ANESTESIOLOGIA (unidade1)

1 Anestesia local
Os anestésicos locais (AL) fazem parte da classe de
fármacos mais utilizados pelos os cirurgiões dentistas
durante os procedimentos odontológicos. Os AL podem ser
definidos como uma droga que pode bloquear de forma
reversível a transmissão do estímulo nervoso no local onde
for aplicado, sem ocasionar alterações no nível de
consciência. São amplamente utilizados como agentes para
a anestesia e a analgesia durante o transoperatório e
o pós-operatório. Sem causar injurias ou morbidade
permanente (MARZOLA et al., 2005).
Para se obter uma analgesia satisfatória, é necessário que
o cirurgião-dentista conheça as propriedades
farmacológicas e a toxicidade do fármaco AL e dos
vasoconstritores, para que seja segura e adequada ao
procedimento a ser realizado. Aspectos de técnicas de
anestesia, procedimentos e possíveis reações alérgicas
local ou sistêmicas devem ser considerados no que diz
respeito à escolha do AL.
As complicações decorrentes da AL em odontologia podem
ser classificadas em locais, pertinentes à cavidade oral ou
face, sistêmicas,
como toxidade e interação medicamentosa com outros
fármacos, e as alterações locais incluem dor e queimação
durante a injeção, parestesia, trismo, hematoma, edema
fratura da agulha, injurias de tecido mole, paralisia do nervo
facial, infecções, lesões em mucosa, necrose de tecidos e
complicações oculares. Estas complicações decorrentes
aos AL são reversíveis e podem ser evitadas através de
técnica anestésica adequada, com administração do
fármaco de forma lenta e aspiração previa (BRKOVIC et al.,
2005).

O sucesso irá depender de:

1. Técnica de injeção básica
2. Conhecimento anatômico
3. Técnica anestésica

1.1 Técnica de injeção básica

Veja a seguir a técnica apresentada por Malamed (2005).

1.2 Conhecimento anatômico
Antes de aprender as técnicas anestésicas, é muito
importante ter um pleno conhecimento anatômico das
regiões a serem anestesiadas. Assista ao vídeo para
entender um pouco mais.

2 Anatomia do nervo trigêmeo

O nervo trigêmeo é o quinto (V) par de nervos cranianos.
É assim chamado por possuir três ramos:
• Nervo mandibular

• Nervo oftálmico

• Nervo maxilar
O nervo trigêmeo apresenta função mista, possui duas
raízes, uma sensitiva (aferente somático) sendo
predominante, e uma motora (eferente visceral). “A raiz
sensitiva é formada por prolongamentos centrais dos
neurônios, situados no gânglio trigeminal, que se localiza
no cavo trigeminal, sobre a parte petrosa do osso
temporal.” (GÓES; FERNANDES, 2008, p. 110).
Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos
do gânglio trigeminal formam, distalmente ao gânglio,
os três ramos do nervo trigêmeo: nervo oftálmico,
nervo maxilar e nervo mandibular, responsáveis pela
sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça,
através de fibras que se classificam como aferentes
somáticas gerais. Controla, principalmente, a
musculatura da mastigação e a sensibilidade
facial (temperatura, dor, pressão e tato da face)
(MACHADO, 2000). De acordo com Bertoli et al. (2003, p.
126):
• Origem aparente
As duas raízes do V par têm origem aparente, é no tronco encefálico,
mais especificamente na face anterior (anterolateral) da ponte. A raiz
sensitiva é a mais lateral e volumosa das duas. É formada pela união
de 40 a 50, apresenta um aspecto achatado e tem espessura
aproximadamente de 5 mm (MALAMED, 2005). A raiz motora, situada
medialmente à precedente, distingue-se por ser menos espessa;
compõe-se de 8 a 10 filamentos que se fundem no tronco
arredondado de 2 mm de espessura. Entre ambas as raízes se
intercala a uma ponte de substância nervosa: a língula (MACHADO,
2000).

• Trajeto
A raiz sensitiva e a raiz motora do nervo trigêmeo passam a ter
direção súpero-anterior, atravessando, as fossas posterior e média
do crânio (MADEIRA, 2001). A raiz sensitiva e a motora funde-se com
o nervo mandibular. A raiz motora, com situação inicial súpero-
medial, à raiz sensitiva, cruza, indo situar-se lateralmente a raiz
motora, no nível da margem superior da parte petrosa do osso
temporal. As fibras superiores da raiz sensitiva giram para lateral e
alcançam a ponte no nível inferior ao das fibras inferiores do gânglio
(MALAMED, 2005).

