Transtorno Do Humor Bipolar Documents

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| PROPSIQ 2013;2(4):117-160 |
TRANSTORNO DO HUMOR
BIPOLAR
LEANDRO DA COSTA LANE VALIENGO

RODRIGO MACHADO-VIEIRA
■ INTRODUÇÃO
O transtorno do humor bipolar (THB) é muito prevalente na população psiquiátrica. Trata-se de
um transtorno com etiologia e neurobiologia complexas não totalmente conhecidas. Apresenta um
quadro clínico composto por alternâncias de humor entre as fases depressivas e as maníacas ou
hipomaníacas, que é descrito desde o século XIX.
O diagnóstico deve ser feito com uma anamnese completa no contexto biopsicossocial para
evitar erros, e é importante reconhecer as comorbidades associadas, tanto as psiquiátricas como
as médicas. O THB está associado a uma elevada morbidade e mortalidade, com taxas maiores
do que as observadas na população geral.
O tratamento do THB deve ser baseado no tipo de fase em que se encontra o paciente e na
sua história pregressa de resposta aos fármacos já utilizados. Após o tratamento da fase aguda,
o tratamento da fase de manutenção é primordial para se evitar as recaídas, que, além do
tratamento farmacológico, também pode incluir uma abordagem psicossocial e aplicação de
manejo psicoterápico.
■ OBJETIVOS
Ao final do artigo, o leitor poderá:
■ conhecer os principais aspectos epidemiológicos e etiopatológicos do THB;

■ identificar o quadro clínico e as categorias diagnósticas do THB;
■ reconhecer as comorbidades associadas ao THB e o tratamento adequado da doença em suas
diversas fases.
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■ ESQUEMA CONCEITUAL
TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR
Epidemiologia
Genética
Etiologia
Neurobiologia
Estados maníacos
Hipomania
Quadro clínico Estados depressivos
Estados mistos
Ciclotimia
Diagnóstico Diagnóstico diferencial
Abuso e dependência de álcool e

de substâncias
Transtornos de ansiedade
Transtornos alimentares
Transtrono do déficit de atenção

Comorbidades
com hiperatividade (TDAH)
Transtornos de personalidade
Doenças médicas
Suicídio
Psicofarmacologia geral
Tratamento da hipomania, da
mania e dos estados mistos
Tratamento Tratamento da depressão
Manutenção
Psicoterapias
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Conclusão
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■ EPIDEMIOLOGIA
A prevalência do THB na vida varia de 0,3 a 1,2%.1 A relação entre o sexo masculino e o sexo
feminino mostra resultados semelhantes entre ambos e tem uma proporção de 0,8 a 1,1.1 A
incidência de THB anual varia de 0,1 a 0,6% na população geral.
Um estudo populacional realizado em São Paulo, em uma amostra de 1.464 adultos, na área
do Hospital das Clínicas de São Paulo, usando a Composite International Diagnostic Interview
(CIDI),2 mostrou taxas de prevalência na vida e uma taxa anual para o THB de 1,0 e 0,5%,
respectivamente. Contudo, os estudos mais recentes têm descrito uma prevalência maior, que
chega a 3,4% para os transtornos bipolares I e II.3
Um estudo recente demonstrou que os pacientes que tomavam antidepressivos apresentavam

alucinações e/ou delírios em 21,3% dos casos.4 Nesse estudo, também não foram encontradas
diferenças entre os gêneros e os grupos étnicos. Por exemplo, alguns estudos não demonstraram
uma diferença entre os brancos e os afro-americanos quanto ao THB. Há evidências de que os
indivíduos solteiros e os divorciados desenvolvem mais o THB.5,6
Vários estudos demonstraram a associação entre o THB tipo I e o abuso ou a dependência de

drogas, com uma probabilidade de 3,3 a 7,6 vezes mais nos bipolares quando comparados à
população em geral.1 Também há uma associação do THB com o transtorno de pânico, que
resulta em uma probabilidade de 12,5 a 79,2 vezes maior em indivíduos com o transtorno.1
Vários estudos têm descrito uma aumentada prevalência de casos com THB quando são incluídos
os sujeitos com um diagnóstico inserido no “espectro bipolar”. O espectro bipolar é um assunto
controverso, mas são descritos, por Klerman, seis subtipos de THB:7
■ mania;
■ hipomania;
■ mania/hipomania precipatada por drogas;
■ personalidade ciclotímica;
■ depressão com uma história familiar de bipolaridade;
■ mania sem depressão.
LEMBRAR
Os estudos sobre a prevalência do espectro bipolar descrevem taxas de prevalência
de 3 a 8,3%.1
O THB está associado, inclusive, com o tabagismo, e há uma prevalência maior de tabagismo em
pacientes bipolares do que na população geral. É importante observar que a maioria dos pacientes
começa a fumar antes do início do quadro de bipolaridade.8
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou o THB como uma das 10 doenças mais
incapacitantes do mundo. Além disso, 90% dos pacientes com o transtorno terão uma recaída na
vida (passando, em média, por nove episódios).9 Também é caracterizado por uma alta mortalidade
comparada à população geral (de até 2,5 vezes maior).10 Aparentemente, a causa mais frequente
de mortalidade no THB são as doenças cardiovasculares.11
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A obesidade também está altamente associada ao diagnóstico de THB, e é considerada uma
comorbidade com um prognóstico pior (razão de chances de 1,47).12 Há uma associação entre o
transtorno e o abuso e a dependência de álcool ou de drogas, independentemente da idade do
início da doença.13
■ ETIOLOGIA
Existem vários aspectos que podem estar ligados à etiologia do THB. Alguns deles serão descritos
a seguir.
GENÉTICA
Os estudos familiares têm demonstrado que os familiares de primeiro grau de portadores de
THB têm um risco de até 10 vezes maior do que a população em geral de apresentar o mesmo
transtorno.2,14 Os estudos com gêmeos também demonstraram uma elevada associação, com
uma concordância de 36 a 80% em gêmeos monozigóticos para o THB tipo I, ao passo que nos
dizigóticos houve uma concordância de 7 a 13%.15,16 No THB tipo II, a taxa de concordância nos
monozigóticos permanece maior – 78% versus 31% dos dizigóticos.16
Há poucos estudos de adoção em bipolares, contudo, no estudo mais rigoroso,17 102 indivíduos
foram acompanhados prospectivamente e divididos em:
■ bipolares adotados;
■ bipolares não adotados;
■ controles adotados;
■ indivíduos que tiveram poliomielite na juventude.
Foram entrevistados 299 pais e foram obtidos os seguintes resultados: os pais biológicos
de THB de adotados apresentaram taxas de 31% de transtornos afetivos contra 12% nos
pais adotivos, 2% dos pais biológicos de controles adotados e 10% nos pais de sujeitos
com poliomielite. Os pais biológicos de THB com indivíduos não adotados atingiram taxas
semelhantes (26%).
Os estudos em epidemiologia genética têm demonstrado que a forma de transmissão

do THB é complexa e envolve vários genes associados a uma maior vulnerabilidade e,
além disso, está associada à interação com as variáveis ambientais.18
Os primeiros estudos usaram genes de ligação, que têm como objetivo identificar uma região
cromossômica que abrigue um gene para uma determinada suscetibilidade. Isso é feito ao se usar
uma região com marcadores de DNA que estão próximos aos potenciais genes de suscetibilidade
em um determinado cromossomo. Assim, caso um marcador genético da doença seja próximo
a um gene implicado no THB, a probabilidade de ele ser transmitido no mesmo cromossomo é
grande, o que faz com que o gene de suscetibilidade esteja próximo desse marcador.1,18
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Existem vários estudos de ligação, mas não há um consenso entre eles. Pelo menos cinco
observações de ligação para o THB alcançaram um significado estatístico: 6q22, 8q24, 21q22
e 22q12.1 Há três metanálises de estudos de ligação que mostraram resultados diferentes. Uma
delas, que usou a técnica probabilística de varreduras múltiplas, mostrou duas regiões com uma
importância genômica, a 13q32 e a 22q12-13.19 Outra, que usou dados genotípicos originais,
encontrou um significado para as regiões 6q e 8q.20 Entretanto, outra metanálise, que usou um
método de correção estatística, não mostrou as áreas envolvidas.21
Todos esses dados confirmam que não há um gene único responsável pela suscetibilidade familiar
encontrada, o que favorece a hipótese de diversos genes estarem envolvidos. Com isso, novos
estudos foram realizados e usaram o método de associação, visando procurar as variantes de
suscetibilidade com um efeito mais modesto sobre o risco.22
O método de associação correlaciona se os genes específicos são mais comuns em afetados ou

mais transmitidos em famílias.1 Os genes mais estudados no THB foram o de transportador de
serotonina, da mono-amino-oxidase A, da tirosina hidroxilase, dos receptores de dopamina e do
brain-derived neurotrophic factor (BDNF – um fator neurotrófico derivado do cérebro).
De acordo com os resultados, os principais genes associados com o THB foram o do BDNF,
DAOA, DISC1, TPH2 e SLC6A4, contudo, os resultados são conflitantes.18,23
Outros estudos de associação que usaram uma varredura do genoma (genome-wide association
studies) com o uso de DNA microarrays mostrou os genes envolvidos na via do fosfatidil inositol e
na regulação de canais de cálcio e de sódio,23 sem uma replicação posterior em amostras maiores.
A etiologia com base genética do THB é ainda muito difícil de ser totalmente
decifrada, devido à presença de vários fatores envolvidos, tal qual a heterogeneidade
de apresentação clínica. A contribuição de fatores ambientais não conhecidos e,
especialmente, a heterogênea transmissão genética com o envolvimento de inúmeros
genes de risco que representam inúmeros sistemas de neurotransmissão e as cascatas
de sinalização intracelular também são áreas promissoras, mas que ainda precisam de
mais estudos.
NEUROBIOLOGIA
Com a descoberta das medicações antidepressivas, foi proposta a hipótese monoaminérgica
dos transtornos de humor. Nesse paradigma, os estudos iniciais realizados há cerca de 30 anos
demonstraram um aumento de noradrenalina na urina, no sangue e no liquor em pacientes em
fases maníacas e uma diminuição nas fases depressivas. Além disso, observou-se diminuição e
alterações em neurônios serotoninérgicos no sistema límbico e pré-frontal durante os episódios de
humor, como um aumento do turnover de dopamina na mania.24,25 Contudo, esses achados não
são suficientes para explicar todas as alterações e todas as respostas a medicações observadas
no THB. Sendo assim, começou a ser estudado o papel da transdução intracelular de sinais, bem
como o das cascatas de neuroproteção e de neurotrofismo no transtorno.
Os estudos iniciais que avaliaram os segundos-mensageiros apontaram para um aumento dos

