Questionário Pessoal e Confidencial

DATA:______/______/______

Informações Pessoais:

Nome___________________________________________________Idade: _________

Email: _________________________________________________________________

Endereço_______________________________________________________________

Telefone__________________________Celular________________________________

Estado Civil______________________Filhos___________________________________

Nome Esposo____________________________________________________________

Quanto tempo estão casados?______________________________________________

Nome Filhos e Idade______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Tem algum filho (a) antes do casamento? _______________Quantos? _____________

Nomes e Idades: ________________________________________________________

______________________________________________________________________

Sua Profissão____________________________________________________________

1) Como seus pais se conheceram?

2) O que você sabe sobre sua história de nascimento? Pelo que te contaram, em quais
circunstâncias sua mãe engravidou de você? (Exemplo: estavam casados, foi apenas uma ‘saída’,
estavam namorando...)

3) Descreva como você se sente em relação à essa história que te contaram? (Exemplo: você
sente raiva do seu pai não ter te assumido? Você se sente amada? Você se sente um peso? Você
sente que não veio num bom momento? Você sente que a gestação da sua mãe foi bem
recebida e bem aceita? Você sente que sua mãe ficou feliz? Você sente que as pessoas à volta –
avós e tios(as) se alegraram com a notícia da sua chegada à família? Você sente culpa por ter
nascido?

4) De acordo com suas lembranças, quais eram os sentimentos mais presentes em você quando
criança? Você tinha muita raiva? Brigava muito? Xingava muito? Chorava muito? Vivia triste?
Vivia magoada com as primas, irmãs, colegas? Se sentia culpada por tudo? Se sentia sempre
sozinha, abandonada, rejeitada, humilhada, não amada?
5) Escreva todas as memórias que lhe vierem à mente e os sentimentos que elas despertam
sobre seu pai terreno: as lembranças boas e as ruins.

Lembranças boas .(passeios que fizeram juntos. Quais eram os lugares (casa da vó, chácara,
cinema, Shopping, teatro, igreja, praça, parques de diversão, sorveteria, lanchonete,
restaurante, etc?) Como você se sentiu nesses passeios? Tente descrever com o máximo de
detalhes sobre os seus sentimentos sejam bons ou ruins. Tem algum em específico que te
marcou positivamente. Escreva qual foi esse passeio.

Lembranças ruins . se aconteceu algo de ruim nesses passeios .Como seu pai reagiu? Você
sofreu alguma consequência disso? Escreva a consequência e se você se sentiu injustiçada.
Escreva também os sentimentos que você teve na época

6 - Agora tente se lembrar dos momentos importantes na sua vida que seu pai esteve
presente, como: aniversários, reuniões de escola, apresentação na escola, na igreja ou em
algum curso específico, ou simplesmente um dia que te buscou de surpresa na escola, ou
quando esteve presente em uma formatura, casamento, nascimento dos seus filhos, ou em
algum momento difícil em sua vida.

7- Escreva também as faltas que você sentiu do seu pai. Falta por ele não ser amigo, ou por
nunca estar presente, por nunca te encorajar, por ser autoritário e não permitir você fazer suas
escolhas na juventude. Talvez até a profissão que você desempenha tenha sido imposição dele.
Escreva sobre a falta de liberdade que você sentiu, escreva como você se sentiu oprimida muitas
vezes por ele. Escreva a falta de provisão financeira também, se esse for o seu caso. Tente se
lembrar de coisas que você desejou muito e seu pai não te deu.

8 - Se você não conviveu com seu pai, gostaria que você escrevesse situações, passeios e
experiências que você gostaria de ter vivido com ele. Sei que isso pode ser muito doloroso para
você, mas creio que com a ajuda do Espírito Santo, você consegue. Depois, escreva seus
sentimentos em relação à ele, como raiva, tristeza ou culpa por não se sentir digna do seu amor
(caso ele tenha te abandonado e rejeitado). Se você passou por abusos sexuais na sua relação
com seu pai, escreva os sentimentos que tinha ou ainda tem, como nojo, raiva, ódio, desejo de
vingança... enfim. Sei que esse exercício ‘pega pesado’ conosco, mas é extremamente
importante esse processo na faxina emocional, senão, é como limpar a casa e não lavar o
banheiro, por exemplo. Não esqueça de mencionar em sua lista as lembranças que tem do seu
pai brigando com sua mãe também. Se você soube de alguma traição, também cite em sua lista.

