Anlisede Aspectos Cognitivosna Utilizaode Piloto Automticoe Controlede Velocidadee Potncia

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Análise de Aspectos Cognitivos na Utilização de Piloto Automático e Controle

de Velocidade e Potência
Thesis · January 2016

DOI: 10.13140/RG.2.2.35230.87369
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11 authors, including:
Fabio Bellagamba Welson Lopes
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INSTITUTO TECNOLÓGICO DE AERONÁUTICA
Luccas Flavio dos Santos

Tiago de Freitas Cardoso
Marcelo Cesar Maciel
Welson dos Santos Lopes
Fabio Paro Bellagamba
ANÁLISE DE ASPECTOS COGNITIVOS NA

UTILIZAÇÃO DE PILOTO AUTOMÁTICO E
CONTROLE DE VELOCIDADE E POTÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso em Segurança de

Aviação e Aeronavegabilidade Continuada
2016
Pró-Reitoria de Extensão e
Cooperação
2
CDU 629.73.072
LUCCAS FLAVIO DOS SANTOS
TIAGO DE FREITAS CARDOSO
MARCELO CÉSAR MACIEL
WELSON DOS SANTOS LOPES
FABIO PARO BELLAGAMBA
ANÁLISE DE ASPECTOS COGNITIVOS NA

UTILIZAÇÃO DE PILOTO AUTOMÁTICO E
CONTROLE DE VELOCIDADE E POTÊNCIA
Orientadores
Prof. Donizeti de Andrade, Ph.D.
Prof. Marcelo Soares Leão, M.C.
Curso de Especialização em Segurança de Aviação e

Aeronavegabilidade Continuada
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE AERONÁUTICA
2016
i
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

Divisão de Informação e Documentação
SANTOS, Luccas F .
Análise de Aspectos Cognitivos na Utilização de Piloto Automático e Controle de Velocidade e
Potência. / Luccas Flavio dos Santos, Tiago de Freitas Cardoso, Marcelo César Maciel, Welson dos Santos
Lopes Fabio Paro Bellagamba.
São José dos Campos, 2016.
83f.
Trabalho de Conclusão de Curso – Programa de Especialização em Segurança de Aviação e
Aeronavegabilidade Continuada – Instituto Tecnológico de Aeronáutica., 2016. Orientadores: Prof.
Donizeti de Andrade, Ph.D, e Prof. Marcelo Soares Leão, M.C.
1. Piloto Automático 2. Cognição 3. Fatores Humanos 4. Análise de Falhas 5. Segurança de Voo 6.
Engenharia Aeronáutica I. SANTOS, Luccas F. II. CARDOSO, Tiago F. III. MACIEL, Marcelo C. IV.
LOPES, Welson dos S. V. BELLAGAMBA, Fabio P. VI. Instituto Tecnológico de Aeronáutica. VII.
Análise De Aspectos Cognitivos Na Utilização De Piloto Automático E Controle De Velocidade E Potência.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
SANTOS, Luccas F.; CARDOSO, Tiago F.; MACIEL, Marcelo C.; LOPES, Welson
dos S.; BELLAGAMBA, Fabio P. Análise de Aspectos Cognitivos na Utilização de
Piloto Automático e Contole de Velocidade e Potência. 2016. 83f. Trabalho de
Conclusão de Curso (Lato Senso) – Instituto Tecnológico de Aeronáutica, São José
dos Campos.
CESSÃO DE DIREITOS
NOME DOS AUTORES: Luccas Flavio dos Santos, Tiago de Freitas Cardoso, Marcelo
César Maciel, Welson dos Santos Lopes, Fabio Paro Bellagamba.
TÍTULO DO TRABALHO: Análise de Aspectos Cognitivos na Utilização de Piloto
Automático e Controle de Velocidade e Potência
TIPO DO TRABALHO/ANO: TCC /2016
É concedida ao Instituto Tecnológico de Aeronáutica permissão para reproduzir cópias

deste trabalho de conclusão de curso e para emprestar ou vender cópias somente para
propósitos acadêmicos e científicos. Os autores reservam outros direitos de publicação
e nenhuma parte deste trabalho de conclusão de curso pode ser reproduzida sem a
autorização dos autores.
Luccas Flavio dos Santos

Rua Doutor Nogueira Martins, 75, Ap. Tiago de Freitas Cardoso
32, Saúde, CEP: 04143-020 Rua Lourdes Lopes Sanches, 100,
São Paulo – SP Parque Cecap, CEP:07190-033
Guarulhos - SP
Marcelo Cesar Macial
Rua Antonio Luiz Vialta, 51 Welson dos Santos Lopes
Terras de Itaci, CEP: 04076-011 Rua Emídio Pereira de Mesquita,
Indaiatuba - SP 176 Bl. 01, Ap. 81
CEP: 12306-170
Fabio Paro Bellagamba Jacareí – SP
Alameda dos Guaramomis, 605, Ap. 21,
Moema, CEP: 04076-11
São Paulo - SP
i
ANÁLISE DE ASPECTOS COGNITIVOS NA UTILIZAÇÃO DE

PILOTO AUTOMÁTICO E CONTROLE DE VELOCIDADE E
POTÊNCIA
Essa publicação foi aceita como Relatório Final de Trabalho de Conclusão de Curso
do Programa de Especialização em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade
Continuada
________________________________________________________
Donizeti de Andrade Ph.D.
Orientador e Coordenador do Curso
________________________________________________________
Prof. Marcelo Soares Leão M.C.
Orientador
________________________________________________________
Ernesto Cordeiro Marujo Ph.D.
Pró-Reitor de Extensão e Cooperação
ITA
São José dos Campos, 19 de novembro de 2016
ii
Dedicatória
Agradecemos de todo nosso coração ao Instituto

Tecnológico de Aeronáutica pela oportunidade de ceder seus bancos escolares e
transmitir tamanho conhecimento a estes simples alunos.
Agradecemos aos nossos Orientadores e Mestres,
Professor Donizete de Andrade e Professor Marcelo Soares Leão pela paciência e Fé em
nossos trabalhos.
Agradecemos ainda a todos os demais Professores do
Curso de Especialização em Segurança de Voo e Aeronavegabilidade Continuada que
se dispuseram a transferir seus conhecimentos e dedicação a todos nós.
iii
Agradecimentos
Dedicamos este Trabalho de Conclusão de Curso

aos nossos queridos Familiares e Amigos dos
quais abdicamos do convívio nesse período de
aquisição de conhecimentos e aprimoramento
pessoais em prol da Segurança de Voo e que foram
extremamente compreensivos.
iv
Resumo
O cenário da aviação mundial atual apresenta grande evolução tecnológica e a

automação mostra-se cada vez mais incorporada ás operações. A introdução de sistemas
automatizados, como o piloto automático e os controles de velocidade e potência
(autothrottle e autothrust), apesar de todos os benefícios que sem dúvida adicionam às
operações de todos os tipos, podem por outro lado, gerar uma dependência por parte dos
pilotos que passam a ter menos contato com a operação de voo manual da aeronave, e
quando estes são forçados a operar manualmente numa situação de falha desses
sistemas, experimentam um aumento na sua carga de trabalho, que pode gerar a ruptura
do sistema cognitivo, levando-os a cometer erros que resultam em acidentes ou eventos
significativos. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma análise de aspectos
cognitivos na utilizaçãode piloto automático e controle de velocidade e potência. O
mesmo também traz uma quantificação da percepção da comunidade aeronáutica
Brasileira desses sistemas através de uma pesquisa realizada pelos autores. Os estudos
consolidados a respeito do comportamento humano indicam que a operação de sistemas
complexos requer tempo de aprendizagem que resultam na habilidade de operar esses
equipamentos, e a manutenção dessa habilidade está diretamente relacionada com a
exposição a essa operação. A ausência da exposição a uma determinada atividade
laboral, requer uma grande carga de trabalho do sistema cognitivo quando esta atividade
é reapresentada ao ser humano, e por vezes pode levar à ruptura do mesmo. Como
método para remediar situações de aumento de carga de trabalho por ruptura do sistema
cognitivo, sugere-se que os operadores adotem medidas contínuas de modo a garantir a
manutenção da cognição dos pilotos.
Palavras chave: piloto automático, autothrottle, autothrust, sistema cognitivo, carga de

trabalho.
v
Abstract
The current world aviation scenario has great technological evolution and the
automation shows increasingly incorporated to operations. The introduction of
automated systems such as the autopilot and the speed and power controls (autothrottle
and autothrust), despite all the benefits that no doubt add to all types operations, can
on the other hand, generate a dependency of the pilots who now have less contact with
the manual flight operation of the aircraft, and when they are forced to operate
manually in a faulty situation of these systems, they experience an increase in their
workload, which can lead to the rupture of the cognitive system, taking them to commit
mistakes that result in injury or significant events. This study aims to conduct an
analysis of cognitive factors in the use of autopilot and speed and power controls. This
also provides a quantification of the Brazilian aeronautical community perception of
these systems through a survey conducted by the authors. Consolidated studies about
human behavior, indicate that complex systems operation requires learning time that
results in the ability to operate the equipment, and the maintenance of this ability is
directly related to exposure to this operations. The absence of exposure to a particular
work, requires a large workload of the cognitive system when this activity is resubmitted
to humans, and can sometimes lead to its rupture. As a method to remedy situations
workload increase by rupture of the cognitive system, is suggested that the operators to
adopt continued measures to ensure the maintenance of pilots cognition.
Keywords: autopilot, autothrottle, autothrust, cognitive system, workload.

vi
Abreviaturas
A/T – Autothrottle
A/THR – Autothrust
ADC – Air Data Computer
ADR – Air Data Reference
AFDS – Automatic Flight Director System
AHRS – Attitude Heading Reference System
ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil
AQP – Advanced Qualification Programme
AP – Autopilot
ASRS – Aviation Safety Report System
BEA - Bureau d’enquêtes Et d’Analyses
CAST – Commercial Aviation Safety Team
CBT – Competence Based Training
CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CL – Climb
CRM – Crew (Company) Resource Management
ECAM – Eletronic Censtralised Monitor
FAA – Federal Aviation Administration

vii
FADEC - Full Authority Digital Engine (Eletronic) Control
FCOM – Flight Crew Operating Manual
FCTM – Flight Crew Training Manual
FD – Flight Director
FDR – Flight Data Recorder
FH – Fatores Humanos
FLX/MCT – Flex/Max Continuous Thrust
FMGC – Flight Management Guidance Computer
FMS – Flight Management System
FOQA – Flight Operations Quality Assurance
HF – Human Factors
INFRAERO – Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária
KBB- Knowledge-Based Behavior
LOC – Localizer
LOFT – Line Oriented Flight Training
LOSA – Line Operations Safety Assessments
MEL – Minimum Equipment List
MMEL – Master Minimum Equipment List
PAPI – Precision Approach Path Indicator

viii
PARC - Performance-Based Aviation Rulemaking Committee
PIC – Pilot in Command
PF – Pilot Flying
PFD – Primary Flight Display
PM – Pilot Monitoring
PNF – Pilot Not Flying
RBB - Rule-Based Behavior
REV - Reverse
SBB - Skill-Based Behavior
SOP – Standard Operating Procedures
NTSB – National Transportation Safety Board
TEM – Threat and Error Management
TOGA – Take Off or Go Around

ix
Sumário
1 Introdução ............................................................................................................ 13
1.1 Metodologia .......................................................................................................... 14
1.2 Justificativa .......................................................................................................... 15
1.3 Objetivo ................................................................................................................ 29
1.3.1 Objetivo Geral ................................................................................................... 29
1.3.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 29
1.4 Limitações ............................................................................................................ 30
1.5 Estrutura do Trabalho ........................................................................................ 30
2 Histórico e descrição de sistemas ....................................................................... 32
2.1 Aeronaves com elevado nível de automação ..................................................... 32
2.2 Piloto Automático ................................................................................................ 34
2.3 Controles de velocidade e potência .................................................................... 38
3 Sistema cognitivo humano em ambientes complexos ....................................... 42
3.2 Modelos teóricos .................................................................................................. 46
3.2.1 Modelo SHELL .................................................................................................. 47
3.2.2 Modelo 5M ......................................................................................................... 49
3.2.3 Modelo de gerenciamento de erros .................................................................. 50
3.3 Meios de detecção e prevenção de ameaças e erros .......................................... 51
4 Apresentação do cenário mundial...................................................................... 54
5 Cenário Nacional .................................................................................................. 63
6 Conclusões ............................................................................................................. 75
6.1 Sugestões de trabalhos futuros ........................................................................... 76
Referências Bibliográficas ......................................................................................... 77
x
Lista de Figuras
Figura 1 - Manetes de potência Airbus A320 (CENIPA, 2009)................................... 17
Figura 2 - Vista de perfil dos últimos 40 segundos do voo 214 (NTSB, 2013) .......... 25
Figura 3 - Evolução das gerações da automação na frota da aviação comercial mundial

