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Enfermagem de Emergência Internacional

Página inicial do jornal:www.elsevier.com/locate/aaen

Experiências de enfermeiros registrados em quase acidentes no atendimento de ambulância – Um estudo

de técnica de incidente crítico

Jessica Collden Bennecka, Anders Bremerb,c,⁎

aServiço de ambulância da região de Uppsala, Hospital Universitário de Uppsala, Uppsala, Suécia
b PreHospen – Centro de Pesquisa Pré-hospitalar e Faculdade de Ciências do Cuidado, Vida Profissional e Bem-Estar Social, Universidade de Borås, Suécia
c Faculdade de Ciências da Saúde e da Vida, Universidade Linnaeus, Växjö, Suécia

INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Palavras-chave: Fundo:Nos hospitais, quase acidentes potencialmente prejudiciais ocorrem diariamente, expondo os pacientes a eventos adversos e
Segurança do paciente riscos de segurança. O mesmo se aplica aos cuidados de ambulância, mas não está claro quais são os riscos e por que surgem os quase
Quase acidentes acidentes. Mirar:Explorar as experiências e comportamentos dos enfermeiros associados a quase acidentes onde a segurança do
Atendimento de ambulância
paciente no serviço de ambulância foi comprometida.
Enfermeiras
Métodos:Baseado na técnica de incidente crítico, foi utilizado um desenho retrospectivo e descritivo com entrevistas
Serviços médicos de emergência
qualitativas individuais. Participaram dez homens e cinco mulheres do serviço de ambulância sueco.
Técnica de incidente crítico
Resultados:Setenta e três incidentes críticos de quase acidentes constituíram quatro áreas principais:Gestão de medicamentos; Interações humano-
tecnologia; Avaliação e cuidadoseAções de proteção ao paciente. Foram encontrados incidentes no manejo de medicamentos com mistura e dosagem
incorretas de medicamentos. Nas interações humano-tecnologia, foram encontrados quase acidentes no manuseio de eletrocardiografia, dispositivos
mecânicos de compressão torácica e outros equipamentos. Foram encontrados erros de avaliação e atrasos no tratamento nas avaliações dos
pacientes e nas medidas de cuidados, enquanto as ações de proteção dos pacientes falharam na segurança dos transportes, na higiene e no
conhecimento da área local.
Conclusões:Experimentar quase acidentes gerou estresse, culpa e vergonha. O comportamento típico em resposta a quase
acidentes era corrigir imediatamente a ação. Ocasionalmente, porém, o quase acidente só foi descoberto mais tarde, sem
causar qualquer dano.

1. Fundo os serviços incluem áreas como medicação, julgamento clínico,

Relatórios alarmantes em todo o mundo afirmam que incidentes prejudiciais
evitáveis causam lesões, ou seja, eventos adversos, e deixam os pacientes
expostos a riscos de segurança. Segurança do paciente, significando “a redução
do risco de danos desnecessários associados aos cuidados de saúde a um mínimo
aceitável”, [1,p.19]está assim ameaçado. Erros, ou seja, falhas na execução de uma
acção planeada conforme pretendido ou aplicação de um plano incorrecto, são
frequentes [1,2]. Entre 8 e 12 por cento dos pacientes na Europa estão sujeitos a
alguns eventos adversos durante a hospitalização, contribuindo extensivamente
para a morbilidade e mortalidade. Os erros médicos são um problema importante
na área da saúde e o custo é elevado. Só na União Europeia, perdem-se 95 mil
vidas por ano[2].
Até o momento, a pesquisa sobre questões de segurança do paciente, como erros e
eventos adversos, é feita predominantemente em ambientes hospitalares. No entanto,
alguns estudos foram realizados no contexto de serviços de ambulância [3–9]. Isto é
especialmente importante dado o alto risco de eventos adversos identificados neste
cenário[6,7]. Ameaças à segurança do paciente em ambulância
comunicação, transportes e intubação[10]. Além disso, foram
identificados erros no processo de tomada de decisão do pessoal da
ambulância [4,11,12].
Na Suécia, as ambulâncias de Suporte Avançado de Vida (SAV) são compostas por
pelo menos um enfermeiro registado (RN), muitas vezes com formação especializada em
cuidados de emergência pré-hospitalares (enfermeiros de ambulância). Os RNs têm a
responsabilidade geral pelos cuidados e tratamento, incluindo avaliação do paciente,
tomada de decisão e avaliação de condições médicas[13]. Nenhuma pesquisa foi feita
explicitamente sobre o estudo de “quase acidentes” entre RNs nos serviços de
ambulância e, portanto, pouco se sabe sobre como eles detectam e previnem riscos à
segurança do paciente.
Felizmente, os médicos muitas vezes detectam um risco antes que ele se transforme
em um incidente prejudicial e pare em um evento de quase acidente, definido pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) como “um erro grave ou acidente que tem o
potencial de causar um evento adverso, mas não consegue. fazê-lo por acaso ou porque
foi interceptado”[14,p.8]. No entanto, um problema é que nem sempre os quase
acidentes são comunicados, podendo ser considerados como perdidos.

