27/03/24, 14:47 SOC - [cad192m] - [675 - Guia de Encaminhamento de Exames ]

Guia de Encaminhamento de Exames

27/03/2024

Número da Guia 11973433

Empresa: KISS BRASIL PROMO LTDA.

Unidade: KISS BRASIL PROMO LTDA.
CNPJ: 44.455.017/0001-09

Funcionário: Caroline Arruda Amorim Gonçalves

RG: 7331025 CPF: 040.084.251-36
Cargo: PROMOTOR Setor: KISS BRASIL PROMO LTDA

Prestador: GOIAS CONS E ASSESSORIA EM MEDICINA DE S

Telefone: (62) 3093-7882 Fax:
Endereço: AV. ISMERINO SOARES DE CARVALHO, 215 ,215 Complemento:
Bairro: Setor Aeroporto Cidade/UF: Goiânia/GO
Atendente:

Dados do Exame
Tipo de Exame: Admissional
Médico responsável: Empresa não obrigada a possuir médico responsável

Riscos
Ergonômicos: Postura de pé por longos períodos.

Exames
TUSS Nome do Exame Data Hora Recomendação
10101012 Exame Clínico

Recomendações

Responsável pela emissão da guia

Nome: Magali Ariele Souza Gomes Telefone:
Data:27/03/2024 Tel.
E-mail: magali.gomes@imbecor.com (11) 4369-8614
Comercial:

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A S O - Atestado de Saúde Ocupacional - KISS

BRASIL PROMO LTDA

27/03/2024

Empresa
Razão Social: KISS BRASIL PROMO LTDA. Cidade/UF: São Paulo / SP
Unidade KISS BRASIL PROMO LTDA.
CNPJ: 44.455.017/0001-09 Bairro: Água Branca
Endereço: Avenida Marquês de São Vicente CEP: 05036-040

Funcionário
Nome: Caroline Arruda Amorim Gonçalves Setor: KISS BRASIL PROMO LTDA
Código: 191 Matrícula 186
RG: 7331025 Órgão Emissor:
Nascimento/Idade: 29/09/1993 - 30 Sexo: Feminino
Cargo: PROMOTOR CPF: 040.084.251-36

Prestador
GOIAS CONS E ASSESSORIA EM
Nome: Complemento:
MEDICINA DE S
Telefone: (62) 3093-7882 Cidade/UF: Goiânia / GO
AV. ISMERINO SOARES DE CARVALHO,
Endereço: Bairro: Setor Aeroporto Nº215
215

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome:Empresa não obrigada a possuir médico responsável CRM:

Perigos / Fatores de Risco

Postura de pé por longos
Ergonômicos
períodos.

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Admissional

Avaliação Clínica e Exames Realizados

Exame Clínico-__/__/____ -

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função

Observações

ADICIONE O NÚMERO (11) 97775-0661 AOS CONTATOS PARA O ENVIO DO ASO VIA
WHATSAPP.

______/______/_________

INFORME A DATA DA REALIZAÇÃO DO

EXAME CLINICO DE FORMA LEGIVEL
____________________________________________ __________________________
Assinatura do Colaborador
__________________________ Caroline Arruda Amorim Gonçalves
Médico Examinador com CRM
-CRM |____|____|____|____|____|____|____|____|
Insira o CRM e Estado de forma legível para validar o
ASO

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A S O - Atestado de Saúde Ocupacional - KISS

BRASIL PROMO LTDA

27/03/2024

Empresa
Razão Social: KISS BRASIL PROMO LTDA. Cidade/UF: São Paulo / SP
Unidade KISS BRASIL PROMO LTDA.
CNPJ: 44.455.017/0001-09 Bairro: Água Branca
Endereço: Avenida Marquês de São Vicente CEP: 05036-040

Funcionário
Nome: Caroline Arruda Amorim Gonçalves Setor: KISS BRASIL PROMO LTDA
Código: 191 Matrícula 186
RG: 7331025 Órgão Emissor:
Nascimento/Idade: 29/09/1993 - 30 Sexo: Feminino
Cargo: PROMOTOR CPF: 040.084.251-36

Prestador
GOIAS CONS E ASSESSORIA EM
Nome: Complemento:
MEDICINA DE S
Telefone: (62) 3093-7882 Cidade/UF: Goiânia / GO
AV. ISMERINO SOARES DE CARVALHO,
Endereço: Bairro: Setor Aeroporto Nº215
215

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome:Empresa não obrigada a possuir médico responsável CRM:

Perigos / Fatores de Risco

Postura de pé por longos
Ergonômicos
períodos.

