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pB Machine Translated by Google
2t ESSE
1,5 HORAS
Educação continuada
B
h
d Uma evidência-
Atualização baseada em
Contracepção
Uma revisão detalhada dos métodos hormonais e não hormonais.

RESUMO: A contracepção é amplamente utilizada nos Estados Unidos, e enfermeiros em todos os ambientes podem
encontrar pacientes que usam ou desejam usar contraceptivos. Os enfermeiros podem ser chamados a antecipar a
forma como o planeamento familiar se cruza com outros serviços de saúde e a fornecer aos pacientes informações
baseadas nas evidências mais atuais. Este artigo descreve as principais características dos métodos contraceptivos não
permanentes, incluindo mecanismo de ação, uso correto, taxas de falha com uso perfeito e típico, contraindicações,
benefícios, efeitos colaterais, procedimentos de descontinuação e inovações na área. Discutimos também como o
cuidado contraceptivo está relacionado à ética da enfermagem e às iniquidades em saúde.

Palavras-chave: controle de natalidade, contracepção, planejamento familiar, saúde reprodutiva

atender às necessidades de pacientes que são usuárias

com uma estimativa de 88,2% de todas as mulheres com
A contracepção é amplamente
idades entre 15 e 44 anosutilizada
usando nos
peloEstados Unidos,
menos uma forma
de contracepção durante a vida.1 Entre as mulheres que poderiam
engravidar, mas não desejam fazê-lo, 90% usam alguma forma
de contracepção. 2 Assim, é provável que os enfermeiros, em
vários ambientes, encontrem pacientes que utilizam contraceção
enquanto se apresentam para uma vasta gama de necessidades
de cuidados de saúde. Os enfermeiros terão muitas oportunidades
para apoiar esses pacientes, coordenando o uso de
contraceptivos com outros tratamentos, como identificar
medicamentos que interagem com contraceptivos ou que são
teratogênicos. Alguns pacientes, ao se reunirem com uma
enfermeira para tratar de um assunto não relacionado, podem
até aproveitar o momento para fazer perguntas sobre contracepção.
Os pacientes estão mais bem preparados para tomar
decisões informadas sobre o uso de contraceptivos quando
possuem informações baseadas em evidências; os enfermeiros
podem apoiar melhor os objectivos reprodutivos dos pacientes
cultivando a sua própria base de conhecimento. Este artigo irá
preparar enfermeiros em vários níveis e ambientes de prática para
atuais ou potenciais de contraceptivos. Descreve as principais
categorias de métodos contraceptivos não permanentes e
fornece atualizações baseadas em evidências. Também
discutimos as desigualdades nos cuidados contraceptivos que
os enfermeiros podem abordar usando o seu conhecimento
clínico atual e uma abordagem de justiça reprodutiva.
Contracepção em contexto. Na sua declaração de posição
sobre saúde reprodutiva, a Associação Americana de
Enfermeiras (ANA) afirmou que os clientes têm o direito de
tomar decisões sobre saúde reprodutiva “com base em
informações completas e sem coerção”, e que os profissionais
de enfermagem devem estar preparados para discutir “todas as
informações relevantes sobre escolhas de saúde que são
legais.”3 Da mesma forma, a Academia Americana de
Enfermagem emitiu recomendações políticas que apoiam o
“acesso a cuidados de saúde sexual e reprodutiva seguros e de
qualidade e a prestadores de cuidados de saúde reprodutiva”.4
Alinhando-se com estes políticas significa que, em todos os
contextos e de acordo com o seu âmbito de prática, os
enfermeiros devem estar preparados para fornecer aconselhamento, serviços e encaminha

22 QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 ajnonline.com

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Por Laura E. Britton, PhD, RN, Amy Alspaugh, MSN, RN, CNM, Madelyne Z. Greene, PhD,
RN, e Monica R. McLemore, PhD, MPH, RN, FAAN

Figura 1. A regulação hormonal da ovulação

© 2013 Enciclopédia Britânica, Inc.

hipotálamo

liberador de trompa de Falópio

gonadotrofina
hormônio
(GnRH)

em desenvolvimento
hipófise fímbrias
folículos
ovário
luteinizante
hormônio
(LH) estrogênio

estrogênio
Estimulação folicular
hormônio útero
(FSH) progesterona
corpus
lúteo
colo do útero
endométrio

ovulação

óvulo

vagina

À esquerda: o hipotálamo secreta o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), que estimula a glândula pituitária a secretar o hormônio
luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH). LH e FSH estimulam o crescimento e a maturação dos folículos ovarianos. O folículo
maduro secreta estrogênio, inibindo o hipotálamo de produzir mais GnRH (até o próximo ciclo reprodutivo). À direita: após a ovulação, os níveis
sanguíneos de LH e FSH caem, e o O folículo rompido, agora um corpo lúteo, secreta estrogênio e progesterona para preparar o revestimento
uterino para fertilização e implantação. Adaptado com permissão da Encyclopædia Britannica, © 2013 pela Encyclopædia Britannica, Inc.

Além disso, a adoção de uma abordagem de justiça
reprodutiva na prestação de cuidados pode potencialmente
melhorar significativamente a qualidade e a equidade dos
cuidados de saúde reprodutiva e dos resultados.5 A justiça
reprodutiva é uma estrutura de direitos humanos que se
alinha com o Código de Ética para Enfermeiros da ANA com
como um the- Interpretações
Declarações, 6, 7 e funções simultaneamente
história, uma prática e uma estratégia. Para mais detalhes,
5, 7
consulte Justiça Reprodutiva. Compreender a contracepção e os
cuidados contraceptivos no contexto da ética da enfermagem e
da justiça reprodutiva ajudará os enfermeiros a estarem melhor
preparados para prestar cuidados óptimos.
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS: PRINCIPAIS CONSIDERAÇÕES
Três considerações principais comumente surgem nas discussões
sobre métodos contraceptivos: segurança e contraindicações
do método, taxas de falha e retorno à fertilidade.
Uma fonte importante de dados sobre segurança de
métodos vem dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC): o Centro de Elegibilidade Médica dos EUA
Critérios para Uso de Contraceptivos (US MEC),8 que categoriza
a segurança dos métodos contraceptivos de acordo com as
preocupações específicas de saúde dos pacientes (ver
Tabela 18 ). Neste artigo destacaremos as contraindicações e
interações medicamentosas comuns categorizadas como
US MEC 4: “Uma condição que representa um risco inaceitável à
saúde se o método contraceptivo for usado.”8 Recomendamos
que os leitores se familiarizem com o MEC dos EUA, que inclui
uma lista abrangente de tais condições; está disponível
gratuitamente on-line (www.cdc.gov/mmwr/
volumes/65/rr/pdfs/rr6503.pdf) e como um aplicativo.
As taxas de falha representam uma forma de avaliar a eficácia
de vários métodos contraceptivos. Para um determinado método,
a taxa de insucesso é a percentagem de usuárias que tiveram
uma gravidez indesejada durante o primeiro ano de uso; uma
taxa de falha mais baixa indica maior eficácia. Para contextualizar,
considere que até 85% das mulheres que têm relações sexuais
desprotegidas terão uma gravidez indesejada dentro de um
ano.9 As taxas de insucesso para relações sexuais perfeitas e

