Nº 17074816068875

Coordenação de Assistência Especializada

Em Cuidados da Saúde
ADESÃO DE ASSOCIADO

Nome: RODRIGO GERUNDA BACCAS

RG: Org. Exp: CPF: 29266250813

Estado Civil: ( )Casado (X )Solteiro(a) ( )Divorciado ( )Separados ( )União Estável ( ) Outro

Nome da Mãe: MARIA APARECIDA GERUNDA

Endereço: AVENIDA JOAO PAFFARO Nº 1378

Bairro: PINHEIRINHO Complemento: CEP: 13289470

Cidade: VINHEDO Data Nascimento: 08 / 08 / 1977

Local de Nascimento: Qde dependentes/agregados: 1

Telefone 1: 11932531691 Telefone 2:

Email: baccasiphonerodrigo@gmail.com

REQUERIMENTO:
Nos Termos do Estatuto Social da CAECS-VIDA, documento este registrado em cartório, REQUEIRO
minha admissão como Associado Beneficente da CAECS-VIDA, estando ciente que não assumirei
qualquer responsabilidade, cargo ou função eletiva, nem garantirei qualquer ato social praticado
pela diretoria, porém, podendo desfrutar de todos os benefícios concedidos ao Associado
Beneficente, e neste termo de admissão comprometo-me a CONTRIBUIR voluntariam ente com
Valores a mim atribuídos sem a mínima coação e constrangimento, para ajudar a patrocinar
Benefícios aos associados da CAECS-VIDA. Declaro ter lido e entendido com esclarecimentos o
contrato no verso desta, tendo ciência de todos os meus direitos e obrigações, bem como declaro
Verdadeiros os dados acima, estou de acordo com as condições do regulamento descrito nesta
proposta e autorizo a minha inclusão no cadastro da CAECS-VIDA, de acordo com o artigo 43,
parágrafo 2 do Código de defesa do consumidor e o recebimento de correspondências no meu
endereço.

09 ,de fevereiro de 20 24

a28d8a0d730b36aa9efa6fbb472d03e7
Assinatura de Associado Beneficente Presidente da CAECS-VIDA

FALE COM R. Salvador Lombardi Netto,

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Coordenação de Assistência Especializada
Em Cuidados da Saúde

