SAÚDE MENTAL E SAÚDE COLETIVA

Antonio Lancetti
Paulo Amarante

F A Z ER saúde mental no s dias de ho je é uma tarefa que co mpete a to do s

o s pro fissio nais de saúde: médico s, enfermeiro s, auxiliares de enferma-
gem, dentistas, agentes co munitário s de saúde, assistentes so ciais, tera-
peutas o cupacio nais, fo no audió lo go s, psico pedago go s e psicó lo go s.
Co m as mudanças aco ntecidas no s último s ano s no plano mun-
dial ( até mesmo po r reco mendação da O rganização Mundial da Saú-
de) o utro s pro fissio nais da área da saúde, especialmente o s que o pe-
ram na atenção primária e o utras áreas, são co nvo cado s para intervir e
participar do s pro cesso s de reabilitação das pesso as que o uvem vo zes,
usam dro gas de maneira suicida, so frem angústias, vio lências e o pres-
sõ es graves.
Cada vez meno s se busca separar a saúde física da saúde mental.
O ho spital psiquiátrico já não é mais o centro de atenção da assis-
tência, da o rganização das po líticas o u da fo rmação pro fissio nal. Da
mesma fo rma co mo não se co nsidera que o s centro s de internação de
do entes mentais sejam eficientes para recuperação das pesso as em gra-
ve so frimento psíquico .
O hábitat privilegiado para o tratam ento de pesso as co m so fri-
mento mental, dro gadicto s, vio lentado s e pesso as que so frem de angús-
tias pro fundas e intensas ansiedades é o bairro o nde as pesso as mo -
ram, as famílias e as co munidades e, lo gicamente, as unidades de saúde
encravadas no s territó rio s o nde as pesso as existem.
Em São Paulo ( nas regiõ es de Sapo pemba, Vila No va Cacho erinha,
Vila Brasilândia) e Campinas; Q uixadá e So bral no Ceará; Recife, Ca-
maragibe e Cabo de Santo Ago stinho em Pernambuco ; Aracaju no Ser-
gipe; no Vale de Jequitinho nha e vário s município s mineiro s; em al-
guns município s cario cas e muito s o utro s lo cais o nde há Pro grama de
Saúde da Fam ília ( PSF) , que atuam de m aneira articulada, to do s o s
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trabalhado res recebem fo rmação e participam ativamente das ativida-

des terapêuticas da saúde mental.
Esses pro fissio nais trabalham em equipes de saúde mental co m-
po stas po r psicó lo go s, psiquiatras, terapeutas o cupacio nais, assisten-
tes so ciais, m as na prática se respo nsabilizam pelo cuidado e pelo
mo nito ramento das pesso as co bertas pelo PSF, isto é, que mo ram no
territó rio de atuação .
Algo similar aco ntece entre o s pro fissio nais de saúde e o s que tra-
balham em Caps ( Centro s de Atenção Psico sso ciais) . O s Caps são ser-
viço s que têm a atribuição de atender pesso as co m graves pro blemas
psíquico s; alguns Caps têm camas para aco lher pesso as em crise.
O s Caps, cujo funcio namento será explicado adiante, trabalham
cada dia mais co nectado s co m as unidades de saúde. O s pacientes são
o s mesmo s e a experiência vem demo nstrando que o trabalho co njun-
to é mais eficaz e meno s dano so para o s pro fissio nais de saúde.
Ao co ntrário do que muito s supõ em, a po ssibilidade de intervir
em situaçõ es que o utro ra era exclusividade de psiquiatras, po liciais o u
religio so s, e de intervir co m eficácia, traz reco mpensa e alegra a dura
vida do s trabalhado res de saúde.

O QUE É SAÚDE MENTAL?

A expressão saúde mental tem, certamente, muito s significado s. O

mais co mum está relacio nado à idéia de um campo pro fissio nal, o u a
um a área de atuação . É co m um o uvir as pesso as falarem que lidam
co m saúde da criança, o u que atuam no campo da saúde da família, e
assim po r diante, que atuam na saúde mental. Dessa fo rma, um primei-
ro sentido que se atribui à expressão está relacio nado a esta idéia de
campo de atuação , o u do campo de co nhecimento s relacio nado à saú-
de mental das pesso as. Falar em saúde mental significa falar de uma
grande área de co nhecimento e de açõ es que se caracteriza po r seu cará-
ter amplamente inter e transdisciplinar e interseto rial. Vário s saberes se
entrecruzam em to rno do campo da saúde mental: medicina, psico lo -
gia, psicanálise, so cio análise, análise institucio nal, esquizo análise, filo -
so fia, antro po lo gia, so cio lo gia, histó ria, para citar alguns.
Mas, a partir daí o tema parece to rnar-se mais co mplexo . Po r quê?
Para respo nder a esta pergunta, vamo s tentar inverter a expressão
e, em vez de falar de saúde mental vamo s falar de mente saudável. O que
significa exatamente ter uma mente saudável? Existe efetivamente esta
qualidade de mente? Po demo s defini-la, medi-la, do sá-la? Vemo s as-
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sim co mo no sso campo de atuação é co mplexo , difícil e perpassado

