Anamnese

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada
por um profissional da área da saúde com um paciente, que tem a intenção de ser um
ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que
busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.

Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas
corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o
tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um
tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável
por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico)
e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.

Após a anamnese é realizado o exame físico, onde se procuram os sinais e sintomas da

doença.

Elementos da Anamnese
Identificação: A identificação é o início do relacionamento com o paciente. Adquire-se
o nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão atual, profissão anterior, local de
trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência atual e residência anterior.

Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal,

o motivo que levou o paciente a procurar ajuda do profissional.

História da doença atual (HDA): No histórico da doença atual é registrado tudo que se
relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da
doença, entre outros. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.

História médica pregressa (HMP): Adquire-se informações sobre toda a história

médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença
atual.

Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e
suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das
doenças.

História pessoal e social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente,como:

onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se
viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a
agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo
de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informações são
muito valiosas para o médico levantar hipóteses de diagnóstico.
Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório
sintomatológico ou anamnese especial, consiste num interrogatório de todos os sistemas
do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos.

Caracterização da dor
As principais perguntas que se referem à dor, nos dão bons indicativos para continuação
da anamnese. São elas:

• Onde dói? (o paciente deve mostrar o local)

• Quando começou?

• Como começou? (súbito ou progressivo)

• Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)

• Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua,

cíclica, profunda, superficial)
• Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)

• É uma dor que se espalha ou não?

• Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).

• A dor impede a realização de alguma tarefa?

• Em que hora do dia ela é mais forte?

• Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore?

• E que piora?

• A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

Questionário

As perguntas a serem feitas ao pacientes dividem-se em 3 tipos: abertas, focadas e

fechadas.

• Perguntas Abertas - As do tipo abertas devem ser feitas de tal maneira que o
paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nem um tipo de restrição.
Ex: "O que o sr. está sentindo?"

• Perguntas Focadas - As focadas são tipos de perguntas abertas, porém sobre um

assunto específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém
agora sob um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual parte dói mais? ".

• Perguntas Fechadas - As perguntas fechadas servem para que o entrevistador

complemente o que o paciente ainda não falou, com questões diretas de interesse
específico. Ex: "A perna dói quando o sr. anda ou quando o sr. está parado?".
A anamnese ( do grego aná = trazer de novo e mnesis = memória) é a parte mais
importante da medicina pois envolve o núcleo da relação médico-paciente, onde se
apoia a parte principal do trabalho médico; além disso preserva o lado humano da
medicina e orienta de forma correta o plano diagnóstico e terapêutico. A anamnese, em
síntese, é uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta à mente todos os fatos
relativos ao doente e à doença. Não é, no entanto, o simples registro de uma conversa. É
mais que isto: é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido
pelo médico e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele. É a parte mais difícil
do exame clínico. Seu aprendizado é lento, só conseguido após a realização de dezenas
de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese é, na maioria dos pacientes, o fator
isolado mais importante para se chegar ao diagnóstico.

Objetivos da Anamnese

1. Estabelecer a relação médico/paciente.

2. Obter os elementos essenciais da história clínica.

3. Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o

processo saúde/doença.

4. Obter os elementos para guiar o médico no exame físico.

5. Definir a estratégia de investigação complementar.

6. Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do

paciente.

A realização adequada da anamnese pressupõe a obediência a uma série de requisitos

básicos.
REQUISITOS BÁSICOS

A medicina moderna, embora baseada em um grupo de ciências teóricas (biologia,

bioquímica, biofísica, etc.), é essencialmente uma ciência prática cujo objetivo principal
é ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doenças é
secundário. Como em toda ciência a medicina também têm suas unidades básicas de
observação que são os sintomas e os sinais. As quantidades básicas de medida são as
palavras e o instrumento de observação mais importante é o médico. O médico, como
qualquer outro instrumento científico, deve ser objetivo, preciso, sensível, específico e
reprodutível quando realiza suas observações a respeito da doença do paciente.

OBJETIVIDADE

Ser objetivo durante a realização da anamnese significa remover as próprias crenças,

pré-julgamentos e preconceitos antes da realização da observação. Significa cuidar para
que não ocorram viéses ou distorção sistemática de uma observação. Outros conceitos
relacionados diretamente com a objetividade são Acurácia e Validade. A observação
deve corresponder àquilo que o paciente realmente sente e experimenta.

A pequena história a seguir (adaptada de “The Medical Interview. A primer for

Students of the Art. Coulehan JL and Block MR. 2 nd Ed. F.A. Davis, 1992, capítulo 2)
ilustra este ponto:

O residente X esta no ambulatório de Pneumologia e irá consultar um paciente

portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

Dr: Bom Dia ! Sou o Dr. X. O Sr. é Y

Pcte: Sim, prazer em conhece-lo.

Dr.: Como o Sr. esta passando ?

Pcte: Não tenho passado bem neste dois últimos anos. Nada parece estar
funcionando direito.

Dr: O que estápior ?

Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Esta tão ruim
que eu não consigo dormir.

Dr: E a falta de ar ?

Pcte: Oh! Tudo bem. Não tenho tido crises. Estou sentindo dores nas minhas
pernas.

Dr: O Sr. esta fumando ?

 Pcte: Sim. Com esta dor voltei a fumar. Mas estou fumando menos de um maço
por dia.

Dr: O Sr. esta sentindo dores no peito ?

Pcte: Não

Dr: Tem tido tosse ?

Pcte: Não. Raramente tenho apresentado tosse.

Dr: Quanto de atividade física o Sr. consegue realizar ?

Pcte: Bem, eu conseguia fazer tudo até 2 anos atrás, mas agora mal consigo
caminhar dois quarteirões.

Dr: Por qual motivo ?

Pcte: Minhas pernas. Elas doem.

Dr: Elas incham ?

Pcte: Elas estão um pouco inchadas nestas últimas 2 ou 3 semanas, mas a dor
continua estando ou não inchadas.

Dr: Tudo bem! Agora vou perguntar ao Sr. algumas questões a respeito da sua
saúde geral...

O médico desta pequena história esta cometendo um erro importante ao ignorar a dor
que o paciente sente nas pernas. O médico da nossa história não esta realmente ouvindo
o paciente. O fato de saber que o paciente é portador de DPOC fez com que dirigisse o
interrogatório para o aparelho respiratório, o que representa uma atitude anti-científica
podendo levar a um erro diagnóstico. Além do mais o paciente se sentirá ignorado,
podendo negar dados importantes para o estabelecimento do diagnóstico.

A mesma história poderia ser corretamente feita da seguinte forma:

Dr: Bom dia ! Sou o Dr. X. O Sr. é Y

Pcte: Sim. Prazer em conhecê-lo.

Dr: Obrigado, igualmente. Qual o problema que esta acontecendo com o Sr ?

Pcte: Eu não estou muito bem há cerca de 2 anos. Nada parece funcionar bem.

Dr: Qual o principal problema que o aflige ?

 Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Elas estão tão
ruins que não consigo dormir.

Dr: Dores nas pernas. Conte-me mais a respeito.

Pcte: Bem, elas estão tão ruins que não consigo caminhar mais que um
quarteirão.

Dr: O Sr. esta dizendo que a dor o obriga a parar a caminhada ?

Pcte: Sim. Elas melhoram quando paro, mas a dor não desaparece totalmente.
Mesmo a noite, quando estou dormindo, as dores me acordam.

