Santa Maria, 13 de agosto de 20XX

À EMPRESA ___________________

NOME DO EMPREGADO, inscrito no CPF sob o nº

___________________ e no RG sob o nº ___________________, com CTPS nº
___________________, funcionário desta Empresa no cargo de técnico em
informática, vem por meio desta informar que considera, a partir desta data,
RESCINDIDO INDIRETAMENTE PELA EMPRESA ____________, o seu contrato
de trabalho, em vista de que, desde o mês de abril de 20__, não recebe seu
salário, tampouco os vales-transportes e auxílio-refeição, devidos em função da
relação de emprego entre as partes, mas continuou trabalhando normalmente até
a presente data.
Assim, pela total falta de pagamento de remuneração há
mais de 4 meses, com base no artigo 483, alínea “d”, da Consolidação das Leis do
Trabalho, dá por rescindido indiretamente o contrato de trabalho, requerendo
desde já a anotação da sua CTPS e pagamento de verbas rescisórias.
Atenciosamente

NOME DO EMPREGADO