Quiropraxia

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MANIPULAÇÃO ESPINHAL
TERAPIA
É tudo sobre o cérebro? Uma revisão atual de
os efeitos neurofisiológicos
manipulação
Introdução
A manipulação da coluna vertebral é uma forma especializada de terapia
manual que utiliza técnicas de tratamento não invasivas e práticas para
tratar dores e incapacidades musculoesqueléticas. A terapia provou ser
uma opção de tratamento eficaz para o tratamento de vários distúrbios
músculo-esqueléticos e é praticada em todo o mundo por profissionais
de saúde de diversas especialidades, incluindo osteopatas,
quiropráticos, médicos naturopatas e fisioterapeutas. No entanto, pouco
se sabe ainda sobre os mecanismos fisiológicos desta terapia,
especialmente como ela exerce os seus efeitos moduladores da dor. Na
última década, muitas teorias foram propostas para explicar os
mecanismos de manipulação da coluna vertebral (Evans 2002; Evans e
Breen 2006; Maigne e Vautravers 2003; Potter, McCarthy e Oldham
2005), mas os dados disponíveis de estudos mecanicistas são
insuficientes para esclarecer os resultados clínicos de curto ou longo
prazo da manipulação.
A maioria das primeiras teorias propostas para explicar os efeitos
analgésicos e hipoalgésicos da manipulação espinhal concentravam-se
fortemente nas mudanças biomecânicas após a intervenção (Evans 2002;
Evans e Breen 2006; Pottere outros. 2005). Nos últimos anos, no entanto, tem
havido uma mudança de paradigma em direção a um mecanismo
neurofisiológico de manipulação espinhal, à medida que um número
crescente de estudos recentes relataram vários efeitos neurais da
manipulação espinhal, como alterações no processamento somatossensorial,
respostas reflexogênicas musculares, excitabilidade motora central. ,
atividade do neurônio motor, respostas do reflexo de Hoffmann (reflexo H),
atividade simpática e sensibilização central (Curriee outros. 2016; Sampathe
outros. 2015; Lelice outros. 2016; Pickar 2002; Randol e outros. 2017; Zafereo
e Deschenes 2015). Estes estudos sugeriram uma cascata de respostas
neuroquímicas no sistema nervoso central e periférico após manipulação
espinhal. Portanto, levantou-se a hipótese de que os efeitos moduladores da
dor observados na manipulação espinhal são em grande parte devidos a
mecanismos neurofisiológicos mediados por estruturas periféricas, espinhais
e supraespinhais. Acredita-se que esses mecanismos sejam desencadeados
por
estímulo mecânico ou forças biomecânicas aplicadas durante o ato
manipulativo.
Até o momento, a revisão de Pickar (2002) é a única que fornece uma
estrutura teórica para os efeitos neurofisiológicos da manipulação
espinhal. Embora Bialosky e colegas (2009) tenham proposto
posteriormente um modelo abrangente e uma nova estrutura para
visualizar potenciais mecanismos individuais associados à redução da
dor, o seu trabalho baseou-se em diferentes formas de terapia manual e
não exclusivamente na manipulação da coluna vertebral. Portanto, há
necessidade de uma revisão abrangente que apresente uma estrutura
atualizada baseada no conhecimento e compreensão atuais dos efeitos
neurofisiológicos da manipulação espinhal. Por outro lado, ao longo da
última década, um número crescente de estudos mecanicistas foi
conduzido para compreender os mecanismos neurofisiológicos da
manipulação espinhal. Estes estudos demonstraram várias respostas
neurais após a manipulação. No entanto, nenhuma revisão foi escrita
para avaliar a relevância desses achados em relação às teorias
propostas, bem como aos efeitos clínicos observados. Portanto, o
objetivo deste capítulo é examinar todas as descobertas recentes sobre
os efeitos neurofisiológicos da manipulação espinhal e revisar sua
relevância em relação à melhoria dos resultados clínicos da manipulação
espinhal.
Discussão
Relação entre alterações biomecânicas e
respostas neurofisiológicas de uma determinada
manipulação espinhal
Acredita-se que os efeitos clínicos da manipulação espinhal sejam mediados
por mecanismos biomecânicos e/ou neurofisiológicos. No entanto, o(s)
mecanismo(s) exato(s) através do(s) qual(is) a manipulação espinhal exerce
efeitos moduladores da dor, influencia a reparação e cura dos tecidos e
restaura a capacidade funcional permanece um mistério. Nas últimas
décadas, inúmeras hipóteses foram apresentadas para explicar estes
mecanismos, mas as evidências para apoiar estas teorias ainda são limitadas.
As evidências até o momento sugerem que os efeitos da manipulação da
coluna vertebral vão além das alterações biomecânicas; na verdade, uma
cascata de mecanismos neurofisiológicos pode ser iniciada (Schmide outros.
2008). Acredita-se que as alterações biomecânicas que ocorrem devido à
manipulação da coluna vertebral sejam produzidas pelo movimento vertebral.
O impulso de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA) introduzido no nível
vertebral durante a manipulação espinhal mobiliza as vértebras umas sobre
as outras e presume-se que altere a biomecânica segmentar. Além disso, o
movimento vertebral produzido é conhecido por ser complexo, uma vez que
vários níveis vertebrais adjacentes são mobilizados simultaneamente (Maigne
e Vautravers 2003; Pottere outros. 2005).
Existem quatro teorias principais de mudanças biomecânicas provocadas
pela manipulação da coluna vertebral. Estes são (1) liberação de pregas
sinoviais ou meniscoides aprisionados; (2) restauração de segmentos de
movimento empenados; (3) redução de aderências articulares ou
periarticulares; e (4) normalização do músculo 'hipertônico' por efeito
reflexogênico (Evans e Breen 2006). No entanto, a relevância destas teorias
nos resultados clínicos permanece incerta. Isto se deve ao fato de que,
embora vários estudos tenham quantificado o movimento com a manipulação
da coluna vertebral, os efeitos biomecânicos foram considerados de natureza
transitória (Colloca, Keller e Gunzburg 2004; Collocae outros. 2006; Coppieters
e Butler 2008; Funabashie outros. 2016), e ainda não foram encontradas
provas plausíveis que apoiem uma mudança posicional duradoura (Bialosky,
George e Bishop 2008a). Até agora, apenas a teoria reflexogênica muscular
tem alguma evidência plausível em apoio ao seu efeito mecânico.
explicação (Clarke outros. 2011; Colloca e Keller 2001; Curriee outros. 2016);
no entanto, a afirmação clínica de que os músculos hipertônicos são
influenciados por um aumento do ganho do reflexo de estiramento ainda não
está comprovada (Zedkae outros. 1999). Além disso, uma explicação comum
amplamente propagada para o sucesso da manipulação da coluna vertebral é
que ela corrige alterações na dinâmica biomecânica, especificamente falhas
de posição e movimento, detectadas no exame. No entanto, a maior parte da
literatura atual não valida esta explicação. Isso ocorre porque a palpação não
foi considerada um método confiável para identificar áreas que requerem
manipulação da coluna vertebral (Seffingere outros. 2004; andadore outros.
2015), e o impulso aplicado durante uma terapia não pode ser específico para
um local pretendido (Frantzise outros. 2015) e varia entre os terapeutas
(Cambridgee outros. 2012).
O sucesso da manipulação espinhal no tratamento de distúrbios
músculo-esqueléticos, apesar das inconsistências teóricas nos seus
supostos mecanismos biomecânicos, indica a possibilidade de mecanismos
adicionais simultâneos. As alterações biomecânicas evocadas como
resultado da manipulação espinhal podem induzir respostas
neurofisiológicas, influenciando o influxo de informações sensoriais para o
sistema nervoso central (Pickar 2002). Além disso, a força mecânica
aplicada durante a manipulação espinhal poderia estimular ou silenciar
fibras aferentes mecanossensíveis e nociceptivas em tecidos
paravertebrais, incluindo pele, músculos, discos ou discos, facetas, tendões
e ligamentos (Curriee outros. 2016; Randole outros. 2017). Acredita-se que
essas informações estimulem os mecanismos de processamento da dor e
outros sistemas fisiológicos conectados ao sistema nervoso (Bialoskye
outros. 2008a, 2009; Clarke outros. 2011; Maigne e Vautravers 2003; Pickar
2002). Em apoio a esta hipótese, Pickar e Bolton (2012) desenvolveram a
noção de que as respostas neurais decorrentes do sistema nervoso devido
ao estímulo mecânico podem ser causadas por alterações na entrada
sensorial periférica dos tecidos paraespinhais.
Tomados em conjunto, pode-se dizer que as alterações na biomecânica
espinhal desencadeiam a cadeia de respostas neurofisiológicas
responsáveis pelos resultados terapêuticos associados à manipulação
espinhal, e há um potencial para efeitos biomecânicos e neurofisiológicos
combinados após a manipulação espinhal.
No entanto, a possível interação destes efeitos tem sido
frequentemente negligenciada na literatura atual. É importante
considerar a possibilidade de um efeito combinado, uma vez que as
características biomecânicas de uma determinada manipulação
espinhal demonstram ter uma relação dose-resposta única com
respostas biomecânicas, neuromusculares e neurofisiológicas
(Cambridgee outros. 2012; Downie, Vemulpad e Bull 2010; Nougaroue
outros. 2016). Por exemplo, as respostas eletromiográficas
paraespinhais (EMG) têm uma aparente dependência das
características de força/tempo do impulso mecânico aplicado durante
a manipulação espinhal (Collocae outros. 2006). Portanto, futuros
estudos clínicos devem ser realizados para investigar a relação entre
variações nos parâmetros mecânicos (por exemplo, pré-carga, pico de
força e impulso) e respostas fisiológicas e a relevância de parâmetros
variados com resultados biológicos e terapêuticos.
Efeitos neurofisiológicos da
manipulação espinhal
Muitos autores postulam há muito tempo que a manipulação espinhal
exerce seus efeitos terapêuticos por meio de uma série de mecanismos
neurofisiológicos que atuam isoladamente ou em combinação (Bialosky
e outros. 2008a, 2009; Pickar 2002). Esses mecanismos envolvem
interações complexas entre o sistema nervoso periférico e o sistema
nervoso central, e acredita-se que sejam acionados quando a
manipulação espinhal ativa aferentes sensoriais paraespinhais (Pickar e
Bolton 2012). Presume-se que a ativação dos neurônios sensoriais
ocorra durante a manobra em si e/ou devido a alterações na
biomecânica da coluna vertebral. Supõe-se que essas entradas
sensoriais paraespinhais alteram a integração neural, influenciando
diretamente a atividade reflexa e/ou afetando a integração neural
central nos conjuntos neuronais motores, nociceptivos e possivelmente
autonômicos (Pickar 2002). No entanto, uma vez que os atuais estudos
biomecânicos de manipulação espinhal são incapazes de observar as
mudanças que ocorrem no cérebro após a terapia – por exemplo, como
os neurônios aferentes sensoriais produzem efeitos neurofisiológicos ao
interagir com aqueles no sistema nervoso central – a validade e a
relevância dos estudos neurofisiológicos teorizados mecanismos em
relação aos resultados terapêuticos permanecem obscuros. Implicações
para mecanismos neurais específicos de manipulação são sugeridas a
partir de respostas neurofisiológicas associadas, que foram observadas
em estudos mecanísticos.
Nas últimas décadas, foram relatados vários efeitos neurais
específicos e inespecíficos da manipulação espinhal, incluindo aumento
da descarga aferente (Pickar e Bolton 2012), excitabilidade motora
central (Pickar 2002), alterações no processamento da dor (Lelice outros.
2016), redução da soma temporal (Randolle outros. 2017), estimulação
do sistema nervoso autônomo (Sampathe outros. 2015), diminuição da
percepção da dor (Bialoskye outros. 2008b) e muitos mais. Essas
respostas neurais implicam coletivamente mecanismos mediados
pelo sistema nervoso.Figura 1.1apresenta um novo modelo teórico que
ilustra os efeitos neurofisiológicos propostos da manipulação espinhal
com base nos resultados da literatura mecanicista atual. Este modelo é
fortemente inspirado no modelo abrangente apresentado por Bialosky e
colegas (2009), que foi elaborado interpretando a literatura de diversas
formas de terapia manual, incluindo terapias baseadas em nervos,
mobilização, manipulação e mensagens; portanto, sua relevância
apenas para a manipulação da coluna vertebral não é clara. O modelo
teórico que propomos aqui é diagramado incluindo apenas a literatura
sobre manipulação de empuxo HVLA.
Figura 1.1. Efeitos neurofisiológicos e neuroquímicos da manipulação espinhal

Efeitos neuromusculares
Ativação muscular
A resposta reflexogênica muscular é uma teoria importante
frequentemente usada para explicar o mecanismo de manipulação
espinhal. Os músculos do corpo humano têm algumas respostas reflexas,
por meio de seus arcos reflexos, para se protegerem de forças
potencialmente prejudiciais (Evans 2002). Na literatura de terapia manual,
o efeito reflexogênico é frequentemente explicado usando uma das teorias
proeminentes da dor, o ciclo dor-espasmo-dor (Travell, Rinzler e Herman
1942), que sugere que a dor causa hiperatividade muscular (espasmo) e
espasmo muscular reflexamente. produz dor, estabelecendo um ciclo que
se autoperpetua. Embora este modelo de dor não tenha suporte
inequívoco da literatura (van Dieën, Selen e Cholewicki 2003), há evidências
suficientes que apoiam o fato de que pacientes com dor lombar (lombalgia)
apresentam níveis significativamente mais elevados de atividade muscular
paraespinhal do que indivíduos saudáveis normais durante posturas
estáticas (Geissere outros. 2004; Hodges e Moseley 2003; Luíse outros.
2012). Acredita-se que a manipulação espinhal interrompa o ciclo dor-
espasmo-dor, reduzindo a atividade muscular por meio de vias reflexas.
Pickar (2002) postulou que o estímulo mecânico aplicado durante a
manipulação dos tecidos paraespinhais poderia influenciar os receptores
sensoriais para causar inibição muscular e sugeriu que os estímulos
aferentes teriam como alvo essa inibição como uma resposta reflexa.
Herzog (2000) propôs que a resposta neuromuscular à manipulação
espinhal poderia envolver duas vias reflexas – a via dos mecanorreceptores
da cápsula e a via do fuso muscular.
– e essas vias podem ser diferenciadas pelo atraso no início da atividade
muscular.
Os sinais EMG são comumente usados para quantificar alterações na
ativação muscular após manipulação da coluna vertebral. A amplitude e o
tempo do sinal EMG são os dois aspectos que quantificam as mudanças na
atividade muscular (Curriee outros. 2016). Estudos experimentais feitos
para avaliar as respostas neuromusculares à manipulação espinhal
relataram aumentos e diminuições na amplitude EMG após a manipulação
(Bicalhoe outros. 2010; Ferreira, Ferreira e Hodges 2007; Lehman 2012;
Lehman e McGill 2001). Deve-se notar que a maioria dos autores,
incluindo Lehman e McGill (2001), relataram uma redução da atividade
muscular paraespinhal após manipulação na fase de repouso. Os
resultados conflitantes, entretanto, apareceram quando as amplitudes
EMG foram analisadas durante a atividade dinâmica (flexão ou
extensão). No entanto, a maioria dos experimentos de alta qualidade
publicados até o momento relataram redução da amplitude EMG
voluntária paraespinhal durante as fases de extensão e relaxamento
(Lehman 2012). As mudanças na amplitude EMG em resposta à
manipulação indicam que o mecanismo subjacente da manipulação
espinhal pode envolver a ruptura do modelo dor-espasmo-dor.
O tempo do sinal EMG é outra medida das alterações na atividade
muscular. O atraso no início da atividade muscular quantifica a resposta
reflexa de uma determinada manipulação espinhal. O atraso no início de
um músculo após a manipulação é muito curto e varia em uma ampla
faixa, de 1 a 400 milissegundos (Colloca, Keller e Gunzburg 2003; Curriee
outros. 2016; Keller, Colloca e Gunzburg 2003); portanto, é improvável que
seja ativado voluntariamente (Herzog 2000). Por outro lado, como se
presume que um reflexo espinhal ocorre dentro de 120 milissegundos
(Wildere outros. 1996), há uma grande probabilidade de que uma resposta
reflexa espinhal possa estar envolvida com o atraso no início da atividade
muscular. Além disso, num estudo recente Curriee outros. (2016)
quantificaram diferenças no atraso no início da atividade muscular entre
participantes sintomáticos e assintomáticos após manipulação lombar, e
descobriram que aqueles com lombalgia (sintomáticos) tiveram atrasos no
início mais longos do que os seus homólogos saudáveis (assintomáticos),
embora a diferença no tempo fosse de apenas 5 milissegundos. Os autores
sugeriram que o atraso na resposta neuromuscular no grupo sintomático
em resposta à manipulação espinhal pode ser devido ao envolvimento das
vias mecanorreceptoras da cápsula. Para apoiar esta afirmação, eles
citaram o trabalho de Herzog (2000), onde o autor antecipou a ativação
mais rápida das vias do fuso muscular do que as vias reflexas capsulares
devido à sua dependência de aferentes Ia de grande diâmetro.
A partir da discussão acima, é evidente que a manipulação espinhal
resulta em respostas neuromusculares, envolve vias reflexas espinhais e
pode reduzir a hiperatividade muscular. No entanto, é necessário
investigar se as alterações evocadas de curta latência na EMG
amplitude e tempo após a manipulação indicam um resultado clinicamente
significativo ou apenas um efeito de curto prazo.
Modulação da atividade do neurônio motor gama
A teoria do segmento facilitado de Korr (1975) é uma teoria de décadas que
tem sido usada para interpretar o mecanismo de manipulação. A partir das
primeiras evidências, Korr levantou a hipótese de que um segmento doloroso
tem uma resposta facilitadora e propôs que um aumento na atividade dos
neurônios motores gama poderia levar à hipertonicidade muscular,
facilitando reflexamente a hiperexcitabilidade neuronal motora alfa. Korr
sugeriu que a manipulação espinhal poderia acalmar os neurônios motores
gama excitados, aumentando a mobilidade articular, produzindo uma
barragem de impulsos aferentes proprioceptivos. No entanto, uma limitação
importante da teoria de Korr é que faltavam as vias neurais (isto é, entradas
aferentes que provavelmente surgiriam e vias reflexas que podem ser
ativadas devido à manipulação espinhal) para o seu mecanismo de ação
proposto. Curiosamente, o ciclo dor-espasmo-dor (Travelle outros. 1942) lança
alguma luz sobre a possível via neural que pode estar envolvida na
excitabilidade dos neurônios motores gama. Johansson e Sojka (1991)
propuseram que esta via neural envolveria um reflexo de estiramento
espinhal hiperativo, que é um processo que envolve a contração do músculo
esquelético e acredita-se que ocorra quando os fusos musculares e os
aferentes Ia são ativados devido ao alongamento do músculo (Trompettoe
outros. 2014). Johansson e Sojka (1991) postularam que os aferentes
nociceptivos se projetam diretamente nos neurônios motores gama, que
reagem aumentando a produção dos fusos musculares, permitindo que os
nervos aferentes associados sinalizem mudanças no comprimento muscular.
Isto, por sua vez, resulta na hiperexcitabilidade dos neurônios motores alfa e
subsequentemente leva ao aumento da ativação muscular.
Como afirmado anteriormente, o modelo dor-espasmo-dor não é

inequivocamente apoiado na literatura. Vários autores sugeriram que
a sensibilidade dos fusos musculares não é afetada pela lombalgia,
ou que os tecidos paraespinhais não sofrem estimulação nociva
(Birznieks, Burton e Macefield 2008; Zedkae outros. 1999). Muitos
estudos ainda apoiam o conceito de que a manipulação espinhal
interrompe o ciclo dor-espasmo-dor e que funciona diminuindo a
hiperatividade dos nociceptores subjacentes, levando consequentemente à
atenuação do reflexo de estiramento e subsequente redução na ativação
muscular (Herzog 2000; Pickar e Bolton 2012; Pottere outros. 2005).
Recentemente, no entanto, dois novos estudos estabeleceram que, com a
manipulação espinhal, a excitabilidade corticoespinhal ou do reflexo de
estiramento pode ser atenuada. No primeiro estudo feito para quantificar
os efeitos da manipulação espinhal na excitabilidade do reflexo de
estiramento, Clarke outros. (2011) observaram uma atenuação do reflexo
de estiramento dos músculos eretores da espinha quando a manipulação
espinhal produzia um estalo audível. Os autores sugeriram que a
manipulação poderia atuar mecanicamente para reduzir a produção de
fusos musculares e outros locais segmentares na via reflexa Ia. O segundo
estudo foi conduzido por Fryer e Pearce (2012) em participantes
assintomáticos. Os autores demonstraram uma redução significativa na
excitabilidade reflexa corticoespinhal e espinhal após a manipulação do
HVLAT que produziu uma cavitação audível. Eles também sugeriram que
alterações consideráveis na excitabilidade corticoespinhal poderiam levar
a mudanças nas estratégias de recrutamento motor.
Essas descobertas fornecem mais informações sobre os possíveis
mecanismos segmentares de manipulação da coluna vertebral. Além disso, como
um ganho aumentado do reflexo de estiramento forma a base de uma das vias
neurais do ciclo dor-espasmo-dor, pode-se dizer que a manipulação espinhal
pode funcionar através do modelo de dor, atenuando a hiperatividade do reflexo
de estiramento, reduzindo consequentemente a hiperexcitabilidade. de
neurônios motores gama.
Modulação da atividade do neurônio motor alfa
O envolvimento dos neurônios motores alfa na modulação da dor
musculoesquelética foi proposto por duas das teorias proeminentes da
dor: (1) o ciclo dor-espasmo-dor (Cooperstein, Young e Haneline 2013) e
(2) o ciclo de adaptação à dor. modelo (Lunde outros. 1991). O modelo
dor-espasmo-dor propõe duas vias neurais distintas que contribuem
para a dor. No entanto, ambas as teorias têm uma base comum: a
hiperexcitabilidade do conjunto de neurônios motores alfa leva ao
aumento da atividade muscular. Uma via neural é descrita acima (ver
'Modulação da atividade dos neurônios motores gama'). Outra via
envolve as projeções de nociceptores em neurônios motores alfa por
meio de interneurônios excitatórios. Por outro lado, o modelo de
adaptação à dor postula que a dor aumenta a atividade muscular
quando o músculo atua como antagonista e a diminui quando atua
como agonista. A via neural proposta para este modelo envolve
feedback de aferentes nociceptivos que se projetam em neurônios
motores alfa através de interneurônios excitatórios e inibitórios.
Acredita-se que o sistema nervoso central (SNC) controle a função
desses interneurônios e forneça o comando motor para excitar ou inibir
o pool de neurônios motores alfa (van Dieëne outros. 2003). Em suma,
independentemente das vias neurais exatas, pode-se dizer que a
excitabilidade dos neurônios motores alfa forma a base do mecanismo
da dor musculoesquelética, uma vez que a modulação dos neurônios
motores alfa se correlaciona com alterações na ativação muscular.
Acredita-se que a manipulação espinhal relaxe ou normalize o músculo
hipertônico por meio da modulação da atividade dos neurônios motores alfa.
No entanto, o(s) efeito(s) exato(s) da manipulação nos neurônios motores
ainda é desconhecido. Conforme descrito acima (ver 'Ativação muscular'), a
maioria dos estudos EMG de alta qualidade conduzidos até o momento
demonstraram uma atenuação significativa da atividade muscular após a
manipulação durante a flexão para frente ou posição prona (Lehman 2012).
Em um estudo recente em pacientes com lombalgia, após observar reduções
na atividade muscular EMG durante a fase de flexão-relaxamento, Bicalhoe
outros. (2010) sugeriram que tais diminuições na amplitude EMG podem ser
devido a dois cenários diferentes: (1) a hiperexcitabilidade do conjunto de
neurônios motores alfa diminuiu após a manipulação espinhal, ou (2) a
manipulação aumentou a inibição da unidade motora alfa. No entanto, a
relevância clínica das alterações na amplitude EMG no conjunto de neurônios
motores não é clara, uma vez que as alterações na atividade muscular EMG
foram consideradas de natureza transitória e vários estudos relataram
resultados conflitantes.
Duas técnicas experimentais que têm sido usadas para medir
efetivamente a atividade dos neurônios motores após a estimulação
mecânica incluem o reflexo H e a estimulação magnética transcraniana
(TMS). A técnica Hreflex avalia as vias reflexas espinhais que se projetam
no músculo alvo, contornando o fuso muscular. Ele revela uma
estimativa das alterações na excitabilidade do neurônio motor alfa após
a manipulação da coluna vertebral (Burke 2016). Em contraste, a técnica
TMS utiliza campos magnéticos variáveis para medir a excitabilidade do
trato corticoespinhal entre o córtex motor e o músculo alvo, evocando o
potencial evocado motor (MEP). Revela as alterações na excitabilidade
do córtex motor após a manipulação (Klomjai, Katz e Lackmy-Vallée
2015).
Uma série de estudos conduzidos por Dishman e colegas (Dishman e
Bulbulian 2000, 2001; Dishman e Burke 2003; Dishman, Cunningham e
Burke 2002; Dishman, Dougherty e Burke 2005) relataram
consistentemente uma atenuação significativa, mas temporária, da
excitabilidade do neurônio motor alfa após manipulação da coluna
vertebral usando reflexos H. Uma grande deficiência desses estudos foi a
falta de um grupo de controle sem intervenção. Esses achados, no entanto,
foram contrastados por Suter, McMorland e Herzog (2005) que, após não
observarem nenhuma alteração nos reflexos H em um subgrupo,
argumentaram que as diminuições no reflexo H poderiam ser devidas a
artefatos de movimento durante a manipulação. Em contraste, com um
desenho cruzado randomizado e controlado, Fryer e Pearce (2012)
apoiaram as descobertas de Dishman e colegas, mas se opuseram a Suter.
e outrosConclusão de . (2005). Eles relataram que a inibição dos reflexos H
não estava associada ao artefato de movimento, pois o grupo controle não
apresentou alterações significativas ao sofrer o mesmo reposicionamento
do grupo intervenção. Mais recentemente, em um estudo transversal que
incluiu voluntários saudáveis assintomáticos e pacientes com
lombalgia subaguda, Dishman, Burke e Dougherty (2018) relataram
supressão da via do neurônio motor alfa aferente Ia e um
atenuação válida e confiável da relação Hmax/Mmax1após manipulação da
coluna vertebral, que estava além de artefatos de movimento ou posição. Esta
descoberta apresenta uma diferença fisiológica completamente significativa e
fornece evidências convincentes em apoio à noção de longa data de que a
manipulação do HVLAT inibe a excitabilidade do conjunto de neurônios
motores alfa.
Desde 2000, as alterações nos eurodeputados após a manipulação da
coluna vertebral foram examinadas por apenas alguns investigadores e
relataram resultados contraditórios. Enquanto Dishmane outros.(Dishman,
Ball e Burke 2002; Dishman, Greco e Burke 2008) relataram um aumento
transitório, mas significativo, de deputados europeus em comparação com a
linha de base após a manipulação, Clarke outros. (2011) encontraram uma
ligeira diminuição, mas nenhuma alteração significativa na amplitude da
PEmáx do eretor da espinha. Em contraste, Fryer e Pearce (2012) observaram
uma redução significativa nas amplitudes da PEmáx após a manipulação. No
entanto, deve-se notar que Fryer e Pearce seguiram um protocolo
estabelecido para medir os MEPs e registraram amplitudes aproximadamente
10 minutos após a intervenção, e assim especularam que uma facilitação
transitória dos MEPs poderia ter ocorrido no início. Por outro lado, Dishman e
outros.observaram que as mudanças nos MEPs retornaram aos valores basais
30 a 60 segundos após a manipulação. No entanto, tais dados conflitantes não
indicam evidentemente que a manipulação espinhal altere a excitabilidade do
trato corticoespinhal.
Tomados em conjunto, embora tenha sido relatado que a manipulação
espinhal resulta em uma diminuição significativa nos reflexos H e nas
amplitudes EMG, a relevância clínica de tais alterações de curta duração no
conjunto de neurônios motores nos mecanismos que fundamentam a eficácia
da manipulação espinhal ainda é especulativa e precisa ser determinado.
Respostas autônomas
O sistema nervoso autônomo (SNA) atua em grande parte de forma
inconsciente e controla as respostas involuntárias para manter o
ambiente interno do corpo. Regula vários processos corporais (por
exemplo, frequência cardíaca, frequência respiratória, suor e secreção
salivar, pressão arterial e resposta pupilar) e supre vários órgãos
internos que possuem músculo liso (por exemplo, coração, pulmões,
pupilas, glândulas salivares, fígado, rins, bexiga e glândulas digestivas).
O sistema é regulado a partir da porção hipotálamo do cérebro e
também controla os mecanismos subjacentes durante uma resposta de
luta ou fuga (Cannon 1915). O SNA também tem interação potencial com
o sistema nociceptivo (dor) em vários níveis, que incluem o tronco
cerebral, prosencéfalo, periferia e corno dorsal (Benarroch 2006). Assim,
qualquer intervenção que influencie as funções do SNA pode ter
implicações significativas, pois pode fornecer informações mecanísticas
importantes e até mesmo lançar alguma luz sobre os possíveis
mecanismos neurofisiológicos dessa intervenção.
Na literatura de terapia manual, as respostas mediadas autonomicamente
após a manipulação da coluna vertebral foram bem estabelecidas. Uma
variedade de medidas de resultados têm sido usadas para determinar a
atividade do SNA após a manipulação, incluindo índices de fluxo sanguíneo
cutâneo (SBF), alterações na pressão arterial, reflexo pupilar e variabilidade da
frequência cardíaca (VFC). Estudos realizados para avaliar alterações de curto
prazo no SBF após a manipulação sugeriram um efeito simpatoexcitatório,
embora este efeito possa ser contestado devido a mecanismos endoteliais
locais negligenciados que regulam o SBF (Zegarra-Parodie outros. 2015). A
comparação das alterações da pressão arterial antes e depois da manipulação
demonstrou o envolvimento do SNA (Welch e Boone 2008; Wine outros. 2015).
O reflexo pupilar também é relatado como um indicador da atividade do SNA
(Sillevise outros. 2010). A VFC é outro marcador bem estabelecido da atividade
neural autonômica cardíaca e reflete se os ramos simpáticos ou
parassimpáticos do SNA são influenciados (Wine outros. 2015). Portanto,
presume-se que os efeitos
a manipulação espinhal no SNA pode levar à analgesia independente de
opioides, influenciando as saídas neurais reflexas nos níveis segmentar e
extra-segmentar (Sampathe outros. 2015).
Significado das alterações do SNA após
manipulação
Anatomicamente, as duas partes complementares do SNA incluem o
sistema nervoso simpático (SNS) e o sistema nervoso parassimpático
(SNP). Sabe-se que a interação entre ambos os sistemas influencia a
resposta ao estresse dos tecidos (Cramer e Darby 2013). O SNS
desempenha um papel ativo na mediação da resposta de luta ou fuga
e serve como meio para a comunicação eferente entre o sistema
imunológico e o sistema nervoso central. Libera catecolamina como
produto final, que modula diversos parâmetros imunológicos durante
a inflamação aguda e crônica (Elenkove outros. 2000; Pongratz e
Straub 2014). O papel mediador do SNS entre processos somáticos e
de suporte foi demonstrado no trabalho pioneiro de Korr (Korr 2012).
Além disso, também foi descoberto que anormalidades
musculoesqueléticas estão associadas a alterações nos padrões
cutâneos de atividade simpática (Korr, Wright e Thomas 1962). Na
literatura de terapia manual, este efeito modulador do SNS na
inflamação tem sido de especial interesse, pois pode explicar alguns
dos efeitos neurofisiológicos observados após a manipulação
espinhal. Assim, nos mecanismos fisiológicos propostos para a
manipulação espinhal, um papel proeminente do sistema nervoso
simpático periférico (SNPS) na modulação da dor e da inflamação foi
teorizado por Pickar (2002) e Bialosky.e outros. (2009).
Vários estudos desde 2000 investigaram os efeitos da manipulação da

coluna vertebral nas alterações do SNS. Embora alguns estudos tenham
relatado ativação imediata do SNS após manipulação da coluna vertebral
(Budgell e Polus 2006; Welch e Boone 2008; Win e outros. 2015; Zegarra-
Parodie outros. 2015), outros não relataram nenhuma mudança na
atividade simpática (Gilese outros. 2013; Sillevise outros. 2010; Alae outros.
2013; Younese outros. 2017; Zhange outros. 2006). Welch e Boone (2008)
sugeriram que as respostas autonômicas observadas após a manipulação
podem variar com base no(s) segmento(s) específico(s) do
coluna manipulada. Os autores concluíram que é provável que as
respostas simpáticas sejam provocadas pela manipulação torácica/
lombar, enquanto as respostas parassimpáticas podem resultar da
manipulação da coluna cervical. Vários estudos apoiaram esta hipótese
até certo ponto (Budgell e Polus 2006; Gilese outros. 2013; Ganhare
outros. 2015). No entanto, descobertas contrárias também foram
relatadas. Depois de medir a VFC em indivíduos saudáveis
assintomáticos em dois momentos distintos, Zhange outros. (2006)
relataram uma dominância do SNP após manipulação torácica.
Recentemente, utilizando a VFC e a sensibilidade barorreflexa, outro
estudo (Warde outros. 2013) realizado em pacientes com dor lombar
aguda também demonstrou aumento do controle autonômico
parassimpático após manipulação lombar.
No entanto, houve diferenças metodológicas entre esses estudos, e
nenhuma técnica padrão-ouro foi utilizada para medir as alterações do
SNS. Além disso, as diferenças nos resultados também dependeram um
pouco do tipo de medida de resultado utilizada. Parece que os
resultados conflitantes vieram principalmente de estudos (Budgell e
Polus 2006; Gilese outros. 2013; Welch e Boone 2008; Alae outros. 2013;
Ganhare outros. 2015; Younese outros. 2017; Zhange outros. 2006) que
utilizou a análise da VFC como meio para determinar a natureza das
respostas autonômicas após a manipulação. As conclusões destes
estudos foram a favor do SNS ou do PNS. Por outro lado, uma revisão
sistemática recente sobre alterações do SBF pós-manipulação relatou a
presença de uma resposta simpática a excitatória de curto prazo
(Zegarra-Parodie outros. 2015).
Uma possível razão para tais diferenças pode ser o uso da relação baixa
frequência (LF)/alta frequência (HF) como um indicador da atividade do
SNA, onde HF representa a atividade eferente do SNP e LF corresponde à
atividade eferente do SNP e do SNS. Este método de avaliação da VFC tem
sido criticado devido à simplificação excessiva das complexas interações
não lineares entre o SNS e o PNS (Billman 2013). Mais recentemente,
Sampathe outros. (2017), utilizando uma medida confiável (espectroscopia
no infravermelho próximo) para avaliar a atividade do SNS, relataram uma
excitação simpática imediata após manipulação torácica. Curiosamente,
este estudo também investigou pré e pós
manipularam os dados da VFC, mas não encontraram diferença
estatisticamente significativa entre os grupos. No entanto, os achados
deste estudo precisam ser interpretados com cautela, pois foi baseado em
indivíduos assintomáticos do sexo masculino, e houve relato de
desregulação do SNA em pacientes com dor crônica. Portanto, mais
pesquisas sobre a população sintomática são necessárias.
Efeitos das alterações autonômicas induzidas pela
manipulação nos mecanismos supraespinhais
Conforme discutido acima, existe uma interação complexa entre o SNA e o
sistema da dor, e o SNSP desempenha um papel significativo na
modulação da dor e da inflamação. Portanto, considerando a evidência de
respostas simpáticas a excitatórias imediatas após a manipulação,
Sampathe outros. (2015) sugeriram que essas alterações do SNS podem
estar ligadas a alterações nos mecanismos supraespinhais moduladores da
dor. Para apoiar esta hipótese, os autores citaram dois estudos de imagem
(Ogurae outros. 2011; Faíscase outros. 2013) que demonstraram os efeitos
da manipulação em diversas estruturas supraespinhais, incluindo o vermis
cerebelar, giro temporal médio, córtex insular, córtex pré-frontal inferior e
córtex cingulado anterior. Foi relatado que todas essas estruturas estão
envolvidas na regulação da função autonômica (Kenney e Ganta 2011). Por
outro lado, tem havido um crescente corpo de evidências em apoio às
alterações plásticas neurais induzidas pela manipulação (Daligadue outros.
2013; Lelice outros. 2016; Taylor e Murphy 2010) ocorrendo em várias
estruturas cerebrais, como cerebelo, gânglios da base, córtex pré-frontal,
córtex sensorial primário e córtex motor primário. Tomados em conjunto,
embora não haja nenhuma evidência direta em apoio ao Sampath e outros
De acordo com a hipótese de . (2015), esta pode ser uma área frutífera de
pesquisa para estudos futuros.
Coativação do sistema neuroendócrino
A região do hipotálamo é conhecida por coordenar as respostas ao
estresse, ativando o eixo hipotálamo-hipófise (HP) e uma via neural
envolvendo o PSNS. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) tem
sido considerado o sistema central de resposta ao estresse e é
conhecido por liberar glicocorticóide adrenal (cortisol), que é uma
classe de corticosteróides bem reconhecida na literatura por seus
efeitos antiinflamatórios e ações imunossupressoras (Ulrich-Lai e
Herman 2009). Por outro lado, como discutido acima, foi relatado que
o SNS serve como mediador entre os processos somáticos e de
suporte. Assim, está bem estabelecido que tanto o eixo SNS como o
eixo HPA podem desempenhar um papel significativo na modulação
da inflamação aguda e crónica, e os mecanismos neuroendócrinos
(eixo SNS-HPA) estão envolvidos no alívio da dor e nos processos de
cicatrização dos tecidos. Chrousos 2009; Ulrich-Lai e Herman 2009).
Também foi relatado que esses dois sistemas funcionam juntos,
sobrepondo-se ao circuito neural subjacente (Chrousos 2009). Além
disso, as evidências sugerem que a manipulação espinhal pode
influenciar a atividade do SNS e do eixo HPA. Vários estudos
avaliaram o efeito da manipulação espinhal no eixo HPA, e um
aumento imediato nos níveis séricos de cortisol após a manipulação
foi observado em pacientes sintomáticos e assintomáticos (Padayachy
e outros. 2010; Praça-Manzanoe outros. 2014).
Considerando os fatos acima, Sampathe outros. (2015) levantaram a