• Relações
O trajeto intracraniano do nervo trigêmeo abrange as seguintes
regiões: Fossa posterior do crânio. Inclui o segmento compreendido
entre a origem aparente e a margem lateral do corpo do osso
esfenoide, no nível do processo clinóide posterior (CASTRO, 1985;
MADEIRA, 2001). Nesta altura o nervo apresenta-se circundado por
uma bainha de pia-máter, apresenta uma curva de concavidade
anteromedial submerso inferiormente no espaço subaracnóide,
juntamente com os nervos troclear (IV par), trigêmeo (V par) e
abducente (VI par), e com as artérias superior do cerebelo e posterior
do cérebro, ramos da artéria basilar (CASTRO, 1985).

• Margem superior da parte petrosa do osso

temporal
No local onde as duas raízes superpostas (a sensitiva em plano
superior) cruzam a margem superior da pirâmide petrosa, encontra-
se no crânio seco uma incisura trigeminal, que o tentório do cerebelo
 transforma em orifício osteofibroso através do qual o nervo trigêmeo
invade o cavo trigeminal (MALAMED, 2005).

• Fossa média do crânio

Na face anterossuperior da parte petrosa do osso temporal. A raiz
sensitiva, achatada súpero-inferiormente, transforma-se em leque e
forma o plexo triangular, cuja base anterior se confunde com a
margem posterior do gânglio trigeminal. O plexo triangular da raiz
sensitiva, o gânglio trigeminal e a raiz motora alojam-se no cavo
trigeminal, estojo osteofibroso cuja parede superior é um
prolongamento do território do cerebelo e cuja parede inferior é uma
depressão óssea revestida pela própria dura-máter. Nenhuma das
duas raízes adere às paredes do cavo trigeminal (MACHADO, 2000;
MADEIRA, 2001).

• Gânglio trigeminal
Após sua origem aparente, o nervo trigêmeo segue em direção à
região da impressão trigeminal do osso temporal, onde se forma o
gânglio trigeminal. Segundo Jones Jr. (2006), no gânglio trigeminal o
nervo trigêmeo se divide em três ramos: Nervo oftálmico (funções
sensitivas); Nervo maxilar: (funções sensitivas); 3. Nervo mandibular
(funções mistas – sensitivas e motoras).

• Anatomia de superfície
O gânglio trigeminal projeta-se sobre a margem superior do osso
zigomático, no nível da parte anterior da fossa mandibular do osso
temporal (MALAMED, 2005; MADEIRA, 2001).

• Ramos comunicantes
Os ramos comunicantes são filamentos simpáticos que estabelecem
o contato do polo medial do gânglio trigeminal com o plexo
pericarotídeo (MALAMED, 2005; MADEIRA, 2001).

• Ramos terminais
O nervo trigêmeo se trifurca e seus ramos terminais. Cada um deles
anexa um pequeno gânglio de natureza simpática; os dois primeiros
transportam fibras puramente sensitiva e o terceiro é misto, pois ele
se junta a raiz motora, com o qual se funde (MALAMED, 2005).
2.1 Nervo oftálmico
O nervo oftálmico, ou primeira divisão do nervo trigêmeo sai
da extremidade superior do gânglio trigeminal, portanto de
dentro da cavidade craniana, para alcançar a orbita através
da fissura orbital superior. O nervo oftálmico é responsável
pela sensibilidade da cavidade orbital e seu conteúdo,
enquanto o nervo óptico é sensorial (visão). E se ramifica em
três ramos:
1. Nervo nasociliar: sensitivo – percorre a parede medial da
cavidade orbital, e emite outros 3 ramos:
• Nervo etmoidal posterior: passa pelo forame

etmoidal posterior e inerva a mucosa das células

etmoidais posteriores e mucosa do seio esfenoidal.
• Nervo etmoidal anterior: passa pelo forame etmoidal

anterior e inerva a mucosa das células etmoidais

anterior e mucosa do seio frontal.
• Nervo infra troclear: inerva a pele da raiz do nariz e a

pele da parte medial da pálpebra superior

(MALAMED, 2005).

