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BASES TEÓRICAS E FILOSÓFICAS DAS TERAPIAS

COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS (CAP. I)
Keith S. Dobson & Lory Block 1
Tradução resumida: Eliane Falcone

O período entre 1960 e 1970 foi de considerável importância na aplicação de técnicas cognitivo-
comportamentais. Neste período apareceram os primeiros textos referentes ao assunto (Hollon & Kendall,
1978; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977).

Existem três proposições da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC):

1) A atividade cognitiva afeta o comportamento.
2) A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.
3) A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudança cognitiva.
1) A atividade cognitiva afeta o comportamento
• Esta é uma declaração do modelo mediacional básico.
• Embora os primeiros teóricos que sustentam as abordagens cognitivo-comportamentais tivessem
que documentar a legitimidade teórica e empírica desta proposição (ex. Mahoney, 1974), existe
agora evidência esmagadora de que avaliações de eventos podem afetar a resposta a estes eventos
(ex.: Houston & Holmes, 1974; Lazarus & Folkman, 1984; Lazarus, Opton, Nomikos & Rankin,
1965; Neufeld, 1976) e de que há validade clínica na modificação destas avaliações (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1979; Meichenbaum, 1969).
• Existe, entretanto, um debate sobre o grau e a exata natureza das avaliações que um indivíduo faz
em diferentes contextos (Grennberg & Safran, 1984; Zajonc, 1980).
2) A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada
1º Corolário: Nós podemos ter acesso à atividade cognitiva. Assim, cognições podem ser
identificáveis e acessíveis.
Apesar de questionamentos feitos à esta afirmação (Nisbett & Wilson, 1977), muitos pesquisadores
continuam a tentar documentar estratégias de avaliação cognitivas válidas e confiáveis, usualmente vendo
no comportamento a fonte dos dados de validade (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, cap. II
deste volume).
2º Corolário: A avaliação da atividade cognitiva é uma introdução à alteração da atividade
cognitiva.
Esta visão é considerada especulativa pelo autor, uma vez que, a medida da cognição não pode
necessariamente estar associada à esforços de mudança.
3) A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudança cognitiva
• Os terapeutas cognitivo-comportamentais afirmam que há métodos alternativos para a mudança
do comportamento, além das contingências de reforçamento manifesto.
• Este posicionamento diferencia estes terapeutas dos seus colegas comportamentais tradicionais.
• Muitos pesquisadores tem tentado documentar a influência das mudanças cognitivas no
comportamento.
• Nomikos, Averill e Lazarus (1968) demonstraram que o mesmo barulho alto criou graus
diferentes de distúrbio fisiológico, baseado nas expectativas dos sujeitos para o barulho.
• Bandura (1977) empregou o constructo de auto-eficácia para documentar que a habilidade
auto-percebida para se aproximar de um objeto temido é um forte preditor do
comportamento real.
O QUE CONSTITUI A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?

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In: K.S.Dobson (Ed.). Handbook of cognitive-behavioural therapies. U.S.A.: Guilford, 1988
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• Muitos teóricos cognitivo-comportamentais sustentam que a cognição pode alterar o
comportamento de tal modo que a mudança comportamental pode ser usada como medida
indireta de mudança cognitiva.
• Os dois maiores índices usados para mudança são cognição e comportamento, além de mudanças
emocionais e fisiológicas (principalmente onde o transtorno emocional ou fisiológico constitui
uma manifestação principal do problema presente na terapia).
BASES HISTÓRICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
As terapias cognitivo-comportamentais representam uma inovação das abordagens comportamentais
radicais aos problemas humanos. Alguns fatores favoreceram o desenvolvimento das TCCs:
1) No final da década de 60 verificou-se que a prática comportamental tradicional (restrita a
SÆ R) não era expansiva o suficiente para abranger todo o comportamento humano (Breger & Mc
Gaugh, 1965; Mahoney, 1974). A aprendizagem vicária de Bandura desafiou a explanação comportamental
tradicional, bem como o trabalho sobre demora de gratificação por Mischel (Mischel, Ebbensen & Zeiss,
1972).
Vygotsky (1962) também verificou que crianças estavam aprendendo regras gramaticais com
sucesso, independente da habilidade de pais e educadores usarem reforço discriminativamente. Além disso,
modelos comportamentais de aprendizagem da linguagem recebiam sérios ataques.
Outro sinal de insatisfação referia-se à tentativa de se expandir os modelos comportamentais
tradicionais no sentido de incorporá-los aos comportamentos “encobertos” (pensamentos) (Homme, 1965),
que foi combatida pelos críticos comportamentais com a alegação de que “expansões deste tipo não eram
consistentes com a ênfase comportamental em fenômenos encobertos”.
2) Além da insatisfação com o modelo não mediacional, havia uma rejeição ao modelo
psicodinâmico.
Beck (1967) e Ellis (1973; 1979a) rejeitavam sumariamente ênfases em processos inconscientes,
material histórico e a necessidade de uma terapia de longa duração que se baseava fortemente no
desenvolvimento de insight com relação à transferência.
Rachman e Wilson (1980) afirmaram ainda que “não existia evidência aceitável para sustentar a
visão de que a psicanálise seria um tratamento efetivo” (p.76).
3) Um outro fator de insatisfação referia-se aos alvos de tratamento das terapias não
mediacionais, onde apenas os sintomas eram focalizados para mudança (ex. Ferster, 1974).
Os terapeutas cognitivistas alegavam que o problema como um todo ou os principais componentes
do problema não estavam sendo tratados. O desenvolvimento de intervenções de tratamento cognitivo-
comportamental ajudaram a preencher o vácuo nas técnicas de tratamento.
