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CURSO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

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ANEXO I

ECAP
ESCALA DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA
(BINGE EATING SCALE-BES)
Autores: Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. (1982).

Nome:

Data: / /

Lista de verificação dos hábitos alimentares

Instruções:
Você encontrará abaixo grupos de afirmações numeradas. Leia todas as afirmações em
cada grupo e marque, nesta folha, aquela que melhor descreve o modo como você se
sente em relação aos problemas que tem para controlar seu comportamento alimentar.
1.
( )1. Eu não me sinto constrangido com meu peso ou o tamanho do meu corpo quando
estou com outras pessoas.
( )2. Eu me sinto preocupado em como pareço para os outros, mas isto normalmente,
não me faz sentir desapontado comigo mesmo.
( )3. Eu fico mesmo constrangido com a minha aparência e o meu peso, o que me faz
sentir desapontado comigo mesmo.
( )4. Eu me sinto muito constrangido com o meu peso e, frequentemente, sinto muita
vergonha e desprezo por mim mesmo. Tento evitar contatos sociais por causa desse
constrangimento.
2.
( )1.Eu não tenho nenhuma dificuldade para comer devagar, de maneira apropriada.
( )2. Embora pareça que eu devore os alimentos, não acabo me sentindo empanturrado
por comer demais.
( )3. Às vezes tendo a comer rapidamente, sentindo-me então, desconfortavelmente
cheio depois.
( )4. Eu tenho o hábito de engolir minha comida sem realmente mastiga-la. Quando isto
acontece, em geral me sinto desconfortavelmente empanturrado por ter comido demais.

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3.
( )1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero.
( )2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar mais do
que a média das pessoas.
( )3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer.
( )4. Por me sentir tão incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em
desespero tentando manter o controle.
4.
( )1. Eu não tenho o hábito de comer quando estou chateado.
( )2.Às vezes, como, quando estou chateado mas, frequentemente, sou capaz de me
ocupar e afastar minha mente da comida.
( )3.Eu tenho o hábito regular de comer quando estou chateado mas, de vez em quando,
posso usar alguma outra atividade para afastar minha mente da comida.
( )4.Eu tenho o forte hábito de comer quando estou chateado. Nada parece me ajudar a
parar com esse hábito.
5.
( )1. Normalmente quando como alguma coisa é porque estou fisicamente com fome.
( )2. De vez em quando como alguma coisa por impulso, mesmo quando não estou
realmente com fome.
( )3. Eu tenho o hábito regular de comer alimentos que realmente não aprecio para
satisfazer uma sensação de fome, mesmo que fisicamente eu não necessite de comida.
( )4. Mesmo que não esteja fisicamente com fome, tenho uma sensação de fome em
minha boca que somente parece ser satisfeita quando eu como um alimento, tipo um
sanduíche, que enche a minha boca. Às vezes, quando eu como o alimento para
satisfazer minha “fome na boca”, em seguida eu o cuspo, assim não ganharei peso.
6.
( )1. Eu não sinto qualquer culpa ou ódio de mim mesmo depois de comer demais.
( )2. De vez em quando sinto culpa ou ódio de mim mesmo depois de comer demais.
( )3. Quase o tempo todo sinto muita culpa ou ódio de mim mesmo depois de comer
demais.
7.
( )1. Eu não perco o controle total da minha alimentação quando estou em dieta, mesmo
após períodos em que como demais.
( )2. Às vezes, quando estou em dieta e como um alimento proibido, sinto como se

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tivesse estragado tudo e como ainda mais.

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( )3. Freqüentemente, quando como demais durante uma dieta, tenho o hábito de dizer
para mim mesmo: “agora que estraguei tudo, porque não irei até o fim”. Quando isto
acontece, eu como ainda mais.
( )4. Eu tenho o hábito regular de começar dietas rigorosas por mim mesmo,mas quebro
as dietas entrando numa compulsão alimentar. Minha vida parece ser “uma festa” ou
“um morrer de fome”.
8.
( )1. Eu raramente como tanta comida a ponto de me sentir desconfortavelmente
empanturrado(a) depois.
( )2. Normalmente, cerca de uma vez por mês, como uma tal quantidade de comida que
acabo me sentindo muito empanturrado.
( )3. Eu tenho períodos regulares durante o mês, quando como grandes quantidades de
comida, seja na hora das refeições, seja nos lanches.
( )4. Eu como tanta comida que, regularmente, me sinto bastante desconfortável depois
de comer e, algumas vezes, um pouco enjoado.
9.
( )1. Em geral, minha ingesta calórica não sobe a níveis muito altos, nem desce a níveis
muito baixos.
( )2. Às vezes, depois de comer demais, tento reduzir minha ingesta calórica para quase
nada, para compensar o excesso de calorias que ingeri.
( )3. Eu tenho o hábito regular de comer demais durante a noite. Parece que a minha
rotina não é estar com fome de manhã, mas comer demais à noite.
( )4. Na minha vida adulta tenho tido períodos, que duram semanas, nos quais
praticamente me mato de fome. Isto se segue a períodos em que como demais. Parece
que vivo uma vida de “festa” ou de “morrer de fome”.
10.
( )1. Normalmente eu sou capaz de parar de comer quando quero. Eu sei quando “já
chega”.
( )2. De vez em quando, eu tenho uma compulsão para comer que parece que não posso
controlar.
( )3. Frequentemente tenho fortes impulsos para comer que parece que não sou capaz de
controlar, mas, em outras ocasiões, posso controlar meus impulsos para comer.
( )4. Eu me sinto incapaz de controlar impulsos para comer. Eu tenho medo de não ser
capaz de parar de comer por vontade própria.
11.
( )1. Eu não tenho problema algum para parar de comer quando me sinto cheio.
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( )2. Eu, normalmente, posso parar de comer quando me sinto cheio, mas, de vez em
quando, comer demais me deixa desconfortavelmente empanturrado.
( )3. Eu tenho um problema para parar de comer uma vez que eu tenha começado e,
normalmente, sinto-me desconfortavelmente empanturrado depois que faço uma
refeição.
( )4. Por eu ter o problema de não ser capaz de parar de comer quando quero, às vezes
tenho que provocar o vômito, usar laxativos e/ou diuréticos para aliviar minha sensação
de empanturramento.
12.
( )1. Parece que eu como tanto quando estou com os outros (reuniões familiares,
sociais), como quando estou sozinho.
( )2. Às vezes, quando eu estou com outras pessoas, não como tanto quanto eu quero
comer porque me sinto constrangido com o meu comportamento alimentar.
( )3. Frequentemente eu como só uma pequena quantidade de comida quando outros
estão presentes, pois me sinto muito embaraçado com o meu comportamento alimentar.
( )4. Eu me sinto tão envergonhado por comer demais que escolho horas para comer
demais quando sei que ninguém me verá. Eu me sinto como uma pessoa que se esconde
para comer.
13.
( )1 Eu faço três refeições ao dia com apenas um lanche ocasional entre as refeições.
( )2. Eu faço três refeições ao dia, mas, normalmente, também lancho entre as refeições.
( )3. Quando eu faço lanches pesados, tenho o hábito de pular as refeições regulares.
( )4. Há períodos regulares em que parece que eu estou continuamente comendo, sem
refeições planejadas.
14.
( )1. Eu não penso muito em tentar controlar impulsos indesejáveis para comer.
( ). Pelo menos, em algum momento, sinto que meus pensamentos estão “pré-ocupados”
com tentar controlar meus impulsos para comer.
( )3. Frequentemente, sinto que gasto muito tempo pensando no quanto comi ou tentando
não comer mais.
( )4. Parece, para mim, que a maior parte das horas que passo acordado estão “pré-
ocupadas” por pensamentos sobre comer ou não comer. Sinto como se eu estivesse
constantemente lutando para não comer.

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15.
( )1. Eu não penso muito sobre comida.
( )2. Eu tenho fortes desejos por comida, mas eles só duram curtos períodos de tempo.
( )3. Há dias em que parece que eu não posso pensar em mais nada a não ser comida.
( )4. Na maioria dos dias, meus pensamentos parecem estar “pré-ocupados” com comida.
Sinto como se eu vivesse para comer.
16.
( )1. Eu normalmente sei se estou ou não fisicamente com fome. Eu como a porção certa
de comida para me satisfazer.
( )2. De vez em quando eu me sinto em dúvida para saber se estou ou não fisicamente
com fome. Nessas ocasiões é difícil saber quanto eu deveria comer para me satisfazer.
( )3. Mesmo que se eu pudesse saber quantas calorias eu deveria ingerir, não teria ideia
alguma de qual seria a quantia normal de comida para mim.

AVALIAÇÃO

( ) Sem compulsão;

( ) Compulsão moderada;

( ) Compulsão grave.

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AVALIAÇÃO

ECAP
Escala de Compulsão Alimentar Periódica

Autores: Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. (1982).

Tradutores: Freitas S, Appolinario JC. (2001).

A BES é um questionário auto-aplicável, adequado para discriminar indivíduos

obesos de acordo com a gravidade da compulsão alimentar periódica (CAP). A
escala é constituída por uma lista de 16 itens e 62 afirmativas, das quais deve ser
selecionada, em cada item, aquela que melhor representa a resposta do indivíduo.

A cada afirmativa corresponde um número de pontos de 0 a 3, abrangendo desde a

ausência ("0") até a gravidade máxima ("3") da CAP.

GRADE DE CORREÇÃO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0 1=0
2=0 2=1 2=1 2=0 2=1 2=1 2=2 2=1 2=1 2=1 2=1 2=1 2=0 2=1 2=1 2=1
3=1 3=2 3=3 3=0 3=2 3=3 3=3 3=2 3=2 3=2 3=2 3=2 3=2 3=2 3=2 3=2
4=3 4=3 4=3 4=2 4=3 4=3 4=3 4=3 4=3 4=3 4=3 4=3 4=3 4=3

O escore final é o resultado da soma dos pontos de cada item.

 Pontuação menor ou igual a 17 sem compulsão;

 Pontuação entre 18 e 26 compulsão moderada;
 Pontuação maior ou igual a 27 compulsão grave.

É válido como um instrumento de rastreamento. Sugere-se que seja

utilizado o escore de 17 como ponto de corte para que se obtenha
sensibilidade suficiente, e que o diagnóstico seja, sempre que possível,
confirmado por uma entrevista clínica.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

O tratamento é indicado quando o paciente apresenta compulsão moderada ou grave.

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ANEXO II
TESTE DE ATITUDES ALIMENTARES (EAT-26) - Versão em Português
EAT (R) David M. Garner & Paul E. Garfinkel (1979), David M. Garner et al., (1982)

Nome:
Idade: Peso: Altura:

Por favor, responda as seguintes questões: Sempre Muitas Às Poucas Quase Nunca
vezes vezes vezes nunca
1 - Fico apavorada com a ideia de estar engordando. O O O O O O

2 - Evito comer quando estou com fome. O O O O O O

3 - Sinto-me preocupada com os alimentos. O O O O O O

4 - Continuar a comer em exagero faz com que eu sinta que não O O O O O O

sou capaz de parar.

5 - Corto os meus alimentos em pequenos pedaços. O O O O O O

6 - Presto atenção à quantidade de calorias dos alimentos que eu como. O O O O O O

7 - Evito, particularmente, os alimentos ricos em carboidratos (ex. pão, O O O O O O

arroz, batatas, etc.)

8 - Sinto que os outros gostariam que eu comesse mais. O O O O O O

9 - Vomito depois de comer. O O O O O O

10 - Sinto-me extremamente culpada depois de comer. O O O O O O

11 - Preocupo-me com o desejo de ser mais magra. O O O O O O

12- Penso em queimar calorias a mais quando me exercito. O O O O O O

13 – As pessoas me acham muito magra. O O O O O O

14 - Preocupo-me com a ideia de haver gordura em meu corpo. O O O O O O

15 - Demoro mais tempo para fazer minhas refeições do que as outras O O O O O O

pessoas.

16 – Evito comer alimentos que contenham açúcar. O O O O O O

17 - Costumo comer alimentos dietéticos. O O O O O O

18 – Sinto que os alimentos controlam minha vida. O O O O O O

19 - Demostro auto-controle diante dos alimentos. O O O O O O

20 – Sinto que os outros me pressionam para comer. O O O O O O

21 - Passo muito tempo pensando em comer. O O O O O O

22 – Sinto desconforto após comer doces. O O O O O O

23 - Faço regimes para emagrecer. O O O O O O

24 – Gosto de sentir meu estômago vazio. O O O O O O

25 - Gosto de experimentar novos alimentos ricos em calorias O O O O O O

26 – Sinto vontade de vomitar após as refeições. O O O O O O

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ANEXO III

Teste de investigação bulímica de Edimburgo (*)

1. Qual é a sua altura?

2. Qual é o seu peso atual?
3. Qual é o peso máximo que você já apresentou?
4. Qual é o peso mínimo que você já apresentou?
5. Qual é, no seu entender, seu peso ideal?

6. Você se sente em relação a seu

peso: ( ) muito gordo(a) (5) ( ) abaixo do peso (2)
( ) gordo(a) (4) ( ) muito abaixo do peso (1)
( ) médio(a) (3)

7. Você tem períodos menstruais regulares?

( ) sim ( ) não

8. Com que frequência você, em média, faz as seguintes refeições?

Todos 5 dias/ 3 dias/ 1 dia/
Nunca
os dias sem. sem. sem.
Café da manhã 1 2 3 4 5
Almoço 1 2 3 4 5
Jantar 1 2 3 4 5
Lanches entre as
refeições
1 2 3 4 5

9. Você alguma vez teve uma orientação profissional com a finalidade de fazer regime ou
ser esclarecido(a) quanto à sua orientação?
( ) sim ( ) não

10. Você alguma vez foi membro de alguma sociedade ou clube para
emagrecimento? ( ) sim ( ) não

11. Você alguma vez teve algum tipo de problema alimentar?

( ) sim ( ) não

12. Caso sim, descreva com detalhes:

Licenciado para - Glaucia Regina dos Santos - 09320331804 - Protegido por Eduzz.com
1. Você tem um padrão de alimentação diário regular?

( ) sim ( ) não

2. Você segue uma dieta rígida?

( ) sim ( ) não

3. Você se sente fracassado quando quebra sua dieta uma vez?

( ) sim ( ) não

4. Você conta as calorias de tudo o que come, mesmo quando não está de

dieta? ( ) sim ( ) não

5. Você já jejuou por um dia inteiro?

( ) sim ( ) não

*6. Se já jejuou, qual a frequência?

( ) dias alternados(5)
( ) de vez em quando(2)
( ) 2 a 3 vezes por semana(4)
( ) somente 1 vez(1)
( ) 1 vez por semana(3)

*7. Você usa alguma das seguintes estratégias para auxiliar na sua perda de peso?

De vez 1x/ 2 a 3x/ 2 a 3x/

x dia Nunca Diariamente 5 ou +
em quando sem. sem. sem.
tomar
comprimidos
0 2 3 4 5 6 7
tomar
diuréticos
0 2 3 4 5 6 7
tomar
laxantes
0 2 3 4 5 6 7
Vômitos 0 2 3 4 5 6 7
8. O seu padrão de alimentação prejudica severamente sua

vida? ( ) sim ( ) não

9. Você poderia dizer que a comida dominou sua vida?

( ) sim ( ) não

10. Você come sem parar até ser obrigado (a) a parar por sentir-se mal

fisicamente? ( ) sim ( ) não

11. Há momentos em que você só consegue pensar em

comida? ( ) sim ( ) não

12. Você come moderadamente com os outros e depois exagera quando

sozinho(a)? ( ) sim ( ) não

13. Você sempre pode parar de comer quando quer?

( ) sim ( ) não
 14. Você já sentiu incontrolável desejo para comer e comer sem parar?

( ) sim ( ) não

15. Quando você se sente ansioso(a), tende a comer muito?

( ) sim ( ) não

16. O pensamento de tornar-se gordo(a) o(a) apavora?

( ) sim ( ) não

17. Você já comeu grandes quantidades de comida muito rapidamente (não uma refeição)?

( ) sim ( ) não

18. Você se envergonha de seus hábitos alimentares?

( ) sim ( ) não

19. Você se preocupa com o fato de não ter controle sobre o quanto você come?

( ) sim ( ) não

20. Você se volta para a comida para avaliar algum tipo de desconforto?

( ) sim ( ) não

21. Você é capaz de deixar comida no prato ao final de uma refeição?

( ) sim ( ) não

22. Você engana os outros sobre quanto come?

( ) sim ( ) não

23. Quanto você come é determinado pela fome que sente?

( ) sim ( ) não

24. Você já teve episódios exagerados de alimentação?

( ) sim ( ) não

25. Se sim, esses episódios deixaram você se sentindo mal?

( ) sim ( ) não

26. Se você tem episódios, eles ocorrem só quando está sozinho (a)?

( ) sim ( ) não

27. Se você tem esses episódios, qual a frequência?

( ) quase nunca (1) ( ) 1 vez por mês (2)
( ) uma vez por semana (3) ( ) 2 a 3 vezes por semana (4)
( ) diariamente (5) ( ) 2 a 3 vezes por dia (6)

28. Você iria até as últimas consequências para satisfazer um desejo de alimentação exagerado?
( ) sim ( ) não
 29. Se você come demais, você se sente muito culpado (o)?

( ) sim ( ) não

30. Você já comeu escondido (a)?

( ) sim ( ) não

31. Seus hábitos alimentares são o que você poderia considerar normais?

( ) sim ( ) não

32. Você se considera alguém que come compulsivamente?

( ) sim ( ) não

33. Seu peso flutua mais que 2,5 quilogramas em uma semana?
( ) sim ( ) não

Avaliação de resultados
1. Escala de gravidade:
Itens 6, 7, 27 = maior que 5 _ significativo maior ou
igual a 10 _ grande intensidade

2. Escala de sintomas
Itens 1, 13, 21, 23, 31 _ pontua-se não
Outros itens _ pontua-se sim

Total:
Máximo escore = 30
Maior ou igual a 20 _ escore elevado, presença de comportamento alimentar compulsivo, grande
possibilidade de bulimia.
Entre 10 e 19 _ escore médio, sugere padrão alimentar não usual, mas não estão presentes todos os
critérios para bulimia. Deve ser seguido de entrevista.
ANEXO IV

Questionário sobre a imagem corporal (BSQ)

Autores: Cooper e colaboradores (1987); Tradutores: Di Pietro, Xavier e

Silveira (2003).

Nome:

Data: / /

Idade: anos Peso: kg Altura: cm IMC:

Gostaríamos de saber como você vem se sentindo em relação à sua aparência nas
últimas quatro semanas. Por favor leia cada questão e faça um círculo apropriado. Use a
legenda abaixo:
1. Nunca 4. Frequentemente
2. Raramente 5. Muito frequentemente
3. Às vezes 6. Sempre

Por favor, responda a todas as questões.

