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Childcare and Children’s healthcare: historical factors and challenges Journal of Human Growth and Development 2012; 22(2): 160-165
2012; 22(2): 160-165 _______________________________________________________________________________ ORIGINAL RESEARCH
Renata Cavalcante Kuhn dos Santos1, Rosa Resegue2, Rosana Fiorini Puccini3
Resumo
O artigo faz uma revisão sobre a história da puericultura e da atenção à saúde da criança no Brasil,
estabelecendo relações dessa história com a concepção de infância em diferentes momentos e
contextos sócio-culturais, bem como com a organização do sistema de saúde no país. Destacam-se
características do processo de formação do povo brasileiro, o papel do Estado na saúde, a criação do
Sistema Único de Saúde e o Estatuto da Criança e do Adolescente como fatores determinantes de
uma atenção à saúde que considera a criança e sua família como sujeitos de direito. Essas importantes
conquistas de nossa sociedade tem impulsionado mudanças na prática clínica e na puericultura, em
especial. A puericultura, hoje, deixa de cumprir um papel controlador do Estado sobre as famílias e
normalizador das condutas das pessoas, firmando-se com caráter científico, desenvolvida por uma
equipe multiprofissional, em parceria com as famílias e comunidades.
Abstract
This paper reviews the history of puericulture and attention to children’s health in Brazil and establishes
relationships between this history and the concept of childhood at different times and within different
sociocultural contexts, and between this history and the way in which the Brazilian healthcare system
has been organized. The characteristics of the Brazilian educational process, the state’s role in
healthcare, the creation of the national health system and the creation of the children’s and
adolescent’s laws are highlighted as determinants of healthcare that consider children and their
families as subjects under the law. These important achievements within Brazilian society have
stimulated changes in clinical practice and, especially, in childcare. Today, the state no longer has a
controlling role over families’ childcare through regulation of individuals’ conduct. Rather, childcare
is undertaken scientifically, through a multiprofessional team in partnership with families and
communities.
Key words: childcare; right to health; patient rights; health systems; social history of children.
1 Pediatra, preceptora do Programa de Residência Médica em Pediatria do Departamento de Pediatria. Escola Paulista de Medicina –
UNIFESP.
2 Pediatra da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.
Doutora em Ciências pela UNIFESP. Coordenadora do Projeto Desenvolver (Secretaria da Saúde de Embu e UNIFESP).
3 Professora titular da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina –
UNIFESP.
Correspondência para: rosanapuccini@gmail.com
Suggested citation: Kunh-Santos, CK, Resegue R, Puccini RF. Childcare and children’s healthcare: historical factors and challenges.
2012; 22(2): 160-165.
Manuscript submitted Jun 10 2011, accepted for publication Mar 05 2012.
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estudos. As crianças eram freqüentemente men- integração de vários médicos em uma organização
cionadas na medicina Mesopotâmica e, dessa épo- médica estatal. Com a Lei dos Pobres, na Inglater-
ca, encontram-se cartas de médicos para médicos ra, estes passam a receber assistência e atendi-
com recomendações especiais para tratá-las – a mento às suas necessidades de saúde, ao mesmo
maior parte das referências envolvia tratamentos tempo em que as classes ricas ou seus represen-
mágicos, poções e medidas farmacológicas antigas, tantes asseguram sua própria proteção. Com o de-
com documentos sugerindo diferentes dosagens senvolvimento das estruturas urbanas e o receio
para crianças de tamanhos distintos. Hieróglifos de suas conseqüências surge a medicina urbana na
indicam possíveis diferenciações entre lactentes, França, marcada por políticas sanitárias e controle
crianças e adolescentes. da circulação de indivíduos12,13.