níveis e atividade das proteínas G em pacientes com THB, independentemente da fase da
doença.26 Além disso, o tratamento da mania com o lítio ou com o valproato induziu níveis mais
baixos após esse aumento inicial de proteína G acoplada.26
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Outros efeitos biológicos do lítio em pacientes com THB também têm auxiliado a compreender a
neurobiologia da doença. O lítio demonstrou inibir a hipertividade neuronal ao limitar a atividade da

enzima IMPase e, consequentemente, a síntese de inositol a partir da glicose-6-fosfato.27
Os estudos de neuroimagem com a espectroscopia demonstram uma diminuição de inositol nos

pacientes com o THB após o tratamento com o lítio.28 Outra ação do lítio e do valproato consiste em
inibir a GSK 3-beta, uma proteína envolvida na ativação de cascatas de apoptose e de morte celular.28-30
A inflamação tem sido sugerida como um dos mecanismos principais implicados na fisiopatologia
do THB.31 As citocinas agem na inflamação e podem ser pró-inflamatórias, como a interleucinas 1
e 6 ou anti-inflamatórias, tais quais as interleucinas 4 e 10.31
As citocinas também agem no eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal e liberam o hormônio liberador

de corticotrofina (CRH), o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e o cortisol. Os níveis elevados
de cortisol e de ACTH foram descritos tanto na depressão maior quanto no THB.31,32 A atividade
pró-inflamatória parece estar aumentada no THB, independentemente da fase da doença. Além
disso, foi demonstrado um aumento de citocinas, tais como o fator de necrose tumoral (TNF) e de
interleucinas (2 e 6) na mania e um aumento de interleucina 2 na fase depressiva.33
Parece haver uma relação de sintomas específicos na mania bipolar com os níveis de cortisol.
Há níveis mais elevados de cortisol na presença de sintomas depressivos e de irritabilidade e
menores níveis em sintomas de elação e de euforia.34
Os níveis das citocinas inflamatórias também parecem estar relacionados com a gravidade dos
sintomas do humor, ao passo que a remissão dos sintomas com o tratamento tende a diminuir
esses níveis.35 É interessante frisar que esses marcadores inflamatórios encontram-se alterados no
THB, mas não em casos de esquizofrenia, por isso são potencialmente considerados marcadores
específicos nos transtornos de humor.36
Inúmeros estudos também tem consistentemente descrito o papel das chamadas neurotrofinas
ou dos fatores neurotróficos, que tem no BDNF o seu protótipo no THB. O BDNF e as outras
neurotrofinas parecem estar diminuídas durante os episódios de humor (maníaco ou depressivo),
também se associando à gravidade dos episódios de humor, com a normalização na remissão
e na eutimia;35,37 esses achados sugerem que o BDNF é um biomarcador estado-dependente
durante os episódios de humor.
Entre os vários sistemas de neurotransmissão envolvidos na fisiopatologia do THB, além das

monoaminas descritas, alguns estudos recentes têm destacado o papel de disfunções no sistema
purinérgico na fisiopatogenia do THB,38 em especial, durante os episódios maníacos. Foi descrita,
inclusive, uma potencial eficácia antimaníaca pelo uso de alopurinol, um fármaco utilizado
amplamente para diminuir os níveis de ácido úrico no tratamento da gota (diretamente envolvida
no metabolismo purinérgico).
Outro estudo mostrou que os pacientes em mania apresentam níveis elevados de ácido úrico
plasmático comparados com os controles.38 Também foi demonstrada uma alta comorbidade entre
o THB e a gota, um achado que reforça esse modelo de disfunção purinérgica no THB.
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Atualmente, vários estudos de neuroimagem têm ajudado a entender os mecanismos
e a neurobiologia do THB. As alterações mais vistas incluem a redução no volume de
substância cinzenta, a redução de N-acetil-aspartato (NAA), o aumento de glutamato e a
diminuição de células da glia.39 Sabe-se também que essa redução de volume cinzento
ocorre em áreas específicas, tais como o cíngulo anterior e a ínsula.40
O lítio, um fármaco que prova o conceito de neuroproteção no THB, aumenta o volume do

hipocampo em pacientes bipolares.41 É importante ressaltar que essa área é crítica na formação
de novas células (neurogênese), que está implicada diretamente na fisiopatologia do THB. Além do
mais, uma metanálise avaliou o grau de alterações de substância cinzenta na doença e observou
que os pacientes bipolares tinham diminuição no córtex pré-frontal (CPF) direito ventral, na ínsula,
no córtex temporal e no claustrum, comparados a controles normais.42
ATIVIDADE
1. Com relação à epidemiologia do THB, assinale a alternativa correta.
A) A prevalência é de cerca de 8%.

B) É claramente mais frequente em homens do que em mulheres.
C) Há uma clara associação com o abuso de substâncias.
D) A mortalidade é um pouco maior do que na população em geral.
Resposta no final do artigo
2. Por que a etiologia do THB com base genética é difícil de ser totalmente decifrada?
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3. Por que os efeitos do lítio têm auxiliado na compreensão da neurobiologia do THB?
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4. Quais são as alterações percebidas por meio da neuroimagem que contribuem para
o entendimento dos mecanismos e da neurobiologia do THB?
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■ QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do THB tende a ser bem variado. O paciente pode apresentar estados de mania,
episódios depressivos, episódios mistos e ciclotimia.
Apesar de apresentar separadamente cada um desses estados, é importante salientar que o

paciente pode apresentar sintomas mistos, ou seja, com presença concomitante de diferentes
estados de humor ao mesmo tempo, como afirmou Kraepelin: “a observação revela não apenas
a ocorrência de transações graduais entre todos os estados, mas também mostra (…) o mesmo
caso mórbido pode passar por transformações multifacetadas.”43
ESTADOS MANÍACOS
O humor no estado maníaco geralmente está elevado, exaltado e/ou autoconfiante e pode ter
a irritabilidade extrema como um componente. As descrições clássicas relatam que o humor
é incontido, alegre, pomposo e muda facilmente para a irritabilidade. Além disso, o indivíduo
mostra-se predominantemente exaltado, confiante em seu sucesso, corajoso, feliz e contente.
Com frequência, existe uma instabilidade emocional e ele fica insatisfeito, implicante, intolerante,
impertinente e até mesmo bruto.43 Ri e dança o dia inteiro44 e apresenta estados de excitação
agitada.45
O pensamento do indivíduo em um quadro de THB pode ficar acelerado, com uma pressão
de discurso e uma fuga de ideias. Todos os estímulos intrusivos e qualquer nova possibilidade
distrairão a atenção do paciente.45 Bleuler e Brill46 descreveram que o raciocínio do maníaco é
fugaz, segue por trilhas paralelas de um assunto a outro e não consegue se prender a nada.
Falava-se que os maníacos eram diferentes dos pacientes com esquizofrenia por não apresentarem
alterações formais do pensamento. Contudo, estudos vêm demonstrando que isso não é
verdade.47 Ambos apresentam alterações formais do pensamento; se os pacientes em mania têm
um discurso mais complexo e longo, os esquizofrênicos apresentam um discurso mais pobre.48,49
Sugeriu-se que essa diferença existe devido ao paciente em mania ter comumente uma tendência
à distração. O que vai diferenciar os dois grupos não é a quantidade de alteração formal do
pensamento, mas sim a qualidade dessas alterações, visto que os pacientes em estado de
mania possuem um componente afetivo significativo no discurso (por exemplo: a jocosidade e a
irreverência), uma maior pressão na fala, uma complexidade de discurso, uma fuga de ideias e
uma grandiosidade.1
O paciente com THB pode apresentar alterações do pensamento, caracterizadas

por delírios, os quais geralmente apresentam um conteúdo grandioso, religioso e/ou
místico. Podem ocorrer, também, alterações concomitantes da sensopercepção, como
as alucinações.
Os delírios na mania são mais efêmeros e variáveis em conteúdo do que na esquizofrenia e

