ANEXO I

FORMULÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE EPISÓDIO DE VIOLÊNCIA

Enviar por e-mail para sergio.barata@gspcvps.min-saude.pt

INSTITUIÇÃ O / UNIDADE ONDE OCORREU O INCIDENTE

ARS: ACES:
Instituiçã o:
Unidade:

PONTO FOCAL (caso saiba quem é o responsá vel pela segurança)

Nome:
Categoria Profissional:
Telefone: E-mail:

COMUNICANTE
Nome:
Categoria Profissional: Trabalha no local da ocorrê ncia? ☐ Nã o ☐ Sim
Telefone: E-mail:
Foi vítima? ☐Nã o ☐ Sim
Foi testemunha? ☐Nã o ☐ Sim

OCORRÊ NCIA
Local/Serviço da ocorrê ncia:
Data de ocorrê ncia: Hora da Ocorrência:
(Descreva o episó dio de violê ncia, procurando responder à s seguintes perguntas: quem fez o quê , quando,
Descriçã o:
onde, como e porquê ?)

A polícia foi ao local? ☐Nã o ☐ Sim

Foi denunciado? ☐Nã o ☐ Sim Por quem?
Foi registado no Notifica? ☐Nã o ☐ Sim Por quem?

VÍTIMA(S)
E-mail Foi Solicitado
Categoria
Nome Telefone (para envio de questioná rio Lesõ es Físicas? Apoio jurídico
Profissional
individual de vitimizaçã o) ou Psicoló gico?
 FORMULÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE EPISÓDIO DE VIOLÊNCIA
Enviar por e-mail para sergio.barata@gspcvps.min-saude.pt

AGRESSOR(ES)
Nº Nº
Utente / Doente Profissional da mesma unidade
Acompanhante de Doente Profissional de outra unidade
Visitante Outro Quem?

OBSERVAÇÕ ES (refira outos dados que considere pertinentes, nomeadamente, formas que possam ser implementadas para evitar a repetiçã o
destes episó dios de violê ncia)

NOTIFICAÇÃ O DE PRIVACIDADE: Os dados pessoais recolhidos neste formulá rio serã o tratados pelo Gabinete de Segurança do
Ministério da Saú de e pela Coordenaçã o Nacional do Plano de Açã o para a Prevençã o da Violência no Setor das Saú de (PAPVSS)
para efeitos de aná lise e acompanhamento do episó dio de violência ocorrido. Poderá exercer, a qualquer momento, o direito de
acesso, retificaçã o, anulaçã o, oposiçã o ou eliminaçã o dos seus dados pessoais. Para tal, basta enviar um pedido ao Gabinete de
Segurança solicitando a eliminaçã o dos dados recolhidos. A recolha e processamento dos dados pessoais nã o excederá as
finalidades referidas, que englobam o estudo dos episó dios de violência, o envio de questioná rios de vitimizaçã o e o contacto para
entrevista por parte dos profissionais do Gabinete de Segurança, para efeitos de tomada de decisõ es que incrementem os níveis de
segurança nas unidades de saú de. Os seus dados pessoais nã o serã o partilhados com Terceiros.

Assinaturas (de todas as pessoas identificadas no presente formulá rio)

Data: Assinatura: