TCC Rehospitalizações Final

INSTITUTO ISRAELITA DE ENSINO E PESQUISA
Pós-Graduação em Excelência Operacional em Saúde
Redução das rehospitalizações evitáveis numa empresa de atenção domiciliar
Amanda A. O. Vieira
São Paulo
2019
1
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................3
2. METODOLOGIA DA PESQUISA...........................................................................5
3. DESENVOLVIMENTO............................................................................................6
3.1. APRESENTAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO.............................................7
3.2. OBJETIVO DO PROJETO..................................................................................7
3.3. HISTÓRICO DO PROBLEMA.............................................................................8
3.4. DEFINIÇÃO DA META........................................................................................9
3.5. DESCRIÇÃO DOS KPI’S....................................................................................9
3.6. ESCOPO DO PROJETO...................................................................................10
3.7. RESTRIÇÕES E PREMISSAS DO PROJETO.................................................10
3.8. EQUIPE DO PROJETO....................................................................................10
3.9. REQUISITOS DO CLIENTE.............................................................................10
3.10. CONTRIBUIÇÕES PARA O NEGÓCIO........................................................11
3.11. MAPEAMENTO DE PROCESSO..................................................................11
4. MEDIÇÃO.............................................................................................................12
5. ANÁLISE...............................................................................................................17
6. MELHORIA...........................................................................................................42
6.1 PLANO DE AÇÃO.............................................................................................42
6.2 IMPLEMENTAÇÃO DE MELHORIAS...............................................................42
7. CONTROLE..........................................................................................................44
7.1 PLANO DE CONTROLE...................................................................................44
8. CONCLUSÃO.......................................................................................................45
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................46
10. ANEXOS............................................................................................................48
2
1. INTRODUÇÃO
A atenção domiciliar, também conhecida como home care, tem sido nas últimas
duas décadas uma alternativa bastante viável tanto para o setor público quanto para
o setor privado para redução de custos com assistência médica, que vem crescendo
exponencialmente no mesmo período. Além da redução dos gastos e da
sinistralidade para o sistema público e sistema privado, o paciente beneficiado por
esta modalidade de assistência, além da comodidade de receber o tratamento
prescrito pelo seu médico no domicílio, tem menor exposição às consequências de
uma internação hospitalar prolongada (risco de infecção e úlceras por pressão, entre
outros). Uma vez estando no domicílio, entretanto, o paciente pode retornar ao
hospital por uma série de problemas, entre eles: por intercorrências clínicas sem
possibilidade de tratamento no domicílio, falhas no processo de transição nos
cuidados hospitalares para domiciliares, como desospitalizações mal planejadas e
por gerenciamento inadequado do paciente no domicílio, devido à falta de
monitoramento das condições clínicas pela equipe da atenção domiciliar e
morosidade na tomada de conduta por parte dos médicos. Nos últimos três anos,
observou-se um aumento nas taxas de hospitalização na unidade (ver gráfico 01).
Tomando como base o ano de 2018, por exemplo, a empresa realizou 9626
atendimentos e deste total 784 pacientes retornaram ao hospital por diversas
causas, resultando numa taxa média mensal de rehospitalizações de 9,99%. Ao
analisar o tempo de permanência dos pacientes no domicílio, observa-se que cerca
de 40% das hospitalizações ocorre nos primeiros trinta dias da atenção domiciliar e
55% em até 60 dias de atendimento. Ao analisar as causas de internação, estas
podem ser divididas em 5 principais causas:
1) condições clínicas, nas quais o paciente apresenta alguma alteração no seu

estado que necessite suporte hospitalar, tais como: descompensações respiratórias
sem resposta às medidas adotadas no domicílio, sintomas que necessitem exames
de urgência (suspeita de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral,
etc.), emergências que necessitem abordagem cirúrgica, etc.;
2) condições gerenciais, nos quais o paciente retorna ao hospital por

solicitação do seu médico assistente mesmo apresentando condições clínicas para
tratamento no domicílio, por dificuldades da família/cuidador em aceitar as
3
orientações dadas pela equipe médica e de enfermagem e que se recusam a manter
o paciente no domicílio, ingerência de leigos no gerenciamento das intercorrências
clínicas no domicílio e condições nas quais a família ou paciente retornam ao
hospital sem comunicar qualquer alteração clínica à nossa equipe assistencial, que
fica assim impedida de tomar alguma ação;
3) condições psicossociais, nas quais detectamos falta de estrutura

social/emocional da família para manter o paciente em domicílio, ausência de
cuidador no momento da intercorrência clínica e riscos logísticos à oferta de serviços
(p.ex., para determinadas regiões de São Paulo de alta periculosidade não há
entrega de medicamentos ou insumos fora do horário comercial sem escolta).
Pacientes residentes nestas áreas que apresentem alterações clínicas fora deste
período são removidas ao hospital de referência pelo SAMU);
4) condições administrativas, nas quais não possuímos autorização das

operadoras de saúde para realização de procedimentos além dos previamente
autorizados. Nestas condições, os pacientes que apresentaram qualquer alteração
clínica são orientados a retornar ao hospital;
5) hospitalizações evitáveis: são aquelas nas quais podem ocorrer uma ou

mais das seguintes situações: altas hospitalares mal planejadas, onde a
desospitalização ocorre sem que o paciente apresente estabilidade clínica e acaba
retornando ao hospital após poucos dias de assistência domiciliar; pacientes que
apresentam alterações clínicas que não são devidamente monitoradas pela equipe
assistencial interna e externa e que acabam resultando em agravamentos de
condições preexistentes e retorno ao hospital, morosidade da equipe médica interna
e externa na tomada de conduta ou por atendimento médico de urgência
inadequado (o serviço de atendimento médico de urgência na Pronep é realizado
por empresas terceiras de atendimento médico de urgência, nas quais em
intercorrências clínicas são acionados para realização de atendimento, normalmente
por um médico acompanhado de uma ambulância para suporte intensivo).
As perdas de faturamento com as hospitalizações no ano de 2018 somaram R$

3.697.587,38, o que representa mais da metade de um faturamento mensal da
unidade. Deste montante, R$ 817.817,47 (22%) se referiram a perdas referentes às
rehospitalizações consideradas evitáveis.
4
O retorno do paciente em atenção domiciliar ao hospital, exceto por condições
clínicas que demandem tratamento em ambiente hospitalar, é prejudicial para todos
os stakeholders do processo: para a operadora de saúde, devido ao aumento da
sinistralidade, aumentando os gastos com internações hospitalares, cujas diárias
são mais caras se comparadas às diárias de internação domiciliar; para o prestador
de atenção domiciliar, que perde faturamento quando o paciente retorna para o
hospital e para o paciente, que é submetido novamente ao estresse clínico e
emocional de uma internação hospitalar, além da exposição aos riscos de infecções,
sempre maiores que no domicílio.
2. METODOLOGIA DA PESQUISA
Este projeto baseia-se na análise de todas as rehospitalizações ocorridas na

empresa de atenção domiciliar de novembro de 2018 a abril de 2019. Foram
analisadas 528 hospitalizações. Este período foi selecionado em detrimento das
hospitalizações de 2018 devido à possibilidade de análise de outros fatores
relacionados à rehospitalização, que passaram a ser mensurados a partir de
novembro de 2018.
Para realizar a coleta de dados, utilizou-se dados que já existiam no sistema IW,
software utilizado para registro eletrônico das informações dos pacientes atendidos,
complementados com análise realizada diariamente das hospitalizações, compiladas
em planilha de excel, na qual também são inseridas as classificações das
hospitalizações após discussão em reunião clínica semanal para este fim entre os
gestores operacional, médico e de enfermagem e a qualidade.
Os dados foram extraídos desta planilha de excel, utilizando a metodologia Lean

Six Sigma. Estes mesmos dados foram analisados na expansão Action do Excel
desenvolvido pela faculdade Unicamp.
Sobre a metodologia Lean, “trata-se de uma filosofia de gestão inspirada em

práticas e resultados do Sistema Toyota. Trata-se de um corpo de conhecimento
cuja essência é a capacidade de eliminar desperdícios continuamente e resolver
problemas de maneira sistemática” (Lean Institute Brasil). Sobre a metodologia Six
Sigma trata-se da melhoria dos processos baseada no entendimento dos requisitos
5
do cliente e na capacitação dos funcionários, focando sempre resultados
mensuráveis. A metodologia propõe que se parta do entendimento dos requisitos do
cliente para melhorar os processos através da eliminação sistemática de suas
falhas, levando a produtos e serviços livres de erros, que possam ser entregues num
prazo mais curto e a um custo menor. Primeiramente utilizada somente no setor de
manufatura e agora fortemente adotada no setor de serviços, a metodologia Six
Sigma pode ser considerada como uma poderosa metodologia de melhoria e
otimização de processos, que requere dados e análises estatísticas como forma de
medição e melhoramento do desempenho operacional das organizações.” (Six
Sigma Brasil).
O Six Sigma propõe a análise de processos por meio do método DMAIC, que é
bem semelhante ao PDCA, e o uso de ferramentas estatísticas para monitorar e
controlar a qualidade do processo. Esse método é dividido em 5 etapas:
 Definição: define o que se espera do projeto.

