,
contaminados, defeituosos e falsificados.
Organização e Prestação de Contas do Corpo Clínico

GLD. 8 Os médicos, enfermeiros e outros líderes de departamentos e serviços clínicos planejam e
implementam uma estrutura de corpo profissional para apoiar suas responsabilidades e autoridade. 
Direção de Departamentos e Serviços do Hospital

GLD. 9 Um ou mais indivíduos qualificados dirigem cada departamento ou serviço no hospital. 
GLD. 10 Cada líder de departamento/serviço identifica, por escrito, os serviços a serem prestados pelo
departamento, e integra ou coordena esses serviços com os serviços de outros departamentos. 
GLD. 11 Os líderes do departamento/serviço melhoram a qualidade e a segurança do paciente, participando
de prioridades de melhoria do hospital e no monitoramento e melhoria do cuidado ao paciente,
específicos de cada departamento/serviço.
GLD. 11.1 As medidas selecionadas pelos dirigentes do departamento/serviço aplicáveis à
avaliação do desempenho de médicos, enfermeiros e outros profissionais participantes
dos processos de cuidado são utilizadas na avaliação de desempenho da equipe.
GLD. 11.2 Os líderes do departamento/serviço selecionam e implementam diretrizes de prática
clínica e fluxogramas clínicos relacionados e/ou protocolos clínicos para orientar os
cuidados clínicos. 
Ética Organizacional e Clínica

GLD. 12 A liderança do hospital estabelece uma estrutura para o gerenciamento ético que promove uma
cultura de práticas éticas e a tomada de decisão para garantir que o cuidado ao paciente seja prestado
e Direção (GLD)
dentro de normas empresariais, financeiras, éticas e legais e proteja os pacientes e seus direitos. 
GLD. 12.1 A estrutura do hospital para o gerenciamento ético aborda questões operacionais
e comerciais, incluindo marketing, admissões, transferência, alta e divulgação de
propriedade e quaisquer conflitos comerciais e profissionais que possam não ser do
interesse dos pacientes. 
GLD. 12.2 A estrutura de gerenciamento ético do hospital aborda questões éticas e a tomada de
decisão na prestação de cuidados clínicos. 
GLD.13 A liderança do hospital cria e apoia um programa de cultura de segurança em todo o hospital. 
GLD. 13.1 A liderança do hospital implementa, monitora e toma medidas para melhorar o
programa de uma cultura de segurança em todo o hospital. 
Educação Profissional em Saúde

GLD. 14 A formação profissional em saúde, quando prestada dentro do hospital, é orientada pelos parâmetros
educacionais definidos pelo programa acadêmico patrocinador e pela liderança do hospital.
Pesquisa com Seres Humanos

GLD. 15 A pesquisa com seres humanos, quando fornecida dentro do hospital, é orientada por leis,
regulamentos e pela liderança do hospital. 
GLD.16 Pacientes e familiares são informados sobre como obter acesso às pesquisas clínicas, investigações
clínicas ou ensaios clínicos envolvendo seres humanos. 
216
GLD.17 Pacientes e familiares são informados sobre como os pacientes que optam por participar de pesquisas
clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos são protegidos.
GLD.18 O consentimento informado é obtido antes de um paciente participar de pesquisas clínicas,
investigações clínicas ou ensaios clínicos. 
GLD.19 O hospital possui um comitê ou outra maneira de supervisionar todas as pesquisas no hospital
envolvendo seres humanos. 

Nota: Em todos os padrões de GLD, os líderes são indivíduos e a liderança é o grupo coletivo. As responsabilidades são
descritas no nível individual ou coletivo. (Consulte também o capítulo “Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente”
[QPS] para outros requisitos relacionados.)
Governança do Hospital
Padrão GLD.1
A estrutura e a autoridade da entidade de governo do hospital são descritas em estatutos, políticas e
procedimentos, ou documentos similares. 
Propósito de GLD.1
Há uma entidade de governo, por exemplo, um grupo de indivíduos (como um conselho de administração
ou um conselho comunitário), um ou mais proprietários individuais, ou no caso de muitos hospitais públicos,
o Ministério da Saúde , que é responsável por supervisionar as operações do hospital e pelos serviços de saúde
prestados pelo hospital. Esta entidade de governo é responsável pelos requisitos encontrados no GLD.1.1.
A estrutura e a autoridade desta entidade são descritas em estatutos, políticas e procedimentos ou documentos
e Direção (GLD)
similares que identificam como devem ser realizados.
Há uma avaliação anual da entidade de governo. A avaliação anual pode ser simples; por exemplo, três ou
quatro questões relacionadas com o cumprimento ou não de suas responsabilidades, como as descritas no
GLD.1.1 — aprovando a missão, os planos estratégicos e operacionais, o orçamento e assim por diante. Uma
avaliação online pode ser desenvolvida ou as perguntas podem ser enviadas por e-mail ou por correio postal
para os membros da entidade de governo.
Quando o hospital é uma das muitas organizações que se reportam a uma entidade de governo, como no
caso de alguns Ministérios da Saúde, que servem como entidade de governo, obter resultados da avaliação
anual pode ser um desafio. Nestas circunstâncias, o hospital faz um esforço crível para obter as respostas
e ações necessárias da entidade de governo. Um esforço crível é caracterizado por múltiplas tentativas, por
vários métodos (por exemplo, telefone, e-mail e/ou carta) com documentação das tentativas e resultados das
comunicações. (Veja também GLD.1.2)
A entidade de governo do hospital é representada ou descrita em um organograma ou outro documento que
mostre linhas de autoridades e responsabilidades.
Elementos de mensuração do GLD.1

1. A estrutura e autoridade da entidade de governo do hospital está descrita em documento escrito, estatuto
e/ou políticas e procedimentos, com os responsáveis pelo governo identificados.
2. O documento descreve quando e como a autoridade da entidade de governo e da direção geral são
delegadas.
3. A entidade de governo é avaliada anualmente e os resultados são documentados.
217
Padrão GLD.1.1
As responsabilidades operacionais e as responsabilidades da entidade de governo estão descritas em um(s)
documento escrito. 
Propósito de GLD.1.1
As responsabilidades da entidade de governo são descritas em um documento escrito que identifica como elas
devem ser realizadas. Para que o hospital tenha uma liderança clara, opere de forma eficiente e ofereça serviços de
saúde de alta qualidade, a entidade de governo deve cumprir suas responsabilidades. Essas responsabilidades estão
principalmente no nível de aprovação e incluem:
• aprovar e revisar periodicamente a missão do hospital e garantir que o público esteja ciente da missão;
• aprovação dos diversos planos estratégicos e operacionais do hospital e das políticas e procedimentos
necessários para operar o hospital diariamente;
• aprovação da participação do hospital na formação profissional em saúde e na avaliação e na supervisão da
qualidade desses programas; (Veja também GLD.14 e GLD.15)
• aprovação ou disponibilização de um orçamento operacional e financeiro e outros recursos necessários para
operar o hospital e para atender à missão e ao plano estratégico; (Veja também COP. 8; PCI.3; GLD.9;
e FMS.1) e
• nomear ou aprovar o Diretor Geral do hospital e providenciar uma avaliação anual do desempenho do
indivíduo, que está documentado.
Elementos de mensuração do GLD.1.1

1. A entidade de governo aprova os planos estratégicos, planos operacionais, políticas e procedimentos,
e aprova, periodicamente, revisões e torna pública a declaração de missão do hospital.
2. A entidade de governo aprova o orçamento operacional e financeiro e destina outros recursos necessários
para atender à missão do hospital.
3. A entidade de governo aprova a participação do hospital na educação e avaliação profissional em saúde
e na supervisão da qualidade desses programas.

e Direção (GLD)
4. A entidade de governo nomeia, e avalia anualmente, o Diretor Geral do hospital e a avaliação

é documentada.
Padrão GLD.1.2
A entidade de governo aprova o programa de qualidade e segurança do paciente do hospital e recebe e atua
regularmente sobre os relatórios do programa de qualidade e segurança do paciente. 
A entidade de governo aprova ou prevê todos os programas e políticas do hospital e aloca recursos para atender a
missão do hospital. Uma responsabilidade importante é cumprir todas as responsabilidades de forma a apoiar a
melhoria contínua da qualidade e da segurança do paciente. Esse importante investimento em qualidade precisa
ser planejado, fornecidos recursos adequados e monitorado para o progresso. Assim, a entidade de governo aprova
anualmente o programa de qualidade e, regularmente, recebe relatórios de qualidade. Os relatórios podem ser de
natureza global ou se concentrar em um determinado serviço clínico, um grupo de pacientes ou algum aspecto
operacional. Portanto, ao longo de um período de tempo, todos os aspectos do programa de qualidade, incluindo
eventos adversos e eventos sentinelas, são apresentados à entidade de governo para sua ciência e discussão. (Veja
também QPS.4.1) Quando a discussão resulta em ações, como alocação de recursos adicionais, essas ações são
registradas em ata e são reexaminadas em uma futura reunião.
Obter revisão e ação sobre relatórios do programa de qualidade e segurança do paciente da entidade de governo
pode ser um desafio para alguns hospitais, particularmente aqueles que são uma das muitas organizações que se
218
reportam a uma entidade de governo, como um Ministério da Saúde. Se a entidade de governo continuar sem
resposta, o hospital faz um esforço crível para contatá-los. Um esforço crível inclui entrar em contato com a
entidade de governo várias vezes, por vários métodos, e documentar as tentativas/resultados das comunicações.
(Veja também GLD.1)
Elementos de mensuração do GLD.1.2

1. A entidade de governo aprova anualmente o programa do hospital para qualidade e segurança do
paciente.
2. A entidade de governo recebe e atua trimestralmente em relatórios do programa de qualidade e segurança
do paciente, incluindo relatos de eventos adversos e sentinelas.
3. As atas refletem as ações tomadas e qualquer acompanhamento dessas ações.
Principais Responsabilidades do Diretor Geral
Padrão GLD.2
Um Diretor Geral é responsável por operar o hospital e cumprir as leis e regulamentos aplicáveis. 
Propósito de GLD.2
Uma liderança eficaz é essencial para que um hospital seja capaz de operar de forma eficiente e cumprir sua
missão. Liderança é o que os indivíduos fornecem em conjunto e individualmente ao hospital e podem ser
realizados por qualquer número de indivíduos.
O Diretor Geral é responsável pelas operações gerais do dia-a-dia do hospital. Isso inclui a aquisição e inventário
de suprimentos essenciais, manutenção das instalações físicas, gerenciamento financeiro, gerenciamento da
qualidade e outras responsabilidades. A formação e a experiência do(s) indivíduo(s) correspondem aos requisitos
e Direção (GLD)
na descrição da função. O Diretor Geral coopera com a liderança do hospital para definir a missão do hospital
e planejar as políticas, procedimentos e serviços clínicos relacionados a essa missão. Quando aprovado pela
entidade de governo, o Diretor Geral é responsável por implementar todas as políticas e garantir que sejam
cumpridas pela equipe do hospital.
O Diretor Geral é responsável pelo hospital no
• cumprimento das leis e regulamentos aplicáveis;
• resposta a quaisquer relatórios de agências de fiscalização e agências de governos; (Veja também PCI. 1 e
FMS.1) e
• processos para gerenciar e controlar recursos humanos, financeiros e outros.
Elementos de mensuração do GLD.2

1. A formação e a experiência do Diretor Geral correspondem aos requisitos na descrição do cargo.
2. O Diretor Geral gerencia as operações diárias do hospital, incluindo as responsabilidades descritas na
descrição do cargo.
3. O Diretor Geral recomenda políticas, planos estratégicos e orçamentos para a entidade de governo.
4. O Diretor Geral garante o cumprimento das políticas aprovadas.
5. O Diretor Geral garante o cumprimento das leis e regulamentos aplicáveis.
6. O Diretor Geral responde a quaisquer relatórios de agências de inspeção e agências reguladoras.
219
Responsabilidades da Liderança do Hospital
Padrão GLD.3
A liderança do hospital é identificada e é coletivamente responsável por definir a missão do hospital e criar os
programas e políticas necessários para cumprir a missão. 
Propósito de GLD.3
A liderança do hospital vem de muitas fontes. A entidade de governo nomeia o Diretor Geral. O Diretor
Geral pode nomear outros para a liderança do hospital. A liderança do hospital pode ter títulos formais, como
Diretor Médico ou Diretor de Enfermagem, pode ser líder de departamentos ou serviços clínicos ou não
clínicos, ou pode ser informalmente reconhecida por tempo de casa, reconhecimento ou contribuição para o
hospital. É importante que a liderança do hospital seja reconhecida e participe do processo de definição dos
valores e da missão do hospital. Com base nessa missão, a liderança do hospital trabalha de forma coletiva
e colaborativa para desenvolver os programas, políticas e serviços necessários ao cumprimento da missão.
Quando a missão e a estrutura política são definidas por proprietários ou agências fora do hospital, a liderança
do hospital trabalha de forma colaborativa para realizar a missão e as políticas.
Elementos de mensuração de GLD.3

1. O Diretor Geral e a liderança do hospital são identificados por título e nome, e suas responsabilidades
coletivas são descritas em documentos escritos.
2. A liderança do hospital é responsável por definir os valores e a missão do hospital.
3. A liderança do hospital é responsável pela criação das políticas e procedimentos necessários para a
execução da missão.
4. A liderança do hospital garante que as políticas e procedimentos sejam seguidos.
e Direção (GLD)
Padrão GLD.3.1
A liderança do hospital identifica e planeja o tipo de serviços clínicos necessários para atender às necessidades dos
pacientes atendidos pelo hospital. 
Os serviços de cuidado ao paciente são planejados e projetados para atender às necessidades da população de
pacientes. Os cuidados e serviços a serem prestados estão documentados e são consistentes com a missão do
hospital. A liderança do hospital determina junto aos dirigentes dos diversos departamentos clínicos e serviços
do hospital, os serviços diagnósticos, terapêuticos, de reabilitação e outros essenciais à população de pacientes.
A liderança do hospital também planeja com os dirigentes do departamento/serviço o escopo e a prestação dos
diversos serviços a serem prestados pelo hospital, direta ou indiretamente. Quando aplicável à missão, a liderança
do hospital planeja e participa com a comunidade, hospitais locais e outros no atendimento das necessidades de
cuidados de saúde da comunidade. Os serviços planejados refletem o planejamento estratégico do hospital e a
perspectiva dos pacientes atendidos pelo hospital. (Veja também ACC.2)
O planejamento dos serviços de cuidado ao paciente também envolve a liderança do hospital definindo suas
comunidades e populações de pacientes, identificando necessidades comunitárias de serviços e planejando
a comunicação contínua com esses principais grupos de participantes/partes interessadas da comunidade
(stakeholder groups). (Veja também PCC.1 e MOI.1) As comunicações podem ser diretamente para indivíduos ou
através de meios de comunicação pública e através de agências dentro da comunidade ou terceiros. Os tipos de
informações comunicadas incluem:
220
• informações sobre serviços, horas de funcionamento e o processo de obtenção de cuidado;

• informações sobre a qualidade dos serviços, que são prestados ao público e às fontes de encaminhamento/
referência. (Veja também QPS.6)
Elementos de mensuração de GLD.3.1

1. A liderança do hospital determina e planeja com os dirigentes do departamento/serviço o tipo de
atendimento e serviços a serem prestados pelo hospital que sejam condizentes com a missão e as
necessidades do hospital atendidos pelo hospital.
2. A liderança do hospital se comunica com os principais participantes/partes interessadas (key
stakeholders) de sua comunidade para facilitar o acesso ao cuidado e o acesso a informações sobre seus
serviços de atendimento ao paciente.
3. A liderança hospitalar fornece dados e comunica informações relacionadas à segurança e qualidade de
seus serviços aos participantes/partes interessadas (stakeholders), que incluem equipe de enfermagem,
equipe não clínica e gerencial, pacientes, familiares e partes interessadas externas.
4. A liderança do hospital descreve e documenta os cuidados e serviços a serem prestados.
Padrão GLD.3.2
A liderança do hospital garante uma comunicação eficaz em todo o hospital. 
A comunicação eficaz dentro de um hospital é responsabilidade da liderança do hospital. Assim, a liderança do hos-
pital entende a dinâmica de comunicação entre grupos profissionais; por exemplo, entre unidades estruturais, como
departamentos; entre grupos profissionais e não profissionais; entre os profissionais de saúde e a administração; entre
profissionais de saúde e famílias e entre profissionais de saúde e organizações externas. A liderança do hospital não
apenas define os parâmetros de uma comunicação eficaz, mas os líderes também servem como modelos para a co-
municação eficaz da missão, estratégias, planos e outras informações relevantes do hospital. A liderança do hospital
presta atenção à exatidão e à pontualidade das informações compartilhadas e comunicadas em todo o hospital.
e Direção (GLD)
Para coordenar e integrar o cuidado ao paciente, a liderança do hospital desenvolve uma cultura que enfatiza
a cooperação e a comunicação. São utilizados métodos formais (por exemplo, comitês permanentes, equipes
conjuntas) e informais (por exemplo, boletins informativos e cartazes) para promover a comunicação entre
serviços e profissionais individualmente. A coordenação dos serviços clínicos vem da compreensão da missão e
dos serviços de cada departamento e da colaboração no desenvolvimento de políticas e procedimentos comuns.
(Veja também MOI.1)

1. A liderança do hospital garante que haja processos em prática para comunicar informações relevantes em
todo o hospital em tempo hábil.
2. A liderança do hospital garante uma comunicação eficaz entre departamentos clínicos e não clínicos,
serviços e profissionais individualmente.
3. A liderança do hospital comunica a visão, missão, objetivos, políticas e planos do hospital aos
profissionais.
Padrão GLD.3.3
A liderança do hospital garante que existam programas uniformes para o recrutamento, retenção,
desenvolvimento e educação continuada de todos os profissionais.
221
A capacidade de um hospital de cuidar dos pacientes está diretamente relacionada à sua capacidade de
atrair e reter profissionais qualificados e competentes. A liderança do hospital reconhece que a retenção de
profissionais, em vez de recrutamento, proporciona maior benefício a longo prazo. A retenção é aumentada
quando a liderança do hospital apoia o progresso da equipe através da educação continuada. Assim, a liderança
do hospital planeja e implementa um programa uniforme e processos relacionados ao recrutamento, retenção,
desenvolvimento e educação continuada para cada categoria de profissionais. (Veja também SQE.2 e SQE.8)
O programa de recrutamento do hospital considera diretrizes publicadas, como as da Organização Mundial da
Saúde, Conselho Internacional de Enfermeiros (International Council of Nurses) e Associação Médica Mundial
(World Medical Association).

1. O hospital desenvolve e implementa um processo de recrutamento de profissionais.
2. O hospital desenvolve e implementa um processo de retenção de pessoal.
3. O hospital desenvolve e implementa um processo de desenvolvimento pessoal e educação continuada.
4. O planejamento é colaborativo e inclui todos os departamentos e serviços do hospital.
Liderança do Hospital para Qualidade e Segurança do Paciente
Padrão GLD.4
A liderança do hospital planeja, desenvolve e implementa um programa de melhoria da qualidade e segurança do
paciente.
Padrão GLD.4.1
e Direção (GLD)
A liderança do hospital comunica regularmente as informações sobre melhoria da qualidade e segurança do

paciente à entidade de governo e aos profissionais do hospital.
Propósito de GLD.4 e GLD.4.1

Para que um hospital inicie com sucesso e mantenha a melhoria e reduza os riscos aos pacientes e profissionais,
liderança e planejamento são essenciais. A liderança e o planejamento começam com a entidade de governo do
hospital, juntamente com aqueles que gerenciam e conduzem diariamente as atividades clínicas e administrativas
do hospital. Coletivamente, essas pessoas representam os líderes dos departamentos e serviços do hospital.
A liderança do hospital é responsável por estabelecer e prestar suporte contínuo para um compromisso
organizacional com a qualidade. A liderança do hospital desenvolve o programa de qualidade e segurança do
paciente para aprovação da governança, pela entidade de governo e, por meio de sua visão e apoio, molda a
cultura de qualidade do hospital. (Veja também QPS.1)
A liderança do hospital seleciona a abordagem a ser utilizada pelo hospital para medir, avaliar e melhorar a
qualidade e a segurança do paciente. Além disso, a liderança do hospital determina como o programa será
direcionado e gerenciado diariamente, como um departamento de qualidade, e garante que o programa tenha
recursos adequados para ser eficaz.
A liderança do hospital também implementa uma estrutura e um processo para o monitoramento e a coordenação
geral do programa em todo o hospital. (Veja também FMS.4) Essas ações garantem a coordenação entre todos
os departamentos e serviços nos esforços de medição e melhoria. A coordenação pode ser alcançada através
de um conselho/comitê de gerenciamento da qualidade, ou alguma outra estrutura. A coordenação incentiva
uma abordagem em todo o sistema para atividades de monitoramento e melhoria da qualidade, reduzindo a
duplicação de esforços; por exemplo, dois departamentos que medem processos ou resultados similares de forma
independente. (Veja também QPS.2 e PCI.14)
222
A liderança do hospital também é responsável por verificar que pelo menos relatórios trimestrais de qualidade
são preparados para a revisão e discussão com a entidade de governo e para verificar se as ações da entidade de
governo relacionadas aos relatórios do programa de qualidade estão sendo realizadas. (Veja também QPS.8) Além
disso, pelo menos trimestralmente, o relatório de qualidade para a entidade de governo inclui:
• o número e o tipo de eventos sentinelas e causas raízes associadas; (Veja também QPS.7)
• se os pacientes e familiares foram informados do evento;
• ações tomadas para melhorar a segurança em resposta aos eventos; e
• se as melhorias foram mantidas.
A comunicação regular das informações sobre a melhoria da qualidade e o programa de segurança do paciente aos
profissionais é essencial. Esse fluxo de comunicação de qualidade é feito através de canais eficazes, como boletins
informativos, painéis informativos, reuniões de equipe e processos de informação via recursos humanos. As
informações podem ser sobre projetos de melhoria novos ou recentemente concluídos, avanços no cumprimento
das Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSGs), os resultados da análise de eventos sentinela e outros
eventos adversos, ou avaliações recentes ou programas de benchmarking, entre outros. (Veja também QPS.1)

1. Liderança do hospital participa do desenvolvimento e implementação de um programa de melhoria da
qualidade do hospital e segurança do paciente.
2. A liderança do hospital seleciona e implementa um processo para medir e avaliar dados, mudar planos e
sustentar melhorias na qualidade e segurança do paciente, e proporciona educação para os profissionais
sobre esse processo de melhoria da qualidade.
3. A liderança do hospital determina como o programa será direcionado e gerenciado diariamente e garante
que o programa tenha tecnologia adequada e outros recursos para ser eficaz.
4. A liderança do hospital implementa uma estrutura e um processo para o monitoramento e coordenação
geral do programa de melhoria da qualidade e segurança do paciente.
1. A lliderança do hospital informa o programa de qualidade e segurança do paciente, pelo menos
trimestralmente, à entidade de governo.
e Direção (GLD)
2. Os relatórios da liderança do hospital enviados para a entidade de governo, pelo menos trimestralmente,
incluem o número e o tipo de eventos sentinelas e causas raízes, se os pacientes e familiares foram
informados do evento sentinela, ações tomadas para melhorar a segurança em resposta aos eventos
sentinela e se as melhorias foram sustentadas.
3. A liderança do hospital comunica regularmente informações sobre a melhoria da qualidade e o programa
de segurança do paciente para os profissionais, incluindo o progresso no cumprimento das Metas
Internacionais de Segurança do Paciente.
Padrão GLD.5
O Diretor Geral e a liderança do hospital priorizam quais processos do hospital serão medidos, quais atividades
de melhoria do hospital e segurança do paciente serão implementadas e como o sucesso desses esforços do hospital
será medido.
Propósito de GLD.5
Devido a limitações de pessoal e recursos, nem todos os processos dentro de um hospital podem ser medidos e
melhorados ao mesmo tempo. Assim, a principal responsabilidade do Diretor Geral e da liderança do hospital
é definir prioridades de medição e melhoria do hospital. São esforços de medição e melhoria que impactam
ou refletem atividades em vários departamentos e serviços. O Diretor Geral e a liderança do hospital dão foco
às atividades de medição e melhoria da qualidade do hospital, incluindo medição e atividades relativas ao
223
cumprimento das Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSGs); ou exemplo, medir a eficácia da
identificação do paciente processos para o IPSG.1 ou monitorar o processo de relato de resultados críticos de
exames diagnósticos, conforme observado no IPSG.2.1. As prioridades podem focar no alcance de objetivos
estratégicos; por exemplo, para se tornar o principal centro regional de referência para pacientes com câncer.
Da mesma forma, o Diretor Geral e a liderança do hospital podem dar prioridade a projetos que aumentem a
eficiência, reduzam as taxas de reinternação, eliminem problemas de fluxo de pacientes no pronto-socorro ou
criem um processo de monitoramento da qualidade dos serviços prestados pelos fornecedores de serviços.
O Diretor Geral e a liderança do hospital consideram prioridades em nível de sistema para difundir o impacto das
melhorias em todo o hospital; por exemplo, melhorar o sistema de gerenciamento de medicamentos do hospital.
O processo de definição de prioridades inclui a consideração dos dados disponíveis sobre quais sistemas e processos
demonstram a maior variação na implementação e nos resultados. O Diretor Geral e da liderança do hospital
garantem que, quando presentes, os programas de pesquisa clínica e educação médica estejam entre as prioridades.
O Diretor Geral e a liderança do hospital também avaliam o impacto das melhorias. Medir a melhoria e a
eficiência de um processo clínico complexo e/ou identificar reduções no custo e uso de recursos após a melhoria
em um processo, são exemplos. (Veja também QPS.5) Medir o impacto de uma melhoria apoia a compreensão
dos custos relativos para investir em qualidade e os retornos humanos, financeiros e outros retornos sobre esse
investimento. O Diretor Geral e a liderança do hospital apoiam a criação de ferramentas simples para quantificar
o uso de recursos do processo antigo e para avaliar um processo novo. Compreender tanto o impacto de uma
melhora no desfecho do paciente quanto o custo relativo e a eficiência dos processos resultantes, contribui para
uma melhor definição de prioridade no futuro, tanto em nível organizacional quanto em nível de departamental/
serviço. Quando essas informações são combinadas em todo o hospital, o Diretor Geral e a liderança do hospital
podem entender melhor como alocar recursos de qualidade e segurança do paciente disponíveis. (Veja também
QPS.2; QPS.4.1; PCI.5; PCI.5.1; FMS.3; e GLD.11)

1. O Diretor Geral e da liderança do hospital utilizam dados disponíveis para definir prioridades coletivas
para atividades de medição e melhoria do hospital e consideram possíveis melhorias no sistema.
2. O Diretor Geral e a liderança do hospital garantem que, quando presentes, os programas de pesquisa
clínica e de educação profissional em saúde estejam representados nas prioridades.
3. As prioridades do Diretor Geral e d liderança do hospital incluem o cumprimento integral das Metas
Internacionais de Segurança do Paciente.
e Direção (GLD)
4. O Diretor Geral e a liderança do hospital avaliam o impacto das melhorias na eficiência e uso de recursos
no hospital e nos departamentais/serviços.
Liderança do Hospital para Contratos
Padrão GLD.6
A liderança do hospital é responsável pela revisão, seleção e acompanhamento de contratos clínicos e não clínicos e
inspeciona o cumprimento dos serviços contratados, conforme necessário. 
Propósito de GLD.6
Os hospitais têm frequentemente a opção de prestar serviços clínicos e administrativos diretamente ou
providenciar tais serviços por meio de encaminhamento, consulta, acordos contratuais ou outros acordos. Esses
serviços podem variar desde serviços de radiologia e diagnóstico por imagem até serviços de contabilidade
financeira, de limpeza, alimentos ou roupas de cama. A liderança do hospital descreve, por escrito, a natureza e o
escopo dos serviços prestados por meio de acordos contratuais.
Quando os contratos dizem respeito à equipe de profissionais de saúde, por exemplo, um contrato para enfermeiros
de cuidados intensivos, os contratos estipulam que os profissionais selecionados atendem à exigência do hospital
224
para profissionais similares. (Veja também SQE.7; SQE.14; e SQE.15) Em todos os casos, a liderança do hospital é
responsável por tais contratos ou outros arranjos para garantir que os serviços atendam às necessidades dos pacientes
e sejam incluídos como parte das atividades de gerenciamento e melhoria da qualidade do hospital. Os líderes de
departamento/serviço participam da revisão e seleção de todos os contratos clínicos e não clínicos e são responsáveis
pelo acompanhamento desses contratos. (Veja também AOP.6.6; ASC.1; ASC.2; QPS.6; e MOI.11)

1. A lliderança do hospital é responsável por contratos para atender às necessidades do paciente e para a
administração do hospital.
2. O hospital tem uma descrição, por escrito, da natureza e escopo desses serviços a serem prestados por
meio de convênios contratuais.
3. Os líderes de departamento/serviço compartilham a responsabilidade pela revisão, seleção e
monitoramento de contratos clínicos e não clínicos.
4. A liderança do hospital inspeciona o cumprimento de serviços contratados, conforme necessário.
5. Quando os contratos são renegociados ou rescindidos, o hospital mantém a continuidade dos serviços ao
paciente.
Padrão GLD.6.1
A liderança do hospital garante que os contratos e outros arranjos sejam incluídos como parte do programa de
melhoria da qualidade do hospital e segurança do paciente.
A qualidade e a segurança do cuidado ao paciente exigem avaliação de todos os serviços prestados pelo
hospital ou prestados por meio de serviços contratados. Assim, o hospital precisa receber, analisar e atuar com
informações de qualidade dessas fontes externas. O contrato de serviço com a fonte externa inclui as expectativas
de qualidade e segurança do paciente e os dados que devem ser fornecidos ao hospital, sua frequência e seu
e Direção (GLD)
formato. Os dirigentes de departamento/serviço recebem e atuam em relatórios de qualidade de agências
contratantes que se relacionam com o escopo dos serviços prestados em seu departamento/serviço e garantem
que os relatórios sejam integrados ao processo de medição da qualidade do hospital. (Veja também AOP.5.10;
AOP.5.10.1; AOP.6.6; e MOI.11)

1. Todos os contratos estipulam os dados de qualidade que devem ser informados ao hospital, a frequência
e o mecanismo de notificação e como o hospital responderá quando os requisitos ou expectativas de
qualidade não forem atendidos.
2. Os dados de qualidade informados nos contratos são integrados ao programa de monitoramento de
qualidade do hospital.
3. Os principais líderes clínicos e administrativos participam do programa de melhoria da qualidade na
análise de informações de qualidade e segurança dos contratos externos.
Padrão GLD.6.2
A liderança do hospital garante que profissionais de saúde licenciados e profissionais independentes, não
empregados pelo hospital, tenham as credenciais corretas e sejam competentes e/ou tenham os privilégios para os
serviços prestados aos pacientes do hospital. 
225
Os líderes clínicos podem recomendar contratos ou providenciar serviços de médicos, dentistas e outros
profissionais independentes, bem como outros profissionais de saúde licenciados de fora do hospital (por exemplo,
serviços de diagnóstico, como interpretações patológicas ou de eletrocardiogramas, equipe de enfermagem,
farmacêuticos ou outros profissionais licenciados) ou providenciar que eles venham ao hospital para prestar
serviços (por exemplo, contratando um cardiologista intervencionista para fazer uma angiografia diagnóstica).
Os serviços prestados por profissionais de saúde independentes também podem incluir telemedicina ou
telerradiologia. Em alguns casos, esses indivíduos podem estar localizados fora da região ou país do hospital.
Por vezes, os profissionais independentes podem ser acompanhados por profissionais que se reportam a eles e
que não fazem parte do hospital. Qualquer equipe de suporte que acompanhe os profissionais independentes e
forneça cuidados e serviços no hospital devem estar em conformidade com os requisitos para verificação da fonte
primária. (Veja também SQE.13 e SQE.15)
Se os serviços prestados determinarem a escolha do cuidado ou o curso do cuidado ao paciente, o profissional
deverá se submeter aos processos de credenciamento e de concessão de privilégios do hospital. (Veja também
SQE.9 a SQE.12)

1. A liderança do hospital determina os serviços que serão prestados por profissionais independentes de fora
do hospital.
2. Todos os serviços de diagnóstico, especialistas e tratamento prestados por profissionais independentes
de fora do hospital, como telemedicina, teleradiologia e interpretações de outros diagnósticos, como
eletrocardiograma (ECG), eletroencefalograma (EEG), patologia, e afins, são credenciados e com
privilégios definidos pelo hospital para prestar tais serviços.
3. Os profissionais independentes que prestam serviços de cuidado ao paciente nas dependências do
hospital, mas não são funcionários ou membros do corpo clínico, são credenciados, têm privilégios
definidos e são avaliados conforme exigido no SQE.9 até SQE.12.
4. Qualquer equipe de suporte que acompanhe os profissionais independentes e forneça cuidados e serviços
no hospital, devem estar em conformidade com os requisitos para verificação da fonte primária.
5. A qualidade dos serviços prestados por profissionais independentes de fora do hospital, é monitorada
e Direção (GLD)
como componente do programa de melhoria da qualidade do hospital.

6. Quando o hospital utiliza contratos de trabalho para profissionais de saúde licenciados, o hospital
garante que seja realizada uma revisão de credencial comparável ao processo de revisão do hospital.
Liderança do Hospital para Decisões de Recursos
Padrão GLD.7
A liderança do hospital toma decisões relacionadas à compra ou uso de recursos — humanos e técnicos — com a
compreensão das implicações de qualidade e segurança dessas decisões.
Propósito de GLD.7
A liderança do hospital melhora a tomada de decisões quando eles têm dados sobre como basear essas decisões.
Por exemplo, quando o hospital precisa substituir ou adicionar bombas de infusão, informações sobre os
requisitos de manutenção, treinamento ou requisitos de retreinamento de profissionais, informações sobre taxas
de falha prévias e incidentes de segurança do paciente, preferências de profissionais, problemas de alarme, entre
outros, resultará em decisões baseadas mais na qualidade e segurança do paciente do que apenas no custo.
Da mesma forma, ao tomar decisões sobre a redução ou redesignação da equipe de enfermagem, é preciso
226
considerar as implicações para a qualidade do cuidado ao paciente e a segurança do paciente para tomar a decisão.
(Veja também SQE.6) A liderança do hospital desenvolve um processo para coletar dados e informações para
decisões importantes de compra de recursos para garantir que incluam um componente de segurança e de alta
diligência. (Veja também GLD.7.1.)
Um componente da coleta de dados relacionados às decisões de recursos é entender os equipamentos médicos,
suprimentos e medicamentos necessários para prestar um serviço. Recomendações sobre equipamentos médicos,
suprimentos e medicamentos podem vir de uma agência de governo, organizações profissionais nacionais ou
internacionais, ou outras fontes autoritárias. (Veja também QPS.3)
Um recurso importante para os hospitais é o investimento em tecnologia da informação em saúde (TI). A TI
da saúde abrange uma ampla variedade de tecnologias que incluem métodos para documentar e compartilhar
informações de pacientes, como com prontuários eletrônicos. Além disso, a TI da saúde inclui métodos de
armazenamento e análise de dados, comunicação de informações entre os profissionais de saúde para melhor
coordenar o cuidado e receber informações para ajudar a diagnosticar doenças e fornecer um cuidado mais seguro
ao paciente. A implementação bem-sucedida dos recursos de TI em saúde requer a direção, o apoio e a supervisão
da liderança do hospital. (Veja também MOI.11) Quando as decisões de recursos são tomadas por terceiros, por
exemplo, um Ministério da Saúde, a liderança do hospital fornece dados e informações ao terceiro sobre suas
experiências e preferências para melhor subsidiar as escolhas futuras de recursos.
Quando um hospital usa o que é identificado como equipamento médico “experimental” e/ou de agentes
farmacêuticos em procedimentos de cuidado ao paciente (ou seja, equipamentos médicos ou agentes identificados
como “experimentais” nacional ou internacionalmente), há um processo para revisão e aprovação desse uso. (Veja
também GLD.19) É essencial que tal aprovação ocorra antes do uso no cuidado ao paciente. Uma determinação é
feita se o consentimento especial do paciente for necessário. (Veja também PCC.4.2; COP.8; e SQE.11)

1. A liderança do hospital utiliza dados e informações sobre as implicações de qualidade e segurança nas
escolhas de equipamentos médicos.
2. A liderança do hospital utiliza dados e informações sobre as implicações de qualidade e segurança nas
escolhas de pessoal.
3. A liderança do hospital utiliza as recomendações de organizações profissionais e outras fontes de
autoridades na tomada de decisões de recursos.
e Direção (GLD)
4. A liderança do hospital fornece direção, suporte e supervisão dos recursos de tecnologia da informação
5. A liderança do hospital fornece direção, apoio e supervisão ao programa de gerenciamento de
emergências e desastres.
6. A liderança do hospital monitora os resultados de suas decisões e utiliza os dados para avaliar e melhorar
a qualidade de suas decisões de compra e alocação de recursos.
Padrão GLD.7.1
A liderança do hospital busca e usa dados e informações sobre a segurança da cadeia de suprimentos para proteger
pacientes e profissionais de suprimentos instáveis, contaminados, defeituosos e falsificados.
O gerenciamento da cadeia de suprimentos é fundamental para garantir a segurança e a qualidade dos
suprimentos do hospital. A cadeia de suprimentos inclui as etapas desde a aquisição até a entrega de suprimentos
ao hospital. A variedade e a quantidade de suprimentos que os hospitais utilizam são vastas, assim o hospital
pode gerenciar muitas cadeias de suprimentos. Devido a limitações de pessoal e recursos, nem toda cadeia de
suprimentos pode ser rastreada e avaliada ao mesmo tempo. Portanto, os hospitais identificam os medicamentos,
suprimentos médicos e dispositivos médicos que correm o maior risco de perder a estabilidade, se contaminar,
ficar defeituoso ou ser substituído por um produto falsificado ou imitação.
227
Para esses suprimentos de maior risco, o hospital identifica os passos nas cadeias de fornecimento. Embora essas
informações possam não estar completas e possam ser difíceis de agregar, o hospital, no mínimo, decide onde
residem os riscos significativos. Por exemplo, um fluxograma pode ser usado para ajudar a mapear cada passo, ou
ponto, na cadeia de suprimentos para um determinado fornecimento. Os pontos no fluxograma provavelmente
incluiriam o fabricante, as instalações do armazém, o fornecedor, a empresa de transporte, e assim por diante.
O hospital pode indicar pontos no fluxograma que identificou como um risco significativo. Por exemplo,
um hospital identificou a insulina como um medicamento de maior risco para a organização e desenvolve um
fluxograma que mostra cada passo na cadeia de suprimentos. O hospital identifica pontos como o fabricante de
insulina, fornecedor, armazenagem e expedição, e determina que elementos importantes, como a conformidade
regulatória do fabricante, controle de temperatura e monitoramento nos armazéns e limitação da distância de
viagem entre os pontos da cadeia são levados em conta. No entanto, ao analisar os potenciais riscos na cadeia
de suprimentos, o hospital descobre que o fornecedor contratou recentemente uma empresa de transporte
cujos serviços foram insatisfatórios, incluindo a ocorrência de entregas atrasadas no hospital e documentação
inconsistente para monitoramento de temperatura durante a viagem. Após avaliar a situação, o hospital pode
identificar isso como um risco significativo nessa cadeia de fornecimento. A liderança do hospital toma decisões
sobre mudanças nas cadeias de suprimentos e define prioridades para as decisões de compra, com base na
compreensão dos pontos de risco nas cadeias de suprimentos. (Veja também GLD.6 e GLD.7)
O gerenciamento da cadeia de suprimentos não se trata apenas de uma avaliação prospectiva de suprimentos que
estão em alto risco, mas também inclui rastreamento retrospectivo de suprimentos após a entrada no hospital.
O hospital tem um processo para identificar medicamentos, suprimentos médicos e dispositivos médicos que
são instáveis, contaminados, defeituosos ou falsificados e rastreá-los até o hospital para determinar a origem ou a
causa do problema, se possível. (Veja também ASC.7.4) Quando aplicável, o hospital notifica o fabricante e/ou o
distribuidor, quando suprimentos instáveis, contaminados, defeituosos ou falsificados são identificados por meio
de rastreamento retrospectivo.
Quando os materiais do hospital são comprados, armazenados e distribuídos por uma autoridade governamental,
o hospital participa de programas para detectar e relatar suspeitas de insumos instáveis, contaminados, defeituosos
e falsificados e tomar medidas para evitar possíveis danos aos pacientes. Embora um hospital público possa
não conhecer a integridade de cada fornecedor da cadeia, ele pode se conscientizar de como os suprimentos são
comprados e gerenciados pela agência governamental ou não governamental.

1. A liderança do hospital delineia as etapas nas cadeias de fornecimento para suprimentos definidos como
e Direção (GLD)
de maior risco.
2. A liderança do hospital identifica quaisquer pontos de risco significativos nas etapas das cadeias de
suprimentos.
3. A liderança do hospital toma decisões de recursos com base em sua compreensão dos pontos de risco nas
cadeias de suprimentos.
4. O hospital tem um processo para realizar rastreamento retrospectivo de suprimentos considerados
instáveis, contaminados, defeituosos ou falsificados.
5. O hospital notifica o fabricante e/ou distribuidor quando forem identificados suprimentos instáveis,
contaminados, defeituosos ou falsificados.
Organização e Prestações de Contas do Corpo Clínico
Padrão GLD.8
Os médicos, enfermeiros e outros líderes de departamentos e serviços clínicos planejam e implementam uma
estrutura de corpo profissional para apoiar suas responsabilidades e autoridade. 
228
Propósito de GLD.8
Médicos, enfermagem e outros líderes de departamentos e serviços clínicos têm responsabilidades especiais para
com os pacientes e para com o hospital. Esses líderes de departamento/serviço:
• apoiam uma boa comunicação entre os profissionais;
• planejam e desenvolvem políticas conjuntas, diretrizes clínicas, protocolos relacionados, fluxogramas e
outros documentos que orientam a prestação de serviços clínicos; (Veja também GLD.11.2)
• exercem a prática ética de suas profissões; (Veja também GLD.12.1) e
• supervisionam a qualidade do cuidado ao paciente.
Os dirigentes de departamento/serviço da equipe médica e de enfermagem criam uma estrutura de pessoal
profissional adequada para exercer essas responsabilidades. A estrutura e os processos ou comitês associados
utilizados para a execução dessas responsabilidades podem, por exemplo, ser por meio de uma única equipe
profissional composta por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde ou estruturas separadas de médicos
e enfermeiros. A estrutura escolhida pode ser altamente organizada com comitês, estatutos e regulamentos ou
pode ser organizada informalmente. Em geral, a estrutura escolhida:
• inclui todo o corpo clínico relevante;
• é consistente com a propriedade, missão e estrutura do hospital;
• é adequado para a complexidade e tamanho do corpo profissional do hospital;
• é eficaz na execução das responsabilidades listadas acima.

1. Há uma estrutura de corpo profissional utilizada por líderes médicos, de enfermagem e outros líderes de
departamento/serviço para realizar suas responsabilidades e autoridade.
2. A estrutura é adequada ao tamanho e complexidade do hospital.
3. A estrutura organizacional e os processos apoiam uma cultura de segurança e comunicação profissional.
4. A estrutura organizacional e os processos apoiam o planejamento clínico e o desenvolvimento de políticas.
5. A estrutura organizacional e os processos apoiam a supervisão da qualidade dos serviços clínicos.
e Direção (GLD)
Direção de Departamentos e Serviços do Hospital
Padrão GLD.9
Um ou mais indivíduos qualificados dirigem cada departamento ou serviço no hospital. 
Propósito de GLD.9
O cuidado clínico, os resultados dos pacientes e o gerenciamento de um hospital são tão bons quanto as
atividades clínicas, administrativas e operacionais de cada departamento ou serviço, individualmente. Um bom
desempenho de um departamento ou de um serviço requer uma liderança clara de um indivíduo qualificado. Em
departamentos ou serviços maiores, pode haver vários líderes. Nesse caso, as responsabilidades de cada um são
definidas por escrito. (Veja também AOP.5.1; AOP.5.2; AOP.6.2; COP.3.3; COP.8; COP.8.1; ASC.2; MMU.1;
QPS.1; PCI.1; GLD.1.1; FMS.2; e MOI. 11)
Cada líder de departamento/serviço informa a necessidade de seus recursos humanos e de outros recursos à
liderança do hospital. Isso ajuda a garantir que profissionais adequados, espaço, equipamentos médicos, tecnologia
e outros recursos estejam disponíveis para atender às necessidades dos pacientes em todos os momentos. Embora
os líderes de departamento/serviço façam recomendações sobre as necessidades de pessoal e de outros recursos,
essas necessidades às vezes mudam ou não são totalmente atendidas. Assim, os líderes de departamento/serviço
têm um processo para responder à eventuais situações de escassez de recursos para garantir um cuidado seguro e
eficaz para todos os pacientes. (Veja também SQE.6 e SQE.6.1)
229
Os líderes de departamento/serviço consideram os serviços prestados e planejados pelo departamento ou serviço

e a educação, habilidades, conhecimento e experiência necessários pela equipe profissional do departamento para
fornecer esses serviços. Os líderes de departamento/serviço desenvolvem critérios que refletem essa consideração e,
em seguida, selecionam profissionais. Os líderes de departamento/serviço também podem trabalhar com recursos
humanos ou outros departamentos no processo de seleção, com base em suas recomendações.
Os líderes de departamento/serviço garantem que todos os profissionais do departamento ou serviço entendam
suas responsabilidades e estabeleçam a orientação e treinamento para novos profissionais. A orientação inclui
a missão do hospital, a missão do departamento ou serviço, o escopo dos serviços prestados e as políticas e
procedimentos relacionados à prestação de serviços. (Veja também SQE.7) Por exemplo, todos os profissionais
entendem os procedimentos de prevenção e controle de infecções dentro do hospital e dentro do departamento ou
serviço. Quando políticas novas ou revisadas ou procedimentos são implementados, os profissionais são treinados.

1. Cada departamento ou serviço no hospital é dirigido por um indivíduo com formação, educação e
experiência comparável aos serviços prestados.
2. Os líderes de departamento/serviço recomendam espaço, equipamentos médicos, pessoal, tecnologia
e outros recursos necessários pelo departamento ou serviço e têm um processo em andamento para
responder à escassez.
3. Os líderes de departamento/serviço recomendam critérios para selecionar a equipe profissional do
departamento ou do serviço e selecionam ou recomendam indivíduos que atendam a esses critérios.
4. Os líderes de departamento/serviço fornecem orientação e treinamento para todos os profissionais sobre
as funções e responsabilidades para o departamento ou serviço ao qual são atribuídos.
Padrão GLD.10
Cada líder de departamento/serviço identifica, por escrito, os serviços a serem prestados pelo departamento, e
integra ou coordena esses serviços com os serviços de outros departamentos. 
e Direção (GLD)
Propósito de GLD.10
Os líderes de departamento/serviço colaboram para determinar o formato uniforme e o conteúdo dos documentos
de planejamento específicos do departamento. Em geral, os documentos elaborados por cada departamento clínico
definem suas metas, bem como identificam serviços atuais e planejados. As políticas e procedimentos do departa-
mento refletem as metas e serviços do departamento, bem como o conhecimento, habilidades e disponibilidade de
pessoal necessários para avaliar e atender às necessidades de cuidado ao paciente. (Veja também ACC.2.3)
Os serviços clínicos prestados aos pacientes são coordenados e integrados dentro de cada departamento ou serviço.
Por exemplo, há integração de serviços médicos e de enfermagem. Além disso, cada departamento ou serviço
coordena e integra seus serviços com outros departamentos e serviços. A duplicação desnecessária dos serviços é
evitada ou eliminada para preservar recursos.

1. Os líderes de departamento/serviço selecionaram e utilizam um formato uniforme e o conteúdo para
documentos de planejamento.
2. Os documentos do departamento ou do serviço descrevem os serviços atuais e os planejados, a serem
prestados por cada departamento ou serviço.
3. Os documentos do departamento ou do serviço orientam a prestação dos serviços identificados.
4. Os documentos do departamento ou do serviço abordam os conhecimentos e habilidades da equipe,
necessários para avaliar e atender às necessidades dos pacientes.
5. Há coordenação e/ou integração de serviços internamente e com outros departamentos e serviços.
230
Padrão GLD.11
Os líderes do departamento/serviço melhoram a qualidade e a segurança do paciente, participando de
prioridades de melhoria do hospital e no monitoramento e melhoria do cuidado ao paciente, específicos de cada
departamento/serviço.
Os líderes de departamento/serviço engajam seus profissionais em atividades de melhoria que refletem as
prioridades do hospital (Ver também GLD.5) e abordam as atividades clínicas ou não clínicas específicas do
departamento ou serviço. Por exemplo, um departamento clínico ou serviço participaria do esforço do hospital
para melhorar as comunicações de transição de cuidados (handover communications) e também poderia monitorar
e reduzir a variação em um processo interno, como a solicitação de exames diagnósticos para pacientes com
a mesma condição. Da mesma forma, um departamento administrativo pode estar envolvido em projetos de
automação para melhorar as comunicações de transição de cuidados e também pode monitorar e melhorar a
precisão das contas dos pacientes.
Os líderes do departamento/serviço consideram a Biblioteca Internacional de Medidas da JCI (Joint Commission
International Library of Measures) e/ou outras medidas bem definidas, baseadas em evidências, conforme aplicável
aos serviços prestados pelo departamento ou serviço. (Veja também APR.7)
Assim, os líderes do departamento ou serviço implementam a seleção e o monitoramento de medidas específicas
para o departamento ou serviço que incluem as seguintes:
• As prioridades de medição e melhoria do hospital definidas pela liderança do hospital que se relacionam
com seu departamento ou serviço específico
• As medidas associadas a prioridades específicas de departamento/serviço para reduzir a variação, melhorar
a segurança de procedimentos/tratamentos de alto risco, melhorar a satisfação do paciente ou melhorar a
eficiência
A seleção das medidas deve ser baseada nas atividades e processos que precisam de melhoria no departamento
ou serviço. Para cada medida, uma meta deve ser definida. Espera-se que a medição inicial não atinja a meta; no
entanto, quando as estratégias de melhoria são implementadas, os líderes de departamento/serviço devem esperar
identificar melhorias em direção à meta. Quando a meta foi cumprida e mantida, por pelo menos quatro períodos
de medição, uma nova medida é selecionada.
e Direção (GLD)
O líder do departamento clínico ou serviço é responsável por garantir que as atividades de medição proporcionem
a oportunidade para a avaliação dos profissionais, bem como os processos de cuidado. Assim, a medição inclui, ao
longo do tempo, todos os serviços prestados. Os dados e informações resultantes são importantes para os esforços
de melhoria do departamento ou do serviço, mas também são importantes para o programa de melhoria da
qualidade e segurança do paciente do hospital. (Veja também QPS.1; QPS.2; e QPS.9)
Nota: Alguns departamentos, como prevenção e controle de infecções, gerenciamento das instalações, radiologia e
laboratório clínico, possuem programas contínuos de monitoramento ou controle de qualidade que estão incluídos
nas prioridades de medição e descritos nos padrões relacionados a esses serviços. (Veja também AOP.6.5 e PCI.14)

1. Os líderes de departamento/serviço implementam medidas de qualidade que se relacionam com os
serviços prestados por seu departamento ou serviço, incluindo quaisquer serviços contratados pelos quais
são responsáveis.
2. Os líderes de departamento/serviço implementam medidas de qualidade para reduzir a variação e
melhorar os processos dentro do departamento ou serviço, incluindo a implementação de medidas
encontradas na Biblioteca Internacional de Medidas da JCI ou outros recursos para medidas clínicas bem
definidas e baseadas em evidências.
3. Os líderes de departamento/serviço selecionam medidas com base na necessidade de melhoria e, quando
a melhoria for mantida, selecione uma nova medida.
4. As atividades de medição e melhoria da qualidade do departamento e do serviço são integradas e
apoiadas pela estrutura de gerenciamento e coordenação da qualidade da organização.
231
Padrão GLD.11.1
As medidas selecionadas pelos dirigentes do departamento/serviço aplicáveis à avaliação do desempenho de
médicos, enfermeiros e outros profissionais participantes dos processos de cuidado são utilizadas na avaliação de
desempenho da equipe.
Os líderes são responsáveis por garantir a qualidade do cuidado e dos serviços prestados por seu departamento/
serviço. As atividades de medição proporcionam a oportunidade para a avaliação desses serviços. Os líderes
do departamento/serviço estão envolvidos na nomeação, concessão de privilégios, avaliação da prática
profissional em andamento e renomeação dos médicos dentro do departamento ou serviço. Atividades de
medição de qualidade podem ser importantes para garantir que o líder de departamento/serviço tenha
informações objetivas para apoiar essas atividades. Ao longo do tempo, a medição da qualidade inclui todos os
serviços prestados pelo departamento ou serviço e inclui os privilégios clínicos de todos os médicos. A seção
“Resultados Clínicos” do propósito do SQE.11 fornece informações adicionais sobre o processo de avaliação da
prática profissional em curso. Em alguns casos, as medidas estarão vinculadas às diretrizes de prática clínica
implementadas no departamento ou serviço. (Veja também GLD.11.2) Quando aplicável, medidas podem ser
tomadas da Biblioteca Internacional de Medidas da JCI ( Joint Commission International Library of Measures)
para permitir o uso de medidas padronizadas dentro do departamento ou serviço. Da mesma forma, são
necessários dados para subsidiar a avaliação dos enfermeiros e de outros profissionais de saúde do departamento.
Embora esses indivíduos tenham descrições de cargo em vez de privilégios clínicos, o líder de departamento/
serviço ainda é responsável por avaliar seu trabalho. O padrão SQE.3 descreve o processo de avaliação desses
profissionais, e as atividades de medição descritas neste padrão apoiarão um processo de avaliação objetiva.
Em muitos casos, as diretrizes de prática clínica implementadas no departamento ou serviço terão diretrizes
e protocolos associados que apoiarão a coleta de dados de medição para a equipe de enfermagem e outros
profissionais de saúde. (Veja também QPS. 2 e SQE.10)

1. Quando aplicável, a avaliação da participação em atividades de qualidade e os resultados das atividades
de medição estão incluídos na avaliação da prática profissional contínua dos médicos do departamento
ou do serviço.
e Direção (GLD)

de medição são incluídos na avaliação de desempenho da equipe de enfermagem.
de medição estão incluídos na avaliação de desempenho de outros profissionais de saúde.
Padrão. GLD 11.2

Os líderes do departamento/serviço selecionam e implementam diretrizes de prática clínica e fluxogramas clínicos
relacionados e/ou protocolos clínicos, para orientar o cuidado clínico. 
Os objetivos dos hospitais incluem:
• padronização dos processos de cuidado clínico;
• redução de riscos nos processos assistenciais, particularmente aqueles associados a etapas críticas de decisão;
• prestar cuidado clínico em tempo oportuno e eficaz utilizando os recursos disponíveis de forma eficiente; e
• fornecer cuidados de alta qualidade de forma consistente usando práticas baseadas em evidências.
Os hospitais utilizam uma variedade de ferramentas para atingir esses e outros objetivos. Por exemplo, os
profissionais de saúde buscam desenvolver processos de cuidado clínico e tomar decisões de cuidado com base
nas melhores evidências científicas disponíveis. As diretrizes da prática clínica são ferramentas úteis nesse esforço
232
para compreender e aplicar a melhor ciência a um determinado diagnóstico ou condição. (Ver também IPSG.5;
IPSG.5.1; COP.3.4; COP.8.6; MMU.1.1; PCI.5; e PCI.5.1) O hospital utiliza apenas as diretrizes de prática
clínica que foram revisadas e endossadas por fontes de autoridades relevantes; por exemplo, uma associação ou
conselho profissional nacional, ou uma organização internacional que cataloga diretrizes aprovadas. Se a diretriz
da prática clínica fosse desenvolvida pelo hospital, seria submetida a uma fonte autorizada para aprovação.
Frequentemente, a implementação efetiva de uma diretriz de prática clínica exigirá que fluxogramas e protocolos
clínicos sejam adaptados ou desenvolvidos. Fluxogramas e protocolos são ferramentas úteis neste esforço para
garantir sequenciamento, integração e coordenação eficazes do cuidado e uso eficiente dos recursos disponíveis.
As diretrizes da prática clínica e quaisquer fluxogramas relacionados e protocolos clínicos relevantes para a
população e missão do hospital são:
a. selecionados entre as aplicáveis aos serviços e pacientes do hospital (as diretrizes nacionais obrigatórias
estão incluídas nesse processo, se presentes);
b. avaliados por sua relevância para as populações de pacientes identificadas;
c. adaptados quando necessário à tecnologia, medicamentos e outros recursos do hospital ou aos padrões
profissionais nacionais aceitos;
d. avaliados por suas evidências científicas e endosso por fonte autorizada;
e. formalmente aprovados ou adotados pelo hospital;
f. implementados e medidos para uso e eficácia consistentes;
g. apoiados por profissionais treinados para aplicar as diretrizes ou fluxogramas; e
h. atualizados periodicamente com base em mudanças nas evidências e na avaliação de processos e desfechos.
Como muitas diretrizes, e protocolos e fluxogramas relacionados, impactam vários departamentos clínicos ou
serviços, espera-se que os líderes realizem coletivamente o seguinte em uma base anual:
• Os líderes de departamento/serviço determinam coletivamente, pelo menos cinco áreas prioritárias do
hospital, nas quais focar, por exemplo, um diagnóstico de paciente, como o AVC, ou um procedimento
como transplante, ou uma população como a geriátrica, ou uma doença como diabetes, entre outras —
para as quais as diretrizes impactariam a qualidade e a segurança do cuidado do paciente e reduziriam a
variação indesejada dos resultados. (Veja também APR.7 e GLD.11.1)
• Concluir o processo descrito em de a) até h) para as diretrizes relacionadas às áreas foco prioritárias
identificadas.
e Direção (GLD)
Este processo de seleção coletiva não proíbe um departamento ou serviço, individualmente, de selecionar
diretrizes adicionais, e quaisquer protocolos ou fluxogramas associados, mais específicos aos serviços prestados
naquele departamento ou serviço.

1. Anualmente, os líderes de departamento/serviço determinam, coletivamente, pelo menos cinco áreas
prioritárias do hospital como um todo, para focar o uso de diretrizes de prática clínica.
2. Os líderes de departamento/serviço acompanham o processo descrito de a) até h) do propósito, para
selecionar e implementar diretrizes de prática clínica.
3. Os líderes de departamento/serviço implementam diretrizes clínicas e quaisquer fluxogramas clínicos
associados ou protocolos clínicos para cada área prioritária, identificada como relevantes para o
4. Os líderes do departamento/serviço demonstram como o uso de diretrizes de prática clínica, fluxogramas
clínicos e/ou protocolos clínicos, tem reduzido a variação nos processos e resultados.
233
Padrão GLD.12
A liderança do hospital estabelece um estrutura para o gerenciamento ético que promove uma cultura de
práticas éticas e a tomada de decisões para garantir que o cuidado ao paciente seja prestado dentro de normas
empresariais, financeiras, éticas e legais e proteja os pacientes e seus pacientes e seus direitos. 
Padrão GLD.12.1
A estrutura do hospital para o gerenciamento ético aborda questões operacionais e comerciais, incluindo
marketing, admissões, transferência, alta e divulgação de propriedade e quaisquer conflitos comerciais e
profissionais que possam não ser do interesse dos pacientes. 
Padrão GLD.12.2
A estrutura de gerenciamento ético do hospital aborda questões éticas e a tomada de decisão no cuidado clínico. 
Propósito de GLD.12 até GLD.12.2

Os hospitais enfrentam muitos desafios na prestação de cuidados de saúde seguros e de alta qualidade. Com
os avanços da tecnologia médica, as restrições financeiras e o aumento das expectativas, dilemas éticos e
controvérsias são muito mais comuns. A liderança do hospital tem a responsabilidade profissional e legal de
criar e promover um ambiente e cultura que funcione dentro de uma estrutura ética. A estrutura ética deve ser
aplicada tanto aos negócios quanto às atividades clínicas do hospital. A liderança do hospital deve demonstrar
comportamentos éticos e desenvolver diretrizes para o desempenho e a conduta organizacional. As ações da
liderança do hospital e as diretrizes do hospital para o comportamento ético devem ser congruentes com a visão,
missão e declarações de valor do hospital; políticas de pessoal; relatórios anuais; e outros documentos.
A estrutura apoia os profissionais de saúde do hospital, outros profissionais e pacientes e familiares quando
confrontados por dilemas éticos no cuidado ao paciente, como desentendimentos interprofissionais e desacordos
e Direção (GLD)
entre os pacientes e sua assistência à saúde. praticantes em relação às decisões assistenciais. Esse apoio está
prontamente disponível e inclui recursos éticos e treinamento para profissionais de saúde e outros funcionários.
Além disso, normas nacionais e internacionais relacionadas a direitos humanos e ética profissional devem ser
levadas em consideração ao criar uma estrutura ética e documentos orientadores.
O hospital funciona com essa estrutura para:
• divulgar a propriedade e quaisquer conflitos de interesse; por exemplo, as relações entre o médico no que
se refere a fontes externas de serviços laboratoriais ou de diagnóstico por imagem;
• retratar honestamente seus serviços aos pacientes;
• proteger a confidencialidade das informações do paciente;
• fornecer políticas claras de admissão, transferência e alta;
• cobrar com precisão por seus serviços e garantir que incentivos financeiros e arranjos de pagamento não
comprometam o cuidado ao paciente;
• incentivar a transparência na prestação de contas de dados organizacionais e de desempenho clínico;
• estabelecer um mecanismo pelo qual os profissionais de saúde e outros profissionais possam relatar erros
clínicos e levantar preocupações éticas com impunidade, incluindo o comportamento disruptivo dos
profissionais relacionados a questões clínicas e/ou operacionais;
• apoiar um ambiente que permita a livre discussão de preocupações éticas sem medo de retaliação;
• prover uma resolução eficaz e oportuna para os conflitos éticos que surgem;
• assegurar a não discriminação nas práticas de emprego e na prestação de cuidados ao paciente no contexto
das normas culturais e regulatórias do país;
• reduzir as disparidades no acesso à saúde e nos desfechos clínicos. (Veja também COP.1; PCC.1.1; QPS.7;
QPS.7.1; e GLD.8)
234

1. A liderança do hospital estabelece uma estrutura para o gerenciamento ético do hospital que
promove uma cultura de práticas éticas e a tomada de decisão para garantir a proteção dos
pacientes e seus direitos.
2. A estrutura ética garante que o atendimento ao paciente seja prestado dentro das normas comerciais,
financeiras, éticas e legais.
3. O hospital garante a não discriminação nas práticas de emprego e prestação de cuidados ao paciente no
contexto das normas culturais e regulatórias do país.
4. A liderança do hospital examina normas éticas nacionais e internacionais para incorporação ao
desenvolver a estrutura de conduta ética do hospital.

1. O hospital divulga sua propriedade e quaisquer conflitos de interesse.
2. O hospital retrata honestamente seus serviços aos pacientes.
3. O hospital cobra com precisão os serviços e garante que incentivos financeiros e arranjos de pagamento
não comprometam o atendimento ao paciente.

1. A estrutura de gerenciamento ético do hospital estabelece um mecanismo pelo qual os profissionais de
saúde e outros profissionais podem levantar preocupações éticas sem medo de retaliação.
2. A estrutura organizacional e os processos apoiam a supervisão de questões éticas profissionais.
3. O apoio à identificação e tratamento de preocupações éticas está prontamente disponível e inclui recursos
éticos e o treinamento para profissionais de saúde e outros funcionários.
4. O hospital fornece uma resolução eficaz e oportuna para conflitos éticos que surgem.
e Direção (GLD)
Padrão GLD.13
A liderança do hospital cria e apoia um programa de cultura de segurança em todo o hospital. 
Padrão GLD.13.1
A liderança do hospital implementa, monitora e toma medidas para melhorar o programa de segurança em todo o
hospital.
Propósito de GLD.13 e GLD.13.1

Uma cultura de segurança tem sido definida como “um ambiente colaborativo no qual profissionais qualificados
se tratam com respeito, os líderes promovem um trabalho em equipe eficaz e a segurança psicológica, as
equipes aprendem com erros e quase falhas (ou close calls), os cuidadores estão cientes das limitações inerentes
ao desempenho humano em sistemas complexos (reconhecimento de estresse), e há um processo visível de
aprendizado e melhoria por meio análises/discussões (debriefing)”.
Segurança e qualidade prosperam em um ambiente que apoia o trabalho em equipe e o respeito pelas outras
pessoas, independentemente de sua posição no hospital. A liderança do hospital demonstra seu compromisso com
uma cultura de segurança e os líderes estabelecem expectativas para quem trabalha no hospital. Comportamentos
que não são consistentes com uma cultura segura ou que intimidam os outros e afetam a moral ou a rotatividade
(turnover) de profissionais, podem ser prejudiciais ao cuidado do paciente. As principais características de um
programa para uma cultura de segurança incluem:
235
• reconhecimento da natureza de alto risco das atividades de um hospital e da determinação de realizar

operações consistentemente seguras;
• um ambiente em que os profissionais são capazes de relatar erros ou quase falhas sem medo de repreensão
ou punição; (Veja também QPS.7 e QPS.7.1)
• incentivo à colaboração entre as hierarquias e disciplinas para buscar soluções para problemas de segurança
do paciente; e
• comprometimento organizacional de recursos, como tempo dos profissionais, educação, um método seguro
para relatar problemas e afins, e para tratar de questões de segurança. (Veja também APR.9)
A saúde continua a ter uma cultura de culpa individual, o que prejudica o avanço de uma cultura de segurança.
Há casos em que os indivíduos não devem ser responsabilizados por um erro; por exemplo, quando há pouca
comunicação entre paciente e equipe, quando há necessidade de tomada de decisão rápida, ou quando há
falhas no desenho do fator humano em um processo de cuidado. No entanto, certos erros são resultado de um
comportamento imprudente e exigem a responsabilização. Exemplos de comportamento imprudente incluem
o não cumprimento das diretrizes de higiene das mãos, a não realização de time-out antes da cirurgia ou a
não marcação do local cirúrgico. Uma cultura de segurança inclui identificar e abordar questões relacionadas
a sistemas que levam a comportamentos inseguros. Ao mesmo tempo, porém, os hospitais devem manter a
responsabilização, estabelecendo tolerância zero para comportamentos imprudentes. A responsabilização distingue
entre falha humana (como confusão), comportamento de risco (por exemplo, tomar atalhos) e comportamento
imprudente (como ignorar as etapas de segurança necessárias).
A liderança do hospital avalia a cultura regularmente usando uma variedade de métodos, como pesquisas formais,
grupos focais, entrevistas com profissionais e análise de dados. A liderança do hospital incentiva o trabalho em
equipe e cria estruturas, processos e programas que permitem que essa cultura positiva evolua. A liderança do
hospital deve abordar comportamentos indesejáveis de indivíduos que trabalham em todos os níveis do hospital,
incluindo da administração, equipe clínica e não clínica, profissionais independentes licenciados e membros da
entidade de governo.

1. Liderança do hospital estabelece e apoia uma cultura organizacional que promove a prestação de contas e
a transparência.
2. Liderança do hospital desenvolve e documenta um código de conduta e identifica e corrige

comportamentos que são inaceitáveis.
e Direção (GLD)
3. A liderança do hospital fornece educação e informações (como literatura e assessoria) relevantes para a
cultura de segurança do hospital para todos os profissionais que trabalham no hospital.
4. A liderança do hospital define como questões relacionadas a uma cultura de segurança dentro do hospital
são identificadas e gerenciadas.
5. A liderança do hospital disponibiliza recursos para promover e apoiar a cultura da segurança dentro do
hospital.