po r inúmeras variáveis de o rdem ideo ló gica, po lítica, so cial, cultural. . .
Isso po rque, em cada so ciedade, épo ca o u cultura, po demo s identificar
tipo s so ciais mais o u meno s ideais, mais o u meno s sadio s, mais o u
meno s no rmais de aco rdo co m cada um do s padrõ es.
Enfim, co nsiderando a amplitude e a co mplexidade da série de
práticas e teo rias relacio nadas co m a definição de saúde mental, vamo s
pro po r, neste texto , uma o rganização , exclusivamente a título didático ,
em três co njunto s de acepçõ es do termo . Uma análise mais detalhada,
assim co m o o utras info rm açõ es e referências b ib lio gráficas destas
acepçõ es de saúde mental, po de ser enco ntrada em Loucos pela vida —
a Trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil, de Paulo Amarante ( Amaran-
te, 2005) .
A primeira acepção relacio na-se às o rigens histó ricas da psiquia-
tria, quando a expressão saúde mental ainda nem era co gitada. Vejamo s
então alguns aspecto s destas o rigens histó ricas, a co meçar pela o rigem
do ho spital psiquiátrico .
O s ho spitais, atualmente tão naturalmente asso ciado s à medici-
na, não nasceram co mo instituiçõ es médicas, co mo no s demo nstro u
Geo rge Ro sen no seu clássico livro Uma História da Saúde Pública ( 1994) .
O pró prio no me já no s faz ver que eram instituiçõ es de ho spedagem,
de ho spitalidade ( hospitale, hospitatio) . Nasceram co mo instituiçõ es reli-
gio sas, filantró picas, de cuidado s do s necessitado s, do s mendigo s, do s
miseráveis que careciam de uma assistência humanitária, característica
do s religio so s. Era evidente que uma po pulação dessa natureza seria
também uma po pulação co m muito s pro blemas de do enças, co ndição
co mumente asso ciada à po breza e à carência eco nô mica e so cial.
Mas, no século XVII, o s ho spitais passaram a exercer também uma
função so cial e disciplinar, ao receberem delinqüentes o u desajustado s,
além do s po bres e necessitado s. Eram, geralmente, grandes instituiçõ es,
co m centenas o u milhares de pesso as internadas, amo nto adas no s pa-
vilhõ es e no s pátio s. Michel Fo ucault, que escreveu um do s mais im-
po rtantes trabalho s so bre as o rigens da psiquiatria e da psico lo gia,
intitulado História da Loucura na Idade Clássica, ado to u a expressão “A
Grande Internação ” para referir-se a estas m acro instituiçõ es asilares,
características da épo ca.
Co m o advento da Revo lução Francesa, e, evidentemente, de to do
o seu ento rno histó rico , tais instituiçõ es co meçaram a ser refo rmadas.
Dentre as metas revo lucio nárias, inspiradas no lema “ Liberdade, Igual-
dade e Fraternidade” , existiam o s o bjetivo s de sanear o aspecto insalu-
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bre e de superar a natureza de vio lência e exclusão so cial que tais insti-
tuiçõ es representavam.
Fo i num destes ho spitais que Philippe Pinel co m eço u a o perar
um pro cesso de transfo rmaçõ es que deu o rigem à psiquiatria. Po r cau-
sa deste mo tivo seu no me é ho menageado em muito s países dando
no me a ho spitais psiquiátrico s, e ele passo u a ser co nhecido co mo o
Pai da Psiquiatria.
Esta primeira mo dalidade de o rganização da psiquiatria recebeu o
no me de alienismo, em virtude do fato de ter sido um campo de saber
vo ltado para o estudo do que Pinel deno mino u de alienação mental.
Inicialmente, vejamo s o aspecto da refo rmulação do espaço e da fun-
ção ho spitalar. Pinel, cuja fo rmação principal era a de médico — e que
fo i pro fesso r de medicina interna da Faculdade de Medicina de Paris —
co meço u po r retirar do ho spital to do s o s que não eram especificamen-
te enferm o s e a dar-lhes o utro s destino s. Em seu entendim ento , so -
mente as pesso as do entes deveriam ficar no ho spital que, assim, co me-
ço u a ter sua função pro fundamente redefinida. No interio r do ho spital
o s enfermo s passaram a ser separados: expressão po r ele ado tada para
designar a divisão do s do entes de aco rdo co m o s tipo s de enfermida-
des. E nessa ro tina de identificar as pato lo gias, o bservá-las, descrevê-las
minucio samente, classificá-las e separá-las, uma no va fo rma de pro du-
ção e co nstrução do saber e da prática médica co meço u a to mar fo rma,
que virá a desembo car no que atualmente deno minamo s de clínica.
Neste pro cesso de identificação das mo dalidades de do enças, Pinel
dedico u-se especialmente ao que deno mino u de alienação mental, pri-
m eiro co nceito utilizado na m edicina para no m ear o que então era
co nhecido co mo lo ucura. Seu livro , que é um marco na fundação do
saber psiquiátrico , fo i intitulado de Tratado Médico-Filosófico da Aliena-
ção Mental ou Mania, e se to rno u fo nte o brigató ria de co nsultas e estu-
do s do s alienistas e psiquiatras po r lo ngo perío do de tempo .
É curio so o bservar que o termo alienação pro vém do latim alienare/
alienatio, que significa estar fo ra de si, fo ra da realidade. Tem ainda o
sentido de alienígena, isto é, estrangeiro , que po de remeter à idéia de
alguém que vem de fo ra, de o utro mundo , de o utra natureza. Macha-
do de Assis fo i muito sensível e perspicaz ao escrever O Alienista, uma
das mais impo rtantes o bras de no ssa literatura, e que po de ser co nsi-
derada a primeira o bra crítica ao saber médico -psiquiátrico , em que
pese o fato de ser uma o bra “ literária” e não “ científica” !
Nesse co ntexto de reo rganização da o rdem so cial e po lítica, co m a
sup eração d a estrutura m o nárq uica e feud al, co m o ad vento d o
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ilum inism o e do racio nalism o , no m ear alguém de alienado po deria

significar dizer que ele estava incapaz de participar da so ciedade. Na
Idade da Razão , o co nceito de alienação seria suficiente para excluir as
pesso as que fo ssem identificadas co mo tais. Efetivamente, para Pinel, a
alienação mental seria fruto , não de uma perda to tal da Razão , mas de
um distúrbio na Razão . O que é parado xal, po is a Razão é um co nceito
abso luto . Uma pequena alteração na Razão implica que não exista Ra-
zão verdadeira.
Po r o utro lado , aventar a po ssibilidade de uma pesso a Sem-Ra-
zão , o u despro vida da Razão , em o utras palavras, irracio nal, implica
apro ximá-la da idéia de animalidade que, de aco rdo co m o senso co -
mum, é sinô nimo de irracio nalidade. Deco rre daí a relação quase o bri-
gató ria entre o co nceito de alienação mental e periculo sidade. Em bo a
parte, a necessidade de internamento de enfermo s mentais deco rre desta
pro babilidade de que o lo uco seja perigo so , que represente risco s, para
si pró prio e para a so ciedade.
Um o utro co nceito fo i impo rtante neste pro cesso de co nstituição
do paradigm a psiquiátrico . Ele no s fo i fo rnecido po r Ro bert Castel
( 1979) , o utro auto r fundamental para no ssa co mpreensão da tecnologia
pineliana o u síntese alienista: trata-se do co nceito de isolamento. Em A
O rdem Psiquiátrica — a Idade de O uro do Alienismo, Castel no s demo ns-
tra co mo Pinel, grande adepto das ciências naturais e, muito particular-
mente, de Lineu, o Pai da Bo tânica, co nsiderava que para que um o bje-
to fo sse estudado e co nhecido pela ciência, ele deveria ser isolado do
mundo exterior, isto é, iso lado das interferências que prejudicassem a
o bservação o bjetiva e inco nteste. Po r isso aco nselhava que to do s o s
alienado s fo ssem iso lado s de suas famílias, de seus vizinho s e amigo s;
enfim, que fo ssem internado s em uma instituição o nde inexistissem as
interferências indesejáveis à o bservação e ao co nhecimento científico .
Mas o iso lamento abriu uma o utra perspectiva ainda. A de que a
inclusão de uma pesso a em uma instituição bem estruturada pudesse
co ntribuir para a reo rganização da pró pria pesso a. O u melho r, a de que
a instituição pudesse to rnar-se, po r si m esm a, um a espécie de trata-
m ento . Estam o s assistind o à o rigem d as instituiçõ es q ue Michel
Fo ucault, em o utra o bra fundamental intitulada Vigiar e Punir — Histó-
ria da Violência nas Prisões ( Fo ucault, 1977) deno mino u de disciplinares
e que fo rmaram a base das so ciedades mo dernas, industriais e co mple-
xas. Veja co mo é curio so refletir so bre o s no mes de tais instituiçõ es,
co mo o “ refo rmató rio de ado lescentes” , a “casa de co rreção ” , a “ peni-
tenciária” o u a “esco la no rmal” ! É nesta linha de pro po stas que o ho s-
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pital psiquiátrico fo i co nstituído , co m o o bjetivo de o perar o que Pinel