não apresentam um conteúdo tão fixo. A atividade como um todo fica aumentada, tanto a física
como a mental, com um crescimento de energia, uma menor necessidade de sono, o apetite
diminuído e sem o cansaço. Os pacientes em mania tendem a ficar frequentemente impulsivos e
hipersexualizados.
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Um estudo50 mostrou a progressão dos sintomas maníacos em três estágios, em 20
pacientes hospitalizados não medicados. O estágio inicial da mania (estágio I) consistiu
em um aumento da atividade, um humor lábil eufórico, irritável ou ambos, com pensamentos
expansivos, grandiosos e com uma autoconfiança exacerbada. O raciocínio desses
pacientes é coerente, mas costuma ser tangencial.
Em seguida a esse quadro, pode começar o estágio II, caracterizado por episódios de
raiva e de irritabilidade. O comportamento tende a ficar explosivo, com a fuga de ideias e
as tendências grandiosas, que são comuns. Alguns pacientes evoluem para o estágio III,
com um quadro clínico evidentemente disfórico e com uma movimentação frenética. Os
pensamentos ficam com associações frouxas e é possível existir delírios bizarros. Todos os
pacientes, em algum momento, passaram pelo estágio I, mas só 30% deles progridem até
o estágio III.
HIPOMANIA
Os quadros hipomaníacos são caracterizados por sintomas semelhantes aos da mania, mas com
uma intensidade diminuída, sem os sintomas psicóticos e sem causar um grande prejuízo no
funcionamento social ou no funcionamento ocupacional. Muitas vezes, esses quadros passam
despercebidos pelos familiares e pelos pacientes, por isso é necessário perguntar ativamente
sobre os sintomas pregressos.
ESTADOS DEPRESSIVOS
O humor nos estados depressivos é triste, pessimista e desesperançoso. Apresenta-se com
sentimentos de inutilidade e com a perda de capacidade de vivenciar o prazer. Há também
irritabilidade, ansiedade e raiva.1
Os pensamentos nos estados depressivos podem ficar mais lentos, com o conteúdo de morte
e conteúdo suicida, assim como pode ocorrer a presença de hipocondria e de sentimentos de
culpa. Os pensamentos autodepreciativos ou os autoacusatórios podem estar presentes em um
percentual que varia entre 91 e 97% dos pacientes,51 respectivamente.
Em relação à cognição, 91% dos pacientes bipolares em episódio depressivo apresentam

dificuldade de concentração ou redução da velocidade do pensamento.51 As atividades globais
ficam mais lentas, com falta de energia e cansaço presentes. Também existe falta de motivação
para as atividades coloquiais e há presença padrões alterados de sono e alimentação.
Os delírios e/ou as alucinações podem estar presentes em alguns casos, o que
caracteriza um quadro de depressão psicótica. Por exemplo: os delírios hipocondríacos,
os delírios de culpa e os delírios somáticos, bem como as alucinações auditivas, estão
entre os mais comuns na depressão psicótica. Os pacientes podem tanto apresentar um
retardo quanto uma agitação psicomotora.
Ultimamente, têm sido feitos estudos que tentam diferenciar uma depressão unipolar (ou associada
ao transtorno depressivo recorrente) de um caso que prediz um futuro quadro de THB (na ausência
de um quadro de mania ou de hipomania previamente ao quadro depressivo).
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Alguns dos fatores mais associados com a depressão bipolar incluem o retardo psicomotor, os
sintomas atípicos (com o predomínio de ansiedade, de hipersonia e de hiperfagia) e a presença

de sintomas psicóticos. Além disso, um início mais precoce, os episódios mais longos, a história
familiar de THB, um início abrupto e uma depressão puerperal são outros aspectos clínicos
associados ao diagnóstico de depressão bipolar.52-54 Entretanto, nenhum desses sintomas é
específico o suficiente para diferenciar claramente os episódios unipolares dos episódios bipolares.
ESTADOS MISTOS
Os estados mistos compreendem sintomas de depressão e de mania apresentados
concomitantemente. Não são raros como se pensa e podem ocorrer em 28% dos
pacientes bipolares, em média.1
Kraepelin foi um dos primeiros a descrever os estados mistos e classificou-os em cinco tipos:43
■ mania ansiosa ou depressiva;

■ depressão agitada ou excitada;
■ mania com pobreza de pensamento;
■ estupor maníaco;
■ depressão com fugas de ideias e mania inibida.
Os cinco tipos estão esquematizados no Quadro 1.
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DE ESTADOS MISTOS DE KRAEPELIN43

Humor Atividades Pensamento Resumo
Humor: deprimido
Mania ansiosa Atividade
Ansiedade Fuga de ideias Atividade: maníaco
ou depressiva excessiva
Pensamento: maníaco
Depressão Humor: deprimido
Atividade Inibição de
agitada ou Ansiedade Atividade: maníaco
excessiva pensamento
excitada Pensamento: deprimido
Mania com Humor: maníaco
Atividade Inibição de
pobreza de Euforia Atividade: maníaco
excessiva pensamento
pensamento Pensamento: deprimido
Humor: maníaco
Estupor Retardo motor Inibição de
Euforia Atividade: deprimido
maníaco grave pensamento
Pensamento: deprimido
Depressão Humor: deprimido
com fuga de Depressão Retardo motor Fuga de ideias Atividade: deprimido
ideias Pensamento: maníaco
Humor: maníaco
Mania inibida Euforia Retardo motor Fuga de ideias Atividade: deprimido
Pensamento: maníaco
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Os estados mistos têm como característica um humor disfórico que se alterna com
um humor elevado, uma grandiosidade, um pensamento acelerado. Podem estar
presentes delírios de perseguição, hipersexualidade, insônia grave, alucinação auditiva
e agitação.1,55,56
Comparado com as formas puras de depressão ou de mania, esse estado tem a presença de
disforia, de hipersensibilidade a estímulos, de impulsividade e de ansiedade.57,58 Outro estudo
mostrou que a característica que mais se destacava nos estados mistos era a variabilidade e a
labilidade do humor.51
Alguns estudos também mostraram que os quadros mistos são mais comuns em mulheres.51,59,60
Outro aspecto importante desses estados é que eles estão associados a uma maior impulsividade,
a uma presença de sintomas psicóticos, a uma irritabilidade e a uma agitação e podem também
estar relacionados a um maior risco para o abuso de álcool e de drogas, além de taxas de suicídio
mais elevadas.57,58
CICLOTIMIA
A ciclotimia é caracterizada pelo DSM-IV como uma alternância entre os sintomas depressivos
e os sintomas hipomaníacos, com presença de prejuízo funcional e ocorrência ao longo de dois
anos, no mínimo, com intervalos assintomáticos de pelo menos dois meses.
O temperamento ciclotímico vem sendo descrito desde Kraepelin e tem alguns critérios operacionais
mais recentes feitos por Akiskal e colaboradores.61 Eles caracterizam o quadro de ciclotimia com
sintomas como as oscilações de humor bifásicas, com uma mudança abrupta de uma fase para a
outra. Cada uma dessas fases dura alguns dias e os períodos de eutimia são infrequentes.
O quadro de ciclotimia apresenta, pelo menos, quatro dos critérios a seguir:
■ letargia alternada com a eutonia;

■ autoestima oscilante entre a confiança baixa e a confiança exagerada;
■ pouca fala alternada com uma “tagarelice”;
■ choro inexplicável alternado com uma excessiva jocosidade, com piadas ou com trocadilhos;
■ introspecção alternada com uma sociabilidade desinibida.
É importante descrever também a ciclagem rápida no THB, que é definida pela ocorrência de,
pelo menos, quatro episódios maníacos ou depressivos no intervalo de um ano. Esse quadro
pode ser precipitado por álcool, por drogas ou por antidepressivos e parece ser mais comum em
mulheres.62 Além disso, parece estar associado a uma pior resposta ao tratamento com o lítio e a
sintomas atípicos.
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ATIVIDADE
5. Quais são as características de humor e de pensamento no estado maníaco?
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6. Descreva as três etapas que caracterizam a progressão dos sintomas maníacos.
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7. Quais são os sintomas que diferenciam os quadros maníacos dos quadros

hipomaníacos?
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8. Descreva o quadro clínico do paciente em estado depressivo.
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9. Assinale a alternativa que apresenta um sintoma sugestivo de bipolaridade na

apresentação de um quadro depressivo.
A) Depressão abrupta.
B) Piora dos sintomas durante a madrugada.
C) Início antes dos 40 anos.
D) Episódios depressivos curtos.
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10. Quais são as características apresentadas nos estados mistos?
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11. Sobre o quadro clínico do THB, é correto afirmar que
A) os sintomas de primeira ordem de Schneider não ocorrem.

B) os estados mistos são raro nesse transtorno.
C) nos estados mistos, todos os sintomas de mania e de depressão ocorrem
simultaneamente.
D) nos estados depressivos, as alucinações visuais são menos frequentes.
12. Descreva o quadro clínico da ciclotimia.
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■ DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do THB é feito quando há uma história, atual ou passada, de mania ou de hipomania,
que caracteriza respectivamente o tipo I ou o tipo II. Quando o paciente chega apresentando um
desses quadros é muito mais fácil fazer o diagnóstico.
A situação mais difícil para se obter o diagnóstico de THB é aquela em que o paciente
chega para ser atendido sem apresentar sintomas ou em um episódio depressivo.
Nessa situação, é fundamental perguntar ativamente sobre os sintomas prévios de
mania ou de hipomania, inclusive por meio da descrição objetiva de familiares. Muitas
vezes, o diagnóstico é feito somente após ter-se visto algumas vezes o paciente e,
consequentemente, conhecê-lo melhor.
Algumas características podem chamar a atenção para um possível quadro de THB, o que deve
ser levado em consideração ao se observar a evolução dos sintomas. Essas características,
conforme mencionado, incluem:
■ retardo psicomotor;
■ sintomas atípicos e os sintomas psicóticos;
■ início mais precoce;
■ episódios mais longos;
■ história familiar de THB presente;
■ início abrupto;
■ depressão puerperal.
130
O paciente com THB se encontra em depressão na maior parte do tempo,63 o que dificulta ainda
mais o seu diagnóstico. Além disso, os quadros maníacos psicóticos podem ser muito difíceis de
serem diferenciados de um quadro esquizofreniforme. Sendo assim, nos casos em que ocorre
o primeiro surto, por exemplo, muitas vezes somente o seguimento irá confirmar o diagnóstico
do paciente com mais precisão. Logo, o acompanhamento longitudinal é necessário para o
diagnóstico final do paciente.1
Para se tentar padronizar os diagnósticos em psiquiatria e para facilitar a comunicação entre

os clínicos e os pesquisadores, foram criados os sistemas categoriais de classificação dos
transtornos mentais. Os mais utilizados e atualizados são o DSM-IV-TR e o CID-10.64,65
Alguns estudos mostram66,67 que a estabilidade do diagnóstico ao se utilizar o DSM-IV não é alta
em havendo uma mudança de diagnóstico. Quando os pacientes são seguidos, de 1,5% ao ano
até 39% dos casos ao longo de 20 anos apresentam um diagnóstico diferente do inicial.
O THB tipo I é caracterizado por episódios de mania e o THB tipo II é caracterizado por episódios
de hipomania, e ambos são alternados por episódios depressivos. Além disso, há o transtorno
ciclotímico, no qual os sintomas depressivos se alternam com os sintomas de humor elevado, sem
preencher os critérios para um episódio.
LEMBRAR
Uma importante diferença na classificação entre esses dois sistemas é que segundo
o DSM-IV é necessário apenas um episódio de mania na vida para estabelecer o
diagnóstico, ao passo que conforme o CID são necessários ao menos dois episódios.
Outro aspecto diferencial é que o CID-10 classifica a ciclotimia como um transtorno
persistente do humor e não como um subtipo de THB, conforme é descrito no DSM-IV.
O Quadro 2 apresenta os critérios diagnósticos para o episódio maníaco e para o episódio

hipomaníaco, segundo o DSM-IV.
Quadro 2
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA EPISÓDIO MANÍACO E HIPOMANÍACO

