Obstetricia

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s.
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SANGRAMENTO DA PRIMEIRA
ro
M E TA D E D A G E S TA Ç Ã O
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é
o
nã
P R O F. M A R I N A AYA B E
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Có
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MARÇO DE 2022
OBSTETRÍCIA Prof. Marina Ayabe | Sangramento da Primeira Metade da Gestação 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. MARINA
AYABE
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INTRODUÇÃO E
s. APRESENTAÇÃO PESSOAL
Olá, doutor,
como você está?
♥
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Eu sou a professora Marina Ayabe G. de Moraes.

id
É uma honra fazer parte da equipe Estratégia MED e

é
poder colaborar em sua preparação para enfrentar

o
nã
as provas de Residência Médica. Eu já estive aí em

seu lugar, estudando como louca à procura de um material bem
a
dv
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elaborado, combinado com uma boa didática para ajudar na

Có
compreensão de um tema que, às vezes, parece impossível, seja

por falta de afinidade ou seja por uma leitura pesada e pouco
atrativa. Este é um RESUMO que poderá ajudá-lo na reta final a
me
focar seus estudos.
@prof.alexandremelitto
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
m
co
Assim, esta será minha missão: oferecer a você um conteúdo de qualidade para que você consiga a tão sonhada aprovação na Residência
Médica. E ainda quero que se sinta confortável e à vontade para voltar e me avisar que esse sonho aconteceu e que eu o ajudei nessa trajetória.
Vou aproveitar a oportunidade e deixar alguns “macetes”, pois, para ser aprovado, não basta apenas conhecimento teórico,
faz-se necessário SABER REALIZAR UMA PROVA. Mas, além de estar mais preparado, você levará esse conhecimento adquirido para
s.
sua vida profissional.
Atenção para algumas dicas de estudo:
1º Não leia este material apenas 1 vez. Faça seus resumos e volte a ler para a FIXAÇÃO do conteúdo daqui alguns dias ou meses.
♥
2º Organize seus RESUMOS da matéria. Não grife tudo, grife o que não pode faltar para ser compreendido e decorado (já deixei
eo
o
alguns pontos em negrito para ajudá-lo).

ub
3º Resolva MUITAS QUESTÕES: método Dr. Joshua de estudo “3 Qs” - após a leitura, resolva QUESTÃO, QUESTÃO E QUESTÃO.
ro
4º Vai ter que DECORAR, porque a chance de cair na prova é alta: escreva em uma folha, COLE NA PAREDE DO QUARTO OU
id
NO BANHEIRO e olhe todos os dias. É certeza que, uma hora, entra na cabeça.
é
4º Se necessário, pode me procurar pelo FÓRUM DE DÚVIDAS e em nossas redes sociais: não vá para a prova com dúvidas, pois
o
nã
eu posso ajudá-lo.
6º NÃO PERCA TEMPO: se seu objetivo é passar, vamos, então, conquistar esta vaga.
a
dv
pi
7º Não gosta de estudar OBSTETRÍCIA? Estude, então, aqui comigo mesmo com ódio! Eu vou facilitar seu estudo para sua
Có
aprovação, para sua especialidade e na instituição que desejar.

Conte comigo!
Pronto? Então, separe seus materiais, concentração e vamos começar!
me
Estratégia
MED
INTRODUÇÃO
O tema sangramento da primeira metade da gestação está entre os 3 TOP temas da obstetrícia. Observe, a seguir, o gráfico de
temas que vale ouro para organizar suas prioridades de estudo.
2% 2%
2%
4% 3%
7% 4%
25%
11% 9%
m
34%
co
13% 12%
25%
15% 12%
20%
s.
Intercorrências obstétricas Pré-natal Sangramento primeira metade Abortamento de repetição
♥
Sangramento segunda metade Morte materna

eo
Doenças associadas à obstetrícia Puerpério

o
Parto Obstetrícia fisiológica Trabalho de parto prematuro Aborto legal

ub
Medicina fetal Rotura prematura de membranas Morte fetal

ro
Gestação múltipla Pós-datismo

id
é
Deu para entender por que quero sua atenção nesse tema? Eu preciso que você garanta um ponto fundamental na prova para
o
nã
sua aprovação.
Ao deparar-se com uma gestante com menos de 20 semanas ou na primeira metade da gestação e com queixa de sangramento
a
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vaginal, fique atento aos três principais diagnósticos:

Có
DOENÇA
GESTAÇÃO
ABORTAMENTO TROFOBLÁSTICA
ECTÓPICA
me
GESTACIONAL
Em nossa revisão, todos esses 3 temas têm uma participação importante no total de questões. É importante ressaltar que as questões,
na maior parte das vezes, misturam os diagnósticos diferenciais nas alternativas, por isso é necessário conhecer bem todas as patologias.
Vamos começar falando de cada uma com mais detalhes.
Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA Sangramento da Primeira Metade da Gestação Estratégia
MED
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO E APRESENTAÇÃO PESSOAL 2

INTRODUÇÃO 4
1.0 ABORTAMENTO 6
1 .1 DEFINIÇÕES 6
1 .2 CLASSIFICAÇÃO 6
1 .3
m
EPIDEMIOLOGIA 8
1 .4 ETIOLOGIA 8
co
1.4.1 ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS 8
1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS 8

s.
1.4.3 INFECÇÕES 9
1.4.4 CAUSAS UTERINAS 9

♥
eo
1.4.5 FATORES IMUNOLÓGICOS 10

o
ub
1.4.6 TABACO, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 10

ro
1.4.7 TRAUMA 10
id
é
1 .5 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS 11

o
nã
1.5.1 AMEAÇA DE ABORTAMENTO 11

a
dv
pi
1.5.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL 12

Có
1.5.3 ABORTAMENTO COMPLETO 13
1.5.4 ABORTAMENTO INCOMPLETO 14

me
1.5.5 ABORTAMENTO INFECTADO 15
1.5.6 ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 17
1 .6 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO 19
1 .7 TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO 20
1.7.1 ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA 20
1.7.2 CURETAGEM UTERINA 20
Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 5

MED
2.0 GESTAÇÃO ECTÓPICA 22

2 .1 DEFINIÇÃO 22
2 .2 LOCALIZAÇÃO 23
2 .3 QUADRO CLÍNICO 24
2 .4 FATORES DE RISCO 25
2 .5
m
DIAGNÓSTICO 25
2 .6 TRATAMENTO 26
co
2.6.1 CONDUTA EXPECTANTE 26
2.6.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 27

s.
2.6.3 TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO 28
2.6.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO 28
2 .7
♥
GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA 30

eo
o
3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 31

ub
ro
3 .1 MOLA HIDATIFORME 32
id
é
3.1.1 FATORES DE RISCO 32

o
nã
3.1.2 PATOGÊNESE 32
a
3.1.3 QUADRO CLÍNICO 36

dv
pi
Có
3.1.4 TRATAMENTO 38
3.1.5 SEGUIMENTO PÓS-MOLAR 39

me
3 .2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 40
3.2.1 ESTADIAMENTO 40
3.2.2 TRATAMENTO 42
3.2.3 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DA NTG 43
4.0 LISTA DE QUESTÕES 45

4 .1 DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 45

MED
4 .2 GESTAÇÃO ECTÓPICA 46
4 .3 ABORTAMENTO 47
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48

6.0 VERSÕES DAS AULAS 48
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 48
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s.
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MED
CAPÍTULO
1.0 ABORTAMENTO
1. 1 DEFINIÇÕES
ABORTAMENTO: é a interrupção da gestação antes de que o produto conceptual tenha atingido a viabilidade.
m
Definição segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS):
• expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou com menos de 500 g.
co
< 500 gramas
ABORTAMENTO
s.
< 20 semanas
Fig 1: Definições.
♥
eo
Além disso, o termo abortamento refere-se ao processo de eliminação do concepto, enquanto aborto se refere ao produto conceptual
o
eliminado. Os termos "aborto" e "abortamento" costumam ser empregados como sinônimos pelas provas de Residência e assim utilizaremo-los.
ub
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1. 2 CLASSIFICAÇÃO
id
é
O abortamento pode ser classificado quanto à intenção e à cronologia da seguinte maneira:

o
nã
a
Precoce x tardio
dv
pi
Có
Os abortamentos com menos de 12 semanas são considerados

precoces, sendo responsáveis por mais de 80% de todas as perdas,
me
80% das
enquanto aqueles que ocorrem entre a 13a e a 20a semana perdas
de gestação são considerados tardios. As principais causas de
abortamento precoce são as anomalias cromossômicas, já de
abortamento tardio, é a incompetência istmocervical, que ocorre
geralmente no segundo trimestre da gestação.
PRECOCE
Menos que
12 semanas
x TARDIO
Entre 12 e 20
semanas
A importância dessa classificação reside no fato de que os
abortos têm etiologias e condutas terapêuticas diferentes de acordo
Fig 2: Definição abortamento precoce x tardio.
com a idade gestacional.

MED
#FICAADICA: nos abortos tardios (> 12 semanas), o feto já apresenta espículas ósseas! Assim, seu raciocínio para a
conduta deve basear-se no MAIOR RISCO DE PERFURAÇÃO pelas espículas e em evitar a curetagem como método
único de tratamento.
Eu sei que essa imagem impressionou você de uma forma triste ou gerou aflição. O que eu quero com ela? Preciso que você entenda
o risco de perfuração por curetagem uterina isolada em feto acima de 12 semanas pela presença de espículas ósseas.
Então, vamos prosseguir os estudos entendendo as diferentes definições de abortamento. Isso será importante para você definir
as causas, os riscos e as condutas.
m
Espontâneo x provocado
co
O abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa, podendo ser
causado por condições maternas ou por anormalidade do embrião ou do feto.
Já o aborto provocado é aquele em que há intenção de provocá-lo e ocorre uma intervenção externa.
s.
Vale ressaltar que o aborto provocado pode ocorrer dentro da legalidade e das condições sanitárias
adequadas ou não.
Se você deseja detalhes e se aprofundar sobre a interrupção legal na gestação, veja o livro digital
de ginecologia sobre Assistência à vítima de violência sexual .
♥
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Fig 3: Abortamento provocado.

o
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Esporádico X de repetição
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nã
Os abortamentos esporádicos são aqueles que não Porém, atenção para a alteração na definição moderna:
se encaixam como abortamentos habituais. Geralmente, 2 ou + perdas gestacionais documentadas pelo ultrassom ou
a
dv
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o abortamento esporádico está associado a anomalias exame histopatológico.

Có
cromossômicas e NÃO acarreta aumento de risco de um novo Sugiro você saber essas duas definições, pois a utilizada
abortamento para a mulher. na prova vai depender do examinador que fará a questão. Fique
O abortamento de repetição ou habitual, pela definição atento, porque muitas questões abordam esse tema e, se você
me
clássica, é quando ocorrem 3 ou + perdas gestacionais espontâneas deseja revisar com maior profundidade, não deixe de ler o livro
e consecutivas antes de 20 semanas de gestação. digital sobre abortamento habitual e insuficiência cervical.