2. Nervo frontal: sensitivo

3. Nervo lacrimal: sensitivo

2.2 Nervo Maxilar

O nervo maxilar é o segundo ramo do nervo trigêmeo. Ele
cruza a fossa pterigopalatina como se fosse um cabo
aéreo para introduzir-se na fissura orbital inferior e
penetrar na cavidade orbital, momento em que passa a
se chamar nervo infraorbital(MALAMED et al., 2000).
O nervo infraorbital (ramo terminal do nervo maxilar)
fornece como ramos colaterais o nervo alveolar superior
médio e o nervo alveolar superior anterior, que se dirigem
para baixo. Nas proximidades dos ápices das raízes dos
dentes superiores, os três nervos alveolares superiores
emitem ramos que formam anastomoses, para
constituírem o plexo dental superior(MADEIRA;
RIZZOLO, 2009).
O nervo nasopalatino atravessa o forame
esfenopalatino, percorre ao longo do septo nasal e
alcança o palato duro passando através do forame
incisivo. Permite inervação do terço posterior e inferior do
septo nasal e da parte anterior do palato duro, e dos
dentes caninos superiores (MALAMED, 2005).
 3 Técnicas anestésicas maxilares
Acompanhe a seguir as especificidades de cada uma das
técnicas de anestesia das regiões maxilares.

3.1 Anestesia terminal infiltrativa supraperiostal

(local)
Indicada para anestesia em qualquer dente maxilar.
• Ponto de punção: fundo de sulco ao dente.
• Região anestesiada: mucosa vestibular.

Penetrar a agulha até que sua ponta esteja próxima ao ápice

do dente, próximo ao periósteo. Inserção da agulha curta
paralela ao longo eixo do dente, bisel voltado para o osso,
administrar a solução anestésica próximo ao ápice do
elemento (MARZOLA et al., 2005).

3.2 Anestesia terminal infiltrativa subperiostal

Indicada para anestesia de qualquer dente maxilar. Muito
utilizada para anestesiar a raiz palatina de molares.
• Ponto de punção: fundo de sulco.
• Região anestesiada: mucosa vestibular.

Penetrar a agulha até que sua ponta esteja próxima ao ápice

do dente, sob o periósteo. Inserção da agulha curta paralela
ao longo eixo do dente, inclinar a seringa Carpule em 45°
para a vestibular, bisel voltado para o osso, curta e depositar
a solução anestésica junto ao ápice do elemento (WILLIAMS
et al., 1995).

3.3 Bloqueio regional do nervo alveolar

superior posterior
Também chamada de anestesia pós-tuber ou zigomática.
Eficaz em promover analgesia dos molares superiores
(com exceção da raiz mésio-vestibular do primeiro molar
e osso alveolar correspondente), tecido periodontal
vestibular e osso acima dos molares superiores.
• Indicação: para tratamentos em um ou mais
molares superiores.
• Contraindicação: em pacientes hemofílicos,
risco de hemorragias.
• Vantagens: traumático se a técnica for bem
feita.
• Desvantagens: anestesia do 1º molar superior,
recomenda-se fazer uma complementação com
anestesia supra periósteo (raiz mésio-vestibular
 não é inervada pelo nervo alveolar posterior),
há risco de hematomas.
• Agulha: longa.
• Ponto de punção: fundo de sulco entre 1º e 2º
molar, +/- região do tuber.
• Nervo anestesiado: alveolar posterior superior.
• Dentes anestesiados: 1º,2º e 3º molares
superiores – a raiz mésio-vestibular do 1º molar
não é anestesiada nessa técnica.
• Técnica: Orientar o paciente não abrir tanto a
boca, para que o processo coronoide não seja
deslocado anteriormente, dificultando assim o
acesso ao local da punção. Afastar com o dedo
indicador e introduzir a agulha longa na região
distal do 2º molar superior em 45 graus ao
longo do eixo do dente para cima, para trás e
para dentro, bisel voltado para o osso. Inserir
cerca de três quartos da agulha.
• Cuidados: Fazer uso de Carpule com refluxo,
pois nesta região há plexos venosos, e não é
bom anestésico intravenoso podendo causar
serias complicações. Se o músculo pterigoideo
lateral for atingido pode ocorrer dor e trismo.
• Variações anatômicas: O tuber da maxila fica
em lugares distintos de acordo com a idade do
paciente, em crianças de até 10 anos, é
encontrado á distal do 1º molar, em jovens de
até 15 anos á distal do 2º molar, em adultos á
distal do 3º molar (MALAMED, 2005).
3.4 Bloqueio regional do nervo alveolar
superior anterior
Mais conhecido como bloqueio do nervo infraorbitário.
Eficaz em anestesia de incisivos, caninos, pré-molares
superiores e raiz mésio-vestibular do 1º molar superior,
tecido periodontal e osso alveolar. Promove anestesia da
pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior.
• Nervos anestesiados: alveolar superior anterior
e médio, pálpebra inferior, nasal lateral, lábio
superior.
• Indicação: quando a anestesia supraperiostal
for ineficiente decorrente do osso cortical ser
denso, quando há a presença de inflamação.
• Contra indicação: pequenas áreas de
tratamento, e quando se deseja hemostasia da
área a ser tratada.
• Vantagens: técnica simples e segura, pouca
quantidade de anestésico.
• Desvantagens: nervosismo do paciente
(psicológico) e por parte do profissional
(danificar o olho). Limites podem ser difíceis de
serem encontrados.
• Agulha: pode ser curta ou longa.
• Ponto de punção: fundo de sulco entre o 1º e 2º
pré-molar superior.
• Técnica: nesta técnica é necessário observar o
centro da pupila do paciente, rebordo
infraorbitário e longa eixo do 1º pré-molar
superior. Afasta-se o lábio superior com os
dedos indicador e polegar, de modo que o
indicador palpe o forame do nervo
 infraorbitário. Após a palpação introduz a
agulha paralela ao longo eixo dos dentes, cerca
de 5 mm, bisel voltado para o forame
infraorbitário, logo após a punção se infiltra a
solução anestésica próximo ao forame.
• Variação anatômica: em pacientes edentados,
deve-se estimar a localização 1º pré-molar
superior (MARZOLA et al., 2005).