4) As pesquisas realizadas no campo das cognições se desenvolviam de tal forma que
começaram a mobilizar os modelos comportamentais tradicionais. Lazzarus (1966); Lazarus & Alfert
(1964); Lazarus & Averill (1972); Monat, Averill & Lazarus (1972); Nomikos, Opton, Averill & Lazarus
(1968) documentaram dados mostrando que o processo de ansiedade também possuía componentes
cognitivos e que os modelos de etiologia da ansiedade requeriam atenção para este componente de
funcionamento.
Estas evidências levaram os teóricos comportamentais a redefinirem seus limites e a incorporarem
fenômenos cognitivos dentro dos modelos de mecanismo comportamental.
A literatura sobre auto-regulação e auto-monitoria, desenvolvida no início de 1970, corresponde aos
primeiros sinais desta incorporação (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thorenson,
1974; Rachlin, 1974; Stuart, 1972). Todas estas várias tentativas de delinear perspectivas de auto-controle
na modificação do comportamento dividiram a idéia de que o indivíduo possui alguma capacidade de
monitorar seu comportamento, ajustar metas de comportamento geradas internamente e reger variáveis
pessoais e ambientais para conseguir alguma forma de regulação no comportamento de interesse.
5) O crescimento do número de terapeutas que se identificavam com os princípios cognitivo-
comportamentais (Beck, 1967, 1970; Cautela, 1967, 1969; Ellis, 1962, 1970; Mahoney, 1974; Mahoney &
Thorenson (1974) e Meichenbaum (1973, 1977) chamou atenção de outros profissionais para este campo.
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6) a publicação sistemática de estudos e pesquisas que mostram a efetividade dos tratamentos
cognitivo-comportamentais igual ou superior às aproximações comportamentais (especialmente no
campo da depressão).
Elkin, Parloft, Hadley & Autry (1985) publicaram os resultados de uma relativa efetividade de uma
terapia cognitivo-comportamental (Beck et al., 1979) versus uma terapia de curto tempo dinamicamente
orientada (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) e farmacoterapia.
O que emerge esperançosamente de continuadas pesquisas serão conclusões sobre não apenas a
eficácia relativa de diferentes tipos de terapias cognitivo-comportamentais com tipos específicos de
problemas clínicos.
TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS CONTEMPORÂNEAS
As terapias cognitivo-comportamentais representam a mistura de estratégias comportamentais e
processos cognitivos com o objetivo de alcançar mudanças cognitivas e comportamentais.
O desenvolvimento e implementação da abordagem cognitivo-comportamental ocorreu de forma
diversificada, uma vez que os seus seguidores vêm de diferentes orientações teóricas. Por exemplo, Ellis e
Beck, autores da terapia racional emotiva e terapia cognitiva respectivamente, vêm de background
psicanalítico, enquanto Goldfried, Meichenbaum e Mahoney foram treinados originalmente dentro dos
princípios de modificação do comportamento.
Entretanto, os diversos procedimentos terapêuticos cognitivo-comportamentais apresentam muitos
aspectos comuns.
Mahoney e Arnkoff (1978) organizaram as terapias cognitivo-comportamentais dentro de três
principais divisões: terapias de reestruturação cognitiva, de treinamento de habilidades e de solução de
problemas.
1) TERAPIAS DE REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
Assumem que o estresse emocional é a conseqüência de pensamentos mal adaptados. Portanto, a
meta destas intervenções clínicas é estabelecer mais padrões adaptativos de pensamento. A terapia racional
emotivo-comportamental (Ellis, 1962); a terapia cognitiva (Beck, 1963); o treinamento auto-instrucional
(Meichenbaum, 1971); a terapia de comportamento racional (Mautsby, 1975) e a psicoterapia estrutural
(Guidano & Liotti, 1983) constituem exemplos deste tipo de intervenção.
a) Terapia Racional Emotivo-comportamental (TREC):
Histórico: Considerada o primeiro exemplo de abordagem cognitivo-comportamental, a teoria e a
prática da TREC foi formulada por Albert Ellis, há mais de 30 anos, a partir de seus questionamentos à
eficácia dos métodos psicanalíticos clássicos.
Através de um processo de ensaio e erro, Ellis formulou gradativamente a teoria do distúrbio
emocional e uma série de métodos de tratamento que enfatizavam uma forma prática de lidar com os
problemas da vida. O nome original da abordagem era TRE, até 1993, quando foi mudado, em razão do
caráter comportamental do seu processo terapêutico.
Bases lógicas da teoria: Os pensamentos e as emoções humanas estão significativamente
interligados. De acordo com o modelo ABC de Ellis, os sintomas neuróticos ou conseqüências (C) são
determinados pelo sistema de crenças do indivíduo (B) frente às experiências ou eventos (A). A meta da
terapia é identificar e questionar as crenças irracionais que são a fonte do distúrbio emocional.
A TREC sustenta que os indivíduos possuem tendências inatas e adquiridas para pensar e agir
irracionalmente. De modo a manter um estado de saúde emocional, os indivíduos podem monitorar
constantemente e questionar o seu sistema de crenças básico.
Ellis (1970) identificou 11 crenças irracionais que tomam a forma de expectativas não realistas. A
substituição de necessidades irrealistas e supergeneralizadas por desejos, preferências ou expectativas
realistas, poderão gerar maiores mudanças nas emoções e comportamentos. Entretanto, se os indivíduos
tendem a preservar vigorosamente seus padrões irracionais de pensamento, os métodos de intervenção
devem ser vigorosos para que ocorra a mudança.
Técnicas: A TREC emprega uma abordagem multidimensional, que incorpora técnicas cognitivas,
emotivas e comportamentais. Entretanto, o mais importante instrumento terapêutico mantém um “método
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lógico-empírico de questionamento científico, questionamento e debate” (Ellis, 1979a, p. 20) destinado a
ajudar os indivíduos envolvidos em suas crenças irracionais.
Além disso, a TREC utiliza outras técnicas, tais como: desempenho de papéis, modelação, imagem
racional-emotiva, exercícios que provocam vergonha, métodos de relaxamento, condicionamento operante e
treinamento de habilidades (Ellis, 1979b).
As metas mais importantes da TREC são: auto-interesse, interesse social, auto-direção, tolerância
em relação a si e aos outros, flexibilidade, aceitação da incerteza, confiança em interesses vitais, auto-
aceitação, pensamento científico e uma perspectiva de vida não utópica. O indivíduo que adota este tipo de
filosofia racional experimentará um mínimum de distúrbio emocional.
Valor experimental: A TREC tem ocupado um vasto campo na literatura. Infelizmente, a maioria
dos artigos publicados têm sido autorados por advogados da teoria de Ellis, em vez de pesquisadores
preocupados em coletar dados objetivos relativos à validade e utilidade (Mahoney, 1979).
Publicações recentes sugerem que a TREC está começando a receber verificação empírica e
experimental (Kendall & Bemis, 1983).
Dryden (1990) relata a eficácia da TREC com pacientes com raiva e cólera. Ellis e Bernard (1990)
indicam a utilidade da TREC para problemas conjugais, sexualidade e abuso de drogas. Ellis e Dryden
(1987) apontam a eficácia da TREC em estratégias de grupo.

b) Terapia Cognitiva
Histórico: Aaron Beck desenvolveu a terapia cognitiva a partir de insatisfações com as formulações
psicanalíticas sobre as neuroses em em particular, sobre as depressões. Ciente da natureza longa do
tratamento psicanalítico e das freqüentes reações negativas de pacientes a métodos analíticos, Beck iniciou
uma investigação crítica da teoria psicanalítica (Beck, 1976).
No final da década de 50, começou um período de observação sistemática e pesquisa que levaram à
evolução da terapia cognitiva da depressão.
Bases lógicas da teoria: Estudando o conteúdo ideacional de pacientes neuróticos ansiosos e
depressivos, Beck encontrou que estes pacientes exibiam distorções sistemáticas em seus padrões de
pensamento. Conseqüentemente, Beck gerou uma tipologia de distorções cognitivas para descrever estes
erros sistemáticos, os quais incluíam conceitos de: inferência arbitrária, abstração seletiva,
supergeneralização, maximização e minimização. Beck também observou que estas cognições eram
automáticas, involuntárias e altamente aceitáveis pelo paciente.
De acordo com esse modelo, os transtornos emocionais são resultados de pensamentos distorcidos
ou avaliações cognitivas não realistas de eventos da vida. Portanto, o modo como um indivíduo estrutura a
realidade determina seu estado afetivo.
Os esquemas são estruturas cognitivas que organizam e processam a entrada de informação e
representam os padrões de pensamento adquiridos na infância no desenvolvimento de uma pessoa. Erros
lógicos adquiridos durante o período de desenvolvimento vão formar a substância do esquema e predispor o
indivíduo a ter problemas emocionais. Enquanto o esquema de um indivíduo bem ajustado faz concessões
para a avaliação realista de eventos da vida, o esquema de indivíduos mal ajustados resulta na distorção da
realidade e facilita o transtorno psicológico.
O esquema negativo é caracterizado por uma tríade negativista. Os indivíduos depressivos vêem a si
mesmos, seu mundo e seu futuro de forma negativa (Hollon & Beck, 1979). Quanto mais severa é a
depressão, mais este esquema domina os processos cognitivos.
Técnicas: A terapia cognitiva envolve a aplicação de procedimentos empíricos aos processos
cognitivos, comportamentais e afetivos do cliente e representa uma extensão lógica do modelo cognitivo de
Beck. A meta da terapia é substituir avaliações distorcidas dos eventos da vida por avaliações cognitivas
realistas.
O tratamento envolve um programa específico de experiências aprendidas, de modo a ensinar os
clientes:
1) a monitorar pensamentos automáticos.
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2) a reconhecer as relações entre cognição, emoção e comportamento
3) a testar a validade dos pensamentos automáticos
4) a substituir pensamentos distorcidos por cognições mais realistas
5) aprender a identificar e alterar crenças ou suposições subjacentes que predispõem o indivíduo a se
engajar em padrões de pensamentos disfuncionais (Kendall & Bemis, 1983)
Valor experimental: As técnicas de Beck têm sido dujeitas a um grau substancial de verificação
empírica. Estudos controlados têm constatado a eficácia desta abordagem na depressão maior (Beck e cols.,
1985), nos problemas conjugais (Padesky e Dattilio, 1990), nos transtornos de personalidade (Beck &
Freeman, 1990); na hipocondria (Channon & Wardle, 1989; Fairbum & Cooper, 1989); no alcoolismo
(Beck e cols., 1993); nos transtornos sexuais (Hawton e cols., 1989) e em pacientes suicidas (Beck e cols.,
1979).
c) Treinamento Auto-Instrucional
Histórico: Os estudos de Donald Meichenbaum se desenvolveram em um período em que florescia
a terapia comportamental, bem como as idéias de Ellis (1962) e Beck (1963).
Meichenbaum (1969) realizou sua pesquisa de doutoramento investigando os efeitos do
procedimento operante no tratamento de pacientes esquizofrênicos internos, treinados a emitir “conversas
saudáveis”. Ele observou que os pacientes que se engajavam em uma auto-instrução espontânea para
“conversar saudavelmente” eram menos perturbados e demonstravam performance de conversa superior em
uma variedade de medidas. Estes achados levaram-no a focalizar-se no papel dos fatores cognitivos na
modificação do comportamento.
Bases lógicas da teoria: Os estudos de Meichenbaum foram influenciados fortemente por
psicólogos soviéticos, tais como Luria (1961) e Vygotsky (1962), que estudaram a relação desenvolvimental
entre linguagem, pensamento e comportamento. Eles sugeriam que o desenvolvimento do controle
voluntário sobre o próprio comportamento envolve uma progressão gradual, desde regulação externa por
outros significantes (instruções parentais) à auto-regulação como um resultado da internalização dos
comandos verbais.
A partir daí, Meichenbaum propõe que os comportamentos cobertos operam de acordo com os
mesmos princípios dos comportamentos manifestos e que os comportamentos cobertos estão, portanto,
sujeitos a modificação, usando as mesmas estratégias comportamentais empregadas para modificar
comportamentos manifestos (Meichenbaum, 1973).
Técnicas: Meichenbaum tentou explorar o desenvolvimento de um programa auto-instrucional,
designado a tratar deficiências mediacionais de crianças impulsivas (Meichenbaum & Goodman, 1971). As
metas do programa de tratamento eram:
1) Treinar crianças impulsivas a produzir auto-comando e respondê-lo apropriadamente.
2) Fortalecer as propriedades mediacionais da fala interna das crianças, de modo a trazer seus
comportamentos sob seus próprios controles verbais.
3) Superar quaisquer deficiências mediacionais, de compreensão ou de produção.
4) Encorajar as crianças a auto-reforçar seus comportamentos apropriadamente (p. 116).
Os procedimentos específicos empregados foram designados a copiar a seqüência desenvolvimental
designada por Luria (1961) e Vygotsky (1962):
1) Um modelo executou uma tarefa conversando alto enquanto uma criança observava.
2) A criança realizou a mesma tarefa enquanto o modelo dava instruções verbais.
3) A criança realizou a tarefa dando instruções a si própria em voz alta.
4) A criança realizou a tarefa enquanto sussurrava as instruções
5) A criança realizou a tarefa em silêncio.
As auto-instruções empregadas no programa incluíam:
1) Questões sobre a natureza e demandas da tarefa.
2) Respostas a estas questões na forma de ensaios cognitivos
3) Auto-instruções na forma de auto-orientação enquanto realizavam a tarefa
4) Auto-reforçamento (p.117).
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Meichenbaum e Goldman encontraram que seu programa de treinamento auto-instrucional
aumentou significativamente o desempenho nas tarefas de crianças impulsivas através de um número de
medidas relativas aos grupos de controle.
O background comportamental de Meichenbaum é evidente na ênfase de procedimento da técnica de
treinamento auto-instrucional, no que respeita às tarefas graduais, modelação cognitiva, treinamento
mediacional direto e auto-reforçamento. Entretanto, o alvo desta abordagem não é significativamente
diferente das de Ellis (1962) ou Beck (1963).
O treinamento auto-intrucional provê um paradigma de tratamento básico que pode ser modificado
para se adequar às necessidades especiais de uma população clínica particular. Em geral, os clientes são
treinados em 6 habilidades globais relativas à auto-instrução:
1) Definição do problema
2) Aproximação do problema
3) Focalização da atenção
4) Estratégia de enfrentamento
5) Opções de correção de erros
6) Auto-reforçamento (Kendal & Bemis, 1983).
A flexibilidade dessa técnica é talvez um dos aspectos mais atraentes. Uma vasta literatura tem
acumulado a sua utilidade para uma variedade de transtornos psicológicos.
Valor experimental: A confiabilidade quanto ao método empírico é admirável e continua a ampliar
os estudos de estratégias de intervenção.
d) Terapia do Comportamento Racional
Histórico: Com treinamento em medicina familiar e psiquiatria, Maultsby (1984) reconhece as
contribuições de várias fontes na formulação da Terapia do Comportamento Racional, incluindo
neuropsicologia, teorias de aprendizagem clássica e operante, pesquisa psicossomática, e Terapia Racional
Emotivo-Comporamental. De todas essas influências, a mais importante foi a de Ellis.
Bases lógicas da teoria: Maultsby adere ao modelo ABC de Ellis, onde emparelhamentos repetidos
de uma percepção (A) com pensamentos avaliativos (B) levam a reações comportamentais e emotivas
racionais ou irracionais. A auto-conversação, que origina-se no hemisfério esquerdo do cérebro, dispara
correspondentes emocionais equivalentes do hemisfério direito. Portanto, de modo a manter um estado de
saúde psicológico, os indivíduos podem praticar auto-conversação, levando o cérebro direito a converter a
linguagem do cérebro esquerdo dentro de reações comportamentais e emocionais apropriadas. Em outras
palavras, “os seres humanos não são perturbados pelas coisas, mas pela visão que eles têm delas” (Ellis,
1962, p. 54).
Técnicas: A semelhança entre RET e RBT se estende além do domínio de técnicas de tratamento.
Ambas as terapias são ênfase em monitorar os pensamentos de modo a ficar atento ao ABC do transtorno
emocional.
Maultsby defende o uso de imagem racional-emotiva, prática comportamental e métodos de
relaxamento de modo a minimizar desgaste emocional e atingir um estado de saúde emocional e de auto-
controle comportamental.
Em vez de identificar uma série de crenças irracionais, Maustsby caracteriza um número de “hábitos
cognitivos de auto-derrota” que conduzem a notável semelhança com a noção de pensamento absolutista de
Ellis.
Valor experimental: A terapia de comportamento racional tem sido obscura na abordagem
cognitivo-comportamental. Há uma notável carência de atenção a esta abordagem na literatura, que parece
estar em nível secundário à terapia racional emotivo-comportamental de Ellis (1962).
e) Psicoterapia Estrutural
Histórico: Guidano e Liotti (1983) seguiram um extensivo estudo de numerosas literaturas,
incluindo terapia comportamental, teoria da aprendizagem social, epistemologia evolucionária, psicologia
cognitiva, teoria psicodinâmica e terapia cognitiva. Eles concluiram que, de modo a estender a total
complexidade do transtorno emocional e subseqüentemente, desenvolver um modelo adequado de
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psicoterapia, uma apreciação do desenvolvimento e papel ativo do conhecimento do indivíduo a respeito de
si e do mundo é crítico. “Somente uma consideração da estrutura dentro da qual os elementos singulares do
conhecimento de um indivíduo, leva-nos a entender como estes elementos jogam e a coordenar estas
emoções e ações individuais” (p. 34).
Base lógica da teoria: O modelo de Guidano e Liotti segue a teoria de ação de Bowlby (1977). Eles
sugerem que o relacionamento com outros significantes (parentes) determina o desenvolvimento da auto-
imagem da criança e provê confirmações contínuas e reforçamento desta auto-imagem. A definição de eu é
assumida para coordenar e integrar o crescimento cognitivo e a diferençiação emocional. Se o auto-conceito
é distorcido ou rígido, o indivíduo é incapaz de assimilar efetivamente as experiências de vida. Isto leva a
mal ajustamento e subsequente desgaste emocional. O produto final será disfunção cognitiva. Diferentes
padrões anormais de ação correspondem a diferentes síndromes clínicas.
Acredita-se que os comportamentos problemáticos são conseqüência da organização cognitiva do
indivíduo (ex.: teorias causais, suposições básicas e regras tácitas de inferência que determinam o conteúdo
do pensamento). O paciente é percebido como esforçando-se para manter uma organização cognitiva
disfuncional particular em face de contínua mudança ambiental. Portanto, a principal meta da terapia é
modificar estas estruturas cognitivas. De modo a terapia ser efetiva, Guidano e Liotti propõem que os
terapeutas comecem por identificar estruturas cognitivas superficiais que irão levar à identificação e
modificação de estruturas cognitivas mais profundas (teorias causais implícitas seguras para o paciente).
Esta estratégia terapêutica conduz à forte semelhança com a terapia cognitiva de Beck, que começa com a
avaliação de pensamentos automáticos do paciente e subseqüentemente, leva à especificação de suposições
básicas subjacentes a estes pensamentos.
Técnicas: “Os terapeutas deveriam ensinar os pacientes a se libertarem de certas crenças e
julgamentos arraigados e considerá-los como hipóteses e teorias, sujeitos a contestação, confirmação e
questionamento lógico” (p. 144). Existe uma variedade de experimentos comportamentais e técnicas
cognitivas que são selecionadas pelo terapeuta de acordo com a necessidade particular do paciente. Estas
incluem: flooding por imaginação, dessensibilização sistemática, treinamento assertivo, treinamento de
habilidades, procedimentos de solução de problema e reestruturação racional.
Valor experimental: A validade desta abordagem não tem sido testada.

2) TERAPIAS DE TREINAMENTO DE HABILIDADES

As terapias que lidam com habilidades representam uma coleção mais heterogênea de técnicas que
tem como foco o desenvolvimento de um repertório de habilidades designado a assistir ao cliente lidando
com uma variedade de situações estressantes. São elas: treinamento de controle de ansiedade (Suinn e
Richardson, 1971); treinamento por inoculação de estresse (Meichenbaum, 1973) e reestruturação racional
sistemática (Goldfried, 1974).
a) Treinamento de manejo da ansiedade:
Histórico: A partir da constatação das limitações da técnica de dessensibilização sistemática
convencional, Suinn e Richardson (1971) desenvolveram uma abordagem não específica para controle de
ansiedade, que foi designada para ajudar clientes com um programa de treinamento de habilidades de curto
tempo, aplicável a áreas de problemas de ampla extensão.
Bases lógicas da teoria: A teoria assume que a ansiedade é um drive adquirido, que tem
propriedades de generalização de estímulo. As respostas autonômicas associadas com ansiedade atuam
como sinais que facilitam e mantém comportamentos de evitação. Os clientes podem ser condicionados a
responder a estes sinais discriminativos com respostas que eliminam a ansiedade através do processo de
inibição recíproca. Portanto, a meta do treinamento de manejo da ansiedade é ensinar os clientes a usarem
relaxamento e habilidades de modo a controlar sentimentos de ansiedade.
Técnicas: No primeiro estágio do tratamento, os clientes recebem treinamento em relaxamento
profundo. Depois os clientes são instruídos a visualizar cenas de elevação de ansiedade e então praticam
suas habilidades de relaxamento e/ou se imaginam respondendo ao estímulo de uma forma competente.
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Valor experimental: Os dados empíricos com relação à AMT são quase inexistentes. Apenas um
estudo experimental examinou a eficácia desta estratégia (Richardson e Suinn, 1973). Infelizmente, não foi
incluído um grupo de controle, tornando difícil a interpretação dos dados.
Dada a falta de pesquisa, o treinamento de manejo da ansiedade tem ficado obscuro.
b) Treinamento por inoculação de estresse
Histórico: Seguindo a revisão da literatura do estresse, Meichenbaum, Turk e Burstein (1975)
sugeriram várias orientações para o desenvolvimento de um programa de tratamento de habilidades que foi
mais tarde incorporado ao volume de Meichenbaum:
1- As estratégias são complexas e precisam ser flexíveis. Qualquer abordagem de treinamento de
habilidades deveria ser flexível o suficiente para incorporar uma variedade de estratégias cognitivas e
comportamentais.
2- É necessário para qualquer técnica de treinamento, ser sensível às diferenças individuais, culturais e
situacionais.
3- O treinamento de habilidades deveriam encorajar a utilização de informação disponível e a incorporação
de eventos potencialmente ameaçadores dentro dos planos cognitivos. Para ser efetiva, a informação
deveria estimular ensaios mentais... os quais podem reduzir os efeitos do estresse.