ajn@wolterskluwer.com QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 23

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O uso típico de um determinado método contraceptivo também CONTRACEPTIVOS HORMONAIS

é diferenciado. O uso perfeito reflete o uso do método quando
as instruções são seguidas de maneira exata e consistente; o uso
típico reflete o uso na vida real, quando o método pode não ser
usado de forma consistente ou perfeita.
Muitas pessoas têm dúvidas sobre o momento do retorno à
fertilidade após interromper o uso de anticoncepcionais.
O retorno à fertilidade é relativamente rápido após a cessação
de quase todos os métodos hormonais e não hormonais,
com exceção do acetato de medroxiprogesterona de depósito
(DMPA). Por exemplo, num estudo entre mulheres que
descontinuaram a contracepção hormonal combinada, as taxas
de gravidez foram de 57% aos três meses e de 81% aos 12
meses após a interrupção.10 Por outro lado, a ovulação pode
não ser retomada durante 15 a 49 semanas após a última
injecção de DMPA, de acordo com para uma revisão sistemática.10
A segurança, a eficácia do método e o retorno à fertilidade
não são as únicas considerações que influenciam a escolha do
contraceptivo. É importante que os enfermeiros e outros
profissionais compreendam que os indivíduos valorizarão as
diferentes características dos vários métodos contraceptivos.
Preferências pessoais (como método hormonal ou não hormonal,
facilidade e conforto com o modo de uso, aceitação do parceiro,
efeitos na experiência sexual, força do desejo de evitar a gravidez
e crenças e práticas religiosas ou espirituais), considerações
médicas (como se o método protege contra infecções sexualmente
transmissíveis [DSTs], potenciais efeitos colaterais) e fatores
estruturais (como custos imediatos e contínuos, capacidade de
iniciar ou interromper o uso sem necessidade de acesso a
cuidados de saúde) – todos esses elementos desempenham
um papel papel.11-14 Ter uma visão global irá equipar melhor
os enfermeiros para ajudar os pacientes a escolher um método
mais alinhado com as suas preferências e necessidades.
Neste artigo descrevemos os métodos contraceptivos não
permanentes mais comuns; resumir sua eficácia, mecanismos
de ação, usos, efeitos adversos comuns e contraindicações; e
revisar os modos de administração de cada tipo. A contracepção
de emergência está além do escopo deste artigo e não é abordada.
Os contraceptivos hormonais combinados (CHCs) estão
entre os tipos de medicamentos em uso mais comumente
prescritos e bem pesquisados.1, 15 O estrogênio e a progestina
sintéticos revolucionaram o planejamento familiar moderno quando
essa combinação chegou ao mercado pela primeira vez em
forma de pílula em 1960. Hoje Os CHCs podem ser administrados
através de pílula, adesivo ou anel vaginal com taxas de falha
semelhantes: menos de 1% com uso perfeito e 7% a 9% com uso
típico.9, 16, 17
Nos CHCs, tanto as progestinas quanto o estrogênio inibem o
eixo hipotálamo-hipófise-ovário, que controla o ciclo reprodutivo
(ver Figura 1).18 As progestinas previnem a gravidez inibindo o
aumento do hormônio luteinizante (LH), suprimindo assim a
ovulação, espessando o colo do útero. muco, diminuindo a
motilidade das trompas de falópio e fazendo com que o
endométrio se torne atrófico.18
Os estrogénios previnem a gravidez suprimindo a produção da
hormona folículo-estimulante (FSH), que impede o desenvolvimento
de um folículo dominante.18 A progestina é responsável pela
maior parte da acção contraceptiva e dos efeitos secundários;
a adição de estrogênio ajuda a prevenir sangramentos irregulares
ou não programados.9
Tradicionalmente, os utilizadores tomam CHCs durante três
semanas, depois pílulas de placebo ou nada durante uma
semana. A semana sem hormônios provoca “sangramento de
privação”, causado pela abstinência dos ingredientes ativos do
CHC, que imita o ciclo menstrual e pode fornecer garantia de
que a usuária não está grávida.18 Os enfermeiros podem educar
suas pacientes de que o sangramento de privação não é
menstruação real e não é clinicamente necessário.18, 19
Os efeitos colaterais comuns dos CHCs incluem períodos
mais leves e mais curtos (redução de 40% a 50% no fluxo
menstrual); sangramento irregular (sangramento de escape ou
spotting); amenorreia; náusea; mastalgia; labilidade emocional;
dores de cabeça; e redução dos sintomas da síndrome pré-
menstrual (como inchaço, cólicas e acne).18 Os CHCs também
estão associados à redução do risco de câncer de ovário,
endométrio e cólon, e são essenciais no tratamento da síndrome
do ovário policístico.18 Como com outros métodos, é difícil
prever quais indivíduos experimentarão de que lado

Justiça Reprodutiva
A justiça reprodutiva baseia-se nos seguintes quatro princípios, que postulam que é um direito humano5, 7
• engravidar e ter filhos, e determinar como se deseja dar à luz e criar famílias. • optar por não engravidar ou ter filhos e ter acesso
a opções para prevenir ou
terminando a gravidez.
• educar os filhos com dignidade – inclusive tendo acesso a apoios sociais essenciais, ambientes seguros e comunidades
saudáveis – sem medo de violência por parte de indivíduos ou do governo.
• dissociar o sexo da reprodução, uma vez que a sexualidade saudável e o prazer são componentes essenciais de uma
vida humana plena.
Embora o objectivo da justiça reprodutiva seja abordar os sistemas e estruturas que criam desigualdades na saúde reprodutiva,
garantir que as pessoas que necessitam de serviços contraceptivos recebem cuidados de alta qualidade é um passo crucial em
direcção a esse objectivo.