 Medição: obtenção de dados sobre o processo.
 Análise: identificar as causas raiz do problema.
 Melhoria (Improve): propor uma solução para cada causa raiz.
 Controle: monitorar os resultados alcançados.
Unificando as duas ferramentas, o Lean com o foco de eliminar desperdícios

como estoque, fila, processos desnecessários, etc., e o Six Sigma que traz à análise
as ferramentas estatísticas, ambas as metodologias se completam para um melhor
desempenho de processos e projetos.
Na área da saúde a metodologia Lean Six Sigma (LSS) vem sendo utilizada com
foco na melhoria contínua dos processos, uma vez que a preocupação com a
eficiência operacional tem se tornado tema central de discussão nesses ambientes.
Na área da saúde, garantir um ambiente mais seguro e propício à prática
assistencial e melhorar o uso de recursos financeiros e humanos estão na lista de
prioridades dos principais executivos do setor.
3. DESENVOLVIMENTO
6
O projeto tem como objetivo reduzir as rehospitalizações evitáveis e
potencialmente evitáveis dentro da instituição, através da análise do perfil de
pacientes hospitalizados, com melhoria de processos/fluxos e análises estatísticas
que resultem em um melhor entendimento dos principais fatores que impactam no
retorno do paciente ao hospital.
3.1. APRESENTAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO
A Pronep iniciou um novo capítulo na história da medicina brasileira ao se

tornar uma das pioneiras em Home Care do país. Desde então, sua preocupação
constante com a qualidade dos serviços prestados garantiram o pioneirismo também
na acreditação internacional ao se tornar a segunda empresa no Brasil a receber o
Selo de Qualidade da Joint Commission International (uma das certificadoras mais
respeitados do mundo), após apenas do Hospital Israelita Albert Einstein, em São
Paulo.
Tendo iniciado suas atividades em 1992 com atividades de Suporte

Nutricional Enteral e Parenteral no Rio de Janeiro, expandiu sua atuação para o
atendimento domiciliar e hoje conta com três unidades de atendimento no Rio de
Janeiro, São Paulo e Vitória.
Os serviços da Pronep seguem uma metodologia própria, especialmente

desenvolvida para identificar e oferecer os cuidados adequados para cada paciente.
Os programas de atendimento foram definidos para permitir que a equipe se prepare
e execute os procedimentos de acordo com a complexidade de cada paciente.
Dentro desses serviços destacam-se programas de internação domiciliar

adulto e infantil, destinados a pacientes de alta complexidade clínica, programas de
procedimentos domiciliares especializados, para aplicação pontual de medicamentos
e realização de curativos complexos e programas de atendimento domiciliar
multiprofissional, com a realização de consultas médicas e de equipes
multiprofissionais (enfermagem, fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia
ocupacional). Para este trabalho os programas de atenção foram divididos em dois
grandes grupos: Internação Domiciliar (ID), no qual estão os pacientes adultos e
pediátricos com assistência de enfermagem por 6, 12 e 24 horas) e Assistência
7
Domiciliar (AD) no qual estão pacientes adultos e pediátricos com atendimentos
pontuais de enfermagem e/ou atendimentos de equipe multiprofissional.
3.2. OBJETIVO DO PROJETO
O objetivo deste projeto é reduzir as taxas de rehospitalizações dos pacientes

atendidos no programa de atenção domiciliar tanto nas modalidades de internação
domiciliar quanto nas modalidades de assistência domiciliar.
3.3. HISTÓRICO DO PROBLEMA
Ao longo dos últimos anos têm-se observado um aumento da taxa global de

rehospitalizações na Pronep. Desde 2014, com a mudança na gestão estratégica na
empresa, observou-se um aumento expressivo no número de atendimentos, em
todos os programas, mas principalmente nos programas de atendimento de
pacientes em terapias, ou seja, sem enfermagem no domicílio. O aumento do
volume de pacientes atendidos não foi acompanhado do aumento da equipe interna,
responsável pelo gerenciamento clínico e administrativo dos casos e por
conseguinte do monitoramento, sobrecarregando os profissionais e aumentando a
incidência de não conformidades nos monitoramentos. Tal aumento de volume
também impactou no setor de captação e implantação, com aumento do tempo entre
avaliação inicial no hospital e início do atendimento do domicílio. Esse “gap”, no qual
o paciente permanece no hospital aguardando autorização da operadora
normalmente pode levar à falta de observância de alterações clínicas no período
próximo da alta e que podem se agravar nos primeiros dias de internação domiciliar.
Além dos fatores mencionados acima, muitos pacientes, especialmente aqueles em
atendimento para realização de terapias e procedimentos pontuais (AD), mantinham
acompanhamento médico com seus médicos assistentes externos, não realizando
acompanhamento médico pela Pronep ou, quando tinham, pouco aderentes às suas
condutas. Esses médicos, quando acionados pelos seus pacientes, normalmente
orientam o mesmo á procurar o pronto atendimento para avaliação, e muitas vezes
os pacientes acabam hospitalizando. Somado a esses fatores, observou-se também
um aumento de pacientes idosos longevos em todos os programas de atendimento.
8
Para este perfil de pacientes, usualmente portadores de múltiplas comorbidades
clínicas, o manejo das intercorrências clínicas no domicílio com segurança torna-se
um desafio, uma vez que muitas vezes tais intercorrências se manifestam com
sintomas insidiosos e de difícil diagnóstico. Esse perfil de paciente, quando está em
intercorrência clínica, muitas vezes depende de avaliação por exames laboratoriais
de urgência para fechamento do diagnóstico, o que leva muitas vezes o paciente ao
pronto atendimento e consequentemente internação hospitalar.
3.4. DEFINIÇÃO DA META
As metas definidas para este projeto foram três:
 Reduzir a taxa média de rehospitalização de 9,9% para 8,3% em 01 ano;

 Reduzir o déficit de faturamento bruto devido às rehospitalizações em 20 %
em 01 ano;
 Reduzir o percentual de hospitalizações precoces em 30% em 01 ano
3.5. DESCRIÇÃO DOS KPI’S
1) Taxa média de rehospitalizações X 100

Número de total pacientes atendidos
Este indicador, colhido mensalmente, mede o número total de pacientes que

retornaram ao hospital após iniciarem o atendimento domiciliar, dividido pelo número
total de pacientes que receberam atendimento na atenção domiciliar no mês.
2) Déficit de faturamento bruto
Este indicador, colhido mensalmente, se refere à somatória do valor bruto médio

da diária de cada paciente rehospitalizado multiplicado pelo número de diárias no
mês que não são faturadas na atenção domiciliar devido ao paciente estar
hospitalizado.
9
3) Taxa de rehospitalização precoce X100
Número de total pacientes atendidos
Este indicador, colhido mensalmente, se refere ao número total de pacientes que

retornaram ao hospital com menos de 30 dias de atendimento, dividido pelo número
total de pacientes que receberam atendimento na atenção domiciliar no mês.
3.6. ESCOPO DO PROJETO
O projeto visa levantar e analisar as principais causas que interferem no

processo de retorno ao paciente de atenção domiciliar ao hospital. Por esta razão,
foram analisadas todas as rehospitalizações ocorridas na empresa de novembro de
2018 a abril de 2019, de todas as causas e todos os programas, e também foram
analisados outros dados que poderiam ter relação com a rehospitalização além das
condições clínicas, como o monitoramento telefônico realizado pelos núcleos de
enfermagem responsáveis pelo gerenciamento do paciente e a presença de
acompanhamento médico pela Pronep como parte do plano terapêutico inicialmente
proposto.
3.7. RESTRIÇÕES E PREMISSAS DO PROJETO
Como premissas deste projeto estão o envolvimento de toda a equipe

multidisciplinar da unidade relacionada ao atendimento dos pacientes (equipe de
captação e operacional) e o envolvimento do setor de Qualidade na análise conjunta
das rehospitalizações. A única restrição deste projeto é a contratação de mão de
obra para o setor operacional.
3.8. EQUIPE DO PROJETO
A Equipe do projeto foi composta por: Gerente Operacional, Gerente Médica,