deno mino u de tratamento moral. Este co nsiste em uma série de regras,
princípio s, ro tinas, etc., que são ado tadas nas instituiçõ es e que têm
co m o o bjetivo reo rganizar o m undo interno do s sujeito s institucio -
nalizado s.
Um o utro auto r impo rtante, Erving Go ffman, escreveu um livro
intitulado Manicômios, Prisões e Conventos ( Go ffman, 1974) , no qual
relata sua pesquisa em que estudo u uma variedade destas instituiçõ es,
assim co mo o utras similares, que no s auxiliam a co mpreender a natu-
reza do ho spital psiquiátrico co mo instituição total.
Enfim, revisitamo s as bases do saber e da instituição psiquiátrica,
que estamo s deno minando de paradigma da psiquiatria, para po der-
mo s entender o s princípio s do funcio namento do s ho spitais nesta área,
e po rque são calcado s em práticas de tutela, disciplina, vigilância e
co ntro le.

A SAÚDE MENTAL COMO IDEAL DE SOCIEDADE

Em que pese o co mpro misso libertário e demo crático de Philippe

Pinel, o ho spital psiquiátrico criado po r ele não fo i verdadeiramente
um lugar de tratamento e de cuidado para co m as pesso as co m so fri-
mento mental. Pelo co ntrário , em po uco tempo passaram a existir de-
núncias de maus-trato s, de vio lências, de vio lação do s direito s huma-
no s das pesso as internadas. E assim surgiram m uitas pro po stas de
mudanças do mo delo psiquiátrico centrado no ho spital, que demar-
cam a segunda acepção da saúde mental, que diz respeito às refo rmas
psiquiátricas.
As pro po stas mais impo rtantes surgiram no final o u lo go apó s o
término da Segunda Grande Guerra. Co m a guerra o s euro peus co nhe-
ceram o ho rro r do s campo s de co ncentração , e co meçaram a perceber
que entre estes e o s ho spício s praticam ente não existiam diferenças.
Franco Basaglia chego u a escrever um livro em que se refere à vio lência
institucio nal da psiquiatria co mo crimes em tempos de paz ( Basaglia, 1982) .
A primeira pro po sta para revo lucio nar a psiquiatria, isto é, to rnar
o ho spital psiquiátrico , que era lo cal de degradação e de pro dução de
do ença, em lo cal terapêutico , o co rreu no Reino Unido , e recebeu a de-
no minação de Co munidade Terapêutica.
A idéia de Maxwell Jo nes, seu principal líder, e seus co mpanhei-
ro s, era envo lver to das as pesso as que estavam no ambiente ho spitalar
( enfermo s, médico s, enfermeiro s e demais funcio nário s) , num pro jeto
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terapêutico co mum. Daí a idéia de uma co munidade terapêutica, o nde

eram realizadas assembléias, reuniõ es, grupo s terapêutico s.
No s ano s 1940 inicio u-se, no Ho spital Saint-Alban, no sul da Fran-
ça, o utra revo lução psiquiátrica: Franço is To squelles, um enferm eiro
que tinha trabalhado num ho spital do País Basco e, po r ser militante,
co nhecia o mo do de o rganização sindical e de co o perativas criadas na
Guerra Civil Espanho la, lidero u a experiência.
No ho spital de Saint-Alban fo i usado o mo delo das co o perativas
do s o perado res catalães ( ver “ Franço is To squelles a Esco la da Liberda-
de” , de Gio vanna Gallio & Maurizio Co nstantino , in: Saúde Loucura 4 ,
São Paulo : Hucitec, 1993) .
St.-Alban fo i literalmente atravessado pela vida so cial, o s campo -
neses para ir à feira passavam po r dentro do ho spital co m suas vacas e
realizavam muitas atividades co njuntas, festas, co mércio , etc. St.-Alban
também recebeu vário s intelectuais co munistas fugido s do s campo s de
co ncentração nazistas. Geo rges Canguilhem, escreveu o s último s capí-
tulo s de O Normal e o Patológico, um do s maio res livro s so bre a Filo so -
fia da Medicina, em St.-Alban, o nde esteve mo rando co m sua família.
Essa linha da transfo rmação psiquiátrica é co nhecida pelo no me
de Psico terapia Institucio nal.
Estas pro po stas fo ram muito impo rtantes, po is po ssibilitaram, pela
primeira vez, que a vo z do paciente fo sse o uvida, e que ele fo sse visto
co m o um a pesso a co m po tencial de participar de seu pró prio trata-
mento . Co ntudo , suas limitaçõ es ficaram claras pelo fato de que eram
pro po stas que se atinham à po ssibilidade de transfo rm ar o ho spital
psiquiátrico em uma instituição de cura. Intro duziram muitas ino va-
çõ es, mas ficaram restritas ao mo delo ho spitalo cêntrico que, em última
instância, afasta o s sujeito s de suas famílias, de seus territó rio s.
O utras pro po stas pro curaram sair do mo delo ho spitalar e se vo l-
taram para a co munidade, intencio nando , co m isso , reduzir a o co rrên-
cia de enfermidades mentais o u a necessidade de internamento ho spi-
talar. Estam o s no s referindo às pro po stas da psiquiatria preventiva
no rte-americana ( também deno minada de saúde mental co munitária) ,
e da psiquiatria de seto r francesa.
Em ambas as pro po stas predo minaram o s pro jeto s de criação de
centro s de saúde mental co munitário s, o nde as pesso as co ntinuariam
a ser aco m panhadas apó s a alta ho spitalar o u o nde seriam tratadas
lo go que fo sse identificado algum pro blema de so frimento mental. No
entanto , tais pro po stas ficaram ainda muito aprisio nadas ao mo delo
ho spitalar, po is o ho spital co ntinuava sendo a referência fundamental
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para as situaçõ es co nsideradas graves o u de crise. Franco Basaglia escre-

veu um artigo intitulado “ Carta de No va Yo rk — o Do ente Artificial”
( Basaglia, 2005) , em que elabo ro u a primeira e mais pro funda crítica ao
m o delo preventivista no rte-am ericano . Para ele, o s centro s de saúde
mental americano s, que serviram de mo delo para bo a parte da América
Latina e do mundo , passaram a se o cupar do s caso s clínico s mais leves,
mais administráveis em regime ambulato rial, e passaram a remeter o s
graves para o ho spital. Enfim, acabaram po r refo rçar o papel do ho spi-
tal co mo o locus privilegiado de tratamento , co mo no arcaico mo delo
da psiquiatria tradicio nal.
Uma reflexão crítica so bre a pro po sta preventivista po de ser en-
co ntrada no texto “ Prevenção , Preservação e Pro gresso em Saúde Men-
tal” de Anto nio Lancetti, publicado em Saúdeloucura 1 . Mas, em to do o
caso , as pro po stas de caráter preventivista abriram a perspectiva do tra-
balho co munitário e a idéia da pro mo ção em saúde mental.

