Dedicatória

f5te livro é cledicaclo à /Jlinha /à111ilia e ao5 111eus c1111igos. JJe/o 011101; O/Joio e
cai i11ho co115/a11tes e alll'llista.<J, pelos quais serei grato para se111pre.
 Introdução
Este trabalho em equipe, coordenado e realizado por
notórios cientistas e dentistas, entra no novo 111ilênio com
uma ótin1a cornposição criativa que fornecerá ao aluno e
ao dentista as últimas e melhores informações sobre a
Ortodontia.
Houve n1udanças consideráveis nesta especialidade
desde que publiquei o meu primeiro livro de Ortodontia
para a editora norte-americana Saunders, em 1961 A
Ortodontia é a mais antiga e a maior especialidade da Odon-
tologia. Ela tem atraido clínicos soberbos e vem estimu-
lando 1nais pesquisas, através do treina1nento avançado de
especialistas nesse ca111po, do que qualquer outra especia-
lidade odontológica. A prática clinica baseada em fatos
cientificos e evidências é agora u1na realidade_ 1-Iouvc u111
grande progresso c1n todas as frentes. isto é: crcscin1cnto
e dcscnvolvi1ncnto, diagnóstico. 111ccanolcrapia e trabalho
ein equipe interdisciplinar co111 a Cirurgia Maxilofücial, a
Pcriodontia, a Prótese e outras úrcas odontológicas Obvia-
111entc. a Ortodontia con10 especialidade ten1 si<lo ben1-
sucedida en1 atrair o n1aior grupo de residentes no trcina-
1nento, n1esn10 con1 as rigorosas exigências quanto ao
progran1a de graduação, que dura três anos A con1pct'içào
anual por aproxin1adan1ente 275 vagas é acirrada As qua-
lificações acadên1icas daqueles escolhidos são n1agníficas
Esses residentes esperan1 ser desafiados e aclequadan1entc
treinados
A doutrinação ortodôntica no nivcl odontológico não
graduado tcrn sido principahnentc baseada nos textos exis-
tentes, e contribuiu con1 essa abundância de residentes
inteligentes, ávidos por conheci1ncnto e n1otivados As
expectativas quanto à doutrinação adequada são altas Os
textos adequada1ncnte escritos são un1 grande desafio. por
causa do 1naterial técnico que evoluiu rapidan1ente e dos
avanços científicos básicos. As informações de ontem já
não são boas o suficiente. Infelizn1ente, o crescin1cnto das
faculdades de Ortodontia não manteve o mesmo ritmo que
a demanda, Hoje, existe uma crise nas faculdades O fato
é que o livro assurniu un1 papel n1ais in1portante na doutri-
nação do futuro ortodontista. Este livro aceita esse desafio
e vai além dele
Exislen1 seis principais seções en1 un1 total de 30 ca-
pítulos, escritos por 27 autores de destaque . Sumir Bishara,
do Estado de Io\va, convocou 1nen1bros proeminentes da
sua própria instituição acadên1ica, 11111a das n1elhores e 1nais
antigas do mundo ( John J Ravenscroft Patrick deu cur-
sos intensivos de seis sen1anas na University oflo\va rnui-
to antes de Edward H Angle ter oferecido os seus cursos
de quatro sen1anas e1n Saint Louis Angle utilizou grande
parte dos rnateriais de Patrick ern seus cursos - nen1 sen1-
pre lhe dando o crédito adequado J Além da faculdade de
lo\va, líderes de todo o inundo se juntaran1 à equipe 1 re-
presentando 111na fonte valiosa de inforn1ações as quais
não poderia111 estar disponíveis cn1 nenhtuna outra insti-
tuiçüo. Ela pode ser cha1nada, no jargão da tecnologia
modema, de faculdade virtual - um alo heróico!
Este texto extTen1a1nente abrangente pode servircon10
uma fonte fundamental de informações para os est11dantes
não graduados e graduados de Odontologia e, obvia111en-
te, para todas as outras especialidades odontológicas. Ele
é unia verdadeira n1ina de ouro de infünnações. Leia e
aprenda; leia e desfrute!
T.M. Graber
P,vfessor de Ordodontia
Univenidade de !llinois, Faculdade de Odontologia
vii
 Prefácio
Nos u!tiinos 150 anos. 111uitas contribuições substan-
ciais tê111 sido feitas para a ciência e a arte da Ortodontia
em for111a de artigos e livros científicos, e fora111 realiza-
das e publicadas diversas dissertações de PhDs e mestres
E111 conjunto, o corpo de conheci111cnto atualn1ente dispo-
nivcl é o produto de un1 trabalho árduo e da 1naravilhosa
imaginação de n1uitos indivíduos. Essas realizações ajuda-
ran1 a colocar a Ortodontia e os ortodontistas e111 un1 alto
nível de sofisticação, tanto nos diagnósticos quanto nas
técnicas As inovações 1netalúrgicas dos fios ortodônticos.
a colagen1 dos brackets, os novos designs de brackets e
as recentes técnicas de i111agc111 tornara111 a Ortodontia n1ais
eficaz e ta111bén1 111ais agradável para o paciente
En1bora esses avanços técnicos tenha111 tido in1pacto
significativo na prática da Ürlodontia. o dentista ainda deve
desenvolver as tradicionais habilidades de ser capaz de
diagnosticai e planejar o tratu1ncnto adcquatlan1cntc para
cada paciente E111 outras palavras. o dentista ainda preci-
sa adquirir certas fena111e11tns búsicas que o tornen1 capaz
de sintetizar as infünnações relevantes Entüo, ele deve
aplicar essas infünnações a cada paciente. de fbnna sistc-
1nática e consistente
Este livro con1preenclc un1c:1 tentativa n1odesta de fór-
ncccr infonnaçõcs de ronna coerente, que ajude os estu-
dantes de Ortodontia a con1prcender e a aplicar os concei-
tos básicos do diagnóstico e trata,ncnto Se111 esses fun-
dan1cntos básicos, o diagnóstico e o plano de trata1nento
para un1 caso de n1aloclusão torna111-sc un1 exercicio dili-
cil e cinpírico. cujas cons12qüências serão sofi·idas pelos
prováveis pacientes
Os colaboradores deste texto trabalharan1 111uito para
apresentar suas idéias de ,nodo claro e ta111bé1n científico
A lcilLna dos trabalhos de todos esses autores tern sido
instrutiva, alén1 de revelar a profundidade do seu conheci-
n1ento e de suas habilidades Para cada u111 deles. tenho
un1 débito de gratidão!
O texto é organizado cn1 seis seções:
Seç-ào f Cre5ciJ11e1110 e De\e11,:nh·hnento Esta seção
descreve as alterações fisicas gerais que oco1re111 entre o
estágio cn1brionário e a vida adulta ÊnH1se especial é co-
locada nos dcsenvolvin1entos nonnal e anorn1al das estru-
turas fhciais. e tan1bé111 no desenvolvin1cnto da dentição e
das relações oelusais, desde a dentadura decídua até a per-
1nanente .
Seçiío II.· Diagnóslicu . A avaliação siste1nática das
diversas relações dento faciais é essencial para o diagnósti-
co adequado das maloclusões Esta seção discute os deta-
lhes de co1110 cada parân1etro precisa ser avaliado. para
que o dentista seja capaz de diferenciaras problemas rcla-
tiva1nente siinples dos 111ais co111plexos 1 que envolve111 os
dentes e as estruturas esqueléticas e de tecido mole
Seção Ili A11arelho.\ Os princípios que governan1 a
construção e o uso dos aparelhos fixos são apresentados
A ênfase recai nos conceitos bion1ecânicos e não nos de-
talhes das vúrias técnicas.
S'eção 11'. ·n·a/c1111e11to e C'onsicleraç:ões TeraJJêuticas
Os 111étodos de tratan1ento das difCrentes 111aloclusões que
o dentista enfrenta, nas dentaduras decidua. 111ista e per-
111anente. são discutidos f\s cornplexidades do trata1nento
ortodôntico são discutidas e111 relação às 1naloclusões es-
pecíficas
Seçcin V Outros A \'pectos Relacio11ac/o,s ao ·n·a/an1e11-
to. Alétn do diagnóstico adequado da 111aloclusão e da es-
colha do aparelho a ser usado, existen1 outros parân1etros
que precisa1n ser considerados pelo dentista, pelo pacien-
te, por seus pais ou responsáveis, para atingir co111 êxito
os objetivos desejados no trata1nento .
Seçào VI Ortoc/011/ia e fratame11/o Auxiliar.. Diverc
sas áreas são consideradas co1110 tuna parte con1plexa da
avaliação e do n1onitora1nento geral do paciente ortodôntico;
Alguns desses problemas precisam de consideração espe-
cial do ortodontista ou da pericia e da intervenção de ou-
tros especialistas para fórnecer ao paciente o tratan1ento
otin1izado para unia detenninada maloclusão.
Este livro não intenciona fornecer un1a abordagem
definitiva de todos os tipos de maloclusão Por outro lado,
espero que ele forneça informações suficientes para per-
111itir que o dentista diagnostique adequada1nente as co1n~
plexidades de um determinado problema, enquanto ofere-
ça tan1bén1 uni resu1110 das várias abordagens de trata-
111ento para alguns desses proble1nas
Samir E. Bis/tara
ix
 Prefácio à Edição em Português
When this book was put together through the efforts
of so many eontributors, it did not oeeur to me that it
would be published in a number of languages. The fact
that thcre is a Portuguese version ofthe book is particularly
hemt warming because ofthe many friends and colleagues
that I have and cherish in Brazil.
This is also an opportunity to thank ali those who
participated in translating this book. Their efforts allow
me to share a basic view of orthodontics with a wider
audlencc thut is close to 1ny heart.
X
Quando este livro foi concebido, graças à dedicação
ele 1nuitos participantes, nc7o ocorreu-,ne que ele seria pu-
blicado e111 tantos idiomas diferentes. Ofato de haver 111110
verscio editacla e,11 Português é para 1ni1n u111)11otivo ele
sati4àçiio e111fimçiio dos 111uitos amigos e colegas q11e eu
possuo no Brasil.
Ap1vveito ta111bé112 a oportunidacle para agraclecer a
todos aqueles que participara/li da traduçiio deste livro.
Sua cleclicação rne pern1itiu ,iividir 111na visão conte111po~
rânea ela Ortodontia co,n u,n núnzero nzaior de leitores
que estão ,nuito próxitnos cio 111eu coração.
Samir E. Bishara
 Sumário

SEÇÃOI CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

l Revisão de Embriologia Geral e do Desenvolvimento Cefálico e Ccrvical. ................... 2

Michael W Fi11kelstei11

2 Princípios de Formação da Fissura de Lábio e de Palato ............................................... 25

Dal'id C Joh11se11

3 Resumo do Crescimento Pós-natal Humano ................................................................... 31

Robert N Staley

4 Introdução ao Crescimento da Face ................................................................................. 43

Samh E. Bishara e Do11ald Ferguson

,5 Desenvolvimento da Oclusão Dentária ............................................................................ 53

Scunh t·. Bishal'a

. 6 Desenvolvimento do A1"Co Dentário ................................................................................. 61

Dona/d F'erguson e Scnnir E·. Bi.shara

7 1\ltcraçõcs Faciais e Dentárias na Adolescência ....... ,. .................................................... 66

Scunir t· Bi.\hara

' 8 Etiologia e Prevalência da Má Oclusão ............................................................................. 83

Robert N St,de.,·

SEÇÃO II DIAGNÓSTICO

9 Diagnóstico Ortodôntico e Plano ele Tratamento ........................... :.........·., ........ ,; ....:....:.98

Robert N Sta/e.,·

10 Análise Ccfalométrica ...........................................................................;....... , ......... ;........ 113

Robe, t N Sta/e.,·

11 Padrões Ccfalométricos Longitudinais de fowa, desde os Cinco Anos

até a Idade Adulta ............................................................................................................. 126
Sa,nir E Bi_\hata

12 Análise elo Tamanho do Dente cm Relação ao Comprimento do Arco ....................... 134

Rohe, t N Stale.r

xi
xii Sunuírio

13 Uma Abordag em ao Diagnóstico das Diferente s Más Oclusões ..................................

146
Richarcl\
Bro111Fe11

SEÇÃO IH APARELHOS

14 Aparelho s Ortodôn ticos Fixos Eclgewise e Técnicas ele Colagem ................................

186
Pramod K. Sinha e Ram S Nane/a

15 Como Agem os Aparelho s Ortoclônticos ........................................................................

208
A. Denis Britlo e Robert J lsaacson

16 Etapas do Tratame nto Ortodôn tico .................................................................................

232
Andrew J Kuhlberg

SEÇÃO IV TRATAMENTO E CONSID ERAÇÕE S TERAPÊ UTICAS

17 Tratame nto Ortodôn tico na Dentadu ra Decídua ...........................................................

248
Michael J Kanel/is

, 18 Controle de Irrupção na Dentadu ra Mista: Program a de Extraçõe s Seriadas ..........

257
T. M Graber

19 Tratame nto dos Problem as ele Classe I sem Extração , Princípio s de

Confecçã o dos Aparelho s e Aparelho s de Contenç ão ...................................................
290
Robert N, Staley e Neil T. Reske

, 20 Tratame nto das Más Oclusões de Classe II ...................................................................

324
Peter Spalding

, 21 Tratame nto das Más Ocfusões de Classe III nas Dentadu ras Decídua e Mista ........
375
Peter 1Vga11

22 Interaçã o das Dimensõ es Sagital e Vertical no Diagnóstico Ortodôn tico e

no Plano de Tratame nto ..................................................................................................
. 415
Maria J. Magness, Shiva V Shanker e Katherin e W l Vig

•23 Consider ações Esquelét icas e Dentária s na Dimensão Transver sal ..........................
.431
Katherin e W l. Vig, Shiva 17 Shanker e Mmla J Magne,s

SEÇÃO V OUTRO S ASPECT OS RELACI ONADO S AO TRATAM ENTO

24 Consider ações Perfodon tais durante o Tratame nto Ortoclôn tico ................................
442
Robert l. Boyd

25 Consider ações Compor tamentai s durante o Tratame nto Ortodôn tico .....................
.454
Robe, 1 G. Keim

26 Reabsorç ão Radicula r e Alteraçõ es Teciduais durante o Tratame nto Ortodôn tico ..

463
Vicki Vlmkalic e Roheu l. Bowl
 Sunrário xiii

SEÇÃO VI ORTODONTIA E TRATAMENTO AUXI.LIAR

27 Ortodontia e Distúrbios Craniomandíbulares ............................................................... 478

Athanasios E. Atha11osio11

28 Tratamento Ortodôntico Coadjuvante cm Adultos: Considerações Biológicas,

Médicas e Terapêuticas ..................................................................................................... 494
W Eugene Roberts, William E. Hohlt e James J Baldwin

29 Assimetrias Dentárias e Faciais ..................................................................................... 532

Samir E Bishara, Paul S Bwkey, John G Kha,vu(e Athanasios E Atlwnmiou

30 Cirurgia com Finalidade Ortodôntica ............. ,............................................................... 545

Dehorah l Zeitler

Glossário .......................................................................................................................................... 56 I
Índice ................................................................................................................................................ 577
eção I
 Capítulo 1

Revisão de Embriologia Geral e do

Desenvolvimento Cefálico e Cervical

Michael W. Finkelstein

TERMOS-CHAVE
petíodo en1brioná1io saco vitelino secundário ou n1esode1111a paraxial depressões nasais
período fetal definitivo son1itos segn1ento intern1axilar
zigoto gastrulação son1itocele canais nasolacrin1ais
clivagen1 estria pri111itiva son1itôn1eros palato p1imálio
blastômeros depressão prin1itiva escleroton1a palato secundário
mórula nó prin1itivo dern1aton1a paredes palatinas laterais
cavidade blastoclstica invaginação n1ióton10 corpo
blastocele endodern1a n1esodern1a inten11ediário base
blastocisto 111esoder111a 111esoden11a visceral tubérculo írnpar
trofoblasto ectodern1a (esplâncnico) tu111efações linguais laterais
n1assa celular interna processo do notocórdio 111esoden11a parietal (somático) en1inência hipobranquial
sinciciotrofoblasto canal do notocórdio 111en1brana bucofaríngea cópula
citotrofoblasto notocórdio eston1ódio sulco tern1inal
circulação uteroplacentária placa pré-cardai arcos divertículo da tireóide
disco bilan1inar neurulação sulcos canal tiroglosso
hipoblasto placa neural bolsas foran1e cego
saco vitelino prin1itivo neuroectodern1a 111en1branas neurocrânio
cavidade exocelôn1ica dobra neural 111esênquin1a viscerocrânio
epiblasto sulco neural ecton1esênquin1a neurocrânio cartilaginoso
cavidade an1niótica tubo neural processo frontonasal (condrocrânio)
n1esodem1a extra-en1brionário neuróporos anteriores processos n1axilares neurocrânio n1en1branoso
cavidade coriônica neuróporos posteriores processos n1andibu!ares suturas
celon1a extra·en1brionário ron1bô111eros placóides nasais fontanelas
pedículo conector células da crista neural processos nasais n1ediais viscerocrânio cartilaginoso
córion genes homeobox (HOX) processos nasais laterais viscerocrânio n1en1branoso

REVISÃO DE EMBRIOLOGIA GERAL n1os anatô1nicos A aprendizage111 da En1briologia é fun-

O enlcndi111cnto do desenvolvin1cnto pré-natal é uni pro-
cesso con1p!exo. que requer a capacidade de visualizar e
definir estruturas e111 três din1ensões A En1briologia tcn1
sido tradicionahnente considerada parte da Anaton1ia e,
conseqüente111ente. exige a aprendizagen1 de inún1eros ter-
da111cntal para o entendin1cnto do cresci1nento pós-natal
nonnaL assin1 corno do desenvolvi1nento de várias anor-
1nalidades craniofr1ciais A finalidade deste capitulo é of'C-
recer t1111a revisão geral das pri1neiras oito sen1anas do
desenvolvin1ento hun1ano e u111a descrição n1ais detalhada
do desenvolvi111ento ceffílico e cervical

2
 Re1·i,üo de E111hiologio Cieurl e do DeH::1n·(J/1·i111e11to c·eJúlico e c·erl'lcol (Al'ÍTULO J 3

Blastocisto

Clivagem do zigoto

\
Figura 1-1 Resumo da primeira !'iemana mostrnndo o desenvolvimento e a migração do zigoto, mórula e hlastocísto
no tuho uterino c no útero (De ivloorc LK Persaud TVN: lhe dí.'\'t'hipi11g h11111a11 clinica!/\' orií.'11/ed ,•111h1iologr,
fr' ed , r i!adêllia. l 988. \VB Saunders )

Fases do Desenvolvimento
O desenvolvin1enlo hun1ano pré-natal é tra<licionahnente
dividido cn1 período cn1brionúrio, que estende-se desde
a fertilização até a oitava sen1ana do desenvolvin1ento. e o
período fetal. que estende-se desde a nona sen1ana até o
nascin1ento As sen1anas de quatro a oito são especial-
111ente in1portantes. porque os tecidos e os sisten1as orgâ-
nicos estão se desenvolvendo rapidan1ente, a partir das
três can1adas genninativas pri111itivas Durante estas se-
n1anas. a exposição dos e111briões aos fhtores teratogênicos,
con10 os vírus e os f'árn1<1cos. pode resultar en1 111alfür-
n1ações congênitas
Primeira e Segunda Semanas do Desenvolvimento
- O desenvolvin1ento hun1ano con1eça quando uni es-
pen11atozóide fertiliza 11111 ovócito, resultando na fünna-
ção de 11111 zigoto (Fig 1-1 ). A fertilização tipican1ente
ocorre no canal da tuba uterina (oviduto) O zigoto sofre
tuna clivagern, que é unu1 série de divisões 111itóticas, à
111edida que se n1ovc ao longo da tuba uterina na direção
do útero. As células resultantes da c!ivagen1 são denon1i-
nadas blastô1ncros Elas se aderen1 tnnas às outras e for-
1nan1 tuna esfera de células denon1inada n1órula, a qual
cai no ulero cerca de Hês dias após a fertilização
Uni espaço preenchido por liquido, dcnon1inado cavi-
dade blastocística ou blastocele, se desenvolve no inte-
rior da n1órula e a estrutura inteira é agora deno1ninada
blastocisto (Fig 1-1) Seis <lias após a fertilização, dois
tipos distintos de células constituen1 o b!astocisto O tro-
foblasto forn1a unia única ca111ada de células que reveste
a parte externa do b!astocisto. A massa celular interna
(en1brioblasto) é u111 cacho de células localizado no interior
do trofoblasto. A n1assa celular interna origina o cn1brião,
Massa celular interna
fig . 1-2 Por volta de 6 dias, o blastocisto tem duas populaçiíes celulares
distintas ao redor da cavidade do blastocísto, preenchida por liquido O
trofoblasto forma a porção cmbrionúria da placenta c a massa celular
interna (emhrinhlnsto) se descnvn!ve no interior do emhriãn
enquanto o trofoblasto fonna a parte en1brionária da placen-
ta e outras estruturas periféricas associadas ao en1brião
Dois eventos in1portantes ocorren1 no blastocisto no
final da pri111eira e início da segunda sen1ana após a fertili-
zação. Prin1eiro, o blastocisto se adere à superf1cie do en-
don1étrio, tendo início a in1plantação Segundo. a 111assa
celular interna fünna u111 disco bila,ninar e, por isso, a
segunda sen1ana do descnvolvi111ento costu111a ser cban1a-
da estágio cio di'.ico hilc1111i11c11
O trofüblasto diferencia-se en1 duas can1adas - uni
sincicio celular n1ultinucleado externo denon1inado sinci-
ciotrofoblasto. e o interno - o citotrofoblasto (Fig 1-3)
O sinciciotrofüblasto invade o tecido conjuntivo do en-
don1étrio e 1nistura-se con1 os vasos capilares. A erosão
dos vasos sangüíneos endon1etriais provoca o fluxo do
sangue n1atcrno para o interior das cavidades. ou lacunas,
 Capítulo 1

Revisão de Embriologia Geral e do

Desenvolvimento Cefálico e Cervica~

Michael W. Finkelstein

TERMOS-CHAVE
período en1brionário saco vitelino secundário ou 111esodem1a paraxial depressões nasais
período fetal definitivo son1itos seginento intem1axilar
zigoto gastrulação son1itocele canais nasolacrin1ais
clivagem estria prin1itiva son1itôn1eros palato primário
blastômeros depressão prin1itiva escleroto111a palato secundário
n1órula nó prin1itivo dern1aton1a paredes palatinas laterais
cavidade blastocistica invaginação 111ióton10 corpo
blastocele endoderma 111esodenna intern1ediário base
blastocisto 111esodern1a 111esodem1a visceral tubérculo in1par
trofoblasto ectodenna (esplâncnico) run1efações linguais laterais
n1assa celular interna processo do notocórdio mesodem1a parietal (somático) en1inência hipobranquial
sinclciotrofoblasto canal do notocórdio n1embrana bucofaringea cópula
citotrofoblasto notocórdio eston1ódio sulco tern1inal
circulação uteroplacentária placa pré-cardai arcos diverticulo da tireóide
disco bilaminar neurulação sulcos canal tiroglosso
hipoblasto placa neural bolsas fora111e cego
saco vitelino prin1itivo neuroectodenna 111e111branas neurocrânio
cavidade exocelô111ica dobra neural 111esênquima viscerocrânio
epiblasto sulco neural ecton1esênquin1a neurocrânio cartilaginoso
cavidade an1niótica tubo neural processo frontonasal (condrocrânio)
111esoden11a extra-en1b1ionário neuróporos anteriores processos 111axilares neurocrânio 111en1branoso
cavidade coriônica neuróporos posteriores processos n1andibulares suturas
celon1a extra-en1brionário ron1bôn1eros placóides nasais fontanelas
pedículo conector células da crista neura! processos nasais n1ediais viscerocrânio cartilaginoso
córion genes homeobox (HOX) processos nasais laterais viscerocrânio n1en1branoso

REVISÃO DE EMBRIOLOGIA GERAL 111os anatô111icos A aprendizage,n da En1briologia é fun-

O entendin1ento do desenvolvin1enlo pré-natal é uni pro-
cesso con1plexo, que requer a capacidade de visualizar e
definir estruturas e1n três clin1ensões. A En1briologia te1n
sido tradicionaln1ente considerada parte da Anaton1ia e.
conseqüenten1ente, exige a aprenclizagen1 de inún1eros ter-
clan1ental parn o cntendin1cnlo do cresci111ento pós-natnl
non11al. assi111 con10 do desenvolvin1ento de várias anor-
n1a!idacles craniofhciais. A finalidade deste capitulo é ofe-
recer u1na revisão geral elas prin1eiras oito sen1anas do
clesenvolvi111ento hun1ano e tnna descrição 111ais detalhada
cio dcsenvo!vin1ento cefálico e cervical

2
 Re1·1\iio de E111hiologia Ge1 ui e do De\e111·oh·i111e1110 c·eji.ílico e Ce11·ical (,\l'ÍTULO J 3

Blastocisto

Clivagem do zigoto

\
figur:1 1-1 Resumo da primeira semana mostrando o desenvolvimento e a migração do zigoto. múrula e blastocisto
no tubo uterino e no utcro (De tv!oorc LK Persaud TVN: Thl· de\'eloping !111111a11 cli11icall.1· ode111ed emhríoÍoK\
fr' ed. filadélliu, 1988 \VB Saunders)

Fases do Desenvolvimento
O dcsenvolvi111ento hun1ano pré-natal é tradicionaln1ente
dividido en1 período en1brionúrio. que estende-se desde Massa celular interna
a fertilização até a oitava sen1ana do desenvolvin1ento. e o
período fetaL que estende-se desde a nona scn1ana até o
nasci111ento As sen1anas de quatro a oito são especial- Trofoblaslo

n1ente in1portantes. porque os tecidos e os sisten1as orgá-

nicos estão se desenvolvendo rapida1nente, a partir das
três can1adas gcnninativas pri111itivas. Durante estas se-
111anas. a exposição dos cn1briões aos fütores teratogênicos.
con10 os vírus e os lârn1acos. pode resultar en1 111alfor-
111ações congênitas
Primeira e Segunda Semanas do Desenvolvimento
- O desenvolvirnento hun1ano con1eça quando un1 es-
pern1atozóide fertiliza uni ovócito. resultando na fonna-
ção de un1 zigoto (Fig 1-1) A fertilização tipican1ente
ocorre no canal da tuba uterina (oviduto) O zigoto sofre
t1111a clivagen1, que é tuna série de divisões 111itóticas, à
1nedida que se 111ove ao longo da tuba uterina na direção
do útero. 1\s células resultantes da clivagen1 são denonli-
nadas blastômeros. Elas se adere111 tunas às outras e IOr-
111an1 tuna esfera de células denon1inada n1órula. a qual
cai no útero cerca de três dias após a fCrtilização
U1n espaço preenchido por líquido, denon1inado cavi-
dade blastocística ou blastocclc, se desenvolve no inte-
rior da n1órula e a estrutura inteira é agora denon1inada
blastocisto (Fig l-2) Seis dias após a fertilização, dois
tipos distintos de células constituen1 o blastocisto O tro-
foblast'o lbrn1a unia única can1ada de células que reveste
a parte externa do b!astocisto A massa celular interna
(en1brioblasto) é uni cacho de células localizado no interior
do trofoblasto. A 111assa celular interna origina o en1brião,
Fig 1-2 Por volta de 6 dias. o blastocisto tem duas populaçües celulares
distinws ao redor da cavidade do blastocisto, preenchida por liquido O
tro!óblasto forma a porção embrionúria da placenta. e u massa celular
interna (embrioblasto) se desenvolve no interior do cmbrifin
enquanto o trofoblasto fOrn1a a parte ernbrionária da placen-
ta e outras estruturas periféricas associadas ao en1brião
f)ois eventos in1portantes ocorrern no blastocisto no
final da prin1eira e início da segunda sen1ana após a fCrti!i-
zação. Priineiro. o blastocisto se adere à superficie do en-
do,nétrio, tendo início a in1plantação Segundo, a 111assa
celular interna fbnna un1 disco bila1ninar e, por isso, a
segunda sen1ana do dcscnvo!vin1ento costun1a ser chan1a-
da estágio cio cli.\co hi/cnnincu
O trofüblasto diferencia-se e1n duas can1adas - un1
sincício celular 1nultinucleado externo deno1ninado sinci-
ciotrofoblasto, e o interno - o citotrofoblasto (Fig. 1-3)
O sinciciotrofOblasto invade o tecido conjuntivo do cn-
don1étrio e n1istura-se co111 os vasos capilares, A erosão
dos vasos sangüíneos endon1etriais provoca o fluxo do
sangue n1aterno para o interior das cavidades, ou lacunas.
4 SEçAo I ( '!';__•, l illlL'llfO e De)e111 ·oli 'iJJJe1110

_ _ Saco vitelino primitivo

Coágulo de fibrina
(cavidade cxoce!ômica)

Citotrofoblasto

Lacunas trofoblásticas

_ _ _ Tecido conjuntivo
endometrial

Fig. 1-3. O blastoeisto. aproximadamente !IO\'C dias após a knilizaçào. C!-ilÚ embutido no endométrio O trofob!aslo
difon:nciou-sc no citotrofi.lblasto e no sinciciotn1!(\b!asto :\s Cll\'idadt:s dt!nomínadas lacuna\' 1rr1/fJhhhtica\ desen-
volvem-se no interior do sinciciotrofoblusto A massa celular interna é agora um disco bilaminar, que consiste no
cpiblasto e no hipohla:,to t\ cavidade an111iútica se localiza i:ntre o cpihlasto e o citotrofilblasto. e a cavidade do
blastocisto transformou-se no suco \'itdino primitivo

que estão dentro do sinciciotrofóblasto. Este 11uxo san-
giilneo representa unia circulação prin1itiva entre o en-
do,nétrio e a placenta, conhecida con10 circulação utc-
roplacentária Enquanto isso, o blastocisto encaixa-se no
tecido conjuntivo enclon1etrial O epitélio endon1etrial en-
tão recobre o blastocisto e o defeito superficial causado
pela sua invasão I
Enquanto o blastocisto estú se e1nbutindo no cndo-
n1étrio, a 111assa celular interna, co1no já frli dito, dif'eren-
cia-se en1 un1 disco bilan1inar. ou de duas can1adas. cons-
tituído pelo epiblasto e o hipoblasto (veja Fig 1-3) O
hipoblasto consiste de células escan1osas ou cubóides ad-
jacentes à cavidade do blastocisto. posterionnentc conhe-
cida con10 saco vitelino primitivo (cavidade exocclô-
n1ica). O epiblasto é con1posto por células colunares e
separado do citotrofüblasto por 11111 espaço dc110111inado
cavidade an1niótica
O saco vitelino prin1itivo é revestido, en1 algu1nas áreas.
pelo hipoblasto e en1 outras por células epiteliais esca111osas
(Fig. 1-4). O n1esodcrn1a cxtra-ernbrionário consiste
de tecido conjuntivo ffouxo localizado entre a superficie
externa do saco vitelino prin1itivo e a superf1cie interna do
citotrofüblasto Lacunas preenchidas por llquido se de-
senvolvem no 1nesodern1a extra-en1brionário As lacunas
funden1-se e fonnan1 u,n novo espaço. denon1inado cavi-
dade coriôniea (celoma cxtra-embliomírio) (Fig 1-5)
A cavidade coriônica cerca o saco vitelino prin1itivo e a
cavidade an1niótica. exceto no local en1 que o disco
bilan1inar se adere ao trotbblasto através do pedículo
conector. En1 tuna fase posterior do desenvolvin1ento, este
pedículo conector desenvolve vasos sangüíneos e trans-
fonna-se no cordão u1nbilical.. O córion é constituído da
cavidade coriõnica, do n1esodern1a extra-cn1brionário, do
citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto: Nesse meio tem-
po. o hipoblasto produz células adicionais que n1igran1 ao
longo do interior do saco vitelino pri1nitivo, o qual é con1-
pri1nido e seus ren1anescentes fürn1an1 o saco vitelino
secundário ou definitivo (veja Fig 1-5). No final da se-
gunda sen1ana do desenvolvi1nento, o hipoblasto fonna
t1111a área localizada de engrossa1nento deno1ninada placa
pré-e-ore/ai. na extren1idade craniana cio disco bila,ninar
Gastrulação: Terceira Semana - Durante a gas-
trulação, o disco e1nbrionário bilan1inar é convertido en1
11111 disco trilan1inar A gastrulação ocorre durante a tercei-
ra sen1ana após a fCrtilização Esse período é, às vezes,
deno,ninado estágio do disco trila1ninar. No início da
gastru!ação, o disco bi!an1inar é ovalado e fonnado pela
camada do hipoblasto e do epiblasto A gastrulação come-
ça com a formação da estria primitiva (Fig 1-6) Esta
estrutura é tuna fCnda estreita con1 lados ligeiran1ente
protuberantes, que se desenvolve na linha 111édia do epi-
 Re1·iHfo de En1hiologia ú'cuil e du l)t!,l'll\'OÍl'i111e1110 c·ejú//lo e Ce1 vila/ G\l'iTULO 1 5

Mcsoderma
extra-e rnbri onârio

Saco vitclíno primitivo

(cavidade exocclõmica)

Hipoblasto

Cavidade amniótica

Fig, 1~4 U blastoi:isto. apro.,imadamcn!l: dozc dias aplls a ft:rtilizm;ão O mcsodcrma extra-crnhrionilrio. cornposto
de tecido cunju!\IÍ\\1 frouxo. dcsen\olvcu-se entre o i.:itutrofoblasto e o saco vitelino primitivo O sincicíotrofobla5to
rei:ebe os \ as11s sangüíneos rnali:rnos do cndométrin. füzcndo com que as lacunas trolóblústicas se cnchnm de sangue

Superfície do
endométrio

- - - - - Suco vitelino
primitivo residual

Lacunas
trofoblásticus Sinciciotrofoblasto

Cavidade coriônica
(celoma extra-embrionário) Citotrofoblasto

Suco vitelino secundário

Disco embrionário bilaininar

Pediculo conector

Fig. 1-5 O blastoi:isto aproximadamcnlc trcze dias ap(is a t'i:rtilização As lacunas preenchidas p(ir sangue. pre-
sentes no mcsodcrnrn cxtra-cmbrionürio. lundirnm-se para criar um novo espaço. denominado cal'idade coriônica
(celoma e.rtra-e111h1io1ui1io) :\ Cll\ idade i;oriônica cerca o saco vitelino primitivo e ;1 cavidade amnióticn, exceto na
rcgiílo do pcdiculo conet:tor .-\s células do hipoblasto migram ao longo d(1 interior do saco vitelino primitivo.
dcsloc.irn-nn c formam o saco vitelino ~ci:1111dúrio ou delinitho A tigura mostra uma porção residual do saco vitelino
primitivo
6 Sr:çAo I

Extrcn1idade
Craniana
Vista

Placa pré·cordal

Nó primitivo
Plano de secção (veja Fig 1·7)

Parede da cavidade
amniôtica removida -----'--,'-- Estria primitiva

Extremidade
Caudal

Fig. 1-6 Vista dorsal do embrião bilamirwr. no inkio da gastrulw;.1o (ten.:eira semana) A estria prímitiva desenvolve-se na
linhu médiu da cmnada do cpih!asto :\ dcpn.:ssllo e o nú primitivos se localizam na extremidade craniana da estria primitiva

Epiblasto

Parede da cavidade amniótica ------,tp

Parede do saco vitelino

primitivo - - - - W

Hipoblasto Células do epiblasto em invaginação

Fig 1-7 Jnvaginaçüo durante a gastrulação, si.:cção transversa do cmbriiln ao longo do plano ilustrado na figura 1-
6 A invaginação envolve as células do cpihlastn que migram para a estria e o nó primitivos, destacando.se do
epiblasto e crescendo abaixo deli: Algunrns destas cl!lulas di:slncam ent:io do hipob!asto para formar o cndodcnn:1
enquanto outras migram entre o i:ndodcrma e o cpiblasto para formar o mcsodcrn1a cmbrionürio

b!asto, na direção da extre111idade caudal. A depressão
prin1itiva, cercada pelo nó primitivo elevado, se localiza
na extre1nidade craniana da estria prin1itiva
Durante a gastrulaçílo. as células do epib!asto 111igran1
para a estria prin1itiva e o nó priinitivo, separan1-se do
epiblasto e crescen1 abaixo dele - un1 processo denonlina-
do invaginação (Fig 1- 7) Depois das células tere111 invagi-
nado, algun1as deslocan1 do hipoblasto para fOrn1ar o cndo-
dcrma e111brionúrio Outras células se posiciona111 entre o
endoder111a e o epiblasto para IOrn1ar unu1 terceira ca1nada
de células ge111inativas - o n1csoderma cn1brionúrio As
células ren1anescentcs no epiblasto origina111 o cctodcrn1a
Portanto, o epib!asto fürn1a todas as três ca111adas gernlina-
tivas en1brionárias: ectodern1a, endodenna e 111esodern1a. 1
No inicio da terceira se1nana, as células que inva-
ginara111 na região da depressão prin1itiva e do nó crescen1
no sentido craniano, até atingire111 a placa pré-corda!. Elas
produzen1 u1n bastão celular, o processo notocórdico, que
percorre !ongitudinahnente a linha n1édia (Fig. l-8). A de-
pressão prin1itiva estende-se no interior do processo
notocúrdico. fünnando un1 pequeno canal notocórdico
central (Fig 1-9). Esse canal eventuahnente desaparece,
restando um cilindro sólido de células - A notocorda A
notocorda representa o eixo pren1aturo da linha n1édia do
e1nbrião, e o esqueleto axial fonna-se ao redor dela
No final da terceira sen1ana, o 111esodern1a sepata o
ectodcrn1a do endodcnna e111 todo o disco en1brionário,
exceto na n1en1brana cloacal da região caudal e na placa
pré-corda! na área da linha n1édia craniana do en1brião (v~ja
Fig. 1-8). Nessas duas regiões, o ectoden11a e o endodenna
são be1n aderidos un1 ao outro. A placa pré-cordal repre-
senta a futura região da n1e111brana bucofhringea.
 Re1·iHio de E111biologia G'u1 ai e cio !)e,u111·0/\'/111e11to c·ejú/ico e c·e, 1·ica/ CAPÍTULO 1 7

Extremidade
Craniana
Vista

Placa pré-corda!

Desenvolvimento do
processo notocórdico

' - - ' - - - - - - Estria primitiva

- - - - - - - Membrana cloacal

Extremidade
Caudal
Fig. 1-8 Desenvolvimento do processo notocórdico, vístu dorsul do cpiblas!O O processo notocórdico desenvo!n:-
se na linha mêdia a partir das cêlu!as da depressfüi primitiva e cresce cm direção craniana A ilustração embrionúria
serve apenas para orientação e não pretende ser anatomicamente f1cl cm seus detalhes

Depressão
primitiva

Epiblasto

Canal
notocórdico

Processo Saco Estria

notocórdico vitelino primitiva

Fig, 1-9 Desenvolvimento do proccsso t1(1tocórdieo (\·i;;ta mêdio-sagitul) :\ depressão primitiva estende-se no
interior do processo 11otocórdie11 formando um pequeno canal nolncúrdico central Essc canal eventualmente
desaparece, deixando a notoctírda como uma estrutura st'ilida

De, irado.\ cio ectocler111a. O ectoden11a gcralinente lünna
estruturas que n1antên1 contato con1 o an1biente externo
Estas incluen1 o siste1na nervoso central e periférico: o
epitélio sensorial do ouvido, do nariz e do olho: a epidern1e
e as apêndices epiteliais, tais con10 a glândula 1na111ária: a
glândula pituitária: o esn1alte dentário e outras estruturas
(Quadro 1-1) 1 A forn1ação do neuroectodenna e da crista
neural é n111ito i1nportante e será descrita adiante
A neurulação é o processo do <lesenvolvin1ento da
placa neural, do neuroectodenna e da dobra para produzir
o tubo neural. Durante a terceira sen1ana do desenvolvi-
n1ento. a notocorda induz o ectodenna, que a reveste, a se
8 SEÇ},O ! Cre.\cillll'lllo (: f)c.,e111·oh·i111e11to

Quadro 1-1. Derivados das três canu1das genninativas

C'a11u1da ger111i11ativa Derh•tufo~

Ectoder1na
Ectodenna superficial
Ectodenna da crista
neural
Ectodernu1 do tubo neural
E:pidenne, folículos capilares. gl:.in<lulas da pele. unhas. glândulas n1tu11árias.
adeno-hipófise. cristalino do olho. ouvido interno e csn1a!te dentário
Parle do tecido conjuntivo da cabeça e elo pescoço (ccto111esênqui111a): cartilagen1. osso e
n1úsculo do arco fúdngeo: dentina e ce111ento: células dos gânglios espinhal, craniano
e autonôniico: n1eninges: 111edula aclrenal: 111elanócitos e células de Sclnvann
Sisten1a nervoso central. retina, glündula pineal e neuro-hipófise

Mcsodcrma
Cabeça Crânio e parte do tecido conjunlivo da cabeça
Paraxial Alguns 111úsculos da cabeça, 111usculos do tronco e dos 111e111bros, esqueleto (exceto o
crânio), clenne e tecido coqjuntivo (exceto en1 partes da cabeça~ do pescoço)
lntennediário Rins, ovários, testículos. canais genitais e glândulas acessórias
Lateral Tecido conjuntivo e 1núscutos dns visceras, serosa, coração prinlltivo. células sangüíneas
e linfüticas. baço e córtex aclrcnal

Endodcrn1a Revesti1nento epitelial do trato digestivo. trato respiratório, vesícula urinária e parte da
uretra: células parcnqui1natosas cio fígndo. pâncreas. a111igdalas, ti1110, glândulas tireóide
e paratireóicle: rcvestin1cnto epitelial da cavidade tin1pünicn e cio antro e tuba
auditiva

espessar e diferenciar-se na placa neural (Fig 1-10). Vista
de cin1a, a placa neural te111 tuna aparência ele an1pulheta
ao longo do eixo craniano/caudal. As células ela placa neural
con1põen1 o neuroectodcrn1a A placa neural cresce 110
sentido caudal, na direção da estria prin1itiva. As bordas
laterais da placa neural se elevan1, forn1ando as dobras
neurais Unia depressão, denon1inada sulco ncuraL fi:.)r-
111a-se entre as dobras neurais (Fig 1-11) As dobras
neurais se nproxin1an1 unu1 da outra e funclen1-se na linha
n1édia, fOr111ando o tubo neural O tubo neural separa-se
do ectodernu.1, ficando incluido no n1csodcnna f\ rusão
con1cça na quarta sen1ana do desenvolvin1ento. na porção
central do e111brião As últin1as partes do tubo neural que
sofren1 a fusão são as extre1nidades craniana e caudaL
conhecidas respectivan1ente co1110 ncuróporos anterio-
res e ncuróporos posteriores (Fig 1-12)
O tubo neural é o prin1órdio do sistcn1a nervoso cen-
tral A região anterior cio tubo neural se alarga e fOnna o
cérebro anterior, o n1esencéfhlo e o cérebro posterior Oito
protuberâncias deno111inadas ron1bôn1eros se desenvol-
vem no cérebro posterior (Fig 1-13)
As células da crista neural surgcn1 das dobras
neurais e 111igran1 por todo o corpo, di!Crenciando-se en1
várias estruturas (veja Quadro 1-1 ). As células da crista
neural ele cada ro1nbôn1cro 111igran1 para u111 local especi-
fico Essas células são i1nportantes para a fonnar o n1esên-
quin1a (tecido conjuntivo en1brionário) necessário para o
clcsenvolvin1ento cranioH1cial As células ela crista neural
necessúrias para o desenvolvin1cnto da fhce e das estrutu~
ras cio prin1ciro arco fJringeo se originan1 no 1nescncéfJlo
e nos prin1eiros dois ro111bôn1eros
As células ela crista neural que n1igran1 dos ro1nbôn1e~
ros expressan1 os genes hon1eobox (1-IOX), que era1n
expressos nos ron1bôn1eros de origen1 Os genes f-IOX
produzen1 tl1tores ele transcrição que se uncn1 ao DNA de
outros genes e regu!an1 a expressão genética Os genes
ho1neobox são in1portantes para detenninar a identidade e
as disposições espaciais elas regiões corpóreas, e ajudan1 a
deter111inar o padrão e a posição de estruturas que se de-
scnvolve111 no interior dos arcos fJríngeos 13
As 111utações dos genes hon1eobox tên1 sido associa-
das ús ano1nalias craniofüciais congênitas, tais co1110 a
sincln_1111e de \Vaardenburg e unia lünna de ho!oproscn-
cefülia. As pesquisas sobre a genética n1olecular do de-
senvolvin1ento cranioH1cial e o projeto genon1a hu111ano
procluziran1 infonnações sobre a localização das 111utações
associadas a estas e a outras ano111a!ias craniof3ciais. Es-
pera-se que as pesquisas nesta área continue,n a se expan-
dir.
D[l'ere11cia~-iio ,lo A/e1,ot.ler1ua E1nbrio11ário e ~eus Deril•a-
l!O\'O 1nesoclern1a ele an1bos os lados da notocorda se
espessa e forn1a colunas longitudinais de tecido, deno,ni-
nadas rnesoclcrrna paraxial. O 111esodern1a paraxial é seg-
 Re1·i\âo de E111hio/of.!ill Cc1 ai e do l)c\c!l\'Oh·ii11e1110 c·efúlico e CC11·ical C:,'\PÍTIJLO l 9

Extremidade
Craniana

Dobra neural - - - - - -

Vista
Placa neural - - - - -

Sulco neural

Parede da cavidade - - - - - - - '

amnlótica removida

Somito - - - - - - -

Nó primitivo

Extremidade
Caudal
Fig. 1-10 Neuru!açílo (vista dorsal). aproxima<lumente \'Ínte dias aplls a fCrtilizaçílo Durante a neurulaçfio a
notocorda indu7. o ectoderma que o reveste a t()rnrnr a placa neural. Note, na perspectiva dorsal. que a plnea neural
tem uma aparência de ampulhet.i ao longo d(1 ei.'\o crani:mo/caudaJ As bordas laterais da placa neural se devam,
!Orm:indo as dobras neurais O sulco neural C uma fenda deprimida entre as dobras neurais

Dobra Crista Sulco

neural neural

T
Notocorda

Superficie de Crista neural Crista neural

ectoderma

Fig. 1-11. Ncuru!açfio. vísta transversa do plano ilustrado na ligura 1-!0 As dobras neurais uproximmn-se umas das
outras e fundem-se, h1rmando o tubo nl.!ural O tuho nl.!ura! separn~se do ectodcrma supl.!rticia! Note a origem dus
células da cristu neural. a partir das dobras neurais
10 SEÇ·\O I Cre,ci111ento e Dese111·oh·i111e1110
Neuróporo anterior
Dobra neural
Cérebro anterior
· - - - Parede da cavidade
amniôtka removida
Neuróporo posterior
Fig. 1~12 Somitos e neuróporos .Ulkrior e posterior (vista dorsal) Os
ncuroporos anterior e posterior n.:prcscntam ;is últimas partcs do tubo neural
que Sé t'un<lcm O mcsodcrnrn de ambos os lados da notocorda forma 48
pares de bkicos de tecido;;, denominados somit(lS (01.: Sandra A. Coons \V J:
Core co11ce/J11· i11 cmhriology, filadêllia. 1997, Lippincott~Ravcn)
111entado en1 blocos de tecidos pareados, deno111inados
son1itos (veja Fig. 1-12). Desses son1Hos. 48 pares se
desenvolve111 en1 un1 padrão regular repetitivo, que se ini-
cia na região craniana durante a terceira sen1ana e progri-
de en1 direção caudal U1na cavidade deno1ninada so-
mitocelc fürn1a-se no centro de cada so111ito
Os sonlitos 111ais cranianos, chan1ados son1itô1ncros,
são estruturas apenas parciahnente segn1entadas (Fig 1-
14). Existen1 cerca de sete son1itô111eros e111 registro con1
os arcos Jriríngeos. Os n1usculos esqueléticos da cabeça e
do pescoço desenvolven1-se a partir de células que n1igrarn
para as regiões cefálica e cervical e depois diferencian1-se
nas células n1usculares esqueléticas . Essas células origi-
natn-se dos son1itôn1eros e da 111aioria dos son1itos cra-
nianos
Algun1as células dos son1itos 111igran1 para a região ao
redor da notocorda e são denon1inadas esclerotoma (Fig
1-15). Elas fonnan1 o esqueleto axial. Outras células dos
so111itos não 111igran1 e, por sua vez, desenvolven1 dois
outros con1ponentes As células dos son1itos superficiais
transfün11an1-se no dcrn1aton1a e fürn1an1 a denne As
Rombômcros do cérebro posterior
Mescncáfalo ~
l;
' Arcos
faringeos
Fig. 1~13 fntjctos de migrnçào d,is células da cristu lll.:ural para a foce
e os arcos faringeos em desenvolvimento (vista sagita!) As eélu!us du
crista neural que partem do mcseneéfolo e dos oito rombômcros do
cérebro posterior migrnm ao longo das setas na figura para a focc e arcos
faringcos. onde fórncccm o tecido conjunti\'O cmbrion:irio A crista
neural do n1cscncCfalo e dos primeiros dois rombômeros contribui espe-
cificamente para as estruturas da face e do primeiro arco faríngeo (De
fcn Cate AR (ed.) Oral hiHolog_,1 de1·e/op111c11r \·t111U111"L' ,11ulji111dim1
St Louis . l 998, ivlosby)
Medula espinhal
Mcscncéfa!o
1
..-("···· - --.. . . r, -,:,
~~
Notocórdio
Somitos.,.
.4:'~,
Arcos
faringe os
Fig. 1-l-t Somitos e somitômeros (\'ista sagital) Os somitos são blocos
de mesodermn pareados Os somitos mais próximos ao crünin são cha-
mados somitômeros. e apenas parcialmente segmt:ntados Os somitos
são numerados seqüencialmente começando pelo mais craniano O mes-
mo sistt:ma de numt:ração si: nplica aos somitômeros As linhas ponti-
lhadas ilustram que os somitôrncros são alinhados n arcos faringeos
especificos (De Sandra A. Coons \VJ: CorL' co11,epll' /11 embriology,
r iladC!fia, 1997, Lippincott-Ruvcn )
células dos son1itos rnais profundos transt'On11a111-se no
n1ióton10 e transfo111an1-se na 111aioria dos 1núsculos es-
queléticos do tronco e dos 1nen1bros Cada so111ito, então,
fonna a cartilagen1 e os con1ponentes ósseos a partir do
escleioton1a, os co111ponentes n1usculares a partir do n1ió-
ton10 e os con1ponentes epiteliais a partir do dern1aton1a
 Re1·i,no de E111hio/ogiu Gc1 ai e do DeH:111·oh·ú11ento C1-:fií/ic.o 1-' c·e11·ical (,\PÍHILO ] 11

Tubo neural

Notocorda

Fig 1-15 Difcn:nciaçãn dos somitos (vista trans\'crsa llHlSlrnndo metade do embrião) () csdcrotoma forma o i:s-
quc!eto axial. o dcrmatoma dcscn\'Ol\'c-sc na derme e o miútnmo diJercncia-sc grande maioria dos músculos
esqueléticos do tronco e dos membros (De Sandra:\, Coons \\'J: Cort' u!IILCJII\' in t"111h1iology Filadêlfia. !997,
Lippincott-Ravcn )

Sulco neural

Cavidade ~ - - Endoderma
amniótica Mesoderma
paraxial
Mesodcrma
somático
Mcsodcrma
intermediário
Mesoderma
visceral

Ectoderma

Fig. 1-16 Diferenciação do mcsoderma (\'ista trnnsversa), aproximadamcnlc vinte dias após u fertilização Nesse
cst;igio, o mcsodcrma consiste nos tipos paruxial. intcrmcdi:irio e d:1 placa lateral O mesodcrma da placa luti:ral ê
formado por dtrns camadas - n mcsodcrma parietal (somútil.:o) e o \'Ísccral (csplüncnico)

O n1csodcr1na intcrn1cdiário IOnna-se continua111ente
nas aqjacências e nas laterais dos son1itos (Fig 1-16). Ele
se desenvolve nas unidades excretoras do sisten1a urinúrio
No plano 111ais lateraL o n1csodernu1 da placa lateral clivi-
de~se e111 duas ca111adas. o 1ncsodcrnu1 visceral (csplânc-
nico) e o mesoder1na parietal (son1ático) A cavidade
celôn1ica intra-en1brionária fonna-se entre os 1nesodennas
visceral e parietal O 111esodenna visceral e parietal contri-
bucn1 para a fornuH;ão da parede dos corpos lateral e ven-
tral. dn parede do tubo digestivo e da serosa. 1
!)erh·ad<n tio E11dode11110. Os derivados do endodern1a
incluen1 co111ponentes dos siste1nas gastrointestinal, respi-
ratório. urinúrio e endócrino. e ta111bén1 do ouvido (Qua-
dro 1-1 ). A ror111ação do sisten1a gastrointestinal depende
da dobragen1 do en1brião nos planos 111ediano e horizontal
12 51:ç,,\o I c·re.\·ci111e1110 e De\e1n·o/\·in1e1110

Tubo fubo Tubo

digestivo digestivo digestivo
médio posierior
Extrcntidadc
Extremidade
Craniana
Caudal

Fig. 1-17 Dobragem do cmbriüo no plano craniano/cauda!

que cri:i o tubo digestivo primordial :\ região ccfülica dobra-se
no sentido ventral que atrai p:irtc do cndodcrnrn parn o inte-
rior do embrião, na !órma do tubo digestivo nntcrior A mem-
Membrana
brana bucoforíngca separa o tubo digestivo anterior do cs-
bucofarfngea
tomódio a cavidade bucal primitiva Essa membrana quebra-se
no final da ll!rccirn semana. e o tubo digestivo anterior e o
cstomódio tornam-se contínuos

Dobragem do Embrião: Quarta Semana - No inicio

da quarta sen1ana do desenvo!vin1ento, o disco etnbrioná-
rio trila111inar achatado dobra-se en1 dois planos, fonnan-
do un1 e1nbrião con1 aparência 111ais típica, cilíndrico e
con1 lünnato da letra C A dobragen1 nos planos craniano/ Arcos fnringeos
caudal é principaln1ente uni resultado do rápido cresci-
li Ili IV-VI
111ento longitudinal do sisten1a nervoso central O cresci-
n1ento dos son1itos é responsável por grande parte da
dobrage111 latcral/n1edial
A dobragcn1 traz o saco vitelino revestido por endo-
denna para o interior do ernbriílo e cria o tubo digestivo
pri111ordial, con1posto pelos tubos digestivos anterior, n1é-
dio e posterior (Fig. 1-17). A dobragcn1 da região ccfãlica
no sentido ventral incorpora parte do revestin1ento do
endoder111a no interior do e111brião, na fünna do tubo di-
gestivo anterior. A membrana bucoh1ríngea separa o tubo
digestivo anterior da cavidade bucal prin1itiva, deno111ina-
da cston1ódio O eston1ódio é revestido pelo ectodenna e,
portanto, a n1en1brana bucofaríngea é revestida pelo Fig. 1-18 Aparelho dos arcos foringeos (vista lateral da superfieie
ectodenna por uni lado e pelo endodern1a, pelo outro. Essa externa do embrião), durante a quartu se muna Quatro pares de arcos
faringeos estão evidentes O quai10 arco C o r.:sultado du fusão dos arcos
1ne1nbrana ro1npe-se no final da terceira se111a'na, pern1i- IV e VI O arco V regride e não dú origem a estruturas no adulto (De
tindo a continuidade entre o tubo digestivo anterior e o Sandra A, Coons \VJ: Cotl' co11c1.•pts i11 l'lllhriology, f-i!adéllia, 1997
eston1ódio ~ lippincott~R:iven)

seqüenciahnente Por exe111plo. os quatro pares de arcos

DESENVOLVIMENTO CEFÁLICO E
CERVICAL
Aparelho Faríngeo (Branquial)
Os arcos füringeos (branquiais) con1eçan1 a se desenvol-
ver durante a quarta sen1ana pré-natal O aparelho füringeo
dá orige111 a n1uitas estruturas da cabeça e do pescoço O
conhecin1ento do dcsenvolvin1ento e das derivações do apa-
relho fhríngeo pern1ite não apenas co,npreender o desen-
volvi111ento cefálico e cervical norn1al, 111as tan1bé1n en-
tender as bases de 111uitas anonnalidades congênitas que
envolve1n essas estruturas A 111aioria das 1nalfonnações
cefülicas e cervicais congênitas ocorre quando as estrutu-
ras do aparelho fhringeo, que deven1 desaparecer durante
o desenvolvin1ento, persiste,n. 4
O aparelho fhringeo consiste de tuna série de arcos,
bolsas (fissuras), sulcos e n1en1branas dispostos bilateral-
111ente As estruturas do aparelho füríngeo são nun1eradas
são numerados 1, II, Ili e IV, começando na extremidade
craniana. Os arcos fllríngeos bilaterais fürn1an1 as paredes
laterais da faringe prin1ordial, que se desenvolve a partir
do tubo digestivo anterior. Con10 já rnencionado, o es-
to111ódio ou cavidade bucal pri111itiva é separado da fhringe
prin1ordial pela n1en1brana bucofhringea
A 111en1brana bucofüríngea ten1 unia superfície exter-
na co111posta pelo ectoderrna e outra interna revestida pelo
endodenna. Esta 111en1brana se ron1pe perto do 26º dia de
gestação, permitindo que a faringe e o tubo digestivo ante-
rior se con1unique111 con1 a cavidade an1niótica
Os arcos füríngeos inician1 seu desenvolvin1ento du-
rante a quarta se1nana, con10 resultado da n1igração das
células da crista neural para o interior da região da cabeça
e do pescoço. O exan1e da superf1cie externa de un1 en1-
brião, no final da quarta sen1ana do desenvolvi111ento, re-
vela quatro pares de arcos faríngeos distintos (Fig 1-18)
Os arcos V e VI fürn1an1-se nos anin1ais, rnas nos hun1a-
nos são deficienten1ente desenvolvidos e não são visíveis
 Re1·i\(lo de F.111hiologia c·eral e do De.se1n·oll'/111e1110 Ce.fâlico e c·ervica!
Extremidade
Craniana
Endoderma Bolsa faríngea
Arco 1 - - - - - - - - - ,
Membrana
faríngea
Arco l i - - - - - - -
Arco Ili - - - - - - ~
Extren1idadc
Caudal
na superficie externa do en1brião O quinto arco regride
totahnente e não dá origen1 a estruturas no adulto. O quar-
to arco é o resultado da fusão dos arcos IV e VI
Os arcos faríngeos são parcia\111ente separados na su-
perficie externa do en1brião por lissuras denon1inadas sul~
cos ou fissuras fUringeas (Fig 1- 19) As bolsas faringeas
separa111 parciahnente os arcos na parte interna As n1e1n-
branas fhríngeas representan1 o tecido interposto entre as
bolsas e as fissuras, e conecta1n os arcos adjacentes. Os
arcos, o sulcos, as bobas e as n1en1branas fhringeas são
in1portantes porque dão origen1 às estruturas celãlicas e
cervicais do adulto.:15
Componentes dos Arcos faríngeos
Orige,n Celulares. O ectodenna n!cobre a superficie ex-
terna de cada arco, enquanto o endodern1a reveste sua
superficic interna (veja Fig. 1-19) /\111bos são fonnados
por células epiteliais. Cada arco lt1ringeo ten1 11111 núcleo
de tecido conjuntivo en1brionúrio. deno111inado n1esên-
quima O 111esênquin1a do arco ten1 duas origens Duran-
te a terceira sen1ana, ele se desenvolve originaln1ente do
111csodern1a, e durante a quarta sen1ana as células da crista
neural n1igran1 do cérebro para os arcos e di!Crencian1-se
no n1esênqui111a. As células da crista neural tê111 o poten-
cial de se desenvolver en1 clifCrentes tipos de células e te-
cidos, incluindo cartilage111, osso. dentina e cen1ento O
desenvolvin1ento da cabeça e do pescoço, incluindo os den-
tes, é exclusivo no sentido de que as células da crista neural
con1põe111 tuna porção substancial do 111esênqui111a. Alguns
autores reconhece111 esta contribuição das células da cris-
ta neural, referindo-se ao n1esênquinu1 ceff1lico e cervical
con10 ectomcsênquima ~
Cada arco fhringeo te111 unu1 carti lagen1 especi !ica que
constitui seu esqueleto (veja Fig 1-19) Ele ta111bén1 te1n
n1úsculos, un1 nervo que o supre os 1núsculos e a 111ucosa
derivada desse arco e as artérias. denoniinadas arco aór-
C:J\!'ÍTIJLO 1 13
~ - - - Mesênquima
Fig. 1-19 O conjunto dos arcos füringeos
visto ao longo do plano de corte ilustrado na
\,.-,,..~·.\ ... ®.-- Sulco faríngeo
figura 1-18 Os arcos thríngcos dão origcm a
f ·-.- Nervo
importantes estruturas da cabeça e do Jll!SCO·
ço Os arcos fi:1ringeos sào parcialmente sepa-
~Cartilagem rados na superlicic externa pelos sulcos fo-
~--,----Artéria ringcos, e na supcrficie inll!rria pdas bolsas
faringeas Os arcos têm um núcleo de mesên-
quima, revestido por uma superfície externa
--,----- Ectoderma
de ectoderma e outra interna de endoderma
Os arcos têm nervos, cartilagens, músculos e
artCrias espl!cíficos a:,sociados a des
fico ~ Todos esses co111ponentes são ben1-desenvolvidos
no prin1eiro e no segundo arcos, exceto as artérias. 3 Os
arcos fhringeos cun1pren1 tuna função in1portante na für-
111açào da face, da cavidade bucal e dos dentes, das cavi-
dades nasais, da faringe, da laringe e do pescoço O co-
nhecin1ento do nervo específico, cartilagen1, n1úsculos e
artérias associados a cada arco ajuda a explicar o desen-
volvin1ento das estruturas cefülicas e cervicais . A seguir,
será fornecida tuna descrição dos derivados de cada co111-
ponente dos arcos fhringeos Essas infünnações estão re-
sumidas na tabela 1-1
C'o1111;onentes Nervosos U111 nervo craniano especifico
cresce a partir do cérebro e invade cada arco (Fig 1-20)
Todas as estruturas que surgen1 desse arco, incluindo os
n1úsculos, a dem1e e a n1ucosa, são inervadas pelo nervo
craniano associado
Arco I: O nervo trigên1eo (V nervo craniano) é o nervo
do priineiro arco. O trigê111eo é o principal nervo
sensorial da cabeça e do pescoço, e ele inerva a
face, os dentes, a 111ucosa da cavidade bucal e os
dois terços anteriores da língua. Ele tan1bén1 inerva
os 1núsculos da 111astigação A divisão 111andibular
(V 1) cresce dentro da porção principal do arco !,
que é o processo mandibular. A divisão maxilar (V2)
supre o processo 111axilar do arco I
Arco li: O facial (VII nervo craniano) é o nervo do
segundo arco
Arco Ili: O glossofaringeo (IX nervo craniano) é o
nervo do terceiro arco
Arcos IV e VI: O vago (X nervo craniano) é o nervo
do quarto e do sexto arcos, que são fundidos. O
ran10 laringeo superior do nervo vago inerva as es-
truturas do arco IV, e o ran10 laríngeo recorrente
do vago supre o arco VI
Os VII, IX e X nervos cranianos supren1 os 111úsculos
e parte da 111ucosa da lingua, faringe e laringe
14 Si:ç,\o I c·re~c-iJ11e1110 e De,e1/l'O"'ÍIJICl1/0

V nervo craniano VI nervo craniano

(trigémeo) - - - - - - - (fadai) para
para o arco I o arco li

V1 nervo craniano
(divisão
X nervo craniano
oftálmica)
Fig. 1~20 Vista lateral do embrião ilustrando {vago)
os nervos cranianos dos an:os foringcos Um para os arcos
ni:rvo craniano cspcd!h:o e associado a cnda IV-VI
un:o c inerva c;;truturas como as cartilagens e Vi nervo craniano
os músculos que :,;e originam daquele arco (divisão-----',-, IX nervo craniano
maxilar) (glossofarfngeo)
V3 nervo craniano ---+-"- para o arco Ili
(divisão
mandibular)

T'abela 1-1. Derivados dos Arcos Faríngeos

A,·co 1\!et \'() e·, ania110 Esqueléticos Qj.\O, Cartilage111. Ligcu11enlo.\ 1\bí.\cu/0\

V: Trigê1neo Processo 111axilar: n1axila, n1alar. processo rv1 úscu los da 111astigação (1nasseter.
zigon1ático do osso te111pora! te111poraL pterigóideo 111edia!, pte-
Processo ,nandibular: car1ilagen1 de Aleckel. rigóideo lateral), n1úsculo digás-
n1andíbula, 111artelo. bigorna, ligan1ento es- trico anterior, 1nilo-hióideo, tensor
Ceno111andibular do véu palatino, tensor da n1e1nbra-
na tirnpânica
li VII: Facial Caríilagen1 ele Reichert, estribo. processo es- Músculos da expressão facial (fi-ontal.
tilóide do osso te111poral, corno infCrior e orbicular da boca, orbicular do olho,
corpo superior do osso hióidc. liga111ento zigon1ático, bucinador, platisn1a).
estilo-hióideo estapédio. estilo-hióideo e ventre
posterior do 111úscu!o digástrico
li 1 IX: Glossofaríngeo Corno n1aior e corpo inferior do osso hióide ivtúsculo estilofflríngeo
IV e VI X: Vago Cartilagens laríngeas: tireóide, cricóide. arite- Músculo cricotireóideo, tnúsculos in-
nóide e outras trinsecos da laringe, constritores
da faringe

NOTA As cstnlturas cm ilúllco regridem durante o desenvolvimento

Co111po11ente.\ Ccn tilaginosos O arco I, denon1inado arcYJ
111a11dib11/ar, é o principal colaborador para o desenvolvi-
111ento da face . Este par de arcos te111 processos, ou pro-
e111inências, 111axilar e n1andibular distintos (Fig 1-21). Os
processos fonna111-se principalmente a partir da 111igração
das células da crista neural para o interior dos arcos, du-
rante a quarta se111ana O n1esênquin1a da crista neural do
processo n1axilar sofre ossificação intran1e1nbranosa. dan-
do origen1 ao osso zígo111ático, à 111axila e à porção esca-
n1osa do osso ten1poral
A cartilagen1 do prin1eiro arco é a cartilage111 de Meckel
(veja Figs. 1-21 e 1-22) A extremidade dorsal da cartila-
ge111 de Meckel ossifica para fonnar dois ossículos do
ouvido 111édio - o 1nartelo e a bigorna A porção n1édia da
cartilagen1 de Meckel regride, n1as o seu pericôndrio for-
111a o ligan1ento esfenon1andibular A parte ventral da car-
tilage111 de ivleckel fünna unia estrutura en1 fürn1ato de
ICrradura na região da fi.ttura 111andibula. O tecido 1nesen-
quin1al lateral à cartilagen1 sofre ossificação intran1en1-
branosa para fürn1ar a 1nandíbula, à 111edida que a cartila-
gen1 original de Meckel vai desaparecendo
A cartilagen1 do arco II é conhecida co1110 cartilagen1
de Reichert (veja Fig 1-21) A sua extre111idade dorsal se
ossifica para produzir o outro osslculo do ouvido n1édio,
o estribo. e o processo estilóide do osso ten1poral (veja
Fig 1-22). Unia porção do pericôndrio da cartilagen1 de
Reichert frnn1a o liga111ento estiloióideo O arco faríngeo
II é denon1inado arco hióicleo por causa da sua contribui-
ção para o desenvolvin1ento do osso hióide, especifica-
111ente o corno inferior e a porção superior do corpo
A cartilagen1 do terceiro arco dá origen1 ao corno 1naior
e à parte inferior do corpo do osso hióide (ver Fig l-22)
 Re\·i,âo de E111hio/ogiu Cí:ra/ e do DeH!111·0/)·i,11e11to c·eji.ilico e Ce,vica/ C,win11.o 1 15

Cartilagem
de Meckcl Fig, 1-21 Vista lateral do embrião ilustrando os
Cartilagem componentes cartilaginosos dos urci1s foringeos A
de Rcichert cartilagem de !V]eckcl é associada ao arco I e a car-
tilagem de Reichcrt, ao arco II

Arco11-~-;
Arco 111-~-;
Arco IV·VI ~-....;

r-- Martelo (li

-.. - - Bigorna (1)

ligamento esfenoman"
dibular (1) ~---------l.i
f Estribo (li)
Fig. 1-22 Derivados car1i!aginos~1s e esqueléticos dos
. - - - Processo estllôide (li) arcos faringeos Este desenho esqucmútico resume o
Cartilagem de Meckcl { 1 ) - - - - - - arco de origem de algumas estruturas cer,\!icas e
, ~ - - - - ligamento estiloióideo (li)
cervicais (De Snndra A., Coons \VJ: Cori.' cm1ccp1s iJJ
embriology. Filadélfia 1997 . Lippincott-Rt1\'C!l)
~---Osso hióide (li e Ili)

~ - - - - Cartilagem tireóide
(IVNl)

- - - - - Cartilagem cricóidc
(lV·Vl)

A cartilage1n do quarto e sexto arcos funden1-se para
fünnar as cartilagens laringeas, incluindo a tireóide. cri-
cóide e aritenóide, n1as não a epiglote (v~ja Fig. 1-22)
Co111pouentes 1\11t\c.-ulares Os 111üsctdos esqueléticos da
cabeça e do pescoço são derivados de células que n1igran1
para esta região, partindo dos son1itôn1eros e da 111a1ona
dos son1itos cranianos (v~ja Fig 1-14)
Arco 1: Estes 111úsculos incluen1 os 111ais in1portantes
da 111astigação: 111asseter, te111poral, ptcrigóideos
medial e lateral (Fig. 1-13) Outros derivados mus-
culares são o ventre anterior do digástrico, o n1ilo-
hióideo, o tensor do véu palatino e o tensor da n1en1-
br ana ti111pânica
Arco II: Os 111úsculos da expressão fheial surgen1 do
segundo arco. Os 111úsculos fhciais são tipican1ente
delgados. tê111 sua orige111 e inserção na pele e são
encontrados e1n toda a fhce e o pescoço Os exe111-
pios inclue111 o frontal, o orbicular da boca. o
orbicular do olho, o zigo111ático e o platisn1a (v~ja
Fig. 1-23 ) . Os n1úsculos não-filei ais do segundo
arco inclue111 o estapédio, o estilo-hióideo e o ven-
tre posterior do músculo digástrico
Arco III: Estes n1úsculos dão orige111 ao estilofaringeo
Arcos IV e VI: Estes 111tiscu!os türn1an1 os da faringe e
laringe. O arco IV dá origen1 ao 111úsculo cri-
cotireóideo, e o arco VI produz o restante dos 111us-
culos intrinsecos da laringe
Con1po11e11te_\ A, te, iais. As artérias dos arcos fflríngeos
são denon1inadas arcos aórticas . As artérias dos arcos I e
II são significativan1ente n1enores que as dos de1nais arcos
O arco I contribui con1 parte da artéria n1axilar O arco II
dá orige111 às artérias hióideas. O III contribui co1n parte
do sistema da carótida O lado esquerdo do arco IV con-
tribui co1n o arco da aorta e o lado direito da artéria subc!ávia
direita . O arco VI é associado às artérias puhnonares
16 ScçAo I C'resci111enro e DeseJ1\'olri111e1110

, - - - Temporais {\)

Fig. IM23 ivll!sculos esqueléticos derivados dos .ir-

cos foríngcos Este desenho csquemútico resume al-
Orbicular da _ __
guns músculos ccfalicos e cervicais e 5CU arco de
boca (li)
origem (De Sm1dra A Coons \VJ: Core co11cepls i11
embrio/ogr, filadé!fia, 1997, Lippincott-Ravcn) Zigomâticos (li)

Orbicular do _ _-"'
olho Ili) ' - - - - - , - - - Estilofaríngeo (Ili)

Ventre posterior
- - - - - ; - - - - - do digástrico (li)

Membrana 1
Membrana
timpânica
Fig. 1-2-t Dcrivados das bolsas, sulcos e membranas
Sulco 1
J'aringt.:as ilustrados no corte fü1tcro-postcrior lon- Ouvido
gitudinal Note que a bolsa 5 e todos os sulcos e externo
membranas, exceto a primeira, regridem I __....--Uolsa 2
.,,,..,.....-- Criptas das amígdalas palatinas
Bolsa3

V Paratireóide inferior, timo

Bolsa 4
Paratireóide superior, células
parafolicu!ares

Derivados das Bolsas Faríngeas - As bolsas faríngeas
representa1n extensões da faringe en1 desenvolvi1nento, in-
terpostas entre a superficie interna dos pares adjacentes
de arcos O primeiro par de bolsas está localizado entre os
arcos I e li (Fig. 1-24)
A Bolsa l dá origen1 à cavidade ti1npânica, ao tubo f8.rin-
gotin1pânico (canal auditivo) e a un1 antro do n1as-
tóideo .
O endodenna da Bolsa II fonna o revestin1ento das criptas
das amígdalas palatinas. O tecido linfóide das amíg-
dalas fonna-se a partir do n1esênquitna circunjacente
às cristas, e não do endodern1a da bolsa
A Bolsa III tem uma parte dorsal que dá origem à glân-
<lula paratireóidc inlCrior e te1n unia parte ventral
que se transforn1a no tin10 . As glândulas paratireói-
des e o tin10 pre111aturos perden1 sua conexão con1
a faringe e 111igran1 para o interior do pescoço
A Bolsa IV tan1bé111 ten1 as partes dorsal e ventral A
parte dorsal dá origen1 à glündula paratireóide supe-
rior, enquanto a parle ventral produz uni corpo
ulti111obranquial. Esse corpo funde-se co111 a glân-
dula tireóide e suas células tornan1-se difusan1ente
dissen1inadas por toda a tireóide e se ditCrencian1
nas células paraf-Olicu!ares (células C), que produ-
zen1 a calcitonina
A Bolsa 5 nor111a!inente regride
 Re1'i\'lio de E111hiologit1 Ge1 ai e do Dese111·oh·i111e11lo c·eJi:ílico e c·e, 1·ica/
Quadro 1-2. Derivados das Bolsas, Sulcos e rvte,nbranas Faríngcos
Derh,,ufos das Bo/~'ll."i, Sulcos e 1l/e11tbl'a11a.\
Bolsa I C'avidade ti111pânica. canal auditivo. antro do 111astóidco
Bolsa 2 Rcvcstin1cnto das criptas das an1igdalas palatinas
Bolsa 3 Glândulas paratircóidcs inferiores. ti1110
Bolsa 4 Glândulas paratircóidcs superiores, corpo u/1iJ110/11a11quial
Sulco I Ouvido externo
Sulcos 2 a 4 Seio cer1·ical
rv1cn1brana 1 rvtc111brana tin1pãnica
NOTA: As estruturas em ilúlico regridem durante o desenvolvimento
Derivados dos Sulcos (Fissuras) Faríngeos - A su-
perflcie externa das regiões cetülica e cervical de u111 en1-
brião exibe quatro pares de sulcos faríngeos, ou fissuras,
localizados entre os arcos (veja Fig. 1-.24). O sulco l se
localiza entre os arcos I e li, e é o único que dá orige1n a
unia estrutura no adulto, isto é, o 111eato auditivo externo
Os tecidos n1esenqui1nais dos arcos li e Ili prolifCn.1111 e
cobren1 os sulcos re111anescente, f'onnando urna cavidade
ternporúria e preenchida por liquido, cleno111inacla seio
cervic-a/. Norn1aln1ente, o seio cervical e os sulcos li a IV
são obliterados durante o clesenvolvin1ento do pescoço O
seio cervical raran1ente persiste após o nascin1ento Ele
pode ter tuna conexão patológica con1 a faringe. denon1i-
nada seio /Clringeo, ou con1 a faringe e a parte externa do
pescoço, clenon1inada fhlltla laríngea
Derivadas das Membranas Faríngeas - Uma mem-
brana fUringea consiste cio revesti111ento de endodern1a de
unia bolsa faringea, uni revesti111ento de ectodern1a de uni
sulco faríngeo e u1na can1acla ele n1esênquin1a entre an1-
bos A pri111eira 111e1nbrana JD.ríngea fonna a 111en1brana
tiinpânica, enquanto as n1en1branas ren1anescentes re-
gride,n. Os derivados das bolsas, sulcos e n1en1branas fa-
ringeos são resunlldos no quadro 1-2
O Desenvolvimento da Face
O desenvolvi1nento da face ocorre principaln1ente entre a
quarta e a oitava se111anas, de fonna que no final da oitava
se111ana, a fhce já assun1iu unia aparência hun1ana O de-
senvolvin1ento facial após a oitava se1nana ocorre lenta-
1nente e envolve n1udanças nas proporções faciais e nas
posições relativas dos con1ponentes füciais A discussão
do desenvolvin1ento facial e palatino, neste capítulo, con-
centra-se entre a quarta e a décin1a segunda semanas
O desenvolvi111ento facial resulta principahnente do
crescilnento e do 1novi1nento da proeminência fronto-
C1\!'ÍTULO 1 17
-0 células parafoliculares
nasal e de dois pares de proe1ninências originárias do arco
Hiríngeo I, as proen1inências maxilares e as proen1inên-
cias nu1ndibulares. Essas estruturas cerca111 o esto,nódio
As proen1inências n1axilar e n1andibular se desenvolve111
con10 resultado da 111igração das células ela crista neura! e
da sua proliferação no interior do arco I
Un1 dos prin1eiros eventos na fün11ação das estruturas
raciais é a fusão das extren1idades n1ediais das proen1inên-
cias n1andibulares na linha n1édia para t'onnar o n1ento e o
lábio inferior Na parle inferior e lateral da proe111inência
frontonasal, as áreas bilateraln1ente localizadas do ecto-
denna superficial se espessan1 para fünnar os placbides
nasais (Fig. l-25A). O 111esênquin1a ao longo da periferia
dos placóides nasais prolifera criando processos en1 for-
n1a de ferradura, deno111inados proerninências nasais tne-
diais e laterais (Fig. 1-258). O centro do placóide afina,
levando eventualn1ente à perda do ectodenna e fonnação
das fossas nasais As fossas nasais são precursoras das
narinas e das cavidades nasais
O tecido conjuntivo 111esenquin1al das proen1inências
n1axilares prolif'era, O resultado é que as proe1ninências 1na-
xilares au111entan1 e se n1ove1n no sentido 111eclial unia e,n
direção à outra, e tan1bén1 na direção das proen1inências
nasais 1nediais (Fig 1-25C) As proe111inências nasais n1e-
diais 1noven1-se na direção unia da outra, funde111-se na
linha 1nédia e fonnan1 o segmento intcrn1axilar (Fig 1-
250). O segn1ento inter111axilar é especialn1ente i1nportan-
te porque dá origem ao liltro (porção média) do lábio su-
perior (Fig. l-25E), aos quatro cientes incisivos, ao osso
alveolar e à gengiva que os cerca, e tan1bén1 ao palato
prin1ário
Diversas proen1inências faciais fundetn-se entre a sé-
tin1a e a décin1a se1nanas As proen1inências rnaxilares fun-
den1-se Jatera!n1ente co1n as n1andibulares As proen1inên-
cias nasais n1ediais funcle1n-se con1 as 111axilares e as na-
sais laterais (veja Fig. l-25C).
Os canais nasolacrimais (originahnente deno1nina-
dos sulco5 11asolacrin1ais) são estruturas epiteliais bilate-
18 SE(;\O I L...,re.,cifnento e [JeseJ11·uh·inu.:11to

Proeminência frontonasal
Proeminência
Placóide nasal frontonasal Proeminência
nasal medial
A B
Proeminência maxil.ir
Fossa nasal
Proeminência mandibular
Proeminência
Arco li Proeminência nasal lateral
Arco Ili maxilar
Sulco Estomódio
nasolacrimal

e Proeminência D
nasal media!

Olho

Proeminência
mandibular

E Derivados da proeminência
nasal lateral:

Derivados da proeminência Asa do nariz

nasal medial:

Derivados da proeminência

superior Porção lateral

do lábio superior

Fig, 1-25. Desenvolvimento da face . .-\. Aproximadamente -t 5 scmarrns O cspt:ssamenH1 do cctodcrma superficial
flirma os placúidcs nusais B. Aproximadamente 6 !-icnrnnas t\ prolifcraçüo d{i mcs~nquima forma as proeminências
nasais mediais e laterais As fossas nasais desenvnlvern"se no i.:enlro dos p!ai.:oides nasais C. Aproxirnadainentc 7
semanas As proeminêni.:ias maxilari.:s aumentam ç i.:mpurram as prw.:minCni.:ias nasais rni.:diuis uma çm direçfio ú
outra Ocorri.: a tüsfio entre as proeminências maxilares e as 1wsais mediais Os ç;mais nasolaerimais se desenvolvem
na linha de fusiío entn.: us proeminêni.:ias nasuis la!erais e as maxilarcs D Segmento intermaxilar (vista odusa[) As
proeminências nasais mediais 1110\·em"se uma na dircçiío da outra . l'undem-sç na linha rnl.!dia e fornrnm o si.:gmi.:nto
inti.:rrnaxilar Ele dú origem ao liltro do lühio superior aos qua!ro dentes incisivos i.:rnn seus processos alveolares
cin:unjai.:entes e ao palato prirnúrio E .-\pro:dmadami.:nte l O semanas O lúhio supi.:ri(1r ê !hrmudo a partir da hisüo
entre as procrninCncias iwsais mediais ç as maxilares ,\ linha mêdia do nariz vem da proeminência nasal medial
enquanto a asa do nariz e derivada da prol..'minêni.:ia nasal lati.:ral
 Re1·i\ilo de EnJ/iiologia Cie1 ai í: do De\e111·oli·i11u:1110 Cejú/i(o e Ce1 \'ha/ (,\!'ÍTULO ] 19

Derivados das Estruturas Faciais - Resun10

As proe,ninências 111axilarcs forn1an1 a porção lateral do lúbio superior e a 111aior parte da n1axila (região superior
da bochecha), incluindo o palato secundário.
2 A proen1inência ffontonasal fürn1a a testa e o dorso e coh1111c!a do nariz
3 As proen1inências nasais 111ediais fornu1111 o segn1cnto internuixilar (ve.ia seus derivados acin1a). a linha 111édia do
nariz e o septo nasal
4 As proen1inências nasais laterais dão orige111 ús asas do nariz
5. O lábio superior origina-se das proen1inências nasais 111ediais e das 111axilares
6 A parte externa do nariz ven1 da proeniinência Ji·ontonasal. das nasais 111ediais e das nasais laterais
7 As proe111inências n1andibulares rorn1a1n o lábio infCrior. o n1ento e a região infCrior da bochecha
8 O tecido coqjuntivo n1esenquin1al da proen1inência nicial dü origc111 a vúrios ossos e ligan1entos da região facial
(previa111ente 111encionados)
9 c·o1110 já füi dito. os 111usculos da 111astigação e os n1úsculos fl1ciais são derivados do pri1neiro e segundo arcos
füringeos

rais que se forn1a1n na linha de fusão entre as proen1inên-
cias nasais laterais e as n1axilares Cada canal nasoiacrin1al
eventual111ente conecta o saco lacrin1al con1 a cavidade
nasal
Deve-se notar que a fusão, ou 111csoderização. das pro-
en1inências envolve prin1eiro un1a deterioração do epitélio
superficial na área de contato. Isso pennitc que as células
n1esenqui111ais subjacentes ús duas proe1ninências n1istu-
ren1-se entre si 2
O Desenvolvimento do Palato
O palato co111eça a se desenvolver no início da sexta se-
n1ana. 111as o processo não é finalizado até a déci111a se-
gunda sen1ana. O período 111ais crítico do desenvolvi1ncn-
to do palato estende-se elo final da sexta se111ana até o
início da nona sen1ana. ·1
O palato con10 un1 todo se desenvolve a partir de duas
estruturas~ o palato prin1úrio (pré-111axila) e o secunclú-
rio (Fig. l-26A) O palato prinuírio é a parte triangular
do palato. anterior ao füran1e incisivo. O palato pri1nário
origina-se da porção profunda do segn1cnto intennaxilar.
que surge da fusão das duas proen1inências nasais 111cdiais
(Fig. 1-268) O palato secundário dú origc111 aos palatos
duro e n1ole posterioJ"es ao JOran1e incisivo O palato se~
cundário se origina dos processos palatinas bilaterais da
1naxila (veja Fig 1-1:68). Esses processos são con1postos
inicialn1ente de tecido coqjuntivo 1nesenquin1al e orienta-
dos en1 un1 plano infCro-superior. con1 a lingua interposta
(Fig 1-26(') Posterionnente. processos palatinas se alon-
gan1, enquanto a llngua di111inui relativan1cnte e 111ove-sc
no sentido inferior Isso pennitc que processos palatinas
se orienten1 na horizontal. se aproxi111cn1 un1 do outro e se
fundan1 na linha n1édia (Figs . 1-260 e E) A sutura palatina
111ediana é unia ren1iniscência clinica da fusão entre os
processos palatinas. e o füra1ne incisivo estú presente na
junção do palato pri1nário e dos processos palatinas Es-
ses processos ta111bé1n se !tlnde1n con1 o palato pri111ário e
o septo nasal A rusào entre o septo nasal e os processos
palatinas progride en1 unia direção ântero-posterior, co-
n1eçando na nona se111ana :
Patogênese das Fissuras de Lábio e Palato - As fissuras
de lábio e palato ocorren1 quando os tecidos conjuntivos
111esenqui111ais de <li !'Crentes estruturas en1brionárias não
conseguen1 se encontrar e não se funde111 entre si A fonna
comum da fissura labial é resultado da falta de füsão dos
processos nasais n1ediais con1 o processo 111axilar. A fissura
labial pode ser uni ou bilateral, e pode se estender para o
interior do processo alveolar (vqja Cap. 2)
A fissura palatina é resultado da fhlha na fusão dos
processos palatinas entre si. con1 o septo nasal ou con1 o
palato prinuírio. As fissuras de lábio e palato são anonna-
lidades congênitas distintas e independentes, 111as con1 fre-
qüência oco1Tcn1 concon1itanten1ente
O Desenvolvimento da Língua
1\ língua desenvolve-se a partir de várias füntes distintas.
A 111ucosa do corpo da língua. ou dos dois terços ante-
riores da lingua. desenvolve-se a partir do prin1eiro arco
faringco. enquanto a 1nucosa da base ela língua ou do
terço posterior desenvolve-se a partir do arco III Os n1ús-
eulos esqueléticos da língua dcsenvolven1-se a partir dos
111ioblastos que 1nigran1 para o interior da lingua. originá-
rios dos sonlitos occipitais
 20 SE()\O I ( re\lÍl//(!l//0 L' Í)l.!.\('11\'0Íl'ÍIIIL'lllO

Filtro do lábio

A I B

Palato
Fora me primário Processos
incisivo -'--""--- pa!atinos derivados dos - ' - - -
Sutura palatina +--"''-- processos maxilares
Palato
mediana secundário

Septo nasal Septo nasal

e D

Processo
língua - - - palatino

Processo
palatino Ungua

Palato primário
Foramc incisivo - ' - - - - -
E
Processos palatinas
coalescidos
Sutura palatina - ' - - - - -
mediana

úvula

Fig. 1-26 A. Palatos primúrin e secundúrio na vida plls-natal (vista oclusal) O palato primúrio comprccndc a
porção triangular antt:rior ao foramc incisívo O pahllo sccundúrio dú origem .ios palatos dun1 e mole postcrior!.!s ao
foramc incisivo B Descn\·ol\'imcnto do palato (vista odusu!) O palato primúrio desenvolve-se a partir da porção
profunda d(1 segmento intcrmnxilar O palato sccund:irio se originu dos pr01.:cssos palntinos da maxila C. Desenvol-
vimento tb pal:ito (vista frontal) entre n sexta e a sétimu semanas Os processos pa!atinos silo dispostos inicialmcntes
cm um plano ínfcro*supcrior. com a língua intcrpo:,;ta D. Desenvolvimento do palato (vista frontal), entre a sétima
e a oituva semanas Pl1sterior111cntc. n língua move-se no sentido inferior, enquanto os processos palatinos se
alongnm lwrizont:ilmcnlc oricntudos e se fundem na linha média. Os processos palatinos também se fundem com
o pal:110 primúrio e o scph1 nasal. E . Vista odusal do palato apl1s a t"usilo do palato prirnilrio com os processos
palatinos O forame incisiq1 localiza-se na junç;lo dos palatos primürio e :,;ccundórío ;\ lll:,;;io ocorre progrc:;sivu-
rncntc, na dircç.io da:; seta:;
 Re1·i,âo de E111bio/ogiu Geral e do De.seu1·oh·i111e11ro c·eji:.ílico e Ce1vicu/
- - Arco!
Tubérculo
ímpar
Forame _ _ __ - - - Arco li
cego
- - - - - Arco Ili
Eminência _ _ _,e
hipobranquial
A da do terceiro arco faríngco A eminência hipobranquial cresce
Anterior
Arco I
Forame cego - - - ~ - - - " " - - - -
Arco li
Base da língua ------'~Íii:"-
B Posterior
A lingua co111eça seu desenvolviinento perto do final
da quarta sen1ana, co1no un1 abaulan1ento na Iinha tnédia
no assoalho da fhringe prünitiva. superiorn1ente ao füra1ne
cego. O abaulan1enlo é denon1inado tubérculo ímpar (Fig.
1-27 A) Duas tumefações linguais laterais formam-se
aqjacentes ao tubérculo ín1par Todas essas estruturas se
fOnnan1 con10 resultado da proliferação do 111esênqui111a
do prin1eiro arco As tu111efllções linguais laterais aun1en-
ta111 rapida111ente, funden1-se tuna con1 a outra e crescen1
1nais do que o tubérculo ín1par. Essas três estruturas dão
orige111 ao corpo da língua
O terço posterior, ou base da língua desenvolve-se a
partir da eminência hipobranquial, que é uma tumefação
da linha 111édia, inferionnente ao füran1e cego (v~ja Fig 1-
27 A) A en1inência hipobranquial é constituída principal-
111ente do 1nesênquii11a do arco Ili A cópula é un1 alarga-
111ento da linha 1nédia derivado do arco IL A en1inência
hipobranquial cresce mais do que a cópula e funde-se com
o tubérculo ín1par e as tu111efUções linguais laterais. A có-
pula desaparece sen1 contribuir para a fonnação da língua
(~\PÍTIILO J 21
Fig, 1-27 Desenvolvimento da linguu ,\, Corte úntero-poste-
rior longitudinal, aproximadamente na quinta semunn A nnH::osa
dos dois ten;os anteriores da lingua (corpo) desenvolve-se a
p:irtir do primeiro arco l'aríngeo Dois tuhérculos linguais !:ite-
rais crescem muis do que uma estrutura dti linha 111édia denomi-
nada tubérculo ímpar A mucosa do terço posterior (base) da
língua desenvolve-se a partir da eminência hipobrnnquial. deriva-
mais do que o segundo arco e !i.mde-sc com o tubérculo impur e
os tubérculos linguais laterais Os músculos esqueléticos da língua
surgem dos nlioblastos que migram para o interior da língua
vindos dos somitos <n:eipituis. B. Vista dorsal u aproximada-
mente cinco meses O sulco terminal é a linha de demarcaçiio
entre o corpo e a base da lingua O fórnme cego se encontra na
linha média do sulco terminal. A inervaçüo da mucosa lingual
pode ser explicada pelo seu desenvolvimento embrionürio O
nervo craniano V do primeiro arco inerva o corpo enquanto o
nervo craniano IX do terceiro arco inernt a base
Portanto, a base da língua é derivada do tcrct::iro arco
fllríngeo A linha de de111arcação entre o corpo e a base é
deno111inada sulco terminal, e o foran1e cego é encontra-
do na linha média desse estrutura (veja Fig. 1-278) 1
A inervação da língua pode ser explicada por sua ori-
gen1 en1brionária. A inervação sensorial da n1ucosa do corpo
da lingua é quase que inteiramente con1posta pelo nervo
do prin1eiro arco - o trigê1neo (nervo craniano V) A
inervação sensorial da 111ucosa da base da lingua ven1 prin-
cipah11ente do nervo cio terceiro arco, o glossofUríngeo
(nervo craniano lX) Os 1núsculos esqueléticos da lingua
traze1n seu supri1nento nervoso consigo, na fOnna cio ner-
vo hipoglosso (nervo craniano XII)
O Desenvolvimento da Glândula
Tireóide
A glândula tireóide 1111c1a seu desenvolvi1nento co1no o
espessan1ento do endodenna. na linha n1édia do assoalho
22 SE(,1\0 1 C'ru,c/111e11to e De,e111·oh·i11u.:11f<J
fig. 1-28 A. Desenvolvimento da g!úndulu tin:úidc Vista sagítal
aproximadami:ntc na quima scmanu A glúndula tircúidc descri·
volve-se perto do JClrnmc cego. C(Hno um cspcssami:nt() do
cndodcnna. e dcpoi:-; como bolsa denominada din:rticul(1 da
tin:óidc O divertículo migra intcnwmcnll:. mas pi.::rmancce
ligado ó lingua cm dcscnvoh·imcnto pelo eana! tircoglnssn
B Desenvolvimento da glündula tircúitk Vista s:igital. apro-
:dmadamentc na sexta semana A glúndula tin.:úidc chega :ln
seu local dc!initivo no pcscrn;o. por volta da sêtima semana
O canal tircoglosso degenera. mas o fol':1111c cego persiste
na supcrlkic <lon,al da lfngua {De ivloorc LK. Pcrsaud TVN:
lh(' de1·e!opi11g h11111a11. l'liniuil(I' orh•11ft'd ,'111/ll'iolog.1 fr•
ed Filadélfia. 1988. \VB Saunders)
da ftlringe priinitiva, perto do local onde a lingua 1rá se
desenvolver (Fig l-28A). O espessa111ento do endodenna
fonna unia bolsa deno1ninacla divertículo ela tircbiclc, que
eventua!n1ente 111igra para o pescoço. O canal tircoglosso
conecta a glàndula tireóide, que está se desenvolvendo e
n1igrando con1 a língua en1 desenvolvin1cnto Na séti111a
sen1ana, a glàndula tireóidc já chegou ao seu local definiti-
vo no pescoço (Fig 1-288). O tinia. a paratireóidc e os
corpos ultin1obranquiais ta111bé111 n1igran1 para essa região
Os corpos ultin1obranquiais transfünnan1-se cn1 lllna par-
te intrínseca da glândula tireóidc e dão origcn1 às células
parafo!iculares, que produzen1 a calcitonina O canal tireo-
glosso degenera. n1as sua abertura proxin1al persiste so-
bre o dorso da língua, na fOnna do forame cego I
Diversas condições patológicas estão associadas ao
desenvolvin1ento da glândula tireóide Re1nanescentes do
canal tireoglosso poden1 persistir após o nascin1ento e dar
origen1 aos cistos do canal tireog!osso, n1aís con1un1enle
no pescoço Durante o desenvolvin1ento, a tireóide inteira.
ou unia parte dela. pode pennanecer na região do foran1e
cego, an1pliar. diferenciar e produzir unia tireóide lingual
O Desenvolvimento do Crânio
O crânio forn1a-sc a partir do tecido conjuntivo 111escnqui-
1nal. que se encontra ao redor do cérebro en1 desenvolvi-
1nento_ O desenvolvin1ento do crànio envolve dois con1po-
nentes. U1n deles constitui o desenvolvin1ento do ncuro-
crânio, que é a calvária e a base do crânio. Ele é derivado
principahnente dos sornitos e son1itô111eros occipitais O
outro constitui o desenvolvin1ento do visccrocrânio. que
inclui o esqueleto da face e estruturas associadas O vis-
Forame _ _ _ _ __
cego
A
língua - - - - - Canal tireoglosso
__.,» - - - - Divertículo da tireóide
Estomódio _ /
B
cerocrànio é derivado do ectodenna da crista neural (:ada
con1ponente ten1 algun1as estruturas que se fonnan1 a partir
da ossilicação endocondral (co111ponente cartilaginoso) e
outras que se t'Onna111 a partir da ossificação intran1en1-
branosa (co111ponente 1ncn1branoso) (Figs l-29 A e B) 1
Neurocrânio - O ncurocrânio cartilaginoso (condro-
cr11nio) consiste de várias cartilagens que se fundern e
sofrcn1 ossificação cndocondral. dando origen1 à base do
crànio. As junções c.:arti!aginosas entre dois ossos são de-
noniinadas _\i11l.01ulro\e\·. As novas células de cartilagen1
JOnna1n-sc continuan1entc no centro da sincondrose, n10-
vcn1-se no sentido da perilCria e depois sofíen1 ossificação
cndocondral ao longo elas n1argens laterais O osso occipital
é fürn1ado prin1eiro. seguido pelo corpo do osso esfenóide
e depois pelo osso etn1óide Outras estruturas fünnadas
pelo c.:ondrocrúnio incluen1 o osso vô,ner do septo nasal e
as partes petrosa e 1nastóide do osso ten1poral <,
O ncurocrânio n1e111branoso dá origen1 aos ossos
achatados da calvária, incluindo a porção superior dos os-
sos n·ontaL parietal e occipital(, Esses ossos surgen1 a partir
da ossi li cação intnune111branosa, que ocorre no 111esên-
qui1na que reveste o cérebro As suturas e as füntanelas
estão presentes durante a vida f"eta! e no início da neonatal
As suturas, ta111bén1 denon1inadas si11cle.~1110.\e5, são arti-
culações fibrosas constituídas de !àn1inas de tecido con-
juntivo denso que sepanun os ossos da calvária. Elas aju-
da111 a calvúria a 111udar de fonnato durante o nascin1enlo,
11111 processo denon1inado 1J1olc/age111 As fontanelas são
regiões de tecido conjuntivo denso. nos locais en1 que as
suturas se unen1 As suturas e fontanelas ossi fica,n en1
diferentes épocas após o nascin1ento
 Re1·i\'10 de E111hiologio (11.:10/ 1.; do l)1.:H·111·oh·i1111:11to Ce.fúlho e (e1·1·ilal (~\l'ÍTU!.O 1 23

Osso p;irieta!
Osso frontal - ~ - - - -

Osso zigomâtico - - - - - - - - -
Osso occipital
Maxila - - - - - - - Porção escamosa
do osso temporal

Processo cstilóidc
Mandíbula - - - - - - - -
Osso hióide

Ossículos do ouvido médio ______;

Cani!agcns laríngeas

Ncurocrânio
cartilaginoso
\ \ Ncurocrânio
\ \ membranoso
Visccrocrânio
cartilaginoso
Viscerocr.i11io
membranoso
Osso parietal

Fig. 1-29 Desén\·ohim..:nto do ..:r:·111i(i ,\ Vista lat!.:ral !.:!li aproximadatn!.:tll!.: !2 s!.:nwnas O {ksenvolvirn!.:nto do
crünio é considerado cm dois .:omponent!.:s O ncuroerúnio inelui a e.ilníria e a base do cr.inio. e o viscerocrünio
inclui o esqut.!lcto da fa.:e e !.:Slnnuras associadas Cada c(11npo11e11te tem ulgumas estruturas que se desenvoln::111 por
ossiricaçào endocondral (cartilaginosa\ e outras que se J"ormarn pnr ossilícaç,1(1 intrarncmhranosa (componente
membranoso) B. Vista lateral apro\Ím.idarnc11li: 11;1 \ igésima semana
24 SEÇ,\o J C'resci111ento e De~en1·0/l'i111e1110
Viscerocrânio - O viscerocrânio con1preende o esque-
leto fhcial e surge dos arcos fhríngeos. A discussão prévia
deste capítulo, sobre os con1ponentes cartilaginosos dos
arcos faríngeos, inclui infonnações sobre os derivados es-
queléticos desses arcos. O visccrocrânio cart'ilaginoso
inclui ossículos do ouvido 1nédio. o processo estilóide do
osso ten1poraL o osso hióide e as cartilagens laríngeas
O viscerocrânio n1en1branoso inclui a 111axila. os os-
sos zigo1náticos, os ossos ten1porais escan1osos e a n1an-
díbu!a Esses ossos se fon11a111 por ossificação intran1e1n-
branosa. con1 a exceção do côndilo 111andibular e da linha
111édia do 111ento. Os ossos te111porais escr1111osos tornan1-
se, postcrionnente, parte do neurocrânio
REFERÊNCIAS
1 Sadler TW: umg111a11's medical embryolog,;, ed 7, Baltimore,
1995, Williams & Wilkins
2 Ien Cate AR (ed): Oral ltistolog,;: deve/op111e11t, strmtnre, m1d
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3 Thesleff 1: Homeobox genes and gro\vth factors in reg-
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4. Moore KL, Persaud TVN: lhe developing Ílurnan: clini-
cally oriented e111bn1olog,J, ed 6, Philadelphia, 1998, WB
Saunders
5 Sandra A, Coons WJ: Core concepts in embryolog,J, Phlladel-
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6 Avery )K: Development of cartilage and banes of the
facial skeleton. ln Avery JK (ed): Oral development and ltis-
tolog,J, ed 2, New York, 1994, Thieme Medical
 Capítulo 2
Princípios de formação da
fissura de Lábio e de Palato
David e. Johnsen
TERMOS-CHAVE
fissura forn1ato conóide
dentes supranun1erários hipoplasia
A prática odontológica pode ensinar 111uito quando traça
un1 paralelo entre os princípios clescnvolvi1ncntais e as
n1anif'cstaçõcs clinicas e necessidades terapêuticas. O pa-
ciente portador de anon1a!ias dcscnvolvi111entais o!Crece
ao dentista a chance de visualizar a relação entre o descn-
volvin1ento e as necessidades terapêuticas. Às vezes o den-
tista serú incapaz de detcnninar a infração exata no desen-
volvin1ento No entanto. a refCrência continua con1 o de-
scnvolvin1ento e111brionário e os sistcn1as anatô1nicos irão
cnfütizar o reconheci111cnlo e. cvcntuain1ente, poderá n1c-
lhorar o trata1ncnto O estudo da con1posição genética não
é o objetivo deste capitulo. n1as será tuna consideração
constante
Áreas con1uns en1 que as necessidades terapêuticas
são associadas ú deficiência desenvolvi1nental são o lábio
e o palato. Uni principio do dcsenvolvin1ento será apre-
sentado, seguido por exe111plos clínicos de deficiências
desenvolvin1entaís Tan1bé1n é apresentada u1na pequena
an1ostra de def'Citos variados. cada qual associado a unia
deficiência desenvolvin1ental
FISSURAS DE LÁBIO E PALATO
O defCito 1nais co111un1 do lábio e do palato é a ocorrência
da fissura. En1bora estes dois defeitos desenvo!vin1entais
seja111 freqüenten1ente associados, na realidade constituen1
entidades distintas Para con1eçar. os aspectos genéticos
são diferentes para os dois processos. Para ilustrar a di-
opacidades n1ineralização
aposição
versidade clínica basta to111ar co1110 referência o foran1e
incisi,·o e pensar e111 u111 efeito parecido con1 o do "zíper".
quando se antecipa a li..)nnação da fissura O palato secun-
d.:írio "ICcha o ziper" a partir do fbra1ne incisivo, posterior-
n1c11te. até co111plctar o !Cchan1cnto do palato secundário
O processo pode ser interro111pido en1 qualquer ponto, des-
de o 1110111cnto da rotação dos processos palatinas até o
fecha1nento final da úvula En1 alguns casos, os tecidos
n1oles palatinos pocle,n se ICchar co111 êxito, ,nas não o
palato ósseo: a fissura sub1nucosa resultante pode causar
deficiências nas inserções dos 1nuscu!os palatinas be111
coino co111pro111eti1nento na fünação Da n1esn1a fünna. o
palato prin1úrio "fecha o zíper" anterionnente a partir do
!Oran1e incisivo. bilaterahnentc, cn1 unia configuração e111
\! C01110 resultado. os defeitos cio palato prin1ário n1anifes-
ta1n-se con10 fissura labial ou fissura do lúbio e do alvéolo
Einbora os desenhos esquen1áticos da classificação
das lissuras sejain interessantes para o aprendizado. rara-
n1cntc são uteis para se ton1ar decisões terapêuticas finais
e individualizadas 1 ~ Alén1 disso. os desenhos esquen1áticos
da fissura raran1ente representan1 as n1anifi.::slações clíni-
cas reais 1\ principal diferença entre a realidade clinica e o
desenho esque1nático é que os desvios são tridi1nensionais
in \'i1·0 -1- 5
Do ponto ele vista terapêutico, as n1anil'cstações clíni-
cas resultantes da presença de unia fissura rara111ente se
cncaixan1 cn1 categorias sin1ples. c·ada planejan1ento re-
quer a habilidade de t1111a equipe interdisciplinar Na figura
~-1 di !'Crentes fissuras são ilustradas. cada qual necessi-
tando ele uni plan~jan1ento individualizadoú
25
26 SEç,\o I ( rc \l i111c11/11 e /)e\ e I J\ ·oh 'i 1111:1110

A B

e D

Fig. 2~1 Neo11:1t11s exibindo a \ariabilid.ide d.i tissura ao l(lllgo das linhas de t'usfü1 ernbrionúria i.:sp..:rnda entre os
processos nasal medial e maxilar e entre ns pruci:ssos palminus do lado direito e esquerdo Além da Jissura. também
t::xiste uma mudança na ori..:ntaçüo ,los \Úrios segmentos do an:n A. Lactente com fissura unilateral do lúbio,
mantendo a!ninlo e palal\is int;u.:los O nariz é simétrico cornp;iradn t:0111 ulguns dos exemplos subseqüentes Uma
pequena chanfradura 11;1 erisw do n:bon.lu al\1.:olar se L'llt:ontra 110 !oca! da Jlls;Jn do processo ma:dlar direito com o
nasal medial 13 Lac!i.::nk com uma tissurn isolada do l,ihit1 1.: do palato :\s porçt"ies anteriores do palato e o alvéolo
dcnt.irio csHi.() intai:ws Um CLTln do.::-.\ iu do ari:o .'. L.'\ idcntc cm três dimcnsõcs C e D Lactcntc com fissura bil.itcra!
do lábio e do palat11 m:is com porçCics do palato antcrior inWctas O arco tem uma conliguraç[io rdativamcntc
normal

Alterações Dentárias na Região da
Fissura
As crianças con1 fissura alveolar freqüentc111cnte aprcsen-
tan1 diversas ano111alias dcntúrias.~·' 1 n1as é itnportante per-
ceber que essas anon1alias ta111bé111 oco1Ten1 ao longo das
regiões de fissura potencial (isto é. n1cs1110 na ausência de
tuna fissura verdadeira) Portanto. o que lt1i aprendido con1
o desenvolvin1ento fücial pode ser usado para entendei
111elhor o desenvolvi1nento dentúrio A abordagcn1 diag-
nóstica sugerida adiciona unia nova perspectiva e consciên-
cia à antecipação das necessidades do paciente
Anomalias Dentárias de Número - O processo inicial
de fonnação do dente é alCtado pelo dcf'eito en1brionário
da fissura 10 As crianças con1 lissuru freqücnten1ente tê111
o incisivo lateral superior ausente ou supranu1ner.:írio A
posição do incisivo lateral ta111bé111 é i1nprevisivc\ ( isto é. o
incisivo lateral pode estar presente no segn1ento pré-n1axi!ar,
na n1axila. en1 an1bos, ou estar ausenle). 11 Esse tCnõn1eno
pode ser explicado pela n1igração das células iniciantes,
desde as aqjacéncias da crista neural até o local da làrn1a-
çào do dente O profissional deve ser cauteloso ao decidir
o destino dos dentes supranun1erários, especialn1ente
nos casos co1n incisivos laterais en1 an1bos os segn1entos
pré-n1axilar e 111axilar A decisão pode ser 111anter un1 ou
os dois dentes. ou então re1nové-los
f\ !Onna do dente tan1bén1 é afetada na área de unia
lissura alveolar Portanto. a n1orf'odifcrenciação do dente
pode ser influenciada por este defeito en1brionário. O exe111-
plo 1nais con1un1 é o incisivo lateral superior conóide, ou
111al f'onnado
c·on10 jú f'oi dito, a área do incisivo lateral superio1
tan1bé111 representa un1 local de anon1alias desenvo!vin1en-
tais e111 crianças sen1 fissuras Acredita-se que as anon1alias
do incisivo lateral (agenesia. supranun1erário ou n1all'or-
 !11i1hif!io\ dv Fo111/l1~(/" do FJ\\IIIU d1.: l.âhio 1.:' de Palato (,\l'ÍTUI.O 2 27

F G

Fig 1-l(u111t). E. Nconato com líssura unil.Hcrnl do lúhio c palato Além da fissura, (1 arco se cncontra desviado cm
três dimcns(ics (kíxando os scgment\is cm uma aparência rnlao.:iouada U nariz é .issimétrico como resultado da
tissura As n.1rinas - o hH.:al da JtJs;1n dos proo.:essos nasal medi.il e nwc\ilar -- s:in afetadas pda fissura f, Neonato cnm
fis:,;ura bilateral cumpkta dti lúbio e palato ,\lém da líssurn a,.:ntuada. os s.:gmcntos parecem rotacionados. a pré-
maxilar estú rotacion.idu para cima L' o s1.:ptu n.isal soli·eu um des\ io O 11ari1 é distorcido pela presença da lissurn O
múst:ul(1 orbicular da boca c scus lllP\ imentos silo limitad(is ;l(ls scg111c1Hos respecti\os e ele não pode hmcionar
cocn.:ntemcntc G f"'orrnaçilo c h1sil(l irn.:omplclas dos proccssos pulatinos. resultando cm uma tissura sub1nucosa A
condição foi dc1c1:tada iipl.'.nas quand() as (lilicu!dadl..'s fonéticas l(lram a\aliadas ,.\ dcliciênciu no palato Juro aparen~
temente lcvnu a um mo\ imentn muscular iuadcquadn para a ro11açfü1

1nados) poden1 relletir defeitos 111enLHes na .Junção dos
con1ponentes e1nbrionúrios adjacentes i\ lreqüência da
ocorrência de incisivos laterais conóides e de outt"as ano-
111a!ias deve ser considerada dentro do contexto dos even-
tos en1brionúrios 111ais in1portantes nesta úrea 1~ 1 '
Desvios na Irrupção Dentária - Os dentes adjacentes
às fissuras alveolares raran1ente irron1pcn1 cn1 alinhados. 1•1
O n1otivo está relacionado ao !Ornuito do dcli.:ito anatô1nico
A fissura te111 an1plitude 111aior abaixo dn 1nucosa do que
na superfície bucal Este rorn1ato de lúgri111a da líssura
pode in1pedir a irrupção do dente na sua posição norn1al
con, as suas raízes verticalizadas Portanto, o de!t::ito c1n-
brionário interfere con1 a !Use irruptiva do descnvolvi1nento
dentário, n1uitos anos 1nais tarde O n10\·i111ento das raízes
para o interior do defeito ósseo pode con1pro1netcr a \'itali-
dade do dente. Portanto. é in1portante coordenar a época
do enxerto ósseo alveolar da fissura con1 o 1novil11ento
ortodôntico do dente A figura 2-2 n1ostra radiografias de
di!Crentes !issuras e o posiciona1ncnto das raízes sen1 en-
xerto ósseo e tratan1ento ortodõntico
/-\ irrupção do canino pennanente fi·eqüenten1entc está
en1 risco nas crianças con1 fissura alveolar, por causa de
sua inclinação 111esial A coroa do canino é en1 geral orienta-
da no sentido tnesiaL quando o dente inicia seu trajeto de
erupção (isto é. na direção do defeito da lissura), 111as o
dente não pode se 1nover in1ediata1nente para o interior do
espaço da !issura sub1nucosa. Portanto, antes do início da
111ovi111entaçào ortodôntica do canino. é in1portante plane-
jar e realizar o enxerto ósseo do defeito alveolar, para ga-
rantir tuna irrupção adequada do dente
28 ( l'l'H inu:11/0 1: l)c,c11n1h 1//lí..'llfo

A B

ríg. 2<:? Uma s0rii.: tk radiogralias de crianças com fissura tk lúbio e pa!at(l mnstrand(1 a vulnerabilidade dos dentes
i.:111 sua funnaçi1o ,: irrupção O fórmat(1 da lissura inllw.:nci11 a orient:içiio dos dcnks :\ irrupçfio e a integridade dn
L'Smalte sfi(l !r1.:q(kr1tcmcnh: C(Hnpromditlas O i.:nxi.:rto ússi.:o podi.: fodlitar a irrupçüo dos tkntes adjacentes ú
líssura :\ ri.:s1:1uraçi1u por n:anatomizaçfio do tkntc i.:om Cl)!llpósitos di.:nt{1rios podi.: camuflar os defeitos dc111ürios
:\. Radiogralia qui.: mostra a orii.:nlaçfi11 dos dcnks para .itkquart.:m-se an formato da fissura :\ oricntaçi1n pode
dl!s\ iar ll trajd11 de irrupçiin do dcntt' i.:rn qualqt11:r urna das trCs dimcnsücs Observe também o esmalte dd'eitutisn na
supi.:rlicit: mi.:sial d() int:isi\u lateral. adjai:en!e ú Jissura (seta) Tmnbt·m !.! digno de nota o fot11 de que o ini:isini lateral
Sl' l'llt:untrn mi si.:gmi.:nto maxilar e nil.í1 na pré-maxila B. Radiografia que mostra uma fissura bilateral d(1 alvêolo
tkntúri(l L' do pal.ittl {) alinhamento normal dos di.:nti.:s nfio seriu possÍ\'el. nesti.: eas(1 . sem o en.-.;eno (1sseo :\:,
lL'ntati\aS (k ,llinhar tis (kntes pnderiam resultar 110 posici(111ami.:nl\1 da:, raizes no interi(1r da fissura C Radiografiu
que mostra uma fissura lateral d11 alvéolo dcnt.irio e d(1 palato Os inci;;ivos !aterni;; i.:stfio au;;entes i.: o t:sma!te se
l'rlt:t11llra malformado 1) R.idiografiu dt: uma i:riuni,:a i.:om !issura unilatt:ral do l.íbi(1 ah!.!0111 e palato O trnjeto dt.:
irrupi,:fip dtl l·;mino supL·rior é medial t.:tn n:lai,:üo ao seu curs(1 n11rmal

Defeitos do Esmalte - O esmalte deleituoso (hipoplasia
e opacidades) é con1u111 nos dentes aqjacentes ao local da
!issura 1' Esse é un1 exetnplo da in!luência do defCito en1-
brionúrio (a !issura) en1 outro estügio do desenvolvin1ento
do dente (aposição e 1nincralização) e tan1bé111 dc111ons-
tra a estreita relação entre :.1111bos os processos Os defCi-
tos no cs111altc oco1ren1 c111 pessoas con1 fissuras do lábio
e do al\·éolo não operadas. nu1s sua freqüência aun1enta
após a intervenção cirúrgica
[)e\'ido ú ocorrência n1aior de lesões de cárie nos den-
tes co111 defeitos no es111alte, a questão da prevenção é de
grande i111portüncia nas crianças co1n fissura
ivluito pode ser aprendido con1 a variabilidade de ex-
pressão da natureza Algunuis di.!ssas lições auxilia111 o den-
tista a co111pri.!l!llde1 111clhor os problcnu1s clinicos con1uns
Por excn1plo. a IOrn1ação dos incisivos laterais en1 uni dos
lados da fissura apóia a idéia da 1nigração das células ror-
111adoras do dente ()utras lições aguçan1 a observação do
dentista, con10 a freqüência 111ais alla das anon1alias na
úrea do incisivo lateral superior
En1bora a lissura n1ani reste-st:: nas prin1eiras sen1anas
de vida. o seu in1pacto nos estúgios subseqüentes do de-
senvo!vin1ento facial e dentário continua durante toda a
vida do indivíduo. A criança con1 fissura freqliente1ncnte
enfrenta desafios sociais considerúveis e 111erece u111 aten-
din1ento absolutan1cnte sin1pático por parte do dentista 16 17
A correlação dos principias desenvolvi1nentais con1
as n1anifCstações clinicas pode ser aplicada en1 outros ti-
pos de anon1alias. con10 ilustra a figura 2-3, is Esses exen1-
plos resulta1n en1 proble1nas distintos para o dentista. En1
 P1i11c1pio\ ele Fo1111açiio da Fi\\/lla de Lábio e ele Pa/a{(, (,\PÍTUI.O 2 29

e D

Fii-: 2-J t 1ma amuslrn das 111alll\n11ai,:C1cs n:sultamcs da falha de t'usilo nu de f(1r111ai,:ilo d(1S componentes cmhri1m.i-
rios .-\. NL·oriatti C!l!ll lissura na linha ml!dia :\ fissurn se encrnltrn no local do sulco da linha média ,\s Jissuras
mcdi.111as silo 1111:mis comuns du que aqudas resultantes da làllta de hlsãn entre os prrn:t.!ssos nwxilar e nusul medial
:\s fissuras de linha média sil(l c1Hllt11llclltL· associ11das a délicits neurolt'lgit:ns crnnn era o caso deste lactt.!nlc B
C riam;a .:1im uma !issura fa.:ial horizPntal bilateral :\ lissura se em.:ontra u11 long11 da linha de lusiln esperada entre
() primeiru ar.:o branquial (mandibular! e a 111:nila C ( riani,:a CPtll agenesia da pré-maxila D, Criarwa com fissura
unilateral do lúhio dp palat\1 L' !istulas labiais nmgênitas :\ prl!scrn;a das 11stulas labiais c1mgênitas aumenl<l a charH:e
da fissura nos dl!sccndL'flkS

todos os casos discutidos. o profissional pode aprendei
n1uito con1 as crianças e adultos que aprcsentan1 u111a va-
riação da apresentação lisica convencional
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palate surgical treatn,ent: preliminary report, Clcft Pnlatc
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lower·lip fistulae and cleft lip and/or palate in Vander
Woude syndrome, C/eft Palate Craniofac / 34(3):261-265,
1997
1
!
1
 Capítulo 3

Resumo do Crescimento
Pós-natal Humano

Robert N. Staley

neotênico
crescin1ento
mudança dimensional
mudança posicional
mudança proporcional
mudança funcional
n1udança n1aturacional
n1udança con1posiciona!
mudança temporal e
seqüencial
crescin1ento pré-natal
TERMOS-CHAVE
crescin1ento pós-natal
maturidade
velhice
estudos transversais
estudos longitudinais
estudos longitudinais n1istos
curva cun1ulativa (curva
linear)
curva da velocidade (curva
incremental)
curva linfóide
curva neural geneticamente baixo
curva geral idade morfológica
curva genital idade dentária
surto da adolescência (acele- idade sexual
ração pré-puberal ou idade esquelética
circumpuberal) hipotálamo
crescin1ento n1êdio honnônio de crescin1ento
n1aturação precoce (son,atotropina)
genetican1ente alto desnutrição
n1aturação tardia tendência secular

O crescin1ento hun1ano abrange os desenvolvi111entos fi-
sico. 111enta!. psicológico. social e n1oral 1 () presente re-
sun10 concentra-se no cresci111ento físico. O cresci111e11to
físico htunano con1preende 11111a seqüêneia espetacular de
eventos. que converte unia célula e111 un1 indivíduo 111adu-
ro e in1ensan1ente con1piexo
O estudo do crescin1ento das crianças eu111pre dois
n1otivos básicos: ( 1) avaliar a saude e a nutrição das crian-
ças que viven1 en1 uni país e (2) co111parar o crescin1ento
de unia criança con1 o de unia a1nostra a1npln de outras
crianças da 111esn1a população O prin1ciro 111otivo é i111-
portante para a cpide111iologia do povo de 11111a nação: o
segundo é significativo para os profissionais da saúde e da
educação e para os pais. que cuidan1 da críança en1 ff1se de
crescin1ento_ O índice de cresci,nento pode ser o n1elhor
indicador do ben1-estar físico e psicológico de tuna criança.
unia questão de grande in1port::incia para unu1 nação e o
seu povo~
Os hun1anos são ncotênicos. ou seja. tên1 o cresci-
111ento prolongado. e passan1 cerca de 30tYii de toda a sua
vida crescendo Este período extenso é responsável pelo
grande i111pacto da influência a111biental sobre o sisten1a
biológico en1 cresci111ento_ O crescimento é a interação
entre a hereditariedade e o an1biente. Ele envolve au1nen-
tos e 1nudanças. Nenhun1a definição sin1ples pode descre-
ver a con1plexidade do crescin1ento
En1bora a 111aior parte do crescin1ento seja finalizada
perto dos 20 anos de idade, 111uitos tecidos con10 os pêlos
e as unhas continua111 crescendo por toda a vida.
CRESCIMENTO PÓS-NATAL
O cresci111e11to fH)\-1/atal é definido con10 os pri1neiros vinte
anos de cresci111ento após o nascin1ento. 1 Ele con1preende
três períodos: Jactância. infância e adolescência. A lact::incia
abrange o prin1eiro ano pós-natal de vida. A infância é
dividida entre as fílses inicial ( 1 aos 6 anos), a n1édia (6
aos 1O anos) e a línal ( 1O aos 15 ou 16 anos). A puberdade
ocorre no final da infância, aproxin1ada1nente entre os 13

31
32 SEç,\o I ( /'(,.'\( inlí.:11/() i: f)e\í.;/l)'()h·i111e11to
Diferentes Tipos de Crescimento que Podem Ser Identificados
1. j\·Juclunça di111cnsional 1\s 111udanças no ta1nanho du-
rante o cresci111ento são !'i1ci hnente reconhecidas e n1e-
didas de 111uitas ronnas: peso (1nassa); altura, co111pri-
1nento e largura (espessura): circunferência: úrea e ro-
lun1e
2" i\·ludança posicional Os tecidos e órgãos pode111 1nigrar
de t1111a úrea para outra durante o erescin1ento Exen1plos
são a 1nigração da célula da crista neural. a irrupção dos
dentes e a descida do diarragn1a da quarta \'értebra
cervical para o nivel da déci1na segunda vértebra tonícica
3. i\:ludança p1 oporcional ;\s panes do corpo 111uda111 en-
tre si. durante o crescin1ento 1\ cabeça de un1 lactente é.
proporcional!nentc ao corpo. 111uito 111aior do que a ele
un1 adulto
·L i\.luclança funcional Os tecidos e órgãos sofren1 111u-
danças nas capacidades funcionais. durante o proces-
so de crcsciincnto O objetivo do cresei1nenlo é n flln-
ção 111aclura de cada tecido e órgfio
5. [\fucl.111ça rnaturativa O crescin1ento do corpo con10 un1
todo visa a obtenção do período de estabilidade e da
vida adulta
6. i\·Juch111ça con1posicional O cresci111ento envolve 1nuclan-
e os 14 anos nos n1cninos e entre os 12 e 13 anos nas
n1eninas A adolescência estende-se dos 14 aos 10 anos
nos ho111ens e dos 13 aos 20 nas nnilhcres Estas norn1as
são gerais e não inclue1n os exlren1os da variação. que
poden1 ocorrer no cresci1nento pós-natal
Tipos de Estudo sobre Crescimento
Os estudos sobre crescin1ento são de três tipos básicos:
transversais. longitudinais e longitudinais 111istos." 3
Estudos Transversais - Nos estudos transversais, um
vasto nún1ero de indivíduos con1 idades difCrentes são exa-
1ninados en1 unia ocasião para gerar infonnações solne o
crcsci111ento obtido en1 111na detcnninada idade. Este 111é-
todo tcn1 a vantagen1 de acun1ular 111uitas infonnações sobre
o crcscitnento en1 diversas idades, en1 uni período curto
A 111aiorin das in!Onnações sobre o crescin1ento tcn1 sido
obtida co111 o uso dos n1étodos transversais Os estudos
transversais !Ornecen1 os n1elhores dados para o estabele-
citnento de padrões nacionais de crescin1ento e para a con1-
paração do cresci111ento nas difCn~ntes populações. É ne-
cessária unu1 a111ostra aleatória ou representativa de 1000
n1eninas e 100() n1eninos de cada füixa etária para a elabo-
ração de padrões nacionais O nú1nero de crianças exa111i-
nadas en1 cada idade deve ser proporcional ao índice de
cresci111ento No prin1eiro ano. as an1ostras deven1 ser
obtidas en1 três intervalos. no segundo ano en1 dois inter-
valos e durante a adolescência e1n dois intervalos por ano
ç:1s na con1posição das pi:1rtcs <lo corpo A pign1entação
dos olhos 111u<la e o conteudo de úgua corpórea declina
de ()()(!,,,;) no feto para aproxi1nada1ncntc 65 1~ii no adulto
7. !\:Iudança tcn1poral e seqüencial O cresciincnto C contí-
nuo desde a concepção até a 111ortc, 1nas por 1nuitas
razões ele difere na velocidade e na duração para as
divt:rsas panes do corpo Certas fi1ses do crcsci1ncnto
podc111 ser idcntific,1das:
a. Crcscinicnto pré-natal: caracterizado por aun1ento
rúpido no nun1cro de células e por un1 índice de crcs-
ci111cnto rápido
b. Crcscin1cnto pós-natal: prolonga-se aproxi111ada-
111cntc pelos prin1ciros 20 anos de vida e é caracteri-
zado pelo dcclinio dos inclices ele crescüncnto e pelo
aurncnto na 111aturação dos tecidos
eº [\faturicladc: un1 periodo de estabilidade durante o
qual o corpo ::1dquirc a função 111úxi111a e os proces-
sos de cresci111ento são li1nitados à conservação de
u1n estado de equilíbrio entre a perda e o ganho ce-
lulares
cL \'clhice: período durante o qual a atividade funcio-
na! declina e o processo de crcscin1cnto é desace-
lerado
En1bora u111 ll1elice 111édio de cresci1nento para unia popu-
lação possa ser estin1ado a partir de dados transversais,
esses dados não revelan1 nada acerca da variabilidade en1
torno desta n1édia Os profissionais da saúde precisan1 con1-
parar o índice ou a velocidade de crescin1ento de uni pa-
ciente con1 os padrões de velocidade para a idade deste
individuo Os padrões de velocidade pode111 ser apenas
derivados de un1 esludo longitudinal
Estudos Longitudinais - Os estudos longitudinais en-
volve111 o exa111e de uni grupo de crianças repetidan1ente
por un1 longo período. durante o crescin1cnto ativo. Este
111étodo produz dados valiosos para o estudo do índice de
crescin1ento e da variabilidade do crescilnento individual
No entanto. as desvantagens deste tipo de estudo incluen1
o ta1nanho reduzido da a111ostra, as dificuldades de 111anter
os indivíduos no estudo e a den1ora na coleta dos dados A
análise dos dados deve seguir o período de sua coleta
Estudos Longitudinais Mistos - Os estudos longitu-
dinais rnistos representan1 tuna con1binação entre os ti-
pos transversal e longitudinal Indivíduos de diferentes
l'aixas etúrias são exan1inados longitudinaln1ente por pe-
riodos 111ais curtos (por ex., 6 anos) No decorrer de seis
anos, o cresci111enlo pode ser estudado entre o nasci1nen-
to e os 6 nnos e111 uni grupo, entre os 5 e os 11 anos no
segundo grupo. entre os I O e 16 no terceiro e entre os 15 e
os 21 no quarto. de fürn1a que o crescin1ento desde o
nasci111cnto até os 21 anos passa a ser estudado en1 seis
anos
 Re\111110 do Cre.H:i111e11!0 P<Í\-natal /-!u111a110 C:1\l'ÍTUJ.O '3 33

24
190 22
Meninos 20
170
18
Ê
~ 16
150
Ê 130
,,
, ,, 2" 14
~
"
E 12
A <2" 110 ,' ' '
o
o
"2
10
90 ,,' ' cl 8
/ 6
70 '' 4
2
50
2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 4 6 8 1012141618
Idade (anos) Idade (anos)

80
70 14
Meninos

60 12
-;;,
50 ""- 10 Meninos
-;;, Sio
,'
"'d:.
~
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8 • 1
Meninas I I

,,•
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e 30 o
~
6 D
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20
e,
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, ,'
10 2

2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Idade (<lílOS) Idade (anos)

Fig 3-1 (una t.:unuilati\<I para <-1 altura.(:\!, cuna de \'docidade (B) çuna t.:umu!ati\a para o peso (C) e i.:ur\'a de
velocidade (l>). para meninos e meninas ingleses (i\loditicudo de Tanner Jl\l. \\'hítehousl.! RIL Takaishi i\l: Anli /)is
(/Jild ..\l:-15-1-471 196(1)

Interpretação Gráfica dos Dados do
Crescimento
Os dados relativos ao crescin1ento são apresentados cn1
fonna de grálico. o qual revela o conteúdo dos resultados
do estudo do crcscin1ento através de 11111a ilustração f3cil-
n1enlc con1preendida. As duas curvas b..ísicas do cresci-
n1ento são as seguintes:
e A curva cun1ulativa, indica o cresci111ento que a
criança experin1entou ao longo do trajeto do cresci-
n1ento (Figs 3-1 A e(') .i Os dados pocle111 ser deri-
vados de estudos transversa! e longitudinal
e A curva da velocidade. ou curva incrcntcntal,
indica o índice de crcscin1ento de unia criança no
decorrer de um período (veja Figs. 3-1 B e D) Os
dados são derivados de estudos longitudinais
Avaliação do Crescimento Normal
O conheci111ento do crescin1ento htunano nonnal é essen-
cial para o diagnóstico de anor111a!idacles ou patologias Os
n1éclicos precisa111 de nonnas ou padrões de altura. peso,
desenvolvi111entos esquelético e dentário para avaliar a nor-
1nalidade do crescin1ento de seus pacientes Os estudos
de crcscin1ento de unia a1nostra representativa da popula-
ção fOrncccn1 os dados. a partir dos quais os padrões são
desenvolvidos . Por exen1plo. o crescin1ento de individuas
norte-a1nericanos brancos deve ser avaliado con1 base en1
padrões derivados de tuna an1ostra representativa desta
população.
O crescin1ento nonnal en1 altura é co111u111 e arbitraria-
111ente definido con10 as n1ediclas que estão dentro de uni
desvio padrão da n1édia (Fig 3-2). U111 desvio padrão aci-
111a e abaixo da 111édia contén1 111edidas de aproxi1nada-
111ente 68cX1 dos indivíduos que participara1n cio estudo do
crcscin1ento. As n1ediclas cios 32 1!1i restantes dos indivíduos
extrapolan1 a a1nplitude nonnal Os pacientes que se en-
contnun fora da an1plitucle nonnal são incon1uns. n1as não
necessaria111ente anonnais ()s desvios padrão detenninan1
de n1odo útil os dados que se encaixan1 na distribuição
norn1al. con10 a altura e a idade na n1enarca Os dados da
n1assa corpórea e da espessura da dobra da pele não se
encaixan1 en1 tuna distribuição norn1a! ~ Estes tipos de da-
dos são descritos n1elhor en1 tennos percentuais Os dados
sobre a altura e o peso são nonnaln1ente representados cn1
34 SEÇ·\O I Cre\CÍ111e11to e /Jc1·i:111Dh·i111c11tu

Média
04

03

02

O1

o L_,_,=:::...._-,----.----+---,,----.--=""t---- Desvios
-3 -2 -1 o 2 3 padrão
0.1 2.3 15 9 50 84 1 97 7 99 9
Porcentagens

68 2~·il
1 1

95.4~~
(;ig. J<? Curva da distribuii;i1o nnrmal ,li\ idid.i i.:m pon:i:Hlag1.·ns <.: t:m dcs\ ios padrüo :\s mcdii;ü.:s clinicarnt:nti:
normais siin arbitrariamente ddini(las conHi .iqtH.:las (lllL' st: en,ai\:am no inti.:n alo l'lllre um d!.:S\ iti padrfio acima I.!
abaixo da m!!dia (fiX 21:\1 di: todos os ,alnn.:s)

grúlicos baseados no pen.:cntil ;\ an1plilude norn1al de un1

desvio padrão en1 torno da n1édia para t1111a distribuição
200 nonna! cai entre os percentis 16" e 84" (veja Fig 3-2)
," \

-;;
180 Unfôidc
' '' ''1
Variação no Crescimento Sistêmico
8 ' \

'' '
\

ri
•.:,o
160 '\ \ Richard Scan1111011 1' 7 sintetizou as curvas do crescirnento
'' \
o
~
1' '' dos tecidos corpóreos cn1 quatro curvas básicas Elas co-
o 140 1 bre1n o período pós-natal de 20 anos, e presu,ne-se que
E
o / ' ''
E durante esse intervalo as di111cnsõcs adultas tenha1n sido
' ''
"~ 120
I ''
\

''
obtidas e atingin.1111 1()()l).,() cio seu valor. co111eçando no nas-
o I cin1ento en1 ()(),;) Para cada ano. cada curva tc1n tnna certa
~

E I
I ''
\
pon..:t.:ntagen1 do seu valor adulto . E.le propõs quatro cur-
o
~
100
,...--- '
!! ,f" Cérebro e cabeça
vas (de cin1a para baixo): !inf{'iide. neural. geral e genilal
,; (Fig" 3-3)
~
o 80 /,' /
/l '
~
A curva linfúidc inclui o tin10. as adenóides fhringea
E
o
o
60 /,,,' / e das a,nígdalas. os linfr)nodos e as 111assas linfflticas in-
"E
o
o
/,,''
Geral / testinais Esses tecidos crcsccn1 até u111 ponto 111áxin10 de
aproxi1nadan1ente 20()1~,(, entre os l O e os 15 anos de ida-
'É
•E 40 / de A redução de 200 para 10(\!'.i. .ii é principalincntc obtida
I ' / pela involução do ti1110. que se converte e111 tecido coqjun-
"'
-·
20 tivo

o
8 2
-·
4 6
Genital
-·-·--·-·-"
1 1 1
8 10
1 1
12
./

14 16 18 20
A curva neural inclui o cérebro. a 111edula espinhal. o
siste,na ocular e partes ósseas relacionadas do crünio, da
fhcc superior e da coluna vertebral.. ;:\ curva aun1cnta 1nui-
Idade (anos)
to durante a inff1ncia Aos 8 anos de idade. o cérebro já
Fig, 3-3 Cur\'as hü:,ii.;as do ercscimcnt(1, pn1posws por Seammon ( ada atingiu cerca de 95!\/i) do seu ta,nanho adulto O cresci-
curva representa as dimcnsiies do teeid(1 durnntc o .:rcscimcnlo pús-natal 111cnto en1 t::1111anho é acon1panhado pelo crescin1ento da
Clllllll lllll.! porecntugem da dimensiio adulta. a qual!! 1(10'!,-;, (Re(lcscnhadll
u partir de Seammon RC: Thc measurcrncnt ot"tlic b(idy in ehildhon(l Em
estrutura interna. pernlitindo que unia criança co1n 8 anos
Harris IA ct ai (ed ): 7111.: lll('o1·1irn11u11 í!f'IJ/(111 i\linncapolis. !930. 'lhe li1ncione quase no n1csn10 nivcl neurológico que un1 adul-
Univcrsity oJ ivlinnesota Prcss ) to
 Res111110 do C'n!\(Ú11e1110 Pú\-llutal f/1111u.1110 C,wiTu1.o 3 35

74 74 74 74
67 70 70
65
65
61 64 64
59
60 60
55
51 54
"'g:,"
~
~
"e 50
o 45
"o
õ"'
õ
E,
41 s 44
~ 2
~ o
40
35 ~
36

10 12 14 16 18 8 10 12 14 16 18
~Alto Idade (anos)
a Idade (anos)

[IIl] Mêdio

~ Baixo

fig. J-4 Cur\'as de cri.:si.:imcnlo i.:statural para meninos l! meninas (i\hidil1eadn a partir di.: 1\krcdith HV. Knnll VB:
/!eiglu~11·1..'ig/11 i11r1..•rpre1arw11 J(lhh,1· Jii1 bo.11 (1/lcl gil /1·. Chicugo, 19(17 . .loint C1Hnmittee on Health Probkms ín E<lucation
(lf the National [ducation Associa1ion and the .-\mcrican ivlcdica[ Association )

A curva geral inclui as din1ensões ex.ternas do corpo.
os órgãos respiratórios e digestivos, os rins. os troncos
puhnonarcs e a aorta, o baço. a 111usctilatura, o esqueleto e
o volun1c sangüíneo Esta curva au111enta en1 tuna veloci-
dade constante desde o nascin1ento até os 5 anos e depois
atinge uni platô dos 5 aos IO anos, seguido por outra acele-
ração durante a adolescência e. Jínah11ente. sofre tuna
desaceleração na vida adulta.
A curva genital inclui a genitália e todas as caracte-
rísticas sexuais secundárias. A curva te111 tuna pequena
elevação no prin1eiro ano de vida e depois é quiescente até
os 1O anos de idade. época na qual o cresci111ento destes
tecidos au111cnta durante a puberdade
Crescimento em Altura - Quando um gráfico que ilus-
tra a altura de acordo con1 a idade é construído a partir de
dados obtidos de un1 grande nú,nero de crianças. tuna
variação a111pla de 111edidas é observada para cada idade~
Perceba a variação crescente nas rnedidas da allura con1 o
aun1ento da idade (Fig 3-4) A curva ilustrada é tuna cur-
va cun1ulativa . As curvas dos ho111ens e das 1nulheres di-
fere111 e são usadas separadan1entc nas aplicações clíni-
cas. Unia criança que está acin1a da 111édia para as n1edi-
das de sua idade não é necessnria,nente anonnal A altura
dos pais é u1n ratar i1nportante para detenninar o potencial
do cresci111ento en1 altura. pois a altura é considerada un1
lütor de herança poligênica Quando as curvas cun1ulati-
vas dos n1eninos e das n1eninas são co1nparadas, a das
1neninas ultrapassa a dos 111eninos perto dos l O anos de
idade, que consiste no início do estirão do crescin1ento
puberal e que ocorre priineiro nns 111eninas. Dos 10 aos 13
anos as 111eninas são. ein 111édia. 111ais altas do que os 111e-
ninos. Aos 14 anos, os ineninos con1eçan1 a superá-las en1
altura (veja Fig. 3-lA) ·1
Quando os incren1entos do crescin1ento são inseridos
en1 uni gráfico retratando a curva da velocidade, observa-
se que o índice de crescin1ento ditninui desde o nascin1en-
to até a adolescência. época na qual un1 acentuado estirão
no crescin1ento en1 altura é detectado en1 an1bos os sexos,
na puberdade Isto é deno111inado estirão adolescente, que
é a aceleração pré-pubcral ou circun1pubcral O início
pren1aturo do estilão nas n1ulheres é ilustrado na figura 3-
1B ·1 O estirão con1eça perto dos IO anos e 1neio ou 11
anos nas 111eninas. ou dos 12 e 111eio aos 13 anos nos n1e-
ninos. Ele dura cerca de 2 ou 2.5 anos en1 an1bos os gê-
neros. Durante este surto de crescin1ento. os rneninos cres-
cen1 cerca de 20 c111 de altura. enquanto as n1eninas
cresce111 cerca de 15 c111 Nas 1neninas. a n1enarca se1npre
ocorre após o pico do estirão adolescente e111 altura.'1 O
final do estirão é caracterizado por tuna desaceleração rá-
36 ScÇ,\o I Cre\cil11e1110 e De.\e11,·oh·i111e11to

pida do crescin1ento, con1 as 1neninas atingindo 98(Y;) da Seis Tipos de Crcschnento Estatura} cnt Crianças
11

sua altura !inal aos 16 anos e 111eio. e os n1eninos chegc.111-

do ao 111esn10 estágio aos 17 anos e nove ,nescs. O n1otivo
pelo qual as 111ulheres são 1nais baixas. en1 1nédia. do que
os ho111ens, é que elas crescern por uni periodo 111ais cur-
to do que eles durante o crescin1ento pós-natal
Quando as 1nedidas longitudinai s obtidas de várias
crianças são co111binadas no 111esn10 gráfico de velocidade
e sua 111édia é calculada. o estirão adolescente é 111ais dis-
creto e suave Isso acontece porque ele ocorre e111 di !C-
rentes velocidades nas crianças Quando a velocidade de
pico de cada criança é sobreposta à das de1nais, a espeta-
cular natureza do estirão e a variabilidade do seu início.
n1agnitude. duração e cessação podc111 ser positiva111ente
descritas 10
Algun1as crianças exibe111 uni estirão suave de cresci-
111ento en1 altura aos 6 ou 7 anos de idade E1nbora o cres-
cin1ento en1 altura seja intcrron1pido perto dos 18 anos nas
111ulheres e dos 20 nos hon1ens, existen1 evidências de que
a altura pode aun1entar ligeira1nente até os 30 anos, por
causa do crescin1ento da coluna vertebral. A di1ninuiçào
da altura con1eça na n1eia-idade e é causada pela degenera-
ção dos discos intervertebra is e pelo adelgaçan1ento das
cartilagens articulares dos 111en1bros in!Criores
c·on1 base en1 dados longitudinais , é passivei prever
Crcsci1ncnto 1nédio: seguc a variação 111édia da cur-
va de crcsci1ncnlo e co111prcendc cerca de dois terços
das crianças
2 í\.Iaturação precoce: as crianças são 111ais altas na in-
fúncia porque an1adurecera1n 111ais rápido do que a
1nédia E1n geral. elas não são particulannentc altas
quando adultas
3 Gcncticarncn tc alto: as criançns são n1ais altas do
que a 1nédia e scr[ío altas quando adultas
4 i\"laturação tardia: as crianças são 1nais baixas do que
a 111édia na infância por causa do seu a111adurecit11cn-
lo retardado e evcntuahnente serão adultos con1 es-
tatura 111édia
5 Ge11ctica111cntc baixo: as crianças são baixas quando
crianças e serão baixas quando adultas
6 O sexlo grupo de crianças I.! JOrn1ado por aquelas qut.:
inicia1n a puberdade 1nuito cedo ou ;11uito tarde e.
subseqücntcn1ente. tên1 111uito n1ais ou 1nuito 111enos
crescin1enlo en1 altura do que o esperado As crian-
ças que enlnun na puberdade cedo tcnninan1 o cres-
ciinenlo 111uito antes do que as que entn.1111 nela cn1
idade posterior

Meninos
Meninas

220
200 200
w
é.l
=
g
150 o
~ 150

100 100 100 100

80 80
60
50 50
40
20 4 6 8 10 12 14 16 18

•
4 6 8 10 12 14 16 18
Idade (anos)
Alto Idade (anos)

mn Médio

~ Baixo

Fig. 3-5 Curvas de crescimento ponderai parn meninos e meninas (i'v!odi!1cado a partir de l'vh:rcdith J-IV, Knott VB:
lleighl-ll'l'ighr i1tTl'rprl'falio11 f(ihkr for hoy,I a11d gir/\', Chicago, 1CJ(l 7. Joint Cornmittec on 1-kalth Prohlems
in
Education oi' lhe National Cducation :\ssociatíon and the A111crica11 i\·lcdical Association )
 Req11110 do Cre.scil11ento Pá\-11atal f/11n1ano
con1 certa precisão a altura dos adultos, corneçando no
prin1eiro ano de idade, para as crianças co111 cresci1ncnto
dentro da 111édia 1~ Os 111étodos de previsão varia111 para
hon1ens e 111ulheres Desde os 3 anos até o surto da ado-
lescência, as previsões são 1nais confiáveis
Crescimento Ponderai - Em comparação com a altura,
existe n111ito 1nais variação nas 1nedidas referente ao peso
(Fig 3-5). 8 Na altura, apenas três con1ponentes são 111edi-
dos: os ossos, a cartilage111 e a pele C'ontudo, no peso,
todos os tecidos do corpo estão envolvidos As curvas
ct1111ulativas da altura e do peso ilustra111 essa diferença
(veja Figs. 3-4 e 3-5)
No nascin1ento. o peso é 111ais variável do que o co1n-
pri1nento. Nessa época, as 111eninas que nasceran1 de unia
gravidez a tern10 total são en1 1nédia cerca de 140 g 111ais
leves do que os ,neninos. Mães pequenas tê111 bebês pe-
quenos Os filhos caçulas de tuna fU111ilia são geraln1cnte
111ais pesados do que o prin1ogênito. O ganho de peso é
rápido durante os pri1neiros dois anos do crescin1ento pós-
natal Isso é seguido por uni período de aun1ento estável
até o surto da adolescência Entre os 11 e os 13 anos de
idade, en1 n1édia, as n1eninas são n1ais pesadas do que os
n1eninos. Após o surto da adolescência, os n1eninos tor-
Qti.1th·o 3-L Indicadores de t'vlaturidade Biolóu:ica
L Idade n1orfolôgica: baseia~se na altura A altura de tuna
criança pode ser con1parada co111 as da 1nesn1a fílixa etária e corn
outras para detenninar en1 que ponto ela se encontra en1 relação
às de1nais A altura. ou idade n1orfOlógica. é útil con10 tun indica-
dor de 1naturidade desde o fina! da Jactância até o inicio da vida
adulta
2. Idade dcnühia: baseia-se en1 dois difCrentes 111étodos de
avaliação O 111étodo n1ais cornu111ente usado é a observação da
idade na irrupção dos dentes declduos e pcnnancnles Isso pode
ser chan1ado idade de ;, 111pç-lio de11tá1 ia O segundo 111étodo
envolve a velocidade do desenvolvin1ento dos dentes. desde a
calcificação da coroa até a finalização da raiz. utilizando~se radio-
grafias dos dentes não irro111pidos ou en1 desenvolvin1ento u Os
indicadores de n1aturidade por idade dentária são úteis desde o
nasci111ento até o inicio da adolescência (l:ig 3-6)
3. Idade sexual: refere-se ao desenvolvin1cnto das caracteris~
ticas sexuais secundárias, dos seios e a 1nenarca nas n1ulheres; o
cresci111ento do pênis e dos tcsticulos nos hornens; e o desenvol-
vi1nento dos pêlos axilares e pubianos en1 ainhos os gêneros
Esse tipo de indicador te111 validade apenas durante o cresciinen-
to adolescente
4" Idade esquelética: baseia~se na avaliação do dcsenvolvi-
1nento dos ossos da 111ão e do punho. O desenvolvi1nento dos
ossos desde o surgin1ento de centros de calcificação. até o fecha-
1nento da pl.:ica epifisiária, ocorre na 111ão e no punho durante
todo o período do crescirnento pós-n;,Hal e. portanto, representa
tuna fonna prática de avaliar a n1aturidade biológica U1n total de
5 ! centros de cresciincnto ósseo separados são localizados na
n1ão e no punho Foi desenvolvido un1 atlas do dcsenvolvi111ento
da n1ão e do punho que é 1nuito útil na detenninação do estágio
de nu1turidade de cada criança 14
CAPÍTULO J 37
na111-se 111ais pesados (veja 1:ig .3-IC). 4 A velocidade do
crescin1ento ponderai dinlinui desde o nasciinento até cer-
ca dos 2 anos de idade, e depois disso ten1 tuna aceleração
lenta até o início do surto da adolescência (veja Fig. 3-
I D) 4 Durante o surto. os n1eninos poden1 ganhar 20,25
kg e as n1eninas, 15,75 kg. A 111édia de idade para o surto
da adolescência en1 peso nas rneninas é 12 anos e nos
,neninos, 14 anos O surto te111 111agnitude inferior nas 111e-
ninas, con1parado con1 o dos 111eninos (veja Fig 3-1 D) 4
O pico de velocidade para o surto en1 peso fica atrás do
pico da velocidade da altura. en1 n1édia tl'ês 111eses Os
adolescentes torna111-se 111ais altos pri111eiro e depois co-
n1eça111 a ganhar peso Da 111es1na fünna, a 111assa corpórea
não atinge seu valor adulto até a altura adulta ter sido obtida
Índices de Maturidade
Vários 111étodos são usados para avaliai o nível de n1aturi-
dadc alcançado por urna criança durante o crescin1ento
pós-nata!.~ 10 As crianças da n1esn1a idade varinn1 n1uito
en1 sua condição de 111aturidade: porlanto. vários indica-
dores de 111aturidade biológica füran1 desenvolvidos para
analisar o progresso na direção da 111aturação total do
individuo, cn1 vúrias épocas durante o crescin1ento (Qua-
dro 3-1 ). A idade dentária baseada na co1oa do dente e na
calcilícação radicular tern tuna vantagcn1 sobre o indica-
dor de 111aturidade baseado na idade da irrupção, já que ela
é útil durante todo o desenvolvin1ento dos dentes, não ape-
nas durante o breve periodo identificado pela irrupção. 1;
Os indicadores de n1aturidade são difCrentes para os
gêneros: as 111ulheres an1adurecen1 antes dos hon1ens du-
rante todo o crescirnento pós-natal
Composição e Proporções do Corpo
Unia 111udança cotllínua nas proporções do corpo é obser-
vada durante o cresci111cnto pós-natal A figura 3-7 n1os-
tra algu111as das principais n1udanças, que incluen1 pro-
porções decrescentes para a cabeça e proporções cres-
centes para os 111e111bros infCriores 7 As proporções para a
cabeça e o pescoço n1udan1 de 30 1Xi do total do corpo no
nasci111ento para 1QtYcJ no adulto O volurne dos 1ne111bros
infCriores corresponde a J 5(X1 do volun1e corpóreo total
no nascin1ento, con1parado con1 30o/o no adulto. O tronco
aun1enta de 45 para 50cYci, e os 111en1bros superiores não
exiben1 1nudanças no volun1e, con10 proporção do volun1e
corpóreo total Essas 111udanças nas proporções estão re-
lacionadas con1 velocidade e duração variadas de cresci-
n1ento das partes co111ponentcs do corpo
O centro de gravidade é 111ais alto nas crianças do que
nos adultos, o que torna a parte superior do corpo infantil
pesada. En1 todas as idades. a cabeça está a frente do tron-
co, e o tronco a frente dos n1e1nbros, no que diz respeito
à n1aturidade As partes 111ais perifCricas dos 111e111bros são
111ais adiantadas do que as centrais. Existe un1 estágio te111-
38 SEç,\o ! Cre\Li11u:1110 e De\·e111·oh·ú11e11to

Molares Pré,molarcs Caninos Incisivos

Calcificação inicial da coroa

e::~ ~
G
Fusão da supcrfidc oclusal
8 §
Formação da superficie oclusal
C!53l @ 0
Formação total da coroa atê a junção
ameloccmentária
t~ {~ (3)
Dentes unirradicu!arcs; comprimento
da raiz menor do que a altura da
[~ (J Q
coroa (molares: a bifurcação é visível)
·-
~
.
:;
Q
Comprimento da raiz igual ou mnior .~
do que a altura da coroa
~t~ir
Extremidade apica\ do canal radicuhir
parcialmente aberta
li11 ~( ~I
Extremidade apical do canal radicular
fechada

i w-
Fig. 3-6 Estúgiu:-. dt::-.c1nulvi111c11t,1i:-. dus dcutcs p~·1nw11c111cs (Redesenhado ;i
v
partir de Di:mi1jian :\ Gukbtcin J-1, Lmncr
Jlvl: /-/111111111 !Jiol-15:211-227, 1973)

Fig. 3-7 iv!udanças nas propon,:õcs do corpo durank o crescimento (Redesenhado ;1 partir de Rohhins \VJ et ui: Groll'tÍI
New Havcn. Conn. 1928 Yale Uni\'crsity Prcss)

porário durante a adolescência, no qual as 1nãos e os pés
são grandes e desproporcionais en1 relação ao restante do
corpo O pé pára de crescer rapidan1ente, antes da 111aioria
das outras partes do esqueleto Nos estágios finais da ado-
lescência, a lateralidade supera a linearidade cn1 cresci-
n1ento
Na adolescência, os on1bros dos hon1ens crescen1 n1ais
que a pelve, enquanto o inverso ocorre nas n1ulheres. O
depósito de gordura no corpo IC111inino produz n1udanças
consideráveis no fon11ato do corpo . En1 geral, as diferen-
ças entre os hon1ens e as n1u!heres são exageradas na ado-
lcscência.111

Tl1bcla 3-1, /\'ludanç,is na Compnsiçfüi ( nrpúrea r.:0111 ;1
c:entagem do Total)
Estrutura l"elll Recé1n-nascid(i
Pt:lc gordura !6'!-';, 21i"<,
'
Viscerns 16'(·;, 16'1·0,
Sistema nervoso 2 l 'Yo 15•1·;,
~.,.Júsculos 25•;;, 25''.o
Esquelt:to 22'1 .. IX''."
De Krogman \VJ\·I: Lhi/d Unmtlt :\nn :\rbur i\!ich 1972 lhe Uni\ersily
or i1:!ichígan Press
Composição Corpórea
En1 un1 resun10 ben1 si1nplista, é possível dizer que exis-
ten1 cinco con1ponentes estruturais principais do corpo
hu111ano: ( 1) pele e gordura superficial: (2) vísceras, in-
cluindo o coJ"ação: (3) o siste111a nervoso central e o peri-
fCrico: (4) os 1núsculos e (5) os ossos Durante o cresci-
111ento pós-natal ocorren1 1nudanças nas quantidades pro-
porcionais desses cinco con1ponentes ( Tabela 3-1 ). 1 A pele
e a gordura, con10 unu1 porcentagein da co111posição cor-
pórea total, sofien1 poucas nnidanças desde o nasci1nento
até a vida adulta (26 para 25 1}~)) .. J\s visceras di1ninuen1
ligeiran1ente, de l 6cYc, no nascin1ento para ! J 1Y;) na vida adul-
ta Os tecidos nervosos di1ninuen1 acenluadan1ente. de \ 5<Yc,
110 nascin1enlo para J<\1 na vida adulta . O tecido 111uscular
quase dobra. de 2scx) 110 nascin1ento para 43 1X) na vida
adulta O esqueleto não nn1da con10 tuna porcentage111 da
con1posição corpórea total, desde o nascin1ento até a vida
adulta (18%,)
No que diz respeito aos con1ponentes 111ais ele,nenta-
res. durante o crescin1ento pós-natal existe unia redução
de l 7cYci no total de água do corpo; as proteínas e a gordu-
ra aun1entan1 en1 cerca de 401X), enquanto os n1inerais au-
111entan1 en1 aproxi111adan1ente 250<;;;. A redução na con1-
posição total de água é 111ais acentuada nas n1ulheres. que
experin1enta111 u1na redução de 77°/o 110 nascin1ento para
54rx1 aos 18 anos de idade, Nos hon1cns, essa redu<;ão é
de 77°/o no nascin1cnto para 6sc;;;1 aos 18 anos
Mudanças Fisiológicas
rvtuitas 111udanças fisiológicas ocorren1 durante o cresci-
111ento pós-natal, 111uitas das quais ilustrando a difCrença
entre os hon1cns e as n1ulheres 111 A fi·eqüência cardíaca
en1 repouso desacelera de cerca de 100 batin1entos pot
n1inuto aos 2 anos de idade até o valor adulto, de 65 a 70
batin1entos por 111inuto Esse aspecto estú de acordo co111
a regra biológica geraL de que a freqüência cardiaca é in~
versa1nente proporcional ao tan1anho do corpo A te1npera-
tura da boca en1 repouso é reduzida nas 111ulhercs e1n uni
grau ou 111ais, desde a lactància até a 1naturidade. enquanto
nos ho1nens essa queda continua por outro n1eio grau
Algun1as ftlnções lisiológicas an1adurece1n nn1ito 111ais
cedo do que outras A taxa de tíltraçi.io dos glo1nérulos do
Rí!\ 111no do ( n...·.,, ii11c11to P/J \-11010/ /1111110110 (,\l'ÍTUI.O 3 39
Idade (Pnr- rin1 atinge seu valor adulto entre os 2 e os 3 anos de idade,
111as a pressão arterial sobe durante todo o cresci111cnto
pós~natal e por toda a vida. A pressão sistólica é de cerca
Adulto
de 80 111111 Hg aos 5 anos e sobe para o valor adulto de 120
25•;" 111111 Hg í\s n1eninas exiben1 uni surto puberal na pressão
1 l '};, sangüinea sistólica. que ocorre antes que o surto corres-
3•; ..
pondente nos hon1ens
-!3'1·;,
18 11·0 A p1odução de calor din1inui durante o crescin1ento
pós-natal. co111 as 111ulheres experin1entando unia redução
1naior do que os ho1nens J\s diferen<;as no aun1ento da
for<;a n1uscular são observadas entre os gêneros durante a
adolescência
Desenvolvimento Sexual
Na adolescl:ncia, diversas n1udanças ocorren1 no desen-
volvin1ento do aparelho sexual prin1ário e secundário O
prin1eiro sinal da puberdade n1asculina é o cresci111ento
dos testiculos. E1n resposta ú produção de horn1ônios tes-
ticulares. as outras partes do aparelho sexual con1eçan1 o
seu dcsenvolvin1ento adolescente Nas n1ulheres, o cres-
cin1ento dos ovúrios precede o do restante do aparelho
sexual f\ n1cnarca ocorre após o pico da velocidade do
cresci111ento en1 altura
FATORES QUE INFLUENCIAM O
CRESCIMENTO E A MATURAÇÃO
Fatores Genéticos
O controle büsico do crescin1ento, tanto en1 111agnitude
quanto e111 época, se localiza nos genes. 12 O potencial de
crescin1ento C genético O resultado real do crescin1ento
depende da interação entre o potencial genético e as influên-
cias an1bicntais
Estudos realizados co111 gên1eos 111ostrara111 que o ta-
1nanho e a ronna do corpo, o depósito de gordura e os
padrões de crescin1cnto si.ia 1nais controlados por fatores
genéticos do que a1nbientais A hereditariedade controla o
resultado final e n velocidade de progresso na direção do
resultado final As idades carpa!, dentária. sexual e outras
idades biológicas de gên1eos idênticos são sen1elhantes,
enquanto os indicadores de n1aturidade dos gên1eos fra-
ternos pode111 ser consideraveln1ente ditCrentcs É prová-
vel que os fútores genéticos cun1pran1 tuna função signi-
ncativa nas diferenças de crescin1ento ent,e os ho111ens e
as 111ulheres O avanço nítido das 1neninas en1 relação aos
1neninos, no índice de 1naturação. é atribuído ú ação re-
tardada do cron1osson10 Y nos hon1ens. Ao retardar o
crcscin1enlo. o cron1osso1no Y pcnnite que os ho1nens
cresçan1 por uni pcriodo 111ais longo do que as 111ulheres,
possibilitando assi111 un1 crescin1ento geral 111aior Os indi-
víduos portadores do padrão cron1ossôn1ico XXY
(sindron1c de l(linel'elter) tên1 pernas longas e apresentan1
un1 padrão de crescin1ento se1nelhante ao n1asculino, 111es-
40 SE(},O I Cre.\Linu.:1110 e DeH:1n·oh•ii11e1110
1110 con1 a presença de dois cro1nosson1os X Os indivídu-
os portadores da sindro111e de Turner, que possue111 ape-
nas un1 cron1osson10 X. desenvolven1-se con1 un1 padrão
de cresci111enlo fCn1inino. ton1ando-se n1ais parecidos con1
tuna n1ulher na vida adulta Os indivíduos con1 constitui-
ção cro111ossôn1ica XYY são n1uito altos ( 1,80 111 ou n1ais),
o que apóia a hipótese de que o cron1osson10 Y provoca
11111 efCito ele retardo do crescin1ento
Controle Neural
Acredita-se que exista un1 centro de crcsci111ento na re-
gião do hipotúlan10. que 111antén1 as crianças na sua cur-
va de cresci1nento genetican1entc dctenninada . En1bora a
correlação entre o tanutnho no nasci111ento e na vida adulta
seja baixa, perto dos 2 anos ela se torna razoaveln1cnte
alta A interprelação desse filto é que durante os prilneiros
dois anos do crescin1ento pós-nataL o sislen1a de controle
neural n1anteve a criança cn1 sua curva genética predeter-
111inada No nasci,nento. o tan1anho do corpo é lin1itado
para aco1nodar o processo de nasci1nento Postcriorn1en-
te, as crianças destinadas a seren1 grandes expcrin1cntan1
uni in1pulso da atividade de crescin1ento, nivelado durante
os prin1eiros dois anos Nen1 todas as crianças experin1cn-
tan1 esse in1pulso de crescin1ento pren1aturo, portanto al-
gun1 n1ecanisn10 obvic.1111ente opera para realizar essas n1u-
danças pren1aturas O hipotálan10 localiza-se aci111a da glàn-
clula pituitária, e acredita-se que ele envie 111ensagens para
essa glàndula através ele un1 sisten1a elaborado de f'eeclbac-k
Tan1bén1 existen1 evidências de que o sisten1a nervoso
peri fCrico clesen1penhe tuna parte no controle do crescin1en-
to, Se un1 n1L!sculo son1ático for desncrvado, ele atrofia. Foi
sugerido que as fibras nervosas peritCricas exerce111 uni el'eito
nutritivo ou trófico sobre as estruturas que elas inervan1
Controle Hormonal
Provaveln1ente, todas as glàndulas endócrinas inlluencia1n
o cresciinento. 1 10 O lobo anterior da glândula pituitária pro-
duz tuna proteina denonlinada horn1ônio do crescin1cn-
to. ou son1atotropina Ela pode ser detectada no final do
segundo ,nês l'etal, logo após a pituitária ter se forn1ado
Acredita-se que o honnônio do crescin1ento, e1nbora não
seja essencial para o crescin1ento J'etal, s~ja fundan1ental
para o cresci1nento pós-natal O horn1ônio do crescin1en-
to n1antén1 o índice nonnal da sintcse de proteina e parece
inibir a sintesc de gordura e a oxidação de carboidrato. Ele
é necessário para a proliferação das células de cartilage1n,
portanto ten1 un1 in1portante efeito sobre o cresci,nento
ósseo e, conseqüenten1ente. o crescirnento en1 altura As
suas funções no cresci111ento torna111-se ineficazes quan-
do a epífise se fCcha, n1as ele provavehnente 1nantén1 seus
efeitos sobre a síntese de proteínas durante toda a vida
Acredita-se que a produção do honnônio do cresci111ento
seja controlada pelo hipotálan10. O excesso desse ho1111ônio
produz uni gigante pituitário e a sua deficiência resulta e1n
un1 anão pituitário. O honnônio do crcscin1ento hun1ano é
utilizado no trata1nento do 11anísn10 pituitário
Existe unia interação con1plicada entre o horn1ônio do
crescin1ento e a insulina A insulina é in1portante na sínte-
se de proteina, enquanto o horn1ônio do crescin1ento é
incapaz de causar a forn1ação de quantidades norn1ais de
ácido ribonucléico sen1 a ,~juda da insulina Outras evidên-
cias sugeren1 que. no diabetes, a produção excessiva cio
horn1ônio do crescin1ento pode deprin1ir a produção de
insulina Pode haver uni antagonisn10 entre a produção cio
honnônio do crescin1ento e a de cortisona, através do cór-
tex das glàndulas supra-renais O honnônio do crescin1ento
é produzido en1 tuna secreção ritn1ica diária, cqja quanti-
dade varia inversa111ente de acordo con1 a secreção ele
cortisona O pico da secreção diária cio honnônio cio cres-
cin1ento ocorre nos prin1eiros estágios cio sono
O lobo anterior ela glândula pituitária tan1bén1 secreta
o honnônio tirotrófico. que influencia o crescin1ento, esti-
n1ulanclo a secreção da glândula tireóide Os honnônios da
glândula tíreóide, a tiroxina e a triiodotironina, estinn1la1n o
n1etabolis1no geral e são i111portantes no cresci111ento dos
ossos, dos dentes e do cérebro. A deficiência de iodo re-
duz a produção desses hor111ônios A deliciência infantil
dos honnônios ela tireóide produze1n u111 anão 111entalinen-
te retardado A secreção da tireóicle diniinui desde o nasci-
n1ento até a adolescência. e depois cresce por toda a dura-
ção do estirão adolescente
Sabe-se que os horn1ônios da pituitária e da tireóide
cun1pren1 tuna função secundária no cresci1ncnto, duran-
te o surto da adolescência As n1udanças observadas na
adolescência são causadas pela secreção dos honnõnios
gonadais e do anclrogênio Os androgênios são produzidos
pelo córtex supra-renal, controlado pelo hon11ônio adreno-
corticotrólico (AC TH). produzido pela glândula pituitária
Não ocorre nenhun1a 111udança na quantidade de AC'T 1-l
durante a adolescência, e1nbora se acredite que talvez o
1necanisn10 de inibição da produção do androgênio s~ja
ren1ovido na adolescência para pern1itir a sua secreção
Os androgênios cun1pren1 unia função in1portante durante
o crescin1ento adolescente, en1 an1bos os gêneros
O horn1ônio gonadotrófico da glândula pituitúria estí-
n1ula a produção de testosterona nos hon1ens e de
estrogênio e progesterona nas tnulheres A testosterona e
os androgênios adrenais estin1ulan1 o crescin1ento cios
111üsculos. dos ossos e dos glóbulos vennelhos e as ca-
racterísticas sexuais secundárias nos hon1ens. As secre-
ções ovarianas tên1 1nenos e!Citos gerais no crescin1ento,
e nas 111ulheres a produção de androgênio pela glândula
adrenal é principalrnenle responsável pelo crcscin1ento na
adolescência As secreções ovarianas controlan1 as n1u-
clanças sexuais secundárias, incluindo as n1udanças nas
fonnas do corpo.
As secreções da paratireóide, o pal'atonnônio e a calci-
tonina controlan1 a quantidade de cálcio no sangue e sua
interação con1 o cálcio cios ossos Esses dois honnônios
 Re'il/1110
são n1utuan1ente antagonistas Eles afeta111 o cresci111ento
ósseo
A seqüência te1nporal da n1aturaçào é indubitaveln1ente
controlada pelos honnônios O crcscin1cnto ósseo e dentário.
desde o nascin1ento até o surto da adolescência. estão sob o
controle da lireóide Na adolescência. os ossos tornan1-se
cada vez n1ais inlluenciados pelos honnônios gonadais
Nutrição
U1na ingestão suficiente de alin1entos nutritivos C csse1H..:ial
para o cresci111ento nonnal. 1 ~ A desnutrição envolve a de-
ficiência de calorias e de elen1entos nutritivos necessários
Os ratos alin1entados con1 111na dieta pobre en1 calorias. e
satíslütória en1 outros con1ponentcs. paranun de crescer
Quando as calorias adequadas li:.1ran1 adic:ionadas ú dieta.
eles co111cçaran1 a crescer novan1entc. Esse tipo de ajuste
do corpo para a suficiência a!i111cntar variúvcl tan1bén1 ocor-
re nos hu1nanos A subnutrição tende a acentuar o cresci-
111ento dilCrencial nonnal dos tecidos corpóreos. O desen-
volvin1ento dos dentes precede o dos ossos. e os ossos
crescen1 111elhor do que os tecidos 111oles. co1no os 1nús-
culos e a gordura 1\ inanição allcra a coinposição do cor-
po. Na inanição, as proteinns do c:orpo não se acun1ulan1.
1nas sin1 são consu1nidas ele fonna que a tnassa celular do
corpo seja reduzida 1\ gordura é consun1ida e esgotada ()
líquido corpóreo extracclular autnenta /\ perda de peso é.
portanto. 111ascarada pelo cdi;::n1a ck: ft..1n1c
Unia dieta equilibrada inclui uni supri1nento adequado
de proteínas Nove a1ninoúcidos são essenciais para o cres~
cin1ento A ausência de qualquer uni deles resulta en1 dis~
túrbios do crescin1ento ('{tlcio. fósfüro, tnagnésio. n1an-
ganês e l1úor são essenciais para o cresci1nento adequado
dos ossos e dos dentes O f'erro é necessário para a pro-
dução de hen1oglobina As vitan1inas ta1nbé111 são essen-
ciais para o crescin1t.::nto norn1al A vita111ina A controla as
atividades dos osteoblastos e dos osteociaslos: na sua de-
ficiência. ocorren1 defeitos no crcsci1nento ósseo A vita-
1nina 8 1 causa unia influência considerúvcl no crescin1en-
to A vitan1ina e· é necessária para o c:rescin1ento adequa-
do dos ossos e do tecido coqjuntivo A vitan1ina [J é fun-
dan1ental para o crescin1ento ósseo norn1al () oxigênio é
tan1bén1 uni con1ponente necessúrio para o crescin1ento
nonnal As crianças portadoras de defeitos cardíacos con-
gênitos pode111 ser n1cnores e exibir retardo do crescin1en-
to, os quais são freqücnten1ente revertidos quando do re-
paro cirurgico
Tendência Secular
Existen1 evidências consideráveis de que hoje as crianças
estejan1 crescendo n1ais rapidan1ente do que crescian1 no
passado 11 Dados con1pi!ados na Inglaterra indicara111 que
a altura dos n1eninos con1 16 anos de idade aun1entou en1
n1ais de 111eia polegada a cada dez anos, de 1873 até 1943
do ( /"(_'\( i111e11to Pó\-1/!llal f/ lll/U/1/() (,\PÍTIJLO J 41
170
150
130
I2
3
-;;; 110
"e
B
e
"E
<" 90
70
3 6 10 15 17 20
Idade (anos)
50
B 2 6 10 14 18 20
Idade (anos)
Fig. 3~8 Curvas dl.! crl.'.sciml.'.nH1 para a mCdiu tk altura de mcninos
caucasianos nortc-amcrican11s cm 1880 I.'. 1960 (:vlndilicado a partir de
i\lcn.:dith 1!V: Changcs in lhe st.ilurl.'. and bndy wcight (1f No1th Amcrican
hoys during thc klst 8() yc.irs Em Lípsitt LP Spikcr CC (cc ): Adr,111te1· i11
( /Jild ilL·1·e!o/!ll1t'nt a11d lieluwiol'. Nt:\\ York. Acadernic Prcss )
As n1udanças seculares na altul'a dos n1eninos norte-an1eri-
canos. entre 1880 e 1960, é ilustrada na figura 3-8 Os 111e-
ninos con1 15 anos de idade eran1 12,5 cn1 1nais altos en1
1960 do que seus sen1elhantes en1 1880 U1na tendência
sen1elhante foi observada nas crianças 1nais novas Entre
1880 e !950, a altura 1nédia das crianças an1ericanas e euro-
péias ocidentais aun1entou n1ais de rneia polegada a cada
dez anos de vida. en1 uni total de l O cn1 Provaveln1ente a
tendência é resultante de 111na quantidade 1naior de alin1en-
tos e de dietas 111ais balanceadas Outros benelicios con10 a
din1inuição das doenças e os avanços no atendin1enlo n1édi-
co tan1bén1 c:ontribuíran1 para a tendência secular
En1bora as crianças estejarn crescendo en1 n1aior velo-
cidade. elas tan1bén1 para111 de crescer n1ais cedo O surto
estatura! adolescente ocorre n1ais cedo agora, porén1 não é
n1ais acentuado hoje do que no passado. No início do sécu-
lo XX, os hon1ens atingian1 sua altura final aos 25 anos de
idade Agora, eles chega1n a ela por volta dos 20 anos. A
n1udança secular é 111ais acentuada na altura infantil do que
na adulta. Os adultos estão ficando n1aiores, n1as de fànna
111enos expressiva do que as crianças. Unia característica
interessante da tendência secular é uni avanço progressivo
na ocorrência da n1enarca Essa n1udança pode estar relaci-
onada con1 unia 111elhor nutrição. Por fi111, existen1 evidên-
cias de que a tendência secular na altura e no peso atinginun
11111 platô nos Estados Unidos durante os últin1os 30 anos. 1
42 Su;,\o I
Ritmo Sazonal e Circadiano
O cresci111ento en1 altura é 1nais rápido na pritnavera do
que no outono. 1~ Por outro lado. o crcscin1ento e111 nuissa
é 1nais rápido no outono do que na pri1navera Existcn1
evidências de que o cresci111ento e1n altura e a irrupção
dos dentes s~ja111 nuliores à noite do que durante o dia O
inativo dessas clilCrenças é provaveln1entt: relacionado con1
as flutuações na liberação de honnônios
Doenças
O efCito das doenças é se1nelhantc ao da desnutrição. 15
f)epois de unia enfennidade. 11111 período de recuperação
do cresci111ento geral111ente coloca a criança de volta na
curva predetenninada do cresci111ento As 1nulhcres tê111
n1elhores 1necanis1nos de co111pensaçào do que os ho111ens.
após tnna enlCrn1idade As doenças que desaccieran1 o cres-
cin1ento provave!inente tén1 o efCito de reduzir a produção
do honnônio do cresci1nento con10 resultado do aun1cnto
da produção de cortisona durante a doença O crescin1en-
to das células cartilaginosas é intcrron1pido te111poraria-
1nentc. e o resultado é observado nas radiografias. con10
unia linha de crescin1ento intenon1pida Linhas sen1clhan-
tcs podc111 ser encontradas nos dentes
Fatores Culturais
Os fatores culturais causan1 vúrios efeitos no cresci1nen-
to Por exe,nplo. un1 aun1ento na tendência secular e111
altura ocorreu no .!apfio entre os hon1ens nascidos e111 1900
e aqueles nascidos n1ais perto do n1eio do século XX No
entanto, os hon1ens de linhagen1 japonesa, nascidos nos
Estados Unidos c111 nicados do século XX. tornaran1-se
n1ais altos, e111 n1édia. do que l.llnbos os grupos nascidos
no Japão. por causa de influências culturais diferentes l!,
As evidências de que o abuso psicológico pode afetar ne-
gativan1ente o cresci111cnto füra111 encontradas acidental-
111entc en1 1948, por 11111 111édico que estudou o ganho de
altura e de peso durante uni ano en1 crianças que 111ora-
van1 e111 dois orfi1natos alen1ães 1\s crianças do prin1eiro
orfanato. supervisionadas por governantas rigorosas, cres-
cernn1 n1cnos cn1 altura e peso do que as crianças do outro
orfllnato. n1csn10 depois de tere111 recebido tuna quantida-
de adicional de alin1entos equivalentes a ].()<X1 a n1ais de
calorias do que no segundo orfiinato . 17
O tratan1ento ortodôntico representa unia influência
cultural no crescin1cnto e descnvolvin1cnto da dentição e
da face f\ época n1ais eficaz para o trata1ncnto ortodôntico
é durante o periodo de cresci1nento pós-1u1taL quando a
111udança na dentição e nas estruturas f'aciais circunjacentcs.
que ainda estão se desenvolvendo. pode ser conseguida
en1 co~junto con1 o crescin1ento
REFERÊNCIAS
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 Capítulo 4
Introdução ao
Crescimento da Face
Sarnir E. Bishara e Donald Ferguson
TERMOS-CHAVE
crescin1ento fon11ação óssea
desenvolvh11ento endocondra!
n1aturação fon11ação óssea
condrogênese intran1en1branosa
O estudo das nn1danc;as norn1ais que oco1Tc111 no con1plc-
xo lllcial ajuda o dentista a idcntilícar e diagnosticar quais-
quer anonna!idadcs existentes. con1 a linalidadi: de propi-
ciar un1 trata111ento adequado ao paciente Portanto. é es-
sencial que o cientista esteja ciente de con10 a l~1cc evolui .
onde essas n1udanc;as ocorn.~tn e quando elas gcrahnentc
acontece111. Tal conhccin1ento pcnnite que o dentista lllt)-
difíque os processos de crcscin1cnto, a !in1 de sanar as
necessidades dos pacientes que busca111 o trata1nento para
as diversas 111::ís oclusões
Profissionais perspicazes estão interessados no resul-
tado in1ediato do tratan1ento e tan1bén1 na estabilidade a
longo prazo elos benericios do tratan1ento fornecido. por-
que as n1udanças na E1ce e na dentadura continuan1 por
toda a vida E111 certos estágios do desenvolvi111i:nto. es-
sas n1udanças são drósticas e !üciln1cnte observadas. 1 en-
quanto en1 outras épocas são 1nais sutis . porétn igualinen-
te significativas. 2 Por exe111plo. quando indivíduos norn1ais
roran1 aco111panhados entre os 25 e os -is anos de idadt.:.
111udanças significativas no con1plexo dentoh1cial ron.1111
observadas. Essas 111udanças incluíran1 proen1inência nu1ior
do nariz e aun1ento das discrepüncins entre o con1prin1cn-
to dos arcos dentários e o tan1anho dos dentes supe1 iores
e infCriores, expressas en1 l{Jrn1a de api11ha111cnto. e1n 1né-
dia 2 n1111. tanto nos hon1ens quanto nns 111ulhcres ~
Os lcrn1os cresci111e1110_ de\e111·oh·i111ento e 111atu1açiio
são freqücnte1nenle usados de fon11a indiscrin1inada para
ossificação endocondral suturas craniofaciais
ren1odelação sincondrose da base craniana
translação pri111jria sincondrose esfeno~occipital
translação secundária côndilos n1andibulares
sincondrose septo nasal
c.k:screver as n1udanças que oconen1 durante toda a vida
De acordo con1 o !)icio11ú1 io H'l!hste1 '.\, crcscin1cnto é
di:linido con10 aun1ento progressivo de tan1anho (isto é.
e\·oluçào. surgi111ento, aun1ento ou expansão). O dcsen-
volvirncnt'o é definido co1110 resultado do crcscin1ento
natural, e.li !Crenciação ou evolução n1ediante n1udanças su-
cessivas. A rnaturação é definida con10 o surgin1ento de
características pessoais e de t'Cnôn1enos con1portan1entais
co1110 consequência dos processos de crescin1ento
Obvia111cnte. essas três palavras fOnnan1 un1 LOJ1li-
1111u111 do 111csn10 conceito e con1 fi . eqüência são usadas
i nd i scri 111 i nadan1en te
FORMAÇÃO DOS OSSOS
Embriogênese dos Tecidos Esqueléticos
Craniofaciais
O esqueleto craniolücial origina-se de três processos ex-
clusivos: condrogêncsc a fOr111ayão da cartilage111: for-
n1ação óssea cndocondral ~ o processo da conversão de
cartilagen1 c111 osso: e forrnação ússea intra1ncn1branosa,
o processo de fünnação óssea a partir do tecido n1esen-
quin1al não difCrenciado.)·1 O osso pode forn1ar-se direta-
n1ente a partir dos osteoblastos, un1 processo dcno1ninado
o.\\(lhartio i11tra111e111/naJ10.\a, ou possuir uni precursor
43
44 SEÇ,\o I Cre.\c.in1e11to e De,e111·oh·i111e11to
Os Cinco Passos da Condrogêncsc
()s condroblastos produzc1n a 1natriz: a n1atriz intercelular
produzida pelas células cartilaginosas é dura, 111as flexí-
vel. e capaz de pro1novcr u111 apoio rigido
2 As cl.!lulas se ctnbutcrn na 111atriz: quando os condroblas-
tos tornan1-sc enclausurados no interior da sua n1atriz
secretada. as células de eartilage1n translOnna111-sc cn1
condrócitos Os novos condroblastos são di ICrencia-
dos da 111cn1brana superficial (pcricôndrio), e isto resul-
ta cn1 aun1cnto do ta111anho da cartilagcn1 (isto é, a carti-
lagcin pode au1ncntar de ta111anho pelo crescin1cnto
aposiciona!)
.3 Os condrócitos au1ncntan1, <livide1n-se e produze111 a
111atriz: as células continuan1 a crescer e a secretar a
n1atriz. au1ncntando assi1n a rnassa de cartilagcn1. de
dentro para Ji:na () crcscin1cnto !'esultantc da expansão
interna é deno111inado c1C\ci111en10 i11te1 \IÍlia/
Os Cinco Passos da Forrnação Óssea Intramen1hranoso
Os ostcoblastos produzc111 tecido ostcôidc: os osteo-
blaslos difcrcncian1-sc a partir dos centros de conden-
sação ccton1escnqui1nal e produzern l!!lla 111atriz de osso
fibroso {ostcóide)
2 As células e vasos sangüíneos são encapsuladas: o
depósito de osteúidcs pelos osteoblastos continua. as
células são encnpsula<las e transfonna,n-se en1 ostcó-
citos Os vasos sangüineos são retidos no interior dos
espaços e cventualincntc são cl!rcados por osso. en-
quanto o sistcn1a harvcsiano con1eça a forn1ar-sc. a fi111
de nutrir o osso
3 O tecido ostcóide é produzido pelas células 111en1bra-
nosas: os ostcócitos perdetn sua capacidade de contri-
buir diretmnentc par.1 o au111ento no ta111anho do osso,
111as os osteoblastos do periósteo superficial produ-
zen1 1nais tecido ostcoide. adicionando assiin cann1das
cartilaginoso denon1inado ossificação cndocondral Neste
últin10 caso, os condroblastos fon11a111 inicial111ente a carti-
Iage1n. a qual. por sua vez, é calcificada e invadida por teci-
do osteogênico para fünnar o osso. A tabela 4- ! fhz tuna
cornparação entre as propriedades do osso e da cartilage1n
Formação Óssea lntramembranosa - Assim como
ocorre co111 a cartilagen1 craniofhcial, o osso intran1en1-
branoso é derivado das células da crista neura! As prin1ei-
ras evidências da fOrn1ação do osso intran1en1branoso no
crânio ocorren1 na 111andíbula no final da sexta sen1ana
pré-natal Na oitava sen1ana. surge111 os centros de os-
sificação nas regiões da calvúria e fhcial. en1 áreas onde
4 A rnall'iz pe1111ancce não calcificada: a n1atriz de cartila-
ge111 é rica e1n sullhto de condroitina. associado a proteí-
na não colagenosa Essa co111binação te111 a proprieda-
de especial de hidrofilia acentuada Os nutrientes e os
detritos rnetabólicos difunde1n-sc diretan1entc através
da 111atriz n1o!e para as células e a partir delas Conse-
qüenten1cnte. os vasos sangüíneos não são necessú-
rios na ca1tilage111
5 A n1en1brana superficial não é essencial: a carti!agen1
ten1 tuna 111e111brana vascular de revcstirnento dc110111i-
nada pcric.á1ub io. 1nas a cartilagen1 pode existir se1n
ela Essa propriedade pennitc que a cartilagcn1 cresça e
adapte-se nos locais que envolve111 pressão (por ex,
nas articulaçôes) A eartilagcn1 é tolerante à pressão
à supertlcie do osso existente ( isto é. crcsciincnto aposi-
cional do osso)
4 O ostcóidc calcilica: a n1atriz de osso final!ncntc 111inc-
raliza e torna o osso rclativan1cntc itnpcnncúvel aos nu-
trientes e detritos 111ctabúlicos Os vasos sangüíneos
aprisionados serven1 para suprir nutrientes aos ostcó-
fitos e ao tecido ósseo, e tan1bé111 para re111over os detri-
tos
5 A n1en1brana essencial reveste o osso: tuna 111en1brana
externa de osso deno111inada pc1 iósteo, e outra interna
denonlinada e1uhhteo são essenciais para a sobrevi-
vência do osso A interrupção da 111en1brana ou de seu
suprin1ento vascular podcn1 resultar direta111ente na n1or-
te das cé!uh1s ósseas e cn1 unia eventual perda óssea O
osso é sensível à pressão O osso calcificado é duro e
relativan1entc inflexive!
esti'io presentes IOrças de tensão leves Seguindo os 111es-
n1os cinco passos considerados na condrogênese, é pos-
sível con1parar e contrastar a condrogênese con1 a fonna-
ção do osso intran1en1branoso
Formação Óssea Endocondral - A primeira evidência
de que a cartilagen1 é convertida en1 osso no esqueleto
craniol'acial ocorre durante a oitava sen1ana pré-natal No
esqueleto craniofr1cial, apenas os ossos da base craniana e
de parte da calvária são derivados da fOnnação endo-
condral A fi111 de con1parar e contrastar a fonnação ós-
sea endocondral con1 a condrogênese e a IOnnação óssea
intran1cn1branosa. é usada unia seqüência de cinco passos
 !11trod11( llo i/o ( re.~c-iluento do Fúc e (~\l'ÍTULO 4 47

Os Cinco Passos dn Forn1ação Óssea Endocondral

Hipertrofia dos condrócitos e calcificação da 1natriz: no
interior da n1atriz carlilaginosa surge u1n centro de cal-
cificação Os condrócitos exibe111 n1udanças hipertró-
ficas. e a calcificação da 111atriz da cartilage111 continua
2 Invasão dos vasos sangüineos e das células do tecido
conjuntivo: os vasos sangüíneos parte111 do pericôndrio
em direção à 111atriz de calcificação e trazen1 células
indiferenciadas de tecido conjuntivo
3 Os osteoblastos di ferencia111 e produzc1n tecido os-
teóide: os osteoblastos diferencian1-se a partir das célu-
las precursoras do tecido conjuntivo e deposita111 os-
tcóide sobre as rc111iniscências da 111atriz ca!citicada de
canilage1n
4 O tt.!cido osteóide calcifica: a tnatriz de osso fibroso 1ni-
neraliza
5 ;\ n1en1brana reveste o osso e é essencial: o osso. seja
de orige111 intnuncinbranosa ou endocondral. requer un1.1
1ne1nbrana para sobreviver. Não é possivel detectar qua-
litativa1nentc quaisquer ditCrenças entre o osso de tuna
dctenninada origc111. no esqueleto craniofl1cial n1aduro
Na tabela 4-1, a cartilage1n e o osso são eon1parados e111
relação ús suas propriedades durante o cresciinento e o
dcsenvolvitncnto

Tabela 4-L Co,nparação das Propriedades f;isiológicas do Osso e da Cartilagen1 Prinuíria, ln1por-
tantes Durante o Crcsciincnto

c·cu acter i \/ i( (/\ c·artilageo1 O\_\o

Ca!cilicação Não ca!cilicada Calcificado

Vascularidade Avascular Vascular
Mcn1brana superficial fJcsnecessúria Essencial
Rigidez Flexível lnflexivcl
Resistência à pressão Tolerante à pressão Sensível ú pressão

Mudanças na Forma e na Posição do Por excn1plo. as 111udanças de crescin1ento de uni osso

Osso
Qualquer 111udança na n1orlülogia óssea ou na relação
espacial pode ser realizada por uni destes dois processos:
re111odelação e translaçãoJ 5
Remodelação - A rcmodclaçiio consiste na aposição
óssea seletiva por parte dos osteoblastos e a reabsorção.
pelos osteoclastos (veja c·ap. 28) En1bora essas 111udan-
ças possa,n ocorrer siinullanea1nente no n1esn10 osso, elas
não são necessarian1ente iguais en1 quantidade ou opostas
en1 direção Isso provoca 111udanças difCrenciais e altera-
ções no tan1anho ben1 co1110 na n1orfologia ( fünna) de uni
detenninado osso
Translação ou Deslocamento - Como resultado da
re111odelação óssea e das n1udanças na fünna e no tan1a-
nho, o osso proprian1ente dito altera sua posição no espa-
ço Esse fenô1neno é denon1inado translação printária
(Fig, 4-IA) A translação secundária, por outro lado,
ocorre quando o crescin1ento do osso resulta en1 n1udança
na posição espacial de uni osso adjacente (veja Fig. 4-1 B)
longo con10 o ú1ncro deslocan1 o rádio 3 As translações
prin1ária e sccundúria pode111 ocorrer si1nultanean1ente
CRESCIMENTO DO CRÂNIO E DA
FACE 3 •6 • 7
Crescimento da Abóbada Craniana
Para aco1nodar o cérebro que está se expandindo rapida-
n1ente. ocorre uni cresci1nento adaptativo na suturas co-
ronária, sagital. parietal, te1nporal e occipital . Esse sisten1a
de cresci111ento sutural intran1en1branoso substitui as
fontanelas, que estão presentes no nascin1ento Unu.1 das
últi1nas funções das fontanelas é pern1itir ao cninio flexibi-
lidade suficiente durante o parto
A cavidade craniana atinge 87<1<1 do seu tan1anho adul-
to aos 2 anos de idade. 90 1Yt) aos 5 anos e 98 1X) aos 15
anos. 8 Entre os 15 anos e a vida adulta, as 111udanças de-
correntes do crescirnento são principaln1ente secundárias
à pneun1atização dos seios fi·ontais e ao espessan1ento da
parte anterior do osso fronta! Portanto, é razoável presu-
111ir que o crescin1ento da abóbada craniana segue a curva
 Su;,\o I ( / 'l'\l illU!lllt 1 !.! Í)l'.\ l'll\ 'OÍI 'illll'/110

~ Articulação
t

Osso ·x·

~Articulação

t PE
PE
t
A
t
Osso "X'
t ~ B

PE
t Osso "y''

~
1:ig .. -1-1 :\. As mudanças que rn.:orrem no inti:rior do oss() .. ;,;. fazem eom qui: (l oSS\1 mude strn posiçiio no esp:u,:o
B. ,\s rnudanças qui: oeorri:rn ll(l osso ··:,:. ri:sullam na trans!açüo illl deslocamento dn osso "y ('l.ludanças tamh2m
podem ocorrer indepcndcnti:mcntc no osso ··y · PI?., placa i:pi!isiúria

Tabela ..t-2 Pon:cntnge111 do Crescin1cnto Craniofilcial finalizado cn1 Diferentes Estúgios

EHúgio\
I a .5 ano.\ 5 ([ I O ann\ ! O o 20 a110\

Cninio 85 1(,() 1 j(),11 41;;;.

l'vlaxila 45 1
}~) 20(~~) 35(~11
rvlandíbula 401x, 25(~11 .35c~{l

(\1(1dilicado de Graber T('I.I: Ortlwdonth\' }' ed Philaddphia 1972 \VB Saunders

neural. En1 outras palavras. o desenvolvi111ento rápido du-
rante os pri111eiros anos de vida é seguido por un1 cresci-
mento desacelerado (Tabela 4-2)
Crescimento da Base Craniana
As n1udanças na base craniana ocorren1 principaln1ente
con10resultado do cresci,nento endocondral, 1nediante 11111
siste111a de sincondroses U1na sincondrose é unia articu-
lação cartilaginosa onde a cartilagen1 hialina divide-se, e
subseqüenten1ente é convertida e111 osso No período pré-
natal. a base craniana é für111ada por tuna série de sin-
condroses dentro e entre os ossos et1nóide. esfCnóide e
occipital. Essa disposição pennite un1 aun1ento rápido no
con1pri111ento da base craniana logo no início da vida, a
fin1 de acon1odar o cérebro en1 crescin1ento As sincon-
droses intra-et1noidal e intra-eslCnoidal fCchan1-se antes
 /111ruduçtio O(J C1·e\li111e1110 da Fàce C,\!'ÍTl )LO 4 47

+ +
+ +

+
+
+
+
A B

Fig. 4-2 ,\ Din.:çl)cs dikrentcs do crescimento tb complexo 1wsnm11.\ilar B. Dircçllcs dílerent!.!s do crcsdmento da
mandíbula

do nascin1ento. enquanto a intra-occipital fecha-se antes
dos 5 anos de vida 1\ sincondrose esfeno-et1noidal fCcha-
se perto dos 6 anos de idade. e o segn1ento da base craniana
anterior. designado con10 plano do esfCnóicle. torna-se re-
!ativainente estável no início da vicia. '1 c·on10 resultado. esse
seg,nento é usado para sobreposições cefíllo111étricas. con1
o o~jetivo de avaliar as n1udanças na füce que oco1-rcn1
con10 resultado do cresci111ento ou tratan1ento
A sincondrose esfeno-occipitaL por outro lado. fecha-
se entre os 13 e os 15 anos de idade Portanto, quaisquer
n1udanças subseqüentes que c.H.:orran1 no crescin1ento ou
na flexão da base craniana são resultantes de deposição ou
reabsorção superficial 10
Crescimento do Complexo Nasomaxilar
(Fig. 4-2A)
O cresci111ento do septo nasal cartilaginoso. principaln1en-
te do vô111er e da lân1ina perpendicular do etn1óidc. deslo-
ca o con1plexo 111axilar para baixo e para a fi·entc.' 1 Esse
deslocan1ento pern1ite o crescin1ento da superlicie poste-
rior da 1naxila e tan1bén1 das tuberosidades 111axilares para
acon1odar a irrupção elos rnolarcs pennanentcs. O n1ovi-
n1ento da n1axi!a para fr·entc tan1bé111 pcrn1ite a a111p!iação
elas faringes nasal e bucal para se adequar ús crescentes
dcn1andas funcionais respiratórias da criança e111 cresci-
n1ento.
O con1plexo 1naxilar é cercado por un1 siste111a de su-
turas que pennite o cresci111ento e o deslocan1ento dos
vários ossos. tanto no sentido üntero-posterior quanto no
lateral O sistenu1 de sutura circun1axilar inclui as suturas
zigo1naticon1axilar. frontozigo1nática. esfcnopa!atina e pa-
laton1axilar
Para pcrn1itir as den1andas funcionais crescentes das
c.:avidacles nasais. o assoalho nasal é abaixado. através de
unia translação infCrior de todo o corpo enquanto passa
si1nultanea1nente por tuna reabsorção da superficie Isso é
aco1npanhado por deposição óssea no lado bucal das !ân1i-
nas palatinas do osso n1axilar É interessante notar que
apesar do significativo depósito de osso no !ado bucal da
abóbada palatina. na realidade a profundidade da abóbada
continua a aun1entar con1 a idade. Esse aun1ento é resulta-
do do crescin1ento significativo dos processos alveolares.
que acon1panhan1 a irrupção dos dentes decíduos e per-
inanentes
Alterações na Largura Maxilar O crescin1ento e1n
largura na sutura palatina inediana ocorre durante os cin-
co priineiros anos de viela. principal111ente nas suturas
intennaxilar e interpa!atina Nos estágios posteriores do
desenvolvin1cnto. qualquer au111ento adiciona! na largura
da região anterior da 111axila ocorre con10 resultado do de-
pósito óssea nas superficies externas da 111axila e pela
irrupção dos dentes pern1anentes para vestibular
48 5EÇJ\o ! ( re\cil11e11to (: De\'e111·0/\'/111e11to
O Crescimento da Mandíbula
(ver Fig. 4-28)
No recén1-nascido. a n1andíbula é constituída de duas n1eta-
des (isto é, eia não está con1pletan1cntc unida na linha 111é-
dia). No final do priineiro ano, as duas ,netades da n1andi-
bula são unidas delinitivan1ente co1no 11111 osso í111par de
contorno parabólico. As diversas partes da 1nandibula i11-
clue1n u111 corpo e dois ra111os que suportan1 os cõndilos e
os processos coronóicles
A 1nandibula é f()nnada a partir de tecidos intn1111e111-
branosos Deve ser lc1nbrado que a cartilagc111 pri111ária
original (e1nbrionúria) da 111andíbula (a cartilage111 de tvte-
ckel) desnparcce precocen1ente na vida intra-uterina e tcn1
poucas re111iniscências, que são os ossículos 111artelo e
bigorna do ouvido n1édio e o liga1nento esfCno-n1andibular
(veja C'ap 1 ) .. Portanto, a cartilagen1 condilar é derivada
apenas da cartilagen1 secundária
En1 geral, o cresci111ento da cabeça do côndilo ocorre
en1 direção superior e posterior O cresci1nento 111andibu-
lar é expresso co1no u1n deslocan1ento para baixo e para
frente. o que é uni exen1plo da translação prin1ária Este
desiocan1ento e o do con1plexo 111axilar pen11iten1 o cres-
ci111ento da lüringe, da língua e de outras estruturas relacio-
nadas
O cn~sciinento nos côndilos con1pensa o deslocan1cnto
vertical da n1andibula e aco111oda a irrupção dos dentes na
vertical Por outro lado, a reabsorção ôssea na borda ante-
rior e o depósito na borda posterior dos dois n1111os são
responsáveis pelo crescin1ento ântero-posterior dos ran1os
e do corpo rnandibular. Essas n1udanças aun1entan1 o con1-
pri111ento posterior do corpo da n1andíbula, para acon10-
dar os 111olares pern1anentes que estão irron1pendo
Crescimento dos Processos Alveolares
O crcsci1nento do osso alveolar é total111cnte dependente
da presença e da irrupção dos cientes Após a exodontia,
os processos alveolares con1eçan1 a reabsorver: e o ritn10
da reabsorção pode ser desacelerado pela restauração ela
função. através da inserção de próteses be111 adaptadas O
aun1ento na altura vertical da face é o resultado do cresci-
111ento dos processos alveolares n1axila1 e 111andibu!ar. as-
sociado ú irrupção dos dentes
Remodelação Superficial
Alé111 dos locais específicos de !Onnação óssea já discuti-
dos, todas as super!tcies ósseas sofren1 ren1odelagern se-
letiva, através de deposição e reabsorção Co1110 exe1nplo,
o 1nento ósseo torna-se n1ais proe111inente con1 a idade,
principa!n1ente co1110 resultado da reabsorção óssea acirna
do 1nento (e não pela deposição óssea sobre o 111ento).
acon1panhado pelo crescin1enlo 1nandibular para Ji . cnte 11
CRESCIMENTO DIFERENCIAL DA
FACE 12
Einbora o crcsciincnto das diversas áreas do con1p!exo
dcntolücial tenha sido discutido separadan1ente, deve ser
enfütizado que a 1naioria dessas n1udanças ocorren1 si111ulta-
nean1ente e são interdependentes ( Quadro 4-1 ) Por exe1n-
plo. o crescin1ento para frente da base craniana pode en1-
purrar a 111axila para a frente, enquanto unia redução na
sua flexão (uni ângulo n1ais obtuso da base craniana) pode
c1npurrar a 1nandibula para trás. Da 111esn1a fün11a, o 1110-
vi1nento da n1axila para baixo faz con1 que a n1andibula
sofi·a rotação para trás
c·on10 resullado, o cresci111ento do corpo 1nandibular
e dos côndilos não progride de 111aneira proporcional ao
longo da vida Por exen1plo, no fCto o tarnanho da cabeça
corresponde a quase uni terço do tan1anho total do corpo
Por outro lado. no nascin1ento a cabeça corresponde a uni
quarto do ta111anho do con1pri1nento total do corpo. enquan-
to na vida adulta ela se torna apenas uni oitavo do con1pri-
111ento total U111 crcscin1ento difCrencial sen1elhante ocorre
e1n diversas partes do con1plexo craniofücial, corno ilus-
tra a tabela 4-2 Essa tabela indica que quase dois terços
do cresci1nento total da 111axila e da 111andibula poderian1
ser expressos no 1110111cnto e1n que a 111aioria dos pacien-
tes busca trata1nento ortodôntico. entre os I O e os 12 anos
de idade. Ainda assin1. o dentista pode ser capaz de influen-
ciar o potencial n::111a1H::scenle Jc cresci1nento elo pacien-
te. quando tenta corrigir quaísquer discrepâncias esque-
léticas existentes entre a n1axila e a 111andibula
Di !Crenças no tan1anho, assin1 con10 na direção do
crescin1cnto, na velocidade ou época, são observadas en-
tre os indivíduos. Portanto. qualquer atributo 111edido, seja
ele linear, angular ou volun1étrico, den1onstra t1111a varia-
ção de expressão en1 relação a unia tendência centraL As
curvas de cresciI11ento incren1entais para os hon1ens e as
n1ulheres saudúveis den1onstran1 tendências gerais sen1e-
lhantes e exibe1n <lifCrenças acentuadas nos aspectos te1n-
porais da n1aturação Gerahnente. as n1ulheres an1adure-
cen1 dois anos antes do que os ho1nens, 111as as variações
são tão grandes que u1n ,nenino pre1naturo pode an1adure-
cer n1ais cedo do que unu1 111enina de a111adurecin1ento
atrasado En1 geral. os hon1ens lenden1 a crescer n1ais do
que as Illlllheres (v~ja (·ap. 3)
A HISTÓRIA DAS TEORIAS DO
CRESCIMENTO CRANIOFACIAL 6
Centros de Crescimento Versus Sítios
de Crescimento
Antes da década de 50. con1tunente se acreditava que a
cabeça e a face cresciarn a partir de centros de cresci-
1nento. que estavan1 sob un1 f'orte controle genético, O
 Ílll!'Od11ç·llo (/() c·re,ciJ/J(!JJ/() da Fúce
Quadro 4-1 ivtudanças Direcionais no Crcscin1ento das Várias Partes do Con1p!exo Craniofacial
Que1n estuda o crescin1ento cranio!ilcial precisa estar !l1n1i-
liarizado con1 ,is 1nuda1H;as direcionais das vúrias partes do
co1np!cxo cranio!ücial, pan1 ser capaz de elaborar uni plano
de tratan1ento coen.:ntc. adequado para BS diversas discre-
pdncias esqueléticas
As 1nudanças na base craniana. no con1plexo naso1naxila1
e 11.1 n1andíbula são descritas separada1nente. ernbora essas
1nudanças ocornun siinultanean1ente Alé111 de apresentar
as n1udanças 111édias. a an1p\itudc de variação scní ilustrada
En1bora ,:is tendências 111édias seja,n úteis para siinplificar a
descrição dessas n1udanças. deve ser enfrttizado que existe
u111a variação individual grande, e esse é o 111otivo pelo qual
ê clificil prever as 111udançus totais etn qualquer indivíduo
!\'I udanças nas Relações da Base Craniana (Fig 4-3)
De acordo co111 KntHL 1.; a flexão da base craniana au1nentou
(isto é. o flngu!o din1inuiu c111 111édia -3.8 ± e 0,6 graus nos
hon1ens e -1.5 ± 0.4 graus nas 111ulheres, entre os 6 e os 25
anos de idade) l'Vluito inlcressante é a variação na 111udança
do flngu!o. que se encontra entre -12.0 e 3.0 graus nos ho-
1ncns e -6.0 e 3.0 graus nas 111ulheres
En1 un1 caso individu,1!, as 111udanças extretnas pode111
in!lucnciar signi!icativa1nentc. sej,1 de fónna positiva ou ad-
versa, as outras partes do con1plexo cranio!hcial direta ou
indiret.11nente relacionadas ú base craniana
l\ludanças no C'on1plexo Nasornaxilar" (Fig 4-4)
Bjork. 1'1 utilizando in1plantes n1etúlicos. avaliou :is 111udan-
ças na direção do crcscin1ento do con1plcxo nason1axi!ar entre
os 7 e os 19 anos de idade Quando relacionada co1n a base
craniana anterior (linha SN). a n1udança ocorreu en1 direção
inferior e anterior nuin úngulo 111édio de 51.0 graus. con1 t1111a
conceito de un1 .. centro de cresein1ento" evoluiu a partir
da observação do crescin1ento dos ossos longos. As placas
epifisiárias dos ossos longos chan1aran1 a atenção pela sua
capacidade de crescer sob condições de carga 111ecânica
Finaln1ente. os estudiosos das teorias craniofh.ciais adrniti-
ran1 que uni centro de cresci1nento poclería ser considera-
do un1 centro con1 a capacidade de gerar !Orças que sepa-
ran1 os tecidos. 1•1
Tan1bén1 se acreditava que as suturas craniofaciais
produzia1n fürças de separação dos tecidos durante o cres-
cin1ento, afh.stando assin1 os diversos ossos do con1plexo
craniofhcial. Nesse periodo. surgin:1111 evidências i1npressio-
nantes e convincentes que apóian1 a visão de que as suturas
são rnecanisn1os de cresci111ento adaptativos e con1pensató-
rios (isto é, elas são ''sítios de crescii11ento"). Portanto, as
suturas craniofh.ciais são sitias i111portantes de crescin1en-
to que serve111 para facilitar o cresci1nento da calvária e da
C,WiTUl.O 4 49
,·ariação entre O (cresciinento vertical puro) e 82.0 graus
(cresci1nento quase horizontal) Essa variação individual
tão a111p\a explica cn1 parte porque o n1es1no aparelho orto-
pédico pode provocar resultados diferentes quando apli-
cado a dois indivíduos co1n potencic1is de crcsci1nento 11111-
xilar sígnificativan1cnte dit'crentcs
i\'ludanças no Crcscirncnto Condihu (Fig 4-5)
Bjork. 11 utilizando ünplantes n1etálicos. detenninou a dire-
ção do crcsci111ento condilar entre 5 e 19 anos de idade. en1
unia an1ostra escandina\'a do sexo 111asculino En1 n1édia. o
côndilo cresceu para cilna e p.iru trás: o dngulo entre a
direção do cresci111ento condilar e a borda posterior do
ran10 era. en1 1nédia. de 6.0 graus con1 u1na variação entre -
25.0 e 16.0 graus Co1no resultado, o cresci111cnto condilur
pode variar entre unu1 direção sagital (para trás e para cin1a)
e vertical (para citna e para a frente). e1n qualquer indivi-
duo As variações in!luencia111 signilicativan1cntc a dire-
ção do crcscin1cnto n1andibular no pogônio /\lén1 disso. a
expressão do crescin1ento 111andibular ta1nbén1 é influenciada
pela localização do centro de rotação da n1a11dibula 15 En1
outras palavras. direções e quantidades se1nelhantes de
cn:scin1ento condilar podetn ser expressas de forn1as di!C-
rentes no pogônio, dependendo do centro de rotação se
localizar no côndilo. na .írea de pré-n1olar ou incisivo 1·'
E111 1\!SU1110, a diliculdade que o dentista enfrenta quan-
do prevê o crescin1cnto das estruturas lüciais depende não
apenas da variação individual dentro de tal estrutura (base
craniana. 111axi!a ou 1nandibula). 111as ta1nbé111 dos c!Citos
con1ponentes e cun1ulativos da variação do crescin1ento
geral de cada tuna das partes da face
fllce n1édia 1' 1(, A 111aioria das suturas cranianas se f'echa ao
5 anos de idade. 111as algun1as suturas filciais pennanece111
abertas durante toda a puberdade As suturas n::sponden1
ús !Orças de tensão brandas con1 deposição superficial de
osso. pennitindo assin1 a adaptação dos ossos da fllce e
do crânio
A cartilage111 prin1ária fürn1a iniciahnente a sinconclrose
da base craniana, que cresce através da fon11ação óssea
endocondral. A base craniana anterior se ossi!ica totalinente
aos 6 anos de idade. No entanto, a cartilagen1 que separa
os ossos esfCnóide e occipital pennanece evidente e viável
durante toda a puberdade. No início da vida. essa junção
cartilaginosa. deno1ninada sincondrose esfeno-occipital,
ten1 a capacidade de direcionar o crescin1ento
Os côndilos n1andibulares, antiga1nente considera-
dos uni centro de crescirnento con1 capacidade de orien-
tação. são agora considerados con10 portadores de uni
50 Cre,cin1e1110 e De\Ulll'oh·ilnc1//<1

'!i'. = ··3,8" ::!: 0,6"

Variação= 12_0°: 3_0" X= 6º
Variaçiío = -25 O" : 16 Oº

l 6'
l

fig. 4-3 l'v!udanças no üngulli da basi.: i.:rnniarw dus horni.:ns 1.'llln: os (i \.' J."ig .t-5 \ludam,:as dirL"L"io1wis no L"rL"sL'lmenlo dos e(1rulilos dns 7 aos
os 25 :inos de idade (De Bishara SE Pcti.:rstin L Bish,1ra EC: ..!111 J Jl) arws d.: ídadl.' (D.: [n!O\\ DI[: f(l(_it1/ gn1u1/, ed 3 Phí!adl.'lphia
01 rhod 85:138-152. l 98-1 l Jl/l/0 \VB Sauntkrs J

dcrada sob forte controle gent!tico A cartilagcn1 condilar

X 51º
Variação = 0°: 82.0"
Fig.. 4-4 ivlu<lanças direcionais 110 crescimento do cornpll.!:,;11 nasomaxilar
dos 7 aos 19 anos dt: idadi.: (De Oishara SE. Tn:der .!E, Jakobsen IR: Am !
01'thod Di'llh!/(niol 011/wp l 0612 J: ! 75-18li, 1()(),.t l
111ecanisn10 de crescin1cnto principa\inente adaptativo I(• 1\
cartilage1n encontrada na cabeça condilar é secundúria e
do tipo fibrosa e dilCrc substancialn1ente da prin1úria. que
é un1a cartilage111 do tipo da placa do crescin1ento. consi-
não se origina de 111na cartilage111 pri111úria precursora. Ela
cresce peril~rican1ente (de ronna aposicional) e responde
ben1 ao cstí111ulo n1ecünico. Durante o crt!scin1ento cra-
nioft1ciaL a n1andíbula é contint1<1111ente reposicionada para
atingir sua n1elhor condição funcional . Essas alterações na
postura 1nodi fican1 a posiçüo a11atôn1ica do côndilo na rossa
glenóidc. através da re111odelação da fossa e do cresci-
1ncnto con1pensatório da cartilage111 condilar An1bos os
111ecnnis111os fücilitan1 a conservação da postura da 1nan-
díbula A cartilagcn1 do côndilo n1andibular ta1nbé111 sofíe
utn certo cresci1nento intrínset:o n1as, difCrente1nente das
placas epi tistírias. não produz forças de separação dos te-
t:idos ;\té certo ponto. os côndilos 111andibulares co111-
portan1-se da n1esnu1 lónna que as suturas (isto é, de
n1ancira adaptativa e con1pensatória)
Scot( sugeriu que a cartilagen1 prin1ária presente no
septo nasal é o principal 1necanis1110 responsúvel pelo cres-
cin1ento do con1plexo nasotnaxi!ar. Latha1n 17 propôs u111
1necanisnH) que pode explicar con10 o septo nasal exerce
sua inllu0nt:ia para baixo e para a ft·entc sobre o con1plexo
n1axilar E.le descreveu un1 liga1ne11to que se estende desde
a cartilngen1 do septo nasal até a região anterior da pré-
111axila. que ele dcnon1inou de liga111ento .\eplo pré-111axi-
/01. Ele propôs que esta conexão distinta é tuna relação
i111portantc. particularn1cntc antes do 11asci111ento. entre o
crcsci111cnto da fr1ce n1édia e do septo nasal Essa teoria é
denon1inada leorht do \l!fJ!O na\al pa,a o crescin1e11to c1a-
Jlh!/Óchd E111 geral. a cavidade do septo nasal é conside-
rada uni centro de cresci,nento. 717
 /11trod11~iio ao Cre.scilne11to da F'ace
Fig. 4-6. Corte sagital da cabeça de um feto humano para mostrar a
rclaçlío da cartilagem do septo C(llll a base craniana
A Função da Cartilagem Primária
Durante o Crescimento
A cartilage111 prin1ária ten1 propriedades singulares, possui
a capacidade de crescer de dentro para rara (crescin1ento
intersticial), é tolerante à pressão. é flexiveL não é calci-
!icada ne111 vascularizada e não requer unia 111e111brana
nutritiva de revestin1ento para a sua sobrevivência. 5 A car-
tilagen1 prirnária encontrada no crânio e na fàce é idêntica
à cartilagern epifisirária dos ossos longos. Ela é considera-
da genetica111ente predisposta. age durante o crcscin1ento
co1110 uni tecido autôno1110 e é capaz de influenciar direta-
n1ente o padrão craniofílcial. 7
Essa cartilagen1 pri111ária surge na cabeça durante a
quinta sen1ana pré-natal. IH Na oitava se,nana pré-natal, lo-
cais independentes de cartilagen1 craniofUcial coalesce111
e111 un1a n1assa cartilaginosa deno1ninada condrocrânio,
que é o precursor da base craniana adulta e das estruturas
nasais e ópticas (Fig 4-6). E111 nicados da infância. a rnaior
parte da cartilagen1 pri1nária é substituída por osso. atra-
vés da formação óssea endocondral (Fig 4-7)
A influência geral da cartilagen1 prin1ária sobre o cres-
cin1ento craniof8cial é n1ais pronunciada no inicio da vida
No nascin1ento, a cartilagcn1 con1preende unia porção
substancial do septo nasal e da base craniana A expansão
intersticial da cartilagern pri111ária provavehnente te1n in-
lluência direta sobre a posição da 1naxila.i 171 '1 Provavel-
n1ente a 111axila é deslocada para baixo e para frente princi-
pa!n1entc durante a vida pré-natal, a lactância e o início da
infância Após 111eados da infância, as contribuições da
C\PiTUI.O 4 51
Í' ig .. .t-7 Secção mêdio-sagital da ca\"idade nasal ilustrando o tamanho
relativo da cartilagem nu;;a! por volta dos 6 anos de idade
cartilagen1 prin1ária para o crescin1ento da f8ce 1nédia rc-
duzen1 bastante Do 111esn10 ,nodo. a sincondrosc esl'cno-
occipital contribui significativan1ente para o cresci111ento
craniofílcial. n1as depois dos 6 anos de idade sua a contri-
buição relativa é reduzida
O Papel da Matriz Funcional
Na década de 60. Moss e Salentijnw introduzira111 un1 con-
ceito referente à iníluência controladora do desenvolvi-
n1ento do espaço funcional sobre o cresci111ento cra-
niofílcial. Esse conceito tornou-se conhecido con10 a teo-
I ia da n1atri: /iu1cio11a/, Moss e Salentijn 21 sugcriran1 que
a cabeça cun1pre várias fünções vitais e que as estruturas
craniofaciais responden1 às exigências crescentes dessas
funções De acordo con1 essa teoria. o crescin1ento cra-
niof8cial é o resultado de 111udanças nas "n1atrizes cap-
sulares", causando 111udanças espaciais na posição dos
ossos (translação), e nas "n1atrizes periósticas''. que cau-
san1 1nudanças localizadas na fonna e no tan1anho do es-
queleto (remodelação)
Moss e Salentijn~ 1 defende1n que existen1 diversas n1a-
trizcs capsulares na cabeça, co1no a cápsula neurocraniana.
controladas pelo cérebro en1 crescin1ento, cn1purrando os
ossos da calvária para fora Por outro lado, a alteração da
fünna e do tan1anho dos ossos individuais da calvária es-
tão sob a influência das n1atrizes pcriósticas ~11 Unia n1atriz
perióstica con10 os 1núsculos e os tendões age direta1nen-
te sobre 11111a unidade esquelética através do perióstco, re-
sultando en1 aposição e reabsorção ósseas
52 Su;,\o I c·re\LÍ/1/(:/1/() e De.\e111·0h·/111e1110
c·on10 já alirn1ado. existe111 vúrias funções realizadas
pela cabeça Algun1as delas são n1ais essenciais que ou-
tras. porén1 todas rcqueren1 o desenvolvin1ento e a con-
servação de espaços. O cresci111ento e a integração neural
são runções críticas, e o espaço é exigido para o cérebro e
ta111bén1 para a expansão dos siste111as nervosos central e
pcrilCrico A respiração e a deglutição tan1bé111 são esscn-
ciaís para a vida e requeren1 o desenvolvi111ento dos espa-
ços nasal, füringco e bucal A visão, o olfato. a audição e a
fünação são funções craniofüciais in1portantcs, que tan1-
bén1 exigen1 o desenvolvi1nento de espaços funcionais
U111a possível situação do cresci,nento craniofacial.
que descreve a influência direta do desenvolvi111ento do
espaço funeional sobre o padrão da cabeça e da fhce. in-
clui o au111cnto rúpido do tan1anho do cérebro durante a
vida pré-natal e o início da pós-natal. que desloca os ossos
cranianos paia füra e a fhce 111édia para a frente e pena
baixo :i O nascin1ento envolve tuna série de processos fl111-
cionais que previan1ente não cran1 essenciais para a vida
do en1brião (por ex, respiração e deglutição) O reposi-
cionan1cnto da n1andibula e da lingua ocorre para garantir
a evidência dos espaços naso!i:tríngeos A n1andibula é
abaixada e e111purrada para a frente para que essas fun-
ções sqja111 possibilitadas e 111antidas
REFERÊNCIAS
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25 years, Am J Orthod 85:238-252, 1984
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19 Gange RJ, Johnston LE: The septopremaxillary attach-
ment and midfacial growth, Am JOrtltod 66:71-81, 1979
20 Moss Ml, Salentijn l: The primary role of functional
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21 Moss Ml, Salentijn l: lhe capsular matrix, Am J Ottltod
56:474-490, 1969.
 Capítulo 5

Desenvolvimento da
Oclusão Dentária

Sarnir E. Bishara

oclusão
trespasse vertical
mordida aberta
trespasse horizontal
mordida cruzada
espaçamentos generalizados
TERMOS-CHAVE
espaços prin1atas irrupção do prhneiro dente relação molar de Classe I
apinhan1ento pennanente relação molar de Classe li
planos tenninais n1ordida aberta te111porária relação molar de Classe 111
plano tenninal reto diasten1a deficiência do /eeway space
degrau mesial teste de branquean1ento de Nance
degrau distal

O QUE É OCLUSÃO? n1ahnente na dentadura para que s~ja capaz de diagnosti-

Na sua definição 111ais sin1ples. a oclusão é a f'orn1a pela
qual os denlcs infCriores e superiores articulan1-se. Na rea-
lidade, a oclusão dentária é unia relação n1uito n1ais co111-
plexa porque envolve o estudo dos dentes, sua n1orfülogia
e angulações. dos 111üsculos da n1astigação. das estruturas
esqueléticas, da articulação ten1poron1andibular e dos n10-
vi1nentos fi.incionais da 1nandibula A!én1 disso, a oclusão
envolve a relação dos dentes en1 111áxin1a intercuspidaçào
habitual. en1 relação cêntrica e durante a função Unia vez
que tudo isso requer a coordenação neuro1nuscular. a
oclusão ta1nbén1 envolve a con1preensão dos siste111as
neuron1usculares
MUDANÇAS NA OCLUSÃO
DENTÁRIA COM A IDADE
Desde o nascin1ento até a vida adulta, a oclusão dentúria
passa por 111uitas 111udanças. E111 algun1as ocasiões, essas
111udanças são drásticas, con10 no estágio da dentadura
tnista, e en1 outras elas são 111ais sutis (por ex , após a
irrupção total dos dentes pennanentes entre o início e o
final da vida adulta). É in1porlante que o dentista entenda e
reconheça a atnplitude das 111udanças que ocorren1 nor-
car qualquer desenvolvi111ento anonnal Esse conhcci111ento
ta1nbén1 i111pede que u111 profissional bcn1-intcncionado,
porén1 ina<lequada1nente infünnado, trate as condições
'·nonnais" no estágio da dentadura n1ista. que freqüen-
te111ente füzcn1 parte das 1nanifCstações clinicas nonnais
dos prin1eiros estágios do desenvolvi111ento oclusal
ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO
OCLUSAL
Para sin1plificar a descrição da dinân1ica das 111udanças
nas relações dentárias durante os diversos estágios da den-
tição, esta dinân1ica será arbitl'arian1cnte dividida en1 qua-
tro estúgios: roletes gengivais, dentadura decídua. denta-
dura 111ista e dentadura pcrn1anente
Estágio dos Roletes Gengivais
O estágio dos roletes gcngivais durante o dcsenvolvi111enlo
dentário estende-se desde o nascin1ento até a irrupção do
pri111eiro dente deciduo. gerahnente o incisivo central infC-
rior. por volta dos 6 ou 7 111eses de idade . Os roletes gengivais
dos arcos n1axilar e n1andibular n1ostran1 elevações e sulcos
que índican1 a posição dos vários dentes decíduos que ain-
da estão se dcsenvolvin1ento nos rebordos alveolares AI-

53
54 SEÇ,\o I C1v\cil11e11to e Dc\e111·0/l'/111e11to
guns bebês nascen1 con1 11111 ou n1ais incisivos deciduos jú
irron1pidos. o que pode causar tnna situação dolorosa para
as 111ães que os a1nan1enlan1
Os roletes gengivais n1axilar e 111andibular freqüente-
n1ente exibe111 tuna relação de n1ordida aberta anterior. en-
quanto os seg1nentos posteriores estão en1 contato, Niais
freqüe11ten1ente, o rolete gengiva! 111axilar sobrepõe-se li-
geira111ente ao n1andibular, tanto no plano horizontal quan-
to no vertical Dessa !Orn1a. as supcrficies oponentes dos
roletes descreven1 tuna forn1a n1ais eficaz de obter o leite
durante a a1na111entação
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
1\ época da irrupção do pri1nciro dente dcciduo varia en-
tre os bebês: portanto, é prudente que o profissional
fOrncça aos pais a an1plitude da fflixa etária para o 1110-
111ento esperado da irrupção dos vários dentes As varia-
ções estão presentes nos estágios das dentições dccidua
e pcnnancnte. Por cxetnplo. cn1 1nédia. o 1non1ento da irrup-
ção do incisivo central inrerior pennancnte se aproxin1a
dos 6 anos de idade(± 6 111eses). e111 68 1111 da população
En1 95o/i1 da população. o n1on1ento dessa irrupção pode
variar e1n uni ano ao redor da 111édia (isto é, pode ocorrer
a qunlquer 1non1ento entre os 5 e os 7 anos de idade)
Estágio da Dentadura Decídua
O estágio da dentadura decldua estende-se desde o n10-
111ento da irrupção dos dentes decíduos até a irrupção do
prin1eiro dente pern1anente. por volta dos 6 anos de idade
Quatro características do estágio da dentadura decídua
serão discutidas detalhada,nente: trespasse vertical, tres-
passe horizontal, espaça1nento e a relação dos segundos
111olares decíduos 1·f,
Trespasse Vertical - O trespasse vertical é a quanti-
dade de sobreposição vertical entre os incisivos centrais
superiores e inferiores. Esta relação pode ser descrita en1
1nilit11etros ou. n1ais freqüenten1ente. con10 unia porcen-
tage111 de quanto os incisivos centrais superiores se sobre-
põe às coroas dos incisivos inferiores O trespasse na den-
tadura decldua non11aln1ente varia entre I O e 40 1Xi
Quando as bordas incisais dos incisivos estão no n1es-
n10 nível. a condição é descrita con10 "trespasse vertical
de topo a topo ou zero'' Quando não há sobreposição, a
condição é descrita con10 1nordida aberta e quantificada
en1 n1ilín1etros
Foster.~ en1 uni estudo con1 l 00 crianças inglesas en-
tre 2 e 3 anos de idade, descreveu a relação do trespasse
vertical corno ideal ( 19'%), reduzida (37%), mordida aber-
ta (24{Yc1) e trespasse vertical excessivo (20°/c,). O fhto de
que n1ais de 60°/ci das crianças dessa população tên1 u111
trespasse vertical reduzido ou tuna n1ordida aberta é atri-
buida aos efeitos de vários hábitos bucais (sucção <lo dedo
ou da chupeta), con1uns nessa fhixa etária
Trespasse Horizontal - O trespasse horizontal é a
relação horizontal ou a distância entre o incisivo central
superior n1ais vestibularizado e o incisivo central inferior
antagônico Essa relação é expressa en1 n1ilí111etros Se os
incisivos superiores estíveren1 linguais aos incisivos infe-
riores, a relação é descrita con10 u1na n1ordida cruzada A
variação nonnal do trespasse horizontal na dentadura
decídua varia entre O e 4,0 111111
No n1esn10 estudo de Foster/ o trespasse horizontal
era ideal en1 28(Yo dos casos e excessivo en1 72o/ii das crian-
ças Tan1bén1 aqui, a presença de trespasse horizontal ex-
cessivo era atribuída aos efeitos dos hábitos bucais
Espaçamentos - No estágio da dentadura decídua, uma
criança pode ter espaços generalizados entre os dentes,
espaços localizados, ausência de espaço ou un1 arco den-
tário apinhado. A presença de espaçan1ento no estágio da
dentadura decidua é t1111a ocorrência con1un1 De acordo
con1 Foster/ os espaçamentos generalizados ocorTen1
en1 quase dois terços dos indivíduos no estágio da denta-
dura decídua ·
Alén1 dos espaçan1entos generalizados, os localizados
estão freqüenten1ente presentes e são denon1inados espa-
ços primatas Tais espaços estão presentes en1 87 1X1 dos
arcos dentários superiores. norn1ain1ente entre os incisivos
laterais e os caninos Os espaços prin1atas tan1bén1 estão
presentes en1 78cX) dos arcos dentários inferiores, nonnal-
111ente entl'e os caninos e os prin1eiros ,no!ares decíduos
A discrepância no tan1anho do dente/con1pri111ento do
arco (DTDCA), na forma de apinhamento, é menos co-
n1un1 e ocorre en1 aproxirnadan1ente 3tYo das crianças du-
rante o estágio da dentadura decídua
Relação Molar - No estágio da dentadura decídua, a
relação sagital entre os n1olares é definida en1 tennos da
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Os dentistas precisarn saber que a presença de espaça-
rnentos no estágio da dentadura decidua não significa que
haverá espaço adequado para a irn1pção dos dentes per-
111anenles.: Por outro lado. a presença de apinhan1cnto no
estágio da dentadura decídua atunenta a probabilidade da
ocorrência de apinhamento no estágio da dentadura per-
n1anente Isso ocorre porque o con1prirnento do arco dis-
ponivel, anterior à irntpção dos segundos 111olares infCrio-
res decíduos, não aun1cnta após sua irrupção. Na realida-
de, o co111pri1nenlo da região anterior do arco dentitrio
düninui con1 a idade 4 6 Co1110 resultado, não se pode es-
perar que a presença de unia discrepância no tan1anho do
dente/con1prin1ento do arco, na fonna de apinhatnento du-
rante o estágio da dentadura decldua, se resolva pelo cres-
cin1ento espontâneo da região anterior do arco dentário
 De~e1n·o/\'/111e1110 da OL/11\·âo De11tária (,\l'ÍTlJLO 5 55

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Fig. 5~ t Relação do plano tcrn1inal entre as superfícies distais dos segundos 111olarcs decíduos.
superiores e inferiores A. Plano tennina! reto. B. Degrau 111csial co111 o plano n1andibular 1ncsial ao
plano n1axilar C, fJegrau distal con1 o plano 1nandibular distal .io plano 111axi!ar

relação entre os planos ten11inais Os planos terrninais
corresponden1 às superficies distais dos segundos n1ola-
res dccíduos superiores e inJeriores. Resun1idan1ente. os
dois planos tenninais poden1 estar inter-relacionados de 3
111aneiras (Fig. 5-1)
Na relação dos planos tcrrninais retos. os planos
superior e inrerior estão no 111cs1no nível, no sentido sagital
(veja Fig. 5-IA) Na relação de degrau rncsial, o plano
tenninal superior é relativa111entc 111ais para posterior do
que o inferior (v,ja Fig 5-18) Por fim, na relação de de-
grau distal. o plano tern1inal superior é relativan1ente 111ais
anterior do que o inferior (veja Fig 5-IC)
A palavra relatirc1111e11te precisa ser enfatizada; a defi-
nição de degrau 111esial ou distal não identifica qual dos
dois arcos está à frente ou atrás do outro. En1 un1 estudo
realizado en1 Io\va, con1 121 crianças con1 5 anos de ida-
de, a distribuição das relações do plano terminal dos se-
gundos 111o!ares decíduos füi considerada a seguinte: 1
Degrau distal l Q(Yci
Plano tern1inal reto 29CX1
Degrau 111esial de l ,O 111111 42CX>
Degrau 111esial > 1,0 111111 l 9 1Yo
Portanto, quase 90tYc1 dos casos apresentava tnna rela-
ção do plano tenninal reto ou con1 un1 degrau 111esial de
1,0 111111 ou 111ais
A deternlinação das relações do plano ternlinal no es-
tágio da dentadura decídua é de grande i111portância para o
dentista, porque a irrupção dos pri,neiros 111olares pern1a-
nentes é guiada pelas superfícies distais dos segundos
inalares deciduos, até alcançar o plano oclusal ( v~ja Fig
5-1 ).
Durante o estágio da dentadura decídua, o trespasse
vcrticaL o trespasse horizontal e a relação sagital entre os
arcos dentários não soffen1 1nudanças significativas, a 111e-
nos que seja,n influenciados por fatores a1nbicntais, tal
co1110 uni traun1atisn10, hábitos ou cárie
No final do estágio da dentadura decídua, a 111axila e a
111andíbula abrigan1 o 111aior nú111ero de dentes de toda a
vida do indivíduo, incluindo 20 dentes deciduos irron1pidos
e no n1ínin10 28 dentes pennanentes que não irro1nperan1,
111as que estão e111 ronnação
Estágio da Dentadura Mista
O estágio da dentadura 111ista con1eça con1 a irrupção do
primeiro dente pern1ancntc, en1 geral o incisivo central
inferior. e norn1aln1ente é finalizado no n101nento en1 que o
último dente decídua é perdido. O período da dentadura
n1ista é caracterizado por 111udanças significativas na den-
tadura. con10 resultado da perda dos 20 dentes decíduos e
da irrupção dos dentes pennanentes que os suceden1
Nos prin1eiros estágios da dentadura 1nista. pode ha-
ver unia n1ordida aberta ten1porária, gcraln1ente con10
resultado da irrupção parcial dos incisivos ou por causa de
unia interferência 111ecânica decorrente de un1 hábilo per-
sistente de sucção do dedo. Ourante o desenvolvi1nento
norn1a!, essa 1nordida aberta te1n. freqüente,nente. nature-
za ten1porária; a 111ordida aberta estará presente até que os
incisivos linalizen1 seu processo de irrupção. a 111enos que
o hábito anonnal persista
À 111edida que cada dente irro111pe, o dentista deve es-
perar que o seu anthnero ( o n1esn10 dente do lado oposto
[por ex , os incisivos centrais direito e esquerdo]) irron1pa
56 SE(,1\0 1 c·re.\c.·il11e11ro e De.\Cll\'Oh'illlC11/0
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Quando houver uni atraso de 1nais de 6 n1eses na ir-
rupção de un1 antin1cro. o dentista dcvcrú cxatninar cui-
dadosan1cntc o paciente para dctcnninar se serão ne-
cessárias avaliações rudiogníficas apropriadas. A ir-
rupção dentúria retardada tcn1 diversos fhtorcs etiológi-
cos. porérn é i1nportantc que o dentista exclua a possibi-
lidade d.i presença de quaisquer condições patológi-
cas. con10 un1 cisto ou un1 dente supranu111erário
dentro de 6 111eses A seqüência de irrupção dos dentes
deciduos e pennanentes é detalhada no capítulo 6
Espaçamento - Um diastema é um espaço entre dois
dentes adjacentes. quaisquer que s~ja,n eles Durante o
estágio da dentadura rnista. a presença de uni diasten1a na
linha 111édia entre os incisivos centrais superiores constitui
ocorrência nonnal Na 111aioria dos casos. o ta111anho do
diaste111a pode variar entre 1.0 e 3.0 111111 Esses diasten1as
gerahnente fCchan1 quando os caninos superiores irro111-
pen1 totahnente e não precisan1 de nenhun1a intervenção
ortodôntica Se o diasten1a persistir no estágio da denta-
dura pern1anente e o paciente estiver preocupado con1 ele.
o dentista pode considerar a possibilidade de fCchan1ento
ortodôntico ou con1 restaurações estéticas
Relação Molar - Como destacado anteriormente, os pla-
nos tenninais dos segundos 111olares declduos influencian1
o trajeto de irrupção dos prin1eiros 111o!ares per111anentes
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
A tnenos que exista urna indicação específica para o f'echa-
1nento do diaste1na no estúgio inicial da dentadura 111ista,
ele não deve se tratado para evitar a i1npactação dos cani-
nos superiores pen11ancntes O diasten1a no inicio da den-
tadura 111ista justilica~sc pela proxirnidadc das pontas das
cúspides dos caninos e1n irrupção dos úpices dos incisivos
laterais. A correção da convergência das raízes dos incisí-
vos. corn aparelhos ortodônticos. pode colocar as raízes
dos incisivos laterais no ll'ajeto da irrupção dos caninos
Esse 111ovi111ento pode causar potenciahnentc a in1pactação
dos caninos que estão irro111pendo ou a !'eabsorção das
raízes dos incisivos laterais O trata1nento ortodôntico que
envolve tais 111oviinentos deve ser adiado até que a altura
da pontn da cuspide dos caninos pennanentes tenha pelo
111enos ullrnpassado o terço apical da raiz dos incisivos
laterais
(veja Fig 5-1 )_ Por exen1plo. quando o plano ter111inal no
estágio da dentadura decídua for 1eto, os 111olares pern1a-
nentes irro111perão en1 unia relação de .. cúspide~a-cúspide"
ou .. topo-a-topo" durante o estágio da dentadura 111ista
Antes discutin1os 1nais prorundan1ente as relações 1110-
!ares. diversas definições prccisan1 ser citadas. Essas delí-
nições são baseadas na classificação de Angle (veja Cap
9) 7
Na relação n1olar de Classe 1. a cúspide n1esioves-
tíbular do pri111eiro 111olar superior pern1anente oclui con1
o sulco vestibular do pri1neiro 111olar inferior Essa é con-
siderada a relação nonnal destes dentes (fig 5-2A)
Na relação 1nolar de Classe 11. a cllspide 111esioves-
t ibular do prin1ciro 111olar superior pern1anente oclui na
superfície n1esial do sulco vestibular do pri1neiro 111olar
inferior (Fig 5-28)
Na relação molar ela Classe IIL a cuspide mesio-
vestibular do prin1eiro n1olar superior pcnnanenle oclui na
superficie distal do sulco vestibular do pri111eiro n1olar in-
ferior (Fig 5-2C)
Bishara e cols. 1 avaliaran1 as n1udanças na relação 1110-
!ar, desde a dentadura decidua até a dentadura per111anen-
te, en1 121 indivíduos de lo\va (242 lados). aco1npanha-
dos por un1 período n1édio de 8 anos. entre os 5 e os 13
anos de idade As observações desse estudo indicaran1 que
todos os casos que con1eçara1n con1 u1n degrau dista! no
estágio da dentadura decidua desenvo!veran1-se unia rela-
ção 111olar de ('lasse IL no estágio da dentadura pern1a-
nente Já que nenhun1 desses casos se autocorrige, o tra-
tan1ento pode ser iniciado pelo dentista logo que für reco-
n1endável
Dentre os casos con1 plano tenninal reto no estágio da
dentadura decidua. cerca de 61!1Í> desenvolveran1 unia rela-
As indicações p;ua o trata1nento pren1aturo de uni diuste-
1na grande da linha n1édia inc!ue1n: a presença de uni dente
supranun1erúrio (1nesiodente) entre os incisivos centrais e
a presença de uni diaste1na anorn1a!n1cntc largo, de 4.0 111111
ou 111ais Nesses casos. as coroas divergentes dos incisi-
vos centrais estão interferindo no espaço necessário para
a irrupção dos incisivos laterais
O teste de bn111quca1nento é usado para detenninar se o
freio labial superior se estende para lingual entre os incisivos
centrais, na direção da papila incisiva O teste é realizado
puxando o lábio superior para cin1a e pal'a !Ora Se o bran-
quean1ento estender-se para a papila incisiva, c!c pode indicai
a presença de tuna inserção a1101111a! do freio Na n1aioria dos
casos. a inserção do freio retrocede con1 a idade e se111 nc-
nluuna intervenção cil'Ürgica A frenccton1ia, se indicada. deve
ser adiada até que o tratan1ento ortodôntico seja finalizado
 De'ic111'0Íl'Ú11c11to da Oc/uscio Dc11tá1 ia
A
B
e partir do plano tern1inal relo. que é considerado "nonnal"
Fig. 5-2 Classiticar;üo molar. de acordo eom Angk A. Classe [. com a
cl!spidc mesiove;;tibulnr do primeiro molar supcrior pcrmancnte no sul-
co vestibular do primeiro molur in!crior B (Ja;;se li. com a cuspidc
mcsiovestibu!ar do primeiro nuilar superior pennancnte na superficic
mesial do suko n:stibular do primeiro mohlr inferior C Classe Ili com
a euspidc rncsiovestibular do primeiro ll\(ilar superior permancnlt: na
superficic distal Ú(l suko \"cstihulur do primeiro molar inforior
ção 1110\ar de Classe I e 44cyº desenvolveran1 tuna relação
inalar de Classe II no estágio da dentadura pern1anente
Un1a vez que o plano tenninal relo nos estágios das denta-
duras decldua e 111ista pode desenvolver tuna relação des-
thvorável (isto é, unia relação n1olar de ('.lasse ri no está-
gio da dentadura pern1anente ), esses casos deven1 ser
111onitorados periodican1ente para que o tratan1ento or-
todôntico seja iniciado en1 época oportuna
Nos casos con1 degrau n1esial no estágio da dentadura
decídua, as observações indicaran1 que quanto 1naior a
projeção mesial, maior a probabilidade da relação molar
desenvolver-se en1 unia Classe I ou 111 Alén1 disso, o
desenvolvin1ento de tnna relação n1o!ar de ('!asse II, en1-
bora ainda fosse possível, era 111enos provável. Por outro
lado, a incidência da relação 1nolar de Classe Ili au1nentava
ivtais especifican1ente, dentre os casos con1 degrau 1nesial
de 1 111111, 76o/c1 tornaran1-se relações n1olares de Classe l,
23%, de Classe li e 1% de Classe l li Nos casos com
degrau 111esial de 1 111111 ou n1ais no estágio da dentadura
decídua, 68°/ti tornaran1-se relações n1olares de Classe 1,
l 3'X, de Classe li e 19% de Classe Ili Do total do grupo,
6 J ,6cYc) dos casos tern1inaran1 con10 relações 111olares de
Classe 1, 34,3% de Classe 11 e 4, l 'Vo de Classe Ili no estágio
da dentadura permanente (veja mais detalhes no Cap. 7)
(,\í'ÍTUI.O 5 57
Espaço da margem
"
Fig. 5-3 O espaço li\TC de N:mcc é a ditcrcnça entre a snmatória tias
dimensões mcsial/dlstal da coroa do canino do primeiro e do segundn
pn.!·molares permanentes não irrompidos e do caniJHl, o primeiro e o
segundo molares dccíduos
Causas de Mudança na Relação Molar - Diversos
!htores estão envolvidos nas n1udanças da relação n1olar a
no inicio da dentadura n1ista, para tnna relação n1olar de
('lasse 1. que é .. nonnar· no estágio da dentadura penna-
ncnte
Leel\'l(\' Space de 1Vauce - E111 geral, a son1a da largura
1nesiodistal do canino deciduo e do prin1eiro e segundo
n1olarcs deciduos é 1naior do que a son1a de seus dentes
sucessores. ou s~ja. o canino pern1anente. o prin1ciro e o
segundo pré-111olares Essa diferença é dcnon1inada lee11'aJ'
.,pacc {Je 1Va11ce e está presente nos arcos superior e inf'e-
rior (Fig 5-3). O padrão de arco dentário n1ais favorável é
quando o leeH·av \pace de 1Va11ce é excessivo (isto é, o
tan1anho con1binado do canino e dos pré-inalares não
irro111pidos é n1enor do que o espaço disponlvel)
O /ee11·c~y .\pace ele 1Va11ce é 111aior no arco inl'erior do
que no superior En1 111édia, o canino e os pré-111olares não
irro1npidos são 1,8 111111 n1enores, por lado, no arco infe-
rior No superior. o /ee\\'C(l' space de 1Vauce te111 e111 n1édia
apenas 0.9 111111 por lado I Às vezes, os ta1nanhos con1bi-
nados dos dentes não irro1npidos são 111aiores do que o
espaço disponível Essa condição é denonlinada dcficiên~
eia do /eeu,ay ~11ace de Nance. e freqüenten1ente resulta
en1 apinhan1ento. É in1portante notar que. para a n1aioria
dos individuas, as n1udanças do crescin1ento en1 outras
din1cnsões do arco dentário não serão grandes o suficien-
te para co111pensar as deficiências de espaço O diferencial
no espaço livre de Nance, entre os dois arcos. pennite que
os pri1neiros n1o!ares pennanentes n1esializcn1 n1ais no arco
inferior do que no superior
Cresc-Ílnento 1\Ia11c/ib11/c11 - E1n geral. tanto a 1naxila quan-
to a 111andíbula crescen1 para baixo e para a frente, ,nas
durante esse estágio desenvolvin1ental, a 1nandíbula cres-
ce relativan1ente n1ais para a frente do que a 111axila. Acre-
ditava-se que estas 111udanças relativas ao crescin1ento po-
derian1 contribuir para a transição de tnna relação 1nolar de
topo-a-topo para Classe I As observações decorrentes do
58 Su;,\o I Cre,c//11e11tu e DeH!J1\'0Íl'i111e11to
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
As 1nudanças na relação 111olar são i,nportantes para os
dentistas envolvidos no n1onitora111ento e trata1nento de
pacientes jovens. nos estúgios da dentadura n1ista ou de-
cídua Os resultados sugercn1 que os casos con1 degraus
distais. no estágio da dentadura decídua. deve1n ser obser-
vados rcgulannente, e o tratan1cnto deve ser iniciado assin1
que o dentista e o paciente estcjan1 prontos. porque a con-
dição não ir.í se autocorrigir con1 o ten1po
Os pacientes con1 tuna relação de plano tern1inal reto
apresenta111 unia questão n1ais desafiadora no diagnóstico
Isso porque as observações sugeic1n que un1 pouco 1nais
da n1etade dos casos progride111 para unia relação 111olar
nonna! de Classe L enquanto •·lAcYt) progride111 para a Classe
li. ou oclusão de topo a topo Essas observações revela1n
que o que é considerado unia oclusão "nonnal" no estágio
da dentadura deeídua ou 111ista não leva necessarian1cntc a
un1a oclusão "nonnal" no estúgio da dentadura pennanentc
Portanto, é iinportante que o dentista observe de perto es-
ses casos e. quando nccessúrio, inicie o tratan1ento orto~
dôntico no 1110111ento oportuno
Os resultados tan1bC1n indican1 que a presença de lllna
difCrcnça fúvorável nos espaços livres de Nance, entre os
arcos superior e inferior. não é tuna boa previsão do estubc~
leci1nento de unia relação 111olar de Classe I no cstúgio da
estudo de lo\va identi ficaran, unia fraca correlação entre
as 111udanças na relação inalar e as n1udanças na relação
ântero-posterior das bases apicais I Alén1 disso. não havia
correlações significativas entre essas duas variáveis e a
diferença no h:e11'tH' spac-e de 1Va11ce entre os arcos den-
tários superior e inferior
Os resultados de Io,va ta1nbé111 indicaran1 que as 111u-
danças en, outras variáveis. con10 a largura inter-caninos,
o con1prin1ento dos arcos e a relação entre os arcos den-
tários eran1 associadas a. e contribuían1 indireta1nente para
as 111udanças na relação 111olar En1 outras palavras, os fa-
tores envolvidos nas rnudanças da relação 111o!ar são n1ais
con1plexos do que se acreditava previan1ente e não depen-
den1 son1ente de tuna ou duas variáveis, con10 os leell'q,l'
space de 1Vance ou o cresci111cnlo 111andibular
Características de Normalidades do Arco Dentário,
no Estágio da Dentadura Mista - O padrão do arco
dentário na adolescência é identificado por características
clínicas que pode1n ser facihnente reconhecidas durante o
estágio da dentadura 111ista O 111étodo n1ais si111ples de
avaliar a condição dos arcos dentários, quanto à presença
ou predisposição a 1ná oclusão, é con1parar conceitual-
n1ente os arcos do paciente, no estágio da dentadura 111is-
ta, con1 o que seria considerado uni padrão de arco ideal
O padrão ideal de arco dentário, no estágio da denta-
dura 111ista após a irrupção dos incisivos central e lateral.
apresenta as seguintes caracteristicas:
dentadura pennancnlc Alé111 disso. a oclusão n1olar final
depende de diversas 1nudanças dentárias e esqueléticas
!'úciais. tanto genéticas quanto a111bientais. que interagcn1
para a aquisição ou a ausência de tuna oclusão nonna!
Essas observações indica111 que a 1nudança na relação
n1olar pode ser tnais co,np!cxa do que previatnente se prc-
su111ia e estú associada às n1udanças cn1 diversas variá-
veis. tanto nos arcos dentârios quanto nas den1ais estru-
turas dcntofúciais. Esta co1nplexidade pode explicar por
que nenhun1 dos casos con1 degrau distal. e 1nuitos dos
casos con1 plano lenninal reto ou degrau 1nesial. no estú-
gio da dentadura decídua. não progrediran1 para tuna rela-
ção 1110\ar pennanente de Classe I A conservação d~
oclusão de Classe li ocorreu, apesar do fhto de que esses
casos tan1bé111 e:dbira111 espaços livres de Nancc positivos
e crescin1ento 111andibular significativo
Ein conclusão. os dentistas prccisan1 perceber que algu-
1nas das relações dentárias. co1110 un1 diaste1na na linha
111Cdia ou tuna relação n1olar de topo a topo, são considera~
das ocorrências norn1ais no estágio da dentadura 111ista.
n1as não no da dentadura pennanente Esse conhecin1cnto
deve in1pedir que o dentista trate essas condições precoce-
rnente
e Relações rnolar e canino de ('lasse l
e Lee1ray _\pace ele 1Vance positivo (isto é, sen1 DTDCA)
e Rotação e apinhan1ento n1inin1os ou ausentes dos inci-
sivos
e Inclinações axiais vestibulolinguais nonnais
e Inclinações axiais n1esiodistais nonnais
e Contatos proxin1ais estreitos
e Bordas 111arginais uniforn1es no sentido vertical
e Ausência ou curva de Spee suave
Fatores Ambientais que Podem lníluenciar o Padrão
do Arco Dentário - O principal determinante da má
oclusão é a predisposição genética Por outro lado, exis-
ten1 fatores an1bientais secundários que poden1 influenciar
drastica111ente a disposição dos arcos dentários, incluindo
perda prcn1atura de dentes deciduos, lesões de cáries
interproxin1ais, condição patológica, anquilose dos dentes
deciduos, hábitos bucais e traun1atisn10
Os fatores an1bientais que n1ais con1u1nente afetan1 a
condição do arco dentário são provaveln1ente as lesões de
cárie e a perda pren1atura de dentes decíduos De acordo
con1 Nortll\vay, Wainright e Den1irjia11, 8 as cáries pren1a-
turas, assin1 con10 a perda pren1atura do pri1neiro ou do
segundo n1olar decídua, resulta111 en1 un1a din1inuição no
con1pri1ncnto do arco dentário. Por exen1plo, a perda dos
segundos 1no!ares deciduos ten1 uni efeito 111ais prejudicial
sobre o con1pri1nento do arco e resulta en1 uni fechan1en-
to de espaço de 2 a 4 111111 por quadrante. en1 an1bos os
 De\e11,·oh·h11e11to da Ochnâo De11tó1 ia
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
E111 uni estudo prévio na rnesrna população. as discrepüncias
entre o tarnanho do dente e o con1pri111ento do arco (DTDCA)
au111entanun signit'icativa111enle desde o início da adoles-
cência (1.3 anos) até o início da vida adulta (25 anos de
idade) 11 Quando as 111udanças na DTDCA anterior foran1
calculadas. entre os 1.3 e os 45 anos de idade. a 111udança
total nos arcos inferior e superjor corrcspondera111 a 2.7 111111
e 1.9 111111, rcspectiva111entc, nos hon1ens e a 3,5 111111e2,0111111.
respectivan1cnte. nas 111ulheres. Corno resultado. pode-se
especular que se1n contenção a longo prazo, os adolescen-
arcos Alé111 disso. a perda do prin1eiro n1olar decíduo su-
perior con1u111ente resullou na i111pactação dos caninos,
enquanto a perda do segundo n1olar decídua superior ge-
ra!n1ente resultou na i111pactação do segundo pié-111olar A
111aior perda do espaço foi resultante do 111ovin1ento 111esial
dos molares permanentes (veja Cap 17)
En1 geral. unia quantidade 111aior de espaço !Oi perdida
no prin1eiro ano após a perda pre1natura de u111 dente
decíduo, do que nos anos sucessivos. Deve ser enfatizado
não houve recuperação do espaço durante o cresci111ento.
seja no arco inferior ou superior. sen1 tratan1ento
Estágio da Dentadura Permanente
O estágio da dentadura pern1anente inicia-se após a perda
dos úitin1os dentes decíduos e a irrupção de todos os den-
tes pennanentes, excluindo os terceiros n1olarcs Algun1as
das características da oclusão "nonnal" no estágio da den-
tadura pennanente inclue111 as seguintes:
Sobreposição: en1 unia oclusão nonnaL os dentes su-
periores são vestibulares aos dentes inferiores.
Angulações: no estágio da dentadura decídua, os den-
tes são, en1 geraL verticaln1ente posicionados no
osso alveolar Por outro lado. no estágio da denta-
dura per111anente eles possuen1 angulações vesti-
bulolinguais e 111esiodistais.
Oclusão: con1 a exceção dos incisivos centrais inferio-
res e dos segundos n1olares superiores, cada dente
pennanente oclui con1 dois dentes do arco oposto
Curvaturas do arco: a curvatura ântero-posterior do
arco infCrior é denon1inada cutl'a de Spee. A curva
correspondente no arco superior é denon1inada c-ur-
\'a ele co1J1pe11.\aç.-c7o. A curvatura vestibulolingual
de uni lado ao outro é dcnonlinada cur\'a de AI011so11
ou c11r1·a ele 1'Vi/so11-
Trespasse vertical e horizontal: o trespasse vertical fre-
qüenten1ente varia entre 1O e 50(Y<i, enquanto o ho-
rizontal varia entre 1,0 e 3,0 111111
Relações posteriores: os 111olares superiores e inferia-
(A!'fTU!.O 5 59
lcs que tivcran1 os dentes alinhados coin o trata1nento
ortodôntico devcn1 esperar que uni certo apinluuncnto ocor-
ra na parte anterior dos arcos dentúrios Isto deve ser con-
siderado parle do processo nonnal de 1naturação. Obvia-
1ncnte. essas observações tên1 i111plicações clínicas in1por-
lanlcs e111 relação à estabilidade a longo prazo e ú conser-
vação dos resultados do tralan1ento O paciente deve ser
conscientizado da probabilidade dessas n1udanças ocorre-
rein após a interrupção do uso dos aparelhos de conten-
ção
res estão en1 unia oclusão de c·Jasse 1 (isto é, a
cuspide n1esiovestibular do pri111eiro n1olar supe-
rior se encontra no sulco vestibular do pri1neiro 1110-
lar inferior) Alé1n disso, todo o seg111ento posterior
precisa estar ben1 intercuspidado Mais especifica-
111ente. os caninos superiores ta111bén1 deven1 estar
ocluindo na an1eia entre os caninos e os pri111eiros
pré-n1olares inferiores (veja Fig 5-2)
Mudanças Finais no Estágio da Dentadura Penna-
nente - Devido ao crescente nún1ero de adultos que bus-
can1 o tralan1ento ortollônticu, to111a-se fundan1ental o co-
nhecin1ento das n1udanças que ocorren1 nas estruturas
craniofaciais do adulto. A!én1 disso. após a irrupção dos
dentes pern1anentes, a oclusão é relativan1ente estável quan-
do con1parada às nn1danças observadas no estágio da den-
tadura n1ista Mas a n1udança é a regra, no que diz respeito
ao complexo dentofacial
As n1udanças nos vários parân1etros do perfil esque-
lético craniofhcial e do arco dentário. entre os 25 e os 45
anos de idade, foran1 pesquisadas. '1 O periodo n1édio de
observações entre os jovens e adultos nas n1u!heres f(}j de
20,0 ± 8,0 anos e nos homens, 20,3 ± 1,2 anos As obser-
vações sugeren1 que as 1nudanças no co111plexo craniofhcial,
relacionadas ú idade, não cessan1 co111 o início da vida
adulta, n1as sin1 continuan1. en1bora en1 un1 ritn10 signifi-
cativa,nente n1ais lento, durante toda a vida aclulla. Con1
algu1nas exceções in1portantes, essas n1udanças tende111 a
ser de 111agnitude reduzida, de fürn1a que sua relevância
clinica é bastante lin1itada e e111 geral não iníluencian1 sig-
nificativan1ente o plano do tratan1ento ortodôntico <i
Duas observações são consideradas clinica1nente in1-
portantes e n1erece1n con1enlários Tanto nos ho,nens
quanto nas 1nulheres. os lábios lornan1-se 111ais retraídos
en1 relação ao nariz e ao n1ento, entre os 25 e os 45 anos
de idade. A i111plicação é que o trata,nento ortodôntico en1
idade pren1atura não deve resultar en1 uni perfil achatado
do tecido n1ole e e111 lábios excessivan1ente Ietraidos. por-
que as 111udanças esperadas nas posições relativas do na-
60 SEÇ·\O I Cresli1J1e11tu e Dese111·oh·i111e1110
riz. dos lábios e do 111ento podc111 exagerar essas caracte-
rísticas Tanto nos ho111ens quanto nas 111ulheres. as lar-
guras inter-incisivos e inter-caninos dirninuira111. Alé111 dis-
so. o con1prin1ento total dos arcos tan1bé111 di,ninui e, con10
resultado. o apinhan1enlo anterior aun1entou.' 1111
REFERÊNCIAS
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between the primary and permanent dentitions: a longi-
tudinal study, Am J Ortl10d Denlofncia/ Ortl10p 93(1):19-28,
1988
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four stages oi dentition, Angle Ortlwd 42:387-394, 1972
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Cambridge, 1959, Harvard Universíty Press
5 Moorrees CFA: Growth studies of the dentition: a
revíew, Am J Ortlwd 55:600-616, 1969.
6 Sillman JH: Dímensíonal changes of the dental arches:
longitudinal study from bírth to 25 years, Am J Ortlwd
50:824-842, 1964
7 Angle EH: Treatment of malocc/11sion of the teeth, ed 7,
l'hiladelphia, 1907, SS White Dental Manulacturing
8 Northway WM, Wairuight RL, Demirjían A: Effects oi
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54:295-329, 1984
9 Bishara SE, Treder JE, Jakobsen JR: Facial and dental
ci1anges in adulthood, Am J Orthod Dentofacial Orthop
106(2):175-186, 1994
10 Bishara SE et al: Arch width changes from 6 weeks to 45
years oi age, Am / Ortlwd Dentofncial Orthop 111:401-409,
1997
11 Bishara SE et al: Changes in the maxillary and mandibu-
lar tooth size-arch length relationship from early adoles-
cence to eady adulthood, Am J Ortlwd Denlofncial Ortlwp
95(1):46-59, 1989
 Capítulo 6
Desenvolvimento
do Arco Dentário
Donald Ferguson e Sarnir E. Bishara
TERMOS-CHAVE
arcos dentários calcificação
SEQÜÊNCIA GERAL DO DESENVOL·
VIMENTO DO ARCO DENTÁRIO
No capítulo 5 foi descrito o desenvolvin1ento da oclusão.
desde a dentadura decídua até a 111ista e a pern1anente
Essas 111udanças são associadas à irrupção dos dentes de-
cíduos e pennanentes e às alterações no co111prin1ento e
na largura do arco. assin1 con10 as suas relações Alé111
disso. existe unia diferença significativa entre o tan1anho
de un1 dente decídua e o seu sucesso pennanente. especial-
111cnte na região anterior do arco (isto é, incisivos e caninos)
O propósito deste capitulo é explicar e descrever as
n1t1danças nas din1cnsões dos arcos dentários e as allera-
ções en1 suas relações. Serão descrilos ta111bén1 a seqüên-
cia de irrupção dos dentes dcciduos e pennanentcs, a épo-
ca de calcificação e a difCrença de tan1anho dentário entre
os grupos de dentes
MUDANÇAS DIMENSIONAIS NOS
ARCOS DENTÁRIOS
A transição do estágio da dentadura decídua para a pern1a-
nente causa in1pacto no con1prin1ento e na circunfCrência
do arco dentário, e ta1nbén1 nas larguras inter-n1olares e
inter-caninos. 1--.i As 111udanças din1ensionais 111édias sofri-
arco dentário superior arco dentário inferior
das pelos arcos dentários superior e inferior, ilustradas na
figura 6-1, são descritas a seguir
Mudanças no Arco Dentário
Superior (veja Fig. 6-1 A)
A largura inter-caninos au111enta en1 111édia 6.0 111111 en1
unia criança dos 3 aos 13 anos de idade. Ela continua au-
n1entando entre os 13 e os 45 anos de idade, e111 aproxi-
111adan1ente 1, 7 111111 . No estágio da dentadura decídua,
ocorre un1 au111ento de 2,0 111111 na largura inter-n1olares.
entre .3 e 5 anos de idade. A largura intcr-111olrires au111enta
2,2 111111 entre os 8 e os 13 anos de idade e din1inui 1,0 111111
aos 45 anos Existe unia ligeira redução no con1prin1ento
do arco con1 a idade. devido à verticalização dos incisivos
Mudanças no Arco Dentário Inferior
(veja Fig. 6-1 B)
Entre os 3 e os 13 anos de idade. a largura inter-caninos
aun1enta en1 111édia 3.7 111111. Depois. entre os 13 e os 45
anos de idade, ela din1inui 1.2 111111 ~ Deve ser destricado
que apôs a irrupção dos incisivos inf'eriores. espera-se pouca
111udança na largura inter-caninos
No estágio da dentadura decidua, ocorre aun1ento de
61

62 SEçAo I Cre\ci111en10 e De~e111·0/vi,11e11to
,..._ _ _ _ _ +5
Ligeira:
diminuição
A I
~-----------1 __________~:\.~-
+4
Fig. 6-1 Diagrama que representa as mudanças dimensionais médias dos arcos dcntário!-i (cm milimctros), entre os
6 e os 18 anos di: idade, parn: A, arco dentário superior e B arco dentúrio inferior (Redesenhado de 1'vhiorrccs, CFA:
Am _! Ouhod 55:600-616, 1969 )
1.5 111111 na largura inter-1nolares, entre os 3 e os 5 anos de
idade A largura inter pri,neiros n1olares au111enta \ ,O 111111
entre os 8 e os 13 anos de idade e depois di1ninui 1,0 111111
aos 45 anos
O con1pri111ento do arco diininui nos estágios das den-
taduras tnista e pern1anente, con10 resultado da vertica-
lização dos incisivos e da perda do lee11·a)' .\JJace pela
111esialização dos pri111eiros n1olares pennanentes
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
1\pós a irrupção dos incisivos centrais e laterais inferio-
res, a largura do arco dentário inferior está estabelecida
O con1pri111ento do arco dentário inferior, após a irrupção
dos priinciros 111olarcs pennanentes, não aun1enta Na
realidade, o con1prin1ento do arco pode di1ninuiI con1 a
esfoliação dos n1olares deciduos e a n1csialização dos
prilneiros 1nolares pern1anentes no lee11·c~_1· space Devi-
do a essas lin1itações, a n1aioria dos dentistas considera
o arco dentúrio inferior co1no a base do diagnóstico or-
todôntico (veja Caps 9 e 12)
MUDANÇAS NA RELAÇÃO DOS
ARCOS DENTÁRIOS
O dentista deve perceber que existen1 diferenças entre as
fünnas pré e pós-irrupção e nas relações entre os arcos
dentários superior e inferior No início do desenvolvin1ento,
a ,naxi!a posiciona-se a frente da n1andibula, n1as no adu!-
1
+2
---------1 ---------
B
+3
to a área alveolar apical anterior rnaxilar posiciona-se n1ais
postcriorn1ente à base 111andibular Os incisivos superiores
são e111 geral n1ais inclinados para vestibular do que os
inferiores. Durante o período pré-natal, a fünna da área
posterior n1andibular é 1nais larga, no sentido transversal,
do que a área posterior n1axilar Essas relações se trans-
portan1 para a vida adulta. Conseqüenten1ente, os ápices
dentários são n1ais laterais no segn1ento posterior 111andi-
bular do que no n1axilar Alé111 disso, a inclinação vesti-
bulolingual dos dentes inferiores posteriores é geraln1ente
111ais acentuada
Dois aspectos do desenvolvi1nento dentário serão re-
sumidamente discutidos. incluindo época da calcificação
inicial dos dentes e a sua seqüência de irrupção, tanto na
dentição decídua quanto na pennanente
Dentição Decídua
Calcificação - Os dentes deciduos iniciam sua calcifica-
ção entre o terceiro e o quarto n1eses pré-nata!. Os dentes
decíduos inferiores gerahnente con1eçan1 a calcificação an-
tes dos superiores. Os incisivos centrais são con1u1nente
os prin1eiros, enquanto os segundos n1olares são os últi-
n1os a iniciá-la. Os hon1ens gerahnente co111eça111 a calci-
ficação antes das n1ulheres
Seqüência da Irrupção Dentária - Em geral, nenhum
dente está presente no nascin1ento. O prin1eiro dente
decíduo a irron1per é o incisivo central, por volta dos 6 ou
7 n1eses de idade, enquanto o últin10 é o segundo n1olar
deciduo, por volta dos 2 ou 3 anos A seqüência usual de
irrupção é o incisivo central (designado pela letra A quan-
l
De~e111·0/vh11ento do Arco Denrá, ia (,\PiTULO 6 63

$p
POOOQC)C)
$q
A B
o <;)

qQ
~~'
~o

Fig. 6-2 Região anterior superior, di.:: mcsi:d do canino a mcsía! do canino ,\, Vista frontal 8, Corte trans\'crsa!
(Rcdcscnhado de Van der Lindcn FPGlvl: Tra11\·itio11 ofthe 11111111111 dt!11litio11 iV!onogruph n" 13, Ann Arbor. ivlich
1982. Craniofacial Growth Series, Univcrsity oi ivlil:higan )

A B

Fig. 6-3 Rcgiüo posterior superior, da distal dos incisivos latcrnis a mcsial dos primeiros molares pcrnrnrH:!llcs ,\
Vista lateral 8, Corte trans\·crsal (Redesenhado de Van der Lindi:11 f PGivl: Tra11.1·i(fo11 of the h11ma11 cfo11titio11.
lvlonograph n" [3, Ann Arbor. ivlich. !981, Crnniofacinl Growth Series. Univi.:rsity of ~·lichigan)

do se usa a notação de Pah11er), o incisivo lateral (B), o
primeiro molar decíduo (D), o canino (C) e o segundo
inalar decídua (E) Portanto, a seqüência típica de irrupção
é A-B-D-C-E '
Dentição Permanente
Calcificação - Em geral, os dentes permanentes come-
çan1 a calcificação Jogo após o nascin1cnto. O prin1eiro
n10Jar pennanente é o prin1eiro dente a 111ostrar evidências
de calei ficação, durante o segundo 111ês pós-natal O ter-
ceiro n1olar é o últin10 dente a con1eçar a sua calcificação,
por volta dos 8 ou 9 anos de idade
Seqüência de Irrupção Dentária - No arco inferior,
a seqüência é: o pri111círo n1olar (designado pelo nú,nero 6
utilizando-se a notação de Palmer), o incisivo central ( 1),
o incisivo lateral (2), o canino (3), o pri111eiro pré-n1ola1
(4), o segundo pré-molar (5), o segundo molar (7) e o
terceiro molar (8), ou 6-1-2-3-4-5-7-8. No arco superior,
a seqüência nonnal de irrupção é 6-1-2-4-5-3-7-8 As 111u-
lheres geral111ente preceden1 os ho111ens no que se refere à
época de irrupção, en1 torno de cinco n1eses. 5
A substituição dos dentes decíduos pelos pennanen-
tcs Ji·eqüenten1ente ocorre entre os 6 e os 12 anos de ida-
de No entanto, as épocas de irrupção dos dentes penna-
nentes poden1 variar consideravehnente, dependendo do
dente en1 questão O incisivo inferior ten1 a 111enor quanti-
dade de variação ern sua época de irrupção E111 outras
palavras, 90(Yc> dos incisivos inferiores per111anentes irro111-
pen1 dentro de urna variação de 3, 1 anos Por outro lado,
excluindo-se os terceiros 1nolares, que apresentan1 a n1aior
variação na época de irrupção, o segundo pré-n1olar infe-
rior exibe a 111aior variação nesse aspecto, dentro de uni
período de 6,6 anos
DIFERENÇAS NO TAMANHO
DENTÁRIO DURANTE O ESTÁGIO
DA DENTADURA MISTA
Para esclarecer, as diferenças no tan1anho dentário duran-
te o estágio da dentadura 111ista serão descritas por áreas:
anterior superior, posterior superior, anterior infCrior e pos-
terior inferior 5 As figuras 6-2 a 6-5 representan1 cada re-
gião, con1 unia narrativa que destaca as várias caracterís-
ticas de seu desenvo!virnento (co1nparações dos tan1anhos
64 SEÇ,\O I Cre.,Lú11e1110 e Deo;e111·oh·úne1/fo

PO~o<=e?O
o o
A B

qºººººº
Fig. 6--1 Rcgiüo anterior in!!.!rior. de 111t.:sia! do canino a mcsial do canino ,\, Vista frontal B. Corte transversal
( Redesenhado de Van der Lindcn r PGi\,J: Tl'(111\"irio11 l!( lhe h111111m dc11rition. /\·lonogrnph no 13 Ann Arbor. ivlit:h.
1982. Crnniofadal Growth Serie;; Univcrsity or ivlichigun)

A
º~o e?
B

o
(2,,0
~uu
J;ig . (1-S Região posterior inft!rior da distal dos incisivos laterais a mcsia! dos primeiros molares pi.::rmancntcs A
Vista lateral B Corte tran;;vcrsal (Redesenhado de Van der Linden FPGivl: T1a11\'ilio11 (~/' thc !111111a11 de111itío11
tvlonograph no 13. Ann Arbor . iv!ich. \ 982, Craniofacial Growth Series. Univcrsity of l'vlichigan )

dos dentes decíduos co111 os pern1anentes, posições pré-
irruptiva dos dentes pen11anentes e características do po-
tencial de irrupção dos dentes pennanentes)
Região Anterior Superior
As din1ensões n1csiodistal dos incisivos deciduos corres-
ponden1, en1 rnédia. 75tX1 do ta111anho de seus sucessores
pern1anentes. Con10 resultado. a son1atória do diân1etro
n1esiodistal dos incisivos pern1anentes, e111 n1édia, é 8 111111
n1aior do que os dentes decíduos Antes da irrupção, o
incisivo central encontra-se lingualizado en1 relação ao seu
predecessor. O incisivo lateral encontra-se lingualizado en1
relação ao incisivo central e ao canino (Fig 6-2)
Após a irrupção, a posição dos incisivos pern1anentes
é ligeira111ente dilCrente. Os incisivos pennanentes irron1pe111
e111 u1na posição 111ais vestibular do que os incisivos de-
ciduos. En1bora a irrupção freqüente111ente seja assi111étrica,
ela tende a ocorrer nun1 intervalo de 6 n1eses A irrupção
dos caninos permanentes desloca os incisivos laterais para
111esial e causa o fCcha111ento do diasten1a da linha 111édia
Região Posterior Superior
O ta111anho 111édio dos dentes deciduos, en1 relação aos
seus sucessores pennanentes. varia 111uito Os caninos
deciduos corresponden1 a 85iXi do tan1anho dos caninos
pern1anentes. Os pri111eiros 1nolares deciduos poden1 ser
iguais, en1 tan1anho, aos pri111eiros pré-111olares, enquanto
os segundos n1olares decíduos são 111aiores do que os se-
gundos pré-111olares pennanentes Por outro !ado, existe
tuna grande variação entre o tan1anho dos dentes declduos
e pern1anentes Co1110 resultado, o coeliciente de correla-
ção (r) entre a largura 1nesiodistal de dentes decíduos indi-
viduais e seus sucessores pern1anentes varia entre 0,2 e
0,5 Por exen1plo, a son1a da largura 111esiodistal de C-D-
E, en1 relação à son1a da largura 111esiodistal de 3-4-5. ten1
un1 coeficiente de correlação de 0,5
Nos processos alveolares, durante a rase pré-irruptiva,
colocando de fürn1a relativa, os prin1eiros pré-rnolares são
con1un1ente 111ais oclusais (isto é, os segundos pré-111olares
e caninos são relativa1nente 111ais apicais) (veja Fig 6-3)
En1 n1édia, o leeivqy space corresponde a O, 9 111111 por lado.
 De5e111·oh·i111e11to do Arco Den1á, io
con1 un1a variação de +6,0 111111 a ~5,8 111111 Un1 excesso
de 2.0 111111 no /ee1rq,r s11ace é ideal Quando o /ee1\'ay <,pace
für infCrior ao ideal, un1a seqüência de irrupção 4-5-3 será
n1ais vantajosa, porque pen11ite a ren1oção dos prin1eiros
pré-111olares con10 parte de uni progran1a de extração seri-
ada, quando indicado (veja Cap. 18)
Região Anterior Inferior
As din1ensões 1nesiodistal dos incisivos inferiores penna-
nentes são 6 111111 111aior do que a so1natória das larguras
dos incisivos decíduos Assin1 con10 no arco superior, os
coeficientes individuais de correlação entre os dentes de-
cíduos e os pern1anentes varia entre 0,2 e 0,6. As din1en-
sões da coroa de uni incisivo decídua varian1 en1 75(Yíi do
tan1anho de seus sucessores, n1as o coeficiente de corre-
lação para a largura con1binada dos incisivos é apenas 0,4
Antes da irrupção, os incisivos centrais são geraln1en-
te linguais aos seus sucessores, enquanto os incisivos la-
terais são linguais aos incisivos centrais pennanentes As
criptas dos incisivos centrais são sobrepostas às dos inci-
sivos laterais (Fig. 6-4). Os incisivos centrais e laterais
pcrn1anentes irro1npen1 por lingual en1 relação aos seus
sucessores, e depois se desloca111 vestibulannente após a
irrupção Freqüenten1entc, os incisivos irron1pen1 rotaciona-
dos e depois sofren1 realinhan1ento. se houver espaço su-
ficiente
Região Posterior Inferior
Con10 ocorre con1 os dentes superiores. o ta111anho 1nédio
de uni dente decídua, e1n relação ao seu sucessor penna-
nente, difere signifícante111ente. Os caninos decíduos
corresponden1 a 85(Yi> do tan1anho dos caninos pennanen-
tes; os pritneiros 111olares decíduos corresponde,n a 1J 5(Yi>
do ta,nanho dos prin1eiros pré-n10Iares: e os segundos
n1olares decíduos representan1 l 38 1YÍ> do tan1anho dos se-
gundos pré-n1olares Por outro !ado, os coeficientes de
correlação entre cada dente varian1 entre 0,2 e 0,5, en-
quanto o coeficiente de correlação da son1a das larguras
mcsiodistais de C-D-E e de 3-4-5 é 0,5
Nonnaln1ente, os prin1eiros pré-n1olares posicionan1-
se n1ais para oclusal nos processos alveolares en1 relação
aos caninos e segundos pré-n1olares antes da sua irrupção
C:A!'ÍHJLO 6 65
O canino posiciona-se en1 geral 111ais apical (veja Fig 6-
5). Quando esses dentes irron1pe111, a 111édia para o /ee11·c~)'
.\fhlce é 1,7 111111 por lado, con1 unia variação de+ 3,8 111111
a -5,6 111111 Un1 excesso de 1 111111 ou 1nais /ee11·ay .,pace é
des~jável A seqüência ideal de irrupção é 3-4-5 Na região
posterior, essa seqüência é freqüenten1ente assin1étrica e
pode variar e111 6 n1eses, entre os dois lados do arco den-
tário
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
A seqüência de irrupção dos dentes pern1ancntes pode
cun1prir tuna ll1nção in1pol'tante na execução de un1 pro-
gia1na de extrações seriadas (ver Cap 18) Portanto. o
dentista precisa obter radiogratias apropriadas para rea-
lizar tal avaliação Devido aos coeficientes relativarnente
baixos de correlação entre o tan1anho dos dentes <lecí-
duos e de seus sucessores pennancntcs, é difícil prever
o tan1anho futuro dos dentes pern1anentes 1nedindo-se
os dentes deciduos Co,no resultado, outros 111étodos
de previsão fora,n desenvolvidos e f'ornece1n tuna análi-
se n1ais fiel, que podcn1 ser uteis ao dentista na estirnati~
va do ta1nanho <los dentes pennanentes não irro111pidos.
durante a dentadura 1nista (veja Cap 12)
REFERÊNCIAS
1 Moorrees CFA: Thc dentitio11 of the grozving cltild,
Cambridge, 1959, Harvard University Press
2 Bishara SE et al: Arch width changes from 6 weeks to 45
years of age, A111 J 01 tlwd De11tofacia/ 01 tlwp 111:401-409,
1997
3 Poster TO: A textbook of 01tl10do11tics, ed 2, St Louis, 1982,
Blackwell Scientific Publications
4 Moorrees CFA: Growth studies of the dentition: a revievv,
A111 J Ortlwd 55:600,616, 1969
5 Van der Linden FPGM: T1a11sitio11 of the l11u11a11 de11titio11,
Monograph no 13, Ann Arbor, Mich, 1982, Craniofacial
Growth Series, University of Michigan
 Capítulo 7
Alterações Faciais e
Dentárias na Adolescência
Sarnir E. Bishara
TERMOS-CHAVE
n1udanças do crescin1ento relação maxilomandibular
estatura tipos de face
co111prin1ento n1axilar crescin1ento condilar
relação maxilar
A avaliação e a previsão do crescin1ento dentofacial talvez
seja111 a parte 111ais essencial e e111 grande parte o ponto
1nais subjetivo no can1po da Ortodontia clinica. En1bora a
porcentagen1 de pacientes ortodônticos adultos tenha au-
111entado en1 anos recentes, a 111aioria dos trata1nentos é
direcionada aos adolescentes e pré-adolescentes Esses in-
dividuas ainda estão sofrendo alterações significativas no
crescin1ento, na oclusão, no esqueleto fhcial e no perlil
Tais 111udanças são consideraveln1ente con1plexas por-
que cada pessoa ten1 un1 padrão de crescin1ento. que é
influenciado pela sua con1posição genética especifica (isto
é. o a111biente biológico ou interno, bcn1 con10 fatores an1-
bientais externos. con10 função, doença. hábitos e trata-
n1cnto ortodôntico) 1
As sobreposições cefhlon1étricas freqüenternente de-
n1onstra1n expressivas 111udanças dentárias. esqueléticas e
do tecido 1nole durante o tratan1ento ortodôntico. rvtuitos
ortodontistas pensan1 n1erecer o crédito. quando estão ape-
nas tirando vantagen1 do crescin1ento favorável do paciente.
con1binado con1 un1 plano de trata1nento ortodôntico ra-
zoável . Esses 111es1nos cientistas. no entanto, culpan1 o cres-
cin1ento desfhvorável e a fhlta da cooperação do paciente
quando os resultados terapêuticos são inferiores à sua ex-
pectativa
lá que o cresci111ento pode colaborar ou prejudicar o
trata1nento. é in1portante detenninar a época. 111agnitude e
direção do crescin1ento fhcial Esse conheci1nento deve
pennitir que os ortodontistas planejen1 n1elhor o trata,nen-
66
previsão do crescin1ento relação do plano terminal reto
estirão do crescin1ento degrau n1esial
degrau distal
to das discrepâncias esqueléticas. na tentativa de obter un1
resultado n1ais estável e agradável A obtenção dessa 111eta.
de forn1a consistente constitui tarefa co111plexa e diflcil
Portanto, é necessário que todos os dentistas saiba1n
discernir entre a ciência e a ficção no cresciinento facial
ou. con10 o Prof'essor l\..oski 2 já afinnou, "os fatos e as
arn1adilhas" do crescin1ento facial
A finalidade deste capítulo é revisar dados pertinentes
do crescin1ento fhcial longitudinal. assi1n con10 alguns dos
111étodos utilizados para prevê-lo. As i1nplicações clinicas
das infornu.1ções disponíveis füran1 discutidas Quando ade-
quado, o assunto será colocado na fürn1a de questões e
respostas (Quadro 7-1)
ESTUDOS DO CRESCIMENTO
REALIZADOS EM IOWA
Para evitar repetição nas várias partes deste capitulo. tor-
na-se conveniente descrever pri1neiro o 1naterial do Estu-
do de IO\Va sobre o C'rescirnento A coleta dos dados ini-
ciou-se na Universidade de lo\va en1 1946. pelos Drs
rvteredith e Higley. Telerradiogralias, 1nodelos e outras
docun1entações füra,n obtidas dos participantes. dos 4 aos
18 anos de idade, Outra série de docun1entações Jüi obtida
nos adultos con1 aproxin1ada1nente 25 anos de idade. e a
série final !Oi obtida aos 45 anosJ Todos os indivíduos
eran1 caucasianos e 97'Yo tinhan1 ancestrais do norte da