(AIRBUS, 2014) ........................................................................................................... 33
Figura 4 - Quantidade de acidentes por milhão de voos (Boeing, 2014) ..................... 33
Figura 5 - Bellinger (no alto à direita) com os barcos voadores Curtiss C-2 (US Navy,
1914) ............................................................................................................................. 35
Figura 6 - Segunda passagem de Lawrence Sperry e Emil Cachan no concurso

“Concourse de la Securité en Aéroplane”, em 18 de junho de 1914 (Historic Wings
Magazine, 2012). .......................................................................................................... 35
Figura 7 - Sistema básico de piloto automático (Bill Harris apud William Harris,
2007). ............................................................................................................................ 38
Figura 8 - Piloto automático e seus componentes (US Patent, 1993).......................... 38
Figura 9 - Esquemático básico do sistema de velocidade e potencia (US Patent, 1993)

...................................................................................................................................... 40
Figura 10 - Manetes de potência Airbus Autothrust (FCOM Airbus®, 2016 )........... 41
Figura 11 - Relação entre carga de trabalho e capacidade do piloto em cada fase do

voo (FAA, 2012) .......................................................................................................... 43
Figura 12 - Porcentagem de acidentes fatais por fase de voo (Boeing, 2015) ............. 44
Figura 13- Modos de controle X situações, erros e violações (Airbus® apud

Rasmussen e Reason, 2005) ......................................................................................... 45
Figura 14 - Atribuição de causas em acidentes aéreos nas últimas décadas (Hollnagel e

Woods, 2005) ............................................................................................................... 47
Figura 15- Representação gráfica do modelo SHELL (Autores, adaptado de Reason,

2006) ............................................................................................................................. 48
Figura 16 - Representação gráfica do model 5M (Autores adapatdo de FAA, 1996) .. 49
Figura 17- Reprenentação gráfica do modelo do queijo Suíço (Reason, 1990) ........... 51
xi
Figura 18 - Conhecimentos do piloto e habilidades requeridas (The Flight Deck

Automation Working Group, 2013) ............................................................................. 55
Figura 19 - Relação de acidentes de operadores americanos e canadenses por ano

desde 1960 á 2015 (Boeing, 2015) ............................................................................... 56
Figura 20 - Confiança de pilotos em sistemas automatizados (The Flight Deck

Figura 21 - Nível de consciência situacional reduzido (The Flight Deck Automation

Working Group, 2013) ................................................................................................. 58
Figura 22 - Pilotos não estão a par da situação de controle (The Flight Deck
Figura 23 - Erros Relacionados á Confiança em Automação (The Flight Deck

Figura 24 - Erros no uso da Automação (The Flight Deck Automation Working Group,
2013) ............................................................................................................................. 60
Figura 25 - Erros na automação por componentes (The Flight Deck Automation

Working Group, 2013) ................................................................................................. 60
Figura 26 - Erros relacionados ao entendimento da automação (The Flight Deck

Figura 27 - Erros relacionados á habilidades manuais/voo manual (The Flight Deck

Figura 28 - Fatores contribuintes dos acidentes com aeronaves civis de matrícula

Nacional de 2003 a 2012 (CENIPA, 2012) .................................................................. 62
xii
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Tabela de danos as pessoas a bordo do Asiana 214 (NTSB, 2013) ............ 26
13
1 Introdução
Atualmente, o sistema de aviação comercial é o mais seguro do mundo e a taxa de

acidentes aeronáuticos é a menor de todos os tempos. Tais números estão diretamente
ligados a diversos fatores, entre eles: aprimoramento de sistemas de voo, treinamentos,
aprimoramento de procedimentos de tráfego aéreo e tripulações, sistemas de dados e
análise para segurança de voo e esforços da indústria e governo (Flight Deck Automation
Working Group, 2013).
A cabine de comando de uma aeronave vem apresentando a longo dos últimos 30 anos,
uma considerável elevação no uso de tecnologias responsáveis pelo controle e
gerenciamento de voo (National Transportation Safety Board, 2010). As aeronaves
modernas comumente utilizam Piloto Automático e sistemas de Controle de Velocidade
e Potência. O uso de piloto automático em aviões teve início logo após o começo da
década de 1910, quando Lawrence Sperry utilizou-se de um sistema de giroscópio para
controlar uma aeronave. O sistema de controle de velocidade e potência
(autothrottle/autothrust) teve sua história iniciada ao final da Segunda Guerra Mundial,
onde equipou pela primeira vez um Me-262. A partir destes momentos distintos, os
mesmos passaram por inúmeros aperfeiçoamentos, e hoje equipam um sem número de
aeronaves ao redor do mundo. Tais sistemas são de grande importância, uma vez que
levaram a significativas melhorias na segurança operacional, redução da carga de
trabalho e maior segurança nas operações.
Apesar de todas as qualidades e evoluções notadas, mostra-se que o uso contínuo destes
sistemas podem levar a uma degradação de habilidades manuais, principalmente em
casos de necessidade de recuperação da aeronave de um estado não desejado. Estudo
recente da Federal Aviation Administration (2013) identificou um aumento de erros no
voo manual. Segundo o Flight Deck Automation Working Group (2013), por vezes,
pilotos tornam-se dependentes de tais sistemas, confiando extremamente, delegando
autoridades e relutando em intervir, ao mesmo tempo em que se apresenta uma
diminuição considerável de consciência situacional.
14
Para perfeito entendimento deste estudo, se faz necessário a definição de alguns

conceitos muito utilizados em estudos relacionados à aviação e automação, como:
Consciência Situacional - CS: obtido por meio do autoconhecimento, do conhecimento

apropriado da aeronave, do meio ambiente, do meio aeronáutico, da tripulação e dos
vários riscos associados ao voo (Kern, 1996).
Sistema cognitivo: Definido de maneiras diversas por vários autores de estudos sobre
comportamento humano, podendo inclusive ser dividido por padrões diferentes de
controle cognitivo, o grupo de pesquisa a define como sendo a capacidade do indivíduo
de desenvolver, usar e manter seu intelecto, competências e habilidades.
Workload: Definida como o montante de trabalho que um indivíduo deve realizar num
certo período de tempo. A carga de trabalho é inversamente proporcional a sua cognição
e sua consciência situacional, ou seja, quanto maior sua cognição e CS, menor sua carga
de trabalho.
Airmanship: o uso consistente de um julgamento adequado das várias situações que

envolvem um voo e o bom desenvolvimento das habilidades necessárias para se atingir
os objetivos de uma atividade aérea segura (Agência Nacional de Aviação Civil, 2015).
É tida como a base fundamental da disciplina operacional contando com o
aperfeiçoamento constante e sistemático das habilidades que levam a proficiência
técnica e gerencial.
1.1 Metodologia
O escopo desse trabalho tráz a análise de alguns acidentes em que se atribuiu como
fatores contribuintes o mal gerenciamento da automação e/ou a deficiência do voo
manual nos sistemas de piloto automático e/ou sistemas de controle de velocidade e
potência. Demonstra-se que nos casos de falha destes sistemas, o piloto ficou com a
carga de trabalho demasiadamente aumentada levando-o a uma ruptura do sistema
cognitivo, ou houve caso de complacência ou desconhecimento do correto
funcionamento de tais sistemas.
15
Adicionalmente serão compilados dados de um estudo realizado pelo “The Fligth Deck
Automation Working Group” a fim de apresentar o cenário mundial e demonstrar que
um aumento da carga de trabalho do piloto em comando foi um fator contribuinte que
para o acidente ou evento.
O presente trabalho se propõe também á quantificar e analisar a percepção da

comunidade aeronáutica com relação aos efeitos gerados a aspectos cognitivos devido
ao uso de sistemas de Piloto automático e Controle de Velocidade e Potência. Tal
levantamento será atingido através de um questionário elaborado pelos autores,
constituído de nove questões de múltipla escolha de uma questão dissertativa, e aplicado
aos operadores de aeronaves detentoras dos sistemas apresentados com objetivo de
adoção de futuras medidas para a diminuição dos efeitos associados ao uso contínuo dos
sistemas em estudo.
1.2 Justificativa
De acordo com estudo da FAA (1996), mostra-se uma preocupação crescente com a
introdução de sistemas automatizados. Ao mesmo tempo que se apresenta uma melhora
na carga de trabalho, precisão e economia na operação, por vezes, o ser humano mostra-
se vulnerável devido a introdução de tais sistemas e torna-se necessário estudos para o
desenvolvimento de medidas para mitigação de tais problemas. De acordo com estudo
do The Automation Working Group (2013), incidentes recentes e reportes de acidentes
sugerem que tripulações ainda se mostram vulneráveis aos problemas estudados em
1996. Perante o cenário apresentado, faz-se necessário uma análise da percepção do
operador Brasileiro da situação para a captação de indicadores e adoção de futuras
medidas de mitigação.
Dito isso, o presente capítulo tem como intuito compilar acidentes aeronáuticos que
tenham como fator contribuinte/causa provável ações relacionadas aos efeitos da
automação, incluindo perda de consciência situacional, diminuição de aspectos
cognitivos, mau gerenciamento ou falta de entendimento pleno da situação e sistemas.
16
Histórico do Voo TAM 3054
A presente seção é baseada no Relatório Final expedido pelo Centro de Investigação e

Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA em 2009.
No dia 17 de julho de 2007, a aeronave de modelo A320-233 e matrícula PR-MBK,

operada pela TAM Linhas Aéreas, realizava o voo JJ3054 procedente de Porto Alegre
(SBPA) e destino ao Aeroporto de Congonhas (SBSP), em São Paulo.
Na aeronave, havia um total de 187 passageiros, incluindo seis tripulantes e 181

passageiros (sendo cinco tripulantes extras e duas crianças de colo).
De acordo com a torre de contole de tráfego aéreo, a pista encontrava-se molhada e

escorregadia. O reversor do motor nº2 encontrava-se desativado, conforme previsto no
Minimum Equipment List - MEL do equipamento. Durante o pouso em Congonhas, às
18h54min, a manete do motor esquerdo encontrava-se na posição REV e a direita em
CL, não havendo a deflexão dos ground spoilers bem como a desaceleração da
aeronave, que passou a perder a reta vindo a colidir com um edifício do próprio
operador.
Todas as pessoas a bordo faleceram e a aeronave ficou completamente destruída e

causou incêndio que perdurou por horas.
Análise
O sistema de controle de potência do Airbus A320 divide-se em 5 posições (Figura 1):

TOGA (Fases de decolagem/arremetida), FLX/MCT (Decolagem Flex/Empuxo
Máximo Contínuo), "CL" (Subida), "IDLE" (Empuxo zero) e "REV" (Reverso).
A aeronave possui cinco spoilers que auxiliam na redução da sustentação e aumento do

arrasto aerodinâmico. A função automática ground spoiler permite a abertura
automática dos spoiler, quando o trem de pouso tiver tocado o solo, desde que ambos
manetes de potência se encontrem na posição IDLE.
17
De acordo com o CENIPA (2012), são consideradas duas hipóteses:
Primeira hipótese: uma falha no sistema de controle de potência, que viria fornecer ao
motor nº2 a informação de que a manete se encontrava na posição CL,
independentemente de sua posição verdadeira. Tal possibilidade não pôde ser
descartada, porém trata-se de uma chance no pouso de 4x10¹¹ por hora de voo.
Segunda hipótese: Desvio do tripulante do previsto no Standard Operating Procedure -

SOP. Tal procedimento trata-se de movimentar apenas o manete do reverso operante
para a posição REV, uma vez que o procedimento diminui o tempo de resposta para
funcionamento do reverso e consequente diminuição da distância necessária para a
frenagem; procedimento que era recomendado anteriormente pelo operador e o piloto
havia utilizado de tal procedimento quando do pouso em Porto Alegre, na etapa anterior.
Durante o pouso, o Flight Data Record - FDR registrou a movimentação do respectivo

manete 1 para a posição IDLE, enquanto o manete 2 encontrava-se na posição CL, não
ativando a abertura automática dos spoilers, deteriorando significativamente a
capacidade de frenagem da aeronave (de 45 a 50%).
A pista encontrava-se molhada e emborrachada, já havia vários reportes sobre a situação

da pista. A aeronave operava dentro do limite de peso e o comprimento de pista era
maior que o necessário para o pouso com um dos reversores inativos.
Figura 1 - Manetes de potência Airbus A320 (CENIPA, 2009)

18
Fatores contribuintes
Entre os fatores contribuintes, fatores humanos são classificados como indeterminados,

não sendo possível afirmar a colaboração ou não no acidente.
Entre os aspectos operacionais, destaca-se a perda de consciência situacional. Segundo

o CENIPA (2009):
[...] a automação da aeronave, apesar de complexa, não foi capaz

de oferecer aos pilotos estímulos suficientemente claros e
precisos a ponto de favorecer a sua compreensão acerca do que
se passava nos momentos que se sucederam ao pouso em
Congonhas.
Relacionados a fatores materiais, cita-se o projeto como fator contribuinte. Segundo o