24 QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 ajnonline.com

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Tabela 1. Critérios de Elegibilidade Médica para Uso de Contraceptivos nos EUA (MEC dos EUA): Categorização de Segurança para Condições
de Saúde Específicas8
Condição da categoria
US MEC 1 Condição para a qual não há restrição ao uso do método contraceptivo.
US MEC 2 Uma condição para a qual as vantagens do método contraceptivo geralmente superam
os riscos teóricos ou comprovados.
US MEC 3 Uma condição para a qual os riscos teóricos ou comprovados do método contraceptivo
geralmente superam suas vantagens.
US MEC 4 Uma condição para a qual o método contraceptivo representa um
risco inaceitável para a saúde.
efeitos e quão graves serão. Certos efeitos secundários,
particularmente a amenorreia, podem ser considerados benéficos por
algumas pessoas, mas inaceitáveis por outras.20
Estes podem ser referidos como “benefícios não contraceptivos”
destes métodos.
As contra-indicações de CHC (condições de categoria US
MEC 4) incluem ter 35 anos ou mais e fumar 15 ou mais cigarros
por dia; ter menos de 21 dias pós-parto; ter pressão arterial sistólica
igual ou superior a 160 mmHg, ou pressão arterial diastólica igual ou
superior a 100 mmHg; ter sido submetido a cirurgia de grande porte
com imobilização prolongada; experimentando enxaqueca com
aura; e estar em risco elevado de trombose venosa profunda recorrente
ou embolia pulmonar.8
Os CHCs ainda são eficazes quando tomados concomitantemente
com muitos medicamentos, incluindo os antibióticos mais comumente
usados. Mas o uso concomitante de certos medicamentos – incluindo
a terapia com rifampicina (Rifadin) ou rifabutina (Mycobutin), o
medicamento antirretroviral fosampre-navir (Lexiva) e certos
anticonvulsivantes – pode reduzir a eficácia do CHC.8 Nesses casos,
o uso de um medicamento não- hormonal método contraceptivo
de apoio monal é recomendado.
Comprimidos de CHC. Numerosas pílulas de CHC estão
atualmente disponíveis no mercado. Normalmente, as pílulas
contêm uma combinação de 10 a 35 mcg de etinilestradiol e uma
das quatro gerações de progestágenos. Diferentes formulações têm
diferentes perfis de efeitos colaterais, portanto os pacientes podem
precisar tentar outra formulação se ocorrer um efeito colateral
indesejável.
Os comprimidos devem ser tomados aproximadamente no mesmo
horário todos os dias para manter a supressão da ovulação. Esta
dosagem frequente é uma das principais desvantagens do uso da
pílula, e o esquecimento de uma pílula é comum, independentemente
da idade.16 Em geral, os enfermeiros devem aconselhar os pacientes
que uma pílula esquecida deve ser tomada assim que for lembrada.
A supressão da ovulação não é garantida se tiverem decorrido
mais de 48 horas desde a última pílula. A falta de um único
comprimido terá pouco efeito na eficácia, mas se dois comprimidos
forem esquecidos, o comprimido mais recente deve ser tomado o
mais rápido possível e um método de apoio
ajn@wolterskluwer.com
Recomendação de segurança
Pode usar o método.
Pode usar o método.
Não deve usar o método
a menos que nenhum outro método seja
apropriado e aceitável.
Não deve usar o método.
(como preservativos) devem ser usados por sete dias.18
Os comprimidos podem ser iniciados a qualquer momento.
O “início de domingo” foi popular no passado porque normalmente
garante que o sangramento de privação não ocorra nos finais de
semana. Recentemente, o “início rápido”, iniciando a pílula no dia
da consulta, tornou-se mais popular porque, pelo menos
inicialmente, está associado a uma melhor adesão e não há
aumento na incidência de sangramento irregular.21
O uso prolongado e contínuo são regimes de dosagem cada vez
mais populares. O uso prolongado envolve o uso do CHC por mais
tempo do que o ciclo típico de um mês, proporcionando assim ao
usuário um período prolongado entre sangramentos de privação.
Isto pode ser conseguido tomando pílulas especificamente
projetadas para tais regimes ou simplesmente ignorando as pílulas
de placebo em uma cartela de comprimidos de 28 dias (embora
os usuários fiquem sem pílulas mais rapidamente). O uso contínuo
envolve tomar CHCs sem interrupção por tempo indeterminado.
Regimes de uso prolongado e contínuo têm sido associados à
melhora da supressão da ovulação, aumento da adesão à medicação,
alta aceitabilidade do usuário, diminuição do sangramento
programado e menos sangramento de escape ao longo do
tempo.19, 22
Além disso, diminuir ou eliminar a menstruação pode ser preferível
para pacientes que apresentam alterações de humor relacionadas à
menstruação, dores de cabeça, cólicas dolorosas, menstruação
intensa ou outras alterações relacionadas ao estrogênio. Embora os
regimes de uso prolongado e contínuo tenham sido estudados
principalmente em relação às pílulas para CHC, há evidências de
eficácia semelhante entre usuárias de adesivos para CHC e anéis vaginais.23
Adesivo transdérmico CHC. O CHC transdérmico
adesivo (Xulane), um quadrado fino com cerca de cinco
centímetros de diâmetro, contém 150 mcg de norelgestromina e 35
mcg de etinilestradiol (ver Figura 2). Pode ser colocado na barriga,
na parte superior do braço, nas nádegas ou nas costas e deve
estar completamente aderido à pele para ser eficaz. O adesivo é
substituído todas as semanas durante três semanas; durante a
quarta semana, nenhum adesivo é usado e ocorre sangramento
de privação. A aplicação semanal é atraente para quem não quer o
fardo de
QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 25
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Figura 2. O adesivo transdérmico dentária. O anel pode ser retirado por até três horas sem
diminuir seu efeito anticoncepcional.
Isso dá aos usuários a opção de removê-lo durante o sexo, se
preferirem. O fabricante recomenda enxaguar o dispositivo em água
fria ou morna antes da reinserção.27 Se o anel ficar fora por
mais de três horas, as usuárias devem tomar medidas extras para
se protegerem contra a gravidez. Como acontece com qualquer
dispositivo, os usuários devem consultar a bula para obter
instruções mais específicas.
Os métodos apenas de progestógeno incluem pílulas,
injeções, implantes e dispositivos intrauterinos (DIU). Sem
estrogênio concomitante, os métodos só com progestógeno
apresentam menos risco de TEV do que os CHCs.28 Embora a
segurança da pílula, adesivo e anel CHC seja abordada
coletivamente no MEC dos EUA, os métodos só com progestógeno
recebem perfis de segurança separados. Assim como os CHCs, os
métodos apenas com progestógeno exigem receita médica.
oto©
F