Gerente de Enfermagem, Enfermeira de núcleo e Enfermeira da Qualidade,
juntamente com a Gestora de Qualidade Corporativa
10
3.9. REQUISITOS DO CLIENTE
Entende-se como clientes que serão beneficiados com o projeto: pacientes, as

operadoras de planos de saúde e os acionistas da empresa.
Para os pacientes, o principal requisito a ser atendido é a permanência em seu

domicílio, tendo suas condições clínicas e intercorrências tratadas com rapidez e
segurança, sem retornos desnecessários ao hospital.
Para as operadoras de planos de saúde, a permanência do paciente no domicílio

reduz os custos com internação hospitalar e por conseguinte a sinistralidade, além
da satisfação do segurado¹.
Para os acionistas da empresa, a permanência do paciente no domicílio aumenta

o faturamento bruto uma vez que aumenta a quantidade de dias em atendimento na
atenção domiciliar, aumentado o número de diárias a serem faturadas no mês.
3.10. CONTRIBUIÇÕES PARA O NEGÓCIO
As contribuições deste projeto para o negócio são: melhora da experiência do

paciente, melhora dos processos relacionados à toda a jornada do paciente na
atenção domiciliar, melhora dos indicadores de hospitalizações, que são utilizados
pelas principais operadoras como parte do cálculo de reajustes anuais das diárias e
aumento da receita da empresa, pela maior permanência do paciente no domicílio.
3.11. MAPEAMENTO DE PROCESSO
O mapeamento do processo englobou todas as etapas “macro” da jornada do

paciente na atenção domiciliar desde a solicitação inicial para avaliação do paciente
candidato ao home care até as possíveis saídas do paciente uma vez iniciado o
atendimento domiciliar. Através deste mapeamento, foi possível observar alguns
pontos potencialmente críticos, que foram abordados no diagrama de Ishikawa.
11
Figura 01 - Mapa do Processo
4. MEDIÇÃO
4.1. DEFINIÇÃO DO BASELINE
Para a fase de medição, foram selecionados dados provenientes das planilhas

de análises de saídas, onde são analisados diariamente todos os pacientes que
receberam alta no sistema por todas as causas. O sistema utilizado na empresa
permite o registro de saída de cinco formas diferentes: alta melhorada, alta
administrativa, óbito no domicílio, rehospitalização eletiva e rehospitalização por
intercorrência. Para este projeto foram selecionadas as saídas devido às
rehospitalizações por intercorrência. Posteriormente essas rehospitalizações foram
classificadas em reuniões semanais realizadas pela equipe operacional e equipe de
Qualidade e classificadas de acordo com o os termos definidos no Procedimento
Operacional Padrão (POP) denominado SP-POP-085 Transferência de Paciente.
Conforme já mencionado, essas causas se dividem em:
 Clínicos:
12
 Descompensação grave, não controlável no domicílio sem risco ao
paciente;
 Hemorragias;
 Insuficiência respiratória grave;
 Precordialgia;
 Suspeita TEP/AVC;
 Necessidade de procedimentos cirúrgicos hospitalares de urgência; e
 Agravamento de alterações clínicas já em condução no domicílio sem
resposta clínica satisfatória.
 Psicossociais:
 Ausência de participação da família durante o atendimento domiciliar;
 Falta de estrutura psicológica e/ou social da família para condução da
alteração clínica em domicílio;
 Ausência do cuidador principal no momento da intercorrência;
 Risco logístico para a oferta dos serviços e acessos dos profissionais.
 Gerenciais:
 Impedimento do acesso da equipe ao paciente;
 Ausência de comunicação da intercorrência à equipe interna;
 Não cumprimento das orientações médicas;
 Ingerência de leigos no atendimento ao paciente;
 Ingerência na gestão dos recursos;
 Alterações de endereço ou estrutura do domicílio que inviabilizem a
assistência;
 Conduta determinada por médico assistente externo.
 Administrativos:
 Falta de autorização para realização do atendimento da intercorrência no
domicílio (em pacientes que ainda necessitem de cuidados especializados);
 Transferência de Operadora de Plano de Saúde (em pacientes que ainda

necessitem de cuidados especializados, quando sem autorização para o serviço);
 Desistência do paciente e ou da família em relação à continuidade da
Assistência Domiciliar (em pacientes que ainda necessitem de cuidados
especializados).
 Rehospitalização evitável:
É classificada como evitável quando, após discussão com equipe multidisciplinar

na reunião clínica, conclui-se que a hospitalização poderia ter sido evitada por
13
alguma ação da equipe interna ou externa. Baliza a classificação como evitável as
seguintes situações observadas em reunião clínica:
• Ausência de monitoramento intensificado após registro de alterações clínicas
reportadas pela família ou registradas em monitoramentos habituais da equipe;
• Ausência de comunicação com a equipe médica para tomada de conduta em

tempo hábil;
• Morosidade na tomada de conduta médica;
Ao longo dos últimos três anos têm-se observado um aumento da taxa média de
rehospitalizações (por todas as causas), conforme demonstrado abaixo:
Taxa de rehospitalizações/ano
12.00%
9.99%
10.00%
8.30%
8.00% 7.25%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
2016 2017 2018
Grafico 01. Evolução das taxas de rehospitalização nos últimos três anos
Observou-se que ao longo do período analisado (novembro de 2018 a abril de

2019) ocorreram um total de 528 rehospitalizações. De acordo com as classificações
essas rehospitalizações foram distribuídas da seguinte forma:
14
CLASSIFICAÇÕES DAS REHOSPITALIZAÇÕES
58; 11%
20; 4%
106; 20%
69; 13%
275; 52%
ADMINISTRATIVO EVITÁVEL CLÍNICO

GERENCIAL PSICOSSOCIAL
Gráfico 2. Classificação das rehospitalizações de novembro de 2018 a abril de

2019.
Do total de pacientes rehospitalizados, por todas as causas, 55% ocorreram até

60 dias após o início do atendimento domiciliar:
REHOSPITALIZAÇÕES < E > 60 DIAS
45%
55%
REHOSP ATE 60D REHOSP > 60D
Gráfico 03. Distribuição das hospitalizações até 60 dias de atendimento e acima

de 60 dias de atendimento (novembro de 2018 a abril de 2019)
No mesmo período analisado, também se observou que o tempo de permanência

médio na atenção domiciliar vem apesentando leve tendência de queda,
considerando o total das hospitalizações e considerando também as hospitalizações
15
com menos de 30 dias (precoces) e com menos de 60 dias, conforme gráficos
abaixo:
TEMPO DE PERMANÊNCIA MÉDIO

200 186.3
178.87
180 167.55
160 149.96
140 128.07 123.37
120
100
80
60
40
20
0
NOV DEZ JAN FEV MAR ABR
Gráfico 04. Tempo médio de permanência na atenção domiciliar total de

novembro de 2018 a abril de 2019.
TEMPO DE PERMANÊNCIA ATE 60 DIAS

30
27.12
25 23.17 22.84
20.26 19.98
20 18.85
15
10
0
Gráfico 05. Tempo médio de permanência na atenção domiciliar de novembro de

2018 a abril de 2019 (para pacientes rehospitalizados em até 60 dias de
atendimento).
16
TEMPO DE PERMANÊNCIA ATÉ 30 DIAS
16
14.76
14 12.9 13.04
12.02 12.16
12 11.65
10
0
Gráfico 06. Tempo médio de permanência na atenção domiciliar de novembro de

2018 a abril de 2019 (para pacientes rehospitalizados em até 30 dias de
atendimento).
5. ANÁLISE
5.1. DESENVOLVIMENTO QUALITATIVO
5.1.1. DIAGRAMA DE ISHIKAWA
Para auxiliar o levantamento e a análise dos dados, foram realizados dois

Brainstormings, um com os colaboradores do setor, incluindo médicos e enfermeiros
de núcleo e posteriormente com os gestores médico, de enfermagem e com a
enfermeira da Qualidade para que se identificasse todas as causas potenciais do
problema. Com base no que foi apontado houve o desenvolvimento do Diagrama de
Ishikawa (espinha de peixe) abaixo:
17
DIAGRAMA CAUSA - EFEITO
MATERIAL MÉTODO MÃO DE OBRA

