ABP

Associacão
•
Brasileira de
Psiquiatria
Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução. A ' medida que novas pesquisas e a

experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações no trata-

mento e na farmacoterapia. Os organizadores/coautores desta obra consultaram as fontes
consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente,
de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a pos-
sibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas, os leitores devem confir-
mar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são acon-
selhados a conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se
certificar de que a info1111ação contida neste livro está correta e de que não houve alteração
na dose recomendada nem nas contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é parti-
cula1111ente importante em relação a medicamentos novos ou raramente usados.

D424 Depressão [recurso eletrônico] : teoria e clínica /

Organizadores, João Quevedo, Antônio Geraldo da Silva.
- Dados eletrônicos. - Porto Alegre: Artmed, 2013.

Editado também como livro impresso em 2013.

ISBN 978-85-65852-34-0

1. Psiquiatria. 2. Depressão. 1. Silva, Antônio Geraldo da.

CDU 616.89-008.454

Catalogação na publicação: Natascha Helena Franz Hoppen, CRBl0/2150

 1
TEORIA E CLÍNICA

JOÃO QUEVEDO •ANTÔNIO GERALDO DA SILVA

ORGANIZADORES

Versão impressa
desta obra: 2013

2013
 © Artmed Editora Ltda., 2013

Capa
Tatiana Sperhacke
Preparação do original
Rafael Padilha Ferreira
Leitura final
André Luis de Souza Lima
Coordenadora editorial
Cláudia Bittencourt
Gerente editorial
Letícia Bispo de Lima
Projeto e editoração
Armazém Digital®Editoração Eletrônica - Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicação à

ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A.
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90040-340 - Porto Alegre, RS
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Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070
E proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,
sob quaisquer fo1111as ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
foto cópia, distribuição na Web e outros), sem pe11nissão expressa da Editora.

-
SAO PAULO
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Cond. Espace Center - Vila Anastácio
05095-035 - São Paulo, SP
Fone: (11) 3665-1100 - Fax: (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com.br

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
João Quevedo
Psiquiatra. Doutor em Ciências Biológicas - Bioquímica pela Universidade Federal do Rio Gran-
de do Sul (UFRGS). Professor Titular de Psiquiatria da Universidade do Extremo Sul Catarinense
(Unesc). Pesquisador lA do CNPq. Diretor Acadêmico do PROPSIQ.

Antônio Geraldo da Silva

Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e em Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psi-
quiatria (ABP-AMB-CFM). Doutoramento em Bioética pela Universidade do Porto - CFM. Presi-
dente da ABP. Professor de Psiquiatria do HUCF - Unimontes. Psiquiatra da Secretaria de Saúde
do Distrito Federal. Diretor Acadêmico do PROPSIQ.

Acioly Luiz Tavares de Lacerda em Psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC)/

Psiquiatra. Doutor em Ciências Médicas pe-
la Universidade Estadual de Campinas (Uni-
camp). Pós-doutorado pelo Neurochemical
Brain Imaging Laboratory e pelo Neuroima-
ging Laboratory, University of Pittsburgh, Es-
tados Unidos. Professor Adjunto Livre-docente
do Departamento de Psiquiatria da Universida-
de Federal de São Paulo (Unifesp).
Antonio Lucio Teixeira
Neurologista e Psiquiatra. Mestre e Doutor em
Biologia Celular pela Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG). Livre-docente em Psi-
quiatria pela Unifesp. Professor Associado de
Medicina Interna e Neurologia da Faculdade
de Medicina da UFMG.
António Alvim-Soares
Psiquiatra da Infância e Adolescência. Mestre e
Doutorando em Medicina Molecular na UFMG.
Preceptor do Programa de Residência Médica
UFMG. Membro do Instituto Nacional de Ciên-
cia e Tecnologia (INCT) de Medicina Molecular.
Bruno Lima
Psiquiatra. Médico colaborador do Programa
de Transtornos Afetivos (Gruda) do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (IPq-HCFMUSP).
Cassio M. C. Bottino
Psicogeriatra. Professor Livre-docente pelo De-
partamento de Psiquiatria da FMUSP. Coorde-
nador do Programa Terceira Idade (Proter) do
IPq-HCFMUSP.
Christian Kieling
Psiquiatra. Mestre e Doutor em Psiquiatria pe-
la UFRGS. Professor do Programa de Pós-gra-
duação em Ciências Médicas: Psiquiatria da
UFRGS.
 Autores
Daniela Valadão Rosa
Fisioterapeuta. Especialista em Neurociência
e Comportamento pela UFMG. Mestre e Dou-
tora em Farmacologia Bioquímica e Molecular
pela UFMG.
Debora Marques de Miranda
Médica. Professora Adjunta do Departamento
de Pediatria da UFMG.
Elie Cheniaux
Psiquiatra. Mestre e Doutor em Psiquiatria pe-
lo Instituto de Psiquiatria da Universidade Fe-
deral do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). Pós-
-doutor pelo Instituto Alberto Luiz Coimbra de
Pós-graduação e Pesquisa de Engenharia (CO-
PPE) da UFRJ e pela Pontifícia Universidade
Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Profes-
sor Associado na Faculdade de Ciências Médi-
cas da Universidade do Estado do Rio de Ja-
neiro (FCM/UERJ). Docente do Programa de
Pós-graduação em Psiquiatria e Saúde Mental
do IPUB/UFRJ.
Elisa Brietzke
Psiquiatra. Doutora em Psiquiatria pela UFR-
GS. Professora Adjunta do Departamento de
Psiquiatria da Unifesp. Coordenadora Cientí-
fica do Programa de Reconhecimento e Inter-
venção em Indivíduos em Estados Mentais de
Risco (Prisma) da Unifesp. Pesquisadora do
Laboratório Interdisciplinar de Neurociências
Clínicas (LINC) da Unifesp.
, Médico. Residente de Psiquiatria do Hospital
Erica Panzani Duran
Psicóloga. Especialista em Terapia Cogniti-
va pelo Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia
(NTCBA) e em Terapia Comportamental Cog-
nitiva em Saúde Mental pelo Programa de An-
siedade do IPq-HCFMUSP. Docente do curso de
Aprimoramento e Especialização em Terapia
Comportamental Cognitiva em Saúde Mental
do Programa de Ansiedade do IPq-HCFMUSP.
Fabiana Saffi
Psicóloga. Especialista em Psicologia Hospita-
lar e em Avaliação Neuropsicológica e em Psi-
cologia Jurídica. Mestre em Ciências pelo De-
partamento de Psiquiatria da FMUSP. Psicólo-
ga do IPq-HCFMUSP.
Fábio Gomes de Matos e Souza
Médico. Professor Associado de Psiquiatria da
Universidade Federal do Ceará (UFC). PhD em
Psiquiatria pela Universidade de Edimburgo.
Coordenador do Grupo de Estudos em Trans-
tornos Afetivos (GETA)/UFC.
Fernando Portela Câmara
Doutor em Ciências pela UFRJ. Professor Asso-
ciado da UFRJ.
Francisco Lotufo Neto
Professor Associado do Departamento de Psi-
quiatria da Faculdade de Medicina da USP.
Gislaine Z. Réus
Biológa. Doutora em Ciências da Saúde pela
Unesc.
Helena Mendes Abelaira
Bióloga. Mestre em Ciências da Saúde pela
Unesc. Membro do Laboratório de Neurociên-
cias na Unesc.
Humberto Correa
Psiquiatra. Mestre em Psicofa11nacologia pe-
la Université Louis Pasteur-França. Doutor em
Fa1111acologia e Fisiologia pela UFMG. Pós-
-doutor em Genética Molecular pela Universi-
té Paris-Decartes, França. Professor Titular de
Psiquiatria da UFMG.
lves Cavalcante Passos
de Clínica de Porto Alegre (HCPA), UFRGS.
lzabela G. Barbosa
Psiquiatra. Mestre e Doutora em Neurociências
pela UFMG. Psiquiatra do Instituto de Previdên-
cia dos Servidores do Estado de Minas Gerais
(IPSEMG) e do Hospital Mater Dei. Preceptora
da Residência de Psiquiatria do IPSEMG.
Juliana Fernandes Tramontina
Psiquiatra. Doutora em Psiquiatria pela UFR-
GS. Professora Adjunta do Departamento de
Clínica Médica - Psiquiatria na Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). Coordenadora do Serviço de Eletro-
convulsoterapia do Hospital Mãe de Deus.

Kalil Duailibi
Psiquiatra. Professor e Coordenador de Psi-
quiatria da Universidade de Santo Amaro
(Unisa). Professor Titular de Psicopatologia do
Instituto de Psiquiatria e Psicanálise da Infân-
cia e Adolescência de São Paulo (IPPIA).
Leonardo Gazzi Costa
Médico. Residente de Psiquiatria no HCPN
UFRGS.
Ligia Mucci
Psiquiatra.
Lívia Hartmann de Souza
Psiquiatra. Especialista em Psicoterapia de
Orientação Analítica pelo Centro de Estudos
Luís Guedes (CELG)/UFRGS. Doutoranda em
Psiquiatria na UFRGS.
Lucas C. Quarantini
Psiquiatra. Mestre em Neurociências pela UF-
BA. Doutor em Ciências pelo Departamento
de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina
(Unifesp). Visiting Research Fellow, Harvard
School of Public Health. Professor Adjunto do
Departamento de Neurociências e Saúde Men-
tal e do Programa de Pós-graduação em Medi-
cina e Saúde da UFBA.
Luciana Reis Pereira
Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela
ABP-AMB. Pós-graduanda em Geriatria e Ge-
rontologia na Unifesp.
Maila de Castro L. Neves
Psiquiatra. Doutora em Medicina Molecular
pela UFMG. Preceptora da Residência de Psi-
quiatria do HC-UFMG.
Marcelo Pio de Almeida Fleck
Psiquiatra. Mestre e Doutor em Ciências Mé-
dicas pela UFRGS. Professor Associado do De-
partamento de Psiquiatria e Medicina Legal da
UFRGS. Pesquisador IC do CNPq.
Mareia Kauer-Sant'Anna
Psiquiatra. Doutora em Bioquímica pela UFR-
GS. Pós-doutora em Transtornos do Humor pe-
la University of British Columbia (UBC). Pro-
Autores
fessora Adjunta de Psiquiatria da UFRGS. Su-
pervisora da Residência Médica em Psiquiatria
do HCPA. Pesquisadora do CNPq.
Márcio Gerhardt Soeiro-de-Souza
Psiquiatra. Pós-graduando no HCFMUSP. Mé-
dico colaborador do Programa de Transtornos
Afetivos (Gruda) do IPq-HCFMUSP.
Marco A. Romano-Silva
Professor Titular de Psiquiatria da Faculda-
de de Medicina da UFMG. Pesquisador lA do
CNPq. Coordenador do INCT de Medicina Mo-
lecular.
Mercêdes J. O. Alves
Médica. Especialista em Psiquiatria pela ABP-
-AMB-CFM. Professora Assistente de Psiquia-
tria, aposentada, da Faculdade de Ciências
Médicas de Minas Gerais. Psiquiatra da Uni-
dade de Tratamento de Queimados do Hospi-
tal João XXII! da Fundação Hospitalar do Esta-
do de Minas Gerais.
Mireia Sulzbach
Psiquiatra. Especialista em Terapia Cognitivo-
-comportamental. Mestre e Doutoranda em
Psiquiatria pela UFRGS.
Mychelle Morais-de-Jesus
Psicóloga. Mestra em Medicina e Saúde pela
UFBA.
Pedro Vieira da Silva Magalhães
Psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pela UFRGS.
Pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e
Tecnologia Translacional em Medicina (INCT-
-TM).
Rafaela Araujo Lima
Acadêmica de Medicina. Pesquisadora do Cen-
tro de Transtornos de Humor e Ansiedade do
Serviço de Psiquiatria do Complexo Hospi-
talar Universitário Professor Edgard Santos
(COMHUPES)/UFBA.
Renato Daltro de Oliveira
Acadêmico de Medicina. Pesquisador do Cen-
tro de Transtornos de Humor e Ansiedade do
Serviço de Psiquiatria do COMHUPES/UFBA.
 Autores
Ricardo Alberto Moreno
Psiquiatra. Professor Doutor em Medicina do
Departamento e Instituto de Psiquiatria do
HCFMUSP. Diretor da Unidade de Transtornos
do Humor (Gruda).
Ricardo Barcelos-Ferreira
Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria Geriá-
trica. Doutorando em Psiquiatria pela FMUSP.
Pesquisador Colaborador do Programa Tercei-
ra Idade (Proter) do IPq-HCFMUSP. Vice-coor-
denador do Departamento de Psiquiatria Geri-
átrica da ABP.
Rodrigo Machado Vieira
Psiquiatra. Mestre em Bioquímica pela UFR-
GS. Doutor em Psiquiatria pela USP. Professor
do Programa de Pós-graduação em Psiquiatria,
USP. Coordenador do Programa de Transtor-
nos de Humor, Laboratório de Neurociências,
LIM27, IPq-HCFMUSP.
Salma Rose lmanari Ribeiz
Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria Geriátri-
ca pela ABP. Doutoranda em Psiquiatria pela
Universidade de Duke e FMUSP. Médica Pes-
quisadora do Programa Terceira Idade do IPq-
-HCFMUSP.
Thaís Rabanea de Souza
Psicóloga. Especialista em Neuropsicologia
pelo Centro de Diagnóstico Neuropsicológi-
co (CDN). Pós-graduanda no Departamen-
to de Psiquiatria e Psicologia Médica da Uni-
fesp. Professora no Curso de Especialização
em Neuropsicologia do CDN. Pesquisadora no
Laboratório Interdisciplinar de Neurociências
Clínicas da Unifesp.
'
A Associação Brasileira de Psiquiatria
(ABP), que por meio da parceria com a
Artmed Editora possibilitou a produção
deste livro.
Ao Instituto Nacional de Ciência e Tec-
nologia Translacional em Medicina (INCT-
-TM/CNPq), que provê um ambiente cien-
tificamente desafiador; em que a produção
do conhecimento em Psiquiatria é o objeti-
•
vo maior.
A nossos familiares, em especial nos-
sas esposas e nossos filhos, que compre-
enderam os momentos de ausência desti-
nados à conclusão desta obra.
,
E um prazer ler e estudar em um livro que
nos instiga a refletir sobre um dos diag-
nósticos mais prevalentes e custosos para
o indivíduo e a sociedade - a depressão.
Ainda mais em uma época que existe uma
clara tendência a quase só se diagnosticar
transtorno bipolar. Qualquer melhora em
um paciente com depressão corre o ris-
co de ser interpretada como um sinal de
transtorno bipolar; e, por incrível que pa-
reça, a ausência de melhora também pode
ser entendida como sinal de bipolaridade.
O transtorno bipolar se transformou em
uma grande panaceia diagnóstica do iní-
cio do século XXI.
Mas a depressão unipolar existe e é
o transtorno do humor mais prevalente.
Os pacientes com depressão relatam que
seu humor vital deprimido não mais de-
pende de seu controle: é de qualidade di-
ferente daquelas situações normais, per-
tence a outra categoria de sentimentos.
Tanto assim que pessoas com depressão
conseguem "sentir'' tristeza e apontam,
com precisão, as diferenças existentes en-
tre tristeza e depressão.
A confusão que cerca a palavra ''de-
pressão'' é o fato de ela ter três significados.
Serve para descrever ao mesmo tempo uma
alteração do humor (tristeza), uma síndro-
me (p. ex., depressão em pessoas que uti-
lizam corticoides) e uma doença especí-
fica (transtorno depressivo). Como mui-
tos pesquisadores sobre o tema, defendo a
ideia de que o termo técnico mais adequa-
do ao diagnóstico da doença depressão é
melancolia. Infelizmente, com o domínio
de classificações com pouca base psicopa-
tológica, somos levados a esse tipo de si-
tuação. O termo melancolia, quando exis-
te em um sistema classificatório, é apenas
para um subtipo.
A história da moderna classificação
dos transtornos do humor começou a ser
delineada quando, em 1899, o psiquiatra
alemão Emil Kraepelin divide as doenças
mentais graves em duas categorias: de-
mência precoce (hoje esquizofrenia) e in-
sanidade maníaco-depressiva (hoje trans-
torno do humor). Dessa maneira, Kraepe-
lin categorizava as descrições anteriores
de ''folie circulaire'' e de ciclotimia, desen-
volvidas pelos franceses Falret e Bailla-
ger em meados do século XIX. A descrição
kraepeliniana é tão completa que até hoje
os taxonomistas psiquiátricos se baseiam
nela para propor novas subcategorias pa-
ra os transtornos do humor.
A depressão é uma condição exclusi-
vamente humana e, por conseguinte, seu
diagnóstico se faz com base nas caracte-
rísticas clínicas que evidenciam as altera-
 Apresentação
ções no humor do indivíduo e que o levam
a vivenciar mudanças qualitativas em su-
as funções afetivas, cognitivas e intelec-
tivas.
O exame psíquico é a parte mais im-
portante da entrevista com o paciente de-
primido. Retardo psicomotor é a caracte-
rística que mais chama a atenção: ele se
apresenta sem movimentaçao esponta-
• - h
nea, imóvel, com mímica facial reduzi-
da, o olhar distante e apreensivo, de mo-
do que casos graves podem ser confundi-
dos com síndrome catatônica. O humor
é permanentemente depressivo e, ape-
sar de seu retraimento, do distanciamen-
to sociofamiliar e da expressão carrega-
da, o paciente nega estar deprimido. Um
questionamento mais cuidadoso o levará
a expressar seus sentimentos de profunda
tristeza, de incapacitação, de impotência,
tudo dito com dificuldade, com fala len-
ta e monótona, evidência de lacunas mnê-
micas, respostas curtas e demoradas. Ru-
minações sobre perdas, culpas variadas,
morte e suicídio são comuns. Com seu
olhar perdido e sua dificuldade de evoca-
ção, o paciente pode apresentar bloqueio
do pensamento, cujo conteúdo é empo-
brecido, e concentração prejudicada.
O livro Depressão: teoria e clínica, or-
ganizado por João Quevedo e Antônio Ge-
raldo da Silva, traz aos leitores uma visão
científica e clínica desse diagnóstico com-
plexo e muitas vezes negligenciado. Os or-
ganizadores desta obra reuniram pesquisa-
dores e estudiosos para nos apresentarem
os principais pontos científicos e atuais do
conhecimento a respeito do transtorno. Es-
te livro, dividido em 20 capítulos, aborda
temas como diagnóstico, história do con-
ceito, dados epidemiológicos atualizados,
psicopatologia, neurobiologia, modelos
animais, tratamentos farmacológico e psi-
coterápico, eletroconvulsoterapia, estimu-
lação magnética transcraniana, psicoedu-
cação, suicídio, depressão na infância e na
senectude, entre outros, que demonstram
a atualidade da obra e o cuidado dos or-
ganizadores, que se traduzirão no sucesso
do livro.
Antonio Egídio Nardi
Professor Titular de Psiquiatria,
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Depois de Transtorno bipolar: teoria e clí-
nica, publicado em 2009, e junto com
Transtorno de pânico: teoria e clínica, a
ideia de produzir um conjunto de publi-
cações sobre os transtornos mentais mais
comumente encontrados no dia a dia da
clínica e da pesquisa sob o enfoque tan-
to da teoria como da clínica ganhou cor-
po, constituindo-se em um desafio para os
próximos anos. Depressão: teoria e clínica
surge naturalmente nesse contexto.
A importância da temática ''depres-
são'' dispensa maiores argumentos, uma
vez que se trata de um dos transtornos
psiquiátricos mais prevalentes e inca-
pacitantes. Os pacientes com depressão
não são objeto de preocupação e atenção
apenas da psiquiatria, também o são das
demais especialidades médicas e dos de-
mais profissionais que atuam em saúde
mental.
Dominar a "teoria'' subjacente aos
conceitos básicos da fisiopatologia e da
psicopatologia do transtorno depressivo
é requisito indispensável a uma prática
"clínica'' direcionada ao correto diagnós-
tico e ao tratamento de excelência. Teo-
ria e clínica se encontram, assim, quando
estamos ante os pacientes, seu sofrimento
e sua necessidade de pronta recuperação.
Nesta obra, demos especial atenção
às estratégias terapêuticas, sejam as bio-
lógicas (far1nacológicas e não far1nacoló-
gicas) ou as psicoterapêuticas, cuja aplica-
ção em conjunto, no melhor interesse dos
pacientes, deve ser o objetivo de quem tra-
ta depressão.
Boa leitura!
Os organizadores
 1. Depressão ao longo da história ........................................................................... 17
Thaís Rabanea de Souza, Acioly Luiz Tavares de Lacerda
2. Epidemiologia do transtorno depressivo maior ................................................... 29
Leonardo Gazzi Costa, Pedro Vieira da Silva Magalhães
3. Psicopatologia e diagnóstico da depressão .......................................................... 39
Elie Cheniaux
4. Neurobiologia do transtorno depressivo maior ................................................... 49
Márcio Gerhardt Soeiro-de-Souza, Rodrigo Machado Vieira
5. Modelos animais de depressão ............................................................................ 57
Gislaine Z. Réus, Helena Mendes Abelaira, João Quevedo
6. Tratamento far111acológico da depressão ............................................................. 67
Marco A. Romano-Silva, Debora Marques de Miranda,
Daniela Valadão Rosa, António Alvim-Soares
7. Psicoterapia
, cognitivo-comportamental na depressão ......................................... 83
Erica Panzani Duran, Fabiana Saffi, Francisco Lotufo Neto
8. Psicoterapia interpessoal no manejo da depressão .............................................. 97
Marcelo Pio de Almeida Fleck, Lívia Hartmann de Souza
9. Psicoeducação e tratamento da depressão ........................................................ 107
Antônio Geraldo da Silva, Fernando Portela Câmara
1IJ. Distimia............................................................................................................. l 15
Bruno Lima, Ricardo Alberto Moreno
11. Suicídio ............................................................................................................. 125
Humberto Correa, Maila de Castro L. Neves
12. Depressão e condições médicas gerais .............................................................. 133
Renato Daltro de Oliveira, Rafaela Araujo Lima,
Mychelle Morais-de-Jesus, Lucas C. Quarantini
 Sumário

13. Depressão e comorbidades psiquiátricas ........................................................... 145

Kalil Dualibi, Luciana Reis Pereira, Ligia Mucci

14. Depressão e dor ............................................................................................... 155

Fábio Gomes de Matos e Souza
15. Depressão bipolar.............................................................................................. 169
lzabela G. Barbosa, Antonio Lucio Teixeira

16. Depressão gestacional e pós-parto .................................................................... 179

Mireia Sulzbach, Ives Cavalcante Passos, Elisa Brietzke,
Mareia Kauer-Sant'Anna

17. Depressão na infância e na adolescência ........................................................... 197

Christian Kieling

18. Tratamento da depressão em idosos ................................................................. 207

Cassio M. C. Bottino, Ricardo Barcelos-Ferreira, Salma Rose Imanari Ribeiz
19. Terapias biológicas não farmacológicas I - Eletroconvulsoterapia..................... 217
Mercêdes J. O. Alves, Antônio Geraldo da Silva, Juliana Fernandes Tramontina
20. Terapias biológicas não farmacológicas II -
. 1açao
est 1mu - magne't"1ca t ranscran1ana
. .............................................................. .233
Mercêdes J. O. Alves, Antônio Geraldo da Silva
,
I11clic(! ....................................................................................................................... ~4~

INTRODUÇÃO
O termo depressão é relativamente novo
na história, tendo sido usado pela primei-
ra vez em 1680, para designar um esta-
do de desânimo ou perda de interesse. Em
1750, Samuel Johnson incorporou o ter-
mo ao dicionário. O desenvolvimento do
conceito de depressão emergiu com o de-
clínio das crenças mágicas e supersticio-
sas que fundamentavam o entendimento
dos transtornos mentais até então. Desse
modo, a história do conceito de depressão
tal como o concebemos na atualidade tem
seu início no século XVII. Entretanto, sua
origem pode ser inferida a partir das men-
ções de alterações de humor ao longo da
história, sobretudo nas referências ao es-
tado conhecido como melancolia. 1
As primeiras descrições de estados
de alteração do humor podem ser encon-
tradas nas escrituras bíblicas e na mito-
logia. A visão pré-socrática do homem,
compartilhada de modo geral por gre-
gos, hebreus, egípcios, babilônios e per-
sas, compreendia o adoecimento físico e
mental a partir de uma narrativa mítica
e religiosa, atribuindo a uma entidade di-
vina a etiologia de todos os males. A pas-
sagem da narrativa mítica ao discurso ra-
Thaís Rabanea de Souza
Acioly Luiz Tavares de Lacerda
cional, consolidada com as contribuições
de Sócrates (Atenas, 469 a.C.-399 a.C.),
viabilizou a transferência do entendimen-
to da doença do âmbito divino para a na-
tureza, inaugurando, assim, o modo cien-
tífico de pensar.
ANTIGUIDADE EIDADE MÉDIA
Atribui-se a Hipócrates (Cós, 460 a.C.-370
a.C.) e seus seguidores a diferenciação en-
tre medicina e filosofia, bem como a tran-
sição da explicação da doença centra-
da em termos sobrenaturais para termos
científicos e, ainda, a superação da teo-
ria cardiocêntrica de Aristóteles (Estagira,
384 a.C.-Atenas, 322 a.C.), a qual consi-
derava o coração como o centro das emo-
ções humanas, descrevendo o cérebro co-
mo o ''centro'' das funções mentais e, por-
tanto, de suas patologias. Com base no
conceito dos quatro fluidos - bile, fleug-
ma, sangue e bile negra -, Hipócrates de-
senvolveu seu entendimento das doenças
como manifestação de um desequilíbrio
entre esses fluidos e também seu mode-
lo dos quatro humores - colérico, fleug-
mático, sanguíneo e melancólico -, que,
segundo ele, explicariam a regulação das
 Ouevedo & Silva (orgs.)
emoções e a formação do caráter dos in-
divíduos. Fundamentado nesse modelo,
Hipócrates formulou a primeira classifi-
cação nosológica dos transtornos mentais
registrada na história: descreveu e no-
meou a melancolia, a mania e a paranoia.
A etimologia do termo melancolia - me-
lan significa negro, e cholis, bile -, revela
a visão de Hipócrates: o quadro clínico da
melancolia - em que se observava aversão
à comida, falta de ânimo, inquietação, ir-
ritabilidade, medo ou tristeza que perdu-
ravam por longo período - seria resultan-
te de uma intoxicação do cérebro pela bi-
le negra. Hipócrates diferencia, ainda, a
doença melancolia da personalidade me-
lancólica. 2
Em sua obra Problemata, Aristóteles
corrobora o modelo proposto por Hipó-
crates e acrescenta que, enquanto o exces-
so de bile negra resulta em estados graves
de doença mental, uma quantidade me-
nor ou um desequilíbrio menos acentuado
resulta em um temperamento melancóli-
co. Aristóteles sustenta que existe uma re-
lação da inspiração, do brilhantismo e da
realização com a melancolia. 3
O século II a.e. marca a ascensão do
Império Romano. A despeito da submis-
são total das cidades gregas, as ideias hi-
pocráticas continuam orientando a for-
mação e a atuação dos médicos na An-
tiguidade. Nesse momento histórico,
destacam-se as contribuições de Gale-
na (Pérgamo, 128-Roma, 201), que rea-
firma a teoria dos quatro humores postu-
lada por Hipócrates, associando os qua-
tro elementos (ar, fogo, terra e água) com
fluidos (bile amarela, bile negra, fleug-
ma e sangue), qualidades (quente, úmi-
do, frio e seco) e humores (colérico, fleug-
mático, sanguíneo e melancólico). Segun-
do Galena, citado por Cordás 2 e Radden, 3
o balanço entre os fluidos e as qualida-
des formaria os traços do temperamento
de um indivíduo e as suas predisposições,
enquanto um desequilíbrio significati-
vo provocaria as doenças. Galena prefe-
ria utilizar o termo humor melancólico, ou
sangue melancólico, a bile negra e susten-
tava que o humor, ou o sangue melancó-
lico, poderia ocorrer em diferentes partes
do corpo e, portanto, não estaria restrito
ao cérebro, como postulado por Hipócra-
tes. Galena classificou a melancolia em
três tipos, com base na localização do cor-
po onde supostamente estaria concentra-
do o desequilíbrio: no cérebro, na corren-
te sanguínea ou no estômago. Enfatiza-
va, ainda, que, embora cada caso tenha
as suas especificidades, o medo e a falta
de ânimo eram os sintomas cardinais. Na
época, os tratamentos indicados eram o
uso de plantas medicinais como helébo-
ro, meimendro, mandrágora e beladona,
e de purgantes para a eliminação da bi-
le negra. z,3
No século V (476 d.C.), ocorreu a
queda do Império Romano do Ocidente,
marcando o fim da Antiguidade e o iní-
cio da Idade Média. O pensamento gre-
co-romano, incluindo as suas contribui-
ções para a ciência e para a medicina, é
abandonado e substituído por uma visão
religiosa edificada sobre a ubiquidade de
uma entidade divina e um modelo mani-
queísta. Os transtornos mentais passam
a ser inseridos na demonologia da épo-
ca. O monge lonnes Cassianus introduz
o ter1110 acídia, palavra de origem grega
que significa ''estado de descuido'', para
designar estados variados de apatia, pre-
guiça, indolência, negligência e enfraque-
cimento, de modo que essa palavra pode
ser considerada um termo medieval para
a melancolia. São Gregório Magno (Ro-
ma, 540-604) inclui a acídia entre os se-
te pecados capitais, logo, sujeito à peni-
tência. São Tomás de Aquino (Roccasec-
ca, 1225-Fossanova, 1274), apesar de
seu profundo moralismo, demonstrou-se
mais benevolente com os melancólicos. Is-
so porque a vitória sobre a acídia trazia o
contentamento, a maior de todas as virtu-

des, que expressava a união mística com
. " .
Deus, e, portanto, a perntenc1a para o pe-
cado da acídia foi atenuada. Essa postura
perdurou até 1233, quando teve início o
período de Inquisição na Igreja Católica,
uma época em que se condenava à mor-
te tanto os mais proeminentes intelectuais
que ousavam refutar os dogmas religiosos
quanto os doentes mentais, seja por moti-
vos heréticos, seja por motivos demono-
lógicos. Encurralados pela Igreja Católi-
ca, muitos pensadores encontraram refú-
gio no mundo árabe, onde as principais
obras científicas e filosóficas greco-roma-
nas foram traduzidas e continuaram sen-
do aprimoradas. A teoria galênica dos hu-
mores continuou prevalecendo no âmbito
do entendimento da doença mental, sen-
do a melancolia o transtorno psiquiátrico
mais frequentemente identificado. Nes-
se contexto, destaca-se o pensador persa
Avicenna (980-1037), cujos escritos re-
velam como a teoria humoral e as descri-
ções greco-romanas dos sintomas da me-
lancolia viajaram da Europa Ocidental pa-
ra o mundo árabe. Avicenna defende que
a presença anormal de bile negra é pro-
vocada por um processo de superaqueci-
mento e sedimentação e postula uma lis-
ta de sinais e sintomas da melancolia que
vão desde desconfortos físicos até dese-
quilíbrios mentais, como medos irracio-
nais, prejuízo no julgamento, falsas cren-
ças e percepções distorcidas da realida-
de. Outra importante contribuição nesse
período é a obra do médico árabe Ishaq
Ibn Imran, intitulada Melancholia, em que
se encontra uma descrição dos principais
sintomas da doença, como o mutismo, a
imobilidade, distúrbios do sono, agitação,
desânimo, choro e risco de suicídio. Ain-
da na Idade Média, a freira alemã Hilde-
gard (1098-1179) foi pioneira ao apontar
a melancolia em seus estudos sobre cau-
sas e curas para as doenças, assim como
diferenças na manifestação desta entre
homens e mulheres. 3
Depressão
IDADE MODERNA
O final da Idade Média inaugurou a Ida-
de Moderna, consagrando o início de um
intenso e significativo movimento social,
cultural e intelectual: o Renascimento.
Não há consenso sobre a cronologia desse
momento histórico; estima-se que abran-
ja os séculos XIY, XV e XVI. A visão reli-
. . ,
g1osa e man1que1sta que marcou o pensa-
mento medieval é convertida em uma vi-
são humanista, e a doença mental passa a
ser compreendida prioritariamente a par-
tir de uma perspectiva biológica, filosófi-
ca e psicológica. Na era moderna, teste-
munha-se o período de transição da per-
cepção da melancolia baseada no modelo
humoral galênico para a ciência moder-
na, na qual a alquimia é substituída pe-
la química e os humores são substituídos
por nervos. Dentre as principais contribui-
ções, sobressai-se a obra do italiano Mar-
sílio Ficino (1433-1499), intitulada Três
livros da vida, na qual ele apresenta o seu
aprendizado sobre as causas e curas das
doenças e oferece aconselhamentos sobre
saúde e bem-estar. Ficino elabora sua te-
oria acerca da melancolia com base em
fundamentações astrológicas, sobretudo
relacionando o quadro com o planeta Sa-
turno, e ressalta o achado de Aristóteles,
estabelecendo uma relação entre geniali-
dade e brilhantismo com melancolia. In-
fluenciado pelas ideias de Ficino, Robert
Burton (1577-1640) elabora uma obra
clássica, intitulada A anatomia da melan-
colia (1621), um dos primeiros livros de
psiquiatria escritos em inglês. Nessa obra,
Burton enfatiza que o quadro clínico da
melancolia deve ser diferenciado da lou-
cura, à qual hoje atribuímos o nome de
mania, e aponta para o fato de que um
paciente pode exibir um ou outro quadro
em momentos diferentes, observação per-
tinente que remete ao quadro que hoje é
denominado transtorno bipolar. Ele dife-
rencia também a melancolia positiva, co-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
mo fonte de sabedoria e inclinação poéti-
ca, religiosa e filosófica, do estado melan-
cólico, uma doença crônica, caracterizada
por um estado de humor melancólico per-
manente, caracterizado pela presença de
medo, sofrimento e enfado, que deixa o
indivíduo pesaroso, embotado, preguiço-
so, inquieto e inapto ao trabalho. Burton
reconhece ainda a natureza clínica da do-
ença e faz menção ao suicídio. As referên-
cias à etiologia da depressão são difusas e
misturam aspectos sobrenaturais, fatores
hereditários e fatores ambientais e com-
portamentais, como alimentação, absti-
nência sexual e ignomínia. Por fim, Bur-
ton defende enfaticamente que nenhum
homem está livre da melancolia. Muitas
das concepções terapêuticas propostas no
livro são ainda consideradas relevantes,
como as postulações sobre os conflitos
mentais e os mecanismos de repressão. 3 -5
Ainda na Renascença, merecem ser
mencionadas
, as contribuições de Teresa
de Avila, ou Santa Teresa (1515-1582),
por sua habilidade na distinção entre a
melancolia e os estados mentais relacio-
nados; e Timothie Bright (1550-1615),
que publicou, em 1568, o Tratado da me-
lancolia, uma das primeiras publicações
sobre transtornos mentais fundamentada
em conceitos médicos consistentes, que
também inspirou a obra de Burton. O tra-
balho de Bright descreveu a distinção en-
tre os estados de melancolia corpóreos e
os estados espirituais caracterizados por
um grande sofrimento associado a senti-
mentos pecaminosos. 3
O século XVIII assinala a ascensão do
racionalismo e o início do Iluminismo. As
abstrações dedutivas são substituídas pe-
la fundamentação empírica. Trabalhos de
grandes anatomistas, como o médico ale-
mão Her1nann Boerhaave (1668-1738),
promoveram a substituição da teoria dos
humores por um modelo de funcionamen-
to mecânico e hidráulico, oriundo da mi-
gração da filosofia mecânica de Newton
para o campo da medicina. O médico es-
cocês William Cullen (1710-1790), pio-
neiro no emprego do termo neurose, refu-
ta essa visão mecânica do homem e funda-
menta suas teorias sobre saúde e doença
mental por meio do sistema nervoso. Sua
teoria da melancolia como um desequi-
líbrio entre diferentes partes do cérebro,
que resultaria no comprometimento de
faculdades cognitivas como o julgamento
e a articulação de ideias, suplantou a teo-
ria dos humores galênica vigente até en-
tão. O sistema de classificação nosológica
proposto por Cullen descrevia a melanco-
lia como uma insanidade parcial, causada
por um grau de torpor na atividade do sis-
tema nervoso que afetava tanto a sensa-
ção quanto a volição. Cullen foi profun-
damente influenciado pelo filósofo John
Locke (1632-1704), que defendia as ex-
periências como fonte de conhecimento,
sendo o cérebro o órgão responsável pela
organização e integração das impressões
e ideias, de modo a transformá-las em co-
nhecimento, sendo a loucura entendida
como uma falha nesse processo. 4
Immanuel Kant (1724-1804), proemi-
nente filósofo metafísico, também contri-
buiu com uma proposta de classificação dos
transtornos mentais, separando-os do qua-
dro de retardo mental e identificando três
entidades nosológicas principais: melanco-
lia, mania e insanidade. Ele descreve ainda
a hipocondria, de modo semelhante a como
é descrita na atualidade, como uma for1na
de manifestação da melancolia. 3
No século XIX, o termo melanco-
lia e as elucubrações relacionadas perde-
ram sua valência no panorama científico.
O termo depressão, por sua vez, emergiu
definitivamente e consolidou-se nas déca-
das seguintes como entidade nosológica
independente. Desde então, a edificação
da teoria da depressão, fundamentada na
investigação científica e na observação
clínica, que sustenta as práticas médicas,
tem evoluído.

Em um momento histórico marca-
do pelo fim da Revolução Francesa e pelo
auge da Revolução Industrial, observam-
-se importantes transformações no campo
da psiquiatria. Em 1827, quando Johann
Christian August Heinroth (1773-1842) é
nomeado professor de ''medicina psíqui-
ca'' na Universidade de Leipzig, surge a
primeira disciplina de psiquiatria em uma
universidade. Uma relevante contribuição
de Heinroth foi sua visão holística da in-
teração entre mente e corpo, que o levou
a cunhar o termo psicossomática. Heinro-
th descreveu o estado de melancolia pura
como uma paralisia da disposição acom-
panhada por depressão. Após sua morte,
. ,
entretanto, muitos anos se passaram ate
que a disciplina fosse ministrada nova-
mente. Os acadêmicos pareciam se opor
veementemente a ela, pois se mostravam
avessos à noção de que a psiquiatria, vista
como um aglomerado de ideias elusivas,
pudesse se consolidar como uma especia-
lidade médica. 2,4
Na primeira metade do século XIX, a
relevância das contribuições da psiquiatria
francesa é notável. Dentre as grandes per-
sonalidades reveladas, destacam-se os no-
mes de Philippe Pinel (1745-1826) e Jean-
-Etienne Dominique Esquirol (1772-1840).
Ao defender a humanização no tratamen-
to, Pinel revolucionou a abordagem da
doença mental. Em 1801, publica o Trate
Médico-Philosophique sur Ealiénation Men-
tale ou la Manie, considerado um marco
na história da psiquiatria. Pinel definiu a
melancolia ou, como ele postulou, delí-
rio sobre um assunto exclusivo, como uma
for1na parcial de insanidade caracteriza-
da por um único ou um limitado núme-
ro de delírios. Ele descreveu como princi-
pais sintomas da melancolia a taciturnida-
de, um ar meditabundo, a desconfiança e
a busca da solidão. Identificou causas psi-
cossociológicas, uma variedade de confi-
gurações nervosas individuais e experiên-
cias de vida, bem como predisposições
Depressão
físicas e psicológicas. Defendia que a psi-
quiatria deveria ser baseada em descri-
ções precisas das diferentes manifestações
clínicas, livre de teorias ideológicas, fun-
damentada em uma rigorosa observação
e complementada pelo criterioso esforço
de delimitação das características típicas
e de sua respectiva classificação. Com es-
sa postulação, revolucionou a abordagem
metodológica de sua época. Sua influên-
cia para os pesquisadores e teóricos que
o sucederam, e para a psiquiatria de um
modo geral, é inegável. 3 ,4,6
Esquirol, brilhante discípulo de Pi-
nel, sustenta que a psiquiatria deve ser
consolidada como uma medicina mental e
que, portanto, a compreensão dos trans-
tornos psiquiátricos deve ser baseada em
pressupostos neurobiológicos (anatomia
cerebral). Em 1838, publica a obra Des
Maladies Mentales, considerada o primei-
ro marco divisor antes de Kraepelin. Es-
quirol propõe uma alteração do conceito
de melancolia de Pinel, descrevendo-a co-
mo uma perturbação das emoções e não
do intelecto e dividindo-a em lipemania
e monomania, primeira aferição conheci-
da na história para a divisão entre trans-
tornos do humor (lipemania) e transtor-
nos do juízo (monomania). O ter1no lipe-
mania perdurou na França por um tempo,
mas não se estendeu à Inglaterra ou à Ale-
manha e, embora não tenha sobrevivido,
configurou-se como um indicativo da mu-
dança do termo melancolia para depres-
são. Outra importante contribuição de Es-
quirol foi a proposta de sistematização do
tratamento da melancolia, abrangendo o
treinamento adequado dos médicos que
atuavam em hospitais psiquiátricos. 2,4
Outro importante nome que merece
ser citado é o do psiquiatra norte-america-
no Benjamin Rush (1745-1813). Homem
pragmático e cientista empírico, Rush foi
considerado o pai da psiquiatria norte-
-americana e dedicou seus estudos à reti-
rada do caráter misterioso e supersticioso
 Ouevedo & Silva (orgs.)
que revestia a doença mental até então, es-
forçando-se para colocar as doenças men-
tais no mesmo paradigma das doenças de
outras especialidades médicas, atribuindo
ao cérebro o substrato biológico dos trans-
tornos mentais. O trabalho de Rush em re-
lação à melancolia influenciou estudiosos
além da fronteira de seu país, como Esqui-
rol, por exemplo. Considerando as ideias
de Cullen e Kant, Rush descreve a melan-
colia como uma insanidade parcial e, fun-
damentado no princípio de que a razão é
central em todo transtorno mental, acres-
centa que, embora a concepção do qua-
dro seja de fato ampla, a melancolia está
mais associada com a presença de falsas
crenças ou delírios do que com sentimen-
tos ou emoções como medo ou tristeza.
Rush introduziu ainda o termo tristema-
nia, que substitui o termo hipocondria,
existente até então para designar formas
de insanidade vinculadas a delírios sobre
si mesmo, coisas ou condições; e substi-
tuiu o termo melancolia por amenomania,
referindo-se à presença de delírios acerca
do resto do mundo que envolve o pacien-
te. A influência de Rush ultrapassou fron-
teiras e séculos, porém os termos usados
por ele não sobreviveram. 3 ,7
Os achados de um personagem cen-
tral no cenário da psiquiatria alemã, Wi-
lhelm Griesinger (1817-1868), conside-
rado por muitos como um dos pais da
psiquiatria biológica, também merecem
destaque, especialmente por sua grande
influência na obra de Kraepelin. A Grie-
singer é creditado o feito de colocar a psi-
quiatria alemã em uma posição de proe-
minência na segunda metade do século
XIX, lugar anteriormente ocupado pela
França. Tal feito pode ser atribuído à su-
peração das ideias conflitantes que divi-
diam a psiquiatria alemã do início do sé-
culo XIX em duas vertentes: de um lado,
a ''escola somática'', que relacionava os
• A
transtornos mentais a processos organ1-
cos, tendo como um de seus maiores ex-
poentes Karl Jacobi (1775-1858); e, de
outro, a ''escola psiquista'', que atribuía às
perturbações emocionais o embasamento
das perturbações anímicas. Em 1845, pu-
blica o Tratado sobre patologia e terapêu-
tica das doenças mentais, um verdadeiro
marco na história da psiquiatria. De mo-
do geral, ele defendia que o cérebro era o
órgão afetado na loucura e que as doen-
ças mentais seriam, pois, doenças do cé-
rebro. A classificação proposta por Jaco-
bi resultava em basicamente três estados
que, em geral, sucediam um ao outro con-
forme a progressão da doença: estado me-
lancólico, que poderia ser seguido por es-
tados de exaltação ou mania e, finalmen-
te, pelo estado de demência crônica. Sua
proposta de classificação ficou conhecida
como a teoria da psicose única e, segun-
do essa concepção, a melancolia configu-
rava-se como o estágio inicial da doença
mental. 3 ,6
A evolução do pensamento de Emil
Kraepelin e Sigmund Freud consolidou
definitivamente a transição da psiquiatria
vitoriana do século XIX para a psiquiatria
moderna no início do século XX. A influên-
cia marcante desses dois nomes também
inaugurou uma divisão nas práticas em
saúde mental: de um lado, a psicanálise,
alicerçada em fundamentos psicológicos;
e, de outro, a psiquiatria científica, funda-
mentada em bases neurobiológicas. A se-
gunda teve um impacto muito mais sig-
nificativo no desenvolvimento da prática
em psiquiatria e uma influência maior nas
definições da síndrome depressiva, utili-
zadas tanto no Manual diagnóstico e esta-
tístico de transtornos mentais 8 quanto na
Classificação internacional das doenças. 9 O
conceito de depressão desenvolvido pela
psicanálise, por sua vez, contribuiu para o
desenvolvimento das psicoterapias e para
as representações da depressão encontra-
das na arte e na literatura. 4
•
Profundamente influenciado pelas
ideias de Griesinger e pela psicologia ex-

perimental de Wilhelm Max Wundt (1832-
1920), Emil Wilhelm Magnus Georg Krae-
pelin (1856-1926) apresentou, em 1899, o
mais forte conceito taxonômico vigente no
panorama da psiquiatria mundial. Ele pos-
tulou categorias de doenças mentais de
acordo com o grupo de sintomas e a pro-
gressão da doença. Sua mais importante
contribuição foi a divisão das psicoses en-
tre condições caracterizadas por altera-
ções de pensamento que podem resultar
em deterioração e que requerem trata-
mento contínuo, que denominou demen-
tia praecox (demência precoce); e altera-
ções do humor não deteriorantes, geral-
mente episódicas e passíveis de remissão,
que denominou de psicose maníaco-de-
pressiva. O termo demência precoce re-
feria-se a um quadro psicótico associado
a um processo de deterioração cognitiva
progressiva edemência) que ocorria em
indivíduos jovens (precoce), cujo prog-
nóstico tendia a ser pior quando compa-
rado ao da psicose maníaco-depressiva.
Sua conceituação dicotômica contrapu-
nha-se à teoria da psicose única de Grie-
singer. A proposta de Kraepelin de dividir
as doenças mentais em duas entidades,
transtornos afetivos e psicoses esquizofrê-
nicas, for111ou as bases do entendimento
da doença mental por mais de um século.
Embora com o passar dos anos os trans-
tornos psiquiátricos tenham sido cada vez
mais compreendidos como um continuum
e não como entidades completamente se-
paradas, a concepção de Kraepelin conti-
nua fundamentando os principais manu-
ais de referência para a classificação de
transtornos mentais até os dias de hoje.
A depressão era entendida, nesse contex-
to, como parte do curso da psicose manía-
co-depressiva. Kraepelin atribuiu a etiolo-
gia da doença a fatores hereditários, dan-
do maior ênfase aos fatores internos do
que aos externos, e observou ainda que as
mulheres eram mais suscetíveis a eles do
que os homens.4 , 10-12
Depressão
No contexto da psiquiatria científi-
ca da primeira metade do século XX, des-
tacam-se outros nomes que influenciaram
os psiquiatras de sua geração: o psiquia-
tra britânico Aubrey Lewis, que defendeu
uma visão unidimensional da depressão,
afirmando que a divisão entre depressão
endógena e reativa ou neurótica e psicó-
tica era arbitrária, e que a depressão seria
uma doença única; Adolf Meyer, psiquia-
tra suíço, contemporâneo de Kraepelin,
que criticou a postulação deste, susten-
tando que havia muitas formas de depres-
são que não se enquadravam na categoria
única da psicose maníaco-depressiva pos-
tulada por Kraepelin, e sugeriu, em 1905,
que se eliminasse o termo melancolia e
se adotasse definitivamente o termo de-
pressão, a fim de ressaltar os propósitos
médicos; Ugo Cerletti, psiquiatra e neu-
rologista italiano, que, em parceria com
Lúcio Bini, definiu com sucesso os parâ-
metros necessários para a aplicação de
eletricidade diretamente no couro cabelu-
do e iniciou o uso de estímulo elétrico pa-
ra a indução de convulsão com fins tera-
pêuticos, desenvolvendo, assim, a eletro-
convulsoterapia (ECT), a qual se tornou
a base das intervenções biológicas indica-
das para o tratamento dos transtornos psi-
quiátricos durante as décadas de 1940 e
1950. Inicialmente utilizada para o trata-
mento da esquizofrenia, observou-se que
a ECT também poderia ser eficaz no trata-
mento de sintomas depressivos e manía-
cos. A ECT continua sendo um tratamento
biológico de excelência até os dias de ho-
je, sendo ainda considerada o tratamen-
to mais eficaz para episódios de depres-
são grave. 4,l 3, 14
Em 1917, Sigmund Freud15 (1856-
-1939) publica o artigo "Luto e Melanco-
lia''. Nele, em primeiro lugar, afir1na que
irá esclarecer alguns tópicos sobre a natu-
reza da melancolia, alertando para as li-
mitações de suas conclusões. Em segun-
do, pontua que a melancolia pode assu-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
mir várias formas clínicas e que algumas
dessas formas podem ter afecções somáti-
. " .
cas e outras ps1cogen1cas, e que suas con-
siderações estão vinculadas à observação
de casos de natureza psicogênica indiscu-
tível. Freud sugere a presença de uma dis-
posição patológica e distingue os traços
mentais da melancolia, os quais incluíam
desânimo profundo, perda da capacidade
de amar, inibição de toda e qualquer ativi-
dade, diminuição da autoestima, autorre-
criminação e autoenvilecimento e expec-
tativa delirante de punição. Ele postula
que, na melancolia, acontece um empo-
brecimento e esvaziamento do próprio
ego, que resulta em um delírio de inferio-
ridade, principalmente moral, que é com-
pletado por insônia e pela recusa em se
alimentar. Sugere que a tendência a adoe-
cer de melancolia está vinculada à predo-
minância do tipo narcisista de escolha ob-
jetal. Ele também aponta para a tendên-
cia ao suicídio e, ainda, para a tendência
da melancolia em se transformar em ma-
nia. O ter1no depressão propriamente di-
to é utilizado de modo descritivo, e não
como um quadro clínico ou uma catego-
ria nosológica. Freud inaugura a prática
primordialmente terapêutica baseada em
fundamentos psicodinâmicos que predo-
minou na psiquiatria moderna da primei-
ra metade do século XX. Se, por um lado,
a orientação psicanalítica enfraqueceu os
laços da psiquiatria com a medicina expe-
rimental e com as demais ciências biológi-
cas, por outro, fez importantes contribui-
ções, como o aumento do insight clínico,
o desenvolvimento sistemático de defini-
ções do comportamento e da doença e a
diminuição do estigma social associado
ao transtorno menta1.11,12,1s,16
A influência da orientação psica-
nalítica na psiquiatria ocidental atin-
giu seu ápice na década de 1960 e per-
durou até a década de 1970. Nesse perío-
do, alguns nomes se destacaram: Sandor
Radó (1890-1972), psicanalista húnga-
ro, distinguiu a neurose depressiva - for-
ma menos grave, na qual o paciente tem
consciência de sua baixa autoestima - da
melancolia - forma mais grave, com pre-
sença de delírios de autoacusação, que se
aproxima da depressão psicótica. Otto Fe-
nichel (1898-1946), psicanalista vienen-
se, sob a tutela de Radó, defendeu que
a depressão seria um aspecto comum à
maioria das formas de neurose e que a
persistência de um grau leve de depressão
seria um prenúncio de que uma depressão
mais grave poderia se desenvolver, suge-
rindo, portanto, um continuum dos esta-
dos de depressão entre neurose e psicose.
Outros nomes, como o de Karl Abraham,
René Spitz e Melanie Klein, também me-
recem destaque. 2,4
A partir da década de 1960, além
das psicoterapias psicodinâmicas, as abor-
dagens cognitivas e comportamentais des-
pertaram o interesse e também passaram
a exercer influência sobre o entendimen-
to e o tratamento do comportamento de-
pressivo. Dentre elas, destaca-se a terapia
cognitivo-comportamental (TCC), desen-
volvida pelo psicólogo norte-americano
Aaron Beck. A TCC sustenta que a origem
e a manutenção dos sintomas depressivos
estão associadas à presença de pensamen-
tos e crenças disfuncionais e não de for-
ças inconscientes, como defendia a tradi-
ção freudiana. Inúmeros ensaios clínicos
controlados comprovam a eficácia da TCC
no tratamento da depressão leve e mode-
rada.17-19
A influência da primeira e, especial-
mente, da segunda guerra mundial resul-
tou na expansão da influência e na popu-
larização da psiquiatria - e na posterior
expansão do diagnóstico de depressão. O
sucesso dos psiquiatras no tratamento de
soldados que desenvolveram transtornos
mentais em decorrência da guerra elevou
o status da psiquiatria a um patamar se-

melhante ao de outras especialidades mé-
dicas. A atuação dos psiquiatras deixou de
estar restrita aos asilos ou hospitais psi-
quiátricos. O adoecimento e o sofrimento
mentais dos soldados, acrescidos dos bons
resultados obtidos com a intervenção psi-
quiátrica, favoreceram a superação do es-
tigma social associado à doença mental.
A popularização do trabalho dos psiquia-
tras, incentivada pelos meios de comuni-
cação, aumentou o interesse, a procura e
o consumo de produtos e serviços de saú-
de mental pela população geral. Esse ce-
nário culminou com a explosão do merca-
do de saúde mental observada na segun-
da metade do século XX. 4
Apesar do serendipismo que mar-
cou o estabelecimento da psicofarmacolo-
gia como estratégia de primeira linha no
tratamento dos transtornos mentais, essa
disciplina trouxe importantes contribui-
ções para o entendimento dos substratos
neurobiológicos de diferentes transtornos
mentais, incluindo a depressão. Ainda na
década de 1950, o psiquiatra suíço Ro-
land Kuhn (1912-2005) descobriu aciden-
talmente o efeito antidepressivo específi-
co da imipramina, molécula com proprie-
dades anti-histamínicas, anticolinérgicas
e sedativas, no tratamento da síndrome
depressiva. Kuhn descobriu a utilidade
clínica da administração do antidepressi-
vo tricíclico. 20 A partir dessa descoberta,
outros antidepressivos tricíclicos (ADTs)
foram desenvolvidos, como a amitripti-
lina, a desipramina e a nortriptilina, to-
dos com diferentes propriedades far1na-
cológicas. Entre elas, a inibição da recap-
tação de noradrenalina (NA) parecia ser
a mais importante, reforçando a hipóte-
se proposta por Joseph Jacob Schildkraut,
em 1965, de que a depressão seria o resul-
tado de um déficit central de NA. De acor-
do com a teoria, a deficiência de NA resul-
taria em depressão, enquanto seu exces-
so resultaria em mania. Essa teoria ficou
Depressão
conhecida como hipótese noradrenérgica
(5HT).4,21
Em 1951, Herbert Hyman Fox e Har-
ry L. Yale comprovaram o efeito tubercu-
lostático da iproniazida, a qual passou a
ser largamente utilizada no tratamento da
tuberculose, diminuindo de forma signifi-
cativa a mortalidade nos Estados Unidos.
Em 1952, Ernst Abert Zeller observou que
a iproniazida era um inibidor da enzima
monoaminoxidase (MAO), e estudos sub-
sequentes demonstraram a relação entre a
administração da iproniazida e o aumen-
to dos níveis de serotonina no cérebro e
na melhora do humor. Em 1957, Nathan
S. Kline apresentou os resultados de suas
pesquisas com a iproniazida, acumulando
evidências científicas sobre seus efeitos
antidepressivos. Surgia, assim, o primeiro
grupo de medicamentos antidepressivos,
que ficaram posteriormente conhecidos
como inibidores da MAO (IMAO). Essa
classe de antidepressivos foi rapidamen-
te introduzida na prática clínica e larga-
mente utilizada para o tratamento da de-
pressão. Todavia, sua ascensão foi tão rá-
pida quanto seu declínio. A gravidade dos
efeitos colaterais observados levou à reti-
rada da maior parte dos IMAOs do merca-
do em nível internacional e culminou com
a ascensão dos ADTs. 22
Confor111e descrito previamente, na
década de 1950 registrou-se uma verda-
deira revolução na psicofarmacologia e na
psiquiatria com a introdução, na prática
clínica, dos principais grupos de agentes
psicoativos utilizados até os dias de ho-
je. Por esse motivo, a década de 1950 é
frequentemente considerada a "década de
ouro'' da psicofar111acologia mundial. No
que concerne ao grupo dos antidepressi-
vos, a descoberta dos efeitos antidepressi-
vos da iproniazida e da imipramina mar-
cou uma nova era no tratamento da de-
pressão, e a ECT deixou de ser a única
alternativa de tratamento biológico eficaz
 Ouevedo & Silva (orgs.)
disponível. A visão psicanalítica predomi-
nante na psiquiatria da primeira metade
do século XX criticou veementemente os
avanços da psicofarmacologia, argumen-
tando que o uso de psicofármacos inviabi-
lizaria a descoberta dos conflitos psicoló-
gicos subjacentes à depressão. Porém, tais
avanços possibilitaram a desejável reapro-
ximação da psiquiatria com a neurobiolo-
gia e, assim, com as demais áreas da me-
dicina. 16,22
Entre 1969 e 1970, os farmacologistas
russos Izyaslav P. Lapin e Gregory E
Oxenkrug postularam a hipótese serotonér-
gica da depressão, em oposição à hipótese
noradrenérgica vigente até então. A hipóte-
, .
se serotonerg1ca sustentava que a presença
de um déficit de serotonina na fenda sináp-
tica em certas regiões do cérebro era uma
das causas bioquímicas das síndromes de-
pressivas. 23
Os IMAOs e os ADTs, como descrito
anteriormente, foram descobertos aciden-
talmente, graças a minuciosas observações
de alguns pesquisadores. A demonstração
da eficácia das primeiras classes de anti-
depressivos constituiu-se em fonte de evi-
dência robusta acerca das alterações neu-
roquímicas na depressão, inaugurando um
novo movimento na farmacologia e na psi-
quiatria: o desenvolvimento intencional
de substâncias capazes de agir na neuro-
transmissão. Em 1974, alicerçado na hipó-
tese serotonérgica da depressão, um grupo
de pesquisadores patrocinados pela indús-
tria far1nacêutica desenvolveu uma molé-
cula capaz de inibir de forma seletiva e po-
tente a recaptação da serotonina, a fluo-
xetina. Surge o primeiro inibidor seletivo
da recaptação de serotonina (ISRS), uma
classe de antidepressivos que popularizou
o tratamento far111acológico da depressão
a partir de uma considerável melhora no
perfil de tolerabilidade quando compara-
da com os IMAOs e ADTs. Rapidamente, a
fluoxetina tomou-se o antidepressivo mais
prescrito no mundo e com maior número
de publicações científicas. 22
A partir da década de 1980, teste-
munhou-se um expressivo desenvolvi-
mento das neurociências, viabilizado pe-
lo rápido desenvolvimento de tecnologias
que possibilitaram a avaliação estrutural,
funcional e molecular do cérebro in vivo.
Tais avanços levaram à elucidação de di-
ferentes mecanismos neurais subjacen-
tes ao comportamento humano e amplia-
ram substancialmente as possibilidades
de investigação das síndromes psicopa-
tológicas. Assim, o progresso tecnológi-
co e o desenvolvimento de psicofárma-
cos aproximaram a psiquiatria da neu-
robiologia e consolidaram o processo de
elevação da psiquiatria ao mesmo pata-
mar que as demais especialidades médi-
cas. A exploração da biologia da mente
alterou fundamentalmente a conceituali-
zação de doença mental, a prática da psi-
quiatria e o treinamento dos futuros pro-
fissionais. 7,24,25
Estudos recentes têm sugerido que
a elevação dos níveis de monoaminas na
fenda sináptica não parece ser o mecanis-
mo farmacológico que medeia a melhora
clínica, ou pelo menos não é o mecanismo
final relacionado à melhora clínica. A ele-
vação dos níveis de monoaminas na fen-
da sináptica desencadearia uma série de
alterações neuroquímicas intracelulares
capazes de provocar modificações na ex-
pressão gênica, o que se traduziria em um
aumento da síntese de fatores neurotrófi-
cos e consequentes efeitos na neuroplas-
ticidade (p. ex., aumento da neurogênese
no núcleo denteado, aumento da sobrevi-
da e arborização neuronal). Essas altera-
ções neurobiológicas parecem ser críticas
para o efeito terapêutico dos antidepres-
sivos. Embora o desenvolvimento de no-
vas classes de antidepressivos tenha tra-
zido indiscutíveis avanços na tolerabili-
dade desses fár1nacos, não houve avanço

em termos de eficácia quando compara-
das com os chamados antidepressivos de
primeira geração, de modo que o futu-
ro da psicofarmacologia parece depender
de uma migração de mecanismos de ação
''mais superficiais'', em nível sináptico, pa-
ra mecanismos intracelulares. Em outras
palavras, da neurotransmissão para a ex-
pressão gênica. 22
Com a consolidação definitiva da
psiquiatria como especialidade médica no
século XIX, impôs-se o desafio de mudan-
ça do paradigma diagnóstico dos transtor-
nos mentais, exatamente como ocorreu
com outras especialidades médicas. Os
avanços nas neurociências registrados nas
últimas décadas têm se mostrado promis-
sores, lançando bases para um paradigma
fisiopatológico do diagnóstico psiquiátri-
co. Nesse contexto, pesquisas envolvendo
indivíduos com depressão têm apresen-
tado um papel de destaque. Baseado em
descrições de Gaupp (1905), o grupo li-
derado pelo pesquisador K. Ranga Rama
Krishnan lançou o conceito de depressão
vascular (inicialmente descrita como de-
pressão arteriosclerótica) ou, mais preci-
samente, depressão isquêmica subcorti-
cal (OIS). Tal termo descreve um processo
específico, análogo ao recentemente des-
crito para a demência vascular isquêmi-
ca, preenchendo requisitos para validade
diagnóstica. A OIS tem uma descrição clí-
nica com critérios diagnósticos bem esta-
belecidos: pode ser identificada por meio
de exames laboratoriais (imagens de res-
sonância magnética); pode ser claramen-
te diferenciada de outros transtornos
mentais; não é associada a fatores fami-
liares; e os achados de ressonância mag-
nética podem influenciar o prognóstico
longitudinalmente. 26
O conceito de OIS certamente re-
presenta um marco na evolução do con-
ceito da depressão como entidade noso-
lógica em particular e na própria psiquia-
Depressão
tria como especialidade médica, visto
que, pela primeira vez na história dessa
especialidade, se discute um diagnóstico
com validade determinada e com meca-
nismos fisiopatológicos e etiológicos am-
parados por evidência científica robusta.
Essa nova abordagem baseada em uma
perspectiva neurológica e psiquiátrica
permitirá o desenvolvimento de ensaios
clínicos em populações específicas para
avaliar os padrões de resposta a diferen-
tes estratégias terapêuticas. Abre-se tam-
bém a perspectiva do desenvolvimento
de abordagens preventivas e terapêuticas
centradas na correção de alterações neu-
robiológicas subjacentes, ampliando de-
finitivamente os horizontes do diagnósti-
co e do tratamento psiquiátricos. 27
A
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LEITURA SUGERIDA
Yudofsky SC, Hales RE. Compêndio de neuropsi-
quiatria. São Paulo: Artes Médicas; 1996.

INTRODUÇÃO
O diagnóstico comunitário das taxas de
risco em uma determinada população é
um dos principais objetivos de estudos
epidemiológicos. 1 Essa pesquisa deve ser
baseada em amostras populacionais, mi-
nimizando os vieses de seleção que estão
sempre presentes ao se estudar apenas
aqueles casos que buscaram tratamen-
to. 2 As evidências epidemiológicas devem
fornecer uma medida de magnitude da
doença, da sua distribuição na população
e uma composição de fatores de risco as-
sociados. Além de consequências para a
saúde pública, tais evidências podem ser
utilizadas a fim de associar a ocorrência
de uma doença com fatores genéticos, psi-
cológicos, sociais e ambientais.
Um importante desafio ao se des-
crever a epidemiologia dos transtornos
do humor está relacionado às alterações
dos quadros nosológicos e dos sistemas
de nomenclatura da psiquiatria ao lon-
go dos anos. Isso por si só tem resulta-
do em taxas altamente variáveis para to-
dos os transtornos do humor. 3 Realmen-
te, a definição de caso é fundamental para
estudos epidemiológicos, já que a utiliza-
ção de entrevistadores leigos é necessária
para que estudos comunitários de grande
Leonardo Gazzi Costa
Pedro Vieira da Silva Magalhães
porte sejam conduzidos. 1 Esses entrevista-
dores têm a necessidade de entrevistas es-
truturadas, já que não têm o treinamento
e a capacidade para avaliar a significância
clínica de respostas a perguntas abertas.
Logo, uma questão importante a avaliar
nesses estudos é a validade dos diagnós-
ticos. A comparação da performance do
instrumento utilizado pelos entrevistado-
res nos grandes estudos comunitários com
entrevistas clínicas é vital para a compre-
ensão dos resultados obtidos.
Neste capítulo, será apresentada
.- . .
uma visao panoram1ca e uma revisao cri-
,/\ - ,
tica dos principais inquéritos epidemio-
lógicos realizados em amostras popula-
cionais representativas, com enfoque nos
grandes estudos relatados nos últimos 10
anos, dentre eles, especialmente, os rela-
tos do World Mental Health Survey Initia-
tive (WMHSI).4
..
PREVALENCIA
Prevalência refere-se à proporção da po-
pulação afetada em algum intervalo de
tempo especificado. As duas estimativas
de prevalência mais utilizadas são apre-
valência durante a vida (a proporção da
população com história de doença até o
 Ouevedo & Silva (orgs.)
momento da avaliação) e a prevalência
nos últimos 12 meses (a proporção da po-
pulação afetada nos últimos 12 meses an-
tes da avaliação). 5
Uma revisão sistemática da literatu-
ra sobre a prevalência de depressão entre
1980 e 2000 incluiu 18 estudos. 3 A ''me-
lhor estimativa'' sobre prevalência de de-
pressão maior (DM) encontrada foi de
4,1 %, nos últimos 12 meses, e de 6,70/o,
durante a vida. Uma dificuldade na inter-
pretação dos resultados foi o emprego de
entrevistas estruturadas diversas e crité-
rios diagnósticos diferentes desde o DSM-
-111 até o DSM-IY.
Embora informações diretas da pre-
valência da depressão não existam na
maioria dos países, os dados disponíveis
sugerem variabilidade nas taxas de pre-
valência. Um dos primeiros estudos reali-
zados comparando o diagnóstico feito pe-
lo DSM-111 em 10 amostras de diferentes
países que empregou o Diagnostic Inter-
view Schedule demonstrou uma variação
nas taxas ao longo da vida que foi de 1,5
(Taiwan) até 190/o (Beirut), assim como
uma taxa de prevalência de DM nos últi-
mos 12 meses variando de 0,8 (Taiwan)
até 5,8% (Christchurch, Nova Zelândia). 6
O WMHSI é o grande inquérito que
comparou dados transnacionais da epide-
miologia da DM. 7 Essa grande série de es-
tudos populacionais tem a vantagem e a
posição única de ter avaliado quase 90 mil
pessoas com uma ferramenta comum com
validade demonstrada dentro do estudo. 8
Foram avaliadas amostras representati-
vas populacionais de 18 países, incluindo
o Brasil. A taxa média de prevalência du-
rante a vida e nos últimos 12 meses foi
evidenciada como de 14,6 e 5,5%, respec-
tivamente, em 1O países de alta renda, e
de 11,1 e 5,90/o em 8 países de média e
baixa renda (Fig. 2.1). No Brasil, a taxa
de prevalência nos últimos 12 meses foi
evidenciada como sendo de 10,40/o e, du-
rante a vida, 18,40/o. 7 Também vale rela-
tar que, na World Health Survey, condu-
zida pela Organização Mundial da Saú-
de, a prevalência de episódios depressivos
nos últimos 12 meses foi de 3,2o/o; 9 nes-
se grande levantamento, com 60 países e
mais de 245 mil participantes, entretan-
to, não foram excluídos episódios devido
a outros transtornos do humor. Esses da-
dos muito provavelmente refletem a me-
lhor fonte disponível de informação sobre
a prevalência de DM em acordo com os
sistemas diagnósticos correntes.
A idade de início dos transtornos do
humor tem sido tradicionalmente aferida
de forma retrospectiva. Isso porque qua-
se inexistem estudos com coleta suficien-
temente frequente de dados para estimar
a incidência dos transtornos. 10, 11 Assim, a
melhor estimativa de idade de início da
depressão provém de grandes estudos po-
pulacionais. Um método atualmente utili-
zado é a curva de idade de início da doen-
ça, uma curva que mostra a probabilidade
cumulativa de ocorrência de um transtor-
no durante a vida em função da idade.
A curva de idade de início é de interesse
tanto porque per111ite fazer projeções de
risco quanto porque ajuda na compreen-
são da variação no risco de aparecimento
do transtorno ao longo da vida.
Na replicação do National Comorbi-
dity Survey, os transtornos do humor tive-
ram uma tendência característica na ida-
de de início. Após uma baixa prevalência
no final da adolescência, há um aumen-
to linear até a meia-idade, com um de-
clínio posterior. 11 Os achados do WMHSI
apoiam essa tendência. Esses dados foram
confirmados recentemente por um estudo
de follow-up do Epidemiologic Catchment
Area (Fig. 2.2). 12
FATORES ASSOCIADOS
Estudos com amostras representativas
da população geral são essenciais para a
 Depressão

25

20

-
~ 14,6o/o
-; 15 11, 1%
·-
u
e
-C'O
<Q)

~ 10
....
a..

Países de alta renda Países de baixa e média renda

Figura 2.1
Prevalência da depressão maior em países de baixa e média renda .
Fonte: Adaptada de Bromet e colaboradores.7

0°/o 10°/o 20°/o 30°/o 40°/o 50°/o 60°/o 70°/o 80°/o 90°/o 100°/o
Qualquer transtorno
mental
Qualquer transtorno
de ansiedade
Outro transtorno
do humor
Qualquer transtorno
por uso de substância

Cardiovascular

M usculoesq uelético

Respiratório

Dor crônica

Câncer

Diabetes
,
Ulcera

Figura 2.2
Proporção do aparecimento de novos casos de depressão maior de acordo com a fa ixa etária.
Fonte: Adaptada de Eaton e colaboradores. 12
 Ouevedo & Silva (orgs.)
identificação de subgrupos de risco, bem
como de componentes específicos na ca-
deia causal que leva à doença. 1 Enquanto
impressões clínicas estimulam a pesquisa
em fenomenologia e tratamento, achados
epidemiológicos podem apontar aborda-
gens promissoras para o entendimento de
processos patológicos. 13
Tradicionalmente, inquéritos epide-
miológicos têm revelado maior risco de
depressão em mulheres. Em uma revisão
sistemática de estudos epidemiológicos
predominantemente realizados no século
passado, as mulheres tiveram, em média,
duas vezes mais chance de ter um episó-
dio depressivo do que os homens. 3 Essa
diferença foi confir111ada no WMHSI, em
15 dos 18 países avaliados. Mesmo nas
três exceções (Bélgica, Alemanha e Chi-
na), as mulheres apresentaram taxas mais
altas que os homens. O caso mais curioso
é o da China, onde a prevalência foi baixa,
sendo maior em homens na faixa etária
entre os 35 e os 49 anos. 14 Esse achado,
mesmo que não tenha sido explicado até
o momento, tem se repetido em estudos
naquele país. Nos países de alta renda, a
razão de chance variou de 1,6 a 2, 7; em
países
, de baixa renda, variou de 1, 9, na
lndia e na Colômbia, até 2,6, no Brasil. 7
A investigação das relações entre de-
pressão (e outras doenças psiquiátricas) e
estado civil tem sido complicada pelo fato
de essas relações poderem ser recíprocas.
Isso é relevante para estudos transversais,
já que a associação entre as doenças men-
tais e o divórcio podem parcialmente re-
fletir a influência prévia das dificuldades
do matrimônio. Entre as doenças mentais,
por exemplo, a fobia específica, a depres-
são e o uso abusivo de álcool estão asso-
ciados em maior proporção a populacio-
nal de risco atribuível tanto para redução
de casamentos como para aumento do
número de divórcios.
O único estudo que examinou asso-
ciações entre uma grande gama de trans-
tornos mentais e casamentos subsequen-
tes encontrou efeitos de compensação em
diferentes idades de matrimônio. Trans-
tornos mentais foram positivamente asso-
ciados com casamentos precoces (menos
de 18 anos) e negativamente associados
com casamentos em idades superiores. 15
Da mesma forma, indivíduos casados e
. . , . -
com transtornos psiquiatricos sao mais
.
propensos a se divorciarem. 16
Uma limitação importante dos es-
tudos prévios era desconsiderar o poten-
cial de confusão pela coocorrência dos
transtornos, bem como o potencial de que
. , .
os transtornos mentais e o proprio casa-
mento interajam mutuamente por meio
de compensação ou de reforço. A evidên-
cia do WMHSI sugere que os transtornos
mentais contribuem para reduzir o tem-
po de casamento por meio da redução da
probabilidade de casamento e do aumen-
to da probabilidade de divórcio. Esses da-
dos diferem de dados prévios devido ao
fato de se ter considerado apenas trans-
tornos com início anterior à idade do pri-
meiro casamento como preditores de ca-
. , .
sarnento, e apenas transtornos com inicio
anterior à idade do divórcio como predito-
res de divórcio. Isso diminui a possibilida-
de de que os resultados encontrados cor-
respondam a uma causalidade reversa. 17
Essas associações provavelmente refletem
dois fatores inter-relacionados. Primeiro,
. ., .
que pessoas com transtornos psiquiatricos
sejam mais propensas a dificuldades em
relações interpessoais; segundo, que difi-
culdades em outras áreas da vida, como
desempenho no trabalho e outras limita-
ções extrafamiliares, tenham efeitos se-
cundários na capacidade de cumprimen-
to das expectativas dentro de um papel fa-
miliar.17
Em relação à faixa etária, a revisão de
Somers e colaboradores3 encontrou uma
prevalência basicamente estável entre os
18 e os 64 anos. Entretanto, os achados
apresentaram grande variabilidade, mes-

mo em uma mesma faixa etária. Dados
mais recentes do WMHSI esclareceram al-
gumas questões em relação a essa associa-
ção, mas ainda com enorme variação de
acordo com o país. 18 Em seis países de al-
ta renda e no Brasil, indivíduos entre 18
e 34 anos apresentavam de 3 a 5,5 vezes
mais risco de sofrer de depressão do , que
aqueles com mais de 65 anos. Na India e
na Ucrânia, indivíduos jovens estavam as-
sociados com baixo risco. A faixa etária de
35 a 49 anos esteve mais associada com
risco aumentado, especialmente na Nova
Zelândia, nos Estados Unidos e no Brasil.
A faixa etária de 50 a 64 anos envolve um
período de transição entre atividade labo-
ral ativa e aposentadoria em muitos paí-
ses. Comparado com indivíduos com mais
de 65 anos, esse grupo apresentou um ris-
co aumentado de depressão em oito paí-
ses de alta renda e no Brasil. 7 Especifica-
mente no Brasil, os grupos de faixa etária
for1nados por indivíduos de 18 a 34, 35 a
49 e 50 a 64 anos tiveram maiores chan-
ces de ser classificados como um caso ati-
vo de depressão do que o grupo com faixa
etária acima de 65 anos. 19
No WMHSI, 18 a prevalência de de-
pressão durante a vida foi maior nos paí-
ses de alta renda (Fig. 2.1). Os indivíduos
com baixo nível socioeconômico que res-
ponderam ao estudo na França, na Ale-
manha, na Nova Zelândia e nos Estados
Unidos tinham aproximadamente duas
vezes mais chance de desenvolver depres-
são quando comparados àqueles indivídu-
os no grupo de alto nível econômico. Nos
países de baixa e média renda, em compa-
ração, a renda não foi significativamente
relacionada com depressão. 7
Similar1nente, entre os países não
asiáticos, o baixo nível educacional foi
associado à depressão apenas em Israel,
nos Estados Unidos, no México e na Ucrâ-
nia. Esses achados para, países asiáticos
são mais complexos. Na India, indivíduos
com o menor nível educacional eram 14
Depressão
vezes mais predispostos à depressão do
que aqueles com alto nível educacional.
No Japão e na China, um padrão inverso
foi encontrado, com o menor nível educa-
cional tendo o menor risco. 7
Dados de estudos epidemiológi-
cos prévios apresentam alguns resulta-
dos contraditórios em relação à associação
entre raça e DM. No National Health and
Nutrition Examination Survey III, condu-
zido de 1988 até 1994, 8.449 indivíduos
foram entrevistados. 20 Esse estudo encon-
trou uma maior prevalência nos partici-
pantes brancos. Indivíduos brancos e me-
. . . . , .
xicano-americanos tiveram um inicio sig-
.
nificativamente precoce de depressão
quando comparados com negros. Nesse
mesmo estudo, evidenciou-se que pessoas
que viviam na pobreza tinham uma pre-
valência de depressão SOO/o superior. Es-
ses novos dados encontrados indicam que
a prevalência da depressão difere signifi-
cativamente entre raça e etnias, mas que
essas taxas comparativas dependem do ti-
po de depressão. Indivíduos afro-america-
nos e mexicano-americanos apresentaram
maiores taxas de prevalência de distimia
ao longo da vida, enquanto indivíduos
brancos apresentaram maiores taxas de
prevalência de DM.
COMORBIDADE
A presença de comorbidades é caracterís-
tica entre os transtornos do humor e um
subproduto do sistema diagnóstico psi-
quiátrico corrente. 13 O estudo das comor-
bidades é relevante para elucidar os pro-
cessos subjacentes que levam à ocorrência
conjunta desses múltiplos transtornos. 21
Um exemplo corrente é a investigação
atual entre os elos que relacionam a de-
pressão e comorbidades clínicas com esta-
dos pró-inflamatórios. 22 Em parte, deve-
-se essa promissora linha de pesquisa aos
achados de grandes estudos epidemioló-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
gicos que demonstram inequivocamente a
associação de depressão com doenças clí-
nicas crônicas. 23
A maioria dos respondentes em gran-
des inquéritos epidemiológicos com histó-
ria de DM também tem história de um ou-
tro transtorno psiquiátrico (Fig. 2.3). 5 Isso
é especialmente verdadeiro para transtor-
nos de ansiedade, transtornos relaciona-
dos ao controle de impulsos e transtor-
nos relacionados ao uso de substâncias.
Dados retrospectivos sobre idade de iní-
cio revelam também que, em uma mino-
ria dos casos, a depressão é temporalmen-
te primária. 5 Um bom exemplo dessa rela-
ção de comorbidade é o do transtorno de
ansiedade social. Os dois transtornos são
frequentemente comórbidos e, em um es-
tudo longitudinal recente, o aparecimen-
to do transtorno de ansiedade foi signifi-
cativamente mais precoce e foi um fator
de risco substancial para desenvolvimen-
to do episódio depressivo. 24 O caso de-
monstra as possibilidades de se inves-
tir no tratamento de um transtorno men-
100°/o
90°/o
80%
70%
60°/o
30%
20%
-
1o -- 19 20 -- 29
Figura 2.3
Prevalência de comorbidades psiquiátricas e gerais com o transtorno depressivo maior.
Fonte : Adaptada de Kessler e colaboradores.18
tal primário como prevenção de episódios
depressivos. 25
Como já mencionado, a prevalência
de episódios depressivos é substancial-
mente maior em indivíduos com doen-
ças crônicas (e vice-versa, conforme a Fig.
2.3). No WHO WHS, a prevalência de epi-
sódios depressivos nos últimos 12 meses
foi de 3,20/o em participantes sem comor-
bidades clínicas, e de 9,3 a 230/o em pa-
cientes com doenças crônicas. 9
INCAPACIDADE
,
E amplamente difundido o impacto da DM
em ter1nos de incapacidade no mundo. A
depressão tende a causar problemas em di-
versas áreas do funcionamento, incluindo
educação, estabilidade de relacionamen-
tos, emprego e sucesso financeiro. 26 Uma
questão que tem aparecido, entretanto, é
a do efeito de comorbidades. Tem sido de-
monstrado consistentemente que o núme-
ro de comorbidades por si só já é capaz de
llllliiiijj;
llllliiiijj;
30 -- 39 40 -- 49 50 -- 59 >59
 Depressão

diminuir significativamente a percepção me um escore global de saúde (Fig. 2.4). 9

de saúde de um indivíduo. 27 Como a de-
pressão é altamente comórbida com outras
condições, uma questão importante é ob-
servar qual proporção da incapacidade de-
corre da depressão e qual proporção decor-
re de suas comorbidades. Assim, estudos
mais recentes têm investigado a contribui-
ção individual de diferentes transtornos na
carga de doenças associadas. 27-29
No WHO WMH, a depressão teve
maior impacto na saúde que outras condi-
ções clínicas; esse estudo evidenciou que,
quando a depressão é comórbida com
doenças crônicas, também há um signifi-
cativo aumento na incapacidade confor-
Na replicação do National Comorbidi-
ty Survey, escores individuais foram cal-
culados em um modelo levando em con-
ta o número e o tipo de comorbidade. 27
Nesse modelo, que considerou a preva-
lência, a depressão foi o único transtor-
no mental entre os cinco maiores contri-
buintes para prejuízos à sociedade, junta-
mente com outros transtornos dolorosos.
Os resultados do WMHSI foram muito si-
milares, com a depressão sendo o quinto
maior contribuinte para incapacidade no
nível da sociedade, em países em desen-
volvimento, e o quarto em países desen-
volvidos (Quadro 2.1). 29

-30

-25--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

-20--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~- -~~~~~~- -~~~~~

•
-15--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ •
-10+-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
•
• • •
-5--~~~~~---~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

o--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
•
Angina Artrite Asma Diabetes Depressão Depressão Depressão Depressão Depressão
e angina e artrite e asma e diabetes

Figura 2.4
Estimativa do impacto negativo da depressão maior na percepção da saúde e quando na presen-
ça de comorbidades clínicas.
Fonte: Adaptada de Moussavi e colaboradores.9

QUADRO 2.1 As cinco maiores causas individuais de carga causada por doença em
países desenvolvidos e em desenvolvimento

Países em desenvolvimento Países desenvolvidos

Dor crônica Dor crônica 1

Doença cardiovascular Doença cardiovascular 2
Cefaleia e enxaqueca Artrite 3
Artrite Depressão maior 4
Depressão maior Cefaleia e enxaqueca 5

Fonte: Adaptado de Alonso e colaboradores. 29

 Ouevedo & Silva (orgs.)
-
CONCLUSAO EPERSPECTIVAS
PARA ODSM-5
O desenvolvimento de entrevistas diag-
nósticas totalmente estruturadas, há mais
de três décadas, tornou possível a estima-
tiva da prevalência de transtornos men-
tais específicos na população geral. 1 Des-
de então, a epidemiologia psiquiátrica
vem progressivamente avançando. Os de-
senhos de estudo vêm se tornando cada
vez mais complexos, agregando maior tec-
nologia, com amostras representativas da
população da maior parte do mundo. Já
é possível falar em epidemiologia transla-
cional em psiquiatria. 6 Modelos mais inte-
ressantes e complexos, que adotam a inte-
ração gene-ambiente em psiquiatria, vêm
tomando lugar também pelo poder dos
estudos populacionais, como nos já clás-
sicos relatos de Caspi e Moffitt. 30
,
E possível argumentar que o maior
desenvolvimento da epidemiologia da de-
pressão na última década foram os diver-
sos relatos do WMHSI. Essa série de in-
quéritos populacionais teve o grande mé-
rito de alcançar, na medida do possível,
uma uniformização do diagnóstico de
DM. A discrepância dos instrumentos e
limiares em diferentes culturas era um
grande impeditivo para a compreensão de
diferentes taxas de transtornos psiquiátri-
cos e mesmo para que se estimasse o im-
pacto da depressão ao redor do mundo. 31
Tais avanços metodológicos, como
o uso de entrevistas confiáveis em amos-
tras representativas em diversos países de
todo o mundo, têm elucidado em parte a
questão sobre o tamanho dos prejuízos ge-
rados pela depressão. 9 Outra grande con-
tribuição dos estudos populacionais tem
sido explorar relações causais e gene-am-
biente em psiquiatria. 3 o,32 Interações ge-
ne-ambiente ocorrem quando o efeito da
exposição a um ambiente patógeno sobre
a saúde de uma pessoa é condicionado
por seu genótipo. Assim, busca-se incor-
parar informações sobre o meio ambien-
te, assumindo que patógenos ambientais
podem causar transtornos, e que os genes
influenciam a suscetibilidade aos patóge-
nos. A abordagem de interação gene-am-
biente cresceu a partir de duas observa-
ções: primeiro, que transtornos mentais
têm causas ambientais; segundo, que as
pessoas mostram heterogeneidade em sua
resposta às causas. 30 Essas interações tor-
nam ainda mais difícil o uso de fenótipos
comportamentais confiáveis, e isso é mais
um problema dos sistemas diagnósticos
atuais. Além disso, alguns autores têm
apontado a possibilidade de um diagnós-
tico dimensional de depressão mais con-
dizente com a realidade dos sintomas. 33,34
Essas são dificuldades para qualquer siste-
ma classificatório puramente baseado em
sintomas.
No momento em que este capítulo
está sendo escrito, a quinta edição do Ma-
nual diagnóstico e estatístico de transtor-
nos mentais, da American Psychiatric As-
sociation, encontra-se em suas fases finais
de preparação. Um ponto com implica-
ções para a epidemiologia da depressão é
a eliminação do critério de exclusão para
o luto. 35 A questão tem sido debatida nas
melhores revistas médicas e na imprensa
leiga, e o maior temor parece ser ''o diag-
nóstico automático de indivíduos enluta-
dos com transtorno depressivo maior''. 36
A motivação por trás de tal mudança é o
fato de existirem muito poucas diferen-
ças entre indivíduos enlutados e aqueles
que passaram por outros eventos estres-
sares graves, 37 embora nem todos os au-
tores concordem com a consistência de
tal evidência. 38 A eliminação de um cri-
tério de exclusão inevitavelmente aumen-
tará a prevalência da depressão na popu-
lação. O efeito dessa modificação sobre a
prevalência, a carga de incapacidade e o
uso de serviços de saúde indubitavelmen-
te será investigado em uma próxima onda
da epidemiologia psiquiátrica.