CENIPA (2009), fica constatado que na aeronave A320 é possível durante o pouso,
manetes de potência encontrarem-se em posições um em “REV” e outro na posição
“CL”, sem qualquer tipo de dispositivo de aviso aos pilotos.
Recomendações
Após o acidente, recomendações foram emitidas diversas recomendações de voo, as

quais foram direcionadas à Agência Nacional de Aviação Civil - ANAC, Empresa
Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária - INFRAERO, Administração Aeroportuária
Local de SBSP (INFRAERO – CGH), Empresas que operam conforme RBHA 121,
TAM Linhas Aéreas, Airbus Industrie, Organização de Aviação Civil Internacional
(OACI), e ao Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA.
Serão abordadas as relacionadas aos objetivos do trabalho:
ANAC: Estabelecer procedimentos para operadores conforme Regulamento Brasileiro

de Homologação Aeronave - RBHA 121 de treinamento em simuladores de voo, de
arremetida após a não atuação de spoilers e/ou freios; Estudo junto aos órgãos de
certificação estrangeiros e fabricantes de procedimentos, definindo ação corretiva
quando não houver a deflexão de ground spoilers; Acompanhar e avaliar em
coordenação com a EASA a proposta de modificação do sistema de aviso retard, de
19
modo que seja soado somente para função que foi projetada: avisar a tripulação para
posicionar os manetes na posição idle; Emissão de Diretriz de Aeronavegabilidade para
inclusão de alarme de aviso a tripulação de posicionamento equivocado dos manetes.
TAM Linhas Aéreas: Enfatizar tripulantes técnicos ao fiel cumprimento da MEL dos
equipamentos A319, A320 e A321. Reavaliar o Programa de Treinamento, buscando
adequá-lo ás necessidades de operação, considerando: um acompanhamento das
condições técnico-operacionais dos tripulantes. Aperfeiçoar processos de
acompanhamento de desempenho de tripulantes ao longo de sua vida operacional na
empresa; estabelecer processos de treinamento diferenciados para formação e
reciclagem de pilotos.
Dados do Voo Air France 447
A presente seção baseia-se no relatório final expedido pela Bureau d’enquêtes Et

d’Analyses - BEA, órgão Francês responsável pela investigação de acidentes
aeronáuticas, em 2012.
No dia 1 de junho de 2009, a aeronave Airbus A330-203 decolou do aeroporto do

Galeão, Rio de Janeiro, com destino ao aeroporto Chales de Gaulle, Paris. A aeronave
era operada pela Air France, de matrícula F-GZCP e voo AF 447. A aeronave decolou
ás 22h29min. Ás 2h00min, o comandante solicitou a um dos copilotos para assumir o
seu lugar (à esquerda), realizou um briefing com os dois copilotos sobre a meteorologia
à frente, e deixou a cabine, conforme previsto. A aeronave encontrava-se a 35 mil pés e
Mach 0.82, o Pitch era de 2.5º. Aproximadamente as 02h08min, o Pilot Not Flying –
PNF (assento esquerdo) sugeriu um desvio levemente à esquerda, a fim de evitar mau
tempo. As 2h10min o autopilot e posterior autothrust desacoplaram, iniciando uma
rolagem a direita, tendo o Pilot Flying – PF (assento direito) reagido com um
movimento de cabrar e rolar a esquerda. O aviso de estol soou brevemente duas vezes
seguidas. A indicação de velocidade na tela primaria de voo (PFD - Primary Flight
Display) mostrou uma queda de 275kt para 60kt. O modo de voo foi alterado de normal
para alternado. O PNF reconheceu a perda de indicação de velocidade. O PF manteve o
pitch em 11º por 10 segundos. O PNF obteve informações de maneira confusas no
20
Eletronic Centralised Airfract Monitor - ECAM, notando a perda do autothrust e

posteriormente ativando o sistema anti-icing das asas.
O PNF reconheceu a subida da aeronave e solicitou ao PF algumas vezes para realizar

uma descida. A aeronave encontrava-se a 37 mil pés e continuava a subir.
Ás 2h10min36s, a velocidade indicada no PFD esquerdo tornou-se confiável
novamente: 223kt (50kt a menos do início da subida). As 2h10min 51s, o aviso de estol
soou de maneira permanente, e a manete de potência foi posicionada na posição TO/GA,
o PF realizava movimentos de cabrar a aeronave, atingindo 13º de pitch-up. Após
seleção de modo Air Data Reference - ADR3, a velocidade veio a tornar-se confiável,
indicando 185kt, 38 mil pés e pitch de 16º.
Ás 2h11min 37s, o PNF solicitou os comandos, porém o PF imediatamente realizava

comandos para sobrepor os comandos realizados. As 2h11 min 42s, o comandante
voltou à cabine e o alarme de estol soou por 54 segundos. A aeronave encontrava-se a
35 mil pés, com ângulo de ataque de 40 graus de razão de descida de 10.000 pés/minuto.
O pitch não excedia 15 graus, e o N1 do motor encontrava-se próxima a 100%. A
aeronave por vezes atingiu ângulos de rolagem de 40 graus a direita.
As 2h12min, o PF alegou não ter mais displays e o PNF alegou não terem indicações
confiáveis. Neste momento, a manete de potência encontrava-se em IDLE e o N1 do
motor encontrava-se em 55%. Cerca de 15 segundos depois, o PF, realizou um
momento picador e conforme o ângulo de ataque decrescia, a velocidade tornava-se
confiável novamente e o alarme de estol voltava a soar.
As 2h13min 32s, o PF indicou que a aeronave iria nivelar a 10 mil pés. Ambos os pilotos
realizavam atuação sobre os comandos.
O ângulo de ataque chegou a 35 graus. A gravação terminou as 2h14min 12s. As últimas

indicações indicavam uma razão de descida de 10.912 pés/minuto, velocidade de 107kt,
pitch de 16.2 graus, ângulo de rolagem de 5.3 graus.
A aeronave veio a colidir com o oceano as 2h14min 28s. Os 12 membros da tripulação

e 216 passageiros a bordo faleceram.
21
Análise
O aviso de estol é diretamente relacionado ao ângulo de ataque. De acordo com a
configuração do sistema, quando a velocidade indicada é menor que 60kt, o ângulo de
ataque não é computado, uma vez que o sistema não o considera confiável. Durante o
voo, o tubo de pitot congelou, demonstrando uma indicação errônea de 60kt. A
indicação do ângulo de ataque mostrava-se por vezes válida, por vez inválida. Uma vez
que o valor se demonstrava inválido, o aviso de estol cessava. Em duas ocasiões, o PF
mostrou-se confuso pois ao puxar o sidestick, a velocidade diminuía e o alarme de estol
parava de soar.
Uma peculiaridade do sistema do Airbus refere-se ao Flight Director – FD. O FD,

diferente do autothrust e piloto automático que são desacoplados caso haja algum
problema, o FD é ativado e desativado conforme a configuração do sistema. Tal sistema
pode levar a entendimento errôneo de que toda vez que o FD estiver visível, o mesmo é
um instrumento confiável que está funcionando normalmente.
No caso do acidente, o FD, quando ativo, solicitava um pitch errôneo de cerca de 15

graus, enquanto o correto seria um pitch menor para recuperação da velocidade e/ou
situação anormal de estol.
Segundo o fabricante, a perda de velocidade em voo é prevista, e não se trata de um

problema de extrema urgência, desde que gerenciado da maneira correta e com rapidez
pela tripulação.
A aeronave Airbus adota sistemas de proteção ao voo, com o objetivo de protege-la em

situações como o estol. Caso a aeronave entrasse nessa condição, a própria aeronave
viria a intervir. Entretanto, com a degradação do sistema (Normal Law para Alternate
Law1), a proteção de estol é desativada.
1
O sistema de controle de voo da Airbus® é dividida em três leis de proteção contra comandos e
velocidade fora do normal, que são, normal law, alternate law e direct law, cada uma delas com um Nível
diferente de proteção, onde o normal law tem todas as proteções disponíveis até o direct law onde não há
proteção.
22
O avião entrou em estol, sendo alertado pelo aviso sonoro e forte vibração proposital de
estrutura (buffet). Mesmo com estes sintomas, os tripulantes não foram capazes de
entender corretamente a situação, bem como lidar com a mesma.
Causas do acidente
De acordo com a agência BEA (2012), o acidente trata-se de uma sucessão de eventos:
 Cristais de gelo nos tubos de pitot, levando a uma inconsistência temporária de

informações que, em particular, causou o desacoplamento do autothrust e
reconfiguração do sistema, controles de voo inapropriados;
 Não realização do procedimento adequado para perda de velocidade indicada;
 Identificação tardia do PNF da trajetória de voo e correção aplicada

insuficientemente pelo PF;
 Não identificação da tripulação do voo próximo ao estol, falta de resposta

imediata e saída do envelope de voo;
 Falha da tripulação em diagnosticar a situação de estol e falta de comandos que

possibilitariam a recuperação.
Ainda segundo a agência, tais eventos citados, podem ser associados à combinação de
alguns fatores:
 Falha de identificação do aviso sonoro em virtude da pouca exposição durante o

treinamento de estol e vibração da aeronave, aparecimento de avisos sonoros que
podem ser considerados como espúrios;
 Falta de informação visual para confirmação da proximidade do estol;
 Possível confusão de excesso de velocidade (overspeed), na qual existe sintoma

de vibração parecido;
23
 Indicações do Flight Director podem ter levado a acreditar que suas ações eram
apropriadas, mesmo não sendo as corretas;
 Dificuldade de reconhecimento/entendimento das implicações de

reconfiguração da aeronave em modo alternado e consequentemente sem a
proteção de ângulo de ataque .
Recomendações
Após o acidente, recomendações foram emitidas a European Aviation Safety Agency -

EASA. Serão abordas as recomendações relacionados aos objetivos do presente estudo:
EASA: Revisar o conteúdo do check, programas de treinamento e tornar mandatório,

em particular, a recuperação de específicos e regulares exercícios dedicados ao voo
manual próximo ao stall e recuperação de stall, incluindo em alta altitude;
Garantir a integração de treinamentos e programas recorrentes, considerando todos os

modos de proteção. O objetivo é o reconhecimento e entendimento quando lidando com
diferentes níveis de proteção e as possíveis variações ao voo manual, além de
reconhecimentos de limites de envelope de voo;
Definir programa de treinamentos recorrentes de forma a garantir, através de exercícios

práticos, o bom conhecimento teórico do funcionamento dos mecanismos de voo;
Garantia de recrutamento e treinamento de modo a garantir que todos os operadores

detenham as habilidades requeridas ao exercício;
Dados do acidente Voo 214 - Asiana Airlines
No dia 6 de julho de 2013, o voo 214 da Asiana Airlines decolou do Aeroporto

Internacional de Incheon na Coréia do Sul, com destino ao Aeroporto Internacional de
São Francisco na Califórnia, Estados Unidos. A aeronave era um Boeing 777-200ER
com prefixo HL7744 entregue à Asiana Airlines em março de 2006. A aeronavehavia
acumulado 36000 horas de voo e 5000 decolagens e pousos. O voo transcorreusem
qualquer anormalidade até a aproximação final em São Francisco, onde realizou um
procedimento errôneo e veio a colidir com o quebra-mar da pista 28L do aeroporto
24
internacional de São Francisco, sendo destruído pela força do impacto e o incêndio pós
impacto. Dos 291 passageiros a bordo, 3 morreram, não havendo fatalidades na
tripulação. Este foi o primeiro acidente com vítimas fatais do Boeing 777.
A tripulação era composta por 12 comissários e 4 pilotos, divididos em um comandante

instrutor sentado no assento da direita como Piloto Monitoring - PM, um comandante
em treinamento sentado no assento da esquerda como Pilot Flying -PF, um copiloto que
ocupava o assento do meio como observador e um comandante cruzeiro que se
encontrava na cabine de passageiros no momento do acidente.
O procedimento sendo utilizado no momento do acidente era o LOC Z (localizador) da

