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Medicina Esportiva

https://doi.org/10.1007/s40279-022-01801-0

OPINIÃO ATUAL

Morte prematura em! Fisiculturistas: O que sabemos?

James!M.!Smoliga1!· Z.!Taggart!Wilber1,2!· Brooks!Taylor!Robinson3,4

Aceito: 2 de dezembro de 2022

© O(s) autor(es), sob licença exclusiva da Springer Nature Switzerland AG 2023

Abstrato
Mortes prematuras em fisiculturistas regularmente fazem manchetes e são citadas como evidência de que o fisiculturismo é uma atividade perigosa.
Uma riqueza de pesquisas revelou que atletas de elite geralmente desfrutam de taxas de mortalidade mais baixas do que não atletas, mas a pesquisa
sobre a expectativa de vida do fisiculturista é surpreendentemente limitada. O uso de esteróides anabólicos androgênicos (EAA) é comumente citado
como um dos principais contribuintes para a morbidade e mortalidade prematura em fisiculturistas, mas esta área de pesquisa é altamente matizada
e influenciada por vários fatores de confusão exclusivos do fisiculturismo. É bem possível que os fisiculturistas estejam em risco elevado e que o uso
de AAS seja a principal razão para isso, mas ainda há muito desconhecido neste campo. À medida que a participação global no fisiculturismo aumenta
e os profissionais de saúde desempenham um papel mais ativo no monitoramento da saúde do fisiculturista, há uma necessidade de identificar como
numerosos fatores associados ao fisiculturismo influenciam a saúde e a taxa de mortalidade a curto e longo prazo. Nesta Opinião Atual, discutimos o
que se sabe atualmente sobre a expectativa de vida do fisiculturista, identificamos as nuances da literatura sobre a saúde do fisiculturista e o uso de
AAS e fornecemos recomendações para pesquisas futuras sobre esse tópico.

Pontos chave 1. Introdução

A literatura sobre a saúde do fisiculturista é baseada principalmente

“Os médicos estavam contra mim – eles disseram que
em estudos de caso e substitutos clínicos, mas há pouca evidência
malhar com pesos causaria ataques cardíacos…”— Jack
epidemiológica direta de que os fisiculturistas correm maior risco
LaLanne, comentando sobre a resposta à sua abertura de
de resultados clínicos adversos.
um centro de fitness em 1936 [1].
Os esteróides anabolizantes androgênicos (EAA) provavelmente
Em 2021, mais de duas dúzias de fisiculturistas profissionais de
contribuem para a morbidade e mortalidade prematura em
competição morreram repentinamente, junto com vários
fisiculturistas, mas é difícil separar o uso de AAS de vários outros
fisiculturistas aposentados com menos de 60 # anos (Tabela #1).
fatores de risco específicos do fisiculturismo que podem ter efeitos
Essa onda de mortes recebeu muita atenção no mundo do
adversos na saúde a curto e longo prazo.
fisiculturismo, mas relativamente pouca na comunidade médica.
Isso é especialmente preocupante e relevante para os profissionais
de saúde, uma vez que os fisiculturistas modernos geralmente
buscam orientação de profissionais médicos na tentativa de
minimizar seu risco pessoal. A saúde e a segurança do
fisiculturismo são um problema de saúde pública pouco
reconhecido, visto que o esporte atrai competidores masculinos e
femininos de todas as idades e habilidades de todo o mundo.
O culturismo competitivo existe há quase um século, com o
* James M. Smoliga
primeiro concurso Mr. America realizado em 1938 e o primeiro
jamessmoliga@gmail.com
evento profissional da Federação Internacional de Culturismo e
1 Fitness (IFBB) (Mr. Olympia) em 1965. Enquanto as taxas de
Departamento de #Fisioterapia, One University Parkway,
High Point University, High#Point, NC#27268, EUA mortalidade em outros tipos de atletas desta época foram
2
Helix Performance Recovery, Wellington, FL, EUA extensivamente examinados e considerados favoráveis em
3
Raw Nutrition, Stuart, FL, EUA
comparação com a população em geral [2], o destino dos
4 fisiculturistas ainda não foi estudado. Teoricamente,
Revive MD, Stuart, FL, EUA

Vol.:(0123456789)
 J.!M.!Smoliga et al.

tabela 1Lista conhecida de fisiculturistas de nível nacional e internacional que relataram ter morrido mortes aparentemente prematuras de causas não acidentais
em 2021

Iniciais (nacionalidade) Sexo Data da morte Idade (anos) Causa relatada da morte Notas

MS (Reino Unido) M 18 de janeiro de 2021 50 Não reportado

LB (EUA) F 22 de janeiro de 2021 52 Suicídio Histórico de depressão

PC (África do Sul) M 23 de janeiro de 2021 50 COVID 19
AH (EUA) M 19 de março de 2021 54 Embolia pulmonar seguida História prévia de trombose venosa profunda
cirurgia de cotovelo um ano antes
SKA (Paquistão) M 7 de abril de 2021 41 Ataque cardíaco

MS (EUA) M 8 de abril de 2021 55 Ataque cardíaco (13#dias antes) Ataque cardíaco após treino em 26 de março
após dias de dor no peito e no braço, além de
calafrios e febre

BH (EUA) M 11 de abril de 2021 54 Não reportado Desmaiou enquanto jogava bilhar

JL (Índia) M 30 de abril de 2021 34 COVID 19
FZH (Arábia Saudita) M 8 de maio de 2021 Não reportado Não reportado História de epilepsia
LM (Trinidad e Tobago) M 8 de maio de 2021 58 Insuficiência renal História de insuficiência renal

SK (Índia) M 10 de maio de 2021 35 Ataque cardíaco

JL (EUA) F 18 de julho de 2021 49 Convulsão durante o sono

SH (Iraque) M 20 de julho de 2021 35 AVC

SG (EUA) F 31 de julho de 2021 27 Ataque cardíaco Preparando-se para a competição em 4–6#semanas

JM (EUA) M 8 de agosto de 2021 49 Embolia pulmonar Ataque cardíaco 18#meses antes

AH (Checoslováquia) F 15 de agosto de 2021 46 Abuso de diuréticos Horas antes da competição

OG (Itália) M 17 de agosto de 2021 não declarado Ataque cardíaco Dias após a competição
PH (EUA) M 19 de agosto de 2021 55 Não reportado Histórico de doença renal
WS (EUA) M 22 de agosto de 2021 56 Não reportado

MM (EUA) F 24 de agosto de 2021 28 Não reportado

GP (EUA) M 6 de outubro de 2021 37 Não reportado 1# dia antes da competição Mr. Olympia
JH (EUA) F 23 de outubro de 2021 58 Não reportado