Do período Greco-romano, Hipócrates, Frente a esse movimento que se configurava
Celsus, Soranus e Galeno foram os grandes contri- no século XIX, os médicos contribuíram ativamen-
buintes para os estudos da criança. Hipócrates des- te ao fornecer estatísticas pessoais ou oficiais lan-
creveu suas observações sobre algumas doenças çando alertas sobre a mortalidade infantil,
em crianças, como a difteria, a tuberculose, o mal inadequação nas condições de trabalho de mulhe-
de Pott, a convulsão febril, epilepsia e doenças res e crianças. A pediatria começa a se constituir
helmínticas. Aristóteles, por sua vez, descreveu a como especialidade médica, acompanhando a evo-
eliminação fisiológica do mecônio, a transição do lução de outras especialidades como a obstetrícia,
colostro para o leite e mudanças na aparência físi- a ginecologia e a psiquiatria, articulando a clínica
ca no decorrer da infância. Foi o romano Cornelius ao ensino e à investigação científica dos fenôme-
Celsus quem escreveu “Crianças necessitam ser nos fisiopatológicos relacionados à criança. Surgem
tratadas totalmente diferentes dos adultos”. as primeiras publicações sobre as doenças infantis,
Soranus dedicou-se ao estudo dos recém-nascidos em particular aquelas relacionadas à alimentação
e Galeno aprimorou o conhecimento sobre a nutri- e à amamentação mercenária. Eventos e congres-
ção infantil. Do período medieval, médicos islâmicos sos internacionais abordavam temas relacionados
escreveram sobre a higiene infantil, exercícios, di- à clínica pediátrica e também aos aspectos sociais
etas e sono. Autores do século XVI multiplicaram e suas conseqüências para a saúde da criança14, 15.
os pensamentos da área pediátrica, contribuindo Na França, a pediatria se desenvolveu nota-
com a concepção de que as crianças faziam parte damente nesse período, tanto no aspecto clínico e
de um grupo de tratamento distinto10. cirúrgico, quanto no aspecto preventivo, lançando
Os séculos XVII e XVIII constituíram marcos as bases da puericultura. O termo, que surge em
importantes em relação ao reconhecimento da ne- 1762, consolida-se com a criação de ambulatórios
cessidade de cuidados especiais para com a crian- para lactentes sadios13. A “revolução pasteuriana”
ça, de forma mais sistematizada e elaborada forneceu à Puericultura um corpo teórico,
conceitualmente. Nesse período é significativo, tam- redefinindo a etiologia das doenças, extraindo o
bém, o papel do Estado na atenção à saúde. As conceito sobre a relação infecção – imunidade e
exigências sociais não eram apenas as dos interes- incorporando os fundamentos das técnicas de anti-
ses burgueses, mas também as dos operários, já sepsia. Constituiu-se na reorganização de uma sé-
que a Revolução Industrial havia contribuído para rie de conhecimentos incorporados ao saber médi-
uma crescente concentração urbana. As epidemias co, tais como as necessidades nutricionais do
e as condições insalubres de vida e trabalho nas organismo humano, a fisiologia da digestão, cuida-
cidades desencadearam ações do Estado que con- dos gerais necessários para se evitar a contamina-
tavam com o apoio e o interesse de elites que se ção de alimentos, as doenças infecciosas e suas
viam ameaçadas pela disseminação de doenças. As vacinas, transformando-as em regras que definiam
soluções individuais e voluntárias já não eram sufi- a melhor forma de tratar uma criança nos primei-
cientes para conter problemas tão extensos e os ros anos de vida14.