- -Demora na autorização da operadora
-Pacientes idosos, com múltiplas -Planos terapêuticos pré-definidos sem -Atraso no início do atendimento médico
comorbidades e múltiplas internações autorizações para ajustes -Atraso no início do atendimento equipe
prévias -Problemas de telefonia multidisciplinar
-Pacientes paliativos -Lentidão na coleta de exames de -Falta de monitoramento pelo núcleo
urgência no domicílio -Falta de capacidade técnica da equipe
-Baixa qualidade dos atendimentos pré- terceirizada
hospitlares -Falta de treinamento equipe interna
-Baixa tecnologia disponível para -Falta de treinamento equipe externa
monitoramento
1-REHOSPITALIZAÇÕES
- - Familiares não preparados para
- Atraso na implantação do home care intercorrênicas no domicílio
-Baixa remuneração da equipe -Interferência de profissionais externos na
-Registro inadequado de monitoramento -Alta hospitalar mal planejada
condução dos casos; -Falta de discussão entre médico
-Pacientes implantados sem avaliação prévia -Risco logístico para entrega dos serviços; PRONEP e médico do hospital para
-Sazonalidade definir alta
-Falha na comunicação das
intercorrências
-Morosidade na tomada de condutas
-Falta de acesso do médico
plantonista ao sistema (sitema mobile)
-Falta de contato médico com
familares durante intercorrênicas
-Falta de monitoramento das
intercorrências clínicas
MEDIÇÃO MEIO AMBIENTE MAQUINA(SISTEMA)
Figura 02 –Diagrama de Ishikawa
5.1.2. MATRIZ CAUSA E EFEITO
Após a formulação do Ishikawa uma nova reunião foi realizada com toda a
equipe do setor, dessa vez com a intenção de transformar as informações
levantadas anteriormente em uma tabela de causa e efeito com o intuito de
identificar e selecionar pontos mais relevantes a serem tratados, uma vez que foram
levantadas diversas causas contribuintes para as rehospitalizações.
A Matriz de causa e efeito é uma tabela na qual é possível atribuir “pesos”

diferentes nas saídas (resultado final) em concordância com a correlação das
entradas, entre elas: forte, média, baixa e sem correlação. Juntamente com esta
análise foi atribuída também o esforço de eliminação da variável de entrada, para
posteriormente elaboração da matriz esforço x impacto, com o intuito de orientar as
medidas prioritárias para implantação das melhorias.
18
MATRIZ CAUSA & EFEITO
0 - Não há correlação
1 - Baixa Correlação
5 - Média Correlação
10 - Forte Correlação
Índice de Importância
10 8
Rehospitaliz
Rehospitaliz
Esforço de
ações <30
X's do Processo Eliminação da
ações
CTQ1
CTQ2
Variável de
dias
TOTAL Entrada
0
X2 Pacientes paliativos 10 10 180 alto
Falta de monitoramento pelo
X19 núcleo 10 10 180 baixo
Falta de capacidade técnica da

X20 equipe terceirizada 10 10 180 alto
Falha na comunicação das

X25 intercorrências 10 10 180 baixo
Morosidade na tomada de
X26 10 10 180 baixo
condutas
Falta de contato médico com

X28 10 10 180 baixo
familares durante intercorrências
Falta de monitoramento das

X29 10 10 180 baixo
intercorrências clínicas
Planos terapêuticos pré-definidos

X8 sem autorizações para ajustes 10 10 180 baixo
Pacientes idosos, com múltiplas

comorbidades e múltiplas
X1 10 5 140 alto
internações prévias
Lentidão na coleta de exames de

X10 urgência no domicílio 10 5 140 baixo
Baixa qualidade dos
X11 atendimentos pré-hospitlares 10 5 140 alto
X16 Sazonalidade 10 5 140 alto
Falta de treinamento equipe

X22 10 5 140 alto
externa
Familiares não preparados para
X13 intercorrênicas no domicílio 5 10 130 baixo
Alta hospitalar mal planejada

X23 5 10 130 alto
Falta de discussão entre médico

PRONEP e médico do hospital
X24 5 10 130 baixo
para definir alta
Falta de treinamento equipe

X21 10 1 108 baixo
interna
Atraso na implantação do home
X3 care 1 10 90 baixo
Pacientes implantados sem

X6 1 10 90 baixo
avaliação prévia
Demora na autorização da
X7 1 10 90 baixo
operadora
Problemas de telefonia
X9 5 5 90 baixo
Baixa tecnologia disponível para

X12 5 5 90 alto
monitoramento
Interferência de profissionais
X14 externos na condução dos casos; 5 5 90 baixo
Atraso no início do atendimento

X17 1 10 90 baixo
médico
Atraso no início do atendimento
X18 equipe multidisciplinar 1 10 90 baixo
Registro inadequado de
X5 5 1 58 baixo
monitoramento
Falta de acesso do médico
plantonista ao sistema (sitema
X27 5 1 58 alto
mobile)
Risco logístico para entrega dos

X15 serviços; 1 1 18 alto
Baixa remuneração da equipe

X4 1 0 10 alto
19
Figura 03 - Matriz de Causa e Efeito
5.1.3. MATRIZ ESFORÇO IMPACTO
A Matriz de Esforço e Impacto foi elaborada pela Gerente Operacional, com o

objetivo de integrar a matriz de causa e efeito com as estratégias da empresa,
visando identificar as causas com alto impacto e baixo esforço para solução,
otimizando os recursos empregados a fim de obter melhor resultado em menor
tempo.
ESFORÇO
(para atuar sobre os "X's")
BAIXO ALTO
Prioritários Complexos
0 0 X2-Pacientes paliativos 0
X19-Falta de monitoramento pelo núcleo 0 0 0
0 0 X20-Falta de capacidade técnica da equipe terceirizada 0
X25-Falha na comunicação das intercorrências 0 0 0
X26-Morosidade na tomada de condutas 0 0 0
X28-Falta de contato médico com familares durante intercorrências 0 0 0
X29-Falta de monitoramento das intercorrências clínicas 0 0 0
X8-Planos terapêuticos pré-definidos sem autorizações para ajustes 0 0 0
0 0 X1-Pacientes idosos, com múltiplas comorbidades e múltiplas internações prévias 0
X10-Lentidão na coleta de exames de urgência no domicílio 0 0 0
0 0 X11-Baixa qualidade dos atendimentos pré-hospitlares 0
0 0 X16-Sazonalidade 0
0 0 X22-Falta de treinamento equipe externa 0
(nos requisitos do clientes "Y's")
X13- Familiares não preparados para intercorrênicas no domicílio 0 0 0

ALTO
0 0 X23-Alta hospitalar mal planejada 0

X24-Falta de discussão entre médico PRONEP e médico do hospital para definir alta 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
IMPACTO
0 0 0 0
0 0 0 0
0 X9-Problemas de telefonia 0 0
0 0 0 X12-Baixa tecnologia disponível para monitoramento
0 X14-Interferência de profissionais externos na condução dos casos; 0 0
BAIXO
0 X17-Atraso no início do atendimento médico 0 0

0 X18-Atraso no início do atendimento equipe multidisciplinar 0 0
0 X5-Registro inadequado de monitoramento 0 0
0 0 0 X27-Falta de acesso do médico plantonista ao sistema (sitema mobile)
0 0 0 X15-Risco logístico para entrega dos serviços;
0 0 0 X4-Baixa remuneração da equipe
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
X21-Falta de treinamento equipe interna 0 0 0
X3-Atraso na implantação do home care 0 0 0
X6-Pacientes implantados sem avaliação prévia 0 0 0
X7-Demora na autorização da operadora 0 0 0
Ver e Agir Descartar
BAIXO ALTO
Figura 04 - Matriz de Esforço e Impacto
Com a base na matriz acima ficou decidido priorizar, dentre as inúmeras

causas potenciais levantadas, as seguintes:
X19-Falta de monitoramento pelo núcleo
X25-Falha na comunicação das intercorrências
X26-Morosidade na tomada de condutas
X28-Falta de contato médico com familiares durante intercorrências

X29-Falta de monitoramento das intercorrências clínicas
X8-Planos terapêuticos pré-definidos sem autorizações para ajustes
X10-Lentidão na coleta de exames de urgência no domicílio