hipótese de que poderia haver uma associação entre alterações no SNS e
respostas do eixo HPA, e alterações pós-manipulação no SNS poderiam ser
acompanhadas por alterações no eixo HPA. Os autores propuseram
possíveis vias reflexas neurais em apoio a esta hipótese. Eles sugeriram
que o HVLAT no segmento toracolombar da coluna resultaria na excitação
das células simpáticas pré-ganglionares e subsequente estimulação dos
mecanorreceptores. Esses estímulos viajariam então para diversas regiões
do tronco cerebral e subsequentemente levariam à analgesia
independente dos opioides, influenciando o hipotálamo e
Matéria PAG (cinza periaquedutal) no mesencéfalo. A liberação
hipotalâmica do fator de liberação de corticotropina (CRF) ocorreria
então para modular a resposta do SNS e do eixo HPA. O sistema
neuroendócrino (eixo SNS-HPA) liberaria então seus produtos finais
(catecolaminas e glicocorticóides) para iniciar ações antiinflamatórias e
de cicatrização de tecidos. No entanto, até à data, apenas um estudo
(Sampathe outros. 2017) foi conduzido para investigar a resposta do
eixo SNS-HPA à manipulação no mesmo ensaio. Embora este estudo
tenha relatado uma redução no nível de cortisol salivar imediatamente
após a manipulação torácica e observado um efeito imediato da
manipulação no SNS, a relevância clínica de tais alterações é até agora
desconhecida. Portanto, mais pesquisas são necessárias para
determinar o verdadeiro significado clínico da resposta neuroendócrina
após a manipulação.
Efeitos hipoalgésicos
Pensa-se que quatro tipos de mecanismos contribuem para os efeitos
hipoalgésicos da manipulação espinhal.
Inibição segmentar
O conceito desse mecanismo é baseado na teoria do controle do portão da
dor de Melzack e Wall (1965). Esta teoria propõe que as fibras sensoriais A-
delta (A-δ) e C nociceptivas (de pequeno diâmetro) transportam os
estímulos de dor para o corno dorsal e 'abrem' a camada de substância
gelatinosa, enquanto as fibras A-β não nociceptivas (de grande diâmetro)
inibir a transmissão de sinais de dor, bloqueando a entrada das fibras A-δ e
C. Como o estímulo mecânico aplicado durante a manipulação espinhal
pode alterar a entrada sensorial periférica dos tecidos paraespinhais,
presume-se que a manipulação pode influenciar o mecanismo de
fechamento da porta, estimulando as fibras A-β dos fusos musculares e
dos mecanorreceptores das articulações facetárias (Pottere outros. 2005).
Revisões sistemáticas de Millane outros.(2012) e Coronadoe outros. (2012)
revisaram criticamente estudos que examinaram os efeitos hipoalgésicos
da manipulação espinhal na dor induzida experimentalmente. A maioria
dos estudos incluídos nessas duas revisões observou um efeito
hipoalgésico segmentar da manipulação e sugeriu que as vias
supraespinhais poderiam estar envolvidas no mecanismo segmentar. Além
disso, o envolvimento de um mecanismo segmentar na modulação da
percepção da dor também foi proposto por numerosos estudos que
investigam os efeitos neuromusculares da manipulação espinhal (ver
'Efeitos neuromusculares'). No entanto, é necessário determinar se o efeito
hipoalgésico local observado após a manipulação é meramente um efeito
reflexo na própria condição dolorosa pré-existente ou devido à activação
do sistema inibitório da dor endógeno.
Ativação de vias inibitórias descendentes
da dor
Este mecanismo baseia-se nos efeitos da manipulação espinhal no
circuito neural modulador da dor. Há muito se pensa que a manipulação
modula o sistema hipoalgésico não opioide, ativando o circuito
descendente de modulação da dor, especialmente as vias da serotonina
e da noradrenalina, do PAG e da medula ventromedial rostral (RVM) do
tronco cerebral (Pickar 2002; Vernon 2000; Wright 1995). Esta hipótese
foi apoiada por estudos em modelos animais e humanos. Em modelos
animais de laboratório (Reede outros. 2014; Skybae outros. 2003;
Cançãoe outros. 2006), foram encontradas evidências objetivas em
apoio a um efeito antinociceptivo central que parecia ser mediado por
vias inibitórias serotoninérgicas e noradrenérgicas. As descobertas dos
estudos humanos (Alonso-Pereze outros. 2017; O'Neill, Ødegaard-Olsen
e Søvde 2015; Sterling, Jull e Wright 2001) realizados em indivíduos
sintomáticos e assintomáticos também são consistentes com os
resultados de modelos animais. No entanto, embora a investigação em
humanos apoie uma forma não opióide de efeito hipoalgésico induzido
pela manipulação através da activação de algum tipo de mecanismo
inibitório descendente, o circuito exacto ainda não foi acordado. Porque
as respostas neurais após a manipulação espinhal podem variar
dependendo da taxa de aplicação de força e do local em que o impulso é
aplicado (Cambridgee outros. 2012; Downiee outros. 2010; Nougaroue
outros. 2016), assumiu-se que variações nos parâmetros mecânicos de
manipulação podem ativar diferentes vias inibitórias descendentes
(Savva, Giakas e Efstathiou 2014). Portanto, pesquisas futuras devem ser
realizadas para investigar o circuito modulador da dor descendente
exato envolvido após a manipulação da coluna vertebral, e esses
estudos também devem considerar cuidadosamente a força/tempo e as
características do local de contato da intervenção em questão.
Respostas cerebrais inespecíficas
A relevância de variáveis inespecíficas, como expectativa e fatores
psicossociais, nos mecanismos de manipulação da coluna vertebral não pode
ser totalmente descartada (Bialoskye outros. 2009). A expectativa de bons
resultados funcionais pode diminuir a percepção da dor sem envolvimento da
coluna vertebral. Além disso, uma revisão sistemática indicou que a
manipulação da coluna vertebral está associada a melhores resultados
psicológicos do que intervenções verbais (Williamse outros. 2007). No entanto,
estudos realizados para determinar a influência de processos cerebrais
inespecíficos na hipoalgesia induzida pela manipulação descobriram que a
manipulação tem efeitos maiores e específicos na sensibilidade à dor do que
as expectativas de receber a intervenção (Bialoskye outros. 2008b, 2014). No
entanto, são necessários trabalhos adicionais para determinar se a aplicação
da manipulação da coluna vertebral com expectativas positivas aumentadas
poderia fornecer um efeito aditivo na percepção da dor.
Soma temporal
Os efeitos da manipulação espinhal na soma temporal da dor constituem
outro modelo experimental que pode ser usado para explicar os
mecanismos de hipoalgesia induzida pela manipulação. A soma temporal
refere-se a um aumento da percepção da dor evocada por estímulos
dolorosos (nocivos) repetitivos de mesma amplitude e frequência.
Representa um correlato psicofísico de uma excitabilidade
progressivamente crescente e dependente da frequência dos neurônios do
corno dorsal (isto é, wind-up) (Andersone outros. 2013). Wind-up é um
modelo interessante de estudo para pesquisadores de terapia manual, pois
é um fenômeno central e não mediado por mecanismos periféricos
(Herrero, Laird e Lopez-Garcia 2000). A constante entrada nociceptiva nos
neurônios do corno dorsal através da soma temporal pode desencadear
alterações transcricionais e translacionais que estão relacionadas ao
aspecto de curta duração da sensibilização central (Andersone outros.
2013; Staude outros. 2007). Assim, a soma temporal pode ser utilizada para
caracterizar mecanismos de processamento central em condições de dor
crônica.
Os primeiros estudos experimentais (Bialoskye outros. 2008b; Jorgee
outros. 2006) realizado com aplicação de calor cutâneo para examinar os
efeitos da manipulação da coluna lombar relatou redução imediata da soma
temporal nas regiões dos membros inferiores, mas não nos dermátomos dos
membros superiores. Esta descoberta sugeriu que os efeitos hipoalgésicos
observados após a manipulação podem ser de natureza regionalmente
específica ou segmentar. Para confirmar esta hipótese, Bishop, Beneciuk e
George (2011) conduziram um estudo para testar se a manipulação da coluna
torácica reduz a soma temporal da dor. Em contraste com descobertas
anteriores, eles descobriram que a soma temporal foi reduzida nas
extremidades superiores e inferiores, o que sugeriu um envolvimento de
mecanismos inibitórios segmentares e descendentes na hipoalgesia induzida
pela manipulação. Recentemente, Randolle outros. (2017), utilizando
estímulos elétricos repetidos, também descobriram que a soma temporal da
dor foi reduzida pela manipulação da coluna torácica. Os autores apoiaram
um envolvimento do mecanismo segmentar e
sugeriram que mecanorreceptores profundos de alto limiar podem ser
responsáveis pela hipoalgesia induzida por HVLA. No entanto, mais
pesquisas são necessárias para estabelecer a relevância clínica desses
achados.
Conclusão
Neste estudo, discutimos várias teorias propostas até o momento para
explicar os efeitos neurofisiológicos da manipulação espinhal e
revisamos os estudos mecanísticos que foram feitos para validar a
relevância dessas teorias. Até agora, o(s) mecanismo(s) exato(s) através
do(s) qual(is) a manipulação espinhal funciona não foram estabelecidos.
Modelos experimentais conduzidos em animais e humanos indicaram
que o estímulo mecânico aplicado durante a manipulação produz uma
barragem de informações no corno dorsal da medula espinhal, o que
inicia uma cascata de respostas neurais envolvendo interações
complexas entre o SNP e o SNC. Observando as respostas
neurofisiológicas após a manipulação espinhal, estes modelos
sugeriram possíveis mecanismos subjacentes aos efeitos
neuromusculares, autonômicos, neuroendócrinos e hipoalgésicos da
manipulação. No entanto, a relevância destas implicações em relação
aos efeitos clínicos observados permanece obscura. Isto ocorre porque
a maioria dos estudos mecanísticos publicados até o momento
investigaram principalmente alterações de curta latência ou efeitos
imediatos da manipulação espinhal usando seus modelos
experimentais. Além disso, a relação dose-resposta associada ao efeito
neural específico da manipulação tem sido frequentemente
negligenciada na literatura atual. Portanto, estudos futuros projetados
para compreender os possíveis mecanismos neurais de manipulação
espinhal devem considerar cuidadosamente essas duas variáveis.
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1 Um índice para ilustrar o nível de excitabilidade reflexa do conjunto motor,

que, por sua vez, depende da facilitação da transmissão entre as fibras Ia e o
AMN (neurônio motor alfa).
2
A MANIPULAÇÃO PODE AFETAR

OS ÓRGÃOS VISCERIAIS?
Introdução
A manipulação espinhal é uma opção de tratamento não invasiva para o
tratamento da dor e incapacidade musculoesquelética. Está provado que é
uma terapia segura e eficaz se aplicada de forma hábil e adequada. Até à
data, no entanto, existem poucas evidências científicas que apoiem a sua
utilização em queixas não músculo-esqueléticas. Embora os proponentes
da manipulação espinhal afirmem que a terapia é igualmente eficaz para
distúrbios viscerais, os críticos rotularam a afirmação como controversa
devido à falta de uma fundamentação neurobiológica robusta. Este
capítulo, portanto, analisa as teorias propostas relativas às respostas
viscerais da manipulação espinhal e analisa as evidências fisiológicas
associadas.
Base teórica atual
A manipulação espinhal, por definição, é uma forma específica de terapia
manual; portanto, teoricamente adere à mesma filosofia e princípios da terapia
manipulativa da coluna vertebral. Ao contrário dos médicos do sistema médico
convencional, os terapeutas de manipulação da coluna vertebral tratam os seus
pacientes com uma abordagem holística – como uma unidade de corpo, mente e
alma. Eles consideram o corpo como um organismo integrado no qual todas as
partes funcionam de forma interdependente e priorizam a integridade da coluna
vertebral como um indicador do bem-estar de um indivíduo. Assim, os terapeutas
manuais acreditam que a boa saúde de uma pessoa depende do bom
funcionamento de todas as estruturas do corpo, incluindo ossos, músculos,
tendões, ligamentos e órgãos. Ao manipular os músculos ou articulações de um
paciente, os terapeutas tendem a auxiliar a capacidade de autocura do corpo,
corrigindo as anomalias estruturais (Di Fabio 1992; Vickers e Zollman 1999).
Vários estudos confirmaram que a manipulação da coluna pode

influenciar algumas funções dos órgãos (Bakrise outros. 2007; Budgel
1999; Falcãoe outros. 2007). Contudo, ainda não se sabe como a
manipulação espinhal afeta a função visceral e se esses efeitos são
clinicamente relevantes no tratamento de doenças viscerais. A maioria das
primeiras teorias sobre o efeito da manipulação no sistema visceral
concentra-se em grande parte no vitalismo. Teorias recentes propõem que
todos os órgãos e estruturas do corpo deslizam e deslizam com uma
sincronicidade interligada, pois todo o corpo é envolvido por uma rede
ininterrupta de tecido conjuntivo conhecida como fáscia (Hall 2012).
Conseqüentemente, o sistema visceral depende dessa sincronicidade para
funcionar suavemente. Em indivíduos saudáveis, esta harmonia permanece
estável, independentemente das infinitas variações de movimento do
nosso corpo. Mas quando a sincronicidade do movimento é afetada devido
à formação de aderências ou ao tônus muscular anormal, resulta em uma
tensão errática entre os órgãos e, em última análise, limita a amplitude
normal de movimento do corpo. Isto, por sua vez, leva a doenças e
disfunções de vários sistemas do corpo.
Os terapeutas da manipulação espinhal afirmam corrigir essa desarmonia
localizando primeiro a origem do problema por meio da palpação e depois
realinhando as alterações na dinâmica biomecânica (por exemplo, falhas de posição
e movimento) por meio da manipulação. No entanto, muitos críticos da manipulação
espinhal rejeitaram tal afirmação, uma vez que não existe uma ligação neural direta
entre a coluna vertebral e o sistema visceral. Alguns até observaram que a afirmação
é completamente irrealista, argumentando que os tecidos viscerais não dependem
de sinais das raízes nervosas espinhais para funcionarem. Além disso, os órgãos
poderiam funcionar sem problemas por conta própria, mesmo se uma raiz nervosa
espinhal fosse cortada. Conseqüentemente, os críticos argumentam principalmente
que não há razão justificável para que a manipulação da coluna vertebral possa
tratar distúrbios viscerais. Em apoio a este argumento, dizem também que a
manipulação da coluna vertebral tem u m conceito válido no tratamento de
distúrbios músculo-esqueléticos, uma vez que as estruturas músculo-esqueléticas
dependem dos nervos que passam entre as vértebras (Ingraham 2017).
Nenhuma conexão neurológica entre a coluna e os
órgãos: uma breve refutação
É inegável o que os críticos da manipulação espinhal argumentam sobre
as suas limitações neurofisiológicas no tratamento de distúrbios
viscerais. Mas discordamos veementemente do argumento de que a
manipulação não tem base teórica razoável para modular a função
visceral. Embora o corpus da literatura seja pequeno, há algumas
evidências de que a manipulação da coluna vertebral é benéfica para
certos distúrbios viscerais (Bakrise outros. 2007; Budgel 1999).
Concordamos que ainda falta uma fundamentação neurobiológica
abrangente para justificar a nossa afirmação. No entanto, isto não se
deve ao facto de não haver ligação neurológica entre o sistema visceral
e a coluna vertebral, mas devido aos interesses limitados dos estudos de
caso e ensaios controlados na exploração de mecanismos neurais
(Bolton e Budgell 2012). Até agora, apenas alguns estudos fisiológicos
básicos em humanos foram realizados para determinar os mecanismos
subjacentes às respostas viscerais da manipulação espinhal. Alguns
autores já atribuíram estas respostas a reflexos somato-autonômicos
(Jowsey e Perry 2010; Moulson e Watson 2006; Perrye outros. 2011).
Embora isto não seja irracional, outros sugeriram mecanismos
alternativos, como o envolvimento de vias somato-humorais (Bolton e
Budgell 2012).
O sistema nervoso autônomo (SNA) controla as respostas
corporais involuntárias. Regula e supre vários órgãos das vísceras,
como coração, rins, fígado, pulmões e glândulas digestivas. O SNA
também tem interação potencial com o sistema nociceptivo (dor) em
vários níveis, que incluem o tronco cerebral, prosencéfalo, periferia e
corno dorsal (Benarroch 2006). Portanto, qualquer intervenção que
influencie as funções do SNA tem relevância clínica significativa. Os
efeitos da manipulação espinhal no SNA estão bem estabelecidos na
literatura. Isto foi demonstrado utilizando várias medidas de
resultados, tais como variabilidade da frequência cardíaca, reflexo
pupilar e índices de fluxo sanguíneo cutâneo (Bolton e Budgell 2012;
Sampathe outros. 2015). Além disso, vários estudos realizados para
investigar as respostas neuroendócrinas relataram um aumento induzido
pela manipulação nos níveis séricos de cortisol (Padayachye outros. 2010;
Praça-Manzanoe outros. 2014). Assim, nos mecanismos teorizados de
manipulação espinhal, o sistema nervoso simpático periférico (SNPS) tem
desempenhado um papel proeminente na modulação da dor e da
inflamação.
Além disso, depois de analisar uma série de estudos mecanicistas,
Sampathe outros. (2015) levantaram a hipótese de que a manipulação
espinhal poderia co-ativar tanto o SNA quanto o sistema endócrino.
Como foi relatado que esses dois sistemas funcionam juntos, os autores
sugeriram que alterações pós-manipulação no SNA podem ser
acompanhadas por alterações na função do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal (HPA). Eles também propuseram uma possível estrutura neural
para apoiar sua hipótese. Tomados em conjunto, pode-se dizer que as
respostas mediadas autonomicamente e as vias somatohumorais são
áreas de pesquisa justificáveis para demonstrar os efeitos viscerais da
manipulação espinhal. Além disso, é totalmente infundado afirmar que
a estimulação mecânica da coluna vertebral não tem base
neurobiológica para influenciar os órgãos viscerais. Mesmo que não
haja conexão neural direta entre os órgãos do corpo e a coluna
vertebral, a manipulação espinhal pode resultar indiretamente em
alterações mensuráveis no sistema visceral mediadas pelo SNA.
Mal-entendido ou má
interpretação intencional?
Alguns críticos são tão críticos em relação à manipulação da coluna vertebral,
como se nada de “bom” pudesse ser esperado dela! Eles encontram problemas
impensáveis na filosofia básica e nos princípios da manipulação, e consideram
todas as explicações teóricas falhas, independentemente das evidências contra
elas. Um argumento comum desses críticos contra o uso da manipulação
espinhal em distúrbios viscerais é que os órgãos não são afetados mesmo que
uma raiz nervosa espinhal seja completamente cortada, portanto não há sentido
válido em usar a terapia. Isso é realmente assim?
É verdade que a perda completa de uma raiz nervosa espinhal certamente
paralisará algo na estrutura musculoesquelética, mas não um órgão visceral.
No entanto, isso não significa que os órgãos não sejam afetados, mesmo que
ocorra uma lesão grave na coluna vertebral. Após uma lesão grave do nervo
espinhal, os órgãos continuarão a funcionar sem problemas por um curto
período, mas o destino deles a longo prazo é assustador. Haverá, de facto,
desregulação autonómica ao longo do tempo, o que levará gradualmente à
disfunção orgânica e piorará a situação para a saúde sistémica geral (Sezer,
Akkuş e Uğurlu 2015; Steine outros. 2010). Na verdade, isto prova a filosofia
mais antiga da manipulação da coluna vertebral, que todos os órgãos e
estruturas do corpo funcionam de forma interdependente e que a saúde da
coluna vertebral é crítica para o seu bom funcionamento. Além disso, como foi
relatado que a manipulação espinhal influencia várias funções do SNA, o
argumento de que a manipulação não pode afetar a função visceral torna-se
inválido, embora estes efeitos sejam indiretos.
Por outro lado, acreditamos que os críticos também compreenderam
mal o próprio conceito segundo o qual os terapeutas de manipulação
espinhal tratam os distúrbios viscerais. A teoria básica da manipulação
visceral, de que todos os órgãos e estruturas do corpo se movem com uma
sincronicidade interconectada, baseia-se na verdade na fáscia, e não no
suprimento nervoso da coluna vertebral para os órgãos. Uma fáscia é uma
rede interconectada de tecidos fibrosos colágenos que tem a
capacidade de ajustar sua elasticidade e consistência sob tensão (Findley e outros
. 2012). Ele apóia o corpo de várias maneiras, por meio de:
• fornecendo suporte fisiológico contínuo para os sistemas
metabolicamente ativos do corpo compostos por células e tecidos
especializados
• conectar, comunicar e coordenar todas as partes do corpo em

sua totalidade
• contribuindo para processos hemodinâmicos e bioquímicos
• auxiliando em resposta ao estresse mecânico
• mantendo a postura e a locomoção

• facilitando os movimentos.
Os efeitos da manipulação espinhal na fáscia foram confirmados na

literatura atual. Foi relatado que a manipulação rompe as ligações
cruzadas fasciais, facilita a rigidez fascial e normaliza o movimento
fascial (Harper, Steinbeck e Aron 2016; Oulianova 2011; Simmonds,
Miller e Gemmell 2012). Portanto, concluímos que não é razoável
encontrar problemas com a nossa afirmação de que a manipulação
corrige a desarmonia no movimento visceral.
Concluindo, sugerimos que antes de rotular uma afirmação como
controversa, os críticos precisam primeiro compreender completamente os
objetivos terapêuticos por trás da estimulação mecânica da coluna vertebral.
Ao contrário de uma intervenção convencional, a manipulação espinhal não é
uma terapia curativa. O objetivo final desta terapia é criar o melhor ambiente
possível para os mecanismos de autocura do próprio corpo. Assim, ao afectar
a função visceral através do SNA e ao libertar as restrições fasciais, os
terapeutas da manipulação da coluna vertebral estão, na verdade, a enviar
sinais “SOS” ao cérebro e a preparar o caminho para que o corpo possa
autocurar-se por si próprio.
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3
PALPAÇÃO DE MOVIMENTO
Equívocos
Introdução
A palpação do movimento espinhal é um procedimento diagnóstico integral que
tem sido amplamente utilizado por praticantes de terapia manual para
diagnosticar disfunção espinhal. É frequentemente utilizado para localizar áreas
primárias de restrição articular, assimetrias ao nível da coluna vertebral e
hipomobilidade e hipermobilidade intersegmentar. Ajuda a determinar se um
paciente precisa de manipulação da coluna vertebral e, em caso afirmativo, onde
aplicar o impulso (Bergmann e Peterson 2010). A palpação de movimento
também é realizada para detectar alterações funcionais em outras regiões (por
exemplo, ombro ou quadril) relacionadas à coluna vertebral. Além disso, um
estudo recente entre fisioterapeutas na Austrália relatou que cerca de 98 por
cento dos entrevistados usavam testes palpatórios manuais para tomar decisões
de tratamento (Abbotte outros. 2009).
Ao longo do último século, várias técnicas palpatórias foram
desenvolvidas para detectar diferentes graus de restrição de movimento ao
nível da coluna vertebral. No entanto, a utilidade clínica destas técnicas de
palpação na avaliação da disfunção espinhal tem sido controversa (Walkere
outros. 2015). Embora os proponentes da terapia manual considerem-na um
indicador válido e confiável de anomalias da coluna vertebral, a maioria dos
estudos concluiu que não é confiável devido aos baixos índices de
concordância (Cooperstein e Young 2016; Hanelinee outros. 2008; Huijbregts
2002; andadore outros. 2015). Como a confiabilidade de uma ferramenta de
exame é um pré-requisito para sua utilidade clínica, o uso da palpação de
movimento para orientar as intervenções terapêuticas é questionável.
Este capítulo foi, portanto, escrito para melhorar nossa compreensão sobre a
validade e confiabilidade da palpação dos movimentos da coluna vertebral.
Confiabilidade intraavaliador e interavaliador da palpação de
movimento
No contexto da palpação do movimento espinhal, a confiabilidade refere-se

ao grau de consistência nos resultados diagnósticos quando repetido em
condições idênticas. A confiabilidade intraavaliador é o grau de concordância
obtido pelo mesmo avaliador em dois ou mais ensaios utilizando o mesmo
procedimento. A confiabilidade entre avaliadores é a consistência relativa da
concordância entre dois ou mais avaliadores em relação aos resultados do
mesmo procedimento (Watkins e Portney 2009).
Nas últimas décadas, um grande número de pesquisas foi conduzido para
determinar a confiabilidade da palpação do movimento. No entanto, foi relatado
que as estimativas de confiabilidade variam amplamente de estudo para estudo
(Walkere outros. 2015). A literatura que investiga a confiabilidade intraavaliador
utilizando valores de κ sugere que o grau de concordância é moderado. Por outro
lado, descobriu-se que a confiabilidade entre avaliadores da palpação do
movimento é baixa, muitas vezes a concordância em níveis quase aleatórios
(Hanelinee outros. 2008). Huijbregts (2002) propôs que esta maior confiabilidade
intra-avaliadores do que entre avaliadores pode ser devida à detecção incorreta
do nível vertebral pelos avaliadores nos quais a restrição de movimento foi
identificada. Nyberg e Russell Smith (2013) afirmaram que o foco principal do
terapeuta durante a palpação do movimento também pode ser responsável pelo
baixo nível de concordância entre os avaliadores. Eles sugeriram que alguns
terapeutas poderiam concentrar-se apenas no grau de deslocamento da coluna
vertebral, enquanto outros poderiam estar mais focados na avaliação da
velocidade do deslocamento.
Revisões sistemáticas feitas para avaliar a qualidade dos estudos de
palpação de movimento encontraram deficiências estatísticas e
metodológicas significativas na maioria desses estudos (Stochkendahle
outros. 2006; van Trijffele outros. 2005). Em uma revisão sistemática
recente de Hanelinee outros. (2008), constatou-se que apenas 4 dos 44
artigos recuperados tinham qualidade aceitável. Algumas das falhas
metodológicas comuns nestes estudos incluíram má seleção de pacientes,
avaliadores inexperientes, uso de escalas de avaliação irrelevantes e
baixos níveis de reprodutibilidade. Além disso, na maioria dos estudos
anteriores, os terapeutas não foram autorizados a detectar diferentes
graus de rigidez espinhal, o que obviamente afectou o nível de
concordância entre eles (Cooperstein e Young 2016). No entanto, apesar
dessas limitações, a maioria dos estudos de alta qualidade relatou baixa
confiabilidade entre avaliadores na palpação do movimento. O nível de
concordância entre avaliadores geralmente não é melhor que o acaso.
Aqui estão algumas das razões mais prováveis para a baixa confiabilidade da palpação
do movimento:
• diferenças nos procedimentos de teste palpatório
• interpretação imprecisa da anormalidade de movimento no

nível segmentar
• identificação incorreta de pontos de referência da coluna vertebral
• diferença anatômica entre os pacientes.
Alternativamente, Cooperstein e Young (2016) opinaram que uma concordância

significativa entre avaliadores poderia ser alcançada com a palpação do
movimento se a análise contínua fosse realizada e os resultados fossem
estratificados pela confiança do terapeuta. Eles sugeriram que, em vez de realizar
a avaliação segmentada nível por nível para identificar a rigidez da coluna, os
terapeutas deveriam se concentrar em encontrar o local mais rígido e usar sua
confiança como uma medida substituta para determinar o grau de rigidez da
coluna. Brachte outros. (2015) também sugeriram que a falta de confiança do
terapeuta com o resultado do teste pode ser uma variável que afeta a
concordância entre avaliadores.
Confiabilidade dos testes de palpação de movimento osteopático
A abordagem osteopática da palpação do movimento segue os princípios

das Leis de Fryette, que é um conjunto de três leis que servem como
princípios orientadores para os osteopatas diferenciarem as disfunções da
coluna vertebral. Estas leis sugerem que a existência de uma disfunção
somática num plano da coluna afectará negativamente o movimento
vertebral em todos os outros planos (DiGiovanna, Schiowitz e Dowling
2005). As duas primeiras leis assumem que quando uma ou mais vértebras
estão desalinhadas, o movimento vertebral será para o lado que tem mais
liberdade de movimento. Por exemplo, de acordo com a primeira lei, se
houver assimetria na posição das vértebras T3 e T4, a flexão lateral para a
direita causará uma rotação horizontal simultânea para a esquerda. Em
resumo, estas leis implicam que a vértebra tem uma tendência natural
para se posicionar opostamente ao lado com menos mobilidade (Nelson e
Glonek 2007).
Estudos feitos para compreender as disfunções mecânicas das vértebras
relataram uma diminuição no movimento da articulação espinhal em pacientes
com dor lombar (lombalgia). Passiase outros. (2011), cujo objetivo era quantificar
o movimento vertebral anormal, encontraram maior hipermobilidade e
hipomobilidade segmentar em pacientes com lombalgia discogênica em
comparação com indivíduos normais assintomáticos. Além disso, embora Snidere
outros. (2008) não encontraram uma diferença significativa entre os grupos com
lombalgia crônica e sem lombalgia para a incidência de assimetria rotacional
estática, eles relataram uma maior assimetria em pacientes com lombalgia
crônica do que aqueles sem lombalgia. Esses achados destacam ainda mais a
importância da identificação de assimetria rotacional e o potencial de alguns
testes palpatórios que podem detectar a posição vertebral assimétrica.
Os osteopatas freqüentemente usam um teste de palpação de movimento
para identificar a assimetria rotacional das vértebras no plano transversal. O
teste de rotação vertebral geralmente é realizado para detectar se há
assimetria na posição vertebral e para determinar a gravidade da disfunção
somática. Até agora, apenas alguns estudos investigaram a confiabilidade
intra e interavaliadores de testes palpatórios que avaliam a rotação
assimetrias vertebrais (Degenhardte outros. 2005, 2010; Holmgren e Waling
2008). No entanto, os resultados destes estudos são contraditórios e não
sugerem a palpação do movimento como um teste confiável para identificar a
assimetria vertebral. Recentemente, para confirmar os resultados de estudos
anteriores, Brachte outros. (2015) avaliaram a assimetria do movimento
rotacional das vértebras lombares por meio de um teste de palpação de
movimento para determinar sua confiabilidade intra e interavaliadores. Assim
como autores anteriores, também encontraram baixa concordância inter e
intraavaliadores do teste de palpação de movimento utilizado. Em conjunto,
pode-se dizer que a confiabilidade dos testes palpatórios para avaliação da
assimetria rotacional vertebral é questionável.
Conclusão e recomendações
Os testes de palpação de movimento têm amplo uso clínico na terapia
manual. Contudo, uma vez que a fiabilidade destes testes tem sido
questionável, os médicos devem seguir as recomendações clínicas actuais
para a avaliação da disfunção medular. Com base nas conclusões dos
estudos revisados, desenvolvemos as seguintes sugestões para os
terapeutas:
• Tenha uma abordagem qualitativa.Ao avaliar um paciente, o
terapeuta deve focar mais na qualidade do movimento com
movimentos espinhais finais do que na quantidade de movimento
nos segmentos palpados. Isso ocorre porque é clinicamente mais
importante detectar a presença de uma anormalidade de movimento
do que o nível segmentar exato em que a anormalidade foi
encontrada. A decisão do terapeuta de realizar uma manipulação
espinhal depende em grande parte da existência ou não de restrição
de movimento no nível espinhal e dos sintomas reproduzidos com o
teste de palpação. Huijbregts (2002) sugeriu que a identificação
incorreta do nível segmentar com anormalidade pode ser uma
possível explicação para a baixa concordância entre avaliadores.
Além disso, a revisão sistemática de Hanelinee outros. (2008)
descobriram que os estudos que relataram concordância razoável
favoreceram mais o método qualitativo ou de palpação passiva do
que a abordagem quantitativa.
• Considere o uso de testes de provocação de dor.Além de utilizar um
teste de palpação de movimento mais passivo, o terapeuta deve
focar na resposta à dor com provocação dos segmentos espinhais
envolvidos. Foi demonstrado que os testes de provocação da dor
demonstram níveis mais elevados de confiabilidade do que a
palpação de movimento para identificar disfunção e instabilidade da
coluna vertebral (Hickse outros. 2003; Malanga, Landes e Nadler
2003; Telli, Telli e Topal 2018). Por outro lado, Nyberg e Russell Smith
(2013) sugeriram que o uso de uma palpação passiva
a técnica ajudaria a melhorar a percepção tátil do terapeuta e a
capacidade de discriminar o comportamento do movimento da
coluna vertebral.
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4
A COLUNA CERVICAL
Introdução
A coluna cervical consiste nas sete vértebras superiores da coluna
vertebral localizadas entre o occipital (O) e a primeira vértebra da
coluna torácica (T1). É de longe a parte mais filigranada da coluna
vertebral humana e tem a função única de alavancar a cabeça no
espaço (König e Spetzger 2016; Souza 2016). O posicionamento da
cabeça em relação à coluna cervical pode dar origem a lesões que
podem ser tratadas pela manipulação da coluna cervical (MCS). A
técnica CSM “é um tratamento manual onde uma articulação
vertebral é movida passivamente entre a amplitude normal de
movimento e os limites da sua integridade normal” (Ernst 2007,
pp.330-338). A técnica é mais frequentemente empregada por
quiropráticos e, em menor grau, por outros terapeutas manuais e
médicos (Ernst 2007).
Os terapeutas usam MSC para reduzir a dor e restabelecer a função ideal
do pescoço, mas as técnicas de tratamento empregadas têm sido associadas
ao aumento do risco de eventos adversos graves (Yamamotoe outros. 2018).
Uma revisão de casos publicados durante um período de cinco anos sugeriu
ligações causais entre MSC e vários acidentes vasculares e outras
complicações não vasculares, muitas vezes com consequências graves (Ernst
2007). Um estudo recente comparando MSC e exercícios em casa com
aconselhamento e medicação para o tratamento de dor cervical aguda e
subaguda não encontrou diferenças estatisticamente relevantes entre os dois
métodos de tratamento manual, concluindo ainda que ambos tiveram
significativamente mais benefícios a curto e longo prazo em relação à
medicação ( Bronforte outros. 2012).
Embora haja uma escassez geral de pesquisas sobre a eficácia do
MSC, preocupações crescentes com a segurança impulsionaram o
estabelecimento de princípios orientadores para o ensino e a prática do
MSC (Yamamoto e outros. 2018). Um exemplo de tal diretriz é a
'Estrutura internacional para exame da região cervical quanto ao
potencial de disfunção arterial cervical antes da intervenção de terapia
manual ortopédica' que foi estabelecida para auxiliar o raciocínio clínico
do terapeuta sem ser prescritivo (Rushtone outros. 2014). Isso é
É imperativo que os terapeutas que usam MSC se familiarizem com essas
diretrizes para minimizar resultados adversos após o tratamento.
Este capítulo explora as articulações da coluna cervical e sua
amplitude de movimento, e resume testes especiais que podem ser
empregados no diagnóstico de patologias graves na região do pescoço.
São discutidas lesões comuns na coluna cervical e sinais de alerta para
MSC.
Articulações
Os anatomistas costumam dividir a coluna cervical em duas regiões

fisiologicamente distintas, identificadas como coluna cervical superior
(O-C2) e coluna cervical inferior (C3-C7) (Souza 2016). O segmento
superior permite um maior grau de rotação devido à morfologia e
articulação únicas do atlas e do eixo (C1 e C2) (König e Spetzger 2016;
Shen, Samartzis e Fessler 2015; Souza 2016). O atlas tem uma aparência
inimitável de anel devido à ausência de corpo, possuindo em vez disso
um tubérculo anterior. O áxis, por outro lado, possui um processo
odontóide denominado dente que se projeta superiormente para
formar uma articulação sinovial com a face posterior do atlas (Shene
outros. 2015). As vértebras do segmento inferior (C3-C6) são muito
semelhantes, consistindo de um corpo relativamente largo, processos
transversos, pedículos e processos espinhosos bífidos, projetando-se
caudalmente (Shene outros.2015; Standring 2016). As articulações
intervertebrais sinoviais (articulações facetárias) se formam entre o
processo articular superior de uma vértebra e o processo articular
inferior da vértebra craniana adjacente, servindo para guiar e limitar o
movimento segmentar (König e Spetzger 2016). As várias articulações
estão resumidas emTabela 4.1.
Tabela 4.1. Articulações da coluna cervical
Articulação Descrição Função

nome
Atlanta- • Uma articulação sinovial de variedade • Responsável por 50%
occipital elipsóide de flexão e extensão
Junte-se a- total do pescoço
• Formas devido à
C1) articulação entre o atlas e • Serve para manter
os côndilos occipitais e apoiar o
• Formado por um par de articulações peso e movimento
condilóides da cabeça e pescoço
Atlantoaxial • Uma articulação complexa que consiste • Responsável por 50%

articulação (C1– em três articulações sinoviais de toda rotação cervical
C2)
• Formas devido à articulação • Serve para manter
entre o atlas e o eixo e apoiar o
• Composto por um par de articulações planas peso e movimento
(articulações laterais) e uma articulação pivô da cabeça e pescoço
(articulação mediana)
Mais baixo • Origina-se na superfície inferior • Responsável por 50%

cervical do áxis e termina na superfície de flexão, extensão e
juntas (C3– superior da primeira vértebra rotação total do pescoço
C7) torácica (T1)
• As articulações incluem as articulações
descobertas, corpo discvertebral e
articulações facetárias
Fontes: Johnson (1991); Standring (2016); Branco e Panjabi (1990)