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-
INTRODUÇAO
O ter1no ''depressão'' está associado a três
diferentes significados. Em primeiro lugar,
ele pode referir-se a um sintoma ou queixa.
Nesse caso, "depressão'' equivale a "triste-
za'', ou "humor triste''. A tristeza pode es-
tar presente em situações patológicas, mas
é, antes de tudo, um sentimento humano
nor1nal. Assim, em função de uma perda,
decepção ou qualquer evento desagradá-
vel, uma pessoa pode ficar triste, mas, na
grande maioria das vezes, isso não está re-
lacionado a uma doença mental.
"Depressão'' pode representar tam-
bém uma síndrome psiquiátrica. Define-
-se síndrome como uma associação de si-
nais e sintomas que evoluem em conjun-
to, provocada por mecanismos vários e
dependente de causas diversas. 1 Dessa
for1na, a síndrome depressiva pode ser
classificada como primária ou secundária.
A depressão primária (genuína, idiopáti-
ca ou essencial) caracteriza-se pelo des-
conhecimento de sua causa. A depressão
secundária, por sua vez, é associada a fa-
tores causais bem definidos, como subs-
tâncias exógenas (p. ex., medicamentos
anti-hipertensivos) ou uma condição mé-
dica geral (p. ex., hipotireoidismo). Sen-
do a depressão uma síndrome, os sinais e
Elie Cheniaux
sintomas são os mesmos, não importando
se ela é primária ou secundária.
Por fim, o termo "depressão'' pode
ser empregado ainda para designar um
transtorno mental: o transtorno depressi-
vo maior (episódio único ou recorrente),
no DSM-IV-TR; 2 ou o episódio depressivo
e o transtorno depressivo recorrente, na
CID-10. 3
ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS DA
SÍNDROME DEPRESSIVA
Funções afetivo-volitivas
A síndrome depressiva está relaciona-
da a alterações em praticamente todas
as funções mentais, mas são mais afeta-
das as funções afetivo-volitivas. Tradicio-
nalmente, as alterações do humor ou do
afeto são consideradas as mais importan-
tes na depressão (assim como na mania),
o que classifica o transtorno depressivo
maior (TDM) como um transtorno do hu-
mor. Todavia, mais recentemente isso tem
sido questionado, e as alterações relacio-
nadas à energia vital e à atividade psico-
motora têm sido apontadas por alguns au-
tores4,5 como sendo, na verdade, as fun-
damentais.
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Tabela 3.1
Alterações psicopatológicas mais típicas da síndrome depressiva
Funções psíquicas Alterações psicopatológicas

Funções afetivo-volitivas

Afetividade exaltação afet iva

rigidez afet iva

Conação hipobulia/abu lia

Psicomotricidade
insônia ou hipersonia
diminuição da libido
diminuição ou aument o do apetite
negativismo
ideação suicida
hipocinesia/acinesia ou hipercinesia

Funções cognitivas

Atenção hipoprosexia ou rigidez da atenção

Senso percepção hipoestesia

ilusões catatímicas
Memória hipomnésia de f ixação
hipomnésia de evocação
hipermnésia seletiva
alomnésia
Fala e linguagem oligolalia/mutismo
bradilalia
hipofonia
hipoprosódia/aprosódia
aument o da latência de resposta

Pensamento curso alentecido

perseveraçao-
ideias deliroides de ruína, culpa, negação ou hipocondríacas
Inteligência baixo desempenho intelectivo
Imaginação diminuição da c riat ividade

Outras funções

Apa rência descuidada

Atitude lamuriosa
indiferente
Orient ação alopsíquica passagem do tempo alentecida
desorientação apát ica
Consciência do eu diminuição da consciência de existência do eu
despersonalização
Pragmatismo diminuído/abolido
• •
Prospecção pess1m1smo
Consciência de morbidade parcial/ausente

Na Tabela 3 .1, estão listadas as al-
terações psicopatológicas mais comuns
na síndrome depressiva. Entre as fun-
ções afetivo-volitivas, incluem-se a afeti-
vidade, a conação e a psicomotricidade.
Na depressão, observa-se com frequência
(mas nem sempre, como veremos adian-
te) um aumento da intensidade ou da du-
ração da tristeza, o que pode ser chamado
de exaltação afetiva. 6
A psicopatologia descritiva caracte-
riza-se por uma significativa falta de uni-
for1nidade quanto aos conceitos e termos
utilizados. 7 Com relação à classificação
das alterações do afeto na depressão e na
mania, isso é particularmente verdadeiro.
Diversos autores8 -10 usam o termo ''hiper-
timia'' para designar a alegria (ou irrita-
bilidade) patológica da síndrome manía-
ca e o termo "hipotimia'' com referência
à tristeza da síndrome depressiva. Isso
se apoia principalmente em Kurt Schnei-
der, 11 que criou o conceito de personali-
dade hipertímica (incorporada ao chama-
do espectro bipolar), cujas características
incluem uma leve e duradoura elevação
do humor. Contudo, Nobre de Melo, 8 fiel
à etimologia, assinala que "hipertimia e
hipotimia correspondem, respectivamen-
te, ao aumento e à diminuição da inten-
sidade e duração dos afetos''. Assim, coe-
rentemente com essas definições, Alvim12
defende que ''hipertimia'' é o termo mais
adequado para designar qualquer estado
de exaltação afetiva, seja para o polo da
alegria ou para o da tristeza. O problema
de se designar a tristeza patológica da de-
pressão como hipotimia (e não como hi-
pertimia ou exaltação afetiva) é a estar
aproximando do estado de embotamento
afetivo, que ocorre, por exemplo, na es-
quizofrenia, e no qual, diferentemente da
depressão, há uma diminuição da expres-
são afetiva. 6
Na síndrome depressiva, além da
alteração quantitativa da afetividade, a
exaltação afetiva, há uma alteração qua-
Depressão
litativa: a rigidez afetiva. Esta se carac-
teriza pela perda da flexibilidade na ex-
pressão afetiva. 13 O deprimido mantém-se
longamente triste, e seu estado de humor
é pouco ou nada influenciado pelos even-
tos que o cercam, mesmo os positivos.
O termo ''depressão'' está relaciona-
do à ideia de que algo está alterado para
menos, para baixo. Se não há uma redu-
ção na intensidade da expressão afetiva, o
que então está para baixo na depressão?
A resposta é a conação, que representa a
atividade psíquica direcionada à ação e
compreende os impulsos e a vontade. 13
Há uma diminuição ou abolição global
da conação: hipobulia ou abulia, respec-
tivamente. O paciente apresenta fraque-
za, desânimo ou falta de energia; perda
da iniciativa, da espontaneidade e do in-
teresse pelo mundo externo; indecisão e
dificuldade de transfor111ar as decisões em
-
açoes.
A hipobulia e a abulia correspondem
ao que classicamente se chamava de tris-
teza vital. De acordo com a classificação
de Max Scheler, os sentimentos psíquicos
distinguem-se dos sentimentos vitais. Os
primeiros não são localizados no corpo e
são reativos. Por exemplo, ficar triste se
algo de ruim acontece, ficar irritado quan-
do se é contrariado, etc. Já os segundos
são corporais, difusos e não reativos. São
exemplos de sentimentos vitais as sensa-
ções de bem-estar, mal-estar, vigor, desâ-
nimo, fome, sede e fadiga, além do or-
gasmo.14 Na depressão, a tristeza psíqui-
ca comumente está presente, todavia, a
tristeza vital parece ser mais característi-
ca da síndrome. Alguns pacientes, inclusi-
ve, conseguem distinguir um tipo de tris-
teza do outro.
Outras alterações quantitativas da
conação, relacionadas a impulsos especí-
ficos, podem ser observadas em pacientes
com depressão. Frequentemente há insô-
nia, que pode ser inicial (dificuldade de
conciliar o sono) ou ter1ninal (o indivíduo
 Ouevedo & Silva (orgs.)
acorda cedo demais e não consegue voltar
a dor111ir). Contudo, também pode ocor-
rer hipersonia, principalmente em crian-
ças e adolescentes, que representa um au-
mento do tempo total de sono. A perda
da libido é bastante comum. Quanto ao
apetite, ele costuma estar diminuído, mas
também pode estar exacerbado, o que
acarreta uma redução ou um aumento do
peso, respectivamente.
Há ainda alterações qualitativas re-
lacionadas à conação: o negativismo e os
comportamentos e pensamentos suicidas.
O negativismo representa uma resistência
não deliberada, imotivada e incompreen-
sível às solicitações externas. 15 O depri-
mido, por falta de interesse ou de ener-
gia, não coopera com o exame médico,
não responde às perguntas da entrevista
e, em casos mais graves, fica em mutis-
mo. O risco mais grave em um paciente
com depressão é o suicídio, que constitui
um desvio em relação aos impulsos de au-
topreservação. 6 O indivíduo quer morrer
para obter alívio para o seu sofrimento ou
porque perdeu a esperança em um futu-
ro melhor. Pode haver desde meramente
pensamentos de que a vida não vale a pe-
na até tentativas concretas de tirar a pró-
pria vida.
Frequentemente se observa hipoci-
nesia (inibição, retardo ou alentecimento
psicomotor): uma diminuição generaliza-
da dos movimentos voluntários, que ficam
mais lentos e menos frequentes. O extre-
mo da hipocinesia é a acinesia (ou estu-
por), encontrada em casos mais graves de
depressão ou com características catatôni-
cas.10 A psicomotricidade fica abolida, ou
seja, o indivíduo fica imóvel durante lon-
gos períodos, algumas vezes dias segui-
dos, e, em função disso, pode até morrer
de inanição. Alternativamente, alguns pa-
cientes com depressão apresentam hiper-
cinesia eexaltação ou agitação psicomoto-
ra). Nesses casos, o aumento da atividade
psicomotora costuma estar relacionado a
ansiedade, 10 mas, algumas vezes, pode in-
dicar a ocorrência de um estado misto, no
qual sintomas depressivos e maníacos são
concomitantes.5
Funções cognitivas
Os quadros de depressão ocorrem sob lu-
cidez da consciência. Todavia, a atenção
está frequentemente prejudicada. Pode
ocorrer hipoprosexia, que é a diminuição
global da atenção: 15 o indivíduo não con-
segue concentrar-se em nada (hipotenaci-
dade), mas também, por desinteresse, fica
alheio ao ambiente e, consequentemente,
pouco desvia sua atenção diante do surgi-
mento de novos estímulos externos (hipo-
mobilidade). Em alguns casos, diferente-
mente, ocorre rigidez de atenção, e o in-
divíduo fica tão intensamente aderido a
determinadas lembranças dolorosas que
ignora tudo mais (hipertenacidade com
hipomobilidade da atenção). 6,16
Com relação à sensopercepção, ocor-
re hipoestesia, ou seja, os estímulos são
percebidos com menor intensidade. 8 As-
sim, a comida parece insossa; as cores,
mais opacas; os sons, pouco vibrantes,
etc. Eventualmente, encontram-se ilusões
catatímicas: o estado afetivo de tristeza
ou medo causa a defor1nação de uma per-
cepção. Um exemplo disso seria o indiví-
duo erroneamente identificar um som de
tiros a partir de ruídos corriqueiros. 17
Alterações da memória comumen-
te estão presentes. Como consequência
da dificuldade de concentração e do de-
sinteresse em relação ao ambiente, ocor-
re hipomnésia de fixação (ou anterógra-
da), que é a diminuição da capacidade de
registrar novas informações, de formar
novas lembranças de longo prazo. Quan-
do a inibição psíquica é muito intensa, há
também hipomnésia de evocação eou re-
trógrada), ou seja, diminuição da capaci-
dade de recuperar lembranças que foram

anteriormente armazenadas. Muitas ve-
zes há hipermnésia seletiva: determina-
dos fatos dolorosos ou desagradáveis são
recordados com excessiva frequência, in-
tensidade ou riqueza de detalhes. Alom-
nésias, uma alteração qualitativa da me-
mória, também podem ser observadas.
Nesse caso, algumas lembranças são de-
turpadas pelo indivíduo e tornam-se ina-
dequadamente carregadas de tristeza, ruí-
na ou autorreprovação. 16
Alterações da fala ou da linguagem
são frequentes. A pessoa com depres-
são normalmente fala pouco eoligolalia
ou laconismo) e, em casos com caracte-
, • A • •
r1st1cas cataton1cas, apresenta mutismo.
Além disso, fala em um volume baixo (hi-
pofonia) e devagar (bradilalia), podendo
haver um aumento da latência pergunta-
-resposta. 9 Algumas vezes, ocorre dimi-
nuição ou perda da modulação afetiva da
fala: hipoprosódia ou aprosódia, respec-
tivamente.
Quanto ao pensamento, há alente-
cimento do curso eou inibição do pensa-
mento), o que corresponde à bradilalia. 15
Pode ocorrer, como uma alteração da for-
ma, perseveração: o sujeito, em seu dis-
curso, sempre volta aos mesmos temas
negativos ou desagradáveis, ou não con-
segue sair deles. Com relação ao conteúdo
do pensamento, nos casos de depressão
psicótica, podem ser encontradas ideias
deliroides (ou delírios secundários), que
decorrem diretamente da alteração do
humor. Entre os temas dessas ideias de-
liroides incluem-se ruína ("estou na misé-
ria, não tenho dinheiro nem para comprar
comida"), culpa (''a segunda guerra mun-
dial começou por minha causa''), negação
(''os meus órgãos apodreceram, pararam
de funcionar'') e hipocondria (''tenho cer-
teza de que estou com câncer''). 15
E, ainda em relação à cognição, o
indivíduo deprimido apresenta um baixo
desempenho intelectivo 18 e uma diminui-
ção da criatividade. 9
Depressão
Outras funções psíquicas
Os pacientes em depressão com frequên-
cia apresentam uma aparência descuida-
da. Muitas vezes deixam de tomar banho,
escovar os dentes, pentear os cabelos, fa-
zer a barba (homens) ou depilar as per-
nas (mulheres). É comum a preferência
por roupas escuras. A atitude pode ser la-
muriosa, com o paciente queixando-se o
tempo todo de seu sofrimento, ou indife-
rente, quando ele se volta excessivamente
para dentro de si e ignora o ambiente e as
outras pessoas. 6
Pode ocorrer uma desorientação
alopsíquica, principalmente quanto ao
tempo, como consequência de um esta-
do de apatia e desinteresse. Além disso,
a pessoa tende a ter uma vivência subjeti-
va da passagem do tempo alentecida: pa-
ra ela, as horas custam muito a passar. 15
Uma alteração fundamental na de-
pressão é em relação à consciência da
existência do eu, que representa a cons-
ciência de estar vivo, de existir plenamen-
te, de estar fisicamente presente. Assim,
por definição, a consciência da existên-
cia do eu está diretamente relacionada
aos sentimentos vitais. Na depressão, co-
mo já visto, está presente a tristeza vital,
e, con.s equentemente, há diminuição da
consciência da existência do eu. Esta po-
de até estar abolida, nos casos em que há
ideias deliroides de negação. 14 Alguns pa-
cientes com depressão apresentam vivên-
cias de despersonalização euma alteração
da consciência da identidade do eu), isto
é, vivências de estranheza quanto a si pró-
prios ou à sua própria identidade. 13
O pragmatismo, a capacidade de rea-
lizar o que se planeja, costuma estar pre-
judicado. O pessimismo é outra caracte-
rística marcante da depressão. Por fim, a
consciência de morbidade pode estar pre-
servada, mas, em alguns casos, está di-
minuída ou mesmo abolida. Alguns pa-
cientes acreditam que o seu sofrimento
 Quevedo & Silva (orgs.)
se deve a uma doença física, e não men-
tal, enquanto outros, apresentando ideias
deliroides de culpa, julgam que não estão
doentes, estão, na verdade, sendo castiga-
dos por Deus, em função de seus terríveis
pecados. 6
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR
Características básicas do
transtorno depressivo maior
O TDM caracteriza-se pela ocorrência de
uma síndrome depressiva, a qual se apre-
senta em episódio único ou de forma re-
corrente. Essa síndrome depressiva é pri-
mária, ou seja, embora se conheçam di-
versos fatores etiológicos relacionados a
ela (como os genéticos, os bioquímicos,
etc.), sua verdadeira causa é desconheci-
da. Em outras palavras, não se consegue
identificar uma doença sistêmica ou cere-
bral ou uma substância exógena que, por
si só, possa explicar o surgimento do qua-
dro depressivo. Assim, o diagnóstico do
TDM é eminentemente clínico, não po-
dendo ser for1nulado ou confirmado por
meio de exames laboratoriais. Estes só são
úteis para se descartar a possibilidade de
uma depressão secundária (ou orgânica).
Além disso, nunca houve um epi-
sódio maníaco, hipomaníaco ou misto
na história clínica do paciente, pois, ca-
so contrário, o diagnóstico adequado se-
ria o de transtorno bipolar. Dessa forma,
o TDM pode ser classificado como depres-
são unipolar.
Critérios para o diagnóstico de
transtorno depressivo maior
A Tabela 3.2 apresenta os critérios do
DSM-IV-TR2 para o diagnóstico de um
episódio depressivo maior. Como pode ser
observado, o quadro clínico tem de durar
pelo menos duas semanas e devem estar
presentes no mínimo cinco de uma lista
de nove sintomas. Além disso, um desses
cinco sintomas tem de ser necessariamen-
te humor deprimido ou perda do interes-
se ou ,do prazer.
E importante ressaltar que tanto o
DSM-IV-TR2 como a CID-10 3 permitem
que um episódio depressivo seja diagnos-
ticado na ausência de humor deprimido
(que corresponde à tristeza psíquica na
classificação de Max Scheler). Isso pode
acontecer desde que haja perda do inte-
resse ou do prazer, no DSM-IV-TR, 2 ou, no
caso da CID-10, 3 perda do interesse ou do
prazer e energia diminuída ou fadiga ex-
cessiva (sintomas esses mais relacionados
à tristeza vital).
O DSM-IV-TR2 apresenta, ainda, cri-
térios diagnósticos relacionados à presen-
ça de sofrimento subjetivo ou prejuízo só-
cio-ocupacional significativo e à exclusão
, .
de sintomas man1acos concomitantes e,
ainda, de uso de substâncias, presença de
condições médicas gerais ou luto que pos-
sam explicar melhor a ocorrência dos sin-
tomas depressivos.
Para a for111ulação de um diagnós-
tico do TDM, de acordo com o DSM-IV-
-TR, 2 é necessária a ocorrência de um ou
mais episódios depressivos maiores, con-
figurando, respectivamente, o ''transtor-
no depressivo maior, episódio único'' ou
o "transtorno depressivo maior, recorren-
te''. O DSM-IV-TR2 estabelece também cri-
térios para diferenciar o TDM do transtor-
. , .
no bipolar e dos transtornos ps1cotlcos,
, . , .
como sera VIsto na prox1ma seçao.
-
Diagnóstico diferencial
Em primeiro lugar, o TDM precisa ser dis-
tinguido da tristeza nor111al. A intensidade
não é um critério útil, já que um quadro
 Depressão

Tabela 3.2
Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para episódio depressivo maior

A) No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de
2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um
dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações
ou delírios incongruentes com o humor.
1. humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo
(p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (p. ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
2. acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na
maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita
por terceiros)
3. perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p. ex., mais de 5o/o do peso cor-
poral em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados.
4. insônia ou hipersonia quase todos os dias
5. agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não mera-
mente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
6. fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7. sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), qua-
se todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente)
8. capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por
relato subjetivo ou observação feita por outros)
9. pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recor-
rente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer sui-
cídio
8) Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto.
C) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento so-
cial ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D) Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de
abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).
E) Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente queri-
do, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo
funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo
psicomotor.

Fonte: American Psychiatric Association. 2

depressivo pode apresentar um nível leve
de gravidade e uma tristeza normal po-
de ser extremamente intensa. Ter ou não
uma relação temporal com um evento de
estresse também não serve para essa dife-
renciação, pois, embora uma tristeza nor-
mal em geral ocorra como uma reação a
uma perda ou frustração, frequentemen-
te a depressão é desencadeada por algum
acontecimento dessa natureza. Além dis-
so, em contraste com a depressão, a tris-
teza normal não melhora com o uso de
antidepressivos e não cursa com os cha-
mados sintomas somáticos ou vegetativos
(tais como alterações do apetite e dope-
so, do sono, da libido, da energia vital e
da psicomotricidade, e, ainda, piora ma-
tinal). Além disso, na depressão, em opo-
sição ao que acontece na tristeza normal,
há uma perda da reatividade do humor e,
assim, mesmo que eventos positivos ocor-
ram, o indivíduo em nada melhora. 19,2º
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Para ser formulado o diagnóstico de
um TDM, precisam ser descartadas, por
meio da anamnese clínica ou de exames
complementares, as diversas causas de
depressão secundária ou orgânica. Entre
elas, incluem-se o uso de anti-hiperten-
sivos (bloqueadores de cálcio, reserpina,
propranolol, clonidina), propiltiouracil,
metoclopramida, contraceptivos hor1no-
nais, álcool, benzodiazepínicos e cinarizi-
na; quadros de abstinência a estimulantes
(cocaína, anfetamina, metilfenidato); in-
fecções, como sífilis cerebral, Aids e mo-
nonucleoses (influenza, etc.); distúrbios
endócrinos ou metabólicos, como hipo-
tireoidismo, hipertireoidismo, doença de
Addison, hiperparatireoidismo, hipopara-
tireoidismo, hiperprolactinemia, hipercal-
cemia, deficiência da vitamina B1 ou B12,
pelagra e doença de Cushing; além de aci-
dente vascular cerebral (à esquerda), mal
de Parkinson, carcinoma de pâncreas, es-
clerose múltipla, epilepsia e lúpus eri-
tematoso sistêmico. Diferentemente do
TDM, a depressão secundária costuma
apresentar um curso contínuo, não cícli-
co, e, em geral, não está associada a uma
história familiar de depressão. 19,zo
O que distingue o TDM do transtorno
bipolar, segundo o DSM-IV-TR,2 é a ocor-
rência, neste último, de um episódio ma-
níaco, hipomaníaco ou misto. Um episódio
depressivo maior está presente em ambos
os transtornos mentais, obrigatoriamente
no primeiro e muito frequentemente no se-
gundo. Todavia, o diagnóstico de um mes-
mo paciente pode mudar durante o curso
de sua doença, o que, por sinal, não é na-
da raro. Por exemplo, pode ter havido um
total de cinco episódios afetivos, todos eles
de depressão; até esse momento, o diag-
nóstico correto, de acordo com os critérios
do DSM-IV-TR, 2 é o de TDM. No entanto,
se mais tarde o paciente apresenta um sex-
to episódio afetivo, e este é de mania, hipo-
mania ou misto, transtorno bipolar passa a
ser o diagnóstico mais adequado.
Um diagnóstico diferencial impor-
tante, e muitas vezes difícil de ser feito,
é entre o TDM e os transtornos psicóticos.
Na depressão, pode haver sintomas psicó-
ticos, como delírios e alucinações. Mais
. . , .
comumente, esses sintomas ps1cot1cos, se
presentes, são congruentes com o humor,
isto é, apresentam uma temática típica de
depressão (ruína, culpa, negação, hipo-
condria). No caso de serem delírios, são
ideias deliroides ou delírios secundários,
que decorrem da alteração do humor. 6 To-
davia, em consonância com a concepção
atual de que não existem sintomas especí-
ficos da esquizofrenia, o DSM-IV-TR2 ad-
mite a ocorrência, nos transtornos do hu-
mor, de sintomas psicóticos incongruentes
com o humor. Assim, ideias delirantes de
perseguição não relacionadas à temática
depressiva (delírios primários, portanto)
e, inclusive, sintomas de primeira ordem
de Kurt Schneider (como o roubo ou a im-
posição do pensamento), 11 antes conside-
rados exclusivos da esquizofrenia, podem
estar presentes no TDM.
Se não é o tipo de sintomatologia psi-
cótica, então o que diferencia o TDM de
um transtorno psicótico, quando um mes-
mo paciente apresenta tanto uma síndro-
me depressiva como delírios ou alucina-
ções? Se a duração dos sintomas depressi-
vos é breve em comparação ao tempo da
doença, os diagnósticos de esquizofrenia,
transtorno esquizofreniforme e transtor-
no delirante são os mais adequados, em
detrimento do diagnóstico de TDM. No
entanto, o DSM-IV-TR2 lamentavelmente
não define de for1na precisa o que repre-
senta ,esse ''breve''.
E especialmente mais complicado o
diagnóstico diferencial com o transtorno
esquizoafetivo, visto que este tem limites
muito pouco nítidos, não apenas com os
transtornos do humor, mas também com
a esquizofrenia. 21 De acordo com o DSM-
-IV-TR, 2 para ser formulado o diagnósti-
co de transtorno esquizoafetivo (e não o

de TOM), os sintomas depressivos estive-
ram presentes por ''uma porção substan-
cial'' da duração total da doença e houve
um período em que a síndrome depressi-
va e sintomas de esquizofrenia foram con-
comitantes, mas, por pelo menos duas se-
manas, com os sintomas psicóticos ainda
presentes, os sintomas depressivos deixa-
ram de ser proeminentes.
O TOM precisa também ser distin-
guido dos transtornos de ansiedade. Isso
pode ser particularmente problemático, já
que a depressão pode cursar com ansieda-
de e os transtornos de ansiedade podem
ser acompanhados de sintomas depressi-
vos na chamada síndrome de desmorali-
zação (o paciente sente-se triste e isola-se
em função das limitações em suas ativida-
des sociais ou ocupacionais impostas pe-
lo transtorno de ansiedade). Além disso, a
comorbidade entre depressão e um trans-
torno de ansiedade é frequente, e ambas
as condições respondem ao uso de antide-
pressivos. Contudo, alguns elementos clí-
nicos podem ajudar nessa diferenciação.
Embora a insônia inicial possa ocorrer
tanto nos transtornos de ansiedade como
no TOM, a insônia terminal é particular-
mente sugestiva de depressão. Nos trans-
tornos de ansiedade, a reatividade do hu-
mor é maior. Por fim, o curso da doença,
mais cíclico na depressão, e a história fa-
miliar também podem ajudar na formula-
ção mais correta do diagnóstico. 19,20
Outro diagnóstico diferencial impor-
tante é em relação a demência. Nos qua-
dros clemenciais frequentemente há sinto-
mas depressivos, e a depressão costuma
cursar com alterações cognitivas (quan-
do essas alterações são mais intensas, em
especial em idosos, fica caracterizada a
chamada pseudodemência depressiva).
Outro complicador na distinção entre as
duas síndromes é o fato de que o início
do processo demencial da doença de Al-
zheimer muitas vezes é precedido por um
episódio depressivo em idade avançada,
Depressão
o primeiro na vida do indivíduo. Todavia,
na depressão, os prejuízos cognitivos ten-
dem a desaparecer ou, pelo menos, me-
lhorar quando o estado de eutimia é res-
taurado, o que em geral não acontece na
demência (embora haja demências rever-
síveis, como aquelas decorrentes de dis-
túrbios metabólicos ou endócrinos). Além
disso, na demência, faltam os sintomas
somáticos da depressão, como as altera-
ções do sono, do apetite, da libido, de psi-
comotricidade e da energia vital. 19,20
Controvérsias sobre o conceito
de depressão maior
O diagnóstico psiquiátrico nas classifica-
ções atuais baseia-se na descrição da sinto-
matologia e não em conhecimentos sobre
a etiopatogenia, e, em função disso, é con-
siderado pouco válido. Em outras palavras,
a grande maioria dos transtornos mentais
que constam no OSM-IV-TR2 e na CI0-103
muito provavelmente não correspondem
a doenças reais. 22,23 Assim, na psiquiatria,
são comuns os questionamentos sobre os
limites entre uma categoria nosológica e as
demais, e sobre os limites entre uma cate-
goria nosológica e a nor111alidade.
Nesse sentido, alguns autores 24 con-
sideram que a depressão recorrente e o
transtorno bipolar, separados no OSM-IV-
-TR, 2 representam, na verdade, uma úni-
ca entidade clínica: a doença maníaco-de-
pressiva, conforme descrita por Kraepe-
lin25 na virada do século XIX para o XX.
Outra questão controversa refere-se
ao TOM ''com características melancóli-
cas'', uma subclassificação da depressão
encontrada no OSM-IV-TR. 2 São incluí-
dos entre os sintomas de melancolia, co-
mumente chamados também de somáti-
cos ou vegetativos, os seguintes: anedonia
(perda da capacidade de sentir prazer),
diminuição da reatividade do humor, pio-
ra matinal, insônia terminal, inibição ou
 Ouevedo & Silva (orgs.)
agitação psicomotora, anorexia ou perda
de peso, culpa excessiva ou inadequada
e ''qualidade distinta de humor depressi-
vo'' (esta última, uma alteração claramen-
te relacionada ao conceito de tristeza vi-
tal, uma tristeza vivenciada no corpo, di-
ferente da tristeza psíquica).
Uma crítica que se faz aos critérios
do DSM-N-TR2 para o diagnóstico de TOM
é que eles são excessivamente inclusivas
e identificam amostras de pacientes mui-
to heterogêneas. Diante disso, alguns au-
tores26,27 defendem que a melancolia seja
classificada como um transtorno do humor
independente, pois ela tem uma psicopa-
tologia distinta e, além disso, está relacio-
nada a anor1nalidades endócrinas (como o
aumento dos níveis plasmáticos do corti-
sol) e a uma resposta típica a terapêuticas
biológicas (antidepressivos e eletroconvul-
soterapia). Assim, essa nova categoria no-
sológica, a melancolia, nasceria com uma
validade maior do que o atual TOM.
A
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INTRODUÇÃO
O transtorno depressivo maior (TDM) é
uma doença que acomete cerca de 121 mi-
lhões de pessoas no mundo e é uma das
principais causas de perda de anos produ-
tivos ao longo da vida, segundo a Organi-
zação Mundial da Saúde (OMS). 1 Atual-
mente, considera-se que o TDM é uma do-
ença de causa multifatorial, resultante da
integração de uma série de fatores de ris-
co biológicos, psicológicos e sociais asso-
ciados a eventos estressores. O IDM é, no
presente, considerado a segunda causa de
maior incapacitação entre todas as condi-
ções médicas em indivíduos entre 15 e 44
anos de idade. 1 Também está associado a
uma ampla gama de alterações em inúme-
ros sistemas, como o emocional, o cogniti-
vo, o psicomotor, o neurovegetativo, o neu-
roendócrino e o neuroquímico, relaciona-
dos a alterações em inúmeros networks que
envolvem diversas áreas cerebrais.
Da complexa interação de processos
biológicos (resposta ao estresse, fatores neu-
rotróficos), psicológicos (personalidade e
relacionamentos pessoais), ambientais (die-
ta, álcool, ritmos biológicos) e genéticos re-
sultaria o quadro clínico do IDM. Dentre os
fatores de risco ambientais para o transtor-
no, destacam-se o uso de substâncias psico-
Márcio Gerhardt Soeiro-de-Souza
Rodrigo Machado Vieira
ativas (álcool, drogas, inibidores do apetite,
antidepressivos), a alteração dos ritmos bio-
lógicos e eventos adversos precoces. Desta-
cam-se, na neurobiologia do IDM, os acha-
dos associados a alterações em sistemas de
neurotransmissão, especialmente de mono-
aminas, e, mais recentemente, os sistemas
glutamatérgico e melatonérgico, além de
alterações neuroendócrinas centrais e peri-
féricas, bem como neuroimunes, com con-
comitantes alterações estruturais e bioquí-
micas no cérebro (Fig. 4.1). Tais alterações
também envolvem mudanças na regulação
de cascatas intracelulares, na expressão gê-
nica e em fatores neurotróficos, todos dire-
tamente envolvidos na modulação de me-
canismos neuroprotetores e de resiliência
celular. Neste capítulo, é apresentada uma
visão geral atualizada das evidências neuro-
anatômicas e dos marcadores centrais e pe-
riféricos implicados, bem como estudos já
replicados na neurobiologia do IDM, que
incluem estudos de estresse celulai; imuno-
lógicos, neuroquírnicos e genéticos associa-
dos à doença.
ACHADOS NEUROANATÔMICOS
O sistema límbico é a unidade responsá-
vel pelas emoções. Foi James Papez quem
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Desregulação da
neurotransmissão cerebral
(p. ex., noradrenalina,
serotonina, dopamina)
Quadro clínico de TOM:
- alteração do humor
- sintomas cognitivos
Alterações - sintomas
Estresse
+
Vulnerabilidade
neuroendócrinas,
A '
neuroanatom1cas
- -
neurovegetativos
sintomas álgicos e
e autoimunes inflamatórios
genética
- disfunção
,.
da neuro-
genese e estresse
oxidativo
Alterações de cascatas
intracelulares, expressão
gênica e fatores neurotróficos

Figura 4.1
Modelo integrado da cadeia de processos biológicos implicados no quadro depressivo: implica-
ção interligada dos estresses biológicos e ambientais.

primeiramente associou esse sistema a um malias no fluxo sanguíneo cerebral em re-

importante papel na modulação das emo-
ções, em 1930, quando descreveu o ''siste-
ma da emoção'' como uma importante via
conectando um grupo de estruturas cere-
brais (cíngulo anterior, hipocampo, hipo-
tálamo e núcleo talâmico anterior). 2 Es-
se sistema envolve inúmeras outras áreas,
como amígdala, hipocampo, área tegmen-
tal ventral, e interage diretamente com o
córtex pré-frontal (CPF), área classica-
mente envolvida na neurobiologia das
emoções. O CPF, a amígdala e o hipocam-
po são as estruturas cerebrais mais estu-
dadas em relação ao TDM. Estudos com
ressonância magnética demonstram que
pacientes com o transtorno apresentam
uma redução global do volume cerebral
em comparação a controles, especifica-
mente com reduções no cíngulo anterior,
córtex orbitofrontal, hipocampo, putame
e caudado, com maior diminuição de vo-
lume associada a maior tempo de doen-
ça. 3 Estudos de tomografia por emissão
de prótons (PET) também revelam ano-
pouso e metabolismo de glicose em múlti-
, do CPF e outras estruturas lím-
plas áreas
bicas. 4 E importante ressaltar que o CPF
corresponde a um volume de 40 a 50%
do total do cérebro humano. Ainda, que
anor1nalidades na ativação da amígdala
nesse tipo de estudo têm sido associadas
também à severidade do TDM. 4 Outros
estudos revelam que alterações no tama-
nho da amígdala no TDM podem ocorrer
em pacientes não medicados (menor vo-
lume). 5 Pacientes com múltiplos episó-
dios depressivos apresentam redução no
volume do hipocampo, 6 sendo que a me-
lhora clínica dos episódios depressivos no
TDM tem sido associada, em diversos es-
tudos, à reversão dessas alterações pato-
lógicas. 7 Outros estudos, utilizando a téc-
nica de tomografia computadorizada por
emissão de fóton único (SPECT), não de-
monstraram resultados consistentes no
TDM. Os achados sugerem, sobretudo,
que essas alterações, em sua maioria, po-
dem ser reversíveis, associadas ao estado

clínico e neurofisiológicas em algumas es-
truturas, enquanto tendem a ser irreversí-
veis e caracterizadas como um traço per-
sistente em outras áreas. Nas regiões mais
associadas a alterações caracterizadas co-
mo um traço da doença, as alterações me-
tabólicas parecem relacionar-se mais dire-
tamente com as anor1nalidades anatômi-
cas descritas na fisiopatologia do TOM. 4
Estudos mais recentes com radioligantes
em imagem de receptores com PET e res-
sonância magnética funcional podem pro-
ver importantes informações em ques-
tões-chave como atividade de receptores,
neurotransmissão e outros correlatos bio-
lógicos em neuroimagem no TOM.
, ,
EIXO HIPOTALAMO-HIPOFISE-ADRENAL
EESTRESSE BIOLÓGICO
No TOM, têm sido amplamente descritas
alterações na regulação do eixo endócrino
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), bem
como demonstrada a presença de disfun-
ções no metabolismo tireoidiano e no me-
tabolismo do hormônio de crescimento.
Ainda, anormalidades do sono, dos rit-
mos circadianos, do sistema imune e alte-
rações da morfologia e da fisiologia cere-
bral estão associadas aos diversos mode-
los de estresse descritos no TOM. 8
Inúmeros estudos descrevem hipera-
tividade do eixo HHA. Essa alteração tem
sido descrita em torno de metade dos pa-
cientes deprimidos e pode ser causada pe-
lo estresse crônico, reduzindo, dessa for-
ma, a inibição do eixo e aumentando os
glucocortocoides no cérebro e periferia.
No TOM, por exemplo, a desregulação
desse eixo está associada a resposta anor-
mal ao teste de supressão da dexameta-
sona e a elevados níveis de cortisol ba-
sal. Esses achados no TOM têm sido asso-
ciados com anormalidades funcionais ou
com apoptose dos neurônios do hipocam-
po, s,9 sendo que o uso crônico de antide-
Depressão
pressivos tende a reverter esse fenômeno.
Além disso, uma resposta aumentada des-
se eixo a fatores estressares altera o con-
trole do hormônio liberador da corticotro-
fina. 10 As consequências neurobiológicas
do estresse biológico continuado ou in-
termitente (no caso dos episódios de hu-
mor) durante a infância e sua associação
com depressão já foram estudadas, mas
ainda não são totalmente conclusivas. Pa-
cientes com TOM com história de abuso
físico apresentam aumento da resposta
do eixo HHA a estresses psicológicos 11 e
menores níveis de corticotrofina e corti-
sol no teste da supressão por dexameta-
sona; entretanto, tal dado não é encontra-
do em indivíduos saudáveis com história
de abuso infantil. 12 Os principais estudos
na área têm focado na avaliação desde a
clássica e amplamente descrita hiperativi-
dade do eixo HHA até estudos mais recen-
tes, que avaliam a associação entre a ati-
vidade do fator liberador de corticotrofi-
na (CRF), produzido no hipotálamo, com
a resposta ao estresse em humanos e mo-
delos animais, e também em pesquisas
clínicas com moduladores desses recepto-
res. Achados como hiperativação dos re-
ceptores CRF1, possível diminuição da ati-
vação dos receptores CRF2 e alteração no
eixo HHA estão diretamente associados
aos mecanismos implicados em compor-
tamentos ditos depressivos. Assim, com-
postos tendo estes sistemas como alvo po-
dem representar avanços na terapêutica
do TOM.
MECANISMOS IMUNOLÓGICOS
Ao longo da última década, novas des-
cobertas no estudo da neurobiologia do
TOM apontaram para o envolvimento de
processos inflamatórios e interações imu-
noneuronais na patogênese da doença.
Tais dados são conhecidos como hipóte-
se das citocinas na depressão. 13 A bipó-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
tese das citocinas recebe suporte pela al-
ta comorbidade com doenças inflamató-
rias como esclerose múltipla, HIY, doença
inflamatória intestinal e artrite reumatoi-
de, bem como pela alta prevalência de
sintomas depressivos em indivíduos uti-
lizando imunossupressores como o inter-
feron-alfa. I3,I4 Citocinas representam um
grupo heterogêneo de moléculas mensa-
geiras que são produzidas por células do
sistema imune, como linfócitos e macró-
fagos, sendo distinguidas entre anti-in-
flamatórias e pró-inflamatórias. A produ-
ção de citocinas pode ocorrer em diversas
áreas cerebrais por células gliais, como as-
trócitos e microglia em áreas como hipo-
campo e hipotálamo. Is Desde o primeiro
trabalho sobre esse assunto, descrevendo
uma associação entre depressão e ativa-
ção das células T, foram observados inú-
meros achados demonstrando o aumento
dos níveis de citocinas pró-inflamatórias
nos transtornos depressivos. Is Em espe-
cial, inúmeros estudos têm reforçado um
papel-chave para as citocinas pró-inflama-
tórias interleucinas 1 e 6 (IL-1, IL-6) e fa-
tor de necrose tumoral alfa (TNF-a). Se-
guindo o mesmo raciocínio, sabe-se que
a inflamação é acompanhada de aumento
na produção de radicais livres, e já foi re-
portado que, na depressão, existe aumen-
to dos níveis de peroxidação lipídica, e res 5-HT2I3 são os achados mais replica-
oxidação de DNA (8-0HdG). I6,I 7 E impor-
tante observar que o tratamento com an-
tidepressivos nem sempre é acompanha-
do por uma redução nas concentrações de
citocinas pró-inflamatórias, ainda que se
sugira a presença de efeitos imunomodu-
latórios indiretos a partir de alterações no
sistema serotonérgico, como modificações
na atividade do receptor serotonérgico
pós-sináptico e no transportador de sero-
tonina. Is Sobretudo, apesar de inúmeras
evidências embasando o papel das citoci-
nas na neurobiologia do TDM, seu exato
papel na fenomenologia dos quadros de-
pressivos ainda precisa ser mais bem elu-
cidada. Estudos futuros sobre essa asso-
ciação, bem como sobre os efeitos das di-
ferentes classes dos antidepressivos na
função imune e na secreção das citocinas,
e ainda sobre os efeitos clínicos dos anta-
gonistas das citocinas, podem trazer no-
vas respostas e perspectivas para o desen-
volvimento de moduladores específicos e
para a utilização dos antidepressivos tra-
dicionais.
NEUROOUÍMICA
Inúmeros estudos nas últimas décadas têm
demonstrado um papel-chave das monoa-
minas, em especial serotonina (5-HT), do-
pamina (DA) e noradrenalina (NA), na fi-
siopatogenia e no tratamento do TDM.
Junto com a acetilcolina (ACh), essas mo-
noaminas exercem efeitos modulatórios
em inúmeras atividades corticais e sub-
corticais e estão envolvidas na regula-
ção do humor, na atividade psicomoto-
ra, no apetite, no sono e na cognição. Ini-
cialmente, as monoaminas constituíram
a principal hipótese envolvendo os neu-
rotransmissores cerebrais. Com relação
ao sistema serotonérgico, diminuição da
5-HT cerebral, down-regulation dos recep-
tores 5-HTlA e up-regulation dos recepto-
dos na literatura do TDM. Por décadas, a
hipótese serotonérgica da depressão mo-
tivou a pesquisa sobre a etiologia da de-
pressão em estudos clínicos e modelos
animais testando paradigmas. Da mesma
forma, inúmeros antidepressivos tradicio-
nais têm como alvo principal a inibição da
recaptação de serotonina. A visão atual é
de que as alterações no sistema serotonér-
gico seriam consequência de um processo
de estresse celular em vez de ser a princi-
pal etiologia. Ia Além disso, o dado de que
menos de 600/o dos pacientes alcançam re-
missão com o uso dos atuais antidepressi-
vos fala a favor de que o entendimento da
 Depressão

fisiopatologia da depressão, assim como a cluem regulações em nível molecular e ce-

maneira de tratá-la, precisam ser repen-
sados, potencialmente envolvendo outros
alvos que não as monoaminas. Alterações
nos níveis de 5-HT e NA na fenda sináp-
tica na depressão também parecem asso-
ciar-se a sintomas de ansiedade, impulsi-
vidade e queda de energia. Já a DA esta-
ria associada aos aspectos de motivação
e volição, envolvendo ativação do córtex
pré-frontal e de áreas límbicas (Fig. 4.2).
Alterações na sensibilidade e no número
de receptores podem estar associadas ao
mecanismo antidepressivo na terapêutica
do TDM.
O desafio das pesquisas atuais sobre
o mecanismo de ação dos antidepressivos
é determinar exatamente o que produz a
resposta terapêutica. Os principais me-
canismos que estão sendo estudados in-
lular que contribuem para mudanças na
eficácia sináptica e para a melhora da re-
siliência celular. Além da teoria monoa-
minérgica do TDM, outros alvos associa-
dos a cascatas de sinalização intracelular,
à modulação da expressão dos genes, a
níveis de fatores neurotróficos, tais como
o fator neurotrófico-derivado do cérebro
(BDNF), mostram-se fundamentais em es-
tudos neuroquímicos visando elucidar as
bases neurobiológicas do TDM. Ainda, no-
vas abordagens terapêuticas envolvendo
agentes que provem conceitos além das
monoaminas como alvo podem ajudar a
diminuir a alta prevalência de casos refra-
tários aos tratamentos convencionais (ba-
sicamente compostos por antidepressivos
monoaminérgicos) e o tempo de latência
para o início da atividade antidepressiva

Noradrenalina Serotonina
Ansiedade
Irritabilidade

Energia Impulsividade
Interesse Humor,
Emoção,
Funções
Cognitivas
Sexo
Motivação Apetite
Agressão

Motivação
Volição

Dopamina

Figura 4.2
Modelo monoaminérgico da depressão.
 Ouevedo & Silva (orgs.)
(tal como recentemente observado com
moduladores glutamatérgicos avaliados
pelo grupo do National Institute of Men-
tal Health [NIMH]),19 assim podendo re-
presentar um importante avanço em ter-
mos de saúde pública e benefício para os
que sofrem com essa doença devastadora
e incapacitante.
, des à depressão entre indivíduos, sendo
GENETICA
A herdabilidade da depressão foi estima-
da em 40 a SOO/o, sobrando espaço para
a interferência de fatores socioambien-
tais. Angst, em 1966, na Suíça, e Perris,
no mesmo ano, na Suécia, apresentaram,
independentemente, os primeiros estu-
dos sistemáticos em famílias, demons-
trando agregação familiar das alterações
do humor, encontraram maior frequência
de pacientes do TDM entre os parentes de
depressivos unipolares. Inicialmente, os
genes mais estudados pelos pesquisadores
foram polimorfismos no gene transporta-
dor de serotonina. 8 Ainda que os grandes
estudos de associação (Genome-Wide As-
sociation Studies - GWAS) não tenham
demonstrado a presença de genes candi-
datos com alta significância no TDM, po-
dem-se citar alguns genes com relativa re-
presentatividade quando vistos de forma
isolada. Atualmente, os genes que mais se
destacam em estudos de associação são
adenil ciclase 3 (ADCY3), galanina (GAL)
e o gene que codifica um subtipo de canal
de cálcio de baixa voltagem subtipo al-
fa ( CACNAl C). 20,21 A associação do CAC-
NAl C com diagnóstico de transtorno bi-
polar é um dos achados mais consisten-
tes em estudos genéticos de associação de
larga escala. 22 -24 Assim sendo, a tendên-
cia atual é investigar o papel desses acha-
dos em mutações dos canais de cálcio na
neurobiologia dos transtornos do humor.
Postula-se que tais mutações alteram a
excitabilidade celular ao permitirem um
maior influxo celular de cálcio, entretan-
to ainda não está claro exatamente como
difere em nível celular a funcionalidade
desses canais na depressão e no transtor-
no bipolar. Além disso, fatores ambientais
modulam a atividade de genes (epigenéti-
ca) que conferem diferentes suscetibilida-
esta uma área promissora em desenvol-
vimento para estudos genéticos no TDM.
Novas tecnologias no campo de genética
molecular e genômica também podem ge-
rar novos conhecimentos na área.
-
CONCLUSAO
Estudos neurobiológicos em modelos ani-
mais e em humanos fornecem uma série
de evidências que, quando integradas,
permitem uma visão das anormalidades
fisiopatológicas envolvidas na etiopatolo-
gia do TDM. Os principais achados são:
diminuição da neurotransmissão mono-
aminérgica, baixos níveis de BDNF, au-
mento de citocinas inflamatórias, desre-
gulação do eixo HHA, alterações corticais
e subcorticas, alterações funcionais cere-
brais e identificação de alguns genes para
maior risco. A integração de todos esses
dados permite concluir que o TDM é uma
doença sistêmica fortemente associada a
um estado pró-inflamatório deletério ao
equilíbrio fino da atividade neuronal nor-
mal que, se não tratado adequadamente,
pode evoluir para neurodegeneração.
Estudos examinando a combinação
de fatores genéticos, moleculares e de neu-
roimagem visando identificar associações
entre esses sistemas poderiam aumentar o
entendimento dos mecanismos neurofisio-
lógicos e, como consequência, possibilitar
que se pense de maneira mais adequada

em novas abordagens terapêuticas. Rela-
ções entre alterações genéticas dos fatores
neurotróficos e alterações em regiões ana-
tômicas associadas aos transtornos do hu-
mor são bem documentadas. 25,26
Inúmeras abordagens 27-29 têm enfa-
tizado importantes associações entre va-
riações genéticas e a função do eixo HHA,
concentrações de citocinas inflamatórias e
alterações cerebrais funcionais em regiões
críticas para a regulação do humor. A utili-
zação crônica de antidepressivos também
pode levar à mudança na expressão de re-
ceptores glicocorticoides centrais, poden-
do também levar ao restabelecimento de
feedback negativo, bem como a alterações
.- . , .
na transm1ssao monoam1nerg1ca que, Jun-
. 5. Hamilton JP, Siemer M, Gotlib IH. Amygdala vo-
tamente com os glicocorticoides, induzem
modulação nas respostas imunes. Além
disso, estudos têm indicado como técni-
cas de neuroimagem podem ser usadas
no diagnóstico e como medidas especí-
ficas podem ajudar a distinguir TOM de
transtorno bipolar. 3o,31 Como consequên-
cia, tais medidas integradas poderiam fa-
cilitar o diagnóstico mais preciso e preco-
ce, além de um tratamento mais adequa-
do. 32 Outros pontos importantes incluem
o desenvolvimento de estudos avaliando
a regulação genética dos circuitos neurais
descritos neste capítulo; o estudo de no-
vos alvos terapêuticos potencialmente re-
levantes, como os sistemas opioide, glu-
tamatérgico, purinérgico, endocanabinoi-
de e neuropeptídeos. Além disso, novos
avanços têm ampliado o conhecimento
e adicionado potencial relevância clínica
no TOM na área da cronobiologia, relógio
biológico, genes e sistema melatonérgico.
Em suma, os avanços recentes no conhe-
cimento acerca da neurobiologia do TOM,
além do clássico paradigma das monoa-
minas, podem ajudar no desenvolvimen-
to de novos e melhores tratamentos para
o transtorno.
Depressão
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Helena Mendes Abelaira
João Ouevedo

INTRODUÇÃO Modelos animais são ferramentas

A depressão é um transtorno psiquiátri-
co cuja neurobiologia ainda é pouco co-
nhecida, e são poucos os pacientes com
esse transtorno que respondem aos trata-
mentos existentes. Nesse sentido, muitas
pesquisas têm sido realizadas, sendo que
seu avanço está relacionado ao desenvol-
vimento de modelos animais das doenças
humanas. Como em todas as condições
clínicas, a aproximação entre a doença e
as ações de medicamentos corretivos em
animais de laboratório é essencial para o
desenvolvimento de terapias eficazes.
importantes na investigação da etiologia
e do progresso da depressão, bem como
para o desenvolvimento de alvos terapêu-
,
ticos eficazes para o transtorno. E impor-
tante salientar que, apesar de os modelos
animais ajudarem muito no entendimen-
to dos transtornos psiquiátricos, eles en-
volvem algumas limitações; em animais,
por exemplo, não se podem observar sen-
timentos de tristeza, culpa ou ideias suici-
das, sintomas essencialmente humanos. 1
No entanto, alguns critérios foram esta-
belecidos para a validação de um modelo
animal. Eles estão descritos na Tabela 5.1.

Tabela 5.1
Critérios para a validade de um modelo animal de depressão
Critérios Manifestações

1. Face As manifestações comportamentais devem ser similares aos

sintomas observados em pacientes com depressão.

2. Constructo As alterações fisiopatológicas que ocorrem em pacientes com

depressão, como alterações no eixo HPA e em neurotransmis-
sores e atrofia hipocampal também devem ocorrer nos ani-
•
mais.

3. Preditiva As alterações comportamentais devem ser revertidas por trata-

mentos efetivos (p. ex., antidepressivos e eletroconvulsoterapia).
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Com base nos critérios de validade,
muitos modelos animais de depressão fo-
ram e ainda estão sendo desenvolvidos.
Tais modelos incluem engenharia gené-
tica, lesões cerebrais e manipulações am-
bientais. A Tabela 5.2 mostra alguns mo-
delos de depressão e os critérios de vali-
dade de cada um.
-
MODELOS ANIMAIS DE DEPRESSAO -
-
MANIPULAÇOES AMBIENTAIS
Estresse crônico moderado
Um dos principais sintomas da depressão
em humanos é a anedonia, ou seja, a dimi-
nuição no interesse ou prazer em ativida-
des diárias. Além disso, sabe-se que even-
tos estressares ao longo da vida são fato-
res preditivos na etiologia da depressão. z,3
De acordo com essas características, mui-
tos pesquisadores usam o modelo animal
de estresse crônico moderado para o estu-
do da neurobiologia da depressão, bem co-
mo para elucidar novos alvos terapêuticos
para o seu tratamento. De fato, ratos sub-
metidos por longos períodos (de três sema-
Tabela 5.2
Modelos animais de depressão e seus critérios de validade
Modelo
Testes do nado forçado e
suspensão da cauda
Estressares crônicos (p. ex., estresse
crônico moderado, isolamento social
e desamparo aprendido)
Privação materna
Lesões (p. ex., bulbectomia olfatória)
Estimulação do sistema imune (p. ex.,
endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias)
nas a três meses) a diferentes estressares
(p. ex., privação de água e de comida, ex-
posição a baixas temperaturas, isolamen-
to, entre outros) exibem déficits compor-
tamentais, como alterações no sono e com-
portamento anedônico. Com relação a
parâmetros moleculares, que estariam re-
lacionados à validade de constructo nesse
modelo animal, já foram observadas alte-
rações no eixo hipotálamo-hipófise-adre-
nal (HHA). Geralmente, animais submeti-
dos a um protocolo de estresse exibem au-
mento nos níveis de cortisol e no peso da
glândula adrenal; 4 alterações em lipídeos e
proteínas; diminuição na atividade de en-
zimas antioxidantes; e, também, aumento
de citocinas pró-inflamatórias. 5 ,6
Nos últimos anos, muitos pesqui-
sadores focam as neurotrofinas, as quais
estão envolvidas na plasticidade celular
- a exemplo do fator neurotrófico-deri-
vado do cérebro (BDNF) -, como um al-
vo de suma importância na neurobiolo-
gia e no tratamento da depressão. Em so-
ro, assim como em cérebros post mortem
de pacientes com o transtorno, já foram
relatados níveis diminuídos dessa neuro-
trofina. Por sua vez, o tratamento com an-
Critérios
Face Constructo Preditiva
+
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +

tidepressivos mostra efeitos positivos, na
maioria das vezes aumentando a expres-
são e os níveis totais de BDNE 7 Níveis di-
minuídos de BDNF, assim como atenua-
ção em neurogênese, foram encontrados
em cérebros de animais expostos a proto-
colos de estresse. 8 Inclusive, animais no-
cautes para o BDNF foram mais suscetí-
veis a desenvolver comportamento do tipo
depressivo quando submetidos a estressa-
res crônicos. Entretanto, resultados opos-
tos já foram mostrados por outros autores,
. ,
os quais sugerem que um aumento nos ni-
veis de BDNF em animais pode ser rela-
cionado a um mecanismo, compensatório
em resposta ao estresse. E importante no-
tar que muitas das alterações encontradas
em animais expostos a procedimentos de
. . . , .
estresse, as quais constituem os criterios
de face (como anedonia) e de constructo
(como no eixo HPA e em neurotrofinas)
- são revertidas por diversas classes de
antidepressivos clinicamente efetivos (p.
ex., fluoxetina e imipramina), o que de-
monstra a validade preditiva desse mode-
lo animal.
Desamparo aprendido
O modelo animal do desamparo aprendi-
do foi descrito primeiramente por Over-
mier e Seligman, 9 e desde então vem sen-
do amplamente utilizado por diversos
pesquisadores a fim de investigar a ação
de fármacos antidepressivos, bem como
alterações moleculares relacionadas à de-
pressão. Nesse modelo, os animais são
expostos a um estímulo aversivo, geral-
mente choques elétricos incontroláveis. E,
quando submetidos a uma sessão de tes-
te, apresentam maiores latências de fuga,
esquiva ou não aprendizagem dessas res-
postas - o que caracteriza o desamparo
- . .
- em comparaçao a animais que nao re--
ceberam choques ou receberam choques
controláveis.
Depressão
Em animais desamparados, já fo-
ram observados diminuição no peso e au-
mento na atividade motora; agitações são
bem comuns, além de redução na libido,
déficits cognitivos e alterações no sono.
Quando a preferência pela sacarose é tes-
tada nesses animais, observa-se compor-
tamento anedônico. Na maioria das ve-
zes, os resultados do modelo de desampa-
ro aprendido levam a um comportamento
de tipo depressivo, o que também é obser-
vado na clínica. 10 Desse modo, o mode-
lo apresenta uma boa validade de face, o
mesmo se verificando quanto à preditiva.
De fato, animais a ele submetidos respon-
dem a antidepressivos tricíclicos, inibido-
res da recaptação de serotonina e de mo-
noaminoxidase, bem como a eletrocon-
vulsoterapia. 11 A resposta antidepressiva
desses fármacos é encontrada 2 a 3 dias
após o início do tratamento.
Alterações neurobiológicas foram
observadas após o desamparo aprendido.
Depleção de noradrenalina e serotonina,
assim como alterações nos receptores NE~
de noradrenalina e SHTlB de serotonina
no hipocampo, também foram relatadas.
Porém, a administração crônica de anti-
depressivos reverteu as alterações nos re-
ceptores NE~ e SHT1B. O eixo HPA parece
exercer um importante papel nesse mode-
lo animal. De fato, animais com antago-
nismo em receptores de glicocorticoides
apresentam aumento da vulnerabilidade
ao desamparo aprendido. Além disso, ní-
veis elevados de glicocorticoides e de ho-
mocisteína - os quais são encontrados em
pacientes com depressão - foram relata-
dos em animais submetidos ao modelo do
desamparo aprendido. 12
Privação materna
Sabe-se que há forte relação entre o es-
tresse e a depressão. Algumas situações
traumáticas ou estressaras no início da
 Ouevedo & Silva (orgs.)
vida estão entre os fatores de risco mais
importantes para o desenvolvimento des-
ta. Além disso, alguns fatores estressan-
tes, como separação e abuso sexual, au-
. . . . ,
mentam o risco para um pr1me1ro ep1so-
dio depressivo, o qual pode ocorrer anos
após o evento estressar. Alguns autores na
década de 1950 demonstraram que crian-
ças que ficavam longos períodos longe
dos pais, em hospitais ou orfanatos, aca-
bavam desenvolvendo sintomas depressi-
vos. Os mesmos efeitos foram observados
em primatas; no entanto, a presença de
uma figura materna pode controlar tais
comportamentos. Algumas pesquisas re-
latam alterações no eixo HPA e no sistema
serotonérgico como cruciais na relação de
fatores estressantes que desencadeariam
transtornos psiquiátricos na vida adulta.
Nesse sentido, há também o modelo ani-
mal de privação materna, que é bastante
útil para o estudo da depressão, bem co-
mo para avaliar a eficácia de antidepres-
sivos. Esse modelo consiste em afastar a
mãe de perto dos filhotes por algumas ho-
ras durante os primeiros dias de vida. Na
vida adulta, esses animais privados dos
cuidados maternos apresentam alterações
comportamentais e bioquímicas, as quais
são encontradas em pacientes com de-
pressão. Corroborando esses dados, ratos
privados dos cuidados maternos mostra-
ram comportamento do tipo depressivo
no teste do nado forçado, tiveram aumen-
to dos níveis de glicocorticoides e dimi-
nuição em neurotrofinas (p. ex., BDNF e
neurotrofina-3 [NT-3]). 13, 14 No entanto, o
tratamento com antidepressivos em ani-
mais privados dos cuidados maternos foi
capaz de reverter comportamentos do ti-
po depressivo, promovendo um aumento,
de neurotrofinas e neurogênese. E impor-
tante notar, entretanto, que há algumas li-
mitações no modelo animal de privação
materna; alguns grupos de pesquisa, por
exemplo, não têm encontrado alterações
comportamentais e/ou resposta a antide-
pressivos nesse modelo.
Privação do sono
Sabe-se que o sono é muito importante
para manter as funções homeostáticas. A
privação de sono é um estressar que pode
levar a alterações tanto no sistema nervo-
so central (SNC) quanto no periférico. 15
Embora a privação do sono não seja ainda
um modelo de depressão bem estabeleci-
do, muitos estudos mostram que ela alte-
ra importantes vias relacionadas ao estres-
se. Aumento nos níveis de RNA mensagei-
ro para a interleucina-1~ - uma citocina
pró-inflamatória -, além de no cortisol,
foram constatados em roedores após es-
tes terem sido manuseados delicadamen-
te com as mãos, a fim de que não dormis-
sem. Além disso, a aplicação do método
da plataforma - que consiste em colocar
camundongos em plataformas submer-
sas em água, de modo que, ao dormirem,
caiam na água e então voltem a ficar acor-
dados - per1nitiu observar um aumento
de estresse oxidativo no hipocampo após
72 horas de privação do sono. Após 96 ho-
ras, foi constatada também diminuição na
proliferação celular. Alguns testes clássi-
cos - como o teste da esquiva inibitória e
o teste do labirinto aquático, usados pa-
ra avaliar parâmetros cognitivos em ani-
mais - mostraram déficits na memória e
no aprendizado, comportamento agressi-
vo e hiperatividade em roedores subme-
tidos a privação do sono. Alguns neuro-
transmissores, como a dopamina e a se-
rotonina, encontram-se alterados após a
privação do sono, tendo sido relaciona-
dos a alterações comportamentais. Priva-
ção do sono por curtos ou longos perío-
dos alterou a expressão gênica de vários
fatores de transcrição e genes que codi-
ficam neurotransmissores e proteínas en-

volvidas em processos metabólicos e plas-
ticidade celular. 16 Comportamento anedô-
nico foi detectado em ratos submetidos à
privação do sono paradoxal. 17 Outro estu-
do, por sua vez, mostrou que animais pri-
vados do sono paradoxal foram mais sen-
síveis a tratamento com os antidepressi-
vos imipramina e fluoxetina. Apesar de o
protocolo de privação do sono ainda ter li-
mitações como modelo animal de depres-
são, ele apresenta alguns dos critérios pa-
ra a validade de um modelo animal, a sa-
ber, as validades de face e constructo.
Alteração de fotoperíodo
Mais recentemente, foi proposto que mani-
pulações no período claro/escuro em ani-
mais podem caracterizar um novo mode-
lo animal de depressão. 18 Nesse modelo,
camundongos ativamente noturnos foram
expostos a longos períodos de luz artificial
(22 horas) por dia durante um período de
duas semanas. Esses animais desenvolve-
ram comportamento anedônico e aumento
na atividade motora. De for1na sistemática,
com as alterações comportamentais, tam-
bém ocorreu aumento nos níveis de corti-
costerona no sangue e uma diminuição nos
níveis de BDNF no hipocampo. Caracteri-
zaram-se, assim, as validades de face e de
constructo. Entretanto, esse modelo deve
ser averiguado quanto à validade prediti-
va, já que o tratamento com o antidepres-
sivo imipramina foi capaz de prevenir ape-
nas algumas dessas alterações comporta-
mentais e fisiológicas. 19 Ratos com hábitos
diurnos desenvolvem comportamento do
tipo depressivo quando submetidos a con-
dições experimentais de diminuição no fo-
toperíodo. Por sua vez, o tratamento com o
antidepressivo bupropiona reverteu o com-
portamento depressivo desses animais no
teste do nado forçado, mas não o compor-
tamento anedônico.
Depressão
MODELOS ANIMAIS DE
DEPRESSÃO - LESÕES
Bulbectomia
A bulbectomia olfatória (BO) bilateral re-
sulta em alterações comportamentais e
endócrinas, além de alterações no sistema
imune e em neurotransmissores, sendo
que muitas delas simulam as alterações
observadas em pacientes com depressão
maior. 20 O sistema olfatório em ratos for-
ma uma parte da região límbica, incluindo
a amígdala e o hipocampo, responsáveis
por funções como memória e emoção e
que sabidamente apresentam morfologia
e atividade alteradas em pacientes com
depressão. Após a BO, nota-se uma dege-
neração de neurônios do bulbo olfatório,
mas também de outras áreas, como hipo-
campo, córtex, amígdala, locus ceruleus e
núcleos da rafe. As alterações nessas regi-
ões cerebrais provavelmente levam a uma
disfunção nos sistemas noradrenérgico e
serotonérgico, que são observadas após a
bulbectomia. 21 Com relação a parâmetros
comportamentais em animais com BO, já
foram demonstrados aumento no caniba-
lismo e em comportamentos exploratórios
e locomotores, diminuição na atividade
sexual, comportamento anedônico e défi-
cits cognitivos. Em níveis celulares, pode-
-se observar uma redução no número de
sinapses e arborização dendrítica em neu-
rônios corticais e hipocampais. Além dis-
so, foram encontradas reduções nas con-
centrações de serotonina e noradrenalina
em cérebro de roedores submetidos à BO.
Alterações no sistema imune são bastante
evidentes nesses animais. De fato, estudos
relataram que muitas dessas alterações,
tanto comportamentais quanto celulares,
foram revertidas por diversas classes de
antidepressivos utilizadas na clínica. As
alterações comportamentais, em neuro-
. . . ,
transmissores e no sistema imune apos a
 Ouevedo & Silva (orgs.)
BO, permitem que se conclua que esse po-
de ser um bom modelo animal de depres-
são, já que apresenta as validades de face
e constructo. Quanto à validade preditiva,
diferentes classes de antidepressivos tera-
peuticamente efetivos revertem as altera-
ções comportamentais e moleculares cau-
sadas pela BO, o que permite atribuí-la a
esse modelo.
-
MODELOS ANIMAIS DE DEPRESSAO -
MANIPULAÇÕES QUÍMICAS
Estimulação do sistema imune
Recentemente, diversos estudos dedicam
especial atenção ao papel do sistema imu-
ne na depressão. As citocinas, que são me-
diadores inflamatórios, interagem com
vias relacionadas a esse transtorno, in-
cluindo metabolismo de neurotransmisso-
res, funções neuroendócrinas e plasticida-
de neural. Pacientes com depressão apre-
sentam níveis elevados de mediadores
Tabela 5.3
Diferentes tipos de modelos animais de depressão e seus
efeitos sobre parâmetros das validades de face e constructo
Validade de face
Atividade
Tratamento Anedonia motora Peso
Estresse crônico t t
Privação materna t t
Desamparo aprendido t t
Bulbectomia olfatória t t
Privação de sono t t
pró-inflamatórios, tais como as interleuci-
nas (IL-1, IL-2 e IL-6) e o fator de necrose
tumoral (TNF). No entanto, o tratamento
com antidepressivos diminuiu os níveis de
IL-4 nesses pacientes.
Há registros de críticas a modelos
animais de depressão que envolvem o sis-
tema imune, em virtude de ainda haver
dificuldades em entender a complexidade
das vias de comunicação entre o sistema
imune e o cérebro. Apesar disso, alguns es-
tudos vêm sendo desenvolvidos. 22 Em roe-
dores, a administração de endotoxina, um
componente da parede celular de células
gram-negativas, levou a alterações com-
portamentais similares às vistas em huma-
nos, como anedonia e distúrbios do sono -
que são relacionados à validade de face - e
alterações neuroendócrinas - que compre-
endem a validade de constructo. Já o trata-
mento com os antidepressivos desipramina
e fluoxetina reduziu a anedonia nesses ani-
mais. Na Tabela 5.3, são apresentados al-
guns modelos de depressão e seus efeitos
nas validades de face e de constructo.
Validade de constructo
Citocinas
Eixo pró-infla- Volume
HHA Neurotrofinas matórias hipocampal
-!, t t
t
t t
t t
t -!, t t

MODELOS PREDITIVOS DE
ATIVIDADE ANTIDEPRESSIVA
Testes do nado forçado
Um dos testes mais utilizados pelos pes-
quisadores para investigar novos fár1na-
cos antidepressivos é o teste de natação
forçada (TNF), descrito primeiramente
por Porsolt e colaboradores. 23 Esse teste
foi desenvolvido como um modelo ani-
mal de depressão que tinha o objetivo de
mensurar os efeitos de compostos antide-
pressivos em ratos. Nele, coloca-se o rato
em um cilindro com água, do qual o ani-
mal é incapaz de sair. Inicialmente, os ra-
tos tentam escapar; porém, acabam ado-
tando uma postura de imobilidade, o que
marca um comportamento passivo, carac-
terizado por ausência de movimentos, ex-
ceto os necessários para que seu focinho
seja mantido acima do nível da água (Fig.
5. IA). O teste consiste em duas exposi-
ções ao nado. A primeira exposição é de
15 minutos; a segunda, de 5 minutos, é
realizada 24 horas após a primeira.
A B
Figura 5.1
Teste do nado forçado (A) e teste de suspensão da cauda (B).
Depressão
O TNF é de fácil uso, tem boa repro-
dutibilidade e é muito usado para a sele-
ção de novos fár1nacos antidepressivos.
No TNF, diversas classes de antidepressi-
vos diminuem o tempo de imobilidade pe-
lo fato de aumentarem o tempo de nado
e/ou escalada. Com relação aos efeitos an-
ti-imobilidade, sabe-se que fár111acos que
alteram a neurotransmissão noradrenérgi-
ca (p. ex., imipramina) aumentam o com-
portamento de escalada, enquanto fár-
macos que alteram a neurotransmissão
serotonérgica (p. ex., fluoxetina, sertrali-
na, paroxetina e citalopram) aumentam
o tempo de nado. O nado é definido co-
mo os movimentos horizontais, e a escala-
da, como os movimentos verticais do ani-
mal que escala as paredes do cilindro com
suas patas. Os efeitos de antidepressivos
no TNF são relativamente efetivos, já que
não aumentam a atividade motora espon-
tânea, ao contrário de psicoestimulantes
como a anfetamina e a cocaína. Além dos
efeitos antidepressivos de fármacos ava-
liados pelo teste do nado forçado, pode-se
também avaliar comportamentos do tipo
 Ouevedo & Silva (orgs.)
depressivo: por exemplo, já foi demons-
trado que animais submetidos a um pro-
tocolo de privação materna aumentam o
tempo de imobilidade no TNE
Teste de suspensão da cauda
Semelhante ao TNF, há o teste de suspen-
são da cauda (TSC). Enquanto aquele po-
de ser utilizado tanto em ratos quanto em
camundongos, este pode ser aplicado ape-
nas nos últimos. No TSC, as caudas de ca-
mundongos são anexadas e suspensas por
uma fita adesiva (Fig. 5.lB). O tempo que
o animal permanece imóvel em um inter-
valo de seis minutos é interpretado como
uma medida de comportamento do tipo
depressivo.
,
E importante salientar que ambos os
testes, TSC e TNF, são considerados mo-
delos preditivos de atividade antidepres-
siva, e não modelos animais de depressão
- já que não possuem as validades de fa-
ce e de constructo.
-
CONCLUSAO
Embora existam muitos modelos animais
de depressão, alguns que inclusive apre-
sentam todas as validades preditivas, de-
senvolver um modelo adequado que mi-
metize todos os sintomas do transtorno
ainda é um desafio. Apesar disso, os mo-
delos atualmente existentes - mesmo que
em diferentes graus - vêm contribuindo
para o melhor entendimento da neurobio-
logia da depressão, além de oferecer no-
vos alvos far1nacológicos para o seu tra-
tamento.
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INTRODUÇÃO
O transtorno depressivo maior (TDM)
provoca significativa morbidade e mor-
talidade, afetando indivíduos de todas as
idades e raças. Antes do início do uso de
qualquer medicamento, um plano de tra-
tamento abrangente deve ser desenvolvi-
do e implementado, levando-se em consi-
deração a segurança do paciente, comor-
bidades clínicas e psiquiátricas, bem como
estressares psicossociais que possam estar
presentes e influenciar a evolução do tra-
tamento.
Costuma-se dividir o tratamento de
um episódio depressivo em três fases:
aguda, de continuação e de manutenção.
Com duração estimada entre 6 e 12 se-
manas, a fase aguda corresponde àquela
entre o início do tratamento e a remissão
dos sintomas. A simples resposta ao tra-
tamento não é um resultado adequado,
uma vez que sintomas residuais são fato-
res de risco para recidiva, que acontece-
rá com 50 a 85% dos indivíduos, e pre-
ditores de resultados negativos a longo
prazo. A fase aguda é seguida pela fase
de continuação, com duração média de 4
a 9 meses, cujo objetivo principal é pre-
servar a remissão do quadro, prevenindo
eventuais recaídas que possam ocorrer. E,
Marco A. Romano-Silva
Debora Marques de Miranda
Daniela Valadão Rosa
António Alvim-Soares
por fim, a fase de manutenção, na qual
se busca evitar a recorrência do episódio
depressivo e manter o retomo completo
ao funcionamento pré-mórbido. Para tan-
to, é recomendado manter o antidepres-
sivo na mesma dose em que a remissão
dos sintomas foi alcançada. Ainda que a
duração de tal etapa não possa ser gene-
ralizada, no tratamento do primeiro epi-
sódio depressivo, a medicação deverá ser
mantida por cerca de 6 a 9 meses, ao pas-
so que, em quadros recorrentes, um perí-
odo mínimo de três anos deve ser consi-
derado. O tratamento continuado por 5 a
1O anos, ou mesmo indefinidamente, é re-
comendado àqueles pacientes que já apre-
sentaram três ou mais episódios depressi-
vos ao longo da vida, ou pelo menos dois
episódios em um período de cinco anos.
Os antidepressivos constituem a pri-
meira linha de tratamento para os episó-
dios depressivos de moderados a graves,
podendo também ser empregados nos ca-
sos mais leves. Até a presente data, ne-
nhuma classe de antidepressivos mos-
trou-se superior às outras, ainda que pos-
sa haver pequenas diferenças em alguns
subtipos clínicos de depressão. Dessa for-
ma, alguns fatores devem ser considera-
dos para a escolha da medicação, como,
por exemplo, a história de tratamentos
 Ouevedo & Silva (orgs.)
anteriores, as preferências do paciente, a
presença de comorbidades clínicas, o per-
fil de efeitos colaterais, a história familial
de resposta, a experiência do clínico com
o fármaco e também o custo e a disponi-
bilidade da medicação.
Em casos de não resposta, a otimi-
zação da dose do medicamento é um pri-
meiro passo razoável, desde que os efei-
tos colaterais sejam toleráveis e o limite
superior da dose da medicação não tenha
sido atingido. Outra estratégia é a troca
para um antidepressivo da mesma classe
farmacológica ou para um de classe dife-
rente. Outras alternativas secundárias in-
cluem o uso de lítio, de hormônio tireoi-
diano ou de antipsicóticos de segunda
geração, bem como a combinação de anti-
depressivos de diferentes classes.
ANTIDEPRESSIVOS
Existem várias classes de antidepressivos
disponíveis para o tratamento do TOM.
Elas incluem antidepressivos de primeira
geração, como os tricíclicos (ADTs) e os
inibidores da monoaminoxidase (IMAOs),
bem como os de segunda geração, como
os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs), os inibidores da re-
captação de serotonina e noradrenalina
(IRSNs), os antagonistas do receptor de
serotonina do tipo 2 (5-HT2), a bupropio-
na e a mirtazapina. Apesar de pouca evi-
dência para maior eficácia dos antidepres-
sivos de segunda geração comparados
com os de primeira, eles são comumen-
te prescritos devido ao perfil favorável de
efeitos colaterais. Além disso, mirtazapi-
na, dentre outras classes de antidepres-
sivos de segunda geração, é considerada
um antidepressivo de primeira linha.
A era ''moderna'' dos antidepressivos
começou em 1987, com a introdução da
fluoxetina, que, como outros ISRSs que se
seguiram, tornou-se amplamente popular
devido à quantidade relativamente menor
de efeitos adversos, à segurança em su-
perdosagem e ao fácil uso quando com-
parada com medicamentos previamente
disponíveis, como ADTs e IMAOs. Além
dos ISRSs, vários IRSNs têm sido utiliza-
dos com o objetivo de produzir um per-
fil de atividade similar aos ADTs enquan-
to propiciam, também, a taxa terapêutica
que fez os ISRSs tão populares. Diversos
medicamentos com novas abordagens
têm sido introduzidos, mas como ISRSs e
IRSNs, esses agentes atuam primariamen-
te por meio da modulação do transporte
de serotonina e de noradrenalina.
Inibidores seletivos da
recaptação de serotonina
Como o próprio nome diz, os inibidores se-
letivos da recaptação de serotonina (ISRSs)
levam à inibição da bomba de recaptação
de serotonina. Todavia, acredita-se que sua
ação terapêutica se deva à dessensibiliza-
ção dos autorreceptores 5-HT1A pré-sináp-
ticos, levando a um aumento da libertação
de serotonina para a fenda sináptica. Ape-
sar de partilharem o mesmo mecanismo de
ação e terem perfis terapêuticos e de to-
lerabilidade semelhantes, apresentam pe-
quenas diferenças farmacodinâmicas. Des-
se modo, a fluoxetina também atua sobre
a recaptação de noradrenalina e sobre re-
ceptores 5-HTzc· A sertralina pode inibir a
recaptação de dopamina, além de ter uma
reduzida atividade sigma. Já a paroxetina
apresenta atividade anticolinérgica e inibe
a óxido nítrico sintase, e, em doses mais
elevadas, também a recaptação de nora-
drenalina. A fluvoxamina tem atividade
sigma significativa, ao passo que o citalo-
pram e o escitalopram são os mais seletivos
ISRSs, ainda que o citalopram apresente
uma pequena atividade anti-histamínica.