SR (Jamaica / EUA) M 6 de novembro de 2021 46 Ataque cardíaco

RL (Canadá) F 26 de novembro de 2021 52 Cancer de colo

TE (Reino Unido) M 22 de dezembro de 2021 55 Não reportado

Todas as informações foram coletadas por meio de fontes de notícias da Internet

o fisiculturismo deve beneficiar a saúde, pois se concentra na atividade
física e na nutrição “ótima”. De fato, as evidências atuais sugerem que o
treinamento de resistência está associado a taxas reduzidas de
mortalidade por todas as causas e provavelmente reduz o risco
cardiovascular.3]. No entanto, atletas de elite em outros esportes
baseados em força não desfrutam de um grande benefício de
longevidade, especialmente em comparação com atletas de resistência.4
–6]. Os fisiculturistas se envolvem em exercícios de treinamento de força
de volume e intensidade extremamente altos e adotam
comportamentos alimentares incomuns, os quais podem diferenciá-los
de outros atletas baseados em força. Não está claro como a combinação
de todos esses fatores acaba influenciando a saúde e a mortalidade no
nível da população.
Embora 2021 pareça incomum no alto número de mortes
naquele ano e não seja necessariamente representativo de
outros anos, são comuns relatos de morte prematura (ou seja,
antes dos 50 anos de idade) em fisiculturistas de alto nível. O
taxa aparentemente alta de morte prematura é um tópico comum de
discussão dentro da comunidade de fisiculturismo, mas está enraizada
em séries de casos anedóticos em vez de epidemiologia. Deve-se
também considerar que muitos fisiculturistas famosos ainda estão vivos
e bem em seus 70 anos ou mais (por exemplo, Arnold Schwarzenegger,
Lou Ferrigno), enquanto outros daquela época morreram no final dos
anos 70 ou 80 (por exemplo, Dave Draper [7], Chris Dickerson [8]).
Independentemente disso, o abuso de esteróides anabólicos
androgênicos (EAA) é comumente citado como um contribuinte chave,
se não o fator primário, nas mortes prematuras no fisiculturismo.
Embora isso possa realmente ser o caso, há evidências diretas
surpreendentemente limitadas para isso. Aqui, apresentamos uma visão
geral dos fatores de risco suspeitos para morte prematura em
fisiculturistas, descrevemos as nuances da literatura e apresentamos
sugestões para pesquisas futuras.
Mortes de fisiculturistas
2 O Papel dos!Esteróides Androgênicos Anabolizantes
Fisiculturistas frequentemente usam drogas para alcançar seus
físicos exageradamente massivos e magros. A incidência do uso
de AAS foi relatada em 54-76% e 10-40% em fisiculturistas
competitivos masculinos e femininos, respectivamente [9–11].
Existe uma riqueza de informações de que o AAS aumentará a
massa muscular, mas também terá efeitos deletérios à saúde [
12].
2.1 Teste de Drogas no Musculação (ou Falta Dele)
Uma aparente falta de testes de drogas no fisiculturismo competitivo
permitiu uma cultura em que os fisiculturistas se envolvem abertamente
em polifarmácia (tomando vários coquetéis de drogas para melhorar a
aparência/desempenho, por exemplo, [13]). Isso contrasta fortemente
com outros esportes, nos quais os atletas geralmente não admitem o
uso intencional de drogas, mesmo depois de testar positivo para
substâncias proibidas [14]. O principal órgão regulador do fisiculturismo
competitivo, a IFBB, tem políticas relacionadas a testes de drogas que
estão em conformidade com o Código da Associação Mundial
Antidopagem (WADA). No entanto, nas últimas décadas, essas regras
parecem ter sido minimamente aplicadas. A IFBB e seus membros
afiliados hospedam > 6.000 competições anualmente, mas o relatório
WADA disponível mais recentemente (2018) indica que eles enviaram
apenas um total de 171 amostras para análise [15]. Para efeito de
comparação em outros esportes semelhantes, a Federação Internacional
de Powerlifting apresentou 787 amostras, e a Federação Internacional
de Levantamento de Peso apresentou 3.238 amostras.
2.2 Riscos Cardiovasculares do!EAA
Uma revisão detalhada dos efeitos multissistêmicos do AAS em medidas
substitutas de saúde está além do escopo deste artigo, uma vez que a
morte prematura é nosso principal resultado de interesse. No entanto, é
importante revisar brevemente os efeitos do AAS no sistema
cardiovascular, uma vez que muitas das mortes recentes foram de
natureza cardiovascular. Vários estudos demonstraram que o AAS
influencia desfavoravelmente os fatores de risco conhecidos para
doenças cardiovasculares. Por exemplo, foi demonstrado que o AAS
reduz acentuadamente o colesterol de lipoproteína de alta densidade
(HDL) e aumenta o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL)
em fisiculturistas e levantadores de peso [16,17], e aumentar a
homocisteína em fisiculturistas [18]. Existem numerosos estudos
relatando que o abuso de AAS está associado à pressão arterial elevada,
mas também muitos relatórios mostrando nenhum efeito. As nuances
dessas descobertas conflitantes foram revisadas por Achar et al. [19].
2.2.1 Hipertrofia Cardíaca com Disfunção Cardíaca
O recente estudo de riscos para a saúde do uso de esteroides anabólicos
androgênicos por atletas amadores masculinos (HAARLEM) examinou
usuários masculinos de AAS em uma academia e relatou que um ciclo de
AAS está associado a função cardíaca desfavorável, perfil lipídico no
sangue e vários outros fatores de risco [20,21]. Embora perspicazes,
esses estudos carecem de um grupo de controle de não usuários de AAS
[22]. Essas descobertas podem não representar fisiculturistas de alto
nível. Dos 111 usuários masculinos de AAS inicialmente inscritos, apenas
19% eram fisiculturistas competitivos e toda a amostra realizou apenas
uma média de 4 sessões de treinamento por semana (o que é menor do
que a maioria dos fisiculturistas competitivos [23]).
A hipertrofia cardíaca está tipicamente presente em
fisiculturistas e outros atletas e é suspeita de ser patológica quando
facilitada por AAS. D'Andrea et al. [24] mostraram que a espessura
do septo e da parede posterior, a massa ventricular esquerda e o
volume sistólico foram estatisticamente maiores em ambos, usando
AAS (pelo menos 5 # anos de uso,n=20) e não uso (n=25),
fisiculturistas de alto nível em comparação com controles saudáveis
sedentários da mesma idade. Esses parâmetros não diferiram entre
usuários e não usuários de AAS. No entanto, apenas os usuários de
AAS mostraram evidências de disfunção sistólica e diastólica
subclínica, e isso foi relacionado à exposição cumulativa a AAS.
maior desempenho durante um teste de cicloergometria máxima.
Da mesma forma, Baggish et#al. [25] relatou disfunção cardíaca
(mas estrutura cardíaca semelhante) em uma pequena amostra de
usuários de AAS não competitivos treinados em força (n=12) em
comparação com não usuários (n=7). A disfunção cardíaca nessa
amostra foi mais grave do que relatada em outros estudos que
examinaram fisiculturistas competitivos usando AAS [24,26], e os
autores sugeriram que isso pode ser devido aos fisiculturistas de
elite terem maior saúde geral do que a amostra não competitiva [25
]. Fyksen et al. usuários de AAS relataram maior hematócrito, septo
interventricular e espessura da parede posterior do ventrículo
esquerdo (com apenas usuários de AAS apresentando hipertrofia
concêntrica) e capacidade de exercício aeróbico reduzida, fração de
ejeção do ventrículo esquerdo e colesterol HDL em comparação
com não usuários de AAS treinados em força [27]. Ismail et al. [28] e
Dickerman et al. [29] também relataram um aumento na massa
ventricular esquerda e na espessura da parede em fisiculturistas
que usam AAS (Ismail et#al., n=15, Dickerman et#al.,n=8) em
comparação com fisiculturistas que não usam (Ismail et#al.,n=8
Dickerman et#al.,n=8), bem como uma diminuição da fração de
ejeção do ventrículo direito (mas não esquerdo) [28] e complacência
ventricular [29].
A função cardíaca prejudicada em usuários de AAS compartilha algumas
semelhanças com a cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Grandperrin et al.
descobriram que os fisiculturistas que usam AAS tinham maior espessura da
parede ventricular esquerda do que os atletas de controle (não fisiculturistas),
mas menos do que os atletas assintomáticos (não fisiculturistas) com HCM [30
]. Atletas usuários de esteróides anabólicos androgênicos também tinham
muitos problemas anatômicos e