MED
1. 3 EPIDEMIOLOGIA
O abortamento é considerado a complicação mais comum da gestação. Aproximadamente, uma em cada quatro mulheres apresentará
um aborto espontâneo em sua vida, sendo que 15 a 20% de todas as gestações diagnosticadas clinicamente evoluirão para abortamento. Muito
triste saber disso, não é? Às vezes, a estatística assusta um pouco, mas ela é importante para sabermos lidar com o problema.
Os abortamentos precoces são aqueles que ocorrem antes de 12 semanas de gestação e representam 80% dos abortamentos.
Além disso, saiba que, diante de um abortamento esporádico, a principal causa está associada às anomalias cromossômicas. E por
que você deve entender isso? Porque a família irá questionar sobre o medo de nova perda gestacional. E a resposta é que NÃO há aumento
m
de risco de novo abortamento no caso do aborto esporádico. Ainda bem, não é?
Quanto ao abortamento de repetição, a incidência ocorre em torno de 1 a 2% das gestações e o risco de uma perda aumenta a cada
co
episódio, sendo em torno de 10% após a primeira perda, 15 a 30% após a segunda perda e 20 a 35% após o terceiro episódio.
1. 4 ETIOLOGIA
s.
1.4.1 ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
A ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA é a principal etiologia em 50 a 80% dos abortamentos precoces (antes da 12ª semana de gestação).
♥
eo
As TRISSOMIAS são as alterações mais comuns associadas às perdas precoces, correspondendo a 50% dos abortamentos
o
ub
de causa genética.
ro
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Dentro das trissomias, a do cromossomo 16 é a mais frequente. Apesar das causas cromossômicas serem frequentes, elas são
decorrentes de erros ou mutações pontuais. A monossomia do cromossomo X é a segunda maior causa genética de abortamento, devido
o
nã
à falta do cromossomo paterno, e não tem correlação com a idade materna.

O risco de alterações cromossômicas é maior com o avançar da idade da gestante, pois as divisões genéticas anômalas são mais frequentes.
a
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Có
1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO

me
Doenças DIABETES MELLITUS

endócrinas
TIREOIDOPATIAS
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLISÍSTICOS

SOP
Fig 4: Principais etiologias endócrinas.

MED
• Insuficiência de corpo lúteo: leva a um endométrio pouco preparado para a recepção do embrião.
ATENÇÃO DA CORUJA: atualmente, a literatura não demonstra que a deficiência lútea esteja associada
aos abortamentos e nem que a suplementação de progesterona previna abortamentos.
• Diabetes mellitus: pacientes com diabetes mellitus pré-gestacional do tipo 1, com descontrole glicêmico, têm uma taxa
aumentada de abortamento. Em geral, recomenda-se manter a hemoglobina glicada inferior a 7,0% para que a paciente
engravide, pois isso diminui o risco de perda fetal e de malformações, que se torna semelhante ao risco da população geral.
• Tireoidopatias: há uma incidência maior de abortamentos em pacientes com hipotireoidismo e naquelas com anticorpos
antitireoidianos, mesmo na ausência de doença tireoidiana.
• Síndrome dos ovários policísticos (SOP): aventa-se que os mecanismos responsáveis pelo abortamento são: maior resistência
m
insulínica, com hiperinsulinemia e aumento do LH, obesidade e hiperandrogenismo.
co
1.4.3 INFECÇÕES
Em teoria, todas as infecções virais ou bacterianas podem ocasionar abortamento por lesões na decídua da placenta, nas membranas
ovulares e no concepto.
s.
Em especial o Treponema pallidum, agente etiológico da sífilis, está envolvido tanto no abortamento tardio quanto na infecção
materna. Outros agentes que você deve saber que também estão implicados no abortamento espontâneo são: clamídia, gonococo, herpes,
CMV, Listeria e estreptococo do grupo B.
♥
eo
o
1.4.4 CAUSAS UTERINAS

ub
ro
• Sinéquias uterinas (síndrome de Asherman):

id
é
formação de aderências uterinas que interferem na

implantação do embrião, após agressão endometrial,
o
nã
principalmente após a curetagem uterina.

• Miomas: os miomas mais envolvidos no abortamento
a
dv
são aqueles que distorcem a cavidade uterina, como

pi
os SUBMUCOSOS e até os intramurais, dificultando o

Có
processo de implantação do embrião. .

me
É mais importante a LOCALIZAÇÃO do

mioma do que seu tamanho. Logo, é maior
o risco para abortamento com um mioma
submucoso de 1 cm do que um mioma
subseroso de 3 cm de diâmetro.
Fig 5: Principais alterações morfológicas do útero

MED
• Incompetência cervical: a incompetência cervical é uma causa importante de perdas fetais tardias, correspondendo por 10
a 20% dos abortamentos de repetição. Esse tema será discutido de maneira detalhada no livro digital sobre abortamento
habitual e insuficiência cervical.
• Malformações uterinas: as malformações uterinas associadas aos defeitos de fusão dos ductos de Müller (útero bicorno,
didelfo, septado ou arqueado) estão associadas ao aumento de risco de abortamento. Elas não dificultam a concepção e a
implantação, entretanto podem provocar complicações obstétricas, como abortos de repetição, partos prematuros, restrição
de crescimento fetal e distocias no parto. Entre as malformações, a que apresenta pior prognóstico é o ÚTERO SEPTADO.
1.4.5 FATORES IMUNOLÓGICOS

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) é a principal causa autoimune.
m
co
1.4.6 TABACO, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
Mulheres que fumam mais de 10 cigarros por dia apresentam maior risco de abortamento; acredita-se que a vasoconstrição e os danos
placentários estejam envolvidos nesse processo. O uso de álcool também parece contribuir para o aumento de risco para abortamento,
apesar de os estudos serem inconsistentes.
s.
1.4.7 TRAUMA
Quando o útero sai da pelve, após a 12ª semana de gestação, ele fica mais exposto ao trauma externo direto. Porém, o trauma direto
♥
eo
está mais associado ao descolamento prematuro de placenta em gestações mais avançadas.

o
Deixo, a seguir, uma figura para ajudá-lo a resumir as principais etiologias:

ub
ro
Doenças Infecções
id
é
Alterações endócrinas (Treponema pallidum - sífilis,

cromossômicas (Insuficiência de corpo clamídia, gonococo, herpes,
o
nã
(Trissomia) lúteo, diabetes mellitus, CMV, listeria, enterococo

tireoidopatias, SOP) do grupo B)
a
dv
pi
Causas uterinas
Có
(Sinéquias uterinas, miomas,

ETIOLOGIA DO ABORTAMENTO incompetência cervical,
malformações uterinas)
me
Fatores
Tabaco, álcool e Trauma
imunológicos
outras drogas
(SAAF)
Figura 6. Principais etiologias do abortamento.

MED
1. 5 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS
FIQUE ATENTO: as diferentes formas de apresentação clínica dos abortamentos e suas condutas específicas são os tópicos
mais abordados em abortamentos pelas provas de Residência.
1.5.1 AMEAÇA DE ABORTAMENTO
A ameaça de abortamento ou abortamento evitável é a principal entidade clínica que leva à procura de serviços de urgência.
m
Trata-se de uma complicação frequente, que acomete de 15 a 20% das mulheres. Aproximadamente 40 a 50% das mulheres que
sangram no início da gestação evoluem para perda gestacional. Após ser evidenciada a atividade cardíaca na ultrassonografia, esse
co
risco se reduz para valores entre 4 e 10%.
Como a paciente se apresenta?
A paciente refere, em geral, um sangramento em pequena quantidade associado à cólica abdominal. No exame ginecológico,
s.
o útero tem tamanho compatível com a idade gestacional, o colo uterino encontra-se impérvio e, no exame especular, pequena
quantidade de sangue é coletada em fundo de saco posterior.
Como é o achado ultrassonográfico?
A ultrassonografia é compatível com a normalidade para a idade gestacional. É visualizada a presença de saco gestacional
♥
eo
regular e, a depender da idade gestacional, embrião com batimentos cardíacos fetais presentes.
o
ub
Sempre que houver relato de sangramento vaginal sem que haja uma ultrassonografia prévia com gestação
ro
tópica, deve-se suspeitar também de gestação ectópica. O quadro clínico vai guiá-lo para a principal hipótese, mas a
id
é
ultrassonografia deve ser realizada sempre que possível.

o
nã
HEMATOMA
a
dv
SUBCORIÔNICO
pi
Algumas questões de prova de Residência falam

Có
sobre um achado ultrassonográfico específico, que é o

hematoma subcoriônico.
me
Ele aparece em 4 a 40% dos casos de ameaça de

abortamento e, quando envolve mais de 40% do saco
gestacional, está associado com maior risco de perda fetal.
A imagem ao lado ilustra esse achado.
Figura 7. Hematoma subcoriônico.

MED
Como tratar a paciente?

IMPORTANTE! PARE E LEIA COM ATENÇÃO! Diante de um quadro de ameaça de abortamento, não existe uma
conduta específica para o sangramento.
O uso de progesterona não demonstrou impacto no desfecho do quadro e a indicação de repouso absoluto no
leito não tem comprovação científica.
A conduta mais importante nesses casos é checar a tipagem sanguínea, assim como em qualquer sangramento
durante a gestação. Caso a paciente seja Rh negativo, deve ser empregada a imunoglobulina anti-D, a fim de prevenir a aloimunização
dessa paciente. Para efeito nas provas, essa é uma conduta, em geral, obrigatória.
m
co
A gestação inicial ou incipiente pode gerar confusão, por não haver visualização de todos os componentes necessários
para uma gestação viável e evolutiva. Por isso, a conduta é repetir a ultrassonografia em 7 a 10 dias para reavaliação.
s.
1.5.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL
♥
eo
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Algumas provas de Residência trazem esse termo em suas questões. Considera-se um abortamento inevitável aquele em
ub
que ainda não houve eliminação do material ovular ou do embrião pelo colo, porém o processo já é irreversível. Em algumas
ro
questões, mesmo com a eliminação de restos, dá-se o nome de abortamento inevitável. A nomenclatura mais correta nesses casos
id
é
é de abortamento em curso, porém os dois termos podem ser empregados como sinônimos (em curso ou inevitável).
o

nã
Em geral, a paciente apresenta sangramento em moderada a grande quantidade, associado à dor pélvica. Ao
a
exame ginecológico, há presença de sangue coletado, podendo haver sangramento ativo. Um ponto importante é que, ao
dv
pi
toque vaginal, o colo uterino geralmente está PÉRVIO, podendo haver herniação da bolsa em gestações mais avançadas.
Có
Como já dissemos, as provas podem considerar que um abortamento em curso, com saída de restos no momento da
avaliação, seja um abortamento inevitável.
me

Pode ser visualizado o saco gestacional ou o embrião com batimentos cardíacos ou não, porém há descolamento ovular
significativo, associado a coágulos ou hematoma.
Em geral, o quadro evolui espontaneamente, podendo tornar-se um abortamento completo ou incompleto.
A paciente deve ser internada para estabilização clínica, sobretudo em casos em que houver sangramento importante, e deve
ser realizada expansão volêmica. Caso não haja resolução espontânea, deve ser realizado o esvaziamento uterino.
Sempre se lembrar de realizar imunoglobulina anti-D em pacientes Rh negativo.