1. A liderança do hospital fornece um sistema simples, acessível e confidencial para relatar questões
relevantes para uma cultura de segurança no hospital.
2. A liderança do hospital garante que todos os relatórios relacionados à cultura de segurança do hospital
sejam investigados em tempo oportuno.
3. O hospital identifica problemas de sistemas que levam os profissionais de saúde a se envolverem em
comportamentos inseguros.
4. A liderança do hospital utiliza medidas para avaliar e monitorar a cultura de segurança dentro do
hospital e implementa melhorias identificadas a partir da medição e avaliação.
5. A liderança do hospital implementa processo para evitar retaliação contra indivíduos que relatam
questões relacionadas à cultura da segurança.
236
Educação Profissional em Saúde
Nota: Para os hospitais que atendam aos critérios de elegibilidade para a acreditação como Centro Médico Acadêmico, o
GLD.14 aplica-se à educação oferecida a estudantes de enfermagem e/ou outros não médicos, profissionais de saúde. Para
hospitais que não são Centros Médicos Acadêmicos, o GLD.14 aplica-se à educação oferecida a estagiários de medicina,
estudantes de enfermagem e/ou outros profissionais de saúde.
Padrão GLD.14
A formação profissional em saúde, quando prestada dentro do hospital, é orientada pelos parâmetros educacionais
definidos pelo programa acadêmico patrocinador e pela liderança do hospital.
Frequentemente, os hospitais incorporam um papel de ensino em sua missão e são o cenário clínico para o
treinamento de médicos, enfermagem, outros profissionais de saúde e outros alunos. Por exemplo, estudantes e
estagiários em medicina podem passar alguns meses ganhando experiência clínica em um hospital comunitário,
ou um programa de enfermagem pode ser baseado no hospital. Esses hospitais cumprem um papel importante; no
entanto, eles não são considerados hospitais de centros médicos acadêmicos para fins desses padrões.
Quando o hospital participa desses tipos de programas de treinamento, o hospital:
• fornece um mecanismo(s) para a supervisão do programa;
• obtém e aceita os parâmetros do programa acadêmico patrocinador;
• possui registro completo de todos os alunos e estagiários dentro do hospital;
• possui documentação do status de matrícula, licenciamento ou certificações alcançadas, e classificação
acadêmica dos alunos e estagiários;
• compreende e fornece o nível de supervisão exigido para cada tipo e nível de aluno e estagiário;
• integra alunos e estagiários na orientação sobre qualidade, segurança do paciente, prevenção e controle de
e Direção (GLD)
infecções, entre outros programas. (Veja também GLD.1.1)

1. O hospital fornece um mecanismo(s) para a supervisão dos programas de treinamento.
2. O hospital obtém e aceita os parâmetros do programa acadêmico patrocinador.
3. O hospital tem um registro completo de todos os alunos e estagiários dentro do hospital.
4. O hospital possui documentação do status de matrícula, licença ou certificações alcançadas, e a
classificação acadêmica dos alunos e estagiários.
5. O hospital entende e fornece o nível de supervisão exigido para cada tipo e nível de aluno e estagiário.
6. O hospital integra alunos e estagiários em sua orientação sobre a qualidade, segurança do paciente,
prevenção e controle de infecções, entre outros programas.
237
Nota: Padrões de GLD.15 até GLD.19 aplicam-se a hospitais que realizam pesquisas com seres humanos, mas não atendem
aos critérios de elegibilidade para a acreditação como Centros Médicos Acadêmicos.
Padrão GLD.15
A pesquisa com seres humanos, quando fornecida dentro do hospital, é orientada por leis, regulamentos e
liderança do hospital. 
A pesquisa com seres humanos em larga escala ou em pequena escala é um esforço complexo e significativo para um
hospital. A liderança do hospital reconhece o nível de comprometimento e envolvimento pessoal necessários para o
avanço da investigação científica no contexto de proteção dos pacientes para os quais se comprometeram a diagnos-
ticar e tratar. O compromisso da liderança do hospital com a pesquisa com seres humanos não é separado de seu
compromisso com o cuidado ao paciente — o compromisso é integrado em todos os níveis. Assim, considerações
éticas, boa comunicação, líderes responsáveis, conformidade regulatória e recursos financeiros e não financeiros são
componentes desse compromisso. Um desses recursos é o seguro de indenização para compensar adequadamente
os pacientes por eventos adversos devido ao protocolo de pesquisa. A liderança do hospital reconhece a obrigação de
proteger os pacientes, independentemente do patrocinador da pesquisa. (Veja também GLD.1.1)
Quando a pesquisa do hospital requer a internação em unidades especializadas, essa internação é por critérios
estabelecidos ou por protocolo estabelecido. Indivíduos da pesquisa ou de outros programas estão envolvidos no
desenvolvimento dos critérios ou protocolos. A admissão a esses programas está documentada no prontuário do
paciente e inclui os critérios ou condições de protocolo em que o paciente foi internado.

e Direção (GLD)
1. A liderança do hospital identifica os(s) responsáveis por manter o desenvolvimento e o cumprimento de

todas as políticas e procedimentos de pesquisa com seres humanos.
2. A liderança do hospital assume a responsabilidade pela proteção do paciente, independentemente do
patrocinador da pesquisa.
3. A liderança do hospital reconhece e estabelece mecanismos de cumprimento de todos os requisitos
regulatórios e profissionais relacionados à pesquisa.
4. A liderança do hospital garante que haja uma fonte de seguro de indenização para compensar
adequadamente os pacientes participantes da pesquisa clínica que experimentam um evento adverso.
5. O hospital estabelece critérios de entrada e/ou transferência para internação em unidade especializada
para pesquisa e/ou outro programa especializado, para atender às necessidades do paciente.
Padrão GLD.16
Pacientes e familiares são informados sobre como obter acesso às pesquisas clínicas, investigações clínicas ou
ensaios clínicos envolvendo seres humanos. 
Um hospital que realiza pesquisas clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos envolvendo seres fornece
informações aos pacientes e familiares sobre como obter acesso a essas atividades quando relevantes para as
238
necessidades de tratamento dos pacientes. Quando os pacientes são convidados a participar, eles precisam de
informações sobre as quais basear suas decisões. Essa informação inclui:
• benefícios esperados;
• potenciais desconfortos e riscos;
• alternativas que também possam ajudá-los;
• procedimentos que devem ser seguidos.
Os pacientes são informados de que podem se recusar a participar ou retirar a participação e que sua recusa ou
retirada não comprometerá seu acesso aos serviços do hospital. O hospital possui políticas e procedimentos para
fornecer informações a pacientes e familiares.

1. Conforme apropriado, pacientes e familiares são identificados e informados sobre como obter acesso
a pesquisas clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos relevantes para suas necessidades de
tratamento.
2. Pacientes e familiares convidados a participar são informados sobre os benefícios esperados.
3. Pacientes e famílias convidadas a participar são informados sobre possíveis desconfortos e riscos.
4. Pacientes e familiares convidados a participar são informados sobre alternativas que também podem
ajudá-los.
5. Pacientes e familiares convidados a participar são informados sobre os procedimentos que devem ser
seguidos.
6. Pacientes e familiares têm a certeza de que sua recusa em participar ou retirar-se da participação não
comprometerá seu acesso aos serviços do hospital.
Padrão GLD.17
Pacientes e familiares são informados sobre como os pacientes que optam por participar de pesquisas clínicas,
e Direção (GLD)
investigações clínicas ou ensaios clínicos são protegidos.
Um hospital que realiza pesquisas clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos envolvendo seres humanos
sabe que sua primeira responsabilidade é com a saúde e o bem-estar do paciente. Para auxiliar nas decisões sobre
participação em pesquisas clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos, o hospital informa pacientes e
familiares sobre:
• a pesquisa e o papel do paciente na pesquisa;
• os potenciais riscos e benefícios para o paciente;
• os direitos do paciente relacionados à retirada da participação na pesquisa;
• os direitos do paciente à confidencialidade e segurança das informações; (Veja também MOI.2) e
• obtenção de consentimento do paciente para participação na pesquisa. (Veja também PCC.4.1 e GLD.18)

1. Pacientes e familiares são informados sobre a pesquisa e os potenciais benefícios e riscos para os pacientes
que decidem participar.
2. Pacientes e familiares são informados sobre seus direitos relacionados à retirada da participação.
3. Pacientes e familiares são informados sobre seus direitos à confidencialidade e segurança das
informações.
4. Pacientes e familiares são informados sobre o processo do hospital para obtenção de consentimento.
239
Padrão GLD.18
O consentimento informado é obtido antes de um paciente participar de pesquisas clínicas, investigações clínicas
ou ensaios clínicos. 
Quando pacientes e familiares decidem participar de pesquisas clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos,
o consentimento informado é obtido. As informações fornecidas no momento em que a decisão de participar
é feita serve de base para o consentimento informado. (Veja também PCC.4.1 e GLD.17) O(s) indivíduo(s)
que fornece as informações e obtém o consentimento é anotado no documento de consentimento informado e
armazenado nos arquivos para o protocolo de pesquisa.

1. O consentimento informado é obtido quando um paciente decide participar de pesquisas clínicas,
investigações clínicas ou ensaios clínicos.
2. A identidade do indivíduo que fornece as informações e obtém o consentimento é anotada no
documento de consentimento informado e armazenada nos arquivos para o protocolo de pesquisa.
3. O consentimento é documentado e datado no documento de consentimento informado por assinatura
ou registro de consentimento verbal.
Padrão GLD.19
O hospital possui um comitê ou outra maneira de supervisionar todas as pesquisas no hospital envolvendo seres
humanos. 
Quando o hospital realiza pesquisas clínicas, investigações ou ensaios que envolvam seres humanos, um comitê
e Direção (GLD)
ou outro mecanismo, como um Conselho de Revisão Institucional (Institutional Review Board - IRB) (no Brasil
equivalente a um Comitê de Ética em Pesquisa), específico ou compartilhado para fornecer supervisão para
todas essas atividades no hospital é estabelecido. O hospital desenvolve uma declaração de propósito para as
atividades de supervisão. As atividades de supervisão incluem o processo de revisão de todos os protocolos de
pesquisa, um processo para avaliar os riscos e benefícios relativos aos seres humanos e os processos relacionados à
confidencialidade e segurança das informações da pesquisa. (Veja também MOI.2)

1. O hospital possui um comitê ou outro mecanismo, como um Conselho de Revisão Institucional (IRB)
específico ou compartilhado para supervisionar toda a pesquisa dentro do hospital.
2. O hospital desenvolve uma clara declaração de propósito para as atividades de supervisão.
3. As atividades de supervisão incluem um processo de revisão.
4. As atividades de supervisão incluem um processo para avaliar riscos e benefícios relativos aos seres
humanos.
5. As atividades de supervisão incluem processos para fornecer confidencialidade e segurança das
informações da pesquisa.
240
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242
Gerenciamento
das Instalações e
Segurança (FMS)
Visão geral
As organizações de saúde trabalham para fornecer instalações seguras, funcionais e de apoio para pacientes,
famílias, profissionais e visitantes. Para alcançar esse objetivo, a instalação física, os equipamentos médicos e
outros, e as pessoas devem ser efetivamente gerenciados. Em particular, o gerenciamento deve se esforçar para:
• reduzir e controlar riscos e riscos;
• prevenir acidentes e lesões;
• manter condições seguras.
Um gerenciamento eficaz inclui planejamento multidisciplinar, educação e monitoramento da seguinte forma:
• Os líderes planejam o espaço, os equipamentos e os recursos necessários para apoiar de forma segura e
eficaz os serviços clínicos prestados.
• Todos os profissionais são educados sobre as instalações, como reduzir riscos e como monitorar e relatar
situações que representam risco.
• Critérios de desempenho são utilizados para avaliar sistemas importantes e identificar melhorias necessárias.
• Avaliações abrangentes de risco em toda a instalação são desenvolvidas e monitoradas em cada um dos
programas de gerenciamento das instalações e segurança, quando necessário.
Os programas escritos são desenvolvidos e incluem as seguintes oito áreas, quando apropriados para as instalações
e atividades da organização:
1. Segurança - o grau em que os edifícios, áreas de construção, terrenos e equipamentos da organização não
representam risco ou risco para pacientes, profissionais ou visitantes.
2. Proteção - proteção contra perdas, destruição, adulteração ou acesso ou uso não autorizados.
3. Materiais e resíduos perigosos - o manuseio, o armazenamento e o uso de materiais radioativos e outros são
controlados e os resíduos perigosos são descartados com segurança.
4. Segurança contra incêndio - realizar uma avaliação contínua dos riscos para aumentar a proteção das
instalações e dos ocupantes contra o fogo e a fumaça.
5. Equipamento médico - o equipamento é selecionado, mantido e usado de forma a reduzir riscos.
6. Sistemas utilitários - sistemas elétricos, de água e outros sistemas utilitários são mantidos para minimizar
os riscos de falhas operacionais.
Instalações e Segurança (FMS)
7. Gerenciamento de emergência - os riscos são identificados e a resposta a epidemias, desastres e emergências

é planejada e eficaz, incluindo a avaliação da integridade estrutural dos ambientes de cuidado ao paciente.
Gerenciamento das
8. Construção e reforma - os riscos para os pacientes, profissionais e visitantes são identificados e avaliados
durante as atividades de construção, reforma, demolição e outras atividades de manutenção.
Quando a organização possui empresas de negócios que não são do hospital, dentro das unidades de cuidado ao
paciente a serem avaliadas (como uma cafeteria ou loja de presentes de propriedade independente), a organização
tem a obrigação de garantir que essas empresas de negócios independentes cumpram com o seguinte programas
de gerenciamento e segurança de instalações:
• Programas de segurança
• Programas de materiais perigosos
• Programas de gerenciamento de emergências
• Programas de segurança contra incêndio
243
Leis, regulamentos e inspeções das autoridades locais determinam em grande parte como uma instalação é
projetada, usada e mantida. Todas as organizações, independentemente do tamanho e dos recursos, devem cumprir
esses requisitos como parte de suas responsabilidades com seus pacientes, familiares, profissionais e visitantes.
As organizações são obrigadas a cumprir as leis e regulamentos, incluindo códigos de construção e incêndio.
Eles têm conhecimento sobre os detalhes das instalações físicas que ocupam realizando inspeções regulares nas
instalações. Eles coletam dados de forma proativa e realizam estratégias para reduzir riscos e melhorar o ambiente
de cuidado ao paciente.
Padrões
Liderança e Planejamento
FMS.1 O hospital cumpre as leis, regulamentos, códigos de segurança predial e contra incêndio e os
requisitos de inspeção de instalações.
FMS.2 Um indivíduo qualificado supervisiona o gerenciamento das instalações e a estrutura de segurança
para reduzir e controlar os riscos no ambiente de cuidado.
Avaliação e Monitoramento de Riscos

FMS.3 O hospital desenvolve e documenta uma avaliação abrangente de riscos com base no gerenciamento
das instalações e riscos de segurança identificados em toda a organização, prioriza os riscos,
estabelece metas e implementa melhorias para reduzir e eliminar riscos.
FMS.4 Os dados são coletados e analisados de cada um dos programas de gerenciamento das instalações e
segurança para reduzir riscos no meio ambiente, acompanhar o progresso em metas e melhorias e
apoiar o planejamento para substituição e atualização das instalações, sistemas e equipamentos.
Segurança
FMS. 5 O hospital desenvolve e implementa um programa para fornecer uma instalação física segura, através
da inspeção e planejamento para reduzir riscos. 
Proteção
FMS. 6 O hospital desenvolve e implementa um programa para proporcionar um ambiente protegido para
pacientes, familiares, profissionais e visitantes. 
Materiais e Resíduos Perigosos

FMS.7 O hospital desenvolve e implementa um programa de gerenciamento de materiais e resíduos

perigosos. 
Gerenciamento das
FMS. 7.1 O programa de gerenciamento de materiais e resíduos perigosos inclui o inventário, manuseio,
armazenamento e uso de materiais perigosos. 
FMS. 7.2 O programa de gerenciamento de materiais e resíduos perigosos inclui os tipos, manuseio,
armazenamento e descarte de resíduos perigosos. 
Segurança contra Incêndio

FMS. 8 O hospital estabelece e implementa um programa de segurança contra incêndio que inclui uma
avaliação contínua dos riscos e o cumprimento dos códigos, leis e regulamentos nacionais e locais
para a segurança contra incêndios. 
244
FMS. 8.1 O programa de segurança contra incêndio inclui a detecção precoce, supressão e
contenção de fogo e fumaça. 
FMS. 8.2 O programa de segurança contra incêndio inclui medidas para garantir uma saída
segura da instalação quando ocorrem emergências de incêndio e não incêndio. 
FMS. 8.3 Todos os equipamentos e sistemas de segurança contra incêndio, incluindo
dispositivos relacionados à detecção precoce, notificação de alarme e supressão, são
inspecionados, testados e mantidos. 
FMS. 8.4 O hospital envolve profissionais em testes regulares para avaliar o programa de
segurança contra incêndio. 
FMS. 8.5 O programa de segurança contra incêndio inclui limitar o tabagismo por profissionais
e pacientes às áreas onde não são prestados cuidados aos pacientes, conforme
designadas na unidade. 
Equipamento Médico
FMS. 9 O hospital desenvolve e implementa um programa de gerenciamento de equipamentos médicos em
toda a organização.
FMS. 9.1 O programa de equipamentos médicos inclui inspeção, testes, manutenção preventiva
e documentação dos resultados. 
FMS. 9.2 O hospital possui um processo de monitoramento e atuação em notificações de risco
de equipamentos médicos, recalls, incidentes reportáveis, problemas e falhas. 
Sistemas Utilitários
FMS. 10 O hospital desenvolve e implementa um programa de gerenciamento de sistemas utilitários em toda a
organização.
FMS. 10.1 O programa de sistemas de utilitários inclui inspeção, testes e manutenção para
garantir que os sistemas utilitários operem de forma eficaz e eficiente para atender às
necessidades dos pacientes, profissionais e visitantes. 
FMS. 10.2 O programa de sistemas utilitários do hospital garante que serviços essenciais,
incluindo energia, água e gases medicinais, estejam sempre disponíveis e que fontes
alternativas para serviços essenciais sejam estabelecidas e testadas. 
FMS. 10.3 Indivíduos ou autoridades designadas monitoram regularmente a qualidade da água.
FMS. 10.3.1 A qualidade da água utilizada na hemodiálise é testada para
contaminantes químicos, bacterianos e endotoxinas, e os processos
para serviços de hemodiálise seguem padrões profissionais de
prevenção e controle de infecções. 
Gerenciamento de Emergências e Desastres

FMS. 11 O hospital desenvolve, mantém e testa um programa de gerenciamento de emergências para
responder a emergências internas e externas e desastres que têm potencial de ocorrer dentro do
hospital e na comunidade. 
Gerenciamento das
Construção e Reforma
FMS. 12 Ao planejar projetos de construção, reforma e demolição ou atividades de manutenção que afetem o
cuidado ao paciente, a organização realiza uma avaliação de risco de pré-construção. 
Educação
FMS. 13 Os profissionais e outros são treinados e conhecem os programas de gerenciamento das instalações e
segurança do hospital e suas funções para garantir uma instalação segura e eficaz.
245
Liderança e Planejamento
Padrão FMS.1
O hospital cumpre as leis, regulamentos, códigos de segurança predial e contra incêndio e requisitos de inspeção
de instalações.
Propósito de FMS.1
Leis, regulamentos e inspeções das autoridades nacionais e locais determinam em grande parte como uma ins-
talação é projetada, usada e mantida. Todos os hospitais, independentemente do tamanho e dos recursos, devem
cumprir esses requisitos como parte de suas responsabilidades com seus pacientes, familiares, profissionais e vi-
sitantes. Tais requisitos podem diferir dependendo da idade e localização da instalação e outros fatores. Por exem-
plo, muitos códigos de construção civil e códigos de segurança contra incêndio, como para sistemas de sprinklers,
aplicam-se apenas a novas construções. Os hospitais começam pelo cumprimento das leis e regulamentos.
Alguns hospitais estão localizados dentro de edifícios maiores e multiuso, como prédios de escritórios altos
e shopping centers, e podem alugar ou arrendar o espaço em que prestam cuidados, tratamento e serviços.
Nestas circunstâncias, é necessário que a liderança do hospital se comunique com o proprietário do imóvel para
garantir que o edifício esteja em conformidade com as leis, regulamentos, códigos e outros requisitos pertinentes.
Além disso, a liderança do hospital comunica e colabora com o proprietário do imóvel em relação a sistemas
de construção compartilhados e questões relacionadas à construção que não estão sob o controle do hospital.
É importante entender as expectativas e quem é responsável pela manutenção desses sistemas. Os sistemas
compartilhados e problemas de construção podem incluir proteção, segurança contra incêndio (por exemplo,
alarmes de incêndio, sistemas de supressão de incêndio), saídas de emergência, manutenção de utilitários (por
exemplo, ventilação, qualidade da água) e outros problemas de construção. É importante que a direção do
hospital tenha acesso a documentos gerenciados pelo proprietário do imóvel, como registros de manutenção e
relatórios de inspeção pertinentes às instalações do hospital.
A liderança do hospital e a estrutura de gerenciamento da segurança hospital são responsáveis por:
• conhecer quais leis nacionais e locais, regulamentos, códigos de segurança de edifícios e incêndios, e outros
requisitos, como licenças e alvarás, que se aplicam às instalações do hospital;
• implementação dos requisitos aplicáveis ou requisitos alternativos aprovados;
• manutenção e documentação do cumprimento das leis locais e nacionais, regulamentos, códigos de
segurança predial e contra incêndio, relatórios de inspeção e outros requisitos de instalações; e
• planejamento e orçamento para a atualização ou substituição necessária de instalações, sistemas e
equipamentos para atender aos requisitos aplicáveis ou identificados por dados de monitoramento ou para
atender aos requisitos aplicáveis e fornecer evidências de progresso para a implementação das melhorias.
(Veja também GLD.1.1 e GLD.2)
Quando o hospital é citado por não atender aos requisitos, a liderança do hospital assume a responsabilidade pelo
planejamento e pelo cumprimento dos requisitos no prazo prescrito.
Gerenciamento das
O hospital documenta suas leis de segurança predial e contra incêndio, regulamentos e códigos e quaisquer
ações corretivas tomadas para abordar citações de inspeções e relatórios de instalações externas, completando
a “Planilha de Leis e Regulamentos” e “Planilha da Avaliação Externa” no Guia de Processo de Avaliação
Hospitalar da JCI ou fornece as mesmas informações de uma forma ou documento diferente.
Elementos de mensuração de FMS.1

1. A liderança do hospital e a estrutura de gerenciamento das instalações e segurança conhecem e
implementam as leis nacionais e locais, regulamentos, códigos de segurança predial e contra incêndio,
além de outros requisitos aplicáveis às instalações do hospital.
246
2. A liderança do hospital e a estrutura de gerenciamento das instalações e de segurança documentam

ações corretivas tomadas para atender às condições de relatórios de instalações externas ou citações de
inspeções por autoridades nacionais e locais.
3. A liderança do hospital planeja e define orçamentos para substituição ou atualização de instalações,
sistemas e equipamentos necessários para atender aos requisitos aplicáveis e para a operação contínua de
uma instalação protegida, segura e eficaz.
4. A liderança do hospital aprova e aloca recursos orçados ou implementa estratégias alternativas para
reduzir riscos até que os recursos possam ser alocados.
5. Quando o hospital está localizado dentro de um edifício multiuso, a liderança do hospital obtém
evidências de conformidade com leis, regulamentos, códigos, relatórios de inspeção de instalações,
requisitos de manutenção de sistemas utilitários e outros requisitos relacionados a sistemas
compartilhados e problemas de construção.
Padrão FMS. 2
Um indivíduo qualificado supervisiona o gerenciamento das instalações e a estrutura de segurança para reduzir e
controlar os riscos no ambiente de cuidado.
Propósito da FMS. 2
Os hospitais trabalham para fornecer instalações seguras, funcionais e de apoio para pacientes, famílias,
profissionais e visitantes. Para alcançar esse objetivo, as instalações físicas, equipamentos, equipamentos médicos e
pessoas devem ser efetivamente gerenciados. Em particular, a gerenciamento deve se esforçar para:
• reduzir e controlar riscos e perigos;
• prevenir acidentes e lesões;
• manter condições seguras.
Um gerenciamento eficaz inclui planejamento multidisciplinar, educação e monitoramento da seguinte forma:
• A liderança do hospital planeja o espaço, equipamentos médicos, tecnologia e recursos necessários para
apoiar de forma segura e eficaz os serviços clínicos e não clínicos prestados.
• Todos os profissionais são educados sobre as instalações, como reduzir riscos e como monitorar e relatar
situações que representam risco.
• Critérios de desempenho são utilizados para avaliar sistemas importantes e identificar melhorias necessárias.
A liderança do hospital identifica um indivíduo qualificado por treinamento e experiência para supervisionar a
estrutura de gerenciamento e segurança da instalação, que inclui coordenar e gerenciar atividades de avaliação
de riscos e redução de riscos no ambiente físico. (Veja também GLD.9) Treinamento e experiência podem
incluir, mas não se limita a, gerenciamento de riscos, gerenciamento de instalações e operações do hospital.
O indivíduo que supervisiona a estrutura pode ser um membro da liderança, um líder encarregado de um ou
mais dos programas de gerenciamento das instalações e segurança, ou outro indivíduo designado. Todos os
programas de gerenciamento das instalações e segurança se reportam a esse indivíduo, que é responsável por
integrar e coordenar as atividades e funções da estrutura geral de gerenciamento das instalações e segurança. Em
um hospital pequeno, um indivíduo pode ser designado em meio período para supervisionar a estrutura. Em
Gerenciamento das
um hospital maior, vários engenheiros ou outros indivíduos especialmente treinados podem ser designados para
gerenciar um ou mais programas de gerenciamento e a segurança das instalações, sob a direção do indivíduo
responsável pela estrutura geral.
A estrutura de gerenciamento das instalações e segurança deve ser gerenciada de forma eficaz e contínua. O indiví-
duo que supervisiona a estrutura de gerenciamento das instalações e segurança é responsável por garantir o seguinte:
a. recomendações de espaço, equipamentos médicos, tecnologia e outros recursos para apoiar a estrutura de
gerenciamento das instalações e segurança são fornecidas à liderança do hospital.
b. os programas de gerenciamento das instalações e segurança são planejados e desenvolvidos para os seguintes
programas: segurança, proteção, materiais e resíduos perigosos, segurança contra incêndio, equipamentos
médicos, sistemas utilitários, gerenciamento de emergências e desastres, construções e reformas.
247
c. os programas de gerenciamento das instalações e segurança são atuais e totalmente implementados.

d. os profissionais e outros são treinados no programa.
e. os programas são avaliados e monitorados.
f. os programas são revisados e atualizados, pelo menos anualmente, ou com mais frequência, se necessário
(por exemplo, quando há mudanças nas exigências das leis e regulamentos do país; mudanças nas
instalações, sistemas ou equipamentos do hospital; e assim por diante.
Dependendo do tamanho e complexidade do hospital, um comitê de segurança/meio ambiente ou algum outro
mecanismo pode ser formado para apoiar o indivíduo responsável pelo gerenciamento das instalações e a estrutura
de segurança. Por exemplo, este comitê poderia coordenar atividades dos programas de gerenciamento das insta-
lações e segurança, como a conclusão das atividades de avaliação de riscos, a análise de dados de monitoramento
e a implementação de melhorias nas instalações. Qualquer que seja o mecanismo escolhido pelo hospital para
apoiar o indivíduo responsável pela gerenciamento das instalações e estrutura de segurança, deve ser considerada
uma equipe multidisciplinar, e incluir representantes dos diversos programas de gerenciamento das instalações
e segurança, bem como liderança, prevenção e controle de infecções, programas laboratoriais e de segurança de
radiação, segurança a laser, serviços de limpeza e programa de qualidade e segurança do paciente, entre outros.
Quando empresas de negócios independentes estão presentes dentro da organização, o hospital tem a obrigação de
garantir que essas empresas cumpram com os programas relevantes de gerenciamento das instalações e segurança.
As empresas de negócio independentes são empresas que ocupam espaço dentro do hospital; por exemplo, cafés,
lojas de presentes e bancos.
Elementos de mensuração de FMS. 2

1. A supervisão e a direção da estrutura de gerenciamento e segurança da instalação são atribuídas
a um indivíduo qualificado por experiência e treinamento, e as evidências da experiência e do
treinamento são documentadas.
2. O indivíduo qualificado é responsável pelos elementos de a) até f) do propósito.
3. O indivíduo qualificado é responsável por coordenar e gerenciar as atividades de avaliação de riscos e
redução de riscos para a estrutura de gerenciamento das instalações e segurança.
4. Quando as empresas de negócios independentes estão presentes dentro da organização, as empresas
cumprem os programas de gerenciamento das instalações e segurança, conforme aplicável.
Avaliação e Monitoramento de Riscos
Padrão FMS.3
O hospital desenvolve e documenta uma avaliação abrangente de riscos com base no gerenciamento das
instalações e riscos de segurança identificados em toda a organização, prioriza os riscos, estabelece metas e
implementa melhorias para reduzir e eliminar riscos.

Gerenciamento das
Propósito de FMS.3
A avaliação de riscos identifica e avalia possíveis falhas e fontes de erros em um processo e inclui a priorização de
áreas para melhoria com base no impacto real ou potencial do cuidado, tratamento ou serviços prestados.
O hospital desenvolve e documenta uma avaliação abrangente de risco em toda a instalação, pelo menos
anualmente, que integra todos os oito programas de gerenciamento das instalações e segurança para maximizar a
segurança dos pacientes, familiares, profissionais e visitantes. Os oito programas são os seguintes:
• Segurança
• Proteção
• Materiais e resíduos perigosos
248
• Segurança contra incêndio

• Equipamento médico
• Sistemas de utilitários
• Gerenciamento de emergências e desastres
• Construção e reforma
O hospital prioriza os riscos integrados. Metas são estabelecidas e melhorias são implementadas para reduzir e
eliminar os riscos. As metas e melhorias são monitoradas para a efetividade, incluindo o progresso e a melhoria
sustentada. Podem ser necessárias mudanças nas metas e melhorias com base em sucessos e desafios identificados
no monitoramento de dados. (Veja também GLD.5)
Nota: Consulte os padrões deste capítulo para requisitos relacionados às atividades de avaliação de risco para cada programa.

1. As avaliações de risco de todos os oito programas de gerenciamento e segurança de instalações são
integradas para desenvolver e documentar uma avaliação abrangente de risco em toda a instalação, pelo
menos anualmente.
2. O hospital prioriza os riscos, identifica metas e melhorias e implementa melhorias para reduzir
e eliminar riscos.
3. O hospital avalia a eficácia das melhorias e, com base nos resultados, atualiza os programas de
gerenciamento das instalações e segurança aplicáveis.
Padrão FMS.4
Os dados são coletados e analisados de cada um dos programas de gerenciamento das instalações e segurança
para reduzir riscos no meio ambiente, acompanhar o progresso em metas e melhorias e apoiar o planejamento
para substituição e atualização de instalações, sistemas e equipamentos.
Propósito de FMS.4
O monitoramento de cada um dos programas de gerenciamento das instalações e segurança por meio da coleta e
análise de dados fornece informações que ajudam o hospital a reduzir riscos, acompanhar o progresso nas metas,
tomar decisões sobre melhorias no sistema e planejar a atualização ou substituição de equipamentos médicos,
tecnologia e sistemas utilitários. Os dados de monitoramento dos programas de gerenciamento de instalações e
segurança são documentados e integrados ao programa de qualidade e segurança do paciente do hospital.
O indivíduo que supervisiona a estrutura de gerenciamento das instalações e segurança submete relatórios dos
dados de monitoramento e metas à liderança do hospital pelo menos trimestralmente. Esse indivíduo submete a
avaliação de risco e planejou e implementou melhorias na liderança do hospital pelo menos anualmente.
A liderança do hospital fornece um relatório anual à entidade de governo sobre a eficácia dos programas de
gerenciamento das instalações e segurança. (Veja também GLD.4 e GLD.4.1) O relatório anual inclui:
• os resultados da avaliação abrangente de riscos, incluindo prioridades;
Gerenciamento das
• metas, monitoramento de dados, melhorias e quaisquer desafios do último ano; e

• metas, melhorias planejadas e desafios antecipados para o próximo ano.

1. Os dados de monitoramento são coletados e analisados para cada um dos programas de gerenciamento e
segurança da instalação e usados para reduzir riscos no ambiente e apoiar o planejamento para substituir
ou atualizar instalações, sistemas e equipamento.
2. Os dados de monitoramento dos programas de gerenciamento das instalações e segurança são
documentados e integrados ao programa de qualidade e segurança do paciente do hospital.
249
3. O indivíduo que supervisiona a estrutura de gerenciamento das instalações e segurança fornece relatórios
de dados de monitoramento que abordam a eficácia de cada programa e o progresso em metas para a
liderança do hospital trimestralmente, e a liderança toma medidas.
4. O indivíduo que supervisiona a estrutura de gerenciamento das instalações e segurança fornece a
avaliação abrangente de riscos em toda a instalação e melhorias planejadas e implementadas para a
liderança do hospital, pelo menos anualmente.
5. A liderança do hospital fornece um relatório anual à entidade de governo sobre a eficácia dos programas
de gerenciamento das instalações e segurança, e a entidade de governo toma providências.
Segurança
Padrão FMS. 5
O hospital desenvolve e implementa um programa para fornecer uma instalação física segura através de inspeção e
planejamento para reduzir riscos. 
Segurança refere-se a garantir que o edifício, as instalações, a tecnologia médica e da informação, os equipamentos
e os sistemas não representem um risco físico para pacientes, familiares, profissionais e visitantes. A prevenção e o
planejamento são essenciais para a criação de uma instituição de cuidado ao paciente segura e que dê suporte aos
cuidados. Um planejamento eficaz exige que o hospital esteja ciente de todos os riscos presentes nas instalações.
O objetivo é prevenir acidentes e lesões e manter condições seguras para pacientes, profissionais e outros, como
famílias, fornecedores, vendedores, voluntários, visitantes, estagiários e estudantes.
O hospital desenvolve e implementa um programa de segurança por escrito. (Veja também PCC.1.5; AOP.5.3;
AOP.6.2; COP.3.5; COP.4; COP.4.1; e PCI.2) Como parte do programa de segurança, o hospital realiza
e documenta uma inspeção contínua de suas instalações físicas. Os resultados da inspeção são revisados e
abordados em uma avaliação de risco documentada, pelo menos anualmente, para identificar áreas em que
existem riscos de segurança e potencial de dano. A avaliação de risco também considera uma revisão de processos
e uma avaliação de serviços novos e planejados que possam representar riscos à segurança. É importante envolver
uma equipe multidisciplinar na realização de inspeções de segurança no hospital. Exemplos de riscos de
segurança que representam um potencial para lesões ou danos incluem móveis com cantos afiados e quebrados,
janelas quebradas, vazamentos de água no teto, riscos ergonômicos (por exemplo, riscos para os profissionais ao
mover pacientes ou objetos pesados) e riscos de queda (por exemplo, devido a pisos irregulares ou escorregadios
ou corrimãos ausentes).
A realização de rondas regulares para inspecionar os riscos de segurança e a avaliação anual dos riscos de
segurança ajudam o hospital a identificar, priorizar, planejar e realizar melhorias. Priorização e planejamento
também incluem o orçamento para instalação, sistemas e atualização ou substituição de equipamentos de longo
prazo.
Elementos de mensuração da FMS. 5
Gerenciamento das
1. O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para fornecer uma instalação física segura.
2. O hospital tem uma inspeção documentada, atual e precisa de suas instalações físicas.
3. Os resultados da inspeção das instalações são revisados e tratados em uma avaliação de risco de
segurança que é realizada e documentada anualmente, e os riscos de segurança são identificados e
priorizados a partir da avaliação de risco.
4. O hospital identifica metas, implementa melhorias e monitora dados para garantir que os riscos de
segurança sejam reduzidos ou eliminados.
250
Proteção
Padrão FMS. 6
O hospital desenvolve e implementa um programa para proporcionar um ambiente protegido para pacientes,
familiares, profissionais e visitantes. 
Proteção refere-se à proteção dos bens da organização e dos pacientes, famílias, visitantes e profissionais de
danos ou perdas. (Veja também PCC.1.4 e COP.3.5) Exemplos de vulnerabilidades e ameaças relacionadas
aos riscos à proteção incluem violência no local de trabalho, rapto infantil, roubo e acesso desbloqueado/
inseguro a áreas restritas do hospital. Incidentes de proteção podem ser causados por indivíduos de fora ou
de dentro do hospital.
O hospital desenvolve e implementa um programa de proteção por escrito para garantir que todos no
hospital estejam protegidos contra danos pessoais e perdas ou danos ao patrimônio. Como parte do
programa de proteção, o hospital realiza e documenta uma avaliação de risco, pelo menos anualmente, para
identificar áreas em que existem riscos à proteção. A avaliação de risco também considera uma revisão de
processos e uma avaliação de serviços novos e planejados que possam representar riscos à proteção.
Profissionais, estudantes, estagiários, trabalhadores contratados, voluntários, vendedores, indivíduos
associados a entidades de empresas de negócios independentes, entre outros, conforme determinado pelo
hospital, são identificados por crachás (temporários ou permanentes) ou outra forma de identificação.
Outros, como famílias e visitantes do hospital, podem ser identificados dependendo da política do hospital e
das leis e regulamentos.
Áreas restritas como farmácia, berçário de recém-nascidos e centro cirúrgicos devem ser seguras e
monitoradas. (Veja também MMU.3.1) Crianças, idosos e pacientes vulneráveis que não possam se proteger ou
sinalizar por ajuda, devem ser protegidos contra danos. Além disso, áreas remotas ou isoladas podem exigir o
uso de câmeras de segurança.
1. O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para proporcionar um ambiente protegido.
2. Uma avaliação de risco de proteção é realizada e documentada anualmente em toda a instalação, e os
riscos de proteção são identificados e priorizados a partir da avaliação de risco.
3. O programa de proteção identifica todas as áreas de risco de proteção e áreas restritas e garante que elas
sejam monitoradas e mantidas seguras.
4. O programa de proteção garante que todos os profissionais, estudantes, estagiários, trabalhadores
contratados, voluntários, vendedores, fornecedores e indivíduos associados a empresas de negócios
independentes sejam identificados.
5. O hospital identifica metas e implementa melhorias no programa de proteção e monitora os dados para
garantir que os riscos de proteção sejam reduzidos ou eliminados.
Gerenciamento das
251
Padrão FMS. 7
O hospital desenvolve e implementa um programa de gerenciamento de materiais e resíduos perigosos. 
Padrão FMS. 7.1

O programa do hospital para o gerenciamento de materiais e resíduos perigosos inclui o inventário, manuseio,
armazenamento e uso de materiais perigosos. 
Padrão FMS. 7.2

O programado hospital para o gerenciamento de materiais e resíduos perigosos inclui os tipos, manuseio,
armazenamento, e descarte de resíduos perigosos. 
Propósito da FMS. 7 a FMS. 7. 2

O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para a gerenciamento de materiais e resíduos perigosos
que inclui identificar e controlar, com segurança, esses materiais e resíduos em toda as instalações. (Veja também
AOP.5.3; AOP.5.6; MMU.3; e PCI.8) Como parte do programa de materiais e resíduos perigosos, o hospital
realiza e documenta uma avaliação de risco, pelo menos anualmente, para identificar áreas em que existem riscos.
A avaliação de risco também considera uma revisão de processos e uma avaliação de serviços novos e planejados
que podem aumentar o risco relacionado a materiais e resíduos perigosos.
O hospital identifica e desenvolve um inventário de seus materiais perigosos. O hospital começa fazendo uma
busca minuciosa por todas as áreas dentro da organização onde os materiais perigosos podem estar localizados.
A documentação desta pesquisa deve incluir informações sobre o tipo de cada material perigoso que está sendo
armazenado, as quantidades (por exemplo, aproximadas ou médias) e os locais(s) na organização. Esta documen-
tação também deve abordar as quantidades máximas permitidas para armazenar o material perigoso em um uni-
dades/área. Por exemplo, se o material é altamente inflamável ou tóxico, há limites nas quantidades do material
que podem ser armazenados em um único local. Um inventário de materiais perigosos é criado e atualizado, pelo
menos anualmente, para refletir mudanças nos materiais perigosos utilizados e armazenados na organização.
Os materiais perigosos podem ser categorizados pelo seguinte:
• Produtos químicos (por exemplo, utilizados para limpeza, desinfecção, esterilização, tratamento de água,
patologia, higiene das mãos, entre outros)
• Drogas citotóxicas
• Material radioativo
• Gases medicinais
O hospital também estabelece os tipos de resíduos perigosos gerados pela organização e como eles são
identificados (por exemplo, sacos/lixeiras com código de cor e rotulados).
A seguir estão as categorias de resíduos perigosos:

Gerenciamento das
• Infeccioso
• Agulhas
• Patológico e anatômico
• Farmacêutico
• Produtos químicos/metais pesados/recipientes pressurizados•
• Genotóxico/citotóxico
• Material radioativo
O programa de materiais e resíduos perigosos do hospital aborda materiais perigosos e resíduos perigosos e inclui
processos para:
252
• o inventário de materiais e resíduos perigosos que inclua o tipo, os locais e as quantidades (por exemplo,
aproximadas ou médias em cada local);
• atualização do inventário de materiais perigosos pelo menos anualmente;
• manuseio seguro, armazenamento e uso de materiais perigosos;
• rotulagem adequada e clara de materiais perigosos que seja consistente com as informações das folhas de
dados de segurança (safety data sheets - SDS);
• estabelecer e identificar categorias de resíduos perigosos;
• manuseio e armazenamento seguro de resíduos perigosos;
• rastreamento da quantidade e destinação adequada de resíduos perigosos de acordo com as leis e
regulamentos locais;
• equipamentos de proteção adequados e procedimentos para derramamentos e exposições;
• relatórios e investigação de derramamentos, exposições e outros incidentes; e
• documentação, incluindo quaisquer licenças, permissões ou outros requisitos regulatórios.
Informações sobre procedimentos de manuseio ou trabalho com materiais e resíduos perigosos de forma segura,
devem estar imediatamente disponíveis em todos os momentos e incluem informações sobre os dados físicos
do material (como seu ponto de ebulição, ponto de inflamação e afins), sua toxicidade, quais efeitos o uso do
material perigoso pode ter na saúde, identificação do armazenamento e descarte adequados após o uso, o tipo de
equipamento de proteção necessário durante o uso e procedimentos de manuseio de derramamento, que incluem
os primeiros socorros necessários para qualquer tipo de exposição. Muitos fabricantes fornecem essas informações
na forma de folhas de dados de segurança (SDS).
Em caso de derramamento de materiais perigosos, o hospital possui procedimentos para responder e gerenciar
derramamentos e exposições. Os procedimentos incluem a disponibilização de kits de derramamento, quando
necessário, com os equipamentos de proteção individual adequados e materiais de controle de derramamento
para o tipo e tamanho potencial do derramamento. Os procedimentos também abordam como notificar
derramamentos e exposições.
Os hospitais implementam procedimentos para responder a uma exposição de materiais perigosos, incluindo
primeiros socorros iniciais, obtenção de cuidados médicos adequados, notificação de incidentes, e assim por
diante. A exposição a um material perigoso requer acesso imediato aos primeiros socorros apropriados. Em alguns
casos, como com a exposição a um produto químico corrosivo ou cáustico, o acesso a uma estação de lavagem
ocular pode ser necessário para descarga imediata e contínua para prevenir ou minimizar lesões. Uma estação de
lavagem ocular foi projetada para lavar os dois olhos simultaneamente por 15 minutos contínuos, a uma taxa de
fluxo de 1,5 litros por minuto (0,4 galões por minuto). No entanto, uma estação de lavagem ocular pode não ser
necessária em todos os casos de exposições materiais perigosas. Os hospitais devem realizar uma avaliação de risco
para identificar onde são necessárias estações de lavagem ocular na organização, levando em conta as propriedades
físicas dos produtos químicos perigosos utilizados, como esses produtos químicos são usados pelos profissionais
para realizar suas atividades de trabalho e o uso de equipamentos de proteção individual pelos profissionais.
Alternativas para uma estação de lavagem ocular podem ser apropriadas dependendo dos tipos de riscos e
potencial de exposição. Por exemplo, garrafas de lavagem ocular pessoal podem ser apropriadas em áreas onde a
exposição a um leve irritante é um risco, ou onde uma pessoa pode usar as garrafas para uso imediato à medida
que se dirija a uma estação de lavagem ocular adequada ou chegar a uma área para cuidado médico.
Os hospitais que possuem estações de lavagem ocular instaladas, devem garantir a manutenção adequada,
incluindo uma lavagem semanal e manutenção preventiva anual.

Gerenciamento das
1. O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para a gerenciamento de materiais e resíduos

perigosos.
2. Uma avaliação de riscos de materiais perigosos e resíduos é realizada e documentada anualmente em
toda a instalação, e os riscos relacionados a materiais e resíduos perigosos são identificados e priorizados a
partir da avaliação de risco.
3. O hospital identifica metas, implementa melhorias e monitora dados para garantir que os riscos
relacionados a materiais e resíduos perigosos sejam reduzidos ou eliminados.
253
Elementos de mensuração da FMS. 7.1

1. O programa de materiais e resíduos perigosos identifica o tipo, quantidades e locais de materiais
perigosos e possui um inventário completo, que é atualizado pelo menos anualmente, para refletir
mudanças nos materiais perigosos utilizados e armazenados na organização.
2. O programa de materiais e resíduos perigosos estabelece e implementa procedimentos para o manuseio,
armazenamento e uso de materiais perigosos.
3. O programa de materiais e resíduos perigosos estabelece e implementa os equipamentos de proteção
adequados necessários durante o manuseio e uso de materiais perigosos.
4. O programa de materiais e resíduos perigosos estabelece e implementa rotulagem adequada e clara de
materiais perigosos que seja consistente com as informações das folhas de dados de segurança.
5. O programa de materiais e resíduos perigosos estabelece e implementa procedimentos para o
gerenciamento de derramamentos e exposições, incluindo o uso de equipamentos de proteção adequados
e a notificação de derramamentos e exposições.
6. As informações sobre os materiais perigosos relacionados ao manuseio seguro, procedimentos de manejo
de derramamentos e procedimentos para o gerenciamento de exposições estão atualizadas e disponíveis
em todos os momentos.
Elementos de mensuração da FMS. 7.2

1. O programa de materiais e resíduos perigosos estabelece os tipos de resíduos perigosos gerados pelo
hospital e como eles são identificados.
2. O programa de materiais e resíduos perigosos estabelece e implementa procedimentos e os equipamentos
de proteção adequados necessários para o manuseio e armazenamento seguro de resíduos perigosos.
3. Quando exigido pelas leis e regulamentos locais, o programa de materiais e resíduos perigosos
documenta as quantidades de resíduos perigosos gerados pelo hospital.
Segurança contra Incêndio
Padrão FMS. 8
O hospital estabelece e implementa um programa de segurança contra incêndios que inclui uma avaliação contínua
dos riscos e o cumprimento de códigos, leis e regulamentos nacionais e locais para a segurança contra incêndios. 
Os hospitais devem estar atentos à segurança contra incêndios, já que o fogo é um risco sempre presente no
ambiente de saúde. Para proteger todos os ocupantes das instalações do hospital contra o fogo e a fumaça, o
hospital desenvolve e implementa um programa escrito para a segurança contra incêndios. (Veja também PCC.1.5)
Gerenciamento das
O programa de segurança contra incêndio também aborda emergências de não incêndios; por exemplo, um
vazamento de gás tóxico, que pode representar uma ameaça aos ocupantes e exigir evacuação.
Uma avaliação contínua do cumprimento dos códigos, leis e regulamentos do país relacionados à segurança
contra incêndios é importante para identificar e minimizar riscos. O hospital realiza e documenta uma avaliação
contínua de risco de segurança contra incêndio que inclui o seguinte:
a. Separações de fogo
b. Separações de fumaça/compartimentos
c. Áreas perigosas (e espaços acima dos tetos nessas áreas) como salas de roupas sujas, salas de coleta de lixo e
salas de armazenamento de oxigênio
254
d. Saídas de incêndio
e. Dispositivos de cozimento que produzem gordura na cozinha
f. Lavanderia e lixeiras
g. Sistemas e equipamentos de energia elétrica de emergência
h. Componentes do sistema de gás medicinal e vácuo
i. Armazenamento e manuseio de materiais potencialmente inflamáveis (por exemplo, líquidos inflamáveis,
gases combustíveis e gases medicinais como oxigênio e óxido nitroso)
j. Procedimentos e precauções para prevenir e gerenciar incêndios cirúrgicos
k. Riscos de incêndio relacionados a projetos de construção, reforma ou demolição
Os riscos são identificados a partir de avaliação contínua. Por exemplo, os riscos podem incluir equipamentos,
sistemas ou outros recursos para a segurança contra incêndio que são danificados, obstruídos, não funcionais ou
precisam ser removidos. Riscos também podem ser identificados a partir de projetos de construção, condições de
armazenamento perigosos, quebras de equipamentos e sistemas, ou manutenção necessária que impacte sistemas
de segurança contra incêndio, entre outros motivos.
Quando os riscos são identificados, eles são imediatamente abordados e corrigidos (por exemplo, através de
reparo, remoção, substituição ou outros meios). Quando os riscos não podem ser resolvidos imediatamente, o
hospital tem um processo para identificar quando medidas temporárias devem ser implementadas. Uma medida
temporária pode ser necessária quando a melhoria planejada para enfrentar o risco de incêndio não pode ser
implementada imediatamente. O objetivo da implementação de medidas temporárias é garantir a segurança dos
ocupantes do edifício durante os momentos em que os recursos e sistemas de segurança contra incêndio estão
defeituosos, comprometidos ou inoperantes devido à construção, manutenção ou uma quebra ou reparo. O tipo e
a necessidade de uma medida temporária dependerão do tipo e do escopo do risco de segurança contra incêndio e
do tempo até que a melhoria planejada para enfrentar totalmente o risco seja implementada.
O programa de segurança contra incêndio inclui critérios para avaliar quando e em que medida as medidas
temporárias devem ser implementadas.
Exemplos de medidas temporárias incluem a colocação de placas para identificar saídas alternativas;
inspecionar saídas/saídas diariamente na área afetada; disponibilizar sistemas temporários, mas equivalentes, de
alarme e detecção de incêndio quando um sistema estiver comprometido; fornecer equipamentos adicionais de
combate a incêndio; aumentar a vigilância de segurança contra incêndio de edifícios, terrenos e equipamentos;
e fornecer treinamento adicional aos profissionais sobre o uso de equipamentos de combate a incêndio; entre
outras medidas temporárias.
O hospital considera o risco representado aos pacientes, profissionais e outros ao determinar o plano e o prazo
para a implementação de melhorias e/ou medidas temporárias. Documenta a avaliação de riscos em curso e o
prazo para a implementação de medidas e melhorias temporárias.
Nota: Uma lista de medidas temporárias adicionais pode ser encontrada no apêndice no final do capítulo
“Gerenciamento e Segurança de Instalações” (FMS).

1. O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para segurança contra incêndios para proteger
todos os ocupantes das instalações do hospital contra emergências contra incêndio, fumaça e não
incêndio.
Gerenciamento das
2. O hospital realiza e documenta uma avaliação contínua de risco de segurança contra incêndio
relacionada a pelo menos de a) até k) no propósito, e os riscos de segurança contra incêndio são
identificados e priorizados a partir da avaliação de risco.
3 O programa de segurança contra incêndio inclui a implementação de medidas temporárias, quando
necessário, para garantir que a segurança dos pacientes, profissionais e visitantes do hospital seja mantida
quando os riscos de segurança contra incêndio não puderem ser imediatamente abordados.
segurança contra incêndio sejam reduzidos ou eliminados.
255
Padrão FMS. 8.1

O programa de segurança contra incêndio inclui a detecção precoce, supressão e contenção de fogo e fumaça. 
Padrão FMS.8.2
O programa de segurança contra incêndio inclui medidas para garantir uma saída segura da instalação quando
ocorrem emergências de incêndio e não incêndio. 
Propósito de FMS.8.1 e FMS.8.2

Todo hospital precisa planejar como manterá seus ocupantes seguros em caso de incêndio, fumaça e
emergências de não-incêndios. A estrutura e o projeto das unidades de saúde podem ajudar a prevenir,
detectar e suprimir incêndios e fornecer uma saída segura da instalação. O programa do hospital para
segurança contra incêndio inclui:
• alerta precoce, detecção precoce e sistemas de alerta, como detectores de fumaça, alarmes de incêndio e
patrulhas de incêndio;
• mecanismos de supressão, como mangueiras de água, extintores de incêndio, sistemas de supressão
química e sistemas de sprinklers;
• contenção de fogo e fumaça, incluindo separações de fogo e compartimentos de fumaça, quando exigido
pelas leis e regulamentos locais; características para contenção de fogo e fumaça são mantidas para
garantir sua eficácia;
• acesso seguro e desobstruído às saídas em caso de emergência por incêndio ou não-incêndio, incluindo
sinalização de saída clara que seja compreensível para os ocupantes do hospital (por exemplo, com
pictograma e/ou linguagem que a maioria dos ocupantes entenda) e iluminação de emergência.
Características como essas dão aos pacientes, profissionais e visitantes, tempo suficiente para sair da instalação
com segurança ou chegar a um local seguro dentro da instalação em caso de emergências de incêndio, fumaça ou
não-incêndio. Essas características são eficazes, não importa a idade, tamanho ou construção da instalação.
Elementos de mensuração de FMS.8.1

1. O programa de segurança contra incêndio inclui equipamentos/sistemas para detecção precoce e
notificação de alarme de incêndio e fumaça.
2. O programa de segurança contra incêndio inclui equipamentos/sistemas para supressão de fogo.
3. Quando exigido pelas leis e regulamentos locais, o programa de segurança contra incêndio inclui
contenção de incêndio e fumaça, e esses recursos são mantidos para garantir eficácia e segurança.

1. O programa de segurança contra incêndio inclui a saída segura da instalação através do acesso livre e
desobstruído às saídas.
2. O programa de segurança contra incêndio inclui sinalização de saída claramente visível que
é compreensível para os ocupantes do hospital.
Gerenciamento das
3. O programa de segurança contra incêndio inclui iluminação para corredores de saída de emergência
e escadas.
Padrão FMS.8.3
Todos os equipamentos e sistemas de segurança contra incêndio, incluindo dispositivos relacionados à detecção
precoce, notificação de alarme e supressão, são inspecionados, testados e mantidos. 
256
Propósito de FMS.8.3
O programa de segurança contra incêndio do hospital identifica a frequência de inspecionar, testar e manter
sistemas de proteção e segurança contra incêndios, consistentes com as exigências. Os equipamentos e sistemas de
segurança contra incêndio em hospitais incluem, mas não se limitam a, o seguinte:
• Detectores de calor e fumaça
• Alarmes de incêndio
• Bombas de fogo
• Sistemas de hidrantes
• Sprinklers
• Sistemas de supressão de fogo
• Mangueiras de incêndio
• Extintores de incêndio portáteis
• Portas de incêndio e montagens (incluindo deslizamento e rolagem de portas)
• Dispositivos de desligamento automático para sistemas de manuseio de ar
• Sistemas automáticos de gerenciamento de fumaça
O hospital inspeciona, testa e mantém todos os equipamentos e sistemas de segurança contra incêndio situados
em seu prédio, incluindo equipamentos para detecção precoce e supressão de fogo e fumaça. As atividades e
frequências para inspeção, teste e manutenção são consistentes com as recomendações dos fabricantes. Quando
os códigos, leis e regulamentos locais incluem requisitos para inspeção, testes e manutenção de equipamentos e
sistemas de segurança contra incêndio, o hospital segue os requisitos mais rigorosos, sejam essas as recomendações
dos fabricantes ou locais códigos, leis e regulamentos.
Quaisquer deficiências identificadas, como sistemas e equipamentos prejudicados ou não funcionais, são
imediatamente corrigidas. Quando as correções não podem ser realizadas imediatamente, medidas temporárias
são implementadas para reduzir o risco de incêndio e garantir a segurança de pacientes, profissionais e visitantes
até que as deficiências possam ser totalmente corrigidas. Os resultados de todas as inspeções, testes e manutenções
são documentados, incluindo correções e medidas temporárias que são implementadas.
Nota: Uma lista de medidas temporárias pode ser encontrada no apêndice no final do capítulo “Gerenciamento e Segurança
de Instalações” (FMS).

1. Todos os equipamentos e sistemas de segurança contra incêndio, incluindo os de detecção e supressão de
fumaça e incêndio, são inspecionados, testados e mantidos de acordo com as recomendações dos fabrican-
tes ou conforme exigido por códigos, leis e regulamentos locais, o que definir o requisito mais rigoroso.
2. A inspeção, os testes e a manutenção de todos os equipamentos e sistemas de segurança contra incêndio
estão documentados, incluindo resultados e ações corretivas.
3. Quaisquer deficiências identificadas em equipamentos e sistemas de segurança contra incêndio são
imediatamente corrigidas, ou medidas temporárias são implementadas para reduzir o risco de incêndio
até que as deficiências possam ser totalmente corrigidas.

Gerenciamento das
Padrão FMS. 8.4

O hospital envolve profissionais em testes regulares para avaliar o programa de segurança contra incêndio. 
O programa de segurança contra incêndio do hospital identifica
• o plano de reportar e responder a uma emergência de incêndio;
• o plano de evacuação segura da instalação em caso de emergências; de incêndio, fumaça ou não-incêndio;
257
• o processo de teste de todas as partes do programa de segurança contra incêndio durante cada período de
12 meses;
• as responsabilidades de diferentes profissionais durante uma emergência de incêndio;
• a necessária educação dos profissionais para proteger e evacuar efetivamente os pacientes quando ocorre
uma emergência; e
• a participação dos profissionais em pelo menos um teste de segurança contra incêndio por ano. (Veja
também FMS.13)
Testes para avaliar o programa de segurança contra incêndio podem ser realizados de várias maneiras. Por
exemplo, para garantir que os profissionais saibam o que fazer, como sair e onde se encontrar (os “pontos de
encontro”), o hospital pode optar por realizar testes de evacuação durante vários turnos, incluindo noites e finais
de semana. (Testes de evacuação em áreas como a unidade de terapia intensiva, centro cirúrgico, ou em andares
altos do edifício podem fornecer informações adicionais, mas não são obrigatórios.) Nota: testes de evacuação
para avaliar o programa de segurança contra incêndio não devem envolver pacientes.
Outro exemplo de teste para avaliar o programa de segurança contra incêndio inclui atribuir um “bombeiro
civil” a cada unidade e tê-lo aleatoriamente questionando a equipe sobre o que fariam se ocorresse um incêndio
em sua unidade. A equipe pode fazer perguntas específicas, como: “Onde está a válvula de desligamento de
oxigênio? Se você tem que desligar a válvula de oxigênio, como você cuida de pacientes que precisam de oxigênio?
Onde estão os extintores de incêndio da sua unidade? Como se reporta um incêndio? Como você protege os
pacientes durante um incêndio? Se você precisa evacuar os pacientes, qual é o seu processo?” Os profissionais
devem ser capazes de responder corretamente a essas perguntas. O bombeiro deve manter um registro dos que
participaram. Outros exemplos, exercícios incluem ensino e testes baseados em computador ou os hospitais
também podem desenvolver um teste escrito para a equipe fazer em relação à segurança contra incêndio, como
parte dos testes do programa. Qualquer que seja o teste escolhido para avaliar o programa de segurança contra
incêndio, os profissionais devem ter conhecimento do programa e ser capazes de descrever como trazer os
pacientes para a segurança. Os profissionais que não aprovados são reeducados e retestados.
Elementos de mensuração de FMS. 8.4

1. Profissionais de todos os turnos, incluindo o turno da noite e os finais de semana, participam anualmente
de um teste para avaliar o programa de segurança contra incêndio.
2. Os profissionais têm conhecimento do programa de segurança contra incêndio e podem descrever como
trazer os pacientes para a segurança.
3. Os resultados dos testes para avaliação do programa de segurança contra incêndio são documentados, e
os profissionais que não passam são reeducados e retestados no programa de segurança contra incêndio.
Padrão FMS. 8.5

O programa de segurança contra incêndio inclui limitar o tabagismo por profissionais e pacientes às áreas onde
não são prestados cuidados aos pacientes, conforme designadas na unidade. 
O programa de segurança contra incêndio aborda a limitação do tabagismo e:
Gerenciamento das
• aplica-se a todos os pacientes, famílias, profissionais e visitantes;

• elimina o tabagismo nas instalações do hospital ou limita minimamente o tabagismo às áreas de cuidado
onde não são prestados cuidados aos pacientes e designadas pelo hospital, que são ventiladas para o
exterior; e
• proíbe o tabagismo em todas as áreas em construção ou reforma
Fumar inclui, mas não se limita a, o uso de cigarros, charutos, cachimbos, narguilés, cigarros eletrônicos
(incluindo cigarros eletrônicos e dispositivos de vapor), e outras fontes de ignição para fumar.
O programa de segurança contra incêndio que trata da limitação do tabagismo identifica quaisquer exceções
relacionadas aos pacientes, como as razões médicas ou psiquiátricas, nas quais um paciente pode ser autorizado a
258
fumar, e aqueles indivíduos autorizados a conceder tal exceção. Quando uma exceção é feita, o paciente fuma em
uma área designada, de não-tratamento, longe de outros pacientes.

1. O programa de segurança contra incêndio aborda a eliminação ou limitação do tabagismo dentro das
unidades do hospital.
2. O programa se aplica a pacientes, familiares, visitantes e profissionais.
3. O programa identifica quem pode conceder exceções ao paciente para fumar e quando essas exceções
se aplicam
4. O tabagismo é proibido em todas as áreas em construção ou reforma.
Equipamento Médico
Padrão FMS. 9
O hospital desenvolve e implementa um programa de gerenciamento de equipamentos médicos em toda
a organização.
Padrão FMS.9.1
O programa de equipamentos médicos inclui inspeção, testes, manutenção preventiva e documentação
dos resultados. 
Propósito da FMS. 9 e FMS.9.1

O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para o gerenciamento de equipamentos médicos
em todo o hospital. Como parte do programa de equipamentos médicos, o hospital realiza e documenta uma
avaliação de risco, pelo menos anualmente, para identificar áreas em que existem riscos de equipamentos médicos.
Para garantir que os equipamentos médicos estejam disponíveis para uso e funcionamento adequado, o hospital
executa e documenta:
• inventário de equipamentos médicos;
• inspeções regulares de equipamentos médicos;
• testes de equipamentos médicos de acordo com suas exigências de uso e dos fabricantes; e
• realização de manutenção preventiva.
Indivíduos qualificados prestam esses serviços. Os equipamentos médicos são inspecionados e testados quando
novos e, em seguida, continuamente, de acordo com a idade do equipamento, uso e instruções dos fabricantes.
Inspeções, resultados de testes e qualquer manutenção estão documentados. Isso ajuda a garantir a continuidade
do processo de manutenção e ajuda na hora de fazer o planejamento financeiro para substituições, atualizações e
outras mudanças. (Veja também AOP.5.5; AOP.6.4; COP.3.3; COP.4; e COP.4.1)
Gerenciamento das

1. O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para a gerenciamento de equipamentos
médicos em todo o hospital.
2. Uma avaliação de risco de equipamento médico é realizada e documentada anualmente em todo o hospi-
tal, e os riscos dos equipamentos médicos são identificados e priorizados a partir da avaliação de risco.
equipamentos médicos sejam reduzidos ou eliminados.
259

1. O programa de equipamentos médicos aborda equipamentos médicos do hospital e não são do hospital
utilizados na organização, como equipamentos alugados, em comodato, trazidos por médicos e outros
profissionais de saúde, trazidos por pacientes, e assim por diante.
2. O programa de equipamentos médicos inclui um inventário de todos os equipamentos médicos.
3. Os equipamentos médicos são inspecionados e testados quando novos e de acordo com a idade, o uso e
as recomendações dos fabricantes.
4. O programa de equipamentos médicos inclui manutenção preventiva e a calibração, conforme aplicável.
Padrão FMS. 9.2

O hospital possui um processo de monitoramento e atuação em notificações de risco de equipamentos médicos,
recalls, incidentes reportáveis, problemas e falhas. 
Propósito da FMS. 9.2

O hospital possui um sistema para monitoramento e atuação em notificações de risco de equipamentos médicos,
recalls, incidentes reportáveis, problemas e falhas enviadas pelo fabricante, fornecedor ou agência reguladora.
Alguns países exigem a notificação de qualquer equipamento médico que tenha sido envolvido em uma
morte, ferimentos graves ou doença. Os hospitais devem identificar e cumprir as leis e regulamentos relativos à
notificação de incidentes com equipamentos médicos. O hospital realiza uma análise de causa raiz em resposta
a qualquer evento sentinela. O programa de gerenciamento de equipamentos médicos aborda o uso de qualquer
equipamento médico com um problema ou falha relatado, ou que seja objeto de uma notificação de risco ou
recall. (Veja também ASC.7.4)

1. O hospital possui um processo de monitoramento e atuação em equipamentos médicos e notificações de
risco de dispositivos implantáveis, recalls, incidentes reportáveis, problemas e falhas.
2. O hospital relata mortes, ferimentos graves ou doenças resultantes de equipamentos médicos, através do
processo de notificação de incidentes e eventos adversos do hospital.
3. O programa de gerenciamento de equipamentos médicos aborda o uso de qualquer equipamento médico
com um problema ou falha relatado, ou que seja objeto de uma notificação de risco ou recall.
Gerenciamento das
Padrão FMS. 10
O hospital desenvolve e implementa um programa de gerenciamento de sistemas utilitários em toda a
organização.
Padrão FMS. 10.1

O programa de sistemas de utilitários inclui inspeção, testes e manutenção para garantir que os sistemas utilitários
operem de forma eficaz e eficiente para atender às necessidades dos pacientes, profissionais e visitantes. 
260
Propósito de FMS. 10 e FMS. 10.1

Os sistemas utilitários podem ser definidos como os sistemas e equipamentos que suportam serviços
essenciais que fornecem cuidados de saúde seguros. Tais sistemas incluem distribuição elétrica; água,
encanamento; caldeira/vapor; aquecimento, ventilação e ar-condicionamento (HVAC); gases medicinais e
vácuo; gerenciamento de resíduos e sistemas de comunicação e dados. O funcionamento e seguro, efetivo
e eficiente dos sistemas utilitários e outros sistemas-chave no hospital é necessário para a segurança do
paciente, da equipe e do visitante e para atender às necessidades de cuidado ao paciente. O cuidado ao
paciente, tanto de rotina quanto urgente, é prestado 24 horas por dia, todos os dias da semana em um
hospital. Assim, uma fonte ininterrupta de sistemas utilitários essenciais é fundamental para atender às
necessidades de cuidados ao paciente.
O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para a gerenciamento de sistemas públicos em
todo o hospital. (Veja também PCI.10) Como parte do programa de sistemas de utilitários, o hospital realiza
e documenta uma avaliação de risco, pelo menos anualmente, para identificar áreas em que existem riscos
relacionados aos sistemas utilitários. A avaliação de risco também considera serviços novos e planejados que
podem representar riscos para os sistemas utilitários.
Um bom programa de gerenciamento de sistemas utilitários garante a confiabilidade dos sistemas utilitários
e minimiza os riscos potenciais. Por exemplo, contaminação da água, ventilação ineficaz em áreas de
cuidados críticos, cilindros de oxigênio que não são protegidos quando armazenados, linhas de oxigênio
vazando e linhas elétricas desgastadas representam riscos. Para evitar esses e outros riscos, o hospital possui
um processo para inspecionar regularmente tais sistemas e realizar manutenções preventivas e rotineiras.
Durante os testes, é dada atenção aos componentes críticos dos sistemas (por exemplo, interruptores e relés).
Os hospitais devem ter um inventário completo de todos os componentes de sistemas utilitários e
identificam quais componentes têm maior impacto no suporte de vida, prevenção e controle de infecções,
apoio ambiental e comunicação. O programa de gerenciamento de sistemas utilitários inclui estratégias de
manutenção que garantam que esses componentes dos sistemas-chave, como eletricidade, água, resíduos,
ventilação e gases medicinais, sejam regularmente inspecionados, testados, mantidos e, quando necessário,
melhorados, para reduzir e eliminar riscos.

1. O hospital desenvolve e implementa um programa escrito para a gerenciamento de sistemas utilitários
em todo o hospital.
2. O hospital realiza e documenta anualmente a avaliação de riscos dos sistemas utilitários em todo o
hospital e prioriza os riscos, identificados a partir da avaliação de risco.
3. O hospital identifica metas, implementa melhorias e monitora dados para garantir que os riscos dos
sistemas utilitários sejam reduzidos ou eliminados.