Quadl'O 7~L Questões Clinicas referentes ao
Crescünento Facial
1 Os vários par::in1etros faciais crescetn con1 a 111esnu1
intensidade entre os 5 e 25 anos de idade?
2 Quais são as diferenças nas nn1dunças que ocorrc111 co111
o te1npo nos tipos faciais longo, nonnal e curto?
3 Existe uni estirão de cresciinento fhcial na adolescên-
cia? Se ele estiver presente, qual a freqüência con1 que
ocorre, qual é sua rnagnitudc e quão previsivc! ele é?
4 Quanto crescin1ento é expresso durante a adolescên-
cia (isto é, entre os 8 e os 15 anos de idade), quando o
tratan1ento é fr·cqüentcrnente aplicado? ('orno o cres-
cin1ento é distribuído dun111tc a adolescência'!
5 As rnudanças no crescin1ento fhcial durante a adoles-
cência são relacionadas a outros índices de 11n1turação
do esqueleto. especifíca,nente a estatura e as radio-
grafias do punho?
6 Se a época. quantidade. direção e duração do crcsci-
1nento para uni individuo não pudere,n ser previstos
de forn1a acurada, con10 o tratarnento dos casos con1
padrões fhciais extre111os e padrões faciais n1édios po-
den1 ser conduzidos?
7 Quão previsivcis são as 111udanças nas relações 111olarcs.
desde a dentadura decídua alé a rnista e a pennancnte'?
Europa Esta população proporcionou o 111aterial para a
série dos Estudos de io,va sobre Crescin1ento FaciaL pu-
blicada durante os últi111os 50 anos
Os indivíduos selecionados aprcsentava111 oclusão cli-
nican1ente aceitável, se111 nenhu1na desarn1onia 11tcial apa-
rente. E111 outras palavras, exibia111 unia relação 111olar e
canino de Classe I, apinha111ento inferior a 3 111111 no 1110-
111ento da irrupção dos dentes per111anentes e ausência de
assin1etrias in1portantes nos arcos dentários Nenhun1 dos
indivíduos fora sub111etido a trata111ento ortodôntico
Esses critérios para a seleção da an1ostra apresentavan1
a desvantagen1 de lin1itar o nu111ero de pessoas a seren1
incluídas no estudo para apenas 35 individues - 10 ho-
111ens e 15 n1ulhcres Por outro !ado, esses critérios de
seleção apresentavan1 a vantagen1 de fürnecer unia série
exclusivan1ente longitudinal de dados, e não longitudinal
,nista Con1 os dados longitudinais n1istos, os valores ab-
solutos e incren1entais poden1 variar entre as idades con-
secutivas Essa variação, seja un1 au111ento ou unia di1ni-
nuição, é parcialinente relacionada às 111udanças na con1-
posição da a1nostra e tan1bé111 às 1nudanças reais que acon-
teceran1 no cresci111ento
Por exen1plo, nos padrões de Michigan. a flutuação
no tan1anho do parân1etro e1n anos sucessivos pode não
ser son1ente o resultado das 111udanças na posição espacial
das partes, 1nas ta1nbén1 pode ser o resultado do aun1ento
e da diininuição no nún1ero de indivíduos incluídos na an1os-
tra e1n idades diferentes. 4 A variação no tan1anho da an1ostra
C,wiTULO 7 67
pode ter causado tal flutuação. tanto no valor da 111édia
quanto cn1 seu desvio padrão Tendências se1nelhantes tan1-
bé1n poden1 ser observadas nos padrões Bolton. 5 Portanto,
a variabilidade relacionada à con1posição da ainostra pode
ser elin1inada exan1inando-sc apenas aqueles indivíduos que
apresentavan1-se con1 dados con1plelos
O autor gostaria de enfatizar que o padrão Bolton e de
Michigan são recursos únicos e a profissão ten1111uito a agra-
decer às pessoas envolvidas na aquisição e na análise desses
dados in1portantes Os ffltos previan1ente 111encionados ape-
nas apontarn algun1as das lin1itações que os pesquisadores
enfrenta,n quando trabalhan1 con1 dados longitudinais. espe-
citicarnente a escolha dificil entre o ta111anho da an1ostra e a
hon1ogeneidade dos dados
MUDANÇAS GERAIS ENTRE OS 5 E
OS 25 ANOS DE IDADE
As n111danças do crescimento entre os 5 e 25 anos de
idade. en1 estatura e nos vários parân1etros craniofflciais,
füran1 divididas arbitrarian1ente e111 três estágios, especifi-
can1ente: 5 aos 1O. 1O aos 15 e ! 5 aos 25 anos.(, Essa füi
tuna tentativa de entender 111elhor o que ocorre na fhcc e111
lennos 111ais an1plos. nos diversos estágios de desenvolvi-
n1ento que são de interesse particular do ortodontista
A estatura nonnaltnente é utilizada corno u111 padrão
ou indicador da n1aturação do esqueleto corporal e. por
isso. !Oi incluída nessas avaliações Aproxin1ada1nente 4ocx1
da 111udança total na estatura ocorren1 entre os 5 e os IO
anos de idade, outros 40o/c) oco1Ten1 entre os 1O e os 15
anos e o equilibrio chega so111ente após os 15 anos (Tabela
7-! ). As n1ulheres, quando con1paradas con1 os ho1nens,
tên1 incre,nentos de cresci111ento relativa,nente 1naiores
entre os 5 e os 10 anos do que entre os 10 e os 15 anos.
Tais difCrenças relativas, na 1nagnitude das alterações en1
estatura entre os hon1ens e as 111ulheres, ta1nbé111 são en-
contradas nas din1ensões fflciais lineares co1110 as alturas
e as profundidades da face, n1as não fün.1111 observadas
quando as relações fhciais IOra111 analisadas (Tabelas 7-1 e
7-2)
As n1udanças relativas no comprimento n1axilar era111
de aproxin1ada1nente 401X,, 40o/c1 e 20o/c) nos ho1nens e 50o/cJ,
30 1Xi e 20(Yo nas n1ulheres (v~ja Tabela 7-1} As n1udanças
na relação maxilar foran1 de 11 o/c1, 78tX) e 11 o/ci nos ho-
111ens e 25 1X1. 50 1Yo e 75o/c1 nas rnulheres. Aqui, vale notar
duas observações: as porcentagens são di {Crentes nos ho-
111ens e nas 111ulheres e a época das alterações lineares e
posicionais do con1plexo rnaxilar não corresponden1 exa-
tan1ente nesses três períodos Por exen1plo, o con1prin1ento
111axilar expressou 50 1X1 do seu aun1ento total entre os 5 e
os 10 anos de idade nas n1ulheres. Por outro lado, na rea-
lidade, o ângulo SNA sofreu diminuição (isto é, o ponto A
n1oveu-se un1 pouco 111ais para trás en1 relação à base cra-
niana). Essa 111udança pode ser resultante do 1naior deslo-
can1ento anterior no násio ou da rotação horária do co111-
plexo 111axilar
68 S1:ç..\o ! Cre\'cirnento e Deje111·0/vin1ento

Tabela 7-1. Allerações nos Diferentes Parân1etros entre os 5 e os 25 Anos de Idade

Mudança Total Mudança Percentual

Parâ1netros 5-25 anos 5-10 anos 10-15 anos 15-25 anos

Estatura
Hon1cns 59,6 111111 41(Yc) 44cx) 15cx)
Mulheres 55,5 111111 54%) 41(X1 s x)
1

ENA-ENP
Ho1nens 10,6 111111 37o/c, 42 11<1 21'Yo
Mulheres 7,2 111111 49\Xi 33~0 IS'X,

SNA
Hon1ens 1.8 graus J J<X> 78'X1 J lo/c)
Mulheres 0,4 graus -25(Xi 50(Xi 75cyo

Ar-Pog
Hornens 31,0 111111 341X1 39°;;) 27 1X1
Mulheres 21,0 111111 48 X1 1 41(X1 1J!Yo

SN-Pog
Ho111ens 5,0 graus 37°/ci 33 1X) JQ!Xi
Mulheres 3,0 graus 41 1Yo 5oc1c) 91X,

ANB
Ho111ens -1,6 graus -3 J CJÍl -6(X1 -6Jcyº
rvtu!hcres 1,4 graus _57cx) -7 JIYi1 -2scx)

fahela 7-2. Alterações nas Alluras Faciais e na C'onvexidade do Tecido Mole entre os 5 e
os 25 Anos de Idade

Mudança Total rvtudança Percentual

Paràn1etros 5-25 5-10 10-15 15-25

Altura Í' acial Anterior

(N-Me)
Hon1ens 29,8 rnn1 42o/o 39(X1 19o/o
Mulheres 21,9 Il1111 48% 37cyo J5(YÍ1

Altura Facial Posterior

(S-Go)
Hon1ens 29, 1 111n1 35% 36(X1 28°/o
Mulheres 18,5 111111 45% 40°/ci J5(X1

Convexidade do Tecido Mole

com o Nariz (Gl'-Pr-Pog')
Homens -7,3 graus -44% -70(1() -14%
Mulheres -9,2 graus -53% _37cx1 -10%

Convexidade do lecido Mole

sem o Nariz (Gl'SLs-Pog')
I-lo1nens -3,3 graus -48% -36cYo 185%
Mulheres -1,0 graus -280o/o -28ocyº 170%
 Ateiafôe, Fúc.iai,
As 111udanças no con1pri1nento 1nandibular nos ho1nens
[Oi de 34°1<), 39(Xi e 27 1X1 nos três periodos de crescin1ento
(Tabela 7-1 ). As 111udanças correspondentes en1 relação
(SNPog) eran1 111ais ou 111enos sen1elhantes (isto é, 37'X1 •
33º/o e 301X1). Nas n1tilheres, as 1nudanças no con1prin1en-
to 1nandibular fOran1 de 43cx), 41 1X> e 1JCYt), corn 111udanças
sen1elhantes na relação 111andibular, ou seja. 41 cYt), 5ü<X, e
9o/ti
Se observarn1os a relação n1axilon111ndibular des-
crita pelo ângulo ANB, algun1as diferenças interessantes
podem ser detectadas (Tabela 7-1 ). Nos homens. a dimi-
nuição relativa no ângulo fOi de 31 ex). 61Xi e 63(X1 nos três
períodos de crescin1ento, enquanto nas 111ulheres houve
un1 au111ento no ângulo no últin10 período
Após avaliar outros parân1etros do con1plexo dentolíl-
cial (Tabelas 7-1 e 7-2). poden1os chegar às seguintes
conclusões:
CD Existen1 n1udanças significantes que ocorre1n nos
periodos entre os 5 e os 1O e os IO e os 15 anos de
idade e elas são, ern geraL significativan1ente 111aio-
res do que aquelas que ocorren1 entre os 15 e os
25 anos
e As 111udanças ocorTe111 111ais cedo nas 111ulheres do
que nos hon1ens.
CD As 111udanças nas ditCrcntes partes da fhce não são
necessarian1ente se111c!hantes na época e tan1pouco
na 111agnitude
e A época da nn1dança entre as 111udanças lineares e
angulares de tuna estrutura não ocorre1n freqüen-
ten1ente ao n1es1no ten1po ou na n1esn1a direção
e Existen1 n1udanças significativas no ültirno periodo
do crescin1ento (isto é, entre os 15 e os 25 anos de
idade) en1 detenninados parân1etros faciais. espe-
cifícan1ente altura da face, convexidade 18cial do
tecido mole e o ângulo ANB
Na realidade, a 111aioria das 111udanças efetivas no perfil
do tecido 111ole ocorrerarn entre os 15 e os 25 anos de
idade. Essa é unia observação interessante, porque reve-
lou que a 1naior parte da redução da convexidade fh.cial
ocorreu no final da adolescência
MUDANÇAS NOS VÁRIOS TIPOS DE
FACE, COM A IDADE
En1 un1 estudo que caracterizou os tipos de face con10
longo, 1nédio ou curto, detenninados a partir de unia avalia-
ção da inclinação do plano mandibular (ângulo SN:PM) e a
proporção das alturas fàciais posterior/anterior (S-Go:NMe),
várias questões füran1 discutidas 7
Com que Freqüência as Pessoas Mudam
seu Tipo Facial entre os 5 e os 25 Anos?
Os resultados do estudo indicaran1 que a n1aioria das pes-
soas (77 1X1) foi classificada con10 tendo o n1csn10 tipo fhcia!
L' De11túrios 1u1 Adole\Lê11c.h1 (~\!'ÍTU!.O ] 69
aos 5 e aos 25 anos de idade. Isso significa que à 111edida
que o crescin1cnto fhcial progride co111 a idade, houve u111a
rorte tendência de n1anter o padrão fhcial geral na 111aioria
dos indivíduos . Tan1bén1 !Oi observado que as diferenças
entre os três tipos füciais. particulannente nas relações
verticais. eran1 111ais evidentes na idade adulta do que na
inH1ncia, isso indicou que o padrão lílcia! tornou-se 1nais
delinido com a idade 7
Esse conceito da predisposição genética já foi ilustra-
do previan1ente en1 outros parâ111etros. Por exen1plo, a se-
111clhança entre o tan1anho dos lilhos e dos pais é pequena
na ínlãncia, quando con1parados nu111a Jhse adulta da vida
Acredita-se que isso ocorra por causa da capacidade de
alguns genes sere111 n1ais fürten1ente expressos en1 algun1
1110111ento após o nascin1ento f:111 outras palavras, as crian-
ças con1 predisposição genética a seren1 grandes, 111as que
nasceran1 pequenas, na realidade cresce111 até un1 percentual
1naior de altura e de largura dentro dos 6 prin1eiros 1neses
de vida Da 111esn1a fürn1a, as crianças que nasce111 gran-
des, n1as tên1 unia predisposição genética para sere1n pe-
quenas, den1oran1 cerca de 18 n1eses para decrescer nos
percentuais de altura e largura Parece que o tan1anho no
nascin1ento reflete as condições uterinas, n1uito 111ais do
que a con1posição genética do bebê 8
Por outro lado, o fator a1nbiental é ilustrado en1 un1
estudo de tuna série de gên1cos n1onozigotos Os gên1eos
füra1n con1parados quando adultos após tcren1 sido sepa-
rados no nascin1ento. Eles foran1 criados separadan1ente
até a vida adulta, sob condições n1uito diferentes.'' Un1 deles
foi criado en1 un1 arnbiente don1éstico "nonnal", enquanto
o outro cresceu en1 un1 a111biente física e n1entah11ente
adverso . A diferença na altura entre os gê1neos era signifi-
cativa, con1 o lactante ''norn1al" sendo 8,3 cn1 n1ais alto
do que o outro. O padrão esquelético dos gên1eos, no en-
tanto, era se111e!hante
Parece que os dados sobre o crescin1ento f8cial apóian1
essa predisposição genética na n1aioria dos casos, porque
77 1X1 das fhces do estudo n1antivera1n o seu tipo fhcial 7
Mas ainda deve ser le111brado que, en1 23o/t, dos indiví-
duos, houve tuna rnudança na classificação do tipo facial
entre os 5 e os 25 anos de idade Essa "troca" de un1 tipo
facial por outro ocorreu principaln1ente nos casos con1
características lin1ítrofes entre os dois tipos füciais (isto
é, do 111édio para o longo ou do curto para o n1édio) É
dificil detenninar se essas 111udanças são tuna expressão
genética retardada ou o resultado de influências an1bientais,
ou an1bos~ porén1, elas rcpresentan1 a base do dilen1a que
o ortodontista enli·cnta ao planejar o tratan1ento desses
casos
Como se Difere o Crescimento dos
Tipos Faciais Longo, Médio e Curto?
Quando as curvas do cresci,nento dos três tipos faciais
foran1 avaliadas, na população entre 5 e 25 anos de idade
não houve diferenças significativas no con1portan1ento das
 70 s,c;,10 1 c·1t!)ci111ento e DeseJ11·oh·/111e1110

90
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70
5 7 9 11 13 15 17 25
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5 7 9 11 13 15 17 t-;,.'s Idade
Idade

Fig. 7-1 Gráficos que ilustram us alterações absolutas no .ingulo SNA Fig. 7-2 Grúlicos que ilustram as alterações absolutas no fü1gulo SNPog
entre 5 e 25 anos c.k idade, para os homens (A) e as mulheres (B), para entre 5 e :!5 anos de idade. para os homens {A) e us mulheres (8), para
três tipos fuciais difcrcntcs: médio ( 11: ivl), curto (T í-C) e longo ( TF L) tr2s tip~1s faciais di!Crcntcs: médio (Tftvl), curto ("l'FC) e longo ('fFL l

curvas (isto é, a fonna ou a inclinação das curvas absolu- O que Causa as Diferenças entre os
tas do cresci111ento ). Esse resultado n1ostrou que as cur- Diversos Tipos Faciais?
vas eran1 quase paralelas nos três tipos faciais. Por exe1nplo,
as curvas n1édias dos ângulos SNA e SNPog. ilustradas
nas figuras 7-1 e 7-2, descreven1 tendências sitnilares. 7 Parece que o resultado do crescin1ento facial, nos diversos
Esse padrão geral de paralelisn10 foi observado na tipos de fr1ce, é influenciado pelo n1enos en1 parte pelo
111aioria das curvas dos 48 panin1etros dentofaciais avalia- tan1anho e pelas relações originais das diferentes partes da
dos e indicou que, independenten1ente do tipo facial, a curva fhce, sobrepostas às diferenças da 1nagnitude da 111udança
den1onstra u1na relação paralela (isto é, co1nportan1ento e entre as idades sucessivas (isto é. a velocidade de n1udan-
direção sen1elhantes de crescin1ento). Por n1ais interes- ça) Por exen1plo, as con1parações das curvas do ângulo
sante que essa observação possa parecer no contexto do SNPog indican1 que os três tipos h1ciais tên1 curvas de
crescin1ento facial, tal fenô1neno assemelha-se às desco- crescin1ento paralelas. Ainda assin1, as n1agnitudes gerais
bertas de padrões já publicados de estatura asse1nelha-se das curvas absolutas e incren1entais dos três tipos faciais
para as pessoas altas, 1nédias e baixas iu eran1 diferentes, sendo n1enores para a face longa e n1aio-
Essa consistência no paralelisn10 das curvas n1esclou- res para a curta.
se con1 a presença de diferenças significativas na n1agni-
tude da curva entre os três tipos faciais (isto é, na quanti- Quanta Variação Existe nas Características
dade de crescimento expresso). 7 Por exemplo, o tipo facial
curto expressou curvas relativatnente 111aiores para a n1aio- Dentofaciais de Cada Tipo Facial?
ria dos parân1etros dentofaciais ântero-posteriores avalia-
dos, como o SNA e o SNPog . Por outro lado, a magnitude Mesn10 dentro de utna an1ostra relativa1nente ho1nogênea
das curvas para as di,nensões fhciais verticais era 1naior e pequena, cada tipo facial expressa lllna quantidade con-
no tipo fàcial longo. siderável de variações 7 Os individuas de cada tipo facial
 AteraçÔ<:\ Fàcial.\ e Dentá,ia\ nu Aclo/escênc-io
não tinhan1 tan1anho sen1elhante e nen1 relações dentolt1ciais
scn1elhantes En1 outras palavras. obvian1ente existe 111ais
de tuna con1binação no tan1anho e na relação das diferen-
tes partes do co111plexo dentofhcial. n1as todos tern1inan1
con1 o 111esn10 tipo !hcial Portanto. n1udanças sutis en1
vários parân1etros poden1 in!luenciar a direção total do cres-
cin1ento fhcial. assin1 con10 as relações fhciais finais ('01110
resultado, durante o planejan1ento. o orlodontista deve ava-
liar o tipo fücial geral e ta1nbén1 as crnacterísticas füciais
de cada paciente. Essas características transfünnan1 o pa-
ciente en1 uni individuo único. que exige utn plano de tra-
tan1ento exclusivo
MÉTODOS DE PREVISÃO DAS MU-
DANÇAS DO CRESCIMENTO FACIAL
Todas as variações aqui descritas representan1 an1plitude
das relações nonnais. dentro de utna população nonnal
Por outro lado. as pessoas co111 discrepúncias esqueléti-
cas n1ais graves (isto é, con1 unia fr1ce den1asiadan1ente
longa ou curta) possuen1 caracteristicas n1ais acentuadas
e n1udanças fhciais relativan1ente 111ais previsíveis. Portanto,
co1110 a habilidade de prever o cresci111enlo da fhce é apli-
cável clinican1ente?
De acordo con1 Bjork. 11 a previsão do crcscin1ento
pode ser realizada por três 111étodos gerais: longitudinal.
111élrico e estrutural
Método Longitudinal
Con1 a abordagen1 longitudinal. un1 individuo pode ser ava-
liado durante uni período especifico. a lín1 de detern1inar
o padrão do cresci111ento. Esse conceito füi aplicado clini-
can1ente por T\veed 1~ nos seus pacientes en1 cresci111ento
Ele obteve dois ceralogran1as laterais. separados por uni
período de 12 a 18 n1eses, para avaliar as n1udanças no
esqueleto racial. c·onseqüente1nente. o paciente era colo-
cado e111 unia das três categorias utilizadas para prever as
tendências do crescin1ento futuro. No tipo A, o cresci1nento
das fhces n1édia e inferior procede con1 as di111ensões ver-
ticais e horizontais sendo aproxin1adan1ente iguais. No
tipo B, a fhce n1édia c1esce para baixo e para a fíente 111ais
rapidan1ente que a fhce interior Esse tipo de crescin1ento
n1anifesta-se predon1inante111ente na direção vertical No
tipo C, a frtce inrerior desenvolve-se 111ais rápido do que a
1nédia A concepção básica de T,veed era que o padrão de
crescin1ento pennaneceria constante
Unia contribuição para o conceito de constância do
padrão de cresci1nento fOi apresentada no início da déca-
da de 50, por Brodie.'3 Logo depois, Moore'·' e outros pes-
quisadores e clinicas concluíran1 que essa constância po-
deria ser observada apenas nas 111édias da população, n1as
não é útil na predição das 111udanças que ocorre111 en1 uni
indivíduo
(,\PÍTULO ] 71
A li1nitação óbvia do n1étodo longitudinal é que ele é
preciso apenas quando realizado retrospectivan1ente, n1as
não en1 prospectiva Freqüenten1enle, o padrão e a veloci-
dade de crescin1ento en1 un1 período não são sen1elhantes
ao que ocorre no período subseqüente en1 11111 detennina-
do individuo Portanto. pode ser concluído que o n1étodo
longitudinal não é uni n1étodo conlíável para prever as fu-
turas n1uda11ças dentofhciais
Método Métrico
O 111étodo 111étrico de prever o crescin1ento consiste en1
n1edir as di!Crentes estruturas en1 unia única radiografia, e
depois relacionar estas 1ncdidas con1 as 111udanças frituras
no crescin1ento. Partindo-se de tuna perspectiva clínica,
este deveria ser u111 n1étodo ideal de previsão, pela sua
si111plicidade. Mas qual é o êxito desse 111étodo de previsão
(isto é. quão forte é a inter-relação das n1udanças), dentro
de 11111a estrutura facial, entre as várias estruturas fflciais e
entre as estruturas fhciais e outras di111ensões corpóreas?
Nesse contexto seria útil explicar a detenninação cientHi-
ca e a aplicação clínica da força das relações entre qual-
quer par de variáveis
O coeficiente de correlação. si1nbolizado por uni r n1i-
nüsculo, descreve a associação ou a fürça da relação entre
duas variáveis. O coeficiente de correlação tan1bé111 indica
a direção. positiva ou negativa. dessa relação O seu uso
na predição é derivado do valor de , elevado ao quadrado,
denon1inado de coejlciente de detern1i11aç-cio, ou 1 2 Esse
coeficiente descreve a quantidade de variação da 2" variá-
vel. que pode ser eli,ninada se a prin1eíra für conhecida. 15
De acordo con1 Horo\vitz e Hixon. 15 uni coeficiente
de correlação pode ser eslatislican1ente significante no ní-
vel de confiança 0.00 ! n1as ainda não ter i1nportância clí-
nica para a predição. ('01110 regra, eles sugeriran1 un1 valor
r de 0,8 a linha divisória para uso na predição clinica. por-
que o coeficiente de detenninação, ou r\ é 0,64 (isto é,
64cXi da variação pode ser representada na variável que
está sendo prevista) 15 É considerando-se esses fatos que
os dados disponíveis deven1 ser interpretados
En1 estudos independentes de Bjork e Palling, 1(, Bjork. 17
Harvold. 18 Lande. l'I Solo,v e Siersbaek-Nielsen 20 e ou-
tros,21 22 os coeficientes de correlação para as 111edidas ra-
ciais, s~ja111 lineares ou angulares, quando relacionados ao
cresciinento futuro da n1esn1a 111edida, não exceden1 un1 ,
de 0,4 ou 0,5 (isto é. eles explican1 apenas !61X> a 25cyº da
variação) rvteredith 23 24 já havia exan1inado esse conceito
detalhadan1ente nos dados de lo\va sobre o cresci111enlo
Ele relatou as 111udanças do crescin1ento para tllna série de
111edidas ceta!icas, fhciais e outras corpóreas e calculou as
correlações entre ( 1) o tan1anho en1 unia idade con1 o ta-
n1anho do 111esn10 parân1etro en1 outra idade, (2) o tan1a-
nho de u1n parân1etro en1 unia idade con1 a quantidade de
111udança na idade subseqüente e (.3) a quantidade de n1u-
dança en1 uni período con1 as 111udanças nos periodos sub-
72 5EÇ,\O J Cre.\ci111e11to e De_\eJ11·oh•i,11e1110
seqüentes. Essas correlações foran1 realizadas dentro de
tuna variável e tan1bé111 entre variáveis diferentes Das cen-
tenas de coeficientes de correlação calculados, 601Yc) apre-
sentaran1 valor , inferior a 0.4 ~~-~ 5 A 111ais alta correlação
encontrada foi entre o crcscin1cnto na largura da face e o
crescin1ento na largura do on1bro. con1 un1 1 de 0.65. Esta
ainda é unia correlação considerave!inentc baixa para uso
clínico
Do ponto de vista clinico. o 111étodo n1étrico ten1 li,ni-
tação inerente en1 prever as 111udanças faciais
Método Estrutural
O n1étodo estrutura! para a previsão da direção do cresci-
1nento n1andibular füi desenvolvido por Bjork/ 6 a partir de
sobreposições sobre i111plantes ,netálicos. O 111étodo con-
siste en1 reconhecer as características estruturais (isto é,
n1orfülógicas) especificas da n1andíbula que possan1 indi-
car tendências do crescin1ento futuro
Avaliando a n1orfü!ogia n1andibular, Bjork 1111' enun1e-
rou sete áreas do ceH1logran1a que deven1 ser avaliadas
para ajudar a prever a direção do futuro crescin1ento 111an-
dibular:
1 A inclinação do côndilo con10 unia indicação da di-
reção do seu crescin1ento, se vertical ou sagital
Por exe111plo. con1 o crescin1ento condilar vertical.
a rnandíbula sofíe rotação para a frente
2 A curvatura do canal niandibular (isto é, quanto 111ais
curvo o canal, n1aior a rotação anterior da 111andí-
bula)
3 Inclinação da sinlise Se ela for inclinada linguahnen-
te, a n1andibu!a sofi·e rotação para a frente
4 Morfologia da borda inferior da mandíbula
5 O ângulo interincisal, que é 111ais agudo nas rota-
ções para a frente.
6 Os ângulos interpré-111olar ou rno!ar ta111bén1 são
111ais agudos nas rotações para a frente
7 A altura da face anterior inferior,
O abrangente trabalho ele Bjork 1117 ~6 ~7 sobre as 111u-
danças 1naxilares e 111andibulares tan1bén1 de111onstrou as
diversas variações no crescin1ento do co1nplexo naso-
n1axilar. dos côndilos e da posição n1andibular dentro de
unia detenninada população T'al variação seria esperada,
porque a fritura direção do crescin1ento 111andibular é in-
fluenciada pelas 111udanças ern outras partes do con1plexo
craniofhcial (isto é. as 111u<lanças na base craniana, a posi-
ção da füssa glenóide, o con1plexo nason1axi!ar, o cresci-
n1ento dos processos alveolares e o que poderia ser consi-
derado o "grande desconhecido" [veja Cap . 4]) Mais es-
pecilica111ente, uni dos desconhecidos é o efeito das ftltu-
ras 1nudanças no an1biente e função sobre o cresci111ento
da tace Essas variáveis são dificeis de quantificar po1
qualquer 111étodo de previsão, porque são essencia!n1ente
desconhecidas, tanto para o ortodontista quanto para o
paciente.
En1 uni estudo subseqüente, Skieller, Bjork e Linde-
Hansen~~ tentaran1 relinar essa abordage111 da previsão,
quantificando-a Eles observara1n que a cornbinação de
quatro variáveis fürnece a n1elhor estin1ativa prognóstica
da futura direção do crescin1ento 111andibular. As variáveis
eran1: ( 1) inclinação 111andibular niedida pelo ângulo SN:P!'vt
ou pela proporção das alturas da füce posterior/anterior,
(2) o úngulo intern1olares, (3) o contorno da borda inferi-
or da 111andíbula. n1eelido pelo ângulo entre Go-Me e unia
tangente ú borda inICrior da n1andibula. e (4) a inclinação
da sinfise. 111edida pelo úngulo entre a tangente da superfi-
cie anterior da sínfise e SN
Quando os valores dessas variáveis eran1 incluídas na
análise de regressão 111últipla, o J 2 foi calculado con10 sen-
do 0,8612 Esle r2 é consideravehnente alto, unia vez que
explica 1nais de 86 1X1 das variações na direção do cresci-
n1ento 111andibular. !'vtas, inle!izn1ente, havia uni porén1
De acordo com Skieller, Bjork e linde-1-lansen'" o ,, alto
obtido pode ser relacionado ao fato de que a an1ostra que
eles avalian.1111 continha diversos extre1nos, cujo cresci-
n1ento gera! 111édio progride en1 unia direção 111ais consis-
tente e previsível Eles sugerira111 que se os extren1os tüs-
sen1 elin1inados, a previsão da direção do crescin1ento se-
ria n1uito nienos confiável
Do ponto ele vista clínico, pode-se concluir que se uni
paciente tiver uni plano 111andibular n1uito inclinado, con1
uni àngulo goníaco obtuso e tendência à 111ordiela aberta
con1 un1a 111á oclusão (:lasse li ou III, torna-se 111uito ób-
vio que existe unia alta probabilidade de que a futura dire-
ção do cresci111ento 111anclibular será desfavorável, inde-
pendente dos n1elhores esfürços do ortodontista
Unia vez que a previsão de con10 crescen1 os tipos
faciais extretnos não parece ser un1 desafio para o orto-
dontista, a discussão irá se concentrar nos vários n1éto-
dos de previsão das 111udanças que ocorretn na população
adolescente 111édia. Esse grupo abrange a 111aioria dos
pacientes que o ortodontista costun1a tratar Os 111étodos
ele previsão longitudinal, 111étrico e estrutural tên1 valor cli-
nico Jin1itado. A evolução da inforn1ática ten1 proporcio-
nado abordagens 111ais sofisticadas para este proble1na
Métodos de Previsão
Computadorizados
É preciso enfatizar que a cornputação é essenciahnente
tuna fCrran1cnta de análise. e não uni 111étodo de análise
Isso ocorre porque os con1putadores são progran1ados
para usar equações baseadas nos n1étodos de previsão lon-
gitudinal, 111étrico, estrutura! ou outros. A n1aior vantage111
ela tecnologia da infonnática é que ela fhcilita o teste e a
aplicação de fOrn1ulas 111ais complexas para a previsão do
crescin1ento
Na década de 70, Ricketts e cais. 1'1•3~ estavan1 entre os
prin1eiros a observar que o ortodontista poderia lançar 111ão
de unia análise 111uito n1ais co111pleta de u111 cefhlogra111a,
 Ate1ar6e~ Fàc-iai, e De11tárl!H 11a Adole\cê11c-ia
incluindo diagnóstico, plano de trata1nento e tuna previsão
a longo e a curto prazos do cresci111ento das estruturas
dentoesqueléticas. con1 e se111 tratan1ento. Assi111, Ricketts:!'1
introduziu seu n1étodo de análise con1putadorizada, basea-
do no conceito da raiz cübica co111binado co111 un1a vasta
experiência clinica
Greenberg e .Johnston 33 testanun essas previsões co111-
putadorizadas Eles selecionanu11 cefhlogran1as ern 100 in-
dividues que não havia111 sido subn1etidos a trata,nento
ortodôntico, da a111ostra do estudo de cresci111ento Bolton-
Brush, aos l O e aos 15 anos de idade A partir dessa an1os-
tra, 20 indivíduos l'ora111 selecionados aleatoria111ente co1110
experi111entais, e seus cet'Ulogran1as aos IO anos de idade
türan1 sub111etidos a tnna previsão con1putadorizada de 5
anos Obtidas as previsões, as telerradiografias aos 15 anos
de idade tan1bé111 füra111 enviados para a avaliação Para os
den1ais 80 indivíduos. eles calculara111 as 111édias das alte-
rações nos vários parâ111etros entre os ! O e os 15 anos.
Fora111 fCitas co111parações entre três tipos de cálculos: ( 1)
a previsão con1putadorizada das n1udanças entre IO e 15
anos nos vinte casos, (2) as n1udanças reais que ocorreran1
nos 111esn1os vinte casos e (3) a adição das n1udanças n1é-
dias que ocorreran1 nos den1ais 80 indivíduos, às din1ensõcs
dos vinte indivíduos experin1e11tais aos 1O anos de idade
Greenberg e .Johnston 33 observararn que as previsões co111-
putadorizadas não eran1 essenciahnente 111elhores do que a
suposição do "crescin1ento 111édio" En1 outras palavras,
não havia diferenças significativas na precisão entre as pre-
visões geradas por con1putador e aquelas baseadas na sin1-
ples adição das alterações n1édias Alén1 disso, a111bos os
n1étodos (isto é, a predição con1putadorizada e a adição
das alterações 111édias) não era111 representações fiéis das
n1udanças reais, na 111aioria dos para111êtros fhciais avaliados
(:angialosi e cols. 3•1 avaliara111 a confiabilidadc de outro
progran1a con1ercialn1ente disponível, utilizando telerradio-
grafias pré e pós-trata,nento de 30 pacientes tratados du-
rante un1 pedodo ativo de crescin1ento. As previsões co111-
putadorizadas foran1 co1nparadas co111 os resultados reais
do trata,nento Alén1 disso, a previsão do cresci111ento a
partir do progran1a de con1putador füi con1parada con1 a
previsão do cresci111ento através de un1 n1étodo 1nanual
Dentre as variáveis previstas, cinco fora111 consideradas
estatistican1ente confiáveis A previsão do co111putador
chegou perto das n1edições reais de quatro variáveis e o
rnétodo 111anual chegou 111ais perto en1 três variáveis Dois
dos quatro parân1etros previstos pelo con1putador en.1111
relacionados à dentição Por outro lado, a previsão das
alterações no esqueleto e no tecido 111ole !'oi 111uito n1enos
real No entanto, deve-se le111brar que as alterações dentárias
resultantes do trata1nento são n1ais previsíveis, porque,
en1 grande, elas são detenninadas pelo ortodontista
As diferentes n1etodologias apresentadas pelas técni-
cas co111putadorizadas poden1 parecer con1plexas, en1bo-
ra tenha111 as 111esn1as lin1itações inerentes definidas previ-
an1ente . J1 J.1.J(, De acordo con1 Hixon 37 e I-Iixon e I(lein, 38
"Errar é hu111ano: para prejudicar reai111ente o processo,
(~\l'ÍTll!.O 7 73
precisa-se apenas de uni con1putador 1nal progran1ado"
Isso não significa que os ortodontistas não deva111 usar os
vários progran1as disponíveis para con1putadores, n1as si111
que eles perceba111 que tais progran1as são úteis para a
orientação do paciente e ta111bé111 para as sin1ulações do
crescin1ento 111édio ou do trata111ento, e não para previ-
sões individualizadas.
C'onclui-se que, até o n10111ento, as 111udanças gerais
no tan1anho e na relação da fUce hu111ana no período de 20
anos. desde infância à idade adulta, são en1 geral difíceis
de prever para un1 indivíduo. Isso ocorre porque as n1u-
danças sofren1 a influência de efeitos co111binaclos e con1-
plexos de fatores in1previsiveis, genéticos e a111bientais A
situação torna-se ainda n1ais con1plexa porque estan1os uti-
lizando u111a in1agen1 bidin1ensional - a cef8lon1etria - para
prever u111 objeto 111ultifuncional e tridi111ensiona! - a face
ALTERAÇÕES FACIAIS NA
ADOLESCÊNCIA E O PICO DE
CRESCIMENTO
O pico de crescimento da adolescência nas estruturas
dentof[1ciais, especiahnente na ,nandíbula, é un1 dos as-
suntos 111ais discutidos no crescin1ento facial . Os orto-
dontistas aprendera,n a direcionar a época de trata111ento
de f'orn1a que coincida con1 o pico de crescin1ento da ado-
lescência Esse assunto será discutido respondendo-se a
três questões frequente111ente fürn1uladas
Existe um Pico do Crescimento
Mandibular e Qual a Freqüência com
que Ele Ocorre?
Os dados 111ais precisos e confiáveis acerca do cresci-
111ento 111andibular podern ser obtidos de estudos que utili-
zaran1 i111plantes 111etálicos E111 un1 estudo de 1963, Bjork 11
avaliou o cresci111ento dos côndilos de 45 111eni11os entre 7
e 21 anos de idade. Dentre todos os avaliados, apenas onze
(111enos de 25cVo) tinha111 o que pode ser descrito co1110
unia \'Cltiaçcio cli.\cernível de c-res\ci111e11to puheral
Qual é a Magnitude do Pico?
Para os onze indivíduos no estudo de Bjork" de 1963, ele
descreveu tuna velocidade 111ais lenta de crescirnento
condilar por volta dos 12 anos de idade, correspondendo
a un1a n1édia de 1,5 111111 e uni pico 2 anos 111ais tarde con1
t1111a rnédia de 5,5 111111, variando entre 4,0 e 8,0 111111 (Ta-
bela 7-3 ). Para os demais 34 indivíduos no estudo, foi
observado u111 crescii11ento condilar anual n1ais estável,
com u111a n1édia de 3,0 111111 durante o n1esn10 período
Quanto à época do pico, a idade 111édia para sua ocorrên-
cia füi de 14 anos, co111 variação entre 12 e 15 anos 11
74 Si'Ç,\O I c·re\cil11e1110 e Dese111·oh·i111ento
Tabela 7-3. Nludanças no Cresci1nento Condilar nos 11 Casos (de 45) que Exibin.un tvtudanças
no Cresci,nento Puberal
Crcsci111ento ('oncli!ar
rvtínin10 pré-pubcral
rvtáxi1110 puberal
Os resultados e as conclusões de Bjork aponta1n para
os seguintes fhtos:
e I-louve un1 cslirão discernível. n1as não necessaria-
111entc significativo, no cresci111ento condilar e111 1ne-
nos de 25(Yi> da a111ostra
o A 1nagnitude, a duração e a época do estirão varia-
ran1 111uito, 111esn10 nessa suba1nostra selecionada
de onze individuas
e Não houve relação entre a intensidade do cresci-
111ento e sua direção
Esses fatos piecisan1 ser len1brados sobretudo duran-
te o plano de tratan1ento ortodôntico de pacientes co111
discrepâncias esqueléticas
Como Outros Estudos Longitudinais sem
Implantes Descrevem as Mudanças do
Crescimento Mandibular na Adolescência?
Uni quadro uni pouco diferente é apresentado quando os
estudos de Riolo e colsi e Broadbent, Broadbenl e Bolton'
são exan1inados
Nos dados de Riolo e cols ;1 a n1udança n1édia na di-
mensão linear mandibular (Ar-Gn) foi quase gradual Da
n1esn1a rorn1a, a n1udança na relação ântero-posterior da
n1andíbula (SNPog) ta1nbén1 descreveu uni aun1ento gra-
dual com a idade. Os dados de Broadbent, Broadbent e
Bolton~ sobre os n1esn1os parân1etros ta1nbén1 den1ons-
tran1 u1n pequeno aun1ento consistente na sua n1agnitude.
tanto nos ho1nens quanto nas n1ulheres, sen1 evidência de
nenhun1 estirão significativo
Então, co1110 tantos ortodontistas acreditan1 na exis-
tência universal de un1 estirão de crescin1ento 111andibu-
lar? Provaveln1cnte isso ocorra porque, etn alguns estu-
dos, a an1ostra foi dividida entre as pessoas que realtnente
den1onstran1 aceleração puberal nas din1ensões n1andibu-
lares e aquelas que não den1onstraran1 tal 111udança Ape-
nas as observações do prin1eiro grupo (isto é, as exce-
ções) fora,n destacadas_ 11 Outra explicação possível é que
se a escala de qualquer curva for suficiente1nente an1plia-
da, unia aceleração reduzida e clinican1ente insignificante
pode parecer 1nuito 1naior. 39 •41
Idade (anos) Mudança (111111)
11,8(9,3-13,5) 1,5 (0,5-2,0)
14,5(12,9-15,5) 5,5 (4,0-8,0)
O que esses Resultados Significam para
o Ortodontista?
A presença de unia aceleração puberal significante pode
ocorrer en1 111enos de 25 1Yo dos casos. ,nas não en1 todas
ou 11en1 1nes1no na n1aioria das pessoas Esperar outro re-
sultado seria unia ilusão Con10 resultado, adiar rotinei-
ran1ente ou atrasar o tratan1ento nos casos que apresen-
tan1 discrepâncias esqueléticas ântero-posteriores, previa-
111ente ao estirão, não é cientifican1ente justificável Isso
não deve ser interpretado con10 se significasse que tal ace-
leração não ocorre e1n nenhun1a pessoa: isso apenas indi-
ca que aquelas n1udanças que poderian1 ser descritas con10
estirões clinican1cnte significativos não ocorren1 consis-
tente1nente na n1aioria dos pacientes
Na realidade, o ortodontista enfrenta dois problen1as:
( 1) a fornlidável tarefa de detenninar qual dos indivíduos
de unia deter111inada população irá exibir u111 surto adoles-
cente de crescin1ento e (2) para esses poucos que experí-
111entan1 o estirão, qual é a necessidade de prever a época
e a 111agnitudc de sua ocorrência assin1 con10 a sua direção
Na ausência de uni surto de crescin1ento consistente
e significativo na adolescência, con10 se pode explicar o
fato de que se está tratando con1 êxito a 1naioria dos pa-
cientes cn1 fase de cresci,nento e que se dispõen1 a coope-
rar con1 o lrata1nento, e que possuen1 discrepâncias esque-
léticas brandas a n1oderadas?
MUDANÇAS GERAIS DO
CRESCIMENTO DURANTE O INÍCIO
DA ADOLESCÊNCIA
En1 unia série de estudos sobre a a1nostra de crescin1ento
de lo\va, os indivíduos füran1 agrupados de acordo con1 a
época de n1aior n1udança no riln10 do crescin1ento, e,n qual-
quer frise durante 2 anos entre os 8 e os 17 anos de idade_: 0 ~ 1
Ta! disposição acentua a quantidade de 111udança nos dois
anos que foran1 denonlinados co1110 perioc/o de cre5ci111e11to
111áxi1110 e con1parados con1 os dois anos anteriores (pré-
pico) e os dois posteriores (pós-pico) a esse período
 A1e1aç()es F'aciai\ e Dc111úrüH 1u1 Adolevcência (~\l'iTULO 7 75

rabeia 7-4. Mudanças tvlédias Durante os Dois Anos no Pico de ('rescitnento (Pcriodo do Pico). os Dois Anos Anteriores
(Período Pré-pico) e os Dois Anos Posteriores (Período Pós-pico)

Pico Período Pré-pico Período Pós-pico

Paràn1etro Gênero X DP X DP X DP

Altura (cm) Hon1e111 14.1 2.4 12.2 1.2 7.4 2.3

Mulher 13.8 1.9 ! 1,8 1.5 5.7 1.9
Ar-Pog (111111) Hon1en1 6.3 1.3 5.4 1.5 3.7 1.6
Mulher 4.8 1.0 3.8 0.9 2.8 1.0
SNPog (graus) Hon1en1 1.2 0.9 1.0 0.5 0.7 0.4
Mulher 1.2 0.6 0.8 0.6 0.2 0.2

::i". mCdia; DP. desvio padrão

Mudanças no Crescimento o A capacidade de colaboração do paciente

Mandibular nos Períodos de Pico,
Pré-pico e Pós-pico
('01110 já füi dito, as con1parações entre o pico de cresci-
111ento, pré-pico e pós-pico füran1 f'eitas con1 os indiví-
duos agrupados de acordo con1 a quantidade de cresci-
n1ento, e não con1 a idade cronológica ou esquelética
As con1parações entre as 1nudanças na estatura nos
períodos de pico, pré-pico e pós-pico indicaram que dife-
renças significativas estava111 presentes entre os três perio-
dos de crescin1ento, tanto para os 111eninos quanto para as
n1eninas. ~1 Resultados setnelhantes fOran1 obtidos para o
con1prin1ento n1andibular (Ar-Pog) En1 geral. as 111udanças
ocorren1 111ais cedo nas 1neninas e tên1 n1enor n1agnitude,
1nas as tendências são sen1elhantes ~1
A tabela 7-4 indica que, para os hon1ens, as n1udanças
111édias na estatura nos três períodos füran1 14, 1, 12,2 e
7.4 c111 As 111édias da 1nudança no con1prin1ento n1andi-
bular foram 6,3, 5,4 e 3,7 111111. As mudanças nas relações
n1andibulares foran1 ! ,2, 1,3 e 0,7 graus, Os resultados
tan1bén1 indicara,n que nenhun1a diferença significativa
estava presente entre os períodos pré-pico e pico, nas
1nudanças nas relações n1andibulares
A conclusão lógica dessas observações é que un1 cres-
ci111ento significativo ocorre durante a adolescência, por
un1 período re!ativan1ente longo, na n1aioria dos indiví-
duos. Isto não significa defender t1111a idade específica para
o tratan1ento (isto é, precoce versus tardio), porque a época
do tratan1ento depende de diversos fatores, incluindo os
seguintes:
e A natureza da n1á oclusão e sua etiologia
o A severidade da discrepância esquelética
e A presença de u1n desvio funciona!
o O estágio do desenvolvin1ento dentário, incluindo a
relação dos segundos n1olares pennanentes en1 ir-
rupção con1 as raízes dos prin1eiros n1olares
o Expectativas quanto ao cresci1nento
e A necessidade de extrações
PREVISÃO DAS MUDANÇAS FACIAIS
A PARTIR DAS MUDANÇAS
ESQUELÉTICAS CORPORAIS
Existe uma Relação entre a Época das
Mudanças nas Dimensões Faciais e na
Estatura?
Na n1esn1a série de estudos, un1 tipo especial de análise,
denon1inada análise ele autvcv,relaçào, foi utilizada para
detenninar a relação entre a época dos vários eventos do
cresci111ento da fllce e da estatun.1.~ 1 : 1 En1 outras palavras,
essa análise con1para, en1 tuna base longitudinal, o con1-
porta111ento de crescitnento das diversas din1ensões làciais
con1 o da estatura, entre os 8 e os l 5 anos de idade
As observações indicaran1 que, con1 unia exceção, to-
das as correlações entre a época das 111udanças na estatura
e a das 1nudanças e relações do con1pri111ento 111andibular,
n1axilar e da base craniana estavan1 abaixo de 0.5 Apenas
o con1prin1ento 111andibu!ar das n1eninas teve unia correla-
ção clinican1ente significativa con1 a época das n1udanças
na estatura (1 = 0,83)
E as Correlações entre a Época dos
Eventos do Crescimento Facial e a
Maturação Esquelética Geral, Determi·
nada pelas Radiografias do Punho?
En1 l 990, Moore, Moyer e DuBois42 avaliaran1 a i1nportàn-
cia das radiografias da 111ão/punho para o cresci111ento
craniofhcial e a Ortodontia clínica Eles avaliara111 radio-
grafias cefillon1étricas seriadas e radiografias da 111ão/pu-
nho, em 86 crianças entre 11 e 16 anos de idade Eles
76 StÇ,\o I C'resci111e1110 e Dese11\·olvi111e1110

cm Estatura
cm Estatura
80

60 60

40 40

20 20

00 o.o

mm Ar-Pog mm Ar-Pog
B
A 3.5 35
~
2.5 25

1.5 15

0.5 0.5

Graus SNPog Graus SNPog

10[
o.o t: , i: t t 01.0
.0 lt::::=:t::::=::t=r::::t===::1._
-8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17

Fig" 7-3 ivludançus irn.:rcrnenrnis médias cm estatura. comprimento mandihul.ir {Ar-Pog) e rclaçüo mandibular
(SNPog) parn 20 individuos do scxo masculino(:\) e 15 do feminino (0), ilustrando as mudanças anuais cntrç os 8
e os 17 anos

utilízara111 quatro n1edidas lineares esqueléticas, as quais
se acredita que sofra,n aurnentos estatistican1ente signifi-
cativos durante esse periodo Os resultados indicara111 que
o surto do cresci111ento pode não ser consistenten1ente
observado en1 un1a base individua!, e que as correlações
entre a aceleração e a desaceleração do crescin1ento ado-
lescente, tanto con1 estatura e a n1aturidade esquelética
detenninadas pelas radiografias do punho. não era,n clini-
ca,nente significativas para a previsão
Portanto, essa revisão breve sugere que, en1 geral, fUl-
lan1 correlações clinica1nente úteis entre a época da 1nu-
dança na estatura ou nas radiografias do punho, con10 in-
dicadores da 111aturação esquelética, e as n1udanças nos
diversos parân1etros dentotàciais, os quais os ortodontistas
estão interessados en1 prever.
As curvas individuais ta1nbén1 indicaran1 que as n1u-
danças na relação n1andibular são expressas con10 tuna
n1udança re!ativan1ente constante, entre os 8 e os 17 anos
de idade rvtes1no nos casos que expressara1n uni surto no
con1pri1nento 111andibular, a 1nudança na relação n1andibu-
lar não exprin1e un1 surto significativo correspondente, no
avanço do menta (Fig 7-4). Portanto, a posição do mento
para a frente é n1ais dependente da rotação/translação 1nan-
dibular de avanço do que no si1nples au111ento do co1npri-
111ento 111andibular Isso havia sido previan1cnte ilustrado
por Bjork/; que observou que quantidades e direções se-
1ne!hantes do cresci1nento dos côndilos pode111 ser expres-
sas diferente1nente no pogônio, dependendo do centro de
rotação da 111andíbula localizar-se nos côndilos, nos pré-
111olares ou nos incisivos

A Mudança no Comprimento Existe Diferença nos Resultados do Tra·

Mandibular É Acompanhada pelo
Correspondente Avanço da Mandíbula?
Os ortodontistas estão interessados e111 saber se o au1nen-
to no con1pri1nento n1andibular reflete no posiciona111ento
anterior do pogônio Nos gráficos das curvas n1édias, pode
ser ilustrado que à 1nedida que o co1npri111ento 1nandibular
atunenta, não se observa un1a posição de avanço corres-
pondente no menta (Fig. 7-3)
tamento se as Mudanças Ortopédicas/
Ortodônticas Forem Iniciadas em Estági·
os Diferentes do Desenvolvimento?
Tulloch, Philips e Proffít43 avaliaram prospectivamente 166
crianças no estágio da dentadura 1nista, entre 7 e 12 anos
de idade, As crianças apresentara111 trespasse horizontal
au1nentado, variando entre 7 e 12 111111. Tulloch e cols:n
designaran1 aleatoriamente esses pacientes para un1 de três
 Atercu;:Õt:\' Fáciais e Dentárias na Ado/escé11cia
cm
a.o
60
40
20
00
A mm
60
4.0
20
O.O
Graus
1.0
o .o L-a~=_;g=-=1:t:o=-1"'1=-"'1""2=-=1~3=_=1"'4=-°'1t=5=-:::,1t:6=-::,17',-
Fig 7--t Curvas incrementais individuais para <loís individuos do sexo masculino ilustrando a vuriação nas mudunças
anuais dos vúrios purümctros entre os 8 e os 17 anos de idade
grupos: apenas observação, sem tratamento (N = 61 ), tra-
ta1nento con1 o bionator (N = 53) e tratan1ento apenas
com o aparelho extrabucal (N = 52)
En1 tuna parte do estudo, os efeitos do trata111ento so-
bre as estruturas dentofhciais fora111 relacionados ao 1110-
n1ento en1 que o tratan1ento fOi iniciado, de acordo con1 a
idade cronológica, a dentária e a esquelética detern1inada a
partir das radiografias do punho As n1udanças totais das
estruturas dentofaciais, durante os 15 111eses de tratan1en-
to, foran1 correlacionadas con1 cada u111 dos três indica-
dores da maturidade. As observações indicaran1 que essas
correlações era1n próxin1as de O (isto é, u1na associação
baixa entre a 1nagnitude das tnudanças do tratamento e a
época de tratamento) Os dados de Keeling et ai." e de
Ghafari e cols. ; 15 en1 estudos prospectivos se111elhantes
realizados na F lórida e na Pensilvânia, respectivan1ente,
confirmaram os resultados obtidos por Tulloch, Philips e
Proffit43 , na Carolina do Norte
IMPLICAÇÕES CLINICAS
As conclusões desses estudos sugere1n forten1ente que
existe pouco a ganhar con1 o trata1nento adaptado a tuna
época de crescin1ento en1 uni estágio especifico da n1a-
turação, seja ele cronológico, dentário ou esquelético. Por-
tanto, resultados semelhantes poden1 ser obtidos e111 tuna
fllixa etária n1ais variada do desenvolvin1ento intàntil. 4 3 Esse
(~\PÍTULO ] 77
cm Estatura
80
6.0
4.0
2.0
mm Ar·Pog
Ar·Pog
60
8
40
20
Graus SNPog
SNPog 20~
10
00 ...
-1 o~-~,~~~~~~-'-~'---~~-'-~'----'--
-a -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17
fllto explica porque o tratan1ento da 111aioria dos pacientes,
independenten1ente das tendências cientificas e clínicas, é
be,n-sucedido
Ao planejar o tratan1ento de casos co111 discrepâncias
ântero-posteriores nos individuas e111 crescimento, o or-
todontista deve considerar quatro pontos i1nportantes:
e A época das n1udanças n1andibu!ares, tanto no ta1na-
nho quanto na relação, não são estreitan1ente corre-
lacionadas tunas com as outras, assin1 con10 con1 as
n1udanças na estatura ou nas radiografias do punho;
conseqüenten1ente, a época não pode ser acurada111ente
previsível a partir desses parân1etros
o Existen1 111udanças n1andibu!ares significativas no ta-
n1anho e na relação entre os 8 e 17 anos de idade. As
n1udanças na relação 1nandibular não eran1 significati-
vamente diferentes nos periodos de pico e pré-pieo,
tanto para os 111eninos quanto para as n1eninas, A n1ag-
nitude de mudança no período pós-pico tendia a ser
n1enor do que nos outros dois
e O trata,nento das discrepâncias ântero-posteriores deve
ser iniciado assi111 que o ortodontista acredite que o
tratamento está indicado, ao invés de esperar pelo surto
de crescimento puberal. Isso acontece porque a ocor-
rência, a n1agnitude e a época do surto en1 un1 detenni-
nado paciente são alta111ente imprevisíveis, pelo menos
ao nível en1 que as torne clinican1ente úteis para o
ortodontista e benéficas para o paciente
78 Su;,\o I Cie\ci,11e11to e De~e,11·oh•il11e11/o
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Ao invés do onodontista tentar u111a abordagcn1 de erros
e acertos da previsão. pode ser 1nais sábio utilizar con-
ceitos 111ais diretos que possan1 ser aplicados no plano de
trata111cnto dos pacientes cn1 cresci111cnto, portadores de
discrcpàncias esqueléticas sagitais
Casos corn Discrepâncias Esqueléticas Gr11ves
E111 geral. pode-se prcsun1ir que o padrão do cresciincnto
existente prevalece na 111aioriu dos casos Por cxcn1p!o, se
un1 paciente tc111 11111 plano 111andibular inclinado. tendên-
cia ú ,nordida aberta. face anterior longa e 1ná oclusão da
Classe li aos I O anos de idade. existe alta probabilidade
de que na n1aioria desses casos, o padrão de crcsci111cnto
vertical continuará ('01110 resultado. a correção ortopédi~
ca deve incluir o uso de tração extrabucal alta nos 111ola-
res. ou de qualquer outro apnrelho adequado que o
ortodontista prefira
Discrepância Esquelética l\.'Iédia
Na n1aioria dos casos, o crescin1ento lüturo é 111enos pre-
visível Quando o ortodontista lida con1 esses casos, ele
deve presu1nir a existência do que pode ser denon1inado
prognó\licu r11i111 E1n outras palavras, para a versão rnais
branda do caso descrito anterionnente. poderian1os su-
por que o crcscin1ento irá progredir en1 unn1 direção desfr1-
vorúvcl en1 relação ú correção 11t.:ccssúda A tnccflnica do
trata1nento deve evitar fOrças de extrusão, sejan1 elas ex-
tl'a ou intrabueais À n1edida que o tratnn1ento progride.
dois resultados possíveis poden1 ocorrer Se o caso n1e-
!horar significativan1ente con10 resultado do crescin1ento
füvorúve! e das 1nudunças terapêuticas. o ortodontista
pode thciln1cnte ,nodificar ou ajustar a rnecflnica de acor~
do con1 a necessidade. Por outro lado. se o cresci1ncnlo
prosseguir ctn u111a direção desfavorável, a n1ecánica já
havia sido pl'ojctada con1 essa eventualidade en1 1ncnte
o A cooperação do paciente no uso de aparelhos ex-
trabucais ou funcionais. não parece n1elhorar no
periodo da adolescência De fato, a 1naioria desses
pacientes está envolvida en1 várias atividades que
freqüente111ente dificultan1 o uso de tais aparelhos
Na realidade, Tung e J(iyaku, realizaran1 un1 estudo
e111 que observaran1 que as crianças 111enores, en1
geral. são 111ais cooperativas do que os adolescen-
tes
OS EFEITOS DO CRESCIMENTO
ALVEOLAR NA INSTALAÇÃO DE
IMPLANTES
En1 pacientes con1 un1 incisivo central ausente corno re-
sultado de trau111atisn10. ou agenesia do incisivo lateral. as
opções de tratan1ento para a substituição do dente ausen-
te, após o tratan1cnto ortodôntíco, poden1 incluir a adição
de uni dente à placa de I-la\vley con10 solução ten1porária,
tuna prótese adesiva ou convencional. ou então a inserção
de u111 i1nplante unitário
Neste capitulo os efeitos do crescin1cnto alveolar con1
a relação à época da inserção do in1plante, serão Iesun1ida-
mente discutidos Em um estudo de 1996, lseri e Solow"
ava!iaran1 ceflllogran1as de pacientes do 111aterial original
de Bjork, con1 in1plantes n1etálicos inseridos na n1andíbula
e na 111axila Eles observaran1 uni cresci111ento alveolar an-
terior significativo. que continua até o final da adolescên-
cia e o início da vida adulla Con10 resultado, os ortodon-
tistas deven1 adiar a inserção do in1p!ante nos pacientes
111ais jovens. até que o crescin1ento alveolar tenha tenni-
nado O cresci1nento pode resultar no posicionan1ento pro-
gressivo do in1plante en1 intb:1-oclusão
AS MUDANÇAS NA RELAÇÃO
MOLAR ENTRE AS DENTADURAS
DECÍDUA E PERMANENTE
As 1nudanças na relação 111olar fon1n1 avaliadas en1 121
indivíduos (60 ho1nens e 61 1nulheres), retirados do estu-
do de crescin1ento de lo,va ·1~ Nenhu1n desses indivíduos
apresentava ausência congênita de dentes e nenhun1 deles
havia sofrido perda pren1atura do prin1eiro ou segundo 1110-
lares deciduos ou trata111ento ortodôntico
En1 cada estágio de desenvolvi1nento e para cada indi-
viduo, a relação n1olar foi n1edida con10 a distância (en1
n1ilí1netros) entre as projeções perpendiculares do plano
oclusal e as superUcies distais das coroas dos segundos
111olares deciduos inferior e superior Medidas sen1elhan-
tes foran, obtidas a partir da superfície n1esial das coroas
do prin1eiro n1olar pennanente, nas dentadura n1ista e per-
111anente. Os resultados desses 121 indivíduos fora1n apre-
sentados para os lados direito e esquerdo separadan1ente,
totalizando 242 lados
Relação do Plano Terminal na
Dentadura Decídua
A relação de plano ten11inal dos segundos 1nolares decíduos
pode ser descrita con10: reto, ocorrendo en1 29,4CX) dos
indivíduos; degrau 111esial, ocorrendo e1n 61, 1% dos indi-
viduas; ou degrau distal, ocorrendo e,n 9,5(Vo dos indivi-
duas ..is
Mudanças desde a Dentadura Decídua
até a Permanente
No n10111ento da irrupção dos prin1eiros n1olares penna-
nentes, sua oclusão inicial depende da relação do plano
tern1inal dos segundos n1olares deciduos Portanto, en1
cerca de 30°/i) da população os prin1eiros 1nolares irron1pen1

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
É crucial que o ortodontista envolvido no tratarnento orto-
dôntico pren1aturO tenha u1n bo1n conheciinento das 111u-
danças oclusais ântero-posteriores que ocorre111 desde a
dentadura decídua até a pennanente
Degrau Distal
Se a oclusão inicia! na denlí.1dura pern1ancntc tiver u1n de~
gr·au distal. a relação n1olar na dentadura pern1anente de-
senvolve-se en1 unia Classe li Isto dá crédito para o axio1na
freqüente1nente repetido: "Unia vez Classe li. sen1pre Classe
II" .is
U111a vez que a distoclusão das dentaduras decídua e n1is-
ta não se autocorrige con1 o crescin1ento, deve ser enlàtizado
que os casos con1 degraus distais na dentadura decídua de-
ven1 ser observados regularn1ente. e o tratan1ento iniciado
assirn que o ortodontista e o paciente esteja1n prontos
Relação de Plano I erminal Reto
Os individuas co1n relação de plano tern1inal reto apre-
sentan1 tuna questão diagnóstica 111ais desafiadora Dentre
esses casos. 56o/i, ton1a111-se ('lasse I e 44 1Yt1 tornarn-se Clas-
se II, na dentadura pern1anente En1 outras palavras, u1n
pouco 1nenos do que a n1etade dos casos progride para
tuna Classe li. con1 oclusão de lopo u topo. -is Essas obser-
vações iinplicarn que o que era previan1ente considerado
unu1 oclusão "norn1al", na dentadura dccidua ou 111ista. não
resulta freqüenten1cnte, na realidade. en1 urna oclusão ··nor-
111al" na dentadura pennancnte Portanto, é essencial que o
ortodontista observe de perto esses casos e inicie o trata-
1nento assi1n que necessário
Deve ser enü1tizado que, nos 56,4(Yo de indivíduos con1
plano tern1inal reto. a instalação de uni arco lingual infCrior
para 111antcr o espaço pode ter ef'eito adverso na oclusão
en1 descnvolvi1nento (isto é. pode in1pedir que 111ais casos
co111 plano tenninal reto se transfórn1en1 en1 Classe I). É
in1portante le111hrar esse ffltn porque ns nrtodontistas. os
odontopediatras e os clínicos gerais f'reqüente111ente con-
sideratn a instalação de un1 arco lingual infCrior corno unui
n1edida preventiva ou intcrceptiva, poré1n uni procedin1en-
to não~invasivo
en1 tuna relação cúspide a cuspide ( isto é, con1 a cúspide
n1esiovestibular do pritneiro 111olar superior pern1anente a
frente do sulco vestibular do pri111eiro 111olar inferior per-
1nanente)
Os 2.3 lados con1 degraus distais na oclusão inicial
(9,5º/ti do total) progrediran, para tuna tendência à c·Jasse
II ou unia relação molar total de c·iasse II, na dentadura
perrnanente En1 geral, houve un1a tendência para a oclusão
distal n1elhorar ligeiramente con1 a idade, n1as não a ponto
de se tornar tuna relação de Classe I
A 111udança para tuna relação n1olar de c·iasse I ocorreu
(,\J>iTIILO 7 79
É fácil imaginar como a preservação do comprimento
do arco e a prevenção da 1nesia!izaçào dos 111olarcs inferi-
ores pennanentes poden1 afetar ncgativa111ente as inudan-
ças na relação n1olar, a partir da dentadura 1nista até a per-
111ancntc Con10 resultado. nos casos con1 relação 111olar
topo a topo. nos quais un1 arco lingual é inserido. o
ortodontisla deve considerar a possibilidade de instalar
AEB ou outros aparelhos, a lin1 de obter t1111a oclusão Classe
I Os pais deven1 ser conscientizados de tal possibilidade
con1 antecedência
Degn1u l\'lcsial de l 111111
Dentre os casos con1 dcgn1u 111esial de ! 111111, 76 1Yo torna-
ra111-se ('lasse 1, 23 1Yt1 transfónnan1~se e111 Classe f! e 1(~~1
progride1n para t1111a relação de Classe Ili Nos casos con1
degrau n1esia! de 2 111111 ou n1ais na dentadura decídua, 68 1X>
tornan1-se Classe I, 13º/o Classe li e J9(Yti, Classe III Essas
observações indicanun que quanto n1aior o degrau 1nesial,
n1aior a probabilidade da relação 1nolar se desenvolver para
tuna oclusão Classe I ou Ili As observações tan1bén1 indi~
caran1 que tuna relação n1olar n1ais favorúvel na dentadura
dccídu;.1 din1inui a chance de u1na oclusão Classe II se de~
senvolver na dentadura pcnnancnte, poré111 não a in1pede
Portanto, alguns casos con1 degrau ,nesial ainda poden1 se
desenvolver en1 1nolaíes Classe II na dentadura pennancn-
te. poré1n tais 1nudanças ocorre111 en1 urna porcentagern
tncnor de casos ·IH
Relação Molar ele Classe Ili
Por firn, a incidência de unu.1 relação 1no!ar da Classe Ili na
dentadura pennancnte aurnenta de acordo con1 a 111agnitu~
de do degrau n1esial na dentadura decídua A incidência é
de J1Yt) con1 degrau 111csial de J 111111 e aun1enla para l 91Yt> co1n
degrau n1esial de 2 n1111 ou 1nais .·1H
Etn resurno, é necessário avaliar periodica111ente as n1u-
danças na relação oclusal de pacientes jovens. a fírn de
infonnar aos pais de qualquer relações adversas que cste-
jan1 se desenvolvendo e possarn exigir tratan1ento füturo
en1 dois casos con10 resultado da perda preinatura dos
segundos n1olares inferiores decíduos, causada por cãries,
Esses dois casos não füran1 incluídos no estudo.
Nos 71 lados con1 planos tern1inais retos (29,41X1 do
total), 56,3'Xi lornaran1-se Classe I e 43, 71X1 tornara111-se
Classe li, na dentadura pennanente, Esses resultados in-
dicaran1 que a presença de uni plano tenninal reto na den-
tadura decidua resultaria en1 unia relação topo a topo na
irrupção dos prin1eiros n1olares pern1anentes lnf'eliz1nen-
te. 44tX1 dos casos tenninarão desenvolvendo tnna oclusão
Classe li.
80 s,ç,\o I c·reslinzento e De,\envo!l'i111e11to
Quadro 7-2. Resutno das Mudanças f;aciais
As 111udanças do crescin1ento facial são con1plexas e
altarnente variáveis, con10 ten1 den1onstrado as correla-
ções baixas entre as n1udanças nas diversas din1ensões
faciais
2 O 1nes1no pode ser dito sobre as relações entre as n1u-
danças nas ditnensões faciais e os vários índices de
1naturação esquelética, co1no a estatura e as radiogra-
fias do punho Os 1nétodos 1nodernos são gerahnente
incapazes de providenciar utna estin1ativa eficaz das
1nudanças individuais atribuídas ao crescimento
3 O surto de crescin1ento mandibular na adolescência
ocorre e1n 111enos de 25o/o dos casos; porérn, a presença,
o inicio, a duração e a n1agnitude do surto de cresci-
n1ento puberal nas di111cnsões faciais não poden1 ser
previstos cotn precisão para u1n indivíduo
4 Ocorre u1n grande crescimento 111andibular durante a
adolescência, por vários anos Portanto, na presença
de discrepâncias esqueléticas significativas, o trata-
111cnto não deve ser adiado en1 antecipação do surto
esperado, particulannente se o tratan1ento for indicado
en1 unia idade precoce
Dos 1OI lados com degrau mesial de 1,0 mm na
dentadura decídua (41,7% do total), 76,2% tomaram-se
Classe 1, 22,8% tornaram-se Classe II e apenas um lado
transformou-se em Classe III, na dentadura permanente
Dos 47 lados com u1n degrau 1nesial de 2,0 111111 ou 1nais
na dentadura decídua ( 19,4% do total), 68, 1% tomaram-
se Classe !, 12,8% tomaram-se Classe II e 19, 1% torna-
ram-se Classe III, na dentadura permanente
RESUMO
A capacidade de predizer o crescin1ento representa o ütnago
da Ortodontia clinica contemporânea O ortodontista, ao
fbrmular u1n plano de trata1nento, depende muito de crité-
rios subjetivos para conceber o resultado terapêutico Essa
percepção intuitiva é necessária, n1as a abordagen1 geral
deve fundamentar-se en1 informações cientificas disponi-
veis.
Existen1 no n1íni1110 cinco componentes envolvidos na
predição das tnudanças craniofhciais: direção, n1agnitude,
época, proporção da 1nudança e efeitos do tratamento. 32
Em geral, os ortodontistas estão bem infonnados com
relação aos efeitos do tratamento ortodôntico sobre o pa-
ciente, n1as ainda não são capazes de prever precisan1ente
a direção, a época e a 1nagnitude das n1udanças faciais que
ocorrem cotn o crescin1ento, etn tun dado indivíduo (Qua-
dro 7-2)
5 Atuahnente, o 111étodo 1nais si111ples para prever as n1u-
danças nas din1cnsõcs faciais deve iniciar con1 o tipo
facial apresentado pelo paciente e adicionar a rnédia
das n1udanças do crescin1cnto esperadas para o seu
tipo facial Obviamente, esse 1nétodo te1n suas limita-
ções cn1 relação à previsão das nn1danças individuais,
porén1 e!c é tão bo,n, ou tão ruin1. quanto qualquer
outro 1nétodo 1nais con1plexo
6 En1 relação às fllturas 1nudanças nas relações fhciais, o
plano de trata1nento deve ser baseado no pior prog-
nóstico. E1n outras palavras, para indivíduos con1 rela-
ções esqueléticas dcsfhvoráveis. é 111ais sábio prqjetar
un1 plano de trata1nento supondo-se que o 111esmo pa-
drão de crescin1ento facial será 111antido durante todo o
período do trata,nento As n1udanças fhvoráveis, se
ocorrere1n, lflcilitarão o cu111prin1ento dos objetivos te·
rapêuticos
7 Os ortodontistas deven1 conhecer os efeitos da 111ecâ-
nica utilizada nas estruturas faciais e dentárias Por-
tanto. a predição de cresciinento requer unia atenção
cuidadosa à 111ecânica e1npregada
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"""'."
Capítulo 8
Etiologia e Prevalência
da Má Oclusão
Robert N. Staley
TERMOS-CHAVE
etiologia forn1a do arco
hereditariedade oclusão norn1al
genética apinhan1ento
fatores an1bientais n1au alinhan1ento
ETIOLOGIA DA MÁ OCLUSÃO
Os clínicos que tratan1 as n1ás oclusões precisa,n conhe-
cer as etiologias para prevenir. interceptar e tratar os pro-
ble111as oclusais A etiologia de unia n1á oclusão é o estudo
de sua(s) causa(s) As 1nás oclusões tên1 duas causas bá-
sicas: ( 1) fatores hereditários ou genéticos e (2) fato-
res arnhientais O conhecitnento dos fr1tores hereditários
auxilia o ortodontista a plan~jar e executar un1 trata1nento
que considere as causas genéticas. O conheci,nento dos
!àtores an1bientais tambén1 orienta as decisões terapêuti-
cas e envolve estratégias para in1pedir a persistência das
influências an1bientais sobre a oclusão dos dentes Por
exen1plo, n1ás oclusões resultantes de un1 fhtor a1nbiental
con10 a sucção digital pode,n ser prevenidas se o hábito
for interron1pido antes dos 5 ou 6 anos de idade, en1 tuna
criança que esteja experitnentando u111 desenvolvin1ento
craniofhcial e oclusal nonnal A interceptação da sucção
nas crianças já no estágio de dentadura n1isla pode, se o
hábito for interron1pido, não exigir nenhu111 tratan1ento adi-
cional; no entanto, rnuitas crianças 1nais velhas e adoles-
centes poden1 precisar de trata111ento ortodôntico para cor-
rigir os efeitos do hábito. Por outro lado, quando a sucção
digital ocorrer en1 11111a criança en1 desenvolvin1ento, com
unia n1á oclusão da Classe II, Div. 1, o hábito será 11111
fhtor etiológico, sobreposto a vários outros fhtores, inclu-
indo a hereditariedade A interrupção do hábito na criança
portadora de n1á oclusão de Classe II eli1nina apenas 11111
trespasse horizontal diasten1a superior
n1ordidas cruzadas posteriores trespasse vertical
alinhan1ento dos incisivos mordida aberta
fD.tor etiológico, en1bora in1portante Portanto, o conheci-
n1ento da etiologia de 111na 111á oclusão é essencial para o
diagnóstico e o trata1nento adequado daquele paciente
Influência da Hereditariedade nas
Variáveis Esqueléticas e Dentárias
J·larris e Johnson 1 estudara111 a hereditariedade das variá-
veis esqueléticas e dentárias e1n un1 estudo longitudinal de
30 irn1ãos aos 4, 14 e 20 anos de idade. As esti1nativas da
hereditariedade de cada variável fCnotípica ou 1norfológica
estudada fonun derivadas da correlação intraclasse (entre
irn1ãos), calculada pela análise de variância. A hereclíta, ie-
dade das variáveis estudadas nos innãos füi definida co1110
o dobro da correlação intraclasse O li1nite teórico n1áxi-
1110, da contribuição genética para un1 parente de prilneiro
grau (un1 irn1ão) é unia hereditariedade estin1ada de 50o/o;
poré111, devido à flutuação da an1ostra e à covariação
atnbienta! (sen1elhança adquirida enfhtizada), as esti111ati-
vas da hereditariedade poden1 exceder os 50(Yo, con1 o li-
n1ite superior n1aior que l 00°/o Uina hereditariedade esti-
n1ada en1 socy;i i111plica que tnna variável 1nedida está sob
un1 considerável controle genético, e enquanto unia esti-
111ativa de quase Oº/Í> in1plica que a variúvel é influenciada
predon1inanten1ente por fatores a1nbientais. Vinte e nove
variáveis cranio111étricas esqueléticas exibira1n hereditarie-
dade significante. que aun1entou de unia 1nédia de 62%
aos 4 anos de idade para u1na correlação n1édia de 80%
83
84 SE(..AO I
aos 20 anos. As variáveis craniofr1ciais que exibiran1 here-
ditariedade significativa en1 todas as três idades são as se-
guintes distflncias: sela-gnátio, sela-ponto A, sela-gônio,
núsio-espinha nasal anterior, articular-pogônio. largura
bi1naxiloti"nntal. largura bizigo1nática. largura bialar e índi-
ce da altura lt1cial anterior (distúncia násio-espinha nasal
anterior dividida pela distúncia násio-n1ento). A estin1ativa
n1édia da hereditariedade para essas distüncias especificas
auinentou de 80'1i> aos 4 anos de idade para 120(X1 aos 20
anos Esses parã1netros são in1portantes no cresci1nento
craniofhcial e pode111 causar un1 in1pacto significativo no
desenvolvin1ento de n1{is oclusões Por outro lado. Harris
e Johnson 1 observaran1 estin1ativas de hereditariedade n1uito
111ais baixas para as variáveis relativas ao arco e à oclusão;
a tendência era a diniinuição da hereditariedade, dos 4 aos
20 anos de idade A 111édia da estin1ativa de sete din1ensões
e índices do arco IOi de 80cYci aos 4 anos de idade e de -5cYc>
aos 20 anos. A esti1nativa n1édia de 11 panin1etros oc!usais,
incluindo àngulo intcrincisal. trespasse vertical. apinha-
n1ento. irregularidades do incisivo, 1nordidas cruzadas
posteriores e rotações dentárias fbi de 43 1Yc) aos 4 anos de
idade e 24 1Yc> aos 20 anos. En1 outras palavras, os parâ-
n1etros oclusais e do arco eran1 pouco influenciados pelos
fatores genéticos e experin1entavan1 unu1 influência cres-
cente dos lhtorcs an1bientais. durante todo o crcscin1ento
pós-natal
Hereditariedade e Forma do Arco
Cassidy e cols. ~ estudaran1 a influência genética sobre a
forn1a do arco dentário en1 320 pacientes ortodônticos
adolescentes. en1 155 frunílias de innãos As estin1ativas
de hereditariedade füra111 calculadas da n1esn1a fünna
descrita previan1ente. por J~larris e fohnson I Quarenta e
oito parân1etros agrupados e111 rotações dentárias, largura,
profundidade, e perin1etro do arco, be111 con10 as relações
interarcos fbran1 n1edidas en1 rnodelos de gesso. As rota-
ções dentárias apresentara111 esti111ativas de hereditarieda-
de iguais a 01Yc> Doze variáveis diferentes da largura do
arco apresentaran1 hereditariedade 111édia de 57 1Yc>, indican-
do que as larguras estão sob IOrte inlluência genética As
estin1ativas da hereditariedade n1éclia fOra111: 45o/i> para nove
variáveis diferentes da profundidade cio arco, 40°/i) para
doze variáveis diferentes relacionadas ao perin1etro do arco
e 391Yci para seis variáveis diferentes da fünna do arco;
todas signilicativa111ente inferiores à estin1ativa para largu-
ra cio arco As inter-relações do arco füran1 delínidas con10
( 1) a distância ao longo do plano oclusal entre a ponta da
cúspide 111esiovestibular do prin1eiro 111olar superior per-
n1anente e o sulco vestibular do pri111eiro n1olar infCrior
pern1anente - basican1ente, unia refCrência quantitativa da
classificação de Angle, e (2) trespasse horizontal. A esti-
n1ativa da hereditariedade para a relação ântero-posterior
dos pri111eiros 111olares (classificação de Angle) füi 56°/o,
den1onstrando unia influência genética in1portante A esti-
n1ativa da heieditariedade para o trespasse horizontal foi
23'Yc1, indicando que o trespasse horizontal é influenciado
principahnente pelos fhtores a1nbientais
Esses resultados ref'orçan1 a opinião que uni fhtor in1-
portante da etiologia das 111ás oclusões ten1 orige111 an1-
biental Diversas causas principal!nente an1bientais são co-
nhecidas con10 traun1atis111os, hábitos, cáries. doença perio-
dontal, obstrução nasal crônica con1 respiração bucal, 3 e
rorça 111astigatória reduzida resultante da consistência n1ole
dos alin1entos nas sociedades urbanizadas A associação
entre a consistência da dieta e o desenvolvin1ento da 111á
oclusão te111 sido apoiada por vários estudos realizados
por c·orruccini e cols ·1·i Esse !ator provavehnente cun1-
pre 11111 papel i111portante na grande freqüência de dentes
apinhados e rotacionados. observados nas pessoas que 1110-
ran1 en1 sociedades urbanas Pesquisas futuras precisan1
explorar 111ais os fatores etiológicos an1bientais que levan1
à 111á oclusão. de IOnna que esta possa ser prevenida corn
eficácia e tratada con1 111aior êxito
Outras causas conhecidas da ,nú oclusão inclue111 as
físsuras do rebordo alveolar e do palato que ocorTen1 du-
rante o ciescin1ento ICtal, as síndron1e genéticas que al"e-
la111 o desenvolvin1ento de estruturas craniofhciais, alén1
dos dentes supranun1erários e agenesias, que rcsulta111 pre-
don1inante111ente ele fatores hereditários
PREVALÊNCIA DA MÁ OCLUSÃO
Un1 pais n1oderno conhece a fi·eqüência dos diferentes
tipos de n1á oclusão entie seus cidadãos, de für111a que
possa infürn1ar aos ortodontistas o ân1bito desses proble-
111as e possa 111elhor servir às necessidades dos portadores
de n1á oclusão Os epiden1iologistas que coleta111 inf'orn1a-
ções sobre a freqüência da 111á oclusão juntan1 dados so-
bre a prevalência e a severidade das n1ás oclusões nos
subgrupos de gênero e raça. Os epide111iologistas coope-
ran1 con1 os dentistas. especiahnente os ortodontistas, de
fürnu1 que as infürn1ações obtidas sobre as 111ás oclusões
s~jan1 relevantes para aqueles que tratan1 os pacientes
Diversos n1étodos füra111 usados para con1pilar dados
sobre a prevalência da n1á oclusão nas populações. Muitas
pesquisas inc\uin1111 o sisten1a de classificação de Angle 1;
na co111pilação dos dados relacionados à incidência da 1ná
oclusão. Antes de Angle ter introduzido o seu sisten1a de
classificação das n1ás oclusões, t11na série de 1nétodos de
classificação con1plicados e conll1sos era111 utilizados pe-
los ortodontistas A 111á oclusão ocorre nos três planos do
espaço e afeta cada dente nesses três planos Angle füi
brilhante ao perceber que as n1ás oclusões poderia111 ser
sin1plesn1ente agrupadas en1 três classes principais, basea-
das na relação ântero-posterior dos pri,neiros 1nolares su-
periores e infCriores pennanentes (veja Caps. 5 e 9) A
classificação de Angle inclui a 111aioria dos problen1as que
n1otivarn os pacientes a buscar o tratan1ento
 Etiologia e Prel'alência da Alá Ochncio
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
A noção da contribuição das causas genéticas e an1bientais
da 111:.í oclusão obriga o clínico a diferenciar os pacientes
cujas 111:.ís oclusões têrn orige1n principal111ente genética
daqueles cujus 111ás oclusões tên1 orige1n principal111ente
an1bienta! As estruturas 111orfO!ógieas unorn1ais na fhce e
nos dentes con1 alto grau de hereditariedade requere111
n1étodos de trata1nento diferentes daquelas estruturas
inlluenciadas principaln1entc por fatores a1nbicntais. Por
exemplo, un1 paciente jovern e portador de 111.:í oclusão ('!us-
se li, que tenha a 1naxila na posição norn1al, 111as a rnandíbu-
la rctroposta, é un1 bon1 candidato para o trata,nento orto-
pédico co1n AEB, con1 intenção de redirecionar o cresci-
111ento 111axilar e pennitir que a n1andíbula alcance o cres-
ci111ento da 111axila Os trutatnentos ortopédicos con1 AEB,
ativadores e n1entoneira tratarn de ratorcs etiológicos herc-
ditúrios A expansão do palato e do arco dentário anonnal-
111entc atrésicos con1 a realização de unia expansão rúpida
da 111axi!a é outro exen1p!o do tratan1cnto ortopédico de un1
Ü1lor etiológico prcdon1inanten1entc herdado Nos adultos,
as estruturas craniof"aciais anonnais que provaveln1ente
tên1 un1 alto grau de hereditariedade, con10 as 1nandíbu!as
retropostas e prognâticas, poden1 ser tratadas con1 cirurgia
ortognática
Por outro Indo, os pacientes adultos e c111 cresci1ncnto.
portadores de relações sagitais, verticais e transversais
entre a n1n.xi!a e n1andibula prüxin1us <lo nonnul, e que tan1-
bén1 apresenta111 unia 1ná oclusão de Classe I, II ou Ili, são
candidatos aos li ata111cntos visando 111ovin1entar dentes e
não influenciar as estruturas f"aciais Para a n1aioria dos
pacientes, a diferenciação entre os fatores genéticos e
an1bientais locais é de grande i111portãncia na escolha ade-
Limitações da Classificação de Angle na
Avaliação da Prevalência da Má Oclusão
A classificação de Angle não diferencia as tnás oclusões
que tên1 discrepâncias sagitais entre os arcos dentários
daquelas associadas às discrepâncias sagitais das estrütu-
ras fhciais. Alé111 disso. o sisten1a de classificação de Angle
não inclui nenhun1a avaliação dos problen1as verticais e
transversos. O trespasse vertical é unia 111edida con1un1ente
usada nas relações oclusais verticais da dentadura, n1as
não é unia 1nedida das relações verticais das estruturas
lltciais esqueléticas. As 1nordidas cruzadas no plano trans-
versal pode1n representar problen1as sin1ples envolvendo
dois dentes, ou discrepâncias con1plexas que cnvolve111 a
n1aioria dos dentes posteriores superiores e inferiores O
siste1na de classificação de Angle não quantifica irregula-
ridades dentárias como rotação, apinhan1ento e espaça-
1nento, que ocorre111 freqüenten1ente nos norte-an1erica-
nos. Outros fatores con10 ausência congênita e in1pac-
tação dos dentes, que exigen1 tratan1ento ortodôntico, ta1n-
(,\l'ÍlllLO 8 85
quada no plancjan1enlo do trata111ento e da contenção
A estabilidade de tuna 111á oclusão tratada é uni desafio,
pois os fatores etiológicos genéticos e an1bientais respon-
súveis pela tná oclusão podern continuar e1npurrando os
dentes tratados de volta pan:1 a 111á oclusão s.i~ A estabili-
dade das 1nús oclusões tratadas parece sen1clhante nos
adultos e nos pacientes en1 filse de crescin1ento 13 O trata-
n1ento de lütoics etiológicos conhecidos pode produzir
oclusões 111ais estáveis npós o trata111ento Por cxen1plo. os
dentes rotacionados tê111 forte tendência de retornar ú sua
irregularidade pré-trata111ento 14 As tib!'as gengivais são uni
dos fatores que causan1 a recidiva dos dentes rotacionados
durante o trata,nento A tibroton1ia gengival ajuda a estabi-
lizar os dentes rotacionados 15 O posiciona1nento dos den-
tes en1 posições, angulaçõcs, inclinações e relações oclu-
sais adequadas durante o trata111ento é in1portantc para a
estabilidade após 1novin1ento ativo do dente O uso de con-
tenções ben1 projetadas constitui outro Jülor in1porlantc
para estabilidade das 1nás oclusões tratadas
A prevenção das causas genéticas da n1á oclusão não
é possivel por enquanto Por outro lado, a prevenção das
causas an1bientais é 1nuito pron1issora O controle dos hü-
bitos, a prevenção de cárie 1" e da doença periodonta! e o
uso de aparelhos que protcgen1 os dentes durante os even-
tos atléticos são exctnplos de n1edidas preventivas elica-
zcs C'orruccini e cols.:1•7 fOrneccra111 cvidéncias convincen-
tes de que tuna dieta n1ole causa 111á oclusão: no entanto. a
prevenção da n1á oclusão através de unia 111udança na con-
sistência da dieta é 1nuito dilici! para un1 puciente cuja cul-
tura esteja prof'unda,nente iinersa e111 tuna dieta cozida, rnole
e cariogênica
bé1n não são considerados no siste1na de classificação de
Angle. Portanto, tuna pesquisa epide111iológica não pode
depender apenas dessa classificação, porque filtores i111por-
tantes con10 alinhan1ento dos dentes, trespasse vertical,
trespasse horizontal e n1ordidas cruzadas não são analisa-
dos
O conhecin1ento da associação entre as classes de
Angle e o alinha1nento dos dentes, ben1 con10 os proble-
n1as transversais e verticais é i1nportante para os profissio-
nais da saúde Essas associações ajudan1 a diferenciar as
n1ús oclusõcs n1ais sin1ples co1110 Llln proble111a de alinha-
n1ento en1 u111 padrão dentário Classe L de condições n1ais
con1plexas con10 tuna má oclusão Classe II, Divisão 1
con1 n1ordida cruzada posterior e n1ordida aberta anterior
Alguns autores argun1enta1n que o siste1na de classifi-
cação de Angle é n1uito subjetivo para ser usado na epi-
den1iologia.1H 1' 1 Essa critica é válida quando os pesquisa-
dores não estabelece1n referências o~jetivas para diagnós-
ticos, co1no alinhan1ento dentário e posição ântero-poste-
rior do prilneiro n1olar Por exen1plo, as pessoas portado-
ras de relações n1olares de Classe I poden1 ter oclusão
86 SEç.\o I c·rescin1e11to e De\e111·0/vi,ne11to
ideal, oclusão norn1al e 1ná oclusão de Classe l. Por exen1-
plo, esses três grupos poden1 ser difCrenciados obtendo-
se u111a 111edida objetiva da irregularidade do incisivo~º e
definindo u111a oclusão ideal con1 escore O (alinhan1ento
perfeito), oclusão nonnal con1 un1 escore I e tuna 111á
oclusão Classe I con1 un1 escore acin1a de 1 Da 111esn1a
fonna, algu111as relações entre os pri111eiros rnolares estão
entre as Classes I e li e entre as Classes I e Ili As rela-
ções molares Classes L li e Ili podem ser diferenciadas
estabelecendo-se unia variação o~jetiva de cerca de 2 111111
n1esiais e distais ao sulco vestibular do pri111eiro n1olar in-
ferior. nos quais a ponta da cúspide n1esiovestibular do
prilnciro n1olar superior encaixa-se quando en1 Classe I
Esses problen1as 111etodológicos provavehnente são res-
ponsáveis pela grande variabilidade observada nos estu-
dos que utilizaran1 a classificação de Angle para analisar a
prevalência da n1á oclusão
Índices de Má Oclusão
Grainger~ 1 desenvolveu o Índice Ortodôntico da Prioridade
de Tratan1ento ( IPT) considerando seis caracteristicas
oclusais en1 un1a pontuação que diferenciava as pessoas
con1 oclusão nonnal daquelas co111 graus variados de n1á
oclusão. As seis caracteristicas oclusais fOran1: ( 1) rela-
ção do prin1eiro 1nolar, (:?:} trespasse horizontal (relação
horizontal entre incisivos). (3) trespasse vertical e 1nordi-
da nberta (relação vertical entre os incisivos}, (4) desloca-
111ento dentário (apinhan1cnto, rotações), (5) agenesia de
dentes e (6) 1nordida cruzada posterior Os escores fOra111
designados da seguinte n1aneira: O = norn1al; 1 a 3 = des-
vios n1inin1os: 4 a 6 = desvios definidos, tratan1ento op-
cional; 7 a 9 = 111ú oclusão incapacitante, tratan1ento dese-
jável; e I O + = n1á oclusão incapacitante grave, tratan1ento
necessário. O !PT foi usado pelo Serviço de Saúde Publi-
ca dos Estados Unidos quando pesquisou a oclusão en1
crianças e adolescentes, entre 1963 e 1970 =~ 13
Diversos 111étodos adicionais füran1 desenvolvidos e
usados para a análise da n1á oclusão en1 populações, coino
o método de registro epidemiológico proposto por Bjork,
Krebs e Solo\v,2~ o n1étodo desenvolvido pela féderation
Dentaire Internationa!e,2~ o Índice Estético Dentário/<> e o
Índice de Severidade da Má Oclusão" Outros índices de-
senvolvidos, 111as que não são a111plan1ente usados, incluen1
o Registro de Salzn1ann para a Avaliação da Má oclusão
Incap~1citante, Índice Oclusal de Sun1111er2'1 e Métodos Uni-
fürn1es para a Avaliação Epide1niológica da Má oclusão,
desenvolvidos pela Organização Mundial da Salide. 30
ESTUDOS DA PREVALÊNCIA DA
MÁ OCLUSÃO, UTILIZANDO-SE A
CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE
Visto que o método de classi fieação de Angle é relevante
para os clínicos, e envolve a 1naioria das n1ás oclusões
observadas nos pacientes, u1na revisão de alguns dos
estudos que a uti!izaran1 parece adequada A variabilidade
entre os estudos é evidente, en1 un1 resu1110 de publica-
ções prévias. :n
Os Estados Unidos
Diversos estudos realizados entre os adolescentes norle-
an1ericanos são resu1nidos na tabela 8-1 .3!· 37 As freqüências
totais da n1á oclusão variara111 entre 46cYc) e 87cYc>, con1 unia
111édia de 66,7cVci A freqüência da n1ú oclusão de ('.lasse l
variou entre 2scYt> e 72o/c>, co1n tuna n1édia de 45,ScVci A
freqüência da 111á oclusão de ('lasse II variou entre 6,6°/ii e
29o/o. con1 unia n1édia de l 8'Vc) A freqüência da 111á oclusão
de Classe III variou entre 11Vc1 e 9,4o/c1, con1 tnna n1édia de
.3cy;). É provável que os adolescentes norte-an1cricanos cau-
casianos não tenhan1, na realidade, tuna variação tão an1pla
nas freqüências da 1ná oclusão e que a variabilidade ilustrada
na tabela 8-1 seja n1ais provavehnente relacionada à ausência
de unia padronização entre os observadores, nas suas de-
finições das classes de Angle
Un1 estudo das classes de Angle en1 unia an1ostra de
adolescentes afro-an1ericanos dos Estados Unidos é resu-
n1ido na tabela 8-:?:JH A freqüência total da n1á oclusão na
an1ostra fOi alta. assin1 con10 a de Classe 1. e a freqüência
da 111ú oclusão de Classe II füi 111ais baixa. con1parada
con1 a n1aioria dos estudos de adolescentes norte-an1eri-
canos brancos da tabela 8-1; por fin1. a ffeqüência da 111á
oclusão de Classe III fOi un1 pouco 1nais alta do que a
n1aioria dos estudos con1 adolescentes brancos (v~ja Ta-
bela 8-1)
U1na pesquisa das classes de Angle en1 tuna an1ostra
dos índios an1ericanos nativos Chippe\va (6 a 18 anos de
idade) que viven1 no Minnesota é resu1nida na tabela 8-3. 3"
As freqüências da 111á oclusão total e de Classe I nas
crianças Chippe\va eran1 altas, enquanto as 111ás oclusões
de ('lasses li e Ili era111 n1enores ou sen1elhantes às dos
adolescentes an1ericanos brancos ou negros (veja Tabelas
8-1 e 8-2)
Outras Tipos Raciais
J~Ielnrw estudou a 111á oclusão en1 1700 crianças e adolescen-
tes dinan1arqueses con1 9 a 18 anos de idade e observou
que cerca de 14(Vc1 tinhan1 oclusão nonnal, 58(Yo apresenta-
van1 rná oclusão de Classe l, 24o/o n1á oclusão de Classe li
e cerca de 4%, má oclusão de Classe Ili Os jovens dina-
n1arqueses brancos tinhan1 un1a distribuição da n1á oclusão,
de acordo con1 a classificação de Angle, que diferia das
n1édias relatadas na tabela 8-1 para os adolescentes norle-
an1ericanos brancos As crianças dinan1arquesas tinhan1
1nenos oclusões norn1ais e n1ais más oclusões de Classes
I, II e III do que as médias para os norte-an1ericanos bran-
cos Um estudo de 2 349 crianças norneguesas com 7 e 8
anos de idade apresentou os seguintes resultados: oclusão
 Eíio/ogia e P1e\·u/ê11Lia da k!â Oc/u~ao 87

rabeia 8-1. Freqüência da Má oclusão nas Crianças e Adolescentes Norte-a1nericanos Brancos, de Acordo co111 a Classifi-
cação de Angle

Percentual

Faixa Oclusão tvlú oclusão

Autor N Etúria Nonnal Total Classe I Classe li Classe Ili

Breh111, Jackson
(1961)" 6328 6-18 16.6 83,4 60.1 22.8 0,5
En1rich, Brodie,
Blayney (1965f' 13 475 12-14 54,0 46,0 30.0 15,0 1,0
Krogn1an ( 1951 }1.1 586 6,5-125 45,9 54.1 28.0 24,4 1.7
Mills(l966)" 1337 13-14 17,5 82,5 72,2 6,6 3,7
Newman ( 1956)"' 3355 6-14 48,1 51,9 38,2 13,2 05
Savara ( 1955 )" :.774 14-17 21,1 78.9 50,1 19,4 9,4
rvtédiao/c) 33,9 66,1 46.4 16,9 2.8

N Tamanho da amostra

Tabela 8-2. Freqüência da tvlá oclusão nos Adolescentes Norte-an1ericanos Negros con1 12 a 14 anos de idade, de Acordo
con1 a Classificação de Anglc 38

Perce11t11a!

Sexo N Oclusão Nonnal tvlú oclusão Total Classe I Classe li Classe Ili

Ho111ens 1470 165 83,5 67,8 11,4 4,3

Mulheres 1819 165 83,5 65,3 12.7 5.5
Arnbos 3:.89 16,5 83,5 66,4 12,1 5,0

N Tanrnnho da amostra

Tllbela 8-3. Freqüência da Má oclusão nas Crianças e t\dolesccntes Nortc-a1nericanos dos Índios Chippe\va, con1 6 a 18
anos de idade, de Acordo com a Classificação de Angle·1s

Pe1·ce11111a/

Sexo N Oclusão Nonnal ivtá oclusão Total Classe I Classe li Classe 111

Ho,nens 329 35,9 64,J 53,8 7,3 3,0

ívlulheres .322 33.:. 66,8 52.2 11,8 2,8
An1bos 651 34,5 65,4 53,0 95 2.9

N, Tamanho da amostra
88 Si:çAo I c·re,cin1ento e De_\e111'oh·i111e1110
normal (41.3'%). Classe 1 (30.l'Y.,). Classe li (21.3%) e
Classe III (7.13 1X!) ·11 As crianças norueguesas brancas ti-
nhan1 111enos 111ús oclusões de Classe I e 111ais oclusões
norn1ais e 111ás oclusões das ('lasses II e Ili. do que a
n1édia das crianças norte-a111ericanas brancas Unia pes-
quisa co111 3 087 jovens húngaros entre 15 e 20 anos de
idade revelou n1enos 111ás oclusões do que as 1nédias dos
norte-a111ericanos brancos: oclusão norn1al (52 1X>). Classe
1 (35,9%), Classe li (13%) e Classe Ili (1,1%) 41
Um es-
tudo con1 592 jovens adultos gregos apresentou porcenta-
gens gerais das classes de Angle sen1elhantes às n1édias
dos dados para os adolescentes a,nericanos da tabela 8-1:
oclusão normal (38.2%), Classe 1 (36,3%), Classe li (23%)
e Classe Ili (2,5'%) 43
U1na pesquisa con1 335 polinésios entre 12 e 70 anos
de idade, dos quais 150 eram homens e 185 mulheres,
chegou a dados significativan1ente diferentes daquelas re-
latadas para os brancos an1ericanos na tabela 8-1. 44 As
porcentagens das oclusões foran1 as seguintes: oclusão
normal (57,6"!.,). Classe 1 (24,4%,). Classe li (3,5%) e
(:lasse Ili (14.4cXi) Nenhun1a diferença significativa füi
observada entre os gêneros, quanto à incidência da n1á
oclusão Unia pesquisa dentária con1 715 crianças entre 4
e 18 anos de idade füi realizada en1 Gana, uni pais localiza-
do no litoral oeste da Ál'r-ica.·15 As pessoas con1 oclusão
nonnal totalizaran1 61.4tYci e o grupo da n1á oclusão teve as
seguintes freqüências: todas as oclusões anorn1c.1is (38,6(X1),
Classe 1 (36,1%), Classe li (1,2%) e Classe Ili (1,3%)
Unia coniparação con1 as crianças canadenses de111ons-
trou que todas as crianças de Gana tinhan1 111enos oclusões
anonnais en1 geral (38,6(Yc1 con1parados co111 54,9o/() para
as canadenses), 1nenos n1ás oclusões da Classe II ( 1,2()1<>
con1parados con1 10,4(Yci das canadenses) e 111enos 111ás
oclusões da Classe Ili ( 1,3% comparados com 8,4% das
canadenses) Un1 estudo con1 1 050 crianças de descen-
dência chinesa entre 12 e 14 anos. realizada na Austrália,46
111ostrou que 7, 11X1 das crianças chinesas tinhan1 oclusão
nonnal, 58,8 tinhain 1ná oclusão de Classe 1, 2 l ,5o/o n1á
oclusão de Classe II e l 2,6 1X> 111á oclusão Classe III
Os estudos apresentados acin1a são apenas alguns dos
f'abela 8-4. Escores do Índice da Prioridade do Tratan1ento para C'rianças e Jovens dos Esta-
dos Unidos. 1963-1970""
Escore do indice da Prioridade
do Tratan1cnto
O (oclusão nonnal)
I a 3 (n1ú oclusão suave)
4 a 6 (n1ú oclusão 111odcrada)
> 6 (n1ú oclusão grave)
111uitos realizados Eles poden1 nos esclarecer as variações
encontradas nos difCrentes grupos étnicos e raciais. Unia
vez que a incidência das 111ás oclusões pode n1udar ou
flutuar nas populações con1 o passar do tenipo, estudos
de aco1npanhan1ento tornan1-se necessários
ESTUDOS DA PREVALÊNCIA DA
MÁ OCLUSÃO, UTILIZANDO-SE
CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS
Pesquisa do Serviço de Saúde Pública
dos EUA, 1963·1970
As infbnnações sobre as oclusões dentárias de grupos étni-
cos brancos e negros dos Estados Unidos fürarn coletadas
en1 un1 exa111e de cerca de 8 000 crianças entre 6 e 11
anos de idade e adolescentes entre 12 e 17 anos _.:. 1 .:. 3 Ca-
racterísticas especificas da 111á oclusão, co1110 escores do
desloca111ento dentário (n1edições qualitativas) e n1edições
quantitativas para o trespasse horizontal, trespasse verti-
cal, n1ordida aberta e nún1eros de dentes na n1ordida cru-
zada posterior füra1n avaliadas. O IPT discutido previa-
n1ente fOi usado para fürnecer u,n índice de severidade
geral de urna n1á oclusão. '.!i Os resultados dessa pesquisa
são resun1idos nas tabelas 8-4 e 8-5 A oclusão próxima
do ideal !Oi observada en1 cerca de 23cx, dos brancos en-
tre 6 e 11 anos e e111 apenas 10,5o/i> dos brancos entre 12 e
17 anos. A oclusão próxin1a do ideal füi observada eni
cerca de .3.3°1<1 dos negros entre 6 e 11 anos e en1 l 51Yo dos
negros con1 12 a 17 anos (v~ja Tabela 8-4). A din1inuição
da fíeqüência da oclusão próxinia do ideal desde a infân-
cia até a adolescência tan1béni foi refletida nos dados das
crianças de Illinois. '.!J As n1ás oclusões n1oderadas e seve-
ras aun1entaran1 de freqüência desde a infância até a ado-
lescência (veja a Tabela 8-4)
O apinhamento e irregularidade dos dentes aun1en-
tou nos brancos e nos negros desde a infância até a adoles-
cência, principahnente na categoria severa, na qual os bran-
cos tiveran1 u,n aun1ento de cerca de 39CX> e os negros, de
Disfl ibuiç'iio do Perce11t11al
6-11 Anos de Idade 12-17 Anos de Idade
Brancos Negros Brancos Negros
22.9 33.1 10,5 14,7
39,7 35,0 34,6 36.9
23,7 15.0 25,7 21.0
13.7 16.9 29.2 27,4
 Etiologia e P1 e1·alência da 1\/â Ochncio (~\l'ÍTULO 8 89

aproxi1nadan1entc 32 1Vt). Por oulro lado, a porcentagen1 dos
indivíduos con1 alinhan1ento ideal dos dentes di111inuiu de
57<X1 para 13 1Xi nos brancos, e de 65 1!-'ii para 16CX1 nos negros
(veja Tabela 8-5). Um trespasse horizontal aumentado
fOi observado en1 cerca de l 61Yo das crianças e adolescentes
brancos e en1 cerca de 12,StX> dos negros ( v~ja Tabela 8-
5 ). As mordidas cruzadas postel"iores fora111 observadas
en1 5,4CXi da a1nostra de brancos l: e1n 6,6 1Yo dos negros,
corn pequenos aun1entos en1 a1nbas as an1ostras, desde a
infância até a adolescência (v~ja Tabela 8-5)
Pesquisa do Serviço de Saúde Pública
dos EUA, 1988-1991
Brunel!e. Bhat e Lipton47 relataran1 a incidência de deter-
1ninadas características oclusais en1 pessoas não institucio-
nalizadas dos Estados Unidos Os dados fora1n coletados
na Terceira Pesquisa de Saúde Nacional e Nutrição, Fase
L realizada no National Center of Health Statistícs (Centro
Nacional de Estatísticas de Saúde), de 1988 a 1991 Três
grupos raciais (brancos, negros e hispano-an1ericanos) tO-
ran1 exan1inados desde os 8 até os 50 anos de idade
Alinhamento dos Incisivos - O alinhamento dos in-
cisivos !Oi n1edido en1111ilin1etros de irregularidade, os quais
IOran1 son1ados para f"Orn1ar u111 indice. 11 O escore total
de zero significa que os incisivos estavan1 perfeitan1ente
alinhados no espaço entre a n1esial dos caninos. A distri-
buição dos escores do alinhan1ento incisivo é ilustrada na
tabela 8-6 Cerca de un1 quarto das pessoas avaliadas apre-
sentavan1 alinhan1ento perfeito dos incisivos superiores. e
u111 grupo u1n pouco n1enor (2 l ,9cYo) apresentava incisi-
vos inferiores perfeitan1ente alinhados. A iHegularidade se-
vera (son1a dos escores 5 e 6+) l'oi observada e111 17,4cYt1
cios arcos superiores e en1 20,6 1X> dos arcos interiores -
un1 grupo bastante grande. no qual todos scrian1 pacientes
ortodônticos potenciais
O escore 1nédio da irregularidade do incisivo füi 2,4
111111 no arco superior e 2,7 111111 no infCrior (Tabela 8-7).
Os negros tivera111 escores significanternente 1nenores do
que os brancos e os hispano-an1ericanos, 110 alinhan1e11to
dos incisivos superiores e inferiores: os quais apresentaran1
escores estatistica111ente se1nelhantes e111 an1bos os arcos
Os escores 111édios do alinhan1ento do incisivo aun1entara1n
dos 8 aos 11 anos de idade para os 18 a 50 anos, en1
an1bos os arcos dentários, en1 todos os grupos raciais e
étnicos ( veja Tabela 8-7). A tendência de au111ento na irregu-
laridade do incisivo con1 a idade é uni fUtor in1portante no
diagnóstico, no plano de tratan1ento e no controle dos pa-
cientes ortodônticos que aprescntan1 esse problen1a
Diastema Inter-incisivos - A prevalência de diastema
entre os incisivos centrais superiores (diastcma intcr-
incisivos). igual ou n1aior que 2 111111. é ilustrada na Tabela
8-8. Quando todos os gn1pos raciais e étnicos são agrupa-
dos, os ho111ens apresentan1 o diaste1na con1 u111a freqüên-
cia significativan1ente 1naiorque as n1ulheres. A prevalência
dos diaste1nas nos negros (!6,2cxi) foi significativa1ncnte
111aior do que nos brancos (4,9) e nos hispano-an1ericanos
(6,6 1Yc)), que tinhan1 freqüências de ocorrência estatistica-
111cnte sen1elhantcs. As crianças con1 8 a 11 anos de idade
de todos os grupos apresentavan1 tuna prevalência 111ais
alta de diasten1as inter-incivos do que os adolescentes co111
12 a 17 anos e os adultos con1 18 a 50 anos, principaln1cn-
te porque os indivíduos 111ais jovens não apresentavan1
todos os dentes pern1anentes irron1pidos.

Tabela 8-5" Percentual das Crianças e Adolescentes Nnrte-an1ericanos corn ('aracterísticas Diferentes de
Má oclusão, 1963-1970""

6-11 Anos de Idade 12-17 Anos de Idade

Caracteristicas da tvlú oclusão Brancos Negros Brancos Negros

A.pi nhan1ento/irregula ridadc

Escore O de desloca111ento dos dentes (ideal) 56,8 64,6 13,0 16,0
Escore I a 5 de deslocan1ento dos dentes (n1odcrada) 38,9 32.6 43,6 49,5
Escore >5 de deslocan1ento dos dentes (grave) 4J 2,6 43.4 34.5
Ântcro-posterior
Trespasse horizontal 6 111111 ou 111ais 17.3 13,5 15,3 1LS
Mordida cruzada 1 111111 ou tnais 0,8 0,6 0,8 1.2
Vertical
rvtordida aberta 2 111111 ou 111ais IA 9,6 u 10.1
Trespasse vertical 6 111111 ou n1ais 7,6 0,8 11,7 1.4
T'ransversal
rvtordida cruzada lingual, dois ou 111ais dentes 4,9 5,3 5.9 8,0
rvtordida cruzada vestibular, dois ou n1ais dentes LO 0,4 1,6 1,0
90 Si:çAo I c·resci111e11to e Dese111·oh·i111e1110

Tabela 8-6,. fJistribuição dos Escores do Alinhan1ento dos Incisivos Superiores e Inferiores
entre os Norte-an1ericanos entre 8 e 50 Anos de Idade. 1988-199 J·17

i\Iaxila, klandihula,

111111 N Percentual 111111 N Percentual

o 1699 24,6 o 1718 21,9

1609 23,2 1 1451 20.5
2 1095 16,7 2 1190 16,9
3 702 9.6 3 742 10.9
4 535 8.4 4 586 9.2
5 321 6,0 5 368 5,9
6+ 750 11 4 6+ 983 14,7

N tamanho da amostra

rabeia 8~7. Escores Ntédios para o Alinha,ncnto dos Incisivos Superiores e Inferiores por
Faixa Etária, Gênero e Grupos Raciais e Étnicos entre os Nortc-an1cricanos entre 8 e 50 Anos de
Idade. 1988-1991"

FáixcH f.tó1 hn (A/Jdia [El~J e111 111111)

rodas as idades 8-11 Anos 12-17 Anos 18-50 Anos

Alinhantento Supcrio1
Todas as pessoas* 2.4 (0,08) 1,7 (O, 10) 2.4 (O, 15) 2,6(0.10)
Ho1nens 1,6 (0, !O) 1,5(0.17) 2.6(0,18) 2,7(0,12)
Mulheres 2,3(0,10) 1,9(0,15) 2,1 (0,18) 2.4(0,11)

Raça/Etnia
Brancos 2.5 (0,09) 1.7(0,12) 1,2 (0,20) 2,6(0,11)
Negros 2.1 (0,13)t 1,6(0,14) 2,2(0,15) 2,2 (0,14)
Hispano-a111ericanos 2,6(0,10) 1,9(0,12) 3,0 (0,28) 2.7 (0.12)

Alinhamento Inferior
Todas as pessoas* 2.7 (0,07) 1,6(0.14) 2,5 (0.15) 2.9 (0,09)
Ho111ens 2,9 (0,09)t 1,5(0,14) 2,8 (O, 16) 3,1 (0.12)
Mulheres 2,6 (0,09) 1,8(0,19) 2,1(0,21) 2,8 (O, !O)

Raça/Etnia
Brancos 2,8 (0,07) 1,6(0,17) 2,5 (0,20) 3,0 (0,09)
Negros 2,2(0,16)'i 1,6(0,15) 1,8 (0,20) 2.3(0,17)
H ispano~americanos 3,0(0,11) 1.7(0,13) 3,1 (0,17) 3.2 (0,13)

* Incluindo pessoa:, de ··outrns" dc:,ignaçõc:, raciai:; e étnicas

"t Os ncgnis são diferente:, dos brnneo:, e dos hispano-americanos, p < O.OI
; Os homcn:, são difí:rcntes das mulheres p < 0,01
EP, Erro padrão
 Etiologia e P1-e1·a/ê11lia da Alá Oc./11süo (~\PÍ'!1JLO 8 91

Tabela 8-~. Prevalência do Diasten1a Inter-incisivos > 2 111111 por Faixa Etária, Gênero e Grupos
Raciais e Etnicos para os Norte-a111ericanos entre 8 e 50 Anos de Idade, ! 988-1991 47

Fàixa\ Etária\ (i\Iédia [EP] e111 111111)

Todas as idades 8-11 Anos 11-17Anos 18-50 Anos

Todas as pessoas 6.5 (0.6) 19.3 (2.4) 6.0 (0.7) 4.8 (0.6)
Ho1nens 7.7 (0.9)* 20,0 (3.7) 7.1(1.5) 6,1 (0.9)
ivlulheres 5.3 (0,5) 18.7 (2.1) 4.8(1.1) 3.5 (0.5)

Raça/Etnia
Brancos 4.9 (0,6) 17.7 (1.7) 5.5 (0,9) 3.1 (0.6)
Hon1ens 6.1 ( 1.0) 18.5 (4.7) 7.1 (2,1) 4.6 (1,0)
Mulheres 3.8 (0,5) 1 7.0 (1.6) 3,9 (1,4) 1,9(0.4)
1\Teg1"0\' 16.1 (0.9)t 29.4 (3.0) 11,5 (1.5) 14.7 (0,8)
Hon1ens 16.8 (1.3) 17.4 (3.0) 11.4 (4,0) 16,0 (1.4)
ivtulhcrcs 15.6 (1,4) 31.5 (4.2) 12,6 (1.0) 13.7 (1,3)
111 \]Ja110-a111er ica11os 6,6 (0.8) 18,1 (3.4) 4.1 (1,8) 5,0 (0,6)
Ho111ens 7,6(1.1) 1 9.3 (4.0) 5,0 (2.2) 6, 1 (0,9)
ivtulhcres 5.4 (0,8) 17,0 (3.1) 3.1 ( 1.5) 3,6 (0,5)

* Os homens são diferentes das mulheres, p < O.OI

t Os negros são di!crcnks dos branços e dos hispano-ar111.!rkanos p < O.OI
EP. Erro padrfio

Tabela 8-9. Prevalência da ivlordida Cruzada Posterior por Faixa Etária, Gênero e Gn,pos Raciais
e Étnicos pata os Nortc-an1cricanos entre 8 e 50 f\11os de Idade, 1988-199 J·17

Fúi.ra_\ Etá,ia\ (1\lédia [EP} e111 111111)

rodas as idades 8-1 ! Anos 12-17Anos 18-50 Anos

TOdas as pessoas 9,4 (0.8) 8,5 ( 1.2) 7.9(1,5) 9,9 ( 1.0)

Horncns 9.1 (1.2) 7.2 (2.6) 6.0 (1,5) 10.2 (1.3)
Mulheres 9,6 (0,8) 9,9 (1,0) 9.7(1,1) 9,5 (1,0)

Raça/Etnia
Brancos 9.6(1,0) 8,8(1,4) 7,6 (1,1) 10,1 (1,3)
Negros 9,1 (1.1) 6,6(1.1) 7.7 (2,1) 10,4 (1,2)
H ispano~an1ericanos* 8,5 (0.9) 6.9 ( 1.7) 8,4 (1,2) 8,9 (0,9)

EP. Erro padrão

Mordida Cruzada Posterior - A prevalência da mordi-
da cruzada posterior e1n todos os grupos con1binados foi
de 9,4°/ii, con1 pouca 1nudança entre 8 e 50 anos de idade
(Tabela 8-9) Nenhuma diferença significativa na prevalên-
cia da 1nordida cruzada posterior foi observada entre os
grupos raciais ou étnicos e os gêneros. rodas as pessoas
fora111 agrupadas etn quatro grupos, de acordo con1 os
escores para alinha1nento superior, e a prevalência da 111or-
<lida cruzada posterior foi estitnada para os quatro grupos
de alinhamento (Tabela 8-10) A tendência a uma elevada
prevalência da n1ordida cruzada posterior füi encontrada
nos grupos que apresentavan1 os incisivos cujo alinha1nento
era pior Nenhun1a diferença entre gêneros foi observada
Os negros con1 irregularidade dos incisivos apresentaran1
prevalência signiticativa111ente 111ais alta de 111ordida cru-
zada posterior (23,2%) do que os brancos ( 10,0%) e os
92 SEÇ,\O I c·resci111e1110 e De\e1n·oh·i111e1110

Tabela 8-10. Distribuição das Pessoas con1 Mordida Aberta Posterior por Categoria do Alinha111ento Maxilar, Faixa Etária.
Gênero e Grupos Raciais e Étnicos entre os No1ie-a1nericanos entre 8 e 50 Anos de Idade, ! 988-1991 ~7

G1 upa do Ali11/Jan1ento kla.rila, (Percentual de Pe_\\'OCI\' [EP})

Excelente (0) Bom (1-2 mm) Regular (3-5 111111) Ruiln (6+ 111111)

TOdas as idades 7,8(1,4) 8,0 (0,9) 11,6 ( 1,6) 11,8(2.2)

8-11 Anos 5,4 ( 1.7) 9.5 (2.2) 10.3 (3.3) 17,9(7.2)
12-17Anos 8.1 (2,7) 5,4(1.5) 8.1 (.J.0) 17.1 (4.7)
18-50 Anos 8.5 (2.2) 8,6 ( 1.1) 12.5(1,9) 10.1 (2.2)

Gênero
Hon1ens 7.8(2,4) 7,7 (1,2) 11,6(2, 1) 10,9(2.7)
Mulheres 7,7(1.3) 8,4(1,3) 11,7 (2,0) 13.1 (2,4)

Raça/Etnia
Brancos 8,3 ( 1,8) 8,0 ( 1.0) 13.0(1,9) 10,0(2.6)
Negros* 5,2 (1,2) 9,0 ( 1,4) 7,9(1,3) 23,2 (4.8)*
1-l ispano-arnericanos 6,1 (1,3) 7,9 (0,9) 8,6 ( 1,5) 15.3 (6.7)

* Negro:, com mau alinhamento siio difrrcntcs dos brancos e hispano-amcrkanos, p < 0,0!
EP. Erro padrão

Tabela 8-11. Distribuição do Trespasse Horizontal entre os Norte-a1nericanos con1 8 a 50 Anos

de Idade, 1988-1991"'

Trespasse Percentual de Percentual

Horizontal (mm) Pessoas Cu1nulativo

Incisivos Inferiores -4 0,3 O,.J

-3 0,1 0,4
-1 0,1 0,5
-1 0,3 0,8

Incisivos Superiores o 4,4 5,2

14,0 19.2
1 25,9 45,1
3 2.J,7 68,8
4 15,2 84,0
5 7,7 91,7
6+ 8,3 IOO,O

* Negros com mau alinhamento silo diferentes dos brancos e hispuno-umericanos, p < O.OI
EP. Erro padrão
 Etiologia e Pre1·aliincia da k!á Oclusâo GwíruLo 8 93

T'a~ela 8-12, Escores 111édios do Trespasse Horizont.il por F.iixa Etária, Gênero e tlrupos R.iciais
e Etnicos para os Norte-an1ericanos entre S e 50 Anos de Idade. con1 Escores Zero ou Positivos
1988-1991"'

Fàira\ Etú, ia\· (Alédia [EP] c111 n11n)

Todas as id.ides 8-1 1 ;\nos 12-17 Anos 18-50 Anos

Todas as pessoas* 2,9(0,06) 3.4 (0,05) 3.0 (0,08) 2.9 (0,06)

Hon1cns 2,9 (0,08) 3.4(0.05) 3,3(0,13) 2,7 (0,09)
rvtulheres 3,0 (0.05) 3.3(0,10) 2.8 (0,09) 3,0 (0,05)

Raça/Etnia
Brancos 2,9 (0,07) 3,3 (0.07) 3,0(0,11) 2,9 (0,07)
Negros 3, 1 (0,07) 3.7(0.15) .l,3(0,13) 2,9(0,06)
Hispano-americanost 2.8(0,06) 3.3 (O, li) 3.0(0,09) 2,6 (0.05)

* lnc.:luindo pessoas de "outras" designaçües rndais é êtnicas

t Os hispnno-amcrkanos são di!Créll!éS dos négros não-hispúnicos p < O 03
EP. Erro pndrüo

n1ais . O trespasse horizontal dividido por idade, gênero e

rabeia 8-13. Distribuição do Trespasse Vertical entre os
Nortc-.:uncricanos con1 8 a 50 Anos de Idade, 1988-199 ! ·1~
grupos raciais e étnicos. para pessoas con1 111eclições de
trespasse zero e positivas, é listado na tabela 8-12 A 111édia
111111 Nü111ero Percentual de Pessoas do trespasse vertical desta an1ostra tbi 2,9 111111 A tendência
à din1inuição do trespasse vertical, entre as pessoas jovens
o 743 8,8 e as idosas, fOi observada en1 a,nbos os gêneros e en1
1 1163 14.5 todos os grupos raciais e étnicos Os negros apresentara1n
2 1478 22.9 trespasse vertical, en1 1nédia. significativa,nente 111aior que
.J 1243 20,5 o dos hispano-americanos ( veja Tabela 8-12)
4 908 16,5
5 438 9.1
Trespasse Vertical e Mordida Aberta - O trespasse ver-
6+ tical é a sobreposição vertical dos incisivos quando os
360 7,8
dentes posteriores estão en1 contato O trespasse vertical
é positivo quando os incisivos se sobrepõen1, zero quando
as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores es-
hispano-an1ericanos ( l 5,JtYo) que exibiran1 prevalências
1 tão en1 contato, e negativo quando as bordas incisais são
de 111ordida cruzada posterior estatistica111ente sernelhantes verticaln1ente separadas. O trespasse vertical negativo equi-
vale à n1ordida aberta
Trespasse Horizontal - O trespasse horizontal é a dis- A distribuição das pessoas con1 8 a 50 anos de idade,
tância horizontal paralela ao plano oclusal, desde o ponto con1 trespasse vertical zero ou positivo, é ilustrada na Ta-
1nédio da superficie vestibular do incisivo central inl'erior bela 8-13 Cerca de 81X1 da a1nostra tinhan1 trespasse ver-
n1ais anterior até o ponto ,nédio da superfície vestibular tical grave de 6 111111 ou 111ais Aproxin1adan1ente 9 1Yii dessa
do incisivo central superior n1ais anterior. O trespasse ho- an1ostra apresentou trespasse vertical zero A 111édia do
rizontal é positivo quando o incisivo superior é anterior ao trespasse vertical da an1ostra co1n trespasse positivo e zero
inferior, é zero quando o incisivo superior está diretan1ente foi de cerca de 3 111111 ( Tabela 8-14) Nenhuma diferença
sobre o inferior e é negativo quando o incisivo superior é füi observada entre os gêneros e as faixas etárias. Os bran-
posterior ao inferior. A distribuição do trespasse horizon- cos, e111 111édia, apresentaran1 trespasse vertical significa-
tal entre as pessoas entre 8 e 50 anos de idade é resun1ida tiva1nente 1naior (3, l 111111) que o dos negros (1,3 111111) e
na tabela 8-1 l Í'/lenos de Icyº dessa an1ostra ten1 u1n tres- dos hispano-americanos (2,2 111111) (veja Tabela 8-14)
passe horizontal negativo Aproxin1ada1nente gcyº da Menos de 5'Xi da an1ostra tinhan1 rnorclida aberta ante-
a1nostra tên1 trespasse horizontal grave, con1 6 111111 ou rior quando os dentes posteriores estava111 en1 oclusão
94 SEÇ,\O I c·re,c/fne1110 e Dese11\'o/vi,11ento
T

Tabela 8-14º Trespasse Vertical rvtédio por Faixa Etária, Gênero e Grupos Raciais e Étnicos entre
os Norte-atncricanos con1 8 a 50 Anos de Idade, 1988-199 ! ~7

F'ai-:ra,· Etária,· (Afédia [EPJ en1 1111J1)

rodas as idades 8- 11 Anos 12-17 Anos 18-50 Anos

Todas ns pessoas 2,9 (0,06) 3,0(0,06) 3,0(0,09) 2,8 (0,06)

Hon1cns 3,0(0,07) 3,2 (0,11) 3,1 (0,14) 2,9 (0,08)
ivlulhcrcs 2,8(0,06) 2,9(0,11) 2,8(0,12) 2,7 (0,06)

Raça/Etnia
Brancos* 3, 1 (0,05) 3,2 (0,09) 3,1 (0,12) 3,0 (0,06)
Negros :u (0,08) 2,6 (0,12) 2,3 (0,11) 2,2 (0,07)
1-1 ispano-ainericanos 2,2 (0,08) 2,7 (0,10) 2,6 (0,18) 2,1 (0,07)

* ();; brancos siio diferentes dos negros e hispuno-amcricanos. p < 0,00!

E!~ Erro padrão

lübela 8-15. rvtordida Aberta tvlédia por Faixa Etária, Gênero e Grupos Rc1ciais e Étnicos entre
os Norte-a1ncricanos con1 8 a 50 Anos de Idade, ! 988-199 J·17

Fairas E1á1 icH (Alédia [EPJ e111 111111)

TOdas as idades 8-11 Anos 12-17 Anos 18-50 Anos

Todas as pessoas 1, 1 (O, 13) 1,9 (0,34) 1,0((1,25) 1,0 (0,13)

Hon1ens 1,0(0,17) 1,5 (0,42) 0,9 (0,42) 1,0 (0,19)
!'vlulhercs L2 (0,14) 2,1 (0,40) 1,2 (0,33) 1,0 (0,13)

Raça/Etnia
Brancos 0,8 (0,12) 2,1 (0,51) 0,6 (0,33) 0,6 (0,09)
Negros* 1,6 (0,16) 1,8 (0,42) 1,6 (0,36) 1,6(0,19)
Hispano-a111ericanos 1, 1 (0,09) 1,2 (0,19) 1,3 (0,26) 1,1(0,13)

*Os negros são diferentes dos brancos e dos hispano-amcricanos, p < 0,001
EP, Erro padrão

En1 n1édia, a 111ordida aberta para todas as pessoas porta- RESUMO

doras desta condição foi 1, 1 111111 (1 a bela 8-15) Em média,
a 111ordida aberta era sen1elhante nos ho1nens e nas 111ulhe-
res. En1 todas as pessoas con1 111ordida aberta, ela era nun1e-
rican1ente 111aior nos jovens con1 8 a 11 anos de idade ( 1,9
111111) do que na fllixa etária de 12 a 17 anos (1,0 111111) e de
18 a 50 anos (1,0 111111). Essa diminuição pode ser relacio-
nada ao crescin1ento e às influências an1bientais, con10 os
hábitos bucais Os negros, en1 n1édia, tên1 n1ordida aberta
anterior significativan1ente n1aior (1,6 111111) do que os bran-
cos ( 0,8 111111) e os hispano-americanos ( 1, 1 111111)
En1bora o sisten1a de classificação de Ang!e seja útil para
os ortodontistas, seu uso nas pesquisas epiden1iológicas
tem sido questionado porque os estudiosos do passado
não concordavan1 con1 as definições das classes Alén1
disso, n1uitos aspectos da n1á oclusão não são incluídos
no siste1na de Angle. 48 Pesquisas 111ais recentes, realizadas
nos Estados Unidos, 1nediran1 variáveis específicas con10
irregularidade do incisivo, trespasses vertical e horizontal
A partir desses dados, observou-se que a freqüência da
 E1iologia e P1e1·a/ê11cia da 1\Iá Ochnao
oclusão próx:in1a do ideal dinllnui da infiincia para a ado-
lescência. enquanto a freqüência da n1á oclusão grave au-
111enta durante essa n1esn1a transição de cresci111ento, nos
norle-a111ericanos negros e brancos Mais especitica n1en-
te. a irregularidade do incisivo au111entou da infância para
a vida adulta nos norte-an1 ericanos negros e brancos e
nos hispano-a n1ericano s, enquanto os diaste111as inte-
rincisivos e o trespasse horizonta l di111inuiran1 durante o
crescin1ento nesses n1esn1os grupos
A prevalênc ia da n1á oclusão é alta nos Estados Uni-
dos - uni n1otivo para continuar preparand o os profissio-
nais para cuidar desses pacientes que necessitan1 trata-
111ento Os beneficia s tl1ncionais. estéticos e psicológi cos
do tratan1ento ortodônti co garanten1 a busca continua des-
tes serviços. por parte daqueles que são afligidos pela 111á
oclusão
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T

eção li
 Capítulo 9

Diagnóstico Ortodôntico e
Plano de Tratamento

Robert N. Staley

oclusão norn1al
morfologia facial
norn1a diagnóstica
norn1a objetiva
norn1a bion1étrica
norn1a subjetiva
nonna terapêutica
valor médio
variação dos valores
relação molar
angulação da coroa
inclinação da coroa
rotações
espaços
plano oclusal
classificação de Angle
Classe I
TERMOS-CHAVE
Classe li n1á oclusão mordida aberta
Divisão I queixa principal mordida aberta posterior
Subdivisão questões pertinentes à saude desvio funcional lateral
Divisão 2 histórico dentário n1ordida en1 tesoura
Subdivisão articulação sindrome de Brodie
Classe Ili temporomandibular radiografia panorâmica
Subdivisão morfologia facial exame bucal periapical
diagrama Venn espaço interlabial agenesias dentárias
alinhamento sorriso gengival dentes impactados
perfil relação ântero-posterior dos dilaceração radicular
desvio transverso prin1eiros molares e cani- altura do osso alveolar
desvio sagital nos condição periodontal
desvio vertical trespasse horizontal dentes supranumerários
desvio transagital n1ordida cruzada anterior reabsorção radicular
desvio sagitovertical desvio funcional anterior condições patológicas
desvio verticotransverso trespasse vertical telerradiografia lateral
desvio transagitovertical

Os dentistas deven1 capacitar-se para fornecer ao paciente
un1 diagnóstico ortodôntico Os clínicos deven1 reconhecer
a oclusão norrnal e a morfologia facial norn1al. diferen-
ciar o norn1al do anon11al e ser capaz de fhzê-lo nas denta-
duras decídua, 111ista e pern1anente Alén1 disso, os dentis-
tas deven1 saber quando tratar e quando enca1ninhar os
pacientes portadores de 111á oclusão a u111 profissional apto
O diagnóstico e a descrição de u111a 111á oclusão, ou de
tuna condição que pode causar t1111a 1ná oclusão, é a con-
tribuição ortodôntica n1ais iinportante que uni dentista pode
fornecer aos seus pacientes A 111ú oclusão ocorre con1
grande freqüência nos pacientes (v~ja Cap. 8) e causa un1
in1pacto i111portante na função e na estética da oclusão con10
u111 todo. Na realidade, a 111á oclusão causa uni in1pacto
negativo na auto-estin1a de n1uitas crianças, adolescentes
e adultos I Se tuna n1á oclusão não für diagnosticada pelo
dentista ou pelo paciente, ela não poderá ser avaliada e
tratada Urna avaliação ortodôntica deve tan1bén1 fornecer
ao paciente opções de tratan1ento. que precisan1 ser con-
sideradas.
A seguinte seqüência de passos é obedecida para un1
paciente portador de n1á oclusão:
I Identificar a n1á oclusão en1 u111 exa1ne ou triage111
inicial e relatar essa descoberta ao paciente ou aos
pais
2 Solicitar a docu111entação ortodôntica ou encan1inhar
o paciente a uni colega habilitado.
3 Desenvolver uni diagnóstico a partir da docun1en-
tação
4 Desenvolver u111 plano de tratamento.

98
 Diagnóstico O, todô11tic-o e Plano df: Ti ata111e11to
5 Discutir co111 o paciente ou os pais sobre o diag-
nóstico e o plano de trata1nento
O trata1nento inicia-se após un1 acordo ter sido finna-
do entre todas as partes, na consulta 1narcada
Conceito de Oclusão Normal e
Morfologia Facial
Para definir adequadan1ente a nuí oclusão, deve-se ter e111
1nente o conceito de oclusão non11al e 111orfologia fhcial
nonnal l(oskF definiu várias nonnas que precisan1 ser
usadas pelos ortodontistas
Nornta diagnóstica é un1 padrão que ~juda a detenni-
nar a extensão na qual o paciente desvia do nonnal U1na
nornta objetiva é baseada nun1a n1edição técnica re-
produzivel, confiável e baseada en1 un1 n1étodo científico
Unia norma bion1étrica é u111a norn1a objetiva derivada
da 1nedição de tuna variável biológica de un1a an1ostra ale-
atória de pessoas consideradas nor111ais As norn1as
cefiilon1étrica e da largura do arco são exen1plos de nor-
111as bion1étricas quantitativas. As classes de n1á oclusão
de Angle são exen1p!os de nonnas bio111étricas qualitati-
vas.3 Un1a norma subjetiva é urna nonna baseada apenas
no julgan1ento e no conceito pessoal Urna norma tera-
pêutica é essencialn1ente un1 objetivo de t1atan1ento para
11111 paciente especifico. As norn1as diagnósticas e os ob-
jetivos do tratan1ento gera!n1ente não são sinônin1os, por
causa da grande variação observada na 111orJOlogia, na li-
siologia e status de crescin1ento dos pacientes
A Média Versus a Variação das
Relações Normais
A 111édia derivada das n1edições quantitativas de tuna variá-
vel biológica, con10 aquelas usadas no diagnóstico ortodôn-
tico, é considerada a norn1a por alguns. No entanto, difi-
ciln1ente uni indivíduo de un1a an1ostra aleatória de pes-
soas nonnais ten1 o valor n1édio de tuna variável especí-
fica, 111ais difícil ainda é ter o de diversas variáveis. O
"nonnal". no que diz respeito às variáveis biológicas orto-
dônticas, consiste de un1a variação dos valores, e não
apenas no valor n1édio A n1aioria dos pesquisadores e clí-
nicos definira1n arbitrarian1ente a variação do norn1al, a
firn de incluir todos os valores de n1edições de unia variá-
vel biológica norn1ahnente distribuída, que est~ja uni des-
vio do padrão acin1a ou abaixo do valor n1édio, dentro de
u1na an1ostra representativa de indivíduos nonnais (veja
Cap. 3). Os valores nonnais de tuna detenninada variável.
portanto, con1preenden1 cerca de 68o/i> de todos os valores
de 1nedição obtidos de u1na an1ostra de individuas nor-
n1ais, presun1indo-se que as 111edições da variável estejan1
dentro da distribuição estatistica norn1al Essa an1plitude
de variação dos valores descreve a variabilidade nonnal
inerente aos hu1nanos.
(,\!'iTULO 9 99
O conceito de 111na nonna terapêutica ou objetivo de
tratan1ento é valioso en1 Ortodontia, porque dá ao clínico
unia n1eta razoável de tratan1ento, que reconhece as li111i-
lações i111postas pela n1orfOlogia, padrão de crcscin1ento e
a !'unção de 11111 deten11inado paciente ('01110 resultado,
e1n alguns casos, os objetivos do trata1nento poden1 in-
cluir valores anor111ais. Por exen1plo, nen1 todos os pacien-
tes deven1 ser tratados até o valor 111édio de unia norn1a
bion1étrica con10 11111 ângulo de 90 graus entre o incisivo
infCrior e o plano n1andibular Alguns pacientes poden1 ter
beneficias quando finalizados nessa relação angular No
entanto. os pacientes con1 u111 ângulo do plano 111andibular
alto, quase se,npre são tratados n1elhor con1 un1 IMPA
1nenor que 90º Por outro lado, os pacientes co1n ângulo
do plano n1andibular baixo nonnaln1ente são tratados 111e-
lhor con1 uni I!'vf PA n1aior que 90º,
A n1aioria das pessoas provaveln1ente concorda que
as nonnas objetivas são prefCríveis às su~jetivas, porén1
os valores n1édios das norn1as diagnósticas nen1 se111pre
deven1 ser usados con10 objetivos absolutos do tratan1ento
Oclusão Normal e Ideal
A oclusão nonnal ocorre con1 freqüência en1 11111a po-
pulação. enquanto a oclusão ideal é u111a raridade . A oclusão
nonnal inclui variações nas posições e relações dos den-
tes. as quais divergen1 n1uito pouco do ideal (Fig 9-1)
Angle - Angle 3 descreveu a oclusão nor111al con10 11111a
fileira de dentes posicionados unifonnen1ente, dispostos
en1 u111a curva graciosa con1 harn1onia entre os arcos su-
perior e inf'erior. De acordo con1 Angle, a chave para a
oclusão norn1al nos adultos é a relação ântero-posterior
entre os prin1eiros n1olares superior e o inferior O concei-
to de Angle sobre a oclusão norn1al é essenciahnente a
descrição de tuna oclusão ideal. Ele afinnou que o conhe-
cin11.~nlo da oclusão norn1al deve incluir o conheci1nento
das relações nonnais das superfícies oclusais de dentes
deciduos e pennanentes, suas fünnas e estruturas, assin1
con10 o crescin1ento e desenvolvin1ento dos dentes, dos
n1axilares e dos n1úsculos. Angle acreditava que os prin1ei-
ros 111olares e caninos era1n os dentes n1ais estáveis. A sua
descrição das relações dos priineiros 111olares e caninos,
na oclusão nonnal, era e ainda é un1a observação funda-
111ental sobre a qual os diagnósticos dentários e orto-
dônticos se baseia1n. Angle afinnou o seguinte:
Na oclusão nonnal. a cúspidc n1esiovestibular do priineiro
n1olar superior oclui no sulco entre as cuspidcs vestibulares
n1esial e distal do pritneiro 1nolar superior A vertente n1csia!
e distal da cuspi de 111esiovestibular do pri1nciro 1nolar supe-
rior oclui entre as cúspides vestibulares 1nedial e distal do
prin1eiro ,nolar inferior As vertentes cuspidc distovestibular
do pri111eiro 111olar superior oc!ue1n entre a cuspide distoves~
tibular do pri111eiro ,no lar inferior e a cúspide 1ncsioveslibular
do segundo rnolar in!Crior A ve11ente 1ncsial do canino supe-
rior oclui co111 a vertente dista! do canino inferior: a vertente
100 SEr,.Ao li l)iag11ást ic o
Fig. 9-1 Oclusão normal. cm uma mulher adulta
distal do canino superior oclui co1n a vertente 111csial da
cllspidc vi:stibular do priineiro pni-,nolar inferior Cada un1
dos dentes de an1bos os arcos dcntúrios tcn1 dois antagonis-
tas ou apoios no n1axilar oposto, con1 a exceção do incisivo
central inferior e do terceiro 1nolar superior
Angle enfatizou a in1portância da intercuspidação para o
estabeleci,nento da oclusão nonna! durante a irrupção dos
dentes, e para a conservação de urna boa oclusão Ele afir-
n1ou que a oclusão nonnal dos dentes é conservada pri-
111eiro pelos planos oclusais inclinados das cúspides, en1
segundo lugar pelo suporte fornecido pela hannonia no
ta,nanho dos arcos superior e inferior, e en1 terceiro pela
influência dos 111üsculos nos planos vestibular e lingual
Ele concluiu que esses n1esn1os três fatores ta1nbé111 são
poderosos na preservação de tuna 1ná oclusão
Begg - O conceito de Begg sobre a oclusão nonnal·1 dife-
re n1uito daquele proposto por Angle. Begg concluiu que a
oclusão norn1al dos povos tribais representa a verdadeira
oclusão norn1al dos hu1nanos. As dentaduras dos aboríge-
nes rurais australianos que ele estudou enun caracteriza-
das por tuna grande quantidade de atrição, que produzia
na n1aioria dos adultos unia relação de incisivos de topo-a-
topo, dcsloca111ento n1esial do arco inferior e desgaste
oclusal e interproxin1al que reduzia o tan1anho dos dentes
e a incidência do apinhan1ento. Ele se refCriu aos dentes
relativan1cnte sen1 desgaste dos europeus urbanos con10
anonnais, e isso seria a raiz dos problen1as periodontais.
oclusais e das lesões de cárie tão preva\escentes nesses
povos. O desgaste interproxi111al dos dentes, que Begg ob-
servou nos ren1anescentes esqueléticos dos aborigenes aus-
tralianos, forneceu a justificativa para a extração nos dentes
nos europeus urbanos que tinha111 111ás oclusões. A ten-
dência de Begg de extrair os dentes pern1anentes no curso
do tratan1ento ortodôntico contrastava con1 a detenninação
de Angle de evitar extração de dentes durante o trata1nento
CHAVES DA OCLUSÃO NORMAL
Parece que Andre\vs 5 descreveu unia oclusão ideal e não
uma oclusão normal (Quadro 9-1) A oclusão ideal descri-
ta por Angle e Andre\VS serve con10 padrão de excelência
oclusaL que proporciona aos dentistas a tneta terapêutica
a ser alcançada A figura 9-2 ilustra unia oclusão ideal nos
ren1anescentes esqueléticos, nos quais todos os 32 dentes
adultos estão presentes A figura 9-3 ilustra a oclusão ideal
na dentadura decídua (veja Cap. 5). A variação n1orfológica
na dentadura e nas estruturas de suporte detern1inan1 que
as oclusões tratadas nen1 sen1pre sejan1 ideais, e às vezes
contenhan1 tuna ou n1ais características de anonnalidade
Um dos desafios do diagnóstico é decidir se o objetivo do
tratan1ento ortodôntico para un1 paciente é a oclusão nor-
n1al ou a oclusão aceitável que incorpore algun1as caracte-
rísticas anorn1ais
CLASSIFICAÇÃO DA MÁ CLUSÃO
A classilicação etiológica é con1u111ente utilizada en1 Medi-
cina No entanto, a n1á oclusão letn u111a etiologia con1plexa
ou desconhecida na tnaioria dos casos (veja Cap. 8). Visto
que a n1á oclusão é tuna anorn1alidade n1orfo!ógica, a n1aio-
ria das classificações baseia-se principal111ente na n1orfo-
logia. f-Iá tuna tendência equivocada nas classificações
1norfológicas, ou seja, a suposição de que todos indiví-
duos de tuna detern1inada classe ou tipo de 1ná oclusão
co111partilha111 da 111esn1a etiologia. Os ortodontistas fre-
qüenten1ente se refCre111 ao trata111ento da Classe I ou II
 /Jiag11ú\/ico 011odú1J1ho e Plano de Ti . a10111e1110 G\l'ÍTLll.O 9 101

Quadro 9-L As Seis Chaves da Oclusão Nonnal ~!e 1\nch·e\\' na Dentição 1\duha

l, Relação n1olar: A cúspide ,nesiovcstibu!ar do pri1neiro
tnolar superior oclui con1 o sulco entre a euspide 1nesio-
vcstibular e a cúspide 111ediana do pritneiro n1o!ar infe-
rior A cúspide distovestibular do prin1eiro 1nolar supe-
rior contata con1 a cúspide n1esiovcstibular do .segundo
111olar inferior
2. .i\ngulação ela coroa: Todas as coroi:1s dos dentes são
anguladas p<ira n1csial (angulação n1csiodistal)
3" Inclinação da coroa: Inclinação 1cfcre-sc ú inclinação
vestibulolingu al das coroas dos dentes
a Os incisivos são inclinados na direção da supcrficic
vestibular
b Os dentes posteriores superiores são inclinados pan1
lingual. da 1nes1na fünna desde o canino até os pré-
1nolarcs As coroas dos n1olares superiores são !i-
geiran1ente n1ais inclinadas do que as dos caninos e
pré~111olarcs
e Os dentes posteriores inferiores são inclinados para
lingual. progressivan1cntc 1nais desde o canino até
os pré-1no!ares
4.. Rotaçües: As rotações não estão presentes
5.. Espaços: Não hú espaços entre os dentes
6. Plano oclusal: O plano é horizontal ou Jigeiran1ente
curvo

De: Andn:w!'i LJ: Am I Orthod 6:2:296-309 1972

A B

Fig, 9~2 A, Vista frontnl de uma oclusào ideal nos remanescentes esquclê!icos de um adulto 8, Vista hllera[ do
mesmo cr.inio A linha axial vertical passando pela ponta da cúspide mesiovcstibu!,1r do primeiro molar superior,
encontra-se com a linha axiu! verticu[ que passa pelo sulco vestibular do primeiro molar inferior A linha axial
vertical passando pela ponta <la eúspide <lo canino superior. cncontra~se com a linha vertical entre o cunino e
o
primeiro prê-mo!ar in!'crior

fig. 9~3 Oclusào ideal na dcntadura decídua

102 SE<;Ao li Diog11á H il {>

con10 se todas as causas dessas n1ás oclusõcs J'osse,n
si1nilares Esse é un1 uso inadequado da classificação
1norfülógica das 111ás oclusões
Classificação de Angle
AngJeJ descreveu sete irregularidades no posicionan1ento
de cada dente: ( 1) vestibular. (2) lingual. (3) mesial. (4)
distal, (5) girado (rotacionado). (6) infra (não irrompido
suficiente,nente para chegar ao plano oclusal) e (7) supra
(irro1npido alé111 do plano oclusa!) Essas 111alposições de
cada dente pode111 ser usadas para descrever un1a 1ná oclu-
são ele fün11a 111ais con1pleta
O siste111a de classificação das 111ás oclusões proposto
por Angle·' é a111pla111ente usado e serve con10 unia for111a
excelente de descrição geral, que ten1 fhcilitado a con1t1ni-
cação sobre as diferentes n1ás oclusões entre os profissio-
nais (Fig. 9-4) O siste,na descreve basica111ente as rela-
ções àntero-posteriores dos prin1eiros 111olares e caninos
pennanentes
(\)1110 pode ser observado a partir das infonnações do

D-F

G-1

J-L

Fig. 9-4 Classes da mú oclusão A-C, Classe 1 0-F. Cl.1sse li, Di\' 1 G-1. Classe /!, Di\' 2 J-L, Classe !II As linhas
a.xiais verticais que pass,un pelas pontas das cúspides mcsiovcstibulares dos primeiros molares superiores, t!.!m
relações diferentes com ;is linhas axiais venicais que passam pelos sulcos \'t!Stihu!ares dos primeiros molares in-
feriores nas difert!rllcs classes de mú oclusílo Uma \':iriaçiio serndhantc entre as classes de nui rn.:lusüo é obser\'ada
nas relações entre as linhas axiaís verticais que passum pelas pontus das cúspides dos cuninos superiores e as linhas
\'erticais que atran:ssam os pontos de contato entre os cuninos e os primeiros pré-molurcs inferiores
 !)iag11ú\lico 01 todri11ti(u e P/0110 de Ihao111e11to
quadro 9-2, Angle·' incluiu na sua descriyão da n1ú oclusão
não apenas as posições e relações dos denles. nu1s tan1-
bén1 infOrn1ações sobre a largura do arco. a retrusão ou
protrusão da 1nandíbula. os ef'eitos da n1á oclusão sobre a
füce. a li.Jnyão labial anonnal e a associação entre a obs-
trução nasal e a respiração bucal con1 a 111;:í oclusão Angle
descreveu as 1nás oclusões n1ais de 30 anos antes do ad-
vento das radiogra!ias cefalo111étricas. As n1cdidas celhlo-
111étricas ajuda111 os clinicos a diferenciar as nuís oclusões
de ('lasses li e 111 n1ais precisan1ente naqueles pacientes
que tên1 relações esqueléticas nonnais entre a 1naxila e a
n1andíbula daqueles que tên1 relações anonnais Alén1 dis-
so. a localização da discrepi.incia e1n unia ou en1 an1bos os
,naxilares é facilitada co111 as radiografias celü!on1étricas
(veja Cap 10)
Anotação Clínica da Má Oclusão
A oclusão dos pri111eiros n1olares e dos caninos. de an1bos
os lados do arco, é registrada na consulta de triagen1 Para
tuna oclusão ('lasse 1. a avaliação oclusal deve ser f. L 1, 1
con1eçando da direita en1 direção ao lado esquerdo Essa
avaliação alerta o clinico quanto à pn~scnça ou ausência de
problcn1as üntero-posteriores e111 u1na oclusão
Quadro 9-2. Sisten1a de Classificação de Angle
Classe 1: 1\ posição 111esiodistal entre os arcos dentúrios é
nonnal. con1 os pri111ciros n1olares pern1anentcs e1n geral en1
oclusão nonnal. e111bora u1n ou n1ais dentes possatn estar
n1aiposicionados para lingual ou vestibular. con1 as 111:.ís
oclusões norn1ah11ente confinadas aos dentes anteriores
Classe li: As relações n1esiodistnis entre os arcos dentúrios
é anorn1aL co1n todos os dentes inferiores ocluindo distal
ao nonnal, produzindo desannonia acentuada na região do
incisivo e no perfil fhcia\. Na Classe li cotnpleta. a cúspide
distovcstibular do pri111ciro 111olar superior pennanente en-
caixa-se no sulco entre ns cuspides vestibulares 111esial e
n1édia do prüneiro 1nolar inJCrior 1\ 1nandibula encontra-se
retrusiva (en1 un1.1 posição 111ais posterior que o nonnal)
Divisão l: Unia 111{\ oclusão Classe li. [)iv 1 é caracterizada
pela atresia do arco dentúrio superior. incisivos superiores
alongados e protruídos. fünção anonnal dos lúbios e por
algun1a fonna de obstrução nasal e respiração bucal
Subdivisão: U1na 111á oclusão Classe II Div 1 Subdivisão
apresenta111 11111a relação oclusal nonnal cn1 un1 lado dos
arcos e 111na oclusão de Classe 11 no lado oposto Esses
pacientes ta111bén1 respiran1 pela boca
Divisão 2: As 1nás oclusões Classe li. Div 2 são caracteri-
zadas por unia discreta atrcsia do arco dentário superior,
De Anglc EH: DL'11tal Cu\·mos 41:248-264: 350<l57. 1899
(,\PÍTUI.O 9 103
Via regra. as posiyões dos n1olares e caninos não são
Classe !. II ou Ili con1pletas, e sin1 n1anifCstan1 unia rela-
ção 111ais intennediária c·o1110 resultado, os n1olares e ca-
ninos que estão entre as c·iasses I e li são denon1inados
1ela~De., de topo a lopo (notação E) e aqueles que estão
entre as c·Jasses I e Ili são deno111inados nuh oclusôes
,uper / (notação SI) Esse refínan1ento das classes quali-
tativas ele Angle ajuda o clinico a descrever n1elhor unia
oclusão A notação oclusal revela assin1ctrias bilaterais, e
a severidade de t1111a n1ü oclusão, por exen1plo unia oclusão
suave de Classe li (E-E-E-E) pode ser dilereneiada de ou-
tra Classe li completa (li. li. li. 11)
Os princípios gerais do sisten1a de classificação de
Angle poclen1 sei aplicados ús dentaduras decidua e n1ista
(veja Cap . 5)
Severidade da Má Oclusão e Lista de
Problemas
J L Ackennan e \V. R. Pro!lit'' desenvolvenun o diagra~
,na de \'cnn para ajudar a descrever 111ais con1plcta111ente
a severidade de t1111a 1ná oclusão Essa fOi un1a tentativa de
diferenciar os tipos diferentes de proble111as observados
en1 cada un1 dos casos de 111á oclusão definidos por Angle.
pelo apinhan1enlo dos incisivos superiores con1 sobrepo-
sição e inclinação para lingual e pela fl!nção nasal e labial
norn1al
Subdivisão: U111a n1ú oclusão de Classe li. Div 2 Subdivisão
le111 111na relação oclusal nonnal e111 uni lado dos arcos e u1na
oclusão Classe li no lado oposto
Classe Ili: ;\s relações 1nesiodistais entre os arcos são anor-
n1ais, con1 todos os dentes inl'Criores ocluindo 111esial ao
nonnaL produzindo desannonia acentuada na região dos
incisivos e no perlil n1cial Na ('lasse III con1plcta. a cúspide
vestibular do segundo pré-1110\ar superior encaixa-se no
sulco entre as cuspides vestibulares 1nesial e n1édia do pri-
n1eiro n1olar inJCrior A disposição dos <lentes varia de un1
alinhan1ento unifonne até o apinhan1cnto e a sobreposição.
especialinente no arco dcntúrio superior Os incisivos e ca-
ninos inferiores são inclinados para lingual por causa da
pressão do lúbio infCrior na tentativa de l"cchar a boca A
1n,1ndíbula encontra-se protrusiva (en1 t1111a posição 111ais
anterior que o nonnal) O co1npron1etin1ento do perfil racial
t: perceptivel. e111 alguns casos tornando-se tuna defonni-
dadc pronunciada
Subdivisão: 1\ desannonia tcn1 n1enor gravidade, co1n
oclusão norn1al c,n 11111 lado dos arcos e un1a oclusão de
Classe lfl no lado oposto
104 St:ç,\o ll Diagná~· tic o
Eles adicionaran1 às classes sagitais das 111ás oclusões de
Angle quatro outros fittores: avaliação do alinhan1ento den-
tário, perfil fflcial, problen1as transversos e problen1as ver-
ticais. Os pacientes con1 con1binações de proble111as en1 1
ou en1 todos os 3 planos de espaço têrn n1ás oclusões n1ais
severas do que aqueles que apresenta111 1nenos problen1as
As Nove Categorias cio Diagrnn1a de 1-\ckerrnan e
Proffit
L Alinharnento (cspaçan1ento. apinhainento)
2 . Perfil (convexo. relo. côncavo)
3. Desvio transverso (n1ordidas cruzadas)
4. Desvio sagital (classe de Anglc)
5. Desvio vertical (Inordida prorunda. 1nordida abel1a)
6. Desvio transagital (co,nbinação de classe de Ang!e
con1 111ordida cn1zada)
7. Desvio sagitovertical (co111binação de classe de Anglc
con1 n1ordida profunda ou abc11a)
8a Desvio verticotransverso (conll1inaç:fio de 111ordida
proll1nda ou aberta con1 n1ordida cruzada)
9. Desvio transagitovcrtical (co111binação de problcn1as
nos lrês planos cio espaço)
É óbvio que un1 problen1a apenas de alinhan1ento en1
un1 paciente é 111ais fhcilinente tratado do que un1 proble~
n1a que envolva lodos os três planos de espaço Esse sis~
ten1a pode ajudar o ortodontista a organizar tuna lista de
problen1as para un1 paciente e. en1 troca, proporcionar ao
paciente n1elhor con1preensão da extensão e dificuldade
do tratan1ento proposto Após a elaboração da lista de pro-
blen1as, é criado un1 plano de tratan1ento que discuta cada
u1n dos problen1as. 7 Alguns problen1as oclusais e fflciais
associados não poden1 ser corrigidos a urna f-l1nção e für-
rna totahnente norn1ais so1nente co111 o tratan1ento orto-
dôntico, ou nern 111es1110 pela con1binação entre a Ortodontia
e a Cirurgia. Todavia, o plano do tratan1ento ortodôntico
deve tentar corrigir o 111áxin10 possível os problen1as do
paciente
MORFOLOGIA FACIAL, OCLUSÃO E
MÁ OCLUSÃO
Às vezes, os perfis frtciais poden1 revelar problen1as subja-
centes de má oclusão As relações ântero-posteriores en-
tre a 1naxila e a 111andibula são observadas nos três tipos
básicos de perfis. Os pacientes con1 perfil reto nonnal-
111ente tên1 oclusões norn1ais ou n1ás oclusões Classe I
Aqueles que tê111 perlis convexos apresenta111 unia proba-
bilidade n1aior de 1ná oclusão Classe li. associada a tuna
n1andibula retrusiva ou talvez unia 1naxila protrusiva (Fig
9-5). Os pacientes con1 perfil côncavo tên1 unia probabi-
!idade elevada de 1ná oclusão Classe Ili associada a unia
n1axila retrusiva. u111a 111andibula protrusiva ou an1bas
Os perfis Hiciais ta1nbén1 pode1n revelar problen1as de
cresci1ne11to na din1ensão vertical O cresci1nento vertical
excessivo da fücc pode levar a unia 1ná oclusão con1 111or-
dida aberta anterior. ú separação dos lúbios en1 repouso,
ao sorriso gengival e a uni ângulo elevado entre o ra,no e o
corpo da n1andíbula. A lhce longa pode estar associada às
más oclusões de Classes L li e Ili (Fig 9-6). O cresci-
n1ento vertical insuficiente da Jhce pode produzir unia n1á
oclusão con1 sobreinordida profunda, con1 lábios redun-
dantes e sobrepostos e un1 ángulo reduzido entre o ra1110 e
o corpo da 1nandíbula. As fhces curtas pode111 ser asso-
ciadas às mús oelusões de Classe L II e III (Fig. 9-7)
('01110 resultado dessas observações. o clinico deve per-
ceber que a presença de un1 detern1inado tipo de perfil
thcial nen1 sen1pre indica a classe de nuí oclusão de Angle
Portanto, a avaliação facial do paciente é urna parte
in1portante na avaliação ortodôntica Os pacientes que tên1
perfis côncavos ou convexos. ou anonnalidades verticais
óbvias na forn1a facial associadas a tuna n1á oclusão, são
portadores de problen1as sérios que exigen1 uni tratan1en-
to abrangente e, às vezes. cirurgia ortognática Por outro
lado, os pacientes con1 n1ás oclusões associadas a pro-
porções ll1ciais nonnais tên1 un1 prognóstico n1elhor para
o tratan1ento do que aqueles portadores de 1nás oclusões
associadas a discrepüncins laciais
EXAME E DOCUMENTAÇÃO
ORTODÔNTICA
A con1pilação de dados a partir de observações diretas de
uni paciente. da ana111nese, de radiografias, n1odelos de
gesso e fbtografias. constituen1 uni corpo de infOnnações
essencial ú fOnnulação de uni diagnóstico e plano de trata-
n1ento O cuidado que se ton1a na obtenção da docu1nen-
tação se reflete no diagnóstico e no tratan1ento do paciente
A docun1entação inicial rotineira de un1 paciente que
precisa de trata111ento ortodôntico inclui u111 exan1e clinico
con1 o registro da saúde geral e do histórico bucal, mol-
dagen1 para os n1odelos de gesso, fotografias intrabucais
e lltciais (ton1adas frontal e lateral), radiografias periapicais
da boca toda e/ou unu1 radiografia panon.1111ica, e u111a ra-
diografia celfllon1étrica lateral A partir da avaliação dessa
docu1nentação. defíne-se o \tatus do crescin1ento do
paciente, a severidade da n1á oclusão, o planejan1ento
ortodôntico e o prognóstico do tralatnento. Os pacientes
con1 n1ás oclusões con1p!exas de Classe 1, ou discrepân-
cias no crescin1ento fUcia! associados às n1ás oclusões de
Classes II e 111. deve111 ser tratados por uni ortodontista
fvlesn10 após o início do tratan1ento, a obtenção do
registro continua, na fonna de anotações sobre o progres-
so do tratan1ento. JCitas a cada consulta. Periodican1ente,
radiografias e outras docun1cntações poden1 ser obtidas, a
 B
Fig. 9.5- , \ . pCfl
1-1 rdo Classe! B. P·rl'
i.:r l t:01nexo Classe !I Di,· 1 C . 1>,.- •
i.;d1I concavo Classe Ili e

{
l

B
Figº
. 9-6 Pcrlis. "l r,,cc long" A. Cl"sse I ll. Classe li Div I C Cl"sse Ili C

A B e
Fig . 9-7 Perli s (!e 1·ncc curta A Classc li Div 1 D, Cl·,issc li D1v
. 2 C. Classe Ili
106 Sn;,\o li Diag11ústico

fi1n de avaliar a evolução do tratan1ento Quando o tratan1en- Histórico do Paciente e Avaliação

to ativo estiver finalizado, solicita-se nova docun1entação
O paciente é, então. aco111panhado durante a fhse de con-
tenção do tratan1ento. A docun1entação durante a conten-
ção pern1iten1 a avaliação de quaisquer n1udanças na
oclusão, que ocorra111 após o tratan1ento
Facial
O exan1e do paciente e a análise da docu111entação são
resun1idos nas fichas clinicas (Figs. 9-8 e 9-9). A queixa
principal do paciente deve ser a pri111eira anotação. Por

EXAME E DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICOS

Data do Exame _ _ _ _ _ _ __

Nome do Pac1ente _______________________________________________ Data de

Nascimento_ _ _ _ _ _ _ Sexo _ _ __
(último) (primeiro) (do meio)

1. Queixa P r i n c i p a l - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.. Histórico Médico e Exame das Vias Respiratórias
a Saúde geral
b Condições significativas (por ex., exigindo pré-medicação com antibióticos) - - - - - - - - - - - -
c Fármacos p r e s c r i t o s - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
d Amigdalas e adenóides normal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ hipertrófica _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
e Via respiratória nasal: normal ________obstruida, _ _ _ _ _ _ respiração bucal _ _ _ __
3. Histórico Dentário
a Hábitos: dedo __________ lingua __________ lábio - - - - - - - - - -
Bruxismo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ lnstrumentos musicais - - - - - - - - - - - - - - - -
b Traumatismo facial e d e n t á r i o : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
c Tratamento ortodôntico prévio: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. EXAME DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: sinlomas - - - - - - - - - - - - - - -
dor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ histórico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

5" Análise Facial:

a Frontal:
1) Bilateral: simetria _ _ _ _ _ _ _.assimetria
b Perfil: reto _ _ _ _ _ _ _ convexo. ________côncavo _ _ _ _ _ __
c Posições ântero-posteriores dos maxilares:
1) Maxila: normal _ _ _ _ _ protrusiva retrusiva_ _ _ __
2) Mandíbula: normal _____ ,prol!usiva retrusiva _ _ _ __
d Vertical:
a Face: normal _ _ _ _ _.longa curta _ _ _ __
e Lábios:
1) Juntos em oclusão cêntrica, quando relaxados _ _ _ _ _ __
2) Separados em oclusão cêntrica, quando relaxados _ _ _ __
3) Sorriso gengival. _ _ _ _ _ __
6, Oclusão
A Estágio da dentadura: Decidua, ____ ,Mista (lnicial) _ _ _ (Final) ____ Permanente _ _ __
8 Número de dentes adultos irrompidos: lnc S__ I__ , Can S _ _ _ _ _ _ _ _!__ , P1 S _ _I_ _ ,
P2 s __ 1_ _ , M1 s __1_ _, M2 s __1_ _
C Condicão periodontal: (todos os adultos devem ter sondagem periodonta! recente)
Recessão gengival _____________ Freio anormal - - - - - - - - - - - - - - -
O Condição das restaurações: Lesões de cárie, ___________ Endodontia - - - - - - - -
Restaurações Protêlicas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Fig. 9-8 Ficha clinica do exame e diagnóstico ortodônticos

 Diagnôslico Or!odántico é Plano de Tratan1e1110 (,\PÍTULO 9 107

Ântero-posterior
E Classificação de Angle: Classe !, _ _ _ _ ,Classe l!-1 ____ Classe l!-2 ____ C!asse lll, _ _ __
Molar direito,____,Canino Direito Canino Esquerdo, ____ ,Mola1 Esquerdo _ _ __
(Escolhas: Ili, SI [Super Classe I], 1, E, 11)
F Trespasse Horizontal (mm): ____ Topo a topo, _____ Mordida Cruzada Anterior_ _ __

Vertical
G Trespasse vertical ('%.,) _ _ _ Mordida Aberta Anterior (mm) ____ Mordida Aberta Posterior (mm) ___
Transverso
H Linhas médias dentárias com a face {mm): Superior_ _ _ _ _ _ _ lnferior - - - - - - - -

Mordida Cruzada Posterior: Unilateral _ _ _ _ _ _ _ Bi!ateral - - - - - - - - - - - -

Mordida Cruzada Vestlbular _______ Oiferença na largura intermolares (mm) _
J Assimetria nos arcos dentários _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Desvios Funcionajs em Fechamento: Ântero-posterior_ _ _ _ _ _ _Transverso _ _ _ _ __

Perda precoce de dentes deciduos: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tamanho do Denterramanho do Arco Excesso de Espaço Adequado Apinhamento
Maxila
Mandibula
Análise Radiográfica
Dentes Ausentes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dentes Supranumerários _ _ _ _ _ _ __

Dentes Impactados Reabsorção Radicular _ _ _ _ _ _ _ __

Dilaceração Radicular Periapicopatia - - - - - - - - - - - -

Altura do Osso Alveolar Outros

Resumo das Descobertas Diagnósticas e Lista de Proble,:nas:

1" Queixa P r i n c i p a l - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Histórico Médico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Histórico Dentário - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Análise Facial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Oclusão:

ª" Condição Periodontal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b, Condição das Restaurações - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Classe de Angle: ____ MD ____ CD ____ CE. ____ ME
d, Trespasse Vertical (º/o) _ _ _ _ _ _ _ _ _Trespasse Horizontal (mm) _ _ _ _ _ _ __

e.. Mordidas Cruzadas (Anterior) (Posterior) - - - - - - - - - -

f. Desvios F u n c i o n a i s - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Apinhamento/Espaçamento (mm) S__ I__ Diferença na Largura do Molar (mm) _ _ __

h, Diagnóstico Radiográfico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6.. Lista de Problemas Ortodônticos:
1.
2.
3,.

4.

Fig" 9-8, (Cant.) fichu clínica do exame e diagnóstico orto<lônticos

108 StÇÀO li Diagnóstico
Objetivos (em resposta à lista de problemas):
2 Recursos de ancoragem:
3 Fatores complicadores:
Desenho do aparelho removível:
2 Desenho do parelho fixo:
Desenho do aparelho:
2 Recomendação para o paciente. em relação ao tempo de uso da(s)
contenção(ões):
Fig. 9-9 Plano di.: tratamento ortodõntico
que o paciente procurou o trata111ento? En1 alguns casos,
o tratatnento ortodôntico não é necessário ou aconselhá-
vel Por exe1nplo, un1 diaste111a anterior superior nun1a
oclusão norn1al pode ser fechado n1elhor con1 un1 111aterial
restaurador. Se o exa1ne clinico n:!velar problen1as oc!usais,
a docun1entação inicial deverá ser obtida que 111ereçan1 tra-
ta,nento, con1 o consentin1ento do paciente
As questões pertinentes à saúde que poderiam in-
fluenciar o trata1nento são listadas. incluindo os rnedica-
111entos prescritos. A consulta ao n1édico do paciente pode
ser necessária para deter111inar se a pré-1nedicação é ne-
cessária Alé111 disso, se o paciente tiver dificuldade signi-
ficativa en1 respirar pelo nariz, deve ser feito u111 enca1ni-
nha1nento ao otorrinolaringologista . No caso de idosos, as
infonnações sobre a densidade óssea são in1portantes (veja
Cap . 28)
O histórico dentário do paciente é, então, registra-
do, incluindo anotações de qualquer traun1atisn10 da face
e dos dentes
Um exame da articulação temporomandibular
(ATM) é obrigatório. Os estudos indicam que os distúrbios
da ATM não n1elhora111 nen1 pioratn co1no resultado do
trata,nento ortodôntico; portanto, o registro dos sinto,nas
da AT M antes do tratan1ento é necessário para todos os
PLANO DE TRATAMENTO
MECANOTERAPIA
CONTENÇÃO
envolvidos. Alguns distúrbios da ATM detectados no exa-
1ne pré-tratan1ento poden1 se beneficiar con1 o tratamento
ortodôntico, enquanto outros pode111 con1plicar o trata-
111ento ou ser unia contra-indicação para ele O enca1ni-
nhan1ento a uni especialista no diagnóstico e no tratan1en-
to dos distúrbios da ATM é t1111a decisão coerente, quando
os sintonias, as evidências radiográficas e o histórico su-
gereni a presença de uni distúrbio con1plicado O consen-
tiniento infonnado antes do trata,nento ortodôntico deve
ser obtido dos pacientes que têni resultados positivos
A morfologia facial pode ser avaliadas a partir da
observação direta e de fotografias faciais Os pacientes
coni oclusão nonnal têni tuna an1pla variedade de n1or-
fülogias faciais No entanto. à n1edida que a 1norfologia
facial sofre desvios do nonnal, au1nenta a probabilidade
da presença de u111a niá oclusão associada . A descrição
precisa da ,norfologia facial requer n1edições antropo-
1nétricas ou a análise de cefalogran1as Nas pessoas coni
caracteristicas faciais norn1ais, os lábios estão juntos e1n
repouso ou apenas ligeira111ente separados
Os pacientes com espaço interlabial amplo têm lá-
bios curtos ou crescin1ento vertical anterior excessivo.
U111 sorriso gengival, aquele que expõe unia quanti-
dade excessiva de gengiva acin1a dos incisivos superiores,
 Diag11á~1ico O, 1odô11tilo e Plano de liara,nenro
é outro sinal de lábio superior curlo ou de crescin1ento
vertical excessivo da n1axila
EXAME DENTÁRIO
Uni exan1e dentário inclui a contagen1 dos dentes decí-
duos e pennanentes irro1npidos e a anotação da condição
periodontal e das restaurações do paciente. Qualquer doença
periodontal, cáries ou problen1as endodônticos deven1 ser
tratados antes do inicio do tratan1ento ortodôntico
Relações Dentárias Ântero-posteriores
As relações dentárias são anotadas no exan1e clínico e de-
pois confinnadas e con1p!en1entadas por tuna avaliação
dos n1odelos de gesso, A classificação de Angle é unia
referência i111portante para o exan1e ortodôntico. O trata-
n1ento sin1plificado é n1elhor confinado às 111ás oclusões
de Classe I con1 desvios 111ínin1os da oclusão nonnal A
relação ântero-postcrior dos prin1eiros n1olares e cani-
nos, con1 os dentes en1 oclusão cêntrica (OC) é registra-
da Depois da anotação das relações dos n1olares e cani-
nos. a oclusão é classificada de acordo co111 o sisten1a de
Angle. 3 Alguns pacientes tên1 tuna relação n1o!ar de Classe
I e tuna relação canino de Classe II A oclusão desses
pacientes é classificada con10 sendo de Classe !, 111as deve
ser observado que possui características de ('!asse 11. ()uando
os inalares na dentadura pern1anente encontra111~se en1 re-
lação de topo a topo ou cúspide a cúspide, a oclusão é clas-
sificada con10 unia n1á oclusão de ('lasse II A relação 1110-
lar topo a topo é considerada non11al no início da dentadura
1nista (veja C'ap. 5), n1as não na dentadura pern1anentc
O trespasse horizontal é a distância entre a superfi-
cie vestibular do incisivo central infCrior n1ais vestibular e
a borda incisai do incisivo central superior 111ais vestibular,
quando os dentes estão cn1 OC, A distância é 1nedida pa-
ralela ao plano oclusa!, con1 o uso de con1passo (Fig . 9-
10) O trespasse horizontal é medido melhor nos modelos
de estudo posicionados em OC. O trespasse horizontal
1néclio nos adultos caucasianos con1 oclusão nonnal é 2,2
111111 ± 0,8 111111 para os hon1ens e 2,5 111111 ± J, 1 111111 para
as n1u!heres.8
Quando a superficie vestibular dos incisivos superio-
res ocluen1 posterion11ente à super!1cie lingual dos incisi-
vos infCriores, a mordida cruzada anterior resultante é
111edida da forn1a ilustrada na figura 9- ! O. As n1ordidas
cruzadas anteriores poden1 envolver dois dentes ou todos .
Aquelas associadas às relações n1olares de Classe III são
tnuito 111ais difíceis de tratar do que as associadas às rela-
ções molares de Classe I
Algu1nas n1ordidas cruzadas anteriores são relaciona-
das a u111 desvio funcional anterior en1 fechan1ento a
partir da relação cêntríca (RC) para a OC Se o paciente
ten1 contato entre os incisivos superiores e inferiores e,n
RC, a oclusão é denominada pseudo-Classe III As mordi-
(~\PÍ'!lJLO 9 109
das cruzadas anteriores associadas a t1111 desvio funcional
anterior an1plo en1 RC-oc· são n1uito n1ais füceis de corri-
gir do que aquelas que não exibe111 evidência de un1 desvio
en1 RC-OC. As n1ordidas cruzadas anteriores associadas
a unia sobren1ordida profunda são n1ais l'áceis de tratar e
tên1 111ais estabilidade do que aquelas associadas a u111 tre-
passe vertical reduzido ou ausente
Relações Dentárias Verticais
O trespasse vertical é expresso pela porcentagen1 da co-
roa do incisivo infCrior sobreposta verticaln1ente pelos in-
cisivos superiores, quando os dentes estão en1 OC (veja
Fig 9-10) Os valores do trespasse vertical variam de O'Y,
a 111ais de IOOo/t) Os valores n1édios para os adultos cau-
casianos con1 oclusão nonnal é 45(Yo ± 20% para os ho~
111ens e 36°1<1 ± 13o/ii para as n1ulheres.8 A distância vertical
entre as bordas dos incisivos superiores e infCriores deve
ser 111edida nos casos de mordida aberta Unia notação
deverá ser feita quando os incisivos inferiores estivere111
traun1atizando os tecidos palatinas
Alguns hábitos, co1no sucção de dedo. interposição
lingual en1 repouso e o crescin1ento fàcial discrepante (cres-
cin1ento vertical excessivo) poden1 causar n1ordida aberta
As 111ordidas abertas anteriores ocorren1 111ais freqüen-
ten1ente do que as posteriores Deve-se registrar a exten-
são e a localização da 111ordida aberta. O tratan1ento ben1-
sucedido depende do diagnóstico correto da causa, por-
tanto, o paciente deve ser entrevistado para se estabelecer
unia anan1nese do proble,na. Ern geral, as 111ordidas aber-
tas anteriores estão entre os problen1as 111ais dificeis de se
tratar e, en1 alguns pacientes, pode ser necessário u1n tra-
ta111ento ortodôntico-cirúrgico con1binado.
Relações Dentárias Transversas
As mordidas cruzadas posteriores n1ais con1uns envol-
ven1 apenas dois dentes, nos quais o dente superior é posi-
cionado, en1 tennos relativos, lingualn1ente e1n relação ao
antagonista inferior. As 1nordidas cruzadas posteriores que
envolven1 111uitos dentes são classificadas con10 uni ou
bilaterais, dependendo da posição dos dentes em OC
Unia 1nordida cruzada unilateral verdadeira ocorre
quando o paciente não exibe desvio funcional lateral da
111andibula durante o fCchan1ento de RC para OC A n1aioria
dos pacientes con1 n1ordida cruzada posterior unilateral
apresenta desvio funcional lateral RC-OC no fechamento
da 1nandíbula e, portanto, na realidade te111 tuna n1ordida
cruzada posterior bilateral associada a u1n desvio funcional
lateral. Na n1ordida cruzada posterior unilateral, a linha
111édia dentária inferior está geraln1ente desviada en1 direção
à n1ordida cruzada O paciente deve ser instruído a abrir a
boca. Se a linha n1édia dentária inferior for coincidente
con1 a superior quando a boca está aberta, un1 desvio lateral
está ocorrendo à 111edida que os dentes são levados e111
110 ScçAo li Diagnóslico
A B
Fig. 9-10 ivlcdlção do trespasse horizontal. trespasse vertical e largura do
arco A. Tn:spasse vertical: distimda de A a B-;- distância de A a C B,
lv!ordida aberta C. Tn:spas:;c horizontal: distância de A n O D. tvlordidu
cruzada anterior (trespasse horizontal negativo)"" distüncia de A a B E,
!, Largura intcrcaninos superior entre as pontas das cúspidcs. ], Largura
intcrmolarcs superior entre as pontas das cúspidcs mcsiovcstibulurcs dos
primeiros molares 3. Largura intcrmolarcs inferior ctl!rc os sukos ves-
tibulares dos primeiros molares. no meio das supcrHcics \'Cstihularcs ./.
Largura intcrcaninos inferior entre as pontas da:; cllspidcs
oclusão Os pacientes que possue111 111ordidas cruzadas
posteriores unilaterais, verdadeiras ou esqueléticas. são
dificcis de tratar e pode111 precisar de un1 trata111ento or-
todôntico-cinirgico para resolver con1 sucesso a n1á oclu-
são As n1ordidas cruzadas posteriores bilaterais e unilate-
rais con1 desvio RC-OC lateral pode111 ser tratadas con1
vários aparelhos que exerça,n forças bilaterais (v~ja Caps
17, 19 e 23)
U111a n1ordida cn1 tesoura nos dentes posteriores
ocorre quando os dentes superiores estão vestibularizados
ern relação aos inferiores, en1 OC. Ela é encontrada con1
111aior freqüência na região de pré-111olares nas 1nás oclusões
de Classe II, Div I Uma mordida cruzada vestibular rara,
na qual todos os dentes inferiores estão posicionados
linguahnente aos superiores, ocorre nos pacientes que pos-
suen1 tuna n1andíbula retn1siva e pequena ou unia 111axila
a111pla Essa condição é denonlinada síndrome de Brodic.
E
Medições da Largura do Arco
Os pacientes con1 n1ordida cruzada posterior deven1 ser
cuidadosa111ente avaliados para elaboração de u1n planeja-
tnento coerente. Para essa i1nportante avaliação clínica, as
n1edições intenno!ares de todos os pacientes con1 111ordi-
das cruzadas posteriores, uni e bilaterais, são obtidas (v~ja
Fig 9-10) A distância entre as pontas das cúspides mesio-
vestibulares dos pri111eiros 111olares superiores é 111edida. A
distância entre os sulcos vestibulares dos prin1eiros n1ola-
res inferiores, no meio da superficie vestibular, é n1edida
As larguras intercaninos e intern10Iares dos arcos superior
e inferior en1 adultos caucasianos con1 oclusão nonnal.
são listadas na tabela 9-1 .11 As diferenças n1édias entre as
larguras intern1olares superiores 111ais largas e inferiores
n1ais estreitas são pequenas e positivas: para os hon1ens
1,6 111m ± 1,4 111n1 e para as 111ulheres, 1,2 111111 ± 1,2 111111
 Diag,uhtico ()1 todô111ico e Plano de Trata1111:1110 (~\PÍTULO 9 111

Tabela 9-L Larguras do Arco en1 Adultos Caucasianos con1 Oclusão Nonnal

JJ0111e11s (1\1 = /9) klu//Jere\ (/\1 = 17)

Largura do arco Média (mm) DP MíniJno tvtáxi1no ivlédia (111111) DP tvtíni1no iviáxi1110

lntercaninos
superior* 36.2 2.3 32,9 41.9 33.2 1.4 31,3 35.4
lntercaninos
inferior 26.3 1,8 23.3 31.0 25.3 1,5 22,6 28,2
lntennolares
superior* 54,7 2,1 51,4 58,0 50.2 2,0 46,6 54.1
lnlennolares
inferior* 53,1 1,6 50,2 56,0 49,0 1,8 46,4 52,9
Diferença na
largura
intern1olares 1 1,6 1,4 -0,5 4.4 1.2 1.2 -IJ 4.3

* Diferença :-;ignificante entre o:-; se.'i.os (p < 0.05)

t Dilcrença molar= Distüncia intcrmolares superior - Distância intermolares inkrior
N número da amostra; DP. desvio pndrüo

En1 pacientes co111 111ordidas cruzadas posteriores, a lar-
gura intern1olar superior é 111enor do que a distância in-
tennolar inferior. Essa diferença é usada para detenninar a
quantidade de expansão no arco superior necessária para
corrigir a 111ordida cruzada. Se a 111ordida cruzada für 111i-
nin1a, exigindo que a distância entre os 111olares superiores
seja expandida e111 111e~1os de 4 111111, o tratan1ento poderá
ser realizado co1n un1 aparelho ren1ovive!, tal con10 tuna
placa de expansão, ou un1 aparelho fixo con10 o quadri-
hélice (veja Caps. 17 e 19) Se a distância entre os molares
superiores precisar ser expandida entre 4 e 12 n1111, o pa-
ciente precisará de unia expansão rápida da 111axila (veja
Cap 23) Os pacientes adultos que precisan1 que a distân-
cia entre os n1olares superiores s~ja expandida n1ais de 4
111111 podem necessitar de uni procedin1ento de expansão
rápida da 1naxila assistida cirurgica111ente
Assimetria nos Arcos Dentários
A assin1ctria nas relações canino e 111o!ar deve ser anotada
A perda precoce de um dente dcciduo cm um dos lados
do arco é tuna causa con1un1 de assin1etria na oclusão do
adulto A correção precoce do desvio da linha n1éclia den-
tária na dentadura 111ista pode ou prevenir a oclusão assin1é-
trica e o lratan1ento ortodôntico futuro ou si111plificar qual-
quer tratan1ento futuro necessário A restauração dos den-
tes deciduos cariados e a instalação i1nediata de aparelhos
1nantenedores de espaço poden1 i1npedir o desenvolvin1ento
de oclusões assin1étricas difíceis de tratar nos pacientes
adultos Assin1etrias n1ais pronunciadas pode111 ser relle-
xo de discrepâncias esqueléticas e deven1 ser avaliadas
adequadamente (veja Cap. 29)
Desvios Funcionais no Fechamento
É i1nporlante notar a presença ou ausência dos desvios
funcionais laterais e ântero-posteriores da 1nandíbula du-
rante o fCchan1cnto, en1 todos os pacientes con1 n1ordidas
cruzadas anteriores e posteriores. con10 explicado previa-
n1ente
Perda Precoce de Dentes Decíduos
A perda precoce unilateral de un1 canino decídua é inva-
riavelrnente associada a un1 desvio na linha n1édia dentária
A exodontia do canino decídua contralateral, quando rea-
lizada rapidan1ente, pode prevenir o desvio da linha n1édia
A perda precoce do segundo n1olar decídua resulta na
n1esialização indesejável do prin1eiro n1olar pern1anente
Quando isso acontece, un1 aparelho 1nantenedor de espaço
adaptado adequadan1ente pode prevenir a necessidade ou
111elhorar o prognóstico de un1 futuro lratan1ento ortodôn-
tico A conservação de u1na dentadura decídua saudável é
unia fünna in1portante de prevenir as n1ás oclusões (veja
Cap 17)
Relação Tamanho do
Dente/Comprimento do Arco
O apinha1nento existente na dentadura adulta ou o apinha-
n1ento previsto en1 tnna dentadura 111isla é registrado na
ficha clínica U1na descrição detalhada do procedin1enlo usado
para 111edir o apinhan1ento é apresentada no capítulo 12
112 51:()\0 li Diagnóstico
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
É essencial incluir un1a radiografia panorâmica ou pe-
riapical urn exan1c da boca toda na docu111entação de
diagnóstico de potenciais pacientes ortodônticos.
As agenesias dentárias, con1 exceção dos terceiros
111olares, freqüenten1ente requeren1 trata111ento ortodôntico
para resolver problen1as resultantes na oclusão Os dentes
impactados precisan1 ser avaliados radiografican1cnte
quanto à posição e relação aos outros dentes A dilaceração
radicular pode causar u1n i111pacto no 111ovin1ento ben1-
sucedido de um dente. A altura do osso alveolar e a
condição pcriodontal são fatores i111portantes para o
diagnóstico ortodôntico. Os dentes supranumerários não
irro1npidos deve111 ser re111ovidos antes do trata1nento or-
todôntico A reabsorção radicular significativa é tuna
contra-indicação para o tratan1ento ortodôntico e precisa
ser identificada e avaliada antes da instalação dos aparelhos
As condições patológicas periapicais deven1 ser soluciona-
das por procedin1entos endodônticos adequados, antes de
o paciente iniciar o tratan1ento ortodôntico
Uma 1adiogralia cefülométrica lateral é obtida roti-
neira,nente por especialistas e é essencial para o sucesso
do diagnóstico e do plano de tratan1ento dos pacientes con1
períis faciais côncavos ou convexos e alturas fhciais ante-
riores longas ou curtas (veja c·ap 10)
RESUMO DO DIAGNÓSTICO E DA
LISTA DE PROBLEMAS
O profissional deve fhzer uni resu1no das anotações, des-
tacando as inforn1ações 1nais in1porlantes obtidas do exa-
me e estudo da docun1entação de diagnósticos. A partir
deste resun10, unia lista de problen1as é elaborada
PLANO DE TRATAMENTO
O plano de tratan1ento surge co1110 unia resposta a lista de
problen1as. É ideal que o plano de tratan1ento descreva os
procedin1entos que visan1 corrigir cada proble111a da lista
Às vezes, é listado uni problen1a para o qual nenhun1 pla-
no de tratarnento orlodôntico é planejado. Por exen1plo,
un1 n1ento retrusivo pode ser corrigido con1 tuna cirurgia
de n1entoplastia, un1a opção que requer o enca1ninhan1ento
a uni cirurgião bucon1axilofacial
Os recursos de ancorage111 con10 o aparelho extra-
buca!, os arcos transpalatinos, os elásticos intennaxilares
ou aparelhos específicos, seja111 ren1oviveis ou fixos são
listados Os fhtores con1plicadores con10 a perda óssea
periodontal ou a reabsorção radicular são notados
APARELHOS PLANEJADOS
Unia descrição dos aparelhos planejados durante o trata-
n1ento é registrada. As anotações deve111 ser atualizadas
quando ocorren1 1nudanças no aparelho durante o trata~
111ento
CONTENÇÃO
Antes do início do tratan1ento, o paciente e o profissional
precisan1 discutir os tipos de contenção recon1endados e a
sua i111portância. O ten1po de uso diário e a duração geral
do trata1nento deven1 ser discutidos. Para uni tratarnento
ortodôntico rotineiro, contenções re111ovíveis são usadas
en1 te1npo integral (exceto durante as refeições) durante 6
a 12 1neses; depois desse período, apenas à noite por un1
período indefinido, no caso de adolescentes e adultos Os
contensores fixos bandados ou colados, no arco inferior
não dependen1 da cooperação do paciente e são 111ais con-
fiáveis do que as contenções ren1oviveis, poré111 interfC-
ren1 no uso do fio dental e requere1n controles n1ais fre-
qüentes . As crianças con1 dentição n1ista non11aln1ente não
usa111 contenção por 111ais de un1 ano, de fünna que a
irrupção dentária não s~ja restringida
REFERÊNCIAS
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ing of orthodontic treatment, Am J Ortl,od De11tofacial
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8 Staley RN, Stuntz WR, Peterson LC: A comparison of arch
widths in adults with normal occlusion and adults with
class II Division 1 malocclusion, Am J Ortlwd 88:163-169,
1985
 Capítulo 10

Análise Cefalométrica

Robert N. Staley

TERMOS-CHAVE
ampliação sela n1enco labial inferior
ponto focal násio articular pogônio do tecido n1ole
penun1bra orbital gônio plano horizontal de Frankfurt
ânodo rotatório ponto A pó rio plano sela-násio
colimador ponto B glabela do tecido n1ole plano facial
grade pogônio pronásio plano mandibular
filtro de alumínio gnácio labial superior plano do ramo
avental de chumbo

Mediante a análise fhcial, os clínicos pode1n diagnosticai
pacientes con1 deficiência 111andibular, prognalisn10 1nan-
dibular, altura fhcial anterior longa e curta e crcsci1nento
vertical excessivo da 1naxila. Essas características são as-
sociadas aos três tipos de perfis raciais: reto, côncavo e
convexo. As radiografias celàlon1étricas per111iten1 a quan-
tilicação das relações faciais e dentárias e, portanto, deter-
nlina111 111ais acuradan1ente a extensão e111 que o paciente
desvia das 111orfologias fhcia! e dentária norn1ais. A nonnali-
dade de u111 paciente pode ser detenninada pela con1paração
das relações anatô111icas de un1 indivíduo con1 as relações
encontradas en1 un1 grupo de pessoas con1 oclusão nonnal
As radiografias cefalon1étricas padronizadas são obti-
das pelos ortodontistas co1110 un1 auxilio no diagnóstico, a
li111 de avaliar as relações dentárias e fhciais pré-trata1nen-
to, avaliar as 111udanças durante o trata111ento e analisar os
1novi111entos dentários e o cresciinento facial no final do
tratamento E,n urna radiografia cefhlo111étrica, os dentes
pode111 ser relacionados con1 os den1ais dentes, con1 a base
óssea en1 que se localiza e co111 as estruturas cranianas A
111axila e a 1nandibula pode111 ser relacionadas entre si e
co111 outras estruturas do crânio, be1n con10 o perfil do
tecido mole pode ser analisado
Un1a análise ceffl.lo111étrica é un1 dos vários instru-
n1entos auxiliares ao diagnóstico U111 diagnóstico or-
todôntico não pode ser finnado apenas co1n base na aná-
lise cefhlon1étrica Ela é valiosa no diagnóstico ortodôntico
apenas se seus valores füren1 correta e coerenternente
interpretados, co111 a ajuda de outros recursos diagnósti-
cos
RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA
(CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS)
Uni equipa1nento de radiografia cefhlon1étrica consiste de
unia 1náquina en1issora de raios X, colocada a tnna distân-
cia fixa do dispositivo que segura o filn1e radiográfico e
posiciona a cabeça do paciente As radiografias lateral e
póstero-anterior padronizadas são norn1ahnente obtidas
con1 o paciente e111 oclusão cêntrica R.adiografias padroni-
zadas repetidas poden1 ser obtidas de u111 individuo no
n1es1no equipan1ento de radiografia cetàlon1étrica. A padro-
nização é necessária para o estudo do cresci1nento e evo-
lução do trata1nento

113
114 SEç..\o II Diog11óstico
A fonte de raios X é alhstada o 111áxirno possível ( 1,50
a 1.80 111) do paciente, com objetivo de reduzir a amplia-
ção das estruturas da cabeça O fih11e é colocado o 111ais
próxin10 passivei do paciente. englobando a n1aior parte
da cabeça. a !in1 de reduzir a an1pliação. O paciente é fir-
n1e111ente preso no suporte para a cabeça. que orienta o
plano horizontal de Frankfurt (pária-orbital) paralelo ao
solo Isso se faz colocando-se as olivas auriculares do
cefalostato nos orifícios auditivos externos, enquanto se
relaciona o orbital co111 o cetülostato. Os raios X centrais
passa111 pelas olivas auriculares direita e esquerda Por esse
1notivo. as estruturas füciais bilaterais dos lados direito e
esquerdo do plano 111édio-sagital não são perfCita,nente so-
brepostas. A assiinetria entre os dois lados da fllce é res-
ponsável pelas ditCrenças
O ponto focal é a úrea a partir da qual a radiação é
en1itida A penun1bra é a so111bra secundária e,nitida por
t1111a estrutura radiada no fihne, que resulta no en1baçan1ento
das bordas da in1agen1 A penu1nbra aun1enta à n1edida
que as distâncias entre o ponto fOcal e o tubo, o individuo
e o filn1e aun1cnta111 Un1 ânodo rotatório pennite o uso
de niveis elevados de energia con1 u111 ponto focal peque-
no Un1 colimador de luz branca variável pennite unia
li111itação precisa do fCixe prin1ário de raios X para a área
Sela tllrdca - - - \ - - - - - - - - - - - - - ~ _....i~--";-r""'"c7"ff----
Seio esfonoidal---\-----e!é""-?'---;;----&--;,~-
Células aéreas do maslóidc;----,
Meato auditivo externo -~\-------l~\"1,:'-,;--~V,...,;;,
Côndilo mandibular
Processo mastóide-----",~--~-/
'-~.-C-
Côndilo occipital
Placa do pterigóideo lateral-----f<:.Y
1-.......~--'--fl~--ff:;,f'--;;;;;;;,'----Palato mole
Fig. 10-1 [struturns anatômicas cm uma rat.liogralia ccfolométrica latcrul
da fflce U111a grade. que é un1a sene de tiras finas de
chu111bo, é colocada entre o paciente e o filn1e. A grade
absorve a radiação secundária e, assin1, reduz o e111ba-
çarnento da i111agen1 causado por essa radiação. Os ecrans
intensificantes dentro do cassette do fihne pern1iten1 a ex-
posição con1 baixa radiação U111 filtro de alumínio ajus-
tável é colocado entre a fOnte dos raios X e o perfil do
paciente para reduzir a exposição dos tecidos 1110Jes à ra-
diação O perfil de tecido mole pode então ser observado e
estudado na n1esn1a radiografia Para proteger o paciente
da radiação desnecessária, un1 avental de chumbo é usa-
do pelo paciente e o coli111ador variável é ajustado, de fOr-
n1a que as estruturas infCriores do pescoço não sqjan1 111-
cluídas no feixe pri111ário de radiação
ESTRUTURAS ANATÔMICAS
É necessário o conheci111ento da anato111ia craniofUcial para
a interpretação de unia radiografia cefUl0111étrica As es-
truturas são sobrepostas e fi. eqüenten1ente dificeis de ob-
servar nun1a i111age111 bidilnensional As estruturas anatô-
111icas co1nu111ente observadas nos cefillogran1as laterais
são ilustradas na figura l 0-1 Norn1ah11ente, as estruturas
Asa maior do osso esfenóide
~ 1 - - - - - - Tábua externa
.\,r------ Tábua interna
-11-+---- Selo frontal
_...!IH---- Assoalho da fossa craniana anterior - lateralmenu
_,..=-,ç~;...(.J.-jl---- Crista Galli
Assoalho da fossa craniana anterior - plano médio
---t'-11---"<'<',:---- Seio etmoidal
c's~--- Osso nasal
--...._'-=-++--'..----- Osso zigomático
~------ri-------- Fissura pterigomaxilar
Perfil de tecido mole
'--;:'<--,"'---Seio maxilar
'\"'t->t--;--- Maxila
~L,4--'3""-----'>,--*-+-L--- Canal mandibular
-+-f----- Mandíbula
"'L--"-...:-*-+-+-----Osso hióide

esqueléticas são identificadas con1 n1ais facilidade e111 crian-
ças do que em adultos. porque a densidade óssea dos adul-
tos obscurece os detalhes As estruturas 111oles corno a
parede faríngea. as adenóides e a Hngua deven1 ser
identificadas. Para unia descrição n1ais abrangente da ana-
to,nia cefíllo1nétrica e interpretações, outros textos deven1
ser consultados. 1•3
PONTOS CEFALOMÉTRICOS
A cef310111etria radiográfica foi utilizada iniciahnente na
quarta e quinta décadas do século XX, con10 tuna fCrra-
n1enta de pesquisa pelos antropólogos e ortodontistas, para
o estudo da variação e do cresci,nento hun1ano Na quinta
Quadro 10-1 º Definições e Localizações dos Pontos C'efalo111étricos ( veja Fig 10-2)
Pontos do f'ecido Duro 1-3
Sela (S): é localizado no centro do contorno da fossa
pituitária (sela túrcica) A localização do ponto antes
do traçado do contorno dos processos c!inóides ante-
rior e posterior, e do assoalho da JOssa. é provavehncn-
tc n1ais precisa do que a localização do ponto após o
traçado dessas estruturas
.2 Násio (N): ê localizado no ponto n1ais inferior e anterior
do osso frontal adjacente à sutura frontonasal Nova-
111entc, a localização do ponto deve preceder o traçado
dos contornos ósseos
3 Orbital (Or): é localizado no ponto 111ais interior do con-
torno da órbita óssea Con10 regra. os contornos das
órbitas direita e esquerda são visíveis O orbital é então
"'' localizado no ,neio dos dois contornos da órbita Ele
pode ser dificil de localizar en1 alguns individuas
~io
4 Ponto A (A): é localizado na parte tnais posterior do
contorno anterior da 1naxila. non11al111ente perto do úpi-
ce da raiz do incisivo central
5 Ponto B (B): é localizado no ponto n1ais posterior do
contorno anterior da rnandíbula, gcralinente perto <lo
ápice da raiz do incisivo central
6 Pogônio (Pog): é localizado no ponto rnais anterior do
contorno do 111ento
7 Gnátio (Gn): é localizado en1 uni ponto no contorno da
sínfise. entre o pogônio e o 111ento
8 !\'lento (Me): é localizado no ponto 111ais inferior do con-
torno da sinCTse
9 Articular· (Ar): é o ponto de intersecção da borda infe-
rior da base craniana con1 as superfícies posteriores
dos côndilos n1andibu!ares
10 Gônio (Go): é o ponto central do ângulo da 1nandíbula.
..J11ú/i\e c·ejàlou1ét1 ica C,\!'ÍTULO 10 115
década desse século. os ortodontistas con1eçara111 a usai
os ccfUlogra111as para ajudar no diagnóstico clínico e no
tratan1ento A partir de então surgiran1 as análises cefrt-
lo,nétricas atuais
Os clinicas selecionara111 pontos e relações 1nais rele-
vantes para diagnóstico e tratan1ento (Quadro 10-1 ). Mui-
tos desses pontos freqüenten1ente utilizados são ilustni-
dos na figura 10-2 A 1naioria dos pontos são localizados
en1 estruturas anatôn1icas, n1as un1 ponto in1portante. a
sela, localiza-se no centro do contorno ósseo da füssa pi-
tuitária. Alguns pontos são localizados con1 n1ais fUcilida-
de e confiabilidadc do que outros. Por exen1plo, é relativa-
n1entc fúcil localizar o násio. quando con1parado con1 a
espinha nasal posterior A localização de un1 ponto pode
ser 111ais f"ácil e111 un1 plano do espaço do que en1 outro
Por cxen1plo, a posição vertical da espinha nasal posterior
encontrado na bissetriz do üngulo fonnado pelos pla-
nos 111andibular e do r..uno
11 Púrio (Po): é localizado no ponto 111ais superior do con-
torno da oliva auricular. na borda superior do 111eato
auditivo externo. A localização correta do pório ê, por-
tanto, dircta111ente dependente da posição das olivas
auriculares no 111on1ento da exposição do filn1c radio-
gnífico O pório é. às vezes, posicionado incorrcta1nen-
tc por esse n1otivo É dificil localizar as olivas auriculares
cn1 tiln1cs sub-expostos, nos quais os raios , oe111ge11
não penetrara111 suficienten1ente o osso te111poral
O pório anatô111ico é usado en1 vez do pório, por
alguns clínicos. Ele é o ponto superior do contorno de
cada n1cato auditivo externo O pório anatô111ico locali-
za-se na secção das úreas radiolúcidas bilaterais, poste-
riores e superiores às cabeças dos côndi!os rnandibula-
res As olivas auriculares deven1 ser trans!llcídas para
pennitir que essas estruturas sejan1 identificadas A
1naioria dos padrões publicados para as n1edições ceH1-
lon1étricas que envolve1n o pório baseia-se no pório da
oliva auricular
Pontos do Tecido Molc'·'(Fig 10-3)
1 Glabela do tecido n1ole (G'): é o ponto n1ais proc111inente
da testa no plano 111édio-sagital (veja Fig 10-3)
.2 Pronasal (PI): é o ponto 111ais proen1inente da ponta do
nariz
J Labial superior (Ls): é o ponto n1cdiano da 1narge1n
superior do lúbio superior
4 Labial inferior (Li): é o ponto 111ediano da 111argcn1 infe-
rior do !úbio infCrior
5 Pogônio do tecido n1ole (Pog'): é o ponto 111ais proe1ni-
nenle do conlorno de tecido n1ole do 111cnto
116 5Eçt\o li Diagnchtico

Sela (S)

Sincondrosc
csfonooccipital (S)
Násio (N)
Pôrio {Po)
Orbital (Or)
Articular {Ar)
Fissura pterigomaxilar (PTM)
B~sio (Ba)
Espinha nasal anterior (ANS)
Ponto de Bolton (Bo) _ _ _ _ _ _ _ _ _____./
Ponto A

Espinha nasal posterior (PNS) _ _ _ _ _ _ _ _ ___,,--

Gônio(Go) Ponto 13
Pogônio (Pog)

Gnátio (Gn)
Menta (Me)

Fig . 10w2 Principais pontos de um traçudo ccfa!ométrico lateral

Pr
Fig. 10~3 Pontos do perfil mole: glabela (G'), pronasul (Pr), labial superior
(Ls). labial in!Crlllr (Li) e pogônio (Pog')

Plano S·N
Plano horizontal de
Frankfurt
Ar
Plano do ramo
Quadro l 0-2. Planos Celhlo111étricos
U111 plano requel' três pontos de definição: no entanto. os
planos ccflllon1étricos ilustrados na figura 10-4 são ape-
nas linhas que uncn1 dois pontos
I Plano horizontal de Frankfort (Po-Or): é fOnnado por
u111a linha que passa através dos pontos pório e orbital
O posiciona1nento incorreto das olivas auriculares re-
sulta en1 unia localização errônea do pório, que deve
ser localizado na borda superior do ,neato auditivo ex-
terno A inserção cuidadosa e finne da oliva auricular
é, portanto, essencial para obter a posição correta do
plano de I:rankfürt. Para orientar adequadan1entc o tra-
çado ceflllon1étrico. o plano de 1:rankfort deve ser orien-
tado paralelo às bordas superior e inrerior da folha do
traçado
é non11ah11ente localizada con1 111ais facilidade do que sua
posição ântero-posterior A acuidade na seleção de u111 pon-
to causa un1 i111pacto in1portante na confiabilidade de unia
análise cefb.ion1étrica. A partir dos vários pontos, diversos
planos cefolométricos são construídos (Quadro 10-2)
A11â/i::.e C'ejCl/0111é11 ico (,\!'ÍTULO 10 117
N
Or
Plano facial
Fig 10-4, Cclülométrica planos
Me
2 Plano scla~násio (S-N}: é fJ.cihncntc localizado e tcn1
sido utilizado para a sobreposição de traçados de dois
ou 111ais cefhlogran1as seqüenciais
.3 Plano facial (N-Pog): é lànnaclo por unia linha que pas-
sa através dos pontos násio e pogônio
4 Plano n1andibulnr (Go-rvtc): é desenhada entre o n1ento
e uni ponto tangente à porção posterior da borda infe-
rior da 111andibula, assirn que ela faz u111a curva para
ci1na, na borda posterior do ra1no O plano 111andibu!ar é
incorrcta111cntc posicionado se a radiografia für obtida
enquanto o paciente não está en1 oclusão cêntrica
5 Plano do rarno: tangente à superfície inferior e posterior
1nédia do ran10 e passa através do auricular
ÂNGULOS E DISTÂNCIA
CEFALOMÉTRICAS
Unia análise ceffllon1étrica é dividida en1 co1nponentes
esqueléticos. dentários e de tecido mole (Quadros 10-3 e
 118 Sc<;,\o li Diag1uiHic.<>
Quadro 10-3. Ângulos que Descrcvcn1 as Relações Esqueléticas (Figs 10-5 e 10-6)
O úngulo SN-Pog relaciona a posição flnlero-posterior
do n1cnto a u1nu linha que passa pela base craniana
antcríor
2 O üngulo SNA relaciona a posição úntcro-posterior da
111axila co1n tuna linha que passa pela base craniana an-
terior
3 O úngulo SNB relaciona a posição ántero-posterior da 1nan-
díbul.1 con1 u111a linha que passa pela base craniana an-
terior NO'TA: todas as n1edições que usan1 o plano S-N
são influenciadas pela inclinação desse plano ern rela-
ção ao plano horizontal de Frankfort Quando o plano
S-N n1antén1-se paralelo ao plano de Frankfürt. os ângu-
los SN-Pog, SNA e SNB são n1aiores Quando o plano
S-N ten1 inclinação 111aiorque o plano horizontal de Frank-
foJ'l. os àngu!os são 1ncnores Conscqi.ientc1nenle, es-
sas 1nudanças na inclinação do plano S-N deve111 ser
consideradas quando se interprctu essas 111edições
4 O àngulo ANB relaciona a posição àntero-posterior da
N
__.---" \" Ângulo SNA
Ângulo SNB \ ~ ..,
_..,,P_;;oc__ _ _ _ _ _ _ _ _..;,.,__t+~- Ângulos ANB
Or
Ângulo facial ..-" '----
Pog
Figº 10-5 Angulos que rdm:i(1nam a base craniana anterior com u
maxila e a nwndfüula
111axila corn a posição üntero-posterior da 111andíbula. t\.s
111.ís oclusões severas de Classe lI são frcqi.iente111cntc
associadas a valores ANB altos
5 O ângulo facial (N-Pog:PHF) relaciona a posição àntero-
posterior do n1ento co111 o plano horizontal de Frankfort
6 O ângulo entre o plano 111andibular e o plano horizontal
de Frankfort (FivlA ou tvlP-PHF) relaciona a ínclinação
do plano rnandibular corn o plano hol'izontal de Frankfün
NOTA: a acuidade das 111edições que cnvolvern o plano
horizontal de Frankfort depende da posição correta das
olivas auriculares durante a to,nada radiográfica
7 O flngulo entre o plano n1andibu!ar e o plano S-N (MP-
SN) relaciona a inclin<1ção do plano mandibular con1 un1a
linha que passa através da base craniana anterior NOTA:
os ângulos Ptvl-PHF e MP-SN são confiüveis apenas se
os dentes estivcre111 en1 oclusão cêntrica enquanto a
radiog, afia é obtida
Pa
rafC'/oa l'!--
ft'Ja,,d.D o Pia 'v
' lJfar fJo '\
'
Ângulo plano mandibular
Plano horizontal
de Frankfort
Fig. 10-6 Angulns do plano mandibular

Quadro 10-4. Ângulos e Distâncias que Descreve111 as Relações Dent..írias
O ângulo entre o incisivo superior e o plano S-N (l SN)
relaciona a inclinação axial do incisivo superior 1nais
vestibu!arizado corn urna linha que passa pela base
craniana anterior (Fig. 10-7)
2 O ângulo entre o plano HF e o incisivo inferior (FtvlIA
ou TPFH) relaciona a inclinação axial do incisivo infcrio1
n1ais vestíbularizado con1 o plano horizontal de Frankfort
(Fig 10-8)
3 O ângulo entre o incisivo inferior e o plano 111andihular
(IMPA ou T Ptvl) relaciona a inclinação axial do incisivo
inferior 111ais vestibularizado con1 o plano 111andibular
(veja Fig 10-8). Essa relação é influenciada pela ,nor-
fologia da n1andibula E1n geral. quando a borda inferior
da n1andíbula torna-se n1ais horizontal. o IMPA au,nen-
ta. e quando a borda inferior da 111andíbu!a torna-se
111ais inclinada. o IMPA din1inui
Ângulo do incisivo
superior com o S-N
Ângulo do incisivo superior com ---+-
o incisivo inferior
Fig. 10-7 Ângulo do indsivo superior com a base craniana amerior e o
fmgulo intcrincisivns
Anâli\l' Cefúlo111êrrica Gwi'nn.o 10 119
..j. O ângulo entre o incisivo superior e o incisivo inferior
(l .T) relaciona a inclinação uxial do incisivo supelior
con1 a inclinw;ão nxia! do incisivo inferior (veja I~ig. 10-
7) À 111edida que os incisivos se inclinan1 vestibular-
1ncnte. o ângulo torna~se 111enor; à n1cdida que os inci~
sivos se inclinarn para lingual. o ângulo torna-se 111:.iior
5 A distância entre o incisivo superior e a linha ;\-Pog
( _l -A-Pog), n1edida ern 1nilünetros. localiza a posição
üntero-posterior da borda incisai da coroa do incisivo
superior nu1is vestibuhuizado. e111 relação a unia linha
que une a base 111axilar e o 111cnto (Fig 10-9)
6 A distância entre o incisivo inferior e a linha NB (T-NB)
1nedc a posição üntcro-posterior da horda incisai da
coroa do incisivo inferior 1nais vcstibularizado. en1 rela-
ção a unia linha que une o osso frontal e a base n1andi-
bular (vcja Fig 10~9)
Or
Po
Ângulo do plano horizontal de ..----
Frankfort com o incisivo inferior
Ângulo do plano horizontal de
Frankfurt com o incisivo inferior
Me
Fig. 10-8 Ângulos do incisivo inferior com o plano mandibular e o
horizontal de Frunkfort
120 SEc.\o li Diag11Ó.\tico
Distância entre
o incisivo superior
e a linha A-Pog
Pog N 10-2, e ta1nbén1 as do capítulo 11. lüran1 corrigidas para
Distância entre o
incisivo inferior
e a linha NB
B dia, o desvio padrão e a variação (valores n1áxin10 e n1íni-
l;ig. 10-9 As distúncias dos incisivos supcritir e inkrior corn us linhas
frontais
10-4 ). As 111edidas esqueléticas são projetadas para avaliar
as relações dos n1axilarcs con1 a base craniana. As 1nedições
dentárias re!aciona111 os dentes uns con1 os outros, co111
as bases apicais e con1 as estruturas cranianas As 111edidas
angulares e lineares sugeridas neste capítulo são tiradas de
várias análises cefalo1nétricas. 4·'1
As análises do perfil do tecido mole têm sido desenvol-
vidas con1 finalidade de diagnóstico e descreve,n principa!-
111ente o perfil geral, assin1 co1110 as relações dos lábios
con1 a ponta do nariz e o n1ento n1ole ( v~ja Cap 11)
NORMAS CEFALOMÉTRICAS
A nonnalidade de uni paciente é avaliada co1npaiando-se
as 1nedidas angulares e lineares, obtidas do cefhlogran1a, e
con1 os valores cefhlon1étricos norn1ativos obtidos de u111a
an1ostra de indivíduos nonnais. O paciente deve pertencer
à 111es1na população da qual a an1ostra nonnativa füi obtida
Os valores cefhlon1étricos nonnativos das tabelas I O-
I e 10-2 foran1 retirados do estudo de [o\va sobre cresci-
1nento fhcial '1 A an1ostra longitudinal de lo\va envolveu 35
indivíduos caucasianos (20 hon1ens e 15 n1ulheres) con1
oclusão norn1al Nenhu1n dos individuas havia recebido
trata111ento ortodôntico
A tabela 10-1 cita as norn1as cefhlon1étricas para os
ho111ens con1 l 2 anos de idade, as quais poden1 ser usadas
para os pacientes entre l O e 17 anos A tabela 10-2 cita as
norn1as cefhlo1nétricas para as n1ulheres con1 14 anos de
idade, as quais pode111 ser usadas para as pacientes con1
12 anos até a vida adulta As nonnas listadas nas tabelas
10-1 e 10-2 utiliza111 os pontos e planos ilustrados neste
capitulo Norn1as cefUlon1étricas n1ais abrangentes para
pacientes con1 5 anos de idade até a vida adulta. especifi-
cas à idade e ao gênero. são I istadas no capítulo 11
As 111edidas lineares apresentadas nas tabelas 10-1 e
valores absolutos a partir de seus valores an1p!iados n1edi-
dos en1 cetalogran1as Para con1parar os valores lineares
absolutos ilustrados nas tabelas 10-1 e 10-2 con1 os do
paciente, deve ser usado o filtor especifico de an1pliação
associado ao aparelho cef8!01nétrico con1 o qual as radio-
gra!ias são obtidas, a fin1 de corrigir as ,nedidas an1pliadas
para valores absolutos co1nparáveis con1 aqueles das ta-
belas 10-1 e 10-2 Os fatores de ampliação de diferentes
aparelhos cefülo1nétricos varia111 de 8 a 14cx1. Portanto, o
conhecirnento do fütor de an1pliação de tuna n1áquina es-
pecífica é in1portante. quando se con1para as distâncias
n1edidas nos ceft1logran1as
Para cada ângulo ou distância füran1 registrados a n1é-
n10) O valor n1édio é uni ponto n1aten1ático central deri-
vado de 111edições obtidas de 111uitos indivíduos Nenhun1
dos individuos do grupo nonnativo terá unia rnedição idên-
tica à 1nédia Unia vez que a variabilidade é o nonnal da
fisionon1ia hun1ana. a probabilidade de un1 paciente apre-
sentar vários valores 111édios é ren1ota Para o nosso o~je-
tivo, todas as n1edições que est~jan1 dentro de uni desvio
padrão acin1a e abaixo da n1édia são consideradas nor-
111a1s
En1bora os valores nonnativos de tuna análise cefa-
lon1étrica sejan1 proveitosos con10 referência para diagnós-
tico, os valores 1nédios não deve111 ser utilizados con10
objetivos de trata1nento c·ada paciente te111 unia série ex-
clusiva de n1edidas e relações cefalo1nétricas. O objetivo
do trata1nento deve ser a conquista de unia relação dentária
que esteja en1 hannonia co111 a 1norJOlogia facial e dentária
daquele paciente específico
TRAÇADO DAS ESTRUTURAS
ANATÔMICAS
Nas faces bilateraln1ente sirnétricas, as estruturas fflciais
do lado esquerdo (incluindo os dentes) são geral111ente su-
periores e posteriores às estruturas do lado direito Devido
às variações na anaton1ia e na posição da cabeça, das refe-
rências Portanto, o traçado das referências bilaterais deve
representar a n1édia das i111agens dos lados direito e es-
querdo. No traçado da relação n1olar bilateraln1ente sin1é-
trica, cada lado pode ser traçado ou as in1agens de an1bos
os lados pode111 ser representadas pela 111édia Se a relação
111o!ar fOr assin1étrica, o lado con1 a discrepância 111aior é
 ..lnú/ise C'ejá/0111étrica (~\PÍTULO lÜ 121

Tübcla 10-1. Padrões Celhlo1nétricos para os tvteninos con1 ! 2 Anos de Idade

Medidas Média DP Mini1no Máxin10

Ântero-posterior Esquelética
SNAº 82 3.7 76 89
SNBº 80 3,7 73 86
ANBº 2 2.4 -2 6
SN:Pogº 81 4.2 72 88
PHF:N-Pogº 86 4.5 79 94

\ 1ertical Esquelética
N:tvte 111111 122 6,0 113 135
S:Go 111111 90 6.8 80 102
S:Go/N:Me'Vo 74 6.5 61 87
PM:SN° 28 7.2 13 43
PM:PHFº 23 7.4 7 42

1\ngula1· Dentária
j_: "1-u 134 9.8 115 152
_[_ :SN° 102 6.3 89 115
T:PHFº 62 10.9 48 85
T:PM' 96 9.2 78 108

Linear Dentária
J_:A-Pog n1n1 4 1.9 o 7
-í-:NB 111n1 4 2.5 -1 9

De Bishara SE: Am I Ôrlhod 79:35-44, 1981

DI' Desvio padrUo

fabcla 10-2. Padrões ('efhlo1nétricos para as Meninas con1 14 Anos de Idade

Medidas Média DP Mínin10 ivtáxi1110

Ântero-posterior Esquelética
SNA° 80 38 74 90
SNBº 77 33 71 84
r\NBº 3 21 o 7
SN:Pogº 77 33 72 84
PHF:N-Pogº 84 25 79 89
\'ertical Esquelética
N:tvtc 111111 107 50 96 116
S:Go 111111 72 37 61 78
S:Go IN:Me% 68 35 63 75
PM:SN° 34 4.2 24 39
PM:PHFº 28 49 19 35
.Angular Dentária
-L:Tº 129 90 Ili 142
.L:SN° 102 54 96 110
-,-:PHFº 58 65 46 65
T:PM' 95 55 86 106
Linear Dentária
.J__:A-Pog 1nn1 6 1.7 3 9
T:NB 1nn1 4 20 2 8
De Bisharn SE: Am J Orrlwcl 79:35-44. !981
DP, Desvio padrão
122 Diag11ó\lico
traçado É i111portantc a padronização no traçado dos ceflllo-
gan1as seqüenciais de un1 paciente para a interpretação fiel
das 111udanças do crescin1ento e do trata111ento
As estruturas do centro da cabeça, corno a sela túrcica.
os ossos nasais e os incisivos centrais são fücihnente ob-
servadas e traçadas Os incisivos superiores e inferiores
n1ais vestibu!arizados deven1 ser traçados
TÉCNICA DE TRAÇADO DA
RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA
c·o,no regra. o perfil fllcial é voltado para o lado direito da
folha de traçado A fita adesiva é usada para fixar a folha
de acetato à radiografia O traçado é fCilo sobre a superfi-
cie da fólha de acetato U111 111egatoscópio que forneça
ilu1ninação adequada, e ta111bén1 un1 lápis apontado, são
essenciais para o traçado. Uni traçado con1pleto é ilustra-
do na figura 10-1 O
O traçado inicia-se pela 111arcação dos pontos neces-
sãrios para a análise na fOlha de acetato O perfil do tecido
n1ole é traçado e depois a sela túrcica. envolvendo o corpo
esfenoidal, o assoalho da füssa craniana anterior e o con-
torno das asas 111aiorcs do osso esfCnóide. A superfície
anterior dos ossos rrontal e nasal é então traçada. seguida
pelo contorno da 111axila desde a espinha nasal anterior,
passando pelo assoalho da cavidade nasal. até a espinha
o 3
1.:A-Pog = 2 mm
T:NB =2 mm
MP·SN 24
MP·FH 14
Fig, 10-10 Traçado ccfolométrico com us medidas coloe,1d:1s sobre o
truçado
nasal posterior A extren1idade pontiaguda da fissura pte-
rigon1axilar é direcionada para a espinha nasal posterior e
é. portanto. un1 guia pa!'a a localização ântero-posterior
dessa espinha. A parlir da espinha nasal posterior, o traçado
contorna a superlicie palatina da n1axila, até o osso alveolar
lingual ao redor dos incisivos A superf1cie anterior da n1a-
xila é então traçada. Os incisivos centrais n1ais vestibu-
larizados são contornados e. após a referência aos 1110-
delos ou à anotação de diagnóstico, os prin1eiros 111olares
são traçados na sua relação oclusal correta Se a relação
n1olar for diJerente nos lados direito e esquerdo, a relação
de an1bos os lados deve ser identificada no traçado. De-
pois de traçar a sínfise e sua cortical interna, desenha-se o
contorno n1édio da borda inferior e posterior da 111andibula
até que ela cruze a base craniana posterior Freqüente-
n1ente. é dificil traçar as órbitas An1bas as órbitas deven1
ser traçadas e seccionadas. O bastão auricular é traçado, a
não ser que o pária anatôn1ico se.ia utilizado
SOBREPOSIÇÃO DE CEFALOGRAMAS
SERIADOS
Os clínicos e pesquisadores estão interessados no estudo
do crescin1ento e das n1udanças decorrentes do trata111ento.
observados nos pacientes A partir do estudo do cresci-
n1ento fücial. foran1 desenvolvidas técnicas que pennitcn1
a sobreposição acurada de ccltllogran1as laterais obtidos
da 111esn1a pessoa en1 duas ou 111ais épocas diferentes É
in1portante que os cef8logran1as seriados sejan1 obtidos
do n1esn10 aparelho. A sobreposição é n1ais precisa nos
adultos do que nos indivíduos en1 fflse de crescin1ento rn
Código de Cores para os Traçados Seqüenciais, do
Comitê An1ericano de Ortodontia
1 Pré-trata1nento (inicial) - preto
2 Controle - azul
4
Final do trata,ncnto
Contenção verde
vcnne!ho
SOBREPOSIÇÃO TOTAL DA FACE
A finalidade de tuna sobreposição total é avaliar o cresci-
n1ento e as n1udanças decorrentes do tratan1ento na n1axi-
la, na 1nandíbula e no perfil do tecido n1ole. En1 alguns
pacientes que não estão en1 fase de crescin1ento, o n1ovi-
n1ento dos dentes superiores pode ser tan1bén1 avaliado
As estruturas anatôn1icas que experi1nentan1 a quantidade
n1ínin1a de 1nudanças de cresci1nento durante as idades
en1 que o tratan1ento ortodôntico é executado são sobre-
 .-lnáli\e c·ejà!on1é!J ica CAPÍTULO 10 123

postas, a fi111 de retratar con1 ,nais precisão o crescin1ento SOBREPOSIÇÃO DA MAXILA

fílcial e as n1udanças decorrentes do trata111ento Depois
dos 6 ou 7 anos de idade, o plano esfenoidal e a parte
et1noidal da base craniana anterior pouco 1nuda111 na dire-
ção ântero-posterior 10 A estrutura n1ais confiável para a
sobreposição total da fhce é ilustrada na figura J 0-11
O 111étodo de sobreposição total descrito ten1 alto grau
de confiabilidade e grau médio a alto de reprodutibilidade '"
U1na sobreposição total é ilustrada na figura 10-12
A sobreposição n1axilar pern1ite que o clinico avalie o n10-
vi1nento dos dentes superiol'es e111 relação à ,naxila Dois
n1étodos fornecen1 a sobreposição 111ais acurada, o estru-
tural e o modificado de melhor encaixe. Se os detalhes do
processo zigo111ático da 111axila fore111 c!aran1cnte identifi-
cáveis no cefhlogran1a, o 111étodo estrutural é reco111enda-
do. O método estrutural tem confiabilidade média alta e

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l 1
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Fig. 111-11 Estruturas unatômieas usadas em uma sobreposição facial totu! /.. :\ parede unterior da sela túrciea ::.
O eonton10 da lfünina cribrifrlfme das cc\ulns etrnoidais (lfünirw crivosa). se identiliciivel 3. Os detalhes do sish.!ma
trabecu!ar das cé!u!us ctmóides, se idcntiticúveis ../, O assoa!h,1 da base craniana unterior, lateral ú lfünina crihriforme
5, O plano do osso csfenóide (corpo esknoidal) 6. O registro dos pontos médios entre os contornos das curv,nuras
anteriores das asas maiores do lado direito e esquerdo do osso esfenllide. em sua intersecção com o plano esfenoidal

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Fig, 10-12 Sobreposição totnl dos cefologramas seriados de um paciente ortodôntico Linha ~ó/ida. prê-tratamen-
to: linha po111llhada, final do tratamento
124 Sn;,\o li Diag11óHico

Fig. 11)-13 Snbrcpo:,li;ão maxilar a partir de ccfologramas seriados de um

paciente ortodôntico Linha ~ó/ida pré-tratamento: linha pontilhada, fi-
nal do tratamento

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I I

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Fig. 10-14 Sobreposiçfio mandibular .i partir de cefalogramas :;criados
de um paciente ortodôntico Linha wilida. pré-tratamento: li11/ia pon- 1
1
tillwda, final do tratamento 1

[jJ ,'
1
'' 1
1

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,,
1
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--- ---

grau baixo de reprodutibilidade. 10 U111a vez que os detalhes O 111étodo descrito baseia-se nos estudos de in1plantes de
dos processos zigon1áticos e dos assoalhos orbitais ne1n Bjork e tem grau médio a alto de confíabilidade e repro-
sen1pre são identificáveis, o 1nétodo estrutural não será dutibilidade .10
descrito aqui Os interessados nesse n1étodo poden1 en-
contrá-lo nas descriyões de Bishara e Athanasiou 10
O n1étodo 111odificado de melhor encaixe para a so-
breposição das estruturas maxilares ten1 grau baixo de Estruturas Relativamente Estáveis da Mandíbula
confiabilidade e grau médio de reprodutibilidade.'º O méto-
do envolve os seguintes passos:
I Os contornos do palato, dos primeiros molares per- 1 Contorno anterior do n1ento ósseo
111anentes. do incisivo ,nais vestibularizado e do 2 O contorno interno das lân1inas corticais na borda
canal incisai. quando visiveis, são traçados nos dois inferior da sínfise e quaisquer estruturas trabeculares
cefhlogra1nas do paciente, usando-se cores diferen- circunjacentes distintas
tes
3 Os contornos dos canais do nervo 111andibu!ar
2 Os dois traçados são sobrepostos fhzendo coinci-
dir o contorno do assoalho nasal, do palato e da 4 O conton10 inferior de un1 gem1e 1nincralizado do ter-
entrada do canal incisai ceiro inalar
Unia sobreposição rnaxilar é ilustrada na figura 10- l 3

SOBREPOSIÇÃO DA MANDÍBULA
O gern1e dentário do terceiro ,nolar pode ser usado
A sobreposição n1andibular é utilizada para avaliar o apenas do início da 111ineralização da coroa até o inicio da
n1oviinento dos dentes inferiores en1 relação à 1nandíbula forn1ação da raiz

Procedimentos Recomendados para as Sobreposições l\'Iandibuláres
1 Traçar as seguintes estruturas en1 cada cefhlogra1na:
a 1\ sínfise e o osso cortical interno
b As bordas inferior e posterior da n1andibula (traça-
do intennediário entre os lados direito e esquerdo)
e O articular
d O contorno anterior do rarno
e Os canais 111andibulares, se identilicáveis
1 Os genncs clentúrios dos terceiros 1110Iares, antes
das raízes tercn1 se fünnado
g O incisivo 111ais vestibularizados
h Os prin1eiros n1olarcs
REFERÊNCIAS
1 Athanasiou AE: Ort/10do11tic ceplza/0111etry, London, 1995,
Mosby-Wolfe
2 Krogrnan W, Sassouni V: A syllabus in roentgenographic
ceplza/0111elry, Philadelphia, 1957, Philadelphia Center for
Research in Child Growth.
3 Riolo ML et ai: A11 atlas of crn11iofacia/ growflz: ceplza/0111el·
ric standards from 1/ze U11iversity Sc/100/ Growth Studv, Ann
Arbor, Mich, 1974, Ihe University oi Miclúgan
4 Downs WB: Variation in facial relationships: their signif-
icance in treatment and prognosis, Am J Orthod 34:812-
840, 1948
5 Reide! RA: A cephalometric rocntgenographic study oi
the relation of the maxilla and associated parts to the cra-
nial base in notmal and malocclusion of the teeth, mas-
ter's thesis, Evanston, Ill 1 1948, Northwestem University
A11ú/1\e C'ejii/0111étrica (~\PÍTUtO JÜ 125
2 As quatro Ú!'eas estáveis são usadas para sobrepor os
dois traçados E111 n1uitos pacientes. os gennes dos ter-
cciros n1olares desenvolveran1 raizes. tornando-os inu-
tilizáveis para a sobreposição Os canais 1nandibulares
pode111 ser di11ceis de localizar No entanto, a sínfise e
suas estruturas estão rotinciran1ente disponíveis para
a sobreposição
U1na sobreposição rnandibular é ilustrada na figura 10-14
6. Steiner CC: Çephalometrics for you and me, A111 JOrtlwd
39:729-755, 1953
7 Tweed CH: Was the development oi the diagnostic facial
triangle as an accurate analysis based on facts or fancy?
Am J Ortlwd 48:823-840, 1962
8 Wylie WL: Rapid evaluation oi facial dysplasia in the
vertical plane, Angle Ortlwd 22:165-182, 1952
9. Bishara SE: Longitudinal cephalometric standards Iram
5 years of age to adulthood, Am JOrtlwd 79:35-44, 1981.
10 Bishara SE, Athanasiou AE: Cephalometric methods for
assessment of dentofacial changes ln Athanasiou AE
(ed): Ort/10do11tic ceplwlometry, London, 1995, Mosby-
Wolfe
 Capítulo 11

Padrões Cefalométricos
Longitudinais de Iowa,
desde os Cinco Anos
até a Idade Adulta

Sarnir E. Bishara

estudos longitudinais
padrões cefalon1étricos
padrões cefalon1étricos
norn1ativos
TERMOS-CHAVE
padrões cefalométricos de relação dentária linear relação do tecido mole
Iowa relação dentária angular
relação esquelética sagital
relação esquelética vertical

Inú1nc1as publicações da literatura ortodôntica descrcve1n
e classiJ ica1n os diversos con1poncntcs do co1nplcxo cra-
niolacial no que se refere às 111udanças etn suas ditnen-
sões lineares e relações angulares 1-5 Muitas dessas 1nedi-
çõcs loran1 subscqücntc1nentc utilizadas no diagnóstico e
p!ancja1ncnto dos problc1nas dentofaciais A 1naioria das
publicações era transversal e fornecia u,na a1npla quanti-
dade de padrões cefalotnétricos para homens e 1nulheres,
con1 diferentes idades e para vários grupos étnicos Por
outro lado. poucos estudos longitudinais ou semi-longi-
tudinais foran1 relatados. nos quais as 1ncdições roratn ob-
tidas dos n1cs1nos individuas desde o inicio da infância até
a vida adulta fi.~ ·1a1 escassez não é surpresa porque os
estudos longitudinais são, por natureza, longos, onerosos
e dcpendcn1 da cooperação contínua dos indivíduos Dois
desses cstudosr, 7 fornecem estalísticas descritivas de uma
an1pla quantidade de n1edic,;ões cefalon1étricas en1 idades
consecutivas. para ho1ncns e n1ulhercs Os dados apresen-
tados en1 base anual são de grande valor aos onodonlistas
interessados no estudo detalhado do cresci1nento facial, jcí
que tais infor111ações apresente1n ao clinico u1na quantida-
de in1pressionarlle de padl'Ões ccfalométricos etn várias
idades, para os ho1nens e as n1ulhe1es De frito, o uso de
dados na prática cotidiana da Ortodontia tcn1 sido li1nilada
e Joi subslituída por unu1 série de valores transversais,
II cqtientcn1cnte obtidos de adolescentes e adultos Isso
oconc apcsa1 do !"ato de que os estudos longitudinais de-
n1onstrararn que as diversas 1nedições lineares e angulares
cefalon1étricas diferem entre os homens e as rnulhercs. e
ta1nbé1n 1nuda1n significativa1nente co1n a idade(,.,... Consc-
qilenlc1nente, o uso dos padrões ccfalométricos norn1a-
tivos obtidos de individuas de uma detenninada faixa elária
para o diagnóstico de indivíduos que pode1n ter u1na idade
con1plctamentc diferente ou ser de outro gênero, pode in-
fluenciar negativamente o diagnôstico e o plancjan1entn
Como resultado, f"oran1 desenvolvidos seis padrões ccl'a-
lo1nétricos que pode1n ser usados pelo dentista para líns
de diagnóstico, e1n ho1nens e 1nulhercs entre 5 anos de
idade e a vida adulta
PADRÕES CEFALOMÉTRICOS DE
IOWA
Os padrões cefalométr·icos de Ion·a são separados por
gênero e ap!ic;:íveis dentro de uma faixa etária Na grande
n1aioria dos casos, apenas un1 desses padrões p1ecisa ser
usado pelo ortodontista para analisar o paciente antes. du-
rante e depois do lrata1nento ortodôntico 8
O estudo original da Universidade de Jo\va sobre o
crescin1ento facial foi iniciado en1 n1arço de 1946, po1
Ho\vard V Mercdith e L Bodine Higley Originalincnlc
fora1n envolvidos no estudo 89 1neninos e 86 111eninas
O fl•xto um1i1wa 1111 pdg /3.i'

126
 Padrões c·eji.z/0111é11 ico.s longitudinais de /01\'a. de\·de o.\ Cú1co Anos até a Idade Adulta C,\Pin1to 11 127

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LONGITUDINAL DE IOWA

SE Bishara, D D S, M.S
Valores para Homens e Mulheres entre 4 e 7 anos de idade"
- São usados os valores para os 5 anos de idade -

NOME _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° _ _ _ _ DATA DE NASCIMENTO._ _ _ _ _ SEXO _ __

MEDIDAS MÍNIMA MÉDIA MÁXIMA DP

Relacão esaue 1·etica saaital

SNAº 74 80 88 3.7
SNSº 68 76 82 3,4
ANBº ·1 4 9 1.4
Witsmm ·4 o 3 1,5
NAPogº 2 11 17 3,8
SNPogº 66 75 82 3,5
PHF:NPogº 56 83 88 5,5
Relacão esauelética vertical
N-Ans' mm 25 38 43 3, 1
N-Me mm 58 91 101 7.0
N:Ans' / N:Me '%:, 28 42 48 3,0
Ar'-Go mm 20 39 48 4.4
S:Go mm 42 60 71 5, 1
Ar' : Go ! S:Go 0/o 47 65 69 3,7
S:Go/N:Me'% 60 65 75 3,9
PM: SN° 18 36 42 52
PM: FH° 16 27 34 4,4
NSGnº 62 68 74 2,8
PHF: SGnº 40 59 66 4,5
Relacão dentária an, ular
.l.:Tº 97 142 169 12 6
.l.: SN° 64 91 107 7,8
T:PHP 44 64 80 7,6
T:PMº 61 88 103 8,2
Relacão dentária linear
.l.: APoo mm o 3 7 1,3
T:NBmm o 2 6 1,3
Poa: NB mm ·3 ·1 2 1.4
Perfil do Tecido Mole
Holdawavº 3 15 25 39
Ânoulo de Convexidade" 160 170 178 4,0
LS·Plano E mm 4 o ·5 1,9
LS-Plano E mm 4 o ·4 1,8

Notas:-----------------------------------------
• Os valores foram obtidos a parfü de cefalogramas de 20 homens e 15 mulheres caucasianos normais Todos os indiv(duos participaram do Estudo
de Iowa sobre o Crescimento_ desde os 4 anos de idade até a vida adul!a

Todas as medidas lineares foram corrigidas para a ampliação

Fig. 11·1 Padrão I parn os meninos e meninas entre 4 e 7 anos de idade

128 SEÇ,\O li Diag11ú,tico

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LONGITUDINAL DE IOWA

S.E Bishara, D D S . M S
Valores para Homens entre 5 e 10 anos de idade e Mulheres entre 5 e 12 anos de idade"
- São usados os valores para os 8 anos de idade -

1,urv1t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,,. _ _ _ _ _ DATA DE NASCIMENTO_ _ _ _ _.SEXO_ __

MEDIDAS MÍNIMA MÉDIA MÁXIMA DP

Relação esquelética sagital
SNAº 74 80 90 4,0
SNSº 70 76 83 3,4
ANBº 1 4 8 1,6
Witsmm ·4 o 3 1,8
NAPog" 1 9 16 3,8
SNPogº 68 76 84 3,5
PHF:NPogº 76 83 90 2,8
.. vertical
- esquelet1ca
Relaçao
N·Ans' mm 38 43 49 2,4
N-Me mm 89 99 108 4.7
N:Ans' / N:Me %, 40 44 48 1.6
Ar'-Go mm 35 42 52 3,4
S:Go mm 55 66 76 4.6
Ar' : Go I S:Go "% 61 64 68 21
S:Go/N:Me'?ó 61 65 69 2,3
PM:SNº 25 35 42 46
PM: FHº 19 27 36 4.3
NSGnº 62 68 74 2,8
PHF: SGnº 55 61 66 2,6
-
Relaçao
..
dentaria angular
J_:T" 117 131 143 7,3
J.: SNº 93 101 109 4,6
T: PHFº 49 59 69 4,7
T:PMº 83 94 104 5, 1
Relação dentária linear
J.: APog mm 2 4 8 1,6
T:NBmm 1 4 6 1,2
Pog: NB mm ·3 o 3 1,5
Perfil do Tecido Mole
Ho!dawayº 5 14 23 5,0
Ângulo de Convexidade· 159 168 174 3,5
LS-Plano E mm 3 o ·5 1,9
LS-Plano E mm 3 o ·4 1,6

Notas:----------------------------------------~
• Os valores foram obtidos a partir de cefalogramas de 20 homens e 15 mulheres caucasianos normais Todos os indivíduos participaram do Estudo
de Iowa sobre o Crescimento desde os 4 anos de idade atê a vida adulta

Todas as medidas lineares foram corrigidas para a ampliação

Fig. 11-2 Pudrão 2 p,1ra crianças e adolescentes do sexo ma5culino entre 5 e 10 ano5 de idade, e do si:xo feminino i:ntre 5 e 12 anos de idade
 Padr()e) c·ejà/0111é11ico\· lo11git11di11ai.\ de /011·0. deHle O\ Cinco .-1110\ até a Idade Adulta CAPÍTULO 11 129

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LONGITUDINAL DE IOWA

S.E Bishara, D D S, M S
Valores para Homens de 10 a 17 anos de idade"
- São usados os valores para os 12 anos de idade -

NOME _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N°_ _ _ _ DATA DE NASCIMENTO_ _ _ _ _ SEXO _ __

I MEDIDAS MÍNIMA MÉDIA MÁXIMA DP

Relacão esaueletica saoital

SNA° 75 81 88 3,8
SNSº 71 78 83 33
ANBº 1 3 6 1,7
Wilsmm ·4 ·1 3 1,9
NAPogº ·1 7 12 4,3
SNPoqº 70 78 85 3,7
FH: NPogº 74 83 90 3,7
-
Relaçao esqueletica vertical
N-Ans' mmº 42 48 52 2,4
N-Me mm 102 108 116 4,4
N:Ans· I N:Me ~b 41 44 48 1,6
Ar'-Go mm 42 47 55 3,5
S:Go mm 66 74 83 4,9
Ar' : Go I S:Go 0/o 60 63 66 1,9
S:Go/N:Meº/o 60 69 77 4,7
PM:SNº 23 32 42 5,2
PM:FH° 16 28 36 4,9
NSGnº 62 68 74 3,2
PHF: SGnº 56 63 70 3,3
Relação dentária angular
.L:Tº 114 128 136 6,7
.l: SNº 90 102 109 4,9
T:PHP 48 55 67 5,7
T:PMº 85 98 104 5,2
Relacão dentária linear
.l:APog mm 3 5 9 1,6
T:NBmm 2 5 7 1,2
Poo: NB mm ·3 1 3 1,8
Perfil do Tecido Mole
Ho!dawayº 4 14 23 4,2
Ângulo de Convexidade" 161 168 174 3,7
LS-Plano E mm 2 ·1 ·6 1,9
LS-Plano E mm 2 o ·4 1,7

Notas:------------------------------------------
• Os valores foram ob!ídos a par!ir de cefa!ogramas de 20 homens e 15 mulheres caucasianos normais Todos os indivíduos participaram do Estudo
de Iowa sobre o Crescímento desde os 4 anos de idade até a vida adulta

Todas as medidas lineares foram corrigidas para a ampliação

Figº 11-3 Padrão 3 parn ndolcsccntes do sexo masculino entre 10 e 17 anos de idade
130 ScçAo li Diagnchtico

ANÁLISE CEFALOMÉTAICA LONGITUDINAL DE IOWA

SE. Bishara, DOS, MS
Valores para Mulheres a partir de 12 anos até a idade adulta•
- São usados os valores para os 14 anos de idade -

"UMC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __,,.,_ _ _ _ DATA DE NASCIMENTO,_ _ _ _ _ SEXO _ __

I MEDIDAS MÍNIMA MÉDIA MÁXIMA DP

Relacão esouelética saaital

SNAº 74 80 90 3,8
SNBº 71 77 84 3,3
ANBº o 3 7 2, 1
Witsmm ·3 o 3 2,0
NAPogº ·6 6 17 5,6
SNPogº 72 77 84 3,3
PHF: NPogº 79 84 89 2,5
Relação esquelética vertical
N-Ans·' mmº 44 47 50 1,9
N-Me mm 96 107 116 5,0
N:Ans·· I N:Me o/o 40 44 49 2,2
Ar'-Go mm 39 45 51 3,4
S:Go mm 61 72 78 3,7
Ar' : Go / S:Go (}~ 58 63 68 2,4
S:Go/N:Meº/o 63 68 75 3,5
PM: SNº 24 34 39 4,2
PM: FH° 19 28 35 4,9
NSGnº 62 68 73 3,0
PHF: SGnº 58 62 68 2,9
Relação dentária angular
..L:Tº 111 129 142 9,0
..L: SN° 96 102 110 5,4
T: PFH° 46 58 65 6,5
T:PMº 86 95 106 5,5
Relacão dentária linear
..L:APog mm 3 6 9 1,7
T:NBmm 2 4 8 2,0
Pog: NB mm ·2 1 4 1,5
Perfil do Tecido Mole
Holdawayº 3 11 19 5,2
Ângulo de Convexídade" 158 168 177 4,8
LS-Plano E mm 2 ·2 ·5 2,2
LS-Plano E mm 4 o ·3 2,3

Notas:

• Os valores foram obtidos a partir de cefalogramas de 20 homens e 15 mulheres caucasianos normais Todos os indivíduos participaram do Estudo
de Iowa sobre o Crescimento desde os 4 anos de idade até a vida adulta

Todas as medidas lineares foram corrigidas para a ampliação

Fig, 11~-t Padrão 4 para adolescentes do sexo feminino, entre os 12 unas de idade e o inicio da vida adultn
 Padr()e\ C'eJú/0111é111(-o\ Lo11gi111dil1ai\ de /01,a de\de O\ Ci11lo A110\ até a !dode Adulta (Al'ÍTllLO Jj 131

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LONGITUDINAL DE IOWA

S E Bishara, D D S M S
Valores para Homens com mais de 18 anos de idade·
- São usados os valores na fase adulta -

_ _ _ N° _____ DATA DE NASCIMENTO_ _ _ _ _ SEXO _ __

I MEDIDAS MÍNIMA MÉDIA MÁXIMA I DP

Relação esquelética sagital

SNAº 76 82 89 3,7
SNSº 73 80 86 3,7
ANBº -2 2 6 2,4
Witsmm -6 -1 8 3,0
NAPogº -10 3 12 6,1
SNPooº 72 81 88 4,2
PHF: NPog" 79 86 94 4,5
Relação esquelética vertical
N-Ans· mmº 48 54 60 2,9
N-Me mm 113 122 135 6,0
N:Ans· I N:Me %) 40 44 49 2,0
Ar'-Go mm 47 58 70 6,0
S:Go mm 80 90 102 6,8
Ar' : Go I S:Go "% 58 64 68 2,9
S:Go/N:Me'% 61 74 87 6,5
PM: SNº 13 28 43 7,2
PM: FHº 7 23 42 7,4
NSGnº 60 67 74 3,8
PHF: SGn" 54 62 70 4.5
Relação dentária angular
..l:Tº 115 134 152 9,8
..l: SNº 89 102 115 6,3
T: PHFº 48 62 85 10,9
T:PMº 78 96 108 9,2
Relação dentária linear
..l:APog mm o 4 7 1,9
T:NBmm -1 4 9 2,5
Pog: NB mm -2 2 6 2,3
Perfil do Tecido Mole
Ho!dawayº -5 8 14 5,5
Ângulo de Convexidade" 164 173 182 6,0
LS-P!ano E mm -1 -5 -12 2,9
LS-Plano E mm o -4 -9 2,3

• Os valores foram obtidos a partir de cefalogramas de 20 homens e 15 mulheres caucasianos normais Todos os indivíduos pafticiparam do Estudo
de Iowa sobre o Crescimento desde os 4 anos de idade até a vida adulta

Todas as medidas lineares foram corrigidas para a ampliação

fig. 11-5 Padrão 5 para homens com mais de 18 amis de idade

132 SE(J\O li Diag11Ó\lico

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LONGITUDINAL DE IOWA

S.E Bisha1a. D D.S, M S
Valores par a Mulheres com mais de 18 anos de idade·
- São usados os valores na !ase adulta -

NOME _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N°_ _ _ _ DATA DE NASCIMENTO_ _ _ _ _ SEXO_ __

MEDIDAS MÍNIMA MÉDIA MÁXIMA DP

RI • 1
e acao esaueletica sacuta
SNA' 74 81 89 3,7
SNB' 72 78 84 3,4
ANB' o 3 6 2,0
Witsmm -4 o 3 2,3
NAPog' -7 6 17 5,6
SNPog' 74 78 84 3,3
PHF: NPog' 79 84 90 2,9
Relação esquelética vertical
N·Ans' mmº 46 49 52 2,0
N-Me mm 104 112 120 4,3
N:Ans' / N:Me '% 39 44 49 2,2
Ar'-Go mm 42 47 55 3,6
S:Go mm 67 76 83 3,6
Ar' : Go / S:Goc%, 57 62 67 2,9
S:Go/N:Me'%, 61 72 87 6,1
PM:SN' 23 33 40 2.7
PM: FH' 17 28 36 5,6
NSGn' 63 68 72 2,9
PFH: SGn' 57 63 69 3,5
Relação dentária angular
j_,T, 107 130 144 10,4
J_: SN' 94 102 112 6, 1
T: PHF' 43 57 69 7,9
T:PM' 85 95 105 6,5
Relação dentária linear
J_:APog mm 3 6 10 1,9
T: NBmm 2 5 9 1,7
Poa: NB mm ·2 1 5 1,7
Perfil do Tecido Mole
Holdawavº o 9 21 6,0
Ãngulo de Convexidade" 159 171 185 6,6
LS-Plano E mm o -5 ·9 _2,3
LS-Plano E mm 1 ·2 -6 2,2

Notas:------------------------------------------
• Os valores foram obtidos a partir de cefalogramas de 20 homens e 15 mulheres caucasianos normais Todos os individuas participaram do Estudo
de Iowa sobre o Crescimento desde os 4 anos de idade até a vida adulta

Todas as medidas lineares foram corrigidas para a ampliação

Fig" 11~6 Padr:io 6 para mulhi.:n:s i.:om mais d..: 18 anos de idadi.:
 Padrôe.\ C'<.;fúlon1é11 ico,· Lo11git11di11ai\ de /011·a. desde U\ Cinco Ano., até u Idade Adulta
lodos co111 111ais de 3 anos de idade. As docu111entações
incluíra111 111odelos de gesso. IOtografias fílciais laterais e
frontais e séries de radiogralias panorã111icas, obtidas a
cada se1nestre Os cefi:tlogran1as laterais e ãntero-poste-
riores. junto co111 o histórico 1nédico. a altura e o peso
eran1 obtidos a cada trin1estre até os 5 anos de idade. De-
pois disso. todos os registros eran1 obtidos se111estraln1en-
te até os 12 anos, anualn1ente durante a adolescência e
apenas tuna vez durante o inicio da vida adulta.'110 Vinte
anos depois, 16 1nulheres e 15 hon1ens fora111 localizados
e recrutados para o exan1e de acon1panha1nento
As crianças do grupo de estudo original eran1 norte-
a1nericanas brancas. predo1ninante1nente de descendência
européia e 1noravan1 perto ou na cidade de lo\va, no esta-
do de lo\va A 111aioria era de fi:t111ilias de ''condição sócio-
econôn1ico acin1a da n1édia" 111
Os presentes padrões são apresentados de acordo con1
a idade e o sexo do paciente e não un1 unico padrão utiliza-
do para todas as idades de a111bos os gêneros. 11 As n1edi-
ções füran1 obtidas de 20 ho1nens e 15 n1ulheres entre 5 e
25 anos de idade. Todas aprescntavan1 oclusão clinica-
n1ente aceitável e ausência de desar111onia lílcial aparente:
nenhun1 dos individuas havia sido subn1etido a un1 trata-
n1ento ortodôntico 111 As 1nediçõcs angulares e lineares. as-
sin1 con10 as proporções das alturas t11ciais. !Oran1 obtidas
para avaliar siste111atican1cntc os seguintes parâinetros:
I Relação sagital esquelética
2 Relação vertical esquelética
3 Relação linear dentária
4. Relação angular dentária
5 Relação do tecido mole
As delinições dos vúrios pontos cefhlon1étricos usa-
dos encontra111-se no capitulo I O
Todas as 1nedidas lineares relatadas nas liguras 11-1 a
l 1-6 são de tan1anho real (isto é, a an1pliação da in1agen1
foi corrigida), a fin1 de per111itir que cada clínico interprete
C\l'iTUl.O 11 133
os dados do seu próprio cefülogra1na depois da correção
da an1pliação do seu aparelho de raios X. Deve ser en-
fütizado que. na n1aioria dos casos. apenas un1 dos seis
padrões ilustrados nas liguras 11-1 a 11 ~6 precisa ser usa-
do para o diagnóstico. plan~ja1nento e o tratan1ento de uni
detcnninado paciente
REFERÊNCIAS
Dot.vns WB: Variation in facial relationships: their signif-
icance in treatment and prognosis, A111 / Orthod 34:812-
840, 1948
2 I(rogrnan W, Sassouni V: A syllnl111s iu roc11fge11ogrnpl1ic
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Research in Child Grov,, th 1
3 Riedel RA: A cephalometric rocntgcnographic study of
the rclation of thc maxilla and associated parts to the cra-
nial base in normal and n1alocclusion of thc tccth, n1as-
tcr's thesis, 1948, Evanston, Ili, North\vestern University
4 Stcincr CC: Cephalometrics for you and n1c, A111 J Ortlwcl
39:729-755, 1953
5 W_vlie WL: Rapid evaluation of facial dysplasia in Uie
vertical plane, A11gle Orlfwd 22:165-182, 1952
6 Broadbent B et ai: Bolto11 slnndnrds of de11tofacinl develop-
111c11tal grorolh, St Louis, 1975, Mosby
7 Riolo ML et al: A11 atlas of cra11iofacinl groivth: tlplzalo111ct~
ric sln11dardsfro111 fite ll11fI,ersity Se/zoo! Grozolh St11dy, Ann
Arbor, Mich, 1974, The University of Michigan
8 Walker GF, Ku\valski CJ; 1he <li:,tributiun uf the ANB
angle in "normal" individuais, Angle Ortlzod 41:332-335,
1971
9 Higley LB: Cephalometric standards for children 4 to 8
years of age, A111 JOrtiiod 40:51-59, 1955
10 Knott VB: Longitudinal study of dental arch widths at
four stagcs of dentition, A11glc Ortiiod 42:387-394, 1972
11 Bishara SE: Longitudinal ccphalomctric standards from
5 years of age to adulthood, Am / Ortiiod 1:35-44, 1981
 Capítulo 12

Análise do Tamanho do Dente em

Relação ao Comprimento do Arco

Robert N. Staley

TERMOS-CHAVE
TDCA TDCA Inferior métodos de predição curva de Spee
TDCA Superior

Na avaliação de u111a oclusão con1 apinhan1cnto. o arco MEDIDA DA RELAÇÃO TAMANHO DO

interior precede o superior e é a chave do diagnóstico or-
todôntico Isso ocorre porque o rebordo alveolar inferior.
estreito no sentido vestibulolinguaL lin1ita a possibilidade
de un1 1novin1ento dentário signiJicativo na n1aioria dos
pacientes. A distalização dos n10Jares inferiores con1 un1
aparelho ortodõntico para aun1entar o con1prin1ento do arco.
não é reco111endável para os pacientes que tenhan1 rela-
ções 1110\ares sin1étricas de Classes I e 11 de Angle, porque
a distalização aun1cnta a relação de Classe II entre os 1110-
lares interiores e superiores No entanto, o 111ovi1nento distal
de uni 111olar inferior que tenha se inclinado para n1esial
cn1 resposta à perda pre1natura de un1 1nolar deciduo J o
tratan1ento apropriado. pois cria co111pri111ento do arco e
corrige a assin1etria do arco infCrior. Alé111 disso, os incisi-
vos inf'eriores não pode111 ser vestibularizados alé111 do seu
suporte alveolar e pen11aneceren1 estáveis No arco supe-
rior, os 111olares poden1 ser distalizados nos pacientes e1n
ftlse de crescin1ento con1 111ás oclusões de ('lasse 11. a fin1
de obter o co111pri111ento necessário do arco, e o arco su-
perior pode ser expandido con1 expansões rápidas da 111a-
xi!a Portanto, a análise das necessidades de espaço é 1nais
critica no arco inferior. por causa das linlitações do trata-
111ento encontradas aqui
O arco superior assun1e nulis in1portância nos pacien-
tes con1 111ás oclusões c·1asse IIL "tios quais os fütores
lin1itadores do tratan1cnto re!Crein-se a tuna 111axila peque-
na e deficiente Nesses pacientes, a análise do tan1anho do
dente/con1prin1ento do arco superior é tuna questão i1n-
portante, que pode dctern1inar se o paciente deve ser tra-
tado con1 ortodontia ou unia con1binação entre cirurgia e
ortodontia
DENTE/COMPRIMENTO DO ARCO NA
DENTADURA ADULTA
Neste contexto, é utilizada t11na sigla, ·10C,A, para descre-
ver a discrepância no ta111anho do dente/co1npri111ento do
arco referente ao espaçan1ento e apinhan1cnto A sigla do
arco dentário superior é 1·ocAS: a do arco in l'erior é
TDCr\l. O apinha111cnto en1 uni arco é anotado con10 u1n
nürnero negativo: o excesso de espaçan1cnto no arco é
anotado con10 uni nún1ero positivo
Medições do Comprimento do Arco
As 111cdições do con1prin1ento (perín1el!'o) do arco são ob-
tidas con1 un1 con1passo de Boley (pontas afiadas) ou con1
réguas 111anuais ou digitais (Fig. 11-1) Para a análise, ape-
nas o con1pri111ento do arco n1esia! dos pri1neiros n1o!ares
pennanentes é 1nedido . As pontas do instn1111ento de n1e-
dição são inseridas nas an1eias vestibulares próxi1no dos
pontos de contatos ou no rebordo alveolar. onde os dentes
contatan1 uns con1 os outros cn1 uni a!inhan1ento ideal As
n1edições são f'eitas de acordo con1 os seguintes passos:
Os segn1cntos posteriores do arco. das 111esiais dos
prin1eiros 111olares até os contatos distais dos cani-
nos, são n1edidos
2 Os con1prin1entos do arco na região dos caninos
são n1edidos Esses co1npri1nentos são adicionados
aos con1prin1entos dos segn1entos posteriores
3 Os seg111cntos anteriores se estende111 do ponto de

134
 A11úli\1..' do T<.111u111ho do /)e11te e111 Reloçúo ao (01111nilllf.cllfo do Arco
contalo enlre os incisivos centrais até os pontos de
contato 111esial dos caninos
4 A son1a de todos esses segn1entos e1n :.unbos os
lados representa o con1pri1nento do arco
A n1arcaçào co1n lápis dos pontos no n1odelo pode
ajudar na n1cdição dos seg111entos do arco. onde os caninos
são ,na! posicionados ou não-irro111pidos e nos locais en1
que os incisivos centrais são separados por un1 diasten1<1.
Medições do Tamanho do Dente
1\s larguras 111esiodistais dos dentes são obtidas pela 111edi-
ção da distância entre os pontos de contato anaton1ican1ente
corretos de cada dente, n1esial aos pri111eiros 111olares O
con1passo de Boley ou a régua são nornu1ln1ente posicio-
nados na fhce vestibular dos dentes No entanto. o instru-
111ento de 111edição pode ser posicionado na superficie
Jlig. 12-1 i'l.kdi~ües do comprimento dos segmentos do an:o na denta-
dura permanente
Direito
Fig. 12-2 A dcnrndura mista apos a irrupção dos incisivos e primcir(ls molares pcrmanentcs I incisivos permanen-
tes; C. c,minos permanentes: Pm . pn.!-mo!arcs: ~1 molares pcrnwncnh:s: Cd . caninos dccíduos: ~ld, molares decíduos
(~\l'ÍTl ILO 12 135
oclusal de un1 dente rotacionado
Devido ao nú111ero de 1nedições e ús várias posições
nas quais o instn1111ento de 111edição pode ser colocado. os
erros poden1 se 111ultiplicar rapida111ente e produzir tuna
discrepância roe-A insignificante
MEDIÇÃO DA RELAÇÃO TAMANHO
DO DENTE/COMPRIMENTO DO
ARCO NA DENTADURA MISTA
Os incisivos pern1anentes são 111uito 111aiores na largura
n1csiodistal do que os incisivos decíduos corresponden-
h~s Por causa dessa diferença na largura. deno1ninada dis-
ll'epância llo inci.\iro. os arcos alveolares deven1 crescei
suficiente111ente para aco1nodar a irrupção dos incisivos
pennanentes 1naiores En1 uni estudo longitudinal de ado-
lcsct:ntes co111 bon1 alinhan1ento dos dentes pennanenles,
ivloonees e c·hadha 1 obscrvaran1 que os incisivos pern1a-
nentes irron1pian1 en1 uni alinhan1ento bon1 ou ligein:unen-
tc apinhado na dentadura 111ista Para 111uitas crianças 111c-
nos a!Ortunadas. a irrupção dos incisivos per111anenles na
dentadura n1ista acarreta un1 proble1na i1nportante ele
apinhan1ento. que cha111a a atenção dos pais. de outras
crianças e dos dentistas. Para essas crianças, t1111a análise
do tnn1anho do dente/con1pri1nento do arco pode respon-
der a questões sobre o futuro apinha1nento e fornece l1111a
base para uni plano de tratan1ento adequado Uni esquen1a
da dentadura 111ista é ilustrado na figura 12-2
E!'íqucr<lo
136 SE<,:Ao li Diog11ás1ho
Sinais de Deficiência no Comprimento
do Arco
;\s crianças exibcn1 deliciências de co111pri111ento do arco por
dois 111otivos: ( 1) o co111prin1ento do arco de a!gun1as crianças
é n1uito reduzido para aco111odar a 1nassa dentária: e (2) unia
criança pode con1cçar con1 uni con1prin1ento adequado, 1nas
depois desenvolver u111 con1pri111ento deficiente por causa de
v::irios de fritores an1bientais que influencia111 a oclusão (por
exe1nplo, cúrie ou a perda precoce de dentes) (Quadro 12-1)
MEDIÇÃO DO COMPRIMENTO DISPONÍ-
VEL DO ARCO NA DENTADURA MISTA
A n1edição do con1prin1ento do arco na dentadura 1nista ê
cssencialn1cntc igual à descrita para a dentadura pern1anente
Quadro 12-L Fonnas pi:las Quuis a TOCA Pode Ser Expressa
Quando a inupção dos incisivos laterais pennanentcs
fórça a csfoliação precoce de u1n canino deciduo, a crian~
ça provavel!nente ten1 dentes pennancntcs n1uito granM
dcs para seren1 aco,nodados no arco disponível
2 E111 pacientes con1 apinha111cnto scvel'o. os incisivos
laterais pcnnancntcs podc111 chegar a lhzer contato con1
as supcrllcics 111csiais dos pri111eiros n1olares deciduos
3 f\pós a csf'oliação unihucral fbrçada de uni canino infc~
rior decídua cn1 tuna dentadura ,nista con1 apinha111ento,
os incisivos pennancntcs 1nigran1 na direção do lado do
canino dccíduo esfüliado. causando disciepància en-
tre as linhas n10di,1s superior e inferior
..J- ()utra caractcristica das dcntuduras con1 apinharnento
é a irrupção dos incisivos pcnnanentes por lingual ou
vestibular. fora da linha do rebordo Esses dentes estão
fora da linha do rebordo
5 Os incisivos inferiores n1uito vcstibularizados frcqüenM
ten1cnte cxibe1n recessão gengival vestibular perceptí-
vel. outro sinal de apinhan1ento
6 A perda pren1atura de qualquer dente decídua pode
resultar e111 unia dcticiência no con1pri111ento do arco A
perda prcn1atura do segundo n1olar dcciduo é norn1a!-
n1entc seguida pela n1esialização do prin1eiro n1olar per-
1; ig, t 2-3 J\·lt:diçõcs do comprimento dos segmentos do nrco na dentadura mista
rvtedir o con1prin1ento dos segui111cr1tos do arco pela
ftlce vestibular do arco. nos pontos de contato entre os
dentes (Fig. 12-3) Dependendo da presença ou não dos
caninos decíduos no arco, a 1nedição do con1prin1ento do
seg111cnto posterior entre o 1nolar e o incisivo lateral tení
uni ou dois con1ponentes Se existir espaço entre os inci-
sivos centrais, os segn1entos anteriores são n1edidos a partir
das superficies distogengivais dos incisivos laterais até u1n
ponto central na crista alveolar entre os incisivos centrais
O ponto da linha n1édia é n1arcado na crista alveolar entre
os incisivos centrais con1 uni lápis apontado, para garanti1
que as 111edições dos seg1nentos anteriores s~jan1 exatas
A unica diferença entre a dentadura pennanente e a
n1ista, na análise do tan1anho do dente/con1prin1ento do
arco, é a necessidade de prever as larguras n1esiodistais
dos caninos e pré-111olares pern1ancntes não-irro1npidos.
durante a dentadura 1nista
n1anc11te. resultando na possível in1pactação do segun-
do pré~n1olar adjacente f\pós a perda pren1atura de un1
segundo n1olnr decíduo, o prirnciro 111olar superior per-
n1ancntc adjacente inclina-se para 111esial e gira ao redor
da su.i raiz palatina, enquanto o pri111eiro 1110\ar inferior
adjacente inclina-se para n1esia Os fhtores a111bicntais
que rcduze1n pre111atura111entc o tan1anho 111esiodistal nu
dentadura decidua inclue111 l!'au111atisn10, cárie. restau-
rações con1 1ná qualidade. exodontia e desg,1ste
7 Outros fütorcs que podcn1 di1ninuir o con1pri111ento do
arco são anquilose dos 111olares decíduos e irrupção re-
tardada ou ectópica dos dentes pennanentes 1\ 111edidc:i
que o segundo n1olar decíduo anqui!osado progride para
a infra-oclusão, o co1npri1nento do arco é perdido cnM
quanto o priineiro 111olar pennanentc inclina-se para a
frente, após ter perdido o contato proxin1al con1 o 1nolar
anquilosado
8 Os caninos superiores pern1ancntes pode111 irro111per por
vestibular ou palatino ou, então, tornar~se in1pactados.
resultando na perda do co1nprin1ento do arco à n1edida
que os dentes posteriores 1nigra111 para 111esial
 ..Jnúli\e do Tr.1111u11ho do Den/c en1 Rela~ do ao Co!llf)I i111e11to do Arco
PREDIÇÃO DA LARGURA DOS
PRÉ-MOLARES E CANINOS
PERMANENTES NÃO-IRROMPIDOS,
DURANTE A DENTADURA MISTA
A predição da largura 111esiodistal dos pré-n1olares e cani-
nos não-irron1pídos é iinportante na análise do ta111anho
do dente/con1prin1ento do arco durante a dentadura 111ista
1\pós a irrupção dos incisivos pern1anentes. o con1prin1ento
e a largura do arco infCrior já alcançaran1 as din1ensões
adultas Unia análise proveitosa do tan1anho do dcnte/con1-
prin1ento do arco na dentadura 111ista depende de unia pre-
dição precisa da largura n1esiodistal dos caninos pern1a-
nentes e pré-111olares não-irron1pidos
Foram publicados diversos métodos de predição Al-
guns füran1 desenvolvidos a partir de tuna análise de re-
!!ressão si111ples, outros de tuna análise de regressão n1ül-
lipla e outros. ainda. de diferentes abordagens Todos os
n1étodos de predição tên1 erros inerentes O erro é descri-
to por tuna estatística denon1inada erro padrao ele estin1a-
liva. Quanto n1enor o erro padrão de estin1ativa. n1elhor o
,nétodo de predição Os erros padrão das esti111ativas de
vários 1nétodos de predição varian1 entre 0,2 e 0.86 111111.~
Os erros padrão de cstin1ativa n1ais baixos, dentre os rela-
tados. são associados aos 1nétodos de predição desenvol-
vidos a partir da análise de regressão 1núltipla.·1 •1
Existe111 duas abordagens para a predição do ta111anho
dos caninos pennancntes e pré-1nolares não-irro1npidos
durante a dentadura 111ista, ou s~ja, con1 e sen1 o uso de
radiografias.
MÉTODOS RADIOGRÁFICOS DE
PREDIÇÃO
Método Revisado de Predição de Hixon·
Oldfather para o Arco Inferior
Hixon e Oldfllther~ rora111 os pri1neiros a desenvolver u111a
equação para prever as larguras 1nesiodistais dos caninos
e pré-111olares inferiores não-inon1pidos, para as crianças
que participaran1 do Estudo de lo\va sobre o C'rescin1ento
Equação original
Variável
Diferença n1êdia (nun) *
Erro absoluto 1nédio (111111)
El'ro padrão de estin1ativa (111111)
Coeficiente de correlação (r)
De St:dcv RN. Kcrbcr PC: A111 / Or1hod 78(3):296-30:!, 1980
* Dikrei~ça entre as ml!úias prevista e real d:1s !urguras do e,mino e
ml!dia pn:visw J"oi menor do que a ml!dia real
CJ\l•fTll!.O 12 137
Fac.:ial tvlais tarde. Stalc.y e l(crber,1' usara111 a a1nostra do
Estudo de lo,va sobre o Crescin1ento Facial. e reduzira111
signilicativan1ente o erro padrão de estin1ativa, quando pro-
duziran1 tuna equação revisada de previsão de Hixon e
Olcllüther ( Tabela 12-1) O coclicientc de correlação (r)
da L!quação revisada foi 1nais alto do que o da equação
original f\ equação original !'Oi derivada principaln1ente das
n1edições dos dentes do lado esquerdo do arco de cada
indivíduo. enquanto a equação revisada IOi derivada das
n1édias das n1edições obtidas cios dentes dos lados direito
e esquerdo de cada individuo
A docun1entação necessária para realizar a previsão
inclue,n un1 111odelo do arco dentário inferior e radiografi-
as periapicais dos pré-n1olares infCriores não-irron1pidos,
obtidas con1 a técnica do cone longo ou paralelisn10
A adição de uni erro padrão de esti,nativa à son1a pre-
vista produziria unia so111a prevista das larguras nun1a por-
centagen1 de 84 1Yt) Isso poderia garantir que a son1a pre-
Pnssos para a Predição do Tan1anho Denhlrio
Nicdir as larguras 111csiodistais dos incisivos central e
lateral inferiores direitos no 111odelo de gesso
2 i\'ledir <JS larguras do prin1eiro e segundo pré-111o!ares
inreriores direitos na radiografia pcriapical
3 Transtt!rir a son1a dessas larguras para o grálico de
predição {l·ig 12-4). a llln de dctern1inar as larguras
prc\'istas cornbinadas do canino e dos pré-1nolares
inreriorcs do lado direito
-!. ;\dicionar un1 CITO padrão de esti1nativa ú son1a pre-
vista, co1110 u111 Jin1itc contra a subcstin1ação do ta1na-
nho real dos dentes
5 Usar o 111cs1no procedin1ento corn os dentes do !ado
esquerdo do arco para prever as larguras do canino e
dos pré-n1olarcs inferiores esquerdos
6 ,1\dicionar as larguras previstas dos caninos e prê-
111olarcs direitos e esquerdos às larguras dos incisivos
irro111pidos para calcular o tarnanho dos dentes do arco
in(Crior 1ncsialn1ente aos pri111ciros n1olares pern1anen-
tcs
Uni gráfico passo a passo para o uso clínico é ilustrado na
figura ! 2-5 7
Equação revisada
N-76 N-57
-OA -OJJ6
0,6 OJ
0,57 0.44
0,87 0,92
Ú{IS pr1!"11111lares Um sinal negativo indica que a
138 SE(.1\0 li Diug11áHho

~" 24
+
~-
23
+
u
s 22
~
~ 21
l;ig. 12-4 Grú!ii:o de prcdiçãP para o 111\!tod(1 de prc\·isão rcvisad<1 de 1:
H ix1111-0!dfothi:r "
o
ir 20
.!!.
"
-o
19

">
~
e
•E
o
18

~ M ~~V~~ W 31
Soma de (esquerdo/direito) !1 + 11 + XP 1 + XP1

Erro padrão de estimativa = 0,44 mm

Paciente-----------
Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Ambos
Segmento posterior Esquerdo Direito os lados
Largura do incisivo centra! no modelo
2 Largura do incisivo lateral
3 Largura do primeiro pré-molar na radiografia
4 Largura do segundo pré-molar na radiografia
5 Soma das larguras do incisivo e do pré-molar
6 Soma prevista das larguras do pré-molar e do canino
7 Adicionar um erro padrão de estimativa (0.44 mm) 0.44 0.44
8 Soma da largura dos dentes posteriores (adicionar linhas 6 e 7)
9 Comprimento do segmento posterior (B ou C + D)
1O Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (linha 9 menos linha 8)

Segmentos anteriores
11 Soma das larguras dos incisivos no modelo
12 Comprimento do segmento anterior (A)
13 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (lint1a 12 menos linha 11)

Total do arco
14 Excesso(+) ou déficit{-) de comprimento do arco (linha 10 mais linha 13)

Ajustes
15 Posição ãntero·posterior dos incisivos
16 Outros ajustes (curva de Spee. etc)
17 Excesso(+) ou déficit (-) de comprimento lota! do arco ajustado

Fig, 12-5 fidw clínica pnra o m~todo de predição revisado de Hixnn-Oldfatl1t:r

 A11ú/io;l' do Tanrun/Jo do /Je111e 1!111 Reh1(ÚO ao ( u111p1 ÍIJ/L-Jlfu do ·lrco (,\l'ÍTt li.O 12 139

25 5
vista das larguras do canino e dos pré-1nolares seria igual. ~

ou 111aior do que a son1a real e111 84 1'..{1 dos pacientes s 25 O

24 5 .+
Método de Predição de Iowa para
90nó percentil ,
a:· 24 O
+
Ambos os Arcos o: 23 5

Outro 1nétodo de predição que utiliza os dados do Estudo

+
u 23 O -. - --

Ê 22 5
de IO\Va sobre o c·resci111ento Facial fr)i desenvolvido por 2
Stalc.Y e cols. '1 para prever as larguras 111csiodistais dos :êo 22 O
1':
caninos e pré-n1olares não-irroinpidos, tanto no arco "o 21 5
dcntúrio inrerior quanto no superior io 21 O
109.; percentil
_,
c·on1 esse n1étodo, apenas as 111ediçôes das larguras - ··!- '"

radiográficas dos caninos e pré-1110\arcs não-irro1npidos

"~ 20 5 ·i- -

>
cran1 utilizadas con10 variúvcis previsíveis. Os erros pa- ~ 20 O
~

drão de estin1ativa são 0.48 111111 no arco dentário superior •E 19 5

o ... t
- j-
e 0.47 111111 no inlCrior ~

19 O
Os registros necessários para a anülisc con1plcta são
18 5
os 1nodelos dos arcos dentários superior e inferior e as Erro padrão de es·· L
18 O imativa - 0,48 mi
radiogralias periapicais dos caninos e pré-1110\arcs superio- e
res e dos pré-1nolarcs inf'eriores. obtidas con1 a técnica do : . ;...
17 5
cone longo ou paralclis1110 13 14 15 16 17 18
Soma de (esquerdo/direito) XC + XP 2
Equação: C + P1 + P2 = 9!XC = XP )]º 1 232) + 2 617
Predição para o Arco Dentário Superior 1

ivlcdir as larguras n1esiodistais do canino e do se- Fi!.! 12-6 Cir.'1Jii:(1 de iiredi,;:1o p;1ra u ari:o superior eorn ti método de
pn:,is:1,i de l(i11a
gundo JH~-n1olar superiores direitos nas radiogn.dias
2 Trans!Crir a son1a dessas larguras para o gn.ífico de
prediçüo (Fig J :2-6 ), a fin1 obter a predição da sonu1
das larguras do canino e do pré-111o!ar superiores
25 O
direitos
3 Para unia predição co111 111ais exatidão. as 111edições 24 5

deven1 ser repetidas no lado esquerdo 24 O

90~• percentil /
23 5
Predição para o Arco Dentário Inferior o:'
+ 23 O
o:
ivlcdir as larguras n1esiodistais dos pré-n1olares in- + 22 5
u
tCriorcs direitos nas radiografias 22.0
g
2 Translerir a so1na dessas larguras para o grútico de ~ 21 5
predição (Fig 12-7). a lin1 de obter a predição da :g
son1a das larguras do canino e do pré-111olar inf'erio-
1': 21 O , JO".; percentil
"o
res direitos :;;" 20 5

3 Para u1na predição 111ais acurada. as 111edições de-

ven1 ser repetidas no lado esquerdo. NOT'A: por
"E" 200

19.5
vários n1otivos. radiografias 111ensurúveis de boa qua-
lidade, dos pré-111olares e do canino não-irro111pidos
""
[
E
o
19.0
"

e111 uni dos lados da boca, poden1 não ser obtidas ~ 18.5

Staley e cols 'I observan.1111 que a 111edição cn1 111na 18 O Erro padrão de es·
radiogralía satislhtória de 11111 dente de 11111 dos lados 17 5 timativa 0,47 mm
do arco pode sustituir 11111 dente antí111cro i111en-
17 O
surúveL se111 alterai significativa111entc a acuidade
13 14 15 16 17 18
da previsão Soma de {esquerdo/direito) XP 1 + XP 1
Equação: C + P1 + P1 = (IXP 1 = XP}]º 1,07) + 4 923
Como Utilizar os Gráficos - A soma da medição das
larguras radiográficas do dente é localizada no eixo hori- Fig. 12-7 (irúlico de pri.::dí,;üo para\) ,1rco ínti.:rhir com o método di.::
zontaL na parte inferior de cada gráfico de predição, e pre,is;ln de ln11a
140 St:r)\o li f)iag11chtico

depois pr~jetada para vertical até a intersecção co111 a linha
de predição. Por exen1plo, a son1a das larguras do canino
direito e do segundo pré-n1olar superiores, 1nedidas no fil-
n1e periapical. é 15 111111: esse valor é localizado no eixo
horizontal do gráfico Depois disso, deve-se seguir a linha
vertical a partir do ponto de 15 111111 na linha inferior do
grüfico de predição, até fonnar u1na intersecção con1 a
linha sólida da predição (veja Fig 12-6) Então. seguir a
linha horizontal no ponto de intersecção até o lado esquerdo
do gráfico, para encontrar a son1a prevista das larguras do
canino e do pré-tnolar (21, l 111111)
Fon.1111 desenvolvidas fichas passo a passo para cal-
cular a TOCA nos arcos superior e inferior. para serern
usados por dentistas; eles são apresentados nas figuras
12-8 e 12-9
É desejável que um método de predição seja razoavel-
1nente acurado, fácil de usar e tenha validade cruzada, ou
s~ja. seja testado en1 uni grupo de pacientes para detenni-
nar a qualidade de seu desempenho Os métodos de predi-
ção revisados de Hixon-Oldfather e Iowa'''' apresentados
aqui exibe1n erros padrão de estin1ativa aceitaveln1ente bai-
xos, tabelas de predição fáceis de usar e tivera1n unia vali-
dade cruzada be111-sucedida en1 tuna a111ostra de 53 pacien-
tes ortodônticos

Paciente _ _ _ _ _ _ _ _ __
Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Ambos
Segmento posterio1 Esquerdo Direito os lados
Largura do canino superior na radiografia
2 Largura do segundo pré-molar superior na radiografia
3 Soma das larguras das radiografias
4 Soma prevista das larguras do canino e do prê-mo!ar
5 Adicionar um erro padrão de estimativa (0..48 mm)
6 Soma da largura do dente posterior (adicionar linhas 4 e 5)
7 Comprimento seguimento posterior (B ou C + D) 0,48 0,48
8 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (linha 7 menos linha 6)

Segmento anterior
9 Largura dos incisivos centrais superiores nos modelos
1O Largura dos incisivos laterais superiores nos modelos
11 Soma das larguras dos incisivos
12 Comprimento segmento anterior (A)
13 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (linha 12 menos linha 11)

Total do arco
14 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (linha 8 mais linha 13)

Ajustes
15 Posição ãntero-posterior dos incisivos
16 Outros ajustes (curva de Spee, etc)
17 Excesso(+) ou dêlicit (-) de comprimento total do arco ajustado

Fig. 12-8 Ficha clínica para o arco ~upcrior. com o método de predição de Iowa
 Anú!iH: cio Tr.1111a11/io cio Dente e111 Relc1(!fO cio Con1prh11e11to do Arco (~\PÍTULO J 2 141

Método de Predição por Equação A largura do denle irron1pido. un1 segundo n1olar de-
Proporcional ciduo. é n1edida no 111odelo de gesso. Essas três 111edições
cornpreenden1 os elc111entos de unia proporção que pode
ser resolvida, para obter as larguras dos dentes não ir-
Se a 111aioria dos caninos e pré-111olares tiveien1 irron1pído
ron1pidos:
e se 11111 ou dois dentes sucessores ainda não inon1pera111,
u1111nétodo alternativo de predição pode ser utilizado para Se:
esti111ar a largura 111esiodista! do dente pennanente não __ 1.,_"Sc.''c.."c.."c..''c.":::"-"-"-"_ii_o_l,_rn_"_:'P_l,_lo_ _= Largura do dente i~rnmpido (modelo)
Largura do dente 11{10 irrompido (radiografia) = L.1rgura do dcnll' irrompido (modelo)
irro111pido As larguras dos dentes não irron1pidos (por
exernplo, uni segundo pré-n1olar) e de uni dente irron1pido Emílo:
(por exemplo, o segundo molar decíduo) são medidas na (LDI Modelo) (!.DNI Radiografia)
U1rg11ra do dclltc n;lo irrompido""'
n1esn1a radiografia periapical (LDI 1\1odelo)

Paciente ___________
Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Ambos
Segmento posterior Esquerdo Direito os lados
Largura do primeiro pré-molar inferior na radiografia
2 Largura do segundo pré+molai inferior na radiografia
3 Soma das larguras nas radiografias
4 Soma prevista das larguras do canino e do pré-molar
5 Adicionar um erro padrão de estimativa (0.47 mm) O 48 0.48
6 Soma da largura do dente posterior (adicionar linhas 4 e 5)
7 Comprimento seguimento posterior (B ou C + D)
8 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (linha 7 menos linha 6)

Segmento anterior
9 Largura dos incisivos centrais superiores no modelo
1O Largura dos incisivos laterais superiores no modelo
11 Soma das larguras dos incisivos
12 Comprimento seguimento anterior (A)
13 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (linha 12 menos linha 11)

Total do arco
14 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento do arco (linha 8 mais linha 13)

Ajustes
15 Posição ântero-posterior dos incisivos
16 Outros ajustes (curva de Spee, ele)
17 Excesso(+) ou déficit(-) de comprimento total do arco ajustado

Fig. 12-9 Ficha clinica para o arco inlcrior. com o mêtodo de prediç[lo de Iowa
142 S1:r;,\o li l)iag1uhtho
MÉTODOS NÃO-RADIOGRÁFICOS DE
PREDIÇÃO
A principal vantagen1 dos n1étodos não-radiogrúficos de
predição é que eles poden1 ser realizados pela 111edição dos
incisivos inferiores pern1anentes irron1pidos ou dos den-
tes deciduos. scn1 a necessidade de 111cdições adicionais a
partir de radiografias s 111 11 Por outro lado. esses 111étodos
são n1enos precisos. co1110 sugere os seus erros padrão de
esti111ativa 111aiorcs. co1nparados con1 os 111étodos radio-
grúficos sugeridos
ivtoyerss e Tanaka e Johnston, 111 cn1 a111ostras separa-
das, corrclacionaran1 a so1na das larguras 111esiodistais dos
quatro incisivos inferiores pennanentes co111 a sonu1 das
larguras do canino, do pri1neiro pré-n1olar e do segundo
pré-111olar pcnnanentes en1 uni dos lados do arco superior
e inferior As tabelas de predição de ivtoycrs são bastante
dissen1inadns e o seu 1nétodo ten1 sido utilizado por n1ui-
tos dentistas. porque as 1nediçàes são fúceis de obter e os
resultados poden1 ser obtidos rapidan1cntc. Nenhun1a in-
lónnação está disponivel sobre os coeficientes de correla-
ção e erro do seu 111étodo Tanaka e ..lohnston 111 desenvo!-
ven.1111 tabelas de predição que t!ran1, essencialn1ente, se-
n1clhantes às de l'vloyers ~ ()s seus coeficientes de correla-
ção eran1 r = 0.63 para os dentes superiores e r = 0.65
para os inl~riorcs Os erros padrão de estin1ativa eran1 de
0.86 111111 para os cientes superiores e 0,85 111111 para os
inJeriores. Di!Crcnle de Moyers, que fCz tuna separação
entre os gêneros. Tanaka e Johnston con1binaran1 os gê-
neros no seu estudo
As tabelas de prediçüo de Tanaka e Johnston. no qua-
dro 11-1. contên1 os valores percentuais de 50[X). Eles
Ieco111endara111 o uso da esti111ativa no percentual de 75cx>
(111ais alta) con10 un1a restrição contra a subesti1nação do
tan1anho do dente. No entanto. evidências de outros estu-
dos indican1 que esse 111étodo no percentual de socx), en1
n1édia. supcrestin1a o teal ta1nanho do canino e dos pré-
n1olares en1 0.6 111111 no arco superior;' en1 0.4 111111 no
Quadro 12-2. Predição das Lal'guras dos Caninos Pcnnancntcs e Pré-1\!lolares ein ivlilín1ctros. nos Arcos Supcrio1 e Infcrio1
Son1a das larguras 111esiodistais de todos os quatro incisivos inl'Criorcs pcr1nancntcs
20.5 21.0 21.5 22,0 22.5 23.0 23.5
.Arco Superior
So111a prevista chls larguras 1ncsiodistais do canino e cios pré-n1olares*
208 21.0 21.3 21.5 21.8 22.1 22,3
,\rco Inferior
So111a prevista das larguras n1csioclistais do canino e dos pré-n1olarcs*
20.2 20.5 20.7 21.0 21,3 21,5 21.8
*Todas as mcdiç{u.:s previstas sfüi para um dos lados do arco
infCrior;1 e cn1 uni terceiro estudo. e1n ! • 1 111111 no arco
infCrior 11 Portanto, a predição no percentual de 50thi pro-
vaveln1cnte IOrnece tuna restrição desejável contra a subcs-
ti1nação cio tan1anho do dente
Outros 111étodos não-radiogrúficos que usan1 os den-
tes deciduos estão disponíveis. n1as são 111enos acurados
do que os 111étodos radiogrúficos prcvian1entc discutidos 11
APLICAÇÃO DOS MÉTODOS DE
PREDIÇAO PARA DIFERENTES
GRUPOS RACIAIS
Os 111étodos radiográlicos e não-radiográlicos de predit;fto
das larguras 1nesiodistais dos caninos e pré-n1olares pcr-
n1anentes não-irro111pidos. usados para pacientes na den-
tadura 111ista e que IOran1 descrilos neste capítulo. fün:1111
desenvolvidos en1 indivíduos norte~an1ericanos brancos de
descendência européia As evidências indican1 que esses
n1étodos serian1 aceitáveis en1 pacientes egípcios e do norte
do México 1~ Lee-Chan e cols I] observara111 que o 1néto-
do não radiográfico de Tanaka e Johnstonio não previu
satisfütorian1ente o ta1nanho dos dentes de an1cricanos de
descendência asiática Portanto. eles calcularan1 tabelas
de predição 1nais acuradas, con1 base na correlação das
larguras do incisivo inferior con1 as larguras do canino e
do pré-n1o!ar. en1 tuna an1ostra de norte-a1nericanos asiú-
ticos Ferguson e cols. 1•1 desenvolvcran1 uni 1nétodo de
predição não-radiográfico para unia a1nosua de negros nor-
te-a1nericanos. co111 base na correlação das larguras do
incisivo inlCrior con1 as larguras do canino e do pré-1110-
lar. En1 111édia. os valores previstos das so111as da larguras
do canino e do pré-111olar para cada son1a correspondente
das larguras do incisivo f()ran1 111aiores nos negros en1 0,2
111111 na n1axi!a en1 0.6 111111 na 111andibula. quando co111pa-
rados co111 os valores baseados nos norte-an1ericanos bran-
cos. 10 Por esses n1otivos. recon1enda-sc que os clínicos
utilize1n para os pacientes asiáticos e negros os n1étodos
de previsão desenvolvidos e1n a111ostras dessas populações
24,(J 24.5 25.0 25.5 26.0 26.5 27.0
22.6 22.8 23.1 23.3 23.6 23,8 24.1
22.1 ,.,"
--·-' 22,6 22,9 23.1 23.4 23.7
 A11áli\'e do Tan1a11ho do Dente 1..:111
OUTROS FATORES QUE INFLUEN-
CIAM A ESTIMATIVA DA ANÁLISE DO
TAMANHO DO DENTE/COMPRIMEN-
TO DO ARCO
;\ priincira e nu1is in1portante parte de tuna anúlise do ta1nanho
do dentc/co111pri111ento do arco é a con1paração do tan1anho
dos cientes co111 o tan1unho do arco Esta é a T D('A básica
Os cientistas tan1bén1 precisan1 considerar o i111pacto de
outros liltores sobre a TDC·A quando desenvolven1 o diag-
nóstico con1pleto de uni paciente. Esses outros lütores pode~1
não ser prontan1ente quantificados e. portanto, os dentistas
precisa111 filzer un1julgan1cnto qualitativo de con10 u111 cletenni-
nado lhtor possa au111entar ou cliininuir a TDC·A básica
Inclinação e Posição do Incisivo
1\ inclinação e a posição üntero-postcrior do incisivo influen-
cian1 a anúlise do co111pri1nento cio arco A vestibularizaçüo
dos incisivos inclinados para lingual au1ncnta o con1pri1nento
do arco. enquanto a vertica!izaçüo reduz o co111prin1ento De
acordo con1 T\veed, 15 a inclinação dos incisivos inlCriores 1°
para vestibular aun1enta o con1pri1nento do arco en1 0.8 111111
Por outro lado. a inclinação lingual ele 1 º din1inui o con1pri1nen-
to do arco en1 0,8 111111
Os ortodontistas analisatn a inclinnçilo cios incisivos in-
feriores pela 111ediçüo do üngulo IOnnado pelo longo eixo do
incisivo infCrior con1 os planos 1na11<.libular e horizontal ele
Frnnkfbrt. en1 u111 cefülog1an1a A posição üntero-posterioi
pode ser cletenninada pela 111ediçüo ela distância perpendicu-
lar desde a ponta incisai do incisivo inferior até a linha núsio-
B lnrorn1ações adicionais sobre os valores norn1ativos des-
sas n1ediçõcs silo dadas nos capítulos 1O e 11
Curva de Spee
1\ curva de Spcc é u111 frllor in1portante a considerar na análise
geral do espaço. porque essa curva é norn1aln1ente nivelada
durante o tratan1ento ortodôntico Durante o procedin1ento de
nivela111ento. os incisivos são vestibularizados (Fig. 12-10). Se
os incisivos interiores estiveren1 be111 posicionados no senti-
do üntero-posterior ou 1nuíto vcstibularizados antes do trata-
n1ento, o nivelan1ento da curva de Spee produzirá t1111a ves-
tibularização indesejúvel dos incisivos. a n1e11os que exista
excesso no con1pri1ncnto do arco Nesse últi1110 caso. o exces-
so no co111prin1ento do arco (espaça111ento) 1nini1niza o n10-
vin1ento dos incisivos durante o nivelan1ento Baldridge 1hestu-
AB
f.ig. 12-10 Nivelamento da cun·a de Spcc Comprimento do arco antes
(B·C) e upós o lli\·elarnento (A-D)
Re/oçi"ío ao c·o111p1 inu.·1110 do Ar(o C,\!'ÍTl li.O 12 143
dou 30 pacientes que apresentavan1 unia curva de Spce exage-
rada no arco in!Crior e todos os dentes pennanentes i1To111pidos,
exceto os terceiros n1olarcs Ele observou que a 111édia adicio-
nal no con1pri1nento do arco, necessária para nivelar a curva
de Spee se111 protusão dos incisivos.~ 3.5 111111 ± 0.1 111111. con1
L1111111ini1110 de 2.3 111111 e un1 n1áxin10 de 5, 2 111111. dependendo do
grau de curvatura. À n1edida que a curva ele Spec torna-se
tnais exagerada. a probabilidade da deficiência no co1nprin1cn-
to do arco aun1enta
Para esti111ar a quantidade de co1npri111ento adicional do
arco necessário para nivelar a curva de Spee. Ba!dridge 11' su-
geriu que se deve 111edir a n1aior profundidade da curva en1
an1bos os lados do arco. dividir a son1a de an1bos os lados por
~ e adicionar 0.5111111
Posição dos Primeiros Molares
Permanentes
Se os segundos 111olares deciduos cstiveren1 íntegros antes
dn sua esroliação fisiológica provaveln1cnte, os prin1eiros 1110-
lares pern1anentes estarilo ben1-posicio11ados entre os pré-
n1otares. n1esialn1ente, e o segundo e terceiro n1olares.
distal111ente. ;\ dista!ização de uni pri,neiro 1110Jar pennancnte
bcn1-posicionado, con1 ol~jetivo de criar con1prin1ento adicio-
nal do arco na dentadura tnista, pode in1pactar o segundo
1110\ar pennancnte. A distalização dos 1nolarcs superiores per-
tnancntes e111 tuna nui oclusão de c·1asse II é o trata1nento apro-
priado para ::nunentar o cornprin1ento do arco: no entanto, esse
1novin1ento é geraln1ente iniciado no inicio da dentadura per-
rnanente
f\pós a perda pren1atura de un1 segundo n1olar decídua, o
pri111eiro 111olarpennanente irú n1esializar 1nuito, a n1enos que o
con1prilnento do arco seja preservado con1 uni n1antenedor de
espaço Quando o paciente perder con1pri1nento do arco por
esse n1otivo. o 1nolar pern1anente deverú ser 111ovido para trús
con1 uni aparelho ortodôntico até sua posição original. nos
pacit:ntes jovens t\pós os 1nolarcs teren1 retornado a tuna
posiçüo apropriada. uni n1antenedor de espaço é confCccio-
nado para n1anter o con1prin1ento do arco reconquistado As
inf'orn1açõcs sobre os n1o!ares inclinados para 111esial deverão
ser inclui das na anúlise do con1prin1ento do arco
Avaliação do Segundo e Terceiro Molares
r\ posição dos 1nolares não-irrotnpidos no alvéolo é in1portante
Quando o segundo n1olar não-irro111pido e os gennes dentúrios
dos terceiros inalares estiveren1 separados por espaços e o se-
gundo 111olar cn1 desenvolvin1ento estiver distante do pri111eiro
n1olar irron1pido. provavehnente o espaço retro1nolar serú ade-
quado Quando o segundo 111o!ar não irron1pido e os gern1es do
terceiro n1olar são acondicionados contra a superlicie distal do
pri1neiro n1olar. é provável que o co111prin1ento da regiüo retro1nolar
st:;ja inadequado
A in1pactação dos segundos n1o!ares exige tratan1ento O
ortodontista pode corrigir a in1pactação do segundo 1nola1
Quando o genne do terceiro n1olar infCrior estiver localizado
144 SE(Aü li Diag11ós1ico
exatan1ente atrás e aciina do segundo n1olar infCrior i1npactado,
un1 cirurgião pode ren1over o terceiro 1nolar- uni procedi111en-
to que pode liberar o segundo n1o!ar para que ele irron1pa Os
terceiros n1o!ares i111pactados gerahnente são re111ovidos, 111as
a exodontia é co111un1ente adiada até que esses n1olares te-
nlu.1111 algunu1 estrutura radicular
INTERPRETAÇÃO DE UMA ANÁLISE
DE COMPRIMENTO DO ARCO NA
DENTADURA PERMANENTE
Os Jütores discutidos previa1nente causan1 in1pacto i111portan-
te na interpretação da análise do co1npri1nento de un1 arco
Portanto. uni valor li111ite para as deficiências no con1prin1ento
do arco. aci111a do qual a exodontia será necessúria, não existe
1\ 1nedida que a deficiência no con1prin1ento do arco excede 6
ou 7 111111. tuna consideração cuidadosa precisa ser dada aos
fhtores que al'etan1 a decisão sobre a exodo11tia As deficiênci-
as no co111prin1ento do arco que exceden1 1O111111 tên1 alta pro-
babilidade de exigir a exodontia
Quando se indica extrações para o paciente. seu efeito na
oclusão resultante deve ser considerado f\ extração de dois
pré-111olares inferiores devido à deficiência de con1prin1ento de
arco. en1 pacientes co111 n1ás oclusões c·Jasse I ou li, exige ta111-
bén1 a extração de pré-n1olares superiores, para obter relações
111olar e canina de ('lasse L junto corn trespasses horizontal e
vertical nonnais 1\ ren1oçào de dois pré-n1olares inferiores sen1
a ren1oçào de dois pré-n1olares superiores produz unia relaçào
111olar da Classe Ili. na qual os segundos rnolares superiores
ocluen1 co111 os terceiros 111olares inferiores Se os terceiros 1110-
!ares inf'eriores estivere111 ausentes ou retidos. os segundos
111olares superiores lican1 sen1 antagonistas e pode111 sofíer
extrusào excessiva. levando ú necessidade de sua exodontia. A
re1noção de apenas dois pré-tnolares interiores é aceitável en1
alguns pacientes co111 111á oclusão de Classe III, e tan1bén1 en1
alguns pacientes adultos con1 111ás oclusões de Classe II, que
serão subn1etidos a unia cirurgia de avanço 1nandibular: A re-
111oçào de apenas dois pré-111olares superiores é aceitável para
alguns pacientes que não tên1 deficiências de con1prin1ento do
arco inferior, nu1s que as apresentan1 no arco superior ou possu-
en1 unia n1ú oclusão de Classe II Esse tratan1ento resulta en1
relação 111olar Classe li e canino c·Jasse I, con1 trespasses verti-
cal e horizontal nonnais
INTERPRETAÇÃO DE UMA ANÁLISE
DE COMPRIMENTO DO ARCO NA
DENTADURA MISTA
Se unia análise previr que unia criança não terá proble-
111a de apinhan1ento, continuar con1 o tratan1ento roti-
neiro e a observação periôdica do paciente
2 Quando t1111a análise prevê o apinhan1ento lin1itrofC ( 1 a
4 111111 ), conservar o co1nprin1ento do arco con1 un1 apa-
relho e exan1inar periodican1entc o paciente. Se o pri-
111eiro n1o!ar pern1anente sofreu n1ovin1ento 111esial por
causa da perda prcn1atura de un1 n1olar dcciduo, utilizar
uni aparelho para reconquistar o con1pri111ento perdido
do arco antes de confeccionar o 111antenedor de espa-
ço. Preparar os pacientes con1 apinhan1ento Jin1ítro!e
para un1 passivei tratainento ortodôntico
3 Se a análise previr apinhainento 1naior que 4 111111, o
paciente provaveln1ente desenvolverá apinha111cnto
dos dentes pennancntes. o qual irá exigir tratan1ento
ortodõntico depois de tuna avaliação abrangente da
n1á oclusão
4 Se o apinhan1ento previsto para o arco inlCrior für 1naior
que 6 111111. o paciente poderá ser beneliciado con1 uni
progran1a de extrações seriadas (v~ja Cap. 18)
Supervisionar todos os pacientes na fase de dentadura
n1ista en1 intervalos regulares, a fin1 de aco1npanhar a irrupção
dos dentes e o desenvolvin1ento tacial
REFERÊNCIAS
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 .·lnú/i_\e do Ti:1111a11/Jo do Dente e111 Relaçâo oo Có111pri111e11to do Arco (,\f'ÍTULO J 2 145

13 Lee-Chan S et al: tvtixed dentition analysis for Asian-
An1ericans, 1\111 f ()rtltod Dl'11tofacial Orthop 113:29.3-299,
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cstintating tooth sizc in a Negro population, 11111 f ()r/11od
73:68-72, 1978
15 T\veed Cf-I: The Frankfurt mandibular incisor angle in
orthodontic diagnosis, treatment planning, and progno-
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16 Ualdridgc l)\,V: l.eveling the curve of Spee: its effects on
mandibular arch lcngth, / l'rac/ Orllwd 3(1):26-41, 1969
 Capitulo 13

Uma Abordagem ao Diagnóstico

das Diferentes Más Oclusões

Bronwen Richards

TERMOS-CHAVE
docun1entaçao parân1etros diagnósticos
modelos apinha111ento sauve
fotografias espaçan1ento suave
radiografia panora1111ca fechan1ento de diaste111a
análise de espaço manutenção de espaço
radiografia cefalon1étrica progran1a de extrações
lateral seriadas
recuperação de espaço
111ordida cruzada anterior
111ordida cruzada posterior
hábito de sucção digital
Classe li, Divisão I
Classe li, Divisão 2
má oclusão Classe 111
apinhan1ento n1oderado
apinha111ento severo
espaçan1ento significativo
mordida cruzada posterior
esquelética
irrupção ectópica
dente impactado

Para avaliar uni paciente con1 finalidade ortodôntica. tor- DOCUMENTAÇÃO

na-se necessário unia clocun1entação ortodõntica O uso
de unu1 abordage111 sisten1ática para avaliar esses dados
pcrn1ite que o clinico identifique a con1plexidade da nuí
oclusão. A docu111entação ortodôntica para diagnôstico e
plan~ja111ento inclui histórico do paciente, lhtografias, 1110-
dclos. l'adiografia panonin1ica. análise de espaço e radio-
grafia cefúlo111étrica lateral lnlünnações especificas po-
den1 ser obtidas de cada registro para se chegar ao diag-
nóstico ortodõntico: os detalhes foran1 apresentados nos
capítulos anteriores. Esta seção descreve rcsun1idan1cntc
a docu111cntação ortodõntica e revê as infürn1ações que
deven1 ser obtidas delas Para utilizar esses dados con1
eficiência. tuna série de 11 parâ111etros diagnósticos füi
desenvolvida pura orientar o clínico no diagnóstico orto-
dõntico Os n1esn1os parún1etros diagnósticos são usados
en1 todo o capítulo. olCrccendo ao clínico 11111 111étodo pa-
dronizado para avaliar unia nuí oclusão e detenninar uni
diagnóstico ortodôntico O o~jetivo principal desses parâ-
n1etros é ajudar o clinico a distinguir un1 caso que requer
trata111ento ortodõntico sin1ples daquele que exige uni tra-
1an1cnto 111ais con1plexo
Os n1odclos de gesso são usados para analisai a classili-
cação de Angle dos n1olares e caninos (veja Cap 9), os
trespasses horizontal e vertical (Fig. 13-1 ), idcnti ficat api-
nha1nento e espaçan1ento e1n un1 detern1inado arco dentário
e a presença de n1ordida cruzada anterior ou posterior
Vísto que os 111odelos são tuna representação tridin1ensiona!
da oclusão do paciente. eles poden1 ser utilizados para de-
111onstrar a n1á oclusão para os pais e o paciente
As fotografias devc1n ser intra e extrabucais As !0-
tografias extrabucais. que incluen1 unia ton1ada frontal en1
repouso. unia do sorriso frontal e outra do perfil. são uti-
lizadas para analisar o perfil do paciente. as assin1etrias
faciais e a linha de sorriso. As fütogralias extrabucais nlio
são utilizadas para 1csponder a u111 parân1etro diagnóstico
especílico da lista. 111as, en1 vez disso. são en1pregadas na
avaliação da aparência lllcial O perfil pode ser avaliado
con10 norn1al. côncavo ou convexo, na !Otografia lateral
fúcial c·ondições con10 assin1etrias fücinis, espaço in-
terlabial ou linha de sorriso alta tan1bén1 poden1 ser iden-
tificadas nas fütografias extrabucais Esses dados lhciais

146
 U1110 Aho1dage111 ao Diagnó.Hico da\ D{/Crcntc.\ ,,\Já-' Oclr1\·()e\ (,\J>ÍTLILO J 3 147

Fig, 1.3-1 O trespasse Ycrtical é a sobn.::posiçiio \"ertieal dos incisivos O tri:spassc

horizonrnl corresponde ú relação üntcro~posterior dos incisivos

Trepasse horizontal

Fig. 13-2 Para calcu!.ir u apinhamcnto. a quantidade di: sohrcposiçfio pode ser
avaliada Quando os contlltos são !igeirnmcnle sobrepostos ou deslocados corno
entre o incisi\'OS central c o lateral esquerdos, n t]tHllltidade de apinhumcnto
pode ser estimada ern 0,5 mm Quando um cont.ito é cornplctamcntc sobre-
posto, como entre os incisivos central e lateral direitos. o apinhanwnto de\'e
ser estimado em I mm :\ soma do ílpinhumento cm cada contato resulta no
total do apinhamento para o arco

pode111 influenciar o plano de trata1nento. Un1a descrição
dif'erente da considerada norn1al pode indicar tuna discre-
püncia esquelética significativa, e deve ser avaliada por
111eio de un1 traçado cefàlon1étrico de telerradiogralia late-
ral As fütografias intrabucais consisten1 de tuna ton1ada
frontal. de ton1adas laterais direita e esquerda, e tan1bén1
oc!usais superior e inl'erior As lütografias intrabucais for-
necen1 un1a visão geral da n1ú oclusão. da condição gengival
e de qualquer dente hipoplásico
Unia radiografia 1n1norânlica ou periapica! de boca
toda pré-tra111ento avalia o estágio da irrupção dentária,
dentes supranun1crúrios ou ausentes, dentes in1pactados.
dentes con1 irrupção ectópica e as condições patológicas
Os dentes deven1 ser sen1pre contados para detern1inar se
existe algun1a agenesia. O parân1etro diagnóstico cor-
relacionado à radiografia panorün1ica pede ao clínico para
caracterizar a irrupção con10 "dentro do !iniite de norn1a-
lidade" ou '"fOra do li111ite de nonnalidade" Unia condição
nonnal existe quando todos os dentes estão presentes e
irro111pendo no local adequado. en1 un1a idade apropriada
Unia análise do espaço deve ser executada durante a
dentadura 111ista para detenninar se os dentes pern1anentes
tên1 espaço adequado para irT0111pcr Diversas fónnu!as
podc1n ser utilizadas para detenninar se o apinhan1enlo ou
o espaçan1ento excessivos estarão presentes na dentadura
pennanente . O conhecin1ento da quantidade de apinha1nento
ou espaçan1ento no arco ajuda o clinico a detenninar a
abordagen1 111ais adequada para o tratan1ento A discre-
pância entre o tan1anho do dente/co1nprin1ento do arco
(TDCA) em um paciente com dentes permanentes pode
ser estin1ada considerando-se un1 ponto de contato ligeira-
n1ente sobreposto con10 sendo de 0,5 111111 e 11111 ponto de
contato sobreposto como sendo de 1.0 111111 (Fig. 13-2)
No entanto. essa é apenas un1a estin1ativa aproxi111ada da
TDCA A fim de determinar mais acuradamente a TOCA
da dentadura per111anente, a largura 111esiodistal cu111u!ati-
va dos dentes nos n1odelos precisa ser subtraida do con1-
prin1ento real do arco presente, 111esial aos pri111eiros 1110-
lares Os detalhes da realização da análise do espaço são
descritos no capítulo 12 A quantidade real de apinha1nento
é dada para cada caso neste capitulo
A radiografia cefalon1étrica lateral é unia ferran1enta
usada na ortodontia para avaliar a relação dos 111axilares e
dos dentes. A interpretação dos traçados ceftilon1étricos
laterais tan1bé111 é discutida nos capitulas I O e 11 Con1
uni breve resun10, a interpretação cefhlon1étrica lateral re-
quer do clínico unia avaliação da posição da n1andibula e
da n1axi!a, en1 relação à base craniana e entre si (Fig 13-
1) 1 A angulações dos incisivos superiores, inf'eriores e do
plano 111andibular tan1bén1 são avaliadas.2 Se as posições
 148 St:<;,\o II Diog11Ó\fho

Os pacientes con1 discrepância esquelética precisain

de t1111a avaliação co1np!eta e de un1 tratan1ento ortodônlico
co111plexo. Unia vez que o problen1a tenha sido identifica-
do. unia decisão en1 relação ús opções de tratan1ento pre-
cisa ser ton1ada Opções con10 ren1odelação ortopédica . a
con1pensação dentária de unu1 n1á oclusão e a cirurgia
ortognática deven1 ser exploradas
Antes de qualquer tratan1ento ortodôntico ser consi-
derado. o periodonto deve ser avaliado . .1 A doença
periodontal pode ser un1a questão a ser discutida. especial-
A n1ente nos adultos Se houver suspeita de doença perio-
dontal. o paciente deverá ser encaniinhado ao periodontisla
para tnna avaliação prévia ao tratan1ento ortodôntico (veja
Cap 24) Unia vez que a in!lan1ação estiver sob controle e
o periodontista liberar o paciente para o tratan1ento or-
todôntico. tuna avaliação ortodôntica poderó ocorrer O
trata111ento dos pacientes con1 doença periodontal depen-
de cio tipo específico de perda óssea que o paciente apre-
senta As IOrças ortodõnticas ben1-toleradas en1 un1 paci-
ente con1 periodonto saudável podc111 exercer f()rça ex-
cessiva nos dentes de u111 paciente con1 perda óssea gene-
ralizada Os del'eitos ósseos verticais. en1 particular as
n1esiais aos 111olarcs que se inclinara111 para a frente, tan1-
bén1 precisan1 ser cuidadosa1nente avaliados e tratados
Por exe111plo, a verticalização de u111 111olar pode identili-
ca1 rapiclan1ente a presença de uni dcfCito e, portanto. deve
ser acon1panhada pelo ortodontista e pelo periodontista
Utilizando as inlànnações coletadas da avaliação clíni-
ca. das fOtografias. dos 1nodelos. da radiografia panorü-
n1ica. da análise de espaço e do traçado ccf8!01nétrico late-
raL o dentista deve ser capaz de avaliar os seguintes
parfunctros diagnósticos, na tentativa de detern1inar a con1-
B
plexidade da n1á oclusão e o seu tratan1ento

PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS
USADOS NA AVALIAÇÃO DA
SNA
SNB 80º MÁ OCLUSÃO
ANB 2º
FMIA = 65º
IMPA = 90º Tratamento Simples Versus Complexo
.L· SN = 104º
SN ·MP= 32º Os parâmetros cliagnústicos a seguir füran1 projetados
FMA = 25º
para ~judar o clínico a utilizar eficienten1ente a docu1nen-
Fig. 13<1 A, O:; pontos espedtii.:(1s ri.:produziveis ::.fio demarcado;; no tação, a lin1 de obter dados pertinentes à distinção entre os
traçudo cefolomCtrico lateral B Unindo-se os pomos. podem ser !citas casos que requeren1 uni tratan1ento ortodõntico siinplcs
medições p<lra comparar as posiçties d(1S dcmcs e dos nrnxilan.:s com os ou con1plexo Os casos de tratan1ento sin1ples poden1 es-
\'alores ··normais
tar ao alcance do clínico geral, dependendo da habilidade
do profissional no tratan1ento de casos ortodônticos Os
casos ortodônticos con1plexos deven1 ser encan1inhaclos
para uni ortodontista
U111a avaliação profunda de cada parân1etro diagnósti-
dos dentes e dos ,naxilares distanciare111 111uito dos valo- co ajuda o dentista a distinguir entre as necessidades do
res nonnais, a 1ná oclusão pode exigir un1 tratan1ento orto- tratan1ento sirnples e cio cornp!exo. Para que un1 caso seja
dôntico con1plexo. Para que un1 caso seja considerado para considerado con10 un1 candidato a uni tratan1ento siinpli-
o tratan1ento sin1ples, os dados cefi.llon1étricas precisa111 ficado, os pa1â1netros diagnósticos não deven1 ter un1 f8-
estar dentro da variação dos valores nonnais. tor con1plicador Os fatores con1p!icadores são descritos
 lhna :lhurdage111 ao Diog1uhrico da, D{li:1-e111e, 1\/á\ 0Lluw)e_, C:1\l'ÍT!.ILO J J 149

Quadl'O 13-L Parütnetros Diagnósticos que Dcvc,n Ser ;\valiados (Parte I de 2)

Relaçõl!s canino e 1nolar: 1nolar direito. canino direito.
canino esquerdo. 111olar esquerdo
a Classe I
b Classe li*
e Classe Ili*
d Não estú to!ahncnte irro1npido
2 C!assilicação da 111ú oclusão
a ivlú oclusão Classe I
b ivlú oclusão Classe ! 1. Divisão 1*
c Classe li. Divisão l. subdivisão*
d ivlú oclusão Classe ! 1. Divisão 2*
e ('lasse li. Divisão 2, subdivisão*
ivlú oclusão Classe Ili*
g Classe !li. subdivisão*
3 Trespassc vertical
a Nonnal (5 a 20((/())
b l'vlordida profunda 1nodcrada (20 a 5(V}'ii)
e ivlordida profunda severa (1nais de
d Topot
e ivlordida aberta antcriort
-J. Trespasse horizontal
a Nonnal ( 1 a 3 111111)
b Excessivo (111ais de 3 111111)*
e Topoi·
d Ncgati\'O
5 Estúgio do desenvolvin1cnto oclusal
a Dentadura decídua
7 Anúlise do espaço: discrcpáncia no tan1,1nho do <lente/
co1npri1nento do arco
a Co1nprin1ento do arco adequado(+ ! a -1 nun)
b Apinhan1ento suave (-2 a -3 111111)
e l\pinharnento 111oderado ou severo ( .-J. a -6 111111. > -6
111111)*
d Espaça1nento suave ( ! a 3 111111)
e !:spaça1nento n1oderado ou severo (4 a 6 111111. 6+ 111111)*
8 Interpretação da radiografia p,1norúnlica
a !nupçfio dentro da variação nonnal
b Irrupção ou diagnósticos radiogrú11cos fora da varia-
ção nonn.il (isto é. agcnesias supranu1nerúrios. in1pac-
tados, inupção ectópica)*
e Radiografia panorá111ica ausente
9 Interpretação da radiografia cefri!o1nétrica lateral
a Dentro da vari,1ção nonnal (os nu111eros reais se aproxi-
1nan1 das nonnas)
5()!),(i)* b 1:ora da variação nonnal (1\NB n1aior que 5" ou inlCrio1
a -1 ")*
c TC!crradiogra!ia laleral ausente
10 Diliculdadc do trata1nento
a Sin1ph.:s; dentro da variação do trata1ncnto 1ninistrado
por un1 clinico geral
b Co111plexo: deve ser enca111inhado a un1 ortodontista
11 Para os casos de tratainento siinples. designar o tipo de
proble111a {pode ser 1nais de un1)
a f\pinhan1cnto sti.1vc

b Denta<lu1a n1ista inicial b Espaça1ncnto suave

c Dentadura nlista final c Fccha1nento de diasten1a
d Dentadura pern1ane1He-i" d Conservação de espaço
6 Presença de 1nordida cruzada: con1 ou se1n desvio e Recuperação de espaço
a Nula ivtordida cruzada anterío1
b Anterior·f g Mordida cruzada posteriot
e Postcrioi"f h Húbitos de sucção ele dedo
d A1nbasi" lnaplicúvel (para os casos con1plcxos)

* Sempre um fotor t:nmplkador fozendn t:om que o caso precise de tratamento abrangente
t hitor complicador sob as condições mencionadas. l:!zcndo i.:orn que (l cuso precise de tratamento abrangente (veja dctu!hes no texto)

( Oll(i/111(1
150 SE(;\O !! Diag1uhtico
Quadro 1.3-L Parün1ctros Diagnósticos que Devc111 Ser Avaliados (Parte 2 de 2)
lntcq>rctaçiio cios Par:irnctros Diagnósticos
Rela~·iie, de ca11i110 e 1110/a,
Pa1â1111.:110 {
O pritneiro Parfünctro requer que o clínico detcnnine as relações
sagitais de canino e 1nolar. c!t: acordo con1 a classificação de Anglc
(veja Cap 5 e 9) Os 1noddos de gesso e as fotografias intrabucais
laterais devetn ser usados para essa avaliação Se todos os caninos
e n1o!arcs f'orcin de Classe 1, o caso pode ser considerado con10
u1n trata1ncnto si1nplcs No l.!ntanto. tuna relação de canino ou
n1olar de Classe li ou 11 ! é un1 fritar con1plicador que lhz con1 que
o caso seja con1pkxo
Parâ111,:fro:; C'h1,,{lic-oçâo da 11uí (ll/11\C/o
A classilicaçílo de Angle é usada para detenninar se o caso é unia
Classe 1. Classe !! Divisão !. Classe II Divisão li ou un1a ,nú
oclusão de Classe li! e se o problen1a é bi ou unilateral Un1a nuí
oclusão unilateral é classificada con10 urn caso de subdivisão (veja
Cap 9). U1na 1ná oclusão de Classe I pode ser considerada un1
tratainento siinplcs. n1as qualquer CHiira 111á oclusão é considerada
Lun fr1tor con1plicador. levando a un1 dhtgnóstico de caso co111plc-
xo
Po1únu.:1ro J Tn:\{'O.\\C 1·e1 thal
O trespasse vertical é a sobreposição vertical dos incisivos e é
registrado en1 porcentagen1 de sobreposição (veja f'ig 13-3) O
trespasst.! vi:rtical deve ser avaliado a partir de 111odelos de gesso e
da fotografia intrabucal fronta! U1n trespasse ve11ical norn1al va-
ria de 5 a :.!0((,(i. o 1noderado vai de 20 a 50!X, e o profundo existe
quando os dentes anteriores superiores se sobrepóen1 1nais de
5()1.~ji os inl'i.!rion::s A sobrernordida vertical profunda é uni fr1tor
con1plicudor que requer trata111ento ortodôntico co111plexo Se exis-
tir luna relaçi'io de incisivos de topo unia 1nordida aberta anterior.
o paciente deverá ser avaliado quanto ao hábito de sucção de
língua ou de dedo Na ausência de unia causa. u1n trespasse hori-
zontal de topo ou tuna 1nordida aberta anterior são considerados
fatores cotnplicadores No entanto. se a ,nordida aberta für causa-
da por un1 húbito e os outros parfünetros indicaren1 tuna relação
nonnaL o trespasse vertical de topo ou a rnordida aberta anterior
poderão ser corrigidos pela abordagen1 do tratainento sirnples do
hábito
Po1ú111etro ./ 7i·ev1ane !un f;o111a/
O trespasse horizontal. a relação üntero-postcrior entre os incisi-
vos. é registrado en1 ,nilitnetros (veja Fig 13-1) () trespnsse
horizontal deve ser avaliado clinicainente e ta1nbé1n a partir de
n1odc!os de gesso e da l'otogra!ia intrabucal lateral O trespasse
horizontal nonnal v;:iria de 1 <l 3 111111 A presença de un1 desvio
funciona! entre a re!açi'io cêntrica e a oclusão cêntrica, o trespasse
horizontal excessivo ou un1 trespasse horizontal negativo (111ordi-
da cruzada anterior) são considerados !'atores con1plicadores que
requere,n tratainento con1plexo A relação de topo requer U111a
avaliação para detenninar se ela é un1 (Ulor co1nplicador Se os
incisivos puderern ser inclinados para corrigir o trespasse hori-
zontal. a 1nú oclusão poderá ser considerada u1nn condição para
tratan1ento si1npks U1n aparelho re,novivel pode ser indicado
nos casos e111 que o rnovirnento desejado é de inclinaçi'io. No
entanto. se un1 trataincnto ,nais extenso ror necessúrio para corri-
gir o trespasse horizontal. ele dcverú ser considerado un1 fotor
con1plicador
Pauinwtro .5 EHâgio da oLÍuHlo
A dentadura decidua estende-se desde a irrupçi'io do pri1neiro
dente deciduo até a irrupção do prin1eiro dente pennanente A
dentadura 1nista inicial corresponde ú irrupção dos incisivos per~
1nanentes. 1nas antes da irrupção dos caninos e pré-ino!ares
pennanentes A partir do n1on1ento que os caninos ou inolarcs
deciduos csfoliatn. o estúgio é considerado con10 dentadura 1nis-
ta final En1 geral. o estúgio do desenvolvi1nento dentário não
detennirn:i se uni caso requer tratan1ento sin1ples ou con1plexo
No entanto. un1 paciente con1 tuna 111ordida cruzada posterior na
dentadura pern1anente precisa de tnna correção esquclética (isto
é. trata1nento con1plexo ). Portnnto, o estúgio do desenvolvin1en~
to deve ser considerndo junto con1 o próxi1110 parfünetro. que
envolve especilican1entc as n1ordidas cnizadas O estúgio do
desenvolvin1ento dentúrio pode ser detenninado a partir do exa-
n1e clinico, dos 111odelos. das fotografias oclusais e da radiogra!iu
panorún1ica
Parâ111etro ó Pre\e11ça de 111ordida lllt=ado
A presença de tuna 1nordida cruzada deve ser deterniinada <i
partir de exan1c clinico. dos n1oclclos de gesso e das fotografias
intrabucais Se un1a rnordida cn1z,1da anterior puder ser corrigida
co1n n1ovi1ncnto si1nplcs de inclinação e se existir espaço ade-
quado para correção. a 111ordida cruzada pode ser corrigida corn
tratmnento siinplcs No entanto. se o dente e111 n1ordida cruzada
estiver posicionado !'ora do arco dentário. esse é un1 fator
co111plicador que requer o trata1nento con1plexo. porque é neces-
sário ganhar o espaço antes da 111ordida cruzada ser corrigida
A n1ordida cruznda posterior pode ser causada por u111a ín-
c!inação dentária anonnal ou por u,na atresia esquelética da n1a-
xila Portanto. o tratarncnto da 1nordida cruzada pode envolver
unia correção esquelética ou dentária Urna n1ordida cruzada pos-
terior envolvendo vúrios dentes. na dentadura decídua ou 1nista.
freqlienten1ente ecorrigida corn 11111 aparelho de expansão lenta
A expansão lenta e uni proccdi1ncnto de tratainento sin1p!cs. que
inclina os dentes superiores posteriores facialn1ente e. na denta~
dura rnista inicial. pode .:1brir a sutura palatina rnediana Na den-
tadura n1ista final e na pennancnte inicial. no entanto. a expansão
rúpida da 111axila é indicada Portanto. unia n1ordida cruzada pos-
terior na dentadura pennanente é uni filtor con1p!icador
Parânu!l1v 7 E\f)llf;Ollll:lllo 1·ers1H api11/l(m1e11to
Na dentadura n1ista, a anú!ise do con1prin1ento do nrco é usada
para detcnninar a presençn de con1prin1ento excessivo ou deflcicn-
tc do arco para acon1odar os dentes pennanentcs O espaçan1ento
ou o apinhmnento poden1 ser cstinu1dos na dentadura pennanen-
tc pela son1a dos espaços ou dos contatos sobrepostos entre os
dentes. nos 1nodelos de gesso Os casos discutidos neste capítu-
lo apresenta1n os cúlcu!os do apinha1nento e do cspaçan1ento
para o leitor. Os casos con1 co111prin1ento de arco adequado.
espaçarnento ou apinha1nento suaves pode1n ser considerados
con10 tratmnento sirnp!es O apinhmnento significativo é, ús ve-
zes. tratado coin a extração de dentes pcnnanentes U1na avalia-
ção cefUlon1étrica deve ser realizada antes da extração de dentes
pern1anentcs O apinha1nento 1noderndo. o apinhan1ento severo
e o espaçainento 1noderado ou severo são fr1tores con1plicadores
que requere1n trata1nento ortodôntico con1plcxo
c·o11ti1111a
 l./111a Ahorduge111 l/o Dic1g11úHho
Quadro 13-L Pari1111etros Diagnósticos que Deve111 Ser Avaliados (Parte 2 de 2) - ('o11ti1111aç,ào
Pa1â111etro 8 !111e1pu:taçào da radiog,c(/ia pa11orâ111ica
Cotno foi discutido prl.!via111ente. a radiografia panonirnica é
usada para analisar o estúgio da irrupção. os dentes ausen-
tes ou supranu1nerúrios. os dentes con1 irrupção ectópica e
condições patológicas Os dentes dcvc111 sen1pre ser conta-
dos para detcrn1inar se existe algu1n ausente. Para responder
ao parân1ctro diagnóstico. tuna condição norn1al existe quan~
do todos os dentes estão presentes e sua irrupção ocorre
no local e época adequados Quando t1111a variação signili-
cativa da irrupção norn1al é identificada. a condição precisa
de tuna avaliaçfío 1nais abrangente
Pc11 â111et1 o 9 !11te1 p1 etaç ào cej(ilonu!t, h a
f\ avaliação da radiografia cefrt\0111étrica lateral !Oi discutida
nos capítulos IO e 11 Esse parfünetro diagnóstico é neces~
súrio para detenninar se tuna 111á oclusão te111 un1 con1ponen-
te esquelético Os casos con1 1ná oclusão esquelética preci-
san1 de tuna avaliaçfío detalhada En1 geral. unia discrcpüncia
esquelética üntero-posterior pode estar presente se o üngu-
lo 1\NB for 1naior do que 5" ou 1ncnor do que -1" U,na n1á
relação csquçlética é u1n fhtor co1nplicador que requer trata-
n1ento con1plexo Un1 do üngulo ANB n1aior pode ser asso-
ciado a tuna 111.í oclusão de Classe li. enquanto un1 üngulo
ANB negativo pode ser associado a u1na relação de Classe
III Os casos co1n nuí oclusfío de Classe li ou Ili são identili-
cados a punir dos dois pri111eiros pariunctros diagnósticos
para cada parâ111etro e assinalados con1 uni asterisco (*)
(isto é, fator complicador definido) ou uma cruz ("li (isto
é, fator complicador sob certas condições) (Quadro 13-
1). A suposição é que uni caso precisa de u111 tratan1ento
sin1plilicado até que uni ou 111ais parâ111etros indique apre-
sença de uni fator co1nplicador. E111 tuna situação co1110
essa. o diagnóstico indica que a n1á oclusão será beneficiada
con1 o tratan1ento con1plexo
CASOS DE TRATAMENTO
ORTODÔNTICO LIMITADO
Apinhamento Suave
Diagnóstico - Uma vez obtida a documentação ortodôn-
tica. o dentista deve exa1ninar os 1nodelos, as fütografias e
as Iadiografias para avaliar os diversos parâ1netros diag-
nósticos O paciente da figura 13-4 le111 tuna n1á oclusão
de c·iassc I na dentadura pennanentc. co111 trespasse ver-
tical normal e sem mordida cruzada A TDCA (apinha-
n1ento) é esti1nada c1n 1.5 111111 Os parâ111etros que não
eran1 nonnais füran1 o trespasse vertical n1oderado e o
apinhan1ento suave
Visto que o trespasse vertical 111oderado e o apinha-
du\ D?f"ere11te.\ 1\Í(Í\ Ocli1H)e_\ (~\PiTllLO J] 151
Parâ111e1ro 10 Tipo d(.; ca\O
Coin base no parü1netro anlerior. o clínico dçcidc se uni
caso especifico pode se beneficiar cotn o tratan1ento orto-
dôntico sin1p!es ou co1nplexo Se qualquer uni dos parâ-
n1etros prévios estiver associado a un1 fator con1plicador. o
caso seria n1e!hor conduzido con1 tratan1ento ortodôntico
con1plexo
Parâ111etro 11 Tipo de ccno de trata111e11to si111ple.\
Para <tiudar a classilicar os casos de trata1nento si1nplcs. o
parüinctro final lista tuna variedade de casos que podcn1
ser tratados con1 a n1odalidade si111plificada Assi1n, os ca-
sos que não tên1 fhtores con1plicadores são qua!i!ícados
para un1 ou n1ais dos tipos de casos listados
En1 resu1110. os possíveis Üllores co1nplicadorcs incluen1 os
seguintes: 111.í oclusão Classe li ou II 1. sobre1nordida pro-
runda. 1nordida aberta não associada a húbito. trespasse
horizontal excessivo ou 1nordida cruzada anterior. es-
paça111cnto ou apinhainento 1noderado ou severo. 111or<lida
cruzada con1plexa ou dados radiogrúlicos !óra do nonnal
Por outro lado. se un1 caso não tiver lütores con1plicadort:s
ele poderú ser candidato a uni tratan1ento ortodôntico sin1-
plcs
1nento suave não são fütores con1plicadores. n1erece uni
tratan1ento sin1pli ficado_ Uni resun10 dos dados e1n rela-
ção aos paràn1etros diagnósticos é apresentado no quadro
1.3-2 O diagnóstico ortodôntico desse caso é unia 111á
oclusão de Classe I co111 apinhan1ento suave
Tratamento - O apinlrnmcnto suave pode ser tratado
por vários 111étodos Os casos que requeren1 n1ovin1ento
apenas de inclinação poden1 freqiienten1ente ser tratados
con1 uni aparelho ren1ovíveL do con10 uni contensor con1
mola (Fig. 13-5) ·1 Os dentes do modelo são cortados e
reposicionados individual1nente en1 alinhan1cnto correto,
antes da confecção do contensor co111 1nola O contensor
1nelhora as pequenas rotações dentárias. se o aparelho fbr
usado continua111ente Para o controle 1núxin10 do 111ovi-
111ento dentúrio. os aparelhos lixos pode1n ser usados para
alinhar os dentes O paciente te,n bandas cin1entadas nos
pri111eiros n1olares superiores e infCriores e brackets uni-
dos aos dentes anteriores superiores e inferiores Os den-
tes lüran1 iniciah11ente nivelados co111 lias flexíveis de nitinol
e depois os detalhes do acaban1ento fbran1 feitos con1 tios
de aço inoxidável retangulares. en1 uni apaielho edge\vise
O resultado fina! 111ostra unia 111elhora no alinhan1ento dos
dentes anteriores superiores e inferiores (Fig 13-6)
152 Su:,\u li

rig IJ-4 :\s J\\t(igrali:1s pr0-trataml'lll(l nHis1ra111 (l :ipinharni.::nlti sua\t: ..:111 urna 11H1lhi.:r i.:um ~O anos d..: idade . ct1111
apar<:m.:ia !aci.il 1Hirmal ,\ a\:1lia~ü1i ,kntúria in1ra-btKal t:\Íhl· uma mú tH.:lus(hi ( lassl' 1 1.·um apinhal11l'11111 Sll.t\c

Quacho 13-2, rrata111cnto Si111plilicado: Apinha111t:ntt1 Sua\c

Parli111etro f)iag 11(} s1ico Re,110\ta Api11/uu11e1110 Sua1•e

a a. a . a ivlolarcs e caninos c111 Classe I

2 a iv!ú oclusão de c·Jassc I
3 b l rcspassc ,·crtical tnodcrado (:!O a 50° o)
4 a Trespasse horizontal nonna!
5 d Dentadura pcnnancntc
6 a Ausl!ncia de rnordida cruzada
7 b /\pinha,ncnto suaYc { 1 a- J 111111)

8 e Radiogralia panorürnica não disptH1i,cl

l) e Radiogralia cclülo111étrica lateral dcsncccssúria
1() a Caso de 1ra1a111.:nto sirnpli ficado
11 a Apinhan1cnto SLHl\C
 lhna Ahunlogc111 ao /)iag11Ú\tho da\ IJ//é1entL\ ;\/Ú\ Oc/11\Ôl'\ C,\J>ÍTLILO 13 153

A B e

Fig" 13-5 Contcnsor com mol:1 usado para corrigir o apinhamcnlo suave A, Ohtcm;fio do modelo do nrco apinhado
B. Os incisivos sfio seccionados e realinhados no modelo C. O contcnsnr com mola ê desenhado no modelo, com
os dentes alinhados O contcnsor ir[1 aplicar pressão nos dentes para alinhú-l(1s. de acordo cnm a posiçüo do modelo

Fig. 13-6 Apinh:imcnto stiavc {pos-tratHmcnto) após o alinhamento com bandas nos primeiros molares e hraquctcs
nos dentes anteriores
15-1 51:c\o li

rig. IJ~7 Lspai;amcntP stia\1.: (pn:+tratamcntof i.::111 uma mulher com 17 anos di.: idade com ;1par0ncia fo,ial 1H1r111,il
:\ a\(iliai,::1() dcnt:iria in1rahtu.:al mostrn mú rn:lusüo Classt.: [ com cspai;a111cnt(1 st1a\t:

Quadro 13-3" Tn11a1ncnto Si1npli!ic.:1do: tspaçan1cnto Suave

Pa, â111etro f)iagu,h·tilo Re,11osta E \f)llfll lllt!IIIO s ll(l l'l'

a a a. a i'vlolarcs e caninos c111 ( la:;sc !
2 a i'vlú oclusão de Classe I
h r1c:-passc \ crtical inodcrado ( 20 a )Oº o)
a f rcspassc horir.ontal nonnal
5 d [)cntadura pcnnancntc
(, a !\us0ncia de 111ordida cruzad.i
7 d l":spaçan1cnto sua,·c ( l a J 111111 l (arco superior)
K e Radiogralia panorfünica dcntn1 dos li1niti:s nonnais
<) e Radiogralia cc!úlo1nétrica lateral th:sncccssúria
1() a Caso de t1ata1111.;nto sin1plilícadt1
11 h l~spaçn111ento sua\ e
 Li11u1 Ahorclage111 ao /)iag11chtico da\ D!fi.:n.:!lfc\ ;\Já\ ()cÍ/1'iDl.!'i
Espaçamento Suave
Diagnóstico - A paciente da figura 13- 7 ten1 unia n1ú oclusão
de Classe I na dentadura pern1ane11te. con1 trespasse horizon-
tal nonnaL trespasse vertical 111oderado e ausência de n1ordida
cruzada A TDC'/1. (cspaçan1cnto) é estiJ11ada e111 1.5 111111 para o
arco superior O arco inferior tcn1 apinha111ento suave Visto
que o trespasse vertical n1oderado e o cspaçan1cnto suave não
são considerados fütores con1plicadores. o caso 1nerece 11111
trata1nento si111pli licaclo Uni resu1no dos dados de acordo con1
os pan:"ln1etros diagnósticos é apresentado no Quadro 13-3 O
diagnóstico ortodôntico para este caso de tratan1ento si111pli-
l1cado é 111ú oclusão de Classe I con1 espaçan1ento brando
Tratan1ento - O espaçan1ento generalizado é tratado 111e-
lhor con1 aparelhos fixos, de für111a que alastiks correntes pos-
san1 ser usados para tCchar unilürrnen1ente os espaços (fig
!3-8) Essa paciente não estava preocupado con1 o apinha-
1nento suave dos incisivos inlCriores As bandas f'oran1 adap-
tadas nos prin1eiros 111o!ares superiores e os brackets colados
aos dentes anteriores superiores Uni fio de nitinol foi usado
para alinhar os dentes. seguido por outro fio de aço inoxidú-
veL Urna cadeia de alastic corrente fbi utilizada para fechar os
espaços. O resultado final n1ostra un1 n1elhor alinhan1ento e o
recha1nento do espaço dos dentes anteriores superiores (fig
13-9). Unia vez que os espaços são fechados, a contenção
prolongada é essencial para garantir que eles pern1aneçan1
assiln
Fig. 13-9 Espaçamento suavt: (pós~tratamcnto) após o alinhamento
upenas com aparelhos no arco supt:rior
C,win11.o l '3 155
Fechamento de Diastemas
Diagnóstico - O paciente da figura 13-1Oten1111na 111ú oclusão
de Classe I na dentadura pennanentc. con1 trespasses vertical
e horizontal norn1ais e ausência de 111ordida cruzada Unia ava-
liação do trespnsse horizontal é essencial e1n un1 paciente con1
diaste111a Se os incisivos superiores estivcre1n e111 contato
con1 os infCriores. o fccha1ncnto do diastcrna não podcrú ocor-
rersin1plesn1ente pela inclinação lingual dos incisivos superio-
res Este 11ttoré in1portante no tratan1ento do diasten1a A TOCA
(espaçarnento) é estin1ada en12111111 para o arco superior Esse
espaçan1ento estú presente con10 un1 diasten1a na linha n1édia
O arco inferior te111 espaço adequado Os dados radiográficos
estão dentro da nonnalidade. Unia vez que o espaçan1ento
suave não é considerado 11111 fator co111plicador, o caso 111erece
u111 trntan1ento sin1plilicado. Uni resu1110 dos resultados de acor-
do con1 os parâ1netros diagnósticos é apresentado no quadro
13-4 O diagnóstico ortodôntico desse caso é tuna 111tí oclusão
de Classe I co111 diasten1a na linha 1nédia
A
Fig 1.3-10 :\ e B. rechan11:nto do diastcma (pré-tratamento) cm um
homem C{lfll 2-1 ano:, de idade. com diastcma na linha média A decisfio
de kchar o espaço mediante inclinação lingual dos incisivos depende da
quantidade de trespasse horizontal presente C. Os incisivos centrais
t(1nm1 mesializados e os incisí,·o:, !.iterais foram r..::constuidns com resina
156 SH;Ao !! Diagnú,tho

Quadro 1.3--L Trata111ento Sitnplilicado: 1:cchan1ento de Diastc1na

l'arâ111elro Diaguâstic:o Re<;po,;/a Fe,1uuueuto de Dia<;te111a

a. a, a. a !'violares e caninos cn1 Classe I

2 a tvlú oclusão de Classe !
3 a Trespasse vertical nonnal (5 a 20()i(i)
4 a frespasse horizontal nonnal
5 d Dentadura pcr1nancnte
6 a 1\usência de 111ordida cruzada
7 d Espaça111ento suave ( 1 a 3 111111) (arco superior)
8 a Radiografia panorâ1nica dentro dos linlitcs nonnais
9 e Radiografia ccfhlo1nétrica lateral desnecessúria
1() a Caso de tratan1ento siinplilicado
11 e Fcchan1cnto de diastcn1a

Tratamento - Antes do lechamento de um diaslema, o

clinico deve avaliar o trespasse horizontal Se existir uni
trespasse horizontal adequado (significando que os incisi-
vos superiores não tocan1 os inferiores). os incisivos cen-
trais poderão ser inclinados linguahncnle na direção dos A
incisivos inlCriores. a fi1n de f'echar o espaço Se111 o tres-
passe horizontal. os dentes não poden1 ser inclinados para
trús a fi111 de !Cchar o espaço
Nos casos con1 ausência de trespasse horizontal pode
ser fechado co111 n1esia!ização dos incisivos centrais o dias-
tcn1a. criando espaços na distal dos incisivos centrais. As
reconstruções dos incisivos laterais con1 resina proporcio-
na1n uni sorriso estético e conservan1 o fechan1ento do
espaço ( v~ja 1: ig. 13-1 O('). Outra abordagen1 consiste cn1 B
1novin1entá-los para reconstruir as superficies n1esiais dos
incisivos centrais sen1 111ovin1entá-los ortodontican1ente.
de JOnna que os resultados seja1n estetica1nente aceitáveis

Preservação de Espaço
Diagnóstico - E111 111ús oc!usões na dentadura 111ista. n1es-
n10 que a 111aioria dos parân1etros diagnósticos não tenha
h1tores co1nplicadores, unia análise da T DC'A precisa ser
realizada (veja c·ap 12) A análise pode indicar excesso de
espaçan1ento, apinhan1ento excessivo ou con1pri1nento de
arco adequado. Nos casos e111 estágio de dentadura 1nista
en1 que existe espaço adequado, o padrão de irrupção deve
ser avaliado Nos casos ilustrados, a análise do ta1nanho
de dente/co1npri111ento do arco indicou que o con1pri111en-
to do arco era adequado. Devido à perda precoce dos ca-
ninos decíduos é in1portante prevenir quaisquer perdas fu-
turas de con1prin1ento do arco, instalando uni 1nantenedor
de espaço para garantir que os n1olarcs pern1ancntes não
soli. cssen1 1nesialização durante a esfbliação dos n1olares
declduos e a irrupção dos dentes pcrn1anentes (Fig 13-
11 ) Devido ú ausência de filtorcs con1pl icadores e ao filto
de a análise do co1nprin1ento de arco ter indicado espaço
Fig 13-11 Preservação de espaço dos arcos superior e inkrior Uma
anúlise do eomprimento do arco indicou espaço adequado nos arcos
apresentados Para impedir a mesialização dos mo!art:s marllt:ncdon.!S
de espnço foram instalmk1s :\, llotão de Nam:e B. Arco lingual infori(1f
adequado na dentadura nlista. esse caso n1erece u111 a trata-
n1cnto silnplificado. que requer a preservação de espaço
Tratan1ento - Já que o con1prin1ento do arco é suficiente.
foi adaplado un1 arco lingual inferior para iinpedir a
n1esialização dos prin1eiros n1olares pern1anentes quando
da esf'oliação dos 111olares dcciduos Devido ao tl1to de
que os pri1nciros n1olares pcrn1anentes lenden1 a n1esia!izar
quando não hú contato proxin1al. a perda precoce de un1
 l/11u1 Ahordagi:111 ao l)iag11Ót;fico da\ [J{fl-1c11te\ 1\/ú\ ()c/11\i}L'\ C1\l'ÍTULU 1.3 157

Quadro 13-5, Tratatncnto Siinplilicado: Rccuperaçfio do Espaço

Parihuetro Diagnótitico Respotilll Rec11pe1'llfr"ÜO do E,tip<u.;o

d. n. a. d ivlolarcs e caninos direitos c1n Classe !; o 111oh1r esquer-

do n1esializou após a perda precoce do segundo 1110-
lar superior esquerdo decíduo
2 e ivlú oc!usfio de Classe !! Divisão 1, subdivisão
3 a T"rcspassc vcrtic,11 nonnal (5 a 201}1J)
4 a Trespasse horizontal nonnal
5 e 01.;ntadura 1nista final
6 a Ausência de 1nordida cruzada
7 b Apinha111cnto suave ( 1 a 3 111111) (arco superior)
d Espaça1nento suave ( 1 a 3 111111) (arco interior)
8 a Radiogralia panoni1nica dentro dos li111itcs nonnais
9 e Radiogralía cefl1lo111étrica lateral desnecessária
1() a Caso de trata1ncnto sin1p!iticado
li a Recuperação de espaço

segundo n1olar dceiduo torna-se preocupante quando existe

con1prin1ento adequado do arco antes da esfüliação ou da
exodontia Con10 resultado. a preservação do espaço é
indicada quando hú perda precoce de un1 dente decíduo
por causa de cúrie ou da irrupção ectópica dos dentes per-
tnanentes (v~ja C'ap 17) s Existen1 v{irios tipos de apare-
A
lhos 111antenedores de espaço, incluindo 11111 arco lingual
inferior, 11111 n1antcncdor de espaço co1n banda e alça e uni
botão de Nance (veja Fig. 13-11 B) 1, Se a preservação do
espaço for exigida 111as os 1nolares não estivere111 e111 rela-
ção de Classe 1. o paciente precisará de uni tratan1ento
ortodôntico co111plexo Se a análise do con1priinento de
arco indicar api11han1ento severo, o espaço precisará ser
recuperado antes da instalação de uni n1antencdor de es-
paço No caso de apinhan1ento severo un1 progran1a de
extrações seriadas deve ser considerado (v~ja C'ap, 18) B

Recuperação de Espaço
Diagnóstico - O paciente da figura 13-1 :2 se apresentou
na dentadura n1ista con1 caninos en1 c·Jasse 1. 1110Iar direi-
to en1 Classe L trespasses vertical e horizontal norn1ais e
ausCncia de 111ordida cruzada O segundo 111olar superior
esquerdo deciduo foi extraido precoce111ente por causa de
Fi~ 13-12 Recuper:u;ão do cspaço (prê-tratamcnto) :\, Um menino
aos 9 anos de idade com perda precoce dn scgundo molar deciduo e
migração do primeiro molar permanente para 1nesial B, :\ migração
para mesial é detectada melhor na imagem odusal superior

cárie. Unia vez que nenhun1 n1antenedor de espaço foi ins-

talado. o prin1eiro n1olar pennanente 111igrou para 111esia! 7
U1na análise do espaço na dentadura 111ista. para o arco
superior. indicou apinhan1ento suave Unia análise n1ais
profunda do arco superior den1onstrou que o apinhan1ento
presente nesse arco era causado pelo pri1neiro n1olar su-
perior esquerdo per111anente, que havia 111igrado para a fren-
te en1 unia relação de c·iasse li . A classificação no caso é
de Classe li Divisão 1. subdivisão esquerda No entanto, a
avaliação desse caso indica que ele é basica111ente unia n1á
oclusão de Classe I con1 n1esialização do prin1eiro n1olar
superior esquerdo per111anente, secundária à perda preco-
ce do segundo n1olar decíduo. ('01110 resultado, a inclina-
ção do 1nolar para distal recupera o con1pri1nento do arco
necessário para a irrupção dos pré-1nolares O exan1e
radiográfico indica que a seqüência de irrupção está den-
tro da norn1alidade O parân1etro que não estava norn1al
nesse caso era o apinha1nento causado pela perda precoce
do n1olar decídua. levando à n1igraçào do pri1neiro 1no!ar
pennanente para 1nesial na dentadura 111ista Uni resun10
158 SJ:(.,\O ll l)iug1uí o;t il o

:i!,\ 13-13 :\pari.:lh(I ri:rnovin:l usad(1 para distalizar urn prin1t:íro 1110!.ir que
,11frl.!u migraçfü1 para mcsial Diversos grampos de ,\dum são colocados para a
etcm;ào Uma mola C usada para dbtalizar o dente que se inclinou para mcsial

íii,:, 13-1-1 Rccupcrnçfio do espaço {pos-tratamerHo) O primeiro molar foi dbtalizad(1 para permitir a irrupção dos
pn.!-mol:iri.:s

dos dados de acordo co111 os parân1ctros diagnósticos é
apresentado no quadro 13-5 O diagnóstico ortodõntico
desse caso de trata111cnto si111plificado é recuperação do
espaço
Tratan1ento - De acoido con1 a análise de espaço. exis-
te espaço adequado para a irrupção do canino e dos pré-
111olares pern1anentes no quadrante superior esquerdo
1\ssi111, uni aparelho superior re1novivel co1n u1na n1ola,
sen1elhante ao da figura 13-13, foi usado para distalizar o
pri1neiro n1olar pennanenle e recuperar o con1prin1cnto do
arco para a irrupção dos dentes pennanentes A n1ola era
ativada n1ensaln1ente, a lin1 de clistalizar o prin1eiro n1ola1
superior en1 unia relação de c·Jasse 1 (Fig. 13-14) Unu:1
placa de l·hnvley !'oi usada co1110 111antenedor de espaço
para n1anter o 111olar na nova posição até a irrupção dos
pré-n1olares Outra opção para 111anter a posição do 111olar
é utilizar un1 botão de Nance O aparelho ortodôntico fixo
tan1bé1n deve ser considerado para a recuperação do es-
paço. se a cooperação do paciente IOr un1 problen1a
Mordida Aberta Anterior
Diagnóstico - Diante do diagnóstico de 11101llida aberta
anterior ou posterior. deve ser detcrn1ínado se existe 11111
desvio fi.1ncional entre a relação cêntrica (R(') e a oclusão
cêntrica (OC) (veja Cap. 9) Quando o paciente fecha a
1nandibula en1 relação cêntrica, as interferências oclusais
fílzcn1 con1 que a n1andibula se desvie lateral ou anterior.
perniitindo que o paciente oclua os dentes en1 un1a posi-
yão n1ais confürtável
Ü· paciente da figura 13- l 5 ten1 tuna rnordida cruza-
da anterior En1 casos con10 esse, a presença de uni des-
vio fllnciona! deve ser avaliada. En1 oclusão cêntrica, os
incisivos den1onstran1 trespasse horizontal negativo. No
entanto. en1 relação cêntrica. os incisivos tocan1-sc de topo
A diferença sagital entre a relação cêntrica e a oclusão
cêntrica é conhecida con10 desvio funciona!. O objetivo
do trata111ento é tornar a oclusão cêntrica igual à relação
cêntrica e, portanto. elin1inar o desvio funciona! A pre-
sença do desvio pode indicar que a 111á oclusão é dentária
e 111erece un1 tratan1ento sin1plificado. enquanto a ausên-
cia do desvio pode indicar un1 problen1a esquelético
sul'.jacente
En1 relação cêntrica. esse paciente ten1 u111a 111á oclusão
de c·iasse I no inicio da dentadura 111ista. con1 trespasse
vertical nonnal. O trespasse horizontal é de topo. Através
da avaliação do arco superior, pode ser observado que o
trespasse horizontal de topo é causado pela inclinação dos
incisivos centrais para lingual. Unia vez que os incisivos
pode111 ser inclinados vestibu!arn1ente para corrigir o
trespasse horizontal, a condição de topo não é considera-
da un1 fator con1plicador Unia análise de espaço indicou
unia roe-A con1 espaçan1ento suave en1 an1bos os arcos
Os dados radiográficos estava111 dentro da nonnalidade
 !../,na Ahou.lage111 tio Diug1u)Hico do, D[/l!1"e11te, 1\/cí, ()l/J/',ih:•\ (i\l'ÍT! ILO ! .'J 159

e D

Fi~, 13-15 /\,!urdida cru;,ada anterior (pré-tratamento) cm um mcninii aos 8 anos de idade com mordida cruzadu
anterior Os pacii:ntcs com rnllrdida cruzada anterior devem ser a\'aliados cm A, oclusfíD cl:ntrica e cm B, relação
cl:ntrica, a fim tk dctcrmi1rnr se existe um desvio hmcional S..: os ini.:isivos puderem ser contatados numa relação llc
topo e se existir cspai;o adcqu:id(1 no arco, o dente cm nH1rdida cn1z;1da pndcrü ser inclinado para a li-ente :1 fim (lc
corrigir a mú odusfü1 C e D. Visws du oclusão

Quadro 13-6. T rata111ento Siinplificado: Cruzada 1\nterior

Parâu,etro Diagnâstico Resposta 1lfottfida C1·1r:,at!a .~luterior

d. a, a. a ivlolarcs e caninos cn1 Classe

2 a ivlú oclusão de Classe I
.J e Sobrcn1ordida profunda (1nais de 50(!,~)) e1n oclusão cl!ntríca
a frespasse vertical nonna! (5 a 2(Jt),~i) cn1 relação cêntrica
4 d Trespasse horizontal negativo e1n oclusão cêntrica
e Trespasse horizontal de topo e1n relação cêntrica
5 b Dentadura niista inicial
6 b ivlordida cruzada anterior
7 d Espaçan1ento suave ( 1 a 3 111111)
8 a Radiografia panorâ111ica dentro dos li111ites nonnais
9 e RndiograJía cc!l1!0111étrica lateral dcsncccssúria
10 a Caso de trata111cnto sin1plilicado
11 rvtordida cruzada anterior
160 SEC:\() li
Os p,uú1nctros que não cnun ideais !Oran1 o trespasse ho-
rizontal de topo. a n1ordida cruzada anterior con1 desvio
lüncional e o cspaça1nento suave. c·on10 fcJi discutido pre-
via1nentc. esses fütores não são considerados con1plica-
dorcs. e. portanto. o caso n1cn::cc 11111 lrata111cnto sin1pli !i-
cado Uni resu1110 dos parân1etros diagnósticos e apresen-
tado no quadro 13-6 () diagnóstico oJ'lodôntico desse caso
de trata111cnto sin1plificado C 111ú oclusão de c·Jasse I con1
n1ordida cruzada anterior e desvio runcional anterior
Tratamento - O paciente da figura 13-15 era capaz de
trazer os incisivos nun1a relação de topo en1 relação
cêntrica. indicando uin desvio anterior de RC· para oc·
En1 geral. as 111ordidas cruzadas anteriores con1 ou se111
desvio funcional deven1 ser corrigidas assin1 que detecta-
das. Unia vez que esse paciente ten1 incisivos superiores
(:ig. 13-1(1 Placa de 1-iawley com um mola digital ,\ placa de Hawky
foi con!ecci(lnada com lllll apoio de acrilico poskrior corn o objetivo de
mankr a m1irdida aberta. enquamo a mordida cruzada cra eorrigida pela
ati\açilo das molas digitais
Fig, 13-17 i\-lordida cruzada atHl.!rior {pos-tratame1110)
:\ correção da mordida cruzada na dentadura mistu
permite que n clinico norrnalizc a (1clusão do paciente
ncssc cstúgio dn dcsenvol\ imcnto
Fig 13-18 i\!ordida cruzada posterior
(pré-tratamento) em uma menina aos
9 anos de idade
verticalizados. que causan1 a 111ordida cruzada anterior. os
incisivos centrais JOn:1111 vcstibularizados n1ediante o uso
de un1 aparelho ren1ovível con1 duas tnolas digitais (Fig
13-16) ('0111 a vestibularização dos incisivos, o paciente
conseguiu ocluir con1 trespasse horizontal positivo (I:ig
13-17). 1\ correção da n1ordida cruzada e do desvio fun-
cional pcnnitiu que os dentes sofrcsscn1 sua irrupção c1n
uniu relação nonnal
Mordida Cruzada Posterior
Diagnóstico - c·on10 ocorre na n1ordida cruzada anterior.
os pacientes con1 n1ordida cruzada posterior deve111 ser
avaliados quanto ao desvio funcional Unia n1ordida cru-
zada posterior na dentadura decídua ou nlista é freqfien-
len1enle associada a 11111a atresia 111axilar bilateral Essa
atresia pode ser acon1panhada de desvio ll1nciona! lateral
Isso pode ocorrer porque o fechan1ento da n1andibula cn1
relação cêntrica faz con1 que as pontas de cuspides opostas
contatc1n en1 un1a posição de cúspide a cuspide Co1110
essa posição é desconfortúvel para o paciente, a 111andibu-
!a é desviada lateralinente para pern1itir o contato de n1ais
superlícies oclusais e n1elhorar a função A identificação
de uni desvio funcional lateral durante o diagnóstico in-
lluencia o prognóstico e o trata1nento de 11111a 1nordida
cruzada
O paciente da Jigura 13-18 te1n unia n1ordida cruzada
postei ior. Pa,a detenninar a presença de uni desvio run-
 L'111a Aho1dagc111 í/O !)iognó,tico d(n /)[/i,;1L'llh:, 1\/ú, Dllil\Úl'\ (,\!'ÍTlll.O 1'3 161

cionaL a linha 111Cdia in!Crior é avaliada e111 relaç5o cêntrica
e oclus5o cêntrica U111 desvio fllncional existirá se as se-
guintes condições estivercn1 presentes: ( 1) as linhas 111é-
dias inferior e superior coinciden1 e111 relaç5o cêntrica e os
dentes posteriores ocluen1 nu1na relação de cúspide a
ctlspide. e (2) a linha 111édia inf"erior desvia para o lado da
1nordida cruzada posterior, e1n oclusão cêntrica Nesse
caso, a linha 1nédia inferior é desviada para o lado direito
en1 oclusão cêntrica. Unia n1ordida cruzada posterior está
prt:sente no lado direito do paciente Co1no a linha 111édia é
desviada para o 111esn10 lado que a 111ordida cruzada e111
oclusão cêntrica, uni desvio funcional para a direita está
pn~sente Os dados radiográficos estão dentro da nonnali-
dade Estiina-se que a Toe-A seja un1 espaçan1ento suave
no arco inferior Os parâ1netros que não estavan1 nonnais
fon.1111 o trespasse vertical 111oderado, o espaçan1ento sua-
ve e a 111ordida cruzada posterior U 111 resun10 dos dados
de acordo con1 os parân1etros diagnósticos é apresentado
no quadro 13-7. Esse paciente tcn1 tuna n1á oclusão de
Classe I no final da dentadura n1ista, trespasse horizontal
norn1al, sobren1ordida n1odcrada1nente profunda e n1ordi-
da cruzada posterior con1 desvio fi.1ncional lateral direito
U,na vez que o trespasse vertical 1noderado, o espaçan1ento
suave e a n1ordida cruzada posterior con1 desvio funcional
na dentadura 1nista não são considerados f'atores con1-
p!icadores, o caso 1nerece uni a tratan1enlo sin1plificado
Tratamento - Se a atresia do arco superior for bilateral
1u1 dentadura decídua ou n1ista. uni aparelho de expansão
poderá ser usado para corrigir a n1ordida cruzada . O apa-
relho de expansão corrige a n1ordida cruzada por tuna con1-
binação de inclinação dentária e abertura da sutura palatina
n1ediana A expansão esquelética é n1uito 1nais fácil de ser
obtida na dentadura n1ista do que no na pennanente. por-
que a sutura palatina n1ediana está n1enos fusionada. O
paciente usou un1 quadri-hélice para expandir o arco su-
perior (I~ ig 13-19) Esse procedin1ento !Oi seguido pela
instalação de 11111 arco palatino con10 contenção (Fig. 1.3-
20) A atresia deve ser corrigida precocen1ente, a li111 de
pennitir o desenvolvi111cnto adequado da oclusão. As 111or-
didas cruzadas posteriores tên1 urna tendência à recidiva
e, por isso. tuna placa de 1-la\vley é freqüenten1ente usada
para a contenção até que os dentes pennanentes tenhan1
irro111pido s Unia n1ordida cruzada unilateral verdadeira ou
dentadura pennanente exige de un1 tratan1ento con1p!exo
(veja Cap 23)

Quadro 13-7, Trata1ncnto Si111plilicado: ivlordicla Cn1zada Posterior

1

Parâ111etro Diagnthtico Re~po~ta 1llordida C"ruzat!a Posterior

a. d. a. a !'violares e caninos cn1 (:lasse I

2 a rvlú oclusão de Classe I
3 b frespassc vertical 1noderado (20 a 50(Yt))
4 a Tresp.1sse horizontal nonnal
5 e Dentadura nlista linal
6 e l\!lordida cruzada posterior
7 d Apinhan1l!nto suave ( 1 a 3 111111) (arco superior)
8 a Radiografia panorâ111ica dentro dos li1nites norn1ais
9 e Ro1diogratía cefi:Ilornétrica lateral desnecessária
10 a ('aso de tratan1ento sin1plilicado
11 g rvtordida cruzada posterior

Fig. 13-19 O quadri-hélit:e C um aparelho de expansllo lema que t:nrrige as atresias dentúrias
bi!uterais posteriores através da indinaçüo dos dentes para vestíbular e pode ter um pcqueno
componente de cxpansüo csquc!Cticu nos pacientes cuja su1ura palatin,1 mcdimia nfüi cstti
bem füsionada
162 SEç,\o li

Fi~ 13-20 ivlordida cruzada posterior (pôs-lrnlnnl!.:nto) A mordida cruzada poskrior J{)i corrigida para dcvolvl.!r ao
p,11.:icntc uma rcluçihl normnl ni.::sse est,igio do desen\·oh-imento

A B e

I; ig. t:3-21 A, 1-hibito de suci;üo digital cm um 111!.!llino aos 9 anos dé idatk com tnordidu aberta anterior conseqüente
:w hóbito B, A grade palatina age como um r..::c,irdat:irio para desencorajar o húhito C Fechamento espont:ineo da
mordida aberta cm alguns meses

Hábito de Sucção Digital
Diagnóstico - O paciente da figura 13-21 A tem má
oclusão de c·Jasse [ con1 trespasse horizontal nonnaL au-
sência de n1ordida cruzada e con1pri1nento adequado do
arco O trespasse vertical parece nonnal no lado esquer-
do, con1 1nordida aberta no lado direito O histórico do
paciente indicou un1 hábito ativo de sucção do dedo, no
qual o polegar direito era colocado na parte anterior direita
da boca, in1pedindo a irrupção total dos incisivos superio-
res Quando não existe nenhun1 outro fator con1plicador.
11111a 111ordida aberta anterior con1 causa específica n1ere-
ce un1 trata111ento sin1plificado. Portanto, o diagnóstico
deste caso de tratan1ento si1nples é n1á oclusão de Classe I
con1 rnordida aberta anterior causada por hábito de suc-
ção digital
Trata111ento - Nos casos que não apresenta111 nenhun1
fator con1plicador a não ser tuna n1ordida aberta anterior
suave associada a un1 hábito de sucção digital. é in1portan-
te dctern1inar a duração e a intensidade desse húbito An-
tes do inicio do trata111ento. o paciente deve cxpri1nir o
desejo de interron1per o hábito Sen1 a cooperação do pa-
ciente. o tratan1ento de uni hábito de sucção digital pode
não ter êxito O hábito desse paciente !Oi elin1inado co1n a
con1binação de refürço positivo e instalação de uni in1pe-
didor palatino (veja Fig. 13-218) 4 Isso levou no fecha-
n1ento espontâneo da n1ordida aberta (veja Fig. 13-21C).')
O aparelho não deve ser projetado de fünna que cause dor
ou desconforto, n1as si1n para servir con10 u1n recordatário
para o paciente. A sensação de satisfhção con1 o contato
do dedo no palato é eli1ninada con1 o aparelho (veja Cap
17)
CASOS DE TRATAMENTO
ORTODÔNTICO COMPLEXO
Os casos ortodônticos que requeren1 tratarnento con1plcxo
deven1 ser cuidadosan1ente avaliados, a fin1 de detenninar
o diagnóstico e o plan~jan1ento adequados, Os ortodontistas
treinados no 1nonitoran1enlo das discrepàncias dentárias e
esqueléticas, en1 pacientes en1 crescin1ento e !'Ora da füse
de crescin1ento. deven1 se envolver no trata111ento dessas
1nás oclusões Esses profissionais possuen1 conhcci1nento
profundo de todas as opções terapêuticas necessárias para
tratar essas n1ús oclusões. de 111aneira eficiente e apropria-
da (veja Caps 20 e 21)

Fig. 13-22 ivlú oclusiio Classe li Dívisüo (prJ-1rata111cnt11)
fadai normal
Má oclusão Classe II Divisão 1
Diagnóstico - Unia avaliação do paciente da figura ! 3-
22 indicou a presença de unia relação de Classe 11 de cani-
nos e 1nolares, levando a un1 diagnóstico de 1ná oclusão de
Classe II Divisão I Os parân1;tros diagnósticos revela-
ran1 trespasses vertical e horizontal au1nentados, a111bos
filtores con1plicadores que tan1bé111 designa,n o caso con10
candidato a tratan1ento con1plexo. O estágio de irrupção é
o final da dentadura nlista e não existe nenhun1a 111ordida
cruzada. A quantidade de apinhan1ento na dentadura 111ista
foi dctenninada pelo uso da análise do espaço A an::í!ise
indicou un1 apinhan1ento de 2,6 111111 no arco inferior. que
é considerado apinhan1ento suave. O apinhan1ento superio1
foi consideraveln1entc n1aior, de 8 111111 Esse apinhan1ento
n1oderado a severo é uni fator con1plicador Os dados
radiográficos estavan1 dentro dos linlitcs nonnais. porque
todos os dentes estava111 presentes e co111 padrão de irrupção
nonnal O traçado cefUlon1étrico lateral den1onstrou 11u1xi-
la e 1nandíbula retropostas. con1 un1 ângulo ANB de 4" f\
diferença entre as duas bases apicais e;tá dentro dos lin1i-
(,\!'ÍTULO J '3 163
em um menino aos !~ unos de idudc com aparência
tcs nor111ais. definidos pelos padrões cetà!o111étricos late-
rais (veja Caps 10 e 11 ). Portanto, esse caso tem os se-
guintes f'atorcs con1plicadores: 111á oclusão de Classe II,
trespasse vertical excessivo, trespasse horizontal excessi-
vo e apinha111cnto no arco superior Un1 resu1110 dos dados
de acordo con1 os parân1etros diagnósticos é apresentado
no quadro 13-8 Diante de un1a n1á oclusão de Classe II, o
clinico deverá distinguir a Divisão l da Divisão 2 Isso é
feito pela avaliação da inclinação dos incisivos superiores
e do trespasse horizontal O trespasse horizontal excessi-
vo con1 a angulação norn1al ou protruída do incisivo ca-
racteriza a Divisão I O trespasse horizontal norn1a! corn
111olares en1 Classe li e incisivos superiores verticalizados
indican1 unia situação de Classe II Divisão 2 (v~ja Cap 8)
O diagnóstico desse caso é unia 1ná oclusão de Classe II
Divisão I
Tratamento - Os casos de Classe li Divisão I podem
ser tratados por diversas abordagens_ Os pacientes e1n
fhse de cresci1nento pode111 usar un1 aparelho extrabucal
para restringir o crescin1ento anterior da maxila e pern1itir
164 Si:ç,\o li [Jiag,u)\til u

Quadro 13-8" Tratan1ento Co111plcxo: !'vlá oclusão Classe li Di\'isão !

Parâ111e11·0 Diagnóstico Re.,1,osta 1l/â oclu'>lio C!tr... se li f)il•isâo

b. b. b. b lvlolarcs e caninos cin Classe li

2 b
3 e
4 b
5 e
6 a
7 b
8 a
9 a
10 b Caso de tratatncnto con1plcxo
li
rvlú oclusão de ('lasse li
Trespasse vertical excessivo (n1ais de 50\1,'(i)
Trespasse horizontal i:xccssivo
Dentadura 1nista tina]
Ausência de n1ordida cruzada
Apinhan1ento suave ( 1 a 3 111111) no arco inferior
Radiografia panorúrnica dentro dos lin1ites nonnais
Radiogralia cclh]o111étrica lateral dentro dos lilnites norn1ais
Classe li Divisão 1

Fig. 13-23 l\1ú oclusão Classe li Divisão 1 (plls-tratamcnlo) Os primi:iros pn:-molarcs superiores f()rnm extraídos
pnrn que os dentes anteriores superiores pudessem ser retrnídus Os t:aninos foram finalizados em uma relação de
Classe L mas os molares !(xam finalizad(1S em uma relação de Ch1sse [!
 Li111u Aho1·dage111 ao Diagnó.,tllo do,; D!fé1e11ft\ k/cÍ\ (JcíuH!e\ (A!'(TU!.O J 3 165

que a 1nandibula cresça para a frenle para obter un1<1
oclusão de Classe ! Isso é cha111ado 111oc/{licaçllo cio cre.\-
cin1euto ou cre,cin1ento c/{lérencial tlu\· ba.,e\ apicai, Os
pacientes que já passaran1 da füse de crescin1ento não se
bcneficia,n con1 esse 1nétodo e. portanto. provaveln1ente
serão subn1etidos à exodonlia ou à cirurgia ortognática
para corrigir a n1á oclusão. Esse paciente fbi tratado con1
a ren1oção dos prin1eiros pré-n1olares superiores. Os es-
paços das exodontias foran1 fi:chados durante o tratan1en-
to pela retração do seg1nento anterior superior No lína! do
tratan1ento. os caninos foran1 finalizados e111 relação de
('lasse I. enquanto os 1nolares füran1 finalizados en1 rela-
ção de ('lasse II (Fig. 13-2.3). O fator n1ais i111portante que
o clinico deve saber é que existe111 vúrios n1étodos para
tratar unia n1á oclusão de c·Jasse li e eles são detalhados
no capítulo 20 A 111aioria desses casos irá se beneficiar
con1 o trata111ento ortodõntico durante o estágio da denta-
dura 111ista final ou da dentadura pcrn1anente inicial, en-
quanto o paciente ainda está crescendo
Fig. 13-24 A-C:·) O trespasse horizontal é nonnal Unia
111á oclusão de ('lasse li con1 trespasse horizontal norn1al
e incisivos superiores verticalizados é descrita con10 Classe
II, Divisão 2 Os parú,netros diagnósticos inclue1n tres-
passe vertical excessivo. u111 fator con1plicador que desig-
na o caso con10 candidato a tratan1ento con1plexo. O está-
gio da irrupção é a dentadura 111ista tina! e não existe 1nor-
dida cruzada . A análise de espaço da dentadura 111ista indi-
ca espaço adequado no arco infCrior Os dados da radio-
grafia panorâ111ica estão dentro dos !in1ites nonnais, porque
todos os dentes estão presentes e irro111pendo en1 uni pa-
drão nonnal O traçado cefUlon1étrico lateral indica un1
ANB de 6.5". que extrapola a variação nor111al (veja Fig
1.3-24fJ) En1 resun10, esse caso te111 os seguintes fatores
con1plicadores: n1á oclusão de Classe II, trespasse verti-
cal excessivo e discrepância esquelética n1axilon1andibular
Uni resun10 dos dados de acordo con1 os parân1etros diag-
nósticos é apresentado no quadro 13-9 . O diagnóstico aqui
é unia n1ú oclusão de Classe li Divisão 2 que precisa de
tratan1ento ortodõntico con1plexo

Má oclusão Classe II, Divisão 2
Diagnóstico - Unia avaliação do paciente da figura 13-
24 indica l1111a relação de n1o!ar c·iasse li. de canino direito
('lasse 11 e tan1bé111 uni canino esquerdo não-irron1pido,
levando a uni diagnóstico de n1á oclusão c·Jasse II (veja
Tratamento - Em geral, casos de Classe II. Divisão 2
são tratados, iniciahnente, pela inclinação dos incisivos su-
periores para vestibular. para corrigir a sua inclinação O
tratan1ento subseqüente depende da severidade do caso e
da quantidade de crescin1ento ren1anescente. con10 fbi ex-
plicado no caso anterior. No caso desse paciente, os inci-

785
72

62 5

8 D

MP:SN 29
19
e

Fig. 13-24 ivlú oclusii(1 Classe !!. l)j\·is:1o 2 (pn!-trntumcnto) cm um menino aos
13 anos de idade çom nrnnd[hula rctruída
166 SE<;,\o li Diag1uhtico

Fig . 13-25 ~v!ú oc]u;,iio Class!.! li, Divisão 2 (plls-tratamcnto) após a cnrreçüo com um apari.:lho lixo total AEB e
clústicos tk Classe li

Quadro 13-9. Tratmnento c·o,nplcxo: tvl.í oclusão Classe li. Divisão 2

Plltâ111elro Diag11<J.'lti,·o Resposta 1l/á oc/u\·lio Cla\·se li, Dh•i'lllo 2

b. b, d, b l'vlolarcs e canino direito c,n Classe li

b Nlú oclusão de Cl.1ssc li, Divisão 2
3 e Trespasse vertical excessivo (1nais de 50(~~i)
4 a Trespasse horizontal nonnal
5 e Dentadura inista final
6 a f\usCncia de n1ordida cruzada
7 b Apinhan1cnto suave ( 1 a 3 111111)
8 a Radiografia panor{u11ica dentro dos li111ites nonnais
9 b Radiografia ccfr1!01nétrica lateral !Ora dos lin1ites nonnais
10 b ('aso de tratan1ento con1plcxo
11 ('!asse li. Divisão 2

sivos superiores foran1 inclinados vestibulannente e intrui-
dos para elin1inar a sobren1ordida profunda Esse paciente
usou AEB e el{1sticos de Classe li para n1elhorar a discre-
pância entre as bases apicais e obter unia relação de Clas-
se 1 (Fig 13-25)
Classe Ili
Diagnóstico - Urna avaliação do paciente da figura 13-
26 indica a presença de tuna relação de inalar e de canino
de Classe III. levando a un1 diagnóstico de 111á oclusão de
Classe Ili Esse dado é um fator complicador, fazendo
con1 que esse caso s~ja con1plexo O estágio é da denta-
dura pen11anente . Os parâ111etros diagnósticos inclt1en1 tres-
passe vertical nonnal. ausência de trespasse horizontal e
ausência de 111ordida cruzada. As 111ás oclusões graves de
Classe III são freqüenten1ente associadas a n1ordidas cru-
zadas anteriores e posteriores. porque ou a n1axila está
retrognática ou a 111andíbula prognática ( veja C'ap 21)
Con10 a largura do arco aun1enta en1 direção posterior.
tnna 111udança na relação das bases apicais para Classe Ili
pode causar n1ordidas cruzadas anterior e posterior. A quan-
tidade de TOCA no arco interior é 5 111111 e é considerada
uni apinharnento n1oderado O apinha1nento do arco inferior
é uni fhtor con1plicador. Os dados radiográficos estão den-
tro dos li1nites nonnais. porque todos os dentes estão pre-
sentes e irron1pendo e111 u111 padrão norn1al O traçado
cet'hlo111étrico lateral exibe unia relação esquelética norn1aL
porque a relação ANB está dentro da variação de nonna!i-
dade En1 resun10. esse caso ten1 os seguintes fatores
complicadores: mú oclusão de Classe Ili e apinhamento
111oderado no arco infCrior U111 resu1110 dos dados de acordo
con1 os parán1ctros diagnósticos é apresentado no quadro
15-1 O O diagnóstico desse caso é tuna n1á oclusão de
('lasse Ili, que precisa de tratan1ento con1p!exo
Tratamento - Os casos de mú oclusão de Classe Ili
podcn1 ser dil1ceis de tratar Se existir un1a discrepância
esquelética en1 un1 paciente en1 flise de crescin1ento, ele
deve cooperar para obter a correção Os pacientes en1 cres-
cin1ento podcn1 ser tratados con1 uni aparelho de tração
reversa, se a 111axi!a estiver deficiente ou por unia 111ento-
neira no caso de tuna n1andibula prognática (veja Cap
 (i\PÍTUl.O 13 167

Fig, 13-26 /vlü oclusão Classe Ili (pr0-tratamen1(1) cm um menino aos 13 anos de idade com aparência facial
normal

Quadro 13-10. Tratan1ento Con1plcxo: rvlú oclusão ('lasse Ili

Parâ111e11·0 Diag11ôstico Re,11osta 1i/á oclusiio Classe Ili

e c. c. e l'vlolares e caninos e111 Classe Ili

2 e
3 a
4 a
5 d
6 a
7 e
8 a
9 a
10 b Caso de trntan1ento con1plcxo
li
ivlú oclusão de Classe li!
Trespasse vertical norn1al (5 a 20(Y<i)
Trespasse horizontal norn1al
Dentadura pennancnte
Ausência de n1ordida cruzada
Apinhan1cnto n1odcrado (4 a 6 111111) no arco infCrior
Radiograli,1 panorün1ica dentro dos litnites nonnais
Radiografia ccfalon1étrica lateral dentro dos liinitcs nonnais
Mú oclusão de Classe Ili
168 Sn:Ao !! [)iag11á., l Íl o
2 l ). Urna relação esquelética nonnal con1 1no!ares e cani-
nos e111 Classe III pode ser tratada apenas con1 ortodontia
Por outro lado. nos pacientes que não estão e111 fase de
crescin1ento, t1111a 111á oclusão significativa de ('!asse III
pode exigir a exodontia ou a cirurgia ortognática. Esse
paciente füi tratado con1 clústicos de Classe III se111
exodontia (Fig. 13-27) A extrusão dos 1no!ares superiores
Fig, 13-27 ivlá oclusão Classe Ili pos-trntamcnto após a correção i:om
apun.:lhos tornis lixos e cl.istkos
Quadro 13-1 L lratarncnto Con1p]exo: Apinhan1ento tvloderado
P"rll111e11·0 Di"gnâstil-o Resposta
a. a, a, a
2 a
3 e
4 b
5 d
G a
7 e
8 a
9 a
10 b ('aso ele tratan11.!nto con1plexo
11
por elásticos de ('lasse Ili deve ser ben1 controlada, parti-
culannente nos casos con1 trespasse vertical reduzido, para
evitar a criação de unia 111ordida aberta anterior
Apinhamento Moderado
Diagnóstico - O paciente da figura 13-c8 A-F. tem uma
n1á oclusão de c·iasse l con1 trespasses horizontal e verti-
cal aun1entados na dentadura pern1anente Na definição do
diagnóstico incluiu os trespasses horizontal e vertical ex-
cessivos U111 trespasse horizontal co111 1nais de 3 111111 e
sobren1ordida profunda são fatores con1plicadores 1\
TDC'A interior (apinhan1ento) IOi estin1ada en1 5 111111 e
considerada 11111 apinhan1ento n1odcrado Os dados ra-
diográficos estão dentro dos lin1ites nonnais. porque to-
dos os dentes estão presentes e irrornpendo e111 un1 pa-
drão nonnal O traçado cefhlon1étrico lateral n1ostra t1111a
n1axila ligeira111ente protruida e unia 1nandíbula norn1al co1n
um ANB de 3.5". que está dentro da normalidade (veja
Fig 13-:~8G) En1 resun10, esse caso ten1 os seguintl:!s
fl1tores con1plicadores: trespasse horizontal excessivo, tres-
passe vertical excessivo e apinha111ento inferior n1odera-
do. U1n resun10 dos dados de acordo co1n os parân1etros
diagnósticos é apresentado no quadro 13-11 Esses ftlto-
res con1plicadores levan1 a un1 diagnóstico de n1á oclusão
de ('!asse I con1 trespasses horizontal e vertical au111enta-
dos e apinhan1ento n1oderado
Tratamento - Os casos de apinhamento moderado po-
den1 ser tratados con1 ou sen1 extração de dentes penna-
nentes Uina avaliação detalhada dos dados cef3.10111étricos
e dos n1odelos de estudo é necessária, para detenninar se
a exodontia é indicada Visto que os incisivos inferiores estão
verticalizados no celhlogran1a. fOi to111ada a decisão de
aliviar o apinhan1ento através da inclinação vestibular dos
incisivos in!eriores O perfil facial desse paciente füi leva-
do ern consideração. O seu queixo protuberante e o nariz
proenllnente serian1 equilibrados n1e!hor por unia aborda-
.Api11 luune11 to Jll odet ado
Molares e caninos en1 Classe
Má oclusão de Classe I
I respasse vertical excessivo (n1aís de 501Xi)
Trespasse horizontal excessivo (n1ais de 3 111111)
Dentadura pcnnancntc
Ausência de n1ordida cruzada
Apinhatncnto 111ockrado (..J a 6 111111)
Radiografia panorân1ica dentro dos li111ites nonnais
Radiografia ce![J]on1étrica hlteral dentro dos liinites nonnais
Apinhan1ento 111odcrado
 Li/na ,\11oulugl'111 "º /JiugnáHú o dco /Jifl'n:11te1 A/ú1 0( ltoiie'i (,\l'iTULO 13 169

e D

E F

Fig. 13-28 Apinharncnto moderado (prt!-tratamento) cm um menino ao:,;

l 5 anos de idade com aparênda fadai normal e m,i oclusão de Clussc I O
;ipinhamcnto do an:o inferior t! observado melhor na vista oclusal inferior
G

MP: FH 17
MP: SN 25
170 SE<;,\o li [)iagná, til< 1

Fig, 13-29 ApinharnerHo moderado {pos-lrntament(1) ap11s o alinhamento com aparelho fixo total: um:i abordagem
sem exodontia fl)i seli:eionada a fim di:: C\'Ítar a retrusiío dos lübios A rdrusão labial deve ser evitada nos pacientes
com nariz e mento proemincmcs. panicularmi:ntc as mtllht:rcs

gen1 se111 exodonlia, a li111 de evitar a retraçtio dos lábios, o
que poderia ocorrer se os dentes pcnnancntcs füssc111 ex-
traidos Os arcos türan1 iniciahncnte nivelados e alinhados
co111 fios de nitrinol Dobras adicionais foran1 con!Cccio-
nadas ern fios de aço inoxidável para detalhar a oclusão
final (Fig. 13-29) Por causa do apinha111ento inicial111cnte
presente, o uso de urna contenção era i1nportantc para in1-
pedir a recidiva dos dentes rotacionados e apinhados
Apinhamento Severo
Diagnóstico - O paciente da figura 13-30 A-F. tem uma
relação n1olar de C'lasse I e do canino esquerdo de Classe
l, trespasse horizontal norn1aL dentadura pern1anente e au-
sência de n1ordida cruzada Unia vez que o canino direito
apresenta unia relação de Classe II, a 111á oclusão é descri-
ta con10 ('lasse IL Divisão I subdivisão direita. A Divisão
I foi detenninada devido à presença de incisivos superiores
protruídos. con1 tuna angulação de incisivos de 112º no
cefalograma lateral (veja Fig. 13-300) Existem fatores
con1plicadores adicionais; que incluen1 trespasse vertical
prorundo e apinha1nento severo de 14 111111 en1 a1nbos os
arcos Os dados radiográficos estão dentro dos lin1ites nor-
tnais, porque todos os dentes estão presentes e irron1pendo
en1 u1n padrão norn1al O traçado cefhlo111étrico lateral
n1ostra posição norn1al da 111axila, 1nandíbula e incisivos
protruídos Uni resun10 das dados de acordo con1 os
pará1netros diagnósticos é apresentado no quadro 13-12
 U11u1 .-Jhoulage111 ao Diag11ú\·filo da.\ Di/l re11!e\ i\/cÍ', OLl11wie.\·
1
(,\PÍTULO J3 171

e D

E F

Fig. 13~30 Apinhumento SC\'ero (prC-1ra1amcrll(1) em uma mulher aos~'..! anos de idade com apan!ncia facial
normal e npinhamcnto dentário severo A decisão de qual <lente deve ser removid(1 é baseada na rdação de eanino e
molar existente e tambCm no loca! do apinhamcnto
(01ui111w
172 SEÇ,\O li Diag11Ó.\tito
MP: SN 25
Fig. LJ-30 (Cont) Ver legenda na púginu anterior
Quadro 13-12" Tratan1cnto ('on1p\exo: Apinluuncnto Severo
Ptl1·ü111etro Diagnâstico Resposta
a, b, a, a
2 a
3 e
4 a
5 d
6 a
7 e
8 a
9 a
10 b Caso de lrata111ento con1plexo
11
Este caso é un1 cxe1nplo de 111á oclusão de Classe li, Divi-
são 1, subdivisão direita, corn sobren1ordida profunda e
apinha111ento severo
Tratamento - O apinhamcnto severo é geralmente con-
siderado quando a TOCA é maior que 6 a 8 mm. Pode ser
que, nesses casos, os dentes precisen1 ser extraídos para
criar espaço adequado. No entanto. con10 nos casos de
82
Api11/zc1111e11to Se1•ero
ívlolarcs e canino esquerdo cn1 Classe I, canino direito cn1 Classe 11
Mú oclusão de Classe li, Divisão 1, subdivisão
Trespasse vertical profundo (n1ais de 50°/i))
Trespasse horizontal nonnai
Dentadura pcrn1anente
Ausência de 1nordida cruzada
Apinhainento severo (n1ais de 6 111111)
Radiografia panorâ1nica dentro dos li1nites norn1ais
Radiografia ce!1!10111étrica lateral dentro dos lünitcs nonnais
Apinha1nento severo
apinha111ento 111oderado, unia avaliação detalhada dos da-
dos cefàlon1étricos e n1odelos de estudo é necessária para
deternlinar se a exodontia é indicada O paciente ilustrado
nesse caso ten1 apinhan1ento severo, lábios protruídos e
tuna relação esquelética nonnal, n1as co1n incisivos
protruidos Os quatro pri1neiros pré-n1olares fora1n extraí-
dos para criar espaço para o alinha111ento dos de1nais den-
tes (Fig 13-31) O incisivo central superior direito tem
 (1\PÍTULO 1J 173

Fig. 13-31 Apinhamcnto severo (pús~tratarncnto) após a extraçiío dos quatro primeiros pré-molares e o alinhamento A
restauraçiío definitiva d\1 incisi\·o central com uma coroa deve ser adiada até que o tratamento ortodõntico esteja finalizado

unia coroa escura, tratan1cnto endodôntíco 111alsucedido.
restauração de an1álgan1a por palatino e tuna reconstrução
con1 resina Os tratan1entos con1 restauração definitiva.
con10 coroas ou reconstruções, deven1 se111pre ser reali-
zados após o trata111ento ortodôntico ter sido finalizado. a
fi,n de garantir oclusão e anato111ia adequadas
Extrações Seriadas nos Casos de Api-
nhamento Severo na Dentadura Mista
Quando u111 paciente é diagnosticado con1 u1na 111ú oclusão
de Classe I e unia TOCA severa de 8 a IO 111111 ou n1ais
durante a dentadura 111ista inicial. o ortodontista deve decidi1
se o paciente precisa de extrações dos quatro pré-111olares,
para criar espaço para o alinha111ento adequado dos dentes
re1nanescentes. O adian1ento das extrações dos pré-111olares
até que todos os dentes pen11anentes tenhan1 irron1pido
pode levar a un1 desloca111ento grave dos dentes, que por
sua vez exige tratan1ento orlodôntico prolongado en1 estágio
posterior·1• 10 Uni progra111a de extrações seriadas pode ser
considerado quando várias outras condições estão presen-
tes 11 Se os lábios e incisivos estiveren1 protruldos e os
prin1eiros pré-111olares estivere111 i1Ton1pendo radiografi-
can1ente antes dos caninos e segundos pré-n1olares, os
caninos e os prii11eiros 111olares decíduos poden1 ser re-
n1ovidos para pen11itir 111ais espaço para o alinhan1ento dos
incisivos e tan1bén1 para acelerar a iITupção dos prin1eiros
pré-111olares Assin1 que os prin1eiros pré-111olares tornan1-
se visiveis. eles são extraídos. Isso reserva aos caninos e
segundos pré-111olares que estão irron1pendo u111 co1npri-
1nento adequado de arco. ·1 En1 geral, após un1 progran1a
de extrações seriadas o alinhan1ento dos dentes e1n irrupção
174 Sn;:.,\o li f)fag11(Í\/ÍlO

requer lratan1e11to ortodôntico para estabelecer unu1 oclusão
adequada No entanto. o ten1po total de tratan1cnto é n1i-
niniizado quando o progra111a de extrac;ões seriadas é indi-
cado e adequadan1cnte executado (veja c·ap 18)
Espaçamento Significante
Diagnóstico - O paciente da figura l 3-32A-D tem uma
nuí oclusão de Classe I na dentadura pern1anente, sen1
n1ordida cruzada e con1 espaçan1ento suave no arco infC-
rior Os parân1etros que não cstavan1 norn1ais era111 os
trespasses horizontal e vertical aun1entados e espaçun1cnto
significante no arco superior U,n trespasse horizontal
con1 n1ais de 3 111111 e sobre111ordida profunda são fatores
con1plicadores que fi:tzen1 co111 que o caso exija tratan1ento
ortodôntico con1plexo Unia TDC'A superior de 8 111111 indi-
ca a presença de espaçan1ento excessivo - un1 fator con1pli-
cador. Os dados radiogrúfícos estão dentro dos li1nites nor-
111ais, porque todos os dentes estão presentes e irron1pendo
en1 un1 padrão norn1al O traçado cefUl01nétrico lateral
n1ostra o posicionan1ento nonnal da n1axila e da n1andíbula.
111as con1 !úbios rclativan1ente retruídos en1 relação ao 1nento
proen1inente (veja Fig 13-32E). Ern resun10, esse caso
ten1 os seguintes fatores co1nplicadores: trespasse hori-
zontaL sobre111ordida profunda e cspaçan1ento superior
excessivos U111 resun10 dos dados de acordo con1 os parâ-
111etros diagnósticos é apresentado no quadro 13-13. Esse
caso é un1 exen1plo de 111á oclusão de Classe 1, con1 trespas-
ses horizontal e vertical excessivos e espaçan1ento superior
excessivo, levando à necessidade de tratan1ento ortodôntico
complexo

A B

MP: FH 21
MP: SN 15

Fig 13-32 Espaçamento significante (pré-tratamento) cm um menino aos 16 anos de idade com mú oclusão de
Classe 1. snbrcmordidu prohmda e trespasse horizontal cxccssi\'o Os dados cefalornétricos incluem incisivos supc-
rion:s protruídos . rncnto proeminente e lúbio inferior rctruido
 U111a Ahordagen1 ao Diog11óHico do\ l)[(cre11le\ :\/(/', ()cl11H)e_\ (,\l'ÍTLII.O 13 175

Tratan1ento - En1 uni caso con1 excesso de espaça111ento.
às vezes, é difícil realizar o fechan1ento do espaço e a
retração dos dentes anteriores superiores se111 perda de
ancoragen1 (isto é. os caninos e 1110Iares superiores po-
de1n ser 111ovin1entados para a frente. en1 un1a relação de
Classe II - un1 resultado indesejável) f\lé111 disso. a so-
bren1ordida profunda e a curva de Spce acentuada são
fatores con1plicadores que exigc111 tratan1ento con1plexo
f\n1bos os arcos !Oran1 nivelados e os caninos superiores
frHan1 retraídos Os incisivos fr)J"a111 então unidos e retraí-
dos co1110 u111a unidade. Os elústicos de Classe li entre os
caninos superiores e os pri111ciros n1olares infCriores fo-
n:1111 usados para 111a1Her unia relação de caninos de ('lasse
I durante a retração dos incisivos (Fig. 13-33) Os casos
co1n espaços excessivos precisa111 de contenção prolon-
gada para reduzir a tendência ele recidiva

Quadro 13-1.3. Trata111ento Co1nplexo: Espaçan1ento Severo

Parti111etro Diagná5tieo Re5po'l'f(l E.,1,ara111e11to Se••ero

n. a. a. a !Violares e caninos c1n ('lasse

2 a íVIú oclusfio de C!assl! 1
3 e frcspcisse vertical severo (111ais de 501X,)
4 b Tn~spassc horizontal excessivo (n1ais de 3 111111)
5 d Dt:ntadura pennanente
6 a 1\usência de 111ordida cruzada
7 e Espaça1nento severo (!nais de 6 111111) no arco superior
d Espaça111cnto suave no arco inferior
8 a Radiografia panoni111ica dentro dos li1nites norn1ais
9 a Radiogralia cefr1!0111étrica lateral fora dos lilnitcs nonnais
1() b Caso de trata1ncnto co111plcxo
11 Espaça,ncnto St'."Ycro

Fig. 13~33 Espnçamcnto signilicutivo (pús~tratamctHo) uplis a corrcçfio com aparelhos totais lixos e clüsticos de Classe
li Uma fn:ncctomia ou uma librotomiu :;upracristal rode ser recomendada parn manh.:r ll fechamento do e:-;paço
176 SE<;,\() li /)iag11ás1 ico

Mordida Cruzada Anterior com Perda de
Espaço
Diagnóstico - O paciente da figura 13-34 A-D tem uma
n1á oclusão de Classe I na dentadura pern1anente Os ca-
ninos estão en1 Classe I e os 1nolares. e111bora não seja
visivel nas làtogra!ias. tan1bé111 estão e1n Classe I Os da-
dos adicionais incluen1 trespasse horizontal nonna! e tres-
passe vertical au1nentado. en1 aproxin1adan1ente S(fYc1. O
incisivo lateral superior direilo está en1 1nordida cruzada
A T [)CA indicou a presença de apinha1nento suave. que
deve ser considerado con1 a 1nordida cruzada anterior. O
incisivo lateral superior direito estú por linguaL con1 espa-
ço inadequado. Unia vez que ele não pode ser si111ples-
111ente vestibularizado. esse é uni fUtor co1nplicador Os
dados radiográficos estão dentro dos li111ites nonnais. por-
que todos os dentes estão presentes e irro111pendo e1n un1
padrão nonnal O traçado cefa!o111étrico lateral n1ostra u111a
tendência à posição rctruída da 111axila e da n1andíbu\a,
1nas o ángulo ANB de 2,5" está dentro dos lin1ites norn1ais
(ve.ia Fig \3-.34E). En1 resun10, esse caso ten1 os seguin-
tes lhtores con1plicadores: n1ordida cruzada anterior con1
espaço inadequado para o incisivo lateral Um resu1110 dos
dados de acordo con1 os parfln1etros diagnósticos é apre-
sentado no quadro 13-14 Esse fhtor con1plicaclor leva ao
diagnóstico de 1ná oclusão de Classe I con1 n1ordida cru-
zada anterior e deficiência de espaço
Tratan1ento - As 1nordidas cruzadas anteriores sin1plcs
poden1 ser corrigidas con1 a inclinação do dente afetado
en1 direção ao espaço disponível no arco. Via de regra,
isso é passivei na dentadura 1nista inicial Co111 a irrupção

A
8

Fig. 13-34 iv!on.lida i.:ruzuda anterior i.:om pi.:rda th.: i.:spai;o (pré-tra!ami.:ntn) crn um menino aos 15 anos de idade i.:om
oclusão da C lassi.: 1 Incisivo superior dirdto i.:m m(lrdida cruzada lingual. i.:ujas mi.:dii;ões ccfo!ométrii.:as cst:io tkntro dos
limites normais
 Uniu Abordagen1 ao Diagnóstico da, l)!fi..'1l:11/e'i j\Iás OlhuDes (~\PÍTULO 13 177

dos caninos pern1anentes, é provável que o incisivo e111
n1ordida cruzada fique bloqueado fora do arco Esse caso
111ostra un1 incisivo lateral que irro1npeu por vestibular e
111ais tarde fc)i inclinado para fOra do arco pelo canino su-
perior en1 irrupção. Deve-se criar uni espaço adequado no
arco antes que o incisivo lateral seja vestibu!arizado para
corrigir a n1ordida cruzada. Após a inserção de aparelhos
ortodônticos fixos para alinhar os dentes, tuna 1nola de
secção aberta con1pri111ida fOi usada para criar espaço para
o incisivo lateral. U1na vez que o espaço adequado tornou-
se presente, fOi adaptada a tuna placa oclusal superior con1
111ola digital A placa oclusa! n1anteve a 111ordída aberta,
enquanto a n1ordida cruzada do incisivo lateral era corrigida
A correção da 111ordida cruzada fOi sin1ultanean1ente reali-
zada pelas forças de um fio de nitinol flexível de 0,016 no
lado vestibular e da n1ola digital que e111purrava o dente a
partir do lado linguaL A oclusão no final do trata1nento é
ilustrada na figura 13-35
Mordida Cruzada Posterior Esquelética
Diagnóstico - O paciente da figura 13-36A-B tem uma
relação 111olar e de canino ern ('lasse 1, que leva a uni diag-
nóstico de n1á oclusão de ('lasse I. Os dados adicionais
incluen1 trespasses horizontal e vertical nonnais na denta-
dura pennanente, con1 co111prin1ento adequado e111 an1bos
os arcos. A 111ordida ciuzada está presente nos segn1entos
anterior e posterior do arco. Unia vez que o dente anterior
en1 1nordida cruzada ten1 espaço adequado para que seja
n1ovin1entado vestibulannente, este não é considerado un1
lütor con1plicador. Por outro lado, este paciente te111 tuna
n1ordida cruzada posterior bilateral, co111 desvio ll1ncional
para a direita Isso é diagnosticado pelo desvio da linha
111édia inferior na direção da tnordida cruzada posterior
U1na 111ordida cruzada posterior na dentadura pern1anente,
que envolva vários dentes, requer a expansão da 111axila
U1na 111ordida cruzada esquelética é un1 fator con1plicador

Quadro 13-14, Tratan1cnto Con1plexo: rvlordida Cruzada Anterior co1n Dctíciência de Espaço

Parli111etro Diagnóstico /lesposta 1llortlitl" Cru;.atla .~fnterior c:0111 Dejiciêucia tle Espaço

d. a. a, d
2 a
3 b
4 a
5 d
6 a
7 b
8 a
9 a
10 b Caso de trata111ento co111p!exo
11
Caninos cn1 Classe 1 (111olarcs não observados, n1as estão e1n ('lasse 1)
fVlú oclusão de Classe I
Trespasse vertical n1odcrado (20 a 50(X,)
Trespasse horizontal norn1al
Dentadura pcnnanentc
Ausência de 111ordida cruzada posterior
Apinhan1ento suave ( 1 a 3 111111)
Radiografia panoni1nica dentro dos lünites norn1ais
Radiografia cefülo111étrica lateral dentro dos liinites norn1ais
Mordida cruzada anterior con1 deficiência de espaço

fig. 13~35. Caso tratado de uma mordida cruzada anterior com deficiência de espaço Os resultados pús~tratarncnto
após a recuperação do espaço e a correção da mordida cruzada com upardhos totais lixo~
178 Su:.\o li !JiagnÚ\lico

85
86
A
-1

MP: FN 30
MP: SN 28

rig, 1.3~36 Caso i.:nrn mordida cruzalla posterior csquclêtit:u (pn.!-tratarw:nto) cm uma mcni1w C(lll1 15 anos de
idade :\ c B Fotogratias intrabucais indicam uma rdaçiio de Classe ! com mordida cruz:1da posterior esquelética na
dcnwdurn pcrm:mcntc C. O traçado indica \l.:ndCncia ao prognati:-;mo e ús compcns:u;õcs dcntürias

Quadro 13~15" Tratan1cnto C'ornplcxo: Mordida Cruzada Posterior Esquelética

Patü111etro Diagnóstico Resposta tl-/ordida Cfu;-,atla Posteriol" Esquelética

a. a. a. a f'vlolares e caninos en1 Classe I

a l'vtú oclusão de Classe !
3 a Trespasse vertical nonnal (5 a 201Yt1)
4 a Trespasse horizontal norn1al
5 d Dentadura pennanente
6 d rvtordidas cruzadas anterior e posterior
7 a Con1pri111cnto de arco adequado
8 a Radiogra!ia panorfu11ica dentro dos litnites norn1ais
9 a Radiografia cefülo1nétrica lateral dentro dos li111ites nor111ais
10 b Caso de tratan1ento con1plcxo
11 ivtordida cruzada posterior esquelética

que lhz con1 que esse caso exija trata1ncnto co1nplcxo Os
dados radiogrúficos estão dentro dos li1nitcs nonnais. por-
que todos os dentes estão presentes e irro111pendo en1 uni
padrão norn1a\ O traçado cefillon1étrico 111ostra unia n1an-
dibula prognática, con1 uni ângulo ANB de -1" (veja Fig
13-36('). En1bora o ângulo seja inferior ú 111êdia de 2", ele
ainda está dentro da non11alidade As con1pensações den-
türias para 111ascarar as relações esqueléticas també111 es-
tão presentes Uni rcsun10 dos dados de acordo con1 os
parân1elros diagnósticos é apresentado no quadro 13-15.
O diagnóstico desse caso é tnna 111á oclusão Classe I con1
n1ordidn cruzada posterior esquelética
 (,\l'ÍTU!.O l] 179

l;ig. 1.3-37 llm aparelho de expansão rúpida da maxila ê usado para abrir a sutura
palatina mediana cm pacii.:ntcs com atresia csquclêtica diagnosticada pelo pala-
to alto e estreito assodado a unw mordida cruzada posterior Quando a sutura liJr
aberw. um diastema serú criado temporariamente nu línha mêdia

Fig IJ-38 Fotografias intr:ibucais de um cuso com mordid:1 cruzada posterior esquclêtica apús a sua correção com
o expansor rúpido da ma:dla. scguid(1 por ap:irclh()S lixos e cl.isticns

Tratan1ento - /\ 111ordida cruzada posterior esquelética
deve ser corrigida pela abertura da sutura palatina 1nedia-
na Os aparelhos re,novíveis apenas inc!ina111 dentes. n1as
não abren1 a sutura palatina n1ediana para a expansão
esquelética Os expansores lentos, co1no o quadri-hélicc e
o arco en1 W, são 1nais elicazes e,n inclinar dentes do que
abrir a sutura 11 U1n expansor rápido da 111axila (ERNI) é
uni aparelho rígido que pode abrir a sutura palatina 111edia-
na 13 Un1 ERM fOi usado para realizar a expansão esque-
lética necessária (Fig 13-37) A abertura da sutura é rela-
tiva1nente 111ais ff1cil e a estabilidade é 111ais previsível no
paciente adolescente A figura 13-38 ilustra os resultados
finais En1 adultos. é n1ais dil1cil abrir a sutura e a tendên-
cia à recidiva é 111aior O plano de trata111ento das 1nordidas
cruzadas posteriores esqueléticas e1n adultos pode envolver
a possibilidade de expansào cirurgica ou a !inalização dos
casos en1 n1ordida cruzada A recidiva é con1un1 nos adul-
tos, portanto, a contenção tan1bén1 eleve ser prolongada ~
Irrupção Ectópica
Diagnóstico - O paciente ela figura 13-39 ten1 L1111a n1á
oclusão de c·iasse l. trespasse horizontal nonnal. ausência
de n1ordida cruzada e espaça1nento 111inin10 na dentadtna
pern1anente. O trespasse vertical 111oderadan1ente profun-
do não é considerado un1 lfltor con1plicador 1\ radiografia
panorân1ica n1ostra que os caninos superiores estão irron1-
pendo entre os pré-1nolares (veja Fig 13-390) Essas
transposições dentárias runcionan1 con10 uni fütor con1-
plicador, fazendo con1 que esse caso seja designado con10
un1 caso con1plexo con1 irrupção ect6pica Un1 resun10
cios dados de acordo con1 os parân1etros diagnósticos é
apresentado no quadro 13-16
Tratan1ento - Este exen1plo raro porque os caninos su-
periores irro1npera111 en1 unia posição transposta entre os
pré-n1olares,, foi planejado n1anter os dentes nas suas po-
sições transpostas, con10 nas fotografias pós-trata,nento
(Fig . ! 3-40) Os casos con1 irrupção ectópica freqüen-
tcn1cnlc são tratados 111elhor con1 unia abordagen1 n1ul-
tidisciplinar. coinbinando orlodontia e dentística restaura-
dora. Se a runçào ou a estética forcn1 questões preocu-
pantes no final do trata1nento. será possível adaptar nos
caninos coroas que se assen1elhen1 aos pré-111olares, en-
quanto que as coroas dos pré-111olares transpostos pode1n
ser reanaton1izadas para assen1elhare111-se aos caninos
Dente Impactado
Diagnóstico - O paciente da figura 13-41 A-E tem mola-
res en1 c·1asse L canino esquerdo en1 c·1asse li e canino
direito não-irron1pido (Fig. 13-41 F ), levando a un1 diagnós-
tico de n1á oclusão de Classe lI. Divisão 2, subdivisão
esquerda. A classificação da Divisão 2 fOi detenninada pela
verticalização dos incisivos superiores. ilustrada no traça-
do cefalométrico lateral (veja Fig 13-41G) Os dados adi-
cionais incluen1 trespasse horizontal nonnal e sobre1nordida
111odernda U1n apinhan1ento suave está presente en1 an1-
bos os arcos c·on10 esse paciente ainda está no estágio da
dentadura 111ista linaL tuna análise do espaço 111odificada
180 SE(.AO li !Jiog11(ht il o

A B

e D

Fig . 13-39 Irrupção cctópica (pré-tratamento) cm um menino aos 12 anos de idade com os caninos superiores
irrompendo entre os prJ·molares ..\ radiografia panorúmica mostr:1 a posição dos caninos cm irrupção cctópica Os
caninos dcdduos f()ram extraídos e os primeiros prC-molarcs mcsializados, a fim de manter a posiçüo transposta com
os caninos

Quadro 13~16. Trata111ento Cotnplexo: Irrupção Ectópica

Parti111etro Dillgnústico Resposta lrrupçüo Ectâpica

a, a, a. a l'vtolares e caninos c111 Classe

2 a
3 b
4 a
5 e
6 a
7 d
8 b
9 e
10 b Caso de tratan1cnlo con1p!cxo
11
ivtá oclusão de Classe I
Trespasse vertical 111odcrado (20 a 50(Yo)
Trespassc horizontal norn1al
Dentadura n1ista fin.:11
Ausência de rnordida cruzada
Espaça111ento suave ( 1 a 3 111111)
Irrupção ectópica (caninos entre os pré-1nolarcs)
Radiografia ccfhlornétrica lateral dentro dos lin1ites norrnais
Irrupção cctópica caninos transpostos co111 os pré-1no!arcs
 (j11u1 Aho1llog1.:111 ao /Jiag11áH/lo da.\ DU'ere11te\ kÍlÍ\ OcJusDe_\
Fig, 13-40 lrrupi;ã(1 ectllpica (pús-trawmento) após o alinhamento dos caninos e primeiros prê-molares superiores
transpostos
de Hixon-Oldfather foi utilizada para calcular a TOCA
E,nbora o apinhan1ento anterior pareça 1nais grave. devc-
se le1nbrar que os segundos 111olarcs deciduos são n1aiores
do que os segundos pré-n1olares Portanto, o apinhan1ento
anterior será 1ninin1izado pelo espaço ganho quando os se-
gundos 1nolares decíduos sofrere111 esfüliação
U111a 111ordida cruzada anterior está presente, 111as o
incisivo lateral parece ter espaço adequado para ser vesti-
bularizado Portanto, esse não é considerado u111 fflto1
con1plicador A avaliação da radiografia panonin1ica n1ostra
o canino superior direito impactado (veja Fig 13-41F) O
aco1npanhan1ento de u111 dente hnpactado sen1pre requer
tuna abordagetn 111ultidisciplinar O traçado cefhlon1étrico
lateral 111ostra tuna posição nonna! da n1axila e da n1andibula
O ângulo ANB de 3º está dentro do liinite nonnal (veja Fig
13-410) Um resumo dos dados de acordo com os pa-
râ1nelros diagnósticos é apresentado no quadro ! 3-17 O
G\PÍTU!.0 13 181
fútor co1nplicador desse caso é a presença de un1 canino
in1pactado O diagnóstico é c·Jasse li, Divisão :2, subdivi-
são esquerda. con1 o canino superior direito in1pactado
Tratan1ento - Durante a irrupção dentária a regra é que
os dentes contralaterais irron1pen1 e111 u111 intervalo de seis
1neses. Quando o paciente apresenta un1 atraso superior a
6 n1eses na irrupção de un1 dente contralateral, tuna radio-
grafia periapical ou panoràn1ica deve ser obtida para diag-
nóstico A radiografia pode revelar agenesia do sucessor
pennanente. un1 dente que esteja próxin10 da irrupção ou
uni dente con1 irrupção ectópica . Freqiienten1ente, esses
dentes precisa111 ser cirurgican1entc expostos, colados con1
un1 brackct e depois seren1 tracionados con1 forças orto-
dônticas (Fig 13-42). Os resultados após o tratan1ento
ortodôntico con1plexo são ilustrados na figura 13-43
182 SE<;:Ao li /)iag11<Js1 /lo

A B

e D

E F

81
78
3

58

MP: FH 32
MP: SN 40 5

Fig. 1341 Caso com um denh: impactado (pn.:·-!ratamento) em uma ganita curn 13 an(1.' de idade .\-E 1:01ogralias intrabucais
F, A rndiogralia parwrúrnka mostra a posiçüo do canino imp.it:!ado G Ccfolograrna latem[ da pacíente
 [.:1110 .·lholllogc111 ao !)10_'.f.ll<Í\!lc1; da, [)ifi:1L'llll'\ Alú'i ()(/11.w)e, (~\l'ÍTUl.O 13 183

Quadro 13~17. Tratan1ento Co1nplcxo: Di.:nte Jinpaetado

Pllrâ.111etro Diagnthtil'o Respo.,ta /)ente hupa,tado

a. d b. a i'vlolari.:s c·1assc 1. caníno t:squcrdo Classe li. canino direito ausente

2 e ivlú oclusão de ('lasse ! 1. Divisão 2. Subdivisão
.J b Sobri.:1nordida n1odi.:rada (20 a 50((.·(t)
4 a f rcspassi.: horizontal nonnal
5 e Dentadura n1ista lína!
6 b rvlordida cruzada anterior
7 b Apinh:nnento sua\·c ( l a 3 111111) c111 <.unbas os arcos
8 b Canino superior direito i111pactado
9 a Radiogra!ia ci.:!ü!orn0trica Intera! dentro dos li1nitcs nonnais
10 b C:iso de trata111cnto co111plcxo
11 Dente irnpactado

Fig. 13-41 O dl'n!L· illlpal'tado foi L'xposto cirurgicamcnte; elústkos foram usados
para 11\(n irncntar o dcntc do p.ilato L'lll dirL'~fío ao arco dl'ntúrio

Fig. 13-43 Caso com dL'ntL' impal'.tado 1:01ngrnlius intrahucais do linal (lo tratamento após o tnicionamcnto do
dcntL' irnpad.ido em (!írl'~Üo ;10 arn1 (lcntúrio
184 Su;,\o li !)iug11()\/hu
RESUMO
Este capitulo concentrou-se cn1 unu1 série de parü111ctros
diagnósticos projetados para sin1plificar e padronizar a
avaliação de t1111a 111á oclusão para que o ortodontista che-
gue e111 un1 diagnóstico adequado. As in!órn1ações espe-
cíficas sobre os difCrentcs parú1netros t~jucla111 a distinguir
siste111atican1ente os casos que n1ercccn1 uni trata111ento
ortodôntico si111pliticado daqueles que cxige111 unia abor-
dagcn1 111ais con1plcxa Os dif'ercntes parún1etros diagnós-
ticos listados tên1 co1110 finalidade :.~judar o clinico a anali-
sar a nuí oclusão e a detenninar se o tratan1cnto pode ser
realizado pelo clínico geral ou se é necessário o cncan1i-
nha111cnto a uni ortodontista c·on10 resultado. o tratan1cn-
to das dilCrentcs ,nús oclusões é detenninado pelo conhe-
ci1ncnto e pela experiência do clínico O fhtor n1ais iinpor-
tante no tratan1ento das 1nás oclusõcs é un1 diagnóstico
adequado Os diversos fütores con1plicadores dos pani-
111etros diagnósticos :.~juda111 o clinico a distinguir os casos
que precisa111 de tratan1ento si111pliJicado daqueles que exi-
gen1 u111 trata111ento con1plexo. U1n conheci1nento an1p!o
das opções terapêuticas é neccssório para adequar o plano
de tratan1ento a cada paciente
REFERÊNCIAS
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cephalometrics: the first fifty ycars, A11gfr Orlhod
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11 Moskcn.vitz E: Serial extractions in orthodontic therapy: a
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12 Bel! RA: A revie,v of maxillary expansion on relation to rate
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1.3 Oishara SE, Staley RN: Maxillary expansion: clinicai
implications, Am / Orthod De11tofncinl Ort/10p 91:3-14, 1987
LEITURAS RECOMENDADAS
Angle El-I: Trcnt111e11f of nialoccl11sio11 of file tccth nnd frac-
turcs cf fite ninxillae, A11gfe·s sysfe111, ed 6, Philadelphia,
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2 Brickbauer GP: Preventive and interceptive orthodon~
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1988
3 Graber TM, Vanarsdall RL: Orthadontics: curn'tlf prilui~
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4 Hicks EP: Slo\v maxillary expansion: a clinicai study of
the skeletal vs dental response to 101,v magnitude force,
Am / Ort/1od 73:121-141, 1978
5 Krebs AA: Expansion of the midpalatal suture studied
by means of metallic implants, Eur Orthod Soe Rcp
34:163-171, 1958
eção Ili
 Capítulo 14
Aparelhos Ortoclônticos Fixos
Eclgewise e Técnicas ele Colagem
Pramod K. Sinha e Ram S. Nanda
TERMOS-CHAVE
sistema de bracket Edgewise aparelhos Edgewise
aparelho Straight wire bandas pré-formadas
aparelho pré-ajustado
A ortodontia passou por un1 processo evolutivo até che-
gar aos aluais siste1nas de brackets utilizados na prútica
clínica E111 1928, o Dr. Angle 1 criou o aparelho Edge\vise.
que serviu de base para os subseqüentes sistcn1as de
brackets E,dgewisc
Outro siste,na popular desenvolvido na década de 20
pelo Dr. P R Begg !Oi tuna 111odif1cação do aparelho arco
em cinta criado por Angle (Fig 14-1)' O Dr Begg foi
aluno da escola de Angle, onde aprendeu a usar o aparelho
Personalidades Históricas da Ortodontia
Dr. Edward Anglc
O Dr Ed,vard Angle é considerado o pai da Ortodontia 1110-
dcrna As suas contribuições para esta especialidade, entre
1800 e sua 111ortc e,n 1930, aos 75 anos de idade. são n1uít,1s
e inc\ucn1 o dcscnvolvi1ncnto do aparelho Edge\\'isc. a elas-
sil'icação da 1naloclusão de Angle e a escola Angle para
fonnar especialistas ( 1900)
Dr:. P. R. Bcgg
E1n 111eados da década de 50, o Dr P R Begg. u1n ortodontisla
australiano. adotou a técnicn do fio leve para o trata111ento
de diversas 1naloclusões A técnica é baseada na aplic<1ção
186
separadores colagem indireta
colagen1 direta
arco en1 cinta Ao retornar para a Austrâlia, ele 1nodi!Icou
o aparelho e criou o siste1na de Begg
Por 111uitos anos. os ortodontistas uti!izara1n o apare-
lho Edge,vise convencional e de Begg con1 grande suces-
so Durante esse período. os profissionais fizerarn suas
próprias 111odificações nos aparelhos. criando caracterís-
ticas próprias. Finahncnte. o Dr La,vrence Andre\v de-
senvolveu os aparelhos Straight \Vire totahnente progra-
n1aclos, cujo conceito tornou-se disponivel con1crcia!111ente
de força di ICrcncial e no uso dos aparelhos de pino e tubo
para n1over os dentes
Drº Lurry t\ndre\\'S
No início da década de 70. o Dr Larry AndrC\VS criou o
aparelho Straight \Vir·e, baseado nos seus conceitos de
oclusão nonna] Ele incorporou os detalhes da posição
rinal do dente nos acessórios ortodõnticos, a fi 111 de
n1ini111izar ,1 necessidade do profissional inserir as dobras
nos arcos de nivcla111cnto Diversas 1nodificayõcs na
angulação e no torque forain introduzidas 1nais tarde, co111
base e1n seus conceitos
 .·111011.://10.\ ( h 1ucl1J/uh u, Fi.ro\ Edge\\ i\1.: e TélllÍlO.\ cl!: ( olage111
O Dr ;\ndre\\'S pesquisou para quantificar a inclina-
ção (1nesial ou distal). degrau (inset. ol'!:set ou vertical) e
torque (vestibular ou lingual) para cada dente (Quadro 14-
1) ·' Os resultados lóran1 incorporados na conrecção dos
aparelhos Straight \\·ire () ohjeti\·o era incorporar as posi-
ções ele cada dente no aparelho, 111inin1izando n necessida-
de de dobra no fio . No entanto, existe111 variações indivi-
duais na relação basal. no ta111anho e fonnato do dente
Portanto. as dobras e os ajustes indi\·iduais no fio ainda
são ncccssúrios para idealizar a posição dos dentes nos
estágios finais. a 1'1111 de tratar cada caso de 111aneira
otin1izada Os brackets que con1binan1 canaletas Edge\vise
e Begg tan1bé111 estão disponíveis Esse sistcn1a tnodifiea-
do é unia tentativa de coinbinar a n1ecânica dos dois di fC-
Quadro 14-L 1\s Seis Cha\'cs da ()clusfio Nonnal
Relação 1110\ar
2 Inclinação da coroa
3 Torquc da coroa
4 ;\usência de rotaçllcs
5 ;\usência ele espaços
6 Curva de Spcc
'--------------~----------~
Figura 14-1 O apardhn de Ih:gg
(~\l'ÍTLILO 14 187
rentes sistetnas. ·1 ~ Na prútica ortodôntica conten1pon.1nea.
o aparelho Edgc\vise pré-ajustado é o 111ais popu!a1 entre
os ortodontistas (,
APARELHOS ORTODÔNTICOS
PRÉ·AJUST ADOS VERSUS SISTEMAS
CONVENCIONAIS EDGEWISE
O aparelho pré-ajustado !Oi pr~jetado para obter resulta-
dos ortodônticos de alta qualidade co1n poucas dobras no
fio e 1necânica si111plilicacla No entanto, as variações indi-
viduais nas relações esqueléticas e dentárias e no tecido
1nole. assiin con10 na 1norfologia dentária, deven1 ser con-
sideradas no tratan1ento de cada caso. Portanto. o pré-
ajuste incorporado no aparelho serve co1110 tuna n1édia, a
partir da qual as variações precisan1 ser !Citas para ideali-
zar a posição dos dentes na 111aioria dos pacientes orto-
dônticos
E111bora os aparelhos pré-.:~justados tenhan1 certas van-
tagens ein relação ao sistc1na convencional Edge\vise (Qua-
dro 14-2 ). algunu1s desvantagens tornaran1-sc aparentes
no uso inicial desses aparelhos O quadro 14-3 apresenta
un1 rL:sun10 das clif'erenças entre esses dois sisten1as. du-
rante os vários estágios do tratan1ento
Prescrições do Aparelho Pré-ajustado
f\s angulações dos brackets nos clif'erentes planos do es-
paço forain estabelecidas para posicionar os cientes ade-
quadan1ente, sen1 n1uita dobra no fio ('onseqüente1nente.
utiliza-se o tenno aparelho Straig!,t 1Vire ou pré-qjustaclo
No entanto, a experiência clínica de1nonstrou que as varia-
ções anatôn1icas individuais e os diferentes tipos de 1ná
oclusão freqüenten1cnte requere111 ajustes adicionais nos
fios. a lin1 ele posicionar adequada,ncnte os dentes
A prescrição de ajustes incorporados nos acessórios,
sugeridos pelos fbbricantcs e ortodontistas, baseia-se nas
prelCrências individuais cios profissionais Portanto, exis-
ten1 n1uitas variações no 111ercaclo Exe1nplos de duas pres-
crições con1uns de brackcts são apresentados na tabela
14-1
MATERIAIS USADOS PARA
CONFECCIONAR OS BRACKETS
ORTODÔNTICOS
Os aparelhos ortodônticos são ftibricados a partir de três
tipos ele 111ateriais: n1etal, plástico e cen.1111ica
Brackets Metálicos Modernos
Os brackets de n1etal. feitos de aço inoxidável, são os n1ais
con1un1entc utilizados na prútica ortodôntica. 6 n1as a cor
188 51:y\o li! Apa, e/110\
Quadro 14-2. Design do 1\parc!ho
O .:1parclho pré-ajustado é projetado para proporcionar as
seguintes caractcristicas:
C011/1'0/e ro1ac-io110/: o conlrolc rotacional é fórnccido
pela canaleta dupla (veja Fig 14-2) dos aparelhos
111odcrnos ou pela incorporação de hraços rotacionais
cn1 Lllll sistcn1a de bl'ackct de canaleta unica (veja Fig
14-3)
2 CúJJtro/e lun i:ontal: as varinçõcs na espessura relativa
da base do brarkct tórnecc o n1ovin1c11to corretivo para
as espessuras variadas dos dentes e, portanto. alinha
os dentes no plano horizontal do espaço Siste111as <li-
!'crt.!ntcs de brackets não dcvcn1 ser usados no 1nes1110
paciente, por causa desta característica Nos brackcts
Edgc\visc originais. as dobras no !io era1n necessárias
para realizar esses rnovi1nentos O aparelho pré-ajusta-
do não e!i111ina totalinente essa exigência. por causa
dns variações individuais no ta1nanho e 111orfologia do
dente
3 c·o11110/e 1·e11/lal: o aparelho fornece o controle no
plano venical do espaço
4 ('o11110/e da i11c/inaçlio 111e\iodi\lal:,1 cani:1leta Edge-
\Visc I.! angulada e111 relação ú base do bracket para !'or-
Quadro 14-3. Direrenças entre os Siste111as Pré-Ajustado e Edge\vise Convcnciorn:il
Estágios Iniciais
Durante os estágios iniciais do trata1nento. os profissio-
nais relatavan1 que a perda de ancoragen1 era n1aior con1 o
uso dos novos aparelhos pré-ajustados Isso ocorria por
causa da inclinação acentuada dos dentes anteriores du-
rante os estágios iniciais Na tentativa de controlar a anco-
ragen1. siste1nas de fórça adequados deven1 ser usados
nos estágios iniciais U111 planej,uncnto da ancoragetn ne-
cessária cn1 cada caso é essencial e precisa ser aplicada
nos estágios iniciais
Estágios lntern1cdiúrios
Durante os estúgios intennediários do trata111enlo. a ênlü-
sc lücada no controle da ancorage111 dos aparelhos pré-
ajustados ta1nbén1 ajuda no controle e na correção do tres-
passe vertical Alén1 disso. o nivclan1ento dos brackcts
ncccr u111 111ovi111cnto adequado de inclinação 111c-
siodistal para cada dente
5 Co111ro/e do Iorque: canaleta Edge\vise é angulada no
plano vestibulolingual do espaço. a fin1 de fornecer 1110-
vin1entos adequados da raiz e da coroa, no processo de
,1linha111ento do dente
6 (Jutra\ carac1e1is1ica\: Várias n1odificações foran1 ICitas
no design do aparelho para acon1odar caracteristicas
desejáveis Essas ca1acteristicas nfio l"onun incorpora-
das e111 todos os aparelhos
Unia delas é uni sisten1a de auto-an1arração, no qual
uni clipe fOi incorporado no design do bracket para pren-
der o fio (veja f;ig 14-4) Este 111ode!o din1inui a fricção
durante a 1necfinica de desliza111ento e. portanto. ten1 o
potencial de pennitir que forças 111uis leves n1ova111 os
dentes ()utra característica que te111 o potencial de
reduzir a fricção é incorporada en1 aparelhos que penni-
te1n 1nodi ficações no tnétodo de arnarração ( veja Fig
14-5) Isso é conseguido pela eli1ninação da pressão dc
a1narração do tio. pennitindo uina 1nec.inica de desliza-
111ento 111ais suave
1\ adiçfio de un1 entalhe vertical no bracket Edge-
\Vise é outra tnodilícação que aurnenta a versatilidade
do sisten1a de l()n;a que pode ser aplicado
durante os estúgios iniciais pern1ite o uso de n1ecfinica de
deslizan1ento para fechar os espaços Por outro lado. no
sisten1a convencional Edge\vise. se a inclinação ou o torquc
estiver colocado no lío. pode dificultar urna 111ecânica de
des!iza111ento eficaz
Est:.ígios Finais
O principal beneticio do aparelho pré-ajustado é evidente
nos estúgios finais do trata111ento A posição correta do
brackct é essencial para se desfrutar das vantagens do pré-
í~juste na finalização Unia vez que a posição de cada dente
é definida durante os estágios iniciais, apenas itjustes 11lÍ-
nin1os são exigidos na n1aioria dos casos para idealizar as
posições dos dentes. Portanto. após os estágios intern1e-
diários, a intcrcuspidação é gera!inente o unico passo ne-
cessário
 Aparelhos O, 1odô11fh.'O"\ Fixo.\ EdgeH'Í\e e Il!c11ica\ de Cúlage111 (~\l'ÍTLILO 14 189

Iabcla 14-L Prescrições c1n Graus para os Dois Aparelhos Conuuncnte Usados

Straighl IVire (]1 igi11a/ Ro1h

Inclinação Torque Inclinação Torquc

Dentes Superiores
Incisivos centrais 5,0 7.0 5,0 12.0
Incisivos laterais 9,0 3.0 9,0 8,0
Caninos 11.0 -7.0* 13,0 ··2.0
Pré-111olares 2,0 -7,0* 0,0 -7.0*
!'violares 5.0 -9,0* 0,0 -14,0*

Dentes Inferiores
Incisivos centrais 2.0 -1.0* 2,0 -1.0*
Incisivos laterais 2.0 ·· 1.0* 2.0 -1.0*
Caninos 5.0 11.0* 7,0 .. J 1.0*
Prin1ciros pré-1110\arcs 2.0 --17,0* -1,0' -17.0*
Segundos pré-111olarcs 2,0 -22,0* -1,0' -22.0*
Prirneiros niolares 2.0 -30.0* -1.0' ..30.0*
Segundos 111olares 2,0 -30,0* -1,0' -30.0*

*O wrque negutivo refere-se ao movimento pretendido das raízes dos dentes cm din:ç:in vestibular
'A inclin:iç:io negativa refere-se ü inclinaç:io da corou para distal

do n1ctal e a sua visibilidade pode1n ser objeções para al-
guns pacientes adultos (Figs 14-2 a 14-5) Os fabricantes
tentara1n reduzir o tan1anho dos brackets, e conseqüente-
111cnte a sua visibilidade replanejando o design do apare-
lho. Outra novidade relativan1entc recente é o bracket fei-
to de titânio O bracket de titânio ten1 o potencial de f'tlncio-
nar ben1 nos pacientes que tê111 hipersensibilidade ao ni-
quei, presente nos brackets de n1etal tradicionais 7
A outra variação é un1 bracket de aço inoxidável re-
vestido por unia n1icrocan1ada de nitrato de zircónio, que
lhe confere unia coloração dourada (Fig. 14-6) Junto con1
esse bracket. existen1 fios dourados para con1plen1entar a
cor
Aparelhos Ortodônticos Estéticos
Metal - Os aparelhos ortodônticos linguais fOrarn criados
na década de 70 para superar a desvantagcn1 estética dos
aparelhos convencionais por vestibulaL Estes aparelhos
introduziran1 novos desafios para os ortodontistas e os
pacientes. Os ortodontistas observaran1 que a prática diá-
ria con1 esses aparelhos era 111ais den1orada e exigia des-
treza diferente. O n1otivo 111ais provável dessa dificuldade
é que a instalação lingual dos brackets ortodônticos in1-
possibilita a visualização direta. Alérn disso, os resultados
adquiridos corn o tratan1ento era1n freqüenternente 111enos
desejáveis, quando con1parados con1 aqueles obtidos co111
o uso de aparelhos convencionais O desconforto cio pacien-
te tan1bén1 aun1c11ta significativan1cntc. por causa da cons-
tante irritação da língua A popularidade dos aparelhos lin-
guais nos EU1\ ten1 declinado con1 o passar dos anos 1'
Brackets de Plástico - Os brackets plásticos colados
dirctan1ente ao esn1alte eran1 feitos inicialn1ente de po-
Iicarbonato e pó de moldagem de plástico (Plexiglas) '''
Os brackcts Plcxiglas não duravan1 rnuito por causa da
sua descoloração. fragilidade e quebra sob tensão 10 ·1J Alén1
disso, grande parte da energia do fio era gasta na distorção
dos brackets. por causa da integridade rui111 da canaleta e,
portanto. as forças não eran1 transn1itidas ao dente 1•1• 11•
Recenten1cnte. ocorreran1 vários aperfciçoan1entos para
refürçar os brackets plúslicos, co1no as canaletas de aço
inoxidüvcl (Fig 14- 7) e os reforços de 111aterial cerânlico
( ! 5 a 30cYti). O refürço da canaleta 1netálica para os brackets
plásticos parece reforçar adequadnn1ente a n1atriz, de for-
n1a que o torque pode ser aplicado na 1nesn1a intensidade
que nos brackets n1ctálicos_ 17 Foi den1onstrado que os
brack.ets de con1pósito reforçado por cerân1ica, se111
canaleta de n1etal. tên1 características de fricção conside-
raveln1ente baixas, con1parados con1 os brackets de cenl-
111ica e de 111ctal 18 Conscqüenten1ente. os recén1-introdu-
zidos brackets plásticos refürçados por cerâ1nica são ade-
quados para o uso clínico, porque tên1 cores estáveis, tê1n
111enos fi'icção 1·~ e possuen1 integridade estrutural necessá-
ria para transn1itir !Orças ortodônticas sen1 distorções . n
190 SE(;\0 Ili Apa1 e!ho\

Fig. 14-2 Brackct duplo mostrando urn dc;;ign mntkrno de canukta Fig 14-3 Brnckct simples. com braços rolllcionais (Cortesia da Unítck
dupla (Cortesia da Unitck Corporation/Ji\l. ivh1nrovia Cali!()rnia) Corporation/JÍ\1. ;\!onrovia. Califórnia l

Fig. 14-4 Brackct de auto-amarração. no qual um clipc !i1i incorporado fig. 14-5 Um design de bnu:kct qw: ptrmitc modificações no méwdo
uo design para prcndt:r o 110 (Cortesia da Amt:ricun Orthodontics, de amarrnçilo (Cortc:iia da G:\C lntcrnationul ltK, lslip, NY)
Shcboyg:rn. \Vl )

fig. 14-6. Outra variação de hrackct mct.\lico C o m;o inoxidúvcl rc\·cs- Fig 14-7. Brackct pl.ísticn com canaleta cm aço inoxidúvcl (De Sinha
tido por uma microcamada de nitrato de zircónio para conferir umn PK Nanda RS: Denl Cliu North Am 41:89-109 1997)
colorução dourada (Cortesia da Unitck Corporation/31\I. i\·lonrovia
Cnli!õrnia )
 .·/1)(11·€..iho, ()rtodôntho\ Fixo\ Et~',Jl'\1 Í\l' e Tl-'lllha\ du (olage111
Brackets Cerâmicos - Durante a década passada, os
brackets de cerân1ica se transforn1an.1111 na alternativa es-
tética aos brackets de plústico Os 11u1teriais cen.i111icos
1110110 e po!icristalinos. usados na confecção desses
brackets. pen11iten1 tuna excelente fídelidade de cores e
resistência às 1nanchas. No entanto. os clinicos pode111
ficar inibidos para usar os brackets cerân1icos por causa
da sua relatada tendência ús fraturas e. o n1ais in1portante.
da sua tendência de dani!icar o esn1alte durante a sua re-
111oção l'I-~~ Os fübricantes desses brackcts tentaran1 111c-
lhorar suas caracteristicas para fhci!itar a ren1oção ~·no Es-
sas n1udanças incluíran1 troca do n1ccanis1110 de retenção
puran1ente quí111ica. da união de resina con1 a base do
bracket. por un1 n1odo de união tota!n1ente 111ecànico. no
caso do bracket policristalino 1' 1·~~
Os estudos revelan.1111 que a ren1oçào co1n as pinças
de bordas cortantes aplica rorça bilateral na interlhce entre
a base do bracket e o adesivo. sendo o 1nétodo 111ais eficaz
de ren1oção para os brackets ortoclônticos 111ono e poli-
cristalinos JI-D Portanto. as fürças aplicadas na interJ~1ce.
e não no brackct proprian1ente dito, pode1n in1pedir a que-
bra durante a sua ren1oção Os brackets colados por téc-
nicas indiretas. que crian1 tuna can1ada intennediária de
resina, facilitan1 a desunião na interfhce für111ada entre essa
can1ada intern1ediária e a resina. 31 • 3 ·1
Os brackets de cen.in1ica pode111 fraturar durante os
111ovin1entos dt: torção ou inclinação_.'·1·' 11 causan1 abrasão
Fig. 1..J-8 D1:1·ig11 de braeki.::t eerút11ic(1, mostrando uma linha \'Crtical
i.:oloi.:ada na base do aparelho. parn facilitar a remoção nu a desunião
(Cortesia da Unitek Corporation/Ji\l ivlonro\'ia Califórnia )
A B
fig 1-1~9 A. ,\lastik de scparaçfüi nas pontas da pinçu ser.iradora B. Alastik separador alongado na ponta d:i pinça
separadora C . ,\l;1stik separador eo](1eado entre os dentes previamente ú adartaçào das bandas
(l\l'ÍTULO 14 191
dos dentes antagonistas e tê111 resistência 1naior à fricção
na 111ecânica de deslizan1ento. con1parados co111 os brackets
plósticos e 111etálicos. -17•·1~ Os brackets cerân1icos tê111 li111i-
tações e recon1cnda-se cuidado no seu uso Eles não de-
vcn1 ser colado nos dentes con1 fraturas ou sinais de de-
feitos fisicos
O novo desenho do bracket cerâ1nico é baseado no
desenho do bracket plástico reforçado por metal Esse sis-
te1na incorpora unia canaleta de 111etal no bracket cerân1ico,
reduzindo a fricção aos níveis experin1entados pelo bracket
de aço inoxidável Outra caracteristica desse aparelho é a
fricilidade de desunião através de tuna linha traçada na ver-
tical. na base do bracket (Fig 14-8) 43
USO DAS BANDAS NA PRÁTICA
ORTODÔNTICA CONTEMPORÂNEA
Os aparelhos Edgc,visc originais envolvian1 a bandage1n
de todos os dentes Essas bandas eran1 confeccionadas
para cada paciente. Portanto, elas eran1 preparadas pela
tira de aço ajustada ao redor do dente e depois os brackets
en.1111 soldados às bandas Era necessária tuna consulta
bastante longa. a lin1 de confeccionar as bandas e ci,nen-
tar o aparelho en1 seu lugar A introdução das bandas pré-
lorn1adas n1udou significativan1ente esse procedin1ento
As bandas pré-fünnadas estão disponiveis e111 diversos
tan1anhos e segue111 a anato111ia n1édia de cada tipo de den-
te f\s variações 111ini1nas nos dentes requeretn a adapta-
ção da banda pelo clínico para garantir un1 encaixe ade-
quado
O desenvolvin1ento do procedin1ento de colagen1 re-
volucionou o uso do aparelho ortodôntico fixo, Alguns
clínicos colan1 exclusiva1nente todos os dentes, incluindo
os 1nolares No entanto, o uso de bandas nos 1nolares é
u1n procedi111ento con1un1 na prática cllnica Antes da ins-
talação da banda, uni espaço é criado para pennitir a adap-
tação e a ciinentação da banda con1 separadores, que são
inseridos entre os dentes (Fig 14-9). Os separadores co-
n1un1ente usados são feitos de 111aterial elaston1érico e são
e
192 SE<;,\o Ili Apure/hcH
A B
Fig. t-1-10 A, ivlolus separadoras de mcwl presas na pinça hcmostútica B. Separadores de metal colocados entre os
dcnh.:s antes da bandagem
A B
Fig, 14-11 A, fuho triplo para soldagem B, O tubo palatino p.ira
aduptaçüo da barra trnnspa!atinu deve ser soldado no lado pn!atino das
bandas molares. (Cortesia da Amcrican Orthodontics Shcboygnn, \\11 )
inseridos con1 a ajuda de un1 instrun1ento que estica o
alastik, pennitindo a passagen1 do separador entre os pon-
tos de contato dos dentes adjacentes. Pedaços de fio den-
tal tan1bé111 poden1 ser usados para aplicar esse separador
O outro tipo de separador é unia 111ola fCita de aço inoxidá-
vel. que pode ser aplicada co111 tuna pinça tipo hen1ostática
(Fig. 14-10) O separador é colocado entre os dentes de
rnaneira que as extren1idades da 1nola fique,n aci,na e abai-
xo do ponto de contato entre os dois dentes
Seleção da Banda
As bandas orlodônticas são !Citas exclusiva1nente de aço
inoxidável.. Os acessórios vestibulares sobre as bandas
n1olares varia111 de acordo con1 o 11ún1ero de tubos e gan-
chos incorporados no design . Os tubos poden1 ser si1n-
ples, duplos ou triplos (Fig. 14-11 A), dependendo da filo-
sofia do ortodontista e das exigências do caso. Diversos
fig. l-t-12 Tamanhos das bandas dc:,critos nas supcrficic5 mc:,iai:,, com
um aparelho a la:,cr
acessórios linguais tan1bén1 estão disponíveis e poden1 ser
pré-selecionados pelo profissional (veja Fig 14-1 IB). Esses
acessórios são en1 geral adaptados separadarnente e depois
soldados às bandas pré-forn1adas. Os tan1anhos das ban-
das são descritos na superficie 111esial de cada banda, con1
um aparelho a laser (Fig 14-12 e Quadro 14-4). A instala-
ção adequada de t11na banda é ilustrada na figura 14-13
Cimentação da Banda
Di!Crcntes tipos de cin1entos são utilizados para cin1entar
as bandas selecionadas (Quadro 14-5) O n1aterial ,nais
con1un1ente utilizado na prática conten1porânea é uni tipo
de cin1ento de ionôn1ero de vidro. Esses cin1entos poden1
ou não ter t1111a base de resina e pode111 ou não exigir
fütoativação leve para polin1erização. Unia das vantagens
do ci111ento de ionôn1ero de vidro é a liberação constante
de Jlüor para n1inin1izar a descalcificação
 :lpartlho\ ()1un/ô11tico\ Firo\ Edge11iw! e Técnica\ de ('olage111 (~\l'iTIILO 14 193

Quadro 14-4. Seqüência Para a Seleção do Tamanho da Banda

Os n1odelos do paciente poden1 ser usados para decidir
o ta111anho aproxi1nado da banda para cada dente Alérn
disso. a observação da anato1nia do dente nos 1node-
los e a presença de restaurações detenninan1 us varia-
ções da norn1a e a necessidade de ajustes adicionais
Exe111plos de outras variações inclucn1 cuspides extras
e coroas afuniladas
2 O procediinento de adaptação é iniciado peh1 seleção
de un1 tan1anho que possa parecer nu1ior do que aquele
que se encaixaria no dente Esse 1nétodo irnpede n
distorção dispendiosa das bandas
3 As bandas inferiores são encaixadas inicia!n1ente pela
aplicação de pressão digital. apenas para assentar os
lados n1esia[ e distal (veja Fig 14-13A) Uni assentador
ou un1 calcador de banda é usado para assentar 111ais as
bandas nos lados 111esial e distal (veja Fig 14-13 B). Un1.1
vez que dois terços da banda já estejan1 assentados,
co1no 111ostra a figura l4-!3C, o paciente deve aplicar a
força através da pressão e1n u1n n1ordedor, para assen~
tara banda nos lados vestibular e lingual (veja Fig 14-
! 30) O encaixe das bandas superiores e inferiores se-
gue passos idênticos. A direrença da adaptação das
bandas nos dentes inferiores e superiores é que a pres-
são final de asscnta1nento deve ser aplicada no !ado
vestibular do dente no caso da banda in!Crior e no lado
palatino. no caso da superior
4 Un1a estrela de Boone pode ser usada para detern1inar a
altura correta dos acessórios vestibulares
5 1\s bandas deven1 se encaixar de fünna que todas as
cúspides do dente estejan1 igualn1cnte visiveis, as rnar-
gens da banda estejan1 in1ediata111ente abaixo da crista
1narginal e aci1na dos pontos de contato. e o entalhe
vestibular esteja acurada111ente posicionado, nos sen-
tidos n1esiodistal e oclusogengival (veja Fig. 14-13E)
1\s 111argens oclusais abertas cleve111 ser brunidas na
direção do dente, utilizando-se un1 calcador de banda
para 1nc!horar a adaptação e eliininar os acun1ulos ele
placa

e D E
Fig 1..J-13 A. O procedimento da adaplaçüo du banda inicia-se pela inserçüo da banda no dente e a aplit:uçüo de pressüo
digital. para assentá~la B Um cakador (lll assentador de handa pode ser usado para assentar um pouco mais a banda
nos lados mcsia[ e distal C . Dois terços da b:mda podem ser assentados dessa forma, utilizando-se o assentador D.
Um mordedor é usado para assentar a banda cm sua posição !inul E. Todas as cúspidcs dos dentes bandados são
i!!uulmente \'isivcis as nmr!!ens da banda estilo imediatamente abai.\o da crista marginal e adma dos pontos de
c:nltato e o entalhe vestibular cst;i posicionado 1:orrctamcntc nos pl:mos mcsiodistal e oelusogcngival
194 Su,:Ao Ili ..lpa1 e/110.,
Quadro 14-5. Os Três Passos da Citncntação da Banda
;\ cera preenche os tubos antes da colocação do
cin1cnto para in1pcdir o cntupitnento dos tubos e aces~
sórios Os dentes que receberão as bandas são iso-
lndos
2 1\ supcrficic oc!usa! das bandas selecionadas é co-
berta para prl!nder o ci,ncnto., U111a cspútula C usada
para levá-lo <llé as bandas Urna can1.ida unifürn1e é
aplicada ao redor da parte interna da banda
3 A banda é colocada no dente e posicionada por pres-
são digital. Un1 111orckdor de banda é necessário para
o asscntan1ento !inal O excesso de ci1ncnto é ren10-
vido da superfície oc!usal O ci111ento é l'otopoli-
n1crizado ou. então. espera-se u111 tc111po de secagen1.
antes da rcnuição do isolan1cnto
COLAGEM ORTODÔNTICA
Mecanismo Básico de Colagem dos Dentes
En1 Odontologia. colagen1 é un1 tenno convencionahnente
usado para descrever a união do bracket con1 a superficie
do es111alte, utilizando-se resinas As !Orças 11sicas e quí-
111icas cun1prcn1 un1a função no processo: no entanto, o
en1brican1ento n1ecànico do agente de união, 11111 po!í111ero
de baixa viscosidade. con1 a supertlcie do esn1alle é o prin-
cipal 111ecanis1110 da união entre o esn1alte e o adesivo. ·1•1••17
A colage111 dos brackets ortodônticos ao es111alte pode
ser classificada en1 técnica direta ou indireta, con1 base no
111étodo en1pregado
lndependente,nente da técnica usada. o n1ecanisn10
básico da colagen1 é igual e envolve a profilaxia. o condi-
cionan1ento do esnu1lte e a união do bracket con1 a super-
ficie do esn1alte
Profilaxia - Foi demonstrado que a profilaxia do es-
111alte antes do condicionan1ento resulta en1 tuna fürça de
união 111áxin1a. 48 Esse procedin1ento ren,ove a película.
acentua as irregularidades presentes no esn1alte natural e
garante o un1edcciinento da superficie do esn1alte pelo áci-
do .i,, Recon1enda-se a profilaxia con1 taça de borracha e
pedra-po111es de granulação 1nédia con1 água, e111 unia peça
de 111ão en1 baixa rotação 511 A profilaxia deve ser feita an-
tes da inserção dos af'astadores e sugadores, pennitindo
assi111 que o paciente enxágüe a boca após o procedin1en-
to
Preparo da Superfície do Esmalte
Í.\olc1111e11to e C'ontrole da U111iclade A supcrficie prepara-
da do esn1alte requer isolan1ento adequado e controle da
unlidade para que a colagcn1 seja ben1-sucedida. É in1por-
tante que a contan1inação da superfície por u1nidade ou
saliva seja in1pedida (Fig 14-14), utilizando-se af'astadores
Jqj.!, 1.t-1.t Dispositi\os us,idos p;lra o ist!larnenw dura!Hi: a i:nlagem do
brackel (Di: Sinha PK. Nanda RS: Bo11di11!! in clinit:al orthodnntit:s Em
1-\;irdin Jr [ ed ]: L for/.: .1 ( li11iulÍ d~·11/h11:1. \ t~I 2 .. St Louis 1998 i\ lo~by I
de bochecha e uni rolete oclusal de plústico para abrir a
n1ordida e a/listar a lingua
c·o11clicio11a111e11to cio E"11a/re i\pos o isola1nento adequa-
do e o controle da un1icladc cotn sugador de saliva (veja
Fig 14-1-4). o dente ou grupo de cientes que serão condi-
cionados são secos, utilizando-se tuna lêJnte de ar livre ele
óleo e unlldade O agente de conclicionan1ento é geralinen-
te o ácido ft1sl'órico não-ta111ponado a 35()/(1. que pode ser
encontrado na lünna de gel ou líquido 51 Os autores prclC-
rcn1 o uso de uin gel en1balaclo en1 111na seringa A vanta-
gen1 do gel é que a aplica~ão desse agente pode ser con-
trolada. enquanto o condicionador liquido ten1 a tend(!ncia
se dissen1inar alé1n da úrea a ser colada O ten1po de con-
dicionan1ento deve ser entre 15 e 30 segundos: ele pode
ser prolongado de acordo co111 a idade nos dentes clecíduos
e nos casos en1 que o csn1alte ten1 uni conteudo n1ais alto
de flúor 5~·~ 1• U111 spray de úgua de baixa pressão. co1nbina-
do co111 o sugador, é us.iclo para en.,agunr totahnentc o
condicionador do(s) dente(s) ;\pós a !itnpeza co111pleta
da superficie do estnalle. un1 spray de ar sen1 óleo e u111i-
dade deve ser usado para secar totaln1ente a superfície
condicionada 1\ superficie condicionada deve ter tuna apa-
rência ligeiran1ente congelada. 111etú]ica. opaca ou csw
branquiçada s7
Posicionamento do Bracket - Os aparelhos pré-ajus-
tados possue111 ,~,iustes c1nhutidos na canaleta do brnckeL
necessários para lilcilitar a obtenção ela posição ack:quada
de cada dente . Esses ajustes incluen1 inclinação 111esiodistal.
torque veslihulolingual e 111ovin1entos horizontais insct e
olTsel No entanto. esses ajustes e1nhutidos runcionan1 da
!Onna pretendida apenas se a posição de cada bracket es-
tiver correta e o dente tiver tatnanho e !Orn1ato convenw
cionais i\lé111 disso. cada bracket deve ser posicionado
en1 unia disposição relativa específica con1 os dentes cio
n1es1no arco. Essa disposição seqüencial garante a posição
relativa adequada dos dentes no ténnino do trata111ento
 .lJ!éll l'!ho, (J, todú11th O'> fixo, Edgc11 i,c
[>o.\iciona,nento !ndh·idua/ do 131 acket 110 l)e111e Os
brackets dcven1 ser posicionados no centro da coroa clí-
nica. no sentido 1nesiodistal f\ angulação da canaleta ou
da base do bracket deve ser baseada no longo eixo do
dente As relCrências usadas para a inserção adequada do
bracket poden1 ser a base do bracket ou unia linha do
longo eixo. presente en1 alguns tipos de brackets
Po.siçcio Relath·a cio, B,ackets 110 Arco Dentário Diver-
sos n1étodos tên1 sido usados para o posicionan1ento ade-
quado dos brackets nos dentes. en1 relação aos outros den-
tes do 111esn10 arco. Eles são baseados no ta1nanho 111édio
das coroas ou dos dentes ou na inserção dos brackets no
centro das coroas clínicas A111bas as técnicas tên1 pro-
blen1as inerentes porque o lan1anho e a 111orf'ologia das
coroas apresentan1 variações
Os autores costu1nan1 usar o seguinte esquen1a con1
sucesso clinico significativot baseado na altura a partir da
borda incisai ou a ponta de cúspide até o centro da canaleta
do bracket
Posicionan1ento Relativo dos Brackets nos Dentes
Superiores e Inferiores
Dentes Superiores
Incisivos centrais 4.0111111
Incisivos laterais 3,5111111
Caninos 4.5111111
Pré-111olarcs e n1o!arcs 4,0111111
Dentes Inferiores
Incisivos centrais 3.5 111111
Incisivos laterais 3.5 [11111
Caninos 4.5 Illlll
Pré-n1o!ares e n1olares 4.0 Illlll
Diferentes tipos de 111á oclusão requeren1 ajustes nes-
sas n1edidas Os pacientes con1 sobre1nordida prof'unda
poden1 se beneficiar da din1inuição da altura nos incisivos
centrais e laterais e do seu aun1ento nos pré-1nolares e
inalares Os pacientes con1 1nordida aberta prccisa111 do
aun1ento da altura nos incisivos centrais e laterais e da sua
di111inuição nos pré-111olares e n1olares Alén1 disso. os ror-
1natos e tan1anhos de cada coroa poden1 ta1nbé111 inlluen-
ciar o posicionan1ento relativo dos brackets nos dentes
Materiais de Colagem
Existe1n três tipos de resinas co1npostas n1escladas con1
acrílico (B[S-GMA). disponiveis para a colagen1 ortodôn-
tica, dependendo do 1nodo de poli1nerização (quin1ica,
fotopolin1erização ou unia co1nbinação de tér111ica e qul-
1nica) As resinas cujas fónnu!as contên1 flúor tan1bé111
estão disponiveis en1 todos os n1odos de polin1erização
I..' TL;l 11ht1, d(.; Co/agen1 GwiTULO 14 195
previa1nenle 111encionados. Os cin1entos de ionõ1nero de
vidro reforçados por resina tan1bé111 tên1 sido usados para
adesão na clinica ortodõntica
TÉCNICAS DE COLAGEM
ORTODÔNTICA
Colagem Direta
A técnica de colagcrn direta rerere-se à colagen1 direta
dos acessórios ortodônticos nos dentes condicionados. uti-
lizando-se adesivos fr)topolin1erizados ou quin1ican1ente
polin1erizados Todos os tipos de adesivos para colagern
ortodôntica usados na técnica direta poden1 colar. de 111a-
neira confiável. os acessórios ortodônticos nos dentes (Fig
14-15 ). ;\ técnica direta é o 1nétodo n1ais popular entre os
clínicos, por causa de sua sin1plicidade e confiabilidade
( Quadro 14-6)
Os passos iniciais da técnica direta envolven1 profilaxia,
isolan1ento dos arcos que serão colados. retração da bo-
checha e da lingua e condicionan1ento do es111alte Após a
realização de todos esses passos, os dentes condicionados
estão prontos para receber o adesivo para a colagen1 dos
acessórios ortodônticos
Colagem Indireta
A técnica da colagern indireta. na qual os brack.ets são
prin1eiro posicionados e111 n1odelos de estudo con1 u1n ade-
sivo solúvel en1 água e depois transferidos para a boca en1
u1na n1oldcira individuaL füi íntrocluzida en1 197'2 (Quadro
14-7) " O brneket é posieionaclo no modelo de estudo do
pacienle co111 o adesivo (Fig. 14-16).:11 "·u~·, O brackel é,
então. transfCrido para a boca e111 tuna n1oldeira individua!
e a colagen1 é fücilitada aplicando-se u111 selante liquido na
superlicic do dente preparado e a resina pré-polin1crizada
na base do brackct A vantage1n dessa técnica é que o
excesso de resina ou "'rebarba'", que consiste en1 selante
líquido pode ser fücilinentc re111ovido. Tan1bén1 foi de-
n1onstrado que essa técnica cria unia interlàce de selante
entre o esn1alte e a resina. fi1ci!itando a desco!agen1 dos
brackets .1i-.1., Essa técnica pode ser realizada utilizando-se
qualquer tipo de resina disponível no 111crcado para colagen1
ortodôntica Esta seção descreve tuna ligeira ,nodificação
da técnica de ·rhon1ass' 1 e o novo n1étodo de colagen1 indi-
reta do bracket utilizando unia resina tern1opolin1erizada (,1)
Técnicas de Colagem Direta Versus
Indireta
As duas principais vantagens da técnica de colagen1 indi-
reta. en1 relação à direta. são a precisão no posicionan1ento
dos acessórios ortodônticos(,i.i,:; ben1 con10 a descolage111
111ais fi1cil dos brackets. especialinente os cerân1icos. 31 -33
196 SJÇ,\D Ili

B e

Fig. 14~15 A. A resina composta (uma mistura dl.' has.: . :- cata!isadur rw t0cnii.:a de pasta dupla ou rl.!sina cm pusw para
as técnicas sem miswra ou fotopnliml·ri1.ada) é aplicada 11,1 h,1:-.e do brackd B {) hrach:ct é posiei,1nado utilizando~
se um instrumento apropriado C ,\s resinas lotnpolimcritadas pr..:dsam de u111a tnn!c de luz para iniciar a
polimi:rizuçilo (Dt.: Sinha PK. N;rnda RS: Bnn,ling in clinical orthod(1nti1.:s 1:in 1-lardin .li' [l.'dj: (/11rk:1 cliHiutl
de11ti111-r vo! 2 St Louis j(Jl/S \losh:, )

Quadro 14-16. ProcediJncnto Passo a Passo pan1 a (olagc111 l)in.:ta

O preparo da supcrtícit.: do cs111altc 0 rcalizadt1
O selante líquido é aplicado na base dti brackct (st:
'.?:
indicado) e na superficie condicionada do dente
3 A pasta de resina é aplicada na base do brackct ( \·eia
Fig. 14-15A)
4 O brackct carregado con1 resina 0 colocado na super!!-
cie do dente. e o excesso de resina é rc111ovido antes da
poli1nerlzaçtio do 111atcrial (veja Fig !4-!5B) A posição
desejada do bracket é confirnH1da. e a altura da canaleta
é Ycrilicada eon1 a estrela As resinas fotopolirnerizadas
prccis,un de u,na !<Jntc de luz para iniciara polünerização
(1eja 1-ig l~-15()

A espessura da resina entre a base do brackct e u supcrli-
cic do dente pode ser controlada 111clhor utilizando-se a
técnica indireta; conseqiienten1ente, o aparelho progra1na-
do pode expri111ir a prescrição 111ais acurada1nente 1=oi
con1entado que os procedi111entos indiretos descritos nes-
te capitulo crian1 tuna can1ada intenncdiúria de selante que
se fOn11a entre a resina sobre a base do bracket e a supcr-
ílcie do es111alte. Essa can1ada intennediória cria unu1 ade-
são fraca entre as catnadas de resina, a qual é 111uito util
durante o procedi111ento de descolagc1n. Foi de111onstrado
que essa característica é proveitosa durante a descolagen1
dos brackets de cerâ111ica, elin1inando a fi'atura dos brackcts
e os danos ao es111alte
Outras vantagens inc\uen1 os te1npo Ieduzido na ca-
deira e o conl'orto do paciente decorrente desta redução
assin1 co1110 u111a li111pcza n1ais fúcil durante os proccdi-
n1t..:ntos de colagc111 e descolagc111. 5'1 l> 1 (,~ A principal des-
\ antagcn1 da técnica de colage111 indireta é o ten1po extra
do laboratório exigido para adaptar os brackets e contCc-
cionnr u1na 111oldeira de transferência, que é son1ado ao
tcn1pu de cadeira i.: A. técnica de colagetn indireta é 111ais
con1plcxa e sensível. e por isso precauções adicionais pre-
cisan1 ser tonu1das durante os procediincntos de colagern
Os problen1as na técnica de colagen1 indireta requere1n
tcn1po adicional para unia nova colagen1
Quadro 1-4-17. Procc<li1nento Passo a Passo para a Colagc1n Indireta
U1na 1noldagen1 acurada de a!ginnto. do arco que scrú
colado. é obtida e vazada en1 gesso pedra
2 Após a sccagc111. são traçadas linhas ve!'ticais nos den-
tes para detalhar o posicionan1cnto dos brackcts (veja
Fig 14-16A) As radiografias dcven1 ser usadas con10
guias no processo Os 1nodclos são então revestidos
unia fina catnada de prin1er e deixados para secar
3 A base do bracket é carregada co111 o adesivo. levada ao
1nodelo de gesso, e o excesso de resina é re1novido an-
tes da sccage,n do 111ateriaL no caso das resinas co1n
po!i111eriznção quhnica (veja Fig !4-16A) Os tnatcriais
folopolin1erizados precisarn de t1111a fonte de luz. enquan-
to as resinas tennopolin1erizadas requeren1 que os n10-
dclos con1 os brackets scjan1 colocados e111 u111 t'Orno a
375°1: durante 20 n1inutos
4 Apôs a polifncrização inicial da resina, 111oldeiras indivi-
duais de polivinilsi!oxano são con!Cccionadas para cada
B e
D
arco. rnanipulando-se o 1natcrial sobre os brackcts e parte
das coroas clinicas (\'ej<.1 Fig 14-168)
5 Após a poli1ncrização da 111oldeira individual. a 1ncsn1a é
colocada en1 úgua quente por 20 rninutos para pern1iti1 a
dissolução do pli111el'
6 1\ 1noldeira con1 os brackets c1nbutidos ê separada do
n1ode!o {veja Fig 14-!6C) e as bases do brackct são lin1-
pas con1 u111n escova con1 cerdas n1acias sob úgua corren-
te
7 O preparo da supcr!icie do esinalle é realizado
8 O selante ê aplicado na resina da base do brackct e na
superfície condicionada do dente
9 1\ 1noldcira é posicionada sobre os dentes corresponden-
tes e preso con1 pressão leve. até que a resina tenha po-
li1nerizado ( veja Fig 14-160)
10 A ,no!deira é ren1ovid.i após outros 5 1ninutos (veja f;ig
14-16E)
Fig 14~16 ,\ Os hrackds silo posicionados nos mode-
los de gesso apos o desenhn de linhas venkais nos dentes
e a aplicaç;lo do primcr B. i\loldciras individuais de sí!ico-
nt:/po[ivinilsilox.ino para o pn;;icionamct11n silo confoc-
cinnadas manipulando-se o nwterial sobre os brackcts e
parte das coroas çJinicas C, i\:loldeira individual limpa
com os brackets cmbutidos D. A mo!dcira individual cm
seu lugar apús a polimcriz:içilo inicial da resina liquida E
A moldcira individual é removida uplls a polimcriz:u;ão
final do material (A. D e E: Dc Sinha PK, Nandu RS:
Bonding in clinicai nrthodontics Em Hanlin JF [ed];
Clark\ c!i!lhal di:11tiH1:r. vo! 2. St Louis, 1998, ivloshy
C: De Sinha PK, Nanda RS: Dcnr Cli11 Norrlt Am 41 :89~
109, 1997 )
198 5Ec,\u !li
DESCOLAGEM DOS ACESSÓRIOS
ORTODÔNTICOS
(Figs. 14-17 a 14-19)
O êxito no uso do aparelho colado ta111bén1 inclui a ren10-
ção segura dos brackets e do adesivo. scn1 nlterar a super-
fície do esn1altc (Quadro 14-8) As publicações 111ostra111
que as técnicas inadequadas de descolage111 poclc1n causai
danos significativos no csn1alle.1..i- 7.1
Descolagem dos Brackets Cerâmicos
Os brackets cen:in1icos rcquere111 atenção especial durante
a descolagen1; conseqüente1nente. é rcco111endúvcl que o
clinico siga as instruções fórnecidas pelo Jübricante Al-
gu1nas nornuis gerais. para os hrackets cerü111icos que en1-
prega111 a retenção n1ecànica e para aqueles que dependen1
da união quin1ica. serão destacadas nos próxi1nos pi.uá-
grafüs. Durante o processo de descolage111. se ocorrer a
l;ig. 1-1-18 Dcsen!ugem (li: um braekct mctúlieo utili:tando-se as bordas
conantes da rinça de descolagem. na interfoee esmalte/resina ou bracket/
resina
fratura do brat.:kct scrú 1nais seguro desgastar os re1na-
ncscentcs. Se essa situação ocorrer. o clínico deve reduzir
o tan1anho do bracket utilizando-se un1 alicate de corte ou
alicates si1nilares, seguido pela li111peza do n1atcrial ren1a-
nescente utilizando tuna peça de alta rotação con1 unia broca
dian1antada O con1pósito residual pode ser reinovido co111
t1111a curcta periodontal ou un1a broca de acaban1ento A
colage111 dos brackets cerúrnicos pelo n1étodo indireto des-
crito previan1cnte facilita a descolagen1 Jt-.u
Brackets Cerâmicos que Utilizam Retenção Quí-
mica e Mecânica - Os brackets cerâmicos que usam
retenção qui1nica e 111ccúnica co1no 1necanisn10 de união
deven1 ser descolados por unia ren1oção cuidadosa do ex-
cesso de resina. se prescntc. utilizando-se u1na broca de
acabatnento. antl.!s do uso da pinça de descolage111. DifC-
rentcs n1étodos lüran1 con1provados con10 eficazes na
dcscolagcn1 desses brackets .1i-.1.1
O pri111eiro n1étodo e1nprega uni instrun1ento de
Fig. 1-1-17 Descolagem de um braeket metúlieo utilizando-se a pinça
utilitúria (De Sinha PK. Nanda RS: Bonding in elinieal orthodonties
Em 1-lardin JJ; [ed]: (h11k:1 lfi11it11{ do1rhfl'I'. \'OI ::!. St Louis, \9(/8
ivlosby)
Fig. 1-1-19 Descolagem de um braekct metúlko utilizando-se uma pin-
ça esreeialmente projetuda. que exerce urna força de traçiio, prendendo
as asas retenlÍ\'aS do hraeket (Cortesia da Unitek Corporatinn/Ji\l
l'vlonnn·ia. California De Sinha PK, Nanda RS: Bonding in clinicai
onhodnntks Em Hardin IF [ed]: Chuk'.1- lÍi11iu1! denli\'fl'_I' vnl 2 St
Louis 1998 ivlosby)

descolage111 tipo pistola ( Unitck/3ívL ívlonrovia. c·a-
lifürnia) posicionado sobre os brackets con1 as suas
garras alinhadas horizonta!n1ente sobre o bracket
na direção oclusogengival sobre as asas retentivas
(Fig 14-20) A descolage111 do bracket ocorre quan-
do as alças são pressionadas. as garras pressiona111
as asas retentivas e o bracket é all1stado da superfi-
cie do dente Freqüentc111entc. ocorre a quebra do
bracket
2 O segundo n1étodo inclui un1 instrun1ento con1 borda
cortante. a pinça E TM #346 (Onnco c·orporation,
Quad1·0 14-8º Técnicas Usadas para a Descolagern dos Brackets rvletú!icos
O prin1eiro 111étodo e111prega 1Ji11ça, utilitúria.'i con10 a
de \Vicngart ou a de Ho\vc para pressionar as .:delas
1ncsial e distal dos brackets, con10 111ostn1 a figura ! 4-17
Essa técnica exerce un1 elCito de preensão e torção nos
brackcts e descola o acessório deixando unia grande
quantidade de resina deixada na superficie do dente,
que pode ser rcn1ovida con1 tnna broca para linalização
ou unia cureta periodontal 7 -'
2 O segundo n1étodo en1prt!ga t1111a força de cisalhan1ento
aplicada pela lán1h1u co1 la11te da pinça de dcscolagen1.
na interlhce de csn1alte/rcsina ou bracket/n.:sina, con10
n1ostra a figura 14·· l 8 O brackct é descolado dcixando-
se quantidades 111inin1as de resina na super11cie do den-
te Os brackets colados pela técnica direta pode111 ter o
Fig. 14-20 Descoluul.!m di.:: um brncket <.:i.::rúrnico utilizando·sc um ins-
trumento dl.! ,kscolagl.!m tipo pistola (Cortl.!sia da Unitek Corporntion/
3lvl, /Vlonrovia, California De Sinha PK . Nanda RS: De11r Cli11 ;\'oi'(/,
,lm, 41:89-109. !997 l
199
Glendora, C'tllill)rnia). colocada na interlúce esn1al-
te resina (Fig 14-21) A aplicação de força produz
un1 clCito de cunha na borda cortante, separando o
csn1altc e a resina. e füi den1onstrado que reduz a
quebra de brackcts quando utilizada nos brackets
colados pela técnica indireta descrita previa1nente
Essa técnica 111inin1iza a quantidade de !Orça aplica-
da e seu el'eilo prejudicial nas asas retentivas do
brackel .1i •.i.1 A aplicação de IOrça reduzida tan1bérn
pode ser 1nenos nociva para o esn1alte Portanto.
essa é a técnica recon1cndada
pott:nci:il de dano ao es111a!te inerentl.' ú técnica 70 U1na
broca para acaban1t:nto ou uni.1 cureta pcriodonta! pode
ren10\·cr qualquer resíduo de resina no dente descola-
do
3 O ll.'rceiro 111étodo utiliza t1111a pin~a especialn1entc pro-
jt.:tada. qut.: cxt.:rce .f(!r( a de fla~âu. aHtstando o brackct
da supert1dc do es111alte ao prender unia alcta do bracket
c cnquanto a ponta ativa apóia no dente. con10 n1ostn1 a
figura l-t-19 Essa técnica deixa quase toda a resina na
superlicil.! do dentc. con1 diston;ão n1inin1a do brackel 7·1
A resina rc1nancsccntc pode ser rc111ovida con1 tuna bro-
ca para acaba1ncnto ou tnna curcta pcriodontal
Fig, 14-21 Dcscolugem di.:: um braeket ei.::rümico utilizando-se um ins-
trumcnto com bordas cnrtuntcs, co!ocudo na intcrfi.1cc esmalte/adesivo
(Cortcsia da Orm<.:o Corporati(Hl Glcndora Dc Sinha PK. Nanda RS:
Denr ( li11 :\'or//1 A111 . -l l :XlJ. J 09. 1997 l
200 $1:ç.\o 111 Apa1c/ll(1\
Fig. 1..f-22 Um dcscolador c!ctnlll.'.rmico (( ortcsia da A-Company, San Diego.
C A De Sinha PK N:mda RS: Dc111 ( li11 Nm 1'1 Am -l l :89-1 ()(J J 9()7 l
3 O uso de unu1 curcta periodontal ultra-sônica ou
un1 descolador clctroténnico. ilustrado na figura 14-
22. ta1nbé111 pode descolar esses brackets A ponta
do desco!ador cletrotérn1ico prende-se na ranhura
oclusogengival do bracket e. con1 un1a força de leve
torção. desencaixa o brackel da superficie do den-
te. O proccdí1ncnto con1 a cureta periodontal ultra-
sônica pode n1utilar a ponta operacional e envolve
111ais tc1npo clínico
4 Un1 novo brackct ccrânlico introduzido no n1crcndo
pennite unia dcscolnge111 111ais fúcil, através de unia
linha inscrita na vertical a partir da base do aparelho
(v~ja Fig 14-8) 4 .1 Unia pinça é usada para aplicar
forças no sentido 111esiodistal do bracket. pen11itin-
do que ele se dobre na linha vertical
COLAGEM EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Colagem de Acessórios Linguais e Fios
de Contenção Lingual
Os acessórios linguais, incluindo os botões. os brackets.
os ganchos e tubos. são colados con1 técnicas sen1elhan-
les àquelas usadas para os acessórios vestibulares. No caso
de botões ou ganchos isolados. a técnica de colage1n dire-
ta é prererivel, usando-se qualquer tipo de resina orto-
dôntica Os aparelhos linguais poden1 tan1bé111 ser colados
con1 n1aior acuidade através da técnica de colagen1 indireta
Fios de Contenção Lingual - Os fios sólidos ou tnm-
çados são colados às superficies linguais dos dentes inte-
riores anteriores para contenção do alinhan1ento após o
tratan1ento ortodôntico. Diversos fios de contenção lin-
gual pré-fabricados estão disponíveis no 111ercado; no en-
tanto. alguns clinicas prefCre111 confeccioná-los en1 seu
laboratório Os lios disponíveis no con1ércio pode111 ter
telas soldadas nas suas extren1idades, que são coladas às
superficies linguais dos caninos inferiores Os 111étodos
de colage111 direta ou indireta pode111 ser usados con1 estes
fios (Quadro 14-9 e Fig. 14-23)
Colagem em Porcelana e Ouro
Agentes Utilizados~ J\ colagem dos acessórios ortodôn-
ticos en1 coroas unitárias tetn vantagens distintas en1 rela-
ção à bandagen1 Estas inc\uen1 a estética n1elhor na região
anterior, a higiene bucal lhcilitada e, conseqüenten1cntc . a
redução na irritação do tecido 111ole. ;.: A colagen1 pode ser
feita en1 áreas en1 que a bandagen1 é di ficil ou físican1cnte
i111possivel A prática ortodôntica n1oderna inclui un1 nu-
1nero crescente de adultos que pode111 ter restaurações e
coroas fübricadas coin porcelana e ouro O tratan1cnto
co111 silano para a porcelana e a abrasão n1ecânica de su-
perricies de ouro tê111 sido convencionahnentc usados na
ortodontia con1 certo sucesso lvlateriais e técnicas rccén1-
introduzidos au111entan1 a resistência dos adesivos co111 as
superficies de porcelana e ,neta! 7 ~ Esses n1ateriais utili-
za111 diferentes sisten1as de resina. con10 4-lvl ETA. PEN TA.-
U DMJ\. NTG-GMJ\-BPDM e HEMJ\-BIS-GMA Esses sis-
ten1as não !Oran1 avaliados en1 estudos clinicos e. portan-
to, a descrição das técnicas deste capitulo é lin1itada ao
uso dos agentes de acoplan1ento do silano
Preparo da Superfície - O preparo da supcrlicic da
coroa a ser colada é in1portante antes do tratan1ento con1
silano A n1icroscopia eletrônica revela que a aspereza cria-
da pela abrasão da superfície de n1etal con1 unu1 pedra
verde é 111uito inrerior àquela criada por un1 jato de óxido
de alun1ínio intrabucal. 71' ;\lé111 disso. fbi den1onstrado que
a adesão do 111etal ao con1pósito é aun1entada en1 300('.-1i
quando se utiliza o jato de óxido de alun1inio intrabuca\ -- ·s
O pó abrasivo de óxido de alu1nínio eslüla os conta111inantcs
que estão e111 seu caniinho, criando retenções n1icroscópi-
cas que refürça111 a união. A evolução de 111étodos elicazcs
de colagen1 dos acessórios ortodônticos con1 as superfi-
cies de porcelana e ouro fundido. sen1 criar alterações
irreversiveis na superl1cie, será u111 avanço in1portante
Colagem em Coroas de Porcelana
O tratan1ento da supert1cie de porcelana con1 silano antes
da colagen1 dos acessórios orlodônticos é procedin1e11to
de praxe. O processo é baseado na hidrólise do agente de
acoplan1cnto do si!ano, que resulta en1 interação quin1ica
entre o silano e a super!icie de porcelana Os agentes
hidrolisados e não-hidrolisados estão disponiveis no ,ner-
cado: no entanto, o silano hidrolisado é instável e. conse-
qüente111ente, prazo de validade 111enor O quadro 14-1 O
descreve a técnica e1npregada
Colagem em Restaurações de Ouro
A colagen1 dos acessórios ortodônlicos en1 super!icics de
ouro ten1 tido sucesso liJnitado Os relatos indican1 que o
enrugan1ento da superticie e o uso de selantes disponíveis
no 111ercado poden1 resultar e1n tuna rorça de união clini-
 (Al'ÍTULO 14 201

Quadro 14-9,_ l'vlétodo Indireto para Contcnçüo Lingual

O n1olde do art:o dentúrio é , azado e111 gcsso pcdra
onodôntico
2 U111 tio é t:ontornado para sc ajustar ú lingual dos tk:n-
tes anteriores in!Criorcs. tangenciando o cingulo de
cada ciente Esses lios ta111bt.:111 cst.\o disponíYcis no
111ercado. n1.1s. nesse caso. o arco pret:isa ser ajustado
3 O fio é posicionado no 111odclo na altura descjú\·1.!I.
con1 a cera utilidade. Un1 posicionador é confecciona-
do, 1110\dando-se co111 clastú111ero de corpo 111édio a pe-
sado sobre as superl1cics \'estibu[ar_ oclusal e lingual
dos incisivos centrais e parte dos int:ish·os laterais.
con10 n1ost!'a as figuras 14-23!\ e 8 () excesso de 1natl.'-
rial é clin1inado co111 uina hi1nina de bisturi acoplada a
uni cabo
4 As superficies lingtrnis dos dl.'ntcs anteriores in!Crio-
res são polidas con1 pedra pon1es. lirnpas c isoladas
5 A superficie lingual do canino é condit:ionada
(1 !\ super!ít:ie condicionada é revestida con1 selante li~
quido e li.Hopoli111erizada
7 Utilizando-se o silicone co1no guia, o Jio é preso na
posição ide,1!. con10 1nostra a figura 14-23 Unu1 quanti-
dade pt!quena de adesivo é aplicada nas extrc111idades
do fio que adapta111 nas superficies linguais dos cani-
nos t\ pasta é 1nanipulada sobre o fio. utilizando~se un1
instru111ento para con1pósito con1 ponta achatada Após
a rc111oçào do l.'Xccsso, a resina é polin1crizada
X () excesso de resina é retirado con1 tuna broca para aca-
ba111l.'nto I.'. sc necessário, discos flexíveis para acaba-
rnento pode1n ser usados para alisar o contorno do co1n-
pósito l.' pcnnitir o acesso nicil durante a escovação (Fig
!-t-23(') N,1s consultas de retorno. é recon1endúvel veri-
!h.:ar a soltura do frio. a higiene e a descalci licaçào nas
adjac0ncias in1cdiatas do fio e do adesivo

A B

Fig 1-t-2J A. O pnsii:i11nad{1r nP modl'ln apos o di.:sgasll! B. O i.:ornp!cxn pnsii.:ionador/!io antes da i.:olagi.:m C. A
i.:{mli.:nçfin lingual pnsii.:ionada apus a polirn~·ri1açfio da r-:sina 1.:rnnpost:1 ( Di.: Sinha PK . Nanda RS: Dcnt Cli11 Nortli
../111 . 41:89-109 1997 l
202 51:ç)\o Ili Apan.:lho\
Quadro 14-10. Técnicas de Colagcn1 e Descolagc111 en1 Porcelana
Técnica ele Colagcrn
I A supcrficic pn:parada pela abrasão usando pcdra-
poines ou un1 jato de óxido de alu111inio intrabucal. con1
partículas de 50 ~un U111 sugador de alta pot0ncia deve
ser posicionado adjacente ú área que cstú sendo jatcnda
2a Con1 o uso de un1 \·//ano ,uio-/Jidroli\ado. secar total-
1ncnte a úrca e aplicar u111 condicionador de úcido l'osfó-
rico a 37c1,,;) na ún:a prcparad,1, por 1 111inuto. Não enxaguar
Aplicar o agente de acoplatncnto de silano não-hidroli-
sado na pon.:clana. scn1 enxaguar a superticic O condi-
cionador hidrolisa o agente de acopla1nento para intera-
gir con1 o agente ni'ío-hidrolisado Esperar 1nais u111 1ni-
nuto para fhzer e!Cito Enxaguar ahundante1nente co1n
un1 spray de úgua. utilizando un1 sugador potente
2b Con1 a utilização de u1n \i/0110 hid10/i\(U!o. aplicai a
solução na supcrlicie !i1npa e seca de porcelana durante
2 ou 3 1ninutos e sccar essa ca1nada coin ar qucnte Não
enxaguar
3 Usar un1 sisten1a de resina con1posta para a colage1n.
que inclua a aplicação de u111a base de resina selante na
superfície preparada da porce!.:111.1
Quadro 14-1 L Colagcn1 cn1 Restauração de Ouro. Utilizando Nlt!todos Convencionais de Enruga1ncnto da Supcrficic e
Rcsina Co1nposta co1n Carga
O isola111ento adequado e o controle da u1nidnde. junto
con1 un1 sugador efícicntc deve111 ser providenciados
antes do início do proeedi111ento
1 A supcrficic deve ser enrugada co111 un1 jato de óxido Ue
alun1ínio intrabucal. utilizando-se particulas de 50 ~un
Esse n1étodo de enrugaincnto aun1enta significativainen-
tc a força da união entre o adesivo e o ,neta!
3 C'ondicionar a supcr!icie de ouro usando-se ácido t'Os-
fórico a .35 1!.tí) durante I n1inuto
can1ente aceitável (Quadro 14-1) 1 •1 ~11 Novos n1ateriais e
técnicas tê1n sido relatados,7~ 1nas não IOran1 testados en1
relação à colage111 dos acessórios ortodànticos
A descolagcn1 desses acessórios envolve pouco ou
nenhun1 risco, con1paracla aos acessórios colados ú por-
celana ou até 111esn10 ao csn1alte Os acessórios são
pinçados con1 a pinça utilitária ele \Viengart ou uni alicate
de corte Os brackets geral111ente desprenden1-se na
interfüce adesivo-ouro A superfície resultante pode ser
polida utilizando-se os kits de polin1ento clisponlvcis no
1nercado
Carregar a basc do acessório ortodôntico con1 o adesi-
...J.
\'O e posicionar esse acessório na área preparada
5 ;\plicar pressão !inne no acessório ortodôntico e re-
1110,·er o exccsso de resina, antes da polünerização
I écnica de Ocscolagcn1
I Para descolar os acessórios orto<lônticos das superfí-
cies de porcelana. reco1nenda-se u111a força do tipo tr:i-
çào 7 " Esse tipo de !órça pode ser produzida con1 pin-
ças utilitúrias de \Veingart ou t1111a pinça de desco!agein
con1 borda cortante Esse 111étodo g<iranle que a fratura
do co111pósito ocorra na interH1ce brackct/co111pósito
2 Rc1nover quase todo o adesivo ren1anescentc co111 a
broca para acaba111cnto Não encostar na super!icie de
porcelana con1 a broca. deixando assiin tuna lina canta-
da de resina na supcrficie
3 Raspnr o co111pósito n.:1nanescente coin a curctn pcriu-
dontal ;\ superlicie de porcelana pode ser polida con1
os kits disponíveis no n1ercado
-!Enxaguar abu11danten1ente e secar a úrea
5 1\plicar o selante na supcrlicie preparada
6 1\plicar a resina cotnposta no acessório ortodôntico t'
posicionú-lo na superficie preparada da coroa. Posi-
cionar o acessório na IOnna dcsejad,1 e aplicar pressão
Jinnc para rc1nover o excesso de resina subjacente ao
bracket
7 Ren1over o excesso de resina antes de o 111ateria[ 1n1c1<1r
a polin1erizaçào
FORMA DE ARCO E TIPOS DE FIOS
UTILIZADOS NA PRÁTICA
ORTODÔNTICA CONTEMPORÂNEA
Forma de Arco
A busca da fonna de arco "ideal". adequado a todos os
indivíduos. ten1 sido o enfoque de vários artígos. 81 ·~~ No
entanto. a fOrn1a do arco dentário varia nos indivíduos.
dependendo das di1nensões anatôn1icas do esqueleto
craniolücial

A Pacientl.!
B
li
//
;{"~"'"'\\.
/jl \',\;
,,j
f,t
1 se necessúrio
if
e
!
~
Fig. 1-1<!4 A, A cunaturn anlt.:rior L' :1 largura Í!l!L'rtuninns dL' um tio de
nin:lmm.:nto B, :\ cun atura p()SlLTirn· L' a largura inkrmolar..:s dt.' um lio
dt nin:lami:nto C, L_lrn form:l!o tk arco cnmurnen1L' usadP na prú!ica onu-
dônticu
Via de regra. a rorn1a de arco enquadra-se dentro de
três ronnas clinica111c11tc descritas: arunilada, ovóidc e qua-
drada.~~ Alt!n1 disso, estas J'onnas \ nriatn .:111 suas din1en-
sões en1 duas áreas di!"crcntes: a curvatura nntt::rior e a
largura intercaninos (Fig l..J.-2..J.;\ e () e curvatura poste-
rior e largura intcnnolarcs (\eia Fig I..J.-2..J.8 e C) 1:oi dc-
n1onstrado que a n1udança na largura intercanina durante
o trata111cnto pode ser t1111a predição signilicati\·n da reci-
diva ortodôntica. ~~ .,e Portanto. é i111pe1ati\·o nu1ntcr a fór-
nui original do arco do paciente. incluindo sua largura.
durante todo o trata111ento (()uadro I ...J.-12 ). Estas obser-
vações não i1np!ica1n qut: os !ios de arco pré-contornados
não deva111 ser usados na pnítica ortodóntica
Tipos de Arco e Fundamento para Uso
A discussão sobre lios e arco pode ser unu1 questão co111-
plexa, por causa de ll1tores co1110 diferentes tipos de liga.
fün11as, !Orças e ta1nanhos ;\ justilicati\a para uso dos
diJCrentes arcos . pelos dirercntes profissionais. \"Uria de
acordo con1 a filosofia de trata1ncnto arraigada en1 cada
profissional As principais questões giran1 e111 torno de n10-
vin1entos rápidos vi..:rsus lentos. continuos \'ersus intern1i-
tentes e fürças leves versus intensas
Este estado de conheci1nento incon1pleto da Biologia
óssea. e tan1bé111 da Fisiologia do JllO\ itnc1Ho dentúrio. leva
a dil'erenças na seleção do arco e dos sistc1nas de força
usados durante o trata111cnto ortodôntico Baseado no co-
nhecin1ento vigente. ad1nitc-se que forças leves. continuas
ou inten11itenlcs. pareccn1 n1ais apropriadas para o n1ovi-
C,\l'ÍTl li.O 14 203
(Jundro 1-1-12 . S1.;leção da 1:onna de 1\rco para ("ada
o arco pré-l<.J!'111ado podc Sei i11dividualiz.:1do para cada
paciente. seguindo-se o protocolo abaixo:
1Selecionar a fonna de arco adequado, utilizando ()
111odelo inlCrior do paciente (isto é, alüni!ado. ovóidc
ou quadrado)
2 ;\justar as di111ensões da Clll'\'éllll!'i.l anterior e da !rir-
gura intercaninos. se necessúrio
·' Ajustar a curvatura posterior e a largura intern1obres.
.j Coordenar o arco superio1 para que tangencie CXle!'-
narncntc toda extensão do arco inlCrio1
5 Xerocar os arcos corrigidos para qui..: sirva1n de reli:-
r0ncia para () trata111ento do paciente
1ncnto ortodô1Hico oti1nizado H7 Essa conclusão baseia-se
en1 dois fütos in1portantcs: ( 1) as fr)rças leves cria111 unia
quantidade 111ínin1a de tecido hialinizado e. portanto. fhvo-
reci..:111 a reabsorção óssea fr"OntaL pennitindo 1novin1e1Hos
dL'tllúrios rúpidos e (2) us forças contínuas cria1n un1 sis-
teina constante para o efeito continuo Os períodos de
repouso são neccssürios para que os tecidos se recupe-
re1n e. portanto. a aplicação intcnnitente das rorças é prc-
!erh el ~~
Perspectiva Histórica - A seleção do arco passou por
tuna evolução histórica, sin1ultânea ao advento das dil'e-
rentes ligas e conliguraçõcs de arco
No inicio deste século. o ouro era o único n1aterial
usado para confeccionar os aparelhos ortodônticos e os
arcos O [Jr. Echvard Angle utilizava un1 arco rígido. de-
non1inado arco E (arco ele expa1Hâo).HH Os dentes era1n
alinhados por J()rças direcionadas através de fios de an1ar-
rilho. que os c111purravan1 e111 direção ao fio rígido~~ O
aço inoxidúve] roi introduzido na Ortodontia e1n 1929. e
logo substituiu o ouro para confCcção dos arcos.sll Desde
então. diferentes tipos di..: ligas fonun desenvolvidas para
an1pliar a seleção dos tipos de fio de nivelan1ento (Quadro
! . .J.~ 13) 1:: las incluc1n fios de cobalto-crô111io. niquei-titânio.
beta~litünio e de li!an1entos n1úlliplos
;\ introdução do aço inoxidúvel pern1itiu variar a pro-
porção carga-deflexão. alterando o tan1anho e a fonna dos
arcos 1:111 outras palavras, a flexibilidade dos arcos füi
n1odilicada pela variação: ( 1) da espessura. (2) do con1-
pl'i1nento e (3) do fonnato
O 1nétodo convencional ele progressão do arco era
iniciar con1 llcxibilidadc elevada para prender todas as aletas
do bracket e tcrn1inar con1 fios rígidos e inllexiveis para
n1anter a posição cios dentes
204 Si:r.:\o Ili Aptu·e/hos
Quadro 14~13. Escolha das Ligas tvlclúlicas na Prútica Ortodôntica'l-1
Aç-o i11oridú1·el: o aço inoxidúvcl substituiu o ouro co~
1110 n1atcrial de escolha para o arco. por causa de suas
propriedades superiores e do baixo custo. Unia con1po~
sição típica inclui cerca de 71 <y;) de ferro, J s<X1 de crô111io.
S(!lci de niquei e 111enos de 0.2(X) de carbono O aço inoxi-
dável ainda é considcn1do o principal 111atcria! para a
n1aioria dos ortodontistas Os profissionais podcn1 1110-
dificar o tan1anho. a fónna e o co1nprin1ento do fio de
aço inoxidúvcl e podcn1 utilizú-lo nos diversos estágios
do trata111cnto ortodôntico Os fios de aço inoxidúvel
con1 1nultiplos filan1cntos tan1bén1 fóra111 desenvolvidos
e são usados nos diferentes estágios do trata1nento A
sua nntureza trançad,1 au1ncnta a flexibilidade do fio até
u1n ponto en1 que ele se con1para 1nuito frtvoravchnente
con1 os fios de niquei-titânio usado nos testes labora-
toriais '11 ' 1·1
2 Cohalto e c1v1110: a con1posição típica consiste e111 cer-
ca de 4ocx1 de cobalto. 2()lh1 de cro1110. l 5<Xi de nlqueL
l 5 1Xi de !Crro. 71Vi, de 1nolibdênio e 2cVi> de 111anganês
Esses fios têtn propriedades sen1elhantes ú dos de aço
inoxidúvel, coin o recurso adicional de pennitir tuna 1no!-
dage111 1nais liícil (isto é, dobra) 111odificnda pelo trata-
rnento ténnico. que fr1z con1 que o fio torne-se rígido. "·1
3 1\lique/ e titânio: a cornposição típica do tio de níquel-
titünio consiste en1 cerca de 50\ViJ de niquei e 5ü<Vii de ti-
tânio Na prática tnoderna. três tipos de lio de niqucl-
titdnio são usados •1.1
a Co111·e11cio11a/: o !io convencional foi introduzido na
Ortodontia pelo f)r George Andreason 'll Esses tios
possuc111 a propriedade de n1en1ória de l<)nna. na qual
Na década de 70. os fios de níquel-titânio foran1 intro-
duzidos na prática ortodôntica 'm Esse fio era flexiveL co111-
parado con1 o de aço inoxidável convencional Portanto.
agora a f1exibilidade pode ser n1odilicada pelo uso de u111
tipo de liga difCrente. alén1 dos fhtorcs 111encionados no
parágrafo anterior Burstone')J cunhou o tcnno O, ro,lontia
de ,nódulo 1·a, iú1·el, en1 que a propriedade intrínseca da
rigidez (n1ódulo de elasticidade) pode ser 111odificada. a
lin1 de inlluenciar a seleção e a progressão do fio. O fio de
niquel-litünio libera !Orças 111ais leves para deflexões n1aio-
res. con1parado con1 fios de aço inoxidável da 111esn1a di-
111cnsão.')J.•>.i Portanto. a progressão do arco pode ser rno-
dificada pela alteração do tipo de liga. e não pelo tan1anho.
o fOrn1ato e o con1prin1ento convencionais do fio. 'JI Modi-
ficações n1ais recentes nas ligas de niquei-titânio an1plia-
ran1 ainda n1ais o espectro para o clinico.' 1·1
Seleção do Arco
A introdução de fios n1ais novos na Ortodontia pern11t1u
n1udanças clinicas significativas na progressão e uso do
arco ortodôntico. Essas n1udanças incluínun o uso de fios
a porção defletida rt.:torna ú sua fonna original Uina
propriedade i111portante dos fios nitinol é que eles
não são 111uito rígidos Portanto. a força aplicada con1
a deflexão intensa é exlrc1na111e11le baixa. quando co1n-
parada con1 a dos lios de aço inoxidável
b P.H!11do-e/ásticu: o fio pseudo~elústico tcn1 a capací-
dade de transronnação de !l1se. de acordo co111 a ten-
são aplicada, p<.Hí.l 111anter a 111es11u1 fórça de ativa-
ção ,1.: O lío passa por un1a transt'onnnção desde a
frise austenitica ativa para a 111artensítica e depois de
Yo!ta para a austenitica. de acordo co111 a tensão apli-
cada ,q Essa característica con!Cre a esses fios a pro-
priedade de períodos 1nais longos de forças contí-
nuas leves, con1parados con1 os lios convencionais
de niqucl-titúnio "·1
e Tc1111uelchticu: o terceiro tipo de no de niquel-titfinio
passa por tuna t1ansfón11ação de Jhse na 1en1peratura
bucal para produzir a lhse austenítica ativa '1·1 Esse !iu
podt.: ser distorcido e111 tctnpcraturas inreriores e pas-
sa por un1 t.:fcito de 111en1ória de rorn1a tennica111ente
induzido para retornar ú !11se austenítica ativa '1·1
4 Beta-titânio: a co,nposição tipica do no de beta-titúnio
inclui 79((,,ú de titúnio. ! 11'.i/í) de n1olibdCnio. 6(!,j1 de zircónio
e ..JA-1) de estanho. Esses !ios tCn1 a propriedade de apli-
car n1etadc dos niveis de !'orça para a n1csn1a dellexão,
cornparados co1n o aço inoxidúvel Portanto. eles po-
dcn1 ser usados nas situações clinicas cn1 <.1ue são nc-
cessúrios níveis de !'orça inferiores aos do HÇO inoxidú-
vel e superiores aos do níquel-titúnio
de secção transversa 1naior durante os estágios iniciais de
tratan1ento con1 os fios de titânio recén1-introduzidos. ao
invés da antiga rotina de progredir graduahnente a espes-
sura do fio Alén1 disso. co111 a preensão adequada ao
bracket. os novos fios podcn1 ser deixados na boca por
períodos 111ais longos. produzindo 111ovin1entos des~jados
Para utilizar as vantagens das propriedades des~jáveis dessas
ligas novas. unu1 abordagen1 lógica deve ser en1pregada.
com base em cada caso ( Quadro 14-14)
O protocolo de seleção do fio é aquele usado pelos
autores e não representa todas as possibilidades utilizadas
na prática clinica A seleção do arco depende da !ilosolia
de trata1nento de cada profissional
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Qul1dro 14-14. Seleção do 1\rco Durante as l)iJCrentes Fases do Trntrnnento ()nodôntico
EHágicJ, iniciai); durante a lúsc inicial. o ni\'e!arnento e o
alinha111ento intra-arco são de surna itnportúnl'.ia Ponanto
é fllndrunental u111 arco que pennite a inl'.!usão total do !io
no bracket As opções de arco poden1 incluir niqucl-titúnio.
aço inoxidúvel co111 !ila111cntos 1nü!tip!os ou aço inoxidú\'c]
con1 alças nniltiplas
Estágio\ i111e1111ediúrhH: os !ios de aço inoxidú\'cl
(Ht heta-
titünio são preferidos durante a lüse intcnncdiúria. porque
un1 controle n1aior do 111ovi1nento do dente é neccssúrio
para pennitir as correções interarcos. enquanto proporcio-
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GwiTULO 14 205
na a estabilidade intra-arco 1\lén1 disso. o l'echa111entn do
t:spaço é unia das caractedsticas dessa lasc e requer un1
sistcn1a de força controlada corn lios rígidos
E,híghH /i11ui\: a nexibilidade é essencial durante a fi1sc tcr-
1ninal para pennitir o cstabelcci1nento da oclusão após o t'e-
cha111cnto do espaço e a idealização das posições dos dentt.:s
durante o estúgio intcnnediúrio e o inicio do estúgio tt.:nni-
na! As opçõt:s durante esta fi1sc são arcos de aço inoxidúYel
ou bcta-titünio scg111e11tados. arcos de titünio !e\'e e arcos de
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 Capítulo 15

Como Agem os
Aparelhos Ortodônticos

A. Denis Britto e Robert J. Isaacson

aparelhos ortodônticos
forças
111on1entos
binários
razão n1on1ento/força
n1ovil11ento dentário
centro de resistência
TERMOS-CHAVE
centro de rotação
111on1ento do binário
1110111ento da força
sistema de força com binário
simples
sisten1a de força con1
binários duplos
principio da dobra em V
propriedades elásticas dos
fios
curva tensão-esforço
curva de deflexão da carga
aparelho extrabucal
aparelho funcional
arcos de intrusão
arcos utilidade
expansores palatinas
arcos transpalatinos
aparelho 2 X 6
aparelho 2 X 4
placa labioativa

A finalidade deste capitulo é den1onstrar a se111elhança dt:
lodos os aparelhos ortodônticos, en1 tcnnos de n1ecáni-
ca funda1ncntal e engenharia estática. Os princípios 1ne-
cünicos e de engenharia estática são universais para todos
os aparelhos ortodônticos e não n1uda111 cn111 o passar do
ten1po Quando os principias fisicos dos sisten1as dos apa-
relhos são con1preendidos. é possivel ir alé111 do treina-
111ento técnico necessário para planejar e inserir uni deter-
111inndo aparelho. O profissional consciente de co1no n.111~
cionatn os aparelhos é capaz de plan~jar. selecionnr e uti-
lizar de ronnu lógica os aparelhos ortodônticos. de 111anei-
ra clicaz para o paciente
Novos siste111as de aparelhos ortodônticos surgcn1 rc-
gularn1cnte No entanto, cada novo aparelho é si1nples-
1ncnte unia aplicação diferente dos 111csn1os princípios li-
sicos. reinventados sob uni novo non1e Todos cleve1n
l'uncionar através dos princípios descritos aqui, indepen-
denten1ente da ca1npanha de n1arketing que os acon1pa-
nha O profissional sen1pre pode ser retreinado no sisten1a
do novo aparelho. n1as o treinan1cnto será inutil e potcncial-
n1cnte perigoso se os principios su~jacentes ao n1ecanis-
n10 de ação não füren1 con1preendidos U1n bon1 entcndi-
1nento dos princípios fundan1entais proporciona ao pro-
fissional condição necessária para con1preender todos os
sistcn1as de aparelhos e selecionar qual deles é o n1e!hor
para uni dcternlinado paciente
1\ 1naioria dos pacientes con1 proble111as dentofüciais
procura un1 consultório e111 busca de cuidados odontoló~
gicos de rntinn O ate11din1ento geral dos pacientes inclui o
diagnóstico dos problen1as clenlolüciais e as intürn1ações
sobre as alternativas de tratan1ento existentes. Todos os
dentistas precisa,n estabelecer quais opções de trata1nento
eles pode1n oferecer e qual opção irú levar ao cnca1ninha-
111ento do paciente a outro profissional O ponto n1ais i1n-
portantc é que o paciente se.ia esclarecido de todas as op-
ções de tratatnento disponíveis () ünico critério que de-
tcnnina a f(.)nna de trata1nento e as estruturas dentofhciais
i..!nvolvidas deve ser a expectativa do paciente
O aun1cnto na fi . eqüência e na con1plexidade dos tra-
tan1cntos cn1 adultos torna cada vez n1ais con1un1 a inte-
gração entre o lratan1ento orlodônlico, a dentíslica e a
periodontia (veja c·ap 28). A expectativa do paciente rc~
quer que esses trala1nentos scjan1 coordenados entre os
profissionais lndependenten1ente de qucn1 realiza o trataM
1nento. a expectativa do paciente requer que todas as pes~
soas envolvidas tenhan1 conhecin1ento profundo e con~
corden1 cotn o diagnóstico e o tipo de aparelho necessários
para atingir os o~jetivos estabelecidos para o tratan1cnto

208

METAS E OBJETIVOS DOS
APARELHOS ORTODÔNTICOS
O planejan1ento de uni aparelho ortodôntico eficaz não se
j[lz por tentativa e CITO E.111 vez disso, tuna abordagcn1
baseada cn1 princlpios biofisicos sólidos leva ao desenvol-
vin1cnto de aparelhos con1 ações previsiveis. Os ortodon-
tistas e dentistas deven1 ser capazes de definir e quanti!icat
o que os engenheiros cha111an1 de forças. n1on1entos, bi-
nários, e equilíbrios associados aos aparelhos Se o siste-
nu1 de fürça que está agindo sobre un1 dente não puder ser
delinido. será dilicil entender seus efeitos sobre as células
e os tecidos No can1po da Ortodontia. a Bio111ecànica ana-
lisa a reação das estruturas dentárias e faciais ús !Orças
ortodônticas ou ortopédicas
Muitas variáveis inl1uencian1 o resultado do trata111en-
to ortodôntico Algt11nas delas estão parcial ou totaln1ente
füra do controle do profissional. co1110 o crescÍlnento. as
respostas ósseas. periodontais e gengivais e a adaptação
11euron1uscular às alterações na posição dos n1axilares e
dos dentes Os fütores que poden1 ser controlados pelo
profissional são a n1agnitu<le e a direc;ão das !Orças. biná-
rios. n10111entos e a razão n1on1cnto/força exercida por
u1n aparelho O conhecilnento profundo dos principios
llsicos que open.1111 nos aparelhos ortodônticos e!i,nina o
aparelho co1110 tuna variúvel se111 controle que afCta o re-
sultado final
Os aparelhos onodônticos são anúlogos à função que
os Jãnnacos cun1pre111 na rviedicina A1nbos requeren1 11111
diagnôstico acurado para definir o plano de trata111ento cor-
reto, a fi111 de atingir objetivos de tratan1ento c!ara111ente
definidos. Na rvtedicina. o n1édico pri1neiro firn1a o diag-
nóstico e depois seleciona o 1nelhor 1nedican1ento para
atingir a 111eta desejada. Na Ortodontia. o dentista fir111a o
diagnôstico e depois seleciona o 111clhor aparelho que pos-
sa atingir as 1netas des~jadas (Quadro ! 5-1 ). Na Fanna-
cologia. os fúnnacos são usados para agir sobre células,
tecidos ou órgãos específicos Na Ortodontia. os n1on1en-
tos e as tOrças são usados para agir sobre células ou teci-
dos específicos que suporta111 dentes ou ossos Os efeitos
colaterais dos fúnnacos são inevitáveis e deven1 ser n1onito-
rados. Mas esses ereitos ta111bé111 ocorren1 durante o 1110-
vin1ento dentário. e ta111bé111 deven1 ser diagnosticados e
n1onitorados Quando os eJCitos colaterais f()ren1 conheci-
dos con1 antecedência, poden1 ser estabelecidas n1edidas
para con1bater os el'eitos indesejáveis. ou ocasionalinente
eles poderão ser usados con1 vantagens para o dentista
Por fi111. os aparelhos. assi111 co1110 os fánnacos. são efi-
cazes de acordo co111 o nivel de cooperação do paciente
O aparelho edge\vise original füi u111a evolução singu-
lar, por causa de sua capacidade de controlar o 111ovin1en-
to rotacional do dente nos três planos de espaço Atual-
1n~nte. existen1 diversas n1odificações do aparelho original,
tais con10 o Straight ,vire o T\veed-Merrifield, Bioprogres-
siva, Tip-Edge e outros Não existe un1 princípio n1ecáni-
co disponivel para unia técnica que não est~ja disponivel
(~\l'ÍTULO J 5 209
Quadro 15-L ('aracteristicas Desejáveis de u111
Aparelho Ortodôntico
1:111bora o uparclho ortodôntico ideal ainda não tenha sido
projetado. os objetivos e n1etas .ibaixo são descjú\'eis c111
todos os aparelhos:
Si1np!es e fftcil de confeccionar
2 Higiênico
3 l:conôn1ico
...J. l.:stético
5 Fácil de instalar. ajustar e rc1nover
6 Biologica1ncnte co1npativcl: perda de osso al\'eolar e
reabsorção radicular insignificantes
7 ivlo\'cr os dentes de n1aneira eficaz, rápida e prcvisí-
\ el nas três diinensões, con1 111agnitudcs de força que
scja1n ótin1as para o n1ovi1ncnto dentário
8 Fatores de segurança incorporados para in1pedil c!Ci-
tos colaterais indesejáveis se o paciente perder várias
consultas
9 Exigir cooperaçfio n1ínin1a do paciente
10 Causar o 1níni1110 de dor e dcsconJOrto ao paciente
!! Não afetar a 111astigação e a !Onação
para outra f\s di !'crenças entre as técnicas são sin1-
ples111entc a individualidade incorporada en1 cada tuna de-
las. na aplicação dos princípios derivados da ciência n1e-
cánica e da engenharia estática Un1 bon1 conheci111ento
dos princípios funda111entais desn1isti fica cada un1 desses
sisten1as, facilitando a obtenção de uni n1ovirnento den-
túrio previslveL o qual é definido pelos princípios fisicos
PROPRIEDADES COMUNS A TODOS
OS SISTEMAS DE FORÇA
Prin1eiran1ente, serão definidos os tennos e conceitos bási-
cos e ben1 estabelecidos da lisica. con1uns na biornecánica
e no design do aparelho A unidade básica é a aplicação de
força nos dentes e/ou ossos. U1na Corça é definida con10
un1 vetor que te111 unia 111agnitude e tuna direção A unida-
de correta usada para expressar as !Orças é o Ne,vton
(N). No entanto. na Ortodontia, a fürça ten1 sido con1t1111enle
expressa en1 gra111as (g) 1 O f11tor de conversão de gran1as
para Newtons é 1 g = 0,00981 N ou 1 N = 101,937 g
Centro de Resistência
Forças que Agem no Centro de Resistência
ln1agine 11111 dente con10 un1 corpo livre no espaço. Pode-
n1os considerar que esse corpo livre tên1 un1 ponto no seu
interior. no qual toda a sua 111assa é centralizada Qualquer
força aplicada através desse centro de 111assa, e111 qual-
quer direção. faz con1 que todos os pontos do corpo se
111ovan1 na n1esn1a direção e na ,nesrna quantidade que a
210 SE(,\O Ili
linha de força. Quando todos os pontos de un1 corpo se
111ovc1n na 111es111.1 quantidade e direção. o n1ovin1cnto é
dcno111inado trun\lari'io En1 Ortodontia esse n1csn10 1110-
viinento. en1 que todos os pontos do dente se n1ovcn1 na
1ncsn1a quantidade e direção. ta1nbén1 é cha111ada 1110\'i~
111e11ro de c-orpo (Fig 15-1)
Uni dente localizado na cavidade bucal nfio é un1 cor-
po livre. porque os tecidos periodontais de suporte o li111i-
tan1 O análogo ao centro de n1assa para 11111 dente i11 1·/1·0
é denonlinado centro de resistência do dente ()ualquc1
lbrça que age através do centro de n::sistc7:ncia ele uni dente
causa a sua translação (v~ja Fig. 15-1 ).: Unia vez que os
brackcts pode111 ser colados apenas ús coroas dos dentes.
en1 ortodontia é diticil a situação en1 que é possível aplicar
e111 un1 bracket unia !Orça que tan1bé111 aja através do cen-
tro de ri~sistência do dente ;\ localização precisa do centro
de resistência é detenninada pela inserção, co1npri111ento e
1norfologia da raiz. nun1ero de raízes e nível da altura do
osso alveolar
Forças que Não Agem no Centro de Resistência
Se t11na força !Or aplicada a un1 corpo livre e não agir
através do seu centro de resistência. ela causa sua rota-
ção. Rotaçâo. por definição, é o 1novin1ento de uni corpo
onde não hú dois pontos do corpo que se 1noven1 na 111es-
n1a quantidade e direção. As tendências de rotacionar são
de110111inadas 1no1ncntos. e aquelas resultantes de 111na força
que não age através do centro de resistência são deno111i-
nadas 1110,nento da /inça (!:ig 15-2)
O n1ovin1ento dentúrio total. resultante de forças que
não agen1 através do centro de resistência. é t1111a conü,ina-
ção de rotação e translação. que oconen1 sin1ultanea1nente
(Fig. 15-3() E111 outras palavras. considera-se que o dente
está rotacionando ao redor do seu centro de resistência
(Fig. 15-38). enquanto o centro de resistência estú so-
frendo translação sin1u!tflnea na direção da linha da icJrça
(Fig 15-3A). O 111ovin1ento dentário resultante deve exibir
rotação ao redor do centro de resistência e translação do
centro de resistência na direção da linha de !Orça
Centro de Rotação
()uando uni corpo é rotacionado. existe outro ponto loca~
lizado no seu interior ou no exterior. ao redor do qual o
corpo gira Esse ponto é dcno1ninado centro de rotação
(Fig 15-4). Unia fl1rça única, que não é aplicada no cen-
tro de resisti:ncia. deve fúzer con1 que o corpo rotacione
ao redor do centro de resistência. enquanto o centro se
n1ovc sin1ultanean1e11te nu direção da linha de força O cen-
tro de rotação é localizado en1 pontos variáveis. dependen-
do da distflncia entre o local cn1 que a rorça é aplicada e o
centro de resistência. O centro de rotação pode se aproxi-
1nar do centro de resistência, nu1s nunca o atinge. Se a
!Orça IOr aplicada no centro de resistência. o corpo sofrerú
translação e o centro de rotação estú no infinito
En1 tern1os de 111ovin1ento dentário. as rorças aplica-
das no bracket quase nunca consegue1n agir através do
centro de resistt!ncia e111 todos os três planos de espaço. e
o dente rotaciona quando se aplica força nele. En1 Or-
todontia. quando a rotação ocor1e ao redor do longo eixo
do dente. ela é de110111inada 1ola< ito ou 11101'i111e11/o dentú1 io
de 1n h11e/l a orde111 Quando a rotação ocorre ao redor do
eixo vestibu!olingual. é deno111inada inclina<iio ou 11101·/~
111e11to dentú, iode ,egunda on./e111 Quando a rotação ocorre
ao redor do eixo n1csiodistal. é deno111inada forque ou 1v-
taçlfo de le!Ieilu orde111 (\·eja Fig 15-2)
Poucas !órças poden1 ser aplicadas nos dentes atra-
vés do centro de resistência. porque ele se localiza na raiz
dentúrin Portanto. quase todos os n1ovi1ni.::ntos dos dt.::n-
tcs n::sultan1 en1 u111 111ovi1ncnto rotacionaL con1 o centro
de resistência n10\'cndo-sc na 1nes111a direção que a linha
da li.H-i;n aplicada {veja 1~ ig 15-3)
Binários: Rotação sem Translação
Unia !órça pura pode ser aplicada no cenll'O de resistência
de un1 dente ou f'ora dele O único outro sisten1a de f()rça
que pode ser aplicado cn1 u1n dente é denon1inaclo u111 hi-
11ú1'/o O controle que os binúrios rornecc111 nos três pla-
nos do espaço é característica única do brackel edge\visl!
original e é a caracteristica !i.tndan1ental da n1aioria dos
aparelhos lixos 111odcrnos
Un1 binürio é un1 par de forças não-colineares iguais e
opostas. que agcn1 sob1c un1 corpo (fig 15-5). A ação de
un1 bin.:irio é a son1a da ação de dois sisten1as de fórça
única. tuna igual e outra oposta c·ada fórça do bin.írio
tende a 1110,-t.::r o centro de resistência na direção da força.
coino descrito para a força única U,na vez que as duas
rorças são iguais e opostas, cada tuna delas tende a n1ovcr
o centro de resistência en1 unia direção igual e oposta
(\)1110 resultado. não ocorre n1ovin1e11to do centro de rc~
sistência quando de 11111 binúrio Un1 binúrio é uni sisten1a
especial. porque o resultado de sua ação produz un1a rota~
ção sen1prc localizada no centro de resistência. Quando o
centro de rotação é coincidente co111 o centro de resistên-
cia, 11enhun1 1novi111cnto do centro de resistência pode ocor-
rer. independcnten1ente do local e111 que o binário é aplica-
do no dente í\ tendência rotacional do binúrio é denoini-
nada 1110111e11to. e nos relCrin1os a ela con10 n1on1cnto de
binário ( M I
C linica1;1ente. isso significa que se un1 binário é apli-
cado a uni hracket edgc,\·isc en1 qualquer plano. o centro
de resistência não pode se 1nover en1 nenlnuna direção e o
dente sen1pre sofre rotação ao redor do centro de resis-
tência . O 1nais i111portantc é que o 111ovin1ento dentúrio
sen1pre scní igual e nunca scrú influenciado pela localiza-
ção do bracket no dente. Esse n1ovin1ento é ta111bé1n inde-
pendente de qualquer torque ou angulação e111butidos no
brackct 1\ única !'unção da pré-angulação no brackct é a
ativação do tio continuo nos ultin1os graus do n1ovi111ento
dentúrio final
 F
F

Fig. 15-1 Os circulos brancos indicam o centro de resistência fül posição inicia! do dente. Os cin.:ulos sombreados
mostram o centro de rcsistCnciu dc:;locado na dircçfio da fiJrçu Uma força atravês do ci.:ntro de resistência faz. com que
wdos os pontos do dente se mov,1111 na mesma quantidadt: e na mesma direção Esse tipo de movimento é denominado
11a1Hlariio ou 11101·i111e11/o ck corpo

A
F

F
F

Fig. 15-2 Uma força ,1plicada cm um hrac;kcl quc não passa pelo centro de resistência causa a rotaç:io de um dente
Essa tendência a rotacionar é mcdidu cm momentos e denominada mome,uo d,: força (i'1,\ ). A nrngnitudc do !\\ C me-
dida como a nmgnitude da força multiplicada pi.:la distfinciu perpendicular cntn! a linha de ft.lrça e o centro de resistência
(isto é, rvl 1 "" F :-: d) As rotações silo ilustradas na primeira ordem (A), segunda ordem (8) e terccirn ordem
(C)

A
Mais Igual

00

F F
!"- t~~

Fig 15~3. O movimento rorncional cnusado por uma !'orça que não passa no centro de resistência ê visualizado melhor
como o processo simultüneo de translaçilo do dente A. que move o centro de resistência na direção da força e de
rotação do dente, 8, ao redor do centro de resistência O resultado é uma combinação de translação e rotação ao redor
do centro de resistência (Cl

(!
:•: d:p;
1

e, <:===JOl Centro de rotação (Ca 0

,)

00 <:===Jrn Centro de resistência (C~,)

• d :
~ q .. ~
F

Fig. 15~-I O centro de rotação é um ponto arbitr~irio uo redor do quu!
Urn corpo parece ter rotacionado, dctern1inado a partir da posição iniciu!
e tina! do corpo Ele ê o resultado da quantidade relativa de trunslaçfio e
rotação que ocorre durante o movimento dentúrio
Fig. 15-5 Essa ilustração mostra uma rcpn.!senwçüo diugramútica dos
hinúrios de primeira, segunda e terceira ordens As forças que agem sobre os
dentes são iguais e opostas (setas retas) A tendência rotaciona! (setas curvas) é
denominada 1110111e11to do binário (,\/() O momento do binàrio é medido
como a magniwde de uma das forças (J) do binúrio multiplicado pela dis~
tüncia perpendicular entre as duas !Orças do bin.Jrio (d) (i ê ivlc""' F :~ d)
212 Su,:,\o III ,·lparelho\

Momentos: Uma Medição da Tendência de
Rotação por Forças Simples ou Binários
O 11101nento é a n1edida da tendência a rotacionar. O 1110111cn-
to. ou a tendência do corpo a rotacionar, pode ser produ-
zido ele duas ,naneiras distintas. Se lllna força sin1ples for
aplicada a un1 corpo e não agir através do centro de resis-
tência, essa fürça causa tendência à rotação Esse 111on1en-
to. n1on1ento de força (ivlF), é quantativa111cnte igual à
111agnitude da fôrça aplicada. 1nultiplicada pela distância
perpendicular entre a linha da fürça aplicada e o centro de
resistência (veja Fig 15-2). A n1agnitude da tendência de
rotacionar criada pela força, Mi:, é au111entada igual111ente
pela aplicação de tuna força 111ais intensa no dente ou pela
aplicação da fOrça e111 un1 ponto 1nais distante do centro
de resistência
O 1non1ento tan1bén1 pode ser aplicado no dente con1
11111 binário (Nll ). A 1nagnitude da tendência de rotacionar,
produzida por un1 binário é igual à son1a do 1110111ento cria-
do por cada unia das duas !Orças que con1põen1 o binário
Unu.1 vez que as fOrças são iguais e opostas. elas poden1
servir para rotacionar o corpo na n1es1na direção. Os valores
de cada força de 11111 binário, 111ultiplicados pela distância
perpendicular do centro de resistência, podcn1 ser n1ate-
111atica1nente reduzidos para o valor de tuna das fürças do
binário n1ultiplicado pela distância perpendicular entre as
duas !Orças paralelas do binário (veja Fig 15-5). A 111agni-
tude da tendência a rotacionar criada por un1 binário, Me,
é elevada pelo aun1ento das duas fürças do binário ou pelo
au111ento da distância entre elas
O Ml é unico, porque a rotação que ele produz não
depende do ponto e111 que o binário é aplicado no dente
Portanto. un1 binário aplicado en1 u1n bracket encaixado
en1 qualquer parte do dente rotaciona o dente exatan1ente
da n1es1na n1aneira - ao redor do seu centro de resistência
Por fín1, a rotação é o único 111ovin1ento dentário possível
con1 uni binário
ticos representa1n a aplicação prática do conceito teórico
do equilibrio de un1 binário
O ponto n1ais i111portante do equilíbrio de un1 binário é
que a son1a das !Orças e dos 1110111entos deve ser igual a
zero. A tendência a rotacionar (isto é. cada 1110111cnto) tan1-
bé111 deve ser anulada por tnna tendência igual e oposta a
rotacionar na direção oposta
Equilíbrio do Sistema de Força de um
Binário
O equilíbrio requer que un1 siste1na con1 t1111 binário e a
sua tendência associada a rotacionar deve ter tuna tendên-
cia igual e oposta a rotacionar o siste1na na direção oposta
Un1 sisten1a de força con1 binário único deve ter, ine-
rentc111ente, dois binários iguais e opostos presentes, por-
que está en1 equilíbrio
Por exe111plo, quando uni arco de intrusão é levado ao
incisivo para liberar tuna força intrusiva sobre ele, o tio
inserido no tubo rnolar cria unia segunda !Orça extrusiva
igual e oposta no tubo n1olar Essas duas fOrças iguais e
opostas forn1an1 uni binário. criando a tendência a rota-
cionar todo o sisten1a e111 unia direção (F I e FI con1 rotação
no sentido anti-horário) (Fig. 15-6)
Incrente a esse sisten1a. existe un1 segundo binúrio
sin1ultâneo resultante da rnesn1a ativação do arco de in-
trusão O segundo binário localiza-se no tubo 1110Jar e re-
sulta de uni binúrio de !Orças iguais e opostas na interft1cc

Equilíbrio do Sistema
A terceira lei cinélica de Ne\vton alirrna que para cada
ação existe tuna reação igual e oposta As fOrças sin1ples e
os binúrios dos aparelhos ortodônticos não são exceção
O equilíbrio estático requer que a son1a das fOrças e dos
n10111entos que age1n sobre un1 aparelho, e111 qualquer pla-
no, deve ser igual a zero para n1anter o sisten1a en1 equi-
líbrio
O equilibrio de tuna JOrça sin1ples, con10 tuna força
d,
igual e oposta, é fácil de entender. No entanto, o equilíbrio
de un1 binário é provavehnente un1 dos aspectos n1ais i111- Fig. 15-6 Equilíbrio em um sistema de um binúrio O primeiro drcu!o
portantes e n1ais 111al con1preendidos do design e do uso (linha sólida) mostra um arco de intrusão passiva Ele é ativado quando
do aparelho. Ele tan1bé111 é responsável por n1uitos 1novi- arnarrndo no nível <lo brackct Isso causa uma força de intrusão no
incisivo e cxtrusão no molar Esse circulo mostra a direção do binúrio
rnentos dentários indesejáveis e inesperados . A n1aioria dos associado ú sua força de extrusão e intrusão O segundo drculo (linha
dentistas provavelinente entendeu o equilibrio de uni biná- pontilhada) mostra um segundo bimirio no hracket molar (i\\.) igual C
rio quando estudou F isica na escola Os aparelhos ortodôn- oposto ao primeiro bindrio

do tio con1 o tubo 1nolar, quando o arco de intrusão é
ativado. Essas forças localiza,n-se en1 cada tubo rnolar e
crian1 tuna tendência igual e oposta ao bracket e dente
a111arrado a rotacionar na direção oposta ao siste111a de
rotação descrito no parágrafo anterior (F ~ e F: con1 rota-
ção no sentido horário) (Fig 15-6)
Estes dois binários, con1 suas tendências iguais a rota-
cionar en1 direções opostas, criarn o equilibrio de un1 biná-
rio. É i111possível alterar o fio de qualquer n1aneira ou 111udar
qualquer parte desse equilíbrio sen1 afetar as outras partes
do equilíbrio Sisten1as de !Orça adicionais poden1 ser so-
brepostos no sisten1a, 1nas o equilíbrio de un1 binário deve
ser igual e oposto Unia n1udança e111 parte do fio resulta
en1 11111a 111udança no equilíbrio de todo o sisten1a
Mais recenten1ente, Lindauer e lsaacson~ descreverarn
a 1necânica de un1 arco de intrusão invertido (isto é, o arco
de extrusão) O arco de extrusão é si111plesn1ente o arco de
intrusão co111 todos os seus siste111as de força invertidos
Equilíbrio do Sistema de Força de
Binários Duplos
Unia antiga regra, con1u111enle aceita para detcnninar as
ações de uni arco. era colocar un1a das extrcn1idades do
arco en1 uni brackct e ver a posição da outra extren1idade
do arco con10 111na indicação da direção das forças resul-
\)
Incorreto
t Incorreto
Fig. 15~ 7 Cm um sistema de dois binlirios, a i.:olocação do ari.:o cm um tkis brni.:kets e a observação da posiçãn da
outra extn:midadc do arco, a !im de determinar a direção da força . m1o C um mêtodo contiún:!
Cú1110 Age111 o.\ Apare/110.\ Ortodôntic.o\ (~\PÍTllLO 15 213
tantes. Essa regra se aplica para o sisten1a de un1 binário,
111as freqüenten1ente não pode ser usada para o sistenu1
de força com himirios duplos (Fig 15-7)
Quando un1 arco é inserido en1 dois brackets conse-
cutivos, a ativação do arco cria un1 bin:.írio en1 cada bra-
ckel O binário de cada bracket existe con1 u,n equilíbrio
associado, exatan1ente con10 se eles IOsse,n dois sisten1as
de !Orça de binário unico agindo ao n1esn10 te111po. Por-
tanto. o equilibrio do siste111a de JOrça con1 binários du-
plos é equivalente ú so111a algébrica dos dois sisten1as de
fürça de binário único presentes (l:ig. 15-8) É fácil ver
por que o sistc1na de força de binários duplos é 111ais dificil
de entender. ·1•7
Na prática, a tendência rotacional do binário en1 cada
bracket não é afCtada pelo binário do outro bracket No
entanto, as fürças de equilibrio associadas a cada 11111 dos
binários dos dois brackets agen1 sobre os n1esn1os dois
dentes. e a ação cn1 cadeia dessas !Orças sobre cada dente
é a son1a das suas ações individuais con1binadas
Por exe111plo, no arco de intrusão de 11111 binário. as
duas forças que age1n e111 cada extre111idade do arco
(extrusão no n1olar e intrusão no incisivo} con1põen1 o
binário vertical de fürças que con1preende111 o equilíbrio
associado ao binário do bracket do 1110Jar (veja Fig . 15-6)
Se o arco tan1bén1 für inserido no bracket do incisivo. o
binário no brackel do incisivo tan1bén1 terá !Orças de equi-
librio vertical que agen1 no incisivo e no 111olar.. Se a dire-
ção da rotação do binário do bracket do incisivo for igual à
\
t Incorreto
Correto
t
214 Su;,\o Ili

o
o
45º

45º 30"
B

Fig" 15-8 Dob tipos de dobras do arco. A, Dobra gradativu B. Dobra cm \1 Para determinar o equilíbrio cm um
sistema de dois binúrios, a canaleta do brackct com um .ingulo maior dl! i.:ntrada indica a direção das forças de
equilíbrio associadus que agem cm cada brackcL O üngu!o maior de entrada se: localiza no brackct do molur (..\5 graus)
e os momentos e !Orças associado:, a eles silo ilustrados (seta:; sólidas) Os momentos e f(1rças do brackct do incisivo
(30 graus) também silo ilustrados (setas abertas) O efeito cumulativo desse sistema de dois binúrio:, é aditivo (A),
porque ambos os bimirios se encontram na mesma direção (sentido horúrio) e as forças de equilíbrio associadas estão
cm direção igual e oposta (sentido anti-horário) . tornando-se cxtrusivas no molar c intrusivas no incisivo A din:çüo
do bin.írio no brackd do incisivo (B) e oposta .i do binúrio no brnckct molar Portanto, o hinúrio maior no sentido
honirio (45 graus). que se encontra llü molar, determina a dircçüo das forçus dc equilíbrio, que são de extrusão no
molar e intrusão no ineisi\'o Note que a magnitude das !Orças de equilihrio vertical cm B e mcnor do que cm A

direção da rotação do bracket do n1olar, o binário associa- Princípio da Dobra em V

do das forças de equilíbrio no 1nolar e no incisivo será
somatório (veja Fig. 15-SA). Este tipo de dobra é denomi-
nado dobra de gradação No entanto, se a direção da rota-
ção do binário do bracket do incisivo ocorrer na direção
oposta à rotação do binário do bracket do 1nolar, as türças
de equilíbrio associadas no 1nolar e incisivo estarão e1n
direções opostas e, portanto, serão reduzidas ou até 111es-
mo eliminadas (veja Fig 15-88) Este tipo dobra é deno-
minada dobra en1 V.
Para testar a direção do n1ovi111ento causado por un1
arco inserido nos dois brackets, coloca-se o arco passiva-
n1ente nas canaletas dos dois brackets onde ele será inse-
rido, e observa-se o ângulo de entrada do arco en1 relação
às canaletas do bracket (veja Fig. 15-8) Pense no bracket
111ovendo na direção do arco para identificar a direção da
rotação. A canaleta do bracket que ten1 o ângulo de entra-
da 111aior cria o binário 111aior nesse bracket e, portanto,
ten1 o n10111ento 1naior Essa direção do n1on1ento n1aior
do binário é importante, porque, independentemente da di-
reção do 1no1nento do segundo bracket, o n1on1ento n1aior
detennina a direção das forças associadas de equilíbrio
que agetn sobre cada bracket.
Considere-se dois brackets colineares con1 as extre111ida-
des do arco inseridas en1 cada bracket - u1n siste111a de
dois brackets (Fig. 15-9). As várias posições de inserção
da dobra en1 V alteran1 os n1on1entos experin1entados nos
dois brackets. 9 10 Isto é chan1ado princípio da dobra c1n
V Deve ser notado que essa é tuna visão bidi1nensional
dos siste1nas de fürça. En1bora diversas relações sejan1
possíveis, a tendência principal é a seguinte:
Se a dobra estiver centralizada entre os dois dentes,
o tvlc nos dois dentes aqjacentes é igual. O sistc1na
está e111 equilíbrio porque as fürças de equilíbrio
associadas são iguais e opostas e se ânu!a1n (veja
Fig 15-9A)
2 Se a dobra se aftlstar do centro na direção de uni
dente, este dente terá o n1aior Me, co111 forças de
equilibrio vertical associadas 111aiores. As forças de
equilibrio são de extrusão ou intrusão, dependendo
da direção da dobra en1 V nesse dente O segundo
dente ten1 uni binário cqjo n10111ento freqüenten1cnte
se encontra na direção oposta (veja Fig 15-9A-E)
 (01110 Age111 O.\ Aparelhos 011odô11tico\ (APÍ"!Ul.O 15 215

A e
li \\ e Ili o
e

1 t
D
IV
1
:t ~
1, e
V

Fig. 15-9 A. Dobra cm V centralizada que produz binúrios iguais e opostos e. portamo, forças de equilíbrio iguais e
opostas que se anul.im mutuamente B·E O dente com o l\\. maior (üngulo maior de entrada) e a direção de rotaçüo
maior süo ilustrados com as sctus curvas As forças de cqui!ibrio associadas siio demonstradas pelas sc\lls reia:,;

Un1a vez que o segundo dente ten1 uni Mt 111enor

na direção oposta. a 111agnitude das suas tbrças de
equilíbrio é n1enor e ocorre na direção oposta. Unia
siluação especial se apresenta quando o n10111ento
do binário 1nenor corresponde a n1enos da n1etade
do 1110111ento do binário 1naior. 111as esse detalhe afCta A
apenas a direção do n10111ento n1enor e a 111agnitude
das fOrças de equillbrio associadas 249
A figura 15-1 O n1ostra con10 as forças de equilíbrio
dos n10111entos en1 un1 sisten1a de dois binários, co111 duas B
dobras e111 V, causa,n in1pacto unia na outra
1 Dobras e111 V sin1étricas con1 1non1entos iguais e
opostos, obtidas con1binando-se a figura l 5-9C e
E
2 O n1es1110 que ! , con1 as direções invertidas (veja e
Figs. 15-98 e D)
3 Dois n10111entos que agen1 na n1esn1a direção (dc-
non1inado dobra gradativa) crian1 forças de equili-
brio associadas que agen1 na 111esn1a direção. as
quais são adicionais (vqja Figs. 15-98 e E). Esse é
un1 procedin1ento util se fürças verticais 1nais in-
li 111~==="IV )\tt
_ D

tensas foren1 necessárias nos incisivos ou 1110Jares.
4 O n1esn10 que 3, con1 as direções invertidas (veja
Figs. l 5-9C e D)
Todos os siste1nas de aparelhos, incluindo aqueles que
existen1 atuahnente e aqueles que ainda não foran1 criados,
deven1 obedecer esses princípios fisicos
Fig. 15~10 Combinações de duas dobras cm V, ilustradas na t1gura 15-9
,\ Uma combinaçüo de Ili e V B, Uma combinaçüo de 11 e IV Pode ser
observado que ,\ e B sfio dobras cm V simétricas com hinários iguais e
opostos e sem nenhuma fr1rça de cquiiibrio associada C, U1na combina-
ção de li e V D, Uma combinação de Ili e IV C e D silo dobras
gradativas com birnirios que agem na mesma direção e, portnnto, tê1n
!Orças de equilíbrio que são somadas
216 51:çi\o Ili Aparelho.\
MOVIMENTO DENTÁRIO RESULTAN·
TE DOS SISTEMAS DE FORÇA
O Sinal Biológico
A finalidade de un1 aparelho ortodôntico é deslocar fisica-
111ente un1 dente (ou osso) para esti,nular as células pre-
sentes en1 todas as articulações envolvidas O o~jetivo é
ren1odelar o osso e criar unia nova ho111eostase ou equilí-
brio entre o dente e as estruturas que o suportan1 Os n1e-
canis111os de con10 isso é realizado ainda estão sendo
pesquisados e não são 111uito claros Qual é o proble111a e
por que a questão ainda não fbi resolvida?
Se a quantidade de deslocan1ento fbr i111portante para
provocar o cstln1u!o que causa a resposta celular, unia
quantidade ideal de deslocan1ento deveria ser capaz de tor-
nar os processos 111ais rápidos e 111ais eficazes Essa visão
é consistente con1 as descrições do n1ovin1ento denhírio,
que delinen1 o aparelho ideal con10 aquele que pode deslocar
o dente de corpo, de forn1a que todos os pontos ela super-
ficie da raiz dentária e do osso sejan1 igual e idealn1ente
deslocados e estin1ulados . Essa n1eta não é realista con1 os
aparelhos con1un1ente utilizados nos dias de hoje
O 111ovin1ento de translação de un1 dente requer que a
força s~ja aplicada para agir através do centro de resistência
ou que a raiz e a coroa rotacíone111 na 111esn1a direção e na
111es1na velocidade O objetivo de tuna fürça que age atra-
vés do centro de resistência é gerahnente inatingível. por-
que os brackets são colocados na coroa e, conseqüente-
111ente, a fürça não pode ser direcionada através do centro
de resistência
A idéia de rotacionar a coroa e a raiz na 111es111a dire-
ção, a lin1 de obter un1 111ovi111ento de translação, é outra
fürn1a de descrever o objetivo da 111aioria dos aparelhos
ortodônticos Se tuna !Orça für aplicada na coroa de u111
dente para incliná-la no sentido horário, ela 111ovin1entará o
centro de resistência do dente na n1esn1a direção que a
linha da fürça, enquanto rotaciona sin1ultanean1ente o den-
te en1 sentido horário ao redor do seu centro de resistên-
cia . Essa é a única fünna pela qual o centro de resistência
de uni dente pode ser n1oviinentado O resultado dessa
rotação, que os ortodontistas chan1a111 de 111oviJ11euto ele
inc-linaç:cio. é uni centro de rotação entre o centro de re-
sistência e o ápice do dente Tal deslocan1ento dentário
resulta, necessarian1ente, en1 áreas de con1pressão e ten-
são ao longo da superficie radicular que é inconsistente
con1 o objetivo de u1n grau constante de cotnpressão para
obter a resposta biológica ideal
Se existir un1 desloca111ento ideal para obter tuna res-
posta biológica ideal, o n1ovi1nento dentário rotacional so-
zinho não pode ser ideal Se a resposta biológica 111ove o
dente igualn1ente ben1 con1 o desloca1nento dentário rota-
cional, o diferencial na co111pressão e a 111agnitude da car-
ga aplicada não in1portarão Pensando dessa fonna o 1110-
vi,nento dentário é unia questão apenas da ausê,;cia ou
presença de tuna fürça . Se isso for verdadeiro, o 111ovi-
111ento dentário não pode ser direrenciahnente guiado por
lhtores biológicos
c·on1 base no conceito de que existe uni nível otin10
de carga. o objetivo cios aparelhos é rotacionar a raiz na
n1esn1a quantidade. cn1 tuna direção anti-horúria e oposta
en1 relação à coroa. Isso requer, conceitualn1ente, que a
raiz seja 111ovin1entada na 111esn1a direção e na n1esn1a ve-
locidade que a coroa. Esse é un1 ótin10 objetivo teórico,
rnas a realidade é que ainda não é possivel aplicar urna
força e un1 binário que desloquen1 o dente igual!ncntc e
resulte111 no desloca111ento dentário de corpo por qualquer
período prolongado.~
O oqjetivo de aplicar tuna força para rotacionar a co-
roa e de urn binário para rotacionar a raiz é denon1inado
p1opo1çcio 1110111entolf(nça (Fig 15-11 ). O n1on1ento t:: o
Mt aplicado no bracket para causar a inclinação da raiz no
sentido anti-horário . A fürça aplicada no bracket é aquela
que fhz con1 que a coroa gire no sentido horário
Freqüente111ente, acredita-se que a proporção ideal
n10111ento/força seja 1O: I, porque a !Orça que causa a rota-
ção no sentido horário é aplicada a cerca de 1O 111111 cio
centro de resistência Por exen1plo. tuna fürça de 80 g cria
a tendência a rotacionar no sentido horário igual a 80 n X
10 111111, ou 800 g/nun (veja Fig 15-8). O bi~ário aplic~do
para causar a rotação da raiz deve ser igual e oposto. ou
800 g /nun, no sentido anti-horário Isso resulta en1 luna
proporção momento/força de 800/80 = 1O: 1
Unia proporção n10111ento/fürça 1naior que 1O g/111111
signi!ica que existe o n10111ento 111aior no sentido anti-ho-
rário do binflrio, onde a inclinação da raiz excede a inclina-
ção da coroa. Unia proporção n10111ento/fürça rnenor do
que IO: 1 significa que existe tuna fürça 111ais intensa e re-
presenta a inclinação, n1as, dessa vez. na direção oposta.
con1 o 111ovin1ento da coroa excedendo o da raiz, Qual-
quer unia dessas rotações resulta en1 unia co111pressão
desigual do periodonto e variação no grau de estín1ulo das
células que produzen1 as 111udanças biológicas desejadas
Unia proporção 1110111ento/fürça de cerca de 1O g/111111 equi-
vale à translação e ao deslocan1ento dentário de corpo no
plano sagital (veja Fig . 15-11)
Tfln1bén1 é óbvio que un1 dente é uni o~jeto tridin1cn-
sional e que o seu deslocan1ento nunca pode ser totahnente
igual e111 todos os lados da raiz durante o 111ovin1ento. Por-
tanto, o conceito de fürças diferenciais que causa1n tun
n1ovin1ento dentário diferencial é l1111a questão con1plexa,
que ainda não füi satisfhtorian1ente resolvido na teoria e na
prática
PROPRIEDADES ELÁSTICAS DOS FIOS
As propriedades ehísticas dos fios são explicadas con1
base na sua curva de tensão-deflexão ou na de deflexão da
carga (Fig. 15-12). As relações tensão-deflexão são asso-
ciadas às propriedades intrinsecas do fio, relacionadas à
sua con1posição A razão tensão-deflexão, na porção elástica
da curva, determina o módulo de elasticidade do fio (e)
 Con10 Age111 o.\ Aparelho., 01'1odô11til'os (APÍTLILO 15 217

· · ·~- F
(80 g)

Razão
B MF=Fxd
MF=80x10
Mais fsl
L'.'.J Me = F X d
Me=400x2
Igual [sJ co
M,F = 10,1

MF = 800 g/mm Me= 800 g/mm

Razão

2 G MF=Fxd
MF=60x10
Mais0 Mc=Fxd
Me=400x2
M:F > 10:1

MF = 600 g/mm Me= 800 g/mm

Razão
G
~-
Igual~ M:F< 10:t
3 MF=Fxd Mais0 Mc=Fxd
MF=100x10 Me=400x2
MF = 1000 glmm Me= 800 g/mm F

Fig. 15-11 Representação de como a alternção dn proporção momento/força pode influenciar o tipo de movimento
dcnt.irio ohtido No primeiro exemplo uma força lingual de 80 g U\) aplicada a 10 mm do C 1c,' com um tvll no
1
sentido anti-horúrio de 800 g/mm e uma razão !Vl:F de I O: 1, !eva ú translação No segundo exemplo, uma força
menor que 60 g {A.,) aplicada no mesmo ponto do dente com um mesmo tvlc em sentido anti-horário de 800 g/mm
e uma razão ivl:I; >-10:1 !eva a um movimento dentário maior No terceiro exemplo, uma !Orçn mais intensa de 100
g (A) aplicada no mesmo ponto do dente com um mesmo /\\. l!rn sentido anli-honirio de 800 g/mm e uma razão ivl:F
menór que ! O; 1 leva u um movimento maior da coroa

O módulo da elasticidade é constante para o fio, pois re-

flete as suas propriedades intrínsecas O índice de deflexão
da carga, ou da fOrça, refere-se à quantidade de força pro-
duzida para cada unidade de ativação de um fio ortodôntico Ç
~ .~
)
A inclinação de unia curva tensão-deflexão dentro oo
de seu li111ite estático é un1 indicador da rigidez ou da flexi-
bilidade de um fio Quanto menor a inclinação, mais fle-
xível o fio Un1 fio flexivel ten1 u1na inclinação n1ais plana
e uni rígido, n1ais acentuado
Existem três pontos na curva de deflexão da carga Módulo de elasticidade corresponde â
que têm importância clínica no design do aparelho: limite indinaçao da parte elãstica da curva
elástico, resistência final à tensão e ponto de fhlha O lin1ite
elástico (lin1ite proporcional, ou resistência ao escoa1ncnto)
é o ponto en1 que qualquer força 1nais intensa leva a unia
defonnação pennanente do fio . A quantidade de deflexão Esforço {deflexão)
que o fio pode suportar antes da defOrn1ação pennanente
Fig, 15-12 Diagrama tcnsfio-detlcxão (força-deflexão) (Veja no texto
reflete a amplitude elástica do aparelho Uma amplitude uma descrição das cnracteristicas descjúveis para os materiais e apare-
elástica alta pern1ite a ativação do fio en1 unia extensão lhos )
218 SEç.\o l!I Aparelhos
111aior, con1 n1enor chance de dclünnação pennanente Por
outro lado, a capacidade de defonnar pennanente111ente o
n1aterial alén1 do seu lin1ite elástico perniite que o profissio-
nal insira as dobras no fio
A resistência final à tensão é a !Orça 111áxin1a que o lio
pode suportar antes do rnaterial con1eçar a enfraquecer
Ela corresponde ao pico da curva de deflexão da força A
porção da curva de deflexão da força, desde o limite elás-
tico até a resistência fina! à tensão, corresponde à an1plitu-
de elástica do fio A extensão en1 que o aparelho retorna à
sua fürn1a original quando defletido, dentro de sua an1pli-
tude elústica, detern1ina a sua elasticidade. U111 fio con1
an1plitude elástica extensa é n1ais rnoldável, o que significa
que ele pode ser dobrado várias vezes sen1 fraturar Se o
fio für defletido alén1 da sua resistência final à tensão, even-
tualn1ente ele será condenado à quebra,
Os fios con1 deflexão de carga baixa são os de esco-
lha ern Ortodontia nas áreas en1 que n1ovin1entos dentários
a1nplos são necessários, porque eles conservan1 unia força
consideraveln1ente constante, à 111edida que o dente se
n1ove e o aparelho é desativado. En1 áreas e1n que 111ovin1en-
tos dentários n1íni111os são des~jados, con10 nos casos de
exodontia co111 ancorage1n n1áxin1a ou durante a finalização,
uni índice de deflexão con1 carga alta é desejável
Fatores que Influenciam o Índice de
Deflexão da Carga de um Aparelho
Existen1 quatro ifltores que o profissional precisa contro-
lar, pois podern reduzir o índice de deflexão da carga: o
uso de f-ios con1 n1ódulo baixo, redução da secção trans-
versa do fio, aun1ento da distância interbrackets e po-
sicionan1ento de alças no arco de nivelan1ento
1 Tipos de ligas: o aço inoxidável é o 111aterial 111ais
rígido usado na Ortodontia Burstone 11 12 con1parou
a rigidez das ligas 1netálicas 111odernas. Se o aço
receber um módulo arbitrário de elastieidade de 100,
as ligas de titâniohnolibdênio terão 35(Yo da rigidez
do aço, e o nitinol 17(Yc). A vantagen1 e, às vezes, a
desvantagcn1, das ligas de niquei/titânio é que elas
não podcn1 ser pern1anenten1ente defonnadas con1
facilidade
2 Redução no diân1etro transverso: o índice de de-
flexão da carga varia diretan1ente co111 a quarta po-
tência do diâ111etro de uni fio redondo. A di111inui-
ção do diân1etro do fio pela n1etade reduz a sua rigi-
dez en1 16 vezes. O fator li1nitador na redução do
diâ111etro do fio é o lin1ite elástico, a fin1 de evitar
que o fio sofía defonnação pennanente Os fios de
aço con1 111últiplos filan1entos utiliza111 fios de diâ-
n1etro 111enor. Isso aun1enta a elasticidade e a am-
plitude elástica desses fios, se1n afetar significati-
van1ente a sua força
3 At1111ento da distância interbrackets
a Aun1ento da distância interbrackets 13 : o índice da
deflexão da carga é inversan1ente proporcional à
terceira potência do con1prin1ento do fio U111
exen1plo que usa esse principio é uni arco de
intrusão que evita os dentes que não esteja111 en-
volvidos na correção da n1ordida profunda (veja
Fig . 15-16)
b Confecção de alças no arco: As alças aun1entan1
a distância do tio interbrackets e assin1 reduzen1
o índice de deflexão da carga. 1.i Con1 a introdu-
ção dos novos fios de n1ódulo baixo, a necessi-
dade de confecção de alças nos aparelhos or-
todônticos di111inuiu consideraveln1ente
APLICAÇÃO CLÍNICA DOS SISTEMAS
DE FORÇA
Esta parte do capítulo introduz alguns dos aparelhos co-
n1uns utilizados para tratar as 111ás oclusões Os sisten1as
de força associados a cada un1 desses aparelhos são resu-
midamente discutidos. Os aparelhos devem ser projetados
para atingir objetivos específicos do tratan1ento de uni de-
tenninado paciente, e não vice-versa, obvia1nente
Aparelhos que Modificam o
Crescimento dos Maxilares
Os aparelhos utilizados para 111odificar o crescin1ento dos
111axilares podcn1 ser divididos en1 aparelhos extrabucais e
aparelhos funcionais
Aparelho Extrabucal - O AEB é usado na Ortodontia
para n1odificar o crescin1ento da 111axila, para distalizar e
protrair os dentes superiores, ou para reforçar a ancora-
gem Quando o AEB é utilizado para modificações esque-
léticas, !Orças n1ais intensas são reco,nendadas. 15 Tais !Or-
ças n1ais intensas produzetn ações nas suturas da n1axila,
alterando a 111agnitude e a direção do seu crescin1ento
Existen1 vários estudos que docu1nenta1n as alterações or-
topédicas na n1axila H, U111a con1binação das n1udanças
esqueléticas e dentárias ocorre e, na 1naioria dos casos, as
alterações no n1ovi1nento dentário exceden1 as esqueléticas
Existem vários tipos de AEB que podem ser usados para
produzir um efeito desejado O tipo de AEB e o nivel de
força desejado deven1 ser selecionados de acordo con1 os
objetivos específicos para tratar un1 paciente
Gerahnente, o casquete deve ser usado no n1ínin10
durante 8 a 14 horas por dia para atingir resultados positi-
vos. Para as 111udanças ortopédicas, as forças usadas es-
tão na amplitude de 250 a 500 g por lado, e para os mo-
vin1entos dentários elas varia111 entre l 00 e 200 g por
lado . Con10 ocorre con1 os aparelhos funcionais, o suces-
so do tratamento eom o AEB depende da cooperação do
paciente
 Con10 Agt.:111 u1 A1101 c!hu1 ()1 !1!lh!111h(i\ (,\l'iTllLO J 5 219

Biomecânica do AEB - O uso dos princípios bio-
n1ccânicos pennite que o pro!issional conHole a direção e
111agnitude das !Orças produzidas pelos di {Crentes tipos de
AEB e deter111ina os tipos de 1nudançus clínicas que po-
de1n ser esperadas. Un1 principio in1portante na anúlise do
sisten1a de !'orça de un1 AEB é a relação entre a ação ela
linha de Corça e a sua relação con1 o centro de resistência
da n1axila ou do pri,neiro tno!ar. U1na rorça que passa atra-
vés do centro de resistência causa translação pura na dire-
ção da linha de !orça Qualquer outra força produz
translação e un1a rotação con1 un1 n1on1ento
Para analisar os sisten1as de força no prin1eiro 1nolar
superior. trace pri111eiro tuna linha i111aginária conectando
o ponto de inserção do elástico e o arco externo do AEB.
quando o aparelho está en1 seu lugar. Trace tuna linha per-
pendicular desde o centro de resistência do prin1eiro 1110-
lar superior até a linha de !Orça A rnagnitude do 1110111ento
da !Orça é o produto da n1agnitude da !Orça e a distância
perpendicular desde o centro de resistência até a linha de
força. En1bora a posição do arco interno não possa ser
alterada, a posição do arco externo pode ser flexionada
para cin1a ou para baixo, e seu co111pri1nento ajustado. Isso
rnuda a direção da fOrça para obter os resultados desejados
AEB Cervical (Fig 15-13 i -- Os sistemas de loiça de
un1 f\EB deve111 seguir regras sin1ilarcs ú aplicadas a ou-
tros sistetnas de fOrça ortodôntica É possível alinhar o
arco externo do arco fücial de liJnna que quando o elásti-
co do pescoço é inserido. a linha de !i)rça passa através do
centro de resistência do 111olar Esse sisten1a de força pro-
voca a translação do 111olar na direção da linha de !Orça
f:'.ssa descrição do sisten1a de !Orça é conliável se o arco
lücial não estiver defónnado. Co1nu111ente. o AE B cervical
utilizado para corrigir as 111ás oclusões c·iasse li resulta
en1 unia linha de !Orça oclusal ao centro de resistência. e o
1novin1ento dentário resultante é unia rotação co111 inclina-
ção distal da coroa do 111olar.
Para evitar a inclinação distal da coroa, torna-se ne-
cessória a inclinação distal da raiz Isso é possível co1n a
inclinação do arco externo cio AEB para cin1a. de fünna
que ele seja abaixado quando se encaixar o elústico cervical
Isso resulta c111 defonnação do arco f11cial Essa dcli.)r111a-
ção do arco racial para baixo resulta en1 uni binúrio no
sentido anti-horário. no tubo 111olar O 1non1ento desse bi-
núrio Jflz con1 que a raiz 111olar sofra rotação no sentido
distal O equilíbrio associado a esse binúrio é extrusivo no
n1olar e para cin1a no elústico cervical () 111ovi1nento den-

A B

A Ausência de inclinação do arco foci.il

B Qu,mdo o arco fadai ê indin.ido ---

Fig. 15~13. A. AEB cervical B. Uma linha de força (LOf) rassando atra\'és do i:cntro de resist0nda causa a
translnc;ão do dente na direção da l(ffça A Sem indi1rnçfü1 no arco lhda! !J Se u arco fodal J{)r indinatlo e ah:iixa<lo
para si: i:ncaixar no elústieo eervical. um hinúrio serú criado no tubo do molar
220 ScçAo Ili .-Jpure//1os
A B
Fig. 15~1-t A. AEB cH.:i.:ipital. 8, Quando o dústico occipital e o urco facial resultam cm umn linha de força (LOf)
que uge através do centro de rcsist0ncia, o dente sofre trnnslaç[io na direção da !inhu de !'orça
túrio do AEB pode ser ajustado para ser efetiva1nente o
1nesn10 do arco de intrusão descrito previa111ente Devido
à força de extrusão aplicada no n1oiar, existe unu1 tendên-
cia de abrir a 111ordida C'onseqüenten1ente. o AEB cervical
deve ser usado con1 cuidado en1 pacientes con1 tendência
à 1nordida aberta
AEB Occipital e de Tração Alta (Fig. 15-14) O AEB
occipital é con1un1ente usado na correção da Classe li,
quando o controle da tendência à 111ordida aberta anterior
faz parte do problema (veja Cap 20) Um AEB occipital é
confeccionado con1 o arco externo curto, nun1a posição
adjacente ao pritneiro n1olar. Isso resulta en1 tuna linha de
força que age vertical e posteriorn1ente, através do centro
de resistência Essa linha de força provoca a intrusão e a
retração do n1olar. Esse aparelho não defonna o arco racial
tão prontamente quanto o arco externo cervical 111ais lon-
go, reduzindo a tendência a uni binário an1plo no tubo 1110\ar
T·ração Reversa - A tração reversa é usada para a
protração esquelética e dentária da n1axila nas 1nás oclusões
da Classe HI causadas por unia deficiência 1naxilar (v~ja
Cap 21) As fürças e 1110111entos associados à tração reversa
são ilustrados na figura 15-5 A tração reversa exerce unia
força 1nesial na 111axila abaixo de centro de resistência.
con1 utna força reciproca igual e oposta no 111ento e na
testa A força aplicada no 111ento pode causar tuna 111udan-
ça na postura da 111andibula, que pode afetar sua direção
do crescin1ento. O 11101nento no sentido anti-horário sobre
a ,naxila e a dentição, causado pela linha de !Orça que age
abaixo do centro de resistência, leva à tendência da ex-
trusão dos dentes posteriores superiores con1 tendência
de abertura da n1ordida
Aparelhos Funcionais
O tern10 aparelho funcional significa que quando o apa-
relho está assentado na boca, a n1andíbula é !'Orçada en1
un1a posição não cêntrica. Qualquer postura n1andibular
desse tipo filz con1 que a n1usculatura tente 1nover a 111an-
dibula na direção de tuna posição en1 relação cêntrica . Isso
resulta en1 sisten1as de [Orça exercidos onde o aparelho
fbr ancorado, nos dentes ou nos tecidos 1noles da boca
Mais con1un1ente, os aparelhos funcionais são usados
para 111anter a n1andíbula en1 unia posição de protrusão, a
fín1 de efetuar a correção das relações dentárias Classe 11
(veja Cap. 20). Há muito tempo se acredita que a correção
resulta do avanço no côndilo para fora da fbssa, con1 o
estí1nulo do crescin1ento condilar Estudos não fora,n ca-
pazes de verificar a ocorrência de uni crescin1ento adicio-
nal significativo a partir dessa abordagen1, n1as esse 111éto-
do ten1 sido claran1ente usado con1 resultados e1npiricos
bem-sucedidos
A 111aioria dos aparelhos funcionais apóian1 parcial ou
totaln1ente en1 dentes. Portanto, quando a 111usculatura tenta
n1over a n1andíbula na direção da relação cêntrica, os den-
tes receben1 !Orças que protuen1 o arco dentário infCrior e
retraen1 o arco dentário superior Os estudos de casos tra-
tados docun1entaran1 esses efeitos, 111as a quantidade de
1novin1ento dentário observado te1n sido insuficiente para
explicar as correções da Classe II que ocorreran1 O res-
tante das 1nudanças foi atribuído ao redirecionan1ento do
cresciinento ela 111axila e da 1nandíbula O resultado é que
 C01110 ..lg1:111 o\ Apt11 elho_\ Or,odó111ho.\ (APÍTUl.O J 5 221

B e

~ ..

Fig. 15-5 A lraçüo reversa B D1.:ntcs ,111h!s do tratamento ortodôntko. incluindo a traçüo reversa C, Após o
tratamento D. O sistema de fon;a com a linha de força abaix(1 do centro de resistência resultando cm um momento
no sentido anti-horúrio
222 SEc,\o li! .-lpan.:!ho.\
persiste unia controvérsia considerável e111 relação ao n1c-
canisn10 de ação dos aparelhos funcionais ren1oviveis Pelo
111esn10 inativo, não existe concordància e111 relação ú Jür-
1na ideal de construir ou usar esses aparelhos
Unu1 vez que a n1aioria dos aparelhos funcionais é re-
111ovível. parece que a cooperação do paciente cun1prc t1111a
f-l1nçào in1portante no seu sucesso A incapacidade de ava-
liar quantitativa111cnte a cooperação do paciente é un1 ele-
111ento chave do proble,na e da análise da eficácia do trata-
111ento con1 u1n aparelho funcional Quando o aparelho
funcional estú en1 posição, no entanto. o 1necanis1110 de
ação deve seguir os 111esn1os princípios da engenharia es-
tútica e 1necànica aplicados aos aparelhos lixos O deslo-
can1ento fi.1ncional da n1andibula é projetado con1 a finali-
dade de n1odificar o crescin1ento dos 1naxilares Esse l'e-
nô1neno é biológico e não é definido en1 tennos de Enge-
nharia quanto à direção e à quantidade do resultado As
fOrças aplicadas nos dentes são principaln1ente aquelas que
não age111 através do centro de resistência e deven1 resul-
tar na rotação e translação sin1ultâneas dos dentes envolvi-
dos Teorican1ente, é passive! criar binários con1 apare-
lhos fl1ncionais através da criação de !Orças iguais e opos-
tas. n1as isso é dil1cil e pouco observado clinican1ente. O
resultado da 111aioria dos 111ovin1cntos dentários con1 os
aparelhos funcionais é sen1elhante ao n1ovi1nento dentário
decorrente de qualquer força si1nples que não aja através
do centro de resistência - o dente se inclina con1 o centro
de rotação entre o ápice e o centro de resistência
Aparenten1ente, a partir do trabalho longitudinal de Bi-
shara e cols 11' e dos estudos con1 in1plantes de Bjork e
Skieller. 1s as 1nús oclusões da c·iasse 11 na dentadura 111ista
pern1anece111 n1ás oclusões da Classe li na dentadura
pennanente, en1bora os n1axilares csteja,n passando por
quantidades dil'erentes de crescin1ento vertical e ântcro-
posterior Esse 1novi1nento dentário foi denon1inado co1n-
pe11\'açao clentá1 ia e provaveln1entc resulta. pelo n1enos
en1 parte. da intercuspidação dos dentes superiores e infe-
riores. Portanto, quando o cresci111ento 111andibular tende
a fazer con1 que a 1nandibula cresça para anterior, a
intercuspidação dos dentes está fOrnecendo un1 sisten1a
de {Orça para perpetuar a 111á oclusão c·1asse li, 111ovendo
os dentes superiores para a rrente e os interiores no senti-
do distal O resultado é que o esqueleto está crescendo na
direção da correção da 1ná oclusão c·iasse li, n1as a denti-
ção se n1ove na direção oposta. tendendo a conservar a
n1á oclusão c·Jasse !!
lohnston 1'1 recente1nente ofereceu tuna nova e criati-
va explicação do 111ecanisn10 de ação dos aparelhos funcio-
nais Ele sugeriu que os aparelhos funcionais age111 1nan-
tendo os dentes !Ora de oclusão, in1pedindo a ocorrência
de con1pensações dentárias. En1 outras palavras, a 1nandi-
bula e a sua dentadura são colocadas en1 unia relação
dentária da c·Jasse I con1 a n1axila, na qual o côndilo n1an-
dibular é deslocado para füra da fossa O crescin1ento
condilar nonnal é antecipado para pennitir que o côndilo
cresça para trás até o interior da fOssa. enquanto a denta-
dura C in1pedida de sofrer a con1pensação dentária geral-
n1entc associada ao cresci1nento dos n1axilares Johnston 17
revisou a literatura sobre o aparelho funcional e concluiu
que fJltan1 evidências sobre a capacidade dos aparelhos
funcionais de causar o crescin1ento da n1andibula en1 quan-
tidade significativa111ente 1naior do que o crescin1ento que
teria ocorrido sen1 tratan1ento. Ele tan1bén1 notou que o
1novi1nento dentário observado é insuficiente para ser res-
ponsável pelas correções observadas da c·Iasse li
É provável que o n1ecanisn10 de ação de todos os apa-
relhos funcionais. sejan1 eles fixos ou ren1ovíveis, é deslo-
car a n1andibula enquanto pern1ite que tuna quantidade nar-
ina! de crescin1ento potencial seja expressa, sen1 a con1-
pensação dentária associada que ocorre sin1ultanea111ente
Enquanto a n1andibula é n1antida e111 un1a posição excên-
trica. pode-se esperar que a n1usculatura exerça !Orça nos
dentes que estão suportando o aparelho; o 1novi111ento
dentário resultante seria a inclinação con1 o centro de rota-
ção abaixo do centro de resistência
Aparelhos Usados para Corrigir
as Discrepâncias Ântero-posteriores
Classe li - As mús oclusões Classe li podem ser causa-
das por deficiência 1nandibular, por excesso n1axilar ou
por tuna con1binação de an1bos. Nos pacientes ern cresci-
n1ento con1 111ás oclusões Classe II, a correção é ffeqüen-
ten1ente obtida pela n1odificação do crescin1ento con1 o
uso ele AEB ou de aparelhos funcionais (veja Cap 20) A
escolha entre a seleção do tratan1ento con1 extrabucal ou
con1 aparelhos funcionais não é fácil e nen1 sen1pre é cla-
ra. En1bora esses dois aparelhos pareça1n ter con10 alvo
n1axilares diJCrentes. os resultados pós-tratan1cnto pare-
cen1 n1ostrar que eles produzern n1udanças sen1elhantes
Nos pacientes e111 crescin1ento con1 apinban1ento, a cor-
reção da c·iasse li algun1as vezes é obtida con1 extração e
l'echa111enlo di!'erencial do espaço, con1binados co111 n1odi-
flcações do cresci111ento. Os problen1as da Classe li en1
pacientes que não estão en1 cresci1nento são en1 geral cor-
rigidos pela cirurgia ou por extrações en1 u1n único arco
Vários aparelhos, con10 os de pêndulo e o Jones' Jig
fOran1 introduzidos para corrigir as relações dentárias da
c·Jasse Il. utilizando-se sisten1as de Corça para distalizar os
dentes posteriores superiores.
Classe Ili - As mús oclusões da Classe Ili podem ser
causadas por tuna 1naxi!a deficiente, por excesso n1andi-
bular ou por tuna con1binação de an1bos Esses pacientes
gerahncnte apresentan1 n1ordidas cruzadas anteriores É
in1portante avaliar se existe desvio funcional para unia
1nordida cruzada anterior Alén1 disso, a quantidade de con1-
pensação dentária en1 tennos de incisivos inferiores re-
troinclinados e de incisivos superiores vestibularizados deve
ser detenninada para definir a probabilidade de correção
dentária versus esquelética (veja Cap 21)
 c·ou1u Age111 o\ Apu1 e//i(H (J11odá11tilo\ (,\l'iTLJLO 15 223

A tração reversa aplica tuna fOrça de avanço na 111axila
e no arco dentário superior, encorajando a n1elhora das
relações Classe 11 I O caso da figura 15-15 era t1111a rela-
ção Classe Ili causada por deficiência 111axilar. A expan-
são e a protração esquelética lenta do co111plexo 111axilar
foran1 executadas A tração reversa fOi usada para aplicar
un1a força anterior nas suturas da n1axila e nos dentes su-
periores A linha de ação da fOrça de unia tração reversa
encontra-se abaixo do centro de resistência da 111axila (vqja
Fiu: 15-150) O 111on1cnto de fOrça rotaciona o co1nplexo
n,;xílar e o n1olar no sentido anti-horário, 111ovendo o cen-
tro de resistência para baixo e para a frente Para u111 efei-
to esquelético 111áxi1110. é 111e!hor tratar o paciente con1
tração reversa na dentadura 111ista precoce, preferiveln1ente
antes dos 8 anos de idade
As 111ordidas cruzadas anteriores da dentadura 111ista
são tuna indicação para trata111ento precoce para 111inin1izar
o potencial da n1á oclusão esquelética inicial de Classe III
se desenvolver e111 tuna n1á oclusão esquelética n1ais gra-
ve de Classe Ili A figura 15-16 mostra o caso de uma
criança con1 9 anos de idade que apresentava ausência
congênita do incisivo lateral superior esquerdo e tan1bén1
tuna 111ordida cruzada anterior. A n1ordida cruzada anterior
não era resultante de un1 desvio funciona! anterior da 111an-
díbula. A análise cefí:llon1étrica revelou que os incisivos
superiores aceitarian1 unia vestibularização A 1nordida cru-
zada anterior lbi corrigida pela inclinação dos incisivos ao
redor do centro de resistência, utilizando-se un1 binúrio
criado pelo arco de torque (vqja Fig 15-16) r,
Aparelhos Usados Para Corrigir as
Alterações na Dimensão Vertical
Mordidas Profundas - A correção das mordidas pro-
f'undas pode ser efetuada pela intrusão dos dentes anterio-
res. pela n1odificação do crescin1ento vertical do rebordo
alveolar. pela extrusão dos cientes posteriores ou tuna con1-
binação desses O 1nétoclo 1nais adequado para u111 deter-
1ninado paciente depende dos objetivos do tratan1ento
Quando a intrusão dos dentes anteriores é o o~jetivo, for-
ças leves deven1 ser usadas. Forças 111ais intensas prova-
vehnente crian1 tnna tendência 111aior à extrusão dos den-
tes posteriores. con10 resultado da força extrusiva igual e
oposta aplicada no n1olaL As forças recon1endadas para a
intrusão dos incisivos infCriores estão na an1plilude de 12,5
g por dente. e para os incisivos superiores de cerca de 15
a 20 g por dente
Os aparelhos usados para corrigir a 111ordida profunda
são dcno111inados arcos de intrusão e as variações in-

A B

Fig . 15~16 Correção de uma mordida cruzada anterior verdadeira mediante o uso de um arco de Iorque A. Antes do
tnuamento B, !Vlordida cruzada anterior corrigida, 4 meses após o inicio do tratamento C. Sistemas de !i.lrça de um
arco de Iorque
224 SE()\O Ili Aparelhos

A B

e D

Fig. 15~17 Arco de intrus:io A Atncs do tratamento B. Depois de J mr.:ses de trauuncntti jú ocorreu corrcçiio
signiticativa da mordida prolunda C Arco de intrusüo passi\ n D Arco de intrus:io t'.(Hll um rontn de contato nos
itKisivos NO[:\: se a Jürç.1 di.: intnisiio niio passar atra\Cs dn centro de n:sis1êm:ia dos quatros incisivos (dn.:ulo
preto), um momento de rorça movcrú as coroa:-; vi.:stibularmcnte (i!ustrad(i cm t.:inza)

clue,n os arcos básicos, arcos utilidade, e arcos con1
curva reveisa. A figura 15-17 de111onstra un1 arco básico
de intrusão e seu sisten1a de força associado U111 arco
básico de intrusão é un1 exe,nplo de u111 sisten1a de binúrio
único capaz de variar a direção de tuna fbrça de intrusão
para garantir que ela aja através do centro de resistência. 3
O ponto da aplicação da força está sob controle do dentis-
ta e o sisten1a de força pode ser dt:ten11inado. A vantage111
desse aparelho é que ele ten1 tuna distflncia interbrackets
a1npla 1 que ditninui o índice de deflexão da carga e assi111
111anté1n u1na fürça constante durante todo o n1ovi111ento
dentário Portanto, esse aparelho requer ajuste n1ínin10
durante a correção da ,nordida profunda
O arco utilidade é uni exe111plo de un1 arco de intrusão
de binário duplo usado para corrigir 111ordida profunda (Fig
15-18) 10 rodos os arcos utilidade usados para a coneção
da 111ordida profunda tên1 tuna dobra inclinada para trús
que cria uni Me 1naior nos 111olares, no sentido horário
Recon1enda-se que o n1esn10 1non1ento en1 sentido horá-
rio (torque radicular vestibular) seja aplicado nos incisi-
vos Utna vez que o rvt( de an1bos os brackets ocorre na
n1es1na direção, pode ser visto con10 as fürças de equilí-
brio são aditivas Se o torque radicular lingual no sentido
anti-horário estiver presente nos incisivos, ele resulta en1
1no1nentos nos dois dentes en1 direções opostas e di111inui
a fürça de intrusão no segn1ento anterior (veja Fig. 15-
88). Se o n101nento do torque radicular lingual nos incisi-
vos f'or 1naior do que o 1110111ento no sentido horário para a
inclinação do n1olar para trás, a força de equilíbrio no inci-
sivo será 111aior e, na realidade, causará a sua extrusão
U111 arco inferior con1 curva reversa age principaln1ente
através da inclinação distal dos n1olares e vestibular dos
incisivos. À n1edida que os incisivos inclinatn para vesti-
bular. as 111udanças angulares contribuen1 para a correção
do trespasse \ crticaL Se o arco for utilizado por un1 perío-
do extenso o suliciente e o crescin1ento tàcia! vertical ocor-
rer, os pré-n1olares extruen1 e, en1 n1enor escala, os 111ola-
res e incisivos sofi·erão intrusão
Mordidas Abertas - As mordidas abertas são mais
diliceis de corrigir e são 1nais in1previsiveis no seu prog-
nóstico do que as n1ordidas profundas As tnordidas aber-
tas são ideahnente corrigidas, do ponto de vista dentário,
pela intrusão dos dentes posteriores, pennitindo assin1 a
rotação da n1andíbu!a no sentido anti-horário, A cxtrusão
dos dentes anteriores representa tnna co111pensação dentária
e é obtida con1 elásticos verticais ou con1 arco de extrusão
A discrepància dente-lábio e a exibição da gengiva durante
o sorriso são dois fhtores i111portantes no planejan1ento de
un1 aparelho para a correção das n1ordidas abertas En1
alguns casos. o trata1nento não pode ser realizado apenas
através de procedin1entos ortodônticos e, portanto, é ne-
cessária unia abordage111 con1binada entre Ortodontia e
C'irurgia
 Con10 Age111 (J\i Aparelho, (Jrtodânth:o, (~\l'ÍTULO 15 225

A B

Fig. 15-18 A, Arco utilidade superior 8, Sistemas de força de um arco utilidade superior com uma dobra de
inclinação posterior no molar e torque radicular \'cstibulur nos incisi\'OS Now a st.•mclhança do design deste aparelho
com a !iguru l 5-100

A ll

e D

fig 15-19 Arcn de extn1sã(1 A Antes do tratamento B, Após u correção da mordida .ibcrta C . Arco de extrusilo passivo
O. Arco dc extrusão atÍ\'ado com os sistemas de força ;issociados

U111 arco de extrusão de binúrio siinples pode ser usa-
do para corrigir as n1ordidas abertas clentúrias (Fig 15-
19) 3 Os arcos ele cxtrusão te111 todas as vantagens ele u1n
arco de intrusão Os arcos de extrusão provoca,n u,n lvlt.
no sentido anti-horário no bracket 111olar, quando ativados
As fOrças de equilíbrio são extrusivas nos incisivos e
intrusivas nos 111olares A extrusão ocorre 1nuito 1nais 1a-
pida111ente do que a intrusão_ e o tratan1ento deve sei
cuidadosan1ente 1nonitorado para iinpedir a sobreconeção
Uni arco utilidade de binários duplos inserido nos 1110~
lares e nos quatro incisivos pode ser ativado con10 u111
arco de extrusão (veja Fig. 15-IOC·) A dobra nonnal en1
V no n1olar é feita na direção oposta daquela usada para a
intrusão cios incisivos A rotação de terceira orden1 ou
torquc nos incisivos deve ser uni torque radicular lingual
Essa ativação age con10 tuna dobra gradativa con1 1110-
111entos no sentido anti-horário, na 111esn1a direção nos
111olares e nos incisivos. e con1 forças intensas de equili-
brio extrusivas nos incisivos e intrusivas nos 1nolares
Aparelhos Usados para Corrigir as
Alterações na Dimensão Transversa
As 111ordidas cruzadas pode111 estar presentes no sentido
lingual ou vestibular e poden1 ter origen1 dentária ou
esquelética As n1ordidas cruzadas linguais são observa-
das con1 1nuito n1ais freqüência na prútica clinica (veja
Caps 16,17 e 19).
226

As 111ordidas cruzadas linguais são tratadas con1 di-
versos tipos de aparelhos. co111 objetivo de expandir a n1a-
xila esqueletica1nentc. exercendo forças na sutura palatina
111ediana ou inclinando os dentes superiores para vestibu-
lar Alguns dos aparelhos usados são os expansores pala-
tinos. os quadri-hélices. os arcos transpalatinos. os apare-
lhos 1 x 4 e os aparelhos 2 ;. : 6
Expansores Palatinos - A expansão esquelética trans-
versa pode ser realizada pela expansão rápida na velocida-
de de 0,5 a 1 111111 por dia. ou pela expansão lenta na velo-
cidade de cerca de ! 111111 por se1nana, utilizando os cx-
pansorcs palatinos (l~ig. 15-20). A expansão final obser-
vada é geraln1ente unia con1hinação da expansão
esquelética e dentária Durante a expansão esquelética, o
ortodontista deve notar que a rolac;ão dos ossos palatinos
e a rotação dos dentes detcnnina a posição tina! dos den-
tes . A 111enos que o centro de resistência de cada n1etade
da 111axila se.ia localizado no nível da linha da aplicação de
força de expansão ou próxiino dele, será incorreto presun1ir
que o osso n1axilar solíerá translação E1nbora o centro de
resistência dos ossos palatinas ainda não tenha sido preci-
s<.llncnte detern1inaclo. pode-se prcsu1nir con1 segurança que
ele está aciina da linha ele aplicação da rorça (que se encon-
tra nas cúspides dos 111o!ares). ('onseqüenten1ente, durante
a expansão esquelética existe unia tendência das paredes
palatinas sofreren1 rotação vestibular no sentido transverso
Alé111 disso, todos os aparelhos de expansão exercen1 tuna
Coiça lateral sobre os dentes en1 que estão ancorados abaixo
do centro de resistência Conseqücnten1ente, eles crian1 unia
MF que tende a rotacionar os dentes. Essa rotação lliz con1
que as cúspidcs linguais desses dentes sof'ra111 extrusão,
aun1cntando a curva de tv1onson A expansão dentária linal
corresponde à son1a da expansão das rnetades palatinas do
osso e a expansão dos dentes
Arcos Transpalatinos - Os arcos tnmspalatinos. di-
ferente de 111uitos outros expansores, são capazes de ge-

A B

···········
l;ig 15-20 ,\ Exp.insor Hyrax U Ap(is a expans[lo p;llatirrn C. llustrnçfü1 que mostra uma lórça horizontal agindo
oclusa!rnente em rdaçílo ao <.:entro de resistência Essa fr1n;a causa um i'v! 1 que rotaciona a coroa do molar no sentido
\estibular e atm1t:nla a curva de i\·lonson

Me Me

A M,
~
ºº
- -- ~
M, :B

íl ij ij~
Fig . 15-.21 ,\ Arco transpalatino (ATP) B. ]!ustraçüo e sistemas de f'nn;a associados de um ATP usado para
e.,pandir o molar por mci11 de translaçfüi
 (un10 Ag1.:111 U\ .·lfhllel/,o\ 01todú11tico\
rar un1 tvlt e111 todas as três din1ensõcs do cspayo porque
eles se adapta1n nos tubos palatinas en1 an1bas as extrcn1i-
dadcs do fio Os arcos transpalatino s são cxe,nplos de
sisten1as de dois brackets e dois binârios, e poden1 se,
ativados de n1aneira adequada Esses arcos são aparelhos
versúteis. usados para objetivos n1úlliplos. Eles pode1n ser
ativados para estabelecer e conservar a largura do arco
dentário, in1pedir a rotação dos n1olares. realizar rotações
sin1étricas e assin1étricas dos n1olares ou dos segn1entos
posteriores, corrigir assin1etrias 1nesiodistais. 1nudar a in-
clinação do plano oc!usal do lado direito para o esquerdo.
corrigir 1nordidas cruzadas sirnétricas e assin1étricas e cor-
rigir inclinações axiais de terceira orde111 O uso do arco
transpalatino possibilita a provocação da translação. do
torque. da inclinação e de rotações ao redor do centro de
resistência (Fig. 15-21) Rebellato~ 1 l'ornece unia excelen-
te revisão detalhada das aplicações dos arcos transpalatinos
Aparelhos 2 X 6 e 2 X 4. Um aparelho 2 x 6 tem
brackets nos pri1neiros 111olares e nos seis dentes anterio-
res (canino a canino). Usando-se os principias do siste111a
de aparelho con1 uni binârio e dois brackets discutido pre~
vian1ente neste capitulo, a dobra en1 V assin1étrica e a do~
bra gradativa pode111 ser usadas para expandir os 111olares
Rcbellato 2~ fOrnece unia revisão profunda das aplicações
de uni aparelho 2 x 4 e u111 aparelho 2 x 6 para corrigir as
discrepáncias transversas
Fig. 15-22 ,\, Plac.:a labioativ;i B Os sístemas de força de uma placa !abioativa
(~\PÍTULO 15 227
Aparelhos que Corrigem as Variações
Intra-arco
Quando os dentes estão 111al posicionados en1 un1 arco,
isso li. eqüenten1ente é o resultado de falta de espaço. O
apinharnento na dentadura 1nista ou na dentadura penna-
nente precoce é controlado pela preservação do leeu•ar
.\pace de Nance, expansão dos arcos, distalização dos dentes
posteriores ou extração de dentes.
Placa Labioativa - A placa labioativa ganha espaço
intra-arco pela ren1oção da pressão da n1usculatura vesti-
bular. pern1itindo o desenvolvin1ento dentoalveolar lateral
e anterior A placa !abioativa afasta os 1núsculos e o tecido
n1o!e dos dentes, con1 anteparos colocados a tuna distân-
cia de até 3 111111 dos dentes (Fig 15-22A) . Reduzindo-se a
pressão dos lábios e das bochechas sobre os dentes, a
lingua aplica unia força desproporcional nos dentes Foi
den1onstrado que esse aparelho causa a inclinação distal
da coroa do n1olar, tuna ligeira expansão dos segn1entos
vestibulares e a vestibularização do incisivo. 23 Usando-se
os princípios bion1ecânicos discutidos previa,nente, pode
ser observado que tuna placa labioativa aplica uina fürça
distal. vestibular e oclusal en1 relação ao centro de resis-
tência de uni dente. Esse aparelho causa a inclinação distal
da coroa e a rotação distolingual dos n1olares inferiores
(veja Fig. 15-228)
228 ..lpa1e/ho\

Espaçamento Intra-arco (Diastema) - Dim1e111a é
Quando o espa-
un1 espaço entre dois dentes (Fig 15-23A)
do dl.!ntl.!
çan1ento é resultante das discrepúnc ias no tan1anho
inter e intra-arco. ele pode ser tratado por 1ncios ortodôn-
ticos ou restaurado res O cspaça111ento co1nu1ncnt e tcn1
sua causa en1 un1 con1poncnt e sagitnl ou vcrlica\ C 0111 un1
aparelho fixo, é in1portante que o dentista detcrnline a La usa
do diastcn1a antes de prqjctar uni aparelho para corrigi-lo
Freqlicnte111entc. é necessúrio aplicar tuna il)J\'a intrusiva
e distal durante o fccha1nento do espaço . Alén1 disso. un1
tvll é freqiienten1ente necessário para in1pedir a inclinação
lingual dos incisivos ao redor de 11111 ponto entre o centro
de resistência e o úpicc do dente (Figs 15-23(· e D)
Caninos Impactados - Os caninos impactado s por
palatino tên1 un1 prognostico ruin1 para a irrupção espon-
tânea na cavidade bucal 1\ figura 15-24 111oslra caninos
in1pactados por palatino. cirurgica111cnte expostos e guia-
dos para a cavidade bucal usando un1 aparelho de un1 bi-
núrio A análise do aparelho no plano sagital n1ostra que o
M<- no 1no!ar o rotaciona no sentido anti-horário As forças
de equilíbrio associadas a esse ivlc serven1 para a extrus;:io
do canino e a intrusão do n1olar No plano sagitaL o ivlt
rotaciona a coroa do 1110\ar no sentido 1nesioli11gual As
!"orças de equilíbrio ser\·etn para 111over o canino vestibu-
lar e o 111olar para lingual. U111 arco transpalatino J'oi usado
para anular os efeitos colaterais no n1olar /\ distáncia au-
1nentada entre os brackets desst: 111odelo de aparelho cria
uni índice de clclh:xào de carga baixa, conservando assin1
a constúncia da l'órça por uni longo período Os caninos
ronun trazidos ao arl'.o en1 cerca de 10 111eses. O dente 8
sofreu anquilose e !"oi l!'atado posterionnente, con1 cirurgia
Movimento Dentário Intra-arco Pequeno - A tígurn
15-25 ~ u111 t::xe1nplo de un1 caso e111 que dois incisivos
centrais apresenta\·an1 inclinação radicular distal cxl'.cssi-
va. lüzendo co111 que a fenda gengival entre os incisivos
superiores fússc alargada U111 triüngulo escuro aparecia
quando o paciente sorria O tratan1ento ortodôntico nlÍni-
1110, consistindo no 111ovin1t!nto 111esial das ralzes através
da rotação do dente ao redor do seu centro de resistência
O design adequado do aparelho para produzir o n1ovi1ncn-
to dentúrio desejado, junto con1 unu1 papila norn1al, ajuda-
n.1111 a eli111inar o tridngulo escuro

o o

e D
Me MF MF Me

~ ~
' ...... e::,. ·<====::J

Fig. 15-23 fcdwmcnlo do diastcma A, r\nli.:s do tratamcrno B Depois do tratamento C. No

as forças mcsiais t: um binúrio de segunda ordem nn ~entido anti-hur,irio liirnm posicionados para permitir
Me

plano transverso
;1 trnns!fü,:ilo dos
de terceira
incisivos D. No plano sugital as !"orça~ tk: intn1sfü1 e rclraçiio roram aplic:idas ju1110 l'.lllll um binúrio
ordem cm sernido anti-horürio para permitir a lranslaç:}o
 (01110 :lge111 CH .·lpa1·elhos ()1todô111ico., C:,wfruto 15 229

A
B

e D

Passivo Ativado

( . ::)

C)
(-) F

Passivo
~- o Ativado

Fig. 15-2.t !rrupi,:ilo d1i:- i.:anÍlltls supt:rion.:s irnp:H:tadus por palatino ,\, ,\ntes
do tratarni.:nto B. lmediatami.:ntc
após a ,::,,.ppsiçil() i.:irurgic.1 e a remnçilu dos caninos deddtHlS C Aparelho
inserido D Depois de um ano di.:
trntamcnlo [, Sisti:rnas de t(lrça no plmin !rontal F Sistemas de força Otl plam1
transvers(1 Consulte no texto a
i.:xplic:1çilo dos sistemas ,k t(1n,sa tksw mpla
230 ScçAo Ili Apa,·e//uJs

A B

Fig. 15-25 Binúrio de Ségunda ordem (1'.·!c) nos irn:isivos superiores para mover a raiz no sentido rncsial ou ti coroa
no sentido distal A. Antes do tratamento B. Dcp11is d..: 3 meses C. Um bíniirio que causou a rolaç.:io dos incisivos
centrais ao redor de seu centro de rcsist~nci:1 toi inserido. usando-se um an:o de nivelamento As coroas dos
incisivos !óram conjugadas para impedir o si.::u movimento para distal

RESUMO 6 lsaacson RJ, Lindauer SJ, Rubenstein LK: Nioments \Vith

A aplicação clinica dos princípios bio1necânicos garante a
qualidade e a eficiência dos aparelhos ortodônticos Du-
rante a carreira de un1 ortodontista, os designs de apare-
lhos 1nuda1n e evoluen1 continuan1ente Os novos apare-
lhos deven1 ser baseados nos princípios bio111ecânicos des-
critos. É iinportante que o dentista não seja cativado por
can1panhas de n1arketing quando os novos aparelhos fü-
ren1 introduzidos, n1as si1n os avalie cientifican1enle, de-
tennine suas verdadeiras capacidades e selecione aqueles
que são tnelhores para cada paciente
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Dmltifircia/ Or thop 111 :52-58, 1997
 Capítulo 16

Etapas do Tratamento Ortodôntico

Andrew J. Kuhlberg

plano de primeira ordem
plano de segunda ordem
trata111ento ortopédico
dentofacial
tratan1ento interceptivo
aparelho edgewise
aparelhos pré-ajustados
TERMOS-CHAVE
inclinação controle da ancoragen1 placas labioativas
torque ancoragen1 posterior n1áxin1a retração inicial de caninos
alinhan1ento prelin1inar ancoragen1 recíproca correção radicular
espaço de crescin1ento ancoragen1 anterior 111áxin1a detalhes de acabamento
inten11axilar aparelhos extrabucais fase de contenção
intrusão do incisivo elásticos intern1axilares aparelhos ren1ovíveis
extrusão posterior arco lingual de Nance contensores colados (fixos)

O trata111ento ortodôntico n1oderno não é si111ples111e11le a
troca de t1111a seqüência de arcos de nivela111ento Envolve
a aplicação controlada de fürças n1ecânicas nos dentes e
no periodonto, produzindo u1na resposta biológica que
cul111ina con1 o n1ovi111ento dentário Essas forças são pro-
duzidas pela ativação de arcos, 111olas e elásticos selecio-
nados pelo ortodontista e são consistentes co111 o tipo e a
direção de n1ovin1ento dentário aln1ejado As IOrças de ati-
vação do arco de nivela1nento são transn1itidas através do
brackct para o dente e, por fi111, para a 1nen1brana perio-
dontal O estín1ulo n1ecânico das células do periodonto
detern1ina a natureza do 1novi111ento dentúrio. U1n trata-
n1ento eficaz e focado no paciente requer a seleção delibe-
rada da n1ecânica especifica para os problen1as de cada
individuo (veja Cap 15)
Estabelecer 1netas terapêuticas específicas é t11na eta-
pa essencial do tratan1ento ortodôntico Essas 111etas ~ju-
dan1 a dctenninar a seqüência do tratan1ento para cada
paciente U111a vez que os pacientes e suas n1ás oclusões
varian1 111uito en1 111orfülogia e e111 idade, un1 p!anejan1ento
individualizado torna-se fundrnnental 1 ~ A detcnninação de
ol~jetivos específicos identi!íca os 111ovin1cntos dentários
que corrigirão cada aspecto da 1ná oclusão (Quadro 16-
1) O planejan1ento do 111ovin1ento dentário nos três pia-
nos do espaço requer o uso de unia abordage111 precisa no
tratan1ento ortodôntico Os três planos que descreven1 os
111ovin1entos dentários ortodônticos são deno111inados plano
de primeira ordem, plano de segunda ordem e plano
de terceira orden1 (Fig 16-1)
Na n1aioria dos casos, o tratan1ento ortodôntico pode
ser dividido e111 estúgios ou etapas As etapas são direcio-
nadas a objetivos intern1ediários no can1inho para o resul-
tado final En1 n1uitas circunstâncias. os estágios do trata-
111ento se runde111 ou são realizados si1nultanea1nente .
TRATAMENTO PRECOCE DOS
PROBLEMAS DENTOESQUELÉTICOS
Nas situações que cxigen1 111udanças esqueléticas significa-
tivas. o tratarnento ortopédico dcnt'ofacial precoce deve
ser considerado Alén1 disso. o tratamento intcrceptivo
direcionado aos hábitos parafuncionais ou à perda pre1na-
tura de dentes deciduos é un1 procedin1ento precoce be-
néfico (veja c·ap 17). O tratan1ento prect;e deve ser cui-
dadosan1cnte selecionado e planejado con1 objetivos cla-
ros e concisos para esta intervenção

232
 /: IU/llf\ do 71 U/(1!1/CIIIO ( )! 1od1)111 ico C,\PÍTl !(.O 16 233

Quadro 16-1. Objeti\'os Gerais e Específ1cns do Plancjan1cnto Ortodôntlco

Objetivos gerais do tratainento
ortodúntico
Objetivos específicos definidos
para cada paciente onodôntico
()clusüo co111 boa intercuspidaçüo, via de regra cn1
rclaçiJo de Classe I
-, rcspassc horizontal nonnal
r rcspassc vertical nonnal
Linhas 111édias coincidente s
Arcos dcntúrios co1n f()nnas co111paliv!!is
FunçiJo oclusal correl<l
Saück: periodonta!
Suudl..' da :irticulaçào tl!n1poron1andibu[ar
Estética li!cial e dcntúria equilibrada
I· unção nonnal
()bjcti, os esqueléticos
Pl..'rfil do tl.'cido 1nolc
Nl\cl e inclinação do plano oc\usal
Posi<i:Uo da linha n1édia
J)in1cns;Jo transYcrsa
Posição vertical do incisivo
Posição úntcro-post crior do incisivo
Posiç,1o vertical cio 111olar
Posíç:1n úntcro~postcrior cio 111o!ar
(oclus,1o postl..'rior)

Incisivo Canino Molar

Primeira ordem

-
v o
- - - - - - - - - - ,- -- --- - -
@J '

- ,- - - - - - - - - -

Segunda ordem

Terceira ordem

Fig" 16-1 Planos de primeira scgund.i e terceira ordens comumcntc utillza<los na tcrrn'mologia
orwdôntica O pi.mo
ck primcirn ordem n:prcscnl:l a ,·is!a rn.:lusal . (l plano ,k scgund;l (1rtkm representa a ,·ista vestibular
e o plano de
terceira ordem rcpn;scnta a \"ista \·cstihulolingu al
234 SEÇ,\O Ili Aparelho.\

Os dois principais n1étodos de abordagens ortopédicas

usadas no trata111ento das 111ás oclusões são o AEB e os
aparelhos funcionais intrabucais, Con1un1ente usadas para
o tratan1ento da Classe !l, cada abordagen1 depende do
Angulação de
crescin1ento para a correção das discrepâncias oclusais segunda ordem:
(veja Cap 20) Muitos estudos analisaran1 os efCitos des- inclinação
sas abordagens de trata1nento Esses estudos relatara111
resultados variados 3-7 A única descoberta consistente fOi
que o crescin1ento do paciente era necessário para un1
trata111ento eficaz Outro filtor crucial na eficácia do ll'ata-
111cnto é a cooperação do paciente; sen1 ela, essas técnicas Inclinação de Inclinação de
de trata1ncnto não pode111 obter as respostas desejadas (veja zero grau 10 graus

Cap 15)
Outro estágio i111portante do trata1nento precoce é a
expansão palatina 8 Freqüente1nente deno,ninada expansão
rápida da 111axila (ERM), esse procedin1ento é direcionado
às n1ordidas cruzadas esqueléticas causadas por rnaxila
atrésica. Forças ortopédicas pesadas produzidas pelo para- Angulação de
fuso expansor alargan1 a 111axila 111ediante a ruptura suttnal terceira ordem:
torque
O uso de cargas intensas resulta na separação das suturas
dos ossos 111axilares. Os 111ovi111entos esqueléticos produzi-
dos a111plian1 a din1ensão transversa do arco dentário su-
perior Os pacientes jovens den1onstra111 n1udanças esque- Torquc de Torquede
léticas 111ais previsiveis, porque apresentan1 n1enor resis- zero grau 17 graus
tência sutural Após a ERM, un1 período de contenção
Fig 16-2 Inclinação e torquc incorporados no dcsígn do brackcl
con1 o próprio aparelho, u1n arco palatino ou tuna placa de
contenção re1novivel é necessário para pern1itir a ren1ode-
lação e o cresci1nento ósseo no interior das suturas abertas

SELEÇÃO E COLOCAÇÃO DOS

APARELHOS FIXOS
O tratan1ento ortodôntico 111oderno utiliza aparelhos orto-
dônticos colados ou bandados (veja Cap. 14) Para a n1aioria
dos ortodontistas, o bracket edge,vise é a ferran1enta cen-
tral do tratan1ento A 1naioria dos aparelhos ortodônticos
edge\vise disponíveis tên1 características específicas que,
quando usadas adequada1nente, aun1entan1 a eficácia do
tratamento. Existen1 1nuitas variações do bracket ortodôn-
tico. Esses n1odelos são freqüente111ente deno1ninados apa-
1clhos pré-ajustados A prescrição do braeket descreve
a relação da canaleta do bracket con1 a superfície vestibu-
lar do dente e con1 o seu longo eixo As principais diferen-
ças entre as prescrições dos brackets pré-ajustados são a
quantidade de inclinação e torquc incorporados no
bracket. A figura 16-2 con1para as diferenças entre a incli-
nação de segunda orden1 e o torque de terceira orden1 en-
tre os brackets se1n nenhu111 pré-ajuste (zero grau) e uni
con1 pré-ajuste. O conceito central do aparelho pré-ajus-
tado é a obtenção de tuna oclusão ideal con1 uni arco re-
tangular que preenche totahnente a canaleta do brackcl,
con1 ajustes n1íni1nos por parte do dentista
Para desfrutar dessas propriedades do design. o posi-
cionatnento adequado dos brackets e bandas é fundan1en-
taL O posicionan1ento do bracket é u1n fator in1portantc
para a eficácia e êxito do trata111ento. Dependendo do n10-
delo específico, a posição do bracket é detern1inada en1
relação ao centro da coroa ou à borda incisiva/ponta da
cúspide (veja Cap 14\ Independentemente do método
utilizado, uni posiciona1nento cuidadoso e correto do bracket
pern1ite a n1aior quantidade de 1novin1ento dentário efi-
ciente, sen1 ,~justes excessivos A altura do brackct nos
dentes posteriores ajuda prin1eiro a n1ini1nizar as interfe-
rências oclusais sobre os acessórios, Os brackcts ante-
riores poden1 ser posicionados baseado na posição da
canaleta do 111olar e do pré-111olar
ETAPAS BIOMECÂNICAS DO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Alinhamento Inicial
O alinhan1ento perfeito é uni dos pri111eiros objetivos do
tratan1ento (Fig. 16-3). A eli111inação de rotações e desvios
oclusogengival e vestibulolingual fhcilitan1 as futuras eta-
pas do tratan1ento. O alinhan1ento prelin1inar, indepen-
dcnte111ente de envolver arcos contínuos ou segrnentados,
si111plifica os futuros ajustes e 111ovin1entos dentários pela
elin1inação de discrepâncias interbrackets significantes
 Elll/Jll\ do Tia1a11u!1/fo Or1odô11tico CAPÍTULO 16 235

Fig. 16-3 O principal ohji:t!\·o do alinhami:nto inicial ê a i:riat;ilo di: arcos di:ntúrios hi:m-alinhudos e eoordemidos

A
B

Fig 16-4. Eleito das discrepüncias de primeira ordem no pusiciunan1t.:t110 do bracket, no alinh.unento inicial Os
hrackcts silo alinhados no arco de nivelamento. mas as rntaç(ics tbs dentes perni.rnccem A, O bracket do incisivo
latem! foi posicionado muito para distul, I.! o bratkt!t do canino t(li posicionado muito para mesial B. Ambos os
brackt!IS dos prê-rnolares estüo distais ú posit;ilo adequada As setas indicam o posicionamento correto do brackct

O alinhan1ento inicial é gerahnente obtido pelo uso de
arcos de nivelan1ento leves e redondos Os fios norn1al-
111ente usados nessa füse são as ligas de niquei/titânio ou
os fios de aço trançados9· 11 O diâ1netro dos fios en1 geral
varia entre O.O 12 e 0,020 polegadas, dependendo da seve-
ridade das irregularidades dentárias e do ta1nanho da
canaleta do bracket Os fios de niquei/titânio tan1bén1 tê1n
a vantagcn1 da superelasticidade, propiciando força cons-
tante nos dentes, independente1nente da deflexão do fio
Os dentistas eficientes evitan1 progredir rellexiva ou
auton1atican1ente por urna seqüência de arcos de nivela1nen-
to (isto é, os arcos de nivelan1ento deven1 ser rnodilicados
objetiva1nente) Desejan1-se respostas clinicas especificas
quando se substitui u111 arco de nivela111ento" Esses fios
iniciais deve111 ser substituídos apenas se houver defonnação
pern1anente ou se estiver liberando níveis inadequados de
força, e o tratan1ento estiver progredindo n1uito lentan1ente
No fínal do alinhan1ento inicial. os brackets torna1n-sc
be111-alinhados no arco de nive!an1ento_ Nesse ponto, as
discrepàncias no posiciona1nento do bracket tornan1-se apa-
rentes (Fig. 16-4) Os erros na posição do bracket resul-
tan1 en1 posições incorretas dos dentes, en1bora o arco
repouse passiva111ente nas canaletas do bracket A corre-
ção da posição do dente con1 fios redondos pode ser obtida
através da inserção de dobra nos arcos para con1pensar a
posição incorreta do bracket, ou pelo reposicionan1ento
do brackel
Gera!n1ente, é n1ais prático reposicionar os brackets
após o alinhan1ento inicial, do que fhzer dobras nos arcos
de nivelan1ento. As discrepâncias nos brackets de prin1ei-
ra e segunda ordens deven1 ser identificadas e corrigidas
nessa etapa, colocando-se uni novo bracket de fünna n1ais
ideal no dente. O 111es1110 arco leve de nivela1nento pode
ser usado até que o alinhan1ento seja obtido
236 Scç,\o Ili Aparelhos

Correção Oclusal Vertical zado Os ortodontistas Iotineiian1ente aproveitan1 esse crcs-

Considerações sobre o Crescimento - A discrepância
oclusal vertical n1ais co1nun1 é a 111ordida profunda (Fig
16-5) A correção da mordida profunda é obtida através
da intrusão dos dentes anteriores, da extrusão dos posterio-
res ou de algu,na co111binação entre an1bas. 1~· 0 Alén1 dis-
so, a correção pode ser feita no arco superior ou no infe-
rior Por fi111, o 111ovin1ento dentário pode ser absoluto ou
relativo (isto é, associado às ,nudanças do cresci1nento).
Observado no plano sagital (isto é, no perfil facial), o
crescin1ento n1axilofiJ.cial norn1al ocorre en1 direção para
baixo e para frente (Fig. 16-6) Em geral, o crescimento
na din1ensão vertical (altura facial) é o últin10 a ser linali-
cin1ento para cnflltizar a n1ecânica do tratan1ento En1 re-
lação à correção da n1ordida profunda, a principal preocu-
pação é o crescin1ento vertical das estruturas dentoalveo-
lares, que cu111pren1 un1a função fundan1ental no cresci-
111ento facial vertical O cresci1nento diferencial da n1andi-
bula e n1axila cria un1 espaço para o desenvo!vi,nento vertical
dentoalveolar (Fig. 16-7) Na realidade, esse crescirnento
natural representa uni espaço de crescin1cnto inter~
maxilar, que o dentista pode explorar para corrigir a n1or-
dida proll111da. O 1novi1nento dentário diferencial entre os
dentes anteriores e posteriores, no interior desse espaço
de crescin1ento, pennite a correção da n1ordida profunda
se1n alterar as características do perlil do paciente

Fig. 16-5 Correção da mordida profunda

Fig . 16-6. Nn plano sugital, o crescimento facial normal manifesta-se para baixo e para frente
 Erapa\ do Ti ata111e1110 (J, todô111ico G\PiTUJ.O 16 237

Movimentos Dentários Associados à Correção da
Mordida Profunda - Quatro tipos de movimentos den-
tários poderão corrigir a n1ordida profunda: ( 1) intrusão
anterior superior, (2) extrusão superior posterior, (3)
intrusão ântero-inferior e ( 4) extrusão inferior posterior
Dependendo dos proble111as especificas e dos ol~jetivos
de tratan1ento de un1 detern1inado paciente, qualquer 11111
desses 111ovin1entos, ou todos, poden1 ser usados para
controlar o trespasse vertical
Várias abordagens 111ecí.lnicas para correção da 1nor-
dida profunda estão disponíveis A intrusão do incisivo é
especiahnente indicada para pacientes con1 exposição ex-
cessiva do incisivo superior, en1 repouso ou durante o sor-
riso (sorriso '"gengival") O arco de intrusão (Fig 16-8) e
o arco utilidade são as duas técnicas projetadas para esta
finalidade. A,nbas as técnicas dependen1 da ativação do
fio no tubo 111olar para gerar unia força de intrusão nos
incisivos Esses arcos não incluen1 os pré-:n1olares e
con1un1ente tên1 ativação 1naiores do que o n1ovin1ento
dentúrio desejado (veja ('ap. 15). 1•1-H•
Os arcos de nivela111ento. as placas de 111ordida e as
cunhas oclusais são 111eios de cxtrusão posterior (Fig
16-9) As placas de n1ordida in1pede111 os contatos dos
cientes posteriores e, portanto. penniten1 o clesenvolvin1ento

Fig. 16-7. A. O crcscimc11to dcntoulvcolar normal contribui com o cresci-

mento do espaço inkrmaxilar na focc em desenvolvimento A ün.:u sombreada
representa o espaço vertical criatlo pelo crescimento dcntoalvco!ar normal
B, Sobreposição da maxila e da mandíbula Os dentes sombreados representam
o paciente antes do crescimenl() O tratamento ortodôntico cuidadoso pode

f
' -- -j
1 -------

- -- -r-r
--
tomar \'antngem desse espaço durante a correção da mordida profundu

A B

Fig, 16-8 Arco de intrusllo J;ig . 16-9 Plaeas de mordida para permitir a cxtrusão posterior
238 SEr.Ao Ili Apcn·e//Jos

acelerado da área denloalveolar posterior. Os elásticos ver-
ticais são freqüente111ente con1binados con1 as placas de
n1ordida para obter rapidan1ente a abertura da n1ordida
O arco de nivela111ento co1n curva reversa é outra abor-
dagen1 con1un1 para correção da n1or<lida profunda (Fig.
16-10) Esses fios propiciam força de intrusão nos dentes
anteriores e de extrusão nos posteriores. Como sugeren1
as forças criadas por esses arcos de nivelan1ento, esse
111odo de correção do trespasse vertical resulta tipican1en-
te en1 unia co,nbinação de a1nbos os 111ovin1entos dentórios
Movimento Dentário Relativo Versus Absoluto -
É i,nportante enfatizar os conceitos dos rnovin1entos
dentários relativo e absoluto Nos pacientes e111 !ase de
crescin1ento, o ato de "fixar" os dentes anteriores durante
o crescin1ento vertical non11al parece provocar a intrusão
dos incisivos, norn1a!izando assi111 o trespasse vertical. En1
relação ao crescin1ento das estruturas dentoalveolares pos-
teriores, esses incisivos parece1n ter sofrido intrusão {Fig
16-11). Por outro lado, nos pacientes que não estão cn1
fi:lse de crescin1ento, qualquer 111ovi111ento dentário verti-
cal resulta na intrusão ou extrusão absoluta dos dentes
Os dentes são reposicionados en1 relação u111 ao outro e
en1 relação às suas estruturas esqueléticas de suporte

Efeito da Extrusão do Dente Posterior sobre a Face

- Por íin1, o efeito da posição vertical do dente deve ser
considerado en1 relação às din1ensões faciais verticais do
paciente. A extrusão excessiva dos dentes posteriores
Fig. 16~10 Arco de nivelamento com curva reversa aun1enta a din1ensão vertical do paciente, con1 unia rota-

Fig. 16-11 A intrusão rdutiv.i ocorre quundo os dentes anteriores sfio m.intidos cm sua posição vertical numa fuce
cm crescimento Perceba que o trespasse vertical aumentado C corrigido mas a posição do incisivo mantCm~se
inalterada nas sobreposições regionais du maxila e da mandíbula
 Etapa~ do Tl'ata1ne11to 011udôntico
çiio resultante da mandíbula para trús (Fig 16-12) A
extrusão indiscrin1inada dos dentes posteriores, en1 un1
paciente sen1 cresci111ento, gira a nu1ndibula para baixo,
aun1entando a diinensão vertical, a altura da tàce inferior,
O ângulo do plano 111andibular e a convexidade do perfil
Nos casos co1n tendência a 11111 plano 1nandibular inclina-
do e a tuna 1nordida aberta, a exlrusão dos dentes posterio-
res pode afetar negativa111ente a aparência do paciente e
ser prejudicial à estabilidade do tratan1ento a longo prazo
A extrusão dos dentes posteriores pode ser indicada nos
pacientes en1 cresci1nento con1 trespasse vertical au1nen-
tado e plano n1andibular horizontal
Correção Ântero-posterior
O principal objetivo no tratan1ento das 111ás oclusões que
envolven1 discrepância ântero-posterior entre os arcos
dentários é a obtenção de u,n trespasse horizontal nor-
111al e unia relação de caninos Classe I Na n1aioria dos
casos, tuna relação inalar Classe I tan1bén1 é tuna n1eta
(Fig. 16-13) No entanto, nos trata111entos con1 exodontia
en1 apenas en1 u111 dos arcos, a relação n1o!ar pode ser
Classe li ou 111, dependendo do local das exodontias. A
extração son1ente de pré-n1olares superiores ten1 corno
o~jetivo finalizar con1 unia relação 111o!ar Classe II e urna
relação canino Classe 1 (veja Cap 20)
Fig, 16-12 A extrusão inadequada dos dentes posteriores resulta na
rotação da mandibula pnra triis A rotação para trús resulta cm uumento
na altura facinl c na convexidadc facial
C1\!'Í'l1Jt.O 16 239
Controle da Ancoragem - O principal fator que
detern1ina o sucesso do trata111ento é o controle da anco-
ragem Essencialn1ente. o controle da ancoragen1 envol-
ve a capacidade de obter u1n 1novi111ento dentário diferen-
cial, 1nais freqüenten1entc o n1ovin1ento 111esiodista! relati-
vo dos dentes anteriores e posteriores (Fig. 16-14)
A ancoragem posterior máxima envolve a retração
dos incisivos e caninos sen1 o deslocan1ento dos pré-n10-
lares e molares para mesial ( veja Fig. 16- l 4A ), A ancora-
gen1 recíproca é o n1ovin1ento igual dos dentes posterio-
res no sentido n1csial e dos dentes anteriores, no distal
(veja Fig 16-148) A ancoragem anterior máxima re-
quer a n1esialização dos dentes posteriores, sen1 a retração
dos incisivos e caninos (Fig. 16-14C)
O controle da ancoragen1 é estabelecido de várias for-
111as 17 Os aparelhos extrabucais são freqüenten1ente
prescritos para controlar a ancoragen1. O AEB é usado na
tentativa de 111anter os dentes posteriores nas estruturas
n1ciais. Alén1 disso, as forças liberadas pela n1aioria dos
AEBs excedcn1 os níveis de força n1esiodista! dos elásti-
cos ou das inalas usados para a retração do segtnento
anterior
Os elásticos interrnaxilares jogan1 os dentes supe-
riores contra os inferiores e representan1 outro n1eio co-
1nun1 de obter o 1novin1ento dentário diferencial A direção
do elástico define o seu vetor de fürça e a tern1ino!ogia
Fig. 16-13 A correção üntcro-postcrior da oclusão visa a melhora no
trespasse horizontal. bem como nas rclaçôcs de canino e molar
240 SEÇ,\O Ili Aparelhos

Fig, 16-1-1 A ancoragem orludôntica detcrmina a quantidade dt.!scjuda dc movimento dos dentes anteriores vt:rsus
posteriores A ancoragem posterior múxima segura os molares e pré-molares cm sua posiçüo. enquanto retrai os
dentes antcri~u-..:s ;\ ancoragem anterior máxima conserva a posição dos incisivos. enquanto mcsializa os dentes
posteriores

usada para descrevê-lo. Os elásticos da (:lasse li encai-

xatn-se nos dentes anteriores superiores e nos posteriores
inferiores (Fig 16-15A). Portanto, um elástico da Classe A B
II serve para corrigir unia relação ('lasse II, propiciando
tuna força de retração nos dentes anteriores superiores e
un1a fürça sinn1ltânea de n1esialização nos 1nolares inlf!riores
Con10 alternativa, un1 elástico da ('lasse III estende-sedes-
de os dentes anterioies infCriorcs até os posteriores supe- Fig. 16-15 A, Eltisticos de Classe [! B. Elústieos de Classe 111
riores, criando unia força de retração anterior inferior e
111esialização posterior superior, resolvendo assin1 a rela-
ção Classe III (Fig. 16-158)
A principal li1nitação do uso dos AEBs ou elásticos Ancoragem Intra-Arco - Duas técnicas simples,
con10 técnica de ancoragen1 é a sua dependência da coo- usadas para au1nentar a ancorage,n intra-arco, inclue1n o
peração do paciente Sen1 ela, esses 111étodos são incapa- uso de botões palatinas e placas labioativas. O arco de
zes de influenciar os resultados do tratan1ento Muitas abor- Nancc incorpora unia porção de acrílico no arco palatino
dagens foran1 criadas para elin1inar a cooperação do pacien- que repousa nas rugas palatinas Esse método ajuda na
te como un1 fator crucial no controle da ancorage1n Essas resistência à n1esialização dos n1olares durante a retração
técnicas tentan1 estabelecer ancoragen1 con1 un1 111odelo anterior As placas labioativas se estendem dos 111olares
de aparelho intra-arco infCriores até o vestíbulo labial Inseridos nos tubos dos
 Etapa) do T!ala111e11ta Ortadôntico (~\f'i"fllLO 16 241

Fig.. 16-16 Exemplos de alças criadas para o fcdmmcnto do espaço e o

controle du ancoragem

111olares, esses aparelhos depende1n da pressão labial para

causar o 111ovimento do 1nolar para distal ou i1npedir o
movimento do molar para mesial (veja Cap 15).
Etn vez de basear a ancoragen1 en1 estruturas anatô-
n1icas, 111olas e alças ortodônticas são projetadas para pro-
duzir o 111ovin1ento dentário diferencial, controlando o sis-
ten1a de fOrça aplicado nos dentes. 18•12 Através da produ-
ção de u1n sisten1a de força que aplica pressões diferentes
nos dentes anteriores e posteriores, foran1 sugeridos di-
versos modelos de 1nolas para propiciar o controle da an-
coragem durante o tratamento (Fig 16-16) A sua carac-
tedstica funda1nental é a produção de un1 sistetna de força
que garante a ancoragen1 A seleção de qualquer design
depende da preferência e experiência profissional
Outra abordagem para aun1entar o controle da anco-
ragem posterior, durante o fechan1ento do espaço, é a
retração isolada do canino (Fig. 16-17) Alguns ortodon-
tistas preferetn essa técnica porque ela é considerada be- Fig. 16-17 Retração parcial do cunino
néfica para preservar a posição dos dentes posteriores
Conceituahnente, a retração isolada do canino é consi-
derada n1enos rigorosa na ancoragen1, porque dois dentes da extração (nos casos de remoção de pré-molar) e (3) a
caninos são opostos por vários dentes posteriores na uni- inclinação lingual excessiva dos incisivos.
dade de ancoragem. Outra indicação da retração inicial do Devido à rorça n1ecânica que age sobre os tnolares
canino é a criação de espaço entre os dois caninos para durante essa etapa do tratamento, esses dentes tendem a
pern1itir o a!inha1nento dos incisivos quando existir apinha- sofrer rotação 1nesial. O efeito dessa rotação é o 111ovilnento
mento severo da cúspide n1esiovestibular do molar superior para un1a
À 1nedida que os o~jetivos sagitais do tratan1ento são relação Classe II. O diagnóstico da posição do dente deve
cu,npridos pela retração dos caninos e incisivos, tuna ava- revelar que a oclusão adequada pode ser restabelecida co1n
liação cuidadosa dos resultados dessa fase do tratan1ento a correção da rotação do tnolar, e1n vez de n1ovê-lo no
é obrigatória. Três tipos de 1novitnentos dentários indese- sentido distal
jáveis devem ser avaliados antes do final dessa etapa do O fechamento dos espaços da exodontia não deve ser
tratamento (Fig. 16-18): a rotação mesial dos molares, (2) considerado co1npleto até que o alinha1nento radicular dos
a inclinação do canino ou pré-n1olar en1 direção ao espaço dentes adjacentes seja realizado. A correção dos proble-
242 Su.i10 111 Apa,·el/u;s
fi~. 16-18 Efeitos col,uerais comuns no p(1sit.:innarne11tn dent.\rin
após o Ji:charnento do espaço :\. Inclinação do canino e do prJ-molar
em din:çfio ao espaço da cxtração c itKlinaçüo e:..:cessiva dos i1H.:isi\'os
para língu;il B Rnt:wã(1 nu.::;ial dos rnul;ires
111as de inclinação axial nHHl.:a o inicio da próxin1a etapa do
tratan1ento ortodôntico. U111a radiografia panoràn1ica será
,nuito útil para tal avaliação
Correção do Torque e da Inclinação
Axial
A correção radicular. ou paralelis1no dos longos cíxos
das raizes. e o estabe!cci111cnto da inclinação adequada dos
dentes dentro do seu osso basal são os principais ol~jeti-
vos dessa etapa do tratan1ento (Fig 16-19). Essa etapa é
direcionada ao 111ovin1cnto radicular de segunda orde111 dos
dentes adjacentes ao espaço da extração, e tan1bé111 à corre-
ção da inclinação de terceira orden1 dos dentes, especial-
111ente dos incisivos
A constatação clinica do ponto de contato entre o ca-
nino e o segundo pré-n1olar não é o único critério que
sinaliza o linal do fechamento do espaço . Se os dentes
estivere111 inclinados uni na direção do outro, os ápices
radicu!ares poden1 estar divergentes (veja Fig. 16-19). O
paralelisn10 radicular deve ser avaliado Clinican1ente, o
a!inha1nento radicular pode ser analisado pelo exarne da
ponta das coroas do canino e do pré-n1olar, checando dis-
crepâncias na crista n1arginal e palpando a proenlinência
f'ig . 16-19 Corn:t;ào da irtt:linat;àn a.\ia! e da posiçüo radieular do~
dentes
radicular desses dentes, cspecialn1ente nos ápices. c·a1no
já !Oi alinnado. unia avaliação radiográfica pode ser llti!
A correção de terceira orden1 dos incisivos cria a po-
sição adequada dos dentes no osso alveolar de suporte A
retração dos incisivos pode incliná-los para lingual. crian~
do uni üngulo interincisivo excessivo. O n1ovi111ento lin-
gual das raízes do incisivo. a fin1 de obter l1111a oclusão
ideal. é denon1inado Iorque
A correção no plano de terceira orden1, ou controle do
torque, é o principal objetivo dessa etapa do tratan1cnto
Os fios retangulares no bracket edge\vise pré-ajustado são
usados na tentativa de obter esses 111ovi1nentos dentúrios
A angulação da canaleta do brackct en1 relação ao longo
eixo do dente representa tuna fünna do arco retangular
obter o n1ovin1ento radicular vestibulolingual desejado ( r:ig
16-20).
('<.)111 as posições ideais do bracket e os arcos retangu-
lares espessos. os brackcts são projetados para produzir
relações oclusais norn1ais e reduzir o potencial de interfe-
rências oclusais Os defensores de cada tipo de brackct
acreditan1 que seus n1oclelos reduzen1 a necessidade de
n1uitas dobras individualizadas no arco de nivelan1ento. ln-
feliz111ente. a a111pla variação na anaton1ia de cada dente
torna esse objetivo dificiL quando não i1npossivel. de ser
realizado e111 un1 dado individuo. ('01110 resultado, o pro-
 Etopa\ do T1 atu111ento
Fig. 16-20 111:>t:n;ão dt: fios rctangu!arc;; nas canaleta;; rctangu!urc;; do
brackct produzindo o Iorque ou o;; movimento:> rotllcionai;; dn;; dente:>
fissional precisa incorporar regulannente as dobras nos
arcos de nivelan1ento para obter o alinhan1ento dentário
adequado
Acabamento e Detalhamento Oclusal
Se cada un1 dos passos precedentes do trata1nento tive-
rc1n sido perfeita1nente realizado; o acaba1nento ortodôn-
tico e o detalhan1ento oclusal deve111 ser nlinin1izados No
entanto. a nu1ioria dos casos requer atenção específica aos
detalhes de acabamento (Fig 16-21) Refinamento na
posição de cada dente oti1niza o resultado do tratan1ento ~.,
Corno en1 n1uitas disciplinas, esse refinan1ento requer a
dedicação cuidadosa do profissional para obter os n1elho-
res resultados
U111 exan1e sisten1ático de todos os aspectos do resul-
tado do trata111ento poderá identificar qualquer discrepün-
cia ren1anescente. 2.i· 2(• As posições de prin1eira, segunda e
terceira ordens de cada dente deve111 ser analisadas en1
relação às suas posições ideais Os resultados verdadeiros
obtidos devern ser avaliados en1 relação aos objetivos es-
pecíficos do plano de tratan1ento e aos objetivos gerais de
todo caso ortodôntico bem-tratado (veja Quadro 16-1)
lnún1eras técnicas de acaba1nento pode1n ser usadas
para finalizar o tratan1ento ortodôntico Os fios de nive-
la1ncnto de baixo calibre (isto é, aço inoxidável de 0,016
polegadas), que pennite111 fàcilrnente dobras finas e precisas
do fio, são fíeqüenten1ente usados no detalha1nento Con10
alternativa, os fios retangulares de beta-titünio são sufi-
cicnten1ente llexlveis para seren1 usados no acaban1ento,
quando o controle de terceira orden1 for necessário. A
sutileza das dobras de acaba111ento é ll1ndan1ental, porque
esses 111ovi111entos dentários tenden1 a ser reduzidos Ou-
tro requisito é a consciência dos efCitos colaterais indese-
jáveis da introdução de dobras interbrackets no arco, con10
()1 todônt ico G\l'iTULO 16 243
a dobra e111 V e a dobra gradativa, que produzen1 111ovi-
111!.!ntos dentários previsiveis. Atenção cuidadosa ao tan1a-
nho e à posição dessas dobras pode n1ini111ízar qualquer
proble111a e111 potencial ~718
U111 outro 111étodo consiste en1 usar elásticos verticais
para ajudar na intercuspidaç ão Os elãsticos entrelaçados
entre os dentes posteriores superiores e inferiores poden1
guiar e acelerar a intercuspidação Esses elásticos ta1nbén1
poden1 ser angulados en1 u111 vetor de (.'lasse II ou Ili,
dependendo das necessidades específicas durante a fina-
lização
Contenção
O tratan1cnto ortodôntico ativo tcnnina con1 a re111oção
das bandas e dos brackets A fase de contenção do trata-
n1ento é co111u111ente seguidn pela instalação de conten-
sores lixos (colados) ou re1noviveis. Durante a contenção,
o ol~jctivo é n1anter as correções feitas, enquanto se acon1-
panha o desenvolvi1nento e a n1aturação progressivos do
paciente. Grande parte dessa fhse do tratan1ento é de acon1-
panha1nento, para garantir a estabilidade a longo prazo
Não existe u111 aparelho ou u1na abordagen1 única de
contenção que seja indicado para todos os pacientes Os
aparelhos rcrnovívcis (placa de I-la\vley) tên1 certas van-
tagens en1 relação aos contensores colados, incluindo: ( 1)
variabilidade no design, especialn1ente a opção de incor-
porar 111olas para os 1novirnentos dentários n1ínin1os, (2)
higiene bucal lüeilitnda e (3) flexibilidade no número de
horas que o paciente usa os contensores A cooperação é
unia questão runda111ental durante a contenção . A desobe-
diência ús nonnas de uso da contenção pode resultar na
recidiva da n1ú oclusão Outra desvantagen1 dos conten-
sores ren1ovíveis é a propensão às quebras ou à perda do
aparelho
Os contcnsorcs colados (fixos) são especiahnen te
populares para os dentes anteriores inferiores. Esses den-
tes são 111ais vulnerúveis ao 1novin1ento pós-trata1nento
ortodôntico e continuan1 contl1ndindo 1nuitos ortodontistas,
con1 a sua predileção pelo 111au alinhainento. O uso dos
contensores fixos pode 111inhnizar esse problen1a Os con-
tensores fixos são vendidos e111 111uitas variedades, desde
barras pesadas de aço unidas à superficie lingual dos cani-
nos inferiores até fios trançados leves unidos a todos os
seis dentes anteriores inferiores. Os contensores colados
elin1inan1 a possibilidade de n1ovi1nentos dentários indese-
júveis. ,nas apresentn111 outros proble111as. A higiene bucal
pode ser uni problen1a sério Deve-se to1nar cuidado du-
rante a inserção dos contensores colados a fin1 de evitar a
criação de projeções ou locais de acún1ulo de placa
bacteriana Alérn disso, a quebra dos contensores fixos
requer te1npo e esforço consideráveis para seu reparo Por
fi1n. a pern1anência da contenção é preocupante. Ainda há
controvérsia s en1 relação ao fllto desses contensores po-
deren1 ou não ser considerados aparelhos para a vida toda
244 SE(.1\0 Ili :!parelhos

A B

e D

E F

Fig, 16-2 l Detalhes de linalizuçào A e 8, Dcgrnu oclusal paru verticalizar e cxtruir o segundo pré-molar C e D
Dl!la!hcs de primeira ordem que n:tratam <l rotação mesial e externa do segundo prí!-molar e do primt:iro molar e
melhoram a proi.:minênciu do canino E e F, Vista oclusal mostrando a correção da rowção do molar com um offsct,
desvio caudal e dobras do pn!-molar

SEQÜÊNCIA DA MECÂNICA que todos os n1ovin1entos dentários prossiga111 consisten-

Visto que os pacientes e seus problcn1as varia111 1nuito, o
tratan1ento ortodôntico ern geral não pode ser executado
cotn base en1 algu111as poucas regras padronizadas e sin1-
ples O paciente deve ser individuahnente avaliado e o pla-
no de trata1nento, apropriadan1ente especificado. Isso re-
quer u1na análise crítica dos problen1as do paciente e un1
plano de tratan1ento cuidadoso, a fi1n de pennitir a seleção
de estratégias alternativas Portanto, a seqüência do trata-
n1ento para os pacientes ortodônticos pode variar 1nuito
entre os individuas
A seqüência especifica da n1ecânica de tratan1ento deve
ser selecionada para n1axitnizar a eficiência do tratan1ento
Quando possível, o tratan1ento deve ser "'condensado" (isto
é, problen1as n1últiplos resolvidos sin1u!tanea1nente) . É ideal
te1nente na direção do objetivo do tratan1ento; unia etapa
do tratan1ento não deve desfazer os resultados da etapa
prévia Evitar a repetição das etapas do trata1nento causa
un1 i1npacto significativo na eficiência do atendi,nento e
no ten1po total de tratarnento. Portanto, a consideração de
1necanis1nos de tratan1ento alternativos, a seleção de 111e-
cânicas adequadas e a fonnulação de urna seqüência apro-
priada para cada paciente específico irão n1axin1izar os
benefícios e a eficácia do tratan1ento.
Uni dos desafios n1ais fonnidáveis da Ortodontia é a
solução dos problen1as envolvidos no plano de tratan1en-
to. A i1naginação e a criatividade expanden1 os tneios dis~
poniveis para o atendin1ento fbcado no paciente_ As ino~
vações desenvolvidas para problen1as exclusivos freqüente~
n1ente levan1 a n1étodos n1ais eficazes de trata1nento
 Etapa'i do Ii·ato111<.:11to O, todântico
RESUMO
As etapas do trata111ento ortodôntico não deven1 sei vistas
con10 un1 protocolo inviolável c·ertos aspectos do trata-
111ento ortodôn tico seguen1 trajetos coinuns, con1 objeti-
vos intenned iários sen1elhantcs, nias a seqüênc ia detenni-
nada dos 111ovi111entos dentários e as táticas utilizadas para
obtê-los podc111 variar 111uito entre os pacientes, e tan1bén1
entre os ortodon tistas
O tratarncnto precoce está indicado para resolver pro-
blcn1as dentoesqueléticos graves ou interceptar proble111as
potenciais, con10 aqueles associad os à perda prc111atura
dos dentes ou aos h:ibitos parafuncionais O tratan1ento
ortodônt ico abrange nte e eficaz requer análise e coorde-
nação cuidado sas entre o diagnós tico e o trata111ento O
tratarnento corn o aparelho fixo depende de unia con1precn-
são sisten1ática de várias abordagens parn corrigir várias
111ús oclusões E1n geraL as etapas do tratcunento inclue1n:
( 1) alinhan1ento inicial para estabele cer fonnas de arco
coorden adas e regulare s; (2) solução das discrepâ ncias
verticais, especialn1ente a correção da n1ordida profunda,
a fin1 de preparar a dentadura para a retração anterior; (3)
redução do trespasse horizontal através da retração ante-
rior, que requer cuidadoso controle da ancoragcn1 posterior:
(4) 111ovin1entos dentários de terceira orden1 para pron10-
ver u111a inclinação ideal do dente sobre o osso basal: (5)
detalhan1ento oclusal e finalização, que requt:ren1 11111 exa-
111e crítico do paciente e unia abordagen1 exata dos 111ovi-
111entos dentúrios finais, a fi111 de pron1over 111na oclusão
estética e f'l1ncional: e (6) a contenção visa 111anter os ef'ei-
tos do tralan1ento e 111elhora1 a estabilidade dos resultados
a longo prazo
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 Capítulo 17

Tratamento Ortodôntico na
Dentadura Decídua

Michael J. Kanellis

dentadura decídua
intervenção ortodôntica
controle de espaço
desenvolvin1ento da raiz
incisivos decíduos
molares decíduos
TERMOS-CHAVE
caninos decíduos hábito prolongado desvio funcional
unilateral hábitos de sucção digital mordida aberta anterior
hábitos de sucção de dedo e más oclusões Classe li mordida profunda
chupeta degrau distal n1ordida cruzada posterior
teoria psicoanalítica más oclusões Classe 111 apinhan1ento e espaçan1ento
teóricos da aprendizage111

O principal o~jetivo do trata1nento ortodôntico durante a
dentadura decídua é interceptar ou corrigir as 1nás
oclusões, que de outra fonna se perpetuarian1 ou poderi-
an1 tornar-se progressivan1ente 1nais con1plexas na denta-
dura pern1anente ou, então, resultaria1n en1 anon1alias
esqueléticas A intervenção ortodôntica durante a den-
tadura decídua netn se111pre i111pede que os problemas
ortodônticos ocorra1n na dentadura pern1ancnte; no en-
tanto, pode haver vantagens significativas na intervenção
precoce Ao identificar e tratar certos problen1as e1n idade
precoce, freqüenten1ente é possível in1pedir o desenvolvi-
n1ento de problen1as ortodônticos n1ais sérios ou pode-se
redirecionar o crcsci111ento esquelético e 111elhorar a rela-
ção oclusal O objetivo deste capítulo é identilicar as situa-
ções e n1ás oclusões con1uns na dentadura decídua que
n1erecen1 intervenção precoce
CONTROLE DE ESPAÇO NA
DENTADURA DECÍDUA
O controle de espaço torna-se necessário quando unia
criança perde dentes decíduos precocen1ente, s~ja por cárie
ou traun1atisn10 A colocação de uni 111antenedor de espa-
ço deve ser considerada A perda precoce de dentes de-
clduos pode levar a problen1as ortodônticos 111ais tarde, se
o espaço resultante não for adequadan1ente 111antido No
entanto, nen1 todos os dentes perdidos precocen1ente re-
queren1 a 1nanutenção do espaço. O potencia! de ocorrên-
cia dos problen1as ortodônticos depende de fi1tores n1ulti-
plos, incluindo a idade na qual a perda ocorre e quais den-
tes füran1 envolvidos. Muitos flltores deve1n ser conside-
rados no processo de decisões: ( 1) desenvolvin1ento
radicular, (2) a distância entre o dente pennanente e o re-
bordo alveolar e (3) a posição do dente no arco dentário
Desenvolvimento Radicular
Quando se perde un1 dente decídua precocen1ente, o cxa-
n1e radiográfico pode ajudar o dentista a detenninar se uni
n1antenedor d.e espaço é necessário Se für detern1inado
que a irrupção do dente pennanente é in1inente, o n1ante-
nedor não será exigido. A quantidade de desenvolvin1en~
t'o radicular dos dentes sucessores pode i.~udar a prever
quanto te111po irá se passar até que o dente pern1anente
irro1npa Acredita-se que a extensão do desenvolvin1ento
radicular seja a indicação 111ais confiável da época para a
irrupção . A irrupção do dente geraln1ente ocorre quando o
desenvolvin1ento radicular está en1 75<Xi do con1prin1cnto
radicular total . 1 Independenten1ente da idade cronológica
do paciente, se existir desenvolvin1ento radicular suficien-
te dos dentes sucessores, a preservação do espaço pode
ser necessária apenas por uni periodo curto, ou até será
desnecessária

248
 na1a111e1110 011odô11rh o na D(:111ad11ra Decid11a ( ,\!'ÍTUlü 17 249

Distância entre o Dente Permanente e A decisão e,n relação à preservação do espaço, após a
o Rebordo Alveolar perda de uni prin1eiro 111olar decídua na dentadura n1ista,
não é tão sin1ples Foi sugerido que a perda do espaço
Outro fhtor a ser considerado na previsão de irrupção do resultante da perda pren1atu1a dos prin1eiros 1nolares de-
dente pennanentc é a quantidade de osso que recobre o cíduos é causada pela n1igração dos segundos n1olares
dente sucessor (1nedida nas radiografias interproxi111ais ou decíduos para 111esial durante a irrupção dos priineiros 1110-
periapicais) Foi de111011strado que os pré-n1olares cn1 lares pern1anentes No entanto, se os prin1eiros 111olares
irrupção gerahnente se n1oven1 através do osso na veloci- pennanentes já estivere1n tota!111ente irron1pidos, e exibi-
dade de 1 111111 a cada 4 ou 5 n1escs.~ rcn1 unia relação Classe I (en1brica111ento cuspídeo ), exis-
te111 controvérsias en1 relação à necessidade ou não da pre-
servação do espaço. 4 Acredita-se que o en1brican1ento
Posição do Dente no Arco Dentário cuspídeo n1inin1ize a 1nigração dos 1110Jares pennanentes
para n1esial após a perda pren1atura dos n1olares deciduos,
Quando os incisivos decíduos são perdidos pren1atura- Grande parte da perda de espaço nessa situação, no entan-
n1ente, seja por cárie ou traun1atisn10, a preservação do to, é atribuida à niigração dos caninos deciduos para distal 5
espaço geraln1ente não é tuna preocupação, desde que os Por esse 111otivo, tern-se considerado a instalação de un1
caninos deciduos já esteja1n en1 oclusão. En1bora a perda 1nantenedor de espaço após a perda pren1atura de uni pri-
precoce de uni incisivo, nesse estágio do desenvolvin1en- 1neiro 111olar deciduo. 111esn10 en1 situações con1 boa in-
to, possa ainda resultar na inclinação dos dentes adjacen- tercuspidação Classe I nos prin1eiros 1nolares pennanentes
tes e111 direção ao espaço da perda, o con1prin1ento e a
largura do arco geraln1ente perinanecen1 inalterados. 3
Quando a perda de uni incisivo deciduo ocorre antes da
irrupção total do canino decídua, no entanto, a conserva-
ção do espaço é recomendada para impedir a perda de
espaço do arco É dificil conservar o espaço nesses casos
por causa da idade do paciente e de questões estéticas . A
conservação do espaço de 11111 incisivo é freqüenternente
realizada 1nelhor pela confecção de un1 aparelho fixo, bila-
teralrnente ancorado nos prin1eiros n1olares decíduos e
incluindo dentes protéticos para restituir os incisivos per-
didos (Fig. 17-1 )
A perda prernatura dos caninos dccíduos, seja por
cárie ou traun1atisn10. é re!ativan1ente rara Mais con1un1 é
a perda pren1atura dos caninos decíduos por causa da
irrupção dos incisivos pennanentes, en1 casos con1 con1-
prin1ento inadequado do arco. Se a perda do canino for
unilateral, freqUenten1ente ocorre un1 desvio na posição
dos incisivos pern1anentes na direção da perda, criando Jiig, 17-1 Í\ÜHHenedor de espaço c:,tético, substituindo os incisivos
sureriores cxtraidos por causa de cilrie
uni desvio da linha 1nédia A reinação do canino decídua
contralateral e a instalação de un1 arco lingual inferior lixo
pode impedir a migração indesejável dos dentes (Fig. 17-
2) Nesse caso, a análise do espaço na dentadura mista
deve ser realizada, a Jin1 de deter111inar a 111agnitude da
discrepância de espaço (ver Cap 12)
A perda pre,natura de un1 pri1neiro n1olar decídua na
dentadura decídua é sen1pre preocupante; a preservação
do espaço é rotineiran1ente recon1endada. Sen1 o controle
adequado do espaço, a irrupção do prin1eiro n1olar per111a-
ncnte pode causar a 1nigração do segundo n1olar decídua
para n1esial Alén1 disso, a irrupção dos incisivos laterais
pernu1nentes pode causar a n1igração distal dos caninos
deciduos. Esses 1novin1entos reduzcn1 o espaço disponí-
vel para o prin1eiro pré-111olar, que ainda não irron1peu. O
n1antenedor de espaço escolhido, nessa situação, seria
uni n1antenedor banda-alça ou coroa-alça (Figs. 17-3 e
17-4) Fig 17-2 Arco lingual inferior
250 SE(]I.O IV 'Jiatc1111e11to !! C'on,ideraç·()e_\
Fig. 17-3 ivlantcncdor de cspai;o tipo banda-alça
Fig,. 17-5 Botão de Nuncc
Se a perda pren1atura de uni pri111eiro 111olar decídua
na dentadura ,nista for unilateral, o 111antenedor de espaço
de escolha deve ser banda-alça ou coroa-alça Se a perda
for bilateral. no entanto, e os pri111eiros 111o!ares e incisivos
pern1anentes já tiveren1 irro111pido o suficiente, un1 arco
lingual (inferior) ou u111 botão de Nance (superior) pode111
ser o 111antenedor de espaço de escolha (veja Figs 17-2 e
17-5)
Quando un1 segundo n1olar decídua for perdido pre-
111aturan1ente, a preservação do espaço é quase sen1pre
reco111endada Quando a perda ocorrer antes da irrupção
do prin1eiro 111olar per111anente, o n1antenedor de espaço
de escolha será o aparelho con1 apoio distal (Fig 17-6)
Esse aparelho é pn~jetado para guiar o 111o!ar pern1anente
não-irro111pido e1n sua posição e. se adequadan1ente con-
feccionado, pode n1anter adequadan1ente o espaço após a
sua irrupção Alguns autores não recon1endan1 o uso do
aparelho con1 apoio distal por causa das preocupações con1
infCcção e potencial de quebra, e en1 vez disso sugeren1
que se deve pennitir a irrupção do prin1eiro n1olar pern1a-
nente antes de colocar o n1antenedor de espaço. 6 Essa si-
Ti.!1-u1n]11lht1\
í;ig. 17-4 tvlantcncdor de i::spuçn tipo coroa~alça
Fig. 17-6 ivlantcncdor de csrrnço corn upoi(i distal apos a irrupç,io do
primcirP molar permanente
tuação. no entanto, fi·eqüenten1ente leva à perda de espaço
e necessidade de tratan1ento ortodôntico ativo npós a
irrupção Ocasional!ncntc, cxistc111 casos cn1 que os apa-
relhos con1 apoio distal pode111 ser clinican1cnte contra-
indicados. e os aparelhos alternativos (fixos ou reinoví-
veis) fOra1n descritos na literatura 7 Esses aparelhos lixos
ou ren1ovíveis aplican1 pressão nos tecidos 111oles cxata-
111ente à frente dos n1olares pennanenles não-irro111pidos.
scn1 penetrar no tecido 111ole Eles são prc!Críveis cn1 rela-
ção aos aparelhos fixos na dentadura decidua. quando o
pri111eiro e o segundo 1nolares deciduos f"on.1111 perdidos
precocen1ente
HÁBITOS DE SUCÇÃO DE DEDO E
CHUPETA
Existe 11111a considerável controvérsia sobre o tópico da
sucção do polegar, do dedo e da chupeta (sucção nào-
nutritiva), en1 relação ao potencial de dano que ess~s há-
bitos de sucção de dedo e chupeta representa111 para a
 Ti ahlllh'l/!o
oclusão en1 desenvolvi111cnto e as 1"i..:co1ne11dações de tra-
tan1e11to Na inf~incia, a SlH.:ção não~nutritiva é considera-
da u111a condição norn1al s 1\ nu1ioria das crianças supera a
necessidade ele sucção não-nutritiva aos 3 anos de idade
A teoria psicanalítica sugere que as crianças que conti-
nua1n n1uito a!én1 dessa idade t0n1 "distúrbios psicológi-
cos inerentes·· A teoria co1nportan1cntal. no entanto.
consideran1 a sucção nào-nutritiva un1 hábito aprendido e
não acredita111 que ela seja necessaria1nente un1 sinal de
proble1na psicológico En1 tlllla revisão da literatura. John-
son e Larson·' conc!uinun que cxiste1n evidJncias signi fi-
cativas que apóia1n a teoria co111porta1nental. n1as en1 al-
guns pacientes uni hábito prolongado pode ser o resultado
de proble111as psicológicos ou en1ocionais subjacentes Por-
tanto. é in1portante que o dentista distinga as crianças con1
disturbios psicológicos potenciais daquelas que tên1 húbi-
tos .. vagos'"
Os húhitos prolongados pode111 causar desvios na
oclusão A extensão desses desvios varia de caso a caso.
dependendo de diversas variúvcis que inclucn1: o húbito
propria111ente dito. a duração e intensidade e as rclaçúes
esquelética e dentária Algu111as das seqüelas negativas as-
sociadas aos hábitos de sucção prolongados inclucn1 a in-
cidência 111ais alta de n1ordida aberta anterior. protrusão
do incisivo superior, relação de caninos cin Classe 11. rela-
ção ,nolar con1 degrau distal. tnordidas cruzadas posterio-
res. inco111pctência labial. pressiona1nento lingual e pro-
blen1as na H1la ~· 10
Após a cessação do hábito. geralinente ocorre a cor-
reção espontünea da ni;:í oclusão 1\ possibilidade de
autocorreção varia de acordo con1 a idade do paciente no
111on1ento da cessação do húbito e tan1bé111 con1 a severi~
dadc da n1ú oclusão resultante do húbito E111 geral. ocorre
redução da 111ordida aberta e di1ninuição na inclinação do
incisivo superiors As 111udanças dt.:ntúrias e esqueliticas
sagitais. associadas ou causadas por luíhitos de sucção
de dedo (por ex . 111:.í oclusão Classe li) são incnos provú-
veis de autocorrigire111 do que as n1udanças ch:ntúrias an-
teriores
A decisào en1 relação a inter!Crir ou não e111 u111 húbito
de sucção não-nutritiva. na dentadura decídua, deve ser
orientada pelos seguintes fr1tores: { ! ) se a sucção cio dedo
für associada a uniu relação n1olar con1 degrau de distal
(desenvolvendo unia 111á oclusão Classe II), a 111ú oclusão
esquelética geraln1ente piora ú 1nedida que o húbito conti-
nua: (2) se a criança estiver desenvolvendo tuna n1ú oclusão
('lasse Ili ou IOr prognata, acredita-se que o húbito de
sucção do dedo s~ja 1nenos pr~judicia! e pode. na realida-
de. ser benéfico para o clesenvolvin1ento dent::írio: 11 e (3)
inordidas abertas anteriores secundürias ú sucção do dedo
gerahnente não precisan1 ser tratadas, porque a correçào
espontânea e111 geral ocorre após a cessaçào do húbito.
especialn1ente se ela ocorrer antes dos 9 anos de idade 1~
Vúrios outros fútores deve111 ser considerados antes
do prolissional decidir se irá tratar o hübito de sucção digital:
()/'!{Ji/r)1uil u Ih! f)._'1Uud111 o /)e( u/110 (.,\J>ÍTlll.O Ji 251
( ! ) n1ag11itude da oclusão se não houver 111á oclusão
nHÍ
associada a utn hábito prolongado de sucção do dedo, pa-
rece 11.:1,·er pouca base lógica ck:ntúria para a intervenção:
( 2) potencial de autocorreção da 111á oclusão ·- n1esn10 que
a autocorreçüo não seja provável. ê in1portante perceber
que o tratatnento ortodóntico subseqüente terü 111ais esta-
hil idadt.: se o húbito ror eli,ninado: e (3) a atitude da criança
e111 todos os casos. é in1portante que a criança esteja
en\·olvida nn decisão, de f(.1r111a que ela não considere a
inter\·enção con10 se fosse tuna punição
(htando o tratan1ento do hábito estú indicado, te111 sido
sugerido que a época de tratan1ento é detcn11inada e111 cada
caso 1·; Na 111aioria dos casos. o tratan1ento de un1 hábito de
SLIL\'ão n{io-nutritiva prolongado deve ser iniciado entre os
-i anos de idade e a irrupção dos incisivos pernianentes. 13
.1\s npi;úes de trata1nento inclucn1 relaxan1ento e i1na-
ge11s rnentais, 1nodilicai;ão cio con1porta1nento (utilizando
rccon1pcnsas. n1otivação e Je1nbretes) e trata1nento con1
aparelhos L1• 1" l)avidson e cols 17 observara111 que o trata-
n1ento Clllll aparelho. utilizando tnna grade palatina fixa,
(\'eia r:ig. 17-1-t) roi 1nais e!iciente do que o tratan1ento
psicológico. en1 uni estudo co1n 65 indivíduos entre 4 e
12 anos de idade. que apresentavan1 sucçào do dedo Das
22 crianças que rcceberan1 o trata111cnto con1 a grade
palatina no estudo de Davidson, 1O(Y!/;) forain positiva1nente
capazes de intt.:1Ton1per seu húbito dentro de uni período
de I O rneses
MÁS OCLUSÕES CLASSE li
() dese11\'olvi1nt.:nlo das 111ús oclusõcs Classe II na den-
tadura decídua ~ con1u111entc associado a unia relação de
plano tt:nnina! co111 degrau distal entre os segundos rno-
lares decíduos (Fig 17-7) Outros fütores de diagnóstico
inclue111 unia relação de canino decíduo topo-a-topo ou
Classe 1!. e trespasse vt::rtical ou horizontal excessivo As
causas das relai;õ1,.;s 1nolares de Classe II pode111 ser gené-
ticas ou a1nbientais c·on10 jú 111e11<.:ionado, as crianças con1
húhitos persistentes de sucção de dedo apresenta111 unia
incidência tnais alta de relações de canino e n1olares de
Classe I f e trespasse horizontal n1aior do que as crianças
que não aprese11ta1n esses húbilos. 1s· 1'1
r\ associação entre as n1ús oclusões con1 degrau distal
na dentadura decídua e as n1ús oc!usõcs da ('lasse II nas
dentaduras rnista e pennanente é 111uito ben1 docu111entada
Bacceui e cols ' 11 de1nonstrara111 que todas as característi-
cas da Classe ! 1 na dentadura decídua são conservadas ou
pionun durante a transição para a dentadura 111ista As n1ás
oclusões Classe 11 na dentadura dccidua deve1n, portanto,
ser considetadas altainente detern1inantes ele t1111a 111á
oclusão Classe !l nas dentaduras 1nista e pennancnte (veja
Cap 5)
() tratan1cnto para corrigir as n1ús oclusões Classe li
pode ser iniciado nn dentadura decídua, en1bora exista pou-
ca rel'erêncía na literatura en1 relação ú eficácia a longo
252 SEç,\o IV 'liatc11ne11to e C'o11.\ide1 aç·ôeo; Te1 apl!uticas

Fig. 17-7 Relação dé plano terminal com degrau distal na dentadura Fig. 17-8 i'vlordída cruzada unterior na dentadura decídua
decídua (altamente previsível de umu mú odusfio Classe li n:i denta-
dura permanente)

prazo do trata111ento desse tipo de 111á oclusão, en1 crian-

ças tão pequenas. A grande 111aioria das decisões de trata-
111ento para as 111ás oclusõcs Classe II são definidas nas
dentaduras n1ista e pern1anente joven1 (veja Cap. 20)
Ocasionahnente, as 111ás oc!usões graves de Classe 1!
poden1 acon1panhar certos distúrbios genéticos ou congê-
nitos, incluindo a síndro111e de Pierre Robin, na qual a n1á
oclusão c:Jasse II resulta de tuna 111andibula retrognática

Fig. 17-9 Ap:irdho remo,·i\'d superi(ir projetado r,arn corrigir a mor-

MÁS OCLUSÕES CLASSE Ili dida cruzada an!eri(1r

O desenvolvirnento das ntús oclusõcs Classe Ili na den-

tadura decidua é clinican1ente expresso con10 as 111ordi-
das cruzadas anteriores Elas poden1 ter origen1 dentária,
funcional ou esquelética As radiografias cefrtlon1étricas
pode111 ajudar a dilCrenciar entre os problen1as dentários e
esqueléticos, e as norn1as cefhlo111étricas para essa fhixa
etária estão disponiveis (veja Cap. 11 ). 11 -13 Para ajudar no
diagnóstico, o dentista deve avaliar os seguintes parân1etros:
o perfil do paciente, a inclinação dos incisivos superiores e
interiores e a presença de desvio funcional entre a rela-
ção cêntrica e a 111áxin1a intercuspidação habituaL As 111or-
didas cruzadas anteriores freqüenten1ente se apresentan1
co111 unia interfCrência de incisivo topo-a-topo, resultando
no desvio funcional da 1nandibula en1 direção anterior Nas
más oclusões esqueléticas de Classe Ili, é freqüentemente Fig 17-10 Cobe11urn de m:rílico das super!kies oclusais que ··cti:stra\·a a
in1possível n1anipular a 1nandibula nun1a relação de topo- mordida cruzada anterior enquunto o aparelho C usado
a-topo entre os incisivos
Vários autores recon1endan1 que as 111ordidas cruza-
das anteriores na dentadura decídua s~jan1 corrigidas as- zadas anteriores dentárias (Figs 17-8 a 17-11). As
sin1 que identificadas, a fin1 de pennitir o desenvolvin1ento n1entoneiras e as n1áscaras fhciais corn tração reversa ( f; ig
dentário nonnal e un1 crescin1ento esquelético 111ais fàvo- 17-12) poden1 ser usadas para tratar as n1ás oclusõcs es-
nivel 1·1-16 Os planos inclinados e os aparelhos acrílicos re- queléticas de Classe Ili (veja Cap. 21) 27 -w
111ovíveis poden1 ser usados para corrigir as n1ordidas cru-
 T, ata111e11to Orrodú11tho na !)e11tod111 a Det idua
Fig. 17-tl Apôs a corrcç.lo da mordidu cruzada anterior, os tresp.isses
horizontal e vertical positivos freqüentemente tornam u contenção
dcsnccessüria
Fig, 17-13 ivlordida aberta anterior associada uo uso da chupeta
MORDIDA ABERTA ANTERIOR
A rnordida aber,ta anterior na dentadura decídua é a 111ú
oclusão 111ais freqüente associada à sucção persistente de
dedo e chupeta (Fig 17-13).1 1 Fukuta e cais 11 relataram
u1na n1aior tendência das 111ás oclusões ocorrere111 na den-
tadura pennanente en1 crianças que continua111 con1 o hú-
bito de sucção de dedo após os 4 anos de idade
Existen1 111uitas possibilidades para o tratan1ento das
1nordidas abertas anteriores causadas pelo hábito de suc-
ção de dedo ou chupeta. ('01110 afinnado previa,nenle. as
opções de tratan1ento varian1 desde dar à criança n1ais ten1-
po para i111pedir o hábito, ofCrecer tratan1ento con1porta-
n1ental para cessar o hábito, até instalar un1 aparelho lixo
para in1pedir o hábito O aparelho para o hábito geraln1ente
consiste en1 duas bandas ortodônticas nos segundos 1110-
lares deciduos e t1111a grade palatina que cobre a parte an-
terior do palato (Fig, 17-14) O trata,nento ortodôntico
ativo das 1nordidas abertas na dentadura decídua geral-
mente envolve un1 aparelho rcn1ovível. Os resultados clí-
nicos a longo prazo este trata111ento não são ben1 docu-
mentados
(~\l'ÍTllLO J 7 253
Fig 17-12 Gêmeos idênticos com mús oclusões esquc!Cticas de Classe
111. usando rnúscaras faciais com tração reversa
l;ig 17-14 Grade palatinu lixa instalada para desencorajar o h:ibito de
sueçilo de dedo
MORDIDA PROFUNDA
1\s rnordidas profundas anteriores na dentadura decídua
são consideravel111ente con1uns. ,nas raran1ente tratadas
Elas pode1n ser associadas à presença de n1ás oclusões
c·iasse li en1 desenvolvin1ento. Con10 ocorre co111 as 1nás
oclusões ('lasse II, as decisões referentes ao tratan1ento
são co1nun1cnte adiadas até a dentadura ,nista. As indica-
ções para o trata1ncnto na dentadura decídua incluetn
lrau1natisn10 na n1ucosa palatina, desgaste excessivo e
cefriléias freqüentes. quando considerados secundários à
mordida profünda (Figs 17-15 a 17-18)
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
A n1ordida cruzada posterior é rclativa1nente con1un1 na
dentadura decídua. con1 incidências que varia111 de 7 a
17cy;> .l~ Acredita-se que sua natureza seja genética ou he-
reditária. ou que seja causada por hábitos prolongados de
sucção de dedo ou chupeta. Do ponto de vista clinico, a
111aioria elas n1ordidas cruzadas são unilaterais quando os
254 SE<;,\o IV Ti ara111e11to e c·o11sh/e,.araes TerapêuJic,n
Fig. 17-15 Pacil.!ntc com 4 anos <lc idade que apresenta mordida pro-
funda cujas prindpais queixas silo api.::rtamcnto desgaste e ccfalt:ia
Fig 17-17 Pai.:kntc com o aparelho pnsidonado
dentes estão cn1 111áxi1na intercuspidação habitual. Porén1,
na realidade, a grande n1aioria das n1ordidas cruzadas uni-
laterais na dentadura decídua é resultante de uni arco su-
perior co111 atresia bilateral e desvio funcional .u A atresia
bilateral do arco superior leva a contatos pren1aturos no
fCchan1ento (principahnente na área do canino) e a uni
desvio funcional para u111 dos lados, en1 n1áxi111a intcr-
cuspidação habitual Un1a caracteristica diagnóstica in1-
portante das n1ordidas cruzadas posteriores unilaterais que
rcsullan1 da atresia superior bilateral e do desvio ftlncional
é que. co1nun1ente, elas apresentan1 un1 desvio na linha
média em MIH (Fig. 17-19)
Alguns autores acredita111 que as n1ordidas cruzadas
posteriores unilaterais con1 desvios funcionais dcve111 sei
tratadas na dentadura decidua. a fin1 de i111pedir o posiciona-
rnento assi1nétrico dos côndilos e o crescin1ento assi111étri-
co. 3~ O ol~jetivo do trata111ento precoce. nesses casos. é
estabelecer 111na si111etria esquelética que pern1ita un1 crcs-
ci111c11to e 11111 desenvolvin1ento dentário nonnais
Fig. 17-16 :\pardho n:mo\·i\el in!i.:rior i.:om apoio odusa! proj1.·tado
para aumentar a dimensão \ ertit:al
Fig. 17-18 O aument() da dimensão \·enit:al foi conseguido ,\ m1.·dida
que os dentt:s penna11entes irrompem o apardhn t:nntinua sendP tisado
até que a l1dusão dos molar..:s pi.:rni.rni.:ntes seja obtida
Quando não são tratadas. raran1ente as 1nordidns cru-
zadas posteriores na dentadura decídua autücorrige111 i~--'h
Por outro lado. quando a correção é obtida na dentadura
decídua. é n1enos provável que os dentes pern1ancntcs
irron1pan1 e111 111na 111ordicla cruzada posterior No cntan-
to, não pode haver garantias cios resultados. porque os
disttnbios funcionais da dentadura pern1anente ta111bê111 po-
den1 ocorrer .1 13 ·1 ·17 Os pais precisa111 ser avisados dessa
possibi Iidade
O tratan1ento das 111orclidas cruzadas posteriores na
dentadura decídua t!: rclativa1nente si111ples e previs!\ e! As
n1ordidas cruzadas poden1 ser corrigidas. e111 alguns ca-
sos, pelo desgaste seletivo dos caninos deciduos. U1n es-
tudo longitudinal de l(urol e Berglund·1s de111onstrou que
64 1X1 das 1nordidas cruzadas posteriores idcnti licadas na
dentadura decídua poden1 ser corrigidas pelo desgaste se-
letivo. No entanto, Thilander. \Vah!und e Lennartsson;,. ob-
scrvaran1 que a correção total das 1nordidas cruzadas pos-
teriores. n1edianle desgaste seletivo. pode ser obtida cn1
 Tiata111c11to 01todô11tilo 110 De11tad111·0 Decid11a
Fi~. 17-19 1\!nrdida çruzada posterior unilateral çausuda por atresia
superior bilateral e des, io t'u1u:innal (note (1 desvi(1 nu linha média)
Fig 17-21 Apos a çorrei.;ào da mordida çruzadu posterior (note
l!wra dus linhas médias l
apenas 27<v;, das crianças Belanger.1" descreveu o fi1nda-
n1ento e as indicações para o equilíbrio na dentadura de-
cídua, especiahnente quando a largura do arco superior ~
igual ou 111aior do que a largura inferior A técnica que
Belanger'" de!ende envolve "unia re111oção consideravel-
111ente agressiva do es1nalte" dos caninos decíduos do lado
afetado e dos 1nolares decíduos. se necessário, usando-se
broca dia111antada
Outra opção de trata111ento envolve o uso de uni apa-
relho lixo ou re111ovivel Os aparelhos fixos capazes de
corrigir as 111ordidas cruzadas posteriores na dentadura
decídua incluen1 o arco de Porter (arco en1 \V) (veja Figs
! 7-19 a 17-21 ). o quadri-hélice ou un1 aparelho ren1ovível
con1 uni parafuso expansor (veja c·aps. 13 e 19)
APINHAMENTO E ESPAÇAMENTO
O apinharncnto e espaçamento na dentadura decídua
deven1 ser registrados. No entanto. geral111ente é in1possi-
ve\ prever con1 precisão as relações ta111anho do dente/
C,\!'ÍTULO 17 255
Fig. 17-20 :\parellH1 tipo ar1:o <le Porter (aparelho arço em \V)
con1prin1cnto do arco na dentadura pennanente. a partir
de dados da dentadura decidua.·W E1n uni estudo longitudi-
nal prqjctado para explorar a relação entre o ta111anho do
dente e o con1pri111ento do arco nas dentaduras decidua e
pennancntc, Bishara, !(hadivi e Jakobse1rio observara111 que
existe 1.1111a correlação entre o diân1etro 111esiodistal dos
dentes deciduos e pcnnancntes e entre o con1pri111ento de
arco disponível nas dcntadun:1s decídua e pern1anente. No
entanto. a acuidade con1 a qual se pode prever as relações
do tan1anho do dente pcnnanente e o co111prin1ento do arco.
e111 cada paciente. é relativa111ente baixa C'on1 base nesse
resultado. a intervenção 111ecânica na dentadura decídua. a
li1n de corrigir os problen1as na relação entre o ta1nanho
do dente e o co111prin1ento do arco, gerahnente não é re-
:i m..:- con1endada ·111
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32 \'adiakas GI~ Roberts I\. 1\•\I: Prin1ary posterior crossbitc:
1
diagnosis and treatlnent, JClin Pedia ir Dc11! 16(1):1-4, "J 991
33 Linclner 1\, ivlodeer T: Relation behveen sucking hubit
and dental characteristics in preschool children \vith uni-
lateral crossbite, Scn11d J Dc11f Rcs 97:278-283, 1989
34 De Boer ivI, Steenks ivll-1: Functional unilateral posterior
crossbile: orthoclontic anel functional aspects, f ()rol
Rclw/;i/ 24(8):614-23, 1997
35 Kutin G, I-lí:nves RR: Posterior cross-bites in the decidu~
ous and 111ixecl dcntilions, !\111 / Orthod 56:491-504, 1969
36 lhilander B, Wahlund S, Lennartsson B: The effect of
early interceptive treatn1ent in children \Vith posterior
crossbite, Eur] Ortiwd 6:25-34, 1984
37 Schroder U, Schrodcr I : Early treahnent of unibtcr.il
posterior crossbitc in children \Vith bilaterally contractcd
rnaxillae, Eur J Orthod 6:65-69, 1984
38 Kurol J, Berglund L: Longitudinal study anel cosl-benefit
analysis of the effect of early treatn1ent of posterior cross-
bites in lhe prin1ary dentition, E11r / Ortlzod 14(3):173-179,
1992
39 Belanger GK: The rntionale and indications for equilibra·
tion in the prirnary dentition, Q11i11h·ssc11cc /11/ 23(3):169-174,
1992
40 Bishara SE, Khadivi P, Jukobsen JR Changes in tooth
size-arch length relationships fron1 lhe deciduous to the
pern1anent dentition: a longitudinal study, J\111 J Or!hod
Oc11to(i,cial Ortirop 108(6):607-613, 1995
 Capítulo 18

Controle de Irrupção na
Dentadura Mista: Programa
de Extrações Seriadas

T. M. Graber

extrações seriadas
filosofia de tratan1ento não-
iatrogênico
siste111a eston1atognático
perda de crista óssea
TERMOS·CHA VE
recessão gengival
reabsorção radicular
discrepância tan1anho do
dente/comprimento do
arco
hon1eostasia
equilíbrio neuro111uscular
discrepância do incisivo
leeway space
plano tern1inal reto
irrupção ectópica
curva de Spee
análise do espaço total
rebordo em lâmina de faca

HISTÓRIA DO CONTROLE DE
IRRUPÇÃO NA DENTADURA MISTA
Percebe-se 11111a tendência crescente de reduzir o trata-
111ento ortodôntico ao 111cnor tc111po passivei Nunca o
provérbio "Quanto 1nais rápido, 1nelhor'" IOi tão verdadei-
ra quanto agora Aparelhos no\ os e eficientes con1 força
leve e fricção reduzida. n1aior ênE1se no 111ovi1nento den-
tário. n1enor ênfase no controle do cresci111ento e fortes
censuras de consultores financeiros para confinar o aten-
ditnento do paciente a uni periodo 111ais curto. fon1111 usa-
dos con10 111otivos para nrgun1cntar contra qualquer abor-
dagcn1 que tenha 111ais do que un1a lúse de tratan1cnto
lncvitaveln1cnte. essa abordagen1 enl~1tiza os aspectos bio-
1necânicos e despreza os aspectos biológicos da Ortodontia
rv1es1110 con1 o conhecin1ento profundo e con1 as cres~
centes pesquisas sobre o cresci111ento das estruturas den~
tofflciais. a variação individual transfürina qualquer proje-
ção absoluta do desenvolvi1nento do esqueleto e da denti-
ção n1ais e1n unia aproxin1ação do que u111 n1odelo 111ate-
111âtico Nós estiven1os enan1orados pelas cha111adas nor-
1nas ceffllon1étricas por n1uito tc1npo. Litera!n1ente. Pró-
crustes, o hospedeiro 111itico, fl)i elin1inado, pois agora todos
os pacientes são colocados nas 111cs111.1s ca111isns de rorça
diagnósticas e 111ecânicas
Não há düvidas de que o ortodontista deve exa1ninar a
111aioria das crianças con1 7 anos de idade para detern1inar
o que é n1elhor para c!as e se e quando o tratan1ento está
indicado para o conjunto particular de problen1as (Fig 18-
1)
Os sábios conselhos de uni dos n1aiores ortodontistas
e gênios 1necânicos de todos os ten1pos, Charles T\.veed, 1
poden1 ser seguidos:
A 1nedida que aprendennos tnais sobre o cresci1ncnto e seus
potenciais. as influências da lünção no dcsenvolvi1ncnto da
oclusão e a posição sagital norn1al dos dentes e1n relação ús
bases apicais e estruturas ccllí!icas, ire1nos adquirir u111 co-
nhecilncnto n1ais profundo de quando e con10 intervir nos
proct.:ssos do crcsciinento, de fonna que a natureza possa
elaborar 1nclhor o seu plano de crescünento para aquele paci-
ente individua! E111 outr.:is palavras. o conhecin1cnto irá subs-
tituir graduahnente a ,necúnica insensível. e e1n un1 futuro
não 111uito <listante a grande 1naioria dos tratan1entos orto-
dônticos será realizada durante o período do crcsciJnento e
do dcscnvolvi1nento da dentadura 1nista. antes da dificil épo~
cada adolescência
c·harles T\veed 1 foi influenciado pelos n1esn1os dois
pesquisadores e clinicos que n1e ajudara1n a estabelecer
1ninha lílosolia prática no início da n1inha carreira - Berger
Kjcllgren.' sueco. e Ruclolph Hotz.' suíço Ninguém pode
con1preender uni progran1a de extrações seriadas se1n ler

257
258 Si:c\o !V li utu111t.-11f11 L (_ 1111,i,li.:1 u~ ,>e, Tu 0/1<-;ll!Ú U\

I i~ 18-1 l.:111 i.:\L1.'k11t..:- i.:.,o.:mplti tk um c;1so com diserq1:ini.:i:1 di.:1111.:.:(l:,su SL'\LTa nu qu,d ll\i permitido que a mú
tit.:lu:-;Jp prtigrL·dissi.: atl· ;i maluridad ...· s..:-111 ti~ hi.:m.:rillPs d<.! um pnigr:1111:1 de i.::,.trn~·Cii:s seriadas ,.\ cxtraçfü1 seriada
JHltkria h:r ro.:du,id1l ,1 1\!.:ci.:ssid:idi: de tr:itams:nlo url!1d(1n!Íc11 em )(l"u ,._. impedido qui.: o sistema muscular se
d..:-SL'll\()l\i.:ss,: S(lh enndi~·\\i.:s alla111<.:n!I: di.:~t,nur,hi.:i.\ 1:ssl.'. 0 o 1ip(l de ,._·aso JHl qtwl um programa de extr,H;iies
s,.,ri:idas !a; ;,tia mai1lr >.:P1Hrihui\·;l11 n;'H1 ,q1t:11:1~ p:ira :1 .~audi.: d<.:t1!:"1ri;1 ,., P <.:quilihriti li1eia1. mas tamht:m .!(1 rl.'.duzir
~uh:-tanei.iln11.:t11i.: a qu,111tidadi.: d,., 11H1\Í!lli:lll\l tknt,.1ri11 ni:1.s:~<1ri1i J[h: (ir;1h..:r T\l: ( 111rdlf 011!111d11111ic col/Ll'/Jfl
u11d 1t(h1111111cl' !'hil:1,klphia l!l(i() \\ [{ Saundi.:r" 1
 C011trule d<: !, 111pç-ào na Dentadura 1\/i.\la P1og1 a111a de I:..rt1 aç De, Sei iada,
suas publicações Suas docun1entações a longo prazo são
i111portantes e suas conclusões tão apropriadas agora quanto
na época cn1 que füran1 escritas Eu apresentei T'od Dc\ve! 4•
H a eles na década de 50 e ele tan1bé111 tornou-se uni disci-
pulo do progran1a de extrações seriadas Sin1u!tanean1e11-
te. I-Iayes Nance.'' John l-feath 1º e Z. Bernard Lloyd 11 se-
guiran1 quase o n1esn10 can1inho na dentadura 111ista. O
diagnóstico e condutas da extração seriada, capítulos i111-
portantes dos pri111ciros livros-texto. foran1 tan1bén1 an1-
pliados por V/arren Ntayne 11 13
Os trabalhos do sueco Karl Sandsteclt 1•1 em 1940, de
Noyes" em 1912, ele Oppenheim"' na Alemanha cm 1911
e de Weinn1ann e Sicher 17 na Áustria na década de 20 de-
111onstran1 que a pesquisa fündan1entada na Biologia era a
base de unia filosofia do tratan1ento não-iatrogênico
Isto não 111ini1niza as contribuições da detalhada análise de
Noyes en1 1912 sobre as 111udanças teciduais 1~ associadas
ao n1ovi111ento dentário, ou as de Albert I(etchan1. 1~ cujo
trabalho pioneiro sobre reabsorção radicular ainda é váli-
do Logo atrás desses gigantes da Ortodontia ven1 Axel
Lundstrõn1. 1'1 sueco E1nbora Benno Lischer20 tenha deli-
neado a função da neurornusculatura en1 seu texto de 1912
sobre Ortodontia. restou a Lundstrün1 19 enfatizar as rela-
ções entre os três siste111as - dente, 111úsculo e osso Isso
o colocou en1 conflito co111 Angle 21 e seus seguidores. que
recorrian1 à expansão para preservar todos os dentes. in-
dependenten1ente da quantidade de apinha111ento A oclusão
era o objetivo principal, con10 111ostran1 as belíssin1as re-
1niniscências antropológicas que ilustran1 seus escritos (isto
é. o crânio ele Broo111ell e o crânio Ravenscroll-Sun1111a-
Ang!e, na séti111a edição. deno111inado 0/c/ Glcny). 21
Se esse descuido con1 o equilíbrio adequado do sistc-
n1a cstomatognútico füsse história. poderia ser perdoa-
do . No entanto, o renasciinento da 111ecanoterapia expan-
sionista. con1 aparelhos novos e n1ais eficientes. ignora as
an1argas lições que os estudos a longo prazo 111ostraran1 -
os dentes afastados de sua base apical. en1 n1eio a unia
força neuron1uscular excessiva. provave!n1ente. não fica-
rão estáveis a longo prazo. Ainda n1ais preocupante é que
as seqüelas iatrogênicas são prováveis (isto é, perda de
crista óssea, recessão gengival e reabsorção radicu-
lar).112 1.122·33 Os desafios litigiosos no tribunal não são ne-
cessários para nos Je1nbrar das potenciais conseqüências
negativas
Fundamento da Extração Seriada
O tratado n1inucioso de Dale sobre as vertentes e técnicas
da extração seriada, 34 ou controle de irrupção, abrange to-
dos os tipos de 111á oclusão Por outro lado, este capítulo
discute principal111ente as n1ás oclusões Classe I Os ele-
1nentos essenciais do sisten1a eston1atognático estão en1
equilíbrio, 111as existe tuna 111á oclusão presente e causada
por tuna discrepância no tamanho do dente/con1pri-
ment'o do arco. O o~jetivo é corrigir as irregularidades
(,\PÍTl ILO J 8 259
dentárias, preservando o equilibrio entre os siste111as e a
1nclhor hannonia fücial possível
("Cllll o advento dos brackets invisíveis, acessórios ce-
rfunicos e aparelhos estetican1ente aceitáveis para os pa-
cientes adultos. a n1elhor fi)nlla de esconder os aparelhos
é usá-los pelo período n1ais curto possível. con1 un1 po-
tencial iatrogênico 111inin10 A extração seriada adequada-
111ente 111onitorada cun1pre esse ol~jetivo (Fig. 18-2) 1-7 111
l l IJ 23-27 Jll :,) •. J.j
No vernáculo coloquial. a 111á oclusão é con10 ter unia
casa con1 cinco cô1nodos sobre unia fundação para qua-
tro côn1odos O conhecin1ento do crescin1ento e do de-
senvolvin1ento ~juda a finnar uni diagnóstico adequado e
a interceptar no n10111ento oportuno A decisão baseia-se
sen1pre no que é n1elhor para o paciente, que ten1 111enor
potencial iatrogênico. que utiliza o fenôn1eno fl1ndan1ental
dcno1ninado ho1neostasia ou adaptação espontânea. e que
não é conlinado a 11111 protocolo de tratan1ento arbitrário,
baseado en1 considerações de eficiência prática. De ne-
nhun1a fünna essa abordagen1 é incon1pleta O diagnósti-
co é tão abrangente quanto no tratarnento convenciona! de
fhse unica con1 aparelho fixo. A reavaliação diagnóstica
continua. principaln1ente a eslin1ativa da discrepúncia en-
tre o tan1anho do dente e o con1prin1ento do arco ( v~ja
c·ap . 12) é essencial durante a fi1se de controle. Alén1 dis-
so, uni conheci111ento protl1ndo da fürn1ação e desenvol-
vin1cnto do dente é funda1nental para definição da época
de intervenção.
À prin1eira vista, a extração seriada parece sin1ples e
!inanceiran1cnte con1pensadora Mas esse não é o caso ~445 •
1
• ') iviuitas das críticas dessa abordagen1, no passado, eran1
baseadas no diagnóstico inadequado. tanto no inicio quan-
to durante o periodo de 3 a 5 anos de acon1panha1nento,
seguido por 11111 tratan1ento abrangente. rvluito pelo con-
trário, essa abordagen1 é eficiente, não-iatrogênica e ten1
tnna 1necanoterapia estetica111ente satisfàtória que produz
os 111elhores resultados passiveis e n1ais estáveis ..i;. 5n
VANTAGENS DA EXTRAÇÃO
SERIADA
Na região bucotilciaL o sisten1a cston1atognático con1preen-
de diversos con1ponentes que pode1n afetar o padrão
n1orfügenético e o desenvolvi111ento filciaL e que incluen1
o tegun1ento neuron1uscular dinân1ico (envolvendo todos
os 111úscu!os contíguos). as estruturas e a função respirató-
rias. as estruturas ósseas e os dentes propria111ente ditos
As in1plicações dinâ111icas não poden1 ser supervalorizadas
Os dentistas estão acostun1ados a ver os dentes no arti-
culador. ignorando os elen1entos associados das áieas
craniofricial e cervical e sua potencial influência na n1orfO-
logia Jinal Nos pacientes con1 111ás oclusõcs Classe L a
natureza alcançou un1 equilíbrio ncuro111uscular. No pro-
() lt.'.\"!O U!ll{Í/1/1(/ IW púg ::66
260 SH>\o IV Tiu1u111enlo e Co11\idt:1oç·ôe\· Te1upê111ica,

Fig, 18~2 Caso examinado pela primeira vez aos 8 ano:, de idade com apinhamento severo e biprolrusào moderada
Os quatro caninos dcciduos foram extraídos, antes du extração dos primeiros molar..:s dcciduos e dos primeiros pré+
molares No diagnóstico !ói ohsi.::rvado o üngulo alto entre o plano mandibular e o plano horizontal de Frankfort.
assim como o pobn: alinhamento dos incisivos in!l.!riorcs durnnte a seqüência de extrações Nove meses de tratamen-
to com aparelhos foram ncci:ss:lrios para chegar ao resultado final É interessante comparar este caso com a mú
oclusüo da mãe. qut! não foi tratada (De Grabcr Tivl: (urn..•111 Ol'!Ílodo11tic co11ccpVi and 1L•(/111iq11e1· Philadc!phia,
1969. \Vl3 SaunJers)
C'on!role de lrrupç-iio na /)e11t(ldu1a i\lista Prognnna de Ertraçt1e.\ Se1iada_\
(,\l'iTUJ.O 18 261

Fig 18-2. (Co111i1111aç-âo)

262 SE(.1\0 IV

Fig:. 18~2 (Conti1111t1rli11) Veja a legenda na púgina 260

C'o1111v!e de fl111p<âo 110 /)e11tadt11a i\li\la Prog1a111a de E.\'f/'(l(Ôl!\ Se1iada\ (AJ>ÍTLII.O ]8 263

Fig.. 18~2 (Co11riuuurtio) Veja a legenda na púgina :!60

264 Si,y\o IV Trala111e11!0 e Cinniden1ç'Ôe\ Te1 apêutila\

Fig. 18~2 ((011tin1uu.;iio) Veja a legenda na pügina 260

Cú11rro/e: de: /,1111,çdo 1u1 !)l:1uad111'l1 1\Íi\ta P1vg1an1a de Exllü{iie, Se1iado, C.-\l'ÍTLII.O 18 265

Fig 18-2 (Co11ti,i1u1t.;ii11) Veja a legenda na púgina 160

266 SEç.\o !V T,·a1c1111e11tv e ('onside1 açlie\· Terapêutica_\
gran1a de extrações seriadas, esse equilibrio nonnal é aceito
e o dentista tenta 111antC-lo Unia abordagen1 111ecânica e
orientada pelo articulador eleve ignorar todos os sisten1as,
exceto o dentário. e apenas alinhar os dentes
Principais Benefícios da Extração Seriada
!'vlovin1cnto induzido cspontanean1ente e alinha111en-
to de dentes anteriores graven1ente apinhados
2 ívlelhora da saudc dos tecidos circunjacentes
3 ivtc!hora do estado psicológico e 1nclhor coopera-
ção do paciente. corno resultado do alinha111ento
4 Redução da carga total de trabalho e da n1ecanotera-
pia e, provavcln1ente. do invcstin1ento financeiro do
paciente
5 rvtcnor potencial de dano iatrogênico
En1bora uni progran11.1 de extrações seriadas tan1bén1
possa ser benéfico para pacientes adequadan1ente selecio-
nados. con1 n1tls oclusões ('lasses II e 111, esse não é o
objetivo deste capitulo Nos pacientes con1 essas 1nás
oclusões. existe111 padrões funcionais anorn1ais e adap-
tativos. e deven1 ser nlterados Por outro lado. na n1aioria
dos pacientes portadores de n1á oclusão ('lasse 1. o tegu-
n1ento neuron1uscular está nornu.11 e deve pennanecer as-
sin1 A principal preocupação é o sisten1a dentário
DESENVOLVIMENTO DENTÁRIO,
OCLUSÃO E MÁ OCLUSÃO
E111 utn estudo abrangente, realizado conjunta1nente pela
Universidade de Toronto e o grupo de Estudos de Burling-
ton, os resultados revelaran1 que apenas 34o/ti de todas as
crianças con1 3 anos apresenta111 oclusão norn1al Esse
valor din1inui para 11 1X) aos 12 anos de idade Os Ültores
an1bientais locais são responsáveis pela redução de 23 1Xi
Dentre os dois terços restantes das crianças con1 3 anos,
sen1 oclusão nonnaL 41 (Y<i apresentan1 n1á oclusão de Classe
1. 23«;;;1 de c·iasse li e apenas 2º1Í> de ('lasse III Aos 12
anos de idade, a porcentagen1 de pacientes con1 oclusão
de c·1asse I aun1enta para 55c;;;1. enquanto 321X1 tên1 oclusão
de Classe li e 2'Y., da Classe Ili" Estima-se que 2/3 de
todas as 111ás oclusões sejan1 hereditárias aos 3 anos de
idade. Portanto. os individuas que n1ais provavcln1ente irão
se beneliciar da extração seriada. direcionada às discre-
püncias entre o tan1anho do dente e o co111prin1ento do
arco. são aqueles que apresentan1 111ás oclusões Classe I
Antes de iniciar tuna descrição do diagnóstico, un1a dis-
cussão do desenvolvi111ento dos dentes é essencial con10
base cientifica para a interpretação da docu111entação de
diagnóstico O estudo fundan1ental de Hurn1e 52 sobre a
cronologia e seqüência de irrupção ainda é o n1ais atualiza-
do (Fig. 18-3) Uma descrição mais detalhada das mudan-
ças dentárias. desde a dentadura decidua até a 1nista e a
per111ancntc. é apresentada no capítulo 5
Irrupção do Incisivo e Mudanças
Associadas nos Arcos Dentários
O au,nento na n1assa dentária anterior durante a dentadura
1nista, após a irrupção dos dentes pennanentes, não pode
ser acon1odado no con1prin1ento disponível do arco. a
n1enos que a natureza filça alguns ajustes para obter o ali-
nhan1ento e 111anter o equilibrio dinân1ico De acordo con1
Black, 53 os quatro incisivos superiores pennanentes são,
en1 n1édia, 7,6 111111 111aiores do que os seus predecessores
decíduos. No segn1ento dos incisivos inferiores, os su-
cessores pennanentes são 6,0 111n1 n1aiores (Figs 18-4 a
18-6) Essa dilerença foi denominada discrepância do in-
cisivo por Warren Mayne, 36 e varia n1uito de pessoa a pes-
soa Esse é apenas un1 dos n1otivos pelos quais a "An1erican
Association of Orthodontists" recon1enda que a criança
deve ser exan1inada aos 7 anos de idade - não para instalar
un1 aparelho, n1as para realizar tuna avaliação diagnóstica
dos proble1nas potenciais e detenninar a n1elhor época e
protocolo de tratamento (Fig. 18-7) A discrepáncia do
incisivo ilustra o desafio de tentar encaixar dentes n1a1s
largos e1n un1 suporte alveolar anterior n1enor
Fatores que Favorecem ou Dificultam o Alinhantcnto
Adequado dos Dentes Per1nanentes en1 Irrupção
Espaçan1cnlo dos incisivos deciduos
2 Mudança na largura intercaninos
.3 Au1nento do con1prii11ento do arco pela 1naior vcs-
tibularização dos sucessores pern1anentes
4 Variação favorável nas proporções entre o ta111anho
dos dentes decíduos e pernn1nentesJ<, 5-i ss
Espaçamento lnterdentário - O espaçamento na
região dos incisivos, presente ou ausente, não 111uda desde
o 1110111ento do ténnino da dentadura decídua até que os
incisivos pennanentcs con1eçan1 a irron1per 11' ~3-15 )i. :n 5·1 ~;.
1
'~ O espaçan1ento pode variar de O a 10,0 111111 no arco
superior. n1as sua 111édia é de 5.0 111111 No arco inferior. o
espaçan1ento varia de O a 6,0 111111, con1 n1édia de 3.0 111111
Essa é un1a das pri111eiras observações que deven1 ser l"ei-
tas en1 un1 paciente joven1 A ausência de u111 espaçainento
suficiente (Fig 18-8) deve ser considerada un1a deticiên-
 Fig. 18-3 Detcrminat;fio da ídude dentúria através da irnipi;fio dos dentes(± 1 DP) (De Hurme VO: I De11t Chi/d
16: ! 1 1949)

Decídua Mista Permanente

a 6.5 1 9.0 1 RO
b 5.1 2 6.4 2 6A
e 70 e 7.0 3 7.6
d 7.3 d 7.3 4 7.2
e 8.2 e 8-2 5 6.8 Fig . 18--1 Largura {cm milímetros) dos dentes no ureo superior. (De
Graber T/vl: C111TL'llt ortlwdo11tic l'Ol/l'eprs anti teih11iq11e,· Philudelphiu,
34.1 (X 2) 37.9 (X 2) 37.0 (X 2) 1969 \\18 Saunders l
li li li
68.2

1
+7.6
75.8

+58
-1 8 _I\ 74,0

Decídua Mista Permanente

a 4.2 1 5.4 1 5A
b 4.1 2 5.9 2 59
e 50 e 5.0 3 6,9
d 7.7 d 7.7 4 69
e 9.9 3 9.9 5 7.1 Fig, 18-5 Largura (cm milímetros) dos dente~ no arco inferior. (De
Graber Tl'vl: C11tn•111 onhm:/011til· co11cept1· n11d teclt11iq11es. Philade!phia,
30.9 (X 2) 33.9 (X 2) 32,2 (X 2) 1969, \VB Saundcrs.)
li li li
61..8 678 64.4

+6.0
_-34-=:J
+2,.6
268 SEçAo IV

Arco Superior - Di,imetros /'vlesiodistais

Incisivos centrais pernrnnentes {9 O mm) 18_0 mm

Incisivos laterais pernrnnentes 16 4 mm) 12,8 mm
l ,1rgura total 30.8 mm

Incisivos centrais deciduos (6.5 mm) 13 O mm

Incisivos laterais dedduos 15. 1 mm) 10.2 mm
Largur;:i tot;;il 23.2 mm
Diferença (l'vlayne) -7 6 mm

Arco Inferior - Di,irnetros i'l'\esiodistais

Incisivos centr.iis permanentes 154 mm) 10 8 mm

Incisivos laterais permanentes 15 9 mm) 11.8 mm
I argura total 22.6 mm
Incisivos centrais deciduos {4.2 mm) 84 mm
Incisivos laterais deciduos 14 1 mm) 8,2 mm
Largur.1 total 16_6 111111
Diferença (l'vlayne) -6.0 mm

Fig. 18~6 Diümt:tros mesiodistais dos incisivos superiores e inreriorcs. mostrando o direrencial no tumanho da
coroa entre os incisivos deciduos e permanentes (diferença [ivlayne]) (De Graber Tivl: C11rre111 onlwdonth.: co11cept1
and 11.:c/111iq11e1·. Philaddphia. 1969. \VB Saunders )

A B

e D

Fig. 18~7 DiJ"crcnçu no tamanho dos incisivos A. lv!uito favorável B, Típico C. Com problemas D . rvluito
dcsfavorúvel (Dt: Grabcr Tivl: C11l're11t 011!todo111il co11cept1· a11d /ec!t11iq11c•1·. Phi!adc!phia. 1969. \VB Saundcrs)
 C'o11t/'ole de li1111J<úo 110 De11tad1t1a ,\/i\fa Prug1a111a de Ertra~'ih:\ Serioda\ (~\l'ÍTULO ] 8 269

Fig, 18-8 ivl:mifestaçüo precoce da discrep,-111cia dente/osso Embora 11..•nha ocorrid(1 aumento moderado na largura
intcrcaninos (2,0 mm) durante a irrupção dos incisivos ele foi insut'icientc para permitir o alinhumcnto~e o
posicionamento dos incisiv(1s permanentes :\gora, o caso requer uma anúlisc cuidadnsa que envolve consideração
critica sobre /, /ee1r,11· spaLL' cxístcnte. :: anúlise facial e 3 capacidade do <kntista de aumentar o comprimento do
arco com aparelhos, a fim de determinar o melhor planejamento (De Grnber Ti..,.!: C11rre111 orrl1odo111h' co11ccpl.\' aml
teth1úq11e~ Philaddphia, l 969. \\113 Saundcrs )

eia séria na obtenção do alinha111ento norn1aL a 1nenos que
esteja ocorrendo unia interação lüvorável con1 outros fa-
tores. O crescin1ento dos arcos dentários n1aior do que a
n1édia ou dentes pennanentes extre1nan1ente pequenos, são
necessários para suplantar a deficiência de cspaçan1ento
Outra alternativa requer que os dentes pern1anentes sejan1
n1ais vestibularizados do que o nonnaL através de 111eca-
noterapia ortodônlica, o que pode con1pron1eter a sua es-
tabilidade (Fig. 18-9)
Até o nion1ento, a título ilustrativo. o tan1anho 111édio
do dente ten1 sido citado a partir de Black 53 No entanto.
outros estudos fornece111 valores bastante diferentes. de-
pendendo da variabilidade étnica. Obvian1ente, poucos pa-
cientes estão na n1édia e, por isso. suas 111edidas indivi-
duais específicas deven1 servir para as suas próprias aná-
lises de caso. 5(,· 581'·1
Mudança na Largura lntercaninos - Diversos
estudos clínicos con1 111odelos de gesso n1oslraran1 au-
1nento na largura intercaninos. no n10111ento da irrupção
dos incisivos pen11anentes 5(, 57 ~<1.i,~ i,1.1,i c·on10 isso pode
acontecer'? Isso pode ser realn1ente considerado un1 cres-
ci nien to'?~ 1~ .15 .10 s1, 59 68 (,''
Entre as dentaduras decidua e 111ista. existe aun1ento
na largura do arco entre os caninos decíduos (Fig 18-
10) 59 Ainda assin1, esse aun1ento é a 1nudança 111ais variá-
vel e i1nprevisiveL do ponto de vista diagnóstico, na den-
tadura 111ista As curvas do cresci111ento no arco superior,
tanto para os hon1ens quanto para as 1nulheres, são ilus-
tradas na tigura 18-11 Note que as altcraçôes nas curvas
para a largura intcrcaninos são correlacionadas co1n a tran-
sição da dentadura 111ista para per111anente No arco inf"erior,
a irrupção dos caninos e a 111udança na largura oco1Ten1
mais cedo (Fig 18-12)
rvtoorrees e cols (,J.(,J.r,(, 111ostraran1 din1orfisn10 na lar-
gura intercaninos, en1 seu estudo longitudinal O aun1ento
n1édio na largura intercaninos superior para os hon1ens,
n1edida desde as pontas dos caninos entre os 2 e os 18
anos de idade, é quase 6 111111. Para as 1nulheres, o aun1en-
to entre os 2 e os 12 anos de idade é 4,5 111111 (Fig 18-13 ).
No arco inferior (veja Fig 18-12), o par superior de
curvas representa as n1udanças na largura intercaninos des-
de os 3 de anos de idade até a n1aturidade A linha sólida
n1ostra as n1udanças intercaninos nos hon1ens e as linhas
pontilhadas as ilustran1 para as 1nulheres. Devido à irn1pção
pren1atura dos caninos inf"eriores, o crescin1ento na largu-
ra do arco continua pratican1ente se111 pausas até os 8,5
ou 9 anos de idade nas 111eninas e atê os 1O anos nos n1e-
ninos A partir de então, a largura não aun1enta nen1 n1cs-
n10 chega nesse nivel, con10 se observa no par superior
de curvas
É adequado füzer unia pausa 1110111entânea para per-
guntar precisan1cntc o que significa ''crescin1ento dos ar-
cos"' Não ocorre nenhu111 crescin1ento do osso intersticial
na base apical E111 vez disso, de acordo con1 Graber 1; ; 5 e
Enlo\V, 711 o crescin1ento aposicional de supcrt1cies selecio-
nadas produz un1 aun1ento no tan1anho dessas bases, en-
quanto ocorre uni crescin1ento vertical considerável do
processo alveolar Isso ocorre en1 ta! direção e quantidu-
de. cspecialn1ente durante a transição da dentadura decídua
270 Su:Ao IV lio1u111e11to e (011\idc,a(,'<iL'\ Te1a11(;11tica\

I;ig. 18-IJ Caso examinado pela primdra \t:Z aos-+ anns di.: id:1dc. com (1 que pareda aos pais st:r uma cxci.:lcnlc
rn.::lusão dcddtrn Nll cn!anlo. os i11dshos inrcriorcs dcdduns muito pcqth.:nns cstu,arn apinhados Praticarncnlt.!. não
unirn:u au11H.:lll\1 na largura intcn.:aninns durante o pcrh1dn de transição e este p.icicnte ;l(1s 1O anos de idade
apn.:sctl!a\a dis-:n.:p:lm.:ia dc1lll!:'osso inkrior de K.5 mm [}c\c s,:r nbscrvudo que os incísivos permanentes supcriorcs
irrt1m111:rn111 não apc11;1s hem ú frente dos pn:dci.:cssorl.!s dcdduos mas continuaram esse deslocamento para ;i frente
durnnlc t11do o pcriodo de lr:msh;fü1 (Dc (irahcr Ti\\: L111rd1/ orrhodo11til tUll(i.!f!I\' a11d recl111iq11e1· Philadclphia.
Jl)(i\J \\ (! Saurn.h.:rs )
 Largura média inter-caninos em crianças
Curva suavizada
35
o

34 Canino
superior

33 o

32 o
o o o
31
Ê
§
~
o 30
"' 29
:'!
o Canino
o
o o
inferior
o
o o
28 o

27
o
26
o
o
•
25 o

24
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fig, 18- 1O Cur\'a sti;n·izada do crescimento tia J:irgura i111crcanirllls ( De Grab,:r T,\!: ( 111Te111 01 thm/0111h cone c111.1·
a11d lt:tl11!i1111e.1. Philaddrhia. 1969, \VB Saunders l

Anos
2 4 6 8 10 12 14 16 18
36
Canino deciduo
e
34
1,
j
Anos 1,

28
2 4 6 8 10 12 14 16 18 32 j 1
Canino deciduo 1,
26 - 1 30
1,
1 ,'
/t1
24 28

! ~t
~···-·-··· 1
,' 1 11 l2
••• 1
•' l I
22 -······ 1 12 Moliir decídua
1,
28 Molar deciduo g 30 -· -
• Primeiros pré-molar~~

~
g
26

24
----
Primeiros pré-molares
ª
,;
28

Molar deciduo
,;
.. -- ··-
32!
30
Molar dedduo

Segundos pré-molares
'"!
34

32
42
•
, .. · ·· ·- ·-· ··,
: Segundos pré-molares

28 .. --
40
361 -- - .
34 ·~~ Primeiros molares
i ~ ··· ·· Primeiros molares 38

! í'
32
2 4 6 8 10 12 14 16 18
36 L..L.~~~~'~~~~~--'~.L.>~~~~~"--'
2 4 6 8 10 12 14 16 18
Anos Anos

Distúncia mt!dias i.:ntre (IS contralatcrais no ;1rco dentório
cm v.irias idades LinluH ,,úlida~. htimi.:ns: Linhas 1w111illwda.1·
As si.:tas rd'i.:ri.:m-se .Is mt!dias da idade da irrup~ilo dns di.:ntes
Pcrman,ntc,s ( De l'vh)(lrrei.:s CTA: 7ht de11titio11 1f tht· grou i11g , hi/d
ivlass, 1959. Har\'ard Uni\ersity Press)
Fig. 18·12 Distúnci:1s mêdias entre (lS contra!aternis no :irc(1 di.:nt,irio
infi:ri(ir. em \'.Írias idades Li11/w~ sá/idox. lwmcns: /.i11ha1· po11tillwdos.
mulheres As si.:tas rdCrem·se ús rnêdia!-i da idade da irrup~il(1 dos dente!-i
permanentes (De il.lo(1rrei.:s CF:\: lhe de111i1io11 1![· rhe gro11i11g lhild
Cambridge . ,\l.iss 1959 Harvard Unin..'rsity Press )
272 SEÇ,\O IV T1atan1c11to e c·onsideraçtie~ Terapêutic-aj
18
15
12 -
6'
"
o
o 9
<
6
3
Mandibular Maxilar
Fig . 18~13 ivlédia das idades no término no ereseirncnto da largura
intcrcaninos. (Oé Grahcr Tivl: C111Te11r or1/uu/0111ic c'o11u:/H\' a11d
1ecl111iq11e1-.. Phi[ndclphia, l 969. \VB Saundcrs )
para a pennanente. que resulta en1 uni arco n1ais largo
Isso se aplica especiahnente na região anterior, pennitindo
a acon1odação de dentes pennanentes 111ais largos, 111ais
grossos e n1ais protruidos
De acordo con1 Moorrees e outros, 57 ~4 (,º 1'3 entre os
8,5 e os 9 anos de idade já ocorreran1 quase 1oocYci do
aun1ento antecipado na largura intcrcaninos inferior, na
n1aioria das 111eninas A 111aioria dos 111eninos apresenta
aproxin1ada111ente 85<);;> do seu aun1ento intercaninos infe-
rior na 1nes111a idade ( veja Fig, 18-13). Depois dos 1O anos
de idade, existe pouca 111udança na largura intercaninos
inferior~ que pode ser esperada nos 111eninos ou nas 111eni-
nas Isso contrasta con1 o padrão de aun1cntos din1ensio-
nais intercaninos superior, já descrito
Mudança no Comprimento do Arco - o com-
prin1ento do arco é a distância ao redor do arco, desde a
superfície n1ais dista! do últi1no dente de urn dos lados,
passando pela região dos contatos interproxi1nais, até a
supedicie mais distal do lado oposto (Fig 18-14) Mais
in1portante clinican1ente é a distüncia ao redor do arco,
desde a superficie n1esial do prin1eiro 111olar pennanente
até o seu correlativo no outro lado
O con1prin1ento do arco pode 1nudar, e geraltnente o
faz, durante o período de crescin1ento As 111udanças va-
ria111 consideraveln1cnte entre os indivíduos e os arcos su-
perior e infCrior Un1 fhtor funda111ental e freqüenten1ente
negligenciado é que, na realidade, na 111aioria dos casos, o
con1pri111ento di111i11ui no arco inferior durante o período
de crescin1ento (Fig 18-15) 5'1575 '1·<,i1,,.r,r,1,H As conseqüên-
cias dessa redução no con1pri111ento do arco não são
!1. eqiienten1ente aparentes para o iniciante
Fig. 18-14 Ct1111primi.:nto dinko do arco. mais conhecido simples-
mente como co111prime1110 do an·o (De Grahi::r Tl'vl: (11rre111 ol'/luulmuic
concep11- and re,,JiniiJtn'\, Philadclphia 1969. \VB Saundcrs )
Posicionamento Vestibular dos Incisivos em
Irrupção - Outro fator que pode influenciar o compri-
1nento do arco é relacionado às 111udanças na curvatura do
segn1ento anterior Os incisivos pennanentes irron1pen1 etn
unia posição ligeiran1ente vestibular e são ligeiran1entc 111ais
protruídos Isso aun1enta o co111prin1ento do arco, se1n
con1pron1eter a largura intercaninos. 35 Jt, O posicionan1ento
anterior superior varia en1 :::!,:::! 111111, de acordo con1 Bau111e 6 ~
Novan1ente, esta variável depende do ta111anho do dt:nle,
da interação entre as forças neuron1usculares vestibular e
lingual e do trespasse vertical No caso de dentes n1ais
largos, o arco superior pode 111uito bc111 ser Jigeira111ente
111aior (Fig 18-16). Esse ajuste é un1 fator 111enos signiti-
cativo no arco inferior
Variações na Proporção entre o Tamanho
dos Dentes Declduos e seus Sucessores Per"
manentes - O quarto fator que deve ser considerado é
a proporção entre o tan1anho dos dentes decíduos e dos
pennanentes O tan1anho relativa1nente 111enor do dente
pennanente aun1enta as chances de alinhan1ento ideal e,
nesse caso, tan1bén1 depende do equilíbrio dos outros fh-
tores já descritos En1 uni indivíduo con1 oclusão nonnal.
a 111édia da discrepüncia do incisivo superior é 7.6 111111.
superada por tnna con1binação entre vários Ih.tores ~ es-
paça1nento interdentário n1édio de 3,8 111111, aun1ento na
largura interca11inos de 3,0 111m e posição do dente ante-
rior de 2.2 111111 A discrepüncia do incisivo inferior é de
apenas 6,0 111111 e pode ser superada por espaça111ento inter-
de11tário 111édio de 2,7 111111, au1nento na largura intercaninos
de 3,0 111111 e posicionan1ento 1nais anterior do incisivo de
l ,3 111111. Quanto 1naior o trespasse vertical, 111aior o desa-
fio de superar a discrepância do incisivo inferior Deve ser
Ieenftitizado que essas "concessões 111útuas" 111orfOJisio-
lógicas, durante a dentadura 111ista, são exclusivas de cada
indivíduo. Isso requer unia avaliação diagnóstica adequa-
da, profunda e continua (Fig 18-17) 7557172
 C'ontro/e de !rrupç-iio na Denradura 1\/hta Prog1 a111a de Extn1ç'()e\ Seriadas C,\PÍTULO 18 273

Milimetros
36
35
34
33
32
--- ----
~" Arco superior-9--
~"
'ió 31 1: ig H!- 15 Reduçüo 11(1 comprimento do arco ( De DeKock wh:
e
2 Am J 011/Jod 62:5(l.. !972)
e 30
~

29• Arco

28
27
Arco 9--·
26 inferior

Fig. 18-16 Relações emre os irn:isivos deciduos e ri.:r~

mani.:ntes (Dt: Grabt:r rivl: C11n(•111 011hodo11th
<·011,.epH 1111d tech11iq11c.L Philadc!phin, 1969, \VB
Saunders )

Fig. 18-17 Espaç,unt:nto subswncial dos indsh·os dcciduos inferiores. o que geralmente representn um bom prog-
nóstico para o alinhamento dos incisivos permanentes No entanto, os ineisi\'OS dedduos sfio extremamente
menores e o aumento na largura intercaninos foi muito modesto. Os incisivos permancnlt:s largos, exibiram um
apinhamento de 5.5 mm quando totalmenll! irrompidos (De Graber Tivl: C11rre1tl or1hodo11/k co11cepH· and tcclmiques
Philadelphia . 1969, \VB Saunders)
274 Sc<;,\o IV T!ata111e11to e Cónsideraç:()es Terapêutica.\
Leeway Space - A Ortodontia deve muito a Nance''
pelas suas cuidadosas observações e pela vasta experiên-
cia clínica. A diferença de tan1anho entre os dentes
decíduos e pern1anentes, nos seg,nentos posteriores, foi
deno1ninada /eeu,ay space, por Nance'\ e essa ainda é a
designação preferida. De acordo con1 Nance, a son1a da
largura do canino, do pri1neiro e do segundo ,nolares
decíduos de cada lado, no arco inferior, é, e,n 1nédia, 1, 7
111111 1naior do que o canino, o prin1eiro e o segundo pré-
n1olares pern1anentes. No arco superior, a 1nédia é de 0,9
mm maior (Fig. 18-18)
, ,
C""A-,------B
ci----------
Fig. 18~18 lee11·,~1' \'{Hll'e de Nance. Em média, u soma du largura do
cunino, primeiro e segundo molares deciduos inferiores é 1, 7 mm maior
cm cada lado do que o canino pennancntc e o primeiro e o segundo pré-
molarcs No arco superior, o canino, o pri1neiro e o segundo molares
deciduos são apen.is ligeiramente maiores do que a soma da largura dos
sucessores permanentes (0,9 mm) Em outras palavras, a distância AC
é aproximadamente 2,7 vezes maior que A'C'', cm média (setas). (De
Graber ltvl: C11rre111 orthodo11tic co11cepts a11d teclmfrJllf!Y, Philadclphla,
1969. \VB Saunders )
fig, 18-19 Desvio mcsia! precoce (De Buume LJ: I De111 R.:1- 29:331, 1950)
No entanto, é in1portante notar que o espaço ligeíra-
1nente ,naior no arco inferior é considerado un1 e.,paço
reseri·aclo Isso ocorre porque, en1 n1uitos casos, os pri-
n1eiros 111olares pennanentes se encontra1n en1 un1a rela-
ção de topo-a-topo, quando alcança111 a oclusão (Fig 18-
19) Essa relação n1uda para unia oclusão de c·Jasse I e111
55o/o dos casos, à 111edida que os 111olares inferiores 111i-
gra111 para 111esial após a perda dos segundos nHJ\arcs
deciduos inferiores (veja Cap . 5) Os de111ais 45(}~i dos
casos co111 plano terminal reto tern1inan1 con1 unia rela-
ção molar permanente Classe 11 ou de topo-a-topo
A n1igração tnesial diferencial, após a perda dos se-
gundos n1o!ares deciduos, seguida pelo crescin1ento dife-
rencial entre os 1naxilares, pennite a intercuspidaçào nor-
1na! na 111aioria dos casos. Portanto, esse espaço reserva-
do não deve ser usado para o a!inhan1cnto dos incisivos
inferiores, a menos que a análise do espaço na dentadura
n1ista indique a presença de espaço suficiente para a111bos
os ajustes A adaptação de uni arco lingual inferior lixo. a
fim de 111anter esse espaço para o alinha111ento do incisivo.
in1pede a n1igração dos prirneiros 111olares infCriores per-
n1anentes para 1nesial e a intercuspidação adequada do seg-
1nento posterior Se fOr ton1ada a decisão diagnóstica de
n1anter todo o con1prin1ento disponivel do arco inferior
para o alinha111ento dos dentes, o paciente precisarfl usar
un1 AEB para pennitir a correção n1olar, através de dista-
lização dos 111olares superiores
A principal ênfase aqui é que, con1 o dcsenvo!vi111ento
norn1al do arco interior~ qualquer aun1ento que ocorra no
seg1nento anterior deve ser reconciliado con1 a redução
esperada nos seg1nentos posteriores O resultado ~ u111a
redução final no con1prin1ento clínico do arco inferior. na
maioria dos casos (veja Figs 18-15 e 18-20)
AVALIAÇÕES QUE DEVEM SER
FEITAS ANTES DO PROGRAMA DE
EXTRAÇÕES SERIADAS SER
CONTEMPLADO
Avaliação lntrabucal: o que se Deve
Observar Clinicamente
A extração seriada pennite a aplicação do conhecin1ento
 C'o111ro!e de /J1upçiio 11a De11tad11ra Alista: Prog1an1a de Exlraç'Õ
sobre a n1orfologia dentoü1cial total e das in1plicações lisio-
lógicas dos processos de crescin1ento e desenvolvin1ento,
Esse procedin1ento é satisfatório para os dentistas, porque
eles usan1 n1enos 111ecânica e fürnecen1 uni resulta do
ortodô ntico 111ais estável, saudável e gratificante! Literal-
111ente, 1nenos é 111ais! Mas isso exige que o "disco rígido"
operac ional do dentist a seja fürtific ado por arquiv os de
con1ando abrangentes e atualizados de "soft\v are" 111entaL
con1 potencial interativo,
Con10 foi explica do en1 capítul os anterio res, o diag-
nóstico é obtido a partir de tuna anan1nese detalhada, exa-
111e clínico do pacien te, fotografias, n1odelos de estudo e
radiografias cefalo111étricas, panorân1icas e periapicais Jun-
tos, esses registr os fürnec en1 unia dinân1 ica anális e
operac ional (veja Cap 9 a 13) (Quadr os 18-1 e 18-2)
Quadro 18~L f:atores Genéticos Potenciais que Devc1n Ser
Considerados e Avaliados na Análise Clínica
Esses fatores J'oran1 111odificados a partir das sugestõ es
origina is de DaJeJ·1 ~, 71 ;:
Protrus ão dcntoa lveolar 1naxi10111andibular scn1 esp;,1-
çan1cnto interproxin1al
2 Incisivos intêriores apinhados (Fig !8-21)
3 Desvio da linha 1nédia interior. resultando na esfoliação
prematura de urn canino decíduo no lado apinhado
4 Desvio da linha 111édia inferior, con1 bloqueio do incisi-
vo lateral no lado apinhado, en1 geral por lingual (Figs
18-22c 18-23)·'"
5 U111a área de reabsorção radicular externa ativa, na su-
perficie 111csial da raiz dos canino s dccídu os causad a
pela irrupção dos incisivos laterais pennan entes (f:ig
18-24)
6 EsfOliação bilateral do canino decídu o inferior, resul-
tando na verticalização dos incisivos pennan entes. au-
111cntando o trespasse horizontal e pem1itindo o dcsen~
vo!vin1ento de tuna interposição labial cn1 potencial
7 Inclinação dos incisivos pennan entes superio res e in-
feriores causad a pela n1á posição apinha da dos cani-
nos pcnnan entes não-irro111pidos
28 I1
Mandíbula a
26
~t
g"
• 24 ll"
j p ,t
22
L
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M2 ª
:Ê
20 .
4 6 8 10 12 14
Anos
e\ Se,iadcH Gwh111.o 18 275
Avaliação do Crescimento e
Desenvolvimento
Docu1nentaçóes periódicas para avaliação do crescin1ento
deve111 ser feitas en1 todos os pacien tes que ainda n1ani-
f'esta1n o crescin1ento (isto é, até os 14 ou 16 anos para as
n1eninas e até os 18 ou 19 para os n1eninos) t:!JJ 1627 Essa é
a condula rnodelo Os padrõe s dos ir111ãos e dos pais for-
necen1 infonn ações in1portantes sobre a condiç ão final da
oclusão, independenten1ente de ter havido u111a intervenção
ortodóntica ou não. 7·(, 671 73 rodo paciente ortodô ntico deve
se beneficiar dessa avaliação, particularmente quando esti-
ver no período de crescin1ento (isto é, na dentad ura 111ista),
Os efeitos dinâ,ni cos do crescirnento não poden1 ser subes-
tin1ados. e a avaliaç ão do padrão n1orfogenético é essencial
8 Recessão gengival cn1 un1 ou nuiis incisivos inferiores
(veja Fig 18-21)
9 1\baula ,ncnto proen1 incnte no vestíbu lo dos canino s
superiores e inferiores, à 111cdida que eles tenta111 irro1nper
(Fig 18-25).·1')
10 Discrcp:.incia no u.1111anho dos dentes decídu os e per-
1nanentes. reduzin do o /ee11·ap .,pacc
11 Discrcpüncia no tarnanho dos dentes superiores e inte-
riores pcnnan cntes
12 Anonnulidades na fonna do dente, particularn1ente nos
segund os pré-111o!ares inferio res
13 Irrupção cctópica dos pri,neiros 1nolares superiores per-
1nanentes, resulta ndo na esfolia ção pre1natura dos se-
gundos 1nolares dccídu os, que pode indicar falta de
espaço para o desenvolvi111ento na regifio da tubero-
sidadc (fig 18-26) 1~ 17 7"
14 "hnpac çDo" do segund o e terceiro ,nolare s superio res
pcrn1nnentcs. abaixo da convexidade distal do prin,eiro
e segund o 111olares - un1 sinal de espaço inadeq uado
na região retro111olar
15 "hnpac ção'' dos segundos n1o!ares inferiores pern1anen-
tes, que pode indicar redução critica no espaço retromo-
lar
Mandíbula 9
26<
24
Fig. 18~20 Rcduçflo no comprim ento do arco
como resultado do movimento dos dentes poste-
22
e
e
riores para a frente (De !Vloorrces CFA, Rced RB:
! DL"llf Re~ -l-l:129. 1965)
20 .
4 6 8 10 12 14
Anos
276 SE(AO IV Tl'afa111e1110 e C"o1nideraçôeo; Terapêutica,;

Quadro 18-2, Indícios para a Extração Seriada - Futo-

rcs An1bientais·1' 1

Traun1alis1110
2 Tratan1ento iatrogênico
3 Transposição de dentes
4 Rotação de dentes
1
5 Anquilose de dentes dcciduos (Fig 18-27)"1'
6 Perda pre111atura de dentes dccíduos. con1 n1igração
1
subseqüente dos dentes pennancntes·1'
7 Retenção prolongada dos segundos 1nolares deciduos
int'eriores (Fig 18-28)·1'1
8 Lesões de cárie intcrproxin1ais scn1 restauração
9 Seqüência anonnal da eslOliação dos dentes deciduos
10 Seqüência alterada da irrupção dos dentes pcrn1a- Fig. 18-21 Apinhaml!nt(1 e recessão gcngh ai {DI! Dalc JG: De111 Cli11 :Yorth
.-/111 26:565. !982)
ncntcs

Fig 18-22 Incisivo lateral inferior permanente deslocudo para lingual Fig 18-23 Incisivo lateral inferior permanente deslocado pnra vesti-
com desvio da linha mêdia (De Graber T!vl, Vunursda\1 RL: Or1!10do11rics bular. com dcs\·io da linha médiu (De Graber T~vl. Vanarsdall Rl: Or·
c11tre11t p1:i11liple\· a11d 1ec!t11ir/lll'\'.. cd 3, St Louis . 2000, Mosby.) 1!wdo111ic.1· c111Te11t pri11cip/e1· 1111d tel'h11iqt1l'1·, ed 3 St Louis 2000
lvtoshy )

Fig 18-2.J Reabsorção radicular do canino dcciduo como resultado do

apinhaml!nto dos incisivos permanentes (De Graber íl\11 . Vanarsdall RL:
(Jttlmdonrk ~ u11Te111 pl'inciplev a11d tecl111iq11es . ed 3, St Louis, 2000 ivloshy )
 C'ontrole de /1111p1.,do na De111adu1a AliHa Prog1a111a de E.r!raç(Je_\ Sericulcn C~\l'ÍHILO 18 277

Fig. 18-25 Abaulamento do canino na maxila (De Dalc JG: Dou C/in Norllt :/111
26:565. l 982 )

Fig. 18-26 Redução no comprimento do an.:o como resultado da irrupção ectúpica dos primeiros molares perma-
nentes superiores (De Grnher r/\t Vanarsdall RL: Or1/iodo111ics c111'/"L'!II pri11c1j,les a11d 1ec/111iq11es. ed 3, St Louis,
2000, /'Vlosby )

Fig. 18-27 Irregularidade causada pela inira-oclusão dc um segundo Fig, 18-28 Retenção prolongada do segundo molar deciduo inferior
molar dcdduo superior com anquilose (De Graber Tivl, Vanarsda!l RL: causando apinhamcnto do primeiro prê-molar (De Graber T/\1, Vanars-
Orrltodo11th\ t//1Te11t 1Hinc1j,h,1- 011d 1eth11iq11c1·, ed 3. St Louis, 2000, dall RL: Ortlzoc/0111h·1· c111'/'1.:11f pti11cip/es and tel'l111iq111.:s . cd 3, St
tvlosby) Louis . 2000, ivfoshy)
278 Sr:(,,\o IV lia1a111e11/o e C'o1nide1t.1(Ôt:\ Te1upí!11tlla.\
Análise Funcional
f en1 sido enfatizado que o trata111ento ortodôntico 111ais
be111-sucedido ocorre nos casos en1 que existe função n1us-
cular nonnal e equilibrio dos con1ponentes dinâ,nicos do
siste111a estonu1tonnático incluindo os dentes, os ossos, a
respiiação e o c;n,pon~ntc neuro111uscular Os casos de
('lasse I gerahnente tên1 equilíbrio n1uscular nonnal e a
intervenção ortodôntica não deve perturbá-lo Por outro
!ado~ é incu111bência do dentista realizar unia análise f-l1ncio-
naL n1esn10 nas 111ás oclusões Classe 1. porque as ano1na-
lias neuron1usculares poden1 existir
A palpação dos 111usculos da cabeça e do pescoço é
essencial. A verificação da deglutição, respiração, IOnação,
da abertura e fCcha111ento e dos 1novin1entos de excursão
da 111andibula. e tan1bén1 a palpação cuidadosa das articu-
lações te111poro111andibulares, constituen1 elen1entos bási-
cos para diagnóstico de todas as 1nás oclusões Essas ava-
liações não deven1 ser elin1inadas por causa da presença
de unia relação oclusal de Classe l 8 13 2(, Jo ~8 71 n 7•1 As anor-
111alidades neuro111usculares existentes ou a criação de u111
desequilibrio entre as estruturas dentoalveo!ares e o tegu-
111ento neurornuscular através da intervenção ortodôntica
convida à recidiva, se não à condenação real do caso a
longo prazo, sen1 111encionar o 111aior potencial de n1udan-
ças iatrogênicas
Avaliação Morfológica
MayneJ" desenvolveu un1a lista de critérios de avaliação
n1orfOlógica que incorpora alguns dos aspectos desenvol-
vi1nentais e funcionais discutidos previan1ente A lista n1os-
tra a inter-relação desses con1ponentes
Massa dentária - presente e futura
2. Fonna do arco
3 Co111pri1nento do arco - presente e futuro
4 Padrão esquelético e posição dentária
5 Potencial de crescin1ento esquelético
6. Mudanças te111porárias antecipadas na posição dos
dentes
7 l'vtusculatura bucothcial
8 Estética f8cial
9 Hábitos bucais
IO Avaliação hereditária dos pais e irn1ãos e suas apli-
cações ao paciente
Os fatores 111ais f8voiáveis para a extração seriada in-
cluen1 ( 1) 111á oclusão Classe I: (2) padrão 1norfogenético
filvorável - que não deve ser alterado; (3) plano tennina!
reto ou. ainda 111elhor, t1111a relação de degrau n1esial entre
os segundos molares deciduos; (4) trespasse horizontal
111ínin10: e (5) trespasse verlical 111ínin10 ~7 55
ANÁLISE DO ESPAÇO NA
DENTADURA MISTA
O prin1eiro passo no progra111a de extrações seriadas é
avaliar a relação entre o tan1anho do dente e o con1prin1cn-
to do arco na dentadura 111ista A finalidade é detern1inar a
presença ou ausência de qualquer discrepància futura ou
existente, seja o apinhan1ento ou o espaça111ento. Esse tó-
pico é descrito ern 111ais detalhes no capítulo 12 A anúlise
da dentadura 111ista envolve a previsão do tan1anho dos
caninos e pré-111olares pern1anentes ainda não-irro1npidos
('ada paciente é único e n1edidas cuidadosas devt.::111
ser obtidas a partir de 1nodelos de estudo e radiogra!ias
periapicais con1 cone longo. para t1111a detern1inar;ão
acurada do tan1anho dos dentes não-irro111pidos ( vc.ia Cap
12). É interessante notar. nesse contexto, que os pr~-1110-
lares são gerahnente n1ais largos no plano vestibulolingual
do que no n1esiodistal Portanto, se esses dentes sofr(:rcn1
rotação no processo alveolar, parecerão n1ais largos na
radiografia. Deve-se to111ar o cuidado de deterniinar a ana-
ton1ia e a possível 1ná posição. antes de registrar o que
parece ser a di111ensão 111esiodistal. Unia avaliação acurada
pern1ite projeções diagnósticas. n1esn10 que a decisão s~ja
contra a extração seriada nesse 1110111ento
Fatores que Devem Ser Considerados
na Análise do Espaço
c·on10 explicado no capitulo 12. diversos fütores precisa1n
ser levados en1 consideração durante a anúlise de espaço
Curva de Spee - É usada unia fón11ula para dctcnni-
nar o espaço adicional necessário para nivelar a curva de
Spcc. quando exigido U1na régua plástica é colocada no
111odelo de gesso. en1 contato co111 os 111olares e os incisi-
vos inf'eriores pern1anentes O ponto ,nais pro!'undo entre
a régua plástica e as cúspides posteriores é 1nedido con1
u111 cornpasso de Boley A profundidade da curva nos la-
dos direito e esquerdo é son1ada e dividida por 2 Uni adi-
cional de 0.5 111111 é so111ado para fOrnecer o espaço total
necessário para o nivela111ento da curva de Spee (Fig 18-
:29)."
Incisivos Inferiores - Tweed' observou que os inci-
sivos inf'criores freqüente111ente não se encontn1111 e111 un1a
relação estável con1 o osso basal após o tratan1ento orto-
dôntico, particularn1ente após o uso de elásticos de ('lasse
li l\veed 1 incorporou as n1udanças cef8lo111étricas ante~
cipadas na posição dos incisivos inreriores. no que ele de-
non1inou nnúlise do espaço total (A cada grau de incli-
nação dos incisivos inferiores para vestibular ou lingual.
existe aun1ento ou di111inuição respectivos de 0.8 111111 no
con1prin1ento do arco) A análise do espaço total tan1he111
envolve a avaliação das posições do segundo e terceiro
n10Jares pern1anentes A idéia é que existe espaço suliciente
 (01111·11/e de /11upçiio na De11tad111a Ali.,ta Prog1l111ta de Err,açae, Se11ada,
f.ig. 18~29 Anúlise do t:spat;o lotai Curva de Spee (De Grnlwr Ti\'] Vanarsdall RL: Onlwdo111ic.1· 01rre1/f pti11dple~
cmd fl·cl111iq11eI i:d 3. Sl Louis, 2000, ivloshy)
en1 todo rebordo alveolar e a posição dos n1olares penna-
nentcs pode ser un1 fator que aretará a estabilidade final do
resultado ortodôntico
Perfil do Tecido Mole O perfil do tecido mole
ta1nbé111 é un1 Httor a considenu na análise do espaço total
Aquilo que realinente constitui o equilíbrio e a hannonia
ideais da füce é o aspecto ,nais precioso da Ortodontia
U111a vez que os pacientes representa111 origens n1u!tirra-
ciais, é difícil detenninar un1a norn1a única Portanto, a
avaliação clínica 111ais in1portante envolve a interpretação
dos dados e.rclush·o\ do indivíduo Con10 un1 sábio da
Ortodontia observou, ·'Nós tratan1os apenas uni paciente
de cada vez" Não existe uni leito procrusteano de nonna-
!idade para todos os pacientes
A extração seriada deve ser li111itada essencialn1ente às
n1ás oclusões Classe 1, nas quais se observa un1a relação
esquelética sagital inicial nonna! e un1 equilibrio neu-
ron1uscular norn1al O objetivo do tratan1ento é n1anler
esse equilíbrio, rodos os n1étodos disponíveís de controle
da ancorage111 deven1 ser usados durante o tratan1ento ati-
vo, a fin1 de n1anler o equilibrio dos n1ultissisten1as
Reitera-se que a lilosofia é exigir o 111ínin10 possível
de intervenção 111ecânica, usando-se o equilíbrio eston1a-
tognático norn1a! e natural da 111usculatura e das bases ós-
seas .18·~ 0 -·12 O ajuste espontâneo ideal sen1 o uso de apare-
lhos, en1 tuna p, i111eira etapa, é uni o~jetivo vúlido
SEQÜÊNCIA DAS EXTRAÇÕES
Não existe tuna seqüência de extração que se aplique a
todos os pacientes, 111esn10 quando se li111ita à seleção de
casos co111 111ás oclusões ('lasse I
C\PiTULO 18 279
Em 1743, Bunon, 75 inlluenciado pelos fotos da própria
natureza, concebeu originaln1ente a seguinte orden1 de
extrações: { l) caninos decíduos, (2) pri111eiros 111olares
decíduos e (3) prin1eiros pré-111olares Depois de 250 anos,
essa ainda é a orde1n 111ais satisfhtória para a 1naioria dos
pacientes, especiahnente quando os pri,nciros pré-1nola-
res estão irro1npendo antes dos caninos e segundos pré-
111olares No entanto, as variações individuais argun1enta1n
contra a adoção dessa seqüência con10 tuna regra rigida e
inllexível
Os artigos históricos sobre a extração seriada, publi-
cados por Berger Kjellgren, 2 Rudolph Hotz,' John Heath, 1"
L J Baun1e/' 8 1-layes Nance9 e Toei De\ve1·1•8 nos Ultin1os
50 anos, discutira1n a possibilidade de reverter a orden1
das extrações dos dentes deciduos. A extração dos pri-
111eiros 1nolares antes dos caninos deciduos, às vezes, é
recon1endada para pro111over a irrupção pren1atura dos pri-
n1eiros pré-111olares . Freqüenten1ente, essa seqüência é pu-
rarnenle acadêrnica, no entanto, porque a 111aioria dos pa-
cientes já sofreu a perda de un1 ou n1ais caninos decíduos
na época en1 que procuran1 ajuda do ortodontista ·1'1 Alérn
disto, essa seqüência de extração é interessante apenas no
arco inf'erior, porque os pri111eiros pré-111olares superiores
geraln1ente irron1pen1 antes dos caninos
En1 geral, a extração dos caninos decíduos é prefCrí-
vel. ·1 w 11 5076 O principal objetivo é estabelecer o alinhan1ento
dos incisivos superiores e inferiores, i1npedindo a n1ordida
cruzada dos incisivos laterais superiores e a resultante 111i-
gração dos caninos superiores para n1esia!
Os Quadros 18-3 a 18-5 incluen1 un1 guia básico para
a seleção da seqüência de extração n1ais adequada, os fh-
tores que deve1n ser considerados durante o procedimen-
to de extração seriada e os casos representativos
o /('X/O lOIIIÍ/111{/ //(/ página 287
280 SE(..Aü IV nata111e11ro e c·o11side,.aç-i>e\'
Quadro 18-.3. Guia para a Seleção de tuna Seqüência Adequada de Extração
E xtl'ação apenas dos caninos dcciduos: produz u111a
.iutocorrcção rúpida no 11pinha111enlo e no alinhaincnto
do incisivo, interceptando o dcscnvolvin1cnto das 111or-
didas cruzadas dos incisivos laterais
2 Extração apenas dos prin1eiros n1olares deciduos: essa
abordagc1n induz a irrupção prc111atura dos prin1ciros
pré-1110\arcs. 111as reduz a rapidez e a quantidade de ali-
nha1ncnto do incisivo Esse é o resultado da preserva-
ção dos caninos dccíduos
3 Extração dos caninos e pri1nciros n1o!arcs dcciduos: esta
abordagc1n é un1.:1 con1binação entre o alinhan1ento rú-
pido dos incisivos e a irrupção precoce desejada dos
pri1nciros pré-111o!ares En1 alguns casos. essa seqüên-
cia resulta na irrupção si111ultünea dos caninos e pri1nei-
ros pré-1no!arcs. que pode causar tuna distalização dis-
Quadro 18-4. Fatores que Devetn ser Considerados Durante o Prognuna de Extrações Seriadas
Con1 o diagnóstico adl!quado, época oportuna e u1n aeon1pa-
nhan1ento cuidadoso. o prograina de extraçõl!s seriadas pode
produzir 1novi111entação i1nportante dos dentes pern1ancntes
Geralinl!nte. quanto 1nais cedo os pri111eiros pré-n1olan.!S são
extraídos. n1aior a irrupção distal dos caninos pennanentes A
questão Obvia. no entanto. é: ··No plano de trata1ncnto total. é
desejável obter u1n n1ovin1ento 111úxiI110 do canino para distal?"
Isso fr1z parte do processo ele decisões baseado na posição e
na inclinação final do incisivo. no alinhmnento do arco e nas
exigênci:is de ancon1gen1
2 Un1 equivoco do progra1na de extrações seriadas é conservar
precocen1ente urn co1nprin1ento excessivo do arco. con1 un1
n1antcnedor A verticalização excessiva dos incisivos no espa-
ço disponível pode resultar ern unia fr1ce achatada. causada
pda "retração" Jos seg1nentos anteriores Por outro lado. oca-
sionahncnte, os dentes anteriores inferiores deven1 ser estabi-
lizados para itnpedir a inclinação lingual excessiva Isso pode
ser causado pelo tônus excessivo da n1usculatura do lábio
(isto é. interposição labial) Uni arco lingual inferior. apoiado
nos prin1eiros 1nolares pennanentes. pode ser a resposta Se a
prevenção da 1nigração dos dentes posteriores para 1nesial for
fundmncntaL eh! pode ser feita con1 a adaptação de urn arco
lingual in!Crior No entanto. na 1naioria <los casos. isto não é
necessúrio e reduz o ajuste espontúneo dos dentes anteriores
inferiores
3 O desgaste criterioso ck dentes deciduos evitando-se a extra-
ção é un1n opção ocasional Essa decisão depende de Ln11a
avaliação cuidadosa do tarnanho do dentc e do con1pri111ento
do arco
4 Cada consulta deve ser un1 exerci cio diagnóstico. onde se deci-
de se as exodonti.ls stío indicndas nesse 1110111cnto ou não 1>·~.~ •
11 7
' ~ A quantidnde de apinhan1ento, a deficiência de co1npri-
1nento do arco. a presença cn1 ausência de sin1etri.i e a saúde
dos tecidos pcriodontais são fhtores que continuan1cnte cau-
sain in1pacto no progratna de extrações seriacbs
Terapêutica\
ereta dos caninos pcrrnancntes e a possível i111pactação
dos prin1eiros pré-n1olares
4 Enucleação dos gcnncs do pri1nciro pré-n1olar: t.:sta abor-
dagen1 é reco1nendada quando a irn1pção do prin1eiro pr~-
n1olar ocorre após a dos caninos e segundos pré-n1olan:s
Esta enucleação pern1itc a distalização 111áxi111a dos cani-
nos e1n irrupção O risco de al1nan1ento do alvéolo no
local da cxodontia (colapso localizado das paredes lin-
gual e vestibular do espaço de exodontia) argun1enta contrn
o ajuste espontüneo e até 1nesn10 a verticalização dos
dentes contíguos ao local da exodontia O cirurgião dcYt:
111<1nter a din1ensão alveolar vcstibulolingu al. enchendo o
local de extração con1 uni substituto ósseo ( osso seco
por congela,nento ) depois das extrações, se neccssúrio
A enucleação é rara111cnte indicada no nrco superior
5 Ocasionaln1ente. a extração dos segundos pré-1nolares. ou dos
st.:gundos pn.\-n1olarcs infr:riores e dos priineiros pré-n1olares
superiores. pode ser prcferivcL dependendo do equilíbrio
focial. da necessidade de ancoragt.:111. do ta111anho do dente e de
outros Hlloresjú cnl(1tizados
6 E1n vez dt.: st:r un1 processo bnseado en1 tuna única decisão, a
extração seriada é u1n processo con1 vúrias decisões distribuí-
das ten1poraltnente ao longo do can1inho para o sucesso (f igs
18-30 e 18-31) .1h A decisão re!Crentc à seqüência da extração
seriada é npenas a prin1dr.1 de u1na série de escolhas nas bifur-
caçõcs do ca1ninho. antes que outra seja encontrada e un1
novo caininho. selecionado. Por excn1p!o, extrair prin1eiro os
caninos decíduos ou os n1olares decíduos, quando se deve
ren1over o próxin10 par de dentes (e talvez apenas utn. se
houver assinwtria).1! se esse c<uninho de\T ser seguido ou o
progra1na de extrações seriadas serú interro111pido dependen-
do da resposta, do crcsciinento. do desenvolvin1ento e da
cooperação do paciente Extrair ou não os pri,neiros pré-
1nolares é a questão que precisa ser respondida: outra é a
inse[\·i1o ou não de u1n arco linguaL por causa de problen1a de
espaço Vigi!úncia persistente é o aspecto n1ais i111poru111tt.:
1\s docu1nentações anuais con10 radiografias panorün1icas. fo-
togn1!ias e n1odelos de estudo são essenciais. con10 salienta~
do Esse é u1n jogo excitante e reco1npcnsador. benéfico por
ser unia situação onde o paciente e o ortodontista saen1 vt:n-
cedores
7 A seqüela deslüvorúvcl n1ais con1u1n do prognuna de extra-
ções scriadas é o au1nento da n1ordida profunda 1o 1. '
7 1 5 71 A
vertica\iz<1ção dos incisivos e ri irrupção prc111,11ura dos den-
tes posteriores podetn ser fatores causadores Ocasíona!n1en-
7
te, utna sitnplcs placa de n1ordida pode co1Tigir o problcnia
Pon!1n. con1 os exóticos arcos de nivelan1ento disponh·eis
atuahnente. o controle vertical é eliciente e rúpido
 Contl'olc de /11 llf'{ do 110 De11tad11ru k!i,'lo Pl'ogra111a de Exha(ôe., Se, iadcn
Quadro 18-4,. 1:atores que l)even, ser Considerados Durante o Progra1na de Extrações Seriadas (C'o11ti1111açâo)
8 O paralelis1no das raízes dos dentes contiguos aos lo-
cais da extração é gcraln1entc f.ícil con1 a aproxin1ação
espontúnen. antes da n1ecanoterapia
9 A necessidade de contenção ê signilicativa111cnte n1e-
ncH após a cx!l'ação seriada No entanto. é rnelhor se-
guir uni protocolo de contenção regular nos pri1neiros
Quadro 18-5. Casos Represt.!ntativos 311 _i.i
Extração Scr·h1da no 1"1 atarncnto da Classe I
G, upo A Di\'c I epú11c ia A11re1 io1 (Apinha111e1110)
Passo ! Ex!!'ação dos caninos decíduos (l;ig 18-32) Os
proble111as típicos da extrrn;ão seriada são o apinhan1ento
grave dos incisivos e un1 padrão fücial Classe I O exa1ne
radiognífico freqiientcrnente revela u1n padrão crescen-
te de reabsorção no lado 1nesial da raiz dos caninos
decíduos (veja fig 18-2..J.) Essa ê u111a indicação de unia
verdadeira discrepãncia dente-osso genética Isso sig-
nilica que os pri1neiros pré-111olares estão irro,npendo
füvoraveltnente, antes dos caninos pennanentes Ne-
nhu111 dos dentes pcnnanentes não-irrotnpidos atingiu
1netade do co111prin1ento da raiz Por causa disso, os
priineiros 1110!.ires decíduos não serão cxtn1ídos Os ca~
ninos deciduos de\ en1 ser extr:!Ídos para aliviar o api-
nha1nento incisi\"o
Passo 2 Extração dos pri111eiros 111olares dcciduos (l:íg 18-
33) O apinhan1ento incisivo rnclhorou . o trespasse ver-
tical au111cntou e o espaço da extração diininuiu de ta-
111anho As radiogratias revc!arn que os pri111eiros pré-
1nolares chegara111 ú 111etade do coinpriinento radicular
Agora é o 1110111ento de ren10\·er os prin1eiros 111olares
deciduos. a fin1 de acelerar a irrupção dos prin1eiros pré-
1nolares
Passo 3. Extração dos priinciros pn!~n1olarcs (l;ig 18-34)
Esses dentes estão irron1pcndo na cavidade bucal Un1a
vez que os caninos pennanentes se descnvolvcrarn alé111
da 1111.!tade do con1pri1nento radicular. indicando que eles
se encontra111 en1 un1 estúgio de velocidade acelerada de
inupção, o orlodontista reinove os pré-n1olarcs
Passo 4 Tratan1ento con1 aparelho fixo (Fig 18-35) O resul-
tado lipico da extração seriada é 1nordida profilnda cotn
inclinação distoaxia! dos caninos, inclinação n1csiouxial
dos segundos pré~111o!ares, relação n1olar ('lasse L a!i-
nhan1cnto dos incisivos e espaços residuais nos locais
das exll'ações
Passo 5 Contenção (f:ig 18-36) Quando a 111ccnnoterapia é
finalizada, a oclusão ideal deve 111ostrar trespasse hori-
zontal e verlical nonnaL paralelis1110 radicular entre ca-
nino e pré-111olar. arcos coordenados e ausência de es-
paços Alé111 disso. a oclusão deve estar alinhada en1
hannonia con1 o esqueleto craniofl1cial e o tecido rnole
Passo 6 Pós-contenção (Fig. 18-37). Nesse caso, tan1bén1.
tuna oclusão ideal corn estabilidade deve estar eviden-
(De Grabcr Tf'-·! Vanarsda!I RL: Oulwdo11Jil\ <IIITl..'llf prhuip/c\· and rcclmiq11e1·, cd J, St l(1Uis 2000, tvlosby)
(~\f'ÍTLILO J8 281
seis 1neses, con10 proteção contra a possivel rccidiva de
rotações. e a lin1 de pennitir a aco,nodação da oclusão
U111 contensor superior tipo H,nvley e uni contentor in-
lCrior colado. 3 x 3, rcpresenta111 protocolos eficientes
de contenção
te () inicio do progra1na de extrações seriadas co1n a
eli1ninação dos caninos decíduos inferiores tende a apro-
lün(hir a sobren1ordida Os prin1eiros 111olares decíduos
deven1 ser extraídos quando os prilneiros pré-1nolares
subjacentes tivcrc,n atingido 1nctade do seu con1pri1nen-
to n1dicular Nesse caso, o risco de colapso serú n1ini1no
Se os incisivos in!Criores cstivere111 apinhados, os cani-
nos dcciduos deve111 ser extraídos priinciro. cn1 preferên-
cia aos pri111ciros n1olares deciduos O ortodontista rara-
111ente t.!stú satisfeito co111 o alinhan1ento dos incisivos,
quando os n1olarcs deciduos são extraidos pri1neiro Aqui,
a decisão ta1nbê1n é baseada na posição e no co1npri-
n1ento relativo das raízes dos prin1eiros pré-n1olares e
caninos A figura 18-37 ilustra a oclusão. !8 anos depois
do trata1nento 1\ figura 18-38 ilustra outro paciente, 18
anos depois do trata1nenlo
G'111/HJ B !Ji\ll·epú11cia A11terio1 ( P1vl!u\âo De11toah•eola1)
Passo I Extração dos pri1neiros 111olares decíduos (f:ig 18-
39) Existe tnna irregularidade n1ínüna dos incisivos. E111
vez do apinhan1ento. o paciente ten1 protrusão dentoal-
veolar As coroas dos prin1eiros pré-n1olares e caninos
estão alê111 da ,netade do con1pri1nenlo radicular e estão
irro1npendo 1nais nipido do que os pré~n1olares U111a vez
que os pri111eiros pré-111olarcs jú desenvolveran1 rnelade
do seu co1npriinento radicular, os prirneiros 111olarcs
clecíduos deven1 ser re1novidos para acelerar a irrupção
dos prin1eiros pré-111olares Isso garante que os pré-1110-
lares irro1npan1 na cavidade bucal antes dos caninos A
época é tnuito ilnportante para in1pedir a fónnação do
rt.!bordo en1 lá1nina de flica (veja Fig 18-39)
Passo 2 Extração dos caninos decíduos e pri111eiros pré-
rno!arcs (I:ig . 18-40). Quando os prin1ciros pré~111o!ares
tiverc111 irron1pido suficientc111ente. eles são ren1ovidos
junto corn os caninos deciduos rcn1anescenlcs Nenhun1
esforço é feito para in1pedir a inclinação dos incisivos
para lingual. porque o objetivo é reduzir a protrusão
dcntoalveolar
Passo 3 Trata1nento co111 aparelho fixo (Fig 18~4 I ). Note
con10 a oclusão estú se alinhando pronta1ncnte A 111e~
canotcrapia é n1inin1a
Passo 4 Contenção (Fig 18-42) A contenção inferior é n1e-
nos crítica porque n1cnor irreguluridade estava presente
antes do trata,ncnto
282 SEÇ,\O IV Tinta111c11to e Co11.\idL rar6c.\ TL>rC1fJê1ttila_1·
1

Sim

J\justc cspontünco
'
'
'
Tratamento '\
pílrcial \ A ,irelhos totais?
8' decisão ~ \ Quando?

Ar~,J~íll?
7' decisão Ou plílca de mordida?

Extrair ~[E_
6' decisão
ou apenas 414 '? ' ele

s• decisão ' '

Quando 41~ ou .:!J_:!
extrair ·4r4 1 515
'
'
4" decisão
' .
crc~cimcnto
Extração seriada '
,\gora? Em ambos os arcos7

3° decisão

2' decisão
Enuc!c.içiio de
414--_y
i!i \, /

...cl
,,;--e ' \ ou
e: e I

'

1' decisão Sim ou não'?

Má oclusão incipiente

Fig. 18~30 Uma representação csqucmütica d:is dccisücs envolvidas num programa de extrações seriadas Ao invés
de uma única decisão. uma sêrk de decisões import:mtcs cst;í cn\'nlvida (De Graber T~{ Vanarsdall RL: Orrhodo111ic 1·
c111T1:111 pr"i11cipit.'I anti tecl111iq11es. cd 3. St Louis 2000. !'vlosby)

Fig" 18~3 t Caso aos 6 anos de idade com espaçamento favor,ívcl no un.:o inferior e prognóstico satisfatório para o
incisivo. ainda que os incisivos centrais permanentes tenham irrompido por lingual dos incisivos centrais deciduos
O clínico neófito pode tomar esta irrupçfio ectópica como uma indicaçfio pura extraçfio seriada Nlas isso não é
verdade O c.iso apresenta 1nedidas favonivcis e oferece um excelente prognóstico Os incisivos centrais decíduos
precisam ser extruidos Este não é um caso de extração propriamente dito. embora a remoção de alguns dentes
decfduos possa ser necessdria por cmisa d;l ausência da csfoliação natural (De Grabcr TNI. Vanarsdal! RL: Or1/wdo11ric 1·
c111-re111 principies and ll.'c!111iq11l'\·. cd 3 St Louis 2000. rvtoshy)
 ('o11trole de li 111pç élo 1u1 De11tad111 a A/iHa Prog1 an1u de E.rtraç ()e\ Ser ilida\· (,\l'ÍT\ li.O J8 283

Fig. 18-32 Problema típico de c.x1rar;fü1 scri.ida com dclidêrn;ia at.:cntuada rw cornprimcntn do nrco (De Grabcr
Ttvl. Vanarsdnll RL: Orthodo11ric1· u11Te111 f1Filniplc1 wul 1e,h11iq1n•1· . cd 3, Sl Luuis. 20(10, ivloshy)

Fig 18~33 O mesmo caso da tigura 18-32 mostrando :1 mt.:lhora apt'l;; a c.xtrar;üo d(1;; caninos dcdduo;; (Dt.: Grabcr
Ti'vl Vanar;;da!I RL: Orthodo11tic1· llll'l'CJJ! 11rinlipfe.1· (J/UÍ tech11it1111:.1 cd 3. St Louis 2000. i\lnshy l
 284 SEç,\o IV 1Jntu111e11to e c·onside1 O(<)e._, Terapê111h-a,

Fig. 18-34 Os primeiros pré~molarcs irrompcram e serão cxtraidos (De Graber Ti\!, Vanarsdall RL: Orrlwdo11tic1·
lll/Te11r priluipfo1· and
teL1111iq1u.!1', cd 3, St Louis 2000 ivlnsby)

Fig" 18-35 !rrupçüo dos caninos após n extraçfio dos primeiros pré~molarcs (De Graln:r fi'vL Vnnarsd:dl RL:
Or1hodo11fic\ u11Te11t 1ni11cip!e1· and tech11iq11ev. cd 3. St Louis, 2000, ivlosby)

Fig, 18-36 Oclusão ideal após a remoçào do nparellH) (De Graber ll\·I. Vanarsdall RL: Orthodo11fi(1· llll're111
pri11Liplev mui tec/111iq11e1, ed 3, St Louis, 2000 i1.:1(1sby)

'I
ij

IJ
 C'rn1frole de lnupçc7o 11a De111ad111a 1\/i'i!a P1vgll1111a d" E r!Ut(Dt!\ Sei/ada\ (,\P[TI.JLO 18 285

Fig. 18-37. Pos-contençiio demonstrando um resultado cstúvcl 18 anos após o tratamento (De Grabcr Tivl,
Van.irsdall RL: Ortltodo11fil"\ u11'/'e11r p1i11cipÍl.'.1" a1ul teLl111iq11e1· cd 3. St Louís . 2000, ~v!osby)

Fig. 18-38 Outro caso, 18 anos após a n:moç.lo do aparelho (De Grahcr Ti\l Vanarsdal! RL: 011hodo11ric1· u11rc:111
pri11ciple.1· a11d recl111iqt1e\', ed 3, St. Louis, 2000 i\losby)
286 SEí,.t\O IV

e D

Fig, 18~39 Época adi.:quada pura i.:x!raçüo dos primi.:iros moluri.:s d!!ddtws (A a C) para prc\'enir o rebordo aln:o!ar
em lúmina de façu {D) (De Grnhcr TP,·I Vanarsdall RL: Ortlwdo11th\' ,111'!'<.;1// pri11,ipl~·1· and rnl111ú111e1· ed J. St
Louis 2000. lvlnsby)

Fig. 18-40 Extração dos cnninos dcdduos e primeiros pn:-molan.::s (Dt: Grabcr Tivl. Vunarsdal! RL: Onhodo11th1·
J St Louis. 2000 i\.losby)
cwre11r p1·i11ciph:I and h'll111iq1w1· cd
 (0111!-ole de /,r1111çdo 11a !)c11tudu1a AliHa P1og10111a de Er11açrie, Sc1iada, (~\l'iTIJLO ] 8 287

Fig. 18--11 O rncs11111 i.:aso da !ígura 18--HJ mostrando uma c.\cclt.:nte melhora esponlúnca (De Graber Tiv!
Vunarsdall RL: ()u/Joi/0111ic.,· u11r~·111 prinlipl~·,· anti klÍIIIÍl/llc\· ed 3. Si Louis 2000, i'vlosby)

Fig. 18--12 O mesmo i.:aso das figuras 18--Hl c 18--11 :\pos ,1 remoç,111 do aparclho o prognóstico de cstubi!idadc a
longo prazo 0 cxcclcnlc (De Ciraber Ti\! Vanarsd,dl Rl..: ()11/wdm11ic1· uur~·,11 prii1'iple,1 mui rccl111fr111c1·, ed 3 St
Louis 2000 i\·lnsby l

RESUMO za··. quando as condutas corretas cn1 épocas oportunas

Uni progra111a de extrações seriadas con1preende a extra-
ção de detern1inados dentes cleciduos e pennanentes, e111
unia seqüência ordenada f\ abordage1n une os conceitos
bio111orfológicos. eventual111ente utilizando-se os aparelhos
fixos quando o ajuste espontüneo não ct1111pre os objetivos
terapêuticos ideais () êxito requer conhccin1ento pro!"un-
do do crescin1ento e do dcsenvolvin1ento bucolaciais
lgual111ente i1nportantes são os ICnô111enos físiológicos
fundan1entais de ho111costase e hon1eostasia ontogl}nica
U111 conheci111ento prorundo dos con1ponentes do sistenu1
eston1atognático e sua interação dinànlica é essencial
O exercício contínuo ele diagnóstico é a base elas eta-
pas terapêuticas ao longo do ten1po. à 111edída que o clíni-
co observa o desenvolvin1ento do padrão individual do pa-
ciente e a sua resposta aos procedi1nentos de interccpti-
vos O progra111a de extrações seriadas não é irreversível
até que seja ton1ada a decisão quanto à extração dos den-
tes pen11anentes. O ortodontista não pode deixar de licar
n1aravilhado con1 os ajustes espontüneos da "Ora. Nature-
foran1 e111pregaclas A natureza é a 111clhor doutora do n1un-
dn en1 extn:ição seriada
Un1 nú1nero significativo (82(Y<J) de pacientes enca,ni-
nhaclos aos ortodontistas experin1entaran1 a esfoliação pre-
1natura que ocorre naturaln1ente en1 un1 ou 1nais caninos
clecíduos. ' 1•· 7s A perda prc111atura desses dentes ten1 fortes
i111p\icaçõcs clinicas ln!Cliz111ente, 111uitas das esfoliações
que oco1-re111 naturaln1ente são unilaterais, resultando e,n
desvios signilicativos da linha 1nédia e alteração da seqüên-
cia de irrupção associada Pennitir que os desvios da linha
111~dia sejan1 exacerbados ou que un1 1nolar deciduo seja
avulsionaclo 1nuitos n1eses antes do 1no111ento certo (ou
que se.ia retido por n111ito te1npo), quando con1parado con1
o sl.!u contralatcral. não serve a nenhun1 objetivo útil e pode
tornar o estágio final do aparelho fixo n1uito n1ais con1pli-
caclo. co111 un1 conseqüente potencial iatrogênico. A per-
gunta principal é: "É esse o procedin1ento que cu en1pre-
garia para o n1eu próprio filho se ele tivesse o n1esn10 pro-
blenu1?" e não: .. É 111ais eficiente para o n1eu consultório,
do ponto de vista financeiro tratar esse caso n1ais tarde
con1 aparelhos 111ais abrangentes'?"
288 SEÇ·\O !V Ti utu111e11to e C011\ide1 uçôe, TerapJ11tica,
Quando li111itados às nuís oclusões ('lasse L os desa-
fios são 111enores e a probabilidade de sucesso é 111aior.
porque o con1ponentc neuronniscular não está envolvido
etiologica1nente. Nesses casos. deve ser l'eito o esforço de
conservar o equilíbrio dos con1ponentes dentários. ósseos
e neuron1usculares do sisten1a eston1atognático
As preocupações en1 relação ao atraso do cresci1nen-
to, resultante das extrações precoces, tê111 restringido a
aplicação 1nais a1npla desse proccdi1nento, apesar das evi-
dências a longo prazo que aponta1n para o contrário, iden-
tificadas por excelentes estudos realizados na Suécia e na
Sulça.~-1 Não existe111 evidências no presente de que a quan-
tidade ou a direção do cresci111ento seja111111odificadas pelo
procedi111ento de extrações seriadas. Ainda assi111. as ten-
tativas de profissionais despreparados si111p!ilicar a gros-
so ,nodo o diagnóstico. deu aos dentistas un1 n1otivo para
fhzer tuna pausa antes de trilhar esse ca1ninho biológico
para o sucesso final. Os casos ilustrados deve111 garantir
ao ortodontista hesitante que o potencia! existe, desde que
as regras sejan1 obedecidas Da n1csn1t1 forn1a, os benen-
cios da extração seriada poden1 ser exagerados con1 a apre-
sentação de casos isolados se,n necessidade de n1eca-
noterapia adicional Esses são exceções O ortodontista e
o paciente dcven1 estar preparados para o tratan1ento
ortodôntico abrangente
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expressed on the basis of tooth eruption as a measure of
biologic age,/ Dc11t Rcs 44:129, 1965
66 rvlaorrees CFI\, Chndha JM: Available space for the
incisors during dental development: a growth study
based on physiologic age, A11gle Orthod 35:12, 1965
67 little R!v1: The effects of eruption guidance and serial
extraction on the developing dentition, Pediatr Dent
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68 Baume LJ: Physiological tooth migration anel its signifi-
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Res 29:123-132, 331-337, 338-348, 440-447, 1950
69 Krogman \Vt'vl: Biological timing and dento-facial com-
plex, ASDC / De11t Child 35:377-381, 1968
70 Enknv DJ-1: Ha,ulbook of cra11iofacial grorut!t, ed 2,
Philadelphia, 1970, WB Saunders
71 [)ale JG et ai: Dr. Jack Dale on serial extraction 2, f Cli11
Ortlwd 10(2):116-136, 1976
72 Da!e JG: Dr. Jack Date on serial extraction 3, f Clin Ortlwd
10(3):196-217, 1976
73 Rakoski l, Jonas I, Graber Ttvl: Ortltodo11tic diag11osis,
Stuttgart, Germany, 1993, Thieme Medical
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De11t 55(9):11-12, 1978
75 Bunon R: Essay s111 les 111aladics des dents oui !'011 propose le
111oye11s se le11r procurer u11e bo1111e confinnation eles la pl11s
le11drc e11Jacc, ct d' e11 assrner la conservatio11 pendant tout le
cours de la vie, Paris, 1743
76 Greer EV: Guidelines for serial extraction, Your Okla Dent
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77 little RM: ·The effects of eruption guidance and serial
extraction on the developing dentition, Pediatr De11t
9(1 ):65-70, 1987
78 Little RM: Serial extraction of first pre1nolars: postreten-
tion evaluation of stability and relapse, 1\11glc Orthod
60(4):255-262, 1990
 Capítulo 19
Tratamento dos Problemas de Classe I
sem Extração., Princípios de
Confecção dos Aparelhos e
Aparelhos de Contenção
Robert N. Staley e Neil T. Reske
TERMOS-CHAVE
mola digital aparelhos quadri-hélices
aparelho de Hawley aparelho fixo em W
aparelho fixo colado aparelho expansor 1naxi!ar
arcos segn1entados rápido 111odificado
elásticos de n1ordida cruzada mola helicoidal
Os pacientes ponadorcs de n1üs <H.:lusõcs c·1assc I podc1n
necessitar ele correção das n1ordidas cruzadas anteriores e
posteriores. dos diastcn1as incisivos e elos dentes inclina-
dos paia os locais de cxtiação e tan1hén1 da preservação
<lo co1nprin1cnto do arco O diagn<Ístico o plancjan1cnto e
os aparelhos ( rixos ou n:1110\·íveis l usados no tn1ta1ncnto
bc111 con10 a conten<;Jo desses p1oble111as serão discuti~
<los e ilustrados neste capítulo
APARELHOS REMOVÍVEIS
Princípios do Desenho
Uni sisleina di: ancoragein a1nplo e eficaz é unia exigência
itnpoitante no desenho dtlS aparelhos ortodônticos retno-
vívcis f\ unidade Llc ancoragen1 que inclui os dentes que
suposta1ncnte não devc1n se n1ove1 e tan1bé111 os tecidos
alveolares e palatinos deve resistir ü for\'.a aplicada contra
o dente que serú 111ovi<lo É 1nelhor si111plificar esses apa-
1elhos. restringindo-os uo 111ovin1ento de u111 ou dois den-
tes Por cxcn1plo. Sha111y 1 projetou u1n aparelho reinoví-
vel para 1nover o priinciro e o segundo n1olarcs supeiiores
para distal en1 apenas un1 dos lados do arco. cn1 pacientes
co111 111.í oclusão c·Jassc IL e depois construiu un1 novo
aparelho pa1a dista!izar os 111olarcs no outro lado do arco
Portanto, scn1pre que vúrios dentes precisan1 sei n1ovidos
290
alça em T grampo de Resta
in1plante endósseo retron1olar gran1po de esfera
rigido gra111po en, seta
resina con1posta gran1po en1 (
gran1po de Adan1s apoios oclusais
por distâncias substanciais. reco111enda-se construir doi.s
nu 111ais aparelhos diferentes para con1pletar todo o trata·
rnento
Os dentes de ancorage1n clcven1 rccchcr os gran1pos
de Ada111s para retenção : Esses grampos adaptan1-sc nos
dentes ele ancoragcn1 e os estabilizan1 contra o n1ovi1ncn-
to Os gra111pos são confeccionados co111 fios de aço ino·
xidávcl de O. 6-0. 7 111111 que proporciona1n resistência e
rigidez (Tabela l 9-1)
As 111o!as digitais são norn1aln1cnte confeccionadas
con1 lios de aço inoxidável 0,4 a 0,5 inm. As 1nolas poden1
ser en1buticlas no acrílico ou soldadas ao arco vestibular
Elas 111ovcrn os dentes no sentido vestibu!o!ingua! ou 1111>
siodistal. na 111aioria dos casos
1\ placa acrílica une os gra1npos e as 111olas en1 utn
único aparelho O acrílico deve estar precisa1ncnte adap·
lado às superfícies linguais dos <lentes ele ancoragen1 para
tornar os gratnpos n1ais eficazes e os dentes de ancora~
ge111 1nais seguros. U1na n1ola c111butida na placa acrílica
ten1 unia platafor111a cstüvel, a partir da qual ela pode apli-
car a !orça necessüria para 1nover o dente
E1n geral, os aparelhos rcn1oviveis movcn1 o dente
pi incipaln1entc por inclinação, girando o dente ao re<lor do
seu ccnlro de resistência; secundarian1entc, eles causan1
li anslação corpórea do dente por tuna distância curta As
n1o!as digitais devcn1 aplicar forças na coroa do ciente, o
1nais próxi1no fisica111cnte possível do centro de resistên-
 Tratcune,uo do\ Problenun de Chn_,e / ,e111 Extroçllo, P1i11cipio, de c·o1!féc<llo dos Apare//uH
la bela 19-1" Tabela de conversão dos lios ortodônticos
Polegadas Milhnetros
0.014 0.35
0016 (),40
O.OIS
0,45
0020
0,50
0024
0.60
0026 0,65
0.028 0.70
0.030 0.75
0036 0,90
()()()] polegada rnil "" 0,0254 mm
= J
eia na raiz Portanto, a força da 111ola digital deve ser apli-
cada ao nível da gengiva. de IOnna que o 111ovin1ento de
corpo do ciente seja 1naxiinizado en1 relação ao 1novin1ento
predon1inante de inclinação
Quando unia força de 111agnitude suficiente for aplica-
da en1 u1n dente saudável através de unia n1ola de n1etal
en1 u1n aparelho ren1ovível, o dente irá se n1over através
do osso circunjacente , até que a força fique abaixo de un1
nível suliciente para 111ovê-lo A n1ola precisa então ser
reativada
Qual a quantidade de fOrça necessária para n1over uni
dente? Crabb e Wilson 3 retrairan1 os caninos superiores
en1 20 pacientes con1 111o!as helicoidais e111 aparelhos re-
111oviveis e aplicara1n 30 g en1 seis pacientes, 40 g e1n
sete, e 50 g en1 sete pacientes. Os caninos se 111overan1 na
1nesn1a velocidade nos três grupos, aproxin1adan1ente 1
111111 por 111ês A força de 50 g causou dor en1 três pacien-
tes e fez con1 que os dentes se inc!inassen1 para dislaL
n1ais do que nos grupos que receberan1 111enos força Esse
estudo indica que un1 aparelho ren1ovível pode 1nover uni
dente e preservar sua integridade biológica quando aplica
t1111a türça de 30 a 40 g Por exen1plo, o braço de alavanca
do canino superior ten1 cerca de I O 111111 de con1prin1ento
O con1prin1ento do braço de alavanca é a distância entre o
ponto da coroa e111 que a 111ola helicoidal expressa sua !Or-
ça e o centro de resistência na raiz 1 ao redor do qual o
dente sofíe rotação Unia !'orça de 30 g en1 111ola helicoidal
produz un1 n10111ento de cerca de 30 g/inrn, à 111edida que
n1ove uni canino superior
Vantagens e Desvantagens
A possibilidade de ren1over o aparelho durante o trata1nen-
to pennite que o paciente n1antenha os dentes e a gengiva
lin1pos e saudáveis Essa n1esn1a característica pode fun-
cionar contra o sucesso do tratan1ento, se o paciente não
usar o aparelho por uni período suficiente para finalizar o
trata111ento O n1ovin1enlo dentário é principaln1ente incli-
nação, que pode ou não ser adequada para un1 detern1ina-
do paciente
C\l'iTLJLO 19 291
APARELHOS FIXOS
Princípios do Desenho
Os aparelhos lixos são adaptados direta111ente nos dentes
e incluen1 aparelhos con10 arcos linguais. expansores n1a-
xilares, o aparelho fixo tipo Begg·1 e o aparelho edge\vise
de Anglc 5 1' O aparelho edge\VÍse. co1n tubos retangulares
e brackets. é o aparelho fixo usado con1 1nais freqüência
(veja Cap. 14)
A unidade de ancoragen1 nos aparelhos fixos é defini-
da con1 n1cnos facilidade do que nos aparelhos ren1oví-
veis Quando u1n arco de nivelan1ento inicial é inserido nas
bandas e brackets. todos os dentes se n1oven1 confonne o
forn1ato do arco de nivela,nento. En1 alguns casos, os gru-
pos de dentes de ancoragen1 são conjugados e agen1 con10
tuna unidade de ancoragen1 Por exe1nplo, para retrair os
caninos e1n certos pacientes con1 111ás oclusões Classe II,
os c!ústicos jogan1 os dentes infCriores contra os caninos
superiores Outra alternativa é utilizar a ancoragen1 ex-
trabucaL seja ela cervical ou occipital, para reforçar u1n
grupo de dentes de ancorage1n posteriores quando os ca-
ninos são rctraldos.
Unia vez que os aparelhos fixos de unidades n1últiplas
111ove1n todos os dentes incluidos no aparelho, deve-se
to111ar o cuidado de encaixar corretnn1ente as bandas e
posicionar os brackets nas posições adequadas nos den-
tes O posicionan1ento inadequado do aparelho cria111 di-
versos n1ovín1entos dentários indesejáveis Alén1 disso,
deve-se to1nar cuidado ao escolher e ajustar os arcos de
nivelan1ento. de 1naneira que o fonnato do arco s~ja n1an-
tido e os 1novin1entos dentúrios desejados sejan1 obtidos
(veja Cap 16)
Forças 111ais intensas são necessárias no aparelho
edgc\vise. con1parado con1 os aparelhos ren1oviveis, por
dois 111otivos: ( 1) a n·icção nos tubos e nos brackets influen-
cia o nível de Corça e in1pede o n1ovin1enlo dentário ao longo
do arco de nivelan1ento e (2) os braços de alavanca dentro
do bracket são n1uito n1ais curtos no aparelho edge\vise do
que nos ren1ovíveis, Unia vez que a aplicação da força deve
ser ajustada de acordo con1 o diân1etro do Jio, ou s~ja, n1e-
nos força nos fios n1enos calibrosos e t'orça n1ais intensa
nos 111ais calibrosos, a experiência e o bon1 senso são ne-
cessários para utilizar esse tipo de aparelho con1 sucesso
Vantagens e Desvantagens
As vantagens do aparelho edge\víse são sua capacidade de
n1over os dentes nos três planos do espaço, realizar 1novi-
n1entos de corpo e aplicar torquc nos dentes no plano
vestibuloling ual Por esses n1otivos, o aparelho edg\vise,
quando adequadan1entc 111ontado e ajustado, produz tuna
oclusão 1nelhor e 111ais estável
Os aparelhos lixos cxpõen1 os pacientes à descalcifi-
cação do esn1alte e à irritação gengival. se a higiene bucal
fOr ineficaz Os aparelhos fixos poden1 causar reabsorção
radicular. processo interron1pido quando eles são ren1ovidos
292 SE(~·\O IV Ti . ata11u111to e ('o11_\idc1a(,"ôes Terapêutllo\'
TRATAMENTO DOS PROBLEMAS
ESPECÍFICOS DA MÁ OCLUSÃO
CLASSE I
Mordidas Cruzadas Anteriores
Se os incisivos superiores irro111pen1 por lingual. eles po-
de111 desenvolver tuna n1ú oclusão co111 n1ordida cruzada
Quando se detecta Luna 1nordida cruzada anterior na denta-
dura ,nista, os dentistas preocupa111-sc porque a 111â oclusão
pode inllucnciar negativa111ente o crescitnento alveolar
1naxilar para a rrente e con1plicar o apinha111ento dos den-
tes anteriores superiores. en1 pacientes co1n deficiência de
co111pri1nento de arco. Por esses 111otivos. as n1ordidas
cruzadas anteriores dcven1 sei corrigidas assi111 que diag-
nosticadas
Variáveis que Podem Influenciar a Cor-
reção das Mordidas Cruzadas Anteriores
Desvio Anterior ele RC para MIH. A presença ou au-
sência de un1 desvio anterior de relação cêntrica (RC') para
máxima intercuspielação habitual (Mll-1) durante o fecha-
1nento 111andibular deve ser estabelecida co1110 parte do
diagnóstico Os portadores de desvio anterior são. e111 ge-
ral, classificados con10 pseudo-C·lasse III e, na 111aioria
dos casos. apresenta111 tuna relação 111olar Classe I e111 RC'
Alé111 do desvio anterior. outros sinais da pseudo-C'lasse
III incluen1 a capacidade do paciente de l11zer contato en-
tre as bordas incisivas das coroas dos incisivos superiores
e inferiores na posição 111andibular 111ais retraída. os incisi-
vos superiores e111 n1ordida cruzada pode111 estar 111ais in-
clinados para vestibular do que o nonna\, e os incisivos
inferiores en1 111ordida cruzada poden1 estar n1ais inclina-
dos para vestibular do que o nonna!.. Quando ncnhun1 desvio
anterior é detectado. aun1enta a probabilidade de que unia
vcrdadeiia 111á oclusão Classe Ili est~ja presente J\lén1 da
ausência de desvio anterior. outros sinais da verdadeira
n1á oclusão c·1asse 1[! incluen1 a incapacidade de contato
incisivo entre os incisivos superiores e inferiores. incisi-
vos superiores e111 n1ordida cruzada que pode111 ter incli-
nação vestibular n1aior do que o nor111al e incisivos inferio-
res que tên1 inclinação lingual n1aior do que o nonnal. Alé111
disso, a relação esquelética indica prognatisn10 n1andibu-
lar ou retrognatis1110 111axilar A distinção entre as 111ás oclu-
sões pseudo e verdadeira ('lasse III causa in1pacto in1por-
tante no plano de tratan1ento. no prognóstico e na estabili-
dade da correção As pseudo-más oclusões Classe III são
tratadas nun1 período relativan1ente curto e, na 111aioria
dos casos. a contenção é be111-sucedida Os verdadeiros
problemas ele Classe III são dificcis de tratar e de conter,
pode,n envolver uni trata111ento prolongado quando inicia-
dos e111 pacientes n1ais jovens e poden1 cul111inar na cirur-
gia ortognática (veja C'aps 2 l e 30)
Trespasse Vertical - O trespasse vertical tem um
i111pacto no tratan1ento e na contenção dos dentes envolvi-
dos na n1ordida cruzada ()uando t11na 1nordida cruzada
anterior ocorre junto con1 tuna sobre111ordida profunda,
unia placa oclusal é necessúria para pennitir a vestibulariza-
ção dos incisivos superiores sen1 a interferência oclusal
dos incisivos inferiores. Quando u111a n1ordida cruzada ante-
rior é associada a u111 trespasse vertical reduzido ou unia
1nordidn aberta anterior. a placa oclusal não é necessário
para corrigir a n1ordida cruzada Após a n1ordida cruzada
ter sido corrigida. a estabilidade da contenção depende da
presença de un1 trespasse vertical adequado Portanto, os
pacientes con1 111ordida cruzada anterior associada a uni
trespasse vertical di111inuido ou ausente são os 111ais dif1-
ceis de tratar e conter O tratan1ento das 111ordidas cruza-
das anteriores con1 trespasse vertical di111inuido é 111clhor
instaurado con1 os aparelhos lixos que possa111 causar a
cxtrusão dos incisivos. a lin1 de criar un1 trespasse verti-
cal suficiente para conter os dentes en1 suas posições cor-
rigidas
Comprimento do Arco Anterior - Um incisivo
superior en1 111ordida cruzada deve contar co111 espaço ade-
quado no arco para a correção da 111ordida cruzada Se o
con1prin1ento disponível no arco für insuficiente. o apare-
lho deve prin1eiro criar o espaço necessário. nntes de ten-
tar vestibularizar o incisivo. No aparelho edge\vise. as tnolas
espirais abertas são freqüenten1ente usadas para criar co1n-
pri1nento suficiente no arco. a !in1 de n1over o dente para
sua posição adequada. En1 pacientes co1n apinhan1ento sig-
nificativo. a ren1oçüo do prê-111olar e 11111 trata111ento orto-
dôntico abrangente poden1 ser necessários
Torque das Raízes do Incisivo Superior - Mui-
tos incisivos en1 1nordida cruzada tên1 raízes tão inclina-
das para lingual que quando suas coroas são vestibu-
larizadas, o longo eixo do dente se encontra en1 tuna incli-
nação vestibular n1uito 1naior do que o nonnal Un1 dente
inclinado para vestibular é n1t1ito 111ais provável de deslizar
de volta para a 111ordida cruzada após o trata1ncnto. co111-
parado con1 un1 ciente con1 inclinação norn1al O aparelho
edge\vise pode provocar uni torque vestibular na raiz, após
a coroa ter sido 111ovida para rara da n1ordida cruzada
Para conseguir esse 111ovin1ento radicular. uni brackct con1
torque é colado invertido na superflcie vestibular da co-
roa O torque requer fios retangulares de .O 18 x .025"' no
interior de unia canaleta de ,022 x .028" e pode den1orar 8
a 12 sen1anas para a sua finalização
Alinhamento dos Dentes Inferiores - o alinha-
n1ento dos dentes anteriores in fCriores deve ser adiado até
que os dentes anteriores superiores tenha111 sido vestibu-
larizados. O alinhan1ento pre1naturo do arco inferior gcral-
n1ente con1p!ica o tratan1ento da 1nordida cruzada anterior
Contenção - Como explicado previamente, o trespas-
se vertical adequado e a inclinação nonnal do longo eixo
do dente são in1portantes para a estabilidade Depois de
finalizado o lratan1ento. a estabilidade pode ser testada pela
 Ti-atu111e1110 do\ Proh/e11un dr.: (/a\\l..' I \l.!111 Ernaçllo Pri11ci11io\ de (01!/L'c~âo do, Aparelho\ C:,\!'iTULO 19 293

retirada do aparelho retnovívcl ou pela re111oção do arco
de nivela111ento por un1 período de duas ou três se111anas
Se o dente superior pernu1nccer estável. o contcnsor não
será necessário. No entanto. si.:: o dente se 111over para
lingual, un1 trata111ento adicional poclen:í ser necessário e
un1 contensor superior deverá ser confeccionado. a fi111
de n1anter o dente vestibularizado
Un1 paciente que apresentou uni desvio en1 RC"/MIH pode
persistir habitualn1ente con1 esse desvio após a correção da
111ordida cruzada O húbito pode persistir por uni 111ês ou n1ais
após o tratan1ento. Esses pacientes deven1 ser instruídos a
fechar en1 oclusão nonnal e a H1zê-lo de fonna consistente
durante o dia Eventual111ente, o desvio desaparecerá
Aparelhos Usados para Corrigir as
Mordidas Cruzadas Anteriores
Aparelhos Removíveis - A oclusão de um menmo
aos 9 anos de idade. con1 os quatro incisivos superiores
cn1 ,nordida cruzada. é ilustrada na !igura 19-1 O pacien-
te te,n un1 desvio anterior R('/MIJ~I Os seus incisivos su-
periores e inlCriores apresentan1 un1 trespasse vertical de
aproxin1adan1ente 501Yt1 - 11111a condição ravorável Ü arco
superior ten1 con1pri111ento adequado para aco111odar os
incisivos e111 sua nova posição Os incisivos superiores
cstnvan1 inclinados para lingual, co111 indicação para o
n10\·in1ento de inclinação
Uin aparelho rcn1ovívcl con1 uni parafuso de expan-
são e 11111a placa oclusal superior posterior !Oi usado para
corrigir a 111ordida cruzada dos incisivos. co1110 n1ostra a
figura 19-2 Os apoios oclusais posteriores foran1 ajusta-
dos no início do tratan1ento. a li111 de pron1over tuna din1i-
nuiçào do trespasse vertical suliciente para pennitir a vesti-
bularizaçào dos incisivos superiores U1na vez que o para-
fuso direcionou o seg111ento anterior do acrilico e111 linha
reta para a frente, os incisivos centrais superiores se n10-
vcran1 111ais rapidan1ente do que os laterais. Depois de os
incisivos centrais tere111 sido n1ovidos para a tíente, o acri-
lico foi desgastado e111 suas superficies linguais, de fonna
que encostasse nas superficies linguais dos incisivos late-
rais superiores (ve.ia Fig 19-2). Os ajustes do acrílico fo-
ran1 fCitos a cada consulta. até que os incisivos laterais
cstivessc111 descruzados
Ao linal do trata1nento, o trespasse vertical adequado
elin1inou a necessidade de un1a contenção. Depois da 111or-
dida cruzada ter sido corrigida, a oclusão do paciente tor-
nou-se quase nonnal en1 ivtlH
U111 paciente do sexo n1asculino na dentadura n1ista
apresentava un1 incisivo central superior direito en1 111or-
clida cruzada (Fig . ! 9-3 ). O incisivo central en1 n1ordida
cruzada exibia duas condições H1voníveis: trespasse verti-

A B

e D

Fig. 19-1. Uma pscudomã (l(;[usi'lo Classe Ili. com mordida cruzada anterior ,\ e B. Ilustraç.1o en1 máxima
intercuspidaçiío habitua[ C e D. Ilustração em relação ei::ntric,1 den1t1nstrand<1 o des\"io anterior. da relação cêntríc,1
para a mi\xima intercuspidaçi'lo habitual
294 S1:y\o IV T, a1an1e11to e c·o,Hide!'o(Úe\ Ti_,, upê111ica\

A B

e D

E F

Fig. 19~2 Corrcçiio da mordida cruzada A c B. Aparelho rcmo\·ivcl com parah!so cxpansor e apoio {H.:lus,1! par.1 abrir
a mordida Pcn:cbu que o acrílico tungcncia a superficic lingual de todos os incisivos C e D, Aparelho na boca. Dois
meses mais tarde, com os incisivos centrais quase descruzados Pcn.:cba qui: o acrílico foi aliviado na supcrticic lingual
dos incisivos centrais ,\ ativação do parafuso rtlO\'I.! os incisivos lah:rais Yestibulanncntc, alinhando~os com os
itH.:isivos ccntrnis E. Oc!usiio .ipós a c~lrrcçfio das mordidas cruzadas F.. Apan:lh(l no final do tratamento
 Trota111c1110 do, Proh/c111t1\ de Cio\\(·/ \e/li Er11u~llu P1i11li/HO\ dl' (01!/'ecçiio do\ Aparelho) (Al'ÍTL!l.O 19 295

A B

e D

rig 19-J :\. !111.:isi\tl centr,11 sur.:ri(1r dir.:Ítl1 .:rn nH1rdida eru1.:1da B. lneisivt1 central surt:ritir direito inelinadn para
lingual h:re1:ba quc h;l\ ia cspa~\1 disptlllÍ\ .:l p;Ha o !ll\l\ imcnt11 do incisiro C, (klusüo apús o tratamento. D .
.-\parelho rcnh1\ Í\ d com uma mula com hclicúidc durla

cal de aproxiinadan1entc 200·0 e inclinação lingual que aceita
vestibularização Unia rnola hrlicoidal dupla, adaptada en1
tuna placa de l·la,vlcy, inclinou o incisivo central para fi:'en-
te, corrigindo a 111ordida cruzada ( v~ja Fig 19-3)
Aparelhos Fixos - l lm mcninn ans 1'.' anns ele idade
apresentava os incisivos lateral direito e central esquerdo
superior e111 n1ordida cruzada ( 1~ ig 19-4) O trespasse ver-
tical era profundo ~ unu1 condição lhvorúvcl para a con-
tenção. Ele apresentava un1 desvio para a fi·ente, de RC
para MIH í\ recessão gengival no incisivo central esquer-
do inferior era grave para a sua idade e talvez, en1 pane,
fOsse causada pela 1nordida cruzada (veia Fig 19-..J.) Esse
paciente foi tratado con1 unia con1binação de aparelhos
fixo e ren10, i,·eL con10 111ostra a !igura 19-..J.. Uni apare-
lho fixo fói usado pa,a alinhar os dentes superiores, en-
quanto tuna placa oclusal posterior inferior de acrílico !ói
usado para abrit a n1ordida e pcnnitir que os incisivos lós-
sen1 vestibuli.11 izados t\ placa oclusal inli.:rior rcn10,·ivcl
fOi retirada assin1 que os dcrlles superiores se 1110,·enun
para fíente ;\pos as inordidas cruzadas tcrcn1 sido corri-
gidas, a nuuu.\ibula se 1110,·eu ligciran1cntc para posterior. ú
n1edida que o dcs, io RC/iv!JH desaparecia Isso pern1itiu o
a!inhan1ento dos dentes inli.:riorcs coin un1 aparelho lixo
Deve ser cn!f1tizado quc. na presença de unia n1ordida cru-
zacla anterior, os dentes anteriores inferiores não deven1
ser alinhados antes dos superiores teren1 sido descruzados
Alinhar prin1eiro os dentes inferiores dificulta a correção
da n1ordida cruzada. Esse paciente recebeu contensores
superior e inrerior tipo Ha,vlcy
LJn1a joven1 paciente do sexo fenlinino, con1 u111 incisivo
lateral superior direito en1 111ordida cruzada, é ilustrada na
figura 19-5 . Ela exibia diversas condições n1enos favoráveis
quando se apresentou para o tratan1ento: ( l) o trespasse
vertical era n1ini1110, (1) o dente cn1 n1ordícla cruzada estava
girado e (3) o co111prin1ento do arco era insuficiente. Uni
aparelho lixo füi escolhido para alinhar os dentes, abrir
espaço para o incisivo lateral direito e rotacionar o incisivo
lateral. tirando-o da n1ordida cruzada O aparelho fixo tan1-
bén1 qjudou a desenvolver uni trespasse vertical adequado
através da extrusão cio dente. depois do descruzan1ento da
111ordida Essa paciente recebeu contensores superior e
inlCrior tipo I-la,vley após o tratan1ento Uina fibroto1nia
gengiva! t~judaria a estabilizar o incisivo lateral superior di-
reito
Un1 paciente adolescente cio sexo 111asculino, con1 dois
incisivos laterais superiores en1 1nordida cruzada, é ilus-
trado na figura 19~6 Esse pacicnle apresentava várias con-
dições que cli !icultavan1 a correção da n1ordida cruzada:
( 1) trespasse vertical n1ínin10, (1) con1prin1ento do arco
296 S1J;,\o IV li"t.1u1111c1 lfo e ( 011, ich.:1 a(rlL'\ Te, apê111 h a,

B
A

D
e

F
E

cm mordida cruzada B. A
fig . 19~-t A Um pacicrHc cnm os inr.:isi\'us lah::ral direito e central csqu..:rdo superiort:s
D Um apardho fixn no arco
irn.:limt~·fio dos dt:n!cs cm mordida cruzada pum lingu.il uma condiçfio favorúvd C e
a mordida o suficiente para
superior e um ap()Ío odusal posterior rt:1110\hd de acrilko no an.:n inforior que ahríu
e o arco superior após
fi.lcilitar :i 1HO\'it11cntat;ão dos dentes para frente. i.:nrrigindo a mordida cruzada E e f. A oclus:J.o
a rcmrn;iio dos apardlws
na1a111e11to do, Prohh:1110\ de C/a\\l.! I \L'/11 Ex1u1ç!/o Pri11c1pio, de (01!/Ccç-llo do,· Aparelho, (,\PÍTLJLO 19 297

A B

e D

E F

Fig. 19~5 Uma packnte do sexo forninino com o incisi\'ll lateral superior direito cm mordida cruzada A e 8, Ela
arrcsentuva trespasse \ertical minimo, o dente cm mordida c:ruzuda estava girado e o espaço no arco era ligcirmncn~
te inadequado C e D. O aparelho lixo usado p,ira c:orrigir a mordida cruzada E e F, Resultado final do tratamento
298 SEC\() IV Tía1t1111e1110 e Cun\ideruç-r)e\ Ten1pê111ica\

Fig. 19~6 Um paciente udoksccntc do sexo masculino com os incisivos laterais superiores cm mordida cruzada A 1
e B. t:ssas mordidas cruzadas eram dificcis de tratar porque. o comprimento do arco era dcíicicntc, o trespasse 1.
\Crlkal era mínimo e os incisivos laterais tinham que ser vcstibularizados C e O, O tratamento dessas mordidas
cruzadas cnvoln:u a expansão rúpida da maxila e um aparelho lixo E e f. A obtenção da oclusão finalizada exigiu um
lrat:imcn{() nrtodôntkn abrangente com aparelhos tixos cm ambos os arcos e um arco retangular superior para dar
Iorque \ cstibular rrns raízes dos incisivos laterais p
11
11
p
inadequado e (3) incisivos laterais. cujas coroas e raízes TRATAMENTO DAS MORDIDAS d
estavan1 posicionadas para lingual en1 Ielação ao rebordo CRUZADAS POSTERIORES ri
alveolar, exigindo assi111 uni 111oviinento de corpo para a 11,
sua corrcçfio () tratan1ento l{_)i iniciado con1 u111 expansor As n1ordidas cruzadas posteriores norn1ahnente envolve111 11'
n1axilar para alargar o arco superior en1 aproxi111ada111ente o deslocan1ento de 11111 dente superior para lingual e o des- p;
5 111111, e u1n aparelho fixo con1 111olas espirais para criar loca111ento de uni dente iníerior para vestibular O deslo-
co111prin1ento do arco para os incisivos laterais (ve_ia Fig can1ento vestibular de un1 dente superior e o deslocan1en- D
19-6). Após os incisivos laterais teren1 sido descruzados. to lingual de u111 dente inferior cria1n unia n1ordida cruza- di
as raízes desses dentes receberan1 torque vestibular con1 da posterior 111enos con1un1, deno111inada 111ordida e111 te- eh
arcos de nivelan1ento retangulares \01t1a As 111ordidas en1 tesoura ocorren1 freqüenten1cnte ç,
 'J'i'ata111en10 do,; Proble111a, de C'/a\\e I \(:III Extroçllo, P1h1lipio, de Co1!/'i!L~-iio d(H Aparelho\
nos prin1eiros pré-n1olares de pacientes con1 nui oclusão
Classe II divisão I Quando todos os dentes estão en1 n1or-
dida en1 tesoura. a condição geraln1ente resulta de unia
111andíbula retruída (retrognática) e é deno1ninada 5i11dro111e
de Brodie A relação inversa tan1bén1 pode ser observada
nas n1ás oclusõcs graves de ('lasse II 1. nas quais todos os
dentes do arco superior atrésico estão totahnente linguais
aos dentes inleriores Quando o tenno 111ordicla cruzada
poJterior for utilizado daqui e1n diante, ele irá se referir ao
desloca1nento dos dentes superiores para lingual e ao des-
loca1nento dos dentes inferiores para vestibular
O nún1ero de dentes envolvidos en1 tuna 1nordida cru-
zada posterior pode variar desde uni dente superior e un1
inferior até todos os denles posteriores, de un1 ou de an1-
bos os lados de an1bos os arcos. O nun1ero de dentes
envolvidos en1 unia n1ordida cruzada é tuna dica da seve-
ridade do problen1a: quando hú n1enos dentes envolvidos,
geraln1ente a severidade associada é n1enor As 111ordidas
cruzadas posteriores, quando observadas en1 MII-1, se en-
caixan, ern duas categorias: unilaterais e bilaterais
Variáveis que Podem Influenciar a
Correção das Mordidas Cruzadas
Posteriores
Inclinação Vestibulolingual dos Dentes - As inclina-
ções vestibulolinguais dos dentes posteriores superiores e
inferiores envolvidos en1 tuna 111ordida cruzada fornecen1
infonnações valiosas. Se uni 111olar superior ern 111ordida
cruzada estiver apresentando unia inclinação anonnal para
lingual, essa posição é vantajosa porque a correção da 111or-
dida cruzada geraln1ente n1elhora a inclinação,
vestibularizando o 111olar Por outro lado. se o n1olar supe-
rior e111 111ordida cruzada estiver apresentando un1a incli-
nação anonnal vestibular, provaveln1ente a causa é a atresia
de todo o arco superior Nesses casos, c1 expansão de todo
o arco superior con1 u111 apaielho de expansão rápida da
rnaxila é des~jável, en1 vez da inclinação adicional dos 1110-
lares superiores no sentido vestibular
A inclinação vestibular anonnal de un1 111olar inferior
en1 111ordida cruzada é un1 sinal favorável, porque o n1olar
pode ser 111ovido para tuna inclinação lingual n1ais próxi-
1110 do nonnal con10 parte do tratan1enlo Quando o n1olar
infCrior en1 111ordida cruzada te111 unia inclinação anonnal
para lingual, a causa é provave!n1ente relacionada con1 tuna
discrepância entre as larguras dos arcos superior e infC-
rior Nesses casos. o n1ovi111ento dos n1olares inferiores
no sentido vestibular. na direção de inclinação 1nais nor-
n1al, piora a 111ordida cruzada e revela a verdadeira discre-
pância de largura entre os arcos
Desvio Lateral Durante o Fechamento Man-
dibular - A maioria dos pacientes portadores de mordi-
da cruzada posterior unilateral desvia a n1andibula na dire-
ção da 111ordida cruzada quando fCchan1 en1 MII-I O des-
(~\PÍTLILO 19 299
vio funcional laleial significa que a 1nordida cruzada. na
realidade. é bilateral e, portanto. é corrigida co1n uni apa-
relho que 111ovin1enta a1nbos os lados do arco superior
para vestibular. Gerc1ln1ente. en1 !'vlJl~I, o desvio funcional
lateral desviou a linha n1édia dentúria inferior na direção do
lado da 1nol'dida cruzada. Quando o desvio funcional não
é !ücilinente detectado, o paciente deve ser instruido a
abrir a boca exagerada111ente Se a linha 1nédia dentária
inl'erior desviar durante a abertura. na direção da linha inédia
fhcial do paciente. ou estiver alinhada na abertura total con,
a linha n1édia dentária superior, então un1 desvio funciona!
estarú presente. Unia placa oclusal diagnóstica usada po1
I ou 2 sen1anas pode verificar a presença ou ausência de
un1 desvio runcional As placas diagnósticas poden1 aju-
dar a detectar os desvios llincionais laterais en1 pacientes
cujos 111üsculos da n1astigação IOra1n progra1nados para
fechar a 111andibula en1 tuna posição desviada
Se o diagnóstico descartar a hipótese da presença de
un1 desvio funcional. a n1ordida cruzada está sendo cau-
sada por un1a assi1netria esquelética Quando a n1axila für
expandida por aparelho que ainplia bilaterahnente o arco
superior nas 111ordidas cruzadas posteriores unilaterais co1n
base esquelética. o lado do arco superior oposto ao da
111ordida cruzada se desloca lateraln1enle para tuna n1ordi-
da cruzada vestibular (111ordida en1 tesoura). ú 111edida que
o lado da n1ordida cruzada vai sendo corrigido. Esses pa-
cientes poden1 se beneficiar da 1necànica unilateral. con10
elústicos cruzados unilaterais ou a expansão unilateral as-
sistida cirurgica111ente
Estimativa da Expansão Necessária - Nas mordi-
das cruzadas posteriores bi e unilaterais con1 desvios fun-
cionais que envolve,n os prin1eiros n1olares pennanentes e
outros dentes posteriores, unia esti1nativa da quantidade
de expansão necessária para tuna relação n1olar Classe I
pode ser obtida: ( 1) subtraindo-se a largura entre os sulcos
vestibulares dos pri1neiros 111olares inferiores da largura
entre as pontas das cúspides n1csiovestibulares dos prin1ei-
ros n1o!ares superiores e (2) adicionando-se 2 ou 3 111111 a
essa diferença para a sobrecorrcção. con10 prevenção con-
tra a recidiva da 111ordida cruzada após o tratan1ento As
n1ensuraçõcs são descritas e as nor111as listadas nos capí-
tulos 10 e 11 A difCrença entre as larguras intern1olares é
positiva e equivale a 1.5 111111 para os indivíduos que não
apresentan1 111ordida cruzada posterio1
Se a expansão necessária do arco superior für 4 111111
ou 111enos e os 111olares superiores estiveren1 inclinados
para lingual, diversos aparelhos lixos e ren1ovíveis co1110
o quadri-hélice. o arco en1 "'\\/" fixo ou ren1ovível, a barra
transpalatina e os arcos de nivela1nento do aparelho fixo
edge\vise pode111 sei' usados para expandir o arco supe-
rior, A expansão enll'c 5 e 12 111111 do arco superior é obti-
da 111elhor con1 os aparelhos de expansão ortopédica. 7 s O
paciente que precisa de tuna expansão de 1nais de 12 111111
pode necessitar de tuna expansão ortopédica assistida ci-
rurgican1ente
300 Sn~·\o IV Trota111e11to e C01Hicle1 a(()e.\ Te, api'!ul ica,
Idade do Paciente - As mordidas cruzadas posteriores
bi e unilaterais co1n desvio lateral são 111clhor tratadas nas
crianças e nos adolescentes Acredita-se que o desvio la-
teral prolongado da n1andíbula. en1 pacientes co111 111ordi-
da cruzada unilateraL possa predispor aos disturbios da
articulação te111poron1andibular. ') As 111ordidas cruzadas pos-
teriores unilaterais con1 desvio lateral poden1 ser corrigidas
nas dentaduras decídua. n1ista ou per111ancnte, con1 ênfh-
sc no diagnóstico e trata111ento precoce
As 111ordidas cruzadas posteriores poden1 ser corrigi-
das en1 adolescentes, con1 alto índice de sucesso: no en-
tanto. adolescentes 111ais velhos e adultos fi··eqtienten1ente
resisten1 ú expansão ortopédica convencionaL porque a
sutura 111ediopalatina 111ais ossificada dos adultos é 1nais
resistenlc. 7 Alén1 disso, a resistência do tecido ósseo e de
outros tecidos 111oles au,nenta a tendência à recidiva. A
expansão ortopédica cinngican1ente assistida é fi·eqüência
en1pregada no trata1nento de 111ordidas cruzadas posterio-
res de adultos. 10
Os adultos portadores de 111ordidas cruzadas posterio-
res bilaterais signi!icativas, que não apresentan1 desvio entre
R.C' e tvt!H, são, às vezes. deixados con1 a n1ordida cruza-
da. Essa é unia decisão aceitável, apoiada no tüto de que
as 1nordidas cruzadas posteriores, corrigidas principaln1cnte
pela inclinação dos n1olares superiores e inlCriores de adul-
tos. são freqüenten1ente instáveis. resultando na recidiva
da n1ordida cruzada
Mudanças Verticais - Durante o tratamento das mor-
didas cruzadas posteriores, o trespasse vertical gera!n1en-
te diniinui, porque as cúspides linguais dos dentes posterio-
res e superiores corrigidos ocluen1 con1 as !Ossas oc!usais
dos dentes posteriores ínfCriorcs pela prin1eira vez Essa
abertura da 111ordida é, na 111aioria dos casos. ten1porária:
e à n1edida que os dentes estabelecen1 suas novas relações
oclusais. o trespasse vertical retorna à sua condição pré-
tratan1ento 7 A tendência de abertura da n1ordida deve ser
controlada con1 cuidado nos pacientes que apresentan1
111ordida cruzada posterior con1binada con1 111ordida aber-
ta anterior (veja c·ap. 2.3)
Aparelhos que Tratam as Mordidas
Cruzadas Posteriores
Expansão Lenta e Rápida. Os expansores removí-
veis e os fixos n1ais sin1ples pron1ovcn1 un1a expansão
lenta Essenciailnente. os dentes posteriores são inclina-
dos para vestibular A velocidade de ativação do aparelho
con1 a expansão lenta é de 1 111111 por 1nês No caso dos
aparelhos ren1ovíveis. a retenção dos gran1pos nos dentes
de ancoragen1 e a cooperação do paciente no uso do apa-
relho são essenciais para o sutcsso do tratan1ento
Unia expansão n1ais rápida é conseguida con1 os apa-
relhos fixos con1 parafuso. A velocidade de expansão re-
con1enclada nas crianças e adolescentes 111ais jovens é de J
111111 na pri111cira se111ana e ! .75 111111 a cada scn1ana a partir
de então. 11 Nos adolescentes 111ais velhos. a velocidade de
expansão recon1endada é 2.0 111111 durante a pri111eira se-
111ana. 1.75 111111 na segunda sen1ana e 1.0 111111 a cada sen1a-
na a pal'lir de entfio Alguns sugere1n unia abordage111 da
expansão 1nuito 1nais lenta no caso dos expansores fixos
con1 para!'usos. sen1elhante ú velocidade de 1 111111/niês rc-
con1endado para os expansores ren1ovívcis e 1nais si1nples
Aparelhos Removíveis - Um aparelho tipo 1-lawley
con1 parafuso de expansão pode ser usado no tratan1ento
das 1nordidas cruzadas posteriores de 111enor n1ag11itude
nas crianças e nos adolescentes n1ais jovens (Fig 19-7)
As coroas cios dentes posteriores con1 retenção adequada
para os gran1pos de Ada111s. e a cooperação do paciente,
são questões para o sucesso do tratan1ento U1na expan-
são lenta é recon1endada A placa de I-1:.l\vley pode ser usa-
da depois da expansão
Unia paciente no estágio de dentadura 1nista se apre-
sentou con1 tuna 1nordida cruzada posterior unilateral do
lado direito que envolvia os caninos e 111olares decíduos e
os prin1eiros 111olares pern1anentes (veja Fig 19-7) Adi-
ferença entre as larguras intennolares superior e inferior
era -5. ! 111111. indicando a necessidade de aproxi111adan1en-
te 7.1 111111 de expansão nos prin1eiros n1olarcs superiores
pennanentes. ;\ largura inter111olar superior estava dentro
de I fJP da nonna l'en1inina. enquanto a largura intcnnolar
inf"'erior era 3 DP 111ais larga do que a 111édia, Unia vez que
os incisivos ainda não estavan1 totaln1ente irron1pidos. ela
apresentava 111ordida aberta anterior A n1ordida cruzada
lüi corrigida con1 tuna placa de 1-hl\v]ey fendida con1 para-
fuso (veja Fig 19-7). O parafuso !Oi ativado Ienta1nente
O aparelho füi ancorado con1 gran1pos de Adan1s nos prí-
n1eiros 111olarcs superiores pern1anentes e gran1pos auxilia-
res entre os 111olares superiores decíduos A retenção se-
gura e o uso cooperativo do aparelho làra111 in1portantcs
para o sucesso do tratan1ento da n1ordida cruzada poste-
rior ilustrada na figura 19- 7
Unia n1ola en1 \V tan1bén1 pode ser usada para corrigir
as n1ordidas cruzadas posteriores de crianças e adoles-
centes 111ais jovens Nesse caso. tan1bé111. o aparelho não
pode funcionar sen1 a retenção elos gran1pos de Adan1s e a
cooperação do paciente A expansão lenta é 1nais adequa-
da para os aparelhos ren1oviveis O tratan1ento é seguido
por t1111a placa de Ha\vley
Aparelhos Fixos. Um aparelho lixo simples util na
correção das 111ordidas cruzadas unilaterais consiste cn1
duas bandas, adaptadas nos dentes superiores e inlCriores
que estão en1 n1ordida cruzada Os elásticos são usados
entre o botão da superficie lingual do dente superior e o
acessório da superlicie vestibular do dente inrerior. a li1n
de corrigir a 1nordida cruzada Os acessórios colados ou
bandas poden1 ser usados Este aparelho é 1nais eficaz quan~
 Troh1111t·1110 du1 l'rohli.:n1a\ dt· (ft1\\c I ,i.:111 !:. rllo~âo F1111Lipiu1 de c·o,t/i:cç-iio do, A;Jare!//01· CAPÍTULO 19 301

A
B

e D

E F

Fig_ 19-7 :\ l' B. Uma pacienk do sexo fcminin(l na tlentadura mista com uma mordida cruzada posterior unilateral
do lado direito C. Vista oclusal d(i arco superior an\l's do tratamento A mordida aberta anterior provavelmente cstú
:1ss\lciada aos im:·isi, os parcialmente irrompidos D :\ mordida cruzada foi corrigida com uma placa de Haw!cy
fendida com par;lluso cxpansor E e J,' :\ odusfio tratada

do o dente superior esti\·er inclinado para lingual e o inft!-
rior, para vestibular ;\ con1poncntc vertical dos elásticos
pode causar a extrusão dos dentes. provocando a abertura
da mordida
Unia paciente adolescente se apresentou co1n o se-
gundo pré-111olar superior esquerdo cn1 n1ordida cnizadn
(Fig. 19-8) O pri-1110\arcsla\·a inclinado para lingual. co1110
se observa nu, ista oclusal (veja Fig 19-8, ;\) O arco
inferior esti.i\·a be111-alinhado ;\ n1ordida c1uzada füi
corrigida con1 aparelho lixo colado, arco de nivelarnento
scgn1entado e chíst'icos de n1ordida cruzada ( veja Fig
19-8 ). A oclusão corrigida de1nonstrada na figura 19-8
ilustra a 1nelhora na posição do segundo pré-111olar supe-
rior esquerdo
Os aparelhos fixos que expandem a maxila bilateral-
111ente incluen1 arco e111 \V con1 banda, o quadri-hélice, a
barra lranspalatina e o aparelho de expansão rápida 111odi-
ficado Esses aparelhos são usados para corrigir 111ordidas
cruzadas de n1agnitude 111oderada Aparelhos fixos con10
esses requcren1 pouca cooperação por parle do paciente
302 Su)o IV

Fig, 19-8 A e B Uma paciente ado!cscent..: se apresentou com o scgt1ndo prC-mo!ar superior esquerdo cm mordida
cruzuda :\ \ista odusal do arco superior mostra a indinaçüo lingual desse dente(,\), C e O.:\ mordida cruzada do
scgund1l pn!-molar superior esqm:rdli foi corrigida com dois arcos segmentados e clústicos de mordida cruzada E e F.
:-\ oclusün c(1rrigida :\ vista odusal superior (E) dcm(1nstra a correçfi(1 da posiçüo do segundo pré-molar superior
esquerdo
 l}uta111e1110 do\ Proh/enun de Cla\\e f \e111 tr/la~úu. P1i11tipio\ de (Ol!/l'l(ÚO dfH ,·lparl.fho\ 19
CAPÍTULO 303

A expansão lenta é 1nclhor con1 esses aparelhos Para a
reativação. o arco cn1 \V e os aparelhos quadri-hélic c
são ren1ovidos dos dentes bandados, ativados e reci1nen-
tados nos dentes para finalizar n expansão
U1na paciente na dentadura 111ista se apresentou con1
111ordida cruzada posterior unilateral do lado direito que
envolvia os segundos 1nolares deciduos e os pri1neiros 1110-
Iares pennanentcs (Fig 19-9) A difCrcnça entre as largu-
ras intcnno!ares superior e infCrior era -3.9 111111. indican-
do que ela precisava de aproxin1adan1ente 5.9 111111 de ex-
pansão na região dos prin1eiros 1110Iares pern1anentcs A
largura intennolar superior era 2 DP 111ais estreita do que a
nornu1 ten1inina. enquanto que a largura intennolar infe-
rior esta\"a dentro ele I DP da nonna Durante o fecha-
n1cnto en1 ivlll-f. a 111andibula desviava para o lado direito.
llizendo con1 que a linha 111édia dentária infCrior sofresse
ta1nbén1 uni desvio na direção do lado da 111ordida cruzada
(veja Fig 19-9A) Na abertura da boca. a linha n1édin
dcntúria infCrior deslocou para a esquerda. na direção da
linha 1nédia dentária superior. fürnecendo evidências de
un1 desvio funcional lateral. Na realidade. essa paciente
apresentava atresia bilateral da n1axila. n1anifCstando tnna

A B

e D

E F

figs. 19-9,\ t: B Uma paciente na dt:ntadura mista se apresentou com mordida cn1zada posterior unilateral do lado
di~cito El,1 apresentava um desvio lundonal durante o fi.:diamcnto cm oclusão cêntric;i na direção do lado da
mordida cruzada. evidenciado pelo desvio dti linha médi,i dcntúria para a direita (A) C, Um quadri·hê!ice corrigiu u
mordid:i cruzada posterior unilateral (D e E) .-\s linhas médias dent.irias se ((lrnaran1 mais próximas na oclusiio
corrigida, demonstrando :1 eliminação do deS\'Íll funcionul durantt: o tratamento ( D) F ,\ expansüo do nrco supcri(lr
rol contitla com uma barra lranspalatina
304 Su.~·\o IV T,a1t1111c:1110 e c·o11.,ideroç·Des TL'!apêutilU\

111ordida cruzada unilateral por causa do desvio funcional
Utn quadri-ht.!lice foi usado para corrigir a n1ordida cruza-
da posterior (veja Fig 19-9)
Após o tratan1ento. a linha 111édia dentária inferiores-
tava ,nais próxin1a da linha n1édia superior. de1nonstrando
a elirninaçào do desvio f'uncional (veja Fig. 19-9E). A ex-
pansão da n1axi!a !Oi contida con1 tuna barra transpalatina
fixa, ren1ovível (v~ja Fig. 19-9(')
Unia paciente na dentadura n1ista se apresentou con1
tuna 1nordida cruzada posterior unilateral do lado direito
envolvendo os caninos e n1olares deciduos (Fig. 19-10)
1\ linha 111éd1a dcntária in!Crior estava desviada na direção
do lado da 111ordida cruzada. 111as não havia evidências de
un1 (h:svio 111andibular para o lado direito durante o fCcha-
111cnto (veja Fig . 19-10) Os pri111eiros 1nolares pennanen-
tcs do lado direito não cstavan1 e111 n1ordida cruzada As
bandas do arco cn1 \V !ún1n1 cin1entadas nos segundos
molares deciduos (veja Fig 19-IOD) O objetivo do trata-
111ento era inclinar para vestibular o canino e os 111olares
superiores deciduos do lado direito, de fbnna que o canino
e os pré-111olares superiores pennancntes não irron1pan1
ern 111ordida cruzada. O resultado do tratan1ento é den1ons-

A B

e D

E F

Fig. 19-10 A e B, Esta paciente apresentava uma mordida cruzada posterior unilateral lado din:ito que en\'olvia do
os caninos e molares decíduos C, Vista oclusal do arco superior antes do tratamento Um dcs,,io considerúvcl é
observado entre as linhas médias dentárias inferior e superior (A) D. :\ mordida cruzada l{ii corrii!ida com um arco
cm \V E, Oclusão trntad,1 no momento da remoção do apardho. na dentadura mista precoce f :\proximadamente
um ano e meio após o tratamento a correção da mordida cruzada era estúvcl
 llata111enfo do\ Proh/e111a\' de Cla\\i! I \(;li/ E.rtro<lio P1i11cipio\ de ('ol(/'ecçiio do\ .·lpare/1,o\' (~\PÍTUI.O 19 305

trado na figura 19-1 OE A linha n1édia dentúria in fCrior após
O tratan1ento ainda exibia un1 desvio para o lado direito. O
arco superior expandido fOi contido con1 un1 arco e111 \\1
durante un1 ano. Essa paciente apresentava relação 1nolar
Classe II no lado direito e, portanto, precisarú de 11111 trata-
n1ento ortodôntico total en1 tuna idade posterior O lado
direito é ilustrado cerca de u1n ano e n1eio após o trata-
111ento, na figura 19-1 OF. A correção da n1ordi<la cruzada
era estável e tuna contenção con1 banda-alça füi instalada
no arco inferior para 111anter o co111pri1ne11to do arco após
a perda de uni segundo n1olar decídua interior direito
Para os pacientes na dentadura 1nista que precisa1n de
1nais de 5 111111 de expansão cstú indicado o apal'clho de
expansão rápida rnocliticado para corrigir a 111ordida cru-
zada posterior U111 paciente na dentadura nlista se apre-
sentou con1 u1na n1ordida cruzada posterior unilateral do
lado direito que envolvia os caninos e os 111olares decíduos
e os prin1eiros 111olares pennanentes (veja Fig 19-11). A
dif'erença entre as larguras intennolares superior e inferior
era -4.4 111111. indicando aproxin1adan1ente 6,4 111111 de ex-
pansão na região dos pri111eiros n1o!ares pern1anentes su-
periores . A largura intern1olar superior era 3 DP n1ais es-

A B

e D

E F

Fig. 19-11 A e B. Este paciente tinha uma mordida cruzada posterior unilateral do ludo direito que envolvia os
caninos, os molares deciduos e os primeiros molares permanentes C. Vista oclusal do arco superior O desvio entre
as linhas mCdias dcntúrias {A) f{)j causado por um desvio hmdonal para o ludo da mordida cruzada D. Um aparelho
modificado para expansão maxilar foi usado para corrigir esta mordida cruzada E A oclusão tratada F. A expansão
f{)i contida com barra lranspalatina soldada
306 SE(,.,\o IV Ti . ata111e11/o (; Considera(De\ Terapêutica.\
Heita do que a nonna 111asculina, enquanto a largura inter-
1nolar inferior estava dentro de ! DP da norn1a. Os pri111ei-
ros 111olares pern1ancntes direitos exibian1 relação Classe
II. un1 problen1a adicional que deve ser solucionado após
a correção da n1ordida cruzada (veja Fig. 19-11) Opa-
ciente apresentava un1 desvio funcional e111 RC/MIH da
111andibula para o lado direito. con10 se pode observar na
discrepância entre as linhas n1édias dentárias superior e
inferior (veja Fig 19-11 A) O aparelho de expansão rápida
usado nesse tratan1ento é de,nonstrado nas figuras 19-
11 D A oclusão após a expansão 111axilar é ilustrada na
figura 19-11 E e F A oclusão do lado direito 111elhorou para
u111a relação n1olar topo-a-topo, porque a expansão do arco
superior eli111inou o desvio funcional. As linhas 111édias
dentárias superior e inferior estão 111ais próxi111as após a
expansão 111axilar - outro sinal de que o desvio funcional
f'oi elin1inado. O expansor füi 111antido e111 contenção por 3
111eses após o ténnino da ativação e depois disso unia bar-
ra transpalatina soldada füi cin1entada nos prin1eiros 1nola-
rcs pennanentes para conter a expansão ( v~ja Fig 19-1 l F)
TRATAMENTO ORTODÔNTICO DE
MOLARES INCLINADOS PARA
MESIAL, DEVIDO À EXTRAÇÃO E
PERDA PRECOCE DE UM DENTE OU
IMPACTAÇÃO
Quando o paciente perde un1 ou vários dentes pern1anen-
tes por cárie ou traun1a, os dentes pern1anentes adjacentes
se 1noven1 gradualn1ente na direção do espaço que o dente
perdido ocupava. Por exen1p!o. se uni pri1neiro 111olar di-
reito inferior é extraído, o segundo e o terceiro 111olares
infCriores direitos eventualn1ente inclinan1 para 111esial, en-
quanto o canino e os pré-111olares inreriores direitos incli-
na111 para distal c·on1 o tcn1po, os incisivos infCriores e os
dentes do lado esquerdo podcn1 inclinar para o !ado direito
do arco Para in1pedir o desvio e a inclinação dos dentes
após a perda de uni dcnle pennanente, há duas opções:
reabilitação protética do dente pe1dido e 111ovin1ento orto-
dôntico dos dentes adjacentes ao local de extração para
fCchar o espaço A reabilitação protética ou o tratan1ento
ortodôntico deve111 ser realizados in1ediata1nente após a
exodontia para evitar o desvio dos dentes e a reabsorção
da crista alveolar no local da extração. Essas duas situa-
ções con1plican1 o tratan1ento ortodôntico
Na dentadura n1ista. a perda precoce de uni segundo
rno!ar deciduo pode provocar de pronto a inclinação do
prin1eiro n1olar pennanente adjacente para n1esial. En1 con-
seqüência, a inclinação do prin1eiro 111olar pern1anente para
n1esial pode fflciln1ente provocar a in1pactação do segun-
do pré-n1olar adjacente não-irron1pido A i111pactação do
segundo pré-1110Iar não-irro1npido pode ser in1pedida pela
adaptação in1ediata de un1 arco lingual, ou de outros apa-
relhos mantenedores de espaço (veja Cap 17)
Se a perda de un1 ou vários dentes não fOr in1ediata-
n1ente tratada con1 as 1nedidas apropriadas, o trata1nento
ortodõntico provaveln1ente será necessário para corrigir
as resultantes n1ás posições dos dentes, e111 con1binação
con1 o tratan1ento protético
Variáveis que Podem Influenciar a
Verticalização de um Molar Inclinado
para o Espaço da Extração
Época da Extração - Se um paciente jovem perde
uin pri1neiro 1nolar antes da irrupção do segundo n1olar. o
segundo 111olar poderá irron1per en1 un1a posição 1nesia-
lizada no arco e eventuahnente assunlir u111a posição pró-
xin1a ou en1 contato con1 o segundo pré-1nolar. A angulação
desse segundo 111olar pode ou não ser desejável, e o n1olar
superior antagonista pode extruir na área ocupada pelo 111o!ar
extraido
Se o prin1eiro n1olar for extraido depois da irrupção
do segundo n1olar, este segundo 111olar nonnaln1ente irá
inclinar para 111esial Posterionnente, o terceiro 111olar irá
irron1per e provaveln1ente irá se inclinar para a frente. fa-
zendo contato co111 o segundo 111olar inclinado Quando
11111 adulto con1 boa oclusão perde uni prin1eiro n1olar. o
segundo 1nolar pode pennanecer en1 unia posição razoa-
vehnente boa. porque a intercuspidação correta dos den-
tes ajuda a in1pedir que o n10Jar sofra inclinação para 111esial
Isso se aplica especiahnente aos segundos n1olares supe-
riores situados atrás dos locais de exodontia dos pri1neiros
111olares, No entanto, na 1naioria dos adultos que sofl"ermn
a perda dos prin1eiros 1nolares, os segundos n1olares incli-
na111 para n1esial en1 graus variados. dependendo do perí-
odo decorrido desde a perda do primeiro molar
Condição Periodontal - Os pacientes têm dificulda-
des ele higienizar a superfície rnesial parcia!111ente subn1crsa
do n1olar inclinado A placa se acun1ula na superficie n1esial
do dente e evenlualn1ente surge a doença periodontal. in-
cluindo perda do osso alveolar, que pode a111eaçar a longe-
vidade do n1olar A verticalização do n1olar ajuda a conter o
processo da doença perioclontal en1 sua superficie 111esial
Dimensão Vertical - A posição dos dentes antagô-
nicos que oclue111 con1 o n1olar inclinado, deve ser cuida-
dosan1ente observada Às vezes, os dentes antagônicos
apresentara111 extrusão para a área do 111olar inclinado, e
ocasionahnente os dentes já não estão 1nais presentes para
ocluir con1 o n1olar inclinado A distalização do n1olar in-
clinado provoca a sua extrusão e abre a n1ordida Un1 den-
te antagônico já extruido exacerba a abertura da n1ordida
Uni dente extruído no arco oposto pode ser intruído por
n1eio de 11111 aparelho ortodôntico, ou a sua coroa pode ser
reduzida por desgaste oclusal para controlar a abertura da
n1ordida. A ausência de dentes antagônicos pode pennitir
 Trata1nc11to do, Proh/c1110, de Cl,n_<,c / \l:11/ [.y110\élO. Pri11ti/Jio1· de Co1!/l.'l~élo do,; Aparelho.\
que o n10Jar inclinado exlrua n1uito quando f'or reposi-
cionado. Nessas circunstâncias, a escolha do aparelho e o
ajuste oclusal poden1 ajudar a controlar a posição vertical
do n1olar reposicionado. Unia vez que o 1novin1ento distal
e a verticalização de un1 111olar nonnaln1ente crian1 un1a
n1ordida aberta. o desgaste oclusal para f'echar a 111ordida
após a verticalização deve ser discutido con1 o paciente
antes do início do tratan1ento, a 11111 de obter uni consen-
tilnento inJOnnado para esse procedin1ento
Número de Dentes Ausentes - o numero de den-
tes ausentes 111esialn1ente ao 111olar inclinado deve ser con-
siderado, porque os aparelhos fixos não poden1 controlai
ef'etivan1ente o n1ovin1ento de uni segundo ou terceiro
n1o!ar inclinado que esteja isolado na extren1idade distal de
urn rebordo desdentado. con1 apenas un1 pri111eiro pré-
n1olar ou canino disponível na fr·ente do n1olar. Quando o
paciente perdeu vários dentes, os aparelhos ren1ovíveis
poden1 ser usados para verticalizar 111elhor o n1olar, por-
que os aparelhos re111oviveis ancoran1 tanto nos dentes
quanto no rebordo alveolar
Posição do Terceiro Mofar - Quando um segun-
do n1olar inferior 1nesia!izado vai ser reposicionado para
colocação de prótese e está en1 intin10 contato co111 uni
terceiro 111olar infCrior. esse terceiro 111olar deve ser extraído
no início do tratan1ento para abrir espaço para o reposiciona-
111ento do segundo n1olar Essa abordagen1 é apropriada
quando o terceiro n1o!ar superior oposto está ausente ou
i1npactado
Rebordo Alveolar Reabsorvido - Quando os ado-
lescentes e adultos perden1 u111 dente pennanente, o re-
bordo alveolar do local da exodontia sofre reabsorção O
rebordo reabsorvido é curto e estreito. Algu1nas cristas
reabsorvidas podcn1 ter tuna aparência de an1pulheta. vis-
ta por oclusal. Os n1olares não poden1 ser fhciln1ente 1110-
vidos através de un1 rebordo en1 a111pulheta e, se f<Jrcn1
forçados a fazê-lo, suas raizes poderão sorrer reabsorção
O espaço do prin1eiro n1olar pode ser n1ais füciln1ente ti.::-
chado co111 a distalização dos pré-n1olares no rebordo cn1
a111pulheta No entanto, esse 111ovin1ento não é des~jüvel
para a 111aioria dos pacientes A reabsorção alveolar pode
ser exacerbada quando a túbua vestibular é ren1ovicla co111
o dente extraido O 111ovi111ento dos dentes para as cristas
reabsorvidas pode resultar en1 proble111a periodontal Por-
tanto, quando 11111 segundo 111olar infCrior foi inclinado para
n1esial para o local de exodontia de u111 prin1ciro 111o!nr e o
rebordo alveolar sofreu reabsorção con1 aspecto de an1pu-
lheta, o tratan1ento ortodôntico 111ais con1un1 envolve a
verticalização do segundo 111olar para distal. a li111 de pre-
parar a restituição protética. U111 rebordo e1n Jónna de
an1pulheta tan1bén1 pode in1pedir a colocação de u111 i111-
plante dentário sen1 o enxerto ósseo ou a distração osteo~
gênica
(~\!'ÍTULO 19 307
Segundos Mofares Inferiores Impactados -
E111 alguns pacientes. o segundo 1110Iar inf'erior é parcial-
n1ente irron1pido e inclinado para frente. con1 sua super!i-
cie n1esial in1pactada na superlicie distal do prin1eiro 1110-
lar Se uni terceiro n1olar i111pactado estiver atrás e acin1a
da superJicie distal do segundo 111o!ar in1pactado, ele de-
vcní ser extraido para abrir espaço no alvéolo para a ver-
ticalização do segundo 111olar. Unia vez que os segundos
n1olares i111pactados nonnalinente estão apenas parcial-
n1ente irron1pidos, a colage111 de u111 tubo retangular na
supcrlicie vestibular exposta é 111ais fácil cio que a ban-
dagcn1 do dente Às vezes, uni tubo ou un1 bracket pode
ser colado a t11na pequena parte da superficie oclusal ex-
posta na cavidade bucal
Esses n1olares in1pactados deven1 ser distalizados de
ll1rnu1 que o 111olar oc!ua en1 u111a angulação axial norn1al
con1 os dentes superiores En1 pacientes adolescentes, os
1110\ares superiores opostos geraln1ente estão presentes,
1nas não cxtruidos. No entanto, en1 pacientes adultos os
n1olarcs superiores opostos provaveln1ente estarão extrui-
dos - tuna situação que li111ita a extrusão do n1olar inclinado
ú medida que ele é distalizado (veja Cap. 28) Portanto, a
principal dificuldade encontrada é que o 111olar verticaliza-
do extrui e abre a n1ordida" A escolha dos aparelhos pode
ajudar nesse proble111a; porén1, o 111ais in1portante é que os
pacientes adultos deven1 ser avisados de que as superficies
oclusais das coroas dos 1no!ares superiores e inferiores,
no local da verticalização, poden1 precisar ser desgastadas
para restabelecer 11111 trespasse vertical saudável
Aparelhos para Verticalização dos Molares
;\parelhos Ren1ovíveis - U111 aparelho ren1ovível con1
unia rnola helicoidal de verticalização, !'Cito con1 fio de
aço inoxichível de 0.021' x O 025', pode ser usado para
n1over un1 1nolar para distal e verticalizá~lo en1 tnna angu-
lac;iio n1ais nonnaL 1 Estes aparelhos são uteis principahnente
quando as regiões desdentadas extensas isola1n o dente
inclinado dos dcn1ais O aparelho re111ovivel ten1 un1 con-
lrolc lin1itado sobre os n1ovin1entos verticais, vestibu-
Jolinguais e n1esiodistais do n10Jar. A conservação da 111ola
na 1nargen1 gengival, o 111ais próxin10 passivei do centro
de resistência do dente, é i111portante para uni controle
111elhor do 111ovin1enlo dentário A ancoragen1 segura do
aparelho nos dentes de ancoragen1 é i111portante para tuna
aplicação n1ais eficaz da {Orça para verticalizar o n1olar.
Un1 joven1 do sexo n1asculino na dentadura n1ista per-
deu pre1naturan1ente o segundo n1olar deciduo superior
esquerdo (Fig 19-12). Un1 aparelho rc1novível con1 gran1-
pos de Ada1ns e un1 111ola de verticalização helicoidal re-
tangular de O 021' x O 025' !'oi adaptado no arco superior,
para recuperar o con1pri111ento do arco (veja Fig. 19-12)
Aparelhos Fixos - Uma mola espiral em um arco de
nivela111ento llcxivcl an1arrado no aparelho fixo edge\vise
308 5Ec.\o JV

A B

e D

E F

l;ig. 19-12 :\a(' Um pai.:icnte na di.:nladura mista s(ifreu pt·rda prematura do seu segundo molar supt.!rior esquerdo
dei.:íduo e o primeiro molar supcrÍ{lf esquerdo pernwncntc sofreu rnesiali1.aç:io D. Um aparelho rcnHl\'Í\'C] foi
confecciunadti para recuperar n t:omprimcnto do arco E e I;. Oclusão apos a n.:eupcraçüo do espaço para o Sl.!gundo
prt:-mo!ar niío-irrumpid(1

é un1 aparelho 1nccanica111ente sitnples e nu1ito eficaz na
distalização do segundo 111olar. deixando-o en1 11111a an-
gulação 111ais norn1al. Esse aparelho pern1ite a extrusão do
segundo 111olar e abre n 111ordida, dependendo da !lexibili-
dade do arco de nivclan1cnto. O nivcla1nenlo continuo co111
arcos espessos pode provocar unia intrusão suficiente do
n1oiar verticalizado para evitar o ajuste oclusal
Un1a alça cn1 T colocada cn1 uni fio de aço inoxidável
retangular O 018' x 0.025'. e1n uni aparelho lixo edge\visc
0.022' x 0.02fC, é uni aparelho excelente para a vertica-
lízação e distalização de uni segundo 111olar infCrior 11 c·on10
já aftn11ado, o arco de nivclan1ento pode. quando adequada-
111cntc contCccionado, ajudar no controle da extrusão do
111olar verticalizado. A alça e1n T não deve traun1atizar os
tecidos 111olcs cin:uqjacentes. Ela pode inclinar a coroa para
distal e as raizcs para 111esial, girando o dente ao redor do
tubo vestibular O fio retangular da alça en1 T ta111bé111 pode
controlar a inclinação vestibulolingual do dente verticalizado
U1na paciente adulta se apresentou con1 o segundo
tnolar in!Crior esquerdo pern1anente i111pactado (Fig 19-
13) Ela não tinha un1 terceiro n1olar distal ao 111olar i1n-
pactado - unia vantagen1 O trespasse vertical era de apro-
xin1adan1cnte 20{X) - unia condição fhvorável O canino
int'Crior esquerdo estava deslocado vestibulannente para
 Trara111c11ro do\ l-'rohh·111u1 de (lo\1c I 1c111 f\'flll~Üo Pri11(1í1io1 de Co1i/l·c~üo dos AJJa1·e/ho1· CAPÍTULO 19 309

A B

e D

E F

Fig. 19-IJ :\ Uma mulher adulta se apresi.::ntou com n segundo !l\(1!ar permanente inferior esquerdo impactado B,
A radiografia revelou um di.::kito peri11donta! mesial ao molar impactado. C e D. Um arco retungular segmentado
eom alç;i em ·1 .ijudou na venicali1.açi"io e distali1.:u.;ií.(1 do m11Jar impactado E. Os pré-molares e n primeiro molar
inkriure" do lado e"qucrdo foram di"!ali1.,1dos para abrir esp,1ço para u canino inferior esquerdo F. Uma radiografia
(lbtida apü" o tl.!rmino do 1ratat11l'ntt1

fora do arco - u111a con1plicac;ão U1n fio scg1ncntado re-
tangular con1 uk;a e1n T de O 018' x O 025· induziu a
Verlicaliz.ac;ão e distalizac;ão do n1olar inferior (veja Fig
19-13). Após a instalação de un1 arco de nivela,nento infe-
rior total con1 ganchos na 1ncsial do pri111ciro 1nolar direito
e do segundo 111olar esquerdo inferiores. foi realizada a
retiação dos pré-1no!arcs e do pri111eiro n1olar inferior es-
querdo, para abri, espaço no arco para o canino inl'erio,
esquerdo. A intrusão intencional do 1nolar verticalizado i111-
pediu que a n1ordida se abrisse exccssivan1ente
Utn aparelho con1 n1ola helicoidal pode ser usado para
a verticalização e a cxtrusão de u,n segundo n1olar inferio1
inclinado A mola é feita de aço inoxidável O.O 18' x 0.025',
adaptada em um arco de nivelamento 0.018' x 0.015' de
un1 aparelho edge\visc 0.022' x 0.028" Co,no a tnola é
independente do arco. o ,nolar verticalizado está livre para
extruir ()casionaln1cnte. a extrusão de un1 n1olar é neces-
sária para colocá-lo no plano oclusal: porén1. na 111aioria
dos casos. a extrusão deliberada de un1 n1olar inclinado
deve ser evitada A n1ola helicoidal tcn1 pouco controle
sobre o n1ovi1nento vestibulolingual do 111olar verticalizado
e tende a inclinar a coroa para lingual à medida que o dente
vai extruindo A substituição da 111ola helicoidal por un1
arco de nivela1nento contínuo após a verticalização do molar
310

A B

e D

fif,! 19-1.t ..\ l.lm paciente do sexo masi.:u!ino qul! usa\':1 um arco lingu,il infrrior ;;e apresentou çom um segundo
molar inli:rior esquerdo permanente impai.:tado B e C. Uma mola helicoidal de \crtii.:alizaçiio . ancorada no arco de
ni\elamt:11tt1 inl~ritir ll1i 11s:ida par:i \L'rlÍcali1.ar ll 11111lar impactadt1 D () !llt1lar \'l'r!Ícnliz:Hln apresentava lesões de
c:irie e neccssilPU de uma n.:s!aurnçün imctliata

pode ajudar a controlar os cfCitos colaterais indesejáveis
da mola
U111 adolescente. que usava uni arco lingual infcrio1
soldado se apresentou con1 un1 segundo 111olar esquerdo
inferior pcnnancntc i1npactudo (Fig ! 9-1-1.) O 111olar in1pac-
tado foi verticalizado c:0111 tuna 111ola helicoidal ancorada
en1 un1 arco de nivclan1!..!nto in!Crior total. que se estendia
de prin1ciro 111olar a pri111eiro n1olar () 1nolar in1pactado
apresentava lesões de cúrie e necessitou unia restauração
in1ediata após a \'el'lica!ização ( ve.ia Fig 19-14)
Aparelhos para Verticalização de um Molar
e Fechamento do Espaço da Extração - Se a
extração de uni n1olar !ór rapidan1ente seguida pelo trata-
111ento ortodôntico. u111 aparelho lixo edgc\visc pode sei
usado para 111esializar o segundo ou o terceiro n1olar para
o local da exu·açào Isso exige un1 trata111ento ortudôntico
con1pleto por envolvt.:r 111ovin1cnto de corpo. !'vlúscnra !hcial
ou os elásticos intennaxilan::s pudcn1 ser usados con10 nn-
coragen1 para realizar tal tratan1ento O 1novin1ento do
molar para 111esial é realizado n1elhor con1 u1n fio de aço
inoxidável rl!tangular O 01 x· ,. O 025· no aparelho edgc\vise
O 022· >.: O 028'. que füvorece a n1esialização de corpo
Os botões linguais nos 111olares e pré-n1o!ares, con1 alastiks
entre os botões. ··in1peden1 que o n1olar sofra rotação, en-
quanto aplican1 sistenu1s de força con10 elásticos ou 1110-
las nas superfícies vestibulares
Unia jove1n inulher se apresentou con1 uni segundo
n1olar inferior esquerdo pern1anente graven1ente cariado
(Fig 19-15) O terceiro n1olar inferior esquerdo, parcial-
n1ente ino1npido, !{.1i 111esializado para substituir o segun-
do n1olar inferior extraído (veja Figs 19-SC e D) O ter-
ceiro n1olar tnesializado abriu a n1ordida (veja Fig 19-1 SE)
Após o ajuste oc!usal. a n1ordida fechou (veja Fig 19-
151;)
As tl:!cnicas de distração osteogênica estão sendo de-
senvolvidas para a111pliar os rebordos alveolares reab-
sorvidos. ele rarnu1 que uni 1110Jar possa ser 1novido para
111csial co111 un1 aparelho fixo para fechar o espaço des-
dentado
lJtn aparelho lixo usando ancoragen1 de un1 iruplantc
cndússco rctronu,lar rígido pode n1esializar efi:tivan1en-
te os inalares ao longo do rebordo alveolar desdentado
(veja Cap 28) 1-' 1·1 O in1plante cirurgican1ente inserido tor-
 li-atc1111c1/fo du, / 1rohlc1110, de (/U\\L' I ,c111 F.r!lu~iiu /J1111Lipio.\ de Coit/l'Lçiio do, Aparelho,; (Al'ÍTLILO 19 311

A B

e D

E F

J:ig. 19#15 A Uma adulta jn\em se apresentou com um segmulo mn!ur inferior permanente esquerdo com indicação
para e:-.traçiiu B Uma radíogratla períapica! ilustra a condição carinsa do seg11nd(1 m(ilar in!Crior esquerdo. C e D,
() terceiro molar inkriur esquerdo pardal111e11te irrompido foi mesializado logo após <l remoção do segundo molar
í11krior utilizan,lo-se uma mola espiral Todos os dentes mesiais an loea! da extração friram eonjugados, para
r1.:l()n;ar a ancnragem cnquanw ~e mesiali;a o terceiro molar E. A mcsia!i1.açiio abriu a mordida e F. Foi feito ajustt!
nclusal para kchar ,1 mordida

na-se anquilosado no osso e scrvc con10 a111:oragc111. contra
a qual as !Orças pode1n ser aplicadas para a 111csialização
dos n1olares scn1 o dcslocan1cnto dos den1ais dentt::s ou
da linha 111édia na dircçfio do local da extração Os n1olares
poden1 ser 1110\·idos con1 esse aparelho n1cs1110 con1 re-
bordos en1 an1pulheta: no entanto, alguns proble1nas de
reabsorção radicular e inserção periodontal ainda poderão
ser encontrados . Esse aparelho pode eli111inar a necessida-
de ele tuna prótese fixa en1 áreas onde tuna prótese fixa
pode não funcionar ben1 ou ter longevidade lin1itada
 ··-·
~
.....•

312 Su;.,\o IV !, OÍUl//l'I/{( 1 I.! ( 01/ \ ide, ª< ()e\ Te, '(1/)(!lft ic ª'

CONDUTA DO DIASTEMA DE pessoas con1 oclusão nonnal Na 1naxiln, as coroas dos

INCISIVOS NA DENTADURA
PERMANENTE
Os pacientes buscatn tratan1ento para o diaste111a e os pro-
blen1as de espaça1nenlo principal111cnte por n1otivos
estéticos. O tratan1cnto ortoclôntico representa parte i1n-
portantc da correção desses diastcnuis. 15 Os diasten1as entre
os incisivos superiores pennanentes oco1Ten1 por vúrios
111otivos e1n pessoas co111 oclusão Classe 1: ( 1) os incisivos
tên1 tan1anho nonnal e o arco dcntúrio 8 grande. (2) os
incisivos são pequenos e o arco dentúrio é norn1aL (3)
os incisivos são pequenos e o arco dentário é grande,
(4) os incisivos estão vestibu!arizados e111 relação aos inci-
sivos inferiores, co111 trespasse vertical 111aior do que o
norn1aL (5) u111 ou n1ais incisivos estão severan1ente gira-
dos e (6) freio 111ediano estú anorn1aln1enle inserido nos
tecidos ósseo e 111ole no local do diaste1na Os diaste1nas
ta1nbén1 ocorren1 quando 11111 ou n1ais incisivos apresen-
tan1 ausência congênita ou exodontia Essa discussão não
abrange o tópico de agenesias e dentes extraídos
Variáveis que Podem Influenciar o
Tratamento dos Diastemas
Tamanho dos Dentes - Parn avaliar a causa de um
diaste1na, deve-se considerar as 111edidas das larguras n1e-
siodistais dos dentes anteriores As larguras dos dentes
anteriores de indivíduos europeus e norte-an1ericanos con1
oclusão nonnal são IOrnecidas na tabela 19-2 it, Se o tanui-
nho do arco for considerado un1 lütor que contribui para o
problen1a, as larguras do arco pode,n ser n1edidas e con1-
paradas con1 as norn1as encontradas no capítulo 9
Os quatro incisivos tên1 din1ensões hannoniosas en1
incisivos centrais lé111 di1nensões verticais e n1esiodistais
111aiores do que os incisivos laterais Os incisivos centrais
superiores são dentes estúveis e111 relação ao tan1anho,
enquanto os laterais são propensos a un1n variação nu1ior
no ta1nanho 17 ; \ largura 111esiodistal pode den1011strar que
todos os quatro incisivos são n1uito pequenos ou que os
incisivos centrais tén1 la111anho nonnal. enquanto os late-
rais são 111enores do que o nonnal
Considerações sobre o Tratamento, em Rela·
ção ao Tamanho do Dente - o diagnóstico do
ta111anho do dente e das inter-relações nos tan1anhos dos
dentes é irnportnnte para elaboração do planejan1ento ade-
quado Se todos os incisivos superiores frH·c111 111uito peque-
nos. o ol~jetivo do tratan1ento ortodôntico serú posicionar
os dentes de lünna que larguras adequadas das coroas
pudessen1 ser restabelecidas coin resina con1posta nos
quatro incisivos Se apenas os incisivos laterais IOren1 pe-
quenos, os centrais poderão ser aproxi111ados ortodo11ti-
can1ente para posicionar adequadan1ente os incisivos late-
rais. antes da restauração do ta111anho ela coroa
As relações interarcos entre as larguras 111esiodistais
dos cientes anteriores superiores e in!Criores poclen1 con-
tribuir para a presença de un1 diasten1a Bo!to11 1s estabele-
ceu t1111a proporção entre as larguras 111esiodistais dos den-
tes superiores e inreriores e111 oclusão nonnal Quando as
larguras con1binaclas dos dentes anteriores in f'eriores sfio
n1uito grandes en1 relação ús dos dentes superiores. un1
arco infCrior ben1-alinhado co1nbina co,n un1 arco supe-
rior con1 espaça,nento anterior Nesses pacientes. o es-
paça111ento superior pode ser reduzido pelo desgaste do
esn1alte interproxiinal cios dentes anteriores inferiores No
entanto, a redução da largura de unia coroa inferior ante-
rior é !in1itada a t1111a pequena quantidade, e a 111aioria dos
incisivos inlCriores tê111 tuna espessura 111uito pequena do

Tabela 19-2. Larguras rvlcsiodistais dos Dentes Anteriores de lndividuos Europeus e Norb.>An1ericanos coin Oclusão
NonnalH' (ivtédia ::!.;: 1 l)P cn1111111)

t,u.1.,-h•o ceutral luci"ih'o lateral ( (IIJillO

ivlédia ivlín ivlédia ivl in i'vláx rvlédia ivl ín Múx

Arco Superior
Hon1ens (n = 37) 8.8 ± (),6 7.7 9,9 6,9±0.5 5,8 8,8 8.1 ± 0.5 6.6 9.0
Mulheres (n = 33) 8 7 ± 0.6 7.5 10.6 6.7 ± 0.5 5.2 7.8 7.7±03 7.0 S,5

Arco Inferior
Ho1nens (n = 37) 5.6±0.4 4. 8 7.3 6.0 ± 0.4 5.1 6.9 7.0±0.4 6.0 7.9
Mulheres (n - 33) 5.·H0.4 4.5 6.3 5.9±0.4 5.2 7.0 6.6±0.4 5.S 7.5

DP, desvio p:idriio

 lío1'1111e1110 do, I'ruhlc1110, de (/a,,c I ,c111 Erlla~âo P1ilnipúH de ("o11/i:lçâo do, .-/parelho,
esn1alte para unu1 redução signilicativa . ou s~ja. c!icaz O
tratan1ento das discrepüncias dentúrias interarcos. con1 re-
dução do esn1alte. requer o uso de aparelhos ortoclônticos
fixos en1 .:unbos os arcos
Alguns pacientes con1 cliastenHt entre os incisivos cen-
trais superiores poden1 ser tratados co1n reanaton1ização
dos incisivos centrais co111 resina con1posta, se111 trata-
111ento ortodôntico Deve ser cnfütizaclo que o tratan1ento
ortodôntico sen1pre ten1 o potencial da recicliva: portanto,
o tratan1ento de un1 diaste1na da linha ,nédia con1 reana-
to1nização estética de resina con1posta produz un1 resulta-
do n1ais estável en1 relac;ão ú posic;ão cio dente
Alinhamento do Arco Inferior - o tratamento
do diasten1a superior é influenciado pelo alinhan1ento dos
dentes infCriores. Se os cientes inlCriores estiveren1 ben1-
alinhados e não houver espaçan1ento entre eles, o cliasten1a
superior pode ser tratado sen1 a necessidade de uni apare-
lho no arco inf"crior No entanto. se existir espaçan1ento
entre os dentes inferiores, ele deverá ser f"cchado con10
parte cio tratainento cio diasten1a superior Após o f"ccha-
n1ento dos espaços no arco inferior. os incisivos superio-
res poden1 ser retraídos. A retração dos incisivos superio-
res irú reduzir e, às vezes. elin1inará o proble111a do diaste111a
no arco superior
Incisivos Superiores Vestibularizados - Em uma
oclusão 111olar e canino c·iassc 1. os incisivos superiores
encontran1-se, às vezes, protruídos. cotn cliastcn1as entre
eles Essa condição pode ser causada por 11111 húbito de
sucção cio polegar Se o hábito fbr ativo na época do exa-
111e ortoclôntico. ele deve ser controlado co1110 parte cio
tratan1ento. Quando 11111 trespasse horizontal excessivo está
presente, a retração cios incisivos superiores sení neces-
sária e poderá, por si própria. f"cchar os diasten1as Se o
A B
Fig 19~16 A, Um paciente com um freio grande. inserido entre os incisivos centrais superiores no local de um
dii;stema 8. Depois do Ji:chumento <lo diastema com o tratamento ortodüntico uma frenectomia lói realizada para
garantir a estabilidade do lcchamento ortodôntico
C,,PÍTtH.O 19 313
diasteina persistir após a retração do incisivo, o tratan1en-
lo distribuiní adequada111ente os espaços antes da reanato-
1nização dos dentes
Incisivos Girados - Em alguns pacientes, os diastemas
são criados quando uni ou n1ais incisivos estão girados
en1 90 graus ern relação às suas posições adequadas no
arco. A correção desses diaste111as exige o 1novin1ento
ortodôntico dos dentes girados. A correção do giro pode
elin1inar os diasten1as. A contenção dos incisivos rota-
cionados é i,nportante e inclui a fibroton1ia supracrista! ao
redor do ciente, alén1 dos contensores fixos l') 20
Freio Labial Superior - Um diastema da linha mé-
dia entre os incisivos centrais superiores pode ser associa-
do a un1 freio labial superior anonnal Uni freio nonna
insere-se na gengiva inserida, superior aos incisivos cen-
trais. As características associadas ao freio anonnal in-
clue111: ( 1) o freio se insere nos tecidos rnoles entre os
incisivos centrais ou nos tecidos 111oles palatinas na lin-
gual dos incisivos, (2) o li-cio é 111ais largo do que o nor-
111al e111 seu local de inserção e (3) quando o lábio superior
e o f'reio são estirados, o tecido entre os incisivos centrais
se 111ove e se torna esbranquiçado, 21
Unia frenecton1ia aun1enta bastante a estabilidade do
l~cha111ento do diaste,na da linha 111édia a longo prazo,
quando o freio te111 unia inserção anonnaL~ 1 A 111aioria dos
dentistas aconselha que o cliaste1na deva ser fCchado
ortodontican1ente antes da ti"enecton1ia, para que o tecido
de cicatrização não i1npeça o fCcha1nento do diasten1a (Fig
19-16). Apenas a frenccton1ia, sen1 o trata111ento orto-
dônlico, é in1provável de resultar no fechan1ento total de
u111 cliaste111a É rnelhor que a frenecton1ia seja realizada
por un1 periodontista
314 SEç-\o tV li . ata111e11to e Co1Hide1açôe, Terapê111ica,

Aparelhos Usados para Fechar
Diastemas
Aparelhos Removíveis - O tratamento de uma pa-
ciente na dentadura 111ista, con1 uni diasten1a entre os inci-
sivos centrais superiores. é ilustrado nas figuras 19-1 7A e
B. U111 aparelho re,novivel con1 1nolas helicoidais foi usa-
do para fechar o diastema (veja Figs 19-17C e D). As
alças e111butidas no acrílico do aparelho füran1 usadas para
itnpedir o pressiona,nento lingual (veja Fig. 19-17). O fe-
cha111ento do diaste111a criou con1prin1cnto no arco para a
irrupção do incisivo lateral superior direito A linha 1nédia
dentária inferior sofreu dcsloca1nento para a direita. e111
resposta ú perda unilateral do canino deciduo inferior di-
reito (v~ja Fig !9-17E) Essa paciente precisa de trata-
111ento adicional
Aparelhos Fixos - Uma mulher adulta se apresentou
con1 diasten1as na região anterior dos arcos superior e in~
feriar (Figs. 19-1 SA a C) Um aparelho fixo foi usado pri-
n1eiro para fechar os espaços do arco inferior e depois os
do arco superior (veja Fig 19-ISD). O tratamento elimi-
nou os diasten1as. Ela recebeu con10 contensores a placa

A B

e D

Fig" 19~17 A e 8, Uma paciente nu dentadura mista, com um diastcrna entre os incisivos centrais superiores e rnn
incisivo lateral superior direito que precisava de comprimento adicional no arco para irrotnper. C e D, Umu placa de
Hawlcy com molas digiwis foi us:ida para fechar o diastcma Alças palatinas fonun incorporndas no aparelho para
impedir o pressionmnento lingual da paciente (C e D) E. As linhas mêdins dcntúrius superior e inferior não crnm
coincidentes após o tratamento. por causa da perda unilateral de um canino decíduo inferior do Indo direito. que
resultou no deslocamento dos incisivos inferiores para n din:ita F. O incisivo lateral superior direito que esti1
irrompendo tem espaço adequado para sua irn1pçi:io. nplls o fechamento do diastema
Tn1ta111c111u do1 f!ruhh-n1a, dl ( /u11l I 1l'l1J l:r11u1,1/o /!111h1/1i1n de (01!/l'l~Úu drH Aparelho, C.,win11,o 19 315

A B

e D

E F

G H

J:ig. 19Ml8 ,\ a C Uma mulher adulta se apresentnu cum diastcmas na regiilo ;mtl'rior em arnbos os arcos dt:ntúrios
D. llm apard!w lixo foi usad{l para l<.!char os esp,1\!lS tk ambos ns arcos E a G . i{esultadtis pús-1ratut111.'lllo li .. Uma
conten1y:lo li.\a túi colada entre \lS i11cisi, os ccll!rais superiores t.:(\llHl eontcnçiln permanentt:
316 SEc\o IV T, i//(//1/L'/Jf() l' ( ()//\Í(Í1;1 ui; ()t,: \ n. 'l'llJli!lll Íl ª'

A B

e D

E F

l'ig:, 19-19 A e B. Uma rnulher aduha apresentando dlastcmas entre os incisi\'os superiores C e D. Os incisivos
!úram espaçados unlf\inncmcntc com um apan:lho fixo para a reconstrução estética cm resina composta E e JI O
rl.!sulwdo linal com resina composta

de Ha\vley e un1 tio colado entre os incisivos centrais su-
periores (veja l'ig. 19-ISG)
As liguras l 9- l 9A e B n1ostran1 unia ,nulher adulta
con1 diasten1as entre os incisivos superiores. Uni aparelho
fixo superior lói usado parn distribuir os espaços e posi-
cionar os incisivos (Figs 19-19C· e D) para o contornca-
n1ento estético con1 resina c.:on1posta (Figs. 19-19E e I~)
O ta111anho reduzido dos incisivos superiores li..1i o princi-
pal fhtor etiológico (veja Fig 19-19) A contenção usada
foi a placa de Hawley
Manutenção do Comprimento e da
Largura do Arco
Na dentadura 111ista, pode surgir a necessidade de un1 111an~
tenedor de espaço quando u1n canino ou 1nolar decíduo
for perdido pren1aturan1ente. ou quando a análise do con1-
prin1cnto do arco na dentadura nlista prevê a fonnação de
apinha1nento suave no arco infCrior Nesse últi1no caso, o
1nantenedor de espaço será usado após o con1prin1ento do
arco ser recuperado ou os incisivos. alinhados
 li at11111vnro d1H l 1n;hh·1110\ de L la\ 1c f 1c111 !: rtu11, ilo Prilu 1/JÍO\ de Co11/l:c~ úo do1· Apare!luH C,\l'ÍTLII.O 19 317

A B

e D

l1ig . 19-20 .-\. :\ri.:o lingual inli:rinr etim gurn.:htis soldados para impedir a mi!!.raeã(1 dos incisivos inferiores B
\lantelledor de esp.it;o tip(1 handa-a!t;a C Um arco lingual inli:rior remodvel.i.:ot~I uma mola para n:rticalizar o
segHndo molar inli.:ríor esquerdn D Um botüo de N;mi.:e

Aparelhos arco, n1as são uteis principaln1ente na expansão sagítal e

Arco Lingual Inferior. Este aparelho é adaptado
nas versões fixa e fixah . c1novível O arco lingual é 111ais
con1un1enle usado para 1nanter a largura e o con1prin1ento
do arco U111 arco con1 al<;a é soldado üs bandas cin1cnta-
das nos prin1ciros n1olares pen11anentes O fio deve tangen-
ciar o cíngulo dos incisivos infCriorcs As alças pern1iten1
aun1entar, din1inuir. elevar e abaixar o an.:o lingual no con-
tato passivo con1 o cíngulo dos incisivos
Se a linha n1édia inli.::rior desviou por causa da esro-
liação prcnu1tura dos caninos inferiores decíduos. uni apa-
relho poderú ser usado para corrigir o desvio dos dentes
Os desvios da linha n1édia são norn1aln1ente corrigidos con1
uni aparelho fixo e contidos con1 uni arco lin!.!ual inrerior
fixo (Fig 19-20!\) - n1eiros inalares pernu:1nentes superiores (veja Fig 19-200)
Se o segundo n1olnr deciduo !ór pre111atura1ncnte per-
dido, u111 1nantcncdor bnnda--ah;a irú conservar o con1pri-
n1ento do arco para o segundo pré-n10Jar não irron1pido
(veja Fig. 19-2013)
Os arcos linguais inferiores lixos/re111ovívcis. con10 o
arco de \Vilson (Rockv !'vlountain Orthodontics !nc ..
Denver), podcn1 ser usa~los para 111antcr as di1ncnsões do
transversal do arco Eles poden1 ser usados tan1bé1n para
verticalizar os n1olares inclinados para n1esial, girar os 1110-
lares e dar torque nas coroas dos 111o!ares. seja no sentido
vestibular ou lingual (veja Fig . 19-20C) A adaptação e
ajuste desses arcos requere111 habilidade que são detalha-
das no n1anual do fabricante. Essencial111ente, o arco deve
prin1eiro ser ajustado para que se encaixe passivan1ente
nos tubos verticais das bandas e no cíngulo dos incisivos
Então, são feitos os ajustes para n1over os dentes.
Arcos Palatinos - O botão de Nance pode ser usado
para 111anter o con1prin1ento do arco superior Ele consiste
en1 uni fio en1butido en1 uni botão de acrílico na região
anterior do palato, e soldado às bandas colocadas nos pri-
A barra transpalatina consiste en1 uni arco que passa
sobre a abóbada palatina e é soldado aos prin1eiros 1nola-
res permanentes (veja Fig 19-1 IF) A finalidade desses
arcos é 1nanter a largura do arco e a posição do 111olar
após a expansão do arco superior, e ta111bén1 in1pedir a
inclinação vestibular dos 111olares en1 resposta às fürças
aplicadas pelo AEB com tração occipital

318 Si:(ilo !V Ti ara111e11!0 e L 01Hide1 a~ <!e'i Te1 apê11fiL CI\
As barras transpalatinas lixas e re1novíve1s são usa-
das para conter, expandir ou din1inuir a largura intennolar.
girar e vcnicalizar os 1nolarcs inclinados para n1esial e dai
torque nos 1nolarcs superiores (veja Fig 19-9). A preci-
são e o ajuste desses arcos rcquerc111 habilidades sen1e-
lhantes úquelas descritas para os arcos linguais lixos e
re111ovive1s
Outros Aparelhos - Os outros aparelhos de manu-
tenção do con1prin1ento do arco incluc111 aqueles usados
para n1antcr o espaço de u111 incisivo que sofieu perda
decorrente de 11111 traun1atis1110. Esses aparelhos são dis-
positivos ortodônticos rc111ovíveis ou lixos que lc)rnecen1
ao paciente un1 in1portante serviço estético O aparelho
banda--alça é o nu1is proveitoso para 1nanter o co1npri-
1ncnto do arco quando uni 1110\ar dccíduo é perdido pre-
cocen1ente
Princípios e Aparelhos de Contenção
Quando os aparelhos ortodônticos são ren1ovidos no final
do tratan1ento. o dentista deverá decidir se irú ou não co-
locar 11111 contensor para 111anter os dentes en1 suas novas
posições Os estudos das alterações pós-trata111ento n1os-
tn.1111 que. co111 o passar do te111po, a!gun1 111ovi111ento cios
dentes tratados é con1un1 en1 111uitos pacientes. 22 •2~
Os pacientes que não desejan1 111udanças pós-trata-
n1ento na sua oclusão deven1 estar dispostos a usar un1
contensor diarian1ente. pelo 111enos en1 1ncio período. por
un1 ten1po indelinido Essa prescrição não é absurda. con-
siderando-se que a on1issão no uso regular do contensor
pode posterionnente trazer o paciente de volta para o con-
sultório. para o retratan1ento f\ reco,nendação cio contensor
é baseada na preocupação de que os lhtores que causaran1
a 111á oclusão poden1 contribuir para un1 i111pacto desfavo-
rável no alinha111ento e na oclusão dos dentes após o trata-
n1ento
Os pacientes que té111 uni incisivo superior e111 n1ordi-
da cruzada e apresentan1 sobren1ordida prof"unda prova-
veln1ente não precisan1 do contensor após o dente ter sido
descruzado Por outro lado. os pacientes que tên1 proble-
111as de n1ordida cruzada anterior, associada a trespasse
vertical reduzido ou ausente, precisan1 de un1 contcnsor
após o tratan1ento. porque o ciente tratado pode J~1ciln1ente
voltar para a posição de n1ordida cruzada
A !ibrotonlia gengival supracristal circunlCrenciaF'I é
un1 procedi111ento que ajuda na contenção dos dentes gira-
dos No entanto. o contensor ainda é necessário para 111an-
ter a posição dos dentes durante os diversos n1eses neces-
sários para a cicatrização e a reorientação elas libras gen-
givais Existen1 dois tipos de contcnsores disponivcis: os
ren1ovíveis e os fixos
Contcnsorcs Rc111ovívcis ele lla,vlcy
llc.r111age11\ e De, \'a111age11\ ~ Os contentores ren1oviveis
de 1-la,v!e.'{1º tên1 n1uitas vantagens que os transfOrn1an1 no
-~"l
contcnsor pre!Crido para a 111aioria dos pacientes ;\ placa
de H.:nvley pcnnite que o paciente 111antenha u111a boa hi-
giene bucaL E la tan1bén1 pennite o assentan1cnto dos den-
tes en1 11111 contato oclusal total após a ren1oção dos apare-
lhos ortodônticos -11 Ben1 conli2ccionada. a placa pode 111an-
tcr os cientes e111 boa oclusão e o alinhan1ento por 111uitos
anos A placa de l-la,vley é excelente para a contenção a
longo prazo e recon1endúvel para os pacientes que rece-
be111 os beneflcios do trata111ento ortodôntico Várias des-
vantagens poden1 ser len1bradas tais con10 o fio passando
sobre as superlicies oclusais. que inter!Cren1 na oclusão e
in1pcdcn1 o assenta1nento dos dentes, e a dependência do
paciente para usar e li111par o aparelho da rorn1a ensinada
T/jJO\ de c·o11te11,ore\ de F/011 le_r Vários tipos dirercntes
de contcnson~s de l·hl\vley são ilustrados na figura 19-21
c·acla tipo é !'Cito e,n resposta às necessidades cspeci!icas
do paciente. As partes do contenso1 de H.:l\vley serão des-
critas n1ais adiante neste capítulo
Te111po de UH1 E:111 geraL os contensores de Ha,vlcy de-
ven1 ser usados en1 ten1po integraL exceto durante a ali-
111entação e a escovação. no 111íni1110 por 6 n1eses após a
re111oção do aparelho Após esse período, o uso noturno
deve ser 111antido pelo 111enos durante o período do cresci-
n1ento ativo tvluitos pacientes precisa111 continuar usando
o contensor à noite indefinidan1ente. a 11111 de n1inin1izar as
111uclanças pós~tratan1enlo No caso cio uso a longo prazo.
a ren1oção do contcnsor durante a n1aior parte do dia é
bené!ica para os tecidos 111oles bucais en1 contato co111
ele Os pacientes cujos contensores contên1 dentes de es-
toque, e que precisa111 usar o aparelho durante o dia por
n1otivos estéticos. deven1 re111over os contentores ü noite
para dar descanso aos tecidos bucais
('0111ponen1e, da Placa de flcn1 le_r - Unia placa típica de
H.:nvley ten1 quatro con1ponentes principais: ( 1) gra111pos
que retén1 0 aparelho nos dentes, (2) apoios 0clusais que
111antên1 o contensor inferior en1 seu lugar, (3) un1 arco
vestibular para n1antcr os dentes en1 seu lugar. con1hi11ado
con1 (4) uni corpo acrílico que apóia nas supert'ícies
linguais dos dentes e 111antén1 a posição dos gran1pos e do
arco vestibula1
G1a111ptH e Apoio., Oclu,ai\ -· Diversos gran1pos dilCren-
tes são usados para a ancoragen1 de un1 contensor de
Ha,vley aos dentes O gran1po de Adan1s 2 é excelente
quando existe espaço disponível através do qual os fios
rnesiais e distais do grarnpo são passados sobre a superfi-
cie oclusal dos cientes, sen1 interl'erir na oclusão (Figs
19-21 A e B e 19-22A). Se o paciente se apresentar con1
proble111a de trespasse vertical profundo. 11111a placa oclusal
anterior sobre o aparelho de 1-l<.l\vley ajudará a conter a
correção cio trespasse vertical e türnecer a desobstrução
interoclusal para o gran1po ele Ada1ns O gra111po de Ada111s
se prende no dente de ancorage111 nas a111eias 1nesioves-
tibular e distovestibu!ar do dente Esse gran1po ofCrece as
 TintanH.'JJ!o drH Prohlc111a\ de Ch1\H: I H:JJI Erfla~âo P1i11lip10\ de (01!/Í.:(~l/o do\ Aparelho, (APÍTlll.0 ] 9 319

A B

e D

E F

Fig 19-21 lipos de contemon~s de Hawlcy A. Co1ltcnçi}o superior com grnmpos de Adams soldados em um arco
vestibular B. Contenção inferior com grampos de Adams e urn arco vestibular separado C. Cnntenção superior com
um arco \'cstibulur S(1!dado nos grampos Resta nos segundos m11lures D. Contençfio inkrior com um arco vestibular
soldado nos grampos Resta nos segundos molares eom :1poios oc!us;1is E. Contenção superior com un1 arco
vestibular sold:1do nos grampos Resta modilicados, ntis primeiros molares F Contcnçfü1 inferi(1r com mola para
manter firmemente a posição dos incisi\os inl'eríores ctim grampos auxiliares e apoios (1clusais para reter o
aparelho
320 SEC.\<) IV

A B

e D

E I'

J'."ig. 19<?2 A. Grampo di.:: Adams B Grnrnpo Rl.!sla C. Grampo cm eslt!ra D. Grampo cm si:rn (lll grampo nuxili.ir
E Grampo dn.:unfi:n:ncial r; :\poi(1 oelu5al

n1elhores propriedades rctentivas A desvantagein desse
gra1npo é que ele não pern1itc a acon1odação dos dentes de
ancoragen1 O gran1po é ronnado por fios redondos de
aço inoxidúvcl de 0.6 111111 nos pré-n1olares e 0,7 111111 nos
n10Jares
O gran1po de [lesta-•:-'-' é unia vc1 são 111odi ficada do
gran1po de ;\dan1s Ele con1bina a retenção cn1 seta do
gran1po de ;\da111s con1 a esfera do gran1po e111 espera
para prender duas úrcas na supcrficie vestibular do dente
de ancorngcn1 () lio do gra111po passa por cin1a da super-
ficie oclusal do dente seja no lado distal ou 111esial (veja
Figs 19-21( e I). e 19-228) O gra111po é útil quando a
desobstrução ou o espaço interoclusais estão disponiveis
apenas no lado tnesial ou distal do dente que serú gnunpea-
do. En1bora não sejn tão rctcnti\"o quanto o gnunpo de
Adan1s. o gra1npo de Resta tern bo1n dese1npenho nos
contensores A conl'ecção do gran1po de Resta é 1nais fü-
cil e rúpida do que a do de Adan1s O gra111po de Resta
pode ser n1odificado para se incorporar no design do apa-
relho O gn1111po de Resta é forn1ado pelos fios de aço
inoxidúvel pré-forn1ados do grarnpo en1 esfera, que ten1
os difunetros de 0,7 111111 nos pré-1nolares e 0.8 ou 0,9 111111
nos n1olares
O grarnpo cn1 esfera é un1 gnunpo sin1ples. que pode
ser usado nos contensores para apoiar na superficic cervical
de dois dentes adjacentes (veja Figs 19-21F e 19-22C) A
sua siinplicidade é 11111a vantage111 Por outro lado, ele tern
as n1esn1as desvantagens do gra111po de Adan1s, no senti-
do de que o fio passa sobre as superlicics oclusais e pode
apenas ser usado quando houver disponibilidade de espa~
 T,ata111r.:1110 do., Prob/e111u, dí.: (/cl\\l' / <;e111 E.rt1arao Principio, de Co1!/r!c4ao do\ .·lpnrelho,
ço interoc!usal suficiente. O gran1po tan1bé1n pode ser
usado nos pacientes co111 dentadura n1ista entre os 111ola-
res decíduos que não tên1 superficies retentoras disponí-
veis para u111 gran1po de Adan1s ou de Resta
O grarnpo auxiliar é sen1e!hante en1 sua função a uni
gran1po e111 esfera (veja Fig. 19-220). A parte da sela do
grarnpo é pié-fünnada pelos filbricantes e colocada entre
os dentes adjacentes para prender no espaço interproxin1al
A retenção do gran1po é se111elhante ú do gran1po e111 esfC-
ra, porque ele prende os n1esn1os pontos Quando se re-
n1ove o contensor da boca, é n1ais lúcil para o paciente
segurar o gran1po en1 seta, por ele ser n1aior do que o
gran1po e1n es!Cra
A figura 19-22 E ilustra o gran1po circunfCrenciaL ou
gran1po crn e·. que pode ser usado e111 qualquer dente,
poré111 é n1ais proveitoso nos dentes n1ais distais do arco
superior, onde ele pode passar sobre a superficie distal do
n10Iar e prender a região da an1eia da superficie 1nesiovesti-
bu!ar do dente En1 tais circunstúncias, o gran1po não inter-
fere na oclusão. Ele não é allan1ente retentivo. porque pren-
de apenas unia úrea da superficie cervical do dente. Devi-
do ao seu con1prin1ento, esse gran1po pode ser lhciln1ente
distorcido pelo paciente quando o contentor é inserido ou
ren1ovido Unia variação desse gran1po é incorporada en1
1nuitos n1odelos de arco vestibular
Os apoios oclusais são t11na parte essencial do
conlensor inferior de Hinvley. especiahnente quando os
gran1pos que cruzan1 a superricie oclusal não estão pre-
sentes no aparelho (veja Figs . 19-210 e 19-22F). Se1n os
apoios oc\usais. o corpo acrílico pressiona os tecidos n1oles
alveolares. perdendo o contato adequado con1 os dentes
Os apoios são norn1ahnente reitos de Jios de aço inoxidá-
vel O. 9 111111
Arco Vestibular - O arco Hawley mantém os dentes
no lugar, tangenciando suas superfícies vestibulares, e con-
serva os dentes en1 contato con1 o corpo acrilico localiza-
do nas superficies palatina ou lingual (veja Fig 19-22) O
arco vestibular tipico passa através da oclusão entre os
caninos e os priineiios pré-n1olares, quando há espaço dis-
ponlvel.. En1 n1uitos pacientes. o iio do arco vestibular su-
perior não pode passar fúciln1ente através da oclusão na
distvl do canino Portanto, o arco vestibular é geraln1ente
soldado aos gran1pos dos n1olares. No arco infCrior, o arco
vestibular é freqüenten1ente capaz de passar através dos
dentes, sen1 interferir na oclusão En1 alguns pacientes nos
quais se des~ja evitar qualquer interfCrência na oclusão e
no assentan1ento elos dentes, o arco vestibular da placa de
Htl\vley superior contorna externan1ente os dentes (veja
Fig 19-21 E) O fio deve estar en1 intin10 contato con1 os
incisivos para in1peclir a recidiva rotacional desses dentes
O arco contén1 2 alças na região vestibular dos caninos,
que pen11iten1 o ajuste na posição ântero-posterior do lio
adaptado aos incisivos O ajuste das alças pennite o encai-
xe justo do arco vestibular, sen1 pressionar a superfície
vestibular dos incisivos O arco vestibular é con1u1nente
CAl'ín.11.0 19 321
forn1ado por aço inoxidúvel de diàn1etro de 0,7 111111 Uni
arco vestibular pré-contorneado ta1nbén1 estú disponivel
para confecção do contenso1 ren1ovivel
Corpo Acrílico - O corpo acrílico do contensor de
H<.l\vley pode ser construido a partir de 1netiln1etacrilato
líquido e e1n pó, de resina acrilica !Otopoli1nerizada ou de
n1atcriais tennoplásticos confeccionados en1 111áquinas es-
peciais. que aquecen1 o plástico e o rorçan1 por ar
pressurizado para o 111olde En1 todos os três 111ateriais, os
fios são fixos e1n sua posição no 111odelo antes do
processa111ento do acrilico O corpo acrílico deve ser
desgastado de ron11a que deixe urna fúixa de 1,5 a 2 111111
de acrílico encostada nas superficies linguais dos dentes
Na região incisiva/canina do arco superior. o acrílico co-
bre o cíngulo dos dentes anleriores para prendê-los 1ne-
lhor ao contensor A borda posterior do corpo acrilico
deve se estender até os segundos 111olares superiores, de
forn1a que não cause ànsia ao paciente . O corpo acrílico
superior precisa ser unifünne e ter aproxi1nadarnente 2
111111 de espessura No arco infCrior, o corpo acrílico não
deve se estender pelo assoalho da boca ou irritar a língua
Qualquer retenção nas superfícies linguais do rebordo
alveolar deve ser encerada no 1nodelo. de fonna que o
acrílico não se prenda . O contensor inferior precisa de
un1a espessura adequada para sua resistência, n1as não
pode transgredir o espaço da lingua Ele deve ter unia es-
pessura uni!Orn1e de 2 a 2,5 111111 O acrilico deve ser po-
lido e liso nas supcrl1cies que encostan1 na língua, ,nas é
deixado úspero nas superficies adjacentes ao palato e às
cristas alveolares Quando se utiliza o 111etiln1etacrilato lí-
quido e cn1 pó, a porosidade do corpo pode ser reduzida
por u111a resina acrílica de granulação fina e alta qualidade.
e pelo processan1ento do acrilico despoli111erizado e re-
cén1-confeccionado en1 unia cân1ara de pressão
Contensores Invisíveis de Plástico Transpa·
rente Outros contentores ren1oviveis con1un1ente usa-
dos incluen1 os aparelhos de plástico transparente confec-
cionado co1n n1ateriais tern1oplústicos. en1 aparelhos a vá-
cuo ou con1 ar pressurizado (fig. 19-23A) Esses apare-
lhos são fúceis e rapida1nente confeccionados. quando
con1parados con1 os de 1-hnvley Os contensores invisí-
veis que cobren1 todos os dentes não penniten1 o assenta-
1nento desses dentes en1 un1 111elhor contato oclusal e, por
causa disso. poden1 n1anter tuna 1nordida anterior !igeira-
1ncntc aberta 31 Alguns dentistas utilizan1 os contensores
invisíveis de cobertura total co1110 aparelhos teinporários,
até que os contentores pennanentes de 1-la\vley possan1
ser confeccionados
O contentor Essix·' 4 (Raintree Essíx lnc, Ne\v Orleans)
é u111 exen1plo de un1 contentor invisível que apenas incor-
pora os seis dentes anteriores de cada arco (v~ja Fig 19-
238) Esses aparelhos penniten1 o assentan1ento dos den-
tes posteriores en1 unia 1nelhor oclusão e, se usados de
 ~--,

322 SH,~·\o IV

A B

íig. 19-23 A . Comcnsor in\'Ísin:I que cobre o pabto. as superJieies lingual e oclusal e parte da supcr!icic vestibular
dos tknks B Contcnsor Íll\'Ís!\d modí!ieado que t:{ibrt.! 1od\1s os st:is dcntcs antcrÍ(1res

A B

Fig. ltJ-24 Cnnknson:s lixos no an:o superior para manter n fochamcrl!o de um diastcrna (..\) e no arco inferior
pura manter as dimcnsCies a11tcril1rcs do arco e o ,llinhamcnto dos dcntcs (B)

acordo con1 as instruções, podcn1 servir con10 bons con- inferiores e os arcos transpalatinos que conservan1 as lar-
tensores .>:i guras do arco (veja Figs. 19-90, 19-1 IF e 19-200)

Contensores Fixos - O tipo mais comum de contensrn
fixo é un1 fio contorneado para se encaixar nas supcrfi-
cies linguais dos incisivos in!Criorcs e colados nos cani-
nos inferiores (Fig 19-:24) O fio deve ser colocado a unia
distância suficiente da borda incisai para conservar a
n1orfülogia do arco dentúrio ;\!é111 dos caninos. un1 ou
n1ais incisivos ta1nbé111 podetn ser colados. para o n1úxi-
1110 de contenção Os contentores linguais fixos no arco
inferior não i11terferen1 na oclusão. No entanto. un1 tres-
passe horizontal suficiente é nccessúrio para a inserção de
fios colados nas superl1cies linguais dos incisivos supe-
riores, de fortna que o contcnsor fixo não interfira na
oclusão dos dentes anteriores inferiores
No arco superior. os contentores fixos cotn fio cola-
do são Ji·eqUcntcn1ente usados para 111anter 10chado os
diastcn1as entre os incisivos ce1Hrais superiores ( veja F igs
19-180 e 19-24;\) (:sses contensores ta111bé111 são usados
para conservar os incisivos centrais superiores que solh~-
ran1 rotação grave ou n1au alinhan1ento antes do trata1nento
Outros contensorcs lixos inclucn1 os arcos linguais
Va11tage11, e De_, 1'a111age11s - As vantagens dos conten-
sores fixos são que eles são eficazes e não dependen1 da
cooperação do paciente. A principal desvantagen1 é que
interfCre no uso do fio dental e na n1anutenção de higiene
bucal Os pacientes deve1n concordar con1 a lin1peza perió-
dica dos dentes e do aparelho por uni higienista dental,
con10 un1 co111ponente necessário do trata,nento con1 con-
tensores fixos O contentor fixo inf'erior de canino a cani-
no não deve ser inserido en1 pacientes con1 predisposição
a cálculo dentúrio . O dentista deve exan1inar periodica-
n1ente os pacientes co1n contensores fixos para controlar
o seu desen1penho nas prúticas de higiene Os contensores
fixos pode111 se soltar quando a colagen1 fhlha O paciente
deve buscar o dentista para a recon!'ecção ou a recin1en-
tação da contensão
RESUMO
Este capítulo rcsun1iu as difCrentes 111ús oclusões Classe I
que poden1 ser encontradas pelos prolissionais O o~jeti-
 nü1a111e11to do.\ Proh/e11UI\ de Cia,\e I \'e111 Exlra(âo. P, incípio, de C'o1{/"i:c(iio do,
vo deste capítulo é apresentar as possibilidades de lrata-
111ento dos problen1as discutidos Para obter sucesso no
trata111ento de pacientes con1 essas n1ás oclusões. o pro-
fissional deve possuir conhecin1ento profundo dos critéri-
os de diagnóstico e planejan1ento discutidos t!n1 outros ca-
pltulos Alén1 disso. o profissional deve ter adquirido as
habilidades necessárias para projetar e n1anipular con1 êxi-
to os aparelhos usados no trata111ento e na contenção
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35 Lindauer SJ, Shoff RC: Comparíson of Essíx and Hawley
retainers, f Clirr Ortlwd 32:95-97, 1998
 Capítulo 20

Tratamento das Más Oclusões

de Classe II

Peter Spalding

TERMOS .. CHAVE

trespasse horizontal Edward Angle direção ou vetor de força extrusão diferencial

protrusão
irrupção ectópica do 111olar
discrepância de tan1anho
dentário
retrusão
con1pensação dentária
discrepância esquelética
rotação mesiolingual
ãngulo nasolabial
incompetência labial
plano mandibular
corpo mandibular
ramo mandibular
altura facial posterior
altura facial anterior reduzida
sobremordida profunda
sorriso gengival
rotação en1 sentido horário
protrusão da face média
convexidade esquelética facial
Norman Kingsley
retração
Calvin Case
elásticos de Classe li
tratan1ento ortopédico facial
can1uflagen1 dentária
protração
alteração no crescin1ento
cirurgia ortognática
força ortopédica extrabucal
excesso n1axilar àntero~pos~
terior
tração occipital ou cervical
arco facial
gancho em J
arco externo
arco interno
centro de resistência
extrusão
AEB combinado
magnitude da força
ortodôntica
duração da força
ortodôntica
força intern1itente
força contínua
estirão do crescin1ento
puberal
anti~rotação
n1ovin1ento de corpo
movimento de inclinação
padrão fundamental de cres-
cin1ento
sob recorreção
estudos retrospectivos
prospectivos
aparelho dentossuportado
intrusão
ativador
corretor (ou regulador) fun-
cional
cartilagem condilar
Bianatar
aparelhos de blocos gêmeos
aparelho de Herbst
n1ordida construtiva
potencial de crescin1ento
mandibular
rotação do plano oclusal
ancoragen1 superior posterior
ancoragen1 inferior anterior
barra transpalatina
arco de Nance
i111plante osseointegrado
níquel~titânio
TMA
n1iniparafuso
Onplant
fixação interna rígida
osteoto1nia sagital
osteoton1ia vertical en1 uL" ou
uc11
osteoton1ia vertical do ran10
compatibilidade interarcos
osteotomias n1axilares Le Fort
1
divergência radicular
osteoton1ia interdentária
paralelismo radicular
Índice de Avaliação (PAR)

REVISÃO E HISTÓRIA DA MÁ ção é u1n pré-requisito essencial para detenninar a preva-

OCLUSÃO CLASSE li
As 111ás oclusões en1 populações hu,nanas e as tentativas
de tratar essas condições são evidentes desde o início da
civilização A descrição ou a classificação de tuna condi-
lência ou a severidade daquela condição en1 populayões
hu111anas En1bora várias tentativas de classificar as 1nás
oclusões tenha sido feitas por todo o século XIX, füi apenas
no final desse século que 11111a classificação an1pla1nente
aceita tornou-se in1portante para a profissão. Os proble-
n1as ortodônticos, antes dessa época, eran1 considerados

324
 Tlula111e1110 dus Alá, Ocluw)e\ de ChH,e ff G\PiTLILO 20 325

A B

Fig, 20-1 ,\, A relaçi1o oclusal üntero-posterior entre os primeiros molares permanentes. que tói detinida por
Edward Angle como a cúspide mesiovcstibular do primeiro molar superi(ires llduindo com o suko vestibular do
primeiro molar inkrior Css,1 rdaçi1o odusal earacteriza a oelusüo normal e a rnü odusüo Classe J B. A mú oelusüo
Classe li. ou odu~üo distal. ê carneterizada pela relação llntcro-posterior dos primeiros molares infcrior.:s distal ú
oclusüo normal ~Hl u mú oelusilo C!usse I

111enos i1nporlantes e111 virtude da an1pla necessidade do
tratan1ento restaurador para controlar os a!ar111antes pro-
ble111as dentários e periodontais. Depois da grande evolu-
ção das técnicas de restauração dentária durante o século
XIX, já não soava 1nais fi . ívolo considerar as posições ll111-
cionais e estéticas dos dentes que estavan1 sendo salvos
En1 1899, a experiência de Ed,vard Angle en1 prótese
e o seu ávido interesse pela oclusão dentária levaran1 esse
dentista nortc-an1cricano a publicar un1 artigo intitulado A
C/as.sffic:açao ela Alá Oclu.\c7o. Ele se tornou parte da quinta
edição do seu livro de Ortodontia. no qual descrevia três
classes de n1á oclusão, co111 base na relação oclusal ântero-
posterior dos prin1eiros 1nolares pennanentcs A neutro-
oclusão. ou 111á oclusão ('lasse I. era caracterizada pelas
cúspides 111esiovestibulares dos 111olares superiores ocluindo
con1 os sulcos vestibulares dos 111olares inreriores (Fig
20-1 A). A segunda classe de 1ná oclusão (n1á oclusão Clas-
se II, ou distoclusão) fOi usada para descrever a condição
en1 que os prin1eiros n1o!ares inferiores ocluia111 distal à
relação norn1al co111 os prin1eiros n1olares superiores (veja
Fig 20-1 B) Angle tan1bé111 diferenciou as 111ás oclusões
da Classe II entre a Divisão 1. na qual os incisivos supe-
riores estão protraidos, e na Divisão 2. na qual os incisi-
vos superiores estão inclinados para lingual. Por fin1. ele
descreveu un1a subdivisão de cada tuna dessas divisões,
na qual a oclusão distal é unilateral, con1 o lado oposto
exibindo a relação norn1al ( veja Cap 8)
A classificação de Angle representa a prin1eira fon11a
ordenada de caracterizar as n1ús oclusões e a sua aceita-
ção universal pela Odontologia füi uni teste1nunho de sua
sin1plicidade prática Essa aceitação pennitiu a análise
epiden1io!ógica da n1á oclusão pela prin1eira vez Apesar
da i1nportante colaboração de Angle, ficou claro durante a
pri111eira parte do século XX que o seu sistcn1a de classifi-
cação era inadequado para caracterizar a variedade de 111a-
n i festações da 1ná oclusão, apresentadas pelas discrepân-
cias esqui.::lt!:ticas e dentárias nos três planos de espaço
Todavia, o uso da classificação básica de Angle sobreviveu
ao século A sua definição de ocltHc1o clislal, denon1inada
clistoc/usao por Bcnno Lischer e1n 1912, fOi adotada con10
unia descrição da n1á oclusão e tan1bé1n foi usada para
estabelecer un1 siste,na internacional de classificação
ortodôntica no inicio da década de 70, pela Organização
Mundial de Saude e a Federação Odontológica Internacio-
nal I Essa descrição da n1á oclusão continua sendo incor-
pontda nas pesquisas epide111iol6gicas até hoje
PREVALÊNCIA DA MÁ OCLUSÃO DE
CLASSE II NA POPULAÇÃO
Estudos Epidemiológicos Americanos
Con1 base nos inún1eros casos que exa111inou. Angle~ su-
geriu no seu livro que u111a esti1nativa de 27o/t1 das 111ás
326 SrÇ,\O IV Tratcunento e c·o11sideraçôes TerapiJutica\·
oclusões poderian1 ser classificadas con10 pertencentes à
Classe li. Desde então, inú,neros esfürços foran1 feitos
para detenninar a prevalência das 111ás oclusões Classe li
En1bora diversas tentativas tenha111 sido feitas para esti-
n1ar a prevalência da 111á oclusão nos Estados Unidos, o
pri111eiro estudo epide111iológico nacional da n1á oclusão
fCz parte da National 1-Iealth and Nutrition Exa111ination
Survey (NHANES 1), realizada na década de 60 pelo Public
Health Service ofthe U S Department ofHealth, Edueation
and Welfflre (Se1viço ele Saúde Pública cio Departan1e11to
1
1Vo1 te-a111erica110 ele Saúde. EclucaçClo e Be111-estc11 ') .3 · Esse
estudo exa,ninou urna a,nostra de aproxín1adan1ente 23
n1ilhões de crianças norte-a111ericanas entre 6 e 17 anos de
idade. Por cerca de 30 anos, os seus dados fora111 as úni-
cas infonnações confiáveis que os dentistas possuían1 e111
relação à prevalência da 111á oclusão nos Estados Unidos.
Felizn1ente, tuna segunda pesquisa epiden1iológica federal
(NHANES Ili), projetada para representar 150 milhões de
cidadãos norte-a111ericanos, foi concluída e111 1991 Ela
expandiu a a111plitude da a111ostra prévia, incluindo os adultos
( 18 a 50 anos de idade) e a subcategoria racial dos mexi-
canos-a111ericanos, aos previa111ente designados brancos e
negros não-hispânicos (veja Cap 8) . 5
En1bora as 111ás oclusões reveladas por an1bos os es-
tudos fosse111 derivadas de caracteristicas unican1ente
dentárias e houvesse pequenas diferenças nos seus resul-
tados. elas concluira111 que a 111á oclusão ('.lasse II é co-
111un1, representando aproxi111ada111ente 20º1i) da população
norte-an1ericana. A prevalência parece diininuir con1 a ida-
de, afetando cerca de 25 a 3ocyº das crianças na dentadura
n1ista, 20 a 25<y;> de crianças na dentadura pennanente jo-
ven1 e 15 a 20o/o da população adulta. Os dados não apóian1
diferenças significativas entre os sexos nen1 passiveis di-
fCrenças raciais ou étnicas nos Estados Unidos
Estudos epide111io!ógicos 111enores, locais e regionais,
da 111á oclusão, realizados nos Estados Unidos, indican1
que a n1á oclusão ('lasse II ocorre, co111 freqüência, duas
vezes 111ais nos brancos do que nos negros. 6 ·'1 E111bora a
NHANES I n1ais abrangente tenha apoiado essa diferença
racial, a NHANES Ili pareceu indicar o oposto. Os unicos
dados referentes aos "latinos" (111exicanos-a111ericanos)
fünun oblidos da segunda pesquisa, en1 que a prevalência
geral das 111ás oclusões Classe II é sen1elhante à dos ne-
gros, n1as a expressão n1ais grave dessa 1ná oclusão é
n1ais rara no grupo de latinos Vale notar que as poucas
tentativas de avaliar a n1á oclusão nas populações de ín-
dios nativos an1ericanos detnonstrara1n un1a prevalência
muito menor (5 a 10%) de más oclusões Classe li nesses
grupos w i i
Estudos Epidemiológicos Internacionais
As pesquisas realizadas fora dos Estados Unidos, embora
não tenha sido tão extensas quanto os estudos NHANES,
tan1bén1 oferecen1 u111a análise das variações rnundiais na
prevalência da tná oclusão Classe II Os dados epide1nioló-
gicos n1ais abundantes !Oran1 produzidos no norte da Eu-
ropa, particu!arn1cnte na Escandinávia e nas Ilhas Britüni-
cas. e isso se deve en1 parte aos siste111as de saúde bcn1-
desenvolvidos e socializados dessas regiões As pesquisas
realizadas na Finlândia, Suécia e Dina,narca de1nonstra1n
t1111a prevalência da oclusão n1olar dista! con1parávcl co1n
a da população norte-an1ericana. 12 •1·1 As pesquisas brittini-
cas revelaran1 tuna prevalência setnelhante na sua popula-
ção 15 11' E111bora dados n1ais lin1itados esteja111 disponíveís
na Europa continental. as pesquisas ale111ãs e fh.111cesas
den1onstran1 que a prevalência da n1á oclusão c·1assc li
não é diferente daquela observada na Escandinávia e nas
Ilhas Britânicas.li 18
A prevalência da n1á oclusão (:lasse li na população
caucasiana do norte da África parece se111elhante à da Eu-
ropa 1"· 21 No entanto, as populações sub-Saara, fünnadas
principal111ente por negros africanos. de111onstran1 di111i-
nuição drástica na prevalência da 111á oclusão c·iassc IL
geraln1ente entre I e l Q1Yii _22·2 7
Nas populações árabes nativas do Oriente Médio, a
prevalência da n1á oclusão Classe li parece ser de aproxi-
n1adan1ente 10 a l5 1Yii, intennediária entre as populru;ões
"'caucasiana" européias e as populações negras da Á!'rica
sub-Saara2H 2'1 En1bora poucos dados sobre a preval~ncia
da ,ná oclusão estejan1 disponiveis na Ásia central. as pes-
quisas realizadas no leste e sudeste da Ásia de111onstran1
unia prevalência da 111á oclusão (:lasse !1 considenl\ e\-
111ente sen1elhante à observada no Oriente Médio e inlCrior
à das populações européias e norte-an1ericana. Jo ..;.-i
As populações hon1ogêneas nativas do Sul do Pacílico
tên1 unia baixa prevalência de 1ná oclusão c·1asse 11. de
aproxin1ada1nente O a 51Xi. exceto quando hú unia 111istura
de herança con1 as populações asiáticas e européias.3·1·-; 7
Esse fCnôn1eno é bastanle evidente no continente da 1\us-
trúlia, onde a n1aioria da população, principaln1ente de ofi-
ge111 européia, ten1 tuna prevalência de n1á oclusão Classe
II sen1elhante à dos europeus,J~ 3'1 enquanto a população
aborígine nativa ten1 unia prevalência inferior a 1<1<, ·111
A prevalência da n1á oclusão Classe II na An1érica
Latina parece estar entre 1Oe 15'1<> (con1parável à do Oriente
ivlédío e da Ásia) 41 •44 No entanto, unia pesquisa den1011s-
trou unia prevalência n1uito n1ais alta de 111á oclusão C las-
se II. se1nelhante à das populações norte-an1ericana e eu-
ropéias, na área elnican1ente diversa do sul do Brasil ·1'
É surpreendente notar con10 poucos indivíduos têtn
n1á oclusão Classe II nas populações 111ais isoladas de ori-
gen1 An1erindia. A prevalência nesses grupos étnicos ho-
n1ogêneos varia entre O e 5o/o. 384 r,..i<J Os an1ericanos nativos
dos Eslados Unidos continental e do sul do Canadú pa~
recein ter unia prevalência da n1á oclusão de Classe 11 ( 1O
a l5 1Yo) un1 tanto elevada, con1parados co1n as populações
An1erindias n1ais isoladas do I-le111isfério Ocidental Essa
prevalência alta, no entanto, parece dirninuir quando a hi.:~
rança indigena é n1ais preservada. 1050
Dados adicionais são necessários para fazer afirn1ações
conclusivas e111 relação às diferenças n1undiais na prcva-
 Tiata111e1110
lência das 1nás oclusões Classe ll No entanto, os estudos
epide1niológicos internacionais realizados até a data suge-
re111 que parece haver u1na prevalência de 20o/ii da n1á
oclusão de Classe II na A1nérica do Norte, Europa e norte
da África Na An1érica Latina (incluindo o ivléxico e a
América do Sul), no Ocidente Médio e na Ásia parece
haver tuna prevalência inferior, de 1O a 15cy;, As popula-
ções negras da Áfiica sub-Saara tên1 u1na prevalência ain-
da n1cnor, de aproxin1adan1ente l a 1O(Yc>. Os An1eríndios
hon1ogêneos, os habitantes das Ilhas do Pacífico e outros
grupos indígenas tên1 a prevalência 111ais baixa de n1á
oclusão C'lasse li (O a 5cy;,)
TIPOS DE MÁS OCLUSÕES CLASSE li
Características Gerais
Durante o século XX. a descrição original de Angle para a
1ná oclusão Classe II füi expandida por outros autores, a
fin1 de incluir as relações oclusais de pré-111olares e cani-
nos Isso se tornou necessário por causa da Iin1itação de
se descrever apenas a relação 1nolar, que não fornecia urna
caracterização n1ais con1pleta das discrepâncias oclusais
ântero-posteriores. É possível encontrar individuas con1
relação n1olar Classe I e relação canino Classe II. na qual o
trespasse horizontal aun1entado é causado pelo espa-
ça1ncnto e protrusão dos dentes superio1es. 1a1nbé111 é
possível encontrar unia relação 111o!ar ('lasse II associada
a urna relação canino Classe I e trespasse horizontal nor-
1nal, causado por apinha111ento ou perda dos dentes supe-
riores n1esiais aos prin1eiros 1nolares Tornou-se claro que
a abordage1n original de Angle, n1uito sin1pliticada, era ina-
dequada para descrever a diversidade da 111á oclusão ('las-
se II decorrente de origens esqueléticas e dentárias, A in-
trodução das radiografias cefalon1étricas padronizadas,
e o seu uso dissen1inado na Ortodontia clinica durante a
segunda n1etade do século XX, pennitiu tnna análise n1ais
profunda das características dentárias e esqueléticas que
possan1 ser associadas aos indivíduos portadores de 1nás
oclusões Classe li
Más Oclusões Classe li Dentária
E111bora a 111aioria das rnás oclusões Classe II sejan1 cau-
sadas por un1a discrepância ou defünnidade esquelética, é
possível ter un1a relação esquelética nonnal associada a
unia n1á oclusão dentária Classe II Nessas condições, os
n1olares superiores se n1overan1 para a frente 111ais do que
o nonnal durante o desenvolvi1nento dentário. enquanto
os 1nolares inferiores pern1anecera1n e111 tuna posição n1ais
posterior e111 relação aos superiores, As causas dessas 111ás
oclusões dentárias Classe II podem ser subdivididas en1
dois grupos ( 1) protrusão dentária superior e (2) me-
sialização dos prin1eiros 111olares superiores pern1anentes
dtn A/ch Ocltnôe.\ de Cltnse 11 (~\PÍTULO 20 327
Protrusão Dentária Superior - A protrusão dentária
superior pode ser confundida con1 o excesso n1axilar ân-
lero-posterior ou a piotrusào da füce n1édia. E1nbora a,nbas
as condições s~ja111 caracterizadas pela convexidade fücial,
a protrusão dentária superior não é uni problen1a esque-
lélico, n1as sin1 dentoalveolar, e é li1nitada ao arco dentário
superior A aparência fücial do excesso n1axilar ântero-
posterior é a protrusào de toda a face 1nédia, enquanto a
protrusão dentária superior afeta apenas os lábios. O tres-
passe horizontal excessivo é un1a característica confiável
desta 111á oclusão dentária e pode haver espaça1nento su-
perior generalizado associado aos incisivos superiores pro-
truidos . A n1andibula e os dentes inferiores estão en1 un1a
posição ântero-posterior nonnal,
O diagnóstico cefhlon1étrico da protrusão dentária su-
perior exibe tuna relação esquelética ântero-posterior e ver-
tical nonnais, caracterizadas pelos ângulos ANB, SNA e
SNB; diferença A-8 projetada no plano oclusal; a posição
ântero-posterior horizontal verdadeira de A e B en1 relação
à perpendicular no násio; e n1edidas lineares da n1axila e da
n1andibula Os incisivos inferiores estarão en1 tuna posi-
ção ântero-posterior nonnal e1n relação à linha NB, ao pla-
no n1andibu!ar e ao plano horizontal de Frankfurt O des-
vio dos valores norn1ais será encontrado nos incisivos su-
periores, que estarão vestibularizados en1 relação às linhas
NA, SN e horizontal de Frankfurt
Mesialização dos Primeiros Molares Perma-
nentes Superiores - A irrupção normal dos dentes
pennanentes depende da posição nonnal e da integridade
dos dentes deciduos. A ausência congênita ou a perda dos
dentes decíduos antes da esfüliação nonnal pode pertur-
bar a irrupção nonnal dos dentes pern1anentes Isso ocor-
re particulannente na perda pren1atura dos dentes poste-
riores deciduos. A n1igração dos prin1eiros n1olares per-
1nanentes para 111esial e oclusal ocorre se houver perda do
contato proxirnal n1esial con1 os segundos 111o!ares decí-
duos, decorrente de ausência congênita, extração, cáries
dentárias ou anquilose A 111igração 111esial é n1ais pronun-
ciada se houver fhlta de contato proxin1al no arco supe-
rior. ou se a perda ocorreu antes da irrupção clínica do
prin1eiro 1nolar pennanente. 51 A irrupção ectópica do mo~
lar, na qual a irrupção do prin1eiro 111olar pennanente cau-
sa a reabsorção radicular pren1atura do segundo 1nolar
decíduo adjacente, tan1bé1n ocorre n1ais freqüenten1enle
no arco superior. 52
Nessas duas situações, quando não são tratadas, o pri-
rneiro n1olar pern1ancnte superior assun1e unia posição n1ais
n1esial, resultando en1 un1a relação n1olar de Classe lI, se o
arco inf'erior não für af'etado (Fig. 20-2) Essa relação
dentária de Classe II pode ser uni ou bilateral e, se não
houver protrusão do incisivo, resultará un1 trespasse hori-
zontal nonnal con1 apinhan1ento do arco superior, causa-
do pela perda de espaço no perin1etro do arco.
Para a oclusão norn1al dos dentes pennanentes, o ta-
n1anho dos dentes superiores deve ser proporcional ao dos
328 Su;Ao IV n·ura111e1uo <: Co11\ide1"oçDe.\ Terapêutica\

A B

Fig. 20-2 A e B. i\·ksializ,u;ão do primeiro molar permanente superior direito, após a perda prernaltlra do segundo
molar Jcdduo superior dirci!ti C. Isso geralmente resulta em um:1 n:lação dt: Classe ![ entre os molares permanentes

inferiores U1na discrep:1ncia no ta1nanho dentário. cau-
sada por dentes superiores pennancntes n1enores ou au-
sentes, resulta e111 tuna deficiência de n1assa denlúria su-
perior. E111 un1 paciente con1 relação esquelética e trespas-
se horizontal nonnais, esse proble111a geraln1ente é repre-
sentado por espaçatnento superior. No entanto, ta111bén1 é
passive! que os ,nolares pennanentes superiores sofran1
111igração para fi-ente, entrando e111 unia relação de c·Jasse
[I, e que o espaçan1ento interdentário s~ja 1nínin10
Con1 exceção dos terceiros 111olares. os dentes per-
111anentes que n1ais con111111ente são pequenos ou cogenita-
111ente ausentes são os segundos pré-1110\ares infCriores,
seguidos dos incisivos laterais superiores e dos segundos
pré-inalares superiores. 53 5·1 E1n un1..1 relação esquelética nor-
n1al con1 11111 arco inferior não afetado pela ausência con-
gênita ou dentes pequenos, a ausência dos segundos pré-
n1olares superiores quase sen1pre resulta na ,nesialização
dos prin1eiros 111olares superiores per111anentes para 11111a
relação Classe II. Isso ocorre especialn1ente se houver a
perda ou extração pren1atura dos segundos 111olares supe-
riores decíduos. 55 A ausência congênita dos incisivos late-
rais superiores pennanentes pode resultar na 111esialização
dos caninos, n1as não ocorre n1esialização significante dos
dentes posteriores superiores, a 111enos que seja realizada
a extração pren1atura dos dentes decíduos superiores
Não é co1nu111 ter unia deficiência generalizada no ta-
rnanho dos dentes superiores, na qual todos eles são pe-
quenos e111 proporção aos inferiores . É con1un1, no entanto,
apresentar dentes individuais con1 deficiência no tan1anho;
os n1ais freqüenten1ente afetados são os segundos pré-
n1olares e os incisivos laterais superiores. Se os incisivos
laterais fore111 pequenos, a deficiência no tan1anho dentúrio
é geralinente caracterizada pelo espaçan1ento dos incisivos
Se os segundos pré-111olares fore111 pequenos, a sua proxi-
111idade co111 os prirneiros n1olares pennanentes ffeqüen-
te111ente resulta en1 111na relação 111olar de Classe [I
Mesn10 que os dentes superiores e inferiores tenhan1
tan1anhos proporcionais, é possível encontrar dentes des-
locados ou i111pactados con10 resultado do apinhan1ento
superior ou de problernas irruptivos. Un1a vez que os ca-
ninos e os segundos pré-n1olares superiores são os últi-
n1os dentes a irron1per, o desloca1nento para füra do arco
ou a in1pactação são con1uns e freqüenten1ente causados
pela presença de espaço inadequado no arco dentário. Se
isso ocorrer e o arco inferior não for afetado por proble-
n1as irruptivos ou deslocan1ento dos dentes posteriores,
poderá resu llar na 111igração dos 111olares superiores para
111esial e111 11111a relação de Classe II
Más oclusões Classe li Esquelética
En1bora historica1nente os ortodontístas tenhan1 aprecia-
do as relações entre 111orfblogia facial e 111á oclusão, a cefU~

Fig . 20-3 ,\ Um paciente com dcliciCncia mandibular canu.:krizada pelo ramo e o i.:orpo mandibulares pequenos Hú
reduçüo na alturn tücial posterior Nesse cuso. a deficiCncia é grande o suficiente para causar a cvcrsüo do lúbio
inlCrior posieionadti lingualmc!11c <llls incisivos superiores. ímpe<lindo o sclamerHo labial em repouso
lo,netria forneceu un1 diagnóstico 1nais abrangente das ca-
racteristicas esqueléticas que alCta111 a oclusão. A classi!i-
cação original de Angle !'Oi a111pliada pela nova geração de
ortodontistas, a fin1 de descrever as discrepâncias ou des-
proporções esqueléticas ântero-posteriores da 111axila e
tnandibula As discrepâncias esqueléticas associadas às
rnás oclusões ('.lasse li IOra1n denon1inadas C'/a\\C li e\que-
/ética_ Esse tern10 indica que a n1ú oclusão ('lasse 1! é
aquela resultante da discrepância sngital cn1 tan1anho ou
en1 posição das bases apicais. e não da n1á posição dos
dentes en1 relação às bases apicais (rctrusão dos dentes
inferiores ou protrusão dos dentes superiores. ou an1bas)
Essas Classe II esqueléticas são freqüente1nente as-
sociadas às 111ás oclusões dentárias c·1asse II Con1u111ente.
unia certa compensação dcnhíria natural é observada na
presença de t1111a discrepância esquelética Essa co111-
pensação tende a tornar a discrepância dentária n1enos grave
do que a esquelética, e é exibida freqüente111ente através
da protrusão dos incisivos infCriores e n1enos eon1un1ente
con10 a retrusão dos incisivos superiores Outra con1pen-
sação tipica é o arco dentário superior n1ais estreito que o
norn1al, porque está en1 oclusão con1 a parte n1ais estreita
do arco dentário inferior Essa con1pensação dentária trans-
versa é caracterizada tan1bén1 pela rotação n1csiolingual
dos prin1eiros n1olares superiores
As n1ás oclusões Classe 11 esqueléticas podcn1 ser sub~
divididas convenienten1ente entre as que con1preenden1 de-
ficiência 111andibular ou prognatisn10 111axilar
(APínn.o 20 329
Co111i1111a
Deficiência Mandibular Causada por Tama·
nho OU Posição - Uma Classe li esquelética, resultan-
te de urna n1andibula pequena ou retraída en1 relação à
111axi!a, é denon1inadn deJiciência 11u1J1dibular lndepen-
denten1ente da deficiência n1andibu!ar ser absoluta (por
causa do tarnanho) ou relativa (devido à posição), a rela-
ção dentária ântero-posterior resultante é gerahnente Clas-
se li O paciente portador dessa condição geraln1ente apre-
senta unia aparência fàcial caracterizada por uni ângulo
nasolabial nonnal, tuna protrusão relativa dos dentes an-
teriores superiores e t1111a deficiência relativa do 111ento,
causada pelo tan1anho reduzido ou pela posição retraida
da mandíbula (Fig . 20-3A). O lábio inferior tende a ser
n1ais evertido, resultandq -~Dl, ..t!_I):\ _~L_1_l_ç9 _Jf!!ú_o1~1e1}to_ni~_1_1_0
p_r_onunciado. Isso_ é resultad_o do contato dos incisivos _{'
_suà~riorCS-Cõn; o lábi_O__ in_re~ior; que_ in1pe9e que ele seja,,
spp9rt1JdO pl;l.9s _inctsjvq~ __ i~1_t~_ rior_es:.1. Se a deficiência for
profunda o _s_uJic_ienl~! o lábio inferior será posicionado_
par_ª !ii]gu.al_ en1__ re!açjio_aos in_c_i_ s.ivo_s superi()r~s_ ~n! repou-
~--.(!.áb._i9 __ ipf'eri.01:_e_y_er1idQ), o que resulta na incompetên-
cia labial (ist_o é..a_ausência de sela1_11ery~o_l~Qi_al) (veja Fig
20-3A) A con~~qiiê;;;,i; cl~sta posição labial em repouso é
urna protrusão adicional dos incisivos superiores. Essa pos-
tura labial tan1bén1 iinpede que o lábio inferior forneça su-
porte vertical adequado para os incisivos superiores, fa-
vorecendo a extrusão excessiva dos incisivos
O diagnóstico da deficiência n1andibular na análise
cefh!on1étrica é exibida con10 t1111a rotação da 111andibula
330 SEr,Ao IV Ti ata,nento e Co11\·ide1arac, Terapê111hu,

Fig. 20-.3, continuação. B, Uma pU!.:it:ntc com dc!iciência mandibular limitada principalmcntc ao corpo mundibu-
lur. com ramo mandibular de tamanho normal Isto geralmente rc:.ulta crn uma altura fociul posterior normal, com
redução nu altura facial antcri(1r c um plano mandibular menos inclinado. C. Uma paciente com dc!iciênciu mandi-
bular curactcrizuda pela retrusilo de uma mandibti!u de tuman!w norma! O :ingulo da base craniana cstú aumentado,
resultando cm uma posiçfio mais ptistcrior da mandíbula

para baixo e para trás, causada pelo ta1nanho reduzido do
ramo e do corpo mandibulares (veja Fig 20-3A) Tal rela-
ção freqüente1nente resulta e1n altura fílcial posterior re-
duzida, ângulo n1ais inclinado do plano rnandibular. au-
1nento no ângulo ANB, ângulo SNA nonnal co1n din1inui-
ção no ângulo SNB, aun1ento no ângulo de convexidade e
trespasse horizontal aun1entado. Tan1bén1 existe 11111a dife-
rença A-8 n1aior, retratada con10 uni valor positivo 1naior
na análise de WITS. Outra caracteristica cef8lon1étrica é
unia posição norn1al do ponto A, con1 unia posição poste-
rior do ponto B en1 relação à perpendicular ao násio
O trespasse horizontal excessivo é a característica usa-
da por Angle para distinguir a ('.lasse l l Divisão 1 O tres-
passe horizontal pode tornar-se 111aior se a discrepância
ântero-posterior entre os dentes superiores e inferiores for
grande o suficiente para lazer con1 que o lábio infCrior seja
posicionado linguahnente aos incisivos superiores, au,nen-
tando sua protmsão (veja Fig 20-3A) O trespasse hori-
zontal aun1entado in1pede a oclusão entre os incisivos supe-
riores e inferiores, podendo resultar na extrusão excessiva
co111 sobre111ordida profunda É con1un1, en1 unia deficiên-
cia 111andibular grave, ter 111na con1pensação dentária para
 li uh111u!nlo da, .\lei, (h. /11,àc, de ( lu, \l' JJ
a discrepância esquelélica, rL'prcsentada na celülon1etria
pela protrusão dos incisivos inferiores (au,nento na an-
gulação dos incisivos infCriores e111 relação ao plano 1nan-
dibular, à linha N-8 e din1inuição da angulação en1 relação
ao plano oclusal ou ao plano horizontal de Franklürt)
Outra variação da deficiência 111andibu!ar é aquela en1
que o corpo nutndihular é 111enor e o ra1no rnandihular
tc1n con1prin1ento nonnal ou exagerado (v~ja Fig. 20-38)
Isso geraln1ente aparece na ceffllo1netria con10 unia altu-
ra facial posterior nonnal ou exagerada e u1n plano 111an-
dibular 111enos inclinado A avaliação !inenr do con1pri111ento
n1andibular. n1edida desde o Ar até o Gn ou o Pog, pode
parecer norn1al por causa de unia projeção óssea excessi-
va do 111ento Essa projeção do 1nento pode ser grande o
suficiente para 111ascarar a aparência lücial de deficiência
n1andibular. 111as ainda pode deixar tuna l~lita de suporte
para o lábio inferior Esses indivíduos lipican1ente apre-
sentan1 unia altura facial anterior reduzida, resultando
freqüente1nente nun1a posição n1ais evcrtida dos lábios en1
repouso Esse tipo de deficiência 111andibular é freqüen-
ten1ente associada a unia sobre111ordida profunda. con1 os
incisivos superiores inclinados para linguaL din1inuindo o
trespasse horizontal e 111ascaranclo tan1bén1 a discrepância
dentúria ântero-posterior (veja Fig 20-38) . A inclinação
lingual dos incisivos superiores e o trespasse horizontal
reduzido são as características que distinguen1 a c·Jasse li
[Jivisão 2 En1bora ninda exista unia crença c1npírica de
que há diJCrenças esqueléticas e füciais distintas entre os
indivíduos portadores de n1ús oclusões c·Jasse 11 Divisões
I e 2. essas distinções nunca l"oran1 con1provadas S(, . .-~
Os indivíduos portadores de deficiência n1andibular
resultante da retrusão de unia 111andíbula con1 tan1unho
norn1al con1partilhan1 das caracleristicas celülo111étricas
de outros tipos de deficiência 111andibular. en1 relação aos
pontos A e B con1parados con1 a Sela e o plano oclusal
(v~ja Fig. 20-3(') O ângulo da base craniana, delínido
pelos pontos Násio. Sela e Básio. é freqlienten1ente n1ais
obtuso co1n a IOssa glenóide en1 unia posição relativan1en-
te posterior As caracteristicas distintas serão o tan1anho
nonnal do ra1110 e do corpo 111andibulares, que geraln1ente
resulta en1 un1 co111prin1ento n1andibular üntero-posterio1
linear e unia altura lücial inferior norn1ais. apesar da dis-
crepância ântel'o-posterior entre a 111axiln e a 111andibula
Excesso Maxilar O excesso n1axilar freqüente1nenle
pode ser a causa esquelética de unia nui oclusão c·lasse II
Ele pode se apresentar con10 uni descnvolvin1ento exces-
sivo da din1cnsão vertical ou sagital. ou t1111bas. No caso
de 11111 excesso vertical n1axilar, pode ser localizado n1ais
na área posterior. associado ao fr1to dos dentes posteriores
superiores se encontraren1 en1 tuna posição inferior. co111
a posição nonnal vertical dos incisivos (Fig 20-41-\) Essa
condição é gerahnente associada a 11111a 111ordida aberta
anterior, poré1n con1 tuna exibição vertical nonnal dos in-
cisivos superiores en1 relação ao lábio superior. tanto e1n
repouso quanto durante o sorriso O excesso vertical 111a-
(,\PÍ11Jl.O 20 331
xilar ta1nbén1 pode se apresentar con10 excesso geral. no
qual os dentes anteriores e posteriores superiores estão
cxtruidos (veja Fig. 20-48) . Nessa condição. não haverá
1nordida aberta anterior. 111as poderá oconer a exibição
vertical excessiva dos incisivos supcriori:s en1 relação ao
lábio superior c111 repouso, assi111 con10 o sorriso gengival
(exposição excessiva da gengiva durante o sorriso)_ Nes-
sas duas situações de excesso vertical 1naxilac a 111andi-
bula é rotacionada para baixo e para trús (o lenno rotação
cn1 sentido horúr io é freqüenten1ente usado). resultando
en1 1nna relação esquelética ('lasse II
No excesso vertical n1axi!ar. a 111andibula pode ter ta-
tnanho nonnal. n1as se cnconln.H en1 u1na posição de
retrusão, por causa do des!oca1nento da n1axila para bai-
xo A apar0ncia ll1cial de uni individuo portador dessa de-
fonnidade esquelética pode não ser dilCrente da deficiên-
cia 111andibular, quando vista por olhos neófitos No en-
tanto, a aparência fflcial fi·eqüente1nente inclui uni nariz
estreito co1n o dorso proen1inentc e bases alares estreitas
Gerahnentc. a altura fi1cial anlerior é 111aior. con1 uni ângu-
lo nasolabial norn1al ou obtuso. Co1no ocorre na deficiên-
cia 111andibular. haverú redução relativa cio 111ento e pro-
trusão relaliva dos incisivos superiores. devido à discre-
püncia esquelética sagital.. f\ inco111petência labial. ou a au-
sência de sc[an1ento labial en1 repouso, é ainda 1nais co-
11111111 no excesso vertical 111axilar do que na deficiência
111andihulur. porque a altura vertical au1nentada cio terço
inlCrior !~1z con1 que os lábios sejan1 separados vertical-
111entL'. nun1cntando a interposição labial únlcro-posterior
causada pela rctrusão n1andibular (veja Fig 20-4)
Celldo1netrican1ent1..\ o excesso vertical n1axilar é sin1-
bolizado por unia allura n1cial anterior aun1entada e por
un1 üngulo rnnis inclinado do plano 1nandibular Assiin co1110
ocorre na deficiência n1andibular, o excesso n1axi!ar vertical
é gera\111cnte caracterizado por ângulo ANB aun1entado,
ângulo SN1\ nonnal con1 di1ninuição no üngulo SNB, au-
111ento no ângulo de convexidade e trespasse horizontal
au1nentado En1bora geraln1ente exista unia distância n1aior
entre os pontos A e B projetada no plano oclusal (WITS).
essa clilCrença pode ser n1inin1izada pela inclinação cio plano
oc\usal Quando projetada en1 tuna linha horizontal verda-
deira. a discrepúncia esquelética ântero-posterior torna-se
1nais evidente . Assin1 con10 na deficiência 111andibular. o
ponto A aparece e111 u111a posição ántero-posterior norn1al
e o ponto B surge e111 u1na posição posterior en1 relação à
perpendicular passando pelo Násio A discrepúncia sagital
geraln1ente resulta en1 u111a con1pensação dentária. con1
protrusão do incisivo infCrior se111elhante à condição de
deficiência 111andibular No entanto. o con1prin1ento n1an-
dibular üntero-posterior pode parecer norn1al, con1parado
con1 o n1axilar As características cefülon1étricas 111ais dis-
tintas do excesso vertical 111axilar oco1Ten1 no plano verti-
cal e incluen1 a altura ü1cial anterior aun1entada, 11111 ângu-
lo 1nais inclinado do plano 1nandibular e a posição n1ais
inferior dos n1olares superiores en1 relação ao plano pa-
latino Se o excesso vertical incluir a parte anterior da
332 StÇ,\o IV Ti ata111e1110 e C011,idera~·()e\ Tc1apê11tic,n-

Fig, 20~-I A. Uma paciente com excesso n:rtii.:a! maxilar posterior. Embora exista aumento da altura facial anterior,
inclinaçfio cxccssiva do plano mandibular e os lübios cstfio entreabertos. existe uma exibição \'Crtical normal dos
incisivos superiores i.:m n::rouso e durante (l sorriso !ssu é cornumcnte ass11ciado a uma mnrdida ;iberta anterior B,
Um paciente C(ltn exi.:csso n:niea! maxilar 101al :\ altura focial anterior aumentada o plan(1 rnandibu!ar inclinado
e os Júbios inc(1mpctcntcs sfio carat.:tcristil:as t:111 t.:omum i.:11m o Cc\Ct.:s:,;o vertical maxilar posterior No entanto, o
excesso vertical ;idii.:inna! da p;irte anterior da maxila rt.:su!ta cm exihiçfio cxi.:t!ssiva dos incisivos superiores, cm
repouso e durante (l sorriso ,\ mordida aber!a anterior geralmente n.io é uma earaeterístiea dessa eondiçilo

111axila, os incisivos superiores tan1bé1n irão se encontrar
etn unia posição n1ais infCrior en1 relação ao plano palatino
(vc,ja Fig. 20-48)
É possível, en1bora seja n1enos co111u111. ter o excesso
tnaxilar na di111ensão ântero-posterior. ou protrusão do
terço médio. A aparência lilcial dessa defonnidade pode
ser confundida con1 a protrusão dos dentes superiores
E1nbora a1nbas as condições cxiban1 convexidade csquc-
lética facial co111 un1a posição ântero-posterior norn1al da
1nandibu!a. o excesso 111axilar :.intera-posterior é caracteri-
zado pela protrusão de toda a ftlce n1édia, incluindo o nariz
e a área inll'a-orbitúria e tan1bén1 o lábio superior (Fig 20-
SA). As caracteristicas cef'a!o111étricas do excesso n1axi-
lar sagital. assin1 con10 ocorre en1 todas as relações esque-
léticas de c·Jasse li. nor111aln1ente incluen1 au,nento no ân-
gulo ANB e na difCrcnça 1\-B pr0jetada no plano oclusal
 Ti ah111u:1/lo do\ Ahh C)l luw)u\ de ( la.\ ,e 11 CAPÍTULO 20 333

Fig, 20-5 A. P,1t.:ie111e com e:,;cesso maxilar .intern-posti.::rior Essa condição ê carncterizadu pel,1 protrusão do terço
médio, com a mandihula em ptisição 1.: !amanho normal B Paciente portadnr de urna cornbirwção de deficiência
mandibular e exc1:sso \ cr!ic;il nwxi!ar

(análise Wits) e en1 relação ú linha horizontal verdadeira.
assi1n con10 a convexidade E1cial acentuada Alén1 disso.
no entanto, o ângulo SN;\ tan1bé1n estú au111cntado. En1
contraste con1 a deficiência 1nandibular. o úngulo SNB é
norn1al, o ponto A é anterior e o ponto B é nonnal cn1
relação à perpendicular passando pelo Núsio O con1pri-
1nento n1axilar ântcro-posterior estú au111cntado. enquanto
o mandibular está geraln1ente nonnal ('01110 ocorre con1
outros tipos de relações esqueléticas Classe li. en1 geral
há u111a co111pensação dcntúria ántero-postcrior. co1n
protrusão do incisivo infCrior. e con1pcnsa~ão dentúria
transversa con1 atresia 111axilar O trespasse horizontal ex-
ccssivo é geralinente associado à superextrusão dos inci-
sivos inferiores e ú sobren1ordida profunda Se a protrusão
do terço n1édio IOr severa, o lúbio inferior poderá cu1nprir
uni papel sen1elhante ao que te1n na deficiência n1andibu-
lar grave. con1 sua posição língua! aos incisivos superiores
au1nentando a protrusão e a superextrusão_ É in1portante
que o dentista !en1bre que. na interpretação nu1nérica das
111edidas cefhlon1étricas. o aun1ento da inclinação da base
craniana anterior ou uni deslocan1ento anterior do Násio
poden1 influenciar a n1agnitude desses ângulos_ Portanto,
tais variações anatôn1icas dcve111 ser consideradas durante
as interpretações celülon1étricas
334 SECt\O IV T,ara111e1110 e Có,nideraçàes Terapêutica\
Combinação de Deficiência Mandibular com
Excesso Maxilar - É comum ter uma combinação de
deficiência 111andibular e excesso n1axilar, cada qual au-
111entando a severidade do problen1<.1 esquelético àntero-
posterior (veja 1: ig 20-50) Não é passivei diferenciar todas
as características esqueléticas que contribuen1 con1 t1111a
discrcpància sagital de Classe II, sen1 unia análise fhcial e
cefülon1étrica criteriosas. J-!istorican1ente, o problcn1a te111
sido IOcado na 111andibula, principaln1ente con10 resultado
do centenário esque111a de classificação de Angle. o qual
!Oi baseado na hipótese de que a posição do pri1neiro 1110-
lar superior, en1 relação il n1axila, é unia constante biológi-
ca . No entanto, a avaliação das defürn1idades esqueléticas.
auxiliada principahnente pelo advento da análise cef8lon1é-
trica, n1elhorou significativa111ente na últin1a parte do sé-
culo XX Agora se sabe que o excesso vertical ou ântero-
posterior da n1axila pode ser unia causa tão freqüente das
relações esqueléticas de c·iasse II quanto a delíciência 111an-
dibu!ar Na realidade, é provável que a n1aioria dos pacien-
tes portadores de problemas esqueléticos de Classe li te-
nha t1111a con1binação de deficiência 111andibular e excesso
n1axilar
HISTÓRIA DO TRATAMENTO DA MÁ
OCLUSÃO CLASSE li
O tratan1ento ortodôntico da n1á oclusão Classe II, na úl-
tin1a parte do século XlX, era lin1itado principaln1ente à
retração dos dentes anteriores superiores para di111inuir o
trespasse horizontal au111entado. En1 ! 880. o dentista nor-
te-an1ericano Norn1an Kingsley publicou tuna descrição
das técnicas de trata1nento da protrusão A principal téc-
nica da época era extrair os prin1eiros pré-n1olares superi-
ores e retrair os dentes anteriores superiores con1 forças
extrabucais aplicadas con1 uni AEB 5') O ortodontista nor-
tc-an1ericano Calvin Case continuou refinando esses 1né-
todos e os de extração (,1) No inicio do século XX, no en-
tanto. a exodontia caiu en1 desuso sob a donlinante influ-
ência de Ed,vard Anglc Angle defendia a crença de que
os dentes não deve111 ser extraidos no tratan1ento. n1as
sin1 n1antidos por qualquer tneio possível Isso o levou a
depender da expansão dos arcos dentários apinhados. e
tan1bé111 dos elásticos intrabucais desde os dentes anterio-
res superiores até os posteriores inferiores, 1nais tarde
denon1inados elásticos de c·1assc li. para corrigir as 111ás
oclusões Classe li
Na prin1eira parte do século XX. a Ortodontia era ca-
racterizada por unia crença quase universal de que as für-
ças aplicadas e111 tuna fúce en1 ff1se de cresci1nento pode-
rian1 alterar o resultado n1or!Ológico. Havia otinlis1110 e111
relação à influência que o tratan1ento ortodõntico poderia
ter sobre o crescin1ento esquelético Nos Estados Unidos.
o principal aparelho usado para o tratan1ento ortopédico
f':tcial era o AEB, enquanto o aparelho funcional era pre-
don1inanten1ente usado na Europa Ernbora os aparelhos
funcionais continuassen1 sendo usados da Europa por todo
o século XX. o uso do AEB nos Estados Unidos .Jú havia
sido quase abandonado na década de 20 A elinlinação cio
uso da !Orça extrabucal. por parte dos ortodontistas. f'oi
principaln1ente o resultado da influência don1inantc de
Angle, que acreditava que os aparelhos intrabucais. t:spe-
cilican1ente os elásticos ('lasse li. eran1 tão eficazes quanto
a !Orça extrabucal na obtenção de unia correção esquelética
ravorável ('lasse If. Ele tínha confiança de que essa tt'.:cni-
ca resultaria na correção esquelética e dentária do proble-
n1a ântero-posterior Na realidade. ele estava convt.'.ncido
de que os elásticos Classe II produzian1 uni esti111ulo do
crescin1ento n1andibular. alé111 de li1nitaren1 o crescin1t:nto
contínuo da n1axila Foi principaln1cnte a partir desta con-
vicção de Angle. assi1n con10 da 1ne]hora na cooperação
do paciente con1 os elásticos (:lasse II devido à lüci!idade
de uso e à ausência da visibilidade. que os ortodontistas
interron1peran1 o uso da fürça extrabucal na década de ~O
A influência de Angle na profissão ortodôntica era prof'un-
da nos Estados Unidos, e se passaria quase 111eio século
antes que a extração e a fürça extrabucal voltasscn1 a ser
en1pregadas na prática clínica
Após a década de 20, houve declínio no entusiasino
dos ortodontistas nortc-an1ericanos con1 as possibilidades
de alterar a n1orfülogia fhcial co111 !Orças ortopédicas Esse
declínio chegou ao ápice na década de 50 A 1nudança foi
principaln1ente o resultado da influência persuasiva de un1
dos alunos e sucessores de Angle. A!an Brodie. que acre-
ditava que a f8cc en1 fhse de crescin1cnto não poderia ser
signilicativan1ente alterada a partir de sua fünna genetica-
n1ente predetenninada ('0111 essa atitude. os onodontistas
acreditavan1 que a única opção no trata1ncnto de 111ús
oc!usões causadas por discrepâncias esqueléticas era a ca-
111uflage111 dentária. ou 1nover os dentes dentro de suas
respectivas bases apicais até a n1eihor oclusão possível.
inclependenten1ente ela discrepância esquelética Isso le-
vou a tuna aceitação renovada da extração, con10 t11na ne-
cessidade no trata1nento ortodôntico porque a con1pensa-
ção dentária. ou can1utlagem dentária, quase que invari-
aveln1enle exigia a extração dos dentes. No caso de u111
prob\e111a esquelético de ('lasse li. isso geralinenle obriga-
va o ortodontista a extrair os pré-n1olares superiores para
abrir espaço para a retração dos incisivos superiores, re-
duzindo assi111 o trespasse horizontal T'ornou-se 111ais co-
n1un1 re1nover os pré-111olares inferiores para abrir espaço
suficiente no arco infCrior para n1csializar os n1o!ares in-
teriores en1 unia relação de Classe I Dois eventos cruciais
refOrçanun a aceitação da extração na prática ortodôntica
norte-an1ericana a n1orte de Ed\vard Angle e a inlluência
de un1 de seus alunos de ortodontia. (·11arles T\vced
l\veedf,1 havia sido desencorajado pela prevalência da rc-
cidiva en1 1nuitos dos seus pacientes tratados: portanto.
decidiu resistir à sabedoria convencional e retratar o seu
grupo de casos con1 extrações. A sua concepção de que
os resultados eran1 111ais estáveis causou uni in1pacto de~

cisivo na Ortodontia. na década de 40 Isso renovou o
entusiasn10 pelo tratan1ento das 111ás oclusões Classe li
con1 extração
Quase na 111es1na época, o ceff1lostato lateral padroni-
zado, tuna invenção que havia recebido atenção lin1itada
desde sua criação e111 1931, con1eçou a ser usado para
avaliar o crescin1ento e a influência do tratan1ento na face
e na oclusão. E1n pri111eiro lugar. as avaliações cefalon1é-
tricas longitudinais parecian1 conlirn1ar a crença, prevalente
na época, de que 111udanças esqueléticas signilícativas não
eran1 possíveis co1n o trata1nento ortopédico facial Isso
ocorria porque as frHças intrabucais aplicadas pelos elásti-
cos Classe li eran1 o único trata111ento que estava sendo
usado para a correção da ('lasse II. por causa da duradou-
ra influência de Angle e da tradição clínica dos 50 anos
passados. Foi necessária a inovação do ortodontista nor-
te-an1ericano Silas l(loehni,2 para reintroduzir a tOrça ex-
trabucaL con1 tração cervical, para o tratan1ento das rela-
ções esqueléticas de c·1asse II Assin1 con10 as radiogra-
fias cefhlon1étricas laterais longitudinais eran1 usadas con10
evidência para refutar a suposição de que os elásticos Clas-
se 11 produzia1n correção esquelética, foi un1 paradoxo
quando K.loehn utilizou a 111esn1a técnica radiográfica para
de1nonstrar que a força extrabuca! produzia n1udanças
esqueléticas positivas, e tan1bén1 n1udanças dentoalveolares,
na correção dos problen1as esqueléticos de Classe II.(,~ A
reintrodução de l(loehn esti1nulou o uso da força extrabucal
durante as duas décadas seguintes. co1110 o n1eio ortopé-
dico favorito de tratar as relações esqueléticas de Classe II
nos Estados Unidos Den1orou n1ais de 1neio século para
que a profissão voltasse a reconhecer o tratan1ento orto-
pédico dentolacial extrabucal
Nesse n1eio ten1po, os ortodontistas europeus seguian1
un1 can1inho diferente dos norte-an1ericanos, durante a pri-
111cira rnetade do século XX O tratan1ento europeu enn1-
tizava os aparelhos ren1ovíveis en1 vez dos fixos e a con-
fiança nos efCitns esqueléticos do tratan1ento ortopédico
fhcial persistiu durante todo o século. Diversos fatores
a!'etaran1 essas circunstâncias A co111unicação através do
Atlântico era lin1itada dentro da profissão ortodôntica, e as
duas Guerras ivtundiais iso!ara,n 111ais ainda os ortodontistas
europeus e norte-an1ericanos A escassez de n1etais preci-
osos e o desenvolvi111ento de sisten1as de be1n-estar social
pode1n ter sido fatores in1portantcs no aun1ento da conlian-
ça dos europeus nos aparelhos ren1ovíveis6·1
Foi apenas na década de 60 que os can1inhos distintos
seguidos pelos ortodontistas norte-a111ericanos e europeus
co1neçaran1 a convergir As relações profissionais e pes-
soais entre os orlodontistas através do Atlântico floresce-
nun, trazendo os aparelhos fl1ncionais para os EUA e le-
vando os aparelhos lixos e o AEB para a Europa Desde
essa época, houve grandes 111elhoras na interação, colabo-
ração e cooperação entre os orlodontistas de todo o ivt un-
do, através de cursos prolissionalizantes, sin1pósios inter-
nacionais e pesquisas e publicações coqjuntas. Isso levou
a tuna especialidade 111uito 111enos provinciana e 111uito n1ais
(~\l'ÍTUI.O 20 335
interativa e produtiva. estabelecendo unia atn1osfCra n1ais
receptiva às diversas abordagens do tratan1ento orto-
dôntico
Alén1 da 111odificação do crescin1ento, as técnicas de
cirurgia ortognática se transfon11an.1n1 en1 un1 con1ponen-
te in1portante do tratan1ento da Classe li esquelética. Es-
sas técnicas Jüra111 desenvolvidas original111ente na Euro-
pa e aperf'eiçoadas nos Estados Unidos durante as décadas
de 60 e 70 1-f~jc cxiste111 111étodos cirúrgicos que pen11i-
ten1 o tratan1ento do proble111a esquelético en1 sua origen1
real, corrigindo a discrepância ou a desproporção esque-
lética especifica
ABORDAGENS VIGENTES DE
TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES
CLASSE li DENTÁRIAS
A 1ná oclusão ('lasse li 1nais co111un1 é aquela causada por
u,na discrepância esquelética de Classe II A n1ú oclusão
c·Jasse 11 presente e1n un1 individuo con1 relação esquelética
nonnal é 1nenos li·eqücnte e causada pelo n1ovin1enlo n1esial
dos n1olares superiores durante o desenvolvi1nento dentário,
en1 relação aos n1olares infCriores. Essa condição 1nenos
con1un1 pode ser uni ou bilateral . Existe111 duas alternati-
vas para o tratan1ento das 111ús oclusões dentárias de Clas-
se II: a abordagen1 sen1 extração, que envolve o 111ovi111en-
to dos dentes superiores para dista!, e a abordagen1 con1
extração, que pode ser uni ou bilateral
Tratamento com Extração X
sem Extração
Se a relação dcntúria c·Jasse 11 Cor resultante da 1nesialização
dos 111olares superiores pennanentes, causada pela perda
pren1atura ou o tan1anho reduzido dos 1nolares superiores
decíduos, pode ser possível distalizar os 111olares superio-
res pennanentes a fin1 de obter unia relação nonnal ('!asse
I e recuperar o espaço para os outros dentes pennanentes
superiores O 111ovin1ento be111-sucedido dos rnolares para
distal depende da severidade da n1igração 1nesial Se os
111olares estivere111 inclinados para a frente, as suas coroas
poden1 ser inclinadas para distal, utilizando-se a fürça ex-
trabucal aplicada nos n1o!ares ou unia fürça oriunda de
111ola intrabucal e, aplicada con1 uni aparelho ren1ovlvel ou
fixo (veja Caps 13 e 19) Se as raízes e as coroas dos
n1olares estiveren1 deslocadas para a frente, fi·eqüente111ente
por causa da perda dos segundos 111olares decíduos antes
da irrupção dos n1olares pennanentes. esse desafio será
n1uito n1ais dilicil para o profissional Essa circunstância
requer uni 1novin1ento de corpo do n1olar para distal, que
geraln1ente é possível apenas con1 o uso do AEB en1 te111-
po integral Os aparelhos que liberam força intrabucal distal
nos n1olares dependen1 da ancoragen1 anterior para preve-
nir o n1ovin1cnto dos dentes anteriores superiores para an-
336 SEÇ,\o IV Ti ara111e1110 e Co1Hidu1 arDe\ Tel'apêtuica,
lerior con10 un1 el'eito colateral Nornu1hnente, a 1nagnitu-
de e a duração da fürça necessárias para o n1ovin1enlo de
corpo dos 111olares no sentido distal supt:!ran1 a ancorage1n
anterior e resultr1111 en1 protração inaceitável dos incisivos
superiores
Unia abordagen1 111ais prútica do tratan1ento da n1á
oclusão dentária, caracterizada por 111o!arcs superioies con1
coroas e raízes posicionadas para 111esial en1 u111a relação
de ('!asse IL é aceitar a relação 1no!ar e obter espaço para
os dentes superiores re1nanescentes através da extração
dos pri111eiros ou segundos pré-1nolares superiores
Classe li Unilateral X Bilateral
É possível que os ffltores que causan1 a relação dentária
de Classe II possan1 ocorrer apenas e111 uni dos lados do
arco, resultando e1n 11111 problen1a unilateral Se ele for
associado a linha ,nédia dentária coincidente con1 a linha
,nédia facial, a exodontia do pré-n1olar superior do lado
afetado, a n1enos que ele jú esteja ausente, poderá ser
indicada para abrir espaço adequado para os dentes re111a-
nescentes. O problen1a unilateral de ('lasse 11 pode estar
associado a un1 desvio na linha 1nédin superior na direção
do lado afetado, causado pela perda ou o dcslocan1ento de
un1 pré-n1olar ou canino naquele lado O tratan1ento pode
exigir a extração de un1 pré-n1ola1 superior no lado não
afetado, para centralizar a linha 111édia superior na fhce Se
u1n trespasse horizontal inadequado estiver presente, as
extrações inferiores tan1bé1n poderão ser nccessúrias
ABORDAGENS VIGENTES DE
TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES
CLASSE li ESQUELÉTICAS
É iinportante que o profissional consiga difCrenciar os pro-
blen1as ortodônticos causados por dentes 111al posicionados
e1n bases apicais ben1 proporcionadas dos proble,nas es-
queléticos causados por unia desproporção no tan1anho
ou na posição dos 111axilares. En1bora s~ja conveniente que
o ortodontista trate proble1nas esqueléticos, o clinico ge-
ral deve ter uni bon1 conheci111ento das diferentes alterna-
tivas de tratan1ento. Essencial!nente. existen1 três opções
para o tratan1ento de qualquer problcn1a esquelético: 1110-
diticação no crescin1cnto. can1uflage1n dentúria e cirur-
gia ortognática. Na criança e1n füse de cresci1ncnto, to-
das as três pode1n ser possíveis, enquanto no adullo ape-
nas as duas últin1as são praticúveis
Modificação no Crescimento para as
Más Oclusões Classe li Esqueléticas
O objetivo da 111odificação no crescin1ento é alterar as re-
lações esqueléticas deficientes através das 1nudanças no
cresciinento facial renu111esccnte do paciente, a fin1 de 1110-
dificar ll1voravelincnte o ta1nanho ou a posição dos n1axi-
larcs C'erta1nente. seria ideal tratar apropriadan1cnte todos
os problcn1as esqueléticos de ('lasse II con1 n1odificação
do cresci111ento, pois in1pediria a necessidade de extrações
ou cirurgia ortognática lnl~liz111ente, o paciente pode não
estar disposto a usar o aparelho ortopédico, pode ter pou-
co crescin1ento fücia! füvorável rcn1anescente ou o pro-
ble111a esquelético pode ser 111uito grave para que o orto-
dontista consiga obter 11111 resultado aceitável ('0111 un1
enfoque nessas li111itações e1n potencial, o ortodontista deve
selecionar a n1elhor alternativa de trata111ento. Basican1en-
te, três tipos de aparelhos ortoclônticos são usados para
n1odifícar o crescin1ento nas 111ús oclusões esqueléticas
de Classe li: AEB, aparelhos funcionais e elásticos intern1a-
xilares
Aparelhos de Força Extrabucal (AEB)
Funciona1ncnto e l\.'lctas do Tratan1ento con1 r\EB O
AEB projetado para efCito ortopédico deve aplicar unia força
ortopédica cxtrabucal adequada para con1priniir as sutu-
ras ,naxilares. 111odilicando o padrão da aposição óssea
nesses locais Etnbora as rorças ortopédicas extrnbucais
posterior e superior sejan1 projetadas pril1cipaln1ente para
inibir o desenvolvin1cnto da 1naxila para anterior e inferior.
elas tan1bén1 inibe1n a extrusão para ,ncsial e oclusa\ dos
dentes posteriores superiores. A 1neta do tratan1ento i que
essa restrição do cresci1nento n1axilar ocorra enquanto a
nu1ndibula continua crescendo para a frente. nun1a quan~
tidade adequada para ··aJca1u;ar'' a n1axila. As forças preci~
sa111 ter 1nagnilude suficiente, ser aplicadas e111 direção
adequada e ter duração correta dentro do período do cres-
cin1cnlo 1nandibular ativo para que o prognóstico do trata-
1nento seja positivo
E1nbora o AEB possa ser un1 aparelho eficaz no trata-
n1ento de vúrios problc111as de c:Jasse IL a indicação ideal
para o uso da !Orça extrabucal na correção das 1nás oclusões
esqueléticas de Classe li é o excesso maxilar fintcro-
postcrior U1na vez que o AEB é projetado para restringir
o crescin1ento n1.:1xilar anterior e interior, enquanto o cres-
cin1ento de outras áreas progride, o excesso 111axilar üntcro-
posterior (protrusão ,naxilar) parece ser o proble1na es-
quelético 111ais adequado para un1 trata1nento desse tipo
Outra indicação ideal para o lratan1ento co111 o AEB. aco1n~
panhando o excesso n1axilar. seria a n1orfblogia n1andibu-
lar esquelética e dentária norn1al, porque a força extrabucal
causa influCncia n1ínin1a sobre essas caractedsticas Por
Jín1, a circunstüncia ideal para o uso do AEB é aquela c111
que existe un1 cresci111ento 111andibular ativo contínuo.
deslocando principaln1ente a n1andíbula para a frente e não
para baixo
l ipos de r\EB ~ AEB é un1 ten110 genérico para un1 apa-
relho usado para aplicar tuna força extrabucal direcionada
posterionnente ú n1axila O AEB consiste e111 u1n disposi-
tivo de n1etal adaptado externan1ente a tuna tração occipital
 lialaJJ1e11/o du'i Alá, ()lÍll'i<le, de Cla.,,e li (~\l'ÍlllLO 20 337

ou cervical. e intrabucaln1ente a u111 aparelho lixo nos
dentes Existcn1 essencialn1ente dois tipos de AEB dispo~
niveis para a aplicação da !Orça extrabucal na n1axila: o
arco facial e o gancho ern ,1
O pri111eiro e n1ais con1un1 é o arco H1cial. unu1 estrutu-
ra de fios de calibre grosso. que consiste en1 uni arco ex-
terno, para o encaixe extrabucal. soldado en1 11111 arco
interno, que se encaixa en1 tubos soldados nas bandas dos
prin1eiros 1110Jares superiores pennanentes (Fig. 20-6 ). Esse
é o 1nais versátil entre os dois tipos de AEB. porque pode
ser usado co1n u111 aparelho superior lixo ou re111ovível O
aparelho fixo pode ser siinples e envolver apenas os pri-
1neiros 111olares superiores pcrn1anentes co111 bandas, ou
pode incluir a aplicação de bandas e a colage111 dos dentes
re1nanescentcs Un1 aparelho ren1ovive! pode ser tnna al-
ternativa possiveL desde que haja volun1e de acrílico suli-
ciente para in1pedir os desloca111entos dos tubos que ser-
ven1 co1no encaixe intrabucal Unia vez que o ponto
intrabucal de encaixe geralinente é localizado nas bandas
dos pri1neiros n1olares superiores pern1anentes, etn geral
o centro de resistência do n1olar é considerado para se
detenninar a direção ou o vetor da força Se o arco fhcial
li:,1r cnc.:aixado en1 un1 aparelho re1novível, o centro de re-
sistência irá se localizar 111ais à frente, entre os dentes an-
teriores e posteriores superiores.
O segundo tipo de AEB, con1un1ente deno1ninado gan-
l ho e111 J, é lürn1ado por dois fios con1 calibre grosso
separados e curvos, !Or111ados en1 suas extre1nidades por
pequenos ganchos, a111bos encaixados direta1nente na parte
anterior do arco de nivelan1ento superior (Fig. 20-7). Esse
tipo de AE B é 111ais con1u111ente usado para a retração dos
caninos ou incisivos, en1 vez de ter objetivos ortopédicos
O capacete co111 gancho e111 J é lin1itado ao uso co1nbina-
clo con1 u111 aparelho fixo superior con1 arco contínuo. É
prel'erível que todos os dentes superiores sejan1 incorpo-
rados ao aparelho fixo, 1nas tuna exigência n1ínin1a é a

A B

Fig. 2(Jw6 A A tração cxtrahucal occipital dissipa a força no crfü1io 8. O encaixe intrahucul para o arco facial é um
tubo soldado cm cada urnu das bandas dos primeiros molares superiores O arco facial pode ser instalado com um
aparclhn fixn to!al ou simplesmente t:(1111 bandas nns primeiros mnlarts superiores

A B

Fig. 20~7 A. O gancho cm J é adaptudo diretamente no arco de ni\'el,imcnto superior. geralmente encaixado na
mcsial dos caninos supcrior!.!S. Essa loca!izuçiio anterior permite que (lS tios do ganho cm J cmirjam da boca sem
invadir as cornissuras lahiuís B. Um gancho cm J para objetivos ortopédicos dc\'e ser usado sempre cm combinação
com um aparelho fixo 101,il no arco superior
338 Si:c\o IV T1 u,a,111.:11111 e C011side1 o(i:ie\ Terapêur h. u_\

inclusão dos priinciros 111olarcs e incisivos superiorc.:::s O
ponto intrabucal de encaixe é direta1nentc no arco supe-
rior. gcralinente encaixado en1 todos os cientes superiores
('<.11110 resultado. o centro de resistência deve ser conside-
rado sen1elhante ü circunst::incia e1n que o arco fücial é
encaixado en1 un1 aparelho re111ovívcl (isto é. co111 o ponto
111édio entre os cientes superiores 111ais anterior e n1ais
posterior)
Existe,n dois tipos búsicos de tração extrabucal que
lórnece111 a ancoragen1 do AEB O prin1eiro é tração cervical
ou no pescoço (l:ig 20-8;\) U,na vez que un1 ponto de
encaixe gcra\n1cnte se encontra abaixo do plano oclusaL a
força extrabucal é direcionada para infCrior e ta111bén1 no
sentido posterior. Esse vetor de f'orça pode <~judar na cor-
reção àntero-posterior. 1nas ta111bén1 pode potencializar os
problcn1as de excesso n1axilar vertical No caso do arco
fhcial. o encaixe cervical cria lllna fbrça extrusiva e distal
nos n1olares superiores. enquanto esse n1esn10 encaixe en1
u111 gancho en1 J pronH.ive a cxtrusão e a retração dos
incisivos superiores. Esses eleitos extrusivos são geral-
n1ente contraproducentes no trata111ento dos problen1as
esqueléticos de c·iasse li. porque poden1 tan1bén1 resultar
na rotação da 111andibula para trús Portanto. a tração cer-
vical deve ser considerada apenas para os pacientes con1
planos oclusal e 111andibular horizontais (111ais próxi1nos
da horizontal verdadeira). nos quais un1 au111ento na di-
1nensão lücial vertical é desejável Essa !Orça de extrusão
é 111inin1izada se. en1 alguns casos, a tração cervical liberar
u1n vetor de !Orça horizontal direcionado através do cen-
tro de resistência dos n1olares superiores
O segundo lipo de ancorage1n extrabucal é a tração
occipital (veja Fig 20-68). Con1 u111 ponto ele encaixe ben1
acin1a do plano oclusal. a IOrça extrabucal é direcionada
aos planos superior e posterior. Esse encaixe alto pern1ite
a criação de uni vetor de fi..1rça que contribui con1 a corre-
ção não apenas do excesso 111axilar flntero-posterior. 111as
tan1bé111 do excesso vertical O ángulo 1nais alto do vetor
de tbrça criado resulta cn1 tnna t'Orça distal e intrusiva nos
111ohues superiores ()uando a tração occipital é usada con 1
gancho en1 1. o vetor de fórça é aplicado ainda 1nais à
ti. ente. portanto tende a aplicar unia fbrça de intrusão nos
incisivos superiores e pode causar unu:1 f(Jrça indireta de
extrusão nos n1olares superiores. co1110 resultado da incli-
nação do plano oclusal
É possível usar unia con1binação de tração cervical e
occipital. no denon1inado tração con1binada, para distri-
buir a !Orça externa sobre unia superficie 111aior e lórne-
cer un1 111eio conveniente de n1odificar a direção do vetor
de fi..n-ça (veja Fig 20-88) Se as lürças l'Oretn iguais cn1
cada tração. o vetor de força resultante gera!inente se enM
contra acin1a do plano oclusal. 111as inferior ao vetor cria-
do apenas con1 a tração occipital. A vantagen1 da tração
con1binada é a h1cilidade con1 a qual o vetor de !Orça pode
ser 111ocli !icado. enquanto conforto 111aior é lc.)rnecido por
causa da distribuição 111elhor da força A desvantagc111 é
que aun1enta o nü1nero de partes que o paciente te111 que
usar e cuidar e possiveln1ente pode perder Portanto. a
cooperação torna-se 111ais desafiadora
Seleção da Magnitude, Duração, Direção e
Época da Força Extrabucal - A magnitude da
f()rça ortoch)ntica gcraln1ente varia entre 15 e 400 g. de~
pendendo do tan1anho do dente ou. n1ais cspecifica1ncntc.
da área de superl1cie cio ligan1ento periodontal e do tipo de
111ovi111ento dentário (,.i A fbrça ortodôntica de n1agnitude
baixa. que pode ser de apenas IO a 15 g (n1enos de 111ctade
de 1 oz) por dente anterior. pode criar un1 n1ovi111cnto
dentário 1nais eficaz. causando 111orbidez 111íni111a para o
dente e o periodonto e fornecendo dcsconfbrto 111i11i1110 ao
paciente r, 5 rvtesn10 os n1ovin1entos dentários que exige1n
as fOrças n1ais intensas geraln1entc não cxcede111 l 50 g
por dente."·1 U1na !Orça acin1a de 300 g por dente anterior

A 8

Fi~ 20M8 Tipos de tração extrabuca\ alternativos A. Traçüo cer\'ical B, rraçilo co,nhinuda (occipital e cervical)
O vetor de força extrahueal é mais inli:rior na traçüo cervical e mais superior na occipital A traçüo cornbinu<la cria
um \'etur de força entre aqueles causados por qualquer uma delas O aumento na força occipital ou u diminuição na
eervieal aumenta n üngulo do vetor de força O aumento na rorça eervical ou u diminuição na occipital diminui o
úngulo do vetor de força
 Ti ata111e1110 do\ 1\/á~ Oc/115ôe\ de Clcnse li
parece ultrapas sar os li111ia1es do n1ovi111ento dentário.<,r,
As forças ortodônt icas leves, no entanto, não são eficazes
para o~jetivo s ortopédi cos faciais, a tini de n1odificar o
cresci111ento esquelét ico. A força extrabuc al precisa te1
u111a 111agnitude nn1ilo 1naior, na a111plitude de 400 a 600 g
por lado. totalizan do 800 a 1.200 g, a fim de maximiz ar o
potencial das 111udanças esquelét icas e 111ini111izar as 111u-
danças dentária s 6 ~
A duração da força ortodôn tica que n1ovin1enta o
dente co111 eficácia é de natureza continua.<•7 Un1 grande
esfürço te111 sido feito no desenvolvi1nento dos 111ateriais
ortodônt icos que aplican1 u111a força que decresce lenta-
111ente con1 o passar do ten1po Essa caracter ística te111
uni benefici o prático adicional para o ortodont ista, no sen-
tido de que o paciente não precisa de consulta s tão fre-
qüentes para a reaplicação de unia fbrça ótin1a. Diferente
do n1ovi111ento dentário ortodônt ico, !Orças intennit entes
con1 duração de 12 a 16 horas parecen1 eficazes para as
111udanças ortopédi cas !Uciais l,l; Não se deve infCrir que as
suturas responde111 n1elhor à força intermit ente Na rea-
l idade, do ponto de vista biológic o, fhz sentido consider ar
que unia força contínu a as afete n1ais. Unia vez que o
AEB é suportad o pelo dente, no entanto, a força intern1i-
tente n1inin1iza o n1ovi1nento dentário , enquant o pron1ove
as n1udanças esquelét icas Na realidade, se o AEB for usa-
do por 111ais de 16 horas por dia, en1 niveis de fbrça abaixo
de aproxi1n adan1en te 400 ou 450 g, 111enos efeitos es-
queléticos e n1ais 1novin1entos dentário s irão ocorrer.. 6' 1 Unia
força intensa intennite nte tan1bén1 é 111enos prejudicial aos
dentes e ao periodon to do que unia força intensa conti-
nua 70 O uso intennite nte do AEB é outro benefici o prático
do tratan1ento dos problen1as esquelét icos, porque poucas
crianças estão disposta s a usá-lo e1n te1npo integral.
A força ortopédi ca extrabuc al deve ser aplicada na di-
reção adequad a para que o efeito esquelét ico s~ja n1axi-
111izado. A direção ou vetor de força pode ser alterada de
L1'1
:
1 -------------
'
A
Fig,. 20~9 ~v!udança no vetor de hlrç,:i e.\'.trnbucal. com mudanças na altura
ivludança na alturn do nrco externo B, l'vludança no comprime nto dn arco
<ln arco externo deslocam o vetor da força no sentido superior, enquanto
externo deslocam o vctnr d,1 n1rça cm direção inferior
20
C,\l'ÍTU!.0 339
várias de fürn1as A tração extrabucal, con10 já rnenciona-
do. pode ser cervical ou occipital para estabele cer uni ân-
gulo baixo ou alto do vetor de fbrça, respectivan1ente. Se
u111a tração extrabuc al con1binada estiver sendo usada, a
n1agnitude da fürça pode ser aun1entada na tração occipital
ou reduzida na cervical . elevand o o ângulo do vetor da
fi::>rça no sentido superior Por fi111. o arco externo do arco
facial pode ser encurtad o, elevado ou an1bos. verticaln1ente,
para produzir un1 vetor de força n1ais superior (Fig 20-9)
En1born unia fürça superior e posterio r através do centro
de resistência pareça ser a direção n1ais adequad a para afC-
tar as suturas n1axilares. certa n1odificação do ângulo des-
se vetor de !Orça pode ser necessár ia cn1 situaçõe s especi-
licas. c·on10 já n1encionado, a f'orça ortopédi ca extrabucal
con1 tração cervical pode ter uni vetor de fbrça que está
abaixo do centro de resistênc ia dos ,nolares superior es,
resultand o no n1ovin1ento das coroas 111o!ares para distal e
tan1bén1 na extrusão dos 111olares En1bora o 1novi1nento
distal ocorra en1 un1a direção que favorece a correção geral
da c·1asse li, não se pode dizer o 111esn10 da extrusão por-
que ela abre a 111ordida, ao rotacion ar a n1andíbula para
baixo e para trás Felizn1ente, a força tipica da tração occi-
pital sobre os n1olares superior es é de intrusão e distalização,
111ini111izando a sua irrupção natural nos sentidos anterior e
inferior O uso excepcio nal da tração occipital pode cau-
sar a intrusão dos prin1eiros rnolares superior es e 111ovê-
Jos no sentido distal Cada u1n desses n1ovi1nentos dentários
possíveis. a partir da [Orça ortopédi ca aplicada, serão be-
néficos. porque oco1Ten1 na direção da correção geral da
Classe li
Unia consider ação final sobre a fürça ortopédi ca ex-
trabucal é ,1 época da aplicaçã o da f'orça É u111 princípio
básico do tratan1ento ortopédi co fhcial que un1a 111aior quan-
tidade de efCito esquelét ico pode ser obtida quando se usa
o aparelho durante o pedodo 1nais ativo do crescin1ento
facial. 71 72 U1na vez que o periodo n1ais ativo dentre todos
8
e no comprime nto do arco externo A
externo A elevação ou o encurtame nto
o abaixmnento ou o alongamento do arco
340 SEçAo IV T, ata11u.!11to e ('o11side1aç()e\· Terapêutica,
eles é o inicio da vida. antes da irrupção dos dentes penna-
nentes. poderia ser possível afirn1ar que esse é o período
rnais ideal E1nbora n1odi ficações drásticas no crcscin1cn-
to esquelético possan1 ser obtidas rapidan1cnte e,n crian-
ças pequenas. a expressão renovada do padrão original de
crescin1ento. após o trata1ncnto. pode negar parte das cor-
reções sen1 causar nenhu111 efeito pern1anente a longo pra-
zo no padrão original de crcsci111cnto csquelético. 1'3 n O
segundo período 111ais ativo do crcscin1ento fhcial ocorre
durante o estirão do crcscin1cnto pubcral, no início da
adolescCncia. quando as n1udanças esqueléticas adquiri-
das con1 o trata111ento da Classe li são 1nuito 111ais resis-
tentes à recidiva, provaveiinente por causa do cresci111en-
to 1naxilar n1íni1110 e 111andibular residual, que fi·eqüen-
ten1ente pennanece nesse estágio do crescin1ento lnfeliz-
n1ente. o estirão do crescin1ento facial pubera! não ocorre
en1 todos os pacientes e não é acuradan1ente previsível,
en1 relação ao n1on1ento de ocorrência. 1nagnitude. dire-
ção ou duração Outro risco de iniciar o tratan1ento duran-
te o estirão do crescin1ento é que sua ocorrência coincide
con1 un1 período fisica e en1ociona!n1cnte instável da ado-
lescência, que freqüenten1ente lin1ita a cooperação do pa-
ciente no uso do AEB É por esses 111otivos que os or-
todontistas poden1 decidir que o paciente deve usar o AEB
enquanto ainda está na dentadura 111ista. Felizn1ente, os
dentes pern1anentes alén1 dos prin1eiros n1olares superio-
res não são necessários para o suporte do aparelho. U1na
nota final sobre o 1non1ento ideal para a aplicação de unia
força extrabucal é o reconhecin1ento de que a liberação
elevada do hor111ônio do crescin1ento, e de outros t'iltores
endócrinos que pron1oven1 o cresci1nento, ocorre n1ais
durante o final da tarde e à noite do que durante o dia 7-1 e é
associada ao ínício do sono 75 Uni fenôn1eno noturno se-
n1elhante te111 sido docu1nentado na irrupção dentária, no
qual a irrupção n1ais ativa ocorre ú noite. até a I h da
n1anhã. 76 Tan1bé111 existen1 evidências de que o crescin1ento
esquelético segue uni padrão circadiano sen1elhante 77 Unia
vez que o final da tarde e a noite são en1 geral os únicos
periodos c111 que se pode esperar que 11111 adolescente use
o AEB, esses fCnõn1enos noturnos são benclicios bio!ógí-
cos fbrtuitos para o paciente
E1nbora exista un1 conhecin1ento profundo da n1agni-
tude, da duração, da direção e do 1non1ento certo da apli-
cação da fürça. os quais são n1ais eficazes para obter as
111udanças esqueléticas, existe111 algun1as lin1itações opera-
cionais na prática ortodõntica clínica . Os dentes superio-
res são a ünica fürn1a real de aplicar !Orças ortopédicas
nas suturas nu1xilares. Unia vez que a parte intrabucal do
aparelho é suportada pelo dente, não é realista presu111ir
que s~ja possível direcionar as forças para as suturas n1a-
xilares sen1 que elas afCten1 as posições dos dentes lnde-
pendenten1ente de utilizar fürças intensas intennitentes, é
inevitável que ocorra uni n1ovin1ento dentário significativo
Outra li1nitação n1uito conhecida dos ortodontistas é a
dependência da cooperação do paciente para usar e cuidar
do AEB, a fi1n de que o progresso do tratan1ento s~ja po-
silivo Os 1\EBs. por definição. são aparelhos re,novíveis
porén1 elicazes apenas enquanto são usados . Po1 fin1, u1na
li1nitação in1portantc é a dependência que o sucesso do
tratan1ento ten1 da quantidade e direção adequadas do crcs-
cin1ento n1andibular Já estú claro que não se pode neccs-
saria1ncntc ter certeza disso, e1nbora a época do tratan1en-
to coincida con1 o estirão do cresci111ento pubcra! n
En1 resun10, a aplicação 1nais eficaz da fbrça extrabucal
para o trata111ento esquelético da Classe li é o arco tücia\
adaptado en1 tuna tração occipital. utilizando unia rorça
intensa (400 a 600 g por lado) aplicada por 12 a 16 horas
diariainentc (final da tarde e à noite). O vetor de força
deve ser direcionado aos planos superior e posterior, atra-
vés ou acilna do centro de resistência dos 111olares superio-
res Por tí1n. o trata1nento deve ocorrer durante o cresci-
tnento ativo (v~ja c·ap 7)
Procedimentos Clínicos para o Uso do AEB
F)reparo llO\ /)ente\ pa!'a o AEB - Se o AEB usado é en-
caixado intrabuca\111ente nos prin1eiros n1olares superio-
res pern1anentes. en1 geral o único preparo prévio é a in~
serção e a cin1entação das bandas. con1 tubos para o arco
li1cial É con1un1 ter certo grau de rotação 111esiolingual
dos pri1neiros n1olares superiores, se a oclusão desses dentes
con1 os prin1eiros 1nolares in!t!riores für de ('lasse II Oca-
sionaln1ente. essa rotação é grave, i1npossibilitando a in~
serção do arco interno Nessa situação, un1 período de
tratan1ento ortodõntico curto, nor111ain1ente con1 barra
transpalatina ativa para rotacionar os prin1eiros 111olares
superiores a fi1n de pennitir a inserção do arco li1cial. é
necessário antes da aplicação do AEB . A não ser por essa
exceção, ncnhun1 outro preparo é gerahnente necessário
Quando o AEB é encaixado no an1biente intrabucal en1
un1 splint acrílico ren1ovivel ou nun1 aparelho funcional,
os tubos são incorporados diretan1ente no acrílico, por
oc!usal dos pré-n1olares superiores (Fig. 20~10) A locali-
zação do tubo aproxin1a o vetor de força do centro de
resistência da 1naxila . Sob essa circunstüncia. nenhun1
preparo especial é necessário, e111bora n1oldagens acuradas
e n1ordidas construtivas sejan1 necessárias para confCc-
cionar a porção de acrílico do aparelho
O gancho en1 J pode ser aplicado apenas depois da
colage111 dos incisivos superiores e da bandagen1 dos 1110-
lares superiores Reco1nenda-se que a instalação das ban~
das e a colagen1 con1pleta de todos os dentes superiores
sejan1 consideradas, a tini de confeccionar un1 aparelho
111ais estável, evitando a distorção e as quebras. A aplica~
ção do gancho e111 1 requer 1nuito n1ais preparo dos dentes
do que o arco facial. Os arcos de nivelan1ento con1 rigidez
adequada para suportar !Orças ortopédicas. con10 o aço
inoxidúvel de 0.017' "0,025' em uma canaleta de O.OIS',
ou u111 aço inoxidável 0.0!8' x 0,025' c111 u1na canaleta de
0.022'. são reco111endados Por esse n1otivo, uni pcriodo
que freqüente1nente dura alguns n1eses é necessário para
alinhar e nivelar os dentes an1arrados no arco de nivela-
 Trala111e1110 da\ kkh OllusDes de Clas\e li
A B
Fig, 20-10 A, Combinação tio arco fadai com o apardho !bncional removivd B, Os tubos do AEB sflo incorpora-
dos no acrílico oclusal dos pré-1nolarcs superiores Esst: posicionamento muis anterior requer um arco facial com um
arco intcrno mais curto
n1ento, para pern1itir a inserção de uni fio 111ais rígido an-
tes da aplicação do A E B
C'cn~/ecçClo e Aplicaç-Clo do AEB - O arco facial precisa
ser selecionado e ajustado para pernlitir u111a fülga entre o
arco interno e os dentes superiores, e posicionado de fiJr-
111n que se aco,node confürtaveln1ente entre os lábios en1
repouso A expansão do arco interno é geraln1ente neces-
sária para facilitar a correção da atresia n1axilar, típico de
unia 111á oclusão Classe II O arco externo é ajustado con-
Jànne o fürn1ato das bochechas A seleção da tração occi-
pital ou cervical, con1binado co111 o con1prin1ento e a altu-
ra do arco externo, detennina a direção final da força Uni
dispositivo protetor é recon1endado paia in1pedir que o
arco filcial ou o gancho en1 .J salte111 para trás e causen1
lesões nos olhos ou na face do paciente, se o AEB für
arrancado da face enquanto ainda estiver conectado à tra-
ção_ Os ajustes finais e a n1odificação da n1agnitude ou da
direção da força deven1 ser realizados con1 o paciente sen-
tndo corn as costas eretas ou en1 pé
Quando o dentista estiver satisfeito con1 os ajustes
finais, será n1elhor orientar o paciente e un1 dos pais co1110
colocar e tirar o aparelho Isso pennite que a criança e os
pais entendan1 con10 se deve n1anipular o aparelho de for-
1na segura e eficiente, porque gerahnente é necessário que
a criança receba ajuda durante a prirneira sen1ana de uso
O dentista de1nonstra con10 se deve inserir e ren1over cui-
dadosan1ente o arco facial sen1 aplicar forças verticais nas
extren1idades distais do arco interno para não soltar as
bandas 111olares De fünna se111elhante, o gancho en1 J
deve ser inserido e re1novido sen1 aplicar fürça no arco de
nivelan1ento que possa deforn1á-lo ou descolar os brack.ets
O paciente aprende a conectar e desconectar seguran1ente
os aparelhos, corn a explicação e a den1onstração do 111e-
canisn10 de segurança A criança então deve inserir e re-
1nover o aparelho, até que ela e os pais estqjan1 confiantes
(t\l'ÍTULO 20 341
no processo O dentista deve verificar se os con1ponentes
do AEB estão adequada1nente posicionados, para evitar o
uso incorreto Enfin1, são passadas as instruções quanto
ao uso seguro e a contra-indicação do uso durante a práti-
ca da n1aioria dos esportes e outras atividades fisicas que
deixan1 a criança vulnerável a golpes na fàce O uso ideal
de 12 a 16 horas por dia deve ser consistente enquanto a
criança está en1 casa. o que geraltnente inclui os finais de
tarde e o período do sono
Controle do T, atc1111e11to co,11 AEB - Deve haver un1 perío-
do de adaptação da criança ao uso do AEB. O paciente
deve ser avisado de que pode sentir dor durante as prin1ei-
ras duas sen1anas de uso, enquanto os dentes e os ossos
de suporte se adaptan1 ú força O desconfàrto seria intole-
nível se a criança precisasse usar desde o início un1 apare-
lho cuja !Orça ortopédica alcançasse a intensidade e a du-
ração esperadas . Para in1pedir esse desconforto e pennitir
tuna adaptação 111ais fácil ao aparelho, existen1 duas estra-
tégias que poden1 ser e1npregadas . A duração ou a n1agni-
tude iniciais da !Orça poden1 ser n1inin1izadas e gradual-
n1ente au111entadas até que os nlveis ideais sejan1 atingi-
dos, dentro das prilneiras duas sen1anas
A próxin1a consulta 111arcada pelo paciente não deve
ocorrer depois de duas se111anas após a aplicação do apa-
relho, a fin1 de veri licar se o paciente está se dando ben1
con1 ele e se a higiene bucal adequada está sendo n1antida
Durante esse período de adaptação inicial, é especialn1ente
i111portante que o paciente e os pais sejan1 encorajados a
entrar en1 contato con1 o dentista se houver qualquer difi-
culdade que impeça o uso planejado do aparelho. A segun-
da consulta após a aplicação inicial não deve den1orar 111ais
do que u111 111ês para confinnar se o paciente continua
indo ben1 C'onsultas n1ais freqüentes durante esse perío-
do fürnecen1 ao dentista 1nais oportunidades de controlar
a cooperação e tan1bé111 de dar uni reforço ao paciente
342 Sn:Ao IV Ti a1an1e11to e Consideraç·õe\ Terapêutlltn
quando essa cooperação está sendo boa . Existe111 diversos
indicadores que ajudan1 o dentista a analisar a cooperação
no uso do aparelho As 111ais confiáveis incluen1 a làcilida-
dc co1n a qual o paciente consegue inserir e re1nover o
aparelho e a 1nobilidade dos prin;iros n1o!ares superiores
quando o arco facial é usado. Depois dos pri1neiros 111eses
de uso haverá outras indicações, incluindo sinais de des-
gaste nos con1poncntes do AEB e o cálculo no arco faciaL
Por fin1. a 111elhora ântero-posterior na oclusão, incluindo
unia n1á oclusão Classe I! n1enos grave e unia redução no
trespasse horizontal, são as indicações ,nais confiáveis do
uso correto do AEB Unia vez que o dentista esteja con-
fiante de que o paciente está ben1 acostun1ado con1 o apa-
relho e o usa consistenten1ente, o período entre as consul-
tas de controle pode au,nentar para uni intervalo de 6 a 8
sen1anas
A cada consulta. é in1portante que o paciente traga o
seu aparelho para a inspeção e un1 possível ajuste. Nor-
n1ah11ente, a n1agnitude da rorça di111inui após a aplicação
inicial do aparelho, porque o tecido da tração occipital e
cervical estica e se adapta ao for111ato da cabeça ou do
pescoço do paciente depois do uso inicial. Isso pode exigir
o au,nento da força, e tan1bén1 uni ajuste do arco fttcial
para recuperar a n1agnitude e a direção apropriadas da for-
ça A cada consulta, é necessário ajustar o arco interno
para obter a anti~rotação des~jada e a expansão dos 1110-
lares superiores . Após alguns n1eses de uso, existen1 al-
guns n1ovin1entos dentários que lcva,n à necessidade de
ajustes no arco facial Se as coroas do prin1eiro n1olar
superior estão se inclinando para posterior, será necessá-
rio elevar e possivelinente encurtar o arco externo, a fi1n
de direcionar o vetor de !Orça acin1a do centro de resistên-
cia dos n1olares, in1pedindo assin1 a inclinação adicional
das coroas dos n1o!ares para distaL Se houver qualquer
inclinação distal dos 111olares, é desejável que o movin1en-
to de corpo ocorra ao invés do movimento de inclina-
ção Se os prin1eiros 111olarcs superiores se n1overen1 para
distal no arco, ta111bén1 será necessário abrir as alças de
ajuste para alongar o arco interno Isso 111antén1 o afilsta-
111ento das superficies vestibulares dos incisivos superio-
res e in1pede que tuna fOrça lingual s~ja inadvertidan1ente
aplicada nos incisivos
A decisão de interron1per o trata1nento ortopédico con1
o AEB deve ser ton1ada após tuna avaliação cuidadosa do
tipo de proble1na esquelético e do potencial de crescin1en-
to ren1anescente En1bora o trata1nento ortopédico facial
possa 111odificar positiva1nente a expressão do crescin1en-
to esquelético. haverá u111 efeito infi1no no padrão funda-
rnental de crescimento do paciente 79 Por esse 1notivo, é
possível que o padrão de crescin1ento continue se expres-
sando após o tratan1ento ortopédico ser interron1pido, fa-
zendo con1 que a discrepância esquelética recidive .80 No
caso da deficiência 111andibular en1 unia criança en1 fase
de crescin1ento, a 111andíbula provave!n1ente crescerá 1nc-
nos após o tratan1ento ortopédico e pode parar de crescer
1nais cedo do que tuna n1andíbu!a nor111aL Se a n1axila
nonnal continuar crescendo para baixo e para a frente. a
discrepância origina! pode recidivar. Se a causa original do
problen1a esquelético de Classe li for o crescin1ento ina-
xilar excessivo, o crescin1ento continuo após o tratan1en-
to ortopédico ben1-sucedido pode resultar no cresciini.:nto
adicional e 111ais prolongado do que na 1naxila norn1a],
an1bos podendo resultar en1 recidiva da discrepância ori-
ginal
Esse fCnôn1eno da repetição da expressão do padrão
de crescin1ento fundan1ental do paciente, após a interrup-
ção do tratan1cnto ortopédico, deve ser considerado quan-
do se detern1ina qual será o ponto final do uso do AEB
Duas recon1endações de tratan1ento que poden1 111inin1izar
esse problen1a são a inclusão da sobrecorreção e a conti-
nuação de uni certo grau de tratan1ento ortopédico até que
o crescin1ento n1axilar esteja con1plcto O paciente deve
continuar usando o AEB pela n1esn1a quantidade de lcn1-
po. até que unia sobrecorreção suficiente s~ja obtida. ge-
raln1cntc I ou 2 111111 alén1 da oclusão posterior ideal i: sc1n
trespasse horizontal Quando a sobrecorreção adequada
estiver presente. será recon1endável interron1per o uso do
AEB gradualn1ente. enquanto se controla a oclusão E111
alguns casos de excesso 111axilar, o crescin1ento contínuo
após o tratan1ento ortopédico inicial pode levar à necessi-
dade de uso nolurno do ;\EB até o térn1ino do crescin1ento
adolescente
Efeitos do Tratamento com o AEB
Efeito, e.1q11elético1 do AEB - O objetivo do trnta-
n1ento ortopédico con1 o AEB é con1prin1ir as suturas n1a-
xilares. alterando o cresci111ento e a aposição dos ossos na
suturas O resultado é a supressão ou a restrição do cres-
cin1ento nonnal da 111axila para baixo e para a fi . ente. en-
quanto a 1nandíbula continua crescendo nonnaln1enlc A
intenção é que a n1andíbu!a ''alcance" a n1axila. corrigindo
a discrepância esquelética ântero-posterior. Obvia111cnte,
a restl'ição do cresci1nento 111axilar corn o uso efícnz do
AEB proporciona 11111 beneficio insignificante de tratan1ento,
a 111enos que tan1bé1n haja un1 cresci1nento 111andibular ade-
quado en1 direção anterior durante o trata1nento Os bene-
11cios clinicas foran1 den1onstrados con1 a reintrodução
do AE B na década de 40. 6 ~ e J'oi claran1ente de111onstrado.
através dos estudos cefUl0111étricos iniciais. que o redi-
recionan1ento do cresci111ento n1axilar pode ser realizado
con1 o uso do AEB !-il lnun1eros estudos clínicos confir-
n1aran1 esse efeito na 111axila s~- 103 Os 111odelos anin1ais ta1n-
bén1 IOrain usados para de111onstrar que a força extrabucal
direcionada contra a n1axi!a restringe o crescin1ento para
frente e altera o padrão de aposição óssea nas suturas 111a-
xilares. !0~· 11 ~ A resposta de cresci111ento da 111axila ú fi.1rça
ortopédica é n1uito 111ais previsivel do que a resposta de
cresci111ento da n1andibula 113
É passivei que o efeito da f'orça extrabucal não seja
li,nitado à n1axila 11 .: Existen1 alguns estudos retrospecti-
vos clínicos que sugere1n que o tratan1enlo con1 o 1\EB
pode causar un1 pequeno aun1ento no cresci1nento rnandi-
 Trata111e1110 do, A!ú., Oc/usae, de C!a,se II
bular, e111bora haja tuna polêniica e1n relação ao fato de
essa quantidade ter ou não i111portância clinica.')') 115116 Re-
cente111ente. unia experiência prospectiva clínica contro-
lada e randon1izada forneceu evidências que índican1 n1aior
crescin1ento n1andibular co1n o tratan1ento co111 o AEB 117
No entanto, isso não é apoiado por outras experiências
prospectivas controladas e randon1izadas. iH 103
Ej'e;,o_\ dentário\ cio ..IEB - En1bora as 111udanças
esqueléticas sen1 o 1novin1ento dentário sejan1 non11aln1ente
desejáveis quando se usa o AEB para finalidades ortopédi-
cas. não é possível que un1 aparelho dcntossuportado
altere seletivan1ente as relações esqueléticas sen1 provocar
1nudanças dentárias. '1' 1 A resposta típica ao uso eficaz do
AEB é in1pedir que os prin1eiros 1nolares superiores irron1-
pan1 para baixo e para a f'r-ente, potencializando indireta-
n1ente a direção do crescin1ento 111andibular para fi··ente A
extrusão dos n1olares superiores. por unia força distal
direcionada 111ais para inf'erior, pode resultar e1n unia rota-
ção da 111andíbula para baixo e para trás, que li1nita a ex-
pressão do crescin1ento n1andibular para a fi·ente Na 111ai-
oria dos problen1as esqueléticos Classe II, é n1aís des~já-
ve! o efCito de intrusão sobre os n1olares superiores para
1naxinlizar a correção esquelética ântero-posterior Na 1ni-
noria de casos en1 que a expressão do crescin1ento nutndi-
bular vertical tan1bé1n é des~jada para aun1entar a altura
fllcial inrerior. certa extrusão do n1o!ar superior pode ser
aceitável .Já que o padrão do crescin1ento 1nandibular
esquelético tende a se expressar n1ais para !'rente, con1 ou
sen1 tratan1ento 11 H En1bora unia n1udança dentária n1ínin1a
seja esperada no arco infCrior ou na parte anterior superior
con10 uni resultado direto do uso do AEB, 117 existen1 evi-
dências de que os incisivos inferiores poden1 se tornar
ligeira111ente 111ais protrusivos. 111 :i Nenhun1 n1ovi111ento
observável dos incisivos superiores ocorre devido ao uso
do AEB. na ausência de un1 arco que os conecte aos pri-
n1eiros n1o!ares Se houver u111 arco continuo presente,
qualquer 111ovin1ento das coroas dos 111olares superiores
para distal tan1bén1 pode resultar en1 un1 ligeiro n1ovin1en-
to lingual das coroas dos incisivos. Na ausência de uni
arco, é possível ter a intrusão e a inclinação dos incisivos
superiores para lingual se o arco fücial usado for do tipo
C'ervera, que te111 t1111a placa de 111etal incorporada na parle
anterior do arco interno. Unia fürça distal e de intrusão
sen1elhante pode ser aplicada en1 todos os dentes superio-
res irTon1pidos, se 11111 arco fücial convencional for encai-
xado direta111ente no splint acrilico n1axilar ou en1 uni apa-
relho füncional (veja Fig 20-10)
Aparelhos Funcionais
Nonnan l<...ingsley, 5'1 u111 influente orlodontista norte-an1e-
ricano, recebeu o crédito de ter desenvolvido o prin1eiro
aparelho para posicionar a 111andíbula para a fi . ente, ainda
en1 1879 No entanto. a rnaioria das pessoas considera
que Pierre Robinll'1 füi quen1 desenvolveu o prin1eiro apa-
GwiTuto 20 343
rclho funcional ren1ovivel na França, ern 1902 Apenas 3
anos 1nais tarde. durante o lnternational Dental Congress
cn1 Berlin1, En1il l-Ierbst i:n introduziu o aparelho telescópi-
co lixo para posicionar a n1andíbula para a frente O apa-
relho funcional n1ais popular. o ativador, fr.)i independen-
te111cnte desenvolvido por Viggo Andresen 1~ 1 na f)inan1ar-
ca, en1 1908, e depois n1odificado na Noruega pelo seu
colega l(arl J~!ãulp. 121 U111a inovação 111ais recente no design
do aparelho funcional, o corretor (ou regulador) funci-
onal. foi desenvolvido por Rolf FrãnkeP 2~ na Ale111anha e
introduzido en1 1966 Esse aparelho era único, no sentido
de que era principallnente suportado pelo tecido do vestí-
bulo e não pelos dentes. Inú1neras n1odilicações desses
aparelhos l'uncionais rcn1oviveis seguiran1 a sua introdu-
ção. Os indivíduos que fizerarn as n1odificações en1 geral
reno1nearan1 o aparelho, usando fi"eqüente1nente seus pró-
prios non1es. Todos esses aparelhos posicionava111 a 111an-
dibula para baixo e para a !'rente, con1 a intenção de que a
pressão exercida sobre os n1úsculos e os tecidos n1oles
tentasse reposicionar a 1naxi!a para trás. até sua posição
original. n1odificando o cresci111ento n1axilar para corrigir
o problen1a esquelético de Classe !!. É desnecessário di-
zer que o sucesso desses aparelhos dependia da coopera-
ção excelente do paciente, por causa de sua natureza re-
111ovivel
Indicações e Objetivos do Tratamento com
Aparelhos Funcionais - Os aparelhos funcionais
para c·iasse li são projetados para !Orçar a n1andibu!a para
baixo e para a frente. a fi111 de esti,nular ou acelerar o
cresciinento n1andibu\ar Teorican1ente, o desloca1nento
dos côndilos n1andibulares para fora da f'ossa glenóide re-
duz a pressão sobre a cartilagcn1 condilar en1 cresci-
n1ento ativo e altera a tensão 1nuscular sobre os côndilos,
aun1entando a quantidade de cresci1nento endocondral 111ais
do que nonnahnente ocorreria n En1bora o principal obje-
tivo do aparelho funcional seja revigorar o crescin1ento da
111andíbula para baixo para a frente, ele é geraln1ente proje-
tado para inibir a irrupção dos dentes posteriores superio-
res para n1esial e oclusal e para encorajar a extrusão n1esial
dos dentes infCriores posteriores. Assi111 con10 ocorre con1
o AEB, o aparelho precisa ser usado por uni ten1po ade-
quado durante o pedodo de crescin1ento n1andibu!ar ati-
vo. a lin1 de que o prognóstico seja positivo En1bora un1
aparelho funcional possa ser eticaz no tratan1ento de vários
probleinas de Classe IL con10 o AEB, a principal indica-
ção do uso do aparelho na correção da (:lasse II esquelética
é a deficiência 111andibular. A outra circunstância ideal para
o trata1nento con1 uni aparelho funcional, a!én1 da defi-
ciência n1andibular e do desenvolvin1ento 111axi!ar nonnal,
é t1111a altura fllcial nonnal ou ligeiran1entc reduzida, por-
que teorican1ente a 111aioria desses aparelhos favorece a
extrusão dos dentes superiores posteriores U,na outra indi-
cação ideal para os aparelhos funcionais é o caso de incisi-
vos superiores ligeira1nentc protrusivos e incisivos infe-
riores ligeiran1enle retruídos, já que o efCito dentário espe-
344 SE<;Ao IV Tratc1111e11/o e Có11.\idert1(Ôes Te1apêutha\
rado desses aparelhos inclui retração dos incisivos supe-
riores e protração dos inferiores Por fin1, con10 ocorre no
trata111ento con1 o AEB, é ideal que o paciente tenha uni
cresci111ento 111andibu!ar ativo, principaln1ente e111 direção
anterior É in1portante notar que. en1bora as indicações
para o uso dos aparelhos ll1ncionais e f\EB possa1n direrir
ligeiran1ente, as co1nparações dos efeitos de seus trata-
1nentos indican1 resultados se111elhantes
Tipos de Aparelhos Funcionais - Apmelho Ji111-
c:ional é u1n tenno con1un1 para vários aparelhos, a 111aio-
ria deles projetada para corrigir as relações esqueléticas de
Classe li. ao posicionar a 111andibula para baixo e para a
ffente, teorica111ente para potencializar o cresci111ento 111an-
dibular Todos os aparelhos fllncionais são intrabucais e
quase todos eles são dentossuportados. o que quer dizer
suportados pelos dentes Co111 algun1as exceções, esses
aparelhos são ren1oviveis. consistindo principaln1ente en1
acrilíco con1 un1 co111poncnte de fio para retenção e su-
porte,, En1bora exista1n diversos aparelhos fi.incionais di-
ferentes, eles poden1 ser convenienten1ente divididos en1
três tipos: dentossuportados ren1ovíveis. n1ucossuportados
ren1ovlveis e dentossuportados lixos
Os aparelhos runcionais 111ais con1uns são os dentos-
suportados ren1ovíveis. incluindo o ativador. o Bionator e
os aparelhos de blocos gên1cos Para obter os efeitos
esqueléticos e dentários desejados, esses aparelhos depen-
den1 do estira1nento dos tecidos 111oles. causado pelo po-
siciona1nento da 1nandíbula para baixo e para fi·ente, e tan1-
bé111 pela atividade 1nuscu!ar produzida pela tentativa da
n1andlbu!a de retornar à sua posição original
O ativador consiste en1 uni splint grande de acrílico.
corn tuna flange lingual an1pla para jogar a 1nandibula para
baixo e para frente (Fig 20-1 lA) O aparelho original era
retido suaven1ente por un1 arco vestibular superior, con1
un1 fio transpalatino para suporte Essa retenção frouxa
era intencional, porque se acreditava que o paciente esta-
ria continuan1cnte •·funcionando", ou usando a atividade
n1uscular para n1anter ativa111ente o aparelho en1 sua posi-
ção, acentuando os efeitos do tratan1ento Essas caracte-
risticas deran1 origen1 aos tern1os aparelho flfnciona/ e
ativador Os desgastes no acrílico para guiar a irrupção
dos dentes posteriores, ajudan1 a corrigir a oclusão Classe
II Os dentes posteriores superiores são forçados a irron1per
nos sentidos distal, oclusal e vestibular, enquanto os den-
tes posteriores inferiores são guiados para 111esial e oclusal
Outro tipo de ativador resultou de 1nodilicações fCitas
por Egi! I-Iarvold 123 ª da Dinan1arca e por Donald Woodside 12·1
do c·anadá, con1 aun1ento na abertura 111andibular para 111e-
lhorar a retenção e aun1entar o estirarnento do tecido tnole
Alén1 disso, os desgastes posteriores fora1n substituidas
pelo acrilico interoclusal para in1pedir a extrusão dos den-
tes posteriores superiores e deixar espaço para a irrupção
livre dos dentes posteriores inferiores, alén1 do recobrin1ento
de acrílico sobre as bordas incisais inJtriores para 111ini-
-
1nizar a protração desses dentes durante o tratan1ento O
fio 1naxilar que cruzava o palato !Oi substituido por un1
acrílico palatino As n1olas IOra1n en1butidas no acri!ico
para deslocar o aparelho para frente, fOrçando o paciente
a "funcionar" ativa,nente para 111anter o aparelho en1 posi-
ção. Outras ,noclificações foran1 !'Citas. 1nas não di!Cren1
1nuito do design básico, incluindo a eli111inação das n1o!as
de deslocainento, a substituição do arco vestibular supe-
rior por n1olas de torque vestibular. a adição de gra1npos
1no!ares. a adição de coxins labiais ou para a bochecha
para re1nover a pressão 111uscular sobre os dentes e a adi-
ção de con1ponentes ativos con10 o parafi.1so de expansão
para a ativação transversal ou ântero-posterior, ou as 1110-
las para a inclinação de dentes Essas diversas inodi!ica-
ções fürneceran1 várias oportunidades de reno111car ou
descobrir uni novo aparelho en1 1nuitas ocasiões
O Bianatar lüi desenvolvido na Ale111anha por \Vilhelin
Balters 12 \ no inicio da década de 50. para aun1entar o con-
forto do paciente e fhcilitar o uso diurno, a fin1 de au1nen-
tar o uso funcional do aparelho. Ba!ters 12 ~ c11111priu esse
objetivo ao reduzir drastica1nente o volu111e de acrílico do
ativador (veja Fig. 20-1 l B) 12 1> A flange lingual 111andibu!ar
é 1nuito rnenor, o acrílico interoclusal é 111ínin10. o tio
transpalatino substitui o acrílico palatino e un1 arco vesti-
bular n1odilicado ten1 exte'nsões vestibulares para 1nini1nizar
a pressão das bochechas sobre os dentes O Bionator pode
incorporar H1cetas posteriores ou acrílico interoclusal para
i1npedir ou guiar selctivan1entc a irrupção. c·on10 ocorre
no ativador. co111ponentcs ativos con10 o paralüso de ex-
pansão, que tornan1 o aparelho n1ais versátil poré111 diini-
nuen1 a sua fOrça, poden1 ser adicionados ao Bionator
O aparelho ele blocos gên1eos foi introduzido por un1
ortodonlista escocês, \Vi!lian1 c·lark. 1~7 en1 1977, con10 un1
ativador de duas peças ou dividido, utilizando aparelhos
111axilar e n1andibular separados. corn porções de acrilico
oclusal que servia111 con10 planos inclinados e blocos
oclusais para detern1inar n extensão en1 que a n1andibu\a
seria posicionada para baixo e para frente (veja Fig . 10~
11 e·). E111bora esse aparelho pennita unia an1plitude 1naior
de n1ovirnento 111andibular e seja ajustado e 1nodi ficado
n1ais Jílcihnente do que outros aparelhos li.1ncionais. ele
ten1 tuna tendência 111aior a protrair os incisivos infCrion:s
O aparelho de blocos gê1neos pode ter ta1nbén1 con1po~
nentes ativos incorporados, sen1elhante a outros apare-
lhos lllncionais dentossuportados re111ovíveis
O segundo tipo principal de aparelho funcional 0 o
1nucossuportado ren1ovivel. representado por apenas uin
aparelho (veja Fíg 20-11 D) Non1eado correto, fllncional
ou regu!t.ulor .fi111ciona! pelo seu criador a!e111ão. Rolf
FrünkeL 1~s esse aparelho IOi criado na tentativa de n1ininlizar
os n1ovin1entos dentários indesejáveis e tonificar o tecido
n1ole lhcial adjacente aos dentes, alé111 de posicionar a n1an-
dibula para baixo e para !'rente A flange acrilica lingual
1nandibular posiciona a n1andibula para frente, enquanto
os coxins labiais acrílicos n1andibulares e os grandes ante~
 (,\J>ÍTU!.O 20 345

e D

Fig, 20~11 Tipos de .ipar,:Jll()s l'uia:ionais rcrno\·l\cis A, O aparelho ativador de Andn:scn deve ficar solto na boca,
exigindo que o pack1llt: faça ltuH.:ionar os st:us músculos para m;mlcr "ativamente' n aparelho cm posição, dundo
origem aos termos aparL·lho ltU1l"Íl1n.il e alÍ\.1d(1r :\ \Crsüo mais contcmporilnca ilustrada tem abertura vertical maior,
acrílico intcroclusal pnsll.:rior p;ira impulir a irrt1pçfü1 dos (kntcs posteriores superiores e promover a extrusüo dos
dentes posteriores ínli.:riores e tlang.es linguais amplas B O aparelho Bionator de Oalters. um ativador ··desgastado"·
que tem um ,·olume ;1crilico 0111sidLTa\cl111ente menor para aumen!ar o eonlbrto do paciente e facilitar o uso diurno
No entanto, essa redt11;ã(l 1w \olurnt: diminui a durahilida(lc do aparelho C. Aparelho de blocos g~mt:os de Clark que
modifica o ativador di\ idindo-(l nas partes superior e ínti.:rior :\ altura dos blocos oclusais ddermina a cx1cns[ío da
abertura vertical. e ;i indinação dtis p!a1ws ticlusais tkti;,rmina a qu:mtidade de avanço da mandibula. D, O •·regu!ndor
fonciona]" de friinkel print:ipa!mcntt: mt11.:ossuponado e apoiado nas úrcas vestibulares. por escudos de acri!ico na
região posterior e na r1,;giüo labial (B de (iraht:r Ti\!.. Vanarsda!! RL: 0/'llwdontirv <-111'1"~'11/ pri11l'iple1· (JIJ[/ feâ11úq11cs
ed 3. St Louis. 2000. i\hisb) C tk (irnher T\! Vanar~dal! RL: 011//odo11tie1 c1111<-'11f 111i11ciph'1' ,md tcL1111iq11es ed 2.
St Louis. l 99-1 i\·lnsh~ l

paros acrílicos vestibulares afr1sta111 a pressão dos lúbios e unidos por u1na estrutura de fios que inclui uni arco ves-
da bochecha dos dentes e pro1novc1n o suporte de tecido tibular e un1 fio transpalatino E111bora o aparelho s~ja prin-
n1ole para o aparelho Esses con1poncntcs de acrílico são cipaln1cntc suportado nas úreas vestibulares pelos con1-
346 Su/10 IV Tl'ota111e11(0 e c·o11.\iclera<,·Des Terapê11til'a\
Fig . 20-12 Aparelho telescópico fixo de Hcrbst para muntcr a mandí-
bula projetada antcriorrncnte Este é o único apardho funciona! lixo
usado no trat:uncnto ortodôntico contcmporünco (De ivlcNamara JA
Brudon \VL: 011hodo11til a11d orthop1;dil tr1:at111e111 in the mixed
dc11tifio11. Aun Arbor, 1994, Ncedh:un Prcss )
ponentes acrilicos, há algun1 contato con1 os dentes, in-
cluindo apoios oclusais 111etá!icos para os n1olares supe-
riores a fin1 de 111inin1izar sua irrupção, fios linguais aos
incisivos infE:riores e o arco vestibular. Esse aparelho te111
unia influência 1nuito 111aior na expansão do arco do que
os aparelhos funcionais tradicionais que não têrn parafu-
sos de expansão
O dentossuportado fixo é o terceiro tipo de aparelho
funcional, que ta1nbé111 é representado por apenas un1 apa-
relho Em 1905, Emil Herbst introduziu na Alemanha um
aparelho fixo que n1antinha a 111andíbula avançada, enquanto
pern1itia a oclusão dos dentes O aparelho não fOi n1uito
utilizado e caiu no esquecin1ento após nicados da década
de 30. 12') Depois de dois anos de pesquisa clínica, !-Ians
PancherzD 0 reintroduziu o aparelho na Alen1anha, en1 1979
Desde então, ele ten1 conquistado popularidade crescente
em todo o mundo. O aparelho de Herbst consiste de
unia estrutura rígida n1axilar e n1andibular, que gerahnente
é feita de acrilico e colada con10 uni splint en1 cada arco,
ou soldada a bandas grossas ou coroas de aço inoxidável e
cin1entada (I:ig 20-11) A 111andíbula é n1antida na sua
posição de avanço por uni pino 111etálico e uni n1ecanisn10
de tubo telescópico, que é encaixado bilaterahnente desde
os prirneiros inalares superiores até os pri1neiros pré-1110-
lares infCriores O ortodontista norte-an1ericano Jan1es
JasperD 1 substituiu o 111ecanisn10 telescópico dgido por
uma mola espiralada aberta coberta por plástico flexível,
que pode ser encaixada diretan1ente nos arcos de ni-
velan1ento de uni aparelho fixo total ou parcial
Seleção das Características dos Aparelhos Fun·
clonais e Época de Tratamento - Embora os apa-
relhos funcionais possan1 ser divididos nos três tipos bási-
cos para facilitar a descrição, é in1portante considerar a
extensão da diversidade representada pelos aparelhos usa-
dos na prática clinica de todo o inundo, Os dentistas
inexperientes pode,n encontrar dificuldades na tarefa de
selecionar o aparelho funcional adequado. Uni diagnóstico
criterioso e abrangente dos problen1as ortodônticos e un1
conhecin1ento adequado do funcionan1ento dos aparelhos
disponíveis ajuda111 na seleção do aparelho n1ais apropria-
do. Quando tnn aparelho funcional for indicado no trata-
n1ento de unia Classe II esquelética, a n1elhor estratégia
para escolher o aparelho apropriado será selecionar as ca~
racteristicas que tratan1 dos problen1as especificas apre~
sentados pelo paciente. Isso significa ignorar parte das
prescriçôes laboratoriais in1pressas que frize111 parte de uni
detenninado aparelho e prqjetar uni aparelho personaliza-
do, solicitando características ou co1nponentes especifi-
cas 13 ~ \Villian1s Profftt, 63 uni renon1ado educador norle-
an1ericano de Ortodontia, caracteriza isso con10 ahordu-
ge111 c/05 co111po11e11te.s para o tratan1ento con1 aparelhos
funcionais
('01110 guia geral, aparelhos funcionais 111ais si1nples e
volun1osos con10 o ativador são duráveis e 111enos pro~
pensos à deforn1ação ou quebra Os aparelhos 111ais cotn~
plexos, con1 n1ais con1ponentes ativos, pode111 ser 1nais
versáteis, n1as acaban1 con1pron1etendo a durabilidade O
regulador funcional ten1 poucos con1poncntcs ativos e ainda
assin1 é fr·ágil, por causa do volu1ne n1ínin10 do acrílico e
do uso abundante de fios para unir as partes do aparelho
A sua durabilidade reduzida é superada pelo fhto de que ele
parece funcionar n1elhor con10 uni aparelho de uso diur-
no, por não dificultar a fala durante seu uso Ele tan1bén1
fornece a possibilidade de unia expansão transversa gene-
ralizada a partir dos escudos vestibulares, en1bora os pa-
rafusos transversos ativos possan1 ser incorporados aos
ativadores ou Bionators para obter uni efCito sen1elhan~
te 13 .1· 135 O aparelho de blocos gên1eos fOrnece unia an1pli-
tude n1aior de 1novin1entos 111andibulares e é ff1ciln1ente
n1odificado pelo au1nento do posicionan1ento da n1andibu-
la para vertical ou anterior No entanto. a pressão düeta
contra os incisivos inferiores, necessária para 111antcr a
111andíbula e111 sua posição de avanço, resulta en1 tuna
protração elevada desses dentes O aparelho de Herbst tem
a vantauen1 do uso en1 ten1po integral, poré111 é 1nenos
durável~ a prolração dos incisivos infCriores geraltnente é
111ais con1un1 do que co111 outros aparelhos.D 6
Se a face inferior apresentar deficiência vertical con1
u111 ran10 111ais longo e u111 plano 111andibular horizontal. a
cxtrusão posterior pode ser necessária, particulannente no
arco inferior, para corrigir cotn 1naior eficiência a relação
Classe li. Se a face inferior apresentar excesso vertical
con1 uni ran10 curto e utn plano n1andibular inclinado. os
apoios oclusais posteriores ou os tubos para aplicar força
extrabucal intrusiva na 111axila poden1 ser incluídos, a fi111
de 1ninin1izar a extrusão dos dentes posteriores. pro1110-
vendo assin1 uni direciona1nento do crescin1ento n1an-
dibular n1ais anterior e 111enos vertical
Os n1esn1os princípios de 1nodificação no crescin1en-
to facial. no que diz respeito à época n1ais adequada de

trata1nento co111 o AEB. se aplica la111bé111 aos aparelhos
fl1ncionais ('01110 jú n1encionado, a 111aior eficácia do tra-
tan1ento pode ser obtida durante o periodo 111:.lis ativo do
crescin1ento racial O padrão original do crescin1ento con-
tinua sua expressão após o tratan1enlo ortopédico, até que
o crescin1ento adolescente tennine. Por esse n1otivo. e
para aproveitar as vantagens da n1elhor cooperação fUcili-
tada. geral111enle é prudente iniciar o tratan1ento con1 apa-
relhos funcionais durante a dentadura ,nista U1na vez que
a cooperação con1 o uso pennanece tnn fator i111portante
nos aparelhos funcionais e no AEB, é fürtuito que a 1naior
111agnitude do crescin1ento diário e da irrupção dentária
ocorran1 no final da tal'de e à noite 74 -77
Os n1es111os fatores relevantes na decisão de interron1-
per o tratan1ento con1 o AEB se ap!ican1 ao aparelho funcio-
nal O tipo de proble1na esquelético e o potencial do cres-
cin1ento ren1anescente são considerações i1nportantes É
típico que o padrão de crescin1ento fi.1ndan1ental continue
se expressando após o uso do AEB, quando un1 cresci-
111ento apreciável pennanece. No caso de deficiência 111an-
dibular ou excesso 111axilar. é prudente continuar o trata-
n1ento ortopédico até a cessação con1pleta do cresci1nen-
to n1axilar ('01110 ocorre con1 o AEB, é reco1nendável ob-
ter algun1a sobrecorreção e interron1per o uso do aparelho
de JOnna gradual, enquanto se controla a oclusão. Às ve-
zes, é necessário. particulanncnte quando o excesso 111a-
xilar é uni problen1a sul?.iacente, continuar o uso do apare-
lho à noite até o ténnino do cresci1nento adolescente
Procedimentos Clínicos para Uso dos
Aparelhos Funcionais
Preparo cio\ Dente.\ para os .Aparel/Jo5 Funcionais - A
111odificação no crescin1ento lhcial pode ocorrer apenas se
o tratan1ento ortopédico für realizado precocen1ente na ado-
lescência para aproveitar as vantagens do crescin1enlo
n1andibular ativo Esse estágio do desenvolvin1ento f1sico
en1 geral ocorre durante a dentadura 111ista, principahnente
nas 111ulheres, que são físican1ente 111ais precoces O apa-
relho füncional e também o AEB podem ser usados duran-
te a dentadura 111ista. No entanto. a posição e a relação dos
incisivos deve111 ser aceitáveis para a inserção da n1aioria
dos aparelhos funcionais
Aparelhos /irncionais e trespa_,_,e hori:011tal - Se u111
aparelho funcional estiver sendo planejado, é necessário
que o trespasse horizontal s~ja suficiente para pennitir 11111
avanço adequado da n1andibula E1nbora a 111aioria dos in-
divíduos portadores de ('lasse II tenha uni trespasse hori-
zontal a111plo para esse o~jetivo. ele não serú possível se
os incisivos superiores estiveren1 inclinados para lingual,
con10 é o caso na n1á oclusão Classe II Divisão 2, ou se os
incisivos inferiores estiveren1 inclinados para vestibular O
trespasse horizontal tan1bérn pode estar con1pro1netido en1
incisivos irregulares ou apinhados, con1 des!ocan1ento de
uni ou 1nais incisivos superiores para lingual ou desloca-
(~\l'ÍTLILO 20 347
n1ento de un1 ou n1ais incisivos inferiores para vestibular
Se qualquer un1a dessas circunstüncias estiver presente.
será necessário realizar uni tratan1cnto ortodôntico preli-
111inar para criar o trespasse horizontal necessário Isso
pode exigir a protração e o alinha111ento cios incisivos su-
periores ou a retração dos incisivos inferiores. U1na vez
que os incisivos inferiores freqüente1nente se encontra1n
e111 unia posição protrusiva con10 resultado da co111pensa-
ção dentúria natural na discrepância esquelética. e que unia
certa protrusão adicional pode ser esperada devido ao uso
do aparelho ftlncional. pode ser necessário retrair os inci-
sivos inferiores antes de con1eçar o tratan1ento con1 uni
aparelho runcional [)eve ser len1brado que o espaço ade-
quado deve estar presente no arco inJCrior. a fin1 de per-
nlltir a retrat;ão dos incisivos inferiores Do contrário. ha-
verá o risco de in1pactação ou de deslocan1ento de cani-
nos ou pré-111olares 11ão-irron1pidos Após esse trata111en-
to ortodôntico pre!i111inar. os dentes deven1 ser contidos
por 2 ou 3 111cses para 1ninin1izar as recidivas e in1pedir os
n1ovi111entos excessivos dos incisivos durante a fase do
trata111ento con1 o aparelho f'uncional
Se un1 trespasse horizontal adequado estiver presente
para pennitir o avanyo deseji.lvel da n1andíbula. serão ne-
cessárias 1noldagens perfeitas e a rnordicla de trabalho
ou "construtiva'· As n1olclagens superior e inferior de-
ven1 englobar os dentes e todas as úreas e1n que partes do
aparelho irão ficar e1n contato co111 o tecido 1nole . Se unia
flange lingual 111andibular profunda ror desejada. uni es-
fürço especial deve ser fCito para estender o n1aterial de
in1pressão até essa área Se os coxins labiais ou os escu-
dos vestibulares fore111 planejados, no caso de un1 regula-
dor funcional. o dentista deve ter o cuidado de evitar a
extensão excessiva do n1aterial de in1pressão nessas áreas,
pois ele deslocará excessiva1nente o tecido n1ole. Unia vez
que n1oldagens aceitáveis s~jan1 obtidas, elas deven1 ser
vertidas en1 gesso-pedra, assin1 que possível, para provi-
denciar n1odelos n1ais acurados e estáveis possível Se o
uso de um aparelho de Herbst não-colado for plan~jado,
as bandas ou as coroas de aço poden1 ser transferidas
para os 111oldes antes do vazan1ento. O quadro 20-1 lista
diversos fatores que deven1 ser considerados antes de ad-
quirir a n1ordida construtiva
Diversas técnicas estão disponíveis para obter a ,nor-
dida construtiva. É possível si1nplesn1ente praticar con1 o
paciente para guiar consislenten1ente até a posição ante-
rior e vertical des~jada na cera an1olecida. Freqüente1nente.
ta1nbén1 é útil fürnecer un1 guia interincisivo da espessura
des~jada, con10 uni pino ou u111 abaixador de língua con1
entalhes que representen1 a posição desejada das bordas
incisais superior e inrerior (Fig. 20-13) É i1nportante que
a n1ordida construtiva não apenas represente a posição da
111andíbula anterior e vertical planejada. 1nas tan1bén1 a
posição transversa Se os 1nodelos de gesso fóran1 con-
feccionados antes da consulta para confecção da n1ordida
construtiva. é conveniente 111ontá-los en1 uni articulador
sen1 gesso, ou de Galetti, para con lirn1ar se a 1nordida
348 SE(,\O IV Ti ata111v1/fo e C'u1Hiduro~ De\
Quadro 20-L 1:atorcs qui: Dc\·en1 ser Considerados antes da !'vlordida Construtiva
trunduinenta[ qui: a cera interoc!usal seja faciln1entc
aquecida atl.! u1na consistCncia 1110!1.; que pennita as
indentações de todos os dentes posteriores de a111bos
os lados do registro oclusaL e ta1nbé111 seja Hicihnente
resfriada até a rigidez adequada en1 te1npcratura an1bi-
ente para que lique estúvel até que o aparelho possa
ser conf'eccionado
1 A cera não deve se estender para anterior e cobrir os
incisivos. i1npedindo unia ohservat;ão con!i.ível da posi-
ção 111andibular atravCs da relação entre os incisivos
Ela ta1nhén1 nüo deve se estender para posterior para a úrea
retron1olar. podendo exagerar a abertura vertical nessa úrea
3 A extensfio do posiciona111ento n1andibular para baixo e
para frente deve ser prcdetenninada con1 base na tole-
rfincia do paciente e no desenho do aparelho Geral-
111ente. 4 a 6 111111 de avanço são suficientes para evitar a
confecção de novo aparelho con1 avanço adicional. e
ta111bén1 são bc111 tolerados pelo paciente
Fig. 20-13 I~ ütil ler um guia intt:rincisi\'OS .:nquanlo Sé obtém o n.:gistn1
cm cera da mordida t:onstrutiva do aparelho !lmciorwl. tal tomo abaixadort:s
de linguu com entalhes na supcrticie para cstabelcc~·r l"atilmcnk a posi-
çüo pr!.!dcterminada da nrnndibula para baixo e para frente O registro t:m
cera da mordida construti\ a precisa !ibernr .is úreas dos incisi\'os e
rctromolar A liberaçfin dos incisi\'os p!.!nnite a \ isua!izaçfi\1 desses d!.!!llcs
quando o paciente morde a eera para evitar ern1s na dct!.!rminaçfio da
posição predetenninada da m,mdiht1l11 A d!.!snhstruçào na Úr!.!a rctromolar
ajuda u evitar a abt:rturn \'ertical extessi\·a nessa úrea
Te, apê111ic-a\
4 ;\ quantidade do posicionan1cnto para baixo depende
do espaço interoclusal ncccssúrio para os co1nfH)ncn-
11.::s de fio e acrílico do aparelho e. en1 alguns casos. os
objetivos do tratan1cnto Se apenas o espaço adequado
para os fios que conecta111 as porções lingual e vestibu-
lar do nparelho !Or necessário. 3 a 4 111111 de abertura
posterior são suficientes Se apoios ou facetas intc-
roclusais fon.:111 necessários para guiar a irrupção pos-
terior. nonnal111t!nlc 4 ou 5 111111 de abertura são necessú-
rios Por outro lado. rnais 1 ou 2 111111 podc1n ser ncccssú-
rios para levar o paciente alé1n da di1nensão vertical c1n
repouso. se a cxtrusão posterior precisar ser n~stringida
5 Na 111aioria dos casos. a 111andibula deve ser avançada
de 1naneira sin1étrica. de fOnna que a relação original
entre as linhas n1édias superior e inferior seja const:n a-
da na rnordida construtiva A unica exceção é quando
há assin1etria esquelética 1nandibular, onde o lado 1nais
delicienle avança n1ais para a frente
construtiva representa cxatan1cnte a posição 1nandlbular
desejada
Co1!/'ecçâo e ln\·e,râo cios Aparelho.\ Funcionai\~ Depois
que os n1odelos de gesso e a 111ordida construtiva fónun
obtidos. a prescríção do laboratório precisa ser pr~enchi-
cla. co1n instruções específicas para o design planejado do
aparelho funcional Se persistir algu111a dúvida co111 rela-
ção à precisão da n1ordida construtiva, isso pode ser lhcil-
n1ente verificado 111ontando-se os 111odelos en1 uin articu-
lador sen1 gesso . En1bora geraln1ente seja aceitável enviar
os n10Jdes des1nontados ao laboratório. é irnportante to-
n1ar cuidado ao e1nbalar a n1ordida construtiva. a fin1 de
evitar sua distorção durante o transporte. i1npedinclo o en-
caixe inadequado do aparelho finalizado A n1ontagen1 dos
rnodelos e111 un1 articulador sin1ples não-ajustável. con1 a
1nordida construtiva ffesca, e ta1nbén1 o envio dos n1ode-
los articulados ao laboratório con10 unia unidade. dú u111a
certa segurança de que isso não irá ocorrei
No recebi1nento do aparelho finalizado do laboratórioi
os n1odelos deve1n ser assentados no aparelho para verifi-
car a precisão . Isso deve ocorrer con1 111uita anteced~ncia
en1 relação à consulta do paciente, de fonna que qualquer
erro na conf'ecçào possa ser retificado. Na consulta da
adaptação, eleve-se ton1ar o cuidado de verilicar se o apa~
rclho se encaixa ben1 e não invade o tecido 111ole . Depois
que a adaptação foi concluída, o paciente precisa aprender
a colocar e rc1nover o aparelho. até que ele e seus pais
 li . ata,nento dcH 1\/ú, ()ch1HJe, de (1a,,e li
estejan1 confiantes no processo Se o aparelho f'or ren10-
vivel, deverão ser dadas as instruções sobre o an11aze-
nan1ento adequado quando ele não estiver sendo usado. O
uso ideal dos aparelhos fi.1ncionais re111ovíveis é scn1elhante
ao recon1endado para o AEB (geraln1ente 12 a 16 horas
por dia, durante a noite e o sono) e por 111otivos con1pará-
veis. Ernbora o uso continuo possa ter uni ef'eito esque-
lético n1aior, é provável que isso ocorra às custas de 1110-
vin1entos dentários exagerados e indesejáveis na direção
da correção esquelética, incluindo a retração dos incisivos
superiores e a protração dos inferiores. 13 (\ Ui Unia n1inoria
dos aparelhos funcionais é projetada para o uso en1 ten1po
integral, incluindo o regulador funcional e o aparelho fixo
ele Herbst
Controle cio ·natcunento conz Apare/110) Funcional\ - O
uso inicial de u111 aparelho funcional requer un1 periodo de
adaptação para a criança, da 111es1na lclrn1a que o AEB. O
paciente deve ser avisado da presença de 11111 desconforto
leve e generalizado durante as prin1eiras sen1anas. 111as pre-
cisa distinguir esse desconfürlo generalizado da dor loca-
lizada nos tecidos rnoles, causada pelo trau1natisn10 do
aparelho ou avanço excessivo Os pontos de dor localiza-
dos no tecido n1ole precisan1 ser elin1inados in1ediatan1en-
te O desconfürto geral inicial pode ser n1inin1izado pelo
aun1ento gradual da duração do uso de I para 8 horas por
dia na prin1eira sen1ana, de fonna que ele seja usado pela
noite toda no início da segunda sen1ana. Se houver dificul-
dades ern usar o aparelho à noite, o uso diurno é necessá-
rio até que o uso noturno con1plelo seja rotineiro Durante
a segunda sen1ana, o paciente pode adicionar as últi111as 3
a 5 horas de uso diurno ao uso noturno
A próxirna consulta agendada não deve ultrapassar 15
dias após a inserção da aparelho funcional. É in1portanle
que o paciente ou os pais entrern en1 contato con1 o den-
tista in1ediatan1ente se houver qualquer 111otivo que in1peça
o uso reco111endado É prudente rnarcar consultas 111ais
freqüentes durante esse período de adaptação. a fin1 de
controlar e reforçar a cooperação A indicação n1ais óbvia
da boa cooperação con1 o uso é a facilidade con1 a qual o
paciente insere e reinove o aparelho !-lá outras indicações
rnais óbvias após alguns 111eses de uso, que são o posicio-
na111ento habitua! da 1nandíbula para anterior quando o apa-
relho não está inserido, denon1inado por alguns ef'eito do
pterigóideo, e a for111ação de cálculos no aparelho. A n1e-
lhora ântero-posterior na oclusão e a din1inuição do tres-
passe horizontal são as indicações 111ais desejáveis Unia
vez que o dentista esteja convencido de que o paciente usa
consistenten1ente o aparelho funcional, as consultas po-
dern ser n1arcadas con1 intervalos de 6 a 8 se1nanas .
É in1portante que o paciente traga o aparelho en1 todas
as consultas para a inspeção e os possíveis ajustes Os
ajustes con1uns inclue1n a re111oção do acrílico interoclusal
para pennilir a extrusão seletiva dos dentes e os ajustes do
arco vestibular ou de outros elen1entos de fio. a fin1 de
iinpedir n1ovin1entos dentários indesejáveis ou estirnular
os desejáveis. No caso do regulador funcional. precisa
(~\PÍTLII.O 20 349
haver uni ajuste periódico dos escudos vestibulares late-
raln1ente. a li111 de continuar a expansão do arco. Se hou-
ver parafusos de expansão ativos no aparelho, eles são
nonnal111ente ativados pelo paciente en1 intervalos de duas
sen1anas No entanto. a ativação excessiva i1npede o as-
sentan1ento adequado do aparelho e deve ser evitada rvtui-
tos aparelhos funcionais não são projetados con1 uni con1-
ponente de expansão Nessas circunstâncias, existe a su-
posição de que a correção transversa do arco superior po-
deni preceder ou seguir o uso do aparelho, se necessário
Reath·açClo do aparelho - Depois de 6 a 9 111eses de
uso cooperativo. n1udanças positivas suficientes na oclusão
podcn1 ocorrer. levando ú necessidade de uni avanço adi-
cional da n1andibu!a Isso requer a construção de uni novo
registro en1 cera e o ajuste ou a substituição do aparelho,
dependendo do tipo que está sendo usado. Uni ativado!
pode ser seccionado para separar as porções superior e
infCrior e depois é novan1ente unido ao acrílico para n1an-
ter a 111andibula na nova posição O regulador funcional
ta111bén1 pode ter escudos para o lábio infCrior e flange
lingual avançados e novan1ente unidos no acrílico É difi-
cil realizar essas 111odilícações sen1 con1pron1eter a preci-
são do aparelho: portanto, geralrnente será prudente refü-
zer o aparelho quando o avanço n1andibular adicional for
necessário En1bora tenhan1 sido feitas tentativas de criar
unia separação do ativador entre suas partes superior e
inferior. con1 un1 parafuso de expansão ântero-posterior
pré-fhbricado para avançar a porção inl'erior, a estabilida-
de e a durabilidade do aparelhos são significativa1nente
co1npron1etidas O aparelho ele blocos gên1eos foi projeta-
do co1110 t1111a forn1a de evitar esse dilen1a, criando as
111etades superior e interior separadas, que poderia111 ser
111odificadas fUcil1nente para avançar periodican1ente a
111andibula. Essa tarefa é ainda 1nais fácil no aparelho de
l-lerbsL no qual arruelas adicionais poden1 ser rosqueadas
no bastão para suple1nentar o co111prin1ento do tubo e
111anter a n1andlbula e111 posição n1ais avançada.
Se já decorreran, 6 a () 1nescs se111 unia resposta fhvo-
nível 111íninu1. pode haver tuna ou 111ais de três possibilidades:
( 1) cooperação deficiente, (2) crescin1ento esquelético des-
favorável ou (3) design inadequado do aparelho . Nova do-
ctunentação será necessária nessa situação, a fi,n de avaliar
as n1udanças e tornar o plano de tratan1ento n1ais produtivo,
(/"eito.\ do n atcunento CO!fl Aparelho\ F u11cio11ais - Teo-
rican1ente. o principal efeito dos aparelhos funcionais nas
relações esqueléticas de Classe II é estin1ular o cresci-
1nento n1andibular até tuna extensão en1 que o seu co111pri-
111ento ânlero-posterior final seja n1aior elo que aquele que
teria ocorrido se111 nenhun1 tratan1ento A intenção é ace-
lerar o crescin1ento da n1anclibula deficiente, até a exten-
são que atinja o tan1anho norrnal en1 relação à n1axila, que
está crescendo norn1aln1enle. É óbvio que un1 potencial
de crescin1ento nutndihular substancial é esperado e que
esse crescin1ento possa ser direcionado para a frente du-
rante o tratan1ento En1bora a aceleração do crescin1ento
111andibular tenha sido den1onstrada e111 estudos realizados
350 SE(.AO IV T!ata1ne11ro e C'o,nideraç·iies Terapl?uticas
en1 anin1ais, 1~·~ 1Y1 os benefícios a longo prazo e111 tennos
de aquisição de un1 crescin1ento absoluto n1aior não fOran1
confirn1ados por estudos clinicas n
En1bora os aparelhos funcionais tenha1n sido usados
durante todo o século na Europa e nos úlli111os 40 anos
nos Estados Unidos. roi apenas no final da década de 60
que os dados científicos se tornara111 disponiveis para ava-
liar a racionalização en1pírica de sua eficácia clínica Es-
ses prin1eiros dados consistia111 en1 expcri1nentos con1
anin1ais que den1onstrava111 evidências histológicas e ra-
diográficas do 111aior crescin1ento da cartilagcn1 condilar,
quando a 111andíbula era 111antida en1 unia posição de avan-
ço Os pri,neiros estudos de Breitner realizados en1 1naca-
cos14º 141 e os dados iniciais de Alexandre Petrovic e seus
colegas, 1•1~ 1•13 que utilizaran1 ratos con10 n1odelos, füran1
con1plcn1entados por estudos posteriores conduzidos e1n
prin1atas1J'l 1-i·1· 15 r, e ratos, 7~us 157 · 15 '' realizados por diversos
pesquisadores independentes Petrovic sugeriu que as ca-
racterísticas exclusivas da cartilagen1 condilar, incluindo a
divisão celular dos pré-condroblastos (ao contrário dos
condroblastos da cartilagen1 epifisiária dos ossos longos
ou da cartilage1n da sincondrose da base craniana), fílze111
con1 que essa cartilage111 reaja n1ais aos aparelhos ortopé-
dicos. Os estudos realizados cn1 anin1ais nas décadas de
60 e 70 criaran1 un1 enonne entusiasn10 na con1unidade
profissional e cu111priran1 unia função in1portantc na rápida
aceitação e uso dos aparelhos funcionais nos Estados Uni-
dos, onde bavian1 sido an1p!an1ente ignorados até então
A cont101•érsia - Existe111 duas considerações ilnpor-
tantes que ainda não füran1 respondidas. Prin1eira, o au-
111ento geral no con1prin1ento 111andibular, obtido co111 dis-
positivos ortopédicos en1 ratos e 111acacos en1 fase de cres-
cin1ento, tan1bé111 ocorre nas crianças en1 cresciinento?
Segunda, o aun1ento quantitativo no cresci111ento condilar,
den1onstrado e111 un1 nivel celular, é suficiente para fazer
tuna diferença clínica relevante en1 un1 ser hun1ano? E111
resposta a essas questões, vários pesquisadores realiza-
ran1 estudos clínicos retrospectivo nas décadas de 70 e
80 Isso estava ocorrendo na n1esn1a época en1 que n1ui-
tos dentistas con1eçaran1 a considerar os aparelhos funcio-
nais para os pacientes portadores de deficiência mandibu-
lar. Alguns desses estudos retrospectivos den1onstran.1n1
alguns aun1entos n1édios 111odestos do crescin1ento n1an-
dibular (2 a 4 n1111/ano) durante o tratan1ento con1 os apa-
relhos funcionais. 130136138160·17 º Outros pesquisadores, no
entanto, não consideraran1 que o efCito dos aparelhos fun-
cionais no aun1cnto quantitativo da n1andíbula eran1 clini-
can1ente significativos. 8<, . u,z i 7 i-is,, Alé111 disso, tornou-se cla-
ro que havia unia variabilidade 111uito n1aior na resposta de
crescin1ento n1andibular dos hu1nanos aos aparelhos fun-
cionais do que o observado nos 111odelos ani111ais. io1 Adicio-
nahnente, a variabilidade do potencial de crescin1ento e a
resposta ao tratan1ento ortopédico era111 111uito 111aiores na
n1andíbula do que na n1axila. llJ
O entusiasn10 pelos aparelhos funcionais nos Estados
Unidos durante a década de 80 sofreu unia considerável
111oderaçào na década de 90, à luz de resultados n1cnos
in1pressionantes dos estudos clínicos retrospectivos e con1-
plen1entados por experiências clínicas. En1bora un1 aunicnto
n1édio n1odesto no cresci111ento n1andibular possa ter ocor-
rido en1 uni grupo de pacientes tratados con1 os aparelhos
funcionais. esse aun1ento não !'Oi previsivel por causa da
grande variabilidade das respostas dos pacientes ioc Alé1n
disso, ainda não está certo se a aceleração discernível no
crescin1ento 111andibu!ar é n1eran1ente ten1poral e não re-
sulta e111 uni ganho final absoluto no con1prin1ento 111andi~
bular. 78 En1 outras palavras, é possível que o con1prin1ento
final da n1andibula possa não ser allerado de 111odo aprcciú~
vel durante o tratan1ento, independenten1ente do cresci~
111ento acelerado. Ainda não houve u111a den1onstração clara
de que os efeitos observados no tratarnento representan1 o
verdadeiro estín1ulo do crescin1ento, alén1 dos li111ites da
variação do crescin1ento hun1ano. Apesar de ainda haver
controvérsia e111 relação à conflabilidade dos ganhos no
co111prin1ento n1andibu!ar, obtidos no trata1nento c.:0111 o
aparelho funcional, existe111 outros efeitos que contrihuen1
con1 a correção das n1ás oc!usões Classe li
Ej'eito.\ E\·quelético\ cloI Aparelho\ Funcionai\ En1-
bora os aparelhos funcionais para (.'lasse 11 sejan1 projetados
para esti111ular o crescin1ento 111andibular, existen1 evidên-
cias de outros efCitos esqueléticos decorrentes do seu uso
Urna !Orça superior e posterior é exercida por esses apare-
lhos na 111axila. Esse efCito sen1c\hante ao do AEB é causa-
do pela tentativa dos n1úsculos fílciais e dos tecidos n1olcs
estirados de retornar a n1andíbula posicionada de volta à
sua postura n1ais posterior e superior U111a vez que a parte
111axilar do aparelho contata o arco superior, as IOrças dos
111usculos e tecidos n1oles são transn1itidas pelo aparelho
aos dentes superiores e à n1axila. Existc1n evidências de
que esse efeito restringe o crescin1ento n1axilar de ronna
que não é di[Crenle do efCito de un1 AEB.sr, 17.i 1751 ~11 l' 111 ·l'1~
Estudos clínicos retrospectivos bem planejados. que co111-
para111 a resposta esquelética ao trata111ento co111 AEB con1
a resposta ao aparelho funcional, enconlraran1 poucas di-
f"erenças no resultado do tratan1ento usando os dois 1néto~
dos '1~ 9'! 1<,5 Há unia especulação de que a re1nodelaçào da
fOssa glenóide para baixo e para frente possa representar
parte da correção esquelética decorrente do uso de apare-
lhos funcionais t<15
E.f'eilos Deulá1 ios cio\ Aparelho.\ Funcio1u1i\· ~ Exis-
ten1 diferenças claras nos efCitos que o tratan1ento con1
AEB e con1 aparelho funcional causa, respectiva111ente,
nos dentes. Ernbora o AEB tenha efeito ínfin1os, a não ser
nos dentes posteriores superiores, os aparelhos funcio-
nais con1un1ente causan1 certa retrusão dos incisivos su-
periores. 8(, 172175177 Isso é causado por u111a fürça lingual
trans111itida pelo arco vestibular ou pelas 111olas de torque
contra esses dentes, quando a 111andíbula tenta voltar à
sua posição original. Essa 111esn1a tentativa natural de
reposicionan1ento por parte da 111andibula causa a protrusão
dos incisivos inferiores, provocada por unia fürça vesti-
bular trans111itida pelo aparelho que se encontra pot lingual
 Trata111e1110
desses dentes 11" 171 175 180 O dentista controla parcialn1ente
a extensão en1 que esses n1ovin1entos ocorre111. Os arcos
vestibulares pode111 ser posicionados para frente, afasta-
dos dos incisivos superiores e pern1anecer n1ais en1 con-
tato con1 o tecido n1ole, a fin1 de 111inin1izar a inclinação
desses dentes para vestibular A inclinação dos incisivos
inferiores para vestibular pode ser n1inin1izada quando as
ílanges de acrílico lingual não estão en1 contato con1 os
dentes. quando do posiciona1nento da n1andíbula para a
frente. No caso do ativador ou do Bianatar, a adição de
tuna cobertura de acrilico sobreposta às superficies vesti-
bulares das bordas incisivas dos incisivos inferiores tan1-
bén1 pode ~judar 183
Os aparelhos funcionais, diferente111ente do AEB, ta111-
bén1 causan1 u111 ef'eito direto no arco inferior posterior e
anterior É con1un1 que os ativadores conten1porâneos e
outros aparelhos füncionaís pro111ovan1 a extrusão dos den-
tes posteriores infCriores, enquanto iniben1 a extrusão dos
dentes posteriores superiores, na freqüente111ente deno1ni-
nada irrupção diferencial Isso encoraja a extrusão pos-
terior diferencial, que tende a corrigir a relação da Classe
II, enquanto rotaciona o plano oclusal para cin1a na região
posterior e para baixo, na anterior 171177 Ta1nbé111 é unia
caracteristica con1u1n a inserção do acrilico interoclusal
anterior para inibir a extrusão dos dentes anteriores supe-
riores e infCriores, a lin1 de reduzir o trespasse vertical
anterior excessivo A pro111oção da extrusão dos dentes
posteriores para obter a correção da Classe II, ou para
din1inuir o trespasse vertical anterior, não é prudente quando
existe urn grande potencial de cresci111ento 1nandibula1
vertical ou para baixo, e não para a frente. Esse seria o
caso da altura facial inferior aun1entada, aco111panhada por
un1 ra1110 n1ais curto e uni plano n1andibular 1nais inclina-
do A pennissão de unia extrusão diferencia! posterior nessa
situação seria contrária aos objetivos do tratan1ento, por-
que a extrusão posterior tende a inclinar n1ais ainda a 111an-
dibula, e assi111 o crescin1ento seria expresso verticahnen-
te, e não para anterior Os aparelhos funcionais causa111
uni efeito adicional nos dentes inferiores que não ocorre
con1 o uso do AEB lnvariaveln1ente, ocorre a protração
dos incisivos inferiores en1 resposta ao contato do aparelho
por lingual desses dentes, à n1edida que a 111andíbula tenta
retomar às suas posições posterior e superior naturais
Tratamento Combinado de Modificação
no Crescimento
Os AEBs ou aparelhos funcionais poden1 ser usados con1
eficácia para tratar a Classe II esquelética En1bora os AEBs
s~jan1 plan~jados para a restrição do crescin1enlo n1axi!ar,
e os aparelhos fllncionais para o estín1ulo do crescin1ento
n1andibu!ar, as n1udanças esqueléticas decorrentes de a111-
bos os n1étodos são surpreendenten1ente sen1elhantes. En1-
bora os AEBs restriqja1n o crescin1ento n1axilar, funcio-
nan1 1ne!hor quando a 1nandibula cresce consideraveln1ente
Da 1nesn1a fürn1a, os aparelhos funcionais pode111 estin1u-
dcn i\flh Ocht.\"àe\ de Chn)e 11 (APfTULO 20 351
lar a aceleração do crescin1ento n1andibular, 111as uni efCi-
to sen1elhante ao do AEB é provaveln1ente necessário para
o sucesso do tratan1ento Parece razoúvel supor que unia
abordage111 con1binada do tratan1cnto ortopédico, usando-
se a fürça extrabucal en1 con1binação con1 uni aparelho
funcional, pode pro1nover cresci1nento esquelético cun1u-
Iativo 111aior do que no uso de qualquer un1 desses apare-
lhos isoladan1ente A integração dos dois 111étodos foi de-
senvolvida no final da década de 60 na Europa 17 ('
Essa abordagen1 co111binada utiliza tração occipital
conectada a un1 arco fhcial inserido nos tubos que são
incorporados no acrílico interoclusal na área de pré-1110-
lar.1% 1' 17 Urna vez que os tubos estão n1ais para anterior do
que sua localização usual nas bandas do prin1eiro n1olar, é
necessário ter u111 arco interno nn1ito 1nais curto e que se
encaixe apropriadan1cnte nos lábios e nos incisivos supe-
riores ( v~ja Fig. 20-1 O). Tan1bé111 é possível usar un1 gan-
cho e111 1 encaixado nos ganchos do fio incorporado no
acrilico 1'J~ O AEB de tração alta pode beneficiar o trata-
111cnto, n1elhorando a retenção do aparelho funciona! e
aplicando dircta111ente a força extrabucal através do cen-
tro de resistência da n1axi!a O aparelho funcional pode
co111ple1nentar os benclicios do AEB, encorajando o cres-
cin1ento n1andibular enquanto controla a extrusão dos den-
tes posteriores e anteriores . 1'17 l<l'!
Não é praticável utilizar essa abordage111 con1binada con1
uni aparelho IL!ncional ren1ovível que não tenha vo!un1e de
acrilico adequado. co1no o regularlor funcional ou a 111aioria
dos Bionators A IUlta de volun1e acrílico i1npede que esses
aparelhos pro111ovan1 rigidez adequada para suportar a für-
ça extrabucal, sen1 defor111ar ou danificar o aparelho. Tan1-
bén1 é reco1nendável usar n1olas de torque nos incisivos
superiores en1 vez do arco vestibular, para ~judar a 1nini111izar
a retração desses dentes. A abordage1n con1binada é
fi·eqüentcn1ente reservada aos problen1as esqueléticos mais
graves de ('lasse II, particularrnente se o excesso vertical
111axilar für unia caractcristica prcdon1inantc
Tração lnterarcos
Indicações e Objetivos do Tratamento com
Tração lnterarcos - A tração interarcos a partir da
região anterior do arco superior, até a região posterior do
arco inferior, denon1inada co1nun1ente elástico.\ ele Clcts's'e
li. é prqjetada para exercer unia fürça anterior nos dentes
infCriores e unia força posterior nos superiores Isso re-
sulta principahnente na protração dos dentes interiores e,
e111 1nenor extensão, na retração dos dentes superiores
En1bora esses 111ovin1cntos dentários gerahnente s~ja1n de-
sejáveis con1 os elásticos de Classe II, existen1 outros 1110-
vi1nenlos dentários si1nultâneos que os dentistas geralrnente
tentan1 lin1itar o 111áxin10 passivei Por causa do vetor de
força vertical que aco1npanha o uso dos elásticos de Clas-
se II, certa extrusão dos dentes posteriores inferiores e
anteriores superiores deve ser esperada (Fig . 20-14) Isso
352 S!:(.Ao IV Ti ata111e11to e Cú1nide1 açiJe5 Terapê11tica5
Fig, 20-14 O efeito vcnkul do;; clústicos de Classe li causa a cxtrusão
dos dentes inJcriorcs poskriorcs e superiores amcriorcs Isso resulta na
rotação do plano oclusal paru cima na região posterior ç para baixo na
rcgiiio antcrior
resulta na rotação do plano oclusal para cin1a posterior-
111ente e para baixo anteriorn1ente. Alén1 disso, devido a
tu11a força leve na din1ensão transversa, existe a tendência
para inclinação vestibular dos n1olares inferiores.
A indicação 111ais adequada para o uso dos elásticos da
Classe II é quando o 111ovi111ento dos dentes inf"eriores para
anterior for desejado e a rotação do plano oclusal con1 a
extrusão dos n1olares inferiores e dos incisivos superiores
não for prejudicial para o resultado do trata111ento A cir-
cunstância n1ais ideal para o tratan1ento con1 os elásticos
de Classe II é t1111a n1á oclusão Classe li dentária, na pre-
sença de t1111a relação esquelética nonnaL En1bora a 1naio-
ria dos problen1as esqueléticos Classe II seja caracteriza-
da por incisivos inferiores protrusivos causados pela con1-
pensação dentária, é n1ais fàvoráve! ter incisivos inferiores
retrusivos inicialrnente quando se usan1 os elásticos de ('las-
se II Outras indicações ideais inc!uen1 os incisivos supe-
riores protrusivos e !igeiran1ente intruídos e a leve atresia
na região dos 111olares inferiores Un1a indicação favorável
final inclui ao n1enos un1 potencial 111ini1110 de cresci111ento
111andibular, con1 os planos n1andibular e oclusal horizon-
tais, onde uni au111ento na altura facial interior é desejável
Se algu111 espaço estiver presente nos arcos dentários, será
preferível que ele s~ja n1esia! aos n1olares inferiores e distal
aos n1olares superiores.
Tipos de Tração lnterarcos de Classe li -
Elásticos de Clcose li é o tenno usado para descrever a
tração intrabucal entre os dentes posteriores inferiores e
os dentes anlerio1es superiores. Mais especifica1nente, esse
tern10 se refere a qualquer elástico interarcos que tenha
seu ponto de inserção inferior 1nais distal en1 relação à
inserção superior Quanto n1ais distância houver entre os
encaixes, n1ais horizontal e rnenos vertical o vetor de for-
ça. Existen1 apenas dois tipos de tração - un1a fabricada
con1 látex ou borracha sintética e outra con1 liga n1etá!ica
O prin1eiro e 1nais con1un1 tipo de tração é un1 elástico
fabricado de látex ()s elásticos naturais de látex tên1 sido
usados nos procedi1nentos Ortodônticos desde 111eados do
século XIX, quando o processo de vulcanização tornou o
1naterial 1nuito n1ais estável Os ortodontistas aproveita-
ra111 das vantagens da an1plitudc elástica elevada do hítex,
co111 a sua capacidade de ser alongado por tuna distúncia
a1npla sen1 quebrar ou alterar drastican1ente a !Orça Ou-
tros aperfCiçoan1entos na qualidade dos elásticos de \útex,
que viera111 con1 o século XX, reduziran1 111uito a deterio-
ração intrabucal do 111aterial tvlesrno con1 a introdução da
borracha sintética após a Segunda Guerra Mundial, o látex
continua sendo o ,naterial favorito para os elásticos de
Classe li Todavia. questões recentes en1 relação à sensibili-
dade alérgica ao lúlex resultara111 na proliferação das alter-
nativas de borracha sintética. É provável que essa questão
de saúde reduza o uso do elástico de látex no futuro
O segundo tipo de tração interarcos é !Ubricado con1
aço inoxidável, na fonna de un1a grande 1nola En1 con-
traste con1 os elásticos de borracha colocados e rc111ovi-
dos pelo paciente, essas 1nolas são projetadas para scre1n
ligadas diretan1ente ao aparelho ortodôntico e são reinovi~
das apenas pelo dentista Essa fürn1a de tração interan:os
ainda não é a111plan1ente aceita por causa dos problc1nas
de quebra causados por fadiga, higiene bucal e conlórto
do paciente . Nonnahnente, esse tipo ten1 sido usado ape~
nas con10 u1n ultin10 recurso após a 111á cooperação con~
tínua no uso dos elásticos de látex
Procedimentos Clínicos para o Uso da
Tração lnterarcos de Classe li
[)reparo cios Dentes pa1a a Tiaçüo lnte,arco.\ ele Clu\\l.' li
O uso dos elásticos de Classe II deve ser lin1itado à denta~
dura pennanente. con1 un1 aparelho ortodôntico total fixo
e arco contínuo posicionado O AEB e aparelhos funcio-
nais geralinente são indicados para o uso durante a denta-
dura 111ista Essa reco111endação é dada principa!n1ente para
desfrutar das vantagens da aceleração do cresci111ento. que
fíeqüenten1ente con1eça antes da irrupção total dos dentes
pennanentes. U1na vez que os efeitos dos elásticos de c·1as-
se II são li111itados ao 111ovin1ento dentário sen1 nenhun1a
influência apreciável sobre a relação esquelética, o seu uso
antes da irrupção dos pré-1nolares e caninos seria contra-
indicado na n1aioria dos casos Existe urn segundo 111otivo
i111portante pelo qual não se usa a tração interarcos con1 a
irrupção parcial dos dentes pern1anentes As fürças verti-
cais associadas aos elásticos de (.'lasse II tenden1 a causar
a extrusão dos incisivos superiores e dos 111olares inferio-
res. Se o aparelho lixo estiver apenas posicionado nos pri-
1neiros 1nola1es e incisivos. o efeito de extrusão é nnlito
1naior, por causa da ausência de dentes adjacentes que
possa111 servir para reforçar a ancoragen1 ou a resistência
ao 1novin1ento dentário de extrusão indesejável
O preparo dos dentes para o uso dos elásticos de Classe
ll envolve o alinhan1ento e o nivela111ento dos arcos den-

A B
Fig, 20~15 Ganchos alternativos usados tomo cnc.ii:ü:s para os dústiclls dt.: Classe li A . Gand10 integrado ao braquctc B. G:mcho
de Kobayashi, um tio de amarrilh(1 O Ol 2' dobrado parn !llrrnar uma ali;a \.'. amarrado ao braqtH!IC C, Gancho fabricado para ser
pregueado diretamente no an.:n de nivelamento
túrios. Isso requer a instalação de arcos de nivelan1ento
flexíveis iniciais que exerce,n fürças leves e continuas.
seguidos por fios progressiva111ente n1ais rígidos e de for-
n1a seqüencial, até que os arcos retangulares contínuos
possan1 ser inseridos se111 produzir forças excessivas O
alinha1nento e o nivela1nento são necessários para que os
dentes deslize1n ao longo do arco de nivela111ento Os den-
tes inferiores precisa111 deslizar para frente, enquanto os
superiores des!izan1 para trás e111 resposta à fi:)rça horizon-
tal exercida pelos elásticos de Classe li Se o alinluunento
ou o nivelan1ento for inadequado, o atrito do bracket co111
o fio in1pede o n1ovi1nento horizontal dos dentes ao longo
do fio. Portanto, antes da inserção dos elústicos interarcos.
os arcos retangulares de aço são reco1nendados para pro-
111over a rigidez adequada e reduzir a li"-icção 1•·1 Se a inten-
ção for li1nitar o 111ovin1ento dentário en1 un1 dos arcos
1nais do que no outro, o fio grosso retangular de aço. que
se encaixa totaln1ente na canaleta do bracket, deve ser co-
locado no arco onde u,na n1udança dentária 1nínin1a é de-
sejada . Na n1aioria das rnás oclusões ('lasse fl. gerahnente
são indicadas 111udanças 111ini111as no arco interior
I'(Jrça Libercula pe/05 Elástico.\ lnterorco\ de C'la\\e li -
Os elásticos interarcos são 111anuf8turados c111 unia a111pla
seleção de ta111anhos, variando na espessura e tan1bé111 no
con1primento. A variação dessas duas características de-
tennina a 111agnitude da fürça exercida por t1111a detcnni-
nada quantidade de extensão ou estira111ento do elástico
(APÍTLJLO 20 353
Os fúbricantes classilican1 os elásticos estipulando duas
n1edições: o didn1elro (polegadas ou nlilín1etros) do circu-
lo criado por u111 clústico passivo e a força (onças ou gra-
111c:1s) cria do pelo cstira111ento de uni elástico por uni con1-
pri n1ento específico (a distúncia 111édia entre o pri111eiro
rnolar inlCrior e o canino superior) Dessa IOnna, a secção
transversa e o con1prin1ento do c!ústico poden1 ser varia-
dos, a fi111 de !Ornecer ao dentista a {Orça adequada quan-
do o elústic0 é estirado por tnna certa distância
A n1agnitude da JOrça exigida depende da situação clí-
nica Se cada dente for 111ovido ( o canino superior para
distal ou o n1olar inferior para 111esial), a escolha de un1
el.:ístico que exerça aproxin1adan1cnte 100 g (3 a 4 oz.) por
lado serú adequada Se grupos de dentes ou arcos inteiros
füran1 n1ovin1entados, cerca de 300 g por lado serão indi-
cados Esses níveis de força pode111 ser 111edidos co111 uni
tensiô111etro para garantir a acuidade
Os elásticos de Classe II são geraln1ente inseridos nos
caninos superiores, con10 os pontos de encaixe superior,
e nos prin1eiros n10Jares inferiores, corno os pontos de
encaixe inferior Os clústicos interarcos poden1 ser colo-
cados en1 ganchos integrados ou an1arrados aos brackets,
ou poden1 ser colocados en1 ganchos. soldados ou pre-
gueados direta,nentc no arco (Fig 20-15) Se für desejá-
vel que cada dente ou u111 grupo de dentes se n1ovan1 ao
longo do arco. será nccessúrio ter o ponto de encaixe dire-
tan1entç sobre os brackcts desses dentes Se todo o arco
dentário ror 1novido, o ponto de encaixe deve estar no
354 SEç.\o !V Tn11u111e11to e Co11side1 aç"Ôe\' Terapêulicél\
arco O co1nponente horizontal da Jürça pode ser acentu-
ado e o con1ponente vertical reduzido. transfünnando o
segundo 111olar inferior no ponto de encaixe inferior e os
incisivos superiores no ponto de encaixe superior Se es-
ses pontos de eneaixe füren1 colocados 111ais próxi111os
uni do outro. a IOrça horizontal será reduzida e a verticaL
at1111entada,
Unia vez que o dentista tenha selecionado o tan1anho
adequado do elástico e rornecido ganchos disponíveis para
o encaixe. é i111portante de1nonstrar a inserção e a rc1110-
ção dos elásticos para o paciente e os pais Gerahnentc, é
111ais fácil encaixar pri111eiro o elástico no ponto 111enos
acessível de encaixe, que é o encaixe inlCrior Os ganchos
precisan1 se estender lateraln1cnte para facilitar o acesso,
en1bora não 111uito, pois poderian1 irritar a 1nucosa bucal
O paciente é então treinado a inserir e re1nover os elásti-
cos. até que esteja confiante no processo. O uso ideal é de
:24 horas por dia, porque as !Orças continuas 111oven1 os
dentcs con1 1nais eficácia. Os únicos 11101nentos en1 que
eles deven1 ser ren1ovidos são durante as refeições. a lin1-
peza dos dentes ou o uso do protetor bucal Foi den1ons-
trado que os elásticos deterioran1 no an1biente intrabucal ~(io
Portanto. o paciente deve ser suprido con1 u111a a111pla quan-
tidade de elásticos. de lürn1a que eles possa111 ser substi-
tuidos pelo n1enos duas ou três vezes por dia
('ontro/e do Trala1nento co,11 a n·aç(io !nte/'arco\ ele L,..,,la\-
\e li - U111 periodo de adapttu;ão. con1 uni aun1ento pro-
gressivo na duraçüo do uso, ê gera!n1ente desnecessário
con1 os elásticos interarcos _por causa das !Orças leves
que estão sendo aplicadas Todavia. o paciente deve espe-
rar un1 certo desconfOrto leve durante a pri1neira se111ana
A próxin1a consulta n1arcada não deve ocorrer antes de 3
a 4 senutnas, a n1enos que o paciente tenha dificuldades
nos cuidados con1 o elástico. e nesse caso a consulta deve
ser 1narcada assin1 que passivei A prín1eira consulta de
retorno !Ornece a oportunidade de controlar a cooperação
e detenninar se o progresso está ocorrendo Se nenhun1a
,nudança apreciúvc! lür evidente depois de 4 a 6 sen1anas,
a duração do uso ou a 111agnitude da IOrça selecionada são
inadequadas. En1bora o uso extenso do AEB e dos apaie-
lhos fl1ncionais por 6 ou 1nais n1cses s~ja freqüenten1ente
indicado para os problen1as esqueléticos de Classe li, o
uso dos elásticos de c·1assc II para a correção dos proble-
n1as dentários de c·iasse li é geraln1cnte li1nitado a 3 a 6
n1eses de uso. O uso desses elústicos por u111 período n1ais
longo norn1aln1ente resulta na extrusão excessiva dos in-
cisivos superiores e 1nolarcs in!Criores Isso pode resultar
e111 tuna aparência estética ruin1. con1 exibição vertical
excessiva dos incisivos. un1 sorriso .. gengival'' e tuna altu-
ra 1~11..:ial inrerior aun1entada. con1 uni plano 111andibula1
n1ais inclinado
E.fCitos do ·n·alcunenlo co111 a Traç-ao Jnte1 arco\· de Classe
li - Houve un1 periodo durante a prin1eira n1etade do sé-
culo XX, devido principahnente à influência de Ed\vard
Angle. en1 que se supôs que os elásticos de c·Jasse II cauN
sava u111 eleito ortopédico Na década de 40, con1 o ad-
vento da análise cefa!on1étrica, logo se tornou aparente
que a 111elhora das rnás oclusões Classe II con1 os clústi-
cos de c·iasse li era o resultado de un1 111ovin1ento dcntúrio
co111 efeitos esquelélicos infí111os. Existen1 algun1as eviN
dências recentes que de1nonstran1 que os elústicos da Classe
li. usados 14 horas ao dia c111 ratos e1n füse de crescin1en-
to. poden1 ter u111 efeito esti111ulante no cresci111ento da
cartilagen1 condilar n1andibular, en1 nível 1nicroscópico 11 3
Os autores desse estudo acredita111 que esse efCito estÍTnu-
lante possa resultar en1 uni alongan1ento clinican1cntc re-
levante da nu1ndibula, se o trata111ento fOr iniciado durante
o início do estirão do crescin1ento puberal 201211 ~ Essa vi-
são não é apoiada. no entanto. por nun1erosos estudos
clinicos que den1onstraran1 que os efeitos dos elásticos de
('lasse li são lin1itados aos dentes ~03
A resposta dentúria aos elásticos de Classe II é carac-
terizada principahnente pela protação ou n1esialização dos
dentes inferiores e, en1 n1enor extensão, pela retração ou
n1ovin1ento dos dentes superiores para distal U1na vez que
os incisivos inferiores já poden1 ter unia posição prolrusiva
causada pela co111pensação dentária, a protração adicional
desses dentes pode ser contra-indicada. Ta111bén1 existe
un1 con1ponente vertical do vetor de fürça, produzido pe-
los elásticos de Classe !!, que causan1 tuna certa extrusão
dos n1olares infCriores e incisivos superiores, que acotn-
panha as n1udanças ântero-posteriores. Se JOr penniticlo
que a extrusão substancial desses dentes ocorra, o plano
oclusal torna-se 111ais inclinado. rotacionando o lado pos-
terior para ci111a e o anterior. para baixo E111bora isso di-
n1inua o trespasse vertical anterior, un1 benetício en1 n1ui-
tas n1ás oclusões c·1asse IL ta111bé111 provocará a rotação
da n1andíbula tornando-a 1nais aberta, se o cresciinento
dos ran1os 111andibulares não acon1panhar a quantidade de
extrusão 111olar Se isso ocorrer, a altura lhcial anterior e a
inclinação do plano n1andibular au111entarão. o que é inde-
sejável se a altura facial origina! J'Or nonnal ou longa c·o1110
já explicado. a extrusão dos incisivos superiores. decorN
rente do uso do elástico de Classe li, pode resultar na
exibição vertical excessiva desses dentes e111 relação ao
lábio superior, criando unia aparência estética rui1n carac-
terizada por uni sorriso "gengival"
Os elásticos de Classe li também podem ser usados
con1 cursor deslizante para aplicar tuna fürça distal nos
1nolares superiores No entanto, a extrusão dos 111olares
inferiores a partir da fürça de reação lin1ita esse 1nétodo
aos pacientes que poden1 tolerar a altura iàcial in!Crior au-
111entada e tên1 un1 cresci111ento vertical ren1anescente do
rtuno n1andibular
Camuflagem Dentária nas Más Oclusões
Classe li Esqueléticas
O objetivo da can1uflage111 dentária é disfarçar unia rela-
ção esquelética inaceitável. através do reposiciona111t:nto
 355

ortodôntico dos dentes nos nuixilares. de fonna que a
oclusão dentária seja aceitável e a aparência facial. estética
Os 111ovin1entos dentürios nccessúrios são a retração dos
dentes superiores e a protração dos dentes inferiores. con1
o objetivo de cliininar o trespasse horizontal e corrigir a
oclusão posterior Os indivíduos que já apresenta111 tuna
con1pensação dentária natural extensa antes do tratan1en-
to. co111 os incisivos in!eriores en1 tu11a posição protrusiva.
não são bons candidatos para a can1uflagen1 dentária por-
que o seu objetivo é criar ou acentuar a co111pensação den-
tária para a discrepància esquelética (Fig. 20-16)
Os pacientes apropriados para o tratan1ento con1 a ca-
nn1tlagen1 dentária são os adolescentes n1ais velhos ou
adultos, que já não tên1 n1ais potencial de crescin1ento facial
adequado para que valha a pena tentar ou continuar a 1110-
di ficação no crescin1ento Esse tipo de tratan1ento tan1-
bé111 deve ser considerado apenas quando os problen1as
esqueléticos de Classe li tivere111 severidade branda a 1110-
derada Nesses individuas, a can1uf1agen1 dentária pode
ser a única alternativa de trata111ento razoável à cirurgia
ortognática A rnaioria dos problen1as esqueléticos graves
não pode ser tratada eficiente1nente con1 a n1ecânica de
Classe li. porque a obtenção de unia oclusão aceitável pode
exigir un1a retração tão intensa dos incisivos superiores,
que ncaba resultando e111 tuna aparência fhcinl con1 estéti-
ca con1pro111etida Essa aparência inclui o lábio superior
111ais retrusivo, dando 111aior projeção ao nariz. o àngulo
nasolabial aberto e 11111 sorriso caracterizado por incisivos
superiores inclinados para lingual Os candidatos para a
can1ullage111 dentária não dcven1 ter apinha111cnto in1por-
tante Pelo contrário, deven1 ter espaço extra nos arcos
dentários Isso é des~jável para que exista espaço adequa-
do para 1nover os dentes o suficiente para corrigir a dis-
crepância üntero-posterior. Por esse 111otivo. a can1ufl;:1-
gen1 dentária quase sen1pre requer a extração (a 1nenos
que os dentes já estcja111 ausentes) en1 11111 ou nos dois
arcos Uni critério final para a seleção da can1uflagen1 den-
tária é que ela resulta cn1 proporções fi:lciais verticais nor-
n1ais É dificil au1nentar a din1ensão facial vertical e din1i-
nuir a sobren1ordida profunda quando se extrai dentes de
un1 indivíduo con1 lhce curta e n1ordida profunda, carac-
terísticas freqüentcn1ente associadas a unia deficiência
111andibular e un1 plano n1andibular horizontal En1 uni in-
dividuo co111 face longa associada ao excesso 1naxilar e ao

B e

Fig 20-16 A. Um p,1cicntc com muita cmnpcn5ação dcntúriu naturnl para a Classe J!. comumcntc
caractcriz,1da por
inci5ivos superiorc5 rctruídos e incisivos inlcriorcs protruidos B e C Js50 p(Hk resultar na redução
do trcsp.1s5c
hodzontnl. mesmo com a oclusilo dcntúria posterior cm Classe li
356 SEC·\O IV Ti . ata111e11to e Co1nide1açfie, Te,apJuth·a\
plano 111andibuhn inclinado. co111 ou scn1 deficiência 111an-
dibular. é diflcil adquirir u1na correção oclusal ántero-pos-
terior adequada. sen1 provocar a extrusão dos n1olares in-
lCriores e exacerbar o problen1a vertical
Geraln1ente. o tratan1ento ideal para t11na c·Jasse li
esquelética 111oderada a grave. en1 un1 paciente con1 po-
tencial 111ínin10 de cresci1nento facial ren1anescente. con-
siste en1 e!Ílninar a discrepí:lncia con1 cirurgia ortognática
Se houver discrepância ou def'orn1idade esquelética. o
reposicionan1ento cirúrgico das bases ósseas discrepan-
tes criará unia oclusão !tlncional ideal e uni equilíbrio fUcia!
estético. Portanto. o trata1nento ortodôntico con1binado
co111 cirurgia ortognútica é particu\arinente apropriado para
os problenu1s esqueléticos graves. e1n pacientes con1 po-
tencial 111íni1110 de crescin1ento InfClizn1ente. nen1 todos
os indivíduos portadores de Classe li esquelética estão
dispostos ou poden1 se subn1eter à cirurgia ortognática
En1bon1 existain li1nites à extensão que a ca1nuflagen1
dentúria pode ser usada. há 1nuitos proble111as esqueléticos
leves a 111oderados que pode1n ser tratados de 111aneira acei-
tável con1 a can1ullagen1 dentária
Os tipos de can1uflagcn1 dentária para os problen1as
esqueléticos de c·iasse li poden1 ser divididos convenien-
te1nente de acordo con1 a necessidade ou não de extração
durante o tratnn1ento
Camuflagem Dentária sem Extração - É um
caso raro, e1n que a ('lasse li esquelética pode ser tratada
con1 sucesso usando a can1ullage111 dentúria se111 extra-
ção É necessário que o problenu1 esquelético seja leve o
suficiente. co111 unia oclusão posterior n1enor que l/:! ('las-
se If e u111 trespasse horizontal 111oderado Tan1bén1 é ne-
cessária a presença de espaço adequado nos arcos den-
túrios O espaço é necessúrio no arco superior para retrair
os incisivos e elin1inar o trespasse horizontal, e é exigido
no arco inferior para pennitir a n1esialização dos dentes
inferiores en1 t1111a oclusão posterior norn1al A presença
desse espaço interdentário excessivo en1 a111bos os arcos
é inco111un1. evidente no caso de dentes pequenos. A única
outra possibilidade é quando os n1olares superiores poden1
ser 111ovidos para posterior, o suficiente para abrir espaço
necessário para a retração dos incisivos superiores e o
tratan1ento até urna oclusão posterior nonnal O 111ovi1nento
de corpo dos 111olares superiores para distal é un1 desafio
fünnidáveL usando-se os 111étodos bion1ecànícos ortodôn-
ticos tradicionais Por outro lado. o desenvolvin1ento re-
cente da ancoragen1 intrabucal estática, descrito 111ais adian-
te, pode tornar essa opção 111ais realista
Os objetivos do tratan1ento sen1 extração são a retra-
ção dos dentes superiores e a protiação dos dentes inferio-
res, até a extensão en1 que uni trespasse horizontal for
clin1inado e a oclusão posterior nonna!, obtida Con10 já
explicado. espaço suficiente deve estar presente ou será
criado ortodontica111ente nos arcos para pennitir un1 trata-
1nento de ca111ullage1n dentária aceitável dentro dessa abor-
dage1n Se não hú espaço suficiente, o resultado do trata-
111ento será inadequado. Os ol~jetivos oclusais obtidos ús
custas de incisivos superiores excessivan1cnte retraídos e
extruidos resultan1 no con1pron1etin1ento da estética tücial
Se os objetivos oclusais requerc111 a protração excessiva
dos dentes infCriores. a estabilidade das posições finais
dos incisivos in!eriores será con1pron1etida
TijJo_\ de Aparelho_, O trata1nento através da can1ulla-
gen1 dentária deve ser realizado con1 uni aparelho ono-
dôntico lixo total U1n trata111ento ortodôntico dessa na-
tureza nonnaln1ente requer 111ovin1ento de corpo dos dt.:n-
tes, a fi111 de obter uni resultado estável É in1possivel con-
trolar o n1ovin1ento radicular para pro111over 111ovin1ento
de corpo con1 aparelhos ren1ovíveis
Se espaço suficiente estiver presente nos arcos den-
tários, será possível planejar un1 tratan1ento para retrair os
dentes superiores e protrair os infCriores. a fin1 de obter
oclusão e trespasse horizontal nonnais, 1nes1110 con1 a pre-
sença de unia c·iasse li esquelética suave A abordagen1
bion1ecánica ortodôntica apropriada é fürnecer o n1áxi1no
de ancoragern superior posterior e o nulxiino de anco-
ragen1 inferior anterior (Quadros 20-2 e 20-3 ). Isso é
necessário para 1nini111izar o n1ovin1e11to dos inalares su·
Quadro 20-2. Rcf'orço da Ancoragcn1 Superior Posterior
Força extrabucal direcionada para posterior. seja con1
un1 arco fr1cial aplicando a força diieta1nente nos pri-
111eiros n1olares superiores ou uni gancho crn J apli-
cando a fürça diretan1ente nos cientes anteriores qut:
estão sendo retraldos (vqja Fig 20-7)
2 Arco lingual fixo aos prin1eiros n1olares superiores.
seja através de unia barra transpalatina ou de uin
botãodcNancc(Fig 20-17)
3 U111 contensor palatino ren1ovível
4 Vários dentes posteriores superiores unidos. con10
unia unidade de resistência con1binada. durante a
retraçiio de apenas un1 dente anterior por vez
5 ivlecánica do arco segn1e11tado para retração dos clt:n·
tes anteriores. a lin1 de evitar a fricçiio decorrente da
retração dos dentes ao longo do :.nco
6 Dentes posteriores superiores posicionados con1 a
inc!inaçiio da raiz para 1nesial. a fi111 de esti111ular seu
1noviI11ento de corpo e1n resposta ú !Orça anterior de retra-
ção
7 Inclinação distal das coroas dos dentes superiori:s
anteriores que estão sendo retraídos. seguida pela
sua verticalização para n1ini1nizar o esf'orço sobre a
ancoragern posterio1
8 O uso do arco inferior con10 ancoragcn1, durante a
aplicação da !'orça rnaxilar de retração con1 elústicos
de Classe 11
9 In1plantc osseointegrado no palato, que funciona
con10 ancoragen1 intrabucal estútica (Fig 20-18)
 Ttllfan1e1110 do_, ,\fá, ()c/11,ôe, de Cla,\l' li CAPÍTULO 20 357

periores para 111esial. enquanto os pré-n1olares. caninos e ran1 projetados para exercer u111a força recíproca contínua
incisivos superiores são retraídos: e para 111iniI11izar o 1110- de 100 a 300 g. produzidas por n1agnctcs rcpelentes.~ 05
vin1ento dos incisivos inJCriores para distal. enquanto os
1nolas espirais abertas de níquel~titâ nio, 21 !/• fios de niquei-
,nolares, pré-111olares e caninos inreriores são 111esializados.
titânio defletidos pan1 fünnar alças ativas.~º; ou n1olas he-
Quando o espaçan1ento generalizad o adequado não estiver
licoidais de Tl\.'11\ (veja Fig. 20-198) 20 ~ 10' 1 Na ausência
presente nos arcos, poderá ser difícil, 111as será possível
n1over os dentes posteriores superiores para distal para
criar espaço suficiente para a retração dos dentes superio-
res. Isso requer uni n1ovi1nento de corpo dos n10Jares su-
periores para distal - uni desafio consideráv el con1 as téc-
nicas ortodôntica s vigentes. Tradiciona hnente, o único n1é-
todo passivei era o uso en1 te1npo integral da fürçn ex-
trabucal. con1 uni arco fhcia! encaixado nos pri1neiros
n1olares O n1ovin1ento be111-sucedido do n1olar para distal A
requer o uso do AEB en1 ten1po integral, e uni 111ovin1ento
apreciável é passivei apenas se os segundos 1110Jares não
cstivere111 presentes. Se a cooperação do paciente lür ina-
dequada. a única opção é inserir uni aparelho ortodôntico
que exerça a tuna força distal intrabucal nos n1olares supe-
riores. lnfC!izn1ente, as fürças intrabucais sen1pre tê1n unia
força reativa recíproca que afeta os outros dentes, e geral-
1nente é contraprod ucente para o tratan1ento ortodôntico
Se a força distal intrabuca! exercida nos 111olares superio-
res für produzida por unia 111ola. a fürça reativa é unia
força 111esial igual nos dentes anteriores superiores, 1novi-
111entando-os na direção oposta à desejada (Fig 10-19 A)
Nas décadas de 80 e 90, vários novos aparelhos fO- B
ran1 introduzido s por individuas que afirn1an1 ter supera-
do esses problen1as bio1necünicos e conseguido distalizar
eficiente111entc os 111olarcs superiores. Esses aparelhos fo-

Fig:. 20-17 A. ,\ barrn transpalatina se estende ;10 longo da ab{ibada

Quadro 20-3. Reforço da f\ncoragcn1 lnJCrior Anterior
palatina. nÜil encostando no tccido mole B. O botão de Nance se
estende m,iis paru anterior no palato, incorporando um botüo acrílico
Força cxtrabucal direcionada para anterior, con1 elásti- palatino que se apoia díret,uncntc ao contorno da mucosa palatina
cos estendendo-se desde os dentes posteriores infe- anterior Os fios desses aparelhos são ernnumentc leitos de aço inoxidú-
vd de O 036' a ().(l-lO" Esses aparelhos, que scn·t•m para unir os dois
riores até a 111.ÍSC<lf';:l !11ci;:iJ
quadrantes superiores p(lstcriorcs, njudam a estabilizar esses dentes . im-
2 f\rco lingual lixo aos caninos inl'eriores pedin(lo sua rotaçfio mcsiolingual e minimizando o seu movimento para
3 Vários dentes anteriores unidos corno unia unidade anterior durante a retração dos dentes anteriores
de resistência con1binada, durante a protrJçào de ;:ipe-
nas 11111 dente posterior por vez
4 Nlecünica do arco seg111entado para protração dos den-
tes posteriores. a fi111 de evitar a fr·icção decorrente da
protração dos dentes ao longo do arco
5 Incorporação de uni torque radicular lingual nos inci-
sivos inferiores. e inclinação radicular para distal nos
caninos inli::riores, a fi111 de estiinu!ar seu 1novi1ncnto
de corpo c111 resposta à f{)rça posterior de protração
6 Inclinação n1esial das coroas dos dentes posteriores
que estão sendo protr::iídos. seguida pela sua
verticalização para 1ninilnizar o esforço sobre a ,1nco-
tagen1 anterior Fig. 20-18 Ancoragem ortodlintic.i intrabucal cstútica com o uso de
7 O uso do arco superior con10 ancoragen1 durante a um implante de titüni~1 osseointegrnd o, impedindo que .is !Clrças reci-
aplicação da força de protração inferior corn os elásti- procas ajam sobri: os dentes Quando se usu um implante de tit:inio
ossc()intcgrado ou um miniparafuso. eles devem ser colocados anterior-
cos de Classe li
mente no palato O Onplant de titünio osteointcgrad o pode ser loeali-
8 ln1plante osseointegrado distal aos 1nolares inferiores. 7.adti mais para posterior porqui: o Onplant não necessita de espessura
que fünciona con10 ancorage1n intrabucal eslática: 0 ·1 aumentada {De \Vdirhdn H, íeifol H Diedrich P: Am ./ 01'tltod
De1111~/{J(iul ()11ho11 116:678-686 , 1999)
 358 SE<j\O IV 7inta111e11to e Cú1Hide1a(Ôes Terapê111ica.\
,,.
,'
. gen1 posterior. Essa perda da ancoragen1 resulta principa\-
••
:•
•
•••
• Para obter o 111ovi111enlo de corpo dos 1nolares superio-
••
•
A 1•
1,,.,
1 !Orça posterior e superior. a f'in1 de 111over tan1bén1 as raízes
.................
•
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...... ...............
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• • e---! ....>
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* *
Fig 20-19 :\, Uma mola de st::cçiio aberta instalad:i no :1parclho p:ira
mo,·cr os mnlart.:s para distal cria uma força anterior de n.::nção, que move
os dt.!ntes anteriores para mcsial A adição do acrilico palatino cnt:aixado
nos ,knlcs antcriorcs aos molares como cm um botüo de Nnnci:, ajuda a
dissipar a força rcdpn1ca continua minimizando o movimento dos den-
tes anteriores pum frente B, O uso de mol.is helicoidais dirctantt.::ntc
encaixadas no apoio de acrílii.:o palatino C um mêtodo altcrnntivo para
mover os molares para di;;tal Ncssi: i.:aiw. também. o upoio de ai.:rílico
serve p.ira diminuir a magnitude do mo\·imento dentúrio anterior rl.!ci-
proco (reação). di.!corrl.!nte da força criada pelas molas ativadas
de segundos 111olares superiores irron1pidos, o n1ovi111ento
suficiente da coroa dos pri111eiros 111olares superiores para
dista! é obtido dentro de 3 a 7 111eses O n1ovin1ento que
caracteriza essa etapa é a inclinação dos 1110Jares, e não o
111ovin1ento de corpo As 111olas ta1nbé111 produze111 tuna
fürça anterior reciproca que pode potencialn1ente protrair
os dentes anteriores aos prin1eiros n1o!ares, n1ovi111entan-
do-os na direção oposta à retração planejada, Os dentes
anteriores aos prin1eiros 1noiares e o palato anterior são
usados para resistir a essa força anterior indesejável e
111inin1izar a protração dos dentes anteriores, que pode exa-
cerbar o trespasse horizontal Un1 botão de Nance, fixo a
vários dentes anteriores aos prin1eiros 1nolares superiores,
é con1un1ente usado para esse o~jetivo (vt:ia Fig. 20-198)
lndependenten1ente dessas n1edidas de ancoragen1 ante-
rior, ainda existe tuna certa protração dos dentes anterio-
res superiores, que invariave!n1ente acon1panha a dista-
lização das coroas dos n1olares superiores?n Quando os
dentes protraídos são 111ais tarde retraidos para fechar o
espaço, o n1ovi111ento dos 111olares para distal é total ou
parcialinenlc sacrificado por causa da perda da ancora-
n1ente da fhcilidade corn a qual os 111olares inclinados no-
v:.u11ente para distal se inclinan1 para a rrcnte. e111 unu1 po-
sição verticalizada 210
res para distal, a inclinação dos n1olares para distal.
provocada por esses aparelhos. deve ser seguida por uina
dos 111olares para distal Duas possibilidades para a aplica-
ção dessa !Orça são o uso en1 te111po integral do AEB co1n
tração alta 211 r, ou o uso do aparelho ele Herbst êo~ ;\ opção
do AEB te111 a elesvantagen1 de sua dependência ela coope-
ração do paciente. enquanto a opção do 1-Ierbst te111 a cles-
vantage111 da protração dos dentes interiores con10 cl!2ito
colateral Todavia. alguns 111ilin1etros de 111ovi111ento de
corpo dos 111olares para distal pode111 ser obtidos sob con-
dições ideais Se isso não for suficiente para corrigir a
relação de Classe li. a correção da oclusão posterior e do
trespasse horizontal requer certa protração dos dentes in-
fCriores. Se não tiver espaço no arco inferior e os incisi-
vos inferiores não poden1 ser n1ovidos para unia posição
protrusiva. potencialn1ente instável, será i111possível qual-
quer correção oclusal ântero-posterior adicional Por ou-
tro !ado. se houvesse espaço inl'eriorou incisivos rctrusivos,
a correção adicional poderia ser obtida con1 a protração
interior
Ainda é uni desalio encontrar 11111 111eio eficaz de obtc1
o n1ovin1ento de corpo dos 111olares superiores para distal,
n1esn10 con1 as inovações recentes nos aparelhos O prin-
cipal 111otivo é a incapacidade de inventar un1 111étodo de
ancorage111 estático, seja para distalizar os prin1eiros 1110-
lares ou in1pedir o 111ovin1ento dos dentes anteriores aos
pri111eiros 111olares para n1esial Todas as técnicas tradicio-
nais de ancorage1n ortodõntica intrabucal são dentos-
suportadas, portanto certa perda da ancoragen1 é inevitá-
vel No entanto. existe111 pron1essas de que os in1plantes
osseointegrados possan1 fornecer ancoragen1 intrabucal
estática. que não está disponive! até a data Os in1pla11tes
de titânio,~ 11 ~ 1 ~ os miniparafusos 213 e os Onplants~ 1·1 es-
tão sendo desenvolvidos con10 in1plantes osseointegrados
ten1porários que serão inseridos nos aparelhos, e pode111
servir con10 tuna ancoragen1 estática para anular as lcJrças
ortodônticas anteriores reativas (Vt:ja Fig. 20-18)
Procedi111euto.\ C1inico,\ - Se un1 espaço adequado jú esti-
ver presente en1 an1bos os arcos dentários, suficiente para
pern1itir a correção ântero-poslerior da oclusão, un1 apa-
relho ortodôntico fixo total poderá ser inserido no final do
tratan1ento. O alinha1nento e o nivelan1ento deve111 ser fi-
nalizados co111 atunentos graduais na espessura dos arcos.
até que fios de aço retangulares de no 111ínin10 0,017' x
0.025', en1 unia canaleta de 0,022' x 0,028'. seja111 usa-
dos para o fCchan1ento do espaço Se o espaço precisar
ser criado con1 o 111ovi111ento dos n1o!ares superiores para
distal. un1 aparelho ortodôntico parcial fixo pode ser inse-
 n·atanrento da'i Al!h Ochnôe\ de C/cu_\e li
rido. passando pelos caninos e os pré-111olares e lin1itado
ao arco superior O ideal é que a distalização dos niolares
superiores seja obtida coni a força extrabucaL criando o
espaço necessário Se esse espaço für criado coni fürça
intrabucal. un1 aparelho parcial fixo deve ser refürçado
para dissipar parcialrnente a fürça anterior reativa contra
os incisivos (veja Fig 20-198). Unia vez que o espaço
tenha sido obtido. o restante da aparelho fixo é inserido, e
o alinhan1ento e o nivela1nento são fínalizados antes do
fcchan1ento do espaço
O techa,nento be111-sucedido cio espaço é obtido se os
dentes superiores puclere111 ser retraídos. e os inferiores
protraídos o suficiente para corrigir a oclusão posterior e
reduzir o trespasse horizontal c·on10 füi explicado, o dentis-
ta deve ton1ar n1uilo cuidado na rnaxin1ização da ancora-
gen1 posterior superior e da ancoragen1 anterior inferior. a
lim de obter esse resultado Se os elásticos de Classe II
estiveren1 sendo usados e o espaço já estiver techado no
arco inferior. uni arco retangular de aço con1 diniensão
total deverá ser inserido nesse arco para niininiizar a
protração excessiva cios incisivos inferiores
E111 resu1110. poucos casos podeni ser positiva,nente
tratados con1 a ca111uflagen1 dentária sen1 extração. A se-
veridade da n1á oclusão Classe 11 deve ser leve, eni uni
paciente sen1 potencial ele crescin1ento n1anclibular. Alén1
disso. o espaçaniento adequado eleve estar disponível nos
arcos dentários. a li111 de pern1itir a correção para u111a
relação 1no!ar nor111al. Via de regra. a severidade cio pro-
ble111a oclusal e a ausêncía de espaça111ento fürçan1 o cien-
tista a recorrer à extração para pennitir un1 tratan1ento
ben1-suceclido con1 a can1uflagen1 dentária
Camuflagem Dentária com Extração - Geral-
rnente, é necessário extrair os prin1eiros pré-111olares su-
periores no trata111ento de unia 111á oclusão Classe li con1
can1uflage111 dentária para obter o espaço suficiente para
retrair os caninos e incisivos superiores. O espaço ade-
quado estará disponivel apenas se não houver protrusão
excessiva dos incisivos superiores. Alé111 disso, se não hou-
ver apinhan1ento ou protrusão apreciáveis dos incisivos
inferiores. não há indicação para extração inferior O obje-
tivo do tratan1ento. nesse caso. é 1nanter os n1olares en1
unu1 relação c·iasse II. porén1 adquirir a redução total do
trespasse horizontal Unia abordagen1 n1ais desafiadora é
extrair os segundos n10Jares superiores e retrair os de1nais
dentes superiores, a fín1 de obter tuna relação inalar e uni
t!'cspasse horizontal norn1ais Os li1nites da distalização dos
inalares superiores já fürani discutidos. Unia li1nitação adi-
cional a essa aborclagen1 é a i1nprevisibiliclade ela fürn1ação
e ela irrupção dos lerceiros 1nolares superiores. O trata-
1nento be1n-sucediclo deve incluir o nioviniento ortodàntico
dos terceiros niolarcs superiores, que substituirão os se-
gundos n1olares superiores extraídos lnfelizn1ente. a
chance de que os terceiros 1nolares possani não se fonnar
ou irron1per adequaclan1ente apresenta un1 risco substan-
cial ele que esse trala1nento será conipro111etido. Mesn10
(~\PÍTUl.O 20 359
se a retração desafiadora de todos os dentes superiores
ror ben1-suceclida. esse risco adicional de não ter os ter-
ceiros niolares be111-forn1ados para substituir os segundos
n1olares extraldos pode co111pro111eter o resultado do tra-
ta111ento
Outra abordagen1 para a ca111uf1agen1 dentária coni
extração é ren1over o prin1eiro ou o segundo pré-111olar
inferior e ta1nbén1 os pré-111olares superiores, Nesse caso,
o objetivo cio trata111ento é usar o espaço das extrações
para n1over os dentes posteriores interiores para a frente.
en1 tuna relação 1nolar norn1al Se houver apinhan1ento ou
protrusão dos incisivos inferiores. a extração inf'erior será
essencial
Tipos ele Apare/110\ - U111a vez que o espaço se torna dis-
ponivel após as extrações, tuna força elástica (elástico,
alça de retração, 111o!a espiral fCchada) é aplicada através
do espaço para ICchá-lo. A resposta dentária a essa força
intra-arco é que os dentes posteriores se n1oven1 para
111esial e os anteriores. para distal.. O desafio bio1necânico
para o ortodontista é fechar o espaço con1 retração ou
1novinienlo para distal dos incisivos superiores e protra-
ção n1ínin1a ou 111oviniento cios dentes posteriores superio-
res para 111esial Diversas abordagens técnicas estão dis-
poníveis para realizar esse tratan1ento (veja Quadro 20-2)
Se o paciente esliver disposto a usá-lo, o AEB é exce-
lente para n1ini111izar o niovin1ento dos 111olares superiores
para n1esial. durante a retração dos dentes anteriores su-
periores A !Orça extrabucal pode ser aplicada diretan1ente
nos niolares superiores coni o arco facial ou direlanienle
nos dentes anteriores con1 o gancho en1 J No caso do
arco facial. a intenção é usar a !Orça extrabucal posterior-
niente contra os n1olares superiores, para neutralizar o elás-
tico intra-arco ou a !Orça de 111ola que está servindo para
fechar o espaço. Dessa IOnna. os 1nolares são ancorados
con1 111ais eficácia. de nianeira que a 111aior parte do techa-
111ento do espaço ocorra a partir da retração cios dentes
anteriores. reduzindo o trespasse horizontal se1n con1pro-
111eter a oclusão posterior A clesvantagen1 dessa técnica é
que o paciente deve usar o AEB o rnáxin10 possível para
IOrnecer un1a ancoragen1 adequada e obter uni resultado
otiniizado Outra desvantagen1 é que a fürça intra-arco é
continua e a extrabucal, intennitente Portanto. é realista
presu1nir que algu,na n1esialização do niolar irá ocorrer, a
n1enos que o AEB seja usado quase que por te111po integra!
ou os elásticos usados apenas quando o AEB estiver sen-
do usado. o que representa un1a força intern1itente
O gancho en1 J aplica a força extrabucal diretan1ente
nos dentes anteriores. para retraí-los para distal e fechar o
espaço. Unia vez que a fürça extrabucal fecha o espaço
sen1 a necessidade ela tOrça intra-arco, não existe tuna !Orça
de reação que e111purre os 111olares para a fr·ente e, portan-
to, a ancoragen1 posterior é desnecessária Assi1n conio
ocorre con1 o arco fhciaL a clesvantagen1 é a dependência
da cooperação do paciente e111 usar o AEB por tcn1po su-
ficiente para que o 111ovin1ento dentário ocorra . Outra des-
360 SEç-\o IV Ti a1a,11e11to e c·on\it.le, aç)ie_\ Te1 apêutica\
vantagc111 é que a fórça de retração dos dentes anteriores é
inter111itentc, o que nüo é ideal para o 1novin1ento dentúrio
1\lé111 disso, é 1nais dilicil controlar o nivel da rorça para
111antê-la leve o stdicicnte para retrair os incisivos con1
eficácia
U111a vez que a J()rça extrabucal l'reqücntcn1ente não é
unia opção se o paciente não estiver disposto a usar o
1\EB. abordagens de tratan1cnto alternativas tornan1-se ne-
cessárias. Sen1 a frnça cxtrabucaL algu111as outras ronnas
de n1elhorar a ancoragen1 dos 111olares superiores deve111
ser selecionadas O 111étodo de suple111entar a ancorage111
posterior é unir o 111áxin10 possível de dentes, enquanto se
111ini111iza o nú1nero de dentes anteriores que serão retrai-
dos. Isso pcrn1ite que o elástico intrabucal ou a fürça da
n1ola aja111 sobre poucos dentes anteriores en1 uni deter-
111inado pedodo. enquanto dissipan1 a rorça de reação so-
bre n1uitos dentes posteriores. Isso pode ser feito pela con-
jugação dos segundos 111olares, pri111eiros 111olarcs e se-
gundos pré-n1olares superiores
Outra fónna de suplen1entar a ancoragcn1 posterior é
usar u111 arco lingual lixo con10 a barra transpalatina ou o
botão de Nance A barra transpalatina é uni Jio de calibre
grosso que atravessa o palato e conecta-se rigida111ente na
superf1cie lingual de an1bos os prin1eiros 111olarcs superio-
res Se os den1ais dentes posteriores estiveren1 conjuga-
dos, a barra transpalatina une an1bos os lados do arco.
eriando unu1 unidade ,nultirradicular de 6 dentes, para neu-
tralizar a fürça intra-arco (v~ja Fig 20-!7A). O botão de
Nance é uni tipo alternativo de arco lingual fixo soldado
aos n1olares superiores. eon1 a parte anterior en1bulida en1
11111 apoio de acrílico que se adapta à parle anterior do
palato (veja Fig 20-178) Quando ele está inserido, a for-
ça de protração que age sobre os n1o!ares superiores du-
rante o f'echa111ento do espaço é parcialn1ente dissipada
contra o palato. através do apoio acri!ico
Unia possibilidade para reforçar a ancoragen1 superior
posterior é 11111 contensor palatino ren1ovivel. que pode
usar a resistência cio palato, à sen1elhança de 11111 botão de
Nance. para 1nanter os 1nolares superiores e111 sua posição
posterior durante o 1echan1ento do espaço
Outra estratégia para 111inin1izar a 111esialização dos 1110-
lares superiores é a redução da n1agnitude da fürça intra-
arco necessária para retrair os dentes anteriores durante o
1echa111ento do espaço Unia lürn1a é reduzir o nün1ero de
dentes anteriores a dois caninos superiores para a retração
inicial. Isso joga efetivan1ente os 6 dentes posteriores contra
os dois caninos. 1nelhorando a ancoragen1 posterior. Unia
vez que os caninos lenhan1 sido retraidos. eles poden1 ser
unidos aos dentes posteriores para criar unia unidade de 8
dentes, que então pode ser usada contra os quatro incisi-
vos superiores, a lin1 de obter retração 111áxin1a desses
dentes A desvantagen1 da técnica é o ten1po prolongado
necessário para o tratan1ento
U1na técnica final para 1naxin1izar a retração dos inci-
sivos superiores co111 111esialização 111inin1a dos n1olares
superiores é usar os dentes infCriores con10 ancoragen1
Os elústicos de Classe li. que se estenden1 desde os den-
tes anteriores superiores até os posteriores in!Criores. po-
den1 exercer a !Orça de retração A força reativa posterior
é dissipada entre todos os dentes interiores. evitando qual-
quer 111ovi1nento dos dentes posteriores superiores para
1nesial A desva11tagen1 dessa técnica é que as JOrças ver-
ticais e ântero-posteriores dos elásticos de c·Jasse 11 tcn-
den1 a provocar a extrusão dos 111o!ares inJCriores e cios
incisivos superiores. e tan1bén1 a prolração dos dentes inte-
riores Esses 111ovin1entos dentários poden1 ser indesejá-
veis, especialn1ente en1 pacientes que já apresentan1 pro-
trusão dos dentes inferiores ou extrusão dos 1nc1s1vos su-
periores
Procedi111e11to\ C1inico.~ - A can1uflage1n dentária con1 ex-
tração pode envolver apenas a extração dos prin1eiros pré-
111olares superiores. ou pode incluir a extração do pri111eiro
ou do segundo pré-rnolares inf'eriores E111 qualquer caso,
é prudente 111ontar o un1 aparelho ortodôntico fixo total
para pron1over o controle adequado de an1bos os arcos
dentários durante o trata111ento. Assin1 con10 ocorre con1
a ca1nullagen1 dentária se111 extração, é necessário colar e
bandar todos os dentes, nivelar e alinhar os dentes en1 cada
arco Con10 já explicado. isso requer aun1ento gradual no
tan1anho e na rigidez do arco, até fios de aço inoxidável de
no 1nini1110 0,017 >: 0,025 ou O.O 18 x 0,022. en1 canaleta de
0.022 >: 0.028 para preparar o fCchan1ento do espaço
O n1on1ento adequado para extrair os dentes e abrir
espaço para o trata1nento co111 can1uílagen1 dentária pode
depender da presença ou ausência de apinha111ento ou pro-
trusão dos dentes. Se parte do espaço da extração fr)r ne-
cessário para elin1inar o apinhan1ento ou reduzir u pro-
trusão dos incisivos. as exodontias deven1 ocorrer no ini-
cio do trata1nento Se nenhun1 apinha1nento ou protrusão
apreciáveis dos dentes estiveren1 presentes. o dentista terá
a opção de esperar até que o nivela111ento e o alinha1nento
estejan1 con1pletos. antes de extrair os pré-111olares Essa
últin1a possibilidade oferece a vantagen1 da presença de
locais de extração recente no inicio do fechan1ento do es-
paço Os locais de exodontia n1ais antigos poden1 ter n1ais
osso alveolar reabsorvido. con1 tábuas corticais vestibula-
res e linguais contraídas que iniben1 o fecha111ento eficaz
do espaço. Os locais de exodontia recente não apenas i111-
peden1 essa possibilidade, n1as são tan1bé111 caracteriza-
dos por tun tu, 1101·er ósseo ativo, que ofCrece u111 ainbien-
te ideal para o fechan1ento eficaz do espaço
Unia vez que o nivelan1ento e o alinhan1ento dos arcos
con1 extração esteja111 finalizados, ten1 início a retração
dos dentes anteriores superiores para elin1inar o trespasse
horizontal excessivo Assin1 con10 ocorre con1 a can1ufla-
gen1 dentúria sen1 extração, os 111es111os princípios de an-
coragen1 se aplican1, ou seja: ancoragen1 n1úxiina superior
posterior e infCrior anterior. a fi111 de obter êxito no Hata-
111ento A posição ântero-posterior final dest:jada dos inci-
sivos ta111bén1 é lllna consideração in1portante durante o
planejan1ento da ancoragen1. antes do fechan1ento do es-
 Ti a1a111e1110 da,;
paço A posição final plan~jada para o incisivo e a quanti-
dade da discrepúncia oclusal de Classe li definem a qmm-
tidade de espaços de exodontia que serão fCchados pela
retração do incisivo versus n1esialização do inalar
A n1aioria dos casos suaves e 1noderados de Classe li
esquelética. que pode111 ser tratados eficazn1ente con1 a
ca111ul1agen1 dentária. requer extrações. A severidade da
nuí oclusão c·1asse II deve ser 111íni1na o suficiente para
pern1itir a retração dos dentes anteriores superiores, a lin1
de elin1inar o trespasse horizontal após a extração dos pri-
n1eiros pré-n1olares superiores. A extração não será ne-
cessária no arco infCrior se não houver apinhan1ento ou
protrusão substanciais dos dentes infCriores. No entanto,
se qualquer u,n deles estiver presente. a extração dos pré-
n1olarcs inferiores é necessária para e!in1inar o apinhan1ento
ou retrair os incisivos ínferiores. ao 111esn10 ten1po que
providencia espaço para a 111esialização dos n1olares interio-
res - unia tarelà dilicil de realizar (isto é, obter unia oclusão
Classe 1) sen1 a cooperação no uso do AEB e un1 cresci-
111ento 1nandibular thvoráveL
MODIFICAÇÃO NO CRESCIMENTO:
A CONTROVÉRSIA CONTINUA
En1bora não haja 111uito o que argu1nentar sobre o lhto de
que a n1odificação no cresci111cnto esquelético da n1axi!a e
da 111andíbula pode ser possível con1 o uso de forças orto-
pédicas, continua a polê111ica e111 relação à precisa nature-
za da nnidança esquelética, e tan1bén1 ao n1on1ento corre-
to e ao tipo de aparelhos que produzen1 os n1elhores resul-
tados do lrata1nento Inun1eros estudos clínicos retros-
pectivos ben1-p1ojetados JOran1 realizados para exan1inar
esses fatores, con1parando o resultado da população trata-
da con1 controles não-tratados Keeling et ai 117 publica-
ran1 un1 excelente resun10 desses estudos clinicas
Esses estudos retrospectivos gerahnente suporta1n a
eficácia do uso do AEB ou dos aparelhos tl1ncionais para
1nelhorar a base apical üntero-posterior e as n1udanças
oclusais Não existe uni aco1do. no entanto, en1 relação à
natureza ou ao 111ecanisn10 dessas 111udanças. Parece que
o AEB inibe o desloca111ento 111axilar para baixo e para a
fi·cnte, n1as os aparelhos funcionais parecen1 den1011stnu
11111 efeito sen1elhante Apesar dos estudos anin1ais que de-
n1011stra111 uni au111ento histológico no crescin1ento ,nan-
dibular, esses estudos en1 geral refutan1 a afinnação de
que esses aparelhos possan1 enfh.tizar o crescin1ento n1an-
dibular para produzir unia posição n1andibular significati-
van1ente n1ais anterior do que nos controles não-tratados 215
O AEB e os aparelhos funcionais induzern cfCitos dentários
que incluen1 a redução do n1ovin1ento dos n1olares supe-
riores para 111esial. A retração dos dentes anteriores superio-
res e a protração dos anteriores inferiores ocorre n1ais fh~-
qüenten1ente con1 os aparelhos fi.1ncionais
fan1bén1 não existe acordo sobre o 111clhor n1on1ento
para o tratan1ento ortopédico da c·iasse li esquelética para
1\/ú\ ()e lu\(Je\ de Cltl\' o;e 11 (,\PÍTLILO 20 361
que se obtenha o n1elhor resultado 211•· 21 " Existe un1 consi-
derável apoio dos ortodontistas para iniciar o tratan1ento
ortopédico fhcial durante a dentadura n1ista, a fin1 de apro-
veitar das vantagens cio crescin1ento 111andibular ativo du-
rante essa época. Essa abordage111 requer duas füses de
trala111ento ortodôntico A pri1neira inclui u111 aparelho fixo
li111itado ou 1en1ovivel. que visa obter a n1odificação no
cresci111ento e a correção esquelética A segunda fh.se co-
n1eça depois da irrupção dos dentes pennanentes, con1 a
n1ontage1n de uni aparelho lixo total para finalizar o trata-
n1ento ortodôntico Os estudos clínicos retrospectivos ne111
sen1pre suportan1 essa abordagen1 de duas füses con10
sendo necessúria para o resultado ben1-sucedido do trata-
111ento 2: 0221
As desvantagens inerentes apresentadas pelos estu-
dos retrospectivos ti·eqücnten1ente incluen1 an1ostras ten-
denciosas. casuistica pequena. equiparação inadequada da
arnostra controle. alé1n de outros proble111as inerentes.~~~
Recenten1ente, houve nos Estados Unidos tuna tentativa
de propiciar unia nova luz para essas questões, con1 o
fomento do National Jnslitule of Health para três experi-
111entos clinicos prospectivos randon1izados. Todas essas
três pesquisas JOran1 projetadas de fünna prospectiva para
con1parar o resultado do tratan1ento ortopédico inicial con1
o AEB ou con1 aparelhos funcionais. con1 controles não-
tratados E,nbora os resultados co111pletos, após o trata-
111ento ortodõntico definitivo con1 u111 aparelho fixo total e
após o crescin1ento adolescente, não estejan1 disponiveis
por enquanto. vale a pena resun1ir os Iestdtados presentes,
O prin1eiro desses experin1entos, realizado na Uni-
versidade da Flórida, incluiu a co1nparação de crianças ran-
don1ica1nente designadas a un1 de três grupos: controle,
Bionator e AEB (cervical ou de tração alta) con1 placa de
n1ordida anterior 11 ; Os resultados de111onstrara111 que o uso
do AEB ou do Bionator não al'eta111 significativa111ente o
crescin1ento 111axilar. 111as parccen1 estin1u!ar o crescin1ento
n1andibular e esse ef'eito pennaneceu estável por 11111 ano
após o tratan1ento Algun1as n1udanças dentárias ocorre-
ran1 con1 o tratan1ento. ou seja. a retração dos dentes su-
periores e a protração dos infCriores, n1as não parece111
estáveis após a ren1oção dos aparelhos
O segundo experin1ento clínico randon1izado prospec-
tivo. que está sendo realizado na Universidade da c·arolina
do Norte, te111 un1a an1oslra bastante pequena de crianças
randon1ica111cnte designadas a uni de três grupos: contro-
le, Bianatar e AEB coinbinado, 7:,; Os resultados após o tra-
tan1ento inicial con1 os aparelhos ortopédicos revelan:1111
uni efCito de inibição 111axi!ar no grupo do AEB, e uni efCí-
to de estin1ulo n1andibular no grupo do Bianatar. en1 111é-
dia No entanto. os pesquisadores ficara111 surpreendidos
con1 a considerável variação nas respostas e co111 a ausên-
cia de unia diferença significativa no resultado do trata-
111ento de todos os três grupos. após o tratan1ento ortodôn-
tico fixo definitivo
O terceiro experin1ento clínico prospectivo estú sen-
do realizado na Universidade da Pensilvânia Ele ten1 a 111e-
362 SEÇ:\O IV Trah111u.:11fo e Conside1 a~ Des Terapêutica\
nor an1ostra de crianças As crianças das a111ostras são
randon1ican1ente designadas a dois grupos de trata111ento.
se111 grupo controle 11 1.1 Os dois tratan1entos usados são o
regulador flincional e o AEB co111binado Os pesquisadores
observara111 que o regulador f'uncional pro111oveu tuna po-
sição n1andibular n1ais anterior, enquanto o AEB pareceu
descn1penhar 111ais el'eito do que a restrição 111axilar A
retração dos incisivos superiores e a protração dos incisi-
vos inferiores caracterizou os n1ovi111entos dentários do
regulador Cunciona!. enquanto o AEB pareceu pro1novcr a
protração dos incisivos superiores e inferiores
Parece que os resultados prelin1inares desses estudos
clinicos rando111izados prospectivos recentes não fürne-
ceran1 respostas claras para a conlrovérsia en1 relação à
eficácia e aos efeitos dos n1étodos correntes de n1odifica-
ção ortopédica no crescin1ento ftlcial En1bora exista unia
tendência crescente para adiar o tratan1ento dos proble-
111as não-esqueléticos para tuna única fhse a dentadura per-
n1anente. ainda hú un1 apoio dissen1inado da fhse ortopédi-
ca pren1atura na dentadura n1ista, seguido por unia füse
fixa final Espera-se que todos os três estudos nos tragan1
con10 resultado final unia iinagen1 111ais clara do verdadei-
ro in1pacto dos diversos aparelhos na n1odificação no cres-
cin1ento Os estudos futuros poden1 identificar qual
trata111ento será 111ais eficaz para cada paciente A respos-
ta ao tratan1ento parece ser influenciada profundan1ente
pela variabilidade do padrão de crescin1ento esquelético.
alén1 da cooperação do paciente. a habilidade do profissio-
nal, o tipo de aparelho e outros possíveis fíltores desco-
nhecidos Até o 1non1ento en1 que tais ftltores Coren1 clara-
n1ente identilicados e co111preendidos. diversos aparelhos
serão usados en1 crianças en1 fílse de cresci1nento para
tentar tratar a c·Jasse II esquelética
Correção Cirúrgica da Classe II
Esquelética em Adultos
Existen1 111uitos proble111as de Classe II esquelética en1 in-
divíduos con1 pouco ou nenhu111 potencial re1nanescente
de crescin1ento. que não poden1 ser tratados adequada-
111ente apenas pelo trata111ento orlodõntico. Esse pode ser
o caso se pelo n1enos tuna das duas características descritas
a seguir estiver presente A prin1eira é que a desarn1onia
esquelética é tão grave que a 111agnitudc do 111ovin1ento
dentário (retração superior ou protração inferior) necessá-
ria para elin1inar o trespasse horizontal é n1uito grande para
pennitir un1 resultado estável ou para pennitir u111 resulta-
do fílcial estético A segunda característica que in1pede
un1 trata111ento aceitável con1 a can1uflage111 dentária é a
presença de apinhan1ento ou protrusão dos incisivos, gra-
ve o suficiente para exigir todo o espaço da extração inl'e-
rior para corrigir esse problen1a, não deixando nenhu111
espaço adicional para a retração dos de11tes superiores ou
a protração dos infCriores
No preparo para a cirurgia ortognútica. é necessário
elin1inar quaisquer con1pensações dentárias presentes e co-
locar os dentes en1 11111a posição fhvoráve! e111 relação ao
osso de suporte Ao contrário do tratan1cnto con1 can1u-
flagen1 dentúria que busca criar unia con1pensação {den-
tes superiores retrusivos e inferiores protrusivos) para a
c·!asse II esquelética. o preparo ortodõntico para a cirur-
gia rreqücnten1ente requer a elin1inação de co111pensações
dentárias naturais Isso gera\111cnte significa que o n1ovi-
1nento planejado dos dentes antes da cirurgia deve ocorrer
na direção oposta. exe111plificado pela protração n1axilar e
a retração n1andibular. do 1novin1ento que ocorre no trata-
1nento con1 a can1uflage111 dentúria Por esse n1oti\·o. é
in1portante evitar unia ca111ullagen1 dentária extensa para
os problen1as esqueléticos c·lasse li desafiadores. Se não
Jür possível chegar a un1 resultado aceitável do tratan1en-
to ortodõntico. uni tratan1ento adicional extenso que vise
n1ovin1entar os dentes na direção oposta será necessúrio.
se a cirurgia ortognàtica fOr posteriorn1entc conten1p\ada
Portanto. a protração desordenada durante o tratan1ento.
que aun1enta a infelicidade do paciente e a 111orbidez de-
conente da reabsorção radicular. pode ser evitada por un1
plano de trata111ento cuidadoso Se o resultado betn-suc.::-
dido do trata111ento con1 n ca1nuf1agen1 dentúria não puder
ser previsto con1 segurança. o trata,nento ortodôntico co111-
binado con1 a cirurgia ortognática serú a escolha paia a
c·iasse 11 esquelética
Original1nente desenvolvidas na Europa . as técnicas
cirurgicas ortognáticas foran1 aperfeiçoadas nos Estados
Unidos durante as décadas de 60 e 70 Nos anos 80. JÚ era
passivei reposicionar os 111axi\ares ou os seg1nentos dcn-
loalveolarcs en1 todos os três planos de espaço. A adoção
da fixação interna rígida durante os anos 80 IOi 11111 pro-
gresso adicional no controle e na estabilidade do trata111cn-
to con1 cirurgia ortognática No final do século XX. os
problen1as esqueléticos fhciais podian1 ser direta111ente tra-
tados na orige1n da n1á oclusão. con1 a correçào cirurgica
da discrepância esquelética especifica ou da despropor-
ção que causava o problcn1a . En1 tern1os de n1ás oc!usões
esqueléticas de ('lasse li, as opções de tratan1ento cirurgi-
co são pelo 111enos tão abundantes quanto as causas estru-
turais dos problen1as. Essas opções poden1 ser convcni-
ente1nente divididas en1 cinco categorias: avanço n1andi-
bu!ar. avanço subapical 111andibu!ar total. in1pactação tnaxi-
Jar. rctrusão subapical n1axilar anterior ou unia cirurgia
con1binada que inclua a 111axila e a 111andibu!a
Avanço Mandibular: Indicações e Tratamento
- E111 pacientes portadores de ('!asse 11 esquelética. en1
que a 1nodificação no crescin1ento e a ca1nu!lagen1 dcntúria
não estão indicados. o avanço cirúrgico da 111andíbula é
freqlienten1ente necessário en1 con1binação con1 o trata-
111ento ortodõntico. O avanço 111andibular é indicado na
111aioria dos casos esqueléticos de Classe li en1 que a deti-
ciência 111andibular está presente (Fig 20-20) Se a altura
fhcial inlCrior for curta e o trespasse vertical anterior exces-
sivo. esses problen1as verticais e a discrepância ântcro-pos-
 'Jiatu,11e11to da, 1\fth C)c!11H)(:\ de Cla\1,e li (,\PÍTLILO 20 363

terior poden1 ser eJCtiva111ente tratados pela rotação da n1an-
dibula para baixo, à n1edida que ela é avançada Essa é unia
fonna eficaz e estável de au111entar a altura fhcial infCrio1
deficiente e de clin1inar a sobrcn1ordida profunda
En1bora diversas técnicas para o avanço cirúrgico da
1nandíbula tenhan1 sido introduzidas na pri1neira n1etade
do século XX. elas não !<Jran1 n1uito aceitas por causa da
1norbidez e da instabilidade associadas a esses 111étodos
Essas preocupações IOra1n 111itigadas con1 o desenvolvi-
n1ento de unia osteoton1ia intrabucal do ran10, que se
tornou conhecida con10 osteot'on1ia sagital (fig 20-2 ! )
Originahnente desenvolvida pelo cirurgião austríaco Richard
Trauner e pelo cirurgião suíço 1-lugo Ob\vegeser22 3, en1
1957. e apresentada para os cirurgiões norte-an1ericanos
da década de 60. a n1aioria dos cirurgiões de hqje pref'ere
esse 1nétodo de avanço 111andibular A técnica con1u1nente
utilizada atualn1ente é baseada nas n1odificações tCitas pe-
los cirurgiões norte~an1ericanos Ervin J-lunsuck 2~·1 e Bruce
Epkcr :~ 5 O segn1ento dentossuportado da osteoton1ia é 'a
parte avançada e girada para baixo A parte distal penna-
nece inalterada Por isso. não existe nenhun1 alonga111ento
significativo da n1usculatura pterigo1nassetérica que po-
deria produzir un1 resultado instável. Quando os avanços
111andibulares extren1os superiores a 10 a 15 111111 füre1n
necessários, unia osteotomia vertical em ""L" ou ""C"
seni h·eqüente,nente prefCrível ~1(, 117 Essa técnica cirúrgi-
ca con1bina a osteoto1nia sagital con1 a osteot'on1ia verti~
cal do ran10. que requer unia abordagen1 extrabucaL

A B

Fig., 20~20 A, Um avanço cirúrgico da mandíbula C indicado quando a deficiência mundibular C grnvc o suficiente e
o potencial de cri:st.:imento mandibular hir pequeno para impedir o tratamento com a camutlagem dentúria ou a
modilicaçfio no crescimento 8 O problema esquelético pode ser facilmente tratado com o procedimento cirúrgko,
!"orncccndo uma melhora lunciona! e mdhorando a estética Uma mcntop!astia de avanço pode ser incluída no
avanço mandibular deste paciente pura enfatizar mais ainda o resultado estético

A B

Fig, 20-21 A e B. A ostcotomia intrahucal sagltal do ramo é H técnica mais popular paru o avanço cirúrgico da
mandíbula
364 SEçAo IV Trato111e11/u e C'o!l\'ideraÇ'cies Terapê111ica.\
O trata1nento onodôntico necessário para preparar o
paciente para o avanço n1andibular inclui o alinha111ento
dos dentes e o posiciona111ento final dos incisivos no sen-
tido vertical e sagital, e con1patihilidade intcrarcos Nor-
1nahnente, t1111a expansão n1c.1xilar é necessfiria para aco-
111odar a 111andibula avançada Se for necessária tnna ex-
pansão significativa e a sutura palatina 111cdiana já não es-
tiver patente o suliciente para pennitir a expansão ortopé-
dica. a expansão cirurgica1nente assistida poderá ser ne-
cessária Nonnahnente. o nivelan1ento ortodôntico dos
arcos superior e inlCrior é finalizado antes da cirurgia. n1as
nos casos con1 face inferior curta e curva de Spee severa.
o nivelatnento do arco infCrior pode ser realizado após a
cirurgia Nesses casos, a extrusão dos dentes posteriores
superiores e inferiores para nivelar o arco é 111ais eficiente
e sin1ples se realizada após a cirurgia O nivela1nento pós-
cirúrgico tan1bén1 pern1ite uni aun1ento 111ais eficaz na al-
tura facial inferior e t1111a din1inuição estável no trespasse
vertical excessivo. A intrusão dos incisivos con1 a 1necâ-
nica segn1entada é raran1ente necessária nesses casos Se
necessária, ela deve ser finalizada antes da cirurgia Outra
abordagen1 para esses casos é realizar a extrusão dos 1110-
lares posteriores antes da cirurgia, usando-se tuna placa
oclusal anterior e elásticos verticais posteriores. eli111inan-
do a necessidade de un1 periodo de tratan1ento ortodàntico
pós-cirúrgico prolongado
Un1a ültin1a consideração sobre o preparo ortodàntico
para a cirurgia é a decisão de realizar ou não extrações no
arco inferior Os pré-1nolares superiores podern precisar
ser extraídos se houver apinhan1ento severo ou protrusão
do incisivo no arco superior, ou se elásticos Classe Ili
precisare111 ser usados para retrair e verticalizar os incisi-
vos inferiores En1 alguns casos, a quantidade de apinha~
,nento ou protrusão dos incisivos superiores geraln1ente
não é grave o suficiente para requerer espaço adicional no
arco Alé1n disso. a necessidade de u111 arco superior ex-
pandido para in1pedir a 111ordida cruzada posterior após o
avanço n1andihu!ar pode in1pedir as exodontias superio-
res. Por outro lado, a exodontia dos pré-n1o!ares inferiores
é freqüenten1ente necessária para preparar o arco intCrior
para a cirurgia O espaço extra é necessário dentro do
arco para aliviar o apinhan1ento tipico e a protrusão (con1-
pensações dentárias naturais para a Classe li esquelética)
dos incisivos infCriores, para pernlitir o avanço 1nandibu-
lar adequado. Quando a exodontia dos pré-n10Jares für rea-
lizada apenas no arco inferior, a oclusão 1nolar pós-cirúr-
gica será ('lasse Ili A intercuspidação posterior adequa-
da, e111 algu111 desses casos, pode ser dif1cil de alcançar
O tratan1ento ortodàntico pré-cirúrgico é finalizado
quando tun arco de aço inoxidável retangular preenchendo
a canaleta estiver en1 posição para fUcilitar a estabilização
da cirurgia Após a ren1oção da goteira, o trata111ento or-
todôntico pós-cirúrgico inclui a inserção de arcos leves e
elásticos interarcos para n1elhorar a íntercuspidação
Avanço Subapical Mandibular Total: Indica-
ções e Tratamento - Uma técnica de cirurgia mandi-
..
bular n1enos con1u111 para a correção de casos seleciona-
dos de deficiência 111andibular é a osteoto1nia subapica!
total, usada para avançar a região dentoalveolar inferior
E1nbora o avanço subapical anterior tnandibular tenha sido
descrito na literatura euiopéia já en1 1936. 22 ~ !Oi t1111a pu-
blicação de ! 959 en1 inglês pelo cirurgião austríaco Heinrich
Kõle. 22 <1 que descreveu vários tipos de osteoto1nia seginen-
tar. influenciando os cirurgiões norte-an1ericanos a con1e~
çar a realizar essa cirurgia. Desde 1neados da década de
70, o n1étodo para ren1ovcr o feixe neurovascular nl\·eolar
inferior do canal pennitiu que essa cirurgia fosse realizada
de 1naneira segura e eficaz ..c.wJ~i O procedin1ento é indica~
do onde a altura facial in!Crior é ligeiran1e11te curta ou 11or-
1nal e o trespasse vertical é ligeiran1ente excessiYo ou
nonnal Isso é i1nportante porque unia rotação cinngica
signilicativa do segn1ento dentoalveo!ar inrerior co1n a téc-
nica subapical, para aun1entar a altura da füce inferior e
reduzir o trespasse vertical, ne111 sernpre é estável Dois
outros pré-requisitos para esses procedi1nentos cirurgi-
cos são a presença de un1 n1ento excepcionahnentc proe-
n1inente (isto é. en1 relação ao segn1ento dentoalveolar. 111as
nonnal e111 relação à fàce) e a presença de altura óssea
vertical suficiente entre os dentes infCriores e a borda 111an-
dibular inf'erior para que a osteoto1nia possa ser realizada
con1 segurança O objetivo dessa cirurgia é avançar todo o
seg1nento dentoalveolar ao longo do corpo n1andibular.
con·igindo a discrepüncia oclusal ântero-poslerior e cli111i-
nando o trespasse horizontal excessivo, si:111 alterar signi-
tícativan1ente a altura fücial ou o trespasse vertical O proM
cedi1nento oferece n1e!hor suporte para o lábio in!~rior.
reduzindo o sulco labio111entoniano e a proe111inência ex-
cessiva relativa do 1nento, resultando en1 tuna face nulis
agradável do ponto de vista estético
lmpactação Maxilar: Indicações e Tratamento
- O tipo de cirurgia ortognática indicado para o excesso
n1axilar vertical é a i1npactação 111axilar '.! 3: E111bora o 1novi-
n1ento cirúrgico superior da tnaxila tenha sido relatado pela
prin1eira vez por Schucha!'dt, e111 1959/33 füi a publicação
de I-leinrich I<..õle 2~'' daquele 111esn10 ano que encon.~jou o
desenvolvi1nento 1nais disse111inado das técnicas cirurgi-
cas 1naxilares nos Estados Unidos As contribuições de
1-Iugo Ob\vegeser 23 ·1 e dos cirurgiões norte-an1ericanos
William Bells e Barnet Levy"' "". no linal da década de 60.
persuadiran1 os cirurgiões de que as osteoton1ias rnaxi-
lares Le Fort I poderian1 ser realizadas de n1aneira segu-
ra e be111-sucedida A in1pactação cirurgica n1axilar pode
incluir unia ostcoto111ia 1naxilar total se o excesso ü.1r ante-
rior e posterior (Figs 20-22A e Bf 3~ ou as osteoton1ias
n1axilares seg111entares posteriores bilaterais se o excesso
für 111ais posterior (Figs 20-22(. e D) 2;i I~ retirado osso
no !oca! da osteoton1ia para pennitir o reposiciona111ento
superior da 1naxila À n1edida que a 111axila se n1ove para
cin1a. a 111andibu!a sofre rotação para cin1a e para a frente
ao redor do eixo condilar, corrigindo a discrepância oclusal
ántero-posterior Os problcn1as verticais associados ao ex-
 n·ata111e11to dtn i\!ús ()c/usDe\ de ClasH:. li 20
(,\PÍTULO 365

A
B

e D

Fig, 20-22 A impactaç,1o cirúrgica da nwxi[a permite que a mandíbula sofra rotaçào
para cima e para a frc111e
contribuind o para correçào d,1 Classe li csque!Ctica Esse procedimento cirúrgico também
pode melhorar a exposição
vertical excessiva do:, incisivos superiores e ,1 altura focinl anterior aumentuda, além
dos lábios entreabertos A e U,
A osteotomia maxilar total é indicad:1 quando a expansão não é necess:'iria e o cxeesso
maxilar vertiea! é unterior e
posterior C e D. A ostcotomia maxilar scgmentadu C: indicada quando o excesso é
mais posterior Esse procedimento
geralmente requer a exodontia dos primeiros pré-molares superiores . para ganhar
espaço paru o alinhament o pré-
cirúrgico e as osteotomins intcrdentürias no momento da eirurgia Isso foz com que
os segmentos maxilares poste-
riores sejam trazido~ para a frente durnntc <l cirurgia. em uma reh1ção de Classe
li entre os dentes pnstcríorcs Í:
prudente usar uma goteira amarrada :10 arco superior segmentado. para assegurar a
estabilidade do resultado cirúrgico

cesso n1axilar vertical. incluindo a altura fhcial inferior ex-
cessiva, os lábios incon1petentes, a n1ordida aberta ante-
rior ou a exposição vertical excessiva dos incisivos supe-
riores poden1 ser tratados eficiente111ente cn1 adolescentes
mais velhos ou adultos através da in1pactação 111axilar. Se
a n1axi!a for 111uito estreita para pro1nover a co111patibilida-
de interarco s, a osteoton1ia n1axilar precisa ocorrer cn1
dois ou três scgn1entos para pennitir a expansão da 1naxi-
la. Se houver discrepân cia vertical entre o plano oclusal
anterior e posterior, a osteoton1ia precisa ocorrer cn1 três
segn1entos para pennilir a in1pactação 1naior dos dois seg-
n1entos posteriores do que do anterior F inahnente. quatro
366 51:ç)\o IV Ti ata111e1110 e C'o11\·idera(De, TerapJu1ica.\
segn1entos poden1 ser necessários en1 tnna 111axi!a grave-
111ente atrésica. co111 un1a separação na linha 111édia do seg-
1nento anterior. a li111 de pennitir 111na expansão intercaninos
adequada
O preparo ortodôntico para a in1pactação n1axilar in-
clui n1uitos dos 111esn1os o~jetivos do trata1nento ortodôn-
tico pré-cirurgico de avanço n1andibular Eles envolve111 o
a!inhan1ento dos dentes e o estabelecin1ento da posição do
incisivo, alén1 da con1patibilidadc interarcos. No entanto.
u1na diferença i1nportante é a necessidade de tinalizar o
nivc:lan1ento do arco inferior antes da cirurgia Outra dife-
rença é que o arco superior não deve ser pré-cirurgica-
1nente nivelado co111 un1 arco contínuo, se houver lllna
discrepância vertical significativa entre o plano oclusal an-
terior e o posterior Nesse caso, o nivclan1ento pré-cirúr-
gico deve ocorrer en1 segn1entos separados, a fin1 de prepa-
rar para u1na osteoton1ia n1axilar de 3 ou 4 seg111entos
A decisão de realizar ou não extrações no preparo para
a in1pactação n1axilar depende da quantidade de api-
nhan1ento e protrusão dos incisivos Se qualquer un1 des-
ses fhtores for grave o suficiente, as extrações serão ne-
cessúrias paia abrir espaço para o alinhan1ento ou a re-
tração Unia consideração adiciona! é a quantidade de es-
paço para a ostcoton1ia interdentária. se unia cirurgia de
111axila segn1entada f()r planejada I)eve haver espaço ade-
quado nos locais de osteoton1ia entre as raizcs, para per-
n1itir os cortes ósseos verticais se1n danificar a raiz ou
provocar def'eitos periodontais nos dentes adjacentes
En1bora 11111 espaço interdentário de 3 ou 4 111111 s~ja funda-
1nental entre as raízes, alguns cirurgiões preferen1 deixar
o espaço ta111bé1n entre as coroas
O preparo ortodôntico pré-cirúrgico é finalizado após
a instalação do arco de aço inoxidável retangular de espes-
sura 111áxin1a Se a cirurgia n1axilar for incluir segn1entos
1nú!tiplos. o arco superior precisa ser segn1entado, respei-
tando a divergência radicular adequada nos locais plane-
jados para a ostcoton1ia interdcntúria . .l\.pós a cirurgia,
onde o arco superior é nivelado, o trata1nento ortodôntico
é reto111ado no 111on1ento da ren1oção da goteira O trata-
111ento ortodôntico pós-cirúrgico inclui fios continuas le-
ves e elústicos verticais leves. O arco superior freqüen-
te1nente precisa ser flexivel (níquel-titânio) e de espessura
111áxin1a para n1anter o torque anterior. enquanto obtén1 o
paralelisn10 J"adicular nos locais da osteoton1ia interden-
tária
Retrusão Subapical Maxilar Anterior: lndi·
cações e Tratamento - Em situações raras em que
a Classe II esquelética é causada exclusivan1ente por ex-
cesso 111axilar sagital. sen1 nenhun1 problen1a esquelético
n1axilar vertical ou transverso associado, e co1n unia 111an-
díbula con1 tan1anho e posição nonnais, unia retrusão
subapical 111axilar anterior poderá ser indicado A protrusão
da face n1édia é característica dessa condição e deve ser
diferenciada da protrusão apenas dos dentes superiores,
que pode ser tratada con1 eficácia pelo trata111ento ortodôn-
tico sen1 cirurgia Outra característica necessúria para O
sucesso elo trata1nento con1 esses procedi111entos cirúrgi-
cos é a ausência de apinha1nento ou protrusão dcntúria
significativos dos incisivos superiores e inferiores O ob-
jetivo do tratan1cnto é usar o esptu;o elo prin1eiro pré-1110-
lar superior para a retração cirurgica dos dentes anteriores
superiores. 1nantendo a relação 111olar ('lasse II e obtendo
tuna relação canino ('lasse I sin1u!tanea111ente ú rcduyão
do trespasse horizontal
A osteoton1ía subapical 1naxilar anterior !Oi a priineira
técnica de cirurgia ortognática n1axilar introduzida nos Es-
tados Unidos E1nbora o 1nétodo tenha sido descrito na
literatura européia ein 192 J, 2·1H tOi a publicação de Hcinrich
K.üle. 2:•i junto con1 outros relatos na literatura nortc-an1eri-
cana,:.w:.w que inl1uenciaran1 os cirurgiões norte-a1ncrica-
nos a usar essa técnica na década de 60 Naquela época,
esse era o n1étodo lhvorito para tiatar vários problcnu1s
esqueléticos de Classe II. até que as osteoton11as 1nandi-
bular e total 1naxilar se tornaran1 opções disponíveis para
os norte-an1ericanos. c·on1pron1etin1entos estéticos e fun-
cionais i1nportantes eran1 con1uns nesse procedi1ncnto.
porque ele não tratava diretan1ente as discrepâncias verti-
cal e transversal que são tão con1tu1s nos problcn1as es-
queléticos de Classe II E111bora não seja usado co111 fre-
qüência atuahnente, existen1 casos lin1itados de protrusão
da J"ace 1nédia que poden1 se beneficiar con1 a rctrusão
cirúrgica anterior da n1axila. 2·11 A técnica cirúrgica pode
ser a descrita por \Vass111und 2·12 ou a proposta por \Vunde-
1cr"·1.1 c inclui a extração dus pl'in1ciros pré-n1ola1cs supe-
riores seguida pela osteoto1nia interdentária vertical nessa
área. e a ren1oção de segn1entos ósseos verticais Ostco-
ton1ias adicionais são realizadas para 111obilizar a parle an-
terior da n1axila e pern1itir o desloca1nento posterior da
111axila para corrigir o trespasse horizontal excessivo
O preparo ortodôntico para essa cirurgia inclui o nive-
lan1ento e o alinha111ento dos arcos dentários. assin1 con10
a obtenção da divergência radicular dos caninos superio-
res e dos segundos pré-n1olares aqjacentes aos locais de
osteoton1ia interdentária. Se os dentes anteriores superiores
estiveren1 extruídos en1 relação aos den1ais dentes supe-
riores. será necessário nivelar o segn1ento anterior separa-
dan1cnte dos dois segn1entos superiores posteriores . de
fonna que a intrusão dos dentes anteriores superiores possa
ser realizada no 1110111ento da cirurgia Se a largura intcrca-
ninos superior für inadequada e a expansão orto<lôntica
não fOr passivei por causa de tuna li111itação periodontal.
será necessário incluir unia osteoton1ia intcrdentária adicio-
nal entre os incisivos centrais superiores, para pennitir a
expansão cirúrgica anterior da 111axila
O trata1nento ortodôntico pré-cirurgico inclui o nive-
la1nento e o alinha111cnto de arnbos os arcos cotn arco
contínuo, finalizado con1 a inserção de fios de aço inoxi-
dável de espessura n1áx.in1a. A divergência radicular dos
caninos e segundos pré-111olares superiores deve ser obtida.
a fim de permitir espaço adequado para a finalização das
osteoton1ias interdentárias, e urna quantidade suficiente de
osso deve ser ren1ovida para pennitir a retração cirurgica
 Trata111e1110 da, ,\1á, Oc/11,th:, de C lco.,e li
co111plcta dos dentes anteriores. Se os dentes anteriores
superiores precisaren1 ser cirurgica111ente intruidos e retraí-
dos. eles deve1n ser nivelados co1no uni arco segn1entado
antes da cirurgia. Após a cirurgia, o tratan1ento ortodôntico
é reton1ado con1 a inserção de arcos flexíveis contínuos e
elústicos interarcos leves. Da n1esn1a forn1a que ocorre no
tratan1ento ortodôntico pós-cirúrgico que segue a i1npac-
tação segn1entada total da 1naxila, a inserção de uni arco
de niquei-titânio superior continuo é recon1endada, a fín1
de n1anter o torque anterior. enquanto pennite o paralelisn10
radicular nos locais de osteotonlla
Cirurgias Combinadas: Indicações e Trata·
mento- Embora muitos problemas esqueléticos de Classe
ll. e111 indivíduos con1 pouco potencial de crescin1ento,
possan1 ser tratados efícienten1ente con1 unia das aborda-
gens cirurgicas n1encionadas previan1ente, não é raro pre-
cisar de unia co1nbinação das cirurgias 111axilar e 1nandi-
bular para tratar adequadan1ente a n1á oclusão. 1·1•1 É o caso
onde existe unia delünnidade de n1axila significativa (ex-
cesso vertical ou ântero-poslerior, ou deficiência trans-
versa) con1binada con1 unia deficiência n1andibular. A pro-
jeção da n1andíbula para a Ji·ente, resultante de sua rotação
após a in1pactação 111axilar, pode ser inadequada para for-
necer oclusão nonnal e equilíbrio facial Nessa situação. o
avanço n1andibu!ar é necessário alén1 da i1npactação 111axi-
lar para finalizar a correção ântero-post~rior rvtesn10 s~
não houver excesso 1naxilar, a cirurgia da 111axila en1 fr)r-
nu1 de expansão pode ser necessária para con1plen1entar o
avanço 111andibular Isso pode ocorrer quando a 111axila é
tão atrésica, cn1 relação à 111and!bu!a avançada, que apenas
a expansão dentária será inadequada para obter tuna rela-
ção transversa interarcos estável
Resultado do Tratamento
Na segunda 111etade do século XX. houve uni desenvolvi-
n1ento internacional extenso, particulannente na Europa,
de sisten1as de saúde socializados A ad111inistração ade-
quada desses siste111as requer infünnações precisas, não
apenas sobre a natureza e a prevalência dos problen1as de
saúde, n1as tan1bén1 sobre a qualidade de tratan1entos al-
ternativos para esses problen1as Isso resultou e111 unia
ênfhse no desenvolvin1ento de critérios quantitativos n1ais
específicos para descrever e avaliar a severidade da 111á
oclusão e a qualidade dos resultados do tratan1ento. Nc-
nhun1 dos sisten1as de avaliação propostos até a data fo-
ran1 aceitos universalinente, n1as o Pecr Assessn1ent
Rating Index (PAR), desenvolvido em 1987 por um gru-
po de ortodontistas britânicos da Universidade de rvtan-
chester. é reconhecido con10 o n1étodo n1ais conliável e
válido disponível até os dias atuais.~·15 ~-16 Nos Estados Uni-
dos, houve t1111a grande pressão na Odontologia na últirna
década do século XX para adotar u111 111eio n1ais preciso
de quantificar a necessidade do trala111ento e sua qualida-
C,wfru1.o 20 367
de O Índice PAR está sendo usado nos estudos clínicos
con10 unia 111cdida do resultado para avaliar a eficácia de
tratan1cntos alternativos para as 111ás oclusões Classe
li 7x ~-n· 2·1' 1 É possível que o Índice PAR. ou unia versão
111odilicada. s~ja usado no futuro por dentistas con10 unia
fürn1a de avaliar a necessidade. o progresso e o resultado
do atendin1ento que eles fürneccn1.: 50•253 Tan1bén1 existe o
potencial de que con1panhias de seguro avalien1 os benef1-
cíos ortodônticos e a eficácia do tratan1ento con1 base no
Índice PAR"""
RESUMO
A prevalência das 111ás oclusões Classe II é alta. variando
entre 15 e 20(/<i da população na 111aioria das regiões do
111undo. Essa 111á oclusão é associada fíeqüenten1ente a
l1111a discrepância esquelética ântero-posterior nas bases
apicais. associada à deficiência 1nandibu!ar ou ao excesso
n1axilar En1bora seja 111enos con1un1. unia n1á oclusão Clas-
se 11 dentária pode estar presente cn1 t1111a relação
esquelética norn1al
As três alternativas para tratar a Classe li esquelética
são: a 1nodilicação no cresciinenlo. a cann1flagen1 dentária
e a cirurgia orlognática. Até as últin1as três décadas do
século XX. apenas as duas prin1eiras alternativas eran1
possíveis A 111odifícação no crescin1ento da c·1asse li
esquelética ten1 sido realizada principa!inente con1 dois ti-
pos de aparelhos: o AEB e os aparelhos funcionais Du-
rante as pri1neiras duas décadas do século. os AEBs fü-
ran1 inicia!n1ente usados nos Estados Unidos e depois aban-
donados. até sua reintrodução nos anos 50 Na Europa. os
aparelhos funcionais füran1 quase que exclusivan1ente usa-
dos durante todo esse período. Na década de 60, o inter-
cân1bio de ortodontistas através do Atlântico resultou na
aceitação de an1bos os aparelhos con10 alternativas de tra-
tan1ento A ca1nuflage111 dentária é outra alternativa que
te1n sido usada para a corr~yão da Classt.:! li esquelética,
en1 pacientes con1 pouco crescin1ento fhcial residual Os
elásticos de ('lasse II, gerahnente con1 extração de dentes.
tên1 sido usados por todo o século para fornecer a can1u-
llagcn1 dentária desses problen1as esqueléticos Con1 a in-
trodução de técnicas cirúrgicas ortognáticas confiáveis e
seguras. outra alternativa para a correção da (:lasse II es-
quelética. na ausência do crescin1ento. tornou-se possível
No inicio do novo n1ilênio, o Projeto Norte-an1ericano
do Gcnon1a l-lu111ano nos fornecerá a seqüência genética
con1pleta de todo o genon1a huniano.~ 51' Essa infonnação
será a base de tuna revolução no conheci111ento da finali-
dade, da interação e da quhnica de cada gene. 25 ; Espera-se
que con1 os avanços concon1itantcs na Biologia 111olecular
e celular, a Engenharia genética para in1pedir ou n1odificar
n1uitas 111ás oclusões esqueléticas e dentárias possa ser
posslvel durante o século XXI Un1 entendin1ento n1uito
n1elhor do papel de fatores epigenéticos ou an1bientais so-
bre a n1orfolouia fhcial e a n1á oclusão dentúria tan1bén1
será necessári; para o controle total desses problen1as
368 51:c.:Ao IV lia1a111e11to e c·o,Hideroçôe_\ Terapê11til'U\
Por enquanto, ainda existe controvérsia e1n relação à
natureza das n1odificações no cresci111ento fhcial, ao 1110-
n1ento oportuno de intervenção e à eficácia dos vários apa-
ndhos usados. Ta111bé111 parece haver un1a variabilidade
in1previsivel. atnpla e n1al con1preendida na resposta dos
indivíduos frente a tratan1ento sen1elhante As 111ás oclusões
c·iasse 11 en1 crianças não são necessarian1ente previsíveis
c111 tennos da extensão desenvolvin1ental da severidade e
ne1n da sua resposta ao tratan1ento. E111 pacientes con1
pouco crescin1ento Jücial re111anescente. a Classe li esque-
lética requer un1 trata111ento ortodôntico cornplexo e so-
fisticado. independente111ente da cirurgia ortognática ser
ou não realizada Por esses n1otivos. parece prudente que
os dentistas, que não são ortodontistas. 111as são treinados
no uso do aparelho lixo, lin1iten1 seu tratan1ento dos pro-
ble111as de Classe fl àqueles que tenha111 un1a natureza es-
trita111ente dentária As 111ás oclusões Classe 11 dentárias
inclue111 aquelas associadas às crianças ou adultos que
apresenta111 11111 padrão esquelético nor111al O diagnóstico
con!i::ivel de tais casos exige conhccin1ento profundo dos
critérios de diagnóstico
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 Capítulo 21
Tratamento das Más Oclusões
de Classe III nas Dentaduras
Decídua e Mista
Peter Ngan
TERMOS-CHAVE
má oclusão Classe 111 etiologia
freqüência diagnóstico
Angle publicou pela pri1neira vez a sua classificação de 111á
oclusão cn1 1899, 1 baseada apenas na relação entre os ar-
cos dentários e usando 111odelos de estudo. De acordo con1
Angle, a oclusão Classe I era quando a cúspide 111csioves-
tibular do prirneíro 111olar superior pern1anenle ocluia con1
o sulco vestibular do prin1eiro 111olar inferior A nuí oclusão
Classe III era quando os dentes inferiores ocluian1 111e-
sialn1ente à sua relação nonnal, na quantidade de uni pré-
n1olar ou até n1ais e111 casos e.xtren1os As discrepâncias
esqueléticas tan1bén1 füra,n descritas por Goddard.~ De-
\vcy;' l-lelln1a1r~ e Moore 5 Os casos individuais de Classe
III era1n caracterizados con10 tendo n1axila retrognata ou
n1andibula prognata e, e111 alguns casos, tuna con1binação
de an1bas
Con1 o advento da radiografia cefülon1étrica e111 1931,
tornou-se passivei discernir o padrão esquelético su~jacente
da 1ná oclusão Classe III 6 l\veed; dividiu as 1nás oclusõcs
Classe III e111 duas categorias: pseudon1aloclusões Classe
III co111 n1andíbula nonnal e 111axila subdesenvolvida, e
n1ás oclusões esqueléticas c·iasse IIL con1 111andibula
grande Moyers~ classificou tan1bé111 a n1á oclusão ('lasse
III de acordo con1 a causa do proble111a: óssea. n1uscular
ou dentária en1 sua origen1 En1 pacientes portadores de
n1ús oclusões neuron1usculares ou .. funcionais", ivtoyers
enfatizou a necessidade de detenninar se a nu1ndíbula. en1
fechan1ento, se encontrava en1 relação cêntrica ou en1 un1a
posição anterior ''conveniente'' O posicionan1ento para
anterior gera!inente resulta das relações de contato dentário
previsão do crescin1ento
que ·'forçan1" a 111andibula e111 unia posição de avanço
Por outro lado, a relação cêntrica é detenninada pelos n1ús-
culos. liga1nentos e a anaton1ia da articulação te1nporornan-
dibular (ATM) sob controle do sistema nervoso
FREQÜÊNCIA DAS MÁS OCLUSÕES
CLASSE Ili
A freqüência das n1ás oclusões Classe III varia de acordo
con1 os diferentes grupos étnicos. A incidência en1 cauca-
sianos varia entre 1 e 4cy;>, dependendo do n1étodo de clas-
sificação da n1á oclusão e da fflixa etária avaliada 'J.1 9 E111
uni estudo e111 crianças suecas entre 7 e 13 anos de idade,
a freqüência fr)i considerada 4,2°/c) quando classificada de
acordo con1 a relação de 111olar No entanto, apenas uni
terço dessas crianças apresentavan1 n1ordida cruzada an-
terior. i; En1 crianças 111ais velhas. entre 14 e 18 anos de
idade, a porcentagen1 de 111á oclusão Classe III foi consi-
derada 111ais alta (9.4cXi) 13
Nos afro-an1ericanos. a freqüência de 111á oclusão Clas-
se III varia entre 5 e gcYc1. 20 -:.:·1 No entanto, uni estudo 111os-
trou que a incidência de 111á oclusão ('lasse Ili en1 crian-
ças nigerianas rurais e suburbanas é de apenas 1cYc1. 14
E1n sociedades asiáticas, a freqüência de n1á oclusão
('lasse III é 111ais alta. por causa da elevada porcentagen1
de pacientes co111 deficiência n1axilar A incidência dessa
375
376 SEÇ,\o IV 7i·afl1111e1110 e C'onsidera<·lies Terapêuticcn

Vr\R!AÇÓES NO PERf-lL ESQUI] r~nco CLASSE Ili

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A B e D

Fig. 21-1 Trnçadns de quatro tipos diti:n:ntcs di.: pcrlis fadais csquelêtieos Classe l!I A l'vlaxi]a normal e prognatis-
mo mandibular 8, Rctrognatismo maxilar e mandíbula normal C, ivlaxila e mandibuln normais D Rctrognatismo
muxilur e prognat[smo mandibular (De Ngun P ct al: ..1111 J Onhod Dc11f(!/inial Orthop 109:38-49. !996)

1ná oclusão varia entre 4 e l 3 1Yii entre os japoneses. ~5 e COMPONENTES DA MÁ OCLUSÃO

entre 4 e 14cYc1 entre os chineses. 21•· 1') Poucos estudos sepa-
ran1 a ,ná oclusão esquelética c·iasse III da pseudon1alo-
clusão Classe III De acordo con1 uni estudo de Lin~' 1 so-
bre a prevalência de 111á oclusão e111 crianças chinesas en-
tre 9 e 15 anos, a incidência das n1ás oclusões Classe III,
pseudo ou verdadeira, era 2,3 1Yt> e l,7 1YiJ, respectivan1ente
ETIOLOGIA DA MÁ OCLUSÃO
CLASSE Ili
Os poucos estudos existentes sobre a herança hun1ana e
seu papel na etiologia de n1á oclusão Classe III corroborarn
que o crescin1ento e o ta111anho da n1andibula são influen-
ciados pela hereditariedade. 30 31 McGuigan~~ descreveu o
exen1plo n1ais conhecido de herança, a làn1ilia Hapsburg,
que apresentava unia característica distinta de n1andíbula
prognática Dos 40 n1en1bros da frunilia que tinhan1 docu-
n1entação. 33 apresentavan1 n1andíbulas prognática E111
1970, Litton e cols 30 estudaran1 as Hunílias de 51 indiví-
duos portadores de c·Jasse Ili, e concluiran1 que as carac-
terísticas dentárias Classe III cran1 relacionadas à herança
genética dos descendentes e innãos 30
Alén1 disso. Rakosi e Schilli 33 sugerira,n participação
das influências an1bientais. con10 os hábitos e a respiração
bucal, na etiologia de n1á oclusão Classe III Fonnularan1
a hipótese de que o cresci1nento n1andibular excessivo pode
surgir co1110 resultado de unia postura 1nandibular anor-
111al, porque a constante saída do côndilo ,nandibular da
fossa pode ser un1 estín1ulo para o crescin1ento
CLASSE Ili
Os indivíduos portadores de 111á oclusão ('.lasse 111 poden1
ter con1binações de co111ponentes esqueléticos e den-
toa!veolares (Fig 21-1). A consideração dos vários con1-
ponentes é essencial para que a causa da discrepância possa
ser tratada apropriadan1enle. Levando-se en1 con:,idera-
ção a posição da 111axila. da n1andíbula, do rebordo alveolar
superior, do rebordo alveolar inferior e do desenvolvin1ento
vertical, e dando a cada uni deles três valores passiveis
(n1ais, zero e n1enos), Ellis e McNan1ara 34 calcularan1 243
possíveis con1hinações de 1ná oclusão Classe III A figura
21-2 111ostra exen1plos de 1ná oclusão Classe Ili associada
a várias con1binações de problernas ântero-posteriores e
verticais. Guyer e cols. 35 realizara111 utn estudo cefülo-
111étrico para identificar os vários tipos de padrões esque-
léticos Classe Ili, entre crianças de 13 e 15 anos de idade
Eles observaran1 que cerca de 57tX, dos pacientes co111
n1andíbulas norn1ais ou prognáticas apresentavan1 unia de-
ficiência na 111axila. Masaki,J 6 en1 uni estudo con1parativo
de japoneses nativos e norte-an1ericanos de linhagen1 eu-
ropéia, relatou que a retrusão n1axilar esquelética ocorria
con1 111ais freqüência nos asiáticos. E111 tuna an1ostra de
pacientes chineses, \Vu, Peng e Lin 37 observara111 que a
porcentagen1 de 1ná oclusão esquelética Classe 111 con1
retrusão n1axilar era de até 75 1Yi). Os pacientes asiáticos
portadores de n1á oclusão Classe Ili con1un1cnte tên1 uni
perfil fhcial n1ais retrusivo e u1na altura facial anterior in-
ferior n1ais longa Rotação da 1nandibula para trás tan1b\!111
era freqüenten1ente observada, no afã de aco1nodar a 111a-
xila relativan1ente pequena
 Tiata111c11/<) du, .\lú, (h /11,ae, (lt: ( /a,,<.· //l 1u1, /Jc111odu1a, /)e( 1d11u <.· ;\/i<,ta 2J
(,\l'ÍTl l!.0 377

Problemas
filncro·pos- Deficil•11ri;1 Excesso Dt:fkiência maxil;ir e
tcriorcs
l'roblernas maxiliir m,111dibular t:.\ú:sso nrnndibu!ar ccimbinados
verticais

Venicalmentt
cleficicntl.'