Amplitude de movimento
A coluna cervical permite um alto grau de movimento em seis direções

diferentes: nomeadamente, flexão anterior, extensão posterior, flexão lateral
para a esquerda e para a direita, bem como rotação para a esquerda e para a
direita (König e Spetzger 2016) (verTabela 4.2). Os vários movimentos da
coluna cervical sob condições funcionais são geralmente combinações
multidimensionais complexas destes movimentos básicos (König e Spetzger
2016). 'A coluna cervical pode girar cerca de 90°, dobrar lateralmente em 45°,
flexionar para frente até 60° e estender-se para trás 75°' (Budde outros. 2017,
p.155).
Tabela 4.2. Amplitude de movimento entre diferentes articulações cervicais
Unidade de movimento Amplitude de movimento
O–C1 • 25° de flexão e extensão

• 5° de rotação axial
• 7° de flexão lateral
C1–C2 • 15° de flexão e extensão
• 30° de rotação axial
• 4° ou menos de flexão lateral
• 9° de rotação
C3-C4 • 13° de flexão e extensão
Fontes: Schafer e Faye (1990); Tubbse outros.(2010, 2011)

Lesões comuns no pescoço
O posicionamento da cabeça equilibrado na coluna cervical cria um efeito de
alavanca potencialmente prejudicial quando a cabeça é forçada a mover-se
rapidamente para extremos de flexão, extensão ou flexão lateral, como
acontece frequentemente em acidentes com veículos motorizados e quedas
(Budde outros. 2017; Sousa 2016). 'Alguns problemas focais incluem distensão
cervical, entorse, ruptura interna do disco (dor discogênica) ou alteração
degenerativa da coluna cervical, síndrome do chicote cervical e dor
miofascial' (Budde outros. 2017, p.156).
Os movimentos súbitos do pescoço característicos da MSC têm sido
associados à dissecção espontânea da artéria cervical envolvendo as artérias
vertebrais devido à sua proximidade com a coluna cervical (Kennell e outros.
2017). No entanto, alguns estudos de caso-controlo recentes encontraram uma
associação semelhante entre cuidados quiropráticos e acidentes vasculares
cerebrais quando comparados com o tratamento administrado por médicos de
cuidados primários para dores de cabeça e pescoço, sugerindo que patologias
pré-existentes podem ter um efeito de confusão no resultado da MSC (Cassidye
outros. 2008; Cabanae outros. 2018; Canile outros. 2017). VerTabela 4.3 abaixo.
Tabela 4.3. Lesões comuns das articulações cervicais

Comum Características
lesões
Atlanta- • Esta é uma lesão crânio-cervical muito instável associada a
occipital mortalidade e morbidade neurológica substancial
luxação • Frequentemente associada a danos nas estruturas ósseas e
ligamentos que ligam o crânio à coluna cervical
• A luxação pode resultar de extensão ou flexão extrema, como
é o caso de acidentes automobilísticos
• Incidência de 8–31% em acidentes de trânsito fatais e 10% em lesões
fatais da coluna cervical
Tabela 4.3. Lesões comuns das articulações cervicais
lesões
Jeferson • Uma fratura do atlas (C1) produzida por força compressiva
fratura descendente
• Um ou ambos os arcos anterior ou posterior estão envolvidos
• Casos graves podem envolver os quatro aspectos do anel do atlas
• Isto é responsável por aproximadamente 25% das lesões crânio-
cervicais, 2–13% das lesões envolvendo a coluna cervical e 1,3% das
fraturas da coluna vertebral.
Odontóide • Ocorre mais comumente como resultado da hiperextensão da

fratura coluna cervical
• Também pode resultar da hiperflexão da coluna cervical
• Ocorre na base das tocas de C2
• Tem uma alta taxa de não-sindicalização
• A suplantação do segmento fraturado pode ocorrer anteriormente,

posteriormente ou lateralmente.
• É responsável por 10–15% das fraturas da coluna cervical
Atlantoaxial • Um distúrbio do complexo atlantoaxial (C1 e C2) que limita a rotação

instabilidade do pescoço
• Geralmente congênito, mas pode resultar do relaxamento patológico
dos ligamentos transversos e adjacentes ou das articulações
atlantoaxiais laterais.
• Surge na ruptura do ligamento transverso e um componente
rotatório no segmento cervical superior está ausente durante a
flexão.
• Pode resultar em lesão medular
• Esta condição é muito rara em indivíduos sem fatores
predisponentes, como síndrome de Down e artrite reumatóide.
Carrasco • Uma fratura altamente instável associada à luxação das articulações
fratura facetárias C2-C3
• Geralmente resultante de acidentes automobilísticos
• Fraturas bilaterais ocorrem através dos pedículos C2
• Incidência de 0,4 por 100.000 pessoas
Fontes: Goldberge outros. (2001); Salãoe outros. (2015); Hue outros. (2014); Etiquetadore outros.
(2004); Lacy e Gillis (2018); Robinsone outros. (2017); Standring (2016); Tenny
e Varacallo (2018); Trafton (1982)
bandeiras vermelhas
Os terapeutas devem verificar se há sinais de alerta (ou sinais de alarme)

que possam indicar patologia subjacente nos pacientes por meio de uma
história e exame físico completos (Haidere outros. 2018) (verTabela 4.4). A
triagem minuciosa dos dados do exame de um paciente ajudará os
terapeutas a determinar com maior grau de precisão se o
encaminhamento de um paciente a um médico é garantido (Olson 2016).
Diretrizes recentes descrevem uma variedade de sinais de alerta
associados a um risco aumentado de presença de patologia subjacente
grave na coluna (Verhagene outros. 2016). Quando um terapeuta tem
conhecimentos atualizados de “bandeira vermelha”, a sua autoconfiança
recebe um impulso positivo e isto, por sua vez, inspira a confiança do
paciente, mesmo quando o terapeuta destaca sinais de um distúrbio grave
que pode necessitar de investigação mais aprofundada (Greenhalgh e Selfe
2006). “A maioria das directrizes recomenda o rastreio de sinais de alerta,
há variações nas formas como os sinais de alerta são aprovados e existe
heterogeneidade nas definições precisas dos sinais de alerta” (Verhagene
outros. 2016, p.2). Se um sintoma de alerta for detectado, o terapeuta deve
usar o bom senso clínico e extremo cuidado para minimizar o risco de
eventos adversos desnecessários após a MSC (verTabela 4.4).
A disfunção da artéria cervical abrange uma série de distúrbios que
podem envolver as artérias carótidas internas e vertebrais, sendo as
dissecções as mais amplamente relatadas na literatura (Buja e Butany 2016;
Vaughane outros. 2016). O terapeuta precisa rastrear dissecção da artéria
carótida (DAC) e dissecção da artéria vertebral (DVA) antes da MSC para
prevenir eventos adversos pós-manipulativos (Puentedurae outros. 2012;
Vaughane outros. 2016). Os sinais associados à dissecção, como dor de
cabeça ou dor no pescoço, não devem ser ignorados, especialmente porque a
dor intensa continua sendo a marca registrada do rastreamento (Britt e Bhimji
2018; Vaughane outros. 2016). Ao fazer a triagem para dissecção, o terapeuta
faria bem em verificar se o paciente tem histórico de infecção, diabetes
mellitus, uso de tabaco ou zumbido pulsátil, ou examinar fisicamente se há
fraqueza nas extremidades superiores e inferiores, ataxia, sangue
pressão, propriocepção e palpação dos vasos (Chunge outros. 2015;
Cabanae outros. 2013; Kerry e Taylor 2014; Vaughane outros. 2016). A
importância do rastreio proativo da pressão arterial no que diz respeito à
disfunção da artéria cervical não pode ser subestimada, uma vez que este
sinal vital reflete o estado cardiovascular basal do paciente e orienta a
prescrição da terapia manual (Frese, Fick e Sadowsky 2011). Uma história
de trauma deve incentivar fortemente o terapeuta a encaminhar para
exames de imagem neurológica com CTA (angiografia por tomografia
computadorizada) ou ressonância magnética (ressonância magnética)
(Gross, Fetto e Rosen 2016; Vaughane outros. 2016).
Tabela 4.4. Sinais de alerta para patologia grave na coluna cervical

Doença Incidência (estimada) sinais e sintomas
Artéria vertebral 1 por 400.000 a 6 por Soltar ataques
insuficiência 10.000.000 que recebem CSM Tontura/vertigem
Disartria
Diplopia
Tontura relacionada aos
movimentos da cabeça
Sinais dos nervos cranianos
Cervical 1,6 por 100.000 pessoas Distúrbios sensoriais da

mielopatia mão
Desperdício dos músculos
intrínsecos da mão
Clónus
Sinal de Babinsky
Reflexo de Hoffman
Marcha instável
Distúrbios da bexiga e do
intestino
Sinal do supinador invertido
Hiperreflexia
Fraqueza multissegmentar ou
alterações sensoriais
Idade >45 anos
Tabela 4.4. Sinais de alerta para patologia grave na coluna cervical
Doença Incidência (estimada) sinais e sintomas
Inflamatório ou 5–7 por 100 nas sociedades Início gradual dos sintomas
sistêmico ocidentais História familiar de doença
doença inflamatória
Fadiga
Temperatura >37°C (100°F) Pressão
arterial >160/95 mmHg Pulso em
repouso >100 bpm
Respiração de repouso >25 bpm
Neoplásico 559 por 100.000 homens Idade >50 anos

condições europeus e 454 por 100.000 História do câncer
mulheres europeias Dor constante que não diminui
com o repouso na cama
Perda de peso inexplicável
Dor noturna
Cervical superior 0,6 por 100 pacientes que recebem Pós-trauma

ligamentar tratamento quiroprático Dor de cabeça occipital e
instabilidade dormência
Limitação severa durante a amplitude de
movimento ativa do pescoço em todas as
direções
Sinais de mielopatia cervical,
síndrome de Down, artrite
reumatóide
Outros sérios Diagnóstico prévio de

cervical insuficiência vertebrobasilar
patologia Ataxia
Náusea
Disfasia
Adaptado de diversas fontes: Boogaarts e Bartels (2015); Criançase outros. (2005); El-
Gabalawy, Guenther e Bernstein (2010); Cabanae outros. (2013); Lestuzzi, Oliva
e Ferraù (2017); Olson (2016); Pontedurae outros. (2012); OMS (2005)
Testes especiais
Testes especiais apropriados para CSM podem ser visualizados emTabela 4.5. É
fundamental que as interpretações de testes especiais sejam revistas
frequentemente.
Esta tabela não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a
você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da
interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos
que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações
adicionais.
Tabela 4.5. Testes especiais para disfunção da coluna cervical
Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação


Vertebral O paciente assume a posição • Desmaio ✓ Compressão
teste de artéria deitada em decúbito dorsal ou ou oclusão
• Náusea e
sentado com a cabeça apoiada do
vômito
em um travesseiro e o topo da vertebral
• Derrubar
cabeça alinhado com a borda da artéria
ataques
mesa. O paciente deve ser
instruído a focar na testa do • Temporário
perda de
terapeuta durante todo o
ouvindo ou
exercício de teste. Com o
terapeuta apoiando a cabeça do visão
paciente, a coluna cervical é • Pinos e
girada lentamente para a direita agulhas
até o limite da amplitude • Dobro
disponível. O terapeuta faz uma visão
pausa de 3 a 5 segundos • Palidez
enquanto e
avaliar a resposta do transpiração
paciente e observar • Paralisia
sintomas de insuficiência • Disartria
vertebrobasilar
Se for observada uma resposta
positiva, o terapeuta deve
reposicionar imediatamente a
cabeça para uma posição neutra ou
ligeiramente flexionada e continuar
a monitorar o paciente.
Sensibilidade = 0

Afiado- A testa do paciente é • Excessivo ✓ Atlantoaxial
Comissário contraída posteriormente com posterior instabilidade
teste o braço cranial em um plano craniano
paralelo à face superior de C2 deslizar, ou
com a mão caudal • Alívio da dor
estabilizando C2. Se a cabeça seguindo o
desliza posteriormente em teste
relação ao eixo, isso indica
• Um 'baque'
atlantoaxial
som
instabilidade. A manobra
manual diminui a subluxação
atlantoaxial resultante de uma
postura semiflexionada em
pacientes com instabilidade
atlantoaxial.
Deslizamento craniano posterior
excessivo ou alívio da dor após o
teste são considerados resultados
positivos
Especificidade = 96%
Valor preditivo = 85%
Spurling's Enquanto o paciente está • Pescoço ou braço ✓ Foraminal
teste sentado, o terapeuta fica sintoma invasão
atrás do paciente com as reprodução
mãos entrelaçadas na coroa
do crânio do paciente. O
o terapeuta inclina passivamente a
cabeça para o lado em direção ao
lado sintomático, aplicando uma
sobrepressão compressiva
Sensibilidade = 30%

Distração O paciente fica em posição supina • Excessivo ✓ Tectorial
teste na cama com a cabeça relaxada vertical membrana
sobre um pequeno travesseiro. O tradução instabilidade
terapeuta segura suavemente o quando ✓ Superior
eixo em torno de seu arco neural manual cervical
com uma mão enquanto segura o tração é ligamentar
occipital com a outra. O terapeuta aplicado instabilidade
então flexiona o pescoço do
• Redução
paciente até uma posição
de
confortável
sintomas
posição elevando a cabeça
com
aproximadamente 20–25° em
aplicativo
relação ao plano horizontal. Uma
do colo do útero
força de distração de até 14 kg é
Distração
aplicada gradualmente. Se não
força
forem observados sintomas no
plano neutro, o teste deve ser
feito novamente com leve flexão
e depois
extensão
Sensibilidade = 44%
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TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DA
COLUNA CERVICAL
Manipulação sentada de C2 – C7
• Fique do lado para o qual você irá girar a cabeça do paciente, com o
paciente sentado confortavelmente.
• Com a mão de contato, localize o pilar articular do segmento escolhido, em

contagem regressiva a partir do processo espinhoso C2 (SP).
• Termine com o segundo e terceiro dedo no segmento espinhal

desejado para manipular.
• Aplique a mão de apoio sob a região occipital.

• Peça ao paciente para relaxar a cabeça na sua mão de contato.
Controle a cabeça em flexão e inclinação lateral.
• Dobre lateralmente em direção à mão de contato e gire simultaneamente,
mantendo a flexão do pescoço.
• Otimize esse movimento, mantendo os cotovelos próximos ao

corpo.
• Envolva a barreira onde o ponto de articulação está diretamente sobre sua mão
de contato.
• Peça ao paciente para inspirar e expirar.
• Aplique a manipulação no final da expiração.

Manipulação reclinada de C2 – C7
• Fique do lado para o qual você irá girar a cabeça do paciente, com o
paciente em posição reclinada.

contagem regressiva a partir de C2 SP.

• Aplique a mão de apoio sob a região occipital.


corpo.
de contato.

Manipulação propensa de C2-C7
• O paciente fica em decúbito ventral, com o terapeuta em pé ao lado

da mesa.
• Para preparar o impulso oblíquo em decúbito ventral, com a mão dominante,

localize o pilar articular do segmento escolhido, em contagem regressiva a partir
de C2 SP, e entre em contato com sua primeira articulação metacarpal falangeana
(MCP). Aplique apenas uma leve pressão, garantindo que os dedos não prendam a
face lateral do pescoço.
• Com a outra mão, reforce a mão de contato para garantir que você
está apoiando e protegendo os dedos.
• Aplique uma leve pressão em direção ao segmento alvo em um ângulo

oblíquo inferior, eliminando a folga do tecido para criar pré-tensão.
• Peça ao paciente para relaxar a cabeça.
• Utilizando a mão de contato, aplique um movimento oblíquo

inferior, visando o nariz ou o furo frontal da mesa.
Posição da mão um, contato reforçado do polegar sobre o segmento alvo
Posição da mão dois, contato reforçado dos dedos sobre o segmento alvo
Posição da mão três, pulso reforçado
Manipulação lateral de C2 – C7
• O paciente fica deitado de lado, com o terapeuta em pé ao lado
da mesa.

contagem regressiva a partir de C2 SP.

• Aplique a outra mão sob a região occipital.



corpo.
de contato.

Posição da mão um, contato com o polegar
Posição da mão dois, contato pisiforme

Posição três da mão, contato MCP
Manipulação occipital-atlantal e atlantal-axial
(OA-AA) deitada de lado
Posição da mão dois
• Gire totalmente a cabeça do paciente e depois traga-a de volta até a metade, para
50% da rotação.
• Com a mão de contato, localize a base do occipital ipsilateral,

atlas ou processo transverso (TVP) de C2.
• Sua mão de apoio deve embalar suavemente a área occipital

contralateral.
• Usando a eminência tenar da mão de contato, faça contato sobre o

arco zigomático, mantendo um leve contato.
• Mantendo o peso da cabeça do paciente no travesseiro, comece a inclinar a
cabeça do paciente para o lado sobre o seu ponto de contato.
• Para ajudar nesse movimento, desloque o corpo para o lado da mão de

contato, mantendo os joelhos relaxados e dobrados em um movimento de
estocada.
• Mantendo o cotovelo dobrado para dentro, certifique-se de que seu braço esteja
posicionado na direção da linha de tração.
• A linha de impulso deve passar diretamente pelo occipital oposto

em flexão lateral, com tração moderada da mão de apoio.
• Para C1/C2, a linha de acionamento pode ser um pouco mais rotativa e direcionada
um pouco mais para baixo para afetar o segmento desejado.
• Envolva a barreira.
A posição alternativa da mão é usar uma técnica de pegada no queixo em vez de

uma pegada suboccipital. Isso permite que você incline totalmente a cabeça do
paciente para o lado enquanto aplica contato sobre o arco zigomático.
Manipulação OA-AA sentada
• O paciente fica sentado, com o terapeuta ao lado dele.
• Aplique contato entre a têmpora do paciente e seu esterno, para

aplicar contrapressão.
• Com a mão de contato, localize a base do occipital contralateral,

atlas ou TVP de C2. O contato será no processo mastóide com
contato reforçado da mão de apoio.

contralateral.
• Faça com que o paciente deixe cair o ombro no lado de contato para ajudar a
eliminar qualquer folga do tecido, mantendo um leve contato.
• À medida que o paciente deixa cair o ombro no lado contralateral, aplique

pressão de flexão lateral através do esterno enquanto suas mãos produzem
um movimento em 'J' em sua direção.

Uma técnica alternativa para pacientes do sexo feminino é usar uma toalha
para criar uma barreira entre o esterno e a têmpora do paciente.
Manipulação OA-AA propensa
• O paciente fica em decúbito ventral, com o terapeuta em pé na

cabeceira da mesa.
• Apoie a cabeça do paciente no antebraço da mão de contato e

localize a base do occipício contralateral, atlas ou TVP de C2. O
braço de apoio entrará em contato com a têmpora com a mão de
apoio situada abaixo da junção cérvico-torácica (CTJ).

contralateral e o queixo do paciente deve repousar confortavelmente em
seu antebraço, mantendo um leve contato.
• Estabilizando a cabeça do paciente, aplique uma pressão de flexão
lateral com o braço superior.

Uma posição alternativa da mão é com a mão de apoio em contato

com a crista temporal e suboccipital.
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Manipulação do polegar e do queixo na ATM
• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça em leve

flexão e rotação (utilizar toalha ou travesseiro).
• Fique em posição assimétrica (perna externa voltada para frente), de frente
para o paciente.
• Sua mão esquerda apalpa o masseter esquerdo enquanto seu

primeiro MCP evita que o pescoço se mova em extensão.
• Sua mão direita segura frouxamente o queixo do paciente.
• Para engatar a barreira, o paciente relaxa a mandíbula enquanto o

polegar esquerdo exerce pressão de volta em sua direção e para baixo
em direção à ATM.
• Sua mão direita adiciona pressão inferiormente na mandíbula.
• Ao expirar, execute simultaneamente a manipulação com ambas as

mãos, conforme mostrado.
Chave a ser observada:

• Certifique-se de que o paciente relaxe a mandíbula.
• Espere até o último segundo para engatar totalmente a barreira.
• Evite colocar muita pressão sobre o masseter.
• Evite esta técnica se houver história significativa de luxação.

Contato do queixo na ATM


para o paciente.
• Coloque o seu 1º MCP no sulco da lâmina e localize a ATM

afetada com o polegar.
• O polegar do lado afetado auxilia na estabilização da técnica ao

mesmo tempo que permite a palpação precisa da linha articular.
• Sua mão direita apoia a cabeça e entra em contato com a mandíbula.
• Para ativar a barreira, estabilize a ATM afetada e peça ao

paciente para inspirar e expirar.
• À medida que vão completando sua expiração, realize sua manipulação

com a linha de acionamento descendo pela linha da mandíbula.
• Evite a tentação de adicionar muita rotação, pois isso

concentrará a força da manipulação na coluna cervical.
Manipulação da ATM usando eminência
pisiforme ou tenar

para o paciente.
• Estabilize a cabeça a partir do processo mastóide contralateral

(primeira foto) ou do temporal ipsilateral (segunda foto).
• Contate a mandíbula no ângulo mandibular (primeira foto) ou ao

longo da linha mandibular.
• O paciente relaxa a mandíbula e é solicitado a inspirar e expirar para
ajudar.
• À medida que expiram, engate a barreira com pressão ao longo do

ângulo mandibular e realize a manipulação.

• Esta técnica pode ser realizada sem rotação, conforme mostra a

terceira foto.

Manipulação da ATM usando eminência tenar
reforçada


para o paciente.
• Contate a mandíbula, ao longo da linha mandibular, com a eminência

tenar da sua mão, reforçada conforme mostrado.
• O paciente relaxa a mandíbula e é solicitado a inspirar e expirar para

ajudar.
• À medida que expiram, engate a barreira com pressão ao longo do

ângulo mandibular e realize a manipulação.

• Evite cruzar o rosto do paciente para completar esta manipulação.

5
A COLUNA TORÁCICA
Introdução
A coluna torácica é um alvo importante para a terapia manipulativa, pois um
número relativamente maior de pacientes recebe manipulação da coluna torácica
(TSM) em comparação com outras regiões da coluna (Heneghan).e outros. 2018;
Thorton 2018). Uma variedade de técnicas de manipulação pode ser empregada
nos diferentes segmentos da coluna torácica para aliviar a dor e aumentar a
mobilidade dos pacientes (Ditcharlese outros. 2017). Os terapeutas costumam
usar manipulação de impulso (força de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA))
ou sem impulso (força cíclica de baixa velocidade) da região torácica para tratar
várias condições da coluna torácica e cervical, entre outras doenças (Griswolde
outros. 2018; Puentedura e O’Grady 2015).
Os benefícios do TSM aplicam-se a uma variedade de condições ortopédicas,
uma vez que a função da coluna torácica é fundamental para preservar a saúde
de vários locais do esqueleto axial (Howe e Read 2015). Um estudo realizado por
Rhon, Greenlee e Fritz (2018) relatou que o TSM era a forma de manipulação mais
frequentemente utilizada para pacientes com problemas torácicos, com mais de
50 por cento dos indivíduos recebendo esta forma de terapia. Masaracchioe
outros. (2019) também relataram que o TSM é benéfico para o tratamento de
indivíduos que sofrem de dor cervical mecânica. Esses estudos, embora
delineiem alguns benefícios diretos do TSM em condições específicas de
pacientes, também demonstram a promessa do TSM como uma modalidade de
tratamento não invasiva ideal. Uma palavra de cautela de Puentedura e O'Grady
(2015), no entanto, alerta os terapeutas contra o uso excessivo de forças de pico
no TSM, pois isso pode resultar em efeitos adversos não intencionais.
Este capítulo descreve alguns conceitos-chave para o terapeuta que busca utilizar o
TSM, como lesões comuns da coluna torácica, sinais de alerta para patologias
potencialmente graves e testes diagnósticos especiais apropriados para esta região da
coluna vertebral. Como uma introdução aos conceitos delineados, o capítulo também
inclui uma visão geral de diversas articulações torácicas, bem como de suas amplitudes
de movimento.
Articulações
A coluna torácica liga-se à coluna cervical superiormente e à coluna lombar

inferiormente. Consiste em 12 vértebras, numeradas de T1 a T12 (verTabela
5.1). As vértebras aumentam de tamanho caudalmente, em direção à coluna
lombar (Liebsch e Wilke 2018). As espinhas formam diversas articulações que
são classificadas em duas categorias: aquelas que se encontram em toda a
coluna vertebral e aquelas exclusivas da coluna torácica. Essas articulações
exclusivas da coluna torácica incluem as articulações costovertebrais e
costotransversais formando articulações com as costelas e as articulações
zigapofisárias (Wilkee outros. 2017).
Tabela 5.1. Articulações da coluna torácica

Nome conjunto Descrição Função
Costovertebral • Esta é uma junta deslizante • Desempenha um papel
articulação
• Forma uma junção na qual a cabeça de torácico
uma costela se articula com a estabilização, carga
corpo vertebral de uma vértebra consequência,
torácica proteção e
mobilidade
• Suportado por vários ligamentos,
incluindo radiado, costotransverso, • Ajuda a apoiar
costotransverso lateral e movimento espinhal
ligamentos costotransversos superiores • Habilita
respiratório
movimento do
parede torácica
• Permite leve
planar
movimentos
Costotransversal• O ponto em que o colo e o tubérculo • Permite leve
articulação de uma determinada costela se medial e
unem ao processo transverso da orientado lateralmente
vértebra torácica correspondente. planar
• Consiste em facetas mediais e movimentos de
laterais as costelas
• A faceta medial forma uma articulação

sinovial com a ponta do transverso
processo que é reforçado por uma
cápsula
• A faceta lateral está ligada ao
processo transverso através de
ligamentos
• Fortalecido pelos ligamentos
costotransverso lateral,
costotransverso e costotransverso
superior
• Consiste em uma cápsula, os
ligamentos do pescoço e tubérculo e
os ligamentos costotransversos
• A articulação sinovial está presente em
todas as vértebras, exceto T11 e T12
Zigapofisário • Uma articulação diartrodial • Ofertas estruturais

articulações (faceta
• Um conjunto de duas articulações sinoviais em cada estabilidade para o
articulações)
segmento de movimento da coluna vertebral coluna vertebral
• Formado entre o processo • Limita a flexão e
articular superior e o processo extensão
articular inferior das vértebras • Facilita
adjacentes rotação
• Posicionado verticalmente • Guias e
restringe o
movimento do
vértebras
Fontes: Liebsch e Wilke (2018); Sakere outros. (2016); Wilkee outros. (2017)
A coluna torácica possui a menor amplitude de movimento em

comparação com a coluna cervical e lombar (verTabela 5.2). Esta
distinção é atribuída às articulações com a caixa torácica e à orientação
das facetas (Liebsch e Wilke 2018). Tanto a amplitude de movimento
quanto a zona neutra diminuem inferiormente para momentos fletores
iguais (Hajibozorgi e Arjmand 2016; Wilkee outros. 2017).
Tabela 5.2. Amplitude de movimento entre diferentes articulações torácicas
Movimento Unidade de movimento Amplitude de movimento
Flexão C7–T1 9° (aproximadamente)
T1–T6 4°
T6–T7 4–8°
T12–L1 8–12°
Flexão lateral T1–T10 6° (aproximadamente)
T11–L1 8° (aproximadamente)
Sagital T1–T10 Menos de 5°

T10–T12 5° (aproximadamente)
Rotação T1–T4 8–12°

T5–T8 8° (aproximadamente)
T9–T12 Menos de 3°
Fontes: McKenzie e May (2006); Páginae outros. (2018)

Lesões comuns
Lesões na coluna torácica (verTabela 5.3) têm menor incidência em
comparação com a coluna cervical e lombar, devido ao suporte
biomecânico amplificado (Liebsch e Wilke 2018; Menzer, Gill e Paterson
2015). No entanto, quando ocorre uma lesão torácica, os efeitos são muito
temidos devido ao potencial de uma complicação neurológica desastrosa
(Menzere outros. 2015). Uma lesão na coluna torácica pode ser devida a
um acidente em esportes agressivos com uso dos membros superiores,
quedas, atividades violentas ou acidente de trânsito (Wilkee outros. 2017).
Devido à ocorrência pouco frequente de lesões, foi relatado que o
diagnóstico e o tratamento não são muito fáceis (Menzere outros. 2015). As
lesões geralmente resultam em fratura na vértebra torácica e,
posteriormente, em dor e mau funcionamento da coluna, dependendo da
gravidade (Liebsch e Wilke 2018).
Tabela 5.3. Lesões comuns das articulações torácicas

Comum Incidência Características
lesões
Compressão • 10,7 por • Ocorre quando um osso da coluna vertebral colapsa
fratura 1000 anteriormente, geralmente T11, T12 e L1
pessoa- • Geralmente uma fratura estável, pois não
anos em tira os ossos de suas posições
mulheres
• Não leva a complicações neurológicas
(UE) • Prevalente em pacientes com osteoporose, quedas
• 5,7 por violentas, pressão excessiva ou lesões físicas
1000
pessoa-
anos em
homens (UE)
• 123 por
100.000
pessoa-
anos
(EUA)
Vertebral • Não • Predominante na região toracolombar
fratura corporal relatado • Frequentemente resulta de um acidente de
alta energia ou osteoporose
• Comum em pessoas com espondilite
anquilosante, tumor vertebral ou infecção
• As indicações incluem dor ou desenvolvimento de
déficits neurais, como dormência, fraqueza,
formigamento, choque espinhal ou choque
neurogênico.
• Ocorre principalmente mais em homens do que em
mulheres
Fratura • 1,6 por • Causada por força de alta energia

luxação milhão
• Comum em pacientes com politrauma
(EUA) • A lesão resulta em fraturas da vértebra
• 0,52 por torácica e se afasta de uma vértebra
milhão adjacente
(Irlanda) • Frequentemente acompanhada de sintomas
neurológicos
Transversal • Não • Devido a diversas causas, como trauma contuso,

processo relatado forças violentas de flexo-extensão lateral
fratura • Frequentemente ocorre devido a um golpe direto na região
torácica, como um tiro de arma de fogo
• A estabilidade da medula espinhal geralmente não é afetada
Fontes: Grupo EPOSe outros. (2002); Jiange outros. (2014); Mathise outros. (2001); Newell
e outros. (2018); Singhe outros. (2014); Watts (2016)
bandeiras vermelhas
Os sintomas de alerta são úteis para identificar patologias potencialmente

graves em pacientes que relatam dor torácica. Quando qualquer um dos
sintomas de alerta descritos noTabela 5.4são encontrados ou suspeitos em
um paciente, o terapeuta deve usar julgamento clínico sólido e tomar decisões
cautelosas para minimizar o risco de eventos adversos resultantes do TSM
(OMS 2005).
Tabela 5.4. Sinais de alerta para patologia grave na coluna torácica

Doença sinais e sintomas
Tumores espinhais • Idade >50 anos
• História de malignidade
• Perda de peso não planejada
• Dor implacável e progressiva à noite
• Dor há mais de um mês
• Nenhuma recuperação com tratamento padrão
Infecção espinhal • Idade >50 anos

• Incidência recente de infecção bacteriana (por exemplo,
tuberculose, infecção do trato urinário, infecção de pele)
• Uso de drogas intravenosas

• Febre implacável ou doença sistêmica
Lesão medular • Disfunção intestinal ou da bexiga
• Resposta plantar extensora positiva
• Aumento do tônus muscular, espasticidade
muscular, hiperreflexia ou clônus
• Fraqueza motora, perda de destreza, marcha perturbada,
falta de jeito
• Parestesia extensa
Fratura • Idade >70 anos
• História recente de trauma grave
• Uso de corticosteróides
• História de osteoporose
Inflamatório • Início constante antes dos 40 anos de idade
artropatia
• História familiar de artropatia
• Rigidez matinal perceptível
• Restrição contínua de movimento
• Articulações periféricas envolvidas
• Descarga da uretra, irite ou colite ou erupção cutânea
Vascular/neurológico • Tontura intensa
• Episódios de colapso ou perda de consciência
• Sinais positivos dos nervos cranianos
Fontes: Lagoe outros.(2018); Magee (2014); McKenzie e maio (2006)

Testes especiais
Tabela 5.5não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a
adicionais.
Tabela 5.5. Testes especiais para disfunção da coluna torácica

Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste
Estatisticas
Cervical O teste é • Lateral ✓ Primeira costela Especificidade:

rotação conduzido flexão hipomobilidade em Não
lateral com o movimento é pacientes com relatado
teste de flexão paciente bloqueado braquialgia Sensibilidade:
sentado. O Não
terapeuta, relatado
de pé
atrás do
paciente,
passivamente e
ao máximo
gira o
vá embora
de
lado doloroso.
O terapeuta
flexiona suavemente
a cabeça
lateralmente, até onde
que possível

Estatisticas
Passiva O paciente é • Final difícil- ✓ Uma sensação final difícil é Especificidade:

teste de rotação sentado com sentir muitas vezes Não
as mãos deles
• Fim vazio- sugestivo de relatado
apertado anquilosante Sensibilidade:
sinto frequentemente
por trás de seus espondilite ou Não
acompanhado
pescoço. O avançado relatado
por músculo
terapeuta usa artrose
espasmo
o polegar deles
• Elevado ✓ Um final vazio
e índice sinta com
dor com
dedo para
espasmo muscular
cabeça
palpar ambos é sugestivo de
movimento
lados de um
um severo
espinhoso
transtorno (por exemplo,
processo, apenas
neoplasia)
lateralmente ao
✓ Aumento da dor
interespinhoso
com cabeça
espaço. O movimento é um
terapeuta
sinal dural
gira o
pacientes
ombros
qualquer
para a direita ou
para a esquerda,
comparando o
quantidade e
Qualidade de
segmento
movimento por
palpação

Estatisticas
Anterior- O teste é • Eixo de costela ✓ Possível costela Especificidade:

costela posterior conduzido proeminência fratura, Não
compressão com o na axila média costocondral relatado
teste paciente sentado linha separação ou Sensibilidade:
ou em pé. • Localizado contusão Não
O terapeuta dor ou ponto relatado
✓ Movimento
fica de pé ou
ternura restrição ou
agacha-se
com caixa torácica irritação no
atrás do esternocostal,
compressão
paciente e costotransversal
coloca seu
• Inspiração
e ou
braços ao redor
expiração costovertebral
os pacientes
peito, limitações articulações
aplicando
sagital e
horizontal
compressivo
força

Estatisticas
Brudzinski – No • Brudzinski – ✓ Meníngea Especificidade:

Teste de Kernig Brudzinski involuntário inflamação ou 0,98
parte de flexão do irritação Sensibilidade:
teste, o joelhos e 0,03–0,15
paciente quadris, puxando
assume um ambas as pernas
supino para o
postura no peito
mesa. O • Kernig-
terapeuta então
paciente
eleva o
resiste completamente
cabeça do paciente extensão de
Da mesa, o joelho com
enquanto reclamações de
restringindo o dor no
tronco parte inferior das costas,
No Kernig pescoço ou cabeça
porção, o
paciente, mentindo
supino, flexiona
ambos os quadris e
joelhos a 90°.
O paciente
então estende
o flexionado
joelho
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JUNÇÃO CERVICO-TORÁCICA
Manipulação da junção cervicotorácica prona
• O paciente fica em decúbito ventral, com os braços estendidos na lateral
da mesa.
• O terapeuta fica em posição de pernas abertas, com a perna esquerda à

frente, na cabeceira da mesa.
• Com a mão direita, descanse suavemente a membrana da mão

sobre o trapézio do paciente, mas não é necessário pressionar o
processo espinhoso (SP) do segmento alvo. Coloque a mão
esquerda na lateral da cabeça do paciente, logo acima da orelha,
garantindo que o antebraço fique paralelo à cabeceira da mesa.
• Peça ao paciente para inspirar e expirar lentamente.

