Aplicação do Diagrama de Abordagem Multidimensional em

cuidados paliativos: relato de experiência

Application of the Multidimensional Approach Diagram in palliative care:

experience report

Resumo: Este estudo trata-se de um relato de experiência, do tipo descritivo, realizado por uma
equipe multiprofissional composta por profissionais residentes de enfermagem, farmácia, fisioterapia,
nutrição e serviço social em um hospital de retaguarda de Campo Grande, Mato Grosso do Sul. O
objetivo deste trabalho é descrever a experiência de uma equipe multiprofissional de residentes na
aplicação do Diagrama de Abordagem Multidimensional em uma paciente idosa hospitalizada sob
Cuidados Paliativos. A paciente do sexo feminino, 78 anos, internada desde 02 de agosto/2023 até o
momento da coleta de informações em outubro de 2023 foi escolhida pela equipe de referência na
sua assistência para a construção do diagrama, este intrumento contempla os principais problemas
encontrados nas dimensões sociais, psicológicas, físicas e religiosas, afim de otimizar as condutas
profissionais na assistencia à paciente. Nesse contexto, foi possível analisar nos aspectos sociais,
relações fragilizadas e rede de suporte insuficiente; no aspecto psicológico, humor deprimido e risco
de luto patológico pela ausência do familiar; alto grau de dependência para as atividades básicas e
instrumentais de vida diárias foram identificados na dimensão física e, por fim, nos aspectos
religiosos, observou-se restrição da prática religiosa no processo de hospitalização. A ferramenta
cumpriu a finalidade da investigação das consequências funcionais que dificultam o cuidado, que
demonstraram as necessidades específicas da paciente, e propiciou para a equipe de assistência a
oportunidade para o exercício da integralidade no cuidado humanizado.

Palavras-chave: Cuidados Paliativos; Equipe Multiprofissional; Humanização da Assistência Hospitalar.

Abstract: This study is an experience report, of a descriptive type, carried out by a multidisciplinary team
composed of nursing, pharmacy, physiotherapy, nutrition and social service resident professionals in a rear
hospital in Campo Grande, Mato Grosso do Sul. The objective of this work is to describe the experience of a
multidisciplinary team of residents in applying the Multidimensional Approach Diagram to an elderly patient
hospitalized under Palliative Care. The female patient, 78 years old, hospitalized since August 2, 2023 until the
time of information collection in october 2023, was chosen by the reference team in its assistance with the
construction of the diagram, this instrument covers the main problems found in the social, psychological,
physical and religious dimensions, in order to optimize professional conduct in patient care. In this context, it
was possible to analyze social aspects, weakened relationships and insufficient support network; in the
psychological aspect, depressed mood and risk of pathological mourning due to the absence of a family
member; A high degree of dependence for basic and instrumental activities of daily living was identified in the
physical dimension and, finally, in religious aspects, a restriction of religious practice was observed in the
hospitalization process. The tool fulfilled the purpose of investigating the functional consequences that hinder
care, which demonstrated the patient's specific needs, and provided the care team with the opportunity to
exercise comprehensiveness in humanized care.

Keywords: Palliative care; Multiprofessional Team; Humanization of Hospital Care.