9) Escreva todas as memórias que lhe vierem à mente e os sentimentos que elas despertam
sobre sua mãe, seguindo a mesma dinâmica do questionario do pai as lembranças boas e as
ruins.

Lembranças boas (mãe):

Lembranças ruins (mãe):

10 Agora tente se lembrar dos momentos importantes na sua vida que sua mãe esteve
presente, como: aniversários, reuniões de escola, apresentação na escola, na igreja ou em
algum curso específico, ou simplesmente um dia que te buscou de surpresa na escola, ou
quando esteve presente em uma formatura, casamento, nascimento dos seus filhos, ou em
algum momento difícil em sua vida.

11- Escreva também as faltas que você sentiu da sua mãe . Falta por ela não ser amiga, ou
por nunca estar presente, por nunca te encorajar, por ser autoritário e não permitir você fazer
suas escolhas na juventude. Talvez até a profissão que você desempenha tenha sido imposição
dele. Escreva sobre a falta de liberdade que você sentiu, escreva como você se sentiu oprimida
muitas vezes por ela.

12- Se você não conviveu com sua mãe, gostaria que você escrevesse situações, passeios e
experiências que você gostaria de ter vivido com ela. Depois, escreva seus sentimentos em
relação à ela, como raiva, tristeza ou culpa por não se sentir digna do seu amor (caso ele tenha
te abandonado e rejeitado). Se você soube de alguma traição, também cite em sua lista.
13- Você tem certeza da sua salvação? _______________________________________

14 - Quando conheceu Jesus e passou a segui-lo?__________________________________

15 - Você se envolveu sexualmente com outras pessoas antes de casar-se? Quantas? Relacione o
primeiro nome de cada uma delas (Se for o seu caso, escreva o nome de mulheres também).

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16 – Teve algum aborto ?___________ ____ quantos ?______ Espontânio sim ( ) não ( )

17 - Tentou o suicídio alguma vez? ( ) Não ( ) Sim Quantas vezes _______

18 - Você já sofreu abuso sexual? ___________De quem?___________________________

Que idade você tinha? ____________________________________________________

Mais alguém da sua família de origem sofreu abuso sexual? __________Quem?______

_______________________________________________________________________

19 - Carrega culpas do passado?________(Faça uma lista atrás da folha se necessario.)

20 – carrega frustrações e perdas ?________(Faça uma lista atrás da folha se necessario.)

21- sonhos que deixou de realizar ?

22 – Pessoas que te magoaram e quando você lembra ainda dói ?

23 - Quantas horas por dia você passa em frente à Tv? ______________________________

Acompanha Novelas?_________________ Que tipos de programas você mais assiste?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

24 - Quanto tempo por dia ou semana você passa lendo?____________________________

Quais são suas leituras? ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

25 - Quais são os tipos de músicas que escuta?____________________________________

26 - Você tira um tempo de lazer, ou de descanso?_________________________________

27 - Você realiza algum tipo de devocional todos os dias? (Oração, leitura da palavra, leitura de
um livro, ouvir uma pregação) Quais?______________________________

_______________________________________________________________________

28 - Quanto tempo por dia?____________________________________________________

29 -Você acha difícil concentrar-se mentalmente na oração?_________________________

30 - Você se considera uma pessoa otimista ou pessimista?__________________________

31 - Você tem a tendência de ver o lado bom ou mal das pessoas?____________________

32 - Você fala honestamente com Deus a respeito de seus sentimentos? _________

33 - Há alguém com quem você se abre emocionalmente com toda honestidade?

___________Quem?___________________________________________________

34 - Você gasta muito tempo desejando ser outra pessoa? ____________ Você fantasia que é
outra pessoa? ________________

35 - Você tem dificuldade de se olhar no espelho?

