Exemplos de fraude e abusos

1) Desperdício por cuidados clínicos inadequados (baixa eficácia)

Eventos adversos clínicos evitáveis
Internações por condições sensíveis à atenção primária
Internações potencialmente preveníveis da emergência
Cirurgias em regime de internação quando poderiam ser realizadas ambulatorialmente
Permanência além da necessária ao tratamento nos hospitais
Reinternações hospitalares em 30 dias
Decisões fora da melhor evidência científica
Má coordenação do cuidado
Cuidados ineficazes - conhecidos como cuidados de baixo valor, por decisões fora da melhor
evidência científica e incentivos inapropriados
Duplicação desnecessária de serviços

2) Desperdício operacional (baixa eficiência)

Ocorre quando os cuidados podem ser produzidos usando menos recursos

3) Desperdício relacionado à governança

a) O desperdício na governança administrativa
Pode ocorrer do nível micro (gerente) ao macro (regulador). Novamente, as más organização e
coordenação são os principais fatores. Segundo, fraude, abuso e corrupção
Qualquer um dos atores pode estar envolvido e, de fato, uma análise abrangente do tópico requer a
inclusão de empresas/indústrias que operam no setor da saúde. De qualquer forma, a intenção de
enganar é o que distingue principalmente esse último tipo de desperdício
b) O desperdício na governança clínica
Elas se relacionam à gestão da operação assistencial para entrega de valor em saúde, eficácia e
eficiência. Isso implica um modelo assistencial e um modelo remuneratório que alinhem os
interesses dos atores na entrega de valor em saúde
Abusos também podem ocorrer por parte das operadoras contra os demais agentes:
a) Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de
plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora
e o hospital. Esse tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando
a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente à redução de
custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital
b) Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de, indiretamente, reduzir os
valores devidos e postergar o desencaixe financeiro
c) Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que
utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora