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LISTA DE VERIFICAÇÃO Código: FO-SMS-098

MACACO HIDRÁULICO Elaboração: 01/08/2014
Revisão: 00

Tipo: Macaco Hidráulico Manual "Tipo Garrafa"

Contrato: Unidade: Data:

Equipe / Colaborador Responsável: TAG / Patrimônio:

Participantes da Inspeção (Nome / Matrícula / Função):

STATUS
ITEM VERIFICAÇÃO
C NC NA

1 Alavanca da válvula de liberação?

2 Alça de transporte?
3 Base?
4 Cabeça de apoio?
5 Caneco de depósito?
6 Cilindro hidráulico?
7 Conjunto catraca?
8 Haste?
9 Identificação de capacidade de carga?
10 Pistão injetor?
11 Suporte da catraca?
12 Tampão do óleo?

AVALIAÇÃO DA LISTA DE VERIFICAÇÃO

A - ITENS DA PLANILHA APLICÁVEIS

B - ITENS CONFORME

C - % DE ATENDIMENTO (B / A * 100)

LEGENDA Conforme = C Não Conforme = NC Não Aplicável = NA

Observações:
NOTA: Para os itens NC, registrar os problemas verificados.

Técnico de Segurança do Trabalho: Data: Engenheiro e/ou Supervisor: Data:

Técnico de Segurança do Trabalho: Data: Engenheiro e/ou Supervisor: Data:

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LISTA DE VERIFICAÇÃO Código: FO-SMS-098
MACACO HIDRÁULICO Elaboração: 01/08/2014
Revisão: 00

OBSERVAÇÕES / COMENTÁRIOS:

5
2

10
11

12 3
Alavanca da válvula de liberação?
Alça de transporte?
Base?
Cabeça de apoio?

Caneco de depósito?
Cilindro hidráulico?
Conjunto catraca?
Corpo da bomba?
Identificação de capacidade de carga?
Óleo hidráulico?
Pistão injetor?
Alavanca da válvula de liberação?