Florianópolis, 09 de maio de 2023.

IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO
Nome__________________________________________________________
Data de nascimento __/__/____
Sexo ( ) masculino ( ) feminino
Naturalidade________________
Estado civil _______________________
Endereço
residencial_______________________________________________
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Telefone residencial ( )
Celular ( )
RG:
CPF:
SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA E CULTURAL
FAMÍLIA
Você é casado (a)?
Data de casamento__/__/____
Fale um pouco sobre a história do casal
Você tem filhos? Biológicos ( ) Adotivos ( )
Nome completo dos filhos___________________________________________
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Sexo ( ) masculino ( ) feminino
Data de nascimento__/__/____
Escolaridade ____________________________________________________
Condições de saúde física e mental dos filhos___________________________
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Como você classifica a qualidade de suas relações com seus familiares?
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FORMAÇÃO
Escolaridade_____________________________________________________
Está estudando atualmente? Curso___________ Local___________________
PROFISSÃO ____________________________________________________
Endereço comercial _______________________________________________
_______________________________________________________________
Telefone comercial ( )
Renda mensal
Religião
Hábitos esportivos/lazer____________________________________________
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CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
( ) Própria
( ) Alugada
( ) Cedida
( ) Outra _________________
Descrição dos cômodos ____________________________________________
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Quantas pessoas residem com você?_________________________________
PARTICIPAÇÃO EM EQUIPAMENTOS PÚBLICOS/SOCIAIS
( ) Política de Assistência Social, participa de algum programa?
( ) Recebe algum benefício?
( ) Igreja
( ) Organizações sociais
( ) Outros_______________________________________________________

CONDIÇÕES DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL

( ) Limitações físicas ou mentais ( ) Não ( ) Sim, Quais?
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Recebe atendimento especializado? ( ) Não ( ) Sim, Onde?
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HISTÓRICO INDIVIDUAL
Como se deu sua inserção no mundo do trabalho?_______________________
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Quais os vínculos empregatícios que você teve ou tem que considera mais
significativos?
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Existem pessoas com quem você mantém contato atualmente que não são
parentes, mas são pessoas significativas no seu dia a dia?
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Como você se relaciona com a comunidade?___________________________

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INICIATIVA DE ADOTAR
Você participou ou participa de cursos de preparação para a adoção e/ou
grupos de estudos e/ou grupos de apoio?
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Você recebeu orientações do serviço de adoções sobre o processo de adoção
e a inclusão da criança em seu contexto familiar, profissional, nas relações
sociais?
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Você já conhece a criança a ser adotada?______________________________
Quanto tempo decorreu desde que foi selecionado(a) a pretendente até que lhe
foi proposta uma criança para adoção?
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Qual modelo educacional você pretende/deseja seguir para a criança a ser
adotada?
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Você já fez um planejamento da organização do cotidiano familiar após a
adoção?
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