1. O hospital faz um inventário dos componentes dos sistemas utilitários e mapeia a sua distribuição.
2. O hospital identifica, por escrito, as atividades e os intervalos para inspeção, teste e realização de
manutenção preventiva e de rotina, alinhados a todos os componentes operacionais dos sistemas

utilitários no inventário, com base em critérios como recomendações dos fabricantes, níveis de risco e
experiência do hospital.
Gerenciamento das
3. O hospital atualiza ou substitui sistemas e componentes utilitários quando a necessidade de melhoria é

identificada através de inspeção, testes e manutenção.
4. O hospital rotula controles dos sistemas utilitários para facilitar desligamentos de emergência, parciais
ou completos.
261
Padrão FMS. 10.2

O programa de sistemas utilitários do hospital garante que serviços essenciais, incluindo energia, água
e gases medicinais, estejam sempre disponíveis e que fontes alternativas para serviços essenciais sejam
estabelecidas e testadas. 
Propósito de FMS. 10.2

O cuidado ao paciente, tanto de rotina quanto de urgente, é prestado 24 horas por dia, todos os dias da semana
em um hospital. Os hospitais têm diferentes necessidades de sistema utilitários, com base em sua missão,
necessidades dos pacientes e recursos. No entanto, uma fonte ininterrupta de sistemas utilitários essenciais,
incluindo água, energia elétrica e gases medicinais são críticos para atender às necessidades de cuidado ao
paciente. (Veja também PCI.10)
Um sistema de energia de emergência é necessário para todos os hospitais que pretendem prestar serviço contínuo
em condições de emergência. Tal sistema fornece energia suficiente para manter funções essenciais durante
falhas de energia. Também reduz os riscos associados a tais falhas. Fontes de energia de emergência e backup
são testadas em circunstâncias planejadas que simulam os requisitos reais de carga. Por exemplo, para testes
trimestrais, os requisitos são que o teste seja executado por 30 minutos e deve atingir 30% da carga da placa de
identificação. O período de tempo de 30 minutos não inclui o tempo necessário para o período de aquecimento
ou resfriamento. Os hospitais podem escolher outros métodos para testes que atendam aos padrões da indústria.
(Veja também FMS.11)
A qualidade da água pode mudar repentinamente de muitas causas, algumas das quais ocorrem fora do hospital,
como uma quebra na linha de abastecimento do hospital. Quando houver interrupção na fonte usual de água
fornecida à organização, os suprimentos de água potável de emergência devem estar imediatamente disponíveis.
Independentemente do tipo de sistema e do nível de seus recursos, um hospital precisa proteger pacientes e
profissionais em emergências, como quando os serviços essenciais falham, são interrompidos ou se contaminam.
Para se preparar para tais emergências, o hospital:
• identifica sistemas utilitários essenciais com base nas estruturas, equipamentos e locais que representam o
maior risco para os pacientes e profissionais se os sistemas utilitários forem interrompidos, falham ou ficam
indisponíveis (por exemplo, sistemas-chave, equipamentos e locais que requerem iluminação, refrigeração,
suporte de vida, água para limpeza e esterilização de insumos, e assim por diante);
• avalia e minimiza os riscos de falhas dos sistemas utilitários nessas áreas;
• planeja fontes de energia de emergência e água limpa para essas áreas e necessidades;
• testa a disponibilidade e a confiabilidade de fontes emergenciais de energia e água;
• documenta os resultados dos testes;
• garante que o teste de fontes alternativas de água ocorra, pelo menos anualmente, ou com mais frequência,
se exigido pelas leis locais, regulamentos ou condições das fontes de água (exemplos de condições das
fontes de água que podem aumentar a frequência de testes incluem reparo repetido do sistema de água e
contaminação frequente da fonte de água); e
• garante que os testes de energia ocorram pelo menos trimestral ou mais frequentemente, se exigido por
leis locais, regulamentos, recomendações dos fabricantes ou condições das fontes de energia (exemplos de
condições das fontes de energia que podem aumentar a frequência de testes, incluem redes elétricas não
confiáveis e quedas de energia recorrentes e imprevisíveis) .
Gerenciamento das
Quando o sistema de energia de emergência exige uma fonte de combustível, a determinação da quantidade
de combustível a ser armazenada no local deve levar em consideração o histórico de interrupções passadas e
quaisquer problemas de entrega previstos, causados por escassez, clima e condições geográficas locais. O hospital
pode determinar a quantidade de combustível armazenado, a menos que leis e regulamentos ou uma autoridade
local com jurisdição, especifique a quantidade.

1. O hospital identifica as áreas e serviços de maior risco quando os sistemas utilitários essenciais (incluindo
energia, água e gases medicinais) ficam indisponíveis.
262
2. O hospital garante a disponibilidade/continuidade de fontes alternativas dos sistemas utilitários essenciais

(incluindo energia, água e fases medicinais) 24 horas por dia, 7 dias por semana.
3. O hospital avalia e reduz os riscos de interrupção, contaminação e falha dos sistemas utilitários essenciais
(incluindo energia, água e fases medicinais).
4. O hospital testa a disponibilidade e a qualidade das fontes alternativas de água pelo menos anualmente
ou com mais frequência, se exigido pelas leis e regulamentos locais ou condições da fonte de água.
O hospital documenta os resultados dos exames.
5. O hospital testa fontes alternativas de energia, pelo menos trimestralmente, ou com mais frequência, se
exigido pelas leis e regulamentos locais, recomendações dos fabricantes ou condições da fonte de energia.
O hospital documenta os resultados dos exames.
6. Quando as fontes de energia de emergência requerem uma fonte de combustível, o hospital estabelece e
disponibiliza a quantidade necessária de combustível no local armazenado.
Padrão FMS. 10.3

Indivíduos ou autoridades designadas monitoram regularmente a qualidade da água.
Padrão FMS.10.3.1
A qualidade da água utilizada na hemodiálise é testada para contaminantes químicos, bacterianos e endotoxinas,
e processos para serviços de hemodiálise seguem padrões profissionais de prevenção e controle de infecções. 
Propósito de FMS. 10.3 e FMS.10.3.1

A qualidade da água é propensa a mudanças repentinas, incluindo mudanças fora do controle do hospital.
É imprescindível que os hospitais mantenham a qualidade água, pois é um fator a crucial nos processos de
cuidado clínico, incluindo procedimentos odontológicos e hemodiálise. Assim, o hospital estabelece um processo
de monitoramento e manutenção da qualidade da água e implementa ações quando a qualidade da água é
considerada insegura.
A qualidade da água potável (de beber) é testada pelo menos trimestralmente e o teste de água não potável é
realizado pelo menos a cada seis (6) meses. Os testes de água potável e/ou não potável são realizados com maior
frequência, se exigido pelas leis e regulamentos locais, se indicado pelas condições das fontes de água e/ou se
houve experiência prévia com problemas de qualidade da água. Os testes podem ser realizados por indivíduos
designados pelo hospital, como profissionais do laboratório clínico, ou por autoridades de saúde pública ou
controle de água fora do hospital, ou outros julgados competentes para a realização de tais exames. Seja realizado
por profissionais qualificados do hospital ou por autoridades fora do hospital, ou outros indivíduos qualificados,
cabe ao hospital garantir que o exame seja concluído e documentado.
Além de testar a qualidade da água, para prevenir e reduzir os riscos de contaminação e crescimento de bactérias
como Escherichia coli, Legionella, e muitas outras, é buscada orientação do programa de prevenção e controle
de infecções do hospital, bem como dados da qualidade da água – eventos adversos relacionados ao paciente.
Essas fontes ajudam a informar se ações devem ser tomadas, como medidas preventivas, para reduzir o risco de
contaminação e crescimento de bactérias.
Gerenciamento das
A água é parte integrante da assistência odontológica. Os hospitais que prestam serviços odontológicos tomam
medidas para garantir que a água utilizada em tratamentos e procedimentos odontológicos seja segura. Isso
inclui seguir as diretrizes do fabricante para o tratamento e o teste das linhas de água da unidade dentária.
O hospital garante que a equipe odontológica seja treinada e entenda que a unidade odontológica trata e testa os
requisitos e procedimentos.
A qualidade da água é essencial para o fornecimento seguro e eficaz da hemodiálise, pois os pacientes podem estar
mais vulneráveis ao risco de infecção e aos desfechos adversos. É necessário que os processos e procedimentos
utilizados na hemodiálise sigam as padrões da indústria e as diretrizes profissionais para a qualidade da água e
medidas de prevenção e controle de infecções. Isso inclui testar a água usada na hemodiálise mensalmente para
crescimento bacteriano e endotoxinas e testar anualmente para contaminantes químicos.
263
Outras ações para garantir a qualidade adequada da água e reduzir o risco de infecção nos serviços de hemodiálise
incluem desinfecção rotineira do sistema de distribuição de água e testes de máquinas de hemodiálise. A
frequência para desinfetar o sistema de distribuição de água depende de fatores como o desenho do sistema e do
grau de prevenção necessário para controlar o biofilme bacteriano de formação no interior dos tubos de água.
Ao realizar testes de água em máquinas de hemodiálise, as amostras são colhidas de 10% das máquinas do
hospital mensalmente. Isso resultará em todas as máquinas sendo testadas pelo menos uma vez durante cada
período de 12 meses, incluindo máquinas que não estão em uso. Os tratamentos de qualidade da água e os
resultados dos testes são documentados.
Quando aplicável aos seus serviços, o hospital estabelece e implementa procedimentos para reprocessamento
de dialisadores, como processos de limpeza, teste e armazenamento dos dialisadores e frequência para
reutilização/substituição.
Quando problemas com a qualidade da água são encontrados no hospital, ações são tomadas para resolver os
problemas, mantendo a segurança do paciente na organização. Por exemplo, problemas de qualidade da água
podem exigir que o hospital limite determinados serviços ou utilize fontes alternativas de água até que o problema
seja resolvido. Após a resolução do problema e o monitoramento da qualidade da água demonstrar que a água é
segura, o hospital retorna aos seus serviços regulares de cuidado ao paciente.

1. A qualidade da água potável é testada, pelo menos trimestralmente, ou com mais frequência com base
nas leis e regulamentos locais, condições das fontes de água e experiência prévia com problemas de
qualidade da água. Os resultados dos testes estão documentados.
2. A qualidade da água não potável é testada pelo menos a cada seis (6) meses ou mais frequentemente com
base nas leis e regulamentos locais, condições das fontes de água e experiência prévia com problemas de
qualidade da água. Os resultados dos testes estão documentados.
3 Medida preventivas e estratégias são implementadas para reduzir os riscos de contaminação e
crescimento de bactérias na água.
4. Ações são tomadas e documentadas quando a qualidade da água é considerada insegura.
5. As linhas de água da unidade odontológica são tratadas e testadas de acordo com as diretrizes do
fabricante, e os tratamentos e testes são documentados.
Elementos de mensuração de FMS.10.3.1

1. Os serviços de hemodiálise no hospital seguem as padrões do setor e as diretrizes profissionais para a
manutenção da qualidade da água e a implementação de medidas de prevenção e controle de infecções.
2. A água utilizada na hemodiálise é testada mensalmente para crescimento bacteriano e endotoxinas e
testada anualmente para contaminantes químicos. Os resultados dos testes estão documentados.
3. O hospital realiza desinfecção de rotina do sistema de distribuição de água de hemodiálise.
4. O hospital realiza testes em todas as máquinas de hemodiálise anualmente, incluindo máquinas que não
estão em uso, e os resultados dos testes são documentados.

5. O hospital estabelece e implementa procedimentos para reprocessamento de dialisadores, incluindo,
Gerenciamento das
conforme aplicável, a frequência para reutilização/substituição e os processos de limpeza e teste dos

dialisadores.
264
Gerenciamento de Emergências e Desastres
Padrão FMS. 11
O hospital desenvolve, mantém e testa um programa de gerenciamento de emergências para responder a
emergências internas e externas e desastres que têm potencial de ocorrer dentro do hospital e na comunidade. 
Emergências comunitárias e desastres podem envolver diretamente o hospital, como danos nas áreas de cuidado
ao paciente, como resultado de um terremoto, tsunami ou ataque terrorista que impede os profissionais de vir
trabalhar. Para planejar, preparar e responder efetivamente a emergências e desastres, o hospital desenvolve
e implementa um programa de gerenciamento de emergências e desastres. O desenvolvimento do programa
começa identificando os tipos de emergências e desastres que provavelmente ocorrerão na região do hospital (por
exemplo, terremotos, tufões, inundações, deslizamentos de terra, explosões ou outros) e o impacto que essas
emergências e desastres teriam no hospital. Por exemplo, é provável que um furacão ou tsunami ocorra em áreas
onde o oceano está próximo; no entanto, danos às instalações ou vítimas em massa, como resultado de guerra ou
ataque terrorista podem ocorrer em qualquer hospital
Os hospitais desempenham um papel significativo na comunidade durante emergências e desastres. Para que os
hospitais mantenham as operações durante e após emergências e desastres, é importante avaliar e identificar as
limitações estruturais e não estruturais dos prédios do hospital. Determinar como os edifícios responderão às
emergências e desastres que provavelmente ocorrerão na região, é um aspecto importante no desenvolvimento de
planos de evacuação e na identificação de áreas prioritárias para melhorias prediais.
Uma avaliação dos elementos estruturais inclui o tipo de projeto de construção e materiais, bem como
componentes do sistema de suporte de carga do edifício, incluindo a fundação, colunas, vigas, paredes, lajes de
piso, e assim por diante. A localização do edifício também é considerada parte dos elementos estruturais (por
exemplo, riscos relacionados à proximidade com outros edifícios, localização em uma zona de risco, como uma
planície alagada, e outras questões). Uma avaliação de elementos não estruturais inclui elementos arquitetônicos
que não são de suporte de carga (como telhado, tetos, janelas e portas); rotas de acesso e saída de emergência
de e para o hospital; sistemas críticos (como eletricidade, encanamento, gerenciamento de resíduos, proteção
contra incêndios); equipamento médico e laboratorial; e outros elementos não estruturais que são cruciais para
o funcionamento seguro do hospital. Uma avaliação de elementos estruturais e não estruturais permite ao
hospital identificar vulnerabilidades e desenvolver planos para enfrentar essas vulnerabilidades e melhorar a
segurança e a preparação do hospital.
É tão importante identificar os efeitos prováveis de uma emergência ou desastre como é identificar os tipos de
emergências e desastres que podem ocorrer. (Veja também PCI.12. 2 e MOI.13) Isso ajuda no planejamento das
estratégias necessárias caso o hospital sofra uma emergência ou desastre. Por exemplo, qual é a probabilidade
de que um desastre natural, como um terremoto, afete a água e a energia? Um terremoto poderia impedir que os
profissionais respondessem ao desastre, seja porque as estradas estão bloqueadas ou porque eles ou seus familiares
também são vítimas do evento? Em tais situações, as responsabilidades dos profissionais para com suas famílias e/
ou segurança pessoal podem dificultar ou impossibilitar estar no hospital respondendo à emergência ou desastre.
Os hospitais precisam identificar e planejar outros recursos quando os profissionais podem não poder vir ao
hospital para prestar e apoiar o cuidado ao paciente durante uma emergência ou desastre.
Gerenciamento das
Além disso, os hospitais precisam identificar seu papel dentro da comunidade. Por exemplo, que recursos
o hospital deverá fornecer à comunidade no caso de uma emergência ou desastre ocorrer, e que métodos de
comunicação serão utilizados dentro da comunidade?
O programa de gerenciamento de emergências e desastres do hospital oferece processos para:
a. determinar o tipo, a probabilidade e as consequências de riscos, ameaças e eventos;
b. identificar as vulnerabilidades estruturais e não estruturais dos ambientes de cuidado ao paciente do
hospital e como o hospital se apresentará em caso de emergência ou desastre;
c. planejamento de fontes alternativas de energia e água em emergências e desastres (Veja também FMS.10.2);
d. determinar o papel do hospital nesses eventos;
265
e. determinar estratégias de comunicação para eventos;

f. gerenciar recursos durante eventos, incluindo fontes alternativas;
g. gerenciar atividades clínicas durante um evento, incluindo locais de cuidado alternativos;
h. identificar e atribuir funções e responsabilidades da equipe durante um evento (incluindo profissionais
contratados, fornecedores e outros identificados pelo hospital) (Veja também FMS.13); e
i. gerenciamento de emergências e desastres quando as responsabilidades pessoais dos profissionais conflitam
com a responsabilidade do hospital em prestar assistência ao paciente. (Veja também MOI.13)
O programa de gerenciamento de emergências e desastres é testado por:
• um teste anual do programa completo internamente ou como parte de um teste comunitário; ou
• teste de elementos críticos de c) até i) do programa durante o ano.
Nota: A letra c) faz parte dos requisitos para testar fontes alternativas de utilitários no FMS.10.2.
Se o hospital passa por uma emergência ou desastre real, ativa seu programa e se desfaz adequadamente depois,
essa situação representa o equivalente a um teste anual.

1. O hospital desenvolve, avalia e mantém um programa escrito de emergência e gerenciamento de desastres
que identifica sua resposta a prováveis emergências e desastres, incluindo os itens de a) até i) no propósito.
2. O hospital identificou as principais emergências internas e externas e/ou desastres, como emergências
comunitárias, e desastres naturais ou outros que representam riscos significativos de ocorrer, levando em
consideração a localização geográfica do hospital.
3. O hospital identifica o provável impacto que cada tipo de desastre terá em todos os aspectos do cuidado e
dos serviços.
4. Todo o programa, ou pelo menos elementos críticos de c) até i) do programa, é testado anualmente.
5. Ao término de cada teste, é realizado a análise/discussão (debriefing) do teste.
6. Um acompanhamento das ações identificadas a partir de testes e análise/discussão (debriefing)são
desenvolvidas e implementadas.
Construção e Reforma
Padrão FMS. 12
Ao planejar projetos de construção, reforma e demolição ou atividades de manutenção que afetam o cuidado ao
paciente, a organização realiza uma avaliação de risco pré-construção. 

Gerenciamento das
Propósito de FMS. 12
As atividades de construção, reforma, demolição e manutenção em um hospital podem ter impacto em todos
na organização; no entanto, os pacientes podem sofrer o maior impacto. Por exemplo, o ruído e a vibração
associados a essas atividades podem afetar o nível de conforto dos pacientes, e poeira e odores podem mudar a
qualidade do ar, o que pode representar uma ameaça ao estado respiratório do paciente. Os riscos para pacientes,
profissionais, visitantes, empresas de negócios independentes (exemplos café, restaurantes, bancos) e outros no
hospital, variam dependendo da extensão da atividade de construção, reforma, demolição ou manutenção e seu
impacto no cuidado ao paciente, infraestrutura e utilitários. Por exemplo, a atividade de manutenção que envolve
gases medicinais pode impactar o cuidado ao paciente; no entanto, o recapeamento do estacionamento da equipe
pode não ter impacto no cuidado ao paciente.
266
Para avaliar os riscos associados a um projeto de construção, reforma ou demolição, ou uma atividade de
manutenção que afete o cuidado ao paciente, o hospital reúne departamentos relevantes, incluindo, conforme
necessário, representantes do projeto, gerenciamento de projetos, engenharia de instalações, segurança das
instalações/segurança, prevenção e controle de infecções, segurança contra incêndio, limpeza, serviços de
tecnologia da informação e departamentos clínicos e serviços.
Os riscos são avaliados pela realização de uma avaliação de risco de pré-construção, também conhecida como
PCRA (preconstruction risk assessment). A avaliação de riscos é utilizada para avaliar de forma abrangente os riscos,
a fim de desenvolver planos e implementar medidas preventivas que minimizem o impacto que o projeto terá na
qualidade e segurança do cuidado ao paciente. Por exemplo, medidas para reduzir o risco de incêndio e garantir
uma saída segura são implementadas quando os riscos de segurança contra incêndio são identificados. As áreas
necessárias da avaliação de risco de pré-construção incluem:
a. qualidade do ar;
b. prevenção e controle de infecções; (Veja também PCI.11)
c. sistemas utilitários;
d. ruído;
e. vibração
f. materiais e resíduos perigosos;
g. segurança contra incêndio;
h. segurança;
i. procedimentos emergenciais, incluindo vias/saídas alternativas e acesso a serviços de emergência;
j. outros riscos que afetam o cuidado, o tratamento e os serviços.
Além disso, o hospital garante que a conformidade do contratante seja monitorada, aplicada e documentada.
Como parte da avaliação de risco, o risco de infecção pelo paciente na construção é avaliado através de uma
avaliação de risco de controle de infecção, também conhecida como ICRA (infection control risk assessment).

1. Ao planejar projetos de construção, reforma ou demolição ou atividades de manutenção que afetem o
cuidado ao paciente, o hospital realiza uma avaliação de risco de pré-construção (PCRA) que inclua,
pelo menos, de a) até j) no propósito.
2. O hospital toma medidas com base em sua avaliação para minimizar riscos durante projetos de
construção, reforma e demolição e atividades de manutenção que afetam o cuidado ao paciente.
3. O hospital garante que o cumprimento do contratante seja monitorado, aplicado e documentado.
Educação
Padrão FMS.13
Os profissionais e outros são treinados e conhecem os programas de gerenciamento das instalações e segurança do
Gerenciamento das
hospital e suas funções para garantir uma instalação segura e eficaz.
Propósito de FMS.13
Os profissionais são a principal fonte de contato do hospital com pacientes, familiares e visitantes. Assim,
precisam ser educados e treinados para exercer seus papéis na identificação e redução de riscos, protegendo os
outros e a si mesmos e criando uma facilidade segura e segura. (Veja também FMS.8.4 e FMS.11)
Cada hospital deve decidir o tipo e o nível de treinamento para os profissionais e, em seguida, implementar
e documentar um programa para o treinamento. O programa de treinamento pode incluir instrução em
grupo, módulos educacionais online, materiais educativos impressos, um componente de nova orientação
267
de pessoal /ou algum outro mecanismo que atenda às necessidades do hospital. O treinamento é fornecido a
todos os profissionais em todos os turnos, anualmente, e aborda todas as instalações e todos os programas de
gerenciamento das instalações e segurança. O treinamento inclui instruções sobre os processos de notificação
de potenciais riscos e notificações de incidentes e lesões. O programa de treinamento envolve testar o
conhecimento da equipe. Os profissionais são treinados e testados em procedimentos de emergência, incluindo
procedimentos de segurança contra incêndio. Conforme aplicável ao papel e responsabilidades do membro da
equipe, o treinamento e o teste abordam materiais perigosos e resposta a riscos, como o derramamento de um
produto químico perigoso, e o uso de equipamentos médicos que possam representar um risco para pacientes
e profissionais. O conhecimento pode ser testado através de uma variedade de meios, como demonstrações
individuais ou em grupo, a realização de eventos simulados, como uma epidemia na comunidade, o uso de testes
escritos ou cem meio digital, ou outros meios adequados ao conhecimento que está sendo testado. O hospital
documenta quem foi testado e os resultados dos testes.

1. Todos os profissionais recebem treinamento e testes anuais em cada programa de gerenciamento e
segurança de instalações, para garantir que possam cumprir suas responsabilidades de forma segura e
eficaz, e os resultados dos testes são documentados.
2. O treinamento sobre o programa de gerenciamento das instalações e segurança inclui fornecedores,
trabalhadores contratados, voluntários, estudantes, estagiários e outros, conforme aplicável às funções e
responsabilidades dos indivíduos, e conforme determinado pelo hospital.
3. Os profissionais podem descrever e/ou demonstrar seus papéis em resposta a um incêndio.
4. Os profissionais podem descrever e/ou demonstrar ações para eliminar, minimizar ou relatar segurança,
proteção e outros riscos.
5. Os profissionais podem descrever e/ou demonstrar precauções e procedimentos para o manuseio e
gerenciamento de gases medicinais e materiais e resíduos perigosos, conforme aplicável ao papel e
responsabilidades do profissional.
6. Os profissionais podem descrever e/ou demonstrar procedimentos sobre seus papéis em emergências e
desastres internos e comunitários.
Gerenciamento das
268
Apêndice
Medidas Temporárias
Medidas temporárias são medidas tomadas para garantir a segurança dos ocupantes do edifício durante os
momentos em que os recursos e sistemas de segurança contra incêndio estão defeituosos, comprometidos ou
inoperáveis devido à construção, manutenção ou uma pane ou reparo. Quando os riscos à segurança contra
incêndio não podem ser imediatamente abordados e corrigidos, o hospital identifica e planeja melhorias para
enfrentar os riscos. Medidas temporárias podem precisar ser implementadas para garantir a segurança dos
ocupantes até que melhorias ou reparos possam ser concluídos. O hospital determina quando e em que medida as
medidas temporárias serão implementadas.
Consulte FMS.8 e FMS.8.3 para requisitos relacionados a medidas temporárias.
A seguir, exemplos de medidas temporárias:
1. O hospital inicia um alerta de incêndio, que envolve um(s) indivíduo treinado, inspecionando as áreas
do prédio afetadas pelo risco de comprometimento/segurança contra incêndio para procurar evidências
de fumaça, incêndio ou outras condições anormais. Por exemplo, uma inspeção de incêndio é iniciada
quando um sistema de alarme de incêndio está fora de serviço por mais de 4 em 24 horas ou um sistema de
sprinklers está fora de serviço por mais de 10 horas em um período de 24 horas.
2. Os postos do hospital sinalizam a localização de saídas alternativas para todos na área afetada do hospital
(por exemplo, quando as saídas normais e/ou portas de saída não são acessíveis ou não funcionam devido
às atividades de construção, manutenção, etc.
3. O hospital inspeciona diariamente as saídas das áreas afetadas.
4. O hospital fornece alarmes de incêndio temporários, mas equivalentes, e sistemas de detecção para uso
quando um sistema de incêndio é prejudicado.
5. O hospital fornece equipamentos adicionais de combate a incêndios.
6. O hospital utiliza divisórias de construção temporárias que são à prova de fumaça ou feitas de material não
combustível ou combustível limitado que não contribuem para o desenvolvimento ou a propagação do fogo.
7. O hospital aumenta a vigilância de edifícios, terrenos e equipamentos, dando especial atenção às áreas de
construção e armazenamento.
8. O hospital reforça as práticas de armazenamento, limpeza e remoção de detritos que reduzem a carga de
fogo e inflamáveis no edifício ao menor nível possível.
9. O hospital oferece treinamento adicional aos profissionais sobre o uso de equipamentos de combate a
incêndio.
10. O hospital realiza testes adicionais de segurança contra incêndio com profissionais.
11. O hospital inspeciona e testa mensalmente sistemas temporários de incêndio.
12. O hospital realiza estudos para promover a conscientização sobre a segurança contra incêndios
–deficiências construtivas relacionadas, prejuízos, riscos à construção e medidas temporárias
implementadas para manter a segurança contra incêndios.

13. O hospital oferece treinamento adicional aos profissionais para compensar os riscos aumentados devido a
Gerenciamento das
recursos estruturais ou compartimentais de segurança contra incêndio.

14. Outras medidas temporárias, determinadas pelo hospital e adequadas ao risco de incêndio.
269
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272
Qualificação e
Qualificação e Educação de
Educação de
Profissionais (SQE)
Profissionais (SQE)
Visão geral
Uma organização de saúde precisa de uma variedade adequada de pessoas habilitadas e qualificadas para
cumprir sua missão e atender às necessidades dos pacientes. Os líderes da organização trabalham juntos
para identificar o número e os tipos de profissionais necessários com base nas recomendações dos líderes de
departamento e serviços.
Recrutar, avaliar e nomear profissionais é mais resolutivo quando realizados através de um processo coordenado,
eficiente e uniforme. Também é essencial documentar habilidades do candidato, conhecimento, educação e
experiência de cargo anterior. É particularmente importante rever cuidadosamente as credenciais do corpo médico
e de enfermagem, pois elas estão envolvidas nos processos de cuidado e trabalham diretamente com os pacientes.
Esta representa a primeira e mais importante oportunidade para o hospital proteger os pacientes.
A orientação à organização e aos programas, bem como orientação para funções específicas relacionadas ao cargo
é um processo importante. As organizações de saúde devem oferecer aos profissionais oportunidades de aprender
e avançar pessoal e profissionalmente. Assim, a educação em serviço e outras oportunidades de aprendizagem
devem ser oferecidas aos profissionais.
Com o objetivo de garantir a saúde física e mental dos profissionais, a produtividade, a satisfação dos profissionais
e as condições seguras de cargo, a organização provém um programa de saúde e segurança dos profissionais que
pode ser oferecido pelo hospital ou prestado através de serviços contratados. O programa é dinâmico, proativo
e inclui questões que afetam a saúde e o bem-estar dos profissionais, como triagem inicial de saúde no emprego,
controle de exposições ocupacionais nocivas, imunizações e exames preventivos, tratamento seguro do paciente,
equipe como segunda vítima e condições comuns relacionadas ao cargo.
documento escrito para processos específicos. Esses padrões são indicadas por um  ícone após o texto padrão.
Padrões
Planejamento
SQE.1 Os dirigentes dos departamentos e serviços do hospital definem a formação, habilidades,
conhecimentos e outros requisitos desejados de todos os profissionais.
SQE. 1.1 As responsabilidades de cada profissional são definidas em uma descrição atual do
cargo. 
SQE.2 Líderes de departamentos e serviços do hospital desenvolvem e implementam processos de
recrutamento, avaliação e seleção de profissionais, bem como outros procedimentos relacionados,
identificados pelo hospital.
SQE.3 O hospital utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades do corpo
clínico sejam consistentes com as necessidades do paciente.
273
SQE.4 O hospital utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades não
clínicas dos profissionais sejam consistentes com as necessidades do hospital e os requisitos do cargo.
SQE. 5 Há informações pessoais documentadas para cada membro da equipe. 

Profissionais (SQE)
SQE. 6 Uma estratégia de pessoal para o hospital, desenvolvida pelos líderes dos departamentos e serviços do
hospital, identifica o número, tipos e qualificações desejadas do pessoal. 
SQE. 6.1 A estratégia de profissionais é revisada de forma contínua e atualizada, conforme
necessário.
SQE. 7 Todos os membros da equipe clínica e não-clínica são orientados sobre o hospital, o departamento ou
a unidade para a qual estão designados e as responsabilidades específicas de seu trabalho, quando da
nomeação para a equipe.
SQE. 8 Cada membro da equipe recebe educação e treinamento contínuos em serviço e outros treinamentos
para manter ou aprimorar suas habilidades e conhecimentos.
SQE. 8.1 Os profissionais que prestam cuidado ao paciente são treinados e demonstram compe-
tência nas técnicas de ressuscitação específicas para o nível de treinamento identificado.
SQE. 8.1.1 Outros profissionais identificados pelo hospital são treinados e podem
demonstrar competência adequada em técnicas de ressuscitação.
Saúde e Segurança dos Profissionais

SQE. 8.2 O hospital oferece um programa de saúde e segurança dos profissionais que aborda a
saúde física e mental dos profissionais e as condições seguras de trabalho. 
SQE. 8.3 O hospital identifica os profissionais que estão em risco de exposição e possível
transmissão de doenças preveníveis por vacinas e implementa um programa de
vacinação e imunização de profissionais. 
Determinação de Membros do Corpo Médico

SQE. 9 O hospital possui um processo uniforme para reunir as credenciais dos membros do corpo médico
autorizados a prestar cuidado ao paciente sem supervisão. 
SQE. 9.1 A formação, a licença/registro dos membros do corpo médico e outras credenciais
exigidas por lei ou regulamento e pelo hospital, são verificados e mantidos
atualizados. 
SQE. 9.2 Há um processo de decisão uniforme e transparente para a nomeação inicial de
membros do corpo médico. 
Atribuição de Privilégios Clínicos ao Corpo Médico

SQE. 10 O hospital possui um procedimento padronizado, objetivo e baseado em evidências, para autorizar
os membros do corpo médico a admitir e tratar pacientes e/ou prestar outros serviços clínicos
consistentes com suas qualificações.
Avaliação Contínua da Prática Profissional dos Membros do Corpo Médico

SQE. 11 O hospital utiliza um processo padronizado e contínuo para avaliar a qualidade e a segurança do
cuidado ao paciente prestado por cada membro do corpo médico. 
Renomeação e Renovação de Privilégios Clínicos do Corpo Médico

SQE. 12 Pelo menos a cada três anos, o hospital determina, a partir da avaliação contínua da prática
profissional de cada membro do corpo médico, se a participação no corpo médico e os privilégios
clínicos devem continuar com ou sem modificação. 
Corpo de Enfermagem
SQE. 13 O hospital possui um processo uniforme para reunir, verificar e avaliar as credenciais do corpo de
enfermagem (licença, educação, treinamento e experiência). 
274
SQE. 14 O hospital possui um processo padronizado para identificar as responsabilidades no cargo e fazer
atribuições clínicas de cargo com base nas credenciais do profissionais do corpo de enfermagem e
quaisquer requisitos regulatórios.
SQE. 14.1 O hospital possui um processo padronizado para a participação do corpo de
Profissionais (SQE)
enfermagem nas atividades de melhoria da qualidade do hospital, incluindo a
avaliação do desempenho individual quando indicado.
Outros Profissionais de Saúde

SQE. 15 O hospital possui um processo uniforme para reunir, verificar e avaliar as credenciais de outros
profissionais de saúde (licença, educação, treinamento e experiência). 
SQE. 16 O hospital possui um processo uniforme para identificar responsabilidades no cargo e fazer
atribuições clínicas de cargo com base nas credenciais de outros profissionais de saúde e quaisquer
requisitos regulatórios.
SQE. 16.1 O hospital possui um processo uniforme para a participação de outros profissionais de
saúde nas atividades de melhoria da qualidade do hospital.
Planejamento
Padrão SQE.1
Os dirigentes dos departamentos e serviços do hospital definem a formação, habilidades, conhecimentos e outros
requisitos desejados de todos os profissionais.
Propósito de SQE.1
Os líderes de departamento/serviço definem os requisitos de profissionais para atender às necessidades dos pacien-
tes. (Veja também QPS.1) Definem a formação, habilidades, conhecimentos e quaisquer outros requisitos deseja-
dos para cargos individuais ou para classes de cargos semelhantes; por exemplo, enfermeiros de cuidados intensi-
vos. Para projetar as necessidades da equipe profissional, os líderes de departamento/serviço usam fatores como:
• Missão do hospital
• A diversidade de pacientes atendidos pelo hospital e a complexidade e gravidade de suas necessidades
• Os serviços diagnósticos e clínicos prestados pelo hospital
• O volume de pacientes internados e de serviços externos
• Os equipamentos médicos utilizados no cuidado ao paciente
O hospital cumpre as leis e regulamentos que identificam níveis de escolaridade, habilidades ou outros requisitos
exigidos de profissionais individuais ou que definem números de profissionais ou uma diversidade de profissionais
para o hospital.
Elementos de mensuração de SQE.1

1. A missão, volume e a diversidade de pacientes, serviços e equipamentos médicos do hospital são
utilizados no planejamento.
2. A educação, as habilidades e o conhecimento desejados são definidos para os profissionais.
3. Leis e regulamentos aplicáveis são incorporados ao planejamento.
275
Padrão SQE.1.1
As responsabilidades de cada profissional são definidas em uma descrição atual do cargo. 

Profissionais (SQE)
Propósito de SQE.1.1
Os profissionais que não estão licenciados para praticar de forma independente têm suas responsabilidades
definidas nas descrições atuais do cargo. As descrições do cargo são a base para suas atribuições, orientação ao seu
cargo e avaliação de quão bem eles cumprem as responsabilidades do cargo. (Veja também SQE.5 e SQE.14)
Descrições de cargo também são necessárias para os profissionais de saúde quando:
a. o indivíduo atua principalmente em uma função gerencial, como gerente de departamento, ou em funções
clínicas e gerenciais duplas, com as responsabilidades gerenciais identificadas em uma descrição do cargo;
b. o indivíduo tem algumas responsabilidades clínicas para as quais não foi autorizado a exercer de forma
independente, como um profissional independente aprendendo um novo papel ou novas habilidades;
c. o indivíduo está em um programa educacional com supervisão, e o programa acadêmico identifica, para cada
etapa ou nível de formação, o que pode ser feito de forma independente e o que deve estar sob supervisão.
(Veja também MPE.7) A descrição do programa pode servir como descrição do cargo nesses casos;
d. o indivíduo pode prestar temporariamente serviços no hospital; por exemplo, um enfermeiro de uma
agência de profissionais temporários.
Quando um hospital utiliza descrições de cargo nacionais ou genéricas (por exemplo, uma descrição do
cargo para um “enfermeiro”), é necessário aumentar esse tipo de descrição do cargo com responsabilidades
específicas para os tipos de funções dos enfermeiros (por exemplo, enfermeiro de terapia intensiva, enfermeiro
pediátrico ou enfermeiro de centro cirúrgico, entre outros). Para aqueles permitidos por lei e pelo hospital para
praticarem de forma independente, há um processo para identificar e autorizar o indivíduo a praticar com base
na educação, formação e experiência. (Veja também SQE.9) Os requisitos deste padrão aplicam-se a todos os tipos
de “profissionais” que exigem descrições de cargo (por exemplo, tempo integral, meio período, empregados,
voluntários ou temporários).
Elementos de mensuração de SQE.1.1

1. Cada membro da equipe não autorizado a praticar independentemente, tem uma descrição de cargo.
2. Aqueles indivíduos identificados em a) até d) no propósito, quando presentes no hospital, possuem
descrições de cargo adequadas às suas atividades e responsabilidades ou tiveram concessão de privilégios,
se apontados como alternativa.
3. As descrições de cargos estão em dia de acordo com a política do hospital.
Padrão SQE.2
Líderes de departamentos e serviços do hospital desenvolvem e implementam processos de recrutamento,
avaliação e seleção de profissionais, bem como outros procedimentos relacionados, identificados pelo hospital.
Propósito de SQE.2
O hospital fornece um processo eficiente, coordenado ou centralizado para:
• recrutamento de pessoas para vagas disponíveis; (Veja também GLD.3.3)
• avaliar o treinamento, habilidades e conhecimentos dos candidatos (Veja também SQE.10; SQE.14; e
SQE.16); e
• nomeação de indivíduos para a equipe do hospital. (Veja também SQE.9.2)
Se o processo não for centralizado, critérios, processos e formulários semelhantes resultam em um processo
uniforme em todo o hospital para tipos semelhantes de profissionais; por exemplo, para enfermeiros ou
276
fisioterapeutas. Os líderes de departamento/serviço participam recomendando o número e as qualificações dos

profissionais necessários para prestar serviços clínicos aos pacientes, bem como funções de suporte não clínico,
e para cumprir quaisquer responsabilidades de ensino, pesquisa ou outras responsabilidades no departamento/
serviço. Os líderes de departamento e serviço também ajudam a tomar decisões sobre indivíduos a serem
Profissionais (SQE)
nomeados para a equipe. Assim, os padrões deste capítulo complementam as padrões de Governança, Liderança e
Direção (GLD) que descrevem as responsabilidades de um líder de departamento/serviço.

1. O hospital estabelece e implementa um processo de recrutamento de profissionais.
2. Hospital estabelece e implementa processo para avaliar as qualificações de novos profissionais.
3. O hospital estabelece e implementa um processo de nomeação de indivíduos para a equipe.
4. O hospital estabelece e implementa um processo uniforme em todo o hospital para tipos semelhantes de
profissionais.
Padrão SQE.3
O hospital utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades do corpo clínico sejam
consistentes com as necessidades do paciente.
Propósito de SQE.3
Os profissionais qualificados são contratados pelo hospital através de um processo que corresponde aos requisitos
do cargo com as qualificações do possível profissional. Esse processo também garante que as habilidades do
profissional sejam inicialmente, e ao longo do tempo, consistentes com as necessidades dos pacientes. (Veja
também ACC.6; COP.3.2; COP.3.5; COP.4; COP.4.1; COP.7; COP.8; COP.8.2; ASC.3.1; MMU.6; PCI.1;
SQE.14; e SQE.15)
Para os profissionais de saúde do hospital que são profissionais independentes (ou seja, não praticam descrições de
cargo), o processo é identificado no SQE.9 até SQE.12.
Para o corpo clínico sob descrição de cargo, o processo inclui os seguintes:
• Uma avaliação inicial para garantir que ele ou ela possa realmente assumir essas responsabilidades
na descrição do cargo. Esta avaliação é realizada antes ou no momento de começar a executar
responsabilidades do cargo. O hospital pode ter um “estágio” (período probatório) ou outro período
durante o qual o membro do corpo clínico é supervisionado e avaliado de perto, ou o processo pode ser
menos formal. Seja qual for o processo, o hospital garante que os profissionais que prestam serviços de
alto risco ou prestam cuidado a pacientes de alto risco sejam avaliados no momento em que começam a
prestar cuidado, antes que o período de estágio ou orientação seja concluído. Esta avaliação das habilidades
necessárias, do conhecimento e dos comportamentos de cargo desejados, é realizada pelo departamento ou
serviço ao qual o profissional é designado. (Veja também SQE.9.2)
• A avaliação das habilidades, conhecimentos e comportamentos de cargo necessários também inclui
uma avaliação da capacidade do membro da equipe de operar equipamentos médicos, alarmes clínicos
e na supervisão de gerenciamento de medicamentos exclusivos para a área específica (por exemplo, os
profissionais que trabalham em unidades de terapia intensiva devem ser capazes de gerenciar efetivamente
ventiladores, bombas de infusão e monitoramento cardíaco contínuo, e os profissionais que trabalham em
serviços obstétricos, devem ser capazes de gerenciar efetivamente o equipamento de monitoramento de
batimentos cardíacos do feto).
• O hospital então define o processo e a frequência da avaliação contínua das habilidades dos profissionais.
(Veja também SQE.5 e SQE.11)
A avaliação contínua garante que o treinamento ocorra quando necessário e que o membro da equipe seja capaz
de assumir responsabilidades novas ou modificadas. Embora essa avaliação seja melhor realizada de forma
contínua, há pelo menos uma avaliação documentada de cada membro do corpo clínico trabalhando uma
descrição do cargo a cada ano.
277

1. O hospital utiliza um processo definido para que os conhecimentos, as habilidades e as competências do
corpo clínico correspondam com as necessidades do paciente.

Profissionais (SQE)
2. Novos membros do corpo clínico são avaliados antes ou no momento em que começam suas
responsabilidades de trabalho.
3. O departamento ou serviço ao qual o indivíduo é designado conduz a avaliação.
4. O hospital define a frequência de avaliação contínua do corpo clínico.
5. Há pelo menos uma avaliação documentada, a cada ano, de cada membro do corpo clínico trabalhando
sob uma descrição do cargo ou com mais frequência, conforme definido pelo hospital.
Padrão SQE.4
O hospital utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades dos profissionais não
clínicos sejam consistentes com as necessidades do hospital e as exigências do cargo.
Propósito de SQE.4
O hospital busca profissionais que possam preencher competentemente a exigência de cargos não clínicos.
O supervisor das equipes não clínicas, fornece uma orientação sobre o cargo e garante que o profissional possa
cumprir as responsabilidades da descrição do cargo. O membro da equipe recebe o nível de supervisão exigido e,
em uma base periódica, é avaliado para garantir a competência contínua no cargo. (Veja também AOP.5.2; AOP.6.
1; SQE. 3; e SQE.4)

1. O hospital utiliza um processo definido para que os conhecimentos e as habilidades não clínicas sejam
correspondentes com os requisitos do cargo.
2. Novos profissionais não clínicos são avaliados antes ou no momento em que começam suas
responsabilidades de trabalho.
3. O departamento ou serviço ao qual o indivíduo é designado conduz a avaliação.
4. O hospital define a frequência de avaliação contínua de profissionais não clínicos.
5. Há pelo menos uma avaliação documentada de profissionais não clínicos, a cada ano, ou com mais
frequência, conforme definido pelo hospital.
Padrão SQE.5
Há informações pessoais documentadas para cada membro da equipe. 
Propósito de SQE.5
Um arquivo pessoal preciso fornece documentação do conhecimento, habilidade, competência e treinamento do
membro da equipe, necessário para o desempenho de responsabilidades no cargo. (Veja também SQE.9; SQE.13;
e SQE.15) Além disso, o registro mostra evidências do desempenho da equipe e se estão atendendo às expectativas
do cargo. Os arquivos pessoais podem conter informações confidenciais e, portanto, devem ser mantidos em
sigilo. (Veja também MOI.2)
Cada profissional do hospital, incluindo os permitidos por lei e pelo hospital para trabalhar de forma
independente, tem um registro(s) com informações sobre suas qualificações; informações de saúde necessárias,
como imunizações e evidências de imunidade; evidência de participação no admissional, bem como em educação
278
e treinamento continuados; resultados de avaliações, incluindo desempenho individual de responsabilidades e

competências no cargo; e histórico do cargo. Os registros são padronizados e mantidos atualizados de acordo com
a política do hospital. (Veja também SQE. 4; SQE. 7; SQE.8; SQE.8.1; SQE.8.1.1; SQE. 8.2; e SQE.9.2)
Profissionais (SQE)
1. Os arquivos pessoais de cada profissional são padronizados, atuais e mantidos em sigilo de acordo com a
política do hospital.
2. Os arquivos pessoais contêm as qualificações e o histórico do cargo do membro da equipe.
3. Os arquivos pessoais contêm a descrição do cargo do membro da equipe, quando aplicável.
4. Os arquivos pessoais contêm um registro do admissional para o hospital, a função específica do
profissional e a educação em serviço fornecida pelo profissional.
5. Os arquivos pessoais contêm os resultados das avaliações de desempenho.
6. Arquivos pessoais contêm informações de saúde necessárias.
Padrão SQE.6
Uma estratégia de pessoal para o hospital, desenvolvida pelos líderes dos departamentos e serviços do hospital,
identifica o número, tipos e qualificações desejadas do pessoal. 
Padrão SQE.6.1
A estratégia de pessoal é revisada de forma contínua e atualizada conforme necessário.
Propósito de SQE.6 e SQE.6.1

A equipe adequada e apropriada é fundamental para o cuidado do paciente, bem como para todas as atividades
de ensino e pesquisa em que o hospital possa estar envolvido. O planejamento da equipe é realizado por líderes
de departamento/serviço. O processo de planejamento utiliza métodos reconhecidos para determinar níveis de
pessoal. Por exemplo, um sistema baseado na gravidade do paciente é utilizado para determinar o número de
enfermeiros licenciados com experiência em terapia intensiva pediátrica, para a equipe de uma unidade de terapia
intensiva pediátrica de 10 leitos.
A estratégia é escrita e identifica o número e os tipos de profissionais necessários e as habilidades, conhecimentos e
outros requisitos necessários em cada departamento e serviço. (Veja também SQE.14) A estratégia aborda:
• a realocação de profissionais de um departamento ou serviço para outro em resposta às mudanças nas
necessidades dos pacientes ou à escassez de profissionais;
• a consideração de pedidos de redesignação de profissionais com base em valores culturais ou crenças
religiosas; e
• cumprimento das leis e regulamentos locais.
O pessoal planejado e real é monitorado continuamente, e a estratégia é atualizada conforme necessário. Há um
processo coordenado para que os líderes de departamento/serviço atualizem a estratégia global. (Veja também
GLD.7 e GLD.9)

1. Os líderes de departamento/serviço do hospital desenvolvem uma estratégia escrita para o pessoal do
hospital de forma a cumprir as leis e regulamentos locais.
2. O número, os tipos e as qualificações desejadas dos profissionais são identificados na estratégia,
utilizando um método de pessoal reconhecido.
3. A estratégia aborda a atribuição e redesignação da equipe.
279

1. A eficácia da estratégia de pessoal é monitorada continuamente.
2. A estratégia é revisada e atualizada quando necessário.

Profissionais (SQE)
3. A estratégia é coordenada através de um processo que envolve os líderes de departamento/serviço.
Padrão SQE.7
Todos os membros da equipe clínica e não-clínica são orientados sobre o hospital, o departamento ou a unidade
para a qual estão designados e as responsabilidades específicas de seu trabalho, quando da nomeação para a equipe.
Propósito de SQE.7
A decisão de nomear um indivíduo para a equipe de um hospital coloca vários processos em andamento. Para
ter um bom desempenho, um novo profissional, independentemente do seu status de emprego, precisa entender
todo o hospital e como suas responsabilidades clínicas ou não clínicas específicas contribuem para a missão do
hospital. Isso é realizado por meio de uma orientação geral, admissional, sobre o hospital e seu papel no hospital
e uma orientação específica sobre as responsabilidades do cargo de sua posição. (Veja também AOP.5.3; AOP.6.2;
e PCI.15) Essa orientação está registrada no arquivo pessoal do profissional. (Veja também SQE.5) A orientação
inclui a notificação de erros, práticas de prevenção e controle de infecções, as políticas do hospital sobre ordens
telefônicas de medicamentos, e assim por diante. Profissionais contratados, voluntários e estudantes e estagiários
também são orientados sobre o hospital e suas atribuições ou responsabilidades específicas, como segurança do
paciente e prevenção e controle de infecções. (Veja também GLD.6; GLD.9; e GLD.14)

1. Novos profissionais clínicos e não clínicos são orientados sobre o hospital, para o departamento
ou unidade para o qual são designados, e para suas responsabilidades de cargo e quaisquer
atribuições específicas.
2. Os profissionais contratados são orientados sobre o hospital, sobre o departamento ou unidade para o
qual são designados, e sobre suas responsabilidades de cargo e quaisquer atribuições específicas.
3. Os profissionais que acompanham médicos independentes e prestam cuidados e serviços são orientados
sobre o hospital. Os voluntários são orientados sobre o hospital e as responsabilidades atribuídas.
4. Alunos, e estagiários e voluntários são orientados sobre o hospital e as responsabilidades atribuídas.
Padrão SQE.8
Cada membro da equipe recebe educação e treinamento contínuos em serviço e outros treinamentos para manter
ou aprimorar suas habilidades e conhecimentos.
Propósito de SQE.8
O hospital coleta dados de várias fontes para entender as necessidades educacionais contínuas de seus profis-
sionais. Os resultados das atividades de medição de qualidade e segurança são uma fonte de informação para
identificar as necessidades de educação dos profissionais. Além disso, o monitoramento de dados do programa
de gerenciamento das instalações, a introdução de novos equipamentos médicos, áreas de habilidades e conheci-
mento identificadas através da revisão do desempenho do cargo, novos procedimentos clínicos e planos futuros de
prestação de novos serviços, representam tais fontes de dados. O hospital tem um processo para coletar e integrar
dados de fontes para planejar o programa de formação de profissionais. (Veja também SQE.5) Além disso, o hos-
pital determina quais profissionais e como esses profissionais podem obter educação continuada para manter suas
credenciais e como a formação desses profissionais será monitorada e documentada. (Veja também GLD.3.3)
280
Para manter o desempenho aceitável dos profissionais, ensinar novas habilidades e fornecer treinamento
sobre novos equipamentos e procedimentos médicos, o hospital fornece ou organiza instalações, educadores
e tempo para a manutenção de educação contínua em serviço ou outras modalidades. (Veja também AOP.5.3;
AOP.6.3; PCI.15; e SQE.5) Essa educação é relevante para cada membro da equipe, bem como para o
Profissionais (SQE)
progresso contínuo do hospital no cuidado às necessidades dos pacientes. Por exemplo, os membros da
equipe clínica podem receber educação sobre prevenção e controle de infecções, avanços na prática médica,
cultura de segurança ou novos equipamentos médicos. As atividades educacionais de cada profissional estão
documentadas em seu registro pessoal.
A liderança do hospital apoia o compromisso com a educação contínua dos profissionais em serviço,
disponibilizando espaço, equipamentos e tempo para programas de educação e treinamento. A disponibilidade
de informações científicas atuais apoia a educação e a formação. A educação e o treinamento podem ocorrer em
um local centralizado ou em vários locais diferentes de aprendizado e desenvolvimento de habilidades em toda a
instalação. A educação pode ser oferecida uma vez a todos ou repetida para os profissionais em turno por turno,
para minimizar o impacto nas atividades de cuidado ao paciente.

1. O hospital utiliza diversas fontes de dados e informações, incluindo os resultados das atividades de
medição de qualidade e segurança, para identificar as necessidades de educação dos profissionais.
2. Programas de educação são planejados com base nesses dados e informações.
3. Profissionais do hospital recebem educação e treinamento contínuos em serviço.
4. A educação é relevante para a capacidade de cada membro da equipe de atender às necessidades do
paciente e/ou aos requisitos de educação continuada.
5. O hospital oferece tempo e recursos adequados para que todos os profissionais participem de
oportunidades relevantes de educação e treinamento.
Padrão SQE.8.1
Os profissionais que prestam cuidado ao paciente são treinados e demonstram competência nas técnicas de
ressuscitação específicas para o nível de treinamento identificado.
Padrão SQE.8.1.1
Outros profissionais identificados pelo hospital são treinados e podem demonstrar competência adequada em
técnicas de ressuscitação.
Propósito de SQE.8.1 e SQE.8.1.1

Todos os profissionais que prestam cuidado ao paciente, incluindo médicos, e outros profissionais que o hospital
identifica, são treinados em técnicas de ressuscitação. O hospital identifica o nível de treinamento (suporte de
vida básico ou avançado) adequado às suas funções no hospital, para todos os profissionais que prestam cuidado
ao paciente. (Veja também COP. 3.3) Por exemplo, o hospital pode determinar que todos os profissionais que
prestam cuidado em setores específicos, como o pronto-socorro ou unidade de terapia intensiva ou todos os
profissionais que administram ou monitoram a sedação, devem ser treinados em suporte avançado de vida. (Veja
também ASC. 3) O hospital também pode determinar que outros profissionais que não prestam cuidado ao
paciente, como pessoal de transporte ou recepcionistas, podem receber treinamento no suporte básico de vida.
O nível adequado de treinamento para os profissionais identificados é repetido com base nos requisitos e/ou
prazos identificados por um programa de treinamento reconhecido, ou a cada dois anos, se um programa de
treinamento reconhecido não for utilizado. Há evidências para mostrar se cada membro da equipe participante do
treinamento realmente alcançou o nível de competência desejado. (Veja também SQE.5)
281

1. Os profissionais que prestam assistência ao paciente, incluindo médicos, são treinados em, pelo menos,
suporte básico de vida.

Profissionais (SQE)
2. O hospital identifica o nível de treinamento (suporte básico ou avançado de vida), adequado às funções
no hospital, para todos os profissionais que prestam cuidado ao paciente.
3. Há evidências para mostrar se o membro da equipe passou no treinamento.
4. O nível de treinamento desejado para cada indivíduo é repetido com base nos requisitos e/ou prazos
estabelecidos por um programa de treinamento reconhecido, ou a cada dois anos, se um programa de
treinamento reconhecido não for utilizado.
Elementos de mensuração de SQE.8.1.1

1. Se for o caso, o hospital identifica outros profissionais que não prestam cuidado ao paciente para serem
treinados no suporte básico de vida.
2. Quando outros profissionais que não prestam cuidado ao paciente são treinados em suporte básico de
vida, há evidências para mostrar se o membro da equipe passou no treinamento.
3. Quando outros profissionais são treinados, o treinamento para cada indivíduo é repetido com base nos
requisitos e/ou prazos estabelecidos por um programa de treinamento reconhecido, ou a cada dois anos,
se um programa de treinamento reconhecido não for utilizado.
Saúde e Segurança dos Profissionais
Padrão SQE.8.2
O hospital oferece um programa de saúde e segurança dos profissionais que aborda a saúde física e mental dos
profissionais e condições seguras de trabalho. 
O programa de saúde e segurança dos profissionais do hospital é importante para manter a saúde física e mental
dos profissionais, a satisfação, a produtividade e as condições seguras de trabalho. (Veja também SQE.5)
Como um hospital orienta e treina profissionais, fornece um local de trabalho seguro, mantém equipamentos e
equipamentos médicos, previne ou controla infecções associadas à saúde e muitos outros fatores, determinam a
saúde e o bem-estar dos profissionais. Um programa de saúde e segurança dos profissionais pode ser realizado
dentro do hospital ou ser integrado com programas externos. O programa prevê o seguinte:
a. Triagem inicial da saúde, no admissional para o emprego
b. Medidas para controlar exposições ocupacionais nocivas, como exposição a drogas tóxicas e níveis de ruído
prejudiciais (Veja também AOP. 5.3; COP.4; e COP.4.1)
c. Educação, treinamento e intervenções no tratamento seguro do paciente
d. Educação, treinamento e intervenções no gerenciamento da violência no local de trabalho (Veja também
QPS.7 e QPS.7.1)
e. Educação, treinamento e intervenções para profissionais que podem ser segundas vítimas de eventos
adversos ou sentinelas
f. Tratamento para condições comuns relacionadas ao cargo, como lesões nas costas ou lesões mais urgentes.
Qualquer que seja a equipe e a estrutura do programa, os profissionais entendem como notificar, ser
tratados e receber aconselhamento e acompanhamento de lesões comuns relacionadas ao cargo, como
282
aquelas que podem resultar do uso de agulhas, exposição a doenças infecciosas e com violência no local de
trabalho, tratamento de pacientes, condições perigosas na unidade e outras questões de saúde e segurança.
A concepção do programa inclui a participação de profissionais e se baseia nos recursos clínicos do hospital,
bem como nos da comunidade.
Profissionais (SQE)
A enfermagem e outros profissionais que auxiliam na movimentação de pacientes estão em risco aumentado
de lesões nas costas e outras lesões musculoesqueléticas devido às demandas físicas de manuseio do paciente.
Técnicas inadequadas de manuseio do paciente também podem ter um impacto negativo na segurança do
paciente e na qualidade do cuidado. As tarefas de movimentação e manuseio do paciente estão sendo feitas em
diversos tipos de ambientes clínicos. Assim, não há uma solução específica adequada para todas as áreas em que
ocorre o movimento e o manuseio do paciente. Exemplos de intervenções de manuseio seguro podem incluir o
uso de cintos de marcha, auxiliares de transferência lateral, treinamento em mecânica corporal, implementação de
uma equipe de transferência, e afins.
A violência no local de trabalho tem se tornado um problema cada vez mais comum nas organizações de
saúde. A escassez de profissionais, o aumento da gravidade dos pacientes e o equívoco de que a violência não
ocorre nas organizações de saúde — ou se a violência ocorrer, faz parte do trabalho — são apenas algumas das
barreiras para reconhecer que a violência no local de trabalho existe e para desenvolver programas de prevenção à
violência. (Veja também QPS.7)
O ambiente de cuidado muitas vezes apresenta desafios emocionais que podem ser mental e fisicamente
estressantes. Os profissionais de saúde proveem empatia e apoio emocional aos pacientes e famílias, muitas vezes
se envolvem na tomada de decisões éticas, são frequentemente expostos à morte e ao luto e fornecem cuidados,
tratamentos e serviços em um ambiente fisicamente exigente, de alto estresse. A exposição repetida a esses desafios
emocionais e físicos pode criar fadiga da compaixão e levar a muitos resultados adversos à saúde e à qualidade
de vida dos profissionais de saúde. Promover e sustentar a resiliência da equipe para minimizar o estresse são
essenciais para criar uma cultura positiva em benefício dos pacientes e da equipe. Além disso, os prestadores de
cuidados são muitas vezes as segundas vítimas de erros e eventos sentinelas.
Quando os pacientes e seus familiares são comprometidos por erros clínicos, o remorso e a ansiedade sentidos
pelos cuidadores e seus sentimentos de sofrimento moral são, frequentemente, não reconhecidos ou abordados.
Os hospitais precisam reconhecer que a saúde emocional e o desempenho dos profissionais de saúde envolvidos
em eventos adversos e sentinelas podem ter impacto na qualidade e segurança do cuidado ao paciente. A pesquisa
de melhores práticas relacionada ao cansaço da compaixão e à exaustão da equipe recomenda que os hospitais
criem programas para apoiar a equipe envolvida em eventos sentinelas e adversos e desenvolvam proativamente
habilidades para promover a resiliência, promover a saúde e o bem-estar da equipe.

1. O hospital oferece um programa de saúde e segurança de profissionais que responde às necessidades
urgentes e não urgentes, por meio de tratamento direto e encaminhamento.
2. O programa de saúde e segurança dos profissionais inclui pelo menos de a) até f) no propósito.
3. O hospital identifica áreas/situações para possíveis violências no local de trabalho e implementa
intervenções para reduzir o risco.
4. O hospital oferece avaliação, aconselhamento e acompanhamento para os profissionais feridos em
decorrência da violência no local de trabalho.
5. O hospital oferece educação, avaliação, aconselhamento e acompanhamento para os profissionais que são
segundas vítimas de eventos adversos ou sentinelas.
6. O hospital promove o bem-estar dos profissionais, criando uma cultura de bem-estar que apoie o bem-
estar físico e a saúde emocional.
283
Padrão SQE.8.3
O hospital identifica os profissionais que estão em risco de exposição e possível transmissão de doenças preveníveis
Profissionais (SQE)
por vacinas e implementa um programa de vacinação e imunização de profissionais. 
Devido ao contato com pacientes e material infeccioso dos pacientes, muitos profissionais de saúde correm risco
de exposição e possível transmissão de doenças preveníveis por vacinas. Identificar infecções epidemiológicas
importantes, determinar a equipe de alto risco para essas infecções e implementar programas de triagem e
prevenção (como imunizações, vacinas e profilaxia) pode reduzir significativamente a incidência de transmissão
de doenças infecciosas.(Veja também AOP.5.3.1; PCI.2; PCI.8; e PCI.8.1) Infecções assintomáticas são comuns,
e os indivíduos podem ser infectantes antes de apresentar qualquer sintoma, inclusive de influenza. Além disso,
estudos mostram que os profissionais de saúde costumam se apresentar no trabalho mesmo quando estão doentes.
Os pacientes hospitalizados correm risco significativo de lesão ou morte por transmissões de doenças infecciosas
associadas aos cuidados em saúde. Surtos de doenças infecciosas em pacientes hospitalizados têm sido rastreados
para profissionais de saúde não vacinados, particularmente no caso da gripe. Os hospitais devem considerar tomar
medidas para reduzir os riscos associados à transmissão de doenças infecciosas por profissionais de saúde não
vacinados. Os profissionais de saúde têm a obrigação ética e profissional de se protegerem, seus colegas de trabalho
e pacientes/familiares. A vacinação é um dever para todos os profissionais de saúde.
Estratégias para reduzir o risco de exposição dos pacientes a doenças infecciosas podem incluir esforços para
promover a vacinação contra a gripe, incentivar os profissionais a tomar a vacina contra a gripe e exigir que os
profissionais não vacinados usem máscaras durante a temporada de gripe. A equipe não vacinada que atende
pacientes vulneráveis à infecção, como os imunocomprometidos, idosos e bebês, aumenta os riscos para aqueles
pacientes que já estão em alto risco de infecção. Portanto, a situação de imunização dos profissionais precisa ser
considerada na hora de fazer as atribuições para os profissionais.

1. O hospital identifica infecções epidemiológicas significativas, bem como funcionários de alto risco de
exposição e transmissão de infecções.
2. Hospital desenvolve e implementa programa de vacinação e imunização dos profissionais.
3. O hospital avalia os riscos associados aos profissionais não vacinados e identifica estratégias para reduzir
o risco de exposição do paciente a doenças infecciosas por profissionais não vacinados.
4. O programa de prevenção e controle de infecções orienta a avaliação, aconselhamento e
acompanhamento de profissionais expostos a doenças infecciosas.
Determinação de Membros do Corpo Médico
Padrão SQE.9
O hospital possui um processo uniforme para reunir as credenciais dos membros do corpo médico autorizados a
prestar cuidado ao paciente sem supervisão. 
Padrão SQE.9.1
A formação, a licença/registro dos membros do corpo médico e outras credenciais exigidas por lei ou regulamento
e pelo hospital, são verificados e mantidos atualizados. 
284
Padrão SQE.9.2
Há um processo de decisão uniforme e transparente para a nomeação inicial de membros do corpo médico. 
Profissionais (SQE)
Propósito de SQE.9 até SQE.9.2
As explicações dos termos e expectativas encontradas nestes padrões são as seguintes:
Credenciais
As credenciais são documentos emitidos por uma entidade reconhecida para indicar o preenchimento de
requisitos ou o cumprimento dos requisitos de elegibilidade, como diploma de uma faculdade de medicina,
carta de conclusão ou certificado de formação especializada (residência), preenchimento dos requisitos de uma
organização profissional médica, licença para prática ou reconhecimento de registro em um conselho médico ou
odontológico. Esses documentos, alguns dos quais são exigidos por lei ou regulamento, mas alguns por política do
hospital, devem ser verificados a partir da fonte original que emitiu o documento.
As credenciais também podem ser documentos de indivíduos e entidades que abordam algum aspecto do
histórico ou competência profissional do requerente, como cartas de recomendação, histórico de todas as
atividades anteriores em um hospital, registros de cuidados clínicos anteriores, histórico de saúde, notificações
ou verificação de antecedentes policiais, por exemplo. Esses documentos podem ser exigidos pela política do
hospital como parte do processo de obtenção de credenciais, mas não são verificados a partir da fonte que emitiu
o documento, a menos que seja exigido pela política do hospital. Este requisito para verificação da credencial
variará de acordo com a posição que o candidato está buscando. Por exemplo, para um candidato a líder de um
departamento/serviço clínico, o hospital pode querer verificar informações sobre os cargos e experiência anteriores
do indivíduo. Além disso, para os cargos clínicos, o hospital pode exigir um certo número de anos de experiência
e, assim, verificar esse nível de experiência.
Corpo Médico
O corpo médico são todos os médicos, dentistas e outros profissionais licenciados para a prática de forma
independente (sem supervisão) e que prestam serviços preventivos, curativos, reparadores, cirúrgicos, de
reabilitação ou outros médicos ou odontológicos aos pacientes; ou que prestam serviços interpretativos
para pacientes, como patologia, radiologia ou serviços laboratoriais. Todas as classificações de nomeações,
todos os tipos e níveis de profissionais (empregados, honorários, contratados, visitantes e profissionais da
comunidade privada), estão incluídos. Os profissionais visitantes incluem aqueles que são médicos temporários
(locum tenens) ou especialistas convidados, professores de aulas magnas e outros que podem prestar serviços
de cuidado ao paciente temporariamente. Um hospital deve definir esses e outros profissionais, como
“profissionais da casa”, “hospitalistas” e “generalistas”, que não estão mais em treinamento, mas podem ou
não ser autorizados pelo hospital a praticar de forma independente. O termo corpo médico é, portanto,
inclusivo de todos os médicos e outros profissionais autorizados a tratar pacientes com independência parcial
ou total, independentemente de sua relação com o hospital (por exemplo, profissionais empregados ou
peritos independentes). (Veja também SQE.1.1) Observe que em algumas culturas, os praticantes de medicina
tradicionais, como acupunturistas, quiropráticos e outros, podem ser autorizados por lei e pelo hospital a
praticar de forma independente. Assim, são considerados membros do corpo médico, e esses padrões se aplicam
integralmente. (Veja também GLD.6.2)
Verificação
Verificação é o processo de verificação da validade e completitude de uma credencial da fonte que emitiu a
credencial. Esse processo pode ser realizado por meio de uma consulta a um banco de dados on-line seguro
de, por exemplo, aqueles indivíduos licenciados na cidade ou país do hospital. O processo também pode
ser realizado documentando uma conversa telefônica com a fonte emissora, ou correspondendo por um
e-mail ou pesquisa por carta postal e convencional com a fonte. A verificação de credenciais de fora do país
pode ser mais complexa e, em alguns casos, não possível. Deve haver, no entanto, evidências de um esforço
crível para verificar a credencial. Um esforço crível é caracterizado por múltiplas tentativas (pelo menos
duas dentro de 60 dias) por vários métodos (por exemplo, telefone, e-mail e carta) com documentação das
tentativas e resultados(s).
As três situações seguintes são substitutas aceitáveis para um hospital que realiza verificação de fontes primárias de
credenciais:
285
1. Aplicável aos hospitais supervisionados diretamente por órgãos governamentais, o processo de verificação
do governo, apoiado pela disponibilidade de regulamentos governamentais publicados sobre verificação
de fontes primárias; além disso, a licença governamental, ou equivalente, como um registro e a concessão
de status específico (por exemplo, perito, especialista, entre outros) são aceitáveis. Como em todos
Profissionais (SQE)
os processos de verificação de terceiros, é importante verificar se o terceiro (por exemplo, um órgão

governamental) implementa o processo de verificação conforme descrito na política ou regulamentos e que
o processo atende às expectativas descritas nesses padrões.
2. Aplicável a todos os hospitais, um hospital afiliado que já realizou verificação de fonte primária do
requerente do corpo médico é aceitável desde que o hospital afiliado tenha a acreditação atual da Joint
Commission International (JCI) com “total conformidade” em seu processo de verificação encontrado no
SQE.9.1, MEs 1 e 2. A conformidade total significa que o Relatório de Resultados da Avaliação Oficial do
hospital indica que todos os elementos de mensuração estão plenamente conformes, ou qualquer elemento
de mensuração não cumprido ou parcialmente conforme, necessário para ser abordado pelas ações do
Plano Estratégico de Melhoria (SIP), foram abordados e agora estão em total conformidade.
3. Aplicável a todos os hospitais, as credenciais foram verificadas por terceiros independentes, como uma
agência designada, oficial, governamental ou não-governamental, desde que se apliquem as seguintes
condições: qualquer hospital que baseie suas decisões em parte em informações de uma agência
designada, oficial, governamental ou não governamental deve ter confiança na completude, precisão e
pontualidade dessas informações. Para alcançar esse nível de confiança nas informações, o hospital deve
avaliar a agência que fornece as informações inicialmente e, periodicamente, para garantir que as padrões
JCI continuem a ser atendidos.
É importante entender o processo de emissão de algumas credenciais. Por exemplo, o órgão governamental que
emite a licença para praticar, baseia sua decisão em qualquer ou todos os seguintes itens: verificação da educação,
exame de competência, treinamento por uma associação de especialidade médica, ou adesão e pagamento
de taxas. Além disso, se a admissão a um programa de educação especializada for baseada na verificação da
escolaridade e experiência até o momento, o hospital não precisa verificar a educação novamente. O processo
utilizado pela agência governamental é documentado pelo hospital. Se o hospital não tem conhecimento direto do
processo utilizado pelo órgão para verificar a educação, ou o hospital nunca teve a oportunidade de verificar se o
órgão realiza o processo conforme descrito, então o hospital precisa realizar sua própria verificação. (Veja também
SQE.13 e SQE.15)
Exceção para SQE.9.1, ME 1, apenas para avalições iniciais. No momento da avaliação inicial de acreditação
da JCI, os hospitais devem ter concluído a verificação da fonte primária para novos profissionais que ingressaram
no corpo médico, nos doze (12) meses anteriores à avaliação inicial. Durante os doze (12) meses seguintes à aval-
iação inicial, os hospitais são obrigados a concluir a verificação da fonte primária para todos os outros membros
do corpo médico. Esse processo é realizado ao longo do período de 12 meses de pós-avaliação, de acordo com um
plano que prioriza a verificação das credenciais do corpo médico ativo, prestador de serviços de alto risco.
Nota: Esta exceção refere-se apenas à verificação das credenciais. Todos os membros do corpo médico têm que ter
suas credenciais reunidas e revisadas, e seus privilégios concedidos. Não há “resolução gradual” desse processo.
Nomeação
A nomeação é o processo de revisar as credenciais de um candidato inicial para decidir se o indivíduo está
qualificado para prestar serviços de cuidados de que os pacientes do hospital precisam, e o hospital pode
apoiar com equipe qualificada e recursos técnicos. Para os candidatos iniciais, as informações revisadas são
principalmente de fontes externas. A política do hospital identifica os indivíduos ou o mecanismo responsável por
esta revisão, quaisquer critérios utilizados para tomar decisões e como as decisões serão documentadas. A política
do hospital identifica o processo de nomeação de profissionais independentes para necessidades emergenciais
ou período temporário. Para esses indivíduos, a nomeação e concessão de privilégios não são feitas até que, no
mínimo, uma licença tenha sido verificada.
Renomeação
Renomeação é o processo de revisão do arquivo do membro do corpo médico para verificar:
• licença continuada;
• que o membro do corpo médico não seja comprometido por ações disciplinares de órgãos de licenciamento
e certificação;
286
• que o arquivo contenha documentação suficiente para conceder privilégios ou deveres novos ou ampliados
no hospital;
• que o membro do corpo médico seja física e mentalmente capaz de prestar cuidado e tratamento ao
paciente sem supervisão.
Profissionais (SQE)
As informações para esta revisão são de fontes internas e externas. Quando um departamento clínico/serviço
(por exemplo, um serviço de subespecialidade) não tem um líder, existe uma política do hospital que identifica
quem fará a revisão dos profissionais naquele departamento/serviço. O arquivo de credencial de um membro
do corpo médico deve ser uma fonte dinâmica de informação e revisão constante. (Veja também SQE.5) Por
exemplo, quando um membro do corpo médico apresenta um certificado de conclusão relacionado a um diploma
avançado ou treinamento avançado de especialidade, a nova credencial deve ser imediatamente verificada a partir
da fonte emissora. Da mesma forma, quando uma agência externa investiga um evento sentinela relacionado a
um membro do corpo médico e emite sanções, essas informações devem ser usadas prontamente para reavaliar os
privilégios clínicos do membro do corpo médico. Para garantir que os arquivos do corpo médico sejam completos
e precisos, os arquivos são revisados pelo menos a cada três anos, e uma nota nos autos indica que qualquer ação
tomada ou que nenhuma ação é necessária e a nomeação para o corpo médico continua.
A adesão ao corpo médico não pode ser concedida se o hospital não tiver o equipamento médico especial ou a
equipe para apoiar a prática profissional do indivíduo. Por exemplo, um nefrologista que busca prestar serviços de
diálise no hospital, não pode ser concedido a adesão ao profissional médico se o hospital não prestar tais serviços.
Finalmente, quando a licença/registro de um candidato foi verificada a partir da fonte emissora, mas outros
documentos — como educação e treinamento — ainda não foram verificados, ao indivíduo pode ser concedido
à adesão ao corpo médico, e os privilégios podem ser identificados para o requerente por um período que não
exceda 90 dias. Em tais circunstâncias, esses indivíduos não podem praticar de forma independente e requerem
supervisão até que todas as credenciais tenham sido verificadas. A supervisão é claramente definida na política do
hospital quanto ao nível e condições e não deve exceder 90 dias. (Veja também SQE.3)

1. O hospital tem um processo contínuo e uniforme para gerenciar as credenciais dos membros do corpo
médico.
2. São identificados membros do corpo médico permitidos por leis, regulamentos e o hospital para prestar
assistência ao paciente sem supervisão.
3. Educação, licença/registro e outras credenciais exigidas por lei ou regulamento são copiadas pelo
hospital e mantidas para cada membro do corpo médico em seu arquivo pessoal ou em um arquivo de
credencial separado.
4. Todas as credenciais exigidas pela política do hospital são copiadas pelo hospital e mantidas para cada
membro do corpo médico em seu arquivo pessoal ou em um arquivo de credencial separado.