⁎Autor correspondente em: Faculdade de Saúde e Ciências da Vida, Universidade de Linnaeus, SE-351 95 Växjö, Suécia.
Endereço de email:anders.bremer@lnu.se (A. Bremer).

https://doi.org/10.1016/j.ienj.2019.05.002
Recebido em 8 de outubro de 2018; Recebido em formato revisado em 6 de maio de 2019; Aceito em 30 de maio de 2019
1755-599X/ © 2019 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Por favor, cite este artigo como: Jessica Colldén Benneck e Anders Bremer, International Emergency Nursing,
https://doi.org/10.1016/j.ienj.2019.05.002
J. Colldén Benneck e A. Bremer Enfermagem de Emergência Internacional xxx (xxxx) xxxx

oportunidades de aprendizagem e podem passar despercebidas na prática clínica diária
[15].
Três estudos sobre quase acidentes foram encontrados no ambiente de serviços de
ambulância, todos com foco duplo em quase acidentes e eventos adversos [5,8,12]. Até
onde sabemos, a pesquisa que se concentra explicitamente em quase acidentes nos
serviços de ambulância é completamente inexistente. Assim, é necessário conhecimento
sobre quase acidentes que levam a eventos adversos, erros e sofrimento do paciente.
a experiência como RN variou entre 1 e 20 anos [média 5, Mdn 4], e a
experiência no serviço de ambulância variou entre 1 e 35 anos [média
11, Mdn 5]. Além disso, um terço (33%) recebeu formação como
técnicos de emergência médica (EMT).
3.2. Coleção de dados

Os dados foram recolhidos através de entrevistas presenciais em sueco,

2. Objetivo
O objetivo deste estudo foi explorar as experiências e comportamentos dos
enfermeiros associados a quase acidentes onde a segurança do paciente no
serviço de ambulância foi comprometida.
3. Métodos
Foi utilizado um desenho retrospectivo, exploratório e descritivo
com entrevistas individuais, baseado na técnica do incidente crítico
(TIC) com cinco etapas. O primeiro passo é identificar e estabelecer o
objetivo geral. O segundo passo é desenvolver planos e especificações
para reunir eventos críticos de acordo com o foco do estudo. O terceiro
passo é recolher dados e o quarto é analisar os dados e desenvolver
um conjunto de categorias e subcategorias. A última etapa é
interpretar e relatar os dados[16]. O relato metodológico deste estudo
segue o padrão COREQ[17].
realizadas entre agosto de 2017 e outubro de 2017. Todos os participantes
estavam de folga e optaram por ser entrevistados no local de trabalho. As
entrevistas foram gravadas em áudio, mediante consentimento, e posteriormente
transcritas na íntegra. Antes das entrevistas, os participantes foram informados
sobre o método TIC e que um incidente crítico foi definido como um evento
importante de grande importância para o participante. As entrevistas tiveram um
ponto de partida distinto na memória do participante visando sua experiência
subjetiva em um processo indutivo de identificação de incidentes e
comportamentos críticos. As entrevistas começaram com um pedido aberto: “Por
favor, descreva um incidente no trabalho em que a segurança do paciente foi
colocada em risco”. Essa solicitação foi seguida por perguntas abertas e
aprofundadas, como “O que você quer dizer?” e por favor, explique mais." As
entrevistas duraram entre 15 e 30 min. Não havia limite de tempo para quando os
eventos de quase acidente deveriam ter ocorrido. Flanagan recomenda coletar
incidentes até que apareça redundância[16]e neste estudo a redundância
começou a aparecer após dez entrevistas.
3.3. Análise de dados

3.1. Configuração e amostra Flanagan argumenta que as experiências dos pesquisadores são ativos[15].
Contudo, as experiências dos investigadores não podem ser tratadas de forma
Este estudo foi realizado em uma organização de serviços de ambulância acrítica na análise, sem serem submetidas a critérios adequados de rigor e
no centro da Suécia, em uma região de 8.190 quilômetros quadrados com manterem uma vigilância de não preconceitos por terem consciência da sua pré-
368.971 habitantes (45 habitantes/km2). A organização regional com 8 compreensão[21]. Neste estudo, os pressupostos pessoais, a formação
estações de ambulância tinha 13 ambulâncias ALS 24 horas por dia e 5 profissional e as experiências anteriores dos pesquisadores foram discutidos e
ambulâncias diurnas ALS. Aproximadamente 40.000 tarefas de ambulância refletidos durante a análise dos dados. Por exemplo, a vasta experiência dos
foram realizadas em 2017[18,19]. investigadores em cuidados de ambulância estava sob revisão crítica. Este
Amostragem proposital foi usada[20]. A seleção foi baseada nas processo foi contínuo entre os pesquisadores principais, bem como com outros
experiências de quase acidentes dos participantes, independentemente do pesquisadores e alunos de mestrado que forneceram comentários sobre a análise
tempo de experiência como RN ou de trabalho em serviços de ambulância. e a redação.
O objetivo desta seleção foi capturar uma amplitude e variedade de quase A análise de dados é um processo indutivo que visa classificar incidentes
acidentes e no tratamento desses eventos. Quinze RNs foram convidados a críticos e identificar comportamentos críticos a um nível descritivo. Os níveis de
participar via e-mail, telefone ou contato pessoal com um dos autores. análise vão das citações às subcategorias, passando pelas categorias e finalmente
Participaram um total de dez homens e cinco mulheres (tabela 1). A idade pelas áreas principais. Subcategorias, categorias e áreas principais são geralmente
dos participantes variou entre 34 e 51 anos [média 42, Mdn 43], trabalho abstratas[22]. Neste estudo, os autores utilizaram um processo de análise de
conteúdo em nível de manifesto (mesa 2).
tabela 1 As entrevistas foram anonimizadas durante a transcrição e depois
Demografia dos participantes do estudo (n=15). lidas diversas vezes para familiarização com o texto. Os incidentes
Não. Atendimento especializado em idade sexual Experiência como Experiência em Treinado foram comparados sequencialmente entre as entrevistas, a fim de
Educação1 Enfermeiro COMO2 EMT3 integrar ou refinar categorias. Isso inclui o agrupamento de subcategorias
relacionadas que resultaram na criação de categorias e áreas principais.
1 ♂ 45 Ambulância 5 12 Sim
2 ♂ 37 Intensivo 8 2 Não
Esse processo foi realizado criticamente pelos autores até consenso
3 ♂ 34 Emergência 1 5 Não foi estabelecido. Os incidentes variaram entre um e seis por
4 ♂ 43 Anestesia e 5 14 Sim formante. Nenhuma nova categoria de incidentes críticos foi encontrada nas últimas seis
Ambulância entrevistas durante a análise.
5 ♂ 39 Nenhum 4 4 Não
6 ♂ 46 Nenhum 1 19 Sim
7 ♂ 51 Nenhum 6 35 Não 3.4. Considerações éticas
8 ♂ 49 Ambulância 1 18 Não
9 ♂ 48 Nenhum 2 4 Não
Uma declaração consultiva especificando não objeções ao estudo foi
10 ♀ 46 Ambulância 20 24 Sim
11 ♀ 42 Ambulância 4 7 Não fornecido pelo Conselho Regional Sueco de Revisão Ética de Uppsala
12 ♂ 44 Ambulância 2 5 Não (2017/185). consentimento informado por escrito foi obtido de todos os
13 ♀ 39 Nenhum 6 4 Não participantes. As informações foram fornecidas antes das entrevistas,
14 ♀ 36 4 3 Sim
explicando o objetivo do estudo e deixando claro que os participantes
Nenhum