20
X13- Familiares não preparados para intercorrências no domicílio
X24-Falta de discussão entre médico PRONEP e médico do hospital para

definir alta
As demais causas não foram descartadas, mas sim deixadas para um

segundo momento e para algumas destas outras causas já existem algumas ações
em andamento que serão mencionadas na análise das causas.
5.2. ANÁLISES QUANTITATIVAS E GRÁFICAS
5.2.1. ANÁLISE DOS DADOS
Tomando como base o banco de dados, foram realizadas as seguintes

análises:
O maior número de hospitalizações ocorreu em pacientes idosos, conforme

histograma abaixo:
21
Figura 05. Histograma. Distribuição dos pacientes hospitalizados por idade.
Tal distribuição condiz com o perfil de pacientes em atendimento. No último

levantamento epidemiológico realizado na unidade (julho de 2019), obteve-se o
seguinte perfil de atendimento por idade.
Gráfico 07. Distribuição dos pacientes atendidos pela Pronep por faixa etária
Outro ponto levantado foi o tempo médio de permanência dos pacientes

hospitalizados. Inicialmente foi feita a análise do tempo de permanência de todos os
pacientes hospitalizados. Posteriormente, foi realizado o histograma do tempo de
permanência dos pacientes com rehospitalizações até 60 dias de atendimento.
Conforme os gráficos abaixo, o tempo médio de permanência dos pacientes
hospitalizados foi de 155,7 dias. Quando realizado o corte até 60 dias, o tempo
médio de permanência foi de 21,78 dias, sendo que 69% das hospitalizações neste
período ocorreram em pacientes com menos de 30 dias de atendimento.
22
Resumo Descritivo
Medidas Valores
Mínimo 0
1º Quartil 16,25
Mediana 47
Média 155,7
3º Quartil 134,8
Máximo 2225
Gráfico 08. Tempo médio de permanência dos pacientes hospitalizados (total)
23
Resumo Descritivo
Medidas Valores
Minimo 0
1º Quartil 7
Mediana 18,5
Média 21,78
3º Quartil 34,25
Máximo 60
Gráfico 09. Tempo médio de permanência dos pacientes hospitalizados (até 60 dias
de atendimento).
24
Outra análise realizada foram as causas das hospitalizações. Para esta
análise, foram realizados agrupamentos em grandes grupos de causas por sistemas
(respiratório, cardiológicos, gastrointestinais, etc.). Algumas outras causas, devido à
sua importância para análises posteriores, não foram agrupadas.
Gráfico 10. Causas de rehospitalizações de novembro de 2018 a abril de 2019.
Observa-se nitidamente o predomínio das causas respiratórias como o

principal motivo que leva o paciente de volta ao hospital. Nesse grupo de causas,
encontram-se as infecções do trato respiratório superior e inferior, pacientes com
quadro de queda de saturação e alterações no padrão da secreção pulmonar, entre
outras).
25
Seguindo as análises, de acordo com os itens priorizados na matriz esforço x
impacto, foram verificados se a conformidade do monitoramento tinha impacto no
tempo médio de permanência para os pacientes. Para esta análise foi utilizado o
BloxPlot.
Resumo Descritivo
Grupos Não Sim
Mínimo 0 0
Limite inferior 0 0
Primeiro Quartil 16 18
Média 145,4336918 167,1325301
Mediana 43 51
Terceiro Quartil 125 135
Limite superior 288,5 310,5
26
Máximo 2225 1677
Gráfico 11. Tempo de permanência x conformidade do monitoramento
Apesar do número de outliers nos dois grupos, observa-se que a média de

permanência dos pacientes com conformidade de monitoramento é maior em
comparação aos pacientes sem monitoramento ou com monitoramento não
realizado conforme estabelecido no Procedimento Operacional Padrão (POP – SP-
141 – Monitoramento telefônico.
Ao analisar especificamente a população AD, isto é, pacientes que não

possuem enfermagem de forma contínua no domicílio e são atendidos apenas por
terapias ou procedimentos pontuais, o tempo médio de permanência é
expressivamente maior naqueles pacientes que são monitorados pela enfermagem,
conforme gráfico abaixo:
27
Resumo Descritivo
Grupos Não Sim
Mínimo 0 0
Limite inferior 0 0
Média 101,4824121 183,0617978
Mediana 34 56,5
Limite superior 206,5 324
Máximo 1313 1677
Gráfico 12. Tempo de permanência médio pacientes AD x conformidade de
monitoramento.
Outra causa potencial aventada como prioritária foi o item “X8-Planos

terapêuticos pré-definidos sem autorizações para ajustes”. Neste item, foi analisado
particularmente os pacientes com acompanhamento médico pela Pronep e
pacientes sem acompanhamento médico, realizado através de visitas domiciliares.
A causa principal da falta de acompanhamento médico nos planos

terapêuticos dos pacientes é a falta de autorização das operadoras para inserção de
visitas médicas no plano de atenção domiciliar.
Verificou-se que pacientes com acompanhamento médico pela Pronep

apresentam menor número de hospitalizações se comparado ao grupo de pacientes
sem acompanhamento médico:
28
Médico
Grupos Pronep Sem médico
Mínimo 1 1
Limite inferior 1 1
Média 2,629411765 2,984042553
Mediana 2 2
Terceiro Quartil 3 3,75
Máximo 8 12
Gráfico 13. Número de hospitalizações no último ano de pacientes com e sem
acompanhamento médico pela Pronep.
29
O acompanhamento médico pela Pronep também influencia o tempo de
permanência médio dos pacientes, conforme demonstrado abaixo:
Resumo Descritivo
Grupos Médico Pronep Sem médico
Mínimo 0 0
Limite inferior 0 0
Primeiro Quartil 22,25 11,25
Média 197,7558824 79,54787234
Mediana 62,5 31,5
Máximo 2225 1677
30
Gráfico 14. Tempo médio de permanência de pacientes com e sem
acompanhamento médico.
A presença de um médico da Pronep também influencia as hospitalizações

precoces (até 30 dias) e até 60 dias, sendo a média de permanência nesses dois
grupos maior para pacientes com visitas médicas pela Pronep.
Resumo Descritivo
Grupos Médico Pronep Sem médico
Mínimo 0 0
Limite inferior 0 0
Média 22,9202454 20,30708661
Mediana 21 17
31
Limite superior 59 60
Máximo 59 60
acompanhamento médico em rehospitalizações até 60 dias.
Médico Sem
Grupos Pronep médico
Mínimo 0 0
Limite inferior 0 0
Média 13,54545455 11,5
Mediana 12 10,5
Limite superior 30 29
32
Máximo 30 29
acompanhamento médico em rehospitalizações até 30 dias.
5.2.2. ANÁLISE DAS CAUSAS PRIORIZADAS
As entradas analisadas foram priorizadas na ordem da matriz

esforço/impacto, começando pelas entradas com alto impacto e baixo esforço. Por
se tratar de um processo com muitas variáveis, optou-se por analisar algumas,
relacionadas no item alto impacto e baixo esforço, conforme as análises gráficas
realizadas acima. Para as demais, serão citadas algumas ações já em andamento
ou sugestões de plano de ação, bem como para as variáveis dos outros quadrantes
da matriz. Além disso, a análise de todas as entradas poderá também identificar se
alguma entrada mais “complexa” poderia ser tratada de imediato ou até mesmo
tenha sido classificada erroneamente.
Alto impacto e baixo esforço
X19-Falta de monitoramento pelo núcleo
Conforme demonstrado no item anterior, o monitoramento interfere

significativamente no tempo de permanência dos pacientes na atenção domiciliar.
Foi observado um aumento do turn over da enfermagem nos últimos meses, que
pode ter interferido no processo de monitoramento, devido à falta de treinamento
dos novos profissionais e falta de familiarização com o POP e com o sistema
X25-Falha na comunicação das intercorrências
A análise das rehospitalizações demonstra que em muitos casos não há

comunicação prévia da família sobre as intercorrências clínicas apresentadas pelos
pacientes e as rehospitalizações são conhecidas após o paciente já ter dado entrada
no hospital. Mesmo na capa do prontuário do paciente encontrando-se o telefone
direto de seu núcleo de enfermagem e celular para emergências, muitos destes
pacientes, especialmente do grupo AD, costumam ligar diretamente para seus
médicos assistentes, estes sem vínculo com a Pronep, que os orienta a procurar
diretamente o pronto atendimento do hospital de referência para avaliação.
33
X26-Morosidade na tomada de condutas
Esta causa pode ser agrupada ao item X10-Lentidão na coleta de exames de

