Atlas de

CORNEA
Krachmer Palay
Atlas de CÓRNEA

•
Krachmer Palay • 3ª EDIÇÃO TRADUÇÃO DA 3ª EDIÇÃO

Tenha uma visão sem precedentes das doenças da córnea com a mais precisa e acurada
coleção de imagens da córnea disponíveis. Este é o único atlas que oferece uma revisão atualizada Jay H. Krachmer & David A. Palay

Atlas de CÓRNEA
e de fácil compreensão das apresentações clínicas e técnicas cirúrgicas para uma gama diversa de
distúrbios da córnea e da parte externa do olho.

• Aperfeiçoe suas habilidades de diagnóstico e cirúrgicas para distúrbios do segmento anterior —

como tumores, distúrbios distróficos e degenerativos, doenças inflamatórias, manifestações na córnea
de doença sistêmica, lesões traumáticas e procedimentos cirúrgicos terapêuticos e reconstrutivos.

• Confie na experiência de oftalmologistas internacionalmente conhecidos que desenvolveram

diversas técnicas inovadoras para o diagnóstico e o tratamento de doenças externas e da córnea.

• Aumente seu conhecimento sobre a biomicroscopia com um capítulo dedicado exclusivamente

aos fundamentos desta técnica, escrito em um formato de fácil compreensão.

`
• Revise as técnicas mais recentes e avanços em cirurgia de córnea incluindo ceratoplastia
endotelial e ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK).

• Obtenha uma orientação visual clara sobre a gama completa de distúrbios da córnea e
doenças externas graças a 1.300 das melhores imagens da córnea dos principais oftalmologistas
de todo o mundo.

3ª EDIÇÃO

Classificação de Arquivo Recomendada

OFTALMOLOGIA

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 Atlas de
CÓRNEA

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 Atlas de
CÓRNEA
TERCEIRA EDIÇÃO
Jay H Krachmer MD
Former Chairman
Department of Ophthalmology
University of Minnesota Medical School
Minneapolis, MN
USA

David A Palay MD
Associate Clinical Professor
Department of Ophthalmology
Emory University
Atlanta, GA
USA

C0130.indd iii 26/08/14 8:37 AM

 © 2015 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
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sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-7585-8
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8115-6
ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-8114-9

Copyright © 2014, Elsevier Inc. All rights reserved

This edition of Cornea Atlas, third edition, by Jay H. Krachmer and David A. Palay is published by arrangement with
Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4557-4060-4

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pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente
individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.
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O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

K91a
3. ed.

Krachmer, Jay H
Atlas de córnea / Jay H Krachmer, David A Palay ; tradução Caroline Amaral Ferraz , Denise Costa Rodrigues
et al. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
il. ; 30 cm.

Tradução de: Cornea atlas, 3 ed.

Inclui índice
ISBN 978-85-352-7585-8

1. Córnea - Atlas. 2. Córnea - Doenças - Diagnóstico - Atlas. I. Palay, David A. II. Título.

14-14470 CDD: 617.719

CDU: 617.713

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 Revisão Científica e Tradução

Revisão Científica
Luciene Barbosa de Sousa
Doutora em Oftalmologia - UNIFESP
Professora da Pós-Graduação de OFtalmologia - UNIFESP
Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas - UNIFESP
Presidente da Associação Pan-americana de Banco de Olhos
Coordenadora de Ensino da Fundação Banco de Olhos de Goiás

Tradução
Caroline Ferraz (Capítulos 2, 3, 20 e 25)
Professora Titular de Oftalmologia - Universidade Anhembi Morumbi/Laureate International University
Doutora em Oftalmologia UNIFESP

Denise C. Rodrigues (Capítulos 1, 4, 5, 8, 12, 16, 17, 21, 22, 23 24, 27 e 28)
Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca (Unifran), SP
Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB)
Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB

Edianez Chimello (Capítulos 8, 9, 10 e 11)

Tradutora – São Paulo

Eliseane Nopper (Capítulos 13, 14, e 15)

Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui
Médica pela FMSA – Organização Santamarense de Educação e Cultura (OSEC)/Universidade de Santo Amaro (UNISA)

Mariana Villanova (Capítulos 18 e 19)

Tradutora técnica formada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Pedro Setti Perdigão (Capítulos 6 e 7)

Graduado em Ciências Biológicas - Modalidade Médica, pela UFRJ
Doutor em Farmacologia pela UFRJ

Renata Medeiros (Índice)

Tecnologista em Saúde Pública de Bio-Manguinhos (Fiocruz)
Mestre em Medicina Veterinária (Higiene Veterinária e Processamento Tecnológico de POA) pela UFF
Doutora em Vigilância Sanitária (Toxicologia) pela Fiocruz