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Introdução
Globalmente, a demanda pelos Cuidados Paliativos (CP) cresceu nos últimos anos. Isso pode ser
atribuído ao envelhecimento populacional e aumento da prevalência de doenças
crônico-degenerativas, o que torna os cuidados paliativos um componente essencial dentro do
sistema de saúde. Apesar de ser bem estruturado na Europa, América do Norte e Austrália, no Brasil o
desenvolvimento e a implementação destes serviços constituem um desafio.
Conceitualmente, CP podem ser definidos como uma abordagem multidisciplinar com ênfase no
alívio de sintomas desagradáveis ​e na melhora da qualidade de vida de pacientes diagnosticados com
uma doença ameaçadora da vida e seus familiares. Nesse modelo, as intervenções em CP incluem a
redução do sofrimento emocional, mental, físico, social e espiritual.¹
Os CP fazem parte de um continuum de cuidados integrados no quadro de uma rede de saúde,
seguindo um modelo de cuidados partilhados, e prestados tanto em regime ambulatorial nos
cuidados primários, no domicílio e nos cuidados hospitalares, como nos serviços de urgência
responsáveis pelo alívio dos sintomas agudizados.² Dada a complexidade e multifacetação deste
cuidado, a presença de uma equipe multidisciplinar é fundamental.³
Nesse contexto, pode-se afirmar que os CP são uma necessidade de saúde pública. Com esses
serviços ofertados de forma limitada, o que dificulta o acesso pela maioria da população, há um
grande contingente de pessoas que ainda não recebem os cuidados necessários para suas
especificidades individuais. A partir disso, torna-se relevante a implantação de modelos padronizados
de atendimento em CP que garantam sua eficácia e qualidade.⁴
Dentre as competências que compõem os CP, podem-se citar diversos mecanismos capazes de
orientar uma assistência eficaz no manejo do sofrimento de pacientes em CP, dentre eles, o Diagrama
de Abordagem Multidisciplinar (DAM) surge como uma forma de raciocínio que permite refletir as
dimensões física, familiar/social, psíquica e espiritual/religioso para estabelecer metas baseadas nos
fatores influenciadores do sofrimento do paciente, da sua família e da equipe responsável pelo caso.⁵
Diante disso, o objetivo deste trabalho é descrever a experiência de uma equipe multiprofissional de
residentes na aplicação do DAM e seus resultados, em uma paciente idosa em CP hospitalizada.

Métodos
O presente estudo trata-se de um relato de experiência, do tipo descritivo, realizado por uma equipe
multiprofissional do Programa de Residência em Cuidados Continuados Integrados da Universidade

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Federal de Mato Grosso do Sul (PREMUS/CCI/UFMS). A equipe foi composta por assistente social,
nutricionista, fisioterapeuta, farmacêutica e enfermeiros.
Os profissionais da equipe se reuniram para discutir os casos de pacientes internados no Hospital São
Julião e, em CP. Dentre as pessoas acompanhadas pela equipe, foi definida a paciente a ser avaliada a
partir do critério estabelecido pelos profissionais, a de selecionar apenas a pessoa que já se
encontrava em CP.
Os dados foram coletados no Hospital São Julião, um hospital de retaguarda localizado em Campo
Grande, Mato Grosso do Sul, durante o período de outubro de 2023.
Foi utilizado o Diagrama de Abordagem Multidisciplinar (DAM) em uma paciente em CP, do sexo
feminino, com 78 anos de idade, internada em 02 de agosto de 2023.
O diagrama em questão, o DAM, está dividido em quatro quadrantes, onde no centro estão as
características do paciente nas respectivas dimensões:
● Dimensão física, que aborda os sintomas físicos, o diagnóstico médico e outros aspectos do
quadro clínico e/ou motivo da hospitalização, tais como dor, fadiga, náusea, constipação,
disfagia, anorexia, lesões, tratamento de causas e sintomas, tratamentos medicamentosos e
não medicamentosos, elucidação de prognóstico e tratamentos avançados.
● Dimensão familiar/social; se relaciona à identificação da rede de apoio e os vínculos que
envolve as interações sócio-familiares do sujeito, também envolve a observação de disputas
familiares, questões jurídicas e redes de apoio inadequadas, a forma da prestação de
cuidados, o acompanhamento individual e familiar, o aconselhamento sobre falecimento e
reagrupamento familiar.
● Dimensão psíquica; que refere-se ao estado psíquico-emocional atual da paciente, bem como
daqueles envolvidos em seu cuidado, como o estado de negação, raiva, medo, tristeza, culpa,
preocupação, conspiração, tristeza mórbida e silêncio, e que podem envolver o
acompanhamento familiar e psicoterapia de apoio.
● Dimensão espiritual; relata o estado de paz com o criador, o ato de receber o perdão de Deus,
receber ritos de sua tradição, expressar sentimentos de transcendência, síntese de vida e
legado espiritual, manifestas pelo sofrimento existencial, negação de valores, falta de ritual,
falta de sentido espiritual e culpa referente à orientação espiritual e religiosa.
O centro de análise é o paciente e a esfera a ser percebida a seguir é a do seu sofrimento, dos seus
familiares e, até mesmo, da equipe de saúde responsável. Em seguida, planejam-se as atitudes a