pista 28L (Left) já que o Glide (instrumento usado para indicar a rampa ideal para pouso)
encontrava-se fora de serviço. O controle de tráfego aéreo de São Francisco realizava a
vetoração das aeronaves para a final longa da pista 28L, estando a tripulação já ciente
das condições, do procedimento em uso e da meteorologia favorável. Assim que a
tripulação informou a pista a vista, o controle os liberou para uma aproximação visual
para a pista 28L. A aeronave encontrava-se 12 milhas da cabeceira em uso e acima da
rampa indicada pelo Precision Approach Path Indicator – PAPI (instrumento que se
compõe de luzes na lateral da pista para a indicação visual da rampa). Neste ponto, o PF
aumentou a razão de descida para interceptar a rampa, que estava configurada com flap
1, trem de pouso baixado e motores em marcha lenta (Idle).
A certo ponto da aproximação, a aeronave já estava toda configurada para pouso, ainda
que algumas velocidades de flap tivessem sido desconsideradas em desacordo com o
Standard Operational Procedures - SOP procedimentos operacionais padrão da
empresa. A velocidade continuava caindo e a razão de descida ainda estava alta, mesmo
com o alerta do PM. O PF neste momento desconectou o piloto automático e o
autothrottle A/T, para prosseguir em voo manual, mudando assim o modo de operação
do A/T.
25
À 0.8 milhas da pista, os tripulantes avistavam 4 luzes vermelhas no PAPI, onde numa
operação normal, o correto seriam 2 vermelhas e 2 brancas (Figura 2). A razão de
descida ainda se encontrava acima do normal, fazendo com que o copiloto que
observava o voo, avisasse o PF da excessiva razão de descida e o PM sobre a velocidade
diminuindo. O PF disse estar ciente e pediu que o PM desligasse o diretor de voo FD.
Quando a aeronave estava a 7 segundos da pista, o PF colocou os dois manetes de
potência na posição de arremetida TO/GA gerando potência máxima aos motores. Neste
momento já não havia mais tempo para a recuperação, e a aeronave chocou-se com o
quebra mar na cabeceira da pista, tendo desprendimento dos trens de pouso principais e
rompendo a fuselagem no último terço da mesma. A aeronave deslizou na pista, realizou
um giro de 330° e parou. Um dos motores que havia se desprendido na hora do impacto
foi projetado contra a aeronave incendiando-a. Neste momento, houve início da
evacuação de emergência. Na tabela 1, encontra-se o número vítimas.
Figura 2 - Vista de perfil dos últimos 40 segundos do voo 214 (NTSB, 2013)
26
Tabela 1 - Tabela de danos as pessoas a bordo do Asiana 214 (NTSB, 2013)
Conclusões
A agência que investiga acidentes do setor de transportes nos Estados Unidos (NTSB,
National Transportation Safety Board), concluiu à conclusão que não havia evidência
de fadiga por parte dos pilotos. O certificado da aeronave, dos pilotos e comissários, o
aeroporto e tampouco a meteorologia estavam envolvidas como causas prováveis do
acidente. Além das causas do acidente, o NTSB investigou também as ações realizadas
pós impacto (bombeiros, estrutura, evacuação e etc.), e seus efeitos para com o acidente
não sendo estes citados neste estudo.
Com relação às causas do acidente, concluiu-se que:
 O procedimento realizado pelos pilotos estava em desacordo com o

procedimento padrão da empresa SOP;
 Os pilotos não efetuaram a leitura obrigatória dos instrumentos de voo (callouts);
 Houve perda de consciência situacional;
 Houve confusão com modos de operação do A/T;
 O piloto em comando (PIC) não iniciou uma arremetida como esperado;
 Os pilotos não se comunicaram claramente, havendo falta de Crew Resource

Management - CRM.
O comandante em instrução que estava como PF, sentia-se confortável com a operação
sem a utilização do glide para auxílio na rampa, porém não informou os outros
27
tripulantes da situação. O SOP da Asiana Airlines sugere que os pilotos mantenham a

automação o máximo possível para a redução da carga de trabalho, e obriga a leitura
dos instrumentos de voo (callouts) em cada ação da tripulação para a manutenção da
sua consciência situacional. O A/T estava no modo de mudança de altitude no início do
procedimento enquanto o controle da razão de descida estava sendo controlada pelo
comando de velocidade vertical. Este modo do A/T controla a velocidade pré-
selecionada, a partir do momento em que o PF desconectou o piloto automático, o A/T
passou automaticamente para o modo de espera, modo este que não mantém
automaticamente a velocidade selecionada, reduzindo a velocidade muito abaixo da
velocidade de aproximação. Esta reversão do modo do A/T está inadequadamente
apresentada em um subtítulo do manual da aeronave aumentando a probabilidade de
erros. Pesquisas sobre fatores humanos realizados com pilotos, revelam que estes têm
dificuldades em compreender os subsistemas interconectados ao A/T (Billings 1999), a
falta da leitura dos instrumentos e a preocupação dos tripulantes em olhar para fora da
aeronave, neste caso, o PF, PM e o observador confiaram plenamente no Sistema
automático, gerando certa complacência com o sistema o que fez com que eles
perdessem assim a consciência situacional.
Pesquisas de fatores humanos demonstraram que operadores se tornam complacentes

quando monitorando sistemas muito automatizados criando alto nível de confiança
nesses sistemas. Este fenômeno ocorre tanto com operadores iniciantes quanto com os
experientes (Parasuraman e Manzey, 2010).
O PF disse em entrevista após o acidente que somente o piloto em comando poderia

iniciar uma arremetida devido a eventos posteriores, porém, o manual de voo da Asiana
Airlines diz apenas que o responsável pela arremetida é o piloto em comando, não
proibindo a realização por outro piloto.
Após todos os estudos e análises, chegou-se então a conclusão final de que as prováveis
causas que contribuíram para o acidente foram: falta de consciência situacional no
procedimento final de aproximação devido ao mal gerenciamento da automação pelos
pilotos, desativação sem intenção do controle automático de velocidade, inadequado
gerenciamento da velocidade e demora na execução do procedimento de arremetida,
mantendo a aeronave em voo fora do tolerado por tempo demasiado. Os fatores
28
contribuintes foram: complexidade dos sistemas de A/T e sistemas de piloto automático

que estavam inadequadamente descritos no manual da Boeing, falta de padronização na
comunicação da tripulação, treinamento inadequado do PF em procedimentos de
aproximação visuais e por fim supervisão inadequada no piloto instrutor.
Recomendações
A NTSB gerou uma série de recomendações ao FAA Federal Aviation Administration

- FAA, à Asiana Airlines e à Boeing. Serão citadas neste estudo apenas as
recomendações relacionadas aos objetivos do mesmo.
FAA – Solicitar através de recomendações de segurança à Boeing, o desenvolvimento

de treinamento avançado para melhorar o entendimento dos subsistemas do A/T e
AutoPilot - AP;
Solicitar à Boeing a revisão do Flight Crew Training Manual - FCTM do Boeing 777
assim que o treinamento for desenvolvido, no que diz respeito à demonstração de
proteção de estol, e uso do A/T e AP, e;
Desenvolver programa de fatores humanos gerando programas intuitivos de operação

para os sistemas supracitados.
Asiana Airlines – Reforçar através de treinamentos a aderência ao SOP da empresa;
Revisar o critério de qualificação para pilotos instrutores, de modo a garantir que sempre
haja um piloto mais experiente supervisionando e observando os candidatos;
Revisar o Manual de operação dos pilotos, adicionando um parágrafo descrevendo o

procedimento de aproximação visual após a desconexão do piloto automático, e por fim;
Modificar a política de automação, para garantir maior frequência de operações

manuais, tanto em treinamento quanto nos voos regulares.
Boeing – Revisar o manual de operação do tripulante de voo (FCOM – Flight Crew

Operational Manual) para incluir uma parte específica de operação e funcionamento do
AP e diretores de voo;
29
Seguir as Recomendações de segurança da FAA no que tange ao desenvolvimento de

pesquisas e sistemas para garantir o entendimento no funcionamento dos sistemas, e;
Revisar o manual de treinamento de tripulantes de voo (FCTM – Flight Crew Training

Manual), com o objetivo de aprimorar o treinamento dos pilotos em voos com AP, FD
e A/T desconectados.
1.3 Objetivo
1.3.1 Objetivo Geral
O presente trabalho tem como objetivo realizar uma análise de aspectos cognitivos na
utilização de piloto automático e controle de velocidade e potência em aeronaves
automatizadas, através do estudo da percepção da comunidade aeronáutica Brasileira e
revisões bibliográficas, a fim de gerar indicadores para mitigações de tais eventos.
1.3.2 Objetivos Específicos
a. Apresentar brevemente estudos de caso onde mostra-se que aspectos cognitivos na

utilização de piloto automático e controle de velocidade e potência foram contribuintes
para tais eventos;
b. Apresentar brevemente os sistemas de piloto automático e controle de velocidade e

potência e suas diferentes filosofias de funcionamento;
c. Abordar principais modelos teóricos utilizados para a detecção de erros e suas

aplicações atuais;
d. Apresentar brevemente o cenário mundial, bem como principais indicadores

realizados por estudo realizado pelo The Flight Deck Automation Work Group (2013);
e. Quantificar a percepção da comunidade aeronáutica Brasileira sobre os aspectos

cognitivos na utilização de piloto automático e controles de velocidade potência, através
de questionário proposto pelos autores;
30
1.4 Limitações
O presente trabalho se propõe a realizar uma análise de fatores cognitivos na utilização

de piloto automático e controle de velocidade e potência. Entretanto, as sequentes
limitações encontraram-se presentes para cumprimento de tal objetivo.
Tal questionário confeccionado pelos autores limita-se no quesito de público alvo, uma
vez que não exista qualquer separação entre operadores de aeronaves conforme
diferentes regulamentos operados. O estudo limita-se ainda a questionário apresentado
e revisão bibliográfica, não tendo sido realizados experimentos práticos, como
auditorias em voo.
O estudo de automação apresentado pelos autores limita-se apenas aos sistemas de

Piloto Automático e Controle de Velocidade e Potência, uma vez que a automação é
composta de diversos sistemas complexos e interligados. Os Fatores Humanos
estudados estão limitados á aspectos cognitivos e modelos teóricos, uma vez que este
mostra-se como um vasto campo de estudos. O estudo de caso de acidentes é
apresentado de modo direcionado apenas á aspectos cognitivos, não sendo realizado o
estudo de todo o complexo cenário envolvido em um acidente aéreo.
1.5 Estrutura do Trabalho
Para cumprimento de objetivos determinados, o primeiro capítulo traz a introdução do

tema, determinando a metodologia utilizada, além de justificar a importância do tema
abordado e as limitações encontradas pelos autores.
O segundo capítulo discorre a contextualização histórica e apresentação dos sistemas

estudados.
Em seguida, o terceiro capítulo aborda estudo da cognição humana operando em

ambientes complexos, além de apresentar os principais modelos teóricos utilizados para
detecção de erros e ameaças, definindo ainda alguns programas utilizados mundialmente
para gerenciamento dos problemas encontrados.
O quarto capítulo apresenta estudos realizados no cenário mundial para análise dos
problemas gerados pelo elevado nível de automação.
31
O quinto capítulo apresenta, através de um questionário desenvolvido pelos autores,

uma análise do cenário nacional e quantificação da percepção dos pilotos que operam
em ambientes complexos.
A seguir, o capítulo seis apresenta as conclusões deste trabalho e sugestões para

trabalhos futuros.
32
2 Histórico e descrição de sistemas
O presente capítulo divide-se em uma definição de gerações de automação e um breve

histórico dos sistemas de piloto automático e controles de velocidade e potência,
demonstrando suas evoluções, e uma breve explanação do funcionamento dos mesmos,
com o objetivo de realizar uma contextualização histórica e familiarização aos sistemas
apresentados neste trabalho.
2.1 Aeronaves com elevado nível de automação
Desde o final da segunda guerra mundial, quando o excesso de aeronaves produzidas

durante a guerra começou a ser usadas com fins comerciais, a preocupação com a
segurança nas operações vem aumentando. Um dos efeitos dessa preocupação foi o
constante investimento em pesquisas para minimizar a influência do homem nas
operações, pois o elemento humano é o mais crítico e flexível do sistema. A partir dessas
pesquisas, surgiram aeronaves com diversos níveis de automação. Inicialmente na
década de 1950, aeronaves como o DC-8 vinham com pilotos automáticos conectados a
giro compassos e sistemas de manutenção de velocidade como o auto-power, que será
citado mais à frente. Hoje na quarta geração de automação (Figura 3), as aeronaves são
equipadas com tão elevado nível de automação, que até as superfícies de controle são
atuadas através de computadores, informações são passadas para o piloto de acordo com
a fase de voo e até as falhas mecânicas são apresentadas de forma automática juntamente
com a resolução da mesma.
Segundo a Air Line Pilots Association - ALPA (2008) a automação na aviação comercial
dividide-se em três classes:
Control Automation – Automação utilizada para o controle de voo, como as aeronaves

que utilizam o fly-by-wire.
Information Automation – Automação utilizada para prover informações aos pilotos,

como radares multi-scan que mostram ao piloto apenas a informação necessária na sua
aérea de voo.
Management Automation – Automação usada pelos pilotos no auxílio à navegação e

gerenciamento do voo. Como aeronaves que utilizam as telas para passar informações
dos sistemas e manuais.
33
Figura 3 - Evolução das gerações da automação na frota da aviação comercial

mundial (AIRBUS, 2014)
Através da evolução da automação, foi possível uma redução drástica na quantidade de
acidentes e incidentes mesmo com o aumento significativo das operações aéreas, e essa
redução é cada vez mais visível a cada geração da automação (Figura 4).
Figura 4 - Quantidade de acidentes por milhão de voos