urgência no domicílio. Quando durante o monitoramento telefônico ou mesmo
durante a visita médica é verificado alguma intercorrência clínica e são solicitados
exames laboratoriais estes normalmente levam de três a sete dias para ser coletado
no domicílio, muitas vezes retardando o início de um antibiótico para tratamento de
uma suspeita de infecção urinária. Neste intervalo, enquanto aguardam coleta de
exames, os pacientes muitas vezes apresentam piora dos sintomas iniciais e são
removidos ao pronto atendimento devido à instabilidade clínica ou para coleta de
exames na urgência, porém muitos deles após os resultados dos exames acabam
por não receber alta para o domicílio e internam no próprio hospital.
X28-Falta de contato médico com familiares durante intercorrências
As intercorrências clínicas dos pacientes normalmente são conduzidas pelo

enfermeiro de núcleo ou pelo enfermeiro plantonista (período noturno e finais de
semana) que transmite as orientações do médico interno da base ou do médico
plantonista que fica à distância para suporte às intercorrências. Muitas famílias,
devido à falta do contato telefônico direto com o médico, solicitam remoção ao
pronto atendimento ou removem o paciente por meios próprios para uma avaliação
médica presencial e acabam não retornando ao domicílio.
X29-Falta de monitoramento das intercorrências clínicas
Conforme determinado no Procedimento Operacional Padrão de

monitoramento (POP – SP- 141 – Monitoramento telefônico), pacientes que
apresentem qualquer alteração clínica durante visita de profissionais da equipe
multiprofissional e/ou durante monitoramento telefônico de rotina devem ser
monitorados diariamente até o desfecho clínico da alteração. Quando este
monitoramento não é realizado ou é feito de forma incompleta muitas vezes a equipe
não tem tempo hábil para tomada de conduta no domicílio.
X8-Planos terapêuticos pré-definidos sem autorizações para ajustes
Muitas operadoras de saúde, ao solicitarem atendimento domiciliar, delimitam

o plano terapêutico (PAD) a ser fornecido no domicílio. Para esses pacientes, a
despeito da indicação clínica inicial para atendimento, não é autorizado a adequação
34
do plano, como inclusão de acompanhamento médico ou de outros profissionais da
equipe multidisciplinar ou extensão do prazo de atendimento. Tais pacientes, uma
vez no domicílio, são aconselhados a se dirigirem ao hospital caso apresentem
qualquer alteração clínica que não é passível de orientação telefônica somente.
X10-Lentidão na coleta de exames de urgência no domicílio
Item já analisado juntamente com o item X26-Morosidade na tomada de

condutas.
X13- Familiares não preparados para intercorrências no domicílio
Para os pacientes que iniciam na atenção domiciliar na modalidade

internação domiciliar (ID), antes da alta hospitalar para o domicílio os familiares,
incluindo quando possível o cuidador principal identificado pela família, são
convocados para uma reunião presencial na sede da Pronep, onde são orientados
quanto ao escopo do atendimento domiciliar, ação de cada membro da equipe
multidisciplinar envolvida no atendimento e orientações gerais à respeito das
condutas a serem tomadas em caso de urgência/emergências médicas. Nesta
reunião a família é apresentada à enfermeira de núcleo que será responsável direta
pela intermediação de questões clínicas e administrativas entre a família e a equipe
interna e externa. Nestas reuniões também são assinados os termos de
consentimento livre e esclarecido para a prestação do serviço. Entretanto, devido ao
número de implantações de pacientes diariamente, esta reunião é restrita somente
aos casos novos de internação domiciliar. Para os casos de pacientes em
assistência domiciliar (AD) somente, tais orientações são feitas apenas por telefone,
comprometendo o entendimento dos familiares sobre o escopo do atendimento e
das medidas a serem tomadas em caso de intercorrências.
X24-Falta de discussão entre médico PRONEP e médico do hospital para

definir alta
Tem-se observado que muitos médicos no hospital, ao solicitarem

atendimento domiciliar, desconhecem por completo o escopo e limites do
atendimento, gerando muitas vezes solicitações que estão ou além ou aquém do
que é necessário ao paciente naquele determinado momento. Conforme fluxograma
de atendimento (figura 01), o paciente é avaliado no hospital por uma enfermeira
35
que após avaliar as condições do paciente encaminha a avaliação (composta por
histórico clínico e exame clínico atual) para a equipe de captação interna, que não
possui um médico em período integral para acompanhar todas as avaliações que
são registradas em sistema. Tais avaliações são validadas por um médico da
operação, que também é responsável por diversas tarefas técnicas e administrativas
dos pacientes que já estão em atendimento, comprometendo muitas vezes a
avaliação criteriosa dos planos terapêuticos traçados e não realizando, por falta de
tempo, contato com o médico assistente do hospital para alinhar condutas ou discutir
possíveis adequações do plano terapêutico inicialmente proposto.
Baixo impacto e baixo esforço
X9-Problemas de telefonia
Devido ao aumento do número de atendimento ao longo dos anos, não

acompanhado pela inovação tecnológica do sistema, todos os contatos, seja para
informações, monitoramentos ou comunicação de intercorrências clínicas são
direcionados à central telefônica da empresa, que muitas vezes fica congestionada,
gerando inúmeros de registros de reclamação em nossa ouvidoria interna. Durante
uma intercorrência clínica, ao não conseguir entrar em contato com a central
telefônica, muitos familiares optam por levar o paciente diretamente ao pronto
socorro, sem aguardar retorno da ligação da central. Tal problema é agravado no
período noturno e durante finais de semana e feriados, nos quais a equipe é
reduzida e muitas vezes não consegue atender às demandas de ligação
X14-Interferência de profissionais externos na condução dos casos
Conforme já mencionado, muitos pacientes, principalmente aqueles sem

atendimento contínuo de enfermagem (AD) não são contemplados por
acompanhamento médico pela Pronep por falta de autorização da operadora para
tal. Esses pacientes, quando apresentam alterações clínicas, se reportam aos seus
médicos assistentes externos, sem vínculo com a Pronep, e são orientados a
retornarem ao hospital para avaliação por esses médicos.
X17-Atraso no início do atendimento médico
Os pacientes contemplados com visitas médicas no plano terapêutico

recebem as visitas de acordo com os prazos determinados no procedimento
36
operacional padrão (POP) segundo o qual pacientes em ventilação mecânica
contínua devem ser visitados em até 48 horas após a alta hospitalar; pacientes em
ID de alta complexidade devem ser visitados em até 48 horas após a alta hospitalar
e para os pacientes AD a visita médica pode ser realizada até 30 dias. Tais prazos
comprometem a identificação precoce das alterações clínicas que podem ocorrer
nos primeiros dias de atendimento domiciliar podendo fazer com que a família, ainda
sem vínculo com o médico visitador, remova o paciente ao hospital por qualquer
alteração clínica.
X18-Atraso no início do atendimento equipe multidisciplinar
Assim como para a visita médica, os atrasos no início do atendimento da

equipe multidisciplinar (fisioterapia, fonoterapia, enfermagem, etc.) pode levar o
paciente de volta ao hospital quando este apresenta qualquer alteração do quadro
clínico. Este atraso pode ser atribuído não só ao não cumprimento de prazo pelos
profissionais mas também à falta de autorização formal da operadora para o início
dos atendimentos (muitas vezes no plano terapêutico inicial recebemos autorização
de uma visita inicial para avaliação de equipe multidisciplinar e após avaliação é
enviado à operadora um relatório técnico com a frequência sugerida de tal terapia
em forma de aditivo ao orçamento inicial). Este trâmite burocrático compromete o
início das terapias no tempo adequado e pode contribuir para o retorno do paciente
para o hospital.
X5-Registro inadequado de monitoramento
Ao realizar o monitoramento telefônico, o enfermeiro de núcleo registra as

informações no sistema. Tais informações devem ser registradas de forma completa,
com informações a respeito do quadro clínico, sinais vitais (quando possível) e sobre
a conformidade do plano terapêutico. O registro incompleto destas informações, ou o
registro retroativo podem comprometer a análise apurada da intercorrência clínica e
comprometer a permanência do paciente no domicílio com segurança.
Alto esforço e alto impacto
X2-Pacientes paliativos
O atendimento à pacientes paliativos é um desafio para as empresas de