ADESÃO DE ASSOCIADO
Aderindo ao programa de Assistência Especializada em Cuidados da Saúde com foco nas famílias e saúde, de um lado o CAECS-VIDA COORDENAÇÃO DE ASSISTÊNCIA
ESPECIALIZADA EM CUIDADOS DA SAÚDE, devidamente inscrita no CNPJ 15.499.073/0001-47, estabelecida na cidade de Cosmópolis/SP, Rua Santa Gertrudes, 698 , primeiro
andar, bairro centro – CEP 13150-000, doravante denominada simplesmente CAECS-VIDA, neste ato representada na forma de seus atos constitutivos, e de outro o (a) Sr.(a)
devidamente qualificada na proposta de adesão na parte frontal deste contrato a este, designado (a) doravante de ora adiante denominado simplesmente PREPONENTE, tem
entre si ajustado o presente Contrato de Adesão, mediante as seguintes clausulas e condições que as partes reciprocamente, prometem cumprir e respeitar.
Artigo -I DA CAECS-VIDA
Seção 1.01 -O CAECS-VIDA é uma instituição Benemerente sem fins lucrativos que, seu estatuto tem como seu objetivo promover serviços beneficentes e culturais diretamente
ou contratando parceiras e convênios, como forma de minimizar a desigualdade socio econômico se seus Associados.
Seção 1.02 O CAECS-VIDA aceita a Proposta de Adesão do Proponente de imediato, na condição de ASSOCIADOS BENEFICENTE, isento de qualquer obrigação social, exceto
contribuições associativas, desobrigando –o de prestar serviços eletivos ou para atuação de designados dentro do núcleo social e sem prejuízo de seus direitos.
Artigo- II DOS BENEFÍCIOS
Seção 2.01 Os benefícios compreenderão os serviços abaixo discriminados:
A) ASSISTÊNCIA JURÍDICA: Compreendendo os seguintes pontos: Aconselhamentos; Orientações gerais sobre processo, através de atendimento telepresencial;
Consultas Sobre casos; E no caso de contratação do serviço terá descontos nos valores apontados na tabela da OAB.
B) LAZER: Convênios com a Colônia de férias, os quais oferecerão descontos em suas tabelas de diárias.
C) SERVIÇO FUNERAL: O Auxilio Funerário compreende os seguintes serviços: A Cobertura com as despesas em até um salário mínimo e meio vigente na época do
óbito através de reembolso. Sendo que o pagamento só ocorrerá mediante a apresentação de cópia Autenticada da Certidão de óbito, bem como nota fiscal das
despesas realizadas. Os documentos solicitados deverão ser apresentados a CAECS-VIDA no máximo em 10 dias após o evento, após esse período perderá o direito
ao benefício. Observação: O presente contrato não compreende a concessão, bem como direito a terrenos em cemitérios nem tampouco, a construção de jazigos e
gavetas e muito menos traslado.
Seção 2.02 Outros Benefícios: A CAECS-VIDA, poderá fazer contratos com empresas privadas, nas áreas de planos de saúde, planos odontológicos, habitação, instituições
financeiras e outros, e o oferecer aos seus associados beneficentes com menores preços, ou com descontos especiais, ficando facultativo sua aquisição.
Artigo- III DOS ASSOCIADOS BENEFICIENTE
Seção 3.01 – A CAECS-VIDA, dará cobertura dos benefícios ao PROPONENTE e demais inscritos, devidamente nomeado na Proposta de Adesão, devendo o referido rol de
dependentes terem os seguintes níveis de parentesco: PROPONENTE, esposa(a), companheiro(a), filhos (a).
Seção 3.02 – No caso de falecimento do TITULAR FINANCEIRO(PREPONENTE), a responsabilidade pelo pagamento passará aos dependentes que deverá informar a CAECS-VIDA
quem assumirá a responsabilidade pelo pagamento do contrato mantendo os mesmos direitos e obrigações.
Seção 3.03 – Os PREPONENTE E SEUS DEPENDENTES não poderão ser substituídos ou alterados em hipótese alguma, exceto filho(s) nascidos após assinatura do presente
contrato com a apresentação de CERTIDÃO DE NASCIMENTO, ou adotado legalmente e os agregados conforme as normas acordadas no presente contrato.
Artigo- IV CARÊNCIA
Seção 4.01 – Os benefícios relacionados no ARTIGO II seção 2.01, A, B e C terão carência de 180 (centro e oitenta) dias para poderem usufruir dos benefícios, e as carências de
outros benefícios de acordo na seção 2.02 estarão previstas conforme contrato firmado com terceiros.
Seção 4.02 – Na hipótese de estar inadimplente o Preponente e seus dependentes não poderão usufruir dos benéficos constante no artigo II.
Artigo -V DAS CONTRIBUIÇÕES
Seção 5.01 - Caberá ao PROPONENTE o pagamento da taxa de inscrição, a título de despesas contratuais, conforme valor e condições estipuladas no Termo de Adesão. Na
parte frontal deste contrato. Sendo que a contribuição mensal será cobrada por instrumento bancário, sendo vedado a CAECS-VIDA ou seus representantes o recebimento
direito de qualquer quantia sob qualquer pretexto .
Seção 5.02 – Em caso de inadimplência PREPONENTE superior a 30 dias, sujeitando-se desta forma a protesto dos títulos emitidos conforme as condições aqui estabelecidas, ou
ainda a inclusão dos registros nos órgãos restritivos de crédito, cobranças extrajudiciais ou judiciais que se fizerem necessárias, independentemente de notificação.
Artigo- VI DA INTERRUPÇÃO DOS BENEFÍCIOS
Seção -6.01 – A CAECS-VIDA, impedirá os acessos a qualquer tipo de benefícios ao PROPONENTE, quando este estiver em atraso por mais de cinco dias nas obrigações do
contrato. A) É considerado inadimplente o PREPONENTE, que estiver em atraso com suas obrigações de acordo com os vencimentos das parcelas mensais. B) No caso de atraso
no pagamento das parcelas mensais, caberá o PREPONENTE o pagamento de multa de 2% correção monetária e juros de 1% ao mês e que incidirão sobre as parcelas em
aberto. C) O PREPONENTE, só poderá usufruir dos benefícios após quitação das parcelas em atraso no prazo de 72hs.
Artigo- VI I DO PRAZO DE VIGÊNCIA E RESCISÃO
Seção 7.01 – O presente contrato terá validade por um período de 12 (doze) meses sendo renovado automaticamente passando por prazo indeterminado.
Seção 7.02 – As partes poderão rescindir o presente contrato sem qualquer fundamentação mediante aviso prévio no prazo de 30 dias antes do
vencimento da contribuição mensal, caso o PREPONENTE peça o cancelamento não respeitando o prazo estipulado estará obrigado a efetuar o pagamento da contribuição do
mês.
Seção 7.03 – Em caso de rescisão por parte do PROPONENTE, fica obrigado a efetuar o pagamento referente a taxa administrativa no valor de R$ 25,00, (vinte e cinco) reais que
deverão ser pagos através de boleto bancário enviado pela CAECS-VIDA.
Secção 7.04 – As partes podem rescindir a qualquer momento desde que seja por escrito mediante aviso prévio de 30 dias, caso a Proponente peça cancelamento dentro do
prazo inicial de 12 meses, seja por qualquer motivo, pagará o valor de R$ 25,00, referente a taxa administrativas.
Seção 7.05 – Em caso de rescisão por inadimplência do PREPONENTE o mesmo será obrigado a pagar multa no percentual de 20% somando as dozes contribuições vencidas e
vincendas.
Artigo-VIII Disposições Gerais
Seção 8.01 – O PREPONENTE ou Dependentes só terão direito de usufruir apenas uma vez a cada 12 meses dos benefícios elencados no ARTIGO II seção 2.01, A, B e C.
Seção 8.02 – A CAECS-VIDA se compromete apenas tão somente a prestar os serviços descritos no presente CONTRATO, não se responsabilizando por eventuais ocorrências
motivadas pelo mau entendimento ou negligência do PROPONENTE.
Seção 8.03 – Suspende –se as garantias conferidas por este CONTRATO em caso de calamidade pública, epidemias, catástrofes, revoluções guerra civil, ou qualquer motivo de
força maior ou casos fortuitos.
Seção 8.04 - PREPONENTE Autoriza recebimento de notificação através de Whatsapp, e-mail, SMS.
Artigo- IX DO FORO COMPETENTE
Seção 9.01 – O foro competente para dirimir qualquer dúvida decorrente ou oriunda do presente CONTRATO é o da COMARCA de COSMÓPOLIS-SP, com renúncia expressa de
qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