Diversos trabalhos na literatura evi-
denciam a superioridade dos ISRSs em
comparação ao placebo no tratamento
do TOM. Além disso, esses medicamentos
apresentam eficácia comparável à de ou-
tras classes de antidepressivos, especial-
mente ADTs. ISRSs são geralmente mais
bem tolerados do que os ADTs, levando
a menores índices de abandono do trata-
mento. Além disso, são mais seguros, cau-
sando menos efeitos colaterais anticoli-
nérgicos e menor toxicidade cardiovas-
cular. Os efeitos colaterais descritos são:
disfunção sexual, alterações de peso e so-
no, agitação, fadiga, boca seca, distúrbios
gastrintestinais, osteopenia, risco aumen-
tado de sangramentos e dores de cabeça.
Além disso, uma complicação comum é a
síndrome de retirada, que ocorre de 24 a
72 horas após a interrupção do uso e pro-
voca ansiedade, insônia, irritabilidade,
entre outros sintomas.
Inibidores da recaptação de
serotonina e noradrenalina
A eficácia de venlafaxina, desvenlafaxina e
duloxetina, classificadas como IRSNs, tem
sido demonstrada em diversos estudos
controlados com placebo em pacientes
com depressão. Em estudos individuais,
esses fármacos mostraram-se tão eficazes
quanto os ISRSs no tratamento do TOM.
Para a venlafaxina e, talvez, a des-
venlafaxina (metabólito ativo primário
da venlafaxina), uma inibição da recapta-
ção de noradrenalina clinicamente signi-
ficativa pode não ser alcançada com do-
ses terapêuticas menores. A desvenlafaxi-
na difere, primariamente, da venlafaxina
em dois aspectos: não é metabolizada por
CYP2D6 e sua biodisponibilidade é cerca
de duas vezes a do fár1naco parente. Os
efeitos colaterais dos IRSNs assemelham-
Depressão
-se aos dos ISRSs, somados ao potencial
aumento dos níveis pressóricos.
Inibidores da monoaminoxidase
Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)
foram os primeiros fár111acos para trata-
mento da depressão. Introduzidos na dé-
cada de 1950, foram extensivamente usa-
dos pelas duas décadas que se seguiram. O
uso desses medicamentos diminuiu subs-
tancialmente devido aos efeitos adver-
sos, à interação com alimentos e à intro-
dução de novas classes de antidepressivos.
Esses fármacos são eficazes no tratamen-
to da depressão maior e, particularmente,
no transtorno depressivo com característi-
cas atípicas, bem como nos transtornos bi-
polares e para tratamento dos casos de de-
pressão fármaco-resistente.
A MAO é uma enzima crítica para are-
gulação dos níveis de neurotransmissor por
catabolizar monoaminas endógenas (p. ex.,
noradrenalina, serotonina e dopamina) e
aminas
, exógenas (p. ex., dieta de tiramina).
E encontrada por todo o corpo, mas é alta-
mente concentrada no fígado, nos rins, na
parede intestinal e no cérebro. A MAO tem
dois subtipos: isoenzima A (MAO-A) e iso-
enzima B (MAO-B). A MAO-A é encontra-
da predominantemente no trato intestinal,
no fígado e em neurônios adrenérgicos pe-
riféricos (glândula adrenal, vasos arteriais).
A MAO-B é encontrada principalmente no
cérebro e no fígado. Contudo, ambos os iso-
tipos são encontrados em todas as áreas
mencionadas. Uma vez que 800/o da MAO
intestinal é MAO-A, esta isoenzima é res-
ponsável primariamente pela degradação
da tiramina, assim, a inibição da MAO-A é
associada à reação ao queijo.
Inibidores MAO podem ser classifi-
cados quanto a reversibilidade e seletivi-
dade para MAO-A ou MAO-B:
 Ouevedo & Silva (orgs.)
a) Inibidores não seletivos para MAO: fe-
nelzina, isocarboxazida e tranilcipro-
•
mina.
b) Inibidores seletivos para MAO: selegili-
na é seletivo para MAO-B; clorgilina é
seletivo para MAO-A.
e) Inibidor reversível de MAO: moclobe-
mida.
Recentemente, o sistema transdér-
mico selegilina, ainda não disponível no
Brasil, tem renovado o interesse por es-
se grupo de fármacos, pois oferece a van-
tagem potencial de eliminar restrições de
dieta.
Inibidores da recaptação
de noradrenalina
Um exemplo clássico dessa classe de subs-
tâncias é a reboxetina, que age ligando-se
ao transportador de noradrenalina (NAT)
e bloqueando a recaptação de noradrena-
lina extracelular para o terminal sinápti-
co, com baixa afinidade para outros trans-
portadores ou receptores.
A dosagem recomendada pela Fede-
ração Mundial das Sociedades de Psiquia-
tria Biológica (WFSBP) 1 é a dose inicial
começando entre 4 e 8 mg/dia, em adul-
tos, e entre 8 e 12 mg/dia como dose pa-
drão. Em relação à ação antidepressiva na
depressão unipolar, estudos mostraram
que a reboxetina foi menos eficaz que ou-
tros antidepressivos de geração mais no-
va. Não obstante, ela tem sido usada pa-
ra tratamento de diversos transtornos psi-
quiátricos além da depressão maior, como
depressão sazonal, transtorno de défi-
cit de atenção/hiperatividade (TDAH),
transtorno de ansiedade generalizada,
bulimia. Os efeitos colaterais incluem bo-
ca seca, constipação, dor de cabeça, ton-
tura, sonolência, sudorese excessiva e in-
sônia. Entretanto, como a maioria dos
antidepressivos de terceira geração, a re-
boxetina normalmente é bem tolerada ou
mais bem tolerada que IMAOs e ADTs, e
apresenta menor taxa de interrupção .
Outras classes
Mirtazapina
,
E um antidepressivo de segunda gera-
ção usado para tratamento da depressão
maior. Seu efeito antidepressivo deve-se a
vários mecanismos, incluindo o bloqueio
de a 2-adrenoceptores e o aumento na
transmissão serotonérgica. A mirtazapi-
na bloqueia seletivamente os autorrecep-
tores a2 pré-sinápticos centrais e heteror-
receptores. O bloqueio desses receptores
aumenta a transmissão noradrenérgica
e serotonérgica. Além desses, têm-se ob-
servado bloqueio de alta afinidade de re-
ceptores de serotonina do tipo 2 (5-HT2)
e do tipo 3 (5-HT3 ), embora a ligação a
5-HT1A e 5-HT3 seja fraca. Também tem
ação como antagonista potente de recep-
tores de histamina, central e periferica-
mente, o que pode explicar alguns efeitos
sedativos. Age, ainda, como antagonista
de a 1-adrenoceptores periféricos, o que
pode resultar em hipotensão ortostática.
Esse antidepressivo tem ainda proprieda-
des anticolinérgicas resultantes de efeito
. , .
antagonista em receptores muscarinicos.
O bloqueio de receptores 5-HT2 e 5-HT3
contribui para as propriedades ansiolíti-
cas e de melhora do sono. Foi observada
redução da latência, aumento do tempo
total e eficiência do sono em um período
de duas semanas em voluntários saudá-
veis e em indivíduos com depressão.
Bupropiona
,
E um antidepressivo de segunda geração
que age por meio da inibição da recapta-
ção de dopamina e noradrenalina e, di-

ferentemente de outros antidepressivos,
não tem efeito direto na neurotransmis-
são serotonérgica. Tem um perfil de to-
lerabilidade favorável, com efeitos míni-
mos na função sexual, incidência de so-
nolência similar ou menor que placebo e
efeito favorável nos parâmetros de peso
corporal, fatores que contribuem para a
adesão ao tratamento. Recentemente, foi
recomendada pela American Psychiatric
Association2 como opção de tratamento
farmacológico de primeira linha para de-
pressão na maioria dos pacientes.
Uma recente metanálise multitrata-
mento de 12 antidepressivos de segunda
geração (citalopram, duloxetina, escitalo-
pram, fluoxetina, fluvoxamina, milnaci-
pran, mirtazapina, paroxetina, reboxeti-
na, sertralina e venlafaxina) mostrou que
a bupropiona tem efeito similar, em ter-
mos de taxa de resposta edefinida como
a proporção de pacientes que têm redu-
ção de SOO/o no escore basal das escalas
de depressão de HAM-D ou Montgomery-
-Asberg [MADRS], ou que tenham escore
aumentado no Clinicai Global Impression
Improvement [CGI-I] em oito semanas),
à maioria dos outros antidepressivos, sen-
do superior à reboxetina, e tendo perfil de
aceitação favorável.
Agomelatina
, indivíduos com depressão maior recebe-
E um agonista de receptores de melatoni-
na MTl e MT2 e um antagonista de recep-
tores de serotonina do tipo 2C (S-HT2 c).
Sua ação resulta em aumento das concen-
trações de noradrenalina e de dopamina
no córtex pré-frontal, com efeitos míni-
mos no peso corporal e na função sexual.
Por meio do agonismo de receptores MT,
promove o sono, de maneira similar ao
hipnótico ramelteon, tendo efeito correti-
vo sobre os distúrbios do sono observados
na depressão maior. A agomelatina está
disponível na Europa há vários anos, em-
Depressão
bora ainda não tenha passado da Fase III
nos Estados Unidos. De maneira geral, pa-
rece ser bem tolerada, sem diferença sig-
nificativa na taxa de descontinuação com-
parada com placebo. Um efeito adverso
preocupante é a elevação das transamina-
ses hepáticas. Outros estudos são necessá-
rios para avaliar se as elevações de transa-
minase observadas ou a eficácia aparente-
mente modesta nesses testes pode limitar
a utilização desse agente.
Trazodona
Aprovada pela Food and Drug Adminitra-
tion (FDA) 3 em 1981, é inibidor do trans-
portador de serotonina e antagonista dos
receptores de serotonina do tipo 2A e 2C
(S-HT2A e 5-HT2c); é, também, antagonis-
ta dos receptores de histamina Hl e a 1-
-adrenérgico. Embora sintetizada na dé-
cada de 1960, a trazodona não tem sido
largamente usada como antidepressivo,
em parte porque doses diárias divididas
em duas vezes têm sido recomendadas,
em parte porque altas doses têm um perfil
de tolerabilidade menos favorável. Ambos
os fatores foram significativamente resol-
vidos com a introdução da apresentação
de liberação controlada.
Em um dos estudos com a formu-
lação prolongada por seis semanas, 412
ram trazodona titulada para uma média
de dose máxima de 310 mg ou placebo.
Ao fim do estudo, a trazodona demons-
trou diminuição estatisticamente signifi-
cativa na Escala de Hamilton para Depres-
são (HDRS-17).
Benzodiazepínicos
Em virtude de seu rápido início de ação
e por reduzirem a ansiedade, a insônia e
a agitação em alguns pacientes, os ben-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
zodiazepínicos têm sido largamente em-
pregados em associação aos antidepressi-
vos no tratamento da depressão. Em uma
metanálise, o uso combinado de antide-
pressivo e benzodiazepínico foi associado
a taxas de resposta superiores ao uso iso-
lado de antidepressivos (63 versus 38%).
' exceção de alguns triazolo-benzodia-
A ESTRATÉGIAS DE POTENCIALIZAÇÃO
zepínicos, como o alprazolam, os ben-
zodiazepínicos não apresentam ação an-
tidepressiva, não sendo, dessa forma,
recomendados para o uso isolado na de-
-
pressao.
Erva-de-são-joão
O emprego da erva-de-são-joão (extrato
de hypericum perforatum) no tratamento
da depressão ainda é tema de grande con-
trovérsia, sobretudo pela grande hetero-
geneidade dos métodos empregados nos
estudos, bem como pelos resultados con-
flitantes. Dessa forma, seu uso não é re-
comendado para o tratamento da depres-
são, sobretudo em casos graves. As doses
empregadas variam de 300 a 1.800 mg/
dia e especial atenção deve ser dada ao
perfil desfavorável de interações medica-
mentosas, já que é um importante indutor
do metabolismo de fármacos via CYP 3A4.
S-adenosil-metionina e
ácidos graxos ômega-3
Diversos estudos têm demonstrado a efi-
cácia terapêutica da S-adenosil-metioni-
na (SAM) no tratamento da depressão, em
doses que variam de 800 a 1.600 mg/dia.
De ocorrência natural, seus níveis encon-
tram-se diminuídos no líquido cerebros-
pinal de pacientes com depressão. A SAM
é doadora de metil na síntese de diversos
componentes biologicamente ativos, como
fosfolipídeos, catecolaminas e serotonina.
O papel dos ácidos graxos ômega-3
na depressão ainda requer maiores evi-
dências, já que, em boa parte dos traba-
lhos, foram empregados como terapia ad-
juvante no tratamento desse transtorno.
Psico estimulantes
Em virtude de seu efeito sobre a transmis-
são dopaminérgica, os psicoestimulantes
metilfenidato e dextroanfetamina têm si-
do utilizados como estratégia de potencia-
lização ao tratamento com antidepressi-
vos, sobretudo em pacientes com quadro
de intensa fadiga e apatia. Com caracte-
rísticas farmacológicas distintas dos tra-
dicionais psicoestimulantes, o modafinil
tem se mostrado promissor na melhora de
sintomas depressivos residuais, sobretu-
do fadiga e sonolência diurna. Para tan-
to, doses que variam de 100 a 400 mg/dia
podem ser empregadas.
Tri-iodotironina
Diversos trabalhos mostraram a eficácia
da tri-iodotironina (T3) em potenciali-
zar e acelerar a resposta em pacientes em
uso de ADTs e ISRSs. As doses emprega-
das variam de 25 a 50 µ,g/ dia, com boa to-
lerância. Ainda que os mecanismos subja-
centes aos efeitos terapêuticos sejam des-
conhecidos, acredita-se que a T3 atue na
- -
" . por açoes em receptores
expressao genica
nucleares ou ligados à membrana celular.
Lítio
O lítio é um dos agentes mais antigos e
mais usados como estratégia de potencia-
lização. Para resposta adequada, a litemia

deve ser mantida entre 0,6 e 0,8 mmol/L.
As doses empregadas variam de 600 a
1.200 mg/dia de carbonato de lítio.
Antipsicóticos de segunda geração
Dados atuais suportam o uso de antipsi-
cóticos de segunda geração (ASGs) co-
mo estratégia de potencialização do tra-
tamento, com maiores evidências para
o aripiprazol, a quetiapina e a combina-
ção olanzapina-fluoxetina, aprovados pe-
la FDA para tal finalidade. Especial aten-
ção deve ser dada ao perfil de efeitos cola-
terais metabólicos desses fármacos.
Pindolol
É um antagonista parcial dos autorrecep-
tores 5-HT1A somatodendríticos. Há evi-
dências de que, quando administrado em
conjunto aos ISRSs, pode acelerar o iní-
cio de ação e levar ao aumento da eficá-
cia terapêutica em doses de 2,5 mg três
vezes ao dia.
CASOS ESPECIAIS
Depressão com sintomas psicóticos
A presença de sintomas psicóticos acom-
panhando o quadro depressivo é uma
causa frequente de falha no tratamento.
Nesses casos, a combinação de antide-
pressivos e antipsicóticos tem se mostrado
superior ao tratamento com qualquer um
dos dois de forma isolada. Até a presen-
te data, parece não haver superioridade
dos antipsicóticos de segunda geração em
relação aos de primeira geração em ter-
mos de eficácia no tratamento da depres-
são psicótica. A potencialização com lítio
pode ser útil em pacientes que não res-
Depressão
ponderam ao tratamento combinado, as-
sim como a eletroconvulsoterapia (ECT).
Depressão com
sintomas melancólicos e
depressão com sintomas atípicos
Nos casos de depressão com sintomas me-
lancólicos, parece haver certa vantagem
dos IRSNs e ADTs sobre os ISRSs. Especial
atenção deve ser dada ao risco aumenta-
do de suicídio nessa população de pacien-
tes, casos em que a ECT também se mos-
tra uma boa opção.
No tratamento do TOM com sinto-
mas atípicos, os IMAOs apresentam efi-
cácia superior aos ADTs. Alguns trabalhos
envolvendo ISRSs e bupropiona também
mostraram resultados satisfatórios.
Depressão com ideação suicida
O risco de suicídio deve ser avaliado no
início e ao longo de todo o tratamento.
Caso o paciente apresente ideação suici-
da, uma observação próxima se faz ne-
cessária e, em certos casos, a internação
psiquiátrica pode ser imprescindível. O
tratamento farmacológico deve ser pron-
tamente instituído, evitando-se o uso de
antidepressivos que aumentem o grau de
ativação do paciente. Além disso, como
forma de reduzir o risco de autoextermí-
nio, fatores potencialmente modificáveis,
como ansiedade, insônia, agitação, sinto-
mas psicóticos e abuso de substâncias, de-
vem ser tratados.
Alguns autores recomendam a asso-
ciação de antipsicótico ou benzodiazepí-
nico ao tratamento. Mais recentemente,
em uma análise retrospectiva de estudos
envolvendo pacientes com TOM, uma as-
sociação entre o uso de lítio e menores ta-
xas de suicídio foi identificada. Naqueles
 Ouevedo & Silva (orgs.)
com risco elevado ou em que uma respos-
ta rápida é almejada, o uso de ECT deve
ser ponderado.
Pacientes idosos
O envelhecimento é acompanhado de
inúmeras mudanças farmacocinéticas e
farmacodinâmicas que podem influenciar
a ação dos antidepressivos. Além disso, a
polifarmácia, comum em idosos, aumenta
o risco de vários efeitos adversos.
Os ISRSs são os antidepressivos de
escolha em idosos, em virtude de sua efi-
cácia e melhor tolerabilidade. Todavia,
deve-se ter especial atenção ao risco au-
mentado de sangramento no trato gas-
trintestinal, fraturas e hiponatremia que
podem advir com o uso de tal classe de
medicamentos.
Os pacientes idosos são particular-
mente sensíveis à sedação, à hipotensão
e aos efeitos anticolinérgicos dos ADTs,
os quais podem incluir agitação, confu-
são, alucinações e prejuízo da atenção e
memória. Dessa forma, por apresentarem
perfil de efeitos colaterais menos inten-
sos, as aminas secundárias nortriptilina e
desipramina são os ADTs de escolha nes-
sa população.
Embora a depressão geralmente se-
ja caracterizada como transtorno do hu-
mor, há aumento do reconhecimento de
que é também um transtorno cognitivo
para muitos idosos. A comorbidade entre
depressão e declínio cognitivo é uma pre-
ocupação clínica particular, estando asso-
ciada a maiores taxas de resultados adver-
sos para saúde física, estado funcional e
mortalidade. No geral, não se inicia um
tratamento farmacológico específico pa-
ra sintomas cognitivos em pacientes de-
primidos agudos quando o dano cogniti-
vo é consistente com o transtorno depres-
sivo apresentado. Além disso, começar
ambas, medicação antidepressiva e cog-
nitiva, pode complicar o manejo de efei-
tos e eventos adversos, particularmente
complicações gastrintestinais. A exceção é
quando há suspeita de demência, embora
não confirmada, em paciente idoso depri-
mido, caso em que o tratamento com ini-
bidor da colinesterase (p. ex., donepezil,
galantamina, rivastigmina) ou com anta-
gonista de memantina (NMDA) pode ser
justificado, dependendo da gravidade da
doença.
Pacientes com comorbidades clínicas
Ao se tratar um paciente com sintomas
depressivos e comorbidades clínicas, es-
pecial atenção deve ser dada ao maior ris-
co de efeitos colaterais e às interações me-
dicamentosas. Na escolha do medicamen-
to a ser empregado, é prudente evitar a
polifar1nácia, procurando beneficiar-se de
possíveis efeitos colaterais, como sonolên-
cia e aumento do apetite. Dependendo do
quadro clínico, a avaliação das funções
hepática, renal e cardíaca é mandatária.
Quando os sintomas depressivos são
acompanhados de dor neuropática ou mi-
grânea, a duloxetina e os ADTs são boas
opções. Em pacientes com quadros abdo-
minais funcionais, ISRSs e ADTs têm sido
empregados com êxito. Naqueles com in-
sônia, o clínico pode lançar mão da mir-
tazapina, ao passo que, nos pacientes com
queixa de fadiga, a bupropiona pode ser
considerada.
Depressão perinatal
,
E definida como a depressão que aconte-
ce com pelo menos um episódio depressi-
vo maior durante a gestação ou nos pri-
meiros seis meses após o parto. Os riscos
de uso de antidepressivos devem ser con-

trabalançados com aqueles associados a
transtornos psiquiátricos não tratados e
que podem afetar adversamente a gestan-
te e o embrião/feto.
De maneira geral, os ISRSs são con-
siderados seguros para uso durante a ges-
tação. Todavia, ainda que de maneira con-
. - ' .
troversa, a expos1çao a paroxet1na no pri- .
meiro trimestre parece estar relacionada
a malformações cardíacas. Além disso, al-
guns trabalhos associaram o uso de ISRSs
a um aumento no risco de parto prema-
turo e hipertensão pulmonar persistente
do recém-nascido. Recém-nascidos expos-
tos a tais fármacos no final do terceiro tri-
mestre podem apresentar sintomas carac-
terísticos de uma síndrome de retirada.
Boa parte dos ADTs foi classificada pela
FDA como categoria D para uso na gesta-
ção, denotando evidência positiva de ris-
co ao feto. A ECT também é recomenda-
da como opção de tratamento para o TOM
durante a gravidez.
Mulheres com depressão pós-parto,
além de demorarem mais para responder
às intervenções farmacológicas, necessi-
tam, por vezes, de doses mais altas. Todos
os ISRSs são excretados no leite humano,
ainda que em diferentes proporções. Se
uma paciente deseja amamentar enquan-
to em uso de tal medicação, ela deve ser
orientada a entrar em contato com o pe-
diatra caso a criança apresente sedação,
náuseas, dificuldade de sucção ou outros
sinais de toxicidade.
Depressão na infância
e na adolescência
Nessa faixa etária, a depressão nem sem-
pre é um transtorno fácil de reconhecer,
ainda que possa afetar cerca de 3 a So/o
da população jovem. Segundo alguns tra-
balhos, os ADTs não mostraram eficácia
superior ao placebo, além de apresenta-
Depressão
rem grande letalidade em overdose e efei-
tos colaterais importantes. A fluoxetina é
o único fármaco aprovado pela FDA para
o tratamento da depressão na criança e no
adolescente. Ainda que os antidepressivos
tenham sido associados a um pequeno au-
mento na ideação suicida, não há nenhu-
ma evidência de que possam efetivamen-
te aumentar o risco de suicídio. Para de-
pressão moderada a grave, os benefícios
potenciais do tratamento medicamentoso
superam os riscos potenciais.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Receptores de neurocininas
Os receptores de neurocininas tipo 1 e 2
(NK-1, NK-2) exercem sua ação por meio
de neurocininas NKA, NKB e substância
P. Substância P é o ligante natural do re-
ceptor NK-1, altamente expresso em regi-
ões cerebrais relacionadas à resposta ao
estresse, e apresenta ampla colocalização
. . ,
com neurotrasms1ssores monoam1ner-
gicos. Baseando-se em observações pré-
-clínicas promissoras de que antagonis-
mo de NK-1 ou deleção do gene resulta
em aumento da neurogênese hipocampal
e expressão de fator neurotrófico deriva-
do do cérebro (BDNF) (como observado
com antidepressivos), essa estratégia pa-
rece promissora para o tratamento da de-
pressão. Entretanto, dados de testes clíni-
cos têm desapontado; em uma análise de
cinco testes com duração de oito semanas
(n = 2.526), não foi constatado benefí-
cio do antagonista NK-1 (aprepitant) ver-
sus placebo.
Receptores sigma
Os receptores sigma são uma família de
proteínas encontradas em alta concentra-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
ção em regiões cerebrais límbicas e neu-
roendócrinas relacionadas à depressão.
Os ligantes naturais para esses receptores
ainda precisam ser elucidados, embora
dimetiltriptamina, neuroesteroides e es-
fingolipídeos tenham sido propostos. De
maneira similar, a função exata desses re-
ceptores ou como eles exercem os efeitos
antidepressivos per1nanecem não esclare-
cidos, embora estejam descritos como mo-
duladores de glutamato, serotonina e sis-
temas neurotróficos. Um número de anti-
depressivos usados atualmente age nesses
mesmos receptores, e ligantes de sigma
têm mostrado efeitos relacionados à ati-
vidade antidepressiva em animais. O li-
gante sigma igmesina foi avaliado em tes-
tes com humanos e, após um teste inicial-
mente promissor, duplo-cego, não houve
benefícios quando comparado com grupo-
-placebo.
Receptores opioides
Opioides são normalmente relacionados
aos seus efeitos nos receptores µ,-opioides:
indução de analgesia, produção de eufo-
ria e predisposição para dependência. En-
tretanto, o sistema do receptor d-opioide
(DOR) tem ganhado atenção recentemen-
te como alvo para terapia antidepressi-
va. Os ligantes naturais do DOR são leu e
met-encefalina, e a sinalização por meio
dessa via resulta em pouca analgesia e
praticamente nenhum dos efeitos de re-
forço ou depressão respiratória observa-
dos com a ativação de receptores µ,. Co-
mo os ligantes de encefalina são pouco
biodisponíveis, pouco se sabe dos efeitos
do agonismo de DOR até ligantes serem
identificados, e desde então vários des-
ses compostos têm demonstrado efeitos
ansiolíticos e antidepressivos em estudos
com animais. Atualmente, existem dois
agonistas DOR em Fase II de desenvolvi-
mento para depressão maior, AZD-2327 e
AZD-7268.
Fatores neurotróficos
Os mecanismos celulares e moleculares
subjacentes à atrofia neuronal e à perda
celular têm sido áreas de interesse para
pesquisa, embora eles não sejam comple-
tamente elucidados. Estudos postmortem
em vítimas deprimidas de suicídio, bem
como paradigmas de estresse crônico em
roedores, mostram redução da expressão
de fator neurotrófico, incluindo níveis di-
minuídos de BDNE Em contrapartida, ad-
ministrações crônicas de antidepressi-
vos, incluindo ISRSs e IRSNs, aumentam
a expressão de BDNF no hipocampo e no
córtex pré-frontal de roedores. Estudos
postmortem também mostram níveis au-
mentados de BDNF no hipocampo de pa-
cientes que estavam em tratamento anti-
depressivo na época do óbito. A hipótese
neurotrófica é fundamentada por estudos
comportamentais demonstrando que a in-
fusão de BDNF no hipocampo de roedores
é suficiente para produzir efeitos antide-
pressivos e que as respostas antidepressi-
vas são bloqueadas em camundongos mu-
tantes para receptor de tirosina quinase
B (TrkB). Relata-se também a diminuição
da atividade de Akt no cérebro de indiví-
duos com depressão que cometeram suicí-
dio. Além de ser regulada por Akt, GSK-3
é o alvo principal da sinalização canônica
de Wnt. Vários estudos recentes demons-
tram papel da sinalização Wnt na depres-
são e na resposta antidepressiva.
Wnt são glicoproteínas secretadas
por meio de receptores frizzled (Fz) e são
cruciais para o desenvolvimento embrio-
nário normal. Foram descritos 19 ligan-
tes Wnt e 10 receptores Fz, que acoplam

em três cascatas de sinalização: a via ca-
nônica Wnt/Fz/GSK-3, a polaridade celu-
lar planar e a sinalização Wnt/Ca2 +. Na
via de sinalização canônica, a fosforila-
ção de GSK-3 resulta na estabilização da
~-catenina. A translocação da ~-catenina
para o núcleo e a associação com TCF/
LEF (transcription factor T-cell factor/lym-
phoid enhancer factor) resulta na regu-
lação de genes alvo Wnt. O rompimen-
to da via canônica tem sido associado a
transtornos do neurodesenvolvimento e
. ., .
neurops1qu1atr1cos.
Ritmo circadiano
Em humanos e outros mamíferos, ritmos
circadianos são gerados por um relógio
interno, localizado no núcleo supraquias-
mático (SCN) do hipotálamo. Clinicamen-
te, sabe-se que terapia por luz é o trata-
mento de escolha para depressão sazonal,
condição que a alçou ao posto de aplica-
ção clínica de maior sucesso dos conceitos
de ritmo circadiano em psiquiatria. Entre-
tanto, observa-se que quantidade de so-
no reduzida é relevante para efeitos anti-
depressivos e que antidepressivos usados
atualmente e estabilizadores do humor
afetam a ritmicidade circadiana. Novos
fármacos podem surgir das vias de regu-
lação do ritmo circadiano.
Gepirona ER
Tendo sido estudada por seus efeitos na
ansiedade por mais de 20 anos e, recente-
mente, em estudo para depressão maior,
a gepirona ER é uma azapirona relacio-
nada à buspirona que age como agonis-
ta de receptores de serotonina do tipo IA
(5-HT1A) e requer apenas uma dose diá-
ria. Um ensaio clínico randomizado con-
Depressão
trolado demonstrou vantagem significa-
tiva da gepirona como monoterapia para
tratamento da depressão maior. Essa me-
dicação está na Fase III de desenvolvimen-
to nos Estados Unidos, e testes positivos
adicionais são necessários para aprovação
da FDA.
Vilazodona
Com base em dois registros de testes posi-
tivos de Fase III, a vilazodona foi a única
medicação antidepressiva nova a ir para
o mercado nos Estados Unidos em 20I I.
Ela é um potente inibidor da recaptação
de serotonina e agonista parcial do re-
ceptor de serotonina do tipo IA (5-HT1A).
No primeiro teste de Fase III, uma popu-
lação de 329 indivíduos teve uma redu-
ção de I2,9 (±0,8) pontos com vilazodo-
na versus redução de 9,6 (±0,8) pontos
(p = O,OOI) na MADRS. Taxas de remis-
são não foram relatadas. De maneira ge-
ral, os efeitos adversos mais comuns são:
diarreia, náusea e dor de cabeça. A taxa
de descontinuação foi de 9 ,3o/o por efeitos
adversos comparada com 4,9% do grupo-
-placebo. Parece que a vilazodona é um
antidepressivo eficaz com perfil de tole-
rabilidade e segurança comparável ao de
outros antidepressivos de primeira e se-
gunda geração.
Ketamina
O sistema glutamatérgico e os mecanis-
mos moleculares relacionados à plastici-
dade sináptica e neuronal surgiram como
componentes-chave de uma nova geração
de modelo da depressão e terapêutica an-
tidepressiva. Em um novo conceito clíni-
co, tendo como alvo o sistema glutama-
térgico, relatou-se o primeiro achado de
 Ouevedo & Silva (orgs.)
resposta antidepressiva rápida usando ke-
tamina, antagonista do receptor NMDA.
Os efeitos antidepressivos observa-
dos proveem uma razão para investigar
antagonistas NMDAR e outros modulado-
res do sistema glutamatérgico como no-
vos alvos para o desenvolvimento tera-
pêutico na depressão. Além do antago-
nismo NMDAR, a ketamina potencializa
a transmissão de glutamato nos recepto-
res AMPA (a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-
-isoxazolepropionic acid receptors) e tem
efeito inibitório adicional nos receptores
muscarínicos de acetilcolina. Receptores
NMDAR, AMPAR e kainato são receptores
ionotrópicos que se localizam ao longo do
sistema nervoso central e exercem papel
principal no processo de sinalização de si-
. , .
napses exc1tator1as.
Vários estudos relatam que a ketami-
na e outros antagonistas NMDAR aumen-
tam a sinalização glutamatérgica no cór-
tex de roedores, potencialmente por meio
da inibição de interneurônios GABAérgi-
cos e subsequente desinibição de neurô-
nios piramidais corticais. O aumento da
atividade em sinapses piramidais gluta-
matérgicas por ketamina pode ser consis-
tente com a observação de aumento da
plasticidade sináptica cortical. Estudos de
neuroimagem em humanos sugerem que
doses subanestésicas de ketamina resul-
tam no aumento da atividade cortical, in-
cluindo as regiões do córtex pré-frontal e
o córtex cingulado anterior.
Inibidores da recaptação tripla
Inibidores da recaptação de serotonina,
noradrenalina e dopamina, mais conhe-
cidos como TRls, são uma classe de an-
tidepressivos em desenvolvimento com o
objetivo de inibir seletivamente os trans-
portadores de serotonina, noradrenalina
e dopamina. Durante os últimos anos, vá-
rios compostos foram estudados com afi-
nidades distintas para diferentes trans-
portadores. Os compostos mais estudados
são brasofensine (NS-2214), dichloropa-
ne (RTI-111, 0-401), diclofensine (Ro-8-
4650), indatraline (Lu-19-005) e tesofen-
sine (NS-2330). Um início de ação mais
rápido é a expectativa principal em rela-
ção aos TRls. O principal objetivo desses
antidepressivos é estabelecer maior eficá-
cia em termos de resposta e taxa de re-
missão, enquanto mantêm um perfil favo-
rável de tolerabilidade devido à ação sele-
tiva nos transportadores de monoaminas.
Até o momento não há TRI no mercado,
sendo que a maioria deles está em proces-
so de testes pré-clínicos.
-
CONCLUSOES
Novas vias vêm sendo investigadas, levan-
do ao desenvolvimento de novos medica-
mentos que, no entanto, chegam à popu-
lação ainda com lentidão, o que contribui
para a manutenção da alta prevalência da
doença e seu impacto socioeconômico pa-
ra o indivíduo, a família e a sociedade.
Entretanto, nos últimos 20 anos, a farma-
cologia da depressão já apresentou saltos
importantes, com melhora da eficácia do
tratamento e menos efeitos colaterais. A
necessidade do longo tempo de tratamen-
to ainda resulta em baixa adesão, urgin-
do o desenvolvimento de fármacos com
propriedades que permitam menor núme-
ro de doses e redução do tempo de trata-
mento, o que ainda são perspectivas dis-
tantes, que podem surgir de mecanismos
alternativos como, por exemplo, a via glu-
tamatérgica. Outro ponto importante no
tratamento da depressão é que tratamen-
tos não farmacológicos, como a ECT, apre-
sentam indicação bem estabelecida e im-
prescindível em casos específicos. Ampla
expansão do rol de fármacos ainda será
necessária para o tratamento personaliza-
do dos pacientes com depressão.
 Tabela 6.1
Resumo do perfil farmacológico dos principais agentes antidepressivos
Dose Náuseas/ Efeitos Inibição de
Mecanismo usual Anticoli- Insônia/ Hipotensão gastrin- Disfunção Ganho colaterais enzimas
, .
Fármaco de ação (mg/dia) nerg1co Sedação agitação postural testinais sexual de peso específicos hepáticasª

lmipramina IRN>IRS 75-300 ++ + - ++ - + ++ ECG; RLC 1A2, 2C19,

206, 3A4
- - - -
Amitriptilina IRN>IRS 75-300 +++ +++ ++ +++ - + +++ ECG; RLC 1A2, 2C9,
2E1

Nortriptilina IRN 50-200 + + + + - + + ECG;RLC 2C8, 206,

2E1,
- - - -
Clomipramina IRS + IRN 75-300 +++ + + ++ - ++ ++ ECG;RLC

Maprotilina IRN 75-225 ++ ++ - ++ - + ++ RLC

-
Tranilcipromina Irreversível 30-60 + + ++ ++ + ++ + SS;CHP 2A6,2C19
Moclobemida RIMA 300-600 + - + - + ++ - 1A2, 2C19,
206
-
Fluoxetina IRS 20-60 - - ++ - ++ ++ - Osteopenia 1A2, 286,
2C8, 2C9,
2C19, 2D6,
3A4.

Fluvoxamina IRS 100-300 - - ++ - +++ ++ - Osteopenia 1A2,

2C19
-

Paroxetina IRS 20-60 + + ++ - ++ ++ + Osteopenia 1A2, 286,

2C9, 2C19,
2D6
oC1)
- = Inexistente ou pouco significativo, + = Leve, ++ = Moderado, ++ + = Significativo. HAS - hipertensão arterial; EEH - elevação de enzimas hepáticas; RLC- redução do "'C
.....
C1)
limiar convulsivo; SS - síndrome serotonérgica; ECG - alargamento OT; CHP - crise hipertensiva; IRS - inibição da recaptação de serotonina; IRN - Inibição da recaptação de (/)
(/)
noradrenalina; IRD - inibição da recaptação de dopamina; RIMA - inibição reversível da MAO; a - Em negrito, os de maior intensidade. Dl •
o
(continua)
 p
e:
C1)
Tabela 6. 1 (continuação) <
C1)
o..
Resumo do perfil farmacológico dos principais agentes antidepressivos o
~
CJ)
Dose Náuseas/ Efeitos Inibição de -·
<
-e.e......o
Q)
Mecanismo usual Anticoli- Insônia/ Hipotensão gastrin- Disfunção Ganho colaterais enzimas
, .
Fármaco de ação (mg/dia) nerg1co Sedação agitação postural testinais sexual de peso específicos hepáticasª
-
(/)
•

Sertralina IRS 50-200 - - ++ - ++ ++ - Osteopenia 1A2, 286,

2C8, 2C9,
2C19, 206,
3A4
Citalopram IRS 20-40 - - ++ - ++ ++ - Osteopenia 1A2, 286,
2C19, 206
Escitalopram IRS 10-20 - - ++ - ++ ++ - Osteopenia 206
Venlafaxina IRS>IRN 75-375 - - ++ - ++ ++ - HAS 286, 206,
3A4
Desven lafaxina IRS>IRN? 50-200 - - ++ - ++ ++ - HAS
Duloxetina IRS+IRN 60-120 - - ++ - ++ ++ - HAS 206
- -
Mirtazapina 5-HT2 + 15-45 - ++ - + + - ++ Oiscrasia
,
1A2, 3A4
5HT3 + a. 2 sangu1nea
Bupropiona IRO+IRN 300-450 + - + - + - - RLC 206
- - -

Trazodona 5-HT2 + 150-600 - ++ - + + ++ + Priapismo ?•

a. 2 > IRS
Agomelatina M + 5-HT2c 25-50 - - - - + - - EEH ?•

- = Inexistente ou pouco significativo, + = Leve, ++ = Moderado, ++ + = Significativo. HAS - hipertensão arterial; EEH - elevação de enzimas hepáticas; RLC - redução do
limiar convulsivo; SS - síndrome serotonérgica; ECG - alargamento OT; CHP - crise hipertensiva; IRS - inibição da recaptação de serotonina; IRN - Inibição da recaptação de
noradrenalina; IRO - inibição da recaptação de dopamina; RIMA - inibição reversível da MAO; a - Em negrito, os de maior intensidade.

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INTRODUÇÃO
No início de 1960, a terapia cognitiva
começou a ser desenvolvida. Sua forma
mais conhecida foi criada por Aaron T.
Beck, com diversas refor1nulações sendo
acrescidas depois. 1 Essa terapia recebeu a
contribuição da terapia comportamental
e dialoga com as neurociências e outros
ramos do conhecimento científico, sendo
utilizada para tratar diversas patologias e
problemas humanos.
MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃO
Na perspectiva de Beck, os processos cog-
nitivos influenciam as respostas afetivas,
comportamentais e as reações fisiológi-
cas. Nos transtornos psiquiátricos, a infor-
mação que o indivíduo recebe do meio é
processada de forma distorcida, fruto de
pensamentos automáticos distorcidos ou
disfuncionais. Pensamentos automáticos
não surgem ao acaso, eles têm relação
com a história de vida e com a aprendiza-
gem de cada pessoa. Estas formam cren-
ças em uma estrutura chamada esquema
cognitivo. Os esquemas são padrões cog-
nitivos estáveis que influenciam a avalia-
ção e a categorização das situações, cons-
•
Erica Panzani Duran
Fabiana Saffi
Francisco Lotufo Neto
tituindo uma rede estruturada e inter-re-
lacionada de crenças.
Pensamentos automáticos negativos
influenciam as interpretações de experi-
ências atuais, as previsões sobre eventos
futuros ou as lembranças de fatos passa-
dos e afetam o comportamento. Estão as-
sociados a diminuição do interesse pelas
atividades em geral, ansiedade, culpa, in-
decisão, dificuldade para se concentrar,
perda de apetite e do sono, que caracte-
rizam, por exemplo, uma depressão. Con-
forme o comportamento disfuncional se
desenvolve, os pensamentos automáticos
ficam mais intensos e mais frequentes, do-
minando os pensamentos racionais. For-
ma-se, desse modo, um círculo vicioso:
quanto mais comportamentos disfuncio-
nais ocorrem, maior a ocorrência de pen-
samentos negativos e mais forte a crença
sobre sua veracidade e, quanto mais pen-
samentos negativos, maior a crença sobre
sua realidade e mais comportamentos dis-
funcionais se instalam.
A diferença entre os pensamentos
, . . ,
automat1cos e as crenças centrais e que as
últimas ocorrem em um nível mais pro-
fundo, são rígidas e generalizadas e for-
madas pela interação com o mundo e com
outras pessoas, ou seja, por meio da edu-
cação, dos modelos aprendidos e das ex-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
periências traumáticas. 2 Já os pensamen-
tos automáticos são específicos a deter-
minadas situações e fazem parte do nível
mais superficial da cognição. As regras e
crenças são sensíveis à ativação de fontes
primárias, como o estresse, e frequente-
mente levam a estratégias interpessoais
ineficazes. 3
Beck identificou as distorções cog-
nitivas mais comuns: inferência arbitrá-
ria (conclusão antecipada e com poucas
evidências), abstração seletiva (tendência
da pessoa a salientar apenas seu mau de-
sempenho), supergeneralização (tendên-
cia a considerar que um evento ou desem-
penho negativo ocorrerá outras vezes) e
personalização (atribuição pessoal geral-
mente de caráter negativo).
Em suma, no modelo cognitivo, as
crenças centrais ou os esquemas com-
põem o sistema de valores e são necessá-
rios ao funcionamento normal, pois au-
xiliam na previsão e dão sentido às ex-
periências. Quando disfuncionais, são
avaliações globais, absolutistas e genera-
lizadas que permanecem cristalizadas e
rígidas, apesar de imprecisas. Um grande
problema é que são aceitas sem questio-
namento.
Como desdobramento das crenças
centrais, entre esses dois níveis (pensa-
mentos automáticos e crenças centrais)
estão as crenças inter111ediárias: pressu-
postos, regras e atitudes que interferem
no modo como a pessoa enxerga deter-
minada situação e, portanto, influenciam
seus sentimentos e comportamentos. 4 Al-
guns pressupostos tornam-se contrapro-
ducentes, operando como regras rígidas,
extremadas e resistentes à mudança. Um
pressuposto disfuncional em si não é sufi-
ciente para alterar o comportamento ou o
humor de uma pessoa, mas pode tornar-se
um problema se, e quando, um evento crí-
tico confirmar sua validade. Dessa forma,
para alguém que acredita que "seu valor
pessoal depende inteiramente de seu su-
cesso'', ou que ''ser amado é essencial pa-
ra a felicidade'', uma experiência que re-
sulte em fracasso ou rejeição pode facili-
tar o aparecimento de emoções negativas,
como o humor depressivo (Fig. 7.1).
Uma imagem interessante para en-
tender a hierarquia dos conceitos do mo-
delo cognitivo é a de uma árvore com
uma grande copa. Quando se olha de lon-
ge, vê-se apenas as folhagens. Isso repre-
senta a emoção, o comportamento
, e as
respostas fisiológicas. E o que é aparente.
Chegando mais perto, consegue-se visua-
lizar o tronco com todas as suas ranhu-
ras e marcas. O tronco representa os pen-
, . -
sarnentos automat1cos, que estao no n1-
,
vel mais básico da cognição, portanto só
se tem acesso a eles ao se aproximar. Lo-
go abaixo do tronco estão as raízes. Elas
são as crenças. Estão presentes, mas não
aparentes. As mais superficiais são as in-
termediárias e as mais profundas, as cen-
trais. Para ver as raízes da árvore é preci-
so cavoucar a terra. Do mesmo modo, pa-
ra acessar as crenças é necessário ir além
da superficialidade, daquilo que se mostra
em um primeiro momento. Sem as raízes
, - . - .
a arvore nao vive, e nao existe uma pes-
soa sem crenças.
Esse modelo sugere que, na depres-
são, tal como em outras situações clínicas,
os esquemas referentes à doença são es-
truturas estáveis que se tornam latentes
em períodos sintomáticos. Podem perma-
necer inativos por um grande período de
tempo, sendo ativados por estímulos con-
sistentes com o seu conteúdo. 5
A predisposição para a depressão po-
de ser aumentada pela existência desses
esquemas negativos desenvolvidos pre-
cocemente e mantidos até o momento na
vida da pessoa. Segundo Beck e colabo-
radores, 6 a criança aprende a construir
a realidade por meio das suas experiên-
cias precoces com o meio, especialmente
' vezes es-
com as pessoas significativas. As
sas experiências precoces levam a criança
 Depressão

Experiências precoces
(p. ex., crítica e rejeição dos pais)

Formulação de suposições disfuncionais

(A menos que seja amada, sou inútil)

Incidentes críticos
(eventos e perdas)

Ativação de pressupostos

Pensamentos automáticos negativos

' r

Depressão

Figura 7.1
Modelo da terapia cognitiva na depressão.

a aceitar atitudes e crenças que posterior-
mente provarão ser mal-adaptadas.
Esses esquemas mal-adaptativos têm
. .,... . . psicológico na depressão, o modelo cogni-
origem em experiencias que as crianças
percebem como dolorosas e que podem
gerar dificuldades para enfrentar situações
e problemas na vida adulta, enquanto os
esquemas adaptativos surgem a partir das
vivências saudáveis e positivas da criança
e contribuem para seu desenvolvimento
saudável. 7 Uma vez ativados, os esquemas
mal-adaptativos dão origem às distorções
cognitivas, influenciando o conteúdo dos
pensamentos, que se tornam pessimistas,
catastróficos, negativos e autorreferentes.
Quanto mais ativos estão os esquemas,
mais surgem distorções cognitivas que ge-
neralizam para várias outras situações.
Assim, fica mais difícil o paciente supe-
rar suas dificuldades e resolver seus pro-
blemas.
Para explicar esse funcionamento
tivo pressupõe, além dos esquemas e dis-
torções cognitivas, um terceiro elemento
básico: a tríade cognitiva. 1,2
O conceito de tríade cognitiva é a
formulação de ideias e crenças sobre:
1. si mesmo, na qual a pessoa tende a
ver-se como inadequada ou inapta;
2. suas experiências, visão negativa do
mundo, incluindo relações interpes-
soais, trabalho e atividades; e
3. visão negativa do futuro, o que pare-
ce estar cognitivamente vinculado ao
grau de desesperança, favorecendo o
surgimento de sintomas depressivos.
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Esse padrão leva o paciente a ter
uma postura rígida,
, negativa e irrealista
das situações. E essa tríade cognitiva de
baixa autoestima, desesperança e desam-
paro que forma a ''vulnerabilidade cogni-
tiva''.1,8
A pessoa deprimida tende a ver o
mundo através de uma lente que a faz in-
terpretar igualmente as suas interações
correntes de forma negativa, quer porque
percebe o mundo como fazendo solicita-
ções excessivas ou colocando obstáculos
insuperáveis para os seus objetivos de vi-
da, quer porque interpreta as suas inte-
rações com o meio como perdas ou fra-
cassos. Assim, os pacientes com depressão
acreditam e agem como se as coisas es-
tivessem piores do que realmente estão.
Na visão negativa do futuro, observam as
projeções que fazem para sua vida, ante-
cipando dificuldades e insucessos que im-
plicam sofrimentos e privações.
Essa forma de interpretar os even-
tos e as expectativas funciona como uma
espécie de propulsor de comportamentos
depressivos que, por sua vez, ratificam,
, . - .
apos novas 1nterpretaçoes, os sentimentos
pessoais de inadequação, de baixa autoes-
tima e de desesperança. 3
A depressão agrava o processamen-
to da informação, e a pessoa fica depen-
dente dos esquemas idiossincráticos nega-
tivos. As autoverbalizações e os diálogos
internos são totalmente dominados pe-
la tristeza, elaborando as experiências de
forma negativa e antecipando resultados
desfavoráveis para seus problemas. A de-
sesperança toma essas distorções cogniti-
vas mais intensas, e a morte pode ser vista
como alívio para a dor e o sofrimento ou,
ainda, como saída diante de uma situação
percebida como insuportável. Daí o risco
aumentado de suicídio. 1,3
Em suma, as contribuições impor-
tantes da terapia cognitivo-comportamen-
tal (TCC) vieram da atuação clínica, dos
estudos e tratamentos de pacientes com
diferentes transtornos psiquiátricos. Re-
sultados positivos verificados por estudos
científicos conduzidos por pesquisadores
da área delinearam procedimentos que se
mostravam mais eficazes no tratamento
de alguns transtornos. Muitos transtornos
mentais tiveram seus procedimentos de
tratamento pela TCC sistematizados sob a
forma de manuais de tratamento, o que
facilita a pesquisa e o treinamento de te-
rapeutas. 9,lo
Algumas estratégias são comuns a
todos os procedimentos utilizados na TCC
dos transtornos psiquiátricos. São elas:
• Educação sobre o transtorno e a terapia.
• Definição de problemas e objetivos.
• Técnicas cognitivas e comportamen-
tais.
• Utilização de tarefas de casa entre as
consultas.
• Utilização de escalas e diários para
monitorar comportamentos, pensa-
mentos, sentimentos, atividades e sin-
tomas.
• Orientação da família a respeito do tra-
tamento.
Além disso, a TCC foca em objeti-
vos e tem duração determinada. A tera-
pia, geralmente com frequência semanal,
deve ser encerrada quando a maioria dos
sintomas predominantes tiver sua intensi-
dade reduzida significativamente e causar
grau de interferência mínimo na rotina de
vida do paciente. Nessa fase, faz-se a re-
visão das técnicas aprendidas e orienta-se
para sua prática contínua, garantindo-se,
assim,
, a manutenção da melhora clínica.
E importante o alerta para recaídas, escla-
recendo-se de forma realista os possíveis
desencadeantes para cada paciente e des-
tacando o novo aprendizado para lidar e
confrontar com uma eventual nova situa-
ção difícil. As consultas podem ser espa-
çadas ao longo de um período, até a alta
propriamente dita.
 Depressão

PROCESSO TERAPÊUTICO/PSICOTERAPIA do de defesa, role-play, desafio à autocrí-

A TCC propõe uma avaliação biopsicosso-
cial do paciente usando estratégias multi-
facetadas das seguintes categorias: estra-
, . . . .
teg1as comportamentais e cogn1t1vas para
alterar a forma como as pessoas agem e
pensam em deter1ninadas situações e es-
tratégias cognitivas projetadas para mu-
danças duradouras das crenças centrais,
sempre com o objetivo de engajar o pa-
ciente na mudança.
Assim, centenas de técnicas diferen-
tes podem ser usadas pelos terapeutas, de
acordo com as necessidades do pacien-
te para a reestruturação cognitiva. Algu-
mas delas são: evocação de pensamentos
e pressupostos, psicoeducação do modelo
cognitivo e do transtorno, psicoeducação
para diferenciar pensamentos de emo-
ções, registro de pensamentos disfuncio-
nais, exame e constatação das distorções
cognitivas, seta descendente, levantamen-
to de evidências, prós e contras, advoga-
tica, entre outros.
Contudo, o intuito do terapeuta cog-
nitivo é, principalmente, auxiliar o cliente
a identificar e a corrigir as distorções cog-
nitivas e os pensamentos automáticos dis-
funcionais, ajudando-o a pensar e a agir
de modo mais realista e adaptado sobre
seus problemas psicológicos.
A empatia é um dos pontos essen-
ciais da abordagem terapêutica na TCC. O
terapeuta deve olhar o mundo do pacien-
te com os olhos dele (isto é, ter um inte-
resse genuíno por sua vida e sofrimento).
Os passos do processo terapêutico nes-
se modelo são apresentados no Quadro 7.1.
A realização de entrevistas no iní-
cio do processo, psicoterápico é essencial
para a TCC. E a partir dessas entrevistas
que se pode reconstituir, em termos cog-
nitivos, a história do sujeito. Na entrevis-
ta, coletam-se os dados de modo minucio-
so, para detectar quais são as experiências
relevantes para aquela determinada pes-

1 Realizar uma avaliação do caso para formular os problemas do paciente em termos cognitivos
e identificar qual tratamento/técnica é mais apropriado para estabelecer metas.
2 Identificar quais fato res da psicoterapia favorecem resu ltados positivos. A cada sessão, deve-
-se realizar uma avaliação do andamento da terapia.
3 Explicar ao paciente o modelo cogn it ivo, o que são pensamentos automáticos e como identi-
ficá-los. Quando o terapeuta identif ica, com o paciente, pensamentos disfuncionais, deve aju-
dá-lo a modificá-los, o que acarreta alívio dos sintomas.
4 Conceituar as dificuldades, em termos cognitivos, considerando: dados de infância, proble-
mas atuais, crenças centrais, crenças e regras condicionais, estratégias compensatórias, situ-
ações vulneráveis, pensamentos automáticos, emoções e comportamentos (compartilhando,
quando necessário, esses dados com o paciente).
5 Identificar com o paciente se os pensamentos automáticos são funcionais (condizentes com a
situação) ou disfuncionais (com conteúdo distorcido).
6 Ensinar um método de análise dos pensamentos disfuncionais para transformá-los em realis-
, .
tas e ute1s.
7 Após o alívio dos sintomas, o foco principal do tratamento passa , a ser as crenças (intermedi-
árias e centrais), principalmente aquelas que são disfuncionais. E importante ressaltar que a
modificação profunda de crenças mais fundamentais torna os pacientes menos propensos a
apresentar recaída no futuro. 1
 Ouevedo & Silva (orgs.)
soa. O terapeuta deve ''montar uma histó-
ria'' da vida do paciente, desde seu nasci-
mento (ou mesmo até antes dele) até os
dias atuais.
Quando o paciente se depara com
um problema, é importante que ele per-
ceba que o obstáculo não é uma situação
impossível, mas sim uma solução inapro-
priada para aquela determinada situação.
Nessas ocasiões, é imprescindível que re-
conheça quais são os sentimentos e os
pensamentos relacionados à dificuldade,
ou seja, qual é a interpretação que o sujei-
to atribui a ela. O fato não pode ser muda-
do, o que se pode mudar são os sentimen-
tos e comportamentos por meio da mu-
dança de crenças eou seja, o significado
dado aos fatos).
Durante o processo terapêutico, vá-
rias técnicas são utilizadas na sessão, com
o intuito de levar o paciente a identificar
, . ,.., .
pensamentos automat1cos, emoçoes, situ-
ações e a resolver problemas, entre ou-
tros. A TCC tem uma forma didática, na
qual o paciente assume uma postura ativa
no tratamento.
O objetivo dessa abordagem é que,
com o tempo, o paciente não necessite
mais da ajuda do terapeuta e possa en-
frentar suas dificuldades sozinho. O pa-
ciente deve realizar as técnicas durante
as sessões com o terapeuta, e sozinho, em
seu dia a dia.
Terapia cognitivo-comportamental
em grupo 11
A terapia em grupo normalmente ocorre
em instituições em função da grande de-
manda de atendimentos versus a escassez
de profissionais. Em outras ocasiões, ela é
uma opção para pacientes que têm dificul-
dades nos relacionamentos interpessoais,
pois, nesse tipo de abordagem, pode-se
trabalhar déficits gerados nesse contexto.
O atendimento em grupo não consis-
te apenas em juntar pessoas com caracte-
rísticas semelhantes, mas em agrupar pes-
soas com objetivos comuns. O profissional
que coordena o trabalho em grupo deve
ter base teórica e conhecimentos especí-
ficos sobre o processo grupal, bem como
um referencial teórico a seguir. As vanta-
gens em se trabalhar com grupo são: maior
possibilidade de observação das interações
estabelecidas e dos comportamentos inter-
pessoais; o grupo pode ser um espaço ade-
quado para aprender a se relacionar; pode
oferecer uma melhor relação custo-eficá-
cia; permite que os participantes identifi-
quem problemas semelhantes em seus pa-
res; previne sobre situações ao ouvi-las de
outros; proporciona maior possibilidade
de dar e receber feedback sobre a forma de
se relacionar; possibilita o surgimento, no
cenário, de mais soluções para os proble-
mas apresentados. Outra vantagem é que
o trabalho em grupo proporciona aos seus
membros fazer observações sobre outros
membros, que são aceitas com mais facili-
dade do que se fossem feitas pelo coorde-
nador do grupo. 12
No trabalho em grupo, deve-se, pri-
meiramente, definir o contrato de tra-
balho daquele grupo particular eou seja,
quais são as regras, o tempo de duração
e os objetivos), e integrar os componen-
tes, por meio de técnicas específicas, para
a formação do grupo. Os passos seguintes
são os mesmos do modelo de atendimen-
to descrito anteriormente, adaptados, no
entanto, para o trabalho em grupo. Várias
das técnicas apresentadas podem ser uti-
lizadas em grupo; algumas podem tornar-
-se até mais eficazes, pois permitem o sur-
gimento de ideias que um determinado
paciente não poderia vislumbrar sozinho.
Quando um participante levanta um
tema, essa discussão deve ser comparti-
lhada pelo restante do grupo. Por exem-
plo, em um grupo for1nado por pacientes

internados em uma enfermaria especiali-
zada em tratamento de transtornos do hu-
mor e transtornos de ansiedade, um dos
participantes relata que é professor de tai
chi chuan. Nesse momento, o terapeuta
deve correlacionar essa informação com
o restante do grupo, questionando, por
exemplo, se algum outro membro já pra-
ticou, se alguém tem interesse na ativida-
de, se o participante que se diz professor
da técnica poderia dar uma aula para os
demais e se os outros pacientes gostariam
de participar. Por fim, o grupo reproduz
situações do cotidiano e os componentes
interagem entre si como o fazem fora des-
sa situação delimitada. 11, 13
Terapia cognitivo-comportamental
em instituições
A TCC pode ser usada em vários tipos de
instituição. A seguir será relatado o exem-
plo de um trabalho desenvolvido com
uma população prisional. O trabalho tera-
pêutico teve o objetivo de reduzir a reinci-
dência prisional dos participantes.
Há, no sistema prisional paulista, uma
carência de intervenções específicas pa-
ra as pessoas abrigadas por essa institui-
ção. A terapia cognitivo-comportamental
para prevenção de reincidência peniten-
ciária baseou-se na proposta de Marlatt e
Gordon 14 para dependentes de drogas/ál-
cool e foi adaptada para a população pri-
sional. O objetivo da proposta é anteci-
par e prevenir a reincidência após o início
de uma tentativa de mudança de hábito,
bem como ajudar o indivíduo a recuperar-
-se de um deslize ou de uma ''caída'' de
uso de drogas antes de esta se transfor-
mar em uma recaída plena; entre outros.
A partir dessa intervenção, os sentencia-
dos podem identificar as distorções cog-
nitivas, corrigi-las e, consequentemente,
não se envolver mais em atos antissociais.
Depressão
O Programa de Prevenção a Reincidência
Penitenciária é composto por 10 encon-
tros estruturados, nos quais pensamentos
automáticos, crenças, situações de risco,
soluções de problemas e cadeia compor-
tamental são trabalhados.
A terapia cognitiva para prevenção
de reincidência penitenciária, ao ser im-
plantada em duas unidades prisionais, di-
minuiu o escore na Escala de Medo de Ava-
liação Negativa nos participantes da pes-
quisa, e aqueles que reincidiram no prazo
de 12 meses foram os sentenciados com es-
core maior nessa escala. Pode-se dizer que
a redução no escore da Escala de Medo de
Avaliação Negativa está associada com um
aumento da autoestima, pois os partici-
pantes passaram a se sentir mais seguros,
mais confiantes e sem tanto receio da opi-
nião dos outros. Em relação à reincidência
penitenciária, não foi observada diferen-
ça entre os que participaram do programa
e os que não participaram. Os participan-
tes do grupo-controle apresentaram dimi-
nuição na Escala de Estresse e Fuga Social,
apesar de não terem sido submetidos à te-
rapia, tendo apenas sido submetidos às en-
trevistas inicial e final. Isso pode ser devido
ao fato de que, por estarem em ambiente
hostil, mesmo não participando da terapia
cognitiva, tiveram a oportunidade de ser
ouvidos, de contar sua história para pes-
soas realmente interessadas. A TCC, nes-
sa população específica, necessita da com-
panhia de outros serviços para diminuir a
reincidência, bem como de uma maior du-
ração da intervenção. 15
OUTRAS PSICOTERAPIAS COM BASE NA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Terapia construtivista
Na concepção construtivista, o sofrimen-
to psicológico provém das interpretações
 Ouevedo & Silva (orgs.)
cognitivas que muitas vezes são incompa-
tíveis com a emoção vivenciada em uma
determinada situação. São os esquemas
emocionais, construídos desde a infân-
cia, que levam a essas interpretações. A
concepção construtivista enfatiza a parti-
cipação dos esquemas emocionais no de-
senvolvimento do indivíduo, sendo que
toda a forma de emoção é vista como ba-
sicamente adaptativa. Assim, pouquíssi-
mas vezes a emoção poderá apresentar-
-se de maneitra equivocada. Equivocados
estarão os pensamentos ou o entendi-
mento desenvolvido a respeito da vivên-
cia emocional. As disfunções e os distúr-
bios emocionais surgem quando a pes-
soa não se sente autorizada a reconhecer,
sentir ou até mesmo validar determina-
das emoções. 16
Dessa forma, não serão as emoções
em si a fonte do sofrimento, mas os pen-
samentos tidos a respeito dessas mes-
mas emoções que se constituem na fonte
de grande parte das disfunções psicológi-
cas.17 Portanto, o indivíduo torna-se de-
sorientado quando a síntese dialética en-
tre essas duas fontes de informação ("co-
ração'' + "cabeça'') apresenta-se de forma
contraditória, incompatível ou inconsis-
tente, já que as construções de significa-
do não levam em consideração a experi-
ência corporal-imediata que está sendo
vivida. 18 Nesse contexto, a crise psicológi-
ca é indicativa de um processo ainda ina-
cabado, sendo, portanto, entendida como
aspecto positivo. O objetivo, nessa psico-
terapia, é a desorganização dos significa-
dos limitantes que fazem com que o pro-
cesso de mudança fique estagnado. Surge
daí um velho ditado que afirma serem os
psicoterapeutas construtivistas desorgani-
zadores previamente orientados. 19
Do mesmo modo que nos outros ti-
pos de terapia cognitiva, o terapeuta
construtivista também tem um papel ati-
vo. A diferença ocorre na postura cola-
borativa, na qual cliente e terapeuta são
igualmente "especialistas'' em sua explo-
ração conjunta, sendo que o cliente pos-
sui maior conhecimento das disposições
e limitações de seu sistema de significa-
dos e o terapeuta oferece habilidades es-
peciais na facilitação do processo de mu-
dança humana. Como consequência, a te-
rapia torna-se uma busca colaborativa e
respeitosa de um sistema de significados
pessoais, revisado e ampliado. 20
O terapeuta construtivista deve
construir uma ponte (emocional) den-
tro da experiência subjetiva do cliente, na
tentativa de procurar ''experimentar'' os
frequentes e idiossincráticos significados
que este atribuiu aos eventos que cons-
tituem o seu mundo pessoal. 20 Para isso,
as técnicas focalizam as narrativas que o
cliente faz, permitindo, assim, que ele e o
terapeuta construam juntos novos signifi-
cados, agora não tão limitados pelos sig-
nificados emocionais anteriores, mas fa-
vorecidos por significados mais amplos e
atualizados. 18 Com esse papel, o terapeu-
ta pode tornar-se uma figura de apego ou
de vinculação. Muitos clientes esperam,
nessa nova interação, uma relação que re-
produza os aspectos similares das intera-
ções desenvolvidas anterior1nente, com as
tradicionais dificuldades e peculiaridades,
e, por isso, o vínculo desenvolvido na re-
lação terapêutica torna-se um importante
instrumento de trabalho.
Observar o tipo de vínculo que se es-
tabelece entre terapeuta e paciente per-
mite o trabalho de ressignificação do mo-
do pelo qual esse paciente se relaciona e a
interferência disso em seu quadro clínico.
Torna-se óbvio, dessa forma, que o vín-
culo desenvolvido entre o profissional e
o cliente é uma ferramenta extremamen-
.
te importante " .
para o processo terapeut1-
co. Por isso, quanto mais rápido esse vín-
culo for construído, mais rápido os sinto-
mas diminuirão. 20

Terapia cognitiva processual 21 •22
Recentemente foi desenvolvida uma no-
va for111a de fazer a TCC para facilitar a
mudança de crenças nucleares disfuncio-
nais. Inspirada no romance de Franz Ka-
fka, O processo, a principal técnica da te-
rapia cognitiva processual (TCP) simula
um processo judicial.
A base racional para a proposta da
TCP é que esta pode ser útil ao permi-
tir que os pacientes tornem-se conscien-
tes das crenças sobre si mesmos (autoa-
cusações) e, diferentemente do processo
de Joseph K., personagem principal do li-
vro, engajem-se em um processo constru-
tivo para desenvolver crenças mais positi-
vas e funcionais, ajudando os pacientes a
reduzirem a adesão às crenças nucleares
negativas e emoções correspondentes. 22
Formulada pelo psiquiatra e psicote-
rapeuta Irismar Reis de Oliveira, a técni-
ca de Registro de Pensamento com Base no
Processo, conhecida como ''Processo'', foi
desenvolvida a partir de outra técnica que
se baseia na reversão de sentença, criada
para lidar com pensamentos automáticos
. ''sim,
d o tlpo . mas... '', que, por sua vez, b a-
seou o Registro de Pensamentos com Base
na Reversão de Sentença (RPBRS), no qual
o paciente deprimido tende a usar a estru-
tura da frase para se desqualificar, como:
"Consegui sair de casa, mas ainda é muito
difícil''. A técnica de reversão de sentença
consiste em fazer o paciente usar a mesma
estrutura, porém em ordem inversa, como:
')\inda é muito difícil, mas con.segui sair de
casa''. Essa técnica ajuda o paciente a flexi-
bilizar sua for1na de pensar, ganhando um
sentido mais positivo. 23 Assim, o paciente
aprende a avaliar suas crenças disfuncio-
nais por meio da combinação da reversão
de sentença e de sua atuação própria como
promotor e advogado de defesa. 24
O julgamento é, portanto, incorpora-
do em um formato estruturado, e as técni-
Depressão
cas utilizadas são da terapia cognitiva e de
outras abordagens, como cadeira vazia, 2s
seta descendente, 26•27 exame das evidên-
cias, 28 advogado de defesa, 29 reversão de
pensamento, 30 seta ascendente, 2 3, 29 de-
senvolvimento de esquemas positivos29 e
diário de afirmações positivas. 31 E, como
tarefa de casa, o paciente prepara um re-
curso juntando elementos, durante a se-
mana, que confirmem a crença positiva
que foi encontrada na seta ascendente no
final do julgamento.2 4
Do mesmo modo, o autor for1nulou
uma conceituação de caso com os mesmos
componentes da TCC convencional, a fim
de tornar o modelo cognitivo mais fácil de
ser entendido pelos pacientes. Nesse mo-
delo, as cognições podem ser avaliadas em
três níveis; em um nível mais superficial,
encontra-se o primeiro nível, que consis-
te dos pensamentos automáticos, das emo-
ções e do comportamento; no segundo ní-
vel, as regras, os pressupostos subjacentes,
os comportamentos de segurança e as es-
, . , . .
trategias compensator1as; em um tercei-
ro nível, mais profundo, encontram-se as
crenças centrais. Nesse diagrama, identi-
ficam-se mecanismos de perpetuação da
crença central. Essa conceituação é reali-
zada em parceria com o paciente para al-
terar a percepção sobre suas cognições, e
como suas crenças centrais podem ser ati-
vadas ou criar novas estratégias e crenças
centrais mais positivas e reais. 22
Segundo Oliveira, 22 o objetivo prin-
cipal da TCP é identificar e mudar os pen-
samentos automáticos, substituindo-os
por avaliações alternativas funcionais;
o paciente pode notar progressivamen-
te alterações nos outros níveis, como, por
exemplo, a ativação da crença central po-
sitiva. Isso é considerado um passo impor-
tante para obter resultados mais duradou-
ros na terapia. Nesse sentido, para mensu-
rar as cognições, ele criou o Questionário
de Distorções Cognitivas (CD-Quest, sigla
 Ouevedo & Silva (orgs.)
em inglês) para quantificar a frequência e
intensidade das distorções do paciente ao
longo da semana.
Recentemente foi realizado um estu-
do que concluiu que o "Processo'' ajuda os
pacientes a reduzirem de forma constru-
tiva a autocrítica, mudando a crença cen-
tral negativa e suas emoções correspon-
dentes. Esse estudo demonstrou uma re-
dução altamente significativa no apego à
crença central negativa. 32 Apesar de ain-
da haver poucos estudos clínicos testando
sua eficácia, a TCP está passando por en-
saios clínicos em uma série de transtornos
psiquiátricos, a fim de se solidificar como
. , .
uma teoria propria.
Terapia focada em esquemas
Jeffrey Young, terapeuta cognitivo e alu-
no de Aaron Beck, colaborou, na década
de 1990, para o desenvolvimento da tera-
pia focada em esquemas, a qual comparti-
lha os elementos que caracterizam a tera-
pia cognitiva. Enfatizando a confrontação,
a experiência afetiva, o relacionamento te-
rapêutico como um veículo de mudança e
as discussões sobre experiências iniciais da
vida, aborda em profundidade os proces-
sos inconscientes, com o objetivo de iden-
tificar e superar a evitação cognitiva, afeti-
va e comportamental. 33
Trata-se de uma terapia que amplia
significativamente a tradicional cognitivo-
-comportamental. Combina elementos da
TCC, da teoria do apego, da Gestalt, das
relações objetais, construtivistas e psica-
nalíticas em um modelo conceitua! de tra-
tamento rico e unificador. Além disso por
meio da observação clínica, Young iden-
tificou um subconjunto de esquemas que
chama de esquemas iniciais desadaptati-
vos (EID), que são 18 esquemas em cinco
domínios. Os EIDs são for1nados por me-
, . - -
marias, emoçoes e sensaçoes corporais, . de de experimentar a recompensa positiva
relacionados a si próprio ou aos relaciona-
mentas com outras pessoas, e geralmente
seu conteúdo é amplo e difuso, com um
nível significativo de disfuncionalidade. 34
Segundo essa teoria, as crianças
aprendem a construir a realidade por meio
de experiências precoces com o ambien-
te, especialmente com outras pessoas sig-
nificativas. Sendo assim, os EIDs desenvol-
vem-se quando o ambiente não satisfaz as
necessidades fundamentais para seguran-
ça, estabilidade ou previsibilidade, nutri-
ção, amor e atenção, aceitação e elogio,
empatia, limites realistas e validação de
sentimentos e necessidades. As ' vezes, es-
sas primeiras experiências levam as crian-
ças a aceitar atitudes e crenças que, mais
tarde, se mostram maladaptativas. 34,35
De acordo com Young e colaborado-
res, 36 esses esquemas são dimensionais,
ou seja, têm diferentes níveis de gravida-
de e abrangência. Quanto mais grave o es-
quema e quanto maior o número de situa-
ções, mais fácil ativá-lo. Além disso, quan-
to mais grave o esquema, mais intenso e
duradouro é seu efeito negativo.
Terapia de ativação
comportamental
A ativação comportamental (AC) é um
tratamento breve e estruturado para a de-
pressão, o qual visa ativar os comporta-
mentos dos pacientes de maneiras especí-
ficas, para aumentar experiências gratifi-
cantes em suas vidas. Todas as técnicas de
AC são usadas com o objetivo de aumen-
tar a ativação e o engajamento no mundo.
Para esse fim, a AC também se concentra
em processos que inibem a ativação com-
portamental, como fuga e comportamen-
,
tos de esquiva. E baseada na premissa de
que o problema na vida dos indivíduos
vulneráveis é a redução de sua capacida-
de seus ambientes, levando aos sintomas
e comportamentos classificados como de-
 Depressão

Domínios Esquemas iniciais desadaptativos

Desconexão e rejeição 1. Abandono/instabilidade

Autonomia e desempenho
prejudicados
Limites prejudicados
Orientação para o outro
Supervigilância e inibição
2. Desconfiaça/abuso
3. Privação emocional
4. Defectividade/vergonha
5. Isolamento social/alienação
6. Dependência/incompetência
7. Vulnerabilidade
8. Emaranhamento/se/f subdesenvolvido
9. Fracasso
1O. Merecimento/grandiosidade
11. Autocontrole/autodisciplina insuficientes
12. Subjugação
13. Autossacrifício
14. Busca de aprovação/reconhecimento
15. Negativismo/pessimismo
16. Inibição emocional
17. Padrões inflexíveis/crítica exagerada
18. Caráter punitivo

pressão. A fim de aliviar a depressão, a AC terapeuta, elabora uma lista de metas e

assume que os clientes devem ser guiados
a ter comportamentos que permitirão en-
contrar ou produzir prazer, melhorando a
qualidade de vida, de for1na a obter re-
compensas melhores. 37
Nesse sentido, a AC constrói seu ali-
cerce no trabalho de quatro importantes
pioneiros: Charles Ferster, Peter Lewin-
sohn, Lynn Rehm e Aaron Beck. Enquan-
to Ferster centrou-se na teoria subjacente
à análise comportamental da depressão,
Lewinsohn estendeu a teoria e desenvol-
veu métodos comportamentais de trata-
mento para ela, Rehm sublinhou a im-
portância do reforço no tratamento da
depressão e Beck incluiu a ativação com-
portamental como parte integrante da
TCC para a depressão. 37
A primeira fase do tratamento con-
siste em monitorar atividades e progra-
mação. O paciente, juntamente com seu
atividades para a semana e, em seguida,
observa, em cada dia, se as tentou ou não
e se atingiu seu objetivo na atividade. O
terapeuta quer, nessa abordagem, ativar
os comportamentos funcionais da pessoa
com depressão. 38
Já a resolução de problemas, segun-
da fase do tratamento, é um dos pilares
da AC e tem um histórico bem-sucedido
de evidências para tratamento da depres-
são. Nessa abordagem, o paciente defi-
ne os problemas, estabelece metas para o
tratamento e depois implementa técnicas
" . " ,.
terapeut1cas que tem suporte emp1r1co no
tratamento de vários problemas ou défi-
cits de habilidades. 37,38
Grande parte do trabalho na terapia
acontece fora do consultório do terapeu-
ta. A cada semana, terapeutas e clientes
trabalham em conjunto para desenvolver
tarefas de ativação para serem concluídas
 Ouevedo & Silva (orgs.)
entre as sessões, bem como buscam solu-
cionar todos os entraves à ativação que
•
possam surgir.
Terapia comportamental dialética
A terapia comportamental dialética (TCD)
foi desenvolvida para o tratamento de
clientes altamente suicidas com diagnósti-
co de transtorno da personalidade border-
line. 39 A terapia consiste em uma série de
habilidades que são ensinadas aos clien-
tes para ajudá-los na regulação do humor.
Uma das habilidades fundamentais utili-
zadas na TCD é referida como ''ação con-
trária'', em que os clientes são ensinados
a agir de maneiras que são opostas à ação
referente às emoções que eles querem
mudar. Por exemplo, uma pessoa que sen-
te raiva de um atendente de uma loja po-
de agir de forma oposta, sorrindo e dizen-
do em tom caloroso e amigável: "Obriga-
do, tenha um ótimo dia''. Dessa forma, a
TCD é ''ação contrária'' para a depressão.
O impulso na depressão muitas vezes não
, . .
e para agir, mas para escapar ou evitar, a
ativação vai contra essa vontade. 37
Entretanto, entender o termo "dia-
lética'' é importante, pois este possui di-
ferentes significados na filosofia, na his-
tória, na política, na literatura e na psi-
coterapia. Para os fins psicoterapêuticos,
baseia-se em uma visão de mundo dialéti-
ca que se refere principalmente a um con-
junto de intervenções fundamentadas em
aceitação e mudanças como importantes
estratégias de tratamento. 40
Terapia aceitação e compromisso
Desenvolvida por Hayes e colaborado-
res, 41 e Saban,42 a terapia de aceitação e
compromisso (ACT) enfatiza a importân-
cia de se quebrar padrões de esquiva e as-
sumir um compromisso de ação que irá
ajudar os clientes a atingirem seus valo-
res e metas.
A ACT é uma intervenção psicológica
com base empírica; usa a aceitação do so-
frimento e estratégias de meditação jun-
tamente com compromisso e mudanças
comportamentais para desenvolver flexi-
bilidade psicológica. Essa modalidade de
terapia é baseada em uma orientação fi-
losófica, denominada contextualismo fun-
cional, e na teoria de quadros relacionais
(teoria sobre linguagem e cognições ba-
seada na análise do comportamento). Ela
ensina a não tentar controlar pensamen-
tos e sentimentos, apenas observá-los e
aceitá-los. Procura ajudar o indivíduo a
ter seus valores claros e a agir para con-
seguir atingi-los, dando sentido e vitalida-
de à sua vida. Encara os processos psico-
lógicos da mente humana como prejudi-
ciais, levando à esquiva, à fusão cognitiva
e à rigidez psicológica, mantendo o sofri-
mento e impedindo uma solução. A ACT
tem sido usada com sucesso no tratamen-
to da depressão.
Mindfulness baseada
na terapia cognitiva
,
E um programa baseado na integração da
terapia cognitivo-comportamental com a
mindfulness, esta última sendo uma prática
terapêutica de consciência no presente. Foi
desenvolvida com o objetivo de reduzir re-
caídas e recorrências para aqueles que são
vulneráveis a episódios de depressão.
A partir dessa perspectiva, a aceita-
ção é um pré-requisito para a atenção. Se-
ria difícil para um cliente, por exemplo,
ser consciente de suas sensações de de-
pressão sem aceitar que elas estão presen-
tes. Para isso, é importante estarem cons-
cientes e despertos para a experiência do
momento presente. Quando vista a par-
tir dessa perspectiva, a aceitação pode ser
considerada um subconjunto de interven-

ções de atenção plena, em que um aspec-
to da atenção estimula o cliente, sem jul-
gamento, a aceitar ou permitir que a ex-
periência atual se desenvolva. 38
Nessa abordagem, não são os pensa-
mentos disfuncionais que causam a recaí-
da na depressão, mas a forma como a pes-
soa os processa. Com o uso de exercícios,
o cliente aprende a perceber os primeiros
sinais de alteração emocional e, ao mes-
mo tempo, mantém uma perspectiva ade-
quada sobre os pensamentos depressogê-
nicos que emergem.43
-
CONCLUSAO
A TCC é uma abordagem focal que tra-
balha com a psicoeducação, com objeti-
vos bem delimitados e com procedimen-
tos que podem ser aplicados a várias pa-
tologias psiquiátricas. A intervenção visa
a mudança de comportamento por meio
do reconhecimento e da mudança de pen-
samentos disfuncionais e crenças centrais,
que, de fato, apresentam um embasamen-
to empírico e uma eficácia no tratamen-
to dos transtornos depressivos. Com o in-
tuito de prevenir recaídas, a TCC vem, ao
longo dos últimos anos, agregando no-
vas estratégias. Como resultado, muitas
for1nas contemporâneas de TCC incluem
intervenções que ajudam os pacientes a
aceitar diversos aspectos de si mesmos,
suas experiências, o mundo e outras pes-
soas. Neste capítulo, elencamos algumas
terapias com base na TCC.
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INTRODUÇÃO
A psicoterapia interpessoal (TIP) foi de-
senvolvida por Gerald Klerman e Myrna
Weissman para o, atendimento de pacien-
tes deprimidos. E uma terapia focada, bre-
ve, que enfatiza a relação entre os sinto-
mas do humor e as relações interpessoais
do paciente. 1 A TIP está entre as tera-
pias com eficácia comprovada para o tra-
tamento da depressão. Posteriormente, a
TIP foi sendo adaptada ao tratamento de
vários outros transtornos. Neste capítulo,
é apresentada a base teórica da TIP, em se-
guida, sua técnica é descrita e, por fim, os
dados clínicos mais recentes que compro-
vam sua eficácia são apresentados.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
A TIP foi criada com base em várias pers-
pectivas teóricas. A mais influente delas
foi a escola de pensamento interpessoal,
fundada por Adolf Meyer e Harry Sulli-
van.1 Essa escola vincula o transtorno psi-
qu1atr1co as expenenc1as soc1a1s e inter-
., • ' •A • • • •
pessoais do paciente, tendo como unidade
de observação as pessoas e seus relaciona-
mentos, e não só o indivíduo. Além dessa
Marcelo Pio de Almeida Fleck
Lívia Hartmann de Souza
escola, a criação da TIP foi influenciada
pelos trabalhos sobre luto, de Freud, bem
como pela teoria do apego, de Bowlby. 2
Existem alguns conceitos básicos que
norteiam a TIP. O primeiro deles é o en-
tendimento da depressão como um fenô-
meno complexo e multideterminado, com
causas genéticas e ambientais.3 Dessa for-
ma, a TIP acredita na abordagem pluralís-
tica da depressão, combinando psicotera-
pia com medicação, por exemplo. Entre-
tanto, independentemente de sua causa,
a depressão ocorre em um contexto inter-
pessoal e seu início, sua resposta ao tra-
tamento e seu prognóstico são influen-
ciados pelas relações interpessoais dopa-
ciente.2 A TIP utiliza a conexão entre os
fenômenos interpessoais atuais e os sin-
tomas depressivos como foco de trata-
mento, auxiliando o paciente a identifi-
car seus conflitos e a manejá-los de mo-
do mais adaptativo. Alguns eventos que
comumente estão associados à depres-
são são: dissolução de casamento, dispu-
ta que ameaça um relacionamento impor-
tante, luto pela morte de um ente querido,
mudança de emprego, diagnóstico de do-
ença, aposentadoria, entre outros. 3 A ava-
liação permite ao terapeuta definir uma
área-problema, que será o foco do trata-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
menta, entre as quatro que seguem: luto,
disputa interpessoal, mudança de papel e
déficit interpessoal.
O segundo conceito básico que nor-
teia a TIP é o reconhecimento de três par-
tes que constituem a depressão: os sin-
tomas, a vida social e interpessoal (inte-
ração com outras pessoas, o papel social
assumido) e a personalidade do indiví-
duo (padrões duradouros por meio dos
quais as pessoas lidam com a vida, co-
mo se impõem, expressam sentimentos).
A TIP aborda os dois primeiros itens, não
se propondo a tratar a personalidade do
indivíduo. Mesmo assim, observa-se que
o ganho de habilidades interpessoais por
meio da TIP pode compensar dificuldades
ligadas à personalidade. Em outros casos,
uma vez esbatidos os sintomas da depres-
são, as dificuldades previamente atribuí-
das à personalidade se dissipam. 1,3 Nesse
sentido, a TIP aborda a depressão como
uma doença clínica que traz limitações ao
paciente e que tem um tratamento defini-
do, inserida, portanto, no modelo médico.
Os objetivos da TIP são reduzir os sinto-
mas da depressão e ajudar o paciente a li-
dar melhor com as pessoas e situações de
sua vida associadas ao início da doença.
A TIP trabalha nos níveis consciente
e pré-consciente. O terapeuta de TIP re-
conhece e identifica as manifestações dos
conflitos inconscientes, entretanto, não
aborda essas questões diretamente. 1 A ên-
fase é dada sobre as disputas atuais, as
frustrações, as ansiedades e os desejos de-
finidos no contexto interpessoal atual. A
TIP objetiva que o paciente mude, e não
apenas que entenda sua situação de vida.
A influência das experiências infantis é
reconhecida, mas não diretamente abor-
dada pela técnica. O terapeuta não irá
centrar-se na infância, no caráter ou nas
defesas psicodinâmicas e origens dos sen-
timentos (que são entendidos como ma-
nifestações da depressão), 3 e menos ain-
da na busca das razões de o paciente ser o
que é. A ênfase será na busca de um cami-
nho para sair dos problemas.
A técnica aborda questões interpes-
soais atuais e não passadas. 1,3 Explora
- . . - . , .
questoes 1nterpessoa1s e nao 1ntraps1qu1-
cas. Reconhece as questões intrapsíquicas,
mas não as aborda diretamente. Da mes-
ma forma, reconhece os transtornos ou
traços de personalidade do paciente, en-
tende que eles podem influenciar a res-
posta ao tratamento e a relação com o te-
rapeuta, mas não os aborda diretamente.
Na TIP, o terapeuta procura estabe-
lecer uma relação positiva com o pacien-
te, podendo comunicar-se de forma calo-
rosa, sendo otimista e suportivo. Procura
fomentar as expectativas positivas do pa-
ciente em relação à terapia, acreditando
que os problemas dele são transitórios e
que serão resolvidos uma vez que a depres-
são for tratada. Nesse sentido, diz-se que o
terapeuta é um aliado do paciente, não fa-
zendo julgamentos. A confrontação, quan-
do necessária, é gentil e no tempo adequa-
do.1 Nessa técnica, o terapeuta tem papel
um pouco mais ativo do que o psicotera-
peuta de orientação analítica, inicialmen-
te fazendo as perguntas necessárias para o
diagnóstico da depressão, para a elabora-
ção do inventário interpessoal e para a de-
finição da área-problema. Posteriormente,
ajudando o paciente a conectar sentimen-
tos com os comportamentos interpessoais,
alertando-o para não sair do foco definido,
evitando longos silêncios e associações li-
vres. Além disso, é papel do terapeuta aju-
dar o paciente a explorar opções para suas
dificuldades interpessoais, algumas vezes
podendo até aconselhar e sugerir saídas,
muito embora se entenda que os resulta-
dos alcançados são melhores quando as
perguntas possibilitam ao paciente descre-
ver suas alternativas e fazer suas próprias
escolhas. O terapeuta não prescreve tare-
fas para o paciente executar em casa. O
paciente modifica seu comportamento de
acordo com seu ritmo.