Revisão Científica e Tradução v

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 Sumário

Prefácio ix 6. DOENÇA CONJUNTIVAL: TUMORES 10. MANIFESTAÇÕES PALPEBRAIS,

Agradecimentos xi E ANORMALIDADES ANATÔMICAS 44 CONJUNTIVAIS E DA CÓRNEA DE ARMAS
Dedicatória xiii Neoplasias Escamosas da Conjuntiva 44 DE GUERRA QUÍMICAS E BIOLÓGICAS 140
Homenagem: Terças com Jay xv Neoplasias Melanocíticas e Outras Lesões Carbúnculo (Anthrax) 140
Pigmentadas da Conjuntiva 50 Varíola 141
Neoplasias Subepiteliais e Outras Lesões 53
1. TÉCNICAS DE BIOMICROSCOPIA Prolapso da Gordura Orbital 61
PARA A CÓRNEA 1 Conjuntivocálase 61 11. DISTROFIAS, TRANSTORNOS ECTÁTICOS
Introdução 1 E DEGENERAÇÕES DA CÓRNEA 142
Iluminação Direta: Feixe de Fenda Fina 2 Distrofias da Membrana Anterior 142
Iluminação Direta: Feixe Oblíquo Amplo 3 7. CONJUNTIVITE 62 Distrofias do Estroma 150
Iluminação Indireta: Iluminação Indireta da Íris Características Clínicas 62 Distrofias da Membrana Posterior 164
– Achado Mais Escuro que o Fundo 4 Conjuntivite Bacteriana 63 Transtornos Ectáticos Não Inflamatórios 171
Iluminação Indireta: Iluminação Indireta da Íris Conjuntivite Viral 65 Ectasias Secundárias 181
– Achado Mais Claro que o Fundo 5 Infecções por Clamídia: Conjuntivite de Inclusão Síndrome Endotelial Iridocorneana 182
Iluminação Indireta: Dispersão Esclerótica 6 no Adulto 68 Degenerações da Conjuntiva e da Córnea 185
Iluminação Indireta: Feixe adjacente 7 Tracoma 70
Iluminação Indireta: Reflexo Vermelho 9 Oftalmia Neonatal 71
Reflexão Especular 10 Síndrome de Parinaud 72 12. INFECÇÕES DA CÓRNEA 196
Conjuntivite Parasitária 73 Microbiologia 196
Conjuntivite Alérgica 73 Infecções Bacterianas 198
2. DOENÇAS DAS PÁLPEBRAS: Ceratoconjuntivite Primaveril e Atópica 74 Ceratite por Herpes Simples 200
ANORMALIDADES ANATÔMICAS 12 Conjuntivite Papilar Gigante 76 Ceratite por Herpes-zóster 208
Ectrópio 12 Penfigoide Ocular Cicatricial 76 Ceratite Fúngica 213
Entrópio 13 Doença por IgA Linear 78 Ceratite por Acanthamoeba 216
Triquíase 14 Pênfigo Vulgar 79
Distiquíase 14 Síndrome de Stevens-Johnson 80
Lagoftalmo 15 Síndrome de Reiter 82 13. CERATITE INTERSTICIAL 221
Ptose 15 Conjuntivite Tóxica 82
Ceratite Intersticial Sifilítica 221
Síndrome da Pálpebra Frouxa 15 Ceratoconjuntivite Límbica Superior
Ceratite Intersticial Não Sifilítica 223
Imbricação da Pálpebra Inferior 16 de Theodore 83
Conjuntivite Lenhosa 84
Conjuntivite Factícia 85
14. CERATOPATIA NÃO INFECCIOSA 224
3. DOENÇAS DAS PÁLPEBRAS: TUMORES 17
Síndrome de Erosão Recorrente 224
Tumores Benignos das Pálpebras 17
8. ANATOMIA NORMAL E ANORMALIDADES Ceratite Filamentar 226
Tumores Malignos de Pálpebras 23
DO DESENVOLVIMENTO DA CÓRNEA 86 Ceratite Pontilhada Superficial de Thygeson 227
Ceratopatia Neurotrófica 228
Anatomia Normal 86
Escavações 230
4. DOENÇAS DA PÁLPEBRA: INFLAMATÓRIAS Opacidades Corneanas do Desenvolvimento
Ceratopatia Neurogênica 230
(BLEFARITE), IMUNOLÓGICAS, INFECCIOSAS e Anormalidades de Tamanho e Forma 88
Ceratopatia de Exposição 231
E TRAUMÁTICAS 27 Síndromes de Clivagem da Câmara Anterior 93
Ceratopatia por Radiação 232
Blefarite 27 Toxicidade 232
Sistema Imunológico 31 Doença Factícia 233
Infecções Bacterianas 31 9. MANIFESTAÇÕES DE DOENÇA SISTÊMICA
Infecções Virais 32 NA CÓRNEA E TERAPIA 97
Infecções Parasíticas 33 Transtornos Metabólicos 97 15. DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS
Inflamações Alérgicas 34 Transtornos Esqueléticos 109 DA CÓRNEA 234
Alopecia 35 Doença Inflamatória do Intestino 111
Artrite Reumatoide 234
Corpo Estranho 35 Transtornos Nutricionais 113
Doença Vascular de Colágeno Não Reumatoide
Transtornos Hematológicos 114
237
Transtornos Endócrinos 119
Doença Estafilocócica 240
5. DISTÚRBIOS DE PRODUÇÃO DA LÁGRIMA Transtornos Dermatológicos 121
Úlcera de Mooren 241
E SISTEMA LACRIMAL 36 Doenças Infecciosas 126
Olho Seco 36 Transtornos Relacionados ao Vírus HIV 130
Dacrioadenite, Dacriocistite e Canaliculite 42 Manifestações na Córnea de Terapias Locais
e Sistêmicas 131