• À medida que o paciente começa a expirar, comece a introduzir uma força
de flexão lateral com a mão direita através de T1 enquanto a mão esquerda
introduz simultaneamente uma força rotacional para engatar a barreira.
• Quando a barreira estiver engatada, uma manipulação é aplicada com
ambas as mãos.
• Esta técnica também pode ser completada ficando de frente para a

cabeceira da mesa em uma postura assimétrica e colocando a mão de
contato através da borda ulnar na rede do trapézio, realizando a rotação
conforme acima.
• Evite empurrar a cabeça do paciente sobre a mesa, pois isso pode ser
desconfortável.
Manipulação lateral da junção
cervicotorácica, lado contralateral

para o paciente.
• Coloque o pisiforme da mão direita sobre o TP do segmento alvo,

reforçado conforme mostrado.
• Ao expirar, acione a barreira adicionando pressão inferior oblíqua,

conforme mostrado.
• Depois que a barreira estiver engatada, execute a manipulação na

direção mostrada.
• Esta manipulação é realizada para o lado contralateral do

segmento alvo.
• A barreira pode ser difícil de sentir ao tentar esta técnica pela

primeira vez, portanto evite usar pressão e força excessivas.
Manipulação da junção cérvico-torácica sentada,
contato suboccipital e mastoideo
• Esta técnica é realizada com o paciente sentado e o terapeuta em

pé atrás.
• Sua mão direita contorna o rosto do paciente para entrar em contato com a
crista suboccipital contralateral ou processo mastóide, conforme mostrado.
• Sua mão esquerda entra em contato com o SP lateral ipsilateral de T1.
• O contato da mão esquerda serve para estabilizar e bloquear o

movimento de T1.
• Perto do final da expiração, acione a barreira realizando a

rotação da coluna cervical com a mão direita enquanto estabiliza
T1 com a mão esquerda, conforme mostrado.
• Execute a manipulação quando a barreira estiver engatada através da
rotação da coluna cervical.
• Triagem e testes completos são necessários para a coluna cervical

devido ao aspecto rotacional.
• Evite rotação excessiva da coluna cervical.
• Evite pressão excessiva do TP do T1.

• Você pode colocar uma toalha ou travesseiro sobre o peito para
proporcionar conforto para você e para o paciente.
COLUNA TORÁCICA
Manipulação torácica ipsilateral supina, T2-T12
• Você precisa ter uma postura assimétrica.
• O paciente cruza os braços em posição de 'V'.

• Gire levemente o paciente para longe do lado em que você está,
através do ângulo superior da escápula, para expor os SPs da
coluna torácica.
• Usando a posição da mão escolhida (mão fechada, punho de pistola ou mão

espalmada), entre em contato com o segmento abaixo do seu alvo – ou seja, T6
para manipular T5.
• Sua outra mão agora segura suavemente os cotovelos do paciente, pois

você precisará controlar isso para completar a manipulação.
• O paciente deve agora inspirar e expirar.

• No meio da expiração, role o paciente de volta em sua direção e
sobre o aplicador.
• Ao rolar o paciente sobre o aplicador, comprima os cotovelos do

paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar os
cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.
• No final da expiração, a compressão máxima através dos

cotovelos deve ser alcançada e a manipulação deve ser
concluída.
• A direção da manipulação é para baixo, em direção ao aplicador

e através dos ombros.
• A posição em 'V' dos braços permite maior controle e auxilia na

transferência de força durante a técnica.
• Você pode avaliar seu segmento-alvo palpando os SPs e balançando suave e

lentamente o paciente para dentro e para fora de sua mão.
• Uma toalha pode ser colocada sob os braços cruzados para pessoas com
braços mais longos ou ombros m uito móveis.
• Uma toalha pode ser colocada sobre os cotovelos do paciente para fornecer uma
almofada protetora para o terapeuta.
• A compressão máxima é alcançada pelas pernas e não pela mão.
• A altura da mesa é muito importante, exigindo espaço suficiente para

manipulação.
Manipulação torácica supina única, T2– T12

• O paciente atravessaumbraço em uma posição 'V'. O outro braço fica ao
lado deles, conforme mostrado.
• Palpe a borda medial oposta da escápula para expor os SPs da

coluna torácica.
• Usando o aplicador escolhido, entre em contato com o segmento abaixo do seu
alvo – ou seja, T6 para manipular T5.
• Sua outra mão agora segura suavemente o cotovelo do paciente, pois você
precisará controlar isso para concluir a manipulação.
• No meio da expiração, role o paciente sobre o aplicador.

paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar o
cotovelo do paciente diretamente acima do aplicador.
concluída.

e através do ombro.
• A posição em 'V' do braço permite maior controle e auxilia na


manipulação.
Manipulação torácica em decúbito dorsal, T2-T12
• Incline a cabeceira da mesa em aproximadamente 30°.
• Adicione uma pequena toalha, conforme mostrado.
• Gire levemente o paciente para longe do lado em que você está,

através do ângulo superior da escápula, para expor os SPs da
coluna torácica.
• Usando o aplicador escolhido, entre em contato com o segmento abaixo do seu

alvo – ou seja, T6 para manipular T5.
você precisará controlar isso para concluir a manipulação.

• No meio da expiração, role o paciente de volta em sua direção e
sobre o aplicador.


concluída.


• Você também pode fazer isso com o paciente com um único

braço sobre o peito.
• Inclinar a mesa pode tornar a técnica mais confortável para o

paciente.
• Uma pequena toalha sob a mão torna-o mais confortável, pois proporciona
uma superfície pequena e plana para colocar a mão.

manipulação.
Manipulação torácica ipsilateral em decúbito dorsal,
T2-T12
• Comece com o paciente sentado.

• Gire levemente o paciente em sua direção, enquanto segura seus
cotovelos.
• Do lado ipsilateral, coloque o aplicador escolhido no segmento

abaixo do seu alvo – ou seja, T6 para manipular T5.


• No meio da expiração, role o paciente de volta em direção à linha
média, em direção à mesa e sobre o aplicador.
• À medida que o aplicador entra em contato com a mesa, comprima os

cotovelos do paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar
os cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.

cotovelos do paciente deve ser alcançada e a manipulação deve
ser concluída.

• Este é um movimento dinâmico e deve ser aplicado com cuidado.
• A vantagem disso é usar a gravidade e o impulso para ajudá-lo na

manipulação, se necessário.




paciente.

manipulação.
Manipulação torácica ipsilateral supina com
rolamento reforçado, T2-T12
• Comece com o paciente sentado.

• Gire levemente o paciente em sua direção, enquanto segura seus
cotovelos.
• Do lado ipsilateral, coloque o aplicador escolhido no segmento

abaixo do seu alvo – ou seja, T6 para manipular T5.
• A outra mão agora cobre o aplicador para apoiá-lo e reforçá-lo.

• No meio da expiração, role o paciente de volta em direção à linha
média, em direção à mesa e sobre o aplicador.
• À medida que o aplicador entra em contato com a mesa, comprima os

cotovelos do paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar
os cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.

cotovelos do paciente deve ser alcançada e a manipulação deve
ser concluída.

• Este é um movimento dinâmico e deve ser aplicado com cuidado.
• A vantagem disso é usar a gravidade e o impulso para ajudá-lo na

manipulação, se necessário.



paciente.

manipulação.
Impulso torácico em decúbito ventral – 'borboleta', com queda do
corpo, T2–T10
• Fique ao lado da mesa, de frente para o paciente, que está deitado em

decúbito ventral.
• Certifique-se de ter uma postura assimétrica com a perna dianteira em

contato com a mesa.
• Localize o segmento alvo.

• Sua mão dominante deve entrar em contato com o processo transverso
do segmento alvo no lado ipsilateral através do pisiforme.
• Por outro lado, entre em contato com o TP do segmento abaixo do seu

alvo no lado contralateral através do seu pisiforme, criando o seu
asas de 'borboleta' (isto é, contato ipsilateral em T3 e contato
contralateral em T4).
• Ao adicionar o mínimo de contato com o paciente, peça-lhe que inspire.
• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que o paciente

expira, comece a mover o peso corporal sobre o segmento alvo.
Imagine que você pretende colocar seu processo xifóide sobre o SP.
• Ao seguir a expiração, adicione compressão bilateral igual em

ambos os braços, que estão quase totalmente estendidos, e
rotação externa de ambos os ombros para eliminar qualquer
folga na pele.
• À medida que o paciente atinge a expiração completa, aplique a manipulação

enquanto gira os quadris em direção à mesa, conforme mostrado.
• Para conforto do paciente, você pode colocar uma pequena toalha sob
cada ombro.
• Respirar é fundamental. Permita que o paciente inspire enquanto você

aplica compressão mínima e, à medida que expira, aumente
gradualmente a compressão movendo o peso corporal para frente,
sobre o segmento alvo.
• No ponto final da expiração, garantindo que haja o mínimo de ar

nos pulmões, aplique sua manipulação.
• Esta é uma ótima técnica para usar quando o paciente é muito maior que
você e você pode precisar de um pouco mais de impulso para realizar a
manipulação.
Técnica de lança torácica prona com queda do corpo,
T2–T12
• Pode ser aplicado com o terapeuta ao lado ou na cabeceira da

mesa.
• A técnica pode ser aplicada inferior-superior (IS) e superiorinferior (SI) a

partir do topo da mesa (feito principalmente como mostrado).
• Você deve ter uma postura assimétrica.

• Seu aplicador (aspecto bilateral do pisiforme) deve entrar em contato com o
TP do alvo com ambos os braços em extensão quase total.
• Procure colocar o processo xifóide sobre o segmento alvo, tanto quanto

possível.

• No meio da expiração, comece a envolver a barreira adicionando
uma compressão descendente e oblíqua.
• No final da expiração, a barreira deve ser acionada e você deve

manipular a articulação alvo, deixando cair a parte superior do
corpo pelas mãos, conforme mostrado.
• Use as pernas para adicionar a compressão necessária para

engatar a barreira.
• Lembre-se de trabalhar com a respiração do paciente (isso é de vital

importância para diminuir a pressão intratecal).
• Adicione a compressão descendente completa bem no final da

expiração.
Técnica de lança torácica prona queda do corpo com
extensão, T2–T12
• Pode ser aplicado com o terapeuta na lateral ou na cabeceira da

mesa.
• A técnica pode ser aplicada IS ou SI a partir do topo da tabela (feito

principalmente conforme mostrado).

• Seu aplicador (aspecto bilateral do pisiforme) deve entrar em contato com o
TP do alvo com ambos os braços em extensão quase total.

possível.
• O paciente é então solicitado a mover a coluna cervical e torácica

em extensão.


engatar a barreira.
• Pare o paciente se movendo em extensão quando você sentir que seu alvo se
move em sua direção.
• Você não precisa de muita extensão; é menos do que você pensa.


expiração.
Manipulação torácica com uma mão, T2–T12

mesa.
• Sua mão deve tocar o SP, colocando-o levemente em sua

eminência tenar (não diretamente sobre ele, pois isso pode ser
desconfortável), em extensão quase total.
• A outra mão estabiliza e apoia a mão de contato, conforme

mostrado.
possível.


• Cuidado – quanto mais alto você aplicar essa técnica na coluna torácica, maior será
a probabilidade de você começar a empurrar a garganta do paciente em direção
ao orifício facial, portanto, confirme o conforto o tempo todo.
• Você tem duas posições de mãos diferentes para esta técnica, conforme
mostrado.

engatar a barreira.


expiração.
Manipulação torácica com dupla mão, T2–T12

mesa.

• Sua mão deve tocar os TPs do segmento alvo, como mostrado,

com os cotovelos quase totalmente estendidos.
possível.

• No final da fase de expiração, a barreira deve ser acionada e você
deve manipular a articulação alvo, deixando cair a parte superior
do corpo pelas mãos, conforme mostrado.

• Cuidado – quanto mais alto você aplicar essa técnica na coluna torácica, maior será
a probabilidade de você começar a empurrar a garganta do paciente em direção
ao orifício facial, portanto, confirme o conforto o tempo todo.

engatar a barreira.


expiração.
Manipulação torácica ipsilateral em pé, T2– T12
• O paciente fica de costas para a parede, conforme mostrado.

• Gire levemente o paciente para longe de você, do lado em que você
está, por meio dos cotovelos, para expor os SPs da coluna torácica.
• Usando o aplicador escolhido, entre em contato com o segmento abaixo

do seu alvo – ou seja, T6 para manipular T5 do lado ipsilateral.

• No meio da fase de expiração, role o paciente de volta para você

e sobre o aplicador.
• No final da fase expiratória, a compressão máxima através dos

concluída.
• A direção da manipulação é em direção ao aplicador e através

dos ombros.
• O ideal é colocar uma almofada na parede para proteger sua mão.
• Escolha a parede com cuidado – uma parede falsa não é a melhor escolha para
esta técnica.
• Esta é uma técnica excelente se você tiver espaço limitado ou se o paciente

estiver muito agudo para se deitar.
• Você pode aplicar esta técnica com o braço do paciente sobre o

peito.


6
OMBRO E
CAIXA TORÁCICA
Introdução
O conceito de interdependência regional sugere que as perturbações
músculo-esqueléticas podem ser melhor geridas com um exame regional e
uma abordagem de tratamento, além do tratamento localizado (Struncee
outros. 2009; Wassingere outros. 2016). Esta abordagem é frequentemente
empregada por terapeutas manuais que abordam queixas
musculoesqueléticas da cintura escapular e da caixa torácica, pois essas áreas
tendem a ter grande simpatia, com dor em uma área que provavelmente
afetará a outra. Este é comumente o caso de indivíduos que se queixam de
dores nos ombros, pois muitas vezes apresentam mobilidade torácica
minimizada em comparação com aqueles que não apresentam sintomas
(Haik, Alburquerque-Sendín e Camargo 2017).
Estudos demonstraram que a adição de terapia manipulativa ao
atendimento médico de pacientes que relatam dor e disfunção nas áreas dos
ombros e costelas melhora significativamente as taxas de recuperação a curto
e longo prazo e reduz a gravidade dos sintomas para esses indivíduos
(Strencee outros. 2009; Wassingere outros. 2016). Técnicas de manipulação de
impulso de alta velocidade e baixa amplitude (HVLAT) são comumente
empregadas no tratamento de disfunções torácicas e de ombro por
quiropráticos e outros terapeutas, com resultados positivos sendo relatados
pelos pacientes (Gibbons e Tehan 2006). No entanto, uma revisão recente da
manipulação de impulso para o tratamento da dor no ombro expressou a
necessidade de mais estudos de alta qualidade para explorar ainda mais estas
técnicas de manipulação (Minkalise outros. 2017).
Uma compreensão da biomecânica da caixa torácica é fundamental
para todas as formas de tratamento para múltiplas condições, e
igualmente importante é uma apreciação da anatomia básica das costelas
(Lee 2015; Liebsch e outros. 2017). O esqueleto torácico é um cilindro
osteocartilaginoso de formato irregular que consiste no esterno plano
anteroventralmente, 12 pares de costelas e suas cartilagens costais
associadas, bem como 12 vértebras torácicas e discos vertebrais
intermediários que estabilizam a coluna torácica (Standring 2016;
Yoganandan e Pintar 1998). A caixa torácica protege o coração, os pulmões
e outros órgãos vitais localizados dentro da cavidade torácica e serve como
local de fixação para vários músculos (OpenStax 2018; Shame outros.
2005; Yoganandan e Pintar 1998). As costelas são classificadas em duas
categorias principais – nomeadamente, típicas e atípicas (Graeber e Nazim 2007).
Costelas típicas conectam-se ao esterno anteriormente por meio de cartilagens
costais (através de um copo) e à coluna vertebral posteriormente, formando um
anel torácico composto por 13 articulações (Lee 2015). As costelas típicas
apresentam características como cabeça, pescoço, tubérculo, faceta articular,
diáfise e um entalhe inferior que abriga o feixe neurovascular (nervo intercostal,
uma artéria e uma veia). Já as costelas atípicas são constituídas pelos dois
primeiros pares (costelas 1 e 2) que se unem ao cilindro e às costelas flutuantes
(costelas 11 e 12). A primeira costela é plana, curta, bem curvada e possui uma
única faceta na cabeça, enquanto a costela 2 é um pouco maior e mais
desenvolvida. As costelas flutuantes também possuem uma faceta na cabeça e
não possuem tubérculo, com suas extremidades afilando-se em cartilagens
rudimentares (Graeber e Nazim 2007).
Neste capítulo, a manipulação do HVLAT da região do ombro e das costelas é
explorada e atenção especial é direcionada ao delineamento das diversas
articulações e suas amplitudes de movimento. Testes de diagnóstico especiais,
lesões comuns no ombro e na caixa torácica e sinais de alerta para manipulação
também são descritos. Os terapeutas devem sempre se esforçar para usar o bom
senso e as melhores práticas para garantir a segurança do paciente e os
melhores resultados das terapias manipulativas.
Articulações
A cintura escapular consiste em quatro ossos (ou seja, escápula, úmero,

esterno, clavícula), e a intrincada articulação de três deles na articulação do
ombro forma uma das articulações mais complexas do corpo humano
(Garbis 2017). O ombro também é o ponto de fixação do apêndice superior
ao esqueleto axial. Grande parte da estabilidade da articulação do ombro
se deve aos músculos do manguito rotador (Garbis 2017).
As costelas permitem a mobilidade durante a respiração devido às
cartilagens costais, bem como a articulação com o esterno e os ossos vertebrais
em cada extremidade da costela (Yoganandan e Pintar 1998). Além de acomodar
a mobilidade respiratória, as costelas 1 a 7 giram posteriormente e
anteriormente, em inspiração completa e expiração completa, respectivamente
(Lee 2015). A função e a mobilidade das diferentes articulações do ombro e da
caixa torácica podem ser visualizadas emTabela 6.1.
Tabela 6.1. Articulações do ombro e caixa torácica

Glenoumeral • Conecta o m em bro superior ao • Permite um
articulação eixo do corpo quantidade extensa
• Uma articulação esférica altamente de mobilidade para
móvel que envolve a articulação da posicione o braço

cabeça do úmero com a escápula no espaço
lateral • Permite vários
• As superfícies articulares são extremidade superior
incompatíveis e assimétricas movimentos incluindo
• Possui várias restrições estáticas e

rotação (circular,
dinâmicas à amplitude de
laterais e
movimento, incluindo músculos
medial),
(manguito rotador e periescapular),
rapto,
cápsula articular, lábio glenóide, adução, flexão
superfícies articulares e e extensão
ligamentos (coracoumeral e
glenoumeral)
Acromioclavicular • A extremidade lateral da clavícula • Estabiliza o
articulação articula-se com a extremidade medial ombro e
do acrômio para formar esta contribui para o
articulação sinovial movimento do braço
• As extremidades articulares de • Reproduz um
ambos os ossos são cobertas por papel intermediário
fibrocartilagem na transmissão de
• O ligamento acromioclavicular forças entre
proporciona estabilidade anterior e a clavícula e
posterior, enquanto os ligamentos acrômio
coracoclaviculares (trapézio e
conóide) fornecem
estabilização vertical
• Um disco articular meniscoide
cobre a seção superior da
articulação
Esternoclavicular • Esta é uma articulação • Permite gratuitamente

articulação sinovial que conecta a movimento do
porção superior do esterno clavícula em quase
e a face medial da clavícula tudo anatômico
• Esta articulação é a única conexão aviões
óssea entre o esqueleto axial e o • Sua anatomia
membro superior, e é considerada permite avançar
uma articulação em sela e também impulso do
uma articulação esférica. ombro
• As restrições ligamentares da
articulação incluem o ligamento
esternoclavicular posterior e o
ligamento costoclavicular que limita
a migração superior da clavícula
• Um disco articular está localizado

entre a extremidade medial da
clavícula e o esterno
Costovertebral • Ainda outra articulação sinovial que • Estabiliza o

articulação conecta as costelas às facetas costais coluna torácica em
de seus respectivos corpos os três principais
vertebrais anatômico
• Essas articulações abrangem uma aviões
cápsula fibrosa, bem como os • Serve para apoiar
ligamentos radiado e interarticular. movimento espinhal
• Permite
sincronização
do funcionamento das costelas
durante pulmonar
ventilação
Costocondral • Esta é a articulação que liga as • Estabiliza a costela
articulação costelas às cartilagens costais jaula
• Composto por cartilagem hialina
Costotransversal • São articulações sinoviais • Facilita
articulação formadas entre o tubérculo da costela concomitante
costela e o processo transverso movimento durante
da vértebra do mesmo nível respirando
• Suportado pelo ligamento

costotransverso superior,
ligamento costotransverso e
ligamento costotransverso lateral
• Não presente em T11 e T12 porque as
costelas neste nível não se articulam
com os processos transversos
Fontes: Garbis (2017); Magee (2014); Sham et al. (2005)

A articulação glenoumeral do ombro é a articulação mais móvel em

humanos, pois permite uma grande variedade de movimentos,
incluindo rotação (interna e externa), flexão para frente, extensão,
abdução e adução (Wernere outros. 2014) (verTabela 6.2). No entanto,
a elevada mobilidade da articulação do ombro também a torna a
articulação mais instável (Garbis 2017).
Tabela 6.2. Amplitudes típicas de movimento no ombro

Tipo de movimento Amplitude de movimento
Flexão para frente 180°

Extensão 45–60°
Rapto 150°
Rotação interna 70–90°
Rotação externa 90°
Fonte: Adaptado de Moisés (2007)
A caixa torácica tem um efeito estabilizador na coluna torácica, e isso resulta

em uma amplitude de movimento mais limitada (Liebsche outros. 2017; Farsa,
falso e outros. 2005). Em um estudo recente, a amplitude de movimento da
coluna torácica em sua condição intacta com a caixa torácica fixada
apresentou valores medianos de 10,5° de flexão/extensão, 14,9° de flexão
lateral e 20,4° de rotação axial (Liebsche outros. 2017). No mesmo estudo foi
demonstrado que a remoção dos componentes das costelas teve o efeito
esperado de um aumento na amplitude de movimento da coluna torácica
(Liebsche outros. 2017).
Lesões comuns
Lesões no ombro e na caixa torácica geralmente ocorrem como resultado de
acidentes automobilísticos, lesões causadas por atividades esportivas ou
outras formas de trauma. Essas lesões traumáticas podem resultar em danos
aos tecidos moles e fraturas ósseas, resultando em dor e redução da
mobilidade. O ombro está sujeito a lesões porque não tem estabilidade para
permitir a sua ampla amplitude de movimento (Garbis 2017; Kahn e Xu 2017).
Não é nenhuma surpresa que lesões no ombro sejam comumente observadas
entre a população em geral e mais ainda em atletas que frequentemente
realizam movimentos complexos com as extremidades superiores em
esportes competitivos. A caixa torácica, por outro lado, não é tão móvel, mas
muitas vezes é indicada em lesões devido aos diversos fatores mencionados.
Tabela 6.3resume as lesões comuns de ambas as áreas do corpo.
Tabela 6.3. Lesões comuns no ombro e na caixa torácica

lesões
Glenoumeral • 23,9 por • Resulta da desarticulação do
luxação 100.000 contato entre a cabeça do úmero e
pessoa- a fossa glenóide
anos • Estima-se que as luxações anteriores representem
(EUA) 96% de todas as luxações do ombro.
• 28,02 por luxações, com luxações posteriores
100.000 fazendo a diferença
pessoa-
anos
(REINO UNIDO)
Fratura de clavícula • 30–60 • Esta é uma lesão aguda comum

casos por geralmente associada a quedas na lateral
100.000 do ombro
população • Mostra um padrão de dominância masculina de
globalmente
aproximadamente 70%
• 3,3 por
10.000
pessoa-
anos
(REINO UNIDO)
Acromioclavicular • 1,8 por • Comum em pessoas fisicamente ativas,

entorse 10.000 incluindo atletas
pessoa- • Resulta de trauma direto no
anos acrômio com úmero aduzido
(EUA) • Mais frequente em homens em comparação
com mulheres, com proporção de 5:1, e maior
frequência de ocorrência em pessoas de 20 a 30
anos
Proximais • 31 por • Infrequente e caracterizado com mau

fratura de úmero 100.000 prognóstico
pessoa- • Frequentemente resulta de cair sobre um
anos braço estendido
(REINO UNIDO)
• Maior incidência na população
• 82 por idosa
100.000
pessoa-
anos
(EUA)
Fratura de costela • 3,8 por • Geralmente um efeito de trauma no
10.000 tórax
pessoa- • Também atribuído à tosse ou contração
anos muscular vigorosa do eixo do corpo e da
(REINO UNIDO) extremidade superior
• 6,3 por • Costelas 7 e 10 são as mais comumente
10.000 afetadas
pessoa- • Caracterizada por dor local de alta
anos intensidade no local da fratura e dor nos
(EUA) movimentos respiratórios
Fontes: Chillemie outros. (2013); Curtise outros. (2016); Eastelle outros. (2001); Kahn e
Xu (2017); Kihlstrome outros. (2017); Launonene outros. (2015); Xáe outros. (2017);
Sirin, Aydin e Mert Topkar (2018); van der Veldee outros. (2016); Zacilli e
Owens (2010)
bandeiras vermelhas
Os sinais de alerta são sinais e sintomas que apontam para uma patologia
subjacente grave em pacientes com dor crónica (Monga e Funk 2017). Quando
sinais de alerta vermelhos (verTabela 6.4) foram diagnosticados em um
paciente, o terapeuta deve exercer raciocínio clínico sólido e cautela, para
minimizar o risco de efeitos adversos do paciente após a manipulação.
Tabela 6.4. Sinais de alerta para patologia grave no ombro e na caixa torácica
Rotador agudo • Dor após trauma
rasgo no punho
• Dor aguda incapacitante no ombro, déficits sensoriais
• Fraqueza muscular considerável
• Um teste de braço caído positivo
Neurológico • Perda muscular inexplicável

lesão • Insuficiência neurológica (por exemplo, sensorial ou motora)
• Dores de cabeça importunas
Radiculopatia • Dor intensa e irradiada

• Sensação de formigamento no ombro
Cabeça caída • Fraqueza intensa do músculo extensor do pescoço

síndrome • Preservação dos músculos flexores
• Deformidade do queixo no peito
• Inflexibilidade muscular do pescoço
• Fraqueza no ombro
Não reduzido • Trauma grave

luxação
• Epilepsia
• Choque elétrico
• Perda de rotação e deformidade
Miocárdico • Dor ou desconforto no peito

Infarte • Tensão torácica
• Falta de ar, transpiração, palidez, tremores,
fraqueza e náusea
Pericardite • Dor torácica aguda em direção à região medial ou esquerda
• Dor associada a atividades fisiológicas normais, como
respiração (especialmente inspiração profunda), deglutição e
tosse
• Alívio ao inclinar-se para a frente e sentar-se direito
• Falta de ar, exaustão, mal-estar, palpitações
cardíacas
Pneumotórax • Dor torácica intensa com respiração pulmonar ou expansão da caixa
torácica
• Respiração apressada
• Pressão arterial baixa, dispneia ou hipóxia

• Sons respiratórios fracos ou ausentes
Pneumonia • Dor penetrante no peito associada à respiração ou

tosse
• Febre, tremores, dor de cabeça, transpiração, exaustão ou náusea
• Expectoração
Fratura • > 70 anos de idade

• História recente de trauma grave
• Uso prolongado de corticosteróides
• História de osteoporose
Tumor • História de câncer (por exemplo, carcinoma de mama e carcinoma de
pulmão)
• Suspeita de malignidade
• Deformidade, massa ou inchaço inexplicável
Infecção, • Inflamação
artrite séptica
• Mal-estar e exaustão
• Perda de apetite, febre, calafrios
• Perda repentina de peso
• História recente de infecção bacteriana
• Queixas intensas e/ou persistentes nos ombros
Fontes: Dutton (2016); Kahn e Xu (2017); Magee (2014); Mitchelle outros. (2005);
Shanleye outros. (2015)
Testes especiais
Esta seção resume alguns dos testes mais comumente usados para
avaliar a instabilidade do ombro e da caixa torácica (verTabela 6.5). Os
terapeutas são incentivados a se familiarizarem com esses testes para
aplicá-los adequadamente e interpretar corretamente os resultados para o
benefício do paciente.
Esta tabela não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a
adicionais.
Tabela 6.5. Testes especiais para disfunção do ombro e da caixa torácica

Hawkins– O terapeuta flexiona o • Dor no ✓ interno
Teste Kennedy om bro do paciente área deltóide impacto
Especificidade: frente do corpo a 90°. O
• Dor ✓ Tendinite e
0,25 terapeuta então
irradiando bursite
Sensibilidade: gira internamente o
abaixo do braço
0,69 ombro no
articulação glenoumeral
Teste de braço caído O terapeuta sequestra • Incapacidade de ✓ Supraespinhal

Especificidade: passivamente o paciente controlar o ou manguito rotador
0,88 braço a 160°. O paciente é manobra rasgar
Sensibilidade: então instruído a abaixar Na medida em que
0,35 lentamente o braço até a lado
cintura
Apreensão O paciente assume posição • Uma sensação ✓ Glenoumeral

teste supina ou sentada de instabilidade
Especificidade: posição. O terapeuta apreensão ✓ Lágrima do
0,71 move passivamente o acompanhado anterior
Sensibilidade: ombro para fora por um sentimento lábio
0,98 rotação enquanto o braço é que o
mantido a 90° de abdução e
ombro pode
o cotovelo flexionado em
deslocar
ângulo reto
Jobe está vazio O terapeuta realiza • Fraqueza em ✓ Supraespinhal
pode testar este teste com os comparação rasgo ou rotador
Especificidade: ombros do paciente em com o punho
0,78 90° de abdução, 30° de contra-lateral impacto

Sensibilidade: flexão para frente e membro
0,97 rotação interna tal • Incapacidade de

que o polegar aponta para manter o
o chão posição de teste
O teste pode ser passivamente
realizou ambos
passivamente e contra
resistência ativa
Anterior- O paciente assume uma • Eixo de costela ✓ Costela potencial

costela posterior posição sentada ou em pé proeminência fratura,
compressão posição. O terapeuta na axila média contusão ou
teste fica ao lado do paciente linha costocondral
com as mãos na parte • Uma sensação de separação
anterior e dor ou ponto
aspectos posteriores da caixa ternura
torácica, aplica-se
com
pressão com ambos compressão
mãos e depois
• Respiratório
libera a pressão
restrições
Peito O paciente pode estar • Assimétrico✓ Unilateral
expansão sentado ou em pé. O peito redução ou uma
teste terapeuta posiciona os expansão prolongamento de
polegares próximos às 10ª peito
• Menos
costelas do paciente, com expansão em expansão é
os dedos paralelos à caixa o anormal indicativo de
torácica lateral e mal lado patologia
agarrando a incluindo mas
• Lento
hemitórax inferior em não limitado a
expansão
ambos os lados da axila. lobar
comparado
Com uma leve pressão, pneumonia,
com o
o terapeuta desliza as pleural
lado normal
mãos no sentido medial, efusão e
elevando uma unilateral
dobra de pele solta entre os brônquico
polegares e pede ao obstrução
paciente que respire fundo ✓ Bilateral
e expire completamente redução
peito
expansão é
O terapeuta então sugestivo de
move-se para ficar na frente crônica
do paciente enquanto obstrutivo
coloca os polegares em cada pulmonar
margem costal doença ou
lateralmente. Com seus asma
mãos agora ao longo da
caixa torácica lateral, o
terapeuta as desliza
medialmente para novamente
eleve uma dobra de pele

solta entre os polegares.
O paciente repete a
inspiração profunda e
expiração. O terapeuta
deve observar o espaço
entre os polegares nas
regiões posterior e
aspectos anteriores enquanto
sentindo a simetria do
movimento do
hemitórax
Caixa torácica Costelas 1–10: Com o • Movimento de costela ✓ Costela
respiratório paciente assumindo uma pára durante disfunção

teste postura supina, o qualquer
o terapeuta apalpa as inalação ou
costelas anteriormente, exalação
dando atenção especial
ao intercostal
espaços. O paciente
então respira fundo
com plenitude
expiração. O terapeuta
avalia
excursão respiratória para as
costelas superiores e
inferiores
Costelas 11 e 12: O
paciente assume uma
posição prona e o
terapeuta coloca seu
mão simetricamente
sobre a 11ª e 12ª costelas
posteriormente. O
paciente toma outro
respiração profunda com
expiração completa. O
terapeuta passa a palpar o
movimento enquanto avalia
o respiratório
excursão
Fontes: Flynn (1996); Garbis (2017); Hattam e Smeatham (2010); Kahn e Xu

(2017); Magee (2014); Monga e Funk (2017); Tovin e Greenfield (2001)
A cintura escapular é altamente móvel e instável, o que a torna

particularmente propensa a lesões. Isto é especialmente verdadeiro para
atletas que participam de esportes competitivos e que frequentemente
apresentam lesões na região dos ombros. Para um tratamento eficaz, é
necessário que os terapeutas examinem cuidadosamente quaisquer lesões
potenciais, sem agravar a condição. Embora a caixa torácica possa não ser
tão móvel quanto a região dos ombros, ainda assim é uma estrutura
delicada. Lesões na caixa torácica podem ter impactos de longo alcance,
pois estabilizam o eixo do corpo e protegem os órgãos vitais. Recomenda-
se, portanto, um conhecimento profundo da anatomia regional para
aplicar a modalidade de tratamento mais adequada ou encaminhar para
avaliação adicional.
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MANIPULAÇÃO DO OMBRO
TÉCNICAS
Articulação acromioclavicular (CA) sentada (técnica
de energia muscular e técnica de impulso HVLA)
• Esta técnica é aplicável para a articulação AC com uma técnica de energia

muscular usando movimento resistido ativo ou como manipulação de
impulso HVLA.
• O paciente fica sentado com a mão no quadril para estabilizar e

reforçar, com o terapeuta atrás dele, no lado afetado.
• Posicione-se contra a escápula do paciente para evitar que ele se

incline para trás e faça contato com a articulação AC com uma das
mãos e a face posterior do cotovelo do paciente com a outra.
• Técnica de energia muscular: estabilize o AC e empurre o cotovelo do

paciente para frente enquanto o paciente empurra ativamente o
cotovelo para trás contra a resistência, criando uma cavitação passiva.
• HVLA: estabilizar o AC e depois empurrar o cotovelo para frente enquanto o

paciente empurra ativamente o cotovelo para trás contra a resistência; em
seguida, aplique um impulso anteriormente.
Articulação acromioclavicular (CA) sentada (técnica
de energia muscular e técnica de impulso HVLA)
• Esta técnica é aplicável para a articulação AC com uma técnica de energia

muscular usando movimento resistido ativo ou como manipulação de
impulso HVLA.
• O paciente fica sentado com a mão no quadril para estabilizar e

reforçar, com o terapeuta em pé do lado afetado.
• De posterior para anterior você deve entrar em contato com o deltóide anterior do
paciente, conforme mostrado.
• Entrelace as mãos sobre a articulação glenoumeral e aplique leve

compressão para estabilizar os contatos sobre a articulação AC; seu
braço externo estará em contato com a face posterior do cotovelo do
paciente.
• Peça ao paciente que se afaste de você para ganhar tração na

articulação glenoumeral.
• Técnica de energia muscular: estabilize o AC e empurre o cotovelo para

frente enquanto o paciente empurra ativamente o cotovelo para trás
contra a resistência, criando uma cavitação passiva.
• HVLA: estabilizar o AC e depois empurrar o cotovelo para frente enquanto o
paciente empurra ativamente o cotovelo para trás contra a resistência; em
seguida, aplique um impulso anteriormente.
Sentado superior a inferior articulação
glenoumeral (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA
• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado posicionado

sobre a perna do terapeuta, o terapeuta fica atrás dele, no lado
afetado.
• Com o braço do paciente estabilizado sobre sua perna, entre em contato com o
cotovelo do paciente e reforce para reduzir o movimento.
• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC, com o cotovelo

alto para garantir que a linha de tração seja ligeiramente oblíqua.
• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão aplicando um

movimento suave de cima para baixo.
• Uma vez que a pré-tensão tenha sido assumida e a barreira restrita

alcançada, o paciente deve inspirar e, em seguida, na expiração,
aplicar um HVLA em direção inferior oblíqua.
Sentado superiormente à inferior articulação glenoumeral
(GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em flexão
• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado elevado

pouco acima de 90°, flexionado e o cotovelo flexionado; a mão do
paciente não deve repousar sobre o ombro.
• Fique na frente deles, do lado afetado, em posição de estocada.
• O cotovelo do paciente está estabilizado sobre o ombro.
• Suas mãos de contato são ligeiramente inferiores à articulação AC.
• O cotovelo do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da

técnica.

Sentado superior a inferior articulação glenoumeral
(GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em flexão com o
braço esticado

pouco acima de 90°; o braço do paciente fica estendido, com o
cotovelo apoiado e em contato com o ombro do terapeuta.

técnica.