A EXPERIÊNCIA REVOLUCIONÁRIA:
DE TRIESTE, NA ITÁLIA A SANTOS, NO BRASIL

Em Trieste, a partir de 1971, desenvo lveu-se a experiência mais o ri-

ginal e radical de transfo rmação do mo delo assistencial psiquiátrico ,
que servirá de base para a terceira acepção da saúde mental ado tada
neste capítulo , que no s abre a dimensão revo lucio nária das rupturas
co m o paradigma psiquiátrico e não simplesmente suas melho rias o u
transfo rm açõ es.
Franco Basaglia fo i a principal perso nagem deste pro cesso e no sso
o bjetivo ago ra é pro curar entender suas pro po stas e pro jeto s.
A experiência de Go rizia e, mais tarde, de Trieste na Itália levaram o
pro cesso de co letivização da experiência e de inserção e transfo rmação
so cial a sua máxima expressão co m o fechamento do Ho spital Psiquiá-
trico e sua substituição po r serviço s territo riais.
Basaglia co nsiderava que para po der estudar as do enças mentais,
a psiquiatria havia po sto o ho mem, isto é, o sujeito , entre parênteses.
Assim, a psiquiatria acabo u estudando do enças abstratas, po is as elas
não existem po r si só s. As do enças, expressão muito inadequada para
o campo psíquico , so mente existem enquanto sejam experiências de
sujeito s co ncreto s. Da mesma fo rma, a psiquiatria afasto u-se do s do en-
tes, o u seja, do s sujeito s co ncreto s das experiências de so frimento , e
passo u a tratar das do enças co mo algo que envo lvia as pesso as, co mo
uma infecção o u traumatismo . Em co ntrapartida, Basaglia pro punha
 saúde mental e saúde coletiva 23

que era preciso colocar a doença entre parênteses para que se pudesse tratar e
lidar com os sujeitos concretos que sofrem e experimentam o sofrimento.
Trata-se, aparentemente, de uma o peração simples, mas na prática
ela revela um a grande riqueza, po is o pro fissio nal de saúde m ental,
que antes tinha diante de si um esquizo frênico catatô nico , um aliena-
do , um incapaz de Razão e Co nsciência, enco ntra subitam ente um a
pesso a, co m no me, so breno me, endereço , familiares, amigo s, pro jeto s,
desejo s. Co m a do ença mental entre parênteses o sujeito deixa de ser
reduzido à do ença; surgem assim necessidades o utras, no vas, que an-
tes o s pro fissio nais de saúde mental não co nseguiam vislumbrar. Po r
isso o tratamento também deixa de ser a prescrição do isolamento o u do
tratamento moral. O sujeito , visto em sua to talidade, requer demandas
de trabalho , de lazer, de cuidado s, de relaçõ es e afeto s. Percebe-se nes-
tas intervençõ es epistemo ló gicas e práticas de Franco Basaglia que, a
um só tempo , estão sendo o peradas algumas rupturas co m as bases do
paradigma psiquiátrico , na medida em que estão sendo superado s o s
co nceito s de alienação mental, de isolamento e de tratamento moral, que
nenhuma das pro po stas anterio res de refo rmas psiquiátricas havia al-
mejado realizar.
O pro cesso desenvo lvido em Trieste passo u então a ser um pro -
cesso de co nstrução e reco nstrução de muitas vidas que estavam apaga-
das e reprimidas no s manicô mio s e das muitas vidas que estariam po r
adentrar no s manicô mio s caso não fo sse iniciado este pro cesso . Po r
isso fo ram criadas co o perativas de trabalho s para pesso as antes inter-
nadas, ago ra não mais chamadas de pacientes, mas de usuário s. Po r
que usuário s? Po rque não são apenas pesso as do entes, mas cidadão s
que utilizam um recurso público . Fo ram criadas residências para o s ex-
interno s que não tinham mais famílias o u que, po r inúmeras razõ es,
não teriam co ndiçõ es de habitar co m elas. Fo ram iniciado s vário s pro -
jeto s de natureza cultural, de vídeo , cinema, teatro , o ficinas de arte,
dentre o utro s. Fo ram co nstituídas asso ciaçõ es de familiares e usuário s
para que se pudesse dialo gar co m as demais entidades da so ciedade
civil e co m o pró prio Estado . Enfim, fo ram po stas em ação diversas
po ssibilidades e iniciativas que Franco Ro telli ( 1990) , sucesso r de Basa-
glia em Trieste, deno mino u de estratégias de desinstitucionalização.
Em Trieste o s manicô mio s fo ram fechado s e inteiramente substi-
tuídos po r esta gama de recurso s assistenciais, po lítico s, culturais e so -
ciais. O do ente, que no mo delo anterio r estava restrito às enfermarias
do ho spício , ago ra passava a habitar a cidade co mo o s demais cida-
dão s. E, po r o utro lado , o trabalho dito “ terapêutico ” do s pro fissio -
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nais, que antes se restringia também ao ho spício , e que antes se restrin- ???
gia às atividades de co ntro le e vigilância, características das instituições
totais, o u de tratam ento m édico tradicio nal, co m o adm inistração de
fármaco s o u de terapias bio ló gicas ( eletro co nvulso terapias, lo bo to mias) ,
ago ra se am pliava para a atuação no territó rio . Assim é que surge a
no ção de trabalho de base territo rial, isto é, um trabalho que se desen-
vo lve no co tidiano da vida da cidade, no s bairro s, no s lo cais o nde as
pesso as vivem, trabalham e se relacio nam. O territó rio não é apenas a
região administrativa, mas as relaçõ es so ciais e po líticas, afetivas e ideo -
ló gicas que existem em uma dada so ciedade.
A experiência de Trieste fo i muito impo rtante e desencadeo u um
pro cesso de mudanças em to da a Itália, o nde, em 13 de maio de 1978,
fo i apro vada a Lei 180, co nhecida co mo a Lei da Refo rma Psiquiátrica
Italiana o u Lei Basaglia. Esta é a única lei nacio nal em to do o mundo
que prescreve a extinção do s manicô mio s em to do o territó rio nacio -
nal e determina que sejam co nstituído s serviço s e estratégias substitutivas
ao mo delo manico mial.
Franco Basaglia fo i sensível e capaz de co mpreender as especi-
ficidades e positividades de cada mo mento histó rico da psiquiatria e da
saúde mental. Percebeu que o manicô mio se fez necessário , uma vez
que o fereceu asilo a quem dele necessitasse, assim co mo o fereceu abri-
go e cuidado s a muito s desassistido s, em que pese a fo rma co mo reali-
zo u tais tarefas. Assim, extraiu das experiências de saúde mental co mu-
nitária a estratégia do centro de saúde mental, mas de fo rma diferente:
não co mo serviço s auxiliares o u co mplementares ao mo delo psiquiá-
trico manico mial, mas co mo serviço s efetivamente substitutivo s; co m
funcio namento de 24 ho ras, to do s o s dias da semana, co m o ferta de
leito s para atenção à crise e o utras po ssibilidades de assistência e cuida-
do , co m equipes m ultidisciplinares capazes de atuar não apenas no
interio r do centro de saúde mental, mas no territó rio , nas residências,
nas esco las, praças e lo cais de trabalho . Instituiu também o s pro jeto s de
residencialidade, isto é, a criação de residências o u estratégias o utras de
mo radia para pesso as que, pelo s mais variado s mo tivo s, não tinham
co ndição de co nstruir as pró prias casas. Po r o utro lado , ressignifico u a
idéia da labo rterapia, das o ficinas de ergo terapia, do trabalho co mo tra-
tamento moral e crio u as co o perativas de trabalho que pro duzem cidada-
nia, subjetividades e so ciabilidades nas relaçõ es do s que nelas se envo l-
vem. Co mpreendeu enfim a impo rtância de atuar no territó rio , não co mo
fo rma de expandir a ideo lo gia psiquiatrizante/ psico lo gizante manico mial,
mas, ao co ntrário , co mo estratégia de superação do mo delo manico mial.
 saúde mental e saúde coletiva 25