O paciente aqui esta fornecendo uma história consistente com doença vascular
periférica e o médico esta fornecendo a devida atenção. Ser objetivo requer, em
primeiro lugar, ouvir efetivamente o que o paciente esta dizendo e, em segundo lugar,
fornecer o retorno ao paciente; em outras palavras deixar o paciente saber que você esta
ouvindo o que ele esta dizendo

INTERPRETAÇÃO E OBSERVAÇÃO

É muito fácil confundir observação com interpretação. Observação é aquilo que o

paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente são os dados primários dos
sintomas. Não é incomum encontrarmos no ambiente médico termos que são
interpretações e não descrições, p. ex. o termo angina significa certo tipo de dor torácica
devido à insuficiência coronariana. O dado primário deveria ser algo como: desconforto
ou dor subesternal de natureza opressiva com duração de cerca de 3 minutos, iniciada
pelo exercício físico e aliviada pelo repouso. Quando se produz a interpretação
prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnóstico que pode
não estar correto.

Objetividade significa não somente separar a nossa interpretação do dado objetivo, mas
também separar a interpretação do paciente. É importante lembrarmos este ponto
quando o paciente chega contando-nos que a sua úlcera esta doendo ou que seu coração
esta causando sérios problemas à sua vida. Nesta situação o paciente esta interpretando
certos sintomas ou reportando um diagnóstico ao invés de fornecer o dado objetivo.

Exemplo:

Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, há 6 anos vive com o

diagnóstico de “angina” (doença coronariana) porque o seu médico não ouviu
atentamente a sua história que foi a seguinte:

Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito ?

Pcte: É uma dor em aperto aqui no meio do tórax e sobe queimando até a minha
garganta. Às vezes dói um pouco no braço e nas costas.
 Dr: Quando a dor aparece ?

Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situações. Algumas vezes aparece
no meio da noite.

Dr: A dor tem relação com o exercício físico ?

Pcte: Não. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.

Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torácica aos exercícios, foi
realizado investigação cardiológica, completa incluíndo a angiografia coronariana.
Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagnóstico de
doença arterial coronariana. Posteriormente, outro médico foi consultado e tendo
achado que a história da paciente não era compatível com o diagnóstico, realizou
investigação radiológica do esôfago e estomago, tendo sido estabelecido a existência de
refluxo e espasmo esofagiano. Após 6 anos de convivência com o diagnóstico de
insuficiência coronariana, a paciente não acreditou que nada tinha no coroção e não
conseguiu ser reabilidada para uma vida ativa.

PRECISÃO

Refere-se a quanto a observação dispersa-se ao redor do valor "real". Aqui estamos

lidando com o erro ao acaso, não sistemático, induzido pela falta de atenção ao detalhe,
pela audição desatenta e pela falta de objetividade. As unidades básicas de medida
quando tiramos uma história clínica são as palavras. Palavras são descrições de
sensações percebidas pelo paciente e comunicadas ao médico. Palavras são
mensurações verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser tão detalhadas
quanto possível. O paciente pode se queixar de "cansaço" e nesta situação é necessário
esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar
atividades físicas, ou falta de repouso adequado. O médico precisa esclarecer qual a real
sensação que o paciente esta experimentando fazendo perguntas do tipo: o que você
quer dizer com "cansaço" ? Você pode me dizer mais sobre este cansaço ou como você
descreveria o que você sente sem utilizar a palavra cansaço.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da

doença. Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste
identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua
capacidade de descartar a doença em indivíduos normais. Quanto maior a especificidade
maior a chance de um resultado negativo representar um indivíduo normal sem doença.
Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e especificidade. A
entrevista clínica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível
(tosse em casos de pneumonia) mas pouco específico (inúmeras doenças produzem
tosse); pode ser específico (a dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos
de úlcera duodenal) mas pouco sensível ( muitas pessoas com úlcera duodenal não
apresentam este sintoma). Entretanto, sintomas individuais não são as unidades
apropriadas nas quais se basear para a tomada de decisão; devemos nos basear em
conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução
detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo
sintomático ( conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente
sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da terapêutica.

A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que
permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnóstico.

REPRODUTIBILIDADE

A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos,

incluindo a entrevista clínica. Não é raro observarmos um grau significativo de
variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos diferentes. Parte das
discrepâncias podem ser explicadas pelo fato de que os indivíduos apresentam
diferentes níveis de precisão e acurácia quando realizam a observação clínica. Outros
fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que
melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a que
o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte
pode ser debitada às diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática
com o paciente, obtendo as informações sem dificuldades maiores.

ENTENDENDO E SENDO ENTENDIDO CORRETAMENTE

Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável

para o obtenção de uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir
com o entendimento perfeito. As diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade e etc.
entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser
constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da
técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente e
necessário que os dois estejam sintonizados na mesma freqüência emocional. Neste
contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para
melhorar a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.

RESPEITO

A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o

comportamento, as atitudes ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico
que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados
para demonstrar respeito ao paciente:

1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali.
 2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o
nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó"
etc.
3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente.
4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente.
Evite a presença de barreira física entre você o paciente (mesas, macas, etc.)
5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma
manobra nova ou dolorosa no exame físico.
6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo
atentamente.

SINCERIDADE

Significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser
exatamente quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se
apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do médico que ele ainda não é.

EMPATIA

É compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para

compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é
necessário que o preste atenção em todos os aspectos da comunicação com o paciente:
palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicação empática o
paciente fornecerá, não somente dados acurados, mas permitirá a emersão de
sentimentos e crenças.

NÍVEIS DE RESPOSTA

Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que
as respostas, principalmente aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas.
Quatro categorias ou níveis de resposta devem ser consideradas:

1. Ignorando – quando o médico não ouve o que o paciente disse ou age como se
não tivesse ouvido. Não existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos
pelo paciente.
2. Minimizando – o médico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo
paciente diminuindo a sua importância ou intensidade.
3. Intercambiando – o médico reconhece os sintomas e sentimentos expressos
pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo nível de intensidade.
A resposta de intercâmbio é um objetivo importante no processo de obtenção
 da história clínica. Em termos práticos significa a repetição das palavras do
próprio paciente de forma a demonstrar que o médico esta entendendo o que
o paciente esta tentando dizer.
4. Adicionando – o médico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e
também aquilo que o paciente pode estar sentindo mas não consegue
expressar

O INÍCIO DA ENTREVISTA

O AMBIENTE

Hospital – O paciente hospitalizado não esta no seu habitat natural. Encontra-se doente,
afastado dos seus entes queridos, confinado em um ambiente hostil, com pessoas
desconhecidas e não preocupadas com a sua individualidade. Neste ambiente o paciente
pode apresentar-se hostil e extremamente ansioso.

Consultório – O ambiente do consultório é menos hostil. O paciente não foi submetido

às privações do paciente hospitalizado. Entretanto, a situação nova (a doença, o médico
desconhecido etc.) promove estimulação do sistema nervoso autônomo. A pressão
arterial e a freqüência de pulso podem estar aumentadas, as mãos úmidas e frias, o rosto
ruborizado.

O primeiro encontro do médico com o paciente nestes ambientes é o acontecimento

mais importante para o futuro da relação médico-paciente. O médico tem que se
apresentar adequadamente vestido, estar tranqüilo, demonstrar atenção e solicitude.
Médicos apressados, frios e indiferentes aumentam a sensação de desconforto do
paciente o que vai se refletir em dificuldades no processo de comunicação, diminuindo a
precisão dos dados obtidos.