características funcionais em comum com HCM, como diminuição
da eficiência do trabalho cardíaco, mas algumas diferenças
regionais importantes na função cardíaca diferenciadas entre os
usuários de AAS e atletas de HCM [30]. No entanto, deve-se notar
que muitos indivíduos de cada grupo tiveram sobreposição
individual considerável nos parâmetros do trabalho cardíaco. Esses
achados fornecem algumas informações interessantes sobre o
fenótipo cardíaco em fisiculturistas que usam AAS ter semelhanças
com HCM, mas não está claro se esse seria o caso de fisiculturistas
que não usam AAS.
2.2.2 Hipertrofia Cardíaca Sem Disfunção
Os estudos acima fornecem um caso convincente de que o uso de AAS
tem efeitos deletérios na função cardíaca em fisiculturistas e outros
atletas treinados em força. No entanto, existem alguns achados
conflitantes a serem considerados. Thompson et al. e função cardíaca
geralmente semelhante entre usuários de AAS (n=12) e não uso (n=11)
levantadores de peso (com $ 3#anos de histórico de treinamento) [31].
não significativoaumentana complacência ventricular esquerda foram
observados em levantadores de peso que usavam AAS em comparação
com não usuários, o que conflita com os achados de Dickerman et al. [29
]. Barbosa Neto et al. [32] relataram espessura do septo interventricular,
massa ventricular esquerda e espessura da parede posterior
estatisticamente significativamente maiores em fisiculturistas usuários
de AAS versus não usuários, mas sem diferenças na fração de ejeção.
Dickerman et al. [33] também relataram hipertrofia ventricular esquerda
significativasemdisfunção diastólica em atletas treinados em força de
elite (fisiculturistas e levantadores de peso). Salke et al. [34] relatou não
haver diferenças nas dimensões cardíacas entre o uso de AAS (n=15) e
fisiculturistas que não usam (n=15), embora ambos tivessem dimensões
ventriculares e septais maiores que os controles sedentários. A função
sistólica durante o treinamento de resistência e o exercício aeróbico de
intensidade máxima não diferiu entre o uso de AAS (n=9) e não uso (n=5)
fisiculturistas [35]. As respostas funcionais cardíacas agudas ao exercício
de treinamento de resistência também parecem ser semelhantes entre
usuários e não usuários de AAS.36].
2.2.3 Considerações Metodológicas
É compreensível que estudos comparando fisiculturistas que usam
AAS e não usam muitas vezes sejam limitados por amostras
pequenas, mas isso é importante considerar ao interpretar os
resultados. Isso é especialmente verdade, dado que vários
parâmetros cardíacos, às vezes inter-relacionados, são
normalmente examinados em um determinado estudo, e muitos
(não todos) desses estudos não relatam se foram realizados ajustes
estatísticos para contabilizar comparações múltiplas. Portanto, é
incerto se os relatos de diferenças estatisticamente significativas
entre usuários e não usuários de AAS são devidos ao acaso (erro
tipo I) e se a falta de diferenças significativas em outros estudos
J.!M.!Smoliga et al.
é atribuível a estudos de baixo poder (erro Tipo II). Resultados
conflitantes entre os estudos podem ser atribuídos à falta de
cegamento [19], e também diferenças nas técnicas de medição [37].
Além disso, os usuários de AAS comumente usam outras drogas,
que podem prejudicar a função cardíaca. Muitos (> 20%) dos
participantes do estudo HAARLEM [22] e a maioria dos usuários de
AAS em Fysken et#al. [27] usou outros agentes anabolizantes (por
exemplo, hormônio do crescimento humano (hGH)), medicamentos
(por exemplo, tiroxina, efedrina) e drogas recreativas (por exemplo,
nicotina, cocaína, anfetaminas). A maioria dos estudos que
examinam os efeitos do AAS não considera essas drogas, o que
torna difícil isolar os efeitos do AAS [19], conforme descrito nas
seções. #3e4.
A magnitude da hipertrofia cardíaca em fisiculturistas também deve
ser interpretada com cautela, uma vez que os métodos comuns de
normalização estão enraizados em fórmulas altamente diferenciadas. A
massa cardíaca é geralmente relatada em termos de massa corporal
magra (ou massa livre de gordura) e/ou área de superfície corporal
(ASC). Existem vários métodos para estimar a composição corporal (por
exemplo, teste de dobras cutâneas, pesagem subaquática, vários
procedimentos de imagiologia médica, impedância bioelétrica, etc.) e
cada um é construído em torno de várias suposições e produz
resultados diferentes [38]. Um estudo transversal de 27 fisiculturistas
calculou a massa livre de gordura usando oito métodos diferentes de
composição corporal e relatou médias variando de 65,5 a 69,1#kg,
dependendo do método (e 62,0#kg usando estimativas baseadas no
índice de massa corporal (IMC) , ou seja, altura e peso sozinhos) [39].
Testes de dobras cutâneas e impedância bioelétrica estimaram o
percentual de gordura corporal com aproximadamente ± 8% de
diferença em relação ao modelo padrão de referência de quatro
compartimentos [39]. BSA é estimado usando várias fórmulas (mais
comumente publicada por DuBois e DuBois em 1916 [40,41]) e baseia-se
exclusivamente na altura e peso (e ocasionalmente sexo) de populações
específicas [42]. Existe a preocupação de que a BSA possa não ser
apropriada para indivíduos obesos ou outros com proporções
anatômicas atípicas (por exemplo, indivíduos obesos e anoréxicos) [43,
44]; portanto, parece plausível que os cálculos existentes de BSA não
sejam traduzidos com precisão para os fisiculturistas. A normalização da
área de superfície corporal é reconhecida como problemática na
medição cardíaca de atletas em geral.45]. Normalizações diferentes
podem fornecer conclusões diferentes. Por exemplo, um estudo
comparando levantadores de peso olímpicos de elite (massa 62–94#kg)
a controles recreativos pareados com peso não encontrou diferenças
estatisticamente significativas na massa ventricular esquerda sem
escalonamento (4,3% maior em levantadores de peso,p=0,33), com
altura2.7dimensionamento (8,6%, p=0,11), ou BSA1,5escalonamento (0%,p
= 0,82), mas encontrou uma diferença significativa entre os grupos ao
usar a absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) normalização da
massa livre de gordura (11,3%,p=0,01) [37]. Ao comparar os atuais
abusadores de AAS (n=37) versus controles (n=30), a massa ventricular
esquerda foi 38,3% maior em usuários de AAS quando relatada sem
escalonamento, 33,7% quando escalonada para BSA e apenas 17%
quando escalonada
Mortes de fisiculturistas
para massa livre de gordura DXA [46]. Assim, diferentes métodos de
escalonamento podem amplificar ou diminuir as diferenças entre os
grupos na massa cardíaca, e não se sabe como isso seria afetado se
diferentes fórmulas de BSA ou métodos de composição corporal fossem
usados para normalização.
2.2.4 Reversibilidade dos!Efeitos Deletérios do!AAS
É importante reconhecer que pelo menos algumas das alterações
cardiovasculares desfavoráveis associadas ao AAS parecem ser
reversíveis, o que questiona sua importância (ou magnitude da
influência) na saúde de longo prazo dos fisiculturistas. Existem
estudos que relatam que as alterações na função cardíaca
persistem por pelo menos 9 # semanas após a descontinuação [47],
mas o acompanhamento de longo prazo sugere que esse período
de tempo é muito curto para observar a reversibilidade. As
múltiplas alterações cardiovasculares (ou seja, hipertrofia
ventricular esquerda, função sistólica e diastólica prejudicada)
observadas no estudo HAARLEM reverteram completamente aos
níveis basais 3 a 12 # meses após a descontinuação do uso de AAS [
21]. Além disso, os parâmetros cardiovasculares basais não
diferiram entre indivíduos que nunca usaram AAS anteriormente
em comparação com aqueles com histórico de uso de AAS. Isso é
consistente com outros estudos nos quais usuários atuais de AAS
tiveram função cardíaca prejudicada em comparação com usuários
anteriores de AAS indivíduos que nunca usaram AAS [48]. A
reversibilidade também foi observada em séries de casos, de modo
que a função cardíaca melhorou 5 meses após a suspensão do AAS
[49]. No entanto, Rasmussen et al. relataram alguns indicadores de
disfunção sistólica persistentes em ex-usuários de AAS (n=33, média
30#meses pós-cessação), embora a massa ventricular esquerda
tenha sido semelhante aos controles treinados em resistência (n
=30) e inferior aos usuários atuais de AAS (n=37) [46].
A reversibilidade das alterações cardíacas relacionadas ao
AAS sugere que os riscos à saúde podem ser maiores no
momento do uso. Como tal, ciclos mais longos de AAS podem
estar associados a maior risco. Os dados do HAARLEM são
limitados a um ciclo de AAS, e não se sabe como a exposição
cumulativa a múltiplos ciclos influencia o risco cardiovascular.
Muitos dos outros estudos comparando fisiculturistas e atletas
de força usuários de AAS versus não usuários são realizados no
momento do uso de AAS, com alguns até exigindo confirmação
com quantificação de metabólitos urinários. Portanto, é difícil
saber quais alterações deletérias persistiriam (e em que
magnitude) após a interrupção do uso de AAS. De fato, é
possível que múltiplas exposições a AAS ao longo de muitos
anos possam resultar em alterações irreversíveis progressivas
(por exemplo, lesões ateroscleróticas, danos glomerulares),50–
54] e outros tipos de câncer). Por exemplo, níveis de
testosterona prejudicados, função reprodutiva e saúde
psicológica podem durar meses ou anos após a cessação do
AAS [55,56]. No entanto, indicadores de
a disfunção hepática associada ao uso de AAS retorna ao normal dentro
de 1 ano após a descontinuação do AAS na maioria, mas não em todos
os atletas treinados em força [57]. Independentemente disso, a falta de
dados epidemiológicos nas populações de fisiculturistas que usam e não
usam AAS impede uma avaliação precisa dos riscos à saúde a longo
prazo.
2.3 AAS, morbidade e!mortalidade no!contexto de!
outras populações atléticas
É tentador atribuir “ataques cardíacos” e outras mortes aparentemente
prematuras a práticas específicas do fisiculturismo, mas a morte súbita
em atletas pode acontecer por vários motivos [58]. Numerosos relatos
de casos atribuíram morbidade/mortalidade em fisiculturistas ao uso de
AAS e/ou outras drogas [49,59–65], e de fato o AAS pode ser o culpado
em muitos deles. Existem casos de fisiculturistas usuários de AAS com
morbidade cardíaca significativa que negam o uso de agentes ou drogas
anabolizantes (por exemplo, sem hormônio do crescimento, agonistas
beta anabolizantes, etc.) [66], mas esses casos são raros. Como tal, a
maioria dos relatórios e séries de casos não fornece: (1) informações
sobre o quão comuns são esses eventos e (2) evidência definitiva de
causa e efeito para qualquer contribuinte específico ou diferença entre
contribuintes (por exemplo, , AAS e/ou práticas de polifarmácia versus
ingestão extrema de proteínas versus treinamento de exercícios de
resistência extrema; consulte as seções.#3e4).
Relatos de casos sobre eventos coronários e tromboembólicos em
fisiculturistas geralmente assumem que os AAS foram os principais
contribuintes para tais eventos. No entanto, deve-se também considerar
que resultados adversos semelhantes podem ocorrer em atletas
presumivelmente não usuários de EAA. Há uma série de relatos de casos
de corredores de maratona bem treinados com baixo risco de doença
cardiovascular (por exemplo, perfil lipídico sanguíneo normal, sem
história de tabagismo, etc.), com doença arterial coronariana
clinicamente significativa [67–70]. Da mesma forma, eventos
tromboembólicos foram associados a AAS em fisiculturistas, mas
também foram relatados durante o treinamento e após a competição
em corredores saudáveis e em forma com baixo risco de doença
cardiovascular [71,72]. Numerosos casos de tromboembolismo venoso
foram identificados em atletas profissionais em vários outros esportes e
foram atribuídos a vários fatores de risco (por exemplo, viagens aéreas
frequentes, histórico familiar, trauma) [73], mas geralmente não há
suspeita de uso de AAS nessas populações. Múltiplos fatores contribuem
para o tromboembolismo em indivíduos fisicamente ativos, incluindo
desidratação, exposição ao calor e exercícios extremos.74].
Parece inapropriado presumir cegamente que eventos
coronários ou tromboembólicos em fisiculturistas são uma
consequência direta de AAS, quando estão bem documentados em
outros atletas que aparentemente apresentam baixo risco de
doença cardiovascular. O foco quase exclusivo em AAS pode desviar
a atenção de outros riscos de saúde modificáveis em potencial no
fisiculturismo (como os descritos na Seção #3). Nós
 J.!M.!Smoliga et al.