Nas últimas quatro semanas:

1. Sentir-se entediada faz você se preocupar com sua

1 2 3 4 5 6
forma física?
2. Você tem estado tão preocupada com sua forma física a
1 2 3 4 5 6
ponto de sentir que deveria fazer dieta?
3. Você acha que suas coxas, quadril ou nádegas são
1 2 3 4 5 6
grande demais para o restante de seu corpo?
4. Você tem sentido medo de ficar gorda (ou mais gorda)? 1 2 3 4 5 6
5. Você se preocupa com o fato de seu corpo não ser
1 2 3 4 5 6
suficientemente firme?
6. Sentir-se satisfeita (por exemplo após ingerir uma
1 2 3 4 5 6
grande refeição) faz você sentir-se gorda?
7. Você já se sentiu tão mal a respeito do seu corpo que
1 2 3 4 5 6
chegou a chorar?
8. Você já evitou correr pelo fato de que seu corpo
1 2 3 4 5 6
poderia balançar?
9. Estar com mulheres magras faz você se sentir
1 2 3 4 5 6
preocupada em relação ao seu físico?
10. Você já se preocupou com o fato de suas coxas
1 2 3 4 5 6
poderem espalhar-se quando se senta?
11. Você já se sentiu gorda, mesmo comendo uma
1 2 3 4 5 6
quantidade menor de comida?
12. Você tem reparado no físico de outras mulheres e, ao
1 2 3 4 5 6
se comparar, sente-se em desvantagem?
13. Pensar no seu físico interfere em sua capacidade de se
concentrar em outras atividades
1 2 3 4 5 6
(como por exemplo, enquanto assiste à televisão, lê ou
participa de uma conversa)?
14. Estar nua, por exemplo, durante o banho, faz você se
1 2 3 4 5 6
sentir gorda?
15. Você tem evitado usar roupas que a fazem notar as
1 2 3 4 5 6
formas do seu corpo?
16. Você se imagina cortando fora porções de seu corpo? 1 2 3 4 5 6
17. Comer doce, bolos ou outros alimentos ricos em
1 2 3 4 5 6
calorias faz você se sentir gorda?
18. Você deixou de participar de eventos sociais (como,
por exemplo, festas) por sentir-se mal 1 2 3 4 5 6
em relação ao seu físico?
19. Você se sente excessivamente grande e arredondada? 1 2 3 4 5 6
20. Você já teve vergonha do seu corpo? 1 2 3 4 5 6
21. A preocupação diante do seu físico leva-lhe a fazer
1 2 3 4 5 6
dieta?
22. Você se sente mais contente em relação ao seu físico
quando de estômago vazio 1 2 3 4 5 6
(por exemplo pela manhã)?
23. Você acha que seu físico atual decorre de uma falta de
1 2 3 4 5 6
autocontrole?
24. Você se preocupa que outras pessoas possam estar
1 2 3 4 5 6
vendo dobras na sua cintura ou estômago?
25. Você acha injusto que as outras mulheres sejam mais
1 2 3 4 5 6
magras que você?
26. Você já vomitou para se sentir mais magra? 1 2 3 4 5 6
27. Quando acompanhada, você fica preocupada em estar
1 2 3 4 5 6
ocupando muito espaço
(por exemplo, sentado num sofá ou no banco de um
ônibus)?
28. Você se preocupa com o fato de estarem surgindo
1 2 3 4 5 6
dobrinhas em seu corpo?
29. Ver seu reflexo (por exemplo, num espelho ou na
vitrine de uma loja) faz você sentir-se 1 2 3 4 5 6
mal em relação ao seu físico?
30. Você belisca áreas de seu corpo para ver o quanto há
1 2 3 4 5 6
de gordura?
31. Você evita situações nas quais as pessoas possam ver
seu corpo (por exemplo, 1 2 3 4 5 6
vestiários ou banhos de piscina)?
32. Você toma laxantes para se sentir magra? 1 2 3 4 5 6
33. Você fica particularmente consciente do seu físico
1 2 3 4 5 6
quando em companhia de outras pessoas?
34. A preocupação com seu físico faz-lhe sentir que
1 2 3 4 5 6
deveria fazer exercícios?
ANEXO V
Escala de Figurasde Stunkard - Figure Rating Scale (FRS)

Autores: Stunkard, Sorensen e Schulsinger (1983); adaptação

para o português: Scagliusi e colaboradores (2005).
Nome:
Data: / /

Observe a figura abaixo.

Figura 1.

Escreva a palavra eu embaixo daquela que melhor representa você atualmente.

Escreva a palavra ideal embaixo daquela que você gostaria de ser.

Pontuação
Insatisfação corporal: é calculada como a discrepância entre o número da
figura escolhida como atual e o número da figura escolhida como ideal (isto é,
figura eu figura desejável). Quanto mais próximo de zero for o resultado, menor a
insatisfação. Quanto maior, mais o entrevistado quer ter um corpo menor que o
atual, e vice-versa.
Superestimativa do tamanho corporal: a figura 3 corresponde ao IMC de
20kg/m² e a figura 6 corresponde ao IMC de 30kg/m². Quando um entrevistado
com IMC < 20kg/m² escolhe, como representativa do tamanho atual, figura igual
ou maior do que a 4, ou quando um entrevistado com IMC <30kg/m² escolhe
figura igual ou maior do que a 6, pode-se afirmar que superestima seu tamanho
corporal.

Almeida et. al (2005) utiliza as figuras propostas por Stunkard, Sorensen & Schulsinger,
1983, classifica as figuras em: 1 e 2 = não obesidade; 3 = sobrepeso; 4 e 5 = obesidade
grau I; 6 e 7 = obesidade grau II; 8 e 9 = obesidade grau III.
ANEXO VI
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

É provavelmente o instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em

diversas línguas e países. Já foi validado para a população brasileira. Fornece
informações sobre diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em
sete categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar "funções"
cognitivas específicas como a orientação temporal (5 pontos), orientação espacial
(5pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação
das três palavras (3pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1
ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o
maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos, até um total máximo de 30
pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva.

O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi projetado para ser uma avaliação clínica
prática de mudança do estado cognitivo em pacientes geriátricos. Examina orientação
temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e evocação, cálculo,
praxia, e habilidades de linguagem e viso -espaciais. Pode ser usado como teste de
rastreio para perda cognitiva ou como avaliação cognitiva de beira de leito. Não pode
ser usado para diagnosticar demência.

Pode ser aplicado por clínico, profissionais de outras áreas ou pessoa leiga após rápido
treinamento e demanda em torno de 5-10 minutos para ser completado

O MEEM inclui 11 itens, dividido em 2 seções. A primeira exige respostas verbais a

questões de orientação, memória e atenção, a segunda leitura e escrita e cobre
habilidades de nomeação, seguir comandos verbais e escritas, escrever uma frase e
copiar um desenho (polígonos). Todas as questões são realizadas na ordem listada e
podem receber escore imediato somando os pontos atribuídos a cada tarefa completada
com sucesso. O escore máximo é 30.

O ponto de corte mais frequentemente utilizado para indicar comprometimento

cognitivo que merece investigação posterior é 24. Mas abaixo veremos algumas tabelas
de estudo sobre as pontuações.

Pontos Classificação
Escolaridade Pontos
<10 Comprometimento Grave
Analfabeto 20
1-4 anos 25 10 -15 Comprometimento
Moderado
5-8 anos 26,5
15 (ponto de corte Comprometimento Leve
9-11 anos 28 (Escolaridade > 4 e
Déficit Cognitivo)
>11 anos 29 MEEM <= a 24)
Brucker (2003) (Escolaridade <= 4 e
MEEM <= a 17
Maia (2006)
 51

MINI EXAME do ESTADO MENTAL

Paciente examinado: Data

Mini-Mental State Examination

FOLSTEIN ,.F., FOLSTEIN S.E., McHUGH P.R. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the PONTO
clinician. J Psychiatr Res, v.12, p.189-198, 1975;
BERTOLUCCI P.H.F. et al. O mini-exame do estado mental em um população geral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p.1-7,
1994.
BRUCKI et al. Sugestão para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr, v. 61, p. 777-781 , 2003.
Orientação Temporal (que dia é hoje ? pergunte os itens omitidos)
dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( )
Orientação Espacial (onde você está ? pergunte os itens omitidos)
país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( )
Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir)
“Agora, preste atenção. Eu vou dizer três palavras e o(a) Sr(a) vai repeti-las quando eu terminar. Certo? As palavras são:
CANETA [pausa], CHAVE [pausa], RELÓGIO [pausa]. Agora, repita as palavras para mim. [Permita cinco tentativas, mas pontue
apenas a primeira]”
caneta ( ), chave ( ), relógio ( )
Atenção de Cálculo (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário)
“Gostaria que o Sr(a) subtraísse 7 de 100 e do resultado subtraísse 7. Então, continue subtraindo 7 de cada resposta até eu
mandar parar. Entendeu? [pausa] Vamos começar: quanto é 100 menos 7? [Dê um ponto para cada acerto] Se não
atingir o escore máximo, peça: Soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça: Agora, soletre
a palavra MUNDO de
trás para frente. [Dê um ponto para cada letra na posição correta. Considere o maior resultado]”
93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( )
Recordar Objetos (peça para relembrar os 3 objetos citados anteriormente e não forneça pista)
caneta ( ), chave ( ), relógio ( )
Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis)
relógio ( ), lápis ( )
Repetição (repetir a frase “casa de Ferreiro, espeto de pau” ou “nem aqui, nem ali, nem lá”)
repetição correta na 1ª tentativa ( )
Comando Verbal (dê o comando: pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o no chão
“Agora ouça com atenção porque eu vou pedir para o Sr(a) fazer uma tarefa: [pausa] Pegue este papel com a mão direita
[pausa], com as duas mãos dobre-o ao meio uma vez [pausa] e em seguida coloque-o no chão.)”
pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar no chão ( )
Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase “Feche os olhos”)
Por favor, leia isto e faça o que está escrito no papel. Mostre ao examinado a folha com o comando: FECHE OS OLHOS
fechou os olhos ( )
Escrita (peça para escrever uma frase)
“Peça: Por favor, escreva uma frase. Se o paciente não responder, peça: Escreva sobre o tempo. [Coloque na frente do paciente
um pedaço de papel em branco e lápis ou caneta]”
Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( )
Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos)
Peça: Por favor, copie este desenho. [Apresente a folha com os pentágonos que se intersecionam
figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( )
TOTAL (máximo = 30)