atenção domiciliar como um todo. Tais paciente, normalmente de maior
37
complexidade clínica e emocional exigem maior demanda de serviços técnicos
especializados e preparados para atender não só o paciente, mas também familiares
e todos os profissionais envolvidos no atendimento. Observa-se uma demanda cada
vez maior das operadoras para este tipo de serviço, que exige uma capacitação
prévia de toda a equipe assistencial para garantir o atendimento com qualidade. A
formação destes profissionais e a criação de um núcleo dentro da operação da
atenção domiciliar para atender exclusivamente pacientes paliativos apresenta um
custo financeiro alto para a implantação e não será abordado neste projeto.
X20-Falta de capacidade técnica da equipe terceirizada
A maioria dos profissionais envolvidos na assistência direta do paciente são

profissionais terceirizados (médicos e equipe multidisciplinar) ou associados a
cooperativas de trabalho (como os técnicos de enfermagem). Devido a questões
jurídicas, o treinamento destes profissionais nos diversos procedimentos internos da
Pronep fica prejudicado devido à possibilidade de criação de vínculo trabalhista. Tal
desafio está em tratativa paralela pelo setor jurídico da empresa após a última
reforma trabalhista e por esta razão também não foi objeto de análise deste projeto.
X1-Pacientes idosos, com múltiplas comorbidades e múltiplas internações

prévias
Conforme já mencionado, a maioria dos pacientes que se encontram em

atendimento domiciliar é composta de pacientes idosos e portadores de múltiplas
comorbidades. Estes pacientes compõe a maioria tanto dos pacientes de internação
quanto de atendimento. Nesta última modalidade, o gerenciamento das
intercorrências clínicas do domicílio é limitado, e o paciente transferido ao hospital a
fim de garantir a segurança do atendimento.
X11-Baixa qualidade dos atendimentos pré-hospitalares
Paciente tanto de ID quanto de AD, quando apresentam alterações clínicas

classificadas como urgentes pela equipe médica são atendidos por médico
acompanhado de ambulância no domicílio. A empresa não conta com atendimento
de urgência próprio e o faz através de empresas terceirizadas. Apesar da checagem
periódica de documentação e avaliação anual de fornecedor aos quais as empresas
38
são submetidas, observa-se uma baixa qualidade no atendimento médico, muitas
vezes realizados por médicos mal preparados e/ou recém-formados que não tem
segurança para tomada de conduta no domicilio. Para cada atendimento acionado
no domicílio, é solicitado ao médico da ambulância um contato prévio com o médico
da base para discussão do caso. Este contato muitas vezes não é realizado e o
paciente é removido ao hospital à revelia da equipe interna e acaba permanecendo
internado.
X16-Sazonalidade
Conforme gráfico de Pareto apresentado acima, as causas respiratórias

representam a maior causa de rehospitalização de forma geral. Observa-se,
especialmente na população pediátrica, picos de maior incidência de hospitalização
no outono e primavera, conforme demonstrado abaixo:
Gráfico 17. Taxa de hospitalização de janeiro a dezembro de 2015
39
Gráfico 19. Taxa de hospitalização de janeiro a dezembro de 2017*
*Neste ano tivemos dois picos no primeiro semestre devido à um surto de

bronquiolite ocorrido neste ano.
40
Para tais pacientes, e também para os pacientes adultos susceptíveis são

realizados anualmente as vacinações pertinentes conforme campanhas sazonais
(vacina da gripe).
X22-Falta de treinamento equipe externa
Este item já foi abordado na análise do item X20-Falta de capacidade técnica

da equipe terceirizada
X23-Alta hospitalar mal planejada
O processo de desospitalização envolve uma série de atividades que devem

ser desencadeados logo após a admissão dos pacientes no hospital, sendo a
solicitação para atendimento domiciliar uma das últimas etapas do processo de
planejamento de alta. Como tais atividades ocorrem ainda dentro do ambiente intra-
hospitalar as ações efetivas para esta entrada não estão ao alcance deste projeto.
Alto esforço e baixo impacto
Os itens alocados neste quadrante da matriz (X27-Falta de acesso do médico

plantonista ao sistema (sistema mobile); X15-Risco logístico para entrega dos
serviços e X4-Baixa remuneração da equipe não serão analisados neste momento.
41
6. MELHORIA
6.1 PLANO DE AÇÃO
Após as análises realizadas, foi estabelecido um plano de ação no qual foram

incluídas as causas prioritárias definidas na matriz esforço x impacto, bem como as
ações ver e agir e algumas ações de alto impacto e alto esforço que foram
classificadas como não prioritárias. Após a elaboração do plano de ação, as
estratégias propostas serão apresentadas para a diretoria e equipe do projeto e
posteriormente para os demais colaboradores da empresa envolvidos no
atendimento ao paciente.
6.2 IMPLEMENTAÇÃO DE MELHORIAS
Os principais pontos de melhoria foram colocados na ferramenta de Plano de

Ação, com a determinação dos responsáveis e datas acordadas para a entrega.
Nesta tabela, apenas para fins de facilitar consultas posteriores, foram colocadas
também as ações “ver e agir” e “não prioritárias”
Nº Classificação Descrição do Ação de melhoria Responsável Prazo Status

problema
X19 Prioritário Falta de Revisão do POP com Gerente 30/09/2019 Em
monitoramento pelo intuito de simplificar Enfermagem andamento
núcleo as instruções e novo
ciclo de treinamento
X25 Prioritário Falta de comunicação Disponibilizar em Gerente 30/09/2019 Em

das intercorrências cada monitoramento o Enfermagem andamento
telefone da central de
emergências com
contato médico
X26 Prioritário Morosidade na Rever contrato com Gerente 31/10/2019 Não

tomada de conduta laboratórios para Administrativo iniciado
reajustar prazo de
coleta domiciliar para
até 48 horas
X10 Prioritário Lentidão na coleta de Prospectar parcerias Gerente 31/10/2019 Não

exames com novos Administrativo iniciado
42
laboratórios com
coletas mais ágeis
X28 Prioritário Falta de contato Redimensionar Gerente 31/10/2019 Não
médico com familiares atividades da equipe Médica iniciado
durante médica interna para
intercorrências alocar um médico
apenas para
intercorrências
X29 Prioritário Falta de Revisão do POP com Gerente de 30/09/2019 Em
monitoramento das intuito de simplificar Enfermagem andamento
intercorrências clínicas as instruções e novo
ciclo de treinamento
X8 Prioritário Planos terapêuticos Abordagem das Gerente 30/11/2019 Não
pré-definidos sem principais operadoras Comercial iniciado
autorizações para para inclusão de
ajustes acompanhamento
médico no plano
terapêutico
X13 Prioritários Familiares não Implantar reuniões de Gerente de 30/11/2019 Não
preparados para implantação para Captação iniciado
intercorrências no todos os ID (novo e
domicílio retorno) e para AD
com mais de 2
hospitalizações no
último ano
X24 Prioritário Falta de discussão Contratação de um Diretoria 31/08/2019 Em
entre médico médico para o setor Comercial andamento
PRONEP e médico do de
hospital para definir captação/implantação
alta para discussão
médica antes da
definição do plano
terapêutico/alta
hospitalar
X9 Ver e Agir Problemas de Verificar chamadas Gerente 31/10/2019 Não
telefonia recebidas e mapear Administrativo iniciado
fluxo de ligações e TI
X14 Ver e Agir Interferência de Inserir no POP de Gerente 30/09/2019 Em
profissionais externos monitoramento Operacional andamento
na condução dos acionar a equipe
casos médica a cada
solicitação recebida
de médicos externos
X17 Ver e Agir Atraso no início do Revisão do POP Gerente 31/08/2019 Em
atendimento médico correspondente com Médica andamento
alterações nos prazos
para visita médica
X18 Ver e Agir Atraso no início do Liberação para início Gerente 31/08/2019 Em
atendimento equipe das visitas após Operacional andamento
multidisciplinar avaliação inicial antes
da autorização pela
operadora
X5 Ver e Agir Registro inadequado Treinar enfermeiros Gerente 30/06/2019 Concluído
de monitoramento no registro de Operacional
informações em
sistema na
metodologia SBAR
X2 Não Ausência de núcleo de Implementação de Diretoria 31/08/2020 Não
prioritário gerenciamento núcleo de cuidados Operacional iniciado
43
específico para paliativos na Unidade
pacientes paliativos
X11 Não Baixa qualidade Revisão dos contratos Gerentes 31/12/2019 Em
prioritário atendimentos pré com prestadores e Administrativo andamento
hospitalares implementação de e Operacional
SLA
X16 Não Sazonalidade Ampliação da Médica SCID 30/06/2020 Não
prioritário campanha anual de iniciado
vacinação para todos
os pacientes em
atendimento
X23 Não Alta hospitalar mal Criação de check list Médico da 31/12/2018 Não
prioritário planejada para alta hospitalar e Captação iniciado
debate com médico
do hospital
X22 Não Falta de treinamento Revisão do Termo de Jurídico A definir Em
prioritário equipe externa Ajuste de Conduta no andamento
Ministério do Trabalho
para retomada dos
treinamentos dos
terceirizados
Figura 06- Plano de Ação
Todos os pontos tratados serão acompanhados semanalmente na reunião de

rehospitalização onde participam os gestores da operação e qualidade e
mensalmente na reunião geral de indicadores serão acrescentadas informações do
andamento do projeto pela gerente de Operações.
7. CONTROLE
7.1 PLANO DE CONTROLE
O controle do processo será realizado através da continuidade das reuniões de

rehospitalização com análises críticas de todas as rehospitalizações e ações
específicas para as rehospitalizações classificadas como evitáveis. Também será
realizado neste fórum o acompanhamento das ações do plano de ação, com
apresentação mensal do status na reunião geral de indicadores, na qual serão
também acompanhados os indicadores definidos como chave neste projeto:
 Taxa geral de rehospitalizações