( ) Muita ( ) Médio ( )Pouca ( ) Nada

36 - Você se ama? ( ) Muito ( ) Médio ( )Pouco ( ) Nada

37 - Você gosta de se arrumar? ( ) Muito ( ) Médio ( )Pouco ( ) Nada

38 - Você busca ser todo tempo aprovada pelo outro? ______________________________

39 - Você deixa de fazer coisas que gosta para agradar o outro?_______________________

40 - Você se preocupa com o que o outro pensa a seu respeito?___________________

41 - Você sente que precisa se explicar (justificar) para o outro o tempo todo, mesmo que
alguém não lhe pergunte a respeito? ________________________________________

42 - Que área da sua vida você gostaria de mudar totalmente?_______________________

_______________________________________________________________________

43 - Você gosta de ser admirada, vista e reconhecida pelos outros?____________________

44 - Pelo que você gosta de ser notada?__________________________________________

45 - O que você gostaria de ter feito para si mesma?________________________________

_______________________________________________________________________

46 - Quais são suas melhores habilidades? Aquilo que você faz sem esforço algum, flui
naturalmente. __________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

47 - O que você mais ama em você?_____________________________________________

48 - O que mais te incomoda em você?___________________________________________

Na minha vida quero menos: _______________________________________________

Se você pudesse voltar no tempo, o que teria feito?_____________________________

_______________________________________________________________________

E o que NÃO teria feito?___________________________________________________

Me sinto Feliz quando...___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Me sinto Infeliz quando...__________________________________________________

_______________________________________________________________________

Quero mudar na minha vida: Área Familiar____________________________________

_______________________________________________________________________

Área Financeira _________________________________________________________

Área Profissional ________________________________________________________

Área Pessoal____________________________________________________________

Área Ministerial _________________________________________________________

Área Espiritual___________________________________________________________

Está membrada à alguma igreja atualmente?___________Qual?__________________

___________________________Há quanto tempo?____________________________

Escreva o nome de todas as igrejas que já passou e o motivo que o levou a sair de lá.

Igreja: _________________________________________Motivo:__________________

_______________________________________________________________________

Igreja: _________________________________________Motivo:__________________

_______________________________________________________________________

Igreja: _________________________________________Motivo:__________________

_______________________________________________________________________

2. História da Família de origem:

Qual a religião de seus avós? _______________________________________________

Qual a religião de seus pais?________________________________________________

Pelo que você sabe seus avós ou pais estiveram envolvidos em ocultismo ou
espiritismo?_____________________________________________________________

Seus pais estão casados no momento, ou divorciados?__________________________

Se divorciados, que marcas você sente que carrega? Explique

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Se já faleceu algum deles assinale: ( ) Mãe ( ) Pai

Há quanto tempo faleceu? _________________________________________________

Você conseguiu se despedir dele(a)? _________

Ou sente que se tivesse oportunidade de uma última conversa, ainda teria muitas coisas para
falar?

Houve caso de adultério na família: pais, tias e avós? ___________________________

Fale sobre a relação com irmãs(os)__________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Tem relação familiar com padrasto e madrasta? Se sim, como é? __________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Há algum problema de vício em sua família de origem? (álcool, drogas, pornografia, alimentar)
______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Há algum caso de doença mental? __________________________________________

Há casos de TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo), depressão, suicídio, dependência de

ansiolíticos ou calmantes? Especifique quais: _______________________________

_______________________________________________________________________

Você tem vícios alimentares?_______________________________________________

Você tem algum tipo de compulsão?_________________________________________

Você toma algum medicamento psiquiátrico?__________________________________

Se sim, qual?____________________________________________________________

Você tem insônia?___________________Há quanto tempo?_____________________

Você tem pesadelos, ou perturbações constantes?______________________________

Já fez ou faz tratamento psiquiátrico?________________________________________

Já fez ou faz acompanhamento psicológico?___________________________________

Quanto tempo?__________________________________________________________

Você foi amamentada quando bebê? ________________________________________

Você já sofreu violência física?__________De quem?____________________________

Durante os primeiros 18 anos de sua vida, como você classifica o ambiente moral em que foi
educada?