Pílulas só de progestógeno (POPs). Os POPs são geralmente

feitos com progestágenos de primeira geração e as quantidades
de dosagem são substancialmente inferiores às encontradas em
qualquer CHC. Tal como os CHC, os POP devem ser tomados à
ingestão diária de comprimidos. Em 2014, o patch foi mesma hora do dia. São usados continuamente, sem intervalo livre
disponibilizado como produto genérico. de hormônios. Apesar das diferenças farmacocinéticas, as taxas
Embora as contraindicações para CHCs se apliquem a todos os de insucesso são frequentemente relatadas em conjunto: Hatcher
métodos de administração, existem algumas preocupações adicionais e colegas relatam que, para ambos os tipos de pílulas, a taxa
com o adesivo. Os resultados das primeiras pesquisas sugeriram de insucesso é inferior a 1% com o uso perfeito e 7% com o uso
que havia um risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV) típico.9 Dito isto, os POPs têm uma maior taxa de falha quando
com o adesivo em comparação com as pílulas de CHC, mas não tomado no mesmo horário todos os dias, porque os
pesquisas posteriores produziram resultados conflitantes.24, 25 Os EUA níveis eficazes do medicamento são mantidos na corrente
A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que as mesmas sanguínea por apenas 22 horas.9 Os enfermeiros devem alertar
diretrizes relativas ao TEV sejam aplicadas a ambos os métodos: os pacientes que
as pílulas de CHC e o adesivo devem ser evitados em
pacientes com alto risco de coágulos, como aqueles que têm
histórico ou TEV atual ou que necessitam de cirurgia. Figura 3. O Anel Vaginal
imobilização.24, 26 O adesivo também causa irritação na pele
em cerca de 20% dos usuários, embora apenas cerca de 3%
descontinuem o método por esse motivo.17
Anel vaginal CHC. O anel (NuvaRing) é transparente,
anel flexível com cerca de cinco centímetros de diâmetro que
é colocado na vagina por 21 dias e removido por sete dias
para permitir sangramento de privação; ele é substituído
mensalmente (veja a Figura 3). Libera 15 mcg/
dia de etinilestradiol e 120 mcg/dia de etonogest-trel. As usuárias
podem simplesmente colocar o anel no canal vaginal. Tal como
acontece com o adesivo, as aplicações menos frequentes podem
ser atraentes e levar a uma maior adesão.17 A colocação
interna do anel garante a entrega constante de hormônios, o que
permite concentrações séricas mais baixas do que as que
ocorrem com o adesivo ou com os comprimidos. Como
resultado, o anel geralmente tem efeitos colaterais mais leves do
que os observados com outros métodos de administração de
CHC.17 Algumas usuárias podem sentir aumento da irritação e
corrimento vaginal.17 Há também algumas evidências de redução
da secura vaginal, o que pode atrair mulheres na perimenopausa. e
outros que tendem a sentir tal secura.
oto©
F

As usuárias do anel podem se preocupar com o risco de

gravidez se o anel for removido intencionalmente ou acidentalmente.