Para superar os aspectos negativos relacionados à doença, o médico tem que tomar
algumas providências.

Garantir o Conforto e a Privacidade – O conforto para o paciente é fundamental.

Pacientes mal acomodados, em posições desconfortáveis não se integrarão totalmente
na relação com o médico. O segundo ponto que deve ser atendido é a privacidade. O
paciente somente revelará detalhes íntimos ou emoções profundas de sua história se ele
se sentir seguro de não estar se expondo publicamente. A privacidade no ambiente
hospitalar, principalmente nas enfermarias coletivas dos hospitais públicos e
universitários, não é facilmente obtida. Nestas situações o mínimo que se pode fazer é
utilizar biombos e cortinas que, embora não providenciem isolamento acústico,
fornecem ao paciente a sensação psicológica de privacidade.

A entrevista deve ser realizada com o paciente desacompanhado ( no caso de adultos

conscientes). Os acompanhantes devem aguardar e poderão participar de fazes
posteriores do exame clínico.
A posição do médico em relação ao paciente também é importante. O contato visual do
médico com o paciente deve ser facilitado, postando-se o médico na mesma altura do
paciente e mantendo um certo ângulo ao invés de encará-lo fixamente, o que poderia
trazer constrangimentos.

Apresentação – A entrevista clínica deve começar com o médico ou o estudante se

apresentando de forma correta e sincera, explicando qual o seu papel naquele encontro.
Os estudantes de medicina devem se apresentar como tal e deixar claro o seu objetivo
(obter uma observação clínica completa ou parte dela). Este procedimento é importante
para que o papel do estudante, que tem responsabilidades limitadas, fique bem claro
para o paciente. A consulta clínica é um contrato implícito entre médico e paciente (o
paciente pretende relatar seus problemas e espera que o médico trate deles). Neste
sentido o estudante apresenta um contrato limitado e, se no decorrer da entrevista
aparecerem demandas, por parte do paciente, relacionadas ao diagnóstico, tratamento,
medicações etc., o estudante deve reafirmar o seu papel e garantir ao paciente que irá
encaminhar estas questões ao médico responsável pelo seu caso. O estudante deve-se
mostrar solícito em relação ao paciente e encaminhar pessoalmente suas demandas
como forma de realçar seu papel na equipe que cuida do paciente. Procedendo desta
forma o seu relacionamento com o paciente pode atingir níveis excepcionais de
comunicação e integração.

Obtendo Permissão – O paciente no ambulatório ou na enfermaria deve ser abordado

de forma cuidadosa. O estudante, após se apresentar, deve deixar claro seu objetivo.
Embora quase sempre tenha sido designado para obter a história clínica de um
determinado paciente, a sua aproximação deve ser feita de forma a revelar um interesse
legítimo. Isto é feito, de forma respeitosa, empregando-se construções tais como:
"Gostaria muito de conversar com o senhor a respeito do motivo pelo qual o Sr. esta
internado (ou veio à consulta) e depois gostaria de examiná-lo". Após esta introdução é
fundamental solicitar permissão. Caso o paciente não concorde não deve haver
insistência sendo melhor voltar outra hora.

Tomando Notas – As informações obtidas durante o transcorrer da entrevista

necessitam serem registradas. Informe o paciente de que este procedimento vai ser
realizado e por qual motivo (não perder informações importantes). Embora importante o
ato de fazer anotações não deve dirigir a entrevista. É boa técnica fazer anotações
sucintas sem perder o contato visual com o paciente. Estas anotações iniciais servirão de
guia para que posteriormente seja redigida de forma ordenada e lógica a observação
clínica.

A ANAMNESE

A anamnese compõe-se de seis partes:

1. Identificação
2. Queixa Principal ou Queixa e Duração (QD)
3. História da Moléstia Atual (HMA)
 4. Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (IDA) ou Interrogatório
Sintomatológico ou Anamnese Especial
5. Antecedentes Pessoais
6. Antecedente Familiares

1. IDENTIFICAÇÃO

O processo de identificação começa com o início da entrevista. Os dados obtidos

são fundamentais para efeito de registro, de avaliação epidemiológica e médico-
trabalhista. Os elementos obrigatórios na identificação são:

Nome

Idade

Sexo

Cor (raça)

Estado civil

Profissão

Local de trabalho

Naturalidade

Nacionalidade

Procedência próxima e remota

Data do atendimento

Nome – Todo paciente é um ser humano cuja individualidade deve ser

reconhecida e valorizada. Designar um ser humano pela patologia, que por
infelicidade ele é portador (aquela leucemia do leito 1, etc.), é desumano e nega
os princípios mais importantes da medicina. Da mesma forma, tratar o paciente
por apelidos (tio, mãe, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade.

Idade – Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor probabilidade

para a incidência de certas doenças. O conhecimento destas característica
epidemiológicas é importante para o raciocínio diagnóstico.

Sexo – A incidência de doenças não é igual nos dois sexos

 Cor (raça) - A definição e o enquadramento de um indivíduo em uma raça não é
fácil num país com as características de elevada miscigenação racial como é o
caso do Brasil. O registro da cor, grosseiramente classificada em 3 categorias
(branca, parda e negra), embora não tenha valor absoluto, pode ajudar o
raciocínio clínico em algumas situações.

Profissão e local de trabalho atual e passado – Apresenta importância no

contexto das doenças ocupacionais. Ex. pneumoconioses (trabalhadores de
minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente da inalação
crônica de pó de pedra), exposição a agentes tóxicos ( inseticidas, solventes
orgânicos etc.)

Nacionalidade – Pais ou região geográfica em que o paciente nasceu. A

importância deste dado é epidemiológica.

Procedência próxima e remota - Permite conhecer riscos epidemiológicos

associados ao local de residência (malária, esquistossomose, doença de Chagas,
etc.).

2. QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO

É a razão principal que levou o paciente a procurar o médico. Em geral é

registrada textualmente, utilizando as expressões utilizadas pelo paciente. A
duração da queixa é importante para dar idéia do tipo de doença (aguda,
subaguda, crônica). O aluno deve Ter cuidado e não aceitar por queixa as
interpretações do paciente ou de outras pessoas, incluindo profissionais da saúde
(p. ex. o paciente refere que o seu problema é "pressão alta" ou "menopausa" ou
"hemorróidas", etc.). Nesta situação o aluno deve procurar esclarecer os
sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirmações e não registrar
estes "diagnósticos" que podem levar a graves erros. Não raras vezes o paciente
é encaminhado por outro médico para uma avaliação especializada ou
interconsulta. Nesta situação registra-se como queixa o motivo da interconsulta (
ex. avaliação clínica pré-operatória de úlcera gástrica).

A queixa principal geralmente é obtida por questões do tipo:

1. Em que posso ajudá-lo

2. Pode me contar o seu problema
3. Qual problema o fez decidir-se a procurar o médico
4. Qual o seu problema
5. Diga-me o que você acha que esta errado com você
6. Porque motivo o Sr. esta internado

Na maior parte das vezes estas perguntas são suficientes para identificar o ponto
principal do problema do paciente. Algumas vezes isto não ocorre, podendo o motivo
referido para a consulta não ser a razão real que motivou o paciente. Esta situação é
freqüente em pacientes que têm doenças crônicas, pessoas com sintomas vagos e
recorrentes e pessoas que dizem que estão interessadas em um "check-up". Alvan
Feinstein propôs o termo "estímulo iatrotrópico" (que dirige o paciente ao médico) para
designar o motivo de o paciente ter procurado ajuda médica neste momento e não ontem
ou amanhã. O estímulo iatrotrópico pode ser identificado com a pergunta: porque
agora ?