Episódio maníaco Episódio hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e A. Um período distinto de humor persistentemente
persistentemente elevado, expansivo ou irritável, elevado, expansivo ou irritável, que dura todo o tem-
que dura, pelo menos, uma semana (ou qualquer po ao longo de, pelo menos, quatro dias nitidamente
duração, quando a hospitalização é necessária). diferente do humor habitual não deprimido.
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro,
se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Necessidade de sono diminuída (por exemplo: sente-se repousado depois de apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão por falar.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os próprios pensamentos estão correndo.
5. Distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com uma excessiva facilidade para os estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes).
131
| PROPSIQ 2013;2(4):117-160 |
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou
agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas
(por exemplo: envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos
financeiros tolos).
C. Os sintomas não satisfazem os critérios para um C. O episódio está associado com uma inequívoca
episódio misto. alteração no funcionamento, que não é característica
da pessoa quanto assintomática.
D. A perturbação do humor é suficientemente D. A perturbação do humor e a alteração do
severa para causar um prejuízo acentuado no funcionamento são observáveis por outros.
funcionamento ocupacional, nas atividades sociais
ou nos relacionamentos costumeiros com outros,
ou para exigir a hospitalização, como um meio de
evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem
aspectos psicóticos.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos E. O episódio não é suficientemente severo para
diretos de uma substância (por exemplo: uma droga causar um prejuízo acentuado no funcionamento
de abuso, um medicamento ou outro tratamento) social ou ocupacional, ou para exigir a hospitaliza-
ou de uma condição médica geral (por exemplo: o ção, nem existem aspectos psicóticos.
hipertireoidismo).
F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância (por exemplo: uma droga
de abuso, um medicamento ou outro tratamento)
ou de uma condição médica geral (por exemplo: o
hipertireoidismo).
A definição de episódios mistos pelo DSM-IV exige que todos os critérios para um episódio
depressivo maior e um episódio maníaco ocorram ao mesmo tempo por, pelo menos, uma
semana. Essa descrição mais restritiva exclui a maioria das descrições clássicas de estados
mistos, deixando-se de diagnosticar alguns pacientes.
Alguns pesquisadores sugerem que, sob os critérios do DSM-IV, menos de 10% dos sujeitos
com THB satisfazem os critérios para o estado misto,68 e que, caso fossem usados os critérios
clínicos como os de Kraepelin, esse número poderia chegar a 50%.1 Os critérios para a depressão
utilizados no DSM-IV podem ser vistos no Quadro 3.
132
Quadro 3
DEFINIÇÃO DO DSM-IV PARA EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR

Critério A1: a característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de, no mínimo, duas
semanas, durante as quais, pelo menos um dos sintomas é o humor deprimido ou a perda de interesse ou
de prazer. Em crianças e em adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste. O indivíduo também
deve experimentar, pelo menos quatro sintomas adicionais extraídos de uma lista que inclui as alterações
de apetite ou de peso, de sono e de atividade psicomotora; a diminuição de energia; os sentimentos de
inutilidade ou de culpa; uma capacidade diminuída de pensar, de se concentrar, ou uma indecisão; os
pensamentos de morte recorrentes, uma ideação suicida recorrente, sem um plano específico, a tentativa
de suicídio ou um plano específico para cometer o suicídio. Para que seja válido no diagnóstico de episódio
depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou ter piorado de forma evidente em comparação com
o estado pré-episódico do paciente. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os
dias, por, pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve estar acompanhado de um sofrimento
clinicamente significativo ou de um prejuízo no funcionamento social ou no ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode
aparentar uma normalidade, mas exige um esforço constante. Durante um episódio depressivo maior, a
pessoa costuma dizer que se sente deprimida, triste, sem esperanças, desencorajada ou “na pior”.
Critério A2: o interesse ou o prazer acentuadamente estão quase sempre presentes, pelo menos, em
algum grau.
Critério A3: quando as alterações no apetite são graves (tanto no aumento quanto na diminuição), pode
haver uma perda ou um ganho significativo de peso ou, em crianças, pode-se perceber uma falha em
apresentar os ganhos de peso esperados.
Critério A4: a perturbação de sono mais comum associada ao episódio depressivo maior é a insônia.
Critério A5: as alterações psicomotoras que incluem uma agitação (por exemplo: uma incapacidade de
ficar parado, uma necessidade andar de um lado para outro, de torcer as mãos, ou de puxar e esfregar a
pele, as roupas ou outros objetos) ou um retardo (por exemplo: o discurso, o pensamento e os movimentos
corporais mais lentos, as pausas maiores antes de fornecer as respostas, a fala com uma redução de tom,
a inflexão, uma quantidade ou uma variedade de conteúdo, ou o mutismo).
Fonte: Reimpresso com permissão de American Psychology Association (1994).65
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os transtornos mentais que podem ser considerados diagnósticos diferenciais de THB são:
■ esquizofrenia;
■ depressão unipolar;
■ transtornos de personalidade (especialmente o borderline);
■ transtorno esquizoafetivo;
■ TDAH;
■ outras psicoses (reativa, cicloide, atípica);
■ abuso de substâncias;
■ condição médica geral.
133
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Os quadros clínicos orgânicos que também podem se confundir com o THB incluem:
■ epilepsia;
■ delirium;
■ demência;
■ tireotoxicose;
■ tumores;
■ encefalites;
■ transformações orgânicas da personalidade pós trauma craniencefálico.
Diferenciar o diagnóstico de mania com o de transtorno esquizoafetivo ou com o da esquizofrenia

é, muitas vezes, difícil. Vários sintomas podem se sobrepor (a irritabilidade, a raiva, a catatonia,
a psicose). Por isso, é necessário utilizar outros recursos para diferenciar esses quadros clínicos.
Entre os recursos, incluem-se a avaliação do funcionamento pré-mórbido, da história familiar e dos
quadros clínicos anteriores. Outra opção é avaliar o paciente durante um determinado período de
tempo; geralmente, os pacientes com THB apresentam uma remissão entre as fases agudas, ao
passo que os pacientes com esquizofrenia ou com transtorno esquizoafetivo mantém os sintomas
de maneira contínua.
Nas fases agudas do THB, os pacientes costumam apresentar sintomas afetivos proeminentes.
Para distinguir um quadro de depressão bipolar psicótica de um quadro de esquizofrenia, há
algumas diferenças no quadro clínico que podem ajudar, como as que incluem a crítica preservada
da psicose, a culpa exagerada e a alteração psicomotora acentuada.69
O TDAH também pode se confundir com o THB devido a alguns sintomas potencialmente
sobrepostos, tais como a distraibilidade e os déficits de atenção. O clínico deve perceber os sinais
de alerta para o THB quando há sintomas do humor concomitantes, do carácter flutuante dos
sintomas e não há uma resposta com o uso de estimulantes.
Os critérios diagnósticos de THB podem se sobrepor também com o transtorno de personalidade