26 QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 ajnonline.com

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eles devem estar vigilantes quanto ao cumprimento do cronograma
de dosagem. Os efeitos colaterais mais comuns dos PSPs são
sangramento não programado e spotting, provavelmente devido à
janela diária de eficácia mais curta e à ausência de
estrogênio.18
Os POPs são considerados seguros em muitos cenários clínicos.
ios em que os CHCs são contraindicados (conforme observado
acima). Tal como acontece com os CHCs, os pacientes devem
usar um método de apoio não hormonal ao tomar certos
medicamentos, incluindo terapia com rifampicina ou rifabutina, o
medicamento antirretroviral fosamprenavir e certos
anticonvulsivantes.8
Injeção de DMPA. O DMPA (Depo-Provera) está disponível
como injeção intramuscular de 150 mg/mL ou injeção subcutânea
de 104 mg/mL administrada a cada 12 a 13 semanas.18, 29 As
injeções devem ser administradas por um profissional de saúde.
A taxa de falha é inferior a 1% com o uso perfeito e 4% com o uso
típico.9 Além dos mecanismos de ação da progestina mencionados
acima, o DMPA também afeta o eixo hipotálamo-hipófise-ovário no
hipotálamo, inibindo a ovulação por meio da supressão de hormônio
liberador de gonadotrofina.18
Períodos irregulares são um efeito colateral comum. Uma
revisão sistemática descobriu que, após um ano de uso regular,
apenas 12% das usuárias de DMPA tiveram períodos regulares e
46% tiveram amenorreia.30 Embora as preferências pessoais
variem, a amenorreia pode ser vista como benéfica por pacientes
com anemia, endometriose, miomas. , dismenorreia ou
menorragia.9 Outros efeitos colaterais potenciais incluem ganho
de peso, comprometimento do metabolismo da glicose, perda de
densidade mineral óssea, dor de cabeça e alterações de
humor (especificamente depressão).18 Como o DMPA é um dos
métodos mais discretos disponíveis, ele pode apelar às pessoas
que desejam manter a sua contracepção privada.
DMPA tem poucas contra-indicações e quase nenhuma
interações medicamentosas. Os benefícios adicionais
incluem diminuição do risco de câncer endometrial e doença
inflamatória pélvica, redução da incidência de crises epilépticas e
redução da frequência de crises falciformes.9, 29
Implantes. Implantes e DIU contendo progestina, bem como DIU
sem hormônios, são chamados coletivamente de contracepção
reversível de ação prolongada (LARC). As inserções e remoções
de LARC estão dentro do escopo da prática de médicos de prática
avançada, incluindo NPs e enfermeiras obstétricas certificadas. Uma
vez inseridos, os LARCs envolvem pouco esforço do usuário para
manter a eficácia contraceptiva.
O implante de haste única (Implanon, Nexplanon), que tem
aproximadamente o tamanho de um palito de fósforo, é inserido na
parte superior do braço e pode permanecer no local por até três anos
(ver Figura 4). O implante contém 68 mg de etonogestrel que é
liberado gradativamente em taxas que diminuem lentamente, de
60 a 70 mcg/dia inicialmente para 25 a 30 mcg/dia no final do
terceiro ano.31 Taxas de falha com uso típico e perfeito estão
abaixo de 1%.9 Os motivos mais comumente relatados para a
interrupção incluem sangramento irregular (10%), emoções
ajn@wolterskluwer.com
Figura 4. O implante de haste única
oto©
F
labilidade funcional (2%) e ganho de peso (2%).32 O método
de implante pode atrair pessoas que desejam um método
reversível, altamente eficaz e de longo prazo, mas que se sentem
desconfortáveis com a colocação de dispositivos na vagina ou no
útero ou com procedimentos de inserção nesses sites.18
O implante é seguro para a grande maioria das pessoas, embora
existam contraindicações para algumas condições específicas,
como o câncer de mama ativo.8
DIU com progestina (também chamado de sistema intrauterino)
tems [SIU]). Com o uso típico e perfeito, os DIUs apresentam
taxas de falha abaixo de 1%.9 Aqueles com pró-gestina alteram o
muco cervical de tal forma que os espermatozoides não conseguem
passar através do colo do útero para acessar o trato reprodutivo
superior.
Quatro DIUs de levonorgestrel (LNG) estão disponíveis no
mercado dos EUA, com eficácia semelhante, mas com doses,
duração e efeitos colaterais variados.33 A convenção de
nomenclatura usa um número para indicar o número médio de
microgramas de GNL liberados por dia.
O LNG-IUS 20 (Mirena) e o LNG-IUS 12 (Kyleena) podem
ser usados por até cinco anos. O LNG-IUS 20 (Liletta, projetado
como uma versão de baixo custo do Mirena) pode ser usado por
até quatro anos, e o LNG-IUS 8 (Skyla) por até três anos. O SIU-
LNG 12 e o SIU-LNG 8 são menores, o que facilita a inserção. A
amenorreia ocorre em 20% das usuárias de SIU-LNG 20 após
um ano, em 12% das usuárias de SIU-LNG 12 após um ano e em
12% das usuárias de SIU-LNG 8 após três anos.
As contra-indicações para o uso do DIU incluem cervicite
purulenta atual, infecção por clamídia, infecção por gonorreia ou
doença inflamatória pélvica no momento da inserção.21 Se a doença
inflamatória pélvica se desenvolver após a inserção, um ciclo de
antibióticos pode ser prescrito e a remoção pode ser justificada.
QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 27
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Apesar de sua segurança e eficácia, o uso do DIU no uso continuado, embora ainda necessitando de contracepção, 28 o
Nos Estados Unidos é mais baixo do que em outras partes do fizeram devido a sangramento intenso.44 Este efeito colateral
mundo industrializado.34 Os DIUs têm uma história complicada, cujo pode ser sentido de forma mais aguda por usuárias que mudam de
legado pode afetar as atitudes dos pacientes e dos profissionais de um método hormonal que diminui seu fluxo normal; orientações

saúde (ver Os DIUs são seguros?8, 9, 35-40). Isto está lentamente a
começar a mudar, e os recentes declínios substanciais nas gravidezes
indesejadas são atribuídos, em parte, a um aumento na utilização
de LARCs.41
MÉTODOS NÃO HORMONAIS
Os métodos não hormonais incluem o DIU de cobre, métodos de
barreira com e sem espermicidas e métodos comportamentais.
Os métodos não hormonais geralmente apresentam menos riscos e
efeitos colaterais porque, por definição, não envolvem exposição a
hormônios exógenos ou sintéticos. Tal como acontece com os
métodos hormonais, a eficácia, segurança e facilidade de uso de
vários métodos não hormonais são considerações importantes do
usuário e influenciarão fortemente as escolhas individuais.
DIU de cobre. O método não hormonal reversível mais eficaz
é o DIU de cobre (Paragard), que apresenta taxa de falha inferior
a 1% tanto com uso típico quanto com uso perfeito; o dispositivo pode
antecipadas do enfermeiro podem ajudar a preparar esses usuários
para essa possibilidade.
O DIU de cobre pode ser uma opção atraente para aqueles que
estão limitados por contra-indicações aos CHCs ou métodos apenas
com progestógeno. Além das contra-indicações mencionadas acima
para DIUs contendo progestógeno, os DIUs de cobre são contra-
indicados para mulheres com alergia ao cobre, infecções uterinas
ou câncer uterino.8
Os métodos de barreira (com ou sem espermicidas) incluem
preservativos e diafragmas usados no momento da relação sexual. A
eficácia é altamente dependente do comportamento do usuário,
e as taxas de falha com uso típico e perfeito variam amplamente. Para
o preservativo masculino, as taxas de falha com uso típico e perfeito
são de 13% e 2%, respectivamente; para o preservativo feminino, 21%
e 5%, respectivamente; e para o diafragma, 17% e 16%,
respectivamente.9
Os preservativos estão disponíveis ao balcão. Aqueles feitos de

ser usado por até 10 anos e deve ser inserido por um fornecedor poliuretano ou látex previnem a transmissão de DSTs, incluindo a
qualificado.9, 42 infecção pelo HIV. Preservativos sem látex feitos de pele de cordeiro
Os íons de cobre são espermicidas. O DIU de cobre não afeta a estão disponíveis para indivíduos com sensibilidade ao látex, mas

ovulação ou o momento do ciclo menstrual, mas está associado não protegem contra DSTs.
a sangramento menstrual mais intenso e cólicas.43 Em um estudo Os diafragmas são inseridos no canal vaginal
australiano de três anos entre 211 usuárias, das 59 mulheres que de modo que bloqueiem o orifício cervical e possam ser
tiveram colocados até uma hora antes da relação sexual. Eles

Os DIUs são seguros?