Venicalmcnte
normal

Verticalmente
excessivo

Fig, 21-2 Exemplos de m,í rn.:lusfio ( lasse Ili causada pnr v;\rias cnmhinai;\lcs de problemas úntero-posteriores e
verticais

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA MÁ
OCLUSÃO CLASSE 111
Na avaliação da relação de ('lasse 111 durante o período da
dentadura decídua ou n1ista. é i111portante considerar se o
proble111a ten1 origen1 dentoalveolar ou esqucl~tica (Qua-
dro 21-1) A possibilidade de tratan1ento nessa épot.:a deve
ser cuidadosan1ente ponderada en1 certos casos No cliag-
nústico das n1ás oclusões c·1asse Ili, os pacientes pode111
apresentar sintonias de Classe III co1110 vúrios dentes en1
111ordida cruzada anterior. trespasse horizontal justo ou
incisivos inlt::riores inclinados para lingual E1n rcsun10. as
111ordidas cruzadas anteriores podc1n ser causadas pela
inclinação inadequada dos incisivos superiores e infCrio-
res. por interlCrências oclusais (funcionais) ou discrepàn-
cias esqueléticas envolvendo n1axila ou 111andibula
378 Su:Ao IV Ti uta111e1110 e Cú11o;ide1 a~ ()e5 Terapi::uticcn
Quadro 21-1.. Dili.:rcnciação entre a ivlordida ('ruzada Dentária e a Esquelética (Í"ig 21-3)
Avaliação dentária: Verifique se a rc!açiio n1o!ar Classe
! li é at:0111panhada por trl.!spasse horizontal negativo
Se u111 trespasse horizontal positivo ou u1na relação de
incisivos de topo fórcn1 observados con1 incisivos in-
feriores rctroclinados. haverú suspeita de unia 1ná oclu-
são Classe III con1pensada (isto é, os incisivos supe-
riores estão vcstibularizados e os inferiores inclinados
para lingual. para co111pcnsar a discrepãncia esquelé-
tica) Se u1n trespasse horizontal negativo lbr encontra-
do. prosseguir para a avaliação funcional
li Avaliação funcional: Avalie a relação da 1nandíbuhi con1
a n1axila para delenninar se existe tuna discrepüncia na
relação c.:êntrica (RC) ou na 111úxiina intercuspidação
habitual (NflH) O posiciona,nento da n1andibula para
anterior pode resultar de un1 contato dentário anonnal
que joga a 111andibula para a rrente Os pacientes con1
desvio anterior <la 111andíbula cn1 !Cchan1ento poden1 ter
u111 padrão esquelético de Classe L un1 perfil ll1cial nor-
n1al e unia relação 111olar de Classe ! en1 RC. 111as u111
padrão dentário e esquelético Classe III en1 tv!IH - tuna
situação dcnon1inada psc11donutloc/11st.lo C1cnse Ili 1\
c\in1inação do desvio MIH-RC deve revelar se esta é
urna 1nú oclusão sin1ples Classe I ou tuna 111á oclusão
con1pensada Classe 111 Por outro lado. o paciente sen1
desvio no f'echan1ento provaveln1cnte terá tuna 111á
oclusão de Classe ! !! Yerdadeira
I! A avaliação do perfil: Uina anúlisc do perfil envolve a
avaliação das proporções faciais, da posição do 111ento,
da posição da t11ce n1édia e da proporção vertical 3s 1\
figura 21-4 de1nonstra un1 1nétodo de avalii:1ção do perfil
fticial de pacientes con1 111ú oclusão Classe III
Má Oclusão Classe Ili Dentoalveolar
(Fig. 21-5)
Na n1á oclusão c·Jasse III dentoalveolar. não existe discre~
pància esquelética sagital aparente O àngulo ANB se en-
contra dentro dos lin1ites nonnais. O problen1a é princi-
paln1ente causado pela inclinação dos incisivos superiores
para lingual e a inclinação vestibular dos incisivos interiores
Má Oclusão Classe Ili Esquelética com
Protrusão Mandibular, Retrusão Maxilar
ou Combinação de Ambas
(veja Fig. 21 -2)
O ângulo ANB de pacientes con1 n1á oclusão Classe Ili
esquelética é geraln1ente negativo, con1 uni ângulo SNA
n1enor do que o norn1al ou 11111 ângulo SNS n1aior do que o
A () perlil é convexo. reto ou c.:ôncavo'! Os pacientes
con1 delici0nc.:ia n1axilar gcrahnente tên1 perfil reto. c\"Í-
denciado pelo achata1nento da borda infra-orbitúria e
da área adjac.:ente ao nariz
B Ta,npando os lábios superior e infCrior. nvalic a posi-
ç5.o do n1ento en1 relação ao nariz. ú H1cc superior e ú
testa O 1nento é retraido ou protraído'? Ele não de\·c
estar posicionado a frente da linha vertical que se
estende a partir da glabela de tecido 1nole No entan-
to. é i1nportante le111brar que a convexidade !l1cial di-
n1inui à 111edida que o paciente an1adurec.:e U111 certo
grau de proen1inência do 111cnto, que seri.i nonnal
para un1 adulto, pode sugerir un1 padrão esquelético
Classe III en1 unia criança
C Ta1npando o lúbio inferior e o 111ento, avalie a lace
111édia De\ e haver tuna convexidade e111 u1na linh.i
1
in1aginária que se estende desde a borda inlCrior d,1
órbita, passa pel.1 base alar do nnriz. descendo até o
canto da boca. U,n contorno reto ou côncavo indic.:a
tuna deticiênc.:ia na ll1ce 111édiu
D A proporçi.io vertical eleve ser verilic.:ada e111 t'vlIH c
RC A proporção nonnal entre a allura fhcial inlCrinr e
a altura fücial total é de aproxilnada1nente 0.55 Essa
proporção é reduzida en1 pacientes con1 des\·io fun-
cional e ICcha,nento excessivo da n1andíbula
IV ;\\'aliação cefhlo111étrica: l\s 1nccliçõcs celülornétricas po-
de111 ser usadas para confirn1ar as contribuições da 111a-
xi!a e da 1nandíbula. e tan1bén1 dos incisivos superiores e
inlCriores. para as relações esqueléticas e dentúrias de
Classe III A 111á oc\usi.io Classe Ili pode, portanto. ser
classificada en1 n1ú relação dentoa\veolac n1á oclusão
esquelética e pseudon1aloclusão Classe 1! 1
nonnal lnfelizn1cnte, as variações individuais na flexão da
base craniana e o desloca1nento ântero-posteríor do núsio
alteran1 o ângulo ANB J<) Valores cefUlon1étricos alternati-
vos poden1 ser usados para analisar a relação àntero-pos-
terior da 111axila e da n1andibula Essas n1edidas incluen1 o
násio perpendicular ao "ponto A". a avaliação \Vits e o
con1prin1ento n1axilar e 111andibular el'ctivo . Verticaln1cnte,
os pacientes con1 base n1andibular longa en1 geral apre-
sentan1 11111 flngulo goniaco obtuso. A inclinação dos inci-
sivos nesse tipo de n1á oclusão Classe Ili é oposta ó ob-
servada na ('lasse Ili dentoalveolar (isto é. os incisivos
superiores são inclinados vestibulanncntc, e os inferiores
lingual1ncnte)
Pseudomaloclusão Classe Ili
I(,vong e Li1r111 realizaran1 un1 estudo cefh!o111étrico que
con1parou as características de pacientes portadores de
 TI llfll1J1t..'11ro do, .\lú1 (}( /11,ric, de (_ la\\l' Ili 11111 l)t·11rt1d11101 !)e( iduo e .\li1ru (,\l'ÍTlll.O 21 379

r AVALIAÇÃO DENTÁRIA
1
(Rel.içiio 1nolar l.' Lrcspasse horizont<il)

T
1 l
Rela\·ilo moliir Class1: IJJ Rela\·iiu molar Class<: Ili
Tn.>spasse negatiV(l ·n·espassl: horizontal positivo ou
rl:l<iç:10 dl: incisivos dl: topo. com
1 incisivos infl:rion.•s i11din;1dos p;ir<.1
lingual
AVALIAÇÃO
FUNCIONAL
Sem desvio IJt:SVÍO i:lll 1( C-t\!Jl-1
RC-il.llll

l\.'1.i oc!usflo Pscudomalodusflo Mii odus;"\o

Classe Ili vcrdad1:ini Classe Ili C!.isst• Ili cmnpcnsada

J
Elimi1wr o cil:svi(I

1
em RC-~1111 -··

Rt·l,1~·iio molar
Classe IIJ

fv1íi odusiin Class1; 1

l'i~. :n-J EsqttL'llHl dt: diagnústi.:n p,ira ;is mordidas cn11adas anti.:riores dt:ntúria~ L' L'squi.:kticas ([)-: Ngan I' 1-lu :\~!
rields ll\\': l\diu11 !Ju1r l(J:J86-J(J5. !997)

A B e

Fig. 21-l ,\Yaliat;üo do p-:rtil de pacientes com mú nclusfü1 Classi: !][ A Pi.:rtil facial di: um pacÍL'lllt: de X anos com
rnü (Klus;io Classe l!l demonstrando perfil .:llnt:.11(1 e kdwmi.:nlo exi:.:ssl\o da mandíbula B, Tampando us l.\bins
:;upi:rinr e inlCrior . ;i posit;fü1 d\1 mcnlo dt'\I.' ser a\aliada t'!ll relat;;io ao nari'I. e i1 !(1cc supi.:rior Nesse rrncienk. o
mi:nh1 é ri:trusini C T,m1pundn (l lúbiu inkrior t.' o lllt.'ll\(l a l:ict: média dt:\t.' si.:r ;l\';1liada Nesse paciente. a maxila
é rt'lrusi\'a
380 51:ç.,\o IV T1·atu111en10 e C<111,ide1açDc, Terapê11ric-a_,

B e

Fig, 21-5 Carnctcristicas clínicas c cefalomCtrica de uma paciente com rnü oclusão Classe Ili dcntoalveolar A,
Pcrli! facial B a D. 1:otngrafias intrahueais E, Radiogralia ccfa!omCtrica lateral

fubela 21-1. C'aractcrísticas Cefülon1étricas de Pacientes con1 Jvlús Oclusõcs ('lasse 1. Pseudo Classe Ili e Classe Ili
Verdadeira (e111 Graus)

SNA SNB SN-MP r\ngulo gonínco 1-SN 1-PM

Classe I ivlédia 83.28 80.55 30.66 121,67 107,28 94J8
DP 3.19 3,09 4,30 5,47 6,14 5.55
Pseudo Média 81,43 81, 15 33.01 120,46 109.41 91,73
Classe Ili DP 3,90 3,57 4,86 5,66 5.81 6,87
Classe lll Média 80.33 81,76 36,08 124.28 111,02 87.65
Verdadeira DP 3.64 3,27 4.28

De Lin J.J: Procccdings for Advanccd Sy1nposiu111 ivlid-A1nc:rica Orthodontic Society. 1994
DP = desvio padrão
 Trafl1111e11/o da, J\lá, Oclu.\'<Ju, de Clas\e Ili na, Dc111ad11ra\ Decid11a e Ali\lll
más oclusões Classe L pseudo Classe Ili e Classe Ili es-
quelética (Ta bela 21-1) A maioria das medidas cefalo-
111étricas sugeriran1 que a pseudon1aloclusão Classe III é
urna interrnediária entre a n1á oclusão ('.lasse I e ('lasse III
esquelética A unica exceção f()i o ângulo goniaco. que
gerahnente é n1ais obtuso na a111ostra de Classe Ili es-
quelética A n1edida do ângulo goniaco e111 tuna a111ostra
pseudo Classe Ili J()i considerada bastante sen1elhante à
a111ostra Classe 1, tornando essa 111edida unia característi-
ca essencial no diagnóstico diferencial entre as n1ás
oclusões esquelética e pseudo Classe Ili
PADRÃO DE CRESCIMENTO
ESQUELÉTICO CLASSE III
Base Craniana
Battagel 41 observou que as n1edídas linear e angular da base
craniana era1n reduzidas nos pacientes portadores de 1ná
oclusão c·Jasse Ili Esses pacientes exibe1n un1 ângulo da
base craniana (Ba-S-N) 1nais agudo con1 111na projeção
n1ais anterior do ponto articular, con1parados co111 os pa-
cientes portadores de n1á oclusão Classe ! A!é111 disso. a
füssa craniana n1édia en1 un1 paciente con1 111á oclusão
('.lasse III apresenta 11111 alinha1nento posterior e superior.
Esse alinha111ento posiciona o co111plexo nason1axilar e111
unia relação n1ais retrusiva no pacienle portador de 111á
oclusão Classe Ili. e contribui co111 a rotação da 111andíbu-
la para fr·enle
Maxila
Os pacientes co111 n1á oclusão ('lasse lll co111un1ente exi-
ben1 un1 crescin1ento rnaxilar horizontal n1enor. con1para-
dos con1 os pacientes co111 n1á oclusão c·1asse I O n10-
vin1ento horizontal do '"ponto A·· é e1n torno <le 0.-1- 111111/
ano. con1parado con1 1.0 111111/ano e111 pacientes con1 111á
oclusão Classe f
Mandíbula
O individuo portador de 111á oclusão Classe li! exibe 11111
con1prin1ento excessivo da 111andíbula. enquanto que a ar-
ticulação ten1poro111andibular é posicionada 111ais para an-
terior, resultando en1 1n11a 111andíbula n1ais proen1inente O
ran10 ascendente tende a ser curto con1 o ângulo do plano
n1andibular n1ais inclinado O ângulo goníaco é n1ais obtu-
so nas más oclusões Classe Ili do que nas de Classe l A
proen1inência tnandibular. junto con1 o co111prin1ento di-
n1inuido do con1plexo n1axilar, pode acentuar o típico per-
til reto ou côncavo desses casos c·on1u111ente. os pacien-
tes con1 n1ás oclusões Classe III exiben1 a co111pensação
dentoalveolar en1 fonna de vestibularização dos incisivos
superiores, acon1panhada pela inclinação lingual dos
incisivos inferiores
(~\l'ÍTULO 2J 381
lncrementos do Crescimento
Suga,vara e ivlitani·1: relalaran1 incre,nenlos se111elhantes
de cresci111ento 111andibular entre os pacientes con1 1nás
oclusões c·1asscs 111 e 1, durante os períodos de cresci-
111ento pré-puberal. puberal e o pós-puberal Os autores
concluíran1 que o padrão esquelético Classe Ili era esta-
belecido en1 idade precoce e não é fundan1entaltnente 1110-
dificado No entanto. o aun1ento total na base craniana
posterior, en1 pacientes con1 111andíbulas prognáticas, eia
n1enor do que o observado no grupo Classe I T'an1bé1n
havia 11111a dil'ercnça significativa na 111udança total da
avaliação \Vits. entre os indivíduos portadores das Classes
Ili o I
f\s n1udanças no crcscin1ento fhcial são diferentes e1n
pacientes <los sexos 111asculino e J"e1ninino con1 ,nás
oclusões ('lasse 111 Battage!·11 observou que o n1aior in-
cre111ento do crescin1ento fJcial para os hon1ens ocorre
entre os 14 os 16 anos de idade. enquanto e111 pacientes do
sexo fen1inino o incrcn1ento 111áxi1110 do cresci111ento fhcial
ocorre ent!'e os 9.5 e os 12 anos de idade, e111bora o cres-
cin1ento ativo continue na área nasal e en1 an1bas as bases
apicais após os 15 anos. Os pacientes do sexo ren1inino
con1 n1ú oclusão c·1asse Ili possuen1 111andíbula n1ais pro-
en1inente e vestibularização dos incisivos superiores. quando
con1parados con1 os do sexo n1asculino
PREVISÕES DE CRESCIMENTO NA
CLASSE Ili
Etn 1970. Dictriclrn relatou que as discrepâncias esque-
léticas de ('lasse Ili pioravan1 con1 a idade As crianças
que aprcsentavan1 un1 ângulo ANB negativo füran1 exan1i-
nadas en1 três estágios - 1. dentadura decídua; 2, 111ista; e
3. pennanente A porcentagen1 de crianças conl protrusão
n1andibular au1nentou ele 23 para 3ocx> e 34'Xi. à n1edida
que a dentadura progrediu do estágio I para estágio 3,
respeclivan1ente Os problen1as de deficiência ântero-pos-
terior 111axilar füran1 de 26 para 44cx1 e 37(Yi>. Esses resul-
tados indican1 que as características esqueléticas anorn1ais
poden1 se tornar 111ais pronunciadas con1 o ternpo
Vários pesquisadores44 " 1{, tentaran1 prever o crescin1ento
da 1nâ oclusão ('lasse Ili O seu o~jetivo era detenninar se
a previsão do crescimento poderia ser usada para dife-
renciar as crianças co111 tendência à Classe III e identificar
11111 padrão 111orfolôgico esquelético especílico e111 pacien-
tes con1 111ús oclusões ('lasse IIL Certas 111edidas cefi1-
lon1étricas. tais con10 flexão craniana, localização do pório
e posição do ra1110. làran1 usadas para prever o crescin1ento
norn1al ou anonnal 4 r, lnfelizn1ente, a acuidade dessas pre-
visões con1putadorizadas era de apenas 70 a socx1 Willian1s
e Anderson·17 concluíra111 que a diversidade dos padrões
esqueléticos que resultam nas relações de Classe Ili cxpli-
ca111 as falhas dos sistc111as de previsão nu111érica basea-
dos no crescin1ento incren1entar n1édio e e111 unia única
lórrnula
 382 SE(.1\0 IV T!ata111e11ro e Co1nideraç·(Je_'i Te1 apê111ica,
l-!ouston 4 ~ revisou a situação vigente da previsão do
crescin1ento fhcia! e afin11ou: ··E111 vista da variabilidade
do cresci1nento da 111aioria das di111ensões faciais. unia pre-
visão detalhada e acurada do crcsci111ento individualizado
não é possível O n1elhor que pode ser feito é basear o
plano de trata111ento no padrão fücial existente. pern1itindo
111udanças 111édias no crescin1ento para o grupo ao qual o
paciente pertence." Thon1psoir1' 1 apontou a individualidade
no crescin1ento esquelético e que não existen1 duas pessoas
idênticas - cada pessoa cresce con1 un1 padrão de cresci-
111ento fücia! único
INDICAÇÕES E CONTRA·
INDICAÇÕES DO TRATAMENTO
PRECOCE DA CLASSE Ili
O o~jetivo do tratan1ento precoce da ('lasse 111 é criar un1
an1biente para o dcscnvolvi1nento dentoftlcial n1ais füvo-
ráve!. 50 Os objetivos do tratan1ento interceptivo precoce
pode111 incluir: ( 1) i111pcdir as n1udanças progressivas, irrc-
versiveis, no tecido 1nole ou esquelético: (1) 111elhorar as
discrepâncias esqueléticas e fornecer un1 an1biente n1ais
favorável para o futuro crcscin1ento: (3) 111elhorar a fun-
ção oclusal: (4) sin1p!ilicar a filse li do trata1nento e 111i-
ni111izar a necessidade de cirurgia ortognática: e (5) fürne-
cer unia estética facial n1ais agradável. n1elhorando assin1
o desenvolvi111ento psicossocia! da criança
Turpin;; 1 desenvolveu lllna lista de ftltores positivos e
negativos para ajudar a decidir quando se deve interceptai
unia n1á oclusão Classe III en1 desenvolvin1ento. Os frita-
res positivos inc!uen1 boa estética fhcial. discrepância
esquelética suave, ausência de prognatisn10 Jhn1iliar, des-
vio funcional ântero-postcrior. tipo facial convergente, cres-
cin1ento condilar sin1étrico e pacientes en1 nise de crcsci-
n1ento dos quais se espera unia boa cooperação Os fato-
res negativos incluen1 estética racial con1pron1etida. dis-
crepância esquelética grave. padrão tan1iliar estabelecido,
ausência de desvio ânlero-posterior, tipo fücial divergente.
crescin1ento assin1étrico. crescin1ento con1pleto e previ-
são de n1á cooperação O autor recon1enda que o trata-
n1ento precoce deva ser considerado para o paciente que
apresenta as características listadas na coluna positiva. En1
indivíduos que apresentan1 características da coluna ne-
gativa. o tratan1ento pode ser adiado até que o cresci111en-
to esteja con1pleto Os pacientes deve111 estar cientes do
fato de que a cirurgia pode ser necessária en1 idade poste-
rior, n1es1110 quando a fase inicial do tratan1ento IOr ben1-
sucedida
TRATAMENTO DA PSEUDO-
MALOCLUSÃO CLASSE Ili
Os pacientes portadores de pseudo111aloclusão Classe Ili
freqüenten1ente apresenta1n n1ordidas cruzadas anteriores
causadas por 11111 contato dentário pre111aturo ou pelo posi-
L..:
Fig. 21-6 1:ntogratia intrabucal de urna c(1roa reversa de aço i1wxid;'i\c]
usada para corrigír um Linic11 dente em mordida cruzada anterior
ciona1nento inadequado dos incisivos superiores e inl'erio-
res e da articulação ten1poron1andibular A eli111inação des-
vio rvl!H-RC' pode evitar que fürças de desgaste anorn1ais
e forças oclusais traun1áticas sejan1 aplicadas nos dentes
aretados, in1pcde influências adversas en1 potencial sobre
o cresci111ento da 111axi!a e da 1nandíbula. 1nelhora a postu~
ra do lábio superior e da aparência facial e evita a oclusão
posterior anorn1al, que pode se desenvolver con10 resulta~
do da postura habitual da 111andibula para acon1odar os
contatos oclusais anteriores anonnais
Precoce1nente, a coroa reversa de aço inoxidúvcl l(.1i
usada para corrigir uni único dente en1 n1ordida cruzada
anterior (l:ig 21-6) 5~ Unia coroa pré-fünnacla e de ta-
111a11ho exagerado é desgastada e contorneada na n1argl!n1
gengival para se encaixar livren1ente sobre o(s) dcntc(s)
superior(es) deciduo(s) cn1 111ordida cruzada A coroa é
cin1entada e111 reverso (isto é, vestibular para lingual) con1
cin1e11to de policarboxilato. U1na desvantagen1 desse n1é~
todo é a aparência estética desagradável das coroas de
aço inoxidável c·on1 o advento do co111pósito de resina . a
coroa ele aço inoxidúvel pode ser substituída por blocos
de resina colados para corrigir a n1ordida cruzada dos
dentes anteriores 5'
Unia espátula pode ser usada para a correção de uni
unico dente en1 n1ordida cruzada anterior Esse n1étodo é
in1previsivel e o seu c!Cito depende da freqüência do uso e
da tolerància do paciente ao desconltlrto. É 111elhor aplicar
essa abordagen1 aos dentes con1 certa n1obilidade ou quando
os incisivos superiores estão irron1pendo
A correção de vários dentes en1 n1ordida cruzada an~
terior ten1 sido realizada con1 aparelho lixo ou ren1ovível
con1 un1 plano inclinado (Fig 21-7) Esse aparelho pode
corrigir rapidan1cntc a n1á oclusão. coin pouca coopcra~
ção do paciente, quando o plano inclinado é ci111entado 5:
Por outro lado. esse aparelho te1n várias desvantagcns:i.i
A força exercida no plano inclinado é i111previsível
2 O paciente pode ter dificuldades na fünação durante
o tratan1ento.
 Tiara111c1110 du\ .\ftí\ (h/il\(lc\ de (!tH\e li/ 110\ /)e111ad111(1\ Decidua e Ali\la (,\PÍTLILO 2J 383

A B

e D

rig. 21-7 l'lan11 inclinad(1 remo\ Í\el us.id1l para t'(lrrigir uma pseudomalodus~o C!usse Ili t:om um ou mais denks
em mordida en11:Hla anteri1ir .-\. F otogrnJia intrahuea! de um paciente çom 8 anos de idade que apresenta viirios
dL'nks un mordida n·u1;1d11 an1eri11r B f"'otogralia intrahueal dos dentes em relação cêntriea Incisivos cm pnsiç:io
l\1po a tup,1 indícando unw pscud(lmalrn:lusüo Classe [[[ C, 1:(1tografia intrabuea! que mostra o plano inclinado
remo\ Í\ el usado para enrrigir ;1 111ordid:i t:ruzada .interior Note a angulaç:io do plano inclinado D Fotografia
iutrahue>1l pns-trat,1me11to

3 Existe o potencial de lesüo da raiz. por causa das cruzada é contida pelo trespasse horizontal, não necessi-
rorças intensas e irregulares aplicadas sobre o dente tando de aparelho de contenção (veja Caps 17 e 19).

Outros aparelhos e nH~todos 111ais confiáveis são re-

con1endados O aparelho rcn10\ i\ e\ con1 1110\as auxiliares
pode ser usado con1 sucesso para n1ovin1entar uni ou dois
dentes durante a dentadura 111ista No entanto, a coopera-
ção do paciente é nccessúria para o sucesso do tratan1ento
O arco lingual superior con1 n1olas é rccon1cndado quan-
do a cooperação do pac.:iente é qucstionúvc! (Fig. ~l-8) O
aparelho é conli:ccionado usando-se a técnica indireta 1\s
bandas são adaptadas nos segundos 111o!ares superiores
deciduos ou nos prin1ciros 111olarcs pennancntcs Un1..1
n1oldage111 do arco superio1 co111 as bandas é obtida As
bandas são l!'ansfi:ridas para a 111oldagen1 antes cio 111olde
ser vertido O arco lingual é !übricado e soldado às bandas
rnolares As 111olas digitais con1 helicóides são soldadas ao
arco lingual A 111ordida c.:ruzada anterior pode non11al111ente
ser corrigida dentro de duas a três sen1anas. con1 pouca
cooperai;ão do paciente En1 pacientes con1 sobre1nordida
profunda. 11111 aparelho inrerior de H;:l\vley con1 u111 arco
vestibular pode ser usado para i111pedir o 1novin1ento dos
incisivos in!Criores para frente durante o descruza111ento
da 111ordida Na n1aioria dos casos . a co1Tc<;ão da n1ordida
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO
CLASSE III ESQUELÉTICA
Tratamento com o Aparelho Funcional
O regulador de Frankel III (RFIII) é um aparelho funcio-
nal prcdetado para neutralizar as fürças ,nusculares que
agen1 sobre o con1plexo n1axilar De acordo con1 Frankel, 55
os escudos vestibulares na profi.1ndidade do sulco são afas-
tados das tábuas vestibulares alveolares da n1axila, a fi1n
de estirar o periósteo e esti1nular o desenvolvi1nento ante-
rior da 111axila Os escudos são aproxin1ados no processo
alveolar da 111andíbula. a fin1 de n1anter ou redirecionar o
crescin1ento e111 direção posterior A eficácia de cada apa-
relho depende da cooperação do paciente e do uso e1n
te111po integral
O tratamento com o RFIII e outros tipos de aparelhos
fi.Incionais é ben1 n1ais sucedido en1 pacientes con1 1nâ
oclusão c·1asse 111 que apresentan1 desvio funcional en1
384 SH;Ao IV Ti utc1111e1Jfu t· ( ( ,11\/c/i..•1 a~ Ôl'\ Ti..:rapl!.ut ica\

B e

Fig. 21-8 Um arco lingmll superior curn molas digitais para corrcçüo da mordida cruzada anterior A, fotografia
intrnbucn! de um pacicn!c aos 7 anos t:orn um unico dcnll: cm mordida cruzada anterior B. fotogrn!ia intrabuca! de
um arco !mgual superior construido com !io de aço ínoxidún:I de O 036' com uma mola de aço inoxidúvd de O 020'
soldada Um fio guia foi c11Jm;udo l.!ntrc os incisi\os para nrnnti.:r a mola posicionada mrós do incisivo C. Fotografia
pos-trawmcnto que mostrn o tri.:spassc vertical adequado pura manter a corrcç:lo <lu mordida cruzada :interior

fechamento Em dois estudos separados. o aparelho RFlll Tratamento com Mentoneira

parece induzir alterações oclusais ( isto é, introduzindo con1-
pensações dentárias) através da vestibularização dos inci-
sivos superiores e da lingualização dos infCriores si.s 7 A
n1andíbula foi reposicionada para baixo e para trás, redu-
zindo o prognatisn10 da n1andibula e aun1entando a altura
facial inferior. As 1nudanças na posição da 111axila IOran1
n1ini1nas. A n1e!hor resposta ao trata1nento con1 o RF 111
foi observada en1 pacientes con1 ,nás oclusões c·1asse 111
con1 sobre1nordida profunda, de 4 a 5 111111, no inicio da
dentadura n1ista
O aparelho RFIII tan1bén1 pode ser usado con10 con-
tenção após o trata1nento con1 protnu;ão 111axilar. A figura
2 l-9 n1ostra uni paciente con1 6 anos de idade que apre-
senta 111á oclusão Classe Ili esquelética suave e 111orclidas
cruzadas nos seg111entos anterior e posterior O paciente
foi tratado con1 expansão n1axilar e n1úscara ltlcial. O tres-
passe horizontal positivo lüi obtido após 8 n1eses de pro-
tração n1axilar O aparelho RF Ili roi conlCccionado para
conter as correções ântero-posterior e transversa até que
os incisivos superiores estivessen1 totalinente irron1pidos.
con1 trespasse vertical suficiente para n1anter a correção
Classe III
A n1á oclusão Classe Ili esquelética, con1 unia n1axila re-
\ativan1ente nonnal e unia 111andíbula 111oderadan1ente
protrusiva, pode ser tratada con1 unia 111entoneira. Essa
111odalidade de tratan1ento é popular dentre as populações
asiáticas, por causa de seus efeitos favoráveis nas din1en-
sôes sagital e vertical O o~jetivo do tratan1ento precoce
co1n a 111entoneira é inibir o crescí111ento ou redirecionar a
111anclíbula para trás
Efeitos no Crescimento Mandibular - Os efeitos orto·
pédicos da n1entoneira sobre a n1andíbula incluen1 ( 1) redi-
recionainento vertical do crescin1ento n1andibular. (2) re-
posicionan1ento da 111andíbula para trás (rotação) e (3)
re1nodelação da 1nandíbula co1n o fecha1nento do üngulo
goniaco. Até a data, não existe acordo na literatura quanto
ao tato do tratan1ento con1 a n1entoneira inibir ou não o
cresci1nento da 111andíbula. 58 •60 No entanto. füi den1ons-
trado que o tratan1ento con1 a 1nentoneira produz unu1 1nu-
dança na n1an<libula, associada à rotação para baixo e para
trás, e tuna dinlinuição no ângulo da 1nandíbula 5'1·<>1 Alén1
disso. existe n1enos aun1ento incren1ental no con1pri1nento
 7, u111111c11tu do, .\ !â, ()( /11\rlc, de Clu, ,e ! ! ! 1u1, l)e11!lulit1 a, /)ecid11u e Jh\ta (~\PÍTULO 2J 385

A B

rig 21~9 :\ a ( !·otl1gratias pr0~1r:11a111ento de um paciente com 6 anos de idades que apresentava mú oclusão
l !asse 111 e mordidas cruzudas n11s scgme11tos anteri(1r e posterior D Fotografia extrnbucal que mostra a m.\scara
facial p,ira tra~ão re\crsa da maxila
Co11ri1111a

n1andibular. junto co111 un1 n1ovin1ento do "ponto B"' e do
pogõnio para posterior Por causa da rotação n1andibular
para trús. o controle do cresci1nento vertical durante o
tratan1ento co1n a 111entoneira é dilicil de controlai
Efeitos no Crescimento Maxilar - Alguns estudos
indicaran1 que a tnentoncira não causa e!Citos sobre o crcs-
cin1cnto úntero-postcrior da n1axila. (,n.i,: No entanto, Uner.
Yukscl e Ucuncui..\ n1ostrara1n que a correção precoce da
n1ordida cruzada anterior con1 a 111entoneira i111pede a ini-
bição do crcscitnento 111axilar úntero-posterior Sugtnvara
e cols i..l con1pnraran1 as 111udanças no crescin1cnto de
pacientes, após o tratatnento con1 n1entoneira, con1 indi-
víduos controle e relataran1 que, aos 17 anos, a face 111é-
dia é n1ais deficiente nos pacientes do grupo controle do
que no grupo tratan1ento
Magnitude e Direção da Força - As mentoneirns são
divididas en1 dois tipos: de tração occipital (Fig. 21-10) -
usada para os pacientes con1 protrusão n1andibular - e a
de tração verticaL usada nos pacientes que apresentan1
uni ângulo do plano 111andibular n1ais inclinado e tuna altu-
ra fücial anterior aun1entada. A nu1ioria dos estudos relata-
dos reco111enda unia Corça ortopédica de 300 a 500 g por
lado:~ r,.; 1'5 Os pacientes são instruídos a usar o aparelho
! 4 horas por dia A !Orça ortopédica nonnaln1ente é dire-
cionada através do cõndilo ou abaixo dele.
Época e duração do tratamento - Os pacientes com
excesso n1andibular nonnaln1ente poden1 ser reconheci-
dos na dentadura decidua, apesar do l11to de que a 111andí-
bula parece retrognática nos prin1eiros anos na n1aioria
das crianças Existe1n evidências de que o tratan1ento para
386 S1 ( \t \ l\'

,J

K L

l·i~. 21- 1) ui11tinuaçi10 L F111Pgr:1li:1 i111r,1h111.:.d qui: inn:-.tra um ;1p;ir.:lhP de .:,p:1nsi10 ma:-..ilar usado 1;1irn11
a11e1,rag<.:111 pal':1 a pn,1r;1\·:11, 111:1,ilar 1: l'ut(lgra!i1 intrahu1..:d qu,; nwstra li gandw d<.: protraçilo na r..:giüo do canino
p:1ra 111i11irni1:ir :1 n•t:11..;"ll, da ma,ila rw ~<.:n1id\1 anti-lwr:iri(, (; l 'm ap:1r.:IIHi l{f'l!I loi usado ci1nH1 cPnknçilu apos
;1 pn•tra\·i'i11 li lh:~.:11h,1 d(• apar,.:lh(1 RI Ili I\Í:-.ta :111kri(11·1 1 /)1..·~1..'nhu d11 :1p:1rclht1 Rl'IJI I\Íst,1 (H.:lus,1IJ J a l
h,t11gr:1lla~ 1111rah111.::1i, pt•~-1raC11l\L'lll"
 Iia1a1111.:1110 t/01 ,\/ú, ()(/11,()c1 de (Ia,,e l/l 1u1.1 /)e111ud11tu\' DeLidua
Í'ig. 21-10 \kn!rn1t.:ira occipital usada crn pacicntes t:\itn protrusüo
mandibular No1c quc a dircç;1o da ltlrça orlopl!dica passa pt.:1(1 c(rndilo
reduzir a protrusão 111andibular é 111elhor sucedido quando
iniciado na dentadura decídua ou 111ista precoce. 1,1 üJ A du-
ração do tratatncnto varia de 1 a 4 anos. dependendo da
severidade da 111ã oclusão
Estabilidade do Tratamento - A estabilidade do trata-
1ncnto con1 a n1entoneira ainda não estã clara. Vários pes-
quisadores relataran1 estabilidade nas n1udanças 111axilares
e 111andibulares horizontais induzidas pelo tratan1ento con1
a 111entoneira. 1'5 (,(, No entanto. alguns estudos relatan.1111 tuna
tendência a retornar ao padrão de cresci111ento original.
depois da 111entoneira ser ren1ovida 5 ~ 1'º 63 Sugar,vara et a! r,.i
publicara111 un1 relato sobre os efeitos do tratan1ento co1n
a 111entoneira a longo prazo. en1 três grupos de n1eninas
japonesas que iniciara111 o trata111ento aos 7. 9 e 11 anos
(Fig 21- ! 1) Todas as 63 pacientes foran1 acon1panhadas
corn telerradiografias laterais seriadas. obtidas aos 7. 9.
11. 14 e 17 anos de idade. Os autores observaran1 que o
perfil esquelético 1nelhorou 111uito durante os estúgios ini-
ciais do trata1nento co1n a n1cntoneira. nu1s freqüentcn1ente
essas 111udanças não en.11111nanticlas As pacientes que inicia-
ran1 o trata111ento en1 idade 111ais precoce n1ani fCstan.1111
tuna recuperação do dcslocan1ento 1nandibular para fi·cnte
e para baixo. antes do ténnino do cresci111ento Os autores
e 1\/i'i!a C,Willll.O 21 387
o 50
o o
-50 -50
-100
o 50 (mm)
f;ig .. 21-11 :\l1crai.;ilcs longitudinais do padr:lo csqucktit:o l'fll pacicntcs
quc corncçaram o tratamento com a rnc11toncira ans 7 anos e toram
obscrvados aos IJ . l l. 14 c 17 anos de ídade N(i!c quc a mandihula
t:rcsccu para baixo e para tnis durnntc o tratamc11t{1 e retornou o patlrà\1
dc crcst:imcntn para a frcntc e para baixo durantc a n1ntençün { De
Sugarwara I ct ai: Am I 011/wd Du1ll!ftlciu! 01t/Jop 98:127-133 [lJ()() J
concluiran1 que o tratan1cnto con1 a 111entoneira não ga-
rante necessarian1ente t1111a eorreção positiva cio perfil
esquelético após o térn1ino cio crescin1cnto. o que sugere
a necessidade do uso prolongado da 111entoneira durante
todo o período de cresci1nento .
Efeitos na Articulação Te111poro111andibular - Existe
algun1a preocupação sobre o ef'eito adverso da 111entoneira
sobre a ATíVI. En1 un1 estudo realizado por Degushi e
l(itsugi/'~ vúrios pacientes se queixaran1 de sensibilidade
ten1porária da ATNl durante o período de contenção . Dos
40 pacientes. dois continuaran1 sentindo dor na ATNI e
certo grau de dificuldade en1 abrir a boca após o final do
tratan1ento ativo Vários estudos inclicara111 que a 111ento-
neira afeta o crescin1ento não apenas da n1andíbula. nu1s
tan1bé111 de estruturas da base craniana 1'~ No entanto, uni
estudo recente não conseguiu apoiar a hipótese ele que a
n1entoneira induz o desloca111ento da fóssa glenóide en1
direção posterior. 1' 7
Tratamento com a Máscara Facial
A n1áscara lücial ten1 sido usada no trata111ento ele pacien-
tes con1 n1ú oclusão c·1assc Ili e deficiência 111axilar. E111
388 Sn::\o IV T1 ata111ento e ("o11.,ide1arae.,· Terapêutica,·

194-1-. Oppenhein1 1'" acreditava que não era possivel con-
trolar o cresci1nento ou o deslocan1ento da n1andibula para
anterior. e sugeriu que a 111axila fosse 111ovida para a frente
na tentativa ele contrabalançar a protrusão 111andibular. Nos
anos 60. Dclaire e outros1" 1 despertara111 o interesse no uso
da 111úscara lücial para a p1otração 111axilar Petit 111 111odili-
cou n1ais tarde o conceito búsico de Delaire, au,nentando
a quantidade de !Orça aplicada pelo aparelho e reduzindo
assin1 o te111po total de tratan1ento E111 1987, McNan1ara 71
introduziu o uso de un1 aparelho de expansão colado con1
cobertura oclusal de acrilico para a protração n1axilar
Tur!ey·'~ n1elhorou a cooperação do paciente no uso do
aparelho confeccionando 111áscaras fhciais personalizadas,
Até a data, os resultados a curto prazo 111ostnu11 n1elhoras
esqueléticas. dentárias e no perfil con1 o tratan1enlo Os
benefícios do trata111ento precoce a longo prazo co111 a
n1áscara fr1cial ainda precisa111 ser substanciados e t:spe-
ra111 pelos resultados de experin1entos clínicos prospectivos
A 111úscara lücial é constituída de dois npoios que contatatn
o tecido n1ole na testa e na n::gião do 111ento. Os apoios são
conectados a 11111a estrutura 111ctúlica ajustúvcl por 1ncio de
para!üsos
Máscara Facial - U1n fio anterior ajustável con1 gan-
chos tan1bén1 é conectado à estrutura 111etálica para aco~
111odar os e!ústicos que irão tracionar a 111axila para frente
e para baixo (Fig. 21-12) Para 1ninin1izar a abertura da
111ordida à n1edida que a n1axila é reposicionada. os elásti-
cos de prolração são encaixados perto dos caninos su-
periores. co111 un1a tração de .30° para baixo e para fI·ente
en1 relação ao plano oclusa! A protração n1axilar geral-
n1ente reque1 300 a 600 g de !Orça por lado. dependendo

A
8

e D

Fig. 21-12 A. rotogralia extrahucal ilustrnndo uma m.íscara facial B. Segmento de fio com ganchos ajustado na
estrutura mctúlica. para recl.!bcr os clústicos para a tração da m:ixila pura baixo !.! para frente C . CJ:\slicos d!.!
protrnção de 300 a 600 g, medidos com um tcnsiômetro D . [lilsticos de protração encaixados perto dos caninos
superiores, com tração de 30 graus parn baixo e para frente cm relação ao plano oc!usa!
 'fia1a111e1110 do\' A/d, ()LhnrJe,,,. de C/a\\e í!l 1ul\ De11!ad111a, Decidua e Ali\la 389

da idade do paciente f\ tensão dos elásticos pode ser esti-
111ada utilizando-se un1 tensiô1netro Os pacientes são ins-
truídos a usai a 1náscara fhcial durante 12 horas por dia
Desenho e Construçã o do Sistema de
Ancorage m
Aparelho de Expa11.,cto Palatina con1 Bane/as e E.,1rutu1a
1\/etálica - Na dentadura lnista, o aparelho de expansão
palatina é construído con1 bandas encaixadas nos segun-
dos 111olares decíduos superiores e nos prin1eiros n1olares
pern1anentes (Fig 21-13) Na dentadura decídua, as ban-
das são adaptadas no prin1eiro e no segundo 111olares de-
cíduos. A obtenção de unia n1oldage1n con1 as bandas adap-
tadas é reco111endada para n1elhorar a acuidade da transfe-
rência das bandas para o n1olde O 111olde é então vazado
As bandas 1110Jares são soldadas con1 !io grosso (O 043 1) à
barra palatina, que te111 un1 parafuso do tipo 1-Iyrax (para-
fuso de expansão Palex, Great Lakes Orthodontic Pro-
ducts, Ton<.nvanda, NY) na linha n1édia Uni fio de O045 1
polegadas é soldado bi!aterahnente na região vestibular das
bandas n1olares, e estendido para anterior até a área do
canino, para a protração co111 elásticos O aparelho será
ativado duas vezes ao dia (0,25 111111 por vez) pelo paciente
ou os pais. durante t1111a sen1ana. En1 pacientes con1 un1a
,naxila ,nais atrésica, a ativação do parafuso de expansão é
realizada po1 duas se1nanas ou nu1is. dependendo da dis-
crepüncia
Aparelho ele Expt.111\Clo Pala1i11a co111 Ac-1 ilico - O aparelho
de expansão palatina colado incorpora uni paraf-l1so do tipo
Hyrax e111 unia estrutura de fios. feita de aço inoxidável de
O 040' (Fig 21-14) A estrutura se estende ao redor das
superficies vestibular e lingual dos dentes Un1 segn1ento
de fio de aço inoxidável de O. 040' é dobrado para cruzar a
oclusão entre o prin1eiro e o segundo n1olares decíduos, e
estende-se anteriorn1cntc para tcrn1inar cn1 uni gancho na
região anterior para ,1 protração co111 elásticos. O acrilico
é, então, adicionado a todas as superfícies oclusais dos
1nolares deciduos e dos pri111eiros 111olares per111ancntes.
utilizando-se 1nonô111ero e polin1ero de 111etiln1etacrilato O
aparelho é colado nos dentes utilizando uni adesivo de
polin1erização quin1ica (Excel. Reliance Orthodontic
Products. !tasca, IL), especilica111ente idealizado para a
colagen1 de aparelhos de acrílico an1plos
E_/'eito.\ E\q11elé1ico\ ela Protraçüo Alaxila1 - Várias suturns
circun1axilares cutnpren1 unia função in1portante no de-
senvolvin1ento do con1plexo nason1axilar (Fig 21- 15):
suturas fronton1axilar, nason1axilar, zigo111aticote111poral,
zigon1atico111axilar, pterigopalatina, intern1axilar. etn1on1axi-
lar e !acrin10111axi lar Estudos realizados en1 anin1ais 1nostra-
ra1n que o con1plexo 1naxilar pode ser deslocado para an-
terior, con1 n1udanças signi ti cativas nas suturas circun1-
111axilares e na tuberosidade 111axilar. 7 ~ A protração tnaxilar,
no entanto, nen1 se111pre resulta no 111ovi111ento de avanço
da nu1xila Nanda 73 n1ostrou que con1 a 111esn1a linha de
fürça, distintos ossos da l'ace 111édia eran1 deslocados en1
diferentes direções, dependendo dos n10111entos de f'orça
gerados nas suturas Jackson, Kokich e Shapiro 7·1 obser-
vanun que o posicionan1cnto do con1plexo ,naxilar para
anterior era aco111panhado por tuna pequena quantidade de
rot.:i.ção no sentido anti-horário durante o período de trata-
111ento O centro de resistência da 111ax.ila f()i considerado
localizado nos contatos distais dos pri111eiros 111olares
superiores, e na 111etade da distüncia do plano oclusal fun-
cional até a borda in rerior da órbita 75 A protração da n1a-
xila abaixo do centro de resistência produz a rotação da
n1axila no sentido anti-horário (Fig 2!-16) Usando crüni-
os hu111anos, Hata e cais. 7r, ta1nbé111 observaran1 que as
fürças da protração aplicadas no arco dentário superior
produzia111 :J. rotação da 1naxila para a f'i"ente, ,nas no sen-
tido anti-horário. a 111enos que fosse aplicado un1 vetor de
fon;a pesada para ln1íxo

Fi~ 21-13 Arardho de expans.1o ralatina com bandas, como ancoragem

para a protração maxilar N()(e que as bandHs sãn soldadas t;tltll fio groSS()
(0.0-Lf pokgadas) a(1 para/uso de expansão do tipo Hyra:,; Um rio de
O 045' polegad,is \.! sold;ido b"d,iteralmente na n:gifto vestibular das bandas
molares e estendido para anterior at..S a úrea d\1 caninn pura receber os
cl.ístie()s de prot;içfü1
390 SLC·\() IV li u1u111uJfu e (. u111idc1 a~ 1lc1 Ti.Ja111!11tha1

A B

e D

rig 21-1.t .\ a ( 1 t1t\1gral"l;1:, pr~-tratami.:nl(l di.: um pai.:ient1: aos li anos de idadi.: i:um mú odusào sua\'e de Classe
l!L mPrdida i.:n11ada anli.:rior L' sohri.:mnrdida prolumla D rtltografia intrabw.:al que mostra um aparelho de cxpansiin
udadn \lsad1i como aneoragi.:111 para .i protraçfü1 maxilar L . r nlografia intrabw.:;i[ que mostra o gam:ho tstcndido a
p:1nir do .ii.:rili1.u ;ih.:· a r<.·giiio do eani1w para iusi.:n;;i(1 do:-. ~·l,htk\1s F. Protraçiío maxilar rnm uma traçfiti di.: 30° para
bai,(1 L' p:1ra a !ri.:nll: i.:m n:!.11,:Jp .tP pla1H1 tidusal
 liuh/llll'f/fu do, \/,í, (hl,1,1!c, de (!u,,t• Ili 11a, !)c111ad1110, f)eLid110 e i\/1\10 (1\l'ÍTllLO 21 391

G H

.J

K L

1:ig 21-14 continuaçllo G a I l"o!ngratias intrabw.:;lis pos-tra!amenlo J a L Fntogralias intrabucuis duis anos pós-
trn!;1mi.:nl11
392 Si:c.\o IV Ti U/(/1}/(:JJ/() t' ( 01,.;ide1 O(c1e,
Fig. 21-15 Compkxo das suturas cin:umaxilarc:-. A Sutura frontornaxilar B. Sutura nasomaxilur C_ Sutura
zigomaticomaxi!ar D Sutura zigomaticotcmporal E, Sulllra ptcrigopalatina F. Sutura inkrrnaxilar G. Su!Ura ctmomaxllar
li, Sutura lm:rimomaxilar
Fig . 21-16 A protrnçfio muxik!r abaixo d1) i.:cntro dt: rcsist0ru;ia produz
a rotaç[io da ma,xila no !>Cntido anti-horúrin (h'/a) Ü!-i clústicos de
protração in!-ii:ridos próximos do t:anino superior. com traçüo de 30º
para baixo e pura a frente cm rdaçüo ao plano odusal. minimizam a
nbcrtura d:i mordida {Di.: Ngan P ct :li: \c111i11 (htlwd 3:255-::6-1.. !997)
Re.\posta Clinica ú [->ro!Jaç-lio 1\/axila, - c·1inican1ente, as
n1ordidas cruzadas anteriores pode111 ser corrigidas dentro
de 3 a 4 111eses após a expansão e protraçào 111axilar. de-
pendendo da severidade da 111c.í oclusão A 111elhora do tres-
passe vertical e da relação n1olar pode ser esperada con1 4
a 6 111escs de protração 111axilar E,n un1 experi111ento clíni-
co prospcctivo,7 7 a correção do trespasse horizontal foi
Terapêutica.\
considerada o resultado do n1ovi1nento n1axilar para a fi·ente
(31 'Xi), do 111ovi1nento n1andibular para trás (21 cYcl). do
111ovin1ento vestibular dos incisivos superiores (28 1.h1). e
do n1ovin1ento dos incisivos inferiores para lingual (2(VYc!)
(Fig, 21-17) A relação 111olar foi corrigida para tuna rela-
ção dentária ('lasses I ou II, n1ediante unia con1binação de
1novin1entos esqueléticos e n1ovi111ento diferencial dos 1110-
lares superiores e inferiores (Fig. 21-18). A perda de an-
coragen1 foi observada durante a protração 111axilar. con1
o n1ovin1ento dos inalares superiores para n1esial A
sobren1ordida foi 111elhorada pela extrusão dos n1olares su-
periores e inf'eriores, A altura facial total foi aun1entada
pelo rnovin1ento da n1axila para baixo e pela rotação da
n1andíbula para baixo e para trás
Os pacientes com má oclusão Classe Ili esquelética
freqüenten1ente apresentan1 uni perfil facial côncavo. a
<.lrea nason1axilar retrusiva e o terço inf-'erior da face proe-
111inente O lábio infCrior é freqüenten1ente protraído c1n
relação ao superior O tratan1ento co111 expansão e protração
1naxilar pode n1elhorar os perfis fhciais esquelético e de
tecido n1ole e 111elhorar a postura dos lábios (Fig. 21-19)
É in1portante notar que o perfil e a oclusão dos pacientes
Classe III gcrahnente piora111 sen1 tratan1ento. por causa
do crescin1ento n1axilar horizontal deficiente e do cresci-
1ncnto 1nandibular excessivo. Essas 111udanças freqüente-
n1ente leva1n às con1pcnsaçõcs dentárias e ao fCchan1ento
excessivo da n1andibu!a A figura 2 ! -20 con1para as n1u-
danças sagitais nos pacientes ('lasse IIL con1 e sen1 trata-
n1cnto. Nos pacientes tratados con1 8 n1eses de protração
 Ti ah1111e11to da, :\!ú, (Jc /11,<J(:\ de C!tn H: !! / na, De111ad111 ti\ Dec idua e Ali\la (,\l'iTl.lLO 2J 393

CORREÇ;\O DO TRESPASSE HORIZONlAl

6,1 llllll
( 100'~,)
1

1 1

Mudanças esqueléticas Mudanças dcn1ílrias

3.1 tl\111 2,9mm
(52",,) H8''.,I

1 1
1 1 1 1

Maxila Mandíbula Incisivos Incisivos

! 9 mm de avanço 1 3 mm de superiores inferiores
)])",,) n:trocesso 1 7 111111 <lc av,m~·o 1 2 mm de retrocesso
(21"u) (28",,) {20'\,)

Fig 21-17 (ontribuii,:ücs esquelê!icas e dcntüria:> para ;1 çorreçfü1 tb tn:spasst• horizontal ç0 m a e.>;pansíio maxilnr
e a protrnçíio maxilar

CORREÇÃO MOl AR
3.8 111111
(100°.. )
1

1 1

~h1da11çíls esqueléticas Mudanças dentârias

'.l,2mm O_fi mm
(8-1",,) (lfi",.)

1 1
1
1

Maxila Mandíbul;;i Movimento difcrcnci;;il dos molares

1 9 mm de av.111~·0 1.3 mm dt: retrocesso superiores (2.0 mm de avanço) e molares
H9'\,) {35",,) inferiores ( 1 4 mm de avanço)

fig. 21-18 ContribuíçOcs csquclêticas e dentúrias para a corrcçíio molar. çom a c.'spansão masilar e a protrnç.1o
maxilar

111axi!ar, a n1axila avançou en1 1nédia 2, 1 111111 Nos pacien-
tes controle (sen1 trata1nento), a 1naxila avançou apenas
0,5 111111.. En1 111édia, a 111andibula se posicionou para lrils
1,0 111111 co111 o trata111ento Se1n tratan1ento, a n1andíbu!a
avançou I, 7 111111. Alé,n disso, sen1 tratan1ento, os incisi-
vos con1pensan1111 a discrepüncia esquelética através da
protrusão dos incisivos superiores e da retrusão dos infe-
riores. E1n geral. a direção dessas 1nudanças é sen1elhante
àquelas que ocone111 con1 o tratan1ento
111agnitude da !Orça, a direção e o ponto de aplicação e a
época do trata1nento (Tabela 21-J)_:~ 1' 1·H' 1
Idade do Paciente - Vários estudos examinaram o elei-
to da idade no trata111enlo co111 protração n1axilar. 1~-.~~ E111-
bora alguns estudos~º~~ tenhan1 sugerido que o trata111ento
co111 111áscara H1cial/expansão é 111ais eficaz nas dentadu-
ras decídua e 111ista precoce, outros estudos n 1' 1 Hl tan1bé111
sugcriran1 que ele é tuna opção viável para críanças n1ais
velhas. antes do início da puberdade

Variabilidade da Resposta Clínica Sistema de Ancoragem - O desenho do sistema de

Clinican1ente, a ,naxila pode ser avançada 2 a 4 111111 por
un1 período de 8 a 12 n1eses de protração 1naxilar A quan-
tidade do n1ovin1ento de avanço n1axilar é influenciada por
diversos fhtores. incluindo idade do paciente, sistenu1 de
ancorage111 (con1 ou sen1 u111 aparelho de expansão), a
ancoragen1 para a protração 111axilar varia desde os arcos
palatinas até os aparelhos de expansão rápida tnaxi!ar (El'v1R}
(veja Tabela 21-2) A necessidade de expandir a n1axila
antes da protração não é inteira111ente clara A 111aioria dos
estudos 77 N,~J 8~ Hi-s•i utiliza a expansão palatina para "desar-
ticular" a 111axila e iniciar a resposta celular nas suturas
394 Si:r,\o IV Ti ,11u1111.:111, J e ( OI/\ ide, a~ ric \ Te1 ·up,htt h O\

J'.ig 21-19 :\ldhora du pert11 taci.il de X paekntes tr..itados com expansão maxilar e protraçiio maxilar Perfil facial
prJ-trata111enlt1 (Ú il"(//11.idal l\:rlil t:ii:ial pús-!nitami:11lo (,i dilt·iro)
 ·rrata11u.:1110 da\ ,\hh 0LluwJc\ de (/a\\l' li/ 1u1\ Dcntadu1a\ Delidua e ,\/i\la (,WiTUI.O 21 395

21 DA 05 DA
l!!I Is Ili Is
08
A
GJ li li!!lli
B
DPog 3 DPog
17

1
-1 O -o 5 00 05 1O 15 20 25 -1 O -O 5 00 05 1.0 15 20 25

Fig 21-20 Comp:1raçfü1 das mudanças no ln.:spassc lwrizontal di.: pacicnti.:s com m{1 t1clusiio Classe Ili, com e sem
!ratamemo ,\, l'v!udanças com o tratamento na nrnxila (a) ini.:isi\·os superiores ([s), incisivos inferiores (li) i.:
pogônio (Pog) oito meses apos a protraçào maxilar (efeito do tratamento) B. i\ludançus sem tratami:nto (contro-
k)

T'ahcla 21-L Fatores que lnllucncian1 o Dcsloca1ncnto Anterior da Nlaxila (Ponto A) con1 a Nlúscara Facial

1\uto1 1\no Expansão rvlagnitudc Duração do Trata1ncnto rvtovi,ncnto

de Força (g) (Meses) do Ponto A

Nandas.i 1980 Haas 500 4 1.5 111111

!shiP' 1987 Sc,n expansão 250 11-24 1.7 111111
Tindlund~.: 1989 Quadri-hC!icc 700 12 3.0 111111
tvlcn\'il1''11 1997 !-lyrax 400 6 2,0 111111
Nartallo-TLnlcys· 1997 Hyrax 200-450 11 3.3 111111
Da Silv,r"' 1998 Haas 350 12 1.5 111111
Gal!aghcr'(• 1998 Expansão lenta 600-800 8-9 1.6 111111/ano
Baik 7 <) 1998 Hyrax 300-400 6-8 1. l 111111
Pangrczi o-K.u l bcrsh 1's 1998 ERM colado 400-600 7-8 1.8111111
Kapus1s 1 1998 Hyrax 300-400 9-1 O 1,8 111111
Bacctti~ 11 1998 ERM colado 400 li 1.1111111
Ngan 77 1998 Hyrax 400 8.9 2.1 111111
Sungs<i 1998 Hyrax 300-400 8-9 1, ! 111111

/:';\!R Expansão maxilar rúpit.!a

circun1axilarcs. pennitindo unia reação 111ais positiva às
forças de protração Poucos estudos tên1 grupos de con-
trole adequados para detenninar se f'az difCrença se a
protração 111axilar !Dr ou não usada cn1 con1binação con1 a
ERM. En1 uni estudo de Baik,i' 1 60 pacientes tratados co111
111áscara fUcial foran1 divididos cn1 dois grupos, co111 e
sen1 ERM O autor observou uni 111ovin1ento signiiicativa-
n1entc 1naior da 111axila para a frente(+ 2,0 111111) quando a
protração fOi usada e111 co111binação co1n a ER!\tl, con1pa-
rndo com a protração sem a ERM (+ 0.9 111111) faz dife-
rença se a protração for iniciada durante a expansão palatina
ou após a expansão'? No n1esn10 estudo, o 1naior n1ovi-
111ento de avanço da 1naxila (+ 2,8 111111) !'oi observado quan-
do a protração era iniciada durante a expansão 111axi!ar.
con1parada con1 a protração após a expansão ( + l ,85
Magnitude, Direção e Ponto de Aplicação da Força
- Os efeitos ortopédicos exigen1 forças n1ais intensas do
que os 111ovin1entos ortodõnticos A protração nu1xilar be111-
sucedicla ten1 sido relatada con1 o uso de 300 a 500 g de
fürça por !ado, nas dentaduras decidua e n1ista (veja Tabela
21-2 ). A 111aioria dos estudos recon1enda o uso da 111ásca-
ra por 1O a 12 horas/dia
Hata e cais. 7(, sugeriran1 que un1 desloca111ento anteri-
or eficaz da 11u1xi!a pode ser obtido clinica111ente a partir
de unia fürça aplicada 5 111111 acin1a do plano palatino Nos
casos de sobren1ordida profunda en1 que a abertura da
111ordida é desejável. a lração reversa no nível do arco
dentário superior, con1 tuna rotação concon1itante da 111a-
xila para anterior. ;,~juda no tratan1ento dessas n1ás oclusões
111111) E111 vários estudos clínicos. unia fürça de protração de 30
396 S1 ( v 1 !\!

..\ B ( D

f"ig. 21-21. !'acil.'nlc t:(1111 ]1l .11111:-, L' !(I !lh.:s.::- d.: idade tratada L(llll a 111úscara J'al.'i:1l pur 12 lllL'So.:s :\ .\ltitlt:lo <:
radi(lgr,iti,1 1.:<c!':ilrnn01rk,1 l,1tl.'ral pr0-tr,1t,11110.:111t1 B .\!ntkhi L' radi11graria l:L'lal()11101rica lalL'ral pos-trawmclll\l
illli.:di,1tP ( .\lo,klP..: r:1diPgr:l!ia ci.:1'.ilnm0tri..:a kitL-r:11 2 :lfl(l:-. pos-tratalll1.'ll!\1 D \1Pddo i: r:1di1igratia co.:faln1110trica
latL'ral ..\ :1110" pp:-,-lr.it:11111.·11!11

a 45c p:1ra b:1ixt1 e para a frente. aplicada na rcgitio do da cxpansüo é da protra\Üll rnaxilar repetidas ni:io !óratn
canino. produ1iu unia ri.:sposta clínica accitú\ cl co111 ro- relatados na literatura O tratan1ento prolongado pndé con1-
taçàt1 dll plano palatino no sentido an1i-horúrio J)['o111etcr a higiene bucal L' a coopcraçi:io dll paciente

Duração do Tratan1ento - Não e:,.;istc utn consenso
sobre a duiai;ào do !rata111t..'11to cu111 a n1úscar,1 liicial U111;1
revisüo da litL'!'<llllra 111ostra que (l tc111pl1 Lk' 11,1tan1L'llt(1
varia cntrL' .> e ](1 n1cs..:s (\L'ia ·rahL'la 21-2) ,\ 111ai(1ria das
n1udani;as ortopédiL·as süt1 obst.'l'\ adas nos prin1ciros .> a h
n1escs após a L'Xpans,lo n1a:-.: ilai () uso prolongado d,1 !(l!-
ça d..: pr()trw.;üo resuha en1 1nt1Lhlni;as dL·ntouh eoluics que
inclut.'111 (l 1110, in1L'!lll1 1111.:sial dos 111olart.:s supLTllll'L'S é a
vestihu!ariza~·Jo dos íncisi, os SllJlL'riort.:"s C)s héncficills
/: \{uhilidudc PíÍ\-11 ata111c:1110 Estudos realizados ern ;:ini-
1nais é lu1111ano:-i n1ost1aran1 que os cf,:itos da 1na:-.:ila pcr-
1naneceran1 cstÚ\ eis por u1n ou dois unos após o trata-
lllL'lllo l-.111 ,1lguns estudos - , i .. ,_,; L'lll (]LIL' os pacientes
!tlrarn acl1n1panhados apos u c:-.:pansüo e a protraçüo 1na-
:-.:il.11. !úi ohser\ado que . cn1 geral. a posiçü{i da n1uxila
para anterior !ói 1nantida apús () trata1ncnto !'.=. intt.'rcssan-
tl' notar que durante esse período do crescin1cnto . a 1na-
xila e a 111andíhula rc,crteran1 pani o padrün originnl de
 T1a1an1e1110 da, ,\Já, ()LlllHle, de (/a\\l' /li 11a, !Je11fad111a, f)ccid11a L· i\h\ta 21
(,\l'Í"Hll.0 397

~º:. ·: ~_:: _
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~""'~~ --~(1 '
.,
,, '

'' ' .

·.
•, ' radcnte T.L. Mudanças do tratamento
IO a 10 m li a 10 m
--- - --
Comprimento max (mm) 84

é
88
Comprimento rnand {rnm) 115 117
.·; Diferença (mm) 31 29
Inclinação 1 (') 107 li o
lndinaçlio 1 (•) 98 92
Ângulo do plano mandibular J[, J8
' '
.. :.·.
,,·...... ,,
) .,
:\ '
'.\
,. '\.
,1 ''.
,.
' •,\
'
J-, ·.).
"

§Jl?Q-(J
: : F
'. -'

pj'dcníc tL . Mudanças pós-tratamento

11 a 10 m 13 a 10 m 15 a 9 m

Comprimento max (mm)

---
88
-
9J
- -·-·
93
Comprimento mand (mm) 117 126 126
Diferença !mm) 20 )J 33
tndinaçlio J (')
Inclinação I ri "º
92
111 112

Ângulo do plano rnand. J8 "

J8 "
38

Fig. 21-21.. continuaçiio E Traçados cefa!ométricos e sobreposiçfü1 das mudanças de tratamento Note o trespasse
horizontal positivo ,1pós o trn!amento F. Traçados cel;llométrii.:ns e sobreposiç[io das mudanças no crescimento pós-
trntamento Note o trespasse horizontal revertido para a mordida eruz:ida m11eri{1r. por causa <lo erescimentn mandi~
bular excessivo pan1 frente

cresci111ento e, e111 alguns casos. a torreção ('lasse Ili lói
perdida por causa do cresci111ento 111anclibular excessivo
Poucos estudos aco111panhan.1111 os pacientes co111 tra-
tan1ento precoce durante o período de crescin1ento puberal
E111 uni experi1nento clinico prospectivo. u111 grupo de pa-
cientes chineses foi excessiva111ente tratado até a relação
Classe I ou II con1 expansão e protração n1axilar. e depois
contidos co111 uni aparelho funcional para Classe Ili por
uni ano 77 O trata1ncnto füi considerado estúvel 2 anos
após a ren1oção dos aparelhos Quando esses pacientes
fün:1111 aco111panhados por 111ais dois anos. 15 dos 20 pa-
cientes originais n1antinha111 u111 trespasse horizontal posi-
tivo Nos pacientes que sofrera1n recidiva para o trespas-
se horizontal negativo. a n1andíbula cresceu 111ais do que a
398 SEc,\o JV
e D
fig; 21-22 J'ratami:11!0 di.: uma p<H.:Í<.:11!<.: ,ws (i an()S di: itlad\: i:om ud (H.:lusã\1 ( Jassi: Ili i.: padriin de cri:sdmi.:nt\l
hipcrdi\'crgi:ntc :\ .: B l\:rlll E1cial pn;·!ratam..:1110 ( a E hitugralias íntrabucais pré-tratami:111,1
n1axila na direção horizontal 1\ ligura 21-21 ilustra as n1u-
danças desfavoráveis no crcscin1cnto de un1 paciente, qua-
tro anos após o tratan1cnto con1 expansão e protração
n1axilar O trespasse horizontal n.:cidi\·ou para n1ordida Lru-
zada anterior, por causa do crcsci111cnto n1andibular exces-
sivo para frente. (01110 resultado . os autores n.:con1cndan1
a correção excessiva do trespasse horizontal e das rela-
ções n1olares. previa111cnte ao cn:scitnento 1nandibular ho-
rizontal subseqüente. Tünll1én1 é rccon1cndó\'cl usar uni apa-
relho de contenção co1110 o retrator rnandibulat ou un1
aparelho funcional após a protração 111axila1
!ndica~ôe, de T!atc1111e1110 co!JI a :\hí,ccflo Facial 1\ 111ús-
cara fhcia! é 111ais eficaz no trata111cnto das 111.:ís oclusões
esqueléticas c·Jasse li! le\'cs c n1odcradas . con1 inaxila
retruida e 0111 padrão de crescin1L'nto hipodi\ crgcntc Os
pacientes que se aprcse11tan1 iniciahncntc cn111 certo grau
de desvio 111andibular anterior e trcspnssc horizontal e ver-
tical 1noderado. tên1 11111 prognostico n1ais hi\·orá\·cl Nes-
ses casos, a correção da n1ordida cruzada anterior e do
desvio 111andibular n.~sulta cn1 u1na rotação da 111andíbula
E
para baixo e para trús. que reduz o prognatisn10 A pre-
sença de trespasse vertical adequado ajuda a n1anter a cor-
reção dentária in1ediata após o tratan1ento. Para pacientes
que se apresentan1 con1 11111 padrão de cresci111ento hiperdi-
vergcntc e trespasse vertical 1níni1no, un1 aparelho de
expansão palatina con1 cobertura acrilica é rccoinendado
para controlar a cxtrusão dos 111o!ares. No entanto. un1
estudo co111parou o uso de aparelhos de expansão colados
con1 bandados. con10 dispositivos de ancoragcn1 para a
expansão e a protração 111a:xilar, e n1ostrou poucas dife-
renças nas n1uclanças esqueléticas e dentürias quanto ao
uso de qualquer uni desses aparelhos '11 Especilíca1ncnte.
a extrusão elos 1nolares e o aun1ento na altura fücial inf'C~
rior foran1 observados cn1 an1bos os grupos /\ figura 11-
22 111ostra o tratan1cnto ele t1111a paciente co111 6 anos de
idade que aprcscntava 111ú oclusão ('lasse III e padrão de
crcsci111cnto hiperdivergente. Uni arco transpalatino rna-
xilar e u111 arco lingual in!Crior ll1ra1n usados co1no apare-
lhos de contenção 1\ paciente usou u1na n1cntoneira verli-
cal ú noite. a fin1 de controlar o cresci111ento tnandihular e
a cxtrusão dos dentes posteriores
 T!(l!UIIILllfo du\ \hi\ (Jt/111(it'\ ,k (!a\\1..- f!/ 1u1\ !)1..•11rad111u\ !Jc1..idua 1..' .\liHu (Al'l'-rlll.O 2J 399

,J 1(

L M

Fig. 21-22 cnnli11u:1çllo r R.idiogrntla cd:ll(11110trit:a laternl pr0-tratamcnltl quc rnostra a cmnbinação dc deficiência
maxilar. prognatismo mandibular t: um padr;io dc crcscimcnto \crtii.:al G i\lüscara fot.:ial li.. 1:otogralia intrabucal
dti aparclho de anc11ragc111 usado para :1 prolraç;i(1 ma:...ilar I a i\.l Fotografias intrnbucais pús-trat;imcnto que
mostram o arco tr.inspalatino 11:1 11wxil11 e o an.:o lingual inferior como contcnçilo
( 0111i111u1
400 li ara111c11ro e ( 011\'ideutç-àe\
N o
Fig . 21-22 . cuntiuuução i',i Tclerradiografia lateral pl1s-tratamento O. 1'..-kntoneirn para controlar o crescimento
mandibular c a cxtrusiio dos molan:s durante a conti:nçílo
Época de Tlala111enlo co111 a A/Ú.\ca1a Facial O 1110111ento
ideal para h1tervir e1n uni paciente con1 111á oclusão ('lasse
Ili precoce é durante a irrupção inicial dos incisivos cen-
trais superiores. Os trespasses horizontal e vertical positi-
vos no final do trata111ento con1 a n1úscara fücial parccc1n
n1anter a oclusão após o tratan1ento Existen1 evidências
de que respostas esqueléticas e dentúrias 111elhores podc111
ser obtidas na dentadura clecidua e na 1nista precoce. s~ Os
prin1eiros n1olares superiorl.!s irro1npidos fürnece111 t1111a
111clhor ancoragc111 para a protração 111axila1 Estudos clí-
nicos n1ais recentes indican1 que a protração 1naxilar é efi-
caz durante a puberdade. con1 a resposta esquelética de-
crescente à 111edida que as suturas se coa\esce111 ,.~-si
ABORDAGEM DE TRATAMENTO
PARA PACIENTES ADOLESCENTES
OU QUE NÃO ESTÃO EM FASE DE
CRESCIMENTO, PORTADORES DE MÁ
OCLUSÃO CLASSE Ili
Tratamento para Camuflagem da
Má Oclusão Classe Ili Esquelética
As discrepüncias esqueléticas que não pode1n ser resolvi-
das durante a dentadura 1nista. inediante n1odilicação no
crescin1ento. poden1 exigir uni trata1nento abrangente co111
aparelhos ou correção cirúrgica Os pacientes tratados du-
rante a infância poclen1 ter rccicliva ela tnú oclusfío durante
a adolescência O trata1nento da 1nú oclusão c·iassc III na
adolescência é indicado e1n 1nuitos casos para aliviar os
problen1as psicossociais l.!111 potencial e. talvez. reduzir a
necessidade de cirurgia •,-1 ·1•1
Te1apCurica.\
As 111ás oclusões con1 prognatisn10 111andibular suave
e trespasse vertical 111oderado poden1 ser corrigidas co1n
n1ovi111entos dentoalveolares. Os elásticos de ('!asse Ili,
con1 ou se1n extração, tên1 sido usados para can1ul1ar a
discrcpüncia esquelética. resultando en1 uni perfil tücial
aceitúvel. A figura 2 l-23 111ostra tuna paciente aos 8 anos
de idade co111 prognatisn10 111andibular suave e retrusào
dos incisivos interiores A paciente foi tratada con1 expan-
são e protração 111axilar co111 a n1úscara fhcial por 12 1ne·
ses. a fi111 de aun1entar o trespasse horizontal e pennitir o
alinhan1ento adequado dos incisivos inferiores A ligtna
21-24 111ostra as 111udanças cef8lon1étricas da 111esn1a pa-
ciente após o trata1nento con1 a n1úscara facial. Durante
esse período, a n1axila cresceu para baixo. con1 pouco
des\ocan1ento anterior Foi decidido esperar até a adoles-
cência. antes de iniciar a fase II do tratan1ento ortodôntico
abrangente A figura 21-25 n1ostra a docun1entação pré-
trata1nento da 111cs111a paciente, antes do trata111ento con1
o aparelho fixo O plano de trata111cnto incluiu a ortodontia
scn1 extração. con1 o uso de unia placa labioativa e elásti-
cos de Classe Ili A lígura 21-26 mostra o resultado pós-
trata111ento e os traçados cef8lo111étricos do tratan1cnto coin
ca111u llagen1
Os casos de c·1asse III con1 prognatis1110 111andibular
suave e apinhan1ento poden1 ser tratados con1 vúríos
esquen1as de extração, incluindo quatro pré-111olares. dois
pré-1110\ares inferiores ou uni incisivo inferior A figura
'.21-27 n1ostra unia paciente adulta con1 prognatis1110 111an-
dibular suave e apinhan1ento 111oderado dos incisivos in-
lCriores. O plano de lratan1ento incluiu aparelho fixo coin
exodontia dos segundos pré-n1o!ares superiores e dos pri-
n1eiros pré-1nolares inferiores. A figura 21-28 1nostra os
resultados pós-tratan1ento e o traçado cef8!0111étrico da
can1u llagen1
 li o!u111uuo dt1\ \[(Í\ ( h lil\Úv\ de ( IU\\(· li/ 110\ !)c11tod111 li\ De( u/110 e ;\fi,ta (AJ>ÍTlll.O 2J 401

A B e

f"ig. 21-1J Padente eom .S anos tk idade que ;1pn.:senta prognatisn1t1 nwndihul:ir sua,e e ineisin1s inferl\1res
Ílllli11,1d\1s para lingual ..\ ;1 (' fu!(1gralias faciais pn.:-1ratarnento l) a li J"otogratí.is intrahue,1ís pnO:-tr;Hamento 1.
Radi11gr:11'ia L'l·!;1!omt:triea l<llL'ral pr0-tra1:1rnent11
402 Su;.,\o IV T1üta111e11to e Co11\ide1a~ ae, Terapêurica,

B e

D E

Fig. 21-2.J A a D Fotogralias intrahw.:ais e cxtrabl[(;ais du paciente <la figura 21-23 durantl! o tratamcnlll com a
músc:ira faci.il E. Idcrradiogrnlia lateral obtida após o trawrnento com a múscara foeial

Combinação entre Ortodontia e Cirurgia
Ortognática
Os pacientes con1 crescin1ento sagital e vertical despropor-
cional. ou con1 111á oclusão Classe Ili e retrusão 111axilar
ou prognatisn10 111andibular. co111binados con1 u111 padrão
fücial divergente, tên1 poucas opções de trata1nento não-
cirúrgico. Tais pacientes estão füra do "111enu de discre-
pância'" que Proffit e Ackennan<l;i usan1111 para definir os
lin1ites do trata111ento ortodôntico A cirurgia precoce é
unia possível solução allernativa. 111as a intervenção cirúr-
gica na 1naxila de t1111a criança pode inlluenciar de fOnna
negativa o potencial de crescin1cnto. que provaveltncnte já
está deficiente .<ir, Os pacientes con1 prognatisn10 n1andi-
bular verdadeiro pode1n continuar crescendo por vrírios
anos após a puberdade Portanto. o crescin1cnto n1andi-
bular contínuo deve ser presu111ido até que dois cctülo-
gran1as laterais, obtidos co111 no 1nini1110 un1 ano de inter-
valo. não de1nonstrcn1 crcsci111ento significativo nesse
periodo. Os 111étodos cirúrgicos atuais para corrigir os
problen1as esqueléticos de Classe Ili inclue1n a ostcoto111ia
do ran10 para a redução da 111andibula prognática. a
osteoto111ia da borda inferior n1andibular para reduzir a altura
ou a proe1ninência do 111ento.'>1 ou tuna osteoton1ia Le Fort
!. freqüe11tcn1ente segn1entada para avançar a nuixila defi-
ciente e pennitir a expansão transversa. se t'Or indicado
 Trata111e1110 da\ k/á\ ()cht,ôc, dt: CÍlH \C ! II 110,,; Dc11tad111 a\ DeL idua e 1\/i\/a C,\PiTULO 21 403

Q Paciente: A 1:
Pré-tratamento (19/10/93)
Pós-máscara fadai (60/95}

~B--=.------
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F
·- .~·
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Fig. 21-2-t continuução F, Truçado ccfo!ométrico e sobrcposiçiio das mud,mça.s com a protrnçiio maxilnr

A B e

Fig . 21-25. A a C rotogralias faciais pré-tratamento da mesma padentc da !igura 21-23, antes do tratamento com
aparelho lixo
Co111i111w
404 Si:c;,\o IV Ti (1{({11/CI/{() L (_ ()//\ /(fL-1 (/~ ()('\ l~·1·a1J/!11tic. u,

D E

F G

Fig . 21-25 . continunçllo D a li. l'otngrafias intrnbucais rrê-trutamento. E TelcrradiograJia pn!-trutumcnto

 Tl'(//u111e11fo da, .\/ú, ()!_/1nih:, de ( /u,,1..., li! 110, !Jc1t!ad111a, /)etulua e ,.\fi'>lu (,\l'ÍTLll.0 2J 405

K L

M N

Fig, 21<?5. continuação J a N. 1:owgratia;; intrnbui.:ais do trat,uncnto çom a placa !ahioativa e os düsticos de Cla;;sc IH
 406 S1·:r.,\n 1\/ fi ll{l/1//C//!{ 1 (' ( 1J// ', fi fl'I O(, (){:\ fi..'/ 'Ofl/!/1( Íl li\

A B e

da rigura 21-23 D a 1-1 íotogr,dlu s

l;ig. 21-2(1 A a C f'ntogratia s laeiais p(is-tratam enio da mesma paciente
intrahueai s pi'1s-1rn1am1.·nto I Radi(1gr;1ria parHir,imiL:a pós-tratam ento

111
 Ti l{/(lll/1..'l/lo tio\ .\ !ú, ( )( l11H)(.'', de ( la, \f! f // //(/', De111atlll!'l/'i DeL it/110 l' ;\/i\la (~\l'ÍTULO 21 407

.,

)!
,---/,, Ir~~-
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Paciente: A.!
.. ~: ~. '',

- - - Pré-tratamento (16/06/92)
- - - ~ ~ Pós-tratamento (30/06/98)

.. K
.

~-. ~· . '
.

Fig. 21-26. conlinu:u;:1o .J. Tekrradingralí,1 lateral pús~tratamenlo h'. . Traçad(1 cefolométrico e sobreposição d;1s
mud.inças eorn n tratament\l
408 SLL\O [\'

l'ig 21-27 Pa-:i..:-1111.· adulw que apn:so.:1\la prognatismo mandibular sua\,:,: apinharni.:nto A a C. f.otogrnt1as faciais
prê-tratam1.·ntn D a li l·\1lngrali:1:,; imr;ihucai:,; pré-tratamc111t1 1 Radiografia pam1rümica prê-trat.uni:nto
 na1a111c11to du, 2\/ú, ()LÍIIH1c\ ./1.; (/a\'>l' li/ 1ul\ /)c111ad11u.1, /Jc,id11a e ,\l!\tu (,WÍTl li.O 2J 409

J Fig .. 21-27 continuai;,io J. Tckrrndiogral'ia latcral pré-tratamcnto

A B e

fig, 21-28 A a C f"'otogralias fadais pús-tratam1.:nto da pacicnlc da ligura 21-27 D a li Fuwgrafias intrahucais
pús-tratami:nto
(011/ÍI/IUJ
410 SEÇ,\O IV Ti . ata111e1lfo e C011,;ide raç ()e, Tl' n111l'11tic (11·

L~ ~[11·
': .~·::
' '
'' ~--'''
'
~,
'

'

Paciente K. W.
Pré-tratamento (4/05/95)
Pós-tratamento (22/10/97)
K

,· ...
[] '
''
.'
'

Fig .. 21-28 continuação D ,1 H Fotogra!i,1s intrabui.:ab ptis-tratamcnto I Radiografia panorümica pús-trntamcn-

to J Telcrradiografia pôs-tratamcnto K Tnu.;aJo cctalomêtrko e sobreposição das mudanças com o tratamento
 nu1a111e11to da\ 1\/á.\ ()c/11.H]t:_\ de
TÉCNICAS INOVADORAS FUTURAS
PARA O TRATAMENTO DA CLASSE Ili
Distração Osteogênica para o Avanço
da Maxila
A distração osteogênica ve111 sendo recenten1ente usada
para sin1u!ar o avanço n1axilar Le 1:ort I e o reposiciona-
n1ento do seg1nento anterior. tvlo!ine e tvlonasterio') 8 dis-
traíran1 a 111axila de 36 pacientes con1 fissura de lúbio e
palato U1na osteolon1ia parcial acin1a das raizes dos ca-
ninos e n1olares füi realizada através da incisão por ves-
tibular. A di~junção pterigon1axilar e a dissecção do as-
soalho nasal e do septo não fora1n realizadas As fürças
de distração fOran1 aplicadas na n1axila 111ediante o uso
da n1áscara fücial e un1 aparelho ortopédico intrabucal,
con1 objetivo de avançar a n1axila por 8 a 12 111111 F igueiroa
e Polley'1'J avaliara,n as n1udanças cefl1lon1étricas e1n 14
pacientes con1 fissura palatina. tratados con1 tuna técni-
ca de distração externa rigida Unia osteoton1ia total Le
Fort I füi realizada. incluindo a disjunção pterigo1naxilar
e septal. con1 n1obilização Uni aparelho de distração ex-
terna rígida, fixado craniana111ente. foi instalado após a
cirurgia A distração fOi realizada pelo aciona111ento do
parafuso de ativação nu1na velocidade de 1 111111/dia . O
valor 111édio do ângulo ANB antes da distração era -1,2
graus e o valor 111édio pós-distração era de 7 ,3 graus.
co111 uni aun1ento de 8,6 graus O avanço horizontal 111é-
dio do '"ponto A,. após a distração foi de 8.3 111111 c·on1-
parada con1 a quantidade de avanço n1axilar que pode ser
obtida co111 a 111{\scara fricial (en1 111édia 2 a 4 111111), a
distração osteogênica. desde que se.ia perfeita, causa un1
in1pacto 111uito 111aior no trata111ento de pacientes porta-
dores de Classe Ili com deficiência maxilar.
Onplantes Dentários para Fornecer
Ancoragem Estática para Protração
Maxilar
U111a das lin1itações da protração n1axilar con1 aparelhos
de ancorage111 dentossuportados. co1110 os aparelhos de
expansão e os arcos palatinas, é a perda da ancoragen1
dentária (isto é, co111pensaçfio dentária). especialn1ente
na protração 1naxilar prolongada. Esses efCitos indes~já-
veis incluen1 perda do con1prin1ento do arco, 111esialização
dos 111olares superiores e a vestibularização dos incisivos
superiores Essas n1udanças dentárias poden1 ser 1nini-
n1izadas ou até 111esn10 elin1inadas con1 o uso de un1 novo
aparelho denon1inado 011plant 111a.xilar 111º O Onplant é
un1 disco estruturado e revestido por hidroxiapatita e111
uni dos lados e co111 unia rosca interna no lado oposto
Esse Onplant pode ser colocado sobre o osso palatino
('0111 a osseointegração. as fürças pode111 ser aplicadas
nos dentes a partir da ancoragen1 palatina do Onplant
C'lcnve /ff 1uu De11todu1a\ Decidua e 1\liHa G\l'iTlll.() 21 411
Alérn de fornecer unia ancorage111 ortopédica estática,
esse aparelho pode ser usado en1 pacientes con1 perdas
dentárias 111últiplas En1 estudos realizados en1 ani1nais. foi
de1nonstrado que o Onplant fornece ancoragen1 suficiente
para 111ovin1entar e ancorar os dentes con1 sucesso Até a
data. esse novo aparelho füi colocado e111 quatro pacientes
ortoclônticos para a distalização dos seg111entos póstero-
superiores, sen1 perda de ancoragen1 e con1 111orbidcz 111i-
niina O potencial de uso desse novo aparelho con10 anco-
rage111 para a Ortopedia 111axilar é pron1issor
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 Cap ítulo 22
Inter ação das Dimensões
Sagit al e Verti cal no
Diagn óstic o Ortod ôntic o e no
Plano de Trata ment o
Maria J. Magness, Shiva V. Shanker e Katherine W. L. Vig
TERMOS-CHAVE
prevalência diagnóstico
desenvolvin1ento da dilnen- pré-adolescência
são vertical adolescente
Desde a década de 1890, a classificação da má oclusão
lc1n se concentrado tradicionahn entc apenas na dimensão
sagital Isso reflete a fone influência de Ed\vard Angle. 1
cuja classificação das relações oclusais incluiu a oclusão
norrnal e as m.:ís oclusões Classes I, II e III A classifica-
ção sagital de Angle passou pelo teste do tempo. embora a
interpretação conten1porânea inclua um entendimento da
1ná oclusão nas três di111ensõcs
É conhecido que existe u1na inter-relação entre as di-
1ncnsões sagital e vertical, na qual as discrepância s de un1
plano afCta1n o outro A correção da discrepância sagital é
uin objetivo cornum, tanto para o paciente quanto para o
ortodontista, porétn o resultado clinico be1n-sucedid o tan1-
bé1n depende de un1 diagnóstico acurado e do controle
clinico da di1nensão vertical O au1nento ou diminuição na
din1ensão vertical anterior do paciente ta1nbém causa in1-
pacto nas relações dentárias e esqueléticas da dimensão
.sagital
1\ interação das di1ncnsões vertical e sagital no diagnós-
tico ortodôntico e no plano de tratamento forma111 a base
deste capítulo, co,n enfoque na nHi oclusão Classe II
PREVALÊNCIA DA MÁ OCLUSÃO
Na década de 70, o serviço de saúde pública nortc-amel'i-
cano (United States Public Health Service, USPHS) pesqui-
sou 8000 crianças e adolescentes , entre 6 e l l anos e en-
adulto aparelho pré-ajustado
elásticos de Classe li estabilidade
tre ! 2 e 17 anos de idade, a fi1n de detenninar a prevalência
da 1ná oclusão, e relatou que 75o/c tinha1n un1 desvio per-
ceptível da oclusão ideal Ta111bérn foi reportado que a se-
veridade das más oclusõcs parece autncntar no grupo 1nais
velho 2 3 U1n lrespassc horizontal aumentado co1n 1nais de
6 1n1n foi encontrado crn 15% a 17% do grupo, e isso foi
associado à Classe II ·1 A Classe II foi considerada o se-
gundo tipo mais prcvalente de má oclusão. após a má
oclusão Classe I com apinhamento dentário (veja Cap 8)
DIMENSÃO SAGIT AL
A má oclusão Classe II de Angle pode ser o resultado da
protrusão 1naxilar ou da retrusão mandibular (veja Cap
20) Proffit e White' estimaram que 40% da população
norte-americ ana que têm má oclusão Classe II causada
por deficiência mandibular esquelética apresentam altura
facial reduzida, e foi observado que 25% da população
com deficiência mandibular têm altura facial aumentada 5
Uma avaliação de 253 adultos com má oclusão Classe Il
indicou que 25o/o cxibia1n um componente de 1nordida aber-
ta na rná oclusão 6·1'
A 1ná oclusão Classe III de Angle afeta menos de 1o/c;
da população (veja Cap 21) Ela pode relletir uma discre-
pância esquelética com deficiência maxilar ou excesso
mandibular Este último tende a au1nentar a severidade con1
o crescimento final da mandíbula As discrepâncias verti-
415
416 Scç,\o IV Tratcunento e C'onside,aç:ôes Terapeutice/\
cais tan1bé111 pode111 coexistir con1 a condição de Classe
III e, e111 tnuitos casos, afCtan1 significativa1nente a apre-
sentação clínica do paciente, porque a rotação vertical da
1nandíbula pa!'a baixo e para trás pode 111ascarar a severi-
dade do componente sagital (Fig 22-1)
Dimensão Vertical
A di111ensão vertical aun1entada se ,nanifesta co1nun1ente,
do ponto de vista dentário, con10 unia 1nordida aberta an-
terior, enquanto a diinensão vertical din1inuída se n1anifes-
ta co,no sobren1ordida profunda Quando se considera unia
discrepância na din1ensão vertical, observa-se unia predi-
leção racial definida (veja Cap. 8) O USPHS relatou a se-
guinte freqüência de 111á oclusão con1 n1ordida aberta an-
terior, de 2 111111 ou n1ais:
Idades: 6 a 11 anos Brancos: 1,4º/Í) Negros: 9,6°/i)
Idades: 12 a l 7anos Brancos: 1,2% Negros: 1O, 1'Yo
A 1nordida aberta anterior é n1ais con1u1n nos affo-an1eri-
canos, enquanto a 1ná oclusão con1 n1ordida profunda é
observada 1nais freqüenten1ente nos norte-an1ericanos de
linhagem européia .
Etiologia das Discrepâncias Verticais e
Sagitais
A má oclusão é tuna condição que retlete tuna expressão
da variabilidade biológica norn1al Quanto 1naior o desvio
da oclusão ideal ou normal, classificada por Angle, mais
grave será a expressão da n1á oclusão. Co1no a má oclusão
não é un1a entidade patológica, un1a causa específica para
a condição desenvolvimental pode não estar presente A
hereditariedade e as características f8111iliares do padrão
facial representam a influência dos fatores genéticos, os
quais contribuen1 significativa1nente para o desenvolvimen-
to esquelético e dentário No entanto, outras influências
poden1 afetar a proporcionalidade do esqueleto facial e a
posição dos dentes Independente da severidade ou tipo
Esq ue!e1 ico!dc ntário
Fig. 22-1 Componentes da din1cnsão sagitn!
de 1ná oclusão, tuna causa específica pode con1un1ente
ser identificada e111 1nenos de 5°/o das 1nás oclusões. por-
que o desenvolviinento da dentição e do esqueleto craniofri-
cial é resultante de unia interação de fatores genéticos e
não-genéticos ou an1bientais (ver Cap 8)
Fatores que Afetam o Desenvolvimento
da Dimensão Vertical
O n1enu de discrepância é u1n conceito tridi111ensional que
explica os li1nites dos arcos dentários superior e inferior
1
nos três planos de espaço > O desenvolvin1ento da di-
mensão vertical é determinado pelo equilíbrio entre a lin-
gua, os lábios, as bochechas e os dentes antagônicos, dentro
do con1plexo dentofUcial en1 desenvolvi1nento Esse equi-
líbrio do sisten1a biológico é detenninado n1ais pela dura-
ção de tnna força do que pela sua n1agnitude,
Os tnúsculos da 111astigação produzen1 fürças inten-
sas e intern1itentes de curta duração, para ,nastigar os ali-
1nentos 10 As fürças oclusais serve111 para n1anter o equili-
brio na din1ensão vertical do con1plexo bucofhcial. en1bo-
ra os hábitos patológicos (parafuncionais), tal con10 o
aperta1nento, o bruxisn10 noturno ou os rnúsculos hiperati-
vos da 111astigação, tenha1n o potencial de influenciar o
equilíbrio vertical. Isso pode resultar na irrupção inco111-
pleta dos dentes posteriores e no desenvolvin1ento vertical
reduzido dos processos alveolares posteriores n1axilar e
111andibular, produzindo u111 trespasse vertical anterior au-
111entado Essa interação do desenvolvi111ento facial con1 a
irrupção dos dentes foi muito bem descrita por Bjork e
Skeiller," na explicação das diferenças no padrão facial
entre o desenvolvin1ento braquifhcial (fllce curta) e dolico-
facial (face longa)
Alén1 disso, as influências do tecido 1nole que inclue1n
o hábito de pressiona1nento lingual foran1 relacionadas ao
desenvolvin1ento da n1ordida aberta, con1 a língua tendo
unia relação direta <le causa e efCito. No entanto, a língua
te1n a notável capacidade de se adaptar aos li111ites do es-
paço intennaxilar, co1110 se observa no resultado da cirur-
gia ortognática O reposicionan1ento superior da n1axila
para fechar a n1ordida aberta esquelética resulta na auto-
rotação da n1andíbula, co111 redução no espaço intennaxilar
e a adaptação resultante da posição da língua, que leva à
nonnalidade na fünação e função. 1'.! Portanto, o papel da
língua ein relação à mordida aberta inicial pode não ser
causativo, 1nas si111 adaptativo
O hábito prolongado de .111cção digital, também dcno-
111inado .\Ucç.-Zio não-nutritiva, é relacionado ao desenvol-
vin1ento da 1ná oclusão Os efeitos do hábito de sucção
não-nutritiva nos desenvolvi1nentos esquelético e dentário
geral111ente não são pern1anentes, se o hábito for intcr-
ron1pido durante o estágio de dentadura decídua No en-
tanto, a quantidade de desvio dentário depende do ntnnerO
de horas por dia que a sucção ocorre, e não apenas da
magnitude das pressões criadas O polegar ou qualquer
dedo rotineiran1ente colocado en1 posição assin1étrica pode
 !11te1 aç-tio d,ü Di111e11sõe_\ S'agilal e Vertical 110 Diag11ó.Hico OtU)(/óntico
resultar no desenvolvi111ento de au1nento assin1étrico no
trespasse horizontal e na rnordida aberta
U111a vez que a n1andíbula se relaciona con1 a 111axila
c111 u111 eixo de dobradiça, os eleitos esqueléticos e den-
túrios verticais tê1n sido atribuidos não apenas às influên-
cias do tecido 111ole e dos hábitos, 111as tan1bén1 aos fato-
res causais fisiológicos A ob.\t,-uçciv nasal e a resultante
respiração bucal tê111 sido in1plicadas na extrusão excessi-
va dos dentes posteriores. e no au111ento da din1ensão facial
inferior vertical, causado pela postura da boca aberta . 1~
No entanto. as evidências que den1onstra111 alterações sig-
nificativas no cresci111ento racial de hun1anos, con10 re-
sultado da respiração bucal secundária à obstrução nasal,
ainda são inconclusivas 1·1- 16 Uni aun1ento 111ini1no na ex-
trusão dos dentes posteriores tc111 u111 efeito n1aior na di-
111ensão vertical anterior e, conseqüente111ente, no trespasse
vertical, por causa da geon1etria en1 cunha do plano oclusal
n1axilon1andibular Bjork e Skci!ler 17 generalizara111 que as
diferenças na altura facial anterior resulta111 de dois tipos
diferentes de rolaçdo 111anclib11/c11 As difCrenças causan1
iinpacto nas din1ensões vertical e sagita! A rotação 111an-
dibular para frente tende a pennitir un1a expressão 1nais
horizontal do crescin1ento 1nandibular, 1nelhorando assin1
a correção da ('!asse II, e resulta en1 tuna din1ensão verti-
cal anterior de norn1al a reduzida A rotação ,nandibu!ar
para trás expressa o crescin1ento 111andibular en1 tuna di-
reção n1ais vertical. e portanto, con1pron1ete a correção da
Classe II e aun1enta a chance do paciente desenvolver tuna
face longa ou tuna n1á oclusão co111 n1ordida aberta (Fig
22-2)
Fig . 22-2 Traçado çdi.llomêtricü lateral que ilustra u rot:içilo mandibu-
lar para a frente(-----) e para tnis (- - -) e o seu e!Cito na posiçüo sagitul
do mento
(~\PÍTULO 22 417
Quando lsaacson e cols_ 1s con1pararan1 a 111orfologia
racial de indivíduos de ângulo alto, 111édio e baixo, eles
observaran1 que a distância do plano palatino até os n1ola-
rcs superiores é exagerada nos indivíduos de i.1ngulo alto,
con1parados con1 os outros dois grupos. o que indicou
uni au111enlo no desenvolvin1ento dentário vertical supe-
rior posterior. Os individuas de í.lngulo alto tan1bé111 exi-
ben1 au111ento na altura fhcial ântero-inferior (Quadros 22-
I e 22-2)
CONSIDERAÇÕES SOBRE DIAGNÓS-
TICO E PLANO DE TRATAMENTO
Desenvolver un1 plano de tratan1ento e fornecer ao paciente
as opções apropriadas requer unia abordagen1 sisten1ática
de diagnóstico ( v~ja Seção 11). O plano de trata111ento de-
pende da idade do paciente e tan1bé111 da severidade da 111á
oclusão Por exe111plo, 11111a criança na dentadura ,nista
pode se beneficiar da n1odificação no cresci111ento se hou-
ver discrepância esquelética. Por outro lado, un1 paciente
adolescente ou adulto que já passou do pico de cresci-
n1ento pode se beneficiar con1 procedin1entos de can1uila-
gen1 se a disc!'epância esquelética fOr leve. ou co111 un11.1
con1binação de Ortodontia e C'irurgia ortognática se a dis-
crepância for grave (v~ja C'aps 20 e 21)
Exame Clínico
A prin1eira consulta con1 o paciente elucida a queixa prin-
cipal e qualquer história 111édica ou dentária relevante. A
avaliação clinica do paciente considera a proporcionalidade
das din1ensões faciais e dentárias vertical. sagital e trans-
versal (Fig 22-.3). A avaliação da face do paciente deve
incluir a relação da altura facial con1 a largura racial. À
n1edida que a altura f8cial inferior dinlinui, o forn1ato filcial
torna-se n1ais quadrado Con1 o aun1ento na altura filcial
inferior, ocorre tuna aparência fílcial n1ais ovaL O aun1en-
to na altura f8cial inferiol' pode ta111bé1n resultar en1 un1a
incon1petência labial e en1 exibição excessiva da gengiva
durante o sorriso. Qualquer desproporção facial vertical
nos terços Jhciais superior, 111édio e interior tan1bé111 deve
ser detectada. O perfil facial pennite que a di1nensão sagital
s~ja avaliada (Fig 22-4). Isso pode ser coníirn1ado radio-
grafican1ente. co1n cefhlogran1as laterais (Fig 22-5). que
fornece,n inJOr111ações bidi111ensionais sobre as din1ensões
vertical e sagital U111 padrão esquelético Classe I, con1
rotação n1andibular no sentido horário, presun1e que o pa-
ciente tinha tuna 111andíbula nonnal que sofreu unia rota-
ção e se abriu. criando tuna aparência de deficiência 111an-
dibular con10 a ilustrada na figura 22-2
O exa111e intrabucal revela uni au111ento nos trespas-
ses horizontal e vertical, co111 tuna relação de incisivos
Classe II, Div 1 (Fig 22-6) O canino direito superior
está irro1npendo, e o canino esquerdo superior deciduo
ficou retido e estú con1 111obilidade A presença do canino
418 naranu:1110 e C'o11'iide1üçôe~· Terapêuticas

Quadro 22~L Características Clinicas e ('ef11lon1~lricas da Din1cnsão Vertical Au111entada

Ercu11e Cli11ico Ai·aliaçiio Ce/ú/0111étrico

C'aracterísticas Extrabucais Características Esqueléticas

Angulação do plano n1andibular au1ncntada
Altura fücial ôntcro-infi::rior aun1cntada
Inco1npctência labial, gera!n1entc con1 contração do n1ento
(separação dos lúbios cn1 repouso> 4 111111)
Sulco 1ncntolabial raso
!'viã oclusão Classe li con1 aparência de deficiência n1andi-
bular
Exibição gengival excessiva durante o sorriso
Características Dentárias
Incisivos superiores e int'Criorcs verticalizados e exccssi-
van1ente cxtruídos
Irrupção excessiva dos dentes posteriores
rvtordida abcrt.1 anterior
Atrcsia n1axilar e ,nordida cruzada posterior
Rotação do plano palatino para baixo. postcrionnentc
Plano oclusa! inclinado para inferior. secundário à rotação
rnaxilar e à irrupção dos dentes posteriores superiores
Altura do ran10 n1andibular curta/altura !11cial posterior n::-
duzida
Angulação do plano rnandibul.ir aun1entada
Sínfise longa
Ângulo da base do cninio aun1entado (ângulo da sela)
Altura dentoalvcolar superior ou inferior elevada
Plano palatino posterior inclinado para inferior

Quadro 22-2. Características Clinicas e Cc!1!101nétricas dn Diincnsão Vertical Di,ninuída

Exa111e Clinico A1·a/iaçc7o c·e.f(do111é11 /la

Características Extrabucais Características Es<1ucléticas

Ângulo nasolabia! agudo A!turn do ra1no 1nandibular au111cntada/altura füci,1l postt-
Altura lúcia\ infCrior reduzida rior aun1cntada
Nenhun1 dente é exibido cn1 repouso Ângulo do plano 111andibular horizontal
Ângulo do plano 111andibular horizontal Ângulo goníaco agudo
Sulco 111entolabial profundo Altura fücial ântcro-infCrio1 reduzida
Pogônio ben1 desenvolvido Altura dentoa!veo!ar 1nais curta do que o nonnal

Características Dentúrias
Sobren1ordi<la prorunda
 !11teraçâo du\ Di111e11w)e, Sugi1al e Ver ficai 110 Diag11á\lllo U, todô11lico 22
(~\í'ÍTULO 419

Fig, 22-3 1:01ngrafi,1 frontal da face de urn menino com 1 ! anos de r:ig. 22--4 l;tlltigratia do perfil far.:ial que con!innu as proporções verti-
idade com simetria facial proporções foci,1is equilibradas e lúhios entrea- cais equilibradas C\1111 con\1.:xidmlc fada[ e dcliciCncia mandibular sugitul
bertos

Fig . 22-5 lclcrradiogrnfia lateral cm oclusün que confirma as propor- r ig. 22-fi Vl;ita intrnbucul anti.:rior. ilustrando o aumento nos trespasses
ções verticais equilibradas com con\·cxidudc focial e dcliciência mandi- horizontal e \ cniL'al
bular sagital

Fig 22-7 ,\ radingrati:i panorftrnit:a t:ontirma a presi.:nça do canino

superior csqttl'ftb dccíduo com rdcnçfio prolongada e o canino perma-
nente nfio-irr(llllpido
420 SEÇ,\O IV Tratc111u:11to e C'onsideraçDes Terapêutica)

Gralldezas Scnó Nómtal

li ill!Ol
. Smd~

SNA 88 81
SNB 83 77
ANB 5 4
MxUL (mm) 97 87
MnUL(mm) 120 107
Dif. Unlt. (mm) 23 22
A-NV {mm) ·1 +1
Pg·NV (mm) -li o
MP/SN (mm) 26 32
MP/FH (mm) 21 25
% Nasal 44 43
LFH (mm) 68 62
1 SN 113 102
1 NA 25 23
l·NA (mm) 5 4
Ul/Exp (mm) 9 2
IMPA 97 91
I NB 26 26
1·-NB(mm) 4 5

Fig. 22ff8 O traçado ccfalomêtrico lateral conl1rma a deficiência mandibular esquelética Jc Classe li e u mú oclusão
Classe !L Di\' l

clínica, incluindo a queixa principal do paciente, são sinte-

M;i oclus,10
tizadas para produzir tuna lista dos proble111as ortodônticos
do paciente, Essa abordagen1 siste111ática é baseada no con-
ceito da lista de problen1as prioritários sugerida por \Veed, 1'1
Componentt' Componente Componente e foi adaptada a urna abordagen1 orientada ao problen1a na
csquclêtico tecido mole dcntãrio
Odontologia.
O con1ponente esquelético da n1á oclusão pode ser
avaliado clinican1ente durante o exan1e extrabucal, e con-
Sem
finnado pela análise cefhlo111étrica Essa análise fornece
Oc11rndura Dentadura
crescimento permanenw 111edidas lineares e angulares que definen1 a 1norfologia
mista
esquelética e dentária sagital e vertical, originaln1ente re-
conhecida por Sassouni e Nanda,2° 21 que costu111avan1
Fig. 22ff9 Componentes csquelêticos e dcntúrios da má oclusão construir planos horizontais con1 base nas características
anatôn1icas do esqueleto craniofhcial (Fig . 22-10). En1 tnna
f[tce verticahnente be111 proporcionada, os cinco planos
construídos deven1 convergir para u111 único ponto. loca-
pennanente é confinnado pela radiografia panorân1ica (Fig lizado posterionnente à fUce, na região occipital (veja Fig
22-7). Os traçados e as análises cefalon1étricos laterais 22-108). Se as linhas não convergen1 en1 uni único ponto
ilustrados na figura 22-8 confinnan1 a avaliação clínica 111as são paralelas, é provável que exista din1inuição na di-
dos con1ponentes esqueléticos e dentários da n1á oclusão, 111ensão vertical (v~ja Fig. 22-IOA). Por outro lado, a con-
nas din1ensões sagital e vertical (Fig 22-9) vergência dos planos próxin10 do ouvido externo, na fren~
te da região occipital, indica au111ento da din1ensão vertical
LISTA DE PROBLEMAS PRIORITÁRIOS anterior (veja Fig 22-IOC) . Outras 111edidas associadas à
avaliação da di111ensão vertical incluen1 o ângulo do plano
U111a análise das infonnações diagnósticas é obtida a partir n1andibular aun1entado, a altura fhcial anterior elevada, a
da avaliação clinica e da docun1entação ortodôntica que altura f[tcial posterior curta e a inupção excessiva dos 1110~
con1u111ente inclui 111odelos de estudo, fütografias e radio- lares superiores (veja Cap 20). Frost e cols. 22 concluíram
grafias As inforn1ações dessa docu1nentação e a avaliação que existe unia diferença esquelética entre os indivíduos
 b1teraç·ào da.\ Di111e11_\Õe\ 5iagilal e Ve, ficai no Diagnós~tico Ortodóntico (~\PÍTULO 22 421

'.J (
o
A B

Fig. 22-10 A, Traçado cefalomC1rico com a altura focial anterior inferior n:duzida. com os planos de Sussouni quase
paralelos um ao ou1ro D. Traçado cclüloml!tricn com o:, plano:, de Sussouni convergindo próximo da região
occipital (parte posterior da cabeça), associado a uma :i!turn fociu! untcrior vertical normal C, Traçado cefalomCtrico
com os planos de Sussouni convergindo mai:, próximo do ouvido externo, na frente da região occipital. indicando
aumento na dimensão vcrtical anlcrior
 ~ .. .,

422 S!'ç,\o IV Tiara111e11to e c·o1nide1aç·õe.s Terapêutica5

Componente dent.irio
na dimensão sagirnl

Classe I Classe li Classe I!!

(t\pinhame11to) (Trespasse horizontal aumentado) !Trespasse horizont.11 negativo)

Protusão Retrusão Retrusão Protusão

dentílria dcntílria dcntílria dent.iria
superior inferior superior inferior

Suavé·grm•e Suave-grave Suílve-gravc Suave-grnve

l l l l
Distíllizar Avançar Avançar os Dlstalizar
os dentes os dentes dentes os dentes
superiores inferiores superiores inferiores

Fig 22~11 Considerações do trarnrncnto na dimensão s:igit:il

Componente dentârio na
dimensão vertical

Arcos superior ou
inferior

Excesso Deficiência

Irrupção Irrupção Irrupção Irrupção

anterior post,•rior anterior posterior
excessiva excessiva diminuída diminuida

Sobrcrnordida profunda lvlordida aberrn anterior tvlordida aberta mnerior Sobremordida profunda

Intrusão Intrusão Extrus.io

dos dentes dos dentes dos denles
anteriores posteriores anteriores

Fig. 22~12 Considerações do trutatnento no plano vertii:::il

 /ntel'açcio dei.\ Di111en'.iÕes Sagilal e Vertical 110 Diag11á\lko Ortodôntico (~\l'ÍTULO 22 423

con1 lhce longa e nonnal abaixo do plano palatino, que en- ele não libera tuna fürça vertical sen1 uni con1ponente sa-
volve o üngulo do plano 111andibu!ar conseqüente ao exces- gital. Isso pode representar 11111 problen1a na correção das
so dentoalveolar 111axilar Fields e cols 2·1 concluíran1 que as 1nús oclusões c·1asse Ili con1 tendências à 111ordida aberta
difCrenças entre os indivíduos con1 fhce longa e nonnal eran1 Schudy~1, ta111bén1 enfUtizou o in1pacto da din1ensão
localizadas abaixo do plano palatino Especilican1ente, a vertical na eorreção das discrepâncias àntero-posteriores
rnorfülogia 111andibular era detern1inada con10 sendo a cau- O seu trabalho. junto con1 o de Bjork e Skeiller, 17 resultou
sa da fhce infCrior desproporcional en1 pessoas con1 fhcc no fato de atenção considerável ser direcionada ao padrão
longa e curta En1 crianças con1 fhce longa, o ângulo go- de cresci111ento no sentido horário. con1 tuna di111ensão
niaco é obtuso. e en1 adultos con1 fhce longa, a altura do vertical aun1entada e 111ordida aberta anterior Por outro
ra1110 n1andíbular é curta. Por outro lado. uni ângulo de lado. o padrão de crescin1ento oposto, en1 que a n1andibu-
convergência baixo dos planos 111andibular, oclusal, palatino la sorrc rotação no sentido anti-horário. causa tuna altura
e supra-orbitário indicava din1ensão vertical reduzida A au- ltlcial ântero-inf'erior reduzida e pode resultar en1 sobre1nor-
sência de convergência ideal e eqüidistante de uni ou 111ais dida acentuadan1ente profunda (veja Quadro 22-2). Unia
dos cinco planos indica se a 111axila ou a n1andibula estará vez que a 111ordida aberta ou a sobren1ordida profunda con1-
contribuindo con1 a desproporção vertical pensada poden1 ocorrer en1 111ás oclusões esqueléticas de
Unia abordagen1 lógica para o plano de tratan1ento de ángu!o alto. os resultados da intervenção do tratan1ento no
u111 paciente con1 discrepància sagital con1eça co111 a iden- padrão esquelético e dentário ffeqüenten1ente são contra-
tificação dos con1ponentes dentários e esqueléticos que ditórios.~71~
contribuen1 con1 a 111á oclusão, tanto na dirnensão vertical
quanto na sagital (Figs 22-11 e 22-12)
A din1ensão vertical esquelética precisa ser reconhe- TRATAMENTO DE CASOS COM
cida durante o diagnóstico, porque a sua contribuição con1 DISCREPÂNCIAS ESQUELÉTICAS
a 111á oclusão causa i111pacto nas decisões referentes ao LEVES A MODERADAS
trata111ento Quando a 111andíbula tende a girar no sentido
horário, ela parece 1nais sagita\111ente deficiente. e con1 Pré-Adolescentes com Potencial de
din1ensão vertical anterior elevada Quando a n1andibula Crescimento
tende a rotacionar no sentido anti-horário. en1 posição n1ais
sagitaln1ente protrusiva, existe 111na din1ensão vertical Os pré-adolescentes con1 potencial de crescin1ento po-
anterior reduzida. Portanto. quando duas 111andíbulas tên1 den1 se beneficiar con1 a n1odificação e o redireciona111ento
o 111esn10 tan1anho, unia tende a parecer 1nais retrusiva en1 do cresci111ento. Os casos ilustrados nas figuras 22-3 a
pacientes co111 fhce longa e a outra, n1ais protrusiva en1 22-8 IOra111 diagnosticados con10 1nús oclusões Classe II
pacientes con1 fhce curta (v~ja Fig. 22-2) co111 deficiência n1andibular esquelética associada con1 al-
tura ftlcial ântero-inf'erior norn1al e sobren1ordida profun-
OPÇÕES DE TRATAMENTO RELACIO- da O prognóstico para a redução da sobre1nordida pro-
NADAS À IDADE E SEVERIDADE
É nonnal observar certo grau de convexidade facial no
paciente durante a pré-adolescência. No entanto, unia dis-
crepância esquelética de 111oderada a grave leva à necessi-
dade de considerar 11111a 111odificação ou redirecionan1ento
do crescin1ento O controle ortodôntico de 11111 paciente
en1 fhse de cresci111ento con1 n1á oclusão Classe II, que
ta111bén1 apresenta clin1ensão vertical anterior elevada ou
tendência à n1ordida aberla. necessita de uni entendi111ento
da interação entre as din1ensões vertical e sagital (veja Qua-
dro 22-1) Duas características anatô111icas que predispõe
a unia n1á oclusão de n1ordida aberta esquelética são: ( 1)
discrepância entre o cresci111ento vertical do ran10 n1andi-
bular e a extrusão dos dentes posteriores e (2) orientação
vertical (inclinada) da n1axila Alén1 disso. a correção da
din1ensão vertical elevada co111 a 111odilicação no cresci-
111ento requer uni tratan1ento ortodôntico prolongado, por-
que o últin10 estágio do crescin1ento a ser tern1inado é a
di1nensão vertical ~-1 ~s
U1na lin1itação in1portante da n1odificação e redirecio- Fig, 22-13 fotografia frontul da fuce com o p;icicntc sorrindo, indi-
nan1ento do crescin1ento 111ediante o AEB tração alta é que cando expo:-içilo gengival excessiva
424 SEç,\o IV T!ata111e11to e Cún\ideraç·aes Terapêutic(n
ltinda, portanto. era bo1n se o padrão do cresci111ento fos-
se 111antido, n1as o controle da posição vertical dos incisi-
vos superiores era prioritário (Fig. 22-13) O tratan1ento
ortodôntico abrangente, portanto, incluiu a aplicação de
unia !Orça de intrusão con1 un1 AEB tração alta, aos ganchos
soldados no arco de nivelan1ento superior (Fig 22-14). A
sobreposição do resultado cefh!on1étrico final representou
uni período de cresci111ento de 2 anos (Fig. 22-15) Os
incisivos superiores fora111 1nantidos verticahnentc, enquan-
to o aun1ento na din1ensão vertical intennaxilar e o cresci-
n1ento dos lábios continuaran1 durante esse período Isso
resultou en1 tuna excelente relação oclusal Classe 1, con1
proporções faciais vertical e sagital equilibradas (Figs. 22-
16 e 22-17)
O enfoque do capitulo 20 e deste capitulo é o diag-
nóstico e o plano de trata111ento sagital e vertical da 111á
oclusão (.'lasse li (Fig 22-18). Por outro lado, as indica-
ções de tuna n1áscara facial para a 111odificação e o re-
direcionan1ento do crescin1ento na 111á oclusão Classe Ili
en1 u111 pré-adolescente corn deficiência esquelética 111axi-
lar (Fig. 22-19), são discutidas no capitulo 21
Adolescentes com Potencial Mínimo de
Crescimento
Un1a vez que o cresci1nento esquelético e dentoalveolar
vertical é o u!tin10 a ser finalizado. o adolescente con1
di1nensão vertical elevada e potencial n1íni1110 de cresci-
1nento não irá n1elhorar signifícativan1ente co111 os apare-
lhos que apenas controla1n o potencial de extrusão residual
dos arcos dentários superior e infCrior. Portanto. nesses
casos, se a n1odificação no crescin1ento não obtiver su-
cesso, a cirurgia ortognática deverá ser considerada após
o térn1ino do cresci111ento
Para os pacientes lin1ítrofCs que se benefician1 das
n1odi ficações no cresci,nento. n1as ainda exiben1 a sín-
dron1c da ttlce longa, qualquer ca111uflage111 da din1ensão
esquelética sagital, con1 redução do trespasse horizontal
e extração dos pri,neiros pré~n1olares superiores, prova-
veln1ente não será satisfatória do ponto de vista estético
O uso dos elásticos de Classe li tende a rotacionar a
Fig. 22-1.J Gancho:, :,o]dados ao arco de nivelamento pura a instn]ação
de um gancho cm l de tração alta para a intrusilo dos incisivos
n1andibula para baixo e para trás, con1 extrusão adiciona!
dos dentes posteriores infCriores, enquanto a retrusão e
a extrusão dos incisivos superiores aun1enta o ângulo
nasolabial, que já é obtuso (veja Cap 20)
Adultos com Potencial de Crescimento
Reduzido ou Ausente
Se houver tuna discrepância esquelética suave, a can1ulla-
gen1 ortodôntica pode ser a escolha de tralarnento ideal
Por outro !ado. a cirurgia ortognática é unia opção que
deve ser apresentada a pacientes adultos corn discrepân-
cias esqueléticas graves. A severidade dos cotnponentes
esqueléticos e dentários da n1á oclusão, e as necessidades
estéticas do paciente, devern ser consideradas quando se
filz uni plano de tratan1ento para o paciente (Figs, 22-20 e
22-21)
O Efeito da Mecânica de Classe li
O tratan1ento de can1ullagen1 para pacientes que apresen-
tan1 necessidades funcionais e estéticas deven1 obedecer a
critérios especificas de seleção. incluindo discrepàncias
dentoalveo!ares vc1ticais suaves, incisivos superiores pro-
truídos e problen1as sagitais norn1ais a leves. A n1ecãnica
ortodõntica usada para fCchar os espaços após a extração
do pré-n1olar facilita o fechan1ento das n1ordidas abertas
através de dois n1ecanisn1os búsicos: ( 1) n1esialização dos
n1olares, resultando na redução do ângulo do plano n1andi-
bular e (2) retração e retroinc!inação dos incisivos superio-
res, resultando cn1 verticalização e extrusão relativa . O uso
de ehísticos de Classe II para obter unia relação rnolar
Classe I resulta na exlrusão dos 111olares inferiores, que
por sua vez causa rotação rnandibular no sentido horário
Tal n1ovirnento aun1enta o ângulo do plano 1nandibular,
torna a altura da fhce in feriar 111ais longa e reduz a proje-
ção sagita! n1andibu!ar, acentuando n1ais ainda a deficiên-
cia 111andibular do paciente. Se a correção dentária resul-
tante für satisfatória, a redução na altura filcial inlCrior e o
aun1ento sagital no n1ento poderão ser obtidos con1 tuna
1nentop!astia A osteoton1ia da borda 111andibular infCrior
(111entoplastia) é uni procedin1ento auxiliar n1uito útil para
o tratan1ento do excesso vertical fflcial, particulannente
quando a discrepância se n1anifesta na parte anterior da
n1andibula :!')
O Efeito do Uso de Brackets com
Pré-torque ou Pré-angulação
Os pacientes con1 111ordida aberta esquelética grave não
são bons candidatos à can1uflagen1 ortodôntica, porque a
n1aioria das tnecânicas ortodônticas resulta111 en1 algun1a
extrusão de dentes. O aparelho pré-ajustado, usado ,oli-
 !111e1aç(/o das Di111e1nDe\ Sagilal e Verlilal 110 Diagnóstico 01todô11tico G,PiTIJ!.O 22 425

~í,"§n·ª~ã~ Pré-trat~ PÕS·trál: ·: Nóriúal

.
nanos ·· 1Jà.ü00: . li
Bmr'sa tOci1c:i'és:
SNA 88 86 81
SNB 83 83 n
ANB 5 3 4
MxUL (mm) 97 98,5 92
MnUL{mm) 120 128 114
Dif. Unlt. (mm) 23 29,5 22
A-NV (mm) -1 +3 +I
Pg-NV (mm) -li +I o
MP/SN (mm) 26 28 32
MPIFH (mm) 21 23 25
A
% Nasal 44 44 43
LFH (mm) 68 78 64
I.SN 113 101 102
!.NA
1··NA{mm)
Ul/Exp (mm)
25
5
9
18
8
8
23
4
2
J
IMPA 97 97 91
I NB 26 26 26
1-NB(mm) 4 4 5

Inicial-- 11 anos 8 meses

Final- - - 13 anos 10 meses

' .. /l~ .
~ i!
'

'
B
''
''
'

Fig. 22-15 A. O ccfalogrnnrn pús-tratamcnto indica redução nos trespasses horizontal e vertical, com relação molar
Classe I B, Sohrcposiçiio dos ccfalogrnrnus prê e pós-tratamento. com sobreposições maxilar e mandibular regionais
Note o crescimento vertical predominante da mandíbula durnnte o período de 1 anos do tratamento

neiran1ente na prática clínica da Ortodontia, füi pn~jetado
para produzir relações dentárias ideais e111 bases apicais
non11aln1ente posicionadas Se as características esque-
léticas de u1n problen1a vertical estiveren1 presentes, o ali-
nharnento e o nivela,nento ortodôntico corn tal aparelho
freqüente111enle produzirão tuna 111á oclusão con1 n1ordida
aberta A correção ortodôntica das 111ordidas abertas é pro-
pensa ao fracasso, porque não trata a discrepância esque-
lética su~jacente Portanto, o sucesso da correção de u111
proble111a esquelétíco vertical n1oderado ou grave é n1ais
426 SEç,\o IV Ti·utllllIL'JJfo L· ( OI/\ ide1 a(i}l'\ Terapêul ica\

B e

D E

Fig, 22-16 A. Vista anterior du odusfio. moslrand11 a rcduçlío dos trespasses !wriznnt:d e \·crtical pós-tratamento
B. Vista intrabucal da ndusfü1 lateral esquerda p(1s-lrntamcnto C. Vista intrabucal da oclusão !akral dirdta de Classe
I pós-trntamct1t(1 D. Vista odus:il do arco inl'erior com uma çontcrn,:tl\1 üntcro-infcrior colada E Vista ndusal pós-
tratamcnto do arco superior hcm-alinlwdp

eficiente1nente obtido con1 unia abordagen1 con1binada de
Ortodontia/Cirurgia ortognática
Más Oclusões Classe Ili
E111bora os con1ponentes verticais e sagítais de ('lasse 11
tenha111 sido discutidos detalhada111ente, a n1ú oclusão c·ias-
se III te1n unia série oposta de problen1as A n1ú oclusão
Classe II esquelética con1 deficiência 1nandibular pode ser
tratada con1 o avanço cirúrgico 111andibular no final da ado-
lescência, enquanto que o tratan1ento do excesso 111andi-
bular con1 tuna resultante 111ú oclusão c·iasse Ili deve sei
adiado até que o crescin1ento n1andibular s~ja estabilizado
Isso requer uni conhecin1ento do crescin1ento e descnvol-
vi1nento norn1al do con1p!exo cranioH1ciaL nos quais cxis-
te un1 gradiente cefülocaudal de fonna que os con1ponen-
tcs n1ais caudais e1n relação ao cérebro, con10 a n1andíbu-
la. continuan1 crescendo após a estabilização do con1p!ex.o
111axilar
Contenção
A estabilidade da correção ortodôntica da din1ensão ver-
tical depende n1ais do padrão de crescin1ento pós-trata-
n1cnto do paciente do que do resultado final do tra1an1en-
to O cresci111ento que continua cn1 t1111a direção indes~já-
vcL que inicialn1ente havia resultado no desenvo!vi111ento
de displasía vertical. pode ser a principal causa de recidiva
após o lratan1ento ortodôntico O conhecin1ento do pa-
drão de cresciinento elo paciente e tan1bé111 do crescin1~n-
 /11t1:1a~-(iu r/111 /)i111L1111it.. 1 \ugiro! ( J L'I tllal no Diag11á11ho 01 todántil o (1\l'ÍTliLO 22 427

e D

Fi~ .. 22-17 A . fotograi'ía l:tci.il ln1ntal ap(1s (l 1rata111..::11to B. rotogra!ia dn p..::rlí! tai.:ial pús-tratarui.:ntn ilustrando
as pn1p(1rçüi.:s \·..::nii.:al ,: ~agitai bt:m·..::quilibr:1das (' T..::l,.:rn1diograti,1 lateral p(1s·tratamt..·t1Hl D. Radingrn!ia pano-
r,imii.:a (1btida antes da rt:nH11.,::1n do apar..::lh(l O ini.:isÍ\u i.:i.:ntral supi.:rior ..::squ..::rdo traumatizado foi tratado
cndodontii.:;iment..::

l'n1hle111as c-sq\lt:léticos m<111díbulan:s

l:111 11111 pré-adolescente

Di11ll:llS{111
üiniensílo
fllHl·ro·
vertícnl
poS[U'Í(II

EXCl:SSO lk!ici~·11ci;1
DdkiCnda
(prognatismo) (rt..·trtlg11at ism( 1J

t\l'<Hl~"(l For~·as ortopé-

Forças orlo· I\nfose no desen-
1n;111dihul,11 dicas \'cnicais volvimento
pédkíls pos- (1rt11pédíc11 (1) C-X llll'lllOJlL·ira dt: dentoalveolar
teriorL'S (p. ex (p l"X apare- tr;i~·üo vertical + vertical (p ex
llll'll!t1ncirn) lhos ft111cio11.iís) bloqut:ío oclusal) plílGl nclusal)
428 Si:ç,\o IV T1ata111e1110 e C'onsidera(àe., Terapêutica,

Prob!cntílS esqueléticos rnílxilares

em um pré-adolescente

Dimensfio Oimcnsilo
[mtcro· vertical
posterior

Excesso Deficiência
Excesso Deficil·ncia
(prognatismo) {retrogníltismo)

Aparelho parn
For~·as orto- For~·as orto- Forças ortopédicas aumentar o
pédicas pos- pédicas anteriores verticais mílxilnres desenvolvimento
teriores (p ex (p ex máscara {por ex AEB trilçâo nlveolar vertical {por
AEBI focial) ílltíl) ex. aparelho
funcional)

Fig. 22~19 Cnnsidcraçõi.::s do tratamento rnaxilar (rn:b oclusôes Classes li e Ili)

l'roblerníls esqul'l~ticos rnílndlbulares

em pncientes sem crescimt:nto

Dimensão Dimensão
ílntero-postcrior vcrtic,11

Excesso Deficiência
Excesso Deficiêncin
(prognatismo) (retrognatismo)

Suave
J
Grave SUílVl' Grave Suavé Grave
~
Suave Grave

l l l l
Redução Avanço
mandibular Camuflagem mandibular Camuflngem
cirúrgica cirúrgico

Fig . 22-20 Opçôes de tratamento mandibular cm pacientes sem crescimento

 /11teraçâo da_\ Di,11e1H()e\ Sagita! e Vertical 110 Diag1uhtico ()/ u1dô11tico
Dimcnsílo
ílntero·postcrior
~
Def1cil'ncia
SUílVl' GrílVC Suave
l l
Redução
Cílmllílílgem maxilar
cirúrgica
Fig. 22-2 l Opçôes de tratamento maxilar cm packntcs sem crescimento
to residual antecipado deve ser considerado quando se
projeta un1 contensor. U111 dos 1nétodos 1nais eficazes de
controle da extrusão dos dentes posteriores, especialn1en-
te dos n1olares superiores, é un1 contensor n1axilar con1
un1 AEB tração alta Unia vez que o crescin1ento se ex-
pressa principa!n1ente na din1ensão vertical até o início da
1naturidade, é ideal que uni período de contenção n1ais
prolongado seja considerado. e111bora nenhun1 previsor
confiável da estabilidade pós-tratan1ento tenha sido identi-
ficado 30
RESUMO
A finalidade deste capitulo é discutir a interdependência
das diinensões verticais e sagitais no tratan1ento da 111á
oclusão Classe li, levando-se em consideração a idade do
paciente e a severidade do caso. Os con1ponentes esque-
léticos e dentários que contribue111 co111 a cli1nensão sagital
nas 111ás oc!usões Classes II e III são resu111iclos na figura
22- 1 O con1ponente dentário ântero-posterior ou sagital é
tan1bé111 resun1ido na figura 22-1 J, que tan1bé111 considera
o tratan1ento relacionado à severidade da n1á oclusão O
con1ponente dentário da n1á oclusão na din1ensão vertical
precisar ser identificado quando as considerações de tra-
tan1ento são planejadas para a 1nordida aberta e para a
sobren1ordida profunda Ao considerar a contribuição es-
quelética n1andibular para a 111á oclusão na criança pré-
adolescente, a inter-relação entre as din1ensões ântero-pos-
terior e vertical, nas discrepâncias esqueléticas 111andibu-
(1\í'ÍTllLO 22 429
Problerníls esquelêtkos mílxilílrcs
em pílcientes sem crcscirnl'nto
Dimcnsílo
vertic.1l
Dt:fkil'ncia
l
Grnve Suavt: GrnvJ:
l l l
i\VíltlÇO
mílxitar
cirúrgico
lares. é crucial no plano de tratan1ento. Tan1bé111 foi discu-
tido o con1ponente esquelético 111axilar no estágio pré-ado-
lescente. que deve relacionar as di1nensões vertical e sagital
con1 as opções de tratainento Quando se considera o pa-
ciente que não está e111 fhse de cresci1nento, portador de
unia discrepc.lncia esquelética 111andibular ou n1axilar nas
din1ensões vertical e sagital. as opções de ca1nuflagen1 ou
de cirurgia ortognática são in1portantes para se discutir,
para que o paciente possa ton1ar tuna decisão infonnada
Para o iniciante. os aspectos técnicos do plano de trata-
n1ento ortodôntico e do fornecin1ento de alendin1ento po-
den1 ser enganosan1ente si111plcs con1 os aparelhos con1
pré-torquc e pré-angulado. enquanto a abordagen1 siste-
111ática do diagnóstico e o dcsenvolviinento de tuna lista de
proble1nas prioritários fünnan1 a base essencial para u111
resultado be111-sucedido. Se o dentista não consegue iden-
tificar os con1ponentes que contribue111 con1 a 111ú oclusão
inicial. o trata111ento irú certa1nenle fh1cassar.
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 Capitulo 23
Considerações Esqueléticas e
Dentárias na Dimensão Transversal
Katherine W. L. Vig, Shiva V. Shanker e Maria J. Magness
TERMOS-CHAVE
n1ordida cruzada posterior expansão rápida da maxila
tratan1ento ortodôntico n1á oclusão
f\ din1ensão transversal é freqücnten1ente inter-relaciona-
da con1 as dirnensões sagital e vertical No entanto. a cli-
111ensão transveisal se relaciona principahnente con1 a oclu-
são posterior. e qualquer discrepância se n1anifesta geral-
rnente con10 tuna 111ordida cruzada posterior
Unia ntordida cruzada posterior en1 relação cêntrica
pode ter cornponentes esqueléticos e dent::írios. e clinica-
1nente pode se apresentar co1110 urna 111ordida cruzada uni
ou bilateral. envolvendo un1 ou 111ais dentes. E111 111áxin1a
intercuspidação habitual. ela pode ser associada a urn desvio
111andibular da relação cêntrica (RC) para a 1náxi111a in-
tcrcuspida<;iio habitual (M!H) Como os pacientes que bus-
can1 tratan1ento ortodôntico lenha111 111olivos estéticos e
luncionais. a detecção de tnna 1nordida cruzada posterior
é diagnosticada inicial111enle pelo dentista da fa1nília ou
odontopediatra. e con1unicado aos pais e/ou paciente. Se
o tratan1ento for reco1ncndado. a intervenção tc1n con10
objetivo corrigir a discrepüncia transversal e, portanto. for-
necer unia relação inter-arcos nonnal. que será estável na
sua nova posição de equilíbrio e de intercuspidação oclusal
A finalidade deste capítulo é descrever o diagnóstico e
o plano de tratan1ento ela n1ordida cruzada posterior. no
contexto de relacionar a causa con1 a idade do paciente e o
estágio do desenvo!vi1nento dent:.írio As considerações nas
dentaduras decídua. 111ista e pern1anente serão discutidas
e ilustradas
En1 crianças, a 1nordida cruzada posterior é geraln1ente
o resultado ele un1 arco clcnt:.írio superior atrésico Ela é
freqüentcn1ente associada ao hübito de sucção digital (Fig
expansão rápida da maxila
cirurgican1ente assistida
:23-1 ). Nonnalinenle, o hübito é interron1pido espontanea-
n1ente con10 resultado da pressão ele outras crianças du-
rante os pri111eiros anos na escola En1 regra. se o h:.íbito
for intenun1pido no 111on1ento en1 que os incisivos pern1a-
nentes estão con1eçando a irron1per. o efeito ele un1 tres-
passe horizontal acentuado e assi111étrico na dentadura
decídua poder:.í ser autocorrígivcl na dentadura 1nista pre-
coce, No entanto, e1nbora o h:.íbilo de sucção de dedo
possa ser interro111piclo. a 1nordida cruzada posterior. se
presente. pode não se autocorrigir. Por outro lado. se o
hübito persiste. 111as a criança est:.í pronta para interron1pê-
lo. um aparelho do tipo de quadri-hélice pode funcionar
co1no u111 recordatório para o paciente e providenciar a
correção da n1ordida cruzada (Fig 23-2)
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
UNILATERAL
Dentadura Decídua
Se uni desvio e111 RC/MIH estiver associado a tuna ,nordi-
da cruzada posterioc o trata1nento recon1endado para ex-
pandir o arco superior e corrigir a 111ordida c1 uzada uni la-
teral tan1bé111 ir:.í elin1inar o desvio 111andibular Quando se
usan1 aparelhos funcionais que 1nodifican1 o crescin1ento
para corrigir as nüis oclusões Classe II. a rnordida cons-
trutiva é obtida en1 tuna posição de avan~o 111andibular para
redirecionar o cresci111ento n1andibular e induzir n1udan-
431
432 Su_:,\o IV Ti-uh1111e11to e C'o11.\idera~ ()ev Te1 apê11tica\'
Fig. 23-1 Vista de perfil de urna criarn;a aos 3 anos de idade, com o
hilbito de sucçíio digital que h!m um efeito tk protusfio dos incisivos
dcciduos superiorl!s. e é frcqücnti.::rncntc associado à ,llrcsia dos segmen-
tos posteriores resultando cm uma tt1\1rdida cruzada posti.::rior
A
B transversal são geral111ente identificados co1no esqueléticos
Fig. 23-2 A. O aparelho quadri-hêlicc con:>truido cm um modelo de
trabalho para um paciente na dentadura decídua Note que os dois hclicôi-
dcs :mtcriores li.iram construidos como um rt:cordatôrio pura interrom-
per o húbitn de sucção do dedo B. O aparelho é cimentado nos segundos
molares dcciduos
ças esqueléticas e dentárias Isso sugere que se a n1andí-
bula für posicionada en1 tuna posição indesejável con1o
resultado de uni desvio íuncional, os fatores que n1odifi-
ca111 e redirecionan1 o crescin1cnto nonnal poden1 fazer
con1 que a 111andibula cresça de fünna assi1nétrica. bus-
cando elin1inar o desvio RC'/MII-I A 111andíbula, então. não
é n1ais desviada para tuna posição de n1ordida cruzada uni-
lateral, quando en1 111áxin1a intercuspidação habitual Essa
nova oclusão é o resultado da assin1etria 111andibular es-
quelética adquirida e das con1pensações dentárias que po-
den1 ocorrer no paciente que não f'oi tratado Portanto,
unia 1nordida cruzada unilateral posterior associada a un1
desvio 111andibular deve ser tratada na dentadura decídua
ou na dentadura 111ista precoce, na tentativa de pennitir
que os sucessores pennanentes irron1pan1 en1 t1111a posi-
ção oclusal norrnal após o desvio RC/MII-I ser elin1inado I
A decisão de esperar que todos os sucessores pennanen-
tes in-on1pan1 antes de corrigir a 111ordida cruzada e o des-
vio funcional favorece o dcsenvolvi111ento da dentadura
pennanente en1 unia posição oc!usal defletida Por outro
lado, se não existir um desvio RC/MIH na dentadura
decídua. a decisão de adiar o tratan1ento até a dentadura
111ista pern1itirá que os prin1eiros 1110Jares pern1anentes se-
jan1 incluidos no aparelho. se eles tan1bé1n irron1perc111 en1
unia relação de 111ordida cruzada
Os aparelhos lixos ou ren1oviveis. n1esn10 aqueles que
libera111 !'orças suaves. causan1 e!'eito nos con1po11cntes
esqueléticos e dentários durante a correção na dentadura
decídua. O quadrihé!ice e o arco en1 \V tenden1 a ser usa-
dos a1nplan1ente con10 aparelhos intcrceptivos pa1a corre-
ção da 111ordida cruzada posterior (Fig. 23-3) A sutura
intcnnaxi!ar fi . eqi.ienten1ente responde à expansão nesse
estágio do desenvolvin1ento, porque a interdigitação na
sutura palatina ainda não frli estabelecida. Portanto. o apa-
relho ren1ovivel con1 parafuso expansor, o arco en1 \V ou
o aparelho quadri-hélice pron1oven1 uni aun1ento trans-
versal no arco superior. con1 a correção da n1ordida cru-
zada posterior (veja Caps 17 e 19)' Em resumo, conside-
ra-se que a correção precoce das n1ordidas cruzadas pos-
teriores, através do trata111ento interceptativo, resulta en1
tuna correção oclusal n1ais estável a longo prazo ·1
DENTADURA MISTA
No paciente pré-adolescente, os problen1as na diinensão
ou dentários e podern variar en1 sua severidade Uni pro-
blen1a transversal con1u111 é causado pela atresia n1axi[ar
esquelética. que se n1anitesta co,no unia 111ordida cruzada
posterior. Ela pode ser uni ou bilateral. e nonnahnente in~
clui vários dentes. Con10 ocorre na dentadura decídua. a
n1ordida cruzada posterior é diagnosticada en1 Mil-!. n1as
ta111bén1 deve ser avaliada e,n RC para identificar se existe
uni desvio n1andibular (Fig 23-4). Se não houver desvio
mandibular RC/MIH, trata-se de uma mordida cruzada
posterior unilateral verdadeira. A causa pode ser a atresia
 Ccnnide1a~Õe\ Evquelélha\ e De11tá1io~ na Di111e11~tio ·nan\1·e1:Htl (~\!'ÍTLILO 23 433

Fig" 23~3 A, Um aparelho quadri+hêlkc na dcntadurn dcddua para corrigir a mordida cruzada posterior 8, Arco cm
\V na dentadura dccidua como um aparelho alternativo de expansão palatina

Mordida Cn1zada Posterior em Máxima

lntcrcuspidação habitual
1

J
t\vílliílr íl oclusào em
1 relação cêntrica 1

t t t
RC = MlH e RC ~ 1\·IJH. Mordida cruzada
RC = 1\:1!H e mordida
mordida CrtlZíl!la posterior bilateral em RC e
desvio parn uma mordida cruzada posterior
posterior bilateral unilateral
cruzada unilateral cm i',.·!!H

1 1

l
Resultado da atresia do arco superior Resultíldo da íltrcsia maxilar assimétrica!
bilatcral!expansào do arco inferior expansão mandibular assimétric.1
bilateral ou uma combinaçào de ambas ou umn combinação de ambas

Fig, 23~4 Avuliaçüo de uma mordida cruzada posterior em múxima intcn:uspidação habitual

Mordida cruzada posterior

unilateríll verdíldcira

Atresia do ílrco superior unilateral

Um ou vários dentes Expílnsão do arco mandibular unilateral
Um ou vârios dentes

Esquelética Dcntãria

Ocorrl•nciíl isolílda rclativíl- Expansào dent<iria Se grave constrição Constrição

mente fílfíl - comurnentc ussimCtrica mandibulílr unilateral ortodôntica
parte de alguma sindrome cirúrgica unilateral do arco
craniofílciíll_ que requer um dentário iníerlor
plílno de tratamento complexo Se nâo for grave,
camuílagem
ortodônrica

Fig. 23~5 íluxogramu c!ínit.:o i:om alternativus parn o dingnóstii:o di!Crencial e o plano de tratamento de uma
mordida cruzada posterior unilateral verdadeira
434 St:r:,\o IV

Fig, 23-6 Estúgio de dentadura mista t:lrdia com .in:n em \V t:nn1í.!ccin-

n;ido de mttlll.:ira as.simétrica para liberar forças unilaterais para a corn:-
çâo deni,\ria

n1axilar ou a expansão n1andibu\ar. e pode envolver un1 ou

111ais dentes cn1 tuna relação de 111ordida cruzada poste- B
rior Un1 diagnóstico sistc111ático deve identificar a contri-
buição dos con1ponentcs dentúrios e esquelético s. de JiJr-
111:.1 que uni trata1nento adequado possa ser selecionado
con1 base na severidade e na capaciclnde do co1nponcntc
dentoa\veo lar de con1pensar ou ca111ullar o padrão esque-
lético (f-ig 23-5) Se u111 só ciente precisar ser repo-
sicionado de ll1r111a assin1étrica, as necessidades de anco-
rage111 podc111 ser equilibrad as estendend o-se o braço
palatino de un1 arco tipo \V (l:ig 23-6). Esse desl.!nho
1naxin1iz:.1 os n1ovi111entos dentários no lado oposto
Un1a advertência in1portante no reconhecin1 ento de uni
proble1na transversal é garantir que o diagnóstic o tenha e
definido os coinponent es esquelético s e dentários da 111á
oclusão. Unia assi1netria esquelética progressiva causada
pela rratura condilar precoce· ou por unia anon1alia cra-
1

niofacial desenvolvi 1nentnL con10 a n1icrosson1 ia he1ni-

racial. resultaní en1 un1 erescin1ent o 1nan<libular assi1né-
trico. con1 con1pcnsaç ão adaptativa do arco dentário su-
rH•~ prinKin,~ 11Hil:1n.:~ pcnna·
perior Esses casos deve111 :-.er Jiagnostica <los e tratados Fi!,!. 2J-7 \ \j1.i1.-llil, ,111.,ci1·i it,:li~·:.: ,Í!lll:nt:tdt'

precocen1e nte. para evitar o desenvolvi n1ento de discre-
5
pâncias esquelética s graves. Se o con1ponent c esquelético
nenlL'' 11,1 1k1i1:11l11r:1 111i, ta pri:i:1•i:,: li !':1l·in1tL· 11;1 dn1tadur,1111ista prL't.:(ict: com
\ltll tk, 1 h' d:1 l'L i11,·,l, 1 l\;lll riL ll I I{( 1p:1r.1 m."1 ,i1H,1 ÍI\IL'l"L'll~pi,layC\tl habitu:11 (
1-. l!l-l l
ClHll \llll:I I\IPl"\hd,1 L"l'\l/:1da pP~kTÍPr \lllÍl:lll'l'iil l'~l(!li:n!a Ullll dL'S\ Í(l da linha

da n1á oclusão lór tratado apenas através das con1pensa- médi,1 inkr1nr j\ir:1" !Jd" L·,qu,-rdn ( ( l !11..:~lll\l pa.:Ít:lltt: apn~ a ..:.,p;m~C\(1 çom o
quadri-l1~-li1.. 1..· p.1r,1 i:li111i11:11·,, di:~, i1, !{( \ 111 ! l'( 11Tigir ;i irn irdida cnvad,1 JH l:itt:rior
ções dentárias. a correção da 111ordida cruzada poderú não
1.: qu;1_s,· L• •n1_!c11·, 11k·,1 1,, 1111lmil.1111..:di:1 d~11t:1ri;1
ser estúvel e sofrer recidiva da 1nordida cruzada unilateral
As ,nordidas cruzadas unilaterais esquelética s verdadeiras
poden1 exigir correções cirurgicas e, tan1bén1. ortodôntica s

ten1 ,1 sutura p:ll,1tina . que requer li..H\í.lS ortopédicas para se

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
abri1 [·111 \e/ díssn . t.'.\ÍSlL' unia lissura palatina cobL·ru1 por
UNILATERAL NA FISSURA 111uL·osa reparada e L'ic:Hrizada . qut.' linlitan1 a \'clocidadc e a
LABIOP ALATA L qua11tidadL· da l'.\pans:1\l ( > rittno n1ais lenio de expansão e a
A assin1etria esquelética 1naxilar e111 fissuras unilaterais bai.\a 111,1g11itt1tk· de l(l1\:l lihL'rada pelo qundri-hélicc penni~
co1npletas do lúbio e do palato ta1nbé111 pode ser reíletida ten1 l\llL' (l n1nk· do pa!a10 se alo11gut: e adapte-se à
lL'L'Ídti
ilando unia ruptura do tecido
\argur,1 111,1.\Íbl' LT<...'scL'lllt:,_ L'\
e1n 1nordida cruzada posterior unilateral. a qual pode ser
de cicatri1a(,.·:ln . que p(ldL' resultai e111 t1111a fístula buconasal
expandida con1 un1 aparelho do tipo quadri-hé! ice na
(l:ig ~.>~X) Lssc tipo dL' tratan1l'.nto co1n expansão
dentadura n1ista (Fig 23-7). Difcrente111cnte daqueles ca-
ortt1d1.'111lica l· i'i·cqüc11ten1c11tc realizado antes do enxerto ossco
sos na dentadura 1nista tardia nos quais a expansão rúpida
ah l'()lar qut.:' l· rc:ili;ado na dentadura 1nista 1

da n1axila é o trata1nento de escolha. a n1axila fissurada não

1
 Co11\ide11.1ç·()e,; Ew111e/ética<; e l)e11tária_\ 11a l)i111e11\âo Tl(11/\1'er,;a/
Fig 23-8 f'i!-isura tmilateral de !übio e palato com ll quadri-hélice para
promover a expansfin dos segmentos posteriores prc\·iamente ao en-
xerto ósseo al\"colar sccundtlrio e ao lcchamentn da listula
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
BILATERAL
A correção de unia 111ordida cruzada posterior en1 cnan-
ças e pré-adolescentes pode envolver todo o seg1nento
posterior. ou ser localizada en1 un1 ou n1ais dentes Se a
n1ordida cruzada ou a discrepància transversal tiver unia
causa dentária, os elásticos cruzados ou os arcos de nivc-
la111ento superior e interior coordenados poclc1n alterar a
relação dentária. inclinando os cientes a partir de suas po-
sições axiais corretas. fJa 1ncsn1a n1aneira, se houver 111na
cliscrepúncia transversal esquelética n1ini111a, a can1uflagen1
por con1pensação dentária pode ser o tratan1ento de escolha
Unia n1ordicla cruzada posterior bilateral pode resultai
da atresia rnaxilar ou da expansão 111anclibular. ou ser o
resultado de unia con1binação entre c1111bas
En1 crianças 111ais velhas, ocorren1 n1ais 11111danças den-
tárias e 111enos esqueléticas co111 os aparelhos quadri-hélice
ou arco en1 W Cnn1urnente, n correção esquelética envol~
ve a expansão ortopédica ela 111axila Se un1 desvio RC'/
[V1JJ-I tiver resultado e1n unia relação oclusal con1 desvio
n1anclibular associado. a expansão rápida ela 1naxila ta111-
bén1 eli1ninará o desvio e corrigirá a n1orclida cruzada uni-
lateral em M1H
A expansão rápida da 1naxila gera unia fOrça ortopédi-
ca capaz de ron1per a sutura palatina, e requer un1 apare-
lho fixo con1 bandas cin1entaclas nos pri1neiros rnolares
pennanentes, e ta1nbén1 nos prin1eiros pré-n1o!ares ou se-
gundos n1olares deciduos, dependendo do estügio cio <le-
senvolvin1ento da oclusão Isso pode ser realizado co111 o
paraf\iso do tipo hyrax (Fig 23-9) O paciente ativa o pa-
rafuso duas vezes ao dia (cada volta do parafuso expande
1/4 111111). a lin1 de produzir 0,5 111111 de abertura por dia e
exercer 2000 a 3000 g de fürça. Na fílse inicial do trata-
n1ento. existe n1ais n1ovi111ento esquelético do que dentário
e a força é direcionada ú linha n1édia 111axilar, nun1 período
de 7 a 10 dias (Fig 2.3-10) Algun1a sobrecorreção é ne-
cessária para con1pensar a tendência à recidiva e ajudar a
C,\PÍTULO 23 435
fig. 23-tJ :\parclho de cxp,m!-iÜO nipida du maxila cimentado aos pri-
meiros prl!-11101:ircs e primciro!-i molares superiores Note que o dia!-itcma
mediano !-ie dcsc1l\ oh cu como conseqüência da <.:xpansão
fig 23-111, Vi!-ita antcri(lf do paciente da figura 23-9 A mordida cruzada
posterior foi corrigida A expanSÜl• adicional parn a sobrccorrcção rc~
!-iUltarü em aumento do dia!-ilema mediano c na abertura da mordida
causada pela intt:rfrrência euspídea
estabilizar a largura esquelética transversal aun1entada da
nu1xila Durante esse período, pode ocorrer algun1a con1-
pcnsação dentilria à ,nedida que a expansão esquelética trans-
versal se esgota. Após essa làse ativa, o aparelho pern1ane-
ce e,n posição por 3 n1eses. a !1111 de pennitir que o osso
preencha a sutura palatina separada e que a pressão residual
das estruturas deslocadas seja dissipada Durante esse pcrio-
do, o cliaste111a ela linha 111édia. que nonnahnente se abre
durante a frise ativa da expansão. fCcha-se à 1nedida que os
incisivos centrais se n1ovcn1 espontanean1ente na direção
da linha 1nédia. Enquanto os cientes são contidos rigicla-
111ente pelo aparelho, a relação transversal que havia sido
sobrecorrigida no 111ínin10 por 1 ou 3 111111 111antén1 a corre-
ção Na radiografia, a sutura palatina 1nediana se abre 111ais
na região anterior do que na posterior. resultando cn1 u1na
radiolucidez em forma de V (Fig 23-11)
A adição de acrílico ao aparelho pode au,nentar o efei-
to ela expansão esquelética e ten1 sido defendida por l-Iaas. 7
O expansor fVlinne (Fig 23-12) é outro aparelho que aplica
436 51:ç,\o IV Tralc1111e1110 e Co11~ideraç{1e, TerapCutica,·

A B

Fig, 23-tt ,\ Radiogrntia odusul com o aparelho hyrax após a utivação Note a radioluddez palatina cm fi.1rma de
V asso.:iada ú abcrLura da sutura palatina com a ubcrtura maior n1!tada para anterior B. A ra<li(1grafia póstcro-
antcríor mostra a rn<li(1lucidc1. da linha média se estendendo pelo assoalho du ca\ idadc nusal

Fig. 23Ml2 Expansor ivlinnc cimentado nos primeiros molurcs dcciduos

e permanentes Considera-si: que a mola comprimida aplica uma força
de expansão mais constante e fisiológica

l;ig . 23·1-4 A . !ntcr!crt'.nda oclusal nos caninos permanentes do lado

Fig. 23-13 Blocos oc\usais posteriores nos molares superiores. permitindo
o controle da dimensão vertical e reduzindo a interferência oclusnl durante
a fosc de expansão ativa e de contcnçüo
esquerdo. quc não ({li tratada cm um,i fase mais prccoce d{l dcscnvolvi·
mcnto da odusà{l Notc o suave desvio na linha média cm rclaçilo
ct'.ntrka ([{C) e a inclinação do plano oclusal superior B. Relação oclusal
após o desvio da nrnndibula para a esquerda (tvllH) Note o desvio accn·
tuado na linha média e a mordida cruzada posterior unilateral completa
no lado csqt11.::rdo

utna fürça ortopédica capaz de influenciar o cresci111ento Dentadura Permanente

esquelético transversal. Ele libera unia fürça 111ais cons·
tante, n1as 1nuito 111ais intensa, através da n1ola con1prin1i-
da. Esses dois aparelhos de expansão ortopédica podem
ter blocos oclusais posterioies adicionados para controlar
a interferência oclusal (Fig. 23-13)
Idade e Expansão Maxilar - A expansão maxilar é o
tipo de tf·atan1ento n1ais con1un1 para corrigir a 1nordida
cruzada posterior. e essa abordage,n está relacionada con1
a idade do paciente Antes da ltlsão da sutura palatina n1e·
 c·o11\'lde1açôe\ Esque!êticcn e
A B
Fig. 23~15 Representação que indil.:a o deito causado na rclaç:1o transversal pelo dt:s!ocamcnto do arco in!Cri~ir
para frcntt:, com o intuito dt: cri.ir uma relação molar Classe 1 (arco pontilhada) com redução do trespasse horizontal
A, Oclusogramas Classe li antt:s do dcslocamt:nto B, Oclusogrnmas após o dcs!ocanwnlo Note que o arco inferior
agora se encontra cm mordida cruzada posterior
diana, as forças ortopédicas conseguen1 separar a sutura e
pennitir que o osso preencha a área palatina expandida
No entanto, depois que a sutura se fecha, gerahnente per-
to dos 16 anos de idade, ocorre un1 dec!inio na capacidade
(e na estabilidade) da expansão rápida da n1axila, devido à
interdigitação progressiva e da fusão das várias suturas, e
tan1bén1 da resistência das estruturas esqueléticas e de te-
cido n1ole, que, por sua vez, ton1an1-se 111enos responsivas
às türças de expansão. H En1bora seja relativan1ente fâcil
alargar a n1axila 1nediante a abertura da sutura palatina du-
rante a adolescência, isso se torna graduahnente n1ais difi-
cil durante o final da adolescência. Con10 resultado, a efi-
cácia da expansão rápida da n1axila din1inui, e após os 16
anos de idade gcraln1entc ela não é recon1endada.'1 Existen1
a!gun1as evidências que apóian1 o conceito de que a ex-
pansão transversal precoce na dentadura 111ista é 111ais es-
tável do que quando a expansão é realizada n1ais tarde,
após a irrupção dos dentes pennanentes 10 No entanto, a
ausência de un1 tratan1ento precoce pode resultar en1 unia
relação oclusal estabelecida na dentadura pennanente con1
desvio RC'/MH-I e con1 tuna possível assin1etria esquelética
(Fig. 23-14)
Expansão Cirurgicamente Assistida - A capacidade
de aun1entar a din1ensão transversa! esquelética e1n adul-
tos pode ser realizada corn expansão rlípida da maxila
cirurgicamente assistida, ou durante a cirurgia ortog-
nática, quando tuna osteoto1nia rnaxilar en1 dois ou três
segn1entos alarga a n1axila
RELAÇÃO DA DIMENSÃO TRANSVERSAL
COM A DIMENSÃO SAGITAL
Freqüente111ente, a n1ordida cruzada posterior está asso-
ciada a uma 1ná oclusão sagital Classe II, en1 que o arco
superior atrésico se encontra en1 tuna relação 111olar Clas-
se II com trespasse horizontal acentuado (veja Cap. 20)
Essa atresia do arco superior pode resultar en1 unia 1nor-
Dentâricn 110 Din1e1nâo Tra11\'1'e/ja/ (1\l'ÍTULO 23 437
dida cruzada uni ou bilateral. Quando o paciente é orienta-
do para deslocar a n1andibula para frente até unia relação
111olar Classe 1, a fin1 de elin1inar o trespasse horizontal, a
n1ordida cruzada posterior torna-se 1nais evidente clinica-
n1ente (Fig . 23-15) En1 pacientes adultos para os quais a
111odificação no crcscin1ento não é tuna opção, o procedi-
n1ento cirúrgico para avançar a n1andíbula pode tan1bén1
exigir a expansão transversal pré-cirúrgica da 111axila. As
crianças co1n deficiência 1naxilar sagital, refletida en1 un1a
111á oclusão c·iasse III, poden1 se beneficiar da n1odifica-
ção no crescin1ento através da protração n1axilar, freqüen-
ten1ente acon1panhada pela expansão rápida da n1axi!a (veja
Cap 21) 11 Nas mús oclusões esqueléticas Classe III, que
exige111 correção cirúrgica, a 1nudança na din1ensão sagita!
tan1bén1 pode corrigir a discrepáncia transversa clínica,
se esta existir. Portanto, a n1á oclusão 111andibular esque-
lética de Classe II ou III, em que a intervenção é principal-
1nente direcionada para correção da din1ensão sagital ape-
nas, pode n1elhorar ou exagerar a discrepância transversa.
Essa relação deve ser considerada durante o planeja1nento
desses casos
Outros Fatores a Serem Considerados
A expansão rápida da maxila ten1 sido indicada para trata-
n1ento do apinha111ento, co1n o ol~jetivo de evitar a extra-
ção de pré-n1olares. Essa abordage,n pode ser exitosa na
criação de espaço adequado (Fig 23-16). A expansão pa-
latina deveria ser indicada principahnente para a correção
das n1ordidas cruzadas posteriores, e1n vez de ser u1n 111eio
de gerar espaço para aliviar o apinhan1ento Isso se aplica
especialn1ente se houver oclusão posterior satisfatória, se111
rnordida cruzada
A expansão do arco inferior pode ocorrer etn casos
de n1acroglossia con1 espaçan1ento entre os dentes, ou nas
discrepâncias esqueléticas graves entre a 111axila e a 1nan-
díbula. Por outro lado, unia n1ordida cruzada posterior
438 Su;,\o IV Tra!u111e11to e Consideraçôe\ Terapêu!ica.\

A B

fig . 23-16 A Dentadura p!.!rmancntc pn.:c(H.:e com os <.:aninos superiores :ipinlwdos por vestibular B. [xpansfio
maxilar e trawmcnto ortodôntico total para alinhar o an.:o superior e rcposidonur os caninos superiores

A B

Fig. 23-17 Vista untl!rior da oclusão com sindromc de Brodic. com o arco superior cm uma mordida cruzadu
posterior vestibulur bilateral envolvendo todo o Hrco inferior B. Vista oc!usnl lateral para mostrar a mon.lida cruzada
vestibular total

do tipo Schwartz (Fig 23-18), um aparelho funcional ou

Fig. 23-18 Aparelho de t.!Xpansfio do arco inferior do tipo Schwartz
com parafuso hyrnx na linha médi,1 e blocos oclusais posteriores
intervenção cirúrgica A expansão do arco inferior é dil1cil
de se obter en1 n1uitos casos. e a necessidade de conten-
ção prolongada para estabilizar a expansão infCrior será
necessária
Outra associação lisiológica que te111 sido observada,
a considerada etiologia da atresia transversal é a presença
de tuna 111ordida cruzada posterior atribuída ao hábito de
respiração bucal, con10 resultado de tuna obstrução respi-
ratória alta. 11 A justificativa é que a postura de boca aberta
pennite que a via aérea sqja 111antida, ao n1esn10 te111po que
deixa a llngua n1ais baixa no espaço intern1axilar, au111en-
tando si111ultanea111ente a influência relativa da n1usculatu-
ra peribucal sobre os dentes posteriores superiores

vestibular bilateral poderú ocorrer quando q arco superior
cobre o arco dentário interior. produzindo unia oclusão de
Brodie (Fig 23-17) A correção deste tipo de má oclusão
requer a abertura da 111ordida para pennitir a expansão do
arco inferior. que pode ser obtida por u111 aparelho ativo
RESUMO
O o~jetivo deste capitulo foi considerar sisten1atican1ente
a causa e o trata111ento das discrepâncias na din1ensão
transversal, levando-se en1 consideiação a idade e o de-
scnvolvi111ento dentário da criança. A conseqüência clíni-
ca ele unia discrepância lransvcrsal esquelética ou dentária
 (01Hideruç-t1t!_\ E.w1uelétila.\ e De111ú1hn 110 Di111e11\Üo T!tlll\l'C/,\al (Al'ÍTllLO 23 439

iv!ordid;i cruzada
posterior bilatt:rnl
1

1
l J
1\trésia bilmt:ra! do Expnnsão bil,ncrnl do
arco superior arco inforior
1 1

1 1

l l 1 l
Esquelétic;i Dent.iria Esquelética Dcnt.iria
1 1 1 1 1 1 1 1

1
1, l
Antes ela fusílo da Depois da fusílo da
suturíl palatina suturn palatina

1 J,
Exp,msílo ortopédicil
da maxilil, usando-st: íl
técnicíl da expansão
nipida da nrnxilíl
St: grnve cxpansào
cirúrgica díl maxila
Se niio for grave
camuflílgem
onodônticíl
Exp.insiio
St: gr.ivt:, constrição Constri~·fio
ortodômicíl (lo arco mandibular cinirgicíl ortodóntica do arco
dentário superior dentário inforior
Se 11.io f"or grave possível quílndo os
c,1muflagem ortodóntica diastenlíls estão
íltrnvés dn indinaç;1o dos presentes
dentes posteriores
inferion:s paríl lingu;il

r:ig. 23-IIJ Fluxograma clinico para (l diagnóstien e (1 tratamento du mordida cru1ada posterior bilateral

5 Vig KW: Orthodontic perspectives in craniofacial dys-

é o desenvolvin1ento de unia 111ordida cruzada poslerior
uni ou bilateral, nas dentaduras decídua, n1isla e pern1a-
nente. Os aparelhos conte1nporâneos selecionados iluslra111
os 1nétodos de trata111cnto dos co111pon12nlcs 12squclélicos
e denlários na 1nordida cruzada poslerior
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ment of orthodontic problems ln Pinkham JR et ai (eds):
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12 Vig KW: Nasal obstruction and facial gro\vth: the
strength of evidence for clinica! assumptions, A111 JOttlzod
Dcntofncinl Orthop 113:603-611, 1998
 INP

eça

tr s s ct s
laci na s
a rata nt
 Capítulo 24

Considerações Periodontais durante

o Tratamento Ortodôntico

Robert L. Boyd

TERMOS-CHAVE
aparelhos ortodônticos fixos resposta sinérgica exan1es dentários rotineiros bochecho de Listerine
acúmulo de placa mobilidade cooperação triclosan
gengiva aparelhos ren1oviveis dentifrício clorexidina
osso alveolar descalcificação relato pós-tratan1ento agentes antiplaca
bolsa diagnóstico colagen1 dos n1olares recessão gengiva
pseudobolsa encan1inhan1ento escova dental convencional irrigador bucal
doença periodontal instruções de escovação escova dental elétrica
perda óssea eficácia da remoção de placa flúor estanhoso

Nos Estados Unidos, existe1n aproxin1ada1ncntc quatro 1ni-
lhões ele pacientes que estão sendo sub1netidos a trata-
1nentos con1 aparelhos ortodônticos fixos Esses pacien-
tes te111 un1 risco elevado de acúmulo de placa, por causa
da grande dificuldade de rc1noção da placa con1 os apare-
lhos fixos. Diversos estudos docurnentaran1 o dano po-
tencial aos dentes, gengiva e osso alveolar associados
aos aparelhos fixos 1·~'1 Este capítulo descreve as iatrogenias
que podcn1 ocorrer durante o tratan1ento ortodôntico e
fornece orientações aos dentistas para in1pedir que esses
problen1as ocorran1. O dentista cu111pre un1 papel in1por-
tantc na saúde bucal dos pacientes que estão sendo sub-
n1ctidos a tratan1ento ortodôntico. e deve exa1ninar os
pacientes que precisan1 de trata111cnto cirúrgico ou
periodontal en1 intervalos regulares, durante o trata1nen-
to ortodôntico. Alétn disso. o clínico geral ta1nbé111 pode
realizar algun1 tratan1ento ortodôntico cn1 seus pacientes
e, portanto, deve estar ciente das n1edidas adequadas ne-
cessárias para prevenir qualquer dano aos dentes e teci-
dos pcriodontais
DANOS REAIS AOS TECIDOS
PERIODONTAIS E DENTES EM
PACIENTES ORTODÔNTICOS
E1n uni estudo clássico de 1977, Ericsson e cais 1~ obscr~
varan1 que os apa1elhos ortodônticos tên1 o potencial de
causar gengivite e progredir para a periodontitc. cspc-
ciahncnte durante os n1ovin1entos de inclinação e intrusão
Isso ocorre porque a bolsa pcriodontal tende a se
aprofundar quando os dentes são inclinados ou intruídos,
resultando no dcsenvolvi,nento de unia pscudobolsa Unia
pseudobolsa é causada quando o tecido se hiperplasia ou
se posiciona 111ais alto na superfície da coroa à 111edida que
os dentes inclina1n, e leva a un1 au1nento na profundidade
da bolsa (Fig 24-1) Quando isso ocorre. a bolsa
aprofundada cria a oportunidade para que as bactérias
subgengivais se agrupcn1 e inicien1 a doença pcriodontal
En1 outro estudo clássico, Wennstron1 e cais. !'1 de1nons-
tran.11n en1 un1 n1odclo anin1al que unia pcriodontitc ativa.

442
 ((Ili\ ide/'(/~ ()l' \ Pe I iodo11 f(I i \ d111 (/1/ fl' O 'fáll(/llll:l//0 () /' tod/!11 {fr O C,\l'ÍTlJLO 24 443

A B e

F G

Fig:º 2,4-1 Inclinação Jo denh.: e seus ekitos 110 tecido mok e no osso A. O dentt: estü inicialmente venicalizado e
cm uma posição normal B O mnhir sofreu inclinação (H'la) e o tecido mole se hiperplasitiu sobre :1 superffde mcsial
formando uma pseudo-bolsu C A medida que a pseudo-bolsa se aprofunda as bactérias subgengivais acumulam-se e
cm um paciente suscetível. a perda 1isst:a por pt:riodontitt: pndt: ser iniciada (1·cral D Exemplo clínico de um mohir
mesía!rnente inclinado Note a al!ura do tecido nu lado nH:sia! ( 1·c111) E Radiograti.1 do molar inclinado Note o defeito
perindontal intra<isseo ,·cnkal ( 1·011) F. /\p;1rdh11 fixo para \"erticalização com mudanças na al!ura do tt.'ddo mole
na superfit:lt.' mesial No!c o sangr:imento gengival decorrt:n!e da raspagem repetitiva durante o tratamento que é
necessüria para manter a saüde da bnba mo:sial (1dal G A aparência radiogr:ífic:1 do dente apús ter sídn 111(\\'Ído pura
uma posíção Vt:rticali1ada i:: c.~1abitizad11 por uma pn\test.' lixa Nott.' que a bolsa infraússea no lado mo:sial desse dl!n!c
que cstav:1 presentt: antt.'s do tratami:rHo onnd(rnticn foi elimínada pel:i \'ertllalização do molar

de 111oderada a avançada. durante o trata1nento co111 os
aparelhos fixos. pode potencializar a perda óssea alé111
daquela que poderia ser explicada apenas co1no resultado
do acún1ulo de placa Essa perda üssca acelerada é apa-
renten1ente tuna resposta sinérgica en1 pacientes que tê1n
periodontite 111oderada a avançada e estão sendo subn1eti-
dos a tratan1ento ortodôntico con1 aparelhos rixos Essa
resposta exagerada é o resultado de t11na resposta sinérgica
elo tratan1ento ortodôntico con1 a doença in!la1natória cau-
sada pela placa. O n1ccanis1110 1nais provüvel dessa res-
posta sinérgica acelerada é que as forças ortodônticas cau-
san1 alargan1ento do ligan1cnto periodontal. con1 subse-
qüente 111obilidade clínica Esse processo é sin1ilar a ou-
tros tipos de traun1atis1110 oclusais. que geraiincnte são
causados por interferências oclusais. ou apertan1ento. por~
que a111bos apresentan1 1nobilidade con10 o seu principal
sina! clinico 111útuo. r\ n1obilidade ten1 sido. hü 111uito tc1n-
po. considerada uni fator agravante en1 potencial da doen-
ça periodontal. na periodontite ,noderada a avançada que
ainda não foi tratada. Não foi den1onstn:1do que os apare-
lhos re111ovíveis causen1 tal desvantagcn1 periodontal. pro-
vaveln1ente por causa da ausência de un1 acún1ulo signili-
cativo de placa . .1o
Por outro lado, é i111portante enfatizar que os estudos
longitudinais realizados por r\lstad e Zachrísson.-11 e po1
Boyd e cols. 1º 1nostrara1n que se os pacientes cooperan1
con1 as reco1nendações preventivas eficazes durante o tra-
ta1nento ortodôntico co111 aparelhos fixos, nenhun1 dano
c!inica111ente significativo irü ocorrer nos tecidos perio-
dontais ou nos dentes (descalcificação)
444 SEÇ•\O V 01111v.\ ..I\J)ClfcH Relacio11ados
PRINCIPAIS COMPONENTES DE UM
PROGRAMA PREVENTIVO EFICAZ
PARA PACIENTES COM APARELHOS
FIXOS
Componentes pré-tratamento
Ortodôntico
Os seguintes passos precisan1 ser seguidos antes que qualquer
tratan1ento 01todôntico seja iniciado, a li1n de 111iniinizar o dano
periodontal durante o tratan1cnto e ta111bé111 para encontjar os
pacientes a 111anter unia higiene dentária adequada
1 Diagnóstico e cncaminhan1ento iniciais para o
trata1nento da doença periodontal ativa e da cárie
2 lnfonnação sobre os riscos durante o trata111ento
ortodôntico e as responsabilidades do paciente e do
dentista.
3. T rata111ento odontológico e periodontal finalizado
previa111ente ao tratainento ortodôntico (relatório do
dentista ou do periodontista afirn1ando que o paciente
está pronto para a Jhse ortodôntica)
Componentes Durante o Tratamento
Ortodôntico
Unia vez instalados os apnrelhos ortodônticos, o paciente
precisa ser instruído a controlar o novo an1biente bucal e a
n1anter a saúde das estruturas dentúrias e periodontais
I Fornecer ao paciente instruções de escovação ini-
ciais, con1 a escova dental convencional ou elétrica.
assin1 que os aparelhos são instalados O paciente
deve usar dentifrício con1 !lúor. aprovado pela A111e-
rican Dental Association (ADA). e que também te-
nha uni efCito antigengivite Se a ren1oção de placa
für ineficaz con1 unia escova convencional após 3
ou 4 consultas. o paciente deve ser instruído a usar
a escova elétrica
2. Verificar a eticúcin da remoção de placa no início
de cada consulta. dando ao paciente un1 espelho
para detern1inar junto con1 ele se a ren1oção está
sendo efetiva Fazer corn que o paciente escove os
dentes até que os acessórios estejan1 li1npos. Isso
aun1enta a duração da consulta para os pacientes
que não estão cooperando, o que age co1110 unu1
forn1a de refürço negativo
3 Registrar a eficúcia da ren1oção da placa na ficha
do paciente
4 Usar unia abordage1n de reforço positivo (elogios)
e evitar criticns
5 Introduzir n1étodos adicionais de aperfCiçoan1ento da
higiene bucal, con10 o fio dental. apenas quando o su-
cesso tiver sido estabelecido co111 a escovação sin1ples
6 Verificar se o paciente te1n sido subn1etido a exa-
n1es dentúrios rotineiros e registrar as infürn1a-
ções na ficha En1 geral esses exan1es são realiza-
dos a cada 6 n1eses, a n1enos que o paciente tenha
un1 controle de placa deficiente ou doença perio-
ao l/ata111e11to
dontal . Então. os exa111es e profilaxias deven1 sei
111ais fíeqüentes
7 Se a 1ná cooperação persistir (con1 1nais l'i-equência
nos adolescentes). os seguintes passos poden1 ser
considerados:
a ivlarcar consullas ortodônticas 1nais li. eqüentcs
(a cada 3 ou 4 sen1anas). quando a auxiliar pode
dispender 111ais te111po con1 o paciente c·onside-
rar a adição de tuna taxa de contingência e alertar
os pais do ten1po profissional extra necessúrio
pnia cuidar da criança
b iv1nrcar para o paciente unia consulta co111 un1n
auxiliar que tenha n1ais habilidades rnotivacionais
e Enviar ao paciente ou aos pais, e tan1bén1 para o
dentista geral, u1na carta que descreva os pro-
b!en1as observados
d Se tudo isso fhlhar, considerar o bochecho co1n
clorexidina por 12 sen1anas Avisar o paciente. e
enviar tuna carta para ele e para os pais, indican-
do que este é o últi1110 recurso do ortodontista
antes da ren1oção do aparelho
e Veri Jicar cuidadosan1ente o progresso da doença
periodontal e da descalcificação
f".. E.ncan1inhar para o dentista geral para exa111es e
profilaxias nu1is fi·cqüentes
Componentes pós-tratamento
Ortodôntico
No final do trata111ento ortodôntico. o dentista deve encora-
jar o paciente a n1anter hábitos de higiene bucal adequados
Verificar se as crianças e adolescentes estão usan-
do denti fdcio con1 flúor con1 o selo de aprovação
da ADA. no 1nini1110 duas vezes ao dia, para pro-
n1over a re1nincralização
2 Verificar se o pncicnte rcton1ou o atendin1ento den-
tário rotineiro con1 o clínico geral
3 Enviar tu11 relato pós-tratamento ao paciente e ao
clínico geral íJestacar futuras responsabilidades e
con10 os objetivos do trata1nento foran1 atingidos
Sugestões que Irão i\.'lclhorar a Eficiência da Re1noção
de Placa durante o Trntarnento co1n Aparelhos Fixos
;\ colagcrn dos n1olarcs resulta c1n tuna saude periodontal
"' n1elhor do que a bandagctn 13 Essa abordagc1n é especial-
111cntt: i111portantc e1n adultos que estão cn1 controle pe-
.. riodonta! (Fig 24-2)
Usar arcos de nivc\mncntos continuas, se111pre que possível
Reino ver o excesso de resina ao redor dos braquetes. cspt>
"' cialn1entc na n1arge111 gengival (veja Fig 24-2)
"
"
Evitar o uso de aparelhos linguais. se111pre que possivcl
ivliniinizar a duração da segunda fase do tratan1cnto con1
aparelhos fixos. corrigindo os problcn1as esqueléticos e Je
a!inhan1ento signific,itivos na dentadura ,nista
 C011 \ ideraç·De\ Pe1 iodonla is duranre o Trara111e11ro
A
B
e 3 Os pacientes 1notivados geraln1ente desenvolven1
Fig. 24-2 A Aparência gengival típica de um nwlar com band,is Note q11e a
gengiva estú hiperplasiada e in!larnada ao redor da margem da banda ( H'fa). B.
Radiogrn!ia de um dente com bandas Note que existe cxcessn na margem apica!
da banda Isso ocorre porque a banda precisa ser mais hirga do que a parte mais
larga do dente na t1ltt1ra da con\·exldadc que ser:i ultrapassada Portanto. geralmen-
te ha\'er:\ excessn na murgcm gengh·al quando uma banda for usada C Aparência
gengival típica tle um molar colado Note a gengiva saud.iYel e a facilidade de
acesso para a re11111\·ilo de placa especialmente naúrca interprnximal É irnponante
vcrificurseoexccssode material de resina foi removido especialmente próximo da
margem gengiYal í 1·c1a) pnrqtle acumula placa e causa intlmnaçfií) gengiYal
Considerações Importantes no Conheci-
mento dos Benefícios dos Produtos de
Higiene Bucal Disponíveis no Mercado
O dentista deve estar ciente dos seguintes littos, para infor-
111ar aos pacientes deles:
I A placa não é doença! Tên1 que estar presente por
72 h antes da in!lan1ação gengival ser iniciada e po1
3 sen1anas antes da gengivite ser estabelecida
O, 1odá111 ico C,wiTu1.o 24 445
2 Os 111étodos que poden1 resultar na redução de pla-
ca a curto prazo. e111 pacientes não-ortodônticos,
poden1 não causar tnna redução scn1elhante da
gengivite en1 pacientes ortodônticos
3 Para que sejan1 rea!inente eficazes, os produtos de-
ven1 111ostrar a redução da gengivite cn1 pacientes
ortodônticos por pedodos significativos (superio-
res a 6 111eses) (Fig 24-3)
4 C't1idado con1 as afinnações de produtos novos, que
n1ostra111 unia redução significativa da doença pe-
riodonta! en1 pacientes ortodônticos. se111 estudos
clínicos publicados en1 revistas de referência
PRODUTOS E MÉTODOS DE
REMOÇÃO DE PLACA PARA
PACIENTES ORTODÔNTICOS
Escovas Dentárias Convencionais
Unia vez que existen1 poucos estudos ben1-controlados e
a longo prazo con1parando as escovas dentárias, os se-
guintes fatores deven1 ser considerados:
I As escovas deven1 ter cerdas n1acias co1n pontas
arredondadas. a fin1 de 111inin1izar a abrasão dentária
e a recessão gengival
2 Os 1nodelos ortodônticos (con1 a fileira central de
cerdas 111ais curta do que as outras} poden1 ser 111ais
eficazes
pref'erência pessoal en1 relação ao tan1anho e ao Í<Jr-
1nato da cabeça da escova. o design do cabo, etc.
4 U111a vez que a recon1endação profissional (do dentis-
ta e de sua equipe) é gerahnenle a principal orienta-
ção da n1aioria dos pacientes. suas opiniões deven1
ser baseadas en1 avaliações cientificas de eficácia
Instruções para a Escovação dos Dentes
A presença de brackets, arcos de nivelan1ento, an1arrilhos
e outros aparelhos dificulta a 1nanutenção de unia higiene
bucal adequada por parte do paciente. Portanto. é iinpor-
tante que o dentista o ensine
1 Enfatizar a li1npeza atrás dos arcos de nivelan1ento (isto
é, áreas i11terproxi111ais, tentando chegar co111 as cerdas
nessas áreas (Fig. 24-4)
2 O 111étodo 111odificado de Bass (isto é, con1 as cerdas
en1 45° e,n relação ao sulco) é necessário para os adul-
tos con1 bolsas profundas
3. Vibrar suave111ente e111 u111 local e evitar a est'i"egação,
que pode causar a abrasão cervical e a recessão gengival
4 Deixar a escova secar ao ar por 24 h antes do uso
5 Pedir ao paciente para dc111onstrar a eficiência de sua
escovação a cada consulta. até que ele tenha do1ninado
a técnica O paciente deve saber quando os aparelhos
estão li1npos (brilhantes) olhando-se no espelho
446 SEr,:,\o V Outro, :l\peLto,· RelaLionodo\ ao T,ata111<.:11!0

~
"o
~ ·so
Exames: .,,
~
E
~
Descalcificação + i
~
_g" +
Periodontal
~
+ + + + + +
] +
+ 1! ~
<
"
!ê-
Manchas dos dentes + + + + + + + +

Irritação da mucosa + + + + + + + +

1 11 __1_1_1_1_1__1 1

Tempo {meses) o 1 3 6 9 12 18 3
Unha básica

fiig. 24w3 Projeto de pesquisa para um estudo dinko longitudinal ctmtroludo e pnispectivo de padc111t.:s ortodôntkos
Os pucii:ntcs que serão estudados sfio pari.:ados quanto ô idade gênt:ro e condição pcriodonl.ll Os grupos são cntilo
J(lrmados a partir dos indivíduos selecionados aleatoriamente para {:SSa pesquisa com p:u.:ícntcs pareados Dessa
lórmu. os grupos de tratamento podem s.:r designados u usar um determinado produto ou 11!,nica durnntc o trawmcn-
to . a fim de determinar se a n:sposta é difcn:ntc do outro grupo . que ti.:vc um tratamento dífi.:n.:nte ou nfio foi
submetido ao trawmento (grupo controle) Em um estudo que se prolonga por l(1da ,i duraçfio do tratamento
ortodôntico. qualquer forma resistente de bactéria que possa surgir. defeitos de produtos ou falta de cooperaçilo serüo
rdlctidos nos dados di: todo o tratamento Esse moddo de estudo é a melhor ltlnna de determinar a real descakiticaçiio
que pode oeorrcr durante o trntamcnttL em \'CZ de estudar apenas a !ibcraçfüi t.le flúor através de modelos i11 1·irro ou
seus efeitos a curto praz(1 (4 a 12 semanas) sobre a descaki!icaçilo de pacientes durante (l tratamento ortndônticn

vas dentárias convencionais. eles pode111 se benefi-

Fig. 24~4. Técnica padronizada para uma escova dental convencional
na rcmoçilo da placa dos aparelhos ortodônticos Ê importante orientar
o paciente que a úreu mais importante a ser limpa é a :\rea bloqueada
entre o urco de nivelamento e u ilrea interpro:dmal Isso é especialmen-
te importante porque a doença pi:riodontal cm gera! inicia nas .ireas
intcrproximais Os aparelhos lixos limpos e bri!hanti:s devem ser reco-
nhecidos pelo puciente {\'l·f11) e usados como objetivo No tratamento
ortodôntico rotineiro. o paciente de,·e usar um espelho de milo e ser
questionudo.. a cadu consulta. se o uparc!ho estú limpo e brilhante Se ele
nilo estiver. e o paciente disser que estú. as instruç(ícs de\·em ser repeti-
das para instruir o paciente quanto ü apan!ncia de um aparelho scrn
plucu no espelho
ciar co111 o uso das escovas elétricas
2 1\ cscoya dental elétrica Rotadent co111 cerdas cur-
tas e pontigudas é 111ais eficaz para os pacientes
ortodônticos (Fig. 24-5) ~~~H Suas vantagens inclue1n:
a Maior eficácia para a ren1oção de placa inter-
proxi1na!. 32
b. Abrasão 111ini111a, por causa das cerdas con1 diâ-
n1ctro n1enor ( cspecialn1ente in1portante para os
i111plantes ou as superf1cies radiculares expostas).,.,
c c·usto inferior na substituição das cabeças das
escovas (necessúria apenas a cada 6 a 8 n1eses)
3 A Oral-8 Braun e a lnterplak são 111ais eficazes do
que as escovas convencionais, n1as a substituição
das cabeças é n1ais onerosa, pois se f8z necessária
geraln1ente a cada duas ou três sen1anas no caso da
Braun e a cada quatro sen1anas para a Interplak
A.lén1 das escovas dentárias. os pacientes pode111 usar
diversos agentes para 111elhorar a situação gengival Esses
agentes inc!uen1 géis de flúor estanhoso. bochecho corn
Listcrinc, triclosan, clorexidina e outros agentes
antiplaca.

Escovas Dentárias Elétricas

Géis de Flúor Estanhoso
Estudos prévios de111onstraran1 que enlre 10 e 40<X) dos
pacientes ortodônticos con1 aparelhos lixos 111ostran1 unia Foi con1provado que os géis de flúor eslanhoso
re111oção de placa inrerior à ideal. con1 as escovas dentárias (SnF 2 ) são eficazes contra gengivite, desde que
convencionais, 111esn10 con1 instruções repetitivas 1'' 31 contenhan1 n1ais de 90 1X> de íons estanhosos dispo~
1, Unia vez que 10 a 4ocy;> dos pacientes ortodônticos níveis (Sn ··) O selo da ADA atesta que o gel te1n
não ren1ove efetivan1ente toda a placa con1 as esco- unia concentração adequada de sn·
 C01Hide1 a~ <1e\ Pe1 iodo11tai<; d111 u11te o Tl'(1tu111e1110 011odá111ico (AJ>(TULO 24 447

A B

fig:. 2-4-5 :\. Esecl\'a dental c!Jtril:a Rorndent B. Notc a csçova p(lllliaguda e eurta comprovada cm n\rios estudos
eorno sendo mais e![çaz na rcmrn;:ln de p!aen intcrpro:drnal porque as pontas dn cse(1va realmente deslocam
ligeirarncntc a papila, ú medida qu..: ,1 cerdas alcançam a úr<.:a interpro:-.:inwl

2 Dentre os pacientes que usa111 SnF ~· 15 a 20 1X1 irão
desenvolver unia pig111entação branda dentro de 3 a
6 n1eses. :i.i 35
3 O principal problen1a é que a cooperação adicional
do paciente é necessária para a aplicação do gel.
duas vezes ao dia
Bochecho com Listerine (O Ingrediente
Ativo é o Óleo Essencial)
Contén1 26 1X1 de álcool (contra-indicado para ado-
lescentes) e torna-se ineficaz se diluído
2 Deve ser usado co1110 bochecho duas vezes ao dia,
por l 1ninuto
3. Efeito antigengivite discreto
4. Aprovado pela ADA, n1as não pela Food and Drug
Ad111inistration (FDA) con10 produto antigengivite.
5. Não contén1 tlúor (não ten1 eleito sobre as cáries)
6 O sabor de n1enta geral111ente é preferido
7. Pode-se usar n1arcas genéricas. que são n1ais cco-
nôn1icas
8. Não foi co111provada a eficácia do dentrificio de
Listerine contra a gengivite
Triclosan
Outro novo agente antigengivite in1portante. que agora está
sendo fünnulado e111 alguns dentifrícios, é o triclosan (dis-
ponivel apenas no dentifi·icio Colgate TOtal) Esse produto
tcn1 vantagens in1portantes. incluindo efeito antigengivite
suave. sabor agradável e controle do cálculo supragen-
gival equivalente aos dentifrícios para controle de calculo Jr,
Essa é a única pasta dental atuahnente aprovada pela ADA
e a FDA con1 ef'eito antigcngivile. Por esse 1notivo, o den-
tifrício con1 tric!osan deve ser o dentifrício de escolha
para todos os pacientes con1 aparelhos fixos
Bochecho de Clorexidina
O n1elhor produto para controle da gengivite grave, en1
pacientes ortodônticos adolescentes, é a clorexidina Uni
estudo recente dcn1onstrou un1a redução drástica na placa
(-65 1X1) e no sangran1ento gengival (-77o/c,) con1 o uso por
3 n1eses de clorexidina a O.J2 1Xi (Fig. 24-6) . 3; A clorexidina
está disponível nos produtos Peridex (Proctor & Gamble)
ou Periogard (('.o!gate) Uni dos principais problen1as do
bochecho con1 clorexidina é que ela ten1 o potencia! de
n1anchar as n1argens de restaurações en1 resina, e essas
111anchas são difíceis de ren1over A clorexidina tan1bé1n é
útil para os pacientes após cirurgia ortognática. especial-
n1ente quando do uso de fixação intennaxi!ac En1 geral, é
necessária unia prescrição de 3 n·ascos de 480 111!, sufici-
entes para o uso de 30 1111 (tuna tan1pa) duas vezes ao dia,
durante 6 sen1anas. O ortodontista deve renovar a prescri-
ção de acordo co111 o necessário
448 Outro, .·1.,/Ji!llO\ Relac.ionado, ao
Outros Agentes Antiplaca
Outros produtos co1110 os dentifrícios co1n bicarbonato
de sódio (que tan1bén1 pode1n conter peróxido) são vendi-
das co1no agentes antiplaca. Os estudos são a1nbiguos en1
relação à sua eficácia contra a gengivite 38 Esses produtos
deve1n conter flúor se füren1 usados por pacientes orto-
dônticos lnteliz1nente, seu sabor não é apreciado pela 1naio-
ria dos adolescentes
Outro produto antiplaca é a sanguinária alcalóide, usada
no bochecho e no dentifrício Viadenl En1 alguns estudos
publicados, esse produto dcn1onstrou elCitos antigengivite
discreto: porén1, infelizn1ente. o bochecho não contén1
flúor e deve ser usado con1 o dentifricio Viadent (que con-
té111 flúor) para n1elhores resultados. 3''·10 N1uitos pacientes
poden1 não gostar do sabor A sanguinária, o bicarbonato
de sódio e o peróxido não são aprovados pela ADA e a
F [)A co1110 agentes antigengivite
Proteção Contra a Descalcificação
A !iteratu1a indica que a n1elhor f'orn1a de in1pedir a des-
calcificação en1 pacientes ortodônticos é o uso diário, auto-
aplicado e tópico de géis de SnF ~ de concentração baixa, a
0,05 11<> ou 0,4iYt> . ~1 ~~ ~617 No enta1lto. estudos recentes 111os-
trara111 uni provável efeito equivalente do uso de dentifrí-
cio co111 flúor sen1 enxaguar con1 água após o uso ·11 •43 O
bochecho de flúor ou o protocolo do gel deve111 continuar
A
Fig. 24-6 Paciente com gengivite grave untes e.lo tratamento ortoc.lôntico
Uma vez que a gengivite era muito severa. o paciente foi colocado cm
um progrnma de bochecho com clorexidina a 0 . 12%, e.luas vezes ao dia,
antes e.lo tratamento ser iniciado, para nonnalizar os tecidos pcriodontais
B, Note a c.liforença drástica no final de 3 meses de uso da clor!.!:ddina O
tecido já mio estú muis hiperplâstico . o que agora permite a inserção de
aparelhos ortodônticos fixos Note u suave pigmentação amarela/mar-
rom que se formou nos e.lentes por causa do bochecho de clorexic.lina
(sera)
Trall1111e11111
por 6 111eses após a re1noção do aparelho para a re111inera-
lização das úreas de descalcificação que pode111 ter ocorri-
do durante o tratan1ento (Fig . 24-7)
Alén1 disso. u111 selante fütopolin1erizado que conte-
nha llúor ta111bé111 deve ser usado en1 toda a superfície
vcslibular. 4 '1 Ele tan1bé111 pode ser aplicado durante o lrata-
111ento se as úreas des111ineralizadas surgiren1 Outros pro-
dutos que contê111 flúor. co1110 ci111entos. alastiks ou se-
lantes. pode111 reduzir a descalcificação; no entanto. a n1aio-
ria dos estudos sobre esses produtos não den1onstra u1na
redução verdadeira na incidência da descalcificação. 111as
apenas que existe 111na liberação de !lúor a curto prazo (4
a 8 scnu1nas):1~-~i Por outro lado, estudos in 1•i1ro de ci-
111entos de ionô1nero de vidro de1nonstrara1n tuna libera-
ção 111ais continua de 11úor( 1 a 2 anos) e existen1 evidências
de que esses cin1entos pode1n reduzir descalcilicação ·111 ·~ 11
Tratamento da Descalcificação
A descalcificação leve é diagnosticada por unia alteração
na cor clinica (111anchas brancas ou an1arcladas). con1 pos-
sível aspereza da superf1cie (veja Fig 24-7) ('01110 já ex-
plicado, a abordagen1 n1ais eficaz é in1pedir que a des-
calcificação ocorra durante o tratan1ento. usando-se u111
dentifi-icio con1 fluor scn1 enxaguar con1 água ou uni bo-
checho tópico ou gel de llúor duas vezes ao dia por 6
n1eses. até que a supcrlicie esteja protegida c·on1 esse
protocolo. ocorre unia redução de aproxin1adan1ente 501~1i
na descoloração. Para as 111anchas que ainda estão presen-
tes após 6 n1escs, tnna pedra verde rotatória ou urna broca
de acaban1ento de tungstênio pode111 ser usadas para
re111over unia lina ca1nada externa de es111a!te descalci-
licado Esse 111étodo chega a re111over até 25º1<> a 111ais das
1nanchas
A descalcificação pós-ortodontia 111oderada e gcra!-
n1ente observada con10 áreas an1p!as de alterações na cor
Fig, 24-7 Paciente que experimentou descalcificação suave na l()rma
de mandias brancas ou hrancas amareladas. nos dentes As üreas bran-
das podem representar uma superlicie ligeiramente úspern ao mo\·imen·
to de urna curctu afiada (1·e1aJ ou aspereza maior cm uma super!kie mais
ampla que indica c.lescakificaçüo moderada (1·1.:fa) Essas ürcas gerul-
rnente serüo remineralizadas dentro de 3 a 4 meses. pelos níveis díürios
baixos de flúor na saliva Isso freqüentemente leva a uma melhora na
upar0ncia Apús li remineralização. umu broca de acabamento tarnbin1
pode ser usada puru remover a camada mais superlicial e.la mancha
 (\)! H ide, aç-i;e\ Pc1 iodo1/l(Ú\ du1 ante o T1 ara111e1110 ()11odô111 ico (1\l'ÍTULO 24 449

(an1arela e n1arron1). con1 unia aspereza definida da su-
perfície (Fig 24-8) O tratan1ento é o n1esn10 que na descal-
cificação leve, 111as terá n1enos probabilidade de rernover
con1 sucesso todas as n1anchas. En1 alguns casos. o pacien-
te pode precisar de unia restauração
A descalcificação pós-ortodontia grave é caracteriza-
da por áreas an1plas de 111anchas an1arclas e n1arrons 111ais
escuras, con1 perda do esn1alte É i111portante encan1inhar
o paciente para o clínico geral assi1n que possível para a
avaliação, especiahnente se os dentes estiveren1 sinton1áti-
cos (por ex., sensibilidade tér111ica). para a inserção de
tuna restauração. se necessário
Recessão Gengival
Os pacientes subn1etidos a tratan1ento ortodôntico pode111
ter n1ais recessão gengival do que aqueles não tratados:112 •
15 51 No entanto. outros estudos não observanun u1na taxa
elevada de recessão. 52 •57 Baseado en1 casos individuais, o
dentista deve estar ciente do potencial de aun1ento na quan-
tidade de recessão gengival, e deve incluir essa considera-
ção no plano de tratan1ento. 5H 5'1 As áreas de gengiva fina
são geraln1ente percebidas por causa da aparência sulcada
de raízes proe111inentes e da largura estreitada da gengiva
inserida (geraln1ente 111enos de 1 111111) (Fig. 24-9A). Se
un1 111ovi1nento dentário ocorrer na direção vestibular, essa
área poderá precisar de enxerto de tecido 111ole . Para 111e-
lhorar a estética das áreas anterioies, un1 enxerto de tecido
co1~untivo é preferível (v~ja Figs. 24-9 B e C). Se os dentes
que tiveren1 tecido fino foren1 n1ovidos linguahnente, existirá
o potencial de que o tecido se 111ovi111ente no sentido co-
ronário e torne-se 1nais grosso _5s Nesse caso, o enxerto de
tecido n1ole deve ser adiado até que o 111ovin1ento dentário
tenha tenninado. 51 ~s 5" Se nenhun1 tratan1cnto ortodôntico
für planejado para as crianças ou adolescentes. as áreas de
tecido gengival fino apenas deven1 ser controladas perio-
dican1entc, unia vez que a largura da gengiva inserida ge-
raln1ente auincnta con1 o crescin1cnto norn1ai, desde a den-
tadura 1nista até a pern1anente <,n

RECOMENDAÇÕES DE HIGIENE
BUCAL PREVENTIVA PARA OS
PACIENTES ORTODÔNTICOS

Todos os Pacientes
A eletividade do controle da placa de todos os pacientes
(adolescentes e adultos con1 aparelhos fixos) deve ser
verificada e registrada na ficha no inicio de cada consulta
(ref'orço positivo é a abordagcn1 preferida, reforço negati-
Fig. 2.t-8 Di.:scakilic.ição severa pós-tratamento (~ela~) As àreus de vo apenas co1110 uni últin10 recurso, 1nas nunca a ''puni-
descalcificação são acompanhadas de ca\·iwç:io na supcrl1cic do esmalte
e tambCm manchas grandes e escurns nos dentes Essas .ireas necessitam ção") Os pacientes deven1 ser capazes de olhar seus apa-
<la inserção <le restaurações, assim que possivel relhos e detenninar se eles estão lin1pos ou não

A B e

Fig. 2.J-9 ,\ Vista pré-tratumento de um canino superior com recessão gengival A paciente n:io estava satisfeita
com a estética dessa recessão, porque ela apresentava uma linha do sorriso alta. que exibia a úrea de recessão durante
o sorriso B, Um enxerto de tecido conjuntivo retirado do palato !Oi co[ocu<lo na área de recessão. O retalho <le
tecido, que tem uma borda queratinizadu, é suturado sobre o enxerto de tecido conjunti\'o parn l"ormar a nova
gengiva C, Aparl.'.nci.1 pos-opcrntória após um ano da úrca do enxerto Note a cobertura total da raiz e a uparl.'.ncia
estética füvorú\·d do tecido
450 Su,:.\o V ()1111'0\ A,flclto, Relalio11adn,
Crianças na Dentadura Mista
f\s crianças devcn1 ser tratadas con1 aparelhos rcn1ovívc1s
quando for possível Os objetivos do tratan1ento na prin1ei-
ra frise devcrn ser claros e li111itaclos. de fünna a reduzir o
te111po de trata111cnto O tcn1po de trata111ento não deverá
exceder 12 a 16 n1cscs A aceitação dessas sugestões irú
1ninin1izar o csgota1nento do paciente. Se os aparelhos lixos
fi._1ren1 usados. o dentista dcvení re111ovê-los entre as duas
füscs cio trata1nento (Fig 24-10). Por fin1. o uso de uni
dentifrício con1 l1úor aprovado pela ADA. con1 un1 sabor
especial. deve ser considerado para as crianças . A atividade
antigcngivitt:: de dentifricios con1 triclosan não é tão iinpor-
tante, porque a gengivite infü1Hil geral111ente não progride
para a pcriodontitc, con10 ocorre en1 adolescentes e adultos
Adolescentes Cooperativos
Entre os pacientes adolescentes. 40 a 60(1;) são colabora-
dores Eles podc111 usar escovas dentais convencionais con1
cerdas 111acias arredondadas e tio dental (a fita encerada é
a n1elhor opção) No entanto, a escova elétrica Rotadent
con1 cerdas curtas e pontiagudas é n1ais eficaz.: 51 ~ Todos
os pacientes ta1nbin1 deve111 usar dcntifi-ício corn triclosan.
duas vezes ao dia, scn1 enxaguar con1 água
Adolescentes Menos Colaboradores
Dentre os p:.H.:ientcs adolescentes. 20 a 40 1\(i são 111enos
colaboradores Para eles. a escova elétrica Rotadent con1
cerdas curtas e pontiagudas é a 111clhor opção. Eles tan1-
bé111 deven1 usar dentifrício con1 tric\osan. duas vezes ao
dia, se111 enxaguai con1 úgua : 5 2s
Adolescentes que não Cooperam
Entre 2 e 5(Yr1 elos pacientes adolescentes se recusan1 a
cooperar. Eles cleve111 ser infrH-1nados. en1 pri111eiro lugar,
de que seus aparelhos precisarão ser re111ovidos se não
colaborare111 co111 seu tratan1ento A 111aioria dos pacientes
não des~ja isso e fará tudo que l()r reco111endado Se eles
quiseren1 continuar con1 o tralan1enlo, deverão ser inlür-
n1aclos de que poden1 ser colocados en1 u111 progra111a de 6
a 11 sen1anas con1 a clorexidina (Peridex ou Periogard),
durante o qual eles terão que füzer bochechos con1 clo-
rexiclina duas vezes ao dia Se eles aceitareni. unia carta
deve ser enviada para a lün1ília con1 unia cópia para o
clinico geral. explicando o trata111cnto O principal proble-
1na elo progran1a con1 o bochecho de clorcxidina é que a
cooperação continua sendo tuna questão in1portante, por-
que esse bochecho ten1 un1 sabor residual forte e conté111
l 51Yii de álcool Se o paciente aceitar ser colocado nesse
progra111a, ele deve receber unu1 prescrição que indique a
possibilidade de renovação. se necessúrio. O ortodontista
deve explicar ao paciente que tuna profilaxia no final do
lratan1ento será realizada para re111over todas as 111anchas
uo T!1.11a1111:11t<1
f'.ig 2-4-10 Um pai.:ii.:nti.: típii.:o durnnti.: a primi.:irn fasi.: do !rat.1111i.:nto
onvdúntiu1 i.:0111 aparelho lixo [sses aparelhos apresentam a mesma
des\ antag.em da Pl'PITC:ni.:ia ,la di.:si.:akitieaçiio eomo ui.:111Te ous trata·
menlo eom aparelho total dura!l!e a St:!!t1nda fase feli:onenli.: a !!e111.Ú\ile
ubsenada durnnte a época d;i dentatlura mista (X a I l anus t!e iJade)
raram<.'!llt: é i.:u11\<.Ttida ern periudontite antes do inicio da puberdade
As i.:url!etH,:(ies ri.:mP\ Í\ eis d,:\ em ser usadas ap()s ;1 primeira rase ,lo
tralarnen!\i f.: uma bua idéia renHn <.T o apar<.·lho entre a primeira e a
segundu fases para 111ini111i1.:1r a possibilidade de deseakilii.:a1,:fü1 e dar ao
pai.:ien!<.: um inten alo no trat;nne11t11. e também para e\ itar \l <.:S!!nla-
me1lto da eooperaçiio durante a segunda fosi: ~
Unia taxa adiciona! deve ser cobrada por esse prognuna
Por causa do te111po estendido ele trata111ento. o paciente
deve ser checado etn intervalos de 2 sen1anas. e depois
entre 3 e ..J. se1nanas. a li1n dc verificar se ele continua
usando o bochecho ('t:Tca de 6(Y1,.;1 dos adolesccntes dc-
senvolve111 111na coloração 1narron1~clara, especialincntc ao
redor das bordas cios brackets colados Cerca de 100(~.·;)
dos adultos clesenvolven1 111anchns significativas Os pa-
cientes deverão ser avisados de que essas 1nanchns serão
retnovidas pcriodican1cntc Se essa nbordagcn1 não 1nc-
lhorar a lülta de coopera'rão. a única alternativa restante
será re111ovcr o aparelho Na ,naioria dos casos. se o apa-
relho ti..1r ren1ovido por causa de problcn1as con1 a coope-
ração. é 1nclhor pedir ao paciente que assine uni !'onnulú-
rio no qual ele alinne ter consciência que o tratan1ento não
roi concluido
En1 adultos con1 tecido perioclontal saudável e inci-
dência baixa ou elevada ele lesões de cárie, a 111elhor abor-
dagen1 é ater-se aos 111étoclos convencionais, usando~se
un1a escova dental co1n cerdas 111acias pontas arredonda-
das, supk:111entacla pelo tio dental Gcrahnente. o tnelhor
tipo ele tio dental é a fita encerada. porque ela pode passar
entre os dentes con1 111ais fücilidade scn1 desfiar ()utra
abordage111 para esses pacientes é usar a escova dental
elétrica Rotadent con1 cerdas pontiagudas e curtas Todos
esses pacientes deven1 usar dentifrício con1 triclosan ((ol-
gate Total). st::111 enxaguar con1 úgua. para pro!lH)YCr a
re111ineralização Os adultos con1 baixa suscetibilidade a
lesões de cúrie deven1 enxaguar co1n úgua
Adultos em Manutenção Periodontal
Os adultos devetn ser cuidadosan1ente controlados pa1a
garanti1 que estão 111antendo regularn1cnte suas consultas
 c·o11~ide1aç-ôe\ Periodontais durante o Tratanu..:1110 O, todôntilo
para 111anutenção periodontal En1 geral. essas consultas
são 1narcadas a cada .3 n1eses. n1as sua fi'·eqüência pode
aun1entar para intervalos de I ou 2 n1eses se a ren1oção
ineficaz de placa persistir ou se a profundidade das bolsas
aun1entar En1 geral, o higienista ou o clínico geral deven1
anotar a proli.1ndidade das bolsas na ficha do paciente a
cada consulta de retorno Quaisquer bolsas en1 que se
observou aun1ento na 1jrofi.Jndidade deve111 ser tratadas con1
raspagen1. e alisan1enlo radicular ou curetagen1 do tecido
1nole O paciente deve ser conscientizado das áreas de
profundidade crescente da bolsa para pern1itir que ele se
concentre 111ais elicazn1ente nelas todos os dias
Tan1bén1 é in1portantc len1brar que, quando o paciente
tennina o tratan1ento co111 un1 periodontista, é n1elhor não
111odilicar nenhun1 dos n1étodos que aprendeu a realizar
durante esse pcriodo. As 1nudanças desnecessárias tenden1
a confundir o paciente e a din1inuir a relevüncia das reco-
n1endações que o higienista e o periodontista já deran1 a ele
Os pacientes en1 111anutenção periodontal fi . eqüente-
111ente estarão seguindo un1 protocolo de cuidados don1i-
ciliares co111 1nétodos convencionais, con10 o uso de esco-
vas dentais con1 cerdas arredondadas. palitos interdentais,
escovas interproxi111ais e fio dental. A única recornenda-
ção adicional que deve ser feita para o paciente é usar a
fita encerada. que pode ser passada por baixo do arco de
nivelan1ento sen1 desfiar
Outro 1nétodo que funciona be111 para os pacientes en1
n1anutenção periodontal é usar a Rotadent, con1 unia es-
cova pontiaguda curta ou longa. 61 .(,~
Os pacientes en1 n1anutenção periodontal tan1bé1n
poden1 fllzer bochecho unia ou duas vezes por dia con1
clorexidina O problen1a dessa abordage111 é que quase todos
os adultos irão obter unia 111ancha n1arro111-escura dentro
de 3 a 4 sen1anas. O principal 1notivo pelo qual os bochechos
de clorexidina são eficazes para os pacientes en1 111anuten-
ção periodontal é que eles retardan1 a fonnação de placa
supragengival, que por sua vez retarda a fonnação de placa
subgengival É a placa subgengival que contérn as bactérias
que 1nais co111un1ente causan1 a perda óssea. Tan1bén1 é
i111portante perceber que as 111anchas poden1 ocorrer sob as
restaurações de resina, o que pode levar à necessidade da
sua substituição. Alén1 disso, se o paciente fu111a ou to111a
café, as n1anchas serão ainda 111ais proble1náticas Outros
efeitos adversos do uso da clorexidina incluen1 forn1ação
elevada de cálculo supragengival, perda ocasional do pala-
dar ou fàn11ação de u,na can1ada preta sobre a língua
U111 últi1no 111étodo, eficaz para o cuidado don1iciliar
dos pacientes en1 111anutenção periodontaL é o uso de uni
irrigador bucal co111 água de torneira co111un1 e111 alta pres-
são, con1 tuna ponta de 1.1111 irrigador convencionaL 63 ·M Se
o sangran1ento gengival persistir na sondagen1, unia fOr-
111a de enfhtizar o e!Cito da irrigação bucal seria adicionar 2
ta,npas de bochecho de clorexidina en1 aproxin1ada111ente
150 111! de água, e irrigar direta111ente as bolsas usando-se
unia ponta irrigadora especial111ente n1odificada denon1inada
Pik Pocket (Teledyne Corporation), com um nível médio
de pressão 67 (,H
451
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 Capítulo 25
Considerações Comportamentais
durante o Tratamento Ortodôntico
Robert G. Keim
TERMOS-CHAVE
ciências con1portamentais psicologia educacional
psicologia social em auto-conceito
Ortodontia auto-estin1a
psicologia n1otivacional da in1agen1 corporal
Ortodontia cooperação do paciente
As ciências comportamentais cun1pren1 unia função sig-
nificativa na Ortodontia, tanto na prática clínica quanto na
pesquisa, desde a prin1eira parte deste século. Todas as
situações a seguir são baseados en1 ocorrências reais. E111
cada tnna dessas situações, o con1porta111ento do paciente
ou do dentista detenninou o curso eventual de ação na
prática ortodôntica Essas situações . assin1 con10 tantas
outras. ilustra1n a função das ciências con1portan1entais
na prática ortodôntica 111oderna
•!• Situação 1: O Paciente Adolescente •!•
U111a estudante da sétiina série. nonnaln1ente anin1ada e sociá-
vel. se olha no espelho e chora pesarosan1cntc Os olhos
estão vennclhos e inchados de horas de choro Durante o
intervalo para o alinoço na lanchonete da escola. várias cole-
gas de classe a provocaran1, charnando-a de dentuça. hnitan-
do sua aparência e posicionando o lábio inferior atrás dos
incisivos superiores. elas riatn da f'orn1a que ela ,nordia e
111astigava seu lanche Essa provocação era abso!utan1ente
cruel A dor foi profunda e duradoura. e precipitou a atual
crise de Jágrin1as e insegurança Con10 todas as crianças con1
12 anos de idade, ela está conli1sa e ten1111edo das n1udanças
fisicas e e111ocionais trazidas pela puberdade A aceitação
social ton1ou-se de suni.1 in1portância para ela Na sua 111en-
le, a aparência fisica cun1pre unia grande função nessa acei-
tação Arruinada pelas dúvidas e inseguranças, ela se per-
454
teste de personalidade limiar de sensibilidade
interação dentista-paciente abordagen1 orientada ao pa·
bon1 relacionan1ento ciente
teoria da aprendizagen1 expe·
rin1ental
gunta se é bonita ou não Ela in1agina se nlgu111 din será aceita
e popular
•!• Situação 2: O Paciente Adulto Cooperativo •!•
U1njove111 executivo pondera os fatores que pode1n ajudú-lo a
ser pron1ovido A con1petência proJissionnL as credenciais in-
dividuais e as habilidades técnicas são ,nuito i1nportantcs, 1nas
no seu escritório existc111 outras 17 "estrelas ctn ascensão" cmn
o 1ncs1110 curriculo Ele está detenninado a crer que outros fato-
res irão contribuir con1 o sucesso Ele já leu todos os 111anuais de
aulo-;.tjuda que sugeren1 quais cmnisas e gravatas são obrigató-
rias. Ele sabe con10 deve ser o corte do seu terno Ele passa
horas aperfCiçoando suas 111anobras no golfC. o jogo con11naior
,-tatu, no 111undo Os dentes tortos o inco1noda111 há anos Estú
convencido de que se conseguisse corrigi-los. galgaria 111ais u111
degrau para o sucesso Ele procura un1 bo111 ortodontista e lhe
garante que scguirú as instn1ções à risca
•!• Situação 3: A Ortodontlsta •!•
A ortodontista percebe que os pacientes que scguc111 suas
instruções e111 relação ao uso do aparelho extrabucaL à 111a11u-
tcnção da higiene bucal e à freqüência nas consultas regulares
obtên1 resultados finais 1nuito 1nelhores do que aqueles que
são n1enos exigentes, ou coopera1111nenos. ao seguir as ordens
do dentista Grande parte das decisões en1 relação ao plano de
tratan1ento são baseadas nas instn1ções que ela acredita que os
 Con.\idera(Õe\ C'on1porta1ue11tai\ durante o
pacientes irão obedecer Ela sente que provavelrnente pode
adivinhar quais pacientes in:io cooperar ou não. 1nas os vários
anos de !acuidade. n1estrado e especialização a deixara111 be1n
treinada nas ciências c1npiricas Co1n base nessa experiência
científica. a sua intuição lhe diz que deve existir u1na fonna
cientitica1nente 111ais confiável de prever a cooperação do
pacientt! Ela revê a literatura pertinente à questão do uso de
testes de personalidade padronizados para prever a coopera-
ção do paciente ortodôntico Ao encontrar vários artigos na
literatura ortodôntica que enfocain essa questão. ela solicita
alguns testes de personalidade a un1 psicólogo frunoso. que j.:i
publicou vários livros
As áreas da pesquisa con1portan1ental e as aplicações
da Psicologia prática na Ortodontia clinica pode1n ser di-
vididas en1 duas categorias an1plas A prin1eira pode ser
denominada psicologia social cm Ortodontia Ela envolve
ca111pos divergentes, tais con10: por que os pacientes bus-
can1 o trata111ento ortodôntico, os resultados psicossociais
da Ortodontia e o uso de instrun1entos psicológicos pa-
dronizados para avaliar os pacientes ortodônticos pros-
pectivos A segunda categoria da ciência con1porta1nental
ortodôntica pode ser denon1inada psicologia motivacional
ortodôntica. Esse carnpo envolve a n1otivação dos pacien-
tes para seguir as ordens do dentista, obtendo assi1n a
cooperação Nesse caso, ta111bén1, instrun1entos psicoló-
gicos padronizados tên1 sido usados para avaliar os pacien-
tes, dessa vez para prever a sua cooperação con10 parte
do diagnóstico gera! e do planejan1ento. Unia área relativa-
n1ente nova de aplicação das ciências con1porta111entais na
Ortodontia é o uso da psicologia educacional para obter
a cooperação do paciente. Daqui en1 diante, a função do
dentista con10 u111 profCssor. e não co1110 un1 curandeiro,
será explorada rnais profundan1ente
Este capítulo destaca a relação de cada t1111a dessas
áreas das ciências con1portan1entais con1 a prática clínica
da Ortodontia
PSICOLOGIA SOCIAL DA
ORTODONTIA
Por Que os Pacientes Buscam o
Tratamento Ortodôntico?
A n1aioria dos pacientes ortodônticos que buscan1 o aten-
din1ento por sua própria iniciativa (isto é, os adultos) o ü1z
para 111elhorar a aparência facial. A 1naioria dos adolescentes.
por outro lado, busca o atendi111ento porque "1ninha n1ãe
acha que eu preciso usar u111 aparelho" Quando se pergunta
às n1ães porque elas trazen1 os filhos para o tratan1ento, a
111aioria delas responde que quere1n que seus filhos tenhan1
tuna aparência n1elhor. Portanto, a resposta à pergunta por
que a 1naioria dos pacientes buscan1 o tratan1ento orto-
dôntico está na pergunta: ""Por que as pessoas queren1 tuna
aparência n1elhor?"
T, ata111e11to 01 todô111ico (~\l'ÍTU!.O 25 455
Obvian1ente, a questão do por que os pacientes bus-
ca111 o trata111ento ortodôntico está e111butida na Psicologia
social da aparência pessoal O renô111eno da ''aparência
111clhor" tcn1 sido explorado extensivan1cnte na psicologia
social Uni dos trabalhos fundan1entais en1 relação à
Ortodontia füi o livro The Saciai P'>',rchology c~l F'acial
Appearauce. de Bull e Run1sey, 1 Ao relatar as pesquisas
ri:::alizadas entre as décadas de 60 e 70, os autores concluí-
ran1 que a aparência facial é t1111a detenninanle fundan1en-
tal para t1111a pessoa se considerar atraente. Eles observa-
ran1 que pessoas con1 faces desfiguradas. co1110 pacientes
ortodônticos co111 discrepâncias esqueléticas significati-
vas. tinha111 n1ais dificuldade na época da escola Eles ta1n-
bé111 perccbera111 que era 111enos provável que as pessoas
des!iguradas obtivessen1 sucesso no en1prego, na política
ou na publicidade Naturalinente, a aparência dentofacial
de 111na pessoa pode ter un1 efCito significativo na qualida-
de geral de vida. Muitos pacientes buscan1 o tratan1ento
ortodôntico para 111elhorar sua qualidade de vida.
Adan1s 2 sugeriu 11111a perspectiva desenvolvin1ental para
o exa1ne da psicologia social da beleza Ele argun1entou
que existen1 quatro suposições centrais sobre a relação
desenvolvi111ental entre a aparência exten1a e os processos
con1portan1entais internos e seus resultados, que pode-
ria111 ser extraídas da revisão de literatura:
f\ atralividade fisica estin1ula expectativas dif'cren-
tes para as outras pessoas
-, A atratividade de un1 individuo induz pern111tas so-
ciais diferentes daquelas dos den1ais
3 U1n resultado desenvolvi1nental in1portante ven1 des-
sa pennuta social. Co1110 conseqüência de receber
reações sociais positivas ou negativas relativan1ente
constantes dos outros, as pessoas fisican1ente atraen-
tes ou não provaveln1ente internaliza111 i111agen1 so-
ciais, expectativas e estilos de personalidade inter-
pessoal diferentes
4 Por causa da experiência 1nais profunda con1 a
interação social positiva, é n1ais provúvel que as pes-
soas atraentes 111anifeste111 un1 padrão de con1por-
tan1cnto interpessoal 111ais confiante en1 relação aos
individuas 111enos atraentes
E.111 resun10. a atratividade de unia pessoa ten1 n1uito a ver
con1 a sua autoconfiança nos an1bientes sociais
As pri111eiras pesquisas sobre a psicologia social da
Ortodontia revelaran1 que a aparência dentofhcial ten1111uito
a ver con1 a forn1a pela qual as pessoas são percebidas. O
,~uste pessoal pode ser dificil para 111na pessoa portadora
de 1ná oclusão. Secourd e Jourard 3 avaliaran1 a i1nportân-
cia das condições dentofaciais con10 dicas de in1pressões
da personalidade, con1paradas con1 todas as outras dicas
corporais Foi observado que os juízes associan1 certas
características de personalidade corn as condições rela-
cionadas aos dentes. Quatro atributos (sinceridade, inteli-
gência, consciência e boa aparência) eran1 atribuidos às
pessoas con1 os dentes n1ais corretan1ente alinhados. Os
dentes tortos füra111 relacionados con1 cordialidade, apa-
456 SEÇJ\0 V Outro.\ lhpeLIU\ Relacionados ao
rênc1a estética e inteligência Os estudos de Secourd e
Jourard 3 111ostra111 que as 111ás oclusões pode111 dar ao ob-
servador várias i1npressões sobre a personalidade do indi-
viduo Se a 1ná oclusão é alta111cnte visivcL ela pode elucidar
a aversão. interfCrido assin1 na interação e aceitação so-
ciais De acordo co111 KJi,na, Wittennann e Mclver, 4 as
pessoas atribuen1 "o valor, a bondade etc " pessoal aos
outJ"os co111 base nas características raciais
Os adolescentes portadores de desar111onia dentofílcial
significativa são propensos à auto-estin1a negativa e à falta
de <~juste social Philips, Bennet e Broder5 afinnaran1 que
as anon1a!ias dentolhciais, con10 o apinha111ento e a desar-
n1onia esquelética, tên1 sido relacionadas co1110 ·•a causa
de provocações e perseguições gerais dentre as crianças e
são associadas a unia atratividade social baixa" Não é di-
ficil que o ortodontista tenha u111 paciente jove111 que pede
para colocar aparelhos a íin1 de que "as outras crianças
pare111 de provocar!" Essa é tuna resposta bastante direta
ú pergunta por que certos pacientes buscan1 o tratan1ento
ortodôntico
Resultados Psicológicos do Tratamento
Ortodôntico
O papel exato que a estética dentofUcial dese111penha no
dcsenvolvi111ento da auto-in1agen1 e da auto-cstin1a de
unia criança ainda é controverso. Diversos autores explo-
nuan1 esse tópico Dann e cais 6 observara111 que as crian-
ças portadoras de n1ás oclusões graves não tên1 auto-in1a-
ge111 necessaria111ente con1pro111etida ou unia in1agem cor-
poral ruin1 delas 111esn1as, no inicio do trata111ento orto-
dôntico. Eles tan1bé111 observaran1 que a auto-i111age1n e a
in1age111 corporal do paciente não 1nelhora significativa-
n1ente coin o tratan1ento ortodôntico Albino 7 tan1bén1 ex-
plorou os efeitos psicossociais do trata111ento ortodôntico
Ele pesquisou a hipótese de que as desannonias dentofhciais
poden1 ter conseqüências sociais in1portantes e efeitos psi-
cológicos significativos sobre o paciente cn1 questão. Ao
contrário de Dann e cols /' Albino 7 observou que as avali-
ações relatadas pelos pais, an1igos e pelo próprio paciente,
sobre itens específicos da auto-iinagen1 dentofhcial, n1e-
lhorara111 significativan1ente depois dos pacientes teren1 sido
subn1etidos ao tratan1ento ortodôntico E111 outras palavras,
as crianças que passan1 pelo trata111ento ortodôntico se sen-
te111 1nelhores en1 relação à sua aparência tàcial depois dos
aparelhos do que antes Os pais e an1igos se senten1 da
n1es111a fonna. É interessante notar que Albino 7 relatou que
as avaliações feitas pelos pais e pelo paciente, en1 relação à
con1petência social e aos objetivos sociais, não 1nelhorou
depois dos aparelhos e nen1 a auto-esti111a do paciente_ Por-
tanto, por que a aparente discrepüncia entre os resultados
de Dann e Albino? A resposta está nas atitudes do paciente
no inicio do tratan1ento Se o paciente se sente n1al con1 sua
aparência no início do tratan1ento, é provável que o dentista
perceba tuna n1elhora nos sentin1entos que ele ten1 en1 rela-
ção a si n1esn10, o que não acontece quando o paciente já
apresenta esses sentin1entos positivos desde o início
T,ata111e11to
Os resultados psicológicos do tratan1ento ortodô1itico
são diferentes para as populações adulta e adolescente? É
consideraveln1ente seguro dizer que unia oclusão nonnal
é gerahnente percebida con10 sendo mais atraente e con10
tendo resultados 111ais positivos en1 relação ao desenvolvi-
n1ento da auto-in1agen1 do paciente, indepenclenten1ente
de ser adolescente ou adulto Varela e Garcia-Ca111lnr' ava-
liaran1 a extensão e111 que essa percepção afeta a auto-
in1agen1 e a auto-estin1a de pacientes adultos Eles reco-
nheceran1 que existe111 controvérsias consideráveis sobre
as repercussões psicológicas das n1ás oclusões nas pes-
soas afetadas ('0111 a ajuda de testes psicológicos padro-
nizados, esses pesquisadores observaran1 uni efeito signi-
ficativan1ente positivo do tratan1ento ortodôntico na i111a-
gen1 corporal e na auto-in1age1n de pacientes adultos. Co-
locado de fürn1a 111ais sin1ples, o tratan1ento ortodôntico
tez con1 que esses pacientes adultos se sentissen1 n1elhor
en1 relação a eles 1nesn1os, independenten1ente de sua dis-
posição 1nental no inicio do tratan1ento
Psicologia Desenvolvimental da
Ortodontia
Se a aparência dentofUcial é i111portante para crianças e
adultos, a 111aneira co1110 a pessoa se sente e111 relação à
sua aparência dentofflcial na infância influencia seus senti-
n1entos en1 relação a si 111es111a quando adulta? Sha\V e
cols.' 1 avaliaran1 a relação risco/beneficio do tratan1ento
ortodôntico, con1 ênfhse nos resultados desenvolvin1entais
da Ortodontia Os autores discutiran1 os beneficias do be111-
estar psicológico social, e111 tennos de três subgrupos
Prin1eiro, os autores exa111inaran1 os apelidos e a provoca-
ção. e afinnaran1 que a contribuição do tratan1ento orto-
dôntico não deve ser subestin1ada, quando uni desvio
dentofücial conspícuo atrai a gozação dos colegas, 111agoan~
do o paciente. E1n segundo lugar, eles avaliaran1 a aparên-
cia dentária e a atratividade social Aqui, observaran1 que a
fhce que exibe discrepüncias dentárias variadas interferiu
na percepção das caracteristicas sociais con10 sin1patia,
classe social, popularidade e inteligência Por último, os
autores discutiran1 a auto-esti,na e a popularidade . Eles
observaran1 unia associação entre a atratividade dentária e
a auto-estin1a e outros fatores Sha\v e cais. '1 concluíran1
que quando a insatisfhção pessoal co1n a aparência dentúria
é percebida na infúncia, ela pode pennanecer por toda a
vida
Tung e I<..iyakio relataran1 as influências psicológicas
nos pacientes en1 relação à época do trata1nento ortodôntico
(Fig 25-1 ). Eles sugeriran1 que o be111-estar psicológico
de unia criança cn1 desenvolvilnento pode ser unia indica-
ção do tratan1ento ortodôntico precoce, tão forte quanto
as considerações anatôn1icas ou fisiológicas A pesquisa
tan1bén1 sugere que poden1 haver diterenças raciais nas
influências psicológicas da Ortodontia. Eles afinnan1: .. En1-
bora as crianças brancas e as n1inorias étnicas seja111 se~
n1elhantes e111 relação à sua autoclassificação e expectati-
 c·a11.sideraçôe5 C'o111porla111e11tai.\ durante o Ti . otan1e11to 01 todântico
Idade Influências
Criança Pais
Profossores ~
~
Pré-adolescente Amigos
Atrat1v1dade percebida--->
Competência p e r c e b i ~ Auto
~ /.imagem
Adolescente Amigos ~/
Adultos Conquistas/
Papéis sod<1is
Fig, 25-1 Fatores sociais que afetam H atHo-imagcm (De Tung A\V
Kiyak HA: Am J Orthod Du1uifhcial Orrlwp 113 [!]:29-39, !998)
vas da Ortodontia, as prin1eíras são 111ais criticas no seu
julgan1ento estético" Elas classificaran1 faces con1 den-
tes apinhados, sobren1ordida e diasten1a n1ais negativa-
n1ente do que as 111inorias étnicas. Esses resultados suge-
re111 que as crianças 111ais jovens são boas candidatas à
Ortodontia da fhse I, tên1 auto-estin1a e in1age1n corporal
positivas e esperan1 que a Ortodontia n1elhore suas vidas
As crianças brancas encan1inhadas para trata1nento pre-
coce parecen1 ter tuna an1plitude de aceitabilidade estéti-
ca 111ais estreita do que aquelas das 111inorias
COOPERAÇÃO DO PACIENTE
O sucesso do tratan1ento ortodôntíco freqüenten1ente de-
pende da cooperação do paciente. Os efeitos do AEB, o
tratan1ento con1 aparelhos funcionais, a higiene bucal e a
observação da freqüência às consultas depende111 do pa-
ciente cooperar con1 as instruções profissionais. Egolf e
outros 11 descreveran1 o paciente cooperativo co1110 aque-
le que pratica a boa higiene bucal, usa os aparelhos da
111aneira reco1nendada sen1 abusar, segue u1na dieta ade-
quada e não falta às consultas. Os pacientes adultos ge-
rahnente estão no consultório do ortodontista porque de-
sejan1. Eles n1esn1os procuraran1 o tratamento, fin11aran1
o con1pron1isso financeiro de tenniná-lo e geraln1ente tê111
resultados específicos en1 1nente En1 geral, 1nas não sen1-
pre, os adultos são pacientes n1uito cooperativos Os ado-
lescentes, que representan1 a 1naioria dos pacientes
ortodônticos, são diferentes. Geraln1ente, eles fOran1 tra-
zidos ao consultório do ortodontista por uni dos pais. O
interesse financeiro no resultado é n1ínin10 ou inexistente.
e seus próprios objetivos para o trata1nento são fre-
qüenten1ente inespecificos. Southard e cais 11 apontaran1
que a garantia de tuna boa cooperação pode ser dificil no
caso de adolescentes Espera-se que eles sejan1 respon-
sáveis por grande parte do trata1nento. que pode, às ve-
zes, ser longo, A cooperação do paciente ajuda a cun1prir
C:APÍTIILO 25 457
os objetivos do trata1nento, dentro de urn período n1íni-
1110 A cooperação elevada tan1bé111 pode reduzir as despe-
sas co111 o trata1nento ortodôntico De acordo con1 Sinha.
Nanda e NfcNeil, D a eficácia do atendi111ento e a higiene
bucal enfritizada poden1 din1inuir o dano aos tecidos
periodontais e lin1itar os eleitos da descalcificação e cárie
Entendendo o Paciente Adolescente
Peterson e f(uipers 1·1 descreven1 a adolescência con10 un1
periodo da vida entre a infância e a 111aturidade, quando
tuna n1udança considerável está ocorrendo. As 111udanças
pessoais e sociais fornecen1 ao adolescente oportunidades
de escolher con1portan1entos que arriscan1 a saúde ou de
adotar u111 estilo de vida saudável A questão n1ais i111por-
tante para os adolescentes é a aparência, particulannente a
f8cial 15 As 111udanças na aparência poden1 afetar a 1nanei-
ra pela qual os adolescentes se percebe111. contribuindo
con1 a ansiedade, por u111 lado. ou con1 a autoconfiança,
por outro
As 111udanças físicas no adolescente poden1 ser estres-
santes As n1cninas chegan1 à puberdade entre os 8 e os
13 anos de idade, enquanto os 1neninos a con1eçan1 entre
os 9.5 e os 13.5 anos. 1•1 As diferenças na época e duração
da puberdade tên1 sérios eli:itos nas experiências adoles-
centes Por exen1plo. as n1eninas que an1adurecen1 cedo
poden1 sucun1bir aos distürbios ali111entares con10 resulta-
do de 111udanças corporais (por ex. ganho de peso) Por
outro lado. os n1eninos que an1adurecen1 cedo desfruta1n
de unia auto-estin1a 1nais elevada, devido à sua con1petên-
cia nos esportes e à fOrça corporal
Do ponto de vista cognitivo, os adolescentes tornan1-
se capazes de pensar hipotetican1ente, aplicar a lógica e
usar conceitos abstratos 1-1 Eles se conscientizan1 das fu-
turas conseqüências de suas ações. No entanto, suas ha-
bilidades cognitivas pode1n fhlhar quando eles enfrenta111
situações en1ocionais que podcn1 levar a ações in1pulsivas,
se111 considerar as alternativas
Peterson e l(uipcrs 1•1 tan1bén1 nota111 que as 111udanças
psicossociais na adolescência configuran1 a percepção do
''cu" O adolescente sofre a pressão de obedecer às norn1as,
e o faz co111parando-se con1 os outros Os adolescentes
passan1 a n1aíor parte do ten1po con1 os an1igos e se afhstan1
dos adultos O grupo de an1igos ten1 grande iinportância
no desenvolvin1ento da identidade, n1as os pais podcn1 ori-
entar o filho na escolha de un1 grupo de an1igos con1 influ-
ências positivas. O entendin1ento do desenvolvi1nento ado-
lescente pode pennitir que o ortodontista ajude a superar
os obstáculos do tratan1ento de pacientes nessa !11ixa etária
Motivando o Paciente Adolescente
C'ooper e Shapiro 16 exa1ninaran1 os valores dos pacientes
e111 relação à saúde, co111parados con1 os valores con1peti-
tivos que não tinhan1 tnna n1otivação específica da saúde
Eles identificaran1 algu1nas características do co1nporta-
458 SEç\o V Outro\ A\/Ji!C!O\ Re/acio11ados ao Trau1111e11to
111ento adolescente que pode111 ser usadas para avaliar un1
detenninado con1portan1ento Prin1eiro, os adolescentes
estão preocupados co111 a auto-in1age111 e a identidade. o
que pode ser útil para n1otivá-los. Segundo, a independên-
cia e a autono1nia são in1portantes para o adolescente; por-
tanto. un1 co111porta1nento adulto pode 111otivá-lo Terceiro,
as relações con1 os a1nigos são in1portantes, de fonna que
essa característica pode 111otivar con1porta111entos que
cun1pren1 necessidades sociais. Por exen1plo, o adolescente
perde peso quando percebe a pressão social de ser n1agro,
e não por causa dos riscos de saúde associados à obesida-
de.
Cooper e Shapiro!(' sugere111 que se füça tuna pausa
para identificar as preocupações do adolescente, que de-
pois deve ser tratado co1110 un1 indivíduo Essa aborda-
gen1 reduz as barreiras na cooperação Pacientes ortodôn-
ticos poden1 ter dificuldades de cooperar por várias ra-
zões: Coopcr e Shapiro 11• sugere111 que a 111otivação ben1-
sucedida pode ser obtida pela individualização do paciente
e pelo reconhecin1ento dos valores e questões adolescen-
tes O ortodontista deve entender que os adolescentes não
são 1nuito influenciados por o~jetivos específicos da saüde
Teste de Personalidade e Cooperação
Decisões in1portantes do tratan1ento ortodôntico são ba-
seadas no conheci111ento prévio da cooperação do paciente
O ortodontista pode ou não decidir pela extração de dentes
ou pelo uso de aparelhos fixos, dependendo das expectati-
vas de cooperação do paciente. En1 11111 estudo, n1ais de
80o/o dos ortodontistas pesquisados respondera1n que não
tinhan1 un1 1nétodo particular de avaliar a cooperação 15
Southard e cais 1~ exan1inaran1 a possibilidade do uso de
u111 teste de personalidade con1erciahnente disponível para
adolescente, o questionário Millon da Personalidade Ado-
lescente ([MAPI. Millon, Green e Meagher, 1982), para
prever o con1portan1ento de pacientes adolescentes na
prática ortodôntica Os resultados do rvtAPI füran1 então
correlacionados con1 os resultados de utna avaliação co-
n1un1 da cooperação dos pacientes, e,n 2 anos de trata-
n1ento ortodôntico Os autores concluira1n que o MAPI é
u111 instrun1ento úti I para prever a cooperação do paciente
ortodôntico adolescente
C'ucalon e S,nith 1; estudaran1 252 pacientes ortodônti-
eos adolescentes entre IO e 17 anos de idade A coopera-
ção füi classificada con10 boa, regular ou ruin1 depois de
un1 ano de trata1nento. Três questionários füra111 aplica-
dos: ( 1) o Sistema Abrangente de Avaliação Pessoal: teste
de Auto-relato, (2) o Índice de Alienação Adolescente e
(3) o Índice Do111éstico. Eles observaran1 que as 111ulhel'es
são signi fícativan1ente n1ais cooperadoras do que os ho-
n1ens. Nenhun1a diferença significativa füi observada nas
tàixas etárias ou raças Os pacientes con1 auto-estin1a bai-
xa füran1 con1provados con10 não-cooperadores, enquan-
to a auto-esti111a elevada füi associada aos niveis 1nais al-
tos de cooperação E111 geral, os autores observararn que
as n1ulheres de classes socioeconôn1icas superiores po-
den1 exibir boa cooperação. enquanto os hon1ens co1n
condição socioeconô111ica baixa gerahnente não coopen.1111
Comunicação entre Ortodontista e
Paciente
Vários estudos n1ostraran1 que a fünna de interação entre
prolíssional e o paciente pode ter efCitos profundos na
cooperação do paciente !(!ages, Sergl e Burucker 1~ estu-
daran1 as características da contunicação ortodontista-
pacicntc. n1ediante gravação das visitas dos pacientes ao
consultório. Eles afinnaran1 que é ideal que o paciente ado-
lescente fürneça as infOrn1ações. inicie tuna conversa cor-
riqueira e dê respostas positivas ao dentista Eles observa-
ran1 tuna IOrte associação entre o co111porta111ento enco-
r~jador do clínico e a cooperação do paciente con1 a co-
111unicação, que descreveran1 con10 tnna con1unicação na
qual o paciente cun1pre parte ativa. por exen1plo respon-
dendo questões e111 detalhes e to111ando a iniciativa de 111u-
dar o assunto para unia questão de interesse especial t les
concluirarn que o co111porta1nento do ortodontista pode
ser relevante para a cooperação verbal do paciente Da
n1es1na fonna. Barsch e cols 19 observaran1 que a interação
dentista-paciente era o n1elhor indicador de con10 o paci-
ente poderia cooperar con1 as instruções do tnédico
Nanda e Kierl 2º realizaran1 uni estudo prospectivo ex-
tenso sobre a cooperação de pacientes. en1 u1na clínica
ortodôntica univeJ"sitária. Talvez seu estudo tenha sido o
111ais extenso na literatura até hqje Eles pesquisaran1 inú-
1neras variáveis que havia111 sido sugeridas pela literatura
prévia con10 influências na cooperação do paciente As
variáveis exan1inadas incluíran1 relacionan1ento pais-filho,
caracteristicas psicossociais dos pais, características psi-
cossociais do paciente, atitudes e opiniões do paciente sobre
a Ortodontia, atitudes e opiniões dos pais sobre a Orto-
dontia, percepções dos pais sobre o grau de co111pron1isso
social da criança. percepções da criança do seu próprio con1-
pron1isso social, de1nogralia do paciente e o relacionan1ento
dos pais e da criança con1 o ortodontista. De todos esses
possiveis indicadores da cooperação, os autores observa-
ran1 que as variáveis que aval ian1 a percepção do ortodontista
en1 relação ao relacionan1ento dentista-paciente tên1 a n1aior
associação con1 a cooperação do paciente. En1 uni estudo
de aco111panhan1ento, Sinha, Nanda e McNeil 13 concluírarn
que o con1portan1ento do ortodontista influencia a satisfü-
ção do paciente, o relacionan1ento ortodontista-paciente e a
cooperação do paciente con1 o tratan1ento ortodôntico E111
geral, se o clínico deseja tuna boa cooperação, o fàtor 111ais
in1portante na sua obtenção é o estabelecin1ento de u111 bont
relacionamento co111 o paciente
Psicologia Educacional: Estilos de
Aprendizagem do Paciente
Unia das áreas 111ais pro111issoras de pesquisa atual sobre a
cooperação do paciente é a psicologia educacional. prin-
cipaln1ente a aplicação da teoria da aprendizagen1 expe-
 c·o1Hide1 a(De\ ('o111po1 tan1e11tai_\ dura111e o li a/l1111e11to 01 todâ11tico (,\!'ÍTUl.O 25 459

rin1cntal e dos estilos de aprendizagen1 do paciente
Freqüente,nente, se presu1ne que a palavra ··doutor" in1-
plica o sentido de curandeiro. Na realidade, essa palavra
ven1 do latin1 llocere, que significa ensinar Originahnente,
a palavra cloctor significava aquele que ensina Steed-
Veilands15 fOi o prin1eiro a explorar a relação ortodontista-
pacicnte partindo da perspectiva do relacionan1ento pro-
fessor-aluno, e não curandeiro-paciente Através da apli-
cação da teoria da aprendizagen1 experin1ental, avanços
signilícativos fOran1 l'eitos en1 diversas áreas da educação,
incluindo instrução do paciente diabético, 15 progran1as de
cessação do tabagisn10, 15 treinan1ento pessoa! corporativo.:. 1
e controle dos alunos adolescentes en1 classe 21 Steed-
Vcilands15 presun1iu que se o ortodontista tentasse ensinar
o paciente adolescente a cooperar con1 o sucesso do tra-
tan1ento, en1 vez de ditar as ordens do doutor, a aplicação
da teoria de aprendizagen1 experi1nental à Ortodontia c!íni-
ca poderia obter un1 sucesso sen1elhante ao adquirido nas
úreas previa1nente 1nencionadas
O questionário dos Estilos de Aprendizagen1-lla desen-
volvido por Kolb" classilícou 135 pacientes ortodônticos
en1 quatro estilos de aprendizagen1: acon1odado, diver-
gente, assin1ilador e convergente (Figs 25-2 e 25-3 e Qua-
dro 25-1) ~1 Ditl:renças significativas füran1 observadas nos
estilos individuais de aprendizagen1 dos pacientes e no seu
nível de cooperação con1 a higiene bucal. o uso do AEB/
elásticos e a 111anutenção do aparelho Uni dos pdncipais
dogn1as da teoria da aprendizagen1 experin1ental é que os
estudantes aprende111 o 111aterial apresentado de tuna fbnna
única Depende do professor - o doutor - ensinar dentro
desse estilo exclusivo de aprendizagen1 Os estudos sobre
quais são exatan1entc o tipo de educação do paciente e a
técnica de consulta que f-lincionan1 111elhor para cada estilo
de aprendizagen1 estão atuahnente sendo realizados.

Quadl'o 25-L tvlodos e Situações de Aprendizage111 Preferidas nos Quatro tvlodos de Aprendizagen1

k!odo de Ap1 e11di::.age111 Fo1111a_\ de Apre11di::.age1J1 Situaç-ôe, de Apre11di::.age111 P1 e.J"e1 ida\·

ExperiCncia concreta Aprender por intuição Aprender co1n experiências novas

C)bscrvação refletiva
('onccitua!ização abstrnta
Expcri1nentação ativa
Aprender co111 experiências es-
peci fícas
Relacionar-se con1 as pessoas
;\prender por percepção
Observações cuidadosas antes
de fhzer uni julga111ento
Aprender por pensan1ento
Entender tuna situação
Aprender fhzendo
Habilidade de fhzcr as coisas
Dran1atização. jogos
Tratarncnto persona\izndo
tvtédico no papel de treinador
Repreensões
Oportunidc:1des de 1.1ssunlir u1n papel de
observador
Nlédico con10 guia ou n1cstre
Leituras
tvlédico con10 con1t11licador de inlónna-
ções
Oportunidades de praticar
tvlédico con10 uni 1node!o

De Kolb DA: E..rperie111ial lea11zi11g l'.\perú.!11c.e a1· rlw HJ/ll'll' <!(lea111i11g a1ul dl'1·elop111e111, Englcwood CliH5, NL 1984.
Prcnticc-Hal!