avanços da bacteriologia, nesse período, iriam cons- Por um longo período o discurso da puericul-
tituir subsídio científico, reforçando ainda mais a tura não reconheceu a diversidade social e cultu-
necessidade de medidas a serem assumidas pelo ral, reproduzindo normas de enunciados fechados,
Estado11. admitindo uma única forma como sendo a correta
A possibilidade de se evitar doenças através para se educar a criança do ponto de vista mental,
de medidas de higiene ambiental e pessoal foi im- psicológico e emocional14, 15. Sua incorporação como
portante para o desenvolvimento não somente da parte das ações de saúde pública voltadas para a
Puericultura, mas sobretudo da concepção e atua- criança, seu papel como controle do Estado sobre
ção do Estado sobre a saúde das pessoas – a Polí- as famílias e como normalizador das condutas das
cia Médica na Alemanha, a Medicina Social da França pessoas são temas abordados por muitos autores
e a Medicina dos pobres na Inglaterra, constituem e está claro que não há uma única forma de anali-
marcos desse período. A primeira, na Alemanha, sar os fatores que contribuíram para seu surgimento
se desenvolveu sobretudo no início do século XVIII, e incorporação na prática pediátrica. A criança e o
e foi caracterizada pela normalização da prática e adolescente dos nossos dias se apresentam com
do saber médicos, subordinação da prática médica novas demandas e novas necessidades em saúde.
a um poder administrativo superior (o Estado) e Hoje, a puericultura firma-se com caráter científi-
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co, deixa de ser estritamente médica e passa a ser proteção à criança – defesa da integridade física,
desenvolvida por uma equipe multiprofissional, em vigilância, assistência médica, auxílio social, edu-
parceria com as famílias e comunidades16. cação sanitária. Ainda em 1923, o decreto nº 16.300
institui o Dia da Festa da Criança – 12 de outubro –
A atenção à criança e ao adolescente no Brasil e, em 1925, o decreto nº 4.983 estabelece medi-
A Pediatria, no Brasil, constitui-se formalmen- das complementares às leis de assistência e prote-
te em especialidade no ano de 1882. Carlos Arthur ção de menores abandonados e delinqüentes.
Morcovo Figueiredo propõe o primeiro curso da es- Durante o Estado Novo foi criado o Departa-
pecialidade e a criação da cadeira de Clínica de mento Nacional da Criança (1940) e, paradoxal-
Moléstias de Crianças na Escola de Medicina do Rio mente, considerando a centralização política desse
de Janeiro. Em justificativa ao Governo Imperial período, a proposta desse departamento implicava
para a criação dessa cadeira, Moncorvo de em participação ativa da sociedade, sobretudo de
Figueiredo destacava: “A freqüência exagerada das médicos, professores, autoridades públicas e mu-
moléstias que assaltam a infância, a sua crescida lheres20. Até o início da década de 1950 a atenção
letalidade e finalmente as particularidades que ofe- à criança manteve-se com o caráter normativo vol-
recem tais moléstias demonstram a necessidade tada, sobretudo, ao meio urbano que assumia pro-
inadiável de se prestar à criança doente grande gressivamente maior importância em razão do de-
soma de cuidados especiais, cuidados que exigem senvolvimento industrial. Posteriormente, ocorre
por sua vez conhecimentos que só pode possuir o grande expansão da medicina previdenciária, ten-
médico que se tenha consagrado ao estudo aliás do como base a estrutura hospitalar privada. Nes-
difícil da patologia infantil”17(p.103). Outra justifi- se período o hospital assume posição central na
cativa apresentada por Moncorvo de Figueiredo ao prestação de assistência à saúde, definindo-se como
Governo Imperial referia-se à tendência mundial o local de encontro de diversas especialidades mé-
de instituir clínicas para atendimento ambulatorial dicas21. A emergência de programas materno-in-
específico para crianças e, ainda, enfatizava os co- fantis, na década de 1970, configurou-se como uma
nhecimentos mais recentes sobre doenças de crian- das tentativas de racionalizar e implementar políti-
ças17. Nesse mesmo período, era grande número cas sociais que respondessem de alguma forma aos
de médicos que desenvolviam formação comple- movimentos populares por saúde22. A crise do se-
mentar na Europa, onde as práticas médicas esta- tor previdenciário, decorrente do modelo adotado,
vam fortemente voltadas à higiene, ao controle e a somada aos movimentos de redemocratização exi-
puericultura se difundia rapidamente14. Definida por gia algumas respostas. No ano de 1978, a Declara-
Martagão Gesteira como “parte das ciências médi- ção de Alma-Ata (OMS, 1978)23 ao eleger a Aten-
cas que se ocupa em cultivar a vida e a saúde das ção Primária à Saúde como estratégia de
crianças, esforçando-se para que cheguem ao mun- planejamento, funcionamento e programação para
do sadias e fortes e se desenvolvam normalmente, os serviços de saúde visando à Saúde para todos
amparando-as e defendendo-as contra múltiplos no ano 2000 passa a influenciar fortemente políti-
perigos que as ameaçam, em conseqüência da ação cas de saúde em vários países, inclusive no Brasil.