Entre as razões que precipitam uma consulta médica podemos citar:

1. Os sintomas da doença podem aumentar tornando-se insuportáveis

2. A ansiedade em relação a algum sintoma recorrente atinge patamares que
levam o indivíduo ao médico
3. O sintoma principal é apenas um motivo para iniciar a consulta e não a causa
real que o paciente não revelou por algum motivo.

Algumas vezes o esclarecimento do estímulo iatrotrópico não é fácil, aparecendo

tardiamente no curso da entrevista. A forma de evitar é sendo empático e aberto ao
paciente.

3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)

A HMA é a parte principal da anamnese e a chave-mestra para se chegar a um

diagnóstico. É a história cronológica do sintoma principal e sintomas associados
desde o momento de seu aparecimento. A melhor estratégia para se obter uma
HMA fidedigna é deixar, a principio, o paciente relatar livre e espontaneamente
suas queixas (anamnese espontânea). Nesta fase o médico deve interferir o
menos possível, limitando-se à utilização de facilitadores do tipo: Sim ?
Humm ? O que mais ? É ? Além de sinais não verbais como balançar a cabeça
em sinal de aprovação. Nesta fase é fundamental que o paciente tenha tempo
para contar a sua história. Nesta primeira parte da HMA o foco da entrevista é
dirigido completamente pelo paciente sendo ele quem comanda. Após o paciente
ter tido tempo suficiente para relatar sua história a entrevista deve sofrer uma
mudança de rumo transferindo o controle do foco para o médico que agora irá
perguntar ativamente para esclarecer detalhadamente os sintomas referidos pelo
paciente. É boa técnica para esta transição fazer-se um resumo do que o paciente
contou e então avisar que a partir de agora você deseja saber alguns detalhes e
para tanto irá fazer perguntas específicas ou mais fechadas. Nesta segunda fase
da entrevista o médico deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas
secundários ou associados em relação à localização, irradiação, freqüência,
intensidade, qualidade, fatores que melhoram ou pioram, evolução, sintomas
associados e características atuais. Nesta fase o médico deve evitar a utilização
de perguntas indutórias ou do tipo “sim”ou “não”.

para a obtenção adequada da HMA:

1. Respeite os dois principais focos em que se divide a entrevista clínica:

 O foco do paciente

O foco do médico

2. Mantenha o fluxo de informações utilizando os facilitadores da

comunicação.

3. Determine o sintoma-guia (sintoma principal).

4. Registre a época de seu início na linha do tempo (técnica ensinada em

aula).

5. Utilize o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as

relações das outras queixas com ele.

6. Garanta que a história obtida tenha começo, meio e fim.

O HMA nõa é o registro puro e direto das informações fornecidas pelo paciente.
Estas informações precisam ser elaboradas ou digeridas pelo médico que as
purifica dos elementos inúteis.

SINAIS E SINTOMAS

Os pacientes expressam suas doenças em termos de sinais e sintomas. Sintomas

são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo paciente mas não visualizada
pelo médico (dor, náusea, tontura). Sinais são as manifestações objetivas
reconhecidas por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e outros meios
subsidiários(edema, palidez, hematúria etc.). Às vezes sintomas e sinais se
confundem (dispnéia, febre, vômito, tosse).

Síndrome - é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo

ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome
delimita o número de possíveis doenças causadores, facilitando o raciocínio
clínico.

CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS

As palavras usadas pelos pacientes para descrever seus sintomas não são
inequívocas. A mesma palavra pode descrever sensações diferentes. A palavra
tontura, p.ex., pode ser o descritor de pelo menos 4 tipos diferentes de
sensações:

1. desequilíbrio – a sensação de que o equilíbrio, principalmente na posição

ortostática e durante a marcha esta prejudicada, causando insegurança ao
paciente;

2. vertigem – a sensação de rotação na cabeça ou no ambiente que gira ao

redor do paciente;

3. pré-síncope – sensação iminente de perda de consciência;

 4. cabeça no ar – sensação de distanciamento do ambiente, diferente da
vertigem e da pré-síncope.

Nesta situação é fundamental caracterizar exatamente qual o tipo de tontura que

o paciente esta sentindo. Da mesma forma outros sintomas precisam ser
caracterizados detalhadamente.

Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados

pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos:

1. Início – caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a

forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que
desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento.

2. Características semiológicas dos sintomas - localização, irradiação,

qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema
relacionado com o sintoma.

3. Evolução - comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações

ocorridas e influência dos tratamentos realizados.

4. Relação com outros sintomas

5. Características do sintoma no momento presente.

INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIFERENTES APARELHOS

O IDA tem a função de revelar quaisquer outros sintomas adicionais

relacionados ou não ao problema que levou o paciente a procurar o médico. É parte
importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos que não
apareceriam se não fossem diretamente perguntados. O IDA pode ser realizado em
qualquer momento da anamnese e alguns médicos a realizam concomitantemente ao
exame físico. No início do aprendizado da anamnese é importante que os estudantes
perguntem todos os ítens descritos no IDA.

em Situações Especiais

O paciente Adolescente

A consulta médica com pacientes adolescentes é potencialmente mais

complicada e difícil do que com pacientes adultos. O adolescente geralmente é confuso
ou ambivalente em relação aos seus sentimentos e muitas vezes resiste em falar a seu
respeito. Durante a adolescência ocorre uma progressão do indivíduo em termos de
independência dos pais em relação aos cuidados com a saúde. Esta mudança nem
sempre é bem aceita pelos pais e pelos próprios adolescentes.
 A melhor forma de iniciar a entrevista médica com pacientes adolescentes é indo
direto ao ponto:

" Olá, sou o Dr. X e é um prazer conhecê-lo. Diga-me o que o levou a decidir-se por
me procurar; (ou o que é mais frequente) o que levou seus pais a trazerem você para a
consulta ?"

Esta aproximação inicial franca é importante para estabelecer um base de

confiança visto que você é estranho ao paciente. Muitos médicos tentam superar esta
dificuldade inicial tornando-se "amigos instantâneos" do adolescente o que geralmente
determina confusão e antagonismo por parte do paciente. É importante que a entrevista
médica seja conduzida com o paciente sozinho, sem a presença dos pais que deverão
retornar no momento do exame físico. Muitos pais entendem perfeitamente esta
necessidade quando você explicar:

"Vocês sabem como é importante para o paciente possuir um relacionamento

privativo e confidencial com o seu médico. O seu filho deve sentir o mesmo. Portanto,
solicito a vocês que aguardem na sala de espera até que eu termine a entrevista."

É importante que você deixe claro para o adolescente que a conversa entre vocês
é confidencial e protegida pelo segredo médico:

"Sempre costumo deixar claro para os meus pacientes que o que eles me contam aqui
no consultório é assunto privado. Jamais direi o que você me contar a menos que você
me autorize. Você sabe que a sua mãe se preocupa com você e pode querer saber o que
nós conversamos aqui. Caso ela me faça alguma pergunta, para proteger a sua
privacidade, direi que ela deverá perguntar esta questão a você. Você deve pensar no
que você gostaria de dizer a este respeito para a sua mãe."

Esta declaração respeita o desejo de autonomia do adolescente e ao mesmo

tempo aconselha em relação ao legítimo interesse dos pais pela saúde dos filhos que
ainda não são adultos. Sugere que os pais e filhos devem conversar sobre todos os
assuntos importantes, mesmo aqueles que são difíceis como a sexualidade.