Sentado superiormente à inferior articulação
glenoumeral (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em
abdução com braço esticado

pouco acima de 90°; o braço do paciente é posicionado em
abdução, com o cotovelo apoiado e em contato com o ombro do
terapeuta que utiliza toalha para maior apoio e conforto.

técnica.


Articulação supina superior a inferior
glenoumeral (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA
em abdução
Contato de mão pisiforme ou contato de mão palmada
• O paciente fica em posição supina com o braço do lado afetado

elevado pouco acima de 90°; o braço do paciente é posicionado em
abdução.
• Seu braço externo trava e prende o braço do paciente contra seu

corpo, segurando acima do cotovelo – este é o braço de apoio.
• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC, seja como uma mão
palmada ou como contato pisiforme.
• O braço do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da
técnica; ao proteger o braço, você pode levá-lo para abdução.
• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão trazendo o braço em

abdução enquanto aplica um HVLA inferior em uma direção
inferior.
• Dica – uma vez que o braço do paciente esteja preso, você pode inclinar-se
ligeiramente para longe do paciente, adicionando um elemento de leve tração ao
HVLA.
Articulação glenoumeral anteroposterior (GH) e
acromioclavicular (AC) supina em abdução
Contato de mão pisiforme ou contato de mão tenar hipotenar
• O paciente fica em posição supina com o braço do lado afetado

abdução.
• Seu braço externo trava e protege o braço do paciente contra a

espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), segurando acima do
cotovelo – este é o braço de apoio.
• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC, seja como

contato pisiforme ou como contato tenar-hitenar.
• O braço do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da
técnica; ao proteger o braço, você pode levá-lo para abdução.
• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão trazendo o braço em

abdução enquanto aplica um HVLA na direção ântero-posterior.
• Dica – uma vez que o braço do paciente esteja preso, você pode inclinar-se
ligeiramente para longe do paciente, adicionando um elemento de leve tração ao
HVLA.
Articulação glenoumeral ântero-posterior distal
supina (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em
abdução
• O paciente fica em posição supina, com o braço do lado afetado

abdução.
• Seu braço externo trava e prende o braço do paciente contra sua EIAS,
segurando acima do cotovelo; este é o braço de apoio ligeiramente
inclinado para induzir uma leve tração.
• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC.
• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão mantendo a

distração, aplicando pressão gradual e, uma vez alcançada a
barreira, aplique um HVLA raso anterior a posterior.
Técnica de elevação da clavícula sentada
• Esta técnica é aplicável à clavícula e é uma técnica de impulso

superior.
• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado levantado;

posicione a mão do paciente atrás da nuca e pescoço para apoiar
a coluna cervical.
• Fique atrás do paciente.

• Tocar o antebraço do paciente com a mão, permitindo que o
polegar fique posicionado inferiormente à clavícula; o polegar
ficará embaixo da clavícula (a primeira foto).
• Abaixe o cotovelo do paciente mantendo contato com o

antebraço e com o polegar ainda posicionado sob a clavícula
(segunda foto).
movimento superior para cima; depois de atingir a barreira,
aplique um HVLA superior raso, conduzindo a clavícula para cima
(terceira foto).
TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DE COSTELA
Costela ipsilateral prona, R1 – R3
• Fique do lado afetado do paciente.

• Com a mão esquerda, localize o ângulo da costela ou a articulação
costotransversária do segmento alvo.
• Use a mão direita para entrar em contato com a face anterior da cintura
escapular.
• Usando a mão direita como mão de apoio, traga o ombro

posteriormente enquanto aplica compressão direta anteriormente no
ângulo da costela.
• Peça ao paciente para inspirar profundamente e depois expirar, seguindo a costela à

medida que ela se afasta da sua mão.
• Ao final da expiração, aplique uma manipulação

posteriormenteanteriormente (PA) em direção à mesa.
Costela anterior contralateral supina, R1 – R5
• Fique em frente ao lado afetado do paciente.

• Com a mão esquerda, localize e entre em contato com o esterno e aplique uma
compressão estabilizadora.
• Use a mão direita para entrar em contato com o ângulo anterior da costela.
• Usando a mão esquerda como mão de apoio, aplique pressão

posteriormente enquanto aplica compressão direta anteriormente no
ângulo da costela com a outra mão.

• Ao final da expiração, aplique uma manipulação diretamente AP em

direção à mesa.
Prontidão da 1ª costela em extensão
• Fique na cabeça do paciente.

• Faça com que o paciente mova a cabeça em extensão apoiada
apoiando o queixo na mesa, olhando para cima; isso bloqueia a
coluna cervical, protegendo as estruturas vasculares.
• Use flexão lateral e rotação para mover a cabeça para uma posição
travada para direcionar o impulso em direção à 1ª costela, com a
articulação MCP da mão motriz em contato com a 1ª costela, aplicando
leve pressão em direção à axila oposta.
• Usando a mão esquerda como mão de apoio, gire a cabeça

enquanto aplica compressão direta anteriormente no ângulo da
costela.
• Ao final da expiração, aplique uma manipulação girando

bilateralmente a cabeça em direção à mão esquerda e dirigindo
obliquamente em direção à axila oposta.
Rotação supina da costela posterior contralateral, R3– R6
• O paciente deita-se em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, os pés colocados sobre
a mesa como ponto de apoio.
• Os braços do paciente devem estar cruzados sobre o peito.
• Fique do lado não afetado do paciente e adote uma postura

assimétrica.
• Com a base da mão de contato dominante, entre em contato com a

EIAS contralateral do paciente, apoiando a EIAS contra a mesa.
• Com a outra mão, segure o ombro posterior do paciente,

superior e lateralmente à escápula.
• Perto do final da expiração, gire as costelas aumentando a pré-tensão;

quando a barreira for alcançada, aplique um impulso de rotação em
sua direção, estabilizando a EIAS para garantir que não haja
movimento através da pélvis.
Manipulação supina da costela posterior contralateral,
R1-R6
• O paciente deita-se em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, os pés colocados sobre
a mesa como ponto de apoio.
• O braço contralateral do paciente deve estar dobrado sobre o peito

ou segurando o ombro oposto para estabilidade; uma pequena
toalha pode ser colocada sob o paciente para aumentar uma leve
extensão na coluna torácica.
• Adote uma postura assimétrica com a perna dianteira em contato com a

mesa.
• Gire o paciente em sua direção e, usando a palma da mão plana com

eminência tenar, faça contato com a costela alvo; para as costelas 1–3,
levante a mão.
• Com a outra mão, segure a cintura escapular posterior do paciente e

trave-a contra o peito; aplique compressão em um ângulo oblíquo em
direção à costela.
• Perto do final da expiração, incline-se em direção às costelas, aumentando a

pré-tensão; quando a barreira for alcançada, aplique um impulso oblíquo
para longe de você.
Manipulação da costela posterior sentada, R1–R4
• O paciente está sentado com o terapeuta atrás dele.

• Os braços do paciente devem estar cruzados sobre o peito. Apoie o
lado não afetado do paciente com o esterno. A imagem mostra a mão
esquerda do terapeuta segurando os cotovelos do paciente – isso
permitirá ao terapeuta puxá-los em extensão torácica.

mesa.
• Estenda o paciente em sua direção e, usando a palma da mão plana

com eminência tenar, faça contato com a costela alvo; para as costelas
1–3, levante a mão.
• Com a outra mão, ao mesmo tempo, leve o paciente para uma leve
extensão; isso permitirá que você aumente a pré-tensão.
• Perto do final da expiração, com a mão direita aplique um impulso em

um ângulo oblíquo anterior superior enquanto traz o paciente em
extensão.
Manipulação da costela posterior sentada, contato com
o esterno, R2–R4
• O paciente está sentado com o terapeuta atrás dele.

• A imagem mostra o braço direito do paciente colocado atrás da
cabeça com a mão esquerda segura sobre o peito. Apoie o lado não
afetado do paciente com o esterno. A imagem mostra a mão esquerda
do terapeuta segurando o cotovelo do paciente – isso permitirá ao
terapeuta puxá-lo para extensão torácica; a mão direita do terapeuta
passou por baixo da do paciente para entrar em contato com o
antebraço.

mesa.
• Estenda o paciente em sua direção, usando o esterno para fazer contato
com a costela alvo.
• Ao puxar a mão direita para trás, aplique um movimento oblíquo

com o esterno anterior e superior; isso ajuda a levar o paciente a
uma leve extensão e permitirá que você aumente a pré-tensão
eliminando a folga do tecido.
• Perto do final da expiração, com o esterno, aplique um impulso em

um ângulo oblíquo anterior superior enquanto traz o paciente em
extensão.
7
COTOVELO, PULSO
E MÃO
Introdução
A terapia manipulativa é uma modalidade de tratamento popular para o manejo
de um amplo espectro de condições dos membros superiores (Brantinghame
outros. 2013). Estudos relataram melhora dos pacientes com intervenções
manipulativas em vários problemas dos membros superiores, desde a síndrome
do túnel do carpo até a epicondilite lateral e a síndrome do túnel cubital, entre
outros (Brantinghame outros. 2013; Lourenço 2016; Salehie outros. 2015;
Saunderse outros. 2016). As abordagens de tratamento não invasivas utilizadas
na terapia manipulativa do cotovelo, punho e mão tornam-na uma opção
atraente para muitos pacientes (Saunderse outros. 2016).
O objetivo terapêutico das diversas técnicas manipulativas aplicadas ao cotovelo,
punho e mão é minimizar o desconforto do paciente e, ao mesmo tempo, produzir
os melhores resultados do tratamento. Muitos tratamentos manipulativos da
extremidade superior reduzem a inflamação, aliviam a espasticidade, corrigem o
desalinhamento ósseo, reduzem a sobrecarga de força, promovem a cura rápida e,
em última análise, resultam no aumento da potência, tenacidade e flexibilidade da
extremidade superior (Saunders).e outros. 2016).
Este capítulo servirá como u m recurso útil para os terapeutas, que auxiliam
pacientes que apresentam diversas condições patológicas do cotovelo, punho e mão.
Informações anatômicas sobre as diversas articulações da extremidade superior e
suas amplitudes de movimento associadas são destacadas para dar aos leitores uma
visão geral de alto nível da mobilidade normal do m em bro superior. Lesões comuns
do cotovelo, punho e mão, juntamente com testes especiais para detecção de
condições patológicas do m em bro superior, também são descritas. O capítulo
também inclui uma seção sobre sintomas de alerta para ajudar os terapeutas a
diagnosticar precocemente patologias potencialmente graves e evitar efeitos
adversos do tratamento.
Articulações
A articulação do cotovelo forma uma conexão mecânica entre o ombro e a

mão (verTabela 7.1). A articulação é uma articulação composta típica, sendo
formada pela união da extremidade inferior do úmero com as extremidades
superiores do rádio e da ulna. A articulação consiste, portanto, em três
articulações que incluem a articulação umeroulnar, a articulação umeroradial
e a articulação radioulnar. Essas três articulações compartilham uma cápsula
articular mútua, que é generosa e relaxada, principalmente ventral e
dorsalmente (OpenStax 2018). A porção umerorradial da articulação do
cotovelo envolve o capítulo do úmero com a superfície distal deprimida na
cabeça do rádio. A articulação umerorradial não está envolvida no movimento
de dobradiça do cotovelo, uma vez que as extremidades dos respectivos ossos
dificilmente entram em contato durante a flexão. A articulação umeroradial
está envolvida apenas passivamente no movimento de pivô da articulação
radioulnar proximal, uma vez que o rádio gira no alvéolo em torno de seu
longo eixo, e o movimento de pivô real ocorre nas articulações radioulnares
proximais e distais. As principais funções do cotovelo incluem suporte para o
antebraço e proporcionar movimentos finos da mão e do punho (Standring
2016).
Em contraste, a mão é composta por carpos, metacarpos e falanges. O
rádio e o ulnar se encontram na mão para formar o pulso. As funções
destes incluem manuseio de objetos, proporcionando aderência de
oposição, comunicação e várias outras tarefas na vida diária (Standring
2016).
Tabela 7.1. Articulações do cotovelo, punho e mão

Articulação do cotovelo • Uma sinovial complexa • Permite flexão e
junta de dobradiça extensão do antebraço no
• Formado entre o plano sagital em torno do
extremidade distal eixo coronal
do úmero no • Permite a rotação do
braço e as extremidades antebraço e do pulso
proximais do
ulnar e rádio no
antebraço
• Compreende três
articulações distintas,
a saber, o
articulação umeroulnar,
articulação umeroradial
e superior
articulação radioulnar
• Delimitado por uma única
cápsula fibrosa que
circunda todo
complexo articular
Humeroulnar/ olécron • Um modificado • Permite movimentos de

articulação articulação diartrodial flexão, extensão e
• Formado entre o circundução
junção do
incisura troclear de
o ulnar e a
tróclea do
ossos do úmero
• Envolve articulação
Entre o
úm ero e ulna
Articulação humeroradial • Uma bola e soquete • Permite flexão e
articulação extensão do cotovelo
• Formado onde o com rotação da cabeça
capítulo do do rádio no capítulo
articulações umerais
com a fóvea da
cabeça do rádio
Radioulnar superior • Uma junta pivotante • Responsável pela pronação
articulação encerrado dentro do e supinação do antebraço
articular do cotovelo
tecido
• Formado por um
articulação entre
o chefe do
raio e radial
entalhe do ulnar
Articulação radiocárpica • Uma sinovial elipsóide • Ajuda na estabilidade do pulso
articulação
• Formado pelo • Permite que o pulso se mova ao
fileira proximal do longo de dois eixos
osso do carpo, exceto • Suporta flexão,
o pisiforme, extensão, adução e
proximalmente pela abdução do punho
extremidade
distal do rádio e
disco articular
Articulações intercarpais • Articulações sinoviais • Contribuir para a mobilidade

total do pulso
• Articulações de formulário
Entre o
carpo individual
ossos
• Subdividido em
três conjuntos de
articulações: articulações
da fileira proximal e da
fileira distal e
articulações entre estas
dois
• Ossos do carpo unidos
com anterior,
posterior e
interósseo
ligamentos
Articulação mediocárpica • Uma articulação sinovial • Permite aumento de

movimentos na articulação do
• Formado por oito
punho
ossos do carpo para
faça o carpo • Os movimentos incluem
• Também formado flexão, extensão,
Entre o abdução e adução do
proximal e distal punho
fileiras do carpo
• Composto por um
extenso e
cavidade articular irregular
Carpometacarpal • Articulações sinoviais • Permitir flexão e

articulações form ado entre o extensão no plano da
fileira distal dos palma da mão, abdução e
ossos do carpo e adução em u m plano
fileira proximal de cinco perpendicular à palma,
ossos metacarpais circundução e oposição
• Reforçado por três
ligamentos principais
incluindo o
oblíquo anterior, primeiro
intermetacarpo e
oblíquo posterior
ligamentos
Articulações intermetacarpais • Articulações sinoviais planas • Permitir leve deslizamento

• Formado entre o movimentos
bases do 2º ao 5º • Permita alguma
metacarpo flexoextensão e adjunção
ossos rotação
• Contém um fibroso
cápsula que dá
eles estabilidade
• Fortalecido por um
grupo de ligamentos,
incluindo a dorsal,
palmar e
interósseo
metacarpo
ligamentos
Metacarpofalângica • Articulações condilóides • Permitir o movimento dos

articulações
• Conecte a distal dedos em diferentes
cabeça dos metacarpos direções incluindo
para a região proximal flexo-extensão,
falanges do abdução-adução e
dedos circundução
• Apoiado por
vários ligamentos,
incluindo o palmar
e garantia
Articulações interfalângicas • Articulações de dobradiça uniaxiais • Permitir flexão e
• Formado entre o movimentos de extensão
falanges do
dedos
• Conecte as cabeças
das falanges até as
bases da próxima
porção distal
falanges
• Subdividido em dois
conjuntos de articulações:
próximo
interfalângica
articulações e distais
interfalângica
articulações
• Os ligamentos incluem
palmar e
ligamentos colaterais
que proporcionam estabilidade
Fontes: OpenStax (2018); Standing (2016)

A articulação do cotovelo permite movimentos de flexo-extensão e

pronação-supinação (verTabelas 7.2e7.3). As atividades diárias são
permitidas por flexão e extensão mínimas em combinação com pronação e
supinação consideráveis (Zweruse outros. 2017).
A articulação do cotovelo é uma dobradiça complexa que envolve três
articulações separadas que incluem a articulação umeroulnar, a articulação
umeroradial e a articulação radioulnar (Standring 2016). As três articulações
compreendem uma única articulação composta e coordenada para permitir
movimentos como flexão e extensão do braço, bem como supinação e
pronação do antebraço e punho (Villaseñor-Ovies).e outros. 2012).
Tabela 7.2. Amplitude normal de movimento da articulação do cotovelo
Flexão 130–154°
Extensão 6–11°
Pronação 75–85°
Supinação 80–104°
Fontes: Souciee outros. (2011); Zweruse outros. (2017)
Tabela 7.3. Amplitude mínima de movimento do cotovelo para atividades da vida diária
Flexão 130°
Extensão 30°
Pronação 50°
Supinação 50°
Fonte: Zweruse outros. (2017)
A articulação do punho permite o movimento ao longo de dois eixos,

permitindo assim flexão, extensão, adução e abdução (verTabelas 7.4e7,5). A
mão também abrange uma incrível amplitude de movimento (vejaTabela 7.6).
A amplitude de movimento das duas articulações, em conjunto com a
músculos do antebraço, consequentemente permite a realização de diversas
atividades.
Tabela 7.4. Amplitude normal de movimento do pulso
Flexão 60–80°
Extensão 60–75°
Desvio radial 20–25°
Desvio ulnar 30–39°
Fonte: Norkin e White (2017)
Tabela 7.5. Amplitude de movimento funcional e média do punho nas atividades de

vida diária
Unidade de movimento Amplitude de movimento
Amplitude funcional de movimento nas atividades da vida diária • 45° de flexão

• 50° de extensão
• 15° de desvio radial
• 40° de desvio ulnar
Amplitude média de movimento nas atividades da vida diária • 50° de flexão
• 51° de extensão
• 12° de desvio radial
• 40° de desvio ulnar
Fontes: Brigstockee outros. (2013); Nelsone outros. (1994)
Tabela 7.6. Amplitude normal de movimento das articulações dos dedos
Nome conjunto Tipo de movimento Média

Articulação metacarpofalângica Flexão 90–100°
Extensão 20–45°
Articulação interfalângica proximal Flexão 90–120°
Extensão 0°
Articulação interfalângica distal Flexão 70–90°
Extensão 0°
Articulação metacarpofalângica (polegar) Flexão 50–60°
Tabela 7.6. Amplitude normal de movimento das articulações dos ded os
Nome conjunto Tipo de movimento Média

Extensão 14–23°
Articulação interfalângica (polegar) Flexão 67–80°
Articulação carpometacarpal (polegar) Flexão 15–45°
Extensão 0–20°
Rapto 50–70°
Fonte: Norkin e White (2017)

Lesões comuns
Lesões nos membros superiores são comuns a todas as faixas etárias de ambos
os sexos. As lesões incluem danos traumáticos e crônicos do tipo excesso de uso,
enquanto outros dependem de demandas ocupacionais específicas. Quedas,
acidentes automobilísticos, atividades violentas, acidentes esportivos ou traumas
penetrantes também são causas de lesões graves no cotovelo, punho e mão
(Dinese outros. 2015). Tais lesões podem levar a incapacidades substanciais e
afetar negativamente as atividades regulares da vida. As lesões podem danificar
os tecidos ósseos e moles e podem exigir cirurgia, afetando assim o retorno ao
serviço e a prontidão para o trabalho de pessoas em diversas ocupações, como
as militares e as indústrias mecânicas (Blackwelle outros. 2014) Uma lesão
comum inclui a síndrome do túnel do carpo e esta é mais frequentemente
tratada cirurgicamente (verTabela 7.7).
As condições comumente encontradas na extremidade superior
incluem lesão do manguito rotador, impacto interno, rupturas labrais
superiores e epicondilite do cotovelo (Dinese outros. 2015). Essas lesões
são comuns em esportes como tênis, squash e badminton, que envolvem
movimentos acima da cabeça. O maior número de lesões é observado no
punho (15,2% de todas as lesões nos membros superiores) e nos dedos da
mão (38,4% de todas as lesões) (Bachoura, Ferikes e Lubahn 2017; Ootes,
Lambers e Ring 2012).
Tabela 7.7. Lesões comuns do cotovelo, punho e mão

lesões
Luxação • 50.000 • Uma lesão na extremidade superior
da radial casos • Devido a uma força de tração na articulação do
cabeça ou anualmente cotovelo estendida e no antebraço pronado
cotovelo puxado (REINO UNIDO)
• Resulta em subluxação da cabeça do rádio ou
• 6–13 casos aprisionamento do ligamento anular do rádio na
por 100.000 articulação umeroradial em crianças menores de 5
pessoas anos
(EUA) • Tem leve predominância em meninas e na
mão esquerda
Lateral • 4–7 casos • Uma lesão por uso excessivo do extensor do punho
epicondilite por 1000 musculatura, ou seja, extensor radial curto do
pessoas carpo
anualmente • Devido ao esforço repetitivo de tarefas e
(REINO UNIDO) atividades que envolvem preensão com carga e
• 2,98 por repetida, extensão do punho, desvio radial e/ou
1000 supinação do antebraço
pessoa- • Comum em pessoas acima de 40 anos
anos (EUA) • O epicôndilo lateral do úm ero fica
dolorido e sensível
• Com inflamação aguda ou crônica e
microruptura de fibras nos tendões
extensores
Olécrano • Não reportado • Inflamação da bursa
bursite • Devido a trauma, pressão prolongada,
infecção, levando a sangramento dentro da
bursa e liberação de mediadores
inflamatórios
• Dor, inchaço e vermelhidão perto do
processo do olécrano
• Afeta homens entre 30 e 60 anos
Osso do pulso • 12,4 pol. • Fratura do osso do carpo

fratura 100.000 • Comum em esportes que envolvem lesões de alto
(escafóide) pessoas impacto
anualmente
• Predominante em homens
(REINO UNIDO)
• Devido a quedas com a mão estendida, lesão
• 20.000 atlética ou acidente com veículo motorizado
indivíduos • Caracterizada por dor e sensibilidade na
anualmente
área logo abaixo da base do polegar
(EUA)
Dedo em martelo • 1–2% do • Lesão traumática da zona I do tendão
adulto extensor com ruptura do tendão ou
população evulsão óssea na base da falange distal
(REINO UNIDO)
• Comum em homens jovens
• 5,6% de todos • Geralmente ocorre quando uma carga axial é
tendinoso aplicada a uma ponta reta do dedo, seguida por
lesões em hiperflexão ou hiperextensão extrema da
a mão articulação interfalângica distal.
e pulso • Caracterizada por sensibilidade, dor, inchaço e
(EUA) incapacidade de endireitar a ponta do dedo,
redução da destreza, diminuição da força de
pinça e capacidade de preensão
De Quervain• 2,8 por 1000 • Uma condição que afeta os tendões do
síndrome pessoa- polegar
anos • Devido ao movimento repetitivo da mão e do pulso
(mulheres)
• Predominante em mulheres de meia idade
(EUA)
• Os sintomas incluem dificuldade para
• 0,6 por 1000 segurar, dor e sensibilidade em certos
pessoa- movimentos do punho e dor perto da base do
anos (homens) polegar.
(EUA) • Pico de prevalência entre pessoas na faixa dos 40 e
50 anos
Carpal • 27,68 por • Aprisionamento mais comum

túnel 10.000 mononeuropatia
síndrome pessoas por • Caracterizada pela compressão do nervo
ano (Reino Unido) mediano à medida que ele passa através
• 1,5–3,5 por do túnel fibroósseo abaixo do retináculo
1000 flexor.
pessoa- • Devido a movimentos fortes ou repetitivos das
anos (EUA) mãos e punhos
• Prevalente em mulheres obesas de meia-idade (faixa
etária de 30 a 60 anos)
• Grupos propensos podem ter mixedema,
acromegalia, gravidez, obesidade,
artrite reumatóide, amiloidose primária ou
gota tofácea
• Os sintomas incluem dormência,
formigamento, dor e fraqueza na palma da
mão e nos dedos
Fontes: Alla, Deal e Dempsey (2014); Bachourae outros. (2017); Becker,

McCormick e Renfrew (2008); Blackwelle outros. (2014); Burtone outros. (2018); Dalyet
tudo. (2018); Jantare outros. (2015); Garala, Taub e Dias (2016); Gobbie outros. (2017);
Halstead e Bernhardt (2017); Heydarie outros. (2018); Iriee outros. (2014); Robertoet
tudo. (2018); Salazar Boteroe outros. (2016); Lixadeirase outros. (2015); Viteloe outros. (2014);
Wolf, Mountcastle e Owens (2009); Loboe outros. (2010)
bandeiras vermelhas
Os sintomas de alerta ajudam na detecção precoce de pacientes com

patologias potencialmente graves (verTabela 7.8). Quando um sintoma de
alerta é identificado, o terapeuta deve usar um raciocínio clínico sólido e
ter muita cautela para minimizar o risco de resultados adversos do
tratamento (OMS 2005).
Tabela 7.8. Sinais de alerta para patologia grave no cotovelo, punho e mão
Síndrome compartimental • História de trauma contuso, lesão por esmagamento ou cirurgia
• Dor e tensão contínuas no antebraço

• Dor que aumenta com o alongamento dos músculos
afetados
• O compartimento envolvido parece sensível e
tenso ao exame físico
• Pulso enfraquecido e recarga capilar prolongada
• Parestesia (sensação de formigamento ou
alfinetes e agulhas), paresia e déficits sensoriais
Fratura de Colles • Queda recente sobre o braço estendido com extensão

do punho de alto impacto
• Dor ao tentar estender o pulso
• Homem jovem ou mulher mais velha
• Inflamação do pulso
• Pulso mantido em posição neutra
Fratura da cabeça radial • Queda recente sobre um braço estendido
• Sensibilidade da cabeça radial
• Derrame articular do cotovelo (o braço afetado é mantido
em uma posição solta)
• Amplitude de movimento ativa de supinação e
pronação restrita ou excruciante
Fenômeno de Raynaud • Uma história familiar do fenômeno
• Mulher em terapia com estrogênio
• Exposição ao frio extremo e lesão associada por
congelamento
• Doença vascular do colágeno subjacente
• Eritema hiperêmico e/ou cianose dos dedos
• Tomar medicamentos que promovem vasoconstrição (por

exemplo, bloqueadores B, anfetaminas, descongestionantes,
cafeína)
Necrose avascular • Dor de início lento, com rigidez no braço

• História de abuso de álcool e esteróides orais
• História de tratamento de câncer (especialmente
quimioterapia)
Simpático reflexo • História de trauma ou tratamento cirúrgico

distrofia ou complexo • Dor intensa em queimação/dor desproporcional ao
síndrome de dor regional
estímulo
• Dor não controlada com analgésicos comuns
• Evidência de secundário
hiperalgesia/hipersensibilidade
• A área afetada parece inflamada e com uma grande
diferença de temperatura entre os membros envolvidos e
não envolvidos
Luxação semilunar ou • Dor na área do punho, especialmente nas extremidades da extensão

fratura do punho
• História de queda com a mão estendida ou

lesão de dorsiflexão da mão
• Dor intensa ao segurar coisas ou mover o
pulso
• Diminuição da força de preensão e/ou dor ao agarrar
objetos
Fratura do escafoide • História de cair com a mão estendida
• Prevalente em homens (15–30 anos) e mulheres
com osteoporose
• Inflamação e/ou hematomas no pulso
• Dor com ou sem inchaço ou hematomas na base do
polegar
• Ternura sobre o tubérculo do escafoide
• Dor intensificada ao agarrar objetos
• Limitações de movimento do pulso ou polegar
Tendão flexor longo • Lesão no lado palmar da mão
ruptura
• Limitações sensoriais da região da ponta dos dedos
• Contração flexora vigorosa
• Lacerações na área do tendão
• Perda da articulação interfalângica distal (DIP) isolada ou da
flexão da articulação interfalângica proximal (PIP) (ativa)
• Contração flexora vigorosa
• Possível defeito palpável no músculo afetado
Melanoma • História de malignidade
• Mulher com menos de 40 anos ou homem com mais de 40 anos
• Pele clara
• História de queimaduras solares
• Lesão assimétrica/de formato irregular com bordas

entalhadas
• Deformidade inexplicável, massa ou inchaço
com cor irregular e diâmetro >6mm
• Perda de peso repentina e não planejada
• Extrema exaustão
• Febre baixa constante ou intermitente
Infecção espacial da • Febre elevada, calafrios e mal-estar geral
mão • História recente de infecção (por exemplo, infecção do trato
urinário ou da pele)
• História recente de lacerações, hematomas ou
perfurações (mordida humana ou animal)
• Falta de apetite
• Sinais cardinais de Kanavel (flexão dos dedos, inchaço
uniforme, sensibilidade da bainha do tendão envolvida,
dor excruciante na tentativa de hiperextensão)
Fontes: Boissonnault (2005); Godges (sem data); Mabvuuree outros. (2012); Prasarn
e Ouellette (2011); Saunderse outros. (2016); Skirvene outros. (2011)
Testes especiais
adicionais.
Tabela 7.9. Testes especiais para disfunções no cotovelo, punho e mão

Estatisticas
Adução/ O paciente senta • Dor lateral ✓ Lateral Não

varo com seus com ou sem garantia relatado
Teste de stress cotovelo ligeiramente
um aumento em ligamento
flexão. Enquanto frouxidão quando lesão (varo
estabilizando o comparado com instabilidade)
braço o não envolvido
medialmente com cotovelo
por um lado, o
terapeuta
aduz o
pacientes
antebraço no
articulação do cotovelo,
criando varo
estresse para o
lateral
garantia
ligamento
Valgo O sentado • Sem fim firme ✓ Medial Especificidade:

Teste de stress cotovelo do paciente o ponto é garantia 0,60
é colocado em 20– palpado ligamento Sensibilidade:
30° de • Reprodução instabilidade 0,66
flexão. O do paciente
terapeuta
dor
Assegura que
os pacientes
antebraço é
supinado
antes de aplicar
estresse em valgo
até o cotovelo
tênis A posição • Dor intensa ✓ Lateral Não

sinal de cotovelo/ paciente é sobre a lateral epicondilite relatado
Thomson instruído a epicôndilo e
teste faça um punho extensor lateral
enquanto compartimento
estendendo o
cotovelo. O
terapeuta
deve garantir
os pacientes
a mão está dentro
pouco
dorsiflexão
antes
imobilizando
o pulso dorsal
com uma mão
e agarrando
o punho com a
outra mão
O paciente
então estende
o punho deles
contra o
terapeuta
resistência. O
última etapa pode
também seja
alcançado com
o terapeuta
pressionando o
punho dorsiflexionado
em flexão
contra o
pacientes
resistência
Sinal de Tinel Cotovelo: Com • Dor depois ✓ Cotovelo: Cotovelo
teste o paciente batidas suaves Túnel cubital Especificidade:
sentado, o do ulnar síndrome; 0,98
terapeuta sulco nervoso nervo ulnar Sensibilidade:
agarra o compressão 0,70
• Parestesia
braço superior e neuropatia Pulso
distalmente ao
bate suavemente ponto de
o nervo ulnar pressão e ✓ Pulso: Mediano Especificidade:
sulco com um dor irradiando lesão nervosa: 0,77
martelo de reflexo na mão tenossinovite; Sensibilidade:
Pulso: O túnel do carpo 0,50
terapeuta síndrome
um pouco
dorsiflexiona o
mão do paciente
com o
dorso do
pulso apoiado
uma almofada em
a mesa. O
terapeuta, usando
um reflexo
martelo ou um
dedo indicador,
bate suavemente no
nervo mediano
no pulso
vinco
Teste Phalen O paciente • Intenso ✓ Nervo mediano Especificidade:
(pulso deixa cair o seu parestesia em dano 0,73
flexão mãos em a área Sensibilidade:
✓ Túnel do carpo
sinal) flexão palmar inervado por 0,68
síndrome
enquanto pressiona a mediana
o dorso de
✓ Tenossinovite
nervo
as mãos. O ✓ Pronador
paciente segura síndrome
a posição para
1–2 minutos
Pressionando o
dorso do
mãos fariam
aumentar o carpo
túnel
pressão
Murphy's O paciente é • 3º metacarpo ✓ Lunar Especificidade:
teste instruído a nível com o luxação 0,54
feche o punho e 2º e 4º Sensibilidade:
o terapeuta metacarpos 0,49
observa o
posição do
3º metacarpo
Flexor O paciente é • Falta de ✓ Flexor Especificidade:
digitorum instruído a próximo digitorum 0,72
superficial flex iona o interfalângica superficial Sensibilidade:
teste próximo flexão articular tendão não 1,0
interfalângica mais intacto
articulação do ✓ Tenossinovite
dedo afetado. (apenas quando
O terapeuta dor é
mantém o presente)
outros dedos dentro
extensão
Flexor O terapeuta • Dificuldade em ✓ Flexor rasgado Não
digitorum coloca seu flexionando o digitorum relatado
profundo índice e distal profundo
teste ou dedos do meio interfalângica tendão
suéter/ no voo articulação
✓ Tenossinovite
camisa aspectos do (apenas quando
sinal de dedo pacientes
dor é
dedo envolvido,
presente)
mantendo o
próximo
interfalângica
junta em
extensão. O
paciente é então
instruído a
flexionar a distal
interfalângica
articulação
Allen O sentado • Recessão lenta✓ Especificidade com prometida:

teste/punho paciente é de isquêmico radial ou ulnar 0,97
teste de fechamento instruído a mudanças no artéria Sensibilidade:
levante o braço mão 0,73
acima de
horizontal
avião. O
terapeuta, enquanto
segurando o
pulso do paciente,
aplica o dedo
pressão para
comprimir o
radial e
artérias ulnares
O paciente é
então instruído
apertar um
punho apertado por
1 minuto para
espremer
sangue venoso
fora da mão
através do
veias posteriores.
Quando chegar a hora
expirou, o
paciente abaixa
o braço e
relaxa o
agora mão pálida.
O terapeuta
lançamentos
compressão
uma artéria por
tempo, enquanto
observando o
cor do
mão e
dedos
Fontes: Buckup e Buckup (2016); Dhatt e Prabhakar (2019); Karbach e Elfar (2017);
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MANIPULAÇÃO DE COTOVELO
TÉCNICAS
Articulação ulnar do úmero – sentada
• O paciente fica sentado na mesa, enquanto se senta firmemente

na face palmar da mão do lado afetado para reforçar.
• Fique de pé ou sente-se ao lado do paciente e, usando ambas as mãos, faça
contato seguro com u m contato pisiforme-hipotenar na face anterior da
articulação umeral/ulnar.
• O peso do paciente sobre a mão estabiliza o braço enquanto o

terapeuta realiza a manipulação conforme mostrado.
Cabeça radial – assentada com contato do polegar
• Fique do lado do braço a ser manipulado.

• Fique com uma postura assimétrica.
• Supinar o cotovelo e localizar e palpar a face medial da cabeça do

rádio; usando o polegar, aplique-o como ponto de apoio atrás da
cabeça do rádio, garantindo a retirada da folga do tecido.
• Com a outra mão, segure a parte interna do pulso do paciente e

pronate.
• O movimento é 50/50 entre a mão esquerda e a direita; ao flexionar o

cotovelo, você adicionará pronação para trazer a cabeça do rádio mais
lateralmente.
• Engate a barreira e realize a manipulação aplicando um impulso
curto em direção à articulação glenoumeral.
Cabeça radial – assentada com contato pisiforme

• Supinar o cotovelo e localizar e palpar a face medial da cabeça do

rádio; usando seu pisiforme, aplique-o como ponto de apoio atrás
da cabeça do rádio, garantindo a retirada da folga do tecido.
• Com a outra mão, segure a parte interna do pulso do paciente e

pronate.
• O movimento é 50/50 entre a mão esquerda e a direita; ao flexionar o

cotovelo, você adicionará pronação para trazer a cabeça do rádio mais
lateralmente.
• Engate a barreira e realize a manipulação aplicando um impulso
curto em direção à articulação glenoumeral.
Cabeça radial – assentada com contato pisiforme
• A técnica também pode ser aplicada em decúbito dorsal, sentado ou deitado.
• Localize e palpe a face lateral da cabeça do rádio.
• Com a outra mão, segure o pulso do paciente e prone o

antebraço a 45° (de forma que o polegar fique agora voltado
para baixo); faça com que o paciente se afaste de você, o que
aumentará a leve tração da articulação e ajudará a eliminar a
tensão do tecido.
• Engate a barreira e realize a manipulação pronando o antebraço,
flexionando o punho e estendendo totalmente o cotovelo enquanto
aplicando pressão na cabeça radial, movendo-a obliquamente.
Manipulação da cabeça radial em decúbito ventral
• O paciente está propenso.
• Localize e palpe a face lateral da cabeça do rádio e tracione o

cotovelo.
• Com a outra mão, segure o pulso do paciente e prone o

antebraço a 45° (de forma que o polegar fique agora voltado
para baixo).
• Engate a barreira e realize a manipulação pronando o antebraço,

flexionando o punho e estendendo totalmente o cotovelo enquanto
aplica pressão na cabeça do rádio, movimentando-a obliquamente.
Distração do eixo longo sentado da articulação umeroradial
• O paciente deve estar sentado.
• Fique do lado do braço a ser manipulado, com o cotovelo

levemente flexionado.
• Segure o antebraço distal e com a mão de contato use um

contato de rede sobre o úmero distal.
• Adicione uma leve tração com a mão estabilizadora; a mão de contato empurra em
um ângulo oblíquo em relação à articulação umeroradial.
Manipulação da cabeça radial no eixo longo usando um
fulcro
• O paciente deve estar em decúbito dorsal.
• Fique do lado do braço a ser manipulado; contatando o cotovelo, um

ponto de apoio deve ser colocado abaixo do epicôndilo medial,
conforme mostrado.
• Fique em pé com uma postura assimétrica, estabilizando o

ombro do lado afetado com uma mão enquanto toca o cotovelo
do lado afetado com a outra mão.
• Adicione uma leve pronação do punho para arredondar a cabeça do rádio.
• Comece a aumentar a pressão no ombro e no pulso igualmente.
• Peça ao paciente para inspirar e expirar e aplique um impulso

50/50 entre a mão esquerda e a direita, abrindo a face lateral da
cabeça do rádio.
Prono, posterior à articulação ulnar do úmero anterior
• O paciente deve estar de bruços.
• Com o braço estendido, a mão de contato usa um contato tenar

hipotenar sobre o olécrano.
• Adicione uma leve pronação do pulso para trazer o lado palmar voltado
para cima.
• Comece a aumentar a pressão no olécrano.