Experiência
concreta
fig 25-2 Cstilos de uprendizagcm de Kolb. Kolb divide a aprendizagem
• cm duus dimensões: preensão e transformação Prccns.io é corno o
aprendiz intcrnaliza a informação Translórmução é como o aprendiz
Aco1nodado Divergente transforma as informações coletadas cm conhecimento útil Esses pro-
cessos são explicados por duas diuléticas da aprendizagem Elas podem
ser compreendidas melhor como dois pólos opostos da dimensão da
Experi1nentação _ ~ Observação aprendizagem Na prcensfio. o aprendiz pode usar a experiência concre-
ativa <1------1-------1>
r
refletiva ta (EC) ou a conceitualizaçfio abstrata (Cr\) Na transf{xm,ição. o aprendiz
pode utilizar a experimen1t1ção ativa {E:\) ou a observação refletiva
(OR) O estilo de uprendizagem l! definido exatamente peta maneira que
Convergente Assin1ilador
o aprendiz misturn essas diall!ticas no seu próprio processo de aprendi-
zagem O acomodado aprende melhor peta combinaçílo de EA e EC, o
divergente aprende methor pela comhinaç.io de EC e OR, o assimilador
aprende melhor pela combinação de C A e OR e o convergente aprende
Conceitualização melhor pela combinação de CA e EA (De Kolh DA: E,JH!tie11tíal lear-
abstrata ni11g expetÍl'IICl' as 1/11: 1·011rct• <!( lear11íng a11d de\'elop111e111 Englcwood
C!ifls. N.J. 1984, Prcnticc-Hall )
460 S,ç,\o V Outros A5pecto5 Relacionados ao Tratan1ento
Saber
Julgamento Colaboração
Tentar- Reíletir
Compromisso Busca de
alternativas
Pensar
Fig 25~3 Estágios do ego combinutkls com o ciclo de aprendizagem de
Kolb (De \Voods !'v!F: 7h1111· Anal J 12:153~158, !982)
Obtendo a Cooperação do Paciente
White 11 propôs tuna nova fünna de considerar a n1otiva-
ção do paciente ortodôntico típico. Ele e outros, por n1ui~
tos anos, acreditara1n que o reforço positivo para o bo1n
con1porta111ento era o segredo para condicionar os pacien-
tes a cooperar. Pouco sucesso füi observado nos vários
esquen1as de recon1pensa para a cooperação do paciente,
co,no un1a bicicleta de presente para os que nunca flllta-
ra1n às consultas, ou entrega de n1oedas para reco1npen-
sar o uso do AEB. Nessa situação, se o paciente usa o
AEB pelo tempo prescrito a cada mês, ele ganha uma moeda
para comprar artigos na loja do consultório. White" pro-
pôs que a diversidade nas personalidades humanas quase
que garante a impossibilidade de descobrir qualquer es-
quema de reforço universal, que funcione para todos
White 12 observou que a cooperação era iinprevisível
na sua prática. Freqüentemente, ele encontrava aparelhos
quebrados ou gengivite nos pacientes con1 aparelhos fixos
ou os pacientes siinplesmente não usavan1 aparelhos re-
tnovíveis con10 o AEB ou os funcionais Ele notou que
esses proble1nas eran1 sen1pre observados nos 1nesmos
pacientes Parecia haver tnna influência de sua personali-
dade, que estava além dos reforços positivos e negativos.
Gradualn1ente, ele füi percebendo que a cooperação pare-
cia associada ao limiar de sensibilidade do paciente, re-
lacionado corn a tolerância à dor 23 Chase e Tho111as 23 pro-
pusera1n que esse litniar é un1a característica in1utável da
personalidade genetica,nente determinada do paciente.
White" presumiu que se o limiar de sensibilidade do paciente
é i1nulável, as estratégias de tratamento não são_ Ele ofe-
receu várias sugestões para diminuir o desconfürto do pa-
ciente e encorajar a cooperação durante todo o curso do
trata111ento ortodôntico:
1 Usar escova com cerdas 111acias e, se necessário,
bochecho con1 clorexidina
Custos Beneficlos
Apoio
Motivação
Informação
Fig . 25-.t ivlodclo de coopcraçüo centrado no pudente para os proto-
colos terapêuticos (De Roscn DS: Crcating thc succcssful udolcsccnt
patient: a practica! p.iticnt-oricntcd approach Em 1v!cNurnara JA,
Trotman C [ee ]: Creari11g rlte c.0111p/ia11t patie111, Ann Arbor tv!ich
!996, Ccntcr for Human Growth and Devclopmcnt)
2 Usar o aparelho 111ais siinples necessário para cun1-
prir os objetivos do tratatnento, cotn fürças conti-
nuas de 111agnitude baixa
3 Prescrever analgésicos quando necessário
4 Acelerar o tempo de tratamento
5 Estabelecer honorários para as dificuldades con1 o
paciente
Rosen 24 fürn1ulou tuna aborclagen1 orientada ao pa-
ciente para criar un1 paciente cooperativo. Ele afinnou
que os profissionais da saúde deve1n colaborar con1 os
pacientes para elaborar un1 plano de cooperação individua-
lizado En1 outras palavras, ele deve desenvolver un1 1110-
de!o de cooperação centrado no paciente, e não no dentista
(Fig 25-4). Nesse caso, os pacientes são capazes de
decidir o âmbito e os limites do atendimento que desejam
receber, con1 base e1n sua própria análise dos custos e
benefícios do plano de tratamento Rosen" sugere que o
ortodontista deve pri1nciro fornecer ao paciente as infür-
mações necessárias para orientá-lo en1 relação à sua tná
oclusão. Depois, o ortodontista deve n1otivar o paciente
sendo aberto e direto, e construindo un1 relaciona,nento
de respeito 111útuo E111 terceiro lugar, o paciente precisa
do apoio da flln1ília e dos a111igos para ser cooperativo. A
f8111ília fornece 111otivação, supervisão e ajuda, e ta111bé111
un1a forn1a de chegar ao consultório. Rosen~ 4 ta1nbé111
afinna que o ortodontista não deve exigir a cooperação
através da força bruta É 1nais produtivo apreciar a pers-
pectiva do paciente e trabalhar con1 ele para superar as
barreiras, a fin1 de obter un1 bo111 resultado do trata111ento
RESUMO
A Psicologia e as Ciências con1portan1entais tên1 sido par-
tes integrantes da Ortodontia, tanto na pesquisa quanto na
prática clínica, desde o início deste século. lnún1eros es-
 c·o,Hide,.açôe.,· C'o111po1 ta111e11tai.,· dura111e o Trata111ento Ortodô11tico
tudos exploraran1 os resultados psicológicos da Ortodontia
e pode-se dizer con1 segurança que, para a tnaioria dos
pacientes, o efeito en1 sua auto-i111agen1 é positivo. En1
terrnos gerais, dentes alinhados con1põen1 os sorrisos n1ais
atraentes. Os sorrisos atraentes resultan1 e111 auto-in1agens
n1ais positivas. Ernbora a Ortodontia tenha inün1eros ou-
tros beneficias para a saude e o be1n-estar do paciente,
talvez o efCito 111ais in1portante seja de ffizer o paciente
sentir-se 111elhor en1 relação a si n1esn10 Durante todo o
trata111ento ortodóntico. o ortodontista deve len1brar-se que
os resultados psicológicos do trata1nento são tão in1por-
tantes quanto os oclusais e os funcionais. Ele deve fazer
todos os esforços passiveis para construir a autoconfiança
dos pacientes Ele deve descrever para o paciente os su-
cessos graduais e honestan1ente buscar n1otivos de ffllhas
pequenas, rnas significativas, à n1edida que o trata1nento
progride Ele deve se esforçar para entender porque o pa-
ciente está buscando esse atendin1ento e o que ele espera
da Ortodontia para sua vida. É in1portante apontar as ex-
pectativas irreais antes elo inicio do tratan1ento.
Para que o ortodontista fürneça ao paciente u1n resul-
tado agradável, a cooperação do paciente é essencial Este
capítulo revisou grande parte das inforn1ações disponiveis
sobre a cooperação do paciente ortodôntico e sugere di-
versas abordagens que o dentista pode escolher para alcan-
çar esse o~jetivo O dentista deve enlender o estilo de apren-
dizagen1 individualizado do paciente e ajustar seu estilo di-
dático de acordo con1 ele. O tratan1ento deve ser o n1ais
rápido e confürtável possível Se o dentista espera que o
paciente coopere con1 seus desejos, estes deven1 ser fá-
ceis e confürtáveis de seguir U,n conceito con1un1 na lite-
ratura da Psicologia ortodôntica é a in1portância do rela-
cionan1ento dentista-paciente_ Unia vez que o ortodontista
conquista a confiança e o respeito do paciente ao estabele-
cer un1 bon1 relaciona111ento con1 ele, a tarefh de obter un1
bon1 resultado do trata111ento torna-se n1uito 1nais fácil
En1 1nuitos aspectos, a Ortodontia é tuna das profis-
sões 111ais recon1pensadoras, Unia das ,naiores recon1pen-
sas ela prática clínica da Ortodontia é observar uni pacien-
te jove1n e tín1ido que se acha feio por causa de dentes
tortos ou proeniinentes se transfünnar nun1 jove111 belo e
confiante Saber gue o ortodontista desempenha papel fün-
dan1ental nessa transfonnação é unia recon1pensa que dis-
pensa descrições
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462 SEÇ,\O V Oulros Aspectos Relacionados ao Tratc1111e11to

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 Capítulo 26

Reabsorção Radicular e
Alterações Teciduais
durante o Tratamento
Ortodôntico

Vicki Vlaskalic e Robert L. Boyd

TERMOS-CHAVE

reabsorção radicular perda ôssea células n1ononucleares gigantes n1ovin1entos de vai-e-ven1

reabsorção externa apical seqüelas estágios avançados da forças intern1itentes x
reabsorção externa n1udanças espaciais e ten1po- reabsorção radicular continuas
reabsorção radicular apical rais do tecido superfície radicular anon1alias dentárias
incidência áreas de pressão n1ineralizada exposta tipos de n1ovimentos dentários
prevalência hialinização cessação
risco necrose do tecido magnitude de força

IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA
A reabsorção radicular externa ve111 surpreendendo a Orto-
dontia desde os prin1eiros relatos de Ottolengui, en1 1914. 1
Existe1n 1nuitos tipos de reabsorção radicular; a reabsor-
ção fisiológica dos dentes deciduos, assin1 co1no a reab-
sorção intlan1atória interna e externa freqüenten1ente as-
sociada ao traumatisn10 dentário e à inflan1ação da polpa
A perda da substância dentária ten1 recebido n1uitos no-
n1es: absorção radicular, reabsorção externa apical, reab-
sorção externa e, sin1ples1nente, reabsorção radicular
A reabsorção externa apical associada ao trata1nento
ortodôntico é diagnosticada clinican1ente por radiografia,
através do encurtan1ento das raizes no ápice (Fig 26-1 }
A detecção radiográfica da reabsorção é 1nais óbvia na
região apical; no entanto, tuna análise histológica fornece
evidências de que o n1esn10 processo de reabsorção tan1-
bén1 ocorre en1 outras áreas da superficie radicular.
En1bora a reabsorção radicular apical ocorra en1 in-
dividuas que nunca se sub1neteran1 ao tratan1ento orto-
dôntico, a incidência entre os indivíduos tratados é signifi- Fig. 26-1 Reabsorção radicular apical externa após o tratamento or-
cativan1ente 1nais alta 1•5 A dificuldade de avaliar exata- todôntico

463
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Tabela 26-1. Dados sobre a Reabsorção Radicuiar, disponivc1s na literatura
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de Pa- ctiiría N" de Exanti- de Tra- scrn i\'1étodo con1 Rcab- co1n Rcab- de ·rratan1ento ~
Autor
(rcfcrêncía) Ano cícntcs n1édh1 Dentes nados h1n1cnto cxodontia sorção ( 0/c,) sorçfio ( 1Yo) Reabsorção (ano:mescs) ~
"-
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Stcnvik e 1970 10-13 35 PM INTR HIST 93 35 dias :::;
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Mjor5 "
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Mjor52 e
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Zachrisson 11n
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Plets et al. 87 1974 45
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Henrikson 1111
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Qi
De Brczniak N, \Vasserstcm A: .·Jn1 .1 Ortliod De11U?fi1cu1/ Orthov 103( 1 ):62~66, 1993. ~
RZS, Raízes; Todos, todos os dentes; í, mc1s1vos centrais supcnorcs: 2!/12, mc1s1vos supcrmrcs; PM, pré-molares; 3,5 canmos e segundos pré-molares, 5-5, mc1s1vos, c:uunos e pré-molares superiores 9
e m!Cnores, Fixo. aparelhos fixos; NT, sem tratamento; LL, Labio!ingual; AC. arco de eanto; ACT, ativador; INT. mtrusil.o, Yarm. Fixo e removível: SER, extração seriada, B/AC, Begg/arco de canto; ;;-
'
PA, pcnap1ca!; RCL, radiografia cefálica lateral, HIST, histolog1a; PANO, radiografia panor.imtca.
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466 51:ç,\o V Outros A~pectos Re/acio11adcx, ao Trata111e11to
111ente a incidência (nün1ero de casos novos) e a preva-
lência (nún1ero de casos existentes en1 unia dada popula-
ção) da reabsorção radicular apical na população geral está
no füto de que necessita-se de radiografias ou cortes his-
tológicos para detectar tal condição. Os pacientes orto-
dõnticos são sub111etidos a constantes exan1es por in1a-
gern, principaln1ente para a ocorrência da reabsorção ra-
dicular apical, e. portanto, é essa a população que de111ons-
tra a prevalência rnais alta Para co1nplicar ainda 1nais o
problen1a da coleta de dados epide111iológicos precisos,
existen1 variações nas técnicas usadas para a identificação
Apesar da dificuldade na realização de tais estudos, a
incidência e a prevalência da reabsorção radicular apical
ern individuas tratados e não-tratados füra111 relatadas e
resun1idas en1 tuna tabela por Brezniak e Wasserstein (Ta-
bela 26-1)' Dependendo da fonte de informação, a varia-
ção da prevalência da reabsorção radicular é an1pla Se a
!Onte für histológica, até 1ooixi dos individuas serão con-
siderados afetados, co1n os nun1eros entre O e 1OOºlii para
aqueles diagnosticados através de radiografias 6 "8 Os resul-
tados das pesquisas histológicas e111 populações não-trata-
das sugeren1 que tuna pequena quantidade de reabsorção
radicular apical pode ser un1 processo fisiológico norn1al
Dentre as populações tratadas, o aun1ento na incidência
da reabsorção radicular relatada tan1bén1 varia tnuito (v~ja
Tabela 26-1) Lupi, Handelman e Sadowsky 3 usaram as
radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores
para n1edir a reabsorção radicular apical Eles relataratn, a
partir de sua an1ostra de 88 adultos étnica e racialtnente
diversos, que l 5(X, dos dentes sofrera,n reabsorção antes
do tratan1ento e que esse índice aun1entou para 73°/o após
no n1ínin10 12 1neses de tratan1ento con1 aparelho lixo. En1-
bora apenas 21Yo dos dentes tenhan1 dernonstrado reabsorção
1noderada (n1enos de un1 terço do con1prin1ento radicular) a
severa (n1ais de un1 terço do con1prin1ento radicular) antes
do tratan1ento, 24,So/i> exibiran1 essa severidade após o tra-
tan1ento Dentre os pacientes, 2(Yo tiveran1 reabsorção n1ai-
or que un1 terço do con1prin1ento radicular original No en-
tanto, t1111a vez que nenhun1a radiografia periapical fOi ava-
liada antes das radiografias periapicais pré-trata,nento nesse
estudo, a presença do encurtan1ento radicular real con1 o
passar do tempo (reabsorção radicular apical) pode ter sido
dificil de distinguir das raizes arredondadas, con1 bordas
indistintas ou curtas
Incidência de Reabsorção Radicular nos
Diferentes Dentes
A 111aioria dos estudos en1 que as radiografias füran1 usadas
para detectar a perda da estrutura radicular concentra-se
nos ápices dos incisivos centrais e laterais superiores. Isso
pode ocorrer devido ao fato de a perda de cen1ento e
dentina ser 1nais fhci ln1ente detectada no ápice radicular.
Alén1 disso, esses dentes são docun1entados radiogra-
fican1ente co1n 111ais freqüência, e füi observado que os
incisivos são afetados con1 111ais f-feqüência pela reabsor-
J<ig. 26-2 Reabson;fio radicular externa :ipica! observada dur.inte o
tratamento ortodôntico
ção radicular '1 A análise do elen1ento finito da resposta do
periodonto à tensão sugere que as diferenças anatôn1icas
poden1 ser responsáveis pela variação no risco entre os
dentes. Durante o 111ovin1ento dentário, a concentração de
tensão é mais alta na região da bifurcação do prin1eiro 111o!ar
superior. io Por outro lado. a área de concentração 1nais
alta de tensão do incisivo. durante o n1ovin1ento dentúrio.
se encontra no ápice.') 11 Na realidade, o processo de
reabsorção radicular é ativo en1 111uitos locais ao redor da
superficie radicular, rnas é con1un1ente identificável por
radiografias no ápice
Reabsorção Radicular e Tratamento
Ortodôntico
E111bora a rnaioria dos pacientes ortodontica1nente trata-
dos possan1 perder parte da raiz dentária durante o trata1nen-
to, eles não parecetn experin1entar riscos adicionais de perda
dentária futura (Fig. 26-2) 1~· 15 No entanto, alguns pacien-
tes experi1nentan1 unia quantidade de perda de estrutura
radicular de tal n1onta que o plano de tratan1ento precisa
ser revisado para evitar a possibilidade de seqüelas negati-
vas, tais con10 111obilidade dentária excessiva e eventual
perda do dente 16 Esses casos graves são exacerbados
quando a perda óssea alveolar ocorre em conjunto. ou
subseqüenten1ente, à perda radicular, n1ini1nizando assin1
n1ais ainda a inserção dentária 17 Foi relatado, no entanto.
que não existe correlação entre a reabsorção radicular e a
subseqüente perda óssea 18
Analisando a quantidade de pérda de área de inserção
periodontal secundária à reabsorção radicular apicaL atra-
vés de un1 sisten1a gráfico con1putadorizado, Kal!,~,varf;
Krejci e Pao 17 calculara111 a quantidade de área de inserção
periodontal ren1anescente depois de vários graus de perda
óssea tere111 sido experin1entados e1n uni incisivo central
Os resultados indicaran1 que até 4 111m de perda radicular
 Reah\01·ç iio Rudicular e Alle/'aç·ôe\ TeLiduai_\ c/11/'aJl/e o Trala1111.:11/o 01 lcJl/ô11tico (A!'ÍTUl.O 26 467

apical resulta111 en1 cerca de 20(Yc1 de perda de inserção Os

pesquisadores enfUtizaran1 o frtto de que a reabsorção radi-
cular apical é n1enos crítica, en1 tern1os de suporte perio-
dontal. do que a perda da crista óssea, particularn1ente e111
estágios iniciais (3 111111 ou 1nenos) de reabsorção radi-
cular J li
É surpreendente notar que pouca literatura tenha sido
devotada às seqüelas da reabsorção radicular associada
ao trata111ento ortodôntico Nenhun1 artigo relatou perda
dentária causada pela reabsorção radicular apical severa
após o tratan1ento ortodôntico, onde nenhun1a outra für-
n1a de traun1atisn10 ou infecção estava envolvida Os pou-
cos estudos e relatos de casos, que exa111inaran1 especifi-
ca111ente o resultado a longo prazo dos dentes afetados
pela reabsorção radicular apical, não revelan1 nenhu111
exe111plo de perda dentária. 11 · 15 Ren1ington et ai 1.l obseiva-
ra111 que, nun1 total de 100 casos, o pior resultado !Oi a
hipermobilidadc (em apenas dois casos) A vitalidade do
Fig, 26-3 Canino/prê-n1olar exibindo a reação inicía! do ligamento
dente não foi con1pro1netida nos dentes reabsorvidos. No
periodontaL após o movimento dentário ortodôntico Uma pequena
estudo de VonderAhe, 1~ de 57 pacientes que apresentaran1 lesão de reabsorç:1o é observada no canto inferior esquerdo (Cortesia da
graus suaves, n1oderados e severos de reabsorção radi- Dr' Birte ~v!dscn )
cular apical, con1 per iodo n1édio pós-contenção de 6,5 anos,
nica111ente identificável As variáveis experin1entais que
não houve casos de hipern1obilidade ou a detecção de ou-
deven1 ser consideradas incluen1 as diferenças nas espéci-
tras seqüelas negativas
es testadas, a n1ecánica do 111ovin1ento dentário, o nível e
Dentre os estudos sobre o resultado do tratan1ento a
a duração de IOrça e, ta111bén1. a técnica de análise
longo prazo que não pesquisara111 especifica1nente os elCi-
O inicio da !Orça ortodôntica que esti111ula a ren1odela-
tos da reabsorção radicular apical, porén1 incluíran1 sua
ção do osso alveolar, por sua vez, resulta no n1ovin1ento
avaliação, os resultados revelaran1 a detecção freqüente de 21 2
dentário - s Antes dessa ren1odclação. as rnudanças iniciais,
reabsorção pequena, sen1 nenhu1na i1nportância clínica dis-
en1 resposta a unia co111pressão local do ligan1ento pe-
cernível 19 ~0
riodontal. incluen1 redução en1 largura e n1udanças vas-
f)eve ser concluído, a partir da literatura, que as se-
culares.
qüelas da reabsorção radicular de caráter ortodôntico não
As n1udanças no ligan1ento periodontal oco1Ten1 prin-
representa111 unia a111eaça a longo prazo para o paciente
cipalrnente nas áreas de pressão durante o 111ovin1ento
Deve ser percebido, no entanto, que os efeitos con1bina-
dentário (Fig. 26-.3). As reações observadas inclue111 pro-
dos a longo prazo entre a reabsorção radicular apical e a
liferação pren1atura de vasos sangüíneos, extravasa111ento
perda de crista óssea alveolar poden1 não ter seqüelas apa-
celular, coagulação extravascular e necrose do tecido.~·) 30
renten1ente tão inocentes
;\lguns cortes histológicos pode111 111ostrar áreas despro-
vidas de ele1nentos celulares, fCnô111eno co111un1ente de-
MOVIMENTO DENTÁRIO non1inado hialinização Os elen1entos celulares observa-
ORTODÔNTICO E A BIOLOGIA DA dos inicialrnente nas áreas de pressão, aqjacentes à inter-
REABSORÇÃO RADICULAR làce óssea, e subseqüenten1ente por todo o ligan1ento perio-
dontal, são co111postos principaln1ente de células gigantes
1nultinucleadas. Outros elen1entos celulares encontrados
Mudanças no Ligamento Periodontal inclue111 111onócitos. ,nacrófagos e neutrófilos A necrose
Durante o Movimento Dentário do tecido é evidente e111 todos os estágios e cn1 graus
variados de progressão durante o 111ovin1ento dentário
As alterações nos tecidos periodontais durante o n1ovi- ortodôntico. 2'1 Foi íOnnulada a hipótese de que 111udanças
111ento dentário ortodôntico afetan1 especi fican1ente o osso vasculares con10 estase, isque1nia. tron1bose, degenera-
alveolar, o ligan1ento periodontal e a superficie radicular ção e obliteração contribuen1 con1 esse processo necrótico
As mudanças espaciais e ten1porais nos tecidos, du- Os resultados dos estudos histológicos sugere111 ex-
rante o n1ovin1ento dentário ortodôntico, têrn sido docu- pr-essan1ente que a reabsorção radicular ocorre en1 res-
n1entadas e1n n1uitos estudos que con1eçara1n a ser publi- posta ao dano iniciado ao ligarnento periodonta! pelo trata-
cados no inicio da década de 50 por Reitan e n1uitos ou- 111ento ortodôntico.~(,~'13132 As células 111ais internas do li-
tros ~i-35 A partir das análises histológicas e bioquí111icas ga111ento periodontal fOra,n particulannente irnplicadas
os pesquisadores conseguiran1 extrapolar as relações en- nesse processo.Jú Quando a natureza protetora dessas cé-
tre essas 111udanças teciduais e a reabsorção radicular cli- lulas for perdida, células se111elhantes a clastos poderão
468 SE(,\O V ()/llr<u Aspecto) Relacionado\ ao T,a1cune11to
Fig" 26--1 Lcsfio inicial di.: reabsorção THI supcr!ícic radicular. após o
movimento dcntúrio ortodôntico de um canino/pré-molar (Cortesia da
Dr·' Birtc ivlclscn )
absorver não apenas o tecido necrótico, 111as ta1nbé111 a
superficie radicular indiscri111inadan1ente. Foi observado
que o traun1atisn10 do liga1nento periodontal. iniciado pelo
trata111ento ortodôntico, ocorre até 111esn10 con1 tuna fbr-
ça ortodôntica leve (50 a 100 g). 2''
Mudanças na Superfície Radicular
Durante o Movimento Dentário
A 1nudança na superficie radicular não se torna aparente
antes da 111udança celular ocorrer no liga,nento periodontal
e osso adjacente Nos dentes hu,nanos, as 111udanças são
observadas en1 un1 período de 3 a 5 sen1anas após o início
de unia fürça leve A n1udança inicial é 111anifestada his-
tologica111ente con10 a congregação das células gigantes
n1ononucleares ao longo da superficie radicular, con1 al-
gun1as dessas células associadas às áreas danificadas do
ligamento periodontal (Fig. 26-4). Os estágios avança-
dos da reabsorção radicular são caracterizados por células
se,nelhantes a clastos, con1 bordas franzidas, inü111eros
defeitos de reabsorção e zonas claras sobre a superfície
radicular (Fig. 26-5). A n1atriz residual que cobre a super-
fície dos defeitos de reabsorção consiste em fibrilas de
colágeno expostas. Foi sugerido que existe unia relação,
que não é geográfica, entre a reabsorção da superfície
radicular e a lesão do liga111ento periodontaJ 25 -Zú 29 ~2 JJ 37-·11
Unia observação interessante é que o processo de repa-
ração e os pri111eiros estágios da reabsorção radicular en-
volven1 tuna alta porcentagein de células gigantes n10-
nonucleares. 2~ 21' n 33 ->H··11 Isso levou à sugestão de que as
células gigantes 111ononucleares ren1oven1, de utna 111anei-
ra não-seletiva. a can1ada pré-cen1ento junto con1 o liga-
n1ento periodontal necrótico adjacente. 31 Outras células,
con10 111acrófllgos TRAP-negativos e fibroblastos. tan1-
bé1n füra111 in1plicados nesse processo -1o-1i Essa n1atriz
Fig. 26-5 ReahS()rçDo radicular apiea! externa nmis se\·era (Cortesia da
Dr., Birte ivlelsen )
1nineralizada exposta é capaz de induzir a citoditCrenciação
dos pré-odontoclastos e pré-osteoclastos ~2--1 7 Essas célu-
las n1ultinucleadas que exibe111 bordas irregulares e zonas
claras são responsáveis pela reabsorção das estruturas 111i-
neralizadas -1s Os pesquisadores sugeriran1 que as células
gigantes 111ononuclearcs tan1bé111 poden1 ser induzidas a
se lransfOnnarc1n cn1 odonloclastos pela superficie l"a-
dicular n1incralizadn exposta, porque todas essas célu-
las perlence111 à linhagen1 he111opoiética de 1nonócitos-
1nacrófagos
Início, Cessação e Reparo da Reabsorção
Radicular
Os relatos sobre o n10111ento para a detecção histológica
inicial da reabsorção radicular variarn de tuna a algu111as
sen1anas Isso pode ocorrer por causa de variáveis con10
a espécie testada. a n1agnitude e a duração da rorça e o
procedin1ento analítico envolvido. Foi observado que a
progressão da reabsorção radicular, en1 tennos de profun-
didade e nun1ero de lacunas. aun1enta con1 a continuação
da força'''
Tan1bén1 existe tuna polên1ica quanto à cessação do
processo de reabsorção radicular Alguns pesquisadores
concluíran1 que a reabsorção radicular cessa con1 o ténnino
da aplicação da fürça, enquanto outros estudos de1nons-
trara111 que o processo continua 111esn10 depois do ténnino
da força. 26 2'1 Essa tiltin1a conclusão ten1 sido usada para
apoiar a hipótese de que a cessação é n1ais provave!n1ente
associada à ren1oção total do tecido necrótico do que à
aplicação da fOrça. apesar de uni resultado prévío n1ostrar
reabsorção radicular progressiva após a ren1oção do teci-
do necrótico. por Rygh e outros.~(,~')
O reparo das lacunas de reabsorção füi observado já
en1 3 a 5 sen1anas após o início do n1ovin1ento dentário
 Reah.\orrào Radiculcu e A/te, aç<Je\ Teciduai\ durante o
ortodôntico suave Nenhun1a can1ada de 111atriz distinta
foi detectada entre a 111atriz de reabsorção residual e as
fibrilas colágenas da 1natriz de reparo pré-cen1ento A für-
1nação e a inserção da 111atriz de reparo são se111elhantes às
do ce1nento da fibra extrínseca acelular ou do cen1ento da
fibra intrínseca celular. A reparação de unia reabsorção de
cc1nento e dentina àquela forn1ada na odontogênese, in1-
plica na repetição da cen1entogênese inicia!, que ocorre na
borda radicular en1 avanço. quando a raiz füi previan1ente
reabsorvida. 1 1') 50
0) •
Implicações Clínicas do Processo
Reparativo
O iinpacto que o processo reparativo das lacunas de
reabsorção causa na vitalidade e longevidade dos dentes
afCtados é desconhecido Pesquisadores prévios observa-
n.u11 que a interrupção do tratan1ento 515 ~ ou a ren1oção do
aparelho con1 a recidiva da posição dentária inicia o reparo
e füz con1 que o processo de reabsorção cesse,~(, 53 Foi
postulado que o ce,nento e a dentina reparados poden1, na
realidade, pron1over aun1ento da resistência à reabsorção
radicular. substanciando o e!'eito benéfico percebido de
unia pausa de 3 n1eses na n1ecânica do trata111ento 5~
Vários estudos den1011straran1 que o reparo da reab-
sorção radicular apical é ten1porarian1ente ligado à reabsor-
ção radicular. 31 50 No seu estudo sobre os efeitos da fürça
ativa e da detern1inação da força ern dentes de ratos.
Brudvik e Rygh 31 observaran1 que parece haver vários
detenninantes da reabsorção ou do reparo continuas dentro
de un1 processo de reabsorção radicular ativo 31 Os seus
resultados indicaran1 que, quando a fürça ativa für ren10-
vida. n1as o estresse passivo sobre o ligan1ento periodontal
pern1anecer através da contenção dos dentes en1 sua nova
posição, a reabsorção continuará desde que o tecido ne-
crótico ainda esteja presente no local. En1 un1 artigo pos-
terior dos n1esn1os autores, füi relatado que o reparo ocorre
n1esn10 na presença de unia força leve. No entanto, não se
definiu a duração do período de repouso necessário para o
reparo de tuna lacuna de reabsorção, antes da reativação
da fürça. ~-1 Unia pesquisa sobre os padrões de reparo es-
paciais e ten1porais das áreas de reabsorção ortodontica-
111ente induzida reafinnou que o 111ecanisn10 da deposição
inicial de cen1ento acelular ocorre dentro de duas sen1anas
após a cessação da türça, e que unia deposição n1ais lenta
de cen1ento celular ocorre nos estágios 1nais avançados da
reparação 55 Investigadores prévios observaran1 que a in-
terrupção do tratan1ento 51 5z ou a re1noção do aparelho con1
a recidiva da posição do dente inician1 o reparo e f'aze1n
con1 que o processo de reabsorção cesse.~(, 53 Usando essa
inlürn1ação, tornou-se possível identificar u111 ciclo ótin10
de aplicação da f'orça ortodôntica versus liberação da IOr-
ça ortodôntica, a fin1 de n1inin1izar ou até n1esn10 i1npedir
a reabsorção radicular apical radiologican1ente evidente
Nenhtuna diferença significativa füi observada no poten-
cial de reparo entre os terços cervical, 111édio e apical das
raizes 4'1
'fi-afr1111e1110 ()1 todá11til o (Al'ÍTllLO 26 469
O potencial de reparo dos dentes ten1 in1plicação clini-
ca en1 relação ao prognóstico dos dentes afetados 51' Foi
sugerido que tuna decisão final e111 relação ao prognóstico
nào deve ser to1nada no n1inin10 6 111eses após o ténnino
do lratan1ento ortodôntico ativo Isso porque durante o
trata111ento as raizes ainda poden1 estar sofrendo reabsor-
ção. con1 a porção inorgânica não visível radiografican1ente
Se für pern1itida a estabilização dos dentes, a nullriz des-
1nineralizada e radiolúcida irá ren1ineralizar Então, essa área
torna-se radiopaca e pode J"azer co111 que a raiz pareça
111ais longa. Alén1 disso. durante a contenção ortodôntica
regular, a largura do ligan1ento periodontal din1inui. assin1
con10 a n1obilidade Portanto. as decisões rel'erentes ú es-
plintagen1 deve1n tan1bén1 ser adiadas, a 11111 de pennitir a
adaptação do ligan1ento periodontal às fbrças oclusais Os
pacientes portadores de bruxisn10 ou hábitos de aperta-
111ento tan1bén1 deven1 ser tratados con1 protetores notur-
nos. a fin1 de eli1ninar essa causa i1nportante da n1obi-
lidade
ETIOLOGIA DA REABSORÇÃO
RADICULAR RELACIONADA AO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Fatores Etiológicos em Potencial
A relação entre a Ortodontia e a reabsorção radicular apical
externa te111 sido tradicionaln1ente abordada con10 uni 1110-
delo causa e el'eito. ('01110 resultado, os estudos dos pas-
siveis f'atores etiológicos füran1 direcionados para as variú-
veis do trata111ento. Os fütores associados ao tratan1ento
que füran1 pesquisados incluen1 a n1agnitude da fOrça
ortodôntica·; 5 57•60 a 111ecânica do tratan1ento.'' 1•65 a direção
do 111ovin1enlo dentúrio.i 11 úllú·I (,r,.i,s o tipo de aparelho, 1'; 1> 5 e
a duração do trata1nento. 1' 1 1,•i 70
Por nutro lado, estudos recentes tên1 questionado an1-
plan1ente algun1as causas, tais con10 o au111ento na nu1g-
nitude da força, 5758 1o~ú'1 a quantidade de n1ovin1ento
dentário/' 11'J io a duração do trata111ento,1' 1' os n1ovin1entos
de vai~c-ven1 dos dentcs/ 1 e forças intern1itcntes ver-
sus contínuas ,.i r, 5 7~
Muitos estudos n1encionan1 que certos tipos de 1no-
vin1ento dcnhírio durante o trata1nento ortodôntico. con10
intrusão ou retração, poden1 iniciar a reabsorção radicu-
lar 15 '1 61 H r,s 73 · 75 Para esclarecer 111elhor a relação entre a
111agnitude e a direção do n1ovin1ento do úpice do incisivo
central superior con1 a reabsorção radicular apical en1 adul-
tos ortodontican1ente tratados, Baun1rind. l(orn e Boyd 70
con1parara1n a 111agnitude do des!oca1nento n1edido nos
cef"alouran1as laterais con1 a reabsorção ,nedida cn1 radio-
grafia; periapicais padronizadas da região anterior. Os es-
tudos prévios dessa relação havia,n sido baseados na 111e-
dida radiográfica da quantidade de reabsorção radicular
apenas nas radiografias cen1lon1étricas, que têrn cerca de
4 vezes 111ais erros de n1edida do que a radiografia periapical
convencional. il, Surpreendente111ente, o coeficiente de
470 SEç,\o V Oulro) A,pecto\ Re/acio11ada, ao Trata111e1110
regressão para a ausência de 111ovin1ento apical e retração
apica! JOi altan1ente significativo para a reabsorção radicular:
no entanto, os de extrusão. intrusão e avanço não fOran1
No nível de confiança de 95 1Xi. unia 111édia de 0,99 111111
(erro padrão± 0.34) de reabsorção radicular foi encontrada
na ausência de dcsloca111ento radicular. e L1111a 111édia de 0,49
111111 ( erro padrão ± O.! 4) de reabsorção por 111111 de retração
apical Os resultados de outros pesquisadores, con10
Dern1aut e dervlunck' e rvtcFadden e outros/'.i ta1nbén1 não
conseguiran1 encontrar correlações estatistica111ente signi-
licativas entre reabsorção radicular e intrusão do dente
Outro resultado é que a reabsorção provavcli11entc
ocorre 111esn10 quando o ápice do dente não parece 1110-
vcr-se. o que pode ser consistente con1 a reabsorção
radicular apical que ocorre e1n populações não tratadas ou
nos 111ovín1entos de vai-e-ven1 produzidos no tratan1ento
Esses 1novi111entos há n1uito ten1po fbra1n identificados
con10 fhtor de risco en1 potencial da reabsorção radicular 71
Deve ser enfhtizado que o estudo da reabsorção ra-
dicular na adolescência requer cuidados adicionais. t1111a
vez que o crescin1ento radicular continuo pode estar ocor-
rendo sin1ultanean1ente. Por outro lado. na população adulta
não ocorre nenhun1a n1udança no co1nprin1ento radicular 77
Parker e I-larris 7 ~ observaran1. na sua an1ostra de 110 indi-
víduos adolescentes. que a intrusão do incisivo e a ves-
tibularização eran1 fortes previsores da reabsorção radicular.
Baun1rind. K.orn e Boyd 7') tan1bén1 estudaran1 u111a an1os-
tra de adolescentes ortodontican1ente tratados. Os resul-
tados 111ostrara111 que a vestibularização e a intrusão eran1
altamente significativas (p < 0,001) para a reabsorção
radicular No entanto. esta significância era contrária à crença
e1npirica. no sentido de que o n1aior deslocan1ento do ápice
resultou en1 111enos reabsorção radicular Para explicar esses
resultados, três hipóteses podem ser consideradas: ( 1) den-
tes con1 fonnação radicular incon1pleta poden1 se deslocar
111ais prontan1ente. (2) raizes parcialn1ente fbnnadas po-
de,n ser "biologica111ente protegidas" contra a reabsorção
radicular e (3) o crescin1cnto radicular pode ser acelerado
pela aplicação de forças aos dentes con1 raízes parciahnente
fonnadas Quatro variáveis independentes estudadas ta1n-
bén1 de111onstrara111 i111portância estatística para a reabsorção
radicular Elas são o trespasse vertical original, a n1udança
no trespasse vertical original. a n1udança no ânuulo do inLi-
sivo superior e o efeito....clínico .... ''
Apesar da rigorosa pesquisa, nenhun1 ftltor isolado ou
co,nbinado. relacionado puran1ente ao trata1nento orto-
dôntico, fbi identificado con10 etiologia da reabsorção ra-
dicular apical externa O único resultado consistente é que
existe unia an1pla variação individua! de respostas O íhto
dos resultados presentes sere111 inconsistentes e fbrneceren1
correlações baixas i111plica que n1esn10 que qualquer un1
desses fhtores, isolado ou con1binado, s~ja etiológico para
a reabsorção radicula,. outros fhtores ainda não identifica-
dos são n1ais significativan1ente responsáveis pela respos-
ta de reabsorção. Essa conclusão ten1 làcado a atenção na
identificação de fhtores de risco discri,ninativos na anan1-
nese dos pacientes
Fatores de Predisposição dos Pacientes
Os fhtares etiológicas pesquisados relacionados ao paciente
inclue111 predisposição genética.~º idade. 12 35 M (,(, ~ 1 sexa.i-·1 ~"
vitalidade do dente.1.1 tipa de dente. 1') estrutura lhcial e den-
toalveo\ar,61 io-iT reabsorção radicular pré-existente.~_; nu-
trição, ~-1 hábitos. 85 Hú fbrn1ato da raiz.-11•1 s1 trau1natis1110 pré-
vio.M' 8·1 e osso alveolar denso. 1' 1 f\!tirabella e Artun(• 1 n1os-
traran1 que os pacientes con1 raízes longas pode111 ser n1ais
predispostos à reabsorção radicular do que aqueles con1
con1prin1ento radicular norn1al
Os estudos que pesquisaran1 o papel da genética e da
reabsorção radicular. utilizando grandes nú111eros de pares
de irn1ãos. identificaran1 que unia quantidade significativa
de variabilidade da resposta à reabsorção radicular pode
ser explicada pela hereditariedade su 1-larris. K.ineret e Tolleyªº
observaran1 tuna alta porcentagen1 de hereditariedade, i..::111
n1édia 701Yt> As variáveis sexo e idade não eran1 indicadores
de susceptibilidade Os resultados desse estudo indicanun
que a revelação dos fhtores bioqui111icos responsáveis pelo
controle dos fhtares fh111iliares pode IOrnecer intbrn1ações
úteis na busca do controle da reabsorção radicular
MEDIDAS PREVENTIVAS
Caracterização dos Riscos Individuais
De acordo con1 o conheci111ento atual sobre a ctiologin da
reabsorção radicular apical. o conceito de prevenc;ào é
principaln1ente en1pírica e ffeqüente1nente baseado cn1
evidências isoladas. É ideal que as sugestões para a preven-
ção su1jan1 de estudos que de111onstren1 correlações altas
con1 a reabsorção radicular. alén1 do estudo controlado de
estratégias que resulten1 en1 tuna incidência inferior de
reabsorção radicular apical lnfeliz1nente, tais estudos ain~
da não estão disponiveis en1 seres hu111anos
/\ literatura está repleta de artigos que sugeren1 nbor-
dagens terapêuticas preventivas, tais con10 tratan1ento a
curto prazo:H,s n1ovi111ento radicular reduzido,1i1 ro evitar
elásticos/'º si uso de !'Orças intennitentes leves~ 1' 3~ r,u 1·~ .~~ e
anan1ncse 111édica e dos registros de tendência lh111i liar ,,.; ~5 ~·1
Esses artigos, no entanto. não fbrnece1n estratégias pre-
ventivas definitivas que se apliquen1 à n1aioria dos pacien-
tes ortodônticos Alé1n disso, não existen1 dados disponí-
veis que con1proven1 que qualquer unia dessas ações pos-
sa resultar en1 unia incidência n1enor de reabsorção ra-
dicular apical
A caracterização de pacientes que exiben1 raízes lon-
gas. estreitas e co111 n1orfblogia anorn1al. 1.i outras ano1na~
!ías dentárias.i.; 11111 hábitos de sucção do dedo e da lingua.s~-
6 7
.~7 e história de lesão traun1ática prévia, s s con10 indivi-
duas '"en1 risco"' de reabsorção radicular externa. sugeretn
que tuna estratégia preventiva pode ser passivei na fê.)nna
de detecção precoce. O sucesso dessa estratégia tbi ques-
tionado por Mirabella e Artun,<' 1 que observara111 que ava-
riação na reabsorção radicular explicada pela identificação
 Rea!Hor1,do Radic11h11 e Alleraçiú:, Tecid11ai., c/11ra111e o li . ota111e1110 O, tod()111ico
de tais fütores de risco chegava a ser de apenas 10(Xi
Alén1 disso, unia pesquisa da irnportância de várias ano-
n1alias dentárias con10 agenesia, incisivos laterais pe-
quenos. den_, in lle11\, taurodontisn10, irrupção ectópica e
raizes anorn1ah11ente cunas co1110 !atores de risco para a
reabsorção radicular não identificou nenhu111a dessas ano-
111alias con10 fatores de predisposição. 90 Obvian1ente, ou-
tros fatores alén1 desses identificados são envolvidos na
resposta individual do paciente. en1 ten11os de reabsorção
decorrente do 111ovi111ento dentário ortodôntico
Controle Clínico dos Pacientes de
Alto Risco
Apesar dos resultados de N1irabella e Artun,<>1 a deter-
n1inação da suscetibilidade relativa do paciente à reabsorção
radicular pode ser útil para o ortodontista Ao identificar
as supostas variáveis genéticas, n1orfülógicas e associa-
das ao tratan1ento que predispõe o paciente, con10 a expe-
riência de reabsorção radicular e111 un1 innão, ten1po de
trata1ncnto prolongado e raiz longa e estreita. o dentista
pode reconhecer os pacientes que poden1 estar en1 risco
elevado de reabsorção radicular
As estratégias clinicas con10 a rotulação visivel dos
prontuários desses pacientes e os protocolos específicos
de controle poden1 ajudar na identificação precoce de ca-
sos que poderia111 ser graven1ente afetados pela reabsorção
radicular Unia vez que a 111onitoração dos protocolos ra-
diográficos pcnnanece estritan1ente en1pírica con1 a for-
n1ação de perlís de risco, no entanto, esses protocolos
poden1 ser aplicados en1 tuna base n1ais seletiva Os pacien-
tes e111 risco elevado devcn1 ser radiografados pelo n1enos
unia vez durante o prin1eiro ano do tratan1ento, a titulo de
n1onitoração, e geraln1ente unia radiografia periapical an-
terior tan1bén1 deve ser incluída O dentista deve to111ar
cuidado ao diagnosticar as radiografias, porque pode ser
dificil diagnosticar os defeitos de reahsorção, 111esn10 con1
o uso das radiografias periapicais 'li Quando o perfil do
paciente incluir variáveis genéticas, n1orfülógicas e tera-
pêuticas, tais con10 história de trau1natis1110 prévio nos
dentes e duração longa do tratan1ento, as radiografias de
n1onitoração deverão ser obtidas en1 intervalos 111ais fre-
qüentes. co1no a cada 3 ou 4 n1eses O dentista deve !en1-
brar-se de que o paciente que não ten1 nenhun1 fator de
risco identificável para a reabsorção radicular ainda pode
incorrer na perda de estrutura radicular durante o trata-
n1ento ortodôntico. Isso fez con1 que os pesquisadores
recon1endasse1n radiografias de 111011itoração en1 interva-
los regulares para todos os pacientes ortodônticos
Fatores Protetores
R.ecenten1ente, vários estudos indicara1n que alguns fato-
res protetores, tais con10 rizogênese inconipleta,1" 111\J 88 n tra-
tan1ento endodôntico de dentes não-traun1atizados 1393 e tra-
ta,nento con1 aspirina 9·1 poden1 ser associados a tuna inci-
C,wirut.o 26 471
ciência ou severidade 1nais baixa de reabsorção radicular
O 111ecanisn10 exato responsável pela elevada resistência à
reabsorção radicular ainda não füi elucidado
Os resultados de Fenn, Boero e Boyd(): apóian1 a hipó-
tese de que os dentes co111 ápices abertos pode1n ser 111ais
resistentes à reabsol'ção radicular apical Isso é particu!ar-
111ente interessante à luz da tendência ao trata1nento na
dentadura tnista Portanto. pode ser prudente iniciar o tra-
tan1ento das 111ás oclusões n1oderadas a graves aos 9 anos
de idade ou antes, quando a 1naioria dos incisivos tên1 ápi-
ces abertos '1~ Alén1 disso. se o 111ecanisn10 bioquín1ico
dessa aparente in1unidade dos dentes con1 ápices abertos
à reabsorção radicular puder ser identificado. é possível
que esse conhecin1ento possa ser en1pregado na proteção
dos dentes totaln1ente fünnados
O controle clinico da reabsorção radicular através de
agentes qui1nioterapêuticos é unia estratégia en1 potencial
no ltlturo Os pesquisadores observaran1 que agentes con10
a tetraciclina. a doxiciclina e a tiroxina tên1 potencial de
i111pedir ou regular n1ecanis1nos 1110Jeculares que contri-
buen1 con1 a reabsorção radicular •ii,.•is A triagen1 clinica
das proteinas da n1atriz da dentina no liquido do ligan1ento
periodontal pode ser tuna ferran1enta eficaz no futuro. para
ajudar na identi li cação pre111atura da reabsorção en1 pa-
cientes. '1'1 Isso pode pennitir que o clinico revise o plano
de trata111cnto de qualquer paciente e111 que a reabsorção
1adicular tenha sido detectada e111 un1 estágio precoce
MEDIDAS TERAPÊUTICAS
Modificação dos Planos de Tratamento
Unia vez detectada a reabsorção radicular pelo dentista.
deve-se detenninar o in1pacto en1 potencial no paciente,
de fünna que possíveis estratégias evasivas possan1 sei
utilizadas. O trata1nento da reabsorção radicular externa é
lin1itado ú cessação cios c\·cntos bioquhnicos que causan1
a pel'da adicional da estrutura e à 111anutenção dos dentes
co111pron1etidos
Para interro111per o processo de reabsoição, a cessação
do n1ovin1ento dentário ortodôntico ten1 sido proposta. 52 rno
Essa pode não ser tuna solução adequada para o paciente
se os o~jetivos ortodônticos ainda estão longe de sere,n
alcançados. A n1odificação dos planos de trata1nento, con1
o ol'.ietivo de n1ininllzar o 111ovin1ento dentário, füi sugerida
Ela pode incluir o desgaste interproxi1nal cn1 vez da extração
de pré-111olares, a cirurgia ortognática ou. nos casos gra-
ves. a conclusão do tratan1ento anles de todos os objetivos
seie111 cu111pridos Se o processo de reabsorção estivei:
tão avançado que os dentes apresentan1 111obilidade, os fios
e os splints de resina !Oran1 relatados co1no ben1-sucedi-
dos, propiciando un1 resultado favorável a longo prazo. rno
DIREÇÃO DE PESQUISAS FUTURAS
As pesquisas prévias desvendaran1 os eventos histológi-
472 Si:çAo V 011/JD'i ,·hpeLIO<, Relacio11ado\ ao Ti a1an1e1110
cos qut: ocorrcn1 durante o 111ovin1cnto dentário ortodôn-
tico. incluindo aqueles associados à reabsorção radicula1
externa Principahnente devido a esses esforços, é possí-
vel descrever cronologica111ente as 1nudanças celulares e
teciduais que representan1 a progressão da reabsorção
radicular externa A questão ainda pcnnanece, no entanto,
quanto ao controle 111olecu]ar e aos eventos reguladores
associados a essas 111udanças histológicas Co1110 resulta-
do. os esforços estão sendo direcionados à identificação
das n1oléculas envolvidas na seqüência de eventos que
causa111 a reabsorção radicular
Através da con1paração da expressão dos 111RNAs no
periodonto de ratos subn1etidos a forças ortodônticas con1
aqueles que não tiveran1 fbrça aplicada. é possível carac-
terizar as dctenninantes 111oleculares da reabsorção
radicu\ar. 1111 As técnicas cnvolvera111 a inclusão da exibição
diferencial do poli(A) RNA, a amplilicação e subclonagem
de fi"ag111entos do c[)NA e a análise da seqüência de DNA
Essas infür111ações genéticas pode1n pern1itir que os den-
tistas identilique111 os individuas 111ais susceptiveis à per-
da de estrutura radicular durante o trata111ento ortodôntico,
antes n1esn10 dele co111eçar Essas infünnações poden1
pcrnlitir que planos de tratan1ento alternativos sejan1 in1-
ple111entados. que os procedin1entos seja111 111ais exatos e
que a 111011itoração durante o trata111cnto s~ja especiíícainen-
te direcionada aos pacientes e111 risco Todas essas possi-
bilidades poden1 potencialn1ente reduzir a incidência da
reabsorção radicular e os custos associados aos proccdi-
111entos de 111onitoração não especificados
As técnicas alternativas de diagnóstico para a detecção
da rcabson;üo radicular poden1 ser desenvolvidas no futuro
Devido a 111otivos con10 exposição adicional à radiação e o
uso de técnicas radiográficas não-padronizadas, a detec-
ção radiográfica tradicional da reabsorção radicular não é
uni 111étodo ideal Pode tornar-se passivei usar outras téc-
nicas con10 n1onitoração das proteínas dentinárias nos lí-
quidos creviculares gengivais Os pesquisadores confir-
111ara111 que duas fbsfoproteínas acíclicas não-co!agenosas.
encontradas na 111atriz da dentina 111inera!izante (Proteína
da Matriz da Dentina e Fosfoforina da Dentina), podem
agir con10 111arcadores da reabsorção radicular '1')
Torna-se cada vez 111ais relevante exan1inar os resulta-
dos a longo prazo de pacientes que experi111entan1 todos os
níveis de reabsorção radicular apical após o tratan1ento
ortodôntico Essa denutnda por tnna co1npilação de dados
sobre o sucesso do tratan1ento é estinnilada pela necessida-
de da especialidade de n1onitorar os pacientes, através de
to111ada de decisões objetivas e não-subjetivas. e ta1nbé111 de
unia consciência n1édico-legal enfatizada Essa visão a lon-
go prazo deve ser considerada no planeja111ento dos estudos
futuros. Até que a causa da reabsorção radicular externa,
associada ao tratan1ento ortodôntico, st:ja elucidada e est~ja
sob o controle do dentista, os ortodontistas são obrigados a
in !Onnar a cada u111 de seus pacientes sobre a possibilidade
e as in1plicações da reabsorção radicular externa
AGRADECIMENTOS
Os autores gostarian1 de agradecer à o,~1 Bil'te Melsen pelo
fbrnecin1ento das fbto111icrografias usadas neste Capítulo.
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rt tia
r ta nt
uxiliar
 Capítulo 27
Ortodontia e Distúrbios
Craniomandibulares
Athanasios E. Athanasiou
TERMOS-CHAVE
distúrbios cranion1andibulares splint acrilico oclusal
oclusão fisioterapia
DISTÚRBIOS
CRANIOMANDIBULARES
Distúrbios craniontandibularcs (DC'J'vls) é u111 tern10
genérico que abrange diversos problen1as clínicos que en-
vo!ven1 a n1usculatura 111astigatória. a articulação ten1po-
ro1nandibular (ATivl) ou atnbas O tern10 é sinônin10 de
distlÍ, hio.\ te111poro111a11clihulare.\ (DTivls) 1
E111bora tradi-
cionaln1t~nte considerados tuna síndro,ne, as pesquisas cor-
rentes apóian1 a visão de que os oc·Ms são u111 agrupa-
incnto de disturbios associados ao sistcn1a 111astigatàrio.
que poclen1 ter caracteristicas en1 con1u111 ~
Os oc·rvts poden1 ser associados a cefílléia. hipertrofia
111uscular sen1 dor, desgaste oclusal anonnal e alterações
ósseas da ATrvt Os oc·Ms poden1 ta1nbén1 ser relaciona-
dos a hábitos estressantes. distúrbios e1nocionais. n1ás re-
lações estruturais. traun1atisn10 de H1ce ou da cabeça. de-
sarn1011ia oclusal e outros problen1as 111édicos Os sinais
clinicas 1nais con1uns dos oc·Ms na população geral são
li111itação dos n1ovin1entos 111andibulares. sensibilidade n1us-
cular na r-egião da ATrvt e ruídos da ATM ·'
Apesar dos diversos livros, artigos publicados e ativi-
dades educativas sobre esse tópico. ainda existe u111 vasto
abisn10 entre as dil'erentes especialidades odontológicas que
lidan1 especifica111ente COl11 os oc·rvts Essas diferenças
abrangen1 todos os aspectos. desde os pensa111entos sobre
a etiologia até os procedin1entos de trata111ento ·1 Un1 en-
tendin1ento claro de todas as fücetas dos DCrvts não está
disponível atualn1ente No entanto, isso pode ser explica-
do pela vasta literatura pertinente ao assunto Unia pesqui-
478
medicações tratan1ento ortodôntico
n1ás oclusões
sa da literatura sobre os DC'Ms. realizada pela National
Library oi" rvtedicine (8;/J/ioteca 1Vac-io11al de lledicina).
revelou 917 citações entre janeiro de 1990 e dezen1bro de
1995.'
Prevalência e Freqüência
A prevalência dos DC'Nls pode atingir valores altos se os
sintonias não específicos e sinais clínicos n1oderados foren1
incluidos A freqüência dos diversos distúrbios acon1pa-
nhados por cefhléia e dor fhcial, e caracterizados por unia
necessidade urgente de tratan1ento, é de I a 2º;í) e111 crian-
ças. cerca de 5(Yc) en1 adolescentes e 5 a l 2o/c, e1n adultos
Os ruídos da ATM são os sinais clínicos n1ais con1uns
No entanto. por causa de sua baixa confíabilidade e re-
produtibilidade. esse sinal clinico proprian1ente dito não
indica a necessidade ele tratan1ento. 6
Os estudos sobre a prevalência dos sinais e sintonias
dos DCrvts observaran1 que os problen1as suaves são igual-
n1ente distribuídos entre hon1ens e n1ulheres da população
geral Vários problen1as são 111ais con1uns dentre as n1u-
lheres nas populações clínicas, e n1ais rnulheres do que
hon1cns buscan1 trata1nenlo dos DC·Ms, en1 11111a razão de
aproxin1ada1nente 8: 1 7
Estudos independentes de pacientes que requisitaran1
un1 trata1ncnto dos DC'Ms, en1 instituições escandinavas.
concluiran1 que existe un1 pico en1 con1u111 na distribuição
etária de pacientes, especifica1nente durante o período entre
os 20 e os 40 anos de idade (Fig 27-1)" Uma possível
explicação para esse dado pode ser relacionada aos aspec-
 011odo111ia e DiHúrhio\ c·1a11io1JJa11dib11/a,.es
50
40
"~ 30
~
,,
o
~ Os oc·tvts não constituen1 urna condição anor111al particu-
20
ô ou an1bas As pesquisas atuais apóian1 a visão de que os
10
d en1 con1un1 Nesse sentido. a causa de uni oc·rv1 deve ser
20 40 60 80
Idade (anos)
Fig. 27-1 Distribuição etúriu de cinco amostras de pudentes portado-
res de disfunção da articulação temporomandihular ], Umea; 1 li
Goteborg:: Ili. Oslo;:; IV, ivlalmo; 4 V, Gokborg 5
I Agcrh:rg G ct al: Dysfunction ofnrnsticatory appurntus: a bitc physiologic,1!
rocntgcno!ogical and scrological study, 51'1.'ll Ti.111dlakw:fi11b 7i'dn 62: 1192-
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tos en1ocionais e aos estilos de vida estressantes que ca-
racterizarn essa faixa etária
TU111bén1 fora,n realizados vários estudos sobre a pre-
valência dos siiuiis e sintonias dos DCf\1s nos diferentes
paises e grupos étnicos, indicando ausência de desvios
significativos nos resultados A origen1 étnica não deve
ser inativo para se esperar diferenças significativas na
prevalência de DCMs entre as populações do mundo in-
dustrializado en1 que o estilo de vida, a nutrição e os siste-
111as de serviços de saúde não di f'eren1 n1uito
Classificação
Os sistenms de classificação tên1 sido baseados en1 sinais
e sinto111as. tecidos de orige111. etiologia, distúrbios estru-
turais e funcionais, l'i"eqüência e classificação n1édica. Atual-
111ente. existe unia notável ausência de consenso e111 rela-
ção à classificação dos DCtv1s. Alé111 disso, é i111provável
que tal classificação seja unifün11en1ente aceita.'1 Os DCtvls
representan1 tuna an1pla variedade de condições que en-
volven1 fatores 1nédicos, dentários e psicológicos. De unia
perspectiva clinica. os DCMs pode111 ser divididos en1 cinco
categorias principais: ( 1) distúrbios dos 111úsculos da 111as-
C.1\PÍ'!l!LO 27 479
ligação, (2) disturbios de interl'eréncia do disco, (3) dis-
túrbios infla111atórios da articulação. (4) hipon1obi!idades
n1andibulares crônicas e (5) distúrbios de crescin1ento da
articulação 1
Etiologia
lar e isolada. ernbora o ter1110 abranja diversos problen1as
clínicos que envolven1 a n1usculatura n1astigatória. as AT'Ms.
oc-Ms são un1 agrupan1ento de distúrbios relacionados no
sisten1a esto111atognático. que tê111 111uitas caracterlsticas
considerada 111ultili:ltorial
Os DC'tvls pode111 estar associados a atividades estres-
santes, doenças en1ocionais, 111ás relações estruturais. trau-
n1atisrno da região craniotacial. 111.i oclusão e problenu1s
n1édicos relacionados a vários tipos de artrites ou doenças
virais
O Papel da Oclusão
O papel que a oclusão desen1penha no desenvolvi111ento
dos DCtvis é controverso !-laje. seu papel é principahnen-
te considerado con10 tuna contribuição para a iniciação. a
perpetuação ou a predisposição aos DCtvls I
Os fútores iniciadores levan1 ao desencadean1ento dos
sintonias e estão relacionados principahnente ao lraun1a-
tis1no ou à sobrecarga adversa do sisten1a 111astigatórío
Nos fütores de perpetuação. as seguintes subcategorias
poden1 ser incluidas:
I Os llltores con1portan1entais (desgaste, apertan1ento.
hábito bucal deletério e postura anonnal da 111andibula e
da cabeça)
2 Fatores sociais (poden1 afetar a percepção e inf1uencia1
a resposta aprendida à dor)
3. Fatores c111ocionais (caracterizados por senti111cntos
negativos prolongados, con10 depressão e ansiedade)
4 Fatores cognitivos (pensan1entos ou atitudes que. quando
negativos. poden1 dificultar a solução da doença)
Os flltores de predisposição são processos fisiopato-
lógicos, psicológicos ou estruturais que alteran1 o sistcn1a
111astigatório suficienten1ente para aun1entar o risco de
desenvolvi1nento de lllll oc·rvt
O sisten1a eston1atognático. con10 qualquer outra par-
te do corpo, é subn1etido a intluências e n1udanças estru-
turais e funcionais contínuas, que poden1 ser in1portantes
para a fisiologia de todos os tecidos envolvidos Un1 1110~
delo dinân1ico sobre a causa dos DCtvts foi apresentado
por Parker 1º e descreve con10 existe tuna interação contí-
nua entre os fatores que tenden1 a aun1entar a adaptabili-
dade do siste111a esto111atognático ou de produzir hiperfun-
ção (Fig. 27-2) As alterações 1norfológicas. funcionais e
con1portan1entais. que in!luencian1 fi:ltores con10 saüde
geral. nutrição. estresse. postura e oclusão e induze111
480 51:ç.\o VI 011odo111ia e Trara111ento .l11xilia1

Trr:iumatismo Estressares cotidianos

Nutrição/saúde Distúrbios de sono

___.._
Enfrcnta1ncnto Dor/depressão
Estrutura Oclusão
Gênero Postura
OOOOHOOOOOOffffffff
""
Adaptabilidade Hiperfunção

A B

1
Função normnl Disfunção

fig. 27-2 iv!odclo t.:squcmatizundo o equilíbrio JJ() sistema estoma-

tognútico entre a sobrecarga destrutiva que causa distúrbios cra-
niomundibularcs c a adaptabilidade h(1mi.::os1:itica que promove funçfio
normal O modelo inclui citH.:o fown:s que determinam o potencial do
sistcma de :uJaptar-sc de maneira homcost.itii.:a e cinco fotorcs que
determinam hipcrti.mçfio dcstruid(lra Os cinco fatort:s de cada lado do
modcl(l silo inter-n:laci<nrndos para determinar se a balança inclina na
dírcçii() da disfunção ou da hmçiio normal do sistema cstomatognútico
(Redesenhado de Parkcr iv!\V J .-lm De11r .·hwn 120:283<!90, 1990)

trau1natisn10 11sico, poden1 pro111over 1nudanças na condi-

e
ção do sisten1a eston1atognático, s~ja e111 direçãô orto ou
pato funcional

Avaliação
A An1erican Acade111y ofC1anion1andibular Disorders (Aca-
cle11lia A111erica11a Lle Distú1hio~ C'1a11io111a11clibu/ares) pu-
blicou nonnas baseadas en1 consenso, que destacan1 os
princípios do diagnóstico e da avaliação do DCM . 1 Parti-
cularn1ente i111portante é a classificação que conté1n os
critérios diagnósticos consistentes con1 a lnternational
Headache Society's Classification (Classificação da Socie-
dade Internacional de Cefflléia), que abrange os distúrbios
de cefllléia, as neuralgias cranianas e a dor fhcial 11
O ol~jetivo da avaliação dos DC'Ms é detenninar a quei-
xa principal. o diagnóstico, os JUtores que contribuen1 e o
nivel de complexidade.' Todos os principais textos que
h1lan1 o assunto dos DC'Ms, extensiva e siste1natican1ente,
descreve111 a avaliação de triagen1, a história e o exa1ne
fisico abrangentes, a análise con1portatnenta! e psicossocial
e os testes laboratoriais ou clínicos adicionais. A aplicação
de tuna abordagen1 ben1 organizada, abrangente e siste-
111ática é absolutan1ente obrigatória para desenvolver un1a
lista de problen1as, o diagnóstico diferencial. o plano de
trata111ento, a 1nonitoração e a avaliação do tratarnento
No que diz respeito à história, atenção especial deve
ser dispensada às doenças ósseas inflan1atórias, aos dis-
túrbios 1nuscttlares, ao trau111a facial e cefülico e à do!'
fttcia! crônica . O exan1e clinico deve envolver as questões
de dor, li111itações, ruídos e desvios deta!hadan1entc. O
exa111e clínico deve incluir 111inin1an1cnte a avaliação da
111obilidade 111andibular, o con1pron1etin1ento da função da
ATM, a detecção de dor dos 111úsculos da n1astigação e do
pescoço e a dor na A1 M, e tan1bén1 unia avaliação da pos-
tura da cabeça e do corpo
l'ig. 27-J l'ma mulhcr ;ios :!O :mus tk id:idt.: cPm :1ssimL'tri,1 1:1L·ial gr,nc
J:\.: BJ n:sul1a11d1i dc u111 l;(1ndilt1 csqucrd(1 hipl'rpl:'i~iL(l ..:11111(1 1lc1111ms-
trado na trnnogratia sagital linl'ar \ C) ( J c(111dih1 dirL'Í!ti L:~t:1 1wr11wl
O unico padrfio disponÍ\'Ll e lógico . que pode a1ual-
n1cntc ser usado para identilicar a presença ou ausCncia
dos !)( i'vls. t: a a\'aliaçào da qui:ixa princípal do paciente.
da história. do exaine clinico e. quando indicadas. das ra-
diogralias 1\s histórias detalhadas 111édicas e dos llv!Ds.
e os exan1es clinicas da cabeça e do pescoço. sfio os pri-
1111.:iros t: .. na 111aioria dos casos . os unicos proct·din1e11lus
que fornece111 inlürn1açõcs diagnosticas sulicientes 1=
Os estudos 111ctoclológicos e clínicos indica111 que a
1adiologia e a i111agc1n da .1\Tivl de\·crfio ser usadas apenas
quando o paciente ap1 esentare111 assitnctrias H1ciais dcscn-
voh·i1nentais. relações intcnnaxilares constante111e11te 111u-
túYeis. ausCtH.:ia de resposta ao tratnn1ento conser, ador.
história de trau1nntis1110 . crepitaçfio da ;\Tiv! e histl·lria de
doença rcuinútica (!;igs 27-3 a 27-7) I\H Un1 ctl11hcci-
n1cnto protündo das possibilidades diagnósticas e li111ita~
ções das vúrias técnicas radiogrúlicas de,·e scn1pre prece-
der a decisão de encan1inhar o paciente para u.il cxa111e O
acu111u!o ele dados diagnosticos dcsnccessúrios . a inter-
pretação exagerada dos achados ani.Hn1ais. a exposiçfio
excessiva ú radiação. o custo elc\·ado do tratan1ento e o
diagnostico incorreto poden1 ser. caso contrúrio. algun1as
das conscqüCncias resultantes da aplicuçfio rotineira de
técnicas de i111age111 da r\Tl'vl 1~ Colocado de rorn1a inais
sitnples, o dentista não deve encan1inhar o pacientc a uni
radiologista se111 l(Jnnular prin1eiro unu1 hipútesc diagnós~
 Or todonl ia e Di \!IÍI /Jio\
Fig. 27-4 Imagem por rcssomincia magnêtica (!Rivl) da articuluçüo
tcmporomnndibular do lado direito (AT!'vl) de uma tnulher eon1 38 unos
de i<lude. obtida ém abér!Ura múxima, que confirma o deslocamento
ankriur sem réduçiío do disco deformado ( 1·era) A paciente sofre de um
distúrbio sistêmico do eo]Íl!.!.éno, toma corticostcróidcs rc!!ulart11ét1!!.! !.!
h1i sub1nctidu a um tratame;lto com splint é !ísioternpia <l7irante 6 me~
SéS. antés da obtenção da !Riv! O tratamento resultou no aumento da
abertura múxima de 22 parn 34 mm, e na eliminação da dor muscular e
du ATivl No entanto, a paciente C incapaz de realizar movimentos
mandihularcs de protrusão e lateralidade (Dé Athanasiou AR: Prakl
Kiel"crorth(lJl 7:269-286 !993)
B
Fig. 27-5 Radiografia panorâmica de uma menina com 8 anos de idade
(A) e traçado dos côn<lilos e ramos esquerdo e direito (B) A radiografia
foi obtida e corrdncionuda a urna história de traumutismo fociul recen-
te. relatado durante a visita do paciénté ao consultório ortodôntico As
fraturas do côndi!o são obst:rvadas cm ambos os lados
tica e sen1 saber o que está procurando A técnica de irna-
ge,n ideal para o diagnóstico dos DCMs deve fornecer
inforn1ações sobre as estruturas ósseas, o disco articular
e a dinân1ica da articulação
A radiografia convencional te1n valor lilnitado, porque
apenas os co111ponentes ósseos da ATM pode1n ser avalia-
e·, 011io111u1 llli h11/c11 (;') (,WÍTULO 27 481
Fig. 27-6 Degenérnção do côndilo mandibular do !ado direito. nitida-
mente visi\'cl nesw tomografia sagiull de um padénlé adulto do sexo
masculino. que aprescntan1 crepirnção da articulação temporomandibu!ar
(De Atha11asiou AR: Prakt Kiefcrorthop 7:269<286, 1993)
Fig 27-7 A radiografiu panonimica de um llléllino de l l anos com
história de artrite rcumatóide juvenil indica a présença de reabsorção
grave cm ambos os côndilos (O!.! Athanasiou AR: Prakt Kicli::rorthop
7:269-286. 1993 )
dos. Alén1 disso, na n1aioria das articulações con1 desor-
dens internas, os achados da radiografia convencional não
contribuen1 ou não são específicos Por outro lado. as
radiografias si111ples representa111 un1 111étodo econô111ico
e de triagen1 não-detalhada de alterações degenerativas.
anorn1a!idades trau111áticas ou defonnidades desenvolvi-
111enlais
A ton1ografía co1nputadorizada (TC') é unia n1odalida-
de excelente e fornece in1agens con1 ólin1os detalhes do
osso. A TC· é particu!arn1ente valiosa na avaliação de trau-
n1atisn10 e anonnalidades desenvolvin1entais da região
craniofricial, utilizando-se tecnologia tridin1ensional. InlC-
lizn1ente, a varredura por TC é inadequada pal'a a in1agen1
de tecidos moles da AT M
A artrografia e a in1age111 por ressonância 111agnética
(IRM) tê111 valor con1provado na avaliação das desordens
internas da ATM. A artrografia te111 a vantagen1 de forne-
cer tnna exibição dinâ1nica dos n1ecanis1nos da ATM e a
detecção fâcil da perfuração do disco. No entanto, suas
dificuldades técnicas. a natureza invasiva e a n1á visuali-
zação do disco na dii"eção n1ediolateral li1nitarn esse n1éto-
do. A IRM da AT M fornece detalhes excelentes do tecido
482 SE(..,\O VI 01 todontia e Tratcunento A11xiliu1

inale e den1onstra os desloca1nentos n1ediolaterais dos dis-

cos, 1nais prontan1ente do que a artrografia A IRM tan1-
bén1 pennite que as duas AT'Ms seja111 exa1ninadas ao 111esn10
te111po, utilizando-se a tecnologia espiral superficial dupla
No entanto, a lRN1 não revela perfurações do disco ou dos
liga111entos, e a anato,nia óssea não é de1nonstrada tão cla- A
ran1ente quanto na radiografia sin1ples ou TC. Alén1 disso,
a i1nagen1 dinâ111ica en1 tetnpo real das n1ecânicas articula-
res é i1npossível cotn a IRM
Atualn1ente, a escolha da iinagen1 da ATM é baseada
na presença de objetivos diagnósticos clara111ente con1-
preendidos e na disponibilidade da artrografia e da lRM 16
Deve-se ton1ar cuidado con1 o uso de aparelhos ele-
trônicos para interpretar os 1novin1entos n1andibulares re-
gistrados e ruídos da ATM Vários desses instru1nentos
não foran1 adequada,nente testados e111 relação à sua sen- B
sibilidade, especificidade, confiabilidade e legitimidade
Alén1 disso, nenhun1 desses aparelhos n1agnéticos de
rastrean1ento n1axi!ar pode1n produzir uni diagnóstico cli-
nico distinto de DCMs, na ausência de u111a história deta-
lhada e do exan1e fisico . 1718
Fig. 27-8 Splint maxilar odusal e horizontal de t.:obertura \\llal A
Controle Vistu rn.:lusal 8. Vista lateral {De Athanusiou AR: Prak.l Kicfrronhop
7:269<.!S6 1993 )

O controle dos DCMs deve ter o objetivo principal de eli-

111inar ou reduzir significativan1ente a dor, a fi111 de 111elho-
rar o n1ovin1ento ,nandibular e tratar de outros sintotnas
graves, estabelecendo relações nonnais entre o côndilo, o
disco e a fossa ou a função n1uscular fisiológica
Alguns problemas de desordem interna da ATM (por
ex., deslocamento do disco com redução do caráter brando;
deslocan1ento do disco sen1 redução durante a fase aguda;
e dor n1iofllcial associada à parafunção ou à hipeitonicidade
1nuscular~ ou que s~ja secundária a trau1natis1no) norrnal-
n1ente poden1 ser controlados con1 sucesso através de
splints oclusais superiores totais ou de reposicionan1ento
(Figs. 27-8 e 27-9)
No entanto, deve ser le111brado que para o controle da
Fig" 27-9 ~fllilll oc!usal superior total. de rcposidonamcnt\1 (De
dor decorrente de DCMs, estratégias múltiplas também Athunasiou AR: Prakt KiefCrorthop 7:269-286. 1993)
poden1 ser necessárias alé1n do uso dos splints. Essas es-
tratégias poden1 incluir treinan1ento do bioj'eeclback; apli-
cação de fisioterapia; e exercícios para restaurar a função, as especialidades 1nédicas pode111 Creqüente1nente contri-
fortalecer os 1ntisculos ou interro111per hábitos estressantes buir de IOnna significativa con1 o controle ben1-suceclido
e trau111áticos Ocasionahnente, a n1edicação deve ser usa- dos pacientes CO[ll oc·rvt (isto é. Neurologia: Otorrino-
da_ Dentre os pacientes con1 DCM com desordens inter- laringologia: ivledicina Física: Psiquiatria; Reun1atologia e
nas da AI M ou degeneração óssea, 3 a 5o/o poden1 preci- Oftaln1ologia) Ta111bé111 é reconhecido que as sindro111es
sar de unia cirurgia para reparo, ren1oção, reconstrução de dor crônica afeta111 os pacientes con1 dor bucofacial,
ou reconfiguração da articulação levando ao desenvo!vi111ento de equipes interdisciplinares
A escolha de um ou mais dos métodos de controle para o contiole da dor bucofhcial crônica.,
não-cirúrgico previa111ente n1encionados dos DCMs pode E111 relação ao uso de splint acrílico oclusal. cspera-
depender das inforn1ações coletadas no exan1e clínico, na se que con1 seu uso, a desarticulação da oclusão possa
história do caso e nos achados de exa1nes de radiografia ocorrer. eli111inando assin1 as interferências oclusais exis~
ou in1agen1, se aplicável Un1 nún1ero significativo de sin- tentes con1 i1nplicações na relação 111axilon1andibu!ar. na
tonias de DCM é expresso principaln1ente através de si- funçào 111uscular e nas disposições internas da ATM Tn1n-
nais 111usculares. Alén1 das especialidades odontológicas, bén1 existe1n n1uitas opiniões sobre co1110 os splints funcio-
 01 todo111io l' Di,·1ú1 bio,
Sp/im oclusíll plílno
2·1 horílsfdin
Ajusics frcqliL'lltcs
Bt:m· succdid,1
A Splim <lc
Dor e Sl' niio hOU\ 'Cf
outros sinais
dor ou
gra\'l:S
lfal'íltllC!llC
Splint de
rcposicionílmento
Tríltílmemo
final
I 1
1
rig. 27-10 Grólico da ação nos casos dl.'. lksonkm intenw d;i articulaçfü1 11.'.mroromandibular. carackrizado pelo
dcsl(icarncnto do disco com rl.'.dttçilo (A) e pelo dcslocat11cn((1 d11 disco sem rl.'.t!tu;fio (B) durante a fase aguda (De
Athunasiou AR: Prak! Kid"crorthop 7:2(19-286 !993)
11an1. incluindo a!innações sobre as 1nudanças na posição
da língua e de outros tecidos n1oles. e tan1bén1 uni efCito
placebo. As principais teorias que discute111 o 111ecanis1no
de ação dos splints inclue1n as de desprendin1ento oc!usaL
alteração da din1ensão vertical. realinha1nento 111axilo-
111andibular. reposicionan1cnto das ATivts e consciência
cognitiva 1''
Não existe unia abordagen1 ·'passo a passo" do uso
dos sp!ints oclusais A opinião pessoal deste autor. en1 re-
lação aos tipos e f"orn1as de splints nonna!n1ente usados
nos pacientes portadores de [JC·rvi. füi descrita e1n outros
textos e será colocada a seguir. resu1nidan1ente 1.1
()s splints acrílicos são dispositivos de cobertura to-
tal. confeccionados de 111aneira a pern1itir que os pacien-
tes o n1ovi1nenten1 e111 todas as direções, sen1 qualquer
orientação en1 particular (veja Fig ::!7-8) Existe,n algu-
n1as exceções a essa regra. Por cxen1plo. alguns pacientes
apresentan1 sinais da f[1se aguda do deslocan1ento do dis-
co para anterior. sen1 redução. Nesses casos. uni splint de
reposicionan1e11to pode ser usado 110 inicio do controle
(veja Figs. 17-9 e 17-10)
Se depender das caractcristicas oclusais de cada pa-
ciente. os )p/int, nu1xilares ou n1andibulares poden1 ser
selecionados. dependendo da praticidade. função enfa-
tizada. estabilidade e estética Os sp!ints 111axi!ares são usa-
dos con1 111aior freqüência No entanto. en1 casos de 111or-
didas cruzadas graves e exlensas. o uso de un1 sp!int 1nan-
dibular pode ser prelCrivel ao fornccin1ento de unia csta-
bi !idade 1nelhor ( Fig 27-11 ) . Alguns pacientes parcial111ente
cdêntulos podcn1 ter un1 arco dentário con1 dentes suficien-
tes. e, portanto, serão selecionados porque o arco não pode
aco111odar o splint
No que diz respeito à cobertura da 111ordida produzida
pelo splinL existe111 direrentes opiniões e obvian1ente isso
depende de cada caso. Existen1 casos de fcchan1ento ex-
cessivo causado pela falta de suporte oclusal posterio1
adequado, onde o aun1ento da din1ensão vertical. 111esn10
con1 a violação do espaço da n1argen1 existente. pode sei
indicado Existen1 outros casos en1 que o aun1ento da di-
n1ensão vertical. através de u111 splínt. pode ajudar na res-
tauração da função interna adequada da AT M, estabele-
e·, ll/lÍO/J/(l!l(/ihulan:'i (,\!'ÍTLII.O 27 483
f\!anipulílçilo do disco
1
1
,
Míll·succdidíl
B
Sp!int plílno
rcposicioníl!lll'llto 2--1 horasfdiíl
dou plano
24 horas/dia
1
Tríltíltnl'nto finíl!
--1 Cirurgia
1
l;ig. 27-11 Splint tH.:lu~al interior total plano (De :\thana~iou AR:
Prakt Kkl'crorth(1p 7:2(19-~86 19()3 )
cendo relações norn1ais entre o côndilo. o disco e a fbssa
Às vezes. nesses casos. a quantidade de aun1ento vertical
pode ser proble1nútica. do ponto de vista 111uscular
É desnecessürio que o splint s~ja usado en1 ten1po in-
tegral. quando os proble1nas são hiperatividade e disrunção
do 1núscu!o da 1nastigação. No entanto. nos casos c111 que
os sinais e sintonias de desorden1 interna da AT ivt são do-
111inantes. recon1enda-se que os splints seja1n usados en1
te1npo integral. exceto quando o paciente estú escovando
os dentes
Todos os pacientes subn1etidos ao controle de uni DC'tvl
por splints deven1 ser infürn1ados das 111udanças que po-
den1 ocorrer na oclusão e da possibilidade de t1111a segun-
da fflse de lt'atan1ento. a !in1 de restabelecer a oclusão ideal
na nova relação 111axilon1andibu!ar. se aplicável
Foi clen1onstrado rccenten1ente que as placas ele 1-la,v-
!ey são eficientes para reduzir as atividades cios n1usculos
111asseter ipsilateral e tcn1poral anterior. cn1 repouso e du-
rante o fCcha111ento n1áxin10 . ~0
A fisioterapia e os exercícios são suplcn1entos in1por-
tantes ao trata1nento con1 o splint. n1as tan1bén1 pode1n
ser aplicados indepcndcnten1ente. Eles poden1 ser usados
para restaurar a func;ão, rorta!ecer os ,núsculos fracos,
instruir o paciente na alteração dos hábitos bucais e redu-
zir o estresse e a ansiedade No que diz respeito à aplica-
ção da fisioterapia e dos exercícios 1nusculares, o pacien-
te pode ser encan1inhado ao fisioterapeuta. que pode sei
484 S1Ç,\o VI 011odo111ia e Ti . a1t1111e11to A 11xilia1
totalnH:nte rtsponsúvel por esse controle, especiah11ente
quando, cn1 algun1 desses casos. o f'orta!ecin1ento dos
n1üsculos não deve ser !in1itado aos da região eston1atog-
nàtica No entanto. existen1 equipan1entos e instru111entos
que poden1 ser usados no consultório odontológico durante
o período en1 que o paciente está presente, ou regulannente
en1 casa ;i
Os exe1nplos desses tipos de exercícios inc!uen1 aber-
tura e fecha111ento, protrusão e 111ovi111entos de lateralidade
E111 vários dos pacientes co1n des!ocan1ento do disco para
anterior. se111 redução, nos quais foi decidido que o prog-
nóstico da recaptura do disco é rui111, a prioridade deve ser
dada à abertura gradual da boca. Esse objetivo pode ser
cu1nprido pela realizaçfio de exercícios Jisicos regulares nesse
sentido 12
Os sinto1nas de DC'rvls e especiahnente da dor buco-
fücial pode111 ser controlado con1 n1edicaçõcs. No entan-
to, esse controle é un1 auxilio i1nportante para outras 1110-
dalidades de tratan1ento Co1110 acontece ern todos os tra-
tatnentos. o estabelecin1ento de uni diagnóstico adequado
é crucial para detenninar o n1edícan1ento 111ais apropriado
Várias categorias de 1nedicarncntos pode111 ser prescritas
para os pacientes portadores de DCtvL incluindo agentes
antiinflan1atórios, agentes ansioliticos. anti-histan1ínicos,
analgésicos opiáceos/narcóticos. anestésicos locais e anti-
depressivos Por exen1plo, quando o uso de un1 1nedica-
111ento é crucial. pode ser discutida a prescrição de agen-
tes antiinflan1atórios para pacientes portadores de poliar-
trites 1·'
O controle conse,vador dos problemas de DCM em
an1biente clínico ou de prática particular é considerado a
abordagen1 n1ais lógica O 111esn10 se aplica às práticas
ortodônticas. 14
DCM E OCLUSÃO
No presente contexto . Arnsterda1n definiu dois tipos de
oclusão. A fisiológica é aquela que se adapta ao esforço da
função e pode ser n1antida indefinidan1ente. A oclusão pato-
lógica nfio pode funcionar sen1 contribuir co111 sua própria
destruição.~~
Condições ou Pré-requisitos que Caracterizam a
Oclusão Fisiológica
o A oclusão fisiológica pode ser tuna 1ná oclusão que
se encontl'a en1 un1 estado de saúde
o t\ oclusão fisiológica adaptou-se ben1 .10 seu an1-
biente
e A oclusão fisiológica não tcn1 n1ani!Cstaçõcs patoló-
gicas ou disfunções
A oclusão fisiológica se encontra en1 estado de bar-
" n1onia e não requer tratainento
A relação entre a dentadura funcional e a AT rvl ten1
sido discutida extensivan1ente durante os ülti111os 100 anos
U1na revisão infOr111ativa da literatura füi apresentada re-
centen1ente por Perry 11'
Uni debate significativo en1 relação aos fhtores etioló-
gicos do DC'M envolve a contribuição das várias nuís
oclusões ou fatores oc!usais Na 111aioria dos casos. os
pontos fb:icos 111etodológicos dos estudos. direcionados a
correlacionar os ftttores oclusais con1 o DCrvf (isto é, au-
sência de n1edidas confiáveis ou an1ostras heterogêneas).
tornaran1 os resultados inconclusivos. Obvia1nente. ús ve-
zes. as anonnalidades oclusais poden1 ser consideradas
fatores de predisposiçfio ou iniciação da ocorrência dos
DCl'vls
Os sinais de disfunção poden1 ser 11111 resultado de co1110
o indivíduo usa a oclusão. e nfio un1 resultado de suas ca-
racterísticas estl'uturais n c·o11seqüenten1ente. o tenno oc/11-
siio niio-_/hiolágica não en1prega unia relaçfio de causa e
efCito
Para exe1np!o, en1 indivíduos con1 trespasse vertical
exagerado, trespasse horizontal 1ninin10 e inclinação lin-
gual elos incisivos superiores. t1111a orientaçfio n1uscular
111andibular precisa durante a 13se de ICchan1ento da 111as-
tigação é necessária, a fi111 ele evitar interferências incisi-
vas Essa resposta pode ser associada a tuna açfio signifi-
cativa dos n1úsculos te111porais posteriores. através de 1nna
sobreposição aun1entada entre os n1úsculos elevador. pte-
rigóideo lateral e digástrico. na troca da abertura pelo IC-
cha1nento e vice-versa (Fig 27-12).~~
En1bora o papel da oclusão nos DCMs seja envolto
en1 discórdia. seus efeitos en1 potencial sobre a bion1ecünica
do con1plexo craniolhcial não poden1 ser ignorados. rvtcNcill
e cols. 2<1 fürn1ularan1 a teoria de que unia série 111ais a111pla
de ti:ttores bion1ecünicos contribui con1 o desenvolvi111cnto
dos oc·Ms. e nfio apenas os fillores oclusais isolados
Pullinger, Selig1nan e Gornbein 30 aplicaran1 a análise
de vários fl1tores. que indicou tuna baixa correlação entre
a oclusão e o DTNI No entanto, os seguintes fhtores oclu-
sais apresentaran1 tnna ligeira telação:
Mordida aberta
2 Trespasses horizontais superiores a 6 ou 7 111111
3 Posição de contato retraída/posição intercuspídea
co111 desliza111ento superior a 4 111111
4 Mordida cruzada lingual unilateral
5 Ausência de 5 ou 1nais dentes posteriores
No que diz respeito à distribuição dos contatos oclusais,
a si111etria de sua intensidade (e csfürço), e não a sin1etria
do seu nún1ero en1 oclusão posterior, pareceu in1portante
na relação con1 a fl1nçfio ten1poron1andibu!ac·; 1 As ceftiléias
n1ais freqüentes e nun1erosas. en1 indivíduos con1 n1enos
contatos oclusais, tan1bén1 foran1 percebidas 3~
Pullinger e Selign1an 33 esti1nara111 que os fhtores oclu-
sais contribuen1 co1n cerca de I O a 20(;-'(1 do espectro total
de aspectos n1ultifhtoriais, que di!Crencia as pessoas sau-
dáveis dos pacientes portadores de DTM
 O, todo11t ia e /)i \ tll1 hirH ( n.111ion1a11lli/nilun.'\ (,\l'ÍTULO 27 485

A A

B B

Fig. 27-13 Vistas fromal (,\) e latem[ direita (Bl de relaç(ies nelusais
pós-tratamcf\\o inadequadas, cm uma mulher com 21 anos de idade que
se apresenta e(1m trauma oelusal. sinais graves de desordem interna tb
artícul:içün temporomandibular e hipcrati\·idadc muscular :\ paciente
foi submetida u tratamento ortodúntien C()!ll apan.'lhns removíYeis e ú
e C:'itraçfio dos quatro primeiros pr(:-nH1lares. em idadt• precoce Neste
easo um proecssn legal e(111tra o dentista foi iniciado pela pat:icnte, que
alinn:na que os sinais de doença tempnromandibul.ir l'oram relaciona-
dos ao !ratamento nrtodôntico pr~\'io; (l denti~ttt foi eonsidernd(1 culpa-
do (De :\thanasiou :\R: /'rala Khfi.:ro11fwp 7:269<!86. 1993)

figs. 27-12 ,\ c B fv!ú oclusão caractcriz.ada por trespasse vertical
e:'iagcrndo trespasse !wrizonta! rninimo e inclinação lingual dos incisi-
vos superiores. ern uma mulher jovem que sofre de mialgia mastigatória
C, Essa condiçfü1 pode ser relaeiorwtla com a açüt1 muscul:ir exces:,iva,
nccessúria para produzír guia nniseular mandibular e evitar as interferên-
cias incisais (De ,\thanusiou ,\R: Prakt Kiclcrorthop 7:269-286 1993)
DCM E TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
Tradicionalinente. os ortodontistas tentara111 111e\horar a
estética e a saúde bucal. e ta111bé111 a estabilidade e a fun-
ção da dentadura tratada Brodie. Thon1pson e Ricketts
IOran1 considerados lideres da con1unidade ortodàntica nor-
te-an1ericana. quando enfütizara1n a relação entre a oclusão
e a ATM 2''
E1n tuna pesquisa sobre a in1pericia nos Estados Uni-
dos, uni ortodontista foi considerado responsável por uni
paciente ter sofi"ido de sinto1nas de oc·rvt. Esse caso pro-
vocou unu1 resposla da An1erican Association of Ortho-
dontists (Associação A111ericana de Ortodontistas). que
patrocinou tuna pesquisa relacionada ao tratan1ento orto-
dôntico e seu el'cito sobre a AT!'vl Os resultados de inú-
111eros estudos dcscartaran1 o trata111ento ortodôntico con10
uni fator etiológico e forneceran1 algun1as advertências
dignas de nota para o profissional da Ortodontia
As surpreendentes evidCncias apóia1n a conclusão de
que o tn11nn1ent0 ortodôntico realizado en1 crianças e ado-
lescentes gcralinente não é risco de desenvolvi111e11to de
DC'Ms cn1 idade posterior ·14 Duas explicações principais
fora111 defendidas: ( 1) a 111ultiplieidade de fatores que po-
de111 ser responsáveis pela produção ou a exacerbação do
oc·M e (2) a n1ecanoterapia orlodàntica. que produz n1u-
danças graduais en1 un1 an1biente gerahnente adaptativo,
Por outro lado. se o tratan1ento ortodõntico ou qual-
quer outro tratan1ento dentário con1pron1eter a habilidade
do sisten1a eston1atognático de se adaptar. ele pode n1uito
be111 predispor ao DC'NI ou perpetuar u1n distúrbio existente
As relações oclusais pós-trata1nento inadequadas que cau-
san1 trau1natisn10. desloca1nento n1andibular grave ou hipe-
ratividade n1uscular poden1 ser exe111plos de origen1 iatro-
gênica relacionada à ocorrência do DC!'vl (Fig. 27-13). Unia
recidiva ortodôntica significativa, que cria desequilibrio
funcional entre a AT !'vt. os 111úsculos e a oclusão. pode
tan1bén1 contribuir con1 a ocorrência de sinais e sinton1as
de oc·rv1s e111 alguns pacientes. No entanto. tuna distinção
clara deve ser feita entre cada caso de fJC!'vl provocado
486 51:ç.\o VI (hrudo11tio e nu1a111ento A11xiliu1

B e

D E

Fig. 27-14 1:(ltograti.is fro111al L' <k pt:rlil /,\) \ÍSla trnnta! IB) L' latL'rnl direita(() das rl'l,içlit:s oclusaís de uma
mulhi.:r com 25 anos di: idadL' :\ pacit:ntL' usou um sp!irll odusal supL'rior t(llal. pi.mo durnnti.: 2-1 horas por <lia (0)
h1n1<H1-si.:: assi11tomú1il:a L' !"ui L'!H.:arninhada por uma t:linka de distúrbi<1:s craniomandibularcs para o tratamt:nto
ortod{mtil:o cnm o ojdi\ o th.: obtcr a ..::stahili,açfü1 11dusal linal :\ re\ is:1t1 da histori;1 e do:, tratamentos pré\ ios
dL'ssa paeient1.: n.:\L'lou um diagnostico de deslocamento an!erior com rcduçilti do <lisco da ,1rticulaçilo tempo-
romandihular do latl(1 direito. tratamt:!\l(l mal stu.:ellidu com o splint reposici(l!W!llL'tHo cirúrgico rnal sui:cdido do
dis,u. r,mtH;ilo cirurgh:a du disco ç tlSP subseqüente de outro splint. parn obter estabilidade oclusal e .ilivio da
artieulai;ilu :\ paciente J()i tratada i.:om aparclh11s or!(1dl1ntieus lixos .;um u splint i.:m pnsíçilu ( E). atê que a rclaç.1n
interoi.:!usal 1:~l,i\cl lni es!ahekcida {!;) ,\s ri:!;1t;íícs oelus.iis ídl.!;1ls !oram obtidas ptis-lratamcnto, da forma que
ap.líl.!L'l.!111 nas \Í,;!as lhintal (GJ e na l,1ti:ral dirl.!ÍW (Ili I S1)híl'pt1siçiln total dt,s traçatkis 1.!1.!liilométrii:os. que indica
movimi.:nl(is tkntürius pc-qucnus nu sentido sagit,ll. No c-ntanlo urna rot,1çüu significativa da rnundihula para
antcríor. que OL'OITl.!U l' con!ribuiu com ll ki.:harnentu da mordida. p(1de ser atributda print.:ipalme!\11.! ú i.:11rreção da rn:i
relaçãti ticlusal lrans\ersa nas ri:git'il.!s dos m11lari.:s (De Athanasinu :\R: Prakt Kieferorthop 7:269-28/J. !993)

por diagnósticos ortodónticos incorretos ou insucesso do
trata1ncnto, e tentativas injustilícúveis de associar sistc-
1natica1nentc qualquer tratan1ento ortodôntico ú causa de
um DCM
Alén1 disso. nenhun1a prova cientifica indica que qual-
quer 111étodo específico de trata,ncnto ortodõntico . indc-
pendente111ente ele envolver ou não exodontia. tenha qual-
quer efeito causador sobre o DCrvl Por outro lado. os
estudos con1provara111 que os individuas sub1netidos a tra-
tan1cnto ortodôntico durante a inlüncia apresentan1 un1
índice de disfi.1nçiio clinica signilicativan1ente inferior du-
rante a n1aturidade, co111parados con1 aqueles que nfio rc-
 O, todo111ia
F G
rig. 27-14 conlinu:u;:lu Veja :i legenda na pügina 486
ceben:un tratan1ento ortodôntico .;.: Ta111bé111 existe111 n1ui-
tos pacientes portadores ele oc·rv1 que aprcscntavan1 uni
controle be111-suceclido e depois !Oran1 sub111etidos a tra-
tan1ento ortodôntico. a ri111 de pron1ovcr a estabilização
oclusal linal (fig 27-1-l)
CONTROLE DO DCM NA CLÍNICA
ORTODÔNTICA
Un1 nún1ero crescente de pacientes portadores de oc·rv1
está sendo exa111inado nos consultórios ortodônticos Po-
den1 haver várias explicações para esse ICnôn1cno Para
exen1plo, o tratan1cnto ortodôntico cstú hoje rotineira-
n1ente disponlvel para adultos cuja prevalência de oc-rvt é
n1aís alta do que en1 crianças Alén1 disso. o tratan1ento
ortodôntico auxiliar é rreqücntcn1ente usado para facilitai
outros procedi1ncntos odontológicos. nccessúrios para con-
trolar doenças e restaurar a !'unção Alén1 disso. os orto-
dontistas são n1ais capazes de iclenti !icar. diagnosticar e
COlllJ"O!ar OS D('f'vJs, COlllO resultado do JneJhor treinan1ento
durante a graduação e a pós-graduação e dos progra,nas
de instrução contínua
I.! DiHIÍ1 hio.\ C/'a11io111c111dih11/ares G\l'ÍTULO 27 487
93BBL
-271187
-- -25 06 90
'
1
'
/
Como qualquer outro problema de saúde. o DCM pode
se apresentar durante o exa111e inicial <lo paciente orto-
dôntico, ou então pode ocorrer durante o trata1nento ou
nos períodos de pós-tratan1ento e pós-contenção
Antes do Tratamento Ortodôntico 13, 35
Todas os pacientes. independente111ente do tipo de n1á
oclusfío e dos 111otivos de busca do tratan1ento ortoclôntic.:o.
cleven1 receber a 111esn1a atençfío durante a triagen1. antes
do iníc.:io do tratan1ento. c·on10 já 111encionado, essa etapa
deve inc.:luir o exan1e te1nporo1nandibular detalhado. a his-
tória 111édica e o exa1ne clínico da cabeça e do pesc.:oço .
No que diz respeito à história, atenção especial deve ser
dispensada aos distúrbios inllan1atórios ósseos ou 111uscu-
lares (por ex, artrite reun1atóide), ao traun1atis1110 cranio-
lt1c.:ial e à dor facial crônica (Fig 27-15)
Se nfío houver evidência de oc·rv1. o ortodontista deve
prosseguir con1 o trata111cnto ortodôntico da n1aneira pla-
ne.iada Se houver evidência, un1 diagnóstico diferencial
deve ser fír1nado. e a severidade do distúrbio deve ser
avaliada A prin1eira 1nedida é inforn1ar ao paciente corre-
tan1ente e docu111entar os achados na sua ficha Depois.
488 51:ç.\o VI 011odonria e T1afl1111c1110 A11.rilia1

Protocolo de Exame
Nome do pílCÍl'llte: - - - - - - - - - - - - - - - - - - Dr:---------------~
Endereço: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Endereço: - - - - - - - - - - - - - - - - -
Profissílo: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Data do CXíllllC: - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Queixa principal:

DCM - Anamnese História médica

sim Você tem ou já teve um,1 história de:

Dor: Face D sim
Cabeça D lnfec~·ão (hcp<llitc) D
Ouvido D
Olho D
Doenças cardíacas e cardiov.1scu!ares
D
A
Pescoço D Dol•nças arteriais
D
Ccfoléiíl rcgulílr D Doençns do trato re:spirmório D
Ruídos da ATM: Estíllido D
DoL·nçns do trato digestivo D
Outros ruídos D Dotnças urinílrias e gcnirnis
D
Distúrbios Dificuldíldes 1w .ibcr-
Doenças neurológicas
D
das funções rnra fcch;:imctHo l\ktabolismo
mandibulílrcs: masliga~·iio fadiga
musculílr rigidez da 1\lergias
maxilíl D
Hábitos bucais: Roér unhíls morder
Doenças reumílticas
D
os lábios rnbagismo etc Problemas psicológicos D
Tratamentos Pnitcsc D
Problemas hormon.iis
D
dentários
extensos
Onodontia D Gravidez D
prévios Cirurgia D Trnumatismo
D
Ajuste oclusal D uso de drogas - - - - - - - - - - - - - D
Vocl' Sé sente confortável com a mílnciríl pela quíll seus
dentes oclucm? ílnestesia geral ou cirurgia D
o sim 0Nílo

Fig. 27~15 Forrnulúrio padronizado para ;mamnc:;c (A) e registros clínicos (B) usados no exame de pacientes con1
distúrbios craniomandihulurcs Esses Jormul[irios foram produzidos cm 1985 pela Europenn Acadcmy oi
Crnniomandibul:ir Disorders (Academia Européia de Distúrbios Craniomandibulares) (De Athanasiou AR: PraJ.t
khferonlwp 7:269<!86. l 993 )
 o, todont Í{I e Di)IIÍI biu., ( 1{IIIÍ0/1/(ll/dihu/an.!\' 489

Achados clínicos
Amplitude de Abenurn (com Desvio no
movimento" trespasse vertical) Omm movimento O Direito O Esquerdo
D [

Lmeríllidadt: , ~ , Laternlidílcle
para a dircitaó $
cirnra íl esquertla

Protn1sílo
D
Auscultaçílo Estalido tlíl J\T/\'1 Crcpitaçílo <líl AT1'.·1

Dor à palpação t\TM laternlrneme D E D E

durante os movimentos DO !nser~·fio do músculo temporal DO
tv!úscu!o temporal DD Complexo do músculo ptcrigóidc DO
Músculo masseter DO Ungua D
lCstc de
provocação
Positivo O Nc"íltivoD
• B

Inspeção Assimetrias fadais e.xcessivas D

Dentição Facctíls brilhances O Fraturas D
fl.fonipu!açào <lil man<libula cm RC
rnci1 D Dificil Impossível D
Ot:svio da RC - MIH

Sagita!O mm Lílteral D mm Vertical D mm

Contatos nos moviml'fllOS

Parn a esquerda Pílra a direitíl Em protrusílo

Você consegue explicar a queixa principal do pílciente atravês (los exames?

Conclus5o
D sim D Não
Diagnôstko
(provisório)

Importante Se você nílo consegue e.xplkílr a qucixíl principíll nílo comece íl trmar!
En(íllninht: o pacienlé a um t:Spccialistal

J\s rndiogrníi;:is st:mprc devem ser obtidíls quílndo você suspeitar de:

• i\ssimctriíl faciíll cm crescimento

• Rcla~·fio intcrmaxilar constantemente mutílvcl
• t\usênciíl de resposta ao tratílmcnto
• Mis!ôria de traunrntismo
Crepita~ílo ela articula~ílo

Sé você nílo conseguir interpn:tar Ulllíl ríldiograíia nílo a obtenha!

Encmninhe o paciente íl um especialista cm radiogrníiíl (Orn suas dúvidíls cspecificíls

l'or Í.l\'or preend1íl o, qundros com a qunntidade de movimentos i.:m mm No diagrnnlíl do lado direito desenhe as delle.xües ou deS\'ios da
linha média durame os rnovirm:ntos di: nberttJííl e/ou fechamento t: rnmbêm a posiçiio cm que os ruidns da 1\Tt\l ocorrem

Fig. 27~15. conlinuaçfio Veja a legenda na púgina --188

490 Si:ç.\o VI C.htodo11til1 e Tia!all/L'l/lo A11xilia1

A B

e D

Fig. 27-16 roiogralias li·onw! (:\) e pcrtil (B) c ,·istas fronta! {C) <•.' hnt:ral direita {D) du n:lação oc!usa! de uma
paeicnte C(ltll !.t at1(1s d.: idHdl! :\ padt:ntc apn:scrHou sinais graves de deslocamento d(1 di;;co para anterior. com
redução Um splitll oelusal inferior pardal ph11111 roi usado durante a primeira fosi.:: do tratarnent(1 Depois de .J. mcsi.:s
de trntami.:nto com o splint. a pacicntc tonHiu-sc assintomútica Visto quc a paciente nfüi c11nscgui.i ocluir cm
posição de múxima intt.:n:uspidaçiiu sem ;i rcddi, a dos sintomas, foi intlicado u tratamento ortodôntico para obter
a cstabí!izaçfü1 {H:lusal final :\pt'is a 111u1Hagcrn no articulador com e scrn o sp!int

dependendo do diagnóstico preli111inar. pode ser decidido
se o controle do problcn1a in:í ser realizado no consultório
ortodóntico. ou se o paciente será cncan1inhaclo a un1 co-
lega 111ais especializado e envolvido nesse can1po
En1 geral. o tratan1ento ortoclôntico não deve ser rea-
lizado e1n pacientes que aprese11tcn1 sinais e sintonias agu-
dos e severos de DC"ivts. até que esses problenias esteja111
sob controle Nos casos de sintonias ou sinais sccundúrios
(isto é, estalido da ATrvl scn1 dor). o tratan1cnto ortodôntico
pode ser reconiendado e iniciado. nu1s a n1011iloração e a
observação do oc·rv1 são neccssürias
Após o controle do DC't'vl através de tuna das vúrias
111odalidades terapêuticas já discutidas. ou unu1 con1bina-
çijo entre elas, o trati.1111ento ortodôntico deverá prosseguir
apenas se o paciente não sentir dor. apresentar funciona-
niento adequado e unia posição n1andibular esttlvcl no n1i-
ninio por 3 a 6 111cses Alén1 disso. o paciente precisa con-
tinuar sendo regulannente observado pelo dentista que tra-
tou inicia!inente o oc·rvt
Nen1 todos os pacientes sub1netidos ao tratan1cnto do
DC'M precisan1 de trata111ento orlodóntico por n1otivos
funcionais/oclusais Existen1 casos en1 que. após o trata-
n1ento do DC'NL o paciente pode ter unia função esto111atog-
nútica aceitável. utilizando-se as relações oclusais existen-
tes se111 nenhun1a intervenção ortodôntica No entanto. cxis-
te1n pacientes que apresenta111 sintonias 111íni111os ou au-
sentes de DC'M após o início do tratan1ento coni o splint.
111as suas tentativas de interro1nper o uso do splint não
obteve sucesso por causa de recidiva ou descon!Orto. Nes-
ses casos. quando os pacientes não conseguiren1 funcio-
nar con1 as relações oclusais existentes, o tratan1ento oclusal
poderú ser necessário para pron1over a estabilidade duran-
te a função As n1udanças oclusais 1nenores ou 1naiores
pode111 ser adquiridas através do equilibrio. de restaurações
 ( J, todu11rio c f)iHIÍI húH ( ra11iu11!l111clih11/au!\ C·\l'ÍT!ILO 2'7 491

A
B

e [)

E F

J:ig 27-16. continua~'iío F ,\ :l\alia1;:1ti tridimt:nsitina[ das rdai;Oes tH.:lusais n:\dou it1lerfer0ndas preeoi.:es na
odus:1u ankri,it· t\ paeknti.: !(li tratada inki:drnente eom apart:lhos ortodôntii.:os lixos no areo dent.írin superior eom
o splint instal:1d11 1111 are() inkri1ir ((:). atl.'. qui.: uma ri.:lai,:;}(l interodusa! estÚ\'i.:I fosse estabi.:kdda (G e J-1) Ri:l:u;Oes
oi.:lusai~ l·:..i.:ekntl:S !i1ram uhtida~ pos-lrataml:tlt\1 l' são dl:rntinstradas nas ,istas fn1n1.il (1) l: !attral direita (.1)

dentárias con1 n:sina ou a111úlgnn1a . prótese . ortodontia t..:
cirurgia onognútica (Fig 27-!ô)
Obvian1cnte, ainda podetn ha\"t~r outros n1otiYos para
buscar e realizar o tratnn1c11to onodôntico após a !iisc inicial
do controle do J)CivL incluindo cst~tica dcntúria ou Jücial
e preparo do trabalho dentúrio para restauração. prótese
ou tratan1ento pcriodontal
Após ll sucesso do controle do fJ( lvl. o o!'lodontista
deve respeitar o 110\ o cquilibrio funcional apresentado entn.:
as ATNls. os 1nusculos da 111astigayào e as rclayOcs oclusais
terapêuticas Subseqüentcn1ente. os regist1 os interoclusais
adequados . a 111ontagc111 do caso no a1ticulador e a 111011i-
toração de todos os aspectos J"uncionais são necessürios
(Fig 27-171
Durante o Tratamento Ortodôntico 13
()s cxan1es clínicos da função do sisten1a eston1atognútico
deve,n ser realizados regularn1ente durante todo o periodo
do tratan1ento onodôntico. Se sinais e si11to1nas graves de
oc·rv1 ocorrerc111 durante o trata111ento ortodôntico. o diag-
nóstico diferencial influcnciani as decisões do ortodontista
de adiar o tratan1t.~nto, corrigir a oclusão co111 n1ovin1entos
ortodônticos ou interro1nper o tratan1ento
O diagnóstico di fcrencial deve ser linnado antes de
qualquer decisão rel'ercnte ú continuação cio tratan1ento
ortodôntico ( isto é, casos en1 que o dentista considera o
adia1ncnto do trata111ento até que o rJC'rvt est~ja sob con-
trole) Nesses casos. todas as 111oda!idades de controle do
492 Sr:cAo VJ ()1rodo11tia (.' natal/1(.'J/(O A11.ri/ia1
A
B 11111 splint acrílico de cobertura total para uso noturno. po-
Fig. 27-17 ,\. Depois do uso do splint o rt.:gistro intcroclusal com
Rmnitcc {Espc) ou qualquer outro material semelhante foi obtido B
Após a montagem no articulador uma avaliação triditncnsional das
relações odusais, incluindo a arni!isc de possivcis intcrkrências preco-
ce, pode ser realizada (De Athanasiou AR: Praia KiL:/i..'rorthop 7:269-
286. 1993 )
Fig. 27-18 Vista tronta! da oclusão com os aparelhos ortodónticos
fixos instalados nos dois arcos dcntúrios i:: um splint oclusal inferior
total. plano cm uma menina de 1-l anos A paciente apn:scntou sinto-
rnas lc\'CS de disturbio!-i craniornandibu!nrcs durante o tratamento
ortodôntico Após o us(1 do splínt crn tempo integral por 2 meses. os
sintomas f(1ra111 dirninados Suhseqüen!erncntc o splint lói rt!movido e
o tratamento nrtodôntico prosseguiu da maneira originalmente plane-
jada
DCrvl, discutidas prcvian1ente, precisan1 ser aplicadas (Fig
27-18)
Os sintonias de íJC·rv1 que ocorrcn1 durante o trata-
n1ento ortodôntico podern ser associados a intertCrências
traun1úticas oclusais relacionadas con1 os n1ovi1nentos
dentários Nesses casos, os n1ovi111entos ortodônticos cor-
retivas adequados pode111 sei necessários E111 algu1nas
situações, o uso de elásticos intern1axilares 1nuito fortes
(Classe II ou Ili) pode precisar ser interrompido se a do,
111uscular e da ATrvI se desenvolveren1 após o seu uso
Pós-tratamento Ortodôntico 13
Os procedi111entos de contenção, reco1nendados para os
pacientes sub111etidos a trata111ento ortodôntico e que ta111-
bén1 se apresentaran1 previan1ente con1 DC'I'vl, deve te1
duas finalidades. A prin1eira é n1inin1izar a recidiva orto-
dôntica, enquanto a segunda é preservar o equilíbrio run-
cional existente entre as ATNls, os n1úsculos e a oclusão
estabelecida Os aparelhos de contenção, que incorpora111
den1 contribuir con1 a redução das influências prejudiciais
de atividades parafuncionais sobre a oclusão, os 111úscu-
los e as ATl'vls
Naturaln1ente, a ocorrência de sinais e sintonias dis-
funcionais e1n pacientes ortodônticos pós-tratan1ento deve
ser tratada pela aplicação dos n1esn1os procedin1entos
abrangentes de diagnóstico e controle, que aqueles usados
para pacientes portadores de DCM não subn1etidos a tra-
ta1nento ortodôntico
RESUMO
O desenvolvilnento dos DC'Ms não pode ser previsto Utna
vez que o DCI'vI está presente. não se pode presu111ir ou
garantir a cura. Ncnhun1 111étodo de prevenção desse tipo
de distúrbio foi demonstrado.
A hannonia da interface entre os dentes, os n1üscu-
los, os nervos, o tecido do suporte e as AT Ms deve ser
estabelecida para pron1over a saúde, a eficiência funcio-
nal, a estética e a estabilidade de todo o siste111a eston1a-
tognático "' Uma posição ideal de côndilo/disco, durante
tnna atividade 111uscular integrada otin1izada, con1 estabili-
dade oclusal 1náxi1na, deve constituir o objetivo funcional
de qualquer ortodontista 2~
Até 501Yc1 da população pode apresentar unia atividade
parafuncional noturna descontrolada en1 algun1 1non1ento
de sua vida, con10 uni 1necanisn10 de liberação de estresse/
tensão. e, portanto. a proteção das ATtvls é essencial O
sin1plcs uso de uni splint ú noite pode ser a única 111edida
necessária Se houver invasão funcional do coxin1 retro-
discai durante o dia. outras 111edidas poden1 ser to1nadas
pelo dentista A natureza forneceu u111 eficiente 1necanisn10
para o sisten1a esto111atognático 111ultifuncional; a con1preen-
são dos aspectos fisiológicos desse sistcn1a é un1 requisito
básico ~r,
De ucordo com a literatura existente. a relação dos DTi\ls
c~im a odus.io e o tratamento ortodôntico 0 mínima Uma
questão importante que ainda permanece na Odontologia 0
como essa contribuição mínima pode ser identificada dentro
da população de pacientes portadores de Dti\,!s
 Ortodo111ia
L'
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niznn, Gendora, Calif, 1997, Ormco
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28 Jvloeller E: ·The myogenic factor in headachc and facial
pain ln Ka1,vamut·a Y, Dubner R (eds): Oral-facial senson;
a1ul 111otorf1111ctio11s, Chicago, 1981, Quintessence
29 ivicNeill C et al: Tempo1nn1andibular disorders: diagno-
sis, n1ar1age1nent, education, and research, JA1ll Dclll As-
soe 120:253-255, 257, 1990
30 Pullingez AG, Seligman DA, Gornbein JA: A multiple re-
gression analysis of risk and rela tive odds of tempoio-
mandibular disorders as a function of conunon occlusal
features, J De11t Res 72:968-979, 1993
31 Gianniri AI et al: Occlusal contacts in n1axin1um inter-
cuspalion and craniornandibular dysfunction in 16- to 17-
year-old adolescents, JOral Re/,abil 18:49-59, 1991
32 Warunan A, Agerberg G: Etiology of craniomandibular
disorders: evaluation of some occlusal and psychosocial
factors in 19-year-olds, J C1mzio111n11dib Disozd 5:35-44,
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33 Pullinger AG, Seligman DA: Quantification and valida-
tion of predictive values of occlusal variables in tem-
poromandibular disorders using a multifactorial analy-
sis, JProsthct De11t 83:66-75, 2000
34 Sadowsky C: The risk ofàrthodoQtic tr~atment for pro-
ducing temporomandibular disorders: a literature
overview, A111 JOrt/,od Dentofacial 01t/1op 101:79-83, 1992
35 Gaynor G: Orthodontic therapy ln Kaplan AS, Assael LA
(eds): Te111µoro111a11dib11lar disorders: diagnosis a11d treat11ie11t,
Philadelphia, 1991, WB Saunders
36 Graber TM: Ihe clinica! implications of the múque meta-
bolic processes in the human temporo1nandibular joint
ln Sachdeva RCL et al (eds): 01tiwdo11tics for the 11ext 111il-
lcnniu111, Gendora, Calif, 1997, Ormco
37 McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP: Occlusion, or-
thodontic treatment and temporornandibular disorders:
a review, JOmfncinl Pni11 9:73-90, 1995
 Capítulo 28
Tratamento Ortodôntico Coadjuvante
em Adultos: Considerações Biológicas,
Médicas e Terapêuticas
W. Eugene Roberts, William F. Hohlt e James J. Baldwin
TERMOS-CHAVE
fatores 111édicos tratan1ento ortodôntico en1
considerações biológicas adultos
U111 11u11u.:ru c1esce11ti.: de adultos. co111 unia a111pla varie~
dade de 111ús oclusões. é cncan1inhado para tratan1ento
onodôntico . f\lguns problc111as são pequenos e respon-
de1n be111 a n1ecünicas rclativa111cntc sin1ples. re111ovíveis
ou fixas 12 Outras 111ás oclusõcs n::qucren1 unia aborda-
gen1 n1ais abrangente co111 aparelhos fixos totais. 3·' 1 Atual-
1nente. o grupo de pacientes que 111ais cresce é o de adul-
tos en1 1neia-idade e 111ais velhos. portadores de 111ús
oclusões co111plexas, e parcialn1ente desdentados Esse
últin10 é u111 problen1a frcqüenten1cnte desafiador. que re-
quer u1n trata,nento n1ultidisciplinar integrado. ('()lllpara-
clas con1 os problc111as de crianças e adolescentes. as n1ús
oclusôes de adultos são gcraln1cnte n1ais con1plexas por
causa de f'atorcs niédicos. co1npro111etin1ento pcriodontal
e Lo1nplicaçôes runcionais." 111
Na avaliação de un1 novo paciente. o objetivo inicial
(Fig. 28-1) é a con1pilação de tuna base de dados diagnos-
ticos detalhados Para não se esquecer de ncnhun1 problc-
nu1 signi!icativo, é iinportantc obedecer un1 processo de
avaliação disciplinado. Con1ece con1 a consideração geral
da saude do paciente (o "quadro nulior'"): a queixa princi-
pal. n avaliação 1nédica, as considerações psicológiLns e o
estilo de vida O próxin10 objetivo é concentrar-se pro-
gressivan1e11te na lücc. na cavidade bucal. no periodonto,
nos dentes e na 111ú oclusão (ve.ia Seção li) Nunu1 avalia-
ção abrangente e ben1-ordenada, a n1ú oclusão é o últin10
hllor a ser considerado . Un1 processo de avaliação disci-
plinado ~ análogo a u111 alvo. que representa todas as ne-
494
trata111ento ortodôntico tratan1ento n1ultidisciplinar
coadjuvante complicações
cessidadcs saluta1es do paciente. A avaliação da 111ú oclusão
propria1ncnte dita é o ültin10 enlüque da análise diagnóstica
CONSIDERAÇÕES MÉDICAS
Problemas de Saúde Genéticos e
Adquiridos
lodos os adultos, e111 especial os parcialn1cnte edêntulos.
clevc1n ser subn1ctidos a unia triagc111 detalhada de probk:-
n1ns de saúde genéticos e adquiridos Os ltltores n1~dicos
que contra-indica111 o tratan1ento dentúrio eletivo. con10 o
infarto recente do 1niocúrdio, a prótese valvular. o co111-
pro1neti111ento renal grave. o a!coolis1110 crônico e a de-
pendência de drogas. deven1 ser respeitados ;\lé111 disso.
qualquer doença resistente ao trata1nento. por exe111plo
diabete descontrolado. osteoporose ou osteo111alácia. po-
de1n in1pcdir un1 resultado previsivel do lrata111ento da 111a-
nipulação óssea'' 111 Os fütores 111édicos adversos são con-
siderações hiolbgicas que Ji111ilan1 o potencial cio trata-
n1cnto ortodfintico cnt adultos
Os avanços na l'vledicina reduziran1 os riscos de trata-
1nento dcntúrio eletivo para 11111itos adultos en1 trata1nento
inédico Os pacientes en1 potencial. con1 distúrbios gené-
ticos (Fig 28-2) ou n1esn10 co111 história de radioterapia
na 111axi!a (Fig 28-3 ). podc1n ser candidatos à Ortodontia
c·havanaz 111 relatou que 1nuitos proble111as 111édicos '"sérios
 Ti afl//lll:llfo ()1 fodá11rh u ( uat(!1n·o11te e111 Adulto., (Al'ÍTllLO 28 495

Fig. 28-1 (rnH.:ei!o do diagn{lstíco corno um al\'li ,\ a\aliaç:lo discipli-

nada de urna nl.i tH:lus:lo no adulto consiste no enfoqut.• progressivo
partindo do pacientl.' corno urn \\itlp (.1,.iliaç:lo sistêmk:1) atl! chl.'gar no
nhcl da quei.,a prin1.:ip.il (mú oclus:1o)

não são tnais considerados contra-indicações "absolutas·"

para os proccdin1entns odontológic:os invnsi,·os. tais con10
i111plantcs cndosscos. enxertos ósseos e cirurgia ortog-
nútica Dentre as condições atualn1ente consideradas pro-
blen1as tn1tú\·eis estão a síndron1c da itnunodc!iciência ad-
quirida. o uso prolongado de corticosteróides, a doença e
óssea n1etabólica. a quitniotcrapia, os disturbios endócrinos
e o tabagis1110 Os disturbios renais e hepúticos freqticn-
te111cnte se n1anifl!sta111 al!'avês de probletnas ósseos Unia
hepatopatia ou rinopatia significativa pode afCtar negativa-
111ente o n1etabolis1no da vitan1ina D. resultando en1 os-
teon1alúcia ou osteopenia (Fig. 2X-4) O trata111cnto dentúrio
C tuna alternativa Yii.Í\'cl se o 111etabolis1110 do cúlcio estiver
estabilizado 10 En1 resuino. as necessidades especificas de
cada paciente cotn problen1as de saude deven1 ser discuti-
das co,n o seu 111éd ico

[)
Metabolismo do Cálcio e Massa Óssea
Os estudos epidc111iolúgicos nos Estados Unidos sobre adul-
tos co111 n1ais de 50 nnos de idade docu111entaran1 11111a alta
incidência de osteopenia (111assa óssea baixa assintonuítica)
e osteoporose (111assa óssea baixa sinto1nútica ou potcncial-
111ente sintoinútica). 11 A \Vorld Health Organization (\Vi-10,
a ()rga11i::aç iio 1\/u,ulial ela 5a1Ílle) define a O\leopenia rig. 28-2 ,\ a C. Uma mulher adulta jo\"l.'lll se apresenta i.:nm mú
oclusão. parcial11H:n1e destkrllada ern conscqui:ncia de dentit1(1gi:nese
con10 tuna 111assa óssea de I a 2.5 desvio padrão (DP)
imperli:ita Cla tem histt'lria dl..' fraturn <llraumütica de dentes permanen-
abaixo da média parn o adulto jovem (MAJ) A WHO defi- tes multiplos A paciente tói encaminhada por urn protesista para o
niu a o\teoporo\'l.' con10 2.5 DP abaixo da tvlAJ f\s n1edi- alinhamcnhi prC-prntêtico 1), A radiugraria pa11\lrümic:1 rcYela uma
ções da densidade 111ineral óssea (Div10) c111 n1ulheres adul- dcntii,:iín frúgil cum aus0ncia dc \·:iritis dentes O mulnr inlCrior esquer-
do cstú Jraturadn e tem um prognostko qucstionú\·el O :dinhamento
tas con1 111ais de 50 anos de idade indican1111 que entre 13
prê-protl!tkn ê indicado para otimizar a distribuição li.mciona! dos pila-
e l 81X) tC111 osteoporose e entre 37 e 50(~1) tên1 osteopenia !"<.'S para as prútcses Ji.,as
496 Su:,\(1 VJ ( h tudo1U1t1 L' 7i <lfo111t'll!o Anrilio1

A B

e D

l·ig. 28-J :\ a C ,\s \Ístas in1rabw.:ais da oi.:lusJo de u11w adolesi.:i.:nll! mostram displasia de csmalti.: nos incishos
c,minos t: pri11i.:in1s 11wlar..:s pt·rm,111<.:ntes .-\ p,Kkntc r..:n.:hi:u radiot..:-rapi,1 na maxila hú aproximadami.:ntc 3 anos
para tratar um hl.'m.111gio111,1 bucofa,:ia! Os pré-n11i!ar\.!s nâP !Pram aktados D. Uma totngralía oclusal inlerinr
n.:,cla qu1.· apc11;1s os ino.:isi\(lS 1:anim1s e primcinis molar.:-s tornm aktadtis Os dcnlt:s pcnnan<.·ntcs (pr~·nwl.in.:s e
scgtmdti:, llHilarL"sJ nüu l\1ram akt:1dns porque o csmal!l.' !11nnou-sc apos o p.:rit1dn d.i radiukrapia l:.xist.: irrupi;ilu
pan:üd e a1ras,1d,1 d1.: \Úrios dcntcs D1.•\ ido ü c;1.te11sa llú:cssidadc d..: r1:staurai,:fü1 cssc probk·111;1 (• dassilkado i:onw
11111a mú oclusfüi :1duha (!)<.· Rohi:rts \\ l~: !11di111111 /)u1t ·J\"\'o{ I 7(1 (2): 33--11 ! 1J(J7 J

Células Glândulas
Dieta 100 mg (l~ó) pnratireóideas
1 000 mg/dia
PTH

®
Secreção
200 mg/din
t i Aposição
de 400 ,ng/dia

Absorção ECF Reabsorção

300 mg/dia 900 mg 400 mg/dia
·~ ~

Fezes
900 mg/dia 25-0H
Vitamina D
Fígado f
Urina
100 mg/dia
LJ A
Pele
Vitamina 0 1
Dieta
Vitamina D2

l·ig 28--l {I d<csl'11IH1 esqui:111(1tii:o ,his prini:ipais i:kmeutns du nh:t.1bolis111n do i:úkio rl'\da a ,klii:ada tisi\1logia
assrn.:i,1,la :10 i:quílibrio tl'l"ll ,hi i:úkin l 111:1 anomalia dl' um P\! mais dos urgãos ernohid(1s pode ser assrn.:i,1da a um
1

equilíbrio lll'gati\11 do i:úkio. qu<.· l'\e11lt1a!m<cnll' s<c m,111iks1a conH1 osteopeni.i (Dl' Graber T;-..1. \lanarsdall RL JR
l<cds ): (lr tl111d,,1111t 1 1111 n111 !'' inl i11h 1· 011d ll 1 h11ii;1h I i:d 3 St l.Puis 2000 ;-..1ushy
 Trara111e11ro ()11ocló111 fr o Ccuufj uran(L· e111 A dullo\
Adendo cl.1 l-listôria Médica: Mctabolisn10 Ósseo
Você tem ossos doloritlos ou deformados?
t\lguém da sua fomilia tevt: osteoporose?
Você toma sol regularmt:ntc'?
Você toma c.ilcio ou vitamina D'?
Você foz exercidos rcgularmt:ntc?
Você fuma?
Você fraturou algum osso recl'ntementc?
Sua altura diminuiu'?
Você percebeu que sua postura cst<i mais curvada'?
Você torna leite?
Você torn;i bebidns alcoólicas?
Mulheres
Seus ciclos mcnstrunis são regulares?
Você jíl entrou na menopausa?
Você toma t:strogênio?
Você toma remédios pan1 proteger os ossos?
Você tem filhos'?
Comentílrios _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Fig. 28-5 Questiomirio suplementar de saúde usado para c!uddur informaç0es espedticus sobre
En1 hon1ens da n1esn1a idade, 3 a 61X> tê1n osteoporose e
28 a 4?(Xi tê111 osteopenia 11 En1 a1nbos os gêneros. a or-
de111 étnica de pievalência da osteopenia e da osteoporose.
nos Estados Unidos. é: Branco> Hispânico> Negro Note
que n1es1110 no grupo de 111enor risco, que é o de ho111ens
negros. a prevalência da osteoporose ainda é de aproxin1a-
dan1ente J<X> e da osteopenia. 28 1X1 O risco de unia n1assa
óssea baixa não é con1u1n para nenhun1 grupo da socieda-
de nioderna. 11 Na avaliação de adultos para procedin1entos
cirúrgicos e/ou ortodônticos. tuna avaliação 111etabólica ós-
sea é parte essencial do exa111e diagnóstico
A ho1neostase do cálcio é unia interação fisiológica
cornplexa entre os sisten1as esquelético, epidérn1ico. endó-
crino, gastrointestinal, hepático e renal (veja Fig. 28-4)
Questionários típicos de saúde para os pacientes odon-
tológicos raran1ente fürnecen1 infonnações adequadas para
t1111a avaliação do 1netabolisn10 do cálcio Uni questionário
con1plen1entar é recon1endado para con1pilar infonnações
sobre os fatores fisiológicos e os déficits do estilo de vida
que possa111 con1pron1eter a saúde óssea (Fig. 28-5). 1~
A saúde óssea e a dentária são interligadas. Unia vez
que a perda dentária é un1 fhtor de risco da osteoporose, a
saúde óssea de todos os adultos parcialn1ente desdentados
é suspeita. 13 Alén1 disso. unia restauração adequada da es-
tética e função dentária depende de unia resposta óssea
positiva. Todos os pacientes adultos parciahnente desden-
tados. principa!inente as n1ulheres na pós-n1enopausa. de-
ven1 ser subn1etidos a luna triage111 dos fhtores de risco da
osteoporose e de outros problen1as 1netabólicos associa-
dos aos OSSOS. I·!
Foi realizada u111a esti1nativa da prevalência dos pro-
blen1as n1édicos associados aos ossos. en1 adultos parcial-
n1ente desdentados co1n n1ais de 50 anos de idade e que se
C1\l'ÍTl!l.O 28 497
Sim/Niio Quais?
Sim/Niio Quem?
Sim/Não Se n5o por
Sim/Niio Quanto'?
Sim/Niio Qunl tipo
Sim/Não Nl1mcro de maços por
Sim/Nílo Quais ossos e: quando?
Sim/Não Em t'aso positivo quanto'?
Sim/Não Em caso positivo_ quando?
Sin1iNflo Qum1to por dia?
Sin11Niío Quanto por dia?
SinvNfio Sl' niío vot'ê s.ihe por quê? - - - - - - - - - - - - - -
Sim!Nfio Em caso positivo híl quamos a n o s ' ? - - - - - - - - - - - -
Sim!Nfio Em caso positivo com qual freqüência e a d o s e ? - - - - - - -
Sirn/Nfio Em caso positivo citt· o rernêdio l' n dose - - - - - - - - -
Sim!Niío Citt: a sua idack· quando t:ks nasceram - - - - - - - - - -
(lS fatores de risco da osteoporose
apresentaran1 para a consulta ortodôntica con10 parte de
unia avaliação 111ultidisciplinar.1 Usando a anúlise do tiltor
de risco de osteopenin (veja Fig. 28-5). 44!1(> dos pacien-
tes e111 potencia[ fora111 cncan1inhados para avaliação n1é-
dica, incluindo tuna 1nedição da DfvlO dos quadris, da co-
luna vertebral e do punho (Fig 28-6). Essa fração de a1nos-
tra de pacientes ortodônticos (441X1) é con1parável aos re-
sultados de Looker e cais , 11 de que até 47 1XJ dos hon1ens
e 50(Xi das n1ulheres co111 1nais de 50 anos de idade são
portadores de osteopenia. Unia vez que a 1nedição da DivlO
envolve unia dose de radiação. ela não é recornendada con10
tuna avaliação rotineira para todos os pacientes en1 poten-
cial Con10 resultado. a triagen1 dos fatores de risco de
osteoporose deve ser usada con10 uni 111étodo confiável
para detern1inar quais pacientes serão encarninhados para
unia avaliação óssea. 1~ 13 15
No estudo previan1entc 111encionado. todos os pacien-
tes parciahnente desdentados corn n1ais de 50 anos de ida-
de. que apresentavan1 un1 ou 111ais fütores de risco estabe-
lecido. l'Ora111 considerados portadores ele osteopenia en1
11111 ou 111ais locais quando a Div!O füi 1nedida 3 En1bora a
análise do fator de risco de osteopenia seja tuna ferran1en-
ta clinica eficaz para a triagcn1 dos pacientes odontológi-
cos. ela ten1 lin1itações i111portantes na prática 111édica ivtais
de 20(X) dos pacientes que desenvo!ve111 osteoporose não
den1onstran1 nenhu111 fator de risco reconhecido 11 Alén1
disso. a avaliação dos fhtores de risco te111 valor lin1itado
para a redução do fl1turo risco de osteoporose t(, Por cau-
sa dessas lin1itações. os dentistas deven1 estar atentos aos
outros sinais de problen1as 111etabólicos do osso. que po-
den1 se n1anilCstar nas radiografias intrabucais. incluindo
unu1 in1age111 óssea con1 aparência de algodão ou vidro
granulado 1noido. t1111a estrutura trabecular 111al definida e
498 5Ec,\o VJ ()11odo111io e Tiato111e11to A11rilia1
Encaminhamento
para avaliação
médica
Nenhum fator
de risco importante
56.0%
Tratamento <lentário opcional
D Indicado (87, 50;)
O Contra·indicado (12.S?ti)
l;ig 28-6 Pn:,al~ni.:ia de l\Stcopi:nia e osh:opon1se em adú,ltos com
mais de 50 :u1<1s ;-.!ais de -toi:·<, da amostra lói c111.:amlnhado p:u;a a\:dia~
çfin ml!dit:a por causa de um ou mais fatores de risco de ostcopon1si:
Aplls tralaml!nt11 ml!dku e instituiçfio de medidas pri.:,c11ti\·as. toda a
amostra. c(im l!.\eeçüo de l :.: . 5'!·;,, cunduiu t'OIII stu.:i.:sso 11 tratamento
ortodônti..:11 (De Robcrts \VE: l11dia110 !Ji•111 Anoc .1 76 (:.:): 33-41
l 997 )
a ausência de unia lâ111ina dura distinta ao redor das raízes
dos dentes (fig 28-7A)
Na a111ostra de pacientes adultos con1 111ais de 50 anos
de idade. con1 u1n ou 111ais ftltores de risco de osteopenia e
osteoporose. 87 .5 1YÍ) foran1 controlados adequada111ente.
chegando a concluir con1 sucesso o trata1nento dentário
n1u!tidisciplinar. incluindo a Ortodontia >13 Os outros l 2.5(Xi
estavan1 inadequadan1cnte estabilizados. de unia perspec-
tiva 111édica. para justificar uni tratan1cnto odontológico
extensivo: o tratan1ento opcional de 1nanipulação óssea !Oi
contra-indicado (v~ja Fig 28-6) O risco de con1plicações
é n1uito grande
En1 rcsun10. 111uitos adultos portadores de osteopenia
e osteoporose são bons candidatos ao trata1ncnto orto-
dôntico auxiliar. desde que o equilíbrio negativo do cál-
cio seja estabilizado. No entanto. os dentistas deven1 estar
alertas aos sinais e sintonias 111édicos que i111pede111 o tra-
ta1nento eletivo extensivo:'<! 111
Endocrinologia
O sisten1a endócrino é tuna consideração i1nportante en1
pacientes adultos. n1uitos dos quais portadores de osleo-
penia, porque os honnônios ajudan1 a controlar o n1ctabo-
lisn10 do cálcio e a ren1odelação óssea (turnover) A reino-
delação óssea é unia sequência co111binada de ativação ce-
lular (A), reabsorção óssea (RI e formação óssea (l' 1 A
seqüência ARí-, a li111 de criar un1 novo osso secundúrio
ou tuna porção do osso trabecular. é realizada pela unidade
n1ulticclular óssea (lJl\ 10) í\ Ui\110 é un1 grupo coordena-
1
do de células precursoras. ostcoblastos e ostcoclastos, que
cria uni novo osso sccundúrio. 1• A regulação da velocidade
de reabsorção óssea controla o !luxo do cúlcio no líquido
cxtracelular (veja 1:ig. 28-4)
1\ fi·eqüência de ativação dos eventos de re111odelação
óssea. definida co1110 o osso secundário gerado por unidade
de ten1po, é enfütizada pelos horn1ônios da paratir1.2l1ide
(HPT) e ela Iireóide (HT) O HPT é um hormônio especili-
co para aun1cntar o nivel de cúlcio no soro Ele age autncn-
tando a reabsorção óssea. a reabsorção de cúlcio da urina
e a produção do 111etabólito ativo da vita,nina [J O H l
aun1enta a re111odelação óssea através da elevação da taxa
n1etabólica de todo o corpo O estrogênio tende a supri1nir
a freqüência de re1nodelação: portanto, o tratan1ento con1
restituição cio estrogCnio (TRE) é eficaz para prevenir o
alto turnover de osteopenia que con1eça na 111enopausa í\
elevação da taxa de ren1odelação (turnover) é un1 1neca-
nis1110 de atrofia esquelética porque, para cada c\·ento ele
ren1odclação. unia quantidade Jigeira1nente n1enor de osso
é fonnada. con1parada co111 o que !'oi reabsorvido 1\ su-
pressão da velocidade de ren1odelação n1etabolican1ente
orientada é un1 111ecanis1110 fisiológico para conser\ ar o
osso que não inter!Cre no 111ecanisn10 do 111ovin1ento den-
tário
Saúde Esquelética Ideal em Adultos
f\ saúde esquelética dos pacientes ortoclônticos adultDS é
in1portante porque o trata1nento ideal hcqücntcn1entc re-
quer unia n1anipulação extensa do osso, incluindo o trata-
tnento con1 i1nplantes. ortoclontia e próteses A nu1nutc11ção
da reabsorção óssea nonnal é in1portante para a regenera-
ção. a adaptaçào óssea. o 111ovin1ento dent::írio ortodôntico
e a n1antllenção da osscointcgração do i111plante A fixação
rígida de 11111 i111plante dentro de uni osso vivo ( osscoin~
tegração) é conservada pela ren1odelação contínua do osso
na supcrf'icic do in1plante 1~ 1" Esse n1ecanisn10 n1a11tén1
unia canu1da de osso la1ninar parcia!n1ente 1nineralizado. a
aproxin1adan1ente 1 111111 da superfície cio in1plante ~11 O
estrogênio e seus análogos preservan1 n 111assa óssea. Sl:!111
inibir dirctan1entc a reabsorção óssea Portanto, a conser-
vação do esqueleto, enquanto se 111anté111 tuna capacidade
nonnal de reabsorção óssea, é t1111a vantagen1 do T R E nas
n1ulheres portadoras de osteopenia e osteoporose Os
horn1ônios e análogos sintéticos podcn1 ta111bén1 ser usa-
dos para o tratan1ento de hon1ens portadores dessas duas
condições
Medicações, Diabete e Tratamento
Ortodôntico
iviuitos pacientes adultos tê111 problcn1as de saúde. que n::-
queren1 a prescrição de f{1r111acos Outros são frequente-
 T, (1/UIIIL 1110 (h tud< !1u h u ( olu(; 111 ·u11h: c111 ../ d11/ to.1· (A!'ÍTLl!.O 28 499

A
B

e D

f.'ig. 28-7 ,\ :\ radiugrali:1 panoriimica rn:-1ra!a1nc11tu dl.' uma rnul!JL•r adulia dü1bétk;1 mostra uma
mnrl(i!ogia t'issea tipica de uma
dPL'1H,::1 i1s.~<c<l <c1im al!n tunt,nt.:r m<ctabolit.:11: 1 o osso le!ll ;1 apan:·ncia de vidro moído ou algod;1o;
2 ;1 L'Slrutura lrnb..:cular é mui
ddi11ida: e 3 aus0oLi:t d..: uma lümi1w dura di,;tínta ao rt.:dPr dos d..:nt..:s [s~a paeienll.' 11.'lll uma
his!ória de cúrks g,cncmliz,1<las e de
ddici011eia rui:11 pnigrL·~si1 a {) ..:11eaminhamento ao médit.:(1 p,1ra 111..:dit;füi d:i ,knsidade millera!
tiss..:a rl.'stdwu no diagnústko de
(l~\l'(IJlL'!lia B \ r:1di(1gr:1ti,1 p11~-(lpL·ra1t1ria !Jl()Slra um imp!an!<c di: tit;'iniu no ramo da m,111dihul;1
distal ;10 terceiro molar
<.:.\qu..:rdo. L' outrn i111pl,mll.' di~tal c1t1 s..:i(l maxilar dir<.:Ílti No!e (1 11() di: tit."tuio cst..:ndl.'1H!o-se
desde o irnplan!i.: rc!romolar até a
rL·gi:"IP du L:rninu L' prL·-mn!:1r lkpPis de 7 llll'~C.\ de tr,u,1mentP (lr!11d(u11it.:u eom a ancoragem
do irnplantt.: rl'!rorno!ar para a
in1n1s:-1(1..: a \l'rlÍLaliJa,;."iu d() iern.:iro lll()l;ir interior csquerdo ;1 paci<cnte c.\peritllL'!llou urn
declínio rúpido da hm,;~o renal
a~~on,1do ;1 o~tePpPnl.\<.: prllgrL·~~i\ ,1 ·\~ L'Ollstilta~ 11rt()d(11nkas rt.:gulares t(irarn inll.'1Tompidas
por S rn<cses cnquant11 a p.iekntc
r<.:L·ebia lr:111~planll'~ 1k r'1m <.: péinLTt:a~ (' S<.:is meses depois da eirurgia de tran,;plant..:. o
tratamento ortod(111tico progre,Jiu
11tirmalm..:nti: \1il\.' 1r,1hi:eulad(1 \1sse(1 L' a cklini,;;lo L(1r1ii.:al L'nl:1li:tatlos ,\ p:1cient<c 11.1(1 J11'L'L"Ísa
mais dl.' insulina. nrns L'Sl.'l
t111n,u1d(1 prL·dni~ul(i11a p,1r,1 ~uprimir ;1 rL'j..:i1,,:lli d(1 iran~planll'..: ralu,ifrno para con1rolar ;1
ostcoporos..: Urna mola radicular
amarr;1d:1 111i i'H1 di: 11Í\L·l,1mi:11l(l para prL'\L'nir a i:,tn1si'lo . t..:m sid(l usada p:1ra a i11tn1s.!(1 do terceiro
molar in!i.:rior L' para 1110,ê-
!1\ p,ira 111<.:\ia! I} \;(llL' 111..:st.:.\ lkpnis u keharn..:1)!p dP t.:spa,;o hilalt.:ral é ri:ali1:tdll pPr urn lio
d..: ni\..:bmenlo tk ,11.;c1 inoxid:i\el
de (11q·• , 1!25"' u1111 ,1li,.as di: rL·tr:1,;;1(1 lllL'SÍ:iis aos ca11i1111s :\a rndingralia o 111t1\Íme11tn de11túrio
ê lento ptirêm normal

111enle ct111su1nidon:s de 111edican1e11tos \·endidos sen1 re-
ceita o~ rnedic:1n1entns co111 ati\ idade antiilllhunatória ou
in1unosupressora t0n1 o potencial de inti.:rl'crir nu natureza
inflan1attlria do 1110Yi111ento dentúrio ortodó!ltico : 1-2 • Exis-
tcn1 pouL;ls inlónn;:u.;ões túnnacológ icas específicas so-
bre a relação entre a ingestão de lrínnacos e o trata111cnto
ortodôntico Uina ÍHea especil"tcn de contro\·L,rsias é o uso
das drogas antiinllainatórias não-esteróides (l)i\N[:s) Ctltno
o ibupro!Cno e a aspirina i\lguns estudos i.:xperi,nentais
realizados ern anitnais sugen:111 que as 01\Nl::s poden1 ini-
bir a velocidade de 111ori1nento dentúrio. n1as os estudos
clinicas não conseguira111 conftnnar consiste11tc111cnte u111
efeito signilicati \o Na ausCncin de dados dc/Jniti\'OS. é
111elhor prcsun1ir que plH.k' ha\er uni elCito sobre o 1110\·i-
111ento dcntú1 io con1 i111pacto negati\'o no trata1nento orto-
dôntico
Os analgL'sicos de açlio central. co1110 o paracetan1ol
(por ex. o Tylenol) são prcli:ridos para o controle da dot
e111 ortodnntia () curso reduzido de f).,\NEs para contro-
lar a dor no priineiro e no segundo dias após o <-~.iuste or-
todôntico 0 u111a alle1 nati\'a aceitÍ!\ i.:I. No entonto, o uso
das l)f\NEs a longo prazo deve ser evitado. por causa da
alta probabilidade dt: proble111as gastrointestinais
Existen1 qucstôi.:s específicas cn1 relação às 1nediLa-
c.;õcs que n1odifican1 a lisiologia óssea Os problen1as 111é-
dicos 111ais con1uns, con1 efeitos ósseos significativos do
ponto de \'ista dentúrio, são a diabete e a osteoporos e A
doença periodontal e111 pacientes portadores de diabete
descontrolado pode resultar en1 perda óssea grave O tra-
ta111cnto ortodôntico de diabéticos portadores de doençn
periodontal é u111 proceclin1ento ele alto risco. que prova-
vcln1t:11te resultarú en1 co1np!icações significativas O tra-
tan1ento deve ser cuidadosan 1ente controlado por uni
periodontista (ve.ia c·ap 24). Por outro lado, se a diabete
(dependente ou não da insulina) estiver bc1n-controlada e
o paciente apresentar saúde periodontuL uni tratan1ento
nniltidisLiplinar con1 itnplantes e ortodontia pode ser ins-
taurado da forn1n rotineira 111
;\s cn111plicações conuins da diabete são a deficiência
renal e a osteoporosi .:. resultantes do co111pron1eti111ento
do 111etabolisn10 da vitan1ina [J e dn fülha en1 reabsorver o
cúlcio da urina ;\ntiga1nen te, a deficiência renal era con-
500 SE(..1\0 VI 01 un/011tia e T, ata111e1110 A11xilia1
I;ig. 28-8 Diagrama tle t:orpo livre da mec:inica continua usada para
alinhar o terceiro molar (8) O implante rctromolar, o mecanismo de
ancoragem foi usado continuumentc durnnti: o pcriodo de 2 ! meses de
ddiciê11t.:ia rt:1wl e transplante de rim ,\ ativação da mola auxiliar (a)
para o movinu:nto radk:ular do molar para mcsial resulta cm uma força
intrusiva sobrc o :,cgmcnto de tio entre os brackcts dos pré-molan.:s (·I e
5) e uma !'orça cxtrusivn no t11b(1 do molar A !lln;a extrusi\'a no mol:ir
é eliminada pela ,11narraçiio da hdk:c da rnolu radicular no !io de ancora-
gem gl!ngivalmcntt: poskionado (ÍI) . ll!H.:orado pelo implante (i)
siderada u111a contra-indicação para o trata111ento ortodôn-
tico. No entanto, se o paciente estiver sob controle 1nédico
e o periodonto estiver saudável. o trata111ento ortodôntico
si1nultâneo pode prosseguir. ('01110 já de111onstrado, a figura
28-7 A é un1a radiografia pré-tratan1ento de tuna paciente
que sofíia de deficiência renal aguda e Coi sub1netida a un1
transplante de rin1 As figuras 28-7 B a D, unia série de
radiografias panorân1icas, den1onstran1 a evolução do trata-
111cnto ortodôntico E1nbora a velocidade do 1novi1nento den-
tário tenha sido reduzida, aparenten1ente pelo trata1nento in-
tenso con1 antiinlla111atórios e in1unosupressores, o trata-
n1ento ortodôntico prosseguiu por todo o período de defi-
ciência renal e do transplante de rin1 A principal 111ecânica
ativa füi un1 n1ecanis1no de ancoragen1 con1 in1plante retro-
111ola1~ con1 tuna 111ola radicular para verticalizar o 111olar A
n10Ja radicular te111 tuna a1nplitudc de ativação longa. para
obter o 1novi1nento radicular de un1 terceiro n1olar inferio1
para n1esial A intrusão do inalar foi realizada con1 un1 fio
de an1arrilho conectando a 1nola radicular inserida no tubo
111olar ao fio de ancoragen1 do in1plante apicaln1ente po-
sicionado (Fig 28-8). Essas n1ecânicas são versáteis para
alinhar os dentes pilares en1 potencial. que provavehnente
serian1 extraídos de outra n1aneira .4 ~4
('01110 será discutido n1ais adiante. o trata1nento da
osteoporose é potencialn1ente problen1ático durante o tra-
tan1ento dentário. cirürgico ou ortodôntico, porque os
fánnacos que íniben1 a reabsorção óssea (bifosfOnato e
calcitonina) poden1 perturbar a dinâ111ica da n1odelação e
da ren1odelação óssea Unia coordenação cuidadosa entre
os tratan1entos n1édico e dentário é essencial para os pa-
cientes clinican1ente con1pro1netidos. Os ff1nnacos que ini-
be111 a adaptação óssea nonnal tê111 considerações biológi-
cas negativas para o tratan1ento ortodôntico concon1itantc
Osteoporose
A perda óssea pode ser suprin1ida pela redução da fre-
qüência de ren1odelação co111 o T RE. ou con1 os 111odu-
!adores receptores seletivos de estrogênio (ta1noxil'eno e
raloxireno) A alternativa é inibir diretan1ente a reabsorção
óssea con1 a calcitonina ou o bifOsfOnato.: 5 O TRE é o
tratan1enl9 a longo prazo 1nais con1un1 para proteger os
ossos e siste1nas cardiovasculares de n1ulheres na pós-
111enopausa O estrogênio u11oppo.\ed é prcfCrivel para as
111ulheres sub111etidas à histerecto1nia No entanto. as n1u-
lheres na pós-n1enopausa, con1 o útero intacto são gcral-
111ente tratadas con1 tuna con1binação de estrogênio e pro-
gestina O estrogênio uHoppo\ell apresenta o risco de
estin1ulação endo1netrial excessiva. associada a t11na inci-
dência elevada de neoplasn1as
O tratan1ento da restituição hor111onal é controverso.
principaln1ente devido ao risco elevado de câncer de n1an1a
O uso do estrogênio a longo prazo pode aun1entar o risco
de câncer de n1an1a en1 cerca de 1ocYci, ,nas o uso co111bi-
nado do estrogênio con1 a progestina eleva o risco para
aproxin1adan1ente 30cYci. ~(, En1 geral. os beneficias ósseos.
cardiovasculares. dentários e outros do TRE con1pensan1
os riscos de cúncer de n1an1a na 111aioria das n1ulheres No
entanto, a relação risco/beneficio para o tratan1ento con1-
binado de estrogênio con1 progestina é n1enos certa. ~7
As principais alternativas ao tratan1cnto de restituição
honnonal. para a prevenção e o tratan1ento da osteoporose.
são a calcitonina, o bifosfünato e os n1oduladores recep-
tores seletivos do estrogênio O tratan1ento con1 bifoslónato
par a a n1assa óssea baixa, con1 frírn1acos con10 risedronato.
ctidronato ou alendronato (Fosa1nax) é tnna preocupação
durante o tratan1ento de n1anipulação óssea, porque esses
fi.írn1acos iniben1 a reabsorção :H A capacidade do corpo
de re1nover o osso é un1 ele111ento essencial para a cicatri-
zação do fCri1nento e o 111ovin1ento dentário ortodôntico
Un1 bifosfonato de tuna geração anterior (etidronato) lüi
associado à perda da integração do i111plante . 1') No entanto.
nas doses atualn1ente recon1endadas para as novas gera-
ções de bifOsfonatos, não fOi relatado nenhun1 prob!e1na
na conservação da integração do in1plante
Não existen1 estudos específicos sobre o 111ovi111ento
 Trara111e11ro 011odô11tico C"oac(ju1·a11re e111 Adulto\·
~ i:strcssc-dcpcn<lcntc cm condições comuns de lisio-
Estrr.ssc s.::.J
espontânea
Atrofia
~;;;:
Remodelação
equilibrada Hipertrofia
dentário ortodôntico, a cicatrização pós-operatória do i,n-
plante ou outras fürn1as de trata1nento de 1nanipulação óssea
e111 pacientes que recebera,n os bifosfünatos 111ais co-
111u1nente usados Mesrno assi111, existe base teórica sufi-
ciente para a decisão de evitar os agentes anti-reabsorção
durante o trata111ento eletivo de 1nanipulação óssea. U111a
vez que a restauração 111ultidisciplinar da função oclusal
esteja concluída, o bifüsfünato pode ser un1 fánnaco de
escolha, especialinente para os hon1ens portadores de
osteopenia e as n1ulheres que prefCren1 evitar o tratan1ento
con1 o estrogênio
Manifestação Bucal da Osteoporose e o
Efeito do Tratamento com Restituição
do Estrogênio
A osteoporose é un1a deterioração sistên1ica do esqueleto,
que pode ter as seguintes i111plicações dentárias significati-
vas:
Redução da altura do rebordo desdentado 30 31
2. R.edução da largura do rebordo posterior superior3~
3. Perda óssea alveolar progressivaJJ
4 Perda de inserção e recessão gengivaP 4
5 Aun1ento no nún1ero de unidades protéticas 35
6 Perda de dentes 3''
7 Redução progressiva no nún1ero de dentes após a
n1enopausa 1.1
O grau de deterioração óssea bucal na osteoporose é
n1uito variável, provaveln1ente devido aos fatores sobre-
postos da doença dentária e da atrofia por desuso.(• Na
presença de un1 alto índice de cárie e doença periodontal,
os dentes são perdidos A subseqüente atrofia por desuso,
associada à n1á função 111astigatória, pode contribuir con1
un1 índice 111ais alto de perda óssea bucal, particularmente
quando associada ao equilibrio negativo do cálcio. Os in-
dices relativan1ente altos de turnover ósseo nos n1axilares
poden1 enfatizar a perda óssea en1 adultos total ou parcial-
n1ente desdentados ..n-.,•J
Alén1 dos seus beneficias sistê111icos, o TRE traz be-
nef1cios à saúde bucal, incluindo redução significativa na
perda de inserção periodontal e retenção n1aior dos dentes
durante o período pós-111enopausa 13 ·10••14 De acordo con1
(A!'ÍTLl!.O 28 501
Fig. 28-9 Desenho csqucmútico ilustrando a relação
Fratura
patologia ossca Em relação ú força múxima do osso
(frulura cspontúni:a cm 25 000 micro-estresses). u
carga li.tncional do osso YÍ\'O para e.ida estado ê dada
corno uma porcentagem d,1 resist0ncla mú.'iima A
relação do estresse com o nin:I dc ,1Juptação óssea na
atrofia por desuso (menos de 21\0,). na çondição de
rt:modclação equilibrada (cerca de 2 a 10'\;,). a hipcr-
trolin suhperióstica (aproximadamente l I a !5'~1,), na
fadiga (no mínimo l 61}1,) e na fratura cspont{mca ( ! (){l(j·(,)
(De Robert \VE: !11dia11a De111 ..Jswn J 78 (3):2-1-32.
[999)
revisões atuais. 1nuitos estudos das condições n1édicas e
dentárias sugere111 que as n1ulheres 111antidas no TRE são
111ais saudáveis do que aquelas que não são. No entanto, o
TRE continua sendo polê111ico, porque as n1ulheres que
coopera1n co111 ele poden1 estar n1ais preocupadas con1 a
saúde en1 geral Esse grupo pode ter tuna atitude ,nelhor
en1 relação ao envelhecin1ento, e buscar uni estilo de vida
e111 geral 111ais saudável, do que n1ulhercs n1enos preocu-
padas con1 a saúde Unia vez que é dillcil controlar ade-
quada111ente os estudos clínicos con1 variáveis de estilo de
vida e psicológicas, a controvérsia sobre o TRE provavel-
n1ente continuará. C'onsiderados todos os ratares. o TRE
é alta111ente reco1nendado para a n1aioria das pacientes
ortodônticas no periodo pós-111enopausa: no entanto. o
ortodontista deve estar atento à literatura vigente. porque
continuarão havendo 111uitas questões en1 relação a essa
modalidade
E111 resun10, o osso de pacientes portadores de osteo-
porose é nonnal; apenas não há tuna quantidade suticiente
Não existen1 défi.cits conhecidos ern relação il reparação, à
resposta ao tratan1ento Ortodôntico, à integração do i111-
plante ou à adaptação do esqueleto ao estin1ulo funcional
alterado. Un1a vez que o equilíbrio negativo do cálcio este-
ja estabilizado, os portadores de osteoporose são excelen-
tes candidatos para a ortodontia e outros tratan1entos con1
n1anipulação óssea(, 7 O fator crítico é se un1 paciente en1
potencial ten1 osso residual adequado para suportar o tra-
tan1ento E111 caso negativo, u111 enxerto ósseo pode ser
necessário Un1a vez que a estrutura óssea dos 111axilares é
enfhtizada, é in1portante esti111u!ar adequada1nentc o osso
novo. Os procedi111entos n1ais con1uns para 1ne!horar a
condição funcional do osso alveolar edêntu!o são os iin-
plantes, a reposição ortodôntica dos dentes ou a prótese
fixa O plano de tratamento deve ser direcionado para es-
tabelecer estin1ulo ttlnciona! ideal para evitar a atrofia do
processo alveolar por desuso (Fig. 28-9)
Tratamento da Osteoporose Durante a
Manipulação Óssea
A osteoporose, por si, não representa riscos para o trata-
n1ento con1 in1plantes dentários se o osso residual for su-
ficiente .45 M, Con10 já 111encionado, alguns fD.nnacos usa-
502 St:c,\o VI 011odo111ia (; T, ota111e1110 Auxilia,
dos no trata111cnto dn ost!..!oporosc pode111 causar proble-
111a ~· 1 Desde que o pcriodonto est~ja saudável. os portado-
res de osteoporose podcn1 ser tratados ortodontican1ente -1
O trata111ento a longo prazo con1 corticosteróides ten1 sido
associado a indiccs reduzidos de f(Jnnação ósst!a e os-
teoporose. r No entanto, o tratan1cnto ortodôntico eletivo
é t1111a alternativa viável para os pacientes sub111etidos a
trata111ento a longo prazo co111 corticosteróides, 111as a ve-
locidade do 111ovin1cnto dentário scrú ,nais lenta ·1~ A figura
28- 7 n1ostra o n1ovin1ento dcntório lento, 111as nonnal. e111
paciente sob tratanH::nto continuo con1 prednisolona Uni
diagra1na da n1ecânica utilizada durante o período de in-
tenso tratan1ento 111édico e cirurgico é ilustrado na figura
28-8
Unu1 vez que seu 1nodo de ação é a supressão da fre-
qüência de re111odelação óssea (turnover), o tratan1ento
co1n o estrogênio não apresenta risco para os pacientes
candidatos ú ortodontia ou aos in1plantes No entanto, a
calcitonina. os bifüsfonatos (por ex .. Fosa,nax) e outros
agentes inibidores da reabsorção são preocupantes. por-
que a reabsorção óssea é u1n elen1ento essencial da cica-
trização pós-operatória e da 1nanutenção a longo prazo dos
i111p!antes ósseos integrados J.:'I O osso 111ortificado. in1a-
turo e H1tigado pode ser ren1ovido apenas pela atividade
dos osteoclastos. lnfe!izn1ente. nenhun1 estudo c!lnico re-
lata a influência dos inibidores da reabsorção óssea en1 un1
trata1ncnto con1 n1anipulaçào óssea. con10 a cicatrização
pós-operatória. a osseointegração ou a ortodontia. Esse
problen1a é in1portante. porque n1uitos adullos portadores
de osteoporose são con1un1ente tratados con1 bifosfonato
{ Fosanu1x) para prevenir fraturas. 511
O tan1oxi!Cno e o raloxil'Cno são receptores seletivos
do esll'ogênio que suprin1e1n a velocidade de turnover ós-
seo An1bos são eficazes na preservação do esqueleto e na
proteção do sisten1a cardiovascular de 111ulheres na pós-
n1enopausa. scn1 aun1entar o risco de câncer de 111an1a O
raloxifeno é reco111endado para as n1u!heres con1 o útero
intacto. porque ele não estin1ula o endon1étrio e reduz o
risco de câncer de 111a111a. 51 O estrogênio. o tan1ox.ifCno e o
raloxif'eno são atualn1ente as 111odaliclades de escolha para o
tratan1ento ou a prevenção da osteoporose. durante o perio-
do ativo de 1nanipulação óssea O tan1oxi!Cno e o ra!oxi!Cno
tê1n sido úteis na 111011itoração da osteopenia e osteoporose.
en1 pacientes onodônticos con1 envolvin1ento 111édico
Interações Médicas e Dentárias
Para se con1unicar efCtivan1ente co111 os pacientes e os
n1édicos. todo ortodontista deve estar ciente das questões
críticas e das alternativas terapêuticas para os problen1as
con1uns de saude Via de regra. as condições n1édicas re-
lativan1ente estáveis e que estão sob controle adequado
não i111pede111 o tr:Jla1nento dentário eletivo. O plano de
tratan1ento específico deve ser discutido con1 o 111édico
do paciente. de fürn1a que o atendin1ento n1édico e dentário
possa ser coordenado
Os problc1nas 1nédicos que 111ais causan1 i1npactu no
tratan1ento ortodôntico de adultos são as doenças óssi:ns
111ctabólicas que se n1anitestan1 con10 osteopenia e osteo~
porose Os problen1as no n1ctabolisn10 ósseo são disturbi-
os clínicos co111plexos. que são 1nelhor tratados por 1110di-
cos cspecilican1entc treinados. co111 diagnósticos adequa~
dos e equipa1nentos de 111onitornção cio tratan1ento. /\ n1c~
dição da Div!O no quadril. no punho e na coluna vertebral.
co1n a absorcion1etria de lótons de energia dupla, 0 esscn~
cial para a inonitoração da 111aioria dos pacientes portado-
res de osteopenia ou osteoporose 12 O dentista deve
pesquisar a con1unidade n10dica local para dctern1inar o
encan1inhan1ento tnais adequado para os pacientes dentúrios
co111 suspeita de distúrbios n1etabólicos ósseos Existcn1
instalações adequadas nos centros 111édicos 1naiores
Dependendo do diagnóstico especi líco. a ostcopcnia
e a osteoporose poden1 ser tratadas con1 exercícios . su-
plen1entos alin1entares (cúlcio. vitan1ina D ou an1bos). hor-
n1õnios ou fúrn1acos espt:cíficos No entanto. co1no supra-
n1encionado. existe uni potencial considerúvel de que o
tratan1cnto n1édico interfira no tratan1ento dentúrio oti-
inizado. e vice-vl.!rsa Portanto. é i111portante con\·crsar
regulannente con1 os pacientes con1 prob!e111as e seus 1110-
dicos. Todas as partes envolvidas deven1 estar bcn1-infor-
1nadas da osteopenia. da ostt:oporose. das condit;ôcs
honnonais e das n1cdidas terapêuticas Devido ú fone
interayiio entre a fisiologia dent::íria e a óssea. é in1portantc
que os tratan1entos n1éclico e dentário s~jan1 be1n~coordc-
nados 3.i 5: Uin paciente be111-inlünnaclo é uni elen1ento va-
lioso. nesse sentido
Os adultos co1Ten1 u1n risco de con1pron1eti1nc11to
111édico associado ú idade, que deve ser cuidadosan1cntc
considerado parte do diagnóstico. antes de iniciar qual~
quer tratan1ento dentário eletivo A n1aioria dos pacientes
portadores de problen1as 111édicos pode ser adequaclnn1cn-
te controlada para buscar opções ortodônticas e cirúrgi-
cas rotineiras U1na vez que as considerações n1édicns tc-
nha1n sido apropl'iadan1ente discutidas. o próxiino passo
de uni processo ordenado de diagnóstico e plano de trata-
1nento é tuna cuidadosa avaliação da füce. da cavidade
bucal e das condições dentárias
Considerações Demográficas
A dcinogra!ia é tuna consideração iinportantc na avalia\'.ão
da causa das n1ús oclusões en1 adultos A decrescente pre-
valência de cúrie e doença periodontal ten1 reduzido subs-
tancialn1ente o índice de desdentados. 5·15 ·1 Aos 50 anos. o
adulto connun jú perdeu alguns dentes. en1 geral 111olarcs
ou pré-n1olares. n1as retén1 condições adequadas para a
prótese fixa ou ren1ovível No entanto. a perda dos anta-
gonistas oclusais e dos dentes adjacentes fr·eqüenten1entc
precipita un1 ciclo de co111pensação funcional. que resulta
en1 extrusão. espaçan1ento e n1udanças na inclinação axial
dos dentes re1nanescentes A 111igração descontrolada e a
extrusão dos dentes poden1 resultar en1 tuna 111ú oclusão
~-e-.
li . uta1J1e11to 01 todô11thu Cotll(i111·a111,.: e111 Adult<H
Fig. 28-10 As vistas intrabucais laterais c frontal prê-tratamcnto de uma
mulher l:(1111 78 anos de idade exibem uma mú oclusfio compcnsada sc\"cra
que rcsu[tnu da perda de , úri(1S dentes e dn hnixismo a longo prazo
adquirida, que in1pede o tratan1ento restaurador rotineiro
(Fig 28-10) O tn1tan1ento ortodôntico coadjuvante é es-
sencial para obter unia restauração ideal da função e da
estética
A causa proxin1al da 111aioria das 111ás oclusões con1
ausência parcial de dentes é a negligência A JU!ha na res-
tauração dos espaços desdentados pode causar con1pcn-
saçõcs dcntúrias que resulta1n en1 função n1astigatória ine-
ficaz. desvios funcionais e1n oclusão, 1nicrotrau1natis1no
e instabilidade ortopédica da ATNI 5~ Quando a integridade
do arco e os antagonistas oclusais são perdidos. os dentes
re1nancscentes cxtruen1 e se inc!inan1 até que 11111 novo
equilibrio estável s~ja obtido. Essa con1pensação funcio-
nal pode resultar en1 unia n1ú oclusão adquirida grave Pode
ser di f1cil. quando não in1possiveL restaurar adequadan1ente
C,\l'ÍTLJLO 28 503
a estética e a função sen1 u111 tratan1ento onodôntico
extenso, con10 parte de un1 plano de tratarncnto rnulti-
disciplinar (veja Fig 28-10)
DIAGNÓSTICO E PLANO DE
TRATAMENTO
É i1nportante o enfi.Jque progressivo de u111 diagnóstico
ortodôntico disciplinado en1 11111 adulto Para evitar a ne-
gligência de problen1as significativos. o dentista scn1pre
deve con1eçar por unia avaliação sistênlica cn1 relação ú
queixa principal: avaliação n1édica. anan1nese. estilo de ,·ida.
proble111as genéticos e fhtores psicológicos /\ segunda con-
sideração é a füce: sin1etria frontal. perfil. e protrusão e
co1npetência labial A terceira área de interesse é o tecido
1nole: o periodonto (inflan1ação e perda de inserção causa-
das por bolsas. recessão e perda óssea). condição patoló-
gica da 1nucosa e triagen1 de câncer O quarto enlüque é o
estado dos dentes: problenu1s cirúrgicos. endodônticos e
protéticos f\ últin1a consideração é unia avaliação da n1ú
oclusão A perspectiva adequada para avaliar unia 111á
oclusão estú no contexto do paciente co1110 uni todo (alvo
inteiro [veja Fig 28-1])
Etiologia
Na ausência de anon1alías congênitas ou traun1atisn10 i111-
portante. a n1aioria das pessoas con1 dentição co1npleta
ten1 o potencial genético de desenvolver e 1nanter tuna
oclusão nonnal. Menos ele Iü</(1 das n1ás oclusões con1uns
retrata111 probleinas genéticos c.i Sob circunstâncias !ün-
cionais ideais. os n1axilares e a dentição são altan1ente adap-
táveis e capazes de desenvolver e conservar tuna oclusão
nonnal por toda a vida 6 c·onseqücnten1ente. a etiologia de
n1uitas 111ás oc!usões é an1biental: húbitos. dieta. co111pro-
111cti111ento funcional. postura do tecido n1olc. cúric. doen-
ça periodonta!. anon1alias desenvolvin1entais e trau1natisn10
Unia vez que cada 111á oclusão é tuna 111anirestação de unia
série unica de anon1alias a1nbientais e genéticas. é coeren-
te considerar cuidadosa111ente a etiologia da n1á oclusão e
depois o tratan1ento direto para eli1ninar ou controlar o
n1áxin10 passivei de fatores aberrantes
l'vtuitas n1ús oclusões refleten1 proble1nas estéticos cau-
sados por discrepâncias intennaxi lares no tan1anho dos
dentes. O problen1a 111ais con1un1 é a desproporção no ta-
111anho dos incisivos superiores e inferiores 1\ análise de
Bolton é i,nportante na avaliação de todas as n1ús oclusões
(Fig 28-11 ). ~ ~f, As 1nás oclusõcs co111plcxas e adquiridas
cn1 adultos parcial!nente desdentados ta111bén1 podcn1 ter
un1 con1ponenle genético subjacente. Essa distinção etio-
lógica é i111portante porque os verdadeiros proble1nas ge-
néticos são provaveln1ente discrepflncias esqueléticas que
requeren1 cirurgia ortognática Por outro lado. as n1ús oc!u-
sões adquiridas são con1pensações desenvo!vin1entais fren-
te a situações con10 irrupção ectópica. perda prenu1tura de
 504 5EÇ,ÍO VI 01 toc/011tia e T!a1an1e1110 Au.rilia1

Nome: Dat:l de nascimt:nto:

Sexo: Etnia:

ivlú odusilo: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Dif1mctl'o rncsiodistal dos dentes cn1 mn1

Dentes Dentes
superiores Experhncnto I inferiores Expcrin1cnto 1

3
4
5
6
7
A
8
9
10
11
12
13
14

Proporção anterior:
mm X ]{)() ""' - - - <\{,
)vlx 6 mm
)v]d.12 X!()() rn m
Propon;.1(1 p(1Slcrhir: - - - - X 1 ()() "" - - - ''.-(,
ivlx 6 mm

Proporçiio anterior média 77,2; propon;üo postcrior média 91 . 3

Fig, 28-11 A. l;icha da análise de Bolton parn as medições mcsiodistais du largura do dente

dentes deciduos. ausência de dentes pennanentes e
trau,natisrno
A definição da causa provável de unia n1á oclusão ad-
quirida é i1nportante para u1n tratan1ento racional As 111e-
didas terapêuticas são direcionadas a reverter as con1pen-
sações desenvolvin1entais que criaran1 o problen1a As 111ás
oclusões adquiridas 111ais graves pode111 requerer in1plan-
tes osseointegrados para a ancoragen1 ortodôntica, a lin1
de obter o resullado ideal
Con10 ilustrado no caso clínico a seguir, 111uitas 111ás
oclusões adquiridas en1 adultos são secundárias à perda
de molares permanenles (Figs. 28-12 A a F). O paciente
da figura 28-12 perdeu os quatro 111olares pennanentes na
infância. A subseqüente quebra da integridade do arco, e a
perda dos antagonistas oc!usais. resultaran1 no colapso da
di1nensão vertical da oclusão, no vetor posterior de fOrça
na n1andíbula causado pelo plano inclinado da guia incisi-
va, e na 1nign1ção fisiológica dos dentes cn1 tuna relação
funcional con1pro111etida. Unia situação con1un1 para o de-
senvolvin1ento dessa condição é a seguinte:
1. Os prin1e1ros 111olares são extraidos durante a in-
fância ou a adolescência
2 A perda dos apoioS oclusaís posteriores resulta cn1
contatos oclusais exagerados nos incisivos
3. Os côndilos n1andibulares são posicionados para
distal na fossa pelo plano inclinado da guia incisiva
4 O crescin1ento n1andibular é alterado
5 Os incisivos superiores e inferiores inclinam-se para
vestibular
De füto, tuna oclusão c·Jasse I en1 desenvolvi1nento
pode se transforn1ar e1n tuna n1á oclusão esquelética e
assin1étrica de ('lasse II, con1 tuna 1nandíbula retrusiva
(veja Fig. 28-121)
Con1pron1etin1entos funcionais, corno a postura anor-
111al do lábio ou da língua e os desvios oclusais, podern
perturbar o crescin1ento e a postura 111andibular. Essa si-
tuação pode resultar en1 l11na discrepância esquelética
(veja Fig. 28-12J) O desvio fl1ncional e os vetores distais
que poden1 ocorrer na oclusão. tenden1 a deslocar os côn-
dilos para posterior na fbssa articular
 lin Ullll!'/110 0!'/odá11 !Í( (J ( ()(ií(i111 '(/J/1(' C/11 Ad11{ /(),\ Cwiru1.o 28 505

Análise de Boston para a discrep,lncia no t.imanho do dente

Propon;ilo gemi; 12 dentes perm;inentes desde o ]" molar a 1u molar Proporção anterior: 6 dentes perm;inentes de e.mino ;1 Cílnino

Soma lllílndibul;ir 12
- -mm .
100:::::
SE /1;1 0,26 Soma mnndibu!;ir .. 6 mm
-- SE lv! 0_22
---- X
--- ivlêdla 91.3
- - - -X 100 = - - - Mêdia 77 2
Proporção geral OP 1.91 Proporção gcn.i! DP 1.65
Amplitude 87.5 a 94,8 Amplitude 74_5 a 804

1- - - - - - - - - - ->"12"<!- - - - - - - - - - - --- ----- - -!> "6" <!- - - - ---

Max. Mand. Max. Manel. Max. Manel. Max. Manel. Max. Mand. Max. Manel.
400 309 45 S 35 1 505 390
85 77,6 94 85,8 103 94,0 ,c.n s
'"' '11 'l os "o 10 •
86 78,5 95 86,7 104 95,0 "n ... , ,e s .,., (} s, s 'l(} Q

87 79.4 96 87,6 105 95,9 ·,p .,, "

88 80.3 97 886 106 96.8 ""
420 32 4
'"fl

47 5 36 7
'"n

52 5
'"'
405
89 81.J 98 89,5 107 97 8
42.5 32.8 48,0 37,l 53,0 40,9
90 82.1 99 904 108 986
43.0 33.2 48,5 37.4 53.S 41,3
91 83.1 100 91.J 109 99.5
·D.5 33,6 49.0 37,8 54,0 41,7
92 840 101 92,2 110 100,4
44,0 3·1.0 49.5 38,2 54.5 42.1
93 84.9 102 93 1
44.5 34.4 50,0 38.6 55,0 42,5 B
45,0 34,7
Análise do paciente Análise do paciente
Se a proporção geral exceder 91.J:º Se a proporção anterior exceder 77.2:~

l'vland real "12"

- lvland corrigido "12"
= - =
1\·land excessivo "\2" M;ind real "6" Mm1d corrigido ''6" Manel excessivo "6"

Se a proporção geral for inferior a 91.3: Se a proporção geral for inferior a 77 2:

- = - =
t'v!a;,, rc.il "6 Ma:,; lurrigidu "6" M,1:,; CXleSSÍVO '·6

,, t\ discrepúnda representa éxcesso de massa de11târia ínforior N;i fidlil ela proporção gernl do lado esquerdo, localiiar ;imedida dos '"12 dentes
superiores do pílciente: o oposto é a medição mandibular ideal ou "correta· 1\ diferença entre ,1 mcdiçfm mandibulílr real e a correm ê a quantidade
do e:,;cesso na massa dentílria inferior Os cíllculos do c:,;cesso no tílrnílnho dos outros dentes inferiores e superiores siio realizados de maneira
semelhante

Fig. 28-11 continuação D. Ficha da an,ílise de Bolton para o c:íkulo da discrcp:inda internn:o no tamanho dos dentes

Assimetria As 111ás oclusõcs assin1etr1cas de Classe li são geral-

A assin1etria é geral111ente un1 proble111a a,nbientaL porque
o geno1na é unilateral En1 outras palavras. os seres hun1a-
nos tê1n genes apenas para n1etade do corpo. e por isso os
lados opostos tenden1 a ser u1na in1agen1 espelhada uni do
outro 57 O que acontece é que a variação no tan1anho do
dente. entre u111 lado e o outro, é u111 efeito a,nbiental. Os
verdadeiros proble1nas genéticos, corno o prognatis1110
nuindibu!ar e a deficiência 111axilar. tenden1 a ser si1nétricos.
enquanto os proble111as epigcnéticos, co1no a hipcrplasia
condilar. são assin1étricos (veja Cap 29) Alguns proble-
1nas desenvolvi1nentais (congênitos). con10 as fissuras
unilaterais. são assi111étricos por causa da interação de fa-
tores genéticos e an1bientais (epigenéticos) En1bora unia
anon1alia possa ser unia suscetibilidade genética. a expressão
real dessa característica pode sofrer tuna forte influência
epigenética ou an1biental 58
n1ente problernas adquiridos. que refleten1 o desenvolvi-
mento oclusal anormal (Fig. 28-13A)
No planeja,nento ortodôntico é recon1endável consi-
derar a etiologia da n1á oclusão No paciente ilustrado nas
figuras 28-12 A a O. parece que o desvio da linha n1édia
inferior e a relação de canino de Classe rI são provavel-
111entc resultantes do seguinte cenário:
Apinha,nento do incisivo inferior no início da denta-
dura n1ista
2 irrupção ectópica do incisivo lateral inferior esquer-
do
3 Esfo!iação pre1natura do canino decídua esquerdo
Essa seqüência desenvolvi1nental anô,na!a resulta no
desvio da linha 111édia, na inclinação dos incisivos superio-
res e inferiores para lingual. nun1a relação de sobre1nordida
506 S1.c-\o Vl ( J, rodo11r1u e li utu111ul(o ·l11ri/io1

E F G H

f·i~ 28-12 ·\s f(11ogrnfías intrahw..:ai.\ pr0-trat,unL'lllo lati.:rai:-. (:\ e B) e odusais (C e Dl de urna mulher com 5~ anns
dL· idad<c 11ws1r;1111 urna mü 1H.:1us:1o so.:\ ..:ra c(1mp1.:ns;1da asso.:iada ú pi:rda dl.' todos os quatro priml!iros molares
pt.:nn;1nLnt1.:s 1ia i111':tllLÍa 1: :1 li ·\s radiografias intcrpr():-.irnais pn:·-tratamctH\I ilustram a itH:linaçfü1 accntuadu do
s..:gund11 L' !L"ro.:t:in1 nwlan.:s para 11Ksial (:\ a li [)L' R11hLT!s \\ r: [3.dd11 in J 1: ( 01c· ~·1111/i~ 1· i11 (hthml .3[ 1\: 1-6 . 20()() l
 Ti all1111e11to 011ut/1j111ito Couc(j11n111te e111 AdulUH GwiTut.o 28 507

Mulher com 48 anos de idade

A A
G-Sn-Pg' (13°) 15 0° .LFH (110') 102 O'
SNA (82°) 80.0° /1 MP (90') 92.5º
SNS (80°) 75.0' Ângulo 1/1 (131') 136.0'
ANB (2) 5.0° /1 IA-Pg) (2 mm) -1.0º
MPA (25°) 31 . 0° UL (S,-Pg') (3 5 mm) 3 5'
PP (O') 3.0º LL (S,-Pg') (2 5 mm) 4.0°
OP (9°) 11 O' .LIUL) (2-4 mm) 2 O'
LFH (57%) 54 4°/o ILG (1 mm) 1 o·

---·
----- FH
----

R
\ L
J

Fig . 28-12 . continuaçiio 1. O traç<Hlo ci:fo!ornêtrico prê-traLamcntn re\'ela uma mandihula retrusiva e uma
díserepüni.:ia maxilomandibular (,·\NB) de 5 graus J . :\ radiogratia panorúmica prê-tratame1l1(1 demonstra urna mú
oclus<lo unilatcrnl de Classe li com um desYi11 nítido emrc as linhas mêdias Nott! que o traçado dos dt!nks supt!rim·t!s
lói rcalizad(1 para ··articular' l:íllll ns dentes inli:rinres
508 SE(,\O VI ()11odo111iu I.! Ti·otu111c11fo .-/11rilia1

e D

fig. 28~13 A. ,\ corrcçfü1 da t.:ausa da mü lH.:lusüo ti.1i a abordagem tscolhida O traçado da radiogrnfiu pannrümica
prê-lrat:imcnto mostra uma mú íK!usüo unilutl.!r:il de C!:issc li (t.:anino) ,om mordida pn1t'unda e desvio da linha
ml!dia. apan.:ntcmcntc causada pel:1 extração prematura dos primeiros mnlun:s e por uma scqüê111.:ia cctl1pica de
irrupçfio. resultando na i111.:linaçfü1 do si.::gmcnto mandibular anterior ( 1 a -tl p:ira distal (n:ja dcta!hi.:s no texto) B
O alinhamento ortodôntit.:o pn.!-111·(1têtit:o corrigiu a inten.:uspidação do canino. a sohrcrnordida prn!ünda e o desvio
na linha mêdia abrind(1 espaço parn um pôntic(1 entre íl canino {3) e primt:iro prê-molar (4) inkri(11·cs C. :\
alternati\'a mais ern.:renl<.: é ac.:itar a oclusão postcrínr Class,: li e ins.:rir prútes,:s tixus nos arcos superior e inli:rior
Essa abordagem n:qucr duas unid,Hlcs protêticas adicionais (hachurndas) para oh!cr uma restauração a(kquada (la
hmçiio oclusaL mas nfin pnskiona o segundo molur ínt'erior i.•rn oclusão total D. Uma alternati\':l mais íd,:al C inserir
um implante dist:il a(} seguntlo rnn!ur. c11m um lio tlc ancoragem parn estabilizar o canino Es:-;a abordagem permite
a 1ra11slaçã(1 do prê-mlilur (-t),: d11 molar (7) inJi.:ri1lres parn mesia! cm unia rcla,;ãl1 oclusa! Classe J O fechamcntíl
do espaço distal ao canino e a obtenção de urn s.:grn.:ntn posteríor Classe ! eliminam duas unidades de prótese lixa e
mantêm a runçün oclusa! do segundo molar inferior Além diss\1 a prótese inferior. menos complc:,u. C mais
pro\ Ú\ cl de oti:recer um serviço otimízadu a longo prazo

profunda e nun1 vetor oclusal distal sobre a n1andíbula Se
não houver ausência de nenhun1 dente, a irrupção do inci-
sivo lateral na posição do canino resulta na i111pacção do
canino ou do pri111eiro pré-111olar No entanto. no paciente
da figura 28- ! 3A. a perda do priineiro n1olar inferior per-
n1anente, si1nultànea à agenesia do segundo pré-111olar es-
querdo, per111itiu que o canino e o prin1eiro pré-111olar pcr-
n1anentes irron1pcssen1 para distal e assun1issen1 unia in-
clinação axial nonnal (veja Figs. 28-120 e 28-13A) Os
incisivos inlCriorcs inclinara111 para lingual. extruíran1 e de-
senvolvera111 unia relação de sobren1ordida profunda que
inibiu o dcscnvolvin1ento da 111andibula c·on1 base na cau-
sa provável da n1andibula rctrusiva e na relação assi111étrica
de Classe I L os objetivos do tratan1ento são retornar o
canino inferior esquerdo a unia posição funcional 111ais ideal
(veja Figs 28-13, B a D), corrigir a con1pensação dos
incisivos e pennitir que a n1andibula assu111a unia postura
111ais natural
É particulanncnlc in1portante considerar a provúvel
causa de assin1etrias con10 os desvios da linha 111édia e as
relações de intercuspidação posterior (Classe 1, li ou Ili)
[)entro dos liniites práticos. o trata111enlo ortodôntico en1
adultos deve ser direcionado à eli1ninação ou, no 111inin10,
à reversão da causa proxin1al do problc111a (veja C'ap. 29)
As assi111etrias e anon1alias da din1ensão vertical da oclusão
são particularn1cntc interessantes, porque esses proble1nas
cn1 geral são associados ao desenvolvirncnto anorn1al ou à
con1pcnsação atrólica associada à perda dentária. En1bora
possa ser difícil estabelecer clara111ente a causa da n1â
oclusão, unia história cuidadosa e u111 estudo detalhado
dos registros define111 11111a hipótese operacional que serve
con10 base para o trata111ento ortodôntico auxiliar H
Documentação Ortodôntica e
Plano de Tratamento
Queixa Principal A primeira consideração no inicio de
uni processo ordenado de diagnóstico e planejan1cnto é
conhecer a queixa principal específica O dentista deve
tentar identificar a qualquer traço psicológico que sugira
que o paciente ten1 expectativas irreais ou está despreparado
para o trata111cnto Para ajudar a definir precisa111ente as
preocupações do paciente, é i111portantc perguntar sobre
doenças óbvias que possan1 ter relação con1 os problen1as
apresentados Unia queixa principal bcn1-dcfinida, associ-
ada a expectativas realistas do tratan1ento, é a base da .. árvo-
re diagnóstica" (Fig 28-14)
 Trota111e11to O, todô11t il o c·ooc(/111 ·a111e e111 Adulto_\ (,\!'ÍTULO 28 509

fig. 28-1-4 A .. úrvon: diagnóstica" ê uma \Ísualizaç:lo dos problemas do paciente (queixa prineipal) uma rnanilcs-
taçiio de fatores ctiológii.:os qui.: s:lo as .. raizes' dos probkmus O processo de eluddaç:lo de uma queixa principal
espedlíca dú inii.:io a um proct:ssn diagnostico ordt:nadn O diagnóstico envoh·e a tomada de uma anun111t:se
dt:!alhada ('ºra[zcs· dos probkmas) e a formula1;ilo de urna causa proviwe! O plano de tratamento abrangente ê
orientado ti eliminação. ou pelo menos a uma moderaçiio favorü\'el da causa do problema O tratamento voltado
para a eliminaç:lo du cnusa do problema tem mais drntH.:e de akançar um resultado t:stú\'el

Avaliação Clinica - Além de um exame bucofacial
con1pleto. a avaliação clínica de fatores 111édicos é indicada
Unia docun1entação ortodôntica co1npleta deve incluir
1node!os, radiografias e fotografias A história da saude e
a in1pressão clinica detenninan1 o nível adequado da ava-
liação n1édica Alé111 dos procedin1cnlos usuais de avalia-
ção ortodôntica, un1a triagen1 do cüncer bucal e a sonda-
gern periodontal são elen1entos essenciais do exan1c pré-
tratan1ento Na presença de qualquer con1pro1netin1cnto
periodontal significativo, o paciente deverá ser encan1i-
nhado a urna avaliação periodontal co111pleta A periodontite
ativa é unia consideração biológica adversa
Diagnóstico e Etiologia - O diagnóstico é uma lista
priorizada de proble111as baseada na avaliação cuidadosa de
todos os dados A causa pode ser derivada da história e da
avaliação clínica. Ernbora freqüenten1ente s~ja dificil definir
precisan1ente todos os aspectos etiológicos. tnna conside-
ração profunda das infünnações disponíveis é essencial
Plano de Tratamento Abrangente - O plano de trata-
n1ento é un1a seqüência prospectiva de procedi111entos 111é-
dicos e dentários projetados para resolver a lista hierárqui-
ca de problen1as Para un1 prognóstico favorável a longo
prazo. é in1portante direcionar o trata1nento para elin1inar.
ou pelo 1nenos controlar a etiologia dos proble1nas
Planos de Tratamento Alternativos
Ao avaliar unia 111á oclusão con1 falta de dentes, é neces-
sário un1 traçado da radiografia panorâ1nica pré-tratatnen-
to para avaliar o alinha111ento co1npron1etido dos segn1en-
tos posteriores Para elaborar un1 planeja1nento no afã de
corrigir o desvio da linha 1nédia, é proveitoso articular os
arcos. n1ovendo o traçado dos dentes superiores até o con-
tato con1 o traçado dos dentes inferiores. (veja Fig. 28-
12 f) Os planos de tratan1ento alternativos são elaborados
pela disposição dos dentes en1 tuna série de desenhos que
re!leten1 as opções terapêuticas (Fig. 28-15) Atenção es-
pecial é dispensada à relação inter-arcos, à correção da
linha n1édia e às exigências de ancorage1n Os desenhos
con1parativos são tnna óti111a fOnna de se conll1nicar con1
o paciente c111 relação às considerações biológicas, alter-
nativas de trata111ento, con1pron1etin1entos en1 potencial e
prováveis conseqüências
En1 geral. o plano de tratan1ento ideal é fCchar os es-
paços e reduzir o uso de próteses, rvtesn10 as próteses
fixas raran1cnte representa1n solução pern1anente, por cau-
510 Su~.\o VI ()1 rodo111ia e li aro111c1110 ..l11\·i!ia1

R L
A

R L
B

Fig. 28-15 ..\ . :\ alll!rn:1ti,a ll-rap0utka I i.:linstitui o planu de 1rnta111cnto Ideal O dnis impl,rntcs relr(1mnlar..:s
mandíbul:in:s !'ornecem ll ;uKoragcm para o mo, im1..·nto mcsial e o alinhamento dos m(ilares int'erior<.:s. Essa
ahordag1..·m resulta na odusfío oti111i1ad;1 de 10d!ls os dentes n.:mancscentcs e n:qucr prúicsi.:s 111cno1\:s B. ,\ alttt'llil·
tl\·a ternpêutica 2 rq1rcscnla um tr:itamenl(I ortnd(rntico mais Ctltl\ cni.:ional Si:rn os implantes ;1 ancoragem é
ínsu!icienti.: para obter o pnskion.imento dcnt;irio ideal O comprometimento no tratamento é h:1i.:hur:1do: incli11a-
çfío radicular irn.:nrr.:ta dt1 s1cguudtl mol.1r inli:riPr din:itP (7f duas unidades 11dkiorwis de proles.: IÍ.'\a (i.:anino inl'erior
esqw:rdo t' u pllntko nu plan,1 di:-.wl) e aus011ci:1 tle odus:1n hmeiona! 1H1 t~·ri:~·iru molar inli:riDr esqt11.:rd{1 (H) Nu
t'lllanto o resul!.ido ideal requer um lral:unento mais prolongado exige cirurgia e~ mais oncrus{1 {De [{(ibens \\'E
B:ild11 ir1 .1.l: e_ 111·c ~111dic1 i11 011/11,d 3! 1]: 1-ú . 2!HIO 1

sa do índice relativan1cnte alto de quebra ao longo da \'ida''"
É i1nportante elaborar uni plano de tratan1ento realista. por-
que as considerações biológicas detern1ina111 que o n10\·i-
n1ento dos dentes. en1 adultos. é uni processo n1uito n1ais
lento do que e111 crianças en1 füsc de crcscin1ento. i>1,o A
ligura 2K-l 5A 1noslra o plano eh: tratan1cnto n1ais ideal
para obtenção de 111na oclusão idcal con1 o n1ínin10 de
próteses lixas. No entanto, essa abordagen1 exige cirurgia
para inserir os in1plantes. requer 11111 trata1nento 111ais lon-
go e é n1ais onerosa Após considerar cuidadosa111ente as
opções. o paciente decidiu descartar a ancoragen1 co111
in1plantes e selecionou o plano de tratan1cnto inais expe-
diente ( veja Fig. 28-158) Os desenhos co1 respondentes
aos planos de trata1nento alternativos são úteis para co-
111unicar de fr)nna elicaz con1 o paciente. e ta111bén1 co1n
outros 111e111bros dn equipe n1u!tidisciplina1
Relações lntermaxilares
Unia avaliação cuidadosa da etiologia e da evolução de tuna
n1á oclusão é u111 cle1nento i111ponante de uni diagnóstico
abrangente 7 Na experiência do autor. é con1u1n que a
n1andíbula assun1n unia postura 111ais anterior na correção
de 111na 111ú oclusão c·Jasse li parcial111cnte desdentada
En1 geral. a decisão entre a ancoragcn1 extrabucal ou a
cirurgia ortognática para corrigir corrigir unia relação de
Classe I! deve ser adiada até o final do nivelan1cnto dos
arcos dentários Após o nivelan1cnto prC-protético (Fig
2~- ! ô l e a restauraçüo prott!tica da li.1nçüo oclusa[ {Fig
28-17). a 1nandibula assu1niu unia posição n1ais anterior
( 1= ig . 28-18) Portanto. ao ronnular uni plano de trata~
n1ento para corrigir as n1ás oclusões c·iasse II, en1 adultos
parcialn1enle desdentados. é recon1endável prever u1na
postura da 111andíbula 111ais anterior. 111na vez que as inter-
1erências funcionais na oclusão lüran1 corrigidas ;\ cor-
re~:ão espontânea de u111 proble1na esquelético aparente
c·iasse li. através de u111 posiciona1nento da 1nandíbula
para anterior, din1inui a necessidade do uso do AEB. dn
cirurgia ortognútica, ou de an1bos No entanto. o
posiciona111ento anterior da n1andibula. associado ao Ha-
tan1ento 111ultidisciplinar é in1previsivel Deve ser explica-
do ao paciente que a avaliação para a correção intennuxilai
irú ocorrer após o nivclan1ento dos arcos dentários
Integração da Ortodontia no
Tratamento Abrangente
A expansão das possibilidades terapêuticas. en1 relação ao
tratan1ento ortodôntico con1ple111entar de adultos parcial-
n1e11te desdentados, requer u1n au111ento na consciência
de toda a con1unidadc odontológica Se uni clínico geral
dá pouen i111portúncia à Ortodontia no tratan1cnto ideal de
problcn1as con1plexos de restauração (n1ás oclusões). seus
pacientes não serão encan1inhados para avaliação orto-
dôntica . Se a ortodontia IOr indicada. 111as não inslituida. o
resultado ideal será i1nprovável
 Ti 010111c1/fo (J, tud<!nth u ( oat(/111 t/11/1.' c111 .·ld11/tcH (,\l'ÍTlil.O 28 511

A B

e D

1:ig .. 28-16 ·\s \Ístas l.i1i:r:1is (,\ !.' BJ !.' udus;lis (( i: D) mostram qul! no !ina! do tra!ami:1110 (1rtodllntico roí
akam;ado uma rt!l,u.;;lo dt: Classi: 1 com as linhas rnl.!di,1s supt:riur t: inllêrior coinci,ktltt.'S {Dt: Roht:rts \V[. Ba!dwin
li: (11.1< \1111/1L1 111 (ht/u,d >l!I: 1-ú. 200() l

A B

e D

rig. 28-17 As ,istas lakrnis (,\ i.:- IH i: (idusais (C l! D) mustram qu1.: após a cnnkcçiio da pn1tlc:>t.' fixa t:squi:rda dt!
tr0:- unidadt:s supi:riort:s !.' cinco inkrÍ\1n.:s a tu11çfi\1 t: a t:stl.!!ica kli:;iis Jtlrnm \1btid;1s (D1.· R11berts \\'E Baldwin J.I:
( U\t \/11(/i~1 Ili (hth11d 31 l l: 1-(l 20()())
512 SEC..\O VI Orrodo11tia e T, a1a111c1110 Auxilia,

Fig, 28-18 Snhrcposiç(lcs ccfalmnétricas na base craniann arncrior. na maxila e na mand[bula As tlifrrcnças entre
as radiografias pré e pós-1ratamcnto silo dcstaeadas cm preto Note que a restauração da oclusão po:;tcrior foi
associada a aumt·nto na dimensão vertical da odusãn e a um aumento de uproxímadamcntc 2 mm no comprimento
aparente da mndibula (De Robcrts \VE Baldwin JJ: (a_1·t:: .S//ulit'\' i11 Orrhod J[l]:1-6. 2000)

U111 aspecto i111portante para 111elhorar o nivel da práti-
ca clinica é a exigência de que todos os estudantes de
Odontologia tenhan1 experiência clínica en1 Ortodontia e
que todos os pós-graduandos en1 Ortodontia aprendan1 a
trabalhar con1 os clínicos gerais no lrata111ento das 111ás
oclusões lin1itadas 1 <>1·<• 3 Dessa !Orn1a, o dentista que está
se fün11ando aprende que a Ortodontia é tuna abordagen1
auxiliar in1portante para n1uitas reabilitações con1plexas. O
residente en1 Ortodontia aprende a trabalhar con1 os clíni-
cos gerais e outros especialistas. buscando uni atendin1ento
idcaL A integração educacional entre os estudantes de
Odontologia e os residentes de Ortodontia é ftlnda1nental
para a filosofia presente do tiata1nento ordenado en1 adul-
tos E1n relação ao trata1nento orto<lôntico e111 a<lultos, o
o~jetivo educacional é pro111over o tratan1cnto ortodôntico
coadjuvante con10 parte do plano de tratan1cnto 111ultidis-
ciplinar O processo de avaliação deve abranger cuidado-
sa111ente as considerações biológicas. os fatores 1nédicos
e as cotnplicações en1 potencial
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
LIMITADO
Este capítulo discute vános problen1as ortodônticos en1
adultos, alguns dos quais exibindo con1pron1etin1entos 111é-
dicos. funcionais ou periodontais A ênfüse recai na in-
teração n1ultidisciplinar. essencial para u111 controle clíni-
co eficaz. U111 objetivo in1portante é colocar o tratan1ento
ortodôntico coadjuvante cn1 sintonia con1 as n1etas da
Odontologia restauradora Esse conceito é an1plan1ente de-
finido con10 unia abordagen1 terapêutica n1ultidisciplinar
visando estética e função ideais, consistentes con1 unia
oclusão fisiologica1nente estável 112
O tratan1ento ortodôntico coaqjuvantc deve ser consi-
derado cn1 todas as avaliações dcntúrias abrangentes de
adultos Todo dentista deve ser treinado para avaliação e
tratan1ento de problen1as ortodônticos pequenos A incor-
poração da Ortodontia na seqüência de diagnóstico e pla-
no de tn1tan1ento deve ser tão natural quanto qualquer outra
especialidade da Odontologia Além disso. todos os dentis-
tas deven1 apreciar as considerações biológicas e os fütores
1nédicos inerentes ao tratan1ento ortodôntico en1 adultos
Os problen1as ortoclônticos linlitados são definidos
con10 n1ás oclusões estáticas e111 pacientes fora da füse de
cresci1nento, que pode111 ser tratados sen1 exodontia den-
t10 de 12 111cses ou n1enos A principal exceção à essa
regra é o apinhatnento anterior inferior grave. que requer a
extração de un1 incisivo inferior. Este llltin10 é o único
caso lin1itado con1un1 que requer extração O ten1po de
tratan1ento para os casos de extração do incisivo inferior
varia de 16 a 24 n1eses
Todos os dentistas deven1 ser con1petentes no diag-
nóstico das n1ás oclusões (,.i Os clínicos gerais adequada-
n1ente treinados são capazes do controle clínico de alguns
problen1as ortodônticos lin1itados, con10 parte de un1 pla-
no de trata111ento abrangente 1 No entanto. o paciente deve
ser encan1inhado a un1 ortodontista. se un1 tratan1ento n1ais
extenso für necessário, envolvendo por exen1plo cirurgia
ortognática, extrações, ancoragen1 extrabucal, n1ecânica
intern1axilar ou o controle das discrepâncias faciais.Ú· 1 Os
pacientes con1 proble111as 111édicos ou considerações bio-
lógicas inco1nuns deve111 ser enca1ninhados ao especialis-
ta para o tratan1ento ortodôntico auxiliar con10 parte de
un1 plano de trata1nento n1u!tidisciplinar.
Os aparelhos ren1ovíveis são indicados para a!gun1as
1nás oclusões pequenas, poré111 os fixos são 111elhores para
l Quadro 28-1, Proble1nas fipicos de Ol~jetivos Orto-
dônticos Litnitados
Ti·oran1c11to 01 todônrh o ( oo((j111·a11te 1.:111 .-lc/11/10.\ CwiTu1.o 28 513

e Odo1Hologia estética: ICcha111cnto de diaste111a. 1110-

nitoração de espaço. alinhan1cnto anterior. c]i1nina-
ção dos "cspúços negros" interproxilnaish~ A
e Nivcla111cnto pré-protético: verticalização do 111olar.
pan1!clisn10 do pilar. ICchan1cnto ou abertura do es-
paço<•(•
e Traciona111ento: extrusão de dentes fraturados trata-
dos cndodonlica111cntc. defeitos periodontais. con1-
pro111eti1ncnto da .. distúncin biológica"(,!,
e Co111pro1ncti1nento pcriodonta!: cxtrusão de dentes
para corrigir defeitos verticais. verticalização dos
111olares para erradicar as pseu<lobolsas periodontais.
extrusào de dentes "perdidos" para gerar osso no
preparo para utn ünplantc1 7
'1, (,

a n1aioria dos problen1as linlitados Os aparelhos fixos tên1

as vantagens inerentes do n1elhor controle da ancoragen1;
do n1ovin1ento dentário tridin1ensional e previsível: e da
dependência 111enos significativa da cooperação. Os apa-
relhos ren1ovíveis. con10 as placas oclusais. poden1 ser
auxiliares eficientes para o tratan1ento con1 os aparelhos
lixos (veja Cap 19)
As n1ús oclusões !i111itadas são. en1 geraL discrepân-
cias de alinha111ento de pri1neira, segunda ou terceira or-
de111 () alinh:.u11ento ortodôntico é freqüenten1ente 11111 au-
xilio i1nportante para 11111 plano de tratan1cnto restaurador
ou periodontal abrangente Os objetivos do tratan1ento li- e
nlitado (auxiliar) são gerahnente estéticos e l'uncionais, e
pode111 ser obtidos co111 a ancorage111 intra-arco (Quadro
:?.8-1 ). O trata1nento ortodôntico de problen1as intenna-
xilares en1 adultos deve ser realizado por ortodontistas

APRESENTAÇÕES DE CASOS
Prótese Fixa Condenada, com Pilares
Comprometidos
D
Características do Paciente

o Sexo n1a:,culino. 70 anos de idade

e Queixa principal: prótese fixa parcial condenada
e Cúrics secundúrias dos pilares cn<lodontica1ncntc tra-
tados. dentes n"' 4 e 6
o Con1pron1cti1ncnto da "distância biológica"
e Oclusão n1olar Classes I ou Ili
e Ditncnsão vertical reduzida
e Desgaste acentuado no scg111cnto anterior ínlCrior
(Figs. 28-19A a D)
1:ig 28-19 As \istas A. rnint.il. B. lateral e C e D. oclusais mostram a
odusàn comprometida de um h(H11ern atlulto com histúriu de bru:dsmn
e de protesi..' tíxa superior t:(HHknada Para f'undonar como pilares du
pn.1tese. 11 eanitHl e o segund1i prt:-molar supcrinrt:s direit(1s rcqucri.:m
i::-.1rusào ortodú111ica e um prw:cdiment11 cirúrgko de au111t.:nto da co-
roa e. 011ti111111
514 Su;.\o VI ()i rodo11t iu 1,; li utan1e11to A//. ri/ ia1

G H

,J

Fig. 28~19. cuntinu:11;:io. F.. Uma tihrotomia su pn1cristal 0 rca!izuda no inkio do trnci(1n;1rnc1110 do canino c do
segundo pr0~nwlar supL·riorcs f. :\ \ ista (H.:lusal mostra qul..' C.\Lrt1s.1t1 0 \1btida por mci11 di: um an:o de nivelamento
0016 pokgada G .-\pús a cxtrus;1o os dentes pilares süo mantidos com um !->cgmcnto de arco que si: cskndc desde
o molar adjai.:i:ntc 1-1 Os !ll(lddos dos arcus superior c inferior sii(1 articulados aplls a çonclusiio do tratamento
ortodôntko I Vis!a latt.:ral da t:scu!tura cm i.:cra de urna protcsc lixa de 4 unidades J VistH oclusa! da csculturn em
cera
 li uh/1/h' 1110 ( h tod( !111 h o ( ou<(j 1n ,11u...- c111 ..1 dul10, (,\l'ÍTli!.O 28 515

K L

M N

rig .. 2tl-19. continuat;:io. h'., Vist,1 fromal du r<.:sult.idn rinal l.. \lisia lateral dirt.:ita tl11 rt.:stdtmlo final i\.l. Vista
(H.!us.il sttpl.'riPr da proti.:sl.' fixa '.\. \'isia udus,il iokriur m1istra11do a rl.'staurat;üo dos ,kmi.:s

Os ganchos n1ctú!icos lü1an1 cin1cntados nos canais dos
pilares tratados e11dodontica1ncnte Lln1a liberoton1ia su-
pracristal lói realizada para aun1entar o con1pri111ento das
coroas clínicas (veja 1:ig 2X-19E). Os dentes pilares IO-
ran1 tracionados cerca de 3 1nn1 con1 aparelho lixo Utn
arco de ni\ela111ento 0.01(1' con1 alças vi.:rticais !lii ativado
para extruir rapidan1ente os dentes pilares durante 2 1ne-
ses (veja Fig 28-191:) O dente 14 foi clistalizado visando
a estética da restauração definitiva Depois de 3 111escs de
contençfio (veja Fig 28-l9G). os pilares foratn pern1a-
nente111ente restaurados con1 pinos de ouro ( veja Fig . 28-
191-1) e os padrões de cera da protese lixa l'oran1 prepara-
dos (veja Fig 28-191) 1\s coroas 1netalocerú111icas friran1
confCccionadas (Y~_ja Figs 28-19K. a N) () tc111po total de
tratan1ento . incluindo a contenção antes da adaptação da
prótese final.. foi de 12 ineses
Alinhamento Gengival Anterior Superior
Os brackets de p<Hcelana J'oran1 colados nos dentes supe-
riores O incisi, o central direito l()i exlruido 3 a 4 111111
(Fig 28-20(3) ;\ horda incisi\a !ói desgastada para pro-
duzir tuna relação gengi\ al est0tica co111 os cientes adja-
centes (\e,ia 1:ig 28-20() Unia radiogra!ia pi;:riapica[ dos
incisivos centrais. no Jina] do tratan1ento. ,nostra que as
raizes desses dentes são 111ais curtas do que as dos incisi-
vos laterais adjacentes: no entanto. ainda existe suporte
ósseo adequado para n1a11ter a função (v~ja Fig 28-200)
r\pós o tratan1ento ortodõntico. as fücetas de porcelana
l'on1111 aplicadas nos incisivos laterais superiores e as co-
roas totais. nos incisivos centrais
Características do Paciente
G Sexo !Ctninino. 5ô anos de idade
C> ()ueixa principal: dentes longos e sorriso insatislü-
túrio
e Coroas de porcelana nos incisivos ct.!ntrais superio-
res
e Rcccssílo gcngi\al no dcntt: ! 1 (veja Fig 28-20A)
Nott: a dilCrent;a na altura gcngi\·al
e ()clusílo 111o!ar e canino Classe I
0 Íl't.!SJXISSL! \'ertica! de -J. !lllll (...J.O(~.-Í))
e Pcriodonto saudúvel
516 SEC·\O V! ( h rot/0111 iu e Ti ata111e11to ..J 11.ri I ia,

A B

Fig. 28-20 :\ . ;-.!ulhcr adulta com n.:ccssüo gcngival <Hlli-cstl!tica dos incisivos centrais superiores B. Os apan:lhos
lixos süo usad(1s para a extrus:io dos incisivos centrais C . :\ cst0tita da rcgiüo antl'.rior superior foi melhorada pela
extnisüo do incisi\ o cen!ral supi.:rior direito e .i reduçiio da borda incisai D. :\ radiogrnlia pós-tratut11t!nto mostra um
suporte t'issen adcqtwdo d(l indsi\'(I central supcrior din.:ito indepcndentcmcntc da redução no comprimento da raiz
i111plantad,1 no nsso

A B

Fig, 28-21 :\ i.: B . \'btas pri.~-lratamt.:nt11 de umn mulhcr adulta com mú oclusão Classe ! e qw.:ixu principal de
apinhamcnto antl!riur superior ,\ causa l! a largura cxt:essiva dos incisi\'oS supcriorcs cm rcluçfio aos incisivos
inrerinres

Apinhamento Associado a uma Discrepância

lntermaxilar no Tamanho dos Dentes

Características do Paciente

o Sexo !'cn1inino . 28 anos de idade e Ocusão tno!ar Classe I

o ()ueixa principal: estética rui111 dt,is dentes anteriores e Des\'io de linha 111édia de L5 111111
supenores e Trespasscs vertical e horizontal dentro dos litnitcs nonnais
e A.pinhaincnto e rotai;ão dos incisi\·os laterais supcrio~ e ;\nú!ise de Bolton: excesso de 3.5 111111 no tan1anho dos
res(Figs 28-21;\a() dentes anteriores e superiores
 Ti otu111c11to (Ji tod<intico Cotu(/111'a1J!(: t·111 .-lc/11/10_, (,\l'ÍTl!l.0 28 517

e D

G H

Fig, 28-21. continunç:io_ C Vistas pré-tratamento de uma

mulher adulta eom m:i oelus.1o Classe ! e queixa principal de
apinhamentn anterior superior t\ causa é a lurgura cxcessh·a
dos incisivos superiort.:s cm relação aos inferiores D a F Os
apart.:lhos fixos foram col(ieudn:, l!lll todos o:, ineisi\'os . cani-
nos e pré-molares O dt.:sgastt.: interproxim,il do esmaltt.: (E)
pn1m(1\ eu esp:iço adequado para o alinhamento idt.:al do seg-
mento an\l!ri(lr superior G a I Aplis 12 mt.:st.:s dt.: tratamento
foi obtida urna (1elusão ideal de Classe [

Os brackcts !'oran1 colados de segundo pré-111o!ar a
segundo pré-n1o!ar cn1 a1nbos os arcos O esn1alte in-
terproxinud foi dcsgastndo na regifio anterior superior, de
canino a canino (veja f:igs 2X-20D a F) Os dois arcos
füran1 alinhados coin tio NiTi 0.016' e !inalizados con1
arcos de aço inoxidú\·el de calibre progressivo ;\ oclusão
lbi linalizada cn1 unu1 relação ideal de ('lasse L se111 tres-
passe horizontal e eo111 1.5 111111 de trespasse vertical ( veja
Figs 28-:!0G a 1) A eorreção foi contida eon1 placas de
Ha,vle.Y superio1 e inlCrior O te1npo de tralan1ento ativo
IOi de 12 n1eses
518 Si:c..\o \li (Jirodu11tia L li(lf0111c1110 ·lt1rilia1

l;ig. 28-22 :\ a C \'istas pn:-1ra1.1111ento de uma mulher adulta 1.:orn mú odusfin Classi.: 1 e queixa prineipu! de cspa~·os
distais aos indsi\ \lS laterais superion:s :\ causa é a largura cxi.:cssiva d(1s incisi\'os inferiores cm relaçfio nos
supi.:rÍ(ir.:-s D :1 r ,\pt1s ;1 e.,trai;fio de um i1H:isi\ti inkríor. os dcnt.:s anteriores !-iUpcriorcs e inferiores !bram
aliuhados e (lS L'spa~·tis kchados com aparcltws tixtis Lm acabamento t1t.:lusal proxim(l do ideal é obtido

Fechamento do Espaço Anterior Superior
Características do Paciente
o Sc:-;o !l'n1inino . 5-1 antis de idade
o ()w.:ixa principal: rnta1,:ôcs e espaços na rcgh1o anti:-
nni superior
e 0.025 polegada ;\ oclusão final ( veja F igs. 28-220 a 1:)
;\us011L'ia do scgund(i pr0-11H1lar inll'rio1 din::i1u (rcs-
tituido p(ll tuna protcsi.: lixa paicia[)
e ()c[usào 11101,n t.: cunino ( lasse [ (rigs 2~-22.:\ a C l
e i\núlisc di.: HolLon: C.\L:t.:SSO dt.: -!.) lll!ll no !an1anho
dos di.:nti.:s anti.:1 it1ri.:s infi:rio1i.:s
Un1 incisivo in!Crior tüi extraido para co111pensar o exces-
so de n1assa dcntúria no seg1nento anterior inferior Uni
aparelho lixo total de 0.022 polegada !Oi usado cn1 an1bos
os arcos. Depois do alinha,nento inicial con1 lios NiTi
O.O 16 ·. os espaços anteriores superior e infCrior f'ora111
rechaclos pela 111ecünica de arco contínuo con1 arco de
aço inoxidúvel de O.O 18 polegada f\s posições das raízes
lón.1n1 corrigidas con1 o fio de aço inoxidúvcl de O.O 17 x
lüi obtida con1 8 sc111anas de uso do posicionador dentúrio
i1ncdiato ()s planos inclinados roran1 <.~justados para obter
contatos cCntricos prin1úrios en1 oclusão. nas cuspides ves-
tibulares dos dentes posteriores infCriores O te111po de
tratan1ento foi de 22 n1eses ;\ vista oclusal do arco supe-
 fi (1/(llll(.'J/(O ()1 todú111 /( O ( oa,(j lll l/11((' ('/}/ ..J d11/to \ C-\l'ÍTl li.O 28 519

A 8

rig. 28-22 continuaç:io. G :\ \"ista rn:lusal prl!-trat,1menh1 do art:o supcri11r moslra uma f11rma sitnCtrit:a d(1 art:(1
dentes rotut:innudos e cspat;o redund:111tc tlistal dos incisi,os laterais li :\ \ÍSta oclusal pns-trawmcnto mostra urn
arco superior idl.•a! e n:lati\.1111\.:nte sir11Ctric(1 O segredo para obt.:r esse rcsu!ti!dil pnsíti\l1 tl1i a i.:riaçfü1 de espaço na
r.:gi.1o anterior inkrior atra,·Cs da cx1rnçfü1 de um incisi\'o Esse !! um exemplo de corrcçüo da etiologia de uma mú
11dusiío para obter um rcsulti!do o!imizado

rior. antes e depois do trata111ento. dc111onsl!'a a elicácia da

extração do incisivo inferior para criar o trespasse horizontal
necessano para pern11t11 o fecha1ncnto dos espaços no seg-
n1ento anterior superior (vc.ia Figs. 28-2.?.G e H)

Alinhamento para Adaptação de Coroas

A
na Região Anterior Superior

I Características do Paciente
e Sexo fi:1ninino, 45 anos de idade
o Queixa principal: sorriso pouco <llraente devido aos
espaços entre os dentes anteriores (I:igs 28<!.31\ e B)
e [)iagnóstico: espaço cxccssi\'o no seg111ento anterior
de an1bos os arcos
e Oclusão: 111olar Classe J e canino Classe li
e Análise de Bolton: 78.6 con1parado con1 a 111édia de
77 .2. indicando delíciência no ta1nanho dos dentes 8
.interiores superiores (veja J·ig 28-23( e D)
o Etiologin: espaço interproxi111al 1.;xcessivo e discrt:pún-
cia no tan1.111ho dos dentes
e Plano de trata111ento: alinhan1ento pré-protético para
as facetas de porceh1na nos incisivos e caninos supe-
riores. U111a 1nontage111 diagnóstic<1 etn cc1·,1 f'oi usada
para planejar a n1ecúnica pré-protética, para rcsta-
l;ig. 28-23 ,\. 1\lulhcr adulta com um S\lfriso pouco atraente causado
belecirnento da estt.!tica anterior superior co111 !l1cetas pelos cspa;;ns entre os dentes anteriores superiores B ,\ vista nclus.il
de porcelana (veja Fig 28-23E) superior re\t•la que a causa do problema i: a largurn in:1dcquada dos
incísi\ ns e caninos superiores (011/illtlll

Todos os quatro pri111eiros n1olares reccbcran1 bandas. os
brackcts de porcelana l()rnn1 colados de prin1eiro pré-1110-
lar a prin1ciro pré-n1olar. e os dois arcos ron.1111 progrcssi-
va111ente nivelados até recebcren1 un1 fio de aço inoxidúvel
de 0,018 polegada (v~ja Figs 28-2.JF e G) Os diaste111as
inferiores füra111 fechados co111 alça de retração no arco de
nivela111ento (v~ja Figs 28-23F e H) A linha n1édia supe-
rior fbi corrigida co111 o uso difCrcncial ele 1110\a de secção
aberta e alças de f'ccha111ento ()uando o alinha111cnto pré-
protético ideal fr)Í adquirido. os aparelhos füra111 re111ovi-
dos e as placas de H::l\vley inseridas A contenção supe-
rior possuia pro!ongatnentos entre todos os dentes ante-
riores superiores. para pcnnitir o ajuste diferencial dos
espaços interproxin1ais. de acordo con1 a necessidade f)e-
pois de uni período de trata111cnto ativo de cerca de 12
1neses. o paciente !(.1i cncan1inhado de volta ao protcsista
 520 ()r1odo111io e IíDtu111c11tu A11xilio1

Duta de nascimento:

Scx(1: [tnia: Caucasiana

l\'lú oclusão:

Dif1111clro mcsiodist:11 dos dentes

Dentes Dentes
superiores Expcrirncnto 1 inícriorcs Expcri1ncnto 1

4
5
(,

7
e 8
')

Ili
11
12
1]
14

1\.!d.(, X 100 32.33 mm

Proporção anterior: 100 ~ 78.60
i\'IX 6 41. ll mm '
ivld 12 [()() 80.15 mm
Proporção pu~lcríur:
ivlx 12
' ' 100 - 92. 79
86,37 mm

Proporção anterior mêdia 77 2: proporção posterior média 91,3

Fig . 28~23. conlinuaçiio . C. ivkdidas da anúlise de Bn!totL D. Discrcpünciu di: Bolton no tamanho dos dentes (C
e D, De 1-\nhlt \Vf Ho\ljitra S: !11dia110 Duu ../Hr;c I 7813]: 18<!3 !999)
 T, {/l(/1/1('//lo () J'!OlÍ(ÍJ/ l /( O ( ocu(i111 'C/11! e ('li/ :\ tf11 /lo\ C,\PÍTllLO 28 521

Análise de Boton para a discrepflnda no tíllnanho do dente

Proporção geral: 12 dentes permanentes de 1° molílr íl Ju molílr Proporção anterior; 6 dentes permanentes. dt: canino a e.mino

Sonrn mandibular" 12 - - -mm SE 1v1 O 26 Soma mílndibulílr ··(i

- - - mm SEM 0.22
- - - - - - x !00 = "
---- rv!êdia 913
------ X [00 =
----" Média 77 .2
Proporção gemi DP 1.91 Proporção geral OI' ! 65
t\mplitude 87.5 a 9-1.8 ,\mplitude 7-15 a 80-1

- - - - - - -'>"12"<!- - - - - - - - - - - - - -'>"6" <!- - - ----- --

Max. Manel. Max. Mm1d. Max. Mand. Max. Mand. Max. Manel. Max. Mand.
400 30 9 45 5 35 1 50 5 39 O
85 77,6 94 85,8 103 94,0 ·u oc s o
86 78,5 95 86,7 104 95,0
"" ... o
·i 4(, 0

.« s
s,
s,s
•tq .!

'10 R
·" o --35"
87 79.4 96 87,6 105 95,9 ____:u_1 ")t:•t
41S '"' '"" "'1
88 80,3 97 88,6 106 96,8 420 32-1 -17 5 36.7 52 5 -105
89 81,3 98 89,5 107 97,8 42.S 32.8 48.0 37,l 53,0 -10.9
1
90 82,1 99 90,-1 108 98,6 -13,0 33,2 -18.5 -11.3
37.4 53.5
91 83,1 100 91,3 109 99,5 43.5 33,6 -19,0 37,8 54,0 ·11.7
92 84,0 101 92,2 110 100.4 4-1.0 3-1,0 49.5 38.2 5-1.S 42,l
93 84,9 102 93,1 44,5 55,0 42,5 D
34.4 50.0 38.6
45,0 34.7
Análise do paciente Análise- do paciente

Se a proporção geral exceder 91 _3;" Se íl proporção illllerior exceder 77,2:º

80,15 78,50 1.65 32,33 31.70 Ofü

Mand reíll "12"
- 1\-'lílnd corrigido" 12"
=
Mílnd excessivo "12" Mand re,1[ "6"
- Mnnd corrigido "6" Mm1d excessivo "6"

Se a proporção geral for inferior a 91.3: Se a proporção gernl for inferior a 77 ,2:

- - =
Max real ·-12 rv!ax corrigido "! 2" 1\-·lax excessivo "12 t\·l;1x reíl[ ··e; .. Max corrigido "6" MílX excessivo ··6

,. A discrepílndíl representa o excesso de massa dentiiria inferior Na ficha dn propon;ào geríll do lado esquerdo_ localizílí íl medidíl dos ·12 dentes
superiores do paciente; o oposto é a medição lllílndibular ideíl! ou .. co1Teta" t\ difcrençil entre ;1 mt:dição inferior real e a corretil é íl quílrHidade cki
excesso na massa dcntáriíl inferior Os c.\lculos do excesso· no tamanho dos outros cientes inferiores e superiores são realizados de maneira
semclhílnte

Fig. 28~23, continuaçfio D An,ilise de Bo!ton para :i discrcpüncia no uunanho dos dentes eo,a/111111
__
:,
-n Sl:L\O Vl ( h r11d1111tio l Ti aru1111.:1/fu ..!11.rihu1

,,

,1

Fig. 28-:?.3 continuaç:tu [ l.'ma nw11tag..:-111 dt: di,1gnos!icn ri:pniduz o alinhamento pn!-pro!Clico I; Vista t'rnntal
do apardho li.\o. utili1adt1 para di:-;tribuir (is i.:spat;!lS inkrpro,imais supcriori.:s G. ,\ \ is!a latcral direita mostr,1 o uso
di: 1111il;1s kclwdas par,1 :ihrir i:spaçu i.:1Hr<: 11:-; i111:isi\(lS supi.:riori.:s li :\ ,ista lateral esquerda dcrnonstra l1 ali;a de
!0dtamt:J1l(1 ,l(ls 1,;sp:1~'ns dP an.·(l inkri(lr {1 m<cdid,1 que PS t:spai;os Sà!l dis!ribuídns i:ntre os incishos supcri(lres I
\is1:1 fr11ntal das f<Kclas lk puru:J;ma prep:1rada:, par,1 (lS incisi\os t.' caninos supi:riori:s .1. Vista rn.:lusal do arco
supi.:ril1r qt1L' mostra as r:1cd;b dt: fhl!'L'L'lana us;1da:-. par:i kdwr ()S ..::spaços inti.:rproxinrnis t:riadns p1.!ln alinha111enh1
(1rt(1dún1io..:(1 pr0-pn110ti...(1 h'. \ ista tron!al das !'ao..:<.:ta" do..: pnn:1.:l.111.1 culadas ii superricie dos incisi,ns e caninos
~upi.:ri11rL'S l :\ \ÍSla 111.:lusal dP n.::-.ultado linal n.;\da que wdtis (lS 1.!spaços estJo fediados excdo por um ,Jo de 1
mm di,..tal ;w,.. caninos S!lJlL'rÍ(iri.:s l'Pi mais l.!st(·1ie(1 dL'i,ar i.:sses 1.!spaços du qui.: aumentar e.\eessh amentl.! as focdas
d1.: pPn.:dan;1
 T!ata11u!11/o Ortodôntilo Coot(/u1·l111le c111 Adultos (,\!'ÍTULO 28 523

para a confecção das lücetas de porcelana (veja Figs 28-
231 a L)
Nesse caso. a análise de Bolton foi essencial para o
diagnóstico e o plano de tratan1ento da discrepância inter-
111axilar no ta111anho dos dentes.~(, Apesar dos diaste1nas
grandes e dos incisivos laterais relativan1ente estreitos no
segn1ento anterior superior. existe un1 pequeno excesso
no tan1anho dos dentes inf'eriores, igualn1ente distribuido
de prin1eiro n1olar a prin1eiro n1olar (veja Figs. 28-23C e
D) Portanto, con10 projetado na 111ontagen1 de diagnóstico
(v~ja Fig. 28-23E). foi necessário f'echar o espaço anterior
infCrior e distribuir os espaços entre os dentes anteriores
superiores Para n1anter as proporções adequadas dos den-
tes superiores e pron1over uni ligeiro trespasse horizontal.
pequenos espaços residuais !Ora111 retidos na distal dos
caninos superiores A anú!ise de Bolton fbi in1portante para
o plano do trata1nento n1tiltidisciplinar Os detalhes dos
procedin1entos protéticos f'orarn publicados en1 outro arti-
go:
MÁS OCLUSÕES COMPLEXAS
O sucesso no tratan1ento das 1nás oclusõcs n1utiladas exi-
ge uni processo disciplinado de diagnóstico e planejan1en-
to U111a história abrangente e a avaliação dos fhtores 111é-
dicos são i,nportantes, especiahncnte para pacientes co111
1nais de 50 anos de idade.; Muitos adultos parciahnente
desdentados tCn1 história de negligência dentária. que con-
tribuiu con1 a cascata de con1pensa<;ões funcionais que
culn1inou con1 unia n1á oclusão con1plexa. l!nplantes
endósseos rigida111ente integrados tornan1-sc cada vez 1nais
in1portantcs co1110 unidades protéticas e de ancoragen1. e
estão expandindo os horizontes da prática ortodôntic7i <,oi,x <>'1
As 1nás oclusões co111plexas en1 adultos parcialn1ente
desdentados estão dentre os problen1as n1ais desaliado1es
encontrados na prática odontológica. Este capitulo cntOca
as 111ás oclusões co111plexas e vários casos clinicos f'on.un
usados para ilustrar os conceitos funda1nentais A ênfhse
recai nas considerações biológicas, nos fb.tores 111édicos e
nas con1plicações. ·1·'1 O diagnóstico e o trata1nento de dois
casos con1plexos lüran1 discutidos previan1ente O caso
da paciente da figura 28-7 de1nonstra o tratan1ento orlo-
dôntico de tuna paciente co1n história 1nédica O caso da
paciente da figura 28-12. ilustra o princípio de orientação
do tratan1ento para elinllnação. ou no n1ínin10 controle da
causa da 111á oclusão con1pensada
U1n novo caso clinico füi íncluido nesta seção para
den1onstrar uni processo ordenado de diagnóstico e plano
de trata111ento para o uso de in1plantes, no intuito de au-
n1entar a din1ensão vertical e servir co111 fünte de ancora-
gen1 ortodôntica rígida. Unia paciente adulta. con1 n1á
oclusão severa de Classe II Divisão 2, con1plicada po1
unia din1ensão vertical reduzida, que por sua vez é secun-
dária a contatos oclusais posteriores inadequados, é ilus-
trada nas figuras 28-24A a (' A figura 28-14[) 111ostra que
são necessários cerca de 5 111111 de abertura da n1ordida na
região anterior, para restaurar a din1ensão vertical e 111e-

B e

Fig. 28~2.J A a C. As fotogra!ias intrabucais mostram a oc!usfio de uma mulher adulta com mú oclusão grave de
Classi: li Divl:i:ío 2, parcialmente desdentada, complicada pi:la dimens:ío vertical inadequada e bruxismo Co111i1111a
524 ScçAo VI 01 todontia e T1 ata111e11to Auxiliai

'"'

R L

Fig, 28-24, continunção D. O traçado ccfalomêtrico prê-tnllamcnto (linha w)/ida) mostra a dimínuiçiio severa na
dimcnsüo vertical. que resultou cm um perfil côncavo O objetivo do tratamento sagital visual (li11/ia po11tillwda)
prevê um posicionamento mais posterior e cstCtico do mcnto, ü medida que a di,ncnsiio vertical aumenta E, O
trnçado da radiografia panorâmica prê-trutamcnto (linha preta wilida) ê usado como guia pura elaborar o objetivo
do tratamento global No arco inferior (de1·e11/w il!/érior com li11ha1· pon!illwdas). um implante rctromolur scrú
usado como ancoragem para a intnisiio do terceiro molar (8) e para mo,·ê-lo para mcsiu! No arco superior. existem dois
planos de tratamento alternutivos: abrir um espaço para um pôntieo entre os pn.!-molares superiores do lado esquerdo
e confeccionar umu prótese lixa de \r~s unidades ou fazer um enxerto ósseo no seio maxilar do lado esquerdo e instalar
dois implantes para suportar uma prótese fixa
 'Jiatu111e11to
J;ig. 28-24 continuação, r O desenho ranorúmit.:o sirnuhi (1 resultado oelusal se a segunda opçüo de tratamento superi(1r ror articulada enm o arco
inferior tratado demonstrado cm E Essa rclaç:lo 0 n objcli\·o d(i tratami:nto ranorümii:o Ê muito importante comunicar-se C(Hll ll paciente e
coordenar a si:qüC:neia do tratamento i:11tre os membros da equipe multidiseip!inar
lhorar o perfil facial. Duas alternativas de trata111ento
intrabucal são oferecidas para restaurar a oclusão no seg-
1nento superior posterior esquerdo (veja Fig 28-24E)
Unia abordagen1 (Plano A) é abrir u111 espaço entre os
pré-111olares e inserir un1a prótese lixa de três unidades
No entanto. o 111étodo n1ais conlíilvel para adquirir a fun-
ção oclusal adequada é colocar u111 enxerto ósseo no
assoalho do seio 111axilar (Plano B) f\pós a cicatrização cio
enxerto por levantan1ento cio seio, dois ou 111ais in1plantes
endósseos são realizndos para suportar a prótese fixa, a
lin1 de restaurar un1 plano oclusal adequado. A figura 28-
24F é 111na siinulação ela intercuspiclação obtida no plano
B O caso dessa paciente de111onstra un1 princípio in1por-
tante da restauração da função oclusal e111 pacientes parcial-
n1ente desdentados. portadores ele di111ensão vertical re-
duzida É essencial obter un1a oclusão posterior bilateral
adequada, na din1ensão vertical apropriada da oclusão, antes
de tentar qualquer correção ortodôntica substancial nos
scg1ncntos anteriores
COMPLICAÇÕES
No decorrer do trata111ento. o dentista deve estar atento
para as con1plicações con1uns con10: problen1as 111édicos,
distúrbios te111poron1anclibulares, desvios fl1ncionais, para-
função. postura anorn1al do côndilo 111andibular na füssa
te111poron1andibular. co111pro111eti111ento pcriodontal e outros
problen1as en1 potencial. É in1portantc avaliar o progresso
a cada consulta e fh.zer anotações regularn1ente durante o
curso cio trata111ento. Muitos problcn1as técnicos e de res-
posta ao trata1nento não são óbvios clinican1ente, 111as tor-
na111-se evidentes quando a docun1entação pré-trata111ento
é con1paracla co111 a docu111enlação de controle A obten-
ção e as avaliações regulares de radiografias panordn1icas
e ceta!o111étricas são i111portantes para as correções du-
rante o curso do trata111ento ortodôntico e111 adultos
01 todci11tico (iJa,fj111·a11te e111 Adulto., C1\l'ÍTULO 28 525
Questões Médicas
A história 111édica deve ser atualizada anualn1cnte en1 to-
dos os pacientes cn1 tratan1ento ativo. Para controlar os
HHores n1éclicos rcgu!annente, o dentista deve 111anter un1
diülogo con1 o paciente a cada c.:onsulta No início de cada
c.:onsulta 111arcada, o dentista deve perguntar se algu111 pro-
blc111a 111éclico ou dentúrio ocorreu desde a últi111a consul-
ta A n1enos que s~ja111 be,n-orientados. alguns pacientes
c.:011sidcra111 que os proble111as 111édicos não são do inte-
resse cio dentista O dentista deve esclarecer que todas as
questões referentes à saude são potencial111ente in1portan-
tes Se algu111 problenui n1édico signilicante ocorrer. con-
sulte o 111édico cio paciente en1 relação à continuação ou
interrupção do trata111ento ortodôntico Nos pacientes e111
trata111ento ortoclõntico ativo, os proble1nas 111édicos, e111
geral. po<len1 ser controlados de !'or111a adequada sen1 con1-
pron1cter o trata111ento: poré,n, alguns problc111as (por ex,
recente inlhrto do nliocúrdio) poden1 exigir a interrupção
ou a conclusão ele todos os trata111cntos opcionais 10 A
111onitoração cuidadosa dos fatores 111édicos é essencial
para o trata111ento eficaz de pacientes adultos durante o
tratan1ento ortodôntico coadjuvante, co1110 parte clc un1
plano de tratan1cnto 111u!tidisciplinar abrangente
Cooperação lnsatisfatória
A higiene bucal e a condiç5o pcriodontal deve111 ser n1onito-
radas a cada consulta O trata1nento co111 a n1ccànica fixa é
contra-indicado até que o paciente tenha dctnonstrado habili-
dade ele 111anter 11111a boa higienizaçílo bucal Quando o trata-
n1ento é iniciado en1 pacientes que n5o tê1n lnna higiene ade~
quada, a situação invariaveln1entc piornn:í e freqüenten1ente
tornarú incontrolúvcl Se o paciente não conseguir n1antersaú-
cle bucal adequada unia vez que o tratan1ento já f'oi instaurado.
ou se u1na perda periodontal significativa ror detectada. será
recon1enclúvel ren1over o aparelho fixo. colocar contenção e
!üzer un1 encanlinha111ento para prevenção ou o trata111ento
 526 St:c.\o Vl ()11odo1 lf iu 1..: li·o10111c11to A 11.ri lio1
pcriodontaL de acordo co111 a ni..:ccssidadc O potc1H.:ial de
coinplicaçõcs é tão alto que o trata111cnto ortodôntico coa(\ju-
vantc é conlla-indicado para pacientes co111 higiene inade-
quada . sauclc pcriodontal deteriorada ou an1bas. O con1pro-
1netin1cnto da saudc dentúria ein füvor de 11111 tratan1cnto
ortodôntico eletivo não é .iusti!icüvc!. Os aparelhos poderão
ser reinseridos depois que os problen1as periodontais. as le-
sões de cúric c a descalcificação do esn1altc fOren1 corrigidos
Se os pacientes não cooperaren1 adequadun1ente con1 o
uso dos aparelhos rc111oviveis, ehísticos ou f\E B. serú 111elhor
enlh:ntar o problcn1a logo do que adiú-lo. Os problen1as de
cooperação que persislen1 por 111ais de 6 ineses provave\111ente
prolongarão o trat:.1n1ento e poderão resultar cn1 con1pro111cti1nen-
to da saude dentária ()s longos periodos de trata1nento in1pro-
dutivo não são de interesse do paciente Por esse n1otivo, o
trata,nento deve ser intcrron1pido. ou então o planejan1ento al-
terado para estabelecer objetivos aceitáveis dentro de u111 periodo
razoúvel f\ fh\ha en1 lidare1n ten1po hábil con1 os proble1nas de
cooperação é u,na con1pl icação con1un1 que acarreta a perdas
linanceiras para o dentista e perda de ternpo para o paciente
Problemas Técnicos
Para controlar os problen1as técnicos que prolongan1 o trata-
n1ento ou co111protneten1 o resultado, recon1enda-se que as
radiografias panorün1icas e as !(1togralias intrabucais sejan1
obtidas en1 intervalos de 6 1neses f\s radiografias celü-
lon1étricas deven1 ser obtidas a cada 12 n1eses ou con1 111aio1
fh:qüência, se indicado 1\s sobreposições cen1!0111étricas na
A
fig:, 28-25 ,\. Radiograti:l panorümiea pré-tratamento de um homem adulto que revel:i presençu de eúkulo suhgengival
e perindontitc entre os molares superiores (1·eta) B ,\ radiogra!ia panorúmiea para avaliar a evolução do tratamento
nrtodôntieo mostra penh1 ósseu importante entre os molares superiores e também nos segmentos nnteriori:s ( 1·(•ta1)
C. Vísta frontal pré-tralami:rHo de urn h11111em adulto eom reeessà(1 gengind generalizada O Durnntc o tratamento
uma recessão gengiva! agra\·a
base do cninio. n1axila e 1nandíbula são \'aliosas para identi!i-
car as co111plicações e detenninar se o tratan1ento está progre-
dindo con10 planejado
Quando o paciente entra no estúgio de linalização. após o
controle do espaço e a correção da intercuspidação. os n1ode-
los de gesso devcn1 ser obtidos t les são essenciais para de-
tectar os erros na posição de bandas e brackets. Os problen1as
no posicionan1ento dos brackets deven1 ser corrigidos ()s
aparelhos con1 prê-torque são prqjetados para a aplicação do
torquc na altura da curvatura das supcrf1cies vestibulares. f\
colocação de uni fio de nivela1nento retangular. quando vúrios
erros no posicionan1ento do hracket estão presentes. resulta
e,n 11111 conjunto de con1plicações de prin1eira. segunda e ter-
ceira ordens. que são quase in1possíveis de corrigir apenas
pelo ajuste dos arcos de nivelan1cnto f\ correção pren1atura
dos erros técnicos in1pede con1plicaçõcs no alinhan1ento que
prolonga111 o tratan1cnto e con1pro111cten1 o resultado final 1\
h1lha cn1 analisar adcquadan1cntc o processo e corrigir os er-
ros têcnicos rapidainentc con1pron1cte o acaban1ento. prolon-
ga o tratan1ento e din1inui a confiança do paciente. Devido ús
considerações biológicas e aos f'atores 1nédicos n1enos ftlvo-
rúvcis. o tratan1ento ortodàntico en1 adultos é dcn1orado e tcn1
alto potencial de con1plicações Portanto evitar problcn1as téc-
nicos é in1portantc no tratan1ento ortodôntico cn1 adultos
Periodontite e Cáries
O proble111a odontológico n1ais con1un1ente associado ao
tratan1cnto ortodôntico en1 adultos é a ralha en1 diagnos-
ticar e controlar adcquadan1cnte a periodontite incipiente
B
 T1 ut11111c1//11 ( Jr 1, )d, i111 iL u ( , 1,u(j 111 ·a111e e111 Ad11/to\ C,win ri.o 28 527

E. F

G H

.J

1( L

f·ig. 28-25 t:nnlinua~:io [ Vista la\l.:ral din:ita pnJ-1rata111L'11t11 f. Os prÍrnL'irns pré-rnnlarL's h1ram L'.\traídos para
rL·suhL'r P api11han11.:1Ho all\L'rior. L' u kdwmL'lllll do L'Spaçll L'StÜ quase L'omplL'to G. Vista latL'r;ll L'sqw.:rda pré-
1r,11amcnto li r:L'chamt.'111(1 d11 o..:sp:1ç(1 o..:oncluidu L' 11 ali11h:1J11L'!lt\1 radit·tdar t.·stú 1.:111 c,uluindo 1. Vista ndusal
supL'rior pré-trat,nnt.•nto I O C"Spaço antC"rinr C"S!Ú sL'ndo li:chado L' os molarL's L'Slàu n1t:1cionando 1\ \'isw (H.::lusal
inlt.•ri(ir prl:-tra!a1110..:n1t1 L '.\(1!1.: a rotai;Jo distal dos prÍmL'iros molares (IL'\ ido ao posiL'ÍlllW!llL'!ll\1 dos bntL'kcts
rnui!o p,1ra mt.·sial
528 (J1rodo111io l' /1{U(1111e1lfo 1\11rilia1

A B

E F

Fig. 28-26 Comrole inadequado de círit: e periodonlitc em urn paeiente adulto do sc.'\n 111.1sculino ,\, A radiografia
periapica! pré-tratami.:ruo re\da prov.ivel penhl óssea e cirk B Aptis n trntamcnt(1 orlo{l(1ntir.:o us lcsôcs de cüric
desenfreadas e a perindonlitc tornam-se cvidcrHcs C A radiografia pcriapica! prt!-tratamcnto mostrn um dcfeit(1
tisse(1 a(1 re<ltir d11 ineisiv(1 central n::s1aurad(1 1). A radi11grafia pós-tratamento revela reabs1irçãn radicular mo(ksta
porêm com penla óssea avançada E Radiografia pré-trawmenlo do lado superior l.!squerdo que mostrn pnn·:ívcis
Lklcitos \Ísseos a\1 redor do prin11:iro prC-11101,ir e do primciru mol:ir F, Vista püs-trntamcnto A lesão na medial do
primeiro molar nfüi 1:xih1: h:r perda (iss1:a a,an~·ada mas uma perda nítida ê pcn:l.!bk!.1 ao redor do primeiro prê-molar
I.! do <.:<mino (r\~ radiografias süo uma cortesia do Dr David Engen)

(Fig 28<~5). Todos os adultos dcven1 passar por uni di-
agnóstico periodontal bein-c!aborado antes <lo tratan1entn .
ao longo da 111ccanoterapia . e rcgularn1ente avaliados apús
a retirada do aparelho Ta111hé111 é n1uitn con1un1 que o
profissional se concentre na co1Teção da oclusão e ignore
o periodonto Uni progran1a de avali<.u;ão rigo1oso . siste-
n1ático e contínuo é essencial ( veja c·ap 2..J.) ;.\ deteriora-
ção do periodonto é u111a con1plicação inaceitável etn uni
tratan1ento onodôntico para adulto
r\s nuís oclusões co1nplexas são proble1nas desafia·
dores que rcquercn1 tratan1ento abrangente: a 111elho1 op-
ção é que esse tratan1ento seja realizado por unia equipe
111ullidisciplinar Uni dos n1en1bros da equipe deve assu1ni1
a posição de liderança para coordenar o tratan1ento e n1an-
 ·n . ara,nen/o
ter unia con1unicação estreita con1 o paciente . A ortodontia
é in1prescindível no tratan1cnto de n1uitos pacientes con1-
pron1etidos periodontalniente No entanto. o tratan1ento
ortodôntico en1 adultos pode ser destruidor e contrapro-
ducente na ausência de 11111 plan~janiento ben1 coordenado
e abrangente de un1 trata1nento niultidisciplinar (Fig 28-
26) Não é reconiendável que un1 único profissional assu-
n1a todos os aspectos de un1 caso n1utilado conip!exo, por
causa dos seguintes fatores:
1 Muitas especialidades são gerahnente necessárias
para obter uni resultado otin1izado
1. O profissional tende a se concentrar en1 apenas un1
aspecto do trata1nento geral, prestando atenção ina-
dequada aos deniais fatores
3 Unia equipe de profissionais proporciona uni siste-
n1a de reava! iação que te111 niaior probabilidade de
detectar e controlar as con1plicações que possan1
vir a con1pron1eter o trataniento
A interação de tuna equipe 1nultidisciplinar é o 111eio
111ais eficaz de obter rotineiran1ente resultados ideais no
controle de 1nás oclusões con1plexas e parcia!Jnente desden-
tadas É essencial que todos os rne111bros da equipe n1oni-
toren1 o periodonto durante o trata111ento e que uni dos
profissionais (gerahnente o periodontista) tenha a respon-
sabilidade de fazer unia 111anulenção periodontal regular
Distúrbios Temporomandibulares
As con1plicações funcionais estoniatognáticas n1ais coniuns
do tratarnenlo ortodõntico en1 adultos são os distúrbios
ternporo111andibulares e a postura anorn1al do tecido niole
Unia deterioração significativa na função ternporon1andi-
bular se 111anilesta através de estalidos, estalos, di1ninui-
ção na an1plitude de 111ovi111ento ou trava,nento eni abertu-
ra ou fCchan1ento (veja c·ap 17)
Os sinton1as nienores e ten1porários do distúrbio ten1-
poro1nandihular são tão co111uns que n1uitos pacientes che-
gan1 a considerá-los nor111ais Para uni problen1a n1enor
pode não haver necessidade de lratan1ento específíco,
poré111 os pacientes deven1 ser questionados en1 relação a
hábitos abusivos, con10 abertura excessiva. hábito de n1as-
car chicletes, postura anorn1al durante o sono ou trau-
n1atisn10 facial O trata111ento pode ser tão sin1ples con10
identificar o hábito causador e eliniiná-lo, A prescrição de
e uni período de repouso con1 função lin1itada pode,n ser
suficiente
No entanto, se o distúrbio da articulação te1nporon1an-
dibular envolve dor ou se houver tuna relação clara entre
os sintonias e as alterações ortodônticas na oclusão, o pro-
ble1na deverá ser cuidadosan1ente avaliado. Unia placa
oclusal en1 un1 dos arcos é unia fCrra1nenta diagnóstica
eficaz para ren1over a influência de interferências oclusais
nocivas. Os problen1as rotineiros gerahnente se resolveni
en1 poucos dias e a interferência oclusa! pode ser iden-
tificada pela 1nontagen1 dos n1odelos no articulador. Unia
vez que o problenia oclusal s~ja identificado, os ajustes
Orrodônrico Coalf/11va11te e111 Adulros G\!'iTUl.O 28 529
ortodõnticos são projetados para eli111inar as interferênci-
as funcionais, obtendo utn trajeto confortável de fecha-
niento quando a placa für ren1ovida Se o problen1a na
articulação ten1poron1andibular não for solucionado con1
esse procedin1ento conservador. o paciente deverá ser en-
caniinhado ao profissional especializado no controle dos
distúrbios da articulação teniporo1nandibular. Técnicas es-
pecificas de i111agen1 e outros procedin1entos especializados
poden1 ser indicados
Resumo
Con1parado con1 crianças e adolescentes, o tratan1ento
ortodôntico en1 adultos é rnais desafiador por contar con1
t1111a probabilidade 111ais alta de con1pron1etin1ento n1édico
e dentário O trata1nento previsivel das n1ás oclusões en1
adultos é facilitado por u1n processo disciplinado de avalia-
ção O dentista deve con1eçar por tuna consideração geral
da saúde do paciente e depois progredir para unia análise
seqüencial da face, da cavidade bucal, do periodonto, dos
dentes e da rná oclusão
Pacientes ortodônticos en1 potencial, coni 1nais de 50
anos de idade, tên1 alto risco de desenvolver osteoporose
(isto é, 44º/c, apresentani fatores de risco suficientes para
justificar tuna avaliação n1édica). Coni o tratan1ento n1édi-
co adequado, os portadores de osteopenia e osteoporose
são bons candidatos a tratan1ento ortodôntico
Os problen1as predon1inante111ente genéticos tenden1
a ser sin1étricos, enquanto os cpigcnéticos (an1bicntais}
são assin1étricos. É reco1nendável definir a provável causa
da 1ná oclusão e orientar o tratan1ento para reduzir ou eli-
n1inar a causa dos problen1as especificas
O tratan1ento ben1-sucedido das inás oclusões n1utila-
das requer uni processo de diagnóstico e plano de trata-
111ento disciplinado A história detalhada e a avaliação n1é-
dica são in1portantes, especiahnente para os pacientes coni
111aís de 50 anos de idade. 3 Muitos adultos parcialn1ente
desdentados tê1n história de negligência dentária, que pode
ter resultado na cascata de conipensações funcionais que
culn1inan1 na n1á oclusão con1plexa
Antes do inicio do tratan1ento ortodôntico, as lesões de
cárie deven1 ser elin1inadas e a periodontite deve estar ben1
controlada. Un1a vez iniciado o tratan1ento, é in1portante obe~
decer a 11111 progrania rigoroso de n1anutcnção periodontal,
gerahnente e111 intervalos de 3 111eses. e avaliar regulannentc a
reabsorção radicular e o progresso ortodôntico, no niínin10 a
cada 6 111eses A atenção deve ser direcionada a problernas
técnicos, tais con10 erros no posiciona1nento dos brackets.
que poden1 prolongar o tratan1ento, cornpron1cter o resultado
e diniinuir a confiança do paciente
Agradecimentos
Os autores agradecen1 profundarnente a colaboração de
diversos colegas, incluindo os Drs Charles Goodacre,
Steven Haug, David Brown, John Phelps, Jerry Andres,
Charles Nelson, Mark Wohlford, Mare Olsen, Mark An-
530 51:ç.\o VI 01 todo11tio e Ti uta111e11to Auxiliai
derson, Larry Garetto. tvlunro Peacock, c·ann:rd Johnston,
Charles Slemenda (Póstumo). Gordon Arbuckle (Póstu-
mo). Charles Coghlan. Brady Hancock. Tom Barco.
La,vrece Falender, c·harles PritchetL ('raig Thon1son.
Richard Herd e David Engen
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 Capítulo 29
Assimetrias Dentárias e faciais
Sarnir E. Bishara, ·Paul S. Burkey, John G. Kharouf e
Athanasious E. Athanasiou
TERMOS·CHA VE
si111etria facial assin1etrias qualitativas
genética assin1etrias dentárias
pressão intra-uterina assin1etrias esqueléticas
fatores an1bientais assi111etrias 111uscu!ar e do
assi111etrias quantitativas tecido mole
En1bora cada pessoa con1parlilhe 1nuitas características
con1 o restante da população, existcn1 dil'erenças suficien-
tes para tornar cada ser hu111ano un1 indivíduo único Es-
sas variações ilinlitadas 1u1 111or!Ologia. no tan1anho e na
relação de estruturas dentárias. esqueléticas e de tecido
111ole da fiice são i1nportantes para fornecer a cada indivi-
duo sua própria identidade
A sin1etria bilateral perfCila do corpo é uni conceito
teórico que raran1ente existe nos organis111os vivos As
diferenças entre os lados direito e esquerdo se111pre ocor-
re111 onde dois tipos de in1agens congruentes. porén1 es-
pelhadas. estão presentes En1 geral. os 1na111i1Cros apre-
senta111 unia assin1etria nítida no posicionan1ento das vís-
ceras na cavidade corporal O hon1en1 freqüenten1ente ex-
perin1enta assin1etrias funcionais e ta111hé111 111or!Ológicas
(por ex. pre!Crência pelo direito ou esquerdo e tan1bé111 a
preferência por uni dos olhos ou tuna das pernas). Algu-
n1as dessas assi1netrias tên1 origen1 en1briológica e são as-
sociadas à assin1etria do siste1na nervoso central. 1
O Dicionário i\Iédic.o Dorland'.~ define si1netria con10
"o anaqjo sen1elhante na lünna e relações das partes cn1
torno de un1 eixo con1un1. ou en1 cada lado de uni plano
do corpo"' e c·linica111ente. si111etria signilica equilíbrio. en-
quanto unia assin1etria in1portante significa desequilíbrio·'
A assin1etria laciaL por ser un1 JCnôn1eno con1un1.
provaveln1ente foi observada pela prin1eira vez pelos esta-
tuúrios da antiga Grécia. que registravan1 o que encontra-
van1 na natureza - a assin1etria tacial norn1al I A assin1etria
532
assin1etrias funcionais imagem da A1M
radiografia cefalométrica lateral in1agen1 por ressonância
radiografia panorâ111ica 111agnética
projeção póstero-anterior to111ografia con1putado1izada
das úreas craniofüclais pode ser reconhecida con10 uina
diferença no ta111anho ou nas relações entre os dois lados
da füce . Ela pode ser resultante de discrepâncias na 111or-
!Ologia óssea ou do n1au posicionan1ento de u111 ou 111ais
ossos no con1plexo cranio13cial A assin1etria ta1nbé111 pode
ser lin1itada aos tecidos 1110\es de revesti111ento.·'
Peck e Peck·1 avaliaran1 a sirnctria facial en1 52 adul-
tos caucasianos "'excepcionaln1ente ben1-equilibrados" e
observaran1 que existe 111cnos assin1etria e n1ais estabilida-
de din1ensiona\ no crànio
O ponto en1 que a assi111etria norn1al torna-se anonnal
não pode ser facihnente definido e é fíeqüenten1entc de-
tenninado pelo senso de cqui!ibrio do dentista e pela per-
cepção que o paciente ten1 do desequilíbrio
A assin1etria 13cial clinica do co111plexo craniolücial
varia desde discrepâncias inlin1as até discrepânicias aber-
rantes. entre as n1etades direita e esquerda da fücc. Na
co!agc111 de !Otografias dos lados esquerdo e direito de
tnna füce nonnal con1 suas in1agens espelhadas respecti-
vas. três faces pode111 ser visualizadas: a original. as duas
n1etadcs esquerdas e as duas 111etades direitas Freqüen-
teinente, essas três lilces do n1esn10 individuo são bastan~
te ciifCrentes ·1•1•
\Voo 7 avaliou crânios egipcios antigos e observou que
os ossos do crânio 111ostrava111 assin1etria. con1 os ossos
frontal. ten1poral e parietal do lado direito sendo n1aíores
O lado contralateral do con1plexo facial exibia assi111ctria.
con1 o zigon1a e a 111axila do lado esquerdo sendo 111aior

Ern un1 estudo de unia população tnais conte111porâ-
nea, para detern1inar a sitnctria das várias partes da fi:lcc,
Vig e f-"Ie\vitt 8 avaliara111 63 ccfhlogran1as póstero-anterio-
res de crianças nonnais entre 8 e 18 anos de idade. 1\for-
nu,I, nesse caso, significava que a criança não exibia ne-
nhu111a assi1nctria fàcial clinica111ente evidente Unia assi-
111ctria geral foi encontrada na n1aioria das crianças, na
qual o lado esquerdo era 111aior. A base craniana e a região
n1andibular exibian1 excesso no !ado esquerdo, enquanto a
região n1axi!ar exibia excesso no lado direito. A região den-
toalveolar exibia un1 grau 111aior de sin1etria. Vig e I-le\vittx'i
concluíra111 que as alterações con1pensatórias surgen1 no
descnvolvi111ento das estruturas dentoalveolares Essas al-
terações penniten1 fllnção sin1étrica e a intercuspidação
n1áxin1a bilaterais, 1nini111izando assin1 os efCitos da assi-
111etria subjacente na disposição do ta111anho das bases
a picais
E111 un1 estudo longitudinal que avaliou as n1udanças
na assiinetria n1andibu!ar, Melnik 1º não encontrou difCren-
ças significativas entre os sexos, aos 14 anos de idade
Eles tan1bén1 observaran1 que, en1 relação aos 6 anos de
Fig. 29~1 Fotografia facial de uma menina aos 11 anos de idade com neuro!ibromatosc (,\) A lesão 0 diagnosticada
nas rndiogralias .intero~pos[erior (8). punorflmica (C) e lateral (D)
C·\PÍTUl.O 29 533
idade, havia u111a probabilidade igual para a assin1etria 111an-
dibular n1elhorar por volta dos 16 anos
ETIOLOGIA
Muitos ftitorcs tên1 sido considerados con10 etiologia da
assin1etria, incluindo in1perfeições genéticas en1 un1 111e-
canis1no que era projetado para criar sin1etria. e fr1tores
an1bientais capazes de produzir diferenças nítidas entre os
lados esquerdo e direito. 1 11 12
A genética participa en1 certas condições patológicas
con10 neurolibron1atose 111tiltipla. que te1n incidêneia fa-
111iliar associada a un1 gene do1ninante (Fig 29-1) 131 •1 Outro
exen1p!o de unu1 assin1etria facial significativa ocorre na
111icrosso1nia he111ifhcial (Fig. 29-2)
Algun1as fissuras de lábio ou palato te111 etiologia ge-
nética e resu!ta111 en1 u1na de!"orn1idade facial. con1 un1
colapso associado do arco dentário superior (Fig 29-3) 1"
Essa assi111etria deve exibir tuna distribuição aleatória en-
tre o lado direito ou o esquerdo As lissuras unilaterais
ocorre111 con1 o dobro da freqüência no lado esquerdo e1n
534 51:ç..\o VI 011odo11tia e T1uta111e1110 .-/11xilic11

Fig_ 29-2 fotogralias fociais <lc um pacicrHc ,om micrussrnnia hcmifocia! As discrep,incias cnvohcrn apenas um
Ja<l(l da focc e irH.:lucm a;;sirnetrias no corpo. ramo e côndi!n mandihularcs. bem corno nus estruturas externas e
internas do ou\'ido (De Bishara SI: Burkcy PS. Kharou1 .JG: :l11gh• 011/iod 6-1['..:J: 89+98, 1994 Concsia da Dra
Dcbora Zcitkr)

A B

Fig. 29-3 Fotografias focia! (A) e intrabucal (B) t.k um menino aos l 1 anos de idudc com fissura lúbio-palarnl
operada Note a tcndi'.:ncia para a !ll(lfdida cruzada unilaternl crnol\'cndo a n:giõo anterior e posterior

relação ao direito c·on10 é dificil encontrar un1 l11to1 não-
genético que possa ser responsável pela assin1etria. su-
põe-se que a preferência é associada a diferenças genéti-
cas entre as n1etades do corpo. 1
A pressão intra-uterina durante a gravidez e a gran-
de pressão no canal do parto no nasci1nento pode111 cau-
sar efeitos visíveis nos ossos do crânio fetal A n1oldage1n
dos ossos parietais e faciais, a partir dessas pressões. pode
resultar en1 assi,netria facial Esses el'eitos geraln1ente são
transitórios, con1 unia restauração rápida das relações nor-
n1ais do cninio nun1 espaço de te111po que varia de algu-
1nas sen1anas a vários 1neses 1~
A assi111etria craniofacial pode ser causada por fatores
a111bientais, incluindo 111udanças patológicas que não são
necessaria111ente congênitas por natureza . O osteocon-
dron1a do côndi\o 111andibular resulta en1 assin1etria racial,
n1ordida aberta no lado envolvido e desvio n1andibular (Fig
29-4) "'
O traun1atisn10 e a intecção tan1bé111 deve111 ser consi-
derados quando nos deparan1os con1 tnna assin1etria racial
As fraturas não-tratadas da n1andibula pode111 exibir graus
variados de desfiguração facial. O traun1atisn10 e a infec-
ção dentro da articulação temporornandibular (ATM) po-
den1 resultar na anquilose do côndilo ao osso tc111poral
 A \,1111e111t1, IJ1.:111â1 ia, e Fal illi\ (A!'ÍTLJ(.0 29 535

A B

e D

íig. 29-..i A c B. Fotografias dos llliltklos lk gcssn plls·trntamcnto. obtidos de um paciente com 20 anos de idude
tratadli ortodonticamcntc Notc :i in1cn:uspidui;fio postcrior bilatcrn! C e D. No\'e mcses pó:>·tratamcnto, uma
mnrdida aberta esta\'a se dcscrn ol\'endo nn l:1do esquerdo E. O paciente l'ói diagnosticado corno portad(lí de
osteocondroma do 1.Jindiln esquerdo n tral:1mento incluiu ttm r<.'!rat:nnento nrtod(mtko associado ú cirurgia para
corrigir ;1 mú odusfiu e c:\lirpar a ksfio (De Bislwra SE. Burkcy PS Klrnn1uJ JG: Angfo Onlwd 64[2]: 89-98, 1994)

(Fig. 29-5). 17 A anquilose en1 unia criança ctn !hse ele cres~
ci111ento leva ao subdesenvolviinento 111anclibular unilateral
do lado afetado. is Un1 dano ao nervo pode causar inclireta-
111ente a assi,nctrin, dccorn:nte da perda da função e cio
tônus 111uscular
En1 un1 estudo detalhado sobre as assin1etrias nos ar-
cos dentários e na !'acc, L.undstron1 1 explicou que a ns-
siinetria pode ser de origen1 genética ou não-genética e
que, en1 geraL é u1na con1binação de an1bas. Algu111as das
assiinetrias entre os lados direito e esquerdo na cavidade
bucal pocle111 ser o resultado de fatores arnbientais ( isto
e. hábitos ele sucção ou 1nastigação assin1étrica causada
por cúries dentárias, exoclontia e traun1atis1110). 1
De acordo con1 Lundstron1, 1 a assin1etria ta1nbén1 pode
ser descrita con10 qualitativa (tudo ou nada) ou quantitati-
va . Do ponto de vista ortodôntico, os exen1plos de as-
sin1ctrins quantitativas poden1 ser as dif'erenças no nú-
111ero de cientes e111 cada lado ou a presença de tnna fissura
de lábio e palato. Os exemplos de assimetrias qualitati-
vas pode1n ser as diferenças no tan1anho cios dentes, na
localizaçào cios dentes nos arcos ou na posição dos arcos
dentúrios na l'ace I
 536 SE(Ao VI ()11udonrio I..' Tiata111e11to Auxilia,
A
B
Fig. 29-5 Pat:icntt: i:om a articu!açiio tcmp(1romandibttlar csqucrda
anquilosada, .:orno resultado de um addcntc sofrido aos 3 anos de idade
O côndilo fraturado não !(li tratado o qw.: resultou nu anquilose óssea
possivt:lmcnte apos hcmorragiu e t'ibrosl! A JHH.:iente cxibt! abertura
limitada da boca c subdcscn\'oldmcn!il mandibular. acompanhado por
desvio da mandibula para o lado esquerdo (A) B. As radiografias das
articulaçücs direi!a e t.:squcrda durante as posiçllcs nrnndibularcs aberta e
fcdrnda não indicam nenhum 1110\'imcnto na artkulaç.lo esquerda onde
anquilose ú:,;sca J aparente ( De Bishara SE Burkey PS. Kharou/ JG:
.·l11gh O,rltod 6-t[2]: 89-lJX 199-1)
CLASSIFICAÇÃO ESTRUTURAL DAS
ASSIMETRIAS DENTOFACIAIS
As assin1etrias poden1 ser classi !icadas de acordo con1 as
estruturas envolvidas
Assimetrias Dentárias
As assin1etrias dentúrias poden1 ser causadas por füto-
res locais. tais con10 perda pren1atura de dentes deciduos
(Fig 29-6), agenesia de dentes (Fig 29-7) e hábitos con10
sucção digital A ausência de exalidão na expressão gené-
tica afCta os dentes dos lados direito e esquerdo. causando
assin1etrias no diân1etro 111esiodistal das coroas. 1
Garn, Le\vis e Kere\vsky 1' 1 observaran1 que a assin1etria
no tan1anho dentário gerahncnte não envolve todo o lado
do arco. Por outl'o lado, os dentes da n1es111a classe 111or-
fülógica tende111 a ter a 111esn1a direção de assin1etria. Por
exernplo. se o prin1eiro pré-n1olar superior for n1aior no
lado direito. o segundo tarnbén1 tende a ser 1naior nesse
lado, poré111 os n1olares não precisan1 ser necessarian1ente
111aiores no lado direito Alén1 disso, a assi1netria tende a
ser n1aior no dente tnais distal de cada classe 111orfológica
(isto é. os incisivos laterais, segundos pré-1nolares e ter-
ceiros n1olares) A assin1etria tan1bén1 pode ser restrita ú
n1orfologia dos arcos dentários
Assimetrias Esqueléticas
As assin1ctrias esqueléticas podern envolver uni osso
como a maxila ou a mandíbula (Fig 29-8) Ou podem
envolver diversas estruturas esqueléticas e ,nusculares ern
uni dos lados da face (por ex., na n1icrosson1ia he,nifücial)
(veja Fig 29-2)
Assimetrias Musculares e de Tecido Mole
As desproporções faciais e os desvios na linha n1édia po-
den1 ser o resultado das asshnetrias muscular e de teci-
do 1nole. co1110 a atrofia he111ifücial ou a paralisia cere-
bral 211 Às vezes, o tan1anho do 111üsculo não é ben1 pro-
porcionado, con10 na hipertrofia do 111asseter11 ou na der-
1naton1iosite (Fig. 29-9) e tan1bé111 nas neoplasias 22 (Fig
29-10) A função 111uscular anorn1al freqüenten1ente re-
sulta ern desvios esqueléticos e dentários 21
Assimetrias Funcionais
As assimetrias funcionais podcn1 resultar do desvio da
111andíbula nos sentidos lateral ou ântero-posterior, se as
interfCrências oclusais in1pediren1 a intercuspidação ade-
quada cn1 relação cêntrica (Fig. 29-11), 2324 Esses desvios
funcionais poden1 ser causados pela atresia do arco dentário
superior (111es1110 que essa atresia seja sin1étrica) ou por
u111 fütor 111ais localizado con10 uni dente n1al posicionado
O contato dentário inicial anonnal en1 relação cêntrica pro-
voca o deslocan1ento 1nandibular subseqüente en1 n1áxin1a
intercuspidação habitual
En1 alguns casos. as desordens e a descoordenação
da ATM, acompanhadas pelo deslocamento do disco para
anterior. sen1 redução. poden1 resultar e111 uni desvio da
linha n1édia durante a abertura, causado por interferências
na translação mandibular no lado afetado (Fig. 29-12).
Utilizando unia análise co111putadorizada, Schrnid.
tvlongini e Felisio 25 avaliara111 e quantificaran1 os difCrentes
co1nponentes que poden1 causar a assin1etria mandibular
durante ou no final do período de crescimento Eles ob-
scrvaran1 que 75(Xi (N = 14) dos pacientes apresentavan1
assin1etria estrutural, enquanto 1Q(Yo (N = 2) cxibia111 as-
sin1ctria por deslocan1ento
 A B e

D E F
Fig 29-6 A a C fotografias dos ll\(1dclos de um pacien!c C(ltn m.i (1c]us[io Classe/!, Divisão 1, subdivisão do lado
esquerdo :\ (H.:lu!-iÜtl de C!assl.' 11 no lado esquerdo foi resultante da p!.!rda prt.!crn.:e do segundo molar superior dt:cíduo
D a F. fotogralias pos-tratan1t:ntn do mndclo do lllC!-itlHl paciente. tral:ldo com extração assimétrica de um primeiro
pré-molar superior esquerdo Os mnlarl.!s esquerdos !(Iram tinalizados t:om umu n::!açào <lc Classe !! e os caninos, com
uma rdução dL' (!asse l (De Bishara SC Burki.::y PS. Kharoul' JG: ..lngfr 01'1hod6-1[2]: 89-98. 1994)

A,B e

D, E F,G

H, 1 J

íig. 29-7 A a E. Caso clinic(1 ilustrando uma mú oclu:-;ão com diversas assimetrias do arco dentúrio, incluindo rch.:nçiio
do segundo molar inferior esquerdo dceiduo agcni.::sia do segundo pré-molar inferior esquerdo e mordida t.:ruzuda do
ineisiY(l lateral superior r: a J f' ntogralias plls-tratamentn intrabw.:ais. fadais e dos modelos do mesmo paciente O
tratHrnenl(l incluiu a extnu;iin do dente deddun e de três pré-molares a nm
de compatibilizar u massa em todos os quatro
quadrantes dos arcos dentúrios (DI..' Bishara S[ Burkey PS Kharou!' JG: A11gle (),rlwd 6-i[::!]: 89-98, 199-1)
538 S1T,.,\o VI ( Ji 1udo11tia L n oh11111:111u .·l11xiliu1

B D

Fig. 29-8 A e B Pai.:k·nh.· com assimetria mandibular csqut.:li.:tit:a ,\ linha 1111.!dia (lentüria inferior desviou 7.0 mm
para a csqw:rda em n.:!ai;iio i1 linha média superior () lado din:ito l.!Xihia uma rclaçüo de Classe 111. e o lado esquerdo
mostrava uma rl.'laçfü1 prúxinw de Classe ! Neste caso. ;1 grande assim<.!lria na relaçiio \1elu:;a! t: rdkxo da assimetria
esquelética O lrntamcnto c:,;igíu cirurgia onngnútica que permitiu a rotaçiío e a rcdw;ün mm1dibular C e D.
Fotografias pos-trntamcn!o trnntal fadai e intrahucal :-.1es111\1 çnm a cnrn:çfüi du assiml.!tria i:squclêtica. ainda
persisk uma disi:n.:ta assimetria d11 tcddo mole fodal ~utc tamhérn que a linha mt!dia inferior fr1i sobrecorrigida (De
Bishara SE Burkcy PS Kharoul J(i: A11gh (hthod (1~[~]: XlJ-98 ll/{J-l)

Fig. 29-9 A dcrmawmiositc cm urn menino aos 1(1 anus de idade criou um dl.!scquilibrio na tonicidudc dn tecido mole
(A), que rl.!sul\1\tl na mordida cntlada ptis(critll" unilatcrnl (B)
 A\\illIL'll Ítl'i /Jc11tâ1 ia\ e fúcia/\ (Al'ÍTULO 29 539

Fig. 29-10 Um linfonginma -'inli"abulhar cm uma menina aos 10 anos de idadt: (:\) exeree prt:ssfüi i:xeessi,·a nus
dt:nll!s supi:ri\1res d11 lado esquenhi criando urna mordidn eruzada unilateral ptisterior do lado esquerdo ( B)

A B e

Fig. 29-11 ,\ Fotngralia intrahw.:al cm rnúxima intt:n.:uspidaçfü1 habitual dt: um pacicnlt: 1H1 inki(1 da dcn!adura
misw. com mordida cruzada posterior uni!aternl do lad(i direito Perceba qut: as linhas ml!dias dcntúrias coinddem B.
Fnt.igrafia intrahucal do mesmo paciente cm rclm;fio cl!ntrica Note o dcs\Ío da linha m<:diu inkril1r .'\ oclusfüi
poskrior aprest:nla\·a uma rt:lação dt: cúspidc a cúspidt: no aspecto irans,·i:rsal C rotogralia intrabucal (1btida upos
a expansão do arco superior t: n alinhamento dos irn.:isi\·os inferiores i.:om um ari.:n lingual h1i construída unw placa
dt: Ha\\ ley superior incorp(1rando uma plai.:a n.:lusa! dt: lc\"antamcnln posti:ri(1r t: uma i:.\ll!nsão lingual para ajudar
a conter a .:orri:i;ão Note a i.:nrrei;ão das linhas médias dent:írias (De Bishara SE Burki:y PS . Kharour .fG: ..tngfc
01 rhoif 6-.tl:!J: 89~98, ! 99..J. )

J:jg . 29-12 Torn(1gratias obtidas das anicul.içües 1emport1mandibulares di: um pacicnti: t.:om
dt:slocami:nto do disi.:o para anterior. nn lado esquerdo (\·das \/I/Jt'IÍl)l't·1·) Ohsene a signitii.:a(Í\"a
redui;ão no espaço artícular do !ado esquerdo i.:nmparad(1 i.:(1111 o !ad(1 din.:iW ( H·/t1s i11f~·riure.1·)
Nos des\·ios mais Juncionais. o deslni.::unent(1 mandibular ocorre durnme o kdwrnento, após o
contuto di:ntúrio inicial Quando um disi.:n uni!ati:ral desloi.:ado para .interior. sem ri:dução
esti\·er presente. a mandíbula pode desviar para o lado aldadll dur:mk o .:iclo de abt·rtura Isso
(Korre porqut: n disi.:o dt:slocadn poder:i impedir que a mandíbula sofra uma lranslaç;1o anterior
i.:01110 no lado norrnul Durante o kehamento. a linha média inferior retornar:'! a sua posição
normal t:m múxima ínteri.:uspid,1i;ãn lwbitua! ( De Bishara SE Burkey PS Kharour JG: ../11g/c
(hrftod 6-.t[:!]: 89-98 199..t l
540 SE(.1\0 VI O, todontia e Trata111e11to Auxiliai
En1 resu1110, as três principais causas de assi111etria
fhcial e das irregularidades na linha 1nédia dentária são: ( 1)
assin1etrias esqueléticas verdadeiras das estruturas fhciais,
incluindo a 1nandíbula e a 111axila; (2) assin1etrias dentárias
en1 un1 ou nos dois arcos e (3) desvios funcionais da n1an-
díbula durante o fCcha1nento ou a abertura. U1na con1bi-
nação desses f'atores pode estar presente Portanto, cada
paciente deve ser cuidadosan1ente avaliado para que o pro-
lissional possa chegar a un1 diagnóstico correto
DIAGNÓSTICO
U111 aspecto irnportante no diagnótico das assin1etrias é
obter tuna história dentária e 1nédica detalhada, incluindo
infünnações sobre trau1natis1110, artrite e alterações pro-
gressivas na oclusão
No diagnóstico das assi1netrias faciais e dentárias, un1
exa1ne clínico 1ninucioso, co111pletado cotn o exan1e radiográ-
fico, é necessário para detenninar a extensão do envolvin1ento
esquelético, dentário, funcional e do tecido 111ole
Exame Clínico
O exan1e clínico pode identificar a assin1etria nas direções
vertical, ântero-posterior e lateral.
Avaliação das Linhas Médias Dentárias
O exan1e clínico deve incluir unia avaliação das linhas 111é-
dias dentárias nas seguintes posições: boca aberta, relação
cêntrica, contato inicial e n1áxin1a intercuspidação habi-
tual As assin1etrias reais de origen1 esquelética ou dentária,
se não füren1 con1plicadas por outros fatores, exiben1 des-
vios na linha 111édia na 111esn1a direção, en1 relação cêntrica
e e1n n1áxin1a intercuspidação habitual :u Por outro lado,
as assi1netrias causadas por interferências oclusais poden1
resultar en1 u1n desvio n1andibular funcional após o contato
inicial dos dentes O desvio pode ocorrer na n1es1na dire-
ção ou na direção oposta à discrepância dentária ou es-
quelética, e pode acentuar ou n1ascarar a assin1etria
c·on10 supran1encionado, o paciente ta111bé111 deve ser
avaliado para identificar assin1etrias funcionais associadas
às desordens da ATM
Avaliação do Plano Oclusal no Sentido
Vertical
A presença de um plano oclusal inclinado pode ser resul-
tante de u,n au1nento unilateral no con1prin1ento vertical
do côndi!o e do ran10. Da 1nesma fünna, a n1axila ou o
osso ten1poral que suporta a fbssa glenóide pode1n estar
en1 niveis diferentes en1 cada lado da cabeça. Essas as-
sin1etrias são freqüenten1ente detectadas pela avaliação clí-
nica do paciente A inclinação do plano oclusal pode ser
fílciln1ente diagnosticada pedindo-se ao paciente para n1or-
der u1n abaixador de lingua. a fi111 de detenninar co1110 ele
se relaciona con1 o plano interpupilar (fig 29-13) 16
As assin1etrias esqueléticas verticais, associadas às
111ordidas abertas unilaterais en1 desenvolvin1ento progres-
sivo, pode111 ser resultantes de hiperplasia ou de neoplasia
condilar (veja Fig. 29-4).~ 7
Avaliação Oclusal nos Sentidos
Transversal e Ântero·posterior
A assin1etria na relação transversal (por ex , tuna 111ordida
cruzada posterior unilateral) deve ser cuidadosan1ente diag-
nosticada con1 o intuito de detenninar se ten1 origen1 esque-
lética, dentária ou funcional Con10 supradito, se houver
uni desvio 1nandibular a partir da relação cêntrica para a
Mii~(, a linha 111édia dentária inferior e o ponto n1entoniano
deven1 ser co111parados con1 outras referências dentárias,
esqueléticas e de tecido 111ole no plano n1édio-sagital, nas
posições aberta, de contato inicial e nuíxin1a intercuspidação
habitual
E111 alguns casos, tal exa111e clínico é insuficiente para
identificar un1 desvio runcional que foi adquirido por uni
perlodo prolongado Quando existir essa suspeita, o pacien-
te deverá usar tuna placa oclusal A placa pennite que a
1nusculatura oriente livren1ente a 1nandibula para sua rela-
ção adequada. sen1 se deixar inlluenciar pelas interferên-
cias oclusais (veja Fig 29-11)
As assi111elrias do arco dentário poden1 ser resultantes
de fatores localizados, tais co1110 a perda pren1atura de den-
tes decíduos (v~ja fig 29-6) ou pode1n ser associadas ao
deslocan1ento de todo o arco dentário e sua base esquelética
de suporte. Lundstron1 1 observou que o uso da rafe 111axilar
con10 linha de refCrência para o plano 1nédio não é confiável
para detern1inar as assin1etrias n1axilares na direção ântero-
posterior ou lateral. Portanto, cada arco dentário deve ser
avaliado scparadan1ente, n1ediante exan1e clínico e de 1110~
delas dentários orientados para detenninar exatan1ente a si-
111etria bilateral das posições dos n1olares e dos caninos
O exan1e da n1orfülogia dos arcos superior e infCrior.
a partir de u1na vista oclusaL pode revelar não apenas as
assi1netrias transversais, n1as tan1bé1n as diferenças na an-
Fig. 29~13 A paciente morde um abai:-iador de !ingua para avaliar a
severidade da inclinação dos planos oelusais superior e inferior. em
relação ú tinha interpupilar
 (,\PÍTULO 29 541

gu!ação vestibulolingual dos dentes. Deve-se ter ern 111ente É óbvio. a partir dessa descrição. que a avaliação clínica
que a expansão dentária para corrigir unia n1ordida cruza- cun1pre 11111 papel in1porta11te no diagnóstico das assi-
da na presença de unia atresia esquelética. pode influen- n1etrias Tan1bé111 é óbvio que. en1 111uitos casos. o exa111e
ciar negativan1ente a estabilidade da correção Da 1nesn1a clinico precisa ser suplcn1entado pela docun1cntação de
fürn1a. o 111ovi111ento dos dentes posteriores já inclinados, diagnóstico. con10 os 111odelos de gesso. transferência do
para unia direção 111ais vestibular, a fi111 de corrigir a 111or- arco facial e várias técnicas de i1nagen1, para localizar as
dida cruzada, será associado a uma rccidiva n1aior estruturas envolvidas na assin1etria
A assin1etria dos arcos pode ser causada pela rotação
de toda a n1axila ou da ,nandíbula O diagnóstico de un1
deslocan1ento rotatório da 111axila pode exigir unia avalia-
ção adicional, através da n1ontagen1 dos 111odelos dentários
cn1 uni articulador anatôn1ico, usando a transferência do
arco fhcia!. ~6

A
Avaliação Facial, Esquelética e do
Tecido Mole no Sentido Transversal
A avaliação da assin1etria facial é 11111 dos aspectos n1ais
iinportantes do exatne clinico fJurante a avaliação facial,
o profissional deve con1parar estruturas bilaterais nos sen-
tidos transversa! e vertical (Fig 29-14) e verificar apre-
sença de outras anormalidades (Fig . 29-15) A postura do
corpo também deve ser observada (Fig. 29-16) Além das
con1parações estruturais bilaterais, os desvios no dorso e B
na ponta do nariz, e ta111bén1 no filtro e no ponto n1ento-
niano precisan1 ser deten11inados As assin1etrias da n1an-
díbula poden1 ser observadas clinican1ente pela vista fron-
tal, observando o ponto n1entoniano e sua relação con1 o
restante das estruturas fllciais (veja Fig. 29-8) O exa,ne
da 111andíbula pela vista inferior, às vezes, ~juda a detenni- Fig. 29-15 O profissional deve examinar as rcgi(ks auriculares {A) crn
busca de indicações da pn:scnça de sindromcs como a de Goldcnhar. ou
nar a extensão de seu envolvin1ento en1 relação con1 o de outros problemas neun1logicos que possam ali.:tar as bochechas ou us
resto do fllce Zú l.íbios {B)

A B

Fig, 29-14 O exume clinico deve incluir uma avaliação das assimetrias Fig, 29-16 ,\ ohservnção du postura do corpo deve razcr parte da
transversais e verticais. comparando os lados direito (A) e esquerdo (8) avaliução geral do paciente com deformidades esquelCticas
da face
542 Sn;Ao VI O, toc/011tia e Tia1a1J1e1110 Aurilia1
EXAME RADIOGRÁFICO
Alén1 da avaliação clínica. a di!Crcnciação entre os vários
tipos de assin1ctrias pode ser auxiliada pelo uso de radio-
gra!ias. Diversas projeções estão disponivcis para identifi-
car precisan1ente o local e a causa da assi111etria
Radiografia Cefalométrica Lateral
Muito c111bora a radiografia ccfalornétrica lateral seja
con1un1 para o clinico. ela fürnece poucas infürn1ações
üteis sobre as assi1nctrias da altura dos ra1nos. do con1pri-
n1ento 111andibular e do ângulo goníaco lú~~ Ela é lin1itada
pelo fílto de as estruturas esquerda e direita seren1 sobre-
postas u111as às outras e estare111 en1 difCrentes distâncias
do fihnc e do tubo de raios X. resultando e1n diferenças
significativas nas a111pliações
.... As criticas das projeções laterais ta111bén1 füra111 ICitas
por causa da orientação predetern1inada. usando-se os
bastões auricularcs. 5 En1 outras palavras, supõe-se que a
posição do 1nealo auditivo externo seja sin1étrica. enquanto
na realidade ela pode variar en1 n1ais de un1 plano do espa-
ço Portanto. a telerradiografía lateral ten1 valor lirnitado
no diagnóstico das assin1etrias
Radiografia Panorâmica
A radiografia panorân1ica é tuna boa projeção para estu-
dar as estruturas dentárias e ósseas da n1axila e da 1nandi-
bula, con1 o objetivo de dctcnninar processos patológi-
cos, dentes ausentes ou supranu1nerários . Alé111 disso. é
possível con1parar a grosso 111odo a 1norfülogia do ran10 e
dos côndilos n1andibu!arcs, cn1 ~1111bos os lados . 23 Devido
às características inerentes dessa projeção. as distorções
geon1étricas são significativas e varian1 de u111a área do
filn1e para outra
Projeção Póstero-anterior
A projeção póstcro-antcrior é tnna JCrran1enta valiosa
no estudo das estruturas dos lados direito e esquerdo por-
que elas estão localizadas en1 distâncias relativan1ente iguais
do lilme e do tubo de raios X. Como resultado, os efeitos
da an1pliação desigual pelos raios divergentes são 111i-
niniizados e a distorção é reduzida A con1paração entre os
lados é, portanto, 111ais precisa porque as linhas n1édias da
fhce e da dentadura poden1 ser registradas e avaliadas. Os
cefi:1logran1as póstero-anteriores poden1 ser obtidos en1 re-
lação cêntrica, e tan1bén1 con1 a boca aberta. Essa últi1na
posição pode ajudar a detern1inar a extensão do desvio
tl1ncional, se houver algtun
Imagem da ATM
As radiografias e outras 111odalidades de in1age111 deven1
ser usadas para pesquisar a ATrvt quando o paciente apre-
senta assin1etrias faciais e unia relação intennaxilar conti-
nua111entc n1utável, ou quando houver história de traun1a-
tisn10, crepitação da articulação ou de doença inllan1atória
(veja Cap 27) A imagem da AIM, quando abrangente.
pode incluir un1 ou 111ais dos seguintes procedin1entos: 25
e Radiografias convencionais (discutidas previan1ente)
o T01nografia convencional
o T0111ogralia co111putadorizada
e Artroscopia e videolluoroscopia
e ln1agen1 por ressonância 111agnética
o c·intilografia para detern1inar as atividades de
turnover ósseo
Localização da Assimetria
Unia vez obtido u111 filn1e póstero-anterior tenha sido obti-
do. ele deve ser avaliado de forn1a qualitativa e quantitativa
para detenninar a extensão da assi111etria presente As es-
truturas que serão usadas na conf'ccção de u111 plano de
ref'crência n1édio-sagital precisan1 ter un1 grau de sin1etria
relativa1nente alto
Método Anatômico
l·larvold·1º observou que as suturas zigo1naticofrontais e a
''crista galli'" são estruturas relativan1ente sin1étricas, con1-
paradas con1 outras ret'crências friciais que distan1 111ais da
base craniana. Ele recon1endou traçar tnna linha horizon-
tal. através das suturas zigon1aticofi·ontais, para servir
con10 eixo horizontal Unia linha vertical perpendicular ao
eixo horizontal é traçada, passando pela ''crista galli". Essa
linha vertical se aproxin1a do plano anatôn1ico rnédio-sagital
da cabeya 1~tarvold-1º notou que o násio e a espinha nasal
anterior localiza111-se nesse plano 111édio-sagital, ou próxi-
1110 dele, en1 9ocy;> dos casos
As linhas perpendiculares a partir de estruturas bilate-
rais poden1 agora ser traçadas. de acordo con1 essa linha
de referência vertical 111édio-sagital. As difCrenças entre as
prqjeções dos dois lados são então n1edidas e con1paradas
para quantificar a discrepàncias na altura e tan1bén1 nas
distàncias entre as estruturas laterais e a linha 111édia Alé111
disso. as linhas 1nédias dentárias superior e inferior são
con1paradas co111 a linha 111édia do esqueleto
Mannay, Zilber111an e rvtirsky 27 usaran1 o foran1e cs-
pinoso para construir tuna linha n1édia làciaL lnfelizn1en-
tc, en1 geral é difícil identificar esse foran1e na tcler-
radiografia ântero-posterior
Método da Bissecção
Nos casos en1 que é dif1cil identificar nitidan1ente a "crista
galli'' ou as suturas zigon1aticofrontais. o tnétodo da bis-
 ,·h\'Úlfl'fl
secção pode ser usado. Nessa abordage111, as referências
bilaterais são localizadas e bisseccionadas. Un1a linha de
referência é então construida, passando pelo 111aior nún1e-
ro passivei de pontos tnédios dessas referências bilate-
rais. Se un1 ponto 1nédio estiver obvian1ente fOra de rela-
ção con1 os den1ais pontos do crànio e da !tice, recon1en-
da-se exclui-lo quando se constrói a linha n1édia A avalia-
ção da assin1etria bilateral segue, então. os n1es111os prin-
cípios que na abordage111 anatôn1ica
Método da Triangulação
O n1étodo da triangulação pode ser usado para estudar a
assin1etria relativa das áreas co111ponentes do con1plexo
facial 8 Após a identificação das estruturas bilaterais e da
linha n1édia na radiografia. são construídos triângulos que
dividen1 a fUce e111 vários co111ponentes. Os triângulos di-
reito e esquerdo são então con1parados, en1 relação ú si-
n1etria.
Grayson, ivtcCarthy e BooksteinJ 1 descreveran1 unia
técnica na qual os cefilogran1as póstero-anterior e basilar
pode,n ser analisados ern várias profundidades para detcr-
1ninar o plano da assi111etria
As técnicas de in1agen1 1nais sofisticadas. con10 a
imagem por ressonância n1agnética e a ton1ografia
computadorizada já são usadas rotineiran1ente con1 fina-
lidade de localizar co1n exatidão a discrepância As proje-
ções radiográficas en1 diferentes planos do espaço são ro-
tineíran1ente recon1endadas para avaliar as defünnidades
nas três di1nensões ·11
TRATAMENTO
Torna-se necessário estudar a docun1entação de diagnós-
tico obtida do paciente para detern1inar a causa, o local e a
extensão da assin1etria Isso pennite que o dentista tOr-
n1ule un1 plano de tratan1ento coerente
As assi1netrias deven1 ser diagnosticadas diferencial-
1nente con10 sendo resultantes de tuna assin1etria esque-
lética, u1na assin1etria dos arcos dentários, unia discre-
pância funcional entre a oclusão cêntrica e a 111áxin1a in-
tercuspidação habitual, ou unia con1binação entre a111bas
Assimetrias Dentárias
As assi111etrias dentárias verdadeiras, co1110 os casos de
ausência congênita do incisivo lateral ou do segundo pré-
111olar, são freqüenten1ente tratadas por ,neio de procedi-
n1entos ortodônticos As seqüências de extração e n1ecâ-
nica assin1étricas (por exen1plo, elásticos da ('lasse III en1
um dos lados e elástico da Classe 11 no outro lado. com
elásticos obliquos anteriores) tan1bén1 poden1 ser usadas
ia\ f)e11túria, e Fúciui\ C-\l'ÍTULO 29 543
A
B
Fig. 29-17 ,\s placas (1dusais podem ser neeessúrias para avaliar ade~
quad.irncntc a presença e a extensão do desvio funcional A, Vista
intrabucal dns dentes ern múxima íntercuspidaç[lo habitual, antes da
instalaçílo da pluca B. Vista intrabll(.:al -l scnrnnas após a instalaçílo de
uma placa do.: cobertura total superior No!e o eomponamcnto da linha
rn!.:dia
para corrigir as assin1etrias no arco dentário. As restaura-
ções co111 resina ou próteses poden1 ser indicadas para as
irregularidades dentí.lrias acentuadas
Assimetrias Funcionais
Os desvios suaves causados po1 deslocan1entos funcio-
nais são. ús vezes, corrigidos co111 ajustes oclusais Os
desvios 1nais graves requeren1 tra1an1ento orlodôntico para
alinhar os dentes e obter a função adequada. As placas
oclusais poden1 ser necessárias para diagnosticar a presença
e a extensão do desvio runcional, elin1inando a postura
habitual e desprognunando a n1usculatura (Fig. 29-17)
Unia vez que os desvios funcionais tan1bén1 poden1 ser
resultantes da assin1ctria esquelética, a expansão rápida da
n1axila. a cirurgia ortognática e o tratan1ento ortodôntico
pode,n ser indicados na 111011itoração desses casos.
Assimetrias Esqueléticas
A severidade e a natureza das assi111etrias esqueléticas de-
tenninan1 se a discrepância pode ser total ou parcialn1ente
resolvida apenas con1 trata111ento ortodôntico E1n indivi-
duas e111 lise de crescin1ento, os aparelhos ortopédicos,
con1binados con1 os ortodônticos. são usados para ajudar
a n1elhorar ou a corrigir os desequilibrios esqueléticos en1
desenvolvin1ento .1.1
544 SE(J\0 VI O, rodo11tia e nata111e11ro
As assin1etrias de natureza esquelética tratadas apenas
con1 procedin1entos ortodônticos enfre11tan1 !in1itações que
precisan1 ser explicadas ao paciente antes do tratan1ento
ser iniciado
1\s discrepáncias graves pode111 requerer unia con1bi-
nação de c·irurgia e Ortodontia U1n diagnóstico detalhado
ajudará a detenninar se a 111axila ou a 1nandíbula, ou an1bas,
precisa1n de un1 reposicionan1cnto cirúrgi~~ . cance, Am 1Orthod 39:895-899, 1953
As anor111alidadcs nos processos corono1de e condtlar.
e tan1bé111 na posição e fon11a dos discos articulares, d~-
vcn1 ser consideradas quando na presença de abertura ll-
111itada, 1nás oclusões agudas ou desvios n1.1ndibulares.
Assimetrias do Tecido Mole
A defonnidades causadas pelo desequilíbrio no tecido n1ole
podein ser tratadas pela cirurgia de au111ento ou ?e redu-
ção. Os aun1cntos incluen1 o uso de enxertos osseos e
in1plantes de silicone, para a reanato1nização das áreas de-
sejadas da face H
, Nos casos de desvios discretos. seja dentário, esque-
lético ou de tecido n1ole. a indicação do tratan1ento deve
ser considerada con1 coerência
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 Capítulo 30
Cirurgia com Finalidade
Ortodôntica
Deborah L. Zeitler
TERMOS-CHAVE
cirurgia bucon1axilofacial exposição cirúrgica
exodontia bracket colado
sedação intravenosa tracionan1ento en1 ca111po
dente impactado fechado
A relação entre as especialidades Ortodontia e Cirurgia
bucon1axilofacial é unia das nulis estreitas no can1po da
Odontologia Ocasionalt11ente, a cirurgia bucal, é in1pres-
cindível para a execução do trata,nento ortodôntico Da
n1es111a fünna. a Ortodontía ll1ndan1ental na obtenção dos
n1elhores resultados nos casos que requeren1 cirurgia or-
tognática A cirurgia buco,naxilofacial é necessária quan-
do o apinha111ento requer a extração de dentes para obter o
alinhan1ento correto. para verticalizar os segundos rnola-
res i111pactados ou para o transplante dentário Às vezes, a
cirurgia buco1naxilof8cial é indicada na expansão rápida
da n1axila cirurgican1ente assistida para o paciente adulto.
ou possiveln1ente na ren1oção dos terceiros 111olares
i1npactados En1 casos con1 discrepâncias esqueléticas sig-
nificativas, o ortodontista não pode obter unia estética ideal
e u1na oclusão estável scn1 r~juda da cirurgia buco111axi-
lof8cia!, con10 a cirurgia ortognática n1axilar e/ou n1andi-
bular Algun1as abordagens novas tan1bén1 poden1 ser in-
corporadas ao trata1nento ortodõntico. con10 o uso de in1-
p!antes para a ancoragen1 ou a distração osteogêníca para
o avanço da n1axila ou da n1andibula Este capítulo ofere-
ce uni resun10 do que o cirurgião buco111axilof8cial pode
fhzer pelo ortodontista e pelo paciente ortodôntico
reposiciona111ento apical do cirurgia ortognática
retalho fixação rígida
verticalização cirúrgica expansão rápida da maxila
transplante dentário cirurgican1ente assistida
PROCEDIMENTOS DENTOALVEOLARES
Extração com Fins Ortodônticos
As extrações com finalidade ortodôntica podem incluir ( 1)
dentes pcrn1anentes nun1 arco con1 apinha111ento, (2) den-
tes deciduos anquilosados, (3) dentes deeíduos com re-
tenção prolongada ou con1 o objetivo de pennitir a irrupção
de outros dentes e (4) dentes supranun1crários que poden1
con1pro1neter o n1ovin1ento dentário orlodôntico Geral-
111ente, a extração de dentes nessas categorias se encaixa
no que a 111aioria dos cirurgiões buco111axilofhciais define
con10 u1n procedi111ento sin1ples. É papel do ortodontista
definir os dentes que precisa1n ser extraídos. O cirurgião
bucon1axiloficial avalia o paciente, deten11ina a ,nelhor
abordage111 operacional e realiza a exodontia
En1bora a exodontia para fins ortodônticos gerahnente
seja uni procedin1ento sirnples, 111uitos pacientes poden1
se beneficiar do uso da sedação intravenosa A aborda-
gen1 deve ser considerada para adolescentes que nunca
precisara111 de anestesia local en1 seu atendin1ento odonto-
lógico e que agora precisa111 da extração dos quatro pri-
111eiros pré-n1olares para corrigir o apinhan1ento Esses jo-
545
546 SEc:\o \/! 011odontiu l' Tl'ato111L'!IIO .-luxilia1
vens po<le111 se beneficiar do uso das técnicas de sedação.
que rornecen1 a1nnésia e conrorto e1nocional antes do pa-
ciente ser subn1etido a oito picadas de anestésicos locais.
necessárias para extrair u111 dente en1 cada quadrante da
boca. E 111 u1n procedi1nento 111ais co1nplexo. con10 a re-
n1oçào de dentes supranun1erürios. a sedação intravenosa
torna-se n1ais rotineira
Un1a das considerações 1nais in1portantcs na extração
con1 fins ortodônticos é garantir que o dente s~ja adequa-
da111entc identificado antes da extração Essa não é unia
questão triviaL porque os dentes que estão sendo extraí-
dos para o tratan1ento ortodôntico geraln1ente estão ín-
tegros Portanto. a presença de unia càrie a1npla não é
suficiente para apontar ao cirurgião qual é o dente correto
Un1 enca1ninha111ento por escrito do onodontista, identi fi-
cando clara111ente os dentes que serão re1novidos, é se1n-
pre in1portantc
Exposição de Dentes Impactados
Un1 111otivo con1un1 para o encan1inhan1ento ortodôntico
ao cirurgião buco111axilo!Ucial é exposição de uni dente
in1pactado. Os dentes 111ais con1un1ente in1pactados. con1
exceção dos terceiros n1olares. são os caninos superiores.
seguidos pelos pré-111olares e segundos 111olares infCriores. 1
En1bora qualquer ciente da boca possa estar in1pac-
taclo. as i111pactações de vúrios dentes são 111enos co-
1nuns (Fig 30-1) O tratan1ento do dente in1pactado. in-
cluindo a exposição cirúrgica. a colagen1 do acessório
ortodôntico e o tracionan1ento para o arco dentário. co-
n1eça con1 unia avaliação adequada . 2
A localização radiogrúfica do dente é essencial Geral-
1nente. isso envolve o estudo de duas radiografias obtidas
e111 ângulos diferentes ou o uso de n1ais de unia técnica
radiogiáfica. Por exen1plo, para planejar a abordagen1 ci-
rúrgica adequada. é in1portante localizar o canino superior
porque ele pode estar in1pactado por vestibular ou palatino
U,na abordagen1 sen1elhante é usada para os pré-111olarcs
Por oulro lado. os segundos n1olares in1pactados são en1
Fig. 30- 1 Radiografia ilustrandn a impactaçilo de vúrins dentes
geral n1ais fáceis de localizar. porque freqüente1ncnte se
cnquadran1 nas in1pactaçôes 111esio-angulares
Un1 dcnte in1pactado pode ser tratado pela exposição
cirúrgica de sua coroa. uni procedin1ento que pern1ite n
itTupção espontünca do dente Essc procedin1ento envolve
a ren1oção dos tetidos n1olc e duro na direção 111ais ade~
quada para o 111ovin1cnlo da coroa O can1po cirurgico
precisa ser coberto con1 cin1ento cirúrgico até que esteja
totali11ente epitelializado e deixe a coroa do dente i111pactado
exposta A grande 111aioria dos dentes in1pactados irron1pe
depois que suas coroas são expostas desta n1aneira. desde
que exista espaço no arco parn que o dente se aproxin1e de
sua posição nonnal A inupçfio desses dentes pode den10-
rar até 2 anos Un1 estudo retente. co111parando esse 1né-
todo de irrupção espontânea con1 o n1étodo que será des-
crito a scguir (tracionan1ento ortodôntico), não 111ostrou
nenhu111a diferença no te1npo total de tratan1ento para os
pacientes tratados ton1 cstas duas técnicas diferentes·'
Unia abordage111 111ais freqüente é a exposição cirúrgi-
ca do dente in1pactado seguida pela colagen1 de uni brackct
co111 an1arrilho inserido. para aplicar as fürçns orto-
dõnticas no dentc c direcionar S!..!U n1ovin1enlo para a linha
de oclusão Nessa técnica. o dente é localizado clínica e
radiografica111cnlc. e depois exposto por cirurgia É des-
necessário ren1over todo o tecido n1olc e duro entre o d!..!n-
te e a posição final no arco No entanto. pode ser útil criar
11111 trajeto através do osso se uina quantidade 1nuito gran-
de de osso separar a coroa do dente de sua posição dese-
jada U1na \·ez que o dente é exposto por cirurgia. a úrca é
isolada c seca. o dente é condicionado e o bracket é cola-
do ao dente (Fig 30-2) O bracket pode ter elos de alastik
torrente ou tio de anu1rrilho preso a ele Esse tio é trazido
através dos tecidos n1oles e enrolado e111 torno do arco ele
nive!tunento para ser usado durante o lracionan1ento or-
todôntico Nesse caso. o cn1npo não fica aberto e os teci-
dos n1oles são reposicionados para cobrir o dente (tracio-
nan1cnto cn1 can1po fechado). Dul'ante a exposição cio
canino. a região dn junção an1elocen1entária precisa ser
evitada. para proteger a saude periodontal do dente ·1
No caso dos caninos e pré-n1olares posicionados por
palatino. a colocação do tecido palatino novan1ente sobre
Fig, 30~2 Colagem do hrackd no canino ímpacla{k1
 c·iru1gia c-0111 Fi11a/idade ()1 todânrica
o dente é a técnica 111ais con1un1 No caso de uni canino
posicionado por vestibular, no entanto, pode ser 111ais ade-
quado reposicionar para apical uni pequeno retalho, de
n1aneira que o dente seja parcialn1ente exposto e a gengiva
inserida colocada na altura adequada sobre o canino
posicionado por vestibular (reposicionan1ento apical do
retalho) O 1novin1ento ortodôntico desses dentes pode ser
realizado após a cirurgia, assi111 que o paciente estiver
confürtável
Os segundos n1olares infE:riores in1pactados poden1 se
tornar uni problen1a ortodôntico se não foren1 identifica-
dos precocernente e tratados. 5 U111a técnica útil no trata-
rnento dessas inpactações é a verticalização cirúrgica do
segundo 1110Jar inferior i111pactado. 5 O tratan1ento desses
dentes co1neça con1 a identificação pre1natura do proble-
1na (Fig 30-3) U111a vez identificada a in1pactação dos
segundos 1nolares, é in1portante tentar incluir o seu trata-
n1ento cirurgico no plano de tratan1ento geral antes que o
terço apical da raiz seja forn1ado. lsso porque o indice de
sucesso desse procedi111ento é 111ais alto quando os segun-
dos 1nolarcs in1pactados estão con1 aproxin1adan1ente dois
lerços de suas raizes fünnadas
O procedin1ento con1eça con1 a extração do terceiro
n1olar, gerahnente un1 pouco superior e posterior ao se-
gundo 1nolar in1pactado Depois de extraído o terceiro
111olar. o segundo 1nolar é cuidadosan1ente inclinado no
sentido distal para retirá-lo da 111aior convexidade do pri-
n1eiro n1olar Nessa posição, ele geraln1ente irron1perá
nu111a posição quase nonna! A n1aioria dos dentes irá se
estabilizar sen1 nenhun1 tratan1ento adicional É in1portan-
te garantir que as forças oclusais não est~jan1 sendo trans-
n1itidas para o dente reposicionado, pois poderia111 trau-
111atizar o n1olar reposicionado durante a fase inicial da
cicatrização
Cerca de 3 sen1anas depois da verticalização de un1
segundo n1olar in1pactado, unia avaliação endodôntica deve
ser realizada Na n1aioria dos casos. o trata111ento endo-
dôntico é desnecessário, 111as se for requerido deve ser
realizado no 1nínin10 6 a 8 sen1anas após o procedin1ento
cirúrgico. Essa técnica de verticalização cirúrgica dos se-
gundos n1olares inferiores in1pactados é 111uito ben1-suce-
Fig, 30-3 Segundos molares inferiores impactados
(1\l'ÍTLJLO 30 547
<lida e pern1ite que o dente s~ja conservado, pois seria pro-
vavehnente perdido se a in1pactação fosse diagnosticada
n1ais tarde
Transplante Dentário
O transplante dentário te1n sido defCndido con10 unia
alternativa a outros n1étodos de trata1nento de dentes
in1pactados. Ele pode ser u1na boa alternativa para o pacien-
te adulto que não pode ser sub1netido ao 1novin1ento
ortodôntico convencional de LHn dente in1pactado. A téc-
nica preconizada é unia exposição a111pla e cuidadosa do
dente in1pactado. O dente é. então, levado para sua nova
posição no arco dentário e estabilizado co111 u111 aparelho
ortodõntico segn1cntado O tratan1ento endodôntico, se ne-
cessário. é efCtuado 6 a 8 scn1anas depois do procedin1en-
to cirúrgico. usando-se inicialn1ente tuna pasta de hidróxido
de cálcio Então, a obturação convencional do canal ra-
dicular é realizada un1 ano depois
Os dentes poden1 ser transplantados de tuna posição
para a outra no arco dentário Esse procediinento é parti-
cu!annente útil nas situações en1 que os pacientes apre-
senta111 ausência assin1étrica de vários dentes. En1 geral, a
prin1eira opção para os dentes i111pactados e1n crianças e
jovens é o tratan1ento ortodôntico convencional No en-
tanto. quando a extração l'or necessária ou en1 caso de
agenesia de dentes. o transplante transalveolar pode ser
un1a alternativa viável 1• i
Extração dos Terceiros Molares
C'erta1nente, a extração dos terceiros 1nolares, ou dente do
siso, é un1 dos procedirnentos n1ais realizados pelos cirur-
giões bucon1axilares na clínica particular con1un1 O en-
ca111inhan1ento para a ren1oção do terceiro 111olar ve111 de
111uitas fontes, incluindo o ortodontista e o clínico geral
que está tratando o paciente s A identificação de u111 ter-
ceiro n1olar in1pactado durante o trata111ento ortodôntico é
con1un1. porque poucos pacientes tên1 con1pri1nento de
arco suficiente para a irrupção adequada e a conservação
a longo prazo de todos os terceiros n1olares Os terceiros
n1olares in1pactados precisan1 ser extraídos e,n uni estágio pre-
coce do desenvolvin1ento dentário (Fig. 30-4)
Un1 tópico controverso é a contribuição dos terceiros
1nolares in1pactados para a recidiva do apinha1nento ante-
rior inferior no paciente ortodôntico Essa percepção co-
n1u111 pode incentivar os pacientes ortodônticos para a ex-
tração dos seus terceiros 111olares no final do tratan1ento
ortodôntico. quando a contenção está sendo adaptada Por
outro !ado. cientifican1cnte é questionúvel o fato dos ter-
ceiros 111olares representaren1 un1 papel significativo na
recidiva do apinha111ento dos incisivos inferiores.' 1 A 1ne-
lhor razão para a re111oção dos terceiros n1olares é que a
111aioria desses dentes não se tornan1 totaln1ente funcio-
nais e irão provavehnente tornar-se parciahnente irrom-
548 5EÇ:\O VI 011odo11tiu e T1 ata111c11to Auxilia,
l'ig, 30-.J Jcn:círos molares impat:t:idos i.:om desenvol\·imenlo radicular
pardal
pidos. abrindo can1inho para a pericoronite crônica e afe-
tando negativan1ente os segundos n1olares ac\jaccntes, atra-
vés de unia doença inlla111atória crônica
A reinação dos terceiros n1olares é geraln1ente realiza-
da no consultório, co111 o uso das técnicas de sedação
intravenosa ou pela anestesia geral no a111bulatório_ Os es-
tudos sugeren1 que a ren1oção de todos os quatro tercei-
ros inalares (se presentes) deve idealinente ser realizada
en1 apenas unui consulta para que hc~ja apenas uni período
de recuperação O uso de 111edicações auxiliares con10 este-
róides, para o confOrto do paciente e a di1ninuição do
inchaço, é indicado O uso rotineiro de antibióticos é con-
troverso e non11aln1ente deve ser evitado. a n1enos que
exísta1n indicações específicas para un1 tratan1ento co111
antibióticos O ten1po nonnal de recuperação, con1 base
en1 estudos recentes. é de aproxi1nadan1ente 5 dias para
que o paciente se sinta confürtável e1n suas atividades e na
alirnentação nonnal, coin dor residual 1nini111a
CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Os pacientes que apresentan1 dcfrn111idades dentolílciais
congênitas. desenvolvi111entais ou adquiridas poden1 reque-
rer o alinharnento ortodôntico dos dentes. seguido do n10-
vin1ento cirurgico de un1 ou de a111bos os n1axilares. para
obter função e posição adequadas da n1axila. da 1nandibula
e dos arcos dentários. O plano de tratan1ento para a cirur-
gia ortognática co111eça con1 unia avaliação total do pacien-
te (veja Seção li). Isso requer un1 exan1e clínico abran-
gente para avaliar as proporções füciais e a sin1etria. O
exan1e oclusal detalhado é necessário para detenninar a
presença ou a ausência de 111ordidas abertas, 111ordidas
cruzadas, apinha1nento etc Os exa1nes radiográficos
cefUl0111étricos e pa11orân1icos são indicados A radiogra-
fia cefalon1étrica deve ser traçada para identilicar a anor-
n1alidade na posição 111axilar e 111andibular. e ta1nbén1 na
angulação do dente A avaliação panorán1ica é usada con10
u1n exa1ne de triagen1 para as ano1nalias te1nporon1an-
dibulares, as anor111alidades dentárias e a presença ou au-
sência de dentes i111pactados
Deve ser realizado un1 exa111e clínico da função te1npo-
ron1andibu!ar Deve-se obter os 111odelos dentários para
análise subsequente
Após a coleta das inf'onnações. parte-se para u111 diag-
nóstico abrangente Esse diagnóstico deve incluir a pre-
sença ou ausência de anonnalidades esqueléticas, dentárias
e oc!usais e outros achados con10 a presença ou a ausên-
cia de terceiros 111olares in1pactados. que poden1 influen-
ciar o plano de tratan1ento O diagnóstico esquelético deve
incluir as bases apicais envolvidas e a direção do proble-
n1a. ben1 con10 a n1agnitude do excesso ou deficiência
Por exen1plo. un1 diagnóstico con1tu11 pode ser o excesso
vertical 111axilar ou a deficiência sagital n1andibular Obvia-
111ente, é possível que an1bas as bases apicais estejan1 en-
volvidas. Por exen1plo, a deficiência sagital 111axilar e o
exces'so sagital 111andibu!ar pode111 estar presentes no n1es-
1110 paciente
O diagnóstico da presença de con1pensação dentária é
extrenu1111ente in1portante. Se os dentes estiveren1 inclina-
dos para con1pensar posições anorn1ais dos n1axilares. es-
sas con1pensações dentárias deve111 ser corrigidas ( isto é.
os dentes são adequadan1ente alinhados en1 seus respecti-
vos arcos) (Fig 30-5), Isso pennite que a 111axila e a n1an-
dibula st:jan1 colocadas cirurgican1ente e111 suas posições
adequadas, resultando e111 unia oclusão e un1a estética ft1cial
ideais no final do tratan1ento
Vários proccdin1entos i111porlantes são con1un1cnte
usados para corrigir as anorn1alidades esqueléticas Esses
inclucn1 a osteoton1ia sagita!. a osteoton1ia vertical do ran10
e a osteoto111ia LeFort I Os procedin1entos auxiliares in-
clucn1 111entoplastia e expansão rápida da rnaxila cirurgica-
1nente assistida
Osteotomia Sagital
A osteoto111ia sagital é usada para avançar ou retrair a 111an-
<líbu!a. Ela é realizada principaln1entc atn.1vés de unu1 abor-
dagen1 intrabucal e pode ser eliciente111ente co111binada con1
urna fixação rlgida para evitar a an1arração dos dentes du-
rante a cicatrização. Visto que a osteoton1ia divide o corpo
e o ran10 111andibulares no sentido sagital, geraln1ente ex-
pondo o canal neurovascu!ar alveolar in!Crior. o principal
risco que acon1panha esse procedin1ento é a alteração na
sensibilidade após a cirurgia. É in1portante que o paciente
entenda que provavelinente irá experirnentar ausência de
sensibilidade na região de alcance do nervo alveolar inferi-
or, in1ediatan1ente após a cirurgia. A sensação geraln1ente
retorna dentro de u111 período de alguns 111eses; no entan-
to. aproxin1ada111ente 51X) dos pacientes experin1entan1 al-
gun1 tipo de alteração a longo prazo na sensação Essa
alter ação pode estar presente en1 vários graus, variando
desde a pareslesia total do nervo alveolar inferior até unia
pequena área de sensação ligeira111ente reduzida, no lábio
inferior, No entanto, a 111aioria dos pacientes acaba se acos-
turnando a essa diferença na sensação e se ajusta ben1
Poucos a reconhecen1 con10 un1 incô111odo diário
 Cil urgiu co111 Fina/idudc ()1 todântil a (A!'ÍTllLO 30 549

