ANS - nº 310981

Tabela de
Regras Técnicas

1 Exclusivamente para o exame clínico de diagnóstico e elaboração do plano de tratamento.

Atendimento de urgência pressupõe o pagamento do evento principal, independentemente da realização de outros atos
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secundários e do número de dentes tratados e não devem conter nenhum outro tipo de procedimento na mesma guia.

Com exceção de casos em tecido mole, todos os procedimentos de urgência devem ter suas guias acompanhadas de
3 radiografia inicial e final e relatórios, comprovando a necessidade de intervenção. Para procedimentos de urgência que
envolvam tecido mole, devem ser justificado no campo observação da GTO. Consultar manual para mais informações.

4 Código exclusivo para Pronto-socorros e Clínicas 24h credenciados.

5 Obrigatório verificação de elegibilidade do beneficiário.

6 Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo prestador.

7 Inclui profilaxia, polimento coronário, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor.

8 Inclui remoção de fatores de retenção e tratamento de gengivite.

9 Inclui raspagem supra, polimento coronário, profilaxia e flúor.

Os eventos pulpotomia e tratamento endodôntico em decíduo somente serão remunerados quando a retenção do elemento
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dentário for superior a 180 dias. Será estornado caso o procedimento seja solicitado nesse prazo.

Pagamento mediante apresentação de radiografia quando o envio for por parte do prestador ou pedido do prestador em
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anexo quando o envio for de clínica radiológica.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou menor que 13 anos, salvo exceções que devem ser justificadas via
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web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

O evento aplicação de selante de fóssulas e fissuras somente será remunerado quando executado em molares decíduos
hígidos de pacientes com até 4 anos completos de idade ou em molares permanentes e pré-molares hígidos de pacientes
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até 12 anos completos de idade, salvo exceções que devem ser justificadas via web em REANÁLISE ou para Caixa Postal
78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

Remunerado apenas quando não houver outros procedimentos de dentística e endodontia programados ou já realizados
14 nos mesmos dentes. O procedimento será estornado caso sejam realizados esses procedimentos antes de completar 12
meses da aplicação do selante.

15 O evento capeamento pulpar direto exige um intervalo mínimo de 45 dias para a realização da restauração definitiva.

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 Evento núcleo de preenchido somente autorizado para dentes com tratamento endodôntico realizado e/ou confecção de
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restauração indireta, desde que não haja indicação para núcleo metálico fundido ou núcleo intra-radicular pré fabricado.

Idade máxima permitida para esse evento em dentes decíduos é de 13 anos, salvo exceções que devem ser justificadas via
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web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

18 Autorizado uma única vez independente do número de sessões.

19 Somente remunerado mediante apresentação de resultado original do exame.

20 Não remunerado simultaneamente com aplicação de selante e restauração.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou menor que 7 anos, salvo exceções que devem ser justificadas via
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web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

22 Autorizado somente se confeccionado em acrílico.

23 Proibido em conjunto com remineralização do esmalte.

24 Remunerado desde que não esteja associado ao tratamento periodontal.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 3 anos e com idade igual ou menor que 12 anos, salvo
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exceções que devem ser justificadas via web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 15 anos, salvo exceções que devem ser justificadas via
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web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 18 anos, salvo exceções que devem ser justificadasvia
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web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 16 anos, salvo exceções que devem ser justificadas via
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web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

Autorizado no máximo 2 sessões e remuneração mediante apresentação de laudo elaborado pelo dentista e assinado pelo
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paciente ou responsável. Não remunerado simultaneamente com consulta odontológica inicial.

30 Autorizado somente para dentes decíduos.

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31 Quando realizada em pacientes a partir de 13 anos, é obrigatória apresentação de radiografia inicial e final.

32 Autorizado somente em dentes permanentes.

Autorizado para pacientes com idade igual ou maior que 8 anos e somente para dentes anteriores, salvo exceções que
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devem ser justificadasvia web em REANÁLISE.

34 Radiografia inicial e/ou final incluída no procedimento.

35 Autorizado apenas em dentes com tratamento endodôntico adequadamente realizado.

36 Autorizado somente em dentes anteriores.

Não remunerada simultaneamente com raspagem supragengival, raspagem subgengival, gengivectomi/gengivoplastia,

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aumento de coroa clínica, enxerto gengival livre.

Necessário envio de raio-x inicial para pagamento, comprovando necessidade do procedimento. Não remunerado
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simultaneamente com os códigos gengivectomia/gengivoplastia, aumento de coroa clínico, cirurgia periodontal a retalho.