15 ♀ 35 Ambulância 3 4 Não
poderiam recusar a entrevista ou desistir da participação a qualquer
1Educação universitária por 1–1,5 anos. momento. A pesquisa foi realizada de acordo com a Declaração de
2Anos nos serviços de ambulância. Helsinque da Associação Médica Mundial[23]. O chefe do serviço regional de
3Técnico de emergência médica. ambulância aprovou o estudo.

2
J. Colldén Benneck e A. Bremer Enfermagem de Emergência Internacional xxx (xxxx) xxxx

mesa 2
Exemplo do processo de análise.

Citações Subcategoria Categoria Área principal

Eu era nova como enfermeira de ambulância e me sentia tão insegura que sempre dava um pouco menos de medicamento do que as orientações Incerteza da droga Medicamento incorreto Gestão de medicamentos

disse. É estressante quando você se sente inseguro e a situação é estressante. efeitos gerenciamento
Manuseio inseguro de medicamentos

Normalmente só consigo dois mililitros, mas meu colega puxou quatro mililitros, então dei tudo. O Mistura incorreta de medicamentos

paciente não foi afetado. É administrado medicamento errado É

Recebi o medicamento errado do meu colega, mas ainda assim não refleti o erro até o dar. Isto administrada dose incorreta de

foi uma situação extremamente estressante. medicamento

Tabela 3
Subcategorias (número de incidentes críticos), categorias e principais áreas.

Subcategoria Categoria Área principal

Incerteza dos efeitos das drogas (4) Gerenciamento incorreto de medicamentos (36) Gestão de medicamentos

Mistura incorreta de medicamentos (11) O conteúdo

das diretrizes é esquecido (8) Medicamentos errados
são recolhidos (6)
A data de validade vencida é descoberta (1) A dose
incorreta do medicamento é administrada (3)
Manuseio inseguro de medicamentos (2)

Medicamento errado é administrado (1)

Equipamento de ECG fora de serviço (6) Erros técnicos e deficiências humanas (15) Interações humano-tecnologia
Uso indevido de equipamento de ECG (3)
Dispositivo mecânico de compressão torácica fora de serviço (2)
Equipamento de comunicação e posicionamento fora de serviço
(4) Medição perdida de parâmetros vitais (1) Avaliação e cuidados incorretos (11) Avaliação e cuidados
Dificuldades de comunicação com o paciente (1)
Encaminhamentos incorretos (2)
O tratamento está atrasado (1)
Não conformidade com as diretrizes de cuidados (1)
Incerteza sobre a colocação da agulha intraóssea (1)
Incerteza sobre a colocação da máscara laríngea (1)
Avaliação interrompida (1)
Comunicação perdida da equipe (1)
Informações perdidas do paciente (1)
Os pacientes não ficam presos às macas (2) Medidas de segurança inadequadas (11) Ações de proteção ao paciente
Os pacientes não estão amarrados (3) Os pacientes
não estão imobilizados (2) Os mapas não são usados
para localizar o endereço (2) A agulha intravenosa
contaminada é usada (1) A pele não é desinfetada (1)