(Boeing, 2014)
34
2.2 Piloto Automático
Em 1908 o engenheiro Elmer Sperry patenteou o primeiro giroscópio da história que

permitiu a criação do sistema de piloto automático. Elemer tinha mais de 400 patentes
em seu nome, mas foi seu filho, Lawrence Burst Sperry, nascido no Brooklin em Nova
York, quem fez uso desse sistema em aviões. Em 1912, Lawrence então com 19 anos,
estava criando o sistema de controle automático de voo ou aparato estabilizador
giroscópio, conhecido hoje em dia como piloto automático. Só o colocou em prática um
ano depois, com a ajuda de seu amigo e também inventor Glenn Curtiss, que fabricava
a aeronave mais utilizada pela marinha americana, um barco voador denominado C2.
No dia 30 de agosto de 1913, em Hammondsport, Nova York, o piloto da marinha
Patrick N. L. Bellinger, decolou com o Curtis C2 para o primeiro teste do piloto
automático do Sperry. Na sua passagem acima dos espectadores, o piloto soltou os
comandos e o piloto automático assumiu o controle de proa e altitude, como
programado, dando início a uma das maiores evoluções na aeronáutica. Entretanto, o
invento não ganhou a confiança do público de imediato, a não ser da marinha americana
(Figura 5), que mostrou muito interesse, até mesmo pela ligação do Lawrence com seu
pai, que já produzia giro -compasso para a marinha. Em 1914, Lawrence foi a Paris para
demonstrar seu invento ao público europeu. No dia 18 de junho de 1914, Sperry se
inscreveu de última hora no concurso chamado de “Concourse de la Securité en
Aéroplane” (concurso de segurança em aeroplanos), que tinha o objetivo de espalhar o
conhecimento de dispositivos em prol da segurança do voo. Sperry decolou com um
mecânico francês a bordo, chamado Emil Cachan (Figura 6). Várias personalidades
participavam, mas foi o invento de Sperry que deixou a todos maravilhados. Foram
necessárias três passagens sobre o público para confirmar a precisão do piloto
automático, sendo que, na segunda passagem ele levantou ambas as mãos, e Emil
Cachan subiu em cima da asa, e mesmo com o movimento do peso do mecânico, o piloto
automático manteve o avião nivelado. Não satisfeito, Sperry realizou uma terceira
passagem, mas dessa vez, ambos estavam nas asas e só o piloto automático voava o
avião surpreendendo a todos os presentes, concedendo a Sperry o em 1° lugar no
concurso.
35
Figura 5 - Bellinger (no alto à direita) com os barcos voadores

Curtiss C-2 (US Navy, 1914)
Figura 6 - Segunda passagem de Lawrence Sperry e Emil Cachan no concurso

“Concourse de la Securité en Aéroplane”, em 18 de junho de 1914 (Historic
Wings Magazine, 2012).
De volta aos Estados Unidos, Sperry foi contatado pela força aérea Americana em 1916
para desenvolver um torpedo guiado, ele então em parceria com Charles Kettering
inventor do torpedo Kettering, desenvolveram o “Kettering Bug”, que ficou pronto em
1918 sendo o primeiro torpedo de cruzeiro, podendo alcançar até 40 milhas náuticas.
Entretanto, com o fim da primeira guerra mundial, o projeto foi paralisado, mas tornou-
se base para o que seria a bomba voadora alemã chamada de Vergeltungswaffe-1 V-1.
Também em 1918, Patrick N. L. Bellinger, o primeiro piloto a voar com o piloto
36
automático, realizou a primeira travessia transatlântica com um Curtiss NC1 equipado

com piloto automático.
Em 23 de Dezembro de 1923, Sperry decolou da Inglaterra para a França num dia com
muita névoa, e desapareceu, sendo seu corpo encontrado somente em 11 de janeiro de
1924. Entre 1915 e 1923, Sperry tinha 23 patentes, entre elas, toda a instrumentação
necessária para a realização do voo com visibilidade zero, como, horizonte artificial e
indicadores de curva e inclinação, instrumentos que foram incorporados ao sistema de
piloto automático e até hoje fazem parte da instrumentação a bordo dos aviões.
No dia 24 de setembro de 1929, James H. Doolittle e Benjamin S. Kelsey, decolaram de

Long Island Mitchel Field nos arredores de Nova York em um bi-plano NY2 e apesar
da densa névoa, subiram a uma altura de 1000 pés, fizeram um voo em um circuito oval
e pousaram em um campo gramado perto de onde saíram, sendo este o primeiro voo por
instrumentos da história, graças principalmente aos instrumentos do Sperry. Em
dezembro de 1931, o FAA autorizou o uso do piloto automático em voos de transporte
de passageiros e correios. Dois anos depois, Wiley Post usou o Piloto automático para
dar a volta ao mundo sozinho em apenas 8 dias.
Entretanto, o uso do piloto automático em aeronaves de asas rotativas demorou um

pouco mais do que em aeronaves de asas fixas, devido à sua instabilidade natural e
problemas que ainda não tenham sido resolvidos. A primeira aeronave de asas rotativas
a usar um piloto automático foi o XHJP-1, idealizado por Frank Piaseck, que era na
verdade um HUP-1 com o piloto automático do Lawrence Sperry integrado, mas só foi
utilizado para testes. Em 1948, surgiu o HUP-2, já com o piloto automático instalado de
fábrica e foi a partir daí que o piloto automático passou a ser usado por helicópteros em
todas as partes do mundo. Assim como nas aeronaves de asas fixas, hoje em dia os
pilotos automáticos são usados em todas as fases do voo, com opção de recuperação
automática de atitude ou até mesmo voo pairado.
Depois da morte do seu criador em 1923, a Sperry Corporation perdeu força para seus
concorrentes e foi incorporada pela Honeywell. O sistema de piloto automático passou
por grandes mudanças, como colocação de servo-mecanismos hidráulicos e algoritmos
de controles melhorados.
37
Descrição do sistema
Inicialmente, os sistemas de piloto automático foram concebidos para manter uma

direção e atitude, através de giroscópios conectados eletricamente ou hidraulicamente
ao leme e profundor da aeronave.
Segundo a Federal Aviation Administration - FAA em seu conceito de piloto
automático, o mesmo deve ser capaz de executar múltiplas tarefas ao mesmo tempo,
ajudando o piloto a ter uma visão geral do voo e da aeronave (FAA – Automated Flight
Control – chapter4 – pg 4-2).
Sistemas de Piloto Automático podem executar tarefas como manter uma altitude, subir
ou descer para uma altitude desejada, curvar para e manter uma proa desejada,
interceptar um curso, guiar a aeronave entre pontos que façam parte de uma rota
programada no Flight Management System - FMS, e executar uma aproximações de
precisão e não precisão.
O Sistema de Piloto Automático pode ser composto de vários aviônicos e instalações

diversas, porém, de maneira generalizada, o piloto automático divide-se em dois
sistemas integrados:
- Sistema do piloto automático: composto por uma série de atuadores hidráulicos,

elétricos ou mecânicos que agem nas superfícies de comando para cumprir uma
determinada tarefa, podendo ainda atuar em um ou mais eixos da aeronave (Figura 7).
- Diretor de voo: é considerado o cérebro do piloto automático, onde estão as tarefas

adicionais de procurar um curso selecionado, mudar altitudes e seguir dados de
navegação com ventos cruzados. O diretor de voo utiliza-se de computadores com altos
níveis de cálculo para executar essa tarefa e disponibilizar, nos displays da aeronave,
como essas tarefas estão sendo executadas para o piloto (Figura 8).
Muitos diretores de voo aceitam inserção de dados tais como Air Data Computer - ADC,
attitude heading reference system - AHRS, dados de navegação, painel de controle do
piloto e realimentação dos servos do sistema de piloto automático.
A programação de um piloto automático acrescenta carga de trabalho ao piloto, contudo

essa carga de trabalho é compensada ao longo do voo ao se colocar o piloto automático
38
para controlar a aeronave. Entretanto, quando é feita a programação do piloto

automático e a aeronave é voada manualmente, há um aumento da carga de trabalho
geral.
Figura 7 - Sistema básico de piloto automático (Bill Harris apud

William Harris, 2007).
/
Figura 8 - Piloto automático e seus componentes (US Patent, 1993)
2.3 Controles de velocidade e potência
O primeiro sistema de Autothrottle conhecido foi um sistema primitivo instalado em um

ME-262 ao final da Segunda Grande Guerra Mundial. Tal item não era um item de série
da aeronave e fora introduzido experimentalmente como um sistema para prevenir a
redução das manetes para mínimo - Idle em voo devido à baixa capacidade de retomada
39
de aceleração do motor à jato puro. Algumas vezes os ME-262, durante o treinamento

dos pilotos eram despachados com os manetes travados em uma determinada posição
devido as características de retomada de aceleração e problemas de fogo no motor. O
primeiro sistema viável comercialmente foi instalado em um DC-3 em 1956, era
chamado de Auto Power sendo o inventor do sistema Leonardo Greene que fundou a
Safe Flight Instrument Corp. e era o pioneiro em equipamentos de prevenção de estol
e ângulo de ataque. Os dispositivos de Greene conectavam servos com os manetes de
potência para ajustar automaticamente e manter um determinado ângulo de ataque e não
uma velocidade. Quando os pilotos ligavam o sistema na fase de aproximação, este,
comandava os manetes de potência para manter uma velocidade correspondente à 1,3
da VSo (Velocidade de estol na configuração de pouso). O sistema funcionava, não
exatamente no conceito original de ângulo de ataque porém, relacionava a velocidade
com segurança de voo. Nascia assim o conceito moderno de Autothrottle.
Esses sistemas de gerenciamento de potência sempre foram direcionados às aeronaves

de combate ou aeronaves de transporte regular de passageiros, devido ao seu valor e seu
peso, o que os tornam inviáveis para aeronaves de pequeno porte. Na última década,
empresas como Honeywell, Colins e Garmin, entraram nessa indústria como fortes
concorrentes, para ganhar a parte correspondente às aeronaves de pequeno porte,
monomotores impulsionados por motores turbo-hélice ou até mesmo por motores
convencionais (a pistão).
Descrição do Sistema
Há basicamente dois tipos de sistema de Controle de Velocidade e Potência

(Autothrottle). O sistema Back–Driven no qual o movimento dos manetes de potência
controla a potência do motor e o sistema Front-Driven no qual o computador regula a
potência dos motores, independente do movimento dos manetes de potência. Com a
introdução do Full Authority Digital Eletronic Control - FADEC nos motores
modernos, garantiu-se pelos sistemas de controle de velocidade e potência a operação
de maneira inteligente, evitando que os limites dos motores fossem excedidos, o que
anteriormente poderia facilmente ocorrer quando as manetes de potência eram levadas
ao seu batente de curso.
40
O FADEC consiste em um computador digital com sensores conectados ao motor, que

controla todos os aspectos do desempenho dos motores eletronicamente, monitorando e
ajustando parâmetros para uma operação apropriada e suave (Figura 9). Outro
importante componente do sistema de “Autothrottle” é o atuador mecânico e
embreagem, que permite este ser desconectado se o piloto decidir mover as manetes
para sobrepujar o sistema.
A Airbus resolveu essa questão desenvolvendo um sistema de Autothrust - A/THR para

suas aeronaves de linha aérea, no qual o sistema é todo Fly-By-Wire e as manetes de
potência são posicionadas em posições pré-determinadas e fixas, e permanecem imóveis
na posição selecionada pelo piloto de acordo com a fase do voo (Figura 10). Por
exemplo, na posição climb as manetes não se movem fisicamente e o computador
gerência a potência dos motores de acordo com as necessidades.
Figura 9 - Esquemático básico do sistema de velocidade e potencia (US

Patent, 1993)
Os Sistemas de Controle de Velocidade e Potência basicamente operam em dois modos

de trabalho ou demanda: modo de velocidade e modo de tração.
No modo de velocidade, os manetes são posicionadas para manter uma velocidade pré-
selecionadas, controlando a velocidade da aeronave dentro das margens seguras de
41
operação. Por exemplo, se o piloto selecionar a velocidade abaixo da velocidade de estol

ou velocidade acima da máxima operacional, o Autothrottle irá manter as velocidades
perto das velocidades selecionadas, porém dentro das margens de segurança da
aeronave.
No modo de tração o motor, é mantido em uma seleção fixa de potência de acordo com
as diferentes fases do voo. Por exemplo, durante a decolagem a potência de decolagem
é mantida constante até que a fase de decolagem termine. Durante a subida, o sistema
mantém a potência constante e na fase de descida o sistema retarda as manetes de
potência para a posição mínima (Idle). Quando o sistema de controle de velocidade e
potência está operando no modo de tração, a velocidade é ajustada pelo ângulo de ataque
da aeronave ou pela coluna de controle e não há proteção de velocidade pelo
Autothrottle.
Figura 10 - Manetes de potência Airbus Autothrust (FCOM Airbus®, 2016 )