Sumário vii

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 16. TRAUMA DE CÓRNEA 243
Corpo Estranho,Traumatismo Mecânico,
Térmico e de Radiação 243
Traumatismo Cirúrgico 265
Queimaduras com Ácido 270
Queimaduras Alcalinas 271
17. COMPLICAÇÕES DAS LENTES
DE CONTATO 272
18. DOENÇAS DA ESCLERA 279
Afinamento Escleral 279
Episclerite 279
Esclerite 280
19. TUMORES DA ÍRIS 283
20. UVEÍTE ANTERIOR 288
Sarcoidose 288
Iridociclite Heterocrômica de Fuchs 289
Doença de Behçet 290
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 291
Artrite Reumatoide Juvenil 291
Uveíte Sifilítica 292
Uveíte Relacionada à Presença de HLA-B27 292
viii Sumário
C0145.indd viii
21. CERATOPLASTIA PENETRANTE 293 24. PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
Aspecto Pré-operatório e Pós-operatório 293 E RECONSTRUTIVOS 325
Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias Lentes de Contato Esclerais 325
Precoces 295 Retalhos Conjuntivais 326
Complicações Tardias 299 Cirurgia para Pterígio 327
Reações de Rejeição 306 Cirurgia para Afinamento Escleral 328
Alto Astigmatismo 310 Aplicação de Cola para Perfuração da Córnea
329
Ceratectomia Superficial 330
22. CERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR Ceratectomia Fototerapêutica (PTK) 331
PROFUNDA 312 Ligação (Crosslinking) de Colágeno
Aspecto Pré-operatório, Intraoperatório da Córnea 332
e Pós-operatório 312 Aloenxerto Ceratolímbico (KLAL) 334
Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias Autoenxerto de Limbo e Conjuntiva (CLAU) 334
Iniciais 315 Cirurgia para Erosões Recorrentes 335
Complicações Tardias 316 Ceratoplastia Lamelar Reconstrutiva 336
Reações de Rejeição 317 Reconstrução de Segmento Anterior 337
Tatuagem 339
Ceratoprótese Temporária 339
23. CERATOPLASTIA ENDOTELIAL 318 Ceratoprótese Permanente 340
Preparação do Tecido 318
Aspecto Pré-operatório, Intraoperatório
25. CIRURGIA REFRATIVA 342
e Pós-operatório 319
Cirurgia Refrativa Incisional 342
Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias
Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratectomia
Iniciais 321
Fotorrefrativa 343
Complicações Tardias 324
Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratomileuse in situ
Reações de Rejeição 324
Assistida por Laser (Lasik) 345
Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratectomia
Subepitelial Assistida por Laser (Lasek) 353
Anel Intraestromal 354
Ceratoplastia Térmica 355
Lentes Intraoculares Fácicas 356
Índice 357
27/08/14 3:13 AM
 Prefácio
Foi um prazer termos a oportunidade de escrever uma terceira
edição do nosso Atlas de Córnea. Acreditamos que esta edição seja
um avanço significativo em relação ao livro anterior.
No que esta edição difere das edições anteriores?
• Quase todas as figuras das edições anteriores foram editadas com
melhorias.
• Muitas figuras foram eliminadas ou substituídas.
• Foram acrescentadas 203 figuras.
• Na primeira edição, 25% das figuras vieram de colaboradores. Na
segunda edição, 36% das nossas figuras vieram de colaboradores.
Nesta edição, 40% vieram de fora da nossa coleção. Com auxílio
da Internet, conseguimos obter contribuições provenientes da
África, da Ásia, da Europa e da América do Sul.
• Há um total de 103 colaboradores, mais do que as outras duas
edições anteriores.
C0150.indd ix
• Um novo capítulo, intitulado “Técnicas de Biomicrocospia para
Córnea”, escrito por Jay Krachmer, é um resumo das observações
de Jay e orientações provenientes de uma carreira que durou
mais de 30 anos.
• Foram adicionados, ainda, mais dois capítulos, intitulados
“Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda” e “Ceratoplastia
Endotelial”.
Esperamos que esta edição esteja bem mais aperfeiçoada, mas
sabemos que ainda podemos fazer melhor. Tal como nas edições
anteriores, pedimos aos leitores que nos informem sobre como
podemos contribuir para fazer uma futura edição ainda mais
aprimorada.
Jay H Krachmer, MD
David A Palay, MD
Prefácio ix
26/08/14 8:03 PM
C0150.indd x 26/08/14 8:03 PM
 Agradecimentos
Somos imensamente gratos aos nossos muitos colegas, associados
e amigos que ajudaram na preparação deste livro. Gostaríamos
de dar crédito e agradecer aos seguintes colaboradores que nos