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Admissional

Avaliação Clínica e Exames Realizados

Exame Clínico-__/__/____ -

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função

Observações

ADICIONE O NÚMERO (11) 97775-0661 AOS CONTATOS PARA O ENVIO DO ASO VIA
WHATSAPP.

______/______/_________

INFORME A DATA DA REALIZAÇÃO DO

EXAME CLINICO DE FORMA LEGIVEL
____________________________________________ __________________________
Assinatura do Colaborador
__________________________ Caroline Arruda Amorim Gonçalves
Médico Examinador com CRM
-CRM |____|____|____|____|____|____|____|____|
Insira o CRM e Estado de forma legível para validar o
ASO

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A S O - Atestado de Saúde Ocupacional - KISS

BRASIL PROMO LTDA

27/03/2024

Empresa
Razão Social: KISS BRASIL PROMO LTDA. Cidade/UF: São Paulo / SP
Unidade KISS BRASIL PROMO LTDA.
CNPJ: 44.455.017/0001-09 Bairro: Água Branca
Endereço: Avenida Marquês de São Vicente CEP: 05036-040

Funcionário
Nome: Caroline Arruda Amorim Gonçalves Setor: KISS BRASIL PROMO LTDA
Código: 191 Matrícula 186
RG: 7331025 Órgão Emissor:
Nascimento/Idade: 29/09/1993 - 30 Sexo: Feminino
Cargo: PROMOTOR CPF: 040.084.251-36

Prestador
GOIAS CONS E ASSESSORIA EM
Nome: Complemento:
MEDICINA DE S
Telefone: (62) 3093-7882 Cidade/UF: Goiânia / GO
AV. ISMERINO SOARES DE CARVALHO,
Endereço: Bairro: Setor Aeroporto Nº215
215

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome:Empresa não obrigada a possuir médico responsável CRM:

Perigos / Fatores de Risco

Postura de pé por longos
Ergonômicos
períodos.

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Admissional

Avaliação Clínica e Exames Realizados

Exame Clínico-__/__/____ -

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função

Observações

ADICIONE O NÚMERO (11) 97775-0661 AOS CONTATOS PARA O ENVIO DO ASO VIA
WHATSAPP.

______/______/_________

INFORME A DATA DA REALIZAÇÃO DO

EXAME CLINICO DE FORMA LEGIVEL
____________________________________________ __________________________
Assinatura do Colaborador
__________________________ Caroline Arruda Amorim Gonçalves
Médico Examinador com CRM
-CRM |____|____|____|____|____|____|____|____|
Insira o CRM e Estado de forma legível para validar o
ASO

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Ficha Clínica

KISS BRASIL PROMO LTDA. 27/03/2024

Funcionário (Código / Nome) RG
191 / Caroline Arruda Amorim Gonçalves 7331025
Empresa CNPJ
KISS BRASIL PROMO LTDA. 44.455.017/0001-09
Unidade Setor
KISS BRASIL PROMO LTDA. KISS BRASIL PROMO LTDA
Cargo Sexo Idade
PROMOTOR Feminino 30
Nascimento Admissão Entrada Saída
29/09/1993 08/04/2024
Tipo de Exame Data Ficha
Admissional 27/03/2024
Médico(a)/

Exames
Exame Clínico,
Parecer do ASO

SINAIS VITAIS
Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)

Altura Biotipo Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea

Perímetro Cintura (cm) Perímetro Quadril (cm)

Medicamentos

CID
CID
Ficha Clínica

Questionário
Fuma Bebe
___ Sim ___ Não ___ Sim ___ Não

___ - de 20 cigarros/dia ___ 20 cigarros/dia ___ 1x Semana ___ 2x Semana

___ +20 cigarros/dia ___ + 2x Semana

Atividade Física Dorme Bem

___ Sim ___ Não ___ Sim ___ Não
___ 1x Semana ___ 2x Semana ___ 6-8 Horas/dia ___ 4-6 Horas/dia
___ + 2x Semana ___ Insônia

Anemia Diabetes
___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

Depressão Câncer
___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho

___ Tive ___ Tive

Nervosismo Desmaios e tonturas

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

Doenças de pele Pressão alta

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho

___ Tive ___ Tive

Dor de cabeça Problemas de visão

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

Rinite Rouquidão
___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

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Tosse Bronquite asma

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

Dores no pescoço Dores no braço

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho

___ Tive ___ Tive

Dores nas costas Gastrite ou úlcera

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

Convulsões Problemas no intestino

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

Hérnias Doenças do coração

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho
___ Tive ___ Tive

Cálculo de rim Infecção na Urina

___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho

___ Tive ___ Tive

Varizes Obesidade
___ Não ___ Tenho ___ Não ___ Tenho

___ Tive ___ Tive

Outros Você tem deficiência?