42
3 Sistema cognitivo humano em ambientes complexos
O presente capítulo é composto de uma análise de ambientes complexos na aviação e

estudos de cognição humana nos citados ambientes, também é dada uma descrição de
modelos teóricos acerca de estudos relacionados a fatores humanos e exemplos de
programas desenvolvidos para a detecção de erros e ameaças.
3.1 Ambientes Complexos e Cognição
Ambientes complexos são fáceis de se encontrar em qualquer indústria ou mercado, mas

o ambiente da aviação (ex: cockpit de aeronave) é considerado um dos mais complexos,
podendo ser comparado a salas de cirurgias, usinas nucleares ou até mesmo ao mercado
global. A definição de ambientes complexos está relacionada a ambientes que são
diretamente influenciados por outros ambientes e sistemas. É um sistema dependente de
vários outros sistemas para o seu funcionamento, sendo que esses sistemas são de
múltiplas variáveis podendo gerar o caos se não gerenciado corretamente, ou seja, é um
ambiente com múltiplas variáveis de difícil previsão e controle. O ambiente de um
cockpit de uma aeronave é tido como complexo, porque é dependente de vários outros
sistemas, tal como, meteorologia, manutenção, tráfego aéreo, informação e
comportamento humano, entre outros, e todos esses ambientes têm de ser gerenciados
para que haja um relacionamento seguro entre si. O sistema cognitivo humano é um dos
sistemas complexos que influencia diretamente em outro sistema complexo que é a
aviação, por esse motivo, vários estudos são realizados para analisar os efeitos da
automação na cognição do piloto, de modo a facilitar a prevenção, mitigação e controle
dos efeitos causados ao mesmo.
A complexidade dos sistemas de tecnologia avançada tem evoluído a partir do

distanciamento progressivo do operador da condução manual do sistema (Hollnagel e
Woods, 2005); e da sobreposição de mecanismos de proteção contra falhas em termos
de segurança (Reason, 1997). De acordo com Piaget (1983), a cognição humana é uma
forma biológica na qual o conhecimento é construído aos poucos a partir do
desenvolvimento das estruturas cognitivas que se organizam de acordo com os estágios
de desenvolvimento da inteligência. Amalberti (1996) indica que a complexidade leva
o operador a trabalhar em regime superior ao limite cognitivo. Como índice de
dificuldade, têm-se as competências do indivíduo (conhecimentos e habilidades) e o
43
custo cognitivo (processos cognitivos requeridos para atenderem objetivos). Neste caso,
os erros cometidos pelos operadores seriam consequências de ruptura do compromisso
cognitivo (Woods et al., 1994; Amalberti, 1996; Sarter e Amalberti, 2005). O
compromisso cognitivo do operador leva em conta a representação e compreensão do
risco, nível de exigência do resultado a atingir, a representação de seus próprios
recursos, o seu estado de fadiga, as suas capacidades, entre outros elementos. Todo ser
humano tem um limite cognitivo ou um limite de carga de trabalho. Quando esse limite
é ultrapassado, a probabilidade da ocorrência de um acidente aumenta. “Dado que seres
humanos operem sistemas complexos, erros ocorrerão, e sob situações de estresse e/ou
elevada carga de trabalho, a probabilidade de ocorrência de erros se torna ainda maior”
(Helmreich, 1998). A maneira de evitar ultrapassar esse limiar, é aumentar a capacidade
cognitiva através de treinamento e capacitação (Figura 11).
Figura 11 - Relação entre carga de trabalho e capacidade do piloto em cada fase

do voo (FAA, 2012)
Pesquisas mostram que os seres humanos têm uma capacidade limite de obter
informações. Uma vez que o fluxo de informações excede essa capacidade mental,
qualquer informação adicional torna-se autônoma ou desloca outras tarefas e
informações que já estão sendo processadas. Há duas alternativas para essa situação:
priorizar as tarefas ou executar todas as tarefas em um nível inferior ao ideal (Dekker,
2005). Para um melhor gerenciamento da carga de trabalho, durante toda situação, em
especial situações de emergência, o piloto deve-se lembrar das Golden Rules: Voar,
Navegar e Comunicar. Para tanto, deve-se parar, pensar, e priorizar para a escolha de
44
uma ação correta. A intenção de agir dos seres humanos é dividida em três classe de
fatores:
 Conhecimento de fatores – fatores relacionados com o conhecimento que podem ser

desenhados na resolução de problemas;
 Atenção na dinâmica – fatores que governam o controle da atenção e da gestão da

carga de trabalho em situações que evoluem com o tempo;
 Fatores estratégicos – compensações entre objetivos diferentes que estão em

conflitos, especialmente quando as pessoas inseridas na situação devem agir sob
incerteza e/ou pressão de tempo.
Sarter e Woods (1997) identificam que os operadores são mais sensíveis a interrupções
nas tarefas nas fases iniciais de programação de sequências automatizadas. Amalberti
(1996) também sugere que, em situações de dificuldade inesperada em uma atividade,
o operador tende a permanecer com sua atenção na dificuldade, esquecendo-se de gerir
outras tarefas que devem ser executadas. Para Billings (1996; 1997) essa condição é
denominada “visão de túnel” e está associada à má gestão de incompreensões nos
Figura 12 - Porcentagem de acidentes fatais por fase de voo (Boeing, 2015)

45
processos cognitivos. Outra consequência da limitação de recursos e da gestão da

atenção por parte do operador refere-se à carga de trabalho (Woods et al.; 1994).
Carga de trabalho é definida pela relação entre as demandas da tarefa, do ambiente

funcional e as capacidades do operador para enfrentar essas exigências (Hart, 1982;
Wisner, 1997), como mostrado na Figura 11. Conforme estudos realizados pela Boeing,
a fase de aproximação final e pouso são as que requerem maior atenção para que não se
exceda o limite da carga de trabalho, sendo esta a faixa de operação onde concentra-se
o maior índice de acidentes fatais (Figura 12).
A solução mais frequente para o problema de limitação de recursos reside na

automatização dos conhecimentos e comportamentos (Rasmussen, Pettersen e
Goodstein, 1994). Para Almalberti (1996), se os operadores são forçados a executar
ações em paralelo, os recursos passam a ser distribuídos entre duas tarefas e como
resultado, tem-se a redução dos níveis de performance. Todavia, o desempenho de duas
tarefas em paralelo será idêntico a partir do momento em que uma das tarefas seja
executada de forma totalmente automatizada pela competência do operador
(Rasmussen, 1982).
Figura 13- Modos de controle X situações, erros e violações (Airbus® apud

Rasmussen e Reason, 2005)
Rasmussen (1982) identifica ainda que o controle cognitivo pode se dar de modo
consciente, inconsciente ou misto (consciente e inconsciente), dependendo do tipo de
46
demanda cognitiva de ação (situações) (Figura 13). Para as demandas cognitivas

relacionadas às situações de rotina ou aquelas cujo grau de previsibilidade é maior, as
ações serão baseadas em habilidades ou aptidões, sendo consideradas respostas
psicomotoras de modo inconsciente Skill-Based Behavior – SBB. Já situações de não
rotina, familiares em que haja algum treinamento, as ações serão executadas com base
em regras Rule-Based Behavior – RBB e situações inusitadas serão atuadas com base
em conhecimentos, sejam eles tácito ou teórico Knowledge-Based Behavior – KBB.
Operadores peritos regulam sua carga de trabalho operando na maior parte do tempo
num padrão de desempenho SBB (Amalberti, 1996). Estes estágios definem o esforço
cognitivo do operador que precede a resposta motora e são influenciados por inúmeras
variáveis, tais como: condição da tarefa, carga de trabalho, estresse, ansiedade, entre
outros. A abordagem predominante na segurança sugere que uma melhor consciência
da situação, dividida pela equipe de trabalho, garante um melhor nível de segurança e
de eficácia (Endsley, 1995 e 1999; Sarter e Amalberti, 2005).
3.2 Modelos teóricos
Historicamente, o termo “erro do Piloto” tem sido usado para descrever causas de
acidentes. Erro do piloto significa uma ação ou decisão tomada pelo piloto que
contribuiu para um acidente ou incidente, mas acidentes aéreos não são acarretados
devido a uma falha ou duas, por isso esse termo vem sendo substituído nas últimas
décadas pelo termo “erro humano” ou “erro de Fator Humano ( FH )”, o qual engloba
outros setores de uma companhia aérea, e fatores como ergonomia, saúde física e mental
dos envolvidos, entre outros fatores, muitos desses são tidos não como fator humano e
sim como fator organizacional, fatores esses, quem vêm ganhando espaço entre os
fatores contribuintes para acidentes e incidentes aéreos (Figura 14).
Algo importante a ser definido é a diferença entre erro e violação, ambos são ações e
ações são sempre intencionais, porém a grande diferença entre os dois é que a violação
é deliberada (Airbus®, 2005). No erro, o indivíduo não tem conhecimento de causa ou
o resultado da acção não foi como esperado, já na violação o indivíduo tem
conhecimento e escolhe por violar as regras deliberadamente.
47
Figura 14 - Atribuição de causas em acidentes aéreos nas últimas décadas

(Hollnagel e Woods, 2005)
A evolução do estudo de fatores humanos no ambiente da aviação gerou vários modelos

teóricos com o intuito ferramental de orientação na coleta de dados para esclarecer quais
tipos de erros levam a acidentes aéreos, para que se possa mitigar esses erros em futuras
operações. No ponto de vista de FH, não existe uma operação que tenha o ser humano
incluído que seja infalível. Ou seja, se envolve o serr humano, existe a probabilidade de
erros acontecerem. De todas os modelos teóricos desenvolvidos para explicar as razões
dos diferentes tipos de erros, três que são mais usadas no meio aéreo serão tratados neste
trabalho: o modelo SHELL, o 5M e o modelo de gerenciamento de erro do inglês James
Reason.
3.2.1 Modelo SHELL
O Modelo SHELL foi desenvolvido em 1972 por Edwards e modificado por Hawkins
em 1975. É representado por um diagrama contendo as iniciais dos seus elementos
separados e interconectados, tendo como elemento central o ser humano (Figura 15).
Segundo a International Civil Aviation Organization (Martins, D. et al. Apud ICAO,
2003), o elemento humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema
aeronáutico, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que
poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho. Por isso, o modelo SHELL é
48
baseado na interação Homem – Máquina, Homem – Meio, Homem – Software (Suporte

lógico) e Homem – Homem, que serão brevemente tratados a seguir:
 Homem – Máquina: É a interface mais analisada devido a ligação direta do

homem com os elementos da máquina, sejam eles, os comandos de voo, telas,
assentos, etc. A análise dessa interface é de suma importância para ajustar as
deficiências notadas pelo homem, e esses ajustes datam desde os primórdios da
aviação, como a adaptação de punhos diferentes para manetes de passo de hélice,
potência e mistura, para fácil identificação dos pilotos.
 Homem – Meio: Inicialmente essa interface era tratada como adaptações do

homem ao meio ambiente, como, macacão de voo, óculos escuros e capacetes.
Entretanto, o contrário também passou a ser considerado com o início do estudo
nessa interface e a evolução dos sistemas. Exemplos desses ajustes são a
pressurização, preocupação com a emissão de CO², desenvolvimento de
aparelhos para facilitar a visualização de condições meteorológicas adversas e
preocupação com a fadiga do elemento humano
Figura 15- Representação gráfica do modelo SHELL (Autores,

adaptado de Reason, 2006)
49
 Homem – Software: Desde que o excesso de informação faz parte da aviação,

essa interface é estudada, pois essa é a conexão do humano com a parte lógica
do sistema, como procedimentos, cartas, simbologia e até mesmo checklists,
ajustes feitos para facilitar o gerenciamento das informações e ações.
 Homem – Homem: Essa interface tem como objetivo estudar a relação entre os
seres humanos envolvidos no sistema, desenvolver programas para facilitar a
relação interpessoal dos mesmos e promover o auxílio mútuo para uma maior
segurança nas operações. Um exemplo de desenvolvimento desses programas é
o Company Resource Management - CRM.
3.2.2 Modelo 5M
O modelo 5M é um dos modelos mais utilizados para detecção de falhas ou erros

que ocasionaram um acidente aéreo, tendo como princípio básico de que um
acidente aéreo é ocorrido devido a vários fatores. Este modelo teórico tem como
elemento central a missão, a qual todos os outros elementos são conectados, sendo
o motivo principal para a existência desses elementos (Figura 16). Este trabalho
apresenta brevemente cada elemento e sua função no sistema.
Figura 16 - Representação gráfica do model 5M (Autores adapatdo de FAA,