1. Educação, licença/registro e outras credenciais exigidas por lei ou regulamento ou emitidas por entidades
reconhecidas de educação ou profissionais, como base para privilégios clínicos, são verificadas a partir da
fonte original que emitiu a credencial.
2. Credenciais adicionais exigidas pela política do hospital são verificadas a partir da fonte que emitiu a
credencial.
3. Quando a verificação de terceiros é usada, o hospital verifica se o terceiro (por exemplo, um órgão
governamental), implementa o processo de verificação conforme descrito na política ou regulamentos e
que se o processo atende às expectativas descritas no propósito.

1. As nomeações do corpo médico são feitas de acordo com a política do hospital e são consistentes com a
população de pacientes do hospital, missão e serviços prestados para atender às necessidades dos pacientes.
287
2. As nomeações do corpo médico não são feitas até que pelo menos a licença/registro tenha sido verificada
a partir da fonte primária, e o membro do corpo médico, em seguida, preste serviços de cuidados ao
paciente sob supervisão, até que todas as credenciais exigidas por leis e regulamentos tenham sido
verificadas a partir da fonte original, até no máximo de 90 dias.
Profissionais (SQE)
3. O método de supervisão, frequência de supervisão e os nomes dos supervisores responsáveis estão

documentados no arquivo de credenciais do indivíduo.
Atribuição de Privilégios Clínicos do Corpo Médico
Padrão SQE.10
O hospital possui um procedimento padronizado, objetivo e baseado em evidências, para autorizar os membros
do corpo médico a admitir e tratar pacientes e/ou prestar outros serviços clínicos consistentes com suas
qualificações. 
Propósito de SQE.10
A determinação da competência clínica atual de um membro do corpo médico e a tomada de decisão sobre quais
serviços clínicos o membro do corpo médico poderá realizar, muitas vezes chamado de atribuição/concessão
de privilégios, é a determinação mais crítica que um hospital tomará para proteger a segurança dos pacientes e
avançar na qualidade de seus serviços clínicos.
As considerações para a concessão de privilégios clínicos na nomeação inicial incluem:
• As decisões relativas à competência clínica de um praticante e, portanto, quais privilégios clínicos a ele
ou ela devem ser concedidos, baseiam-se principalmente em informações e documentação recebidas de
fora do hospital. A fonte pode incluir programas de educação especializada, cartas de recomendação de
consultas prévias do corpo médico e/ou colegas próximos, e quaisquer dados de qualidade que possam
ser liberados para o hospital. Em geral, essas fontes de informação, além das de instituições de ensino,
como programas de especialidade médica, não são verificadas a partir da fonte, a menos que exigido
pela política do hospital. Embora essas fontes externas possam não fornecer evidências claras e objetivas
da competência clínica atual, pelo menos as áreas de competência presumida são identificadas. (Veja
também SQE.2) A avaliação da prática profissional em curso validará as áreas de competência presumida.
• Não existe uma única e melhor maneira de delinear essas atividades clínicas que o novo membro
do corpo médico tem o privilégio de realizar. Os programas de treinamento especializado podem
identificar e listar as competências gerais dessa especialidade nas áreas de diagnóstico e tratamento -
com o hospital atribuindo privilégios para diagnosticar e tratar pacientes nessas áreas de competência
especializada. Outras organizações podem optar por listar em detalhes cada tipo de paciente e
procedimento de tratamento.
• Dentro de cada área de especialidade, o processo de delimitação de privilégios é uniforme; no entanto,
esse processo pode não ser o mesmo em todas as áreas especializadas. Assim, por exemplo, os privilégios
serão diferentes para cirurgiões gerais, pediatras, dentistas ou radiologistas; no entanto, dentro de
cada um desses grupos, o processo de delimitação de privilégios será padronizado. Para médicos de
família, médicos de cuidados primários e outros que prestam uma variedade de serviços de medicina
geral, obstetrícia, pediatria e outros serviços, o delineamento de privilégios identifica quais serviços
“especializados” podem ser fornecidos.
• A decisão sobre como os privilégios clínicos são concedidos em uma área de especialidade está ligada a
outros processos, incluindo:
ºº seleção pelos líderes de departamento/serviço de quais processos devem ser monitorados através da
coleta de dados (veja também GLD.11.1);
288
ºº utilização desses dados no processo de avaliação da prática profissional do corpo médico em curso no
departamento/serviço (Veja também SQE.11); e
ºº a utilização dos dados de monitoramento no processo de renomeação e renovação de privilégios. (Veja
também SQE.12)
Profissionais (SQE)
• Além dos privilégios concedidos em relação à formação e capacitação do indivíduo, o hospital identifica
áreas de alto risco, como a administração de agentes quimioterápicos, outras classes de medicamentos
ou procedimentos de alto risco para os quais ao membro do corpo médico é explicitamente concedido
tais privilégios ou negados tais privilégios. Os procedimentos de alto risco, medicamentos ou outros
serviços são identificados por cada especialidade e evidentes no processo de concessão de privilégios. Por
fim, alguns procedimentos podem ser de alto risco devido à instrumentação utilizada, como no caso
de equipamentos cirúrgicos ou terapêuticos informatizados ou operados remotamente. Além disso, os
dispositivos médicos implantáveis requerem habilidades na implantação, calibração e monitoramento para
os quais os privilégios devem ser concedidos especificamente. (Veja também ASC.7.4)
• Além disso, privilégios não são concedidos se o hospital não tiver o equipamento médico especial ou
profissionais para apoiar o exercício de um privilégio. Por exemplo, um nefrologista competente para fazer
diálise, ou um cardiologista competente para inserir stents, não terão privilégios para esses procedimentos
se o hospital não prestar tais serviços.
• Finalmente, quando a licença/registro de um candidato foi verificada a partir da fonte emissora, mas
outros documentos — como educação e treinamento — ainda não foram verificados, privilégios são
identificados para o candidato. No entanto, esses candidatos não podem praticar independentemente
até que todas as credenciais tenham sido verificadas pelos processos descritos acima. Tal supervisão é
claramente definida na política do hospital quanto ao nível, condições e duração.
Nota: Quando um membro do corpo médico também tem responsabilidades administrativas, como presidente ou chefe de
um departamento clínico, administrador do hospital ou outro cargo, as responsabilidades por essa função são identificadas
em uma descrição do cargo. (Veja também SQE.1.1) A política do hospital identifica a principal fonte de verificação das
credenciais apresentadas em apoio a essa função administrativa.
O processo de concessão de privilégios:

a. é padronizado, objetivo e baseado em evidências;
b. está documentado nas políticas do hospital;
c. está ativo e contínuo à medida que as credenciais dos membros do corpo médico mudam;
d. é seguido para todas as classes de adesão ao corpo médico; e
e. pode ser demonstrado como o procedimento é utilizado efetivamente.
Os privilégios clínicos de todos os membros do corpo médico são disponibilizados por cópia impressa, cópia
eletrônica ou outros meios para indivíduos ou locais no hospital (por exemplo, sala de cirurgia, pronto-socorro)
em que o membro do corpo médico prestará serviços. Ao membro do corpo médico é fornecido uma cópia
de seus privilégios clínicos. As informações atualizadas são comunicadas quando os privilégios clínicos de um
membro do corpo médico mudam. (Veja também GLD.6.2)

1. O processo de concessão de privilégios utilizado pelo hospital atende aos critérios de a) até e) encontrados
no propósito.
2. Os privilégios clínicos de todos os membros do corpo médico são disponibilizados por cópia impressa,
cópia eletrônica ou outros meios para indivíduos ou locais no hospital (por exemplo, sala de cirurgia,
pronto-socorro) em que o membro do corpo médico prestará serviços.
3. Cada membro do corpo médico fornece apenas os serviços que foram especificamente concedidos pelo
hospital.
289
Avaliação Contínua da Prática Profissional

dos Membros do Corpo Médico

Profissionais (SQE)
Padrão SQE.11
O hospital utiliza um processo padronizado e contínuo para avaliar a qualidade e a segurança do cuidado ao
paciente prestado por cada membro do corpo médico. 
Avaliação contínua da prática profissional

A avaliação contínua da prática profissional é o processo de coleta contínua de dado com o objetivo de avaliar a
competência clínica e o comportamento de um profissional. As informações coletadas durante esse processo são
levadas em conta em decisões para manter, revisar ou revogar privilégios existentes antes ou no final da decisão
de renovação de três anos. O líder de departamento/serviço é responsável pela integração dos dados e informações
sobre a equipe médica e pela tomada de medidas adequadas. Ações imediatas podem ser para aconselhar o
profissional, colocá-lo sob supervisão, limitar privilégios ou outras medidas destinadas a limitar riscos aos
pacientes e melhorar a qualidade do cuidado e a segurança do paciente. Ações de longo prazo incluem sintetizar
os dados e informações em uma recomendação para a adesão contínua do corpo médico e para manter privilégios
clínicos. Outras ações podem ser observar para outros membros do corpo médico, a partir de benchmarking, os
comportamentos e os resultados clínicos evidentes nos dados e informações do membro do corpo médico.
A avaliação contínua da prática profissional dos membros do corpo médico fornece informações críticas para o
processo de manutenção da adesão do corpo médico e para o processo de concessão de privilégios clínicos. (Veja
também SQE.10) Embora sejam necessários ciclos de três anos para renovar a adesão ao corpo médico e privilégios
clínicos, o processo pretende ser contínuo e dinâmico. Incidentes críticos de qualidade e segurança do paciente
podem surgir se os problemas de desempenho clínico de um membro do corpo médico não forem comunicados e
tomadas ações quando eles surgirem.
O processo de avaliação da prática profissional contínua destina-se a:
• melhorar as práticas individuais no que se refere ao cuidado seguro e de alta qualidade ao paciente;
• fornecer a base para a redução da variação dentro de um departamento/serviço por meio de comparações
entre colegas e o desenvolvimento de diretrizes de prática e protocolos clínicos; e
• fornecer a base para melhorar os resultados de todo o departamento/serviço através de comparações com
práticas de referência externas, pesquisas publicadas e resultados clínicos.
A avaliação contínua da prática profissional dos membros do corpo médico abrange três áreas gerais —
comportamentos, crescimento profissional e resultados clínicos.
Comportamentos
Os membros do corpo médico são modelos e mentores na criação de uma cultura segura em um hospital.
Uma cultura segura é caracterizada pela participação plena de todos os profissionais, sem medo de represálias
ou marginalização. Culturas seguras também incluem alto respeito entre grupos profissionais nos quais
comportamentos disruptivos e outros não ocorrem. O feedback da equipe através de pesquisas e outros
mecanismos pode moldar comportamentos desejados e pode apoiar os modelos de atuação do corpo médico.
Uma avaliação de comportamentos pode incluir:
• avaliação se um membro do corpo médico entende e apoia o código de comportamento do hospital e a
identificação de comportamentos aceitáveis e inaceitáveis;
• ausência de comportamentos relatados pelo membro do corpo médico identificado como inaceitável;
• coleta, análise e uso de informações e dados de pesquisas com profissionais e outras fontes sobre a cultura
de segurança no hospital.
290
O processo de avaliação da prática profissional em curso deve indicar, como parte do processo de revisão, as
conquistas e desafios relevantes do membro do corpo médico nos esforços para ser um participante pleno de uma
cultura segura e justa. (Veja também SQE.10)
Profissionais (SQE)
Crescimento Profissional
Os membros do corpo médico crescem e amadurecem à medida que as organizações em que praticam evoluem,
introduzindo novos grupos de pacientes, tecnologias e ciência clínica. Cada membro do corpo médico, em
diferentes graus, refletirá o crescimento e a melhoria nas seguintes dimensões importantes do cuidado à saúde e da
prática profissional:
• Cuidado ao paciente, incluindo a prestação de cuidados compassivos ao paciente, adequado e eficaz
para promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento de doenças e cuidados no final da vida.
(As medidas potenciais incluem a frequência de serviços preventivos e relatórios /queixas de pacientes e
familiares.) (Veja também PCC.3.1)
• Conhecimento médico/clínico, incluindo conhecimento de ciências biomédicas, clínicas, epidemiológicas
e sociocomportamentais estabelecidas, bem como a aplicação do conhecimento ao cuidado do paciente
e à formação de terceiros. (As medidas potenciais incluem a aplicação de diretrizes de prática clínica,
incluindo a adaptação e revisão das diretrizes; participação em conferências profissionais; e publicações.)
(Veja também GLD.11.2)
• Aprendizado e aperfeiçoamento baseados na prática, incluindo o uso de evidências científicas e métodos
para investigar, avaliar e melhorar continuamente o cuidado do paciente com base na autoavaliação e na
aprendizagem ao longo da vida. (Exemplos de medidas potenciais incluem inquérito/pesquisa clínica
automotivada, aquisição de novos privilégios clínicos baseados no estudo e aquisição de novas habilidades,
e participação plena no cuidado aos requisitos da especialidade profissional ou requisitos de educação
continuada da licença).
• Habilidades interpessoais e de comunicação, incluindo estabelecimento e manutenção de troca efetiva
de informações e colaboração com pacientes, seus familiares e outros membros das equipes de saúde.
(Exemplos de medidas potenciais incluem participação em atividades de ensino, consultas em equipe
(rounds), liderança de equipe e feedback de pacientes e familiares.)
• Profissionalismo, incluindo compromisso com o desenvolvimento profissional contínuo, prática ética,
compreensão e sensibilidade à diversidade, e uma atitude responsável em relação aos pacientes, sua
profissão e a sociedade. (Exemplos de medidas potenciais incluem um líder de opinião dentro do corpo
médico sobre questões clínicas e profissionais, serviço em um painel de ética ou discussões sobre questões
éticas, manutenção de horários definidos e a participação na comunidade.)
• Práticas baseadas em sistemas, incluindo a conscientização e a capacidade de resposta aos contextos
e sistemas de cuidado à saúde mais amplos, bem como a capacidade de utilizar com eficiência
outros recursos do sistema para fornecer cuidados de saúde ideais. (Exemplos de medidas potenciais
incluem a compreensão do significado de sistemas do hospital frequentemente utilizados, como o
sistema de medicamentos; e a conscientização das implicações do uso excessivo, do subuso e do uso
indevido de sistemas.)
• Administração de recursos, incluindo a compreensão da necessidade de gestão de recursos e a prática de
cuidados conscientes de custos, inclusive evitando o uso excessivo e o uso indevido de exames diagnósticos
e terapias que não beneficiam o cuidado do paciente, mas aumentam os custos dos cuidados de saúde.
(Exemplos de medidas potenciais incluem a participação em decisões-chave de compra dentro da área de
atuação do corpo médico, participar de esforços para entender o uso adequado dos recursos e estar ciente
do custo para os pacientes e pagadores dos serviços prestados.) (Veja também GLD.7)
O processo de avaliação contínuo da prática profissional deve reconhecer, como parte do processo de revisão,
as áreas relevantes de realização e potencial aperfeiçoamento do membro do corpo médico nessas áreas de
crescimento profissional.
Resultados Clínicos
O processo de avaliação contínua da prática profissional para um membro do corpo médico revisa informações
comuns a todos os membros do corpo médico, bem como informações específicas relacionadas aos privilégios
clínicos do membro e aos serviços prestados por sua especialidade.
291
Fontes de dados do hospital. Os hospitais coletam uma variedade de dados para uso na gestão; por exemplo,
reportar às autoridades de saúde para apoiar a alocação de recursos ou pagamento de serviços. Para ser útil na
avaliação contínua de um membro do corpo médico individual, tais dados do hospital:

• precisam ser coletados de tal forma que os praticantes individuais possam ser facilmente identificados;
Profissionais (SQE)
• deve relacionar-se com a prática clínica do membro do corpo médico individual; e

• pode ser avaliado internamente e, conforme disponível, externamente para entender os padrões individuais
dos praticantes.
Exemplos dessas fontes potenciais de dados incluem tempo de permanência, frequência de exames diagnósticos,
uso de sangue e uso de determinadas drogas, entre outros.
Fontes de dados específicas do departamento. Os dados também são coletados no nível de cada departamento/
serviço. O líder de departamento/serviço define as prioridades de medição no departamento para fins de
monitoramento e melhoria. As medidas são específicas para os serviços prestados e os privilégios clínicos dos
membros do corpo médico no departamento. Como acontece com dados do hospital, para serem úteis na
avaliação contínua de um membro de departamento/serviço individual, os dados:
• precisam ser coletados de forma a identificar os praticantes individuais;
• deve relacionar-se com a prática clínica do membro do corpo médico individual; e
• pode ser comparada dentro do departamento/serviço e/ou externamente para entender os padrões
individuais dos praticantes.
Exemplos desses dados potenciais de departamento/serviço incluem frequência de procedimentos clínicos
realizados, complicações, resultados e uso de recursos como especialistas, entre outros.
Além disso, é importante notar que não se prevê que qualquer departamento/serviço terá a capacidade ou
necessidade de monitorar todos os privilégios listados de cada praticante. É mais viável coletar dados sobre
serviços-chave ou algum aspecto dos principais serviços no nível do departamento para o qual todos ou a maioria
dos membros do departamento/profissionais têm privilégios.
Assim, não há um conjunto de dados suficiente para monitorar e avaliar todos os membros do corpo médico.
A escolha dos dados, a frequência de monitoramento e análise, e o uso real dos dados e documentação no registro
do corpo médico são muito específicos para o departamento/serviço, para a profissão relevante e para os privilégios
do profissional. A avaliação contínua da prática profissional dos membros do corpo médico é apoiada por uma
variedade de fontes de dados, incluindo registros eletrônicos e em papel, observações e interações entre pares.
Um passo final importante é fazer a pergunta: “Como esse praticante está se saindo em comparação com
outros colegas de seu departamento e em comparação com colegas profissionais em outros hospitais, regiões ou
países?” A comparação interna é principalmente para reduzir a variação na prática e nos resultados dentro do
departamento e aprender com as melhores práticas. A comparação externa é para garantir que o hospital alcance
as melhores práticas dentro da respectiva profissão. Cada departamento terá conhecimento dessas bases de dados
profissionais, diretrizes de prática clínica e fontes de literatura científica que descrevem essas práticas de referência
desejáveis. Por exemplo, registros oncológicos podem ser úteis, ou dados de profissionais que usam a mesma
ciência (diretrizes de prática clínica). Da mesma forma, uma sociedade cirúrgica nacional ou internacional pode
coletar dados de desfechos ou complicações.
Em resumo, o processo de avaliação contínua da prática profissional do membro do corpo médico:
• é padronizado por tipo de membro do corpo médico e/ou departamento ou unidade de serviços clínicos;
• utiliza os dados de monitoramento e informações para comparações internas para reduzir a variação de
comportamentos, crescimento profissional e resultados clínicos;
• utiliza os dados e informações de monitoramento para comparações externas com as melhores práticas
disponíveis, objetivas, baseadas em evidências ou fontes de referência de dados e informações de resultados
clínicos;
• é conduzido pelo departamento ou chefe de serviço do indivíduo, gerente médico sênior ou um órgão de
revisão do corpo médico;
• inclui o monitoramento e avaliação do corpo médico sênior e chefes de departamento por um profissional
adequado;
• fornece informações que serão documentadas no arquivo do membro do corpo médico, incluindo os
resultados das revisões, ações tomadas e o impacto dessas ações sobre privilégios (se houver). (Veja também
SQE.12)
292
Finalmente, embora o processo de monitoramento e avaliação dos membros do corpo médico seja destinado a
ser contínuo, e dados e informações possam ser acumulados continuamente, a política do hospital requer uma
revisão pelo menos uma vez durante um período de 12 meses. A revisão é conduzida pelo departamento ou
chefe de serviço do indivíduo, um gerente médico sênior ou um órgão de revisão do corpo médico. Achados,
Profissionais (SQE)
conclusões e quaisquer ações tomadas ou recomendadas estão registradas no arquivo do membro do corpo
médico. Quando os achados afetam a nomeação ou privilégios do membro do corpo médico, há um processo
para agir sobre os achados. Tais ações imediatas “por causa” estão documentadas no arquivo do profissional e
se refletem na lista de privilégios clínicos. A notificação é enviada para os locais em que o profissional presta
serviços. (Veja também SQE.3)

1. Todos os membros do corpo médico estão incluídos em um processo de avaliação contínua da prática
profissional, conforme definido pela política do hospital e padronizado no nível departamento/serviço.
2. O processo de avaliação contínua da prática profissional identifica áreas potenciais para realização de
melhoria relacionadas aos comportamentos, crescimento profissional e resultados clínicos do membro
do corpo médico, e os resultados são revisados com informações objetivas e baseadas em evidências,
conforme disponível. Esses resultados são comparados com outros membros do corpo médico do
3. Os dados e informações da avaliação do monitoramento são revisados pelo menos a cada 12 meses pelo
chefe do departamento ou serviço do indivíduo, gerente médico sênior um órgão de revisão do corpo
médico, e os resultados, conclusões e quaisquer ações tomadas são documentados no arquivo do membro
do corpo médico e outros arquivos relevantes.
4. Quando os achados afetam a nomeação ou privilégios do membro do corpo médico, há um processo
para agir sobre os achados, e tais ações “por causa” são documentadas no arquivo do profissional e se
refletem na lista de privilégios clínicos. A notificação é enviada para os locais em que o profissional
presta serviços.
Renomeação e Renovação de Privilégios Clínicos do Corpo Médico
Padrão SQE.12
Pelo menos a cada três anos, o hospital determina, a partir da avaliação contínua da prática profissional de cada
membro do corpo médico, se a participação no corpo médico e os privilégios clínicos devem continuar com ou
sem modificação. 
Renomeação
Renomeação é o processo de revisão, pelo menos a cada três anos, do arquivo do membro do corpo médico
para verificar:
• licença contínua;
• que o membro do corpo médico não seja comprometido por ações disciplinares de órgãos de licenciamento
e de certificação;
• que o arquivo contenha documentação suficiente para buscar privilégios ou responsabilidades novas ou
ampliadas no hospital;
• que o membro do corpo médico seja física ou mentalmente capaz de prestar cuidado e tratamento ao
paciente sem supervisão.
293
As informações para esta revisão são coletadas a partir da avaliação interna e contínua da prática profissional
do membro do corpo médico, bem como de fontes externas, como organizações ou agências reguladoras
ou profissionais. A política do hospital identifica o indivíduo (como o líder de um serviço especializado) ou

mecanismo (como um escritório de corpo médico quando um chefe de departamento/serviço não está presente
Profissionais (SQE)
ou responsável por esta revisão), quaisquer critérios utilizados para tomar decisões; e como as decisões serão
documentadas. O arquivo de credencial de um membro do corpo médico deve ser uma fonte dinâmica de
informação e revisão constante. Por exemplo, quando um membro do corpo médico apresenta um certificado
de conclusão relacionado a um diploma avançado ou treinamento especializado avançado, a nova credencial
deve ser imediatamente verificada a partir da fonte emissora. Da mesma forma, quando uma agência externa
investiga um evento sentinela relacionado a um membro do corpo médico e emite sanções, essas informações
devem ser usadas prontamente para reavaliar os privilégios clínicos do membro do corpo médico. Para garantir
que os arquivos do corpo médico sejam completos e precisos, os arquivos são revisados pelo menos a cada três
anos, e uma nota nos documentos indica que qualquer ação tomada ou que nenhuma ação é necessária e a
nomeação para o corpo médico continua.
As considerações para a concessão de privilégios clínicos na renomeação incluem:
• Os membros do corpo médico podem receber privilégios adicionais com base na educação avançada
e treinamento. A educação e a formação são verificadas a partir da fonte que fornece a educação ou
treinamento ou emissão da credencial. A concessão integral do privilégio adicional pode ser adiada até que
o processo de verificação seja concluído ou quando houver um período de prática supervisionada antes de
conceder um novo privilégio irrestrito; por exemplo, um número necessário de casos supervisionados de
cirurgia robótica.
• Os membros do corpo médico podem ter seus privilégios continuados, limitados, reduzidos ou encerrados
com base:
ºº nos resultados do processo de revisão contínua da prática profissional (Veja também SQE.11);
ºº nas limitações impostas aos privilégios do indivíduo por uma agência profissional, governamental ou
reguladora externa;
ºº nos achados do hospital a partir de uma avaliação de uma sentinela ou outro evento;
ºº na saúde do praticante; ou
ºº em um pedido do praticante.

1. Com base na avaliação contínua da prática profissional do membro do corpo médico, o hospital
determina, pelo menos a cada três anos, se a adesão do corpo médico e os privilégios clínicos devem
continuar com ou sem modificação.
2. Há evidências, nos arquivos de cada membro do corpo médico, de que todas as credenciais que requerem
renovação periódica, pagamento de uma taxa de inscrição ou outra ação do membro do corpo médico
estão em dia.
3. As credenciais obtidas após a nomeação inicial são evidentes no arquivo do membro do corpo médico
e foram verificadas a partir da fonte primária antes de serem utilizados na modificação ou adição de
privilégios clínicos.
4. A decisão de renovação está documentada no arquivo de credencial do membro do corpo médico e inclui
a identificação do revisor e quaisquer condições especiais identificadas durante a revisão.
294
Corpo de Enfermagem
Profissionais (SQE)
Padrão SQE.13
O hospital possui um processo uniforme para reunir, verificar e avaliar as credenciais do corpo de enfermagem
(licença, educação, treinamento e experiência). 
O hospital precisa garantir que tenha uma equipe de enfermagem qualificada que corresponda adequadamente
à sua missão, recursos e necessidades dos pacientes. A equipe de enfermagem é responsável por prestar cuidado
direto ao paciente. Além disso, o cuidado com a enfermagem contribui para os resultados gerais dos pacientes.
O hospital deve garantir que os enfermeiros estejam qualificados para prestar cuidados de enfermagem e devem
especificar os tipos de cuidados que podem prestar se não forem identificados em leis ou regulamentos.
O hospital garante que cada enfermeiro seja qualificado para prestar cuidado e tratamento seguros e eficazes aos
pacientes:
• compreendendo as leis e regulamentos aplicáveis que se aplicam aos enfermeiros e à enfermagem;
• reunindo todas as credenciais disponíveis em cada enfermeiro, incluindo pelo menos:
ºº evidência de formação/formação;
ºº evidência de licenciamento atual;
ºº evidência de competência atual através de informações de outras fontes em que o enfermeiro foi
empregado; e
ºº cartas de recomendação e/ou outras informações que a organização possa exigir, como histórico de
saúde, fotos, entre outras; e
• verificando as informações essenciais, como registro atual ou licenciamento, especialmente quando tais
documentos são renovados periodicamente, e quaisquer certificações e evidências de conclusão de ensino
especializado ou avançado.
O hospital precisa fazer todos os esforços para verificar informações essenciais, mesmo quando a educação
ocorreu em outro país e há um tempo significativo. Sites seguros, confirmação telefônica documentada da fonte,
confirmação por escrito e de terceiros, como uma agência designada, oficial governamental ou não governamental,
podem ser usados. As situações descritas para o corpo médico no Propósito de SQE.9 são consideradas substitutas
aceitáveis para uma organização que realiza verificação de fonte primária de credenciais de enfermeiros.
A conformidade das padrões exige que a verificação da fonte primária seja realizada para todos os enfermeiros.
Exceção: Para uma avalição inicial de acreditação da JCI, os hospitais devem ter concluído a verificação
de fonte primária para novos requerentes de enfermagem nos doze (12) meses anteriores à avaliação inicial.
Durante os doze (12) meses seguintes à avaliação inicial, os hospitais são obrigados a concluir a verificação da
fonte primária para todos os outros enfermeiros atualmente empregados. Esse processo é realizado ao longo dos
12 meses de pós-avaliação, de acordo com um plano que prioriza a verificação das credenciais dos enfermeiros
atualmente empregados que prestam serviços de alto risco, como no centro cirúrgico, no pronto-socorro ou na
unidade de terapia intensiva.
Nota: Esta exceção refere-se apenas à verificação de credenciais.
Quando a verificação não é possível, como na perda de registros em um desastre, isso é documentado.
O hospital possui um processo que garante que as credenciais de cada enfermeiro contratado também tenham
sido recolhidas, verificadas e revisadas para garantir a competência atual antes da atribuição. (Veja também
GLD.6) O hospital reúne e mantém um arquivo das credenciais de cada enfermeiro. Os arquivos contêm licenças
atuais quando os regulamentos exigem renovação periódica. Há documentação de treinamento relacionado a
quaisquer competências adicionais. (Veja também SQE.5)
295

1. O hospital possui um procedimento padronizado para reunir e documentar a educação, certificações e
experiência de cada membro do corpo de enfermagem.

Profissionais (SQE)
2. Educação, treinamento e certificações são verificados a partir da fonte original de acordo com os
parâmetros encontrados no propósito do SQE.9 e são documentados.
3. A licença é verificada a partir da fonte original de acordo com os parâmetros encontrados no propósito
do SQE.9 e é documentada.
4. Há um registro mantido das credenciais de cada membro do corpo de enfermagem.
5. O hospital tem um processo para garantir que as credenciais dos enfermeiros contratados sejam válidas e
completas antes da admissão.
6. O hospital tem um processo para garantir que os enfermeiros que não são funcionários do hospital, mas
acompanhem médicos particulares e prestam serviços aos pacientes do hospital, tenham credenciais válidas.
Padrão SQE.14
O hospital possui um processo padronizado para identificar responsabilidades no cargo e fazer atribuições clínicas
de cargo com base nas credenciais do profissionais de enfermagem e quaisquer requisitos regulatórios.
Padrão SQE.14.1
O hospital possui um processo padronizado para a participação do corpo de enfermagem nas atividades de
melhoria da qualidade do hospital, inclusive avaliando o desempenho individual quando indicado.

A revisão das qualificações do membro do corpo de enfermagem fornece a base para a atribuição de responsabili-
dades no cargo e atribuições clínicas de cargo. As atribuições de cargo podem ser descritas com mais detalhes em
uma descrição do cargo (Veja também SQE.1.1) ou descritas de outras formas ou documentos que suportam como
as atribuições de profissionais do enfermeiro são feitas (Veja também SQE.6), como atribuição para unidades ge-
riátricas ou pediátricas ou para unidades de alta gravidade. As atribuições feitas pelo hospital são consistentes com
quaisquer leis e regulamentos aplicáveis sobre responsabilidades de enfermagem e cuidados clínicos. (Veja também
MMU.5.1; SQE.2; e SQE.3)
O papel clínico essencial do corpo de enfermagem exige que eles participem ativamente do programa de melhoria da
qualidade clínica do hospital. Se em algum momento durante a medição, avaliação e melhoria da qualidade clínica,
o desempenho de um membro do corpo de enfermagem está em questão, o hospital tem um processo para avaliar o
desempenho desse indivíduo. Os resultados das revisões, ações tomadas e qualquer impacto sobre as responsabilida-
des no cargo estão documentados no arquivo profissional do enfermeiro ou em um arquivo de credencial separado.

1. A licença, a educação/treinamento e a experiência de um membro do corpo de enfermagem são usados
fazer atribuições clínicas de cargo.
2. O processo considera leis e regulamentos relevantes.
3. O processo apoia o planejamento de pessoal de enfermagem.

1. O corpo de enfermagem participa das atividades de melhoria da qualidade do hospital.
2. O desempenho dos membros individuais da equipe de enfermagem é revisto quando indicado pelos
achados das atividades de melhoria da qualidade.
3. As informações apropriadas do processo de revisão estão documentadas no arquivo pessoal do enfermeiro
ou em um arquivo de credencial separado.
296
Outros Profissionais de Saúde
Profissionais (SQE)
Padrão SQE.15
O hospital possui um processo uniforme para reunir, verificar e avaliar as credenciais de outros profissionais de
saúde (licença, educação, treinamento e experiência). 
Os hospitais empregam ou podem permitir que uma variedade de outros profissionais de saúde ofereçam
cuidados e serviços aos seus pacientes ou participem de processos de cuidado ao paciente. Por exemplo,
esses profissionais incluem enfermeiros parteiros, assistentes cirúrgicos, especialistas em cuidado médico
de emergência, farmacêuticos e técnicos de farmácia. Em alguns países ou culturas, esse grupo também
inclui curandeiros tradicionais ou aqueles que fornecem serviços alternativos que complementam a
prática médica tradicional (por exemplo, acupuntura, fitoterapia). Muitas vezes, esses indivíduos não
praticam no hospital; em vez disso, eles fazem encaminhamentos para o hospital ou prestam cuidado
contínuo ou de acompanhamento para os pacientes da comunidade. Muitos desses profissionais
completam programas formais de treinamento e recebem licenças ou certificados ou estão registrados em
autoridades locais ou nacionais. Outros podem completar programas de aprendizagem menos formais ou
outras experiências supervisionadas.
Para os demais profissionais de saúde autorizados a trabalhar ou praticar no hospital, o hospital é
responsável por reunir e verificar suas credenciais. O hospital deve garantir que outros profissionais de
saúde estejam qualificados para prestar cuidados e tratamentos e devem especificar os tipos de cuidados e
tratamentos que podem fornecer se não forem identificados em leis ou regulamentos. O hospital garante
que outros profissionais de saúde estejam qualificados para prestar cuidado e tratamento seguros e
eficazes aos pacientes:
• compreendendo as leis e regulamentos aplicáveis que se aplicam a tais praticantes;
• reunindo todas as credenciais disponíveis de cada indivíduo, incluindo pelo menos evidências de educação
e treinamento e evidências de licença ou certificação vigentes quando necessário; e
• verificando as informações essenciais, como registro atual, licença ou certificação.
O hospital precisa fazer todos os esforços para verificar informações essenciais relevantes para as responsabilidades
do indivíduo, mesmo quando a educação ocorreu em outro país e há um tempo significativo. Sites seguros,
confirmação telefônica documentada da fonte, confirmação por escrito e terceiros, como uma agência designada,
oficial governamental ou não governamental, podem ser usados.
As situações descritas para o corpo médico na propósito do SQE.9 são substitutos aceitáveis para um hospital que
realiza verificação de fonte primária para as credenciais de outros profissionais de saúde. (Veja também GLD.6.2)
A conformidade com os padrões exige que a verificação da fonte primária seja realizada para todos os outros
profissionais de saúde.
Exceção: Para uma avaliação inicial de acreditação da JCI, os hospitais devem ter concluído a verificação de fonte
primária para novos candidatos nos doze (12) meses anteriores à avaliação inicial. Os hospitais são obrigados a
concluir a verificação da fonte primária para todos os outros profissionais de saúde atualmente empregados antes
da avaliação trienal de acreditação.
Nota: Esta exceção refere-se apenas à verificação de credenciais.
Quando não há processo de educação formal, licenciamento ou processo de registro ou outra credencial ou
evidência de competência, isso está documentado no registro do indivíduo. Quando a verificação não é possível,
como como a perda de registros em um desastre, isso é documentado no registro do indivíduo. O hospital reúne e
mantém um arquivo das credenciais de cada profissional de saúde. Os arquivos contêm licenças ou registros atuais
quando os regulamentos exigem renovação periódica. (Veja também SQE.5)
297

1. O hospital possui um processo padronizado para reunir e documentar a educação, certificações e
experiência de cada profissional de saúde.

Profissionais (SQE)
2. Educação, treinamento e certificações são verificados a partir da fonte original de acordo com os
parâmetros encontrados no propósito do SQE.9 e são documentados.
3. A licença é verificada a partir da fonte original de acordo com os parâmetros encontrados no propósito
do SQE.9 e é documentada.
4. Há um registro mantido para outros profissionais de saúde que contém cópias de qualquer licença,
certificação ou registro exigidos.
5. O hospital tem um processo para garantir que outros profissionais de saúde que não são funcionários do
hospital, mas acompanhem médicos particulares e prestam serviços aos pacientes do hospital tenham
credenciais válidas que sejam comparáveis à exigência do hospital de credenciais.
Padrão SQE.16
O hospital possui um processo uniforme para identificar responsabilidades no cargo e fazer atribuições clínicas de
cargo com base nas credenciais de outros profissionais de saúde e quaisquer requisitos regulatórios.
Padrão SQE.16.1
O hospital possui um processo uniforme para a participação de outros profissionais de saúde nas atividades de
melhoria da qualidade do hospital.

O hospital é responsável por identificar os tipos de atividades ou o conjunto de serviços que esses indivíduos
prestarão no hospital. Isso pode ser feito através de acordos, atribuições de cargo, descrições de cargo ou outros
métodos. (Veja também SQE.1 e SQE.2) Além disso, o hospital define o nível de supervisão (consistente com as
leis e regulamentos existentes), se houver, para esses profissionais. Outros profissionais de saúde estão incluídos no
programa de gestão e melhoria da qualidade do hospital.

1. A licença, a educação, a formação e a experiência de outros profissionais de saúde são usadas fazer
atribuições clínicas de cargo.
2. O processo considera leis e regulamentos relevantes.
3. O processo apoia o processo de contratação de outros profissionais de saúde.
Elementos de mensuração do SQE 16.1

1. Outros profissionais de saúde participam das atividades de melhoria da qualidade do hospital.
2. O desempenho de outros profissionais de saúde é revisto quando indicado pelos achados das atividades
de melhoria da qualidade.
3. As informações apropriadas do processo de revisão estão documentadas no arquivo do profissional
de saúde.
298
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300
Gerenciamento da
Informação (MOI)
Visão geral
O cuidado ao paciente é um esforço complexo que é altamente dependente da comunicação da informação.
Gerenciamento da Informação
Essa comunicação é com os pacientes e seus familiares, outros profissionais de saúde e a comunidade. Falhas
na comunicação são uma das causas mais comuns de incidentes de segurança do paciente. Muitas vezes, essas
falhas de comunicação resultam de caligrafia ilegível, e do uso não uniforme ou não padronizado de abreviaturas,
símbolos e códigos em uma organização. Uma parte integrante do gerenciamento da informação no cuidado à
saúde é o monitoramento e a proteção do uso das informações dos pacientes. Para prestar, coordenar e integrar
(MOI)
serviços, as organizações de saúde contam com informações sobre a ciência do cuidado, pacientes em suas
condições individuais, cuidados prestados, resultados do cuidado e seu próprio desempenho. Assim como os
recursos humanos, materiais e financeiros, a informação é um recurso que deve ser gerenciado efetivamente pelos
líderes da organização. Toda organização busca obter, gerenciar e usar informações para melhorar os resultados
dos pacientes, bem como o desempenho individual e geral da organização.
Com o tempo, as organizações se tornam mais eficazes em:
• identificar as necessidades de informação e tecnologia da informação;
• projetar/implantar sistemas de gerenciamento de informações;
• definir e capturar dados e informações;
• analisar dados e transformá-lo em informação;
• transmitir e emitir dados e informações;
• proteger a confidencialidade, a segurança e a integridade dos dados e informações; e
• integrar e utilizar informações para melhoria de desempenho.
Embora a informatização e outras tecnologias melhorem a eficiência, os princípios da bom gerenciamento da
tecnologia da informação se aplicam a todas as metodologias de documentação. Esses padrões são projetados para
serem igualmente compatíveis com sistemas não informatizados e tecnologias atuais/futuras.
Padrões
Gerenciamento de Informação
MOI.1 O hospital planeja e projeta processos de gerenciamento da informação para atender às necessidades
de informação daqueles que prestam serviços clínicos, dirigentes do hospital e pessoas de fora do
hospital que necessitam de dados e informações da organização.
301
MOI.2 O hospital mantém a confidencialidade, segurança, privacidade e integridade dos dados e

informações por meio de processos de gerenciamento e controle de acesso.
MOI. 2.1 O hospital mantém a confidencialidade, segurança, privacidade e integridade dos
dados e informações por meio de processos que protegem contra perdas, roubos,
danos e destruição.
MOI.3 O hospital determina o tempo de arquivamento dos prontuários, dados e outras informações do
paciente. 
MOI.4 O hospital utiliza códigos padronizados de diagnóstico e procedimento e garante o uso uniforme de
símbolos e abreviaturas aprovados em todo o hospital.
MOI. 5 As necessidades de dados e informações daqueles que estão dentro ou fora do hospital são atendidas
em tempo oportuno, em um formato que atende às expectativas dos usuários e com a frequência
desejada.
MOI. 6 O corpo clínico, tomadores de decisão e outros membros da equipe são educados e treinados em
sistemas de informação, segurança da informação e princípios de uso e gerenciamento de informações
Gerenciamento e Implementação de Documentos

MOI. 7 Os documentos, incluindo políticas, procedimentos e programas, são gerenciados de forma
consistente e uniforme. 
(MOI)
MOI. 7.1 As políticas, procedimentos, planos e outros documentos que orientam processos
e práticas clínicas e não clínicas consistentes e uniformes, são plenamente
implementados. 
Prontuário do Paciente
MOI. 8 O hospital inicia e mantém um prontuário padronizado e preciso para cada paciente avaliado ou
tratado e determina o conteúdo, formato e localização das registros de registros. 
MOI. 8.1 O prontuário contém informações suficientes para identificar o paciente, apoiar
o diagnóstico, justificar o tratamento e documentar o curso e os resultados do
tratamento.
MOI. 9 Cada registro no prontuário do paciente identifica seu autor e quando o registro foi feito no
prontuário.
MOI. 10 Como parte de suas atividades de monitoramento e melhoria de desempenho, o hospital avalia
regularmente o conteúdo do prontuário do paciente.
Tecnologia de Informação em Saúde

MOI. 11 A liderança do hospital identifica um indivíduo qualificado para supervisionar os sistemas e processos
de tecnologia da informação em saúde do hospital.
MOI. 12 Quando os dispositivos móveis são usados para mensagens de texto, e-mail ou outras comunicações
de dados e informações do paciente, o hospital implementa processos para garantir a qualidade do
cuidado ao paciente e mantém a segurança e a confidencialidade das informações do paciente. 
MOI. 13 O hospital desenvolve, mantém e testa um programa de resposta ao tempo de inatividade planejado e
não planejado dos sistemas de dados. 
302
Padrão MOI.1
O hospital planeja e projeta processos de gerenciamento da informação para atender às necessidades de
informação daqueles que prestam serviços clínicos, dirigentes do hospital e pessoas de fora do hospital que
necessitam de dados e informações da organização.
Propósito de MOI.1
As informações são geradas e utilizadas durante o cuidado ao paciente, tratamento e serviços e para o
gerenciamento de um hospital seguro e eficaz. A capacidade de capturar e fornecer informações requer um
planejamento eficaz. O planejamento incorpora a registro de uma variedade de fontes que precisam ou requerem
dados e informações, incluindo o seguinte:
• Os profissionais de saúde e outros profissionais que prestam serviços clínicos
(MOI)
• Liderança do hospital e líderes de departamento/serviço (Veja também GLD.3.2)
• Indivíduos, serviços e agências fora do hospital que precisam ou necessitam de dados ou informações sobre
os processos de funcionamento e cuidado do hospital (Consulte também GLD.3. 1)
O planejamento também inclui a missão do hospital, serviços prestados, recursos, acesso à tecnologia acessível
e suporte para uma comunicação eficaz entre os cuidadores. As necessidades prioritárias de informação dessas
fontes influenciam as estratégias de gerenciamento da informação do hospital e a capacidade de implementar essas
estratégias. As estratégias atendem às necessidades do hospital com base no tamanho do hospital, complexidade
dos serviços, disponibilidade de pessoal capacitado e outros recursos humanos e técnicos. Os processos de
informação são abrangentes e incluem todos os departamentos e serviços do hospital. O planejamento para o
gerenciamento das informações não requer um programa formal de informações escritas, mas requer evidências
de uma abordagem planejada que identifique as necessidades e processos de informação do hospital para atender a
essas necessidades. (Veja também QPS.4 e PCI.3)
Elementos de mensuração de MOI.1

1. O hospital planeja e implementa processos para atender às necessidades de informação daqueles que
prestam serviços clínicos
2. O hospital planeja e implementa processos para atender às necessidades de informação da liderança do
hospital e líderes de departamento/serviço.
3. O hospital planeja e implementa processos para atender às necessidades e exigências das pessoas físicas,
serviço e agências fora do hospital.
4. Os processos implementados são adequados ao tamanho do hospital, complexidade dos serviços,
disponibilidade de pessoal treinado, recursos técnicos e outros recursos.
Padrão MOI.2
O hospital mantém a confidencialidade, segurança, privacidade e integridade de dados e informações por meio de
processos para gerenciar e controlar o acesso.
Padrão MOI.2.1
O hospital mantém a confidencialidade, segurança, privacidade e integridade dos dados e informações por meio
de processos que protegem contra perdas, roubos, danos e destruição.
303
Propósito de MOI.2
O hospital mantém a confidencialidade, segurança e integridade dos dados e informações e é particularmente
cuidadoso com a preservação de dados e informações confidenciais dos pacientes. O equilíbrio entre o
compartilhamento de dados e a confidencialidade dos dados é abordado. (Ver também PCC.1.3; MMU.4.1;
QPS.4; GLD.17; GLD.19; SQE.5; e MOI.8)
Se um hospital usa sistemas de informação em papel e/ou eletrônicos, o hospital implementa medidas para
proteger e manter seguros dados e informações em todos os momentos. Os dados e informações incluem
prontuários do paciente, dados de equipamentos e dispositivos médicos, dados de pesquisa, dados de qualidade,
dados de faturamento, dados de recursos humanos e outras fontes, conforme aplicável à organização. As medidas
de segurança incluem processos para gerenciar e controlar o acesso. Por exemplo, para manter a confidencialidade
e a segurança dos prontuários dos pacientes, o hospital determina quem está autorizado a acessar os prontuários e
o nível de acesso do indivíduo autorizado aos registros.
Quando os sistemas eletrônicos de informação são utilizados, o hospital implementa processos para atribuir
privilégios aos usuários autorizados de acordo com seu nível de acesso. Dependendo do nível de acesso, um
usuário autorizado pode ser capaz de inserir, modificar e excluir informações, ou pode ter acesso somente
para leitura ou acesso restrito a alguns sistemas ou módulos. Os níveis de acesso a um sistema de prontuário
eletrônico podem identificar quem pode fazer registros no prontuário, quem pode inserir requisições de
pacientes, quem pode acessar casos de pacientes de alta segurança, quem pode acessar dados de melhoria de
qualidade, e assim por diante.
(MOI)
O nível de acesso de cada indivíduo autorizado aos dados e informações é baseado na necessidade e definido pelo
cargo e pela responsabilidades do indivíduo. Estudantes, estagiários, escriturários e outros, conforme determinado
pelo hospital, estão incluídos. (Veja também MOI.9) Um processo eficaz define:
• quem está autorizado a ter acesso a dados e informações, incluindo prontuários de pacientes;
• as informações às quais um indivíduo autorizado tem acesso (nível de acesso);
• o processo de concessão de privilégios de acesso a indivíduos autorizados;
• a obrigação do indivíduo de manter as informações confidenciais e seguras;
• o processo de manutenção da integridade dos dados (precisão, consistência e completude); e
• o processo a ser adotado quando a confidencialidade, segurança ou integridade dos dados são violadas ou
comprometidas.
Para hospitais com sistemas eletrônicos de informação, monitorar o acesso aos dados e informações dos
pacientes através de auditorias de segurança de registros de acesso pode ajudar a proteger a confidencialidade e a
segurança. O hospital implementa um processo para monitorar proativamente os registros de acesso. Auditorias
regulares de segurança podem identificar vulnerabilidades do sistema, além de violações de confidencialidade
e políticas de segurança. Por exemplo, como parte do processo, o hospital pode identificar usuários do sistema
que alteraram, editaram ou excluíram informações e podem rastrear alterações feitas no prontuário eletrônico.
Os resultados deste processo de auditoria podem ser usados para validar que as permissões do usuário estão
adequadamente definidas. A realização de auditorias de segurança também pode ser eficaz na identificação de
vulnerabilidades de segurança, como acesso ao usuário e permissões que precisam ser atualizadas ou removidas
devido a alterações de pessoal ou rotatividade.
Quando os assistentes de documentação, ou escriturários, auxiliam os profissionais de saúde com
documentação, o hospital possui processos para garantir a proteção dos dados e informações dos pacientes.
O hospital identifica as qualificações, treinamentos e competências necessárias para os escriturários,
bem como suas responsabilidades no trabalho, incluindo o escopo das atividades documentais que um
escriturário pode realizar. Como acontece com qualquer pessoa que tenha acesso aos prontuários do paciente,
os escriturários devem ser autorizados a acessar e fazer registros no prontuário, e seu nível de acesso é
identificado. Quando os registros médicos eletrônicos são usados, quaisquer medidas adicionais de segurança
para o login no sistema são definidas e implementadas. Por exemplo, o hospital possui processos para
garantir que os indivíduos entrem e acessem o sistema usando uma credencial única atribuída apenas a eles e
que as credenciais não sejam compartilhadas.
Além dos processos de gerenciamento e controle do acesso, o hospital garante que os prontuários, dados e outras
informações em papel e eletrônicos estejam protegidos contra perdas, roubos, adulterações, danos e destruição
não intencional. É importante que o hospital avalie as vulnerabilidades na organização que representam
potenciais riscos à segurança dos dados e informações. O hospital realiza e documenta uma avaliação contínua
304
de risco de segurança da informação, pelo menos anualmente. A avaliação de risco considera uma revisão de
processos e serviços novos e planejados que podem representar riscos para dados e informações, onde quer
que sejam acessados ou armazenados. Os riscos são priorizados a partir da avaliação de riscos, e melhorias são
identificadas e implementadas para lidar com os riscos. Melhorias são monitoradas para garantir que os riscos
sejam prevenidos ou eliminados.
Para proteger dados e informações, o hospital implementa as melhores práticas de segurança de dados e garante o
armazenamento protegido e seguro de registros médicos, dados e informações. Exemplos de medidas e estratégias
de segurança incluem, mas não se limitam a, o seguinte:
• Garantir que o software de segurança e as atualizações do sistema estejam atuais
• Criptografar dados, como dados armazenados em formato digital
• Proteger dados e informações por meio de estratégias de backup, como armazenamento externo e/ou
serviços de backup em nuvem (Veja também MOI.13)
• Armazenar registros médicos físicos em locais onde calor, água e fogo provavelmente não ocorrerão
• Armazenar prontuários ativos em áreas onde apenas profissionais autorizados de saúde têm acesso
• Garantir que salas de servidores e salas para prontuários físicos sejam protegidas e acessíveis apenas a
indivíduos autorizados
• Garantir que salas de servidores e salas para registros médicos físicos sejam mantidas em níveis adequados
de temperatura e umidade para proteger registros/servidores
(MOI)
1. O hospital desenvolve e implementa processos consistentes com leis e regulamentos para garantir a
confidencialidade, segurança e integridade dos dados e informações.
2. O hospital identifica aqueles autorizados a acessar dados e informações, incluindo aqueles autorizados
a fazer registros no prontuário do paciente, e determina seu nível de acesso com base no cargo e
responsabilidades de cada indivíduo.
3. O hospital possui um processo estabelecido para conceder, aos indivíduos autorizados, privilégios de
acesso a dados e informações de acordo com seu nível de acesso.
4. O hospital implementa processos para garantir que os dados e informações sejam acessados apenas por
indivíduos autorizados e de acordo com seu nível de acesso.
5. O hospital implementa processos para garantir que apenas indivíduos autorizados façam registros no
prontuário do paciente e de acordo com seu nível de acesso.
6. O hospital monitora a conformidade com o processo e toma medidas quando a confidencialidade,
segurança ou integridade dos dados são violados ou comprometidos.
Elementos de mensuração de MOI.2.1

1. O hospital realiza e documenta uma avaliação anual de risco de segurança da informação em
toda a organização, e os riscos de segurança de dados são identificados e priorizados a partir da
avaliação de risco.
2. Os dados e informações são armazenados de forma a proteger contra perdas, roubos, danos e destruição.
3. O hospital implementa as melhores práticas de segurança de dados para proteger e manter seguros dados
e informações.
4. O hospital identifica metas, implementa melhorias para lidar com os riscos de segurança de dados e
monitora os dados de melhoria para garantir que os riscos sejam reduzidos ou eliminados.
305
Padrão MOI.3
O hospital determina o tempo de arquivamento dos prontuários, dados e outras informações do paciente. 
Propósito de MOI.3
O hospital determina o tempo de arquivamento de prontuários, dados e outras informações que são mantidas
por períodos suficientes para cumprir as leis e regulamentos e apoiar o cuidado ao paciente, gerenciamento,
documentação legal, pesquisa e educação, conforme aplicável. (Veja também MOI. 2 e MOI.8) O processo
de arquivamento de prontuários, dados e outras informações, incluindo mensagens de texto e e-mails que
contêm informações para prontuários, é consistente com as políticas e procedimentos do hospital para manter
a confidencialidade e segurança dessas informações. Quando o período de arquivamento é finalizado, os
prontuários, dados e outras informações do paciente são destruídos de uma maneira que não comprometa a
confidencialidade e a segurança.

1. O hospital determina o tempo de arquivamento dos prontuários dos pacientes e outros dados e
informações e cumpre as leis e regulamentos.
2. O processo de arquivamento fornece confidencialidade e segurança esperadas.
(MOI)
3. Os prontuários do paciente, os dados e outras informações são destruídos ou excluídos de uma maneira
que não comprometa a confidencialidade e a segurança.
Padrão MOI.4
O hospital utiliza diagnósticos e códigos de procedimento padronizados e garante o uso uniforme de símbolos e
abreviaturas aprovados em todo o hospital.
Propósito de MOI.4
A padronização dos códigos e o uso uniforme de símbolos e abreviaturas previne erros de comunicação e
potenciais erros no cuidado ao paciente. Além disso, o uso uniforme de códigos padronizados de diagnóstico e
procedimento suporta a agregação e análise de dados.
Abreviaturas podem ser problemáticas e às vezes até perigosas, particularmente no contexto da prescrição de
medicamentos. Por essa razão, alguns hospitais não permitem o uso de abreviaturas em seus serviços. Quando as
abreviaturas são permitidas no hospital, os processos são implementados para prevenir ou reduzir os riscos à segu-
rança do paciente. As abreviaturas não são utilizadas em documentos de consentimento informado, documentos
de direitos do paciente, instruções de alta e resumos de alta. (Veja também ACC.4.2 e ACC.5.1) Os pacientes e
familiares podem não estar familiarizados ou entender as abreviaturas aprovadas pelo hospital e podem não estar
confortáveis em pedir esclarecimentos. Além disso, se um resumo de alta do cuidado e tratamento do paciente
contiver abreviaturas e for enviado com um paciente sendo transferido para outra organização, há um risco para a
segurança do paciente se a organização receptora utilizar algumas das mesmas abreviaturas, mas com significados
diferentes, ou simplesmente não saber os significados das abreviaturas no resumo da alta.
Abreviaturas são tipicamente utilizadas em resultados de exames de imagem laboratorial e diagnóstico. Quando
um paciente recebe resultados de exames de imagem laboratoriais e diagnósticos com abreviaturas, espera-se
que esses resultados de exames também sejam compartilhados com o médico do paciente para que possam ser
revistos com o paciente. No entanto, se o nome de um exame for usado no contexto de instruções de educação
ou acompanhamento (por exemplo, instruções de alta que incluem informações sobre o monitoramento de
exames de sangue em série, como a Relação Normalizada Internacional - [INR] (International Normalized
Ratio) ou hemoglobina A1c, que é usado na monitorização de doentes que fazem terapêutica anticoagulante), as
abreviaturas não são utilizadas, e os termos são explicitados e explicados para o paciente .
Quando um hospital utiliza abreviaturas, o hospital desenvolve e implementa um processo para o uso uniforme
de abreviaturas aprovadas, como através do uso de uma lista. Este uso uniforme inclui cada abreviação com
306
apenas um significado. Quando abreviaturas têm mais de um significado, a confusão sobre o que o autor quis
dizer pode resultar em erros médicos. Por exemplo, a abreviação MS (mitral stenosis em inglês) pode significar
estenose mitral na cardiologia; no entanto, na neurologia, a abreviação MS (multiple sclerosis em inglês) pode
ser usada para esclerose múltipla. Além disso, a confusão pode surgir quando duas abreviações têm as mesmas
letras, mas casos de letras diferentes (por exemplo, Pt (patient em inglês) para paciente e PT (physiotherapy em
inglês) para fisioterapia). Embora o uso de letras maiúsculas e minúsculas difere entre os dois exemplos, eles são
essencialmente a mesma abreviação com mais de um significado. É importante que o uso da sigla seja uniforme e
consistente em todo o hospital, sem diferenças de significados entre diferentes departamentos ou serviços.
Quando um hospital usa abreviaturas, o hospital desenvolve e/ou adota uma lista de abreviaturas e símbolos.
Por exemplo, o Instituto de Práticas Seguras de Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices - ISMP)
mantém uma lista de abreviaturas, símbolos e designações de doses que “nunca devem ser usadas ao comunicar
informações médicas”. Os itens da lista foram notificados ao ISMP como sendo frequentemente mal interpretados
e envolvidos em erros nocivos de medicação.
O uso de códigos padronizados pelo hospital e o uso uniforme de símbolos e abreviaturas aprovados é
consistente com os padrões de prática profissional e cumpre as leis e regulamentos locais, conforme aplicável.
Os profissionais são educados e treinados sobre os princípios da padronização e uso uniforme dos códigos,
símbolos e abreviaturas do hospital.
Os princípios do uso padronizado de códigos e uso uniforme de símbolos e abreviaturas aprovados são aplicados
em sistemas de prontuários eletrônicos e comunicações eletrônicas, como e-mail, mensagens de texto (sms), que
são utilizados para comunicar sobre o cuidado ao paciente. (Veja também MOI. 10)
(MOI)
1. O hospital usa códigos de diagnóstico padronizados e códigos de procedimento.
2. O hospital implementa o uso uniforme de símbolos aprovados e identifica aqueles que não devem ser
utilizados.
3. Se o hospital permitir abreviaturas, o hospital implementa o uso uniforme de abreviaturas aprovadas, e
cada abreviação tem apenas um significado.
4. Se o hospital permitir abreviaturas, o hospital desenvolve e/ou adota uma lista de abreviaturas.
5. As abreviaturas não são utilizadas em documentos de consentimento informado e direitos do paciente,
instruções de alta e resumos de alta.
6. O hospital monitora o uso de códigos, símbolos e abreviaturas em toda a organização e realiza ações
para melhorar os processos quando necessário.
Padrão MOI.5
As necessidades de dados e informações daqueles que estão dentro ou fora do hospital são atendidas em tempo
oportuno, em um formato que atende às expectativas dos usuários e com a frequência desejada.
Propósito de MOI.5
A disseminação de dados e informações para atender às necessidades daqueles que estão dentro ou fora do hospital
é um aspecto importante da gerenciamento da informação. Internamente, os profissionais de saúde, a liderança
do hospital, os líderes de departamento/serviço e outros profissionais exigem dados e informações específicos
em tempo oportuno para permitir que eles cumpram suas responsabilidades de forma eficaz e eficiente. Por
exemplo, os profissionais de saúde que cuidam de um paciente, incluindo médicos, enfermeiros, nutricionistas,
farmacêuticos e outros, precisam ter acesso a informações atualizadas e à todas as seções aplicáveis do prontuário
do paciente, a fim de fornecer um cuidado seguro e eficaz ao paciente.
Externamente, o hospital pode fornecer dados e informações aos órgãos reguladores (como o Ministério da
Saúde), aos profissionais de saúde (como o médico de atenção primária do paciente na comunidade), aos serviços
de saúde e organizações (como um laboratório externo ou uma organização para o encaminhamento, do paciente)
e indivíduos (como pacientes que solicitam seu prontuário após a alta do hospital).
307
O formato e o prazo para disseminação de dados e informações são adaptados para atender às expectativas
do usuário sobre o indivíduo, o serviço ou a organização. Quando são necessários dados e informações para o
cuidado de um paciente, é fornecido em tempo oportuno que apoia a continuidade do cuidado e a segurança do
paciente. (Veja também ACC.3 e COP.3)
Exemplos de estratégias de disseminação para atender às expectativas dos usuários incluem:
• • fornecer os dados e informações específicos solicitados/necessários;
• • fornecer relatórios com a frequência necessária pelo indivíduo ou organização;
• • fornecer dados e informações em um formato que facilita seu uso;
• • fazer interrelação de fontes de dados e informações; e
• • prestar esclarecimento ou interpretação de dados.

1. A disseminação de dados e informações atende às necessidades de indivíduos e organizações dentro e
fora do hospital, incluindo pacientes, profissionais de saúde, liderança do hospital, serviços e organizações
de saúde e agências reguladoras.

2. Quando os dados e informações são exigidos por indivíduos ou organizações para o cuidado de um
paciente, o hospital possui processos para garantir que ele seja recebido em tempo oportuno e que apoie a
continuidade do cuidado e a segurança do paciente.
(MOI)
3. Indivíduos e organizações dentro e fora do hospital recebem dados e informações em um formato que
facilita seu uso pretendido.
4. Os profissionais que prestam assistência ao paciente têm acesso aos dados e informações necessários para
realizar suas responsabilidades de trabalho e para prestar assistência ao paciente de forma segura e eficaz.
Padrão MOI.6
O corpo clínico, os tomadores de decisão e outros membros da equipe são educados e treinados sobre sistemas de
informação, segurança da informação e princípios de uso e gerenciamento de informações.
Propósito de MOI.6
Os indivíduos do hospital que geram, coletam, inserem, revisam, analisam e usam dados e informações são
educados e treinados para participar efetivamente do uso e gerenciamento de informações. Essa educação e
treinamento permite que esses indivíduos:
• utilizem sistemas de informação, como um sistema eletrônico de prontuário, para exercer suas
responsabilidades de cargo de forma eficaz e prestar cuidados de forma eficiente e segura;
• entendam e cumpram políticas e procedimentos para garantir a segurança e confidencialidade dos dados e
informações; (Veja também PCC.1.3)
• compreendam e implementem táticas e estratégias para o gerenciamento de dados, informações e
documentação durante o tempo de inatividade planejado e não planejado; (Veja também MOI.13)
• usem dados e informações para ajudar na tomada de decisões; (Veja também MMU.5.1 e QPS.3)
• eduquem e apoiem pacientes e famílias no que se refere à participação nos processos assistenciais; (Veja
também PCC.2) e
• utilizem medidas para avaliar e melhorar os processos de cuidado e trabalho.
Os indivíduos são educados e treinados de acordo com suas responsabilidades, descrições de cargo e necessidades
de dados e informações. Hospitais com sistemas de prontuário eletrônico garantem que os profissionais que
precisam acessar, revisar e/ou documentar no prontuário do paciente recebam educação, treinamento contínuo e
avaliação para usar o sistema de forma eficaz e eficiente. Vários métodos podem ser utilizados para treinamento
contínuo; por exemplo, “dicas e truques”, guias de referência rápidos, módulos educacionais curtos e boletins
informativos podem ser postados ou enviados para a equipe para fornecer orientações úteis sobre como usar o
sistema. O treinamento contínuo deve ser relevante para as necessidades do profissional e para a utilização do
308
sistema. Os profissionais são avaliados para garantir que eles tenham a competência e habilidade necessárias para
usar o sistema de forma eficaz e eficiente para executar suas responsabilidades do cargo.
O processo de gerenciamento de informações permite combinar informações de várias fontes e gerar relatórios
para apoiar a tomada de decisões. Em particular, a combinação de informações clínicas e gerenciais ajuda os
líderes de departamento/serviço a planejar de forma colaborativa. O processo de gerenciamento de informações
suporta líderes de departamento/serviço com dados longitudinais integrados e dados comparativos.