enviaram material:
Wallace L M Alward, Cidade de Iowa, Iowa (8.38, 11.142)
Haggay Avizemer, Tel Aviv, Israel (9.133, 11.68)
Jerry Barker, Winston-Salem, Carolina do Norte (23.1)
William Basuk, Falecido (2.7)
Allen D Beck, Atlanta, Geórgia (16.8)
Michael Belin, Merana, Arizona (11.130)
Erick Bothun, Minneapolis, Minnesota (9.15)
Mario Brunzini, Buenos Aires, Argentina (12.68)
J Douglas Cameron, Minneapolis, Minnesota (6.17, 11.122, 11.174)
Emmett Carpel, Minneapolis, Minnesota (11.137)
H Dwight Cavanagh, Dallas, Texas (8.5)
Naveen S Chandra, Walnut Creek, Califórnia (25.34)
Steven Ching, Rochester, Nova York (7.66, 7.67, 7.68, 7.69, 9.102,
9.103, 9.104, 11.177, 12.54, 22.2, 22.3, 22.4, 22.5, 22.6, 22.8, 22.9,
22.15)
Gary Chung, Federal Way, Washington (6.14, 6.15, 6.16, 17.9)
David Cogan, Falecido (13.11)
Elisabeth Cohen, Cidade de Nova York, Nova York (9.24, 9.25)
Michael Conners, Setauket, Nova York (25.37, 25.38)
Elizabeth Davis, Minneapolis, Minnesota (25.48)
Michael Diesenhouse, Tucson, Arizona (9.123, 18.11, 18.12)
Claes Dohlman, Boston, Massachusetts (24.53, 24.54, 24.57)
Fabio Dornelles, Porto Alegre, Brasil (1.27, 1.28, 4.8, 11.91, 11.147,
25.5, 25.6, 25.40)
Donald Doughman, Minneapolis, Minnesota (9.114)
Richard Eiferman, Louisville, Kentucky (4.34, 8.29, 9.86, 17.2, 18.1,
18.7, 21.53)
Robert S Feder, Chicago, Illinois (11.20, 11.21, 11.22, 11.37, 11.38,
11.56 (Lattice III))
Sandy Feldman, San Diego, Califórnia (9.55, 9.56)
Richard K Forster, Miami, Flórida (7.32, 7.33, 10.5, 10.6)
Denise de Freitas, São Paulo, Brasil (1.11, 12.75, 25.35)
Juliana Freitas, São José do Rio Preto, Brasil (9.105, 9.106, 9.107, 9.108,
16.9)
Herb Friesom, Falecido (4.27, 4.28, 7.37, 7.51, 10.1, 10.2, 10.3, 10.4)
Lawrence Gans, Hazelwood, Missouri (19.5)
David Goldman, Palm Beach Gardens, Flórida (23.13, 23.14, 23.15,
25.33)
Kenneth Goins, Cidade de Iowa, Iowa (22.1)
W Richard Green, Deceased (4.26)
Michael R Grimmett, Palm Beach Gardens, Flórida (6.45)
Hans Grossniklaus, Atlanta, Geórgia (3.5, 3.10, 3.15, 3.18, 3.19, 3.31,
3.34, 3.39, 3.41, 6.30, 6.58, 7.65, 8.14, 8.17, 8.28, 8.31, 8.41, 9.26,
11.3, 11.15, 11.32, 11.33, 11.34, 11.50, 11.61, 11.96, 11.99, 11.124,
11.165, 11.178, 12.85)
M Bowes Hamill, Houston, Texas (16.43, 16.65)
Stephen Hamilton, Atlanta, Geórgia (9.42, 19.6, 24.55)
Kristen Hammersmith, Filadélfia, Pensilvânia (21.37)
David Hardten, Minneapolis, Minnesota (25.46)
Andrew Harrison, Minneapolis, Minnesota (2.4, 2.6, 3.4, 3.35, 3.36,
3.37, 9.85)
Koji Hirano, Nagoya, Japão (11.39, 11.40, 11.41, 11.56 (Lattice IV))
Lawrie Hirst, Graceville, Austrália (16.6, 16.7, 24.8, 24.9)
Edward J Holland, Cincinnati, Ohio 3.40, 3.42, 5.23, 6.26, 6.46, 6.54,
7.38, 7.52, 7.81, 7.89, 7.90, 7.91, 9.94, 9.95, 9.96, 9.97, 9.128,
11.51, 11.52, 11.53, 11.56 (Granular II), 11.64, 11.65, 11.187, 12.11,
12.24, 12.34, 15.20, 15.21, 15.26, 16.84, 16.85, 18.5, 20.3, 20.7,
C0155.indd xi
20.13, 20.14, 20.17, 20.18, 21.18, 21.32, 24.30, 24.31, 24.32, 24.33,
24.34, 25.3)
Andrew Huang, St. Louis, Missouri (7.53, 7.56, 9.35, 11.54, 11.55,
11.189)
Infect Dis Clin North Am, 1992 (9.120)
Int Ophthalmol Clin 29:98-104, 1989 (9.127)
Joe Iuorno, Richmond, Virginia (1.18, 6.3, 6.4, 6.34, 7.85, 9.138, 11.77,
11.108, 16.2, 16.10)
Timothy Johnson, Cidade de Iowa, Iowa (20.12)
David Jordan, Ottawa, Canada (5.26)
Muriel I Kaiser-Kupfer, Falecido (13.12)
Jack Kanski, Londres, Inglaterra (8.35)
Stephen Kaufman, Minneapolis, Minnesota (6.21, 9.10, 9.11, 12.82,
16.90)
Kenneth Kenyon, Marion, Massachusetts (9.18, 9.34, 11.57)
William H Knobloch, Falecido (9.8)
David Knox, Baltimore, Maryland (9.52, 9.54)
Steven Koenig, Milwaukee, Wisconsin (16.12)
Regis Kowalski, Pittsburg, Pensilvânia (12.1, 12.2, 12.3 (A,C,D,E,F),
12.4)
Burton J Kushner, Madison, Wisconsin (3.8, 3.9)
Ethan Kutzscher, Walnut Creek, Califórnia (1.16, 12.86, 12.87, 25.24,
25.30)
Sergio Kwitko, Porto Alegre, Brasil (11.117, 11.188, 22.7, 22.10, 22.11,
22.12, 22.16, 23.3, 23.9, 24.56, 25.41, 25.42, 25.43, 25.44, 25.45
25.49)
Peter R Laibson, Filadélfia, Pensilvânia (7.12, 7.62, 7.77, 7.78, 7.83, 8.7,
11.2, 11.4, 11.19, 11.49, 11.56 (Thiel-Behnke), 11.155, 12.21, 12.25,
12.28, 12.35, 12.49, 12.58, 12.59, 13.6, 13.7, 14.3, 14.4, 14.7, 16.37,