 Taxa de rehospitalizações precoces
44
 Déficit de faturamento bruto
8. CONCLUSÃO
Este trabalho foi um piloto na empresa e teve como objetivo reduzir os

indicadores de rehospitalização utilizando alguns princípios da metodologia Lean Six
Sigma.
Múltiplas causas foram levantadas e tratadas e outras serão abordadas ao longo

dos próximos meses.
Após as análises, e entendendo que as ações com maior potencial de retorno

financeiro, traduzido em aumento do tempo de permanência, seriam a conformidade
de monitoramento e a adoção sistemática de acompanhamento médico para todos
os pacientes AD em atendimento, fizemos algumas estimativas de ganhos
financeiros potenciais.
Levando em consideração o valor médio das diárias do mês de maio de 2019

para pacientes AD, na faixa de R$ 120,00/dia, o custo da implantação de visitas
médicas mensais, com custo médio de R$6,00/dia, e conforme os dados analisados
no gráfico 14, onde observamos que o tempo médio de permanência para pacientes
com acompanhamento médico é de aproximadamente 197 dias, enquanto o tempo
de permanência de pacientes sem acompanhamento médico é de aproximadamente
79 dias (com uma diferença de 118 dias), teríamos os seguintes cenários possíveis:
 Cenário otimista: pacientes com acompanhamento médico mensal

permanecendo em média mais 100 dias em atendimento (85% da
diferença do tempo de permanência):
-Ganho potencial de diárias: R$ 120,00 x 100 dias: R$ 12.000,00
-Custo médio com visitas médicas: R$6,00 x 100 dias: R$ 600,00
-Incremento de faturamento potencial por paciente: R$ 11.400,00
45
 Cenário realista: pacientes com acompanhamento médico mensal
permanecendo em média mais 60 dias em atendimento (50% da diferença
do tempo de permanência):
- Incremento de faturamento potencial por paciente: R$ 6.840,00
 Cenário pessimista: pacientes com acompanhamento médico mensal

permanecendo em média mais 30 dias em atendimento (25% da diferença
do tempo de permanência):
-Incremento de faturamento potencial por paciente: R$ 3.420,00
Os próximos passos, após a tratativa das causas prioritárias, será a

abordagem comercial das operadoras de saúde mostrando os ganhos potenciais da
adoção do acompanhamento médico sistemático nos planos terapêuticos, como
forma de garantir a maior permanência dos pacientes no domicílio em detrimento do
hospital, onde os custos diários podem ser, em comparação com os custos
domiciliares, cerca de 88% maiores (4).
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Franco e cols. Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde

Suplementar – Modelagem a partir das Experiências Correntes. UFF 2007
2. Lean Institute Brasil, Google analytics. Disponível em:

<http://www.lean.org.br/o-que-e-lean.aspx>. Acesso em 9 de julho de 2019
3. Six Sigma Brasil, Google analytics. Disponível em:
<http://sixsigmabrasil.com.br/pag_metodologia.html>,. Acesso em 9 de julho
de 2019
46
4. Observatório ANAHP. Edição 11, 2019 ISSN 23-19- 0078. Publicação anual
da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP)
47
10. ANEXOS
11.
48
49

TCC Rehospitalizações Final

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TCC Rehospitalizações Final

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

INSTITUTO ISRAELITA DE ENSINO E PESQUISA

Pós-Graduação em Excelência Operacional em Saúde

Redução das rehospitalizações evitáveis numa empresa de atenção domiciliar

1) condições clínicas, nas quais o paciente apresenta alguma alteração no seu

2) condições gerenciais, nos quais o paciente retorna ao hospital por

3) condições psicossociais, nas quais detectamos falta de estrutura

4) condições administrativas, nas quais não possuímos autorização das

5) hospitalizações evitáveis: são aquelas nas quais podem ocorrer uma ou

As perdas de faturamento com as hospitalizações no ano de 2018 somaram R$

Este projeto baseia-se na análise de todas as rehospitalizações ocorridas na

Os dados foram extraídos desta planilha de excel, utilizando a metodologia Lean

Sobre a metodologia Lean, “trata-se de uma filosofia de gestão inspirada em

 Definição: define o que se espera do projeto.

Unificando as duas ferramentas, o Lean com o foco de eliminar desperdícios

3.1. APRESENTAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO

A Pronep iniciou um novo capítulo na história da medicina brasileira ao se

Tendo iniciado suas atividades em 1992 com atividades de Suporte

Os serviços da Pronep seguem uma metodologia própria, especialmente

Dentro desses serviços destacam-se programas de internação domiciliar

3.2. OBJETIVO DO PROJETO

O objetivo deste projeto é reduzir as taxas de rehospitalizações dos pacientes

3.3. HISTÓRICO DO PROBLEMA

Ao longo dos últimos anos têm-se observado um aumento da taxa global de

3.4. DEFINIÇÃO DA META

As metas definidas para este projeto foram três:

 Reduzir a taxa média de rehospitalização de 9,9% para 8,3% em 01 ano;

3.5. DESCRIÇÃO DOS KPI’S

1) Taxa média de rehospitalizações X 100

Este indicador, colhido mensalmente, mede o número total de pacientes que

2) Déficit de faturamento bruto

Este indicador, colhido mensalmente, se refere à somatória do valor bruto médio

Este indicador, colhido mensalmente, se refere ao número total de pacientes que

3.6. ESCOPO DO PROJETO

O projeto visa levantar e analisar as principais causas que interferem no

3.7. RESTRIÇÕES E PREMISSAS DO PROJETO

Como premissas deste projeto estão o envolvimento de toda a equipe

3.8. EQUIPE DO PROJETO

A Equipe do projeto foi composta por: Gerente Operacional, Gerente Médica,

Entende-se como clientes que serão beneficiados com o projeto: pacientes, as

Para os pacientes, o principal requisito a ser atendido é a permanência em seu

Para as operadoras de planos de saúde, a permanência do paciente no domicílio

Para os acionistas da empresa, a permanência do paciente no domicílio aumenta

3.10. CONTRIBUIÇÕES PARA O NEGÓCIO

As contribuições deste projeto para o negócio são: melhora da experiência do

3.11. MAPEAMENTO DE PROCESSO

O mapeamento do processo englobou todas as etapas “macro” da jornada do

4.1. DEFINIÇÃO DO BASELINE

Para a fase de medição, foram selecionados dados provenientes das planilhas

domicílio (em pacientes que ainda necessitem de cuidados especializados);

 Transferência de Operadora de Plano de Saúde (em pacientes que ainda

É classificada como evitável quando, após discussão com equipe multidisciplinar

• Ausência de monitoramento intensificado após registro de alterações clínicas

reportadas pela família ou registradas em monitoramentos habituais da equipe;

• Ausência de comunicação com a equipe médica para tomada de conduta em

• Morosidade na tomada de conduta médica;

Observou-se que ao longo do período analisado (novembro de 2018 a abril de

ADMINISTRATIVO EVITÁVEL CLÍNICO

Gráfico 2. Classificação das rehospitalizações de novembro de 2018 a abril de

Do total de pacientes rehospitalizados, por todas as causas, 55% ocorreram até

REHOSPITALIZAÇÕES < E > 60 DIAS

REHOSP ATE 60D REHOSP > 60D

Gráfico 03. Distribuição das hospitalizações até 60 dias de atendimento e acima