1. O corpo clínico, os tomadores de decisão e outros recebem educação e treinamento sobre sistemas de
informação, segurança da informação e princípios de uso e gerenciamento da informação, conforme
apropriado para seu cargo e responsabilidades.
2. Os profissionais que utilizam um sistema de prontuário eletrônico recebem educação, treinamento
contínuo e avaliação para garantir que possam usar o sistema de forma eficaz e eficiente para executar
suas responsabilidades no trabalho.
3. Dados e informações clínicas e gerenciais são integrados conforme necessário para apoiar a tomada
de decisões.
(MOI)
Gerenciamento e Implementação de Documentos
Padrão MOI. 7
Os documentos, incluindo políticas, procedimentos e programas, são gerenciados de forma consistente
e uniforme. 
Propósito do MOI. 7
As políticas e procedimentos destinam-se a fornecer conhecimento uniforme sobre funções organizacionais
clínicas e não clínicas. Um documento escrito orienta como todas as políticas, procedimentos e programas no
hospital serão desenvolvidos e controlados. Este documento de orientação inclui os seguintes componentes-chave:
a. Revisão e aprovação de todos os documentos por uma pessoa autorizada antes da emissão
b. O processo e a frequência de revisão e aprovação contínua dos documentos
c. Os controles para garantir que apenas versões atuais e relevantes de documentos estejam disponíveis
d. Como as alterações em um documento podem ser identificadas
e. A manutenção da identidade e legibilidade dos documentos
f. Um processo de gerenciamento de documentos que se originaram fora do hospital
g. Arquivamento de documentos obsoletos por pelo menos o tempo exigido pelas leis e regulamentos,
garantindo que eles não serão usados erroneamente (Veja também MOI.3)
h. Identificação e rastreamento de todos os documentos em circulação (por exemplo, identificados por título,
data de emissão, edição e/ou data de revisão atual, número de páginas e quem autorizou e/ou revisou o
documento)
Esses processos de desenvolvimento e manutenção de políticas, procedimentos e programas são implementados.
Elementos de mensuração de MOI. 7

1. Há um documento de orientação por escrito que define os requisitos para o desenvolvimento e manuten-
ção de políticas, procedimentos e programas, incluindo pelo menos os itens de a) até h) no propósito.
2. Existem formatos padronizados para todos os documentos similares; por exemplo, todas as políticas.
3. Os requisitos do documento de orientação são implementados e estão evidentes nas políticas,
procedimentos e programas encontrados em todo o hospital.
309
Padrão MOI. 7.1

As políticas, procedimentos, planos e outros documentos que orientam processos e práticas clínicas e não clínicas,
consistentes e uniformes, são plenamente implementados. 
Propósito do MOI. 7.1

Ao longo dos padrões de acreditação encontrados neste manual, são necessárias  políticas, procedimentos,
planos e outros documentos escritos (anotados com o ícone como acima). Esses documentos são necessários, pois
reduzem a variação do processo e reduzem o risco inerente aos processos. Isso é particularmente importante nos
processos clínicos para melhorar a qualidade e a segurança do paciente.
Há um processo para garantir que os membros da equipe tenham lido e estejam familiarizados com políticas,
procedimentos e planos relevantes para o seu trabalho. Esse processo pode fazer parte da orientação no
admissional dos profissionais sobre seu departamento e suas responsabilidades ou pode fazer parte de sessões
de treinamento especiais, em grupo ou em todo o hospital. Mais importante ainda, quando uma política,
procedimento ou plano é relevante para a atribuição de um indivíduo, as ações pretendidas descritas no

documento são evidentes nas ações do indivíduo.
Elementos de mensuração de MOI. 7.1

1. Políticas, procedimentos e planos necessários estão disponíveis, e os profissionais entendem como acessar
(MOI)
esses documentos relevantes para suas responsabilidades.

2. Os profissionais são treinados e entendem esses documentos relevantes para suas responsabilidades.
3. As exigências das políticas, procedimentos e planos são plenamente implementadas e evidentes nas ações
dos profissionais individuais.
4. A implementação de políticas, procedimentos e planos é monitorada, e as informações suportam a
implementação completa.
Prontuário do Paciente
Padrão MOI. 8
O hospital inicia e mantém um prontuário padronizado e preciso para cada paciente avaliado ou tratado e
determina o conteúdo, formato e localização das registros do registro. 
Padrão MOI. 8.1

O prontuário contém informações suficientes para identificar o paciente, apoiar o diagnóstico, justificar o
tratamento e documentar o curso e os resultados do tratamento.
Propósito do MOI. 8 e MOI. 8.1

Todo paciente avaliado ou tratado em um hospital como paciente internado, de serviço externo ou de emergência
tem um prontuário médico. O prontuário do paciente é atribuído com identificadores exclusivos do paciente,
ou algum outro mecanismo é usado para vincular o paciente ao seu prontuário (por exemplo, uma combinação
de número de prontuário e nome do paciente ou uma combinação do nome do paciente e data de nascimento).
Identificadores exclusivos usados para prontuários de pacientes são uniformes em todo o hospital. Um único
registro com identificadores exclusivos permite que o hospital localize facilmente os prontuários dos pacientes e
documente o cuidado dos pacientes ao longo do tempo. (Veja também IPSG.1)
310
A integridade do prontuário do paciente é fundamental para a qualidade e segurança do cuidado do paciente

e a continuidade do cuidado, pois é a principal ferramenta de comunicação entre os profissionais de saúde. O
prontuário facilita a tomada de decisão médica, acompanhamento clínico, transições de cuidados e requisições de
medicamentos e dosagem. (Veja também MOI.13)
O uso de do recurso de copiar e colar (copy-and-paste), o preenchimento automático, a autocorreção e outras
funções na documentação utilizada pelos profissionais de saúde, está se tornando prática comum à medida
que mais hospitais adotam sistemas de prontuário eletrônico. Copiar e colar é a prática de selecionar texto ou
dados de uma fonte original ou anterior para reutilizar em um local diferente. Por exemplo, um profissional
de saúde pode copiar suas próprias anotações para reutilizar, copiar uma anotação de outro profissional ou
copiar de uma admissão prévia. Copiar e colar e funções similares podem ter várias vantagens, incluindo
aumentar a eficiência da documentação. No entanto, há riscos potenciais, como duplicar informações que são
imprecisas ou desatualizadas.
O uso de formulários fornecidos em prontuários eletrônicos pode causar imprecisões adicionais na
documentação. Por exemplo, um formulário utilizado para um exame de emergência pode incluir campos de
dados para todos os sistemas corporais; quando um exame focado é concluído, a documentação no modelo
pode indicar que um exame completo foi realizado e estava dentro dos limites normais. Se um exame não
ocorreu, mas é documentado como normal, pacientes e profissionais de saúde podem tomar decisões de
tratamento com base nessa informação incorreta.
Os hospitais implementam processos para garantir a exatidão dos dados e informações nos prontuários
dos pacientes, incluindo diretrizes para o uso adequado de copiar e colar, preenchimento automático,
(MOI)
autocorreção e o uso de formulários padronizados no prontuário eletrônico, bem como o monitoramento
de seu uso. O monitoramento pode envolver uma parceria com o fornecedor de prontuários eletrônicos
para desenvolver uma maneira de rastrear informações copiadas e coladas (por exemplo, exibindo essas
informações em uma fonte diferente ou sublinhada) ou usando um processo manual para revisar informações
copiadas e coladas. Os hospitais também fornecem treinamento e educação sobre o uso adequado de
copiar e colar, preenchimento automático, autocorreção e o uso de formulários padronizados para todos os
profissionais que fazem registros no prontuário.
Processos devem ser definidos para garantir a precisão dos registros no prontuário do paciente, tanto informações
escritas quanto eletrônicas. Quando as imprecisões estão presentes no prontuário, há implicações para a
segurança do paciente e para a qualidade do cuidado e dos serviços. Por exemplo, inconsistências na hora e
data dos registros, como dois horários de chegada diferentes documentados em locais separados do prontuário
de um paciente no pronto-socorro, podem afetar o cuidado que o paciente recebe, a atividade de faturamento e/
ou os indicadores de qualidade do hospital, entre outras questões. Além disso, as discrepâncias no prontuário
podem causar confusão sobre quais informações estão corretas e devem ser seguidas - por exemplo, o resumo
de alta do paciente, “aconselhou o paciente a fazer outra consulta”, e a partir da mesma, o resumo de alta de
um paciente declarando “aconselhou o paciente a marcar outra consulta” e, na mesma visita, as instruções de
alta do paciente observando “não é necessário acompanhamento”. Para evitar inconsistências e discrepâncias no
prontuário do paciente, o hospital estabelece e implementa processos e diretrizes para facilitar a documentação
precisa e completa. Por exemplo, para facilitar o registro preciso da hora, os relógios são sincronizados em todo o
hospital, incluindo relógios de parede, relógios de computador, relógios em equipamentos médicos e dispositivos
conectados à rede de computadores, e assim por diante.
O conteúdo, formato e localização dos registros para o prontuário de um paciente são padronizados para ajudar
a promover a integração entre os profissionais de saúde e a continuidade do cuidado. O hospital determina os
dados e informações específicos registrados no prontuário de cada paciente avaliado ou tratado em uma unidade
do hospital, de serviço externo ou de emergência. O prontuário médico precisa apresentar informações suficientes
para apoiar o diagnóstico; justificar o cuidado, o tratamento, e os serviços do paciente; documentar o curso e os
resultados do cuidado, tratamento e serviços do paciente; e facilitar a continuidade do cuidado. (Veja também
ACC.5.1; AOP.1.2; AOP.1.2.1; COP.2; COP.2.1; ASC.5; ASC. 6; ASC.7.2; e MMU.4.2)

1. Um prontuário com pelo menos dois identificadores exclusivos do paciente é iniciado para cada paciente
avaliado ou tratado pelo hospital.
2. O conteúdo específico, formato e localização dos registros nos prontuários do paciente são padronizados
e determinados pelo hospital.
311
3. O hospital estabelece e implementa diretrizes sobre o uso adequado do recurso copiar e colar,
preenchimento automático, autocorreção e o uso de formulários padronizados e fornece educação e
treinamento sobre as diretrizes para todos os profissionais que fazem registros no prontuário eletrônico.
4. O hospital possui um processo para monitorar o cumprimento das diretrizes sobre o uso adequado do
recursos copiar e colar, preenchimento automático, autocorreção e uso de formulários padronizados e
implementa ação corretiva conforme necessário.
5. O hospital estabelece e implementa processos e diretrizes para facilitar a documentação precisa e
completa nos prontuários dos pacientes.
Elementos de mensuração de MOI. 8.1

1. Os prontuários do paciente contêm informações adequadas para identificar o paciente.
2. Os prontuários do paciente contêm informações adequadas para apoiar o diagnóstico e promover a
continuidade do cuidado.
3. Os prontuários do paciente contêm informações adequadas para justificar e documentar o curso e os

resultados do cuidado, tratamento e serviços do paciente.
(MOI)
Padrão MOI.9
Cada registro no prontuário do paciente identifica seu autor e quando o registro foi feito no prontuário.
Propósito do MOI. 9
Os processos do hospital garantem que cada registro no prontuário do paciente identifique o autor do registro
e a data de registro. A hora de registro também é anotada, como para tratamentos cronometrados e pedidos de
medicamentos. (Veja também IPSG. 2 até IPSG.2.2; IPSG.4; IPSG.4.1; COP.2; MMU.4.1; e MMU.4.2)
O hospital também estabelece e implementa um processo para como as registros no prontuário do paciente são
corrigidas ou substituídos.
Quando os assistentes de documentação, ou escriturários, auxiliam médicos ou outros profissionais de saúde que
utilizam documentos no prontuário do paciente, espera-se que os escriturários assinem, incluam a hora e a data de
seus registros. Além disso, o hospital tem um processo para garantir que o médico ou profissional de saúde revise
e autentique as registros do escriturário que os está auxiliando. (Veja também MOI.2)

1. O autor de cada registro no prontuário do paciente pode ser identificado.
2. A data de cada registro no prontuário do paciente pode ser identificada.
3. A hora de cada registro no prontuário do paciente pode ser identificada.
4. Há um processo que aborda como os registros no prontuário do paciente são corrigidos ou substituídos.
5. Quando os escriturários são usados para auxiliar com a documentação no prontuário do paciente, eles
assinam, incluem data e hora de seus registros, e há um processo para que o médico/profissional de saúde
revise e autentique os registros do escriturário.
Padrão MOI.10
Como parte de suas atividades de monitoramento e melhoria de desempenho, o hospital avalia regularmente o
conteúdo do prontuário do paciente.
312
Propósito de MOI. 10
Cada hospital determina o conteúdo e o formato do prontuário do paciente e possui um processo de avaliação
do conteúdo do prontuário e de sua completitude. Esse processo faz parte das atividades de melhoria de
desempenho do hospital e é realizado regularmente. A revisão do prontuário do paciente baseia-se em uma
amostra representando os profissionais que prestam cuidados e os tipos de cuidados prestados. O processo
de revisão é conduzido pelo corpo médico, equipe de enfermagem e outros profissionais de saúde relevantes
que estão autorizados a fazer registros no prontuário do paciente. A revisão se concentra na pontualidade,
precisão, completitude e legibilidade dos registros e informações clínicas. O conteúdo dos registros, conforme
exigido por leis ou regulamentos, está incluído no processo de revisão. (Veja também MMU.4.2 e MOI. 4)
O processo de revisão do prontuário do hospital inclui prontuários de pacientes atualmente em tratamento,
bem como prontuários de pacientes que receberam alta. Além disso, os prontuários de serviços externos,
internados e outros serviços prestados aos pacientes estão incluídos na revisão. Uma amostra representativa
significa registros de todos os serviços e não um tamanho amostral específico; no entanto, deve fazer sentido
para a organização. Por exemplo, a amostragem aleatória e a seleção de aproximadamente 5% dos prontuários
podem alcançar uma amostra representativa.
1. Uma amostra representativa de prontuários que inclui prontuários ativos e que receberam alta e
prontuários do hospital e serviços externos, é revisada pelo menos, trimestralmente, ou com mais
frequência conforme determinado por leis e regulamentos.
(MOI)
2. A revisão é conduzida por médicos, enfermeiros e outros autorizados a fazer registros em prontuários de
pacientes ou gerenciar prontuários de pacientes.
3. A revisão se concentra na pontualidade, precisão, completitude e legibilidade dos registros do prontuário.
4. O conteúdo dos registros conforme exigido por leis ou regulamentos está incluído no processo de revisão.
5. Os resultados do processo de revisão são incorporados ao mecanismo de supervisão da qualidade
do hospital.
Tecnologia da Informação em Saúde
Padrão MOI.11
A liderança do hospital identifica um indivíduo qualificado para supervisionar os sistemas e processos de
tecnologia da informação em saúde do hospital.
Propósito de MOI.11
A tecnologia da informação em saúde pode melhorar significativamente a segurança do paciente, automatizando
e simplificando o trabalho, proporcionando uma transição perfeita das informações de saúde do paciente e
oferecendo mecanismos de segurança que potencialmente reduzem o risco de erros. Por exemplo, os erros de
medicamentos podem ser reduzidos através da implementação de um mecanismo de prescrição computadorizado
e do uso de códigos de barras para administração de medicamentos. No entanto, quando não avaliada e testada
antes da implementação, a tecnologia da informação em saúde pode representar riscos elevados aos pacientes.
Um recurso importante para os hospitais é o investimento em tecnologia da informação em saúde. A tecnologia
da informação em saúde inclui sistemas eletrônicos para documentação e compartilhamento de informações
de pacientes, como prontuários eletrônicos. A tecnologia da informação em saúde também inclui métodos para
armazenar, gerenciar e proteger dados e informações; comunicar informações entre os profissionais de saúde para
melhor coordenar o cuidado; e interagir com outros sistemas para facilitar o cuidado e o tratamento do paciente.
A implementação bem sucedida de sistemas de tecnologia da informação em saúde novos e em evolução requer
apoio, recursos e gerenciamento da liderança do hospital. A liderança identifica um indivíduo qualificado para
313
supervisionar sistemas de tecnologia da informação em saúde na organização. O indivíduo é qualificado por

educação, formação e/ou experiência relevante para o papel e responsabilidades. Dependendo do tamanho e
escopo dos sistemas de tecnologia da informação do hospital, pode haver vários indivíduos que apoiam esse
indivíduo e ajudam a gerenciar aspectos do programa. (Veja também GLD.9)
Os sistemas de tecnologia da informação do hospital devem ser gerenciados de forma eficaz e coordenada.
O indivíduo que supervisiona os sistemas de tecnologia da informação em saúde é responsável, pelo menos,
pelo seguinte:
a. Recomendar espaço, equipamentos, tecnologia e outros recursos para a liderança do hospital para apoiar
sistemas de tecnologia da informação no hospital
b. Coordenar e realizar de atividades de avaliação de riscos, para avaliar riscos de segurança da informação,
priorizar riscos e identificar melhorias
c. Garantir que os profissionais e outros sejam educados e treinados sobre segurança da informação e políticas
e procedimentos aplicáveis
d. Identificar as métricas para avaliar como os sistemas, como o de prontuário eletrônico, estão funcionando
e afetando profissionais e pacientes
A tecnologia da informação em saúde representa um grande investimento de recursos para um hospital. Por essa
razão, a tecnologia é cuidadosamente compatível com as necessidades atuais e futuras do hospital e seus recursos.
(Veja também GLD.7) No entanto, a nova tecnologia pode não se integrar bem com a tecnologia e os processos
existentes em um hospital. Os novos sistemas de tecnologia não podem atender a todas as áreas de serviço (por
(MOI)
exemplo, o centro cirúrgico ou o departamento de emergência), ou podem não permitir interfaces com sistemas
existentes. Consequentemente, a análise dos processos de fluxo de trabalho antes da seleção e implementação de
novas tecnologias ajudará o hospital a avaliar como os processos e a tecnologia existentes poderiam ser otimizados,
alterados e habilitados por novas tecnologias.
A tecnologia da informação não opera de forma independente. A tecnologia da informação em saúde interage
com processos dentro do hospital, com outras organizações fora do hospital, e com profissionais de saúde internos
e externos, além de pacientes e familiares. Esse nível de integração complexa requer a participação coordenada
dos principais participantes/partes interessadas (key stakeholders). Sob a liderança do indivíduo que supervisiona a
tecnologia da informação em saúde no hospital, os participantes/partes interessadas, como profissionais clínicos
e não clínicos e líderes de departamento/serviço, estão envolvidos na análise do fluxo de trabalho, no processo
seletivo de novas tecnologias/sistemas e nos testes, implementação e avaliação da tecnologia.
Toda ou parte da integração da tecnologia de informação em saúde nova e existente pode ser feita por meio de
serviços contratados. O mesmo nível de análise, avaliação, teste e avaliação do fluxo de trabalho é necessário para
serviços contratados e envolve participantes e partes interessadas apropriadas. A visão do contrato é fornecida
pelo indivíduo que supervisiona a tecnologia da informação em saúde. (Veja também GLD.6 e GLD.6.1) Quando
os sistemas de tecnologia da informação são implementados, é importante que o hospital identifique métricas e
tenha um processo para avaliar a usabilidade e eficácia da tecnologia. A avaliação inclui, mas não se limita, se
a tecnologia está sendo usada ou não como projetada e implementada; quão bem a tecnologia se integra com
a tecnologia existente; o que afeta a tecnologia na melhoria da segurança do paciente, na redução de erros e na
melhoria do desempenho do hospital; e como a tecnologia pode estar afetando os profissionais (por exemplo,
aumentando a eficiência, aumentando o estresse/burnout, e assim por diante).

1. A liderança do hospital fornece gerenciamento, apoio e recursos para a tecnologia da informação em
saúde no hospital.
2. A liderança do hospital identifica um indivíduo qualificado para supervisionar sistemas de tecnologia da
informação em saúde no hospital com responsabilidade de pelo menos de a) até d) no propósito.
3. Participantes/partes interessadas, como pessoal clínico e não clínico e líderes de departamento/serviço,
participam de processos como seleção, teste, implementação e avaliação de sistemas de tecnologia da
informação em saúde novos e em evolução.
4. Sistemas de tecnologia da informação em saúde novos e em evolução são monitorados e avaliados para
usabilidade, eficácia, resultados junto da equipe e segurança do paciente, e melhorias são identificadas e
implementadas com base em resultados.
314
Padrão MOI.12
Quando os dispositivos móveis são usados para mensagens de texto, e-mail ou outras comunicações de dados e
informações do paciente, o hospital implementa processos para garantir a qualidade do cuidado ao paciente e
mantém a segurança e a confidencialidade das informações do paciente. - 
À medida que a tecnologia evoluiu, muitos profissionais de saúde começaram a usar dispositivos móveis para
comunicar dados e informações dos pacientes por meio de mensagens de texto e e-mails, como resultados críticos,
encaminhamentos e notas sobre o cuidado com o paciente. Os profissionais de saúde podem trocar comunicações
com outros profissionais, dentro e fora do hospital, ou podem receber mensagens de texto ou e-mails de pacientes.
Os hospitais podem fornecer dispositivos móveis aos seus profissionais de saúde ou podem permitir que os
profissionais usem seus dispositivos pessoais. Quando os dispositivos móveis são usados, o hospital precisa
garantir que os dados e informações dos pacientes sejam mantidos seguros e confidenciais. (Veja também COP.2)
Por exemplo, o hospital implementa controles de acesso com autenticação de usuários, uma política de senha
segura, capacidade de desativar remotamente ou remover dados e informações do paciente dos dispositivos móveis
se eles forem perdidos ou roubados, e outras formas de controles de segurança. Quando os dispositivos móveis são
fornecidos aos profissionais pelo hospital, há procedimentos para recuperar os dispositivos quando os profissionais
não estão mais empregados ou associados ao hospital.
(MOI)
As plataformas de mensagens de texto mais novas podem oferecer a funcionalidade para lidar com preocupações
anteriores relacionadas a mensagens de texto e confidencialidade, segurança das informações, precisão,
pontualidade, documentação e segurança do paciente. Quando o hospital permite que informações confidenciais
e privadas do paciente sejam transmitidas por mensagens de texto (por exemplo, identificação do paciente,
diagnósticos, histórico, resultados de exames e outras informações confidenciais), o hospital garante que uma
plataforma de mensagens segura seja implementada e inclui o seguinte:
a. Processo de login seguro e criptografado para autenticação de usuários (processos de login protegidos por
senha e exclusivos para cada usuário)
b. Processos para garantir que apenas indivíduos autorizados estejam no diretório de usuários da plataforma
que podem receber mensagens
c. Entrega e leitura de recibos de mensagens
d. Data e hora para mensagens
e. Processos para proteger e manter seguras informações de pacientes contra acesso e uso não autorizados (por
exemplo, logout automático após um período de inatividade, capacidade para o hospital desativar remota-
mente dispositivos móveis ou limpar dados de dispositivos se perdidos ou roubados, e assim por diante)
Além disso, o hospital estabelece processos para garantir que mensagens de texto com informações do paciente
sejam documentadas no prontuário quando o conteúdo se relaciona com o cuidado do paciente. (Veja também
MOI.8 e MOI.8.1) Por exemplo, mensagens de texto trocadas entre profissionais de saúde que contêm
informações utilizadas para tomar decisões sobre o cuidado de um paciente e que precisam ser documentadas no
prontuário desse paciente.
O e-mail tem se tornado cada vez mais parte da comunicação normal na saúde. Há muitas vantagens para
a comunicação por e-mail; no entanto, pode haver questões associadas à segurança, confidencialidade e
pontualidade, como quando dispositivos móveis são usados ou quando os pacientes iniciam contato por e-mail
com o médico. O médico ou hospital pode ter um sistema de e-mail seguro, mas os pacientes muitas vezes não.
Além disso, os problemas sensíveis ao tempo de mensagens enviadas por e-mail, como questões urgentes de saúde,
podem não ser vistos pelo médico em tempo hábil, adiando assim as ações imediatas que possam ser necessárias.
Uma forma de garantir a confidencialidade e evitar atrasos em ações urgentes é limitar o uso de e-mails a áreas
em que o risco de quebra de sigilo ou atraso na resposta é menor (por exemplo, agendamento de consultas e
notificação de registros domiciliares, como pressão arterial ou ganho de peso de pacientes com insuficiência renal
ou insuficiência cardíaca congestiva). Assim, como nas mensagens de texto, o hospital estabelece um processo
para garantir que as mensagens de e-mail com dados e informações relativas ao cuidado de um paciente, sejam
documentadas no prontuário do paciente.
Outro meio para que os pacientes se comuniquem com seus profissionais de saúde é através de um portal de
pacientes. Portais de pacientes fornecem uma gama de serviços que podem ser realizados online ou através de um
315
aplicativo em um dispositivo móvel, como preencher formulários de registro, solicitar renovação de prescrição,
acessar resultados de exames, agendar consultas não urgentes, enviar/receber mensagens com o médico, baixar
materiais educativos e fazer pagamentos eletrônicos.
Hospitais que implementam portais de pacientes garantem confidencialidade e segurança das informações do
paciente armazenadas e trocadas pelo portal. A implementação e o uso de portais de pacientes exigem criptografia
de dados/informações do paciente; processo de login seguro com requisitos de senha para usuários; trilhas de
auditoria que registram e registram atividades-chave; e consentimento dos pacientes para participar do portal do
paciente. (Veja também MOI.2)
O hospital implementa um processo para monitorar a qualidade das comunicações realizadas por meio de texto,
e-mail e portais de pacientes, e faz melhorias sempre que necessário. O hospital garante que os pacientes tenham
uma compreensão adequada dos dados e informações recebidas por meio de texto, e-mail e portais de pacientes,
e incentiva os pacientes a entrarem em contato com seu profissional de saúde para tirar dúvidas. O hospital
coleta dados para acompanhar o processo de esclarecimento de dúvidas que surgem de mensagens recebidas via
texto, e-mail e portais de pacientes. Por exemplo, o hospital pode coletar dados sobre a frequência com que os
profissionais precisam esclarecer as informações dos pacientes que foram enviadas por mensagem de texto e o
processo para obtenção de esclarecimentos.

1. Quando o hospital permite que os dados e informações do paciente sejam transmitidos por mensagens
de texto, o hospital garante que o processo é feito por meio de uma plataforma de mensagens seguras e
(MOI)
cumpre com a) até e) no propósito.

2. Quando os dispositivos móveis são usados para comunicar dados e informações dos pacientes, o hospital
implementa diretrizes e processos para proteger e manter seguras as informações dos pacientes.
3. O hospital estabelece processos para garantir que mensagens de texto e e-mails, em dispositivos móveis
que tenham dados e informações relacionadas ao cuidado de um paciente, sejam documentadas no
4. Quando o hospital implementa um portal de pacientes ou se comunica com os pacientes por meio de
mensagens de texto ou e-mails, o hospital primeiro obtém o consentimento dos pacientes para participar
do portal e/ou receber mensagens de texto ou e-mails.
5. Quando o hospital permite que as informações do paciente sejam comunicadas por meio de mensagens
de texto, e-mail e portais de pacientes, o hospital tem um processo para garantir que as dúvidas que
surgem sobre as informações trocadas, sejam tratadas em tempo oportuno e monitore melhorias
necessárias aos processos de comunicação.
Padrão MOI.13
O hospital desenvolve, mantém e testa um programa de resposta ao tempo de inatividade planejado e não
planejado dos sistemas de dados. 
Se um hospital implementou ou não um prontuário eletrônico do paciente (EMR, em inglês – PEP em
português), existe alguma forma de tecnologia da informação sendo utilizada na maioria dos hospitais.
A tecnologia da informação pode ser encontrada em imagens digitais, exames laboratoriais e relatórios de
resultados, sistemas de comunicação, sistemas de suporte a farmácias e similares. Os sistemas de dados são uma
parte importante para fornecer um cuidado seguro e de alta qualidade ao paciente.
Interrupções e falhas no sistema de dados são eventos inevitáveis. Essas interrupções, muitas vezes referidas
como tempo de inatividade, são planejadas ou não planejadas. O tempo de inatividade planejado é programado
para a realização de manutenção, reparos, atualizações e outras alterações no sistema. O tempo de inatividade
não planejado ocorre como resultado de falhas de energia ou equipamentos, falhas no sistema de aquecimento/
resfriamento, desastres naturais, erros humanos e interrupções em serviços de internet ou intranet, entre outras
316
interrupções. O tempo de inatividade não planejado pode resultar em falhas no sistema de dados, como perda
de dados, falhas de hardware e corrupção de dados. Os hospitais podem estar em perigo de perder dados
permanentemente se os sistemas não estiverem em vigor para copiar e arquivar dados.
O tempo de inatividade, planejado ou não, pode afetar todo um sistema ou afetar apenas um único aplicativo.
Os hospitais devem preparar todos os departamentos e serviços com treinamentos específicos para táticas e
intervenções para o gerenciamento do tempo de inatividade em sua área específica. (Veja também FMS.11)
Por exemplo, o tempo de inatividade é gerenciado no pronto-socorro e pode ser diferente do processo de
gerenciamento em uma área de diagnóstico por imagem ou farmácia.
A comunicação é um elemento essencial das estratégias de continuidade durante o tempo de inatividade.
Notificar a equipe sobre o tempo de inatividade planejado permite que eles façam os preparativos necessários
para garantir que os negócios continuem de forma segura e eficaz. A comunicação antes do tempo de inatividade
planejado deve incluir pelo menos as seguintes informações:
• O sistema ou aplicativo de tecnologia da informação que será derrubado e as áreas de departamento/serviço
que serão afetadas
• Quando o tempo de inatividade começará e o tempo esperado que o sistema ou aplicativo não estará
disponível
• A razão para o tempo de inatividade e quais mudanças podem ser esperadas após o tempo de inatividade
planejado é concluído; por exemplo:
ºº Manutenção regular—sem mudanças esperadas
(MOI)
ºº Aprimoramento ao sistema
Quando ocorre um tempo de inatividade não planejado, os profissionais precisam ser notificados imediatamente
após a descoberta do evento. A forma como as informações são comunicadas aos profissionais dependerá do
sistema que está em baixa. Por exemplo, se a rede do hospital cair, a comunicação com os profissionais via
telefone pode ser necessária. Múltiplas estratégias de comunicação devem ser desenvolvidas para abordar os
diferentes sistemas que podem ser afetados. Além das estratégias de comunicação interna, pode ser necessário
desenvolver estratégias de comunicação externa. Por exemplo, se o hospital possui um aplicativo de interligação
com serviços de laboratório ou radiologia externos/contratados e ele se torna indisponível devido ao tempo de
inatividade, precisa haver um processo para obter os resultados durante o tempo de inatividade e um plano para
ter os resultados relatados de volta através da interface quando o tempo de inatividade acabar.
A qualidade e a segurança do cuidado ao paciente dependem da capacidade do hospital de manter os serviços
de cuidado ao paciente durante períodos de inatividade, tanto planejados quanto não planejados. O hospital
deve desenvolver estratégias e medidas para a continuidade do cuidado ao paciente durante as interrupções
do sistema de dados. Uma abordagem para gerenciar o tempo de inatividade pode incluir a prática de ter um
pacote de formulários para utilizar durante o tempo de inatividade em cópia impressa ou um fichário de tempo
de inatividade disponível para continuar o atendimento se o tempo de inatividade não planejado exceder um
determinado limite de tempo (geralmente superior a 30 minutos). Outra abordagem pode ser manter um
computador de tempo de inatividade que permita acesso somente à leitura aos dados do paciente.
Após o tempo de inatividade, o cuidado ao paciente e os serviços prestados durante o período de inatividade
podem precisar ser inseridos manualmente, através de um sistema de gerenciamento/digitalização de documentos,
ou através de transcrições de cópia impressa para cópia digital durante períodos de inatividade. As organizações
precisam definir quais dados podem precisar ser reinseridos em um formato digital (por exemplo, todos os
medicamentos prescritos durante o tempo de inatividade, requisições selecionadas, alergias, listas de problemas
e assim por diante), quais dados podem precisar ser digitalizados e quais dados podem precisar ser transcritos
de cópia impressa. Para garantir a confidencialidade e a segurança das informações, a organização deve ter um
processo documentado para o gerenciamento de qualquer documentação em papel usada durante o tempo de
inatividade. (Veja também MOI.8 e MOI.8.1)
As táticas de recuperação de tempo de inatividade incluem sistemas de “recuperação de desastres” (disaster
recovery) e de falhas (failover - sistema automático de backups) para fazer backup, recuperação e manutenção de
sistemas de dados. Os sistemas de recuperação de desastres são normalmente localizados em locais remotos para
recuperar dados que podem ter sido corrompidos ou excluídos involuntariamente. Esses sistemas são apoiados
periodicamente, geralmente todas as noites. Os sistemas de failover minimizam interrupções no cuidado ao
paciente e perda de dados. Os sistemas de failover geralmente estão no local e alternam alguns segundos ou
minutos após a indisponibilidade do sistema primário, devido a um tempo de inatividade planejado ou não
planejado. Muitas ferramentas estão disponíveis para fazer backup de dados. Nos hospitais que usam um sistema
317
baseado em nuvem para backup de dados, o fornecedor do sistema baseado em nuvem é obrigado a ter sistemas
de backup adequados para minimizar interrupções no cuidado, evitar a perda de dados e manter a integridade
dos dados. (Veja também MOI.2) As soluções de backup ideais para cada hospital dependem de muitos fatores,
incluindo a quantidade de dados que requerem backup, a velocidade com que os dados podem ser copiados e
recuperados, a localização de sistemas de recuperação, custos e outros fatores.
A maioria dos hospitais testa seus planos de recuperação de dados pelo menos uma vez por ano. No entanto,
backups simples devem ser testados pelo menos uma vez por trimestre e sempre que houver uma grande mudança
de hardware ou software no sistema de backup. É particularmente importante executar um teste após uma
atualização para garantir que funcione corretamente com o resto dos sistemas. O hospital planeja interrupções
por meio do treinamento da equipe sobre procedimentos alternativos, testando o programa de gerenciamento
de emergências do hospital, realizando backups de dados regularmente agendados e testando procedimentos de
restauração de dados. Independentemente de uma organização usar um sistema baseado em papel ou um sistema
eletrônico, um plano para abordar o processo de continuidade de informações, incluindo informações baseadas
em conhecimento, deve estar em vigor. Os hospitais que planejam manter o acesso aos sistemas eletrônicos de
informação, usando vários processos de backup e recuperação, provavelmente experimentarão uma continuidade
perfeita do cuidado ao paciente e perda mínima de dados.

1. O hospital desenvolve, mantém e testa, pelo menos anualmente, um programa de resposta ao tempo de
inatividade planejado e não planejado dos sistemas de dados.
(MOI)
2. O hospital identifica o provável impacto que o tempo de inatividade planejado e não planejado dos
sistemas de dados terá em todos os aspectos do cuidado e dos serviços.
3. O programa inclui estratégias de continuidade para a prestação de serviços e serviços seguros e de
alta qualidade contínuos, incluindo serviços prestados por fornecedores externos, durante o tempo de
inatividade planejado e não planejado dos sistemas de dados.
4. O programa identifica estratégias internas e, quando aplicável, de comunicação externa para o tempo de
inatividade planejado e não planejado.
5. O hospital identifica e implementa táticas de recuperação de tempo de inatividade e processos contínuos
de backup de dados para recuperar e manter dados e garantir a integridade dos dados e manter a
confidencialidade e segurança das informações dos pacientes.
6. Os profissionais são treinados nas estratégias e táticas utilizadas para o tempo de inatividade planejado e
não planejado dos sistemas de dados.
318
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320
Seção IV:
Padrões de Centros
Médicos Acadêmicos
Seção IV: Padrões de Centros Médicos Acadêmicos
321
Os padrões de Educação Médica Profissional (MPE) e Centros de Pesquisa com Seres Humanos (HRP) para
hospitais de Centro Médico Acadêmico, foram desenvolvidos e publicados pela primeira vez em 2012 para
reconhecer o recurso único que esses centros representam para a educação profissional de saúde e pesquisa em
seres humanos em sua comunidade e país. Esses padrões também apresentam uma estrutura para incluir a
educação médica e a pesquisa de seres humanos sobre as atividades de qualidade e segurança do paciente dos
hospitais do centro médico acadêmico. A menos que deliberadamente incluídos no quadro de qualidade, as
atividades de educação e pesquisa muitas vezes são os parceiros despercebidos no monitoramento e melhoria da
qualidade do cuidado ao paciente.
Os padrões são divididos em dois capítulos, já que a educação médica e a pesquisa clínica são mais
frequentemente organizadas e administradas separadamente dentro de centros médicos acadêmicos. Para todos
os hospitais que atendem aos critérios de elegibilidade na seção “Resumo das Principais Políticas de Acreditação”
desta publicação, a conformidade com os requisitos desses dois capítulos, além dos outros requisitos detalhados
neste manual da 7ª edição, resultará em uma organização considerada acreditada pelos Padrões Internacionais
da JCI para Hospitais de Centro Médico Acadêmico. As organizações com dúvidas sobre sua elegibilidade para a
acreditação como Hospitais de Centro Médico Acadêmico, devem entrar em contato com o Escritório Central da
JCI em jciaccreditation@jcrinc.com.
Seção IV: Padrões de Centros Médicos Acadêmicos
322
Educação Médica
Educação Médica Profissional

Profissional (MPE)
(MPE)
Visão geral
A integração da formação de estudantes de medicina e estagiários às operações de um hospital precisa ser coerente
com a missão do hospital, planos estratégicos, alocação de recursos e programa de qualidade. Os padrões do MPE
enfatizam a segurança e a qualidade do cuidado prestado aos pacientes atendidos por estagiários e estudantes
como parte dos serviços do hospital. A entidade de governo e a liderança do hospital são responsáveis por garantir
que haja uma supervisão adequada do cuidado ao paciente prestado em todos os ambientes de ensino. Garantir
uma experiência rica e significativa para estudantes e estagiários de medicina requer muitos fatores, além do
comprometimento da entidade de governo e da liderança do hospital.
Estagiários e estudantes:
• são orientados para a organização e departamentos relevantes;
• compreendem e participam de atividades de melhoria da qualidade; e
• se engajam ativamente na cultura de segurança do hospital.
A entidade de governo e a liderança do hospital:
• criam processos para o gerenciamento e a prestação de contas dos docentes do programa de ensino do
hospital e demais profissionais envolvidos;
• são conhecedores dos programas de ensino com base em dados oportunos - informações orientadas; e
• exigem processos de melhoria nos programas de ensino relacionados ao cuidado ao paciente quando
surgem oportunidades de melhoria.
Padrões
MPE.1 A entidade de governo e a liderança do hospital aprovam e monitoram a participação do hospital na
oferta de educação médica.
MPE.2 O corpo clínico do hospital, a população de pacientes, a tecnologia e as instalações são consistentes
com as metas e objetivos do programa de educação.
MPE.3 São identificados os docentes clínicos, e definido o papel e a relação de cada profissional com a
instituição acadêmica.
MPE.4 O hospital compreende e fornece a frequência e a intensidade necessárias da supervisão médica para
cada tipo e nível de estudante e estagiário de medicina. 
MPE. 5 A formação médica fornecida no hospital é coordenada e gerenciada por meio de um mecanismo
operacional definido e estrutura de gerenciamento.
323
MPE. 6 Estudantes de medicina e estagiários cumprem todas as políticas e procedimentos do hospital, e todo
o cuidado é prestado dentro dos parâmetros de qualidade e segurança do paciente do hospital. 
MPE. 7 Os estagiários médicos que prestam assistência ou serviços dentro do hospital — fora dos parâmetros
de seu programa acadêmico — recebem permissão para fornecer esses serviços através da credencial,
concessão de privilégios, especificação do cargo ou outros processos relevantes do hospital.
(MPE)
Padrão MPE.1
A entidade de governo e a liderança do hospital aprovam e monitoram a participação do hospital na oferta de
educação médica.
Propósito de MPE.1
A integração da formação de estudantes de medicina e estagiários nas operações de um hospital requer um
compromisso significativo de tempo, energia e recursos. Os estagiários incluem estagiários, residentes, profissionais
da casa e bolsistas. As decisões sobre a integração da educação e das operações são melhor tomadas no mais
alto nível de tomada de decisão do hospital. (Veja também GLD.14) Quando a decisão de fornecer educação
médica envolve uma rede ou consórcio de organizações, a entidade de governo é plenamente informada quanto
a todas as relações e responsabilidades. Como o nível da entidade de governo também é responsável por decisões
relacionadas à missão do hospital, planos estratégicos, alocação de recursos e programa de qualidade e segurança,
é necessário fazer disso uma decisão integrada. (Veja também GLD.1 através de GLD.7.1) Por exemplo, o
compromisso de educar estudantes e estagiários de medicina é consistente com a missão do hospital, e como esse
compromisso será retratado ao público e aos pacientes do hospital?
A entidade de governo e a liderança do hospital também são responsáveis pela obtenção, revisão e concordância
com os parâmetros do programa de educação do programa acadêmico patrocinador.
Um conjunto de métricas, relevantes para os programas de educação dentro do hospital, é selecionado e relatado
à entidade de governo e à liderança do hospital anualmente para uma revisão do escopo e das atividades do
programa, o cumprimento das metas do programa, quaisquer questões relevantes de conformidade regulatória
e a satisfação dos pacientes e profissionais com o programa.
Elementos de mensuração de MPE.1

1. A decisão de fornecer educação médica é tomada pela entidade de governo e pela liderança do hospital,
é coerente com a missão do hospital, e está documentada.
2. A entidade de governo e a liderança do hospital obtêm, revisam e aceitam os parâmetros da escola de
medicina participante, e essa ação é documentada.
3. A entidade de governo e a liderança do hospital endossam um conjunto de métricas para monitorar e
avaliar o funcionamento contínuo dos programas de educação médica, e há uma revisão documentada
dos dados de monitoramento.
4. A entidade de governo e liderança do hospital, revisam, pelo menos anualmente, os programas de
educação médica dentro do hospital, e a revisão é documentada.
5. A revisão inclui a satisfação dos pacientes e profissionais com o cuidado clínico prestado no âmbito
do programa.
324
Padrão MPE.2

O corpo clínico do hospital, a população de pacientes, a tecnologia e as instalações são consistentes com as metas
e objetivos do programa de educação.
Propósito de MPE.2
(MPE)
Proporcionar uma experiência de aprendizagem rica e significativa para estudantes e estagiários de medicina
requer muitos fatores, além do compromisso da liderança do hospital e entidade de governo. O corpo clínico do
hospital deve ser adequado em número e em expertise para o progresso da formação de estudantes de medicina
e estagiários. Por exemplo, o número de enfermeiros apoia o programa educacional e a equipe de enfermagem
entende sua relação com o programa educacional.
A população de pacientes do hospital é suficiente em número e precisa apoiar a experiência de educação e apren-
dizagem clínica. Também deve haver espaço adequado em sala de aula, instalações de estudo e descanso fora de
serviço, e recursos impressos e on-line para apoiar um ambiente de aprendizagem eficaz. Além disso, devem ser
fornecidas oportunidades adequadas e tempo de aprendizado e interações com o corpo clínico. A tecnologia con-
temporânea precisa estar disponível para que as práticas de saúde baseadas em evidências possam ser ensinadas.

1. Há evidências de que o corpo clínico do hospital é adequado em número e tem a formação, experiência e
competência para apoiar e promover a formação de estudantes e estagiários de medicina.
2. Há evidências de que a população de pacientes do hospital é adequada em número e necessidades clínicas
para apoiar a formação de estudantes de medicina e estagiários.
3. Há evidências de que as instalações, a tecnologia e outros recursos do hospital apoiam a formação de
estudantes de medicina e estagiários.
Padrão MPE.3
São identificados os docentes clínicos, e definido o papel e a relação de cada profissional com a instituição
acadêmica.
Propósito de MPE.3
Os profissionais clínicos que são responsáveis pela formação e supervisão de estudantes de medicina e estagiários
são claramente identificados para que os estudantes de medicina e estagiários e outros profissionais do hospital
entendam as responsabilidades educacionais e a autoridade. Por exemplo, quando algum membro da equipe do
hospital tiver um comentário, preocupação ou outro assunto relacionado ao programa educacional ou estudantes
e estagiários de medicina, ele ou ela entenderá quem é responsável por receber e agir sobre essas informações.
A relação do corpo clínico docente do hospital com as instituições acadêmicas patrocinadoras precisa ser clara.
Por exemplo, quando títulos acadêmicos são conferidos aos membros do corpo clínico, fica claro se títulos são
conquistados ou concedidos como honorários, como esses títulos devem ser usados e o que os títulos significam
para o público. O hospital possui uma lista completa de docentes clínicos com seus títulos médicos e acadêmicos.
Todos os requisitos para a renovação ou redesignação de títulos acadêmicos são monitorados para conformidade.
(Veja também SQE.9 a SQE.11)

1. Os docentes clínicos são identificados para o corpo docente do hospital, e há uma lista completa de
docentes clínicos, incluindo títulos profissionais e acadêmicos.
2. Os profissionais são educados sobre esses indivíduos, suas responsabilidades e sua autoridade.
3. O hospital possui um processo para monitorar títulos acadêmicos e requisitos para renovação ou
redesignação e para manter tais títulos atualizados.
325
Padrão MPE.4
O hospital compreende e fornece a frequência e intensidade necessárias da supervisão médica para cada tipo e
nível de estudante de medicina e estagiário. 
Propósito de MPE.4
(MPE)
A supervisão é necessária para garantir um cuidado seguro ao paciente e garantir que o programa de treinamento
seja uma experiência de aprendizagem para o estudante de medicina e estagiário. O nível de supervisão exigido é
consistente com o nível de formação dentro da especialidade e o nível de competência do estudante de medicina e
estagiário. O hospital entende que a competência do estudante de medicina e do estagiário não pode ser assumida e
deve ser demonstrada no início do programa de treinamento.
Cada estudante de medicina e estagiário entende o processo de supervisão clínica, incluindo quem deve fornecer
a supervisão e a frequência da supervisão. Por exemplo, um estudante de medicina entende se a supervisão
é fornecida por um residente ou pelo médico primário do paciente ou por um membro do corpo docente da
faculdade de medicina. Estudantes de medicina e estagiários também entendem se a supervisão inclui a assinatura
diária de todas as notas e requisições, a assinatura do plano de cuidados e as notas de progresso a cada dois dias,
ou fazer um registro separado no prontuário do paciente. Da mesma forma, fica claro como as evidências dessa
supervisão são documentadas, incluindo a frequência e a localização da documentação. Por fim, para garantir
uma experiência de aprendizagem uniforme, o hospital identificou e monitora as expectativas uniformes para o
processo de mentoria/supervisão.

1. A política do hospital identifica e fornece o nível de supervisão exigido dentro da especialidade para cada
nível de estudante de medicina e estagiário.
2. O nível a ser fornecido baseia-se na competência demonstrada do estudante de medicina e estagiário.
3. Cada estudante de medicina e estagiário entende o nível, frequência e documentação de sua supervisão.
4. Há um processo uniforme para documentar a supervisão necessária que seja coerente com a política do
hospital, as metas do programa e a qualidade e segurança do cuidado ao paciente.
5. O hospital estabelece expectativas uniformes para todos os profissionais que prestam supervisão para
garantir que o processo resulte em experiências uniformes de estudante de medicina e estagiário.
6. Os prontuários são revisados para cumprimento dos requisitos de documentação e frequência.
Padrão MPE.5
A formação médica prestada no hospital é coordenada e gerenciada por meio de um mecanismo operacional
definido e estrutura de gerenciamento.
Propósito de MPE.5
Os programas de educação médica em hospitais exigem uma estrutura de gerenciamento eficaz e um
comprometimento do tempo da equipe para sua coordenação e operação diária. Os convênios entre o
hospital e a faculdade de medicina precisam ser estabelecidos e depois monitorados. Há uma lista precisa de
todos os estudantes de medicina e estagiários no hospital. Para cada estudante de medicina e estagiário há
documentação de:
a. status de matrícula;
b. classificação acadêmica;
c. qualquer licença ou certificação exigida;
d. relatórios de progressos de estudantes de medicina e estagiários;
326
e. identificação de competências de estudantes de medicina e estagiário;

f. quaisquer fatores conhecidos que requeiram acomodação;
g. quaisquer fatores conhecidos que possam influenciar o nível de supervisão necessário.
A documentação de a) até g) para um estudante de medicina pode ser limitada dependendo do seu status de
matrícula e nível atual de formação. Quando um programa acadêmico é patrocinado pelo hospital, é determinado
como e onde essas atividades são realizadas.
(MPE)
1. A estrutura operacional para a educação médica no hospital foi determinada e está em funcionamento
conforme necessário.
2. A estrutura de gerenciamento para a educação médica no hospital foi determinada e está em
funcionamento conforme necessário.
3. Há uma lista completa e atual de todos os estudantes de medicina e estagiários no hospital.
4. Para cada estudante de medicina e estagiário, há documentação de pelo menos de a) até g) do propósito.
Padrão MPE.6
Estudantes de medicina e estagiários cumprem todas as políticas e procedimentos do hospital, e todo o cuidado é
prestado dentro dos parâmetros de qualidade e segurança do paciente do hospital. 
Propósito de MPE.6
Os programas de treinamento e seus alunos são um fator crítico na qualidade geral do cuidado e da
segurança do paciente. Embora seja desejável que cada estudante de medicina e estagiário tenha educação
básica sobre qualidade e segurança do paciente em seu respectivo programa acadêmico, isso raramente
acontece. Assim, o hospital deve ter um programa planejado e deliberado para introduzir tais conceitos,
apoiar os estudantes de medicina e estagiários no cumprimento de políticas e diretrizes relevantes, e incluir
estudantes e estagiários de medicina em todos os programas de avaliação monitoramento de qualidade
e segurança. Por exemplo, estudantes de medicina e estagiários seriam educados para cumprir as Metas
Internacionais de Segurança do Paciente (IPSGs).
Além disso, as diretrizes de prática clínica necessárias, os procedimentos cirúrgicos de time-out, as políticas de
prescrição de medicamentos e outros mecanismos para reduzir a variação nos processos assistenciais — e, assim,
reduzir o risco nesses processos — fazem parte da orientação inicial e treinamento de avaliação monitoramento
contínuos de todos os estudantes de medicina e estagiários. A orientação para o estudante de medicina e
estagiário inclui pelo menos:
a. programa de qualidade do hospital e segurança do paciente (Veja também GLD.4; GLD.4.1; GLD.5;
GLD.11; e GLD.11.2);
b. programa de prevenção e controle de infecções (Veja também PCI.5);
c. programa de segurança de medicamentos (Veja também MMU.1);
d. as Metas Internacionais de Segurança do Paciente;
e. todas as demais orientações do hospital necessárias, inclusive no departamento e na unidade (Veja também
SQE.7); e
f. qualquer educação obrigatória.
Essas pessoas que fornecem supervisão de estudantes de medicina e estagiários garantem que todos os estudantes
de medicina e estagiários sejam conhecedores desses programas de qualidade e segurança e sejam incluídos no
processo de avaliação.
327

1. Todos os estudantes de medicina e estagiários recebem uma orientação que inclui pelo menos de a) até f)
do propósito.
2. Estudantes de medicina e estagiários estão incluídos na coleta de dados para os programas de
monitoramento de qualidade do hospital.
(MPE)
3. Aqueles que supervisionam estudantes de medicina e estagiários garantem que os estudantes de medicina
e estagiários sejam conhecedores dos programas e participem dos programas.
4. Estudantes de medicina e estagiários podem demonstrar conhecimento desses programas.
5. Aqueles que supervisionam estudantes de medicina e estagiários consideram o cumprimento desses
programas em sua avaliação do desempenho de estudantes de medicina e estagiários.
Padrão MPE.7
Os estagiários médicos que prestam assistência ou serviços dentro do hospital — fora dos parâmetros de seu
programa acadêmico — recebem permissão para fornecer esses serviços através da credencial, concessão de
privilégios, especificação de cargo ou outras processos relevantes.
Propósito de MPE.7
As leis e regulamentos em muitos países permitem que os estagiários, à medida que avançam em seu programa,
forneçam serviços ao hospital fora de seu programa acadêmico. Por exemplo, um estagiário pode prestar cuidado
médico no pronto-socorro do hospital à noite ou nos fins de semana, ou pode funcionar como hospitalista
durante o turno da noite. Nestas circunstâncias, o estagiário deve ser avaliado e autorizado a prestar esses
serviços por meio dos processos normais estabelecidos para esses profissionais, conforme descrito nos padrões de
Qualificação e Educação de Profissionais (SQE). Seu cargo é avaliado conforme exigido pelos padrões de SQE.
(Veja também SQE.1.1; SQE.9; SQE.10; e SQE.11)

1. O hospital determina que tipos de estagiários e em quais circunstâncias os estagiários podem ser
contratados pelo hospital ou engajados, de outra maneira, para prestar cuidado ao paciente ou outros
serviços.
2. Os estagiários que prestam tais serviços recebem permissão por meio de credenciais e concessão de
privilégios, uma descrição do cargo ou outro processo relevante para os serviços prestados.
3. Os estagiários que prestam esses serviços são avaliados pelos serviços prestados.
328
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329
(MPE)
330
Programas de Pesquisa
com Seres Humanos
(HRP)
Visão geral
A pesquisa com seres humanos é um grande compromisso dos hospitais que está integrado com o compromisso de
Programas de Pesquisa com

prestar um atendimento seguro e de alta qualidade. Os componentes do compromisso com a pesquisa envolvem
Seres Humanos (HRP)

ética, comunicação, líderes responsáveis, conformidade regulatória e recursos financeiros e não financeiros.
Os padrões do HRP exigem que a entidade de governo e a liderança em organizações que conduzem pesquisas com
seres humanos, protejam todos os sujeitos participantes de acordo com os princípios internacionais e nacionais, e
que os patrocinadores e profissionais envolvidos cumpram regulamentos aplicáveis e todas as políticas do hospital.
Processos estão estabelecidos para supervisionar pesquisas envolvendo a equipe do hospital que conduz a pesquisa
e todos os sujeitos da pesquisa, independentemente de quem ou qual entidade patrocina a pesquisa.
Todos os pacientes do hospital e seus familiares são informados de estudos em andamento e seu direito de
participar se atenderem aos critérios de estudo. Os sujeitos do estudo dão consentimento informado para
participar em protocolos de pesquisa somente após um processo definido que explica potenciais riscos e benefícios
(e outros elementos necessários) ter sido conduzido pelo pesquisador principal ou pessoa designada, autorizada.
Aqueles que realizam pesquisas na organização encontram as qualificações do hospital para fazê-lo e notificam
todos os eventos adversos ao sistema de gerenciamento/qualidade de riscos do hospital, em tempo oportuno.
documento escrito para processos específicos. Esses padrões são indicadas por um  ícone após o texto padrão.
Padrões
HRP.1 A liderança do hospital do é responsável pela proteção dos sujeitos de pesquisa envolvendo seres
humanos.
HRP. 1.1 A liderança do hospital cumpre todos os requisitos regulatórios e profissionais e
fornece recursos adequados para o funcionamento efetivo do programa de pesquisa.
HRP.2 A liderança do hospital estabelece a estrutura do programa de pesquisa.
HRP.3 A liderança do hospital estabelece requisitos para que os patrocinadores da pesquisa garantam seu
compromisso com a realização de pesquisas éticas. 
HRP. 3.1 Quando uma ou mais deveres e funções relacionadas à pesquisa do patrocinador
são fornecidas através de uma organização de pesquisa por contratos comerciais
ou acadêmicos externos, as responsabilidades da organização de pesquisa externa
contratada são claramente definidas. 
HRP.4 A liderança do hospital cria ou contrata um processo para fornecer a revisão inicial e contínua de
todas as pesquisas com seres humanos. 
HRP. 5 O hospital identifica e gerencia conflitos de interesse com pesquisas realizadas no hospital. 
331
HRP. 6 O hospital integra o programa de pesquisa com seres humanos ao programa de qualidade e segurança
do paciente do hospital.
HRP. 7 O hospital estabelece e implementa um processo de consentimento informado que permite aos
pacientes tomar decisões informadas e voluntárias sobre a participação em pesquisas clínicas,
investigações clínicas ou ensaios clínicos.
HRP. 7.1 O hospital informa pacientes e familiares sobre como obter acesso a pesquisas
clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos e inclui proteções para populações
vulneráveis, para minimizar possíveis coerção ou influência indevida. 
Padrão HRP.1
Seres Humanos (HRP)
A liderança do hospital é responsável pela proteção dos sujeitos de pesquisa envolvendo seres humanos.
Padrão HRP.1.1
A liderança do hospital atende a todos os requisitos regulatórios e profissionais e fornece recursos adequados para
o funcionamento efetivo do programa de pesquisa.
Propósito de HRP.1 e HRP.1.1

A pesquisa com seres humanos é um esforço complexo e significativo para um hospital. A liderança do hospital
reconhece o nível de comprometimento e envolvimento pessoal necessários para o avanço da investigação
científica no contexto da proteção dos pacientes para os quais se comprometeram diagnosticar e tratar.
O compromisso dos líderes de departamento/serviço com a pesquisa com seres humanos não é separado de seu
compromisso com o cuidado ao paciente — o compromisso é integrado em todos os níveis. Assim, considerações
éticas, boa comunicação, líderes responsáveis de departamentos e serviços, conformidade regulatória e recursos
financeiros e não financeiros são componentes desse compromisso. Um desses recursos é um seguro de indeniza-
ção adequado para compensar os pacientes por eventos adversos devido ao protocolo de pesquisa. A liderança do
hospital reconhece a obrigação de proteger os pacientes independentemente do patrocinador da pesquisa.
A liderança do hospital é conhecedora e cumpre com essas fontes de regulação e padrões profissionais específicos
para a pesquisa clínica, como os padrões da Conferência Internacional sobre Harmonização (International
Conference on Harmonisation – ICH) / Organização Mundial da Saúde (OMS) Normas de Boas Práticas Clínicas
(Good Clinical Practice - GCP). (Ver as notas finais no final deste capítulo.) (Veja também GLD.12.1)
Elementos de mensuração do HRP.1

1. A liderança do hospital estabelece e promove um código de comportamento ético profissional.
2. A liderança do hospital, de forma verbal e por escrito, comunica dentro do hospital seu compromisso
de proteger os participantes da pesquisa com seres humanos e apoiar o código de comportamento ético
profissional.
3. A liderança do hospital identifica os(s) profissionais (official(s)) responsáveis por manter o
desenvolvimento e o cumprimento de todas as políticas e procedimentos de pesquisa com seres humanos.
4. A liderança do hospital assume a responsabilidade pela proteção do paciente, independentemente do
patrocinador da pesquisa.
Elementos de mensuração de HRP.1.1

1. A liderança do hospital reconhece e estabelece mecanismos de cumprimento de todos os requisitos
regulatórios e profissionais relacionados à pesquisa.
332
Programas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (HRP)
2. A liderança do hospital tem um processo de orçamento para fornecer recursos adequados para o
funcionamento efetivo do programa de pesquisa.
3. A liderança do hospital fornece ou garante que haja um seguro de indenização adequado para compensar
os pacientes participantes da pesquisa clínica que experimentam um evento adverso.
Padrão HRP.2
A liderança do hospital estabelece a estrutura do programa de pesquisa.
Propósito de HRP.2
A pesquisa médica realizada no hospital representa áreas médicas e/ou especialidades variadas dentro da
organização e inclui pesquisas básicas, clínicas e de serviços de saúde. Tais pesquisas podem incluir ensaios
clínicos, intervenções terapêuticas, desenvolvimento de novas tecnologias médicas e pesquisas de resultados,

entre outros. Para garantir que o controle adequado e os recursos apoiem toda a pesquisa dentro do hospital,
Seres Humanos (HRP)

é importante que a liderança do hospital tome decisões sobre a estrutura das atividades de pesquisa, incluindo
tipos e locais. A liderança também é responsável por garantir um número adequado de profissionais treinados
para atuar como principais investigadores e outros membros das equipes de pesquisa. Há documentação das
qualificações exigidas. A liderança também deve definir parâmetros para quando um profissional do hospital pode
participar como sujeito de pesquisa.
Elementos de mensuração de HRP.2

1. A liderança do hospital determina a estrutura do programa de pesquisa.
2. A liderança do hospital identifica as instalações e recursos que apoiam o programa de pesquisa.
3. A liderança do hospital identifica as qualificações dos profissionais autorizados a participar do programa
de pesquisa como principais investigadores ou outros membros da equipe de pesquisa.
4. Há documentação das qualificações dos profissionais autorizados a participar do programa de pesquisa.
5. A liderança do hospital identifica as circunstâncias nas quais um profissional podem servir como sujeito
de uma pesquisa.
Padrão HRP.3
A liderança do hospital estabelece requisitos para que os patrocinadores da pesquisa garantam seu compromisso
com a realização de pesquisas éticas. 
Propósito de HRP.3
O patrocinador de um protocolo de pesquisa deve ser qualificado e responsável. Assim, a liderança do hospital
deve ter requisitos claros para os patrocinadores da pesquisa dentro do hospital. Os patrocinadores são
responsáveis por todos os aspectos da pesquisa específica, incluindo:
• monitorar a qualidade e segurança da pesquisa;
• garantir que os métodos e processos de pesquisa sejam éticos; (Veja também GLD.12)
• utilizar equipes de pesquisa treinadas e qualificadas;
• proteger os dados gerados em termos de confiabilidade e validade; (Veja também MOI.2.1)
• garantir que os resultados e relatórios sejam estatisticamente precisos, éticos e imparciais;
• proteger a privacidade e a confidencialidade dos dados dos sujeitos; (Veja também PCC.1.3 e MOI.2) e
• garantir que os incentivos ao paciente ou à pesquisa não comprometam a integridade da pesquisa.
333

1. Os requisitos incluem que os patrocinadores estejam em conformidade com as políticas e processos do
hospital para monitoramento e avaliação da qualidade, segurança e ética da pesquisa.
2. Os requisitos incluem que os patrocinadores utilizem equipes de pesquisa treinadas e qualificadas para
realizar a pesquisa.
3. Os requisitos incluem que os patrocinadores protejam a privacidade e a confidencialidade dos dados sujeitos.
4. Os requisitos incluem que os patrocinadores garantam que os dados da pesquisa sejam confiáveis e
válidos, e os resultados e relatórios sejam estatisticamente precisos, éticos e imparciais.
5. Os requisitos incluem que os patrocinadores não permitam incentivos a pacientes ou pesquisadores que
comprometam a integridade da pesquisa.
Padrão HRP.3.1
Seres Humanos (HRP)
Quando uma ou mais deveres e funções relacionadas à pesquisa do patrocinador são fornecidas através de uma
organização de pesquisa por contratos comerciais ou acadêmicos externos, as responsabilidades da organização de
pesquisa externa contratada são claramente definidas.è. 
Propósito de HRP.3.1
A pesquisa com seres humanos tem muitos componentes, alguns dos quais um patrocinador pode optar por
contratar uma organização externa, geralmente denominada uma organização de pesquisa por contratos. Tais
componentes podem incluir recrutamento com sujeitos, condução da pesquisa, fornecimento de gerenciamento
de dados ou servir como mecanismo de revisão de pesquisa. O hospital e o patrocinador são responsáveis pela
seleção cuidadosa de uma organização de pesquisa por contrato, pelo claro delineamento da prestação de contas
e pelo monitoramento do cumprimento do contrato. Quando os regulamentos se referem aos deveres transferidos
pelo patrocinador para a organização de pesquisa por contratos, o patrocinador monitora o cumprimento desses
padrões como parte da revisão do contrato.

1. O hospital estabelece e implementa um processo para determinar as atividades e responsabilidades de
uma organização de pesquisa por contratos.
2. Os deveres e as funções transferidas pelo patrocinador para a organização de pesquisa por contratos estão
contidas em um contrato escrito.
3. O contrato especifica que a organização ou patrocinador a pesquisa por contrato é responsável por
monitorar e avaliar a qualidade, segurança e ética da pesquisa.
4. O patrocinador é responsável pelo acompanhamento do contrato.
Padrão HRP.4
A liderança do hospital cria ou contrata um processo para fornecer a revisão inicial e contínua de todas as
pesquisas com seres humanos. 
Propósito de HRP.4
Uma das funções mais importantes relacionadas à pesquisa com seres humanos é a revisão e o monitoramento por
um grupo independente de indivíduos, comumente referido como um Comitê de Revisão Institucional (Institutional
Review Board - IRB), um comitê de ética, ou designação semelhante. A composição, a estrutura das responsabilida-
des e outros fatores podem ser descritos em leis ou regulamentos. Esse grupo monitora todos os aspectos do proto-
colo de pesquisa para garantir a proteção do paciente e uma pesquisa segura. Essa função pode ser contratada para
334
uma organização externa, como uma organização de pesquisa por contratos. As políticas, procedimentos e estrutura
desta função de revisão de pesquisa são especificadas pela liderança do hospital, bem como quais funções podem ou
não ser transferidas para uma organização de pesquisa por contratos. Além disso, a liderança do hospital é responsá-
vel por identificar os tipos de pesquisa que estão isentos dessa função de revisão e a documentação das atividades do
grupo de revisão. Essa documentação é um componente importante da responsabilidade da liderança de rever, pelo
menos anualmente, o quão bem a função de revisão da pesquisa está operando.

1. A liderança do hospital identifica e apoia a estrutura e os requisitos operacionais da função de revisão
da pesquisa.
2. A função de revisão de pesquisa está em conformidade com as leis e regulamentos aplicáveis.
3. A liderança do hospital especifica os requisitos de entidades fora do hospital que fornecem toda ou uma
parte da função de revisão da pesquisa, como uma organização de pesquisa por contratos.
4. A liderança do hospital garante que pesquisas isentas do processo de revisão, sejam identificadas.