Os actuais dispositivos intrauterinos (DIU) estão entre os métodos contraceptivos mais eficazes, seguros e
convenientes disponíveis.8, 9 Mas houve um tempo em que este não era o caso. É importante que os
enfermeiros compreendam porquê, uma vez que os medos e reservas persistentes sobre o DIU são incongruentes
com as recomendações actuais.
Em 1971, um novo DIU chamado Dalkon Shield foi lançado e esteve no mercado por três anos. Seu uso logo foi associado ao aumento
do risco de doença inflamatória pélvica, aborto espontâneo (muitas vezes no final da gravidez), gravidez ectópica e infertilidade. Mas foram
necessários 10 anos para que a magnitude do problema emergisse completamente. Muitos fatores causaram esses eventos adversos,
alguns específicos do dispositivo e outros específicos do estado da área médica. Uma das maiores falhas de design do Escudo Dalkon
foi sua cauda multifilamento. Os DIUs normalmente têm fios de cauda de monofilamento que ajudam os profissionais a remover o dispositivo.

Mas como a remoção do escudo Dalkon exigia força adicional, uma corda multifilamento tipo cabo foi usada. Em contraste com as cordas
monofilamentares, as cordas multifilamentares serviam como um vetor fácil para bactérias.
como aqueles que causam clamídia ou gonorreia – para se moverem rapidamente da vagina para o útero. Isto levou a um aumento de cinco
vezes na doença inflamatória pélvica entre mulheres que usam o Dalkon Shield em comparação com aquelas que usam outros DIUs e um
aumento de sete vezes na doença inflamatória pélvica entre as usuárias do Dalkon Shield em comparação com mulheres que não usam
contraceptivos.35 Má triagem e identificação de doenças sexualmente transmissíveis infecções exacerbaram o problema. Além disso, o
fabricante inicialmente alegou que era seguro deixar o Dalkon Shield no lugar quando ocorresse a gravidez; esta prática resultou em aborto
espontâneo, aborto séptico e várias mortes.36

Durante algum tempo, praticamente todos os DIUs desapareceram do mercado dos EUA e os receios sobre a sua utilização persistiram.37
No entanto, todos os DIU actuais estão aprovados para utilização em mulheres nulíparas, adolescentes e adolescentes, e em mulheres com
risco aumentado de doença inflamatória pélvica. Notavelmente, a Academia Americana de Pediatria recomenda o DIU como método
contraceptivo de primeira linha para adolescentes.38 O uso do DIU atual não está associado à infertilidade, e a fertilidade retorna muito
rapidamente após a remoção.39, 40

28 QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 ajnonline.com

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exigem receita médica e tradicionalmente vêm em vários
tamanhos, exigindo, portanto, adaptação por um fornecedor.
Os diafragmas são usados com um espermicida para aumentar
sua eficácia. Nos Estados Unidos, todos os espermicidas
disponíveis comercialmente contêm nononoil-9 (N-9) e
são vendidos sem receita. O N-9 pode causar irritação ou
reações alérgicas e aumenta o risco de infecções do trato
urinário.8 A irritação pode causar lesões genitais, o que pode
aumentar o risco de aquisição do HIV. Para as mulheres com
VIH, suspeita-se que a irritação do N-9 aumente a disseminação
viral, o que aumenta a probabilidade de transmissão
aos parceiros.
Assim, o uso de espermicida é contraindicado em pessoas
com alto risco de contrair o HIV e não é recomendado para
pessoas que têm HIV.8
Os métodos comportamentais incluem abstinência,
amenorréia lactacional (LAM) e conscientização sobre fertilidade – institucionalizado, à homofobia e à transfobia, muitas pessoas
métodos baseados em métodos (FABMs). A retirada (muitas
vezes chamada de “retirada”) envolve a remoção do pênis
do canal vaginal durante a relação sexual, mas antes da
ejaculação. As taxas de insucesso são de 20% com o uso
típico e de 4% com o uso perfeito.9 A abstinência requer
boa comunicação e acordo mútuo, bem como controle
físico adequado por parte do parceiro que ejacula. A
investigação indica que apenas uma proporção muito
pequena de indivíduos utiliza o coito interrompido como
método contracetivo principal; mas como também é comumente
usado em conjunto com outros métodos e pode não ser
considerado um método “real”, seu uso pode ser
subnotificado.45 A abstinência pode ser uma opção para
pessoas que não desejam usar outros métodos contraceptivos
para fins religiosos. ou razões culturais.
O LAM depende da supressão natural do pico de LH que
ocorre durante a amamentação exclusiva. É altamente eficaz
quando os bebés são alimentados exclusivamente com
leite materno quando solicitados, quando os bebés têm
menos de seis meses de idade e quando a mulher ainda
não retomou a menstruação.18 Se a amamentação não for
exclusiva ou se o bebé tiver mais de seis meses, a eficácia diminui.
FABMs envolvem evitar relações sexuais desprotegidas
durante uma janela fértil estimada, que é determinada
através de uma variedade de estratégias de eficácia variável.
Existem dados limitados sobre as taxas de insucesso para
cada abordagem46; mas, coletivamente, os FABMs parecem
ter taxas de falha de 15% com o uso típico e de 0,4% a 5%
com o uso perfeito.9 Esses métodos podem envolver o
monitoramento do ciclo menstrual, temperatura corporal
basal, muco cervical ou níveis de LH em para calcular o
provável período fértil. No meio do ciclo, o pico de LH que
precede a ovulação é seguido por um aumento na
progesterona, causando um aumento pequeno, mas
mensurável, na temperatura corporal basal. O momento da
ovulação varia, mesmo entre mulheres com durações de ciclo semelhantes.47
Algumas usuárias do FABM podem não compreender
totalmente como o método funciona,48 e os enfermeiros podem
ajudá-las a compreender melhor seu ciclo menstrual.
Embora os FABMs sejam tradicionalmente um método
contraceptivo de baixa tecnologia, vários aplicativos móveis que
ajn@wolterskluwer.com
FABMs de suporte já estão disponíveis. Um usuário do
aplicativo insere os dados relevantes e o aplicativo usa um
algoritmo para gerar previsões da janela de fertilidade. Os
algoritmos dos aplicativos variam, assim como a precisão
de suas previsões.49, 50 Os enfermeiros devem explicar aos
pacientes que a maioria dos aplicativos de saúde não são
regulamentados pela FDA e muito poucos foram avaliados
em estudos científicos revisados por pares.51 Num estudo,
quase 20% dos aplicativos FABM continham informações médicas erradas.50
Além disso, há evidências de que a publicidade de algumas
empresas de aplicativos exagera a eficácia de seus produtos.52
Para desenvolvimentos recentes em contracepção,
consulte Inovações em métodos hormonais e não hormonais. 53-62
DISPARIDADES NO ACESSO E UTILIZAÇÃO
Devido às dificuldades económicas e ao racismo
comprometeram o acesso a todo o espectro de opções
contraceptivas. Estudos indicam que tais fatores
socioeconômicos desempenham um papel nas taxas mais
altas de gravidezes indesejadas e indesejadas observadas
entre mulheres negras e latinas em comparação com
mulheres brancas nos Estados Unidos, bem como influenciam
as preferências dos usuários.14, 63 Negras e latinas as
mulheres tendem a relatar taxas mais baixas de uso geral de
anticoncepcionais e uso de anticoncepcionais prescritos, mas
taxas mais altas de uso de preservativos e laqueadura ou esterilização de trompas.64, 65
Três considerações principais surgem
comumente nas discussões sobre métodos
contraceptivos: segurança e contra-
indicações do método, taxas de falha e retorno à fert
Padrões díspares de utilização e opções de
contraceptivos também estão relacionados com preconceitos
e discriminação dentro do sistema de saúde. As barreiras
aos cuidados contraceptivos de alta qualidade podem surgir
sob a forma de conhecimento limitado sobre as opções
contraceptivas, acesso limitado aos cuidados de saúde
em geral, recepção de cuidados tendenciosos por parte dos
prestadores e coerção reprodutiva. Por exemplo, há
evidências que sugerem que os provedores são mais
propensos a recomendar DIU para mulheres negras e
latinas com baixo status socioeconômico do que para
mulheres brancas com tal status.66 As explicações para
esse padrão incluem que alguns provedores
subconscientemente veem certas mulheres (isto é,
mulheres de cor ou de baixo estatuto socioeconómico) como
“não necessitando” de mais filhos, necessitando de um
método de menor manutenção, ou necessitando de mais ajuda
para prevenir eficazmente a gravidez.67 Mas pressionar
certos pacientes a usarem LARCs prejudica a sua autonomia reprodutiva e os riscos continuando
QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 29
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políticas de contracepção historicamente coercitivas e racistas dos e usam métodos contraceptivos principalmente por seus benefícios não
EUA. Como prestadores de serviços na linha da frente, os enfermeiros contraceptivos, como regulação menstrual ou tratamento de acne
podem abordar estas disparidades envolvendo-se em práticas de ou endometriose.72