16.82)
Ronald Laing, Sarasota, Flórida (8.4)
Scott Lambert, Atlanta, Geórgia (20.16)
Michael Law, Kuala Lumpur, Malásia (11.6, 11.109, 11.118, 15.33,
16.96, 16.97, 16.98, 21.8, 23.10, 25.10)
Barry Lee, Atlanta, Geórgia (2.14, 7.60, 8.16, 9.99, 11.115, 21.45,
21.46, 23.16)
Michael Lee, Minneapolis, Minnesota (9.151)
Michael Lemp, Lake Wales, Flórida (5.1, 5.2, 5.3)
Mary Lynch, Atlanta, Geórgia (8.32, 8.36, 8.37)
Marian Macsai, Chicago, Illinois (24.44, 24.45, 24.46, 24.52)
Mark Mandel, Hayward, Califórnia (16.88)
Mark J Mannis, Sacramento, Califórnia (4.3, 4.21, 5.20, 7.64, 11.69,
11.70, 21.15)
Daniel F Martin, Cleveland, Ohio (6.5, 19.19)
Darlene Miller, Miami, Flórida (12.3 B)
Gioconda Mojica, Hayward, Califórnia (1.20, 6.66, 6.67, 7.23, 7.24,
8.22)
Andrew L Moyes, Kansas City, Missouri (4.20, 5.27)
Jeffrey Nerad, Cincinnati, Ohio (3.18)
David Park, Stillwater, Minnesota (25.47)
Rachana Patel, Jacksonville, Flórida (9.32, 9.33)
Charles Pavlin, Toronto, Ontário (6.28, 6.29)
Louis Probst, Westchester, Illinois (25.12, 25.13, 25.16, 25.21, 25.22)
John J Purcell, St. Louis, Missouri (11.35, 11.36)
J Bradley Randleman, Atlanta, Geórgia (25.36)
Christopher Rapuano, Filadélfia, Pensilvânia (11.23, 19.13, 23.11,
23.12, 24.13, 24.14, 24.21, 24.22, 24.41, 24.42, 25.17, 25.25, 25.27)
Merlyn Rodrigues, Bethesda, Maryland (11.87, 11.123, 11.169)
Roy Rubinfeld, Chevy Chase, Maryland (11.5, 24.23, 24.24, 24.25,
24.26, 24.27, 24.28, 24.29, 25.14, 25.15, 25.18, 25.19, 25.20, 25.23,
25.29, 25.31, 25.32)
Alan Sadowksy, Fridley, Minnesota (9.93, 9.98, 9.100)
Agradecimentos xi
26/08/14 8:15 PM
 Steven Schallhorn, San Diego, Califórnia (25.9, 25.11, 25.28)
Ivan Schwab, Sacramento, Califórnia (9.137)
Wendell J Scott, Springfield, Missouri (9.14)
Neal Shear, Minneapolis, Minnesota (1.19, 9.78, 9.79)
Roni Shtein, Ann Arbor, Michigan (11.12, 12.84)
Gilbert Smolin, Falecido (9.9, 9.12, 9.13, 9.81)
Tomy Starck, San Antonio, Texas (11.144)
Walter Stark, Baltimore, Maryland (21.58)
Alfred O Steldt, Minneapolis, Minnesota (16.62)
Alan Sugar, Ann Arbor, Michigan (11.97, 11.98)
Joel Sugar, Chicago, Illinois (9.116, 9.117, 9.118, 9.119, 11.97, 11.98,
15.23)
Laurence Sullivan, East Melbourne, Austrália (2.15, 7.42, 11.76, 17.8,
22.13, 22.14, 25.39)
C Gail Summers, Minneapolis, Minnesota (9.7, 9.16)
Survey of Ophthalmology 38:229, 1993 (9.115)
Hugh Taylor, Carlton, Austrália (9.121, 9.122)
Thieme, Nova York, Nova York 1998 (24.19, 24.20)
Keith Thompson, Atlanta, Geórgia (11.47, 25.1, 25.2)
Gregory L Thorgaard, Ottumwa, Iowa (14.22, 14.23)
Elias Traboulsi, Cleveland, Ohio (9.44)
David T Tse, Miami, Flórida (2.16, 2.17)
Gary Varley, Cincinnati, Ohio (5.14, 12.19)
Arthur W Walsh, Lebanon, New Hampshire (9.143)
xii Agradecimentos
C0155.indd xii
Keith Walter, Winston-Salem, Carolina do Norte (7.8, 7.9, 24.49,
24.50)
Michael Ward, Atlanta, Geórgia (24.1, 24.2)
George O Waring III, Atlanta, Geórgia (6.23, 6.31, 8.9, 11.162, 24.58)
Michael Warner Hermiston, Oregon (6.1, 6.6, 6.20, 6.41, 6.43, 6.44,
6.61)
Robert Weisenthal, Dewitt, Nova York (11.94, 22.17, 22.18, 22.19)
John Wells III, West Columbia, Carolina do Sul (9.49, 9.50)
Theodore Werblin, Princeton, West Virginia (25.4)
Jonathan Wirtschafter, Falecido (9.65, 9.66)
Ted H Wojno, Atlanta, Geórgia (2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.8, 2.11, 2.12, 3.13,
3.14, 3.16, 3.20, 3.21, 3.22, 3.23, 3.24, 3.25, 3.26, 3.29, 3.30, 3.32,
3.33, 3.38, 4.17, 6.48, 6.64, 6.65, 7.3, 9.101, 16.28)
Tom Wood, Memphis, Tennessee (6.11, 6.12, 6.13, 15.30, 15.31, 15.32)
Martha Wright, Minneapolis, Minnesota (11.143, 11.160, 11.161)
Sonia Yoo, Miami, Flórida (23.17)
Gostaríamos de agradecer o maravilhoso apoio da equipe da
Elsevier/Saunders; foi um prazer trabalhar com eles. Embora
muitas pessoas estejam envolvidas, Russell Gabbedy, Sharon Nash
e Caroline Jones é que nos ajudaram quando tivemos ideias que
poderiam significar custo extra para a editora, mas que no fim
teriam valor agregado, sem dúvida.
26/08/14 8:15 PM
 Com grande amor e gratidão, dedico este livro a minha esposa,
Kathryn, a nossos filhos, Edward, Kara e Jill, a nossos pais,
Paulo e Rebecca Krachmer e Louis e Gertrude Maraist.