A relação terapêutica não é enten-
dida sob o vértice transferencial, ou se-
ja, como uma reedição das relações pre-
coces. O terapeuta da TIP não objetiva
ser neutro para trabalhar a relação trans-
ferencial. A transferência só é trabalhada
quando os sentimentos do paciente em re-
lação ao terapeuta estiverem interferindo
negativamente no processo de tratamen-
to. 1 Nesses casos, a estratégia é relacionar
a reação do paciente com o terapeuta às
suas relações interpessoais, utilizando a
relação e os sentimentos com o terapeuta
como um mero exemplo do padrão de res-
postas do paciente.
FASES DA TERAPIA
Sessões iniciais
Nas três primeiras sessões, faz-se a avalia-
ção diagnóstica, colhe-se a história psiqui-
átrica e o inventário interpessoal e faz-se
o contrato de tratamento.
O inventário interpessoal é uma re-
visão das relações atuais do paciente, de
seus padrões de funcionamento, suas ex-
pectativas mútuas, seus aspectos satisfa-
tórios e insatisfatórios, seus padrões de
comportamento verbal e não verbal. Mu-
danças nas relações próximas são elucida-
das, como, por exemplo, perda de um en-
te querido, filhos saindo de casa, conflitos
conjugais ou em outras relações. O inven-
tário interpessoal define o contexto em
que a depressão está acontecendo e é a
base para a determinação do foco do tra-
tamento.1,3
Outra tarefa importante dessa fase
do tratamento é a atribuição do ''papel de
doente'' ao paciente, que significa explicar
a ele que é portador de um transtorno re-
conhecido, com indicação de tratamento,
e que, enquanto estiver doente, estará li-
mitado para realizar suas tarefas e papéis
habituais. 1 O objetivo dessa atribuição é o
Depressão
alívio da culpa gerada pelas incapacida-
des relativas e transitórias a que o pacien-
te está sujeito em função da depressão.
Nessa fase, avalia-se a necessidade de as-
sociar medicamento ao tratamento e ex-
plica-se ao paciente o que é a depressão,
quais são as opções de tratamento e quais
são as expectativas de resposta.
Uma vez concluída a avaliação, faz-
-se uma formulação interpessoal para o
caso, ligando a síndrome depressiva às di-
ficuldades interpessoais do paciente. Defi-
ne-se, dessa forma, uma das quatro áreas-
-problema a ser trabalhada: l, 3
1. luto, definido quando a depressão es-
tá ligada à perda por morte de uma
pessoa importante
2. disputas interpessoais, quando o que
predomina são brigas e discordâncias
com pessoas significativas, em fun-
ção de expectativas diferentes a res-
peito da relação
3. transição de papéis, quando o pa-
ciente está passando por alguma mu-
dança na vida, por exemplo, novo
emprego, divórcio, mudança decida-
de, aposentadoria, doença clínica
4. déficit interpessoal, quando não há
nenhuma das outras áreas-problema,
e sim uma escassez de vínculos, soli-
dão, isolamento social e tédio
A área-problema a ser trabalhada é
definida de maneira consensual com o pa-
ciente. 3
Sessões intermediárias
O conteúdo dessas sessões dependerá de
qual área problema foi definida como foco.
No caso do luto, o terapeuta facili-
ta o trabalho de luto, ajudando o pacien-
te a tolerar seus sentimentos dolorosos.
A aceitação desses sentimentos ajuda a
abrandá-los. É importante reconhecer, fa-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
lar abertamente e explorar todos os senti-
mentos que o paciente tenha em relação
à pessoa falecida, o que é fundamental,
quando há sentimentos ambivalentes. , E
muito importante per1nitir a catarse. E co-
mum que o paciente se sinta culpado caso
venha a melhorar, encarando a melhora
como uma traição. Gradualmente o tera-
peuta ajuda o paciente a encontrar novas
' trabalhar a dor pela perda do antigo pa-
atividades e novas relações. A medida que
a terapia progride, é comum que o tema
das sessões migre de discussões relativas
à pessoa perdida para os esforços para es-
tabelecer novos vínculos. Nas sessões pos-
teriores, o paciente progressivamente pas-
sa a falar da pessoa perdida de maneira
menos carregada emocionalmente.
No caso da disputa interpessoal, o
terapeuta ajuda o paciente a explorar a
relação, a natureza da disputa, identifi-
cando alternativas para resolvê-la. Nesses
casos, o paciente e a pessoa envolvida têm
expectativas diferentes acerca da relação
e não existe comunicação clara a respei-
to dessas expectativas. As relações se en-
quadram em um dos seguintes estágios: 3
renegociação, quando ambas as partes es-
tão discutindo suas diferenças; impasse,
quando a discussão entre ambas as par-
tes cessou e existem emoções guardadas
e ressentimentos; dissolução, quando a
relação se encaminha para o fim em ra-
zão da não solução dos conflitos. Na re-
negociação, o terapeuta ajuda o pacien-
te a encontrar novas formas de comuni-
cação, de modo a encontrar uma solução
para o problema. No impasse, o terapeu-
ta o ajuda a expor os conflitos para pos-
teriormente auxiliar em sua solução. Na
dissolução, o terapeuta ajuda o pacien-
te a enfrentar o término da relação; nes-
se caso, o foco da TIP pode mudar para
transição de papéis.
No caso da mudança de papel, o ob-
jetivo do tratamento é entender o que es-
sa mudança significa para o paciente, de
modo a compreender por que está sendo
penosa. Mesmo mudanças positivas po-
dem ser dolorosas para algumas pessoas.
Uma promoção no trabalho, por exemplo,
pode carregar consigo a dificuldade em li-
dar com o aumento da responsabilidade
e com a independência. O paciente é aju-
dado a lidar com a mudança, identifican-
do seus aspectos positivos e encontrando
formas de lidar com os negativos. Deve-se
pel, as expectativas do paciente em rela-
ção a ele e o quanto se sente capaz de cor-
responder a essas expectativas.
No caso do déficit interpessoal, o ob-
jetivo é reduzir o isolamento social e en-
corajar a formação de novas relações. Pa-
ra tanto, é importante revisar as relações
prévias, explorar padrões de relaciona-
mento repetitivo, relacionar sintomas de-
pressivos ao isolamento social, investigar
, . . .
possiveis sentimentos negativos para com
o terapeuta e procurar paralelos com ou-
tras relações. Os pacientes com déficit in-
terpessoal podem ter resultados mais po-
bres do que aqueles identificados nas ou-
tras áreas-problema.
Sessões finais
Na fase final, o terapeuta ajuda o pacien-
te a reconhecer seus progressos de mo-
do a consolidá-los, fortalecendo seu sen-
so de independência e de competência.
Além disso, ajuda a desenvolver a capa-
cidade de identificar e lidar com sintomas,
depressivos que por ventura surgirem. E
importante conversar sobre os sentimen-
tos em relação ao final da terapia. Avalia-
-se a necessidade de TIP de manutenção.
Caso o paciente não tenha respondido à
terapia, discutem-se outras opções de tra-
tamento, por exemplo, troca ou início de
medicação, outra modalidade de terapia.
Nesse caso, é importante deixar claro que
o paciente não é responsável pela não me-
lhora, atribuindo-a a falha do método.

PSICOTERAPIA INTERPESSOAL
-
DE MANUTENÇAO
A TIP foi criada para o manejo agudo da
depressão. Sabe-se, entretanto, que muitos
pacientes têm uma recaída ou recorrên-
cias ao longo da vida. Pacientes com múlti-
plos episódios ou aqueles que seguem com
sintomas residuais são candidatos a algu-
ma terapia profilática. A terapia profilática
mais estudada é a medicação, mas já exis-
tem evidências comprovando que tanto a
TIP quanto a terapia cognitivo-comporta-
mental (TCC) são eficazes na prevenção de
recaídas em pacientes com depressão. 3
A TIP de manutenção segue o mes-
mo enfoque da fase aguda, abordando os
conflitos interpessoais do paciente. Nessa
fase, o objetivo é minimizar sintomas re-
siduais e tratar sintomas e conflitos que
surgirem. Como paciente e terapeuta já
estavam trabalhando juntos na fase agu-
da, os temas de tratamento geralmente
continuam os mesmos. Em outros casos,
com o acompanhamento a longo prazo,
surgem novos conflitos e novas áreas-pro-
blema a serem trabalhados.
Quanto à frequência, pode variar de
semanal por seis meses ou mensal por pe-
ríodos tão longos quanto três anos. Fre-
quências intermediárias, como a cada 2 ou
3 semanas, também são possíveis. 3 Mesmo
assim, combina-se com o paciente de an-
temão quanto tempo a terapia deve durar.
A proposta do tratamento de ma-
- , .
nutençao e importante, uma vez que e
,
comum que o paciente se sinta insegu-
ro após um episódio depressivo, mesmo
após ter entrado em remissão. A TIP de
manutenção acompanha o paciente até
que ele recupere a autoconfiança e tenha
a sua melhora bem consolidada. 3
EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA
Existem inúmeros estudos na literatura
comprovando a eficácia da TIP no mane-
Depressão
jo da depressão. Ao longo dos anos, ela
foi estudada também para outros trans-
. ., .
tornos ps1qu1atr1cos, como os transtornos
de ansiedade, 4 transtorno da personalida-
de borderline, 5 transtorno bipolar, 6 entre
outros; a revisão desses estudos, entretan-
to, não é o objetivo deste capítulo.
Metanálises recentemente publica-
das confir111am o papel da TIP no mane-
jo da depressão. Em 2011, Cuijpers eco-
laboradores7 publicaram uma metanálise
avaliando os estudos da TIP como trata-
mento de depressão. Os autores partiram
de 10.487 estudos e chegaram a 38 que
foram incluídos na revisão, totalizando
4.356 pacientes. Os critérios de inclusão
eram: ensaio clínico randomizado, con-
trolado, com pacientes adultos ou ado-
lescentes com depressão unipolar ou ní-
vel elevado de sintoma depressivo. Foram
excluídos estudos que usavam aconselha-
mento interpessoal como intervenção. Os
estudos foram divididos em quatro gru-
pos: comparação com tratamento usu-
al ou nenhum tratamento, comparação
com outras psicoterapias, comparação
com farmacoterapia e comparação de tra-
tamento combinado (TIP associada a me-
dicamento versus medicamento isolado).
Quando comparada a nenhum tratamen-
to ou ao tratamento usual, a TIP foi supe-
rior, demonstrando um tamanho de efeito
(d de Cohen) de 0,52. A comparação en-
tre a TIP e outras psicoterapias não mos-
trou diferença estatisticamente significa-
tiva. Quando comparada à farmacotera-
pia, mostrou resultado inferior. A análise
dos estudos que compararam farmacotera-
pia com tratamento combinado (farmaco-
terapia associada à TIP) não mostrou dife-
rença estatisticamente significativa, embo-
ra tenha havido tendência à superioridade
da combinação, com tamanho de efeito (d
de Cohen) de 0,16. Como tratamento de
manutenção, a combinação de TIP e far-
macoterapia foi superior à farmacoterapia
sozinha na prevenção de recaída.
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Em outra metanálise publicada em
2009, Cuijpers e colaboradores 8 incluí-
ram 25 ensaios randomizados, totalizan-
do 2.036 pacientes. A metanálise mostrou
que a adição de psicoterapia (TIP, TCC e
outros tratamentos psicológicos) à far1na-
coterapia é superior à farmacoterapia so-
zinha, com tamanho de efeito pequeno ed
de Cohen = 0,31), mas significativo. O
grupo de pacientes que recebeu TIP teve
menor perda de seguimento. A metanáli-
se também concluiu que os pacientes dis-
tímicos se beneficiam menos do tratamen-
to combinado do que pacientes com epi-
sódio depressivo maior.
Em 2010, foi publicada uma meta-
nálise a respeito do papel da psicoterapia
(TIP, TCC e outros tratamentos psicológi-
cos) no tratamento da depressão crônica e
da distimia. Cuijpers e colaboradores9 in-
cluíram 16 ensaios clínicos randomizados
. . ,
e encontraram que a ps1coterap1a e supe-
rior à condição controle, com tamanho
de efeito de 0,23 (d de Cohen), e infe-
rior à medicação eespecialmente inibido-
res seletivos da recaptação de serotonina
[ISRSs]), efeito atribuído aos pacientes
com distimia. O tratamento combina-
do foi superior à farmacoterapia sozinha,
com tamanho de efeito de 0,23 (d de Co-
hen). Os autores encontraram evidências
de que, nessa população, pode ser neces-
sário um mínimo de 18 sessões de psico-
terapia.
Quanto aos estudos originais que tes-
taram a eficácia da TIP, em 1989, Elkin e
colaboradores publicaram um estudo mui-
to importante conduzido pelo National
Institute of Mental Health (NIMH), o De-
pression Collaborative Research Program
(DCRP) .10 Tratava-se de um ensaio clínico
randomizado com 250 pacientes com epi-
sódio depressivo maior que foram aloca-
dos em quatro grupos de tratamento: TIP,
TCC, imipramina associada a manejo clí-
nico e placebo associado a manejo clínico.
Para a execução desse estudo, foi criado
um manual que orientava a condução do
manejo clínico, de modo a não contaminar
essa modalidade de tratamento com as psi-
coterapias. Como resultado, os autores en-
contraram que todos os tratamentos trou-
xeram melhora aos pacientes, sendo que
o mais eficaz foi a imipramina associada
a manejo clínico e o menos eficaz foi o pla-
cebo associado a manejo clínico. Os grupos
que receberam as psicoterapias ficaram em
posição intermediária, mais próximos, em
ter1nos de eficácia, da medicação. Quando
os dados foram avaliados levando em con-
ta a gravidade da doença, a TIP mostrou-
-se superior em relação à TCC nos pacien-
tes mais graves.
Em 2007, Luty e colaboradores11
conduziram um ensaio clínico randomiza-
do que comparou TIP e TCC em 177 pa-
cientes com depressão. Os autores encon-
traram que ambas as terapias são igual-
mente efetivas para o tratamento da
depressão, alcançando, em média, 550/o
de melhora nos sintomas depressivos. Ao
avaliar o subgrupo de pacientes mais gra-
ves, os autores encontraram superiorida-
de da TCC em um dos desfechos secundá-
rios (porcentagem de melhora pela Escala
Hamilton de Depressão), não houve dife-
rença nos demais desfechos. Esse achado
contraria os resultados encontrados por
Elkin e colaboradores.
Quanto a dados brasileiros, em 2001,
Mello e colaboradores 12 conduziram um
ensaio clínico randomizado que compa-
rava duas estratégias de tratamento em
30 pacientes deprimidos: TIP associada a
moclobemida e moclobemida associada a
manejo clínico. Ambas as estratégias fo-
ram igualmente eficazes, com tendência
de superioridade da estratégia que incluía
a TIP. Os autores discutem que o número
limitado da amostra pode ter contribuído
para não se ter encontrado diferença de
eficácia entre os grupos.
Um estudo publicado em 2010, por
Murray e colaboradores, 13 mostrou que o

tratamento combinado de medicação, TIP
em grupo e terapia ocupacional foi supe-
rior ao tratamento apenas com medica-
ção em pacientes com depressão resisten-
te, demonstrando a importância de estra-
tégias mais complexas no tratamento da
depressão crônica, bem como o papel da
TIP no tratamento adjuvante.
Em relação ao tratamento de manu-
tenção, Frank e colaboradores14 conduzi-
ram um estudo que testou diferentes fre-
quências de TIP de manutenção em 233
mulheres com transtorno depressivo re-
corrente. As pacientes recebiam TIP se-
manal (associada ou não a medicação)
até a remissão, para então serem rando-
mizadas para uma destas três estratégias:
TIP semanal, TIP quinzenal ou TIP men-
sal por dois anos. Os resultados do estudo
mostraram que, quando a TIP é efetiva co-
mo única estratégia de tratamento na fase
aguda, é também efetiva como tratamen-
to agudo de manutenção - não havendo
diferença entre as frequências semanal,
quinzenal e mensal. Por sua vez, nos ca-
sos em que foi necessária a medicação na
fase aguda, a TIP em monoterapia não foi
eficaz como estratégia de manutenção.
A TIP foi muito estudada em popula-
ções especiais, tais como em idosos. Nes-
sa população, os resultados são conflitan-
tes, com alguns achados positivos e outros
negativos. Reynolds 3rd e colaborado-
res15 conduziram um estudo com 124 ido-
sos em episódio depressivo com resposta
parcial a escitalopram. Os pacientes eram
alocados para uma de duas condições: es-
citalopram associado a TIP e a manejo clí-
nico ou escitalopram associado a manejo
clínico. Ambos os grupos tiveram resulta-
dos semelhantes, demonstrando não ha-
ver benefício da adição da TIP nessa popu-
lação. Os autores reforçam que o manejo
clínico é uma intervenção ativa que pro-
vê apoio, psicoeducação, reforço de ade-
são à medicação e manejo comportamen-
tal, não se restringindo à prescrição de
Depressão
medicamentos. Um estudo publicado no
Joumal of the American Medical Associa-
tion (JAMA), em 1999,16 comparou qua-
tro estratégias de tratamento de manu-
tenção em idosos: nortriptilina mais ma-
nejo clínico mensal, placebo mais manejo
clínico mensal, TIP mensal mais placebo e
TIP mensal mais nortriptilina. A estraté-
gia superior foi a associação de nortriptili-
na à TIP, seguida de nortriptilina e manejo
clínico mensal, seguida de TIP e placebo
e, por último, placebo mais manejo clíni-
co mensal. O mesmo grupo conduziu um
ensaio clínico para estudar o tratamento
de manutenção em idosos com depressão
que tinham respondido a paroxetina. 17
As quatro estratégias, combinadas duas
a duas, eram: TIP mensal/manejo clínico
e paroxetina/placebo. Apenas a paroxeti-
na mostrou-se eficaz na prevenção de re-
caída entre essas estratégias. Os autores
argumentam que uma das possibilidades
para não ter sido encontrada eficácia nes-
sa população foi o fato de ela ser em mé-
dia 1O anos mais velha do que a do estudo
prévio que mostrou resultados positivos e
apresentar mais comorbidades clínicas e
dano cognitivo. A respeito da área-proble-
ma, um estudo publicado em 2003, 18 que
avaliou 124 idosos em TIP mensal de ma-
nutenção versus manejo clínico usual, mos-
trou que apenas o subgrupo tratado para
disputa interpessoal teve resposta supe-
rior ao grupo que recebeu manejo clíni-
co. Diferença essa que não foi encontrada
quando foram avaliados os subgrupos tra-
tados para luto ou transição de papéis. Es-
se estudo traz à tona a discussão da área-
-problema com maior chance de resposta
nessa faixa etária.
Existem evidências da eficácia da
TIP em pacientes internados. Em 2007, 19
Schramm e colaboradores publicaram um
estudo sobre essa população que mostrou
que a TIP associada a medicação foi supe-
rior à medicação associada a manejo clí-
nico em 124 pacientes. Os dados de supe-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
rioridade se confirmaram no seguimento
dos pacientes.
-
CONCLUSAO
A TIP é uma terapia breve, manualizada e
amplamente testada para depressão. De-
pois da TCC, é a técnica que mais possui
estudos em depressão. Trata-se de uma
importante ferramenta que pode ser usa-
da como estratégia única ou combinada.
Seu modelo teórico auxilia no entendi-
mento e no planejamento do tratamento
do paciente deprimido, entendendo a de-
pressão como um fenômeno multideter-
minado e passível de agregar diferentes
estratégias de tratamento (medicamento-
sa e outras) de forma sinérgica.
Mais estudos são necessários pa-
ra definir quais as características clíni-
cas, psicológicas e cognitivas dos pacien-
tes que respondem melhor à TIP. Essas in-
for1nações ajudariam a refinar o critério
de indicação da TIP de modo a otimizar o
tratamento dos pacientes com depressão.
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PSICOEDUCAÇÃO EPRÁTICA MÉDICA
A medicina atual se alicerça na relação mé-
dico-paciente, uma relação interpessoal
entre duas pessoas eou mais, quando se
inclui familiares ou responsáveis), em que
o valor da pessoa, o respeito e a qualida-
de de vida são elementos essenciais. A ta-
refa do médico não se restringe apenas ao
diagnóstico, ao tratamento e à profilaxia,
mas também ao respeito à ética social, à
cultura e às características pessoais do seu
paciente. A atitude do médico não é mais
. .. ., .
1mpos1t1va ou autontana, como no passa-
do, mas colaboradora e educativa, procu-
rando obter a cooperação do paciente e a
colaboração dos seus.
De nada vale a prática médica se o
paciente não confia em seu médico ou
não
, aceita as diretrizes de seu tratamento.
E preciso fazer o paciente confiar na pala-
vra e nos procedimentos, o que se conse-
gue por meio do esclarecimento, adaptan-
do as palavras e imagens à cultura dopa-
ciente. O médico inicia dizendo o que o
paciente tem, a razão de seus sintomas,
o que poderá acontecer se ele não procu-
rar o tratamento adequado e, em seguida,
propõe o tratamento e faz as observações
necessárias para tornar a terapia eficaz.
Com isso, está procurando obter a coope-
Antônio Geraldo da Silva
Fernando Portela Câmara
ração do paciente e de seus familiares ou
responsáveis, se for o caso. De nada vale
a ação médica se o paciente não está con-
vencido de sua eficácia. Os médicos anti-
gos costumavam dizer que "um terço da
cura depende do médico, um terço, do re-
médio, e o outro terço, do paciente''.
O papel do médico no sucesso do
trata.m enta é importante demais para ser
considerado apenas uma questão técni-
ca. Pierre-Jean-Georges Cabanis (1757-
-1808), o filósofo e fisiologista que mui-
to influenciou Schopenhauer e Freud, e
que considerava o cérebro o lugar onde
a "alma e o corpo se unem'', 1 ilustrou em
um de seus livros algumas anedotas so-
bre como médicos estimulavam a cura de
seus pacientes intervindo em suas psiques
(que, então, era frequentemente referida
como ''imaginação''). Esse assunto, aliás,
já era bem conhecido desde Hipócrates, e
foi a principal razão pela qual o misterio-
so fluido magnético de Mesmer foi nega-
do como realidade física, da mesma for-
ma que as ''curas'' pelo magnetismo ani-
mal foram consideradas uma manobra da
imaginação. 2 Platão ensinava que o pa-
pel da psique no tratamento de qualquer
doença completava o tratamento médico,
uma tradição que continua até os dias de
hoje. Por exemplo, Salcedo e Vaz Leal3 de-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
finem a atitude psicoterapêutica do médi-
co como uma droga poderosa, quando ele
consegue ir além do biológico na necessi-
dade de entrar em contato com o pacien-
te, permitindo que viva com menos dor
e temor. Nihil novum sub solem (Nada de
novo sob o sol).
A psiquiatria lida com transtornos
mentais e do comportamento para os quais
a simples psicoterapia na maioria das ve-
zes não é suficiente. Sabe-se, hoje, que tais
transtornos têm uma base biológica e só
respondem de maneira eficaz à farmaco-
terapia. Muitos pacientes, além de nega-
rem sua doença mental, temem, com jus-
ta razão, usar medicamentos considera-
dos ''perigosos'' pela imaginação popular.
Compreende-se aqui a delicada e decisi-
va tarefa do psiquiatra em educar seu pa-
ciente sobre o tratamento e obter sua ade-
-
sao para o mesmo.
A relação médico-paciente é, então,
vista como o ponto central e decisório pa-
ra uma boa resolubilidade no tratamento.
Isso se toma mais premente nos dias atu-
ais, com a complexidade da far1nacotera-
pia, que exige do psiquiatra conhecimen-
tos especializados em psicofarmacolo-
gia, e os custos da atividade médica, que
exige, cada vez mais, menor tempo para
mostrar eficácia. A psicoeducação torna-
-se, portanto, um instrumento valioso na
relação entre o médico e seu paciente.
Compreende-se que a psicoeducação
do paciente e seus familiares é parte, inte-
grante e necessária ao tratamento. E pre-
ciso instruir o paciente sobre a realida-
de de sua doença e sobre os tratamentos
disponíveis, por que eles são necessários,
bem como sobre a possibilidade de efei-
tos colaterais e como manejá-los. Sobre-
tudo, é importante eliminar as crenças de
que a depressão decorre de uma fraque-
za da vontade ou de um defeito moral. 4
Uma terapia não deve ser iniciada até que
os objetivos e a necessidade de adesão ao
tratamento sejam entendidos e aceitos pe-
lo paciente, exceto em situações emergen-
ciais. Isso é tarefa não apenas do médico,
como também da equipe que participa da
• Ã • •
assistencia ao paciente.
-
ADESAO AO TRATAMENTO
A adesão ao tratamento deve ser vista co-
mo uma ''aliança terapêutica'' entre médi-
co e paciente. Se o médico for bem-suce-
dido na abordagem de seu paciente, este
tomará a decisão de levar adiante seu tra-
tamento voluntariamente. Desse modo,
. , .
o paciente e a parte ativa no tratamento,
e a ele cabe a decisão de seguir adiante
com base nas informações obtidas. Tam-
bém cabe a ele a decisão de procurar uma
segunda opinião, caso ainda se sinta inse-
guro, e o próprio médico pode oferecer-
-lhe essa possibilidade.
A adesão ao tratamento é um dos
grandes desafios da clínica psiquiátrica.
Por exemplo, Blackwell5 e Van Putten6 en-
contraram que de 12 a 250/o dos pacientes
hospitalizados não apresentavam boa ade-
são terapêutica, e essa porcentagem subia
para SOO/o nos ambulatórios. Kelly e Scott7
verificaram que de 35 a 650/o dos pacientes
ambulatoriais com esquizofrenia ou outras
psicoses cronicas nao seguiam as prescri-
• A • - • •
ções médicas. As estatísticas sobre o aban-
dono de tratamento de forma geral, in-
cluindo o diagnóstico de depressão, s- 12 são
alarmantes, e na década de 1990 chegou
a um prejuízo de US$ 100 milhões nos Es-
tados Unidos. 12 Simon e colaboradores13
mostraram que aproximadamente um ter-
ço dos pacientes deprimidos interrompiam
a medicação no primeiro mês de tratamen-
to, e que somente dois quintos seguiam
corretamente o tratamento prescrito (in-
cluindo dosagem e tempo de tratamento).
Sabe-se que a depressão afeta a ade-
são aos tratamentos de outras patologias
e, em função da alta comorbidade desse
transtorno com outros quadros clínicos,

pode-se inferir as consequências da gra-
vidade de um tratamento antidepressivo
inadequado ou da interrupção do trata-
mento no curso de uma patologia grave.
Portanto, a não adesão afeta o rendimen-
to terapêutico dos pacientes tanto pela
piora do quadro psiquiátrico em si quan-
to pelo não cumprimento de tratamentos
específicos, como nas neuropatias, cardio-
patias, endocrinopatias, nefropatias e ou-
tros quadros crônicos em geral.
Para estimular a adesão ao trata-
mento, é importante: 4
1. Enfatizar para o paciente e seus fami-
liares o tempo durante o qual a medi-
cação deverá ser usada e quantas ve-
zes por dia deve ser tomada.
2. O paciente deverá esperar 2 a 4 se-
manas antes de os efeitos benéficos
serem notados.
3. Ressaltar a necessidade de continuar
usando a medicação mesmo que se
sinta melhor e com disposição.
4. Deve-se minimizar os custos e a
quantidade de medicamentos, parti-
cularmente para os pacientes idosos.
O transtorno depressivo é uma con-
dição crônica que requer a participação
ativa do paciente em seu tratamento,
bem como que ele siga o plano terapêu-
tico por longo período. A principal causa
de não adesão deve ser imputada à pró-
pria doença, pois o transtorno depressivo
maior inclui, em sua manifestação, baixa
motivação, pessimismo em relação à efi-
cácia do tratamento, diminuição da cog-
nição (atenção ou memória), desleixo no
cuidar de si e possíveis danos emocionais
autoinfligidos. 4 Além disso, o tratamento
requer tolerância a possíveis efeitos cola-
terais, o que exige do paciente uma boa
dose de motivação e compreensão do tra-
tamento. 4
Há outros fatores que concorrem pa-
ra a não adesão. Em um estudo, Demytte-
Depressão
naere e colaboradores 14 encontraram as
seguintes causas de abandono de trata-
mento, em ordem decrescente:
• Por se sentir melhor (55%)
• Por efeitos adversos (230/o)
• Por temer dependência (10%)
• Por sensação de desconforto (100/o)
• Por não melhorar (100/o)
• Por fatores culturais (''tenho que me
curar sozinho'') ou religiosos (9%)
Outras causas podem ser dificulda-
de de acesso a serviços de atendimento,
longo tempo entre a marcação da con-
sulta e o atendimento, não participação
da família, excesso de medicamentos e
medicamentos caros, falta de suporte so-
cial, etc. De modo geral, quando existem
problemas na comunicação, a adesão di-
minui, e por isso deve haver comunica-
ção aberta entre o paciente e seu médico,
juntamente com uma atenta supervisão
do paciente e um sentimento de satisfa-
-
çao no que tange as . que tem
' expectativas
o médico.
A maioria dos pacientes com depres-
são requer um tratamento antidepressivo
a longo prazo ou até durante a vida to-
da. Esclarecer o paciente sobre essa ne-
cessidade e otimizar a eficácia da tera-
pia procurando, ao mesmo tempo, mini-
mizar os efeitos colaterais é essencial em
qualquer fase do tratamento. Efeitos co-
laterais como insônia ou sonolência, ga-
nho de peso, astenia e disfunção sexual
frequentemente diminuem a adesão do
paciente ao tratamento. Identificar e ge-
renciar esses efeitos colaterais, educando
o paciente acerca do seu tratamento e da
importância da manutenção para a remis-
são dos sintomas, auxilia na adesão e re-
duz o potencial de abandono precoce do
antidepressivo. 15
Por fim, é sempre bom ter em men-
te as sérias consequências das recaídas da
depressão, uma doença que, por seu cur-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
soe duração, tem características de croni-
cidade. As principais dificuldades ocasio-
nadas pelas recaídas são:
1. Dificuldade para recuperar o nível
anterior de funcionamento
2. Perda da autoestima, prejuízo social
e vocacional
3. Maior dispêndio de recursos financeiros
4. Maior ônus para familiares e cuida-
dores
5. Recuperação mais lenta e incompleta
6. Internações mais frequentes
7. Possibilidade de a doença tornar-se
mais resistente ao tratamento
8. Risco aumentado de danos autoinfli-
gidos e abandono do lar
9. Alto risco de tentativas de suicídio
10. Impacto negativo nas relações fami-
liares e sociais
11. Impacto negativo no desempenho
profissional
12. Aumento da utilização dos sistemas
de saúde
A aliança terapêutica entre paciente
e psiquiatra ,é, assim, o ponto crítico do
tratamento. E preciso que o psiquiatra es-
teja atento às preocupações do paciente e
de seus familiares, bem como às suas ex-
pectativas e desejos de cura.
OBSERVAÇÕES ÚTEIS
, explicação.
PARA A BOA PRATICA
Em virtude do que foi dito anteriormen-
te e do que a experiência médica ensina,
a boa prática fundamenta-se em algumas
rotinas simples que são intuitivamente se-
guidas por muitos médicos e que o profis-
sional novato pode facilmente sistemati-
zar em sua clínica. Algumas recomenda-
ções que podem ser úteis são:
• Aumente o número de consultas nas
primeiras semanas de tratamento.
• Forneça ao paciente uma forma de
contato imediato no caso de dúvidas
importantes e situações emergenciais
(celular, bipe, etc.), para contato 24
horas.
• Procure conhecer o paciente, estabe-
lecer uma relação de confiança, e em-
pregue métodos educativos de acordo
com o perfil do paciente (vídeo, ma-
nuais, etc.), no início do tratamento
ou a qualquer momento, quando sur-
girem dúvidas.
• Envolva a família, pelo menos um com-
ponente, no tratamento.
• Esclareça o paciente o máximo possí-
vel sobre o transtorno e seu tratamen-
to, utilize a linguagem dele.
• Oriente sobre efeitos adversos dos an-
tidepressivos e os corrija sempre que
possível.
• Encoraje o paciente a escrever suas dú-
vidas antes de cada visita médica.
• Reveja brevemente cada preocupação.
• Pergunte ao paciente o que ele acha
que causou seus problemas.
• Sempre que possível, prescreva o trata-
mento de acordo com as preferências
do paciente.
• Explique o propósito, a dosagem, os
efeitos colaterais comuns e as inconve-
niências e como julgar a eficácia de ca-
da tratamento, incluindo sua duração.
• Verifique se o paciente compreendeu a
• Antecipe situações de má adesão e dis-
cuta a maneira de lidar com os proble-
mas comuns.
• Escreva o diagnóstico e o tratamento
para ajudar o paciente a lembrar.
• Forneça, sempre que possível, material
escrito e audiovisual.
• Reforce a confiança do paciente na sua
. -
prescr1çao.
• Forneça orientação dietética, sempre
que possível, por exemplo, em relação
ao uso e abuso do álcool, nicotina, ca-

feína, medicamentos sem prescriçao,. - sejam urgentes para o momento, princi-
etc.
• Oriente sobre possíveis interações me-
dicamentosas.
• Oriente sobre o tempo de resposta ao
tratamento.
• Monte um planejamento do acompa-
nhamento com objetivos, tempo de
seguimento, dificuldades ao longo do
tratamento, custos e benefícios, etc.
DIFICULDADES NO TRATAMENTO
Sempre que um tratamento apresenta di-
ficuldades, é natural que o paciente ou
sua família fiquem ansiosos pelo resulta-
do e pressionem o médico com perguntas,
dúvidas e prazos. Em todos os casos, é im-
portante analisar a situação do doente co-
mo um todo, levando em consideração
sua história clínica, características de per-
sonalidade, relações com a família, o am-
biente em que vive, sua cultura, peculia-
ridades biológicas e história pregressa de
tratamentos e doenças, para então for111u-
lar uma estratégia de abordagem. Outros
elementos importantes devem ser consi-
derados pelo psiquiatra, pois são causas
frequentes de abandono ou de não ade-
são ao tratamento.
Tratamentos anteriores que não ti-
veram sucesso podem prejudicar o tra-
, , .
tamento atual. E importante obter infor-
mação sobre medicamentos anteriormen-
te usados, tempo de uso e de resposta e
efeitos colaterais. O médico deve esclare-
cer seu paciente e familiares sobre o que
devem esperar do medicamento, estimar
o tempo em que a medicação deve come-
çar a agir e alertar para possíveis efeitos
indesejados, sendo que, para tanto, o pro-
fissional deve colocar-se à disposição
, para
atender às queixas e dúvidas. E importan-
te também evitar condicionar o tratamen-
to a exames desnecessários ou que não
Depressão
palmente quando o paciente sinaliza des-
conforto ou constrangimentos diante des-
sa possibilidade.
As crenças negativas são muito im-
portantes e devem ser investigadas du-
rante a entrevista, pois elas são um im-
portante fator de não adesão. Motivação
é essencial ao tratamento e, mesmo que
. , . , .
o paciente se mostre apatico, e importan-
te motivá-lo, mostrando-lhe como a do-
ença pode prejudicar sua vida profissio-
nal, amorosa e seus planos futuros. Essa
etapa, que é crítica na adesão, pode en-
contrar obstáculo no niilismo da pessoa
deprimida, mas, se ela sente que o mé-
dico está genuinamente interessado em
seu bem-estar, pode reagir positivamente.
Outros fatores também integram o siste-
ma de crenças do paciente e o médico de-
ve estar atento a isso, como, por exemplo,
opiniões que colhe em fóruns e listas na
internet, opinião de amigos e colegas so-
bre medicamentos, etc.
Ainda em relação às crenças do pa-
ciente, um fator se destaca: o medo de to-
mar medicamentos acreditando que isso
possa trazer dependência química. Hoje,
essa é uma crença que se dissemina am-
plamente em fóruns da internet e não é
raro que o paciente questione seu médi-
co sobre essa possibilidade. Isso desenco-
raja o paciente a iniciar e manter o trata-
,
menta, portanto, e importante que o me-
dico lhe explique a ação do medicamento
e o tranquilize.
O tempo de latência dos antidepres-
sivos é um fator que traz ansiedade ao
paciente e a sua família, e pode levar ao
abandono precoce do tratamento. Os pa-
cientes sempre pensam que vão melhorar
no dia seguinte ao início do tratamento,
por isso, é importante alertá-los para o fa-
to de que os efeitos virão a seu tempo, es-
timando um prazo entre 2 e 4 semanas
para os efeitos começarem a se fazer sen-
 Quevedo & Silva (orgs.)
tir. Isso frequentemente tem bons resulta-
dos e muda a ansiedade do indivíduo pa-
ra uma expectativa positiva.
Assim, devem-se evitar prescrições
posológicas complexas, pois quanto mais
. -
complicada a prescr1çao, menor sera a
, pressão é fundamental para o tratamen-
disposição do paciente em seguir as de-
terminações do médico. Estudos mostra-
ram que a prescrição de um medicamento
quatro vezes ao dia, por 10 dias, é segui-
da por apenas 10 a 200/o dos pacientes. 16
Também ficou demonstrado que 30 a SOO/o
dos medicamentos recém-adquiridos são
descartados. 16
Outros fatores influem na estrutura-
ção de conflitos em relação ao tratamen-
to, embora em menor proporção. Na re-
alidade brasileira, pode acontecer de a
medicação prescrita estar fora das possi-
bilidades financeiras do paciente, o mé-
dico deverá levar isso em conta, especial-
mente no caso das depressões, em que,
muitas vezes o paciente terá de tomar o
medicamento por muitos anos, talvez por
toda a vida. Outro fator é a ausência de
convívio familiar ou, se o doente vive com
a sua família, esta se mostrar não partici-
pativa. É importante mobilizar familiares
e amigos como "parceiros'' no tratamento
e orientá-los, sempre que possível.
Enfim, dificuldades sempre existi-
, . ,
rão, e sera sempre importante que o me-
dico explique aos pacientes que eles não
devem desistir do tratamento, e esteja
aberto e disposto para discutir, qualquer
dúvida e detalhes sobre este. E importan-
te ter em mente que ao mesmo tempo em
que diagnostica e trata o seu paciente, o
médico também está educando-o em re-
lação à doença, aos fatores que o fizeram
adoecer e que podem mantê-lo nesse es-
tado, e a como ele deve se tratar e procu-
rar uma existência saudável e tranquila.
-
CONCLUSAO
A experiência e a epidemiologia clínicas
ensinam que educar o paciente com de-
to bem-sucedido. Quanto mais o paciente
é envolvido no tratamento, de forma que
ele se sinta seguro e ganhe entendimento
de seu transtorno, melhor será a adesão
ao tratamento e seu desfecho.
O paciente deve adquirir consciên-
cia de sua doença e compreender a razão
de seu tratamento. Uma conversa franca e
honesta com o paciente e seus familiares
contribui positivamente para uma relação
de confiança com o psiquiatra. O pacien-
te sente-se seguro ao discutir abertamen-
te suas preocupações sobre a doença, o
tratamento e suas consequências, e ao ter
suas demandas acolhidas. A ideia é esta-
belecer um compromisso do paciente com
seu tratamento, a aliança terapêutica.
Não há dúvida de que o suporte psi-
coeducacional é essencial para a adesão
ao tratamento e para a minimização das
recorrências, sendo importante ressal-
tar que somente uma boa adesão fornece
um caminho permanente para a remissão
do quadro clínico, mesmo aqueles mais
graves.
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2001.

INTRODUÇÃO
O termo "distimia'' tem origem na Grécia
Antiga e significa ''mau humor''. Desde a
época de Hipócrates, já se reconhecia um
grupo de indivíduos com um quadro de
"melancolia'': temperamento ou caráter
característico da influência ou intoxicação
da ''bile negra'', que seria um dos quatro
''humores fundamentais'' .1•2 Assim, tais in-
divíduos seriam mais letárgicos, preocu-
pados e inseguros, com tendência ao mau
humor. Galena estabeleceu a melancolia
como uma condição crônica e recorrente,
que poderia ser uma doença primária do
cérebro ou secundária a outras doenças. 3
Em meados do século XIX, porém,
Kahlbaum descreveu a distimia nos mol-
des como é descrita hoje: tipo de melan-
colia que se expressa de for1na atenuada
(no sentido de uma depressão crônica le-
ve), diferenciando-se da ciclotimia, em
que haveria flutuações leves entre depres-
são e euforia. Persistia, todavia, a dificul-
dade em se diferenciar os quadros de de-
pressão menor dos pacientes com tempe-
ramento depressivo. 2•3
Sob a influência de teorias psicanalí-
ticas e das ideias de Kurt Schneider (que
propusera a psicopatia depressiva, classi-
Bruno Lima
Ricardo Alberto Moreno
ficando a distimia como um transtorno da
personalidade), tanto o DSM-11 (1968) e
o CID-9 (1978) difundiram o conceito do
transtorno depressivo maior (TDM) crôni-
co como uma neurose de caráter, desvin-
culando-o dos transtornos do humor e li-
gando-o aos transtornos da personalida-
de. 4 Assim, nas décadas de 1960 e 1970,
o DSM-11 incluiu ''Depressão Neurótica'', e
a CID-9, ''Neurose Depressiva", mas am-
bas englobavam tanto os episódios crôni-
cos como os não crônicos. 2
No final dos anos de 1970 se de-
monstrou não haver significância clíni-
ca no diagnóstico de depressão neuró-
tica, uma vez que o acompanhamento
desses pacientes evidenciava os mais va-
riados diagnósticos nosológicos, tanto de
outras modalidades de transtorno do hu-
mor quanto de outras patologias. Os mui-
tos diagnósticos encontrados fizeram
concluir que o diagnóstico de depressão
neurótica não possuía características fe-
nomenológicas próprias suficientes para
constituir uma entidade nosológica distin-
ta. Isso representou um passo importan-
te no estabelecimento das bases empíricas
para as diretrizes diagnósticas da distimia
em seu sentido atual e foi um marco na
história dos transtornos do humor. 2,4
 Ouevedo & Silva (orgs.)
O diagnóstico de distimia, assim, foi
oficialmente introduzido na década de
1980, com o DSM-III. Antes disso, a maio-
ria desses pacientes era classificada como
tendo depressão neurótica. Logo, todas
as depressões crônicas com mais de dois
anos de evolução passaram a ser defini-
das como transtornos distímicos, dentro
da categoria dos transtornos afetivos. 2 E,
no DSM-III-R, foram reunidas como trans-
tornos afetivos tanto a ciclotimia quanto
a distimia. 5
O Apêndice B (conjuntos de critérios
e eixos oferecidos para estudos adicio-
nais) do DSM-N, porém, trouxe ainda um
conceito antigo, identificando um grupo
de sujeitos com o diagnóstico de transtor-
no da personalidade depressiva (TPDP),
que são diferentes dos pacientes com dis-
timia e classificados como transtorno da
personalidade sem outra especificação.
O DSM-IV-TR ratifica o TPDP, entretanto,
permanece solidificando a distimia como
um diagnóstico psiquiátrico de Eixo I, e
traz como sua característica principal um
humor cronicamente deprimido que ocor-
re na maior parte do dia, na maioria dos
dias, por pelo menos dois anos. 6
Essa condição se diferencia do TDM
pelo fato de os pacientes distímicos se
queixarem que desde sempre "estiveram
deprimidos''. E de fato a maioria dos casos
se inicia na infância ou na adolescência,
provavelmente antes dos 20 anos, ape-
sar de haver um subtipo de início tardio
(adultos de meia-idade e idosos), que é
muito menos prevalente e bem menos ca-
racterizado clinicamente.
A definição central do transtorno
distímico refere-se a um transtorno de-
pressivo subclínico crônico (duração mí-
nima de dois anos), com início insidioso
(geralmente precoce) e curso persistente
ou intermitente. Na história familiar des-
ses pacientes, é bastante comum haver
parentes biológicos de primeiro grau afe-
tados com depressão unipolar e transtor-
no bipolar, aumentando a evidência para
um transtorno do humor primário. 6
EPIDEMIOLOGIA
A distimia é um transtorno relativamente
comum, com uma prevalência durante a
vida (com ou sem TDM sobreposto) entre
3 e 6%. Há evidência epidemiológica de
alta comorbidade em pacientes distími-
cos, com mais de 750/o deles preenchendo
critério para outros transtornos do Eixo I,
particularmente TDM, transtornos de an-
siedade e uso abusivo de álcool ou outras
substâncias. 7-9 Quando não é devidamen-
te tratado, o transtorno distímico tende a
ter uma evolução ruim, com mais de dois
terços dos indivíduos permanecendo sin-
tomáticos por uma década ou mais. 10
Tais pacientes vivenciam considerá-
vel incapacitação e prejuízo no convívio
social, procuram com mais frequência por
serviços de saúde e usam mais psicotró-
picos.11-13 Além disso, o caráter cumulati-
vo e persistente dos sintomas depressivos
muitas vezes resulta em um funcionamen-
to global inferior ao de sujeitos com trans-
torno depressivo recorrente. 10
Em crianças, parece ocorrer igual-
mente em ambos os sexos e com frequên-
cia compromete o desempenho escolar e
a interação social. As crianças e os ado-
lescentes afetados geralmente se mos-
tram irritáveis e ranzinzas, bem como de-
primidos, e podem ter baixa autoestima e
fracas habilidades sociais, sendo também
pessimistas. 14 Na idade adulta, as mulhe-
res estão 2 a 3 vezes mais propensas a de-
senvolver distimia do que os homens. 15-17
Ela é mais comum em pessoas solteiras e,
quando acomete indivíduos casados, es-
ses tendem a apresentar relacionamentos
insatisfatórios. 1ª
Esses pacientes não costumam pro-
curar ajuda médica psiquiátrica e supor-
tam por um longo período seus sintomas,

geralmente se consultando com médicos
clínicos, com queixas mal definidas como
mal-estar, letargia e fadiga. Cerca de SOO/o
desses pacientes, entretanto, não terão o
quadro psiquiátrico reconhecido pelos clí-
nicos.1,4
DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS: DSM-IV-TR
Como mencionado, a característica es-
sencial do transtorno distímico é um hu-
mor cronicamente deprimido que ocor-
re na maior parte do dia, na maioria dos
dias, por pelo menos dois anos (Critério
A). Em crianças, o humor pode ser irritá-
vel em vez de deprimido, e a duração mí-
nima exigida é de apenas um ano.
Durante os períodos de humor de-
primido, pelo menos dois dos seguintes
sintomas adicionais estão presentes: ape-
tite diminuído ou hiperfagia, insônia ou
hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa
autoestima, fraca concentração ou dificul-
dade em tomar decisões e sentimentos de
desesperança (Critério B).
Os indivíduos podem notar a pre-
sença proeminente de baixo interesse e
de autocrítica, frequentemente vendo a
si mesmos como desinteressantes ou in-
capazes. Como esses sintomas tomam-se
uma parte tao presente na sua exper1en-
- •A
cia cotidiana (p. ex., "nasci assim''), em
geral não são relatados, a menos que se-
jam diretamente investigados pelo entre-
vistador.
Durante o período de dois anos (um
ano para crianças ou adolescentes), qual-
quer intervalo livre de sintomas não du-
ra mais do que dois meses (Critério C). O
diagnóstico pode ser feito apenas se, no
período inicial de dois anos de sintomas
distímicos, não houve episódios depressi-
vos maiores (Critério D).
Se os sintomas depressivos crônicos
incluem um episódio depressivo maior
durante os dois anos iniciais, então o diag-
Depressão
nóstico é de transtorno depressivo maior
crônico (se todos os critérios para um epi-
sódio depressivo maior são satisfeitos), ou
transtorno depressivo maior em remissão
parcial (se todos os critérios para um epi-
sódio depressivo maior não são satisfeitos
atualmente). Após os dois anos iniciais de
transtorno distímico, episódios depressi-
vos maiores podem sobrepor-se ao trans-
torno distímico.
Nesses casos (conhecidos como "du-
pla depressão''), diagnostica-se tanto TDM
quanto transtorno distímico. Após o retor-
no ao nível distímico básico eou seja, não
mais são satisfeitos os critérios para epi-
sódio depressivo maior, mas os sintomas
distímicos persistem), apenas o transtor-
no distímico é diagnosticado.
O diagnóstico de distimia não é feito
se o indivíduo já apresentou um episódio
maníaco, um episódio misto ou um episó-
dio hipomaníaco, ou se os critérios já fo-
ram satisfeitos para transtorno ciclotími-
co (Critério E). Um diagnóstico separado
de transtorno distímico não é feito se os
sintomas depressivos ocorrem exclusiva-
mente durante o curso de um transtorno
psicótico crônico, tal como esquizofrenia
ou transtorno delirante (Critério F); nesse
caso, eles são considerados como caracte-
rísticas associadas desses transtornos.
Também não é feito o diagnóstico se
a perturbação se deve aos efeitos fisioló-
gicos diretos de uma substância (p. ex.,
álcool, medicamentos anti-hipertensivos)
ou de uma condição médica geral (p. ex.,
hipotireoidismo, doença de Alzheimer)
(Critério G). Os sintomas devem causar
sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, ocupa-
cional (ou acadêmico) ou em outras áre-
as importantes da vida do indivíduo (Cri-
tério H).
A idade de início e o padrão sinto-
mático característico do transtorno distí-
mico podem ser indicados pelo uso dos
seguintes especificadores:
 Ouevedo & Silva (orgs.)
1. Com início precoce: este especificador
deve ser usado se o início dos sintomas
distímicos ocorre antes dos 21 anos de
idade. Esses indivíduos estão mais pro-
pensos a desenvolver episódios depres-
sivos maiores subsequentes.
2. Com início tardio: este especificador
deve ser usado se o início dos sinto-
mas distímicos ocorre aos 21 anos ou
depois.
3. Com características atípicas: este
especificador deve ser usado se o pa-
drão sintomático durante os dois últi-
mos anos do transtorno satisfaz os se-
. ., .
gu1ntes cr1ter1os:
a) Reatividade do humor (o humor
melhora em resposta a eventos
positivos reais ou potenciais).
b) Duas (ou mais) das seguintes ca-
, .
racter1st1cas:
1. Ganho de peso ou aumento
do apetite significativos
2. Hipersonia
3. Sensação de peso nos mem-
bros (paralisia ''de chumbo''
nos braços ou nas pernas)
4. Padrão persistente de sensi-
bilidade à rejeição interpes-
soal (não limitado aos epi-
sódios de perturbação do
humor), que resulta em pre-
juízo social ou ocupacional
significativo
e) Não são satisfeitos os critérios pa-
ra com características melancóli-
, . " Os sintomas vegetativos (p. ex., alte-
cas ou com caracter1st1cas catato-
nicas durante o mesmo episódio. 6
DISTIMIA VERSUSTRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR
Diversos estudos sugerem que os sinto-
mas encontrados com maior frequência no
transtorno distímico podem ser sentimen-
tos de inadequação, perda generalizada do
interesse ou prazer, isolamento social, sen-
timentos de culpa ou preocupação acerca
do passado, sensações subjetivas de irrita-
bilidade ou raiva excessiva e diminuição
da atividade, efetividade ou produtividade
(o Apêndice B oferece uma alternativa pa-
ra o Critério B, para uso em pesquisas que
incluem esses itens).
DSM-IV-TR - critério alternativo de
pesquisa B para transtorno distímico
"
Presença, enquanto deprimido, de tres
(ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Baixa autoestima, baixa autocon-
fiança ou sentimentos de inade-
-
quaçao
2. Sentimentos de pessimismo, de-
sespero ou desesperança
3. Perda generalizada do interesse ou
do prazer
4. Isolamento social
5. Fadiga crônica ou cansaço
6. Sentimentos de culpa ou preocu-
pação acerca do passado
7. Sensações subjetivas de irritabili-
dade ou de raiva excessiva
8. Diminuição da atividade, da efeti-
vidade ou da produtividade
9. Dificuldade na produção de pen-
samento, refletida pela indecisão
e pelo prejuízo na concentração e
, .
na memoria
rações no sono, no apetite, do peso e na
atividade psicomotora) parecem ser me-
nos comuns do que nas pessoas com TOM,
sendo que 10% dos indivíduos com disti-
mia desenvolvem TOM no ano seguinte.
Em crianças, o transtorno distími-
co pode estar associado com transtor-
no de déficit de atenção/hiperatividade,
transtornos de ansiedade, transtornos de
aprendizagem e retardo mental.

Cerca de 30 a SOO/o dos adultos com
distimia compartilham algumas das ca-
racterísticas polissonográficas encontra-
das em alguns indivíduos com TDM (p.
ex., latência diminuída do sono REM,
maior densidade REM, sono de ondas len-
tas reduzido, prejuízo na continuidade
do sono). Esses indivíduos com anorma-
lidades polissonográficas têm, com maior
frequência, uma história familiar positi-
va para TDM e podem responder melhor
aos medicamentos antidepressivos do que
aqueles sem esses achados.
O diagnóstico diferencial com TDM
pode ser difícil pelo fato de os dois trans-
tornos compartilharem sintoma.s pareci-
dos e porque as diferenças entre os dois
em termos de início, duração, persistên-
cia e gravidade são difíceis de avaliar re-
trospectivamente.
Em geral, o TDM consiste em um ou
mais episódios depressivos distintos, que
podem ser diferenciados do funcionamen-
to habitual da pessoa, enquanto a distimia
se caracteriza por sintomas depressivos
" . .
cronicos e menos severos, persistentes por
muitos anos, o que pode dificultar a distin-
ção entre a alteração do humor e o funcio-
namento ''habitual'' da pessoa. Se o apa-
recimento inicial dos sintomas depressivos
crônicos tem suficiente gravidade e núme-
ro para satisfazer todos os critérios para
um episódio depressivo maior, o diagnós-
tico é de transtorno depressivo maior crô-
nico (se todos os critérios continuam sen-
do satisfeitos) ou de transtorno depressi-
vo maior em remissão parcial (se não mais
são satisfeitos todos os critérios).
O diagnóstico de distimia pode ser
feito após o de TDM apenas se o primei-
ro foi estabelecido depois do episódio de-
. . . , , .
pressivo maior, ou seja, e necessana a au-
sência de episódios depressivos maiores
durante os dois primeiros anos de sinto-
mas distímicos ou se ocorreu uma remis-
são completa do TDM antes do início da
distimia. 6
Depressão
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial para transtorno
distímico é similar ao do TDM, já que o
uso de sustâncias, de medicamentos e ou-
tras doenças clínicas, por exemplo, podem
causar sintomas depressivos crônicos.
Os sintomas depressivos podem es-
tar relacionados a transtornos psicóticos
crônicos (p. ex., transtorno esquizoafeti-
vo, esquizofrenia, transtorno delirante).
Um diagnóstico separado de transtorno
distímico não é feito se os sintomas ocor-
rem apenas durante o curso do transtor-
no psicótico (incluindo as fases residuais).
O transtorno distímico deve ser dife-
renciado de um transtorno do humor de-
vido a uma doença clínica. O diagnóstico
é de transtorno do humor devido a uma
condição médica geral, com características
depressivas, se a perturbação do humor é
considerada uma consequência fisiológica
direta de uma condição médica geral es-
pecífica, comumente crônica (p. ex., hiper-
paratireoidismo primário). Essa determi-
nação fundamenta-se na história, achados
laboratoriais ou no exame físico. 6
Um transtorno do humor induzi-
do por substância é diferenciado de um
transtorno distímico pelo fato de que uma
substância (p. ex., droga de abuso, medi-
camento ou exposição a uma toxina) está
etiologicamente relacionada à perturba-
ção do humor. Pacientes distímicos comu-
mente preenchem critérios para transtor-
no por uso de substância eem geral álcool,
cocaína e maconha). A busca por entorpe-
centes é um recurso mal-adaptativo des-
ses pacientes para lidar com seus sinto-
mas depressivos persistentes. 19
É possível, nesses pacientes, haver
associação com comorbidade de Eixo II.
Quando a apresentação de um indivíduo
satisfaz os critérios para o transtorno dis-
tímico e para o transtorno da personali-
dade, são dados ambos os diagnósticos
eos transtornos da personalidade mais co-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
muns são borderline, histriônica, narcisis-
ta, esquiva e dependente). 6
CURSO EPROGNÓSTICO
Trata-se de uma condição de início geral-
mente precoce e insidioso (ou seja, na in-
fância, na adolescência ou no início da
idade adulta), além de crônico. Em ge-
ral, os sintomas são de leves a moderados
e mais de 75% dos indivíduos com trans-
torno distímico têm exacerbações que
preenchem critério para um episódio de-
pressivo maior sobreposto, fenômeno co-
nhecido como ''depressão dupla", que é
nor1nalmente a razão para a busca de tra-
tamento. Caso a distimia preceda o TDM,
há uma menor probabilidade de ocorrer
uma recuperação completa e espontâ-
nea entre os episódios depressivos e uma
maior chance de recorrência.
Klein e colaboradores18 relataram
uma média de tempo de 52 meses para
recuperação dos pacientes distímicos em
um estudo prospectivo naturalístico de 1O
anos de duração. Ao longo do tempo, a
probabilidade de melhora foi, contudo, re-
lativamente alta, com uma taxa estimada
em 740/o. A maior parte aconteceu nos pri-
meiros três anos de seguimento; após seis
anos, a chance de remissão foi pequena.
Em contrapartida, a taxa estimada
de recaída desse estudo também foi alta:
, . . . -
71 o/o, indicando que muitos pacientes dis-
t1m1cos que tiveram uma rem1ssao susten-
tada terão novas fases de depressão crô-
nica. Grande parte dos episódios de re-
corrência depressiva se deu nos primeiros
" , -
tres anos apos a recuperaçao, com o ris-.
co caindo substancialmente depois de seis
anos. Esses dados podem ser úteis para o
clínico na decisão de até quando esten-
der o tratamento de manutenção da dis-
timia.18
TRATAMENTO
No passado, como a distimia foi muitas
vezes considerada uma característica de
personalidade ou um distúrbio psicológi-
co, esses pacientes eram candidatos ape-
nas a tratamento de longo prazo com psi-
coterapia psicodinâmica. Atualmente, to-
davia, o uso de antidepressivos constitui
tratamento de primeira linha para esse
transtorno, principalmente quando asso-
ciado com psicoterapias de evidência re-
levante na literatura, como a terapia cog-
nitivo-comportamental (TCC). Estudos
mostram que de 50 a 60% dos pacientes
com distimia respondem ao tratamento
com antidepressivos. 2º
Levkovitz e colaboradores 21 publica-
ram uma metanálise sobre o uso dos anti-
depressivos das diversas classes (inibido-
res seletivos de recaptação de serotonina
[ISRSs], duais, tricíclicos, inibidores da
monoaminoxida.s e) no transtorno distími-
co. A farmacoterapia foi significantemen-
te mais efetiva que o placebo no trata-
mento tanto do TDM (n = 44.420) quan-
to da distimia (n = 1.454). Nesta última,
o número necessário para tratar (NNT)
foi aproximadamente de 1 em cada 4,5,
sugerindo que é preciso tratar 4,5 pacien-
tes com antidepressivos em vez de place-
bo para se obter um paciente que respon-
da ao tratamento.
No total, 177 estudos focaram-se no
tratamento do TDM e 17 no da distimia,
cujos pacientes apresentaram resposta ao
tratamento significativamente mais efeti-
va que o grupo com TDM (RR = 1,75; IC
de 95°/o = 1,49 - 2,04; p < 0,0001). Por
sua vez, a taxa de resposta ao placebo nos
ensaios com pacientes com distimia foi
significativamente menor quando compa-
rada aos ensaios com sujeitos com depres-
são maior (29,9 versus 37,90/o, respectiva-
mente; p = 0,042).

Nesse mesmo trabalho de Levko-
vitz e colaboradores, 21 pela metarregres-
são, encontrou-se uma diferença estatisti-
camente significativa no risco relativo de
resposta aos antidepressivos versus place-
bo, ao comparar-se estudos sobre disti-
mia e TDM, sugerindo um risco relativo
aumentado de resposta em favor dos an-
tidepressivos versus placebo em pacientes
com transtorno distímico versus TDM (co-
eficiente de - 0,113; p = 0,007). Tais evi-
dências reforçam ainda mais, portanto, o
papel do tratamento farmacológico dessa
condição. 21
Existe a falsa crença de que, por tra-
tar-se de um transtorno com sintomas
mais leves, seria necessária apenas a uti-
lização de doses baixas de medicamentos
antidepressivos. Cabe ressaltar que o tra-
tamento medicamentoso segue o protoco-
lo de tratamento das depressões de mo-
do geral. Nesse sentido, a dose do me-
dicamento deve ser ajustada dentro da
posologia indicada e de acordo com a to-
lerabilidade e a eficácia, visando a remis-
são completa dos sintomas. Por tratar-se
de um transtorno de evolução crônica, su-
gere-se que o tratamento ''agudo'' deva
ser estendido por pelo menos dois anos, e
o profilático, por vários anos.
Na TCC para distimia, são ensinadas
aos pacientes novas maneiras de pensar,
gerando comportamentos diferentes pa-
ra substituir atitudes mal-adaptativas que
lhes causam sofrimento. Busca-se focar no
aumento do nível de atividade e do en-
volvimento em experiências prazerosas,
além de se trabalhar técnicas de relaxa-
mento. Acredita-se que modular compor-
tamentos em pacientes deprimidos seja o
instrumento mais efetivo para a mudança
associada aos pensamentos
, e sentimentos
disfuncionais. E um programa de terapia
de curto prazo, dirigida para questões do
presente, visando sua solução. 22
Depressão
Outra modalidade de terapia com
evidência científica é a terapia interpes-
soal (TIP): as experiências recentes da vi-
da do paciente e seus recursos para lidar
com o estresse são examinados a fim de
reduzir sintomas depressivos e melhorar
a autoestima. Geralmente tem uma dura-
ção de 12 a 16 sessões semanais e, assim
como a TCC (que também costuma ter es-
sa duração), apresenta melhor resultado
se combinada com medicamento antide-
pressivo adequado. 23
FUTURO: DSM-5
Muitos pesquisadores aguardam por mu-
danças no DSM-5 24 acerca da classifica-
ção dos quadros depressivos com relação
ao tempo de duração dos sintomas: espe-
ra-se que as síndromes depressivas com
mais de dois anos sejam classificadas co-
mo crônicas. Dessa for1na, a distimia não
configuraria uma entidade separada e tais
pacientes estariam no grupo dos transtor-
nos depressivos crônicos.
As mudanças propostas para o DSM-
-524 tornariam o antigo transtorno distí-
mico do DSM-IV-TR6 em transtorno de-
pressivo crônico, com alterações nos
critérios D e E. No DSM-IV-TR, 6 era espe-
cificada a ausência de qualquer episódio
depressivo maior nos dois primeiros anos
da perturbação (Critério D), e os critérios
para transtorno ciclotímico nunca podiam
ser preenchidos (Critério E). Embora nun-
ca tenha havido um estudo de confiabili-
dade usando o DSM-IV-TR para distinguir
o transtorno distímico do TDM crônico, é
muito provável que um desenho assim se-
ja pobre em função da probabilidade de
haver viés de memória.
Afinal, os pacientes teriam de selem-
brar de como estavam nos dois anos an-
teriores e se experimentaram ou não por
 Ouevedo & Silva (orgs.)
duas semanas ou mais uma mudança no
padrão do nível sintomático, partindo,
por exemplo, de 2, 3 ou 4 sintomas , dos
critérios para 5 ou mais sintomas. E igual-
mente provável que os períodos remotos
do transtorno ciclotímico também não se-
jam seguramente recordados.
Há, portanto, a proposta de elimina-
ção do especificador de cronicidade da ca-
tegoria do TOM recorrente, 24 transferin-
do esse diagnóstico para o transtorno de-
pressivo crônico: essa já era uma solução
proposta em uma postagem anterior do
DSM-5, a união do transtorno distímico e
o TOM crônico na mesma categoria.
Apesar de os estudos que compara-
ram tais diagnósticos não terem consegui-
do encontrar diferenças significativas nas
variáveis demográficas, padrões de sinto-
mas, resposta ao tratamento ou história
familiar entre tais entidades, três de um
total de quatro estudos utilizaram o DSM-
-111-R para a definição de TOM crônico,
uma definição que incluiu indivíduos com
remissão incompleta de TOM, o que po-
de ter representado um viés, uma vez que
o conceito no DSM-IV-TR é diferente. 25 -28
Critérios diagnósticos para
transtorno distímico (transtorno
depressivo crônico) pelo DSM-5
a) Humor deprimido na maior parte do
dia, na maioria dos dias, indicado por
relato subjetivo ou observação feita
por outros, por pelo menos dois anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o
humor pode ser irritável, e a duração
deve ser de, no mínimo, um ano.
b) Presença, enquanto deprimido, de duas
(ou mais) das seguintes características:
1. apetite diminuído ou hiperfagia
2. insônia ou hipersonia
3. baixa energia ou fadiga
4. baixa autoestima
5. fraca concentração ou dificuldade
em tomar decisões
6. sentimentos de desesperança
e) Durante o período de dois anos (um
ano, para crianças ou adolescentes)
de perturbação, jamais a pessoa este-
ve sem os sintomas dos Critérios A e B
por mais de dois meses a cada vez.
d) Nos últimos dois anos, há pelo menos
um período de dois meses ou mais,
durante o qual todos os critérios pa-
ra um episódio depressivo maior não
são cumpridos (ou seja, o episódio atu-
al não é mais bem explicado por um
transtorno depressivo maior crônico).
Nota: O transtorno distímico pode pre-
ceder ou acompanhar uma depressão
,.. . *
cronica grave.
e) Jamais houve um episódio maníaco,**
um episódio misto** ou um episódio hi-
pomaníaco, ** e jamais foram satisfeitos
os critérios para transtorno ciclotímico.**
f) A perturbação não ocorre exclusiva-
mente durante o curso de um transtor-
no psicótico crônico, como esquizofre-
nia ou transtorno delirante.
g) Os sintomas não se devem aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância
(p. ex., droga de abuso, medicamento)
ou de uma condição médica geral (p.
ex., hipotireoidismo).
h) Os sintomas causam sofrimento clini-
camente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional
ou em outras áreas importantes da vi-
da do indivíduo.
Especificar início precoce se este
ocorreu antes dos 21 anos de idade, ou
início tardio se ocorreu aos 21 anos ou
*Proposta de mudança no critério para o diagnósti-
co de transtorno distímico no DSM-s.24
** Há propostas de alterações nos critérios diagnósti-
cos desses transtornos listados para o DSM-5. 24

após. Para os dois anos de transtorno dis-
tímicos mais recentes, especificar com
presença de características atípicas de de-
pressão ou não (conforme os mesmos cri-
térios do OSM-IV-TR).
-
CONCLUSAO
O transtorno distímico é uma importan-
te causa de morbidade, muito prevalen-
te, que aumenta os custos financeiros e
a utilização do sistema de saúde. O ris-
co da fusão entre a distimia e o TOM crô-
nico na mesma categoria diagnóstica im-
plica não se fazer a distinção da elevada
gravidade implícita na definição do OSM-
-IV para TOM crônico, que exige a presen-
ça contínua da síndrome depressiva com-
pleta principal ao longo de um período de
dois anos, o que acarreta um risco de sui-
cídio mais elevado, por exemplo.
A mudança que agora está sendo
proposta para os Critérios O e E, portanto,
limita-se apenas a diferenciar o episódio
atual de um TOM crônico ou um de trans-
torno ciclotímico de um transtorno distí-
mico, sem depender da história psiquiá-
trica pregressa para saber se um episódio
depressivo maior ou transtorno ciclotími-
co já existiram potencialmente no passa-
do remoto.
A distimia, configurando ou não uma
categoria à parte no OSM-5, 24 sempre será
um marco no estudo das entidades nosoló-
gicas da psiquiatria, pois representa a mu-
dança de paradigma na classificação das
síndromes depressivas crônicas, que antes
eram tidas como transtornos neuróticos ou
da personalidade e, hoje, são definidas co-
mo transtornos afetivos do humor.
A
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INTRODUÇÃO
O comportamento suicida abrange um es-
pectro contínuo de atos que vão desde
suicídios completos, passando por tenta-
tivas de suicídio frustradas, planejamen-
to, intenção até ideação suicidas. 1 O sui-
cídio completo pode ser definido como
um ato deliberado executado pelo pró-
prio indivíduo, cuja intenção seja, de for-
ma consciente, a morte, usando um meio
que ele acredita ser efetivo. 2 A tentativa de
suicídio seria definida como uma conduta
que não tem um desenlace fatal, incluin-
do qualquer dano autoinfligido executado
deliberadamente com intenção de morte. 2
A ideação suicida, por sua vez, consiste em
pensamentos de cunho suicida e desejo de
morrer, sem passar ao plano da ação. As
ideações são mais prevalentes do que as
tentativas de suicídio, e estas, por sua vez,
mais prevalentes que o ato suicida fatal. 3
O comportamento suicida pode ser, ainda,
classificado de acordo com a intenção de
morrer, o método e a letalidade (violento/
não violento) e de acordo com certos as-
pectos cognitivos, como impulsividade e
agressividade. Métodos não violentos in-
cluem ingestão de medicamentos e/ ou ve-
nenos, inalação de gases e cortes super-
ficiais; os violentos incluem uso de arma
Humberto Correa
Maila de Castro L. Neves
de fogo, enforcamento e pular de grandes
alturas. Deve-se salientar, entretanto, que
tais classificações são meramente descriti-
vas e utilizadas para orientar os estudio-
sos, já que todo método suicida pode ser
fatal e todo ato suicida deve ser seriamen-
te considerado, sendo indicador de gran-
de sofrimento.
O suicídio representa uma das 20
maiores causas de morte no mundo pa-
ra todas as idades e um importante pro-
blema de saúde pública. A cada ano, cer-
ca de um milhão de pessoas morrem por
suicídio em todo o mundo. Segundo a Or-
ganização Mundial da Saúde (OMS), 4 os
métodos mais utilizados pela população
geral são pesticidas, armas de fogo e me-
dicamentos. Dados da OMS de 2008 mos-
tram taxas, no Brasil, de 7,7 mortes por
suicídio por 100 mil habitantes em ho-
mens e 2,0 em mulheres.4
Estima-se que o número de tentati-
vas de suicídio seja de 10 a 20 vezes su-
perior ao número de mortes. Na popula-
ção geral, a prevalência ao longo da vida
de tentativas de suicídio é de aproxima-
damente 3,5%, e a de ideação suicida é
de 16,3%. 5
O ato suicida geralmente ocorre du-
rante a fase aguda de um transtorno psi-
quiátrico.6 Existe uma forte e bem esta-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
belecida relação entre a presença de psi-
copatologia, especialmente de transtorno
depressivo maior, e risco de suicídio. A as-
sociação entre depressão e comportamen-
to suicida é, de fato, estreita, sendo este
frequentemente considerado um dos sin-
tomas ou características da depressão,
tanto nos sistemas nosográficos de clas-
sificação, como na Classificação interna-
cional de doenças e problemas relaciona-
dos à saúde, 7 quanto em escalas interna-
cionalmente reconhecidas para avaliação
dos sintomas depressivos, como a de Ha-
milton. 8
Sabe-se que a maior parte das pes-
soas que se suicidam tem um diagnósti-
co psiquiátrico (mais de 950/o), sendo os
transtornos do humor, em particular a de-
pressão, o diagnóstico mais frequente-
mente associado ao suicídio. 9 Além disso,
a prevalência da depressão durante a vi-
da é de 20% entre as mulheres e de 1 Oo/o
entre os homens. Dessa forma, em núme-
ros absolutos, a depressão é o diagnóstico
que responde pelo maior número de víti-
mas de suicídio.
Embora seja importante, a associa-
ção com o suicídio não é exclusiva da de-
pressão, já que vários outros grupos diag-
nósticos (p. ex., esquizofrenia, trans-
tornos relacionados ao uso de álcool,
transtornos da personalidade) também
apresentam taxas consideráveis de morta-
lidade por suicídio.
Se, por um lado, ter um diagnóstico
psiquiátrico é quase uma condição para
que o suicídio ocorra, por outro, a maio-
ria dos pacientes psiquiátricos nunca irá
se suicidar.
Assim, o objetivo deste capítulo é
tentar responder às seguintes perguntas:
em relação às pessoas com depressão,
"quantas vão se suicidar?'' e "quem se sui-
cida?''.
DUAL A PREVALÊNCIA DO SUICÍDIO
EM PACIENTES DEPRIMIDOS?
O estudo mais conhecido sobre suicídio
na depressão é, possivelmente, o de Guze
e Robins, publicado em 1970.10 Esses au-
tores fizeram uma revisão de 17 estudos
publicados até então e mostraram que o
suicídio era responsável por cerca de 12 a
600/o de todas as mortes desses pacientes,
observando que:
a) A porcentagem de mortes por suicídio
na depressão, agregando-se todos os
estudos, seria de cerca de 150/o. Ou se-
ja, cerca de 150/o das pessoas com de-
pressão morreriam por suicídio.
b) Nos estágios iniciais da depressão
maior, antes que causas naturais come-
cem a aparecer, as mortes por suicídio
são muito mais do que 150/o.
Hoje se sabe que esses resultados
têm de ser vistos com cautela e que, glo-
balmente, a mortalidade por suicídio na
depressão maior não seria tão grande. Um
estudo realizado por Blair-West e colabo-
radores, 11 calculou que, se essa taxa fos-
se correta, a mortalidade por suicídio nos
Estados Unidos seria cerca de quatro ve-
zes maior do que a atualmente observa-
da.11 Esses autores encontraram que a ta-
xa de mortalidade por suicídio seria de
3,50/o e não de 150/o como se acreditava.
Outros pesquisadores encontraram taxas
de 60/o, 12 ou seja, menores do que as clas-
sicamente aceitas, de 150/o.
Como explicar esses achados apa-
rentemente contraditórios? Há várias
formas. A resposta mais provável é que,
quando se avalia o comportamento sui-
cida em pacientes deprimidos, não se es-
tá diante de um grupo homogêneo, e sub-
grupos de pessoas com depressão teriam,