Devemos enfatizar que a morte súbita cardíaca e outros eventos separar os próprios AAS das práticas de polifarmácia e questões
cardiovasculares são relativamente raros em atletas aparentemente mais amplas relacionadas ao abuso de substâncias (incluindo
saudáveis, mas ocorrem com frequência suficiente para ser um doenças psiquiátricas não controladas e maior envolvimento em
tópico de estudo. De fato, é muito possível (ou mesmo provável) comportamentos de risco). Embora seja bem possível que o abuso
que o uso de AAS seja um contribuinte significativo para eventos de drogas seja um fator primário por trás da aparentemente alta
adversos cardiovasculares em fisiculturistas, e a taxa de morbidade taxa de morte prematura em fisiculturistas, o foco no uso
e mortalidade cardiovascular em fisiculturistas que usam AAS pode intencional de drogas pode ofuscar alguns outros contribuintes
ser muito maior do que nessas outras populações atléticas. No importantes para a morbidade e mortalidade em fisiculturistas. O
entanto, atualmente existem dados insuficientes para determinar a fisiculturismo representa um estilo de vida extremo, e vários
magnitude que os EAA contribuem para isso, e, portanto, é aspectos dele podem ser prejudiciais à saúde (Fig.#1).
necessário explorar outros riscos.
3.1 Exercício de treinamento de força extrema

3 Outros riscos potenciais à saúde Deve-se enfatizar que os benefícios para a saúde do treinamento físico
para! Fisiculturistas superam em muito os riscos. De fato, uma revisão sistemática de 2012 (
N= 7 estudos, com pelo menos três participantes em um estudo usando
É claro que os EAA têm efeito deletério em vários aspectos da AAS) concluiu que os levantadores de peso de elite tiveram função
saúde e estão relacionados com o aumento das taxas de sistólica melhorada [75], e outros estudos examinando levantadores de
mortalidade na população em geral. No entanto, é difícil peso altamente treinados relatam aumento diastólico

Exercício Extremo Saúde Psicológica Prejudicada

Fisiculturistas Naturais

Alta Ingestão de Proteína

Fisiculturistas Profissionais de Elite Típicos

Estrutura Cardíaca Alterada e

Função
suplementos esportivos

Ciclismo de peso
Aterosclerose / Trombose
Aumentou
Esteróides anabolizantes Taxa de mortalidade?

