ANEXO I

PAGAMENTO DE REQUISIÇÃO DE PEQUENO VALOR

Ofício Requisitório nº ___/___ Cidade, MT ___/____/_____

Ao Excelentíssimo Senhor
(Nome do Prefeito/Governador)
(Endereço completo da parte passiva principal)

Senhor Prefeito/Governador,

Nos termos do artigo 100, §§3º e 4º da Constituição Federal, em conformidade

com o que prescreve o artigo 5º do Provimento nº /2020-CM e a Resolução nº 303/2019 do
CNJ, nos autos da Ação (Classe do processo no 1º Grau), nº (Numeração única do
processo judicial e número originário anterior, se houver - art. 5º, “a”, do Provimento
/2020-CM), transitada em julgado em ___/___/___ (data do trânsito em julgado da
sentença condenatória ou do acórdão lavrado na fase de conhecimento do processo
judicial - especificar de qual se trata – art. 5º, “c”, do Provimento /2020-CM) e decurso
em ___/___/___ (data do trânsito em julgado dos embargos à execução ou da decisão
que resolveu a impugnação ao cálculo no cumprimento de sentença, ou do decurso do
prazo para sua apresentação (especificar de qual se trata e indicar a data) – art. 5º “d”,
do Provimento /2020-CM), tendo como Interessado (Nome da parte ativa principal),
CPF/CNPJ/RNE: (número no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF, no Cadastro Nacional
de Pessoas Jurídicas – CNPJ ou no Registro Nacional de Estrangeiros – RNE, conforme
o caso), seu procurador (nome do seu procurador, se houver, com o respectivo número no
Cadastro de Pessoas Físicas – CPF ou, no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas –
CNPJ - art. 5º, “b”, do Provimento /2020-CM) e Requisitado (Nome da parte passiva
principal), intimo Vossa Excelência para que proceda ao pagamento do requisitório de
pequeno valor, conforme calculo atualizado, no prazo máximo de 60 (sessenta) dias, nos
termos do art. 13 da Lei n.º 12.153/09 (Processos dos Juizados Especiais da Fazenda
Pública) ou no prazo máximo de 2 (dois) meses, nos termos do art. 535, §3º, II, do CPC
(Processos da Justiça Comum), por meio depósito do valor bruto requisitado, em conta
judicial vinculada ao processo nos termos do parágrafo 1º do art. 7º do Provimento /2020-
CM, sob pena de sequestro (via BACEN-JUD) do numerário suficiente à quitação da dívida.

Escoltam esta requisição as cópias dos seguintes documentos, constante

parágrafo 1º, alíneas “a” e “b”, do artigo 5º, do Provimento nº /2020-CM:

a) a conta de liquidação ou demonstrativo do débito;

b) cálculo atualizado.

Assinatura
nome do magistrado
Juiz de Direito/Substituto