A B

r:ig. 30-5 Compcnsai.,:(k!s dcntúrias at11cs (,\) e dcpois da crnTei.,:fü1 \lrlodôt11ka (B). autcs da cirurgia :\ elirninai.,:üo
da cnmpensai.,:.1o (lcntúria acentua a mahH.:[usüo nn preparo para a cirurgia nrtognútica

Outro risco in1ponante desse procediincnto é a recidi-

e
va, especiahnente nos grandes avanços da 111andibula Visto
que o con1plexo do 1núsculo supra-hióideo é estirado quan-
do a 111andibula é trazidn para a fi·ente. a recidiva é sen1pre
u1na possibilidade. O paciente deve ser avisado de que os
avanços n1aiores que 7 111111 tên1 sido associados a un1 cer-
to grau de recidiva
Quando a fixação rígida é usada para a osteoto1nia
sagital, freqüente1nente ela seril inserida através de u111a
abordagen1 percutânea O paciente deve entender que se
essa abordagen1 fbr usada. irú resultar unia pequena cica-
triz perto do ângulo da nu1nclíbula Na 1naioria dos pacien-
tes, essas incisões cicatrizan1 sen1 uina fonnação óbvia de
tecido de cicatrização, n1as a forn1ação de cicatriz ou
quelóide sen1pre é un1 risco
Para realizar a ostcoton1ia sagital. o paciente passa pela
anestesia geral O procedin1ento co111eça co111 tuna incisão Fig . 30-6 Desenho da oslc(itomia sagital
ao longo da linha oblíqua externn no ran10 da 111andibula
Essa incisão se estende desde aproxirnadan1ente a região
do prin1eiro 111olar, percorrendo nos sentidos posterior e
superior ao longo do processo coronóide. A superfície
lateral da n1anclíbula é exposta e, então. a super!icie n1edial
é exposta entre a chanfradura coronóide e o foran1e alveolar
interior
O pri111eiro corte ósseo é !Cito en1 direção horizontal.
acin1a do füran1e alveolar infCrior. porén1 abaixo da chan-
fradura coronóide Esse corte se estende até o osso es-
ponjoso e aproxi111ada1nente por dois terços da distância
desde a borda anterior da n1andíbula até a borda posterior
O próxin10 corte ósseo é tCito na direção sagital. con1e-
çando na extensão anterior do corte horizontal e percor-
rendo aproxin1acla111entc 1 111111 n1edial à linha oblíqua ex-
terna, descendo pelo n.11110 da n1andibula Esse corte é le-
vado até o ponto en1 que a linha obliqua externa con1cça a Unia vez que esses cortes definidos são realizados, a
desaparecer Unia relCrência para identificar a extensão 111andíbula pode ser seg111cntada na direção sagital. usan-
anterior cio corte sagita! é colocá-lo vcrticaln1ente acin1a do-se tuna co111binação de instn1111entos ele corte e cin-
da chanfradura 111anclibular Nesse local. utn corte vertical zéis O corte é gradual!nenlc alargado, pern1itindo que o
é feito na superficie lateral da 111andibula, desde a extren1i- osso fino cln superficie lingual. na borda inferior da 1nan-
clade anterior do corte sagita! até a chanfradura 111andibu- dibula, frature suaven1ente (Fig. 30-7) Quando isso ocor-
lar (Fig. 30~6), É i111portante realizar este corte abaixo da re. a rnandíbu!a é dividida, dando ao seg1nento que con-
borda inferior té1n os dentes a !ihcrdacle a partir do segn1ento proxin1al
550 SEy\o VI ()rtodo111ia e Trara111e11to ..l11xilia1

{que inclui o processo coronóide e o côndilo) À n1edida

que o corte vai sendo alargado. e i111portante identificar o
feixe neurovascu\ar alveolar inf'erior e protegê-lo contra
qualquer agressão O n1i.::s1no proccdin1cnto é repetido no
lado oposto da 1nandíbula
Uina vez que os dois lados tenha111 sido divididos, é
possível n1over o segn1ento distal da n1andíbula para a fíen-
te ou para trás. para sua nova posição Os dentes são an1ar-
rados na oclusão desejada, deter111inando a posição final
idealda 1nandíbula Os rrag111entos proxin1ais são então
111antidos e111 posição para pern1itir que os parafusos se-
ja111 colocados de vestibular para lingual. e111 an1bos os
seg1nentos Gera\Jnente, três parafusos posicionais de 2
111111 são usados. pennitindo a fixação rígida da 111andibula
e1n cada lado (Fig 30-8). Os dentes agora poden1 ser de-
sa111arrados e a 111andíbula do paciente levada en1 relação
cêntrica, para verificar se a oclusão Jinal se encontra na
posição dcs~jnda
Fig, 30-8 fixaç:io rígida da mandibula O cuidado pós-operatório, após a osteoto111ia sagital
da n1andíbula. inclui unia dieta liquida por 2 a 4 sen1anas,

A B e

Fig. 30~9 A a C Pacit!ntc cnm ddiciência mandibular sagita! O e E. Vistas intrahw.:ais lh1ntal i; latt!ral da malodusfio
antt!S du cirurgia
 C'il urgia
tração con1 eláslico usando-se os aparelhos ortodônticos
para orientar a oclusão e a aplicação de corticosteróides
para n1inin1izar o inchaço Esse procedin1ento é fi . eqüen-
ten1ente realizado e111 unu1 cirurgia en1 an1bulatório. con1 o
paciente recebendo alta no 111esn10 dia ou no início da n1anhã
seguinte, antes de 2-l horas teren1 se passado As consul-
tas de acon1panhan1ento são coordenadas de fonna que o
cirurgião possa n1onitorar a cicatrização e a estabilidade.
enquanto o ortodontista reinicia o tratan1ento ortodôntico
3 ou 4 sen1anas depois do procediJnento cirúrgico
Na sequência esperada de eventos. o paciente deve
retornar a t11na dieta nonnal dentro de 6 sen1anas após a
cirurgia e suas atividades voltan1 ao nonnal dentro de 3
n1eses O paciente gera!inente retorna ao trabalho ou ú
escola dentro de t1111a ou duas sen1anas após a cirurgia, e é
li1nitado pelas 1nodificaçõcs na dieta durante 2 a 6 sen1a-
nas após a cirurgia. Entre 6 e 12 111eses após o procedi-
111ento ele não pode se envolver en1 esportes de contato,
n1as en1 outros aspectos é nonnaln1ente ativo En1 geral. o
tratan1ento ortodôntico final é concluído dentro de 3 a 6
n1eses após o procedin1ento. Os aparelhos são ren1ovidos
F G
Fig. 30-9 cnntiuuaç:1o. f ;i .J Resultados d(1s tra1amcnt(1s cirurgico e (1rtodúntico aplls o ;ivançn ~agitai mandibular
co1J1 Fino/idade C)11od1)11lico C'.·\l'ÍTULD 30 551
e o paciente entra na !üsc de contenção O cirurgião aco1n-
panha o paciente en1 geral dentro de 6 111eses, l ano e 2
anos após a cirurgia. con1 o objetivo de avaliar a fi.1nção, a
oclusão. a estabilidade e a satislhção geral do paciente (Fig
30-9)
Osteotomia Vertical do Ramo
f\ osteoton1ia vertical transbucnl do ran10 é outro procedi-
n1ento realizado na n1andibula Ela é utilizada apenas para
a retrusão 111andibu\ar (retroposicionan1ento) e, portanto,
é tipica111ente usada para os pacit::ntes portadores de n1ás
oclusões c·Jasse ! ! 1 Devido ao design da osteotonlia. é
1nelhor que ela seja utilizada para a retrusão 111andibular de
aproxin1ada111ente 5 a I O 111111 Isso pern1ite que a geon1e-
tria do osso sobreposto seja a n1ais ideal possive! O pro-
cedin1ento tan1bé1n pode ser usado con1 eficácia para os
1novin1entos assin1étricos. porque os seg1nentos proxirnais
tende111 a se alargar n1enos cio que quando tuna osteoton1ia
sagital e usada para esses tipos ele retrusão n1andibular
H
552 ()11odo111io e Trah1111e11to A11xi/ia1

Fig. 30-111 Descnhli do t:llrtc ósseo para a nstenh1111ia vertical do 1-'ig. 30-11 Vista cirtlrgit.:a da osk1llomia ,i.::rtieul do ram(1
ramo

A B e

Fig. 30-12 ,\ a C. Fotogralias faciais pré-eirúrgicas de urna pacicntt: cnm excesso sagíta! mandihulilr D e E
Fotogralias intrahueais pré-cirúrgieas :\ paciente roí submetida :1 uma (lStcolomia ,·ertic,ll tb ramo
 Ci1111gia con1 f inulidade Ch tod1i11tica C,,l'iTULO 30 553

A principal diferença entre a osteoto111ia sagital e a
osteoto111ia vertical do ra1no é o desenho do corte ósseo
(Fig 30-10) O preparo pré-operatório, a monitoração
anestésica e até n1es1110 a incisão do tecido 1nolc são se-
n1elhantes en1 an1bos os procedin1entos. Unia vez que in-
cisão é tCita. o ran10 lateral é a1nplan1ente exposto lnstru-
n1entos especiahnente projetados são colocados na chan-
fradura coronóide e presos por un1 gancho cn1 torno da
parte posterior da n1andíbula, para 111anter os tecidos 1110-
les afhstados e ajudar a orientar no corte cirúrgico Unia
serra oscilante angulada en1 l 05 graus é usada para fhzer
o corte vertical desde a chanfradura coronóide vertical-
n1ente en1 direção ao ângulo 111andibular Esse corte é ligei-
nunente biselado, pern1itindo que o segn1ento proxin1al (que
inclui o processo condilar) torne-se sobreposto ao seg-
n1ento distal, unia vez que este ultin10 é en1purrado para
trás en1 sua nova posição (Fig 30-1 l)
Depois que os dois lados fOran1 preparados e corta-
dos, a n1andibula é colocada e,n sua nova oclusão con1 a
n1axila e an1arrada por lias nessa posição Os fragn1entos
proxin1ais são. enlão. sobreposlos Eles poden1 ser deixa-
dos scn1 ncnhun1a fixação neste ponto (se esse procedi-
111ento for usado. alguns 111úsculos ptcrigóideos 1nediais
poden1 pcnnanecer no segn1ento proxin1al. para ajudar a
fürneccr un1 fhtor de posicionatnento vertical para essa
parte da 111andibu\a). ou 11111 fio pode ser colocado através
do oriricio no !J·agn1ento distal e enrolado e111 torno da
ponta do ll'ag111ento proxin1al. para <.~judar a posicionar este
últi1no e assentar o côndilo Nesse procedin1ento. o pa-
ciente é 111antido con1 lixaçào intennaxilar. gerahnente por
6 sen1anas
O curso hospitalar inicial é se111elhante ao da osteoton1ia
sagital. assi111 con10 o curso pós-operatório, co111 exceção
de que o paciente pennanece co111 a fixação intennaxilar e
portanto, deve const1111ir unu1 dieta tota!111ente líquida du-
rante 6 se111anns ;\ principal vantage111 desse procedin1ento
é que o corte é prqjetado para ocorrer atrás do Coran1e al-
veolar in!Crior. Portanto. a incidência de lesão do nervo
alveolar infCrior é n1uito baixa Para pacientes que tên1 n1oti-
vos para evitar a parestesia do lábio infCrior (por ex., n1t1si-
cos) esse procedin1ento pode ser úti I na retrusão n1andibu-
lar (Fig 30-1:1)

F G H

Fig, 30-12, continu:tçiio. F a .J. Tratamentos pl1s-cirúrgico e ortodôntko Resultados apús n rctroposkionamento
mandihulur ter sido realizado . usando-se u ~isteotomia vertical do ramo F a li r 01ngrafi:1s faciais pus-tratamento
I e .J. Fotogra!ias intrahucais pós-tratamento
554 5Eç.Ao VI O, 1odo11tia e liarc1111e11ro Auxilia,
Osteotomia Lefort I
Para os pacientes que tê111 problen1as esqueléticos corno:
excesso 1naxilar vertical, deficiência sagital ou 1nordidas
abertas esqueléticas, unia osteoto111ia LeFort I pode ser
indicada Nesse caso, tan1bén1, o diagnóstico abrangente
e o preparo ortodôntico são realizados antes do 1110111ento
da cirurgia
A indicação 111ais con1un1 para tuna osteoto1nia LeFort
l é o excesso rnaxilar vertical Nesse caso, o paciente
freqüente111ente expõe 111uito dente quando os lábios estão
e1n repouso, e 111uita gengiva durante o sorriso. O exces-
so 111axilar vertical pode fazer con1 que a 111andíbula gire
para trás, dando a aparência de deficiência 1nandibular. A
próxin1a indicação n1ais con1un1 para un1a osteototnia
LeFort I é a 111ordida aberta anterior esquelética, Nessa
situação, a porção posterior da 111axila exibe excesso ver-
tical Quando os inalares estão en1 oclusão, por causa
desse excesso vertical. os dentes anteriores lican1 füra
de contato Nessa situação, a osteoton1ia LeFort I é usa-
da para inclinar a n1axila para ci111a e para trás, nivelando
o plano oclusal e pern1itindo o contato unifürn1e entre
todos os dentes Outros 111ovi111entos tan1bén1 são passi-
veis con1 tuna osteoton1ia LeFort I, incluindo o posicio-
nan1ento da 111axila para baixo, para frente e para trás
Os riscos da utna osteoto,nia LeFort I incluen1 a pa-
restesia do lábio superior, do nariz e dos dentes anteriores
superiores. Esse risco de parestesia geraln1ente é ten1po-
rário, sendo rara a sensação alterada dessas áreas a longo
prazo. Ocasionaln1ente, os pacientes experi1nentan1 tuna
alteração na sensação do palato duro posterior. Isso pode
ser causado pela lesão dos feixes neuron1usculares palatinas
111aiores. En1bora, ocasionaln1ente, a parestesia dessas áreas
dure bastante ten1po, rara111ente ela é un1 proble111a signifi-
cativo para o paciente A recidiva na osteoto111ia LeFort l
varia de acordo con1 1novin1entos específicos. O repo-
siciona111ento vertical para corrigir o excesso vertical 111a-
xilar ou a 111ordida aberta esquelética tende a ser extre1na-
111ente estável Por outro lado, os n1ovin1entos da tnaxila
para baixo, que requeren1 o enxerto, tende1n a exibir unia
alta porcentagen1 de recidiva Da n1esn1a fonna, o 1novi-
1nento da n1axila para anterior pode sofrer n1ais recidiva
do que o reposicionan1ento para posterior.
A osteoton1ia LeFort I é realizada e111 centro cirúr-
gico, con1 anestésico geral A exposição é realizada por
unia incisão circunferencial no vestíbulo, acin1a dos pri-
1neiros n1olares, estendendo-se até a área da espinha nasal
anterior e depois para a região do pritneiro inalar do lado
oposto. Un1 retalho 111ucoperióstico de espessura total é
levantado. Esse procedin1ento expõe a borda do pirifonne
(borda anterior do assoalho nasal), a espinha nasal ante-
rior e a superficie lateral da n1axila U 111 túnel é criado e111
torno do pilar 111axilar onde o arco zigon1ático se une con1
a 1naxila, estendendo-se para trás até a região pterigóide
(Fig 30-13)
Un1 corte é então projetado, estendendo-se desde a
J
Fig, 30-13 Desenho do cone ósseo para a osteotomia Ler:on !
111arge111 do fOran1e pirifon1e. acin1a dos ápices dos den-
tes, e seguindo a superfície lateral da 111axila no sentido
posterior, até a região do processo plerigóide Esse dese-
nho te111 a finalidade de cortar toda a superf1cie lateral da
n1axila. A próxin1a área que precisa ser tratada é o septo
nasal. O assoalho nasal é cuidadosan1ente elevado e o lo-
cal e111 que o septo cartilaginoso insere-se no septo ósseo
é identificado Uin cinzel especiahnente projetado é colo-
cado para dividir o septo nasal da parte superior da n1axila
Esse cinzel é direcionado para posterior na linha n1édia,
para fazer este corte .
A próxitna conexão anatôn1ica da 111axila, que precisa
ser dividida, é a parede lateral do nariz (a parede 111edial
dos seios n1axilares)_ Nesse caso, ta1nbé1n, un1 cinzel es-
pecialn1ente projetado é usado para cortar essa superfície
O cinzel é direcionado no sentido posterior e cuidadosa-
n1ente puncionado através da parede lateral do nariz, até
que unia estrutura óssea 111ais substancial seja atingida
Esse osso 111ais grosso é a lân1ina perpendicular do osso
palatino O feixe neurovascular palatino n1aior percorre o
interior do canal na lân1ina perpendicular do osso palatino
O cinzel não deve ser usado para cortar essa !â1nina per-
pendicular, para evitar unia lesão direta das estruturas
vasculares deste feixe neurovascular. Portanto, quando o
cinzel chegar a esse osso nu1is robusto, fato que pode ser
sentido e ouvido, a divisão da parede lateral do nariz estará
concluída Mais tarde, essa área óssea será fraturada
A últi1na região anatô111ica que precisa ser 111anipulada
é a conexão das lân1inas pterigóides con1 a parte posterior
da n1axila. Ne111 se111pre é necessário cortar direta111ente
essa área; no entanto, un1 cinze! curvo especia!111ente pro-
jetado é usado co111 ffeqüência, e colocado na junção das
lân1inas pterigóides na n1axila e puncionado para fraturar a
conexão desses ossos
 Cin11giC1
Fig, 30-1..J rixaçi'io rígida para a os1co10111ia LeFort I
Agora, a unica conexão ren1anescente que ainda não
fbi seccionada é a lún1ina perpendicular do osso palatino
Nesse n10111ento. pressão 1nanual é usada para inclinar a
porção cortada da nu1xila para baixo A 111aioria dos cirur-
giões denon1ina esse proccdin1ento _li atu, a da ,naxila para
baixo À 111edida que a 111axila é fraturada para baixo, a
n1ucosa nasal é observada e todas as suas conexões con1
a parte superior da 111axila são elevadas. O supri1nento
vascular da n1axi!a é a conexão do palato 1nole e os tecidos
n1oles vestibulares ren1anescentes que ainda não fora111 cor-
tados na incisão original Presu1nindo-se que os f"eixes
neurovasculares palatinas n1aiorcs ainda estão intactos. eles
irão fbrnecer sangue e inervação para o segn1ento LeFort
1. agora livren1ente n1óvel
Nesse 111on1ento. o osso da 111axila pode ser ren1ovido
para pennitir seu reposiciona111ento O n1ovi111ento 1nais
con1un1, fCito na osteoton1ia n1axilar. é no sentido superior.
o que exige que o osso se.ia reinovido da superficie lateral,
da região do septo ósseo. da parede lateral e, freqüen-
ten1ente. da região da lân1ina pterigóide. En1bora o reposi-
cionan1ento inferior s~ja incon1un1, às vezes ele é realizado
nos casos en1 que tuna substância interposiciona! deve ser
colocada entre as superficies cortadas da 111axila. para pro-
duzir uni 111ovín1ento no sentido in!Crior. na direção da nova
posição da n1axila
Ta111bén1 é possível nesse 1110111ento fazer uni corte
entre os dentes no processo alveolar e ao longo do palato.
paia seg111entar a 111axila quando o seu fbrn1ato precisar
ser alterado O 111otivo 111ais con1u111 para esse tipo de pro-
cedin1ento seg1nentar seria a deficiência 111axilar transver-
sa
Quando a ren1oção óssea adequada tiver ocorrido, a
111axila será então colocada en1 sua nova posição, de acor-
do con1 a 111andíbula O cirurgião coloca a 111andíbula en1
relação cêntrica e posiciona a n1axila en1 sua nova posição
Nesse n10111ento. a 111aioria dos cirurgiões utiliza pequenas
placas de titúnio para fixar a nu1xila nessa posição (Fig
30-14) Unia técnica alternativa utiliza fios. que tan1bén1
poden1 fornecer boa estabilidade Após o fCchan1ento da
incisão e o ténnino do procedi1nento. o paciente pode ser
liberado da fixação intern1axilar Nesse caso. ta1nbé111, os
elásticos poden1 ser usados para o conlbrlo do paciente e
orientar os dentes na nova oclusão O curso pós-operató-
l0/11 Fi11alidC1de: (JrtoclcJ111ica C,\!'ÍTULO '30 555
rio é sen1elhante ao da ostcoton1ia 111andibular uti!izando-
se a fixação rígida (l:ig 30-15)
Osteotomias Maxilar e Mandibular
Alguns pacientes possue,n discrcpüncias na n1axila e na
n1andíbula. e nesse caso as osteoton1ias n1axilar e 1nandi-
bular dcven1 ser realizadas sin1ultanean1ente . Esses proce-
di1nentos são iguais. porén1 a seqüência é u111 pouco dife-
rente Quando as ostcoton1ias n1axilar e n1andibular fore111
realizadas. será necessário n1anter un1 dos 111axilares está-
vel o te111po todo para pcnnitir o posícionan1ento adequado
do osso 111óve! Unu1 seqüência con1un1 é realizar os cor-
tes ósseos na 1nandibu!a se111 con1pletar a osteoto111ia sagital
Então. as divisôes n1axilares são con1pleta111ente realiza-
das. pennitindo que a nova posição da 111axila seja estabili-
zada contl'a a antiga posição da 1nandibula Então. o cirur-
gião retorna aos locais da osteoton1ia n1andibular e divide
a 111andíbula Se ele já tiver realizado os cortes. o procedi-
n1ento paiece ser acelerado, enquanto a chance de danifi-
car a n1axila recé1n-posicionada durante a 111anipulação da
n1andibula é 1nininllzada. As segn1cntações 1nandibu!ares
são. então. realizadas e a 111andíbula é posicionada en1 re-
lação con1 a posição rccén1-estabelecida da 1naxila (Fig
30-16 ). O curso pós-operatório desses pacientes é sen1e-
!hante ao de todos os outros procedin1cntos descritos pre-
via111enle
Mentoplastia
Não é raro o paciente ter anorn1alidades do 1nento. alén1 de
(ou independente de) anon11alidades 111ais f-l1ncionais da n1a-
xila e da n1andibula O n1ento pode ser 111uito plano ou 111ui-
to proen1inente: ele pode ser assin1étrico ou verticaln1ente
anorn1a! lodos esses problen1as poden1 ser corrigidos por
un1 procedin1ento denon1inado 111entopla~tia. A n1entop!astia
utiliza tuna incisão no sulco 111ucovestibular na região ante-
rior da n1and!bula e se estende aproxin1ada1nente até entre
os caninos. É in1portante que após a incisão, o IOra1ne
n1entoniano S('.ja identificado. de fbrn1a que o nervo 111en-
toniano que parte dessa área possa ser protegido
Após essa identificação, o 111ento pode ser cortado ho-
rizontaln1ente e 1novido en1 qualquer direção (Fig. 30-17)
Se ele precisar ser alongado, tnna substáncia interposicional
pode ser inserida O cncurtan1ento pode ocorrer através
da rcn1oção de t1111a fütia do osso A inclinação pode resul-
tar se essa Jbtia fbr ren1ovida de forn1a trapezóide, para
inclinar o n1cnto 111ais para baixo ou 111ais para posterior O
111ento pode ser dividido no centro para ser alargado ou
estreítado Os n1oviinentos 111ais con1uns durante a 1nento-
plastia são os de desl izan1ento. para trazer o 111ento para a
frente e dar a ele n1aior proe1ninência O rnenlo pode ser
estabilizado en1 posição con1 fios ou estabilizado con1 pla-
cas Essas placas poden1 ser pré-fr)rn1adas ou personali-
zadas na época da cirurgia A n1entoplastia não parece in-
 A B e

D E

F-G H

.1

Fig. ~0~15 A a C Fotografias faciais de uma pat.:ienti: i.:orn mordida aberta mnerior i.::squclêtiea D e E, rowgralias
intrahrn.::1is mostrando a nrngni1t1tk da mordida aber1a r; a J Fotngralias fociui!-. e inlrnhm:ais demon;;trandn os resulta-
dos pl1s-trata111e11to. depois di: urna imp;ll..'ta~iío Lefor! J ser n:alizadu e aplls a conclusão do tratamento ortodúnticn
F-G H

Fig 30-l<l lista paeicnte uprcscnta\U excesso maxilar \Cr!ica[ mordida abcna csqucll!tica e c.-..ccssn sagital mandi-
bular A a ( l·otogrnlias fociais prl!-tratamcnto D e E. f ol(1grnfias intrahucais ilustrando a 111t1rdida aberta c uma
tcndi:ncia il Classe 111 F a .1 Fotografias tüciais c intrabw:ais p(1s-tratamcnltl mostrando os resultados após os
tratamt:rHos ortodôntico t.: cirurgko os quais incluíram urna irnpai.:tat;ão maxilar e o retroposicionamcntn mundibu-
lar
558 SE<,:Ao VI 011odo11tio e Trotu111e1110
l A
Fig. 30-17 Corte ússco para a mcntoplastiu
íluenciar signiticativan1ente o curso pós-operatório do pa-
ciente (Fig. 30-18)
Expansão Rápida da Maxila
Cirurgicamente Assistida
Os pacientes ortodônticos pode111 ter a deficiência trans-
versa da 1naxila ()uando ela é identificada en1 crianças ou
adolescentes, gerahnente é posslvel usar técnicas ortodôn-
ticas e ortopédicas para causar a di~junção da sutura palatina
1nediana e o alargan1ento da 111axila (expansão rápida da
1naxila) No entanto, se esse problen1a não for identificado
até o paciente tornar-se adulto. será freqüenten1ente in1-
possível realizar a expansão esquelética se111 assistência
cirúrgica. 10
O proceditnento usado para realizar a expansão rápida
da 1naxila cirurgican1ente assistida con1bina as técni-
cas do alargan1ento ortopédico co111 tnna n1odificação na
osteoton1ia Lefort l O paciente é preparado con1 antece-
dência, através da instalação de un1 aparelho expansor ci-
1nentado. O procedin1ento cirúrgico pode ser realizado con1
sedação intravenosa no consultório ou con1 anestesia ge-
ral en1 centro cirúrgico A decisão quanto ao tipo de anes-
tésico é to1nada de acordo con1 a avaliação da dificuldade
esperada do procedin1ento e pela detern1inação das prelC-
rências do paciente quanto ao processo anestésico.
O procedin1ento con1eça con1 tuna n1odi li cação da in-
cisão LeFort I A incisão é feita a partir do prin1eiro 111olar
Auxiliai
Fig. 30-18 C:iso de mcntopl.istia A. PrC-cirúrgico B. Pós-cirúrgico
e tennina !igeira1nente aquén1 da linha n1édia e1n cada lado
A superficie lateral da 111axila é exposta prin1eiro e a füssa
pirifünne é separada da 1nucosa nasal Un1 corte é fCito ao
longo da superficie lateral da 111axila, se111elhante ao corte
LeFort I nessa área. Então, unia incisão é feita vertical-
111ente sobre a espinha nasal anterior, expondo essa área
anatà111ica Unia broca pequena é usada para fazer un1 corte
vertical na espinha nasal anterior, acitna dos ápices dos
incisivos centrais. Un1 cinzel é colocado nesse corte vertical
e suave111ente puncionado e1n direção posterior para indu-
zir a abertura da sutura palatina n1ediana Frcqüente111ente,
é útil colocar 11111 cinzel cn1 cada corte horizontal no inte-
rior da área de suporte, para provocar a separação suave
de cada segn1ento posterior Un1a vez que a sutura paltina
111cdiana está dividida e as duas 111etades da n1axila encon-
tran1-se ligeiran1ente n1óveis, é passivei iniciar a ativação
do aparelho expansor para garantir que a separação da n1a-
xila ocorra à n1edida que o parafuso é ativado aproxin1ada-
n1ente u111 quarto de volta 2 vezes ao dia
 Cli urgia co111 Fina/idade 01 rodó11tica 559

A B

e D

rig J0-19 [stt.: pai.:ii.:nti.: apri.:st.:n!a\a ddici0ncia maxilar transn:rsa que exigiu uma l'Xpansiio maxilar A e B
C1!!1di1,:ii(1 pré-1.:irurgiea C,:; D Condição apos a e,\pansii(1 maxilar l' o tratamento ortodôntico

Existen1 n1uitas tnodilicaçües da expansão rúpida da 111ais. 111es1no que o crescin1ento ocorra n1ais tarde e o
111axila cirurgican1cnte assistida 11 ;\lguns prolissionais uti- procedin1ento cirürgico precise ser repetido.
lizan1 11111a abordagen1 palatina para cortar o palato Ou- O excesso 111andibular gera!n1ente deve ser tratado após
tros acreditan1 que a divisão das lún1inas pterigóides da a térn1ino do cresci111ento 111andibular. En1 n1édia a idade 1

superfície posterior da tnaxila é in1portante Ta111bén1 é
possível realizar este proceditnento se1n usar o cinzel para
ro1nper a sutura palatina 1nediana ( usando apenas os cor-
tes da superfície vestibular. con1 o objetivo de pennitir
que a n1axila st: di\'ida) ;\ técnica descrita aqui é previsi-
vel e be111-sucedida
É i111portante que o paciente con1preenda que, no pe-
ríodo pós-operatório. ele dcsenvolvcrú uni diastc111a signi-
ficativo. 111ais rúpido do que a expansão ortopédica A
oclusão tan1bé111 inl 111udar rapidan1ente e. por u111 periodo
curto, a 1naxila parcccrú instúvel Todos esses problen1as
são ten1porários Quando a n1axila chegar à sua largura
desejada, o ortodontista irú estabilizar o aparelho expanso1
por 3 111eses en1 un1a li1sl.! de contenção. antes de ren1over o
expansor e de iniciar o tratatnento ortodôntico (Fig 30-19)
Idade e Cirurgia Ortognátic.a
A época da cirurgia ortognútica deve ser cuidadosa111ente
considerada e111 pacientes que ainda estão en1 füse de cres-
ci111ento Un1a regra geral é operar os excessos tardian1en-
te e as deficiências precoce111ente Alé111 disso, as necessi-
dades psicossociais de cada paciente deve111 ser avaliadas
Ocasionaln1ente. serú apropriado alterar a época da cirur-
gia para promover aparência e função 111axilar n1ais nor-
para considerar esse procedin1ento é 18 anos para os ho-
n1ens e 16. para as n1ulheres Os cefUlogran1as seriados e
as sobreposições poden1 ajudar na detern1inação do ténni-
no do crcscin1ento
O excesso vertical n1axilar geraln1ente pode ser trata-
do aos 14 anos de idade ou n1ais tarde, porque o cresci-
111ento vertical geralinente está concluído nesse mon1ento
As deficiências ,nandibular e n1axilar poden1 ser tratadas
n1ais cedo do que os proble111as de excesso, porque os
padrões de cresci111ento desses pacientes gerahnente não
resultan1 en1 1nudanças significativas após a correção ci-
rurgica
RESUMO
Este capítulo visa ilustrar alguns dos procedin1entos 1nais
con1uns que os cirurgiões bucon1axilofUciais realizan1 c111
associação con1 o tratan1ento ortodôntico_ Co1n certeza
,nuitos pacientes ortodônticos terão algun1a indicação para
cirurgia bucon1axilofr1cial no seu plano de tratan1ento Pro-
cedin1entos recentes con10 a distração osteogênica, a adap-
tação de in1plantes para a ancoragen1 ortodôntica e os pla-
nos de tratan1ento con1 ortodontia, prótese e cirurgia
111axilofr1cial. co111binados con1 os in1plantes para os pacien-
tes con1 ausência de dentes, continua111 an1pliando a rela-
560 SEÇ,\O VI ()1uulontiu e Tn1tc1111enlo A11xilh11
ção cooperativa entre os ortodontist as e os cirun!iões buco-
1naxilolàciais ._
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 Glossário
Ahordagc111 orientada ao paciente U1na abordagt:111 da colabora-
ção con1 os pacientes cin un1 plano dt! coopcniçfio centrado no
pacienti.:, e nfio no dentista. pois: ( 1) pcnnitc que o paciente
decida a t:.\tcnsüo e o lin1itt: do atcndin1cnto apús ter recebido as
in!Orrnaçõcs nccçssúrias. (2) 1noti\"a o paciente atra\'éS de uni.1
atitude aberta e direta. t;nnstruindo urna rclaçílo de respeito nu1-
tuo c (3) solicita a <üuda de !i1n1iliarcs e antigos
Actín1ulo da 1>laca hactcd:111a Rcn1oção inadequada da placa bac-
tt:rianu. que pode levar a rnna pcriodontitc ati\'a n1otkrada a av.H1-
çada
Adolescência Uni cstúgio do dcscn\'o]vin1cnto cntri.: a inff1ncia e o
início da n1aturidadt: ( 12 a l 7 anos de idade)
AEB contbinado Co1nbinação das traçõcs cervical e occipital para
distribuir a fi:irça cxtrabucal por 111ais super!icies externas e pro-
1nover unu1 !(1rnu1 conveniente de n1odilicar a direçfío do vetor de
!Orça, gera!n1cnte resultando nun1 \·etor de força adtna do plano
oclusaL 1nas inferior ao vetor criado apenas pela tração occipital
AEB Aparelho usado cm ortodontia para rnodi!icar o cri.::scin1ento da
1naxila, distalizar os dentes superiores ou re!i.1rçar a ancoragcn1
Agcncsia dent:ida Ausí:ncia congt:nita de dentes. e nfío resultante
de trau111atisn10 ou extração
Agentes antiplaca Agentes. principalmente de lin1pcza dos dentes,
que rninirnizan1 a !!Jnnaçilo da placa e tí:111 e!icúcia. n1csn10 que
1nini1na. contra a gengivite
Alça cn1 I Dobras no arco que silo uteis para a vcrticalizaçilo e a
distalização dos n1olares . quando coloc;1da en1 un1 arco de aço
inoxidável retangular c111 rnn aparelho Edgcwise Thn1bé1n pode
controlar a inc!inaçilo vestiihulolingual de dentes verticalizados
Alinhan1cnto do incisi\"o Posiçào adequada dos dentes anteriores
apinhados cn1 relação à linha do arco dentúrio
Alinhan1ento 1uelin1ina1·· Obteni;ilo inicial de arcos ou scgn1cntos
bcn1 alinhados. con10 o pri1neiro objetivo do tratan1cnto ortodôn~
tico; elirninw;ilo de rotações. dcslocan1entos oclusogengival ou
vestíbulo-lingual para c!i111inar as discrep.incias intcrbrackcts sig~
nificativas. pelo uso de arcos leves e redondos
Alinhan1cnto rv!ovi111cnto dos dentes rna!posicionados para sua
posição correta
Altura da face posterior Distüncia entre a sela e o gônio
Altura do osso alveolar Altura do osso circunjacente aos dentes
Altur:1 facial anterio1·· inferior Distüncia entre a espinha nasal
anterior e o n1ento
Altura faciul anterior Característica cefalon1êtrica do con1pri111en-
to vi.::rtica! da face. entre o nôsio e o pogônio
Arnudurcchncnto t:ndio Categoria de crianças que são rnais baixas
do qlle a nH.!dia na inff111cia por causa de seu ainadurecin1cnto
tardio e que eventuahnente serilo adultos de estatura tnêdia
A1upli:1ção Propriedade da radiografia na qual a proxitnidadc entre a
!Onte de raios x e o paciente pode autnentar o tan1anho de unta
parte do corpo
An1plitude de valores A \"ariação de \'alorcs nu111êricos considera-
dos representantes do nonnal en1 relação a variúveis biológicas
ortodônticas, en1 vez de depender de un1 unico valor tnêdio. Ba~
seada no fato de que geraln1ente nenhu,n indivíduo de un1a mnos-
tra aleatória de pessoas nonnais provaveln1entc tení o valor tnê-
dio de mna variúvel particular. rnuito rncnos de diversas \'ariávcis
Arnplitude nonnal rodos os valores de 111edii;fio de unia variúvc!
biológica nonnaln1ente distrihuida que esti.lo LHH desvio padrào
acin1a e abai.\o do valor n1êdio para unia ,u11ostra representativa
de indi\"iduos nonnais
:\n:ílise do esp:iço total Proccdi1nento dest'n\·oh·ido por Twee<l.
qut' incorpora as 111udanças cefülon1êtricas antt'cipadas na posi-
çilo dos incisivos inferiores corn a a\"aliaçilo das posições dos
segundos i.: terct'iros rno!ares pt'rnrnnentt'S
An:ilise do espaço Exa1ne re;i!izado duranti.: a dcntiçilo n1ista para
detenninar se os dentes pennanentes ti.::rilo espaço adequado para
irron1per, atravês da previsilo de qualquer discrcpüncia no co1n-
pri1ncnto do arco na dentiçfio permancnti.::
:\ncon1gc1n anterior inferior Abnrdagi.::111 hion1ccünica ortodôntica
para a retraçilo dos dentes supt'riores e a protraçilo dos inferio-
res, a !in1 dt' obter a oclusfio nonnal indi.::pendente1ni.:ntc da pre-
sença de 11111 problcina esquelt.:tico subjacetltt' de Classe II Esse
princípio ta111bên1 ê usado na ancoragem superior posterior para
1nini1nizar a mcsialização dos nH1!ares superiores. t'nquanto os
pn:-ino!ares. caninos e incisivos supi.::riori.::s sfio retraídos e para
1ninin1izar a retraçilo dos incisi\'OS inferiores, t..'nquanto os 1no!a-
rt's. prê-n1o!ares e caninos inferiores s:io inesia!izados
Ancor:1gc111 anterior n1:'n:in1a i'vlesialização dos dentes posterio-
rt's. con1 retração 1nini1na dos íncisi\"os e caninos
Ancor:1gc111 postel'io,·· 111:ixi1na Retrai;ilo dos incisivos e caninos
se111 a rnesia[izaçi.lo dos prê-1no!ares e 1nolares
Ancoragcn1 posterior superior Abordagen1 bion1ecünica ortodõn-
tica para a retração dos dentes superiores e a protraçào dos in!e-
riores. a li1n de obter a oclusilo nonnal independenten1ente da
presi.:nça de utn problcina esquelêtico subjacente de Classe li
Esse princípio tainbêtn 0 usado na ancoragi.::111 anterior in!crior
para n1ini111izar o n1esia!izaç{io dos n1olares superiores, enquanto
os pn.!-rnolares, caninos e incisivos superiores silo retraídos e
para 1nini111izar a retraçilo dos incisivos in!criores. enquanto os
111olares. prê-tnolarcs t' caninos inferiores silo protraídos
Ancoragern recíproc:1 i'vlovimento igual dos dentes posteriores para
111csia! e dos dentes anteriores para distal, ou entre qualquer par
de dentes
Angle, Edward Criador do sis1cn1a de classilicaçi.lo de Ang[c para as
1nús oc 1usões
Angulação da coroa Unia das chaves dctt'rrninantcs da oclusão
nonnal. ein que todas as coroas dos dentes estilo anguladas para
inesia[ (inclinação 1nesiodistal) e cn1 l!raus ditercntcs
Ângulo nasolabinl Angulo fr1nnado pclo~lúbio superior e a colun1cla
do nariz
Anodo rotatório Eletrodo radiogrúfico na fi:)nlia de uin disco, que
gira continuainente para crntralizar a corrente de elêtrons c111
unta parte pequena do alvo por vez. dissipando assin1 o calor e
permitindo o uso de ni\"eis de energia ,nais altos en1 urn ponto
!óca! pi.::queno
:\non1alias clcnt:irias Anormalidades de condição ou desenvolvi-
mento dos dentes. con10 agcncsia. incisivos laterais pequenos,
dente invaginado, wurodontisino. irrupi;ilo ectópica e raizes anor~
1naln1ente curtas
Anti-rotação Correçilo dos desvios da oclusilo norn1al no posicio-
nan1ento dos dentes Alên1 disso, uso de u1na barra transpalatina.
561
562
un1 arcode ni\'cla1ncnto ou utn arco facial interno para obti.:r o
posiciona1ncnto e a cxpansiio desejados dos 1nolarcs superiores
Ap:1rclho 2 X -1 Apan.:lho para corrigir vúrias dist:rcpâncias. que tc111
acessórios nos prin1ciros 1110\arcs c nos quatro incisivos
Ap:u·clho 2 X 6 Aparelho para corrigir vúrias discrcpâncias. que tc1n
brackcts nos pritnciros 1nolarcs e no sds dentes anteriores (cani-
no a canino)
Ap:uclho colado (lixo) Aparelho que pennanecc linnc ctn seu lugar
e que não di.:vc ser rc1novido pdo p;1cit:ntc. co111 a lina!idadc de
obter o alinha1ncnto dos dentes superiores e inlcrion:s para cor-
n:çào de tuna tnú oclusão
Aparelho de blocos gêntcos Ativador de duas peças ou dividido.
que usa aparelhos superior e inl~rior separados con1 porçücs
acrílicas oclusais que scn·cn1 con10 guias inclinados e blocos
oclusais para dctcnninar a extensão do avanço 1nandibular para
baixo e para a fn.::ntc
A11tuelho de Hawley Tipo de aparelho ren1ovi\'cl que pode ser
eficaz para n1ovin1cntos dcntúrios 1ninin1os ou co1no contensor
Aparelho de l-lerbst Aparelho funcional quc tcn1 a vantagc,n do uso
cn1 ten1po integral. porérn é menos durúvel e apn.::senta a tendên·
eia a pro111over a proclinação do incisivo inlt.!rior
Aparelho dentossuportado Qualquer aparelho ortodôntico anco·
rado nos dentes Aplica·se en1 particular aos aparelhos fixos e ao
AEB
,-\pru·clho Edge\\'isc Aparelho ortodôntico usado no sistcnia tradi·
Clonai de brackcts líxos que original111entc envolvia a aplicação de
bandas cn1 cada dente. con1 bandas personalizadas para cada
paciente atraves da 1noldagc111 por cstiran1cnto do 1naterial e1n
torno do dente. criando uina juntura. e depois lündindo os brackcts
ús bandas Precursor do uso de bandas pré-fiJnnadas e da colage1n
dos hrackcts
Aparelho para expansão ,naxilat n.ípicla rnodilic:ulo Aparelho
ti.,o tlllt: ajuda a t:.\pandir a nu1.,ila bilaterahncnti.:. con1 o objetivo
de corrigir a rnordida cruzada de n1agnitude moderada a grave
Aparelho fixo e1n \V Aparelho fixo que ajuda a expandir o arco
dentúrio superior bilateralinente, a fiin de corrigir as n1ordidas
cruzadas suave a 1nodcrada
Aparelho funcionnl Aparelho que quando totahnentc assentado
na boca. !'orça a tnandíbula nun1a nova posição e fr1z co,n que a
tnusculatura tente 1nover a 111andibula na direçílo da ri.!lação cêntrica
e resulta c111 u1n sisti.::111.1 di.:: força exercido sempre que o aparelho
é usado
Aparelho pré-ajustado Aparelho urtudôntico pro}.::tadu para obter
resultados ortodônticos de alta qualidade. co1n poucas dobras do
tio e ntecânica sirnpldicada U1na alternativa ú técnica Edgcwisc
convencional
Ap:u·e)ho qu:idd-hélice Aparelho fixo para a expansão sin1étrica
do arco dcntúrio superior. con1 finalidade de corrigir as 111ordidas
cruzadas de tnagnitude suave a 1noderada
Aparelho rcrnovívcl Contensores que pennite111 llexibilidadc no
toi.:ante ao nun1ero de horas de uso. lllrnccendo a opção de incor-
porar 111olas par.1 1novi1ncntos dent.írios pequenos
Ap:1relhos extrabucais AEB i.: outros aparelhos frcqiicnte1nentc
prescritos para o controle da ancoragc1n. que prenden1 os dentes
postcriori.::s nas estruturas extrabucais
Aparelhos ortoclônticos Aparelhos usados cotn o objetivo de 1no-
vi111entar a coroa e a r.1iz do dente
Apinh:unento giave Disi.:rcpúncia no tan1a11ho do dentc/con1pri-
1nento de arco de 8 111111 ou n1ais de apinhainento
Apinluunento 1noclerado Disi.:repúncia no tatnanho do <kntel<.:on1-
prin1cnto de ,irco de 4,0 ;1 7.O 111111
Apinh:nncnto suayc Discrcpúncia l!ntre o ta111anho do dente e o
co1nprin1ento de arco disponivcl. expressa por tuna irregt1larida-
dc dos dentes n1enor que 4,0 n1111
Apinh:unento 1Vlau alinharncnto dos dentes causado por cspat;o
insuficiente
A1H1io oclusal Parte essencial de tuna placa de Hawky inl"crior.
cspccia!n1ente quando ns gratnpos que atravt:ssan1 a superficie
oclusa! não são incluidos na placa linpcde que o corpo acrílico
invada a n1ucosa. irritando os tecidos 1nolcs alveolares e perden-
do o contato adequado con1 os denti.::s
Aposiç:io {dos dentes) Fasi.:: do descnvo!viincnto dcntúrio que esta-
belece a justaposição dos dentes
Arco de inh·us:io Aparelho usado para a correção da sobreinordida
profunda. no qual as duas forças que atuatn nas extrc1nidades do
arco (c.\trusílo no 1nolar e intrusão no incisivo) con1põcn1 un1
biruirio vertical de !(.1rças que con1preende o equilíbrio associado
ao binúrio do bracket n1o!ar As variaçõcs induc1n os arcos base,
an.:os utilidade e arcos com curvas de Spee rl!versa
An:o de nivel:unento segn1entado Aparelho lixo que envolve ali-
nhaincnto e retraçílo de dentl!s en1 segtnentos
Arco cxtcl'no Porção do arco fücial ajustado de acordo cotn as bo-
chechas
A1--co facial AEB para aplicar uma frHça extrabucal i.::111 direção pos-
terior na n1axila. qui; consiste ern un1 arco extcn10 para a tração
extrabucal. soldado a un1 arco interno adptado intrabucalinente
nos tubos soldados ús bandas do primeiro ,no!ar superior perma-
nente: pode ser usado con1 lllll aparelho superior lixo ou rcrnovi-
vel
Arco interno Parte do arco facial inserida nos pri1neiros n1olarcs
superiores pcnnancntes. repousando entre os lúbios c111 repouso
Arco lingu:11 de Nance Aparelho us,ido para aurnentar a ancoragein
intra~arco. acrescentando urn pequeno botão acrílico l!tll utn arco
palatino que repousa sobre as rugas palatinas Esse 1nétodo an·
cora as estruturas palatinas para pri.::vcnir a n1igração dos 1nola-
rl!S para n1esia! durante a retração anterior
Ar·co nuuulibul.u· Estrutura c1n formato de arco con1postn pda
crista do processo alveolar da ,nandíbula
Arco 1naxilar Estrutura en1 forn1ato de arco co1nposta pela crista do
processo ::1lveo!ar da n1axila
Arco utilidade Arco de intrusão de binário usado para a correção da
sobreinordida profunda que incorpora tuna dobra distal para
i.:riar un1 111omcnto ,naior do binúrio nos 1nolares no sentido horú-
rio
Arcos dentários Estruturas ein !ónnato de arco. !Orn1adas pela cris-
ta do processo alveolar da n1andibula ou da maxila
:\1--cos faríngcos Estrutur;1s faríngcas einparclhadas que co1npõcn1
as paredes laterais da foringe priinordiaL que se desenvolve a
partir do tubo digestivo anterior e são nun1cradas !. II. Ili c !V,
con1cçando na i.::.\tre1nidade craniana Junto con1 o restante do
aparelho faringco. eles co1npõcn1 as estruturas cefálicas e cervicais
do adulto
1\rticulação tetnporotnandibul:1r Articulação entre o osso ten1po-
ra! e a rnandíbula
Articular Ponto de intersecção entre a borda in!t."!rior da b,1sc craniana
e as superlicies tnédias posteriores dos côndilos 111andibulares
Assiinetria esquelética Grau de descquilibrio ou desvio c,n carac-
terísticas qualitati\'as e quantitativas de lllll dcti.::nnin.ido osso.
ou cn1 vúrias estruturas c movi111entos i.::squeleticos e 1nuscularcs
Assin1ctria Grau de desequilíbrio ou desvio en1 caracteristicas qua-
litativas e quantitativas de estruturas ou ri.::lações. ou an1bas
Assiinetrias dcntÍlrias Grau dc desequilíbrio ou desvio nas carac-
terísticas qualitativas e quantitati\'as da dentiçílo
Assin1ctdas funcionais Anomalia no uso ou 111ovi111ento n.~sultan-
tc de descquilibrio csquc!étii.:o ou n1uscular E1n Ortodontia. isso
pode resultar do foto da 111andibula ser dc!letida nos sentidos
úntcro-postcrior ou lateral se :1s inter!t.!rências oc\usais i1npedi~
ren1 unia intcrcuspidação adequada cm relnt,:ão cêntrica. ou dccor-

rente ck uni arco superior atrêsico ou de u1n !htor niais localizado
con10 un1 dente 111al posicionado
Assin1etri:1s qualitatiY:1s Diferenças e1n canH.:tcristicas con10 ta-
n1anho . !i.1rn1.1, localização e posição
Assiinetrias quantitativas Di!crenças en1 nu1nero e quantidade
co1no no nun11:ro dos dentes
Ati\·11(101·· Apan.::lho !uncional re1novive] desenvolvido por Viggo
Andrescn. na Dinaniarca, e1n 1908 Consiste en1 tun splint acríli-
co grande com tuna !lange lingual an1pla. t.:0111 o objetivo de 111an~
ter a inandibula para a frente e para baixo. se,n gran1pos de reten-
ção
Auto-cstilna Conliança ou crença e1n si n1csn10
Auto~in1ngcn1 Percepção de si 1ncsn10 . tanto na in1agen1 corporal
quanto no papel social
Avental de churnbo Dispositivo protetor usado pelo paciente para
poupá-lo Ja radiação desnecessária durante uni proecdi111ento
radiogrútit.:o
Bandas pré-fabricadas Tarnanhos sortidos de bandas para se en-
caixar crn utn detenninado tipo de dente
8:uTa transpalatina Arco de tinalidad1.;s n1ultiplas. qu1,; pod1.; ser
fíxo ou adaptado e111 dois brackets. arco de binário duplo que
atravt.!ssa o palato. co111:ctando os dois prin1ciros 111olares supcrio-
r1.;s p1,;nnan1,;ntcs para refr1n;ar a ancon1ge1n Capaz de gerar un1
n10111cnto do binúrio e111 todas as trC::s dirnensõcs do espaço tn1ba-
lhando con1 acessórios e111 an1bas as extrcniidades do arco
Base da língua Terço posterior da lingua que se desenvolve a partir
do arco foríngeo li!
Bin:í.rios. Siste1na de frir~·a de un1 aparelho lixo que fi.n·nece o contro-
le nos trC::s planos de 1.:spa~·o
Hionator Aparelho furn.:ional. ren1ovive! e dentossuportado que
depende do estinunento do tecido tnok causado pelo avanço
n1andibular, junto con1 a atividade n1uscular gerada pela tentativa
da niandibu!a de retornar ü sua posiçào original.. p,ira obter os
efeitos dcntúrios e esqueléticos dcscj;1dos
Blastocele Espaço preenchido por liquido no interior da 1nórula
Ta1nbén1 é chan1ado la1·idade do hla\-folhto
Blastocisto !vlórula que t.:ontêrn un1 blastoccle
BlastfuneHJ Célula r1.;stdtantc da clivngen1
Bochecho de Listerinc Agente de cnxúgüe bucal bigiC::nico cujos
ingredientes ativos inducn1 óleos essenciais e possuen1 uin leve
efeito antigengivite
Bolsa Cavidade ou espaço entre a gengiva e a raiz do dente
Bolsas Estruturas h.iringeas que separain parcialn1entt.! os arcos fo-
ríngeos na porção interna: co111binadas con1 o restante do apare-
lho fi1ríngco, dão orige111 às estruturas ceffdicas e cervicais no
adulto
Born relacion:11uento Interação ou relação lrnnnoniosa. ntedidu entre
o n1édico e o paciente. tuna previsão i1nportante da cooperação
do paciente
Bracket Edgewisc Acessório usado durante o trata1ncnto ortodôn-
tico para receber o arco e n1over os dentes
Bracket colado Acessório lixado no dente para pern1itir que o
ortodontista use tun arco de nivela1nento ou ainarrilho. ou an1~
bos. para aplicar J'orç.is no dente que ,ijudmn no seu 1novin1cnto
para a linha de oclL1são
Calcificação Processo pelo qual o tecido orgiinit.:o torna-se endure-
cido. por depósito de sais de cálcio no interior de sua substiincia
Cann1flagen1 dentária Trataincnto dos problen1as csquclêlicos de
Classe 1! ou II!. co,n a intenção de d is forçar un1a relação esquelêtica
inaceitúveL atravês do reposicionan1cnto ortodôntico dos dentes
nos 111axilares. de !Onna que a oclusão dentária seja aceitável e a
aparC::ncia focial. estética
Canal do notocórdio Cnnal !Orrnado pela extensão da depressão
priniitiva atê o processo do notocórdio. na terceira sen1ana do
G/o_ná1 io 563
desenYolYin1cnto do cn1hrião () canal des,1parecc. deixando ape-
nas o notocúrdio
C:ininos dccíduos Pri1neiros caninos da infüncia
C:ntilagen1 couclih11 Tecido t.:onjunti\'o especializado e libroso na
projeção arredt111dada do côndilo nu1ndibular
Case. Cahin Ortodontisw norte-an1cricano que rdinou as tCcnicas
de tratan1ento no inicio do sêculo XX. antes da in!luência dorni-
nantc de Edward Anglc
Cavidade an1niútic:i.. Espaço entre o 1.;piblnsto e o citotrofoblasto
de u1n disco laininar
C:1vid:ule coritinica Espaço que cerca un1 saco Yitclino e a cavidade
ainniótica (exceto no pediculo t.:oncctor) Forn1ado quando as
lacunas se tündcn1 con1 o r11esodern1a cxtra-en1brinnúrio
Ca,·id:ulc exocelô1nicn Saco vitelino pri1niti\'O . dcs1.;nvolvido a partir
da caYidade do hlastocisto
Cclo1nn extra-ernhrion:írio Cavidade coriônica
Célula gigante n1011011uclc:1r Tipo celular especifico e au,euado
ao longo da supcrlicic radicular con10 u1na resposta histológica
inicial ú con1prcssão local do ligainento periodontal ou na ren10-
dclaçâo do osso alYcolar., e encontrada 1.;111 alta porcentagcn1 nos
processos de cit.:atrizaçâo e nos prin1eiros cstúgios da reabsorção
radicular
Células da crista neural Cêlulas da dobra neural e1nbrionúria. que
n1igran1 atravês do corpo e dilcrenciain-se e1n nun1erosas estrutu-
ras variadas., incluindo o 1nesênquin1a (tecido conjuntivo en1brio-
núrio) necessúrio para o dcscnvo!vin1cnto i.:raniofocial e das 1.;s-
truturas da foce e do prin1ciro arco foringeo
Centro de resistência Anúlogo ao centro de 111assa de un1 dente i,1
1·i1·11, ele modo que qualquer lórça que passe pelo centro de rcsis-
tênt.:ia do dente cause a sua translação Zona-alvo designada para
a angulação de unia frirça superior e posterior. a Jin1 de obter a
direção n1ais apropriada !.! a!i:tar as suturas 1naxilares durante a
aplicação de tuna força extrabucal
Cent10 de rotação. Ponto localizado interna ou extcrnainentc cn1
u1n corpo ern 1110\·in1cnto ao r1.;dor do qual ele gira. Localizado
en1 pontos variúveis . dcpend1,;ndo da dist.incia entre a aplicação
de tuna deternlinuda força 1,; o centro de resistência (que se apro~
xima deste u!tin10. tnas nunca o atinge)
Cessação r: ina!ização de uni processo
Ciências cornport:unentais Psicologia e úrcas afins que !hzcn1 par-
te integrante da ()rtodontia. tanto en1 pesquisa quanto na prútica
clinica, particulannente ao den1onstrar con10 os con1portaincn-
tos individuais de prolissinais e pacientes podc1n detcnninar un1
curso eventual de ação e111 uni contexto ortodôntico. além de
enfatiz,ir o papel da auto-in1age1n no sucesso do tratantento
Circulação uteroplacenüíd:i Circulação prin1itiva entre o endo-
métrio e a placenta
Ci1·urgia buconu1xiloíacial Intervenção Ji·eqüentcment1,; ncccssúria
quando o apinhan1ento requ1,;r a re111oção dos dentes. para v1,;r-
ticalizar os segundos rnolares gravcn1ente angulados e in1pactados.
ou no transplante dcntúrio Às vezes. indicada na expansão rúpida
da 1naxi!a cin1rgica1nente assistida para o paci1.;nlc adulto ou possi-
vehncnte na reinoção de terceiros n1olares in1p,1ctados. e ta111b~m
para corrigir discrcpfincias esqueléticas graves
Ciruigia ortogn:ítica Altenrntiva cin1rgica para t.:orrigir n1ús oclusões
congênitas. desenvolvi1nentais ou esquelcticas adquiridas. de Clas-
se !! ou Ili. na ausência de cresciincnto. incluindo o alinhainento
ortodôntico dos dentes e d1,;pois o n1ovin1ento cirllrgico de un1
dos nHt\ilarcs ou de a1nbos . para obter a posição e a !'unção
adequadas da 111axila, n1andibula e dentes
Citotroíoblasto Can1ada interna de lllll trofoblasto
Classe li, Dh·isão I Categoria da classificação de Anglc en1 que o
trespasse horizontul 1.;xcessivo Cacoinpanhado por unia angulação
nonna! ou vestibularizada dos incisivos superiores
564 Glossário
Cl:1ssc li, Divisão 2 Categoria da classificação de Anglc na qual o
trespasse horizontal nonnal é co1nbinado co1n incisi, os supcrio-
1 ortodôntico en1 adultos. incluindo doença periodontal e certos
rt.:s verticalizados
Classificnção de Anglc Sistt:1na de classificação a111plan1cntc usa-
do para as 1nús oclusóes (proposto por Edward ;\nglc). que
descreve as rdaçôes üntcro-postcriorcs dos prin1ciros ,nolarcs e
caninos pcnnancntes c ta1nbt:1n outras caracterlsticas da 1nú
oclusfio
Cliv11gcn1 Série de divisões 1nitúticas pelas quais o zigoto passa. à
1ncdida que se n1ove ao longo do tubo uterino na din:çfio do lltero
Clorcxidina Co,nponcntc qui1nico de alguns bod1cchos bucais para
a n1011iloração otin1izada da gengivite grave crn pacientes orto-
dônticos adolescentes
Colage1n de 1noh1res Abordagent ortodôntica. às vezes. preferida
cn1 relação ú bandage1n. en1 adultos que estão en1 controle
periodontal
Colagent direta f-ixaçüo direta dos acessorios ortodônticos nos
dentes condicionados. usando-se adesivos qui111icos e foto-
polinterizados tvlCtodo popular dentre os dentistas. por causa
de sua sirnp!icidadc e con!iabilidade
Col:1gcrn indireta Técnica de nxaçfio do bracket na qual os brackets
forant priineiro posicionados en1 1nodclo de estudo co1n un1 adew
sivo soluvel en1 úgua e cntüo transferidos ú hocn en1 unia 111oldcira
individual tvlais reccntetnente. o bracket é posicionado no 1110-
delo de estudo do paciente con1 resina aglutinad;1 e depois trans-
l'crido para a boca na 111o!deira individua!, cotn a uniüo fodlitada
pela aplicação de uni selante líquido não-aglutinado na superficie
do dente preparado e a resina pr~-polin1crizada na base do bracket
Coliinador Aparelho radiogní!ico que pernlitc unia litnitaçüo preci-
sa do !Cixe de raios X prin1ürio no tecido-alvo ou i.:,n u1na ári.:a do
corpo
Con1patihiliclade inter-arcos Harn1onia entre o fon11<llo e a n1assa
dentüria dos arcos superior e infCrior
Con1pens:1ção dentilria Característica das 111ús oclusões di.: Classe
11. co1nun1ente observada na presi.:nça de unia discrepúncia es-
quelética. que tende a tornar a discrepftncia dentária 111enos proe-
n1incnte Exibida con11nais freqüência con10 a protrusão dos inci-
sivos inferiores e co111 111enos fn:qüência através da retrusão dos
incisivos superiores Tmnbê111 ocorre con10 u111 arco dentúrio su-
perior 111ais estreito ou atrésico do que o nonnal
Co1nplicações Desafios adicionais que se apresentarn durante o
curso de un1 tratan1ento. con10 problenHIS n1édicos. distúrbio
ten1poromandibular. desvio furn.:ional. paraJ'unção, postura anur-
n1al do côndi!o tnandibular na fossa te1nporo111andibular, corn-
pro1neti111cnlo periodonta\ e outros proble111as etn potencial
Con1prin1cnto nu1xilar U1na das vúrias 111edidas das estruturas
faciais entre a espinha nasal anterior e a posterior. analisada nos
estudos de crescitnento de Jo,va
Condição pi1toU1gica Presença de li.:são ou doença
Condições periodontal A condição da gengiva e do osso alvcol.1r
do pacicnte
Cfindilo n1andibular A projeção óssea arredondada do ra1no n1an-
dibular. coberta por cartilagen1
Condr·ocr-:"1nio Locais pré-natais independentes de cartilage1n cra-
niofi1cial. que coalesce en1 unia 1nassn cartilaginosa. O precursor
da base craniana adulta e das estruturas nasais e ópticas
Concln1gênese f-onnaçüo de cartilage1n
Conóide Incisivo lateral superior n1alforn1ado e n1enor. tan1bê111
observndo na úrea de urna fissura alveolar. Unut 111orfodil'crenciação
do dente al'ctado por tuna folha en1brionúria
Conservação cio espaço., Tratainento para prevenir perda de con1priw
111ento do arco. inserindo rnn n1antenedor de espaço parJ garantir que
os n1olarcs pcnnanentes não sofrJ1n 1nigração para 111esial, enquanto
os 1no!ares decíduos esfO!imn e os dentes pernmnentes irrornpen1
Considerações hioJ(Jgic:1s Fatores que intlui.:ncinn1 o tratan1ento
!atores 1nédicos
Contensor colado Aparelho da fose de contenção para os dentes
anteriores. a lini de n1ini1nizar ou elitninur a possibilidade de
1novin1ento d..::ntúrio indesejável após o tratan1cnto ortodôntico
Controle da ancoragcn1. Habilidade de obter 111ovi1ne11to dentúrio
di!Crencial /vlais freqüenten1ente, re!cre-se ao 111ovi1nento n1c-
siodistal relativo dos dentes anteriores e posteriores
Convexidade esquelética facial Ângulo entre o núsio (lronte).
ponto A (n1axilu) e pogúnio (nu1ndibula) (NAPog)
Coopen1ção do paciente Gr.:1u da disposiçüo ou da capacidade do
paciente de colaborar con1 as decisôes de trata111ento
Cooperação Co!aboraçüo do paciente
C{1pula A!argan1ento na linha n1édia derivada do arco li que C supe-
rado pela enlinência hipobranquial e desaparece se1n contribuir
con1 a fonnação da linguri
Côdon Estrutura con1posta da cavidade coriõnica. do 1nesodern1a
extra-e1nbrionúrio. do citotrofoblasto e do sinciciotrofob!asto
Corpo da lingua Dois terços anteriores da língua, que se desenvol-
vcn1 a partir do arco !Uringeo I
Corpo n1andihul:ir Principal estrutura do osso da n1andíhula. ex-
cluindo os dentes e o ran10
Correção ntdicular Processo de criar paralclisn10 dos longos eixos
das raizes. e de estabelcci1nento da inclinação adequada dos den-
tes na sua base óssea. U111 estágio direcionado ao 1novin1ento
radicular de segunda orden1 dos dentes adjacentes aos locais de
exodontia e tan1bé1n ú correçüo de tt:rceira or<le1n da inclinaçüo
dos dentes ~ especia!111ente os incisivos
Corretor (ou 1.. egulador) íuneional Aparelho funcional que tem
poucos con1pont:nles ativos. con1 vo!un1e tninitno de acrílico e
uso abundante de lios para unir as peças do aparelho ()uando
in~Laladu 1nelhoru a lwbilidade para a fala, alt:111 da possibilidade
da expansüo transversa gi.:neralizada a partir dos escudos vesti-
bulares
Crcn1e dental Agente de litnpeza para a higienização dentúria ca-
seira Para os pacientes subn1etidos a tratan1ento ortodôntico.
esse tern10 reli:rc-se especilica,nente a un1 cren1e dental com
T'riclosan para a 1nanutenção periodontal
Cresci111ento condilar Cresciinento ou proliferaçüo na cabeça do
côndilo, en1 direção para cin1a e para trás ou para frente
Crcscirnento intersticial Crcsci111enlo a partir do interior da es-
trutura
Crcscirnento pôs~natal fase do desenvolvin1cnto hu111ano que cons-
titui cerca de 20 anos após o nasciinento e é caracterizada pelo
declínio no índice de crescitnento e pelo aumento na nrnturação
dos tecidos
C1··escin1ento pré-natal Fase do desenvolvin1ento !nnnano caracte-
rizada por aun1ento rápido no nu,nero de células e por índices de
crescin1ento rápidos
C'rescintcnto Desenvolvirnento do tatnanho e 1nudança progressiva
de un1 organisn10. influenciados pela interação entre a hereditaric-
d,1de e o arnbientc
Crianças de crescilnento tnéclio Categoria de crianças que. em
tcnnos de crescilnento estatun1l. seguen1 a variação n1édia da
curva de crescin1ento; corresponde a cerca de 2/.3 das crianças
Cristn Crista n1axi!ar que passa ao longo dos processos alveolares
dos ossos n1axilares fetais
Clir·,·a cun1ulativa Aprcsentaçüo gráfica de dados do crescirnento
incrc1nentar, derivados de estudos longitudinais
Curva de deflexão da carga Quantidade de fr.)rça produzida para
cada unidade de ativaçüo de un1 fio ou ,no!a ortodôntico. De-
1nonstra três pontos de ifnportância clínica no design do apare-
lho: lin1ite elástico. resistência final à tensão e ponto de folha

Curvn de esforço/tensão A 111!.!diçílo das relações associadas às
propriedades intrinsecas de u1n 111.nerial. na qual a proporçílo
entre o es!ún;o e a tensílo na porçílo elástica da curva define o
1núdulo de c!asticidadt: do 1natcrial. A inclinaçílo da curva de
es!On:;o/tt:nsiio dt:ntro de seu [inlite dústico é unia indicaçílo da
rigidez ou da flexibilidade de tun tio
Curv:1 de Spce Curvatura das bordas incisivas t: da supcrficit:s
oclusais dos dentt:s. co1nt:çando nas pontas dos incisivos e cani-
nos inlCriort:s . st:guindo as cuspidt:s vt:stibu!ares dos prê-1nola-
res e 111olarcs e continuando até a borda anterior do ran10
Ctn·vn ele velocidade Aprt:st:ntaçílo grú!ica dos dridos que revela os
resultados dt: estudo. indicando o índice da n1udança en1 un1 indi-
viduo dentro de un1 certo periodo ()s dados silo derivados de
estudos longitudinais
Curva genital Cur\"a do crt:scin1cnto qut: cobre o periodo pós~natal
de 20 anos. n1edindo espedfic.in1en1e as 111udanças no apan.!lho
sexual prin1úrio e to<las as caractt:risticas st:.xuais secundárias
Curva geral Curva do crcscirnento que cobre o período pós~natal
de 20 anos. n1edindo espt:cilicarnente as din1ensõcs externas ou o
desenvolviincntu do corpo. os órgãos respiratórios c digestivos.
os rins . u aorta t: os troncos pu[rnonares, o baço, a 1nuscu!atura. o
esqueleto e o vo!un1e sangüinco
Curva incr·en1ent:1r Apn:scntaçílo grúlica de dados que n:veh1n1 os
resultados de estudos qut: indican1 o indice de rnudança ctn u1n
individuo. dt:ntro de un1 certo pt:riodo Os dados siio deriv,1dos
de estudos longitudinais
Cu1"\'a line:ir Aprcst:ntaçílo gnílica dos dados do crescin1cnto. que
revela os resuhados dt: estudos. indicando a distância que un1
indivíduo pt:rcorreu en1 un1 trajt:to 1nenst1rúvc! Os dados pode1n
ser derivados de estudos transversais e longitudinais
Curva linfúide A curva dt: cresci1ncn10 que cobre o período pós-
natal de 20 anos t: 1nede especifican1enti.:: o desenvolvi111ento do
tin10. das adenóides fhringea t: tonsilar. dos linfünodos e das
111assas linfrilicas intestinais
Curva neural Curva de crescirnento que cobre o período pós-natal
de 20 anos e n1ede especilican1ente o dcsenvolvi,nt:nto do cére-
bro, do cordílo espinal. do aparelho óptico e de partes ósseas
associadas do crünio. da fiice superior e da coluna vertebral
Deficiência n1anclibul:n Rc!açílo esquelética de Classe li que re-
sulta de unia n1andibu!a cujo tarnanho é pequeno ou que sofreu
rctrusílo en1 sua posiçiio, en1 relaçílo ú 1naxi\a Pode ser absoluta
por causa do tan1anho ou rdativa por causa da posição
l>egn1u distal Relação en1 que o plano tcnnina[ superior é rclativa-
111ente n1ais anterior do que o inlCrior Uin cle111ento-chave na ava-
liaçílo da rclaçílo do plano !t:nninal dos segundos 111olares dccíduos
Degnn1 n1esial Rclaçiio e111 que o plano tenninal superior é rclativa-
tnente tnais postt:rior do que o plano tenninal infCrior
Dente in1pactado Dente nílo irro1npido devido a obstáculos ,necü-
nicos con10. por exe1np!o, uni outro dente
Dentes supranurncrál'ios Dentes suplcn1t:ntart:s. 1nais freqüt:n-
tenu:nte t:ntre os incisivos centrais superiores Alé111 disso, inci~
sivos laterais superiores extras que as criam;as portadores de
fissura c:.;ibe1n cotn freqüência. que silo norn1ahnente causados
pela n1igração das células iniciantes nas proxirnidades da crista
neural para o local da fonnaçílo do dente
Dentição decídua. Prin1eiros dentes da infãncia
Depressão prilnitiva Indentação na cxtre111idade craniana de Ulllil
estria prin1itiva Contribui co1n a fonnaçílo do canal do notocórdio
na terceira seniana do desenvolvi111ento ernbrionário
Depressões nasais Precursores das narinas t: cavidaJe nasais
Dcrn11íton10 1:onte de con1poncntes da pele (der111c) IOrn1ada por
células dos son1itos superficiais
Desalinhan1ento Dcslocan1ento dos dentes de sua relaçílo nonnal
na linha de oclusão
G!o,_,ú1 io 565
Oescakificaçílo Perda da dureza normal do t:s1nalte ou perda de
sais de cülcio no interior do tecido orgünico
Desenvolvin1ento da di111ensão vertical Crt:scin1cnto das alturas
faciais anterior e posterior
Desenvol\'ifnento nulicular Oetenninante n1ais confiú\'d do 111 oM
n1ento da irrupçílo dcntúria
OesenvolYitnento Processo de passar pelo crescin1cnto. a difcrcnM
ciaçílo ou a evoluçílo natural 1ncdiante 1nudanças succssiv,1s
Desvio :interior Deslocarnento anterior da 111andibula a p,1rtir da
relaçfio cêntrica para a 1núxi1na intt:rcuspidaçílo habitual. rre~
qücnte1nentc observado associado ú n1ordida aberta anterior
Desvio funcional lateral tvlovin1ento lateral da n1andibula durante
o lecha1nento da rclaçílo cêntrica para a 111úxin1a intercuspidaçílo
habitual
Desvio funcional Discrcpüncia entre a reh1çílo cêntrica e a n1ú:..:i1na
intercuspidação habitua!. co1no resultado do contato dentúrio
pren1aturo que caus,1 a de!lc:,;fio da mandlbul,1
Oesyio sagital Discrcpünda úntero-posterior entre a 1naxila e a
111andibul,1
Desvio sagitnl-vcrtical Propriedade da 111á oclusílo 111ensurúvcl no
diagrmna de Ackt:rn1an/Proffí1 Vcnn especitica1nente. porque 1nede
a coinbinaçiio da Classe de Angle co111 a n1ordida profünda ou
aberta
Desvio transagital Propriedade da 111ú oclusão que pode ser n1edida
no diagra1na Ackern1an/ProlTit Vcnn Co1nbinação de rnordida
cruzada con1 a Classe de Anglc
Desvio tr:1ns:1gitovcrtical Propriedade da rná oclusão que pode ser
,nedida no diagra1na Ackern1an/Prollit Venn. Espccilicamente.
quantifica a con1binação de problen1as nos três planos de espaço
Desvio tntnsverso Propriedade da 1nú oclusão qut: podt: st:r 1nedida
no diagratna Ackennan/Proffit Venn especificatnente . porque c!t:
quantifica a n1ordida cruzada
Desvio vertical Propriedade da 111ú oclusílo que n1ede a n1ordida
profunda t: tnordida aberta
Desvio vc1··ticotn1nsverso Propricdadt: da n1ú oclusílo que podt: ser
1nedida no diagraina Ackennan/Proflit Venn Especilican1ente.
1nede a con1binação da 1nordida profunda ou r1ht:rta co1n a tnordi~
da cruzada
Detalhes do 11cab:11nento Rt:tinmnento da posiçílo do dente e da
oclusílo para otin1izar o resultado do tratainento. incluindo a
ava!iaçílo das posições de prin1t:ira. st:gunda e terceira ordens dt:
cada dente ern rel.1çílo ils suas posições ideais, junto co111 todos os
de1nais aspectos do resultado do trata1nento. a Ji1n de idcntilicar
qualqL1cr discrt:pünci,1 ren1ant:scentc
Diagn(1stico ldcntilicação de urn problen1a ou condiçiio clinicos.
que freqüentt:1nentc inclui encmninhainento para trataincnto
Diagn11na de Venn lnstnunento desenvolvido para diagnóstico
E111 Ortodontia. un1 instrun1ento projetado por Ackennan e Proflit
para tentar diferenciar os 111uitos di!i:n:ntcs tipos de problc1nas
observados e111 cada wn dos casos de n1ú oclusílo delinidos por
Anglc O diagraina de Venn adiciona quatro outros fatores (avalia-
ção do a!inha111ento dentório, perfil facial, probletnas transversos
e vt:rticais) ús classes n1esiodistais (sagitais) de 111ú oclusílo de
Angle
Diastenut Espaço entre dois dentes adjacentes
Diaste111a superior Espaço t:ntre dois dentes superiores adjacen-
tes
Dil11cen1ção radicul:u Raízes tortuosas e com anatôn1ia incorreta.
que ocorre durante o desenvolvi111ento
Direção do cresci1nento condilar tvlcdiçílo útil na avaliação du
n1orfolo!.!ir11nandibular t: na detenninação da inclinação do côndilo,
con10 ut~a indicação de sua direção de crcsein1cnto. se vertical ou
Sa!.!ital
Disco l1i1an1inar Estügio do dcscnvo[vi,nento l!mbrionúrio que re~
566 Glo.\sáriu
suita da dikrcnciaçào de u1na massa t.:dular interna. cotnposta
pelo i.:piblasto e o hipohlasto
Discrcp:incia do incisivo Fator rdacionado ú proporção entre o
tainanho do incisivo dedduo e o pcnnam.:ntc. que pode influen-
ciar o con1pri1ncnto geral do art.:o
Discrepância esquelética Dcfonnidadc no descnvolvitncnto da es-
trutura óssea En1 Ortodontia. às vezes, C o alvo do trata1ncnto
facial ortopCdico para alcançar u1na oclusão 11.!ncional 1nais idc.:al
e un1 cquilibrio focia! cstCtico
Disc1··cpt1ncia intc1··-arcos no t:unanho do dente Condição causa-
da por u1na largura 1ncsiodista! 1ncnor do dente ou pda ausência
de dentes superiores pcrn1ancntcs. resultando cn1 unia ckficiên-
cia rclativa no tmnnnho dos dentes superion:s en1 relaçüo aos
inlCriores correspondentes Geraln1ente exibida pelo espaça1nento
superior. porC1n podt.: se t.:xprt.:ssar con10 a n1csialização dos
,nolarcs supcriort.:s pennuncntcs c,n tuna rclaçüo de Classe IL
rt.:duzindo o espaço intcrdt.:ntário
Discrepfu1cia no t:unanho do dente/co111pritnento do :1rco Con-
diçüo cn1 que o co111prilnento do art.:o e a n1assa dcntúria t.:orres-
pondcntc nüo são con1patívcis. o quc rcsulta cn1 cspaçaint.:nto
ou, 1nais frt.!qüenti!n1ente, en1 apinhmnento
Dist:inci:1 interlabial Caracteristica focial avaliada pclo grau e111
que os \úbios licain separados e111 rcpouso A distüncia intcrlabial
aun1entada indica lúbio curto ou excesso dr.! cn.!scitnento vertical
antt.:rior
Distúrbio cranio111nnclibular Tt.!nno gcnCrico quc abrange diversos
probk1nas clínicos ou unia sl.!rie de distúrbios rdacionados con1
sintonias co,nuns que envolve1n a n1usctdatura 111astigatúria, a
articulação te111poror11andibu!ar ou a1nbas Sinônin10 do tcrn10
di\!1/1 hio ll'lllporo11u11ulih11/a1
Divergência radicuhu Distancian1ento das raizt.:s, ah1stando·Se
uni.is das outras Ausência dt.: para!disn10
Divel'ticulo ela ticróide Precursor da glündula tireoidi! visto co1110
unrn pcquena bolsa en1 t.:crca dc 5 sc111anas pcrto do fr1n:1tnc ccgo,
antes ck tnigrar no Si!ntido ventral. enquanto pcrn1ani!ce conectado
con1 a língua c1n dcscnvolvin1ento pelo dueto tit.:roglosso
Divisão l Catt.:goria da classilicação de Angle par.1 a Clnsse li. ás
vezi!s aco111panhada pc\a atresia do arco superior. extrusüo e
protrusiio dos incisivos superiori.::s, lünçiio anor111al dos lábios e
alguina fr1rn1a de obstruçiio nasal e rt.:spiraçfio bucal
Dh·isão 2 Categoria da classi licaçiio de Anglc para a Classe li. carac-
terizada pelo apinhan1cn10 dos incisivos superiores (sobrepo·
si'rfio) i! pda indina'rão pura lingual
Ol\1 TOCA Acrõnin10 usado para descrever a discrep.íncia no taina-
nho do dente/co111prin1cnto do arco, associada ao cspaçan1cnto
dcntúrio e apinha111cnto no arco superior
Dobras neurais Bordas laterais da placa neural en1brionúria, que se
lünden1 na linha 1111.!dia para fi.)rn1<1r o tuho neural
Docunu. ntação EspJci111es de docl1n1entaçüo ncccssürios para ava-
1 scira E.111 tcrn1os periodontais, o ideal I.! unia escova con1 cerdas
liar uni caso t.:0111 finalidade de trat.:11ni!nto ortodõntico. incluindo
fotografias, 111odclos, radiografia panorún1ica, anú!bc do espaço e
radiografia ccfü!on1~trica later.il
DTDCA Acrônin10 usado para di!scri!ver a discrcpúncia no wn1anho
do dentc/co111pri111cnto do arco, associada ao espaçan1ento dcn~
túrio e ao apinhan1cnto dos dentes inferiores
Dueto tireoglossal Estrutura que conecta o divcrticulo da tircóide
(a glândula tircóide prirnária) ú língua cn1 descnvo!vi111cnto e se
dcgcnera depois da sexta scn1ana
Duetos nasolncrinu1is Estruturas epitdiais bilaterais que se for-
1nmn na linha de fusão entrc as procn1inências nasais laterais e as
n1axilares, e conectan1 o saco !acrin1al ú cavidadt.! nasal Original~
tnenti! denotninados \IIÍc:(H 11a\·o/au i111cfi\·
Duração da íorça ortodôntica lnti!rvalo no período de aplicação dt.:
urna !Orça ortodôntit.:a para 1novin1entar os dentes
Ectodcr'Ol:t Can1ada do gern1e cn1brionário !Onnada pelas células do
epiblasto . após a invagina'rãO ocorri!r na tcrceira semana do de-
scnvolvi111ento
Ecto111csênquin1a ivlesl!nqui111a da cabeça e do pescoço
Efic:íci:i ela 1··cnu1ção da placu bactedann A avaliação da higiene
bucal a cada consulta ortodôntica
Ehístico intennaxil:ir Elústicos que prt.!ndt.!111 os dentes superiores
e inti:riores con10 unia forma de obter o 1novin1ento dentário
di feri!ncia!.. t.:lJjo vetor de !Orça é dc!inido pcla direção do elúslico
Ehisticos de Classe 11 Tração intrabucal t.:on1 clüsticos desde os
dcntes anteriori!s superiori!s atC os posti!riori!S infcriorcs Urna
tl.!cnica criada por Calvin Cast.: e Edward Anglc para corrigir as
111ús odusões de Classi! ! !
Ehisticos de nuaclicl11 cJ"uz11da Elústicos aci!ssórios que ajudan1 a
corrigir as 111ordidas cruzadas
En1briohlasto Grupo dc cClulas localizado cntrc u111 trolt1bl,1sto e
u111 blastot.:isto. co111eçando no sexto dia após a li.!rti!ização Tatn-
bl.!111 denon1inado 111a\·,a c.e/11/a1 i11IL'111a
Entinência hipobn1nquial Inchaço na linha 111édia. coinposto prin·
cipahni!nte dn n1csênqui1na do arco Ili e situado caudahnente ao
foran1c ceco. que sr.! desenvolve no terço postcrior. ou base, da
lingua
Encan1inhan1ento Reco1nendação ou rcquisição para o tratainento
ou controle, após ou dcntro dc u111 diagnóstico fon11al
Endode1. n1a E111h1 io11á1 io: Cm11ada do gcnnc JOn11ada pelo di!sloca·
111ento do hipob!asto. atravl.!s da invaginnção das cl.!lulas do
epib!asto 1\lad11,.o: Catnada de célula epilelial que rccobrc a su-
pedicie interna do arco Jüringeo
Epiblasto Coinponcntc do dist.:o bi!arninar, con1posto di! cé!ul.:is
colunares e separado do citotrofohlasto pela cavidade atnniótica
Equilíbrio do sisterna ele í<nça de hin:írio duplo Principio que
dctern1ina as açõcs dc uni arco dt.: nivclan1ento inserido en1 dois
hrackets consecutivos: a ativação do tio cria uni binúrio e111 cada
brackct. e cada llin:írio existcnte possui u111 i.::quilibrio associado,
con10 se fossem dois sisten1as dc binários sin1plcs atuando jun-
tos Portanto, o equilíbrio do sistt.!llHt de binário duplo I.! cquiva·
lcntc ú sotna algébrica de dois siste1nas de binúrios si1npks
Equilíbrio do sistenu1 de fol'ça de urn bin:irio sintples Condição
ou princípio que dcinanda que un1 sistcn1a con1 um par e sua
tendência associada de rotacionar deve ter unia tendência igual e
oposta de rotacionar o sisti!111a na direção oposw Jncrcntc1ncntc,
un1 sis1en1a de binúrio si1nplcs deve ter dois binários iguais e
opostos presentes. porque estú en1 equilíbrio
Equilíbrio neu1 otnusculnr Condiçfio nonna! do envoltorio neuro·
n1uscu!ar, observada na oclusão nonnal e nas n1ás oclusões dc
Classe 1; nüo di!ve st.:r alterado
Escleróto1110 Células so111itos que nligran1 p,1ra a região ao redor do
notocórdio par.1 J(lnnar o csquckto axial
Esco,·a dental convencional Ferr:uncnta tradicional dc higiene ca"
1nacias c pontas arrcdondadas e u111 design ortodôntico
Esco,'a dental elétrica Fcrra1ncnta de higicnizaçiio casi!ira preferi"
vcl ú escova convencional para os pacil!ntes pcriodontais. por
t.:ausa de sua 111aior e!icácia na rt.:n1oçiio da placa bacteriana intcr-
proxi1nal
Espaç:1111ento generalizado Prt.!scnça co1nu1n de i!Spaçaincnto i!ll-
trc os dcntcs na dentição decidua
Espaça1ncnto significativo. Discrcpúncia no ta1nanho do dentc-/con1-
prirnt.:nto di.:: arco. expressa con10 diasten1as entre os dentes de -l
111111 ou 1nais
Espaç:11nento suave Discrt.:páncia entre o tan1anho do dentc e o
con1pri111cnto de art.:o disponivd. que se n1anifosta pela presença
de diaste111as entre os dt.:nti!s
Espaço de crescin1ento intcr111axilar Crcsci1ncnto difCrencial na~
tural da n1andibula e da n1axila, criando espaço para o descnvo!vi-
n1ento vertical do dcntoalveolar

Espnços pri1n:1tas Esp,1ça1nento localizado entre os dt.:ntt.:s presen-
tes em 87(!\, dos arcos dentários superiores. geralinente entre os
incisivos laterais e caninos . e tan1bl:1n en1 78(};1 dos arcos inferio-
res. geralrnente entre os caninos e os prin1eiros 1nolares deciduos
Espaços !JnperlCições no alinhan1ento e na distúncia dos dentes. que
são ús vezes usadas con10 utn \'alor critico para detern1inar o grau
de :1no111a!ia a partir da oclusão nonna!
Estabilidade Conservaçüo da oclusão obtida no linal do tratarnt.:nto
ortodôntieo
Est:ídios avançados da rcnbsoJ"ção radicula1" Reabsorção de 1nais
de u1n terço da raiz do dente
Estilo de ap1··e11Clizagcn1 cio paciente A aplil:ação da teoria da
aprendizagern experitnt.:ntal que enlütiza que os alunos apren-
den1 o 111aterial apresentado en1 u111 estilo individualizado e unico.
e que depende do proli.:ssor ou n1Cdico o ato de ensinar dentro
desse estilo individualizado t.: único de aprendizagein
Estir ão de cresci1ncnto Aceleração das n1udanças incrernentais en1
unia parte do corpo. que ocorri.:n1 en1 u111a certa idade
Estinio do crescin1cnto puberal Periodo ativo do crescin1ento facial
que pode ocorrer i.:111 alguns indi\'íduos no início da adolesct!ncia.
111on1e1110 en1 que as 111uda11ças i.:squc!éticas obtidas co111 o trata-
n1ento da Classe li são e.,acerbadas provavchncnte por causa do
crcscin1ento 111andibulur acelerado
Estirão do crcschnento Ace!cr,1çüo esperada e significativa do cres-
ci111ento en1 altura. observada ern a1nbos os si.:xos na puberdade:
tainbén1 chan1ado alL'IL'raçâo p1'é-p11he!'a! ou lllefel'(1ç(io liru1111-
p11he1 ai
Estornódeo Cavidade bucal prin1iti\'a revestida pdo ectodernia. ad-
jacente ao tubo digestivo antt.:rior do ernhrião
Estria 1ni1nitiva Suko estreito que se desenvolve na linha n1édia de
unt epiblasto. iniciando a gastrulaç;io de LHn disco en1brionúrio
bi!a111inar i.:111 uni disco trilmninar
Estudo 1nospcctivo Estudo planejado antes da instituição do trata-
rnento
Estudos longitudinais 111istos Estudos c111 que parte da mnostra
flli \'Ísta en1 base transversal e a outra. en1 base longitudinal
Estudos longitudinais Pesquisas que envolvetn o exa1nc de u111
grupo de individuos repetiti\'atnente, por uni longo pcriodo
Estudos J"etros1>ectivos Estudos realizados após a conclusão do
tratatnento
Estudos trans,·crsais Pesquisa en1 que unia grande quantidade de
indivíduos. portadores de difi.:rentes aspectos da característica
que estú sendo i.:studada. são i.:xa111inados etn urna ocasião, con1 a
vantagen1 de acun1u!ar 1nuitas infrinnações sobre diversas fonnas
ou frises dessa caracteristica c111 u1n período curto
Etiologia Estudo da causa. origc111 e rnétodo de introduçüo de tuna
condição ou doença
Ex11n1c dentlido de n1tina Exa111e clinico regular nüo en1ergencial
das condições odontologicas. geralinente realizado a cadn 6 ntescs
Exu1ne pcria1lical ela boca O exa1ne radiogrúlico e registro do dente
e da úrea circunjaccnte ao úpice radicuhir (incluindo o !iga111en10
periodontal e o osso alveolar)
Excesso 1naxil:1r ântero~postel'io1. A relação esquc!êtica de Classe
li con1 au1nento no üngulo ANB e na difi.:rença A~B projetada no
plano oclusal e na linha horizontal verdadt.:ira. assi1n conto ;1
convexid,1de !ücial acentuada Alérn dissn. o úngulo SNA
gcraltnente ê maior . exceto quando a basi.: craniana inclinada ou
quando o núsio projetado para frente pode111 fazer con1 que ele
pareça nonnal
Excesso nu1xihn vertical Dcscnvolvi111cnto excessivo na diinensüo
vi.:rticul associado aos denti.:s posti.:riores supi.:riores en1 L1n1a
posição interior. con1 a posição vertical nonnal dos incisivos Conto
resu!t,ido. a inandíbula ê rotacionada para baixo e para trús
Excesso n1axil:n· Con\'exidade focia! con1 unia posição :intero~poste~
G/os.\ÚI io 567
rior nonnal da 1nandihula t.: protrusüo de toda a face ntêdin que
inclui o nariz. a úrea infra-orbital e o !übio superior Desenvolvi-
1nento excessivo na diinensào vertical ou úntero-postcrior. que
lri.:qüente111e111e causa nui oclus,io de Classe li
Expansão palatina O uso de lórça ortnpêdil:,1 para expandir a sutu-
ra palatina 1ncdiana. usando uni aparelho fixo co111 bandas ci,nen-
tadas nos prin1eiros 1nolares pennanentcs e ta111bC111 nos pri1nei-
ros pré-1nolares ou segundos 1nolares dectduos dependendo do
estúdio do desenrolvin1t.:nto da oclusão
Expansão nípida da rnaxila cirurgiean1cnte assistida Técnica
que con1bina a expansão ortopédica con1 u1na n1odifit.:ação da
osteotornia Lef<ort I
Exp:insor palatino Aparelho usado para criar a expansüo esquelética
transversa cn1 un1 indice tão rúpido como O. 5 a 1.0 111111/dia ou tüo
lento quanto ! 111111/seniana
Exposição cirúrgica Procedi1nento que favorece a irrupção natura!
dt.: utn dente in1pactado Envolve a rcn1oção de tecidos ntoles e
duros na direção 1nais adequada para o n1ovin1ento da coroa
Extraçiies scd:1das Procediincnto e.,ccutado quando o paciente ten1
111.i oclusão Ch1sse I e unia discrepúncia grave no ta1nanho do
dcnte/con1primt.:nto de arco. de 8 ou 10 111111 ou n1ais durantt.: o
inicio da dentição 1nista. que envolve iniciahnt.:nte a i.:xtraçüo dos
caninos e dos pritneiros rno!ares deciduos seguida pela extração
dos prin1eiros pré~111olari.:s após a irrupção
Extraçiics seriadns Ren1oção de certos dentes deciduos e pcnna-
nentt.:s. e111 unta seqüência deHnida
Extrusão dos 11101:ucs Técnica de n1ovi1nento dentúrio para corrigir
tuna sobre1nordida profunda. usando planos odusais para pre\'C-
nir inicialn1cnte ql1e os dentes foçan1 contato. pennitindo assin1
uma extrusüo acelerada
Extn1são postei ior A técnica de n1ovin1i.:nto dentàrio para corrigir o
trespasse vertical profundo . usm1do-se placas ou apoios oclusais
para i111pcdir o contato dos dentes posteriores. per111itindo ,1ssin1
un1 desenvolvi111t.:nto acelerado da úrea dentoalveolar posterior
fase de contcnç:io rase passiva do tratainento após a re111oção das
bandas e brackets . que consiste na inserção de contensores lixos
(colados) ou rernoviveis con1 o objetivo de estabilidack a longo
prazo. n1an1endo as correç0t.:s !i.:itas durante a rnonitoração da
n1aturação e do desen\'olvi111ento continuos do paciente
Fatores a1nbientais lnnuências externas.
Fatores 1nédicos Condições p,1tológicas e.xtcrnas ou adicionais ou
111odalidades de tratan1cnto que poden1 aJCtar. interlCrir, inter-
rotnper ou contra-indicar o trata1nento ortodôntico c111 adultos
Os proble111as inédicos mais co1nuns con1 e!Citos ósseos signi!i-
cativos do ponto de vista dentürio süo o diabt.:tt.:s e a osteoporose
l;echa1nento cio diastcrna Trata1nento ortodôntico do i.:spaço ex-
cessivo entre dois dentes adjacentes
filosofia de hatarnento não-introgênico Ê.nfasc atual no trata-
n1ento. originúria principalrnente das pesquisas biológicas do iní-
cio do século XIX. que busca in1pedir que o tnHainento cause
seqüelas puto!ógicas junto con1 seus resultados
Filtro de alun1ínio Uni dispositivo protetor colocado entre qual-
quer !ónte de raios X e o paciente durantt.: os procedin1entos
radiogró!icos para reduzir a exposiçüo dos tecidos moles à radiaçüo
Fisioterapia Exerdcios usados para aliviar os sinto1nas e ,ndhornr a
!llnçüo de pacientes prntadorcs de disturbios temporo1nandibu!ares
Fix:u;:io rígida Técnica de cirurgia ortognútica que pron1ove a esta-
bilidade ou reposicionan1ento dos 111axilares ou segn1entos den*
toalveolares c111 todos os três planos de espaço, usando parafu-
sos e rniniplacas
fluoreto est:1nhoso Substüncia quiinica con1provada con10 sendo
eficaz contra as lesões de cárie. cn1 concentração adequada
font:u1ela Regiüo de tecido conjuntivo denso c1n que os ossos po-
de111 si.: aproxi1nar durante o parto
568 (T/o_,sú1 io
For:unc ccco Unica rcininiscência da abertura <lo dueto tircog!osso
cn1brionúrio no dorso da lingun e sc encontra na linha n1édia <lo
sulco ternlinal
F<nça contínua Duruçfto da !órça ortodôntic,1 ap!il:ada que rnovc o
dcntc con1 n1aior c!icúcia
F on;:1 inter 1nitcntc Duração da força ortodôntica ap!icadu, carac-
terizada pela intcrrupçílo c usada para n1ovcr os dentes ou exer-
cer 1nudanças ortopédicas faciais
Forçu ortopédica cxtn1bucal Pn:ssào usada (principalincntc co1n o
AE[3) para co111pri1nir as sutun1s rna:dlan:s. 111odi!icando o pa-
drão de aposição óssea con1 o objetivo de inibir o dcscnvolvi1ncn-
to anterior e in!Crior da nu1xila e inibir a irrupção 1111.!sial e oclusal
dos dentes posteriores superiores O obji:tivo do trataini:nto ê
qui: i:sta ri:strição do crescin1ento tnaxilar ocorra enquanto a 111.111-
dibula continua crcsci:ndo par.1 a frente . e1n unu1 quantidadi: ade-
quada para ··,ilcançar'" a ,naxila
Forç:i Etn lisica, u1na i:ncrgia coerciva que altera ou induz u111111ovi-
n1cnto (nrnssa X aci:leração) i: ê 1ni:dida i:111 Newtons Ein Orto-
dontia. tuna energia bion1ecánic,1 1nedida en1 granu1s. direcionada
atravês do ci:ntro de 111assa. fozi:ndo con1 que o dente se rnova na
rnesina distúncia i: IH\ 1nesnn1 direção que a linha di:sta energi.i ou
força
Fonna do arco (do osso) Depósito de osso na superficic Qualidade
sunuiria da forn1a do arco dentário. que inclui parfünetros corno
rotaçües dcntúrias e largura. profundidade e perin1etro do arco
Fornia faci:il Forn1a da tilce analisada pelas n1edições antropon1C-
tricas ou pela anólise dos ci:fr1!ogranu1s no diagnóstico da n1ú
oclusão
Fonuaçfio de lissun1 Fechan1ento 1nalsucedido do tecido, que cons-
titui a nrnl!ónnaçílo 1nais con1u111 do lúbio e/ou do palato
[ionnaç:1o ússea enclocondn1I Processo de conversílo de carti!agen1
enl OSSO
l'orn1ação óssea intr:nncrnhntnosa Processo de fornu1çüo do osso
a partir do tecido 111esenquin1al indiferenciado na super!icie do
osso
Fotogrnfia intn1buc:ll Ferrarnenta de avaliação da dentição que
consiste c1n tuna vista frontal. vistas laterais direita e esquerda e
vis1as oc!usais superior e inferior, !On1ccendo mn;1 visão gi:ral da
1ná oclusão. da condição gengival e de eventuais dentes hipoplús-
ticos
Fotogn1fi:is extrabucais Ferran1enta de avaliação facial que geral-
111cnte inclui unia vista frontal en1 repouso, unia vista frontal
sorrindo e u1na vista Jc pi:rli!. a lin1 Je anulisar o perfil. as Jiscre-
püncias faciais e a aparência focial
Freqüência Índice de ocorrência de tuna condição Oll disturbio.
geralinente n1edido dentro de un1 grupo ou população distintos
Função cstornatogn:ític:1 Função associada ú região bucofocial ou
ao sisten1a esto1natognútico
Gancho eni .J AEB que aplica tuna força cxtrabucal direcionada
posterionnente na 111axila. que consiste e111 dois fios separados,
curvos e di: calibre grosso. con1 ganchos en1 suas exlrcn1idades,
ainbos inseridos diretatnente na parte anterior do arco de ni-
vclan1cn10 superior l\llais con1un1enti: usado para a retração dos
caninos ou incisivos cm vt:z de finalidades ortopédicas, e con1 o
uso li1nitado apenas ao aparelho lixo superior con1 arco continuo
Gastrulaç:1o. Processo que ocorre na terceira sen1ana do dcscnvo!vi-
tnento, c111 que o disco bilanlinar cn1brionário ê convertido en1 uni
disco trihuninar
Gene ho1neobox (HOX) (ienes cn1brionários que produzc1n frtto-
res de transcrição que se uncn1 ao DNA de outros genes que
regularn a rxprcssão genética É in1portante para ch::h!nninar a
idi:ntidade eu disposição espacial de regiões do corpo. e o padrão
e a posição de estruturas que se desenvolven1 no interior dos
arcos faringeos
Genética Influência da herança ou incidt.:ncia fa1niliar associada a
un1 gene don1inante. particulannente in1plicada en1 certas condi-
ções C.unpo de estudo da incidência fotniliar i: da don1inúncia do
gene nas condições patológicas e não-patológicas
Genetican1cnte ulto Categoria de pessoas que são 1nais altas do
que a 1nêdia e serão altas quando adultos
Genetica1nente bnixo Categoria de crianças que são baixas quando
crianças e serão baixas quando adultos
Gengiva tvlucosa bucal que recobre as coroas dos dentes não-irrorn-
pidos e circunda o colo dos irro1npidos. servindo con10 unia
estrutura de suporte para os tecidos subadjaccntes
Glabela do tecido n1ole Ponto n1ais procn1inente no plano n1êdio-
sagital da fronte
Gnátio Ponto de re!Crência radiogr{dico localizado no contorno da
sinlise, entre o pogônio e o 111ento
Gtlnio Ponto 111édio do üngu!o da n1andibula. encontrado na bissi:triz
do üngulo fonnado pelo plano 1nandibular e o do ran10
Grade Série de !hixas estreitas de chun1bo colocadas entre o paciente
e uni !iln1e radiogrú!ico para absorver a radiação secundllria e
portanto reduzir o en1haçan1cnto da imagc111 causado por esta
radiação
Gr:11npo de Ad:nns Gnunpo usado para reter a placa de Hawlcy nos
dentes. prendendo cada den\e de ancoragcrn !irn1en1entc e envol-
vendo .i a111êia 111esinl e dista! da superficie vestibular do dente
Gn1n1po de Resta Versão tnodilicada do gratnpo de Adains, que usa
a i:xtrernidade retentiva en1 rorn1a de seta do gran1po di: Adatns e
a i.::s!Cra do gran1po cslCrico para prender duas úreas interproxirnais
na super!icie vestibular do dente de ancorage111 Provt:itoso quan-
do a desobstrução ou o espaço interoclusal está disponível ape-
nas no lado inesial ou distal do dente que serú gra1npeado
Gnunpo ern C Grarnpn circunlCrenciril para reter a placa de H,1wley
l\llais util nos dcntt:s 1n,1is distais do arco superior. onde ele pode
passar sobre a superllcie distal do n1o!ar e prender a rcgiílo cervical
da supcrricic rncsiovestibtllar dos dentes. scn1 interferir na
oclusão
Granipo en1 seta Gran1po usado pan1 reter a placa de Hawlcy nos
di:ntcs, cuja fünção é se111elhantc à do gnunpo esférico A seta do
grarnpo ê pré~fon1rnda pelo fohricante e adaptada entre os dentes
adjacentes envolvendo a mnCia en1 cada dente
Gnunpo esférico Grarnpo usado para reter a placa de H.;:nvley nos
dentes se adaptando nas a1néias de dois dentes adjacentes Ele
ta1nbê1n pode ser usado nos pacientes con1 dentadura n1ista. en-
tre os 1nolares deciduos que não têin superlicics rctentor..1s dis~
ponívcis para os gran1pos de Adan1s ou Resta
Húbito de sucç:1o de chupeta. Húbito de suct;ão no qual n chupeta.
freqüentcn1cntc posicionada na parte anterior da boca, pode irn-
pcdir a irrupção total dos incisivos Alén1 disso, o húbito pode
causar tnordida aberta anterior. protrusào do incisivo superior,
relação canino de Classe li. rdação n1o!ar con1 projeção distal e
n1ordidas cruz;ulas posteriores
H:íbito de sucç:1o digital Húbito de sucção do dedo ou do polegar, no
qual o polegar é frcqüente1nente colocado na parte anterior da boca
e pode irnpedir que os incisivos (gcralinente. os superiores)
irron1pan1 co111plc1aincnte. causando 111ordida aberta anterior.
protn1são do incisivo superior. rdaçüo canino de Classe II, n1ordi-
das cruzadas posteriores, incon1pctência labial ou defCitos na fala
Hábitos prolongados E1n Ortodontia. hábitos coino a sucção n[io-
nutritiva que poden1 ter efeitos prejudiciais na oclusão
Hercclit:idedacle Trans1nissão genêtica de unia caracteristica do
gcnitor para o descendente
Hinliniz:ição Tecido caracterizado pela privação de elcinentos ce-
lulares
Hipohlasto Con1ponentc de un1 disco bilnininar que consiste cn1
células escarnosas ou cubóidcs adjacentes ú cavidade do blas-
tocisto

Hipoplasia Forrnaçfio parcial ou delCituosa do esn1a!te dentúrio,
co1nu1n nos dentes adjacentes ú de !issura
Hipot:ilarno Glündula que supostan1ente controla o crescitnento e
111anté1n a criança en1 u1na curva de crescin1ento geneticantente
detenni,wda . enviando 111ensagens para a ghindLila pituitúria atra-
vés de un1 elaborado sistema de /i.:edhalk
Histélria dcnt:iria Di!Crentes eventos conto trau111atis1no, restaura-
ções e tratan1ento endodôntico sofridos pelo paciente
Horneost:isia Tendência ú estabilidade do an1l1iente interno nonnal.
obtida por n1ecanis111os de controle ativados pe!o.feedhack nega-
tivo
Hortnfinio do creschnento Sornatotropina Urna proteína produ-
zida pelo lobo anterior da glándula pituitária . que 111antén1 a taxa
nonnal da sintese de protei11t1.. parece inibir a síntese de gordura e
a oxidação do carboidrato e é nccessúria para a proliferaçfio das
células de cartilagein. tendo assin1 u1n grande el'cito no crcscirnen-
to ósseo e. conseqliententcnle. no crescin1ento e111 altura
Idade dcnt:íl'ia Dctenninação da idade baseada t:111 dois n1étodos de
av,liiaçfio dilCrentes: observaçfio da idade na irrupçfio dos dentes
dccíduos e pcnnanentes e a velocidade de dcscnvolvin1ento
dentúrio desde a calcificaçfio da coroa até a conclusão da raiz .
usando-se radiografias dos dentes não-irro1npidos e en1 desen-
volvin1cnto
Idade esquelética Idade dcterrninada pela ;1valiaçfio do desenvolvi~
1nento dos ossos da n1ão e do punho
ld:ule cst:ulual Padrfio C(Hlllllll ou indicador da n1aturaçfio esquelética.
usada nos estudos de crescin1ento de Iowa
Idade n1orfoléigic:1 Idade baseada na altura. para a con1paração con1
indivíduos da 1nesnia filixa etária e de outras
Idade sexual Dcsenvolvin1ento das características sexuais secundá-
rias: desenvolvin1cnto das 1nanrns e 111cnarca etn 1nulhercs e cres-
ci1nento do p~nis e testiculos nos ho1nens, e desenvo!vi1nento de
pt:los axilares e pübicos en1 mnbos os sexos
ln111gen1 corporal Pcrcepçfio da própria apart:ncia flsica
ltnagcrn da a1··ticulação ten11HJron1:111dibular Processo que nor-
n1aln1ente envolve várias ,nodalidades de i1nage111 para avaliar a
articulaçi."io te1nporomandibular, quando o paciente apresenta
assi1netrias fi.1ciais e relações intennaxilan~s continuainente n1u-
túveis, ou quando existe histórin de traun1atisn10, crepitação da
articulação ou doença inllmnatória
lnt:1gen1 (lOI" ressonância rnagnética Técnic,1 sofisticada de ilna-
gent que usa o ca1npo tnagnético para absorver e liberar energia na
!Onna de ondas de rádio, a li111 de localizar exatan1entc urna dis-
crepüncia
ln1pl:1nte endússeo retroniolar rígido Âncora fixa usada para
verticalizar o rnolar e fechar um local de exodontia, 111esializando
os 1nolares ao longo do rebordo alveolar desdentado À 1nedida
que o irnp!antc cirurgicanientc inserido toma-se anqui!osado no
osso. ele age conto ancoragent cstútica, contra a qual as !Orças
pode1n ser aplicadas, a litn de tnesializar um 1nolar ou nto!ares
sen1 deslocar os outros dentes e a linha 1nédia dentária na direçfio
do local da exodontia do n1olar
llnpl:1ntc osscointegraclo Aparelho desenvolvido para ser usado
conto ancoragc1n. a 11111 de i111pedir forças ortodônticas reativas
Incidência Nutnero de casos relatados para unia dada condição
Incisivos decíduos. Priineiros incisivos da infância
Inclinação da coroa lnclinaçfio vestibulolingual das coroas dos den-
tes Usada con10 uina das chaves detenninantes da oclusfio nor-
1nal
Inclinação do plano oclusal. Alteração na linha de oclusão entre os
dentes. antes e durante o tratan1en10. ús vezes, utilizada con10
un1 refCrência-chave para detenninar o grau de ano1nalia
Inclinação Posicionmnento ou angu!açfio do dente para vestibular
ou vestibu!olingual
G/o)JÚI iu 569
lncon1petência l:ihial Ausênciu de sclatnento dos Júbios superior e
in!Crior
Índice de Classificação d:1 An:ílisc cio Scn1elh:1nte (CAS) fer·
rmnenta quantitativa usada para descrever e avaliar a severid;1de
das n1ás oclusões e a qualidade do resultado do tratmnento
Inserção osseointegn1da Dispositivo inserido no osso e incorpo-
rado en1 seu interior. sent causar mna reaçi."io de corpo estranho
lnstn1ções de escovação Re/Cre-se especilica1nente às instruções
de escovação para os pacientes con1 aparelhos ortodônticos
lnten1ç:1o dentista/paciente Fator de avaliaçfio que indica o nívcl
esperado de cooperação do paciente con1 as instruções do dentista
Intervenção cntodftntica Técnica 1nccü11ica preventiva ou terapêu-
tica para obter ou n1anter o alinha1ncnto apropriado dos dentes,
por n1otivos estêticos ou funcionais
Intrusão do incisivo Técnica para correçfio da sobre1nordida, usan-
do o arco de intrusfio e o de utilidade, indicado c111 pacientes com
exibição vertical excessiva do incisivo superior. en1 repouso ou
durante o sorriso
lntn1são TCcnica de nu1vin1entaçfio dos dentes en1 direçfio apical
Invaginação Processo c1n que as células do epiblasto 1nigran1 para a
estria e o nó pri1nitivos. destaca1n~se do epiblasto e induze1n ao
desenvolvi1nen10 do epiblasto nas três ca1nadas genninativas
ernbrionúrins
Irrigado,·· bucal O in1ple1nento de enxúg(ie bucal caseiro usado pe-
los pacientes e1n 111anutençfio periodontaL que utiliza .ígua c1n
pressão alta con1 uni.1 ponta convencional de irrigador
lrTupção diferencial lntrusfio e e:,,:trusão de dentes durante o ni-
veh1111e1Ho con1 arcos
Irrupção do pd,neiro dente pennanente Evento que dest:ncadeia
o estúdio da dentição mista, quase seinprc o incisivo central infe-
rior
Irrupção ectéipica do tnolar Dcsenvolvi1nento do dente alé1n da
an1plitude do trajeto nonnal da extrusfio
lrTupção l\tlovin1ento do dente na direçfio do plano oclusal
l(ingsley, Nonnan Dentista nortc-an1cricano qL1e. en1 1880, publi~
cou ll!lHI descriçfio das técnicas de tratarnento para protrusfio
l(lochn, Silas Ortodontista norte-a111ericm1l1 que introduziu a fi)rça
extrabucal na J'onna do AEB cervical para tratar ns relações
esqueléticas de Classe li
L:íbio infcdor Ponto n10dio na niarge1n in!Crior do vennelhão do
lúhio in!Crior
L:íhio superior Ponto 1nédio na n1argent superior do verrne!hão do
lábio superior
Leewl~J' .\pace deficiente Condição en1 que os tainanhos cotnhi-
nados dos dentes pen11m1entes nfio-irro1npidos sfio tnaiores do
que o espaço disponivel. rt:sultando freqüenternente no apinha·
rnento do ,1rco dentário
Leell't~J' .v,ace Dil'crença de tan1anho !vi-D entre os dentes deciduos
e pennanentes, nos seg1nentos posteriores
Litni:u de sensibilidade Fator de cooperação do paciente. associa-
do ú to!crüncia .i dor
Loc:1is de press:io Locais adjacentes ü interfi1cc óssea. alCtados pelo
tratainento ortodôntico e subseqüente1nente cm todo o ligan1ento
periodontaL mais vulneráveis ús n1udanças durmtte o n1ovin1ento
dentúrio
l\l:í nutrição DcfíciCncia en1 calorias e cotnponcntes alirncntares
neccssúrios
!Vhi oclusão de Classe I Categoria da classificaçfio de Ang!e na qual
a relação sagital entre os arcos dentários é non11al, con1 os pri1nei-
ros 1nolares pen1i.u1entes geraln1ente en1 oclusão non11al E1nbora
unt ou 1nais dentes possa apresentar 1nau posicionmnento lingual
ou vestibular. a 111ú oclusfio é con!inada principaln1ente aos den~
tcs unteriores
r\.·tá oclusão de Classe 11 Categoria da classilicaç:1o de Anglc na qual
570
a rdaçào sagital entre os arcos ckntúrios são anorn1ais, con, todos
os dentes in!Criorcs oduindo dista! ao nornial, produzindo un1a
dcsannonia acentuada na região do incisi\'o e no perfil focial
i\:lii oclusão de Classe Ili Categoria da classiticação dt.! Anglc na
qual a ri.:laçfio s,1gital entre os arcos silo anonnais e todos os
tkntcs inkriorcs oduc111 1111.!sial ao norn1al. produzindo dcsarn10~
nia acentuada na n:giào do incisi\'o e no perfil focial
l\'l:'i oclusão Condição que reflete l1tna t!.\prcssão da variabilidadt:
biológica nonna!. na !ónna pela qual os dcntcs superiores e inlc-
riorcs se articulan1 (oclusão) Quanto 1naior o desvio do ideal
aceito ou da oclusão nonnal. de acordo co1n a classilicaçUo de
Anglc. 1nais grave a expressão da n1ú oclusão
l\·lagnitudc ela força ortodllnticn fator usado para 1novin1entar u111
dente Gera!n1ente . varia entre 15 e 400 g. dependendo do t;:una-
nho do dcntc ou. nini::; especilica1ncntc. da úrca de superf1cie
radicular. assin1 cotno do tipo de nt0Yi1ncnto dentúrio e do atrito
do apardho
l\'l:ignitudc da força ()uantidade ou intensidade de unia força apli-
cada
l\'lassa celul:u intern:1 Grupo de células localizado entre o trofrl·
blasto e o blastocisto. co111eçando no se:,;to dia após a fertilização
e desenvolvendo-se no etnbrifio Ta1nbé1n deno1ninada e,11/n io-
hla\·to
l\'laturação precoce Categoria de crianças tnais altas durante a in-
füncia. porque a1nadureceran1 ntais rúpido do que a n1édia e que
ent geral não sfio particulannente altos quando ;1dultos
i\laturação Surgintento de caractcrísticas pessoais e fcnô1ncnos
coinportatncntais. atravt::s de processos de cn:scin1ento
i\·laturidnde Periodo de cstabilidadc durante o qual o corpo obt0tn a
função nuíxin1a c os prot:essos de cresci1nento são !intitados li
nrnnutençfio de urn cstado de equilíbrio cntre a perda e o ganho
celulares
í\ledi1nentos Agentes thrn1acolúgicos usados para t:urar ou irnpedir
diferentes doenças
i\'1etnbn11111 bucohníngca Tecido quc sep;JJ"a o tubo digestivo ante-
rior da t:avidadc bucal pritnítiva (estotnódco)
l\·1c1nbr:1nas 1':níngeas Estrl!turas faringeas que rcprescntan1 o te~
cido interposto entre as bolsas e as lissuras e conectan1 arcos
adjacentes .Junto con1 o restante do aparelho foringco, elas origi-
nnnt as estruturas cefúlit:as e t:ervicais do adulto
i\'lento Ponto de referência radiográfico localizado na porção n111is
inferior do contorno do n1ento
l\·lesênt1uin1a Tecido t:onjuntivo 1.:111hrio11úrio quc J'onna o núdcu do
arco füríngeo f;orn1ado a partir do 1nesodenna na terceira seni.111<1
do dcsenvolvitncnto. so111ado ú n1igração das células neurais na
quarta scn1ana do desenvolvin1cnto
i\'lesialização Deslocan1e11to dos prin1eiros tnolares pcnnanentes.
que ocorn.:rú se houver perda do contato pro:,;intal 111esial con1 os
segundos 111o!ares deciduos por causa de ausência congênita.
c:,;odontia. cúric ou anquilose
í\lesodern1:1 extra-ernbrionúrio Cantada de tecido conjuntivo frou·
xo. localizada cntrc a superflcic e.,tcrna do saco vitelino prinliti-
vo e a super!1cie interna do citotrolbb]asto
l\'lesoder,na intennedi:írio Estrutura en1brionúria quc se desen-
volve nas unidades excretoras do siste1na urinúrio
l\'lesodcnna paraaxial Colunas de tecido longitudinais. fonnadns
de segn1entos de so1nitos quando o 1nesodcrnta e1n an1bos os
lados do notocórdio en1brionário 0 espessado
l\·Icsoder nta parietal (so1n:itico) Catnada parietal do n1esodenna
lateral. que contribui na l'onnação da parede do corpo latcral e
ventral. da parede do estõ1nago e a serosa
l\'lesoder·n1a visceral (espl:incnico) Cantada esplüncnica do 1neso-
dcrnta lateral que se con1bina con1 a !Onnação das paredes lateral
e ventral do corpo, a parede do cstôn1ago e a serosa
l\lesodenna Caniada do gcrn1c crnbrionúrio fonnada a partir do
dcslocan1cnto das células do cpib!asto que invagina. cntrc o en-
dodenna e o epib!.1sto
i\létodos de previsão Sistemas para prever a largura 1nésio-dist,d
dos pré-n1olarcs c caninos permanentes nfio-irron1pidos na den-
tadura n1ista
l\·linen1lização F;ase do desenvolviincnto dcntúrio responsúvel pela
t:alcificação das caniadas dentárias. altan1cnte vulncrúvcl
l\linipan1fuso Aparelho que está sendo desenvolvido con10 unt dos
vários dispositivos osscointegr,1dos tc1nporúrios e111pregados
con10 ancoragc1n. con1 o objetivo de anular a reação das frirças
ortodônticas ou unir segmentos ósseos
l\'li6ton10 Origen1 dos 111useu!os esqueléticos do tronco e 111e1nbros .
rornrndo a partir de células profundas dos son1itos
i\lobilidade Capacidade de 1novin1cnto. aplicada não apenas a par-
tes do corpo cotno os dcntcs. nu1s tan1bé1n a bact0rias. vírus e
particulas carregadas
l\lodelo Rcprcsentaçfio tridin1ensional da oclusão do paciente cn1
gesso. usado para diagnostico da 111ú oclusfio incluindo a classifi-
cação dc Ang!e dos 1nolares e caninos. os trcspasses horizontal c
vertical. a quantidade apro:,;in1nda de apinhmnento ou espaça-
n1cnto nos arcos dentúrios e a presença de 1nordida cruzada ante·
rior ou posterior
i\lodificação no CJ'escin1ento Tratan1cnlo de problen1as esquch.:ticos
de Classe li ou Ili. co1n a intcnção de alterar as relações es-
queléticas inaccitúveis através da 111odi!icação no crescin1en10
facial retnancst:cntc do paciente.conto objetivo de alterar favora-
vcl1ncnte o tan1anho ou a posição dos 1naxilares
l\·lola digital feita de utn lio de aço ino:,;idávcl inserida nun1 aparc-
lho rcn1oviYcl para aplicar a força neccssúria para 111over o dente
i\lola helicúide Alça usada para verticalizar e provocar a e:,;trusão
de uin segundo n1olar inl'erior inclinado. tnas con1 pouco controle
do 1novin1e1uo vestibulolingual do 1nolar venicalizado Construída
con1 !iode aço inoxidável inserido ent u111 aparelho Edgewise para
a ativação
i\:Iohucs decíduos Pri1neiros 1nol.1rcs da infüncia
i\lo1ncnto da força (l\lF) fendência rotacional resultante de tuna
fruça que não passa pelo centro de resistência
i\lo1nento do hin:írio (i\'18) Tendência rotacional do hinário
i\·Io1nento Tendência a rotacionar E1n Ortodontia, n10111entos e lór-
ças são usados para atuar sobre os dentes
l\·1oniton1ção do csp:iço Obtenção e consen'açfto de espaço adequa·
do para o:,; dcnles pr~scn!Cs ou e111 lkse11volvi111ento. atra\'Cs da
intervenção ortodôntica
l\lordid:1 aberta anterio1·· Ausl!ncia de contato vertical entre os
incisivos superiores e inferiores
l\·Iordid:1 aberta ten1ponida Condição observada nos pritneiros
estúdios da dentição tnista, geralrnente resultante da irrupção
pareia! dos incisivos ou da inter!Crência ntecünica dc uni húbito
de sucção digital persistente
l\lordida aberta Condição crn que as bordas incisivas dos incisivos
superiores e inferiores não estão sobrepostas
i\Iordida construtiva ou 1nordida de trabalho Registro c111 cera
necessário para a confecção de aparelhos funcionais, co,n o fim
de pern1itir o avanço desejado da n1andíbula
l\101 d ida cruzada ante!' ior rvtú oclusão na qual as superficics yes-
tibularcs dos incisivos superiores ocluent posterior ôs superHci·
es linguais dos incisivos in!Criorcs: pode envolver dois ou todos
os dentes antcriorcs
l\'l<ll'ciida cruzada anterior Relação ern que os incisivos superíores
são linguais aos incisivos inlcriores
l\1ordida cruzada posterior es<1uelética Discrcpüncia tr.1nsvcrsal
entre os arcos dentúrios superior e inkrior. resultado da discre-
püncia entre as bases ósseas apicais

i\'lorclida cruzacl:i JH1ste1· ior ivlú oclusão ern que u111 ou n1ais dentes
posteriores deciduos ou pcnnanentes são travados cn1 relação
anornrnl con1 os dentes do arco oposto
i\:lordida cruzada ,·estibul:n tvhi oclusão dos dentes posteriores,
que ocorre quando os dentes superiores são posicionados total-
rnente vestibular aos inferiores en1 oclusão cêntrica, 1nais fre-
q(knte1nente na região pr!.!-111o[ar das n1ús odusões de Classe 11
Divisão 1 (sindrrnne de Brodk)
J\Jorfologia facial Fonna c cstrutura da facc. principaln1ente a
1norfologia esquc!t!tica
J\lúruln Aglon1erado de blastó111eros quc se aderc111 uns aos outros
quando penctra111 no utcro, apro:,;i1nadan1cnte três dias apôs a
fertiliz.ição
J\·loviinento de corpo Fornia dcscjada de distalização dos 1nolarcs
na corrcção de unia má oclL1são de Classe!! . etn vez de inclinação
i\'lovintento ele inclinaç:io Rotação que ocorre ao redor de uni eixo
fociolingual
1\l0Yi1nento clcntínio de prirnein1 tndent Processo etn que o 1110-
vitncnto ocorri: en1 torno do eixo longo do dente Rotação
i\:ltn in1ento dent:írio de segunda orde111 i'vlovitncnto dos dentes
ao longo de un1 eixo vestibulolingual
i\'Joyifnento dcnhirio de terceira orde1n Rotação que ocorre ao
redor de uni eixo vestibulo1ingua1 Torque
J\loviinento dent:irio. 1'vludanças dentúrias que oco1Tcn1 durante o
n1ovin1ento ortodôntico
i\lovintentos de ,,ai-e-ve1n Dentes movidos etn uni sentido e de-
pois na direção oposta, por uni período curto
J\ludança funcion:11 Tipo de crcscin1ento en1 que os tecidos e ór-
gãos sfio sub111ctidos a 111udanças nas capacidades lüncionais.
con1 uni ol~ctivo de funçfio tnadura cn1 cada uni deles
J\luclança rnaturacional Crescin1ento do corpo cotno rnn todo en1
direção ú obtenção de uni pcriodo dc cstabilidadc e 1naturidade
i\1uclança na co1nposição Crcsci1nento que envo[\·e tnudanças qui-
111icas ou fisiológicas en1 partes do corpo
i\.ludança no t:unanho Tipo de crcscin1ento tncdido ctn peso (111as-
sa ); altura, co1nprin1ento c largura (espessura): circun !Crência;
ürea: e volun1c
J\ludança posicional Pcriodo cn1 que tecidos e órgfíos podcn1 1ni-
gnu· de unia úrca para a outra durante o crescitnento
J\'ludança 1uoporcional Crescin1t.:nto cn1 que partes do corpo 111u-
da111 de relação u1na con1 a outra durante o dcscnvolvin1cnto
J\·ludanç:1 ten1por:1I e seqüencial Crescin1ento contínuo desde a
conccpção até a n1orti:, independente111entc das difercnças na
velocidade e na duração para as vúrias pa11es do corpo
l\'luclanças no crescinicnto l'vludanças desenvolvin1entais que ocor-
re111 durante o periodo de crescin1ento
N:ísio ivlarco anatôtnico radiogr{dieo localizado no ponto nu1is infi.:-
rior e anterior do osso frontal. adjacente ú sutura frontonasa]
Necn1se do tecido Nlorte do tecido, evidente en1 todos os estágios
e ern variados graus de progressão durante o n1ovirncnto dentário
ortodôntico
Neotênico Propriedade exibida pelos seres hunrnnos que aprcsen~
tan1 utn período de crcscin1ento prolongado
Neurocrânio curtilaginoso Condrocrúnio fr1rn1ado por várias car-
tilagens que sc hmdctn e experi111entatn ossilicação endocondra!
para originar a base do cn.inio
Neurocrf1nio 1ncn1branoso Porção da base craniana !Ctal quc origi-
na os ossos achawdos da calvúria. incluindo a porção superior
dos ossos frontal. parietal e occipital
Neurocrânio Crilvúria e base do cninio. derivados principa!Jncnte
dos sotnitos e son1itôtncros occipitais
Ncuroectodenna Cêlulas da placa neural cn1brionüria
Neuróporos antedorcs A ultin1a parte do tubo ncural que se ICclm
durante a fusfio das dobras neurais na parte anterior do tubo
ncural
G/o_\HÍI io 571
Neurúpon1s postcri<nes A ultitna parte do tubo neural a se fechar
durante a fusão das dobras neurais, na irice posterior do tubo
neural
Neurúporos Ultin1as partes (extretnidades craniana e caudal) do
tubo neural a se tllndiren1
Neurulação Processo do desen\"olvin1e11to da placa neural, do
neuroectodenna e dobran1ento para produzir o tubo neural du-
rante a terceira scn1ana do descnvolvimento
Níquel-titflnio O no\'o 1naterial L1sado pan1 confeccionar as 1nolas
espirais abertas e os arcos llc:d\'eis para 1novin1entar os dcntcs,
que libcran1 força leve. continua e reciproca
N() prin1itiYO Arca elevada circunjacente ú depressão prin1itiva, na
extrcn1idade craniana de unia estria pritniti\'a
Nonna bion1étric:1 Nornia objetiva e derivada da n1cdição dc un1a
Yariávcl biológica en1 uina arnostra aleatória dc pessoas conside-
radas nonnais
Norn1:1 cefalornétrica Variação csperada dc n1edidas de vários C(Hll-
ponentes no co1nplcxo craniofaciaL c111 tcn11os de 111udanças nas
di1ncnsües lineares e nas relaçües angu!.ires con1 o tcrnpo. con1
ajustes de acordo con1 idade. grupo étnico e gêncro
Nor ni:1 cliagnústica Nonna que ajuda a deterniinar a e.,tensão cn1
que o paciente se desvia do nonnal
Nonn:1 objetiva. Norn1a baseada e111 uni.i técnica de 111ensuração
con!iúvel. baseada en1 uni n1étodo cientifico t.: podc ser repetida
Norn1a subjetiva Nonna baseada son1ente no ju[gmnento e no prc~
conceito pessoal
Norrn:t terapêutica Objetivo dc tn.1tan1cnto para uni dctern1inado
paciente
Norrnas ccíalornétric:.1s de lfn\'a Variação esperada nas 111edições
de vúrios con1ponentes do co111plcxo craniofi1cial. baseada no
estudo original da Universidade de Iowa sobre o cresci111cnto
fücial. iniciado en1 1946, indi\'idualizada para o gênero e aplicúvel
dentro de LHna fi.Jixa ctúria. en1 vez de olCrecer un1 padrfio unico
usado para todas as idades t.: a111bos os sexos
Notocórdio Eixo pri111úrio da linha 1nédia do etnbrifio. en1 torno do
qual se ronna o esqueleto a.,ial na terceira se111ana do desenvolvi-
n1cnto
Oclusão norrnal Articulação desejúvcl entre os dentes superiores e
infcriorcs
Oclusão próxiina do ideal A ausência de 111á oclusão, tnais obscr~
vada cn1 crianças do que t:111 adolescente ou adultos
Oclus:io A Jónna pda qual os dentes superiores e in!Criorcs se
articulmn
Ornplante Aparelho quc estú sendo dcscn\"olvido con10 Lun dos vári-
os dispositivos osscointegrados tc111porúrios que pode ser provei-
toso co,no ancoragcn1 para irnpcdir as !Orçus ortodônticas reativas
Opacidade O esn1alte delCituoso que parece u1n ponto branco. co-
n1u111 nos dentes ,1djaeentcs a uni local dc lissuru ou nos dentes
que tê111 !luorose ou são hipoplásieos
Orbitiirio l'vlarco anatôn1ico radiogrúlico localizado no ponto mais
inferior do contorno d,1 órbita óssea
Ortodontia A ciência da correçfio do posicionan1ento dos dentes
Ossific:1ç:io endocondral r:onnação de osso a partir de unia carti-
lage1n pri.:cursora, na qual o condroblasto lllrnia inicialn1cnte a
cartilage1n . que. por sua vez. ê calcificada e invadida pelo tecido
osteogênico para fr1rnu1r o osso
Osso alveolar A parte do osso n1andibular ou 1naxilar ao redor dos
dentes, na qual as fibras do ligamento periodontal concctain as
raízcs aos dentes
Ostcotornia de i1np:1ct:1ção rn:n:ilar l.cFort I Uni tipo de cirurgia
de in1pactação rnaxilar indicada para o tratan1cnto do excesso
tna.\ilar vertical
Osteotornia intcrclentrí.da Intervenção cin1rgica cujas incisõcs ocor-
rem entre os dentes
 572 GhHwí1 io
Ostcoton1ia intn1bucal do nuno Proci:ditnento cirurgico cn1 que o
ra1110 da nu1ndibula é scgn1entado para per111itir o 111oviincnto do
corpo para trás ou para a frente
Ostcoto111i11 intrahucal sagital do nuno 'Técnica preforida para o
avanço cirllrgico da n1andíbula, que reduz 1norbidcz t! inst.ibi!i<ladc
Ostcoton1ia sagital Técnica de ostcotomia intrabucal do ran10 para
o avanço cirürgico da 1na11dihula. que reduz n1orbidez e instabili~
d ade
Ostcoton1ia ,·crtical do n1n10 Técnica que rcqwir un1i.1 nbordagen1
cxtrabucal e que, coinbinada con1 a ostcoton1ia sagital, produz
unia ostcoto111ia vertical c1n .. L.. ou "'C" para o avanço cin1rgico
da 111andíbula
Ostcotornia vertical crn "l" ou "C" A técnica preferida para o
avanço cirurgico da 111andíbula, quando avanços 111andibulares
extrcn1os n1aiorcs que 10 a 15 111111 são necessários Co1nbina a
osteoton1ia sagital con1 a ostcoton1ia vertical do ran10, que requer
unia abordage111 extrabucal
Padriio de crescirnento funclan1ental Teoria de que existe unia
disposição genctica natural de crescin1ento esquelético, aplicada
particulannente ao cn:sci1nento fi.1cia\ con1 ri.::spostn ri longo pra~
zo insignificante frente ao tratmnenlo ortopédico focial. já que.
co1n a interrupçílo do tratmnento. a discrepüncia esquelética reci~
diva
Palato prini:írio Parte triangular do palato . .interior ao foran1c inci~
sivo, proveniente da porção profunda do segn1ento intern1axilar
da sexta ú nona seinanas do desenvolviincnto
Pal:1to secund:irio Precursor dos palatos duro e 1no!e posterior ao
rora111e incisivo. originário dos processos palatinos n1axila
Par alelisrno radicular Con<liçílo ideal na qual as raizes se dispõen1
no interior do alvéolo crn tuna distüncia consideravdn1ente cons-
tante
P:trfln1etros dh1gnústicos tvlétodo padronizado que envolve pon-
to:; de análise corrdacionndos cotn os vúrios aspcctos d,1 ,iv,:ili.i-
ção da docun11.!nlação. para orientar o dentista na avaliação e
t.:arat;terização da con1pkxidadc de mna 111.i oclusão
Pedículo conector A estrutura que une o disco bilan1inar e111 un1
trofoblasto e que 1nais tarde se translónnu no cordão u111bilical
Penu111hra So1nbra secundária cn1itida por tuna estrutura radiada
cn1 urn !ihne radiogrúlico. que ri.::su!ta no e1nbaçmnento das bor-
das da irnage111
Perdn do osso cristal Deterioraçílo da parte gengival dos processos
alveolares ao redor dos dentes
Peida óssea Deterioração da super!ícic ou da substfincia óssea; na
doença periodontal. essa condição é norn1ahnentc causada pelas
bw..:térias da placa subgengiv,11
Perfil. Propriedade do conto1110 cuj,:i avaliação pode ajudar na detecção
da n1ú oclusão. cspecilican1entc. porque 111ede graus de forn1as
convexas. côncavas ou retas
Período en1hrion:lrio Período do desenvolvi,ncnto hu1nano pré-
natal lnnnano. que se estende desde a fertilização até a oitava
sc111ana do dcse11volvi1nento
Período fetal PerJodo de descnvolvin1cnto hu111ano pré-nat;1L que
se estende desde a nona semana do dcscnvolvin1ento até o nasci-
:: 1ncnto
Placa labioativa. Aparelho adaptado nos tubos dos rno!arcs inferio-
il res, para aun1entar a ancoragc111 intra-arco, estendendo-se do 1nolar
inkrior até o vestibulo labial. e para ganhar espaço através da
llii rernoção da pressão da 1nusculatura vestibular nos dentes. fovo-
reccndo. nssi1n. a expansão dentoalvco!ar lateral e anterior
Pl:1cn neunil A estrutura forn1ada dur.1ntc a terceira sc111ana do
!I desenvo!vin1ento. que torna o cctoder111a n1ais espesso e co1n~
preende o ncurocctodenna Suas bordas laterais forn1a111 as do-
li bras neurais
Placa procordal Precursora c1nbrionúria da 111cn1brana bucofüríngca
Arca localizada de cspcssa1ncnto cn1 un1 hipob!asto. que ocorre
na extre111idade craniana do disco bilaininar. perto do final da
segunda semana do desenvolvin1ento
Placúides nasais Estruturas nasais IOnnadas qum1do hú un1 cspcs-
san1cnto do ectodcnna na proeminência frontonasal para lbrn1ur
,is depressões nasais, que sfio as precursoras das 11;1rinas e das
eavidade nasais
PI uno de prin1ein1 ordcrn. Plano con1un1cnte usado na ternlinologia
ortodôntica para representar a vista oc!usa!
Plano de segunda orden1 Direção vcstibulolingual
Plano do ran10 Tangente ú superflcie posterior do ran10 que passa
atn1vés do articular
Plano facial Superficie !Onnada por tuna linha que passa através
dos pontos násio e pogünio
Plano horizontal de Frankfurt Plano pório/orbital da cabeça lan1-
bén1 dcnonlinado p/(1110 olho/orelha
Plano n1andibular Superlicie entre o 111ento e un1 ponto tangente ú
porção posterior da borda inferior da n1andibula, no ponto en1
que da se vira para ci111a até a borda posterior do ra1110
PJ:1no oclusal O phino cn1 que os arcos dcntúrios superior e inferior
cntnun en1 contato Unia das chaves usadas para dctcnninar a
oclusrio nonnaL na qual o plano é horizontal ou ligeirainentc
curvo
Plano sela-n:ísio Superlicie !Onnada por urna linha que passa pelo
centro do contorno cb !Ossa pituitúria e o ponto rnais in!crior e
anterior do osso frontal. adjacente ü sutura !Tuntonasa!
Planos tern1inais Relação entre ris supcrficies distais dos segundos
111olarcs dccíduos superiori.::s e in!Criores
Pogônio rnolc Ponto 111ais procn1inente do contorno do 1nento mole
Pogônio Nlarco anatônlico radiogr{dico localizado no ponto mais
anterior da son1bra do n1cnto
Ponto A tvlarco a11atôn1ico rudiográlico localizado na parte 1nais
posterior Ua !;;lllllbr,1 anlt:riur da 111axila. gcralmcnte próxiino do
ápice da raiz do incisivo central
Ponto B Nlnrco anatôn1ico radiogr{dico localizado no ponto n1ais
posterior da son1hra d,1 borda anterior da 1nandíbu[a. geralmente
prôxi,no do úpicc da raiz do incisivo central
Ponto focal Área a partir da qual a radiação é ernitida duran\c a
ton1ada radiogrúlica
Pório Marco anatô1nico radiográfico localizado no ponto n1;1is su-
perior do n1eato auditivo externo
Potencial de crescin1ento 111:indibular Desenvo!vi1nento natural e
esperado do osso 1nandibu!ar Unia t:onsidi.::ração e1n 111uitos pro-
cedi1ncntos ortodônticos
Pré-adolescência. Estágio do dcscnvolvi1ncnto nos L!ltin1os anos da
infüncia (10 a 13 anos de idade)
Pressiio intra~utcrina Pressão durante a gravidez e o parto. que
pode ter c!Cilos observúvcis nos ossos do crfinio Ji.!ta!
Prevalência Nün1cro de casos existentes de unu1 condição en1 urna
dada popu !ação
Previsão de cr·cscirncnto Expectativa de dcsenvolvin1cnto n1orfo-
lógico usada para idcntilicar 11111 padrão 1norfr1lógico esquelético
especifico: no entJnto. tais previsões ne1n sen1prc são precisas
Principio da dohn1 en1 V Anúlise bidi1nensional dos sistenias de
fr1rça que presurne dois brackcts colineares distanciados cin tun
segrnento do arco dcntúrio. no qual cada cxtrc1nidadc do arco de
nivcla111ento é inserida e111 cada brackct É, criado um sistcn1a dt:
dois brackcts con1 vúrias alternativas de posição da dobra crn V
para alterar os n10111entos experin1cntados nos dois brackets
Problenu1 periodont:11 Alteração do tecido de suporte dos dentes.
gcrahncntc causada pela colonização de bactérias subgengivais
Processo do notocúrdio. Bastão celular !Onnado na terceira scn1ana
do <lescnvolvi1nento cn1brionürio que percorre longitudinal111en-
te a linha n1édia

Processo pah1tino later:11 Estrutura interna da maxila. con1posta
inicialrnente do tecido conjuntivo 1nesenquin1a! e orientadas en1
un1 plano sllpcro·inferior. corn a língua interposta. sofrendo fu-
são futura na linha n1êdia para IOnnar o palato duro e o mole
Procn1inência frontonasal Estrutura etnbrionitria cujo cresci1nen-
to c n1ovirnento são t11na fonte principal do desenvolvin1ento
focial. junto con1 as quatro proetninências do arco faringeo I
Proerninência lingual lateral Estrutura que se origina da pro!ife.
ração do n1csênqui1na do pri,nciro arco e alarga-se, ti.mde-se c,
junto con1 o tubérculo in1par, fonna o corpo da língua
Proeminência n1andibular Estrutura do arco làríngeo I que cerca o
estotnódeo e lünde·se con1 outras proe1ninências para ronnar
estruturas faciais criticas, incluindo a 1nandibula, o 1nento e o
!úbio inlCrior
Procn1inênci:1 n1axilar Processo etnparelhado do arco fr1ríngeo I
que cerca o eston1ódco e h1ndc-se eo111 outras proc,ninências
para forn1ar estruturas h1ciais in1portantes, incluindo os duetos
lacrin1ais nasais
Proerninêncins nasais laten1is Processo en1 forn1a de fCrradura
que envolvcn1 a periferia dos p!acóides nasais e1nbrionitrios e
funden1-se para IOrmar as principais estruturas nasais
Proen1inênci:1s nnsais rnediais Processos e1n fünna de fCrradura
que se IOrnu1111 ao longo da periferia dos placóides nasais cn1brio-
nitrios e lünde1n-se para fonnar o segn1ento intennaxi!ar, que
eventualn1ente origina o filtro (porçào n1t!dia) do lábio posterior.
os quatro incisivos. o osso alveolar e gengiva circunjacentes e o
palato primário
Projeção póstero-anterior Vista fronta! radiogrúnca padronizada
da cabeça, usadn para detectar as assi1netrias dento faciais
Pron:1sal Ponto ni.iis proe111lnente na ponta do nariz
Propriedades el:í.sticas dos fios Propensão baseada en1 uni de dois
principios: curva de esforço/tensào ou curva de deflexão da carga
Protrair Mover os dentes ou ossos no sentido 1nesial ou anterior
Protrusiio Ato de en1purrar para a frente.: ou dentes que estão vesti~
bularizados
Protrusão da fnce n1édia Excesso n1axilar na din1ensão ântero-pos-
terior. caracterizado pela convexidade facial co111 uma posição
üntero-postcrior nonnal da n1andibula e protnisão de toda a fiice
1nédia. incluindo o nariz, a úrca infra-orbitúria e o lúbio superior
Pseucloholsa Cavidade ou espaÇo causado quando o tecido se torna
proe1ninente ou posicionado n1ais alto na superficie da coroa do
que a ponta do dente, levando a unu1 proftlndidade elevada da
bolsa e pro1novendo oportunidade para que as bactérias sub-
gengivais colonizen1 e inicien1 a deterioração periodontal
Psicologia educacional Área relativan1ente nova de aplicação da te-
oria da aprendizagen1 experi111ental e do estilo de aprendizagen1 do
paciente, particularn1ente da Psicologia motivaciona! ortodôntica,
a fi.111 de obter a cooperação do paciente, explorando o pape! do
··profissional como uni professor" e não co1no "curandeiro"
Psicologia n1otiv:1cional ortodôntica U111a das duas categorias
a111plas de pesquisa con1portainental e as aplicações da Psicolo-
gia à prútica clínica de Ortodontia, envolvendo a área da coopera-
ção do paciente
Psicologia social cn1 Or todontia Un1a das duas categorias an1plas
de pesquisa co1nporlan1ental e as aplicações da psicologia à prá-
tica clinica en1 Ortodontia Envolve campos divergentes con10 os
n1otivos pelos quais os pacientes buscan1 o tratan1ento orto-
dôntico. os resultados psicossociais do tratan1ento e o uso de
testes psicológicos padronizados para avalinr pacientes pros-
pectivos
Queixa principal Motivo que levou o paciente a buscar o trata-
n1cnto ortodõntico
Questões de saúde pertinentes A história 1nédica do paciente.
que pode influenciar o plano de tratamento ortodôntico
Glo._,.,, sário 573
Radiografia ccfalon1étric:1 Intera! Radiograna e1n nonna lateral
da c.:ibcça. que !Ornece grandezas lineares e anguhires pelo tra-
çado do fihne radiográfico. Ê usada para avaliar o cresci1nento e o
descnvolvin1ento craniofi1cial e1n base longitudinal e parJ analisar
as posições ântero-posterior e vertical da n1axila e da 111andíbula
en1 relação à base craniana e entre si, e tan1bé1n a angulação dos
incisivos superiores e inlt!riores e o perfil do tecido 111ok
Radiografia panorâ,nica ln1agen1 radiográfica que 111ostra o estudo
contiguo de estruturas dentárias e ósseas da 1naxila e da n1andibu-
la, !Cito untes do tratan1ento ortodôntico para avaliar o cstúgio da
irrupção. os dentes ausentes ou ilnpactados, a irrupção ectópica
e as condições patológicas
Rafe palatina n1ediana Rc.:n1iniscência clínica da fusão entre os
processos palatinas
R:uno 1nandibular Processo quadrilútero que se projeta superior-
111ente desde a parte posterior de an1bos os lados da n1andíbula
Razão 1non1cnto/força Objetivo da aplicação de un1a !Orça para
rotacionar a coroa e de un1 binário para rotacionar a raiz
Reabsorção radicuhu· apical. Prc.:sença de un1 encurtmnento real
paulatino da raiz. resultando do processo fisiológico nonnal na
dentição decidua ou do tratmnento ortodôntico na dentição per-
111anente
Reabsorção n1dicuh11· Perda de cen1cnto e ou dentina da raiz de un1
dente. de natureza idiopútica ou resultante de lraun1atisn10 oclu-
saL neoplasia ou dano iniciado por trata1ncnto ortodôntico
Rebordo em lârnina de faca Colapso das paredes alveolares lingual
e vcstillliiar. após a exodontia
Recessão gengival tvligração apical da gengiva e periodonto, con1 a
exposição subseqüente das superficies radiculares
Recuperação do espaço Uso de tnn aparelho superior n:n1ovivcl ou
de uni arco lingual fixo para a distalização dos dentes pennanen-
tes que 1nigrarmn para 1nesial, recuperando assiin o co111pri1nento
adequado no arco para a irn1pçào dos dentes pennancntes
Relação :intcr·o-postcrior Descrição dos pri111eiros n1olares e cani-
nos superiores e infCriores, con1 os dentes c111 rclaçào cêntrica e
obedecendo a classificação de Anglc
Relação de plano tcrnlinal reto Relação etn que superficies distais
dos segundos inalares superiores e inforiores decíduos estào no
111esn10 nivel, no plano àntero-posterior
Rel:ição dent:íria angular Parân1etros incluidos nas norn1as cefi1-
lon1étricas de lo\va, que !On1cce1n 29 grandezas angulares e line·
ares de várias estrulur.1s, e ta111bé111 proporções das alturas fociais
Relação dentária linear Parâ1netros incluídos nas nonnas cct'a-
lon1étricas de Iowa, que fon1ecem 29 111cdições angulares e linea-
res de várias estruturas, e tan1bén1 proporções das alturas faciais
Relação do tecido n1ole P.:1rfnnctros 111edidos pelas nonnas ce-
folo1nétrica de Iowa, que fornece 29 grandezas angulares e linea-
res e Hunbé111 proporções das alturas faciais
Relação esquelética flntcro-posterior Un1a das cinco áreas gerais
avaliadas pelas nonnas cef'alo1111.!tricas de lo\Va, que fornece 29
grandezas angulares e lineares e tainbén1 proporções das alturas
faciais
Relação esquelética vertic:il Pani1netro avaliado pelas norn1as
cefalo1nêtricas de Iowa, que fornece 29 grandezas angulares e
lineares e ta111bé111 proporções das alturas fi:tciais
Relação n1axil:1r U1na das várias n1edições das n1udanças relativas
da 1naxi!a con1 o passar do ten1po, analisad,1 nos estudos de crcs-
cin1ento de Iowa
Relação 1naxilo/mandibular Uina das várias 111edições das n1udan-
ças relativas entre os n1axi!ares con1 o passar do te111po. analisada
nos estudos de crescitnento de Iowa
Relação n1olnr de Classe I Relação nonnal cn1 que a cusplde
,nesiovestibular do pritneiro n1o!ar superior pennanente oclui
con1 o sulco vestibular do priineiro 1110\ar inferior
574 C,/os)ário
Relação 111olar de Classe li Relação anonnal e1n que a cuspidc
n1t.:slovcstibular do pri1nciro n1olar supi.:rior pcrn1ancnti.: oclui
n1csial ao suko vestibular do priinciro 1nolar inlCrior
Relação rnolar de Classe Ili Rdaçào anonnal en1 que a cuspide
1ncsiovcstibular do pritnciro tnolar superior pt.!rnu1ncntc oc\ui
dista! ao sulco \'l!stibular do priinciro nto!ar inferior
Relação tnohn Rc!cr\!ncia~chavc usada para (ktcnninar a oclusão
norn1a!. cn1 que a cuspidc n1csiovcstibular do prin1ciro n1olar
supl!rior odui con1 o sulco entre as cuspidcs 1ncsiovcstibu!ar e
vestibular 1111.!dia do prin1t:iro 111olar inferior A cuspidc disto~
\"CStibu!ar do prin1ciro tno!ar superior faz contato con1 a clispidc
1ncsiovi.:stihular do si.:gundo n1olar in!i:rior
Relato p6s-tratarnento Relato enviado ao paciente e ao dentista
após o tratan1t:nto ortodôntico. destacando responsabilidades
h1tun1s e o cun1pri1nento dos objetivos do tratan1ento
Re1noção dos cientes Cirurgia buconiaxilofocial frt:qüentçn1ente rea-
lizada para elin1inar o apinhaint:nto . con1 o !i,n de obter o alinha-
111ento adequado dos dentes
Rernodelação Aposição ósst:a seletiva por osteohlastos e a
reabsorção por osteodastos. resultando en1 n1udanças di!Cren-
ciais de alterações no tan1anbo t: tan1bJ111 na 111or!ólogia de Lllll
dt:tern1inado osso
Resin:1 con1posta l'vlatcria! restaurador w1nbl:n1 usado para fechar o
diasten1a do incisivo na dentição pennanente 1nediante recons-
trução
Respost:1 sinérgica Resultado da ação conjunta de dois ou n1ais
agentes quando st:u efeito co1nbinado t: n1aior do que a son1a de
seus efeitos individunis
Retalho apicahnente rcposicion:ido A cirurgia periodonta[ é usa-
da para expor os crminos ilnpactados, a Ji111 de fornecer ao dente
gengiva inserida durante sua irrupção
Retração cios caninos Abordagcnl visando controle de ancoragein
durante o Ji:chan1ento do i.:spaço. n1antendo o n1úxi1no possível a
posição dos dentes posteriores e crimtdo espaço entre os caninos
para o alinhainento dos incisivos. quando existe apinha111ento
grave
Rctntir rvloviJnentar os dentes no sentido lingual ou distal
Retrusão l'vlll posição de un1 dente. posteriorn1entc na linha de
oclusão, ou o ato ou processo de 111over os dentes para trús Alén1
disso, n1ovi1nento ou posição de retração da nu1ndíbu!a
Risco Probabilidade ou po1enci,1l para desenvo!virnt.!nto ou aquisi-
ção de u1na cktern1inada condição
Ro1nbô1ncn1s Oito protuberúncias c1nbrionúrias que se desenvol~
ven1 no cérebro posterior na quarta st.!tnana do desenvolviincnto
Rot:1ção n1csiolingual Posicionantento anonnal do dente en1 dire-
ção lingual e 111edial. cointunente observada nos pri1neiros n1ola-
res supt.!riort.!s. particulanncnte se a oclusão desses dentes cont
os prin1t!iros n1o]ares inlCriores türn1ar tuna rc\ação de Classe li
Rot:1ção no sentido honirio Rotação da n1andihula para baixo e
para trús. resultando na retrusão esquelética
Rotação l'vlovin1enlo de un1 dente ao redor de seu t.!ixo longo
Saco Yitclino definitivo Saco vitelino sccundúrio que se desenvol~
ve quando o priinitivo é co111prinlido pelo dt.!scnvolviinento do
hipob!asto. perto da segunda sentana do desenvolvintento c111brio~
nú rio
S:ico vitelino printitivo Cavidade t.!Xocdô1nica que se desenvolve a
partir da cavidade do blastocisto e é revestida por cpiblastos e
células epitt.!!iais esca1nosas
Saco vitelino secundário. O saco vitelino definitivo que se desen-
volve quando o priinitivo é con1prin1ido pelo desenvolvi,ncnto
do hipoblasto. perto da segunda sentana do desenvolvin1t:nto
cn1brionúrio
Sl·reen intensific:idor Dispositivo dentro de un1 cassete. que per-
n1ite expor o fihne con1 1nenos radiação
Scdaçiio intra\'cnosa Tl:cnica de anestesia que envolve a injeção. o
controle e a 111onitoração de anestt:sico na corrcntt.! sangüínea
Segrnento intcrrn:n:il:11 Precursor cinhrionário do filtro (porção
1111.:dia) do lúhio superior. dos quatro incisivos . do osso alveolar e
gengiva cin;unjacentes t.! do palato prinuirio
Sela Re!Cn}ncia anatú111iea radiogrúlica localizada no centro do con-
torno da fossa pituitúria ou sela tllrcica
Separadores Espaçadori.:s introduzidos entre dois dentes pan1 per-
n1itir a adaptação das bandas
Septo nasal Parte divisória do nariz
SctJiicl:1 Sérit.! de !.!ventos ou dcscnvolvi111cntos. freqüenten1cntc
negati\'OS, que previsivt.!llltt.!IHt: seguen1 wna ocorrência ou condi-
ção dt:sencadeador.1
Si111etria racial Grau de equilíbrio bilateral na correspondência di~
reito-esqut.!rdo das características !hciais
Sinciciotrofoblasto Ca111ada celular 1nultinudear externa que cerca
uni tro!()blasto Invade o tecido conjuntivo do t.!ndontétrio e pro-
voca a erosão dos capilares para pennitir que o !luxo sangüíneo
1natcrno pcndri.: nas suas próprias cavidades. pro1novcndo as-
si1n a circL1lação pri111itiva
SincondJ"osc dn base craniana Articulações cartilaginosas na base
do crúnio. ent qut.! a cartilagt:nt pro!i!Cra e ê subscqücntc1nente
convertida e1n osso
Sincondrosc esícnoocci11ital Articulação cartilaginosa que separa
os ossos eslCnóide t.! occipital. pt:rntancce patcntt.! e viúvd por
toda a puberdade e exibe capacidade de orientação do crescin1ento
Sincondrose ArLiculação cartilaginosa ein que a cartilagein divide-
sc e subseqüenten1ente J convertida en1 osso
Sindron1e de Brodie l'vlordida cruzada posterior. na qual os dentes
in!Criores são posicionados totaln1cnte lingual aos superiores:
ocorre en1 pacientes que têm l!lna n1andibu!a pequena e rt.!truida
ou unia niaxila grande
Sistc1na de ht acket Sistenia onodôntico lixo con,·entional desen-
volvido por Edward Angle. cnt ! 928, e ainda considerado un1a
abordagt:nt padrão
Sisterna estornatogn:itico Co1nplexo da região bucofacia! cujos
con1ponentt.!S induein o siste1na neuron1uscular dinfünico (envol-
\"endo todos os ntusculos contíguos), e certas estruturas e !i.m~
çõcs rt.!spiratórias, t.!Struturas ósseas e os dentt.!S propriainentc
dito. todos capazes de in!lucnciar o padrão 1norfügenético. o
di.:senvolvin1ento focial e a posição dentúria
SohrecorTcção. Técnica in1plcn1entada quando se acredita que o
padrão lü11da111i.:nta[ Je crcscintento irú se 1,;xprt.!ssar novantcntc,
após a conclusão do tratainento ortodôntico Envolve a con1pen-
sação excessiva planejada para a nova expressão e a continuação
de u1n certo grau de tratan1ento ortopédico. até que o crescirnento
esteja conduido
Sobrc1nordidn profunda Anonta!ia na sobreposição entre os inci-
Si\'os in!~riores e supi:riorcs
Sornitoccle Cavidade no centro de uin so111ito
So1nitô1ncn1s Son1itos n1ais cranianos Estruturas apenas parcial-
1nente seg1ncntadas que !<.1rnecen1 as cdu]as que se di!Crçnciain
c111 células do 1nuscu!o esquelético. na rt.!gião ct.!li'ilica e cervical
So1nitos Blocos cntparclhados de tecido que con1precndc111 o 111esoff
di.:nna para a:dal. desenvolvendo-se cnt uni padrão rept.!titivo
regular que co1neça na região craniana durante a terceira scn1ana
do desenvolvin1ento e progride cn1 direção caudal até forn1ar cvt:11-
tualn1enlt: os con1poncntes do osso. do 111usculo e da pele
Sorriso gengi\'al Sorriso que exibe grande quantidade de gengi\'a
aci1nn dos incisivos superiores Sinal de lábio superior curto ou
cresci1nento vertical ni.1.xilar excessivo
Splint acrilico oclusal Aparelho que in1pedc qLie os dentes oclumn
con1 objetivo de dett.!rnlinar a relaçiio cêntrica Tan1bé1n é usado
pani o tratan1ento da disn.1nção te111poron1andibular

Subdivisão da Classe Ili Subcategoria da classificação de Anglc
para a da Classe III. que exibe desannonia en1 grau rnenor. con1
oclusão nonnal e,n uni dos lados do arco e oclusão de Classe 1! !
no lado oposto
Subdh·isiio Subcategorias da Classe li Divisão l ou 2 de Edward
Angle. que exibe unia relação oclusal norn1al e,n uni lado <los
arcos e unu1 oclusão de Classe li no lado oposto freqüenten1ente.
evidenciada por respin1ção bucal Ta1nbt.:1n se aplica ús n1ús
oclusfies de Classe 111
Sulco neur:11 Sulco co1npriniido entre as dobras neurais. rorniado
durante ;1 neuru[ação na terceira se1nana do desenvolvin1ento
Sulco tel' 1ninal Linha de dcinarcação entn: o corpo e a base <la língua
Sulcos (i1ríngeos rendas do aparelho faringeo. que separn,n os
arcos Jhríngeos na superlicii: exten1a do e111brião Junto con1 o
restante do aparelho foríngeo. os sulcos dão origen1 ús estruturas
cc!iilicas e cervicais do adulto
Superfície radicular 1nincr:11iz11cla exposta Situaçõ típica de reab-
sorção radicular e na co1npressão localizada do ligainento pe-
riodontal durante a rcn1odelação <lo osso alveolar
Sutuni Sindestnose. ou articulação fibrosa. con1posta de lániinas de
tecido conjuntivo denso que separan1 os ossos Nas catvúrias
fetal e neonataL essas ariiculaçôes ajudain na 1noldage1n Jurante
o nasci,nento
Suturas craniofaciais Articulaçües !ibrosas de tecido conjuntivo
denso na fr1ce e na cabeça, que separa os ossos e representa
irnportantes locais de crescünento. servindo para facilitar o cres-
cin1ento da calvária e da face 1111.!<lia
lendência secular l\tludançu in1portante no cresci111ento nacional
ou globaln1cnte
feória con1porta1nental Teorias que consideran1 a sucção não-nu-
triti\'a utn hábito aprendido e não nccessarian1ente u1n sinal de
problen1a psicológico
leoria da aprendizagen1 cxpel'"in1ental Aspecto da psicologia
educacional que explora os estilos e abordagens de aprrn<lizage1n
do paciente na relação pro!issional/paciente, a partir <la perspec-
tiva de uni.1 relação professor/aluno e não curandeiro/paciente
Enfr1tiza que o aluno aprende o n1aterial apresentado cn1 urn
estilo indi\'idualiza<lo e unico. e que depende <lo profissional o
ato de ensinar dentro desse estilo individualizado e único de
aprendizagen1
Teoria psicanalítica Teoria que sugere que as crianças que conti-
nuarn a sucção não-nutritiva (polegar, dedo ou chupeta) alt.:111 dos
.3 anos pode111 ter algun1 <lísturbio psicológico subjacente Essa
hipótese não é universal
rcrceira idade O período durante o qual a atividade li.mcional decli-
na e o processo de cresci1nento é desacelerado
Teste ele br anquean1ento Técnica de exan1e usada pnra detcrn1inar
se o freio labial superior se estende lingualn1ente entre os incisi-
vos centrais na direção da papila incisiva
Teste de 1>erson:lliclade rerra1nen1a padronizada da ciência co1npor-
tan1ental. ús vezes. usada para prever a cooperação do paciente
ortodôntico
Tipos de n1ovin1ento dent:Íl'io l\tludanças na posição do dente
con10 resultado da aplicação de di!Crentes tipos de fOrças no
dente
Tipos faciais Forn1a da face. dctennina<la pelas alturas anterior e
posterior Poden1 ser 1111.!dio . longo e curto
fitiinio-1nolihdênio l\tlateríal usado para construir as 111ais novas
,no!as hclicóides Usado en1 cotnbinação con1 outros aparelhos
para distalizar os n1olares superiores. gerando u1na força recipro-
ca. continua de 100 a 300 g Essas rnolas tmnbt.:111 geran1 tuna
!Orça anterior recíproca. que tên1 potencial de protrair os dentes
anteriores aos prin1eiros 1nolares. 111ovi111entando-os na direção
oposta ú retração planejada
Glo\\ÚI iv 575
To1nogn1fi11 con111utadol'izacla Tt:cnica sofisticada de iinagen1 que
cri,i unia i1nagetn axial reconstruída por con1putador. usando u1n
tubo di: raios X e u1n detector que gira 360° ao redor do corpo ou
do n1en1bro envolvido
ron1uc tvlovin1ento das raizcs dos incisivos Rotação que ocorre no
redor de un1 eixo n1esiodistal
fr:1ção CCl'\'icnl Apoio ilo redor da nuca do paciente. que pron1ove
ancorage1n para o aparelho extrabucal abaixo do plano oclusal.
din:cionando a força extrabucal para baixo e para trús
rraçiio occipital tração e.,trabucal que f()rnece ancoragen1 a partir
do casquete ortopt:dico extrabucal e direciona a força extrabucal
para superior e posterior. pcnnitindo a criação de un1 \'etor de
!i:lrça que contribui não apenas con1 a correção do excesso tnaxihu
üntero-poster.ii~r: n1as tambl.!111 vertical O üngulo do vetor de
rorça criadâ'. quando obtuso, resulta en1 unu1 fórça dista! de
intrusão nos n1o!ares superiores
íraciona1nento e1n can1po fechado Cirurgia pcriodontal usada para
expor os caninos iinpactados. na qual a ,nucosa e retn1ida, um
acessório t: colado no dente i1npactado e a rnucosa ereposicionada
no dente
l'ranslaçiio 11ri1n:Íl'i:1 !'vlu<lança na posição de un1 osso no espaço
coino resultado da re1nodclação óssea e das nnidanças na sua
!ónna e tamanho
Translação secundúria l\tludança na posição espacial de uni osso.
con10 resultado cre::;citnento de un1 osso adjacente
Tr ansl:1ção /'vlovin1ento que ocorre quando todos os pontos de uni
corpo se 1novetn pela n1esn1a distüncia e na 1nes1na direção. quan-
do a força e direcionada atravt.:s <lo centro da massa
fn1nsplante dent:írio Tra1an1ento alternativo de dentes ünpactados.
que envolve wna exposição mnpla e cuidadosa do dente in1pactado
e seu posicionatnento subseqüente no arco dcntúrio e a estabili-
zação con1 un1 aparelho ortodônticn ::;egn1e11ta<lo
fr:1t:11nento cirúrgico auxiliar Procedi1nentos periodontais ou de
cirurgia bucal indicados durante ou depois do tratan1ento orto-
dôntico
r ratan1ento interccptivo l\tledida terapêutica direcionada ú clitni-
nação de búbitos ou à inserção de un1 n1a11tenedor de espaço após
a perda pre1natura de dentes decíduos
Tratarnento nn1ltidiscipli11:1r Planeja1ne11to terapêutico sin1ultú-
neo e integrado entre unia equipe de prolissionais da s:illde que
tr.Hain de un1 detennina<lo paciente. portador de condições e
den1andas 1nt:<licas e ortodônticas con1plexas. que freqüente1ncnte
é necessário entre pacientes de 111eia-idade e idosos. co111 n1ús
oclusões coinplexus e parciahnente desdentados
Tn1t:11nento ortodüntico coadjuv:1ntc Tratan1ento son1ado a utn
procedin1ento ortodôntico prin1úrio, essencial para obter unia
restauração da função e <la estl!tica ideal
l'ratantento 01.. todôntico e1u :.1dultos tratan1ento especializado
\'Ohado para pacientes pós-.idolcsccntes
írata1nento ortopédico dentofaci:11 Conduta terapêutica selecio-
nada quando são necessúrias 111udanças esquele1ofociais signili-
cativas
rn1t:unento ortopédico f:icial Tratan1ento que pretende principal-
1nente influenciar os ossos n1axil.ires e tan1bt:n1 os dentes
f'ratarnento Intervenção terap\!utica
T1. csp:1sse horizontal Característica us;1da por Edward Angle para
identificar u1na nuí oclusão de Classe II Divisão I Relação hori-
zontal ou a distüncia entre o incisivo central superior n1ais
protruido e o incisivo central inferior antngonista
frespassc ver'tical Quantidade de sobreposição vertical entre os inci-
sivos centrais superiores e inferiores Quando cn1 excesso. consti-
tui nui oclusão. no qual as coroas dos incisivos inferiores estão
excessivan1ente sobrcpos1as vertical1nente pelos incisivos superio-
res, quando os dentes estão cn1 n1áxi1na intercuspidação habitual
576 Glossál'io
lriclosan Agente untigcngivite freqücntc1ncntc agregado no cren1e
dental, que tc1n controle do cálculo supragengival
Trofoblasto Can1ada única de células que cobre a parte cxten1a de
u1n blastocisto. surgindo no sexto dia após a fertilização Fonna
a parte e1nbrionária da placenta e outras estruturas pcri!Cricas
associadas ao c1nbrião
Tubérculo ín1par Proenünência na linha n1édia do assoalho da füringt!
pri111itiva, cranialn1cntc ao do for.une cego que, ao fundir-se con1
os dois processos linguais laterais, é o precursor do corpo da
língua próxin10 do tina\ da quarta sen1ana do dcsenvolvi1ncnto
T'ubo neural Pritnórdio do sistc1na nervoso central, qut! se separa
do ectodcnna con1 o n1esoderrna ao centro Sua região anterior se
t!spessa para fonnar os cérebros anterior. 111édio e posterior.
Unilateral Má oclusão cxprt!ssa c1n u111 !ado do arco. Mecflnica
usada i.:111 un1 lado
Valor ntéclio Média nu1nérica si111plcs derivada de 1ncdições quanti-
tativas de luna variável biológica
Verticalização cirúrgica Técniea util no trata1nento do segundo
1nolar inferior in1pactado, que envolve a re1noção do terceiro 1nolar
e a inclinação do segundo 1nolar para distal, ultrapassando a 1nai-
or convexidade do pri,nciro 1110\ar
Vetor Direção da força ortopédica extrJbucal escolhida para o e!i:ito
esquelético n1áxi1no
Viscerocrânio cartilaginoso Porção do esqueleto fi1cial que inclui
os ossiculos do ouvido n1édio, o processo estilóidc do osso te1n-
pora!, o osso hiôide e as cartilagens laríngeas
Visccrocninio mc1nbranoso. Porção do esqueleto racial que inclui a
n1axila, os ossos zigon1áticos, os ossos tt.:1nporais escmnosos e a
1nandibula
\'isccrocninio Esqueleto da foce e estruturas associadas. derivados
do ectoden11a da crista neural
Zigoto Fonna en1brion:iria inicial que resulta i1ncdiatan1cntc da ferti-
lização de un1 óvulo por un1 espcnnatozóidc
 ,
ln dice

no tratamento abrangente, 510 512

A osttoporose e. 500-501
t\hDrdagcm plano de tratamento em, 508-5 l 2
da 1:oopcraç[ío oricntudu ao paciente 460 abrangente. 509
du cxtrusüo h:chu<la no dente impuctado, 546-547 planos alternativos em 509-5 l O
de bissecção na radiogralia de assimetrias dcntofaciais 542-543 prohlcmu:, de saúde adquirídos e 494-495 496
de triunguluç,lo na radiogratia de assimetrias dcntofociais. 5..J.3 problemas gen\!ticos e. 494-495
estrutural para prever as mudanças fociui;; do crcscimi.:nto. 72 relações intcran.:o:, cm. 51 O, 5 ! ! -512
longitudinal da pn:vcnç,lo das mudanças do crescimento facial, 71 saúde óssea e. 498
métrica para pn.:ver mudanças do crescimento facial.. 71-72 Alargamento na radiografia cd:ilom\!tricu, 114
Ah111111e11r1-, comprometimento. prótese fixa condenada e Alça em T para li vertiealizaç:io dos molare:, 308-309
aprescntaçüo de caso de, 513-515 Alinhamento
Acdcruçfio do cn:scimcnto gengival maxilar anterior. apre:,cntação de caso de 515 516
circumpubcrul. 35-36 inicial, no tratamento ortodôntico, 234-235
pré-puberul. 35-36 prcliminur. 234
t\dolcsci'.:nciu Alturu
crescimento mandibulur cm. 74 crescimento em 35-37
implicações clinicas de. 77- 78 em p\!, mudanças faciais e 75
inicial. mudanças do cn:scimcnto durante 74-75 mudança:, cm. dos 5 no:, 25 . 6 7 681
mudança;; dentárias cm. 66-81 Análise ccl:!lom\!trica, 113-125
mudanças faciais em, 66-81 . 73-7-1 úngulos dentúrios cm. 117, 119 !20
Adolescentes ângulos esqueléticos cm, 117 1 l 8
com potencial minimo de crescimi:nh1 tratamento de disi:repún- distância:, dcnt,\rias cm 117. 119. !20
cias i:squdéticas suaves a rnoderadus -t:!4 normas em. 120 . l 21 t
como comprecnder, 457 pontos anatômicos cm l l-1-115
como motivar -157--158 pontos cc1i1lométricos em 115- 1 17
higiene bucal preventiva para, 450 radiografia cm. 113-114
Adultos saúde óssea cm. ideal, 498 sobrepo:>içõcs em
;iprescntaç;1o de casos de. 513-523 du foce . 122-123
THI pro tese 11.xa condenada e abutmi:nts comprometidos 5 l J.
da mandíbula, 124
515 da maxila. 123-124
no alinhamento das faccrns anteriores superiores. 519-523 de cefalogrnmus seriada:,, 122
no alinhamento gengival anterior superior, 515. 516 procedimentos para. 125
no apinhamcnto nssociudo ô discrep:incia intcrarcos no técnica de traçado de radiografia cm, ! 22
tamanho dos dentes. 5 ! 6-517 trnçado de e:,truturas anatômicas em 120 122
no fechamento do espaço anterior superior, 518-5 l 9 Anúli:,e de Bolton da discrep:incia no tamanho dos dcntts, 520-521
ilS:-.Ímclriu e, 504. 508
523
complkações de. 525-529 Anú!i:,c do espaço
distúrbios temporomandibulares 529 na dentadura mi:>ta 278~279
!'alta de cooperação . 525-526 no diagnústico da rnú oclusão, 147
lesões de cúric. 526-529 totu!. 278-279
m\!dicas, 525 Análise radiogrúlica no diae.nústico 112
periodontitc 526-529 Ancoragem -
técnica 526 anterior máxima. 239
considcrações demogrúlicas 502-503 llntero-inferior. no tratamento da eamullngcm dcntúriu. 356-357
considernç(íes médica:, sobre 494-503 desenho de, 393, 395
diabete e, 499-500 intra-arco, 240-242
diagnllstico cm. 503-508 no tratamento com múseara facial de protrai;ão, 389-393
avaliação clínka cm. 509 onplantc:, dentários para. 411
queixa principal cm 508 posterior múxima, 239
endocrinologia e, 498 póstcro-superior, no trawmento da camuflancm dentúria 356-357
etiologia cm. 503-504 reciproca, 239 ° ,
limitado, 512-5 ! 3 Andrews, chave para a oclusão nornwl. 100, 101
nuh oclusfícs complexa:, cm, 523-52 Andrews, Lawrence 186-187
massa óssea e. 495. 497-498 Anglc, Edward. 186. 334
mcdieamcnto:, e . -i98-499 e oclusão nonnal. 99-100
metaboli:,mo do eúlcio e. 495 496. 497-498 t~ngulações nu dentadura permanente 59
Angulo(s)
dent:irios na anidisc ccfa!om\!trica 11 7, 119, 120
Os n"' da:, piiginas seguida:, da letra ''!'' indicam tabela do plano mandibular na dctieiência mandibulur. 330

577
578 Í11dil e

csquch:til:o:,; na unú!isc ci:folométrka. 117. 1 !8 para as mús odusõcs de Classe !L 343-351

nasoluhial na ddiciCncia mandibular 329 çonfceçfio de. 3--18-349
t\nodo rotatorio. ! 1-1 ,ontrovêrsia cm rc!açfü1 <l 350
Anti-rotação. arco facial i:m, 342 indicaçües de, 343-3-1-1
Apardho{s) !85-245 inscrçfü1 de 3-18-349
2 X --1. para mordida cruLada lingual. 226 mc,ani;;mo de ação de, 222
2 X (1. para mordida cruzada Jinguul. 226 para as rnús odusücs da (. lasse Ili. 383-38-1. 385-386
un;o reto lixo. técni<.:as de c(1lagcm e 186-207
arc(1 reto 191
Bionator, 3-14 3·15
blocos gêmeos 3-1-l 3-15
carndcri:iticas d..:. tlcscjúvcis 209
preparo d,1 dentadura para. 347-348
procedimentos ,linicos para o uso de 347-351
reativação de .. 3-19
seleção de, 3-16-347
tratamento
1
de urco de canto. 191 com abordagem do çornponcnll.•. 346

'i
de expansão palatina çontrole de. 3·19
com banda mct..ilil:u, 389 efeitos de. 3-19"351
momento çnrrcto de 34(1-3-17
,}
unido por acrilic11 389, 390-39!
de fio reto. 186 11hjcti\·os de. 343-34-1
de Hawky tipos de 344-3-16
na corri:ção da lll(1rdida çruzada antcri(ir 295 trespasse horizontul e. 3-17-3--18
1H1 tratamento da mordid:1 cruzada posterior . 300, 301 Apinhami:nto
de 1-krbst. 346 assodad(1 ú discrcpúncia intcrmaxilar no tamanho dos dentes
estéticos 189-191 aprcscntaçfü1 de ,aso de 5 16-517

i
cxpansor rúpido maxilar modifiçadn para mordida cruzadu poste- gra\ e diagnó;;tico e traiamcnto tk 170-173
rior. 305-306 moderado diagnllstico e tratumcnt(1 de. 168-170
cxtrahucal. para controk da ancoragem 239 na dentadura tlcddua. 5--1. 255
foringeo dcscnvo!vimt:nln dt:, 12-17 na dentadura mls!il. cxtraçüo seriada crn. 173-17-1
li.xo -142 prc\'alênci,i de 88
t:nlado no trat:imento d:i mordida cnu.ada posterior, 300 302 stm\·e. diagnllstico e irntamcnto de 151 152-153 il
t:ondcnado. com ah11t111e11ts comprometidos. apresent.:1çfio de
Cl!SO de, 513~5!5
Apliçução de banda na prútiçu ortodônti,a modernu !9!-192. 193-
19-1 li
na t:orreçfio da mordida t:ruzada anterior .. 295-298
no trntament(1 da mordida t:ruzada posterior 300. 302 303-306
ApC1siçüo 28
Areo(s)
allrtico. l 3
1
j
para o J'cchamenlo do diastcma. 3!-1-316
para \Crticalizar os molares 308-310 da ( UT\'<l de Spcc l'l.'\'Cl'SOS 22-1
ri.:to, 186-187. l 88 na eorrcçfio do trespasse vertical 23N
força extrabuc:d, J36-J-13 de intrusão 224
tunçfio de 208-230 de nivelamento
lunt:ional.. 220, 222 t:urva reversa na çorrcçüo do trespas;;c \ ertical. 2.3N
Hawky na prútica (Jrt(1dôntica moderna. 20.3-20-1. 205
na çorreçfio da nH1rdida çruzuda antcri(lr 295 segmentado para mordida cruzada posterior 300. 302 J
no tratamento da mordidu çruzada p(1sterior. 300. 301
!·krbst 3-16
de utilidade. 224 . 225
hi11[1rio duplo, para mordida aberta, 225
il 11
indiçc de dcllcxão da t:arga de, fatores que inlluent:iam 218 na t:orrcçfio do trespasse verti,al. 237
metas e objetivos de 209 cm \V aparelho lixo de para mordida cruzada posterior 30-1-305
h
!
!
modiJicaçfio no crcst:iment(l da maxi!u 218-220. 22 ! hioidc 14
na eonscrvaçfio do comprimento e da largura do arço, 317-322 intrtt:>ào. na çorrcçfio do trespasse vertical 237 !
princípios de çnntcnçfin e. 3 l 8-J22 !ingunl inferior 317
no tratamento çom múscara focial de protruçfio 388-389
expansfio palatina t:om ut:riliço ço[ado . 389. 390-391
mandibular
alinhamenh1 de . t1(1 e(1ntro!c do diastcma. 313 1

l
expansfio palatina e(1m banda 389 dcscn\'olvimcnto facial e. !-1
odontossurorLudo. mudanças Jentúrias decorrente de. 343 <lif'crcnça:> no tamanho do demc cm. na dentiçfio mista. 6--1 . 65
para o fcchmncntll do diastcma 31-1-316 métodos de prc\'isão de
parn vcrticaliz,1r os molares, 307-312 1!ixon-Oldfathcr rc\'isado ! 37-139
e loc:11 de cxodontia J'cchado. 310-312 Iowa 139-1--10. 1--11
prê-ajustadn. 187. ! 88. 23-1 mudanças dimensionais cm. 61-(12
no trai.imenti) de disçrcpfü1das csquclêticas sua\'cs a modern- :,cqüênt:ia da extrusão dcntúriu cm 63
das. -124. -126 muxi lur
prc\'cnçfio do dano pcriodllnta! com -l-1-l-4-15 IO\\ a. rnCtodo de prc\'!sfi(1 139- 14
prindpios dC1 desenho de .. 291 mudanças dimcn:>ionais cm . (i 1 62
seleção e inserção de. 23-1 regi.lo anterior de. diferenças no tmnanho dn dente cm na
quadri-hêli,c. pan1 mordida cruzada posterior. 303-30-1 dcntiç:"io mista. ú3-6-I
fClll(H'i\'C] regrno posterior de dil'crcnça;; no tamanho do dente cm na
na çorrcçfü1 da !llllrdida t:ruzada anterior, 293-295 dcntiçfü) mista (13. 64-65

1
no tratamento da mordida cruzada posterior 300. 301 seqüência da extrusfiu dcnt;iria cm. 63
para contenção 243 palati1H1. 317-318
parn o Jí:çhumt'tllll do dias!cma. 314 segmentados para :1 mordida ,ruzada posterior. 300 302
para verticalizar os molures, 307, 308 transpalatino .. 317
princípios do desenho de. 290-291 na t:arnullagcm dcntúria çom cxodontia. 360
tc,ido periodontal e. -1-13 no rch1rço da ancoragem po:,tcrior superior, 356
vantagens/desvantagens de, 291 para a mordida çruzada lingual, 226. 217
Aparelho:, füncionais, 220 212 utilidudc. na correção do trespasse \'ertical 237
 jndic.:e 579

Arcos !aringcos Ati\'ador, 344 345

componentes de, 13-15, 16 dcscn\'olvimcnt(1 <le, 3·13
arterial. 15 Auto-estima 456
cartilagem. 14-15 Auto~imagcrn 456
músculo. 15. ! 6 Avaliação oclusal
dcriY:1dos de. l 4t :intero-posterior nas assimetrias. 5-10-54 l
dcscn\·olvimcnto de 12-13 trnnsversa nas as:,imctrias. 540-541
nervo. 13. 14 vertical das assimetrias, 5-Hl
origens celulares de. ! 3
1 Arcos(s) dcnt.irio(s) B
anterior, comprimento de correção da mordida cruzada 11tHcrior e,
Banda(s)
292
cimentação de 192, J 94
assimetria de. no exame dcntúrio. ! 1 !
mctúlica . aparelho de cxpansiio palatina, 389
comprimento de
pré- formada. 191
na dentadura mista. interpretaç[lo de ! 44
sclcçfio de. ! 92, ! 93
conscn·uçílo de, 316-322
Base craniana
dcticil'.ncia de, sinais de, 136
crescimento de . -16-47
dcscn\·olvimcnt(1 de. 61-65
patlrão de. mú oclusão da Classe l!J 381
disponívd, na dentição mista. medição de ! 3
relações de. mudanças em. 49. 50
forma de. hereditariedade e. 84
Begg P.R . 186
intercanino, mudanças na lurgurn, discrcpúncia do incisivo e. 269,
e oclusão normal. l 00
271-272. 272
Bifost'ónato para a ostcoporosc, 500
largurn de
Binúrio duplo sistema de força. equilíbrio e 213-:2!4
conscn'açílo de 316-322
Blastocele. 3
medidas de, no exame dcntúrio ! 10-111
Blastocisto. 3 4
m:mdibulnr, discrcpünciu tamanho do dentc/compritncnto do arco
Blastômcros, 3
cm (Div!TDCA). 134
Blocos gl'.mcos. apurclhos de. 344, 345
maxilar. discrcpiinci:i tamanho do dente/comprimento do arco cm
Bochecho de clorexidina para a :,aúdc gengival 44 7
(DMTDCA), 134
Bolsa
medição de, na dentadura udu!ta, 134-135
faringcas, l 3
mudnnçus dimensionai:, em. 61-62
derivados de. 16
mudanças ern
gengival. amadurt.:cimcnto do dente e 44~
discrcpüncia do incisivo e, 266-274
Brackct(s)
n:1 mlole:,cl'.ncia, 66-8 l
arco de canto. 234
rnud:rnças cm. estabilidade do incisivo e 272 . 273
cerilmico. 19 J
na dcntadura permanente. interpretação de l ·}4
descolagem de 191-!-200
padrão de. na dentadura mista
colado. no controle do dente impacwdo, 546
··normal,'' caractcrísticas de, 58
confecção de. materiais usudos cm. !87, 189-191
fatores ambientais que intluenciam. 58-59
metal. descolagem de, 199
posição do dente cm no controle do espaço. 249-250
met:\tico moderno. !87. 189. 190
relação de, mudanças cm 62-63
plástico. ! 89. l 90
relaçiio do tamanho do dente c. mcdiçiío de
posicionamento de para a colagem, 194~ l 95
na dentadura adulta, 134~ l 35
pn!-angulado, no tratamento de discrcpünci.i:, esqueléticas suave:, a
na dentadura mista. 135~136
moderndas, 424, 426
Articulação temporomandibular (AT!vl)
Bm.:omaxilofocial. cirurgia 545
distúrbios de. 478-492
que complicam o tratamento ortodôntko cm adultos. 529
crcitos de tratamento com rnentoncira cm. 387 e
imagem radiogr.ilica de nas assimctrius dcntofociais 542 Cabeça dc:,cnvolvimcnto de, 12~24
no exame ortodôntico. 108 Calci!icação
Articular, 115. 116 dos dentes dcciduos. 62,
Artrogralia na avaliação do distúrbio cranionrnndibulur, 481--H\2 dos dentes permanentes 62-63
Assimctria(s) C.unutlagem dent:iria. 334
dcntúria, 536, 537 di:,crcp.incia esquelética de Classe Ili. 400-402 403-410
tratamento de, 543 problemas csqucl~ticos de Classe li. 354-361
dento!hcia!, 532-544 com exodontia. 359-361
cla:,silicaçüo estrutura! de, 536-540 sem exodontia. 356-359
diagnóstico de. 540-541 aparelhos para. 356-358
etiologia de, 533-535. 536 procedimentos clinicos pan1. 358-359
exame radiogr:\flco de 542-543 Canal do notocórdio 6, 7
i qualitativa. 535 Canino(s)
quantitativa. 535 deciduo, pcrdu prematura de controle do espaço e 249

)
tratamento de. 543-544 impactado. orientando a cxtrusiio de . 2::!8. 229
do tecido mole, 536. 538-539 permanente. não-irrompido. largura de, previsüo de 137-142
o tratamento de, 544 primeiro rclaçôcs ,1ntcro-posteriorcs de. 109
" esquelética. 536. 538 C apacctc. 218-220. 22 l
,• tratamento de. 543-544 arco facial. 337
• funciona!, 536. 539 biomecünica de . 219
o, tratamento di:. 543 cervical. 2!9-220
muscular. 536. 538~539 combinaçüo. 338
o tratamento ortodôntico cm adultos, 504. 508 conf'ccçiio e inserçiio de, 341
o
,
o
a
;
580 Índice

d..: gancho cm J. 337-338 onognútica. 548-559

para as mils oclusOt:s da Classe Ili. 223 cxpansão palatina rúpida cirurgicamente assistida, 558-559
d!..' tração alta. 210 gcnioplasti,i. 555. 558
na camuflagem dcntüriu t:om cxodontía. 359-360 idade e 559
inscrçüo cervical de. 337. 338 ortodontia combinada com para as mús oclusües da Classe 111
inst:n;iio occipital parn 337. 338 -10:2 411
modo dt: ação de. 336 o;;tcotomia de di\'isão sagital 5-18-551
oct:ipital. 220 ostcotomia de Lcfort 1 55-1-555 556
preparo da di.:ntiçiio para. 3-10-34 ! osteotomia mandibular. 555, 557
pnH.:edimentos clinicos para o uso de 3-IO·J-13 nstcotnmi.i maxilar. 555. 557
protraçiio. 220. 21 ! ostcotomia transbucal do ramo vertical. 551-553
para as m.is oclus(ies da Classe li! 223 Citotrot'ohlasto. 3, 4, 5
tipos de, 336-338 Classilicaçã~1 de :\nglc
tração n!ta, 220 e mú oclusão 10:2- ! 03
tratamento com cstud(is de prevalência da mú oclusão com. 86-88
controle de, 341-342 na avaliação da prcvalênciu da mú oclusão 85-86
dCitns de. 3-!2-3-13 Clivagem, 3
objetivos dl!, 336 C oclicicntc de determinação. 71
Características di:ntofociais nos tipos faciaís variação cm, 70-7! Colagcm 19-1-196. 197
Cúrics dl!ntúrias qu..: complicam o lratamerHo ortodüntico em adultos. com ouro lundido, :200 . :202
526-529 das coroas de faccw de porcelana, :200 :202
Cartilagem das inserções linguais e 1ios de contcnçfio linguais. :200 :201
condilar. aparelhos hmcionais de Classe li e 3-!3 direta. !95. 196
de !Vkckcl. 14. J 5 colagem indireta \·crsus 195-196
de Rcichcrt. 14. 15 materiais para. 195
papel de. durante o cn.:scirncnlo fociul. 51 mecanismo búsico de 19-1
propriedades fisiológicas de, durante o crcscimcnto. 45t preparo da supcrlicic de esmalte para 19-1-195
Cartilagcm condilar. aparelhos hmcionais de Classe li e. 343 tCcnicas de, !95-196, 197
C,1so. Calvin. 334 Colin,udor. 11-1
Casos de tratamento Cotnpatibi!idadc intcrnrco. avanço mandibular e, 36-1
abrangente, ! 6:2- ! 83 Compensação, dcn1úria, :22:2
apinhamcnto moderado, l 68- l 70 na díscrepfütcia csquelt!tica 329
apinhamento severo, 170-173 Complexo nasomaxilar
dentes impuctados. 179-181 18:2-183 crescimento de . 47-48
cspaçumcnto significativo. 174-175 mudançus cm 49. 50
c.\odontia ser iad,1 nos casos de ,1pinh,1111ento severo na denta- Componente!;
durn mista. 173-17-1 da cartilagem dos arcos !hringcos. 14-15
extrusão cctópica, 179. 180. 181 dos arcos faríngcos 15 16
mú oclusão de Classe 11. Divisão l 163-165 ncr\'osos dos arcos faringeos. 13. 14
mú oclusão dc Classe li. Divisão 3 165-166 Composição corporal, 37-38,39
má oclusão de Classe Ili. 166-168 Comunicação, ortodontista-pacicntc -158
mordida cruzada anterior com perda dc espaço. ! 76-177 Condição pcriodont,d n.i .inúlisc rndiogrú1ica 1 !2
mordida cruzada posterior csquelt!tica 177-179 Côndilo mandibul,1r
limitado. 151-16:2 no crcscimcnlo craniofacial, 49-50
apinhamcnto suave, 151, 15:2-153 osteocondroma de. assimetria facial decorrente de 53-1-535
espaçamento suave, 154. 155 Côndilos
ícchamcnto do diastcma, 155-156 crcscimcnto dc . mudanças cm. 49, 50
hábitos de dedo. 16:2 indicc de crescimento de, 73-74
manutenção de espaço, 156-157 mandibular
mordida cruzada anterior. 158-160 no crescimento cranioJhcia! 49-50
mordida cruzada posterior. 160-16:2 ostcocondromu de assimetria facial decorrente de, 534-535
recuperação de espaço 157- ! 58 Condrocninio. :2:2
Cavidade CondrogCncsc. 43
umnióticu. 4. 5 etapas de. 4-1
coriônica. 4, 5 Considcrnçties biológicas no tratamento de adultos, 494-495
do b!astocisto 3 Considerações comportamentais 45-1-461
e.'iocelômic,i. -1. 5 Construção do registro oclusn! no trespasse horizomal. 347-348
Ccloma extra-cmbrioniirio 4 5 Contenção
Ct!!u!a(s) corrcção da mordida cruzada anterior e, 292-293
da crista neural. 8, 9. 10 na correç,io ortodôntica de dimensão vertical, 4:26 4:29
gigantes. mononuclcarcs ao longo da supcrficic radicular durante o no tratamento ortodôntico :243
movimento dcntúrio -168 plano para . 1 12
Centro de Contcntorcs
rcsistCncia, :209-:21 O, 211 colados. parn a con1cnçilo. :2-13
rotação, 21 O, 21 1 Essix, 3:21. 3:2:2
crescimcnlo vs locais de crcscimcnto cm crescimento lixos, 322
craniofacial. 48-50 Haw!cy, removível 3 ! 8-3:21
Cimentação. banda, 19:2. 194 removível de plústico transparente invisível, 3:21. 3:22
Circulação. u1cropluccntúria. -1 Controle
Cirurgia dn ancoragem na correção :intero-postcrior. :239-:240
huconrnxilofacial, 545 hormona! do crescimento e maturação, 40-41
 Índile 581

neural do crescimento e maturaçfü1. 40 pós-natal. 31-42

CoLJperaçiio, 457-460 composição corporal e. 39
adquirindo. 460 composiçüo e proporções corporais cm 37-38
do padcnlc. 457-460 descnvo!vimentn sexual cm, 39
na prcvcnçiio do dano periodontal 444 estudos de secção transversa de 32
teslc de personalidade e . ..J.58 estudos longitudinais de 32
Cúpula. 2 1 pré-adolcsi:entes com potencial <li.:. tratnrnento de discrcpúncius
Córion. 4 esquelCticns hrnndas a moderadas 423-424, 425-426. 427--128
Coroas de faceta de porcelana uniiio de. 200. 202 sistêmico. variação cm. 34-37
Corpo mandibular na deficiência mandibular. 33 ! típos de, 32
Correção Crista alveolar
ântcn)-postcrior. tratamento ortodôntico pum 239-242 dist.inciu i.:ntre os di.:nti.:s permanentes e. no controle do espaço
ancorugcm intra-arco cm 240-242 249
controle da ant.:orngcm cm. 2.1<>-240 rcabsorçüo. venicalizaçfio do molar inclinad() e 307
da inc!in:içiio axial no tratamento ortodôntieo. 242-243 Curva
do trespasse vcrtic;II profundo, 236 com projeção. 2 1-1
excessiva, t.:apacctc cm. 342 cumulatÍ\"a, 33
oclusal vertical. tratamento ortodôntico para 236-239 de deflexão da carga 217
considerações do i:resi:imcnto cm. 236 de Spce
clt!ito da cxtrus:io do dente posterior na fuce. 238-239 anú!isc do tamanho do dente/comprimen!o do arco e, 143
movimentos dentúríos ussoci:idos u 237-238 na anúlisc d~i espaço, 278, 279
Corretor. J'uncionul. 344, 345 346 distáncia, 33
dcsen\·olvimento de, 343 genital. 35
Cninio geral. 35
desenvolvimento de 22-24 incrcmi.:ntaL 33
moldagem di.:, 22 linfoide, 34
Creme dental. flúor na prevenção do dano pcriodontul, 444 ncurnl 3·1
Crescimento tensão/esforço, 2 ! 7
adolescentes com potencial mínimo de, tratamento de discri.:pün- \·elocidadc, 33
cias i.:squdCticas suaves a moderadas. 424 Curvaturn do arco nu dentadura permanente 59
adultos. potent.:ial minimo ou nulo de. tratamento de dist:rcpünci:is
csque!Cticas suaves a moderadas, 424, 428-429
alveolar. efeitos sobre u insi.:rção do implante 78 D
,naliaçüo i.:m. antes da extração seriada 275. 278 Dckitns dcntúrios cm linlws de fissura. 26-29
correç.io oclusal vi.:nical e 236 Dcliciêni:ia renal, trutamcnto ortodôntico i.: 499-500
da abobada crnnimia 45-46 Dentadura
da busc craniana 46-47 assimetrias de 532-544
da face. 43-52 anúlisc do comprimento do arco cm, interpretação de. 14-1
cultural. 42 anúlisc do espaço cm, 278-279
doi.:nça. 42 desenvolvimento e.li.:, 55-59
gcnl.!tico. 39-40 diferenças no tamanho do dente cm, 63-65
hormorrn 1, 40-4 ! cxtrnção seriada nos casos de apinhami.:nto severo em. 173-174
ni.:ural. 40 higiene bucal preventiva para. 450
nutricional. 41 medição du ri.:laç;lo tamanho do dente e comprimento do arco
dos maxi!:iri.:s. aparelhos que modificam, 218-220, 221 em. 135-136
i.:studos longitttdinais mistos de. 32 medição do comprimento do urco disponível em. 136
fatores que inlluelll:iam. 39-42 métodos de prc\ isão da largura de denle não-irrompido em .
indices de maturidade cm. 37 13 7- 142
mudanças fisiológicas cm. 39 aplicaçfio de. aos diferentes grupos raciais, 142
ritmo cin::adiano. 4 !-42 de Hixon-Oldfathcr ri.:visado. 137-139
sazonal, 41-42 equação propordonul. 141
tendências seculares cm 41 Iowa. !39-140 141
da mandíbula, 47, 48 n.io-radiogrúfico. ! 42
mandibular na dentição misrn. 57-58 radiognilico. 137-141
potencial de. aparelhos !Uncionais e, 349-350 mordida cruzuda posterior unilateral em. 432-434
dados sobre. interpretação grúfica de. 33 oricntaçfio da oclusão cm. 257-288
ddinição de, 43 padrão do arco dentário cm
do complexo nasomuxilur 47-48 ··1HJrn1.d características de. 58
do processo al\'eolar. 48 fatores ambientais que in!lucnciam. 58-59
cm altura. 35-37 dccidua
i.:m peso, 37 calcificuç.lo de. 62
i.:squelCtico, padrões da mú oclusão da Classe Ili 381 controle do espaço i.:m 248-250
predições de, 38 l-382 desenvolvimento de 54-55
estirão púbere em. tratamento da Classe li i.:, 340 mordida cruzada posterior unilateral ern. -131---132. 433
fundamental padr.io de. tratamento ortopédico fuda! e. 3·12 mudanças nu relação 1nolar i.:ntri.: a dcntudurn pcrrnunentc e,
maxila. aparelhos que rnodi!icam. 218-220, 22 ! 7 8-80
modificação de. no tratamento da Classe li 336-354, 361-367 odusüo idi.:al em, 1Ol
mudanças i.:111, relaç:io do plano terminal cm. 78
dos 5 aos 25, 67-69 tratamento onodôntico cm, 248-255
no inicio da adolescência 74-75 para a mor<lidu aberta anterior. 253
normal, avaliação de. 33-34 para a mordida cruzada posterior, 253-255
582 indice

paru a mordida profunda. 253. 254 discrcpfincía cm intcrmaxilar. apinhamcnto associado a,

para as mús oclusõcs de Classe[!, 251-252 apresentação di: caso de. 516-5 ! 7
paru as mús odusõcs de Clas:,e IIL 252. 253 discrcpúncia intcrarco crn. 328
para húhitos de sucção de dedo e chupda 250<.!5 ! kchamcnto de dinsterna e. 3 12-3 13
para questões de apin!uuncnto 255 medição de, na dentadura adulta 135
para questões de espaçamento 255 prc\'isãn. etapas de. 137
permanente. 59-60 relação no comprimento do arco e, medição di:
anúlise do comprimento do arco cm. intcrpn::taçüo de 1-i-l na dentadura adulta 13-1-135
t.:a!cilicnçfü1 de, 62 na dentadura mista 135-136
dcscn\'oldmcnto de. 59-60 Depressão
diusternas incisivos cm controle tk. 312-3!6 nasal. 17 18
medida da rclaçfio tamanho do dente e comprimento do arco. primitiva. 6
134- !35 Dcnnatorniosite. assimetrias decorrentes de. 536 538
mordida cruzadn posti:rior bilateral cm 436-437 Dermútomo. 1O. l !
mudanças na n:lação molar entre a dcntiçílo dcddua e, 78-80 Dcsalinharnt:nto dos dentes, prcvall:ncia de. 88-89
n1ttdanças tardias cm . 59-60 Di:scalcilicaç.io
Dcnt!.: proteção contra, -1-18
ausência congênita de na anúlisi: radiogrú!it:a. 112 tratami:nto de . -l-18-4-19
ausente. número de verticalização do molar inclinado e, 307 Descolagem de hrackcts ccnirnicos. 198-200
colagem, ! 94- 196. 197 Dcsenvol\·imento
dano, cm padcntcs ortodônticos 4-i2-·143 avaliação de, antes da extração seriada, 275, 278
dcddun da cabeça e do pescoço ! 2-24
pi:nla pri:matur:i de, 111 da face, 17-11)
razão do tamanho de, com os sucessores discrcp:incia do incisi- da glúndula tircúidc :2 l-22
vo e, 272. 273 da língua 19. 2!
scqüêm:ia da cxtrusão p,1ra. 62 dc!iniçiio de, 43
desalinhamento de prevnlência de, 88-89 dcntúrio
dikrcntes incidência da rcahson,:ão radicular cm, -166 cst.igio da dentadura dccidua, 5-1-55
crn formato conóidc. cm linhas de fissura, 26 cstúgio da dcntudura mista, 55-59
cstúgios dcscnvolvimcntais, 38 cstúgio da dentadura permanente. 59-60
primeiro cxtrusão de, 55 cstúgio dos coxins gcngivais de, 53-5..t
seqül:ncia da cxtrusão para. 63 oclus[i(1 e rn.í oclusão e. 266-27-1
cxtnisão de do crünio 22-2-1
desvios cm. cm linlws de fissura 27, 28 do palato 19., 20
cctopica diagnóstico e tratamento de, 179 180 181 do pescoço. 12-24
imp,n:t,1dos foscs de, .1-12
diagnóstko e tratamento de 179-181 ! 82-183 período crnbrion.irio de. 3- 12
exposição de, 546-5-17 semana 1 e :2 de, 3-4
na anúlisc radiognilica. 112 semana 3 di:, 4-1 !
inclinaçiio vcstihulolingual de. correção da mordida cruzada poste- semana 4 de. 12
rior e, 299 período JCtal de. 3
largura de. previsão de na dcntadurn mista . 137-142 sexual pós-natal, 39
mandibular. ,dinlwmcnto de, correção da mordida cruz.ida anterior Desvio funcional
e, 292 anterior. no exame dentúrio. 109
mobilidade de, deterioração pi:riodontal e -1-13 cm !cchami:nto, no exame dentúrio, 11 1
movimcnto(s) de lateral. no exame dentúrio. 109-110
intra-arco suave. 228. 230 no diagnllstico da nu\ Pc!usün di: Classe Ili 252
na corrcç,io do trespasse vertical. 2.17-238 Desvio
ortodôntico anterior. relação cl:ntrica com oclusão cêntrica. mordida cruzada
biologia da rcuhsorçüo radicular e. -167-469 anterior. correção e, 292
mudanças na supi.!rticic radicular durante, 468 lateral durante o kdrnmento mandibular corrcçiio da mordida
mudanças no ligamento pcriodonta! durante, -167 cruzada posterior e. 299
oscilação, na etiologia da reabsorção radicular. -169 Detalhes de !inu!ização no tratamento ortodôntico, 243. 2-1-1
planos de, 232, 233 Detalhes oclusais no tratamento ortodôntko, 2-13
relativo \'S absoluto. na correção do trespasse ,·crticaL 238 Diabetes mclito, tratamento cm adultos e 499-500
número de anonrnlias de. cm linhas de fissura, 26-27 Diagnóstico. 97 • 184
permanentes de distüncia entre crista alveolar c, no controle anúlisc radiognilica cm, l 12
do espaço, 249 das mús oclus(ies, 146- 1H4
posíção de no arco dcntúrío, no controle do espaço, 2-19-250 dos problemas pcriodontais, -1-1-1
posterior cxtrusão de, dCito de nn focc. 238-239 exame clínico cm. -11 7, 4 19-420 -120
remoção de, para nns ortodônticos. 5-15-5-16 exame dcntúrio cm. 109- 112
resultante dos sistemas de forç:i, 216 exame ortodôntico cm. 10-1, !06-109
tipos de. 469-470 mú oclusão crn, 100. 102-10-1
supranumcrúrios morfologia facial cm. 104. 105
cm linhas de tissurn. 26 normal/oclus.io ideal e, 99- 100, l O1
na anúlise radiogrúlica, 112 Diastcma maxilar, prcvall:ncia de no U 5 Puhlh llealrlt Sei l'ice
transplante de, 5-17 511/'\'l'.\', 89 . 91 l
na anúlisc rndiogrúfica, 1 12 Diusterna{s)
na linha de rormação de fissura. 26 fCchamcnto de, 228
tamanho de diagnóstico e tratamento de 155-156
diferenças cm, na dentadura místa. 63-65 incisivo, tratamento de. 3 ! 2-316
 Índice 583

apart:lhos cm. 314-316 no tratamento de discrcp:1nci,1s csquelêticas suaves a modera-

variáveis que intlucnciam 312-313 das. 424
superior, prev:ilência de no U -~ P11hlh J-/1..'a/rl, Se11·fce Sun·ey, inlcrmaxilar, para o cml!rok da ancoragem, 239-240
89, 911 Embriüo. dcsenvolvimentn de 12
Di:istcmas em incisivos n:i dentiçiio permanente controle de, 312- EmbriogCnesc dos tecidos esqueléticos craninfaciais. 43--14 45
3 l6 Cntbriologia geral. 2-12
Dimensiio sagital Eminl'.ncia hipobrnnquial. 21
consideraçüt:s do tratamento cm 422 Encaminhamento de problemas periodonuiis -l4-I
rclaçiio de na dimensão transvt.•rsal. 437-438 Endoi.:rinologia, trntamt:nto cm adultos c . --198
Dimensão transversal Endoderrna, 6
considerações esqueléticas e dentúrias cm. 43 !-43 deri\'ados dt: 41. 11
relaçüo da, i.:om dimcnsfü,1 sagital. 437-438 ~pib!asto 4
variaçües cm, aparelhos para i.:orrigir 225-226. 227 Epoi.:as do ano crcsi.:imento e 41-42
Dimcnsão vertical [qu.içüo proporcional método dc prt:visiio, !-li
i.:ausa de, 416 Equilíbrio
consideraçüt:s tle Lratamento t:m. 422 de sistemas múltiplos 279
desenvolvimento de fatores qut: :1!i.:tam 416-417 do sistema, 2 [ 2-21--1
discrcpüncia em. características i.:Hnkus t: ccfalométric:is de 418 dc força de hínúrio duplo. 21 3~2 ! ·I
variações t:111. aparelhos para corrigir 223-225 de força de hin:írio. 212-213
\ ertii.:aliznçiio do molar e, 306-3()7 ncuromuscular na mú oclus:1o da Classc 1 25\J. 266
Discrt:p:incia do ini.:isivo 135 Esderótomo, l O ! 1
espaçamento interdentúrio e 266, 269 270 Escovas dt:ntais
cspaço da margcm c, 274 co11\·c111.:ional para rcmoçiio dt: plai.:a bacteriana 445, --1-lô
esquelética, 78
ell.!trica, para remoçüo de placa, --146. 44 7
compe11saçiio dcntúriu cm, 329 Esmalte
mudança na largura interi.:anina e, 269, 271-27'2 272 condicionamento dc, pura a colagem, l 9-1
mudança no urco dcntúrio e. 266-274
defeitos de cm linhas de fissura 28-29
mudança no eomprimcnto do arco c. 272, 273
prolila.\ia para. antes da colagem 19-l
posicionamento lahhil dos incisivos cm extrusfio e, 272. 273 Espaçarncnto(s)
tamanho do dcntt:/comprimento do arco ( D TDC,\) 134
interdentúrio. discrcp:1ncia do incisi\'o e 266. 269 270
anülisc do espaço na estimatÍ\'a. 147
intra*arco. f'cchamento de. 228
cxprcssiio de 136
na dentadura decídua, 5-L 255
\ ariaçües na razfio do Wmanho dos dentes deciduos c seus succ~so-
na dentadura mista. 56
res pcrmanentcs e. 272, 273
signil1catiq1. diagnóstico e tratamento de 174-175
Distündas dentárias na anú![sc cefa!ométrica, ! 17 119. 120
su:n·c. diagnóstico t: tratamento de. 15-1-155. [55
Distoclusiio, 325
espaço
Distllrbio craniomandibular (DCivl)
anterior maxilar. fcdiamcnto dt:, apresentaçiio de i.:aso de 5 [ 8-
uvali:içfio de, 480-482
5 l ()
classifkaçào de, 479
conscr\'açiio de. diagnostko e tratamento de, 156* 157
i.:ontrolc de. 482-484
controle de, na dentadura dccidua, 248*250
na i.:línica ortodôntica, 487-492
etiologia dc, 479-480 tlt: crcsdmcnto intcrmuxi!ar na corrcçiio do trcspassc \'erlkul
freqüí!ncia de, 478-479 profundo. 236
oclusiio e, 484. 485 interdentúrio, discrepúni.:ia do incisi\·o e 266, 269, 270
Ortodontia e, 478-492 margem
prcvalCncia de, 478-479 de!iciência ern, 57
qut: i.:omp!ii.:a o tratamento ortodôntico cm adultos 529 dcs\'antagcm do incisho e 274
tratamento ortodôntico e . 485-487 mudança no urco dentúrio c, 266*274
Divergência radicular no local intcrdentúrio de osteotomia. 366 n,i dentiçüo mista, 57
Divertict!lo da tireóide. 22 osti:otomia de Lerort l 55--1-555, 556
Divisão sagital. 363 perda de, mordida cruzadu anterior com, diagnóstico e trntamcnto
DlvlxTOCA (disi.:rcpúncia tamanho do dentt:/comprimcnto do arco. de 176-177
arco superior), 134 primatas. 54
Dobrn em V, 214 rci.:uperaçfio de diagnóstico e tratamento de ! 57-158
Dobra ncural. 8, 9 Estabilidade da corrcçüo ortodôntica da dimensiio vcrtical 426. 429
Doença crcsi.:irnento e 42 Estados Unidos. estudos de prc\'a[Cni.:ia da mú {1clusfio em, usando a
Drogas antiinflumatlirias não-esteróides (DAINEs) tratamcnto cl,issilicaçfio de Angk, Rú, 87t
ortodôntico c, 500 Estúgio do disi.:o bilmninar, 3, 4 . 5
Dui.:to Estilo de aprendizagem paciente. 458-460
nasolacrimul, !7 !9 Estirüo do crescimcnto
tircoglosso, 22 mandibular . 73* 74
mudanças faciais na adolesi.:Cncia e, 73-74
Estirão do crescimento adolescente, 35*36
E Estomódeo, 12
Ei.:todcrnrn 6 Estria primitiva. 4. 6
derivados de 7-8 Estudo(s)
Ectomcsênquima 13 americanos de epidemiologia prevulência da mú oclusfio de
Efeito do aparelho funi.:ionu! no pterigúidt:o, 349 Classe Ili cm, 325~326
Elústico intcrrnaxilar paru o controle da ancoragt:m, 239~240 clínico prospccti\·o sobre o tratamenttl com capai.:cte. 343
Elásticos de Crescimento de Iowa. 66-67
de Classe li. 334, 351-354 epidemiológicos internacionais. mú oi.:lusfio da Classe !li
584 Índile

pri.:valência i:m. 326-327 crcsdmcnto de 43-52

!(HtgitudinaL 126 dil"crcncial. -18. 49
do crcsdmcnto. 32 !()rmução óssea cm. 43-45
longitudinaís mistos do crescimento 32 mudanças em previsão. 7 l- 73
retrospectivos sobri: o tratamento com capacete 342-343 por tipo fadai, 69- 70
Exame rcmodclugcm da supcrl1<:ic cm ·18
dínko no diagnóstico 417. -l l 9--120 -l20 desen\'(1lvirnento de. 17-19
dentário. 109-112 cfCito dn cxtrusão do dente posterior 238-239
assimetria do arco crn. 111 cstruwras de. derivação de, 19
des\'io funcional cm fechamento i.:m. 111 fornrn de, no exame ortodôntico. 108-109
largura de arco, mcdiçõi:s cm. l l 0-1 ! 1 morfologia de. na avaliação ortodôntica, 1O·L 105
perda precoce (ilis dentes dcdduos cm. ! 1 l mudanças dcntofaciais em
prcvt:nçüo do dano pcriodontal, 444 na adolescência. 66-81
relação üntcro-postcrior cm l 09 11 O, 7 na adolescência. cstirão do crescimento e. 73~ 74
rdaçfio trans\·crsul cm, l 09- l l O previsão de, a partir das mudanças çorporais esqueléticas, 75- 77
relação vertical em. 109 ortodôntko ! 0-L ! 06- [ 09 simetria de. 532
anúlisc focial cm ]06-109 sobreposição de, na anúlise ccfalom!.!trica. l 22· ! 23
história do paciente cm l 06- l 09 tipos de
Excc:,so maxilar. .intcro-postcrior. capacdt: pan1, 336 característica dentofocial de, variação cm. 70-7 l
Exercício no controle do distúrbio craniornandibular -483-484 dit"crcnças entre. causa:, de. 70
Exodontia mudanças cm com :i idade, 69-71
camullugern dentúria de problemas esquelético:, da Cl.1s:,e li com Facetas anteriores maxilares. alinhamento de apresentação de caso
359<'16] de 519-523
guiada. pr(1eedimentos para, 259 facetas. anterior maxilar alinhamento de, aprcscntução de caso de,
molares inclinados após para mesial. tratamento ortodôntico de, 5 J9~523
306~3 l 2 Fatores ambientais
para a mú oclusão dentória da Classe !li, 335-336 na mú oclusão. 83
Exp:rnsão nas assimetrias dcntofaciais. 535
lenta e rúpida, no tratamento da mordida cruzada posterior. 300 que in!lucnciam o padrfio do ar<:o dentário, 58-59
ncccssúria. c:,timativa de, çorrcção da mordida cruzada po:,terior e Fatores <:ulturais. crescimento e. 42
299 ratores genéticos
rüpida palatina cirurgi<:amentc assistida. 558-559 inllucn,iando o <:rcscimcnto e a maturação, 39-40
[:,,:pansão palatina na mú oclusão 83-84
para a unilateral m(1rdida <:ruzada posterior 432 nas assimetrias dentofaciais. 533-534
rúpida, drurgicamcntc assistid,i. 558-559 no tratamento de adultos . -t94~-195
para a mordida cruzada posterior bilateral 437 Fechamento mandibulur, desvio Intera! durante corrcçfio dn mordida
[:,,:pansor cruzada posterior e 299
de Hyra:,,: para a mordidu cruzada lingual, 226 r:io(sl
maxilar r:ipido modificado para mordida <:ruzada posterior. 305- curva de Spcc. rc,·ersa 224
306 de nivelamento
palatino para a mordida cruzada lingual, 226 curva reversa, na <:orrcção do trespasse vertical, 238
Extração seriada. 259-266, 274<278. 279<!88
na prútica ortodôntica moderna, 203-20-1, 205
avaliação antes. 274<!78
segmentado para mordida <:ruzada posterior, 300, 302
diagnóstico intrabucal.. 274-275. 275-277
de retenção linguais. união de 200 201
do crescimento c do desenvolvimento, 275, 278
propriedades elústicas de, 216-218
base lógica de. 259. 260-265
tabela de conversão pura, 291 t
<:usos que representam, 28 ! ~287
f'isiotcrnpia no controle do distúrbio craniom:mdibu!ar, 483-484
fatores que devem ser <:onsidcr:idos. 280-281
Fissura
no apinhamcnto severo, ! 57
in<:ompctêndn de. na dcliciênda mandibular 329
nos casos de apinhamento severo na dentadura mist,i l 73- ! 74
labial e palatina
seqüência das cxodontias cm 279, 280~287
formação de, 25-29
vantagens de 259. 266
mordida cruzada posterior unillllcral cm, -134. -i34~435
Extrusão
patogCncse de ! 9
arco de cxtrusão para a mordida aberta, 225
dente posteri~1r, efeito de. na foce, 238-239
r ístula, foringca. l 7
Fixação, rígidu
c<:tópka do molar. 327
interna para tratamento cirúrgico ortognútieo 362
cctópica diagnllstico e tratamento de, !79, 180, 18!
na osteotomia de di\'isão sngit:iL 548
posterior para a correção do trespasse vertical 237-238
rontancla 22
promovida pelo capa<:ctc de gancho cm J, 338
roramc <:eco. 22
rorça(s)
F caus,1doras na reabsorção radicular, 469
race contínu:i ,·ersu:, intermitente, nu etiologia da reabsorção radicular
altura de 469
anterior inferior. nu deliciên<:ia mandibular. 331 cxtrabuca!, aparelhos 336-343
mudunçus em. entre os 5 e o:, 25 anos de idade, 68t ortodôntica
posterior, na dc!iciência mandibular. 331 continua, 339
a:>simctrias de . 532-54-1 direção ou \'etor de, 339
avaliação de. no exame ortodôntico, 106-109 duração d,. 339
convexidade de, no excesso maxilar. 332-333 intermitente, 339
convc:,,:jd:ide do tecido mole mudanças em, entre os 5 e magnitude de, 338-339
os 25 anos de idade, 681 momento ideal da aplicação de 339-340
 Índice 585

ortopêdka, extrabucul, 336-343 do pacicntl! no i.:xame ortodôntico. 106-109

que atuam no tentro de rcsistênda 209-2 l O 211 Hixnn~Oldfathcr método de previsão do arco mandibular, revisado,
que não :lluam no centro de rcsistêndu, 21 O ! 3 7-139
Fon1mção de lissura, 25 Homi.:ns
linhas de 10 a 17 anos, normas ci.:falomêtricas di.: Iowa. 129
anomalia no número de dcnti.:s i.:m 26-27 18 :inos a adulto. normas cefalométricns de Iowa 13 l
defeitos dentários cm 26-29 4 a 7 anos normas ci.:folométricas de Iowa. 127
defeitos no esmalte cm 28-29 5 a I O anos. normas ccfolomêtricas de low,1.. 128
desvios na extrusão cm . 27. 28 nornrns ccfolomêtricas de 12 l t
Formução de osso cndocondral. 43 J-lomcobox (HOX), 8
etapas de. 45 Hormônio
r orrnação do osso intramcmbranoso 43 da tirl!óidc. crescimento e 40
Formato do cri.:scimi.:1110 40
do arco na prútica ortodôntica m(1dcrn:1 202-203 gonadotró!1co. 40
dos fios. 214 crcsciml!nto e. 40
í'otografias no diagnóstico da rnü oclusão 146-147
l"'rankt"urt, plano horizontul de, 117 I
Fratura(s)
Idade
inferior da maxila 555
cirurgia onognútica e 559
mandibuh1r. assimetria facial decorrente de 535
dcntüria tomo índice de maturidade 3 7
rrcio labial. superior. no controle do diustcma, 313
do pudente
Frcnectomia no controle do diastema.313
correçi'lo da mordida cruzada posterior I! 299-300
resposta clinica ao tratamento da Classe Ili e. 393
G esquclêtica como índice de maturidade. 3 7
Gastrulação, 4, 6- ! 1 expansi'lo maxilar par.1 a 1nordida cruzada posterior bilateral e.
Gel de !lúor cstanhoso para a s.1údc gengival 446-447 436-437
Genes homcobox 8 mor!ótógicu como indicc de maturidade, 37
Gengiva mudanças na oclusão dentúria e, 53
aparelhos fixos e, 442 mudanças no tipo facial e. 69- 7 !
inflamação de, agentes de prevenção -1·16-·148 opções de tratami.:nto associada:.. 423
recessão de. 449 porcentagem do crescimento crnniofacial cm 461
movimento dcntúrio I!. 259 sexual como índice de maturidade .. 37
Gcngi\'al Imagem por resson.incia magn~tita (!Ril.'I)
bolsa. amaduredmi.:nto do dente e 442 corporal -156
sorriso. 33 ! na avali:1ção do distúrbio craniomandibular. -181-482
Gengivite. agentes de prevenção, 446-448 nas :issimctrias dcntofaciais. 543
Gcnioplastiu. 555. 558 lmpactação maxilur, para a distrcpüncia csquclêtica da Classe ll,
Glabela de tecido mole. 115.116 364-366
Gl.indula tircóidc, desenvolvimento <li.: 21-22 lmplante(s)
Gn{nio. 115 !!6 endóssco rctromolar rígido pura a protrnç:1o de molares, 3 l O, 3 12
Gônio. 115 ! 16 inscrçüo de. efeitos do crescimento alveolar em, 78
Grade, 114 Incidência
Grampo, du reabsorç:1o radicular, -163, 464-465t. 466
auxiliar, 320 321 nos diferentes dentes, 466
bola. 320-321 definição de, 463
de Adams. 318. 320 lncisivo(s)
cm C, .121 alinhamento de, no U S Puh/ic !Iea/1!, S1.:11'ic1.: .Sun'ey. 89 901
Grupos raciais aplicando métodos de previsão de 142 dcciduo, perda prenrnturn de, controle do espaço e. 249
em ex1rusilo, posicionami.:nto hibial de discrep,incia do incisivo e
H 272. 273
Húbito de sucção inclinaç:1o e posiç;lo de. análise do tamanho do dente/comprimen-
chupeta. tratamento onodôntico nu dentição decidua e, 250-251 to do arco e. 1-13
dedo mandibu!nr na an.ilisc do espaço . 278-279
desenvolvimento da dimensão vcrticul e. 416-4 l 7 maxilar
diagnóstico e trntamento de l 62 posicionado para lubia!, rw controle do diaslcma 313
tratamento ortodôntico na dentição deciduu e, 250-251 raizcs de. torquc de correção da mordida cruzada anterior e
do polegar. diagnóstito e tratamento de, 162 292
Hereditariedade. 83 mundibular nu anúlisc do espaço. 278-279
lórma do arco e, 84 rcabsorçüo radicular cm, incidência de, 466
má oclus;l~1 e, 83-84 rotacionado. no controle do diastema. 313
Hialinização no tecido periodonta! durnnti.: o movimento dentúrio, lndicudores da maturidade biolúgic,1, 37
467 indicc(s)
Higiene bucal de Classificação da Ami!ise do Scmclhuntc (CAS). 367
prcvcntÍ\'U. recomendações para, 449-451 de deflexão da carga do aparelho. fatores que influenciam 218
produtos de .. como compreender 445 de maturidade, 37
Hipoblasto. 4. 5 de Prioridades do Tratamento (!PT), 86. 88t
Hipop!asia esmalte. na lissura. 28 Infecção. assimi.:tria fadai detorrcntc de, 535
Hipotà!nmo, crcscimi.:n10 e. 40 lnscrçilo(ôcs)
História cervical pura o capacete . 337, 338
dentária no exame onodôntico 108 occipital para o capacete . 337. 338
586 Í11dic e

linguais unifü) de. 200 duração de 396-400

(lSSe(iinwgradas no reforço e.la arn.:oragem maxilar posterior, 356 cstahilidadc :ipús, 396-398
lnstrw;ücs de futuras técnicas inovadoras cm 411
esco\·açilo na pre\ ençilo do dano periodontal. -l-l-l indicaçôcs de 398
cscovução para a remoção de placa bacteriana -l-15 na adolescência e pacientes quc nüo estão cm fase de crcscí-
Insulina. hormônio do crl.!si.:imcnto e -l(l mctHO. 400-41 1
lntcraçüo médico/paciente. 458 nível da força cm, 395-396
[ntcrvcnçilo ortod{intica na dcntiçiio deciduu, 2-18 ortodontia combinada com cirurgia onognútíca cm 402
Intrusão 411
arco fadai cm. 3-13 ponto de aplicação cm, 395-396
incisi\'a, para a correção do trespasse \'crticaL 237 prcmaturo. indicações e contra-indicações de, 3t-:2
intrusão para a corn:ç;io do trespasse vcrtkal. 23 7 resposta clínicu. variabilidade de 393-400
Invaginação 6 classilicnção de, 100-104
Iowa Anglc. ! 02-103
método de pn.:\'isão de ambos os un:os, 139-1-10 1-ll complexa. cm adultos, 523-525
padrão ccfaloml!trko longitudinal 126-133 deficiência mandibular. 329-331
excesso maxilar combinado com 333. 334
K dcntüria. 327-328
abordagens de tratamento de. 335-336
Kingsley Nonnan. 33-l. 343
c!"eitos de aparelhos Juncionais. 350-35 J
Kolb. estilo de aprendizagem 459
tratamento de com cxodontia vs sem cxodontia 335-336
dcscnvol\'irncnto dentúrio e. 266-274
L diagnóstico de. 146-184
Labial inferior. l 15, 1 !6 etapas cm, 98-99
Labial superior. 115, 116 nos c:isos de tratamento orlodôntico abrangcntc 162-183
L.e Fort !. ostcotomia maxilar 36-l nos casos de tratamento ortodôntico limiwdo !5!-!62
Ligamcnto(s) parümctros usados cm. 148- ! 5 l
pcriodnntal. mudanças cm durante o movimento dcntúrio 467 registros cm, ! 46- ! 48
scptoprcmaxilar. 50 dimensão sagit,11 de. 415-4 l 6
Limiar dn sensibilidade, cooperação e, 460 causa de, 4 ! 6
Linfongioma .. int'rabulbar." assimetrias decorrentes de 536 539 dimensão n.:rtical de, 416
Língu:i Di\·isão l diagnóstico e trawmcmo de. 163-165
husc de. 19. 21 Divisão~ diagnostico e tratamento de, 165-166
corpo de. 19 21 cm :idult(ls 510, 5!1-512
dcscn\·olvimento de 19, 21 cm adultos, etiologia de. 503-504 506-507
Lista de problemas priorit:frios, 420, 421-422, 423 c:;qudêtit:a, J28-JJ-I
Listerinc' para a suúde gengival. 447 abordagens de tratamento pan1. 336-36!
Locais de pressão no ligumcnto pcriodonta! durnntc o movimento aparelhos funcionais para, 343-351
dcntúriti, 467 c:unu!lagcm dentiiria de. 354-361
Local intcrdcnt.irio de ostcotomia divergência radiculur e puralclismo capacete para, 336-343
radicular cm 366 corrcçfio círürgica de, cm adultos, 362*367
efeitos de aparelhos funcionais, 350
M modificação no crescimento para. 336-354
/\·lü nutrição. crescimento e 41 tração intcrarco para 351-354
l'vliL oclusüo. 83-95 traturncnto com modifícação combinada no crescimento. 351
apurclhos para corrigir. 22 etiologia dc. 83-84
características gerais de, 327 excesso maxilar. 331-334
C!assc l fatores mnbientais e, 83
tr.llamento de, 290-32.1 hereditariedade e, 83-84
Classe li história de, 324-325
Classe II! indices dc, 86
aparelhos para corrigir. 222-223 lista de problemas cm l 03-104
componentes dc, 376. 377 migração dos primeiros rnolares superiores pcrmancntes para
diagnóstico de, 166-168, 377, 426 rnesiul, 327-328
diagnóstico diferencial de, 377-381 na dentição decídua, 251-252
etiologia de, 376 notaçüo clinica de. 103
freqüência dc. 375-37 preva!t:ncia de. 325-327
mil relação dcntoalveo!ar, 378. 380 prevalência de. 84-86, 4 J 5
na dentição deciúuu, 252. 252-253 avalinçüo. clussilicaçfio de :\nglc cm, 85-86
padrão de crescimento cm. 381 eslUdos do
plano de tratamento pura. 426 U S Puh/ic· J-ll'alth Sen'Íl'l' Sun·ey cm, 88-94
previsão de crescimento cm, 381-382 1963-1970, 88-89
protrusiio mandibular e/ou retrusüo maxilar, 377, 378 1988-199 l, 89-94
pseudo 378, 380t 381 usando a classilicaçüo de Angle 86-88
tratamento de, 382-383 protrusfio dentária maxilar, 327
tratumcnto com aparelho tüncinnal para. 383-384 . 385-386 revisão de, 324-325
tratamento com máscara facial de protração pan1, 387-393 severidade de. 103- ! 04
tratamento com mcntoneiru para. 384-387 tratamcnto de 324-368
tratamento de. 166-168 . 375-411, 383-400 abordagens cirúrgicas combinadns parn, 367
camuflagem cm. 400-402., 403-410 história de 334-335
direção da força cm. 395-396 modificação no crescimento cm. 361-367
 Índice 587

resultado de. 367 l\,!c1odos computadorizados de prcvisiio de mudanças do crescimento

tipos de. 327-334 facial. 72- 73
unilateral vs bilateral. 336 ivligraçfio dos primeiros molares superiores permanentes para mcsial.
ivlú rclaçüo dcntoal\'colar. m:i oc!usüo de Classe Ili decorrente de. 327-328
378 380 l\·lincra!ização. 28
lv!agnitude da força ekvada. na etiologia da n:absorçüo radicuhlr 469 lvliniparn!üsos as inserções ostcointcgradus tcmporúrias, 358
lvlandibu!a ivliotorno, 1O, 11
avanço de, para discrcpüncia esquelética du Classe li, 362~364 l\·lobilidadc, dente, dctcrioraçiio perindonta! e. 443
t111al subapical.. 36-4 l'vlodclos no diagnóstico da mú oclusiio. 146
comprimento de mudanças cm. posicionamento da nrnndibula l\•lodulador do receptor de estrogênio para a osteoporose. 500
para a frente e, 76, 77 l\·Iola
crescimento de, -47. 48 digital montudu na placa de Hawlcy. na corrcçfio du mordida cruza-
cstiriio cm. 73-7-4 du anterior. 295
na dentiç,io mista. 57-58 helicoidal na vcrtica!izaçiio do molar inclinado. 307. 309-31 O
nos pcriodos múximo. pré-máximo e pós-múximo. 75 l\,Jolur(cs)
padnlo de mú odusüo da Classe Ili 38! mcsialmcntc inclinado
potcnciul de aparelhos tuncionais e. 349-350 pós-exodontia, tratamento onodúntico de. 306-312
tratamento com mentoncira e, 384-385 vcrticalizaçfío de
deficiência de aparelhos p;1ra. 307-312
associada a tamanho ou posiçüo. 329-33 ! vuriüvcis que in11ucnciam, 306-307
sagital. osteotomiu de divisüo sagital. 550-551 551 mo,·imento corporal de. 342
excesso de. sagital. osteotomia transbuca! do ramo vcnical, 552- movimento de inclinação de. 342
553. 553 permanente
fraturas de, assimetria facial decorrente de, 535 dcdduo, perda pn:maltlra de, controle do espaço e 250
posicionamento parn a frente de. mudanças no comprimento inferior, impactado. vcrticalizaçüo do molar inclinado e. 307
nrnndibular e. 76. 77 primeiro
protrusiio de, m:i oc!usiio da Classe Ili com. 377. 378 cxtrusão cctópíca de . 327
sobreposição de, na anúlisc cefa!ométrica, 12-4 posição de, anúlisc do tnrnanho do dcntc/cornprimcnlo do
mani!Cstaçiio bucal n osteoporose e. 50! arco e . 143
tvlús oclusõcs esqueléticas de Classe IL 328-334 superior. migraç:lo para mesial de. 327-328
!\lassa celular interna. 3 primeiro
!\·lassa óssea. tratamento cm adultos e 495-497-498 deciduo, perda prematura de, controle do espaço e, 249-250
l\·latriz funcional, teoria do crescimento facial. 51-52 rc!açf\cs fmtero-postcriorcs de. 109
l\·laturnção esquelética c\'cntos de crescimento facial e 75-76 segundo
l\·laturação segundo avaliaçào de. anúlisc do lanwnho do dcn\c/compri-
dcfiniç:1o de. -13 mcnto do arco .:, 143- ! 4-l
esquelética, c\·cntos de crescimento facial e 75-76 terceiro
/vi axila avalíaçiio de. :rnülisc do tamanho do den\c/cornprimcnto do
avanço de osteogêncse de distraçüo para, 41 l arco e. 143-!-!4
comprimento de. mudanças cm, dos 5 aos 25. 67. 68t posição de. verticalização do molar inclinado e. 307
fechamento do espaço anterior cm aprcsent:1çi10 de caso de 518- remoçüo de, 547-548
5 l9 l\loldagcrn do crünio ..,..,
fratura inferior de. 555 1',,Jomcnto( s ), 212
padriio de. mú oclus:1o da Classe Ili. 381 do par. :210. 211
tratamento com mcntoneira e . 385 l'vlordidu
largura de, mudanças em, 47~48 aberta
rctrusiio de mú nc!usfío da Classe [!! com 377, 378 anterior na dentiçiio dccídu.1. 253
sobrcposiçüo de. na anúlise cefülométrica, [23~124 correção de, aparelhos par:1., 2:24-225
ivlcckel. cartilagem de, ! ·I 15 no exame dentúrio, l 09
1',,tcdicamcntos prevalência de, no U S PubÍh' lleo//h Serl'in: 51111·e_1, 93-9-4
no controle do distúrbio craniomandibul,1r, 484 tcmporiiri.1. na dentiçfio mista 55
tratamento cm adultos e. -498~499 cruzada esquelética
ivlcmbrana{s) mordida cruzada dentúria di!i:rcnciadu de. 378. 379
bucoforíngca, ! 2 posterior, diagnóstico e tratamento de, 177- 179
dcri\'ados de. 17 cm tesoura. 1! O. 298-299
faringeas. l 3 prolunda
derivados de ! 7 corrcçiio de. aparelhos para. :223-224
/\·lento, ! ! 5. 116 na dentadura dcddua, 253, 254
l\·lcsênquíma do arco !üríngco l 3 ivlordid:1 cruzada
ivlcsoderma, 6 anterior
derivados de. 8t corrcçiio de
di!Crcnciaçüo de I l aparelhos lixos cm :295-298
embrionúrio, diforcnciaçiio de 8. [0-l I aparelhos removiveis cm, 293-295
csplúncnico. 1 1 variú\·cis que intlucnciam, 292-293
cxtru-cmbrionúrio. 4 com perda de espaço. diagnóstic(1 e tratamento de 176-177
intcrmediúrio, 1 ! controle de, :292-298
paraaxial. derivados de 8. 10. 11 diagnóstico e tratamento de, 158-160
parietal. 11 no exame dentário. 109
somútico, 11 corrcçüo de. aparelhos para, 225-226, 227
visceral. 1 1 dcntüria, mordida cruzada esquelética dilcrcnciada de, 378, 379
ivlctaholismo do cúlcío tratamento cm adultos e. 495, 496. 497-498 esquelética. mordida cruzada dentúria dilcrcnciada de, 378, 379
588 Í11diLe

postcríor dcscn\'olvimcnlo de 53-60

aparelhos lixos cm 300, 302. 303-306 desenvolvimento dcntúrio e. 266-27-1
apardhos n::movin::is cm, 300. 301 distal. 325
bilateral 435-437 mudanças cm, com :i idade. 53
(lctiniçiio de. 43 ! nu dl!ntição permanente 59
diagnóstico!.! tratamento de 160-161 162 no desenvolvimento do distúrbio ,raniomandibular -179. -18-1
esquelética. diagnóstit:o e tratamento de 177- l 79 normal 98, 99
na dentadura dcddua. 253-255 ideal e. 99- ! 00
no exame dentúrio. 109 segredos de. ! 00 101
prc\'alêncía de. na U S fluhlh /-lcalth ,)'e11·iu: Sun'L'.\'. 91-93 oricntaçfio de. dt:ntição mista 257-188
tr:itamcnto de, 298-306 quase ideul, prevalência de. 88
\'ariún:is que inllucnciam. 299-300 011pla111e1 dcntúrios
unilateral, -D 1-434 para promover :i ancoragem absoluta para a prolração maxih1r -11 l
na dentadura decídua, 431-432. 433 inscrçücs osscointegradas tcmporúrias. 358
na di.::ntadura mista, 432-434 Opacidade do esmalte. na formaçüo da fissura, 28
na Jissurn 1:'tbio e palato. 434 434-435 Orbital, 115. ! 16
ivl(1rfologia facial. normnl, 98, 99 Orientação da oclusfio dentição mista. 257-288
tvlórula 3 dcscnvoh·imcnto dentário e. 266-17-1
ivlotinu;iio cxodontia seri:1da cm. 259-266. 27-1-:378 279-288
para o pncknti.: udo!csccntc. 457-458 história de. 257-259
parn tr.itamcnto ort(ldôntico, original 455-456 Onodontia cirúrgica. 5-15-560
iv!ovimenlo corporal. 21 O 21 ! cirurgia ortognútica t.!111. 5-18-559
dos molares 342 exposição dos dentes impacwdos. 5-16-5-17
iv!ovirncnto de inclinação 216 procedimento dcntoalvco!ar. 545-5-18
<los molares. 3-12 l'l!nHiçfü1 de dente para lins ortodônticos 5-15-5-16
ivlu<lanças remoção do terceiro molar. 5-17-5-18
corporais esque!l.'.(icas, previsão nas mu<l:mças fadais a partir de. transplante de dentes. 5-17
75- 77 Ortodontísta comunicação entre paciente e -158
fisiológicas. pós-1w1,it 39 Ossilicaçiio
na largura de arco intcrc,111íno dist.:rcpúncia do incísiv(1 e 269 endocondra! -13--1-1
171-272, 272
intramcmbranosa, ·13
onodônticas. cstúgios desenvolvimcntuis t.: resultados do trata- Osso(s)
mento c. 76- 77
alveolar
onopédic,1s. estúgios dt.:st.:n\·olvimcntais e rcsultados do trnlamcn-
altura de, na anú!ise rndiogrúfka, 11 ~
to e, 76- 77
aparelhos lixos e -141--1-13
vcnicais. corrcçfü1 da mordida cruzada posterior e. 100
cristal. perda de movimento dentúrio e, :359
~vlulhercs
deslocamento de -15
! 2 anos a adulta normas ceJ'aloml.'.trit.:as de Iowa l 30
facial. formação de. -13--15
18 anos a adulta. nnrmas ccl'alométricas de !O\\'a 132
endocondral -13 -14
-1 u 7 anos. nonnas ccfa!ométrit.:as de Iowa 127
5 a l 1 anos, normas cefalom0lricas de Iowa 128 intramembrnnoso, -13, -1-1
normas ccfalnml.'.tricas de 111 t !órmação de. endocondru!. ctapas de -15
lónnato e posição de, mudanças cm. -15
perda de reabsorção radicular e. -166--167
N propriedades fisiológicas de. durante o crcscímcnto, -15t
Nancc, translação de. 45. -16
arco dc suporte de 3 ! 7 Osteocondroma do côndi!o mandibulur. assimetria facial dt:correntl!
na camuflagem dcntúría com cxo<lontia, 360 de. 53-1-535
no rcJürço da ancoragem maxilar posterior. 356 Ostcngêncsc dc distraçüo do a\·;mço maxilar, -11 l
arco palatino para a ancoragem intra-arco, 240 Osteopenia. -195. -196. -197
Não-iatrogênico. lilosolin de tratamento. 259 Osteoporose. -195. -197
Núsio, 1 15. 1 ! 6 deficil:nda renal e, -199-500
Necrose do tecido pcriodontn! durante o movimento dentúrio, -167 manili:st;1ção bucal de . tratamento de rcposiçfio de estrogênio e.
Neocritnio. 22 23 501
Ncop!asmas. assimetrias dl!corrcntcs de 536. 539 tratamento de. durante o tratamento de manipulação óssea.
Neotênico. 3 ! 50 ! 502
Ncurocrünio tratamento onodôntico cm adultos e, 500-501
cartilaginoso -i-i 23 Osteotomia
membranoso, 22 23
de divisão sagitaL 5-18-55 !
Neurocctoderma 8
do rnmo intrahucal. 363
Neuróporos, 8. 10
LcFort 1. 55-1-555. 556
Ncurulação. 7-R ()
mandibular, 555. 557
Níquel-titünio. nos aparelhos de camu!lagem dcntúria da Classe II 357
maxilar, 555 557
Nó primitivo. 6
Lc fort I 36-!
Nornrns ccfalornétricas 120, [ '.: l t
ramo intrabucal. 363
Notocórdio. 6
ramo vertical. 363
Nutrição, crescimento e -1 [
\"Crtical ''L ou "( · 363
trnnshucal do ramo \'!.!rtic:ll 551-553
o Ouro
Obstrução nasal desenvolvimento da dimensão vertical e -1 ! 7 caso. colagem de, 200, 202
Oclusão, 53-60 fundido, coludo de, 200., 201
 Índice 589

p Ponto tocai. 114

Paciente Pório. ! l 5 1 16
comunicaçüo com, 458
Prateleira palatina lateral 19. 20
cstilo de aprendizagem de 458--160 Pré-adolescentes com potencia! tlc crescimct110, tratamento de dis-
íJadc de eri:piincias esqueléticas brandas a rnodcrach1s. 423 u 428
c.:orn::çiio da mordida t:ruzadu posterior i.::. 299-300
Pré-molar perrnani:ntc nfio-irrompido. largura de prcvisüo de J 37-
142
resposta clínica ao tratamento Ja Classe J li e, 393
Padrões ccfolomêtricos Pri:ssão íntra-utcrina. assimetrias dcntofacinis e. 534
Prcssfio lingual. dcsen\'O]Yimento da dimensão vertical e 416
Iowa. 126-133
Prcvali::ncia,
normativo . 126
Palatina, prntddru lateral 19. 20 da reabsorção radicular 463. 46-1-4651
dcl1nição de. 463
Palato
do distúrbio craniomandibular, 478-479
dcscnvoh·imcnto de. 19 20
Principio da dobra i:m V. 214-2 ! 5
Jissura
Probkrnas de saude
!ürmaçfio de 25-29
adquiridos tratamento cm adultos e, 49-1-495, 496
mordidu -:ruzada posterior unilntcrnl cm. 434 434-435
patogêncsl! de, 19 interações dentúrias com 502
primúria. 19. 20 Problemas dentoesqucléticos controle de tratamento precoce de.
232 234
sccund:iria. l 9 20
Problemas médicos. interaçôes dcntúrias com 502
Pantomógraro no diagnostico da mü oclusão ! 4 7
Procedimento di: cxodontia 11uiada . 2'i9
Par( cs)
Processo alveolar. crescirnc;to de 48
sistemas de lbrça e, 2 l O. 211
Proci:sso do notocórdio, 6, 7
momento de . 210. 211
Proi:minCncia
Paralelismo radicular no local intcrdcntúrio de ostcotomia, 366
I rontonasal. l 7, 18
Pcdiculo conci;tor. -1. 5
mandibular, 17. 18
Penumbra . 114
maxilar . ! 7, 18
Perda do osso alveolar, movimento dcntúrio e. 259
nasal lateral. 17 18
Perfil de tecido mole na anàlisc do espaço . 279
Pcriapica!, amílise bucal ! 12 nasal medial. J 7. 18
Pcriapical condição patológica na anúlise raditH.!.nilica 1 !2 Protilaxi:1. esmalte, antes da união 194
Periodontais . considerações durante o tratamento~ ortodôntico 442-451 Projcçfio
Periodontite, complicando o tratamento ortodôntic(l cm adultos, distal na dentadura perm:rni:rHc 79
526-529 mcsinl 1 mm. na dentição permancntc 79
Pcríodonto condição di:, \ crticalizaçfio do molar índinado e. 306 postcro-anterior na radiografia das assimetrias dcnt(if(11.:i:iis 542
Peso, cri:seimento cm, 3 7 Pronasal 115, l ! 6
P!acu Proporç(ícs corporais. 37-38
acúmulo de. 442 Propriedades el.isticas dos tios 216-218
!abioativa Proteç.io
pura a ancoragem intra-arco. 240-241 de alumínio, 114
para a variação intra-arco, 227-228 de chumbo . 1 l 4
neural, K 9 Prntrução. 334
odusal na correção do trespasse vertical. 237-238 maxilar
remoção di: 011pla11re1- dentúrios para promover a uncoragern abso!utu, 411
elicaz. n.i prevenção do d,mo periodontal, 444 tratamento com máscara facial para, 387-400
produtos e méH1dos para 445-449 Protrusão
P!acóidi: nasal. 17 18 dentúri:1. maxilur. 327
Plano face média, excesso maxilar cm, 332-333
ap:irclho. 112 Pscudoho!sa 442. 443
ccl;ilométrico, 117 Psicologia
de primeira ordem do mo\·imento dentúrio 232 233 dcsi:nvolvimcntal du onodontia. 456-457
de segunda ordem do movimento dcnti1rio 232. 233 educacional 455 . 458-460
de terceira ordem no movimento dent:lrio . 232. 233 moti\';1cíonal ortodôntica. 455
de tratamento. lista de problcnrns prioritúrios cm. 420, 421-422, social. 455-457
423 Pubcral estirfio do crescimento tratamento da Classe li e. 340
do apardho. ! 12
do ramo. ! 17 Q
facial. l l 7 Quadrí-hélicc aparelhos para a mordida cruzada posterior. 303-304
nrnndibular. ! 17 Queixa principal n,1 história do paciente. l 06~ 107
oclusal. rotação de. decorrente dos elústicos da Classe !1, 351-352 Qucst(ies de saúde, pertinentes. nu história do paciente. 107- l 08
retcnçfio . 1 12
scla-núsio. 117
terminal na relação molar 55 R
emparelhado. 7 .9. 274 Radiografia cefalornétrica, ! 13-! 1·1
na dentadura di:cidua 78 lateral ! 12
terminal reto. 55 nas assime1rias dcntofociais, 542
molares in!'Criores e 274 rw diagnóstico du nui oclusão, 147-148
tratamento, 112 Radiografia panorúmica, ! 12
Pogônio, 115, 116 das assimetrias dcntoSfaeiais, 5-12
de tecido mole. 1 ! 5, 116 Radiogrn!ias de assimetrias dentofaciuis, 542-543
l\1nta, no design do brackct 234 punorftrnica, l ! 2
590 Índice

Radiogralias na a,ali:u;ão do dislúrbio craniomandíhular 480-481 entre as dentiç(les dt.!cidua e perman!.!ntc, 78-80
Raiz nu tkntiçi"io decídua. 55
dcscnn11\·ímt:rHo de. na dcnwdura dcciduu, 2--18 na dentição mista 56-58
dilac..:raçiln de. na anúlbe radiogrúficu. l 12 Relaç;io vertit:at esquelética 127-132 133
indsivo superior. torquc de corrcçilo da mordida t'ruzada anterior Relaçll!.!s esquelêticas üntcro-posteriorcs. 127-! 32 133
e 292 Relato pós-tratamento na prevenção do dano periodontal 4-1-1
posição de. correção de, no tratamento or1odô11tico. 2 ..t::! Remodelagem., 45
reabsorção de. --l6J---l 7'2 Renal de!iciência. 1ratament(1 onodllntico e. -199-500
,ivanç.ida 468 Resina compost,1. no i.:ontrol!.! do diustema, 312-313
Bio](1gia de. !lHl\'Ímcnto dcntúrio ortodôntico e 467-469 Respnstu sinêrgica -l43
cessação de 468 Resultad(1s psit:olúgicos do tratamento ortndllntico. 45(1
dirt:çõcs das pesquisas . luturas --l7!-...\72 Rdalho . apicalrnentc reposicionado no controle do dentt.! impactado
t.:ti\1logia de, -169-470 5-17
latores protetores para -J.71 Retentor de Ha\\ ley removivel 318-321
fatores que pn:dispõcm o paciente a, 470 apoio oclusal tk. 320, 32 !
inddênciu de. 463. -16-1-4651 arco labi.il de. 320. 321
iniciação de. --168 compon!.!ntes de 3 ! 8
medidas pn:vcntivas para, -170-471 corpo ai.:rilico de, 32 !
movimento dentúriu e. 259 grampos para. 31 K 320-321
na an,ílise radiogrúJica ! 12 tempo de desgast!.! tk. 318
prevalência de 463. 46--1-4651 tipos de 318. 319
rcparo de 468---169 \'antag!.!ns/dcsrantagcns de, 3 18
implicaçües dink:is de -l6tJ Rc!ração do canino. S!.!parada no controle da ancoragem posterior
risen de 466 241
alta. pacientes com, C(ltllro!c clinico dc . ..J.7! Retroi.:esso subapical maxilar anterior . 366-367
individual. carncterizaçilo de . ..J.70--l71 Retrusão dos dentes inferiores. 329
seqüelas de. -167 Risco de reabsorção radicular nos dikr!.!ntcs dentes ..J.66
tratamento d!.! . ..J.71 Ritmo circadiano crescimento e 41-42
tratamento onodlintico e, ..J.66-467 Romhúmcros 8. 1O
supt•rl1cie de Rotução
mineralizada exposta. durante (l movimento dentúrio -168 do plano odusa! com ns elústicos da Classe ll. 351-352
mudm111:as cm, durante o movimento dentúrio, 4(18 rnandibulur . dcsen\'(11\·irncnt(1 da dimensão \'!.!rtical e 417
Ramo mandibular na dt•fkiência mandibular 331 rn!.!siolinguul. (los primeiros molares superiores 329
Raz:1(1 mom!.!nto/t'orça. 209 sentido horúrio. no excesso maxilar. 331
m(1vimcnto dentúrio 216, 217
Re,1hs(1rç:1o apieal externa -l6J
Registro (H:lusal füncionamento/conkcçi"i(1 no trespasse IHirizontal
s
Sac(1 vitelino
347-348
Sanguin.iria aka!óidc para a gengi\·ite 4-18
Registros
Saüd!.! do esqueleto. ideal. cm adultos. -198
no díagnostko da mú (1dus:1o 146-1-18
Secção transversa. estudos do crescimento 32
(lrtodôntico 104 106- ! 09
S!.!cundúrio. -1. 5
Regulad(ir
S!.!daçüo intravenosa. para a remoção do dente, 545-546
de h·;mkel l!l para as m.is odus()cs d!.! Classe Ili 383-38-l. 385-386
Scgm!.!nto intermaxilar, 17. 18
t'unci(Hrnt. 3-1-1. 3-15 3-16
Seio
desenn1lvimcnto de. 343
cervical. l 7
Reicht·rt. cartilagem de, 1-1 15
!"aringco ! 7
Relação angular dentúria, 127-!32 133
Sclu, 1 !5. 116
Rclaçi"in cêntrica no des\ io ant!.!rior correção da mordida cruzada
Separadores na ap!icaçüo de bandas ! 91- l 92
anterior e. 292
Septo nasal, crescimento i.:rnniofoci:d !.! 50
Relução da projeção
Simetria
distal 55
deliniçfü1 de 532
desen\'lll\'i1m.:nto da rnú (1clusüo de Classe Ili e. 251 252
facial. 532
mcsi;d 55
Sincíciotrofoblasto 3, 4. 5
Relaçüo denlúria
Sincondrosc 46
iintcro-pnsterior 109 11 O
da base craniana -19
linear. 127-132 133
esfrnooccipital, -19
transversal. ! 09-1 ! ()
Sindcsmoses. 22
vertical 109
Síndrome de 13rodic ! 1 O 299
Relação do plano tcrminul relo. 79
Sistema de força de par único, equilíbrio e, :! 12-21 3
Relução do tamanh(1 do d!.!nte/comprirn!.!rllo do arco
Sistema estornatognútico . 259
anülise de estimativa de. fatores que influenciam l-13-1-!4 no distúrbio craniomandibu!ar 479-480
no exame dcntúrio, l 12
Sistema{s) de força
Relação do tecido t11(1le. 127-132. 133 aplicação clínica t!c. 218-230
Relação rnaxilur. mudanças em dos 5 aos 25 67. 68t aparelhos funcionais 220. 222
Relação molar
aparelhos para corrigir a variação ilntero-postcrior 222-223
Classe 1. 56-57
aparelhos para corrigir a \'Hriaçüo da dim!.!nsüo transversa. 225·
Classe li. 56-57 226. 227
Classe J][ 56, 57 aparelhos para corrigir a \'ariação intra-arco, 227-228. 228-
na dentiçi"io p!.!rmancnte, 79 230
mudanças e aparelhos par.1 corrigir a variação na dimensão \'ertical. 223-
causas de. 57-58 225
 Lt! 'PlllhlZ!Júlj :isseús:u1 t'f( .:'lJ} SOJ!;"l.J;i
Ç(Ç ·:,p :,111:iJ.10:i:ip !'l!:itq ll!Jl:llUp:s1? 'elll!H?JJ, tÇ( ';ip ;JjOJJUOJ
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CLt ·;,p1?pp;-,,\;,s ;-, ;;p1:p1 n snpn1:H\SS1) ·;;p s;,0:'ldo tÇ[·[f( ';ip OlJ:'\J;)SlJ!
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m:i opnp1i11m-€)Jd ;, ;,nb101-;ud :ip sp:,i:wJq :ip osn op SOJ!:l,J;'l -;111m 1:ptizn1J 1:p!p101u ep ou:'l;i110J •1op:idns o,\!S!;"lll! op s:izpu s1;p
ti.:t 'llJ;'l ]! ;JSSl?!) ;ip l?:l]Ul?;'l;JUJ llp Sll)!;'l,J;'l ;,nh.101
6i.:f··(Zt 'S11j1\?J;'lJ)úlll 1) S;'l,\!?nS Sl?:l!J€)1;"ll1bS:'I Sl?!:Hl!.)d;'lJ;"lS!() Sl?U (tÇ 'S!')f:ll)./0]\l;"lJ) Sl)!,IJ;"lUl!SSU seu
ççz-NtZ ·,mpi;'l;ip ou:'lpu;1p 1?u 181" 11qt1ll!Plll1tllo!ut?J:l O!lJJt,lJS!P op 01;:'ln!p!.\!? t?U
ftL·L(L 'lll;"l s1?d11p (.) L) llpllZ)JOPlll!ldlllO;") l?[.lllJfiOIUOj
(()Ç·j·(Jt 'S01[11pl? Ul:l RÇ[-LÇ( ·11
()()Ç ;") s;,p!\lJ:lJS:i·O\]lJ Sl)!J9Jl:ll!Cl/Ll!!lt!I? Sl)fiOJp :1SSI?!,) llp li(J\)lU:lJ) UJ;")füllJllllH?;J ;,p Sú!![;JJ\)dll SOU ll!ll~fllJ!IOU! O!lllJl!.1
L8t-Ç8t ';'l Jl!]tlLl!Pll!!lUO!llt?JJ 01q11.lJS!P 81:'.t' ';, OJ.?:'lt?J:idoo;1 ;;pnp!Jl?UOs1;,d ;,p
t(i.: 'L[L 'OIJ:'llbJJ;JJU! ;,p 9ç ;'ll[:lllll]8 ;ip
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Zti.:·6(Z 'tu;, Jop:i1snll-oJ:'lJt1t: O]J:'l;iJJo;, ft' "t't·(t :ip ;1s;,u;:ifin!Jqm:i
(t;:: 'llJ;'l 011:'lLJ;"l]ll();") Z~·8t ';")]) l;!J\l!S!(I •;,p Sl?!JO;'lJ
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! s:r-;::1·r ;,1m:.1np spnunpú!J,1d s:i0:'l1i1:ip!suo:i ;,p OJtl;Jlll!:lS;'lJJ
09Ç·çrç ·o:i1fi.1t_u!;1 S!f?!:1e.1oprnJ:1 so;111:>1:inbs;, sop1:1;11
O(f·t<it' 'S01j11J)l) m;1 J11qp.:tH: L 9t 'O]J\)JU:ip
0:llJ\1()]10)JO OJUJlll!:)l?Jj 01u:im!.\OLt1 o :i1u1:1np tu;, sp?1od111:i1 :i S!l?]:>eds;, sn:'ltwpntu
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((J(-L8( '!li ;JSSl)!.) o:,1ns
l)J} S;'l\)Sllj:10 \?lll SI? \!,11?(] ll\]:il?JJ!lJd :ip p:!:l!?j !?Jl?:1Sj:IU llHl:J OlU:iUll?\l)JJ LI r·91 v :-i pl:l111;i,\ nusu;ilu!P 11p 01u;iuq.\ 1o.\u:is:ip
LI l :ip Ollll[d \L\!)!JJtlll-OJ.?U 'OIJ:'l:-ins
t'(( ·p:!:11q O:l!P?douo t8t·L8t
! çz lll!tJ\?tJ np 1e1nqn11rnttlll!tm.1;1 º!lJJl.llS!P op ;i1011un:i ou p:sn1:io 0;1!!JJ:,1; lU!idS
OOf 'JSOJodo;11so 1: 1:.1nd jl!UOLUJOlj OlJ:'l!Sod:iJ ;1p ! t( Jl?,\Jfiu;ifi osp1os
1oç ·:-i :iso1odn:i1so up p:;1nq ou:'lins:i:nmam ! !·Ol 'Slll!llHlS
()Of ';'lSOJodo:i1sn e \)Jl!d º!ll~fiOJJS;) :ip OlJ:'l!SOd:1J :ip () l 'l)lliOl:l;"l())!UIOS
'i:()~>J{)Ç ;J)!ll?Jll]) ;'lSOJOdo:i1so ;,p tl\ll,"llllt:]!?JJ '1:;'lSS~l 01J:'lep1dJLW\U ;1p Ot ·eu!do.11owtuos
ttz ;::r;:: '0J.1:'l1nd;,:11;,1u! ;1p () ! 'SOJ;"lllH)l!HUOS
L8t f8( ·:,p OJ.?:it:Jnp :i pl:ip! OJtJ;'ltlltHU {)Ç ;JJU;'lllllll!J:id 01J:'l!111:1p EU OlJ:'l!SOd:iJqo5
L8( ·ç8( ·m:i e:'lJOJ 1ip 01;:'l:iJ!Jl ;i ;,pnipifimu 88 [ L81 ·sns.1;1.\ op1nsn!'n-;ud o:1pu~)po110 oqp.1nde
L8[ UlO;) OJU;JUJ\ll\?JJ OJ) ;ip!?p!Jfljl?JS;'l 98 l 'Oltl\);") :ip (};")JI) :ip J;"l)j;'ll)Jlj ;ip Sl)ltl;'l]S!S
l8( 'Jl!i!lll![HWlUOJOd!ll;"lJ OlJ:'ll?[!l:l!JJI) l?U ":1!) SOl!:l.J;'l ç ! ;:~<,();:: ;,p sunmo:1 s;,pnp;ifJdo1d
f8[ ·;, JTl[]Xl?Ul OJU;'llll!;"lS;JJ:1 ç \ ;::-r ! ;:: ·m;i i\ lU;'l 1:.1qop ep O!dJ:>ll!Jd
f8(-t'8( ;") Jllplt)!\1iH:lU Ojll;'lllJ!:lS;'lJ:1 9 l L ;,p ;JJ[J;lJJ{);");)p º!Jlllll:ip OJU;JUJJ.\OUJ
l8["t'8( 1! ! ;'lSSl)I,) \)]) S;'l\)S1lj;"lll S\!lll se \)Jt)d lU!;'lllll)ll;JlU l[J{);") Í.: [ ('. 'U!;"I SOJll;'lUIOU!
Ojt/;'llln?l\?J J () ! L 'lU;'l OlJ:'ll?)OJ :lJ) OJJ\l;JJ
Lt'Ç 'O!J\?lU;Jp ;'lJll!?ldSllllJJ. 01 ;::-(i()i.: 'm;, l?!:lll01S!S;'lJ :ip OJltl;'l;'l
9t" 'fj· ·1;;1ss~1 ([Z·t1;:: ';") O!JlJ![!IÜJ;i '0:l!Ul) º!J\lH!{\
I IZ 'O!Z OJ.?:'ll?JSIWJJ t'IL-[!L ;i OJJll!!!llb:i ·01dnp O!J\ltlftj
Lff ;1p sodp z
I r ·o 1;:: ·;i so!Jlrn1q
tÇ(-ZÇ( ;1p osn o 11.11:d so;1!t1Jp sn111;-,m!p;;:10Jd ! ;:;:
ri;r-1s:r 11 ;,ss1i1.J 0;111?.1:i1u! ·nJ.1:'ln.1.1. o;::z-81L '1)J!XlHU 1lp 0)\l;'llll!;")S;")JJ o .11:;"l~J!POLU 1und soq1:i1nd1)

16S (}.J?J?!lf
592 i11dic e

aparelhos hmcionais é. 347-3..J.8 mordida cruzada posterior cm. lJ 1-93

excessivo, na dcficit!ncia mandibular 330 trespasse horizontal cm, 921 93
na dentiçüo dccidua. 54 trespasse vertical cm 93-94
na dentição pcrnrnncnlé. 59 Uniiio indireta, l 95. 197
no exame dcntúrio, l 09 uniüo direta versus, J 95-196 í
prevalência de. no U S Puh/ic 1/eafrh Sen·it·1: 5111 n:y, 921, 93 Uteroplaeent:\ria eireu!açiio, 4
Trl!spa5!ü! ,·crtical, 147
anli:rior na deficiência mandibular. 33 l
correção da mordida cruzada anterior i.:. 292 V
correção de. movimento dentúrios ussociados a. :!.37<!38 Valor mCdio. 99
na dentição decidua. 54 Viio intcrlabial. [09
na dentição permanente 59 Variação
no exume dcntúrio. t 09 üntcro-posterior. aparelhos para eorrigir 222-223
prevalência de no U S Pub/il lleaÍfh Se, 1·ice Sun·er. 93-94 dos valores, 99
profundo. corrcç:1o de. 236 intra-;irco. aparelhos parn corrigir 227-228. 228-230
Trofoblusto, 3, 4 Variú\'cis
Tryclosan para a saúde gengival 447 dentürius hereditariedade e. 83-84
Tuhêrculo ímpar, 21 csquclCticas, hereditariedade e. 83-84
l ubo neural. K 9 Vcnn. diagrama de, 103-10·1
fumcraçôcs linguais laterais 21 Vertical •·L" ou .. C ... osteotomia. 363
Twccd. Charles 257 Vertical. osteotomia do rnmo, 363
Verticalização cirúrgica de dentes impactados. 547
u Visecral mcsodcrma. [ l
Viscerocr.inio
V S Pub/iL llealt/J Sen·iu: S1111·ey cartilaginoso. 23 24
J 963-1970 . 88-89
membranoso, 23 24
1988- ! 99 l, 89-94
:dinhamento do incisivo cm, 89 90t
diustcma superior cm. 89, IJ!t z
mordida aberta cm, 93-94 Zigoto 3

i
 Índice 593

Quarta capa:

'
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