1

2
 PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
Nome:

Data de nascimento: Idade: Data:

Ocupação: Risco Familiar:

Responsável:

Endereço: Município:

UAPS de origem: ACS:

Assinatura do
PA:_________ mmHg; Glicemia Capilar: _______ mg/dL; Peso: _______ Kg; profissional:

Alt: ________ m; IMC: _________; CA: ________ cm; Panturrilha: _______cm

Assinatura e
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais)
Carimbo
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL

3
PROFISSIONAL

Hipertensão Arterial Sistêmica: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto

Diabetes Mellitus: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
ESTRATIFICAÇÃO DE
Criança: ( ) Risco Habitual ( ) Intermediário ( ) Alto Risco ( ) Muito Alto
RISCO
Gestante: ( ) Risco Habitual ( ) Intermediário ( ) Alto Risco ( ) Muito Alto
Idoso: ( ) Frágil ( ) Risco de fragilidade ( ) Robusto

Assinatura e
METAS/OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Carimbo
Condição
crônica

Assinatura e
RECOMENDAÇÕES
Carimbo
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL

4
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL

Assinatura e
CONSIDERAÇÕES SOBRE LETRAMENTO EM SAÚDE
Carimbo
PROFISSIONAL

Assinatura e
RECOMENDAÇÕES SOBRE EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Carimbo

PLANO DE AUTOCUIDADO APOIADO

Nome:

Responsável:

Endereço: Município:

UAPS de origem: ACS:

Quais são seus objetivos de vida, os seus projetos de futuro, o que realmente importa para você e
como você quer estar no dia de amanhã?

METAS
5
Comportamentos necessários Interesse
Qual? (X)
(0 a 10)

PACTUAÇÃO
DATA:
COMPORTAMENTO 1:
Confiança
(0 a 10)

O que você fará?

Quanto? Quantas
vezes?

Quando? Onde?

Confiança
COMPORTAMENTO 2:
(0 a 10)

O que você fará?

Quanto? Quantas
vezes?

Quando? Onde?

6
 Agora assine o contrato para assumir o compromisso consigo mesmo.

Eu me comprometo a participar das atividades de autocuidado pactuadas no dia ____/____/____ ,

procurando realizá-las e persistir para alcançar meus objetivos.

_________________________________________________________________

(assinatura)