possivelmente, riscos maiores ou menores
de virem a cometer suicídio ao longo da
vida. Ou seja, o tipo de paciente incluí-
do no estudo, como, por exemplo, pacien-
tes hospitalizados versus ambulatoriais,
estudos feitos a partir de comunidades,
a proporção entre o número de homens
versus mulheres selecionados para parti-
cipar do estudo, tudo influirá nos resulta-
dos encontrados. Identificar esses subgru-
pos ajudará a responder, também, quais
pacientes deprimidos teriam maior risco
de se suicidar.
OUEM SE SUICIDA?
A elaboração de estratégias preventivas
eficazes depende do detalhado conheci-
mento dos fatores de risco determinantes
da morte por suicídio. Esses fatores mui-
tas vezes ocorrem em combinações, inte-
ragindo de forma a modificar o risco. A
análise dessas interações pode permitir a
detecção, em um nível mais restrito (in-
divíduo ou grupo), de situações especial-
mente perigosas. Não existe um fator de
risco específico, tampouco algum fator
isolado pode predizer o suicídio.
Alguns fatores aumentam o risco de
suicídio para indivíduos da população em
geral. Segundo Turecki e colaboradores, 1
os fatores de risco podem ser classificados
como proximais e distais. Fatores distais
aumentam a predisposição ao comporta-
mento suicida, e fatores proximais atuam
como precipitantes. 1
Os fatores proximais seriam eventos
estressares recentes da vida, psicopatolo-
gias, ideação suicida e desespero. 1
Alguns fatores contribuem de ma-
neira distal, exercendo um papel discre-
to, mas significativo, como fatores socio-
demográficos, por exemplo, idade, gêne-
Depressão
ro, crenças religiosas e história familiar.
Variações genéticas são, pelo menos, par-
cialmente responsáveis pela agregação fa-
miliar do comportamento suicida. Alguns
traços de personalidade, como estratégias
de enfretamento (coping) e variações cog-
nitivas, 6 também podem influenciar o de-
senvolvimento de comportamento suici-
da. Variáveis ambientais estão substan-
cialmente implicadas como fatores de
risco. História de adversidades precoces
na vida também é um fator com irrefutá-
vel efeito. 1
Gênero e outros fatores
sociodemográficos
Dados epidemiológicos mostram que em
todo o mundo, com exceção da zona rural
chinesa, homens se suicidam cerca de três
vezes mais do que mulheres. Inversamen-
te, as tentativas de suicídio são em média
três vezes mais frequentes entre as mulhe-
res. 4 As tentativas entre as mulheres ten-
dem a ser menos letais, sendo utilizados
métodos menos violentos, e menos asso-
ciadas ao uso de álcool.
Na depressão, as diferenças entre ho-
mens e mulheres podem ser ainda maiores
no que se refere à taxa de mortalidade por
suicídio, de até 1O suicídios entre os ho-
mens para um suicídio entre as mulheres
(7 versus 1%) . 13 Esse dado se torna ainda
mais importante quando se recorda que a
prevalência da depressão maior é cerca de
duas vezes superior em mulheres.
Estudos mostram também que pode
haver diferenças, segundo o gênero, em
relação à importância dos fatores de ris-
co. Assim, por exemplo, história familiar
de suicídio, uso de drogas, uso de taba-
co e um transtorno da personalidade bor-
derline aumentam em mais de três vezes o
 Ouevedo & Silva (orgs.)
risco de suicídio em homens. Nas mulhe-
res, uma tentativa de suicídio anterior au-
menta em até seis vezes o risco de com-
portamento suicida. Outros fatores impor-
tantes nas mulheres são: ideação suicida,
a letalidade das tentativas anteriores, hos-
tilidade e poucas razões para viver. 14
Eventos estressares de vida têm sig-
nificativa associação com suicídios com-
pletos. Eventos que conferem um estres-
se agudo ou experiências de desmora-
lização, como humilhação pública ou
rejeições sociais, frequentemente podem
desencadear atos suicidas. 1 Desemprego e
dificuldades financeiras também são asso-
ciados com maior risco. Casamento é um
fator protetor para ambos os sexos, mas
divórcio é um fator de risco apenas para
os homens. 15 Ruengorn e colaboradores16
avaliaram 1.100 indivíduos com depres-
são e encontraram que eventos estressa-
res de vida, uso de álcool, má adesão ao
tratamento, tentativas prévias de suicídio
e uso de antipsicóticos estavam relaciona-
dos a aumento do risco de tentativas de
suicídio. 16
Além do gênero, outros fatores so-
ciodemográficos são importantes. Apesar
de taxas crescentes de suicídio entre jo-
vens, idade superior a 65 anos é um fa-
tor de risco. 17
Fatores protetores são menos estu-
dados e incluem: autoestima elevada; la-
ços sociais bem estabelecidos, com famí-
lia e amigos; crenças religiosas e razões
para viver. 4
Além disso, diversos fatores sociode-
mográficos, como educação, emprego e
renda, podem modular o impacto da psi-
copatologia no desenvolvimento de com-
portamento suicida. 1
História de hospitalização psiquiátrica
Pacientes que precisaram ser hospitaliza-
dos para o tratamento de sua depressão
têm um risco duas vezes maior de suicí-
dio do que aqueles que não precisaram
ser hospitalizados; e aqueles hospitaliza-
dos após apresentarem ideias ou tenta-
tiva de suicídio têm um risco três vezes
maior de morte por suicídio do que aque-
les tratados ambulatorialmente. 18 Esses
dados mostram de forma clara a necessi-
dade de estratificação da população estu-
dada e permitem estabelecer taxas diferen-
tes de mortalidade, segundo a história de
tratamento (hospitalar ou não) do pacien-
te. Assim, pacientes com história de hos-
pitalização em hospital psiquiátrico, parti-
cularmente quando esta inclui ideação ou
tentativa de suicídio, têm um risco suicida
maior do que aqueles nunca hospitaliza-
dos, e estes, por sua vez, um risco maior
do que a população geral. Isso signifi-
ca que uma hospitalização seria um fator
"suicidogênico''? Naturalmente que não.
Apenas indica que a hospitalização seria
um marcador de risco. Seriam interna-
dos, por exemplo, pacientes que, por suas
características clínicas ou sociodemográ-
ficas (gravidade da depressão, ou pouco
suporte social, ou presença de comporta-
mento suicida recente), seriam de risco.
Em que momento após a saída do
hospital vai ocorrer o suicídio? Estudos
mostram que o risco é maior logo após a
saída e que a maior parte deles vai ocorrer
nos primeiros 30 dias, sendo o risco pa-
ra aqueles que saíram do hospital sem al-
ta médica até três vezes maior do que pa-
ra aqueles que saíram após receber alta. 19
Gravidade da depressão
A gravidade do quadro depressivo, ao me-
nos em pacientes hospitalizados, é um
fator de risco para o suicídio. Ou seja,
quanto mais grave o episódio depressivo,
maior o risco de suicídio. Um estudo dina-
marquês, 20 por exemplo, avaliou todos os
pacientes que receberam alta hospitalar

cuja internação havia sido motivada por
depressão, como diagnóstico único, divi-
didos em depressão leve, moderada e gra-
ve, segundo a CID-10, entre 1994 e 1999.
Esses indivíduos foram acompanhados
por seis anos. O risco de suicídio aumen-
tou gradativamente, se o diagnóstico na
alta havia sido de depressão leve, mode-
rada e grave. 20 Outras características da
depressão, como sintomas psicóticos ou
características melancólicas, parecem não
estar associadas a maior risco suicida em
pacientes deprimidos.
Comorbidades psiquiátricas
Estudos mostram que, quanto mais diag-
nósticos comórbidos presentes no pacien-
te com depressão, maior o risco de suicí-
dio. Um estudo de autopsia psicológica rea-
lizado em homens, por exemplo, mostra
que abuso/dependência de substâncias e
transtornos da personalidade do grupo B
(histriônica, borderline e narcisista) au-
mentam o risco de suicídio em pacientes
deprimidos. Além disso, maiores níveis de
impulsividade e agressividade também te-
riam o efeito de aumentar o risco de suicí-
dio nos pacientes com depressão. 21
Em que fase da doença
depressiva ocorre o suicídio?
Uma pergunta importante é saber em que
momento do transtorno depressivo have-
ria maior risco de suicídio. Ou seja, o suicí-
dio tende a ocorrer no início da doença ou
o contrário, por risco cumulativo equanto
mais episódios depressivos, maior o risco
de suicídio)? Um estudo de autopsia psi-
cológica conduzido por McGirre e colabo-
radores22 avaliou 154 suicídios consecu-
tivos de pacientes deprimidos. Esse estu-
do mostrou que a maioria dos portadores
de depressão que se suicidaram ecerca de
Depressão
750/o deles) o fizeram no primeiro episó-
dio depressivo, e que quase 200/o o fize-
ram no segundo episódio. 22 Ou seja, qua-
se 95% dos pacientes com depressão que
se suicidam o fazem no início do transtor-
no, no primeiro (a maioria) ou no segun-
do episódio depressivo.
História familiar
Hoje se sabe que o comportamento suici-
da é não somente herdável, mas também
geneticamente transmitido. Além disso,
sabe-se que a transmissão do comporta-
mento suicida se faz de forma indepen-
dente da transmissão do transtorno psi-
quiátrico. Pacientes deprimidos com his-
tória familiar de comportamento suicida
têm, eles próprios, um risco aumentado
para suicídio. 2 Além disso, estudos de ge-
nética molecular mostram que alguns ge-
nes emergem como candidatos a estarem
associados ao suicídio, principalmente,
mas não exclusivamente, alguns genes as-
sociados ao sistema serotonérgico, como
o transportador de serotonina. 23 De fato,
as hipóteses neurobiológicas para o com-
portamento suicida nas últimas décadas
baseiam-se na interação entre traços ou
estados de prejuízos na atenção, memória
e função executivas, relacionados a pre-
juízos no processamento frontotemporal,
associados à disfunção serotonérgica. 24
Tentativa anterior de suicídio
Ideação suicida e tentativas prévias pare-
cem ser fatores de risco comuns a diversas
populações. A probabilidade de ideação
suicida se transformar em um planeja-
mento parece ser de 340/o, e a probabili-
dade de um plano levar a uma tentativa
é de 720/o. 17 A probabilidade de uma idea-
ção se transformar em uma tentativa não
planejada é de 26%. Uma ideação passi-
 Ouevedo & Silva (orgs.)

va pode rapidamente se transformar em por 16 anos e encontrou taxas de suicí-

ativa.
Uma tentativa prévia de suicídio é,
possivelmente, o maior preditor de uma
nova tentativa e de suicídio. A chance
de suicídio em um indivíduo com histó-
ria de tentativa prévia aumenta em 40 ve-
zes em comparação com a população ge-
ral. Após uma tentativa de suicídio, cer-
ca de 1o/o desses indivíduos vai se suicidar
por ano, e até lOo/o deles cometerão suicí-
dio em dez anos. 7
A presença de automutilações tam-
bém parece estar associada a aumento
no risco de suicídio. Cerca de 15 a 2So/o
dos pacientes que morrem por suicídio já
apresentaram um episódio de automu-
tilação no ano anterior à morte e entre
um e dois terços dos pacientes que come-
tem suicídio têm história de automutila-
ção durante a vida. Um estudo acompa-
nhou indivíduos que se automutilavam
dio de 3,So/o. 25
Uso de tabaco
Estudos clínicos e epidemiológicos mos-
tram que o uso atual de tabaco (mas não
o uso passado) aumentaria o risco de sui-
cídio. As razões para isso não são claras,
mas se especula que poderiam estar li-
gadas a uma menor atividade da enzima
monoaminoxidase observada em fuman-
tes. 23
..
CONCLUSOES
Como visto, muitos são os fatores de risco
para o suicídio no paciente com depres-
são. A Figura 11.1 apresenta um resumo
dos principais fatores de risco. Deve-se le-

Primeiros
episódios?

Ideias de suicídio
Ideias de morte
Comorbidades
Gravidade da Planos de suicídio
depressão
Tentativa de
suicídio prévia
Hospitalização
, .
previa

História familiar de Fatores

Uso atual • • •
comportamento suicida ps1cossoc1a1s
de tabaco

Figura 11.1
Fatores de risco para suicídio.

varem conta, sempre, na avaliação desse
paciente, se ele apresenta ideação ou pla-
nos suicidas, avaliar sua história pessoal e
familiar de comportamento suicida, par-
ticularmente se esse indivíduo já fez uma
tentativa prévia. Há que se avaliar ainda
os fatores sociodemográficos, a gravida-
de do quadro depressivo e, naturalmente,
o apoio social que esse indivíduo tem em
sua comunidade
, (família, amigos, etc.).
E preciso ter sempre em mente que
os fatores de risco podem atuar sinergi-
camente, aumentando o risco de suicídio.
Assim, um paciente deprimido sem co-
morbidade apresentará um risco menor
de suicídio do que um paciente deprimido
com, por exemplo, um transtorno da per-
sonalidade do Grupo B, ou que apresen-
te uma dependência ao álcool. Um estudo
muito ilustrativo é apresentado por Brad-
vik e colaboradores. 26 Trata-se de uma co-
orte acompanhada por 50 anos na cidade
de Lundby, Suécia. Cerca de 3.500 indi-
víduos foram acompanhados e, entre ou-
tros fatores, avaliou-se o diagnóstico de
depressão, sua gravidade e a mortalidade
por suicídio. Os autores mostram que ho-
mens com diagnóstico de depressão grave
podem ter taxas de mortalidade por suicí-
dio de até 25% (portanto, muito maiores
até do que aquelas clássicas, relatadas em
1970 por Guze e Robins 10 ), enquanto em
mulheres com uma depressão moderada,
seria menor do que 1%.
O suicídio é uma forma de morrer
potencialmente passível de prevenção.
Tentar prevenir que um indivíduo se sui-
cide é uma tarefa árdua. A avaliação clíni-
ca ainda é o melhor método para identi-
ficar o risco individual de suicídio em um
paciente. Deve-se ter em mente que essa
avaliação é difícil, solitária e pode variar
em breve escala temporal. Apesar da difi-
culdade da tarefa, não se deve recuar e é
fundamental perguntar ativamente a pa-
cientes de risco sobre desejos, intenções
e planejamentos de dar fim à própria vi-
Depressão
da. Alguns instrumentos podem auxiliar a
decisão clínica, como a Escala de Ideação
Suicida de Beck (BSI) e a Escala de Inten-
ção Suicída de Beck. 27
Dessa forma, as doenças psiquiátri-
cas são um fator de risco conhecido, e seu
tratamento adequado é um dos pilares da
prevenção do suicídio. Deve-se conside-
rar que algumas drogas podem ter espe-
cial efeito sobre o risco de suicídio. Tondo
e Baldessarini28 publicaram os resultados
de uma interessante metanálise avaliando
o efeito preventivo do lítio sobre o com-
portamento suicida em pacientes porta-
dores de transtornos do humor. O risco de
suicídio foi mais que cinco vezes inferior
no grupo que recebeu lítio, quando com-
parado aos que não receberam. O risco de
tentativas de suicídio foi 23 vezes menor
nos que usaram lítio. 28
O impacto psicológico e social do
suicídio em uma família e na sociedade
é intangível, e suas consequências indire-
tas podem atingir um grande número de
pessoas e por um longo período de tempo.
Espera-se que este capítulo possa sensibi-
lizar membros de equipes de saúde a pre-
venir, identificar e tratar o comportamen-
to suicida.
A
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INTRODUÇÃO
Estudos de base populacional apontam a
existência de uma associação importante
entre depressão e outras condições médi-
cas não psiquiátricas, que pode ser de 5 a
1O vezes maior em indivíduos fisicamente
doentes quando comparados à população
em geral. 1 Tal associação torna mais difí-
cil a abordagem da depressão, prejudica
a qualidade de vida, compromete o prog-
nóstico dos indivíduos previamente doen-
tes e demanda mais recursos dos serviços
de saúde. 1-3
O estudo dessa associação per1nite
esclarecer tópicos de natureza biológica ou
psicossocial sobre a fisiopatologia da de-
pressão. Muitos estudos mostraram a asso-
ciação entre depressão e condições médi-
cas gerais por meio da ativação de citoci-
nas pró-inflamatórias, o que pode ocorrer
durante a evolução natural de doenças au-
toimunes, infecciosas ou neoplasias,4 ou
pode ser consequência do uso de citoci-
nas recombinantes para tratamento de
neoplasias ou doenças infecciosas como
hepatite C. 4•5 Tais citocinas provavelmen-
te desencadeiam no sistema nervoso cen-
tral (SNC) alterações comportamentais
semelhantes ao quadro depressivo, des-
critas como ''comportamento de doente'',
Renato Daltro de Oliveira
Rafaela Araujo Lima
Mychelle Morais-de-Jesus
Lucas C. Ouarantini
ou sickness behavior, que corresponde ao
surgimento de sintomas como fadiga, al-
terações do ritmo do sono, menor parti-
cipação em atividades sociais e redução
do apetite. 1 Por sua vez, a depressão pode
ser encarada como fator de risco tão im-
portante para o desenvolvimento de algu-
mas doença.s quanto o tabagismo. 2•6 Dessa
forma, a relação entre depressão e condi-
ções médicas é geralmente bilateral e traz
repercussões significativas para o manejo
de ambas as enfermidades.
Este capítulo não pretende esgotar
, ....
o tema proposto, porem serao apresenta-
das as evidências de associação entre de-
pressão e diferentes doenças de várias es-
pecialidades, suas diversas apresentações,
- -
repercussoes e opçoes terapeut1cas.
/\ .
DEPRESSÃO ECÂNCER
Estima-se que o transtorno depressivo
maior (TDM) apresente prevalência de
10,8% em pacientes com câncer, e esse
valor pode ser maior se forem considera-
das outras manifestações do espectro de-
pressivo, como distimia e depressão me-
nor. 7 A depressão está associada a maior
mortalidade em pacientes com câncer, in-
dependentemente do estágio da doen-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
ça ou sítio tumoral. 8 Sob outra perspec-
tiva, também foi demonstrado, por meio
de um longo estudo de seguimento, que
o TDM está associado ao desenvolvimen-
to de câncer, especialmente câncer de ma-
ma em mulheres. 9
A escolha da medicação ideal pode
ser guiada pelo perfil de efeito adverso de
cada antidepressivo, além daqueles de-
sencadeados pelo tratamento do câncer.
Devem-se considerar, durante a escolha
do antidepressivo, características do pa-
ciente como: resposta prévia a medicação
antidepressiva, comorbidades psiquiátri-
cas, função cognitiva e sintomas clínicos.
Com a devida atenção a potenciais efei-
tos adversos, especialmente anticolinérgi-
cos, cognitivos e cardíacos, o tratamento
antidepressivo pode ser instituído de ma-
neira semelhante ao efetuado em pacien-
tes com depressão e sem câncer. 1 Em in-
divíduos com depressão que apresentam
principalmente sedação e fadiga, pode-se
recorrer a psicoestimulantes, como o me-
tilfenidato ou a bupropiona, e, quando há
predomínio de alterações gástricas, po-
de-se optar pela mirtazapina. Os pacien-
tes com inapetência considerável podem
se beneficiar do uso de mirtazapina ou
de antidepressivos tricíclicos (ADTs), que
apresentam como efeito colateral o ganho
de peso. 1 Alguns autores ainda enfati-
zam a importância de selecionar medica-
mentos de ação mais rápida para pacien-
tes com tempo de vida mais limitado, o
que toma os psicoestimulantes uma esco-
lha melhor, em detrimento dos ADTs e dos
inibidores seletivos
, da recaptação de sera-
tonina (ISRSs). 7 E também preciso evitar
as associações de ISRSs com outras subs-
tâncias como, por exemplo, warfarina, di-
goxina, procarbazina e cisplatina. 1
Estudos controlados testaram a efi-
cácia de mianserina, paroxetina, desipra-
mina e fluoxetina em pacientes deprimi-
dos com câncer, e apenas a mianserina
mostrou resultados favoráveis. Contudo,
a tolerabilidade e os efeitos colaterais di-
ficultam o uso de antidepressivos mais
antigos nesses pacientes. Outros estudos
mostraram resultados favoráveis com uso
do alprazolam, paroxetina e amitriptilina,
porém, não compararam tais medicações
com placebo e, no caso da paroxetina e da
amitriptilina, os resultados foram avalia-
dos somente em um tipo de câncer. 7
Os estudos disponíveis que avalia-
ram as psicoterapias breves evidenciaram
melhora de sintomas dolorosos, depressi-
vos e ansiosos, resultando no aumento da
sobrevida em até 18 meses e na melhora
da capacidade de enfrentamento. 10
-
DEPRESSAO EDOENÇAS
CARDIOVASCULARES
Estudos apontam que de 17 a 27% dos pa-
cientes portadores de doenças cardíacas
apresentam também depressão maior, 11
e a associação entre depressão e doen-
ças cardiovasculares (DCVs) traz um pior
prognóstico para esses pacientes. Foi de-
monstrado que portadores de doença is-
quêmica coronariana, por exemplo, que
cursa com sintomas depressivos, apresen-
tam, em curto e médio prazos, mortalida-
de pelo menos duas vezes maior. 3 A de-
pressão ainda parece agir como fator de
risco, assim como o diabetes ou o taba-
gismo, para o desenvolvimento de DCVs. 6
Muitos mecanismos parecem ex-
plicar a relação fisiopatológica entre de-
pressão e DCVs. A depressão é associada
a maiores níveis de citocinas pró-inflama-
tórias e a níveis mais baixos de molécu-
las anti-inflamatórias, criando um con-
texto favorável para a aterosclerose, que
é parcialmente mediada pela inflamação.
Pacientes com depressão têm maior ativa-
ção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
(HHA), o que pode contribuir para o de-
senvolvimento de hipertensão, ateroscle-
rose e lesão endotelial. O baixo consumo

de ácidos graxos ômega-3 está associado
tanto a depressão quanto a doenças do
coração. Aspectos psicossociais também
exercem um papel importante: pacientes
com depressão mais frequentemente são
portadores de comorbidades como hiper-
tensão, dislipidemia, diabetes e obesida-
de, e são mais predispostos a maus hábi-
tos de saúde, como sedentarismo, dieta
não saudável, tabagismo e não adesão a
tratamentos. 11
Estudos mostraram que o tratamen-
to da depressão em pacientes cardiopa-
tas apresenta bons resultados sobre os
sintomas depressivos e sobre a qualida-
de de vida, contudo, não foi possível evi-
denciar melhora na taxa de mortalidade
desses pacientes. Devido à disponibilida-
de de estudos na literatura, sertralina e ci-
talopram são indicados para o tratamento
desses pacientes, porém, é preciso caute-
la com o uso simultâneo de anticoagulan-
tes e ISRSs, uma vez que esse grupo de
medicamentos é associado a diminuição
da agregação plaquetária e a aumento do
tempo de sangramento. Os ADTs, por sua
vez, devem ser evitados, visto que apre-
sentam efeitos pró-arrítmicos. 11
-
DEPRESSAO EDOENÇA
RENAL TERMINAL
A doença renal terminal é, dentre as ne-
fropatias, aquela cuja associação com de-
pressão é mais estudada. Estima-se que
de 20 a 30% dos indivíduos com diagnós-
tico de doença renal terminal apresen-
tem transtorno depressivo concomitan-
te. A presença de depressão foi evidencia-
da como fator de aumento da morbidade
e mortalidade entre indivíduos em trata-
mento dialítico. 12
Há poucos trabalhos avaliando a efi-
cácia dos
, antidepressivos nesses indiví-
duas. E preciso cuidado com interações
medicamentosas, especialmente com os
Depressão
ISRSs, que causam inibição do sistema ci-
tocromo P450. Recomenda-se iniciar os
antidepressivos em doses baixas, pois já
é possível observar redução de sintomas
depressivos com doses menores do que o
preconizado para outros pacientes, talvez
pelo acúmulo de metabólitos ativos que
seriam excretados pelos rins. 12
-
DEPRESSAO EDOENÇAS INFECCIOSAS
Hepatite C
Algumas doenças infecciosas apresentam
relação importante com o transtorno de-
pressivo. Estudos indicam que há alta fre-
quência de sintomas depressivos em por-
tadores crônicos de hepatite C. 1 Apesar de
estudos já evidenciarem a presença do ví-
rus e sinais de replicação viral no SNC,
não é possível afir1nar com precisão se es-
ses sintomas são decorrentes da ação viral
ou se indivíduos com hepatite C têm uma
incidência mais elevada de depressão de-
vido ao impacto do diagnóstico, às preo-
cupações com o estado de saúde em longo
prazo ou ao grande número de usuários
de drogas injetáveis nesse grupo. 13
O tratamento com interferon-a é,
provavelmente, o período de maior risco
de desenvolvimento de sintomas depres-
sivos nos pacientes com hepatite C crôni-
ca, ainda que a eliminação do vírus me-
lhore a qualidade de vida desses indiví-
duos.5 Não há evidências que apoiem o
uso profilático de antidepressivos, mas
, . . .
e importante pesquisar nesses pacientes
a presença de sintomas depressivos. Os
ISRSs, especialmente a paroxetina, apre-
sentam bons resultados no tratamento da
depressão secundária ao uso de interfe-
ron-a, mas, até o momento, são os medi-
camentos mais estudados e, por esse mo-
tivo, não devem ser encarados como supe-
riores aos demais antidepressivos. Assim,
a depressão nesses casos pode ser tratada
 Ouevedo & Silva (orgs.)
seguindo os mesmo princípios para trata-
mento do transtorno não relacionado ao
interferon-a, levando em consideração
efeitos adversos, eficácia e possíveis inte-
rações.14
Aids
A aids ocupa um lugar de destaque entre
as doenças infecciosas que repercutem so-
bre a saúde mental devido ao impacto do
diagnóstico sobre os indivíduos e à ação do
HIV sobre o SNC. Depois do abuso de subs-
tância, a depressão é a doença psiquiátrica
mais prevalente entre os portadores do ví-
rus Hiv, porém é difícil definir uma estima-
tiva única da prevalência diante da hetero-
geneidade dos métodos e das populações
estudadas. Sob outra perspectiva, popu-
lações em maior risco para infecção pe-
lo HIV têm prevalência mais alta de trans-
tornos do humor, de modo que a depres-
são nesses pacientes pode, muitas vezes,
representar um novo episódio de um
transtorno preexistente. Além disso, sin-
tomas depressivos também podem decor-
rer de medicamentos utilizados durante o
tratamento da aids. 15
Não há um grupo de antidepressivos
superior aos outros nesses casos, e a esco-
lha do medicamento ideal deve ser guia-
da pelo perfil de efeitos adversos de ca-
da grupo. Os ISRSs são os mais frequen-
temente utilizados devido à boa eficácia,
à baixa prevalência de efeitos anticolinér-
gicos e à menor toxicidade em caso de su-
perdosagem. Pode-se recorrer ao metilfe-
nidato em pacientes refratários a outros
tratamentos e naqueles em que fadiga e
apatia são sintomas mais proeminentes.
Os ADTs apresentam boa eficácia, mas é
preferível utilizar medicamentos que te-
nham menos efeitos anticolinérgicos, co-
mo a nortriptilina, já que outros ADTs po-
dem desencadear mais alterações cogniti-
vas e até delirium, além de ressecamento
das mucosas, o que pode facilitar o desen-
volvimento de candidíase. 1,16
Entretanto, o tratamento da depres-
são nesses pacientes requer atenção es-
pecial às interações medicamentosas,
uma vez que podem ocorrer alterações
na excreção ou na absorção de substân-
cias, bem como na indução, na inibição
e na competição do metabolismo pelas
enzimas do citocromo P450. A titulação
progressiva dos antidepressivos pode au-
mentar a adesão e reduzir a ocorrência
de efeitos adversos. Entretanto, a depres-
são não tratada pode ser tão prejudicial
quanto qualquer interação medicamento-
sa, uma vez que está associada à não ade-
são à terapia antiviral. 16
-
DEPRESSAO EDOENÇAS
,
NEUROLOGICAS
Traumatismo cranioencefálico
A síndrome pós-concussional (SPC) é a
sequela mais comum de traumatismo cra-
nioencefálico (TCE), que caracteriza-se
por uma grande variedade de sintomas,
incluindo sintomas psiquiátricos. As rela-
ções entre TCE e depressão são comple-
xas: ideação suicida, história de depres-
são no passado e abuso de substância são
mais frequentes em pacientes que sofre-
ram TCE; a depressão, por sua vez, po-
de associar-se ao dano neural ou trauma
psíquico. Alguns autores descrevem sín-
dromes depressivas distintas de acordo
com o tempo de instalação do TCE: nos
. . . , .
primeiros seis meses pos-trauma, seriam
mais frequentes insônia inicial, sintomas
depressivos de maior intensidade pela
manhã e sintomas ansiosos; em períodos
mais tardios, seriam mais frequentes insô-
nia terminal, perda da libido e déficit de
concentração. 1
A escolha do antidepressivo deve ser
feita levando-se em conta efeitos colate-

rais, tais como tremores e maior risco de
convulsões. Devido a seu perfil de efeitos
adversos, os ISRSs são habitualmente as
substâncias mais indicadas, especialmen-
te a sertralina, que apresenta o maior efei-
to dopaminérgico, repercutindo bem so-
bre sintomas cognitivos. 17 Além disso, é
recomendado o estímulo à prática de ati-
vidades, terapia ocupacional, psicoterapia
e fisioterapia. 1
Esclerose múltipla
A depressão é uma comorbidade comum
entre os pacientes portadores de esclero-
se múltipla (EM). Um estudo em amostra
comunitária evidenciou que a depressão
apresenta prevalência de 15, 70/o, em 12
meses, entre os pacientes portadores de
EM, mais de duas vezes a prevalência ob-
servada na população em geral. Os sinto-
mas depressivos estão associados, nesses
pacientes, a prejuízos na qualidade de vi-
da e a um maior risco de suicídio, o que
torna fundamental o tratamento desses
sintomas. 18
O mecanismo fisiopatológico que re-
laciona a depressão e a EM ainda não é
bem compreendido, mas alguns fatores
imunológicos, genéticos, psicossociais e
biológicos desse mecanismo já foram evi-
denciados. Estudos de neuroimagem, por
sua vez, mostraram que pacientes com
EM e depressão apresentam com mais
frequência lesões no córtex pré-frontal,
no lobo temporal e no fascículo arquea-
do do hemisfério dominante. 18 Atividade
elevada de citocinas e determinantes psi-
cossociais, como estratégias de enfrenta-
mento inadequadas e altos níveis de es-
tresse, também podem contribuir para o
desenvolvimento de depressão. 1,18 Nos in-
divíduos em tratamento com interferon-~,
é importante avaliar a presença de sin-
tomas depressivos, e o preditor mais im-
portante para o surgimento da depressão
Depressão
nesses pacientes é história de depressão
no passado. 18
Doença de Parkinson e
doença de Huntington
A doença de Parkinson (DP) apresenta
uma relação importante com a depres-
são e estima-se prevalência de 17% para
TDM e 35% para sintomas depressivos. 19
O transtorno depressivo pode surgir an-
tes das manifestações motoras, e estão em
. . . . , .
maior risco pacientes com inicio precoce
da DP, predomínio de rigidez e/ou acine-
sia, sintomas motores predominantes à
direita e disfunção cognitiva. O diagnós-
tico pode ser difícil pela grande quanti-
dade de sintomas comuns entre as duas
doenças, como anergia, apatia e distúrbio
do sono, mas instrumentos como o Inven-
tário de Depressão de Beck e a Escala de
Pontuação de Depressão de Hamilton po-
dem ser úteis na prática diária. 1
A base fisiopatológica dessa associa-
ção envolve alterações neuroquímicas, co-
mo déficit dopaminérgico de vias meso-
corticolímbicas, hipoatividade noradre-
, . , .
nergica e serotonergica, e a repercussao
-
psicossocial (perda de emprego, confli-
to conjugal, consciência da natureza de-
generativa da doença). A abordagem da
depressão inclui antidepressivo adequa-
do para cada caso, psicoterapia e eletro-
convulsoterapia (ECT) .1 Apesar de am-
plamente utilizados para tratamento da
depressão, em uma metanálise foi de-
monstrado que os ISRSs não apresentam
maior eficácia quando comparados ao
placebo, porém há poucos estudos sobre
o tema e a maioria deles avaliou amos-
tras pequenas. 20 O uso de agonistas do-
paminérgicos no tratamento da depressão
parece promissor diante dos recentes es-
tudos, mas ainda não há evidência sufi-
ciente para recomendar essa opção tera-
pêutica.21
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Epilepsia
Transtornos depressivos são comuns em
portadores de epilepsia, e os estudos apre-
sentam prevalência dessa associação de
1O a SOo/o. Estão em maior risco os pacien-
tes com epilepsia acometendo estruturas
límbicas, com disfunção do lobo temporal
ou frontal e com história familiar de de-
pressão. A depressão pode ainda ter ori-
gem iatrogênica, uma vez que substâncias
antiepilépticas, como fenobarbital, po-
dem causar sintomas depressivos, além de
ideação e comportamento suicida. Outros
medicamentos apresentam atividade psi-
cotrópica, e sua retirada ou redução pode
causar sintomas depressivos. 22
A depressão pode ser classificada
nos pacientes epiléticos de acordo com
sua relação temporal com as crises, po-
dendo ser ictal, pré-ictal, pós-ictal ou in-
terictal. O transtorno depressivo interictal
é o mais frequente, apresentando um qua-
dro variado de sintomas, desde depressão
maior até distimia.
A conduta expectante não é reco-
mendada, nem mesmo nos casos de de-
pressão leve, já que esse transtorno dimi-
nui a qualidade de vida e o controle das
crises, além de aumentar o risco de sui-
cídio. Os antidepressivos de primeira es-
colha são os ISRSs, devido a seu perfil de
efeitos adversos, mas é preciso atenção
para a interação medicamentosa entre
esses medicamentos e os antiepilépticos,
que podem apresentar níveis mais eleva-
dos devido à inibição enzimática. 2 3
-
DEPRESSAO EENDOCRINOPATIAS
Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing é um estado de
hipercortisolismo crônico no qual a de-
pressão maior pode ser uma complicação
em até 80% dos pacientes. A doença po-
de ter etiologias muito diferentes, como,
por exemplo, adenoma hipofisário outra-
tamentos crônicos com glicocorticoides.
Alguns fatores de risco para desenvolvi-
mento de depressão já foram identifica-
dos: idade avançada, sexo feminino, au-
sência de adenoma hipofisário, níveis ele-
vados de cortisol urinário e gravidade da
condição clínica. 1
Os corticoides têm receptores no SNC
mais densamente localizados na amígda-
la, no septum e no hipocampo, partes do
cérebro envolvidas no comportamento e
no humor, dentre outras funções. A ação
dessas substâncias no SNC interfere tanto
na atividade neuronal pré e pós-sináptica,
como nas concentrações de receptores de
serotonina, promove alterações nos níveis
de enzimas que controlam a atividade de
. .
neurotransmissores e suprime a neuroge- "
nese na vida adulta. Entretanto, o hiper-
cortisolismo sozinho não pode ser respon-
sabilizado por essa associação, uma vez
que nem todos os indivíduos expostos a
níveis elevados de corticoide cursam com
TDM e nem sempre a redução dos níveis
de cortisol é suficiente para remissão do
quadro depressivo. Desse modo, vulnera-
bilidades individuais, como traços de per-
sonalidade e predisposição genética, são
importantes para explicar o desenvolvi-
mento da depressão. 1
Os sintomas depressivos costumam
reduzir progressivamente com o trata-
mento da síndrome de Cushing, seja por
meio de inibidores da produção de este-
roides, por cirurgia ou por radioterapia. A
associação de inibidores da produção de
esteroides e antidepressivos, que parecem
não ter efeito isoladamente, costuma re-
solver quadros depressivos refratários e
secundários a hipercortisolismo. Há uma
correlação inversa entre níveis plasmáti-
cos de cortisol matutino e resolução dos
sintomas depressivos. 1

Doença tireoidiana
O transtorno depressivo pode ser encon-
trado em cerca de 400/o dos indivíduos
com hipofunção tireoidiana, e a frequên-
cia de sintomas depressivos nessas pes-
soas é maior, chegando a SOO/o. As mu-
lheres parecem mais suscetíveis a essa
associação, principalmente com alenteci-
mento motor e déficit cognitivo leve. 1
A ausência de sinais ou sintomas
que ajudem a diferenciar o transtorno de-
pressivo primário daquele decorrente de
doença tireoidiana toma imprescindível
a rotina de avaliação da função tireoidia-
na na prática clínica da saúde mental, es-
pecialmente em pacientes resistentes ou
refratários ao tratamento antidepressivo,
nos quais a frequência de hipotireoidismo
varia de 25 a 52%. 1
O principal tratamento para a de-
pressão nesses casos é a terapia adequada
à doença tireoidiana, que promove a re-
dução ou resolução dos sintomas depres-
sivos. Um quadro depressivo moderado
. . , . " macológico ou psicoterápico, mostrou-
ou grave com sintomas ps1cot1cos, catato-
nicos ou ideação suicida pode exigir trata-
mento com antidepressivos ou antipsicóti-
cos, ou até mesmo ECT, paralelamente ao
tratamento endocrinológico. 1
Diabetes melito
Estudos mostraram que diabéticos estão
mais propensos a desenvolver depressão
e estima-se que 11 o/o dos pacientes porta-
dores de diabetes preencham critérios pa-
ra TOM e que 31 o/o sejam acometidos por
sintomas depressivos. Atualmente, duas
hipóteses tentam explicar a associação en-
tre essas duas doenças:
1. a depressão no diabetes seria uma
consequência do estresse psicossocial
devido à condição médica crônica;
Depressão
2. a depressão precederia o diabetes ti-
po 2, ou seja, aumentaria o risco de
desenvolvimento de diabetes, por
meio do aumento da atividade e da
liberação contrarregulatória de hor-
mônios, da alteração no transporte
de glicose e do aumento da ativação
imunoinflamatória.
Dessa forma, a relação entre diabe-
tes tipo 2 e inflamação poderia ser enca-
rada como bidirecional, havendo evidên-
cias na literatura que apoiam esse fato. 2
A associação entre diabetes e depres-
são traz diversos prejuízos para os pacien-
tes. Há estudos mostrando que esses indi-
víduos apresentam menor adesão ao tra-
tamento, controle glicêmico ruim, maior
frequência de complicações, menor qua-
lidade de vida, maior custo para serviços
de saúde e, por fim, maior risco de morte.
Apesar disso, muitos casos de depressão
nesse grupo permanecem sem diagnósti-
co e tratamento. 2
O tratamento para depressão, far-
-se eficiente no controle de sintomas de-
pressivos em pacientes diabéticos, contu-
do não foram encontrados resultados tão
consistentes quando se avalia como des-
fecho o controle glicêmico. Dessa forma,
o controle de sintomas depressivos pode
ser considerado um passo necessário pa-
ra o controle glicêmico, mas não suficien-
te. Estudos mostraram, porém, que o uso
de antidepressivos está associado ao de-
senvolvimento de diabetes e doenças car-
diovasculares em pacientes portadores de
diabetes tipo 2, independentemente da
presença de sintomas depressivos. 24
Os ISRSs são atualmente considera-
dos antidepressivos de primeira linha nes-
ses casos, mas é preciso tomar cuidado
com interação medicamentosa, via cito-
cromo P450, entre eles e hipoglicemian-
tes orais. Os ADTs dificilmente são utiliza-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
dos devido a seu perfil de efeitos colate-
rais, e foi demonstrado que a nortriptilina
está associada a aumento do nível glicê-
mico. Foi demonstrado que psicoterapias,
especialmente terapia cognitivo-compor-
tamental (TCC), estão associadas a me-
lhora significativa dos sintomas. 24
-
DEPRESSAO EREUMATOLOGIA
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Síndromes neuropsiquiátricas são comuns
em associação com o lúpus, ou mesmo
constituem critérios diagnósticos para a
doença, apresentando prevalência de 17
a 750/o. Em 1999, o Colégio Americano de
Reumatologia observou 19 síndromes neu-
ropsiquiátricas distintas associadas ao lú-
pus, dentre elas transtorno de humor, esta-
do confusional agudo (delirium), ansieda-
de, disfunção cognitiva e psicose. 25
O LES neuropsiquiátrico per111anece
como uma manifestação ainda não eluci-
dada e pode estar relacionado à produção
de determinados autoanticorpos. O traba-
lho de Zandman-Goddard e colaborado-
res26 identificou cinco autoanticorpos que
parecem estar associados com a ocorrên-
cia de TOM no LES: anticorpos contra os
receptores de N-metil-D-aspartato (anti-
-NMDA), antigangliosídio (AGA), antien-
dotelial (AECA), anticardiolipina (ACL) e
antirribossomo P (anti-P).
Os fatores de risco para depressão
no lúpus incluem envolvimento direto no
SNC, como dano direto ao cérebro, trans-
. ., . . linha de tratamento para a depressão em
tornos neurops1qu1atr1cos concomitantes,
administração de corticosteroides e a res-
posta do paciente à doença (impacto psico-
lógico da doença crônica), mas não se sabe
ainda se esta é uma manifestação direta do
processo patológico ou uma consequência
da disfunção física e psicossocial. 25
O TOM é um dos transtornos psi-
quiátricos mais observados em pacientes
com LES, com frequências entre 10,8 e
39,60/o, taxas bem maiores que na popu-
lação geral. Vários fatores podem expli-
car esses números elevados, como o es-
tresse causado por uma doença crônica e
altas doses de corticosteroides comumen-
te utilizados no tratamento. Na verdade,
pacientes com outras doenças crônicas,
incluindo artrite reumatoide e doença in-
flamatória intestinal, que também são tra-
tadas com corticosteroides, mas não têm
envolvimento do SNC, mostram taxas de
TOM comparáveis àquelas dos pacientes
com LES. 27
O anticorpo anti-P ribossomal está
fortemente associado tanto com a psicose
lúpica quanto com a depressão grave. Adi-
cionalmente, transtornos neuropsiquiá-
tricos decorrentes da atividade do LES,
como convulsões, meningites assépticas,
delirium e psicose podem também estar
associados com sintomas depressivos con-
comitantes. De fato, quando se avaliam
pacientes hospitalizados com LES ativo, a
frequência de TOM alcança 440/o e os sin-
tomas estão significativamente relaciona-
dos com o envolvimento do SNC, como
calcificações cerebrais observadas na to-
mografia computadorizada. 27
Assim, diante de um paciente porta-
dor de LES, é fundamental a atenção a si-
nais de alterações nos padrões de compor-
tamento e estado geral, visando o diag-
nóstico dos transtornos psiquiátricos. As
estratégias atuais de tratamento, com ba-
se em pequenos ensaios, incluem predni-
sona, ciclofosfamida e substâncias psico-
trópicas atípicas. Os ISRSs são a primeira
portadores de LES, graças à segurança de
tolerabilidade. 2s
Artrite reumatoide
O TOM é de duas a três vezes mais comum
em portadores de artrite reumatoide (AR)

que na população em geral e parece ser
consequência da experiência de dor crô-
nica e ter relação com a deficiência físi-
ca, a duração e a atividade da doença. 28
O TDM tem sido evidenciado como me-
lhor preditor de incapacidade em pacien-
tes com AR que a atividade da doença. 1
Depressão e AR contribuem para a
diminuição da qualidade de vida e pa-
ra a mortalidade. Vias inflamatórias po-
dem ser o ponto-chave para uma liga-
ção entre ambas, e citocinas têm sido
um dos principais focos da investigação
nessa área. 29
A AR parece estar diretamente as-
sociada a síndromes psiquiátricas clinica-
mente significativas apenas em pacientes
com AR mais grave e incapacitante. Ape-
sar de alguns autores estabelecerem uma
ligação entre o TDM e o quadro clínico, a
maioria dos episódios não pode ser expli-
cada por modelos clínicos, ou seja, rela-
cionados à doença. 1
DOENÇAS GASTRINTESTINAIS
Doença inflamatória intestinal
Os sintomas ansiosos subsequentes aos
diagnósticos de retocolite ulcerativa
(RCU) e doença de Crohn (DC) podem
ser justificados por um transtorno de ajus-
tamento relacionado à enfermidade gas-
trintestinal vivida pelo paciente. Também
é necessário considerar os sintomas psi-
quiátricos decorrentes dos efeitos adver-
sos causados pelo corticosteroide, muito
utilizado no tratamento da DC. Os escores
de qualidade de vida desses pacientes es-
tão relacionados com a atividade da doen-
ça e com a presença de sintomas psiquiá-
tricos associados. 1
Em geral, pacientes com RCU apre-
sentaram melhor qualidade de vida e me-
nos sintomas de ansiedade e depressão, se
comparados com pacientes com DC, ape-
Depressão
sar de essa diferença ser discreta. Ansie-
dade e redução da vitalidade foram en-
contradas em pacientes com doença infla-
matória intestinal, independentemente da
presença dos sintomas gastrintestinais. 1
,
Ulcera duodenal
A relação entre úlcera duodenal (UD) e
aspectos psicológicos é estudada há dé-
cadas. Um estudo envolvendo indivíduos
que apresentavam UD identificou que,
após seis semanas de tratamento, os pa-
cientes que apresentaram altos níveis de
ansiedade não apresentaram cicatriza-
ção da úlcera, o que não era encontra-
do entre aqueles que apresentaram pre-
dominância de sintomas depressivos. A
depressão foi apontada como um dos fa-
tores de perpetuação dos sintomas dis-
pépticos em pacientes com UD de início
recente no segmento de sete anos. Esses
sintomas permaneceram duas vezes maio-
res, em comparação com os pacientes sem
sintomas depressivos. Uma avaliação por
12 anos demonstrou que as taxas de re-
cidivas de UD estavam mais relacionadas
à presença da bactéria Helicobacter pylori
que os níveis de ansiedade e depressão. O
tratamento para H. pylori reduziu as reci-
divas de 100 para 0,30/o ao ano. 1
Síndrome do intestino irritável
A literatura mostra que de 70 a 900/o dos
pacientes com síndrome do intestino irri-
tável (SII) que procuram tratamento
apresentam alguma comorbidade psiquiá-
trica. Transtornos psiquiátricos não espe-
cíficos têm sido associados à SII, sendo
a depressão e os transtornos de ansieda-
de e somatoformes as condições mais fre-
quentemente diagnosticadas. Relatos de
comorbidades apresentam taxas de 27 a
290/o de depressão maior, 60% de disti-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
mia, 19% de esquizofrenia e 440/o de sín-
drome do pânico. A presença de estressa-
res psicossociais na SII torna mais difícil o
tratamento e conduz a um curso mais in-
capacitante da doença. Portanto, além do
uso de ansiolíticos e antidepressivos, uma
abordagem acerca dos fatores psicosso-
ciais é fundamental. 30
-
CONCLUSAO
A associação entre depressão e condições
médicas gerais é uma realidade que impõe
desafio contínuo aos profissionais da saú-
de em diferentes níveis: diagnóstico, tera-
pêutico e prognóstico. Enquanto o estudo
das bases fisiopatológicas dessa associação
per111ite compreender um pouco mais a pa-
togênese do transtorno depressivo e da do-
ença não psiquiátrica de base, a coexistên-
cia da depressão com outras doenças torna
o diagnóstico e o tratamento desse trans-
torno psiquiátrico mais difícil. A escolha
do antidepressivo ideal deve sempre ser
baseada no perfil de feitos adversos e pos-
síveis interações medicamentosas, e o su-
porte psicoterapêutico e psicossocial serão
potencialmente benéficos não somente pa-
ra alcançar a recuperação psiquiátrica co-
mo para oferecer apoio quanto às limita-
ções impostas pela doença clínica, melho-
rando a adesão terapêutica.
A
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-
INTRODUÇAO
Todas as patologias psiquiátricas podem
cursar com períodos depressivos, mas os
transtornos de ansiedade, os transtornos
da alimentação (TA) e a esquizofrenia são
os transtornos que apresentam maior pre-
valência de fases ou períodos depressivos,
seja durante o curso de algumas crises, se-
ja no acompanhamento longitudinal des-
sas pessoas.
A descrição de sintomas depressivos
acompanhando essas patologias foi rela-
tada já por Emil Kraepelin em relação à
esquizofrenia, porém tais sintomas sem-
pre foram relegados a um segundo plano,
sem uma atenção maior. Hoje se sabe, no
entanto, que podem impactar na evolução
e no prognóstico desses quadros, além de
ser gatilhos de novos episódios.
O fato de persistirem sintomas de-
pressivos residuais, ou até mesmo qua-
dros depressivos completos, em comorbi-
dade com os quadros de ansiedade e os
de transtornos da alimentação poderia
ser, para estes últimos, um indicador de
gravidade, recorrência e pior prognóstico.
Kalil Dualibi
Luciana Reis Pereira
Ligia Mucci
DEPRESSÃO ETRANSTORNOS
-
DA ALIMENTAÇAO
A relação entre TAs e outras doenças men-
tais tem sido objeto frequente de estudos
em psiquiatria, principalmente nos últi-
mos anos, em função da maior prevalên-
cia desses quadros, que vêm aumentando
de forma exponencial.
No sexo feminino, a prevalência de
TAs, segundo o National Comorbidity Sur-
vey Replication (NCS-R), é de 0,90/o para
anorexia nervosa, 1,5% para bulimia ner-
vosa e 3,50/o para transtorno de compul-
são alimentar periódica; entre os homens,
esses índices são menores, com 0,30/o pa-
ra anorexia, 0,5% para bulimia e 20/o para
compulsão periódica.
Estudos atuais demonstram forte rela-
ção entre TAs e outros transtornos psiqui-
átricos, principalmente transtornos do hu-
mor, de ansiedade, do controle de impulsos,
da personalidade e abuso de substâncias.
O investimento em estudos sobre
comorbidades dos TAs tem grande valor,
pois outras doenças mentais podem in-
fluenciar o prognóstico desses transtor-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
nos, mascarar a presença de sintomas ali-
mentares e, assim, alterar o planejamento
de terapêutica.
A associação entre TA e depressão (no
sentido amplo: sintoma, síndrome e trans-
torno) está bem estabelecida na literatura,
e a prevalência desses sintomas depressi-
vos é mais alta em todos os tipos de TA.
A incidência de sintomas depressivos
ao longo da vida de pacientes com anore-
xia nervosa chega a 980/o, 1 sendo a depres-
são maior o transtorno do Eixo 1 (do DSM-
-IV) 2 mais observado entre esses pacientes.
Há inúmeros estudos que comprovam
a frequente relação entre essas duas pato-
logias. Em todos os estudos as prevalências
são bem altas. Strober e Katz3 indicam que
entre 25 e 800/o dos pacientes com TA apre-
sentam uma alta prevalência de depressão
quando utilizada a Escala de Hamilton. Em
outro estudo utilizando o mesmo instru-
mento, em 40, 70/o dos pacientes com anore-
xia nervosa e em 23,60/o daqueles com buli-
mia nervosa foi detectada depressão severa
ou moderada. A frequência de sintomatolo-
gia compatível com depressão na anorexia
nervosa varia de 20 a 100% e, na bulimia,
entre 11 e 100%. Em estudos recentes, fo-
ram encontradas taxas de 50 a 68% de de-
pressão em pacientes com anorexia nervosa
e de 38 a 63% em pacientes com bulimia.
Ainda, estudos de família com pacientes
com TA mostram uma proporção alta de pa-
rentes de primeiro e segundo graus com his-
tória de transtorno do humor.
A grande maioria dos estudos reve-
la a depressão maior como transtorno do
humor mais frequente nos TAs, contudo,
em estudo recente, Perez e colaborado-
res, 4 ao avaliarem uma população de ado-
lescentes, encontraram a distimia como o
transtorno do humor mais frequentemen-
te associado à bulimia nervosa.
Ainda sobre bulimia, o transtorno
do humor notadamente relacionado é o
transtorno bipolar, com prevalências va-
riando de 2 a 120/o, relação essa que não
é observada em pacientes com anorexia
nervosa.
Uma questão que se impõe na rela-
ção entre TA e depressão é que não se po-
de desconsiderar o estado nutricional de-
bilitado dos pacientes, o que poderia levar
a sintomas depressivos secundários à con-
dição orgânica. Estudos mostram que a
desnutrição pode causar sintomas depres-
sivos, como alterações neuroquímicas (al-
terações no sistema serotonérgico) e neu-
roendócrinas (hiperatividade do eixo hi-
potálamo-hipófise-adrenal e da tireoide).
A frequente descrição de sintomas
depressivos como baixa autoestima, in-
satisfação corporal e elevada taxa de sui-
cídio, assim como os altos índices de co-
morbidade entre TAs e depressão, tem le-
vado alguns teóricos a defenderem os TAs
como parte de um suposto espectro de
transtornos do humor, como uma forma
atípica de depressão. s,6
Os transtornos de ansiedade tam-
bém estão fortemente associados aos TAs,
sendo muito mais frequentes que na po-
pulação em geral. A prevalência de pelo
menos um transtorno de ansiedade va-
ria de 33 a 83% na anorexia nervosa e de
36 a 750/o na bulimia nervosa. Desses, os
mais frequentes são: fobia social (preva-
lência de 31 a 55%), transtorno de ansie-
dade generalizada (de 24 a 49%) e trans-
torno obsessivo-compulsivo (TOC) (de 21
a 62%).
A relação entre TA e TOC também é
notória e bastante estudada. Atualmen-
te são encontradas taxas de comorbida-
de entre TOC e anorexia nervosa que va-
riam de 9 ,5 a 350/o, e entre TOC e bulimia
nervosa variando entre 18,5 e 400/o. 7 ' 8 Por
meio de estudos como o de Godart e co-
laboradores, 9 em 2002, e Halmi e colabo-
radores, 10 em 2003, demonstrou-se que o
TOC antecede o TA em 65 a 88% dos ca-
sos. Inversamente, até 42% dos portado-
res de TOC também podem apresentar TA
e, nesses, identificou-se maior gravida-

de da doença naqueles que apresentavam
anorexia nervosa e bulimia como comor-
bidades.
Outra associação frequente é a de TA
e abuso de substâncias psicoativas. Tam-
bém foco de estudos atuais, comprovou-
-se que há grandes diferenças na preva-
lência dos transtornos por abuso de subs-
tâncias entre os principais subtipos de TA,
uma vez que são mais frequentes naque-
les em que há episódios de descontrole
alimentar, como na bulimia nervosa e na
anorexia do tipo bulímica. Corcos e cola-
boradores11 demonstraram a estreita rela-
ção entre o abuso de álcool e outras subs-
tâncias e o comportamento impulsivo e,
ainda, que a impulsividade é considerada
fator etiológico comum entre TA e abuso
de substâncias.
As substâncias psicoativas mais en-
volvidas nesses transtornos são: álcool,
derivados de tetra-hidroxicanabinol (can-
nabis e derivados) e estimulantes. Den-
tre os pacientes que abusam de substân-
cias, as mulheres são mais suscetíveis a
apresentar comorbidade com TAs do que
os homens, em uma prevalência de 28 a
41 %, enquanto eles, em apenas 30/o.
Em relação ao comportamento im-
pulsivo, citado anteriormente, pesquisas
mostram que pacientes com bulimia ner-
vosa apresentam prevalência significativa
de tentativas de suicídio, uso de substân-
cias, pequenos furtos e atos de autoagres-
são. Esses comportamentos frequente-
mente antecedem o início dos sintomas
alimentares, o que sugere que a impulsi-
vidade é fator de risco para instalação do
TA, e não consequência das perturbações
no comportamento alimentar. Tal com-
portamento impulsivo tem sido tão evi-
dente em pacientes com TAs, que estudos
recentes vêm discutindo os sistemas clas-
sificatórios atuais, como o DSM-Iv,2 que
ainda não valorizam esse sintoma como
ponto de corte para o diagnóstico dos di-
ferentes TAs.
Depressão
A associação entre TA e transtornos
da personalidade (TPs) também tem sido
bastante estudada. Estudos recentes mos-
tram que a taxa de comorbidade entre
eles pode variar de 2 7 a 940/o. Dentre os
TPs, o borderline é o mais frequente, pre-
sente em 31 o/o dos pacientes com bulimia
nervosa e em 14% daqueles com anore-
xia nervosa. Quanto ao prognóstico de pa-
cientes com tal associação, há discordân-
cia, pois, enquanto alguns autores consi-
deram pior curso para o TA, outros não
observam essa relação.
-
DEPRESSAO EESOU IZOFRENIA
Sintomas depressivos foram descritos já
nos primeiros estudos sobre esquizofre-
nia. Emil Kraepelin12 foi pioneiro ao for-
mular a distinção clínica entre transtor-
nos afetivos (na época, doença manía-
co-depressiva) e esquizofrenia (dementia
praecox), baseado em fatores como idade,
tipo de início, sintomas clínicos e curso da
doença. Essa diferenciação básica perdura
até a atualidade, embora o próprio Krae-
pelin, em 1974, tenha admitido que al-
guns pacientes compartilhavam sintomas
das duas doenças, o que, mais tarde, rece-
beu de Kasanin, 13 o nome de psicose es-
quizoafetiva.
O próprio Kraepelin, ao observar pa-
cientes com dementia praecox, notava que,
em algumas fases da doença, esses apre-
sentavam sintomas depressivos. Mais tar-
de, Bleuler, 14 responsável por desenvol-
ver o ter1110 esquizofrenia, que substituiu
dementia praecox e que expressava a pre-
sença de cisões (schisms) entre pensamen-
to, emoção e comportamento, identificou
uma síndrome melancólica que, em sua
opinião, era a intercorrência aguda mais
frequente no curso de tal doença.
Contudo, por vários anos, os sinto-
mas depressivos em pacientes com esqui-
zofrenia foram deixados de lado, dando-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
-se ênfase apenas para o estudo dos sin-
tomas psicóticos. Em 1951, Eissler15 foi
pioneiro ao descrever a síndrome depres-
siva que seguia o episódio psicótico agu-
do, sendo essa a primeira vez em que se
utilizou o termo ''depressão pós-psicóti-
ca''. Na época, era considerada um qua-
dro estável, com duração variando entre
semanas e mais de um ano, e seu prog-
nóstico era considerado favorável.
O termo ''depressão pós-psicótica''
ganhou ainda mais notoriedade quando,
em 1967, Bowers e Astrachan 16 reforça-
ram os estudos clínicos com esquizofre-
nia nos quais foi apresentada importan-
te depressão do humor. Contudo, tais es-
tudos tinham um desenho metodológico
que permitia grande variabilidade dentro
dos grupos, sendo que a conclusão a que
se chegou foi de que a depressão decor-
rente de um episódio psicótico agudo ten-
de a ser muito heterogênia.
A partir de 1970, os estudos passaram
a questionar alguns dogmas introduzidos
pelo conceito de depressão pós-psicótica,
até que McGlashan e Carpenter17 notaram
que os sintomas depressivos não eram um
fenômeno restrito ao período pós-psicóti-
co, já que, na maioria dos casos, haviam
se iniciado na fase psicótica aguda, cha-
mando atenção para uma maior probabi-
lidade de depressão após o uso de fenotia-
zinas (depressão pós-psicótica secundária
a neurolépticos). Desde então, diversos
estudos investigaram a relação dos neu-
rolépticos na depressão em portadores de
esquizofrenia e, de maneira geral, obser-
vou-se que a maioria dos pacientes apre-
senta melhora da depressão à medida que
. . , . .
os sintomas ps1cot1cos rem1tem, mas uma
pequena proporção deles apresenta piora
com a regressão do quadro psicótico.
Mais recentemente, os estudos que
avaliam pacientes estáveis mostram uma
frequência bastante alta de sintomas de-
pressivos e estabelecem uma relação en-
tre tais sintomas e a descompensação psi-
cótica, demonstrando que esses estão
entre os sintomas prodrômicos mais co-
muns.
Green e colaboradores18 confirmaram,
a partir de achados mais recentes da lite-
ratura, que sintomas depressivos podem
ocorrer em todas as fases da doença e de-
ram ênfase ao episódio psicótico agudo co-
mo a fase em que tais sintomas são mais
frequentes.
Quanto ao curso e prognóstico da
depressão pós-esquizofrênica, atualmen-
te o mito de que a ocorrência de sintomas
depressivos é um sinal de bom prognós-
tico vem perdendo sustentação. Estudos
longitudinais têm considerado a depres-
são como indicador desfavorável de evo-
lução da doença e a têm associado a vá-
rios aspectos negativos do desfecho clíni-
co, uma vez que vem sendo relacionada
com: hospitalizações mais longas, pior
resposta à medicação, pior desempenho
social, maiores taxas de recaída, cronici-
dade e suicídio.
O risco de suicídio é um fator impor-
tante que deve ser avaliado com caute-
la pelo psiquiatra, pois aproximadamen-
te 1 Oo/o das pessoas com esquizofrenia se
suicidam. 19 Isso representa por volta de
330/o do total de suicídios cometidos entre
doentes mentais. Segundo observação clí-
nica, esses pacientes tendem a ser jovens,
do sexo masculino e estão nas fases ini-
ciais da doença. Yarden20 chamou atenção
para uma série de sintomas afetivos pre-
sentes no período que antecede o suicídio
(Tabela 13.1).
Os sintomas depressivos podem ocor-
rer tanto na vigência da fase psicótica
aguda quanto na fase de remissão dos sin-
tomas psicóticos. Knights e Hirsch21 ob-
servaram que, em estado de surto agudo,
SOO/o dos pacientes apresentavam sinto-
mas depressivos importantes, sendo que
metade deles melhorou em três semanas,
enquanto a outra metade per1naneceu de-
primida. Em outro estudo, Leff e colabo-

Tabela 13.1
Sintomas afetivos em suicidas portadores de esquizofrenia
Sintomas afetivos
Anorexia e perda de peso
Transtornos motores
- inquietação
- retardo
Expressões de desesperança e desespero
Afirmação verbal de intento suicida
Delírios de culpa ou de estar fazendo coisas erradas ou de
conteúdo mórbido, alucinações com tema suicida ou
tendo uma natureza condenatória ou acusatória
Crises de ansiedade
Fonte: Adaptada de Yarden.20
radores22 observaram que, dos pacien-
tes com esquizofrenia em surto psicótico,
45% apresentaram sintomas depressivos
que regrediram com a melhora dos sin-
tomas psicóticos. Sendo assim, começou-
-se a considerar a hipótese de que os sin-
tomas depressivos são uma parte integral
da reagudização dos sintomas psicóticos
dos pacientes com esquizofrenia.
Em geral, constata-se que os sinto-
mas depressivos iniciam-se na fase pro-
drômica e se intensificam no início da
descompensação psicótica. Enquanto na
avaliação clínica predominam sintomas
psicóticos como alterações de sensoper-
cepção, juízo, desorganização do pensa-
mento e do comportamento, sintomas de-
pressivos como humor deprimido, ideias
de menos valia, desesperança, culpa e
ideação suicida não podem ser esqueci-
dos na avaliação global.
Embora seja muito difícil separar
sintomas de depressão de sintomas ne-
gativos da esquizofrenia, sendo necessá-
ria uma avaliação clínica criteriosa, essa
separação se faz necessária, uma vez que
os sintomas depressivos podem ocorrer
no pródromo da doença, ser parte do epi-
Depressão
N o/o
16 80
9 45
9 45
13 65
10 50
9 45
7 35
sódio psicótico ou acompanhar a psicose,
além de torná-la mais grave, de pior prog-
nóstico e com maior risco de suicídio.
-
DEPRESSAO EANSIEDADE
A comorbidade entre depressão e ansie-
dade é comum. Em comunidades de adul-
tos jovens com depressão, a prevalência
de ansiedade como fator comórbido vai
de 3323 a 51%. 24 Em populações idosas,
as taxas podem variar de 3 a 650/o.
Além da comorbidade entre qua-
dros de depressão e ansiedade, há tam-
bém aqueles pacientes que preenchem
critérios diagnósticos apenas para depres-
são, porém apresentam sintomas de an-
siedade, sem que se estabeleça, no entan-
to, um transtorno de ansiedade comple-
to. Estudos mostram que pelo menos 670/o
dos pacientes com depressão maior apre-
sentaram um ou mais sintomas de ansie-
dade, quais sejam: agitação, sintomas de
ansiedade generalizada, sintomas gastrin-
testinais (GI), hipocondria, sintomas ob-
sessivo-compulsivos, anorexia e perda de
peso, ataques de pânico e outros.
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Em estudo prospectivo, que seguiu va (nem sempre reconhecida) no sistema

pacientes por 12 anos, foi observado que,
na presença de depressão comórbida, as
taxas de risco de recorrência aumentam
entre 62 e 90o/o no transtorno de ansie-
dade generalizada, na fobia social e no
transtorno de pânico sem agorafobia.
Verifica-se a associação entre sinto-
mas severos de ansiedade e o aumento
das taxas de abandono do tratamento em
quadros depressivos, além da diminuição
de resposta aguda ao tratamento antide-
pressivo e aumento do tempo necessário
para a remissão do quadro.
Fava e colaboradores, 25 em um tra-
balho antológico na Harvard Medical
School, demonstraram que um episódio
de depressão maior é muitas vezes prece-
dido por alguns transtornos de ansiedade.
O transtorno de ansiedade social antece-
de a depressão maior em 63% dos casos, o
transtorno de ansiedade generalizada, em
65% dos casos, e o transtorno de pânico,
em 22% dos casos.
Não se deve esquecer dos transtor-
nos mistos de depressão e ansiedade, cujo
diagnóstico, pela sobreposição de sinto-
mas, é bastante difícil, principalmente no
atendimento primário. Alguns dos sinto-
mas comuns às duas síndromes são cita-
dos na Tabela 13.2. Além disso, deve-se
considerar os postos e as unidades básicas
de saúde como a ''porta de entrada'' dos
pacientes com sintomatologia depressi-
de saúde. Trabalhos epidemiológicos da
Organização Mundial da Saúde (OMS) 26
demonstram que cerca de 30% das con-
sultas realizadas no atendimento primá-
rio apresentam sintomatologia depressiva
não reconhecida pelos generalistas, o que
dificulta a evolução e encarece o atendi-
mento pelos inúmeros exames solicitados,
podendo levar a um comprometimento
ainda maior de todo o quadro.
Estudos clínicos e de comunidade
apontam o transtorno de pânico como o
provável transtorno de ansiedade mais
comum em comorbidade com depressão.
A fobia social é associada a diversos
transtornos, incluindo, além de depressão
e abuso de substâncias, outros transtor-
nos de ansiedade. As taxas de depressão
em pacientes com fobia social são altas.
Estudos clínicos com pacientes acompa-
nhados por 13 anos mostram que a fobia
social pode preceder um episódio de de-
pressão maior em até 90% dos casos. 27 Es-
se dado sugere que a fobia ou a ansieda-
de social podem ser fatores de predisposi-
ção para um futuro episódio depressivo.
Quanto ao transtorno de estresse
pós-traumático, um grande estudo mostra
que cerca de 48o/o dos pacientes com esse
diagnóstico desenvolvem um episódio de
depressão maior ao longo da vida, fazen-
do com que essa seja a mais comum co-
morbidade do estresse pós-traumático. 28

Tabela 13.2
Sobreposição de sintomas de depressão e ansiedade
Depressão Sobreposição Ansiedade

Humor depressivo Irritabilidade, pânico Hipervigilância

Ruminações do passado Ruminações negativas Preocupação com o futuro
Perda de interesse Preocupação Agorafobia
Lentificação Isolamento social, angústia
Aumento ou perda de peso Agitação
Insônia, diminuição de concentração
Dor crônica, fad iga, sintomas GI

A depressão após um trauma é mui-
to comum, particularmente naqueles pa-
cientes que já tiveram um episódio de-
pressivo prévio e naqueles que desenvol-
veram o estresse pós-traumático. 29
O TOC comumente precede um epi-
sódio depressivo, mas também há evi-
dências de que pacientes com depressão
maior têm risco de desenvolver rumina-
ções ou pensamentos obsessivos. 30
-
DEPRESSAO EUSO DE
" tricos podem ser induzidos pelo uso de
SUBSTANCIAS PSICOATIVAS
O uso e o abuso de substâncias psicoati-
vas (SPAs) são frequentes em pacientes
com doença mental. Estima-se que de 20
a 50% dos pacientes psiquiátricos tam-
bém apresentem transtornos por uso de
SPAs. Concomitantemente, estima-se que
até 370/o das pessoas com abuso ou depen-
dência de álcool têm também outro diag-
nóstico psiquiátrico, como transtorno afe-
tivo, de ansiedade, psicótico ou da perso-
nalidade. 31
A comorbidade entre alcoolismo e
depressão tem sido descrita desde a An-
tiguidade. Estima-se que entre 10 e 300/o
dos pacientes etilistas apresentem tam-
, Have T, Raue P, et al. Remission in depressed
bém depressão. E importante, ainda, lem-
brar que a associação entre alcoolismo e
suicídio é alta.
Há carência de estudos nacionais que
avaliem de for111a precisa o uso agudo e a
dependência de álcool e outras substâncias
em casos de tentativas de suicídio. A maio-
ria desses casos envolve outras doenças
mentais associadas, e acredita-se que, em
cerca de metade deles, haja um transtor-
no maior do humor associado, como, por
exemplo, depressão maior, transtorno bi-
polar, entre outros.
A maior dificuldade em relação ao
alcoolismo decorre do fato de pessoas
(principalmente adolescentes) com trans-
Depressão
torno de ansiedade social utilizarem o ál-
cool como terapêutica para a ansiedade.
Essas patologias podem ser indepen-
dentes, uma pode ser secundária à outra,
ou ambas podem ser secundárias a um
terceiro fator. 32 Independentemente da
causa, cada uma pode influenciar o curso
e o prognóstico da outra, sendo necessá-
. " .
rio que os programas terapeut1cos que as
conduzem levem em consideração a pos-
sibilidade da coexistência.
Deve-se atentar para a dificuldade de
diagnóstico, uma vez que sintomas psiquiá-
SPAs e que as informações cedidas pelos
pacientes no primeiro contato com o pro-
fissional de saúde mental podem não ser
confiáveis. 33 Drake e colaboradores34 suge-
rem a utilização de uma abordagem abran-
gente, englobando autoavaliação, dados
obtidos na entrevista com o paciente e com
acompanhantes, e fatos observados de sua
vida. Além disso, o uso de substâncias psi-
coativas é com frequência minimizado pe-
lo paciente, raramente sendo relatado da
for1na correta.
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-
INTRODUÇAO
A dor é um sinal de alerta que ajuda a
proteger o corpo de danos nos tecidos. A
International Association for the Study of
Pain (IASP) define dor como ''uma expe-
riência sensorial e emocional desagradá-
vel associada a dano tecidual real ou po-
tencial''. A IASP caracterizou os mecanis-
mos neurais da dor em cinco eixos:
1. local da dor
2. sistema fisiológico envolvido
3. padrão temporal e recorrência
4. intensidade e duração
5. etiologia
Em relação ao local, as dores podem
ser classificadas em:
1. periféricas - como, por exemplo, os-
teoartrite, artrite reumatoide, dor
pós-cirúrgica, dor causada por cânce-
res, e dores dentais
2. centrais - como, por exemplo, fibro-
mialgia, dor pós-AVC, esclerose múl-
tipla e dor provocada por danos na
medula espinal
Fábio Gomes de Matos e Souza
A dor é inevitável.
O sofrimento é opcional...
Carlos Drummond de Andrade
3. mistas - como, por exemplo, neuro-
patia diabética, enxaqueca, dor pós-
-herpética e dor do trigêmeo
A dor é responsável por cerca de
200/o de todas as consultas médicas, ca-
so em que é o motivo mais frequente pa-
ra a procura de atendimento médico. A
prescrição de analgésicos para o alívio da
dor corresponde a cerca de 120/o de todas
as prescrições médicas. Nos Estados Uni-
dos, a dor crônica é um problema de saú-
de pública, pois atinge mais de 70 milhões
de norte-americanos. São gastos cerca de
100 bilhões de dólares por ano devido aos
custos médicos e à perda de rendimentos
e de produtividade provocada pelas do-
res. A dor é a principal causa de perda de
trabalho e é também a principal razão pa-
ra a busca da medicina alternativa.
A dor aguda tem alívio esperado den-
tro de dias ou semanas. Ela sinaliza um da-
no real ao organismo ou que situações am-
bientais são percebidas como dolorosas.
A IASP define a dor crônica como a
dor que persiste além do tempo nor1nal
de cicatrização (geralmente com dura-
ção superior a três meses). A dor crônica
 Ouevedo & Silva (orgs.)