• Peça ao paciente para inspirar e expirar e aplicar u m impulso de impulso curto,
de posterior para anterior.
Sentado, posterior à articulação ulnar do úmero anterior
• Fique ao lado da articulação alvo.
• Apoie o epicôndilo medial e lateral do úmero com um contato

tenar hipotenar.
• A outra mão segura o pulso do paciente.

• A manipulação é gerada pela mão direita estendendo o cotovelo
através do punho e movendo simultaneamente a mão dominante
superiormente, pressionando os côndilos mediais e laterais do
úmero.
Supino, abertura medial a lateral da
articulação umeroulnar
• Abduza o cotovelo para perm itir que você entre no espaço em contato com a
face medial da articulação do cotovelo.
• Fique na face medial da articulação alvo.

• Estabilize o antebraço do paciente contra o seu corpo, usando a parte
externa do quadril para apoiá-lo.
• A mão de contato fica na face medial do cotovelo, com o polegar

posicionado sobre a linha articular.
• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, você forçará o cotovelo medialmente
para lateralmente.
• Um impulso curto é introduzido na face medial do cotovelo para

abrir a face lateral.
Supino, abertura lateral a medial da
• Abduza o cotovelo em pé na face lateral.

• A mão de contato fica na face lateral do cotovelo, com o polegar

• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, estresse o cotovelo de lateral para
medial.
• Um impulso curto é introduzido na face lateral do cotovelo para

abrir a face medial.
Sentado, abertura lateral a medial da
• O paciente deve estar sentado e inclinado.

• Abduza o cotovelo para perm itir que você entre no espaço em contato com a
face medial da articulação do cotovelo.

• A mão de contato fica na face medial do cotovelo, com o polegar

• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, estresse o cotovelo medialmente para
lateralmente.
• Um impulso curto é introduzido na face medial do cotovelo para

abrir a face lateral.
Sentado, abertura lateral a medial da
• Abduza o cotovelo em pé na face lateral.

• A mão de contato fica na face lateral do cotovelo, com o polegar

• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, estresse o cotovelo de lateral para
medial.
• Um impulso curto é introduzido na face lateral do cotovelo para

abrir a face medial.
Prono, abertura medial a lateral da
• Leve o braço do paciente a 90° e, utilizando as pernas, estabilize o antebraço

entre as pernas logo acima dos joelhos; isso permitirá que você se incline para
trás para tracionar a articulação do cotovelo.
• A mão de contato está acima do cotovelo na face medial e a outra

mão está abaixo da face lateral do cotovelo, com o polegar
• Usando o corpo para tracionar para trás e a mão de contato medial, pressione a
articulação do cotovelo, de lateral para medial.
• Um impulso curto é introduzido no lado medial para abrir a lateral.
• Adaptação: u m contato bilateral abaixo da linha articular do cotovelo permite

estabilizar o cotovelo. Usando as duas mãos, pressione a articulação do
cotovelo, realizando u m pequeno impulso em direção à lateral.
Prono, abertura lateral a medial da
• Leve o braço do paciente a 90° e, utilizando as pernas, estabilize o antebraço

entre as pernas logo acima dos joelhos; isso permitirá que você se incline para
trás para tracionar a articulação do cotovelo.
• A mão de contato está acima do cotovelo na face lateral e a outra

mão está abaixo da face medial do cotovelo, com o polegar
• Usando o corpo para tracionar para trás e a mão de contato lateral, pressione a
articulação do cotovelo, de lateral para medial.
• Um impulso curto é introduzido no lado lateral para abrir o lado

medial.
• Adaptação: um contato bilateral abaixo da linha articular do cotovelo

permite estabilizar o cotovelo. Usando as duas mãos, pressione a
articulação do cotovelo, realizando um pequeno impulso em direção medial
(veja a imagem acima).
TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DE PULSO
Manipulação do polegar/1ª MCP
1ª manipulação do metacarpo
• O paciente está em posição reclinada com o terapeuta em pé sobre

o lado afetado.
• Com a mão esquerda, segure o polegar do paciente conforme mostrado, utilizando um
contato pisiforme sobre a articulação.
• Sua mão direita estabiliza e segura o pulso.
• Sua mão se fixa no platô entre a primeira articulação metacarpal

e o trapézio.
• Use a mão para segurar e tracionar o 1º metacarpo – isso abrirá o

espaço articular do 1º metacarpo – depois coloque a aplicação
(manipulando o polegar, como mostrado) sobre a linha articular.
• Coloque a superfície palmar sobre a outra mão, reforçando a

superfície posterior da primeira articulação metacarpo-falângica.
• Você pode estender ligeiramente os braços, criando extensão e tração

aplicada à extremidade proximal da primeira articulação metacarpal
do paciente.
• À medida que o paciente expira, acione a barreira. Aplique uma manipulação

de tração distraindo a articulação.
Manipulação do carpo – impulso inferior
• Com o paciente em decúbito ventral, mova o pulso e tracione para trás

enquanto segura a mão totalmente pronada do paciente com a mão de
contato, conforme mostrado.
• Localize o osso do carpo desejado para manipular e coloque o

polegar sobre ele; reforce o polegar com o pisiforme da outra
mão.
• Flexione e estenda o pulso do paciente com impulso.
• A manipulação é direcionada para a face palmar da mão à medida

que você move o punho em extensão.
Manipulação do carpo – impulso superior
• Com o paciente em decúbito ventral, mova o punho e tracione para trás enquanto
segura a mão totalmente supinada do paciente com a mão de contato, conforme
mostrado.
• Localize o osso do carpo desejado para manipular e coloque o

polegar sobre ele; reforce o polegar com o pisiforme da outra
mão.
• Flexione e estenda o pulso do paciente com impulso.
• A manipulação é direcionada para a face palmar da mão à medida

que você move o punho em flexão.
Ulnar distal
• O paciente está em posição reclinada com o terapeuta em pé sobre

o lado afetado.
• Com a mão esquerda, segure a ulnar distal do paciente sobre a articulação.
• Sua mão direita estabiliza e traciona o punho para longe da ulnar

distal, criando espaço.
• Sob tração, levante o punho em uma linha superior com a mão direita,
enquanto a mão esquerda aplica um deslizamento inferior para baixo com a
mão esquerda.
• À medida que o paciente expira, acione a barreira. A mão esquerda e a direita

criam u m impulso de cisalhamento, que é aplicado, distraindo a articulação.
Raio distal
• O paciente fica em posição reclinada, com o terapeuta

posicionado sobre o lado afetado.
• Com a mão esquerda, segure o rádio distal do paciente sobre a articulação.
• Sua mão direita estabiliza e traciona o punho para longe da ulnar

distal, criando espaço.
• Sob tração, abaixe o punho em uma linha inferior com a mão direita,
enquanto a mão esquerda aplica um deslizamento superior para
baixo com a mão esquerda.
• À medida que o paciente expira, acione a barreira. A mão esquerda e a

direita criam um impulso de cisalhamento, que é aplicado, distraindo a
articulação.
8
A COLUNA LOMBAR
Introdução
A manipulação da coluna vertebral é um método de tratamento utilizado
regularmente por vários profissionais de saúde, incluindo osteopatas,
quiropráticos e fisioterapeutas, para tratar problemas da coluna lombar (Dorrone
outros. 2016). Cenários terapêuticos comuns que envolvem o uso de
manipulação da coluna lombar (LSM) incluem tratamento para dor lombar
(lombalgia) e hérnia de disco lombar (Hincapiée outros. 2018; Shokrie outros.
2018; Tudinie outros. 2016). Vale a pena notar que se estima que a lombalgia
afecte 70-80 por cento de todos os indivíduos em algum momento da sua vida,
com um fardo económico de mais de 100 mil milhões de dólares anuais nos EUA
e de mais de 12 mil milhões de libras no Reino Unido (Allegrie outros. 2016;
Dagenais, Caro e Haldeman 2017; Dorron e outros. 2016; Tudinie outros., 2016).
Embora existam alguns médicos com reservas sobre o uso do LSM no tratamento
da lombalgia (Hincapiée outros. 2018), a sua utilidade não pode ser ignorada,
uma vez que vários estudos demonstraram benefícios positivos e complicações
muito raras (<1 em 3,7 milhões) decorrentes do tratamento (Olson 2016; Shokrie
outros. 2018). Nas suas diretrizes, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e
Cuidados (NICE) (2016) recomenda a manipulação da coluna vertebral
juntamente com outras formas de terapia manual para o tratamento da
lombalgia. Tal como acontece com muitas condições patológicas, o terapeuta
precisa diagnosticar com precisão os fatores etiológicos que contribuem para a
lombalgia antes de realizar o LSM.
Este capítulo discute as articulações da coluna lombar e sua amplitude
de movimento, lesões comuns, sinais de alerta importantes e testes
especiais apropriados para ajudar os terapeutas do LSM a identificar
patologias graves nesta seção da coluna vertebral.
Articulações
A coluna lombar consiste em cinco vértebras articuladas (L1–L5) (ver Tabela

8.1) juntamente com os músculos, ligamentos e tendões associados
(Bogduk e Bogduk 2012; Cooper 2015). Esta região da coluna vertebral é
delimitada por vértebras torácicas cranialmente e ossos sacrais
caudalmente. As vértebras lombares são distintamente grandes, não
possuem facetas costais e forames transversos (Standring 2016;
Waxenbaum e Futterman 2018). Na região lombar, as dez articulações
zigapofisárias situam-se no plano sagital, com as facetas articuladas em
ângulos de 90° e 45° respectivamente com os planos transverso e coronal
(Hamill, Knutzen e Derrick 2014). As facetas superiores estão voltadas para
a mediana, enquanto as facetas inferiores são orientadas lateralmente,
com uma mudança ocorrendo na junção lombossacra, onde a articulação
facetária 'se move para o plano frontal e a faceta inferior em L5 fica voltada
para frente' (Hamille outros. 2014, p.251). O ajuste orientacional na junção
lombossacra evita que a coluna vertebral deslize para frente no sacro
(Hamille outros. 2014). As vértebras lombares articulam-se para
proporcionar movimento, ao mesmo tempo que suportam o peso da
coluna e protegem o tecido neural (Cooper 2015).
Tabela 8.1. Articulações da coluna lombar

Sínfise • Articulações entre os corpos • Permitir leve
articulações (secundária das vértebras adjacentes movimento
cartilaginoso Entre o
articulações) vértebras
• Fornecer suporte
durante alta-
atividades de impacto
e suporte de carga
Zigapofisário • Articulações sinoviais formadas a • Restringir anterior

articulações partir da articulação dos processos tradução e
(apofisário articulares vertebrais de flexão do
articulações, faceta vértebras vizinhas segmento vertebral
articulações)
• Fornecer para planar
e escancarado
movimento
• Facilitar a rotação
Articulações fibrosas • Essas articulações resultam • Estabilize o
da conexão direta de coluna vertebral
vértebras adjacentes por tecido em posição
conjuntivo fibroso
• Eles unem as lâminas,
transversais e espinhosas
processos de vértebras lombares
Fontes: Bogduk e Bogduk (2012); Olson (2016); OpenStax (2018); Posição

(2016); Watson, Paxinos e Kayalioglu (2009)
As articulações da coluna lombar proporcionam compressão axial,

distração axial, flexão, extensão, rotação axial e flexão lateral (Bogduk e
Bogduk 2012; Cooper 2015) (verTabela 8.2). Estudos relataram a amplitude
de movimento ativa da coluna lombar como 52-60° de flexão, 15-37° de
extensão, 14-26° de flexão lateral (esquerda e direita) e 30° de rotação
(esquerda e direita) (Hamille outros. 2014; Olson 2016). É importante notar
que os movimentos da coluna lombar são difíceis de medir clinicamente,
devido à variação significativa entre as pessoas. Uma série de razões
também afetam a medição da amplitude de movimento, como idade, sexo,
composição genética, condição patológica e frouxidão dos ligamentos
(McKenzie e May 2003) (verTabela 8.3).
Tabela 8.2. Intervalos medianos máximos e mínimos de movimento da coluna

lombar em vários indivíduos com uma faixa etária geral de 16 a 90 anos
Movimento Macho Fêmea

Máximo (mediana Mínimo Máximo (mediana Mínimo
de valores) de valores)
Flexão 73° 40° 68° 40°

Extensão 29° 7° 28° 6°
Lateral direita 28° 15° 27° 14°
flexão
Lateral esquerdo 28° 16° 28° 18°
flexão
Eixo direito 7° 7° 8° 8°
rotação
Eixo esquerdo 7° 7° 6° 6°
rotação
Fonte: Trokee outros. (2005)
Tabela 8.3. Amplitudes de movimento segmentar da coluna lombar

em homens com idade entre 25 e 36 anos
Faixa média (medida em graus, com desvios padrão)

Nível Flexão Extensão Flexão e Lateral Axial
(avançar (para trás extensão flexão rotação
flexão) flexão)
Esquerda Certo Esquerda direita
L1– 8° (5°) 5° (2°) 13° (5°) 5° 6° 1° 1°

L2
L2– 10° (2°) 3° (2°) 13° (2°) 5° 6° 1° 1°
L3
L3– 12° (1°) 1° (1°) 13° (2°) 5° 6° 1° 2°
L4
L4– 13° (4°) 2° (1°) 16° (4°) 3° 5° 1° 2°
L5
L5– 9° (6°) 5° (4°) 14° (5°) 0 2° 1° 0
S1
Fonte: Adaptado de Bogduk e Bogduk (2012); veja também Pearcy e Tibrewal
(1984); Pearcy, Portek e Shepherd (1984)
Lesões comuns
A coluna lombar sofre frequentemente lesões resultantes de eventos
diversos, como acidentes automobilísticos, acidentes esportivos ou
outras forças externas além da força das vértebras. A intensidade das
lesões varia num continuum de leve a grave, com a última categoria
incluindo vários tipos de fratura, espondilólise, espondilolistese e
hérnia de disco, entre outros (Dunn, Proctor e Day 2006) (verTabela
8.4).
Tabela 8.4. Lesões comuns da coluna lombar

lesões
Tecido macio • Entorses musculares (danos nos ligamentos) e distensões (lesões nos
lesões músculos ou tendões)
• Sensibilidade local sem radiculopatia

• Os sintomas são agravados pelo exercício intenso e contínuo dos
músculos da coluna vertebral
Disco lombar • Frequentemente o resultado do desgaste dos

hérnia discos intervertebrais
• A frequência é maior em pessoas expostas a cargas axiais,
rotação e flexão consideráveis, como atletas, embora
também seja frequente em adultos
• As indicações incluem dormência nas pernas, às vezes
acompanhada de perda da função das pernas, dor surda ou
aguda, ciática, espasmos musculares ou cãibras e fraqueza.
Espondilólise • Geralmente ocorre em L5 (L5–S1) resultante de atividades

e que envolvem hiperextensão recorrente e carga axial
espondilolistese • LBP sem radiculopatia
• Os sintomas podem ser intensificados por extensão
• Comum em jovens ativos
Compressão • Faz com que a parte anterior da vértebra se quebre e perca
fratura altura
• Raramente leva a problemas neurológicos
• Frequente em pacientes com osteoporose
Corpo vertebral • Ligado a acidentes de alto impacto e osteoporose
fratura • Muitas vezes leva ao desenvolvimento de déficits neurais que incluem
sensação de dormência, fraqueza, formigamento, choque espinhal e
neurogênico
• Maior frequência em homens do que em mulheres
Fontes: Dunn et al. (2006); Ombregt (2013)

bandeiras vermelhas
Os sinais de alerta são características da anamnese que são úteis na identificação

de patologias significativas em pacientes que sofrem de dor lombar (McKenzie e
May 2003; Verhagene outros. 2016) (verTabela 8.5). Verhagene outros. (2017)
indicam que não está claro quais sinais de alerta são relevantes, citando a falta
de suporte empírico para muitos sinais de alerta no diagnóstico de lombalgia. Se
houver suspeita de patologia de alerta em um paciente, o terapeuta deve usar
um raciocínio clínico sólido para reduzir o risco do paciente de eventos adversos
após LSM.
Tabela 8.5. Sinais de alerta para patologia grave na coluna lombar

Doença Incidência sinais e sintomas
(estimado)
Cauda Varia de 1 • Incontinência urinária ou fecal
equino em 33.000 para 1 em • Incontinência intestinal ou falta de controle sobre a
síndrome 100.000 defecação
• Anestesia em sela (perianal/perineal) ou
parestesia
• Fraqueza motora global ou progressiva nas
extremidades inferiores
• Deficiências sensoriais nos pés (áreas L4,
L5 e S1)
• Dorsiflexão do tornozelo, extensão dos dedos dos pés, bem
como fraqueza na flexão plantar do tornozelo
Malignidade Prevalência • Idade >50 anos

entre 0,1%
• História do câncer
e 3,5%
• Perda de peso não intencional ou inexplicável
• Mal-estar geral
• Paraparesia
• 'Dor nas costas persistente e progressiva à noite' ou 'dor
em repouso'
Possível 1 por 250.000 • Febre (≥38°C) ou calafrios

infecção do geral
• Infecção recente (trato urinário ou pele)
população
• Imunodeficiência/AIDS
• Ferida penetrante perto da coluna
• Dor (dor intensa à noite ou em repouso, ou
sensibilidade óssea sobre o processo espinhoso
lombar)
• Uso ou abuso de drogas intravenosas
• Distúrbio imunossupressor concomitante
• Nenhuma recuperação após seis semanas de tratamento
convencional
Espinhal Prevalência • Idade >50 anos

fratura aproximadamente • História de trauma (fraturas anteriores, bem como
4% pequenas quedas ou levantamento de peso para idosos
e pacientes com osteoporose)
• Uso prolongado de esteróides
• Dor (início súbito e intenso, dor de carga)
• Deformidade estrutural
• Baixo peso corporal
Fontes: Gardner, Gardner e Morley (2011); McKenzie e maio (2003); Olson

(2016); Verhagene outros. (2016)
Testes especiais
Os terapeutas costumam usar testes especiais para detectar instabilidade
da coluna vertebral na região lombar. Estes são clinicamente válidos para a
detecção das patologias comuns associadas à lombalgia, embora
pesquisas completas sejam insuficientes para determinar isso (Ferrarie
outros. 2015). Esta seção apresenta um resumo de alguns dos testes mais
comuns, sinais positivos associados e interpretações, mostrados emTabela
8.6. Seria difícil delinear todos os testes possíveis neste curto capítulo, por
isso os leitores são encorajados a ler textos de referência como o de Olson.
Fisioterapia Manual da Coluna(2016).
adicionais.
Tabela 8.6. Testes especiais para disfunção da coluna lombar

Direto O paciente assume posição supina na • Reduzido ✓ Nervo
elevação da perna mesa de tratamento com o terapeuta ângulo do quadril raiz
Sensibilidade posicionado do lado a ser examinado. flexão (30° irritação
= 0,80– O terapeuta flexiona lentamente o ou menos) e ✓ Hérnia
0,97 quadril do paciente enquanto dor aguda disco
Especificidade mantém o joelho em extensão total. O processo
= 0,4 terapeuta deve verificar de
continuamente a resposta do parte inferior das costas
paciente e registrar o grau de flexão até o
do quadril alcançado quando os posterior
sintomas são relatados. O aspecto do
procedimento é repetido com a outra coxa
perna. A flexão passiva do pescoço
• Canela
pode ser adicionada para aumentar a
dor
tensão dural

Kemp O paciente fica diante do • Dor, ✓ Localizado
teste terapeuta, estendendo a coluna o dormência ou dor
Sensibilidade máximo possível. Estabilizando o ardendo sugere
= 0,35 ílio com uma mão enquanto a área de faceta
Especificidade agarrando o ombro com a outra mão, as costas ou síndrome
= 0,47 o terapeuta aplica sobrepressão, membro inferior ✓ Irradiando
conduzindo suavemente o paciente à dor
extensão com o paciente flexionando na direção
lateralmente e girando para o lado da a perna é
dor. O terapeuta mantém esta indicativo
posição por aproximadamente 3 de nervosismo
segundos
raiz
irritação
Queda O paciente senta-se ereto na borda da • Reprodução ✓ Aumentou
teste mesa de tratamento, com a dobra de radicular ciático
Especificidade posterior do joelho na borda lateral dor no nervo
= 0,83 ou no pé da mesa. Os sintomas são para trás ou para baixo raiz
Sensibilidade observados antes que o paciente seja membro tensão
= 0,84 solicitado a cair, colapsando as
colunas torácica e lombar em flexão,
enquanto a cabeça e o pescoço são
impedidos de flexionar. Gentil
sobrepressão é aplicada à área

torácica superior. O paciente é então
instruído a flexionar totalmente o
pescoço, trazendo o queixo até o
esterno, e o terapeuta aplica uma leve
pressão excessiva na coluna
flexionada. Enquanto
mantendo a sobrepressão, o
paciente é orientado a estender
u m joelho o máximo possível e
ao mesmo tempo o terapeuta
dorsiflexiona o tornozelo. O
paciente narra o que está
sentindo ao terapeuta em cada
etapa do
procedimento
Fontes: Kamath e Kamath (2017); Majlesie outros. (2008); Olson (2016); Stuber
e outros. (2014); Sábio (2015)
A coluna lombar é robusta e delicada, suportando uma grande

quantidade de forças biomecânicas, mas ao mesmo tempo não está
imune a patologias como lombalgia e outras. Quando a população é
afetada pela lombalgia, isso tem um efeito significativo na economia de
uma nação, e modalidades de tratamento eficazes seriam imperativas. À
medida que os terapeutas estudam a intrincada anatomia da região
lombar, a sua biomecânica e as condições patológicas comuns que a
afectam, tornar-se-ão mais confortáveis com intervenções terapêuticas
como o LSM. É necessário, no entanto, que o terapeuta avalie
cuidadosamente os casos individualmente antes de decidir tratar com
LSM ou qualquer outro método de tratamento.
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Filadélfia, PA: FA Davis Company.
COLUNA LOMBAR
Manipulação da coluna lombar com rotação, L1–
L5/S1
• Peça ao paciente para se deitar de lado. Seu corpo deve estar em

linha reta.
• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em um travesseiro.
• A coluna é reta, sem rotação. A perna de baixo na mesa está reta,

a perna de cima dobrada em uma posição de 90° no quadril (se
possível) e o pé repousa na prega poplítea do joelho de baixo. O
paciente deve estar com os braços dobrados na frente do peito.
• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente. Esta é uma postura

aberta com ligeira rotação da perna dianteira/guia para a frente em
direção à cabeça do paciente, a parte interna da perna em contato com
a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do
quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a
mesa.
• Segurando o antebraço do paciente, gire o corpo até atingir o

segmento desejado.
• Assim que a configuração do segmento desejado estiver concluída, gire o
corpo do paciente em sua direção.
• O contato de sua mão deve ser sobre os processos espinhosos (SPs) do

segmento alvo ou espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) com um ângulo
em direção ao fêmur, pois esta será sua linha de condução.
• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a

expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do corpo
para longe de você com a mão e girando a região lombar.
• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação desce

pela linha do fêmur, obtido ao deixar cair seu peso corporal pela
linha do fêmur do lado afetado.
• Ao realizar a configuração, você sabe que está no nível desejado

quando o SP alvo começa a girar e empurra sua mão que palpa,
o que chamamos de “ficar orgulhoso”.
• Colocar os SPs lombares voltados para o teto permite o ponto de

alavanca correto para a coluna lombar (LSP) e significa que você usa
menos força e mais peso corporal, o que torna tudo mais fácil para você.
• Lembre-se que seu aplicador pode ser os dedos, palma plana, borda
ulnar ou extensores/flexores do antebraço (o que preferimos, pois é o
equilíbrio entre conforto para eles e segurança articular para você).
• Ao usar contato na coxa, use uma toalha para criar uma barreira para o
paciente.
• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.

• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina.
Manipulação da queda do corpo da coluna lombar
com rotação, L1–L5/S1

linha reta.

• Fique ao lado da mesa, de frente para o paciente. Esta é uma posição de
abertura ampla com ligeira rotação da perna dianteira/condutora para a frente
em direção à cabeça do paciente, com a parte interna da perna em contato
com a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do
quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a mesa.

segmento desejado.

corpo do paciente em sua direção de m odo que os SPs da coluna lombar
fiquem quase voltados para o teto.
• O contato da sua mão deve ser sobre o EIPS com um ângulo em

direção ao fêmur, pois esta será a sua linha de impulso.
• Sua coxa entrará em contato com a coxa do paciente.

expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do
corpo para longe de você com a mão e girando a coluna lombar em sua
direção.
• Gire a coluna lombar em sua direção por meio do contato sobre o

EIPS e do contato com a coxa.
• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação desce ao

longo da linha do fêmur, obtido ao deixar cair a parte superior do
corpo através do contato giratório do braço, auxiliado pelo
movimento descendente da coxa - tudo ao longo da linha do fêmur do
lado afetado. .

o que chamamos de 'ficar orgulhoso'.
alavanca correto para o LSP e significa que você usa menos força e mais
peso corporal, o que torna tudo mais fácil para você.
paciente.

Contato PSIS da coluna lombar sem rotação, L1–L5/S1
• Peça ao paciente para se deitar de lado na mesa. Seu corpo deve

estar em linha reta.
• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em travesseiro ou

toalha.

• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente. Esta é uma posição de

abertura ampla com ligeira rotação da perna dianteira/condutora para a frente


direção.

EIPS.

pela linha do fêmur, através do EIPS do lado afetado.
• Essa técnica ajuda quando o paciente está muito mais pesado do que você
ou não consegue completar a rotação normal por vários motivos diferentes,
mas é seguro para tratamento.

• Use uma toalha para criar uma barreira para o paciente colocar sua mão
nos antebraços e sobre o EIPS.
• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina se for mais fácil

para ele.
Contato tenar da coluna lombar em segmento específico
ou EIPS sem rotação, L1–L5/S1
• Peça ao paciente para se deitar de lado na mesa. Seu corpo deve

estar em linha reta.
• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em travesseiro ou

toalha.

• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente. Esta é uma postura ampla
e dividida com ligeira rotação da perna dianteira/líder para frente

corpo do paciente em sua direção por meio do SP ou PSIS específico, de modo
que os SPs da coluna lombar fiquem quase voltados para o teto.
• O contato da sua mão deve ser sobre o segmento específico que deseja
manipular ou sobre o EIPS com um ângulo voltado para você ou para o
fêmur, pois esta será sua linha de acionamento.

direção.

EIPS.
• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação está em

rotação no segmento específico ou descendo na linha do fêmur
através do EIPS do lado afetado.
• Essa técnica ajuda quando o paciente está muito mais pesado do que você
ou não consegue completar a rotação normal por vários motivos diferentes,
mas é seguro para tratamento.
• Não há rotação na configuração, mas existe durante a

manipulação que é criada por você.

• Use uma toalha para criar uma barreira para o paciente colocar sua mão
nos antebraços e sobre o EIPS.
• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina se for mais fácil

para ele.
Kick start reclinado da coluna lombar com
ou sem rotação, L1–L5/S1

linha reta.

• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente.
• Incline a mesa em aproximadamente 30°, pois isso ajudará a focar a

configuração no segmento desejado.
• Esta é uma posição de abertura ampla com ligeira rotação da perna dianteira/
condutora para a frente em direção à cabeça do paciente, com a parte interna da
perna em contato com a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na
altura do quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a
mesa.
segmento desejado.


• Seu joelho entrará em contato com o sulco poplíteo em u m ângulo inclinado

para baixo na linha do fêmur.

direção.

EIPS e do contato com a coxa.

pela linha do fêmur, obtido ao deixar cair seu peso através do
contato giratório do braço, auxiliado pelo movimento
descendente da perna através do joelho – tudo ao longo da linha
do fêmur do lado afetado.

• Você pode realizar esta manipulação sem rotação da parte superior do corpo,
se necessário.

paciente.

Manipulação da coluna lombar modificada com ou
sem rotação e flexão do quadril, L1–L5/S1

linha reta.

• Fique ao lado da mesa, de frente para o paciente. Esta é uma postura

aberta com ligeira rotação da perna dianteira/guia para a frente em
direção à cabeça do paciente, a parte interna da perna em contato com
a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do
quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a
mesa.

segmento desejado.
corpo do paciente em sua direção e, ao fazer isso, deixe a perna de cima
sair da mesa.
• Agora entre na perna de cima, como mostrado, fazendo contato com a prega
poplítea do paciente ou com o tendão da coxa, se o paciente for mais alto que
você.
• O contato da sua mão deve ser sobre o segmento alvo SPs ou

PSIS com ângulo em direção ao fêmur, pois esta será sua linha
de acionamento.

expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do corpo
para longe de você com a mão e girando a coluna lombar em sua direção
enquanto adiciona flexão do quadril com o contato das pernas.

pela linha do fêmur, obtido ao deixar cair seu peso corporal pela
linha do fêmur do lado afetado.

• A inclusão da flexão do quadril permite outro vetor e pode ser útil

tanto em pacientes hiper quanto hipomóveis.
alavanca correto para o LSP e significa que você usa menos força e
mais peso corporal, o que torna mais fácil para você.
paciente.

Manipulação da coluna lombar sentado, L1–L5/S1
• Peça ao paciente para sentar-se com os braços cruzados ou em posição de 'V'.
• Fique atrás do paciente ao lado com uma postura assimétrica e

obtenha contato com os cotovelos.
• O contato da sua mão deve ser no lado ipsilateral do SP alvo.
• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a expiração,
comece a envolver a barreira girando a parte superior do corpo em sua direção
enquanto gira a coluna lombar para longe de você por meio do contato,
conforme mostrado.
• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação é a rotação

da parte superior do corpo enquanto auxilia a rotação do segmento
alvo com o contato desejado.
• A sustentação em 'V' pode ser vista na seção da coluna torácica, se necessário (use
uma toalha como barreira).

quando o SP alvo começa a girar para longe do seu contato de
palpação.