Disfunção renal e/ou hepática

Hormônio do crescimento

Outro desempenho- Disfunção Neurológica

Drogas Potencializadoras

Drogas recreativas Patologia Relacionada à Injeção

Socio-econômico
Fatores Genéticos Fatores

Figura 1Fatores que podem contribuir para morbidade e morte prematura em
fisiculturistas. Há pouca pesquisa epidemiológica investigando morbidade e
mortalidade significativas em fisiculturistas, mas relatos de casos e evidências
anedóticas sugerem várias causas. Estes incluem infarto do miocárdio,
cardiomiopatia, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, insuficiência renal,
epilepsia e suicídio. Os esteróides anabolizantes androgênicos (EAA) são comumente
citados como a principal causa de morbidade e mortalidade em fisiculturistas, mas
muitos outros fatores também podem influenciar a saúde e os resultados clínicos a
curto e longo prazo em todos os fisiculturistas. Cada fator individual pode contribuir
para a patologia,
e é possível que haja efeitos aditivos ou sinérgicos. A genética provavelmente
modula a magnitude da patologia/morbidade para cada fator de risco individual.
Fatores socioeconômicos (por exemplo, nível educacional, acesso a cuidados de
saúde de alta qualidade) podem influenciar se a patologia resulta em morte
prematura. Deve-se notar que esta figura se concentra na suspeita de patologia/
riscos à saúde de comportamentos de musculação, mas também é possível que
alguns comportamentos possam ser benéficos (por exemplo, treinamento com
pesos extremos pode melhorar a saúde geral, alguns suplementos ou
medicamentos podem fornecer proteção e"ects)
Mortes de fisiculturistas
função [76]. No entanto, o exercício às vezes pode estar
associado a eventos adversos cardiovasculares. Há evidências
de que o treinamento de resistência extrema está associado a
anormalidades cardíacas, embora o significado clínico delas
seja desconhecido.77]. Pouco se sabe sobre os efeitos a longo
prazo das práticas de treinamento de força extrema por
fisiculturistas.
O exercício de treinamento de resistência pesada produz
pressão arterial sistólica e diastólica extremamente alta,
com medidas tão altas quanto 480/350#mmHg relatadas na
literatura [78]. Altas pressões provavelmente contribuem
para a hipertrofia ventricular esquerda em atletas treinados
em força.79]. Essas alterações não são inerentemente
patológicas [80–83], mas é possível que o treinamento
extremo que os fisiculturistas praticam possa desencadear
alguma remodelação deletéria. Também é possível que
indivíduos com vulnerabilidades cardiovasculares
preexistentes (por exemplo, deficiências valvares, estrutura
ou função arterial coronária anormal, predisposição
genética para hipercoagulabilidade, etc.) treinamento.
A saúde do fisiculturismo e os fatores de risco geralmente
foram estudados em indivíduos de elite que usam AAS, o que
torna difícil separar os efeitos do exercício de treinamento de
peso extremo do uso de AAS. versus fisiculturistas naturais [84],
mas tais estudos são relativamente incomuns e limitados pelo
pequeno tamanho da amostra. Conforme descrito na Seção #
2.2.2, Thompson [31] e D'Andrea et al. [24] ambos relatam uma
magnitude semelhante de hipertrofia cardíaca em levantadores
de peso e fisiculturistas usuários e não usuários de AAS.
Estudos científicos básicos demonstraram que o AAS pode
influenciar diretamente o miocárdio, mas também é possível
que o AAS e outras drogas simplesmente permitam o aumento
da intensidade do treinamento de resistência, e esse
treinamento extremo é o que, em última análise, leva à
remodelação e disfunção cardíaca deletéria.
Estudos longitudinais de jogadores de futebol americano
fornecem algumas informações sobre os efeitos cardíacos
do exercício de resistência de alta carga.85]. Um estudo
semelhante encontrou aumentos significativos na massa
ventricular esquerda, espessura do septo interventricular,
espessura relativa da parede em jogadores universitários
do primeiro ano [ambos jogadores de linha (n=64) e não
atacantes (n=49)] ao longo de uma temporada, com
nenhum dos jogadores testando positivo para AAS durante
o teste de rotina de drogas [86]. No entanto, a hipertrofia
concêntrica do ventrículo esquerdo foi encontrada quase
exclusivamente nos atacantes (20 de 64, em comparação
com 1 de 49 não atacantes). Um estudo longitudinal de 3
anos (uso de AAS não especificado) mostrou progressão de
hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e alterações
desfavoráveis na função diastólica cardíaca e
função [87]. No entanto, é possível que outros fatores específicos
do futebol, como impactos repetidos, possam influenciar a função
cardiovascular. Esses estudos também tentaram controlar o uso de
AAS, mas é possível que atletas que usam AAS não tenham relatado
isso ou não tenham sido selecionados para testes de rotina de
drogas. Independentemente disso, esses achados têm muito em
comum com aqueles relatados em fisiculturistas que usam AAS
(consulte a Seção #2.2.1) e enfatizam a necessidade de considerar
que o próprio exercício de treinamento de resistência extrema (ou
talvez carga isométrica de alta intensidade) pode contribuir para
alterações deletérias na estrutura e função cardíaca.
3.2 Práticas dietéticas extremas
Fisiculturistas competitivos se envolvem em práticas dietéticas
extremas, e estas variam substancialmente entre cada fase de suas
programações sazonais. O treinamento de fisiculturismo pode ser
dividido em fases amplas de temporada, pré-competição e
competição [88–90]. A fase final da temporada concentra-se em
maximizar a hipertrofia muscular (“bulking”) por meio de
treinamento periodizado combinado com ingestão de proteína
muito alta [10,88]. A fase pré-competição é projetada para reduzir
gradualmente a massa gorda (“cutting”), que é alcançada por meio
de exercícios aeróbicos e ingestão alterada de macronutrientes [10,
88]. A fase de competição, conhecida como “semana de pico”,
otimiza a estética específica do fisiculturismo (ou seja, definição
muscular) por meio de desidratação e outras técnicas [89–91].
Diferentes tipos de medicamentos e suplementos também podem
ser usados para atingir os objetivos de cada fase [88].
3.2.1 Ingestão de Proteína na Dieta
A relação entre a ingestão de proteínas e a disfunção ou doença
renal é uma área de pesquisa altamente diferenciada e geralmente
envolve resultados substitutos (ou seja, taxas estimadas de filtração
glomerular), que estão abertas à interpretação [92, 93]. Há
evidências epidemiológicas mostrando que dietas ricas em
proteínas e certos tipos de proteína (por exemplo, de carne
vermelha) estão associados à função renal prejudicada [94,95].
Grandes estudos epidemiológicos associaram dietas com alto teor
de proteína (geralmente 1,0–1,7# g/kg/dia) a função renal
prejudicada e doença renal na população em geral [96], mas tal
investigação epidemiológica não foi feita em atletas ou
fisiculturistas treinados em força.
Fisiculturistas frequentemente consomem quantidades substanciais
de proteína dietética (1,9–4,3#g/kg de massa corporal/dia para homens,
0,8–2,8#g/kg/dia para mulheres) [97], que excede as recomendações
para atletas treinados em força (1,4–2,0#g/kg/dia) [98–100]. Alguns
indivíduos podem consumir quantidades ainda maiores, como
exemplificado no relato de caso de um fisiculturista iniciante que
consumia 750#g de proteína por dia [101]. Os requisitos únicos de
proteína para fisiculturistas de elite não foram estudados, então não
está claro se essa alta ingestão de proteína é