Jay H Krachmer

Para minha esposa e melhor amiga, Debbie, e meus filhos Sarah e Matthew,
e meus pais Sandra e Bernard.
Sem o seu amor e apoio não teria sido possível.
Dedico este livro à memória de meu pai, Bernard H. Palay MD.

David A Palay

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C0160.indd xiv 26/08/14 8:23 PM
 Homenagem: Terças com Jay
Eu tive a honra e o privilégio de trabalhar com Jay em todas as três edições do Atlas de Córnea. A ideia da primeira edição aconteceu
durante minha bolsa de pesquisa sobre a córnea com Jay. Embora o objetivo principal do estudo fosse aprender sobre doenças da córnea,
o estudo de Jay era também uma investigação filosófica sobre como viver a vida. Ele incluiu discussões sobre ciências, pesquisa, política,
relações humanas e ética. Assim, grande parte da maneira como pratico e vivo a minha vida hoje foi influenciada pelo tempo que passei
com Jay. Em minha conferência regular às terças-feiras com Jay para esta terceira edição, não só o livro foi discutido, mas muitos outros
tópicos da vida, como culinária, filmes, programas de TV, política e situação da medicina, apenas para citar alguns. Minhas “Terças com
Jay” me possibilitaram reviver o ano maravilhoso que passei com ele durante a minha bolsa de pesquisa.
Jay atinge um nível de perfeição com o seu trabalho que poucos atingirão. De forma semelhante ao treinamento com um grande atleta,
Jay nos desafia a alcançar níveis que nem imaginamos serem possíveis.
Apenas uma figura neste atlas tomou oito horas de Jay para construí-la. A iluminação, a cor e o corte têm de ser perfeitos. A patologia
deve ser destacada de tal maneira que seja fácil para o observador discernir. A maioria dos observadores vai olhar para a figura por alguns
segundos sem perceber a dedicação e o tempo utilizados para a construção de cada figura. Cumulativamente, este trabalho representa
centenas de horas de trabalho. Muitas vezes, supõe-se que uma terceira edição vai tomar menos tempo do que uma primeira ou segunda
edição. No entanto, neste caso, cada edição levou mais tempo para ser construída. A busca da perfeição é mais profunda a cada edição
subsequente.
“O exame de lâmpada de fenda é uma obra de arte. O examinador utiliza a luz como um artista usa um pincel, sempre procurando
modos de ver ou demonstrar sua visão do assunto.” - Jay Krachmer.
O Capítulo 1 é um resumo das observações de Jay e dos pontos de ensino ao longo de uma carreira que se estendeu por mais de 30
anos. Jay tem um poder inato de observação; ele é capaz de ver coisas que escapa à maioria. Lembro-me de ter mostrado um vídeo em
uma conferência de um caso cirúrgico difícil. A plateia inteira viu as manobras cirúrgicas no vídeo, apenas Jay percebeu que o espéculo
do olho que eu estava usando era bastante incomum e era um protótipo de um novo espéculo de pálpebra. Cada espectador foi atraído
com naturalidade para a ação no centro da tela; só Jay viu a ação do centro e o espéculo estático na periferia da tela.
É com grande apreço e carinho que eu escrevo estas palavras de agradecimento ao Jay. Ele me orientou na carreira a ser um médico e
um ser humano diferenciado e ele, da mesma maneira, serviu como um mentor para muitos colegas de estudo e residentes. Seu ensino
irá perdurar: não só por meio deste livro, mas também com cada geração de seus alunos que irá ensinar às gerações subsequentes de
alunos.
Obrigado Jay.
David Palay

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C0165.indd xvi 26/08/14 8:30 PM
 Figura 2.4 Ectrópio puntal. Esta alteração pode se dar em pálpebras
normalmente posicionadas. Neste exemplo, a conjuntiva palpebral exposta está
inflamada e eritematosa. O reparo pode ser necessário em pacientes com sintomas
de epífora.

Figura 2.5 Ectrópio congênito.

A seta indica o mau posicionamento
da pálpebra inferior. Este paciente
tem também características da
síndrome de blefarofimose, incluindo
telecanto, epicanto, ptose e pobre
desenvolvimento da base nasal.

Entrópio

Figura 2.7 Entrópio cicatricial. Esta alteração é causada pelo processo

cicatricial da conjuntiva palpebral com modificação da posição da margem palpebral
para dentro. Neste caso a cicatrização conjuntival sucedeu a um tracoma. Outras
condições em que se observa entrópio cicatricial são: síndrome de Stevens-Johnson,
penfigoide ocular cicatricial, herpes-zóster oftálmico e queimadura grave.

Figura 2.6 Entrópio involucional. A pálpebra inferior está virada para dentro
e os cílios tocam a conjuntiva e a córnea. Isto ocorre com o envelhecimento e é
resultado da flacidez da pálpebra inferior e da fraqueza do complexo retrator.

Figura 2.8 Epiblefaro. É causado pela sobreposição da pele e do músculo

pré-tarsal na margem palpebral que posiciona a margem palpebral e os cílios para
dentro. O epiblefaro na maioria das vezes se resolve com a idade e quase nunca
requer tratamento cirúrgico.

Doenças das Pálpebras: Anormalidades Anatômicas 13

C0010.indd 13 26/08/14 11:46 AM

 Figura 4.27 Leishmaniose da pálpebra. Uma pústula em cicatrização
(1) é observada na parte superior da pálpebra. A leishmaniose é um protozoário
transmitido entre hospedeiros infectados (seres humanos, roedores e caninos) pela
picada do mosquito palha. A pálpebra é um local incomum de envolvimento por
causa da ação de piscar da pálpebra, que dificulta a picada do mosquito palha
nesta área. A maioria das lesões é autolimitante, cicatrizando em um período
de 3 a 24 meses.

Figura 4.28 Leishmaniose da face, pálpebras, conjuntiva e córnea.

Uma forma crônica de leishmaniose pode causar placas psoriaformes sobre a pele.
Esta forma é frequentemente resistente à terapia e pode resultar em cicatrizes
disfigurantes na face. O envolvimento da pálpebra (1) pode resultar em ectrópio
cicatricial. O envolvimento da conjuntiva e da córnea (2) pode resultar em
ulceração e formação de cicatrizes.

Inflamações Alérgicas

Figura 4.29 Dermatite de contato. Isto pode desenvolver-se depois de uso
prolongado de um medicamento tópico. Em termos clínicos, ocorre reação
eczematosa da margem da pálpebra e vermelhidão da pele periocular. Os sintomas
incluem prurido e irritação. Este paciente desenvolveu uma reação a esparadrapo
após vários dias de uso de curativo de pressão para abrasão da córnea.
Figura 4.30 Reação de hipersensibilidade. Acredita-se que o timerosal causa
uma reação de hipersensibilidade tipo IV da conjuntiva. Aqui, o timerosal era um
conservante de solução de lentes de contato. Atualmente é usado com menos
frequência em soluções para lentes de contato como resultado deste tipo de reação.

34 Atlas de Córnea

C0020.indd 34 25/08/14 9:50 PM

 Capítulo 6

Doença Conjuntival: Tumores

e Anormalidades Anatômicas
Os tumores da conjuntiva podem ser divididos em neoplasias escamosas, neoplasias melanocíticas e
neoplasias subepiteliais. Quase sempre é possível diferenciar lesões benignas de lesões malignas com
base na aparência da lesão; no entanto, pode haver necessidade de biópsia em alguns casos.

