Documento de Requisição de Projeto

PBM
Regras Gerais
Setembro/2019

Controle de Versões do Documento

Versão Data Alterações Realizadas Responsável

1.0 21/03/2019 Criação Ancelmo Alves

2.0 xx/xx/2019 Alteração xxxxxxxxxxx

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Solicitante
Solicitante Ancelmo Alves da Silva Neto

Contato 61 3425 6748 / pbm@postalsaude.com.br

Departamento COPSA/GESAU

Sumário

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Sumário....................................................................................................................................3
Objetivo do Documento.......................................................................................................................................4
Necessidades........................................................................................................................................................4
Visão da Situação Atual.......................................................................................................................................8
Visão Gráfica da Situação Atual..........................................................................................................................8

Objetivo do Documento
Subsidiar a equipe de tecnologia com informações referentes a implementação de melhorias no
sistema Benner Saúde (AG) para atender necessidades do Postal Benefício Medicamento.

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Necessidades
A customização do processo de ressarcimento de medicamentos deverá atender os seguintes escopos:

1. Atualização da Tabela PBM

O sistema deverá permitir cadastrar na tabela PBM, somente medicamentos tarjados, de marca e genéricos,
constantes na listagem ABCFARMA. Não deverá permitir o cadastro de medicamentos que não constem na
ABCFARMA.

O sistema não deverá permitir o cadastro na tabela PBM dos seguintes medicamentos:

 antineoplásicos;
 antirretrovirais;
 oncológicos;
 não tarjados, mesmo que constem da listagem da ABCFARMA;
 usados durante tratamentos de internação hospitalar ou em procedimentos realizados em ambulatório
ou em Hospital-Dia/Clínica-Dia;
 os relativos às disfunções eréteis e assemelhados;
 para tratamentos de infertilidade; e
 para tratamentos de emagrecimento.

Incluir na tabela PBM o campo referente ao código TUSS, EAN, princípio ativo, classe terapêutica, tipo de
medicamento (Genérico ou Marco) preço, miligramagem, quantidade de embalagens.

Criar rotina de atualização automática da tabela PBM no sistema. Nesse caso, deverá incluir, alterar e desativar
medicamentos, automaticamente, conforme tabela ABCFarma. Ressaltamos a necessidade de guardar o
histórico das alterações. Nesse caso, o sistema deverá identificar os medicamentos abonados na tabela ABC
Farma e incluí-los na tabela PBM, automaticamente.

Para realizar essa atualização automática, a Postal Saúde deverá adquirir o arquivo digital da tabela ABC Farma.

O sistema não deverá permitir duplicidade de um mesmo medicamento na tabela PBM.

A tabela PBM passará a utilizar como fonte de dados para os medicamentos unicamente a tabela ABC Farma,
deixando a manutenção das informações o mais automatizado possível. Ou seja, alterações vindas da ABC
Farma não devem sofrer intervenção manual na tabela PBM.

Após o preenchimento das informações acima, o sistema deve atribuir o Código da Família de EAN, que será o
grupo do princípio ativo, Unidade terapêutica e forma farmacêutica. Caso a Família de EAN já exista, o sistema
deve apenas preencher com o “Código da Família de EAN” já existente e vincular os próximos dados do novo
produto à sua respectiva família.

- EAN: O sistema deverá herdar automaticamente o(s) EAN(s) da ABC Farma. Mas deve existir uma opção de
alteração de EAN controlada por grupo de segurança, pois, apesar da atualização ser feita automaticamente,
alguns EANs podem não existir na ABC Farma sendo necessária inclusão manual. Mas essa alteração só deve
permitir informar vigências e selecionar EANs que já estejam nos Mat/Meds. Portanto, EANs que não venham
nos arquivos da ABC Farma devem ser primeiro cadastrados nos Mat/Med (No módulo Processamento de
contas) para só depois serem selecionados na tabela PBM.

O sistema pode permitir mais de um EAN para o mesmo produto da tabela PBM e o mesmo EAN pode ser
cadastrado em outro produto, desde que não tenham vigências cruzadas.

Caso não exista registro de inclusão das PBMs no EAN cadastrado, o sistema deve inserir em cada EAN um
registro de vigência para cada PBM com a data inicial da inclusão igual à data de inclusão do EAN na tabela
PBM.

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Deve ser gravado em histórico o usuário e data/hora da(s) inclusões ou alterações realizadas.

2. Implementação de melhorias nas telas do Benner Saúde

2.1 Telas de digitação da solicitação do ressarcimento dos medicamentos

O sistema deverá validar o CPF, exigindo que todos os números sejam digitados, além de verificar se o número
está correto. Emitir alerta quando identificar a inconsistência.

A data de recebimento deverá ser preenchida automaticamente pela data atual, mas deverá permitir alteração.

A data da nota fiscal/cupom fiscal deverá ser maior ou igual que a data da receita do medicamento, caso
contrário o sistema deverá emitir alerta para o usuário. Nesse caso, deverá incluir campo “data da receita” na
tela do sistema.

A data da compra deverá ser maior ou igual que a data da prescrição.

A data da prescrição deverá ser menor ou igual que a data da inclusão no sistema.

O sistema deverá exigir como obrigatório o preenchimento dos seguintes campos: data de recebimento, data de
emissão do recibo, data de recepção do documento físico. Há outros campos obrigatórios?

A data da solicitação deverá ser maior ou igual que a data da compra.

O sistema não deverá permitir que o prazo entre a data da compra e a data da solicitação não ultrapasse os 365
dias.