excessivo ou necessário para o sucesso [102]. Independentemente disso,
existe a preocupação de que essas altas ingestões afetem adversamente
a saúde renal em fisiculturistas [93,96]. Vários estudos descobriram que
a prescrição de uma dieta muito rica em proteínas (3,0–4,4#g/kg de
massa corporal/dia, entre 8 semanas e 1 ano) não altera adversamente
os biomarcadores da função renal e hepática em indivíduos saudáveis
treinados em resistência indivíduos [103–106].
Alguns relatos de casos sugeriram que a suplementação de proteína
de soro de leite foi um fator causador de eventos coronarianos [107,108
], embora a natureza causativa dessas alegações seja difícil de
substanciar. Uma série de casos de 5 não-AAS usando homens saudáveis
descreve o novo aparecimento de acne após ~ 6 # meses de consumo
regular de proteína de soro de leite [109], e outra série de casos relata
efeitos semelhantes em cinco pacientes adolescentes [110]. Esses casos
de acne não representam morbidade grave, mas são fornecidos para
demonstrar efeitos indesejáveis da proteína de soro de leite, que
poderiam ter sido atribuídos a AAS [111]. Um caso de alto perfil de uma
fisiculturista amadora foi amplamente atribuído ao excesso de ingestão
de suplementos de proteína; no entanto, ela não sabia que tinha um
distúrbio genético raro (1 em 8.000 pessoas) que a tornava suscetível a
efeitos tóxicos de uma alta ingestão de proteínas [112].
Assim, há indicações de que o excesso de proteína
pode ter efeitos deletérios na saúde do fisiculturista,
mas a falta de dados epidemiológicos disponíveis sugere
que os fisiculturistas não correm maior risco de doença
renal. biópsia de 2011 a 2019, mas estimou que o risco
de doença renal em fisiculturistas era o mesmo da
população em geral [113]. A única exceção a isso foi uma
maior probabilidade de nefrocalcinose em fisiculturistas,
atribuível à injeção veterinária de vitamina D (1 caso por
314 injetores) [113]. Mais estudos epidemiológicos de
doença renal grave em fisiculturistas atuais e ex-
fisiculturistas são necessários.
3.2.2 Redução de peso e ciclagem de peso
Uma revisão sistemática relatou que fisiculturistas masculinos e
femininos normalmente perdem 5–7#kg e 3–6#kg de massa corporal
total, respectivamente, para competição [97]. No entanto, há uma
variação considerável na perda de peso relatada entre os estudos. Por
exemplo, Andersen et al. [114] relataram uma perda média de 8,4 ±
9,3#kg de massa corporal em 26 fisiculturistas naturais do sexo feminino
(média#massa corporal total 55,5 ± 6,4#kg) ao longo de uma
temporada. Quinze por cento dessas competidoras relataram perder >
9,5#kg pelo menos uma vez, e 2% relataram perder de 5 a 9,1#kg em
pelo menos 4 ocasiões ao longo de sua carreira [114]. A compulsão
alimentar é comum após esses períodos de competição e faz com que os
atletas recuperem uma quantidade semelhante de massa [114,115]. Os
perigos disso são demonstrados por um relato de caso de hipocalemia e
rabdomiólise com risco de vida em um fisiculturista de 28 anos que
ganhou 10 kg em uma compulsão alimentar de 4 dias logo após uma
competição [116]. Outro
J.!M.!Smoliga et al.
O exemplo foi relatado para um fisiculturista diferente de 28 anos,
que desenvolveu problemas de saúde semelhantes depois de
perder 19 kg antes de uma competição de fisiculturismo e consumir
800 g de carboidratos diariamente por 5 dias [117]. Essa “síndrome
de realimentação” pode ser responsável por algumas das mortes
que ocorrem dentro de uma semana após uma competição de
fisiculturismo (uma delas é relatada na Tabela#1, OG).
A rápida perda de peso nos esportes é alcançada por meio de
uma combinação de práticas dietéticas, estresse térmico e/ou uso
de diuréticos. Existem vários casos documentados de morte súbita
atribuíveis à rápida perda de peso, usando uma combinação de
desidratação intencional e estresse térmico.118–120]. Efeitos graves
do uso indevido de diuréticos foram relatados em fisiculturistas [
121], com um relato de caso descrevendo uma perda de água de 5–
6#kg induzida por furosemida 48#h antes de uma competição
levando à paralisia hipocalêmica [122]. É razoável suspeitar que as
mortes no fisiculturismo imediatamente antes ou depois de uma
competição podem ser um resultado direto de práticas extremas de
redução de peso – atribuíveis à desidratação extrema e/ou grandes
distúrbios no equilíbrio de micronutrientes. Mesa#1inclui uma
fisiculturista feminina (AH) que morreu após abuso de diuréticos# e
um homem (GP) que morreu 1 dia antes da competição. No
entanto, estes não contabilizam as mortes que ocorrem fora da
semana de pico ou em ex-fisiculturistas.
É possível que episódios repetidos de perda e ganho de massa
corporal (“ciclagem de peso”) possam afetar adversamente a saúde a
longo prazo [123], mas a evidência direta disso em atletas, sem falar em
fisiculturistas, é limitada. Estudos epidemiológicos que examinam os
efeitos do ciclo de peso na saúde geralmente vêm de pacientes obesos e
da população em geral e se concentram em resultados substitutos (por
exemplo, composição corporal, pressão arterial, biomarcadores
sanguíneos) em vez de morbidade e mortalidade [123]. A limitada
pesquisa de longo prazo em atletas de ciclismo de peso sugere que
pode haver algum impacto no metabolismo e na composição corporal [
120], mas os resultados são inconsistentes. Não há pesquisas mostrando
claramente que uma história de ciclagem de peso aumenta a
probabilidade de morbidade ou mortalidade mais tarde na vida em
qualquer população atlética. Portanto, não há um argumento
convincente para o ciclismo de peso ser um fator de risco chave para
mortes inesperadas fora da fase de competição ou em fisiculturistas
aposentados.
3.2.3 Uso do Suplemento
Fisiculturistas normalmente usam vários suplementos [124–127
], o que torna difícil isolar os efeitos de qualquer suplemento
das interações de vários suplementos, especialmente quando
combinados com AAS. A suplementação pode exceder em
muito (isto é, > 1000%) a dose diária recomendada para vários
micronutrientes [97,128].
Suplementos de musculação são comumente citados como uma
causa de morbidade. Há um relato de caso de tromboembolismo
venoso em um indivíduo de 24 anos treinado em força que foi
Mortes de fisiculturistas
ingerindo 20#g de creatina em preparação para uma competição de