enfermagem reflexivas e trabalhando para desfazer o racismo
institucionalizado.68
Os membros de minorias sexuais e de género – incluindo aqueles
que se identificam como lésbicas, gays, bissexuais, queer, transgéneros
ou de género não binário – também necessitam de acesso a serviços
contraceptivos. Mas muitas vezes têm acesso limitado a cuidados de
saúde seguros e afirmativos de todos os tipos.
Os membros destas minorias têm histórias, planos e desejos de
gravidez e procriação tão diversos como os de qualquer outra
Muitos indivíduos transexuais ou não binários que têm útero e
ovários são capazes de engravidar através da relação peniano-
vaginal.73 A terapia com testosterona em homens transgêneros não
é um método contraceptivo confiável, embora esse equívoco seja
comum.74 O acesso a contraceptivos eficazes pode ser especialmente
crítico para homens transexuais ou pessoas transmasculinas, uma
vez que muitos desejam a supressão da menstruação.75, 76
Evidências clínicas e anedóticas também sugerem que a menstruação
e a gravidez podem desencadear ou aumentar sentimentos de

população. Muitas mulheres não heterossexuais engravidaram e disforia de gênero ou podem colocar a segurança em risco por “
deram à luz, e muitas desejam fazê-lo.69 Outras têm relações sexuais “expondo” alguém como transgênero ou transmasculino.77, 78 Alguns
regularmente que podem levar à gravidez e precisam e desejam membros dessas minorias podem alcançar amenorréia e prevenção da
contracepção confiável e consistente.70, 71 Outras, ainda, raramente gravidez com esterilização. Outros podem querer parar

ou nunca ter relações peniano-vaginais,

Inovações em métodos hormonais e não hormonais

Contraceptivos hormonais.
Contraceptivos hormonais combinados. Em 2018, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou um novo contraceptivo hormonal
combinado progestógeno-estrogênio, acetato de segesterona mais etinilestradiol (Annovera). Este é um anel vaginal que fica colocado por
21 dias; removido, limpo e armazenado por sete dias; e depois reinserido para o início de um novo ciclo.53 O anel, que é ligeiramente maior e
mais espesso que o anel mensal de etinilestradiol-etonogestrel (NuvaRing) e pode ser usado por até 13 ciclos (um ano), pode ser um bom
opção para mulheres que têm dificuldade em obter métodos contraceptivos regularmente numa farmácia, correm o risco de perder a cobertura
do seguro ou viajam frequentemente. Ao contrário do NuvaRing, que requer refrigeração antes da distribuição, o Annovera não requer
refrigeração para armazenamento a longo prazo.

Contraceptivos só de progestógeno. A possibilidade de autoadministração de acedroxiprogesterona de depósito

tate (DMPA) por injeção subcutânea está sendo explorado. Há evidências de que a autoadministração melhora a continuação do
método.54 Foi documentado interesse entre os atuais usuários de DMPA, que podem encontrar barreiras para obter ou reabastecer sua
prescrição habitual.55

Contraceptivos não hormonais.