maléfica dos fatores ambientais e sociais”, declara- Na década de 1980, as Ações Básicas de Saú-
se a puericultura como principal arma na defesa da de na Atenção Integral à Saúde da Criança definem
infância14,15. normas e priorizam o desenvolvimento das ações
Congressos brasileiros de higiene, realizados básicas voltadas à criança – acompanhamento do
na década de 1920, apontavam a mortalidade in- crescimento e desenvolvimento, aleitamento ma-
fantil como grave problema de saúde pública e a terno, controle de doenças diarréicas, controle de
alimentação e a higiene infantil como principais infecções respiratórias agudas e controle de doen-
responsáveis por esse quadro18. Nesse período, a ças imunopreveníveis – consideradas como eixo
implementação de ações voltadas à criança pelo nucleador da assistência a ser prestada na rede
Estado refletia, em grande parte, reivindicações da básica de serviços do país. O movimento da refor-
sociedade e de movimentos operários do início do ma sanitária, a redemocratização do país, dentre
século XX19. Surgem propostas de controle do tra- outros fatores, determinaram mudanças no siste-
balho de crianças, licença gestante de um mês no ma de saúde que se concretizaram na criação do
final da gestação e após o parto. Em 1923, Carlos Sistema Único de Saúde, em 1988 (Brasil, 1988)24
Chagas busca ampliar o atendimento à saúde por – a saúde é direito do cidadão e dever do Estado,
parte da União, criando o Departamento Nacional uma das mais importantes conquistas de nossa
de Saúde Pública, estabelecendo, dentre outras sociedade.
medidas, as atribuições da Inspetoria de Higiene Os princípios do SUS – eqüidade, acesso uni-
Infantil: medidas especiais de profilaxia de doen- versal a todos os níveis de atenção, a integralidade
ças transmissíveis próprias das primeiras idades; das ações, controle social – embora presentes na
orientação e propaganda da alimentação apropria- legislação, requerem permanente defesa visando à
da à primeira e à segunda infância, no estado hígido sua qualificação. Na atenção pediátrica, somam-se
e patológico; inspeção das escolas particulares, direitos garantidos pelo Estatuto da Criança e do
colégios, asilos infantis, creches14. Fica, assim, de- Adolescente25, definindo-se o papel do Estado e as
finido que o Estado deveria exercer sua função de responsabilidades sobre a assistência à infância e
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à adolescência. Com o ECA a criança torna-se su- e de seus familiares, destacando o direito à infor-
jeito de direito pela primeira vez na nossa história. mação sobre a própria saúde e às decisões sobre o
tratamento. No Estado de São Paulo, a Lei nº10.241,
A puericultura hoje – direito e autonomia promulgada em 17 de março de 1999, garante ao
Ao conhecer a origem da puericultura, pode- cidadão atendimento digno, identificação pelo
se observar seu caráter autoritário e disciplinador nome, resguardo de dados pessoais, identificação
com que foi inserida na pediatria, entretanto, há obrigatória do profissional de saúde, acesso a pron-
mudanças importantes e contínuas que buscam in- tuário médico e estabelece direitos fundamentais
corporar aspectos da organização da sociedade, dos de ser esclarecido quanto aos aspectos de sua doen-
modelos de assistência e dos direitos sociais. Re- ça e, uma vez esclarecido, de consentir ou recusar,
fletir sobre os conceitos de saúde, doença, vida, de forma livre e voluntária, procedimentos diag-
morte, autonomia é fundamental em nosso campo, nósticos e terapêuticos29.