fisiculturismo [129], e outros casos semelhantes de disfunção renal
grave em adultos jovens saudáveis [130–133]. Esses relatos de caso
assumem uma relação de causa e efeito, mas um amplo corpo de
pesquisa indica que a creatina é segura nos níveis ingeridos [134].
Assim, é incerto se a creatina pode ser insegura sob certas condições (ou
seja, fatores de risco genéticos raros) ou se a morbidade está
relacionada a outros fatores não reconhecidos. Aminoácidos de cadeia
ramificada (BCAA) são frequentemente usados por fisiculturistas e
outros atletas que buscam ganhar massa muscular, mas a ciência básica
emergente [135] e pesquisas clínicas sugerem que a suplementação de
BCAA pode promover trombose e outros efeitos adversos [136]. No
entanto, não há evidências fortes que sugiram que os suplementos de
BCAA estejam causando efeitos adversos significativos em atletas.
Suplementos para musculação também podem estar
contaminados com vários medicamentos. Os fisiculturistas
geralmente procuram intencionalmente esses suplementos como
uma maneira fácil de obter compostos farmacologicamente ativos,
mas os entusiastas do fitness desavisados também podem tomar
esses suplementos na esperança de um impulso “natural” [137]. Por
exemplo, os moduladores seletivos dos receptores de andrógenos
são proibidos pela WADA, mas foram vendidos online como
“extrato de chá verde” e hidratantes faciais, embora os efeitos
farmacológicos completos das substâncias fossem desconhecidos [
138]. Da mesma forma, o tamoxifeno (um medicamento usado no
tratamento do câncer de mama) foi encontrado em suplementos
disponíveis comercialmente [137]. Outro estudo descobriu que
vários suplementos vendidos nos EUA continham estimulantes
como 1,3-dimetilbutilamina (DMBA) e 1,3-dimetilamilamina (DMAA)
[139]. Na época, o DMBA nunca havia sido estudado em humanos, e
o DMAA já havia sido associado a cardiomiopatia, acidente vascular
cerebral e morte em humanos (embora seja difícil provar uma
causa) [140]. A Administração de Alimentos e Medicamentos dos
EUA (FDA) ofereceu vários avisos sobre drogas de musculação
contaminadas [141]. A análise de 24 suplementos dietéticos
diferentes direcionados a fisiculturistas no Reino Unido revelou que
23 continham AAS (incluindo 12 com substâncias controladas) [142].
Os perigos de suplementos contaminados são evidentes em um
estudo de registro de vários estados de 2004-2013, que identificou
prospectivamente 44 pacientes que sofreram lesões hepáticas
graves de suplementos de musculação e 85 de suplementos não-
musculativos [143,144]. Daqueles de suplementos de musculação,
14 pacientes forneceram seus suplementos para análise química;
AAS foram encontrados em suplementos fornecidos por nove
desses pacientes, mas nenhum AAS foi identificado em
suplementos dos outros cinco pacientes [144]. Vários outros
suplementos dietéticos têm sido associados a lesões hepáticas [145
–148]. Assim, parece claro que pelo menos alguns suplementos
dietéticos podem influenciar a saúde a longo prazo dos
fisiculturistas, mas isso depende da dosagem, contaminantes e
interações com outras substâncias farmacologicamente ativas.
3.2.4 Injeções
Fisiculturistas realizam injeções intramusculares para entrega de drogas
(por exemplo, AAS, insulina, hGH, etc.) e para melhorar diretamente a
aparência muscular (ou seja, óleos para aumentar o volume) [149], e isso
pode aumentar o risco de doenças infecciosas. Antes da introdução do
hGH recombinante em 1985, o hGH era obtido apenas de pituitárias de
cadáveres. Foi descoberto que o suprimento estava contaminado com o
príon causador da doença de Creutzfeldt-Jakob, que deixou os atletas
que abusam do hGH suscetíveis à infecção [150]. O hGH recombinante
eliminou esse risco, mas as práticas inadequadas de compartilhamento
de agulhas podem colocar os fisiculturistas em risco de outras doenças
transmitidas pelo sangue. Relatos de casos nas décadas de 1980 e 1990
descrevem fisiculturistas que foram infectados com HIV ao compartilhar
agulhas para injeção de AAS [151–153]. Existem casos semelhantes de
transmissão do vírus da hepatite C em levantadores de peso [154].
A prevalência de HIV e hepatite viral, bem como comportamentos
inseguros de compartilhamento de agulhas, foram estudados em
populações que injetam drogas para melhorar o desempenho. Uma
pesquisa transversal de 395 homens que usavam drogas injetáveis para
melhorar o desempenho descobriu que 1,5% tinham HIV e ~ 5 a 10%
tinham anticorpos contra hepatite viral [155]. Da mesma forma, um
estudo de 63 (n=23 fisiculturistas) usuários de AAS injetável na Austrália
revelaram prevalência de ~ 10% para hepatite C e ~ 12% para anticorpos
de hepatite B; no entanto, esses usuários não compartilhavam agulhas
para injeção de AAS (mas o faziam para outras drogas) e a hepatite era
atribuível a outros comportamentos de alto risco [156]. Em um estudo
semelhante, os usuários de AAS injetáveis também relataram não
compartilhar agulhas, mas compartilharam frascos multidose e usaram
seringas para dividir drogas – ambos fatores de risco para hepatite e HIV
[157]. No entanto, essas descobertas não são específicas para
fisiculturistas. A literatura atual revela que fisiculturistas compartilham
agulhas para AAS a uma taxa drasticamente menor (pelo menos dez
vezes) do que usuários de drogas intravenosas (por exemplo, viciados
em heroína) e geralmente praticam boa higiene para injeções [158].
Assim, o risco de infecção viral transmitida pelo sangue por AAS e outras
drogas injetáveis para melhorar o desempenho provavelmente é
relativamente baixo para a maioria (mas não todos) os fisiculturistas. No
entanto, óleos injetáveis e AAS podem causar abscessos graves (que,
em casos raros, podem levar a choque séptico [159]), dor, miosite e
síndrome compartimental [149,160–166]. Há pouca informação
epidemiológica sobre mortalidade significativa ou morbidade com risco
de vida de injeções relacionadas à musculação, mas ainda deve ser
considerada como um fator de risco potencial.
4 Desafios da! Identificação do Risco Primário
Fatores em! Fisiculturistas
Conforme descrito, o fisiculturismo envolve uma combinação de
vários comportamentos extremos, e é possível que cada um desses
fatores possa influenciar a saúde independentemente de