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serem tomadas diante dos sofrimentos identificados. Por fim, na parte externa do diagrama
encontram-se objetivos a serem alcançados.⁵
Utilizando então o raciocínio do DAM, adotou-se de forma inicial o registro em material físico, onde
os integrantes da equipe a partir de reunião passaram a discutir os principais aspectos envolvidos na
assistência à paciente escolhida para a elaboração do caso.
Cabe ressaltar que a iniciativa de execução desta atividade partiu de uma proposta em aula da
disciplina de cuidados paliativos do programa de residência multiprofissional em que os autores estão
inseridos.

Resultados e Discussão
Destaca-se que a paciente em questão não exercia plena capacidade expressiva, tendo em vista seu
diagnóstico clínico de Alzheimer e doença de Parkinson em estágio avançado, portanto, questões
como o sentido da vida e outros aspectos da biografia da mesma não foram obtidas.
Para pacientes em CP, a comunicação é uma arma poderosa para o progresso do tratamento, essa
atitude mostra ao paciente o quanto ele é importante, e lhe dá uma sensação de aproximação com a
equipe.⁶
A comunicação é como uma terapia eficaz para os pacientes, pois reduz o estresse psicológico e
também permite que falem sobre seus medos e acontecimentos da vida. A comunicação não verbal
também é importante para que os pacientes comecem a confiar nos profissionais. Isso porque grande
parte do que é dito é expresso por meio de movimentos e gestos, pois os pacientes prestam atenção
ao profissional, à maneira como ele fala, se é amigável ou rude, sorridente ou sério.⁷
Baseado nisto, foi possível identificar muitas variáveis nos campos do diagrama, todos eles passíveis
de intervenções por toda a equipe de assistência à paciente, apesar das limitações na coleta de
informações.
Assim, a partir do acompanhamento multiprofissional, tornou-se possível o reconhecimento e
preenchimento da esfera central do DAM com suas informações iniciais, na criação de um raciocínio
claro a respeito das prioridades no atendimento. Já na segunda esfera, relataram-se os seus
respectivos sofrimentos associados à cada dimensão, e por fim as condutas profissionais da equipe.
Optou-se por deixar nos dois quadrantes da posição superior, os aspectos sociais e familiares e os
psicológicos próximos um do outro, seguido dos físicos e religioso/espiritual nos quadrantes
restantes. A figura 1 representa o resultado final do DAM elaborado pelos autores deste relato de
experiência.