4- A exposição real durante o treino de eventos menos ameaçadores tem um efeito benéfico(Meichenbaum,
1977, pp. 148-149)
A ênfase em lidar com pequena quantidade de estresse como um meio de facilitar a manutenção e
generalização do tratamento é consistente com o modelo de imunização delineado por Orne (1965).
Base lógica: Modelo de Orne: “Um meio de capacitar um indivíduo a se tornar resistente ao estresse
é possibilitar que ele tenha experiência prévia apropriada ao estímulo envolvido. A noção biológica da
imunização provê tal modelo. Se é dada a um indivíduo a oportunidade de lidar com um estímulo que é
medianamente estressante e ele é capaz de fazê-lo com sucesso (em um senso psicológico), este tenderá a
ser capaz de tolerar um estímulo semelhante de maior intensidade no futuro. “Poderia ser visto que alguém
pode afetar marcadamente a tolerância ao estresse pela manipulação das próprias crenças sobre o
desempenho na situação ... e seu sentimento de que ele pode controlar seu próprio comportamento” (Orne,
1965, pp. 315-316).
A base lógica subjacente à abordagem de Meichenbaum sustenta que clientes que aprendem meios
de lidar com níveis médios de estresse são “inoculados” contra níveis incontroláveis de estresse.
Técnica: Meichenbaum e Cameron (1973) criaram o treinamento de inoculação de estresse em
termos de três estágios.
O primeiro estágio é educacional, designado a prover o cliente de um entendimento conceitual da
natureza das reações de estresse (treinamento didático)
O segundo estágio envolve a apresentação de um número de habilidades cognitivas e
comportamentais, incluindo exercícios de relaxamento, lidar com auto-declarações e auto-reforçamento.
No estágio final de aplicação, o cliente é exposto a uma variedade de estressores de modo a praticar
suas habilidades adquiridas (ameaças comportamentais).
Valor experimental: O treinamento por inoculação de estresse tem sido utilizado para uma
variedade de transtornos, incluindo ansiedade, raiva e dor. São necessários mais estudos empíricos para
demonstrar a validade desta técnica. A validade da base lógica também precisa ser testada.
c) Reestruturação racional sistemática
Histórico: Goldfried (1971) propôs que a dessensibilização sistemática deveria ser conceitualizada
em termos de um modelo mediacional geral em contraste com o modelo de contracondicionamento de
Wolpe (1958).
Base lógica da teoria: A abordagem de Goldfried representa uma integração da TREC de Ellis
(1962), dentro de uma estrutura de aprendizagem social. Portanto, a RRS sustenta que as cognições mal
adaptativas eliciam reações comportamentais e emocionais mal adaptativas.
Seguindo os trabalhos de Dollard e Miller (1950) do desenvolvimento dos processos de pensamento
simbólico, Goldfried sugeriu que experiências de aprendizagem social na infância ensinam os indivíduos a
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rotularem situações de modos diferentes. Reações emocionais podem ser entendidas como respostas ao
modo dos indivíduos rotularem situações como oposição às respostas à situação. A extensão na qual os
indivíduos distinguem inapropriadamente sinais situacionais como pessoalmente ameaçadores irão
determinar suas respostas emocionais e comportamentais mal adaptadas.
Os indivíduos podem adquirir repertórios mais efetivos ao aprenderem a modificar séries cognitivas
mal adaptadas, que são engajadas automaticamente quando diante de situações provocadoras de ansiedade.
Portanto, a meta da RRS é treinar clientes a perceberem sinais situacionais mais acuradamente.
Técnica: A implementação da SRR é dividida dentro de 5 estágios:
1) Exposição a situações provocadoras de ansiedade usando apresentação de imagens ou jogo de papéis.
2) Auto-avaliação do nível subjetivo de ansiedade.
3) Monitoria das cognições provocadoras da ansiedade.
4) Reavaliação racional destas cognições mal adaptativas.
5) Observação do nível subjetivo de ansiedade seguindo a reavaliação racional.
As técnicas usadas na terapia incluem métodos de relaxamento, ensaio comportamental, atribuições
in vivo, modelação e biblioterapia.
Valor experimental: Embora alguns desses pacotes de tratamento tenham recebido mais atenção de
pesquisas do que outros, infelizmente a SRR não tem sido investigada tão extensamente quanto outros
programas.

3) TERAPIAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

As terapias de solução de problemas podem ser caracterizadas como uma combinação de técnicas de
reestruturação cognitiva e procedimentos de treino de habilidades. São elas: Terapia de Solução de
Problemas (D’Zurilla e Goldfried, 1971) e (Spivack & Shure, 1971); Ciência Pessoal (Mahoney, 1974) e
Terapia de Auto-Controle (Rehm, 1977).
a) Terapia de Solução de Problemas
Base lógica (D’Zurilla e Goldfried) : Com o objetivo de facilitar a mudança de comportamento
“generalizado”, D’Zurilla e Goldfried (1971) conceitualizaram a terapia de solução de problema como uma
forma de treinamento de auto-controle, enfatizando a importância de treinar o cliente a agir como se fosse
seu próprio terapeuta.
A solução de problemas refere-se a um processo cognitivo que torna acessível uma variedade de
respostas alternativas efetivas para lidar com uma situação problema e aumentar a probabilidade de
selecionar a resposta disponível mais efetiva.
Técnica: D’Zurilla e Goldfried identificaram 5 estágios como representativos do processo de
solução de problema:
1) Orientação geral ou “série”
2) Definição e formulação do problema
3) Criação de alternativas
4) Tomada de decisão
5) Verificação
O treinamento de solução de problemas envolve ensinar os clientes certas habilidades básicas e guiá-
los na aplicação em situações reais de problemas.