um outro. Da mesma forma, parece provável que a interação
de todas essas práticas possa exacerbar muito o risco. Por
exemplo, os potenciais efeitos deletérios de uma dieta rica em
proteínas podem ser exacerbados pela desidratação e
disfunção cardiovascular relacionada ao AAS (por exemplo,
hipertensão, aumento do hematócrito, etc.). para executar
todos esses comportamentos extremos juntos, fisiculturistas
recreativos não competitivos e entusiastas do fitness podem
participar apenas de alguns desses comportamentos (por
exemplo, usar AAS, mas não consumir um coquetel de
suplementos e outras drogas, ou vice-versa; realizar exercícios
de resistência extrema com uma dieta rica em proteínas, mas
não usando AAS ou outras drogas). Portanto, vale a pena
determinar como cada um desses comportamentos extremos
influencia a saúde.
Grande parte da literatura sobre morbidade e mortalidade de
fisiculturistas consiste em séries de casos e relatos de casos. No
entanto, é difícil determinar se algum fator é causativo. Isso é
resumido por um relato de caso que descreve infarto do miocárdio
em um fisiculturista novato de 26 anos [101]. O paciente iniciou o
treinamento de musculação há 2 meses, mas treinava 4#h por dia,
consumindo 500#g de whey protein por dia além de 250#g de
proteína dietética, além de tomar um inibidor de apetite (e perdeu
6#kg corporal massa nos últimos 2 # meses), suplemento de
aminoácidos de cadeia ramificada e uma mistura de esteróides
anabolizantes [101]. A massa corporal do paciente não foi
informada, mas seu IMC era de 21,5#kg/m2– assumindo uma
estimativa muito conservadora de massa corporal de 90#kg, ele
estava consumindo pelo menos 8,3#g/kg de proteína por dia. Ele
também tinha hepatite A e foi tratado por isso. É quase impossível
saber se seu resultado teria sido diferente se ele não usasse AAS ou
tivesse uma dieta pobre em proteínas. Outro relato de caso
descreve um fisiculturista competitivo de 32 anos que sofreu
rabdomiólise e insuficiência hepática fulminante com encefalopatia
fatal, mas aparentemente na ausência de uso de AAS [167]. O
paciente estava tomando dezenas de drogas diferentes (incluindo
vários agentes anabolizantes, mas não AAS especificamente) e
suplementos, mas não drogas recreativas [167].
Existem dezenas de artigos que atribuem o uso de AAS à
morbidade ou mortalidade em fisiculturistas, mas vários fatores de
confusão potenciais específicos para fisiculturismo não são
relatados. A falta de relato adequado do histórico do paciente é
demonstrada na literatura que examina a doença renal em
fisiculturistas. Uma revisão sistemática de 2022 identificou 13
artigos (estudos de caso e séries de casos) que descrevem lesão ou
doença renal aguda ou crônica em um total de 75 fisiculturistas [
168]. Em todos os estudos, há relatos inconsistentes de ingestão de
proteínas e história de AAS, vitaminas (e outros suplementos),
diuréticos ou uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINE).
Embora muitos dos casos tenham sido atribuídos ao uso de AAS,
dois dos relatos de casos envolveram jovens (19 e 24 anos).
J.!M.!Smoliga et al.
homens que negaram o uso de AAS, diuréticos e AINEs [133,
169].
5 Risco de Mortalidade
Há pouca pesquisa de alta qualidade examinando diretamente
a conexão entre AAS e taxas de morbidade/mortalidade em
fisiculturistas ou outros atletas competitivos. No entanto,
pesquisas fora da população de fisiculturistas podem fornecer
algumas informações sobre a relação entre AAS e morte
prematura.
5.1 Taxas de Mortalidade Elevadas em Usuários Confirmados de
AAS
Algumas das melhores evidências para uma conexão entre AAS e
mortalidade surgem de pesquisas realizadas em países que
rotineiramente realizam testes de drogas no público em geral. Essas
políticas existem na Bélgica, Suécia, Dinamarca e Noruega [170,171].
Membros da academia suspeitos de uso de esteróides anabolizantes
(por exemplo, homens com músculos incomuns) estão sujeitos a testes
antidoping e investigações adicionais sobre o uso de drogas, mesmo
que não sejam atletas competitivos [170]. Um estudo de coorte
retrospectivo de 2019 comparou as taxas de mortalidade por todas as
causas em 545 usuários masculinos de esteroides anabolizantes
confirmados em laboratório (que foram identificados como parte desses
programas antidoping) com 5.450 controles saudáveis consistindo de
indivíduos selecionados aleatoriamente da mesma idade da população
dinamarquesa e encontraram uma taxa de mortalidade três vezes maior
nos usuários de esteróides anabolizantes [172]. Este estudo também
revelou um aumento de três vezes na doença cardíaca não isquêmica e
um aumento de cinco vezes nas condições tromboembólicas. No
entanto, deve-se enfatizar que este estudo não foi específico para
fisiculturistas e não considerou outros possíveis fatores relacionados
que podem acompanhar o uso de AAS (por exemplo, uso de drogas
recreativas, uso de suplementos, etc.). Além disso, esses cenários de
teste incluem viés de seleção ("perfil muscular"), pois os oficiais
antidoping visam especificamente os indivíduos de aparência mais
musculosa (que podem estar usando outras drogas), em vez de uma
amostragem aleatória de usuários de academia, usuários de AAS , ou o
público em geral [170, 171].
Taxas de mortalidade elevadas também foram associadas a AAS
em outros estudos não limitados a indivíduos aptos. Um estudo da
população sueca em geral (ou seja, não restrito a academias de
ginástica) descobriu que homens com teste positivo para uso não
terapêutico de AAS tinham o dobro da morbidade e mortalidade
cardiovascular daqueles com teste negativo e aproximadamente 18
vezes mais por todas as causas taxa de mortalidade do que a
população em geral [173]. Em uma amostra de pacientes que
fizeram o teste em um hospital universitário sueco, que incluía
pacientes recebendo tratamento para transtornos psiquiátricos e
abuso de substâncias, o uso de AAS foi associado a um risco maior
Mortes de fisiculturistas
para morte prematura, e também convulsões naqueles sem
histórico de epilepsia ou outros distúrbios semelhantes [174].
Deve-se reconhecer que os “usuários de AAS” representam
um grupo diversificado de indivíduos, incluindo atletas
recreativos, não fisiculturistas com o objetivo de melhorar a
estética, prisioneiros, militares e policiais [175–177]. Assim, não
está claro se os resultados de mortalidade de estudos que
examinam essas populações heterogêneas são generalizáveis
para a população de fisiculturistas.
5.2 Taxas de mortalidade elevadas em!Atletas
que participam de!AAS-Using Sports
Menos evidência direta de risco de mortalidade por uso de esteróides
anabolizantes decorre de dados epidemiológicos envolvendo atletas de
elite focados na força que competiram em uma era antes do teste de
drogas ser um componente padrão dos esportes. O excesso de
mortalidade e a taxa de suicídio aumentaram antes dos 50 anos em
atletas suecos que competiram em esportes focados na força de 1960 a
1979 [178]. No entanto, para aqueles que sobreviveram além disso, a
taxa de mortalidade foi comparável à da população em geral. Da mesma
forma, uma maior taxa de mortalidade e suicídio foi identificada em
levantadores de peso finlandeses que competiram durante uma época
semelhante; no entanto, este estudo teve um tamanho de amostra
relativamente pequeno (n=62 powerlifters, com apenas 8 mortes
durante o período do estudo). Esses estudos apontam para um possível
papel do uso de AAS em mortes prematuras em usuários de AAS
suspeitos (embora não confirmados). No entanto, deve-se também
considerar que o AAS foi comumente usado pelos ciclistas do Tour de
France na década de 1970, mas os ciclistas dessa época parecem ter
uma taxa de mortalidade substancialmente menor do que a população
em geral, o que não é diferente de sua população. contrapartes antes da
era AAS [179]. Assim, deve-se ter cuidado ao atribuir o uso de AAS como
um fator causador primário para o aumento da mortalidade relatado em
estudos de atletas treinados em força e considerar outros fatores
possíveis, incluindo o próprio treinamento de força, ingestão de
proteínas e suplementos dietéticos e outras questões específicas do
esporte .
6 Conclusões e!Recomendações
para!Pesquisa Futura
O culturismo é uma atividade popular internacionalmente, que
inclui participantes recreativos e profissionais. Relatos de mortes
prematuras na grande mídia, combinados com relatos de casos na
literatura médica, sugerem que o fisiculturismo parece estar
associado a um aumento da taxa de mortalidade, e isso é atribuído
principalmente ao uso de AAS. No entanto, atualmente não há
evidências científicas de alta qualidade suficientes para apoiar um
nexo causal para qualquer uma das alegações, especialmente
devido aos numerosos fatores de confusão plausíveis.
Não estamos defendendo o uso de AAS ou negando a
possibilidade de que mortes prematuras sejam comuns em
fisiculturistas e exacerbadas pelo abuso de AAS. Em vez disso,
esperamos melhorar a qualidade da pesquisa nesse campo, para
que atletas e médicos possam tomar decisões informadas.
Acreditamos que a seguinte pesquisa é necessária para entender
melhor os riscos do fisiculturismo para a saúde:
1. A análise de sobrevivência deve ser usada para examinar
a taxa de mortalidade em fisiculturistas de elite (por
exemplo, competidores do Mr. Olympia) e controlar a
duração da carreira de elite (ou seja, exposição total ao
fisiculturismo). O período de competição deve ser
considerado para determinar se a taxa de mortalidade
mudou ao longo do tempo (por exemplo, devido a
diferentes treinamentos e protocolos de polifarmácia).
história relativamente curta de fisiculturismo natural
competitivo pode não ser de duração suficiente para
avaliar a mortalidade a longo prazo nessa população.
2. A pesquisa acima pode ser estendida para incluir outros atletas
treinados em força (por exemplo, levantadores de peso,
arremessadores de peso, etc.), para determinar se a cultura/
práticas específicas do fisiculturismo têm uma influência distinta na
mortalidade. Da mesma forma, seria benéfico comparar
fisiculturistas com outros atletas que passam por extremos
fisiológicos (por exemplo, atletas de ultraendurance, incluindo
ciclistas profissionais de turismo e ultramaratonistas).
3. Estudos de caso-controle comparando fisiculturistas usuários de
drogas versus fisiculturistas naturais podem ajudar a determinar o
papel da polifarmácia nos fatores de risco cardiovascular.
Idealmente, esses estudos devem ser estendidos a longo prazo
para determinar se os parâmetros fisiológicos (por exemplo,
parâmetros ecocardiográficos, valores laboratoriais) são preditivos
de risco de morbidade e/ou mortalidade.
Declarações
FinanciamentoNenhuma fonte de financiamento foi usada para auxiliar na preparação
deste artigo.
Conflito de interessesSem interesses conflitantes: James Smoliga, Z. Taggart
Wilber e Brooks Robinson preencheram o formulário de divulgação uniforme
do ICMJE emhttp://www.icmje.org/coi_disclosure.pdfe declarar: nenhum apoio
de qualquer organização para o trabalho submetido; nenhuma relação
financeira com nenhuma organização que possa ter interesse no trabalho
submetido nos últimos 3 anos; nenhum outro relacionamento ou atividade
que possa parecer ter influenciado o trabalho submetido. Brooks Robinson é
funcionário de uma empresa de suplementos esportivos, mas não possui
nenhum conflito que influencie este trabalho.
Contribuições do autorO autor correspondente atesta que todos os autores
listados atendem aos critérios de autoria e que nenhum outro que atende aos
critérios foi omitido. JMS liderou a redação e revisão do manuscrito. ZTW e
BTR contribuíram substancialmente para identificar fontes de informação
 J.!M.!Smoliga et al.

para pesquisa de fundo, desenvolvendo os principais conceitos descritos e eritrocitose durante e após o abuso de andrógenos. Andrologia.
no editorial e revisando e editando este manuscrito. Todos os autores 2022;11: e14372.
leram e aprovaram o manuscrito final. 21. Smit DL, Voogel AJ, Heijer Md, Ronde Wd. Os esteroides anabólicos
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