compreendendo que esses saberes são complemen- Esse longo processo de mudanças revela a
tares à biomedicina e que não é possível assumir complexidade de fatores envolvidos e sua relação
uma neutralidade e objetividade que negligencie com questões da sociedade como um todo. A le-
as dimensões socioculturais presentes também no gislação resulta sempre de amplo debate que en-
processo terapêutico. Com o deslocamento da sub- volve interesses diversos e concepções também
jetividade para a objetividade, do respeito aos va- diferentes em relação à abrangência dos direitos
lores para o estabelecimento de regras e normas sociais. O reconhecimento da especificidade na
“neutras”, ocorre um afastamento crescente entre prática pediátrica e a organização da assistência
médicos e pacientes, e destes em relação ao seu voltada à saúde da criança e do adolescente cons-
corpo. Diminui, assim, a capacidade de ação dos tituem processos articulados que guardam forte
pacientes enquanto sujeitos no processo saúde26. relação com a história, cultura e políticas de dife-
Com o intuito de se resgatar valores como de- rentes sociedades. O olhar crítico da história da
mocracia, ética, capacidade crítica e autonomia na puericultura, por sua vez, leva a uma maior com-
medicina, algumas propostas vêm emergindo mais preensão das suas limitações no dia-a-dia. A com-
recentemente. A medicina contemporânea, incluindo preensão que a puericultura não é constituída por
a pediatria, deve privilegiar sentimentos e valores “verdades científicas universais”, mas por normas
dos pacientes, de seus familiares e dos profissionais concebidas em diferentes momentos históricos e
de saúde, todos sujeitos envolvidos de forma com- por diversos interesses, pode ajudar o pediatra a
partilhada na recuperação da saúde e no estímulo à encontrar formas menos autoritárias e rígidas de
reflexão em conjunto para as tomadas de decisões transmitir suas condutas, partindo do processo de
necessárias, ou seja, a democratização da relação decisão médica da realidade concreta das famí-
médico-paciente. Puccini, Cecílio (2004)27 consideram lias. Ao refletir sobre a criança em sua relação com
que nessa perspectiva transformadora “ganha impor- os profissionais de saúde, teremos de considerá-
tância a relação entre profissionais de saúde e usuá- la um ser único, individual, que não pode ser con-
rios: passagem do ambiente relacional de individua- siderado fora da sociedade, da família e da cultura
lismos com individualismos para o ambiente relacional à qual pertence.
de sujeitos sociais com sujeitos sociais. Na área da Por fim, deve-se reconhecer a necessidade
saúde, a perspectiva da conquista social do direito à da transformação na concepção sobre o processo
saúde constitui a busca de um estágio mais avança- saúde – doença. A saúde deve ser considerada como
do de autonomia, definido como capacidade das pes- vida, como a capacidade de romper normas e insti-
soas de não apenas eleger e avaliar informações com tuir novas normas, valorizando-se a diversidade, a
vistas à ação, mas de criticar e, se necessário, mudar multiplicidade, a capacidade criativa do ser huma-
as regras e práticas da sociedade a que pertencem”. no, a heterogeneidade das relações, fortalecendo-
O novo Código de Ética Médica28 estabelece se, dessa maneira, as relações entre os profissio-
em vários de seus artigos a autonomia do paciente nais e a criança e sua família.
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6. Perroti E. Confinamento cultural, infância e lei- 1910-2000. Rio de Janeiro: Editora Expressão
tura. São Paulo: Summus, 1990. e Cultura; 000.