Neoplasias Escamosas da Conjuntiva

Figura 6.1 Um papiloma séssil. Esta lesão benigna da conjuntiva consiste em Figura 6.2 Um papiloma grande. Este papiloma se estende até a superfície
múltiplos núcleos de tecido conjuntivo fibrovascular com um epitélio sobrejacente. da córnea.
As lesões podem ser sésseis ou pedunculadas. São causadas pelo papilomavírus
humano (subtipos 6, 11, 16 e 18); em adultos mais velhos, essas lesões podem ser
pré-malignas.

Figura 6.3 Condiloma acuminado da conjuntiva. Em termos clínicos, esse

papiloma escamoso se estende da carúncula até os fórnices inferior e superior de
ambos os olhos. Nesse caso, testes diagnósticos moleculares utilizando a reação
em cadeia da polimerase confirmaram a presença de papilomavírus humano (HPV)
do subtipo 11. Em geral, os HPV 6 e 11 são cepas benignas associadas a verrugas
genitais.Os HPV 16, 18 e 31 podem ser associados a lesões cervicais pré-malignas.
Quando papilomas escamosos bilaterais exuberantes são derivados de uma infecção
por HPV sexualmente transmitida, eles podem ser classificados como condiloma
acuminado da conjuntiva.

44 Atlas de Córnea

C0030.indd 44 26/08/14 3:49 AM

 Epitélio

Plexo nervoso epitelial

1
2

3
4 Estroma anterior
5

Estroma médio

Figura 8.3 Visualização em feixe de fenda fino da

córnea normal. As camadas observadas são: (1) epitélio,
(2) camada de Bowman, (3) estroma anterior (maior densidade
de queratócitos), (4) estroma posterior (menor densidade de
queratócitos) e (5) camada posterior (membrana de Descemet
e endotélio).

Endotélio

Figura 8.5 Microscopia confocal da córnea normal. À esquerda,

há um corte histológico da córnea normal in vitro e à direita são as imagens
microscópicas correspondentes confocais in vivo.

Figura 8.4 Endotélio corneano normal por microscopia especular. O

endotélio corneano normal é um arranjo de células hexagonais, tendo todas quase
a mesma forma e tamanho.

Anatomia Normal e Anormalidades do Desenvolvimento da Córnea 87

C0040.indd 87 25/08/14 11:43 PM

 Figura 11.10 Distrofia de Meesmann. Esta projeção de alta potência mostra Figura 11.11 Distrofia de Messmann. Com frequência, os cistos epiteliais são
os cistos da distrofia de Meesmann, cujos tamanhos variam. mais bem apreciados com retroiluminação da retina. Aqui são observados cistos
únicos e, na área central, observamos áreas lineares nas quais os cistos coalesceram.

Figura 11.12 Microscopia confocal da distrofia de Messmann. Na foto à direita observamos numerosos microcistos (1) preenchidos com material de reflexão
superior ao nível do epitélio basal. A foto à esquerda mostra imagem confocal do epitélio normal.

146 Atlas de Córnea

C0055.indd 146 26/08/14 1:36 AM

 Ceratite Pontilhada Superficial de Thygeson
A ceratite pontilhada superficial de Thygeson é um distúrbio crônico, quase sempre bilateral,
caracterizado por lesões epiteliais focais sem envolvimento do estroma. Pode afetar todas as idades,
mas é mais comum em crianças e adultos jovens. Os pacientes queixam-se principalmente de
sensação de corpo estranho e fotofobia. A conjuntiva não está inflamada.

1
2

Figura 14.10 Visão direta e indireta da ceratite pontilhada superficial Figura 14.11 Coloração por fluoresceína da ceratite pontilhada
de Thygeson. superficial de Thygeson. São mostradas áreas escuras nas quais a fluoresceína
ultrapassa as bordas das lesões (coloração negativa) (1) e grânulos brancos elevados
com coloração por fluoresceína central evidente (coloração positiva) (2).

2
1

Figura 14.12 Ceratite pontilhada superficial de Thygeson inicial, Figura 14.13 Ceratite pontilhada superficial de Thygeson,
com grânulos elevados (destaque). com componentes subepiteliais (1) e granulares elevados (2).

Ceratopatia Não Infecciosa 227

C0070.indd 227 26/08/14 2:16 PM

 Figura 16.22 Lesão com cola epóxi na córnea. Por sorte, na maioria das
vezes a cola fica presa apenas ao epitélio e não causa cicatrizes graves.
Figura 16.24 Vários corpos estranhos na pele e córnea após uma lesão
por explosão. Os corpos estranhos superficiais devem ser removidos com cautela;
talvez seja necessário deixar para trás corpos estranhos profundos.
C0080.indd 249
Figura 16.23 Lesão com cola epóxi na córnea. Este é um paciente diferente
do que foi observado na Figura 16.22.
Figura 16.25 Corpos estranhos na córnea após uma lesão por explosão.
Mesmo paciente da Figura 16.24. Um corpo estranho na córnea anterior foi
removido. Há um anel endotelial traumático (lado direito do quadro), formado
a partir de um efeito de concussão do corpo estranho e composto por células
endoteliais edemaciadas e depósitos de fibrina e leucócitos no endotélio. O anel
desapareceu vários dias após a lesão.
Trauma de Córnea 249
26/08/14 3:45 PM
 1

Figura 18.7 Recorrência de esclerite. Neste paciente, há uma área de Figura 18.8 Esclerite necrosante. São observadas áreas avasculares com
esclerite ativa (1) adjacente a uma área de afinamento escleral (2) de inflamação perda de tecido adjacente a áreas de inflamação ativa. Essa é a forma mais grave
esclerótica anterior. de esclerite e requer tratamento agressivo. Neste paciente o diagnóstico subjacente
era artrite reumatoide.