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TERMO DE ADESÃO AO PLANO MÉDICO

CONTRATO EMPRESARIAL COLETIVO POR ADESÃO

ÚNICA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA CNPJ n° 33.379.144/0001-50

Endereço: Rua Santa Gertrudes, 698 |Centro| Cosmópolis/SP CEP: 13150-017
CAECS VIDA COORDENAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ESPECIALIZADA EM CUIDADOS DA SAÚDE
CNPJ sob o n° 15.499.073/0001-47

Corretor /Vendedor
Nome do corretor: CPF: Telefone:
JULIANE SILVA DOS SANTOS 51055370846 11988853936
Corretora: Plataforma: Codigo:
VIVA SAÚDE - TREVO

Colocar os produtos e oferecer o referência com a declaração de recusa:

M AX 50 SP COLETIVO POR AMBULATORIAL HOSPITALAR GRUPO DE
AD/SP CAPITAL ENFERMARIA ADESÃO OBSTETRÍCIA MUNICIPIO

REGIÃO: ATENDIMENTO
AD/SP - São Paulo Capital
COLETIVO POR AMBULATORIAL HOSPITALAR GRUPO DE
M AX 50 COSM ENFERMARIA ADESÃO OBSTETRÍCIA MUNICIPIO

REGIÃO: ATENDIMENTO
COSM - Arthur Nogueira, Cosmópolis, Paulínia, Valinhos e Santo Antônio de Posse.

GRUPO DE
M AX 50 CPS ENFERMARIA COLETIVO POR
ADESÃO
AMBULATORIAL HOSPITALAR
OBSTETRÍCIA MUNICIPIO

REGIÃO: ATENDIMENTO
CPS - Artur Nogueira, Campinas, Cosmópolis, Hortolândia, Monte Mor, Paulínia, Sumaré e Valinhos

MAX life COLETIVO POR AMBULATORIAL HOSPITALAR GRUPO DE

Jundiaí ENFERMARIA MUNICIPIO
2 0 0 AD ADESÃO OBSTETRÍCIA

REGIÃO: ATENDIMENTO
Jundiaí

GRUPO DE
M A X 100 RMC ENFERMARIA COLETIVO POR
ADESÃO
AMBULATORIAL HOSPITALAR
OBSTETRÍCIA MUNICIPIO

REGIÃO: ATENDIMENTO
RMC - Americana, Amparo, Arthur Nogueira, Campinas, Cosmópolis, Hortolândia, Indaiatuba, Jaguariúna, Mogi Guaçu,
Mogi Mirim, Monte Mor, Morungaba, Paulínia, Piracáia, Sta. Bárbara D’Oeste, Sto. Antônio de Posse, Sumaré, Valinhos e Vinhedo

X PREMIUM COLETIVO POR AMBULATORIAL HOSPITALAR GRUPO DE

M A X 150 150
ENFERMARIA ADESÃO OBSTETRÍCIA MUNICIPIO

REGIÃO: ATENDIMENTO
PREMIUM-150 - America, Amparo, Arthur Nogueira, Atibaia, Caieiras, Cajamar, Campo Limpo Pta., Campinas, Cosmópolis, Fco. Morato,
Fco da Rocha, Hortolândia, Indaiatuba, Jaguariúna, Jarinú, Jundiaí, Limeira, Louveira, Mogi Guaçu, Mogi mirim, Monte Mor,
Morungaba, Paulínia, Piracaia, Sta. Barbara D’Oeste, Sumaré, Valinhos, Várzea Pta. e Vinhedo.