4. Resultados
Os participantes descrevem 73 incidentes críticos de quase acidentes. Os
resultados são apresentados com as quatro áreas principaisGestão de
medicamentos; Interações humano-tecnologia; Avaliação e cuidadoseAções de
proteção ao paciente, que se baseiam nas categorias e subcategorias listadas em
Tabela 3.
Os motivos dos quase acidentes são a falta de conhecimento,
experiência e tempo, fatores que se manifestam em situações estressantes e
complexas. Os desvios deliberados das directrizes são feitos por razões
prioritárias e práticas. Além disso, há pura negligência.
4.1. Gestão de medicamentos
Os RNs do serviço de ambulância estão autorizados a administrar
medicamentos e fornecer tratamento médico sem ordem direta do médico, desde
que as leis e diretrizes sejam seguidas. Contudo, os RN descrevem que por vezes
há falta de conhecimento sobre o manejo de medicamentos e o conteúdo das
orientações. Os quase acidentes na gestão de medicamentos envolvem todos os
aspectos de como a administração de medicamentos é tratada. Uma RN descreve
um incidente que poderia ter levado a um advento adverso, mas ela consegue
evitar que isso acontecesse:“Troquei o medicamento na ambulância, poderia ter
sido um desastre para o paciente, mas não foi. Ninguém me viu. Outro RN
descreve um tipo diferente de quase acidente:“Tirei mais remédio do que costumo
fazer, dei tudo, o paciente cansou. Não há mal nenhum, porém,
ou…?"
Os RNs descrevem problemas relacionados à troca ou uso do medicamento
errado e cenários em que sentem incerteza por não conseguirem dominar
situações que envolvam novos medicamentos. Uma situação envolve insegurança
sobre como administrar um medicamento desconhecido, provavelmente com
consequências indesejáveis para o paciente.
Eu era nova como enfermeira de ambulância e me sentia tão insegura que sempre dava um
pouco menos de medicamento do que as orientações diziam. É estressante quando você se
sente inseguro e a situação é estressante.
Problemas relacionados ao manejo incorreto de medicamentos são
estressantes e se aproximam de eventos adversos. A resposta primária a esses
quase acidentes é emocional, descrevendo vergonha, constrangimento e culpa. A
primeira ação tomada é esconder o erro. No entanto, posteriormente, torna-se
importante construir confiança mútua na equipe.
4.2. Interações humano-tecnologia
Os quase acidentes ocorrem quando a tecnologia e o equipamento médico da
ambulância não funcionam ou quando a tecnologia não pode ser gerida. Isso
causa frustração e riscos que afetam o atendimento e os resultados do paciente.
Por exemplo, quando o equipamento de eletrocardiograma (ECG) para de
funcionar e o ECG não pode ser enviado ao setor receptor para identificar sinais
de infarto agudo do miocárdio:“Estávamos na sombra e não conseguimos enviar
um ECG. Então tive que ler o ECG para ver se era uma doença grave.