Base lógica (Spivack e Shure) : Spivack e Shure (1974) criaram um modelo de solução de
problemas cognitivos interpessoais, envolvendo as mesmas habilidades delineadas por D’Zurilla e Goldfried
(1971).
Técnica: A solução de problemas interpessoais envolve a habilidade de
1) Reconhecer a extensão de situações-problemas possíveis no meio social.
2) Gerar soluções alternativas múltiplas aos problemas interpessoais
3) Planejar uma série de etapas necessárias ao atingimento de uma dada meta.
4) Prever as conseqüências a curto e a longo prazo de uma dada alternativa.
5) Identificar os elementos motivacionais relativos às ações de um e de outro.
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As técnicas de Spivack e Shure têm sido utilizadas com pré-escolares e crianças emocionalmente
perturbadas. Em geral este programa inclui atividades envolvendo situações hipotéticas de problemas
interpessoais designadas a ensinar habilidades na solução de problemas.
Valor experimental: Os trabalhos de Spivack e Shure e de D’Zurilla e Goldfried têm estimulado a
aplicação do treinamento em habilidades na solução de problemas.
b) Ciência Pessoal
Histórico: Mahoney (1974) sustentava que a emergência de modelos mediacionais e estratégias de
intervenção clínica de amplo-espectro representavam uma mudança positiva em direção ao encontro de
objetivos terapêuticos de generalização e manutenção.
Base lógica: Tal como D’Zurilla e Goldfried (1971), Mahoney recomendou a aplicação de
habilidades empíricas de solução de problemas à problemas pessoais.
O paradigma de Ciência Pessoal desenvolvido por Mahoney considera o desgaste emocional como a
conseqüência de crises da vida e/ou falhas no desenvolvimento ou utilização das habilidades. Sua técnica
visa ensinar aos clientes as habilidades empregadas por pesquisadores ao se aproximarem e resolverem
situações-problema.
A terapia é conceituada como um processo de aprendizagem designado a ensinar clientes a enfrentar
os próprios problemas como cientistas.
O conteúdo do paradigma de ciência pessoal é uma forte ênfase na importância de uma ativa teoria
pessoal de enfrentamento (lidando com uma teoria do self). Portanto, o cliente joga um papel ativo e
colaborativo na terapia e é visto como “um agente responsável de auto-controle” (Mahoney, 1971, p.352).
Técnica: O tratamento consiste de 7 componentes, que seguem uma seqüência ordenada, de acordo
com as siglas SCIENCE.
(S) Especificar a área de problema geral
(C)Coletar dados
(I) Identificar padrões ou origens
(E) Examinar opções
(N)Resumir e experimentar
(C)Comparar dados
(E) Estender, revisar e repor
O propósito deste processo de sete etapas é o de organizar uma série de experiências de
aprendizagem que irão maximizar oportunidades para o cliente de desenvolver habilidades relevantes à
situação de problema imediato, bem como a futuros problemas. O terapeuta deverá incorporar uma
variedade de técnicas clínicas, incluindo controle de estímulos, incentivos motivacionais, gradação de
tarefas, aprendizagem observacional e prática ativa.
Valor experimental: Dados empíricos com relação a utilidade desta abordagem são inexistentes. As
terapias de solução de problemas interpessoais de Spivack e Shure têm apresentado mais interesse de
pesquisas.
c) Terapias de Auto-Controle
Histórico: O trabalho de Rehm (1977) foi guiado pelo modelo de auto-regulação proposto por
Kanfer (1970,1971), que explica a persistência de certos comportamentos na ausência de reforçamento em
termos de um sistema de feedback loop fechado de auto-controle adaptativo.
Base lógica: Kanfer sugeriu que três processos interconectados estão envolvidos na auto-regulação:
auto-monitoria, auto-avaliação e auto-reforçamento. Rehm adaptou este modelo de modo a explicar a
natureza multivariada da sintomatologia depressiva.
Portanto, sintomas de depressão são conceitualizados como reflexo ou conseqüência de uma ou mais
combinações de 6 deficits no comportamento de auto-controle.
Na fase de auto-monitoria os deficits potenciais incluem a monitoria seletiva de eventos negativos e
a monitoria seletiva de conseqüências de comportamento imediata versus adiada.
Os deficits auto-avaliativos consistem de um critério rigoroso de auto-avaliação e atribuições
incorretas de responsabilidade.
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Na terceira fase, a de auto-reforçamento, os deficits envolvem auto-recompensa insuficiente e
excessiva auto-punição.
O perfil de sintoma variado na depressão clínica é uma função de diferentes sub-séries destas
deficiências. É postulado que a ocorrência de um episódio depressivo constitue uma função combinada do
grau de estresse experimentado e de habilidades de auto-controle disponíveis ao lidar com a situação de
estresse.
Técnica: O pacote de tratamento de Fuchs e Rehm envolve a aplicação sequencial dos três
processos auto-regulatórios de Kanfer, adaptados por Rehm. “A afirmação é de que cada um pode ser
conceitualizado como um módulo da terapia e quea auto-avaliação depende da auto-monitoria e que o auto-
reforçamento depende da auto-avaliação” (O’Hara e Rehm, 1983, p.69). Cada um dos 6 deficits de auto-
controle é descrito ao longo do curso do tratamento com uma ênfase em qual deficit particular é
causalmente relacionado à depressão e o que pode ser feito para remediar o deficit.
Uma variedade de estratégias clínicas é empregada para ensinar habilidades de auto-controle aos
clientes, incluindo: discussão em grupos terapêuticos direcionados, reforçamento coberto e manifesto,
atribuições comportamentais, auto-monitoria e modelação.
Valor de pesquisa: A abordagem de Rehm parece ser potencial como um modelo geral de
psicopatologia. Entretanto, não existem pesquisas que generalizem este método à outros transtornos.