Para m aio r apro fundam ento no pensam ento e na trajetó ria de

Franco Basaglia é fundamental co nhecer o s Escritos Selecionados em Saú-
de Mental e Reforma Psiquiátrica ( Basaglia, 2005) .

nnn

O Brasil também co nta co m tristes páginas na sua histó ria pelo

m o do co m o trato u seus do entes m entais. Segundo o líder indígena
Ailto n Krenak, seus parentes não co nheciam uma palavra co m a qual
pudessem chamar alguém de “lo uco ”. Indagado a respeito de co mo tra-
tavam as crises de pesso as que piravam, ele disse que cuidavam para que
não machucassem nem se machucassem, que o s deixavam iso lar-se e
que depo is, usando a sensibilidade, o s integravam ao s afazeres do po vo .
Em 1975, no Ho spital Juliano Mo reira de Salvado r, Bahia, havia
pacientes esquizo frênico s, na to tal maio ria negro s, trancafiado s em sen-
zalas. O prédio do Ho spital fo i co nstruído o utro ra po r um impo rtado r
de escravo s no s Alto s da Bo a Vista, um do s lo cais mais alto s da cidade,
para avistar o s navio s negreiro s que chegavam da África. A pro priedade
fo i po sterio rmente vendida para o pai de Castro Alves, que aí instalo u
uma casa de saúde. Co nta-se que naquele lugar Castro Alves escreveu
alguns de seus po em as libertário s. Po sterio rm ente fo i lá instalado o
manicô mio judiciário e um ho spital psiquiátrico que já não existe. O
ho spital tem o no me de Juliano Mo reira, um psiquiatra baiano , negro ,
que, apesar de ter fo rmação na Alemanha, po r pro blemas de discrimi-
nação racial, migro u para Rio de Janeiro , o nde dirigiu o Ho spício Nacio -
nal de Alienado s ( ex-Ho spício de Pedro II) .
No Brasil fo ram co nstruído s ho spitais estatais e federais em to das
as grandes capitais. Muito s deles fo ram e ainda são filantró pico s. Du-
rante o s ano s 1960 e mais incisivamente no s ano s 1970 e 1980, o s ho s-
pitais financiado s pelo INPS ( Instituto Nacio nal de Previdência So cial)
to rnaram-se negó cio rentável apesar de seu alto grau de iatro genia, po is
po diam ter centenas e até milhares de pacientes internado s co m po u-
quíssimo s funcio nário s, péssimas co ndiçõ es sanitárias e anulação de
direito s de cidadania de seus interno s. Luiz Cerqueira, em seu livro
Problemas Brasileiros de Psiquiatria Social, afirmava que o Brasil chego u a
ter cerca de cem mil leito s psiquiátrico s no início do s ano s 1980 ( Cer-
queira, 1984) .
Mas também no Brasil fo ram realizadas numero sas experiências
de transfo rmação . O país é tão vasto que seria injustiça destacar uma
o u o utra experiência, mas a título ilustrativo mencio naremo s a expe-
26 lancetti & amarante

riência da Co munidade Enfance liderada po r O svaldo Di Lo retto em

São Paulo q ue testo u a prática da co m unidade terapêutica o u de
O swaldo Santo s, que realizo u experiência semelhante no Rio de Janei-
ro o u ainda a experiência de Luiz Cerqueira em São Paulo que inicio u,
co m sua psiquiatria deno minada po r ele de preventivo -regio nalizada,
uma tentativa de superação do mo delo ho spitalo cêntrico liderado em
São Paulo po r Franco da Ro cha, criado r do Ho spital Juqueri que che-
go u a ter mais de 15.000 interno s.
Co m a pro mulgação da Co nstituição de 1988 e a co nstrução do
Sistema Único de Saúde, o s ho spitais psiquiátrico s co meçaram a ser
criticado s do po nto de vista ideo ló gico , po lítico , sanitário e fundamen-
talmente prático . Seu exercício fo i regulamentado e fo ram deixando de
ser o pção de lucro .
Em São Paulo , no início do s ano s 1980, inicio u-se uma tentativa
de refo rma do sistema psiquiátrico co m o re-equipamento do s Ambu-
lató rio s de Saúde Mental ( que eram lo cais cro nificado s o nde se distri-
buíam rem édio s co m co nsultas feitas às co rridas) para atendim ento
em grupo e co m o bjetivo de que estes pro cedimento s evitassem o en-
caminhamento do s pacientes ao ho spício . Po r o utro lado , no s centro s
de saúde, fo ram instaladas equipes mínimas co mpo stas po r um psi-
quiatra, um psicó lo go e um assistente so cial destinado s a fazer preven-
ção em saúde mental, abrangendo o to do bio -psico -so cial.
Nessa valio sa experiência, ainda influenciada pelo preventivismo
americano , acreditava-se que, o perando em três níveis: primário , secun-
dário e terciário , se po deria deter o fluxo de pacientes que iria para o
ho spital psiquiátrico . O que se co mpro vo u fo i que so mente alguns do s
ambulató rio s co nseguiam dar aco lhimento a pacientes graves, e que o s
centro s de saúde encaminhavam mais pacientes para o ho spital psiquiá-
trico que o s ambulató rio s, apesar de co brirem uma po pulação meno r.
Em 1989, co m a co nstituição brasileira recentemente pro mulgada,
criaram-se as co ndiçõ es de um grande salto na histó ria da saúde mental
brasileira: ela ado to u que a saúde é um direito do cidadão e um dever
do Estado . A co nstituição também prescreve que quem deveria velar
pela situação de saúde do s cidadão s eram as auto ridades municipais.
Fo i nesse princípio que se fundamento u a experiência de Santo s.
Nela, a diferença de tudo que se tinha tentado até então — co me-
ço u-se a co nstrução de um sistema de saúde mental a partir da des-
co nstrução do ho spital psiquiátrico .
Em 3 de maio de 1989 fo i decretada a Intervenção no único ho s-
pital psiquiátrico da cidade, a Casa de Saúde Anchieta. Depo is de de-
 saúde mental e saúde coletiva 27

