DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DE LIMITE REMUNERATÓRIO

Eu, , RG nº ,

CPF nº declaro para fins do disposto no art. 24, §§ 1º e 2º, da Emenda

Constitucional 103/2019, sob pena de responsabilidade prevista no artigo 299 do Código Penal, que:

1- ( ) SIM ( ) NÃO - Recebo aposentadoria de RPPS (Municipal, Estadual ou

Federal) ou do RGPS/INSS. Caso positivo, informar:

Regime/Entidade de Previdência:
Padronização de formulários IPSEMG: Departamento de Planejamento e Orçamento - DEPO. Ramal: 52585

Data de início da aposentadoria: / /

2- ( ) SIM ( ) NÃO - Recebo pensão por morte de RPPS (Municipal, Estadual

ou Federal) ou do RGPS/INSS. Caso positivo, informar:

Regime/Entidade de Previdência:

Data de início do direito à pensão por morte: / /

3- ( ) SIM ( ) NÃO - Recebo remuneração na Esfera Municipal, Estadual ou

Federal. Caso positivo, informar:
Regime/Entidade:

Valor Bruto da remuneração recebida (em atividade): R$

(apresentar último comprovante de pagamento)

4- ( ) SIM ( ) NÃO - Aguardo resposta sobre pedido de outro benefício de apo-

sentadoria e/ou pensão por morte de outro(s) RPPS (Municipal, Estadual ou Federal) ou do
RGPS/INSS,devendo informar ao IPSEMG no caso de deferimento deste benefício. Caso positivo,
informar:

Regime/Entidade:

Declaro, estar CIENTE que, poderá ser aplicado o limite remuneratório de que tratam o inciso XI e o §
10 do art. 37 da Constituição Federal sobre a remuneração, provento ou pensão percebidos
cumulativamente por servidor, empregado ou militar, aposentado, inativo ou beneficiário de pensão,
podendo ser realizada alteração pelo IPSEMG, mediante provocação do beneficiário ou notificação de
outros regimes com relação à acúmulos de benefícios, estando autorizado qualquer ressarcimento de
valores para acerto dos benefícios.

Estou ciente, por fim, que a declaração falsa ou diversa sobre o fato ou situação real ocorrida, além de
obrigar à devolução de eventuais importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-
me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal.
IP0062 M - PÁGINA 1 DE 1 - 16/02/2022

Por ser verdade, firmo a presente.

Local e data:

, de de .

Assinatura do(a) pretenso(a) beneficiário(a)

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES
DO ESTADO DE MINAS GERAIS Coordenação de Relacionamento Previdenciário - CREPR