Esforços para se desenvolver uma terapia de auto-controle seriam vantajosos.

SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS NAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

Semelhanças:
1) A posição mediacional significa que a atividade cognitiva media as respostas do indivíduo ao seu meio
ambiente e, em alguma extensão, dita o grau de ajustamento ou mal ajustamento do indivíduo.
2) Como um resultado direto da suposição mediacional, as terapias cognitivo-comportamentais acreditam
que mudanças podem ser efetuadas através de uma alteração de formas de pensamento disfuncionais e
idiossincráticas.
3) Devido a sua herança comportamental, muitos dos métodos cognitivo-comportamentais são baseados em
princípios e técnicas comportamentais na condução da terapia e muitos dos modelos cognitivo-
comportamentais contam, em alguma extensão, com avaliação comportamental baseada na
documentação do progresso terapêutico.
Além dessas afirmações, há um número de aspectos comuns que ocorrem entre os grupos de terapia
cognitivo-comportamental. Kendall e Kriss (1983) sugerem 5 aspectos que caracterizam as terapias
cognitivo-comportamentais: 1) a orientação teórica da abordagem terapêutica e o alvo teórico de mudança;
2) vários aspectos da relação terapeuta-paciente; 3) o alvo cognitivo de mudança; 4) o tipo de evidência
usado para avaliação cognitiva e 5) o grau de ênfase no auto-controle por parte do cliente.

Outros aspectos comuns entre as teorias cognitivo-comportamentais:

1) Sua natureza de tempo limitado - em contraste com as terapias psicanalíticas, as TCCs atingem os seus
resultados rapidamente e em poucos contatos.
2) O alvo de mudança é também específico - isto explica, em parte, o tempo limitado de tratamento. A
utilização de alvos específicos de mudança constitui uma herança da terapia comportamental. Isso não
significa uma limitação das TCCs. A aplicação dessas terapias a problemas específicos serve como uma
demonstração posterior da necessidade de documentar efeitos terapêuticos. Além disso, permite a
determinação experimental dos limites terapêuticos destas várias abordagens e potencializar habilidades
futuras de terapeutas em selecionar terapias mais eficazes para os problemas do paciente.
3)A crença de que o cliente é o arquiteto de sua própria infelicidade e que portanto ele tem controle sobre
seus pensamentos e ações - esta afirmação é claramente refletida no tipo de problema do paciente que foi
identificado pelas intervenções cognitivas. Os problemas identificados incluem: a) condições “neuróticas”
(ansiedade, depressão, raiva); problemas de auto-controle (compulsão de comer, dificuldades no manejo do
comportamento, disfunções infantis); falta de habilidades de solução de problemas em geral.
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4) O caráter educativo da TCC - muitas das abordagens terapêuticas incluem a explicação do modelo
terapêutico ao paciente e da base lógica das intervenções que serão empreendidas. A vantagem do caráter
educativo é que o paciente não irá apenas superar o seu problema durante o curso da terapia, mas
também irá aprender algo sobre o processo da terapia. No caso de este sofrer uma recorrência do
problema, ele terá alguma habilidade em lidar com o problema por ele mesmo.
Diferenças:
Há pelo menos duas áreas onde serão necessárias mais pesquisas para ajudar em futuras diferenciações entre
as terapias chamadas de “cognitivo-comportamentais”. Estas áreas são: 1) os alvos da mudança terapêutica
e 2) a modalidade e especificidade das técnicas de intervenção.
1) Embora as terapias cognitivo-comportamentais tenham em comum a abordagem mediacional e
portanto todas tenham as “cognições” para mudança, a variedade de rótulos específicos diferentes e
descrições de cognições vistas na literatura cognitivo-comportamental é significativa. Uma lista parcial de
vários termos que tem aplicado constructos e processos cognitivos incluem: cognições, pensamentos,
crenças, atitudes, idéias, suposições, papéis de vida, distorções cognitivas, expectativas, noções, idéias,
ideações, auto-eficácia etc., etc. (17 expressões). Alguns desses constructos têm se desenvolvido num
contexto puramente clínico e portanto possuem definições relativamente claras, mas muitos outros são
termos também empregados em outras áreas da psicologia. Quando termos são divididos entre disciplinas
diversas da psicologia, a aplicação pode não ser idêntica e a confusão semântica pode ser o resultado final.
Segundo Meichenbaum e Cameron (1981), é necessário que os teóricos definam os constructos
precisamente para que seja clarificado o terreno da teoria cognitivo-comportamental e também ajudar nos
esforços dos pesquisadores cujo interesse é a avaliação cognitiva.
Genest e Turk (1981) e outros afirmam que a falta de definições claras dos fenômenos cognitivos
limita a avaliação cognitiva, sendo igualmente clara a necessidade de mais esforços na área da avaliação
cognitiva para que se possa documentar completamente a natureza e o processo de mudança durante a
terapia cognitivo-comportamental (Kendall & Bemis, 1983).
2) Com relação à modalidade-especificidade, pode ser viável futuros delineamentos de diferentes
abordagens da terapia cognitivo-comportamental.
Enquanto pode ser razoavelmente argumentado que tais distinções não são importantes dentro de um
nível prático, é importante para uma perspectiva teórica saber quais os limites que os teóricos atingem em
seus modelos terapêuticos.
Este tipo de pesquisa tem o potencial de adicionar grandemente ao nosso conhecimento a extensão
na qual descrições diferentes de terapias traduzem-se em diferentes práticas clínicas.
Uma outra área de pesquisa que pode ser proveitosamente expandida é a que investiga as aplicações
de vários modos de terapia cognitivo-comportamental à diferentes problemas presentes. Ao se contrastar
diferentes abordagens no contexto de diferentes problemas, será possível começar a sugerir métodos de
tratamento preferidos para os problemas dos pacientes.