(não maligna) não é uma sensação unitá-
ria evocada por uma lesão local, por in-
flamação ou por outra patologia tecidu-
al, mas é um estado complexo modulado
por fatores genéticos, ambientais, cogniti-
• •
vos e emoc1ona1s.
A dor crônica é uma condição comum
nos países ocidentais, constituindo um
importante problema de saúde por cau-
sa do número de pessoas afetadas e dos
crescentes custos econômicos. No entan-
to, pessoas com dor crônica constituem
um grupo heterogêneo, e as causas de dor
têm origens diversas que podem influen-
ciar as características clínicas. A dor crô-
nica é mais comum em mulheres do que
em homens.
A percepção da dor envolve aspectos
emocionais, sendo influenciada por fato-
res biológicos e culturais. A dor é conside-
rada uma experiência pessoal e subjetiva,
e sua percepção é de caráter multidimen-
sional; ela varia tanto na qualidade quan-
to na intensidade sensorial, sendo, ainda,
influenciada por variáveis afetivas e emo-
• •
c1ona1s.
COMO ADOR FOI DESCRITA
AO LONGO DOS TEMPOS
A origem do termo pain (em inglês) vem
do latim - poene - e do grego - poine -
que significa penalidade ou punição. Aris-
tóteles considerava a dor como um senti-
mento, não como uma sensação, e classi-
ficava a paixão da alma como originada
no coração. Hipócrates referia que ''divi-
num est opus sedare dolorem'' (divino é o
trabalho de aliviar a dor).
Harvey, que descobriu a circulação
sanguínea, acreditava que o local de per-
cepção da dor era o coração. Descartes foi
o primeiro a divergir do conceito aristo-
télico e a afirmar que a dor era originada
de alterações na pele devido a um estímu-
lo nocivo, por exemplo, o fogo, indo até
o cérebro, descrevendo o que poderia ser
chamado de caminho da dor.
Em 1840, Müller propôs que a quali-
dade de uma sensação dependia das pro-
priedades de neurorreceptores cerebrais,
. . . , .
e, portanto, tratos sensor1a1s seriam a un1-
ca maneira de o cérebro receber essas in-

Tabela 14.1
Terminologia da dor
Dor Uma experiência sensorial e emocional não prazerosa associada com dano real
ou potencial ou descrita em termos de tais danos
Alodinia Dor causada por estímulos não nocivos à pele e que normalmente não
causariam dor
Analgesia Ausência de dor com estimulação nociva
Anestesia Ausência de dor em área ou região que é anestesiada

Hiperalgesia Sensibilidade aumentada à estimulação nociva

Hipoalgesia Sensibilidade diminuída à estimulação nociva
Dor central Dor associada com uma lesão no sistema nervoso central (SNC)

Neuralgia Dor na distribuição de um ou mais nervos

Neurite Inflamação de nervo(s)

for1nações. Em 1890, Von Frey postulou
que a percepção de dor devia-se a recepto-
res localizados em ter111inações nervosas.
Bonica introduziu o conceito da dor
como entidade patológica específica e não
apenas um sintoma.
Atualmente, acredita-se que as sen-
sações dolorosas são transmitidas por
dois sistemas: nervos mielinizados (siste-
ma lento) e nervos não mielinizados (sis-
tema rápido).
MECANISMOS DE PERCEPÇÃO DA DOR
A percepção de estímulos nocivos pelo or-
ganismo se dá por meio de circuitos sen-
soriais que levam essa informação até o
cérebro, onde a mesma é percebida como
dor. Sem o envolvimento de centros ce-
rebrais, tal estímulo não é percebido co-
mo dor. Vale ressaltar, portanto, a diferen-
ça entre o dado biológico eo estímulo do-
loroso) e o dado psicológico (a percepção
de dor).
As dores podem ser consideradas no-
ciceptivas e não nociceptivas, cujas carac-
terísticas estão descritas a seguir.
Dor nociceptiva: considera-se dor
nociceptiva aquela que resulta da ativa-
ção de nociceptores. Os nociceptores po-
dem ser sensibilizados por estímulos quí-
micos endógenos como serotonina, subs-
tância P, bradicina, prostaglandinas e
histamina. Assim, dor nociceptiva é aque-
la causada pela atividade em trajetos neu-
rais em resposta a estímulos potencial-
mente danosos - como, por exemplo, dor
pós-operatória, dores nas costas e artrite.
, ,.. .
E considerada a dor ''normal''. Divide-se
em dois tipos:
1. dor somática - relacionada ao movi-
mento, aliviada pelo repouso, bem
localizada e variável (p. ex., dores ar-
tríticas e dores ósseas) e
Depressão
2. dor visceral - provocada por disten-
são de vísceras, associada a náusea e
,.. .
vomitas.
Dor não nociceptiva: a dor não no-
ciceptiva subdivide-se em:
1. Dor neuropática - dor iniciada por
uma disfunção primária no sistema
nervoso, sendo causada por uma al-
teração em qualquer parte do SNC ou
do sistema nervoso periférico (SNP).
São exemplos de dores neuropáticas:
a neuropatia periférica, a neuropa-
tia diabética, a dor central pós-AVC,
a dor do trigêmeo e a dor pós-her-
pética. Essas dores podem ser de vá-
rios tipos: queimação, peso, agulha-
da, formigamento, adormecimento,
etc. A dor neuropática pode ser tem-
, • A • •
pararia, cronica ou persistente e po-
de, ainda, não estar associada a qual-
quer lesão detectável.
2. Dor psicogênica - dor em que ne-
nhum mecanismo nociceptivo ou
neuropático pode ser identificado.
Na prática, a dor psicogênica é dor de
exclusão e pode ser considerada uma
dor virtual, já que, mesmo em trans-
tornos psiquiátricos como depressão,
existem claras manifestações de alte-
- , .
raçoes quimicas.
Vias nervosas periféricas da dor
Os neurônios aferentes primários que le-
vam a informação da periferia até os gân-
glios dorsais da medula espinal são de
tres tipos:
1. Fibras A beta, que levam estímulos
mecânicos não nocivos como vibra-
ções e pressão leve.
2. Fibras A delta (mielinizadas, que per-
correm de 12 a 30 metros por segun-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
do), iniciadas por estímulos mecâ-
nicos ou tér1nicos que produzem a
sensação de dores agudas e bem lo-
calizadas. As fibras A delta conduzem
estímulos como pressão intensa e da-
no tecidual.
3. Fibras C (não mielinizadas, que con-
duzem apenas de 0,5 a 2 metros por
segundo), iniciadas por meio de estí-
mulos químicos. Essa via produz do-
res mal localizadas e contínuas. As fi-
bras C conduzem calor e estímulos
, .
qu1m1cos.
A dor e suas vias
As fibras C, as fibras A delta e as simpá-
tico-sensoriais aferentes entram no corno
dorsal da medula espinal. O corno dorsal
divide-se em várias camadas que consti-
tuem a substância gelatinosa ecamadas I
e II). Os impulsos sensoriais atravessam a
medula espinal, ascendendo pelo trato es-
pinotalâmico
Mais de 800/o dos nervos aferentes
que transmitem impulsos dolorosos são
não mielinizados (fibras C), que ascen-
dem cefalicamente por meio de sistemas
ascendentes múltiplos (SAM), fazendo si-
napses no tálamo, no sistema límbico e no
sistema reticular. O sistema reticular rela-
ciona-se com outra estrutura, o locus ceru-
leus, que possui noradrenalina e está rela-
cionado à ansiedade e à depressão.
As fibras A delta chegam ao tála-
mo pelo trato espinotalâmico lateral. Elas
transmitem mais rápido e transportam a
dor mais aguda, enquanto as fibras C são
mais lentas e transmitem dores mais si-
lenciosas ou crônicas.
Os canais de voltagem sensíveis ao
sódio (CVSS) e os canais de voltagem
sensíveis ao cálcio (CVSC) são importan-
tes na propagação da dor. A despolariza-
ção desses canais faz com que os estímu-
los nocivos se propaguem e cheguem aos
centros superiores. A velocidade é propor-
cional à intensidade do estímulo.
Dois feixes de neurônios são respon-
sáveis por levar os estímulos até o cérebro:
1. trato espinorreticular - leva o estí-
mulo do gânglio dorsal até o tálamo
e o sistema límbico e ao cíngulo an-
terior e poderia ser considerado co-
mo o "córtex emocional'', pois forne-
ce uma tonalidade afetiva ao estímu-
lo doloroso; e
2. trato espinotalâmico - os neurônios
do trato espinotalâmico projetam-se
no tálamo ventrobasal, no qual um
segundo neurônio leva a infor111ação
até o córtex somatossensorial primá-
rio, fornecendo, assim, a localização
precisa da dor.
A percepção de dor é experimentada
somente quando a informação de ambos
os trajetos, o emocional e o sensorial, são
integradas. A atenção, as expectativas e a
excitação modulam a dor.
A sensibilização central pode ser ob-
servada quando um limiar doloroso menor
causar a percepção de dor. Aumentar a res-
posta da fibra C a estímulos sensoriais re-
petidos pode resultar em um aumento da
sensibilidade da medula espinal.
Neurotransmissores envolvidos na dor
Diversos neurotransmissores estão envol-
vidos na percepção da dor: noradrenali-
na, serotonina, substância P, endorfinas e
opioides.
Seja qual for o tipo de trauma, há
uma ativação do receptor NMDA, com au-
mento do cálcio intracelular que ativa a
fosfolipase A2, transformando os fosfo-
lipídeos em ácido araquidônico e, final-
mente, em prostaglandinas.
O trauma também afeta os vasos
sanguíneos, produzindo espasmos, ede-

mas e aglutinação de plaquetas que se
rompem liberando substância P e seroto-
nina. A micro ou macro-hemorragia libera
serotonina, que provoca vasoconstrição e
libera mastócitos. Os grânulos dos mastó-
citos, por sua vez, liberam histamina com
vasodilatação e edema. Outras cininas e
substâncias tóxicas são produtos nocicep-
tivos que irritam os terminais nervosos,
provocando dor.
Mecanismos da dor crônica
As emoções afetam os mecanismos peri-
féricos de transmissão da dor pelo siste-
ma límbico, os tratos descendentes para o
como dorsal da medula e os tratos ascen-
dentes para o tálamo e o córtex.
As projeções noradrenérgicas descen-
dentes do locus ceruleus inibem diretamen-
te a liberação de neurotransmissores dos
neurônios primários aferentes. A dor crô-
nica, em alguns casos, pode derivar da de-
ficiência de noradrenalina nesse trato neu-
ronal. Da mesma maneira, as projeções se-
rotonérgicas descendentes do núcleo da
rafe inibem a liberação de neurotransmis-
sores nociceptivos. A deficiência de sero-
tonina pode ajudar a entender alguns ca-
sos de dor crônica. Entretanto, a serotoni-
na também facilita a liberação de alguns
neurônios aferentes, tendo, portanto, uma
ação complexa no que se refere à dor.
A porcentagem de pessoas com mais
de 65 anos de idade tem aumentado pro-
gressivamente devido ao aumento da ex-
pectativa de vida - passou de 4, no início
do século XX para 120/o hoje, com proje-
ções de mais de 200/o ao longo dos próxi-
mos 20 anos. A população geriátrica tem
um risco aumentado para o desenvolvi-
mento de condições relacionadas com a
dor. Mais de 600/o dos idosos relatam dor
crônica interferindo nas suas atividades
diárias, o que afeta negativamente a qua-
lidade de vida.
Depressão
Os tipos de dores mais frequentes
em pessoas com 65 anos ou mais são a os-
teoartrite do quadril ou do joelho (580/o) e
dor lombar (350/o), 1 sendo a média de lo-
cais com dor em idosos superior a quatro.
Entretanto, muitos pacientes resistem à
necessidade de buscar um tratamento pa-
ra dor ou depressão. E, para muitos ido-
sos, sofrer os sintomas parece ser a coi-
sa mais certa, e segura, a fazer, em vez
de arriscar algo desconhecido apenas pa-
ra aplacar a dor.
-
DEPRESSAO, DOR EDSM-IV
A dor é extremamente comum em pacien-
tes psiquiátricos, especialmente naqueles
com depressão. Pacientes em condições fí-
sicas dolorosas crônicas têm quatro vezes
mais chances de ter depressão. Além dis-
so, a taxa de condições físicas dolorosas
crônicas aumenta com o número de sinto-
mas depressivos.
Embora extremamente comum, co-
mo já foi evidenciado, a dor nem sequer
é um dos critérios diagnósticos de depres-
são que, no DSM-Iv, 2 faz parte do eixo
de transtornos psiquiátricos. O DSM-IV2
reconhece apenas que, em característi-
cas associadas a depressão maior, podem
existir '' ... preocupação com a saúde física
e queixas de dores (p. ex., cefaleia ou do-
res nas articulações, abdome ou outras)''.
A dor originada a partir de fontes fí-
sicas está classificada no DSM-IV2 como
transtorno do Eixo III, exclusivamente re-
servado para condições médicas gerais.
Na realidade, a distinção entre os Eixos I
e III dos distúrbios da dor não é tão óbvia.
Nessas duas categorias, a dor compartilha
características clínicas, gravidade dos sin-
tomas e incapacidade funcional.
A partir disso, tem-se a seguinte
questão: seria o transtorno doloroso, co-
dificado pelo DSM-Iv,2 um diagnóstico
válido? O DSM-IV2 afirma que "...fato-
 Ouevedo & Silva (orgs.)

res psicológicos supostamente exercem relacionadas com o transtorno da perso-

papel significativo no início, na gravida-
de, exacerbação ou manutenção da dor''.
O transtorno da dor é considerado agu-
do se tem menos de seis meses ou crônico
se tem duração superior. A dor, no DSM-
-II, 3 era definida como dor psicogênica,
já no DSM-III-R, 4 como transtorno da dor
somatoforme e, finalmente, no DSM-Iv,2
tornou-se apenas transtorno doloroso. O
clínico deve avaliar se, pelas próprias ca-
racterísticas do transtorno depressivo, o
paciente teria a capacidade de julgar os
fatores psicológicos. Não há guias dispo-
níveis que validem essa hipótese, nem es-
tudos de campo que confiram confiabili-
dade a ela.
A dor no transtorno conversivo pre-
cisa não ser intencionalmente produzida,
como a do transtorno factício, e não estar
relacionada com outros transtornos que
poderiam explicá-la melhor. O diagnósti-
co diferencial entre dor psicologicamente
induzida e dor fisiologicamente produzi-
da na prática clínica é difícil. Por longo
tempo as queixas de dor também foram
nalidade histriônica.
-
DEPRESSAO EDOR
Lamentar uma dor passada, no presente,
é criar outra dor e sofrer novamente.
William Shakespeare
Embora a dor esteja muito presen-
te em pacientes deprimidos, ela nem se-
quer é listada como um sintoma de qual-
quer transtorno do humor, e as queixas de
depressão e ansiedade são frequentemen-
te marginalizadas na lista de sintomas ne-
, . . ., .
cessarias para cumprir os criterios para
um transtorno doloroso crônico. Na prá-
tica clínica, as queixas somáticas mais co-
mumente associadas com a depressão in-
cluem dor nas costas, no músculo articu-
lar e nos membros, bem como distúrbios
do sono, dor no peito, tontura e fadiga. 5
Os pacientes com depressão apre-
sentam um risco quatro vezes maior do
que pacientes não deprimidos de ter uma

Tabela 14.2
Dor crônica, depressão e ansiedade

Estudo Nacional de Comorbidade ( 15 a 54 anos - 8.098 pacientes

com dores artríticas crônicas versus controles da população geral)
Pacientes Controles

Transtorno do humor 27o/o vs. 10°/o

Transtorno de ansiedade 35% vs. 9°/o
Depressão 20% vs. 9°/o
Transtorno de ansiedade generalizada 7% vs. 3°/o
Transtorno de pânico 7% vs 2°/o
Transtorno de estresse pós-traumático 11% vs. 3°/o

Odds ratio de aumento com a dor crônica: depressão (2,8).

Fonte: Adaptada de Dobscha e colaboradores. 6

condição dolorosa crônica física (CDCF),
enquanto 69% dos pacientes em clínicas
de cuidados primários apresentam sinto-
mas somáticos como dor, deixando, infe-
lizmente, a depressão não reconhecida e
não tratada. 7,s
De todos os diagnósticos do Eixo I do
DSM-rv, os transtornos afetivos são os mais
comuns em CDCF se forem usados diferen-
tes métodos para avaliar a frequência de
depressão nessa condição, como:
1. enfoque inclusivo (incluir todos os
pacientes a despeito da causa) - a
proporção será de 3 7%
2. enfoque etiológico edescartar sinto-
mas não relacionados à dor) - a pro-
porção será de 190/o
3. enfoque substitutivo (substituir sin-
tomas somáticos por não somáticos)
- a proporção será de 300/o
Pacientes com CDCF e depressão,
além de apresentarem mais ideias suici-
das, têm também um aumento de 2 a 3
vezes no número de tentativas e suicídios
completados. Uma metanálise de 12 estu-
dos mostrou associação de artrite reuma-
toide e depressão, revelando que o tama-
nho do efeito variava linearmente com a
dor. Foi demonstrado também que, quan-
to maior a gravidade da dor, menor era
a probabilidade de remissão em pacientes
com depressão.
A prevalência de dor em indivídu-
os com depressão e a prevalência de de-
pressão em pacientes com dor são maiores
do que quando essas condições são consi-
deradas individualmente. Quando a dor é
intensa, limita a função, prejudica grave-
mente ou é refratária ao tratamento, está
associada a mais sintomas depressivos e a
desfechos piores para depressão. Da mes-
ma forma, a depressão em pacientes com
dor está associada a mais queixas e maior
prejuízo funcional. Se o alívio da dor di-
minui os sintomas depressivos ou, do mes-
Depressão
mo modo, se o alívio da depressão melho-
ra a condição dolorosa são questões ain-
da não completamente esclarecidas. No
entanto, há evidências crescentes de que
a depressão e a dor compartilham fatores
genéticos, biológicos e vias de neurotrans-
•
missares.
A depressão está associada com a dor
independentemente do local de tratamen-
to. A dor é o segundo sintoma somático
mais comum na depressão, perdendo ape-
nas para a insônia. Grande parte dos pa-
cientes com depressão apresentam apenas
sintomas físicos, sendo que a dor ocorre
em mais de SOO/o deles. As dores mais co-
muns nesses pacientes são: dores de cabe-
ça, dor facial, no pescoço, dores nas costas,
no peito e dores abdominais, além de do-
res nas extremidades. A doi:; nesses casos,
geralmente domina o quadro clínico, ofus-
cando outros sintomas depressivos.
Nos quadros depressivos, com as
queixas de dores, ficam aumentadas a in-
capacitação e a utilização de recursos mé-
dicos. A comorbidade, ou seja, a coexis-
tência simultânea de mais de uma condi-
ção de saúde em um único indivíduo, é
comum na população em geral e é parti-
cularmente frequente no paciente em cui-
dados primários e entre os idosos. A co-
morbidade entre depressão e dor é fre-
quentemente associada a altos custos de
saúde e levanta questões que são de inte-
resse para a organização dos cuidados de
saúde primária e secundária.
O grau dos sintomas depressivos no
início do tratamento e durante o período
de tratamento é o maior fator indepen-
dente da intensidade da dor em pacientes
deprimidos. Entretanto, a intensidade da
dor está correlacionada à depressão, indo
o odds ratio eou seja, se um paciente tiver
dor, qual a chance de ter também depres-
são) de 2, na dor leve, para 5 na dor mo-
derada e 12 na dor grave.
Muitos estudos têm demonstrado a
relação entre sintomas depressivos e doen-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
ças crônicas, sendo observado que os sin-
tomas depressivos aumentam com o nú-
mero de doenças crônicas.
Existe uma relação recíproca entre
depressão e dor. O que vem primeiro, a
dor ou a depressão? Existem várias alter-
nativas para explicar essa relação:
1. a dor pode predispor a depressão
2. a depressão pode predispor a dor
3. pode haver indivíduos que tenham
uma personalidade propensa à dor
Todavia, está bem estabelecido que a
existência concomitante de dor e depres-
são cria um círculo vicioso no qual uma
piora a outra.
A dor prejudica a resposta ao trata-
mento da depressão. Além da dor propria-
mente dita, pacientes psiquiátricos podem
. , .
ser 1ncompat1ve1s com seu tratamento e,
adicionalmente, desenvolver dependên-
cia aos analgésicos e/ou opiáceos.
Similaridades entre dor e depressão
A relação entre dor e depressão pode ser
vista como uma relação circular, um cír-
culo vicioso em que a existência de uma
pode agravar a outra e vice-versa. Existe
um substrato neurobiológico comum em
muitas áreas do cérebro que são estimu-
ladas tanto pela dor física quanto pela de-
-
pressao.
Frequentemente, a dor é o equiva-
lente depressivo e, muitas vezes, a depres-
são é externalizada pela dor. Algumas evi-
dências que revelam o compartilhamento
dos sistemas neurais da dor e da depres-
são incluem:
1. envolvimento das vias serotonérgi-
cas e noradrenérgicas na regulação
do humor e no controle sobre os estí-
mulas de dor ascendentes, explican-
do sucessos de antidepressivos tricí-
clicos e duais (ação terapêutica nas
vias da serotonina e noradrenalina)
2. outras modalidades comuns de trata-
mento (p. ex., a estimulação do ner-
vo vago ou a estimulação magnética
transcraniana)
3. alterações do sistema opioide em pa-
cientes com depressão
A desregulação de serotonina e de
noradrenalina no cérebro é associada à
depressão, enquanto as mesmas desregu-
lações na medula espinal podem explicar
um aumento na percepção de dor entre
pacientes deprimidos. Esses achados po-
dem explicar a presença de sintomas emo-
cionais e físicos na depressão.
Diferenças entre dor e depressão
Existem várias diferenças entre dor e de-
pressão, como, por exemplo, a diferente
prevalência dos dois fenômenos e os efei-
tos das medicações. Medicamentos opioi-
des nunca funcionaram para o tratamen-
to da depressão, bem como a eletrocon-
vulsoterapia (ECT) - um método utilizado
em depressões graves com risco de suicí-
dio - não é eficaz para a terapia da dor
"' .
cronica.
O tempo da resposta aos antidepres-
sivos também é diferente. Enquanto no
quadro depressivo uma resposta é obtida
geralmente em 4 a 8 semanas, na dor, a
resposta é mais rápida, normalmente en-
tre 3 e 4 semanas.
Modelo integrado de dor e depressão
A ligação complexa entre a dor e as emo-
ções e/ou motivações ressalta a importân-

eia das interações dinâmicas entre esses e
outros fatores neuroquímicos e neuroana-
tômicos para a compreensão dessa rela-
ção. Considerando-se pacientes que che-
gam aos serviços de saúde com queixas de
sintomas físicos, a dor é o mais comum
deles. Entretanto, se os sintomas psicoló-
gicos forem considerados nesses mesmos
pacientes, a depressão é o sintoma psico-
lógico mais comum.
A interação entre um e outro é de-
monstrada pela ressonância magnéti-
ca funcional (RMF), evidenciando que
a dor relacionada com a dor emocional
ativa circuitos da dor física clássica (p.
ex., substância cinzenta periaquedutal,
ínsula e córtex cingulado anterior), en-
quanto a dor física em seres humanos
ativa circuitos de recompensa e motiva-
cionais (p. ex., nucleus accumbens e área
tegmental ventral). Quando estímulos
dolorosos de calor foram aplicados em
pacientes deprimidos durante RMF, eles
tiveram, proporcionalmente à sintoma-
tologia depressiva apresentada, um au-
mento da atividade da amígdala direita
. . ,
ao antecipar ou experimentar os estimu-
las dolorosos.
Provocação de estados afetivos (de-
pressão versus felicidade) em ambientes
de laboratório pioram e melhoram, res-
pectivamente, a experiência de dor em in-
divíduos saudáveis e em pacientes com
dor crônica. Por conseguinte, uma pro-
porção substancial de pacientes com de-
pressão sofre de dor crônica. A intensida-
de da dor aumenta com a gravidade da
sintomatologia depressiva.
A dor, por sua vez, leva a uma piora
nos estados afetivos e, eventualmente, à
prevalência de depressão elevada em pa-
cientes com dor crônica. Essas duas con-
dições trabalham de forma sinérgica ne-
gativamente: a depressão reforça a dor
crônica e a dor crônica promove sintomas
Depressão
depressivos e, juntos, estes dois elemen-
tos podem resultar em menos atividade fí-
sica e ,menor satisfação com a vida.
E possível que, em vez de serem diag-
nósticos categoriais distintos, a depressão
e a dor façam parte de um mesmo espec-
tro de transtornos afetivos e síndromes
somáticas funcionais.
-
FIBROMIALGIA EDEPRESSAO
Fibromialgia (FM) e depressão podem re-
presentar duas manifestações de trans-
tornos do espectro afetivo. Elas compar-
tilham fisiopatologias semelhantes e são,
em grande parte, orientadas pelas mes-
mas substâncias com dupla ação sobre os
sistemas serotonérgico e noradrenérgico.
O principal sintoma da FM é a dor espon-
tânea generalizada.
Os critérios diagnósticos do Ameri-
can College of Rheumatology9 incluem dor
generalizada e crônica, fadiga, dor inten-
sa em resposta à pressão tátil (alodinia),
falta de sono reparador, alterações cogni-
tivas, desconforto abdominal e dor de ca-
beça. Essa lista também inclui depressão,
que é destaque na FM, com uma prevalên-
cia de cerca de 90% para sintomas depres-
sivos. Tais semelhanças reforçam o concei-
to de que depressão e fibromialgia podem
ser apresentações distintas de sintomas de
uma condição subjacente única.
Evidências genéticas sugerem que
alguns genes podem resultar em um fe-
nótipo intermediário que aumenta o risco
geral de um transtorno psiquiátrico pre-
cipitado por um estressar ambiental. As
referidas evidências indicam que um po-
limorfismo no gene transportador de se-
rotonina (5-HTT), envolvido em depres-
são, também pode estar implicado na FM.
Vale ressaltar que a ligação observada en-
tre FM e depressão não foi encontrada pa-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
ra FM e qualquer outro transtorno do hu-
mor, excluída a depressão.
A resposta ao estresse agudo envolve
a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
-adrenal (HHA), que é acoplado aos siste-
mas autonômico e límbico. Os glicocorti-
coides também são reguladores negativos
do eixo HHA, por meio de múltiplas vias
que atuam sobre o hipotálamo e a hipó-
fise. Os efeitos da ativação do eixo HHA
são integrados com o sistema noradrenér-
gico que ativa os sistemas cerebrais envol-
vidos no afeto e que está também envol-
vido com a antecipação, a precipitação, a
propagação e a ter1ninação de estresse re-
lacionado com a ativação da dor.
A indução, pelo estresse, de depres-
são e FM tem sido descrita em termos das
consequências deletérias de uma respos-
ta aguda ao estresse que persiste por lon-
go prazo, apesar do estressar ter sido re-
tirado.
A presença de depressão melancóli-
ca e atípica na FM pode representar uma
progressão da doença, que também expli-
ca os achados variáveis da função do ei-
xo HHA na FM. Esses subtipos de depres-
são estão associados a alterações diferen-
tes do eixo HHA; a depressão melancólica
está associada a resposta aumentada de
cortisol, enquanto a depressão atípica es-
tá associada a secreção diminuída de cor-
tisol.
Poderia haver uma progressão na
FM em que a fase inicial estaria associa-
da ao hipercortisolismo induzido pela res-
posta ao estresse prolongado normal, le-
vando a maior gravidade da depressão
melancólica. Ao longo do tempo, essa res-
posta do cortisol aumentada é reduzida,
levando a um hipocortisolismo sugestivo
de depressão atípica. Constata-se, de fato,
um aumento da frequência de depressão
atípica na FM.
Os medicamentos com ação seroto-
nérgica e noradrenérgica dupla são os mais
utilizados para tratar tanto depressão como
FM. Os dois principais exemplos são a ami-
triptilina (tricíclico) e a duloxetina (dual). A
vantagem mais importante dos medicamen-
tos duais relaciona-se à menor quantidade
de efeitos colaterais que os tricíclicos.
DOR NO CÂNCER EDEPRESSÃO
Uma linha tênue separa o sofrimento pro-
vocado por uma neoplasia da depressão.
As citocinas recombinantes usadas no tra-
tamento de neoplasias desenvolvem uma
gama de sintomas que em nada se dife-
renciam da depressão, em que há a ativa-
ção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-
-a, IL-1, IL-6) com o uso de interferon-a.
OUESTIONÁRIOS DE DOR
Como a dor é subjetiva, os autorrelatos
dos pacientes fornecem a medida mais vá-
lida da experiência. Os instrumentos uti-
lizados para quantificar a intensidade da
dor podem ser classificados em unidimen-
sionais ou multidimensionais. Os cha-
mados unidimensionais analisam apenas
uma característica, em geral a intensida-
de. Os multidimensionais avaliam a dor
em mais de uma das dimensões citadas.
Inúmeros questionários para investigar a
dor foram propostos, entre eles a Escala
Visual Analógica para Dor (EVA).
Os instrumentos unidimensionais
são vantajosos por sua aplicação fácil, rá-
pida e de baixo custo. Enquanto os ins-
trumentos multidimensionais possuem a
vantagem de avaliar a dor em toda a sua
complexidade (intensidade, localização e
qualidades afetivas e sensoriais da dor).

CONSEQUÊNCIAS DO
SUBTRATAMENTO DA DOR CRÔNICA
Existem inúmeras consequências do não
tratamento adequado da dor. As mais evi-
dentes são:
1. psicológicas - pelo agravamento de
quadros depressivos e ansiosos
2. fisiológicas - comprometimento dos
sistemas imune, cardiovascular, entre
outros
3. diminuição da qualidade de vida
4. limitação das atividades, causan-
do grande impacto sobre adultos em
idade ativa
5. trabalhistas - absenteísmo, subem-
prego e desemprego
TRATAMENTO DA DOR EDA DEPRESSÃO
O tratamento da dor e da depressão deve
contemplar os aspectos farmacológicos,
psicológicos e sociais. O tratamento deve
ser individualizado, para que uma adesão
apropriada possa ser obtida.
A falta de recursos estruturais, com
equipes de cuidados primários bem trei-
nadas, e a ausência de ambulatórios espe-
cializados dificultam o acompanhamen-
to dos pacientes com dor e depressão,
gerando uma descontinuidade de aten-
dimento. O treinamento da equipe deve
ser contínuo, com vistas a obter melhores
resultados.
Tratamento farmacológico
Pacientes com transtorno depressivo maior
muitas vezes sofrem de sintomas que in-
fluenciam a escolha da farmacoterapia
com antidepressivos. As drogas noradre-
Depressão
nérgicas têm propriedades analgésicas di-
retas, enquanto fármacos puramente se-
rotonérgicos não têm efeito direto sobre
a dor. Os antidepressivos duais (tanto no-
radrenérgicos quanto serotonérgicos) são
os preferidos. As doses para tratamen-
to da dor são aproximadamente a meta-
de daquelas para o tratamento da depres-
são. Obviamente a dosagem deve levar em
consideração a faixa etária e os efeitos co-
laterais observados.
A medicação para o tratamento da
dor é escolhida com base não apenas na
intensidade e na gravidade da dor, mas
também em seus mecanismos, nas comor-
bidades médicas gerais e psiquiátricas,
nas respostas previas ao tratamento, nos
efeitos colaterais, no risco de toxicidade
'
nos custos, no risco de não adesão, no ris-
co de uso não indicado da medicação e
na necessidade de manter funções sociais.
Os tricíclicos e os inibidores da re-
captação de noradrenalina e serotonina
(IRNSs) potencializam tanto a noradrena-
lina (NA) quanto a serotonina (5-HT) em
tratos descendentes de dor. Já os inibido-
res seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs) têm uma ação mais específica em
5-HT e não em NA, o que poderia explicar
sua pouca eficácia na dor, concluindo-se,
assim, que existe uma sinergia entre NA e
5-HT no controle da dor.
Os antidepressivos de ação dual com
atividade noradrenérgica e serotonérgica
(p. ex., tricíclicos, venlafaxina, duloxeti-
na e desvenlafaxina) têm eficácia aumen-
tada em ambos os tratamentos, tanto pa-
ra depressão como para dor neuropática.
Os IRNSs demonstraram ser efica-
zes em vários tipos de dores, tanto de pa-
cientes deprimidos como de pacientes
com dores gerais, dores nas costas (du-
loxetina). A venlafaxina e a duloxetina
demonstraram também ser eficazes para
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Dor Dor, . Dor com

nociceptiva neuropat1ca depressão

Avaliar riscos
Avaliar riscos ISAS

Trazodona IANS:
Anti-histamínicos Gabapentina
Tricíclicos em Venlafaxina
Zolpidem Topiramato
baixas doses Mirtazapina
Benzodiazepínicos Lamotrigina
Duloxetina
em baixas doses Pregabalina
Desvenlafaxina

ATCs
NSAID: drogas não esteroidais anti-inflamatórias Nortriptilina
COX li : Inibidores da ciclo-oxigenase 2
ISAS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina
IANS: inibidor da recaptação de noradrenalina e
serotonina

Figura 14.1
Algoritmo para tratar a dor crônica

a dor neuropática diabética, para enxa- Os antidepressivos seriam eficazes

queca e para síndrome disfórica pré-
-menstrual.
A gabapentina e a pregabalina, que
estão estruturalmente relacionadas ao
neurotransmissor GABA (ácido gama-
-aminobutírico), mas cujo mecanismo de
ação é pouco compreendido, podem ali-
viar a dor crônica ao nível da raiz dorsal
provavelmente pela ação nos canais de
cálcio sensíveis à voltagem. São bastan-
te úteis em dores neuropáticas e, se usa-
das precocemente, podem evitar o agra-
vamento por prevenir a sensibilização.
no tratamento da fibromialgia?
Uma metanálise com 13 estudos10 demons-
trou que os antidepressivos diminuíram sin-
tomas, fadiga e dor e aumentaram o sono
e o bem-estar. Uma segunda metanálise11
com 21 estudos, sendo 16 com tricíclicos,
mostrou uma resposta de 25 a 370/o com di-
minuição de dor e aumento de sono.
Em relação à questão se os antide-
pressivos teriam um efeito antinoceptivo
em pacientes com dor psicogênica/soma-
toforme, uma metanálise de 11 estudos

controlados com placebo demonstrou que
eles diminuíram a dor de forma significa-
tiva independentemente do efeito antide-
pressivo, mostrando um tamanho de efei-
to razoável (média de 0,48).
Em pacientes com sintomas não ex-
plicados ecefaleia, fibromialgia, distúrbios
gastrintestinais), questiona-se se os antide-
pressivos teriam um efeito antinoceptivo.
A resposta é fornecida por uma metanáli-
se de 94 estudos referindo uma diferença
de 340/o entre a droga ativa e o placebo. 10
Qual o papel da maconha no trata-
mento da dor? O sistema canabinoide po-
de bloquear mecanismos nociceptivos no
SNC para reduzir dor em FM, bem como
outros tipos de dores. Entretanto, deve-
-se considerar não só o risco de abuso/de-
pendência, mas também o risco de pro-
vocar um maior aumento de transtornos
psiquiátricos em jovens (risco elevado de
surtos psicóticos em jovens com menos de
18 anos).
Barreiras ao tratamento adequado
Frequentemente, o diagnóstico correto da
comorbidade depressão e dor não é rea-
lizado devido a uma avaliação inadequa-
da. Algumas condições comórbidas como
diabetes, câncer, entre outras, devem ser
levadas em consideração na avaliação de
pacientes com dor. O abuso e/ou depen-
dência de substâncias, inclusive opioides,
também deve ser bem investigado.
-
PSIOUIATRAS, DOR EDEPRESSAO
Os psiquiatras estão em uma posição pri-
vilegiada para o cuidado de pacientes
com dor e depressão por reconhecerem
e gerenciarem sutis processos psicológi-
cos, incluindo a expressão de sentimen-
tos por meio de queixas de dores somá-
Depressão
ticas. Além de serem capazes de detectar
mecanismos de defesa, como a negação
-
e a repressao.
Tratamento psicológico e social
A máxima atenção deve ser dada às quei-
xas do paciente para que estratégias de
enfrentamento possam ser elaboradas por
ele. A mudança de foco deve ser incenti-
vada. E uma mudança de estilo de vida
faz parte do tratamento, visando reduzir
os estresses ambientais mais associados
ao desencadeamento do quadro clínico.
Os pacientes devem ser educados na
relação entre dor crônica e depressão, fa-
cilitando o manejo dessa comorbidade tão
frequente. Avaliar e facilitar o suporte so-
cial do paciente é essencial para um trata-
mento bem-sucedido.
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-
INTRODUÇAO
Os termos mania e melancolia já eram em-
pregados, por Hipócrates, por volta de 400
a.e., para designar alterações do humor
acompanhadas por perturbações do pensa-
mento e da psicomotricidade, o que lem-
bra as descrições atuais do transtorno bi-
polar. Com efeito, as classificações atuais,
a saber, o Manual diagnóstico e estatísti-
co de transtornos mentais (DSM-IV-TR) 1 e
a Classificação internacional de doenças e
problemas relacionados à saúde (CID-10), 2
baseiam-se, em parte, nesses termos clás-
sicos. 3
O transtorno bipolar é definido pe-
la recorrência de episódios de mania
(transtorno bipolar do tipo I) ou hipoma-
nia (transtorno bipolar do tipo II) alter-
nados com episódios depressivos. Embo-
ra a ocorrência de episódios de mania eou
de hipomania) seja a característica mais
marcante do transtorno bipolar, os qua-
dros depressivos são, segundo alguns au-
tores, mais incapacitantes ao paciente.
O objetivo deste capítulo é discutir o
transtorno bipolar, focando no diagnósti-
co e no tratamento da depressão bipolar.
lzabela G. Barbosa
Antonio Lucio Teixeira
EPIDEMIOLOGIA
O transtorno bipolar do tipo I tem pre-
valência de cerca de 1% na população
mundial, não havendo diferença de dis-
tribuição do transtorno entre homens e
mulheres. O transtorno bipolar do tipo II
afeta entre 1,1 e So/o da população mun-
dial, sendo mais prevalente no sexo fe-
minino. 4
A idade média de início dos sintomas
situa-se entre 15 e 19 anos, e mais de me-
tade dos pacientes apresenta um episódio
depressivo como quadro inicial. 5 Em um
clássico estudo prospectivo com tempo mé-
dio de acompanhamento de 12 anos, de-
monstrou-se que pacientes com o diagnós-
tico de transtorno bipolar do tipo I apre-
sentaram alterações do humor em 46,60/o
do tempo, enquanto pacientes com trans-
torno bipolar do tipo II exibiram alterações
do humor em 65,Bo/o do tempo de duração
do estudo. 6 Judd e colaboradores6 obser-
varam, ainda, que os pacientes bipolares I
apresentaram, ao longo da vida, três vezes
mais sintomas depressivos quando compa-
rados a sintomas maníacos ou hipomanía-
cos, e os pacientes bipolares do tipo II, 3 7
 Ouevedo & Silva (orgs.)
vezes mais sintomas depressivos que sinto-
mas hipomaníacos.
A duração média de um episódio de-
pressivo no transtorno bipolar do tipo 1 é
de 15 semanas, 7 sendo que o risco de no-
vos episódios de humor permanece alto
mesmo após 40 anos de doença, com ris-
co de recrudescência dos sintomas até por
volta dos 70 anos de idade. 8
O episódio depressivo no transtorno
bipolar está associado com elevadas mor-
bidade e mortalidade. Kessler e colabora-
dores9 mostraram que os dias de traba-
lho perdidos por pacientes com transtor-
no bipolar decorrem principalmente da
gravidade e da persistência dos sintomas
depressivos em comparação com os epi-
sódios de mania. Cerca de 300/o dos pa-
cientes apresentam tentativas de suicídio
ao longo da vida. 10 A presença de deses-
perança e a gravidade dos sintomas de-
pressivos estão entre os principais fatores
preditores de tentativa de suicídio. 11 Des-
taca-se que a mortalidade por suicídio no
transtorno bipolar é nove vezes maior que
na população geral.
A expectativa de vida de pacientes bi-
polares é menor em comparação à da po-
pulação geral, em parte, em decorrência
dos elevados índices de suicídio e da ele-
vada frequência de comorbidades clínicas.
Aparentemente, a comorbidade no trans-
torno bipolar é mais regra que exceção. En-
tre as comorbidades clínicas mais comuns,
destacam-se as doenças endócrino-meta-
bólicas, como obesidade e diabetes melito,
e as doenças cardiovasculares. Entre 50 e
70% dos pacientes apresentam também al-
gum tipo de comorbidade psiquiátrica, sa-
lientando-se os transtornos de ansiedade e
dependência e/ou abuso de substância.
, d) presença de episódios depressivos gra-
DIAGNOSTICO
O transtorno bipolar tem recebido crescen-
te atenção e popularidade nos últimos anos.
Esse fenômeno deve-se, em parte, ao con-
ceito de ''espectro bipolar'', difundido por
Hagop Akiskal e outros autores, que con-
templa transtornos depressivos com episó-
dios breves (i.e., inferior a quatro dias de
duração) de elevação do humor, episódios
recorrentes breves de curso cíclico, episó-
dios depressivos disfóricos e estados mistos
como integrantes do transtorno bipolar.
O conceito de espectro bipolar não
é isento de controvérsias, sendo que uma
das questões é a própria limitação dos sis-
temas classificatórios, como o DSM-IV-TR,
que definem critérios idênticos para a de-
pressão unipolar e para a depressão bipo-
lar. O único critério diagnóstico para dife-
renciar episódios depressivos bipolares de
episódios depressivos unipolares é histó-
ria de episódio maníaco, hipomaníaco ou
misto.
Diversos estudos têm sugerido que o
transtorno bipolar é comumente diagnos-
ticado como transtorno depressivo uni-
polar, o que contribui para uma aborda-
gem terapêutica inadequada, incluindo a
indicação isolada de antidepressivos sob
o risco de indução de viragens maníacas
ou mistas. Já o diagnóstico equivocado
de transtorno depressivo bipolar em pa-
cientes com doença unipolar contribui pa-
ra maior prescrição de medicamentos, co-
. . , . .
mo os ant1ps1cot1cos, para o paciente, ex-
pondo-o desnecessariamente a potenciais
efeitos adversos.
Possíveis indicadores de depressão
bipolar incluem: 12
a) história familiar de transtorno bipolar
b) transtorno depressivo iniciado antes
dos 25 anos de idade
e) presença de episódios depressivos fre-
quentes de curta duração
ves
e) presença de sintomas atípicos, como
hiperfagia, hipersonia e sensação de
"corpo pesado'' (leaden paralysis)

f) presença de sintomas psicóticos
Além da avaliação clínica, podem
ser utilizados instrumentos de rastrea-
mento de transtorno bipolar em pacientes
com depressão, como o Questionário de
Transtornos de Humor (MDQ, do inglês
Mood Disorder Questionnaire), recente-
mente traduzido e validado para a língua
portuguesa. 13 O MDQ é um questioná-
rio de autopreenchimento composto por
13 itens que devem ser respondidos com
''sim'' ou ''não''. A presença de pelo menos
sete itens marcados com ''sim'', associada
a um comprometimento psicossocial mo-
derado, define o rastreamento positivo do
transtorno bipolar. Para a população bra-
sileira, o MDQ apresentou sensibilidade
de 68, 1 o/o e especificidade de 63%. 13
FISIOPATOLOGIA
Evidências recentes apontam que o trans-
torno bipolar emerge a partir de uma
complexa interação de fatores genéticos
e ambientais, determinando disfunção em
circuitos cerebrais, comprometimento de
mecanismos de neuroplasticidade neuro-
nal e disfunções neuroimunoendocrinoló-
gicas.14
Estudos indicam que cerca de SOO/o
dos pacientes com transtorno bipolar têm
em sua família algum outro membro aco-
metido pela doença. 5 Estudos envolvendo
gêmeos monozigóticos e dizigóticos apon-
tam uma concordância de 40 a 80% e 1O
a 20º/o, respectivamente. Reconhece-se,
assim, a relevância da contribuição gené-
tica para o transtorno, sendo descrita her-
dabilidade de até 840/o. 15
Técnicas de neuroimagem estrutu-
rais e funcionais vêm sendo amplamente
utilizadas para investigar a neurobiologia
do transtorno bipolar. Revisões sistemáti-
cas da literatura apontam como achados
mais consistentes: redução volumétrica
Depressão
do córtex pré-frontal, principalmente em
região dorso-lateral, córtex orbitofrontal,
região subgenual e regiões ventrais e dor-
sais do córtex anterior do cíngulo. 16·17 Em
relação ao volume da amígdala, parece
ocorrer variação de tamanho relacionada
com a idade. Pacientes bipolares na infân-
cia e na adolescência apresentam dimi-
nuição do volume da amígdala, enquanto
em pacientes em idade adulta foram evi-
denciados aumento e hiperatividade des-
sa estrutura. 16·17
Há uma possível inter-relação entre
estresse, alterações de cortisol, de parâ-
metros inflamatórios e dos níveis do fator
neurotrófico-derivado do cérebro (BDNF)
na fisiopatologia do transtorno. O trans-
torno bipolar está associado com hipera-
tividade persistente do eixo hipotálamo-
-hipófise-adrenal (HHA), 18 o que pode ser
observado também em depressões unipo-
lares graves. Pacientes com transtorno bi-
polar tendem a exibir um perfil pró-infla-
matório independentemente da fase da
doença, com aumento de citocinas e/ ou
moléculas inflamatórias na circulação. 19
Os episódios de mania e depressão estão
associados à exacerbação desse perfil pró-
-inflamatório sistêmico. 19 Alterações simi-
lares vêm sendo observadas na depressão
unipolar, sendo que, desde a década de
1990, existe a teoria macrofágica da de-
pressão, que propõe que estados inflama-
tórios seriam causa de depressão.
O BDNF é o principal fator neuro-
trófico do sistema nervoso central (SNC),
sendo particularmente abundante na
amígdala, no hipocampo e no córtex pré-
-frontal, áreas envolvidas com a regulação
do afeto e de diversos aspectos cognitivos,
como atenção, memória e função executi-
va, os quais são afetados no transtorno bi-
polar. 20 Metanálises recentes demonstra-
ram que pacientes em episódios de mania
e/ou de depressão têm níveis circulan-
tes reduzidos de BDNF em comparação a
controles. 21·22 Como nos casos da bipera-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
tividade do eixo HHA e do perfil pró-infla-
matório sistêmico, a redução dos níveis de
BDNF é também encontrada na depressão
unipolar, 20 de modo que não é possível di-
ferenciar a depressão bipolar desta a par-
tir do estudo desses biomarcadores.
TRATAMENTO
A depressão bipolar é um quadro de difícil
tratamento, envolvendo estratégias far-
macológicas (estabilizadores do humor,
antipsicóticos, antidepressivos), tratamen-
tos biológicos não far111acológicos (eletro-
convulsoterapia, estimulação magnética
transcraniana) e psicoterapia.
As principais diretrizes internacio-
nais, publicadas nos últimos cinco anos,
para o tratamento de depressão em pa-
cientes com o diagnóstico de transtorno
bipolar do tipo I (Tabela 15.1) e do tipo
II (Tabela 15.2) foram consideradas nes-
te capítulo.
Segundo o modelo proposto por Ni-
voli e colaboradores23 as diretrizes de tra-
tamento foram classificadas nas seguintes
categorias:
a) primeira linha de tratamento
b) segunda linha de tratamento
e) tratamentos não farmacológicos
d) não recomendado
Assim, foram definidos como trata-
mentos de primeira linha23 todas as subs-
tâncias ou intervenções com eficácia com-
provada a partir de metanálises ou de en-
saios clínicos randomizados que tenham
mostrado superioridade ao placebo ou su-
perioridade ou equivalência ao tratamen-
to estabelecido. Foram incluídos nesse tó-
pico as categorias A e B da World Federa-
tion of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) ; 24 o nível I da British Associa-
tion of Psychopharmacology and the Ca-
nadian Network for Mood and Anxiety
Treatment (BAP) ;25 a primeira linha pela
International Society of Bipolar Disorder
(CANMAT-ISBD) ; 26 a categoria 1 pelo In-
ternational Consensus Group on the Evi-
dence-Based Pharmacological Treatment
of Bipolar I and II Depression (ICG). 27
Como tratamentos de segunda linha, 23
foram definidos aqueles cuja evidência dis-
ponível decorre de estudos pequenos, não
reproduzidos; estudos controlados ou aber-
tos; estudos naturalísticos não controlados;
grandes estudos retrospectivos (caso-con-
trole); relatos de caso e opiniões de especia-
listas. Também foram incluídos nesse tópico
as categorias C e D das diretrizes da WFS-
BP;24 a segunda e a terceira linha das dire-
trizes do CANMAT-ISBD; 26 os níveis II a IV
das recomendações de BAP; 25 e as catego-
rias 2 e 3 do ICG. 27
Segundo a análise das diretrizes, po-
de-se concluir que o tratamento de episó-
dios depressivos em pacientes com trans-
torno bipolar tipo I apresenta como pri-
meira escolha as seguintes opções: lítio,
lamotrigina ou quetiapina em monotera-
pia. 24-27 Como farmacoterapia associada,
pode ser considerado o uso de antidepres-
sivos, como os inibidores da recaptação
de serotonina (IRSs) ou a bupropiona,
sempre associados a um agente estabili-
zador do humor (p. ex., lítio, valproato
ou antipsicótico atípico). 24-27 O emprego
de antidepressivos no tratamento da de-
pressão bipolar do tipo I deve ser avalia-
do com cuidado, principalmente devido
ao risco de viragem maníaca, de indução
de episódios mistos e de ciclagem rápi-
da.28,29 Deve ser considerado o uso de an-
tipsicóticos em caso de sintomas psicóti-
cos associados, 25 assim como o emprego
de eletroconvulsoterapia em casos de psi-
cose associada, depressão grave durante
a gravidez ou elevado risco de suicídio. 25
Diversas substâncias vêm sendo propos-
tas como adjuvantes ao tratamento da de-
pressão bipolar, como modafinila, 24,26,27
pramipexol, 26 ácido ômega-3, 24 N-acetil-
 Tabela 15.1
Diretrizes sobre tratamento agudo depressivo de pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar do tipo 1

British Association of
Psychopharmacology and
World Federation of the Canadian Network
Societies of Biological for Mood and Anxiety
Psychiatry (WFSBP)24 Treatment (BAP)25
lnternational
Consensus Group on
the Evidence-Based
lnternational Society Pharmacological
of Bipolar Disorder Treatment of Bipolar 1 and
(CANMAT-ISBD)26 li Depression (ICG)27

Primeira linha Monoterapia OTP, FLU, OLZ LMT, VPA LMT, Li, VPT, ECr, OTP Li, LMT, OTP Li, LMT, OTP

Terapia OLZ + FLU, LMT + Li; ISRS + (Li ou VPA ou ISRS + (Li ou VPA); OLZ
combinada MDF + TTO atual; N-Acis APA) + ISRS; Li + VPT; Bup +
+ Li ou VPT (Li ou VPT)

Psicoterapia Terapia interpessoal, te- Terapia interpessoal e de

rapia cognitivo-comporta- ritmo social, terapia cog-
mental, terapia familiar nitivo-comportamental,
terapia familiar

Segunda linha Monoterapia CBZ; Li VPT; CBZ; OLZ VPT; CBZ; OLZ; FLX

Terapia Li ou VPT + (SER ou VEN
combinada ou TOP ou INO ou Om-
3 ou PAR ou BUP) OU
TTO atual + (IMAO ou le-
votiroxina ou GBP) OU
IMP + Li
ATC ou VEN + (Li ou VAP ISRS+OTP; LMT + (Li ou
ou APA) VPn; MDF + TTO atual;
Li + CBZ; Li + PRX; VEM
+ (Li ou VPT); IMAO + Li;
ECT; APA + (Li ou VPn;
ATC + APA; Li ou VPT +
(CBZ + ISRS + LMn
Li ou VPT + (SER ou VEN
ou BUP); LMT + TTO atu-
al; QTP + TTO atual; MDF
+ TTO atual; AEC + TTO
atual; AD + (Li ou VPT ou
APA)

Tratamentos não TTO atual + (ECT ou priva-

farmacológicos ção do sono)

Não recomendado GBP ou ARP como mo-

noterapia
oC1)
"'C
Abreviaturas: AEC, ácido etil-eicosapentaenoico; AD, antidepressivo; APA, antipsicótico atípico; ARP, aripiprazol; ATC, antidepressivo tricíclico; BUP, bupropiona; CLZ, clozapina; .....
C1)
(/)
CBZ, carbamazepina; ECT, eletroconvulsoterapia; FLX, fluoxetina; GBP, gabapentina; INO, inositol; IMAO, inibidor de monoaminoxidase; IMP, imipramina; ISRS, inibidor seletivo (/)
Dl•
da recaptação de serotonina; Li, lítio; LMT, lamotrigina; N-Acis, N-acetilcisteína; MDF, modafinila; OLZ, olanzapina; Om-3, ômega-3; PAR, paroxetina; PRX, pramipexol; QTP, que- o
tiapina; SER, sertralina; TOP, topiramato; TTO, tratamento; VEN, venlafaxina; VPT, valproato; ZPD, ziprasidona.
* Considerar se o risco de suicídio, depressão grave durante a gravidez ou psicose associada for elevado.
 p
e:
C1)
<
C1)
o..
o
~
CJ)
-·
<
-e.e......o
Q)

Tabela 15.2
-
(/)
•

Diretrizes sobre tratamento agudo depressivo de pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar do tipo li

British Association of
Psychopharmacology and
World Federation of the Canadian Network
Societies of Biological for Mood and Anxiety
Psychiatry (WFSBP)24 Treatment (BAP) 25
lnternational
Consensus Group on
the Evidence-Based
lnternational Society Pharmacological
of Bipolar Disorder Treatment of Bipolar 1and
(CANMAT-ISBD)26 li Depression (ICG) 27

Primeira linha Monoterapia OTP OTP

Terapia PRA + (Li ou VPT);

combinada

Segunda linha Monoterapia VAP AD* Li, LMT, VPT, AD, ZPD OTP; ISRS; PRX

Terapia Li + VPT; AD + (Li ou

combinada VPT ou APA)

Abreviaturas: AD, antidepressivo; APA, antipsicótico atípico; ISRS, inibidor seletivo da recaptação de serotonina; Li, lítio; LMT, lamotrigina; PRX, pramipexol; OTP, quetiapina;
VPT, valproato.
* O uso de antidepressivos de forma isolada deve ser considerado com cuidado somente para pacientes sem história de episódios de mania.

cisteína, 24 inositol24 e celecoxibe, 30 embo-
ra mais estudos de eficácia e/ou seguran-
. , .
ça seJam necessar1os.
Apesar da elevada frequência de epi-
sódios depressivos associados ao trans-
torno bipolar do tipo II, 7 ainda há poucas
evidências na literatura para o tratamen-
to desses pacientes (Tabela 15.2). Adro-
ga com maior nível de evidência na litera-
tura é a quetiapina em monoterapia. 24,26
Até o presente momento, existem
poucos estudos que tenham avaliado de
for1na controlada e sistemática a eficácia
da abordagem psicoterápica no transtorno
bipolar. No entanto, reconhece-se o valor
de intervenções psicoterápicas sobre o cur-
so e o prognóstico da doença. Entre os pos-
síveis papéis do terapeuta, destacam-se:
educação sobre o transtorno bipolar, iden-
tificação e abordagem de comorbidades
psiquiátricas, identificação e abordagem
de fatores desencadeantes (p. ex., privação
do sono) e sintomas subsindrômicos, bem
como o incentivo para mudanças positivas
no estilo de vida do paciente e de sua famí-
lia. As for111as de psicoterapia sugeridas co-
mo adjuvantes ao tratamento farmacológi-
co incluem: terapia interpessoal (TIP) e de
ritmos sociais, terapia cognitivo-comporta-
mental (TCC) e terapia familiar. 25 ,26
Métodos de rastreamento e condu-
tas terapêuticas direcionadas a comor-
bidades clínicas, bastante frequentes no
transtorno bipolar, não são contempla-
dos nas diretrizes internacionais. Apenas
o CANMAT-ISBD 26 sugere avaliação inicial
e seguimento periódico dos seguintes pa-
râmetros laboratoriais e clínicos:
a) hemograma completo e contagem de
plaquetas
b) glicemia em jejum
e) perfil lipídico (incluindo triglicerídeos,
VLDL, LDL, HDL e colesterol total)
d) eletrólitos
e) enzimas hepáticas (incluindo ALT, AST
e GGT)
Depressão
f) bilirrubinas
g) tempo de protrombina e tempo parcial
de tromboplastina
h) ritmo de filtração glomerular
i) urinálise
j) exame toxicológico de urina
k) creatinina
1) clearance de creatinina de 24 horas (se
existe história de doença renal)
m) honnônio estimulante da tireoide (TSH)
n) eletrocardiograma (se mais de 40 anos
de idade ou outra indicação)
o) prolactina sérica
p) teste de gravidez (se relevante)
q) índice de massa corporal
r) reações adversas a substâncias
O tratamento de comorbidades psi-
quiátricas não é contemplado nas diretri-
zes internacionais a despeito de mais de
metade dos pacientes com transtorno bi-
polar apresentar outro diagnóstico psiqui-
, .
atr1co.
-
CONCLUSAO
A depressão é a manifestação mais fre-
quente do transtorno bipolar, estando as-
sociada a significativo comprometimento
sócio-ocupacional dos pacientes. A distin-
ção em relação à depressão unipolar nem
sempre é simples, sendo necessário inves-
tigar ativamente a história pregressa de
sintomas maníacos ou hipomaníacos. Em-
bora atualmente existam várias opções te-
rapêuticas, o tratamento da depressão bi-
polar permanece bastante difícil.
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INTRODUÇÃO
A prevalência de depressão maior duran-
te a vida é duas vezes mais frequente em
mulheres adultas do que em homens. Em
amostras populacionais, a prevalência de
depressão em mulheres varia entre 7 e
13°/o, sendo uma das principais causas de
incapacidade ajustada por anos de vida. 1
O impacto desse transtorno não se limi-
ta apenas à paciente, afeta também seus
familiares, amigos, empregadores e a so-
ciedade em geral. Igualmente importantes
são as consequências da depressão no perí-
odo perinatal. Neste capítulo, serão abor-
dados dois grandes transtornos que afe-
tam o sexo feminino durante esse período:
a ,depressão na gestação e a depressão no
pos-parto.
Tanto a gravidez como o puerpério
são, em geral, períodos a.ssociados a ale-
gria, sobretudo pela expectativa do re-
cém-nascido. Para muitas mulheres, en-
tretanto, a gravidez e a maternidade
podem representar um aumento da vul-
nerabilidade a transtornos psiquiátricos.
Uma das dificuldades em se estabelecer
o diagnóstico de depressão nesses perío-
dos é que os sintomas somáticos da gravi-
dez e do puerpério (p. ex., fadiga, labili-
dade emocional, dificuldade para dormir
Mireia Sulzbach
lves Cavalcante Passos
Elisa Brietzke
Mareia Kauer-Sant'Anna
e diminuição da libido) podem ser difíceis
de diferenciar daqueles apresentados na
depressão. 2 Mesmo quando mulheres com
risco de desenvolver depressão durante a
gravidez são identificadas, apenas uma
pequena parcela delas recebe tratamen-
to. Um estudo demonstrou o mesmo para
a depressão pós-parto: somente um terço
das mulheres com essa condição acredi-
tavam estar deprimidas e 80°/o não rela-
taram seus sintomas a nenhum profissio-
nal da saúde. 3
A depressão bipolar na gestação e no
pós-parto também não deve ser negligen-
ciada, uma vez que a falha no diagnóstico
correto pode levar a um tratamento ina-
dequado, precipitando mania ou hipoma-
nia, ciclagem rápida e episódios mistos.
Há, ainda, um alto risco para desenvolvi-
mento de psicose puerperal associado ao
transtorno bipolar, havendo necessidade
de tratamento imediato e efetivo. A con-
sequência mais séria, nesses casos, é o alto
risco de infanticídio e suicídio entre mu-
lheres com depressão pós-parto. Presença
de sintomas de hipomania, depressão atí-
pica, história familiar de transtorno bipo-
lar e rápido início dos sintomas depressi-
vos seguindo o parto devem levar à hipó-
tese de depressão bipolar. 4 Por sua vez, os
transtornos de pânico, obsessivo-compul-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
sivo e de ansiedade generalizada também
são ocasionalmente associados com a de-
- , . , .
pressao pos-parto e pioram o prognostico
dessa condição. 5
Outra condição comum no pós-par-
to é o blues puerperal, que se refere a uma
condição transitória caracterizada por
sintomas como ansiedade, tristeza, de-
créscimo de concentração, insônia e cri-
ses de choro. Tais sintomas, porém, são
mais brandos, desenvolvem-se geralmen-
te 2 a 3 dias após o parto, atingindo o pi-
co no quinto dia e diminuindo dentro de
duas semanas. Mulheres com essa condi-
ção têm risco aumentado para depressão
pós-parto. 6
Atualmente, é fato reconhecido que
a suscetibilidade genética, os eventos es-
tressares da vida e as mudanças hor1no-
nais associadas ao ciclo reprodutivo femi-
nino aumentam o risco de transtornos do
humor. A gravidez e o puerpério são fases
de intensas mudanças hormonais e po-
dem representar um momento de vulne-
rabilidade para o início ou o retorno dos
sintomas depressivos. Contudo, nenhum
fator hormonal, até o momento, foi apre-
sentado consistentemente como um agen-
te causal na depressão pós-parto.
As consequências, para a mãe e pa-
ra a criança, do desenvolvimento de de-
pressão no ciclo grávido-puerperal po-
dem ser evidenciadas por prejuízo do
seguimento do pré-natal, uso de substân-
cias psicoativas, estresse marital, ideação
suicida materna, infanticídio e prejuízo
da relação mãe-filho. A depressão pode
levar a danos na interação e no víncu-
lo mãe-bebê e à irritabilidade direciona-
da às crianças, 5 contribuindo, assim, pa-
ra o surgimento de transtornos da con-
duta, comportamento agressivo e déficit
cognitivo e de atenção no filho. 7 Como a
depressão é uma das complicações médi-
cas mais encontradas na gestação, é fun-
damental desenvolver técnicas de rastre-
amento para alterações do humor nes-
se período, obter uma completa história
psiquiátrica de episódios prévios e imple-
mentar estratégias de prevenção, a fim
de que se possa minimizar a morbidade e
a mortalidade associadas à doença men-
tal perinatal. O reconhecimento precoce
de tais condições é importante, visto que,
apesar de apresentarem efeito deletério
para a relação mãe-bebê em longo pra-
zo, em geral respondem satisfatoriamen-
te ao tratamento. Vale ressaltar também
que o envolvimento do pai do bebê no
tratamento demonstrou efeito positivo. 8
- -
DEPRESSAO NA GESTAÇAO
A depressão na gravidez está associada a
aumento do estresse, diminuição do su-
porte social, ganho de peso inadequado,
uso de substâncias (cigarros, álcool e co-
caína), pré-eclâmpsia e aumento no risco
de progressão para depressão pós-parto.
Reconhecer e tratar a depressão durante o
período antenatal, portanto, irá prevenir
não apenas os desfechos clínicos adver-
sos, mas também o desenvolvimento de
depressão pós-parto. O suicídio é um des-
fecho da depressão gestacional e seu risco
deve ser avaliado. Uma investigação rea-
lidada entre 1997 e 1999 apontou o sui-
cídio como uma das principais causas de
mortes maternas. Embora não esteja cla-
ro se o risco de suicídio é menor ou simi-
lar durante a gestação, ele é maior após o
nascimento de um natimorto, em adoles-
centes grávidas e em mulheres com inter-
nações psiquiátricas prévias.9
Prevalência e incidência
Uma metanálise realizada pela Agency for
Healthcare Research and Quality1º anali-
sou 30 estudos de prevalência e incidên-
cia de depressão na gestação. Para depres-
são maior isolada, a estimativa final com-

binada da prevalência variou entre 3, 1 e
4,9% em diferentes momentos durante a
gravidez. Para depressão maior e menor,
a prevalência pontual variou entre 8,5 e
11 %. Com relação à incidência, o estudo
relata que até 14,50/o das grávidas têm um
novo episódio depressivo maior ou menor
durante a gestação. Considerando apenas
o episódio depressivo maior, a incidência
é de 7,50/o. 10
Outra metanálise, que avaliou 21 es-
tudos de prevalência de sintomas depres-
sivos na gestação, identificou taxas de
7,4, 12,8 e 120/o para o primeiro, segun-
do e terceiro trimestres respectivamente.
Nesse estudo, as taxas para os dois últi-
mos trimestres foram substancialmente
maiores que as observadas na população
feminina em geral. 11
Fatores de risco
O American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) 12 recomenda o ras-
treamento da depressão durante cada tri-
mestre da gestação, visto que se trata de
uma das complicações mais comuns na
gravidez. 10 Portanto, é necessária a edu-
cação dos profissionais que trabalham ro-
tineiramente com cuidados obstétricos.
Em uma revisão sistemática de 57 estu-
dos, sobretudo observacionais, identifi-
cou-se correlação entre alguns fatores de
risco e sintomas depressivos na gestação.
São descritos como fatores de risco a an-
siedade materna, eventos negativos na vi-
da (situações psicologicamente significa-
tivas como divórcio ou morte de um fami-
liar), episódio depressivo anterior, baixo
suporte social e do parceiro, violência do-
méstica e gravidez não planejada. Ansie-
dade materna, eventos negativos na vida
e baixo suporte do parceiro foram os fato-
res que apresentaram maior força de as-
sociação.13 São necessários, entretanto,
mais estudos longitudinais para examinar
Depressão
a relação entre potenciais fatores associa-
dos e sintomas depressivos.
O Quadro 16.1, a seguir, mostra os
fatores de risco potenciais para depressão
na gestação.
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Depressão pós-parto é um tipo mais gra-
ve de depressão do que o blues puerpe-
ral. Este, em geral, não requer tratamen-
to e é uma reação normal às mudanças
hormonais e ao estresse depois do par-
to. Embora não haja consenso, a maioria
dos especialistas considera que a depres-
são pós-parto pode ocorrer a qualquer
momento durante o primeiro ano após
o término da gestação. As propostas pa-
ra o DSM-5 14 sugerem extensão do perío-
do de 4 semanas para 6 meses pós-parto
nos critérios para diagnóstico de trans-
torno do humor puerperal. Essa mudan-
ça adequaria os critérios às evidências
de estudos mostrando que a depressão
pós-parto no transtorno bipolar tende a
iniciar em duas semanas pós-nascimen-
to, enquanto a depressão unipolar inicia
mais tardiamente, com alta prevalência
. . . ,
nos primeiros cinco meses apos o nasci-
.
mento. Uma paciente que demonstre si-
nais e sintomas de depressão durante o
período entre 2 e 4 semanas após o par-
to deve ser rastreada para depressão bi-
polar, pois esse diagnóstico é fundamen-
tal para o tratamento adequado. 4
Existe evidência crescente do impac-
to adverso da depressão pós-parto mater-
na no desenvolvimento cognitivo, com-
portamental, neurológico e emocional do
recém-nascido. Estresse marital, proble-
mas na relação entre mãe e filho e idea-
ção suicida materna também são conse-
quências desse transtorno. 7 Os problemas
em recém-nascidos podem ser reduzidos
ou evitados pela prevenção e o tratamen-
to precoces da depressão materna. A de-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Fator de risco
Ansiedade materna
Eventos negativos na vida
História pessoal de depressão
Baixo suporte social
Baixo suporte do parceiro
Violência doméstica
Gravidez não planejada
Qualidade pobre da relação com o parceiro + + +
Legenda:+, pequena associação; ++,pequena a média associação; +++,média associação;++++, média
a grande associação.
Fonte: Adaptado de Lancaster e colaboradores. 13
pressão pós-parto pode levar também à
subnutrição infantil e a outras consequên-
cias físicas decorrentes do prejuízo no cui-
dado com o recém-nascido.
Mães deprimidas, quando compara-
das a controles, apresentaram três vezes
mais riscos de problemas emocionais sé-
rios em seus filhos e 1 O vezes mais riscos
de prejuízo em sua relação com eles. O
padrão anormal de interação entre mãe
e filho associado à depressão materna le-
va a um círculo vicioso que aumenta a
probabilidade de doença mental, emo-
cional e de problemas familiares, comes-
sas crianças tendendo a usar mais os re-
cursos de saúde.
Estudos recentes têm destacado ou-
tra condição: a depressão pós-parto no
pai. Foi demonstrado que entre 5 e 240/o
dos pais sofrem de depressão no período
pós-natal precoce. Quando a mãe está de-
Força de associação em análise bivariada
++++
++++
+++
+++
++++
+
+++
primida existe um risco de 40 a 50% de
que o pai também sofra com depressão. A
depressão pós-parto paterna foi associada
a desemprego, história psiquiátrica pater-
na, discórdia, marital, pais mais jovens e
imigrantes. E fundamental o envolvimen-
to do casal no tratamento da depressão
pós-parto. 8
Prevalência e incidência
Uma metanálise realizada pela Agency for
Healthcare Research and Quality1º descre-
ve, para depressão maior, uma prevalên-
cia de 1 a 5,90/o em diferentes momentos
durante o primeiro ano do pós-parto. Para
depressão maior combinada com depres-
são menor, a prevalência variou de 6,5 a
12,90/o em diferentes momentos durante o
primeiro ano do pós-parto. Com relação à

incidência, 14,So/o tiveram um novo episó-
dio de depressão maior ou menor durante
os primeiros três meses do pós-parto. Ao
considerar apenas a depressão maior, essa
taxa fica em 6,So/o. 10 Existe controvérsia
sobre haver ou não aumento nas taxas de
depressão após o tér1nino da gestação. A
prevalência para depressão pós-parto pa-
rece ser próxima à relatada para mulhe-
res não grávidas, embora o início de no-
vos episódios de depressão seja mais ob-
servado nas primeiras cinco semanas de
pós-parto que em não grávidas-controle. 15
Fatores de risco
A depressão pós-parto é causada por uma
combinação de fatores biológicos e psi-
cossociais. Existem evidências prelimi-
nares de que os fatores genéticos contri-
buem com um terço da variância etioló-
gica desse transtorno. Ir1nãs de mulheres
com depressão pós-parto parecem ter um
aumento do risco de sofrerem de tal con-
dição.16 Hormônios, como o estrogênio e
. , .
a progesterona, seriam poss1ve1s causas
biológicas, mas os estudos a esse respeito
ainda são controversos.
O conhecimento dos fatores de ris-
co que predispõem a mulher a desenvol-
ver depressão pós-parto ajuda a identifi-
car aquelas que estão sob alto risco e po-
dem se beneficiar de uma intervenção
profissional precoce. Em estudo realizado
com 1.800 mulheres no pós-parto, iden-
tificou-se que os fatores de risco relacio-
nados a alterações hormonais ou a histó-
ria de doença psiquiátrica pessoal tinham
maior relevância que fatores obstétricos
ou psicossociais. O principal fator de ris-
co é a história pessoal de depressão. Alte-
rações do humor no período pré-menstru-
al, blues puerperal, depressão na gestação
e instabilidade emocional na puberdade
são outros fatores que apresentam corre-
Depressão
lação com o desenvolvimento de depres-
são pós-parto. 17 Candidatos hormonais
que parecem ter importância no desen-
volvimento de vulnerabilidade à depres-
sao pos-parto sao, portanto, o estrogen10
- , - A •
e a progesterona.
Infor1nações sobre a associação entre
sintomas do humor secundários ao uso de
anticoncepcional oral e depressão pós-par-
to são escassas na literatura, com alguns
estudos sugerindo tal relação e outros não.
A associação com o número de gestações
da mãe também é controversa. Situação
econômica e marital, origem étnica, gravi-
dez não planejada, trabalho de parto nor-
mal ou cesariana não foram consistente-
mente associados à depressão pós-parto. s,7
-
TRATAMENTO DA DEPRESSAO
,
NO CICLO GRAVIDO-PUERPERAL
No tratamento da depressão no ciclo grá-
vido-puerperal, deve-se avaliar cuidado-
samente os riscos tanto para o feto quan-
to para a mãe, assim como os benefícios
da medicação em cada caso, colocando em
perspectiva também os riscos do não tra-
tamento dos sintomas. Não é fácil resolver
essa equação, pois os dados de segurança
dos fármacos são muitas vezes conflitantes
e limitados. 18 As incertezas sobre a segu-
rança do uso de antidepressivos na gravi-
dez podem ser atribuídas ao rápido desen-
volvimento de novos medicamentos du-
rante as duas últimas décadas, ao aumento
do uso de antidepressivos entre as mulhe-
res em idade reprodutiva e à dificuldade
em realizar estudos prospectivos. 19 Um es-
tudo retrospectivo mostrou que, nos últi-
mos 30 anos, a taxa de utilização dos anti-
depressivos no primeiro trimestre de gesta-
ção passou de 1 para mais de 7%. 20
São abordadas, a seguir, as evidên-
cias para utilização dos principais fárma-
cos disponíveis para o tratamento da de-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
pressão uni e bipolar no ciclo grávido-
-puerperal.
Orientações quanto à utilização das
tabelas apresentadas neste capítulo
Nas Tabelas 16.1, 16.3, 16.5 e 16.7, refe-
rentes ao período gestacional, é utilizada
a classificação da US Food and Drug Ad-
ministration (FDA) para o risco de uso de
fármacos para o feto:
• Categoria A: Estudos adequados e
bem controlados não conseguiram de-
monstrar risco para o feto durante o
primeiro trimestre da gravidez ee não
há nenhuma evidência de risco em tri-
mestres posteriores).
• Categoria B: Estudos de reprodução
animal não demonstraram risco para o
feto e não existem estudos adequados e
bem controlados em mulheres grávidas.
• Categoria C: Estudos de reprodução
animal têm demonstrado efeito adver-
so sobre o feto e não existem estudos
adequados e bem controlados em se-
res humanos, mas os benefícios poten-
ciais podem justificar o uso do fár1naco
em mulheres grávidas, apesar dos ris-
cos potenciais.
• Categoria D: Há evidência positiva de
risco fetal humano, com base em da-
dos de reações adversas ou de estudos
em seres humanos, mas os benefícios
potenciais podem justificar o uso do
fá11naco em mulheres grávidas, apesar
dos riscos potenciais.
• Categoria X: Estudos em animais ou em
humanos demonstraram anormalidades
fetais e/ ou há evidência positiva de ris-
co fetal humano, com base em dados de
reações adversas, e os riscos envolvidos
no uso do fár1naco em mulheres grávi-
das claramente superam os benefícios
potenciais.
Nas Tabelas 16.2, 16.4, 16.6 e 16.8,
referentes ao período de amamentação,
são mostradas evidências para o uso , de
psicotrópicos durante esse período. E ob-
servado o nível de compatibilidade de ca-
da fármaco com o aleitamento matemo
com base na avaliação dos seguintes cri-
térios:21
• Características farmacocinéticas do fár-
maco
• Dados sobre a excreção de fármacos no
leite matemo
• Número de dias de tratamento em amos-
tragem, de acordo com a administração
aguda e crônica
• Incidência e tipo de efeitos adversos re-
latados nas crianças amamentadas
Nesse sentido, cada substância foi
classificada como:
• Compatível: quando seu uso durante o
aleitamento materno é considerado
seguro porque a dosagem infantil re-
lativa é menor que 10°/o da dosagem
materna e não foram relatados efeitos
adversos relevantes nas crianças ama-
mentadas.
• Para ser usado com cautela: a dispo-
nibilização dos dados não permite
uma avaliação do perfil de seguran-
ça da utilização do fármaco durante
a amamentação (p. ex., pequeno nú-
mero de pares mãe-criança, impor-
tância dos efeitos adversos relevan-
tes na criança) ou por causa de um
possível acúmulo da concentração do
psicofármaco durante o uso prolon-
gado.
• Contraindicada: o uso durante a ama-
mentação é contraindicado porque a
dosagem relativa no lactente é maior
que 100/o da materna, e efeitos ad-
versos relevantes foram relatados nas
crianças amamentadas.

ANTIDEPRESSIVOS
Inibidores seletivos da
recaptação de serotonina
Os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs) são as medicações
psicotrópicas mais prescritas duran-
te o ciclo grávido-puerperal, e a dosa-
gem utilizada em grávidas é semelhante
àquela administrada em adultos jovens.
I
E necessária atenção especial ao fato de
que todos os ISRSs são excretados no
leite materno.
Apesar de, até a presente data, em
experimentos animais os efeitos teratogê-
nicos não estarem diretamente associados
ao uso dessa classe de medicamentos, al-
guns estudos clínicos demonstram a asso-
ciação com: 22,23
a) Principalmente no primeiro trimestre
de gestação:
• malformação cardíaca congênita de
septo, especialmente com paroxeti-
na e sertralina23
b) Principalmente no terceiro trimestre da
gestação (desaparecem em duas sema-
nas):
• sinais neurológicos transitórios
(tremores, irritabilidade, hiper-re-
flexia, alteração no sono, choro ex-
cessivo, cianose)
• alterações motoras (aumento do tô-
nus muscular)
• alterações respiratórias e gastrin-
testinais leves 21
• hipertensão pulmonar persistente,
principalmente com o uso de pa-
roxetina e após a 20ª semana de
gestação; deve-se ressaltar que es-
tudos posteriores não consegui-
ram reproduzir essa mesma asso-
ciação24
Depressão
e) Pequena redução na idade gestacional,
aumento no risco de parto prematuro,
risco aumentado para APGAR baixo 24
Fluoxetina 18123
A fluoxetina é considerada relativamente
segura e é o antidepressivo mais estudado
para uso na gestação. Há alguns relatos que
sugerem um pequeno aumento no risco de
defeitos septais cardíacos menores. Não há
evidência de efeitos adversos em longo pra-
zo, mas há uma importante limitação nesse
tipo de estudo, que é a impossibilidade de
confirmar a exposição à droga, pois o tama-
nho da amostra nor1nalmente é muito pe-
queno para que se calcule o risco associado
aos ISRSs individualmente.
Paroxetina
Em alguns estudos epidemiológicos, a pa-
roxetina foi associada a um risco aumen-
tado para anomalia cardiovascular de
septo e alteração na adaptação neonatal
da criança, porém esses resultados susci-
tam controvérsias. 21
Sertralina
Há estudos que sugerem um aumento na
incidência de malformação do septo car-
díaco associado à administração de ser-
tralina durante a gravidez, especialmen-
te no primeiro trimestre, porém os dados
ainda são controversos. A substância está
presente no leite materno em níveis rela-
tivamente baixos. 21
Citalopram
Com base em relatos de casos, o uso te-
rapêutico de citalopram, ou escitalopram,
não parece estar associado a risco aumen-
 Ouevedo & Silva (orgs.)

tado para anomalias congênitas, porém sivos serotonérgicos, incluindo a venla-

estudos mais consistentes são necessários
para confirmar esses achados.
Fluvoxamina
Com base em estudos clínicos durante o
período gestacional e pós-parto, os ISRSs
mais estudados são a fluoxetina, seguida
pela sertralina e pela paroxetina e, por-
tanto, são as substâncias de uso preferen-
cial durante esses períodos. No entanto,
estudos avaliando a taxa de malfor1na-
ções congênitas quando da exposição aos
ISRSs em geral, após o primeiro trimestre
gestacional, revelaram um aumento des-
ses eventos para a fluvoxamina, especial-
mente a ocorrência de onfalocele; porém
são necessários mais estudos para avaliar
essa relação.
faxina, mas não há evidência de que o
uso desta última durante a gestação de-
termine aumento no risco de malforma-
ções. Os estudos realizados em humanos
até o momento apresentam diversas limi-
tações e são inconclusivos a respeito do
potencial teratogênico da venlafaxina.
Há relatos de casos de galactorreia, com
ou sem hiperprolactinemia, em mulheres
usando esse antidepressivo. 23
Duloxetina
Os alertas em relação aos possíveis efeitos
neonatais da duloxetina são baseados na
experiência de uso de outros IRSNs. 22,23
Outros antidepressivos

Inibidores da recaptação de Bupropiona

serotonina e noradrenalina
Venlafaxina
Complicações neonatais brandas e tran-
sitórias foram associadas à exposição no
terceiro trimestre a todos os antidepres-
Registros de uso durante a gestação têm
chamado a atenção para uma possível as-
sociação de bupropiona com cardiopa-
tias congênitas, porém estudos são neces-
sários para comprovação dessa associa-
ção.22,23

QUADRO 16.2 Pontos importantes ao considerar uso

de antidepressivos durante gestação e aleitamento

• Diretrizes sugerem que os ISRSs podem ser usados com cautela durante a gravidez. 22•23
• A fluoxetina, por haver mais estudos, é o ISAS de escolha na gestação. 22•23
• A paroxetina deve ser evitada. 19
• Os ISRSs, em especial a paroxetina, tomados após 20 semanas de gestação, podem estar as-
sociados a um risco aumentado de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido. 25
• Na amamentação, dar preferência à sertralina devido a seus níveis de concentração mais bai-
xos no leite materno. 21
• Citalopram e fluoxetina estão presentes no leite materno em níveis relativamente elevados.21
• Existem evidências consideráveis de que a decisão de não prescrever antidepressivos para
uma mulher que está deprimida, ou suscetível a ter uma recorrência durante a gravidez, pode
gerar riscos maiores para a mulher e seu feto do que os riscos de exposição à medicação. 26
 Depressão

Mirtazapina siderável de estudos de exposição fetal

Existem poucos dados referentes ao uso
de mirtazapina na gravidez, não havendo
evidência comprovada de segurança em
seu uso. 22,23
As Tabelas 16.le 16.2 apresentam
informações referentes ao uso de antide-
pressivos na gestação e na amamentação,
respectivamente.
Antidepressivos tricíclicos
aos ADTs no primeiro trimestre de gesta-
ção sem associação com aumento na taxa
de malformações congênitas. Entretanto,
foram observados sintomas de síndrome
de abstinência nos recém-nascidos. Mais
estudos com rigor científico são necessá-
rios.28 No entanto, existe relato de que os
ADTs têm maior índice de toxicidade fatal
que os ISRSs. 25
As Tabelas 16.3 e 16.4 apresentam in-
for1nações referentes ao uso de ADTs na ges-
tação e na amamentação, respectivamente.

Os riscos da administração de antidepres-

sivos tricíclicos (ADTs) durante a gravidez
e a amamentação estão mais bem estabe-
lecidos do que os dos medicamentos mais
novos, embora as questões de tolerabili-
dade e risco de overdose ainda permane-
çam em aberto. Existe um número con-
Benzod iazepínicos
Todos os benzodiazepínicos são classifi-
cados pela FDA como categorias D e X
no que se refere ao risco de seu uso pa-
ra o feto durante o período gestacional.

Tabela 16.1
Classificação da FDA do risco do uso de antidepressivos
para o feto durante o período gestacional
Antidepressivo Categorias FDA
ISRSsA B e D X
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Fluvoxamina

IRSNs
Venlafaxina
Duloxetina

Outros
Bupropiona ?•

Mirtazapina

Fonte : Adaptada de Menon.27

 Ouevedo & Silva (orgs.)