9
PELVE, QUADRIL E
SACRO
Introdução
Técnicas manipulativas são comumente usadas para tratar dores na parte
inferior das costas, quadril, pélvica e nádegas que se originam na parte
inferior do corpo, particularmente na pelve e na articulação sacroilíaca (SIJ)
(Gibbons e Tehan 2006; Laslett 2008). Várias formas de manipulação da
medicina manual (por exemplo, terapia manual, tratamento manual
osteopático, ajustes quiropráticos) têm sido empregadas para produzir alívio
substancial da dor pélvica e da SIJ (Cohen, Chen e Neufeld 2013). Isto foi
demonstrado por um estudo recente que relatou a eficácia da manipulação
no tratamento de um paciente com disfunção da SIJ (Goldflies, Rosen e Hauser
2018). Outro estudo descobriu que a manipulação da SIJ de alta velocidade e
baixa amplitude (HVLA), quando combinada com a manipulação lombar,
produz resultados positivos no tratamento do paciente (Kamali e Shokri 2012).
Estes últimos resultados, além de demonstrarem a eficácia da manipulação,
ilustram o potencial das abordagens híbridas para o tratamento manipulativo
da pelve e da SIJ.
O objetivo terapêutico dos terapeutas manuais ao utilizar técnicas
manipulativas para alívio da dor em pacientes com disfunção pélvica e SIJ é
fornecer um procedimento não invasivo e bem tolerado que produza os
melhores resultados. A capacidade de um terapeuta compreender a anatomia
e a fisiologia da região pélvica e das articulações associadas terá um efeito
significativo nos resultados do paciente (Ernst 2007; Gibbons e Tehan 2006;
OMS 2005). Muitas vezes, o conhecimento e as habilidades do terapeuta têm
mais a ver com o resultado real, para o paciente, de qualquer tratamento. Este
capítulo tem como objetivo fornecer aos terapeutas e profissionais associados
breves descrições das articulações da pelve, quadril e sacro, suas amplitudes
de movimento e testes diagnósticos especiais para detectar patologias graves.
As seções posteriores fornecem uma visão geral das lesões comuns nessas
estruturas e dos sinais de alerta que você deve conhecer. A abordagem
adotada visa auxiliar no desenvolvimento do conhecimento do público-alvo,
com informações sucintas e acionáveis.
Articulações
A pelve ou cintura pélvica é composta por ossos coxais emparelhados, o

sacro e o cóccix, e está interposta entre a coluna vertebral inferior e as
extremidades inferiores (OpenStax 2018; Standring 2016). Cada osso coxal
é composto por três ossos fundidos, a saber, ílio, ísquio e púbis, e está
firmemente preso ao esqueleto axial em sua articulação com o sacro, na
ASI (Standring 2016). Os ossos fundidos da pélvis são imóveis,
proporcionando uma estrutura de suporte para sustentar o peso do corpo.
Isto proporciona estabilidade, permitindo que a parte superior do corpo se
apoie nos membros móveis.Tabela 9.1resume as principais articulações
localizadas na região pélvica.
Tabela 9.1. Articulações da pélvis e sacro

Acetabulofemoral • Comumente conhecida como 'articulação do • Facilita
articulação quadril' peso corporal
• Uma articulação sinovial e esférica tendo em ambos
• Encontrado entre a cabeça do dinâmico e

posturas estáticas
fêm ur e o acetábulo do osso do
quadril • Mantém
• Forma uma conexão entre o
equilíbrio do
corpo
membro inferior e a cintura
pélvica
• Serve como conexão da
extremidade inferior com o
esqueleto axial do tronco e da pelve
Articulação sacroilíaca • Uma articulação diartrodial • Funciona como um

incomparável composta pelo sacro e amortecedor
pelos ílios da pelve para a coluna
• Forma uma conexão entre a • Transmite o
coluna e a pelve (ossos ílio) peso do
extremidade superior para
• Geralmente form ado nos a pélvis e
segmentos sacrais de S1, S2 e S3 pernas
• Consiste em fibrocartilagem • Oferece estabilidade

além de cartilagem hialina para a coluna e
• É uma articulação menos móvel e bem pélvis
inervada; portanto, muito forte e estável • Facilita no
manutenção de
equilíbrio corporal
durante a caminhada
(fase de push-off)
Lombossacral • Articulação cartilaginosa e • Fornece u m forte
articulação multifuncional que conecta a e base estável
coluna lombar ao sacro para a vértebra
• Fornece articulação entre os coluna
corpos vertebrais da última • Permite o tronco
vértebra lombar (L5) e o do corpo para
primeiro segmento sacral (S1) torcer e dobrar em
quase todos
• Consiste em vários
instruções
componentes interconectados,
incluindo um disco entre os dois corpos
vertebrais articulados e duas
articulações facetárias
Fontes: OpenStax (2018); Standring (2016); Vleeming et al. (2012)

A articulação do quadril permite uma ampla gama de movimentos. O

movimento é possibilitado pelos músculos pélvicos que exercem três graus de
liberdade em três eixos reciprocamente perpendiculares. Os tipos de
movimento mais comuns incluem flexão, extensão, rotação interna e externa,
abdução, adução e hiperextensão (Cheatham, Hanney e Kolber 2017; Moreno-
Péreze outros. 2016). O maior movimento ocorre na plataforma pélvica
externa.Tabela 9.2resume as amplitudes de movimento estimadas no quadril
para participantes de treinamento com pesos.
Tabela 9.2. Valores de amplitude de movimento do quadril para participantes recreativos de

musculação
Quadril direito Quadril esquerdo valor p

Flexão 120,4±14,5° 121,3±13,8° 0,50
Extensão 12,6±5,9° 12,6±7,6° 0,95
Rotação interna 36,4±9,5° 36,1±8,7° 0,82
Rotação externa 32,2±8,7° 32,0±9,4° 0,78
Rapto 42,6±11,3° 43,2±12,3° 0,64
Fonte: Cheatham et al. (2017)
O SIJ tem uma amplitude de movimento limitada em contraste com o

quadril. Embora no passado muitos membros da comunidade médica
acreditassem que ele era imóvel, estudos demonstraram rotação inferior a
4° e translação de até 1,6 mm (Laslett 2008).
Lesões comuns
Uma lesão grave na pelve e no sacro é frequentemente causada por
queda, acidente automobilístico, atividade violenta, acidente esportivo
ou trauma penetrante. Estas lesões são comuns em todas as
populações, incluindo homens e mulheres, jovens e idosos, e atletas de
vários desportos (Larkin 2010) (verTabela 9.3).
Tabela 9.3. Lesões comuns da pelve e sacro

lesões
Pélvico • 37 casos • Normalmente, uma fratura das estruturas ósseas
fratura por da região pélvica que geralmente inclui o osso do
100.000 quadril, sacro e cóccix
pessoa- • Muitas vezes resulta de eventos traumáticos, como
anos acidentes de trânsito ou quedas
(EUA) • A gravidade das fraturas pélvicas varia ao longo
• 19 casos de um continuum, de leve a risco de vida, em
por função da quantidade de força aplicada.
100.000
pessoa-
anos (Reino Unido)
Sacroilíaco • Contas • Geralmente se refere à posição ou movimento

articulação por 13–30% anômalo das estruturas da SIJ que pode ou não
disfunção de volta resultar em dor
casos de dor • Pode resultar de acidentes automobilísticos,
quedas ou outros eventos traumáticos que
apliquem força à região SIJ
• As indicações comuns incluem dor na parte inferior
das costas, nádegas, quadril ou virilha, bem como
sensação de dormência, dor ciática nas pernas e
vontade frequente de urinar.
Quadril • Contas • Geralmente resulta da dissipação de uma grande

luxação por 5% de quantidade de energia direcionada ao longo do eixo
traumático do fêmur
articulação • As luxações posteriores são as mais comuns (>90%),
luxações mas também podem ser anteriores ou centrais
• Os acidentes automobilísticos estão implicados na
maioria dos casos
• Pode estar associada a fraturas da
cabeça ou colo do fêmur
Fontes: Foulk e Mullis (2010); Johansen et al. (1997); Laslett (2008);

Rashbaum et al. (2016); Russell e Jarett (2018); Schmidt, Sciulli e Altman
(2005)
bandeiras vermelhas
É sempre importante que os terapeutas verifiquem os sintomas de alerta, pois estes

podem indicar condições médicas emergentes que requerem atenção imediata
(Kahn e Xu 2017) (verTabela 9.4). Embora os sinais de alerta individuais não apontem
necessariamente para uma patologia específica, eles têm grande utilidade para
delinear a necessidade de investigação adicional. Múltiplos sinais de alerta, quando
presentes, requerem investigação mais aprofundada (Airaksinen e outros. 2006).
Tabela 9.4. Sinais de alerta para patologias graves na pelve e no sacro

Femoral patológico • Mulheres idosas (>70 anos) com dor no quadril, virilha ou parte
fraturas no pescoço superior da coxa
• Dor intensa e constante no quadril, virilha ou joelho que piora com o
movimento
• História de trauma, como força contundente na parte
superior da coxa ou queda da posição em pé
Osteonecrose de • História de uso prolongado de corticosteróides

a cabeça femoral
• História de trauma
• História de abuso de álcool
• História de deslizamento da epífise femoral capital
• Início lento e consistente da dor
• Dor na virilha, coxa ou joelho que aumenta com a
carga
Câncer • História passada ou presente de malignidade (por exemplo,
próstata, mama ou qualquer câncer reprodutivo)
• História familiar de câncer da região pélvica (por exemplo,
cólon, próstata ou qualquer câncer reprodutivo)
• Distúrbios retais e anomalias intestinais (por exemplo,
sangramento na região retal/anal, fezes pretas)
• Dor crônica, localizada e progressiva independente da
posição
Infecção • Febre, calafrios

• História de infecções do trato urinário ou da pele
• Sensação de queimação ao urinar
• Dor persistente em repouso
• Nenhuma recuperação após seis semanas de terapia convencional
Capital escorregado • Adolescente obeso

epífise femoral • História de trauma
• Dor na virilha que aumenta com a sustentação de peso
• Rotação interna limitada e abdução do quadril, resultando
na manutenção da perna envolvida em rotação externa
Legg–Calvé– • Menino (de 5 a 8 anos) com dor na virilha/coxa

Doença de Perthes
• Marcha antálgica
• Dor intensificada com abdução, rotação interna ou outros
movimentos do quadril
Fontes: Boissonnault (2005); Gabbe et al. (2009); Gibbons e Tehan (2006);

Henschke, Maher e Refshauge (2007); Meyers et al. (2000); Reiman et al.
(2014); van den Bruel et al. (2010)
Testes especiais
adicionais.
Tabela 9.5. Testes especiais para disfunção da pelve e SIJ

Estatisticas
Trendelenburg O paciente • Gotas pélvicas ✓ Glúteo Especificidade:

teste fica sobre o não- disfunção 0,76
virada para o Sensibilidade:
suporte de peso ✓ Quadril
terapeuta. lado (ou seja, subluxação 0,72
O terapeuta hemipelve ou
então pergunta cai abaixo do luxação
o paciente para horizontal)
transferir seus
peso para o
perna afetada
enquanto lentamente
elevando o
não afetado
pé fora do
chão,
flexionando ambos
o quadril e
joelho. O
terapeuta
observa o
movimento
Enquanto o
peso é
mudou
em direção a
sintomático
lado
Tabela 9.5. Testes especiais para disfunção da pelve e SIJ
Estatisticas
Patrício ou O paciente • Dor provocada ✓ A articulação do quadril Especificidade:

Teste FABER assume um no disfunção 0,71
supino virilha/ipsilateral Sensibilidade:
postura com lado anteriormente 0,57
uma perna
estendido • Dor provocada ✓ Irritação SIJ
e o teste na nádega/
perna é colocada contra-lateral
em uma flexão, lado posterior
sequestrado,
externamente
girado
(FABER)
posição. O
terapeuta
suavemente
aplica-se
sobrepressão
do quadril por
pressionando o
teste perna joelho
em direção a
mesa enquanto
estabilizando
o anterior
ilíaco superior
coluna vertebral (EIAS)
de Gaenslen O paciente • Dor SIJ ✓ SIJ Especificidade:

teste assume disfunção 0,26
ou um Sensibilidade:
supino ou 0,71
deitado de lado
postura. O
terapeuta
pergunta o
paciente para
desenhe ambos
pernas para cima
o peito deles
antes lentamente
abaixando o
Tabela 9.5. Especificaç õesteueaéeutvocêele égtsemftóódisfunção da pelve e SIJ
extensão
Teste superior O paciente • Perna permanece em ✓ Extremo é
S
0,98
tpaevocêcéseteueuccisto
você:
assume um rapto e
tensão de
deitado de lado não cai na o iliotibial Sensibilidade:
posição com mesa banda 0,13
a perna de teste
em cima. O
afetado
joelho é
flexionado a 90°
ea
terapeuta
passivamente
sequestra e
puxa o
pacientes
parte superior da perna
posteriormente,
até o
coxa está dentro
linha com o
tronco
Teste de Tomás O paciente • Perna reta ✓ Flexão Especificidade:

começa o levantando o contratura 0,92
procedimento mesa de tratamento do quadril Sensibilidade:
sentado no 0,89
borda do
pé do
tratamento
mesa. O
terapeuta
então orienta
o paciente
em decúbito dorsal
postura com
os joelhos
Tabela 9.5. EspecificaçõesaI aneudvocêhéIPtSsFfvocêóeuRapenasdisfunção da pelve e SIJ
flexionado
Teste Pt t
C R e uóhcehdeure Sinal positivo Interpretação Teste
perna sem teste Estatisticas
em plena flexão,
o terapeuta
orienta o
perna de teste em
quadril
extensão.
O terapeuta
então flexiona
a perna de teste
a 90°
Teste de rolagem de log O paciente • Um doloroso ✓ Intra-articular Especificidade:

fica deitado de costas sensação em quadril 0,33
com ambos o quadril anterior patologia Sensibilidade:
membros inferiores ou virilha ✓ Piriforme 1,00
estendido. síndrome
O terapeuta
✓ Escorregou
passivamente
capital
gira ambos
femoral
completamente
epífise
estendido
pernas medialmente
e lateralmente
para terminar o intervalo
Nervo femoral O paciente T • Quadril ipsilateral ✓ Irritação de Especificidade:
vocêanbéeueuesobre9.t5tep.éeSceueu
euaeeuéte éepara pélvis aFLednexuSnEU Jaedfunção
pRéótn femoral 1,00
T
( Eeeuésimtteste) P
c Rhóeu ce e t de ré
hv o cê R
PositivoavnevocêéReueugón IntermediárionréRtvaeção Teeéntsitividade:
S
terapeuta rotação do 0ta.63
pélvis ✓ Reto é e statísticas
passivamente
femoral
flexiona o contratura
perna de teste para
90° antes
levantando o quadril
em cheio
extensão.
O terapeuta
monitora o
quadril ipsilateral
para elevação de
a mesa
Fontes: Douglas, Nicol e Robertson (2013); Ganderton et al. (2017); Goodman e

Snyder (2013); Gross, Fetto e Rosen (2016); Hattam e Smeatham (2010); Kahn e Xu
(2017); Lee et al. (2015); Magee (2014); Olson (2016); Rahman et al.
(2013); Reiman et al. (2013)
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TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DO QUADRIL
Manipulação da cabeça femoral proximal em posição supina
• Peça ao paciente para deitar-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um

travesseiro.
• Flexione o quadril do paciente a 90° e flexione totalmente o joelho.
• Coloque uma toalha sobre a parte superior da coxa, conforme mostrado.
• Entrelace os dedos ao redor da coxa com a borda ulnar sobre a linha

articular.
• À medida que o paciente expira, aumente a flexão do quadril enquanto distrai o

quadril para engatar a barreira.
• No engate da barreira, realize a manipulação puxando as mãos

em sua direção.
• Se o paciente não conseguir flexionar o joelho, apoie o joelho no ombro

dobrado, idealmente a 90° ou o que o paciente puder fazer.
• Você pode colocar uma toalha sobre a linha média do corpo para ter
modéstia e adicionar uma barreira.
• Se você não conseguir entrelaçar os dedos na parte superior da coxa do paciente

conforme mostrado, use uma toalha e segure ambas as extremidades.
• Você pode adicionar tendência à rotação interna e externa colocando o

quadril em qualquer posição e executando a técnica da mesma maneira
descrita acima.

Manipulação supina do fêmur proximal com
rotação externa
• Peça ao paciente para deitar-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um

travesseiro.
• Flexione o quadril afetado em aproximadamente 90° ou o máximo

que puder.
• Fique em pé com uma postura assimétrica, conforme mostrado.
• Sua mão esquerda entra na face medial do fêmur distal e sai na

tíbia lateral proximal.
• Sua mão direita entra em contato com a cabeça femoral proximal, conforme mostrado.
• Gire externamente o quadril afetado até engatar a barreira.

• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando uma rotação

externa do quadril afetado.
• No engate da barreira, realize a manipulação empurrando a

cabeça proximal do fêmur oblíqua e inferior, conforme
mostrando.
• Você pode colocar uma toalha sobre os adutores do paciente como uma
barreira e um contato mais amplo para você empurrar.
• Você pode executar esta técnica para polarização em direção à rotação interna,
alterando as direções mostradas.

Manipulação da cabeça femoral proximal em decúbito ventral
• Peça ao paciente para se deitar de bruços.
• Flexione o joelho a 90° e coloque a mão sob o joelho, conforme

mostrado.
• Com a outra mão, entre em contato com a face posterior da cabeça

femoral através da eminência tenar.
• À medida que o paciente expira, engate a barreira criando extensão do

fêmur, levantando o quadril em extensão através do joelho enquanto
empurra para baixo a cabeça femoral.
• No engate da barreira, realize a manipulação empurrando para

baixo a cabeça femoral.
• Você pode colocar uma toalha sobre o fêmur proximal e o joelho do

paciente.
• Você pode adicionar tendência à rotação interna e externa colocando o
quadril em qualquer posição e executando a técnica da mesma maneira
descrita acima.

Manipulação da cabeça femoral proximal em decúbito ventral
• Peça ao paciente para se deitar em decúbito ventral.
• Gire externamente o quadril afetado e apoie o joelho do paciente em sua coxa,

conforme mostrado.
• Contate a face póstero-lateral da cabeça femoral através da

eminência tenar enquanto a outra mão apoia o joelho apoiado na
coxa, conforme mostrado.
• À medida que o paciente expira, engate a barreira por pressão numa

direção oblíqua na cabeça femoral proximal enquanto a outra mão
levanta o joelho do paciente superiormente, criando abdução.
• No engate da barreira, realize a manipulação empurrando a
cabeça femoral para baixo no sentido inferior e oblíquo,
conforme mostrado.
• Rodar externamente o quadril afetado até uma posição confortável para

o paciente.
• Você pode colocar uma toalha sobre o fêmur proximal e a coxa do

paciente para criar uma barreira e aumentar o conforto do
paciente.

Manipulação lateral da cabeça femoral proximal
• O paciente ficará deitado de lado com uma toalha entre os

joelhos flexionados a 90°.
• Entre em contato com o trocânter maior do lado afetado através da sua
eminência tenar.
• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando uma pressão

inferior ao longo da linha do fêmur.

Manipulação lateral da cabeça femoral proximal
com rotação externa
• O paciente ficará deitado de lado com uma toalha entre os

joelhos flexionados a 90°.
• Use uma mão para entrar em contato com a face proximal-lateral do fêmur através
da eminência tenar, enquanto a outra entra em contato com a face medial do
joelho, conforme mostrado.
• Crie abdução e rotação externa através da mão em contato com a

face medial do joelho, conforme mostrado.
• Simultaneamente, a outra mão em contato com o fêmur proximal
aplica pressão na direção inferior e oblíqua, conforme mostrado.
• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando

pressão inferior ao longo da linha do fêmur e abdução e rotação
externa do quadril.
• Uma vez engatada a barreira, complete a manipulação através da
mão em contato com o fêmur proximal em sentido inferior e oblíquo
direção, como mostrado.
• Não apresse esta técnica.

• Certifique-se de posicionar a mesa na altura correta.

Manipulação supina do fêmur proximal
com compressão e rotação interna
• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um travesseiro.
• Flexione o quadril afetado em aproximadamente 90° ou o máximo

que puder.
• Sua mão direita toca o joelho conforme mostrado; com o seu peso
corporal, adicione compressão para baixo.
• Sua mão esquerda entra em contato com o calcâneo, conforme mostrado.
• Comprima e gire internamente o quadril afetado até engatar a

barreira.
• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando

compressão e rotação interna do quadril afetado.
• No engate da barreira, realize a manipulação girando o quadril

com a mão esquerda, segurando o calcâneo em posição
direção de rotação.
• Você pode colocar uma toalha no joelho para evitar compressão

direta na patela.
• Sua mão esquerda controla o pé em uma posição neutra para manter a

posição do quadril.
• Você pode executar esta técnica para polarização em direção à rotação externa
mudando as direções mostradas.

Manipulação unilateral do púbis com extensão do quadril
• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um travesseiro.
• O paciente precisa manter o quadril afetado em flexão para obter

suporte.
• Coloque o membro lateral afetado fora da mesa com o quadril movendo-se em

extensão.
• Coloque uma mão lateralmente ao púbis do lado afetado (use uma toalha
como barreira e conforto, conforme mostrado).
• Sua mão direita entra em contato com o joelho, como mostrado, e evita
que o quadril se mova em rotação interna e externa.
• À medida que o paciente expira, engate a barreira deixando cair o

peso do corpo através da mão em contato com o joelho enquanto
restringe o púbis.
• No engate da barreira, realize a manipulação deixando cair o
peso corporal pela mão direita, conforme mostrado.
• Certifique-se de que o paciente esteja o mais próximo possível de você.
• Se o paciente não conseguir alcançar o joelho, coloque uma toalha em volta do tendão
da coxa e faça com que ele segure o quadril em flexão por meio da toalha.
• Evite muita pressão sobre o púbis.

10
JOELHO, TORNOZELO
E PÉ
Introdução
A terapia manipulativa pode ser usada como complemento às abordagens
convencionais de tratamento para os membros inferiores. A realidade moderna,
com um âmbito cada vez maior de lesões músculo-esqueléticas relacionadas com
o trabalho, tem desempenhado um papel no desenvolvimento de novas
abordagens de tratamento multimodais e manipulativas para a disfunção dos
membros inferiores (Hoskinse outros. 2006). A terapia manipulativa, por ser não
invasiva, tem se mostrado bastante desejável para pacientes com determinadas
patologias do joelho. Estudos sobre os efeitos das técnicas manipulativas no
joelho demonstraram que a manipulação é eficaz na redução da dor em
pacientes com osteoartrite, causando pouco ou nenhum desconforto aos
indivíduos (Jamese outros. 2018; Pollard 2000). Os benefícios adicionais da
manipulação para as condições do joelho, conforme destacado na literatura
recente, incluem maior mobilidade e redução da rigidez, entre outros (James e
outros. 2018; Salamhe outros. 2017).
As lesões no tornozelo estão entre os problemas clínicos mais frequentes que
afectam uma grande parte da população, e os tratamentos não invasivos seriam
atractivos para muitos pacientes (López-Rodríguez e outros. 2007). Vários estudos
relataram os benefícios potenciais da manipulação articular para pessoas
diagnosticadas com diversas condições patológicas do tornozelo. Em uma revisão
que explorou a eficácia da terapia manipulativa em lesões do tornozelo, Loudon,
Reiman e Sylvain (2014) relataram que 'as técnicas de terapia manual são
benéficas para restaurar ou melhorar a dorsiflexão, o deslizamento posterior do
tálus, a velocidade da passada e o comprimento do passo e a distribuição da
força do pé '(pp.365-70). Brandolinie outros. (2019) demonstraram, por meio de
uma técnica manipulativa específica, que a manipulação do tornozelo também foi
eficaz na melhoria da amplitude de movimento, no alívio dos sintomas e na
prevenção de lesões recorrentes em atletas. Tais benefícios são potencialmente
transformadores para atletas que sofrem lesões no tornozelo que ameaçam a
carreira em esportes ativos.
Juntamente com o tratamento do joelho e tornozelo, a terapia manipulativa
tem mostrado muitos benefícios positivos, com poucas desvantagens, para
indivíduos com problemas nos pés. Embora os benefícios músculo-esqueléticos
normalmente esperados da manipulação se apliquem à região do pé, alguns
estudos demonstraram vantagens adicionais no contexto da
interdependência. Foi demonstrado que a manipulação do pé tem
aplicação potencial no tratamento da dor na cintura pélvica relacionada à
gravidez (Melkerssone outros.2017). Esses exemplos, embora abordem
brevemente algumas aplicações da terapia manipulativa para os membros
inferiores e além, servem para destacar o quão longe chegamos e mostrar
as perspectivas brilhantes para o futuro.
Este capítulo será um recurso útil para terapeutas no diagnóstico de
condições patológicas dos membros inferiores, com foco especial no
joelho, tornozelo e pé. O capítulo inclui uma visão geral das articulações
nessas regiões do membro inferior, suas amplitudes de movimento, lesões
comuns e sinais de alerta para terapia manipulativa. Testes especiais para
disfunções no joelho, tornozelo e pé também são descritos.
Articulações
A articulação do joelho é uma articulação sinovial bicompartimental na

anatomia humana e é a maior do corpo humano (verTabela 10.1). A
articulação ocorre entre o fêmur e os ossos da tíbia. A articulação
também inclui a articulação entre a patela e o fêmur. A tíbia e a fíbula
articulam-se entre si nas articulações tibiofibulares superior e inferior.
Todos os ossos do joelho, exceto a fíbula, desempenham um papel no
movimento (Standring 2016).
Inferior à articulação do joelho está a articulação talocrural (articulação do
tornozelo). Esta articulação é formada pelas extremidades distais da tíbia e da fíbula que
'agarram' o tálus. Dentro do pé existem múltiplas articulações que podem ser
classificadas topograficamente com base no fato de estarem no retropé, no meio do pé
ou no antepé. Essas articulações realizam vários movimentos complexos necessários à
medida que o pé cumpre suas funções funcionais como plataforma para ficar em pé e
para absorção de choque e propulsão na marcha (Mageee outros.2016).
Tabela 10.1. Articulações do joelho, tornozelo e pé

Articulação do joelho • Uma articulação sinovial bicompartimental • Permite flexão
(dobradiça modificada) e extensão de
• Forma uma dobradiça a perna
complexa entre três ossos, o • Garante o peso
fêmur, a tíbia e a patela suporte de rolamento
• Consiste em diferentes do corpo
articulações: tibiofemoral, • Permite
entre a tíbia e o fêmur; transmissão de
patelofemoral, entre o peso corporal em
fêmur e a patela; verticais e
tibiofibular superior, entre a horizontal
tíbia e a fíbula instruções
• Envolvido por uma única cápsula • Superior
articular que envolve todo o articulação tibiofibular
complexo articular permite leve
movimento de deslizamento
• Tolera menor
grau de
interno e
rotação externa
quando flexionado

Articulação tibiofemoral • Uma articulação sinovial (dobradiça • Auxilia como o
modificada) suporte de peso
articulação do joelho
• Conecta entre o
côndilos medial e lateral • Permite flexão
do fêmur e côndilos tibiais e extensão de
da tíbia a perna
• Reforçado por dois discos • Permite alguns
articulares em forma de cunha, medial e
os meniscos medial e lateral rotação lateral
da perna
Articulação femoropatelar • Uma articulação do plano diartrodial • Fornece

• Articula a parte anterior e estabilidade e
distal do fêmur com a força para o
patela (rótula) articulação do joelho
• Consiste na superfície • Transmite tração

posterior da patela e na forças
superfície troclear do gerado por
fêmur anterior distal o quadríceps
para a patela
tendão
• Aumenta o
braço de alavanca
do extensor
mecanismo
• Permite o
joelho para
endireitar quando
de pé
• Ajuda a realizar
as atividades de
vida diária
(andando,
ciclismo, escada
escalando,
correr e
agachamento)
Tibiofibular proximal • Uma articulação do plano diartrodial • Permite torcer

articulação
entre a faceta medial da movimentos de
cabeça da fíbula e a faceta a perna
tibial no • Dispersa
côndilo tibial posterolateral torcional
• Possui uma cápsula fibrosa tensões aplicadas
fortalecida pelas partes no tornozelo
anterior e posterior superior • Carga de transferências
ligamentos tibiofibulares e entre os pés
inserções tendinosas, tornando-o e o corpo
intrinsecamente estável quando o • Dissipa
joelho é esticado tibial lateral
flexão
movimentos
Articulação tibiofibular distal • Uma articulação sindesmótica • O inferior
• Formado pela união da assistências de segmento
extremidade distal da fíbula na estabilização do

com a face lateral da tíbia tibiofibular
• É sustentado pelo forte sindesmose
ligamento interósseo • Permite leve
movimentos para
a lateral
maléolo para
girar lateralmente
quando o tornozelo
dorsiflexão
• Ajuda a defender
a articulação do tornozelo
integridade
Tornozelo ou talocrural • Articulação em dobradiça entre • Facilita

articulação as extremidades distais da tíbia e rotação sobre
da fíbula e a tróclea do tálus um eixo de
rotação
• É reforçado por fortes estruturas • Permitem
ligamentares que proporcionam dorsiflexão e
estabilidade ao tornozelo flexão plantar
• Cercado por solto movimentos através
tecido conjuntivo chamado eixo no tálus
paratenon
• É mantido pelo form ato do
tálus e seu encaixe perfeito
entre a tíbia e a fíbula, em
posição neutra
Subtalar ou • Articulação formada por dois • Permite interno
articulação talocalcânea ossos do pé, o tálus e o calcâneo e externo
(osso do calcanhar) rotação do
• Inclui três articulações pé
entre o tálus e o calcâneo:
anterior, média e
posterior
Talocalcaneonavicular • Articulação entre o • Permite pronação
articulação navicular, tálus e e supinação
ossos calcâneos do pé
• Compreende duas articulações,
uma talocalcânea frontal e uma
talonavicular
Articulação calcaneocubóide • Articulação formada entre • Permite menor

o calcâneo e o osso planar
cubóide movimentos
• Fortalecido por ligamentos Entre o
bifurcados, plantares longos e calcâneo e
calcaneocuboides plantares o osso cubóide
Tarsometatarso ou • Articulações artrodiais • Permitir pequeno

Articulações de Lisfranc
• Formado entre os ossos da planar
segunda fileira do tarso e movimentos em
as bases dos ossos os pés
metatarsais
• Estabilizado por forte
interósseo dorsal e
ligamentos plantares
Articulações intermetatarsais • Articulações sinoviais robustas • Permitir leve

• Envolver articulações planar
entre as bases do 2º ao 5º movimentos em
ossos metatarsais os pés
• Interósseo dorsal e
ligamentos plantares
fornecem força
Metatarsofalângica • Articulações ovóides formadas Permitir uma variedade

articulações entre• as cabeças dos ossos de movimentos em
metatarsais e as bases das os dedos dos pés,
falanges proximais incluindo flexão,

• Reforçado por metatarso extensão,
transversal profundo colateral rapto,
e ligamentos plantares adução e
circundução
Articulações interfalângicas • Articulações ginglimóides (dobradiças) • Permitir limitado
• Articulações entre as flexão e
falanges dos dedos dos pés extensão do
• Subdividido em dois conjuntos de
medial e
articulações: articulações falanges distais
interfalângicas proximais e
articulações interfalângicas distais
Fontes: Giangarra e Manske (2017); Magee et al. (2016); Norkin e Branco

(2009); Standing
(2016)
Joelho
A articulação do joelho consiste em três ligamentos principais, a saber, a
patela, os ligamentos colaterais e os ligamentos cruzados. Esses ligamentos
fornecem força e estabilidade para o joelho desempenhar funções como
suporte de peso do corpo e transmissão do peso corporal em direções
perpendiculares e planas (Standring 2016). Os movimentos permitidos pela
articulação incluem extensão, flexão, rotação lateral e medial menor e um leve
movimento de deslizamento permitido pela articulação tibiofibular superior
(verTabelas 10.2e10.3). Esses movimentos possibilitam que o joelho realize
atividades diárias normais, como caminhar, andar de bicicleta, subir escadas,
ficar em pé, sentar, correr e agachar. A amplitude de movimento do joelho é
normalmente medida usando uma mão ou goniometria radiográfica (Peterse
outros. 2011).
Tabela 10.2. Amplitude normal de movimento do joelho
Flexão 138–158°
Extensão 5–10°
Rotação lateral (joelho flexionado 90°) 30–40°
Rotação medial (joelho flexionado 90°) 10°
Fontes: Peters et al. (2011); Soucie et al. (2011)
Tabela 10.3. Amplitudes normativas de movimento do joelho em diferentes faixas etárias
Idade Movimento Amplitude média de movimento
Homens Fêmeas
2–8 anos Flexão 147,8° 152,6°
Extensão 1,6° 5,4°
9–19 anos Flexão 142,2° 142,3°
20–44 anos Flexão 137,7° 141,9°
45–69 anos Flexão 132,9° 137,8°
Fonte: Soucie et al. (2011)
Tornozelo
O tornozelo é uma articulação entre as extremidades distais da tíbia e da
fíbula e a tróclea do tálus. A articulação permite a rotação em torno de um
eixo de rotação e permite movimentos de dorsiflexão e flexão plantar através
do eixo no tálus (Younge outros. 2013). VerTabela 10.4para amplitudes
aproximadas de movimento da articulação do tornozelo.
Tabela 10.4. Amplitude aproximada de movimento do tornozelo
Dorsiflexão normal 0–50°

Flexão plantar normal 0–20°
Dorsiflexão, joelho estendido 14–48°
Dorsiflexão, joelho flexionado 16–60°
Fonte: Brockett e Chapman (2016)

Pé
O pé é dividido em três divisões: retropé, médio pé e antepé. Funciona
para suportar o peso corporal, proporcionar equilíbrio, absorver
choques e transferir forças de reação do solo. Várias articulações são
encontradas no pé, incluindo articulações talocrural, subtalar, médio-
társica, tarsometatársica, metatarsofalângica e interfalângica. As
articulações exibem diferentes tipos de movimento (verTabela 10.5). A
articulação talocrural permite movimentos de dorsiflexão e flexão
plantar no plano sagital, enquanto a articulação subtalar permite
movimentos de pronação e supinação. A articulação médio-tarsal
permite inversão e eversão e flexão e extensão. A articulação
metatarsofalângica fornece movimento no plano sagital e transversal
com movimentos de flexão, extensão, adução e abdução. As articulações
interfalângicas permitem movimento no plano sagital, permitindo flexão
e extensão pura (Brockett e Chapman 2016).
Tabela 10.5. Amplitude de movimento das articulações dos pés
Nome conjunto Tipo de movimento Alcance de

movimento
Articulação subtalar Inversão 0–50°

Eversão 0–26°
Metatarsofalângica Flexão (dedão do pé) 0–45°
articulações
Extensão (dedão do pé) 0–80°
Flexão (dedos menores) 0–40°
Extensão (dedos menores) 0–70°
Articulações interfalângicas Flexão (dedão do pé) 0–90°
Flexão (dedos menores) 0–30°
Extensão (dedão do pé e outros 0–80°
dedos)
Fontes: Blackwood et al. (2005); Norkin e White (2009); Aveia (1988)

Lesões comuns
Lesões no joelho, tornozelo e pé estão entre as lesões musculoesqueléticas mais
frequentes que ocorrem em todos os grupos demográficos. Estas lesões são
frequentemente atribuídas a traumas resultantes de acidentes desportivos,
quedas de altura, acidentes rodoviários ou atividades violentas, para citar apenas
alguns. Devido ao uso excessivo frequente dos membros inferiores em
actividades desportivas, os atletas lesionam frequentemente os tornozelos, pés
ou joelhos, e isto pode resultar em incapacidade a curto ou longo prazo, levando
a uma potencial perda de produtividade e rendimento. As lesões mais comuns do
joelho, tornozelo e pé estão resumidas emTabela 10.6 abaixo.
Tabela 10.6. Lesões comuns do joelho, tornozelo e pé

lesões
Anterior • 68,6 por • Uma lesão no joelho muito frequente
cruzado 100.000 • O ligamento cruzado anterior está rompido,
ligamento pessoa-ano geralmente com um 'estalo', resultando em
entorse (EUA) instabilidade do joelho
• 8,06 por • Maior incidência em atletas que participam
100.000 de esportes como futebol americano,
pessoa-ano futebol, tênis, esqui alpino, vôlei e basquete
(REINO UNIDO) que exercem muita pressão sobre os
joelhos
• Associado a mudanças direcionais
repentinas da extremidade inferior ou
paradas repentinas de corrida
• Também pode ocorrer com carga elevada aterrissando
após um salto
• Metade destas lesões pode resultar em danos a

outras estruturas do joelho (por exemplo,
menisco, cartilagem articular, outros
ligamentos)
lesões
Medial • 24 por • Outra lesão no joelho de alta frequência
garantia 100.000 • O ligamento colateral medial que impede o
ligamento pessoa-ano joelho de dobrar para dentro está rompido
entorse (EUA)
• 5,21 por • Frequentemente associado a atletas de esportes
100.000 de contato (por exemplo, futebol americano,
pessoa-ano rugby, luta livre, judô, rugby, hóquei)
(REINO UNIDO)
• Frequentemente ocorre devido a uma pancada ou
golpe direto na face externa do joelho
• Geralmente ocorre após mudanças rápidas de
direção durante a corrida, bem como flexão ou
torção da extremidade inferior
• Pode incluir um ruído de “estalo”
acompanhado de dor, inchaço e
sensibilidade ao redor do joelho
Meniscal • 61 por • As rupturas meniscais são lesões muito comuns
rasgar 100.000 no joelho
pessoa-ano • O menisco fibrocartilaginoso emborrachado,
(EUA) com função amortecedora no joelho, é rompido
• 23,76 por
100.000 • A maior incidência é em atletas que
pessoa-ano participam de esportes de contato
(REINO UNIDO)
• Normalmente resulta de torção forte e rápida ou
hiperflexão da articulação do joelho
• Caracterizado por forte dor, inflamação e
sensibilidade na região do joelho
• Pode ocorrer com um som de 'estalo'

lesões
Patelar • 0,88 por • Esta é uma lesão dolorosa associada ao
tendinopatia 10.000 uso excessivo do tendão patelar
(Jumper atleta • A dor está relacionada à atividade e
joelho) exposições geralmente está localizada abaixo da
(EUA) patela, na região proximal do tendão
• 0,12 lesões • Ocorre com mais frequência em atletas
por 1000 de salto
horas entre • O uso excessivo de curto prazo pode resultar em um
atletas de elite tendão reativo que se normaliza com o ajuste da
(REINO UNIDO)
carga, mas uma carga elevada pode levar a lesões
crônicas
Torção de tornozelo • 215 por • Relatada como a lesão mais comum no

100.000 tornozelo
pessoa-ano • Os ligamentos do tornozelo são esticados
(EUA) além dos seus limites e em alguns casos
• 52,7–60,9 por podem romper
10.000 • Atletas que participam frequentemente de
pessoas (Reino Unido) esportes de corrida e salto correm maior
risco de entorse de tornozelo
• A lesão pode ser de curta duração com
recuperação completa ou pode resultar em
incapacidade a longo prazo
Plantar • 10,5 por 1000 • Esta doença degenerativa da fáscia

fascite pessoa-ano plantar resulta em dor aguda no
(EUA) calcanhar e na face plantar do pé
• Estima-se que afete um décimo da população
em algum momento da vida, sendo o grupo
demográfico mais comumente afetado as
pessoas de meia-idade
• Comprimento inconsistente das pernas, compressão
nervosa, rigidez muscular, pronação excessiva, excesso
de treinamento e
calçados desconfortáveis são fatores de risco
reconhecidos para fascite plantar
lesões
Peroneal • 35% de • Lesão resultante do uso excessivo do
tendinite assintomático tornozelo com dor na porção lateral
casos • Os tendões fibulares estão inflamados
• Afeta frequentemente atletas envolvidos em
esportes com movimentos repetitivos do
tornozelo, eversão e pronação excessivas
Fontes: Bliss (2017); Bollen (2000); Bridgeman (2003); Clayton e Court-Brown

(2008); Davda et al. (2017); De Vries et al. (2017); Gans et al. (2018); Khan et al.
(2018); Pedowitz, O'Connor e Akeson (2003); Raj e Bubnis (2018); Reinking
(2016); Sanders et al. (2016); Santana e Sherman (2018); Scher et al. (2009);
Swenson et al. (2013); Waterman et al. (2010)
bandeiras vermelhas
É uma boa prática que os terapeutas se familiarizem com os sinais de alerta para
patologias graves nas extremidades inferiores antes de prosseguirem com
intervenções manipulativas (OMS 2005). Os sintomas de alerta ajudam os terapeutas
a identificar precocemente patologias potencialmente graves e a exercer u m bom
julgamento clínico para evitar qualquer dano potencial ao paciente. Sempre que uma
combinação das bandeiras vermelhas emTabela 10.7for observado, os terapeutas
manuais devem encaminhar os pacientes para triagem clínica adicional.
Tabela 10.7. Sinais de alerta para patologia grave no joelho, tornozelo e pé

Fratura de joelho • História de trauma recente no joelho
• Inchaço localizado intenso com derrame e equimose
• Sensibilidade intensa ao longo da linha articular
• Flexão inferior a 90°
• Paciente incapaz de caminhar mais de quatro passos com sustentação de
peso
Compartimento • História de trauma contuso

síndrome • Trauma cumulativo
• Uso excessivo
• Dor intensa e persistente e firmeza no compartimento

anterior da canela
• Pulso reduzido
• Parestesia
• Dor com dorsiflexão do dedo do pé
• Dor intensa associada ao estiramento dos músculos
afetados
Extensor • Ruptura do tendão quadríceps ou patelar

mecanismo
• Translação superior da patela
perturbação
Tabela 10.7. Sinais de alerta para patologia grave no joelho, tornozelo e pé
Fraturas • Trauma causado por acidente automobilístico, força contundente no
tornozelo ou queda
• Inflamação na perna afetada com dor concomitante

• Sinovite implacável
• Os tecidos envolvidos ficam doloridos e são altamente sensíveis
• Dificuldade em caminhar mais de quatro passos com suporte de peso
Veia profunda • Cirurgia recente, período de mobilidade limitada, gravidez ou

trombose (TVP) malignidade
• Bezerro quente, eritematoso e muito sensível
• Febre e mal-estar
• Sinal de Homans positivo
• Dor exagerada com o uso da extremidade (por exemplo,
caminhar ou ficar em pé) e diminui com o repouso
Artrite séptica • Febre e calafrios acompanhados de dor consistente