A história sexual particulamente é difícil de ser obtida dos adolescentes. O

médico, como para outros pacientes, deve usar linguagem clara que o paciente entenda e
proceder com questões menos íntimas em primeiro lugar (Conte-me a respeito de sua
família e de seus amigos. Você tem algum amigo em especial ? E a respeito de
namorado ?) indo para questões mais íntimas no decorrer da entrevista ( Suas amigas
saem para encontros com rapazes ? O que elas pensam a respeito de relacionamentos
sexuais ? O que você pensa ? Você é ativa sexualmente ?).

Certifique-se de que o adolescente esteja entendendo claramente suas palavras.

É importante obter informações a respeito da interação do adolescente com o seu

ambiente social e escolar. Questões relacionadas ao uso de drogas, alcool, sexualidade,
contracepção e doenças sexualmente transmissíveis são importantes de serem abordadas
com este grupo de pacientes. Para evitar confronto direto, coloque as questões em
relação ao passado: você fumou cigarros ou bebeu ou usou drogas há 6 meses atrás ?
Outras questões dizem respeito ao desempenho escolar, ausência ou presença de amigos
íntimos e dificuldades de comportamento em casa e na escola.

paciente idoso

É difícil definir o paciente idoso apenas com base na idade cronológica. O melhor é
individualizar a aproximação preferindo uma avaliação em relação ao estágio da vida
do indivíduo. Neste sentido é possível encontrarmos pacientes com menos de 60 anos
que se sentem velhor e desmotivados, apresentando inúmeros problemas da velhice e,
ao contrário, encontrarmo pacientes com mais de 75 anos em plena forma física e
intelectual. Especial atenção deve ser dirigida na investigação da capacidade do paciente
idoso de realizar suas atividades diárias e das suas habilidades em manter atividades
que tornam a vida agradável. Neste tópico devemos verificar a capacidade de se
alimentar (incluindo mastigação e deglutição), de dormir, banhar, trocar, e de se
movimentar com ou sem ajuda. Para pessoas idosas que moram sózinhas é importante
verificar se conseguem cozinhar e realizar as atividades de forma independente. A
questão da dieta também é importante, devendo ser meticulosamente avaliada a
quantidade e a qualidade dos alimentos ingeridos, lembrando das necessidades maiores
de cálcio e fibras. Pessoas idosas frequentemente utilizam-se cronicamente de
medicamentos que devem ser detalhadamente checados.

Avaliação do Estado Mental

O médico deve inicialmente realizar uma rápida avaliação da capacidade mental do

paciente em contar a história clínica e da necessidades de ajuda ou não nesta tarefa.
Como fazer esta avalição inicial ? Inicialmente avaliando a intereção do paciente com
os familiares ou acompanhantes: o paciente marcou a consulta sózinho ou não ?
comparecer sózinho ou acompanhado ? necessitou ajuda para entrar na sala ?
Cumprimentou o médico de forma adequada ? Esqueceu-se da consulta ? etc. O
próximo passo é avaliar o grau de alerta mental do paciente. O paciente se encontra
alerta o suficiente para responder de forma adequada às questões formuladas ? O
médico também deve prestar atenção à aparência do paciente e ao seu comportamento.
O paciente se apresenta limpo e quieto ou se apresenta sujo e agitado ? O próximo passo
é avaliar o desempenho verbal do paciente. A sua fala esta normal em velocidade e
fluência. Apresenta-se empastada, coerente, incoerente ? O paciente encontra-se
orientado no tempo e no espaço ? Apresenta a memória conservada ? Existem
algoritmos para avaliação do estado mental (Ex. Folstein Mini-Mental Status Exam - J
Psychiatry Res 1975; 12:189-198)

na Relação Médico-Paciente

Muitas vezes a relação médico-paciente é dificultada por problemas que impedem o

livre fluxo de informações necessário para a realização da anmenese. Alguns destes
problemas estão relacionados na tabela 1.
1. Dificuldades na relação médico-paciente

1. Dificuldades Técnicas

Orgânicas (delírio, coma, demência )

Barreiras de Comunicação (culturais, linguísticas, estilos de conversação)

2. Dificuldades decorrentes do Estílo do Paciente

O paciente lacônico ou reticente

O paciente prolixo

O paciente vago
3. Dificuldades decorrentes do teor do assunto abordado

Alcool e drogas

Atividade sexual
4. Dificuldades decorrentes da difícil caracterização dos sintomas

Distúrbio Neuro Vegetativo (DNV)

5. Dificuldades decorrentes de comportamentos difíceis e de defesa

5.1 Do paciente

Ansiedade

Raiva

Depressão

Negação

Manipulação e sedução

5.2 Do médico

Os problemas técnicos decorrem de situações que impedem a perfeita comunicação

entre médico e paciente, seja porque o paciente apresenta uma afecção orgânica que lhe
afete a capacidade de comunicação (pacientes com problemas de demência, delírios,
audição, emissão da voz, etc) ou de entendimento devido a diferenças culturais ou
linguísticas. Neste tópico também se inclui os pacientes que apresentam estilos de
comunicação difíceis como o paciente reticente, o paciente prolixo e o paciente vago.
Nestas situações, o médico geralmente abdica de obter uma anamnese adequada
procurando outras fontes de informação. No caso das alterações orgânicas e linguísticas
o acompanhante pode auxiliar.

paciente Lacônico ou Reticente

É aquele que não diz o suficiente a respeito dos seus sintomas. Em certas situações,
informações detalhadas sobre os sintomas são fundamentais para o diagnóstico. O
paciente lacônico representa uma armadilha potencial para o médico que pode
enveredar para o questionamento seriado diante de um paciente que responde "sim" ou
"não". O médico deve evitar proceder dessa maneira, assumindo um questionamento
mais ativo, mas baseado em questões abertas, e usar de forma intensa os facilitadores :
conte-me mais...., esclareça melhor este ponto ...., quantifique este sintoma ...., conte-me
de forma detalhada ... etc. O paciente pode estar reticente em decorrência da sua doença
(depressão, demência, hipotireoidismo etc) ou por ansiedade ou negação da doença.

paciente Prolixo

É aquele que relata seu problema com uma quantidade imensa de detalhes
relacionados ou não com a doença que motivou a consulta. Este tipo de paciente,
deixado livremente, não respeita o limitado tempo da consulta médica e pode levar o
médico à impaciência e à indelicadeza. Deve-se evitar estes perigos. A solução é dirigir
o paciente para a queixa principal sempre que necessário. Também é útil lembrar ao
paciente que o tempo da consulta é limitado e que ele deve se concentrar nos pontos
principais das suas queixas. Quando ocorre a exposição simultânea de inúmeros
problemas a melhor abordagem é abordar cada um dos problemas por vez, sempre
mantendo o paciente no foco, não permitindo que ele faça algum desvio. A prolixidade
pode ser determinada pela ansiedade, solidão ou problemas psiquiátricos.

paciente Vago

É o paciente que não consegue descrever seus sintomas com precisão. A solução
desta dificuldade reside em fornecer alternativas claras ao paciente, tomando o cuidado
de não dirigí-lo: a dor foi aguda ou se instalou progressivamente ? É localizada ou não ?
É superficial ou profunda ? etc.