borderline. Contudo, deve haver muita cautela ao se fazer um diagnóstico de qualquer transtorno
de personalidade durante um quadro de humor ativo, pois pode haver sintomas que preencham os
critérios e que irão desaparecer ao se remitirem os sintomas do quadro afetivo.70
O humor no paciente borderline tende a permanecer reativo ao ambiente e sofre rápidas mudanças
com um estímulo ou com uma intervenção apropriada. A alteração do humor no THB geralmente
tem um início e um fim bem delimitados e apresenta mudanças importantes no apetite e no ciclo
sono-vigília, o que geralmente permanece intacto nos casos de transtornos de personalidade.1
134
ATIVIDADE
13. Quais são as características que podem chamar a atenção para um possível quadro
de THB?
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...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
14. Quais são os sistemas categoriais utilizados para classificar os transtornos mentais?
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...........................................................................................................................................
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15. Conforme os critérios do DSM-IV, quais são as diferenças diagnósticas entre a mania
e a hipomania?
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...........................................................................................................................................
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16. Quais os transtornos mentais que podem ser considerados diagnósticos diferenciais
de THB?
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■ COMORBIDADES
O THB apresenta uma alta prevalência de comorbidades com outros transtornos psiquiátricos.
Cerca de 65% dos pacientes apresentam alguma comorbidade.71 As mais comuns são os
transtornos ansiosos (36,7%) e o abuso/dependência de substâncias (12%).1
Em relação ao THB tipo I, as principais comorbidades são com os transtornos ansiosos, com o
abuso ou com a dependência de substâncias, com os transtornos alimentares e com o TDAH.
No THB tipo II, a comorbidade mais frequente é com o transtorno de personalidade borderline.72
135
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ABUSO E DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL E DE SUBSTÂNCIAS
A direta associação entre o abuso e/ou a dependência de álcool e/ou de substâncias e o THB
é difícil de ser estabelecida. Isso se deve a diversos fatores. O uso dessas substâncias pode
mascarar ou precipitar sintomas afetivos.
Em relação ao álcool, há alguns fatores de confusão que dificultam o diagnóstico. O álcool causa
sintomas depressivos, e uma depressão grave pode ocorrer após o indivíduo beber; além disso, o
ato de beber é mais comum em episódios de mania.73 A taxa de abuso e de dependência de álcool
na população em geral é de 13% e de 6% para as outras drogas.
No THB, essas taxas aumentam bastante: no tipo I, é de 46% para o álcool e de 41% para as
drogas; no tipo II, essas taxas são de 39 e 21%, respectivamente, para álcool e para drogas.74 Na
população geral, mais homens (49%) do que mulheres (29%) satisfazem os critérios para o abuso
e a dependência de álcool.1
O abuso de cocaína está presente em 3,4% dos casos de THB, e a dependência dessa droga pode
chegar a 6,7%.75 Além disso, a relação é maior nos pacientes com o THB tipo I. Entre os pacientes
que usam os opioides, 5,4% têm um diagnóstico de THB.76 As mulheres usuárias de opioide têm
um diagnóstico de THB em 10,8%, contra 3,7% dos homens usuários.1 O abuso de maconha é mais
prevalente em sujeitos com THB comparados com a população em geral, com taxas de 12 a 65%.1,77
LEMBRAR
Apesar de ser sugerido que o uso de álcool é mais comum na fase depressiva no
THB, evidências sugerem que o seu uso é tão ou mais frequente nas fases mistas,
maníacas e hipomaníacas.1 O álcool parece proporcionar certo grau de alívio da
irritabilidade, da inquietação e da agitação durante a mania.1 Com relação à cocaína,
ocorre a mesma situação, e o seu uso é aumentado nas fases maníacas, pois o
usuário visa, com ela, além de diminuir a disforia, também criar, aumentar ou manter
um estado eufórico de alta energia.1
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
A prevalência de transtornos ansiosos no THB pode variar de 32 a 92%.74,78 Em portadores de
THB tipo I, o transtorno de ansiedade apresenta uma prevalência de 35,6%, e no THB tipo II,
a prevalência é de 56,5%.79 A associação com o transtorno de pânico parece piorar o quadro
bipolar, com os pacientes passando por um maior número de episódios e de sintomas depressivos,
além de mais ideação suicida nas fases agudas, necessitando, assim, de um maior tempo para a
remissão dos episódios.80,81 A prevalência de transtorno de pânico no THB é de 20%.82
O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) ocorre em 21% dos pacientes com THB, contra 2,5%
da população em geral.83 Esse transtorno ansioso também leva a um quadro mais grave no THB,
com mais tentativas de suicídio durante as fases agudas.84
A comorbidade com o transtorno de ansiedade social (TAS) ocorre em 50% dos THB em
comparação com 13,3% da população em geral.78 Os sintomas de ansiedade social tendem a
desaparecer durante os episódios maníacos e os episódios hipomaníacos.60
136
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é mais comum em pacientes com THB do que
na população geral, com uma prevalência de 16% na condição comórbida.85 Existem algumas
explicações para essa comorbidade. Uma delas é que a presença de sintomas de depressão e de
hipomania antes do trauma poderia aumentar a vulnerabilidade do paciente desenvolver o TEPT.86
Além disso, a impulsividade e os estados de humor alterados colocam esses indivíduos em risco
de sofrer acidentes e traumas, como agressões e acidentes automobilísticos.1,87 A presença da
comorbidade com o TEPT também aumenta a morbidade, a mortalidade e o comprometimento
funcional no THB.88
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Entre os transtornos alimentares nos pacientes com THB, encontra-se uma maior comorbidade
com a compulsão alimentar periódica (18%), seguida pela bulimia (10%) e pela anorexia nervosa
(2%).71,89 Os pacientes com o THB tipo II apresentam maiores taxas tanto de bulimia quanto de
anorexia (6 e 4%, respectivamente) em relação ao THB tipo I (13 e 1%, respectivamente).1
TRANSTRONO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH)

A comorbidade com o TDAH apresenta a sobreposição de muitos sintomas, como a distração,
a hiperatividade física e a pressão de discurso.1 Por isso, o ideal é fazer o diagnóstico apenas
quando o paciente estiver em eutimia.72
A taxa de comorbidade em adultos é de 9%, ao passo que em crianças é de aproximadamente

16%.90 Adultos com TDAH comórbido apresentam um mais alto custo de tratamento ambulatorial,
de internação e de medicamentos do que aqueles que têm somente o THB.1
Um estudo calculou a chance dos dois diagnósticos serem ao acaso, não considerando uma delas
como um fator de risco para a outra, devido à alta prevalência das duas patologias na comunidade. Esse
estudo mostrou que poderia ocorrer em 17% dos casos, o que sugere que a comorbidade é frequente.90
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
A taxa de transtorno de personalidade em pacientes com THB eutímicos pode chegar a 37,7%.91
Os portadores dessa comorbidade apresentam um maior número de episódios, maiores taxas de
abuso de álcool e sintomas mais graves.91,92 O transtorno de personalidade mais associado com o
THB é o borderline, que chega a 30%.93
DOENÇAS MÉDICAS
Várias doenças médicas estão associadas ao THB. O THB tem sido considerado uma doença
sistêmica, com alterações metabólicas em diferentes órgãos além do cérebro. As doenças
cardiovasculares (DCVs) são a segunda maior causa de morte entre os pacientes com o transtorno
e ficam atrás apenas do suicídio.11
137
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O THB é um fator de risco independente de outros fatores de riscos cardiovasculares para a
mortalidade cardíaca.94 O THB também está associado ao sobrepeso e à obesidade.95 Uma das
explicações é que os diversos medicamentos usados para tratar o THB (como o lítio, o valproato
e os antipsicóticos atípicos) podem causar um aumento de peso.
Outro fator importante é que alguns sintomas depressivos podem levar a uma hipoatividade e a
sintomas atípicos depressivos, mais comuns em bipolares do que em unipolares. Esses sintomas
podem causar a hiperfagia e a hipersônia e estão mais associados com o ganho de peso.1 Outra
doença associada ao THB é o diabetes melito (DM), com uma prevalência três vezes maior no
THB do que na população geral.96
A enxaqueca também é mais frequente em pacientes bipolares do que na população em geral,

com uma prevalência de 24,8% contra apenas 10,3% no segundo grupo.1 A enxaqueca parece ser
mais comum em THB do tipo II (77%) do que no tipo I.97
SUICÍDIO
A taxa de suicídio encontra-se em 5% entre os pacientes com THB,98 e é muito mais baixa (por
volta de 11 por cem mil pessoas) na população em geral.1 Além disso, esse risco aumenta na fase
inicial do transtorno e pode chegar a 26%.99
Entre todas as causas de suicídio, o THB fica em segundo lugar, atrás apenas da depressão
unipolar.1 As taxas de suicídio entre homens e mulheres são semelhantes,10 entretanto, tentativas
de suicídio feitas por mulheres são aproximadamente o dobro em relação aos homens.98
Sabe-se que o THB tipo II tem um risco maior para as tentativas de suicídio (de 18 a 56%) do que
o THB tipo I (de 10 a 38%).100 Entre os fatores de risco mais importantes estão:1
■ ciclagem rápida;
■ estados mistos;
■ estados depressivos graves;
■ tentativas prévias.
ATIVIDADE
17. Assinale a alternativa INCORRETA.
A) O abuso de cocaína é maior nos pacientes com THB tipo I .

B) Os pacientes com THB tipo I apresentam maiores percentuais de bulimia e de anorexia
em relação aos pacientes com THB tipo II.
C) O abuso de maconha é mais prevalente em sujeitos com THB comparados com a
população em geral.
D) Durante episódios maníacos e os episódios hipomaníacos, os sintomas de ansiedade
social tendem a desaparecer.
138
18. Qual é a prevalência de transtornos de ansiedade no THB?
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19. Qual é o transtorno de personalidade mais associado ao THB?
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20. Por que o THB é associado ao sobrepeso e à obesidade?
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■ TRATAMENTO
O tratamento do THB envolve diversas abordagens para os diferentes quadros clínicos em que se
encontram os pacientes e há divergências quanto ao tratamento da fase aguda e da fase de manutenção.
PSICOFARMACOLOGIA GERAL
A seguir, serão abordados tópicos relacionados ao tratamento, desde a psicofarmacologia até as
orientações sobre o tratamento das diversas fases, com base em evidências científicas.
Estabilizadores do humor
Os estabilizadores do humor são as medicações mais utilizadas no THB. A primeira medicação
dessa classe a ser descoberta foi o carbonato de lítio, que permanece como um dos estabilizadores
do humor mais eficazes e mais comumente utilizados. Em seguida, foram descobertos os efeitos
estabilizadores do humor em alguns medicamentos antiepilépticos, dentre eles, o ácido valproico,
a carbamazepina, a oxcarbazepina e a lamotrigina.
139
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Lítio
O lítio é um íon cujo mecanismo de ação não é totalmente compreendido. Age, provavelmente, por
meio de alvos de sinalização intracelular. Na prática clínica, essa medicação é utilizada em todas
as fases do THB. Além disso, a sua eficácia em potencializar os tratamentos com antidepressivos
em pacientes com depressão unipolar está bem demonstrada.101
O uso do lítio está associado a uma menor ocorrência de episódios de autoagressão, de suicídios
e de mortalidade geral em pacientes com diferentes transtornos de humor.102,103 O lítio é um
dos poucos psicofármacos cuja dose é direcionada pelo seu nível sérico, sendo dosada após a
introdução da medicação, a cada ajuste de dose e em intervalos regulares. A litemia-alvo deve
estar entre 0,6 e 1,2mEq/L.
Os efeitos colaterais mais comuns do carbonato de lítio incluem:104
■ alguns sintomas gastrintestinais (diarreia, dispepsia, náuseas, vômitos);