Tabela 16.2
Compatibilidade dos antidepressivos com a amamentação
Compatibilidade com
Antidepressivo a amamentação Efeitos adversos relatados

ISRSs

Citalopram Não Cólicas, dificuldade na sucção, sonolência

e irritabilidade, insônia; respiração irregular,
distúrbios do sono, hipotonia e hipertonia
Escitalopram Não Enterocolite necrosante
Fluoxetina Não Irritabilidade transitória, distúrbios do sono,
cólica, hipotonia, sedação, dificuldade na
sucção, febre, hiperglicemia e glicosúria,
cianose periférica e ausência de resposta
a estímulos
Fluvoxamina Sim
Paroxetina Sim Irritabilidade, agitação, problemas de
alimentação e nervosismo
Sertralina Sim Hipotonia, sonolência, problemas de ouvido,
problemas de crescimento; síndrome de
abstinência após a cessação do amamentação
(agitação, mamadas ineficazes e com maior
frequência, choro, insônia)

IRSNs

Venlafaxina Sim
Duloxetina Cautela

Outros

Bupropiona Sem dados

Mirtazapina Sim

Fonte: Adaptada de Fortinguerra e co laboradores. 21

Tabela 16.4
Tabela 16.3 Compatibilidade dos ADTs
Classificação da FDA do risco do com a amamentação
uso de ADTs para o feto durante
Compatibilidade com
o período gestacional ADT a amamentação
ADT Categorias FDA Amitriptilina Sim
A B e D X Clomipramina Sim

Am itriptilina Desipramina Cautela

Clomipramina lmipramina Sim

lmipramina Nortriptilina Cautela

Nortriptilina T razodona Cautela

Fonte: Adaptada de Menon. 27 Fonte: Adaptada de Fortinguerra e colaboradores .21


Exceto para o tratamento em curto pra-
zo e com a presença de extrema ansieda-
de e agitação, esses medicamentos não
devem ser receitados rotineiramente pa-
ra mulheres durante a gravidez nem no
puerpério, pois são secretados no lei-
te materno, podendo produzir sedação
e síndrome de retirada, havendo risco
de desenvolvimento de fissuras labio-
palatinas e de o recém-nascido apresen-
tar uma síndrome conhecida como floppy
baby, que consiste em hipotonia, hipoter-
mia, letargia, depressão respiratória e di-
ficuldades em se alimentar, além da sín-
drome de abstinência caracterizada por
tremores, irritabilidade, hipertonicidade,
diarreia, vômito e dificuldade na sucção.
Caso, ainda assim, seja necessário pres-
crever um benzodiazepínico, preferir, de-
vido aos seus perfis de meia-vida, o clo-
nazepam e o lorazem. 23 A fim de minimi-
zar esses efeitos, deve-se observar a sua
retirada gradual. 29
Antipsicóticos
Haloperido/
Em estudos experimentais com animais ex-
postos a haloperidol, ocorreu um aumen-
to no desenvolvimento de embriões anor-
mais. Nos estudos clínicos, porém, não se
identificou um aumento do risco para ano-
malias congênitas. Sua administração du-
rante a gravidez pode causar efeitos extra-
piramidais secundários no neonato. 25
Quetiapina
Os estudos quanto ao uso de quetiapina
durante a gestação ainda são limitados,
mas os relatos de caso e estudos de coor-
te, mesmo que com uma amostra peque-
na, não demonstram aumento na incidên-
cia de malformações. 3o,31
Depressão
Risperidona
Em estudos experimentais em animais e
em poucos estudos clínicos com o uso da
risperidona durante a gravidez não se evi-
denciou um aumento do risco de anoma-
lias congênitas, porém mais estudos são
necessários. 31
Clozapina
A clozapina não deve ser rotineiramente
prescrita para mulheres grávidas porque
há um risco teórico de agranulocitose no
feto. Ao se diagnosticar uma gravidez na
vigência do uso da clozapina, a mudan-
ça para outro fármaco e o monitoramento
cuidadoso devem ser considerados. 25
Olanzapina
O monitoramento dos fatores de risco pa-
ra diabetes gestacional e ganho de pe-
so, incluindo história familiar, peso e et-
nia, deve ser levado em conta. Com ba-
se em estudos experimentais em animais
e relatos de caso de terapia com olanza-
pina durante a gravidez, não é esperado
um aumento do risco de anomalias con-
gênitas.31
Antipsicóticos de depósito
Antipsicóticos de depósito não devem ser
rotineiramente prescritos para mulheres
grávidas, pois há relativamente pouca in-
formação sobre sua segurança, e os bebês
podem apresentar sintomas extrapirami-
dais vários meses após a administração do
medicamento. Esses sintomas geralmente
são autolimitantes, mas se caracterizam
por agitação, aumento ou diminuição do
tônus muscular, tremores, sonolência, in-
suficiência respiratória severa e dificulda-
de em se alimentar. 25,31
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Medicamentos anticolinérgicos
Não devem ser prescritos, exceto para uso
de curto prazo e de forma aguda. Em vez
disso, as doses do antipsicótico e o inter-
valo entre elas devem sofrer ajuste, ou de-
ve-se considerar a substituição do antipsi-
cótico.25
As Tabelas 16.5 e 16.6 apresentam
informações referentes ao uso de antipsi-
, . -
cot1cos na gestaçao e na amamentaçao, - maco.
respectivamente.
Lítio
O lítio aumenta a taxa de anomalia car-
díaca fetal para cerca de 60 em mil, em
comparação com o risco de 8 em mil na
população em geral. Estima-se que o lítio
aumente o risco de anomalia de Ebstein
(uma malformação cardíaca, em geral in-
compatível com a vida) de 1 em 20 mil
para 10 em 20 mil.
Essa medicação não deve ser rotinei-
ramente prescrita para as mulheres, parti-
cularmente no primeiro trimestre de gra-
videz ou durante a amamentação (devido
aos altos níveis no leite materno e ao risco
de intoxicação do lactente). 22,23
Se uma mulher fazendo uso de lítio
estiver planejando engravidar e não apre-
sentar um alto risco de recaída, sugere-se
que ela seja aconselhada a parar de tomar
o fár111aco por causa do risco de malfor-
mações cardíacas no feto.
Em caso de gravidez confir1nada no
primeiro trimestre, se a mulher estiver bem
e não apresentar um alto risco de recaí-
da, sugere-se interromper o lítio gradual-
mente ao longo de quatro semanas, mas
deve-se explicar que isso pode não elimi-
nar o risco de defeitos cardíacos no feto.
Se a mulher não estiver bem ou esti-
ver em alto risco de recaída, deve-se con-
siderar a troca gradual para um antipsicó-
tico ou parar o lítio e reiniciá-lo no segun-
do trimestre se ela não estiver planejando
amamentar e se seus sintomas tiverem
respondido melhor ao lítio do que a ou-
tros fármacos no passado, ou continuar
com o lítio se ela apresentar um alto ris-
co de recaída e tiver boa resposta ao fár-
Outros pontos importantes em rela-
ção ao uso de lítio:
• Ecocardiografia fetal deve ser ofereci-
da nas exposições ao lítio.
• Se uma mulher continua tomando lí-
tio durante a gravidez, os níveis séri-
cos do fármaco devem ser verificados a
cada quatro semanas, depois semanal-
mente a partir da semana 36, e, me-
nos de 24 horas após o parto, a dose
deve ser ajustada para manter os ní-
veis séricos na extremidade inferior do
Tabela 16.5
Classificação da FDA do risco do
uso de antipsicóticos para o feto
durante o período gestacional
Antipsicótico Categorias FDA
A B C D X
Haloperidol
Clorpromazina
Clozapina ?•
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Aripiprazol
Fonte: Adaptada de Menon.27

Tabela 16.6
Compatibilidade dos antipsicóticos com a amamentação
Compatibilidade com
Anti psicótico a amamentação
Haloperidol Sim
Clorpromazina Sim
Clozapina Não
Olanzapina Sim
Quetiapina Cautela
Risperidona Cautela
Aripiprazol Cautela
Fonte: Adaptada de Fortinguerra e co laboradores. 21
intervalo terapêutico, e a mulher deve
manter ingestão adequada de líquidos.
• As mulheres que tomam lítio devem in-
formar o hospital, pois precisam ser mo-
nitoradas pela equipe obstétrica durante
o parto. O monitoramento deve incluir o
equilíbrio de fluidos, devido ao risco de
desidratação e à toxicidade de lítio.
• Em trabalho de parto prolongado, po-
de ser apropriado verificar os níveis sé-
ricos de lítio. Se possível, suspender o
uso 48 horas antes do parto para evi-
tar intoxicação do bebê ao nascer.
• Os sintomas de intoxicação do bebê por
lítio incluem depressão do sistema ner-
voso central (hipotonia, letargia, hipo-
ter1nia e inversão de onda do ECG). 21
• O lítio é classificado pela FDA para o
risco de sua utilização para o feto du-
rante o período gestacional como cate-
goria D. 32
A seguir, é apresentado um fluxogra-
ma (Fig. 16.1) para auxílio na tomada de
decisão quanto ao uso do lítio na gravidez.
Depressão
Efeitos adversos relatados
Atraso no desenvolvimento psicomotor
Atraso do desenvolvimento psicomotor,
sonolência e letargia
Sedação e agranulocitose
Anticonvulsivantes
Valproato
O uso de ácido valproico na gestação deve
ser evitado sempre que possível. Duran-
te a gestação, o valproato está associado
a uma incidência de 1 a 2o/o de mielome-
ningocele lombar e pode levar também ao
atraso do desenvolvimento neurológico. A
prevalência de defeitos embrionários pa-
rece ser maior quando o valproato é com-
parado a outros anticonvulsivantes.
Caso uma mulher sendo medicada
com valproato esteja planejando uma gra-
videz ou já esteja grávida, ela deve ser
aconselhada a suspender o uso do fárma-
co. Sempre que possível, um medicamen-
to alternativo, geralmente um antipsicóti-
co, deve ser considerado.
No entanto, caso não haja alternati-
va ao valproato, as doses devem ser limi-
tadas a um máximo de 1 g por dia, dividi-
do e sob a forma de liberação lenta, junto
com 5 mg por dia de ácido fálico. 32
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Usando lítio

Planejando Gravidez no
engravidar 1° trimestre
1 1
Com ou sem 1 1
alto risco Não bem ou com Bem, sem alto risco
de recaída alto risco de recaída de recaída
1
1 1
Aconselhada 1 1 1 1
a descontinuar
Troca gradual Ou se o lítio Interrupção Se sintomas
o lítio por •
. .um, .
for a única gradual do ou risco
1 ant1ps1cot1co alternativa: lítio por de recaída,
1 1 monitoramento quatro continua
dos, níveis
. semanas com lítio no
Se risco Ou troca
ser1cos 2° trimestre
de recaída por
. .um, .
retorna ant1ps1cot1co
lítio no
2° trimestre

Figura 16.1
Fluxograma para auxílio na tomada de decisão quanto ao uso do lítio na gravidez.

Carbamazepina, oxcarbazepina experimentais em animais sugerem que

e lamotrigina
A carbamazepina aumenta o risco de de-
feitos do tubo neural de 6 em 10 mil pa-
ra cerca de 20 a 50 em 10 mil e carrega
um risco de outras malformações fetais,
incluindo problemas do trato gastrintesti-
nal e anormalidades cardíacas. 25
Se uma mulher usando carbamaze-
pina ou lamotrigina está planejando en-
gravidar ou está no curso de uma gravi-
dez não planejada, os profissionais da
saúde devem aconselhá-la a parar de to-
mar esses medicamentos. Se necessário,
um fármaco alternativo, tal como um an-
tipsicótico, deve ser considerado. 18,25
A oxcarbazepina é estruturalmente
semelhante à carbamazepina. Não se sa-
be, porém, se a oxcarbazepina tem o mes-
mo potencial da carbamazepina para au-
mentar o risco de anomalias, mas estudos
sim. 22,23,32
A lamotrigina não deve ser rotineira-
mente prescrita para mulheres que estão
amamentando, pois há risco de problemas
der1natológicos no bebê, como a síndro-
me de Stevens-Johnson. 25
As Tabelas 16. 7 e 16.8 apresentam
infor1nações referentes ao uso de anticon-
vulsivantes na gestação e na amamenta-
ção, respectivamente.
Eletroconvulsoterapia
Não há evidência de risco de teratogêne-
se mais elevado de eletroconvulsoterapia
(ECT) na gravidez do que em outros mo-
mentos da vida. Também não há evidência
de que a ECT precipite trabalho de parto,
e tampouco há efeitos descritos de longo
prazo sobre o feto ou recém-nascido.
 Depressão

Tabela 16.7
Classificação da FDA do risco do uso
de anticonvulsivantes para o feto
durante o período gestacional
Anticonvulsiva nte Categorias FDA
A B C D
Valproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Fonte: Adaptada de Menon. 27
A ECT deve ser considerada para mu-
lheres grávidas com depressão grave, es-
tados afetivos graves mistos ou mania no
contexto do transtorno bipolar, ou, ainda,
catatonia, caso a saúde física da mãe ou
do feto esteja em sério risco. 25
-
CONCLUSAO
A doença psiquiátrica materna não trata-
da adequadamente resulta em pouca ade-
são ao pré-natal; nutrição inadequada;
exposição a outras medicações, que po-
dem causar danos, na tentativa de ame-
. . . ., .
n1zar os sintomas ps1qu1atr1cos; aumento
no consumo de álcool e tabaco; perturba-
ção do ambiente familiar, com desajustes
X entre o casal; e, consequentemente, pre-
juízo da relação mãe-bebê. Assim, o scre-
ening, a prevenção e o tratamento, quan-
do indicado, para transtornos do humor
são essenciais para a boa evolução da ges-
tação e do puerpério. O manejo, sempre
que possível, deve ser multiprofissional,
em centros de atenção terciária para aten-
dimento de gestação de alto risco quando
houver suspeita ou confirmação do trans-
torno do humor.
Ainda que as evidências apresentadas
neste capítulo auxiliem a tomada de deci-
são clínica durante o ciclo grávido-puerpe-
ral, certamente as dúvidas nesse período
são frequentes e variam muito caso a ca-
so, por envolverem um julgamento difícil
dos riscos e benefícios de um tratamento.
Nessa difícil tarefa, um excelente recur-
so na hora de prescrever uma medicação
durante a gestação e o periparto, seja pa-

Tabela 16.8
Compatibilidade dos anticonvulsivantes com a amamentação
Compatibilidade com
Anticonvulsiva nte a amamentação Efeitos adversos relatados
Valproato Sim, com cautela Púrpura trombocitopênica, anemia
(monitorar o nível e reticulocitose
sérico na criança)
Carbamazepina Sim Diminuição do ganho de peso, sedação,
espasmos após a interrupção do aleitamento
materno; disfunção hepática transitória,
sucção pobre; cianose periférica e ausência
de resposta a estímulos
Lamotrigina Não Hiperexcitabilidade do motoneurônio,
irritabilidade e dificuldade na alimentação
Oxcarbazepina Cautela
Topiramato Não

Fonte: Adaptada de Fortinguerra e co laboradores. 21

 Ouevedo & Silva (orgs.)

Se uma mulher grávida estava tomando medicamentos com risco de teratogenicidade conhecido
(lítio, valproato, lamotrigina, carbamazepina e paroxetina) no momento da concepção e/ou no pri-
meiro trimestre, os profissionais da saúde devem:

• confirmar a gravidez tão rapidamente quanto possível

• oferecer aconselhamento adequado sobre os cuidados com essa gravidez, a necessidade de
mon itoramento adicional e os riscos para o feto se ela continuar a tomar a medicação
• realizar imediatamente uma avaliação completa com o pediatra do recém-nascido
• mon itorar o bebê nas primeiras semanas após o parto para efeitos adversos, toxicidade de
drogas ou abstinência (p. ex., síndrome floppy baby, irritabilidade, choro constante, calafrios,
tremores, agitação, aumento do tônus, alimentação e sono dificu ltados e, raramente, convul-
sões); se a mãe usou antidepressivos no último trimestre, esses efeitos podem ser resu ltado
da síndrome serotonérgica (toxicidade) e não da abstinência

ra patologias psiquiátricas ou não, é fazer
uso do Sistema Nacional de Informações
sobre Teratógenos (SIAT), 22 que é gratui-
to e destinado a profissionais da saúde e
gestantes e orienta, de forma atualizada e
com embasamento médico-científico, so-
bre os riscos e benefícios do uso do fár1na-
co durante a gestação e o puerpério (ht-
tp:// gravidezsegura.org).
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INTRODUÇÃO
O entendimento acerca da depressão na
infância e na adolescência tem se modifi-
cado significativamente nos últimos anos.
Há não mais do que quatro décadas, até
mesmo profissionais da saúde mental ain-
da questionavam a real existência de epi-
sódios depressivos entre crianças. Mais
recentemente, o desenvolvimento de sis-
temas classificatórios com razoável con-
fiabilidade pern1itiu o estabelecimento de
um corpo de evidências mais robusto pa-
ra a compreensão da depressão no início
do ciclo vital. 1
A ocorrência precoce de um episódio
depressivo na vida do indivíduo está asso-
ciada a uma gama de desfechos negativos
em termos de morbidade e de mortalida-
de, incluindo maior incidência de outros
transtornos mentais, prejuízos na escola,
no trabalho e nas relações interpessoais,
bem como maior ocorrência de abuso de
substâncias. 2 Uma recente revisão siste-
mática que buscou estimar o impacto das
doenças em indivíduos entre 10 e 24 anos
de idade no mundo inteiro identificou os
transtornos depressivos unipolares como
a principal categoria diagnóstica em ter-
mos de carga de doença - respondendo
por 8,2°/o dos anos de vida ajustados pa-
Christian Kieling
ra incapacidade (a título de comparação,
acidentes de trânsito, com 5,4o/o, são a se-
gunda causa mais importante). Além dis-
so, cabe destacar que a depressão atinge
entre 49 e 64o/o dos adolescentes que co-
metem suicídio, a terceira causa de morte
nessa faixa etária. 2
Este capítulo enfoca as principais
particularidades dos transtornos depres-
sivos na infância e na adolescência, des-
tacando os aspectos relacionados à epide-
miologia, ao diagnóstico, ao tratamento e
à prevenção que diferem dos quadros de-
pressivos que ocorrem na idade adulta.
EPIDEMIOLOGIA
Dados sobre a prevalência de depressão
nos primeiros anos de vida são limita-
dos pela carência de critérios diagnósti-
cos apropriados do ponto de vista desen-
volvimental. Os estudos realizados até o
momento sugerem uma baixa ocorrên-
cia de episódios depressivos em pré-es-
colares, afetando em média de 1 a 2,5%
das crianças e sem diferenças significati-
vas entre os sexos. No outro extremo, as
estimativas de prevalência para depressão
unipolar no final da adolescência se as-
semelham àquelas encontradas na popu-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
lação adulta, com 4 a 9% dos indivíduos
apresentando um episódio depressivo em
um período de 12 meses. 1,3
Ao longo da adolescência, o ris-
co acumulado para a ocorrência de um
episódio depressivo aumenta de 5 para
20%. 4,s Muitos fatores podem explicar o
aumento na ocorrência de depressão após
a puberdade. A adolescência constitui um
período crucial no desenvolvimento, sen-
do marcada pela confluência de mudan-
ças biológicas, psicológicas e sociais que
podem acarretar uma janela de incidên-
cia para transtornos mentais. 6 Com o iní-
cio da puberdade, ocorre um rápido pro-
cesso de maturação física e de incremento
cognitivo (com o aumento da capacidade
de pensamento abstrato e de generaliza-
ções), bem como de transições sociais e
interpessoais, com mudanças nas relações
escolares ou nos papéis sociais junto à fa-
mília e aos pares. 7
Um dos achados mais consistentes
na literatura é o aumento na proporção
de mulheres apresentando quadros de de-
pressão após a puberdade. Essa discre-
pância na razão feminino/masculino é ob-
servada tanto em estudos clínicos quan-
to naqueles de base populacional, sendo,
assim, pouco provável que reflita um viés
de busca ou encaminhamento para trata-
mento. Apesar de as razões para tal dife-
rença não serem completamente compre-
endidas, sugere-se que alterações hor1no-
nais tenham um papel relevante nesse
fenômeno, atuando mais no sentido de
aumentar a sensibilidade a estressares
ambientais do que propriamente causan-
do a depressão per se.
O principal fator de risco para o de-
senvolvimento de transtornos depressivos
é uma alta carga familiar de depressão. 8
Estudos de adoção, gêmeos e de alto ris-
co corroboram o papel central do compo-
nente familiar na etiologia da depressão
maior, provavelmente por meio da intera-
ção de fatores genéticos e ambientais. 9 As-
sim como para a população adulta, acre-
dita-se que a incidência e a recorrência
de episódios depressivos possam ser me-
diadas ou moderadas por fatores estres-
sares como perdas, negligência ou abuso,
conflitos e frustrações; entretanto, os efei-
tos de tais estressares parecem estar con-
dicionados sobretudo pelo modo como a
criança interpreta e lida com tais dificul-
dades.
A duração média de um episódio de-
pressivo maior entre crianças e adolescen-
tes referidos para tratamento é de aproxi-
madamente oito meses. Embora a maioria
dos jovens se recupere do primeiro episó-
dio, dados de estudos clínicos e comuni-
tários sugerem probabilidades de recor-
rência de 20 a 600/o entre 1 e 2 anos após
a remissão, chegando a 70% após cinco
anos. 10
,
DIAGNOSTICO
Embora os sintomas depressivos possam
ser entendidos como um continuum, é
preciso uma decisão diagnóstica para de-
finir a necessidade de tratamento. A Asso-
ciação Americana de Psiquiatria da Infân-
cia e da Adolescência11 recomenda a reali-
zação de perguntas-chave de triagem para
depressão (humor triste ou irritável e ane-
donia) em toda consulta psiquiátrica.
Assim como em qualquer avaliação
de crianças e adolescentes, o estabeleci-
mento do vínculo e de uma relação de
confidencialidade com a criança ou o jo-
vem é essencial, e a investigação junto ao
maior número de informantes possível
(criança/adolescente, pais, escola) cons-
titui a melhor estratégia para capturar o
quadro psicopatológico subjacente. Ha-
vendo necessidade de priorizar uma das
fontes de informação, a literatura pare-
ce sugerir que sintomas internalizantes de
modo geral - e sintomas depressivos de
modo específico - tendem a ser mais rela-

tados pelos pacientes na comparação com
cuidadores ou professores.
Diversas fontes de evidência apon-
tam para a relevância da inclusão da fa-
mília na compreensão, na prevenção e
no tratamento de transtornos depressi-
vos. Infelizmente, os critérios diagnósti-
cos atualmente disponíveis negligenciam
a importância dessa questão. 1 Recomen-
da-se que a avaliação da família leve em
consideração diversos fatores sociocultu-
rais que possam influenciar a apresenta-
ção, a descrição e a interpretação de sin-
tomas, não enfocando apenas em pro-
blemas, mas também incluindo aspectos
positivos, que poderão ser essenciais no
planejamento de abordagens terapêuti-
cas.11
Apesar dos avanços obtidos com a
adoção de sistemas classificatórios opera-
cionais (DSM e CID), as dificuldades no
diagnóstico de quadros depressivos em
crianças e adolescentes são ainda maio-
res do que as encontradas em adultos. Is-
so ocorre porque os critérios diagnósticos
atuais foram desenvolvidos para a popu-
lação adulta, negligenciando muitas das
diferenças desenvolvimentais existen-
tes entre crianças, adolescentes e adultos
(ver Capítulo 3, Psicopatologia e diagnós-
tico da depressão).
No que diz respeito a diferenças etá-
rias, as únicas adaptações do DSM-IV-
-TR12 para o diagnóstico de um episódio
depressivo maior em crianças são as in-
clusões de humor irritável como um dos
possíveis sintomas cardinais e de ausên-
cia de ganho de peso esperado para a ida-
de como um dos marcadores de alteração
de peso ou apetite. Além disso, o DSM-
-IV-TR12 também reduz de dois para um
ano a duração mínima de sintomas para a
caracterização do transtorno distímico. A
CID-1013 não apresenta adaptações relati-
vas a aspectos desenvolvimentais.
Mesmo que os critérios atuais sejam
razoavelmente aplicáveis a adolescentes
Depressão
mais velhos, sintomas como culpa exces-
siva, dificuldade para tomar decisões ou
ideação suicida têm aplicabilidade redu-
zida entre crianças mais jovens. Além dis-
so, mesmo em adolescentes, a depressão
costuma ser menos reconhecida do que
em adultos, possivelmente devido a fato-
res como flutuação de sintomas, reativi-
dade do humor e forte irritabilidade. 5 Na
Tabela 17.1, estão listados alguns sinto-
mas relacionados aos critérios diagnós-
ticos atuais para episódios depressivos e
sua ocorrência relativa conforme as dife-
rentes faixas etárias. 1
Crianças podem ter dificuldades em
verbalizar seus sentimentos ou podem
até negar que estão deprimidas. Assim,
atenção especial deve ser dada a mani-
festações observáveis, como alterações
no padrão de sono, irritabilidade, que-
da no desempenho escolar e retraimento
social. 11 Para a avaliação longitudinal de
sintomas do humor, pode ser útil a ado-
ção de um diário do humor ou de linhas
de tempo que lancem mão de aniversá-
rios, férias escolares ou feriados como
âncoras. O humor é pontuado de muito
feliz a muito triste/irritado, sendo que
situações estressantes e eventuais trata-
mentos também são assinalados. O em-
prego de linhas de tempo pode ser ex-
tremamente valioso na identificação de
gatilhos, na avaliação da resposta a tra-
tamentos e na identificação de eventu-
ais episódios maníacos ou hipomaníacos
(sobretudo na diferenciação destes em
relação ao retorno à eutimia). 11
No diagnóstico de transtornos depres-
sivos, pode-se lançar mão de procedimen-
tos for1nais como entrevistas estruturadas/
semiestruturadas ou escalas de avaliação.
Além de entrevistas gerais para a avalia-
ção de transtornos mentais na infância e na
adolescência (p. ex., K-SADS e DAWBA),
instrumentos específicos foram desenvol-
vidos para a avaliação de sintomas de-
pressivos em crianças e adolescentes.
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Tabela 17.1
Apresentação de sintomas depressivos conforme grupos etários
Sintoma Pré-escolar Escolar Adolescente Adulto
,
Disforia +++,porem com +++,mais +++,podendo +++
mais variabilidade persistente do apresentar-se
•
temporal, sendo que em crianças como isolamento
de difícil menores, mas
caracterização ainda variável
, . ,
Anedonia +++,porem + + +, varia, porem +++,podendo +++
variando no tempo menos ao longo manifestar-se
- se
- parece nao do tempo - parece como tédio
divertir muito ou relata não
se divertir

Irritabilidade +++ +++ +++ ++

Alterações
de conduta +++ +++ +++ +
Redução
de energia + ++ +++ +++

Alteração de sono + /- +!- +++ +++

Perda de
peso/alteração
de apetite + + ++ +++

Outras queixas
somáticas +++ +++ ++ +
Delírios Muito raros Muito raros + ++,
aumentando
com a idade

Legenda: +++=comum,+ + = menos frequente,+ =infrequente,+ /- =presença variável

Fonte: Adaptada de Goldman, 2012. 1

Entre as escalas específicas mais uti-
lizadas internacionalmente e disponíveis
em versões brasileiras estão o Children's
Depression Rating Scale (CDRS) e o
Children's Depression Inventory (COI).
O CDRS, ou Escala para Avaliação de De-
pressão em Crianças, é uma medida ba-
seada na escala Hamilton utilizada para
adultos, englobando tópicos como humor
deprimido, autoestima, ideação suicida,
atividades escolares, capacidade para di-
versão, queixas físicas e irritabilidade. A
escala inclui 17 itens, toma em média 15
a 20 minutos para aplicação, com versões
de autorrelato e relato dos pais. O COI,
ou Inventário de Depressão Infantil, é ou-
tro instrumento frequentemente utiliza-
do. Sua versão original continha 27 itens
baseados no Inventário de Depressão de
Beck; no Brasil, os estudos de adaptação

e validação geralmente fazem uso de uma
versão atualizada que pode ser aplicada
para indivíduos até os 17 anos. I4
Nos últimos anos, observou-se uma
proliferação de propostas para capturar
quadros que não fecham critérios para
um transtorno do humor pleno. A utiliza-
ção do sintoma irritabilidade não episó-
dica para o diagnóstico de transtorno do
humor bipolar em crianças e adolescen-
tes tem sofrido inúmeras críticas na lite-
ratura, sobretudo por seu baixo valor pre-
ditivo para o diagnóstico de transtorno bi-
polar em idades mais avançadas (sendo
a irritabilidade crônica mais preditiva de
depressão unipolar na idade adulta).
Apesar de uma solução para o dile-
ma de como classificar crianças e adoles-
centes com humor irritável ainda não es-
tar clara com os dados disponíveis até o
momento, é possível que uma nova ca-
tegoria nosológica (transtorno disrupti-
vo da desregulação do humor) seja adota-
da no DSM-5I5 para contemplar tais indi-
víduos. Cabe ressaltar que tal diagnóstico
não poderá ser feito na presença de um
episódio depressivo maior.
Vários outros problemas podem se
apresentar com sintomatologia depressi-
va na infância e na adolescência, devendo
sempre ser considerados no diagnóstico
diferencial: luto ou transtornos de ajus-
tamento, transtorno desafiador de opo-
sição, transtornos por uso de substância,
hipotireoidismo, anemia, infecções, ne-
oplasias e doenças autoimunes. De mo-
do inverso, cabe lembrar que a depres-
são pode acabar não sendo diagnostica-
da nos casos em que a queixa principal ou
o motivo da consulta são sintomas físicos
ou alimentares, ansiedade, recusa escolar,
queda no rendimento acadêmico, uso pro-
blemático de substância ou problemas ex-
ternalizantes. 5
Conforme o contexto clínico, de 40
a 900/o das crianças e adolescentes com
Depressão
transtornos depressivos apresentam ao
menos uma comorbidade psiquiátrica,
sendo que até 50% dos jovens possuem
dois ou mais diagnósticos concomitan-
tes. Entre os transtornos comórbidos mais
prevalentes estão os transtornos de ansie-
dade, seguidos por transtornos disrupti-
vos, transtorno de déficit de atenção/hi-
peratividade e, em adolescentes, transtor-
nos por uso de substâncias. II
Uma das áreas de maior incerteza
na avaliação de um primeiro episódio de-
pressivo em uma criança ou adolescen-
te diz respeito à dúvida sobre se o epi-
sódio faz parte de um transtorno depres-
sivo maior ou de um transtorno bipolar.
Alguns fatores de risco para o transtorno
bipolar podem ser úteis, apesar de isola-
damente não constituírem elementos sufi-
cientes para uma decisão diagnóstica, en-
tre eles estão uma farte história familiar
de transtorno bipolar ou psicose e histó-
ria de mania ou hipomania farmacologi-
camente induzida. II Assim como em rela-
ção ao transtorno bipolar, a esquizofrenia
é um diagnóstico raro na adolescência,
porém também constitui um diagnóstico
diferencial a ser considerado, dado que
sintomas depressivos podem acompanhar
ou preceder quadros psicóticos. 5 Outro
aspecto que gera dificuldades no proces-
so diagnóstico é a avaliação de sintomas
depressivos em pacientes com incapacida-
des intelectuais ou retardo mental. Dado
que esses indivíduos geralmente se apre-
sentam com sintomas em múltiplas esfe-
ras, maiores esforços são necessários para
a identificação de sintomas de humor nes-
sa população de risco. I4
Assim como em adultos, a avalia-
ção de riscos é fundamental em crianças
e adolescentes com depressão (ver Capí-
tulo 11, Suicídio). Na população jovem,
também é importante diferenciar com-
portamento suicida de comportamentos
autolesivos, nos quais o objetivo é aliviar
 Quevedo & Silva (orgs.)
sentimentos negativos. Esse tipo de com-
portamento geralmente envolve cortes re-
petitivos, buscando mais o alívio de raiva,
tristeza ou solidão do que o fim da vida.
TRATAMENTO
Todo plano terapêutico para episódios de-
pressivos em crianças e adolescentes de-
ve levar em consideração aspectos desen-
volvimentais, incluindo psicoeducação,
apoio familiar, avaliação de transtornos
comórbidos e de comportamentos de ris-
co. Além disso, dada a natureza crônica
e recorrente dos transtornos depressivos,
objetivos claros devem ser estabelecidos
em conjunto com o paciente e seus fami-
liares, não apenas para o tratamento agu-
do do episódio atual, mas também para as
etapas de consolidação e de manutenção,
bem como monitoramento e prevenção de
novos episódios.
De modo semelhante ao manejo da
depressão em adultos, episódios leves po-
dem ter resposta satisfatória apenas com
psicoeducação e medidas de apoio diri-
gidas a estressares ambientais. Entretan-
to, para casos em que a sintomatologia é
mais intensa, intervenções mais específi-
cas geralmente se fazem necessárias.
Na população pediátrica, ensaios clí-
nicos randomizados sugerem a eficácia
do uso de psicofármacos, terapia cogniti-
vo-comportamental (TCC) ou terapia in-
terpessoal (TIP) - todas essas estratégias,
entretanto, apresentam tamanhos de efei-
tos apenas intermediários. Dado que os
ensaios clínicos realizados com crianças e
adolescentes fornecem evidências apenas
para o tratamento de episódios depressi-
vos maiores, o manejo de tra.n stornos dis-
tímicos ou depressivos não especificados
acaba sendo extrapolado a partir da lite-
ratura disponível para depressão maior. 16
Psicoterapias
As duas técnicas psicoterápicas que pos-
suem evidência de eficácia para o trata-
mento de episódios depressivos em crian-
ças e adolescentes são a TCC e a TIP. Abor-
dagens psicodinâmicas também têm sido
amplamente empregadas, mesmo na au-
sência de ensaios clínicos que tenham
avaliado esse tipo de intervenção.
Metanálises que buscaram avaliar a
eficácia de psicoterapias na população pe-
diátrica (incluindo 35 ensaios com crian-
ças e adolescentes17 e 11 ensaios apenas
com adolescentes18) sugeriram a eficácia
da TCC em monoterapia, porém com ta-
manhos de efeito não superiores a 0,3.
O maior ensaio clínico para adolescentes
com depressão realizado até o momento
(Treatment of Adolescent Depression Stu-
dy - TADS) randomizou 439 jovens para
uma de quatro opções: TCC, fluoxetina,
combinação TCC + fluoxetina ou place-
bo.19 Nesse estudo, contudo, não foram
detectadas diferenças em ter111os de res-
posta entre os grupos TCC e placebo (43
e 350/o, respectivamente). Outro gran-
de ensaio clínico (Treatment of Resistant
Depression in Adolescents - TORDIA; n
= 334) avaliou estratégias para depres-
- . . , .
sao resistente e sugeriu que o acrescimo
de TCC ao antidepressivo pode ser bené-
fico. 20 Um outro papel para a TCC pode
estar na prevenção de novos episódios,
como demonstrado em um ensaio clíni-
co que sugeriu uma redução de oito ve-
zes no risco de recaída nos primeiros seis
meses. 21
Um corpo um pouco mais reduzi-
do de evidências também aponta para a
eficácia da TIP no tratamento de episó-
dios depressivos em adolescentes. Os en-
saios clínicos realizados até o momento
compararam a TIP apenas ao tratamento
usual, não havendo estudos de qualidade
 Depressão

que avaliassem a TIP versus psicofánna-
cos ou placebo. 16 Há uma ideia geral de
que a TIP seja especialmente benéfica pa-
ra adolescentes com altos níveis de con-
flitos interpessoais com os pais, altos ní-
veis de sintomatologia depressiva ou an-
siedade comórbida. 22 Intervenções com
foco na família também têm a vantagem
de trabalhar questões críticas do contex-
to da criança, surgindo como uma estra-
tégia promissora nos últimos anos, sobre-
tudo em crianças mais jovens. 1
Psicofármacos
Crianças e adolescentes parecem apresen-
tar um padrão de resposta diferente ao
observado em adultos no que diz respei-
to a antidepressivos - tanto em termos de
eficácia quanto em relação a efeitos ad-
versos (ver Quadro 17.1). Exceto pelo
emprego de dosagens iniciais mais baixas
para evitar efeitos colaterais, o uso de an-
tidepressivos em crianças e adolescentes
geralmente segue as mesmas doses utili-
zadas em adultos.
Uma metanálise que avaliou o uso
de diversos ISRSs, venlafaxina, mirtazapi-
na e nefazodona em 13 ensaios clínicos
randomizados, totalizando 2.910 partici-
pantes, evidenciou que os antidepressi-
vos foram eficazes no tratamento da de-
pressão maior em crianças e adolescentes.
Houve uma resposta significativa de 61 o/o
nos pacientes tratados com fármacos ati-
vos em comparação com 50% entre aque-
les que receberam placebo (NNT = 10).
Dados específicos para a fluoxetina suge-
rem um NNT = 5, o que possivelmente es-

Em 2004, a Food and Drug Administration (FDA) tomou a decisão de incluir uma tarja preta aler-
tando acerca do risco de suicidalidade associado ao uso de antidepressivos entre indivíduos com
menos de 25 anos de idade. Tal iniciativa foi tomada após uma metanálise envolvendo mais de
4.400 crianças e adolescentes sugerir um risco maior de eventos adversos de ideação ou compor-
tamento suicida durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos. O risco desses
eventos foi de 4°/o com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) na comparação
com 2°/o no grupo-placebo. Mais recentemente, outra metanálise, incluindo mais sete ensaios não
avaliados na revisão inicial, verificou um aumento no risco de comportamento/pensamentos sui-
cidas de 2,5o/o com antidepressivos e de 1,7% com placebo. 23
Baseados no fato de que o número necessário para tratar (NNT) para o tratamento dos transtor-
nos depressivos nessa fa ixa etária é de pelo menos 1O e o número necessário para produzir um
dano (NNH) é de 112, concluiu-se que os benefícios associados ao uso dos antidepressivos supe-
rariam os seus potenciais riscos. Além disso, no ano seguinte à inclusão da advertência da FDA, o
número de prescrições de ISRSs nos Estados Unidos caiu e as taxas de suicídio aumentaram pe-
la primeira vez após 1O anos de queda ou estabilidade. 24
De todo modo, o uso de ISRSs em crianças e adolescentes deve ser cauteloso, atentando para o
surgimento de pensamentos ou comportamentos suicidas e de mudanças inesperadas de com-
portamento, como, por exemplo, insônia, agitação e retraimento social. O conhecimento acerca
das características de tais eventos e uma atitude ativa, buscando mitigar fatores predisponentes,
devem fazer parte de toda estratégia terapêutica. Eventos suicidas tendem a acontecer mais no
início do tratamento (3 a 5 semanas) e entre aqueles que não respondem aos fármacos, tendo co-
mo preditores alta ideação suicida no início do tratamento, maior gravidade do quadro, conflitos
familiares e uso de álcool e/ou drogas.
 Quevedo & Silva (orgs.)
tá associado à maior meia-vida do fártna-
co (menor repercussão em casos de baixa
adesão) e à qualidade do desenho dos es-
tudos que avaliaram esse medicamento. 16
De fato, analisando-se os 1 O estudos da
metanálise citada para os quais havia re-
sultados agrupados de acordo com a ida-
de, verificou-se que a resposta aos antide-
pressivos foi significativa em adolescentes
(62 versus 49º/o), mas não foi significativa
em crianças (65 versus 58º/o), talvez de-
vido à alta resposta ao placebo nessa fai-
xa etária. Nessa metanálise, o único anti-
depressivo que demonstrou eficácia tanto
em crianças quanto em adolescentes foi a
fluoxetina. 23
Atualmente, os únicos fármacos apro-
vados pela FDA para o tratamento de de-
pressão na população pediátrica são a fluo-
xetina (a partir dos 8 anos de idade) e o es-
citalopram (a partir dos 12 anos). Outros
ISRSs empregados na prática clínica são a
sertralina e a fluvoxamina, sobretudo em
casos de comorbidades com transtornos de
ansiedade, para os quais estão aprovados
pela FDA. A paroxetina é pouco utilizada
na população mais jovem, pois demons-
trou pouca evidência de superioridade na
comparação com placebo. 16
Outros antidepressivos estudados na
população pediátrica incluem a venlafaxi-
na, a duloxetina e a bupropiona - estes
dois últimos apenas com estudos abertos
sugerindo eficácia. No estudo TORDIA, a
venlafaxina mostrou-se tão efetiva quan-
to outro ISRS no tratamento da depressão
refratária, porém apresentando mais efei-
tos adversos, inclusive suicidalidade entre
aqueles com altos níveis de ideação suici-
da no início do estudo. Não há evidência
de eficácia de antidepressivos tricíclicos
no tratamento de depressão em crianças
e adolescentes, pois esses medicamentos
não se mostraram mais eficazes do que
placebo em metanálises.
Estratégias combinadas
Apesar do número reduzido de ensaios
clínicos avaliando a eficácia de estraté-
gias combinadas, o emprego de mais de
uma estratégia de tratamento geralmente
é realizado desde o início em casos de de-
pressão moderada a grave. Os dois gran-
des ensaios clínicos realizados nos Esta-
dos Unidos sugerem que tal estratégia
pode ser, de fato, benéfica. No TADS, a
combinação fluoxetina + TCC demons-
trou melhor resposta na comparação com
outras intervenções, sobretudo em termos
de redução de ideação suicida, de recupe-
ração funcional e de proporção de remis-
sões na semana 12. No mesmo sentido,
no estudo TORDIA, o acréscimo de TCC
à troca de medicação esteve associado a
uma melhor resposta clínica. No estudo
British Antidepressant and Psychotherapy
Treatment (ADAPT), 25 a combinação não
foi superior à monoterapia com ISRS na
semana 28, porém a inclusão de pacientes
com maior gravidade pode ter influencia-
do os resultados (uma análise do subgru-
po mais grave do TADS também eviden-
ciou o mesmo resultado). Em seguimentos
de longo prazo os grupos de monoterapia
e de tratamento combinado parecem con-
vergir tanto no TADS (36 semanas) quan-
to no estudo TORDIA (72 semanas). Fa-
tores como seguimento naturalístico não
controlado e remissão espontânea ao lon-
go do tempo, entretanto, tornam tais re-
sultados de difícil interpretação.
PREVENÇÃO
A adoção de uma perspectiva desenvol-
vimental para a compreensão da origem
e da persistência dos transtornos mentais
tem levado à busca por estratégias preven-
tivas para evitar a incidência de episódios

depressivos. Estudos sugerem que o trata-
mento de mães com depressão está asso-
ciado a uma menor incidência de diagnós-
ticos psiquiátricos e a melhores respostas
ao tratamento com TCC em seus filhos, 26
o que reforça a necessidade de uma avalia-
ção familiar abrangente e de intervenções
dirigidas a cuidadores quando necessário.
Mais recentemente, metanálises so-
bre estratégias preventivas sugeriram que
programas direcionados a indivíduos em
risco ecom base em fatores como histó-
ria familiar ou presença de sintomatolo-
gia subsindrômica) são mais eficazes do
que estratégias universais para toda uma
população. 5 Tais intervenções, em geral
empregando técnicas psicoeducacionais
e cognitivo-comportamentais, ainda pre-
cisam ser rigorosamente testadas em es-
tudos futuros, que também devem incluir
análises de custo-efetividade. Espera-se
que tais avanços possam reduzir, no futu-
ro, o impacto dos transtornos depressivos
na infância, na adolescência e também na
idade adulta.
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-
INTRODUÇAO
Entre os transtornos mentais que ocorrem
em idosos, a depressão é a causa mais fre-
quente de sofrimento emocional e piora
da qualidade de vida, devendo ser reco-
nhecida como um grave problema de saú-
de pública. 1 O diagnóstico de depressão
maior pode ser menos comum em pessoas
mais velhas, existindo estudos que mos-
tram prevalências consideravelmente me-
nores em comparação a populações mais
jovens. 2,3 No entanto, quando instrumen-
tos diagnósticos mais abrangentes são uti-
lizados, e considerando as condições mais
comuns em idosos, como luto e demên-
cia, as taxas de prevalência atingem de 6
a 200/o em idosos residentes na comunida-
de, SOO/o naqueles que vivem em institui-
ções de longa permanência e 48% nos que
estão em hospitais. 4- 6
Apesar de sua importância clínica,
a depressão permanece subdiagnostica-
da e inadequadamente tratada em cerca
de 70% dos pacientes idosos. De acordo
com pesquisas de pacientes em unidades
básicas de saúde nos Estados Unidos, ape-
nas 22, 70/o dos pacientes com depressão
receberam prescrição de antidepressivos,
e apenas 13,7% destes estavam receben-
do a dose adequada. 7
Cassio M. C. Bottino
Ricardo Barcelos-Ferreira
Salma Rose lmanari Ribeiz
O objetivo deste capítulo é fazer uma
revisão da literatura sobre intervenções
farmacológicas e não farmacológicas no
tratamento da depressão tardia e sugerir
abordagens combinando dados com base
em evidências científicas e na experiência
clínica, a fim de orientar os profissionais
da saúde que atendem idosos.
-
CONSIDERAÇOES
FARMACOCINÉTICAS EM IDOSOS
Devido às alterações na eficiência da fun-
ção hepática, renal e gastrintestinal, os
parâmetros farmacocinéticos dos medi-
camentos são alterados nos idosos, o que
pode afetar a for111a como são utilizados.
Em particular, a eficiência do metabolismo
de substâncias psicotrópicas diminui com
a idade, levando a aumento da meia-vida
de eliminação, depuração reduzida e ní-
veis plasmáticos elevados, além do aumen-
to da sensibilidade dos receptores. Assim,
os idosos tomam-se mais suscetíveis a uma
série de efeitos adversos, tais como seda-
ção, efeitos anticolinérgicos, efeitos extra-
piramidais e hipotensão ortostática. 8 Esses
efeitos podem ocorrer mesmo em níveis
plasmáticos modestos dos medicamentos. 9
A sedação é particularmente preocupan-
 Ouevedo & Silva (orgs.)

te em idosos devido ao perigo de sofrerem Inibidores da recaptação de serotonina e

quedas, o que pode causar fraturas em pa-
cientes, com osteoporose.
E importante considerar o perfil de
efeitos adversos de antidepressivos ao fa-
zer prescrições para os idosos (Tabela
18.1). Antidepressivos tricíclicos (ADTs)
geralmente não são bem tolerados, com
a exceção de desipramina e nortriptilina.
Inibidores seletivos da recaptação de se-
rotonina (ISRSs) são mais bem tolerados
e não têm os efeitos adversos cardiovas-
culares potencialmente graves dos ADTs,
porém, apresentam efeitos colaterais gas-
trintestinais e podem precipitar uma sín-
drome de descontinuação da serotonina.
noradrenalina (IRSNs) e bupropiona são
geralmente bem tolerados. 6
EFICÁCIA DOS ANTIDEPRESSIVOS
EM IDOSOS
Os estudos que avaliam o prognóstico de
depressão em idosos indicam que aproxi-
madamente 700/o dos pacientes, tratados
por tempo suficiente e com doses apro-
priadas, recuperam-se do episódio-índice
de depressão. No entanto, a recomendação
é manter pelo menos seis semanas de trata-
mento para os antidepressivos atingirem o

Tabela 18.1
Principais antidepressivos e seus efeitos colaterais
Alteração de
Efeitos frequência e
Sedação Hipotensão anticolinérgicos ritmo cardíaco

Amitriptilina + +++ ++ ++++

Amoxapina + ++ ++ ++
Bupropiona OI+ o o o
Clomipramina +++ +++ +++ +++
Desipramina + +I++ + +
Doxepina ++I+++ ++ +++ ++
Fluoxetina OI+ o o o
Fluvoxamina OI+ o o o
lmipramina + ++ ++I+++ ++
Maprotilina ++I+++ ++ ++ +
Nefazodona ++ o o o
Nortriptilina + + ++ +
Paroxetina + o + o
Sertralina OI+ o o o
Trazodona ++ ++ +* +I++
Venlafaxina OI+ o o o
Legenda: O, nenhum; O/+, não usual;+, leve;++, moderado;+++, intenso;++++, muito intenso.
*Exceto para boca seca.
Fonte: Adaptada de Alexopoulos e Salzman; 10 Small e Salzman. 11

seu efeito ótimo, sendo que a eficácia deve
ser questionada quando não houver respos-
ta nas primeiras quatro semanas.12
Com relação ao tratamento farmaco-
lógico da depressão no idoso, uma revisão
de ensaios clínicos controlados mostrou
que todas as três classes de antidepres-
sivos (ADT, ISRS e IMAO) são eficientes
para o tratamento de pacientes ambula-
toriais, aqueles com doenças médicas co-
mórbidas e pacientes hospitalizados. 13
Os ISRSs são atualmente os antide-
pressivos de escolha para pacientes ido-
sos. Os efeitos adversos mais frequen-
tes são diarreia, náuseas e perda de pe-
so, aumento do risco de fraturas ósseas
(quedas), disfunção sexual, hiponatremia
(especialmente em mulheres com bai-
xo índice de massa corporal ou que usam
diuréticos) e aumento do risco de sangra-
mento gastrintestinal eespecialmente em
pacientes em uso de anti-inflamatórios
não esteroides ou varfarina). 8
Entre os ADTs, a nortriptilina é o
mais bem tolerado e recebeu considerável
atenção no tratamento de doentes idosos.
Os eventos adversos relatados com nor-
triptilina incluem taquicardia, boca seca,
constipação e anor1nalidades do paladar.
A eficácia e a tolerabilidade dos
ADTs, ISRSs e IMAOs para o tratamento
de idosos com depressão estão relativa-
mente bem estudadas, embora os IMAOs
possam ser uma exceção. Em outra revi-
são de literatura, Salzman e colaborado-
res 14 relataram que os IMAOs foram con-
siderados seguros e eficazes para idosos
deprimidos em um pequeno número de
estudos. Esses autores concluíram que es-
tudos adicionais com IMAOs são neces-
sários, especialmente em pacientes com
doenças médicas graves e em idosos.
Outros antidepressivos, tais como
bupropiona, duloxetina, mirtazapina e
venlafaxina, são considerados eficazes e
seguros para o tratamento de pacientes
idosos com depressão, mas existem me-
Depressão
nos evidências em relação à sua utilização
nessa população. 14
As vantagens da bupropiona incluem
a ativação - podendo ser indicada em pa-
cientes idosos com depressão anérgica ou
com retardo psicomotor significativo - e fal-
ta de efeitos adversos cardiovasculares, an-
ticolinérgicos ou cognitivos. A bupropiona
não causa sedação, mas pode interferir no
sono. 14 Sua formulação de liberação prolon-
gada demonstrou eficácia semelhante à da
paroxetina e uma menor frequência de al-
guns efeitos adversos em idosos. 15
A duloxetina foi avaliada em dois
estudos multicêntricos, controlados com
placebo, que incluíram pacientes deprimi-
dos que tinham pelo menos 55 anos de
idade. Esse medicamento foi significativa-
mente melhor do que o placebo na escala
de depressão de Hamilton, e a probabili-
dade estimada de remissão para os doen-
tes tratados com duloxetina e44, 1o/o) foi
significativamente maior em comparação
com o grupo-placebo (16,1 %). Dor gene-
ralizada e lombar também melhoraram
no grupo tratado com duloxetina. 16
A mirtazapina é um antidepressivo
eficaz e seguro em idosos, tem proprieda-
des ansiolíticas e sedativas que também a
tornam útil como agente hipnótico. A mir-
tazapina não está associada com intera-
ções medicamentosas ou inibição enzimá-
tica e seu efeito adverso mais importante é
o ganho de peso. 14 Em dois ensaios clínicos
randomizados realizados com pacientes
idosos, a mirtazapina foi comparada com
a amitriptilina (n = 115) e com a paroxeti-
na (n = 246) e apresentou eficácia similar
à amitriptilina14 e superior à paroxetina. 17
O perfil far1nacológico da venlafa-
xina a torna uma alternativa interessan-
te para doentes idosos, devido à peque-
na possibilidade de interações com outras
substâncias, à fraca inibição do citocromo
P450 e ao baixo nível de ligação a proteí-
nas do soro. Os resultados de três ensaios
duplos-cegos e de quatro abertos confir-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
maram a eficácia e a segurança da ven-
lafaxina em pacientes idosos com depres-
são.18 Os efeitos adversos mais frequentes
são toleráveis e incluem agitação, insônia
e boca seca no início do tratamento, en-
quanto efeitos adversos mais graves, co-
mo quedas ou distúrbios do ritmo do co-
ração, parecem ter sido raros. Hiperten-
são ocorreu em uma fração de pacientes
idosos e, geralmente, com doses mais ele-
vadas do que 150 mg por dia. Dados adi-
cionais sugerem que a venlafaxina po-
de também ser eficaz no tratamento de
outras condições, como ansiedade e dor
neuropática. 18
,
E importante ressaltar que o objeti-
vo para o tratamento agudo ou de curto
prazo sempre deve ser a remissão com-
pleta dos sintomas. No entanto, estudos
adicionais são necessários para examinar
não apenas a eficácia dos medicamentos
no tratamento dos sintomas depressivos e
a tolerabilidade dos antidepressivos mais
novos em pacientes idosos. Esses estudos
devem também aplicar indicadores auxi-
liares de independência funcional e au-
toavaliação do bem-estar para ajudar os
médicos na escolha da melhor opção de
tratamento para cada paciente.
Resultados a longo prazo
O objetivo do tratamento a longo prazo é
a prevenção da recorrência. Ficar bem é
importante, mas permanecer bem é o que
conta. 19 No entanto, o prognóstico pa-
ra pacientes idosos com depressão é re-
servado. Em uma metanálise 20 de 12 es-
tudos, nos quais os autores relataram o
seguimento de pacientes idosos com de-
pressão, na comunidade ou em cuidados
primários, Cole e colaboradores20 inves-
tigaram a evolução a longo prazo desses
pacientes. Os dados obtidos a partir des-
ses estudos mostraram que, após 24 me-
ses, 330/o dos pacientes tinham atingido
recuperação, 33% ainda estavam depri-
midos e 21 o/o haviam morrido. Doenças
médicas, déficits cognitivos e depressões
mais graves estavam associadas a piores
defechos, além de o suporte social ter si-
do também um importante fator associa-
do ao resultado. 21
O aumento do risco de recorrência de
episódios depressivos em idosos faz com
que a maioria desses pacientes sejam can-
didatos apropriados para terapia de ma-
nutenção com antidepressivos. A utilidade
de tal tratamento na prevenção da recor-
rência foi estabelecida para a nortriptili-
na, particularmente em associação com a
psicoterapia interpessoal. 22 Esse tratamen-
to de manutenção também foi apresenta-
do para evitar quedas no ajustamento so-
cial em pacientes idosos com depressão. 23
Apenas alguns poucos estudos con-
trolados foram publicados sobre a eficácia
da manutenção da medicação antidepres-
siva em idosos. A maioria dos especialis-
tas recomenda de 6 a 12 meses de farma-
coterapia, após um primeiro episódio de
depressão no idoso. A eficácia de um ISRS
no tratamento de manutenção de depres-
são foi testada em um tratamento de ma-
nutenção de dois anos com paroxetina e
terapia interpessoal mensal. Os doentes
com primeiro episódio também se benefi-
ciaram do tratamento de manutenção de
dois anos, o que desafia a sabedoria con-
vencional e a prática do tratamento de
continuação limitado a 6 a 12 meses após
a remissão do tratamento agudo. 24
A resistência ao tratamento
A noção de resistência ao tratamento é tra-
dicionalmente aplicada à não resposta (pa-
cientes que não apresentam, pelo menos,
uma redução de 50% dos sintomas). No
entanto, a ausência de remissão de sinto-
mas também tem sido considerada como
uma resposta inadequada ao tratamento. 25

Como uma fração significativa dos pacien-
tes não atinge remissão apesar do trata-
mento adequado com antidepressivos,26 a
depressão é um desafio para os clínicos. Al-
cançar a remissão da depressão em pacien-
tes idosos é ainda mais difícil na atenção
primária por causa da complexidade clíni-
ca exibida por essa população e das limi-
tações de cuidados de saúde primários. 27
A próxima seção descreve as possí-
veis estratégias de manejo de resistência
ao tratamento da depressão em idosos.
Estratégia inicial para a gestão
da resistência ao tratamento
Quando um paciente apresenta depres-
são resistente ao tratamento, o diagnós-
tico principal deve ser sempre reavaliado,
considerando as comorbidades médicas e
psiquiátricas como as possíveis causas da
falha do tratamento. 26
As seguintes medidas devem ser ins-
tituídas antes de alterar a medicação:
a) melhorar a adesão ao tratamento
b) garantir que o paciente está usando a
dose adequada de antidepressivos
e) assegurar que a duração do tratamento
é adequada
Concomitantes condições médicas
são comuns em idosos e podem ter um im-
pacto significativo ou serem afetadas pela
depressão.
Estratégias de otimização
A não resposta por causa do tratamento
inadequado é conhecida como pseudorre-
sistência. 28 Quando a remissão não ocorre
após um período adequado de tratamen-
to, a dose em geral é ajustada gradual-
mente até que uma das seguintes situa-
-
çoes ocorra:
Depressão
a) os sintomas entrem em remissão
b) os efeitos colaterais pareçam impedir
qualquer aumento de dose
e) a dose máxima limite seja atingida
A otimização da dose e a duração do
tratamento permitem que os clínicos dis-
tingam entre a resistência e a pseudorre-
. " .
s1stenc1a ao tratamento.
Outra questão a salientar é que pa-
cientes idosos com depressão e disfunção
cognitiva estão em risco de abandono do
tratamento por causa das dificuldades de
organização e planejamento da tomada
dos medicamentos. 25
Para promover a adesão ao tratamen-
to, os médicos devem considerar os con-
textos culturais e sociais dos pacientes nas
tomadas de decisões terapêuticas para de-
pressão. 25 Intervenções psicoeducacionais
são uma possível estratégia para melho-
rar a adesão ao tratamento e o manejo da
depressão. 25
Estratégias de mudança da medicação
Foi conduzido um estudo 29 sobre o trata-
mento da depressão em idosos na aten-
ção primária à saúde com base em dire-
trizes (PROSPECT). As diretrizes indicam
que a medicação deve ser trocada em pa-
cientes que não respondem ao fim de seis
semanas de tratamento e que deve ser tro-
cada após 12 semanas em respondedores
parciais. Essa recomendação é consisten-
te com as observações que relatam que os
pacientes idosos com depressão melho-
ram, mas a resposta normalmente leva
mais tempo do que o normal para ser al-
cançada e requer perseverança. 25
Especialistas concordam26 que quando
os pacientes não respondem ao tratamento
e a dose do medicamento é baixa, os clíni-
cos devem esperar de 2 a 4 semanas antes
de aumentar a dose e o tempo do tratamen-
to. Quando os pacientes não respondem e
 Ouevedo & Silva (orgs.)
a dose é adequada, toma-se aconselhável
uma mudança de medicamento. Da mesma
for1na, quando os pacientes são responde-
dores parciais, os clínicos devem aumentar
a dose e esperar de 3 a 5 semanas antes de
mudar de medicação. Quando os pacientes
estão utilizando doses elevadas de medica-
mento, a duração mais prolongada do tra-
tamento é recomendada (de 3 a 6 semanas,
quando pouca ou nenhuma resposta é ob-
servada, ou de 4 a 7 semanas, quando uma
resposta parcial é observada). Vários fato-
res clínicos podem influenciar a decisão de
aumentar ou alterar a medicação, mas não
existe consenso para servir como um guia. 25
A situação clínica mais comum quan-
do um aumento ou uma combinação de
medicação é sugerida ocorre quando um
paciente exibe uma resposta parcial a um
antidepressivo e o clínico não quer arriscar
a perda da resposta ao trocar de medica-
mento. No entanto, não há nenhuma evi-
dência para apoiar a preocupação de que
as mudanças de medicação conduzam a
uma perda da resposta clínica. Assim, uma
mudança de antidepressivo é recomenda-
da nesses casos, para atingir a remissão. 25
Em última instância, a utilização de
3 ou 4 cursos de antidepressivos está as-
sociada com respostas positivas em 80 a
90% dos pacientes. 25 Em alguns casos, pa-
ra que a remissão seja atingida, pacientes
e médicos devem trabalhar juntos e man-
ter a perseverança ao longo de várias ten-
tativas e vários medicamentos.
Estratégias de combinação
COMBINADO TERAPIA FARMACOLÓGICA
A terapia antidepressiva de combinação é
definida como a prescrição de duas subs-
tâncias que apresentam diferentes meca-
nismos de ação. 25 Aproximadamente meta-
de dos pacientes com depressão maior que
são tratados com o aumento ou alteração
da medicação respondem ao tratamento. 28
No entanto, deve ser salientado que uma
combinação de fár1nacos pode aumentar o
risco de efeitos colaterais devido a intera-
ções farinacodinâmicas. 25 Além disso, mu-
danças de medicação podem ser tão efica-
zes quanto o aumento pela adição de uma
segunda substância, bem como diminuir o
risco de quedas e efeitos colaterais. 25
Devido à possibilidade de interações
medicamentosas e adicionais efeitos se-
cundários indesejáveis, é importante ava-
liar a eficácia da combinação de psicote-
rapia e farmacoterapia para a depressão
a fim de atingir respostas parciais ou to-
tais. 25 As combinações antidepressivas
mais frequentemente utilizadas são des-
critas na seção seguinte.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO
DE SEROTONINA E AGENTES HETEROCÍCLICOS
A maioria dos estudos sobre os efeitos da
combinação de inibidores seletivos da re-
captação de serotonina (ISRSs) com agen-
tes heterocíclicos na depressão refratária
são pequenos ensaios clínicos com adul-
tos jovens.
Os ISRSs interferem no metabolismo
de ADTs, aumentando seus níveis séricos. 28
Apesar de resultados promissores,
dados adicionais são necessários para
apoiar uma terapia combinada com ISRSs
e ADTs30 em adultos.
Essa abordagem terapêutica de com-
binação requer um cuidado especial pa-
ra os idosos por causa das características
únicas do seu metabolismo e do uso fre-
quentemente simultâneo de muitos medi-
camentos, o que aumenta o risco de efeitos
adversos e diminui os efeitos dos fármacos.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO
DE SEROTONINA E BUPROPIONA
Combinar os ISRSs com a bupropiona é
uma estratégia comumente usada, embo-

ra a maioria dos dados sejam obtidos a
partir de casos-relatos e pequenos ensaios
clínicos abertos. 28 Há alguma evidência
de redução de efeitos adversos quando a
bupropiona é adicionada ao tratamento
com ISRS. 28 O ganho de peso foi observa-
do em tratamento a longo prazo com al-
guns ISRSs, enquanto a perda de peso foi
observada no tratamento com bupropiona
em longo prazo. 28
Estudos duplos-cegos e controlados,
com a bupropiona como agente no trata-
mento de depressão refratária em adultos
jovens e idosos são necessários para avaliar
os resultados positivos dos ensaios abertos.
Estratégias de potencialização
Estratégias de potencialização são comu-
mente definidas como a adição de um não
antidepressivo a antidepressivos. 28 Em pa-
cientes que não respondem à terapia far-
macológica de primeira linha, a utilização
de estratégias de potencialização mostrou
uma taxa de resposta de SOO/o. Nos idosos,
essa estratégia é reservada para casos de
depressão maior, que podem ser difíceis
de tratar. 28
Alguns estudos sugerem possíveis
preditores da resposta à terapia de repo-
sição. 25 Ansiedade clinicamente significa-
tiva e estresse médico elevado são predi-
tores de maior tempo de recuperação du-
rante o tratamento. 25 Além disso, altos
níveis de ansiedade e maior tempo de re-
cuperação no tratamento inicial são pre-
ditores de recorrência. 25
Em uma revisão da literatura, 31 os
autores avaliaram o risco de recaída quan-
do o lítio é interrompido como um agente
de aumento no tratamento da depressão
unipolar em pacientes idosos. A taxa glo-
bal de recaídas não pôde ser estabelecida
em três estudos, mas um aumento de SOO/o
na taxa de recaídas durante os primeiros
seis meses de seguimento pôde ser obser-
vado. Portanto, parece haver um risco de
Depressão
recidiva quando o tratamento com lítio é
interrompido em idosos.
Hor1nônios da tireoide têm sido utili-
zados há mais de 20 anos como agentes de
aumento no tratamento da depressão uni-
polar. 28 Embora as doenças da tireoide ocor-
ram em uma pequena fração de pacientes
com depressão, o uso de hor111ônios da ti-
reoide pode ser eficaz em pacientes com de-
pressão e função tireoidiana norinal.28 No
entanto, estudos controlados com pacientes
idosos não foram encontrados.
Antipsicóticos atípicos foram avalia-
dos como agentes de aumento no trata-
mento da depressão refratária. A terapia
adjuvante com antipsicóticos atípicos mos-
trou maiores taxas de resposta em compa-
ração com a monoterapia com antidepres-
sivo e placebos, mas também resultou em
maior abandono por causa de efeitos co-
laterais. 28 O uso crônico de antipsicóticos
como agentes de aumento na depressão
maior deve ser cuidadosamente avaliado,
uma vez que esses fár1nacos são frequente-
mente associados a distúrbios metabólicos,
sedação, efeitos extrapiramidais e hiper-
prolactinemia. 28 Esses efeitos secundários
podem ser particular1nente prejudiciais em
pacientes mais velhos.
Pouco se sabe sobre o efeito de es-
timulantes centrais do sistema nervoso
em pacientes com depressão refratária. 28
Apesar de existir pouco suporte empírico
para isso, a utilização de uma combinação
de ISRS e metilfenidato ou dextroanfeta-
mina é comum na prática clínica. 28 Em
um pequeno estudo aberto realizado com
pacientes idosos com depressão, o metil-
fenidato mostrou efeitos positivos em au-
mentar a ação do citalopram. 32
ELETROCONVULSOTERAPIA
A eletroconvulsoterapia (ECD no idoso
com depressão pode ser uma alternativa
ao tratamento com antidepressivos. Uma
 Ouevedo & Silva (orgs.)
revisão sistemática da Cochrane sobre a
eficácia e segurança da ECT (em compa-
ração com a ECT simulada ou antidepres-
sivos)30 em pacientes idosos deprimidos
encontrou apenas três ensaios clínicos -
com grandes falhas metodológicas -, de
forma que não foi possível a realização de
uma análise quantitativa devido à falta de
dados provenientes de cada estudo.
Tendo em vista as características es-
pecíficas no tratamento dos idosos depri-
midos, um ensaio clínico randomizado é
necessário para comparar a eficácia da
ECT com um ou mais antidepressivos. 30
Além disso, estudos adicionais são neces-
sários em farmacoterapia de continuação
e ECT de continuação. 28
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA
TRANSCRANIANA
A estimulação magnética transcraniana
(EMD foi aprovada pela Food and Drug
Administration (FDA), em 2008, como
um tratamento para a depressão resisten-
te ao tratamento farmacológico. 28 A EMT
de alta frequência de pulsos repetitivos
(EMTr) é aplicada no córtex dorsolateral
pré-frontal esquerdo. O tratamento pare-
ce ser mais bem tolerado do que a ECT. 28
A possibilidade de a depressão vascular
de início tardio responder ao tratamento
com EMTr ainda apresenta estudos con-
traditórios e está sendo mais bem investi-
gada. 28 A idade avançada e menores volu-
mes de matéria cinzenta frontal foram as-
sociados com pior resposta à EMTr. 28
Esses dados sugerem que estudos adi-
cionais são necessários para avaliar a eficá-
cia e segurança da EMTr como opção de tra-
tamento para pacientes idosos deprimidos.
PSICOTERAPIA INTEGRADA
Embora a medicação antidepressiva cons-
titua a primeira indicação no tratamento
da depressão moderada e grave, 28 entre
30 e 40% dos pacientes apresentam qua-
dros refratários. 28 O Instituto Nacional de
Saúde e Excelência Clínica, 28 recomenda
que os pacientes com depressão grave, re-
sistente ao tratamento ou recorrente, re-
cebam uma combinação de medicação an-
tidepressiva e terapia cognitivo-compor-
tamental individual (TCC).
Não obstante, as técnicas psicotera-
pêuticas mais utilizadas28 são terapia cog-
nitiva, TCC, terapia interpessoal (TIP),
sistema de análise comportamental cog-
nitiva de psicoterapia (Cognitive Behavio-
ral-Analysis System of Psychotherapy -
CBASP) e psicoterapia cognitiva baseada
na atenção atual plena (Mindfulness-Ba-
sed Cognitive Therapy - MBCT). Pacien-
tes com depressão crônica ou recorrente,
adolescentes, pacientes geriátricos e pa-
cientes com depressão moderada e grave
podem apresentar maiores benefícios em
tratamentos combinados.
A terapia combinada esteve associa-
da a um benefício um pouco maior em
manter a remissão da depressão, quan-
do comparada ao uso isolado da medi-
cação. 28 Porém, a abordagem combina-
da promoveu redução significativamente
maior nas taxas de recaída. Além disso,
o benefício maior do tratamento combi-
nado, na prevenção de recaídas, foi en-
contrado em estudos longitudinais natu-
ralísticos, e em pacientes nos quais a me-
dicação foi descontinuada, sugerindo um
aumento desse benefício em longo prazo.
Alguns estudos analisaram a influên-
cia da estratégia terapêutica combinada,
comparando o uso simultâneo com o uso
sequencial. A for1na simultânea utiliza a
farmacoterapia integrada à psicoterapia
cognitiva na fase aguda da depressão, ao
passo que a forma sequencial aplica a far-
macoterapia na fase aguda, seguida da te-
rapia cognitiva para os sintomas residuais.
Houve maior benefício da abordagem te-
rapêutica sequencial. 28 De qualquer for-

ma, o efeito da TCC parece ser mantido
ao longo do tempo, independentemente
se aplicada na fase inicial ou de manuten-
ção do, tratamento antidepressivo.
E importante ressaltar que esse mo-
delo sequencial introduz um novo con-
ceito na prática terapêutica, podendo re-
presentar um método eficaz para a recu-
peração da depressão em longo prazo. 28
Sendo assim, esforços devem ser feitos no
desenvolvimento de abordagens mais ba-
lísticas e personalizadas, incluindo supor-
te psicoterapêutico e psicossocial ao longo
de todo o tratamento. 28
-
CONCLUSAO
Para a escolha do antidepressivo mais
adequado para o paciente idoso com de-
pressão, as comorbidades médicas e psi-
quiátricas, a polifar1nácia, a resposta ao
tratamento anterior, o perfil de efeitos ad-
versos e as potenciais interações medica-
mentosas devem ser levados em conside-
ração. Os dados atualmente disponíveis
podem orientar o tratamento farmacoló-
gico nas fases aguda e de manutenção,
, . . - , .
porem mais pesquisas sao necessarias pa-
ra orientar as estratégias clínicas quando
a remissão não for alcançada.
Estratégias de combinação e poten-
cialização são relatadas quando a remis-
são não é atingida. No entanto, nenhuma
dessas estratégias tem sido estudada rigo-
rosamente em pacientes mais idosos com
depressão. Estudos controlados são neces-
sarios para comparar opçoes terapeuticas,
, • - A •
auxiliar na seleção de medicação de acor-
do com características clínicas individuais
e determinar a duração da combinação ou
da terapia de reposição.
Além disso, é de grande importân-
cia a condução de ensaios clínicos rando-
mizados bem desenhados para avaliar a
eficácia da ECT (em comparação com um
ou mais antidepressivos) e da EMTr como
Depressão
opções de tratamento para pacientes ido-
sos deprimidos.
Psicoterapia combinada com farma-
coterapia pode ajudar a alcançar a remis-
são no tratamento da fase aguda e deve
ser considerada para a remissão da de-
pressão a longo prazo, ajudando a preve-
nir a recaída e a recorrência em idosos.
O objetivo do tratamento da depressão
em idosos deve ser a remissão completa
dos sintomas, com estratégias terapêuti-
cas insistentes e seguras, buscando sem-
pre que necessário o uso de doses plenas
da medicação antidepressiva. No entanto,
estudos adicionais que utilizem indicado-
res de independência funcional e de auto-
-percepção do bem-estar são necessários
para ajudar o médico a escolher a melhor
opção de tratamento para cada paciente.
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INTRODUÇÃO
Dentre as terapias biológicas não far1na-
cológicas existentes na atualidade, po-
de-se destacar a eletroconvulsoterapia, a
magnetoconvulsoterapia, a estimulação
magnética transcraniana, a estimulação
magnética transcraniana profunda, a esti-
mulação transcraniana por corrente con-
tínua (ETCC), a estimulação do nervo va-
go e a estimulação profunda do cérebro. 1
Neste capítulo, será abordada a eletrocon-
vulsoterapia (ECT).
ELETROCONVULSOTERAPIA
A ECT é um tratamento biológico de ex-
celência, indicado para vários transtornos
mentais, especialmente aqueles em que
há risco iminente de suicídio com ou sem
auto ou heteroagressividade.
Configura-se como um dos mais anti-
gos procedimentos da prática psiquiátrica,
sendo comprovadamente seguro e eficaz.
Há registros históricos do uso dessa tera-
pia por Scribonius Largus, que descreveu,
no ano 46 a. C., melhora do quadro clínico
de cefaleia após a indução de uma corren-
te elétrica de alta intensidade no escalpo,
utilizando-se de um peixe elétrico.
Mercêdes J. O. Alves
Antônio Geraldo da Silva
Juliana Fernandes Tramontina
A ECT constitui-se em um procedi-
mento médico que usa um estímulo elétri-
co para provocar uma convulsão cerebral.
A supressão elétrica pós-ictal parece ser a
base de todo o tratamento. 2 Porém, há au-
tores que hoje questionam a necessidade
da convulsão para a eficácia da ECT. 3
Ao longo do tempo, aperfeiçoamen-
, . .
tos na sua tecn1ca e em seus equipamen-
tos modernizaram e garantiram maiores
eficácia e segurança à ECT.
Pacientes portadores de comorbida-
des graves, principalmente cardíacas, im-
pedidos do uso de psicofármacos, prova-
velmente têm na ECT sua única alterna-
tiva terapêutica. Também para gestantes
trata-se de uma das principais indicações.
A descarga elétrica promove uma
cascata de mudanças em todo o corpo do
paciente, que serão apontadas e discuti-
das neste capítulo.
Classificada pela Associação Médi-
ca Brasileira como Procedimento Ambu-
latorial de Porte 3C e regulamentada pe-
lo Conselho Federal de Medicina confor-
me Resolução CFM número 1640/ 2002, 4
a ECT não tem contraindicação for111al e
absoluta, mas pode apresentar riscos au-
mentados de acordo com as comorbida-
des presentes, exigindo cuidados espe-
ciais.5
 Ouevedo & Silva (orgs.)
HISTÓRICO
Paracelsus, em 1500, usou cânfora oral
para induzir crises convulsivas em pacien-
tes psiquiátricos. Em 1933, Manfred Sakel
começou a testar a terapia de choque in-
sulínico em Viena. Em 1934, Ladislas Von
Meduna (1896-1964), acreditando no an-
tagonismo biológico entre esquizofrenia
e epilepsia, adotou o método das convul-
sões induzidas por cânfora. 6 Em 1938,
Ugo Cerletti (1877-1963) e Lúcio Bini
(1908-1964) iniciaram o uso do estímu-
lo elétrico para indução de convulsões te-
rapêuticas. 7 Em 1940, Bennet foi pioneiro
no uso do curare durante o procedimento.
Desde então, avanços técnicos e cien-
tíficos foram somados ao procedimento,
como o uso da anestesia e dos bloquea-
dores neuromusculares, o posicionamento
dos eletrodos para aplicações unilateraisª
e medicações coadjuvantes, visando o con-
forto e o segurança do paciente.
-
AVALIAÇAO
PRÉ-ELETROCONVULSOTERAPIA
Quaisquer procedimentos cirúrgicos de-
vem ser precedidos por uma avaliação clí-
nico-cardiológica envolvendo exame físi-
co, testes laboratoriais e outros exames
complementares, sempre de acordo com
a história clínica, a idade e os sintomas
apresentados.
Essa avaliação tem por objetivo o
conhecimento geral do paciente, de ma-
neira a diminuir riscos e aumentar resul-
tados. Os exames laboratoriais constam
de uma rotina mínima, que pode variar
de acordo com as particularidades de ca-
da paciente. Incluem hemograma (hema-
tócrito ou hemoglobina), glicemia, ele-
trólitos plasmáticos e eletrocardiograma.
As provas de função renal (ureia e creati-
nina), assim como as de função hepática
(TGP - transaminase glutâmico pirúvica,
TGO - transaminase glutâmico oxalacé-
tica, e GGT - gama glutamil transpepti-
dase), subsidiam a escolha da medicação
que será usada.
A literatura reporta que a ECT é se-
gura para pacientes sem cardiopatia. Já
aqueles com história de doença cardíaca,
hepática, renal, neurológica, metabóli-
ca ou de qualquer outra natureza exigem
cuidados adicionais.
Os exames de imagem, como as ra-
diografias simples, as tomografias compu-
tadorizadas ou a ressonância magnética,
devem ser utilizados de acordo com a his-
tória do paciente. Por exemplo: a espon-
dilite anquilosante cervical, facilmente vi-
sualizada em uma radiografia simples de
coluna, dificulta a ventilação e inviabiliza
a passagem de tubo endotraqueal, caso se
faça necessária, durante a ECT.
O eletroencefalograma (EEG) é in-
dicado especialmente para pacientes epi-
lépticos. O eletrocardiograma (ECG), por
sua vez, faz parte da rotina mínima dos
riscos cirúrgicos e, embora seja um exa-
me simples, é um excelente instrumento
diagnóstico. O psiquiatra e o anestesista
devem ter familiaridade com seu traça-
do, porque a ocorrência de arritmias car-
díacas é frequente durante a ECT. Algu-
mas são fugazes e benignas (bloqueio de
ramo direito do feixe de His), mas outras
podem exigir intervenção rápida (arrit-
mias bradicardizantes).
Testes neuropsicológicos são indica-
dos antes e após a ECT, sempre que o tra-
tamento for eletivo, para estudo das fun-
ções psíquicas, especialmente a memória.
Algumas substâncias, como o lítio, a
oxcarbazepina, o ácido valproico e a car-
bamazepina, devem ser dosadas antes da
ECT, para evitar convulsões frustras (con-
centração plasmática elevada dos anti-
convulsivantes) e confusão mental (lite-
mia acima de 0,5 mEq/mL).