Seres Humanos (HRP)
5. A liderança do hospital especifica os requisitos para documentação das atividades de função de revisão
da pesquisa.
6. A liderança do hospital prevê uma revisão de todos os processos de revisão de pesquisa, pelo menos
anualmente.
Padrão HRP.5
O hospital identifica e gerencia conflitos de interesse com pesquisas realizadas no hospital. 
Propósito de HRP.5
Conflitos de interesse podem surgir de muitas fontes e de muitas formas para aqueles que patrocinam ou
participam de pesquisas com seres humanos. Os conflitos podem ser financeiros (como o pagamento para
recrutamento de certos tipos de sujeitos) ou não financeiros (como viagens para falar em conferências). O processo
de revisão da pesquisa pode identificar e mitigar tais conflitos ou o hospital pode usar ou desenvolver outro tipo
de mecanismo para monitorar e mitigar conflitos. O mecanismo inclui a educação sobre o que constitui um
conflito e como os conflitos podem ser gerenciados com sucesso. (Veja também GLD.12)

1. O hospital especifica os requisitos para a gestão de conflitos de interesse, tanto financeiros quanto não
financeiros.
2. O hospital especifica os indivíduos, comitês e outros para os quais os requisitos se aplicam.
3. O hospital possui um processo contínuo de educação e monitoramento para garantir o cumprimento
das exigências.
Padrão HRP.6
O hospital integra o programa de pesquisa com seres humanos ao programa de qualidade e segurança do paciente
do hospital.
Propósito de HRP.6
A pesquisa com seres humanos pode envolver novos tipos de procedimentos cirúrgicos, o uso de novos fármacos
ou o uso fora da bula/indicação (off-label) de medicamentos de formulários atuais (of current formulary drugs), o
335
uso de modalidades de tratamento adulto em populações pediátricas e muitos outros tópicos e metodologias de
pesquisa. De fundamental importância é a inclusão de atividades de pesquisa no processo de rotina do hospital;
por exemplo, o processo de requisição, dispensação e administração de medicamentos em estudo. Os processos
rotineiros também incluem a notificação de eventos adversos através dos processos de monitoramento da qualidade
e segurança do paciente. Assim, notificar um evento adverso relacionado a um paciente do hospital em um
protocolo de pesquisa deve ser feito para o mecanismo de monitoramento de qualidade do hospital, bem como
para o patrocinador da pesquisa ou para a organização de pesquisa por contrato. (Veja também QPS.7 e QPS.7.1)
Notificar eventos relacionados a protocolos de pesquisa pode fornecer informações vitais para a compreensão da
qualidade geral e segurança do cuidado ao paciente no hospital. Por exemplo, um evento adverso significativo
quando um medicamento é usado para um propósito fora da bula/indicação (off-label) é uma informação
importante de segurança do paciente que deve fazer parte do processo de monitoramento de medicamentos
em andamento do hospital. Igualmente importante é o manuseio e descarte de certos fármacos de pesquisa
experimental, que devem ser um componente do manuseio de materiais perigosos. Além disso, os equipamentos
médicos utilizados em procedimentos experimentais devem ser monitorados e mantidos.
Assim, todos os aspectos do programa de pesquisa em seres humanos devem ser avaliados quanto aos programas
de qualidade e segurança do hospital aos quais são aplicáveis e, em seguida, os processos de notificação e de
monitoramento contínuos no hospital devem ser incluídos no programa de pesquisa. Este também deve ser o
Seres Humanos (HRP)
caso quando algumas atividades de pesquisa são fornecidas por uma organização de pesquisa por contratos.
(Veja também GLD.6)

1. O programa de pesquisa é um componente dos processos do hospital para notificar e agir sobre
eventos sentinelas, eventos adversos de outros tipos e os processos para aprendizagem com quase
falhas (ou close calls).
2. O programa de pesquisa está incluído nos programas do hospital para o gerenciamento de materiais
perigosos, de equipamentos médicos e de medicamentos.
3. A avaliação dos profissionais participantes do programa de pesquisa é incorporada aos processos de
acompanhamento contínuos da atuação profissional.
Padrão HRP.7
O hospital estabelece e implementa um processo de consentimento informado que permite que os pacientes
tomem decisões informadas e voluntárias sobre a participação em pesquisas clínicas, investigações clínicas ou
ensaios clínicos.
Padrão HRP.7.1
O hospital informa pacientes e familiares sobre como obter acesso a pesquisas clínicas, investigações clínicas ou
ensaios clínicos e inclui proteções para populações vulneráveis para minimizar possíveis coerção ou influência
indevida. 
Propósito de HRP.7 e HRP.7.1

Um hospital que realiza pesquisas clínicas, investigações clínicas ou ensaios clínicos envolvendo pacientes
sabe que sua primeira responsabilidade é com a saúde e o bem-estar dos pacientes. O hospital fornece
informações aos pacientes e familiares sobre como ter acesso a pesquisas relevantes para as necessidades de
tratamento dos pacientes.
Para auxiliar pacientes e familiares com decisões sobre a participação na pesquisa, o hospital estabelece políticas
e procedimentos para obtenção de consentimento informado. (Veja também PCC. 4.1) Por meio do processo
de consentimento informado, os pacientes e familiares ganham uma compreensão da pesquisa e do papel dos
pacientes na pesquisa, permitindo que eles tomem decisões autônomas para participar ou não. As informações
fornecidas durante o processo de consentimento informado incluem:
336
• explicação da pesquisa, duração da participação do paciente e procedimentos a serem seguidos pelos

pacientes;
• benefícios esperados;
• potenciais desconfortos e riscos;
• tratamentos alternativos e procedimentos que também possam ser benéficos;
• medida em que a confidencialidade dos registros será mantida;
• compensação ou tratamentos médicos disponíveis em caso de lesão;
• uma declaração de que a participação é voluntária;
• garantia de que a recusa ou retirada da participação não comprometerá o atendimento ou o acesso aos
serviços do hospital;
• com quem entrar em contato com perguntas sobre a pesquisa.
As salvaguardas são colocadas em prática através da função de revisão de pesquisa do hospital para proteger
pacientes vulneráveis que podem estar em risco de coerção ou influência indevida para participar de projetos de
pesquisa. Os pacientes vulneráveis incluem crianças, presos, gestantes, pessoas com deficiência mental, pessoas

em condições econômicas ou educacionais desfavoráveis, e outras que diminuíram ou não a capacidade de tomar
Seres Humanos (HRP)

decisões informadas ou voluntárias para participar da pesquisa. Outro grupo que pode ser considerado uma
população vulnerável é o pessoal do hospital. Os profissionais podem se sentir pressionados a participar; por
exemplo, quando o principal investigador é seu supervisor.
Quando os pacientes decidem participar da pesquisa e conceder o consentimento, o indivíduo que fornece as
informações e obtém o consentimento é anotado no prontuário. Às vezes, um protocolo de pesquisa pode ser
alterado com base em achados precoces; por exemplo, uma dose de droga pode ser alterada. O consentimento do
paciente é obtido novamente sob essas circunstâncias ou situações semelhantes. (Veja também PCC. 4.2)

1. Os pacientes solicitados a participar são informados sobre a pesquisa, duração da participação do pacien-
te, procedimentos a serem seguidos e com quem entrar em contato com perguntas sobre a pesquisa.
2. Os pacientes solicitados a participar são informados sobre os benefícios esperados, riscos potenciais e
tratamentos alternativos e procedimentos que também podem ajudá-los.
3. Os pacientes solicitados a participar são informados sobre até que ponto a confidencialidade dos registros
será mantida.
4. Os pacientes solicitados a participar são informados sobre a compensação ou tratamentos médicos
disponíveis caso ocorra lesão.
5. Os pacientes solicitados a participar têm a certeza de que a participação é voluntária e a recusa em
participar ou retirar a qualquer momento não comprometerá o atendimento ou o acesso aos serviços
do hospital.
6. Por meio da função de revisão da pesquisa, o hospital estabelece e implementa como o consentimento
para a participação será obtido e documentado e em que circunstâncias o consentimento será obtido
novamente durante a pesquisa.

1. Os pacientes e familiares são identificados e informados sobre como obter acesso a pesquisas clínicas,
investigações clínicas ou ensaios clínicos relevantes às suas necessidades de tratamento.
2. Por meio da função de revisão da pesquisa, o hospital estabelece e implementa salvaguardas para proteger
a segurança, os direitos e o bem-estar de pacientes vulneráveis, incluindo crianças, presos, gestantes,
pessoas com deficiência mental, pessoas e em condições econômicas ou educacionais desfavoráveis, e
outras que possam estar em risco de coerção ou influência indevida.
3. Por meio da função de revisão da pesquisa, o hospital estabelece e implementa salvaguardas para proteger
a segurança, os direitos e o bem-estar dos profissionais do hospital que possam estar em risco de coerção
ou influência indevida.
337
Referências
Council for International Medical Science Organizations. World Health Organization. Ethics and Health: Ethical
International Ethical Guidelines for Health-Related Research STandards and Procedures for Research with Human
InvolvingHumans. AccessedJanuary 6,2020. https://cioms. Beings. Accessed January 6, 2020. https://www.who.int/
ch/wp-content/uploads/2017/01/WEB-CIOMS-Ethical- ethics/research/en/, https://www.who.int/ethics/research/en/..
Guidelines.pdf. .
Notas
Seres Humanos (HRP)
Padrões da Conferência Internacional sobre Harmonização ((International

Conference on Harmonisation -ICH) / Organização Mundial da Saúde (OMS)
(World Health Organization (WHO) Normas de Boas Práticas Clínicas (Good
Clinical Practice - GCP)
Os estudos clínicos devem ser realizados de acordo com os padrões da Conferência Internacional sobre
Harmonização (ICH)/ Organização Mundial da Saúde (OMS) Normas de Boas Práticas Clínicas (GCP) Isso
fornece um padrão unificado para a União Europeia, o Japão e os Estados Unidos, bem como para a Austrália,
o Canadá, os países nórdicos e a OMS. Assim, qualquer país que adota essa diretriz segue tecnicamente esse
mesmo padrão. A ICH é um projeto único que reúne as autoridades regulatórias da Europa, Japão e Estados
Unidos e especialistas da indústria farmacêutica das três regiões para discutir aspectos científicos e técnicos do
registro de produtos.
O objetivo é fazer recomendações sobre formas de alcançar maior harmonização na interpretação e aplicação de
diretrizes técnicas e requisitos para o registro de produtos, a fim de reduzir ou evitar a necessidade de duplicar os
testes realizados durante a pesquisa e desenvolvimento de novos medicamentos. Os objetivos dessa harmonização
são o uso mais econômico dos recursos humanos, animais e materiais e a eliminação de atrasos desnecessários no
desenvolvimento global e na disponibilidade de novos medicamentos, mantendo as salvaguardas sobre qualidade,
segurança e eficácia e obrigações regulatórias para proteger a saúde pública. Esta missão está incorporada nos
Termos de Referência da ICH (Terms of Reference of ICH).
Especificamente com relação às organizações de pesquisa contratadas (contract research organizations - CROs)
que fornecem serviços de ensaios clínicos, o ICH-GCP (E6 1.20) define uma CRO como “Uma pessoa ou uma
organização (comercial, acadêmica ou outra) contratada pelo patrocinador para desempenhar um ou mais dos
deveres e funções relacionados a testes de um patrocinador.” Além disso, afirma:
• (5.2.1) Um patrocinador pode transferir qualquer ou todas os deveres e as funções relacionadas ao
julgamento do patrocinador para uma CRO, mas a responsabilidade final pela qualidade e integridade
dos dados de teste sempre reside com o patrocinador. A CRO deve implementar garantia de qualidade e
controle de qualidade.
• (5.2.2) Qualquer dever e função relacionado ao julgamento que seja transferido e assumido por uma CRO,
deve ser especificado por escrito.
• (5.2.3) Quaisquer deveres e funções relacionadas a julgamento não especificamente transferidas e
assumidas por uma CRO, são retidas pelo patrocinador.
• (5.2.4) Todas as Referências a um patrocinador nesta diretriz também se aplicam a uma CRO na medida
em que uma CRO assumiu os deveres e funções relacionados ao julgamento de um patrocinador.
338
Resumo das
Principais Políticas
de Acreditação
Esta seção fornece um resumo de alto nível das políticas de acreditação da Joint Commission International (JCI)
para hospitais. Políticas e procedimentos completos são publicados no site extranet JCI Direct Connect da sua
organização. As políticas podem ser agrupadas em categorias a seguir:
1. Antes da avaliação
ºº Buscando acreditação JCI
ºº Solicitando acreditação
2. Durante a avaliação
ºº O processo de avaliação
ºº Custo das avaliações
ºº A avaliação no local (on-site)
3. Após a avaliação
ºº Decisões de acreditação
ºº Divulgação pública e confidencialidade
ºº Manutenção da acreditação
ºº Renovação da acreditação
Buscando acreditação JCI

Noções básicas do Processo de Acreditação
A avaliação da conformidade com os Padrões de Acreditação JCI para Hospitais é a base do processo de
acreditação hospitalar. Quando acreditados, espera-se que os hospitais demonstrem o cumprimento contínuo das
edições vigentes dos padrões em todos os momentos do ciclo de acreditação.
Os padrões da JCI são atualizados aproximadamente a cada três anos. A JCI publica seus padrões com pelo menos
seis meses de antecedência da data efetiva para dar tempo que os hospitais cumpriam plenamente os padrões
revisados e novos até a data efetiva publicada na capa do manual. Espera-se que os hospitais acreditados pela JCI
estejam em total conformidade com os novos padrões no momento em que os padrões se tornarem vigentes. Para
hospitais que buscam acreditação pela primeira vez, a data efetiva indica a data após a qual todas as avaliações e
decisões de acreditação serão baseadas nos novos padrões.
Qualquer atividade no local (on-site) ou outra atividade relacionada à acreditação (por exemplo,
videoconferências, avaliações de extensão, avaliações por causa/motivada) ou evidência de conformidade enviada
(por exemplo, dados, políticas e procedimentos, análises de causa raiz e planos de ação ou autoavaliações) após a
data efetiva deve ser consistente com a edição atual dos padrões.
Cronograma da Acreditação
Todo hospital se prepara para sua avaliação no local, inicial ou trienal da JCI, de maneira diferente. Uma linha do
tempo da amostra seguida por muitos hospitais aparece abaixo.
339
Antes da avaliação:
• 24 meses antes da avaliação - Novos candidatos iniciais concluem o processo de registro inicial (initial
registration process - IRP). Quando aprovado, então preencha e envie o pedido eletrônico de acreditação
(E-App) para a avaliação, se estiver pronto. Obtenha os padrões da JCI e inicie a educação sobre os padrões
e a implementação das expectativas.
Nota: Muitas organizações iniciam esse processo atendendo a um dos muitos programas educacionais que a JCI oferece ao
redor do mundo. Para mais informações sobre o processo de início, consulte as orientações oferecidas no site da JCI.
• 9-24 meses antes da avaliação — Melhore as práticas para garantir que elas atendam aos requisitos dos
padrões. Treine o pessoal nessas novas práticas. Avalie a eficácia e a refine conforme necessário.
• 6 a12 meses antes da avaliação — Avaliar a prontidão; atualize o perfil eletrônico, revise o E-App, envie
para a avaliação inicial ou trienal e agende as datas.
• 4-6 meses antes da avaliação — Receba, complete e assine o contrato de avaliação JCI.
• 2 meses antes da avaliação — o líder da equipe de avaliação da JCI entra em contato com o hospital para
determinar a logística e a agenda da avaliação.
Avaliação:
• Avaliação no local (on-site survey)
Após a avaliação:
• No prazo de 15 dias após a avaliação — Receba a decisão de acreditação e o Relatório Oficial de Achados
da Avaliação (Official Survey Findings Report) da JCI.
• Dentro de 10 dias após o recebimento do Relatório Oficial de Achados da Avaliação, a organização pode
enviar uma solicitação por escrito à JCI para uma revisão do relatório (ver “Políticas Gerais de Pós-
avaliação” no site da JCI).
• 6 a12 meses antes da data da avaliação trienal — atualize e envie o E-App para datas de avaliação e
agendamento.
A linha de tempo apresentada acima pode ser acessada no site da JCI em www.jointcommissioninternational.org/
pathway//.
Solicitação de Acreditação
O Processo
Um hospital que solicite a acreditação JCI pela primeira vez (conhecidos como candidatos iniciais) pode iniciar
sua jornada de acreditação preenchendo um formulário disponível na web em www.jointcommissioninternational.
org/accreditation/jcia-contact-us/
Após uma análise do formulário da web, a organização receberá um link para enviar um registro inicial. Após
a aprovação do registro inicial, a organização receberá um login e uma senha para o JCI Direct Connect (veja
abaixo) para concluir e enviar um E-app para revisão pela equipe do Escritório Central de Acreditação da JCI.
O E-App fornece informações detalhadas e estatísticas importantes que criam um perfil hospitalar (hospital
profile) necessário para a JCI gerenciar seu processo de acreditação, desenvolver um contrato para a avaliação e
planejar a agenda da avaliação e o processo de avaliação no local. O E-app deve ser enviado aproximadamente 6
a 12 meses antes das datas de avaliação solicitadas. O E-app fornece as informações necessárias para desenvolver
um contrato especificando o valor, o número de avaliadores e o número de dias da avaliação.
Hospitais já acreditados ou certificados solicitam acreditação ou certificação continuada através do E-App no JCI
Direct Connect 6 a 12 meses antes das datas de avaliação solicitadas. O hospital deve notificar a JCI dentro de 30
dias — ou pelo menos 30 dias antes da data prevista da avaliação — sobre qualquer alteração nas informações
relatadas no aplicativo da avaliação.
340
R esumo das Principais Políticas de Acreditação
JCI Direct Connect

A JCI fornece, para cada organização acreditada e/ou certificada, acesso ao JCI Direct Connect, portal de clientes
seguro e protegido por senha. O JCI Direct Connect contém o seguinte:
• E-App (formulário eletrônico de cadastro)
• Datas de vencimento importantes relacionadas à acreditação ou certificação
• Relatórios oficiais, e-mails e anúncios
• Ferramentas para conformidade contínua
• Manual de acreditação ou certificação atual e guia de processos de avaliação
• Guia de publicidade para uso adequado do Selo de Aprovação JCI Ouro® (Gold Seal of Approval) com
assessoria na promoção da acreditação ou certificação do hospital
As organizações recebem acesso ao JCI Direct Connect quando solicitam primeiro a acreditação ou a certificação
e recebem acesso a mais conteúdos e serviços do site, à medida que prosseguem através do processo de acreditação
ou certificação. Apenas organizações plenamente acreditadas e certificadas recebem acesso a todo o conteúdo e
serviços da JCI Direct Connect.
Tipos de Avaliações
Avaliação Completa
É a avaliação de todos os padrões hospitalares em toda uma organização. Esta pode ser a avaliação inicial,
avaliação trienal ou avaliação de validação. A definição de cada um segue.
• Avaliação Inicial— A primeira avaliação completa no local em um hospital
ºº Avaliação de Acompanhamento— Uma avaliação no local agendada, pelo menos 120 dias após a data
em que o hospital recebeu o Relatório Oficial de Achados da Avaliação, após uma avaliação inicial para
avaliar os elementos de mensuração (MEs) pontuados “não conformes” ou “parcialmente conformes”
que resultaram no não cumprimento das regras de decisão de acreditação
• Avaliação Trienal— A avaliação de um hospital após um ciclo de três anos de acreditação
ºº Avaliação Focal de Acompanhamento— Uma avaliação no local agendada pelo menos 120 dias após a
data em que o hospital recebeu o Relatório Oficial de Achados da Avaliação, após uma avaliação trienal
para avaliar os MEs pontuados “não conformes” ou “parcialmente conformes” que resultaram no não
cumprimento das regras de decisão de acreditação do hospital
Avaliação Focal de Acompanhamento

As avaliações focais de acompanhamento são avaliações no local, limitadas em escopo, conteúdo e duração e
projetadas para coletar informações sobre questões, padrões ou MEs específicos. A JCI realiza os seguintes tipos
de avaliações de acompanhamento:
• Avaliação por Causa— a JCI recebe ou coleta informações sobre padrões potencialmente graves de não
conformidade, problemas sérios de cuidado ao paciente ou segurança, questões regulatórias ou sanções, ou
outros problemas graves dentro de um hospital acreditado ou programa certificado que pode ter colocado o
hospital em risco de negação de acreditação.
• Avaliação de Extensão— a JCI pode realizar uma avaliação de extensão quando o hospital notificar a JCI
antes da mudança ou no prazo de 30 dias de alterações dessas informações fundamentais do perfil do
hospital, incluindo, mas não se limitando a, o seguinte:
ºº Uma mudança na propriedade e/ou nome do hospital
ºº A revogação ou restrição de licenças ou autorização de operação, qualquer limitação ou encerramento
de serviços de cuidado ao paciente, quaisquer sanções de profissionais ou outros funcionários, ou outras
ações leis e regulamentos aplicadas pelas autoridades sanitárias relevantes
ºº Alteração ou mudança no uso de edificações de cuidado ao paciente, construção de novas ou ampliadas
edificações de cuidado ao paciente, ou ocupação de prédios em novas localidades da comunidade, para
ampliar os tipos e volume de serviços de cuidado ao paciente, 25% ou mais do que foi indicado no perfil
do hospital ou não foi relatado como local de cuidado ao paciente no E-App, ou não foi incluído no
escopo da avaliação de acreditação anterior
341
ºº Ampliação intencional da capacidade do hospital de prestar serviços na ausência de instalações novas,

reformadas ou ampliadas em 25% ou mais, medida pelo volume de pacientes, escopo de serviços ou
outras medidas relevantes
ºº Adição ou exclusão de um ou mais tipos de serviços de saúde, como adição de uma unidade de diálise
ou descontinuação do cuidado de trauma
ºº O hospital se fundiu, consolidou ou adquiriu um local, serviço ou programa não acreditado ou
programa para o qual existem padrões JCI aplicáveis.
O Processo de Avaliação
Propósito de uma Avaliação
Uma avaliação de acreditação é projetada para avaliar a conformidade de um hospital com os padrões JCI, com
base em:
• entrevistas com profissionais e pacientes e outras informações verbais;
• observações dos processos no local de cuidado ao paciente;
• revisão de políticas, procedimentos, diretrizes de prática clínica, prontuários, relatórios governamentais e/
ou de conformidade normativa, e outros documentos solicitados ao hospital;
• revisão dos dados de melhoria da qualidade e da segurança do paciente, medidas de desempenho e
resultados;
• rastreadores individuais de pacientes (ou seja, avaliação da experiência assistencial de um paciente através
do processo de cuidado hospitalar); e
• rastreadores de sistema de processos em toda a organização (por exemplo, gerenciamento de
medicamentos, controle e prevenção de infecções, materiais e resíduos perigosos ou outros sistemas e
processos de alto risco, alto / baixo volume e propensos a problemas).
Preparando-se para a Avaliação

A JCI atribui a cada hospital um executivo/assistente para servir como o contato primário entre o hospital e a JCI.
Este indivíduo auxilia na coordenação das atividades de pré-avaliação e está disponível para responder perguntas
sobre o seguinte:
• Envio e recebimento de solicitação, contratação e agendamento
• Relatório Oficial de Achados da Avaliação, relatórios de acompanhamento e planos estratégicos de melhoria
• Status dos certificados de acreditação e certificação
• Notificar à JCI as mudanças significativas em sua organização, incluindo como atualizar informações no
JCI Direct Connect e no E-App
• Políticas e práticas gerais da JCI e do processo de avaliação
• Preocupações com qualquer um dos processos da JCI
Agendamento da Avaliação
A JCI e o hospital selecionam a data da avaliação e preparam a agenda da avaliação, em conjunto, para atender
às necessidades do hospital e aos requisitos para uma avaliação eficiente. Para reduzir os custos de viagem dos
avaliadores, a JCI faz todos os esforços para coordenar o agendamento de avaliações de outros hospitais em um
país ou região específico.
Planejamento da Agenda de Avaliações

A JCI atribui a cada hospital um Líder de Equipe para auxiliar na coordenação do planejamento da agenda de ava-
liação. O Líder da Equipe entrará em contato com o hospital com cerca de oito semanas de antecedência da avalia-
ção para coordenar a logística para a avaliação no local e elaborar uma agenda de avaliação com base no tamanho,
tipo e complexidade do hospital. A agenda define os locais que os avaliadores visitarão, os tipos de entrevistas que
irão realizar, os profissionais a serem entrevistados e os documentos que devem ser fornecidos aos avaliadores.
342
A Equipe de Avaliação
Avaliadores internacionais altamente qualificados realizam a avaliação. A JCI realiza avaliações no idioma
inglês; no entanto, a JCI faz todos os esforços para usar os avaliadores fluentes no (s) idioma (s) usado (s) na
organização. Se os avaliadores da JCI com as competências linguísticas apropriadas não estiverem disponíveis, é
responsabilidade da organização fornecer tradutores qualificados, livres de conflitos de interesses (Veja também
APR.10). Uma equipe típica de avaliação hospitalar consiste em um médico, enfermeiro e administrador.
Cancelamento de uma Avaliação

A JCI ou um hospital podem cancelar uma avaliação sem penalidade ou danos quando eventos desastres
naturais, guerras, terrorismo ou outras emergências ou circunstâncias semelhantes tornam impossível, ilegal ou
irracional avançar com uma avaliação. O cancelamento devido a qualquer uma das razões citadas acima deve ser
comunicado por escrito o mais rápido possível. Se o hospital cancelar a avaliação trinta (30) ou menos dias antes
da data de início da avaliação por qualquer motivo ou motivo diferente dos mencionados acima, a JCI exigirá o
pagamento de todos os custos diretos associados, mais uma taxa de cancelamento conforme descrito no contrato
assinado. Se um hospital cancelar a avaliação mais de uma vez após as datas da avaliação serem confirmadas
por e-mail pela JCI, a JCI também exigirá uma taxa de reagendamento. Essa taxa de reagendamento aumentará
para cada solicitação de cancelamento. Caso a JCI cancele a avaliação por qualquer motivo ou motivo diferente
daqueles declarados anteriormente, a JCI não cobra uma taxa da organização.
Adiamento de uma Avaliação

Um hospital pode adiar uma avaliação que já tenha sido agendada sem penalidade ou danos quando ocorrer uma
ou mais das seguintes situações:
• • Um desastre natural ou outro grande imprevisto que interrompa substancialmente as operações
• • Uma grande greve que faz com que a organização pare de aceitar pacientes, cancele cirurgias e/ou outros
procedimentos eletivos e transfira pacientes para outros hospitais
• • Pacientes, a organização ou ambos estão sendo transferidos para outro prédio durante as datas da
avaliação agendada
A JCI reserva-se o direito de realizar uma avaliação no local se a organização continuar a prestar serviços de
cuidado ao paciente em qualquer uma das circunstâncias acima. Os projetos de reforma hospitalar não impedem
a JCI de realizar a avaliação no local.
Se um hospital adiar a avaliação trinta (30) ou menos dias antes da primeira data da avaliação por razões
diferentes das previamente declaradas, a JCI exigirá o pagamento de todos os custos diretos associados mais uma
taxa de adiamento, conforme descrito no contrato assinado. Se um hospital adiar a avaliação mais de uma vez
após as datas da avaliação serem confirmadas por e-mail pela JCI, a JCI cobrará uma taxa de reagendamento. Essa
taxa de reagendamento aumentará para cada solicitação de adiamento. Caso a JCI adie a avaliação por qualquer
motivo ou motivo diferente daqueles declarados anteriormente, a JCI não cobra uma taxa da organização.
Custo das Avaliações

Cálculo de Custos
A JCI baseia o valor da avaliação de acreditação em diversos fatores, incluindo o volume, tipo e complexidade
dos serviços prestados pelo hospital; o número de locais ou configurações de cuidados incluídos na avaliação; e o
número de avaliadores e dias de avaliação necessários para realizar a avaliação para verificar o cumprimento dos
padrões JCI. O tempo do avaliador para a elaboração do relatório está incluído nos dias calculados da avaliação.
A JCI cobra do hospital por quaisquer avaliações de acompanhamento necessárias e por alguns adiamentos ou
cancelamentos de avaliações iniciadas pelo hospital. Consultas relacionadas às estimativas dos valores de avaliação
devem ser enviadas por e-mail para JCIAccreditation@jcrinc.com.
343
Custos de Viagem
Além das taxas de avaliação, o hospital é responsável pelo pagamento de todos os custos de viagem para os
avaliadores. Isso inclui transporte (passagem aérea, trem e carro) e acomodações e refeições razoáveis em hotéis,
incluindo uma tarifa diária definida para refeições e despesas incidentais.
Cronograma de Pagamento dos Valores de Avaliação

A JCI cobra das organizações taxas de acreditação usando uma das duas opções, mencionadas abaixo. A JCI
solicita que as organizações identifiquem sua opção de cobrança preferida, selecionando e assinando a opção
desejada na última página do contrato de acreditação
Opção de pagamento I
Após o retorno do contrato assinado pelo hospital e dentro de 30 dias após o recebimento das datas confirmadas
da avaliação, o hospital receberá uma fatura de 100% dos valores da avaliação, sem incluir as despesas e as tarifas
aéreas do avaliador, a menos que estejam disponíveis. O pagamento é devido após o recebimento da fatura.
Dentro de 30 dias após a conclusão da avaliação, a JCI cobrará o hospital pelas despesas restantes de viagem e
manutenção do(s) avaliador(es).
Opção de Pagamento II
Após o retorno do contrato assinado pela organização e dentro de 30 dias após o recebimento das datas
confirmadas da avaliação, a organização receberá uma fatura pela primeira metade das taxas da avaliação de
acreditação (50%) e todas as tarifas aéreas do avaliador, se disponíveis. O pagamento é devido após o recebimento
da fatura. Na conclusão da avaliação, a segunda fatura referente aos 50% restantes dos valores e as despesas de
viagem e manutenção disponíveis do avaliador serão cobradas da organização. Se necessário, uma terceira fatura
pode ser cobrada pelo saldo de despesas.
A Avaliação no Local (on-site)

Escopo da Avaliação
O escopo de uma avaliação JCI é determinado pelas informações no E-App do hospital. Todos os edifícios/
setores de cuidado ao paciente e todas as unidades de pacientes identificadas na solicitação estão incluídos na
avaliação. Todas os padrões contidos na edição atual dos Padrões Internacionais de Acreditação para Hospitais da
JCI são aplicáveis, a menos que o hospital não forneça determinado serviço (por exemplo, não forneça serviços
laboratoriais no local).
O Processo de Avaliação
A metodologia do rastreador (tracer methodology) é a base do processo de avaliação da JCI no local. Na metodologia
do rastreador, os avaliadores selecionam pacientes representativos da população de pacientes do hospital e traçam
a experiência assistencial de cada paciente através do hospital; e também traçará vários dos principais sistemas
e processos clínicos e gerenciais. Este rastreamento permite que os avaliadores identifiquem problemas de
conformidade de padrões evidentes em uma ou mais etapas dos processos de cuidado e gerenciamento do paciente
ou nas interfaces entre os processos.
Além disso, os avaliadores entrevistam a equipe individualmente e em grupos, observam o cuidado ao paciente,
falam com os pacientes e seus familiares, revisam os prontuários dos pacientes, revisam os registros pessoais dos
profissionais e revisam políticas e procedimentos e outros documentos.
Os hospitais devem consultar o Guia de Processo de Avaliação Internacional para Hospitais da JCI - 7ª Edição—
que a JCI fornece aos hospitais, depois de terem devolvido o contrato assinado para a avaliação. O Guia contém
descrições detalhadas do que ocorre durante uma avaliação inicial ou trienal típica, incluindo todas as atividades
de avaliação, documentação necessária e outros recursos.
344
Os avaliadores fazem reuniões com o diretor geral da organização e outros líderes em uma conferência de
liderança ao final de cada avaliação. Durante esta reunião, os avaliadores fornecem informações preliminares
sobre seus achados. É importante notar que qualquer informação preliminar não é definitiva até que a revisão pela
equipe do Escritório Central de Acreditação da JCI tenha sido concluída.
Se, durante a avaliação, os avaliadores identificarem qualquer condição que eles acreditam representar uma grave
ameaça à segurança pública ou do paciente, eles notificam a equipe do Escritório Central de Acreditação da JCI.
Nessas circunstâncias, a JCI decide se deve emitir uma decisão de Negação de Acreditação antecipada e se deve
informar as autoridades públicas relevantes.
O Relatório da Avaliação
A equipe de avaliação deixa uma minuta do relatório de conformidades dos padrões na reunião de encerramento
e, a pedido dos líderes do hospital, reportará os resultados da avaliação aos profissionais do hospital em uma
conferência de encerramento. Os achados dos avaliadores não são considerados definitivos até serem revisados pela
equipe do Escritório Central de Acreditação da JCI. O Relatório Oficial de Achados da Avaliação será concluído e
publicado no JCI Direct Connect dentro de 10 dias após o término da avaliação.
Revisão do Relatório de Resultados

da Avaliação Oficial
O hospital tem dez (10) dias, a partir do recebimento do Relatório Oficial de Achados da Avaliação, para solicitar,
por escrito ou por e-mail, revisão do relatório relacionado a um ou mais achados da avaliação. Dados apropriados
e informações de suporte devem acompanhar a solicitação. A equipe do Escritório Central de Acreditação da JCI
revisará os materiais e entrará em contato com o hospital e/ou os avaliadores conforme necessário na análise das
informações. Quando o pedido de revisão do relatório mudar o resultado da avaliação, o Comitê de Acreditação
da JCI então considera o pedido de revisão e toma a decisão final de acreditação.
Decisões de Acreditação
A JCI toma decisões de acreditação aplicando regras de decisão aos padrões pontuados. As regras de decisão
determinam uma decisão de acreditação que represente adequadamente o desempenho geral de uma organização,
medida por evidências de conformidade com os padrões aplicáveis. O Comitê de Acreditação da JCI pode exercer
discrição razoável em casos individuais para determinar se deve variar das regras de decisão aplicáveis em prol da
missão da JCI de melhorar continuamente a segurança e a qualidade do cuidado na comunidade internacional.
O Comitê de Acreditação da JCI considera todas as informações da avaliação completa inicial ou trienal e
qualquer avaliação focal de acompanhamento necessárias para tomar sua decisão sobre o acreditação. O resultado
é que a organização atende aos critérios de acreditação ou não atende aos critérios e é negada a acreditação.
Apelação (Recurso) de Decisões para Negar

ou Retirar Acreditação
Os hospitais têm o direito de recorrer de decisões de acreditação adversas. Se, com base em uma avaliação
completa ou de acompanhamento focal, ou uma situação de saúde e segurança de ameaça à vida, houver a decisão
de negar ou retirar o acreditação, uma organização tem 10 dias corridos a partir do recebimento de seu relatório
de Resultados de Avaliação Oficial ou aviso de retirada de acreditação para notificar a JCI, por escrito ou por
e-mail, de sua intenção de recorrer da decisão.
O processo de apelação/recurso dá ao hospital uma oportunidade de apresentar materiais e comparecer perante a
Comissão de Revisão de Recursos, conforme descrito na Política de Apelações da JCI. A JCI reserva-se o direito
de atualizar suas políticas e procedimentos de tempos em tempos e reconhece o site JCI Direct Connect como o
local oficial para a publicação de todas as políticas e procedimentos atuais em relação ao processo de apelação JCI.
No caso de qualquer conflito entre o manual da JCI atualmente em vigor e uma política ou procedimento da JCI
publicada no site da JCI Direct Connect, a política ou procedimento no site da JCI Direct Connect prevalecerá.
345
Divulgação Pública e Confidencialidade

Confidencialidade
A JCI mantém confidencial todos os assuntos que têm a ver com o processo de acreditação, exceto
• situação de um hospital acreditado (ou seja, se a organização é acreditada, foi negada o acreditação, ou se a
acreditação foi retirada pela JCI); e
• o número de reclamações apresentadas sobre uma organização que atenda aos critérios da JCI para revisão.
O status oficial de acreditação de um hospital é observado no site da JCI como Acreditado (incluindo a data da
decisão de acreditação) ou Acreditação Retirada (incluindo a data em que a decisão foi tomada para retirar o
acreditação). A JCI publica o status de Acreditação Retirada no site da JCI por um ano. Quando uma organização
se retira voluntariamente do processo de acreditação, a JCI publica esta data da retirada no site da JCI. O
hospital acreditado pode divulgar informações mais detalhadas sobre seu status de acreditação, até e incluindo
seu Relatório Oficial de Achados da Avaliação, para quem desejar. No entanto, quando um hospital divulga
informações imprecisas sobre seu status de acreditação, a JCI reserva-se o direito de esclarecer informações que de
outra forma seriam consideradas confidenciais.
A JCI fornece ao indivíduo que envia uma reclamação que atende aos critérios de revisão os seguintes:
• Os padrões aplicáveis revisados
• Quaisquer padrões para os quais foram emitidas recomendações de melhoria e / ou um Plano Estratégico
de Melhoria (SIP) foram necessários como resultado da revisão
• Quando aplicável, qualquer alteração no status de acreditação do hospital
Exibição e Uso da Outorga de Acreditação

A JCI fornece a cada hospital três certificados de acreditação no momento da acreditação inicial e no momento de
cada renovação de acreditação. Os certificados e todas as cópias permanecem propriedade da JCI. Os certificados
devem ser devolvidos se para a organização for emitido um novo certificado, refletindo uma mudança de nome ou
a acreditação da organização for retirada ou negada por qualquer motivo.
Um hospital acreditado pela JCI deve ser preciso ao descrever ao público a natureza e o significado de sua outorga
de acreditação e não deve deturpar seu status de acreditação, ou as instalações e serviços para os quais a outorga
de acreditação se aplica. A JCI fornece para cada hospital que recebe a acreditação, as diretrizes de publicidade
apropriadas para anunciar a outorga de acreditação.
Manutenção da Acreditação
Duração da Outorga de Acreditação
Uma outorga de acreditação é válida por três anos, a menos que seja revogada pela JCI. A outorga é
retroativamente vigente no primeiro dia após a JCI concluir a avaliação do hospital ou, quando for necessária uma
avaliação focal de acompanhamento, concluir qualquer avaliação de acompanhamento(s). Ao final do ciclo de
acreditação de três anos do hospital, a JCI reavalia o hospital para a renovação de sua outorga de acreditação.
Plano Estratégico de Melhoria

(Strategic Improvement Plan - SIP)
Um Plano Estratégico de Melhoria (SIP) é um plano de ação escrito e exigido, o qual o hospital desenvolve em
resposta aos achados aplicáveis “não conformes” e “parcialmente conformes”, que poderiam impactar a segurança
e a qualidade do paciente identificados no Relatório Oficial de Achados da Avaliação da JCI. Espera-se que o SIP
escrito faça o seguinte:
346
• Estabeleça as estratégias/abordagem que o hospital implementará para atender cada achado identificado
• Descreva as ações específicas que o hospital utilizará para alcançar a conformidade dos padrões e MEs
citados
• Descreva as etapas específicas que o hospital utilizará para comunicar e educar seus profissionais, médicos
e outros na implementação de ações para o cumprimento dos MEs citados
• Descreva a metodologia para prevenir a recorrência e sustentar a melhoria ao longo do tempo
• Identifique as medidas que serão utilizadas para avaliar a eficácia do plano de melhoria
O SIP deve demonstrar que as ações do hospital levarão a plena conformidade dos padrões e dos MEs. O SIP é
revisado e aprovado e aceito pela equipe do Escritório Central de Acreditação da JCI após a concessão da Outorga
de Acreditação ou Certificação e do Selo Ouro.
Uma organização que não apresentar um SIP aceitável dentro de 120 dias após a avaliação da organização,
é colocada em risco de negação de acreditação e uma avaliação de acompanhamento focal é necessária para
verificar evidências de conformidade. Quando isso ocorre, a organização é notificada, e o protocolo de avaliação
focal é implementado.
Relatórios de Requisitos entre Avaliações

A JCI requer comunicação contínua durante todo o ciclo de acreditação de três anos entre o hospital acreditado
e a JCI para garantir que o hospital continue a atender aos requisitos de acreditação após a acreditação.
O acreditação não é transferida automaticamente, nem mantida se ocorrerem mudanças significativas dentro
da organização acreditada. Consulte a seção “Requisitos de Participação de Acreditação (APR)” para a lista de
alterações que devem ser relatadas.
Quando a Acreditação está em Risco

Os hospitais podem estar em risco de negação de acreditação quando a equipe e os avaliadores do Escritório
Central de Credenciamento da JCI determinarem que uma ou mais das seguintes condições estão presentes em
uma organização ou ocorreram:
1. Ameaça imediata à segurança do paciente, à saúde pública ou à segurança dos profissionais (Veja também
APR.12)
2. A organização não possui licença, certificado e/ou permissão, como, ou quando, exigido pelas leis e
regulamentos aplicáveis, para fornecer os serviços de saúde para os quais a organização está buscando
acreditação.
3. A licença, o certificado e/ou a permissão da organização para prestar serviços de saúde foram
temporariamente ou permanentemente restritos ou removidos e/ou departamentos clínicos/serviços foram
limitados ou fechados por um órgão ou autoridade reguladora local ou nacional com base em condições de
qualidade e segurança, incidentes ou eventos ou outras situações legais ou regulamentares.
4. Um indivíduo que não possui licença, registro ou certificação está fornecendo ou prestou serviços de saúde.
5. A organização apresentou documentos falsificados ou informações deturpadas na busca de alcançar ou
reter o acreditação. (Veja também APR.2)
6. A organização não cumpriu a política de acreditação para apresentar relatórios de requisitos entre as
avaliações. (Veja também APR. 3)
7. A organização não apresenta um Plano Estratégico de Melhoria (SIP) aceitável no prazo de 120 dias após a
avaliação da organização.
Os profissionais e avaliadores da JCI podem identificar as condições durante uma avaliação no local, durante
a revisão de um relatório de avaliação ou atividade de acompanhamento pós-avaliação, ou de uma denúncia
apresentada contra o hospital ou após a remoção ou restrição de sua licença/permissão para operar por um órgão
ou autoridade reguladora nacional ou outro. Quando a JCI constata que a condição é comprovada e não resolvida,
a Negação de Acreditação é recomendada ao Comitê de Acreditação. A organização tem o direito de recorrer
desta decisão como descrito anteriormente.
347
Notificando Eventos Sentinela

Os hospitais acreditados podem voluntariamente notificar eventos sentinelas à JCI. A JCI também pode tomar
conhecimento de um evento sentinela por algum outro meio, como a comunicação de um paciente, um membro
da família, um funcionário ou um membro da equipe da organização, um avaliador ou através da mídia. Eventos
considerados sentinelas são descritos no Padrão QPS.7.
Tais eventos são chamados de sentinela porque sinalizam a necessidade de investigação e resposta imediatas.
Os termos evento sentinela e erro médico não são sinônimos; nem todos os eventos sentinelas ocorrem por causa de
um erro, e nem todos os erros resultam em eventos sentinelas.
A resposta apropriada de um hospital a um evento sentinela inclui a realização de uma análise de causa raiz,
oportuna, completa e crível; o desenvolvimento um plano de ação para implementar melhorias para reduzir o
risco; a implementação das melhorias; e o monitoramento da eficácia dessas melhorias. A equipe da JCI revisa e
analisa os dados da análise de causa raiz e o plano de ação com o hospital, para ajudar a garantir a melhoria que
reduzirá o risco de um evento semelhante ocorrer no futuro.
Durante a avaliação no local, os avaliadores avaliam a conformidade do hospital com os padrões relacionadas
ao evento sentinela (como QPS.7). Se, durante a avaliação, um evento sentinela não informado for identificado
pela equipe de avaliação, o diretor geral do hospital e outros são informados de que o evento foi comunicado ao
Escritório Central de Acreditação da JCI para posterior revisão.
Gerenciamento de uma Reclamação

ou Questão com a Qualidade
O Escritório de Monitoramento de Qualidade e Segurança da JCI analisa reclamações, preocupações e consultas
relacionadas aos hospitais acreditados. Essas comunicações podem ser recebidas de diversas fontes, como
diretamente de pacientes, famílias ou profissionais de saúde, de agências governamentais em forma de relatórios,
ou através de relatórios de mídia. Nos hospitais que não possuem um processo eficiente e eficaz para gerenciar
e resolver reclamações, profissionais e pacientes trazem essas questões não resolvidas à atenção da JCI. (Veja
também APR.11)
Após a revisão de uma questão de qualidade relatada, a JCI pode tomar uma série de ações, incluindo:
• • registro das informações para fins de tendência e possível ação no futuro;
• • obtenção da resposta do hospital envolvido na questão; ou
• • realização de uma avaliação por causa.
Renovação de Acreditação
A equipe do Escritório Central de Acreditação da JCI lembra ao hospital para atualizar seu E-App antes da
data de vencimento da acreditação trienal do hospital e de notificar a JCI de sua intenção de ser reacreditado.
Em seguida, a JCI agenda a avaliação, fazendo todos os esforços para sincronizar a próxima data da avaliação
com a conclusão do ciclo de acreditação anterior de três anos. A JCI trabalha com o hospital e outros do país
ou região que também são envolvidos nas avaliações, para coordenar as datas da avaliação, em um esforço para
maximizar os recursos e reduzir os gastos com viagens. O status de acreditação prévio de um hospital pode
permanecer em vigor até dois meses após a avaliação de acreditação completa subsequente, para realizar qualquer
acompanhamento necessário.
348
Glossário
ação corretiva Qualquer atividade ou ação • Educação sobre a conformidade de padrões e

tomada para enfrentar uma deficiência, vulnerabilidade, melhoria de desempenho
deterioração ou risco que seja identificada em resposta a
Uma avaliação de todos os padrões em toda uma
um evento ou de forma proativa (por exemplo, através
organização é considerada uma avaliação completa.
de inspeções, manutenção, avaliação de riscos ou
Uma avaliação inicial, avaliação trienal e avaliação de
atividade semelhante).
validação são avaliações completas:
acreditação Determinação por um órgão
avaliação inicial A primeira avaliação de
credenciador de que um programa, instituição ou
uma organização.
organização elegível, como uma organização de saúde,
cumpre um conjunto de padrões exigidos, indicando avaliação trienal A avaliação de uma
que um nível de qualidade, desempenho ou atributo organização após um ciclo de três anos de
semelhante foi cumprido. Veja também a certificação; acreditação.
avaliação baseada em padrões. avaliação de validação uma avaliação
acreditação, decisões de No que se refere à que a JCI possa realizar em organizações
acreditação da Joint Commission International (JCI), voluntárias como um componente dos processos
uma organização pode alcançar as seguintes categorias internos de monitoramento da qualidade da JCI.
de acreditação com base em uma avaliação da JCI: Esta avaliação não tem impacto sobre o status
de acreditação da organização e é conduzida
Acreditado A organização demonstra
gratuitamente para a organização.
conformidade aceitável com todas os padrões JCI
e Metas Internacionais de Segurança do Paciente Acreditação, Negação de Veja Decisões de
(IPSGs). Acreditação.
Negação de Acreditação A organização Acreditação, processo de Um processo
não demonstra o cumprimento aceitável contínuo pelo qual as organizações de saúde
dos padrões e/ou das IPSGs, a JCI retira a demonstram à JCI que estão prestando assistência
acreditação por outras razões, ou a organização segura e de alta qualidade ao paciente, conforme
se retira voluntariamente do processo de determinado pelo cumprimento dos padrões JCI e
acreditação. requisitos das IPSGs. O componente-chave desse
processo é uma avaliação no local (on-site) em uma
acreditação, avaliações de Avaliação de
organização por avaliadores da JCI.
uma organização para avaliar a conformidade dos
padrões e das IPSGs aplicáveis e determinar seu status Acreditação, Programa JCI de A divisão
de acreditação. A avaliação de acreditação da JCI da JCI responsável pela administração de todas as
inclui o seguinte: atividades relacionadas à acreditação ou certificação
organizacional de cuidados de saúde.
• Avaliação dos documentos fornecidos pela
organização Acreditada Veja decisões de acreditação
• Informações verbais sobre a implementação de agregar Combinar dados e informações
padrões ou exemplos de sua implementação que padronizados.
permitem que a conformidade seja determinada alarme clínico Um componente de alguns
• Observações no local (on-site) por avaliadores dispositivos médicos que foi projetado para notificar
os cuidadores de uma mudança importante no
• Acompanhamento de pacientes através do
estado fisiológico do paciente. Um alarme clínico
processo de cuidado usando metodologia de
normalmente fornece notificação audível e/ou visível
rastreador (tracer methodology)
do estado do paciente alterado.
349
alarme de incêndio Um dispositivo ou sistema analito A substância ou constituinte nos quais

de dispositivos que dá aviso sonoro e/ou visível de os exames são realizados. Veja também material de
um foco de incêndio no prédio ou área em que está calibração.
instalado. Os sistemas de alarme de incêndio podem
anatomia patológica Serviços relacionados à
ser automáticos, semiautomáticos ou manuais.
patologia cirúrgica, autópsia e citologia.
alta O ponto em que o envolvimento ativo do
anestesia Consiste em anestesia geral e
paciente com uma organização ou programa de saúde
anestesia espinhal ou grande anestesia regional.
termina e a organização ou programa não mantém
Não inclui anestesia local. A anestesia geral é uma
mais a responsabilidade ativa pelo cuidado do paciente.
perda de consciência induzida por drogas durante
alta, sumário de Uma seção de um prontuário a qual os pacientes não são despertados, mesmo
do paciente que resume as razões da admissão, os por estimulação dolorosa. A capacidade de manter
achados significativos, os procedimentos realizados, independentemente a função ventilatória é muitas
o tratamento prestado, a condição do paciente na alta vezes prejudicada. Os pacientes muitas vezes precisam
e quaisquer instruções específicas dadas ao paciente de assistência na manutenção de uma via aérea
ou à família. patente e a ventilação de pressão positiva pode ser
Ameaça imediata à saúde ou
necessária devido à ventilação espontânea deprimida
segurança Uma ameaça que representa risco
ou depressão induzida por drogas da função
imediato e tem ou pode potencialmente ter sérios neuromuscular. A função cardiovascular pode ser
efeitos adversos na saúde ou segurança do paciente, prejudicada. Veja também sedação.
residente ou indivíduo atendido. Essas ameaças apelação (recurso) Um processo através do
são identificadas no local pelo avaliador. Também qual uma organização ou programa de assistência
conhecida como ameaça imediata à vida (immediate clínica pode exercer seu direito a uma audiência, caso
threat to life - ITL) tenha sido negada a acreditação ou certificação.
amostra Uma amostra de uma substância a ser aplicação de redundâncias Duplicação
usada em testes, exames ou estudos. de componentes, funções ou processos críticos para
amostra representativa No que se refere
aumentar a confiabilidade de um sistema e melhorar o
aos padrões JCI, uma amostra representativa de desempenho do sistema. Exemplos incluem backups e
prontuários é revisada como parte das atividades segurança contra falhas (fail-safes).
de monitoramento e melhoria de desempenho de atenção primária Atenção básica, geral ou
uma organização. Ela é representativa porque inclui essencial no ponto em que o paciente procura primeiro
prontuários de todos os departamentos e serviços da atendimento. A atenção primária é a prestação
organização e tanto registros ativos quanto de alta. O de serviços de promoção da saúde e prevenção de
número de registros na amostra deve fazer sentido para doenças por meio da utilização de cuidados de
a organização. Por exemplo, a amostragem aleatória saúde integrados e acessíveis. O objetivo é utilizar
e a seleção de aproximadamente 5% dos prontuários a comunicação aberta e as parcerias entre pacientes
podem alcançar uma amostra representativa. e clínicos para melhorar a qualidade de vida do
amostragem O processo de seleção de um grupo
indivíduo, da família e da comunidade.
de unidades ou observações a partir de uma maior atendimento em serviços
coleção de unidades ou observações, que fornece externos Atendimento presencial e inclui
informações que podem ser utilizadas para tomar uma diagnóstico, observação, tratamento/intervenções e
decisão sobre a maior quantidade. serviços de reabilitação. O atendimento em serviços
análise de causas raiz Veja análise sistemática
externos inclui uma ampla gama de serviços e
abrangente. ambientes, incluindo policlínicas, centros de serviços
especializados, centros de hospital dia, entre outros.
análise de vulnerabilidade de risco (hazard
avaliação baseada em padrões Um
vulnerability analysis- HVA) Uma ferramenta
utilizada para a identificação de possíveis emergências processo de avaliação que determina a conformidade
e os efeitos diretos e indiretos que essas emergências de uma organização de saúde ou do profissional
podem ter sobre as operações da organização e a com os padrões pré-estabelecidas. Consulte também
demanda por seus serviços. acreditação; certificação.
avaliação completa A avaliação completa de
análise sistemática abrangente
Um processo para identificar a variação básica ou causal todos os padrões aplicáveis em toda uma organização.
do desempenho, incluindo a ocorrência ou possível Esta pode ser a avaliação inicial, trienal ou de
ocorrência de um evento sentinela. Uma análise de validação. Veja também avaliação de acreditação.
causa raiz é um tipo de análise sistemática abrangente.
350
Glossário
avaliação contínua da prática avaliação médica pré-operatória Avaliação

profissional O processo de coleta contínua de risco clínico que avalia a saúde de um paciente para
de dados com o objetivo de avaliar a competência determinar se o paciente está seguro para se submeter
clínica e o comportamento de um profissional. à anestesia e cirurgia.
As informações coletadas durante esse processo são
bomba de fogo Um dispositivo usado para
levadas em consideração nas decisões de manter,
aumentar a pressão da água em sistemas de irrigação
revisar ou revogar privilégios existentes antes ou no
de incêndio e sprinklers para e fornecer uma
final da decisão de renovação de três anos.
quantidade adequada de água, especialmente quando
avaliação, de acompanhamento o sistema é alimentado por um reservatório de água
Uma avaliação que pode ser realizada como não pressurizado ou outro suprimento de água que
acompanhamento necessário para uma avaliação não tenha pressão adequada. As bombas de fogo
completa (inicial/trienal) quando os achados podem ser acionadas por um motor elétrico, motor
documentados não atenderem a uma ou mais das diesel ou turbina a vapor.
regras de decisão. Uma avaliação de acompanhamento
cadeia de rastreamento Procedimento
é uma avaliação no local que é limitada em escopo
verificável que rastreia, monitora e documenta a
(focal), conteúdo e duração e é projetada para coletar
movimentação e localização de uma amostra biológica,
informações sobre um número específico de problemas
a fim de manter a integridade da amostra. O processo
ou número limitado de padrões ou elementos de
inclui identificação, coleta, processamento e exames
mensuração, IPSGs e/ou Requisitos de Participação de
do paciente. A cadeia de rastreamento também é um
Acreditação (APRs).
fator importante no manuseio/transferência seguro e
avaliação, de extensão Uma avaliação que respeitoso das partes do corpo falecido e humano de
pode ser realizada quando a organização da saúde tem funerárias para locais de descanso.
mudanças nas principais informações, serviços e/ou
cadeia de suprimentos As etapas
outros fatores (por exemplo, uma mudança que resulta
na movimentação de um produto acabado
em um aumento considerável no volume de pacientes
(medicamentos, equipamentos médicos, dispositivos
atendidos). A organização notifica aa JCI no prazo de
médicos ou suprimentos médicos) de sua fonte (um
30 dias a partir da data de vigência da mudança.
fabricante) para seu consumidor (uma organização).
avaliação, por causa/motivada Uma Considerações-chave na cadeia de suprimentos são
avaliação realizada quando a JCI souber de não os riscos para o produto (por exemplo, proteção
conformidades de padrões potencialmente graves, contra perda de estabilidade, contaminação e
problemas sérios de assistência ao paciente ou defeito); os pontos de risco potenciais nas etapas da
segurança, questões regulatórias ou sanções, ou cadeia de suprimentos (por exemplo, qualidade do
outros problemas graves dentro de uma organização produto, condições de armazenamento, alfândega,
acreditada ou programa certificado, que possam métodos de entrega); e a seleção de fornecedor,
ter colocado a organização em risco de negação de distribuidor, e assim por diante, com base nos riscos
acreditação. na cadeia de suprimentos.
avaliação (de paciente) O processo carrinho de emergência Um conjunto
instaurado por uma organização ou programa para portátil de bandejas, gavetas e/ou prateleiras usados
obtenção de informações adequadas e necessárias para conter e transportar todos os equipamentos,
(como informações fisiológicas, psicológicas, de medicamentos e suprimentos necessários para a
saúde, espirituais/culturais, sociais e/ou econômicas) execução de protocolos de suporte de vida.
sobre cada indivíduo que busca o atendimento
centro de atenção primária
em um ambiente, serviço ou programa de saúde.
Uma organização de atenção à saúde distinguida
As informações são utilizadas para auxiliar o
pelo nível de integração com a maior comunidade de
diagnóstico e/ou o planejamento assistencial,
saúde e pelo envolvimento na melhoria da saúde da
identificar as condições e sua gravidade e informar
comunidade atendida. Os centros de atenção primária
as recomendações de tratamento. As avaliações
buscam acessibilidade, integralidade, coordenação
incorporam informações de múltiplas fontes
assistencial, continuidade do cuidado, gerenciamento
aprofundadas, incluindo triagens, e correspondem às
de doenças crônicas e responsabilização, em nível
necessidades, preferências e metas de um indivíduo
individual, de pacientes e comunidade. Os centros de
com o tipo e nível de cuidado, tratamento ou serviços
atenção primária também se destacam por sua ênfase
apropriados. Veja também triagem.
na promoção da saúde e prevenção de doenças.
avaliação (melhoria de desempenho)
certificação 1. O procedimento e ação por meio
A coleta sistemática e revisão de dados específicos do
do qual uma organização autorizada avalia e certifica
paciente, do processo, do programa ou da organização.
que um indivíduo, instituição ou programa atende
351
a requisitos, como padrões (incluindo padrões de cuidados seguros e de alta qualidade, conforme
certificação JCI). A certificação difere da acreditação, determinado pelo cumprimento dos padrões JCI e
pois a certificação também pode ser aplicada a recomendações das Metas Internacionais de Segurança
indivíduos (por exemplo, um médico especialista). 2. do Paciente. O componente-chave desse processo é
O processo pelo qual uma agência ou associação não uma avaliação no local (on-site) em uma organização
governamental certifica que um indivíduo cumpriu por avaliadores da JCI.
qualificações pré-determinadas especificadas por
certificação, programa Veja Certificação,
essa agência ou associação. Veja também acreditação;
Programa JCI.
avaliação baseada em padrões.
certificação, Programa JCI de A divisão
certificação, avaliação de Uma avaliação
do JCI responsável pela administração de todas as
de uma organização para avaliar sua conformidade
atividades relacionadas à certificação organizacional de
com os padrões aplicáveis e determinar seu status de
cuidados clínicos de saúde.
certificação. A avaliação de certificação JCI inclui o
seguinte: certificação, revisão de Avaliação de um
programa de cuidados clínicos para avaliar seu nível
• Avaliação de documentos fornecidos pela
de conformidade com os padrões da JCI aplicáveis, e
organização
fazer determinações sobre seu status de certificação.
• Informações verbais sobre a implementação de A avaliação inclui avaliar a documentação, revisar
normas ou exemplos de sua implementação que relatórios de medição de desempenho, coletar
permitem determinar a conformidade informações verbais, fazer observações no local e
educar e consultar o programa sobre conformidade
• Observações no local por avaliadores
com padrões e melhoria de desempenho.
• Acompanhamento dos pacientes através do
chamada próxima (close call) Veja quase
processo de cuidado pela metodologia de
falhas.
rastreador (tracer methodology)
cirurgia Aqueles procedimentos que investigam
• Educação sobre conformidade com padrões e
e/ou tratam doenças e disfunções do corpo humano
melhoria de desempenho
através do corte, remoção, alteração ou inserção de
certificação, decisões de Categorias de escopos diagnósticos/terapêuticos.
certificação que uma organização pode alcançar
cirurgião responsável Em casos de
com base em uma avaliação JCI. As categorias são
procedimentos cirúrgicos, a pessoa que realiza
as seguintes:
a cirurgia. Diferentes títulos utilizados para o
Certificado A organização demonstra cirurgião responsável incluem o cirurgião e cirurgião
conformidade aceitável com todas os padrões e as especialista, entre outros títulos.
Metas Internacionais de Segurança do Paciente.
colega de estudo (fellow) Veja estagiário,
Negação da Certificação A organização médico.
não está consistentemente em conformidade
colheita (de órgãos) Remoção de um órgão
com os padrões JCI e Metas Internacionais
para fins de transplante.
de Segurança do Paciente; a JCI retira
sua certificação por outros motivos, ou a competência Determinação das habilidades,
organização se retira voluntariamente do conhecimentos e capacidades de um indivíduo
processo de certificação. para atender às expectativas definidas, conforme
frequentemente descrito em uma descrição de cargo.
certificação, estrutura de As estruturas e
Veja também credenciais.
processos em uma organização necessária para que
uma organização certificadora faça o seguinte: componente sanguíneo Uma fração separada
do sangue (por exemplo, glóbulos vermelhos, plasma,
• Avalie de forma consistente e confiável as
plaquetas, granulócitos).
organizações candidatos contra as normas
comunidade Em relação aos centros de atenção
• Recrute e envie avaliadores treinados
primária, uma comunidade refere-se a um grupo de
• Alcance decisões de certificação consistentes e pessoas dentro de determinadas fronteiras geográficas
defensáveis ou que compartilham características comuns, como
• Realize políticas e procedimentos relacionados riscos à saúde ou processos de doenças. Veja também
população.
certificação, processo de Um processo
concessão de privilégios O processo pelo
contínuo pelo qual as organizações de saúde são
obrigadas a demonstrar à JCI que estão fornecendo qual um escopo específico e conteúdo dos serviços
352
Glossário
de cuidado ao paciente (ou seja, privilégios clínicos) coorte 1. Um grupo de pacientes que
são autorizados para um profissional de saúde por compartilham uma ou mais características ou
uma organização de saúde, com base na avaliação atributos (por exemplo, idade ou diagnóstico clínico).
das credenciais e do desempenho do indivíduo. Veja 2. Colocar um grupo de pacientes no mesmo espaço
também credenciamento; recredenciamento. para receber tratamento. Por exemplo, pacientes
expostos ou infectados com o mesmo patógeno podem
condições perigosas Circunstâncias que têm
ser coorte para fins de controle de infecções.
potencial para criar eventos adversos futuros.
corpo clínico Aqueles que prestam atendimento
confiabilidade Uma característica de uma
direto ao paciente (médicos, dentistas, enfermeiros,
medida que indica com precisão e consistência
fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros). Veja
que a medida produz resultados semelhantes. Por
também pessoal não clínico; pessoal.
exemplo, uma ferramenta de medição ou medida
confiável produz resultados precisos e consistentes corpo médico Todos os médicos, dentistas
quando usado por diferentes indivíduos, em diferentes e outros profissionais licenciados para praticar de
configurações, com diferentes pacientes, e assim por forma independente (sem supervisão) e que prestam
diante, conforme aplicável. serviços preventivos, curativos, restauradores,
cirúrgicos, de reabilitação ou outros serviços médicos
confidencialidade 1. O acesso restrito a dados
ou odontológicos aos pacientes; ou que prestam
e informações aos profissionais de saúde e ao corpo
serviços interpretativos para os pacientes, como
clínico que tenham necessidade, motivo e permissão
patologia, radiologia ou serviços laboratoriais,
para tal acesso. 2. O direito de um indivíduo à
independentemente da classificação da organização de
privacidade pessoal e informacional, inclusive para
nomeação, situação de emprego, contrato ou outros
seus registros médicos.
acordos com o indivíduo para prestar tais serviços de
conjunto de medidas Um agrupamento único cuidado ao paciente.
de medidas cuidadosamente selecionadas que, quando
corpo não clínico Aqueles cujas funções
vistas em conjunto, fornecem uma compreensão ou
e responsabilidades na organização apoiam
avaliação abrangente do desempenho de uma unidade,
indiretamente o atendimento ao paciente (internações,
departamento, organização ou de um programa.
serviço de alimentação, limpeza, entre outros). Veja
consentimento informado O processo também corpo clínico; pessoal.
de informar um paciente sobre um procedimento,
credenciais Documentos emitidos por
tratamento ou estudo clínico/pesquisa para que
entidade reconhecida para indicar o preenchimento
o paciente possa tomar uma decisão voluntária e
de requisitos ou o cumprimento dos requisitos de
informada de aceitar ou recusar o procedimento
elegibilidade, incluindo educação (como diploma
ou tratamento. O paciente deve estar totalmente
de faculdade de medicina, formação especializada
informado e entender as informações que são
[residência] carta de conclusão ou certificado),
fornecidas antes de dar o consentimento. Os elementos
preenchimento dos requisitos de uma organização
de consentimento informado incluem, mas não se
profissional médica, licença, reconhecimento de
limitam a, informações sobre, e potenciais benefícios
registro em conselho médico ou odontológico,
e riscos do procedimento proposto, tratamento, ensaio
treinamento e experiência, que indicam a
clínico/estudo de pesquisa; e possíveis alternativas ao
sustentabilidade do indivíduo para cumprir um papel.
procedimento/tratamento.
Critérios adicionais podem ser adicionados por uma
contaminação A presença de um material ou organização de saúde. Veja também competência.
organismo indesejado, como um agente infeccioso,
credenciamento O processo de obtenção,
bactérias, parasitas ou outros contaminantes, que é
verificação e avaliação das qualificações de um
introduzido em um ambiente, superfície, objeto ou
profissional de saúde para prestar serviços de cuidado
substância, como água, alimentos ou suprimentos
ao paciente dentro ou para uma organização de saúde.
médicos estéreis.
Veja também concessão de privilégios; renomeação.
continuidade do cuidado O grau no qual
criptografia Um meio de codificar informações
o cuidado dos indivíduos é coordenado entre os
para proteger contra acesso não autorizado.
profissionais, entre as organizações e ao longo do
tempo. Veja também transição. critérios 1. Níveis esperados de realização, ou
especificações com as quais o desempenho ou a
controle de qualidade O desempenho dos
qualidade podem ser comparados. 2. Para fins de
processos através dos quais o desempenho real é
elegibilidade para uma revisão da JCI, as condições
medido e comparado com metas, e a diferença é
necessárias para que os programas sejam revistos para
realizada.
certificação pela JCI.
353
critérios fisiológicos Critérios centrados lavanderia, compras, transporte e companhia.