MED
1.5.3 ABORTAMENTO COMPLETO
Quando ocorre a eliminação completa do produto concepcional, dizemos que houve um abortamento completo. Em gestações
mais iniciais, em geral, é um processo comum.
A paciente costuma procurar o pronto-socorro dizendo que apresentou um sangramento em grande quantidade, geralmente
referindo eliminação de um material amorfo, e que, após esse processo, o sangramento diminuiu e as cólicas reduziram a intensidade.
Após a eliminação completa, o colo uterino fecha-se e geralmente está impérvio ou se fechando ao toque vaginal, e o útero
apresenta-se diminuído em relação à idade gestacional.
m
O diagnóstico de certeza somente pode ser obtido por meio da realização de ultrassonografia transvaginal. Apesar de não
co
haver consenso na literatura, a maioria das referências considera que a presença de eco endometrial com espessura inferior
a 15 mm no corte longitudinal do útero indica um abortamento completo, sem a necessidade de procedimentos terapêuticos.
A imagem abaixo apresenta uma ultrassonografia transvaginal com o endométrio de 9 mm de espessura, confirmando o
abortamento completo.
s.
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Có
Figura 8. Ultrassonografia pós-abortamento completo com medida do endométrio menor do que 15 mm.

me
Diante do diagnóstico de abortamento completo, não há necessidade de condutas terapêuticas de urgência. Caso a paciente
encontre-se estável hemodinamicamente e sem queixas, deve-se realizar orientação e alta hospitalar com medicamentos sintomáticos.
Vale lembrar que deve ser colhida tipagem sanguínea e, em caso de Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D.

MED
1.5.4 ABORTAMENTO INCOMPLETO
O abortamento incompleto ocorre quando há eliminação parcial dos produtos da concepção, sendo mais comum em abortos
mais tardios.
Na maior parte dos casos, a paciente refere um sangramento de moderada a grande quantidade, podendo haver eliminação
de material amorfo. O sangramento persiste em menor volume após esse episódio.
Ao exame físico, o útero encontra-se com volume menor do que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-
se pérvio na maior parte dos casos. Em poucos casos, o colo pode estar fechado. Em alguns casos, como já foi citado anteriormente,
a paciente pode chegar eliminando o material, recebendo o nome de abortamento em curso.
m
co
O diagnóstico de certeza, assim como no abortamento completo, deve ser realizado por meio da ultrassonografia.
Nesse caso, espera-se encontrar a presença de material amorfo, com espessura do eco endometrial superior a 15 mm,
como pode ser evidenciado na imagem ao lado:
s.
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Có
Figura 9. Aborto incompleto. Observe a espessura endometrial de 23 mm.

me
A conduta clássica é o esvaziamento uterino. E, em geral, essa é a resposta cobrada pelas bancas com o objetivo de
resolutividade dos restos intrauterinos. Porém, existe a possibilidade de tratamento expectante, que deverá ser discutida com a
paciente, a qual, após avaliar os riscos e benefícios, deverá tomar sua decisão.
Expectante
Aguardar a expulsão dos restos ovulares em casos de abortamento incompleto alcança uma taxa de sucesso de 95% em
15 dias, sem aumentar a taxa de complicações. Deve-se adotar a conduta expectante observando alguns cuidados: ausência de
sangramento importante, ausência de sinais de infecção, presença de pouca quantidade de material (em geral com eco endometrial
menor do que 50 mm) e desejo da paciente, que deve ser bem esclarecida.

MED
Ativa
• Medicamentosa
Consiste na administração do misoprostol, que é um análogo da prostaglandina que promove esvaecimento do colo
uterino e contração do útero. Na ausência de contraindicação, seu uso deve ser considerado como preferencial. Aguarda-se a
eliminação dos restos e, após sua ocorrência, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o abortamento foi completo
(eco endometrial inferior a 15 mm).
• Cirúrgica
Quando o colo uterino está dilatado, na maior parte dos casos, o esvaziamento uterino com curetagem ou a aspiração
manual intrauterina (AMIU) são as opções. Lembre-se de que a AMIU é recomendada para gestações iniciais e de pequeno volume.
Sempre deve ser avaliada a tipagem sanguínea e, se a paciente apresentar Rh negativo, deve ser realizada imunoglobulina anti-D.
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1.5.5 ABORTAMENTO INFECTADO
co
s.
O abortamento infectado, em geral, é uma complicação do abortamento retido. Em países em que o aborto não é legalizado,
muitas vezes, está associado à prática de abortamento inseguro, fora do ambiente hospitalar.
A flora bacteriana, assim como em todos os processos do trato genital superior feminino, envolve bactérias Gram-positivas
♥
e negativas, além de anaeróbias. Assim como na doença inflamatória pélvica (veja o livro digital), a doença pode propagar-se do
eo
útero para os anexos e para a cavidade pélvica, além de haver disseminação hematogênica, levando a quadros sépticos.
o
ub
ro
Mioendometrite Salpingooforite Pelviperitonite Sepse

id
é
o
nã

a
O quadro clínico da paciente depende do grau de comprometimento. Em casos mais leves de mioendometrite, a paciente
dv
pi
apresenta dor abdominal, febre, sangramento vaginal e saída de secreção purulenta pela vagina.
Có
Ao exame físico, a paciente pode encontrar-se febril e taquicárdica por quadro séptico, o útero encontra-se doloroso e o
colo uterino encontra-se geralmente pérvio. Ao exame especular, pode ser evidenciada saída de sangue e de secreção purulenta.
me
Em casos mais graves, a paciente pode evoluir com choque séptico e com disfunção de múltiplos órgãos.
Vamos para um raciocínio prático?

Sempre que você se deparar com um foco infeccioso, raciocine semelhante a um abscesso: esvaziamento uterino
(fonte infecciosa) e antibioticoterapia.

MED
Antibioticoterapia
+ Esvaziamento
uterino
Antibioticoterapia intravenosa
Sabe aquele esquema terapêutico que você precisa decorar?
Ele é indicado para abortamento infectado, corioamnionite, infecção puerperal e, em alguns casos, na doença inflamatória
m
pélvica, isto é, para a ginecologia e para a obstetrícia.
C
CLINDAMICINA
co G
GENTAMINICINA
s.
600 mg IV 6/6h
900 mg IV 8/8h
+ 3 A 5 mg/kg
INTRAVENOSO
1 VEZ AO DIA
♥
eo
a seguir, seguem alguns esquemas alternativos:

o
ub
AMPICILINA 1 g IV 6/6h + GENTAMICINA 3-5 mg IV 1x ao dia + METRONIDAZOL 500 mg IV 8/8h

ro
ou
id
é
CEFTRIAXONE 1 g IV 12/12h + CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8h

o
nã
A antibioticoterapia intravenosa, em casos de endometrite não complicada, deve ser mantida por 48 horas com a paciente
afebril e assintomática e, após, não há necessidade de manutenção de antibióticos por via oral ou de internação. Em casos de
a
dv
pi
sepse deve ser mantida por mais tempo, o que varia de acordo com os protocolos, entre 7 e 14 dias.
Có
Esvaziamento intrauterino
Em casos em que haja confirmação da presença de restos ovulares ou de abscesso, deve ser realizado o esvaziamento uterino
me
com curetagem ou aspiração manual intrauterina.

E, para encerrar e não ser diferente do restante, checar a tipagem sanguínea e, se o Rh for negativo, deve ser administrada
imunoglobulina anti-D.

MED
1.5.6 ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
m
co
Figura 10. Imagem, à esquerda, de embrião com CCN maior do que 7 mm e ausência de batimento cardioembrionário e, à direita, uma gestação anembrionada.
(Fonte: arquivo pessoal dos professores EMED).
s.
Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes da 20ª semana de gestação, com retenção do
produto conceptual por tempo prolongado (dias a semanas).
♥
Do ponto de vista ultrassonográfico, faz-se o diagnóstico de aborto retido ou óbito embrionário quando há presença de
eo
o
embrião com comprimento cabeça-nádega maior do que 7 mm e sem atividade cardíaca.

ub
Já a gestação anembrionada, ou “ovo cego”, é a presença de saco gestacional sem embrião em seu interior, em geral, após
ro
6 semanas de gestação. Isso pode ocorrer por ausência de desenvolvimento ou por reabsorção do embrião. O principal critério
id
é
ultrassonográfico para definição diagnóstica é a ausência de embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno
o
médio maior do que 25 mm.

nã

a
Em ambas as situações, a paciente, em geral, encontra-se assintomática e acaba realizando o diagnóstico durante uma
dv
pi
ultrassonografia. Pode haver desaparecimento dos sintomas associados à gestação, tais como náuseas, vômitos e ingurgitamento
Có
mamário, além de pequenos sangramentos vaginais. Ao exame físico, o útero pode estar menor para a idade gestacional e o colo
encontra-se impérvio.
me

Existem algumas possibilidades de tratamento para a gestação anembrionada e para o aborto retido. Elas deverão ser
discutidas com a paciente, que, após avaliar os riscos e benefícios, deverá tomar sua decisão.
– Expectante:
Aproximadamente 30 a 50% das pacientes com gestações não evolutivas terão um abortamento completo após
15 dias do diagnóstico, sendo esse período bem tolerado pelas pacientes. Pode-se aguardar até 4 semanas para a
eliminação, pois, após esse período, o risco de coagulação intravascular disseminada e de infecção torna-se alto. Em
geral, não se aguarda mais do que 15 dias, pois a taxa de sucesso após esse período é muito baixa.