Seus Pais foram:

Permissivos demais- Muito Liberais ( )

Permissivos (Liberais) ( )

Médio Exigente (conservadores) ( )

Rígidos Demais- muito conservadores ( )

Frequência à Igreja ( )
Marque um X se ocorre ou ocorreu em sua mente alguns desses distúrbios:

Sonhar Acordada ( )
Devaneio ( )
Pensamentos Lascivos ( )
Pensamentos de Inferioridade ( )
Pensamentos de Inadequação ( )
Preocupação excessiva ( )
Dúvidas a ponto de te paralisar ( )
Ansiedade a ponto de faltar o ar ( )
Fantasias ( )
Pensamentos Obsessivos ( )
Insegurança extrema ( )
Medo a ponto de não sair de casa ( )
Pensamentos Blasfemos ( )
Pensamentos Compulsivos ( )
Tontura excessiva ( )
Dores de Cabeça Excessiva ( )
Pensamentos Suicidas ( )
Pensamentos que está enlouquecendo ( )

Outros que queira anotar:

Dentre as seguintes emoções, quais são as mais difíceis de você controlar no passado ou
presente? Circule

Frustração- Ira- Ansiedade- Solidão- Depressão- Indignidade- Ódio- Angústia- Tristeza-

Insatisfação contínua- Amargura- Raiva- Ciúmes- Mágoa- Culpa- Insegurança- Medo de morrer-
Medo de ficar louca- Medo de cometer suicídio- Medo de magoar as pessoas-

Escreva outros medos que possui:___________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Você classifica alguma dessas emoções como pecado? _______________ Faça um X nas quais
identificar como pecado.

Em relação às emoções que você circulou, circule a frase que melhor te define:

Eu as expresso imediatamente.

Eu expresso algumas, mas não todas.

Reconheço essas emoções, mas as bloqueio, não as expresso.

Desconsidero os sentimentos, pois sei que não posso confiar neles.

Consciente ou Inconsciente eu sempre nego minhas emoções; é muito doloroso lidar com elas.
. Relacionamento Conjugal

Seus pais abençoaram seu casamento? Eles aprovam seu esposo?_________________

Seus pais ou familiares opinam e interferem no seu casamento ou na criação dos filhos?
Descreva a área que eles mais interferem_______________________________

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_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
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Fale sobre a sua relação com sogra (o) e cunhadas (os):

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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Você está satisfeita com seu marido e casamento? _____________________________

Qual é o motivo das principais brigas? _______________________________________

_______________________________________________________________________

Quais são as queixas mais repetitivas que seu esposo faz de você? _________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Seu esposo faz elogios a você? Descreva alguns:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Você faz elogios ao seu esposo? Descreva alguns:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Quais são as maiores virtudes de seu esposo? _________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

E os maiores defeitos? ____________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Houve traição no relacionamento de vocês? __________________________________

Vocês administram as finanças juntos, ou cada um tem o ‘seu’ dinheiro?

_______________________________________________________________________

Vocês passam um tempo todos juntos em família? (na mesa, assistindo filme, passeando...)
___________________________________________________________

Vocês oram juntos como família?____________________________________________

Vão à igreja juntos?_______________________________________________________

Faça uma lista e anexe a esse questionário, de todas as palavras, mágoas, chateações, feridas,
situações e decepções que você tem guardada de seu esposo.

4. Relacionamento com os filhos

Fale sobre a sua relação com seus filhos: _____________________________________

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Seus filhos te respeitam? _________________________________________________

Eles se tornaram o que você gostaria que eles fossem? _________________________

Você se sente frustrada em relação aos seus filhos? ____________________________

Carrega culpas de decisões erradas que tenha tomado em relação a eles? _________

Descreva quais: _________________________________________________________

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Vocês passam tempo juntos(as), mãe e filhos(as)? ______________________________

São amigos(as)? _______________ Saem juntos só vocês (mãe e filho(a)?) __________

Quais são as maiores reclamações que seus filhos(as) fazem de você? _____________

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E eles(as) te fazem algum elogio? Quais? _____________________________________

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O que você gostaria de mudar em relação a você, no relacionamento com seus filhos?

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Quais são as suas expectativas em relação a esse trabalho que vamos desenvolver JUNTAS?

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O que você espera de mim em relação a esse trabalho?

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Quais responsabilidades você acha que tenho nesse trabalho que desenvolveremos juntas?

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