Nº do Projeto:

A U D I T O R I A - CONSTRUÇÃO E MANUTENÇÃO ____________________

DATA: SERVIÇO EXECUTADO:
MUNICÍPIO: LOCAL:
HORA INÍCIO: HORA TÉRMINO: UNIDADE/SEDE:
ITEM - 1 EQUIPE INSPECIONADA
Nº NOME FUNÇÃO
1
2
3
4
5
6
7
8
ITEM - 2 PROCEDIMENTOS
2.1 Aplicou as 5 Regras de Ouro? 2.9 Trabalhou com cones de sinalização?
2.2 Abriu a chave com corte visível? 2.10 Trabalhou com Fita/Corrente de sinalização?
2.3 Testou ausência de tensão com detector de tensão? 2.11 Utilizava aterramento de AT?
2.4 Trabalhou com escada amarrada? 2.12 Utilizava aterramento de BT?
2.5 Trabalhou com adornos metálicos? 2.13 Sinalizou e demilitou a área do serviço?
Utilizava cinto para-quedista, trava quedas, talabarte de
2.6 2.14 Trabalhou com luva isolante próximo a rede de AT ou BT?
posicionamento e linha de vida?
2.7 Usava fardamento? 2.15 Possui vara de manobra?
Colocou a placa de advertência ´´Não opere este
2.8 2.16 Aplicou a Análise Preliminar de Riscos?
equipamento``
Observação:
LEGENDA : S = SIM N = NÃO P = PARCIALMENTE N A = NÃO SE APLICA
EPI - EPC - FERRAMENTAS MEMBROS DA EQUIPE
ITEM - 3
EPI 1 2 3 4 5 6 7 8
3.1 Capacete
3.2 Óculos de Segurança
3.3 Cinto de Segurança
3.4 Talabarte | Proteção do Talabarte | | | | | | | |
3.5 Trava queda | Linha de vida|Agulhão | | | | | | | | | | | | | | | |
3.6 Luva de Vaqueta
3.7 Luva de Cobertura - AT 20 kV | BT 2.5 kV | | | | | | | |
3.8 Luva Isolante - AT 20 kV | BT 2.5 kV | | | | | | | |
3.9 Manga Isolante - AT 20 kV | BT 2.5 kV | | | | | | | |
3.10 Bolsa Sacola para Luva e Manga
3.11 Calça Antichama | Calça Jeans | | | | | | | |
3.12 Camisa Antichama | Camisa de Algodão | | | | | | | |
3.13 Bota de Segurança
3.14 Bolsa Sacola para ferramentas | Bolsa com tranca | | | | | | | |
3.15 Detector de tensão
3.16 Chave de regulagem - 8`` | 10`` | 12`` | | | | | | | | | | | | | | | |
3.17 Alicate Bomba D´Água
3.18 Alicate Universal
3.19 Chave de fenda - 1/4x4`` | 1/4x6`` | 1/4x8`` | | | | | | | | | | | | | | | |
3.20 Espora
3.21 Canivete
3.22 Marreta 1/2 kg
3.23 Cunha
3.24 Chave de Boca - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3.25 Chave de Boca - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3.26 Chave Combinada - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3.27 Chave Combinada - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Observação:
LEGENDA : B = BOM R = RUIM S = SUBSTITUIR N T = NÃO TEM N A = NÃO SE APLICA
VEÍCULOS
ITEM - 4
VIATURA TIPO: ANO: FROTA: PLACA:
4.1 Pneus 4.7 Cinto de Segurança
4.2 Extintor - Ind. Manômetro - Rec.|Bom|Cheio | | 4.8 Triângulo|Chave de roda|Macaco | |
4.3 Farol|Buzina|Pisca|Lâmpadas | | | 4.9 Cabine Dupla|Portas|Estofamento | |
4.4 Adesivo de identificação da empresa 4.10 Carroceria
4.5 Freios 4.11 Munck
4.6 Estofados da Cabine 4.12 Estado geral do veículo
Observação:
LEGENDA : B = BOM R = RUIM DP = DESGASTE PARCIAL S = SUBSTITUIR N T = NÃO TEM
ALOJAMENTO
ITEM - 5
ENDEREÇO: DEFINITIVO( ) PROVISÓRIO ( )
5.1 Papel toalha|Copos descartáveis | 5.6 Banheiro: Vaso sanitário | Chuveiro | Pia | |
5.2 Mesa|Cadeiras | 5.7 Cozinha: Fogão|Butijão de Gás|Mangueira Gás | |
5.3 Camas|Colchões | 5.8 Depósito/Armário de alimentos
5.4 Armário ( ) 6 Portas ( ) 8 Portas ( ) 12 Portas 5.9 Instalações elétricas
5.5 Água potável|Geladeira|Freezer | | 5.10 Limpeza e Higiene Geral
Observação:
LEGENDA : B = BOM R = RUIM S = SUBSTITUIR N T = NÃO TEM I = INSUFICIENTE
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