MED
– Ativa:
Medicamentosa
Esse esquema pode ser realizado com a paciente internada ou ambulatorialmente. Consiste na administração do misoprostol.
Aguarda-se a eliminação do concepto e, quando ela ocorrer, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o abortamento foi
completo (eco endometrial inferior a 15 mm).
Cirúrgica
Como o colo se encontra impérvio, em geral, administra-se 400 μg de misoprostol e realiza-se o esvaziamento uterino com
curetagem ou AMIU.
OBS.: é importante lembrar que, em gestações com mais de 12 semanas, há a presença de estruturas ósseas, então
recomenda-se realizar a conduta cirúrgica apenas após a eliminação do concepto.
m
co
E, para encerrar, deixo aquele quadro TOP para revisar as principais diferenças entre as formas clínicas de abortamento.
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

s.
CLÍNICA
CARACTERÍSTICA DO COLO EXAME DE IMAGEM
(sangramento, cólicas)
Ameaça de Sangramento intermitente,em Embrião vivo

Fechado
♥
eo
abortamento pequena quantidade (hematoma subcoriônico-40%)

o
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Abortamento Sangramento Orifício interno do colo Descolamento ovular

ro
em curso moderado a intenso geralmente dilatado Saco gestacional baixo

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Abortamento Material amorfo e heterogêneo

o
Sangramento intermitente Geralmente pérvio

(espessura endometrial > 15 mm)
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incompleto
a
Endométrio fino ou
dv
Fechado (fecha poucas horas

pi
Abortamento
Diminui de intensidade material mínimo
após expulsão completa)
Có
completo
(espessura endometrial até 15 mm)
Abortamento Cessação dos sintomas da Morte conceptual (ausência BCF

me
Fechado
retido gestação, sangramento discreto em embrião ≥ 7 mm)
Retenção prolongada
Abortamento (> 4 semanas) Geralmente pérvio e Restos ovulares
infectado Pode ocorrer sangramento doloroso à mobilização Endométrio irregular
discreto, purulento ou não, febre
Figura 11. Tabela com as principais diferenças entre as formas clínicas.
E, a seguir, aquele fluxograma que vai auxiliá-lo a memorizar a avaliação ultrassonográfica e clínica dos abortamentos. Faça 3 perguntas
principais: apresenta saco gestacional visível intrauterino? Tem embrião? O BCF está presente?

MED
FORMAS CLÍNICAS
EE < 15mm
Abortamento completo Colo Impérvio
Saco gestacional? NÃO

Abortamento incompleto Colo geralmente pérvio
SIM EE > 15mm
Embrião? NÃO Gestação anembrionada Diam SG > 25mm
SIM Gestação
CCN > 7mm incipiente?
Batimentos
NÃO Aborto retido
cardíacos?
m
Considerar se
SIM
medidas menores
co
Ameaça de abortamento
Colo pérvio Abortamento inevitável ou em curso Febre Abortamento infectado
Figura 12. Fluxograma das principais diferenças das formas clínicas pela ultrassonografia.
s.
Você está firme na diferença das formas clínicas do abortamento e suas respectivas condutas? Se está inseguro, recomendo que
você retorne ao texto e revise. Não tenha pressa.
Se estiver seguro nessa parte dos estudos, prossiga na leitura. Vou continuar a detalhar pontos importantes cobrados nas provas,
♥
que são as características ultrassonográficas do abortamento.

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1. 6 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO

ro
As bancas de Residência gostam de cobrar os critérios sugestivos de que uma gestação não está evoluindo de forma adequada e apresenta
id
é
mau prognóstico. A seguir, vou colocar alguns critérios que sugerem mau prognóstico. Atenção especial aos primeiros 5 critérios mais cobrados:
o
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• Embrião com comprimento cabeça-nádegas (CCN) maior ou igual a 7 mm sem atividade cardíaca
a
dv
pi
(critério mais utilizado)

Có
• Saco gestacional:
– maior ou igual a 25 mm e sem embrião (gestação anembrionada);
me
– maior do que 10 mm e ausência de vesícula vitelínica (VV).

• Bradicardia embrionária ou fetal (< 100 bpm).
• Hematoma subcoriônico > 40% da área ovular.
• Implantação baixa do saco gestacional (no colo uterino).
• Descolamento central (retrovular).
• Presença de malformações fetais.
• Desenvolvimento embrionário anormal (CCN < 2 DP para a idade gestacional).
• SG muito pequeno comparado ao CCN.

MED
• SG de forma irregular, anômala e distorcida.

• Vesícula vitelínica de dimensões anormais (em média, normal até 6 mm).
• Alterações na circulação trofoblástica e/ou ovariana (insuficiência lútea).
• Ausência de sinal do duplo halo.
1. 7 TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO
1.7.1 ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA

O esvaziamento uterino por aspiração é considerado, atualmente, uma opção mais segura e tão eficaz quanto a curetagem. É a
m
técnica de escolha em gestações precoces, até 12 semanas. É um instrumento barato, de simples manuseio e com uma técnica de fácil
aplicação. A aspiração pode ser realizada por meio de vácuo elétrico, chamada de aspiração elétrica, ou por meio de um vácuo manual
co
produzido por uma seringa, chamado de AMIU. As complicações, como perfuração e sinéquias, são pouco frequentes por tratar-se de um
material rombo e que não “raspa” as paredes uterinas.
s.
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Figura 13. Aspiração manual intrauterina (AMIU).

Có
1.7.2 CURETAGEM UTERINA

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A curetagem uterina somente deve ser empregada em abortamentos com menos de 12 semanas na indisponibilidade de material
para aspiração. Já em gestações com mais de 12 semanas ou com material muito abundante, ela é a primeira opção.
Antes da curetagem em si, pode haver a necessidade de dilatar o orifício do colo uterino para a passagem da cureta. Para esse
procedimento, emprega-se as chamadas velas de dilatação de Hegar, que são introduzidas no colo (imagem a seguir à esquerda). Após a
dilatação, procede-se com a retirada mecânica dos restos ovulares com a cureta (imagem a seguir à direita).

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Figura 14. Figura à esquerda: velas de dilatação do colo uterino (velas de Hegar). Figura à direita: curetas fenestrada e romba em colher.
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A perfuração uterina é a complicação mais frequente na curetagem. Caso ela ocorra, o procedimento deve ser interrompido e
a paciente deve ser observada. Caso ela apresente instabilidade hemodinâmica, deve ser realizada laparotomia exploradora devido ao
extravazamento de sangue para a cavidade abdominal provocado pela perfuração.
me
Sei que estou detalhando um tema triste da obstetrícia, porém muito cobrado pelas bancas. Mas, dê um voto de confiança para o
útero. Acredite no potencial de uma gestação saudável.

MED
CAPÍTULO
2.0 GESTAÇÃO ECTÓPICA
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Fig 15: Gravidez ectópica(ístmica).

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A gestação ectópica continua sendo uma patologia com elevada morbimortalidade materna, sendo a principal causa de mortalidade
id
é
materna no primeiro trimestre da gestação.

Com o acesso mais precoce à dosagem da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) e também à ultrassonografia transvaginal
o
nã
(USTV), o diagnóstico está cada vez mais precoce e está sendo realizado em uma fase mais inicial, antes que ocorra a ruptura tubária.
A gestação ectópica é responsável por 6 a 13% das mortes no período gestacional e a principal causa de mortalidade materna no
a
dv
pi
primeiro trimestre da gestação.

Có
2. 1 DEFINIÇÃO
me
A gestação ectópica é definida quando a implantação e o desenvolvimento do embrião ocorrem fora da cavidade corporal uterina.
A gestação ectópica pode ser diagnosticada na forma ÍNTEGRA ou ROTA, o que vai diferenciar principalmente a clínica e a conduta.
Além disso, o termo "ABORTAMENTO TUBÁRIO" é dado para as gestações ectópicas que evoluíram naturalmente para a eliminação
espontânea em uma conduta expectante.
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: é definida quando ocorre uma gestação intrauterina combinada com uma extrauterina. Houve um
aumento da incidência dos casos com as técnicas de reprodução assistida, elevando para 1% dos casos de gestações ectópicas pós-FIV.

MED
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Figura 16. Gestação heterotópica.
2. 2 LOCALIZAÇÃO
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Figura 17. Principais localizações da gestação ectópica.
A gestação ectópica TUBÁRIA ocorre entre 90 e 95% dos casos, sendo que a porção AMPULAR da tuba uterina é a localização mais comum.
Porém, outras localizações também podem ocorrer e são localizações atípicas em 10% dos casos: porção intersticial da tuba, ovário,
cérvix, cicatriz da cesárea ou na cavidade abdominal.

MED
Figura 18. Imagem ultrassonográfica de gestação ectópica à direita (Fonte: acervo dos professores do EMED).
m
co
2. 3 QUADRO CLÍNICO
A suspeita clínica dependerá da evolução da gestação Os sintomas mais intensos estão relacionados à ROTURA
ectópica. O mais comum é a gestação ectópica ser diagnosticada TUBÁRIA, então atenção ao quadro clínico da gestante. A
s.
na forma ÍNTEGRA ou ROTA. característica da dor na gestação ectópica ROTA é SINCOPAL e
No ABORTAMENTO TUBÁRIO, a paciente apresenta clínica LANCINANTE. Já quanto ao estado hipovolêmico da gestação
de sangramento vaginal discreto e queda dos níveis de beta-hCG. ectópica rota, a gestante apresenta palidez, taquicardia e hipotensão
A resolução da gestação é espontânea e a conduta, expectante. arterial sem perda sanguínea visível.
♥
eo
Na gestação ectópica ÍNTEGRA, a dor geralmente é em cólicas e No exame abdominal, geralmente são encontrados a
o
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a história clínica, pouco esclarecedora. Porém, pode cursar com a tríade descompressão brusca positiva (Blumberg positivo), a diminuição de
ro
clássica de DOR ABDOMINAL, ATRASO MENSTRUAL e SANGRAMENTO ruídos hidroaéreos intestinais e o HEMOPERITÔNIO. E, neste ponto,
vamos relembrar os sinais clínicos encontrados no hemoperitônio:
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GENITAL. Como os sinais e sintomas são pouco esclarecedores, pode-se

é
lançar mão de exames subsidiários como o β-hCG e a USTV.

o
• Sinal de Laffont: dor escapular devido à irritação

nã
TRÍADE CLÁSSICA
diafragmática pelo hemoperitônio.
a
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• Sinal de Proust: também conhecido como grito

Có
de Douglas, é a dor intensa à palpação do fundo

ATRASO SANGRAMENTO DOR
MENSTRUAL GENITAL ABDOMINAL
de saco posterior vaginal.
• Sinal de Cullen: é a presença de equimose
me
periumbilical devido ao sangramento

retroperitoneal. Pode ser acompanhado pelo
Indo um pouco mais a fundo, um sinal sugestivo de gestação
ectópica é o fenômeno ou a reação de Arias-Stella. Essa é uma sinal de Grey-Turner (equimose dos flancos).
reação endometrial encontrada na gestação ectópica devido a
Para fixar, vou relatar um momento de experiência pessoal.
uma resposta fisiológica da mucosa endometrial à presença de
Nunca me esqueço, na Residência Médica, de uma gestante que
tecido corial. Isto é, uma reação intrauterina (endometrial) de uma
chegou carregada no colo pelo marido desacordada, pálida, quase
gestação de localização fora da cavidade uterina.
inconsciente, com o cartão de pré-natal na mão e beta-hCG positivo.