PLANO DE REFERE AO ACOMODAÇ ÃO ABRANGÊNCIA GRUPO NÃO REGIÃO DE ATENDIMENTO

REFERÊNCIA PLANO- AD ENFERMARIA DE MUNICÍPIOS COPARTICIPAÇÃO TODAS ACIMA

X DECLARONESTE ATO, QUE RECUSEI DE LIVRE E ESPONTÂNEO VONTADE O PLANO DE REFERÊNCIA A MIM OFERECIDO.

080c67cee5384844887a64048e71d7bd
09 fevereiro 2024 ASSINE DENTRO DO QUADRO:

USUÁRIO/BENEFICIÁRIO/TITULAR
DECLARO TER RECUSADO A OFERTA DO PLANO DE REFERÊNCIA.

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ÁREA DE ATUAÇÃO
Abrangência Geográfica - É a área em que a operadora do plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas
contratadas de assistência á saúde.
Dados do Proponente Titular
Dados do titular
Sexo:
RODRIGO GERUNDA BACCAS M

29266250813 08/08/1977 Solteiro(a)

MARIA APARECIDA GERUNDA

AVENIDA JOAO PAFFARO 1378

Telefone/Celular:
PINHEIRINHO VINHEDO 13289470 SP 11932531691

700505986264657 baccasiphonerodrigo@gmail.com

Dados do Responsável (Preencher somente se o titular for menor de idade)

CPF do Responsável: No m e do Responsável:

Data de Nascimento: Sexo: Parentesco: RG: Cartão Nacional de Saúde:

/ /
Dependente / Agregados
CPF: No m e do Completo ( sem abreviações): Sexo:
57802797802 ISADORA APARECIDA BELOMI BACCAS F
Data de Nascimento: RG: Estado Civil: Parentesco: Cartão Nacional de Saúde:
1 11 / 10 / 2019 Solteiro(a) Filho(a) 705802494638036
No m e Completo da Mãe ( sem abreviações)
JANAINA APARECIDA BELOMI

CPF: No m e do Completo ( sem abreviações): Sexo:

Data de Nascimento: RG: Estado Civil: Parentesco: Cartão Nacional de Saúde:

2 / /
No m e Completo da Mãe ( sem abreviações)

CPF: No m e do Completo ( sem abreviações): Sexo:

Data de Nascimento: RG: Estado Civil: Parentesco: Cartão Nacional de Saúde:

3 / /
No m e Completo da Mãe ( sem abreviações)

CPF: No m e do Completo ( sem abreviações): Sexo:

RG: Estado Civil: Parentesco: Cartão Nacional de Saúde:

4
Data de Nascimento:
/ /
No m e Completo da Mãe ( sem abreviações)

DATA DE VIGÊNCIA VENCIMENTO PRIMEIRO VENCIMENTO SEGUNDO VENCIMENTO

29 de cada mês Pago ao Corretor na data de

29/02/2024 29/03/2024
vigência do contrato

Importante: O não pagamento da mensalidade poderá ocorrer a suspensão do(s) benefício(s), conforme descrito na página 09/10.

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Valores mensais previstos de acordo com a tabela de vendas vigente – em Reais.

QUADRO DOS VALORES DE CADA UM:

Proponente Idade Valor total do Plano Médico - R$

Titular 46 R$ 430,93
Dependente 1 4 R$ 219,88

Dependente 2 R$
Dependente 3 R$
Dependente 4 R$
Taxa de Cadastro R$ 10,00
Valor total dos proponentes a ser cobrado diretamente R$ 660,81
pela Administradora juntamente com a taxa de cadastro