Todos os pacientes devem fornecer uma história clínica. O desejo do médico é que a
história seja clara e coerente. Os pacientes também desejam - a maioria pelo menos -
contar uma história que faça sentido e permita ao médico ajudá-lo. As dificuldades
decorrem de entendimento divergente sobre o que é importante. A primeira tarefa do
médico é educar, esclarecer, ensinar o paciente daquilo que seria desejável em termos
de história.

Difíceis
 Álcool e Drogas - questões que dizem respeito à intimidade do paciente ou
relacionados com hábitos ilícitos sempre são difícieis de serem feitas. Entretanto, pela
sua relevância na determinação das doenças não podem deixar de serem feitas. A regra
de ouro é nunca abordar o paciente com questões diretas, mas sim adotar uma
aproximação progressiva a partir de perguntas menos problemáticas. A questão do uso
de álcool se segue às questões de uso de café e cigarro. Deve-se perguntar
especificamente acerca de cerveja, vinho, licor, pinga, uísque. Após esta fase
prosseguir para questões relacionadas a maconha e outras drogas ilícitas (cocaína,
heroína, etc.). Sempre quantifique em termos de ml, gramas, doses injetadas,
comprimidos etc. Expressões como "etilista social " " uma ou duas cervejas por dia"
são vagas e oferecem margem a confusão. O médico nunca deve julgar o
comportamente do paciente em relação a qualquer assunto. O comportamento neutro do
médico é fundamental para que as informações sejam obtidas. Remova qualquer pré-
julgamento quanto estiver abordando estes assuntos. Não emita opiniões a menos que o
paciente as solicite. Não recrimine o paciente, pois isso o afastará. Caso o paciente se
mostre muito reticente em relação a estes assuntos, faça uma abordagem lateral.
Pergunte se ele conhece amigos ou pessoas próximas que usam drogas ou se ele usou
drogas no passado.

TIPOS DE PACIENTE (extaído de Porto CS. 3ª Edição)

As pessoas se comportam de maneiras diversas, em função de seu temperamento, de

suas condições culturais, de seu modo de viver e das circunstâncias do momento.

A doença modifica a personalidade e determina uma regressão. emocional a níveis

infantis de dependência, com perda de segurança e desenvolvimento de fantasias que
têm por objetivo (inconsciente) fugir à realidade.

Todas as enfermidades têm um componente afetivo, e, ao adoecer, o indivíduo acentua

os traços de sua personalidade e expressa no bojo de seu quadro clínico seus distúrbios
emocionais.

Por isso, tem utilidade o conhecimento dos principais tipos de pacientes, analisados a
seguir.

O paciente ansioso

Toda enfermidade, até o medo de estar doente, provoca certo grau de ansiedade -
ansiedade reativa - e, em muitas ocasiões, são as manifestações da ansiedade que levam
o indivíduo ao médico.

A ansiedade é "contagiosa" e envolvente, passando facilmente para os familiares,

gerando, através de um mecanismo de círculo vicioso, maior ansiedade no paciente.
O reconhecimento da ansiedade se faz pelas manifestações psíquicas e somáticas que a
acompanham: inquietude, voz embargada, mãos frias e sudorentas, taquicardia, boca
seca. Alguns pacientes esfregam as mãos sem interrupção, enquanto noutros elas ficam
trêmulas. Bocejos repetidos ou fumar um cigarro atrás do outro também indicam o
desejo inconsciente de o enfermo reforçar suas defesas psicológicas. Freqüentemente o
paciente quase debruça sobre a mesa do consultório, expressando neste gesto seu desejo
de demonstrar interesse.

Além de reconhecer a ansiedade, o médico deve estar preparado para enfrentar a

situação. Em primeiro lugar, há que demonstrar segurança e tranqüilidade, conduzindo a
entrevista sem precipitar a indagação dos fatos que possam avivar mais ainda a
ansiedade do paciente.

É preferível gastar alguns minutos conversando sobre fatos aparentemente desprovidos

de valor, de modo a dar tempo para um relaxamento da tensão. Nestes momentos, mais
do que nunca, o paciente deve reconhecer no médico um ouvinte atento. Na verdade, em
certas horas saber ouvir é mais importante do que saber perguntar.

Por outro lado, não é correto e nem surtem efeito as tentativas de "acalmar" o paciente,
exortando-o a ficar tranqüilo e dizendo de antemão, sem ter ainda elementos que
justifiquem a afirmativa, que ele não tem nada ou que sua doença não é grave.

O paciente sugestionável

O paciente sugestionável costuma ter excessivo medo de adoecer, vive procurando

médicos e realizando exames para confirmar sua higidez, mas, ao mesmo tempo, teme
exageradamente a possibilidade de os exames mostrarem alguma enfermidade. Tais
pacientes são muito impressionáveis e, quando se deparam com alguma campanha
contra determinada doença, começam a sentir os sintomas mais divulgados. Isto ocorre,
por exemplo, nas campanhas contra a hipertensão arterial e nas que visam a despertar o
interesse pela prevenção do câncer. O médico deve conversar com eles com cuidado,
pois uma palavra mal colocada pode desencadear idéias de doenças graves e incuráveis.
Em contrapartida, deve aproveitar esta sugestibilidade para despertar nestes pacientes
sentimentos positivos e favoráveis que eliminam a ansiedade e preocupações
injustificadas.

O paciente hipocondríaco

O paciente hipocondríaco está sempre se queixando de diferentes sintomas. Tem

tendência a procurar o médico ao surgirem indisposições sem importância ou sem
motivo concreto, quase sempre manifestando o desejo de fazer exames laboratoriais.
No entanto, por mais exames que ele faça, não acredita nos resultados se estes forem
normais, e continua queixoso. Muda com freqüência de médico, passando a não
acreditar nos diagnósticos ou pondo em dúvida as afirmativas do médico de que seus
sintomas não traduzem graves doenças.

Mesmo que se disponha de exames complementares normais para reforçar a conclusão

de que ele não é portador de enfermidade orgânica, pouco adianta fazer exortações de
que "sua saúde é perfeita", ou "está tudo bem", pois o paciente hipocondríaco vive num
estado de sofrimento crônico, que é na verdade uma ansiedade somatizada. A melhor
ajuda que o médico pode prestar a esses pacientes não é pedir mais exames, mas
reconhecer que existe um transtorno emocional, passando a analisar alguns aspectos de
suas vidas com o objetivo de encontrar dificuldades familiares, no trabalho, problemas
financeiros ou outras situações estressantes.

O paciente deprimido

O paciente deprimido apresenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que acontecem
ao seu redor. Tem forte tendência para se isolar e, durante a entrevista, reluta em
descrever seus padecimentos, respondendo pela metade às perguntas feitas a ele ou
permanecendo calado.

É comum que se ponha cabisbaixo, os olhos sem brilho e a face toda exprimindo
tristeza. Não raramente cai em pranto durante o exame. Relata choro fácil e imotivado,
despertar precoce, redução de capacidade de trabalho e perda da vontade de viver.

De maneira geral, a primeira tarefa do médico é conquistar sua atenção e confiança. Isto
pode ser conseguido demonstrando-se um sincero interesse pela sua pessoa. Moderada
dose de otimismo deve transparecer na linguagem e no comportamento do médico.

A anamnese, nestes casos, quase invariavelmente se arrasta num ritmo lento e frio, e é
muito difícil alcançar uma boa sintonia entre o médico e o paciente.

Ao atender o paciente deprimido, há que ter o cuidado de avaliar o tipo de depressão e

sua gravidade, dado o grande risco de suicídio. A maioria das pessoas que se matam
encontra-se em estado de depressão.