MED
O que rapidamente gritou meu chefe, guarde isto, foi:
Sinais de choque hipovolêmico em uma gestante no primeiro trimestre é igual a LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE EMERGÊNCIA.
Quer saber o final da história? Muito sangue em cavidade, salpingectomia da tuba acometida, paciente viva e retornou grávida após
2 anos com evolução intrauterina normal. Um final feliz que poderia ser catastrófico no atraso diagnóstico.
Chega de nostalgia, vamos continuar com os fatores de risco?
2. 4 FATORES DE RISCO
Veja que, nessa etapa, a recorrência da doença é comum e, geralmente, infecções e patologias que afetam o endométrio e a tuba
uterina podem ser fatores de risco para a gestação ectópica. Veja abaixo os fatores de risco:
m
co
• Gestação ectópica prévia (recorrência de 15%).
• Cirurgia tubária prévia (laqueadura tubária, reanastomose tubária).
• Infertilidade (técnicas de fertilização assistida).
• Doença inflamatória pélvica (principalmente a infecção por Chlamydia).
s.
• Endometriose.
• Usuárias de dispositivo intrauterinos (DIU).
• Anticoncepção de emergência.
• Tabagismo.
♥
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2. 5 DIAGNÓSTICO
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O objetivo é diagnosticar o mais precocemente possível,

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ainda na gravidez ectópica íntegra, para reduzir o risco de rotura Em caso de beta-hCG positivo > 2.000 mUI/mL,
tubária e aumentar o sucesso da conduta conservadora. devemos visualizar uma gestação intrauterina
a
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pi
Na vigência de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento na ultrassonografia transvaginal. Isso exceto
Có
genital, deve ser levantada a suspeita de gestação ectópica e em casos de gestações gemelares, que podem
o diagnóstico, complementado com β-hCG e ultrassonografia aumentar o valor para 3.500 mUI/mL.
transvaginal. Se o valor do beta-hCG for < 2.000 mUI/mL
me
A ultrassonografia transvaginal é o exame de preferência, e a USTV não confirmar gestação tópica ou

utilizado para confirmar uma gestação tópica com a visualização do ectópica, deve-se repetir os valores de beta-
saco gestacional ou de restos ovulares. Geralmente, a ultrassonografia hCG a cada 48 horas.
consegue visualizar o saco gestacional intrauterino na 5ª semana Cuidado, porque você pode estar diante de
de gestação e, no ovário, a presença de corpo lúteo. uma GESTAÇÃO INICIAL, ainda não visível e
Alguns pontos aos quais preciso que você fique atento: tópica. Em uma gestação viável, tópica, os
valores de beta-hCG aumentam 35% ou mais
a cada 48 horas.

MED
Para facilitar, a seguir, um fluxograma para ajudá-lo no raciocínio diagnóstico da gestação ectópica.
β-hCG
POSITIVO
USTV
Saco gestacional intrauterino Cavidade uterina vazia
GESTAÇÃO TÓPICA
Ausência de massa anexial Massa anexial visível
(embrião vivo, anel tubário, hematossalpinge)
m
β-hCG β-hCG
< 2.000 mUI/mL ≥ 2.000 mUI/mL GESTAÇÃO
co
ECTÓPICA
Repetir β-hCG
em 48h
s.
↑ ≥ 35% em 48h ↑ < 35% em 48h
GESTAÇÃO TÓPICA Gestação tópica inviável
ou ECTÓPICA
Figura 19. Fluxograma da interpretação e associação de resultados do β-hCG e da ultrassonografia

♥
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(Fonte: baseado no livro Tratado de obstetrícia da FEBRASGO e modificado pela autora).

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2. 6 TRATAMENTO
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Devido a diagnósticos cada vez mais precoces em pacientes assintomáticas, está optando-se pela utilização de métodos não invasivos.
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Consequentemente, são propostas mais opções terapêuticas, como conduta expectante e medicamentosa com metotrexato (MTX) de forma
sistêmica ou local, guiada por ultrassom; ou o tratamento cirúrgico com salpingectomia ou salpingostomia por via laparotômica ou laparoscópica.
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Có
2.6.1 CONDUTA EXPECTANTE

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A conduta expectante não está bem estabelecida e foi

BAIXO VALOR DE β-hCG
inconclusiva por revisão Cochrane. Ela pode ser adotada com (< 1.000 mUI/mL)
evolução para a cura espontânea variando de 48% a 100% quando

acompanhada por dosagens seriadas em declínio do β-hCG. É uma Conduta DECLÍNIO DOS TÍTULOS DE β-hCG
EM 48 HORAS
conduta definida para o ABORTAMENTO TUBÁRIO. expectante
A seguir, quero que você decore e entenda os principais
AUSÊNCIA DE SACO GESTACIONAL
critérios para o sucesso da conduta expectante. Veja que são sinais NA ULTRASSONOGRAFIA
de que a gestação é inicial e está regredindo espontaneamente.

MED
2.6.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A medicação de escolha para o tratamento medicamentoso da gestação ectópica é o METOTREXATO (MTX),
um antagonista do ácido folínico. Ele age nas células trofoblásticas de divisão rápida e impede sua multiplicação.
Como há risco de persistência do tecido trofoblástico com o metotrexato, é imprescindível o controle do nível
sérico do beta-hCG.
Efeitos colaterais do MTX: distensão, dor abdominal, sangramento genital, aumento do beta-hCG no 1º e
4º dias após o MTX. Além de náuseas, vômitos, irritação gástrica, estomatite, tontura, neutropenia, pneumonite
e alopecia reversível.
Pare agora e fique atento para este quadro que é minha aposta para você decorar, decorar e decorar!
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO METOTREXATO
m
ESTABILIDADE
β-hCG MASSA ANEXIAL BCF HEMODINÂMICA PACIENTE
co
DESEJO DE
< 5.000 mUI/mL < 4 CM AUSENTE ECTÓPICA ÍNTEGRA GRAVIDEZ FUTURA
• Divergências na literatura:
• Parâmetro mais • BCF: batimento Ausência de dor • Termo de
• Zugaib Obstetrícia: < 4cm
importante cardíaco fetal abdominal consentimento assinado
• Tratado FEBRASGO: < 3,5cm
s.
* Zugaib Obstetrícia, 2020, Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO, 2021.
DECOROU o quadro acima? De verdade?

♥
Se tem um quadro de gestação ectópica que quero que Se ocorrer redução de 15% do valor do β-hCG entre o 4º e o
eo
o
grave, é esse! Não conseguiu decorar? Então, transcreva, coloque 7º dia, é sinal de bom prognóstico e deve-se seguir com dosagens
ub
na parede de seu quarto e olhe para ele até passar nas provas. de beta-hCG semanais até negativar. Se redução menor do que
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Agora, sim, vamos prosseguir. 15% no 7º dia, deve-se repetir nova dose de MTX. Se não houver
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Uma vez indicado o tratamento medicamentoso com queda dos títulos, realizar cirurgia.
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metotrexato, é importante avaliar a existência de contraindicações: O esquema em múltiplas doses é uma opção, mas geralmente
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gravidez intrauterina concomitante (heterotópica), recidiva de não é a primeira escolha, porém você pode deparar-se com
gravidez ectópica na mesma tuba, declínio de títulos de β-hCG ela em alguma questão. Geralmente, é uma opção terapêutica
a
dv
pi
antes do tratamento, amamentação, anemia, leucopenia (leucócitos para casos de critérios para o tratamento medicamentoso mais
Có
< 2.000 células/mm3), trombocitopenia (plaquetas < 100.000), próximos do limite.

vigência de doença pulmonar, disfunção hepática e renal.
A seguir, descrevo os esquemas terapêuticos recomendados ESQUEMA DE MÚLTIPLAS DOSES:
me
que você deve saber. Geralmente, o mais utilizado é o esquema em METOTREXATO 1 mg/kg (nos dias 1,3,5 e 7) +
DOSE ÚNICA, já que são necessários menos dias de internação e LEUCOVIRINA (ácido folínico) 0,1 mg/kg (nos dias
apresenta poucos efeitos colaterais. alternados 2,4,6 e 8).
* Controle com dosagem do β-hCG no primeiro dia da aplicação e
ESQUEMA DOSE ÚNICA: antes de aplicar nova dose.
METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular
em dose única*. Avaliar a redução de 15% nesse intervalo para considerar
tratamento adequado. Não se deve dar mais do que 4 doses de MTX.
*Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e 7º dias após a dose.
Outro ciclo de 4 doses poderá ser repetido apenas após 14 dias.

MED
ACOMPANHAMENTO
É realizado por meio da dosagem semanal do β-hCG até Quanto às alternativas terapêuticas, estão sendo estudados
ficar NEGATIVA. Em geral, fica negativa em torno de 4 a 6 semanas. outros protocolos com o metotrexato, como o esquema em dose dupla,
Lembre-se de que NÃO está recomendada a ultrassonografia esquemas em múltiplas doses, porém esses esquemas apresentaram
transvaginal seriada para controle de tratamento, pois ela é incapaz eficácia semelhante ao esquema em dose única. Existem, também,
de detectar resposta ou falha do tratamento. A exceção está em estudos com a associação da MIFEPRISTONA com o GEFITINIBE,
casos de suspeita de rotura tubária. diminuindo o tempo para o β-hCG negativar, além de estudos com
outros fármacos, como as prostaglandinas e a glicose hipertônica
utilizada por laparoscopia ou ultrassonografia transvaginal.
NÃO ESQUEÇA: está recomendada a profilaxia com a
Além disso, pode-se associar a utilização do cloreto de
imunoglobulina anti-D em TODAS as gestantes Rh negativo
m
potássio com o objetivo de provocar assistolia em embriões com BCF
com gravidez ectópica.
presente de gestações ectópicas. É uma alternativa para gestações
co
de cicatriz de cesárea, em gestação cervical ou até em casos de
gestações heterotópicas como fármaco isolado.
2.6.3 TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO

s.
Essa é uma opção de tratamento guiado por ultrassonografia transvaginal. Sua principal indicação é para os casos de EMBRIÃO VIVO
e LOCALIZAÇÃO ATÍPICA da gravidez ectópica.
É realizada introduzindo uma sonda vaginal com uma agulha calibre 20 ou 22, com a paciente sedada, e injeção de metotrexato na
♥
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dose de 1 mg/kg.
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Como o tratamento local tem resultados semelhantes ao tratamento sistêmico (mais prático, fácil de ministrar, não depende de
ub
habilidades e não é invasivo), o tratamento sistêmico com o metotrexato ficou como a principal opção entre os tratamentos conservadores.
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2.6.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO

o
nã
É considerado o tratamento padrão no tratamento de

gravidez ectópica rota com abdome agudo hemorrágico e
a
dv
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instabilidade hemodinâmica.
Có
A cirurgia clássica é a SALPINGECTOMIA TOTAL (tipo Fritsch),

pinçando o arco vascular tubo-ovárico do mesossalpinge.
A principal indicação de LAPAROTOMIA é em casos em que
me
há INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. Geralmente, nas demais

situações, a indicação pode ser VIA LAPAROSCÓPICA.
Figura 20. Tratamento cirúrgico de gestação ectópica por via laparoscópica.