núncias de maus-trato s e mo rtes aco ntecidas no ho spício , uma equipe

liderada pelo psiquiatra Ro berto Tykano ri co meço u a gerenciar essa ins-
tituição privada que tinha apro ximadamente quinhento s pacientes.
Uma legião de pro fissio nais de saúde, enfermeiro s, médico s, den-
tistas entro u no ho spício para cuidar do s pacientes que se enco ntra-
vam em estado de saúde lamentável. To da o rdem institucio nal fo i al-
terada; na prim eira no ite fo ram fechadas as celas fo rtes, pro ibida a
aplicação de eletro cho ques, alguns pacientes co meçaram a sair do ho s-
pital e as famílias co nvo cadas para participar das altas.
A Intervenção na Casa de Saúde Anchieta fo i mais uma esco la de
liberdade; Santo s fez jurisprudência, po is até então só existia um prin-
cípio co nstitucio nal, a letra da lei; ho uve então muito s e intenso s co n-
flito s e embates.
As enfermarias fo ram reo rganizadas de maneira que dignificasse a
vida dessas pesso as. O s interno s fo ram agrupado s em enfermarias se-
gundo a lo calidade de o rigem. De mo do que quando a equipe técnica e
seus pacientes estavam suficientemente integrado s e fo rtalecido s saíam
do ho spital para fundar o s Naps ( Núcleo s de Atenção Psico sso cial) .
Esses núcleo s eram fundado s co m um trabalho prévio de m o -
bilização do s mo rado res do lo cal. Em centro s co munitário s, sindicato s
e igrejas era discutido um vídeo que apresentava a Intervenção e mo s-
trava o Ho spício para a so ciedade e discutia a necessidade de co nviver
co m as pesso as internadas no Ho spital.
O s Naps de Santo s nasceram substitutivo s ao Ho spício . Lamenta-
velm ente, não to do s o s Caps, co m o o Ministério da Saúde preferiu
chamá-lo s, têm essa missão . O s Naps, além de estarem encravado s no
territó rio , estavam articulado s num co mplexo que fez de Santo s a pri-
meira cidade brasileira sem manicô mio s.
À medida que se ia desmo ntando o ho spício iam-se criando o s
Naps, o s Pro nto s-So co rro s Psiquiátrico s, o Núcleo de Trabalho e as
co o perativas, a mo radia para o s pacientes crô nico s sem co ntato fami-
liar, o Centro de Valo rização da Criança e do Ado lescente ( CVC) e o
Núcleo de Artes TAM TAM.
Esse núcleo crio u uma rádio , que inicialmente funcio nava no ho s-
pital e depo is se transfo rmo u na Rádio TAM TAM, que divulgo u seus
pro gramas pelo Brasil afo ra e até no exterio r. Fo i criado também um
pro grama de vídeo s chamado de TV TAM TAM.
O utra característica diferencial de Santo s fo i que a experiência fo i
liderada pelas auto ridades go vernamentais. O grande líder fo i o então
secretário de saúde, e po sterio rmente prefeito da cidade, David Capis-
28 lancetti & amarante

trano . Talvez fo i essa a razão de ter sido realizada em tempo reco rde.
Em 1989 fo i iniciada a Intervenção ao Ho spital e em 1994 o ho spital
estava fechado e o sistema de saúde mental funcio nando .
Enfim, co m a experiência de Santo s fo i po ssível demo nstrar que
era po ssível cuidar de pesso as co m so frimento mental intenso sem o
co ncurso do s manicô mio s. O ensinamento que devemo s à Revo lução
Santista da Saúde Mental fo i a migração de sua meto do lo gia a o utro s
campo s de atuação : assistência so cial, tratamento de dro gado s, de me-
nino s e m eninas em situação de rua o u de pro stituição , educação e
pro gramas de distribuição de renda.
Mas, além da co ntribuição de Santo s, o certo é que a Refo rma Psi-
quiátrica avanço u significativamente no Brasil: em 1989 havia treze Naps
o u Caps e o itenta mil leito s. Ho je temo s 820 Caps e Naps e 45 mil
leito s psiquiátrico s.

SAÚDE MENTAL E SAÚDE DA FAMÍLIA

A saúde mental é, po r assim dizer, o eixo da Estratégia de Saúde da

Família. Na ESF o s pacientes co nhecem o s médico s, enfermeiro s, auxi-
liares de enfermagem e agentes co munitário s pelo no me. E o s mem-
bro s da equipe de SF também co nhecem o s pacientes pelo seu no me.
Co nhecem, cada dia melho r, suas bio grafias e o territó rio existencial e
geo gráfico .
Na ESF o s pacientes deixam de ser número s de pro ntuário ; eles
são tratado s nas tramas que o rganizam suas vidas.
Cinco agentes co munitário s, um o u do is auxiliares de enfermagem,
uma enfermeira e um médico atendem de o ito centas a mil famílias. O s
múltiplo s pro cedimento s e o fato de serem sempre essas mesmas pes-
so as permite uma co ntinuidade nunca vista em o utras mo dalidades de
atendim ento .
Essa co ntinuidade exige do s pro fissio nais de saúde lidarem co m o
so frimento humano . Lidar co m famílias e suas histó rias gera angústia,
entusiasmo , impo tências, medo . . .
O s usuário s do sistema de saúde depo sitam no s membro s da equi-
pes as mais variadas fo rmas de amo r, ó dio , esperança; e o s pro fissio -
nais também experimentam diversas maneiras inusitadas de relacio nar-
se co m eles.
Esse campo relacio nal po de ser po sto a serviço de o bjetivo s tera-
pêutico s o u transfo rmar-se em carga insupo rtável. Daí a impo rtância
da capacitação , do apo io do s pro fissio nais da saúde mental.
 saúde mental e saúde coletiva 29