1996)
50
 Man – Homem: O homem é tido como uma enorme fonte de erros devido à
complexidade dos seus elementos fisiológicos e psicológicos, que estão sujeitas a falhas
como, falha no voo manual, mal entendimento da automação, etc. Devido a tal fato,
sempre que um acidente ocorre, o elemento homem é bombardeado de perguntas como:
O indivíduo dormiu bem? Ou, este está passando por uma fase difícil na vida? Essas
perguntas são parte dos programas de investigação de fatores humanos para determinar
os fatores contribuintes para os acidentes.
 Media – Meio: representa o meio ambiente, e é investigado para detectar todos os

fatores contribuintes ao acidente provenientes do meio ambiente como um todo, como,
rajadas de vento, chuva, estrutura aeroportuária e etc.
 Machine – Máquina: Representa a parte de design, manufatura, manutenção,

engenharia, etc. É investigada para achar falhas em tais sistemas.
 Management – Gerenciamento: Inclui política organizacional, regulamentos,

treinamentos, etc. Toda parte gerenciável das operações aéreas estão suscetíveis a falha,
portanto é necessária uma análise profunda destes elementos, para se promover
melhores condições de gerenciamento.
 Mission – Missão: Este é o elemento central do sistema, é a razão de todos os outros

elementos estarem juntos. Refere-se ao tipo de operação realizada, por exemplo, se é
um voo regular operado por uma empresa aérea, ou uma aeronave particular operando
em uma pista de terra na fazenda, ou até mesmo uma aeronave em missão de guerra.
3.2.3 Modelo de gerenciamento de erros
Este modelo foi desenvolvido pelo inglês James Reason em 1990, e para o autor, todo
acidente é resultado de uma série de falhas contribuintes para a falha final. Essas falhas
são definidas como falhas latentes e falhas ativas. O modelo de Reason é representado
por fatias de queijo suíço que representam as barreiras postas para se mitigar o acidente
(Figura 17), inspirado pela teoria do dominó desenvolvida por Heinrich.
- Falhas latentes: São decisões ou atos realizados no sistema gerando sintomas de falhas
e lá permanecem por algum tempo, até uma identificação dessa falha para correção, ou
51
até que essa se combine com outras falhas latentes e ativas que culminam num acidente.
Essas falhas geralmente são de manutenção, fabricação, gerencial, etc.
- Falhas ativas: São decisões ou atos errôneos realizados por quem está diretamente
ligado à operação da máquina como, pilotos, mecânicos de voo e controladores de
tráfego aéreo. Podem ser classificadas como erros ou violação.
Para Reason, a melhor maneira para mitigar a sequência de erros, é diminuir a

quantidade de janelas de oportunidades nas barreiras (furos do queijo suíço). Para tal, é
necessário o desenvolvimento de programas de detecção de ameaças e erros, tanto
organizacionais, quanto erros relacionados a fatores humanos (HF – Human Factors),
o que em seu estudo, trata-se de as falhas mais complexas do sistema, por serem
decorrentes de fatores fisiológicos e psicológicos individuais.
Figura 17- Reprenentação gráfica do modelo do queijo Suíço (Reason, 1990)
3.3 Meios de detecção e prevenção de ameaças e erros
Ao longo do tempo, com o desenvolvimento das aeronaves e sistemas, foram

desenvolvidos os programas de coleta de dados para a detecção e prevenção de acidentes
aéreos, além de ser formulados outras formas de treinamento com esses dados coletados.
52
Será dada uma breve definição segundo ANAC (2015), de alguns programas em uso nas
empresas aéreas e agências reguladoras pelo mundo, tais como:
Relatórios Finais de Acidentes: relatórios detalhados de acidentes, emitidos pelas

agências investigadoras, com o intuito de detectar os fatores contribuintes para
prevenção de futuros eventos.
Aviation Safety Reporting System - ASRS: Sistema de reporte voluntário não punitivo
de situações de perigo à segurança das operações aéreas, sendo um meio de detectar as
falhas latentes do sistema.
Flight Operations Quality Assurance - FOQA: Dados coletados diretamente da

aeronave pelos operadores, para detector desvios de procedimentos, ferramenta usada
para direcionar treinamentos às áreas mais suscetíveis.
Line Oriented Flight Training - LOFT: Treinamento de simulador efetuado com os

pilotos com o intuito do aprimoramento do gerenciamento de ameaças internas e
externas ao voo.
Line Operations Safety Assessment – LOSA: Programa realizado de forma confidencial

e voluntária, com objetivo não punitivo e observadores treinados para detectar desvios
operacionais, de maneira a gerar dados para gerenciamento de riscos e ameaças, além
de mostrar resultados à força de trabalho, para que esses possam mitigar os desvios em
suas operações.
Avance Qualification Programme - AQP: Programa realizado com avaliadores e

instrutores de voo, com o objetivo de qualificar os mesmos para uma melhor detecção
das vulnerabilidades do instruído e melhor gestão do mesmo. Utiliza uma metodologia
sistemática para o desenvolvimento de um treinamento com base em proficiência e em
programas de avaliação.
Competence Based Training – CBT: reunião do treinamento AQP com avaliação

orientada para o desempenho, focando a qualidade do conhecimento adquirido e no
desenvolvimento das habilidades e atitudes dos pilotos.
53
Corporate Resource Manegement - CRM: Inicialmente era aplicado nos conceitos de

gerenciamento de equipes no ambiente de cabine de comando, porém, com a evolução
do programa (atualmente na 6° geração), é considerado um dos mais eficientes para o
gerenciamento das interfaces Homem-Máquina e Homem-Homem (modelo SHELL)
nas empresas.
54
4 Apresentação do cenário mundial
O presente capítulo se propõe a apresentar brevemente o cenário mundial, a partir da

década de 1980, além das principais vulnerabilidades desenvolvidas com o avanço
tecnológico em aeronaves, através de estudo realizado pelo The Automation Working
Group em 2013.
A partir dos anos 1980, apresenta-se uma nítida transição entre aeronaves clássicas,
equipadas com instrumentos guiados por equipamentos de solo, por aeronaves com
cabines modernas, equipadas com glass displays, sistemas diretores de voo, e sistemas
gerenciadores de voo, todos integrados com modo autoflight e autothrottle/autothrust.
A automação claramente melhorou muitos aspectos de performance e melhorou ainda
aspectos em produtividade, eficiência e controle de qualidade (Norman, 1990).
Dadas as evoluções em equipamentos e operações em voo, faz-se necessário uma

mudança no conhecimento e habilidades dos pilotos. Tem-se como exemplo, as
aproximações visuais e procedimentos de não-precisão, muito utilizados na década as
1960, sendo atualmente, utilizadas apenas em último caso. Tal exemplo mostra a
evolução das operações, onde tal aproximação era classificada como normal ou típica,
sendo classificada atualmente como reversível, devido à existência de tecnologias mais
avançadas.
Conforme a Figura 18, o The Flight Deck Automation Working Group (2013) conclui
que os conhecimentos necessários/habilidades de um piloto não diminuíram com os
sistemas automatizados e modernos. Quanto maior o nível de automação e quantidade
de informação disponível, maior será a necessidade de um incremento na habilidade dos
pilotos devido ao gerenciamento de sistemas, além de deveres, responsabilidades e
manutenção de conhecimentos básicos e habilidades.
Em 1996 foi publicado o Federal Aviation Administration Human Factors Team Report
on the Interfaces between Flightcrews and Modern Flight Deck Systems (FAA, 1996).
Tal estudo mostrava o elevado nível de segurança de aviação. Entretanto, demonstrava
os principais pontos vulneráveis no gerenciamento de automação e consciência
situacional. Cita-se os principais fatores:
55
 Insuficiente comunicação e coordenação;
 Processos usados para design, treinamento e funções regulatórias que tratam

inadequadamente as questões de desempenho humano;
 Insuficientes critérios, métodos e ferramentas para design, treinamento e

avaliação;
 Insuficiente conhecimentos e habilidades de designers, pilotos, operadores e

pesquisadores em dadas áreas relativas a performance humana;
 Insuficiente entendimento e importância de diferentes culturas em design,

treinamento, operações e avaliações.
Figura 18 - Conhecimentos do piloto e habilidades requeridas (The Flight Deck

Automation Working Group, 2013)
Desde 1996 melhorias foram feitas em design, treinamento, uso operacional e sistemas
a bordo, como gerenciadores de trajetória de voo, piloto automático, diretores de voo,
autothrottle/autothrust, Flight Management System - FMS. Tais sistemas mostram
significativa contribuição aos registros do sistema de transporte aéreo.
Atualmente, o sistema de aviação comercial é o mais seguro do mundo, e a taxa de
acidentes aeronáuticos estão cada vez menores (Figura 19). Estas taxas devem-se à
56
vários fatores, entre eles, melhorias em sistemas de aeronaves, treinamento e habilidade

de pilotos, tripulação e procedimentos de tráfego aéreo, análise e coleta de dados e
outros esforços governamentais e da indústria (The Flight Deck Automation Working
Group,2013). Contudo, recentes incidentes e relatórios de acidentes sugerem que
tripulações ainda encontram problemas no uso de sistemas gerenciadores de trajetória
de voo. De acordo com a U.K Civil Aviation Authority (2005), o incremento da
automação cria um risco de falta de habilidade na reação adequada em casos de falhas
de automação, erros de programação e diminuição consciência situacional. O estudo
publicado por Performance-Based Aviation Rulemaking Committe (PARC) e
Commercial Aviation Safety Team (CAST) estabeleceu um grupo de pesquisa, incluindo
grandes fabricantes, operadores e reguladores denominado The Flight Deck Automation
Working Group (2013), com o objetivo de abordar tais preocupações da FAA de 1996
e atualizá-las. O estudo mostra a porcentagem de eventos realacionados à automação,
sendo dividos em acidentes, incidentes graves, ASRS, LOSA. O estudo baseia-se em 26
acidentes, 20 incidentes graves, 9155 LOSA e 734 ASRS.
Figura 19 - Relação de acidentes de operadores americanos e canadenses por ano

desde 1960 á 2015 (Boeing, 2015)
57
De acordo com a U.K Civil Aviation Authority (2005), a falha do sistema automático se
divide em diversas categorias. A primeira categoria classifica-se em uma falha no
sistema, podendo ser no sistema inteiro ou falha parcial.
Erros na programação ocorrem quando o sistema apresenta funcionamento normal,

porém, informações incorretas são inseridas, podendo ser por parte da tripulação ou
algum sistema provendo informações incorretas.
Erros de organização ocorrem quando a organização e o gerenciamento falham em

garantir que as políticas e procedimentos estipulados condizem com a determinada
tarefa.
Erros no design ocorrem como resultado da automação. A arquitetura da cabine de

automação é baseada em princípios racionais, podendo não ser compatíveis aos modelos
mentais de voo manual de pilotos.
Segundo The Flight Deck Automation Working Group (2013), pilotos por vezes confiam
excessivamente em sistemas automatizados (Figura 20), delegando autoridade aos
mesmos o que por vezes resulta em um desvio da trajetória desejada, conforme gráfico
a seguir. Divisão de responsabilidades facilmente leva a abdicação da mesma (Dekker,
2005).
Figura 20 - Confiança de pilotos em sistemas automatizados (The Flight

Deck Automation Working Group, 2013)
Conforme a Figura 21, a baixa consciência situacional foi contribuinte em mais de 50%
dos acidentes analisados. Mais especificamente, “confiança na automação reduz a
consciência situacional de pilotos no presente e futuros estados da aeronave e ambiente,
58
resultando em decisões e ações incorretas”. Mostra-se ainda, que em mais de 50% das
situações analisadas, os pilotos não estão totalmente a par da situação e
consequentemente não estão totalmente preparados para assumir o controle da aeronave
quando necessário (Figura 22).
Figura 21 - Nível de consciência situacional reduzido (The Flight Deck

Conforme Figura 23, em mais de 25% dos acidentes, os pilotos confiaram
excessivamente em automação, relutando a intervir. Cita-se como fator influente em
julgamentos de pilotagem, a alta confiabilidade dos sistemas e as políticas internas de
operadores que direciona os pilotos ao uso da automação ao invés do voo manual; tais
políticas são preferidas por operadores dada a precisão, enquanto reduzindo a carga de
trabalho. Entretanto, tais políticas podem levar a degradação de habilidades manuais e
excessiva confiança em automação (U.K Civil Aviation Authority ,2005).
Figura 22 - Pilotos não estão a par da situação de controle (The Flight Deck
Erros na programação ocorrem quando o sistema mostra-se em funcionamento normal,

porém informações incorretas são inseridas, podendo ser por parte da tripulação ou
algum sistema associado provendo informações incorretas. Tais eventos não são
comuns, porém a reação humana normalmente envolve complacência (U.K Civil
59
Aviation Authority, 2005). De acordo com Kern (1998) complacência gera perda de
consciência situacional. Além do excesso de confiança, a complacência pode ser gerada
por motivos motivacionais, “quando pilotos comprovam um alto nível de confiança no
sistema, eles tendem a se tornar complacentes e falham no monitoramento do mesmo”
(O’Hare e Roscoe, 1990), estudos sobre fatores humanos ligam a complacência a vários
fatores, incluindo, tédio, excesso de confiança, autossatisfação e baixo nível de suspeita
(Dekker, 2005).
Figura 23 - Erros Relacionados á Confiança em Automação (The Flight Deck

Uma análise realizada pelo The Flight Deck Automation Working Group através de uma
auditoria da segurança de operações em linha Line Operations Safety Audit - LOSA,
detectaram que a seleção e gerenciamento da mudança automática dos modos de
operação dos sistemas de manutenção de velocidade é uma área de muita
vulnerabilidade, estando presentes em 27% dos acidentes (Figura 24), e ações para
mitigar esses tipos de erros são bem complexas, tendo que haver uma combinação de
ações por meio dos operados e fabricantes. Tais ações como aumento de tempo de
treinamento, teriam um sucesso parcial, sendo necessário um estudo de ergonomia e
cognição por parte do fabricante.
A Figura 25 demonstra a porcentagem de erros do piloto relacionados a automação

divididos por sistemas. Destaca-se como ASRS, a alta porcentagem de erros
relacionados a FMC/FMGC (flight management computer). Nota-se novamente que
erros relacionados ao A/T e associados, A/P e diretores de voo estão presentes e
60
prevalecem nos acidentes e acidentes graves, mostrando-se novamente a necessidade de

aprimorar a interatividade dos pilotos com sistemas diretamente ligados ao voo manual.
Figura 24 - Erros no uso da Automação (The Flight Deck Automation