Diafragma de tamanho único. Em 2014, a FDA aprovou um diafragma de silicone de tamanho único (Caya).56 Esta opção de tamanho
único significa que os utilizadores já não necessitam de ser adaptados por um fornecedor, embora, tal como outros diafragmas, exija receita
médica. Num estudo, 76% dos utilizadores conseguiam posicionar corretamente este diafragma com instruções escritas, e 94% conseguiam
fazê-lo com orientação.57 O diafragma de tamanho único é descrito como adequado à “maioria das mulheres”, embora não sirva àquelas
que anteriormente o usavam. um diafragma de 50 a 60 mm ou 85 a 90 mm.58 De acordo com os fabricantes, as contra-indicações incluem
infecção vaginal atual, assoalho pélvico ou descida uterina grave, recesso retropúbico pequeno ou ausente, infecções agudas ou frequentes
da bexiga e ser nas primeiras seis semanas pós-parto.58 As usuárias são instruídas a inserir o diafragma antes da relação sexual e a usá-lo
em combinação com um gel espermicida à base de água. Vários géis compatíveis estão disponíveis. Um estudo de um gel mais recente
à base de ácido láctico descobriu que a sua eficácia é comparável à dos géis contendo nonoxinol-9.59

Aplicativo móvel de método baseado em conscientização de fertilidade (FABM) aprovado pela FDA. Em 2018, a FDA aprovou a
comercialização do aplicativo móvel Natural Cycles FABM por meio do caminho de revisão pré-comercialização de novo, que é usado para
dispositivos de risco baixo a moderado.60 Os fabricantes alegaram taxas de falha de 6,5% com uso típico. e 1,8% com uso perfeito,
indicando eficácia muito maior do que geralmente observada com outros FABMs. O algoritmo do aplicativo calcula os dias férteis para
mulheres menstruadas com 18 anos ou mais, com base nas leituras da temperatura corporal basal e nas informações do ciclo menstrual.
A comercialização do produto tem sido duramente criticada na mídia,61 e continuam os debates sobre a melhor abordagem metodológica
para medir a eficácia dos FABMs.62

30 QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 ajnonline.com

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Recursos para Enfermeiros

Critérios de elegibilidade médica dos EUA para uso de anticoncepcionais
www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/summary.html
Um documento detalhado, um gráfico resumido, um aplicativo digital, um conjunto de slides e muito mais estão disponíveis para
referência sobre segurança contraceptiva para pacientes com problemas de saúde específicos.

Recomendações práticas selecionadas pelos EUA para uso de anticoncepcionais

http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6504a1
Estas recomendações abordam questões comuns, muitas vezes controversas ou complexas relativas ao início e uso de métodos
contraceptivos específicos, visando a aplicação no ambiente clínico. O site inclui gráficos e algoritmos úteis.

Centros de Controle e Prevenção de Doenças: Saúde Reprodutiva: Contracepção

www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/index.htm#Contraceptive-Effectiveness
O site inclui um link para um gráfico que mostra a eficácia comparativa dos métodos contraceptivos e instruções abreviadas de uso.

Bedsider
www.bedsider.org
São apresentados auxílios de decisão baseados em evidências e orientados ao consumidor sobre contraceptivos, incluindo um
“explorador de métodos” interativo e vários artigos e vídeos sobre tópicos específicos.

menstruadas, mas mantêm a possibilidade de engravidar mais tarde
na vida. Os enfermeiros podem informar essas pacientes que isso
pode ser possível com DIUs só de progestógeno. Contraceptivos
contendo estrogênio podem causar amenorreia, mas são
contraindicados em pessoas em terapia hormonal masculinizante.
Um componente essencial da enfermagem centrada no paciente
a prática é a prestação de cuidados individualizados; isto inclui
evitar suposições sobre as prioridades e necessidades de saúde
reprodutiva de um paciente com base na pertença a um grupo
específico. Indivíduos de qualquer grupo marginalizado ou
estigmatizado que tenham sofrido preconceitos e discriminação nos
cuidados de saúde podem ter aprendido a esperar o mesmo de
encontros futuros. É importante que os enfermeiros de todos os
ambientes clínicos compreendam como essa história pode afetar
as experiências atuais dos pacientes e a relação enfermeiro-
paciente. Ao aplicar competências de enfermagem, como obter
históricos de saúde completos, ouvir ativamente as prioridades de
saúde reprodutiva dos pacientes e encaminhar os pacientes para
serviços de saúde apropriados, os enfermeiros podem ser capazes
de melhorar estas relações e resultados clínicos.
CONCLUSÃO
É vital que os enfermeiros de todos os ambientes e especialidades se
mantenham atualizados sobre as evidências mais recentes em relação à contracepção.
Em primeiro lugar, isto é essencial para cumprir a recomendação da
Organização Mundial de Saúde de fornecer educação abrangente
aos pacientes contraceptivos79 e o mandato ético da ANA para
apoiar a autodeterminação reprodutiva de todos os pacientes.6 Em
segundo lugar, os enfermeiros podem prestar melhores cuidados
centrados no paciente se puderem abordar com competência as
preocupações dos pacientes sobre planejamento familiar e
perguntas com conhecimento atual e baseado em evidências.
Reconhecemos que isso é um desafio, pois novos tipos de
contracepção, formulações hormonais, sistemas de administração
e indicações de uso estão sempre sendo desenvolvidos. Para obter
uma lista de recursos que ajudarão os enfermeiros a manterem-se
atualizados, consulte Recursos para Enfermeiros. Por último, abordar
activamente as preocupações dos pacientes de grupos
estigmatizados contribuirá, em última análise, para os esforços
destinados a resolver as disparidades nos cuidados
contraceptivos e a trabalhar em prol da justiça reprodutiva para todos. ÿ
Para quatro atividades adicionais de educação continuada
em enfermagem sobre o tema contracepção, acesse
www.nursingcenter.com/ce.
Laura E. Britton é pós-doutoranda na Escola de Enfermagem da
Universidade Columbia, na cidade de Nova York. Amy Alspaugh é
estudante de doutorado na Faculdade de Enfermagem da
Universidade Médica da Carolina do Sul, em Charleston, e também
instrutora clínica nas Escolas de Enfermagem da Universidade da
Carolina do Norte, em Chapel Hill, e da Universidade Duke, em Durham, Carolina do Norte. Madeline Z.
Greene é professor assistente na Universidade de Wisconsin–
Escola de Enfermagem de Madison. Monica R. McLemore é professora
associada do Departamento de Enfermagem de Saúde da Família da
Escola de Enfermagem da Universidade da Califórnia em São Francisco.
Autor de contato: Laura E. Britton, leb2216@cumc.columbia.edu.
Os autores e planejadores não revelaram possíveis conflitos de
interesse, financeiros ou outros. Um podcast com os autores está
disponível em www.ajnonline.com.
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ESSE
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QUALQUER ÿ Fevereiro de 2020 ÿ Vol. 120, não. 2 33