Atenção: Os valores indicados acima sofrerão mudança na incidência do (1) reajuste financeiro; (2)
Reajuste por sinistralidade, que ocorrem no após 12 meses de contrato ou, na menor periodicidade
permitida em lei e ainda, em qualquer época pela mudança de faixa etária, inclusive entre a data
de assinatura desta Proposta Contratual e a data da 1ª cobrança do benefício. A tabela de faixa
etária encontra-se na folha 10/10 desta proposta.
Valor Total dos proponentes a ser cobrado diretamente pela CAECS-VIDA juntamente com a taxa de
cadastro.
O valor mensal a ser pago será a soma de todos os proponentes, acrescida à taxa administrativa da
CAECS-VIDA.
Após aceitação desta proposta de Adesão a primeira mensalidade será paga diretamente ao
corretor. Sendo que, a CAECS enviará diretamente ao Proponente Titular ou Responsável Financeiro
do Contrato, através de boleto bancário correspondente, as demais mensalidades de acordo com
os valores aqui definidos.
O valor pago diretamente ao corretor pelo Proponente, na assinatura desta Proposta de Adesão, e
referente à consultoria na escolha e contratação do plano de saúde, será considerado o
pagamento da primeira mensalidade.
Esta proposta devidamente assinada, serve como RECIBO do valor total indicado no quadro acima
referente ao pagamento da primeira mensalidade (Titulares + Dependentes) + Taxa de Implantação do
contrato.
Para consulta a lista completa de Procedimento de alta complexidade (PAC); acesse o rol de procedimento
e eventos em saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br- perflbeneficiário. Em caso de dúvida,
entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656.

Beneficiário/Usuário/Titular Intermediário entre a operadora e o beneficiário

Data 09 / _02 / 2024 _____ Data: 09__/ 02 / 2024 ___

Local:___________________________
VINHEDO Local:____________________________
VINHEDO
Nome: RODRIGO GERUNDA BACCAS Nome: JULIANE SILVA DOS SANTOS
CPF: 29266250813 CPF: 51055370846

Assinatura: 080c67cee5384844887a64048e71d7bd Assinatura: e62bf1ebdcf7cbd0b3b6bb69d043bebb

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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Nome Completo do Titular RODRIGO GERUNDA BACCAS

Nome do Dependente 1 ISADORA APARECIDA BELOMI BACCAS

Nome do Dependente 2

Nome do Dependente 3

Nome do Dependente 4

Declaração de Saúde Declaro que tenho ciência de que esta declaração de saúde é parte integrante da Proposta
Contratual e do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar Pessoa Jurídica Supramencionados. -
- No preenchimento desta declaração, V.Sa. tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um
médico indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários
serão de sua responsabilidade. A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou
condições de saúde preexistentes, como sendo aquelas de que V.Sa. tenha conhecimento, no momento da
assinatura do contrato, com relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. Havendo declaração de
doença ou lesão preexistente, é oferecida pela Única Saúde, a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária – na
qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia
relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. A omissão de
informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor saiba ser portador no
momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão
ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, V.Sa. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com
o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a
notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

1 2 3 4

N N

N N

N N

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N N

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Informe: Titular Dep.1 Dep.2 Dep.3 Dep.4

Peso 72 23

Altura 1.76 1.15

IMC 23.24 17.39

desta Declaração de
Saúde.

de Saúde.

Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado desaúde e de meus
dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou quaisquer
entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Única Saúde Assistência Médica informações sobre meu estado de saúde e de
meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já,
de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.

VINHEDO, 09 de fevereiro de 2024 080c67cee5384844887a64048e71d7bd

Local e Data de Venda Usuário/Beneficiário/Titular Contratante

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Declaração de Saúde
Informações Importantes
1.A Declaração de Saúde consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para
registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das
quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.
2. O beneficiário tem o direito de preencher esta Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada
orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ou referenciados pela
contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não
pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o
ônus financeiro dessa entrevista, conforme art. 5°, parágrafos 1°e 2°da Resolução Normativa n° 162da ANS.
3. Conforme disposto na regulamentação vigente, define-se como.
a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir
da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência a saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal.
4) A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida e não declarada
poderá acarretar consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidades do
beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser
comprovada junto à ANS.

TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO

1. Declaro que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Proposta
Contratual ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 7
66 do Código CivilBrasileiro e o disposto em legislaç ão específica, se forem
constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do
contrato.
2. Declaro que recebi o Orientador Médico com a rede credenciada contratada definida pelo tipo de plano
contratado e que as atualizações estarão no site das operadoras (www.unicassaude.com.br)
3. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob
responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e
acessível por meio do site das operadoras.
4. Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento
ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura
estão disponíveis no site da operadora.
5. Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentar á de quitar o valor referente
à minha coparticipação e de meus dependentes.
6. Declaro que a CAECS-VIDA apresentou como primeira opç ão de contratação o Plano Referência, que
possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral
para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei n 9.656/98, como urgência e
emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que após os esclarecimentos sobre o referido plano,
optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) nas páginas desta proposta.