Figura 18.9 Escleromalacia perfurante. Na maioria das

vezes, ocorre no cenário de artrite reumatoide de longa data.
É um afinamento progressivo e indolor da esclera não associado
a episódios de inflamação aguda. O trauma secundário pode
resultar em perfuração escleral.

Figura 18.10 Esclerite por Pseudomonas que começou

como ceratite localizada. Em todos os casos de esclerite,
é importante excluir etiologias infecciosas. Esclerite por
Pseudomonas é extremamente difícil de tratar, e o prognóstico
é desfavorável.

Doenças da Esclera 281

C0090.indd 281 26/08/14 12:41 PM

 Capítulo 20

Uveíte Anterior
A uveíte anterior pode ocorrer sozinha ou em combinação com ceratite ou esclerite. Este capítulo se concentra nas causas primárias
de uveíte anterior relacionadas a etiologias específicas. Entretanto, muitas causas de uveíte anterior são idiopáticas e não podem ser
atribuídas a nenhuma doença sistêmica ou processo local.

Sarcoidose
É uma condição inflamatória sistêmica que afeta múltiplos órgãos e sistemas, incluindo olhos, pele, sistema nervoso central e sistema
pulmonar. Granulomas sarcoides podem aparecer na conjuntiva (Fig.s 6.47 e 6.48).

Figura 20.1 Uveíte anterior aguda por sarcoidose. Existem múltiplos

precipitados tipo “gordura de carneiro” (quadro), assim como edema microcístico
da córnea causada pela rápida elevação da pressão intraocular até 50 mmHg.
A iridociclite crônica granulomatosa é o achado ocular mais comum na sarcoidose,
embora seja raro ocorrer uma uveíte crônica não granulomatosa.

1 1

Figura 20.2 Sinéquia posterior (1) e hipópio hemorrágico (2) em um Figura 20.3 Iridociclite secundaria à sarcoidose. Nódulos de Koeppe (1)
episódio de iridociclite sarcoide aguda. ocorrem na margem pupilar, e nódulos de Bussaca (2) ocorrem na superfície da íris.

288 Atlas de Córnea

C0100.indd 288 26/08/14 1:30 PM

 Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias Iniciais
Figura 22.10 Descolamento de Descemet. No primeiro dia do
pós-operatório, observa-se um descolamento de Descemet após um procedimento
DALK. O descolamento é resultante de uma microperfuração de membrana de
Descemet com acúmulo resultante de líquido na interface entre o tecido do doador
e do portador.
Figura 22.12 Infecção pós-operatória. Sete dias após o procedimento
DALK, um infiltrado corneano profundo causado por Staphylococcus aureus foi
observado. O paciente passou por um procedimento de ceratoplastia penetrante
bem-sucedido.
C0110.indd 315
Figura 22.11 Descolamento de Descemet. Mesmo paciente da Figura 22.10.
A membrana de Descemet é refixada uma semana mais tarde, após o tratamento
com medicamentos para reduzir a pressão intraocular.
Figura 22.13 Ceratoplastia cristalina Infecciosa. Quatro meses depois de
um procedimento DALK, este paciente desenvolveu uma infecção de interface
compatível com o diagnóstico de ceratopatia cristalina infecciosa. Como é possível
presumir, o organismo entrou na interface através de sutura solta (1). Embora
a infecção tenha desaparecido com tratamento tópico com cloranfenicol, o
paciente desenvolveu formação de cicatriz corneana profunda e precisou de uma
ceratoplastia penetrante.
Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda 315
26/08/14 7:57 PM
 Figura 24.10 Excisão de pterígio com aplicação de mitomicina ao leito
escleral. Cerca de um ano após a excisão, havia afinamento escleral continuado
e falta de vascularização no leito escleral necrótico. O tecido uveal é observado
na base da úlcera.

Cirurgia para Afinamento Escleral

Figura 24.11 Afinamento escleral. Esta mulher de 44 anos de idade teve

uma ressecção de pinguécula com membrana amniótica e cola para cobrir a área
de esclera exposta. A membrana amniótica não aderiu e a esclera exposta derreteu.

Figura 24.12 Afinamento escleral. Mesma paciente da Figura 24.11,

com 3 meses de pós-operatório. Mobilização de retalhos de pedículo de conjuntiva
e uso de suturas não absorvíveis possibilitaram a cobertura adequada da área
e promoveram a cicatrização da esclera afinada. O uso de um enxerto de placa
não foi necessário neste caso.

328 Atlas de Córnea

C0120.indd 328 26/08/14 8:56 PM

 1

Dioptrias Micra

B C

Figura 25.36 Lasik, ectasia corneana. (A) Ectasia avançada é vista neste paciente quatro anos após a cirurgia de Lasik. (B) A topografia corneana mostra importante
aumento da curvatura inferior. (C) A córnea central está afinada com 286 mícrons.

352 Atlas de Córnea

C0125.indd 352 26/08/14 9:33 PM

 Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratectomia Subepitelial Assistida por Laser
(Lasek)

A B

3
2

C D

Figura 25.37 Procedimento de Lasek (ceratectomia subepitelial assistida por laser). (A) Colocação de álcool (1) dentro do anel. (B) Retirada do flap epitelial. (C)
Aplicação do laser no leito. (D) Flap epitelial (2) sendo recolocado sobre o leito (3).

Figura 25.38 Lasek. Esta paciente de 52 anos desenvolveu uma úlcera corneana Figura 28.39 Opacidade reticular após Lasek. Este paciente desenvolveu
fúngica por Aureobasidium pullulans. O Aureobasidium é um fungo pigmentado haze com gravidade quatro meses após Lasek. Mitomicina não foi usada neste paciente.
isolado de detritos das plantas, terra, madeira, materiais têxteis e ar ambiente
fechado. Parece que o fungo foi introduzido na córnea por autoinoculação e
não na hora da cirurgia. O infiltrado se resolveu com tratamento antifúngico e a
acuidade visual melhorou para 20/32.

Cirurgia Refrativa 353

C0125.indd 353 26/08/14 9:33 PM

 Atlas de

CORNEA
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