■ ganho de peso;
■ acne;
■ queda de cabelos;
■ tremor;
■ incoordenação motora;
■ sedação.
A eliminação do lítio é quase que exclusivamente renal, portanto, o acompanhamento da função

renal é indispensável devido ao risco de intoxicação e de insuficiência renal. Além disso, o lítio
pode afetar negativamente a função tireoidiana.104
O carbonato de lítio não deve ser usado durante a gravidez ou em mulheres que
desejam engravidar, pois o seu uso esta associado à malformação cardíaca (de Ebstein)
no primeiro trimestre da gestação.104
Ácido valproico
O ácido valproico tem como provável mecanismo de ação a inibição de canais de sódio voltagem-
sensíveis, o que potencializa a ação gabaérgica e regula as cascatas de transdução intracelular.104
Os efeitos colaterais mais frequentes do ácido valproico são a queda de cabelo, o ganho de
peso e a sedação.104 Outros efeitos adversos associados à exposição a longo prazo incluem
aumento de enzimas hepáticas e de enzimas pancreáticas, irregularidade menstrual e discrasias
sanguíneas. O seu uso durante a gestação está associado ao desenvolvimento de defeitos do
tubo neural do feto.104
140
Carbamazepina
A carbamazepina tem como principal mecanismo de ação o bloqueio dos canais de sódio voltagem-
dependente104 e a ativação da atividade gabaérgica. São os seus principais efeitos colaterais:104
■ sedação;
■ náuseas;
■ hiponatremia;
■ toxicidade da medula óssea (mais raramente).
A carbamazepina tem uma ação indutora enzimática hepática, o que aumenta a degradação e
reduz o nível sérico de diversas medicações com o metabolismo hepático. O seu uso durante a
gestação está associado ao desenvolvimento de defeitos do tubo neural do feto.104
Oxcarbazepina
A oxcarbazepina tem um mecanismo de ação semelhante ao da carbamazepina, contudo,
apresenta efeitos colaterais mais brandos.104 Entre os efeitos colaterais, destaca-se o risco de
hiponatremia,104 também presente com o uso da carbamazepina.
Lamotrigina
A lamotrigina age com a inibição dos canais de sódio voltagem-dependente.104 O principal efeito
colateral associado ao seu uso são as farmacodermias, e a mais grave delas é a síndrome de
Steven-Johnson.
Antipsicóticos
A utilização psiquiátrica do antipsicóticos começou por acidente há mais de 50 anos com o uso da
clorpromazina em pacientes esquizofrênicos.1 O mecanismo de ação dos antispicóticos baseia-se
na propriedade de bloqueio dos receptores dopaminérgicos do tipo 2 (D2) dessas medicações.105
Esse bloqueio D2 na região mesolímbica parece ser o responsável pela redução de sintomas
positivos da esquizofrenia, como os delírios e as alucinações.105
Quando os receptores D2 são bloqueados na região nigroestriatal, podem ocorrer efeitos colaterais
extrapiramidais.105 Outros efeitos adversos dos antipsicóticos são hiperprolactinemia, galactorreia
e amenorreia. Alguns antipsicóticos estão associados ao bloqueio de receptores anti-histamínicos
(o que causa a sedação e o ganho de peso) ou ao bloqueio de receptores alfa-1 adrenérgicos (o
que causa efeitos cardiovasculares, como a tontura e a hipotensão postural).105
141
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Os antipsicóticos podem ser divididos em dois grandes grupos
Típicos (primeira geração) – são as medicações mais antigas e estão mais associadas a
efeitos colaterais extrapiramidais. Podem ser divididos entre os fármacos com bloqueio D2
mais potente e de menor ação anti-histamínica e bloqueadora alfa-1 adrenérgica, chamados
alta potência, e outros, com um menor bloqueio D2 e uma maior ação anti-histamínica e
bloqueadora alfa-1 adrenérgica, chamados sedativos.105
Atípicos (segunda-geração) – são as medicações que têm mecanismos de ação diferentes

dos típicos, o que também leva a um perfil de efeitos adversos diferente. Além do bloqueio
de receptores D2, a maior parte dos antipsicóticos atípicos apresentam um antagonismo
sobre os receptores de serotonina do tipo 2.
LEMBRAR
Apesar de causarem menos sintomas extrapiramidais e de discinesia tardia, os
antipsicóticos atípicos estão mais associados ao ganho de peso importante e à
ocorrência de síndrome metabólica. Os antipsicóticos atípicos são um grupo menos
coeso do ponto vista farmacológico do que os típicos; isso se traduz em maiores
diferenças na prática clínica.
Benzodiazepínicos
Alguns benzodiazepínicos (BZDs) demonstraram ter algum benefício a curto prazo em fases
maníacas agudas.106
TRATAMENTO DA HIPOMANIA, DA MANIA E DOS ESTADOS MISTOS

O paciente em mania costuma estar agitado e, muitas vezes, sem crítica do seu estado mórbido, o
que dificulta muito o seu tratamento. Quando o paciente não está cooperativo, é necessário aplicar
medicações parenterais de início rápido e promover a internação para evitar complicações. Muitas
vezes, é necessário o uso desses medicamentos em sala de emergência, e os mais utilizados são
os antipsicóticos por via intramuscular ou, mais raramente, por via endovenosa. Dentre eles, estão
o haloperidol e a olanzapina.
LEMBRAR
O lítio foi o primeiro medicamento descoberto para tratar os quadros maníacos, e
possui ensaios clínicos randomizados e controlados como evidência.107-109 É o único
estabilizador de humor primeiramente aprovado para o uso no THB. Observa-se
uma resposta em aproximadamente 50% dos pacientes em mania aguda tratados
com o lítio.108
142
No mesmo estudo que avaliou a eficácia do lítio e do valproato no tratamento de THB, os pacientes
em mania típica responderam melhor ao lítio, enquanto os pacientes em mania com sintomas
mistos responderam melhor ao valproato. Em outra análise dos mesmos dados, os pacientes
que haviam passado por mais de 10 episódios de humor previamente à mania atual responderam
melhor ao valproato do que ao lítio,110 o que sugere a melhor eficácia do valproato em pacientes
com múltiplos episódios.
A primeira alternativa ao lítio que surgiu para os pacientes bipolares foi a descoberta dos efeitos
estabilizadores de humor dos anticonvulsivantes.1 O valproato tem uma ação antimaníaca, assim
como a carbamazepina e a oxcarbazepina.107,111,112 Além disso, o valproato é uma das primeiras
opções no tratamento da mania aguda em monoterapia ou em conjunto com lítio, quando ele falha.107
No entanto, novas evidências mostram que o uso de antipsicóticos pode ser eficaz no THB.111
A carbamazepina está mais relacionada classicamente aos tratamentos das manias disfóricas
e da ciclagem rápida,113 contudo, a sua eficácia é inferior à do lítio.111 A oxcarbazepina parece
ter uma atividade antimaníaca com doses relativamente altas, com efeitos equivalentes ao
haloperidol e ao valproato em estudos abertos.114,115 Há evidências de que seja melhor do que
a carbamazepina e com uma maior tolerabilidade como adjuvante ao lítio nas fases maníacas e
nas fases hipomaníacas em pacientes com THB tipo I e tipo II.116 Faltam, contudo, estudos com o
poder de mostrar sua eficácia em fases agudas, pois há apenas um estudo que a compara com o
placebo e que foi aplicado em crianças e em adolescentes. O resultado não apresentou diferenças
entre a medicação e o placebo.115
LEMBRAR
Outros medicamentos anticonvulsivantes já foram utilizados para o tratamento das
fases maníacas, mas estudos têm demonstrado que eles não têm eficácia como o
topiramato, a gabapentina e a lamotrigina.111
Os antipsicóticos, tanto os atípicos como os típicos, são eficazes no tratamento da mania e

parecem ter uma eficácia mais rápida que a do lítio.1,111 Uma metanálise recente demonstrou
que haloperidol, olanzapina, asenapina, ziprasidona, aripiprazol, quetiapina e risperidona são
antipsicóticos eficazes no tratamento da mania.111 A clozapina também demonstrou uma eficácia
para mania, mas apenas em estudos abertos com resposta de até 72%, e parece ter a resposta
mais rápida do que outros antipsicóticos.117,118
Há uma evidência de que os diferentes tratamentos para a mania têm diferenças estaticamente
e clinicamente significantes.111 Essa metanálise que comparou vários agentes antimaníacos (que
incluía a ziprasidona, o aripiprazol, a risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a anesapina, o
haloperidol, o lítio, o valproato, a carbamazepina, o topiramato, a gabapentina e a lamotrigina)
mostrou que o haloperidol, a risperidona e a olanzapina eram mais eficazes do que os demais.
Todos esses medicamentos obtiveram uma maior eficácia do que placebo, exceto para o
topiramato, a lamotrigina e a gabapentina. Em termos de tolerabilidade, a olanzapina, a risperidona
e a quetiapina foram mais eficazes do que o haloperidol. Além disso, a olanzapina e a risperidona
foram superiores aos demais medicamentos, ao se considerar a eficácia e a tolerabilidade de
forma conjunta. Isso pode ter aplicações práticas importantes, como a definição das primeiras
opções para tratar esses quadros.
143
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Outra opção de tratamento comprovada na mania aguda é o uso de eletroconvulsoterapia
(ECT). Foi demonstrada a sua eficácia em ensaios clínicos controlados e
randomizados,119,120 em que a ECT foi superior ao lítio em fases maníacas ou mistas.
A ECT pode ser realizada quando há uma refratariedade ao uso de medicações