Após ter lido, os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para aceitação desta Proposta,
é de livre e espontânea vontade que manifesta intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s)
dependente(s) indicado(s) a página 07/10 desta proposta de adesão ao plano médico Declaro que o “Manual
de Orientação para Contratação de Plano de Saúde”, foi apresentado antes da assinatura da presente
“Proposta”, bem como estou ciente que o cartões de identificação do(s) beneficiário(s), a lista de prestadores
medico hospitalares e “Guia de Leitura Contratual (GLC)” serão enviados tão logo ocorrer a comprovação de
minha elegibilidade junto a entidade com qual mantenho vinculo e os registro estejam implantados no sistema
da Operadora. O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS)
consta no siteda Operadora.

080c67cee5384844887a64048e71d7bd
Usuário/Beneficiário/Titular Contratante

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DECLARAÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO À CAECS-VIDA

1.Este instrumento é minha Proposta de Adesão aos contratos de plano de assistência à saúde, coletivos por
adesão (os “benefícios” 1 celebrados entre a CAECS-VIDA e (“operadora”) e destinado a população que
mantenha vínculo c o m a minha Entidade que é a Pessoa Jurídica indicada na página 01/10 desta proposta.

2. Somente serão aceitos c omo dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro(a) e de meu
(minha) f i l h o (a) solteiro (a) c o m até 18 anos, ou cursando faculdade até 24 anos, o(a) meu(minha) filho(a)
inválido(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) c o m até 18 anos; e o (a) tutelados
e os menores sob guarda até 18 anos incompletos de acordo c o m as regras do Código Civil e do Estatuto da
criança e do adolescente.

3.Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s)
sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor
mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão na perda de todos os meus
direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios.

4. Obenefício do plano de saúde, decorrente da aceitação desta Proposta, terá início na data indicada no c
a mp o "Início de Vigência”, quando eu e meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominados "
beneficiários.

5. Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à CAECS-VIDA amplos poderes para me

representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos,
em especial a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ ou nas alterações destes
benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;

6. Tenhociência de que a vigência indicada nesta proposta está de acordo c o m o período de adesão
informado e não se confunde c o m a vigência do contrato coletivo por adesão entre CAECS-VIDA e
Operadora, que tem c omo data base o mês de MAIO de c a d a ano;

7. Poderei,assim c omo meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefÍcio(s) por meio dos prestadores
próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos
planos, conforme definidas c o m a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos
coletivos, a(s) Operadora(s) poderá(ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou d a
hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ ou de alto custo e/ ou
internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores;

8. Estou
ciente que, poderei utilizar o sistema de reembolso de despesas para casos de urgência ou emergência
e também para procedimentos eletivos, tomando-se como base de cálculo a tabela utilizada para
pagamento da rede de prestadores da contratada. E que em todos os casos do uso do sistema de
reembolso, serão respeitados os limites de reembolso contratuais de cada plano, sendo certo que o valor do
reembolso não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas
despesas, certo que não terá direito a reembolso procedimentos nos quais a operadora dispõem na sua rede
credenciada, certo que tenha no máximo 30 (trinta) dias para reclamar do reembolso, caso contrário perde a
validade.

9.Os benefícios de planos de assistência à saúde e o reembolso das despesas médicas efetuadas observarão a
previsão do "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde
(OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s);

10.As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde e as despesas não reembolsáveis
são aquelas citadas na Lei n° 9.656/98, e as não incluídas, no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas
diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

11. Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir.

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, Exame complementar.

1 2 . H av endo na " D ec lar aç ão d e Saúde" a inf or m aç ão d e doenç a( s ) ou lesão(ões)

preexistente(s), poderá ser aplicada pela(s) Operadora(s) a Cobertura Parcial Temporária
(CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir
d a da t a de início de vigência d o benefício, a suspensão d a cobertura para Procedimentos de
Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

13. A realização de: (1) exames de alta complexidade internações; remoções e procedimentos
especiais d e p e n d e m d e autorização prévia d a Operador a, d e v e n d o ser realizado
exclusivamente nas unidades especiais de atendimento definidas pela contratada.

14. As características do benefício relativas a: (1) segmentação assistencial; (2)

acomodação em internação; e abrangência geográfica estão definidas na página 1/10, 3/10
e 7/10 desta Proposta, assim como a área de atuação;

15. Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias de internação.

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16. Tenho ciência de que devo comunicar expressamente a CAECS-VIDA toda e qualquer alteração
cadastral tais como, mas não limitada à: minha perda de elegibilidade, exclusão e/ ou inclusão de
dependentes indicados nesta proposta, mudança de endereço, correção de data de nascimento;

17. Tenho ciência que devo comunicar expressamente a CAECS-VIDA o pedido de minha exclusão
do plano de saúde, através da carta escrita de próprio punho direcionada expressamente a CAECS-
VIDA e ÚNICA SAÚDE;

18. Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser comunicada à CAECS
com 30 dias de antecedência à data de vencimento do boleto bancário;

19. Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela
indicada na página 02/10 desta Proposta e que serão cobradas através da empresa de cobrança
ora contrata pela CAECS-VIDA ou seja, ÔMEGA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA,
devidamente cadastrada com CNPJ nº 27.679.619/0001-20, com sua sede na Av. Salvador Lombardi
Neto, 37 – S a l a 05 - Centro- Cidade de Paulínia/SP, e o atraso no pagamento acarretará multa
compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais
acréscimo de juros de 1% ao mês sobre o valor total do(s) benefício(s);

20. Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 5 (cinco) dias úteis a

*Via Branca da Operadora - Via Amarela Beneficiário/Usuário

contar da data do vencimento original do boleto bancário, poderá ocorrer a suspensão do(s)
benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida a partir da quitação integral do(s) valor(es)
pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados, no prazo de até 72hs após o pagamento.

21. Tenho ciência que, a inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias após o vencimento
original do boleto bancário, acarretará a exclusão do titular e de seu(s) dependente(s) do plano,
ficando obrigado o pagamento da mensalidade em aberto;

22. Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s), após ser feita nova análise e aceitação das
condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão
poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com
os normativos da legislação em vigor;

23. No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s); inclusive dos valores de
coparticipação, se for o caso, por período superior a 30 (trinta) dias consecutivos ou não, de acordo
com o contrato firmado entre CAECS-VIDA e Única Saúde, a contar da data de seu vencimento, a
CAECS-VIDA poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em
atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito;

24. Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à CAECS-VIDA os

cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e
financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por
terceiros, com ousem o meu conhecimento;

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25. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e
da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria
em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s)
benefício(s);

26. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (1) reajuste financeiro e/ ou
por índice de sinistralidade, que ocorrerá após o prazo de 12 meses no contrato ou na menor
periodicidade permitida em lei, independentemente da data de minha adesão a esta proposta,
para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de
novas tecnologias; (2) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular
ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava,
conforme tabela a seguir. (3) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s) que venha(m) a ser autorizado(s)
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;

PERCENTUAL DE REAJUSTE/ ADESÃO - CAECS VENDA

27. Devo encaminhar prontamente à CAECS-VIDA e/ ou à(s) Operadora(s), quando qualquer uma
delas solicitar, documentos com pigmentares e com probatórios referentes a todas as informações
ora declaradas;

28. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por
escrito à CAECS-VIDA no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha
assinatura neste instrumento;

29. O Foro de para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

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Prezado(a) Cliente
Agradecemos a oportunidade de cuidar da sua saúde e de sua família!
Para que tenha uma melhor experiência com seu plano de saúde preparamos um checklist para te
ajudar em qualquer dúvida que você possa vir a ter:
Assuntos financeiros dever ser solucionados somente
pela CAECS conforme detalhado abaixo:
- Boletos serão cobradas através da empresa de
cobrança ora contrata pela CAECS-VIDA ou seja,
ÔMEGA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA,
devidamente cadastrada com CNPJ nº
27.679.619/0001-20 e são emitidos pelo Banco
Santander e enviados para o e-mail informado no
contrato e os vencimentos conforme Pág. 02/10
Para ter acesso à 2ª via do boleto acesse o link abaixo:
https://minhaconta.caecs.com.br/
Login: CPF
Senha: 5 primeiros números do CPF
(Sempre no CPF do responsável financeiro)
Acesse o site http://caecs.com.br/ para saber mais
sobre os benefícios:
- Plano de Saúde
- Assistência Jurídica
- Descontos em medicamentos
- Auxilio Funeral
Telefones de contato:
(19) 3833 2432
(19) 99917 7543 (Relacionamento)
(19) 99951 4942 (Cobrança)
Lembre-se
O seu plano inicia a partir da data de vigência do
contrato, localizado na página 02/10 deste documento,
caso tenha alguma dúvida verifique com seu corretor.
FALE COM R. Barata Ribeiro, 288
A GENTE Vila Itapura - Campinas
Nº
Informamos que para exames de baixa complexidade
tais como: Exames de Sangue Simples, Papanicolau,
Colposcopia, Vulvocospia, Ultrassom Simples,
Exames ECG e Consultas Eletivas não é necessário,
à princípio a autorização da ÚNICA SAÚDE, mas
eventualmente algum prestador poderá solicitar.
Para exames de alta complexidade e procedimentos,
pedimos que nos envie sua solicitação por e-mail com
os pedidos médicos (com o CRM do médico legível e
CID ou HD) e o Código de sua carteirinha (matrícula),
informando a região em que gostaria de realizar os
exames (Ex. Norte, Sul, Leste, Oeste etc.). E-mail
para liberação de exames:
liberacao03@unicassaude.com.br
Pedimos somente que, por favor, aguarde os prazos
abaixo indicados para o retorno de sua solicitação:
10 DIAS ÚTEIS para exames de baixa complexidade
21 DIAS ÚTEIS para exames de alta complexidade
Acompanhe o processo de liberação dos seus
exames, procedimentos e cirurgias eletivas através de
nosso APP, é muito fácil. Baixe e acompanhe em
tempo real.
Telefones para contato:
(19) 3995 0123 (19) 99711 7562
(11) 3392 8103 (11) 91201 8077
Para consulta a rede Credenciada, acesse nosso site
https://www.unicassaude.com.br/ ou através de
nosso APP.
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CONDIÇÃO PROMOCIONAL