A depressão neurótica, a mais freqüente, é mais intensa à noite, pois o paciente tem
medo de dormir. O exame da curva de sua vida mostra ser ele uma pessoa neurótica
desde a infância ou adolescência.

A depressão psicótica (endógena) constitui a fase depressiva da psicose maníaco-

depressiva, e uma de suas principais características é surgir inesperadamente, num dado
momento, sem que haja fatores desencadeantes. A depressão endógena é grave, intensa,
com idéias de ruína e auto-extermínio; é mais intensa pela manhã e acompanha-se quase
sempre de insônia terminal, ou seja, o paciente acorda de madrugada já com o humor
deprimido. Na depressão psicótica, o risco de suicídio é alto e o paciente necessita de
assistência psiquiátrica de urgência.

O paciente eufórico

o paciente eufórico apresenta exaltação do humor, fala e movimenta-se

demasiadamente. Sente-se muito forte e sadio e fica fazendo referências às suas
qualidades. Seu pensamento é rápido, muda de assunto inesperadamente, podendo haver
dificuldade de ser compreendido. O médico faz uma pergunta, ele inicia a resposta, mas
logo desvia seu interesse para outra questão e continua falando. É necessário ter
paciência para examiná-lo. Deve-se observar a maneira de ser do paciente
(temperamento hipomaníaco) ou se está de fato apresentando uma exaltação patológica
do humor. Nestes casos, a euforia pode depender de uma doença mental.

o paciente hostil

A hostilidade pode ser percebida à primeira vista, após as primeiras palavras, ou pode
ser velada, traduzida em respostas reticentes e insinuações mal disfarçadas.

Muitas situações podem determinar este comportamento. Doenças incuráveis ou

estigmatizantes costumam despertar, gradativamente, atitudes hostis contra o médico ou
a medicina, de uma maneira geral. Operações mal sucedidas, complicações terapêuticas
ou decisões errôneas de outro médico podem desencadear a reação de hostilidade.
Certas condições, como o etilismo crônico e o uso de tóxicos, por si mesmas capazes de
despertar sentimentos de autocensura, reforçados por atitudes recriminatórias dos
familiares, provocam também hostilidade. Paciente inevitavelmente hostil é aquele que
foi levado ao médico contra sua vontade, por insistência dos familiares.

Ultimamente, surgiu como fonte de hostilidade, da qual são, ao mesmo tempo, a causa e
as vítimas, os médicos das instituições previdenciárias. O trabalho sem motivação, o
exame feito às pressas, a pouca atenção dada aos pacientes, vai levando-os a sentirem-se
desprezados. Daí nasce a hostilidade específica contra um determinado médico, mas que
pode tomar-se genérica a todos os médicos e contra a própria medicina.

Os estudantes, por sua vez, podem ser alvo da hostilidade dos pacientes dos hospitais de
ensino, pelo fato de serem procurados com muita freqüência para serem examinados,
nem sempre estando dispostos a atender tais solicitações.

São inúmeras as fontes de hostilidade, e o médico tem obrigação de reconhecê-Ias para

assumir uma atitude correta. A pior conduta consiste em adotar uma posição agressiva,
revidando com palavras ou atitudes a hostilidade do paciente.
o paciente inibido ou tímido

O paciente inibido ou tímido não encara o médico, senta-se na beirada da cadeira e fala
baixo. Não é difícil notar que ele não está à vontade naquele lugar e naquele momento.

O médico deve ajudá-Io a vencer a inibição. Para isso, uma demonstração de interesse
pelos seus problemas é fundamental. Algumas palavras amistosas podem ajudar.

A inibição pode ser um traço da personalidade do paciente, mas às vezes se origina no

medo de uma doença incurável.

Os pacientes pobres e os de zona rural, ao se deslocarem para uma cidade grande e

entrarem em um ambiente diferente - carpetes, secretárias, interfones, ar condicionado,
mobiliário moderno -, podem ficar muito inibidos.

A tendência destes pacientes é falar pouco e responder afirmativamente - para agradar

ao médico - às perguntas que Ihes são formuladas.

o paciente psicótico

Reconhecer o paciente psicótico ou doente mental costuma ser difícil para o estudante
ou até mesmo para o médico pouco experiente nesta área.

A verdadeira doença mental pode ser uma alteração orgânica de base conhecida e
demonstrável (psicoses orgânicas) ou não ter substrato orgânico demonstrável (psicoses
endógenas).

As principais alterações mentais são a confusão mental, as alucinações, os delírios, a

desagregação do pensamento, a depressão, a excitação patológica do humor e as
alterações do juízo crítico que levam à alteração do comportamento.

O paciente psicótico diferencia-se do neurótico por ter uma "doença" mental. O

neurótico não tem uma enfermidade específica ele está neurótico. No paciente psicótico
consegue-se, ao exame clínico, delimitar o início da doença, que é marcada pela
interrupção do sentido da continuidade existencial. É a pessoa que tinha uma vida
normal e, a partir de um dado momento, passa a apresentar uma das alterações aqui já
referidas. Com o paciente neurótico isso não ocorre. Ele desenvolve-se neuroticamente
reagindo psíquica e somaticamente, embora permaneça lógico e compreensível seu
comportamento. O mundo do psicótico é incompreensível psicologicamente, sob o
ponto de vista fenomenológico.
O paciente em estado grave

O paciente em estado grave cria problemas especiais para o médico, do ponto de vista
psicológico. De uma maneira geral, não desejam ser perturbados por ninguém, e os
exames, de qualquer natureza, representam um incômodo para eles. Por isso, no que
respeita ao exame clínico, é necessário ser objetivo, fazendo-se apenas o que for
estritamente necessário e, mesmo assim, adaptando-se a semiotécnica às condições do
paciente.Ao entrevistá-Io, as perguntas precisam ser simples, diretas e objetivas, pois
sua capacidade de colaborar está diminuída. Para a realização do exame físico,
respeitam-se suas conveniências quanto à posição no leito e a dificuldade ou
impossibilidade para sentar-se ou levantar-se. Muitas vezes, solicita-se a ajuda de um
parente ou enfermeira para virá-Io na cama ou recostá-Io. Tudo é feito com a
permanente preocupação de não agravar o sofrimento do paciente. Por outro lado,
convém ressaltar que as doenças graves acompanham-se de uma ansiedade que pode ser
de grande intensidade. O paciente ansioso deseja a presença do médico, manifestando
este sentimento pelo olhar ou segurando suas mãos quando ele se aproxima do leito.

O paciente terminal

Conceituar paciente terminal é uma tarefa difícil. Em senso estrito, é o que sofre de uma
doença incurável em fase avançada, para a qual não há recursos médicos capazes de
alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazos. Os exemplos mais freqüentes
são as neoplasias malignas avançadas, as cardiopatias graves, as nefropatias com
insuficiência renal intensa, a AIDS. Não confundir paciente em estado grave com
paciente terminal. Por mais grave que sejam as condições de um paciente, quando há
possibilidade de reversão do quadro clínico os mecanismos psicodinâmicos da relação
médico-paciente são diferentes dos que ocorrem quando não há esperança de
recuperação.

A relação médico/paciente nos casos terminais pode ser difícil e causadora de

sofrimento emocional para o médico. Contribuição relevante nesta área foi dada pela
psiquiatra Kübler-Ross. Após conviver com centenas de pacientes terminais, ela pôde
distinguir cinco fases pelas quais passam estas pessoas ao terem consciência de que
caminham para a morte.