no ramo da biologia que lida com as funções do Além disso, o atendimento domiciliar pode prestar
organismo vivo e suas partes dos fatores e processos cuidados paliativos, cuidados de repouso, cuidados
físicos e químicos envolvidos. hospitalares e outros serviços relacionados, incluindo
cuidado centrado no paciente Cuidado
fornecimento de equipamentos médicos e suprimentos
que seja respeitoso e responsivo às preferências, aos necessitados.
necessidades e valores individuais do paciente. Garante cultura de segurança Também conhecida
que os pacientes estejam envolvidos em suas próprias como cultura segura, um ambiente colaborativo
decisões clínicas. em que profissionais qualificados se tratam com
cuidado contínuo Combinando as necessidades
respeito; líderes impulsionam o trabalho em equipes
contínuas do indivíduo com o nível e tipo adequado eficazes e promovem a segurança psicológica; as
de cuidado, tratamento e serviços dentro de uma equipes aprendem com erros e quase falhas; os
organização ou em várias organizações. Veja também cuidadores estão cientes das limitações inerentes
níveis de cuidado. ao desempenho humano em sistemas complexos
(reconhecimento de estresse); e há um processo
cuidados nutricionais Veja Intervenções visível de aprendizagem e melhoria por meio de
nutricionais. análise/discussões (debriefings). Os profissionais
cuidados prolongados Cuidados prestados podem relatar questões sobre a segurança ou a
a indivíduos que necessitam de cuidados físicos, de qualidade do cuidado sem medo de retaliação dos
apoio, de reabilitação ou paliativos. Esse cuidado líderes das organizações ou de outros profissionais.
pode incluir cuidados de enfermagem qualificados, custo de capital O custo de investir no
assistência subaguda, cuidados médicos ou de desenvolvimento de instalações, serviços ou
reabilitação complexos, cuidados específicos de equipamentos novos ou melhorados. Não inclui custos
demência, níveis alternativos de cuidado, cuidados operacionais.
intermediários e/ou outros serviços de cuidados de
dados Fatos, observações clínicas ou medidas
longo prazo. Esses serviços podem ser prestados
dentro dos limites hospitalares, afiliados a um coletadas durante uma atividade de avaliação.
hospital ou em uma organização de cuidados de longa Os dados antes de serem analisados são chamados
duração (incluindo hospitais de cuidados agudos de de dados brutos.
longo prazo). danos Lesões físicas ou psicológicas, incluindo
cuidado agudo Um nível de cuidado à saúde em
aumento da ansiedade, inconveniência (como
que um paciente é tratado para um breve, mas grave tratamento prolongado), perda monetária, impacto
episódio de doença; para condições que são resultado social e/ou outros efeitos negativos sofridos por
de doença ou trauma; ou durante a recuperação uma pessoa.
da cirurgia. Muitas organizações funcionam como danos temporários graves Danos críticos,
unidades de cuidados agudos com o objetivo de dar potencialmente fatais, que duram por um tempo
alta ao paciente assim que for considerado saudável e limitado, sem danos residuais permanentes, mas que
estável, com instruções adequadas de alta. exigem transferência para um nível mais elevado de
cuidados domiciliares O termo que
cuidado/monitoramento por um período prolongado
geralmente é usado para se referir aos serviços de tempo, transferência para um nível mais alto de
prestados em casa ou na comunidade para pessoas em cuidado para uma condição de risco de vida, ou
recuperação, com deficiências ou doenças crônicas e cirurgia, procedimento ou tratamento adicional para
suas famílias. Esses serviços podem incluir alguma resolver a condição.
combinação de serviços profissionais de saúde e declaração de missão Uma expressão escrita
cuidados pessoais e serviços de apoio. Os serviços que estabelece o propósito, ou “missão”, de uma
de saúde profissionais (também conhecidos como organização ou um de seus componentes. A geração
“atendimentos especializados”) podem incluir de uma declaração de missão geralmente precede a
avaliação física e/ou psicológica, enfermagem e formação de metas e objetivos.
assistência médica, educação e administração de
deficiência Um estado de incompatibilidade
medicamentos, tratamento de feridas, gerenciamento
ou defeituoso; falta de uma qualidade ou elemento
de dor, educação e gerenciamento de doenças,
necessário; ou não atender às expectativas ou padrões.
fisioterapia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional.
As organizações de saúde podem ter deficiências em
Os serviços de assistência de apoio domiciliar (também
processos, procedimentos, políticas, desempenho e
conhecido como “cuidados não qualificados”)
outras áreas.
podem incluir coisas como limpeza leve, preparação
de refeições, lembretes de medicamentos, curativo,
354
Glossário
denominador A parte inferior de uma fração dispositivo de desligamento automático

usada para calcular uma taxa, proporção ou razão. para sistema de manuseio de ar
Uma declaração que retrata a população primária Um dispositivo que interrompe automaticamente
ou geral de interesse que a medida está interessada a energia elétrica para o sistema de manuseio de
em avaliar (por exemplo, pacientes com diagnóstico ar quando a fumaça é detectada, a fim de evitar a
principal e/ou outros diagnósticos de diabetes propagação da fumaça através do edifício.
dependente de insulina). dispositivos de uso único Dispositivos
desastre Um evento repentino e inesperado que médicos que o fabricante pretende que sejam
causa danos e interrupções generalizadas, bem como descartados após um uso, independentemente de sua
lesões e/ou perdas de vidas; pode ocorrer naturalmente condição após o uso.
ou causado pelo homem. Veja também preparação de dispositivo médico Um instrumento, aparelho
desastres; emergência. ou máquina usado na prevenção, diagnóstico ou
desastres, preparação para A capacidade tratamento de uma doença, ou para detectar, medir,
da organização de manter as operações, responder ao restaurar, corrigir ou modificar a estrutura ou função
potencial aumento de volume e gravidade dos pacientes do corpo para fins de assistência médica.
e atender às necessidades da comunidade afetada pelo dispositivo médico implantável
desastre. Veja também desastre; emergência. Um dispositivo que é permanentemente colocado em
descrição de cargo Explicação de um cargo uma cavidade cirúrgica ou naturalmente formada
de emprego, incluindo deveres, responsabilidades e do corpo para ajudar continuamente, restaurar ou
condições necessárias para desempenhar o cargo. substituir uma função ou estrutura do corpo durante
toda a vida útil do dispositivo. Exemplos incluem uma
desinfecção Um processo que elimina muitos ou
prótese (como um quadril), um stent, um marca-passo
todos os microrganismos patogênicos, exceto esporos
e uma bomba de infusão.
bacterianos, em objetos inanimados, geralmente
usando produtos químicos líquidos ou pasteurização documento escrito Documento impresso ou
úmida. eletrônico que forneça informações de natureza formal
ou informal para uma finalidade específica.
detector de calor Um dispositivo que detecta
temperaturas extraordinariamente altas e/ou aumentos duplicação terapêutica Uma pessoa que
repentinos de temperatura e ativa o sistema de alarme usa duas drogas, geralmente desnecessariamente, da
de incêndio. Eles são tipicamente usados em lugares mesma categoria terapêutica ao mesmo tempo.
onde detectores de fumaça podem causar alarmes falsos. educação em serviço Educação organizada,
detector de fumaça Um dispositivo que geralmente fornecida no local de trabalho, projetada
detecta a fumaça como principal indicação de fogo e para aprimorar as habilidades dos profissionais ou
ativa o sistema de alarme de incêndio. para ensiná-los novas habilidades relevantes para seus
cargos e especialidades.
diretor geral/diretor executivo O executivo
mais sênior da organização de saúde, ocupado por efeito colateral da medicação Um efeito
um ou mais indivíduos selecionados pela entidade de farmacológico de uma droga, normalmente adverso,
governo para gerenciar a organização no dia-a-dia. diferente do efeito para a qual a droga é prescrita.
diretrizes baseadas em eficiência A relação entre os resultados (resultados
evidências Diretrizes que foram cientificamente do cuidado) e os recursos utilizados para a prestação
desenvolvidas com base em revisão recente da de cuidados. Por exemplo, quando dois programas
literatura e são orientadas por consenso. utilizam a mesma quantidade de recursos, o que atinge
uma maior taxa de cobertura vacinal é mais eficiente.
diretrizes de prática Veja diretrizes baseadas
Aumentar a eficiência envolve alcançar as mesmas
em evidências
saídas com menos recursos ou mais saídas com a
diretrizes de prática clínica Declarações mesma quantidade de recursos.
que incluem recomendações destinadas a otimizar
elementos estruturais (de um
o atendimento ao paciente, que são informadas por
edifício) Componentes internos e externos de
uma revisão sistemática de evidências científicas e
um edifício que são essenciais para sua estabilidade.
uma avaliação dos benefícios e danos das opções
Elementos estruturais de um edifício incluem a
alternadas de cuidado. As diretrizes da prática clínica
fundação, colunas, vigas, paredes, lajes de piso, e
são utilizadas na tomada de decisões assistenciais e no
assim por diante. Também inclui a localização do
desenvolvimento de processos de cuidado clínico para
prédio. Veja também elementos não estruturais (de
diagnósticos e condições e, muitas vezes, requerem
um edifício).
fluxogramas e protocolos clínicos.
355
elemento de dados Um dado específico, como ensaio clínico Testes de drogas, dispositivos
data de nascimento do paciente ou diagnóstico principal. ou técnicas em três, ou às vezes quatro estágios,
dependendo do propósito, tamanho e escopo do
elementos de mensuração (MEs) Os
teste. Ensaios de fase I avaliam a segurança de
requisitos específicos de um padrão que identificam
drogas, e dispositivos ou técnicas de diagnóstico,
o que é revisado e atribui uma pontuação durante o
terapêuticas ou profiláticas para determinar a faixa
processo de avaliação no local.
de dosagem segura (se for o caso). Eles envolvem um
elementos não estruturais (de um pequeno número de sujeitos saudáveis. O julgamento
edifício) Componentes físicos de um edifício que geralmente dura cerca de um ano. Os ensaios da fase
não fornecem estrutura de suporte necessária e não são II são geralmente controlados para avaliar a eficácia
essenciais para a estabilidade do edifício. Elementos e a dosagem (se apropriado) dos medicamentos,
não estruturais incluem elementos arquitetônicos que dispositivos ou técnicas. Esses estudos envolvem
não são portadores de carga (telhado, tetos, janelas várias centenas de voluntários, incluindo um número
e portas); rotas de acesso e saída de emergência; limitado de pacientes com a doença ou alvo da
componentes de sistemas utilitários (como eletricidade, disfunção. O julgamento geralmente dura cerca de
encanamento, gerenciamento de resíduos, proteção dois anos. Ensaios de fase III verificam a eficácia
contra incêndios); e equipamentos médicos e das drogas, dispositivos ou técnicas determinadas
laboratoriais. Veja também elementos estruturais (de na Fase II. Os pacientes da fase III são monitorados
um edifício). para identificar quaisquer reações adversas do uso a
em extremidades (in extremis) quase morte.
longo prazo. Esses estudos envolvem grandes grupos
de pacientes, o suficiente para identificar respostas
emergência 1. Uma ocorrência inesperada, súbita clinicamente significativas. O julgamento geralmente
ou com risco de vida, como eventos que necessitam dura cerca de três anos. Os ensaios da fase IV estudam
de ressuscitação ou cirurgia de emergência para os medicamentos, dispositivos ou técnicas que
prevenir a morte ou a incapacidade. 2. Um evento foram aprovados para venda geral. Estes estudos são
natural ou produzido pelo homem que interrompe frequentemente conduzidos para obter mais dados
significativamente o ambiente de cuidado (por sobre a segurança e eficácia de um produto.
exemplo, danos ao edifício e terrenos devido a ventos
entidade de governo O(s) indivíduo ou grupo
fortes, tempestades ou terremotos); que interrompe
significativamente o cuidado e o tratamento (por que tenha autoridade máxima e responsabilidade
exemplo, perda de sistemas utilitários, como energia, de estabelecer políticas, manter a qualidade do
água ou telefones, devido a enchentes, distúrbios cuidado e prover o gerenciamento e o planejamento
civis, acidentes ou emergências na organização ou da organização. Exemplos para a estrutura de uma
em sua comunidade); ou que resulte em aumento entidade de governo incluem um grupo de indivíduos
de demandas súbitas ou significativamente alteradas (como um conselho de administração) ou um ou mais
pelos serviços da organização (por exemplo, ataque proprietários individuais. No caso das organizações
bioterrorista, colapso de prédio ou acidente de trem na públicas, a entidade de governo é, muitas vezes, o
comunidade da organização). Algumas emergências Ministério da Saúde.
são chamadas de desastres. Veja também desastres, envolvimento do paciente Quando um
preparação para desastres. paciente é um participante ativo em seu próprio
emergente Uma classificação de gravidade
cuidado, de acordo com o conhecimento, habilidade,
utilizada nos sistemas de triagem para significar que capacidade e vontade do paciente de gerenciar sua
a condição do paciente é de risco de vida e requer própria saúde.
intervenção imediata. Veja também urgente. equipamento médico Equipamento
empresas de negócios
utilizado para fins específicos de diagnóstico e
independentes Empresas de propriedade
tratamento de doença ou reabilitação após doença
independente ocupando espaço dentro de um hospital; ou lesão. Equipamentos médicos exigem calibração,
por exemplo, cafés, lojas de presentes e bancos. manutenção, reparo, treinamento do usuário e
descomissionamento — atividades que geralmente são
encaminhamento A referência de um gerenciadas por engenheiros clínicos.
indivíduo de um médico para outro médico ou
erro 1. Uma falha que causa dano. 2. Falha na
especialista, ou de uma unidade ou serviço para
outra ou para outro recurso, seja para consulta ou execução de uma ação planejada como pretendido,
cuidados que a fonte de referência não está preparada ou aplicação de um plano incorreto.
ou qualificada para fornecer. erro de medicação Um evento evitável
ensaio Uma análise para determinar a presença,
que pode causar ou levar ao uso inadequado
ausência ou quantidade de um ou mais componentes. de medicamentos ou danos ao paciente ou ao
356
Glossário
residente enquanto a medicação estiver no controle evento adverso de drogas Uma lesão
do profissional de saúde, paciente, residente ou resultante de uma intervenção de saúde relacionada
consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à a um medicamento, incluindo danos causados
prática profissional; produtos de saúde; procedimentos por uma reação adversa a medicamentos ou um erro
e sistemas, incluindo prescrição; comunicação de de medicação.
pedidos; rotulagem de produtos, embalagem e
evento de segurança do paciente
nomenclatura; composição; dispensação; distribuição;
Um evento, incidente ou condição que poderia ter
administração; educação; monitoramento e uso.
resultado ou causado danos a um paciente. Veja
escopo de prática O leque de atividades também evento adverso; quase falha; evento sem
realizadas por um profissional em uma organização danos; evento sentinela.
de saúde. O escopo é determinado por treinamento,
evento sem danos Um evento de segurança do
experiência, licença, leis ou regulamentos, e pela
paciente que atinge o paciente, mas não causa dano.
organização.
Veja também evento adverso; quase falha; evento de
escopo de serviços A gama de atividades, segurança do paciente; evento sentinela.
como serviços de atendimento clínico, oferecidos
evento sentinela Ocorrência inesperada
pela organização e realizados por profissionais de
envolvendo morte ou lesão física ou psicológica grave.
saúde, equipe de apoio, equipe gerencial, entidade de
A declaração de propósito para os padrões QPS.7 e
governo, e assim por diante.
QPS.7.1 inclui informações detalhadas sobre eventos
escriturário Um indivíduo qualificado, treinado sentinelas. Veja também evento adverso; quase falha;
e competente para auxiliar os profissionais de saúde evento sem danos; evento de segurança do paciente.
com documentação.
experiência do paciente Como um paciente
especificidade analítica Até que ponto um é afetado (física, emocional e psicologicamente) por
método responde apenas ao analito a ser medido. sua visita ou permanência em uma unidade de saúde.
A experiência do paciente é afetada por elementos
essencial De extrema importância; necessário.
como o tratamento da dor; interações com a equipe; a
estado funcional A capacidade dos preferência dos paciente, as necessidades e os valores; e
indivíduos de cuidarem de si mesmos, física e o ambiente físico.
emocionalmente de acordo com as normas esperadas
extintor de incêndio Um dispositivo portátil
de sua faixa etária. O estado funcional pode ser
usado para apagar pequenos incêndios, ou para reduzir
dividido em funções sociais, físicas e psicológicas.
a destruição causada por um incêndio antes da chegada
O estado funcional pode ser avaliado fazendo
dos bombeiros. Diferentes tipos de extintores de
perguntas durante exames periódicos de saúde ou
incêndio são aplicáveis a diferentes tipos de incêndios.
utilizando instrumentos formais de triagem. Veja
Por exemplo, extintores de espuma são usados para
também medida.
incêndios sólidos e líquidos, enquanto extintores de
estagiário, médico Formação individual em dióxido de carbono podem ser usados para incêndios
serviço médico após a graduação em uma instituição sólidos, líquidos, gás, óleo, gordura e elétricos.
de ensino médico. Para fins de acreditação e
falsificação (de informações) Fabricação,
certificação JCI, os estagiários incluem estagiários,
total ou parcialmente, de qualquer informação
residentes e bolsistas. Diferentes títulos usados para
fornecida por um requerente ou organização
estagiário incluem estagiário, residente, oficial de casa
certificada à JCI.
e colega de estudo (fellow).
família pessoa(s) com um papel significativo na
esterilização O uso de procedimento físico
vida do paciente. Isso pode incluir uma pessoa(s) não
ou químico para destruir toda a vida microbiana,
legalmente relacionada com o paciente. Essa pessoa
incluindo esporos bacterianos altamente resistentes.
é frequentemente referida como uma tomadora de
estrutura Um esboço, visão geral ou “esqueleto” decisão substituta, se autorizada a tomar decisões
de itens interconectados que podem ser modificados a de cuidado para um paciente, se o paciente perder a
qualquer momento, adicionando ou excluindo itens. capacidade de tomada de decisão.
estudante, de medicina Um indivíduo fatores de risco de sobreviventes Chances
matriculado em uma instituição de ensino médico. de familiares sobreviventes ou outros entes queridos,
evento adverso Um evento de segurança do
sofrerem dificuldades com a morte de um ente querido.
paciente que resulta em danos ao paciente. Veja ficha técnica de segurança (safety data
também quase falhas; evento sem danos; evento de sheet -SDS) Documento formal com informações
segurança do paciente; evento sentinela. sobre as características e riscos reais ou potenciais
357
de uma substância; inclui instruções relacionadas a de cuidados clínicos com base em diretrizes de
primeiros socorros, derramamentos e armazenamento prática clínica ou prática baseada em evidências
seguro, entre outras informações. Anteriormente
• Definição de tratamentos e intervenções à
conhecida como folha de dados de segurança de
necessidade do participante
materiais (material safety data sheet - MSDS).
• Promoção do fluxo de informações do paciente
fluxograma Um regime de tratamento acordado
através das unidades e dos provedores, protegendo
que inclui todos os elementos de cuidado. Veja também
os direitos do paciente, a segurança e a privacidade
fluxograma clínico.
• Análise e utilização de dados para revisar
fluxograma clínico Um processo definido,
continuamente os planos de tratamento
muitas vezes baseado em evidências, que orienta
o gerenciamento do cuidado para um grupo bem • Avaliação contínua de formas de melhorar o
definido de pacientes, diminui a variância e, muitas desempenho e a prática clínica, melhorando
vezes, utiliza uma equipe multidisciplinar. Veja assim o cuidado aos participantes
também fluxograma. Essa definição é consistente com a definição da
fontes de dados Os documentos de origem Associação de Gestão de Doenças da América (Disease
primária utilizados para coleta de dados (por Management Association of America - DMAA).
exemplo, faturamento ou dados administrativos, gerenciamento de utilização
formulário de encontro, formulário de inscrição, O planejamento, organização, direção e controle
prontuário médico). de recursos. A forma como isso se relaciona com o
fonte de dados externos Um repositório para cuidado do paciente por uma organização de saúde é
dados que existem fora do controle da organização. significativa. Veja também utilização.
fonte original (de uma medida) Uma governança Nível de liderança mantido pela
organização, indivíduo ou grupo de indivíduos que entidade de governo da organização da saúde, que
é inicialmente responsável pelo desenvolvimento da pode ter várias configurações. Veja também líderes e
medida. lideranças.
fornecedor Uma pessoa ou representante de governança, estruturas de Os comitês, as
uma empresa que tenha um contrato com o hospital forças-tarefa e outros grupos formados pela governança
e/ou esteja buscando fornecer suporte, serviços para prestar assistência ou aconselhamento.
ou manutenção para produtos ou serviços de uma grupo de comparação Grupo de organizações
empresa no hospital. ou programas de saúde aos quais uma organização ou
gerenciamento das informações programa de saúde individual é comparado.
clínicas O gerenciamento das informações
gerenciamento de informações A criação,
clínicas ou de pacientes para definição, processamento o uso, o compartilhamento e o descarte de dados
e sequenciamento de atividades, maximizando ou informações em uma organização. Essa prática
assim a coordenação da assistência para melhorar o é fundamental para o funcionamento efetivo e
cuidado. A metodologia particular de gerenciamento eficiente das atividades da organização. Inclui o
das informações clínicas, seja baseada em papel papel da gestão de produzir e controlar o uso de
ou eletrônica, baseia-se em princípios sólidos de dados e informações em atividades de trabalho,
gerenciamento da informação. gerenciamento de recursos da informação, tecnologia
gerenciamento do cuidado/gerenciamento da informação e serviços de informação.
de casos Processo de gerenciamento e
histograma Uma exibição gráfica, usando um
coordenação do uso de recursos em saúde na prestação gráfico de barras, da distribuição de frequência de uma
de cuidados e serviços. variável. Os retângulos são desenhados de modo que
gerenciamento do cuidado clínico suas bases estejam em uma escala linear representando
Uma abordagem interdisciplinar, baseada em intervalos diferentes, suas alturas são proporcionais
continuidade, para a prestação de cuidados de saúde às frequências dos valores dentro de cada um dos
que previne, minimiza ou retarda exacerbações ou intervalos.
complicações de uma doença ou condições pelo seguinte: indicador Uma medida para determinar, ao longo
• Apoio às atividades de autogestão do participante do tempo, o desempenho de funções, processos e
resultados de uma organização ou programa.
• Apoio à relação contínua paciente/profissional
indivíduo qualificado Um indivíduo ou
• Utilização de um método ou processo
membro da equipe que possa atuar em uma função
padronizado para fornecer ou facilitar a prestação
específica na organização. A qualificação é determinada
358
Glossário
pelo seguinte, conforme aplicável: educação, paciente pode ter alta segura ou se deve ser internado
treinamento, experiência, competência, licença para cuidados agudos. Outros termos para este serviço
aplicável, leis ou regulamentos, registro ou certificação. podem incluir, mas não se limitam a, os seguintes:
unidade de decisão clínica/enfermaria, unidade/
imediatamente disponível Quando um
enfermaria de curta permanência ou unidade/
item, indivíduo, documento ou outro recurso estiver
enfermaria de dor torácica.
disponível assim que for solicitado. Veja também
prontamente disponível. licença Direito legal à prática profissional que é
concedido por órgão governamental em cumprimento
infecção adquiridas em laboratório(s)
a um estatuto que rege uma ocupação (como médicos,
(laboratory-acquired infections - LAI)
dentistas, enfermeiros, psiquiatria ou serviço social
Uma infecção adquirida através do laboratório ou
clínico, ou o funcionamento de uma unidade de saúde).
de atividades laboratoriais relacionadas. Infecções
adquiridas em laboratório podem vir de uma grande líder Um indivíduo que estabelece expectativas,
variedade de bactérias, vírus, fungos e parasitas. desenvolve planos e implementa procedimentos para
avaliar e melhorar a qualidade das funções e processos
Infecções associadas aos cuidados em
de gestão, cuidados e suporte de uma organização.
saúde (health care–associated infection(s) -
HAI) Qualquer infecção adquirida por um indivíduo liderança do hospital Um grupo de indivíduos
enquanto recebe cuidados ou serviços em uma que normalmente se reportam ao diretor geral do
organização de saúde. As mais comuns são infecções hospital e mais frequentemente incluem um diretor
urinárias, infecções cirúrgicas, pneumonia e infecções médico representando a equipe médica, um diretor de
na corrente sanguínea. enfermagem representando todos os níveis de enfermagem
no hospital, administradores seniores e quaisquer outros
infecções nosocomiais Veja infecção(s)
indivíduos que o hospital seleciona, como um diretor de
associada aos cuidados em saúde.
qualidade, vice-presidente de recursos humanos, diretor
integridade dos dados A precisão, consistência de operações, e assim por diante.
e completude dos dados.
líderes e liderança Nos padrões JCI, o termo
interno Veja estagiário, médico. líderes é usado para indicar que um ou mais indivíduos
intervenções nutricionais Cuidados e
são responsáveis pelas expectativas encontradas nos
aconselhamento para promover a ingestão nutricional padrões. A liderança é usada para indicar que um
adequada. Esta atividade é baseada em nutrição grupo de líderes é coletivamente responsável pelas
e informações sobre alimentos, outras fontes de expectativas encontradas nos padrões. Um líder é
nutrientes e preparo de refeições. Inclui o histórico um indivíduo que estabelece expectativas, desenvolve
cultural e o status socioeconômico do paciente. planos e implementa procedimentos para avaliar
e melhorar a qualidade das funções e processos
kit Todos os componentes de um teste embalados de governança, gestão, clínica e de suporte da
juntos. organização. Os líderes descritos nos padrões da JCI
laboratório Uma instalação que está equipada incluem pelo menos os líderes do governo, o diretor
para examinar material derivado do corpo humano geral e outros gerentes seniores, líderes departamentais,
para fornecer informações para uso no diagnóstico, os líderes eleitos e nomeados do corpo médico e dos
prevenção ou tratamento de doenças; também departamentos clínicos e outros membros da equipe
chamada laboratório clínico ou laboratório médico. clínica em cargos administrativos organizacionais, e o
executivo enfermeiro e outros líderes de enfermagem
laboratório (contratado) de referência Um sênior. Veja também governança.
laboratório de propriedade e operado por uma
organização diferente de um hospital ou programa líderes de departamento/serviço
certificado, o qual um hospital, programa certificado Os indivíduos que gerenciam e dirigem os variados
ou outras de organizações de saúde contratam para serviços da organização, comumente referidos como
exames. departamentos, serviços e/ou unidades.
leis e regulamentos Declarações ou instruções limpeza Remoção de material estranho visível

especificando decisões e ações necessárias emitidas (por exemplo, sujidade, material orgânico) de objetos
por uma autoridade local ou nacional. As penalidades, e superfícies, que normalmente é realizada manual ou
legais ou não, são normalmente avaliadas quando as mecanicamente, utilizando água com detergentes ou
leis e regulamentos não são seguidos. produtos enzimáticos.
leito de observação Leito utilizado para lista de não usar (do not use list)
atendimento e observação do paciente por até 24 Um catálogo escrito de abreviaturas, siglas e símbolos
horas, ao mesmo tempo em que determina se o que não devem ser usados em toda uma organização
359
- seja escrito à mão ou inserido como texto livre medicamentos perigosos Medicamentos

em um computador—devido à sua natureza que (indicados por estudos em animais ou humanos)
potencialmente confusa. têm potencial para causar câncer, toxicidade do
desenvolvimento ou reprodutiva, genotoxicidade ou
local principal O local em que uma organização
danos aos órgãos. Quimioterapia, drogas antivirais,
fornece a maioria dos programas de especialidade médica
hormônios e algumas drogas de bioengenharia são
para estagiários de pós-graduação médica (por exemplo,
exemplos de medicamentos perigosos.
residentes ou estagiários) e não apenas uma especialidade,
como em uma organização de especialidade única medição Dados quantificáveis sobre um processo,
(por exemplo, um hospital oftalmológico, hospital resultado ou estrutura.
odontológico ou hospital ortopédico). medida 1. Para coletar dados quantificáveis sobre
locais de cuidado Locais que oferecem os uma função, sistema ou processo (uma “medidas”).
serviços dos programas de cuidados clínicos. Para 2. Uma ferramenta quantitativa. Veja também status
fins de revisão de certificação, um local de serviço é funcional.
considerado único se for responsável por pelo menos medidas de desempenho administrativo/
duas das três atividades seguintes: gerenciamento financeiro Medidas que abordam a estrutura
de programa (contratação, alocação orçamentária, organizacional para coordenação e integração
sistemas de informação), liderança clínica (seleção de serviços, funções ou atividades em todos os
de diretrizes, gerenciamento de programas de componentes operacionais, incluindo gerenciamento
treinamento), ou coordenação (monitoramento e financeiro (por exemplo recursos, acreditação).
educação para os participantes do programa).
medidas de desempenho do cuidado
manutenção de equipamentos,
clínico Medidas destinadas a avaliar os processos
preventiva Veja programa de manutenção,
ou resultados do cuidado associado à prestação de
preventivo. serviços clínicos. Permitem que comparações internas e
manutenção de equipamentos, externas sejam utilizadas para melhorar continuamente
rotina Veja programa de manutenção, rotina. os resultados de saúde do paciente; pode focar na
adequação da tomada de decisões clínicas e na
manutenção de rotina Veja programa de
implementação dessas decisões; e deve ser condição
manutenção, rotina.
ou procedimento específico ou abordar funções
manutenção preventiva Veja programa de importantes do cuidado ao paciente (por exemplo, uso
manutenção, preventiva de medicamentos, prevenção e controle de infecções,
avaliação do paciente, segurança do paciente).
mangueira de incêndio Uma mangueira
de alta pressão usada para levar água ou materiais melhores práticas Técnica, método
retardantes de fogo para um incêndio. ou processo clínico, científico ou profissional,
reconhecido pela maioria dos profissionais de um
materiais e resíduos perigosos
determinado campo como mais eficaz na entrega de
Os materiais para os quais o manuseio, uso,
um determinado resultado do que qualquer outra
armazenamento e descarte são guiados ou definidos
prática. Essas práticas, também às vezes referidas como
por regulamento local, nacional ou regional. Os tipos
boas práticas ou melhores práticas, são tipicamente
de materiais e resíduos perigosos incluem produtos
baseadas em evidências e orientadas a consensos.
farmacêuticos, químicos, citotóxicos e infecciosos.
medicação genérica Um medicamento
material de calibração Uma solução
criado para ser o mesmo que um medicamento de
que tenha uma quantidade conhecida de analito
marca aprovado existente na forma de dosagem,
ponderada ou tenha um valor determinado por
segurança, força, rota de administração, qualidade
testes repetitivos, utilizando um método de teste de
e características de desempenho. Medicamentos
referência ou definitivo. O material de calibração,
genéricos incluem medicamentos prescritos e
também conhecido como padrão, pode ser rastreável
medicamentos sem prescrição médica. Veja também
a um padrão do Instituto Nacional de Padrões e
medicação de marca.
Tecnologia (National Institute of Standards and
Technology - NIST ). Veja também analito. medicamentos Quaisquer medicamentos
prescritos; medicamentos para amostragem; remédios à
medicamento de marca Um medicamento
base de ervas; vitaminas; nutracêuticos; medicamentos
vendido por uma empresa farmacêutica com um nome
sem prescrição médica; vacinas; agentes diagnósticos
específico ou marca registrada, e que é protegido
e de contraste utilizados ou administrados a pessoas
por uma patente. Medicamentos de marca incluem
para diagnosticar, tratar ou prevenir doenças ou
medicamentos prescritos e medicamentos sem
outras condições anormais; medicamentos radioativos;
prescrição médica. Veja também medicação genérica.
tratamentos de terapia respiratória; nutrição parenteral;
360
Glossário
derivados do sangue; e soluções intravenosas (simples medida padronizada Uma medida de

ou com eletrólitos e/ou drogas). desempenho que tenha especificações precisamente
definidas, tenha protocolos padronizados de coleta de
medicação, de alta vigilância Qualquer
dados, atenda aos critérios de avaliação estabelecidos e
droga que tenha um risco aumentado de causar danos
possa ser adotada uniformemente para uso.
significativos ao paciente quando usada forma errada.
Embora os erros possam ou não ser mais comuns medidas temporárias Ações tomadas para
com essas drogas, as consequências de um erro são garantir a segurança dos ocupantes do edifício
claramente mais devastadoras para os pacientes. durante os momentos em que os recursos e sistemas
Também chamados de medicamentos de alto risco. de segurança contra incêndio estão defeituosos,
comprometidos ou inoperáveis devido à construção,
medição de desempenho O uso de
manutenção ou uma pane ou reparo. Medidas
ferramentas quantitativas (por exemplo, taxas,
temporárias podem precisar ser implementadas
índices, percentuais) para fornecer uma indicação do
para garantir a segurança dos ocupantes até que
desempenho de uma organização ou programa em
melhorias ou reparos possam ser concluídos. Alguns
relação a um processo ou resultado especificado.
exemplos incluem o início de um relógio de incêndio,
medicação, perigoso Veja medicamentos inspecionando saídas nas áreas afetadas diariamente,
perigosos. fornecendo equipamentos adicionais de combate
médico responsável O médico que tem a
a incêndio, fornecendo sistemas temporários, mas
responsabilidade geral pelo cuidado e gerenciamento equivalentes de alarme de incêndio e detecção, e outras
de um paciente individual em um local específico atividades apropriadas.
durante a internação do paciente. melhoria de desempenho O processo
medida baseada em taxa Uma medida de
sistemático de detectar e analisar problemas de
dados agregados em que o valor de cada medição é desempenho, projetar e desenvolver intervenções para
expresso como proporção ou razão. enfrentar os problemas, implementar as intervenções,
avaliar os resultados e sustentar a melhoria.
medida definida Uma medida estruturada com
melhoria da qualidade Abordagem do estudo
populações definidas que mede eventos ou valores
específicos; tais medidas podem ter numeradores e contínuo e melhoria dos processos de prestação de
denominadores, assumir a forma de uma variável serviços de saúde para atender às necessidades dos
contínua ou resultar de perguntas de revisão. pacientes e demais. Também chamado de melhoria
contínua da qualidade, melhoria contínua, melhoria
medidas de desempenho da percepção da de desempenho em toda a organização e gestão total
qualidade do cuidado Medidas de satisfação da qualidade.
que se concentram na prestação de cuidados clínicos sob
mensagem de texto (sms/texting) O ato
a perspectiva do paciente/participante, incluindo, mas
não se limitando, segurança e educação do paciente, uso de enviar uma mensagem de texto eletrônica de um
de medicamentos, gerenciamento da dor, comunicação celular para outro.
sobre planos e resultados de cuidados, prevenção e metodologia de rastreador (tracer
doença, e melhoria do estado de saúde. Uma medida methodology) Um processo que a JCI utiliza
pode abordar um ou mais aspectos do cuidado. durante aa avaliação no local (on-site) para analisar
medidas de desempenho das condições
os processos e sistemas de uma organização,
de saúde Medidas que abordam o bem-estar
acompanhando pacientes individuais através do
funcional de populações específicas, tanto em processo de cuidado da organização, na sequência
geral quanto em relação a condições específicas, vivenciada pelos pacientes. Dependendo da
demonstrando mudança ao longo do tempo (por configuração das etapas do cuidado, isso pode
exemplo, funcionamento físico, dor corporal, exigir que os avaliadores visitem várias unidades,
funcionamento social, saúde mental). departamentos ou áreas de uma organização ou
unidade de atendimento única para “rastrear”
medida de estrutura Uma medida que os cuidados prestados ao paciente. Veja também
avalia se recursos e arranjos organizacionais ou de rastreador do paciente; rastreador do sistema.
programas estão em vigor para prestar assistência
modificação de comportamento
à saúde (por exemplo, o número de instalações
prestadoras de serviço). O resultado direcionado de um programa organizado
de educação do paciente em que os pacientes integram
medida do processo Uma medida com sucesso a teoria e as habilidades necessárias para
utilizada para avaliar uma série de ações ou etapas gerenciar suas doenças ou condições.
interrelacionadas direcionadas por metas (por exemplo,
o número de vezes que um procedimento foi realizado).
361
modo de falha e análise de efeitos (Failure hospitais, laboratórios, organizações de cuidados

Mode and Effect Analysis - FMEA) prolongados e centros de atenção primária.
Uma abordagem sistemática para examinar um
organograma Uma representação gráfica dos
projeto, prospectivamente, para possíveis maneiras
títulos dos indivíduos e das relações de trabalho/
de falha pode ocorrer. As maneiras pelas quais a
hierarquia em uma organização.
falha pode ocorrer são priorizadas para ajudar as
organizações a criar melhorias no projeto que terão paciente Um indivíduo que recebe cuidados,
mais benefícios. Essa ferramenta pressupõe que, tratamento e serviços. Veja também internação;
independentemente de quão bem informadas ou serviço externo.
cuidadosas sejam as pessoas, os erros ocorrerão em
paciente externo Geralmente, pessoas que
algumas situações e podem até ocorrer.
não precisam do nível de cuidado associado a um
monitoramento O rastreamento de informações programa de internação hospitalar ou residencial. Veja
de forma rotineira. O objetivo do monitoramento também internação; paciente.
é identificar as mudanças em uma situação,
paciente internado Geralmente, pessoas
equipamento ou condição do paciente e/ou efetividade
que são internadas e abrigadas em uma organização
de uma intervenção.
de saúde pelo menos durante a noite. Veja também
montagem da porta de incêndio Uma serviços externos; paciente.
barreira de fogo que consiste em qualquer combinação
padrão Uma declaração que define as expectativas
de uma porta de incêndio, uma armação, hardware
de desempenho, estruturas ou processos que devem
e outros acessórios que, juntos, fornecem um grau
estar em vigor para que uma organização forneça
específico de proteção contra incêndio a uma abertura.
cuidados, tratamentos e serviços seguros e de alta
multidisciplinar Incluindo representantes de qualidade ao paciente.
diversas profissões, disciplinas ou áreas de serviço.
padrões centrados no paciente Para fins
níveis de cuidado Classificação dos níveis de de acreditação JCI, padrões que são organizadas de
serviços de saúde. Eles são divididos pelo tipo de acordo com o que é feito direta ou indiretamente para
cuidado prestado, o número de pessoas atendidas ou um para mais pacientes (por exemplo, educação do
e as pessoas que prestam o cuidado. Os principais paciente, criação de prontuários de pacientes, avaliação
níveis de cuidado são primários, secundários e do paciente).
terciários. Os níveis de cuidado classificados pela
padrões centrados no residente Para fins
gravidade do paciente ou intensidade dos serviços
de acreditação JCI, padrões que são organizados de
prestados, são de emergência, intensivo e geral. Veja
acordo com o que é feito direta ou indiretamente
também cuidado contínuo.
para residentes (por exemplo, educação de
nomeação Autorização formal da equipe médica residentes, criação de registros de residentes,
ou odontológica para a realização do atendimento avaliação de residentes).
ao paciente, que é acompanhada da concessão de
padrões de gerenciamento de
privilégios clínicos autorizados. O processo de
organizações de cuidados de saúde Para
autorização inclui uma revisão das credenciais e
fins de acreditação ou certificação JCI, padrões que
qualificações do profissional de saúde para determinar
são organizadas de acordo com o que é feito direta
se eles estão alinhados com as necessidades da
ou indiretamente para prover uma organização
organização de saúde para prestar cuidado ao paciente.
e instalações seguras, eficazes e bem gerenciadas
Veja também renomeação.
(por exemplo, prevenção e controle de infecções,
numerador A porção superior de uma fração gerenciamento de instalações, qualificação de
usada para calcular uma taxa, proporção ou razão. profissionais).
O numerador representa a parte da população do
participante O paciente ou a pessoa (muitas
denominador que satisfaz a condição da medida
vezes um membro da família) recebendo serviços do
de desempenho como um evento indicador (por
programa de cuidado clínico para auxiliar o paciente
exemplo, o número de indivíduos com uma doença
(por exemplo, um pai pode receber serviços do
específica que realizaram um procedimento).
programa de atendimento clínico para ajudar seu filho
observação O tempo durante o qual um paciente com uma doença crônica).
é observado de perto por um profissional(s) de saúde.
participantes/partes interessadas
organização da saúde Termo geral utilizado (stakeholders) Um indivíduo ou grupo que está
para descrever diversos tipos de organizações que envolvido e afetado por uma política ou curso de
prestam serviços de saúde. Isso inclui centros uma ação. Na área da saúde, as partes interessadas
ambulatoriais, organizações de saúde domiciliares, podem incluir pacientes e seus familiares; médicos,
362
Glossário
enfermeiros e outros médicos e profissionais; Esses tipos de estudos requerem supervisão do

funcionários não clínicos; liderança e governança; IRB. Tais pesquisas podem incluir ensaios clínicos,
fornecedores e funcionários contratados; membros da pesquisas de resultados, intervenções terapêuticas e
comunidade; entre outros. desenvolvimento de novas tecnologias médicas, entre
outras. A pesquisa também pode não ser pesquisa com
patologia e serviços de laboratoriais
seres humanos, que não envolva interação direta com
clínicos Os serviços que fornecem informações
indivíduos. Exemplos incluem estudos de revisão de
sobre diagnóstico, prevenção ou tratamento de
prontuários, estudos de caso, pesquisas envolvendo
doenças ou avaliação da saúde, através do exame das
dados/espécimes, entre outros. Um estudo de pesquisa
alterações estruturais e funcionais nos tecidos e órgãos
que não envolve diretamente pacientes - como
do corpo que causam ou são causados pela doença.
um estudo retrospectivo de revisão de prontuários
Inclui também o exame biológico, microbiológico,
médicos- ainda exigiria revisão do IRB se incluísse
sorológico, químico, imunohematológico,
informações identificáveis do paciente. Nesse estudo,
hematológico ou outro exame de materiais derivados
a revisão do IRB é necessária para garantir a proteção
do corpo humano.
dos seres humanos.
portal do paciente Um site online seguro que
pesquisa com seres humanos Pesquisa
permite que os pacientes acessem suas informações
envolvendo indivíduos vivos sobre os quais um
pessoais de saúde através da internet.
investigador obtém dados por intervenção ou
processo de cuidado ao paciente O ato interação com indivíduos e/ou informações pessoais
de proporcionar acomodações, conforto e tratamento identificáveis. Os protocolos de pesquisa envolvendo
a um indivíduo. Isso implica a responsabilidade pela seres humanos são revisados por um Conselho de
segurança, incluindo tratamento, serviços, habilitação, Revisão Institucional (Institutional Review Board -
reabilitação ou outros programas solicitados pela IRB) ou outro mecanismo de revisão ética em pesquisa
organização ou por uma rede para o indivíduo. e recebem supervisão contínua conforme necessário.
prontuário do paciente Documentação pesquisa médica Pesquisa básica, clínica e de
escrita ou eletrônica de informações variadas de serviços de saúde que inclui diversos tipos de estudos,
saúde do paciente, como achados de avaliação, como ensaios clínicos, intervenções terapêuticas,
detalhes do tratamento, notas de progresso e resumo desenvolvimento de novas tecnologias médicas e
de alta. Esse registro é criado, integrado, gerenciado, pesquisas de desfechos, entre outros.
acessado e consultado por profissionais de saúde
pessoal Todas as pessoas que prestam cuidado,
autorizados. Veja também prontuário eletrônico
tratamento e serviços na organização (por exemplo,
(EMR); registro médico.
corpo médico, corpo de enfermagem, profissionais da
patologia clínica Serviços relacionados à limpeza, funcionários de registro, engenheiros e assim
resolução de problemas clínicos, particularmente por diante), incluindo aqueles que recebem salário
utilizando métodos laboratoriais no diagnóstico (pessoal permanente, temporário e meio período,
clínico. Inclui química clínica, bacteriologia e bem como funcionários contratados), e estagiários e
micologia, parasitologia, virologia, microscopia estudantes (por exemplo, estudantes de medicina,
clínica, hematologia, imunohematologia relacionada à estudantes de enfermagem, etc.). Veja também corpo
coagulação, imunologia, sorologia e radioimunoensaio. clínico; pessoal não clínico.
perfis de assistência (profile) Entrada plano Um método para definir estratégias
eletrônica ou manuscrita incluída no prontuário detalhadas e necessidades de recursos para atender às
do paciente que delineia informações médicas metas e objetivos de curto e longo prazo. Exemplos
importantes e atualizadas sobre o paciente, (por de planos incluem, entre outros, aqueles abordados no
exemplo, medicamentos atuais, diagnósticos, programa de gerenciamento e segurança da instalação
resultados laboratoriais e similares). Um perfil pode (plano de segurança, plano de segurança, plano de
ser desenvolvido para pacientes que são atendidos materiais perigosos, plano de emergências, plano de
ao longo do tempo e que necessitam de cuidados segurança contra incêndio, plano de equipamentos
complexos ou têm diagnósticos complexos. médicos e plano de sistemas de utilidade).
pesquisa Estudos investigatórios ou exploratórios plano de cuidado Um plano individualizado
que possam ou não exigir supervisão de um Conselho que identifique as necessidades assistenciais do
de Revisão Institucional (Institutional Review paciente, liste a estratégia para atender a essas
Board - IRB) ou outro mecanismo de revisão ética necessidades, documenta metas e objetivos de
em pesquisa. Estudos de pesquisa podem envolver tratamento, define os critérios para o término das
indivíduos humanos- como pacientes- interações com intervenções e documenta o progresso do indivíduo
os indivíduos e informações pessoais identificáveis. no cumprimento de metas e objetivos especificados.
363
Baseia-se em dados coletados durante a avaliação praticante Qualquer pessoa que tenha
do paciente. O formato do plano em algumas concluído um curso de estudo e seja habilitada em
organizações pode ser guiado por políticas e uma área de saúde. Isso inclui médico, dentista,
procedimentos específicos, protocolos, diretrizes de enfermeiro, farmacêutico, terapeuta respiratório,
prática, caminhos clínicos ou uma combinação destes. entre outros. Os profissionais são licenciados por
O plano de cuidado pode incluir prevenção, cuidados, uma agência governamental ou certificados por
tratamento, habilitação e reabilitação. uma organização profissional. Consulte também
profissional de saúde; praticante independente;
pleno funcionamento Critérios que indiquem
profissional independente licenciado.
a prontidão da organização para avaliação geral no
local em relação a todos os padrões relevantes da JCI, práticas de emprego Análise, triagem ou
com base na identificação do seguinte na aplicação outros métodos utilizados para recrutar, contratar,
eletrônica da organização para a avaliação (E-App): selecionar, transferir, promover e fornecer benefícios
uma lista de todos os serviços clínicos atualmente ou afetar de forma semelhante funcionários ou futuros
prestados para pacientes internados e de serviços funcionários.
externos; estatísticas de utilização de serviços clínicos,
prevenção de doenças Atividades e estratégias
mostrando níveis consistentes de atividade hospitalar
especificamente visadas a diminuir o risco de adquirir
e de serviços externos e tipos de serviços previstos por
uma doença aguda ou crônica, bem como para travar
pelo menos quatro meses ou mais antes da entrega da
o progresso e minimizar as consequências de uma
aplicação eletrônica da organização; e todos os serviços
doença, se presente. Veja também serviços preventivos.
clínicos, unidades e departamentos hospitalares e de
serviços externos. procedimento Como uma tarefa é executada,
geralmente incluindo instruções passo a passo.
política Uma declaração de expectativas destinada
a influenciar ou determinar decisões e ações. Políticas procedimento de emergência
são as regras e princípios que orientam e informam os Um procedimento que não está planejado com
procedimentos e processos da organização. antecedência, mas ocorre em resposta a uma situação
de saúde emergente ou urgente. Veja também
ponto de dados A representação de um valor
procedimento eletivo.
para um conjunto de observações ou medidas em um
intervalo de tempo específico (por exemplo, taxa de procedimento eletivo Procedimento planejado
mortalidade perioperatória para junho de 2019). com antecedência pelo paciente. Consulte também
procedimento de emergência.
população Conforme as organizações de saúde,
a população refere-se aos pacientes atendidos pela procedimento invasivo A punção ou
organização. Também pode ser definida por área incisão da pele, inserção de um instrumento ou
geográfica ou características dos indivíduos atendidos inserção de um material estranho no corpo para fins
pela organização, como idade, escolaridade, renda, diagnósticos ou relacionados ao tratamento. Exemplos
riscos à saúde, processo de doença, tipo de tratamento de procedimentos invasivos incluem inserções de
e outras informações demográficas. Veja também linha central e tubo torácico, e cateterismo cardíaco.
comunidade. A punção venosa não é categorizada como um
procedimento invasivo.
população excluída Informações detalhadas
descrevendo a população(s) que não deve ser incluída processo Um conjunto de ações que produzem ou
no numerador e denominador, ou um cálculo levam a um determinado resultado.
contínuo de medidas variáveis (por exemplo, faixas processo de cuidado ao residente O ato
etárias específicas, diagnósticos, procedimentos, de fornecer acomodações, conforto e tratamento a
períodos de inscrição, seguros e grupos de planos de um morador. Isso implica a responsabilidade pela
saúde). segurança, incluindo tratamento, serviços, habilitação,
população incluída Informações detalhadas reabilitação ou outros programas solicitados pela
descrevendo a população(s) que o numerador e organização ou rede para o indivíduo.
denominador—ou uma variável contínua—pretende processo de lavagem química Um
medir (por exemplo, faixas etárias específicas, processo no qual produtos químicos são adicionados
diagnósticos, procedimentos, períodos de inscrição, a materiais lavados durante o ciclo final de lavagem,
seguros e grupos de planos de saúde). para diminuir o pH da água e ajudar na remoção de
porta de incêndio Um tipo de porta que foi detergentes e manchas de ferrugem. A maioria dos
construída para suportar a exposição direta ao fogo produtos químicos ácidos é à base de flúor, incluindo
por um longo período de tempo, sem permitir que o silicofluoreto de amônio, bifluoreto de amônio e ácido
fogo se espalhe para o outro lado da porta. hidrofluórico; ácido glicólico também é usado.
364
Glossário
profissional independente procedimentos, planos, protocolos, diretrizes de

licenciado Pessoa habilitada por educação e prática, caminhos clínicos, mapas de cuidados ou uma
formação permitida por licença e direito (quando combinação destes.
aplicável) e organização para prestar atendimento e
programa de gerenciamento das
serviços, no âmbito da prática individual, sem orientação
instalações e segurança Programa
ou supervisão. Em muitos países, os profissionais
com planos específicos para as seguintes áreas de
independentes licenciados incluem médicos, dentistas,
operações: segurança e proteção, materiais perigosos,
algumas categorias de enfermeiros, podólogos,
preparação para desastres, segurança contra incêndio,
optometristas e quiropráticos. Veja também profissional
equipamentos médicos e sistemas utilitários.
de saúde; profissional independente; praticante.
programas de laboratórios
programa de manutenção de
especializados Programas que incluem disciplinas
equipamentos, preventivo Veja programa de
laboratoriais, como química (incluindo toxicologia,
manutenção, preventivo.
testes de drogas terapêuticas e drogas de teste de
programa de manutenção de abuso), citogenética clínica, imunogenética, imunologia
equipamentos, rotina Veja programa de diagnóstica, embriologia, hematologia (incluindo testes
manutenção, rotina. de coagulação), histocompatibilidade, imunohematologia,
programa de manutenção, preventivo
microbiologia (incluindo bacteriologia, micobacteriologia,
A avaliação planejada, programada, visual, mecânica, micologia, virologia e parasitologia), biologia molecular,
de engenharia e funcional dos equipamentos patologia (incluindo patologia cirúrgica, citopatologia,
realizada antes do uso de novos equipamentos e necropsia), e radiobioensaio.
em intervalos específicos ao longo da vida útil do programa de manutenção de tecnologia
equipamento. O objetivo é manter o desempenho do da informação, preventivo Veja programa de
equipamento dentro das diretrizes e especificações manutenção, preventivo.
dos fabricantes e ajudar a garantir um diagnóstico,
programa de manutenção de tecnologia da
tratamento ou monitoramento precisos. Inclui medir
informação, rotina Veja programa de manutenção,
especificações de desempenho e avaliar fatores de
rotina.
segurança específicos.
promoção da saúde Atividades que aumentem
programa de manutenção, rotina– folha de
o controle de um indivíduo sobre sua própria saúde,
dados de segurança do material (MSDS) Veja
possibilitando assim a sua melhora. Essas atividades
folha de dados de segurança (SDS).
podem ocorrer nos níveis individual, familiar,
profissional independente Qualquer comunitário e do sistema; promovem comportamentos
indivíduo permitido por lei e pela organização para saudáveis e outras mudanças que diminuem o risco de
prestar atendimento e serviços, sem orientação ou doenças agudas e crônicas e lesões.
supervisão, no âmbito da licença do indivíduo.
prontamente disponível Um item, indivíduo,
Em muitos países, os profissionais independentes
documento ou outro recurso que esteja disponível para
licenciados incluem médicos, dentistas, algumas
uso pouco tempo depois de solicitado. Veja também
categorias de enfermeiros, podólogos, optometristas
imediatamente disponível.
e quiropráticos. Veja também profissional de saúde;
profissional independente licenciado; praticante. prontuário Documentação escrita ou eletrônica
de informações variadas de saúde do paciente, como
profissional de saúde Qualquer pessoa
achados de avaliação, detalhes do tratamento, notas
que tenha concluído um curso de formação e seja
de progresso e resumo de alta. Esse registro é criado
habilitada em uma área de cuidados com a saúde.
por profissionais de saúde. Veja também prontuário
Isso inclui enfermeiro, médico, dentista,
eletrônico (EMR); prontuário do paciente.
farmacêutico, terapeuta respiratório, fisioterapeuta,
nutricionista, entre outros. Os profissionais de saúde prontuário eletrônico (electronic medical
são licenciados por uma agência governamental record - EMR) Um registro eletrônico das
ou certificados por uma organização profissional. informações relacionadas à saúde de um paciente. Veja
Veja também praticante independente; profissional também prontuário; prontuário do paciente.
independente licenciado; praticante.
proporção Um tipo de taxa em que o numerador
programa Um sistema oficial organizado que é expresso como um subconjunto do denominador
orienta a ação em direção a um objetivo específico. (por exemplo, 20%, ou 1 em cada 5 pacientes
O programa identifica necessidades, lista estratégias com diagnóstico principal de diabetes mellitus
para atender a essas necessidades, inclui profissionais dependente de insulina [denominador] demonstram
envolvidos e estabelece metas e objetivos. O formato monitoramento de glicemia [numerador]).
do programa pode incluir narrativas, políticas e
365
propósito Uma breve explicação da lógica, medicamentos, gerenciamento das instalações e uso
definição e significado de um padrão.’Os propósitos de dados. Consulte também rastreador do paciente;
podem conter exemplos de conformidade e metodologia do rastreador (tracer methodology).
expectativas detalhadas do padrão, que são avaliadas
rastreamento retrospectivo No que se
no processo de avaliação no local (on-site).
refere à gestão da cadeia de suprimentos, o processo
prospectivo Um foco no potencial para que algo de identificação e rastreamento de insumos instáveis,
aconteça no futuro. contaminados, defeituosos ou falsificados após
a entrada na organização. Quando aplicável, a
proteção Proteção contra perdas, destruição,
organização notifica o fabricante e/ou distribuidor
adulteração ou acesso ou uso não autorizados.
sobre o fornecimento instável, contaminado,
protocolo 1). Um plano de tratamento médico defeituoso ou falsificado.
científico ou esboço de estudo para um procedimento
razão A relação entre dois conjuntos contados de
ou tratamento novo ou experimental com a intenção
dados, que podem ter um valor de zero ou maior.
de medir aplicações humanas (por exemplo, o
Em uma razão, o numerador não é necessariamente
manejo do diabetes mellitus tipo 2). Os protocolos
um subconjunto do denominador (por exemplo, o
frequentemente incluem componentes como tipos de
número de pacientes em menos de três medicamentos:
participantes, agendamento, procedimentos utilizados
número de pacientes-dias).
e tipos de medicamentos e dosagens, entre outros.
reação adversa a medicamentos
qualidade do cuidado O grau em que os
Uma resposta a um medicamento que é nocivo e
serviços de saúde para indivíduos e populações
não intencional e que ocorre em doses normalmente
aumentam a probabilidade de desfechos de saúde
utilizadas em humanos para a profilaxia,
desejados e são consistentes com o conhecimento
diagnóstico ou tratamento de doença ou para a
profissional atual. As dimensões do desempenho
recuperação, correção ou modificação da função
incluem questões de perspectiva do paciente;
fisiológica ou psicológica.
segurança do ambiente assistencial; e acessibilidade,
adequação, continuidade, eficácia, eficácia, eficiência e reagente Uma substância que é usada para
pontualidade do cuidado. testar a presença de outra substância, causando
uma reação química, a fim de permitir que os
qualidade dos dados A exatidão e completude
pesquisadores detectem, medem, produzam, ou
dos dados de medida sobre o desempenho, no contexto
alterem outras substâncias.
dos propósitos analíticos para os quais serão utilizados.
reavaliação Coleta contínua de dados que
quase falha Um evento de segurança do paciente
começa na avaliação inicial, comparando os dados
que não atingiu o paciente. Também chamado de
mais recentes coletados com os dados coletados na
chamada próxima (close call). Veja também evento
avaliação anterior.
adverso; evento sem danos; evento de segurança do
paciente; evento sentinela. recall, de equipamento médico Quando
um equipamento médico é removido do mercado
radiobioensaio A análise de material radioativo
porque é considerado defeituoso ou potencialmente
no corpo humano por medição direta ou avaliação de
prejudicial. Os equipamentos podem ser recolhidos
materiais removidos.
pelo fabricante, fornecedor ou uma agência
rastreadores de paciente Esses (consulte a reguladora.
metodologia do rastreador para obter uma descrição dos
recall, de medicamentos Quando um
rastreadores) ocorrem durante a avaliação no local (on-
medicamento é removido do mercado porque é
site survey) e se concentram na avaliação da experiência
considerado defeituoso ou potencialmente prejudicial.
total do cuidado a um paciente em uma organização de
Os defeitos podem estar relacionados a embalagens
saúde. Veja também rastreador do sistema.
incorretas, contaminação potencial ou má fabricação,
rastreador de residente O processo no local resultando em impurezas ou erros de força/
utilizado pela JCI para avaliar a experiência total de potência. Os medicamentos podem ser recolhidos
cuidado de um residente dentro de uma organização voluntariamente pelo fabricante ou a pedido de uma
de saúde. Veja também sistemas de rastreador; agência governamental.
metodologia do rastreador.
reconciliação de medicamentos
rastreador de sistemas (system tracer) O processo de identificação dos medicamentos
O processo utilizado pela JCI para avaliar questões atualmente sendo tomados por um indivíduo. Esses
prioritárias de segurança e qualidade de cuidado em medicamentos são comparados com medicamentos
toda a organização. Exemplos dessas questões incluem recém-prescritos, e as discrepâncias são identificadas
prevenção e controle de infecções, gerenciamento de e resolvidas.
366
Glossário
recredenciamento O processo de verificação um estado fisiopatológico de alto risco ou risco

periódica das qualificações dos profissionais para de vida, é considerada de natureza urgente ou
prestar serviços de atendimento ao paciente dentro emergente, e na qual é provável que a ação médica
ou para uma organização de saúde. Veja também imediata seja necessária para preservar a vida ou
credenciamento; concessão de privilégios. prevenir uma ocorrência catastrófica. Veja também
resultado anormal.
recrutamento Buscando - geralmente novos -
profissionais ou outros membros de uma organização. resultado anormal Um resultado que está
fora do intervalo esperado para o exame, mas não
relação internacional normalizada
imediatamente com risco de vida. Veja também o
Uma medida de quanto tempo leva o sangue para
resultado crítico.
formar um coágulo; realizado em laboratório e
usado para determinar os efeitos de medicamentos risco 1. Combinação da probabilidade de
anticoagulantes orais no sistema de coagulação de ocorrência de dano e a gravidade desse dano. 2. A
um paciente. provável taxa de ocorrência de um perigo causando
danos e o grau de gravidade do dano.
registro /prontuário de residente Um relato
escrito de uma variedade de informações de saúde risco, avaliação de A identificação e avaliação
do residente, como achados de avaliação, detalhes do de possíveis falhas e fontes de erros em um processo.
tratamento, notas de progresso e resumo de alta. Esse Isso é seguido pela priorização de áreas para melhoria,
registro é criado pelos profissionais de saúde. com base no impacto real ou potencial nos cuidados,
tratamento ou serviços prestados.
regras e regulamentos Declarações
ou instruções especificando decisões e ações risco, avaliação proativa de Uma avaliação
necessárias. As penalidades, legais ou não, que examina um processo em detalhes, incluindo
são normalmente avaliadas quando as regras e sequenciamento de eventos; riscos reais e
regulamentos não são seguidos. potenciais; e falha ou pontos de vulnerabilidade; e
que, por meio de um processo lógico, prioriza áreas
registro médico/prontuário
de melhoria com base no impacto real ou potencial
Uma documentação escrita ou eletrônica de
(ou seja, criticidade) do cuidado, tratamento ou
informações variadas sobre a saúde do paciente, como
serviços prestados.
resultados da avaliação, detalhes do tratamento, notas
de progresso e resumo da alta. Este registro é criado risco, programa de gerenciamento
por profissionais de saúde. Veja também registro de Atividades clínicas e administrativas no qual
médico eletrônico (EMR); prontuário do paciente. as organizações se comprometem a identificar,
avaliar e reduzir o risco de lesões a pacientes,
renomeação O processo de revisar o arquivo
profissionais e visitantes e o risco de perda para a
do membro da equipe médica para verificar a licença
própria organização.
continuada; que o membro da equipe médica não seja
comprometido por ações disciplinares das agências de saída não autorizada Sair intencionalmente de
licenciamento e certificação; que o arquivo contém uma organização de saúde sem notificar a organização
documentação suficiente para buscar privilégios novos e contra a orientação médica.
ou expandidos na organização; e que o membro da
segunda vítima Um profissional de saúde
equipe médica é física e mentalmente capaz de prestar
envolvido em um evento adverso não previsto, um
assistência e tratamento ao paciente sem supervisão.
erro e/ou uma lesão relacionada ao paciente, que se
Veja também nomeação.
torna vitimado no sentido de que o profissional está
residente Quem recebe cuidado em centro de traumatizado pelo evento.
enfermagem ou comunidade de vida assistida.
segurança O grau em que os edifícios, terrenos e
residente, médico Veja estagiário, médico. equipamentos da organização não representam perigo
ou risco para pacientes, funcionários ou visitantes.
resíduos de saúde Veja materiais e resíduos
perigosos. sedação Técnica de administração de sedativos
ou agentes dissociativos com ou sem analgésicos para
resíduos infecciosos Veja materiais e resíduos
induzir um estado que permita ao paciente tolerar
perigosos.
procedimentos desagradáveis mantendo a função
resultado O efeito que uma intervenção tem sobre cardiorrespiratória. Veja também anestesia.
um sintoma específico, condição ou problema. Reflete
sensibilidade analítica A menor concentração
o resultado da intervenção.
ou quantidade de um analito ou outra substância que
resultado crítico Uma variância da faixa pode ser medida.
normal de um exame/imagem que representa
367
separações/compartimentos de sintoma, primário Primeira ou mais

fumaça Um espaço dentro de um prédio fechado proeminente indicação de uma doença, disfunção ou
por barreiras de fumaça em todos os lados, incluindo outra desordem.
parte superior e inferior.
sintoma, secundário Indicação de doença,
separações de fogo Um método de usar disfunção ou outra desordem que apareça depois ou
paredes, pisos, portas, portas e outros elementos para por causa de um sintoma primário.
evitar que o fogo se espalhe para áreas adjacentes por
sistema automático de gerenciamento
períodos de tempo designados.
de fumaça Um sistema mecânico que controla
serviços contratados Serviços prestados por automaticamente o movimento da fumaça durante um
meio de contrato por escrito com outra organização, incêndio, sem exigir controles manuais.
agência ou pessoa física. O acordo especifica os
sistema de hidrantes Uma série de tubos que
serviços ou profissionais a serem prestados em nome da
conectam um fornecimento de água a conexões de
organização do requerente e os valores para fornecer
mangueira de incêndio em locais estratégicos dentro
esses serviços ou profissionais.
de um edifício. Eles são comuns em vários edifícios e
serviços curativos Serviços prestados para outros grandes edifícios onde grande parte do espaço
superar doenças e promover a recuperação. Os serviços está longe de uma entrada externa, pois impedem
curativos ou terapêuticos são diferentes dos serviços longos comprimentos de mangueira de incêndio nas
paliativos, que dão alívio, mas não curam. Veja escadas e no chão.
também serviços paliativos.
sistema de irrigação (sprinklers) de
serviços de final de vida/unidades de incêndio Um dispositivo colocado em tetos voltados
cuidados paliativos Serviços destinados para o chão que são projetados para extinguir um fogo
ao atendimento das necessidades médicas, físicas, emergente usando água canalizada através de uma
mentais, espirituais e sociais do paciente terminal. fonte de alta pressão.
serviços de reabilitação O uso de medidas sistema de manutenção de ar Um sistema
médicas, sociais, educacionais e vocacionais em de utilidades composto por ventiladores, filtros,
conjunto para a formação ou requalificação de pessoas umidificadores, desumidificadores, elementos de
com deficiência por doença ou lesão. O objetivo é aquecimento e/ou resfriamento, misturadores de ar
permitir que os pacientes atinjam seu mais alto nível e outros equipamentos necessários para controlar a
de capacidade funcional possível. temperatura, umidade, movimento do ar e limpeza do
ar de um espaço.
serviços de ressuscitação Serviços
relacionados à prestação de pessoal qualificado e sistema de supressão de fogo
profissionais independentes licenciados, suprimentos e Um conjunto de componentes projetados para
processos utilizados para ressuscitar um indivíduo. extinguir um fogo através da aplicação de uma
substância externa, como água ou espuma.
serviços de transfusão de sangue Serviços
Muitos sistemas de supressão de incêndio também
relativos à transfusão e infusão de indivíduos com
incluem sistemas de detecção de incêndio e
sangue, componentes sanguíneos ou derivados
alarmes de incêndio.
sanguíneos.
sistema integrado de prestadores
serviços paliativos Tratamentos e serviços
Uma organização prestadora de cuidados de saúde
de apoio destinados a aliviar a dor e o sofrimento em
que oferece um amplo sistema corporativo para a
vez de curar doenças. A terapia paliativa pode incluir
gestão de um sistema diversificado de prestação de
medicamentos ou procedimentos para melhorar a
cuidados de saúde. O sistema normalmente inclui
qualidade de vida. Os serviços paliativos incluem
uma ou mais organizações, uma grande prática em
atender às necessidades psicológicas e espirituais do
grupo, um plano de saúde e outras operações de
paciente e apoiar o paciente e sua família. Veja também
saúde. Os profissionais de saúde são funcionários
serviços curativos.
do sistema ou em um grupo de profissionais
serviços preventivos Intervenções para fortemente afiliados. O sistema pode fornecer
promover a saúde e prevenir doenças. Estes incluem vários níveis de atenção à saúde aos pacientes das
identificação e aconselhamento sobre fatores de risco mesmas áreas geográficas.
(por exemplo, tabagismo, falta de atividade física),
sistemas utilitários Sistemas e equipamentos
rastreamento para detectar doenças (por exemplo,
de toda a organização que suportam o seguinte:
câncer de mama, doenças sexualmente transmissíveis)
distribuição elétrica; força de emergência; água;
e imunizações. Veja também prevenção de doenças.
transporte vertical e horizontal; aquecimento,,
ventilação e ar condicionado; encanamento, caldeira
368
Glossário
e vapor; gases medicinais e encanados; sistemas executando o procedimento, é adequada uma breve
de vácuo; ou sistemas de comunicação, incluindo pausa para confirmar o paciente, o procedimento e
sistemas de troca de dados. o local corretos.
substância controlada Uma droga ou transferência A transferência formal da
outra substância que é fortemente controlada pelo responsabilidade pelo atendimento de um paciente de
governo ou agências reguladoras porque pode causar uma unidade de atendimento para outra, um serviço
dependência física e mental e ter restrições sobre clínico para outro, um profissional qualificado para
como eles podem ser preenchidos e reabastecidos. outro, ou uma organização para outra.
O controle se aplica à forma como a substância
transição de cuidado (handover)
é fabricada, usada, manuseada, armazenada e
A transferência da responsabilidade pelo cuidado do
distribuída. As substâncias controladas incluem
paciente e do paciente que é alcançada por meio de
opióides, estimulantes, depressivos, alucinógenos
comunicação efetiva (por exemplo, entre profissionais
e esteróides anabólicos. Substâncias controladas
de saúde; de um departamento, unidade ou serviço
com uso médico aprovado, como morfina, valium e
da organização para outro; entre a organização e
ritalina, estão disponíveis apenas mediante prescrição
outros níveis de atenção à saúde; entre profissionais e
médica de um profissional médico licenciado.
pacientes/familiares). Também chamado de entrega.
tempo de inatividade Veja o tempo de Veja também continuidade do cuidado.
inatividade planejado; tempo de inatividade não
triagem Avaliação simples e de alto nível
planejado.
que identifica pacientes com alto risco para uma
tempo de inatividade não condição. As triagens são geralmente breves,
planejado Interrupção inesperada do sistema têm um escopo estreito e são conduzidas por
de dados como resultado de falhas de energia ou médicos, equipe de apoio e/ou pelo paciente, com
equipamentos, falhas no sistema de aquecimento/ base em perguntas desenvolvidas por indivíduos
resfriamento, desastres naturais, erro humano ou qualificados. Este processo identifica o tipo e o
interrupções em serviços de internet ou intranet, nível de cuidado, tratamento ou serviços e pode
entre outras interrupções. O tempo de inatividade indicar a necessidade de uma avaliação posterior;
não planejado pode ter um impacto negativo nos no entanto, não é definitivo no diagnóstico
sistemas de dados, como perda de dados, falhas de ou indicação de uma condição específica. Veja
hardware e corrupção de dados. Veja também tempo também avaliação (paciente).
de inatividade planejado.
urgente Uma classificação de gravidade utilizada
tempo de inatividade planejado Interrupção em sistemas de triagem para significar que a condição
programada do sistema de dados com o objetivo do paciente é potencialmente fatal e requer avaliação
de realizar manutenção, reparos, upgrades e outras oportuna e possível intervenção. Veja também
alterações no sistema. Veja também tempo de emergente.
inatividade não planejado.
utilização O uso, padrões de uso ou taxas de uso
terapia nutricional Tratamento médico que de um serviço de saúde especificado. O uso excessivo
inclui nutrição enteral e parenteral. ocorre quando um serviço de saúde é prestado em
circunstâncias em que seu potencial de dano excede
teste de ponto de cuidado (point-of-care
os possíveis benefícios para um paciente. O subuso é
teting) exames analíticos realizados em locais fora
a não utilização de um serviço de saúde que possa ter
do ambiente laboratorial tradicional, geralmente em
sido necessário para um paciente e possa ter produzido
ou perto de onde o cuidado é prestado aos indivíduos,
um desfecho favorável para um paciente. O uso
como na cabeceira ou área de procedimento.
indevido ocorre quando um serviço apropriado foi
testes de proficiência O teste de amostras selecionado, mas ocorre uma complicação evitável.
desconhecidas enviadas a um laboratório por um Todos os três refletem um problema na qualidade
programa de teste de proficiência com o objetivo da assistência à saúde. Podem aumentar o risco de
de determinar o desempenho relacionado a testes mortalidade e diminuir a qualidade de vida. Veja
e medições específicas e monitorar o desempenho também gerenciamento de utilização.
contínuo. Um termo semelhante inclui testes de
validade Característica de uma medida que
comparação inter laboratorial de grau externo.
indica o grau em que a medida avalia o que se
time-out Uma pausa, imediatamente antes de pretende medir. Por exemplo, a ferramenta de
executar um procedimento cirúrgico ou outro, medição ou medida é válida quando captura o
durante o qual toda a equipe cirúrgica ou de um resultado clínico pretendido, a experiência do
procedimento verifica o paciente, procedimento ou paciente e assim por diante.
local correto. Mesmo quando há apenas uma pessoa
369
variação As diferenças nos resultados obtidos que é baseado nas recomendações ou histórico de
na medição do mesmo evento mais de uma vez. As instrumentos dos fabricantes, e qualquer que seja uma
principais fontes de variação podem ser agrupadas grande mudança nos reagentes ou equipamento ou
em duas classes principais: causas comuns e causas instrumento que poderia afetar a calibração.
especiais. Muita variação, muitas vezes, leva ao O processo usado para verificar um laboratório.
desperdício e à perda, como a ocorrência de desfechos
verificação primária de fonte Verificação
indesejáveis de saúde do paciente e aumento do custo
das qualificações relatadas por um profissional de
dos serviços de saúde.
saúde individual pela fonte original ou por um agente
verificação O processo de verificação da validade autorizado dessa fonte. Os métodos de realização
e completitude de uma credencial clínica ou outra da da verificação de fonte primária das credenciais
fonte que emitiu a credencial. Veja também verificação incluem correspondência direta, verificação telefônica
da fonte primária. documentada, verificação eletrônica segura da fonte de
qualificação original ou relatórios de organizações de
verificação de calibração O processo
verificação de credenciais que atendam aos requisitos
utilizado para verificar a gama notificável de resultados
de JCI. Veja também verificação.
de exames de um laboratório, que inclui materiais
de calibração com pelo menos um valor mínimo, viés Influência nos resultados que faz com que eles
um valor médio e um valor máximo, desempenho se afastem rotineiramente de seu verdadeiro valor.
370
Índice Remissivo
A Acreditação Retirada, 347