3
J. Colldén Benneck e A. Bremer
paciente. Eu não tenho essa experiência”.
Os dispositivos técnicos nem sempre funcionam, o que é estressante
para os RNs. Essa dependência tecnológica dificulta a realização de uma
avaliação minuciosa nos momentos em que o RN se surpreende com a falha
repentina do suporte técnico.
Uma vez estávamos com um paciente com parada cardíaca e íamos usar o
Lucas (sistema mecânico de compressão torácica) e o Lucas não funcionou, foi
estressante, mas fizemos compressões torácicas manuais. Mas esta mudança
de mentalidade é difícil.
Erros técnicos são estressantes, independentemente de terem sido evitados
ou não. As deficiências humanas em relação à tecnologia tornam-se evidentes
através da falta de conhecimento e de atitudes que correm o risco de causar
quase acidentes. A resposta primária a esses quase acidentes é uma mudança de
ação baseada no evento inesperado.
4.3. Avaliação e cuidados
Os RNs descrevem como difícil determinar se a condição do paciente é
crítica ou não, especialmente quando há problemas de comunicação devido
a barreiras linguísticas, intoxicação medicamentosa, demência ou se o
paciente é uma criança. Nesses casos, os RNs percebem que falta
competência, o que corre o risco de levar a quase acidentes e eventos
adversos. Esta falta de competência também pode levar ao atraso do
tratamento e afetar negativamente o resultado do paciente.
Às vezes é difícil entrevistar o paciente, podem ser problemas de linguagem
ou pais ansiosos. É fácil perder uma ou duas coisas quando você está sempre
perturbado. Senti falta de medir o açúcar no sangue uma vez, mas mesmo
assim correu bem para o paciente! Mas fiquei envergonhado na frente do
pessoal do pronto-socorro.
Os RN assumem riscos na gestão dos cuidados, mas ao mesmo tempo sentem
que outros membros da equipa da ambulância estão a correr riscos maiores do
que eles próprios. Os riscos à segurança do paciente são percebidos, por exemplo,
em situações em que o paciente fica em casa sem consultar um médico para
verificar se isso é adequado.
Uma vez decidi deixar o paciente em casa. Mais tarde, ouvi dizer que meus colegas
foram para o mesmo endereço. Conversei com eles e o paciente estava doente, mas
não ficou ferido. Preciso seguir melhor as orientações. Eles podem ajudá-lo, eu sei.
Os quase acidentes ocorrem na execução de medidas de cuidados de
saúde. Um RN descreve um evento em que uma criança teve uma parada
cardíaca e como o RN ficou inseguro sobre como colocar a agulha
intraóssea. Ele perguntou em voz alta aos colegas se o posicionamento
estava correto e obteve resposta positiva. Porém, uma vez colocada a
agulha, o RN percebeu que ela estava mal colocada e respondeu
imediatamente colocando uma nova agulha no lugar certo. Depois o RN
ficou com medo de ser exposto e acusado de irregularidades.
Outro RN descreve quando chegou ao local de uma parada cardíaca e os
colegas queriam ajuda com a máscara laríngea. O RN limpou as vias aéreas
e colocou a máscara na garganta do paciente: “Quando coloquei a máscara
laríngea, descobri que ela estava na direção errada. Tirei e tentei de novo, na
direção certa”.O RN descreve ansiedade ao perceber isso. Os familiares
presentes no local não pareciam ver ou entender o que aconteceu. Porém, o
RN ficou preocupado: “Espero que ninguém me tenha visto!”
As razões por trás dos quase acidentes na avaliação dos pacientes e na
execução de medidas de cuidados de saúde são multifatoriais e levam à
culpa e à vergonha. As principais causas são estresse, avaliações não
estruturadas e interrompidas, incapacidade de obter a história do paciente e
desvios das orientações. A resposta primária à execução incorreta de uma
medida de cuidado é corrigir imediatamente a ação. Deficiências na
avaliação do paciente geralmente são detectadas quando o paciente é
transferido ou quando a tarefa é concluída.
4
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4.4. Ações de proteção ao paciente
Os quase acidentes ocorrem quando os RN falham em suas ações de proteção
ao paciente e não são proativos contra eventos adversos. As rotinas de higiene
não são seguidas, embora os RN tenham consciência da importância da higiene
para proteger o paciente. Um participante explica: “Você guarda a agulha em uma
superfície que não está limpa e depois a insere. E você nem sempre usa pano de
limpeza.”
Um RN descreve um incidente em que o paciente quase caiu da
maca porque a equipe não se concentrou no paciente. Eles
conseguiram segurar o paciente antes que ele caísse e a situação deu
certo. No entanto, o RN manifesta preocupação.
Eu sei como prender a maca, mas às vezes ignoro. Não sei porque, talvez
seja estressante, se o paciente vomitar você tem que mexer o furo. A
colher pode ir e voltar, e o paciente também. Imagine se a gente fosse
bater então... Nenhum paciente ficou ferido. Ainda! Acho que me sinto
sobrecarregado.
Os RNs descrevem situações em que não verificam o endereço exato e as
coordenadas do mapa antes de sair do posto de ambulância, o que às vezes leva a
dirigir na direção errada ou a fazer um desvio, prolongando assim o tempo para
chegar ao paciente. Os RN parecem estar cientes dos riscos que podem surgir
para a segurança do paciente, mas, apesar disso, uma abordagem proativa é
substituída por uma abordagem reativa.
Muitas vezes acontece que o GPS trava e fica difícil encontrar o endereço
do paciente. Eu sei que vamos olhar o mapa, mas às vezes ele falta. Mas
poderia ser ruim para o paciente se demorasse mais para chegarmos. Às
vezes, o celular ficava fora de sintonia. Você apenas deve consertar
sozinho. Às vezes eu uso meu próprio celular.
Os motivos de negligência por trás dos quase acidentes nas ações de proteção
ao paciente são uma mistura de escolhas deliberadas, mudança de foco, cultura
da equipe, razões práticas e escassez de tempo. A resposta primária aos quase