-
INDICAÇOES
Estudos sobre a ECT, com grandes amos-
tras, têm sido patrocinados pelo Consor-
tium for Research in ECT (CORE). Esses
estudos norteiam as principais indicações.
A depressão é a melhor indicação, confor-
me mostram as publicações, constituin-
do-se em 80 a 90% dos casos de uso de
ECT, seja por refratariedade ou intolerân-
cia aos medicamentos, seja pelo risco de
suicídio. Um dos estudos que comparou a
eficácia da ECT com a amitriptilina mos-
tra vantagem de 870/o para a ECT sobre
67% do tricíclico. Um estudo comparativo
entre a eficácia de 40 mg por dia de pa-
roxetina (inibidor seletivo da recaptação
de serotonina - ISRS) e a da ECT mostrou
resultado também favorável à ECT, de 77
contra 280/o da paroxetina. 9
Pacientes idosos, acima de 65 anos,
respondem melhor à ECT do que pacien-
tes jovens. Depressões com sintomas psi-
cóticos também respondem melhor do
que aquelas sem sintomas psicóticos (95
versus 840/o).
Em uma revisão sistemática feita no
MedLine, buscando ECT, ECT sob narco-
se e eletroconvulsoterapia, foram encon-
trados 255 estudos clínicos randomizados
(ECRs) e oito metanálises, 10 os quais mos-
traram os seguintes resultados: 2
• depressão maior10-13
• transtorno bipolar12-14
• esquizofrenia não crônica12,1s,16
• quadros esquizoafetivos12,1s,16
• quadros esquizofrenifor1nes 12,1s,16
• síndrome neuroléptica maligna17,l 8
• doença de Parkinson19,20
• epilepsia21,22
• discinesia tardia23,25
A American Psychiatric Association12
preconizou como indicações de primeira
escolha a necessidade de melhora rápida,
Depressão
menores riscos em relação aos fármacos,
resposta pobre aos fármacos, preferência
do paciente, gravidez e lactação; e, como
indicações de segunda escolha, a ausên-
cia de resposta terapêutica, efeitos colate-
rais maiores que os da ECT e a deteriora-
ção do quadro mental.
A Associação Mundial de Psiquia-
tria alerta para situações de difícil mane-
jo, como a catatonia, em que a ECT de-
ve ser considerada como principal opção
terapêutica. Esse quadro clínico caracteri-
" . . . , .
za-se como emergenc1a ps1qu1atr1ca, apre-
senta graves anormalidades da ativida-
de motora e pode decorrer de transtornos
do humor e esquizofrenia. A ECT também
deve ser considerada, mediante a adoção
de cuidados próprios, nos casos de sín-
drome neuroléptica maligna que cursam
com sintomas catatônicos, em episódios
de doença mental grave durante a gravi-
dez, em idosos com saúde frágil e em qua-
dros resistentes ao tratamento em adultos
• •
Jovens ou crianças.
CONTRAINDICAÇÕES
Não há contraindicações for1nais, mas
há risco aumentado para situações clíni-
cas especiais, classificadas pela American
Society of Anesthesiologists (ASA) como
classes III e IV (hemorragia intracraniana,
outras condições que elevem a pressão in-
tracraniana, hipertensão arterial sistêmi-
ca decorrente de feocromocitoma, enfarto
do miocárdio ou acidente vascular cere-
bral [AVC] recentes, insuficiência respi-
ratória, glaucoma, descolamento de reti-
na, tireotoxicose e insuficiência cardíaca).
As classes I e II da ASA não oferecem ris-
cos maiores porque representam pacien-
tes saudáveis e com doença sistêmica le-
ve, respectivamente. A classe V da ASA,
por representar moribundos, não tem in-
dicação para ECT. Ver Quadro 19 .1.
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Recentemente, foi descoberta uma
substância (sugadamex) que pode ser usa-
da para reversão breve do rocurônio edro-
ga não despolarizante que necessita de re-
versão tardia) a fim de substituir a succi-
nilcolina edespolarizante de metabolismo
plasmático que não exige reversão), quan-
do de sua contraindicação absoluta ou re-
lativa, como em glaucoma. A substância
pode mudar a classificação ASA para esses
pacientes. 5
TÉCNICA2
Antes de ser anestesiado, o paciente deve
ser examinado pelos médicos que farão o
procedimento. A anamnese segue o mo-
delo clássico semiológico e inclui a pes-
quisa de alergia a substâncias, experiência
prévia com anestésicos e a avaliação dos
exames anterior1nente solicitados. Cuida-
dos pré-anestésicos devem ser adotados,
diminuindo a ansiedade do paciente, es-
clarecendo todas as dúvidas que surgirem
e conferindo se o jejum orientado (8 ho-
ras para sólidos e 4 horas para líquidos
sem resíduos) foi devidamente cumprido.
O paciente deve esvaziar a bexiga
antes de ser anestesiado, evitando-se, as-
sim, que, durante a aplicação do estímu-
lo, ele apresente relaxamento de esfincter
uretral, ou complicação mais séria, como
ruptura da bexiga. O paciente deve es-
Classe 1 Normal saudável
Classe li Com doença sistêmica leve
Classe Ili Com doença sistêmica grave
Classe IV Com doença sistêmica grave/ameaça constante à vida
Classe V Moribundo/difícil sobrevivência por 24 horas com ou sem operação
tar vestido com roupas confortáveis, para
propiciar um sono agradável após a ECT.
O monitoramento cardíaco e respira-
tório é feito com oxímetro de pulso, ECG
contínua, estetoscópio pré-cordial, pressão
arterial indireta, posicionamento do pa-
ciente e linha venosa pérvia. Cardioscópios
modernos monitoram cinco funções vitais
e oferecem maior segurança e controle do
paciente durante o procedimento.
O monitoramento eletroencefalográ-
fico é feito com os eletrodos da máquina
de ECT na região escolhida para registro
do EEG. Os cuidados anestésicos implicam
combater ocorrências indesejadas, como a
sialorreia e a secreção brônquica excessi-
va, induzir a antiemese e diminuir a aci-
dez gástrica. Em situações em que haja di-
minuição do esvaziamento gástrico, como
na gravidez, o jejum deve ser estendido a
12 horas para sólidos, e medicamentos que
acelerem o esvaziamento gástrico poderão
ser utilizados minutos antes da anestesia.
A pré-oxigenação busca uma satura-
ção de oxigênio de 100% ou próxima des-
se valor, o que garantirá tanto o rebaixa-
mento do limiar convulsivo pela alcalose
gerada como a proteção neuronal.
A medicação anestésica pode ser
composta de: etomidato - 0,3 mg/kg de
peso; tiopental sódico - 3 a 5 mg/kg de
peso; succinilcolina - 0,5 a 1,5 mg/kg
de peso; e, se necessário, atropina - 0,01
mg/kg de peso. Não há uma uniformiza-

ção de medicamentos e está a critério de
cada serviço a escolha desses fármacos.
Há aqueles que preferem o propofol, pe-
la segurança cardíaca que oferece, ape-
sar de sua ação anticonvulsivante poten-
te. Há serviços que usam a lidocaína ve-
nosa, em membro garroteado acima do
acesso venoso, para propiciar anestesia
local da veia e evitar dor durante a infu-
são do anestésico. Há especulações recen-
tes de que o propofol teria uma ação mnê-
mica protetora, mas necessita-se de maio-
res evidências.
A ventilação é feita sob máscara,
conjunto ventilatório, até o paciente as-
sumir a respiração espontânea, saturando
em torno de 940/o de oxigênio.
A região onde serão posicionados os
eletrodos deverá ser bem lavada e até es-
coriada, evitando oleosidade que aumen-
taria a resistência à passagem do estímu-
lo elétrico. A higiene mal feita, além de
exigir uma carga mais alta para desenca-
dear convulsão, permite a queimadura
local, facilitada pela presença de óleo na
pele.
Os eletrodos serão colocados bilate-
ralmente (regiões frontotemporal, bifron-
tais ou bitemporais) ou unilateralmente
de acordo com o protocolo adotado. A im-
pedância de preferência é baixa, variando
de 900 a 1.500 Ohms, embora alguns au-
tores proponham até 2.000 Ohms. Impe-
dâncias com valores abaixo de 500 Ohms
indicam a possibilidade de problema elé-
trico. Os equipamentos modernos pos-
suem um sistema de segurança que impe-
de que, nessas circunstâncias, o estímulo
seja efetivado, evitando um curto-circuito
no paciente.
O limiar convulsivo do paciente deve
ser encontrado partindo-se de uma carga
inicial mais baixa. Encontrado esse limiar,
o estímulo deve ser elevado nas sessões
subsequentes, de duas vezes e meia este
valor para aplicações bilaterais, e de seis
vezes para aplicações unilaterais direitas.
Depressão
Cargas muito altas são motivo de convul-
sões frustras, mostrando que nem sempre
uma carga alta significa melhor resultado.
Há literatura que sugere regras de cálculo
de carga com base na idade do paciente.
Atualmente, no entanto, essas regras são
mais questionadas do que adotadas.
Posicionados os eletrodos, com opa-
ciente anestesiado e relaxado, efetua-se
o estímulo elétrico, com carga, tamanho
e frequência de pulso predeterminados.
Embora ainda haja no Brasil o uso de má-
quinas de ECT obsoletas, que proporcio-
nam ondas senoidais, o Conselho Federal
de Medicina prevê a substituição desses
equipamentos antigos por novos, norte-
•
-americanos ou europeus, que apresen-
tam corrente constante e flexibilidade na
voltagem (Volt), na frequência (Hertz) e
no tamanho do pulso, possibilitando es-
tímulos breves (de 0,5 a 2,0 milissegun-
dos) ou ultrabreves (menores que 0,5 mi-
lissegundo).
Convulsões acima de 60 segundos
deverão ser abortadas durante o proce-
dimento, visando evitar riscos desneces-
sários de edema cerebral. Há fatores que
contribuem para uma convulsão de quali-
dade. As Tabelas 19.1e19.27 listam os fa-
tores que devem ser considerados antes e
durante o procedimento.
PARÂMETROS DE DUALIDADE
Há sinais importantes que devem ser
acompanhados durante o procedimen-
to, pois provam a qualidade da convul-
são provocada. Entre eles se destacam
frequência cardíaca (FC) bastante eleva-
da, piloereção, sudorese, rubor, secreção
respiratória alta, relaxamento de esfincte-
res e outros de menor relevância.
A FC constitui-se em indicador clíni-
co bastante confiável, sendo utilizada pa-
ra verificação da atividade convulsiva in-
duzida pelo estímulo elétrico. De maneira
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Tabela 19.1
Principais fatores que diminuem o limiar convulsivo (LC)
e aumentam a duração da convulsão (DC)

• Sexo feminino - DC
• Adrenalina - DC
-
• Cafeína e teofilina - LC e DC
• Antagonista opioide - LC
-
• Baixo limiar no início do curso - DC
• ECT unilateral d'Elia - DC
~

• Estimulação sensorial - LC
• Psicoestimulantes - LC e DC
• Hiperoxigenação - DC
~

• Reserpina - DC
~

• Abstinência de benzodiazepínicos - LC e DC
• Idade jovem - LC e DC
• Estímulo logo acima do limiar - DC

Tabela 19.2
Principais fatores que aumentam o limiar convulsivo (LC)
e/ou diminuem a duração da convulsão (DC)

• Sexo masculino - LC e DC
• Triptofano - DC
~

• Lidocaína - DC e LC
• Opioides - DC
• Alto limiar convulsivo inicial - DC
• ECT não unilateral d'Elia - LC e DC
• Clonidina - DC
• Benzodiazepínico - DC e LC
• Hipo-oxigenação - DC
• Anestesia geral, propofol - LC e DC
• Anticonvulsivantes - DC e LC
• Idade avançada - LC e DC
• Estímulo muito acima do limiar - DC

geral, o pico da frequência cardíaca refle-
te mais fielmente a atividade convulsiva
em estrutura cerebral profunda (diencé-
falo) do que o fazem o EEG e a atividade
motora presente em membro garroteado.
Sabe-se que o efeito terapêutico da ECT
na melancolia, na catatonia e nas psicoses
pode ser primariamente subcortical.
Como o pico da FC ocorre entre 1O
e 20 segundos após o estímulo, ele não

resulta da liberação de fatores hormonais
como a noradrenalina na corrente sanguí-
nea, mas reflete o aumento da atividade
do sistema nervoso central. As catecola-
minas liberadas na circulação periférica
" . ,
se mantem por mais tempo apos estimu-
,
lo bitemporal do que após o estímulo uni-
lateral direito.
O hemisfério cerebral direito é mais
adequado, quando comparado ao esquer-
do, para desencadear o aumento da FC.
Assim, a maior elevação da FC é encon-
trada após estímulos unilaterais direitos,
e a seguir, após a estimulação bitemporal.
A duração da taquicardia, presumi-
velmente, correlaciona-se com uma maior
generalização da convulsão no cérebro e
talvez uma maior eficácia.
Até recentemente acreditava-se que,
para ser terapêutica, a convulsão provoca-
da pelo estímulo elétrico deveria ter uma
duração de pelo menos 25 segundos. Ho-
je, no entanto, se sabe que essa exigên-
cia não procede e há também autores que
questionam a necessidade da convulsão
para o êxito terapêutico. 3
EFICÁCIA
A ECT é um procedimento que encontra
evidência de eficácia por meio de múlti-
plos ensaios clínicos, revisões sistemáticas
e metanálises.
Há três estudos históricos5 que com-
provam a eficácia da ECT quando compa-
rada à medicação antidepressiva, como o
de Greenblatt, 26 que compara a ECT com
a imipramina e o placebo. O resultado des-
se estudo mostra grande vantagem da ECT,
com 92% de melhora (760/o de melhora
importante e 160/o de moderada), enquan-
to a imipramina tem como resultado 7 40/o
de melhora (490/o de melhora importante
e 25% de melhora moderada) e o place-
bo apresenta um resultado surpreendente
de 690/o de melhora. O segundo estudo, de
Depressão
Thiery, 27 mostra que os homens responde-
ram melhor do que as mulheres. E o tercei-
ro estudo, de Gangadhar, 28 não mostra di-
ferença nos resultados da eficácia da ECT
comparada à da imipramina, exceto que a
resposta à ECT foi mais rápida e com me-
nos efeitos colaterais.
A metanálise realizada por Pagnin
e colaboradores10 mostrou a superiorida-
de da ECT não só sobre as aplicações si-
muladas e o placebo, como também sobre
os antidepressivos tricíclicos, os inibido-
res seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs) e sobre os inibidores da monoa-
minoxidase (IMAOs).
A ECT promove remissão rápida
(34% em duas semanas, 600/o em três se-
manas e 750/o em quatro semanas), o que
lhe confere, pelo curto tempo de resposta,
um perfil de eficácia superior a qualquer
medicamento de ação antidepressiva. 8
O National Institute for Clinica! Ex-
cellence (NICE) 29 realizou um estudo no
qual foram analisados 90 ensaios clínicos
randomizados e controlados que avalia-
ram a eficácia e a segurança da ECT no
tratamento dos transtornos depressivos.
Esse estudo também concluiu que a ECT é
mais efetiva do que o tratamento com me-
dicamentos antidepressivos.
Alguns autores mostraram que a in-
tenção suicida é aliviada em 380/o com uma
semana de tratamento, em 61 % com du-
as semanas e em 81 o/o ao final do curso de
ECT.3º
Em ampla revisão do UK ECT Review
Group, 31 realizada em 2003, a ECT foi con-
firmada como mais efetiva, em curto pra-
zo, no tratamento da depressão (seis ECRs
comparando com uso de placebo em 256
pacientes) e mais efetiva do que psicofár-
macos (18 ECRs, com 1.144 pacientes). 32
Um estudo patrocinado pelo Consor-
tiun for Research in ECT (CORE), 33 para
verificar a eficácia preventiva da ECT de
manutenção em pacientes com depressão
maior tratados agudamente com a ECT e
 Ouevedo & Silva (orgs.)
randomizados para ECT ou far1nacotera-
pia de continuação (nortriptilina e lítio),
concluiu que a ECT isolada não previne
recaídas e que, em alguns casos, elas esta-
rão presentes mesmo com a far1nacotera-
pia de continuação.
Com relação à doença de Parkinson,
a melhora dos sintomas extrapiramidais
costuma ser fugaz e vinculada ao curso da
ECT, piorando tão logo esta seja interrom-
pida. Não é aconselhável suspender ou di-
minuir as doses de levodopa durante o
curso da ECT. 33
A ECT é pouco eficaz, podendo ser
prejudicial em quadros de transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT), transtor-
no obsessivo-compulsivo (TOC), trans-
torno de ansiedade generalizada (TAG) e
transtornos da personalidade. 34
Alguns fatores estão associados a
uma diminuição de sua eficácia. Tais fa-
tores incluem episódio prolongado de de-
pressão, não resposta ao tratamento com
medicação e diagnósticos psiquiátricos co-
mórbidos, como transtornos da persona-
lidade.34
Um estudo realizado no período de
2001 a 2005, 35 prospectivo, aleatório, tri-
plo-cego e controlado por placebo, envol-
veu três hospitais universitários, com 750
pacientes, para testar a hipótese de que,
em comparação com placebo, o tratamen-
to concomitante com nortriptilina ou ven-
lafaxina durante a ECT tem maior eficá-
cia em curto prazo sem impacto signifi-
cativo sobre os efeitos nocivos e reduz a
taxa de recaída pós-ECT, bem como para
testar a hipótese de que a ECT unilateral
direita com dose alta é equivalente em efi-
cácia à dose moderada na ECT bilateral e
mantém vantagem em relação aos efeitos
adversos cognitivos. As taxas de remissão
nesse estudo foram semelhantes, porém
mais favoráveis à nortriptilina (630/o nor-
triptilina, 600/o venlafaxina, e 490/o place-
bo) quanto à proteção em relação a efei-
tos nocivos cognitivos. Ambos os antide-
pressivos deram sustentação à melhora
promovida pela ECT, e a ECT de carga al-
ta unilateral não teve maior eficácia do
que a de carga moderada bilateral, mas os
efeitos nocivos mnêmicos foram menores
do que os da bilateral. 35 Seu efeito e sua
eficácia anticonvulsivante é que fazem da
ECT uma boa indicação nos casos de sta-
tus epilepticus. 22
Sabe-se que o posicionamento dos
eletrodos, a corrente, a largura da onda
ou pulso, a frequência, o tempo de expo-
sição à eletricidade e o intervalo entre as
aplicações estão envolvidos nos resulta-
dos benéficos e deletérios da ECT. Há ex-
tensa literatura que mostra a superiorida-
de da ECT unilateral direita sobre a bilate-
ral no que se refere aos efeitos colaterais
cognitivos, especialmente os mnêmicos,
embora sua eficácia seja a mesma. 36 Mais
recentemente, o posicionamento bifrontal
dos eletrodos tem ganhado relevância, em
função da similaridade de eficácia e me-
nores efeitos colaterais cognitivos quando
comparado com o bitemporal e o unila-
teral direito. Estudos mostram que doses
moderadas bifrontais equivalem a doses
baixas bitemporais e a doses altas unila-
terais direitas. 37
Teoricamente, ondas com largura
mínima de 0,3 milissegundo (pulso ultra-
breve) deveriam ser eficazes e causar me-
nos efeitos adversos, mas os estudos vêm
mostrando que elas têm eficácia clíni-
ca diminuída ou nula se usadas bilateral-
mente. 36 Pacientes que se submeteram à
ECT com pulso ultrabreve em aplicações
unilaterais direitas para o tratamento da
depressão necessitaram de muito mais
aplicações do que aqueles que se subme-
teram à ECT bilateral com pulsos breves
buscando o mesmo objetivo. 38,39 Outros-
sim, há um ensaio clínico que comparou
o estímulo ultrabreve bifrontal e o ultra-
breve unilateral direito e encontrou efi-
cácia semelhante, embora o grupo que
recebeu aplicações unilaterais direitas

tenha preenchido os critérios de respos-
ta/remissão após um número menor de
aplicações. 40
-
MECANISMO DE AÇAO
Embora seu mecanismo de ação per1na-
neça obscuro, a hipótese diencefálica im-
plica estimulação das estruturas subcorti-
cais que regulam a atividade do eixo hi-
potálamo-hipofisário, liberando ACTH,
TSH, prolactina, ocitocina e vasopressina.
A convulsão induzida durante a ECT pro-
move grande mobilização dos neurotrans-
missores, levando a uma down-regulation
de receptores beta (semelhante à ação
dos antidepressivos) e uma up-regulation
de receptores SHT2 (contrária à ação dos
antidepressivos). 2,s, 7
Como já foi dito, a supressão elétri-
ca cerebral pós-ictal parece ser a base do
tratamento.
As alterações imediatas provocadas
pela ECT são: aumento das concentra-
ções dos neurotransmissores, aumento do
neuropeptídeo Y (NPY) nas áreas límbi-
cas (necessário para a lise da depressão),
na região do hilus hipocampal, estriado,
córtex frontal, córtex occipital e na região
caudal do nucleus accumbens. A ECT in-
fluencia beneficamente o ciclo circadia-
no, reduz a neurotransmissão excitatória
(glutaminérgica) e aumenta a neurotrans-
missão das monoaminas. Há aumento de
SHT e diminuição da arginina-vasopres-
sina no hipocampo, aumento de taurina,
aspartato e serina no núcleo hipotalâmico
paraventricular, modulação de beta e alfa
receptores corticais, aumento de recepto-
res N-metil-aspartato no hipotálamo ven-
tromedial, na amígdala basolateral e no
córtex parietal. 2
Curiosamente, estudos em ratos e hu-
manos demonstram significativa redução
no metabolismo da glicose após a ECT, de
correlações clínicas não explicadas. 2,32
Depressão
Outro achado curioso e ainda não
explicado é o fato de que, na depressão,
o fluxo sanguíneo cerebral encontra-se di-
minuído, e a ECT exacerba essa redução,
dado compatível com a pouca atividade
delta frontal no EEG na depressão e me-
nor ainda após a ECT. 2,32 Essa diminuição
parece estar relacionada com a boa res-
posta terapêutica, e esses efeitos podem
durar de semanas a meses. 29,32
Entre as alterações mediatas da ECT,
destaca-se a indução genética, com modu-
lação da expressão de genes precoces ime-
diatos, aumento do mRNA BDNF (brain-
-derived neurotrophic factor) no hipocam-
po e no córtex parietal piriforme. A ECT
promove um aumento da transcrição de
mRNA para serotonina, receptores GABA
e tirosina hidroxilase. 2 Essas evidências
de ativação de expressão de mRNA para
NPY e SS em várias vias neurais, especial-
mente na formação hipocampal e no pro-
sencéfalo límbico, podem esclarecer im-
portantes mecanismos de ação da ECT. A
neuroplasticidade provocada pela ECT é
constatada por meio da presença das "fi-
bras musgoides'' no hipocampo após o
tratamento. A neuroproteção após a ECT
é identificada pela robustez do citoesque-
leto neuronal. O aumento da expressão de
mRNA para o FGF-2 (basic fibroblast gro-
wth factor) no hipocampo foi demonstra-
do por Gwinn e colaboradores41 em 2002.
Esse fator está implicado na diferencia-
ção de progenitores celulares de astróci-
tos e oligodentrócitos, sendo encontra-
do na formação de novas sinapses, o que
prova a neurogênese provocada pela ECT.
Evidências recentes, por sua vez, indicam
que estes novos neurônios interagem fun-
cionalmente e que têm as mesmas carac-
terísticas anatômicas quando comparados
aos antigos, vivendo por mais de três me-
ses. A diminuição da apoptose percebida
após a ECT deve-se ao decréscimo na ex-
pressão do gene blc-Xs (responsável por
marcar a apoptose). 2
 Ouevedo & Silva (orgs.)
COMPLICAÇÕES
Embora alguns autores questionem a con-
fiabilidade dos dados epidemiológicos en-
contrados, a ECT apresenta uma taxa de
mortalidade de 0,002% por sessão e de
0,01 ºlo por paciente, o que é comparável
ao risco associado à anestesia de curta
duração em cirurgias de pequeno porte.
Quanto à morbidade, estima-se que haja
uma complicação para cada 1.400 proce-
dimentos.
A ECT é um procedimento bastante
seguro, e as complicações, que são raras,
de maneira geral estão relacionadas aos
sistemas respiratório e cardiovascular. As
mais frequentes são apneia, insuficiência
circulatória e convulsões prolongadas ou
frustras. O risco de hipertensão intracra-
niana durante a ECT é desprezível, e o de
eventos tromboembólicos é muito raro. 4 2
São comuns as arritmias cardíacas duran-
te a aplicação da ECT e no período pós-ic-
tal imediato, mas, em sua maioria, são be-
nignas e de resolução espontânea.
Uma série de breves alterações no
ECG pode acontecer durante e logo após
a convulsão, incluindo modificação na du-
ração do intervalo PR, do intervalo QT e
mudanças no segmento ST e na onda T. A
arritmia mais comum nas sessões de ECT
é a fibrilação atrial paroxística de curta
duração. Também podem surgir extras-
sístoles atriais e ventriculares, taquiar-
ritmias supraventriculares paroxísticas e
episódios curtos de taquicardia ventricu-
lar não sustentada, sem repercussão clíni-
ca ou hemodinâmica. 43 Comorbidades au-
mentam o risco de complicações durante
e após a realização da ECT.
Pacientes hipertensos devem manter
a medicação anti-hipertensiva de uso ro-
tineiro, inclusive no dia da aplicação de
ECT, e ela deve ser tomada pela manhã,
com pequeno volume de líquido, o míni-
mo suficiente para a ingestão dos com-
primidos. Os diuréticos serão dados com
parcimônia. Os de alça, como a furosemi-
da, devem ser evitados antes da ECT, pe-
lo risco de ruptura de bexiga ou inconti-
nência urinária durante a aplicação. Já os
diuréticos tiazídicos (ação lenta) podem
ser ministrados como de costume. Há au-
tores que recomendam o uso dos diuréti-
cos buscando evitar a ocorrência de ede-
ma pulmonar, mas não menos importan-
te, ou até mais, é a hipovolemia abrupta
provocada por diuréticos de alça.
Pacientes com diabetes tipo II não
devem receber hipoglicemiante oral ou
insulina antes da ECT. Para os pacientes
portadores de diabetes tipo I, que por de-
finição são dependentes de insulina e cuja
glicemia tende a mostrar grandes flutua-
ções, a ECT deve ser feita tão logo acor-
dem, sem usar a insulina, ou usando ape-
nas meia dose. A outra metade deve ser
administrada no desjejum, após a ECT.
Em pacientes com diabetes tipo I, a gli-
cemia deve ser medida antes e depois da
ECT e, em ambos os casos de diabetes,
deve ser monitorada de perto. Em função
do jejum prolongado de sólidos e líqui-
dos, alguns desses pacientes precisam ter
as doses dos hipoglicemiantes ajustadas e
devem ter os níveis de glicose plasmáti-
ca checados antes de cada tratamento. As
dosagens de insulina podem ser reduzidas
ou divididas nos dias em que o paciente fi-
zer a aplicação de ECT.
Pacientes com asma que fazem uso
de inaladores com broncodilatadores de-
vem usá-los pela manhã, pouco antes da
ECT.
Pacientes com lesão expansiva apre-
. .
sentam nsco muito pequeno na ausenc1a" .
de sinais neurológicos focais, edema ce-
rebral, efeito de massa e papiledema. De-
vem ser avaliados por neurocirurgião pa-
ra definição do melhor momento para a

intervenção cirúrgica para exérese do tu-
mor (antes ou depois da ECD. A lesão ex-
pansiva com aumento da pressão intra-
craniana já foi tida como contraindicação
absoluta à ECT, mas a análise da relação
custo-benefício de cada caso é soberana
para essa decisão.
Epilépticos não devem suspender o
uso dos anticonvulsivantes antes da ECT,
como o devem fazer os não epilépticos
que usam benzodiazepínicos ou estabili-
zadores do humor com ação anticonvul-
sivante.
Convulsões prolongadas que se ca-
racterizem em status epilepticus devem ser
abordadas com protocolo próprio, o mais
breve possível, antes que haja falência dos
mecanismos fisiológicos compensatórios.
A evolução do quadro, após 30 minutos
de convulsão, não é benigna e leva a hi-
potensão arterial importante com redução
do fluxo sanguíneo cerebral e provável le-
são metabólica ou isquêmica. Trata-se de
• A • A •
1ntercorrenc1a grave, uma emergenc1a
neurológica, e seu tratamento deve an-
tecipar o diagnóstico. A hidantoinização
é a medida mais promissora e, de modo
geral, consegue reverter o quadro em 20
minutos. Pode ser necessária a infusão de
diuréticos osmóticos e corticoides para
evitar que edema cerebral se instale em
decorrência das convulsões subentrantes.
Pacientes anticoagulados (safena-
dos, portadores de fibrilação atrial, porta-
dores de stents ou próteses valvulares, de
trombose venosa, etc.) devem ser moni-
torados periodicamente, por meio da ati-
vidade de protrombina com international
normalized ratio (RNI) ou partial throm-
boplastin time (PTT), durante o curso
da ECT, e os antiplaquetários devem ser
mantidos.
Pacientes portadores de insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) devem ser esta-
bilizados antes do início da ECT.
Depressão
Aneurismas cerebrais não contrain-
dicam a ECT, mas exigem estratégias que
evitem o aumento da pressão arterial (be-
tabloqueadores), para evitar seu rompi-
mento durante o procedimento.
FLUXOGRAMA DA
ELETROCONVULSOTERAPIA2
A seguir, é apresentado um exemplo de
fluxograma de ECT (Figura 19.1), adota-
do em serviços especializados e sugerido
por órgãos regulatórios nacionais e inter-
• •
nac1ona1s.
TERMO DE CONSENTIMENTO
LIVRE EESCLARECIDO (TCLE)
A prudência dita que todo procedimento
médico deve ser antecedido por documen-
to que esclareça a sua natureza, seus ris-
cos e possíveis eventos adversos. Cada ser-
viço deve montar o seu modelo de TCLE,
onde serão previstas as complicações pas-
síveis de ocorrência, o número de sessões
a serem realizadas, o nome e o registro no
Conselho Regional de Medicina de todos
os médicos da equipe (psiquiatra, aneste-
sista, cardiologista e intensivista, se neces-
sário) e o aval explícito do paciente. Esse
documento deve ser mantido no prontuá-
rio do paciente. Este poderá receber uma
via devidamente datada e assinada por to-
da a equipe, caso seja de seu interesse.
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA
-
INTERRUPÇAO DO TRATAMENTO (TRIT)
Aos moldes do TCLE, esse documento regis-
tra a vontade e a decisão do paciente de in-
terromper o tratamento, em qualquer épo-
ca. Também deve ser mantido no prontuário
 Ouevedo & Silva (orgs.)

Indicação para ECT

Aval iação Exames Exames

cardiológ ica laboratoriais de imagem
!,~~~~~~~~~~~+--~~~~~~~~~----'

Liberação para ECT

Consentimento
livre e esclarecido
Orientação

Jejum

Medicamentos

Preparação
- Higiene to rácica e frontotemporal
- Colocação de eletrodos para ECG e EEG
- Oxímetro e ca rdioscópio

Anestesia

Passagem
do estímulo

Recuperação sem Complicações Complicações

.1ntercorrenc1a
" . cardíacas respirat órias

Medicação
de rotina
Conduta devida

Sono pós-ictal

Alta
Figura 19.1
Fluxogram a da eletroconvulsoterapia.
 Depressão

do paciente e uma cópia deve ser oferecida
a este quando for do interesse das partes.
ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS
Como procedimento médico, a ECT está
respaldada por Resolução do Conselho Fe-
deral de Medicina (CFM), que deve ser o
norte para os serviços especializados. A se-
guir, é apresentada, em sua íntegra, a Re-
solução 1640 do CFM, de 1O de julho de
2002, 4 publicada no Diário Oficial da União.
-
CONCLUSAO
A ECT foi mal utilizada no passado, geran-
do preconceito tanto no meio médico co-
mo no não médico, especialmente nos anos
1970. Ainda é subutilizada, mas tem des-
pertado o interesse da pesquisa. Na última
década, houve um grande volume de publi-
cações favoráveis a ela, acompanhando os
avanços das neurociências. Também tem si-
do alvo do interesse científico em função da
limitação do alcance dos antidepressivos e
antipsicóticos de última geração.
Equipamentos de maior complexida-
de, que per111item a individualização do
procedimento e oferecem maior seguran-
ça, eficácia e tolerabilidade, têm aberto
grandes horizontes. Seus resultados são
inquestionáveis, sendo que ocupa posi-
ção de destaque na prática médica e nos
. . ., .
meios un1vers1tar1os.
Apesar da persistência de algumas
dúvidas a respeito do exato mecanismo
de ação da ECT, sabe-se que há uma nova
regulação da atividade cerebral em con-
dições de maior normalidade fisiológica,
sem provocar dano neuronal.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

~

RESOLUÇAO N". 1.640, DE 10 DE JULHO DE 2002

Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 153, 9 ago. 2002. Seção 1, p. 185
Dispõe sobre a eletroconvulsoterapia e dá outras providências.
O Conselho Federal de Medicina no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 se-
tembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº. 44.405, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que a Lei nº. 10.216, de 6 de abril de 2001, assegura os direitos e a proteção das
pessoas acometidas de transtorno mental sem qualquer forma de discriminação;
CONSIDERANDO que as Resoluções CFM nº. 1.408, de 8 de junho de 1994, e nº 1.598, de 9 de
agosto de 2000, versam sobre a assistência aos pacientes psiquiátricos e visam salvaguardar os
princípios ético-profissionais no atendimento aos portadores de transtornos mentais;
CONSIDERANDO que a Resolução CFM nº. 1.627, de 23 de outubro de 2001, define o ato profis-
sional do médico;
CONSIDERANDO as Resoluções CFM nº. 1.363, de 22 de março de 1993, e nº. 1.409, de 14 de
junho de 1994, que normatizam, respectivamente, os procedimentos exercidos pelos médicos
anestesiologistas e pelos médicos que praticam atos cirúrgicos e/ou endoscópicos em regime
ambulatorial;
CONSIDERANDO
, a Resolução CFM nº. 1.246, de 8 de janeiro de 1988, que aprova o Código de
Etica Médica;
CONSIDERANDO o Parecer CFM nº. 43/2001, de 21 de novembro de 2001, acerca do Projeto de
Lei nº. 4.901/2001, de autoria do Senhor deputado federal Marcos Rolim, que propõe a regula-
mentação restritiva da eletroconvulsoterapia e dá outras providências;
CONSIDERANDO a necessidade de se instituir normas relativas ao procedimento da eletrocon-
vulsoterapia, estabelecendo indicações e condições técnicas em que deve ser realizado;
 Ouevedo & Silva (orgs.)

CONSIDERANDO o que foi decidido pela Câmara Técnica de Psiquiatria e aprovado em Sessão
Plenária do Conselho Federal de Medicina, realizada em 10.7.02; resolve:
Art.1° - A eletroconvulsoterapia (ECT), como método terapêutico eficaz, seguro, internacional-
mente reconhecido e aceito, deve ser realizada em ambiente hospitalar.
Art. 2° - O emprego da eletroconvulsoterapia é um ato médico, o que faz com que sua indica-
ção, realização e acompanhamento sejam de responsabilidade dos profissionais médicos que de-
la participarem.
Art. 3° - O consentimento informado deverá ser obtido do paciente, por escrito, antes do início
do tratamento.
Parágrafo primeiro - Nas situações em que o paciente não apresentar condições mentais e/ou
etárias necessárias para fornecer o consentimento informado, este poderá ser obtido junto aos fa-
miliares ou responsáveis pelo mesmo.
Parágrafo segundo - Nas situações em que não houver possibilidade de se obter o consentimen-
to informado junto ao paciente, sua família ou responsável, o médico que indicar e/ou realizar o
procedimento tornar-se-á responsável pelo mesmo, devendo reportar-se ao diretor técnico da
instituição e registrar o procedimento no prontuário médico.
Art. 4° - O médico investido na função de direção deverá assegurar as condições necessárias e
suficientes para a realização do procedimento, tais como: instalações físicas, recursos humanos,
aparelhagem e equipamentos tecnicamente adequados.
Art. 5° - A avaliação do estado clínico do paciente antes da eletroconvulsoterapia é obrigatória,
em especial as condições cardiovasculares, respiratórias, neurológicas, osteoarticulares e odon-
tológicas.
Art 6° - A eletroconvulsoterapia só poderá ser realizada sob procedimento anestésico seguindo
as orientações constantes na Resolução CFM nº. 1.363/93.
Art. 7° - O tratamento só poderá ser realizado em local que assegure a privacidade.
Art. 8° - Os aparelhos de ECT a serem utilizados deverão ser, preferencialmente, máquinas de
corrente de pulsos breves e com dispositivo de ajuste da corrente.
Parágrafo único -As máquinas de corrente de ondas sinusoidais e com dispositivos de ajuste da
voltagem deverão ser progressivamente substituídas pelas supracitadas.
Art. 9° - A eletroconvulsoterapia tem indicações precisas e específicas, não se tratando, por con-
seguinte, de terapêutica de exceção.
Parágrafo primeiro - Suas principais indicações são: depressão maior unipolar e bipolar; mania
(em especial, episódios mistos e psicóticos); certas formas de esquizofrenia (em particular, a for-
ma catatônica), certas formas agudas e produtivas resistentes aos neurolépticos atuais; transtor-
no esquizoafetivo; certas condições mentais secundárias às condições clínicas (estados confusio-
nais e catatônicos secundários a doenças tóxicas e metabólicas); certas formas de doença de Pa-
rkinson; pacientes que apresentam impossibilidade do uso de terapêutica psicofarmacológica.
Parágrafo segundo - O uso da eletroconvulsoterapia em crianças e adolescentes até 16 anos de-
verá ser evitado, salvo em condições excepcionais.
Art. 70 - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE

Presidente do Conselho
RUBENS DOS SANTOS SILVA
Secretário-Geral

Fonte: Conselho Federal de Medicina.4


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INTRODUÇÃO
A estimulação magnética transcraniana
(EMD é uma nova tecnologia para abor-
dagem e tratamento de transtornos neu-
ropsiquiátricos que permite a exploração,
a ativação ou a inibição das funções cere-
brais de maneira segura, específica, não
invasiva e indolor. Mostra-se um impor-
tante e promissor instrumento terapêuti-
co principalmente para as depressões de
quaisquer etiologias, 1 como sugerem as
evidências atuais. 2
Foi e continua sendo aplicada de ma-
neira experimental em diversas situações
clínicas. Há vários estudos em andamen-
to visando seu uso em outras patologias
psiquiátricas (p. ex., transtorno obsessivo-
-compulsivo, estresse pós-traumático, de-
pendência química, transtorno de pânico,
etc.) e neurológicas (p. ex., doença de Pa-
rkinson, esclerose múltipla, tran.s tornos
dolorosos crônicos, enxaqueca, tinnitus,
distonias e acinesias motoras decorrentes
de acidentes vasculares cerebrais). Os re-
sultados têm sido encorajadores. 1
A EMT é realizada com equipamento
capaz de produzir campo eletromagnéti-
co da ordem de dois teslas (40 mil vezes o
campo magnético da Terra), por meio de
Mercêdes J. O. Alves
Antônio Geraldo da Silva
bobina aplicada diretamente sobre o es-
calpo do paciente.
Ao contrário da eletroconvulsotera-
pia (ECT), desde que respeitadas as nor-
mas de segurança, essa técnica não causa
convulsões e não exige hospitalização ou
anestesia. O propósito da ECT é a indução
de convulsão controlada, tida como tera-
pêutica, e foi desenvolvida em substitui-
ção à cânfora e ao cardiazol. Já a estimula-
ção ou a inibição provocada em deter1nina-
das áreas corticais pela EMT ocasionariam
efeitos reguladores ou moduladores. A
magnetoconvulsoterapia, por sua vez, ain-
da em estudo, é uma técnica que promo-
ve as convulsões pelo estímulo magnético
em frequência bastante elevada (200 Hz).
A EMT foi validada como ato médico
pela Câmara Técnica de Psiquiatria do Con-
selho Federal de Medicina em outubro de
2010. Está aprovada pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) 3 e pelo
órgão regulatório norte-americano Food
and Drug Administration (FDA) 4 para o
tratamento de depressão, zumbido nas
orelhas, alucinações auditivas, dor crô-
nica e mapeamento cerebral para cirur-
gias cerebrais. Em 22 de março de 2012,
o Conselho Federal de Medicina5 reco-
nheceu a EMT superficial como ato mé-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
dica privativo e cientificamente válido pa-
ra utilização na prática médica nacional,
com indicação para depressões uni e bi-
polar, alucinações auditivas nas esquizo-
frenias e planejamento de neurocirurgia.
E manteve a EMT superficial para outras
indicações, bem como a EMT profunda,
como procedimento experimental. A EMT
é, portanto, um tratamento médico com
comprovação científica de eficácia.
Nos últimos cinco anos, o Institu-
to de Psiquiatria da Universidade de São
Paulo (USP) tratou com EMT cerca de 3
mil pacientes com depressão, com boa
resposta em 80% dos casos.
Essa tecnologia tem sido utilizada
para mapeamento cerebral durante cirur-
gias neurológicas, para esclarecimento da
funcionalidade de áreas corticais danifi-
cadas por tumores ou acidentes vascula-
res cerebrais e no alívio da dor e espas-
mos musculares das doenças degenerati-
vas cerebrais. A EMT passou a ser usada
pela neurologia como método diagnósti-
co e terapêutico, em substituição ao estí-
mulo elétrico direto, por avaliar o tempo
de transmissão nos tratos musculares sem
causar dor.
HISTÓRICO
Em 1831, Michael Faraday postulou so-
bre a transformação da energia elétrica
em campo magnético e vice-versa (lei de
Faraday). Em 1896, D'Arsonval, médico e
físico, fez a primeira estimulação magné-
tica do sistema nervoso e relatou a per-
cepção de fosfenos - termo utilizado pa-
ra descrever flashes de luz - pelo paciente,
quando este recebeu o estímulo magnéti-
co sobre sua cabeça. 6 Naquela ocasião, in-
. , .
vestigavam-se os passiveis e preocupantes
efeitos danosos ao organismo provocados
pela eletricidade e pelo campo magnéti-
co. Beer, em 1902, e vários outros auto-
res, entre 1910 e 1914, voltaram a relatar
esses fenômenos, atualmente chamados
"megatofosfenos'', quando da exposição a
um campo magnético aplicado sobre a ca-
beça (estimulação direta da retina). 1
Em 1965, Bickford e colaboradores
inauguraram a era moderna da estimula-
ção, provocando contrações do músculo
esquelético em rãs, coelhos e voluntários
humanos, usando campo magnético apli-
cado em pulsos únicos. Em 1974, Barker
introduziu a EMT usada para fins diag-
nósticos, e em 1990 deu-se início ao seu
uso clínico para alívio da acinesia em pa-
cientes com doença de Parkinson. 7,s A
equipe de Pascual-Leoni, em 1994, publi-
cou observações sobre a melhora do hu-
mor, além da melhora motora, em pacien-
tes com Parkinson. 8 Mais tarde, em 1993,
1994 e 1995, vários autores descreveram
a melhora do humor em pacientes com
depressão. George e colaboradores9 mos-
traram, em 1995, que a estimulação de
alta frequência sobre o córtex pré-frontal
esquerdo melhorou os sintomas depres-
. . . . '
sivos em seis pacientes resistentes a te-
rapêutica com medicações e, o mais im-
portante, em um desses pacientes os efei-
tos clínicos da EMT estavam associados à
normalização do hipometabolismo pré-
-frontal, como demonstrado pela tomo-
grafia por emissão de pósitrons (PET). 10-
12 A evidência atual sugere um efeito anti-
depressivo relevante. 6
MAGNETISMO EELETRICIDADE
O eletromagnetismo consiste na produção
de campos magnéticos por meio da movi-
mentação de cargas elétricas e é um fe-
nômeno simples. Campos magnéticos al-
ternados são facilmente produzidos por
meio de uma corrente elétrica variável. A
bobina primária de um transfor1nador é
um exemplo. A corrente primária na bo-
bina induz uma corrente secundária no
meio a que se destina. Essa corrente se-

cundária é paralela, mas oposta, à primá-
ria. As correntes elétricas resultantes da
EMT podem ser localizadas.
Os campos magnéticos passam facil-
mente através de isoladores como os os-
sos; dessa forma, a corrente induzida den-
tro do crânio por um eletromagneto pode
ser restrita a uma pequena área. A EMT
é justamente a técnica de indução de pe-
quenas correntes corticais utilizando um
eletromagneto de pulso.
O eletromagnetismo permite um sal-
to através do crânio. Assim, uma bobi-
na em for1na de oito, que na verdade são
duas bobinas circulares separadas, colo-
cadas lado a lado, aumenta a capacidade
de localizar o estímulo. A força do cam-
po magnético é duplicada no ponto de
convergência entre essas bobinas. O cam-
po magnético resultante passa através do
crânio e induz uma pequena corrente se-
cundária no córtex, que pode despolari-
zar os neurônios corticais edependendo
da força da corrente induzida) .13
A forma da bobina deter111ina as ca-
racterísticas do campo magnético, que,
por sua vez, influenciam na distribuição
da corrente secundária. Uma corrente
cortical amplamente distribuída é produ-
zida por uma bobina plana; um foco mais
localizado pode ser conseguido com uma
bobina em forma de oito. 14
Os equipamentos disponíveis atual-
mente promovem uma despolarização en-
tre 19 e 23 mm abaixo da face da bobi-
na, na junção da substância branca com
a substância cinzenta do cérebro. 15 Esses
equipamentos de estimulação magnéti-
ca de repetição com alta frequência têm
sistemas de suprimento com maior poder
que per1nitem frequências de até 50 Hz,
produzindo diferenças qualitativas nos
efeitos que podem ser obtidos. Os equipa-
mentos antigos tinham grande limitação e
só eram capazes de gerar frequência com
menos de 1 Hz, em função do tempo re-
querido para acumular carga suficiente.
Depressão
,
TECNICA
A EMT é aplicada passando-se uma cor-
rente elétrica variável no tempo por meio
de uma bobina mantida em contato com a
cabeça. Pode ser de repetição (EMTr), de
pulso único (EMTp) e de pulsos pareados
(EMTpp), ou estimulação de trens de pul-
so (EMTt). A primeira desenvolvida foi a
EMTp, mais utilizada para o estudo das
vias motoras.
Um estímulo aplicado na área moto-
ra primária produz movimento involuntá-
rio de músculos contralaterais, correspon-
dentes ao conhecido homúnculo de Pen-
field. A menor intensidade de estímulo
capaz de provocar potencial motor evoca-
do (PME) dos músculos-alvo é conhecida
como "limiar motor'' (LM).
A EMTr consiste na emissão de pul-
sos repetitivos de frequência variável, po-
dendo inibir ou aumentar a excitabilida-
de neuronal da área cortical abordada. A
EMTr de alta frequência (maior que 1 Hz)
é chamada ''rápida'', e a de baixa frequên-
cia (menor que 1 Hz) é chamada ''len-
ta''.16 O uso da EMTr de alta frequência
aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, me-
dido por meio de PET, associado a aumen-
to da atividade cerebral. 17 A estimulação
de baixa frequência, por sua vez, diminui
a atividade cerebral. 18
A EMTpp, ou EMTt, consiste na emis-
são de dois ou mais pulsos pareados, is-
to é, com pequeno intervalo de tempo en-
tre eles.
É necessária a localização da área
motora para deter1ninação do LM. Pa-
ra tanto, busca-se a área do córtex motor
correspondente ao músculo abdutor curto
do dedo polegar contralateral, por meio
de estímulos únicos (EMTp) de intensida-
de variável. Localizado o vértex do crânio,
que está no cruzamento do ponto médio
entre o násion e o ínion (entre a base do
nariz e a proeminência occipital) com o
ponto médio entre os dois meatos acústi-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
cos, direito e esquerdo. A 5 cm do vértex,
em direção aos meatos acústicos, estão os
córtices motores direito e esquerdo cor-
respondentes à área desejada dos polega-
res. Essas medidas são de probabilidade,
portanto a área motora pretendida deve
ser procurada com pulsos únicos (EMTp)
no ponto determinado por elas e ao redor
dele. 1' 2' 6 A menor intensidade de estímulo
capaz de provocar a menor resposta mo-
tora do músculo abdutor curto do polegar
será considerada o LM, que servirá de re-
ferência individual para a intensidade das
aplicações da carga magnética durante o
tratamento. 19
No caso da depressão, a marcação
da área a ser estimulada à esquerda (cór-
tex pré-frontal dorsolateral esquerdo -
CPFDLE) ou inibida à direita (córtex pré-
-frontal dorsolateral direito - CPFDLD) é
feita a partir do hot spot ou ponto do pole-
gar definido no córtex motor ede 5 a 7 cm
do hot spot em direção à região frontal,
paralelamente à linha sagital craniana). O
córtex pré-frontal possui alguns centíme-
tros de extensão e não há definição exata
sobre qual sub-região deva ser considera-
da o alvo. 2
A bobina deverá estar angulada a
45° em relação aos planos horizontal e
vertical, direcionada à região frontal.
Os pulsos únicos de baixa frequên-
cia (até 1 Hz) são usados para a inibição
cortical e aplicados também em casos de
alucinação auditiva, zumbidos e transtor-
no obsessivo-compulsivo (em outras áre-
as-alvo), assim como na mania e na de-
pressão, no caso da inibição do CPFDLD. 1
Os pulsos repetitivos de alta frequên-
cia (de 1 a 10 Hz) são usados para a esti-
mulação cortical (máximo de 1.500 pul-
sos por dia, embora haja literatura que
respalde o uso de até 5 mil por dia) e têm
indicação nos quadros depressivos, de an-
siedade e insônias resistentes.
O número de aplicações depende do
diagnóstico, da gravidade, da refratarie-
dade e da cronicidade do quadro. São pre-
conizadas, em geral, de 1O a 30 sessões
em dias subsequentes para a depressão,
com duração de 10 a 17 minutos cada. 20
O número de séries (trens) por dia é va-
riável, geralmente sendo utilizados de 20
a 30. Como não há consenso, o critério clí-
nico deve ser considerado no tratamento
individual. 1
A neuronavegação é recurso ainda
pouco utilizado na clínica em função do
custo. Trata-se da obtenção de imagens di-
gitais em três dimensões do encéfalo. O
software é carregado com a ressonância
magnética do paciente, per111itindo que a
área a ser estimulada ou inibida seja mos-
trada na tela do computador. A neuronave-
gação per1nite reduzir a imprecisão no en-
contro da área a ser estimulada ou inibida.
-
INDICAÇOES
Neurológicas1•21
• acidente vascular cerebral (AVC)
• afasia
• zumbidos
• doença de Parkinson
• distonia
• esclerose lateral amiotrófica
• epilepsia
• enxaqueca
• disfasia
• membro fantasma
• transtornos dolorosos crônicos (nevral-
gia do trigêmeo)
1
Psiquiátricas •21
• depressão uni e bipolar
•
• mania

, , .
• estresse pos-traumat1co
• transtorno obsessivo-compulsivo
• alucinações auditivas
• transtorno de pânico
• síndrome de Tourette
• quadros de ansiedade e clemenciais
Por restrições medicamentosas1•2
• gravidez e lactação
• insuficiências hepática, renal e cardíaca
• efeitos colaterais dos antidepressivos
(ganho de peso, comprometimento da
função cognitiva, diminuição da libido
e insônia)
• pacientes imunossuprimidos e oncoló-
•
gicos
• idosos polimedicados
Contraindicações
As poucas contraindicações existentes es-
tão relacionadas à força magnética pro-
duzida para o estímulo cerebral. Assim, a
presença de objeto metálico em qualquer
região cerebral (clipe cirúrgico, projétil,
etc.) contraindica a EMT, porque esses ob-
jetos poderiam ser mobilizados de forma
perigosa e sem controle.
Pacientes portadores de marca-pas-
sos cardíacos ou em tratamento com bom-
bas de infusão medicamentosa estão im-
pedidos de se submeterem à EMT. O im-
plante coclear induz corrente mesmo
quando desligado, portanto, contraindi-
ca a EMT.
Diante do relato na literatura da
ocorrência de convulsões durante apli-
cação dos estímulos magnéticos, 22 é pru-
dente que o paciente informe sobre doen-
ças e ocorrências sugestivas de afecções
neurológicas. Para tanto, o paciente po-
de ser auxiliado por meio de formulário
Depressão
de preenchimento rápido, montado com
perguntas simples como: ''Você tem dores
de cabeça?'', 'já teve alguma convulsão?'',
'já se submeteu a cirurgia neurológica?'',
"Possui algum metal na cabeça?'', 1 "Usa
alguma medicação?'', "Possui neuroesti-
mulador implantado?'' e ''Tem implante
coclear?''.
,
EFICACIA
A eficácia antidepressiva da EMT vem
sendo demonstrada há anos. Há muitos
estudos relevantes para o tratamento da
depressão em animais. Fleischmann eco-
laboradores,23 em 1995, já comparavam
os efeitos da EMT e da ECT em modelos
animais de depressão, incluindo o teste
de natação de Porsolt. Esse teste mede a
flutuação e o comportamento ativo de ra-
tos colocados em uma piscina. A redução
da imobilidade sugere efeito desinibitório
e atividade antidepressiva. Esses autores
constataram aumento da estereotipia pro-
vocada pela apomorfina (p. ex., diminui-
ção do repouso, aumento da locomoção,
movimentos repetidos e postura de aler-
ta) e redução da imobilidade no teste de
natação de Porsolt Encontraram, também,
que a EMT e a ECT tinham resultados se-
melhantes. 24
Outros estudos em roedores pro-
duziram efeitos similares nas monoami-
nas cerebrais e em receptores ~-adrenér­
gicos. A EMT mostrou-se capaz de in-
fluenciar os receptores de serotonina e
N-metil-D-aspartato (NMDA). 25 Autores
alemães demonstraram que a EMT me-
diava um efeito neuroprotetor contra a
morte neuronal oxidativa em camun-
dongos. Demonstraram também que a
EMT aumentava o fator neurotrófico de-
rivado do cérebro (BNDF), assim como
do RNAm de BNDF. 26
 Ouevedo & Silva (orgs.)
Os estudos com animais indicam que
a EMT tem a capacidade de influenciar o
comportamento e a bioquímica, incluindo
a regulação da expressão genética, de for-
ma semelhante àquela da ECT e dos anti-
depressivos. 27
A utilização terapêutica da EMT na
psiquiatria baseia-se na hipótese de que
haja áreas corticais com atividade neuro-
nal reduzida ou aumentada em patologias
mentais, confor111e estudos de neuroima-
gem têm mostrado, que, por sua vez, po-
deriam ser normalizadas pelos efeitos ex-
citatórias ou inibitórios das diversas fre-
quências de estimulação. Há também a
hipótese da lateralidade, que postula di-
minuição da atividade neuronal pré-fron-
tal esquerda na depressão e diminuição
da atividade neuronal pré-frontal direita
na mania. 9
Os efeitos antidepressivos da EMTr
seriam dependentes da região estimula-
da e da frequência utilizada. As evidên-
cias encontradas atualmente em estudos
controlados indicam que a EMTr de alta
frequência no CPFDLE e a EMTr de baixa
frequência no CPFDLD produzem resulta-
dos antidepressivos semelhantes.
O efeito do estímulo, embora apli-
cado de maneira focal, altera a atividade
de outras estruturas cerebrais por meio de
efeitos transinápticos. Para maior compre-
ensão da abrangência da área estimulada,
é relevante notar que o córtex pré-frontal
dorsolateral, está localizado no giro fron-
tal médio. E a última área do cérebro a ser
mielinizada e tem a dopamina como prin-
cipal neurotransmissor. Está conectado ao
córtex orbitofrontal, ao tálamo, ao núcleo
caudado (gânglios da base), ao hipocam-
po
, e às áreas de associação do neocórtex.
E compreensível que a região pré-frontal
seja a mais estudada para o tratamento da
depressão, por estar conectada às estrutu-
ras límbicas (implicadas na modulação do
humor e na depressão), além de ser área
de fácil acesso para a bobina de aplicação
dos estímulos. 1
Estudos de imagem funcional de pa-
cientes com depressão unipolar mostram
que a atividade da região pré-frontal, es-
pecialmente a esquerda, está diminuída e
tem uma relação linear com a gravidade
do quadro depressivo (quanto mais grave
a depressão, menor a atividade cerebral
encontrada na região pré-frontal). Já os
pacientes com depressão bipolar podem
apresentar aumento da atividade do lobo
temporal, não seguindo o padrão da de-
pressão unipolar.
Um estudo de Grunhaus e colabo-
radores28 compara os resultados da EMT
com os da ECT em pacientes com depres-
são sem sintomas psicóticos, mostrando
eficácia semelhante entre os dois méto-
dos. Foram incluídos 40 pacientes que ha-
viam recebido indicação para ECT. A ECT
foi executada de acordo com protocolos
estabelecidos. A EMT repetitiva foi execu-
tada sobre o CPFDLE. Os pacientes rece-
beram 20 sessões (cinco vezes por sema-
na por quatro semanas) com 10 Hz (1.200
pulsos por tratamento-dia) a 900/o do LM.
A resposta para tratamento estava definida
como uma diminuição de pelo menos SOO/o
na Escala Hamilton (HRSD), e um escore
HRSD final igual ou menor que 1O pontos.
A taxa de resposta global foi de 580/o (23
entre 40 pacientes responderam ao trata-
mento). No grupo de ECT, 12 responde-
ram e 8 não; no grupo de EMTr, 11 respon-
deram e 9 não. Assim, pacientes responde-
ram tão bem à ECT como à EMTr.
Ji e colaboradores, 29 em 1998, com-
pararam EMTr a 25 Hz e ECT em ratos e
comprovaram que ambas produziram au-
mento da expressão genética precoce ime-
diata em padrões diferentes. A EMTr au-
mentou a expressão do RNAm de c-fos no
núcleo paraventricular do tálamo e em re-

giões relacionadas com a regularização
do ciclo circadiano; e a ECT aumentou o
RNAm de s-fos no cérebro, especialmente
no hipocampo e no neocórtex. Ambos os
procedimentos (EMTr e ECT) aumentam
o limiar convulsivo. 1
A EMT atrasa o início do sono REM
em pessoas normais e sabe-se que a re-
dução da latência do sono REM é um dos
mais robustos marcadores da depressão.
A EMT aumenta significativamente o flu-
xo sanguíneo cerebral regional (regional
cerebral blood flow - rCBF) do giro cingu-
lado anterior esquerdo em indivíduos de-
primidos quando a bobina é colocada so-
bre o córtex pré-frontal. 30 Sabe-se tam-
bém que o rCBF reduzido no cingulado e
nas estruturas límbicas associadas é uma
característica da depressão.
A evidência de ação antidepressiva
da EMT de alta frequência vem de um nú-
mero considerável de estudos abertos31 e
controlados.
Há evidências de que a EMT possa
provocar virada maníaca em pacientes de-
primidos. Em 2001 foram reportados dois
casos por Dolberg e colaboradores. 32
Em 2006, Zanardini e colaborado-
res33 encontraram níveis de BNDF inal-
terados após EMTr em voluntários sa-
dios e um aumento significativo de sua
concentração plasmática , após EMTr em
pacientes deprimidos. E possível que a
EMT promova um efeito de longo prazo,
em vez de uma mudança aguda desta
neurotrofina. Outra explicação seria que
não ocorrem alterações das concentra-
ções plasmáticas de BDNF em indivídu-
os saudáveis, mas apenas naqueles com
depressão.
Um estudo recente demonstra que a
EMT aguda de áreas corticais pré-frontais
modula aspectos do metabolismo de trip-
tofano 5-HT em áreas límbicas em indiví-
duos saudáveis, e várias conclusões apon-
Depressão
tam para uma relação distinta entre o
BDNF e o sistema serotonérgico. 34
Há aumento do tumover da dopami-
na no córtex pré-frontal apenas 1O segun-
dos após EMT única. A serotonina e o ácido
hidroxi-indolacético (5-HIM) apresentam-
-se aumentados apenas no hipocampo. 35
A estimulação com 5 a 20 Hz da área
pré-frontal esquerda provoca aumento sig-
nificativo de TSH, enquanto o hor111ônio
luteinizante (LH), o folículo-estimulante
(FSH), o adrenocorticotrófico (ACTH) e a
prolactina per1nanecem inalterados. 9
A EMT crônica promove aumento
significativo dos receptores ~-adrenérgicos
corticais (up regulation), reduz os recepto-
res serotonérgicos 5HT2 do córtex frontal
(down regulation), aumenta os receptores
5-HT1A no córtex frontal e cingulado e au-
menta os receptores N-metil-D-aspartato
no hipotálamo ventromedial, na amígdala
basolateral e no córtex parietal. 36
Após 10 dias, a EMT promove au-
mento intenso do RNAm da proteína glial
fibrilar ácida (GFAP) no giro denteado hi-
pocampal e aumento modesto no córtex. 36
SEGURANÇA EEFEITOS COLATERAIS
Em 7 de março de 2008, em Certosa di Pon-
tignano, Siena, Itália, ocorreu uma confe-
rência de consenso37 destinada a atualizar
as diretrizes de segurança para aplicação de
EMT com base em pesquisas clínicas.
Na última década, as comunidades
científica e médica tiveram a oportunida-
de de avaliar o registro de segurança de
pesquisas e aplicações clínicas de EMTr.
Nesses anos, a EMT cresceu de for111a im-
pressionante e criaram-se novos para-
digmas de padrões repetitivos. Os avan-
ços técnicos levaram a projetos de equi-
pamentos e integração em tempo real de
EMT e eletroencefalografia (EEG), tomo-
 Ouevedo & Silva (orgs.)
grafia por emissão de prótons (PED e
ressonância magnética funcional (IRMf).
Além disso, milhares de indivíduos sau-
dáveis, bem como portadores de várias
doenças neurológicas e psiquiátricas, fo-
ram submetidos à EMT, per1nitindo me-
lhor avaliação dos riscos relativos. O efei-
to colateral mais grave, agudo e mais te-
mido é a ocorrência de convulsão, porém
esta tem sido muito rara. Até o momen-
to existem 16 casos relatados na literatura
mundial, e a maioria relaciona-se com o
uso de drogas que rebaixam o limiar con-
vulsivo ou que estão fora dos padrões pro-
tocolares convencionais.
Foram registrados 1O casos de ges-
tantes que receberam 20 sessões de 1 Hz
no CPFDLD, com um total de 6.000 pul-
sos, em que sete responderam e não hou-
ve qualquer complicação.
Foram pesquisados mais de 80 estu-
dos publicados com 800 crianças saudá-
veis e 30 com doença neurológica, rece-
bendo pulsos simples ou pareados, sem
qualquer complicação relatada.
Confirmou-se o aumento da dopa-
mina no hipocampo e no núcleo cauda-
do após estimulação frontal, e aumen-
to do glutamato e da glutamina no local
da aplicação e contralateralmente, e, no
giro do cíngulo, homolateralmente. Teo-
ricamente, esses efeitos agudos no sis-
tema dopaminérgico podem induzir al-
guns efeitos benéficos nos sintomas da
doença de Parkinson.
Não houve evidência de dano neu-
ronal.
Foram compilados 13 casos de vira-
da maníaca.
Também houve evidências de latera-
lidade sobre o sistema imune, sendo que
a estimulação do lado esquerdo aumenta
e do lado direito diminui os linfócitos cir-
culantes.
Exames de imagem revelaram pro-
vas inequívocas de plasticidade neuronal
bastante rápida.
Houve relato de diminuição da rea-
ção vasomotora da artéria cerebral média
em pacientes com AVC. 38
A EMT pode provocar sintomas psi-
cóticos, ansiedade, agitação, ideação sui-
cida e insônia.
Particular1nente pertinente aos pro-
tocolos de EMT em sessões terapêuticas
é a questão da possibilidade de efeitos
cumulativos em sessões diárias. Em estu-
dos experimentais em gatos foi compro-
vado, e é possível que em humanos tam-
bém o seja.
Foram feitas recomendações basea-
das principalmente nos dados publicados.
As Tabelas 20.1 e 20.2 mostram os dados
de segurança consolidados. 37
Durante a conferência, foi feita a co-
municação, por Y. Ugawa, de que, no Ja-
pão, foram aplicados até 5.000 pulsos,
com 900/o do LM sem problemas de segu-
rança (novamente entendida como apre-
ensão) ou outros efeitos colaterais. 37
ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS
O Consentimento Livre e Esclarecido deve
ser colhido e passar a compor o prontuá-
rio do paciente, assim como o Termo de
Interrupção de Tratamento.
 Depressão

Como procedimento médico, a EMT seguir, é apresentada, na íntegra, a Re-

está respaldada por resolução do Conse- solução CFM nº 1986, de 22 de março
lho Federal de Medicina (CFM), que de- de 2012, 5 publicada no Diário Oficial da
ve nortear os serviços especializados. A União em 2 de maio de 2012.

Tabela 20.1
EMTr - Durações máximas seguras expressas em segundos
Durações máximas em segundos
% limiar motor

Hz 100o/o 110°/o 120% 130%

1 > 1.800 > 1.800 360 > 50 > 50

5 > 10 > 10 > 10 > 10 7,6
10 >5 >5 4,2 2,9 1,3
20 2,05 1,6 1,0 0,55 0,35
25 1,28 0,84 0,4 0,24 0,2

Fonte: Rossi e colaboradores. 37

Tabela 20.2
EMTr - Intervalos mínimos seguros expressos em segundos (s)
Intervalos mínimos
::: 110% LM > 110% LM
::: 20 Hz 5s 60 s
(Talvez menos: (Provavelmente menos)
definitivamente > 1 s)
> 20 Hz 60 s 60 s
(provavelmente menos) (provavelmente menos)

Fonte: Rossi e colaboradores. 37

 Ouevedo & Silva (orgs.)

-
RESOLUÇAO CFM 1.986/2012
(Publicada no 0.0.U. de 02 de maio de 2012, Seção 1, p. 88)

Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo
e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depres-
sões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. A
EMT superficial para outras indicações, bem como a EMT profunda, continua sendo um procedi-
mento experimental.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei no 3.268, de
30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44..045, de 19 de julho de 1958, altera-
da pela Lei no 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e Decreto no 6.821, de 14 de abril de 2009, e
CONSIDERANDO a Lei no 10.216/01, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os di-
reitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em
saúde mental;
CONSIDERANDO a necessidade da existência de normas brasileiras para a assistência psiquiátri-
ca aos portadores de transtornos mentais, consoantes com os padrões internacionais e que con-
templem a realidade assistencial nacional;
CONSIDERANDO a Resolução CFM no 1.952/10, na qual o Conselho Federal de Medicina adota
as Diretrizes para um Modelo de Assistência em Saúde Mental no Brasil, da Associação Brasilei-
ra de Psiquiatria;
CONSIDERANDO a Resolução CFM no 1.609/00, que estabelece que para serem reconhecidos co-
mo válidos e utilizáveis na prática médica nacional os procedimentos diagnósticos ou terapêuti-
cos deverão ser submetidos à aprovação do Conselho Federal de Medicina, mediante avaliação
feita pelas câmaras técnicas e homologada pelo plenário do CFM;
CONSIDERANDO a aprovação do Parecer CFM no 37/11, em sessão plenária de 6 de outubro de
2011;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 22 de março de 2012,
RESOLVE:
Art. 1a. Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico
válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar,
alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.
Parágrafo único. Os parâmetros preconizados como seguros para as indicações acima discrimi-
nados são os seguintes:
a) Depressões
Frequência: 10 Hz;
Intensidade: 110% do limiar motor;
Tempo de duração das séries: 5 segundos;
Número de séries: 25;
Intervalo entre as séries: 25 segundos;
Número de dias de tratamento: 20 ou de acordo com avaliação;
Total de pulsos: 25.000;
Local de aplicação: córtex dorsolateral pré-frontal esquerdo
ou
Frequência: 5 Hz;
Intensidade: 120% do limiar motor;
Tempo de duração das séries: 10 segundos;
Número de séries: 25;
Intervalo entre as séries: 20 segundos;
Números de dias de tratamento: 20 ou de acordo com avaliação;
Total de pulsos: 25.000;
 Depressão

Local de aplicação: córtex dorsolateral pré-frontal esquerdo

ou
Frequência: 1 Hz;
Intensidade: 80% a 100% do limiar motor;
Tempo de duração das séries: 20 minutos;
Número de séries: 1;
Intervalo entre as séries: não se aplica;
Números de dias de tratamento: 20 ou de acordo com avaliação;
Total de pulsos: 24.000;
Local de aplicação: córtex dorsolateral pré-frontal direito.
b) Alucinações auditivas
Frequência: 1 Hz;
Intensidade: 80% a 100% do limiar motor;
Tempo de duração das séries: 20 minutos;
Número de séries: 1;
Intervalo entre as séries: não se aplica;
Números de dias de tratamento: 1O ou de acordo com avaliação;
Total de pulsos: 12.000;
Local de aplicação: córtex temporoparietal esquerdo.
c) Planejamento neurocirúrgico

Uso exclusivo em serviços de excelência, universitários ou não, com ampla experiência em EMT
acoplada a sistemas específicos de neuronavegação.
Art. 2° A operação de aparelhos de EMT será realizada exclusivamente por médico.
Art. 3fl. O ambiente onde se realiza a EMT deve ser específico e dispor de condições para oferecer
assistência às possíveis complicações, entre elas as convulsões.
§ 1° Para o atendimento de emergência às possíveis complicações são necessários:

a) Equipamentos de emergência indispensáveis na sala de intercorrências

1. Ponto de oxigênio
2. Oxímetro de pulso
3. Máscara de Venturi
4. Máscara laríngea
5. Cânula nasal, máscara para macronebulização
6. Laringoscópio (cabo e, pelo menos, uma lâmina curva e uma lâmina reta)
7. Mandril
8. Tubos para intubação orotraqueal de diferentes tamanhos
9. Ambu
1O. Escalpes, jelcos, seringas e agulhas para administração de medicamentos
11. Esparadrapo
12. Aspirador (portátil)
13. Equipamentos de proteção individual (luvas, óculos etc.)
b) Medicações indispensáveis
1. Analgésicos
2. Diazepam injetável e oral
3. Fenobarbital injetável
4. Hidantal injetável
5. Midazolam injetável
6. Antiarrítmicos
7. Broncodilatadores
8. Soro fisiológico a 0,9%
9. Solução de glicose a 25% e 50%
 Ouevedo & Silva (orgs.)

§ia.Garantir os meios de transporte e hospitais que disponham de recursos para atender a inter-
corrências graves que porventura possam acontecer.
Art. 4a. Manter como experimentais:
I - Estimulação Magnética Transcraniana superficial para outras indicações;
li - Estimulação Magnética Transcraniana profunda.
Art. 5º Os assentamentos em prontuário devem contemplar a história da doença atual, curva de
vida com antecedentes familiares, sociais, ocupacionais e pessoais, exame físico, exame mental,
conclusões com o diagnóstico e os fundamentos para a prescrição do procedimento, bem como
exames complementares quando solicitados. O prontuário também deverá trazer, assentados,
acidentes, intercorrência e aspectos evolutivos da terapêutica.
Art. 6t1 Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 22 de março de 2012

ROBERTO LUIZ D'A VILA HENRIQUE BATISTA E SILVA
Presidente Secretário-geral

Fonte: Conselho Federal de Medicina. 5

-
CONCLUSAO
A EMTr é um procedimento desenvolvido
e aprovado recentemente para várias pa-
tologias e situações clínicas. Seu uso é se-
guro, e a técnica vem sendo aperfeiçoa-
da. A eficácia é apoiada por revisões sis-
temáticas da literatura, embora ainda não
haja dados consistentes sobre a duração
do efeito e sobre a necessidade de trata-
mento de manutenção. Revela-se, assim,
um campo de investigação muito promis-
sor, com benefícios clínicos em expansão. 1
Contudo, ainda é cedo para saber acu-
radamente todos os possíveis efeitos colate-
rais e os limites de uma exposição segura.
Efeitos cognitivos, por exemplo, foram ob-
servados, e alterações a longo prazo na fun-
ção cerebral são teoricamente possíveis.
A eficácia na depressão tem sido de-
monstrada em revisões sistemáticas realiza-
das nos últimos anos, 39 resultado de técni-
cas mais adequadas utilizadas nos estudos
,
controlados randomizados recentes. E usual
empregar a EMTr conjuntamente com psi-
cofármacos (efeito adjuvante ou potenciali-
zador) e mantê-los para evitar recaída. Pa-
ra pacientes com depressões graves psicóti-
cas, a ECT se mostra superior nos estudos.
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 LEGENDA
Inibidores da monoaminoxidase = IMAOs
Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina = IRSNs
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina = ISRSs
Terapia cognitivo-comportamental = TCC
Transtorno depressivo maior= TDM

. . , .
A ant1ps1cot1cos, 189-190
,
Acidos graxos ômega-3, 72 benzodiazepínicos, 187, 189
Adolescência, depressão na, 75, eficácia em idosos, 208-213
197-205 eficácia na fibromialgia, 166-167
diagnóstico, 198-202 eletroconvulsoterapia, 192-193
epidemiologia, 197-198, IMAOs, 69
prevenção,204-205 inibidores da receptação de noradrenalina,
tratamento, 202-204 70
estratégias combinadas, 204 IRSNs, 69, 186
psicofár1nacos, 203-204 ISRSs, 68, 185-186
psicoterapias, 202-203 lítio, 190-191
Agentes heterocíclicos, 212 outros, 70, 186-187
Agomelatina, 71 tricíclicos, 187
Aids, 136 Antipsicóticos, 73, 189-190
Ansiedade e depressão, 149-151 de depósito, 189-190
Anticonvulsivantes, 191-192 de segunda geração, 73
carbamazepina, 192 haloperidol, 189
lamotrigina, 192 olanzapina, 189
oxcarbazepina, 192 olanzapina, 190
valproato, 191 quetiapina, 189
Antidepressivos, 68-72, 166-167, 185-193, risperidona, 189
208-213 risperidona, 189
anticonvulsivantes, 191-192 Artrite reumatoide, 140-141
 ,
lndice
B diagnóstico diferencial, 119-120
Benzodiazepínicos, 71-72, 187, 189
Bupropiona, 70-71, 186, 212-213
e tratamento, 120-121
Câncer e depressão, 133-134
Carbamazepina, 192
Citalopram, 185-186
Clozapina, 189
Comorbidades psiquiátricas e depressão,
145-151
ansiedade, 149-151
esquizofrenia, 147-149
transtornos de alimentação, 145-147
uso de substâncias psicoativas, 151
D Aids, 136
Depressão
bipolar, 169-175
diagnóstico, 170-171
epidemiologia, 169-170
fisiopatologia, 171-172
tratamento, 172-175
com ideação suicida, 73-74
com sintomas atípicos, 73
com sintomas melancólicos, 73
com sintomas psicóticos, 73
e ansiedade, 149-151
e câncer, 133-134
e comorbidades psiquiátricas, 145-151
e doença renal terminal, 135
e doenças cardiovasculares, 134-135
e doenças infecciosas, 135-136
e doenças neurológicas, 136-138
e dor, 155-167
e endocrinopatias, 138-140
e esquizofrenia, 147-149
e fibromialgia, 163-164
e reumatologia, 140-141
gestacional e pós-parto, 179-194
Diagnóstico de TDM, 44-48
características básicas do TDM, 44
controvérsias sobre o conceito, 4 7-48
critérios para o diagnóstico, 44
diagnóstico diferencial, 44-4 7
Distimia, 115-123
curso e prognóstico, 120
DSM-5, 121-123
DSM-IV-TR, 117, 118
epidemiologia, 116-117
versus TDM, 118
Doença de Huntington, 137
Doença de Parkinson, 137
Doença renal terminal e depressão, 135
Doenças cardiovasculares e depressão,
134-135
Doenças gastrintestinais, 141-142
doença inflamatória intestinal, 141
síndrome do intestino irritável, 141-142
úlcera duodenal, 141
Doenças infecciosas e depressão, 135-136
hepatite e, 135-136
Doenças neurológicas e depressão, 136-138
doença de Parkinson e doença de
Huntington, 137
epilepsia, 138
esclerose múltipla, 137
traumatismo cranioencefálico, 136-137
Dor e depressão, 155-167
consequências do subtratamento da dor
crônica, 165
descrição ao longo dos tempos, 156-157
diferenças entre, 162
e DSM-Iv, 159-160
e psiquiatras, 167
fibromialgia, 163-164, 166-167
mecanismos de percepção, 157-159
a dor e suas vias, 158
mecanismos da dor crônica, 159
neurotransmissores envolvidos, 158-
159
vias nervosas periféricas, 157-158
modelo integrado, 162-163
no câncer, 164
questionários de dor, 164
similaridades entre, 162
tratamento, 165-167
barreiras, 167
farmacológico, 165-166
psicológico e social, 167
Duloxetina, 186

E tratamento no ciclo grávido-puerperal,
Eletroconvulsoterapia, 192-193, 213-214,
217-230
Endocrinopatias e depressão, 138-140
diabetes melito, 139-140
doença tireoidiana, 139
síndrome de Cushing, 138
Epidemiologia do TDM, 29-36
comorbidade, 33-34
fatores associados, 30, 32-33
incapacidade, 34-35
perspectivas para o DSM-5, 36
prevalência, 29-30
Epilepsia, 138
Erva-de-são-joão, 72
Esclerose múltipla, 137
Esquizofrenia e depressão, 147-149
Estimulação magnética transcraniana, 214,
233-244
F eletroconvulsoterapia, 213-214
Fibromialgia e depressão, 163-164
Fluoxetina, 185
Fluvoxamina, 186
G diagnóstico, 198-202
Gepirona ER, 77
Gestação e pós-parto, depressão, 74-75,
179-194
antidepressivos, 185-193
anticonvulsivantes, 191-192
antipsicóticos, 189-190
benzodiazepínicos, 187, 189
eletroconvulsoterapia, 192-193
IRSNs, 186
ISRSs, 185-186
lítio, 190-191
outros, 186-187
tricíclicos, 187
gestação, 180-181
fatores de risco, 181
prevalência e incidência, 180-181
pós-parto, 181-183
fatores de risco, 183
prevalência e incidência,
182-183
,
lndice
183-184
H
Haloperidol, 189
Hepatite C, 135-136
História, depressão ao longo da, 17-27
Antiguidade e Idade Média, 17-19
Idade Moderna, 19-27
Hypericum perforatum, extrato de ver
Erva-de-são-joão, 72
1
Ideação suicida, depressão com, 73-74
Idosos, tratamento da depressão em, 74,
207-215
considerações farmacocinéticas, 207-208
eficácia dos antidepressivos, 208-213
resistência, 210-213
resultados a longo prazo, 210
estimulação magnética transcraniana,
214
psicoterapia integrada, 214-215
Infância, depressão na, 75, 197-205
epidemiologia, 197-198,
prevenção, 204-205
tratamento, 202-204
estratégias combinadas, 204
psicofármacos, 203-204
psicoterapias, 202-203
Inibidores, 68-70, 78, 185-186, 212-213
da recaptação de serotonina e
noradrenalina (IRSNs), 69, 186
da recaptação tripla, 78
da receptação de noradrenalina, 70
de monoaminoxidase, 69-70
seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs), 68-69, 185-186,
212-213
K
Ketamina, 77-78
L
Lamotrigina, 192
 ,
lndice
Lítio, 72-73, 190-191
Lúpus eritematoso sistêmico (LES), 140
M depressiva, 39-44
Medicamentos anticolinérgicos, 190
Mindfulness, 94-95
Mirtazapina, 70, 187
Modelos animais de depressão, 5 7-64
lesões, 61-62
bulbectomia, 61-62
manipulações ambientais, 58-61
alteração do fotoperíodo, 61
desamparo aprendido, 59
estresse crônico moderado, 58-59
privação do sono, 60-61
privação materna, 59-60
manipulações químicas, 62
estimulação do sistema imune, 62
modelos preditivos de atividade
antidepressiva, 63-64
teste de suspensão da cauda, 64
testes do nado forçado, 63-64
N 92-94
Neurobiologia do TDM, 49-55
achados neuroanatômicos, 49-51
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
e estresse biológico, 51
genética, 54
mecanismos imunológicos, 51-52
neuroquímica, 52-54
o fases da terapia, 99-100
Olanzapina, 189
Oxcarbazepina, 192
p
Paroxetina, 185
Pindolol, 73
Pós-parto, depressão ver Gestação e
pós-parto, depressão
Psicoeducação e tratamento da depressão,
107-112
adesão, 108-110
dificuldades, 111-112
e prática médica, 1O7-108
observações úteis para a boa prática,
110-111
Psicoestimulantes, 72
Psicopatologia e diagnóstico da depressão,
39-48
aspectos psicopatológicos da síndrome
funções afetivo-volitivas, 39-42
funções cognitivas, 42-43
outras funções psíquicas, 43-44
diagnóstico de TDM, 44-48
características básicas, 44
controvérsias sobre o conceito, 4 7-48
critérios para o diagnóstico, 44
diagnóstico diferencial, 44-4 7
Psicoterapia cognitivo-comportamental,
83-95
modelo cognitivo da depressão, 83-86
outras psicoterapias com base na TCC,
89-95
mindfulness, 94-95
terapia aceitação e compromisso, 94
terapia cognitiva processual, 91-92
terapia comportamental dialética, 94
terapia construtivista, 89-90
terapia de ativação comportamental,
terapia focada em esquemas, 92
processo terapêutico/psicoterapia, 87-89
em grupo, 88-89
em instituições, 89
Psicoterapia integrada, 214-215
Psicoterapia interpessoal (TIP), 97-104
de manutenção, 101
evidências de eficácia, 101-104
sessões finais, 100
sessões iniciais, 99
sessões intermediárias, 99-100
fundamentos teóricos, 97-99
a
Quetiapina, 189
R
Receptores de neurocininas, 75
Receptores opioides, 76
Receptores sigma, 75-76
Resistência ao tratamento da depressão em
idosos, 210-213
estratégia inicial, 211
estratégias de combinação, 212-213
 ,
lndice

combinado terapia farmacológica, contraindicações, 219-220

212 eficácia, 223-225
ISRSs e agentes heterocíclicos, 212 fluxograma, 227
ISRSs e bupropiona, 212-213 histórico, 218
estratégias de mudança da medicação, indicações, 219
211-212 mecanismo de ação, 225-226
estratégias de otimização, 211 parâmetros de qualidade, 221-223
estratégias de potencialização, 213 pré-avaliação, 218-219
Reumatologia e depressão, 140-141 técnica, 220-221
artrite reumatoide, 140-141 termo de consentimento livre e
lúpus eritematoso sistêmico (LES), 140 esclarecido (TCLE), 22 7
Risperidona, 189 termo de responsabilidade para
Ritmo circadiano, 77 interrupção do tratamento
(TRIT), 227
s estimulação magnética transcraniana,
S-adenosil-metionina, 72 233-244
Sertralina, 185 aspectos ético-legais, 240-241
Sintomas atípicos, depressão com, 73 eficácia, 237-239
Sintomas melancólicos, depressão com, 73 histórico, 234
Sintomas psicóticos, depressão com, 73 indicações, 236-237
Suicídio, 125-131 contraindicações, 23 7
fatores de risco, 127-130 neurológicas, 236
comorbidades psiquiátricas, 129 por restrições medicamentosas,
fase inicial da doença depressiva, 129 237
gênero e outros fatores psiquiátricas, 236-237
sociodemográficos, 127-128 magnetismo e eletricidade, 234-235
gravidade da depressão, 128-129 segurança e efeitos colaterais,
história de hospitalização psiquiátrica, 239-240
128 técnica, 235-236
história familiar, 129 TIP ver Psicoterapia interpessoal, 97-104
tentativa anterior de suicídio, Transtorno bipolar, 169-175 ver também
129-130 Depressão bipolar
uso de tabaco, 130 Transtornos de alimentação, 145-147
prevalência, 126-127 Tratamento farmacológico, 67-80
antidepressivos, 68-72
T inibidores da recaptação de
Tabaco, uso de, 130 noradrenalina, 70
Terapia, 89-90, 91-94 inibidores de monoaminoxidase,
aceitação e compromisso, 94 69-70
cognitiva processual, 91-92 IRSNs, 69
comportamental dialética, 94 ISRSs, 68-69
construtivista, 89-90 outras classes, 70-72
de ativação comportamental, 92-94 casos especiais, 73-75
focada em esquemas, 92 depressão com ideação suicida, 73-74
Terapias biológicas não farmacológicas, depressão com sintomas atípicos, 73
217-244 depressão com sintomas melancólicos,
eletroconvulsoterapia, 217-230 73
aspectos ético-legais, 229 depressão com sintomas psicóticos,
complicações, 226-227 73
 ,
lndice

depressão na infância e na ketamina, 77-78

adolescência, 75 receptores de neurocininas, 75
depressão perinatal, 74-75 receptores opioides, 76
pacientes com comorbidades clínicas, receptores sigma, 75-76
74 ritmo circadiano, 77
pacientes idosos, 74 vilazodona, 77
estratégias de potencialização, 72-73 Traumatismo cranioencefálico, 136-137
antipsicóticos de segunda Trazodona, 71
geração, 73 Tri-iodotironina, 72
lítio, 72-73
pindolol, 73 u
psicoestimulantes, 72 Uso de substâncias psicoativas, 151
tri-iodotironina, 72
perspectivas futuras, 75-78 V
fatores neurotróficos, 76-77 Valproato, 191
gepirona ER, 77 Venlafaxina, 186
inibidores da recaptação tripla, 78 Vilazodona, 77