• História de infecção bacteriana
• Intervenção médica invasiva recente (por exemplo, cirurgia ou
injeção)
• Ferida aberta
• Inflamação articular sem histórico de trauma
• Mal-estar geral ou perda de apetite
• Imunidade comprometida
Câncer • Dor crônica sem histórico de trauma

• História de malignidade
• Perda de peso sem explicação clara
• Mal-estar geral com ou sem febre e fraqueza
• Presença de inchaço ou presença inexplicável de
tumores e deformidades
Fontes: Boissonnault (2005); Magee (2014); Stephenson (2013); Sábio (2015)

Testes especiais
adicionais.
Tabela 10.8. Testes especiais para disfunções no joelho, tornozelo e pé

Estatisticas
Lachman/ Neste um- • Excessivo ✓ Anterior Especificidade:

Trillat/Ritchie teste de avião, anterior cruzado 0,91
teste o paciente excursão de lesão ligamentar Sensibilidade:
assume um a tíbia em 0,86
✓ Pode também
supino o fêmur indicar lesão
postura. O acompanhado para trás
pacientes por um suave ou oblíquo
pé é articulação ausente ligamento ou
estabilizado sensação final
arqueado-
Entre o • Diminuindo poplíteo
terapeuta
do normal complexo
coxa e inclinação do
a mesa. infrapatelar
Com o tendão
terapeuta
fora
mão
estabilizando
o fêmur,
eles se aplicam
força suave,
puxando o
tíbia
avançar,
com o
intenção de
gerando
anterior
tradução
Posterior Com o • Posterior ✓ Posterior Especificidade:
teste de gaveta paciente deitado movimento de cruzado 0,99
supino, o a tíbia frouxidão ligamentar Sensibilidade:
quadril e relativo a 0,90
joelho são o fêmur
flexionado a 45°
e 90°
respectivamente
com a tíbia
em neutro
rotação. O
terapeuta
empurra
para trás
na tíbia
depois
estabilizando
os pacientes
pé
Rapto/ Neste um- • Medial ✓ Lesão para Especificidade:
valgo avião garantia posterior e não
Teste de stress medial ligamento ligamentos cruzados mediais
instabilidade frouxidão em relatados Sensibilidade:
avaliação aplicação de 0,91
o terapeuta estresse em valgo
empurra o
pacientes
joelho
medialmente
(valgo
estresse) enquanto
estabilizando
o tornozelo em
ligeira lateral
rotação. O
joelho é
normalmente em
completo
extensão
e 30°
flexão
O teste
coxa pode
estar descansado
a mesa para
ajude o
paciente relaxe
McMurray's O paciente • Um piscar de olhos ou ✓ Solto Especificidade:

teste assume um clique meniscal 0,93
supino acompanhado fragmento Sensibilidade:
posição com pela dor 0,59
o joelho em
flexão completa.
O
terapeuta
gira o
tíbia
medialmente
enquanto
estendendo
o joelho
O
terapeuta
repetidamente
muda o
quantidade de
flexão enquanto
aplicando
medial
rotação então
extensão para
a tíbia para
testar o
completo
posterior
aspecto de
o
menisco
(ou seja,
posterior
chifre para
meio
segmento)
Teste de inclinação talar O paciente • Um aumento ✓ Rasgado Especificidade:

fica deitado de costas inclinação talar ou calcaneofibular 0, 74
ou em seus frouxidão articular ligamento Sensibilidade:
lado com o quando 0,52
pé relaxado. comparado
O normal com o
lado é lado normal
testado primeiro
estabelecer
um ponto de
comparação.
Com o
terapeuta
segurando o
pé a 90°,
o tálus é
inclinado de
lado a lado
em
inversão
e
eversão
Thompson/ O paciente • Ausência de ✓ Aquiles Especificidade:
Simmonds' assume um plantar ruptura do tendão 0,93
teste propenso flexão quando Sensibilidade:
posição ou O bezerro 0,96
ajoelha-se em um músculo é
cadeira com espremido
os pés
pendurado
sobre o
borda. Com
o paciente
relaxado, o
terapeuta
aperta
O bezerro
músculos
Anterior Com o • Aumentou ✓ Anterior Especificidade:

teste de gaveta paciente deitado anterior articulação talocrural 0,38
propenso, o tradução frouxidão Sensibilidade:
tornozelo em um comparado 0,74
neutro com o
posição e lado normal
o pé para dentro
20° de
plantar
flexão, o
terapeuta
aplica um
anteriormente
dirigido
forçar para o
calcâneo.
Isso pode
também seja
feito por
empurrando
para trás
na tíbia
Teste Kleiger O paciente • Significativo ✓ Sindesmótico Especificidade:
(externo está sentado, dor no ferida 0,85
rotação enquanto flexiona anterolateral Sensibilidade:
✓ Deltóide
Teste de stress) o joelho em parte de lesão ligamentar
0,20
90°. O distal
terapeuta tibiofibular
estabiliza sindesmose
a perna com
uma mão
e aplica
um passivo
lateral
rotacional
estresse
externamente para
os afetados
pé e
tornozelo
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TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DO JOELHO
Impulso da cabeça da fíbula em decúbito dorsal, contato bilateral da mão
Configuração para joelho e impulso de joelho
• O paciente está em posição supina.
• Fique ao lado do membro afetado, de frente para o paciente.
• Dobre o joelho e o quadril do paciente em 90°.
• Com a mão direita, mova a parte inferior da perna em direção ao glúteo

do paciente na direção superior-inferior (SI) até atingir a flexão total do
joelho e as costas da mão de contato entrarem em contato com os
tecidos dos isquiotibiais distais.
• Coloque a mão esquerda ao redor da face lateral do joelho de modo

que a 1ª articulação MCP esteja em contato com a face posterior da
cabeça proximal da fíbula e os dedos repousem suavemente na
fossa poplítea; sua mão direita está em contato com a face
posterior do joelho, afastando o tecido mole.
• Com ambas as mãos, mova a parte inferior da perna em direção ao
glúteo do paciente na direção SI até atingir a flexão completa do joelho e
as costas da mão de contato estejam em contato com os tecidos dos
isquiotibiais distais.
• O braço direito entrará em contato com a tíbia e permitirá que você se incline contra ela,
adicionando uma leve rotação interna.
• No final da expiração, engate a barreira inclinando-se para frente

e manipule a cabeça da fíbula ântero-posteriormente (AP).
Impulso da cabeça da fíbula em decúbito ventral, contato da mão pisiforme
• O paciente está em posição prona.
• Contato pisiforme da face lateral da cabeça da fíbula, com a

outra mão girando o pé para fora.
• Aumente a pré-tensão e, quando a barreira for alcançada, u m pequeno
impulso em direção aos isquiotibiais é aplicado.
Impulso da cabeça da fíbula em decúbito ventral, contato MCP
• Fique ao lado do membro afetado, de costas para o paciente.
• Com a mão lateral, use um contato MCP da face lateral da cabeça

da fíbula, com a outra mão girando o pé para fora.

Impulso da cabeça da fíbula em decúbito ventral, contato com o antebraço
• Com o braço lateral, coloque o antebraço em contato com a face

lateral da cabeça da fíbula, com a outra mão girando o pé para
fora.

Propulsão do joelho em decúbito ventral, posterior ao deslizamento anterior da
articulação tibiofemoral esquerda
• Fique ao lado do joelho afetado ao lado da mesa e incline-se para

a frente para poder apoiar o pé do paciente em seu ombro
interno.
• Use ambas as mãos para entrar em contato com a face posterior da tíbia proximal.
• Crie um contato afiado com ambas as mãos e agora incline-se para a

frente e tracione as mãos para trás para criar pré-tensão.
• Com ambas as mãos, depois de remover a folga articular, use um

longo eixo de alavanca para empurrar a tíbia proximal para trás,
abrindo a articulação.
Impulso supino do joelho, impulso de tração para a
articulação tibiofemoral
• Retire a perna do paciente da mesa e coloque-a entre as coxas, para

criar uma trava por meio de compressão.
• Use ambas as mãos para contatar a face inferior do joelho na

tíbia proximal.
• Travando ambas as mãos, agora incline-se para trás e tracione as
mãos para trás para criar pré-tensão.
• Com ambas as mãos, depois de remover a folga articular, use um

longo eixo de alavanca para empurrar a tíbia proximal para trás,
abrindo a articulação.
Impulso medial para lateral e lateral para medial da
articulação tibiofemoral direita
• Retire a perna do paciente da mesa e coloque-a entre as coxas para

criar uma trava por meio de compressão.
• Esta técnica será para a articulação tibiofemoral medial ou lateral,

portanto troque de mãos de acordo com o lado afetado.
• Sua mão de apoio entra em contato com a face inferior do joelho

na tíbia proximal.
• Sua mão de impulso entra em contato com a região medial ou lateral do

fêmur distal. Agora incline-se para trás e puxe as mãos para trás
para criar pré-tensão.
• Depois de remover a folga do tecido, criando tensão pré-

manipulação, use um impulso curto para a articulação
tibiofemoral, medial ou lateralmente.
Impulso do joelho em decúbito ventral, impulso de tração para a
articulação tibiofemoral
• Fique na ponta da mesa e segure o membro afetado.

• Certifique-se de que o joelho permanece em contato com a mesa e, com ambas
as mãos, segure a parte inferior da perna acima dos maléolos medial e lateral e
levante a perna em 30°.
• Crie uma fechadura usando as duas mãos.
• Travando ambas as mãos, incline-se para trás e tracione as mãos para

trás para criar pré-tensão.

manipulação, use um eixo de alavanca longo para completar um
impulso de tração para mover a tíbia proximal para trás.
Impulso anterior da tíbia proximal em supino
• Fique ao lado da mesa e segure o membro afetado.

• Eleve o joelho até 90°, garantindo que o pé permaneça em contato
com a mesa; estabilize isso sentando-se no pé, se necessário.
• Crie uma trava usando as duas mãos atrás da tíbia, abaixo da articulação do
joelho.
• Travando ambas as mãos, incline-se para trás e tracione as mãos para

trás para criar pré-tensão.
• Depois de remover a folga do tecido, criando tensão pré-manipulação,

use um eixo de alavanca curto para completar um impulso anteriorize
a tíbia proximal para frente.
Supino proximal da tíbia, impulso posterior, técnica
de cunha
• Fique ao lado da mesa e segure o membro afetado.

• Coloque uma cunha sob o joelho para reduzir o movimento e permitir
que o impulso seja direcionado para a tíbia.
• Crie uma trava usando as duas mãos na frente da tíbia, abaixo da

articulação do joelho.
• Travando ambas as mãos, incline-se para a frente para criar pré-tensão.

manipulação, use um eixo de alavanca longo para completar um
impulso de tração para mover a tíbia proximal para trás.
TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DE PÉ E
TORNOZELO
Manipulação cuneiforme supina
• O paciente está deitado em posição supina.
• Mantenha uma postura assimétrica, conforme mostrado.
• Junte as mãos na face anterior e posterior do cuneiforme alvo,

conforme mostrado.
• À medida que o paciente começa a expirar, comece a construir a barreira

inferiormente.
• No engate da barreira, providencie a manipulação na direção

mostrada.
• O pé do paciente é mantido o mais próximo possível da posição neutra.
• Tente manter os cotovelos o mais próximo possível de você.
• Aguarde o paciente completar o ciclo respiratório.
• Não use força excessiva – você não precisará dela.

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Manipulação tíbio-talar supina
• Adote uma postura assimétrica, conforme mostrado.
• Usando ambas as mãos, faça contato logo abaixo dos maléolos medial e
lateral.
• As pontas dos polegares devem entrar em contato com a tróclea

do tálus.
• À medida que o paciente começa a expirar, estabilize o alvo

juntando as mãos, conforme mostrado, e crie tração.
• No final da expiração, aplique a manipulação na direção

mostrada.
• O ideal é manter o pé do paciente em uma posição neutra.

• Esta técnica pode ser realizada em decúbito ventral e deitado de lado.
• Lembre-se de usar as pernas para limitar a força dos braços.

Manipulação da cabeça do metatarso
• Adote uma postura assimétrica.
• Entrelace os dedos sobre a cabeça do metatarso.
• Seus polegares podem adicionar flexão plantar ou dorsal conforme necessário.
• À medida que o paciente começa a expirar, comece a engatar a barreira na

direção mostrada.
• Ao final da expiração, a barreira deve estar engatada; aplique a

manipulação na direção mostrada.
• Lembre-se de usar as pernas para limitar a força dos braços.

Manipulação do tálus supino
• O paciente está deitado em decúbito dorsal, com o joelho

flexionado.
• Sua mão estabiliza o maléolo medial e lateral.
• A outra mão entra em contato com a tróclea do tálus na direção

mostrada.
• À medida que o paciente começa a expirar, adicione pressão em uma direção

oblíqua para engatar a barreira.
• Ao final da expiração, a barreira deve estar engatada; execute

sua manipulação na direção mostrada.
• Você pode apoiar a face lateral do pé com a perna, conforme

mostrado.

Manipulação navicular supina
• O paciente fica deitado em decúbito dorsal com o joelho

flexionado e o calcâneo em contato com a mesa.
• O polegar esquerdo faz contato com a face superior do navicular,

reforçado pelo pisiforme da mão direita.

• À medida que o paciente começa a expirar, adicione pressão numa direção
oblíqua para engatar a barreira.

• Você pode apoiar a face lateral do pé com a perna, conforme

mostrado.

Cuneiforme medial e manipulação do 1º
metatarso
• O paciente está deitado em decúbito ventral com o joelho

flexionado, com a lateral do pé apoiada, como mostrado, contra
o abdômen.
• Sua eminência tenar estabiliza a face medial do pé, enquanto o

polegar aplica pressão estática ao cuneiforme.
• A outra mão segura o primeiro metatarso, conforme mostrado.
• À medida que o paciente começa a expirar, comece a construir a barreira.

• Coloque uma pequena toalha entre o pé do paciente e seu

abdômen para dar um contato estável na face plantar.

Manipulação navicular supina com perna estendida
• O paciente está deitado em decúbito dorsal com o joelho em extensão

total para estabilidade.
• Localize e segure o navicular, conforme mostrado.
• Com a mão de contato, localize e segure o navicular, conforme mostrado.
• À medida que o paciente começa a expirar, comece a construir a barreira.


• Você pode colocar uma almofada sob o joelho, se necessário.
• O pé é mantido em ponto morto.

Manipulação do navicular deitado de lado com joelho em
flexão
• O paciente está deitado em decúbito dorsal com o joelho

flexionado e o quadril rodado externamente.
• Localize e segure o primeiro metatarso, conforme mostrado.
• A outra mão, através do pisiforme, entra em contato com o tubérculo navicular, conforme
mostrado.
• À medida que o paciente começa a expirar, comece a construir a

barreira girando o 1º metatarso em sua direção e empurrando o
oblíquo navicular em direção à mesa.
• Ao final da expiração, a barreira deve estar engatada; execute sua
manipulação na direção mostrada através da mão de contato no
navicular.
• Não deixe o paciente em rotação externa do quadril por muito

tempo.
• Você pode colocar uma toalha sob o pé para maior conforto.
• O pé é mantido em ponto morto.

1º metatarso proximal com flexão do joelho
• O paciente está deitado em decúbito dorsal com o joelho

flexionado.
• Localize a cabeça proximal do primeiro metatarso e faça contato através

do pisiforme, conforme mostrado.
• Usando a teia da mão livre, faça contato com a mão, conforme

mostrado.

adicionando pressão para baixo com a mão de cima.

• Você pode colocar uma toalha sob o pé para maior conforto.
• O pé é mantido o mais próximo possível da posição neutra.
• Evite esta posição se o paciente tiver problema no tendão de Aquiles.

Manipulação do hálux
• O paciente está deitado em decúbito dorsal com o joelho em

extensão.
• Segure o hálux com uma mão, conforme mostrado.
• Com a outra mão, entre em contato com a linha articular do primeiro metatarso.
• À medida que o paciente começa a expirar, comece a construir a barreira na

direção mostrada.
• Ao final da expiração, a barreira deve estar engatada; execute sua

manipulação na direção transversal ao longo da linha do 1º
metatarso, conforme mostrado.

Manipulação do calcâneo em propenso
• O paciente está deitado em decúbito ventral.
• Mantenha uma posição de apoio assimétrica.

• Estabilize a parte inferior da perna com uma mão enquanto a outra entra em
contato com a face posterior do calcâneo, conforme mostrado.

aplicando pressão na direção mostrada.

• Usar uma toalha conforme mostrado torna essa técnica muito mais
confortável.
• Use as pernas para transferir a força.


Manipulação tíbio-talar
• Estabilize a parte inferior da perna com uma mão enquanto a outra entra em
contato com a face posterior do calcâneo, conforme mostrado.

aplicando pressão nas direções mostradas.

sua manipulação puxando a tíbia em sua direção e, ao mesmo
tempo, empurrando o calcâneo para baixo.
• Mantenha os braços retos e use as pernas para transferir a força.


Manipulação talocrural
• Faça contato com a tróclea do tálus e do calcâneo, conforme

mostrado.

aplicando tração em sua direção.

sua manipulação puxando o tálus e o calcâneo em sua direção.
• Esta técnica pode ser realizada em decúbito dorsal e lateral.


Manipulação cuneiforme
• Faça contato na face posterior do calcâneo enquanto faz contato

com o cuneiforme alvo, conforme mostrado.
• À medida que o paciente começa a expirar, comece a construir a

barreira estabilizando o calcâneo e empurrando o cuneiforme na
direção mostrada.

Manipulação cubóide
• Faça contato na face posterior do cubóide com o polegar, que é

reforçado pelo pisiforme, conforme mostrado.

flexionando plantar o pé enquanto adiciona pressão para baixo.
• Uma vez engatada a barreira, realize a manipulação na direção

indicada através do contato pisiforme.

Manipulação cubóide contato pisiforme
• Sua mão esquerda controla a face dorsal do pé enquanto a borda

ulnar da mão direita faz contato com a face posterior do cubóide.

flexionando plantar o pé enquanto adiciona pressão para baixo.
• Uma vez engatada a barreira, realize a manipulação na direção

indicada através do contato pisiforme.


Conteúdo do polegar de manipulação cubóide
• Usando ambas as mãos, entre em contato com a face dorsal do pé

alvo e cruze os polegares sobre a face posterior do cubóide alvo,
conforme mostrado.

flexionando plantar o pé enquanto adiciona pressão para baixo através dos
polegares.
• Assim que a barreira estiver engatada, execute a manipulação na

direção mostrada.
• Cruzar os polegares dá a sensação de um contato mais amplo do que

o que você está usando.


Glossário
RaptoMovimento de uma articulação periférica para longe da linha média.

Junta CAArticulação acromioclavicular.
AduçãoMovimento de uma articulação periférica em direção à
linha média. AmplitudeDistância de articulação. AnteriorPerto ou
na frente. Anteroposterior (AP)Direção da frente para trás. PA
Anteroposterior.
AplicadorParte do corpo do terapeuta que é colocada em contato

ponto do paciente.
Aderências articulares ou periarticularesO grau 1 é identificado como filme
ou adesão semelhante a seda conectando as estruturas intersinoviais
do telhado à estrutura inferior.
O grau 2 é comumente observado na face anterolateral do
compartimento articular superior. Como esta ampla adesão é
frequentemente formada nos limites anteriores do
compartimento articular superior, não é fácil distinguir a
cápsula real desta estrutura.
O grau 3 é definido como uma adesão semelhante a uma
faixa. O grau 4 é definido como uma adesão extensa
Processo articularPequenas projeções planas em cada lado de uma vértebra
incorporando a superfície articular.
ArticulaçãoO local onde dois ou mais ossos se unem; o ativo ou
progresso passivo de mover uma articulação através de seu permitido
amplitude fisiológica de movimento; por vezes chamada de “mobilização
conjunta”.
COMOAnterior-superior.
Postura assimétricaUm pé na frente do outro. Articulação
atlantoaxialUma articulação entre a 1ª e a 2ª cervical
vértebras.
Articulação atlanto-occipitalUma articulação sinovial entre o occipital e o
1ª vértebra cervical.
AtlasA 1ª vértebra cervical.
Esqueleto axialA parte do esqueleto que consiste nos ossos de
a cabeça e o tronco. EixoA 2ª
vértebra cervical.
Sensibilidade barorreflexaO barorreflexo é o mecanismo mais rápido para
regular alterações agudas da pressão arterial através do controle da frequência
cardíaca, contratilidade e resistência periférica. O índice barorreflexo ou
sensibilidade barorreceptora (BRS) é uma medida para quantificar quanto
controle o barorreflexo tem sobre a frequência cardíaca. Articulação biaxial
Articulação na qual se encaixa a superfície arredondada de u m osso oval
dentro de um encaixe em forma de taça no outro osso, permitindo
movimentos em dois planos.
BífidoBífido significa que o processo espinhoso é dividido em duas fendas.
BilateralEnvolvendo dois ou ambos os lados. BrevisBreve ou curto.
Segmentos de movimento curvadosDisfunção das vértebras geralmente

acompanhando mais de uma direção.
BursaUm saco cheio de líquido que serve para reduzir o atrito entre um osso
e o tecido mole circundante. Caudal
Em direção à cauda/inferiormente.
CavitaçãoRefere-se à formação e atividade de bolhas gasosas
(ou cavidades) dentro do líquido sinovial de uma articulação.
Excitabilidade motora centralUma facilitação transitória mas significativa de
mudança na excitabilidade do pool de neurônios motores.
Sensibilização centralUma condição do sistema nervoso que é
associada ao desenvolvimento e manutenção da dor crônica.
Quando ocorre a sensibilização central, o sistema nervoso fica
através de um processo chamado wind-up e é regulado em um estado
persistente de alta reatividade.
Cervical (C)Pescoço.
CircunduçãoO movimento ativo ou passivo de um membro em um
forma circular (por exemplo, o movimento circular da junta
esférica).
CóccixPonta ou final do cóccix.
ColágenoA principal proteína estrutural das fibras do tecido conjuntivo.
CôndiloA proeminência articular arredondada na extremidade de um osso.
Ponto de contactoA parte do corpo do paciente onde o terapeuta
coloca o aplicador.
ContraçãoProcesso no qual a tensão muscular é aumentada, com ou
sem alteração no comprimento
total. Contra-lateralNo lado oposto.
Coronal/frontalPlano que divide o corpo em anterior e posterior
partes passando por ele longitudinalmente de um lado ao outro.
Eixo coronalUma linha horizontal que se estende da esquerda para a direita. Flexão
e os movimentos de extensão geralmente ocorrem em torno deste eixo.
RachaduraUm som audível que significa uma aplicação bem-sucedida de um
procedimento manipulativo. CranianoEm
direção à cabeça/superiormente.
Músculo deltóideMúsculo espesso e de formato triangular que cobre o
ombro.
DesvioMovimento da articulação lateral ou medialmente em relação ao
linha média anatômica.
DistalMais longe do centro ou do ponto de origem.
DistraçãoForça que atua ao longo de uma perpendicular ao eixo longitudinal para
separar as estruturas.
DorsoDorso da mão ou superfície superior do pé. EpicôndiloEminência
arredondada acima do côndilo de um osso longo. Músculos eretores da
espinhaOs músculos eretores da espinha são um grupo de
músculos longos que se originam perto do sacro e se estendem
verticalmente ao longo das costas. Os músculos eretores da espinha
ficam em cada lado da coluna vertebral e se estendem ao longo das
seções lombar, torácica e cervical da coluna.
EversãoMovimento relacionado ao pé na direção lateral. ExtensãoMovimento
para trás em um plano sagital em torno de uma transversal
eixo. Endireitamento de uma curva espinhal (exceção: colunas cervicais
e lombares) ou ângulo interno.
FásciaO componente de tecido mole do sistema de tecido conjuntivo
estendendo-se por todo o corpo logo abaixo da pele. Articulação
fibrosaArticulação conectada por tecido conjuntivo fibroso. Flexão
Movimento de flexão que diminui a curva da coluna
(exceção: coluna torácica) e ângulo interno.
Avião frontalUm plano vertical que passa pelo eixo longitudinal, dividindo
corpo em partes anterior e posterior. LacunaMedial e lateral – abrindo um
lado de uma articulação. Impulso de alta velocidade e baixa amplitude
(HVLA)Existem muitos tipos
de abordagens de manipulação de HVLA, que pode ser definida
como uma manobra terapêutica manual passiva durante a qual uma
articulação sinovial é transportada além da amplitude fisiológica
normal de movimento (na direção da restrição) sem exceder os
limites da integridade anatômica.
Respostas do reflexo de Hoffmann (reflexo H)O reflexo H (ou reflexo de Hoffmann
reflexo) é uma reação refletora dos músculos após a estimulação
elétrica das fibras sensoriais (aferentes Ia originadas dos fusos
musculares) em seus nervos inervadores.
HipertonicidadeUma condição de tensão muscular anormalmente
elevada. HipoalgesiaDiminuição da sensibilidade à dor.
Eminência hipotenarO lado medial da superfície palmar da mão
salto.
ImpulsoUm empurrão repentino e forte ou força motriz.
InferiorFundo.
EU SOUInferior-medial.
InibiçãoTécnica de tecidos moles: uma força local sustentada que é
aplicado a uma junta
específica. ÉInferior-superior.
InserçãoO local de fixação de um músculo à parte a ser
mudou-se.
InversãoMovimento relacionado ao pé em direção medial.
IpsilateralDo mesmo lado.
LateralMais longe da linha média.
Flexão lateralMovimento em um plano coronal (frontal) em torno de um
eixo ântero-posterior. Também chamada de flexão lateral.
Extremidade mais baixaCoxa, perna e pé. PSLEspinha lombar.
LombarParte inferior das costas.
ManipulaçãoUm tipo de terapia manual em que um impulso é aplicado

ao paciente para produzir respostas mecânicas. PCM
Articulação metacarpal falangeana.
MecanorreceptorUm receptor sensorial que responde a estímulos mecânicos
estímulos.
MecanossensívelSensível a estímulos mecânicos, como pressão
de um canal iônico mecanossensível.
MedialMais perto da linha média.
MeniscóidePrega sinovial intercapsular formada no embrião ou
como resultado de trauma na
articulação. MobilizaçãoVerArticulação.
Atividade do neurônio motorUm neurônio que passa do centro
sistema nervoso ou um gânglio em direção a um músculo e
conduz um impulso nervoso que causa movimento.
Respostas músculo-reflexogênicasUm reflexo monossináptico que
fornece regulação automática do comprimento do músculo esquelético.
Quando um músculo se alonga, o fuso muscular é alongado e sua atividade
nervosa aumenta. Isso aumenta a atividade dos neurônios motores alfa,
fazendo com que as fibras musculares se contraiam e, assim, resistam ao
alongamento.
MusculaturaO sistema muscular de u m corpo ou região do corpo. NervoUm grupo
de fibras longas e finas que transmitem sensações sensoriais ou motoras.
informações para o cérebro.
NociceptorReceptor sensorial (neurônio) que envia sinais para causar
a percepção da dor em resposta a estímulos potencialmente prejudiciais.
NocicepçãoA sensação de dor devido ao processamento neural de um
estímulo prejudicial.
Occipital (O)A parte de trás da cabeça ou crânio.
OrtopediaRamo da medicina que trata do diagnóstico
e tratamento de doenças músculo-esqueléticas.
OsteopatiaUm ramo da terapia manual que aborda o
anormalidades de estrutura e função para ajudar os mecanismos de
autocura e autorregulação do corpo.
OsteoporoseAtrofia do tecido ósseo, resultante de alterações hormonais
alterações ou falta de cálcio ou vitamina D.
PalmarSuperfície da palma da mão. Parestesia
Sensação de alfinetes e agulhas.
Músculos paravertebraisMúsculos adjacentes à coluna vertebral
coluna.
Movimento passivoMovimento feito pelo terapeuta enquanto o paciente
está relaxado ou passivo.
PacienteIndivíduo recebendo tratamento.
PedículosO pedículo é um pedaço de osso que conecta a lâmina ao
corpo vertebral para formar o arco vertebral. Dois processos curtos e
robustos estendem-se dos lados do corpo vertebral e unem-se a largas
placas ósseas planas (lâminas) para formar um arco oco que protege a
medula espinhal.
PlantarSuperfície única do pé.
PosteriorVoltar.
PAPosterior-anterior.
PIPosterior-inferior.
PIPArticulação interfalângica proximal.
PronaçãoAplicado à mão, ato de girar a palmar
rotação superficial/medial. Aplicado ao pé, uma combinação de
abdução ou eversão nas articulações tarsais ou metatarsais.
ProximaisSituado mais próximo da origem de um ponto de fixação.
QuadrícepsO grande grupo de músculos na parte frontal da coxa que
inclui quatro partes distintas.
ReceptorEstrutura na superfície celular que recebe estímulos.
ReforçarAplicar pressão extra para focar especificamente ou
proteja outra parte do corpo colocando o aplicador.
ReflexogênicoCausando um efeito reflexo.
RotaçãoMovimento em torno de um eixo – interno, externo ou medial,
lateral.
Articulações sacroilíacas (ASI)Articulações entre o sacro e os
ílios. SacroCóccix entre as duas metades da pélvis.
SagitalPlano que divide o corpo em partes esquerda e direita por
passando por ele longitudinalmente, da frente para trás. Junta SC
Articulação esternoclavicular.
CorteAção ou força tendente a levar a duas partes adjacentes de um
articulação deslize na direção de seu plano de contato em relação
um ao outro.
Flexão lateralVerFlexão lateral. Tecido macioTecido que não seja osso ou
articulação. Respostas somato-autonômicasUm reflexo somato-
autonômico é
provocada pela estimulação do tecido somático (estritamente falando,
tecido do sistema músculo-esquelético e da derme da pele) e
manifestando-se como uma alteração na função do sistema nervoso
autônomo.
Vias somato-humoraisRefere-se a caminhos que envolvem
humores como hormônios ou respostas imunológicas que envolvem a
secreção de anticorpos pelas células B.
Processamento somatossensorialO sistema somatossensorial é a parte
do sistema sensorial preocupado com a percepção consciente de toque,
pressão, dor, temperatura, posição, movimento e vibração, que surgem
dos músculos, articulações, pele e fáscia. EntorseRuptura ou estiramento
de ligamentos e/ou tendões de uma articulação. SuperficialMais próximo da
superfície corporal. SuperiorPrincipal.
SISuperior inferior.
SPProcesso espinhoso.
SupinaçãoAplicado à mão: girando a palma para frente ou para cima
por rotação externa lateral do antebraço; aplicado no pé:
aplicando movimento de adução e inversão na margem medial do
pé.
SupraespinhalSupraespinhal significa acima da coluna e pode referir-se a
acima da medula espinhal e coluna vertebral: cérebro.
Postura simétricaOs pés estão lado a lado.
Atividade simpáticaUma parte do sistema nervoso que serve para
acelerar a frequência cardíaca, contrair os vasos sanguíneos e aumentar a pressão
arterial.
Resposta simpática e excitatóriaUma parte do sistema nervoso que
serve para acelerar a frequência cardíaca, contrair os vasos sanguíneos e
aumentar a pressão arterial.
SínfisesFusão entre dois ossos articulados separados por um
almofada de fibrocartilagem.
SindesmoseArticulação imóvel ligada por ligamentos interósseos.
SinovialUm tipo de junta que contém uma substância lubrificante
(líquido sinovial) e é revestido por uma membrana espessa e flexível. Prega
sinovialUma prega da membrana sinovial localizada na parte interna
superfície da cápsula articular. Tátil
Relativo ao sentido do tato.
Técnicas de manipulação da articulação temporomandibular (ATM)Esses
são técnicas de manipulação aplicadas aos ossos temporais e
mandibulares que criam a ATM.
Eminência tenarO lado lateral do calcanhar da superfície palmar da mão. Torácica
(T)/Dorsal (D)Meio e parte superior das costas.
TóraxA região do corpo localizada entre o pescoço e o
abdômen.
ImpulsoUma força externa aplicada durante a manipulação.
TraçãoForça que atua ao longo de um eixo longitudinal para desenhar o
estruturas separadas.
TraduçãoMovimento ao longo de um eixo.
TransversalPlano que divide o corpo em partes superior e inferior por
passando perpendicularmente aos planos sagital e frontal horizontalmente
através do corpo.
Porta-malasA parte do corpo humano que se estende do pescoço até a região pélvica
região.
televisãoProcesso transverso.
Articulações descobertasArticulações descobertas, também conhecidas como articulações de Luschka
articulações, são formadas entre o processo uncinado ou 'unco'
abaixo e a articulação descoberto acima. Eles estão localizados na
região cervical da coluna vertebral entre C3 e C7.
UnilateralRelativo a um lado de uma estrutura.
Extremidade superiorBraço, antebraço e mão.
VascularRelacionado a vasos ou dutos que transportam sangue e linfa.
VentralVerAnterior.
VisceralRelativo às vísceras ou órgãos internos do corpo. Articulações
zigapofisáriasUm conjunto de articulações sinoviais formado unindo o
processos articulares superiores e inferiores.

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1

Figura 1.1. Efeitos neurofisiológicos e neuroquímicos da manipulação espinhal

Como afirmado anteriormente, o modelo dor-espasmo-dor não é

Vários estudos desde 2000 investigaram os efeitos da manipulação da

Considerando os fatos acima, Sampathe outros. (2015) levantaram a

Bialosky, JE, George, SZ e Bishop, MD (2008a) 'Como a manipulação da coluna vertebral

Colloca, CJ, Keller, TS e Gunzburg, R. (2004) 'Biomecânica e

1 Um índice para ilustrar o nível de excitabilidade reflexa do conjunto motor,

A MANIPULAÇÃO PODE AFETAR

Vários estudos confirmaram que a manipulação da coluna pode

• conectar, comunicar e coordenar todas as partes do corpo em

• mantendo a postura e a locomoção

Os efeitos da manipulação espinhal na fáscia foram confirmados na

Benarroch, EE (2006) 'Interações dor-autonômicas.'Ciências Neurológicas

Bolton, PS e Budgell, B. (2012) 'Respostas viscerais à manipulação espinhal.'

No contexto da palpação do movimento espinhal, a confiabilidade refere-se

• diferenças nos procedimentos de teste palpatório

• interpretação imprecisa da anormalidade de movimento no

• diferença anatômica entre os pacientes.

Alternativamente, Cooperstein e Young (2016) opinaram que uma concordância

A abordagem osteopática da palpação do movimento segue os princípios

Walker, BF, Koppenhaver, SL, Stomski, NJ e Hebert, JJ (2015) 'Interavaliador

Os anatomistas costumam dividir a coluna cervical em duas regiões

Tabela 4.1. Articulações da coluna cervical

Articulação Descrição Função

Atlantoaxial • Uma articulação complexa que consiste • Responsável por 50%

Mais baixo • Origina-se na superfície inferior • Responsável por 50%

Fontes: Johnson (1991); Standring (2016); Branco e Panjabi (1990)

A coluna cervical permite um alto grau de movimento em seis direções

Tabela 4.2. Amplitude de movimento entre diferentes articulações cervicais

Unidade de movimento Amplitude de movimento

O–C1 • 25° de flexão e extensão

Fontes: Schafer e Faye (1990); Tubbse outros.(2010, 2011)

Tabela 4.3. Lesões comuns das articulações cervicais

Odontóide • Ocorre mais comumente como resultado da hiperextensão da

• A suplantação do segmento fraturado pode ocorrer anteriormente,

Atlantoaxial • Um distúrbio do complexo atlantoaxial (C1 e C2) que limita a rotação

Os terapeutas devem verificar se há sinais de alerta (ou sinais de alarme)

Tabela 4.4. Sinais de alerta para patologia grave na coluna cervical

Cervical 1,6 por 100.000 pessoas Distúrbios sensoriais da

Neoplásico 559 por 100.000 homens Idade >50 anos

Cervical superior 0,6 por 100 pacientes que recebem Pós-trauma

Outros sérios Diagnóstico prévio de

Tabela 4.5. Testes especiais para disfunção da coluna cervical

Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação

Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação

Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação

Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação

Kennell, KA, Daghfal, MM, Patel, SG, SeSanto, JR, Waterman, GS e

• Com a mão de contato, localize o pilar articular do segmento escolhido, em

• Termine com o segundo e terceiro dedo no segmento espinhal

• Aplique a mão de apoio sob a região occipital.

• Otimize esse movimento, mantendo os cotovelos próximos ao

• Peça ao paciente para inspirar e expirar.

• Aplique a manipulação no final da expiração.

• Com a mão de contato, localize o pilar articular do segmento escolhido, em

• Termine com o segundo e terceiro dedo no segmento espinhal

• Aplique a mão de apoio sob a região occipital.

• Dobre lateralmente em direção à mão de contato e gire simultaneamente,

• Peça ao paciente para inspirar e expirar.

• Aplique a manipulação no final da expiração.

• O paciente fica em decúbito ventral, com o terapeuta em pé ao lado

• Para preparar o impulso oblíquo em decúbito ventral, com a mão dominante,

• Aplique uma leve pressão em direção ao segmento alvo em um ângulo