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Observa-se com a apresentação visual do raciocínio do DAM que os possíveis sofrimentos mais
evidenciados foram aqueles associados aos aspectos sociais e familiares, seguido dos físicos,
representados respectivamente pela ausência do cuidador/suporte familiar, e pelo quadro clínico
apresentado pela paciente, por meio dos resultados das alterações patológicas.
A dimensão física evidenciou uma complexidade no cuidado à paciente, que não apresenta
autonomia e independência, no estágio da doença constatado. Ademais, os desconfortos observados
neste âmbito confrontam as medidas que contemplam os princípios da bioética: autonomia,
beneficência, não-maleficência e justiça, quando há a reflexão do tipo de manejo mais adequado no
tratamento. Expondo que mais do que o saber sobre terapêuticas individuais para cada situação se
baseia o cuidado, para além disso, na integralidade do sujeito e sua relação com o ambiente.
As condutas neste quesito se baseiam na preservação da dignidade da paciente e alívio de sintomas
desagradáveis, com a realização dos cuidados diários que se necessitava em cada respectiva área,
dispensando tratamentos invasivos. Uma das medidas de conforto possível foi a articulação com o
serviço de fonoaudiologia, que apesar de não integrar o quadro de profissionais da residência, é
primordial a inclusão do posicionamento desse profissional no acompanhamento dos casos, tal como
a comunicação com a equipe.
A paciente estava em uso de sonda nasoenteral para sua nutrição, mas com o trabalho realizado com
os treinos de via oral do setor de fonoaudiologia, também foi factível a oferta de dieta de conforto
com consistência pastosa, desde que de forma assistida.
A avaliação das lesões e condições da pele pela equipe de enfermagem contribuiu para promoção das
medidas de conforto da paciente através da implementação de cuidados com as trocas de curativos
diariamente e utilização de coberturas adequadas para cada tipo de lesão, além de cuidados com a
mudança de decúbito e uso de coxins para prevenção de novas lesões e redução dos edemas
presentes em extremidades.
Outro fator importante são os cuidados realizados com a oferta das medicações para controle de
sinais e sintomas e os relacionados com a manutenção e manipulação dos dispositivos invasivos, com
o objetivo de prevenir infecções secundárias.
A polifarmácia, mais de 5 medicamentos em uso, foi uma problemática identificada no tratamento,
reconhecida através de um olhar minucioso no acompanhamento farmacoterapêutico, que é
importante para monitorar efeitos adversos e possíveis interações medicamentosas.

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Para tanto, as avaliações e intervenções da dimensão física se tornam eficientes com a observância
dos demais parâmetros que cercam o ser físico, assim se aplica a lógica da ferramenta em todos os
campos propostos.
Nos aspectos psicológicos e religiosos/espirituais houve escassez de registros, como reflexo da
dificuldade de comunicação supracitada, o que evidencia a importância da presença de um cuidador
para a complementação das informações requeridas pelo método.
Compreendendo que os aspectos sociais e familiares impactam diretamente em como os atores
envolvidos no cuidado respondem às necessidades da paciente, e levando como fator relevante de
que a família representa papel fundamental no suporte ao cuidado do mesmo, o DAM apontou que a
restrição da rede de suporte aumentou as fragilidades, dificultando o treinamento do familiar pela
equipe de saúde.
A intervenção nos problemas citados, facilitou a coleta de informações das necessidades sociais e
ofereceu suporte social com intervenções que visavam o fortalecimento dos vínculos entre a rede de
apoio sociofamiliar, a realização de orientação e entrega de documentações para viabilizar o suporte
para desospitalização junto a rede sociossanitária. Afora, manter o atendimento do paciente junto a
equipe de cuidado, acompanhamento individual e processo de Solicitação do Serviço de Atendimento
Domiciliar (SAD) para melhor atender as necessidades e promover os direitos da pessoa idosa.
Notou-se também, que a paciente expressava sentimentos deprimidos quanto a ausência do afeto e
presença da filha no processo de hospitalização, buscando diminuir esses sintomas, a equipe
multiprofissional proporcionou passeios terapêuticos pelas dependências do hospital, com incentivo
a escuta dos desejos, resgate da memória de vivências antes do adoecimento e sobre práticas de
atividade diárias, validando a importância e manutenção das relações sociais construídas durante a
trajetória de vida.
Com isso, a equipe analisou o quanto determinados sofrimentos se refletem em outras dimensões e
conseguiu distinguir e evitar atitudes não produtivas.
Após preenchimento do material físico, o modelo DAM foi transferido para o meio digital por
intermédio da plataforma Canva, que fora apresentado em aula na disciplina de cuidados paliativos.
É desafiador abordar os vários aspectos do sofrimento humano e manter o foco em objetivos claros
que possam aliviar e preparar o paciente e sua família durante o processo de morte. Entretanto, a
abordagem sistemática do DAM facilitou o raciocínio da equipe no planejamento terapêutico da
paciente em CP, e o modo de ofertar esse cuidado.