convencionais, como, por exemplo, quando há um grande risco de suicídio e em casos
de gravidez.1 Só é necessário lembrar que se deve interromper o uso do lítio ao se fazer
a ECT devido ao alto risco de delirium.121
Devido aos poucos estudos que existem com a ECT, não se sabe ao certo qual seria a forma mais
eficaz para a mania, se unilateral ou bilateral,120 e parece que a colocação de eletrodos bifrontal e
bilatemporal tem uma eficácia semelhante, mas a bilatemporal tem uma resposta mais rápida.122
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
Os pacientes com depressão bipolar apresentam menos opções medicamentosas aprovadas do
que os paciente em mania. Além disso, as depressões bipolares respondem de forma mais lenta
do que as depressões unipolares e do que a mania, e têm uma menor probabilidade de apresentar
uma remissão completa.123
O lítio é um dos principais medicamentos usados nas depressões bipolares, com vários
estudos que demonstram a sua eficácia, inclusive em ensaios clínicos randomizados
placebo controlados.1 Há pelo menos 10 estudos placebo controlados que mostraram
que o lítio tem uma significativa eficácia na depressão bipolar, especialmente nas do
tipo I. Uma das grandes vantagens do lítio é a sua reconhecida eficácia em reduzir o
suicídio. Esse é um dos poucos medicamentos com essa eficácia comprovada.124
Entre os anticonvulsivantes que têm uma eficácia comprovada para o tratamento da depressão
bipolar, é possível citar o valproato, a carbamazepina e a lamotrigina.125,126 Dentre eles, um dos que
têm o melhor nível de evidência é a lamotrigina, sobre a qual há ensaios clínicos randomizados
e controlados e metanálises ao seu favor.127-129 Aparentemente, o efeito da lamotrigina é mais
destacado nos casos de depressões mais graves. O valproato apresenta uma remissão por volta
de 40% contra 17%, segundo uma metanálise publicada recentemente.
Os antipsicóticos também têm sido utilizados no tratamento na depressão bipolar. A quetiapina

é uma das mais utilizadas e atinge resultados positivos como a monoterapia em estudos
randomizados e de placebo-controlados, além de metanálises.130,131 Também apresenta uma
eficácia na depressão bipolar no THB tipo II.
Outro antipsicótico que tem a eficácia comprovada é a olanzapina, mas a sua eficácia parece ser
inferior à da quetiapina.131 A olanzapina, nesses casos, costuma ser utilizada com a fluoxetina, que
se torna uma potencializadora para o manejo da depressão, com evidências para o seu uso.132 Em
uma metanálise que avaliou o aripiprazol, a olanzapina e a quetiapina para a depressão bipolar,
somente o aripiprazol não demonstrou uma eficácia contra o grupo placebo.131
144
LEMBRAR
No uso de antidepressivos em pacientes bipolares, inclusive nos que estão em
fase maníaca, sempre houve o risco de virada maníaca. Os estudos mais atuais
demonstram que esse risco é pequeno quando se usam estabilizadores do
humor, mas também trouxeram resultados negativos quanto a sua eficácia nesses
pacientes.132,133
A ECT tem sido utilizada para os pacientes com depressão bipolar e tem as mesmas indicações
que para os pacientes em mania. Contudo, não existem muitos estudos sobre o tratamento da
depressão bipolar com essa técnica. Alguns estudos incluíram tanto os pacientes bipolares quanto
os unipolares, e constatou-se uma eficácia igual para as duas condições clínicas.134-136
Alguns tratamentos alternativos têm demonstrado uma eficácia para a depressão bipolar e podem
ser importantes no futuro, como a suplementação com ômega-3137 e com uma dose endovenosa
de ketamina.138
MANUTENÇÃO
Devido a uma alta taxa de recidiva do transtorno bipolar tipo I (90% em cinco anos), o uso de uma
terapia de manutenção para a profilaxia de recaídas nesses pacientes é muito importante.1,139
As principais diretizes norte-americanas recomendam que se inicie a profilaxia após o primeiro
episódio de mania.1
Em relação aos pacientes com THB tipo II, esse tema é mais controverso, mas há claras evidências
de que o uso da profilaxia nesses casos é benéfica por vários motivos, como a diminuição da
incapacitação, das ciclagens e do risco de suicídio.1
O lítio tem uma evidência clara na prevenção de recaídas, principalmente nas fases
maníacas, com um papel mais duvidoso nas fases depressivas.1,140 Na profilaxia do
THB tipo II, o lítio também parece ter eficácia.53 Outras medicações que demonstraram
ter um papel na profilaxia foram a olanzapina, o valproato, a lamotrigina, o aripiprazol e
a quetiapina.126,130,140,141 Parece que a quetiapina e a lamotrigina têm um potencial maior
para prevenir tanto as fases maníacas como as fases depressivas.
145
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O Quadro 4 apresenta as diretrizes para o tratamento farmacológico do THB.
Quadro 4
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE

TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR113
Tratamentos Mania Depressão Manutenção
Lítio, divalproato, Lítio, lamotrigina,
Lítio, lamotrigina,
olanzanpina, risperidona, quetiapina, lítio ou
divalproato, olanzapina,
quetiapina, aripiprazol, divalproato com: inibidor
quetiapina, lítio ou
ziprasidona. seletivo da recaptação
Primeira linha divalproato com
Associações de lítio da serotonina,
quetiapina, risperidona
ou divalproato com: olanzapina com inibidor
de longa ação em
risperidona, aripiprazol ou seletivo da recaptação
monoterapia.
olzanzapina. da serotonina.
Carbamazepina lítio
Quetiapina com com divalproato, lítio
Carbamazepina, ECT,
inibidor seletivo com carbamazepina,
lítio com divalproato,
da recaptação da lítio ou divalproato com
Segunda linha asenapina, lítio ou
serotonina, divalproato, olanzapina, lítio com
divalproato com
lítio divalproato com risperidona, lítio com
asenapina, paliperidona.
lamotrigina. lamotrigina, olanzapina
com fluoxetina.
Gabapentina,
Gabapentina, topiramato, topiramato ou
Não recomendado Gabapentina
lamotrigina. antidepressivos em
monoterapia.
PSICOTERAPIAS
Sabe-se que a psicoeducação é extremamente importante no THB, pois ela pode reduzir pela
metade as pioras e aumentar a adesão dos pacientes à profilaxia.142,143 Em relação às psicoterapias,
sabe-se que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a que apresenta mais evidências como
um adjuvante para a prevenção de recaídas.144
ATIVIDADE
21. Sobre o lítio, assinale a afirmação INCORRETA.
A) Geralmente a litemia-alvo é entre 0,6 e 1,2.

B) O ganho de peso é uma queixa frequente.
C) Esse medicamento tem grandes evidências na prevenção de depressão bipolar.
D) Esse medicamento tem grandes evidências na prevenção de mania.
146
22. Qual é o mecanismo de ação dos antipsicóticos?
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23. Diferencie os antipsicóticos típicos dos antipsicóticos atípicos.
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24. Quais são os medicamentos recomendados para tratar os quadros maníacos?
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25. Quando o uso de ECT é indicado para o tratamento da mania?
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26. Com relação ao THB e à depressão, assinale a alternativa correta.
A) A depressão puerperal é um fator de risco para o THB.

B) Os antidepressivos têm uma eficácia importante no tratamento da depressão bipolar.
C) A depressão unipolar é facilmente distinguida da bipolar pela apresentação diferente
dos sintomas das duas.
D) As fases de mania e de depressão apresentam marcadores biológicos alterados da
mesma maneira.
27. Assinale a alternativa que apresenta uma medicação de ação comprovada no

tratamento da depressão em transtorno afetivo bipolar tipo I.
A) Haloperidol.
B) Topiramato.
C) Pregabalina.
D) Quetiapina.
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■ CASO CLÍNICO 1
Paciente com 34 anos de idade, sexo feminino, com história de múltiplos episódios
depressivos prévios desde os 13 anos de idade, teve uma internação por depressão
psicótica puerperal. Suspendeu as medicações há cinco meses por conta própria, com
a justificativa de “estar pior”. Como condição clínica, ela é obesa e tem diabetes melito
(DM) tipo II. Como antecedentes, tem o pai com um diagnóstico de THB que faz uso
de lítio. Volta ao consultório, pois diz que há três semanas sente-se entristecida, com
insônia, hiperfagia, perda de concentração e uma diminuição da necessidade de sono.
No exame físico, apresenta obesidade, pulso de 110bpm, sem outras alterações. No
exame psíquico, a paciente encontra-se logorreica, com fuga de ideias, não consegue
ficar quieta no lugar, disfórica e com um humor lábil.
ATIVIDADE
28. Qual é o diagnóstico provável? Há algum subtipo incluído?
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29. Quais são as medicações para tratar o quadro dessa paciente que têm uma
comprovada eficácia no momento?
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30. Quais são os fatores de risco que essa paciente apresenta para o THB?
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148
31. Quais são os diagnósticos clínicos diferenciais para esse caso?
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32. Além do tratamento farmacológico, que outras medidas poderiam ser adotadas para
prevenir as recaídas no longo prazo com essa paciente?
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33. Que comorbidades clínicas relacionadas ao THB essa paciente apresenta?
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■ CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 52 anos, com diagnóstico de THB há 22 anos, com cinco
episódios prévios de mania e dois de depressão. É divorciado, está desempregado e
mora sozinho. Atualmente, está com sintomas depressivos moderados a grave, mesmo
sob o uso de lítio; além disso, está com uma litemia de 0,9. Apresenta tristeza, choro
fácil, anedonia, pensamentos de morte com uma ideação suicida importante, lentificação
psicomotora e do pensamento, ideias de menos valia e alucinações auditivas que falam
sobre morte.
149
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ATIVIDADE
34. Qual o diagnóstico no momento?
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35. Qual é a melhor conduta farmacológica no momento?
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36. Esse paciente deve ser tratado via ambulatorial ou em regime de internação?
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37. Qual é a principal alternativa para o tratamento caso haja uma falha medicamentosa?
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38. Se a opção for pela escolha acima, poderia ser feita alguma mudança no regime atual?
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150
■ CONCLUSÃO
O THB é um transtorno psiquiátrico bastante prevalente, com uma elevada comorbidade psiquiátrica
e clínica e é associado a uma significativa morbidade e mortalidade, especialmente quando não é
tratado adequadamente. É um transtorno grave, recorrente, com muitas recaídas. As suas bases
neurobiológicas são complexas, com o modelo de perda de neuroproteção como base para os
achados e para uma potencial reversão pelo uso continuado de estabilizadores de humor.
O diagnóstico feito precocemente é fundamental para prevenir as complicações e para manter a