Interpretação:
Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da
direita. É considerado NORMAL, conforme tabela abaixo
BRUCKI et al Pontuação Mínima NORMAL
analfabetos 11
1 a 4 anos de escolaridade 16
5 a 8 anos de escolaridade 19
9 a 11 anos de escolaridade 22
igual ou superior a 12 anos 22
CONCLUSÃO:

Local e data Assinatura

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 52
ANEXO VII
Anamnese Pré-Operatória

Data / /

Nome:

Data de nascimento: / / Idade:

Profissão:

Escolaridade:

Estado civil:

Número de filhos e idade dos mesmos:

Endereço:

Telefone: e-mail:

Telefone de um familiar: ( )

Médico:

Peso Altura IMC

Tipo de cirurgia prevista e data da mesma:

1) Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva fale o porquê e quando?

2) Tem algum problema de saúde? Está em tratamento? Faz uso de alguma medicação?
(clínico ou psiquiátrico)

3) Quando você começou a engordar? Por quê?

Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao momento que começou a

engordar? (após se casar, se separar, após falecer alguém importante, após o
nascimento de algum filho, após ficar desempregado, na adolescência, na época de
procurar emprego )

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 53

4) Como é a sua alimentação? (doces, bolachas, comidas prontas, comida preparada na

hora, controlada, saudável, em casa, em frente à TV, horários...)

5) Em quais momentos você descuida de sua alimentação?

6) Você se considera: ( ) ansioso(a) De 0 a 10, quanto ansioso ( )

( ) impulsivo(a) ( ) nervoso(a) ( ) depressivo(a)

( ) com pouca tolerância a frustração ( ) discriminado

( ) com baixa auto-estima ( ) preocupado demais ( ) impotente

( ) resolvedor dos problemas dos outros ( ) rejeitado

7) Na família há história de:

OBESIDADE ( ) DEPRESSÃO ( ) ALCOOLISMO ( )

DROGAS ( ) SUICÍDIO ( ) DOENÇA MENTAL ( )
Quem?

8) Já tentou suicídio?

9) Tem parentes obesos ou que fizeram ou fazem tratamento para obesidade?

10) Você já teve depressão? Quando?

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11) Faz ou fez uso de alguma medicação para depressão ou ansiedade? Qual?

12) Você já teve síndrome do pânico? ( ) SIM ( ) NÃO

13) Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real? ( ) SIM ( )NÃO

14) Percebe em que momento come ou belisca mais? Qual alimento?

15) Já fez uso de medicação para o emagrecimento?

16) Quais outros métodos você usou para favorecer o emagrecimento?

Faz uso de laxativos? (Diuréticos, supositórios para perder peso) Como você se sente após o uso destes
laxativos? Provoca vômitos após comer? Como se sente antes e depois?

17) Você costuma beber bebidas alcoólicas? Qual frequência?

18) Qual o máximo de peso que já atingiu?

19) Qual o mínimo de peso que já teve, por quanto tempo?

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 55
20) Você consegue seguir dieta?

21) Como é a sua relação com a comida?

22) Tem o hábito de programar o que vai comer?

23) Prepara as próprias refeições? Se não, quem prepara? Costuma comer fora?

24) Acorda de madrugada para comer? (atacar a geladeira)

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 60

25) Resiste a comer e depois que começa tem dificuldades de parar?

26) Só para de comer quando já está passando mal?

27) Quando algo não dá certo você costuma comer? Para se acalmar, quando está triste,
etc.

28) Aprecia exercícios? Quais? Quantas vezes por semana?

29) Você costuma se olhar no espelho? Tirar fotos?

30) Já fez ou faz acompanhamento nutricional? Teve quais resultados?

31) Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi essa fase para
você?

32) Se for casado(a) ou namorar: Como está o relacionamento? Se não for, como se sente
sozinho?

33) Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente e antes?

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 60

34) Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação a esse acontecimento?

35) Já abortou? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ESPONTÂNEO ( ) PROVOCADO

Com qual idade?

36) O que representa a gordura para você?

37) Qual a sua expectativa quanto à cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a
realização da mesma?