Abreviaturas Acreditado (decisão de acreditação), 345
lista de não usar de (MOI.4) 306-307 Admissões 41
excluídos dos documentos utilizados pelos pacientes Agenda da avaliação, 342
(MOI.4) 306-307
Alimentos. Veja também Cuidados nutricionais
padronizado (MOI.4) 306-307
Alta do paciente
Abuso e negligência
do cuidado anestésico (ASC.6.1) 145
avaliação para (AOP.1.6) 87-88
e necessidades de cuidados contínuos (ACC.4.1) 47-48
atendimento às vítimas de (COP.3) 113-114
educação do paciente e da família sobre as
Acesso ao cuidado e continuidade do cuidado necessidades de cuidados contínuos (ACC.4.1)
(ACC), 39 47-48
critérios de admissão para serviços especializados documentado em prontuário (ACC.4.2) 49
(ACC.2.3) 44-45 planejamento para (AOP.1.7) 88
processo de admissão (ACC.2) 42-43 processo para (ACC.4) 47-48
triagem de admissões (ACC.1) 41 de serviços especializados (ACC.2.3) 44-45
Avaliação. Ver Avaliação de pacientes resumo de alta
cuidados complexos ou diagnósticos complexos completo (ACC.4.2) 49
(ACC.4.3) 50-51
incluído no prontuário (ACC.4.2) 49
continuidade do cuidado (ACC.3) 45-46
necessidades de transporte no momento de (ACC.6)
indivíduo qualificado responsável por (ACC.3.1) 47 54-55
coordenação e integração do cuidado (COP.2) 110-111
Ameaça imediata à segurança do paciente, à saúde
atrasos nos serviços de diagnóstico ou tratamento pública ou à segurança dos profissionais (APR.12) 19
(ACC.1.1) 42
dadas prioridade (ACC.1) 41
alta do paciente. Ver Alta do paciente
necessidades dos pacientes priorizados (ACC.2.1)
requisitos de documentação de atendimento de 43-44
emergência (ACC.4.2.1) 50
cuidados nutricionais. Ver Cuidados nutricionais
necessidades emergentes, urgentes ou imediatas
visão geral de, 121
(ACC.1) 41
educação e orientação do paciente e da família
Acreditação (ACC.2.2) 44
outorga. Ver outorga de Acreditação gerenciamento do fluxo do paciente (ACC.2) 42-43
certificados, 346 identificação do paciente (IPSG.1) 24-25
políticas. Ver políticas de acreditação paciente saindo contra a orientação médica (ACC.4.4)
processo. Ver processo de acreditação 51-52
divulgação, diretrizes fornecidas pela JCI, 339 sem notificar os profissionais do hospital (ACC.4.4.1)
cronograma, 339-340 51-52
valor de acreditação, 343-344 registros de. Ver Prontuário médico
371
processo de referência (ACC.4) 47-48 avaliação completa, 341-342

transferência de paciente. Veja também Transferência de precisão e completitude das informações (APR.2)
paciente 13-14
serviços de transporte (ACC.6) 54-55 avaliação inicial,341-342, Veja também Avaliações
Análise de causa raiz (QPS.7) 180-182 iniciais
rastreadores de pacientes, 342
Análise de vulnerabilidade de perigo (HVA)
(QPS.10) 184-185 adiamento de, 343
Anestesia preparando-se para, 342
avaliação para, pré anestésica e pré indução (ASC.4) processo para, 342
143 propósito de, 342
disponibilidade de (ASC.1) 139 relatório de, 345, Veja também Relatório Oficial de
consentimento para (PCC.4.2) 70 Achados da Avaliação
critérios de alta (ASC.6.1) 145 agendamento, 342
documentação em prontuário (ASC.5) 144 escopo de, 342
monitoramento e documentação do status pós- equipe de avaliação, 343
anestésico (ASC.6.1) 145 rastreadores de sistema, 342
monitoramento do estado fisiológico durante (ASC.6) metodologia do rastreador, 344
144 serviços de tradução e interpretação para necessários
visão geral de, 137 (APR.10) 18
planejamento para (ASC.5) 144 avaliação trienal, 341
controle da dor pós-operatória discutido com paciente tipos de, 341
ou tomador de decisão (ASC.5) 144 não anunciada (APR.4) 15
padrões profissionais e leis aplicáveis cumpridas avaliação de validação, 341
(ASC.1) 139 critérios para serviços especializados (ACC.2.3) 44-45
riscos, benefícios e alternativas discutidos com o processo para (ACC.2) 42-43
paciente ou tomador de decisão (ASC.5) 144
e triagem (ACC.1) 41
serviços gerenciados por pessoa qualificada (ASC.2)
139-140 Avaliação de extensão, 341
Anticoagulantes (IPSG.3.1) 28-29 Avaliação, direitos do sujeito em. Veja também Ensaios
clínicos e pesquisas
Apoio à decisão clínica (MMU.5.1) 162-163; (QPS.3)
177 Avaliação e gerenciamento da dor
Automutilação ou risco de suicídio ou (COP.3.5) educação do paciente e da família em (COP.6) 122
118 educação dos profissionais em (COP.6) 122
Avaliação. Veja também Avaliação de Acreditação direito do paciente ao (PCC.2.2) 67
Avaliação de acreditação. Veja também Requisitos de pós-operatório (ASC.5) 144
Participação na Acreditação triagem para (AOP.1.5) 86-87
Executivo/assistente, 342 Avaliação de profissionais (SQE.2) 276-277
agenda para, 342 Avaliação de validação, 341
solicitação para. Ver Pedido de acreditação Avaliação dos pacientes (AOP) 79
cancelamento de, 340-343 por abuso ou negligência (AOP.1.6) 87-88
Veja também Custos para avaliação e anestesia ou cirurgia (AOP.1.3.1) 85; (ASC.3.2,
requisitos de elegibilidade. Consulte os requisitos de ASC.4) 142-143
elegibilidade para avaliação de acreditação e colaboração entre os profissionais para priorizar as
avaliação de extensão, 341-342 necessidades (AOP.4) 90
site extranet. Consulte JCI Direct Connect™ conduzido por indivíduos qualificados (AOP.3) 90
falsificação de informações (APR.2, APR.8) 13,14 planejamento de alta (AOP.1.7) 88
taxas para. Veja também Custos para avaliação documentado no prontuário (AOP.1.2) 83-84
avaliação de acompanhamento, 341-342 pacientes terminais (AOP.1.6) 87-88
avaliação por causa, 341-342 economia (AOP.1.1) 83
372
Índice R emissivo
necessidades educacionais (PCC.5.1) 73 C

pacientes de emergência (AOP.1.2.1) 84 Certificado de acreditação, 346
necessidades emergentes, urgentes ou imediatas dadas Cirurgia no local errado. Consulte o Protocolo
prioridade (ACC.1) 82 Universal para Prevenir O Local Errado,
para o risco de queda Procedimento Errado, Cirurgia de Pessoa Errada™
população de internados (IPSG.6) 34-35 Coleta e análise de dados
população de serviços externos (IPSG.6.1) 34-35 sobre eventos adversos (QPS.8) 183
para necessidades funcionais (AOP.1.4) 86 educação dos profissionais envolvidos no uso da
meta de, 83 informação (MOI.6) 308-309
histórico de saúde (AOP.1.1) 83 para atividades de prevenção e controle de infecções
necessidades do paciente identificado e priorizado (PCI.7) 199
(ACC.2.1) 43-44 sobre os riscos de infecção e taxas de infecção (PCI.5)
para as necessidades de enfermagem (AOP.1.2) 83-84 194-195
nutricional (AOP.1.4) 86 sobre erros de medicação (QPS.8) 183
visão geral de, 79 para monitorar o uso de novos medicamentos
para dor (AOP.1.5) 86-87 (MMU.2) 155
exame físico (AOP.1.1) 83 em eventos de quase falha (QPS.7.1) 180-181
no consultório médico ou em outro ambiente de para sistemas de medição de melhoria da qualidade
serviços externos (AOP.1.3) 84-85 (APR.7) 16
pré-cirúrgico (AOP.1.3.1) 85-86; (ASC.7) 146 sobre o uso de recursos (QPS.5) 179
processo definido por hospital (AOP.1) 82 para redução de risco (FMS.4) 249
psicológico (AOP.1.1) 83 em medidas de desempenho selecionadas (QPS.2) 176
reavaliação, intervalos para (AOP.2) 89 para apoiar a substituição ou atualização de
social (AOP.1.1) 83 equipamentos (FMS.4) 249
e populações especiais (AOP.1.6) 87-88 sobre a pontualidade dos resultados de exames críticos
(IPSG.2.1) 26-27
espiritual/cultural (AOP.1.1) 83
para as necessidades de transporte na alta (ACC.6) sobre tendências e variações indesejáveis (QPS.8) 183
54-55 Como usar este manual, 5
Avaliação não anunciada, permitida pelo hospital, Competência dos profissionais. Veja também
(APR.4) 15 qualificações da equipe
Avaliações de desempenho Conflito de interesse
para diretor geral (GLD.1.1) 218 divulgado pelo hospital (GLD.12.1) 234
para o corpo médico (SQE.11) 290-293 com avaliação realizada no Hospital (HRP.5) 335
para profissionais (SQE.2) 276-277 Comportamentos que prejudicam uma cultura de
Avaliações iniciais segurança (GLD.13.1) 235-236
e avaliação de acompanhamento, 341 Comunicação
“em pleno funcionamento” requisito para, 6 barreiras (PCC.1.1) 62
e exceção de verificação na fonte primária, 286 eficácia (IPSG.2) 25-27; (GLD.3.2) 221
Avaliações por causa, 341 assegurado pela liderança (GLD.3.2) 221
e transições (IPSG.2.2) 26-27
de missão, visão e metas (GLD.3.2) 221
B prazo para os resultados dos exames de relatórios
Banco de sangue e serviços de transfusão (IPSG.2.1) 26-27
diretrizes e procedimentos clínicos para (COP.3.4) Conferência Internacional sobre Harmonização
117 (ICH), 338
cumprimento da lei e regulamento (AOP.5.11) 99 Conflitos e reclamações (PCC.3.1) 68-69
direção por indivíduo qualificado (AOP.5.11) 99 Conformidade com os padrões. Veja também
medidas de controle de qualidade para (AOP.5.11) 99 conformidade contínua de padrões
requisitos de descarte de resíduos (PCI.8.1) 202
373
Conformidade contínua de padrões atribuição e delineamento de (SQE.10) 288-289

requisito para acreditação, 339 renovação de (SQE.12) 293-294
ferramentas para, no JCI Direct Connect, 341 resultados clínicos revisados, 290-293
Consentimento geral para o tratamento (PCC.4) 69 profissionais contratados. Veja também Serviços
contratados
Consentimento informado
credenciais de
informações adequadas fornecidas para facilitar
(PCC.4.3) 71 atual (SQE.9.1) 284-287
concedido por alguém que não seja paciente processo de coleta (SQE.9) 284-287
(PCC.4.4) 72 gerenciamento de (SQE.9) 284-287
para transplante de órgãos e tecidos (COP.8.5) 127 verificadas (SQE.9.1) 284-287
para transplante de órgãos e tecidos com doador vivo avaliação e monitoramento de, em andamento
(COP.9.1) 130 (SQE.11) 290-293
para sedação (PCC.4.2) 70 crescimento profissional de, 284-287
processo para (PCC.4.1) 70 renomeação para
em projetos de avaliação definição de, 293-294
documentado (GLD.18) 240 fatores considerados para (SQE.12) 293-294
obtido anteriormente à participação (GLD.18) 240 Corpo médico organizado. Veja também Corpo
processo para obtenção (HRP.7) 336-337 médico
para cirurgia, anestesia e outros procedimentos de alto Credenciais
risco (PCC.4.2) 70 de profissionais de saúde contratados (GLD.6.2) 225-
Construção, reforma e demolição 226
medidas temporárias para segurança e operação das esclarecidas, 225-226
instalações, 269 da equipe de laboratório (AOP.5.1) 91-92
avaliação de risco de pré-construção (FMS.12) 266- do corpo médico
267 atual (SQE.9.1, SQE.12) 284-287
Contrato de pesquisa com a Organização (Contract documentação de (SQE.9) 284-287
research organization - CRO), definição de, 338
processo de coleta (SQE.9) 284-287
Corpo de Enfermagem gerenciamento de (SQE.9) 284-287
atribuições de trabalho clínico (SQE.14) .... verificadas (SQE.9.1) 284-287
colaboração com outros profissionais para o cuidado de estagiários médicos (MPE.7) 328
ao paciente (AOP.4) 90
da equipe de enfermagem
credenciais verificadas (SQE.13) 295
verificadas (SQE.13) 295
identificação de responsabilidades do trabalho
atribuições de cargo com base em (SQE.14) 296
(SQE.14) 296
de outros profissionais de saúde
avaliações e revisões de desempenho (GLD.11.1) 230-
231; (SQE.14.1) 296 verificadas (SQE.15) 297
e prevenção e controle de infecções (PCI.2) 192 atribuições de cargo com base em (SQE.16) 298
formação profissional de (GLD.14) 237 verificação de, esclarecimento, 298
estrutura de pessoal profissional para (GLD.8) 228- Cuidado aos pacientes (COP) 107
229 Avaliação. Veja também Avaliação de pacientes
atividades de melhoria da qualidade (SQE.14.1) 296 sangue e hemoderivados (COP.3.4) 117
Corpo Médico mudança na condição do paciente reconhecida
nomeação para (COP.3.2) 115-116
definição de, 284-287 gerenciamento do sistema de alarme clínico (COP.3.1)
114-115
processo para (SQE.9.2) 284-287
cuidados complexos ou diagnósticos complexos
comportamentos avaliados, 290-291
(ACC.4.3) 50-51
cuidado aos pacientes, monitoramento da qualidade
continuidade do cuidado (ACC.3) 45-46
(SQE.11) 290-293
indivíduo qualificado responsável por (ACC.3.1) 47
privilégios clínicos
374
Índice R emissivo
coordenação de (COP.2) 110-111 avaliação e gerenciamento da dor (PCC.2.2) 67

decisões sobre (PCC.2) 65-66 envolvimento do paciente e da família nas decisões de
atrasos nos serviços de diagnóstico ou tratamento cuidado (PCC.2) 65-66
(ACC.1.1) 42 direito do paciente de recusar tratamento (PCC.2.1)
deterioração na condição do paciente (COP.3.2) 115- 66-67
116 valores pessoais e influências religiosas (PCC.1.2)
alta do paciente. Veja também Alta do paciente 62-63
documentação dos procedimentos clínicos e Cuidados nutricionais
diagnósticos e seus resultados (COP.2.1) 111 para pacientes em risco (COP.5.1) 122
Educação. Veja também Educação do paciente e da preferências culturais, religiosas e étnicas respeitadas
família (COP.5) 121
cuidados no fim de vida. Veja também cuidados no fim fornecimento familiar de alimentos (COP.5) 121
de vida escolhas alimentares (COP.5) 121
participação da família nas decisões assistenciais terapia nutricional (COP.5.1) 122
(PCC.2) 65-66
e prevenção e controle de infecções (PCI.9) 203
escolhas alimentares (COP.5) 12. Veja também
Cuidados nutricionais condições de armazenamento (COP.5) 121
pacientes de alto risco (COP.3, COP.3.5) 113-114; 118 Cuidados que sustentem a vida, direitos dos
pacientes e (PCC.2.1) 66-67
serviços de alto risco (COP.3) 113-114
plano individualizado para cada um (COP.2.2) 112 Custos da avaliação. Veja também taxas para avaliação
integração de (COP.2) 112 Cultura de segurança
uso a laser (COP.4, COP.4.1) 119-120 comportamentos que minam (GLD.13.1) 235-236
terapia nutricional (COP.5) 121. Veja também Cuidados criação e apoio de, por liderança (GLD.13) 235-236
nutricionais definição de, 235
Cuidados centrados no paciente Consulte os pacientes, monitoramento e melhoria do (GLD.13.1) 235-236
cuidados no fim de vida, educação do paciente e da estrutura organizacional e processos de suporte
família, direitos do paciente e da família (GLD.8) 228-229
Cuidado com os pacientes terminais. Veja também
cuidados no fim de vida
D
Cuidados cirúrgicos, 146
Data efetiva (de vigência) do manual, 2-3
pós-cuidados planejados e documentados (ASC.7.3)
148 Decisões de acreditação
e dispositivos implantados (ASC.7.4) 148-149 Acreditado, 345
planejamento e documentação de (ASC.7) 146 Recurso (apelação) de, 345
procedimento documentado em prontuário (ASC.7.2) Negação de Acreditação. Veja também Negação de
147 Acreditação
riscos, benefícios e alternativas discutidos com Demolição. Veja também Construção, reforma e
paciente e família (ASC.7.1) 146 demolição
Cuidado de emergência Descarte de resíduos infecciosos (PCI.8) 200-201
serviços de diagnóstico por imagem disponíveis para Descrições de cargo (SQE.1.1) 276
(AOP.6) 99-100 Desinfecção, descrição de, 199-200
requisitos de documentação (ACC.4.2.1) 50
Dieta. Veja também Cuidados nutricionais
avaliações médicas e de enfermagem iniciais
Direitos do paciente. Veja também Direitos do Paciente
(AOP.1.2.1) 84
e da família
serviços de laboratório para (AOP.5) 91
Direitos do paciente e da família
medicamentos para (MMU.3.1) 157
cuidados no fim da vida (PCC.2.2) 67
Cuidados no fim de vida
decisões de cuidado, participação em (PCC.2) 65-66
avaliação e reavaliação do paciente (AOP.1.6) 87-88
resposta ou resolução de reclamações (PCC.3.1) 68-69
conforto e dignidade otimizados (COP.7) 123
consentimento para o tratamento
375
informações adequadas fornecidas para facilitar processos e procedimentos modificados para

(PCC.4.3) 71 (ASC.7.4) 148-149
geral (PCC.4) 69 recalls de (ASC.7.4) 148-149
concedido por alguém que não seja paciente Dispositivos móveis utilizados para dados do
(PCC.4.4) 72 paciente (MOI.12) 315-316 Veja também mensagens de
Informado. Veja também Consentimento informado texto
decisões sobre cuidados (PCC.2) 65-66 Documentação. Veja também Gerenciamento de
dignidade apoiada (PCC.1.2) 62-63 informações; Prontuário
informações sobre todos os aspectos do cuidado Drogas. Veja também Gerenciamento e uso de
(PCC.2) 65-66 medicamentos
informações de forma compreensível (PCC.1.1) 62
consentimento informado. Veja também E
Consentimento informado
E-App. Veja também Solicitação de acreditação
papel de liderança para apoiar (PCC.1) 61
Educação de pacientes e familiares. Veja também
e tratamento que sustente a vida (PCC.2.1) 66-67 Educação do paciente e da família
avaliação e gerenciamento da dor (PCC.2.2) 67 Educação de pessoal. Veja também Orientação,
bens pessoais protegidos contra roubo ou perda treinamento e educação de profissionais
(PCC.1.4) 64
Educação do paciente e da família
privacidade e confidencialidade do cuidado e das capacidade e disposição para aprender avaliado
informações (PCC.1.3) 63-34; (MOI.2, MOI.2.1) (PCC.5.1) 73
303-305
colaboração entre os profissionais de saúde em
proteção contra agressão física (PCC.1.5) 65 (PCC.5) 72
redução de barreiras físicas, linguísticas ou culturais sobre as necessidades de cuidados contínuos após a
(PCC.1.1) 62 alta (ACC.4.1) 47-48
recusa ou descontinuação do tratamento (PCC.2.1) necessidades educacionais avaliadas e registradas no
66-67 prontuário (PCC.5.1) 73
em projetos de avaliação. Veja também Ensaios clínicos para internação (ACC.2.2) 44
e pesquisas sobre o uso de equipamentos médicos (ACC.4.1) 47-
necessidades espirituais e religiosas respeitadas 48
(PCC.1.2) 62-63 em nutrição (ACC.4.1) 47-48; (COP.5) 121
e resultados imprevistos de cuidado (PCC.2) 65-66 sobre o gerenciamento da dor (COP.6) 122
em recusar ou suspender serviços de ressuscitado sobre prevenção e controle de infecções (PCI.15) 209
(PCC.2.1) 66-67 em técnicas de reabilitação (ACC.4.1) 47-48
Diretor Geral (CEO) na forma compreensível (PCC.1.1) 62
nomeação e avaliação de (GLD.1.1) 218 valores e preferências considerados (PCC.5.2) 74
priorizando as atividades de melhoria e segurança do Educação médica profissional (MPE) 323
paciente (GLD.5) 223-224 equipe clínica e instalação consistente com as metas
priorização de processos de medição (GLD.5) 223-224 do programa (MPE.2) 325
responsabilidades descritas em documentos escritos funções do corpo docente clínico (MPE.3) 325
(GLD.3) 220 coordenação e gestão de (MPE.5) 326-327
responsabilidades de (GLD.2) 219 entidade de governo, papel de (MPE.1) 324
Diretrizes de prática clínica visão geral de, 323
para transplantes de órgãos e tecidos (COP.8.6, estudantes e estagiários
COP.8.7) 128-129 cuidados e serviços prestados por (MPE.6, MPE.7)
seleção e implementação de (GLD.11.2) .232-233 327-328
Dispositivos de radiação óptica. Veja também Lasers e cumprimento das políticas e procedimentos do
outros dispositivos de radiação óptica hospital (MPE.6) 327
Dispositivos médicos implantáveis credenciamento e concessão de privilégios de
(MPE.7) 328
definição de, 148-149
supervisão de, frequência e intensidade (MPE.4) 326
376
Índice R emissivo
Elementos de Mensuração (EMs), definição de, 3-4 avaliação de risco para (FMS.9) 259
Em risco de negação de acreditação treinamento da equipe para operar e manter (FMS.13)
recurso (apelação) de decisão, 345 267-268; (SQE.3) 277
condições que levam a, 347 Equipamento de proteção individual (PCI.13) 208
para descoberta de ameaça imediata à segurança Equipe de avaliação, 343
do paciente, saúde pública ou segurança dos Erros de medicação
profissionais (APR.12) 19
análise de dados em (QPS.8) 183
por não notificar a JCI as alterações (APR.3) 14-15
definido por hospital (MMU.7.1) 168
por falha no envio de dados e informações em tempo
sósia/medicamentos parecidos (IPSG.3.1) 28-29
hábil (APR.1) 13
processo para emissão e atuação em (MMU.7.1) 168
por falta de apresentação de Plano Estratégico de
Melhoria, 347 Escopo de avaliação de acreditação, 344
para emissão de licença, registro ou certificado, 347 Escritório de Monitoramento de Qualidade e
por falsificação do status de acreditação (APR.8) 17 Segurança, 348
por ações retaliatórias contra profissionais que relatam revisado pelo Escritório da JCI, 348
problemas de segurança (APR.9) 17 Estatuto Social (GLD.1) 217
para submissão de informações falsificadas (APR.2) Esterilização, métodos de, 196-197
13-14
Estudantes de medicina e estagiários. Veja também
Energia elétrica. Veja também Sistemas utilitários Educação médica profissional
Ensaios clínicos e pesquisa Eventos adversos. Veja também Eventos adversos de
acesso à, pacientes e familiares informados sobre drogas; quase falhas; eventos sem danos; eventos
(GLD.16) 238-239; (HRP.7.1) 336-337 sentinelas
consentimento informado coleta de dados em (QPS.8) 183
documentado (GLD.18) 240 definição de, 180-182
obtido anteriormente à participação (GLD.18) 240 de comunicações de transição (IPSG.2.2) 26-27
processo para obtenção (HRP.7) 336-337 em avaliação com seres humanos (GLD.15) 238
proteção de sujeitos (HRP.1.1, HRP.6) 335
liderança responsável por (GLD.15) 238 de uso de laser (COP.4.1) 119-120
pacientes e familiares informados sobre (GLD.17) e erros de medicação (MMU.7.1) 168
239 quase falhas (QPS.7.1) 180-182
populações vulneráveis não exploradas (HRP.7.1) redução da frequência, através do Programa de
336-337 Gerenciamento de Riscos (QPS.10) .184-185
Epidemiologia. Veja também Prevenção e controle de reportado à entidade de governo (GLD.1.2) 218-219
infecções e reutilização de dispositivos de uso único (PCI.6.1)
Equipamento médico 197-198
coleta e análise de dados para planejar a substituição e reações de transfusão (COP.3.4) 117
atualizações de (FMS.4) 249 Eventos adversos de drogas
educação do paciente e da família sobre o uso de coleta de dados em (QPS.8) 183
(ACC.4.1) 47-48 medicamentos de alerta máximo (IPSG.3) 28-29
falhas de (FMS.9.2) 260 monitoramento e emissão de relatórios (MMU.7) 167
prevenção e controle de infecções necessários com Eventos sentinelas
(PCI.6) 196-197
definição de, 180-182
inspeção, teste e manutenção do (FMS.9.1) 259
diferença de erros médicos, 180-182
inventário de (FMS.9.1) 259
em pesquisa com seres humanos (HRP.6) 335
gerenciamento de (FMS.9) 259
identificação e gerenciamento de (QPS.7) 180-182
transferências de pacientes e (ACC.5) 52-53
relatado e agido pela entidade reguladora (GLD.1.2,
problemas ou falhas com (FMS.9.2) 260 GLD.4.1) 218-219; 222-223
recalls de (FMS.9.2) 260 notificado a JCI, 180-182
para ressuscitação (COP.3.3) 116
377
resposta do hospital para, 180-182 formação de profissionais em princípios de (MOI.6)

análise de causas raízes necessárias para (QPS.7) 180- 308-309
182 códigos padronizados, símbolos e abreviaturas
Exame de ponto de cuidado (poin-of-care testing) (MOI.4) 306-307
definição de, 92-93 sistemas de tecnologia
formação de pessoal e competência em (AOP.5.2) tempo de inatividade, planejado e não planejado
92-93 (MOI.13) 316-318
dispositivos móveis usados para (MOI.12) 315-316
supervisionado por indivíduo qualificado (MOI.11)
F 313-314
Falsificação de informações portais de pacientes (PCC.1.3) 64; (MOI.12) 315-
em processo de acreditação (APR.2) 13-14 316
sobre o status de acreditação (APR.8) .17 seleção e teste de (MOI.11) 313-314
definição de, 13-14 pontualidade de divulgação (MOI.5) 307-308
Falsificação do status de acreditação (APR.8) 17 Gerenciamento do fluxo do paciente (ACC.2) 42-43
Fonte de energia de emergência (FMS.10.2) 262 Gerenciamento e segurança das instalações (FMS)
243-244
cumprimento da lei e regulamento (FMS.1) 246
G
construção, reforma e demolição. Veja também
Gerenciamento de emergências. Veja também Construção, reforma e demolição
Preparação para desastres coleta e análise de dados
Gerenciamento de informações (MOI) 301 para planejar a substituição e atualizações (FMS.4)
acesso a dados gerenciados e controlados (MOI.2) 249
303-305 para redução de risco (FMS.4) 249
confidencialidade das informações (MOI.2, MOI.2.1) preparação desastre. Veja também Preparação para
303-305 desastres
diagnóstico e códigos de procedimento padronizados energia elétrica. Veja também Sistemas utilitários
(MOI.4) 306-307
segurança contra incêndio. Veja também Segurança
Documentos contra incêndio
gerenciado de forma consistente e uniforme
materiais perigosos e resíduos. Veja também Materiais e
(MOI.7) 309-310
resíduos perigosos
políticas e procedimentos para a implementação do
inspeção da instalação (FMS.5) 250
(MOI.7.1) 309-310
medidas temporárias para segurança e operação das
tempo de inatividade, planejado e não planejado
instalações, 269
plano de gestão para (MOI.13) 316-318
equipamento médico. Veja também Equipamento
formação de profissionais em procedimentos médico
alternativos (MOI.13) 316-318
política de não tabagismo (FMS.8.5) 258-259
integridade das informações de saúde (MOI.2,
supervisão e direção por indivíduo qualificado(s)
MOI.2.1) 303-305
(FMS.2) 247-248
registros médicos. Veja também Prontuário
visão geral de, 243-244
visão geral de, 310-311
planejamento para redução de risco (FMS.5) 250
planejamento e design para (MOI.1) 303
avaliação de risco e priorização (FMS.3) 248-249
privacidade das informações (MOI.2, MOI.2.1) 303-
305 Programa de gerenciamento de riscos (FMS.2) 247-
248
proteção contra perdas, roubos, danos e destruição
(MOI.2.1) 303-305 Segurança. Veja também Segurança
tempo de retenção de registros, dados e informações segurança (FMS.6) 251
(MOI.3) 306 política do tabagismo (FMS.8.5) 258-259
segurança das informações (MOI.2, MOI.2.1) 303- formação de pessoal em funções relativas a (FMS.13)
305 267-268
378
Índice R emissivo
sistemas de utilidade. Veja também Sistemas utilitários medicamentos como amostras (MMU.6.2.1) 166
Água. Veja também Sistemas de água política de autoadministração (MMU.6.2) 166
Gerenciamento do sistema de alarme clínico requisitos de manuseio especial (MMU.3) 156
(COP.3.1) 114-115 armazenamento, adequado e seguro (MMU.3) 156
Gerenciamento e uso de medicamentos (MMU) 151 Gerenciamento ético
Administrar para questões comerciais e operacionais (GLD.12.1)
por indivíduos qualificados (MMU.6) 165 234
política de autoadministração (MMU.6.2) 166 para a tomada de decisão do cuidado clínico
verificação de requisições (MMU.6.1) 166 (GLD.12.2) 234
eventos adversos com drogas (MMU.7.1) 168 estrutura estabelecida para (GLD.12) 234
programa de administração de antibióticos Gerenciamento proativo de riscos (QPS.10) 184-185
(MMU.1.1) 154 Governança, liderança e direção (GLD) 213-214
disponibilidade de medicamentos, incluindo após o capital e orçamento operacional (GLD.1.1) 218
expediente (MMU.2) 155
diretor geral. Veja também Diretor Geral
dirigido por profissional qualificado (MMU.1) 153
diretrizes de prática clínica selecionadas e
informações sobre drogas disponíveis (MMU.1) 153 implementadas (GLD.11.2) 232-233
organismos resistentes a medicamentos (MMU.1.1) serviços clínicos planejados (GLD.3.1) 220-221
154
corpo clínico, estrutura de (GLD.8) 228-229
medicamentos de emergência (MMU.3.1) 157
comunicação eficaz e oportuna (GLD.3.2) 221
erros, processo de emissão de notificações (MMU.7.1)
168 e contratos. Veja também Serviços contratados
medicamentos de alta vigilância (IPSG.3) 28-29 e cultura de segurança. Veja também Cultura de
segurança
medicamentos com aparência/grafia ou sons
semelhantes (look alike sound alike) (IPSG.3.1) para departamentos e serviços
28-29 coordenação ou integração entre (GLD.10) 230
lista de medicamentos e uso mantido e monitorado dirigido por indivíduos qualificados (GLD.9) 229-
(MMU.2) 155 230
monitoramento dos efeitos em pacientes (MMU.7) identificação dos serviços prestados pelo (GLD.10)
167 230
organismos multirresistentes (MMU.1.1) 154 melhoria na qualidade e segurança do paciente em
quase falhas, processo de emissão de notificações (GLD.11) 231
(MMU.7.1) 168 para a educação dos profissionais de saúde
organizado para atender às necessidades do paciente continuação (GLD.3.3) 221-222
(MMU.1) 153 parâmetros para, definidos (GLD.14) 237
visão geral de, 151 função na educação médica (MPE.1) 324
preparando e dispensando gerenciamento ético
ambiente para, seguro e limpo (MMU.5) 161-162 para questões comerciais e operacionais (GLD.12.1)
prescrições revisadas para adequação (MMU.5.1) 234
162-163 para a tomada de decisão do cuidado clínico
indivíduos qualificados realizam (MMU.6) 165 (GLD.12.2) 234
dose certa, paciente certo, hora certa (MMU.5.2) estrutura estabelecida para (GLD.12) 234
164
Governança
prescrição, requisição e transcrição
estatuto, políticas e procedimentos (GLD.1) 217
completude da prescrição definida pelo hospital
supervisão do programa de segurança do paciente
(MMU.4.2) 160-161
(GLD.1.2) 218
documentado em prontuário (MMU.4.2) 160-161
estrutura e autoridade de (GLD.1) 217
indivíduos qualificados realizam (MMU.4.1) 159
documentos escritos para (GLD.1.1) 218
aquisição para indisponível (MMU.2) 155
e pesquisa com seres humanos. Veja também Programas
sistema de recall (MMU.3.2) 158 de pesquisa com seres humanos
reconciliação de (MMU.4) 159 liderança identificada (GLD.3) 220
379
níveis de, descritos, 213-214 pacientes e famílias informadas sobre as escolhas

níveis de, representados, 213-214 (PCC.6) 74-75
medição de processos, prioridades para (GLD.5) 223- Infecção associada aos cuidados em saúde
224 Pacotes (bundles) (IPSG.5.1) 32-33
missão do hospital definida (GLD.3) 220 diretrizes de higiene das mãos (IPSG.5) 32-33
visão geral de, 213-214 redução de risco (IPSG.5.1) 32-33
avaliações de desempenho baseadas em medidas Integridade das informações de saúde (MOI.2,
(GLD.11.1) 232 MOI.2.1) 304-305
melhoria da qualidade e programa de segurança do
paciente
comunicação sobre (GLD.4.1) 222-223 J
planejamento e implementação do (GLD.4) 222- JCI Direct Connect™ (site extranet)
223 acesso a, 341
compra e uso de recursos (GLD.7) 226-227 solicitação de acreditação em, 341
recrutamento, retenção e desenvolvimento de conteúdo em, 341
profissionais (GLD.3.3) 222 Relatório oficial de achados da avaliação publicado em
estratégia de pessoal para necessidades do hospital 345
(SQE.6) 279 recursos disponíveis em, 341
gerenciamento e segurança da cadeia de suprimentos
Joint Commission International
(GLD.7.1) 227-228
Executivo/assistente, 340
apoio aos direitos do paciente e da família (PCC.1) 61
Escritório Central de Acreditação
informações de contato para, 340
H revisão dos resultados preliminares da avaliação,
Higiene das mãos (IPSG.5) 32-33 345
Hospitais de centro médico acadêmico revisão da análise de causa raiz e plano de ação,
348
elegibilidade para acreditação, critérios adicionais
para, 6 revisão do Plano Estratégico de Melhoria, 346-347
programas de pesquisa de sujeitos humanos. Veja Comitê de Revisão de Recursos (Apelação), 345
programas de pesquisa com seres humanos informações de contato fornecidas ao público
JCI™ definição de, 331 (APR.11) 19
educação profissional médica. Ver Educação site extranet. Consulte JCI Direct Connect™
profissional médica Selo de Aprovação de Ouro® (Golden Seal), 17
pesquisa em, 331 Metas internacionais de segurança do paciente, 23
aplicabilidade de padrões para, 6 Escritório de Monitoramento de Qualidade e
Histórico médico (AOP.1.3) 84-85 Segurança, 340
eventos sentinelas relatados a, 180-182
site, 341
I
Ícone  usado no manual, 3-4
L
Identificação dos pacientes (IPSG.1) 24-25
Lasers e outros dispositivos de radiação óptica
Identificação do paciente
eventos adversos resultantes do uso de (COP.4.1) 119-
precisão de (IPSG.1) 24-25 120
com uso de sangue e hemoderivados (COP.3.4) 117
Liderança. Veja também Governança, liderança e direção
Imunizações e vacinações para os profissionais Líderes do hospital. Veja também Governança,
(SQE.8.3) 284 liderança e direção
Informações confidenciais, 304-305 Limpeza, definição do CDC de, 196
Informações sobre doação de órgãos e tecidos Local (site) principal, definição de, 7
supervisão do processo de aquisição (PCC.6.1) 74-75 programa de segurança para uso de (COP.4) 196
380
Índice R emissivo
M pesquisa com seres humanos (HRP.6) 335-336

Marcação do local cirúrgico (IPSG.4) 30-32 prioridades de implementação determinadas pela
liderança (GLD.5) 223-224
Materiais e resíduos perigosos
responsabilidade de liderança para (GLD.4) 232-233
descarte de (FMS.7.2) 252-253
gestão por indivíduo qualificado (QPS.1) 175
manuseio de (FMS.7.1, FM.7.2) 252-253
processo de seleção de medidas (QPS.2) 176
e programas de pesquisa com seres humanos (HRP.6)
335-336 atividades de medição (QPS.2) 176
resíduos infecciosos (PCI.8) 200-201 prioridades de medição determinadas pela liderança
(GLD.5) 223-224
inventário para (FMS.7.1) 252-253
eventos de quase falhas, identificação e gerenciamento
processo laboratorial para redução de risco com de (QPS.7.1) .180-182
(AOP.5.3.1) 94
programa de gerenciamento para (FMS.7) 252-253
participação de profissionais de saúde em (SQE.16.1)
equipamentos de proteção para manuseio (FMS.7.1, 298
FMS.7.2) 252-253
participação do corpo de enfermagem em (SQE.14.1)
formação de profissionais para funções com (FMS.13) 296
267-268
prevenção e controle de infecção integrada com
armazenamento de (FMS.7.1, FM.7.2) 252-253 (PCI.14) 208-209
programa escrito para gerenciamento de riscos programa de gerenciamento de riscos (QPS.10) 184-185
(FMS.7) 252-253
eventos sentinelas, identificação e gerenciamento de
Materiais radioativos (FMS.7, FMS.7.1, FMS.7.2) (QPS.7) 180-182, Veja também Eventos sentinelas
252-253
apoiado por informações científicas e profissionais
Medicamentos com aparência/grafia ou sons atuais (QPS.3) 177
semelhantes (IPSG.3.1) 28-29 tendências e variações indesejáveis analisadas (QPS.8)
Medicamentos como amostras (MMU.6.2.1) 166 183
Medicamentos de alta vigilância Mensagens de texto (MOI.4) 306-307; (MOI.12 315-
eletrólitos concentrados, uso seguro de (IPSG.3.2) 316; (COP.2) 110-111, Veja também Dispositivos móveis
28-29 usados para dados de pacientes
definido pelo Instituto de Práticas Seguras de Metas internacionais de segurança do paciente
Medicamentos (Institute for Safe Medication (IPSG), 23
Practices), 28-29 eficácia da comunicação (IPSG.2) 25-27
listas de exemplos disponíveis, 28-29 comunicação de transição (IPSG.2.2) 25-27
processo para melhorar a segurança de (IPSG.3) 28-29 resultados do exame, resultados em prazos
Medicamentos, definição de, 28-29 oportunos de (IPSG.2.1) 25-27
Medição de desempenho eletrólitos concentrados, uso seguro de (IPSG.3.2)
28-29
coleta de dados para (QPS.2) 176
redução do risco de queda
experiência do paciente medida e analisada (PCC.3)
68 população de internados (IPSG.6) 34-35
seleção e uso de medidas de desempenho (APR.7) 16 população de serviços externos (IPSG.6.1) 34-35
Melhoria da qualidade e segurança do paciente higiene das mãos (IPSG.5) 32-33
(QPS), 173 comunicação de transição (IPSG.2.2) 25-27
alcançada e sustentada (QPS.9) 184 cuidados infecções associadas aos cuidados em saúde,
agregação e análise de dados para suporte (QPS.4) redução de risco (IPSG.5.1) 32-33
177-178 medicamentos de alta vigilância (IPSG.3) 28-29
agregação e análise realizadas por indivíduos visão geral de, ....
qualificados (QPS.4.1) 178-179 precisão de identificação do paciente (IPSG.1) 24-25
coleta de dados para (APR.7) 16 verificação pré-operatória e marcação do local
processo de validação de dados (QPS.6) 179-180 cirúrgico (IPSG.4) 30-32
melhorias prioritárias do hospital analisadas para resultados do exame, resultados em prazos oportunos
impacto (QPS.5) 179 de (IPSG.2.1) 25-27
381
tempo de tempo antes do procedimento cirúrgico sobre gerenciamento e segurança das instalações
(IPSG.4.1) 30-32 (FMS.13) 267-268
Metodologia tracer em segurança contra incêndio (FMS.13) 267-268
rastreadores de pacientes, 344 em materiais perigosos (FMS.13) 267-268
rastreadores de sistema, 344-345 sobre o tempo de inatividade dos sistemas de
informação, planejado e não planejado (MOI.13)
Modo de falha e análise de efeitos (FMEA)
316-318
(QPS.10) 184-185
sobre uso e gerenciamento de informações (MOI.6)
Mudanças dentro da organização 308-309
ao perfil do hospital (APR.3) 14-15 treinamento em serviço (SQE.8) 280-281
notificação do JCI exigido (APR.3) 14-15 responsabilidade de liderança para (GLD.3.3, GLD.9)
ao local de cuidado, tratamento ou serviços (APR.3) 221-222; 229-230
14-15 em equipamentos médicos (FMS.13) 267-268
para estudantes de medicina e estagiários (MPE.6)
N 327
Necessidades espirituais e religiosas do paciente sobre doação e aquisição de órgãos (PCC.6.1) 74-75
(PCC.1.2) 62-63 sobre o gerenciamento da dor (COP.6) 122
Negação de Acreditação em exames de ponto de cuidado (point-of-care testings)
(AOP.5.2) 92-93
em Risco de Negação de Acreditação não resolvido,
347 sobre prevenção e controle de infecções (PCI.15) 209
por falha ao fornecer informações precisas e completas na segurança da radiação (AOP.6.2) 101-102
ao JCI (APR.2) 13-14 sobre a notificação de preocupações com a segurança
por falha no envio de dados e informações a JCI em (APR.9) 17
tempo hábil (APR.1) 13 sobre técnicas de ressuscitação (SQE.8.1, SQE.8.1.1)
para ameaça à segurança pública ou do paciente, 347 281
Negligência e abuso em segurança (FMS.13) 267-268
avaliação de (AOP.1.6) 87-88 em sistemas utilitários (FMS.13) 267-268
cuidado às vítimas de (COP.3) .113-114
P
O Paciente terminal. Veja também cuidados no fim de
vida
Orçamento operacional anual (GLD.1.1) 218
Padrões
Ordens verbais (IPSG.2) 25-27; (COP.2) 110-111
para centros médicos acadêmicos, 4
Organismos multirresistentes (Multidrug-resistant
aplicação de, 4
organisms - MDROs) (MMU.1.1) 154
disponibilidade para uso internacional, 4-5
Organização Mundial da Saúde (OMS)
definição de, 3
Padrões de Boas Práticas Clínicas (GCP), 338
processo de desenvolvimento, 2
diretrizes de higiene das mãos (IPSG.5) 32-33
data de vigência de, 2-3
e medicamentos de alta vigilância, 28-29
e leis nacionais e locais, 2-3
e prevenção de infecção transmitida pelo ar, 205-206
organização de, 2-3
regulação e padrões profissionais para estudos
em domínio público, 4
clínicos (HRP.1) 332
atualizações para, 2
diretrizes de recrutamento e desenvolvimento de
profissionais (GLD.3.3) 221-222 Padrões de acreditação. Veja também Padrões
Lista de verificação de segurança cirúrgica, 30-32 Patógenos sanguíneos (PCI.8.1) 202
Orientação, treinamento e educação dos Perfurocortantes e agulhas, manuseio e descarte de
profissionais (PCI.8) 200-201
documentação de (SQE.5) 278-279 Plano de ação
em cuidados de fim de vida 123 revisão pelo Escritório da JCI Acreditação, 346
382
Índice R emissivo
submissão necessária após o evento sentinela (QPS.7) educação de profissionais, pacientes e famílias em
180-182 (PCI.15) 209
Plano de cuidado preparação emergencial para doenças transmissíveis
realizado conforme prescrito (COP.2.1) 111 globais (PCI.12.2) 207
mudança e reavaliação (AOP.2) 89 controles de engenharia para (PCI.10) 204
documentado em prontuário (COP.2.1) 111 e limpeza ambiental (PCI.7) 199
individualizados, com base na avaliação (COP.2.2) 112 serviço de alimentação e (PCI.9) 203
pós-cirúrgico (ASC.7.3) 148 doenças transmissíveis globais (PCI.12.2) 207
supervisão por indivíduo qualificado (AOP.5.2) 92-93 higiene das mãos (IPSG.5) 32-33
com infecções associadas aos cuidados em saúde,
Plano Estratégico de Melhoria (SIP)
redução de risco (IPSG.5.1) 32-33
Em risco de negação de acreditação por falha na
áreas de alto risco identificadas e abordadas (PCI.5.1)
apresentação, 346-347
194-195
propósito de, 346-347
aumento de fluxo de pacientes infecciosos, processo
necessário quando o hospital não está em para (PCI.12.1) 205-206
conformidade com APR.7 ou APR.11, 16, 19
procedimentos de isolamento para (PCI.12) 205-206
necessário quando os elementos de mensuração não
roupas sujas, roupas em geral e trajes de trabalho
estão conformes ou são parcialmente conformes,
(PCI.7.1) 199-200
346-347
leis e regulamentos cumpridos (PCI.1) 191
Políticas de acreditação
gestão por indivíduo qualificado (PCI.1) 191
mudanças no perfil do hospital (APR.3) 14
controles mecânicos e de engenharia para (PCI.10) 204
mudanças no local de cuidado, tratamento ou serviços
(APR.3) .14 equipamento médico/cirúrgico, dispositivos e
suprimentos (PCI.6) 196-197
avaliações iniciais, 341. Veja também avaliações iniciais
organismos multirresistentes (MMU.1.1) 153
direito de esclarecer informações com a JCI, 342
política de adiamento de avaliação, 343
equipamento de proteção individual (PCI.13) 208
Política de não tabagismo (FMS.8.5) 258-259
e programa de melhoria de qualidade e segurança
Populações especiais (PCI.14) 208-209
avaliação de (AOP.1.6) 87-88 recursos fornecidos pela liderança para (PCI.3) 193
lista de, 87-88 abordagem baseada em dados baseada em risco para
Preparação de emergência. Veja também Preparação (PCI.5) 194-195
para desastres perfurocortantes e agulhas, manuseio e descarte de
Preparação para desastres (PCI.8) 200-201
desenvolvimento, manutenção e testes do programa dispositivos de uso único (PCI.6.1) 197-198
para (FMS.11) 265-266 requisitos de descarte de resíduos (PCI.8) 200-201
formação de pessoal para funções em (FMS.13) 267- Privacidade
268 durante o cuidado e tratamento (PCC.1.3) 63-64
Prescrição ou requisição de medicamentos. Veja dos dados sujeitos de avaliação humana (HRP.3) 333
também Gerenciamento e uso de medicamentos
Privilégios clínicos
Prevenção e controle de infecções (PCI) 189
atribuição e delineamento de (SQE.10) 288-289
precauções de barreira para (PCI.12) 205-206
renovação de (SQE.12) 293-294
patógenos sanguíneos (PCI.8.1) 202
Processo de acreditação. Veja também avaliação de
programa abrangente projetado e implementado acreditação
(PCI.4) 193-194
noções básicas de, 339
coordenação de atividades para (PCI.2) 192
conformidade contínua com os padrões, 339
com demolição, construção e reforma (PCI.11) 205
cronograma de ciclo de três anos, 339-30
desinfecção de equipamentos, dispositivos e
suprimentos (PCI.6) 196-197 retirada de acreditação, 347
organismos resistentes a medicamentos (MMU.1.1) Processo de verificação pré-operatória (IPSG.4)
154 30-32
383
Profissionais. Veja também Pessoal pacientes e familiares informados sobre (GLD.17)

Profissionais 239
profissionais contratados. Veja também Serviços populações vulneráveis não exploradas (HRP.7.1)
contratados 336-337
recrutamento, retenção e desenvolvimento de pessoal qualidade e segurança do paciente (HRP.6) 335-336
(GLD.3.3) 221-222 revisão de, inicial e contínua (HRP.4) 334-335
estratégia para atender às necessidades do hospital escopo de, estabelecido por liderança (HRP.2) 333
(SQE.6) 279 patrocinadores de. requisitos para (HRP.3) 333
estratégia revisada e atualizada (SQE.6.1) .279 Prontuário
Profissionais precisão de (MOI.8) 310-311
informações pessoais documentadas para (SQE.5) adequação das informações em (MOI.8.1) 310-311
278-279 avaliação do conteúdo e completitude do (MOI.10)
Educação. Veja também Orientação, treinamento e 312-313
educação de profissionais autor e hora de entrada incluídos em (MOI.9) 312
avaliação de (SQE.2) 276-277 autorização dos níveis de acesso para (MOI.2) 303-305
programa de imunização e vacinação para (SQE.8.3) conteúdo de
284
uso de anestesia (ASC.5) 144
descrições de trabalho (SQE.1.1) 276
avaliação de (MOI.10) 312-313
saúde mental de (SQE.8.2) 282-283
procedimentos e tratamentos clínicos (COP.2.1)
número, tipos e qualificações necessários, identificados 111
pelos líderes (SQE.6) 279
cuidados complexos ou diagnósticos complexos
orientação ao hospital, departamento e trabalho (ACC.4.3) 50-51
(SQE.7) 280, Veja também Orientação, treinamento
resumo de alta (ACC.4.2) 49
e educação dos profissionais
necessidades educacionais (PCC.5.1) 73
saúde física de (SQE.8.2) 282-283
documentação de cuidado de emergência
Qualificações. Veja também Qualificações da equipe
(ACC.4.2.1) 50
recrutamento de (GLD.3.3) 221-222; (SQE.2)276-277
documentação de uso de medicamentos (MMU.6)
retenção de (GLD.3.3) 221-222 165
programa de vacinação para (SQE.8.3) 284 documentação de procedimentos cirúrgicos
Programa de gerenciamento de antibióticos (ASC.7.2) 147
(MMU.1.1) 153 copiar e colar e funções similares, uso adequado de
Programas de pesquisa com seres humanos, 331 (MOI.8) 310-311
acesso a, pacientes e familiares informados sobre formato de (MOI.8) 310-311
(GLD.16) 237; (HRP.7.1) 336-337 manutenção de (MOI.8) 310-311
cumprimento dos requisitos regulatórios e conteúdo padronizado para (MOI.8) 310-311
profissionais (HRP.1.1) 332 informações de transferência em (ACC.5.1) 53-54
conflitos de interesse com (HRP.5) 335 de informações (PCC.1.3) 63-64; (MOI.2) 303-305
contratos com organizações, prestações de contas de
Protocolo universal para prevenção de local errado,
(HRP.3.1) 334
procedimento errado, cirurgia de pessoa errada™
guiado por lei, regulação e liderança (GLD.15) 238
marcação do local cirúrgico, .30-32
consentimento informado
processo de Veja verificação pré-operatória, ....
documentado (GLD.18) 240
princípios de, 30-32
obtido anteriormente à participação (GLD.18) 240
processo de verificação de “time-out”, 30-32
processo para obtenção (HRP.7) 336-337
supervisão de (GLD.19) 240
visão geral de, 331 Q
proteção de sujeitos Qualificação de profissionais
liderança responsável por (GLD.15) 238; (HRP.1) para o corpo clínico (SQE.3) 277
332 definido por líderes de departamento (SQE.1) 275
384
Índice R emissivo
para novos profissionais (SQE.2) 276-277 Renovação. Veja também Construção, reforma e
para pessoal não clínico (SQE.4) 278 demolição
visão geral de, 273 Renovação de acreditação, 348
habilidades de ressuscitação (SQE.8.1, SQE.8.1.1) Requisições
280; 281 processo uniforme para prescrição (COP.2) 110-111
Quase falha Veja também verbal, telefone ou sms (COP.2) 110-111
definido por hospital (MMU.7.1) 168 serviços de transplante de órgãos e tecidos. Veja também
definição de, 180-182 Serviços de transplante de órgãos e tecidos
identificação e gerenciamento de (QPS.7.1) 180-182 visão geral de, 124
com medicamentos (MMU.7.1) 168 avaliação e gerenciamento da dor (PCC.2.2) 67;
(COP.6) 122
Quedas, redução de risco
experiência do paciente medida e analisada (PCC.3)
população de internados (IPSG.6) 34-35 68
população de serviços externos (IPSG.6.1) 34-35 educação e orientação do paciente e da família
Queixas (ACC.2.2) 44
resolução de (PCC.3.1) 68-69 envolvimento do paciente e da família em (PCC.2)
revisado pelo Escritório de Qualidade e Segurança, 346 65-66
gerenciamento do fluxo do paciente (ACC.2) 42-43
identificação do paciente (IPSG.1) ....
R
paciente saindo contra a orientação médica (ACC.4.4)
Rastreadores de sistema, 344-345 47-48
Rastreadores de pacientes, 344 sem notificar os profissionais do hospital
Reações de transfusão (COP.3.4) 117 (ACC.4.4.1) 47-48
registros de. Veja também Prontuário
Reavaliação do paciente
referências (ACC.4) 47-48
conduzido por indivíduos qualificados (AOP.3) 90
serviços de ressuscitação
intervalos para (AOP.2) 89
disponibilidade de (COP.3.3) 116
Recalls de produtos
habilidades de equipe que não prestam cuidado ao
dispositivos médicos implantáveis (ASC.7.4) 148-149 paciente (SQE.8.1.1) 280-281
equipamento de laboratório (AOP.5.5) 95 habilidades da equipe de cuidado ao paciente em
equipamento médico (FMS.9.2) 260 (SQE.8.1) 280-281
medicamentos (MMU.3.2) 158 sedação ou administração de anestesia. Veja também
equipamento de radiologia (AOP.6.4) 103 Anestesia; Sedação
Recurso (apelação) de decisão de acreditação, 345 risco de suicídio ou automutilação (COP.3.5) 118
transferência de paciente. Veja também Transferência de
Recursos humanos. Veja também Profissionais;
paciente
Qualificação de profissionais; Pessoal
serviços de transporte (ACC.6) 54-55
Referências (ACC.4) 47-48
e resultados imprevistos (PCC.2) 65-66
Referências cruzadas (cross-references), definição
padrões uniformes de (COP.1) 110
de, 3-4
Requisitos de elegibilidade para avaliação de
Referências, definição de, 47-48
acreditação, 6
Registro de cuidados, tratamento e serviços. Veja hospitais de centro médico acadêmico, 6
também Prontuário
hospitais, 6-7
Regras de decisão de acreditação, 345
Requisito “em pleno funcionamento” para avaliações, 6
Relatório de achados da avaliação. Veja também avaliação médica, definição de, 7
Relatório oficial de achados da avaliação
local (site) principal, definição de, 7
Relatório oficial de achados da avaliação
Requisitos de Participação na Acreditação (APRs),
postado no JCI Direct Connect, 345 11
recebido dentro de 10 dias após a avaliação,345 status de acreditação representado com precisão
pedido de revisão de, 345 (APR.8) 17
385
exatidão das informações enviadas ao JCI (APR.2) de meio ambiente (FMS.6) 251
13-14 formação de profissionais para funções em (FMS.13)
mudanças no perfil do hospital relatadas no prazo de 267-268
30 dias (APR.3) 14-15 Segurança. Veja também metas internacionais de
e ameaça imediata à segurança do paciente, à saúde segurança do paciente; Gerenciamento e segurança das
pública ou à segurança dos profissionais (APR.12) instalações
19 questões relatadas a JCI
medidas para melhoria da qualidade (APR.7) 16 pelo público (APR.11) 19
e falsificação de informações (APR.2) 13-14 por profissionais (APR.9) 17
avaliações no local (on-site) permitidas (APR.4) 15 cultura de. Veja também Cultura de segurança
visão geral de (Introdução), 11 definição de, 235
medição de desempenho (APR.7) 16 Desastres. Veja também Preparação para desastres
notificação pública sobre a notificação de durante a demolição, construção e reforma (PCI.11)
preocupações de segurança (APR.11) 19 205; (FMS.12) 266-267
revisão das avaliações externas permitidas (APR.5) segurança contra incêndio. Veja também Segurança
15-16 contra incêndio
relatório de questões sobre segurança dos profissionais Materiais perigosos. Veja também Materiais e resíduos
(APR.9) 17 perigosos
cronograma de envios de dados (APR.1) 13 ameaça imediata à segurança do paciente, à saúde
serviços de tradução e interpretação para avaliação pública ou à segurança dos profissionais (APR.12)
(APR.10) 18 19
Resultados críticos dos exames, prazo dos melhoria em (GLD.11) 231
resultados (IPSG.2.1) 25-27 inspeções de riscos para (FMS.5) 250
Retirada do processo de acreditação, 347 em laboratórios (AOP.5.3) 93
Risco de suicídio ou automutilação (COP.3.5) 118 e lasers e outros dispositivos de radiação óptica
Roupa sujas, roupas em geral e trajes de trabalho (COP.4, COP.4.1) 119-120
(PCI.7.1) 199-200 e uso de medicamentos (IPSG.3) .28-29
de instalações físicas. Veja também Gerenciamento e
segurança das instalações
S
política do tabagismo (FMS.8.5) 258-259
Sedação
da cadeia de suprimentos (GLD.7.1) .227-228
administração e monitoramento de
Segurança contra incêndio
de acordo com as diretrizes profissionais (ASC.3.2)
detecção, supressão e contenção de fogo e fumaça
142
(FMS.8.1) 256
por indivíduos qualificados (ASC.3.1) 141
inspeção, teste e manutenção de equipamentos
disponibilidade de (ASC.1) 139 (FMS.8.3) 256-257
definição de, 140 estabelecimento e implementação do programa
consentimento informado antes do (PCC.4.2) 70 (FMS.8) 254-255
padrões profissionais e leis aplicáveis cumpridas saída segura garantida (FMS.8.2) 256
(ASC.1) 139 restrições ao tabagismo (FMS.8.5) 258-259
riscos, benefícios e alternativas discutidos com formação de pessoal para funções em (FMS.8.4) 257-
paciente e família (ASC.3.3) 142-143 258
serviços gerenciados por pessoa qualificada (ASC.2)
Segurança do paciente. Veja também Melhoria da
139-140
qualidade e segurança do paciente
administração padronizada de todo o hospital
(ASC.3) 140-141 Selo de acreditação (Golden Seal)
exibição e uso de, 17
Segurança
comprimento de, 17
de dados e informações de saúde (QPS.4) 177-178;
(MOI.2, MOI.2.1) 303-305 divulgação, diretrizes fornecidas pela JCI, 17
definição de, 304 Selo de Aprovação ™ (Golden Seal), 17
386
Índice R emissivo
Sem danos (QPS. 7.1) 180-182 Serviços de transplante de órgãos e tecidos

Serviços contratados plano de cuidado individualizados para os pacientes
para serviços de diagnóstico (AOP.6.6) 104 (COP.8.7) 129
para avaliação de seres humanos (HRP.3.1) 334 mecanismo de coordenação entre os profissionais para
(COP.8.3) 126
incluído sinuoso no programa de melhoria da
qualidade e segurança do paciente (GLD.6.1) 225 critérios de elegibilidade para candidatos (COP.8.4)
126-127
incluído em medidas de qualidade (GLD.11) 231
informações fornecidas a potenciais doadores (PCC.6)
de praticantes independentes (GLD.6.2) 225-226 74-75
seleção e monitoramento de, por liderança (GLD.6) consentimento informado específico para (COP.8.5)
224-225 127
para transporte (ACC.6) 54-55 função de liderança em (COP.8) 124
Serviços de cuidado ao paciente. Veja também transplante de doador vivo
Cuidados dos pacientes
adesão à lei e regulação (COP.9) 129
Serviços de farmácia. Veja também Gerenciamento e o planos de cuidado individualizados para doadores
uso de medicamentos (COP.9.3) 131
após horas (MMU.2) 155 consentimento informado específico para
conformidade com leis e regulamentos aplicáveis (COP.9.1) 130
(MMU.1) 153 direitos dos doadores protegidos (COP.9) 129
supervisionado por indivíduo qualificado (MMU.1) critérios de seleção para (COP.9.2) 130-131
153
equipe multidisciplinar para (COP.8.2) 125-126
Serviços de interpretação, para avaliação de
protocolos e diretrizes de recuperação e recebimento
acreditação (APR.10) 18
de órgãos (COP.8.6) 128
Serviços de radiologia e diagnóstico por imagem supervisão do programa por indivíduo qualificado
disponibilidade de (AOP.6) 99-100 (COP.8.1) 125
fontes contratadas, controle de qualidade (AOP.6.6) recursos fornecidos pela liderança (COP.8) 124
104
Serviços de transplante de tecidos. Veja também
manutenção, inspeção e calibração de equipamentos Serviços de transplante de órgãos e tecidos
(AOP.6.4) 103
Serviços laboratoriais
e direito e regulação (AOP.6) 99-100
legislação e regulamento aplicáveis (AOP.5) 91
gestão por indivíduo qualificado (AOP.6.1) 100
disponibilidade de (AOP.5) 91
controle de qualidade
laboratórios contratados
para fontes contratadas (AOP.6.6) 104
licenciado e acreditado (AOP.5.10) 98
procedimentos para (AOP.6.5) 103
monitoramento de qualidade para (AOP.5.10.1) 98
resultados disponíveis em tempo oportuno (AOP.6.3)
102 inspeção, manutenção e calibração de equipamentos
(AOP.5.5) 95
programa de segurança para profissionais e pacientes
(AOP.6.2) 101-102 e exposição a material perigoso (AOP.5.3.1) 94
qualificação de pessoal (AOP.6.1) 100 e exposição a doenças infecciosas (AOP.5.3.1) 94
gestão por indivíduo qualificado (AOP.5.1) 91-92
Serviços de ressuscitação
padrões e faixas para resultados e exames de
disponibilidade de (COP.3.3) 116
interpretação (AOP.5.8) 96-97
habilidades de equipe que não prestam cuidados aos
exames de ponto de cuidado (point-of-care testing)
pacientes (SQE.8.1.1) 280-281
(AOP.5.2) 92-93
habilidades da equipe de cuidado ao paciente em
teste de proficiência (AOP.5.9.1) 91-92
(SQE.8.1) 280-281
procedimentos de controle de qualidade para
direito do paciente de recusar (PCC.2.1) 66-67
(AOP.5.9) 97-98
Serviços de telemedicina (GLD.6.2) 225-226 monitoramento de qualidade para laboratórios de
Serviços de teleradiologia (GLD.6.2) 225-226 referência ou contratado (AOP.5.10.1) 98
Serviços de tradução, para avaliação de reagentes e suprimentos para (AOP.5.6) 95-96
acreditação, (APR.10) 18
387
laboratórios de referência opções de faturamento,344

licenciado e acreditado (AOP.5.10) 98 cronograma de pagamento de, 344
monitoramento de qualidade para (AOP.5.10.1) 98 adiamento da avaliação, 343
resultados relatados em tempo hábil (AOP.5.4) 94-95 custos de viagem, 344
procedimentos de redução de risco em (AOP.5.3.1) 94 Técnicas de reabilitação (ACC.4.1) 47-48
programa de segurança para (AOP.5.3) 93 Time-out previamente ao procedimento cirúrgico
manuseio de amostras (AOP.5.7) 96 (IPSG.4.1) 30-32
qualificações de pessoal (AOP.5.1) 91-92 Tomador de decisão substituto (PCC.4.4) ....
Serviços psicossociais (COP.7) 123-124 Transferência de paciente
Sistemas de água base para (ACC.5) 52-53
fontes alternativas para (FMS.10.2) 262 resumo clínico dado à organização receptora
disponibilidade em todos os momentos (FMS.10.2) (ACC.5.1) 53-54
262 critérios para serviços especializados (ACC.2.3) 44-45
operação eficaz e eficiente de (FMS.10.1) 260-261 documentado em prontuário (ACC.5.1) 53-54
e requisitos de hemodiálise (FMS.10.3.1) 263-264 informações sobre o cuidado transferido (ACC.5.1)
gerenciamento de (FMS.10) 260-261 53-54
monitoramento da qualidade (FMS.10.3) 263-264 da organização (ACC.5) 52-53
Sistemas utilitários segurança do processo para (ACC.5) 52-53
fontes alternativas para (FMS.10.2) 262 dentro da organização (ACC.3) 45-46
disponibilidade em todos os momentos (FMS.10.2) Transferências (handoffs) (IPSG.2.2) 25-27
262 Transições (handovers) (IPSG.2.2) 25-27
operação eficaz e eficiente de (FMS.10.1) 260-261 Transplante de órgãos e tecidos. Veja também
inspeção, teste e manutenção do (FMS.10.1) 260-261 Serviços de transplante de órgãos e tecidos
gerenciamento de (FMS.10) 260-261 Treinamento. Veja também Orientação, treinamento e
avaliação de risco para (FMS.10.2) 262 educação de profissionais
treinamento da equipe para operar e manter (FMS.13)
267-268
V
interrupções do sistema (FMS.10.2) 262
Vacinação e imunização para profissionais
Água. Veja também Sistemas de água
(SQE.8.3) 284
Site extranet. Consulte JCI Direct Connect™ Verificação de credenciais, descrição de, 285
Solicitação de acreditação Verificação de fonte primária
precisão das informações (APR.2) 13-14
descrição de, 285
mudanças no perfil do hospital relatadas a JCI
substitutos para, 285-286
(APR.3) 14-15
Voluntários, orientação para (SQE.7) 280
processo para, 341
Status de acreditação
acreditação retirada, 347 W
acreditado, 345 Websites
representado com precisão ao público (APR.8) 17 para políticas e procedimentos de acreditação (JCI
Direct Connect™), .345
Joint Commission International, II
T
para relatar a segurança do paciente ou a qualidade da
Taxas de avaliação. Veja Custos para avaliação preocupação com o cuidado, 348
Taxas para avaliação
base para,343-344
388

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Padrões de Acreditação da Joint

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7ª Edição | Em vigor a partir de 1 de janeiro de 2021

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© 2020 The Joint Commission, em nome da Joint Commission International

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Equipe de desenvolvimento da 7ª Edição Painel Consultivo de Padrões para a 7ª Edição

Gerenciamento e Uso de Medicamentos

Resumo das Alterações no Manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Seção I: Requisitos para Participação na Acreditação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Seção II: Padrões Centrados no Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Seção III: Padrões para o Gerenciamento das Organizações de Saúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Seção IV: Padrões de Centros Médicos Acadêmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Resumo das Principais Políticas de Acreditação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Requisitos de Participação de Acreditação (APR)

Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSG)

Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado (ACC)

ºº ME 2: Renumerado ACC.5.3 anterior, ME 1.

Cuidado Centrado no Paciente (PCC)

• PCC.1.4: Renumerado padrão anterior PFR.1.4 e seus MEs 1-3.

Avaliação dos Pacientes (AOP)

Cuidado aos Pacientes (COP)

Anestesia e Cuidados Cirúrgicos (ASC)

Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU)

Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente (QPS)

• QPS.4, Propósito: Revisado para enfatizar o uso de dados de medição de desempenho.

Prevenção e Controle de Infecções (PCI)

ºº ME 5: Renumerado e adaptado PCI.3 anterior, ME 4.

ºº ME 3: Renumerado PCI.8 anterior, ME 5.

Governança, Liderança e Direção (GLD)

Gerenciamento das Instalações e Segurança (FMS)

ºº ME 1: Renumerado e adaptado FMS.7.1 anterior, ME 3, adicionando linguagem para seguir

ºº ME 1: Renumerado e expandido anterior FMS.6, ME 3, para incluir a lista revisada de elementos

Qualificação e Educação de Profissionais (SQE)

ºº ME 2: Duplicado anteriormente aplicável ao SQE.8.1, ME 3, para exigir evidências de que o pessoal

Gerenciamento de Informações (MOI)

ºº ME 5: Renumerado e adaptado COP.2.2 anterior, ME 6, para expandir possíveis plataformas de

Educação Médica Profissional (MPE)

Programas de Pesquisa com Seres Humanos (HRP)

Resumo das principais políticas de acreditação

O Valor da Acreditação JCI

Processo de Desenvolvimento de Padrões

Frequência de Atualizações de Padrões

Data Efetiva (Vigência) de Padrões

Como este manual é organizado

Elementos de um Capítulo de Padrões

Padrões da JCI em domínio público

Aplicando os padrões em sua organização

Aderindo ao Padrão Mais Rigoroso

Padrões de Centro Médico Acadêmico

Usando o Manual de Padrões

Requisitos Gerais de Elegibilidade

Barra Lateral. Entendendo termos

Requisitos para Participação

Aprovação de Ouro® (Golden Seal).

Requisitos, Racionalidade, Métodos de Avaliação

Requisitos para Participação

Racionalidade para APR.1

Consequências do descumprimento do APR.1

Racionalidade para APR.2

reformulação, reformatação ou exclusão de conteúdo de documentos ou envio de informações falsas, relatórios,

dados ou outros materiais.

Consequências do descumprimento do APR.2

2. Formulários, ferramentas ou métodos padronizados que suportam um processo de transição consistente e

2. O hospital desenvolve e implementa um processo de gestão de medicamentos com aparências/grafias ou

2. Os líderes do hospital identificam e implementam intervenções baseadas em evidências (como pacotes