REDUÇÃO DE CARÊNCIA PROMOCIONAL - ADESÃO CAECS

Consiste na redução dos prazos de carência previstos nas condições gerais do presente contrato e se, concedidos, serão
aplicadas somente aos beneficiários informados no momento da contratação.
CARÊNCIAS PROMOCIONAIS
PROMOCIONAL REDUÇÃO A REDUÇÃO B REDUÇÃO C
COBERTURAS
PRAZOS
Urgência e Emergência em Pronto Socorro 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS

Consultas em Consultórios e Exames Básicos de Rotina (Hemograma Completo, Urina Tipo 1, 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 0 DIAS
Parasitológico de Fezes, Glicemia, Colesterol e Triglicérides)

Análises Clínicas (exceto item II), Acuidade Visual, Papanicolau, Colposcopia, Citologia,
Cauterização de Colo do Útero, Mapeamento da Retina, Campimetria, Tonometria, Audiometria, 60 DIAS 30 DIAS 30 DIAS 0 DIAS
Impedanciometria, Raio-X sem Contraste, Betaterapia Oftalmológica e Eletrocardiograma

Teste Ergométrico, Potencial Evocado, Eletroencefalograma, Endoscopia Digestiva Diagnóstica, 90 DIAS 60 DIAS 30 DIAS 30 DIAS
Teste Ortóptico e Pleótico, Ultrassonografia, Mamografia e Exames Complementares
Fisioterapia e Exames de Alta Complexidade 180 DIAS 60 DIAS 60 DIAS 30 DIAS

Internações Clínicas, Cirurgias, U.T.I. e Cirurgias Ambulatoriais 180 DIAS 60 DIAS 60 DIAS 30 DIAS

Parto a Termo 300 DIAS 300 DIAS 300 DIAS 300 DIAS

DLP - Doenças e Lesões Pré-existentes. 24 MESES 24 MESES 24 MESES 24 MESES

REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
Redução A: De 6 a 13 meses no plano anterior
Redução B: De 14 a 23 meses no plano anterior
Redução C: A partir de 24 meses no plano anterior

IMPORTANTE
Serão beneficiários aqueles que tenham no mínimo, 6 (seis) meses de permanência em outras empresas congêneres.
A redução de carência, só será aplicada a benficiários com até 63 (sessenta e três anos, onze meses e vinte e nove dias).
Não exisitrá aproveitamento para pré-existente e parto.
O pagamento antecipado das mensalidades não elimina ou reduz os prazoss de carências do contrato principal.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIA

Cópia da carteirinha, 3 (três) últimos boletos pagos e carta de permanência do plano anterior até 60 (sessenta) dias de
cancelamento.

BENEFICÁRIOS QUE DEVERÃO ENTRAR NA REDUÇÃO DE CARÊNCIA

NOME COMPLETO REDUÇÃO

1
RODRIGO GERUNDA BACCAS Redução Promocional
2
ISADORA APARECIDA BELOMI BACCAS Redução Promocional

VINHEDO, 09 de 02 de 2024
080c67cee5384844887a64048e71d7bd
Assinatura do Contratante

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DOCUMENTOS DE: RODRIGO GERUNDA BACCAS

'clique' no nome do documento para visualizá-lo

RG/CNH (frente e verso) ou Certidão de Nascimento*

RG/CNH (frente e verso) ou Certidão de Nascimento*
Comprovante de endereço*
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DOCUMENTOS DE: ISADORA APARECIDA BELOMI BACCAS

'clique' no nome do documento para visualizá-lo

RG/CNH (frente e verso) ou Certidão de Nascimento*

RG/CNH (frente e verso) ou Certidão de Nascimento*
Comprovante de endereço*
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IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE

Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro

Autenticado por login: 29266250813

Assinado em: 09/02/2024

Endereço IP: 179.167.6.118

Nome: RODRIGO GERUNDA BACCAS

Email: baccasiphonerodrigo@gmail.com

CPF: 292.662.508-13

ED
DAD E DOC
ICI UM
NT
TE

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AU

TO

AUTENTICADO
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