Na ESF há, po r assim dizer, um Pro grama de Saúde Mental: há

tratamento co ntinuado , base so bre a qual o s pacientes po dem ressig-
nificar seus sinto mas e seus so frimento s, pratica-se o aco lhimento , que
é uma maneira de escutar as pesso as e que é co nsiderado um do s dis-
po sitivo s fundamentais das práticas de saúde mental, desenvo lvem-se
açõ es co letivas, co mo caminhadas, iniciativas culturais, educativas e de
participação e pro tago nismo po lítico .
O simples encaminhamento para departamento s o u seto res espe-
cializado s não funcio na no caso da saúde da família. Parte significativa
da po pulação so fre de algum distúrbio psíquico e três po r cento dela
co m gravidade. Muito s desses pacientes nem sequer vão ao s serviço s de
saúde mental o u de psiquiatria, e às vezes a fo rma de intervenção da es-
tratégia da família é mais incisiva e tem po tencialidade de o perar mudan-
ças maio r que a do Caps e, certamente, maio r que o Ho spital Psiquiá-
trico .
O médico de família e, algumas vezes o agente co munitário de
saúde, tem po der vincular muito maio r que um psiquiatra o u um psi-
có lo go . A SF tem po der de inserção no territó rio maio r que o Caps.
Mas o s Caps e as equipes vo lantes de saúde mental devem asso -
ciar-se às equipes de SF, co ntribuir co m a capacitação e, fundamental-
mente, trabalhar juntas.
A característica principal do s pro gramas de saúde mental desen-
vo lvido s no âm b ito da Saúde da Fam ília é o envo lvim ento , a co -
respo nsabilização do s pacientes e seus grupo s familiares. O s pacientes
são atendido s pelas equipes de SF e pelas equipes de saúde mental.
Em alguns caso s as equipes multidisciplinares trabalham no s Caps,
??? em o utras as equipes são vo lantes, não têm co nsultó rio . Mesmo no s
lo cais o nde há ambulató rio s de especialidades co m gineco lo gista, car-
dio lo gista, pneumo no lo gista, gastro entero lo gista, etc. Não há co nsul-
tó rio de psiquiatra nem de psicó lo go .
As equipes de saúde mental são co mpo stas po r psicó lo go s, psi-
quiatras, assistentes so ciais, terapeutas o cupacio nais e enfermeiro s ( exis-
tem lo calidades no Brasil o nde não há enfermeiro s da área o u não há
psiquiatras o u terapeutas o cupacio nais) .
A meto do lo gia ado tada po r essas equipes está sinto nizada co m
o s presupo sto s da Refo rma Psiquiátrica, co m a meto do lo gia apreendi-
da nas experiências de desco nstrução manico mial, co m a migração da
práxis da desinstitucio nalização e a invenção institucio nal ( ver Desins-
titucionalização , texto s de Franco Ro telli, livro o rganizado po r Fernanda
Nicácio , 1990) .
30 lancetti & amarante

De maneira que o primeiro princípio que o rganiza o trabalho é

que são atendidas prio ritariamente as pesso as e famílias que estão em
m aio r risco : o s que são enco ntrado s pelo s agentes co m unitário s de
saúde trancafiado s, em prisão do miciliar, o s que usam dro gas de fo rma
suicida, o s que explo dem em erupção psicó tica o u que deprimem pro -
fundam ente.
Co mo alertam o s co mpanheiro s da Psiquiatria Demo crática italia-
na, há que prevenir a prevenção , a asso ciação de pro fissio nais de saúde
da família e de saúde mental não é para fazer prevenção separada da
cura o u pelas necessidades impo stas pela epidemio lo gia.
Se há lado a ser prevenido é a internação psiquiátrica, o suicídio ,
ho micídio e a vio lência familiar e co munitária.
To das as açõ es desenvo lvidas devem ser pautadas pelo co nceito
de cidadania: o paciente é, antes de mais nada, um cidadão . Antiga-
mente o s velho s psiquiatras e psicó lo go s o lhavam para um paciente e
já pensavam em classificá-lo diagno sticamente: psicó tico , perverso , neu-
ró tico , etc.
Esses pro fissio nais não buscavam co nhecer a bio grafia, o meio no
qual o sujeito vive, as regularidades que se manifestam no seu grupo
familiar, o s interlo cuto res invisíveis que essa pesso a tem, quais são as
teo rias que explicam o desequilíbrio psíquico e muito meno s o que
essa pesso a po de, sua po tencialidade subjetiva e sua po ssibilidade de
auto no m ia.
Evidentemente uma pesso a que se desestrutura não entenderá sua
experiência da mesma fo rma se a pesso a é pro testante o u umbandista.
E a adesão ao tratamento será maio r se o s cuidado res co nhecem a cul-
tura do interlo cuto r.
Não esqueçamo s que o tratamento dado a essas pesso as não está
fundamentado no seqüestro co mo o co rria no ho spital psiquiátrico , o
co mbate de co ncepçõ es era mais o u meno s assim: o paciente diz que
as vo zes que o uve são devidas a um trabalho que lhe fizeram e o técni-
co psi diz que é paranó ia.
Não se trata de abando nar o s co nhecimento s de psiquiatria clí-
nica, de psicanálise, psico lo gia so cial o perativa, análise institucio nal
e esquizo análise. Q uando se trabalha no territó rio é preciso praticar
a demo cracia psíquica, co nhecer a cultura e co nversar co m as pesso as
e seus interlo cuto res invisíveis, co m o afirm a o etno psiquiatra To bie
Nathan.
No mo delo ho spitalo cêntrico o s pacientes so friam co ntenção , no
mo delo do territó rio recebem co ntinência.
 saúde mental e saúde coletiva 31