38) Como fez a opção pelo tratamento cirúrgico?

39) Conhece alguém que já realizou a cirurgia? Se sim, como esta pessoa está?

40) Você se sente determinado e seguro para realizar a cirurgia?

41) Já realizou algum tipo de cirurgia? Como foi o processo anestésico?

42) O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de quem para

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 60
realizar a cirurgia? Alguém vai te ajudar no pós-operatório? Quem?

43) Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório?

44) Como você se imagina daqui a 6 meses?

45) Fez curso pré-operatório?

46) Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da mesma? O que acha
sobre essas possibilidades?

47) Você está ciente e concorda com a importância de ter acompanhamento pré e pós-
cirúrgico antes e após o procedimento cirúrgico?

48) Observações e pontuações do terapeuta:

Eu,
portador do RG nº e CPF nº ,
confirmo todas as informações passadas e estou ciente das orientações recebidas pelo(a)
psicólogo(a) nessa entrevista.

Sem mais,

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Assinatura do(a) paciente

Assinatura do(a) psicólogo(a)

ANEXO VIII

DIÁRIO ALIMENTAR X SENTIMENTOS

Nome:

Dia da Qtd. de Situação Pensamentos O Emoção (o Estratégias

semana/ alimentos e (onde e com que pensou que (o que fez
data/ hora líquidos quem estava?) antes de comer? sentiu?) depois?)

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 60

ANEXO IX
LOGO
CLÍNICA DE PSICOLOGIA
ENDEREÇO
É uma alegria receber você aqui.Seja muito bem vindo!
Farei sempre o melhor para que você se sinta acolhido(a) em meu espaço.
Para que tudo corra bem, elaborei uma política de atendimento. Peço por gentileza, que dedique um tempinho para ler nossa regras
e os primeiros passos antes de iniciarmos nosso caminho juntos.
CONTRATO TERAPÊUTICO
Sigilo:
O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a intimidade de
pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso ao exercício profissional (Código de Ética do
Psicólogo, artigo 9º).

Frequência e duração das sessões:

Sua consulta tem a duração de 50 minutos. Respeite seu horário de chegada para aproveitar todo o seu
tempo .Outros pacientes estarão esperando após terminar seu horário e por esse motivo não será possível
ultrapassar seu tempo comigo.
A freqüência será de uma sessão semanal. Em casos mais graves poderá ser acordado, sessões de duas
vezes na semana.
Qualquer eventualidade avisarei você via whatsapp.

Dia e horário:
Dia de atendimento na semana_________________________horário:____________

Honorários:
O valor de cada sessão será de R$_________________(_________________________)
Que serão pagos em cada consulta, podendo ser negociado o valor e as formas de pagamento pelo serviço
prestado.
Faltas, desmarcações de consulta e mudanças de horários:
Se você não puder comparecer favor avisar com antecedência de 24 horas.
Seu horário é reservado somente para você, então se você faltar sem aviso ou avisar em cima da hora, seu
horário continua reservado na agenda e sua consulta será considerada como realizada e cobrada.

Lembrete:
Lembre-se sempre de trazer se documento de identificação para entrar no prédio. Essa é a regra do ....

Abandono do tratamento:
Em caso de abandono do tratamento pelo Paciente, sem a devida alta concedida pelo Terapeuta, é de total
responsabilidade do Paciente e/ou responsável. É importante comunicar direto a psicóloga a sua
interrupção.

Local:
Os atendimentos serão realizados na RUA......

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OBSERVAÇÕES:
Eu,______________________________________________________, estou ciente e concordo com o
início dos meus atendimentos psicológicos a partir de ___/___/___.
Bauru, _______de ____________de _________.
Ass.Paciente:__________________________________________
RG_________________________CPF______________________
Ass.Psicólogo(a):______________________________________

ANEXO X

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF

AUTOR
CRP

FINALIDADE Avaliação psicológica para cirurgia bariátrica

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O avaliando participa de trabalho multidisciplinar pré-cirúrgico pra realização de cirurgia

bariátrica.

PROCEDIMENTO

O solicitante fora submetido á avaliação psicológica através de entrevista psicológica ampla

e detalhada, dividida em dias distintos

Recursos utilizados:

Entrevista estruturada
Entrevista semi-estruturada

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
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ANÁLISE

Toda gama de aspectos emocionais, psiquiátricos e cognitivos que foram elucidados duran
te as entrevistas indicaram plena condição psicológica pra realização do procedimento cirúrgico em
questão. Para tanto requer acompanhamento psicológico como parte dos cuidados multidisciplinares desde
a data da elaboração deste relatório até o prazo determinado pelo profissional de escolha do avaliando.

CONCLUSÃO

O avaliando encontra-se apto ao procedimento, no entanto, necessita acompanhamento psicológico desde

a data deste documento.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL
CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo tem caráter
sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa,
grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.

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