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Entende-se assim que mais pesquisas sobre esse tema são necessárias para discutir e melhorar a
compreensão desses conceitos, a fim de proporcionar cuidados de qualidade e que individualizam e
atendam às necessidades dos pacientes, bem como permitam a propagação de informações acerca
da eficácia das intervenções de conforto, melhorando assim a qualidade de vida destes pacientes sob
a perspectiva dos cuidados paliativos.⁸
A experiência narrada comprova que a carência de uma Comissão de Cuidados Paliativos instituída
suprime a busca pela melhoria da qualidade de vida e de morte dos pacientes hospitalizados, jovens
ou idosos, nessa condição relatada. De certa forma, a criação do Comitê de Cuidados Paliativos é um
cenário que anuncia a necessidade de melhoria da assistência, para atender esse grupo de pacientes,
com o objetivo da humanização e proposição aos profissionais de saúde uma melhor compreensão e
formação dos processos de desenvolvimento das doenças crônicas e intratáveis, para além das
particularidades sintomáticas das enfermidades.⁹
Este fato é evidenciado, devido ao hospital em que a paciente encontra-se internada não dispor de
uma comissão oficial para tratar dos cuidados paliativos e suas singularidades, revelando assim uma
fragmentação da contribuição técnica e humanizada propostas e/ou recomendadas.
Com a experiência representada neste estudo, com esclarecimentos dos benefícios para os pacientes,
cuidadores, equipe de saúde e instituição hospitalar, espera-se trazer à tona a discussão dessa
temática, no que permeia o anseio para no futuro converter-se em realidade, incluindo também, o
uso do DAM nos debates dos trabalhadores assistenciais nos casos, na construção do Projeto
Terapêutico Singular (PTS), dentre outras rotinas que envolve a equipe multiprofissional, no hospital
onde o estudo foi realizado e/ou noutros com a demanda de usuários em CP .
Para esse propósito, Markus e colaboradores⁹ afirmam a indispensabilidade de um treinamento que
torne os profissionais capazes de lidar e desmistificar certos “tabus” e conceitos relacionados com os
cuidados paliativos e de fim de vida. Sendo assim, imprescindível discutir este tema, explicar como
funcionam as comissões e qual o papel que desempenham dentro de um hospital, os aspectos legais
que sempre geram forte polêmica, e a autonomia do paciente e a liberdade de escolha no contexto
dos cuidados paliativos a serem partilhadas com o paciente e sua família, favorecendo a resposta às
questões da equipe de cuidados sobre os tratamentos propostos.
As dificuldades encontradas neste trabalho incluem a limitação de preencher todas as áreas do
instrumento apresentado e promover o domínio da assistência sistematizada e integrada à prática
dos cuidados paliativos com a teoria, semelhante ao que constatou Xavier e colaboradores¹⁰ em seu
estudo de natureza similar a este .

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Embora o desconcerto relatado, constatou-se que a principal ação revelada era controlar sinais e
sintomas e proporcionar saúde com qualidade de vida, intervindo de forma conjunta com os
membros da equipe, e, estabelecendo prioridades entre as dimensões que mais causavam
desconforto no período de tempo avaliado, com atitudes imediatas e de longo prazo.
Sobressai-se, que uma combinação de escuta qualificada e comunicação eficaz torna possível
implementar uma filosofia de cuidados paliativos, ao mesmo tempo que se concentra em outros
aspectos importantes.¹⁰