___ Sim ___ Não
___________________________________________________
___ Física ___ Auditiva
___ Visual ___ Mental

Faz uso regular de medicamento? Já fez alguma cirurgia?

___ Sim ___ Não ___ Sim ___ Não
Qual? Qual?
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________

Vacinação Escuta bem?

___ Hepatite A ___ Hepatite B ___ Sim ___ Não

___ Anti tetânica ___ Difteria

___ Outras

Já foi internado? Assino como prova de ter declarado a verdade

___ Sim ___ Não Local
___________________________________________________
Observações
___________________________________________________ Data ____/____/________
___________________________________________________ Assinatura do funcionário __________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Anamnese Ocupacional
Usa/usará produtos químicos?
Sim Não
Usa/usará EPI's?
Sim Não
Faz/fará levantamento de peso?
Sim Não
Já esteve afastado pelo INSS?
Sim Não
Fazia movimentos repetitivos?
Sim Não
Já teve acidente de trabalho/doença ocupacional?
Sim Não
Usa/usará ferramentas, máquinas e/ou equipamentos?
Sim Não
Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?
Sim Não

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Já executou essa atividade em outra empresa?
Sim Não
Tempo de profissão
___________________________________________________
Quais?
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Exame Físico
Data da última menstruação Biotipo
DUM ____/____/________ ___ Normolíneo ___ Brevilínio

___ Longilíneo

Estado Geral Mucosas

___ BEG ___ REG ___ Coradas ___ Descoradas

___ MEG

Avaliação Geral
Membros Inferiores
Cabeça e Pescoço
___ D ___ E
Com alteração Sem alteração
___ Com alteração ___ Sem alteração
Cavidade Oral
Observações
Com alteração Sem alteração
___________________________________________________
Pele ___________________________________________________
___________________________________________________
Com alteração Sem alteração
___________________________________________________
Tórax
Com alteração Sem alteração
Pulmão
Com alteração Sem alteração
Coração
Com alteração Sem alteração
Coluna
Com alteração Sem alteração
Abdômen
Com alteração Sem alteração

Avaliação de Membros Superiores

Ombro Braço
___ D ___ E ___ D ___ E

___ Alterado ___ Normal ___ Alterado ___ Normal

Cotovelo Antebraço
___ D ___ E ___ D ___ E

___ Alterado ___ Normal ___ Alterado ___ Normal

Punho Mão
___ D ___ E ___ D ___ E

___ Alterado ___ Normal ___ Alterado ___ Normal

Micose de Unha Complemento da Avaliação de Membros Superiores

___ D ___ E ___ Cistos Sinoviais ___ Deformidade
___ Alterado ___ Normal ___ Inflamação ___ Dor a Palpação

___ Limitações ___ Edemas

Observações
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

É portador de alguma deficiência?

___ Sim ___ Não
___ Física ___ Auditiva

___ Visual ___ Mental

Descrever (Qual)
___________________________________________________

Diagnósticos Prováveis
Existem queixas?
___ Higidez ___ Alteração hematológica
___ Sim ___ Não
___ Asma ___ Cardiopatia

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___ Constipação intestinal ___ Dermatoses

___ Diabetes ___ Dislipidemia

___ Doença ocupacional ___ Doença psiquiátrica

___ Doença reumática ___ Doença dos rins

___ DPOC ___ Enxaqueca

___ Gastrite / Úlcera ___ Gestação

___ Hepatopatia ___ Hérnia

___ Moléstia Infecciosa ___ Neuropatia

___ Patologia coluna cervical ___ Patologia coluna dorsal

___ Patologia coluna lombar ___ Rinite

___ Tendinite ___ Tireopatia

___ Varizes ___ Outros

Se outros, quais?
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Existe limitação? Exame clínico com alteração?

___ Sim ___ Não ___ Sim ___ Não
Qual? Qual?
___________________________________________________ ___________________________________________________
Se necessário, quais recomendações?
___________________________________________________

Conclusão Lentes (óculos)

Apto Inapto Sim Não

Snellen Exames Complementares:

Normal Alterado
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Assinatura do Médico
Carimbo e nome legível ___________________________________

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