A terceira questão impo rtante é que a SF já desenvo lve uma série

de práticas que po dem ser co nsideradas práticas de saúde mental: ca-
minhadas de hipertenso s, intervençõ es ambientais, co nsultas médicas,
o do nto ló gicas, etc.
Mesmo em situaçõ es co mplexas, a ação do s pro fissio nais que não
po ssuem experiência é fundamental para o desenvo lvimento da pro -
gramação terapêutica. Po r exemplo , a uma pesso a deprimida po de-se
prescrever caminhadas, junto co m hipertenso s e antidepressivo s. O u
ainda participar das m uitas atividades co letivas que desenvo lvem as
unidades de saúde da família. O dispo sitivo clínico deno minado aco-
lhimento co nsiste na escuta da pesso a que pro cura a unidade de saúde.
O aco lhimento é um dispo sitivo de saúde e de saúde mental.
No s caso s mais co mplicado s, que são o s esco lhido s para dar prio -
ridade e para iniciar o trabalho , o s pro fissio nais de saúde mental po -
dem iniciar o atendimento fazendo a primeira visita ao do micílio , des-
de que aco mpanhado de algum membro da equipe de saúde da família,
mas imediatamente o s do is grupo s reunido s discutirão o caso e elabo -
rarão um pro grama de saúde mental para cada família atendida.
Essas reuniõ es precisam ser sistemáticas. Nas primeiras interven-
çõ es realizadas no do micílio , em instituiçõ es de internação co mo ho s-
pitais psiquiátrico s, Febem’s, etc. po de-no s surpreender a adesão ini-
cial de grupo s inteiro s, mas depo is é preciso aco mpanhar passo a passo
cada grupo familiar.
No Pro gram a de Saúde da Fam ília de São Paulo — ex-Pro jeto
Q ualis — existem pro ntuário s de família e de saúde mental co njunto s.
Além do registro do grupo familiar e da situação de saúde, há uma
fo lha de mo nito ramento da saúde mental que descreve a situação -pro -
blema, a primeira intervenção , a pro po sta terapêutica e o aco mpanha-
mento passo a passo , além de registrar internaçõ es e medicaçõ es psi-
quiátricas utilizadas. Esse registro será fundamental para discussão do s
caso s e o seu mo nito ramento .
O utra questão fundamental é o co nceito de família que ado tam
o s trabalhado res de saúde e de saúde mental. O co nceito de família
que a pesso a apreende no deco rrer de sua vida é cunhado na experiên-
cia que a pesso a realiza na sua família. Não é de se estranhar que, quan-
do se trata de pro fissio nais universitário s, muitas vezes, a idéia de famí-
lia que o técnico co nstruiu no deco rrer de sua vida não co ndiz co m as
famílias que co nhecerá no territó rio .
Q uando esse técnico chega às vilas e favelas, o nde fo i designado
para trabalhar po de enco ntrar grupo s familiares que desto am do gru-
32 lancetti & amarante

po que co nheceu na infância e na ado lescência. Po de até co nsiderar

que esse grupo que está co nhecendo não é uma família.
Para evitar a paralisia e a cegueira co nceitual que essas situaçõ es
pro vo cam, é impo rtante lembrar que a família é uma instituição em
co nstante mutação e, daí que co nsideramo s família a qualquer grupo
de pesso as que mo ram juntas, existindo o u não entre eles relaçõ es de
co nsangüinidade.
O o utro co nceito impo rtante é o deco rrente do abando no da idéia
de família desestruturada. O que interessa co nhecer é co mo a família
está estruturada. Q uais são as regularidades, o s líderes, as repetiçõ es.
Enrique Pichó n Rivière, psiquiatra e psicanalista argentino criado r
da Psico lo gia So cial O perativa, afirmava que o membro ado ecido de
uma família, o lo uco da família é o membro mais fo rte do grupo fami-
liar e não o mais fraco . Mais fo rte po rque capaz de supo rtar a lo ucura
do grupo familiar inteiro .
Po sterio rmente fo ram estudadas famílias po r diversas co rrentes:
sistêmicas, psico drama, psicanálise, etc., e nunca essas afirmaçõ es fo -
ram co ntestadas. O que interessa para co mpreender o grupo familiar é
perceber de que maneira ele está estruturado . Q uanto mais pato ló gico
o grupo familiar, mais estruturado . A intervenção de saúde mental pro -
vo ca uma desestruturação e uma re-estruturação .
Neste po nto radica uma das maio res dificuldades práticas. O s pro -
fissio nais de saúde são capacitado s para diagno sticar e pro po r uma te-
rapêutica. Exemplo : uma pesso a tem uma infecção urinária, to ma anti-
bió tico durante sete dias, depo is realiza exam e, o caso “ fecha”. No s
caso s de saúde mental, quando um paciente de uma família melho ra
o utro se desco m pensa, o s caso s nunca “ fecham ”. O sinto m a não se
elimina, o sinto ma circula.
Na saúde geral o vértice da pirâm ide da co m plexidade está no
ho spital. Um transplante o u uma intervenção cirúrgica cardíaca se faz
em lo cais de alta co mplexidade, o nde há centro s cirúrgico s e unidades
de terapia intensiva. Na saúde mental é o co ntrário : no ho spital o pro -
cedimento é simplificado e no territó rio o s pro cedimento s são mais
co m plexo s.
Desde a primeira intervenção , o aco mpanhamento , a ativação do s
recurso s da co munidade co mo o reto rno de um jo vem à esco la, a co o -
peração de um centro religio so o u co munitário para a atenção de uma
criança o u ado lescente, precisa ser mo nito rada passo a passo .
Para isso o s médico s e enfermeiro s são capacitado s no uso racio nal
de psico fármaco s, em grupo s o perativo s, família, psico pato lo gia, etc.
 saúde mental e saúde coletiva 33

São surpreendentes o s êxito s do s pro gramas de saúde mental. Na

cidade de Q uixadá, estado do Ceará, po r exemplo , antes do PSF/ saúde
mental, eram internado s o ito pacientes po r mês, depo is da existência
do pro grama passaram a ser internado s seis pacientes po r ano .
O s o bjetivo s deste pro grama são : a redução da internação psiquiá-
trica, a diminuição das mo rtes po r vio lência ( nas unidades de saúde do
extinto Pro jeto Q ualis de São Paulo , nas unidades que havia saúde
mental diminuíam o s caso s de suicídio e ho micídio ) ; a diminuição do
uso pato ló gico de dro gas legais e ilegais.
A saúde mental praticada po r pro fissio nais de saúde e de saúde
mental co nsegue resultado s insó lito s co m pacientes dro gado s, psicó tico s
em prisão do miciliar, co m crianças vio lentadas e, fundamentalmente,
co nseguem diminuir o s índices de vio lência. Nas unidades do ex-Pro -
jeto Q ualis, que fo i municipalizado e sua meto do lo gia preservada, di-
minuíram as mo rtes po r causa externa apesar de a vio lência ter aumen-
tado em São Paulo . Para m aio r co nhecim ento das experiências de
pro gramas de saúde mental no âmbito da saúde da família no Brasil é
de eno rme impo rtância o vo lume 7 da Co leção Saúdeloucura intitulado
Saúde Mental e Saúde da Família, o rganizado po r Anto nio Lancetti) .
Co mo demo nstra Benedetto Saraceno ( 1999) , um do s principais
co nhecedo res da saúde mental em plano mundial, em Libertando Iden-
tidades: da Reabilitação Psicossocial à Cidadania Possível, o s esquizo frênico s
se reabilitam mais no s países do terceiro mundo , co mo mo stram as
pesquisas, po rque nas co munidades mais humildes há mais so lidarie-
dade e po ssibilidades de ativar o s recurso s dessas co munidades.
As experiências do s Caps e das equipes vo lantes de psiquiatras,
psicó lo go s, terapeutas o cupacio nais e assistentes so ciais, asso ciado s ao s
pro fissio nais de saúde da ESF abrem o sulco do campo pó s-manico mial
e co ntribuem para uma clínica co mpro metida co m a vida, co m uma
subjetividade livre e co m uma maneira de viver e de existir o rientada
para a justiça, para a liberdade, para a multiplicidade e para so ciedade
so cialista do futuro .

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