MED
Indicações de laparotomia
Choque hipovolêmico
Massa anexial > 5 cm
Localização não tubária (cervical, abdominal)
Múltiplas aderências
m
A pergunta seguinte, após a decisão da laparotomia ou laparoscopia, fica entre salpingectomia (retirada de toda a tuba uterina) ou
salpingostomia (preservação da tuba uterina).
co
Veja, a seguir, quando devemos decidir pela SALPINGECTOMIA:
• Prole constituída
• Lesão tubária irreparável ou rota
• Salpingostomia com sangramento persistente
s.
• Recidiva de gestação ectópica na mesma tuba
• β-hCG muito elevados (> 5.000 mUI/mL)
• Há invasão de trofoblasto na serosa
Agora, entendendo um pouco sobre a SALPINGOSTOMIA, ela está indicada principalmente em casos em que se pretende
♥
eo
preservar a fertilidade. É realizada uma incisão de 2 cm no ponto de maior abaulamento da borda antimesentérica da tuba e é realizado
o
o esvaziamento. A incisão não é suturada e é fechada por segunda intenção.

ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
Figura 21. Salpingostomia por laparoscopia.

me

MED
2. 7 GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA
m
co
Figura 22. Localizações das gestações ectópicas.
Como é um tópico pouco abordado, mas pode estar nas alternativas das questões, deixo, a seguir, aquela tabela de resumo que você
s.
pode adicionar em seus estudos.
Característica Conduta
Local com cloreto de potássio e metotrexato

♥
Gestação Implantação próxima óstio tubário

eo
Medicamento com metotrexato

com o útero.
o
tubária
Cirúrgico com ressecção cornual ou até histerectomia
ub
ro
Medicamento com metotrexato

Gestação
Gestação no canal cervical Cirúrgico: ressecção histeroscópica, cervicotomia, curetagem,
id
é
cervical
histerectomia.
o
nã
Gestação Expectante
Forme mais rara de gravidez ectópica Medicamentos com metotrexato
a
cicatriz
dv
pi
cesárea Cirúrgico: curetagem, histerectomia, embolização a. uterina.

Có
Medicamentos com metotrexato

Gestação
Após a gestação tubária, é a mais comum. Cirúrgico: ooforectomia, cistectomia por laparoscopia ou
ovariana
me
laparotomia.
Alta mortalidade (90x maior que uma gestação tópica)

Gestação Implantação livre na cavidade uterina +
Cirúrgico: LAPAROTOMIA com remoção da placenta ou deixada
abdominal gestação ectópica
in situ para reabsorção.
Cloreto de potássio direto no embrião ectópico vivo +

Gestação
Após a gestação tubária, é a mais comum. laparoscopia.
heterotópica
CONTRAINDICADO: medtotrexato (pela gestação tópica viável)

MED
CAPÍTULO
3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

É o termo genérico utilizado para uma gestação que evoluiu de A mola hidatiforme é a forma clínica mais comum e divide-
forma anormal, cuja característica principal é a proliferação anormal se em dois tipos distintos: mola hidatiforme completa (MHC) e
e desordenada do TECIDO PLACENTÁRIO. Existe uma proliferação mola hidatiforme parcial (MHP) com diferenças histopatológicas,
anormal e desordenada de diferentes epitélios trofoblásticos genéticas, clínicas e evolutivas. A mola hidatiforme apresenta
(sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto viloso e trofoblasto intermediário). complicações clínicas e pode apresentar, apesar de ser incomum,
A incidência mundial da doença trofoblástica gestacional (DTG) é de potencial maligno. O grande desafio é manter o seguimento
1:1.000 ou 2.000 gestações, sendo 1 mola completa para cada 3 molas adequado pós-molar, garantindo a vigilância e o controle
parciais em cada 1.000 gestações. No Brasil, estima-se que ocorra hormonal do hCG.
m
entre 1:200-400 gestações, porém isso pode estar ligado a dados de O termo neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é dado as
locais de centros de referência para o tratamento, não traduzindo a alterações que possuem potencial maligno, com invasão local e risco
co
verdadeira incidência da população geral. de metástases. Ela ocorre geralmente após uma gestação molar, mas
A doença trofoblástica gestacional apresenta a forma também pode ocorrer após a evolução de gestação normal. A NTG
benigna (mola hidatiforme – MH) e a maligna (neoplasia divide-se em: mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do
trofoblástica gestacional). sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide.
s.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
♥
eo
o
ub
ro
BENIGNA MALIGNA
id
é
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
o
MOLA HIDATIFORME
nã
GESTACIONAL
a
dv
pi
Có
MOLA HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME MOLA INVASORA
INCOMPLETA OU
COMPLETA
PARCIAL
me
CORIOCARCINOMA
TUMOR TROFOBLÁSTICO
DO SÍTIO PLACENTÁRIO
TUMOR TROFOBLÁSTICO
EPITELIOIDE
Figura 23. Fluxograma das formas benigna e maligna da doença trofoblástica gestacional.

MED
3. 1 MOLA HIDATIFORME
A mola hidatiforme é a forma benigna da doença trofoblástica gestacional. A placenta apresenta aumento anormal das vilosidades,
com vilos coriônicos vesiculares acompanhados por proliferação trofoblástica. O risco de evolução para a forma maligna vai depender se
estamos diante da mola hidatiforme completa ou parcial, que serão detalhadas mais adiante.
3.1.1 FATORES DE RISCO
A idade materna avançada apresenta risco 10 vezes maior do

Os fatores de riscos mais comuns associados à mola
que entre 20 e 40 anos de idade. Já a chance de recorrência está em
hidatiforme são:
1 a 2%, porém é muito maior após 2 gestações molares anteriores (16
• Antecedente de gestação molar prévia.
m
a 18%). Além disso, pode ocorrer pelo estado nutricional, paridade,
• Extremos de vida reprodutiva (adolescentes
consanguinidade, contracepção oral e infecções virais, porém o
ou acima de 40 anos).
co
papel de cada fator é pouco conhecido.
s.
3.1.2 PATOGÊNESE
Não parece, mas as bancas cobram demais a genética da mola hidatiforme. Não deixe de ler e até, talvez, decorar
esta parte da aula! Mas, calma, vou ajudá-lo facilitando essa etapa de sua leitura e memorização.
♥
eo
o
ub
ro
MOLA COMPLETA
id
A característica da mola completa é a proliferação exagerada e anormal do tecido trofoblástico, NÃO desenvolvendo embrião, membranas
é
e cordão umbilical. O aspecto fica de um material placentário totalmente heterogêneo com múltiplas vesículas pelas vilosidades coriônicas
o
nã
edemaciadas, com dilatação hidrópica e formação de cisterna central repleta de líquido. Na imagem ultrassonográfica, as múltiplas vesículas são
descritas com aspecto em “cachos de uva” ou “flocos de neve”. Atenção especial às imagens que as bancas adoram colocar nas provas.
a
dv
pi
Có
me
Figura 24. Imagem macroscópica e ultrassonográfica da mola hidatiforme completa.

MED
E, por incrível que pareça, você deve saber a diferença genética da mola hidatiforme completa e da parcial. Do ponto de vista genético,
a mola completa origina-se por um ÓVULO “VAZIO” fecundado por espermatozoide 23X. Logo, observe que o material genético é exclusivo
PATERNO, sendo duplicado (DIPLOIDE) e originando uma célula 46 XX (90% das vezes).
AJUDA DA CORUJA:
Mnemônico
Mola hidatiforme
CD COMPLETA
DIPLOIDE
m
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
co
Cromossomo
23 X exclusivo paterno
s.
ÓVULO
23 X 23 X 23 X 46 XX 90 - 95%
“VAZIO”
Perda de
♥
Duplicação MOLA HIDATIFORME

eo
cromossomos de cromossomos COMPLETA

o
maternos paternos MONOSPÉRMICA

ub
ro
DIPLOIDE
id
23 X
é
Cromossomo
exclusivo paterno
o
nã
23 X
ÓVULO 46 XY 5 - 10%
“VAZIO”
a
23 X
dv
pi
ou Y
Có
Perda de MOLA HIDATIFORME

23 X
ou Y cromossomos COMPLETA
maternos DISPÉRMICA
me
Figura 25. Genética da mola hidatiforme completa.
MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA

Para o raciocínio da mola parcial ou incompleta, pense em “quase” uma gestação normal. Macroscopicamente, existe a proliferação
anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico com formação de múltiplas vesículas e, dependendo do tempo de evolução, pode ser
encontrado embrião com múltiplas malformações e restrição do crescimento fetal. Na microscopia, existem vilosidades normais com
hidrópicas e a inclusão do trofoblasto dentro do estroma.

MED
m
Figura 26. Imagem macroscópica e ultrassonográfica da mola hidatiforme parcial.
co
Uma característica que também pode ser cobrada é a diferença entre mola parcial e mola completa pelo marcador p57. Na mola
parcial, o marcador p57KIP2 está presente devido a sua expressão pelo alelo materno, e, na mola completa, está ausente por ela ser
formada exclusivamente pelo alelo paterno.
Em 90% das vezes, a mola parcial origina-se por dispermia, que consiste na fecundação de um ÓVULO NORMAL por 2 espermatozoides,
s.
gerando uma célula TRIPLOIDE (69, XXX ou 69, XXY) e 10% tetraploide.
AJUDA DA CORUJA:
Mnemônico
♥
eo
o
Mola hidatiforme
ub
PARCIAL
ro
PT TRIPLOIDE / TETRAPLOIDE
id
é
o
MOLA HIDATIFORME PARCIAL

nã
23 X
a
dv
ou Y
pi
Có
23 X
ou Y TRIPLOIDE
23 X 23 X 69,XXY OU
23 X TETRAPLOIDE
me
ou Y
23 X origem materna
ou Y MOLA HIDATIFORME
e paterna PARCIAL
Figura 27. Genética da mola hidatiforme parcial.

MED
RISCO DE EVOLUÇÃO PARA NTG

A mola COMPLETA tem maior chance de progressão para a forma maligna (NTG) em 15 a 20% dos casos. Já a mola
hidatiforme PARCIAL tem menos risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (em 5% dos casos).
A seguir, aquele quadrinho que resume as principais diferenças entre mola hidatiforme completa e parcial.
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
m
GENÉTICA DIPLOIDE TRIPLOIDE OU TETRAPLOIDE
co
PRESENÇA de concepto
EMBRIÃO Ausente
malformado ou perda precoce
s.
RISCO DE NEOPLASIA Maior (15-20%) Raro (5%)
hCG ALTOS VALORES de hCG Valores de hCG mais BAIXOS

♥
eo
o
ub
HISTOLOGIA Hiperplasia trofoblástica difusa Hiperplasia trofoblástica focal

ro
id
é
p57 AUSENTE PRESENTE

o
Figura 28. Quadro com as principais diferenças entre a mola hidatiforme completa e a parcial.
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
3.1.3 QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico depende de o diagnóstico ter ocorrido em idade gestacional precoce ou não.
↑hCG
Cistos
Hiperêmese tecaluteínicos
gravídica
m
Hipertireoidismo
Eliminação
co
de vesículas
DHEG < 20
s.
semanas
Altura uterina >
que o esperado
para IG
♥
eo
o
US Imagem:
ub
Sangramento “cachos de uva”

vaginal
ro
id
é
o
nã
hCG MUITO ELEVADO: a característica principal da doença ÚTERO AUMENTADO PARA A IDADE GESTACIONAL:
a
dv
pi
é a elevação exagerada do título de hCG, composta tanto das esse sinal é encontrado em 41% dos casos. Como ocorre uma
Có
subunidades alfa e quanto das beta. Valores ACIMA DE 200.000 desordenada e intensa proliferação trofoblástica, o volume uterino
mUI/mL devem sempre fazer você suspeitar fortemente da doença aumenta mais rápido do que a altura uterina esperada para a
trofoblástica gestacional. idade gestacional.
me
SANGRAMENTO VAGINAL: é o sintoma mais comum. Ocorre CISTOS TECALUTEÍNICOS: são cistos ovarianos BENIGNOS
por volta da 4ª a 16ª semana de gestação, é de coloração escura, uni ou bilaterais, formados pela hiperestimulação ovariana,
indolor, geralmente de pequena quantidade. Pode estar ou não decorrentes dos altos títulos de hCG. Após a resolução e o
associado à eliminação de vesículas por via vaginal, que é sinal esvaziamento uterino, os cistos apresentam uma regressão
patognomônico da doença. espontânea, o que determina uma conduta expectante, não
HIPERÊMESE GRAVÍDICA: se, no início da gestação, algumas sendo necessária sua remoção.
pacientes já têm náuseas e vômitos com pequena elevação do hCG,
imagine com títulos extremamente altos do hCG, característicos
da doença?