Autorizado somente para dentes permanentes anteriores com tratamento endodôntico finalizado e satisfatório. Necessário
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envio de radiografia incial para pagamento.

Não autorizado remuneração quando realizados com finalidade exclusivamente estética, sem a presença de cárie,
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infiltração ou fratura.

Incluída nos procedimentos: exodontia simples de permanente, remoção de dentes inclusos e impactados, exodontia de
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raiz residual, remoção de dente semi-incluso/impactado e exodontia a retalho.

Pagamento será realizado mediante comprovação das profundidades das bolsas periodontais > 4mm por meio de
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radiografia da região mais representativa da necessidade do tratamento. Radiografia incluída no procedimento.

Procedimento exclui solicitação de profilaxia, polimento coronário, aplicação tópica de flúor, controle de biofilme (placa
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bacteriana) raspagem.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 14 anos salvo exceções que devem ser justificadas via
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web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971.

45 Autorização será concedida a cada 3 meses, por no máximo 6 vezes totalizando 18 meses.

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 Autorização condicionada à justificativa clínica válida do prestador solicitante encaminhada via web em PRÉ-ANÁLISE ou
46 para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971. Na solicitação deve constar diagnóstico e plano de tratamento
proposto. A auditoria pode solicitar a qualquer momento documentos complementares para fins de autorização.

47 Remuneração mediante apresentação de justificativa.

48 Somente permitida realização se houver solicitação do Departamento de auditoria.

49 Inclui, se necessário, o procedimento retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal na região buco-maxilo-facial.

50 Autorizada no mínimo 8 meses após a realização do tratamento endodôntico.

Procedimentos de implante deverão ser encaminhados, acompanhados de radiografia inicial para análise da auditoria e
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posterior autorização.

Procedimentos de prótese fixa deverão ser encaminhados acompanhados de radiografia inicial, para análise da auditoria e
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posterior autorização.

Procedimento não necessita de envio de radiografia inicial para aprovação, porém mantém-se a necessidade de
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encaminhamento da guia, previamente, via correio.

Autorizado somente com finalidade periodontal e justificativa clínica prévia. Incluído nos procedimentos das especialidades
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de Odontopediatria, Dentística, Prótese e Ortodontia.

55 Não autorizado quando solicitado com aumento de coroa clínica na mesma região.

56 Não autorizado simultaneamente com gengivoplastia/gengivectomia na mesma região.

57 A instalação do aparelho deve ser gratuita.

Somente remunerada uma vez por mês devendo ser enviada para pagamento até no máximo 30 dias da data de
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realização do procedimento.

59 Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico e o resultado histopatológico original deve ser apresentado.

Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 7 anos, salvo exceções que devem ser justificadas
60 via web em REANÁLISE ou para Caixa Postal 78765 São Paulo - SP CEP: 02235-971. Inclui manobra cirúrgica e
acessórios ortodônticos.

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61 Não remunerado simultaneamente com gengivectomia/gengivoplastia. Inclui intervenção nos tecidos gengivais e osteotomia.

62 Verificar cobertura do plano se é possível realizar esse procedimento em dente posterior.

63 Não autorizado quando solicitado ulectomia simultaneamente com ulotomia e vice-versa.

Autorização mediante a envio da documentação requerida e DCTO devidamente preenchida. Essa autorização não implica
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em autorização de manutenção ortodôntica.

65 Autorização condicionada a pré-análise do tratamento ortodôntico pela auditoria.

66 Não poderá ser solicitado simultaneamente à remoção de dentes retidos semi-inclusos, inclusos/impactos.

67 Não autorizado simultaneamente ao tratamento ortodôntico.

Remuneração condicionada ao envio do pedido do prestador em receituário carimbado, datado e assinado juntamente
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com GTO.

69 Remuneração condicionada ao envio de raio-x com armação metálica em posição.

70 Pagamento condicionado ao envio de laudo justificativo do beneficiário afirmando sintomatologia.

71 Obrigatório informação de dentes ausentes na GTO enviada para autorização.

72 Proibido em conjunto com dessensibilização.

73 Obrigatório envio de formulário disponível na internet com plano de tratamento detalhado.

74 Necessário encaminhar fotografia da situação inicial para análise da auditoria previamente a realização do procedimento.

Poderá ser solicitada concomitante com exodontia simples e exodontia a retalho, porém a indicação para o procedimento
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deve ser clara e explícita em radiografia ou justificado em campo 47.