estabilização do quadro. O tratamento do THB envolve a fase aguda e a fase de manutenção. A
abordagem terapêutica nos episódios agudos visa tratar as fases maníacas, as hipomaníacas, as
depressivas e as mistas; a manutenção objetiva evitar as recaídas, mas diferentes tratamentos
são indicados para cada tipo de episódio e para cada tipo de manutenção.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A associação do THB com abuso de substâncias é alta, e pode chegar a 16%. A
prevalência do THB é de cerca de 1%; a proporção é quase a mesma nos dois sexos, e a mortali-
dade por THB comparada com a da população em geral é bem maior (2,5 vezes).
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: O início abrupto de fase de humor é um dos fatores de risco para o THB. A piora do
sintomas ao longo do dia ou em determinado período não é um fator de risco. Geralmente, o início
mais precoce e os episódios mais longos têm relação com o THB.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: O mais comum nas depressões são as alucinações auditivas. Os estudos mais
recentes mostram que ocorrem os sintomas de primeira ordem de Schneider; os estados mistos
ocorrem em 28% dos casos de THB; nos estados mistos podem ocorrer alguns sintomas de um
tipo e todos os sintomas do outro, dependendo da classificação.
Atividade 17
Resposta: B
Atividade 21
Resposta: C
Comentário: Não há evidências fortes de que o lítio previna a depressão bipolar.
Atividade 26
Resposta: A
Comentário: Os antidepressivos podem piorar o quadro da depressão bipolar. Na maior parte
das vezes, o quadro clínico da depressão unipolar é o mesmo da bipolar. Nas fases de mania e
de depressão, os marcadores biológicos podem se alterar de maneira diferente (por exemplo, o
cortisol está elevado na disforia e diminuído na euforia).
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Atividade 27
Resposta: D
Comentário: A quetiapina tem a sua eficácia comprovada no tratamento da depressão bipolar.
Outras medicações que têm o seu papel são a lamotrigina, a olanzapina e o lítio.
Atividade 28
Resposta: O diagnóstico provável é de THB, em um estado misto atual.
Comentário: A paciente apresenta alguns sintomas depressivos (tristeza, hiperfagia, insônia e falta
de concentração, aliados a sintomas de mania – disforia, agitação, aceleração do pensamento e
diminuição da necessidade de sono).
Atividade 29
Resposta: O lítio, a olanzapina, o valproato, a carbamazepina, a ziprasidona, o haloperidol, a
quetiapina, o aripiprazol, a risperidona e, possivelmente, a clozapina e a oxcarbazepina. O lítio
parece ser um pouco menos eficaz do que o valproato em episódios mistos.
Comentário: O tratamento do estado misto é muito similar ao tratamento das fases maníacas;
deve-se evitar os antidepressivos para evitar o risco de uma virada maníaca.
Atividade 30
Resposta: As depressões bipolares têm fatores de risco que chamam a atenção quando não há
uma história clara de mania ou de hipomania no passado. Esses fatores incluem os familiares de
primeiro grau com THB, a depressão psicótica ou a depressão puerperal prévias, os sintomas
atípicos de depressão (hiperfagia por exemplo). Outros fatores de risco são os sintomas atípicos e
os psicóticos, o início mais precoce, os episódios mais longos e o início abrupto.
Atividade 31
Resposta: Com os sintomas de agitação, de disforia e a taquicardia, deve-se descartar a presença
de hipertiroidismo. Outros diagnósticos clínicos nos pacientes com o THB são a epilepsia, o
delirium, a demência, a tireotoxicose, os tumores, as encefalites e as transformações orgânicas da
personalidade pós-trauma craniencefálico.
Atividade 32
Resposta: Para prevenir as recaídas podem ser usadas as abordagens psicoterápicas e a psico-
educação para prevenir as recaídas.
Atividade 33
Resposta: A obesidade e o DM. Outras comorbidades clínicas altamente prevalentes no THB
incluem a enxaqueca e as DCVs.
Atividade 34
Resposta: O provável disgóstico é de THB tipo I, episódio atual depressivo grave com sintomas
psicóticos.
Comentário: O paciente apresenta uma síndrome depressiva, tem uma história bem documentada
de manias prévias e tem alucinações auditivas, o que caracteriza um quadro psicótico.
Atividade 35
Resposta: Deve ser usada uma medicação que seja eficaz na depressão bipolar. Alguns
antipsicóticos, o lítio e a lamotrigina apresentam evidências para isso, mas como o paciente tem
sintomas psicóticos, o melhor seria adicionar um antipsicótico atípico em uma monoterapia ou em
combinação; para esse caso, a olanzapina ou a quetiapina, pois possuem evidências no THB.
152
Atividade 36
Resposta: O paciente deve ser tratado em regime de internação.

Comentário: O paciente apresenta um quadro grave com sintomas psicóticos, com uma ideação
suicida e sem o suporte familiar pois mora sozinho. Nesse caso, a chance de suicídio é grande e
deve ser indicada a hospitalização.
Atividade 37
Resposta: A principal alternativa, caso a abordagem medicamentosa falhe é a ECT.
Comentário: A ECT é uma ótima alternativa para os episódios depressivos ou maníacos em
pacientes com THB, principalmente, quando há uma falha terapêutica, há um risco grande de
suicídio e há psicose.
Atividade 38
Resposta: Sim, o lítio deve ser retirado ao menos cinco dias antes de se realizar a ECT.
Comentário: Isso se deve ao fato de ECT junto com lítio aumentar as chances de neurotoxicidade
e de quadros de delirium.
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LEANDRO DA COSTA LANE VALIENGO

■ conhecer os principais aspectos epidemiológicos e etiopatológicos do THB;

Quadro clínico Estados depressivos

Diagnóstico Diagnóstico diferencial

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Um estudo recente demonstrou que os pacientes que tomavam antidepressivos apresentavam

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3. Por que os efeitos do lítio têm auxiliado na compreensão da neurobiologia do THB?

Apesar de apresentar separadamente cada um desses estados, é importante salientar que o

O paciente com THB pode apresentar alterações do pensamento, caracterizadas

Os delírios na mania são mais efêmeros e variáveis em conteúdo do que na esquizofrenia e

Em relação à cognição, 91% dos pacientes bipolares em episódio depressivo apresentam

sintomas atípicos (com o predomínio de ansiedade, de hipersonia e de hiperfagia) e a presença

■ mania ansiosa ou depressiva;

Os cinco tipos estão esquematizados no Quadro 1.

CLASSIFICAÇÃO DE ESTADOS MISTOS DE KRAEPELIN43

O quadro de ciclotimia apresenta, pelo menos, quatro dos critérios a seguir:

■ letargia alternada com a eutonia;

5. Quais são as características de humor e de pensamento no estado maníaco?

6. Descreva as três etapas que caracterizam a progressão dos sintomas maníacos.

7. Quais são os sintomas que diferenciam os quadros maníacos dos quadros

8. Descreva o quadro clínico do paciente em estado depressivo.

9. Assinale a alternativa que apresenta um sintoma sugestivo de bipolaridade na

11. Sobre o quadro clínico do THB, é correto afirmar que

A) os sintomas de primeira ordem de Schneider não ocorrem.

12. Descreva o quadro clínico da ciclotimia.

Para se tentar padronizar os diagnósticos em psiquiatria e para facilitar a comunicação entre

O Quadro 2 apresenta os critérios diagnósticos para o episódio maníaco e para o episódio

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA EPISÓDIO MANÍACO E HIPOMANÍACO

DEFINIÇÃO DO DSM-IV PARA EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR

Diferenciar o diagnóstico de mania com o de transtorno esquizoafetivo ou com o da esquizofrenia

Os critérios diagnósticos de THB podem se sobrepor também com o transtorno de personalidade

TRANSTRONO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH)

A taxa de comorbidade em adultos é de 9%, ao passo que em crianças é de aproximadamente

A enxaqueca também é mais frequente em pacientes bipolares do que na população em geral,

17. Assinale a alternativa INCORRETA.

A) O abuso de cocaína é maior nos pacientes com THB tipo I .

19. Qual é o transtorno de personalidade mais associado ao THB?

20. Por que o THB é associado ao sobrepeso e à obesidade?

Os efeitos colaterais mais comuns do carbonato de lítio incluem:104

■ alguns sintomas gastrintestinais (diarreia, dispepsia, náuseas, vômitos);

A eliminação do lítio é quase que exclusivamente renal, portanto, o acompanhamento da função

Atípicos (segunda-geração) – são as medicações que têm mecanismos de ação diferentes

TRATAMENTO DA HIPOMANIA, DA MANIA E DOS ESTADOS MISTOS

Os antipsicóticos, tanto os atípicos como os típicos, são eficazes no tratamento da mania e

A ECT pode ser realizada quando há uma refratariedade ao uso de medicações

Os antipsicóticos também têm sido utilizados no tratamento na depressão bipolar. A quetiapina

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE

21. Sobre o lítio, assinale a afirmação INCORRETA.

A) Geralmente a litemia-alvo é entre 0,6 e 1,2.