MED
Figura 29. Cistos tecaluteínicos por mola hidatiforme.
m
HIPERTIREOIDISMO: ocorre devido à estimulação cruzada do hCG nos receptores do TSH na tireoide (“tireolike”). Logo, uma das
características da gravidez molar é o encontro de níveis diminuídos de TSH e sinais e sintomas de HIPERTIREOIDISMO.
co
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO ANTES DE 20 SEMANAS: um raciocínio prático para ajudá-lo a memorizar: como
há uma proliferação trofoblástica acelerada e desordenada intrauterina, o organismo materno entende que há necessidade de maior aporte
de sangue para nutrir a região. Logo, como resposta, há um aumento pressórico compensatório para aumentar o fluxo sanguíneo uterino.
Esse aumento pressórico pode ser tão pronunciado que pode levar a quadros de eclâmpsia/iminência de eclâmpsia e haver a necessidade
s.
de controle por meio da utilização de sulfato de magnésio e controle pressórico com a hidralazina.
ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO: é o exame mais utilizado para o diagnóstico da gestação molar. O padrão ocorre como imagens
em “cachos de uva” ou “flocos de neve”, com múltiplas áreas anecoicas entremeadas com ecos amorfos, que correspondem às vesículas.
♥
eo
Precisa daquela ajuda EXTRA pelo pânico de tantos detalhes? Quer decorar e ainda não conseguiu?
o
ub
ro
E, para não esquecer, conﬁra a regra do HIPER na mola da professora Marina Ayabe:
- HIPERêmese;
id
é
- HIPERtireoidismo;
o
- HIPERtensão arterial (DHEG);

nã
- HIPER-hCG (muito aumentado);

a
- HIPERcistos ovarianos (tecaluteínicos);

dv
pi
- HIPERaltura uterina;
Có
- HIPERchato de estudar...
me

MED
Mnemônico
HIPER Hiperêmese gravídica
C Cistos tecaluteínicos
H hCG muito elevado
A Altura uterina maior que a esperada
m
Tl Tireoide (hipertireoidismo)
co
C Cachos de uva
s.
E Eliminar vesículas
DHE DHEG < 20 semanas

♥
eo
o
MOLA
ub
ro
Se você errou alguma questão antes, agora, com as loucuras do mnemônico que a professora inventa, espero que o ajudem a não
id
é
cair nas pegadinhas.

o
nã
3.1.4 TRATAMENTO
a
dv
pi
Deve-se internar a gestante logo ao diagnóstico e programar

Có
o esvaziamento molar por aspiração a vácuo. Para a programação

do esvaziamento molar, deve-se estabilizar a paciente quanto aos
sintomas clínicos, além da solicitação de alguns exames laboratoriais:
me
dosagem sérica do hCG; hemograma; coagulograma; função

tireoidiana; tipagem sanguínea e radiografia de tórax.
ESVAZIAMENTO MOLAR
A ASPIRAÇÃO A VÁCUO é o tratamento de eleição por ser um
procedimento de menor risco. Em molas de menor volume, pode-se
optar pela aspiração manual intrauterina (AMIU) e, para facilitar a
aspiração de conteúdo molar em útero de maior volume, pode-se optar
Figura 30. Aspiração manual intrauterina (AMIU).
por aspiradores elétricos. A aspiração a vácuo pode ser completada por
CURETAGEM com cureta romba ou fenestrada, se opção do cirurgião.
MED
A histerectomia é reservada para mulheres com idade Lembre-se de que os ovários devem ser preservados, mesmo
superior a 40 anos e prole constituída. O risco de neoplasia na presença de cistos tecaluteínicos volumosos, uma vez que sua
trofoblástica diminui consideravelmente após a histerectomia regressão ocorre espontaneamente após o esvaziamento molar e
quando comparado ao esvaziamento molar por aspiração à normalização do hCG.
vácuo. A histerotomia (esvaziamento uterino por via abdominal)
apresenta indicações restritas, devido a maiores taxas de Além disso, não se esquecer da incompatibilidade Rh,
neoplasia trofoblástica gestacional pela abertura uterina e sendo indicada a imunoglobulina anti-D a todas as pacientes
manipulação abdominal. RhD negativo que não foram sensibilizadas.
m
3.1.5 SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
Veja que o seguimento pós-molar se baseia em dois pilares que você deve saber:
co
Seguimento pós-molar
Dosagem β-hCG seriado Anticoncepção
+
s.
Oral Injetável
SEMANAL até se tornar negativo. Transdérmico
Adesivo Implante
Após negativo, mensal por mais 6 meses.
*Exceto: DIU ou SIU (risco)
♥
eo
Qual é a frequência de acompanhamento?

o
ub
O título sérico do hCG deve ser avaliado

ro
SEMANALMENTE ou, em alguns serviços, a cada 15

id
é
dias, até se tornar indetectável (< que 5 mUI/mL). Após Quando suspeitar de NTG?
o
3 dosagens semanais negativas, deve ser acompanhado

nã
mensalmente por mais 6 meses para garantir a cura Uma vez em seguimento do título do hCG, os critérios
a
da mola hidatiforme.
dv
que levam à suspeita de evolução para NTG são:

pi
Qual é o objetivo da anticoncepção? • Curva do hCG em platô (oscilação < 10% no título do
Có
hCG) por 3 semanas, em 4 valores (1, 7, 14 e 21 dias).

As pacientes são aconselhadas a não engravidarem até seis
• Elevação do hCG em pelo menos 10% por 2 semanas,
meses após o título de hCG negativar, para garantir que qualquer
me
em 3 valores (1, 7, 14 dias).

elevação do hCG seja por transformação maligna da mola hidatiforme
• Aparecimento de metástases em mulheres em
em neoplasia trofoblástica gestacional.
idade reprodutiva.
Dá-se preferência para métodos hormonais (oral, vaginal,
• Diagnóstico histológico de NTG.
transdérmico, injetável ou implante), combinados ou não com
• Nível do hCG mantém-se elevado por mais de 6 meses.
métodos de barreira.
O dispositivo intrauterino (DIU) ou o sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel (SIU) estão contraindicados até a
remissão da doença, devido ao aumento do risco de perfuração
uterina, infecção e hemorragia.

MED
Suspeita
de NTG
DIAGNÓSTICO
CURVA hCG
HISTOLÓGICO
EM
DE NTG
PLATÔ
CURVA hCG
PRESENÇA
EM
m
DE
ASCENSÃO
METÁSTASES
(>10%)
co
s.
Figura 31. Suspeita de evolução para a NTG.
3. 2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

♥
eo
A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é a forma maligna da doença trofoblástica gestacional. A detecção precoce da forma
o
ub
maligna, com o tratamento adequado, leva à cura de quase todas as pacientes, com retorno até de sua capacidade reprodutiva.
ro
id
é
o
nã
3.2.1 ESTADIAMENTO
a
dv
pi
Antes de se iniciar o tratamento da NTG, é necessário

Có
ESTADIAR a paciente para orientar o tratamento mais adequado por O escore ≤ 6 indica BAIXO RISCO, e a paciente
meio da quimioterapia por agente único ou pela poliquimioterapia. é tratada com quimioterapia por agente
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO, 2000) único. Já o score de risco > 6 significa ALTO
me
determinou, em uma tabela, os grupos prognósticos de baixo ou RISCO e grande risco de quimiorresistência.
alto risco para a resistência à quimioterapia com agente único. Nesse caso, está indicado tratamento com
múltiplos agentes antineoplásicos.

MED
Veja, na tabela a seguir, como é realizado o estadiamento por meio da pontuação pela FIGO 2000.
Estadiamento anatômico da NTG
Estadio I Doença restrita ao corpo uterino
Estadio II Doença estendendo-se para os anexos ou vagina, mas limitando-se a estruturas genitais
Estadio III Doença estendendo-se para os anexos ou vagina, mas limitando-se a estruturas genitais
Estadio IV Outros sítios de metástases
m
co
Escore 0 1 2 4
Idade (anos) < 40 ≥ 40 - -

s.
Gestação anterior Mola hidatiforme Abortamento Getação a termo -
Intervalo entre
gestação e neoplasia <4 4a<7 7-12 ≥ 13
♥
eo
(meses)
o
ub
hCG sérica pré-

ro
< 103 103 a 104 >104 a 105 > 105

tratamento (UI/L)
id
é
Maior tumor,
o
<3 3a4 ≥5
nã
incluindo útero (cm)

a
dv
pi
Có
Local das metástases Pulmão Baço e rim Gastrointestinal Fígado e cérebro

me
Número das
- 1-4 5–8 >8
metástases
Falha em
- - Agente único 2 ou mais agentes
quimioterapia prévia
BAIXO RISCO: total de escore até 6.

ALTO RISCO: total de escore ≥ 7.
ULTRA ALTO RISCO: total de escore ≥ 13.