Considerações Finais
Pode-se perceber que o DAM é uma ferramenta que amplia a discussão em CP por ser visual e
interativo, constituindo uma forma de raciocínio sujeito a constantes aprimoramentos e ajustes. Com
essa ferramenta, tornou-se possível compreender a complexidade e a singularidade do cuidado ao
paciente em cuidados paliativos.
A aplicação desses conceitos na elaboração de um plano de ação permite uma melhor gestão do
cuidado, possibilitando a oferta de cuidados individualizados a partir dos problemas identificados, a
fim de evitar comportamentos inadequados que podem gerar situações angustiantes, levar ao
aumento da probabilidade de efeitos adversos, maiores custos, visitas frequentes a ambulatórios ou
internações repetidas em serviços de emergência, reduzindo as interações entre os pacientes e sua
rede de apoio.
Além disso, o DAM exercita a identificação dos problemas em suas dimensões físicas, sociais,
psicológicas e espirituais, constituindo-se em uma ferramenta que aprimora o trabalho da equipe
multiprofissional na busca pela qualidade da assistência durante a terminalidade ou fase final de vida.
Compreende-se que o diagrama poderá ser apresentado e discutido entre equipe, cuidador e
adoecido, contribuindo para evitar a descontinuação do cuidado, especialmente por descrença na
eficácia das intervenções ou sentimento de não ser ouvido; e inclui a possibilidade de não postergar o
encaminhamento para outros profissionais quando necessário.
Por meio do exercício colaborativo da construção do DAM, é viável, também, uma maior aproximação
entre os integrantes da equipe de referência ao sujeito e, de forma a facilitar a integração das
condutas desde o seu planejamento. Este desfecho corrobora para o cuidado humanizado e
interprofissional tanto preconizado pelos órgãos de saúde, e sensibilização dos profissionais de saúde
em propor ações socioeducativas em conjunto com a rede sociofamiliar e sistema de saúde.

Referências

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1. World Health Organization (WHO). National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2ª ed.
Geneva: WHO, 2002.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018. Dispõe sobre as diretrizes para a organização
dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília
(DF): Diário Oficial da União; 2018.

3. Maciel MGS. Organização de serviços de cuidados paliativos. In: Gomes L, editor. Manual de cuidados paliativos. 2ª ed.
Porto Alegre: Ed. Meridional; 2012. p. 94-110.

4. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Cuidados paliativos: vivências e aplicações práticas do
Hospital do Câncer IV / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro: INCA; 2021.

5. Messias AA, de Castro ACP, Maiello APMV, de Oliveira CF, Conrado CM, Rolo DF, et al. Manual de Cuidados Paliativos. 2ª
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6. Araújo MMTD, Silva MJPD. A comunicação com o paciente em cuidados paliativos: valorizando a alegria e o otimismo.
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7. Freitas GTR, Amoedo LHG. Profissionalismo e humanização nos cuidados paliativos. Universidade Cruzeiro do Sul
(UNICSUL). 2020.

8. Castro MCFD, Fuly PDSC, Santos MLSCD, Chagas MC.. Dor total e teoria do conforto: implicações no cuidado ao paciente
em cuidados paliativos oncológicos. Revista Gaúcha de Enfermagem. 2021; 42.

9. Markus LA, Betiolli SE, Souza SJP, Marques FR, Migoto MT. A atuação do enfermeiro na assistência ao paciente em
cuidados paliativos. Revista Gestão e Saúde. 2017; 17(Supl 1): 71-81.

10. Xavier ÉDCL, Júnior AJSC, de Carvalho MMC, Lima FR, de Santana ME. Diagnósticos de enfermagem em cuidados
paliativos oncológicos segundo diagrama de abordagem multidimensional. Enfermagem em Foco. 2019; 10(3): 152-157.

Submissão: 16/12/2023
Aceite: INCLUIR SOMENTE NA VERSÃO FINAL A SER PUBLICADA

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Figura 1. Resultado final do Diagrama de Abordagem Multidimensional, Campo Grande - MS, 2023.

Fonte: Elaborado pelos autores (2023).

Legenda: LPP: Lesão Por Pressão; IOT: intubação orotraqueal ; RCP: ressuscitação cardiopulmonar.

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