3.5 Bloqueio regional do nervo maxilar

Utilizado para procedimentos extensos na maxila.
• Ponto de punção: fundo de sulco na distal do 2º
molar.
• Nervos anestesiados: maxilar.
• Região anestesiada: toda hemimaxila.
• Técnica: Inserção da agulha paralela ao longo eixo do
2º molar, inserir agulha longa quase inteira, bisel
voltado para o osso (MALAMED, 2005).

3.6 Bloqueio regional do nervo nasopalatino

Utilizada em abordagens da região palatina anterior maxilar.
Eficaz no controle dor da região do palato de canino á canino
superiores.
• Indicação: restaurações subgengivais dos dentes
anteriores, procedimentos cirúrgicos e periodontais
na região de palato duro.
• Ponto de punção: lateralmente á papila incisiva, de
forma que o bisel da agulha fique próximo ao
 forame, reduzindo a necessidade de completar a
anestesia.
• Nervos anestesiados: nasopalatinos.
• Região anestesiada: mucosa palatina da região
anterior.
• Vantagem: pequena quantidade de anestésico,
bloqueia grande região do palato.
• Desvantagem: extremamente dolorida.
• Técnica: introduzir a agulha curta lateralmente a
papila incisiva, bisel voltado para o forame.
Depositar a solução anestésica na entrada do
forame em pequena quantidade e lentamente pois
a mucosa é muito fibrosa e aderida ao osso
podendo causar dor.
• Cuidados: se o AL tiver vasoconstritor não injetar
grande volume pode ocorrer necrose da mucosa
(RAMACCIATO; MEECHAN, 2005).

3.7 Bloqueio regional do nervo palatino maior

Utilizada em região posterior maxilar.
• Indicação: restaurações subgengivais de
molares, procedimentos cirúrgicos ou
periodontais, tecidos moles e duros na região
de palato até caninos e até medialmente a linha
média.
• Contra indicação: áreas de tratamento
relativamente pequenas, e regiões inflamadas.
• Vantagens: os tecidos moles não apresentam
tanta aderência permitindo assim a infiltração
do anestésico.
• Desvantagem: dolorido (não tanto quanto a
anestesia do nervo nasopalatino).
• Ponto de punção: cerca de 1 cm acima do
último molar erupcionado mesialmente ao
forame palatino maior.
• Nervos anestesiados: palatino maior e menor.
• Região anestesiada: mucosa palatina da região
posterior.
• Técnica: com a Carpule paralela a maxila,
introduzir a agulha no rebordo alveolar
posterior na região de segundo molar posterior,
onde se localiza o forame palatino maior,
administrando o anestésico lentamente e
observando a isquemia da mucosa.
• Variações: em crianças com o segundo molar
(decíduo) o forame do nervo palatino maior
encontra-se no nível deste dente.
• Cuidados: grande quantidade de anestésico
administrado, pode levar a necrose da mucosa
(UCKAN et al., 2006).
4 Acidentes e complicações com
anestésicos locais

4.1 Toxidade e interação com outras

substâncias
4.2 Fratura da agulha
4.3 Hematoma
4.4 Paralisia
.5 Parestesia
4.6 Trauma na mordida
4.7 Dor e queimação
4.8 Trismo
4.9 Infecção