MED
FIQUE ATENTO PARA OS PRINCIPAIS FOCOS DE METÁSTASES:

1) Pulmonar (+ comum): radiografia de tórax detecta 40% das metástases, ou por meio da TC de tórax.
2) Vaginal: caracteriza-se como nódulo violáceo ou enegrecido, sangrante à manipulação.
3) Hepática: avaliação por ultrassonografia de abdome; se visualizada imagem metastática, deve ser avaliada por
TC ou RNM de abdome.
4) Cerebral: pesquisa por RNM ou TC de crânio.
3.2.2 TRATAMENTO
m
É importante saber, e isso pode ser cobrado, que, para A histerectomia é uma alternativa como tratamento inicial
o início do tratamento, não é necessário realizar a biópsia do para as pacientes com idade avançada (superior a 40 anos) e
co
tumor. É necessário iniciar o estadiamento pela FIGO 2000 para prole definida. Devido à elevada chance de cura pelo tratamento
orientar o tratamento quimioterápico com agente único ou com quimioterápico, a histerectomia tem sido indicada em poucos casos.
poliquimioterapia. A QUIMIOTERAPIA apresenta índices de cura Está indicada em casos de perfuração uterina, hemorragia uterina
s.
elevados, com taxas de recorrência baixas, inferiores a 5%. grave, quimiorresistência, tumor trofoblástico do sítio placentário
Tratamento da NTG de BAIXO RISCO: é indicado o tratamento e tumor trofoblástico epitelioide.
por agente único e a escolha é o METOTREXATO (MTX) ou, também,
a opção do uso da actinomicina D (ACTD). O tumor trofoblástico do sítio placentário
♥
eo
Tratamento da NTG de ALTO RISCO: está indicado o e o tumor trofoblástico epitelioide são
o
tratamento com poliquimioterapia. O esquema de primeira linha

ub
POUCO RESPONSIVOS À QUIMIOTERAPIA.

é o chamado EMA-CO (etoposide, metotrexato, actinomicina D,
ro
Assim, o estadiamento classificado pela OMS

ciclofosfamida e vincristina). As pacientes de alto risco tratadas e pela FIGO não é utilizado para escolha
id
é
com poliquimioterapia apresentaram taxa de sobrevida de 80%, terapêutica e predizer o prognóstico. O

o
e 30% apresentam resistência ou recidiva. Outros especialistas melhor tratamento indicado, nesse caso, é
nã
preferem o protocolo EP/EMA modificado (etoposídeo, cisplatina a HISTERECTOMIA.

a
e etoposídeo, metotrexato e actinomicina D) ou utilizado também

dv
pi
como segunda linha.

Có
me

MED
3.2.3 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DA NTG
E, para encerrar, vou detalhar as principais características das como na mola invasora e na mola hidatiforme e apresenta focos
formas histológicas da NTG: mola invasora, coriocarcinoma, tumor hemorrágicos e de necrose.
trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide.
De um modo geral, a MOLA INVASORA é a MAIS COMUM e tem
SEMELHANÇAS da mola invasora e coriocarcinoma:
como característica principal a proliferação trofoblástica ser restrita à
originam-se do CITOTROFOBL ASTO e do
parede do útero e raramente emitir metástases. Sua diferença com
SINCICIOTROFOBL ASTO, logo apresentam
a gestação molar completa é a característica de invadir a parede do
ELEVADOS níveis de hCG dependendo do tamanho
miométrio em suas camadas mais profundas por vilosidades molares.
e invasão em que são encontrados. Além disso,
Geralmente, ocorre após a mola hidatiforme completa.
geralmente ocorrem após uma gestação molar
m
completa.
co
Quanto ao TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
e ao TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIÓIDE, eles apresentam
características mais parecidas e poucas diferenças, sendo sua
s.
distinção geralmente realizada pela avaliação histopatológica. Eles
frequentemente originam-se após uma gestação NORMAL a termo,
ambos são formados por células trofoblásticas intermediárias,
diferentemente da mola invasora e do coriocarcinoma, que se
♥
eo
originam do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto. Logo, você

o
ub
já deve raciocinar que os níveis de hCG são BAIXOS (menores do

ro
que 2.500 mUI/mL).

id
O tumor trofoblástico epitelióide apresenta uma formação

é
Figura 32: Mola invasora. Observe que as vilosidades coriônicas

invadem a parede do miométrio. bem definida na macroscopia, formando ninhos de células e,
o
nã
geralmente, estende-se para o colo uterino e deve ser diferenciado

Já o CORIOCARCINOMA é o MAIS AGRESSIVO, isto é, o
com o carcinoma espinocelular do colo de uterino. Já o tumor
a
“monstro” da neoplasia trofoblástica gestacional. Ele apresenta

dv
pi
trofoblástico do sítio placentário apresenta uma massa sólida

rápida disseminação hematogênica (METÁSTASES) principalmente
Có
circunscrita ao miométrio, infiltrando-se entre as células musculares

para PULMÃO, vulva/vagina, fígado e cérebro. Fique atento, a
sem destruir o miométrio. Pode exibir hemorragia e necrose, porém
metástase vaginal ou vulvar é caracterizada por presença de
menos do que no coriocarcinoma.
focos arroxeados enegrecidos observados no exame clínico. O
me
Claro que não vou deixar você na mão e vou finalizar com
coriocarcinoma já apresenta característica de uma massa tumoral
uma tabela de resumo das principais diferenças.
sólida vermelho-escura, não apresenta vilosidades coriônicas

MED
Neoplasia trofoblástica gestacional
Tumor trofoblástico Tumor trofoblástico

Mola invasora Coriocarcinoma
sítio placentário epitelioide
+ comum + agressiva raros
50% - após mola

hidatiforme completa
25% - após gestação 75% após meses ou
História Após a mola Após qualquer
normal anos de uma gestação
obstétrica hidatiforme completa processo gestacional
25% - após gestação normal
ectópica ou
m
abortamentos
co
MASSA TUMORAL Proliferação de trofoblastos INTERMEDIÁRIOS
RESTRITO AO ÚTERO aspecto
(Invasão da parede HEMORRÁGICO e ↓ níveis de hCG e ↓
Característica do miométrio e NECRÓTICO do horm. lactogênio
s.
↓ níveis de hCG e ↑
do tumor extensa proliferação (não tem vilosidade placentário
do horm. lactogênio
trofoblástica) coriônica como a mola (Acomete qualquer
placentário
↑ níveis de hCG invasora) área do útero,
↑ níveis de hCG
♥
inculindo colo)
eo
o
FREQUENTES INFREQUENTES INFREQUENTES

ub
(Metástases: (30% apresentam (30% apresentam

ro
Metástases INFREQUENTES
PULMONAR, vaginal, metástases ao metástases
id
fígado e cerebral) diagnóstico)

é
pulmonares)
o
Histopatológico
nã
Confirmação (Semelhante ao tecido

Histopatológico Histopatológico Histopatológico
a
diagnóstica molar, porém com

dv
pi
invasão miometrial)
Có
Resposta RUIM Resposta RUIM

Quimioterapia BOA resposta BOA resposta (indicada (indicada
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HISTERECTOMIA) HISTERECTOMIA)
Após o hCG se tornar negativo nas pacientes classificadas como baixo risco, deve-se seguir dosagem a cada 2 semanas por 3 meses,
e mensalmente após completar 1 ano. Geralmente, após 1 ano, o risco de recidiva é menor do que 1%.
Se as pacientes forem de alto risco, deve ser indicado seguimento por 18 meses, e para ultra alto risco, por 5 anos após hCG negativo.
Nesse período, é fundamental a orientação da ANTICONCEPÇÃO para o controle da remissão do hCG.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. FERNANDES C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. Tratado de obstetrícia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
2. ZUGAIB, M. Zugaib Obstetrícia. Editora Manole. 4ª. Ed. 2020.
3. BELFORT, P.; MADI, J.M.; GRILLO, B.; VIGGIANO M. Neoplasia trofoblástica gestacional CONTROVÉRSIAS. Rio de Janeiro: Rubio; 2007.
4. LAUFER, M. R.; DECHERNEY, A. L.; LEVINE, D. Congenital uterine anomalies: Clinical manifestations and diagnosis. UptoDate; mar, 2021.
CAPÍTULO
6.0 VERSÕES DAS AULAS
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Caro aluno! Para garantir que o curso esteja atualizado, sempre que alguma mudança no conteúdo for necessária, uma nova
versão da aula será disponibilizada.
s.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Ufa, terminamos um capítulo cheio de detalhes e um tema obstétrico mais denso e triste, porém que pode garantir aquele ponto
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fundamental para sua aprovação e também ajudar, e muito, nas condutas de plantões em pronto atendimento. Eu espero que você
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tenha gostado da leitura e que eu tenha o ajudado. Esteja preparado para esses 3 temas, que são cobrados de forma muito semelhante
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e intercalados pela banca.

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Faça, agora, sua organização de resumos e resolva o máximo de questões sobre o tema que você conseguir. Entender como ele é
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cobrado e a profundidade de detalhes pode ajudar no detalhamento, fixação e a não cair em pegadinhas de prova.
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Professora Marina Ayabe

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Conte comigo!
Estou na torcida por você!
Um abraço!
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Obstetricia

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Eu sou a professora Marina Ayabe G. de Moraes.

É uma honra fazer parte da equipe Estratégia MED e

poder colaborar em sua preparação para enfrentar

as provas de Residência Médica. Eu já estive aí em

elaborado, combinado com uma boa didática para ajudar na

compreensão de um tema que, às vezes, parece impossível, seja

focar seus estudos.

/estrategiamed Estratégia MED

alguns pontos em negrito para ajudá-lo).

aprovação, para sua especialidade e na instituição que desejar.

Sangramento segunda metade Morte materna

Doenças associadas à obstetrícia Puerpério

Parto Obstetrícia fisiológica Trabalho de parto prematuro Aborto legal

Medicina fetal Rotura prematura de membranas Morte fetal

Gestação múltipla Pós-datismo

vaginal, fique atento aos três principais diagnósticos:

INTRODUÇÃO E APRESENTAÇÃO PESSOAL 2

1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS 8

1.4.4 CAUSAS UTERINAS 9

1.4.5 FATORES IMUNOLÓGICOS 10

1.4.6 TABACO, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 10

1 .5 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS 11

1.5.1 AMEAÇA DE ABORTAMENTO 11

1.5.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL 12

1.5.3 ABORTAMENTO COMPLETO 13

1.5.4 ABORTAMENTO INCOMPLETO 14

1.5.5 ABORTAMENTO INFECTADO 15

1.5.6 ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 17

1 .6 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO 19

1 .7 TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO 20

1.7.1 ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA 20

1.7.2 CURETAGEM UTERINA 20

Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 5

2.0 GESTAÇÃO ECTÓPICA 22

2.6.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 27

2.6.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO 28

GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA 30

3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 31

3.1.1 FATORES DE RISCO 32

3.1.3 QUADRO CLÍNICO 36

3.1.5 SEGUIMENTO PÓS-MOLAR 39

3 .2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 40

3.2.3 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DA NTG 43

4.0 LISTA DE QUESTÕES 45

Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 6

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48

Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 7

O abortamento pode ser classificado quanto à intenção e à cronologia da seguinte maneira:

Os abortamentos com menos de 12 semanas são considerados

Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 8

Fig 3: Abortamento provocado.

o abortamento esporádico está associado a anomalias exame histopatológico.

Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 9

à falta do cromossomo paterno, e não tem correlação com a idade materna.

1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS

INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO

Doenças DIABETES MELLITUS

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLISÍSTICOS

Fig 4: Principais etiologias endócrinas.

Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 10

1.4.4 CAUSAS UTERINAS