A data da receita comum deverá ter validade de 30 dias corridos e a data da receita de uso contínuo deverá ter
validade de 180 dias corridos. Qual campo de referência para calcular os 30 dias e os 180 dias? Como identificar
no sistema a receita comum e a receita de uso contínuo?
R: Não possui hoje campo para identificar os tipos de receita, então a sugestão seria criar um campo com a data
da prescrição (porque hoje no campo que existe “data da prescrição” é colocado a data do cupom fiscal) e um
campo com data do cupom fiscal.

E um campo para prescrição de uso contíunuo. No caso toda prescrição é tratada com validade de trinta dias,
então uma fleg seria marcada apenas quando houvesse a prescrição de “uso contínuo” para o sistema calcular os
180 dias.

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A data de solicitação e a data de prescrição não deverão ser menores que a data de criação do benefício (como
identificar essa data?) ou não poderá aceitar datas retroativas por um internalo de tempo iguaç a xxxxx dias.

Os campos datas não deverão aceitar inconsistências no seu formato, por exemplo, 10/01/1899, 99/99/9999,
11/11/1111.

Informar, automaticamente, a mesma data da emissão do recibo para a data da recepção do documento físico
quando o tipo de reembolso for PBM.

Preencher, automaticamente, o código 20 no campo “código tabela” para o PBM;

O sistema deverá colocar um nome padrão (Farmácia/Drogaria) no campo executor. Não seria melhor informar
o nome da farmácia?

O sistema deverá informar, automaticamente, o tipo de reembolso e o regime de atendimento como “PBM”
quando o tipo da PEG for “PBM”.

O sistema não deverá permitir selecionar beneficiários dependentes, somente os beneficiários titulares
(empregados ativos, afastados por doença, aposentados por invalidez e aposentados do Correios) com plano de
saúde vigente, durante o processo de digitação da solicitação do reembolso.

Ao cancelar ou suspender o plano de saúde o empregado não terá mais direito ao benefício. Nesse caso, o
sistema deverá efetivar o ressarcimento de medicamentos caso o beneficiário titular os adquiriu (data da
compra) e solicitou antes da data de cancelamento do plano de saúde.

Não será exigida carência para uso do PBM.

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O sistema não deverá permitir duplicidade de ressarcimento dos medicamentos no momento da digitação, onde
deverá verificar se as seguintes informações já foram digitadas anteriormente: matrícula + número da nota
fiscal/cupom fiscal + data de emissão da nota fiscal/cupom fiscal + medicamento (EAN?) + quantidade e valor.
Caso positivo, o sistema deverá emitir alerta com os campos referidos, informando que o ressarcimento já foi
solicitado anteriormente.

A partir da validação da regra anterior, o sistema deverá verificar também o prazo limite para solicitação de
reembolso de medicamentos é de 1 (um) ano, contado a partir da data de emissão da nota fiscal e/ou cupom
fiscal.

O sistema deverá validar p prazo de até 90 dias para notas fiscais emitidas. Parametrizar o prazo, pois poderá
assumir valores maiores que 90 dias.

Colocar os campos PMC (sinalizar o PMC do Estado onde o medicamento foi adquirido), tipo (marca/gererico)
na tela abaixo.

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Ao validar (clicar sinal vede) os dados iniciais do beneficiário digitados, o sistema deverá preencher o campo
com o nome do beneficiário informando na tela anterior para os reembolsos referente a PBM.

A quantidade de medicamentos a ser reembolsada será aquela prescrita pelo Médico e/ou Dentista, limitada ao
tratamento de até 180 dias para contínuo e 90 dias para receita comum.

O sistema deverá colocar como padrão a quantidade igual a 1 de guias apresentadas.

Informar no sistema os médicos e dentistas prescritores do medicamento reembolsado. Há necessidade dessa

informação no sistema? Não vejo necessidade.

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Informar no FOP que a data considerada para contagem dos 30 dias é a data de recebimento ou seja data do
email ou recebimento por malote.

3. Regras para efetivar o ressarcimento

O sistema deverá negar o ressarcimento de medicamento não contínuo após 30 dias.

O sistema deverá considerar o PMC do Estado, devido o ICMS, onde o medicamento foi adquirido para efetivar
o ressarcimento. Caso o valor do medicamento ultrapasse o PMC, o sistema deverá glosar a diferença.
R: nesse caso, deverá criar campo informando o estado onde a compra foi efetuada.

O sistema deverá considerar o valor do PMC vigente até a data de aquisição do medicamento.

O sistema deverá realizar o ressarcimento dos medicamentos, conforme regras abaixo:

 Medicamento genérico: 60% (quarenta por cento) sobre o valor pago pelo medicamento coberto; e
 Medicamento de marca: 50% (cinquenta por cento) sobre o valor pago pelo medicamento coberto.

O sistema não poderá debitar qualquer dívida do beneficiário no crédito do PBM.

Definir cronograma/calendário de recebimento das Pegs do PBM exclusivo, pois se fizerem alguma alteração no
reembolso do assistencial vai alterar o do PBM. (Tem mais haver com o processo de pagamento?)

4. Gerar rotina de validação dos dados cadastrais

O sistema deverá validar os dados bancários do empregado para evitar que não ocorra reembolso por
inconsistência ou falta dos dados. Quais dados que serão validados? E como serão validados?

Há beneficiários lotados na unidade DF e na Sede da Postal. Identificar quem são e pedir para corrigir o
cadastro. Como evitar esse problema?

Visão da Situação Atual

Visão Gráfica da Situação Atual

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