acidentes é reativa e falta uma abordagem proativa.
5. Discussão
Os quase acidentes podem ser vistos como o primeiro passo para lesões e danos ao
paciente. No entanto, os quase acidentes também podem ser vistos como uma parte inevitável
do cuidado e uma oportunidade educacional para o RN individual. Com base em 73 incidentes
críticos, este estudo identificou quatro áreas principais de quase acidentes no atendimento de
ambulância, onde a segurança do paciente foi comprometida. Os quase acidentes tornaram-se
visíveis principalmente em situações estressantes e complexas, onde os RNs reagiram e agiram
após a detecção de um quase acidente. No entanto, alguns quase acidentes permaneceram por
descobrir até que alguém fora da equipa da ambulância chamou a atenção para potenciais riscos
para a segurança do paciente.
5.1. Gestão de medicamentos
Um aspecto problemático do atendimento em ambulância é o gerenciamento de
medicamentos. Esta descoberta não foi surpresapor si só, uma vez que pesquisas anteriores
mostram que os riscos à segurança do paciente geralmente envolvem erros de medicação
[3,5,8,9,12,15]. No entanto, o que talvez seja mais surpreendente é que os RNs pareciam
inseguros quanto às doses dos medicamentos e à mistura de medicamentos. Uma explicação
para administrar inadvertidamente um medicamento incorreto pode ser explicada pelo estresse
combinado com diretrizes muito extensas para a administração do medicamento. Um impacto
negativo do estresse já foi encontrado entre paramédicos[24]durante cenários simulados de alto
estresse, causando redução do desempenho clínico
[24]. Enfermeiros experientes às vezes optavam deliberadamente por administrar
doses mais elevadas de analgésicos quando isso era considerado o melhor
interesse do paciente, desconsiderando assim as diretrizes para o manejo de
medicamentos. No entanto, tais escolhas deliberadas que causam quase acidentes
não podem ser vistas nos nossos resultados. Uma possível interpretação do
descumprimento das RNs pode ser a de que as diretrizes apresentam deficiências.
Isto corresponde a um estudo onde o principal obstáculo à utilização das
diretrizes e protocolos do SGA foi o formato, devido à exclusão do contexto
J. Colldén Benneck e A. Bremer
conhecimento no processo de desenvolvimento[25].
5.2. Interações humano-tecnologia
Os resultados mostraram consequências da falha tecnológica, como atraso na
avaliação e tratamento. Esse achado vai ao encontro de pesquisas anteriores, que
mostram que o mau funcionamento dos equipamentos pode causar danos ao
paciente[3,8]. A pesquisa também mostra que incompatibilidades entre
equipamentos em diferentes unidades de ambulância são prováveis fontes de
eventos adversos[12]. Além disso, os nossos resultados indicam que as falhas nos
sistemas de apoio forçam os RN a tomar decisões para as quais podem não estar
qualificados, o que provoca uma perda de controlo e sentimentos de inadequação.
Esta descoberta levanta questões sobre a competência dos RN, ou seja, até que
ponto eles “podem usar o conhecimento, as habilidades e o julgamento
associados à profissão para desempenhar eficazmente num domínio de encontros
possíveis que definem o âmbito da prática profissional”.[26,p.166]
As interações dos RNs com a tecnologia também levantam questões
relativas tanto ao conhecimento e competência profissional em avaliação,
quanto às habilidades técnicas para operar equipamentos técnicos médicos.
Um exemplo foi a interpretação do ECG onde se poderia argumentar que a
competência dos RN deveria incluir a capacidade de reconhecer suspeitas de
enfarte agudo do miocárdio. Competências e conhecimentos como esses
foram identificados em pesquisas como desejáveis pelos profissionais[27]e
gerentes de EMS[28]nos serviços de ambulância suecos.
5.3. Avaliação e cuidados
O processo de tomada de decisão foi difícil e os erros na avaliação dos
pacientes constituíram uma ameaça à segurança do paciente. Os resultados
confirmam pesquisas anteriores que mostram que os RNs que atendem
ambulâncias percebem a avaliação do paciente como exigente[3,25,29]. Os RNs
descreveram uma sensação de avaliações inadequadas e, às vezes, ignoraram
orientações ou omitiram exames cruciais. Resultados semelhantes são
encontrados em estudos anteriores[3,25,29]. Alguns RNs consideraram que a
causa de avaliações insuficientes poderia ser devido ao estresse ou a exames não
estruturados. Quase acidentes ocorreram especialmente no caso de situações
estressantes. Isso é interessante, visto que se supõe que os RNs que atuam no
serviço de ambulância sejam capacitados para lidar com situações estressantes.
No entanto, o estresse no ambiente pré-hospitalar pode causar erros médicos e
comprometer a segurança do paciente, o que foi demonstrado em estudos
anteriores[29,30]. O risco de eventos adversos é maior quando o pessoal da
ambulância presta cuidados a pacientes com condições de risco de vida e quando
são feitos desvios do padrão de atendimento[3], um risco que pode ser
considerado maior em uma situação estressante.
5.4. Ações de proteção ao paciente
Os resultados mostraram falta de abordagem proativa para evitar quase acidentes e
eventos adversos. A razão para isso foi negligência e desatenção causadas por uma
mistura de escolhas deliberadas, mudança de foco, cultura de equipe, razões práticas e
falta de tempo. Semelhantes aos nossos achados foram aqueles encontrados em um
estudo de eventos adversos durante operações de macas de ambulâncias, porém
causados principalmente por erros do usuário e não necessariamente apenas por
negligência[31]. De acordo com um estudo anterior
[15], o cenário mais comum para as respostas dos RNs aos quase
acidentes foi reconhecer e corrigir um erro sem reportar o evento.
O resultado mostrou também que nem sempre os RN cumprem as
orientações que visam a proteção da segurança do paciente. A pesquisa indica
que geralmente há um fraco cumprimento das diretrizes do EMS nos serviços de
atendimento de ambulância, às vezes dependendo de protocolos que não são
adequados para o ambiente de atendimento, e uma falta de estratégias de
comunicação e implementação[25].
5
Enfermagem de Emergência Internacional xxx (xxxx) xxxx
6. Limitações
Este estudo tem algumas limitações. Primeiramente, o entrevistador era
um coordenador educacional da organização onde as entrevistas foram
realizadas. Isto pode ter feito com que os informantes se sentissem
obrigados a participar e se sentissem desconfortáveis na situação de
entrevista, ameaçando assim a credibilidade. Contudo, o entrevistador
estava ciente desse risco e fez esforços para enfatizar a participação
voluntária e o papel do pesquisador.
Outra limitação poderia ser um impacto negativo na credibilidade do
estudo devido à pré-compreensão dos autores. No entanto, esse risco foi
tratado pelos autores ao longo do processo de pesquisa. Antes das
entrevistas, a primeira autora refletiu sobre sua compreensão das
oportunidades e problemas que podem existir com suas próprias
experiências como enfermeira de ambulância. Esta reflexão continuou entre
os autores durante a análise dos dados, discutindo como a pré-
compreensão dos investigadores era tanto um pré-requisito como um risco
para garantir a fiabilidade e a confirmabilidade.
Uma terceira limitação poderia ser a abordagem ativa do entrevistador
para perguntar pessoalmente aos RNs se eles queriam participar do estudo.
Isto pode ter resultado involuntariamente numa seleção tendenciosa de
profissionais dedicados, o que pode ter afetado a credibilidade e a
transferibilidade do estudo.
Como não havia limite de tempo para quando os quase acidentes
deveriam ter ocorrido, tais eventos no passado podem ter sido deturpados
como resultado de imagens de memória que o participante esqueceu
parcialmente ou reinterpretou. Por outro lado, se o participante se lembra
do evento, isso provavelmente é de grande importância para ele e, portanto,
fortalece a credibilidade, pois mais eventos poderiam ser incluídos.
Para fortalecer a confirmabilidade e a credibilidade, os resultados foram
respaldados por citações, representativas da realidade dos participantes. Para
aumentar a confirmabilidade, o entrevistador pediu aos participantes descrições
detalhadas dos quase acidentes e explicou a abordagem de Flanagan.[16]
definição de um evento crítico antes das entrevistas.
7. Conclusão
Experimentar quase acidentes significou estresse, culpa e vergonha. O
comportamento típico dos quase acidentes era corrigir imediatamente a ação,
mas ocasionalmente o erro só era descoberto mais tarde, sem causar qualquer
evento adverso imediato. As razões por trás dos quase acidentes foram internas e
externas; internamente pela falta de conhecimento, negligência e escolhas
deliberadas, e externamente por deficiências nas diretrizes e na cultura da equipe.
Na sequência, tornou-se importante iniciar um diálogo colegial e construir
confiança mútua na equipa.
Quando o ambiente imprevisível de atendimento da ambulância é combinado com
situações estressantes, a segurança do paciente parece ter menor prioridade, o que
paradoxalmente pode representar um risco maior do que o problema de saúde inicial do
paciente. No entanto, esta prioridade deve ser vista à luz dos desafios complexos nos
cuidados de ambulância. Para enfrentar esta complexidade, é razoável exigir
conhecimento e consciência dos quase acidentes contextuais e do papel do trabalho em
equipe e do feedback para a promoção de uma abordagem proativa à segurança do
paciente. Tal abordagem, combinada com feedback, pode motivar a equipe da
ambulância a aprender e desenvolver um trabalho em equipe focado na segurança do
paciente, o que poderia reduzir a frequência de danos e sofrimento ao paciente.
Mais pesquisas devem ser direcionadas especialmente para os pré-requisitos
organizacionais, cultura da equipe e estresse, a fim de focar em medidas proativas para a
segurança do paciente no atendimento em ambulância. Parece importante estudar as
causas dos quase acidentes nos cuidados de ambulância, como estes são geridos e como
os quase acidentes podem ser reduzidos.
Declaração ética
Uma declaração consultiva especificando que não há objeções ao estudo foi
fornecida pelo Conselho Regional de Revisão Ética da Suécia de Uppsala
(2017/185).
J. Colldén Benneck e A. Bremer
Fonte de financiamento
Este trabalho foi apoiado por doações do Serviço de Ambulâncias da
Região de Uppsala.
Declaração de interesse concorrente
Os autores declaram não haver conflito de interesses. Os autores são os
únicos responsáveis pelo conteúdo e redação do artigo.
Reconhecimentos
Os autores querem agradecer aos informantes pelo interesse ativo em
participar do estudo e a Per Andersson, chefe do Serviço de Ambulâncias da
Região de Uppsala, pelo seu apoio prático na condução do estudo.
Queremos também agradecer ao Professor Johan Herlitz pelos seus
comentários ao manuscrito e a Caroline Littlefield Karlsson pela revisão
linguística.
Referências
[1]Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Rumo a uma
classificação internacional para segurança do paciente: principais conceitos e termos. Int J
Qual Health Care 2009;21(1):18–26.
[2] Organização Mundial da Saúde. Dados e estatísticas,http://www.euro.who.int/en/health-
topics/Health-systems/paciente-safety/data-and-statistics; 2019 [acessado em 19.02.15].
[3] Andersson Hagiwara M, Magnusson C, Herlitz J, Seffel E, Axelsson C, Munters M, et al. Eventos
adversos no atendimento de emergência pré-hospitalar: um estudo de ferramenta de gatilho. BMC
Emerg Med 2019;19(1):14.https://doi.org/10.1186/s12873-019-0228-3.
[4]Atack L, Maher J. Percepções dos prestadores de serviços médicos e de saúde de emergência sobre questões-