A primeira fase é a da negação. O paciente usa todos os meios para desconhecer o que
está acontecendo com ele. É comum que se expresse assim: "Não, não é possível que
isto esteja acontecendo comigo!" Quase sempre a família e o próprio médico reforçam
esta negação - a família escondendo todas as informações que lhe são fornecidas, o
médico dando ao paciente uma idéia falsamente otimista de seu estado de saúde. A fase
de negação é inerente à condição humana e ela se torna mais evidente nas pessoas que
estão vivendo um momento de grandes responsabilidades, prestígio e poder. Não
adianta o médico enfrentar a negação do paciente. É mais conveniente calar-se e deixá-
Io vivenciar sua frustração, só falando o essencial e respondendo às questões de maneira
sincera e serena.

A segunda fase é a da raiva. A pessoa que até então negava sua realidade começa a
aceitá-Ia como concreta, mas passa a agredir familiares e os profissionais que lhe
prestam assistência. Alguns se revoltam contra Deus, expressam desencanto, proferem
blasfêmias. Nesta fase, a relação médico/paciente atinge suas maiores dificuldades, pois
o paciente mostra decepção com a medicina e o médico pode ser o alvo de suas palavras
de desespero e raiva.

A terceira fase é a da negociação. Depois de negar e protestar, o paciente descobre que

a negação e a raiva nada adiantam e passa a procurar uma solução para seu problema.
Promessas de mudança de vida, reconciliação com pessoas da família, busca de Deus
são as maneiras como se comportam nessa fase de negociação, na qual o médico pode
ter papel muito ativo, apoiando e conversando abertamente com o paciente.

A quarta fase é a da integração. Este processo é basicamente o encontro do paciente

com seu mundo interior. Vai ele então questionar toda sua vida, seus valores, suas
aspirações, seus desejos, suas ambições e seus sonhos. O paciente costuma manifestar
vontade de ficar só e em silêncio. Deixa de ter interesse pelos assuntos corriqueiros -
negócios, problemas familiares, aos quais dava grande importância. Nesta fase, o papel
do médico pode ser decisivo para o paciente vencer suas angústias e eliminar sua
decepção. Nunca é necessário falar palavras duras, mas a verdade precisa imperar na
relação do médico com o paciente e a família.

A quinta fase é a da aceitafão. Perceber a realidade não é desistir da luta ou sentir-se

derrotado. E a plena consciência de um fato – a morte próxima - como parte de seu ciclo
vital. Muito influem para a entrada nesta fase as idéias que alimentaram a vida daquela
pessoa antes de adoecer. Aqueles que possuem uma formação religiosa ou um
desenvolvimento espiritual mais avançado são mais capazes de aceitar a morte do que
as pessoas que só se apoiaram em objetivos materiais para viver.

É lógico que, na prática, as coisas não se passam de maneira tão esquemática. O

processo é muito complexo e a descrição didática proposta por Kübler-Ross é válida por
ter referências compreensíveis dentro da complexidade destes fenômenos. Nem sempre
as fases se sucedem na ordem referida. Às vezes, o paciente, em vez de avançar na
busca da aceitação, regride às fases da negação ou da raiva. De qualquer modo, é
necessário reconhecê-Ias porque o médico deve procurar adotar as atitudes mais
adequadas para cada uma das fases.

O paciente de pouca inteligência

Não estamos fazendo referências apenas aos casos de franco retardamento mental.
A todo momento, o médico entra em contato com pessoas de inteligência reduzida. É
necessário reconhecê-Ias para adotar uma linguagem mais simples, adequada ao nível
de compreensão do paciente. Do contrário, ele se retrairá ou dará respostas
despropositadas, pelo simples fato de não estar compreendendo nossa linguagem. Pode
preferir calar-se a deixar transparecer a incapacidade de entender o médico.

Perguntas simples e diretas, usando apenas palavras corriqueiras, ordens precisas e

curtas e muita paciência são os ingredientes para conseguir um bom relacionamento
com este tipo de paciente.

O paciente surdo-mudo

A comunicação entre o médico e um paciente que não fala e nemescuta depende do

interesse do primeiro e da inteligência do segundo. Quase sempre alguma pessoa da
família faz o papel de intérprete, e, neste caso, a entrevista assume características
idênticas às que exigem a participação de uma terceira pessoa.

Em tais situações, é óbvio, a anamnese terá de ser resumida aos dados essenciais, e suas
possibilidades no diagnóstico terão sido irremediavelmente restringidas. Contudo, as
poucas informações que se conseguem poderão ser cruciais para uma correta orientação
diagnóstica.

A capacidade profissional do médico pode ser mais bem avaliada exatamente nas
condições em que se torna penosa a relação médico/ paciente.

As crianças e os adolescentes

O comportamento das crianças varia conforme a idade, e o médico deve adaptar-se para
conseguir estabelecer uma boa relação com o pequeno paciente. Comumente, as
crianças têm medo do médico e dos aparelhos. Este receio é lógico porque elas temem o
desconhecido.Talvez a qualidade mais importante para lidar com elas seja a bondade,
traduzida na atenção, no manuseio delicado e no respeito pela sua natural insegurança.
Conquistar a confiança e a simpatia de uma criança é mais do que um ato profissional. É
um ato de amor cujo significado será facilmente percebido pelo médico sensível.

Quanto aos adolescentes, ver Capo 8.

Os idosos
O comportamento dos velhos varia muito em função de seu temperamento e, talvez, seja
em boa parte um reflexo do que a vida lhe propiciou.

O paciente idoso precisa sentir desde o primeiro momento que está sendo alvo de
atenção e respeito, pois as pessoas idosas costumam ter uma certa amargura e uma dose
de pessimismo diante de todas as coisas da vida; às vezes, tornam-se indiferentes e
arredias, principalmente diante do jovem médico que está fazendo sua iniciação clínica.

Antes de mais nada, faz-se mister compreendê-Ios, aceitando suas "manias" e agindo
com paciência e delicadeza.

São numerosas as dificuldades psicológicas capazes de dificultar a relação

médico/paciente, a começar pela própria idade do médico, geralmente mais novo que
seus pacientes. Para contornar esta dificuldade, o médico busca como referência sua
experiência pessoal, evocando a imagem dos pais ou dos avós, o que introduz na relação
médico/paciente um componente afetivo eivado de subjetividade. Esta subjetividade -
inevitável e necessária - pode ser tão forte que a relação entre o médico e o doente
adquire as características do relacionamento criança/adulto, mas de maneira parodoxal:
o médico assume o papel de adulto e passa a ver o paciente como uma criança.

Tal atitude entra em conflito com o desejo do paciente de ver reconhecida sua
personalidade original, de adulto, que repudia as manifestações de superproteção.

O médico, por outro lado, não escapa à angústia da morte de que o velho é o símbolo
por excelência. Perante o paciente idoso, o significado do ato médico pode ser
conturbado por um sentimento de mal-estar cuja origem provém do conflito interior do
médico que percebe, ao cuidar de um paciente velho, freqüentemente portador de
doença incurável, as limitadas possibilidades de seu saber.

Esta relação de incerteza e de impotência pode ser ampliada quando o médico vive
momentos de inquietação latente a propósito de sua própria velhice.

Pode existir, também, um desencontro entre o interesse do médico e as expectativas do

idoso. O interesse médico é tradicionalmente voltado para o reconhecimento das
doenças a partir das quais ele põe em campo "remédios" e "cirurgias", enquanto os
pacientes idosos necessitam, sobretudo, de ser reconhecidos como pessoas.