7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – 19. Singer P, Campos O, Oliveira EM. Prevenir e
IBGE. Acesso em 26 de janeiro de 2011. http:/ curar: o controle social através dos serviços
/www.ibge.gov.br/brasil500/index2.html de saúde. 2ª edição. Rio de Janeiro: Editora
8. Ribeiro D. O povo brasileiro – a formação e o Forense-Universitária; 1981.
sentido do Brasil. 2ª edição. São Paulo: Com- 20. Pereira AR. A criança no Estado Novo: uma lei-
panhia das Letras; 2001. tura de longa duração. Revista Brasileira de
9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – História 1999;19:165-98. http://dx.doi.org/
IBGE. Acesso em 26 de janeiro de 2011. http:/ 10.1590/S0102-01881999000200008
/www.ibge.gov.br/seculoxx/default.shtm 21. Braga JCS, Paula SG. Saúde e Previdência: es-
10. Rangroo V. The evolution of paediatrics from tudos de política social. São Paulo: CEBES/
arqueological times to the mid-nineteenth Hucitec; 1981.
century and the historical influence on present 22. Brasil. V Conferência Nacional de Saúde. Pro-
day practice.Acta Paediatrica 2008; 97; 677- grama Nacional de Saúde materno-infantil.
83. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2008.00741.x Brasília (DF), 1975b.
11. Hochman G. A era do saneamento. 1ª edição. 23. OMS – Organização Mundial de Saúde. Aten-
São Paulo: Editora Hucitec; 1998. ção Primária à Saúde. Alma-Ata (1978). Gene-
12. Foucault M. Microfísica do Poder. 3ª Ed. Rio de bra, 1978.
Janeiro: Graal; 1979.
24. Brasil. Constituição Federal. Seção II – Da Saú-
13. Bonilha LR, Rivorêdo CR. Puericultura: duas
de. Brasília (DF), 1988.
concepções distintas. J Pediatr (Rio J) 2005;
25. Brasil. Presidência da República. Estatuto da
81: 7-13. http://dx.doi.org/10.2223/1276
Criança e do Adolescente. Lei nº 8069/90.
14. Novaes HMD. A puericultura em questão (tese
Brasília (DF), em 12 de outubro de 1990.
de mestrado). São Paulo (SP): USP; 1979.
15. Freire MMDL. Vidas desperdiçadas: a puericul- 26. Soares JCRS, Camargo Junior KR. A autono-
tura no discurso da OMS (tese de mestrado). mia do paciente no processo terapêutico como
Rio de Janeiro (RJ): Instituto Fernandes Figuei- valor para a saúde. Interface- Comunic, Saú-
ra, Fundação Oswaldo Cruz; 1991. de, Educ 2007; 11; 65-78. http://dx.doi.org/
16. Blank D. A puericultura hoje: um enfoque apoi- 10.1590/S1414-32832007000100007
ado em evidências. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 27. Puccini PT, Cecílio LCO. A humanização dos ser-
(supl.1): S13-S22. http://dx.doi.org/10.1590/ viços e o direito à saúde. Cad Saúde Pública
S0021-75572003000700003 2004; 20:1342-53. http://dx.doi.org/10.1590/
17. Rocha JM. Introdução à história da puericultu- S0102-311X2004000500029
ra e pediatria no Brasil. In: Aguiar A, Martins 28. Conselho Federal de Medicina. Resolução 1931/
RM. História da Pediatria Brasileira. Coletânea CFM. Publicada no D.O.U. em 24 de setembro
de textos e depoimentos. Sociedade Brasileira de 2009, Seção I, p. 90.
de Pediatria. Rio de Janeiro: Reproarte Gráfica 29. Estado de São Paulo. Lei nº10.241. Dispõe so-
e Editora Ltda; 1996.p. 85-123. bre os direitos dos usuários dos serviços e das
18. Carneiro G. Um compromisso com a esperança ações de saúde no Estado. São Paulo, em 17
– História da Sociedade Brasileira de Pediatria: de março de 1999.
–6-