chave na segurança do paciente pré-hospitalar. Prehosp Emerg Care 2010;14(1):95–102.
[5]Cushman JT, Fairbanks RJ, O'Gara KG, Crittenden CN, Pennington EC, Wilson MA, et al.
Percepções do pessoal da ambulância sobre quase acidentes e eventos adversos em
pacientes pediátricos. Prehosp Emerg Care 2010;14(4):477–84.
[6]Patterson PD, Weaver MD, Abebe K, Martin-Gill C, Roth RN, Suyama J, et al. Identificação de
eventos adversos em serviços médicos de emergência de transporte terrestre. Am J Med
Qual 2012;27(2):139–46.
[7]Preço R, Bendall JC, Patterson JA, Middleton PM. O que causa eventos adversos no atendimento pré-
hospitalar? uma abordagem de fatores humanos. Emerg Med J 2013;30(7):583–8.
[8]Shaw R, Drever F, Hughes H, Osborn S, Williams S. Eventos adversos e relatórios de quase
acidentes no NHS. Qual Saf Health Care 2005;14(4):279–83.
[9]Vilke GM, Tornabene SV, Stepanski B, Shipp HE, Upledger Ray L, Metz MA. Erros de medicação
autorrelatados por paramédicos. Atendimento pré-hospitalar emergencial 2007;11(1):80–4.
[10]Bigham BL, Buick JE, Brooks SC, Morrison M, Shojania KG, Morrison LJ. Segurança do paciente em
Serviços Médicos de Emergência: uma revisão sistemática da literatura. Cuidados emergenciais pré-
hospitalares 2012;16(1):20–35.
[11]O'Hara R, Johnson M, Siriwardena AN, Weyman A, Turner J, Shaw D, et al. Um estudo
qualitativo das influências sistêmicas na tomada de decisões dos paramédicos: transições
de cuidados e segurança do paciente. Política J Health Serv Res 2015;20(Supl. 1):45–53.
[12]Fairbanks JD, Crittenden CN, O'Gara KG, Wilson MA, Pennington EC, Chin NP, et al.
Enfermagem de Emergência Internacional xxx (xxxx) xxxx
Percepções dos prestadores de serviços médicos de emergência sobre a natureza dos eventos
adversos e quase acidentes no atendimento extra-hospitalar: uma visão etnográfica. Acad Emerg
Med 2008;15(7):633–40.
[13]Bremer A. Dagens ambulanssjukvård [Atendimento de ambulância de hoje]. In: Suserud BO,
Lundberg L, editores. Pré-hospitalar akutsjukvård [Atendimento de emergência pré-hospitalar].
Estocolmo: Liber; 2016. pág. 48–61. em sueco.
[14] Organização Mundial da Saúde. Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. A OMS elabora
diretrizes para notificação de eventos adversos e sistemas de aprendizagem: da informação à ação.
Organização Mundial da Saúde, Genebra,https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/lit/further/
Reporting_Guidelines.pdf; 2005 [acessado em 19.02.15].
[15]Jeffs L, Berta W, Lingard L, Baker GR. Aprendendo com os quase acidentes: desde soluções rápidas até
fechar os buracos do queijo suíço. BMJ Qual Saf 2012;21(4):287–94.
[16]Flanagan JC. A técnica do incidente crítico. Bull Psicol 1954;51(4):327–58.
[17]Tong A, Sainsbury P, Craig J. Critérios consolidados para relatar pesquisas qualitativas
(COREQ): uma lista de verificação de 32 itens para entrevistas e grupos focais. Int J Qual
Health Care 2007;19(6):349–57.
[18] Hospital Universitário de Uppsala. Ambulansstationer [Estações de Ambulância],https://
www.akademiska.se/for-vardgivare/verksamhetsomraden/ambulanssjukvard/
ambulansstationer/; 2018 [acessado em 19.02.15], em sueco.
[19] Estatísticas da Suécia (SCB). Produtos estatísticos regionais,http://www.
statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/; 2018 [acessado em 19.02.15].
[20]Polit D, Hungler B. Pesquisa em enfermagem: princípios e métodos. 5ª edição. Filadélfia:
Lippincott Co; 2008.
[21]Erlingsson, Brysiewicz C. Um guia prático para fazer análise de conteúdo. Afr. J Emerg Med
2017;7(3):93–9.
[22] Fridlund B, Henricson M, Mårtensson J. Técnica de incidente crítico aplicada em enfermagem
e ciências da saúde. Cuidados de Saúde de Enfermagem 2016;3(1):1–5.https://doi.org/
10.15226/2471-6529/3/1/00125.
[23] Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial – Princípios éticos para a
investigação médica envolvendo seres humanos,https://www.wma.net/wp-content/
uploads/2016/11/DoH-Jun1964.pdf; 1964 [acessado em 18.08.19].
[24]LeBlanc VR, Regehr C, Tavares W, Scott AK, MacDonald R, King K. O impacto do estresse no
desempenho do paramédico durante eventos críticos simulados. Prehosp Disaster Med
2012;27(4):369–74.
[25] Andersson Hagiwara M, Suserud BO, Jonsson A, Henricson M. Exclusão do conhecimento do
contexto no desenvolvimento de diretrizes pré-hospitalares: resultados produzidos por
avaliação realista. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013;21:46.https://doi.org/
10.1186/1757-7241-21-46.
[26]Kane MT. A avaliação da competência profissional. Avaliação Saúde Prof
1992;15(2):163–82.
[27]Wihlborg J, Edgren G, Johansson A, Sivberg B. A competência desejada da enfermeira de
ambulância sueca de acordo com os profissionais – um estudo Delphi. Int Emerg Nurs
2014;22(3):127–33.
[28] Holmberg M, Fagerberg I, Wahlberg AC. O conhecimento desejado pelos gerentes de
serviços médicos de emergência de seus médicos de ambulância – um estudo Delphi
modificado. Int Emerg Nurs 2017;34:23–8.https://doi.org/10.1016/j.ienj.2017.03.007.
[29] Hörberg A, Jirwe M, Kalén S, Vicente V, Lindström V. Precisamos de apoio! um estudo Delphi
sobre suporte desejável durante o primeiro ano no serviço de emergência médica. Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2017;25(1):89.https://doi.org/10.1186/s13049-017-0434-5.
[30] Guise JM, Hansen M, ÓBrien K, Dickinson C, Meckler G, Engle P, et al. Percepções dos socorristas de
serviços médicos de emergência sobre o efeito do estresse e da ansiedade na segurança do
paciente no atendimento de emergência extra-hospitalar de crianças: um estudo qualitativo. BMJ
Open 2017;7(2).https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014057.
[31]Wang HE, Weaver MD, Abo BN, Kaliappan R, Fairbanks RJ. Eventos adversos em
macas de ambulância. Qual Saf Saúde 2009;18(3):213–6.