Working Group, 2013)
Figura 25 - Erros na automação por componentes (The Flight Deck

A Figura 26 demonstra erros relacionados ao entendimento da automação, tendo a maior

parcela o comportamento inadequado ou inexplicável da automação, mostrando-se
presente em 46% dos acidentes. Tal comportamento baseia-se em conhecimentos
insuficientes de procedimentos, funcionamento de sistemas, programação do Flight
61
Management System, Programação de Vertical Speed, Piloto automático, autothrottle, e

recuperação de atitudes anormais.
Figura 26 - Erros relacionados ao entendimento da automação (The Flight Deck

Figura 27 - Erros relacionados á habilidades manuais/voo manual (The Flight Deck

Vários estudos estão sendo desenvolvidos para minimizar os efeitos do erro relacionado
ao voo manual, já que o mesmo está presente em mais de 60% dos acidentes de acordo
com o The Flight Deck Automation Working Group (Figura 27). Para ajudar no
gerenciamento de riscos inerentes ao voo foram desenvolvidas ferramentas como o
Crew Resource Manegement CRM e o Threat and Error Management - TEM.
Estudos realizados pelo CENIPA (2012), confirmam os dados obtidos pelo Working
Group, e indicam os erros relacionados ao fator humano como os mais presentes entre
os fatores contribuintes para um acidente (Figura 28).
62
Figura 28 - Fatores contribuintes dos acidentes com aeronaves civis de matrícula

Nacional de 2003 a 2012 (CENIPA, 2012)
63
5 Cenário Nacional
O presente capítulo trata-se da apresentação do questionário proposto pelos autores,

propondo condições aos entrevistados no cenário nacional e analise dos resultados da
pesquisa proposta.
Foi realizada uma pesquisa com 72 pilotos Brasileiros com a intenção de captar a relação
dos mesmos com aeronaves de elevado nível de automação e sua percepção com relação
a seus efeitos. Para tal, foi formulado um questionário com dez perguntas direcionadas
a identificar e quantificar os principais efeitos causados nos pilotos e qual a percepção
dos mesmos com relação ao que tem sido feito por suas empresas para suprimir esses
efeitos. Todas as questões foram baseadas nos estudos deste trabalho.
Nas questões de número 2,3,4,6 e 7, foram apresentadas 5 opções de respostas
quantitativas, variando de “concordo totalmente” à “discordo totalmente”. As questões
restantes foram utilizadas respostas de acordo com o necessário, incluindo a
possibilidade de respostas dissertativas.
Como meio de realizar esse questionário, foi utilizado o site www.survio.com e
distribuído o link do questionário via e-mail, sendo o link apresentado a seguir.
https://www.survio.com/survey/d/J6S1T9G7E8J7P5P5M.
Para iniciar o questionário, fez-se necessário definir alguns conceitos para que não
houvessem dúvidas aos entrevistados na hora do preenchimento do formulário, ficando
o texto a seguir como introdução ao questionário.
Prezado Sr. / Sra., obrigado pela sua ajuda.

Completar este breve questionário vai ajudar a obter dados para que possamos melhorar
a segurança dos nossos voos.
Para melhor compreensão, algumas definições são necessárias.
*COGNIÇÃO HUMANA: Definida de várias maneiras, a mais simples de se
compreender é que, esta é a capacidade do indivíduo de desenvolver e usar seu intelecto,
competência e habilidade.
*AIRMANSHIP: É o uso consistente de um julgamento adequado das várias situações
que envolvem um voo e o bom desenvolvimento das habilidades necessárias para se
atingir os objetivos de uma atividade aérea segura (ANAC).
64
*CONSCIÊNCIA SITUACIONAL: É obtido por meio do autoconhecimento, do

conhecimento apropriado da aeronave, do ambiente aéreo e aeronáutico, da tripulação e
dos riscos associados ao voo (Kern, 1996).
*WORKLOAD: A tradução é Carga de trabalho e é definida como o montante de
trabalho que um indivíduo deve realizar num certo período de tempo.
 Na primeira questão, fez-se necessário uma pergunta para classificação dos pilotos
que nunca voaram aeronaves de elevado nível de automação, portanto saber-se-á
exatamente qual a proporção de pilotos que voam ou ja voaram aeronaves
automatizadas.
Questão 1:
Você voa ou já voou aeronaves com elevado nível de automação?
( ) Sim ( ) Não
Fonte: Autores, 2016

O resultado dessa questão é essencial para sabermos que quase de 80% dos
entrevistados, são pilotos que vivem ou já viveram a experiência de operar aeronaves
automatizadas.
65
 Para a segunda questão foi apresentado uma afirmativa de autoria do grupo de

pesquisa, referente ao efeito da automação diminuindo a carga de trabalho e a cognição
do pilotos, interferindo assim na segurança operacional. O objetivo da questão era
identificar a percepção ou concordância dos entrevistados a respeito dos efeitos da
automação na cognição dos mesmos.
Questão 2:
"A automação e a evolução dos aviônicos, surgiu para diminuir a carga de trabalho
(workload) dos pilotos, e dar mais segurança ao voo, algo incontestável. No entanto,
esse automação também diminuiu a cognição dos pilotos em ocasiões que se faz
necessário o emprego do voo manual para a correção de desvios operacionais." Você
concorda com essa afirmação?
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Não sei ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente

66
51% dos pilotos concordam e 40% concordam totalmente com a afirmação da questão,
portanto 91% dos pilotos brasileiros concordam que a automação diminui a carga de
trabalha e também a cognição do voo manual em situações necessárias para tal.
 A Terceira questão traz à tona a possibilidade da automação reduzir a competência
do voo manual dos pilotos que ficam muito tempo à mercê do elevado nível de
automação. Esta questão tem o objetivo de captar a percepção dos pilotos com relação
às suas habilidades de voo manual.
Questão 3:
Você acha que o "engessamento" das operações com o uso do automação, reduz a
competência do voo manual (manual flying skills) do piloto?
( ) Concordo totalmente ( ) concordo ( ) Não ( ) Sei Discordo ( ) Discordo totalmente

67
54% dos pilotos concordam, e 33% concordam totalmente. Somando, 87% dos pilotos
acreditam que a capacidade de voo manual é afetada no caso de uma operação
“engessada”, e um somatório de 13% acham que as habilidades do voo manual não são
afetadas.
 A quarta questão questiona sobre a liberação do voo sem a utilização do piloto
automático e autothrust/autothrottle, em condições visuais. Levando em conta que de
acordo com os estudos apresentados, esses itens em conjunto com o AFDS (automatic
flight director system) são os maiores responsáveis pela dependência da automação. Foi
apresentado esta questão para colher a opinião dos pilotos com relação a essa possível
solução de mitigar os efeitos da automação.
Questão 4:
Ajudaria no desenvolvimento ou manutenção das habilidades, atitudes como, liberação
do voo manual (AP-A/THR OFF) em condições meteorológicas visuais (VMC).
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Não sei ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente

68
87% dos pilotos, sendo 41% que concordam totalmente e 46% que concordam que se
as empresas aéreas liberassem o voo manual em circunstâncias apropriadas seria ideal
para o desenvolvimento das habilidades de voo manual.
 Levando em conta os estudos anteriores sobre as causas de acidentes e incidentes

relacionados a automação, foi apresentada a quinta questão para tratar de um dos efeitos
que mais aparecem como prováveis causas que é a complacência com a automação,
objetivando assim, quantificar a incidência da complacência nos entrevistados.
Questão 5:
Alguma vez você confiou excessivamente na automação para a resolução de um desvio
operacional, onde seria mais fácil e seguro desconectar o Piloto Automático e voltar à
normalidade e segurança do voo?
( ) Várias vezes ( ) poucas vezes ( ) Não sei ( ) Nunca

O resultado dessa questão indica que mais da metade dos pilotos Brasileiros, somando
um total de 54% já foram complacentes com a automação das aeronaves em caso de
69
desvios operacionais e 46% dizem não saber ou nunca ter agido com complacência na
mesma situação.
 A sexta questão apresenta novamente a complacência na automação para a solução

dos desvios operacionais, infringindo assim as leis de um bom Airmanship, e as regras
de ouro dos fabricantes e operadores de aeronaves de elevado nível de automação. O
objetivo desta questão era captar e quantificar a percepção dos pilotos com relação a
dada complacência.
Questão 6:
Um bom Airmanship prioriza as Golden Rules, regras de ouro para se manter um voo
seguro, essas que por muito tempo foram: Voar, Navegar e Comunicas. Nos últimos
tempos, devido a evolução da automação foram adicionadas mais duas Regras:
Gerenciar e Monitorar, nessa ordem. Entretanto, a confiança e dependência da
automação, faz com que muitos pilotos priorizem o gerenciamento e monitoramento
invertendo a ordem das regras. Você concorda com essa afirmação?
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Não Sei ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente

70
71% dos pilotos brasileiros concordam que a dependência da automação faz com que as
Golden Rules sejam invertidas, priorizando o gerenciamento e monitoramento dos
sistemas, e um total de 15% discordam da afirmativa em questão.
 A sétima questão é baseada nos estudos sobre o efeito da carga de trabalho na
cognição dos pilotos realizados pelo grupo de pesquisa, e o objetivo é captar a percepção
dos mesmos sobre a afirmação a seguir.
Questão 7:
A carga de trabalho do piloto é inversamente proporcional a sua cognição e sua
consciência situacional (CS), ou seja, quanto maior sua cognição e CS menor sua carga
de trabalho e vice-versa. Você concorda com essa afirmação.
( ) Concordo Totalmente ( ) Concordo ( ) Não sei ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente

70% dos pilotos brasileiras acham que a carga de trabalho está diretamente ligada ao
nível de CS e cognição, e 24% discordam de tal afirmação.
 As empresas aéreas de todo o mundo estão atrás de soluções para os problemas da

automação, e dentre as ações mais fáceis de serem adotadas pelas empresas estão o uso
71
do simulador para treino de voo visual e a liberação do voo visual em certas

circunstâncias. A questão 8 tem o objetivo de coletar a opinião dos pilotos com relação
a essas atitudes dando a opção de dissertar sobre o assunto.
Questão 8:
O que na sua opinião, deveria ser feito para inibir os efeitos negativos do excesso de
automação sobre o piloto?
( ) Voo manual em condições visuais (VMC) e baixo Workload.
( ) Treinamento em simulador com baixo nível de automação.
( ) Ambas as anteriores.
( ) Nada, não acho que tenha efeitos negativos.
( ) Outros.

91% dos pilotos brasileiros acham que a adoção de liberação do voo manual e
treinamento em simulador ajudariam na resolução dos problemas mencionados, sendo
72
que 52% acham que se deve adotar as duas medidas, 6% dissertaram sobre a questão,
estando as opiniões abaixo:
 Da forma que está, não vejo maneiras de reverter a situação e acredito que a
tendência é piorar.
 Readequação dos treinamentos de simulador dando mais atenção aos pontos

fracos de cada piloto
 Além das duas acima, ter processos de seleção que identifiquem dificuldades
nessas áreas.
 Pilotos sem experiência chegam cada vez mais cedo a aviação comercial.
Das quatro respostas dadas, duas são direcionadas a solução dos problemas
apresentados, sendo a readequação de treinamento em simulador focando os pontos
fracos de cada um, e realizar processos de identificação dessas dificuldades, como já é
feito em outras empresas ao redor do mundo com o programa LOSA.
O sucesso para o desenvolvimento do LOSA segundo a FAA depende de dez
características essenciais:
1 Observações de calço a calço durante operações normais;
2 Que seja anônima, confidencial e com coleta de dados não punitiva;
3 Participação voluntária;
4 Observadores de confiança e bem treinados;
5 Gestão conjunta;
6 Que seja um instrumento de observação sistemática baseada no TEM;
7 Repositório de coleta de dados seguros;
8 Turnos de verificação de dados;
9 Metas derivadas de dados para aprimoramento, e por fim;
10 Que se dê o feedback dos resultados à força de trabalho.

73
 O objetivo da nona questão é quantificar a proporção das empresas aéreas que tomam
alguma atitude para a solução do problema relacionado ao efeito da automação no voo
manual no Brasil.
Questão 9:
A empresa em que você trabalha faz algo no sentido de diminuir os efeitos da
automação?
( ) Muito ( ) Não Muito ( ) Não sei ( ) Quase Nada ( ) Nada

32% dos pilotos entrevistados dizem que a empresa em que trabalha faz nada ou quase
nada com relação aos problemas supracitados, 11% dizem que a empresa faz muito e 37
afirmam que faz quase nada, sendo que as respostas foram dadas em escala.
74
 A questão 10 é a única opcional e totalmente dissertativa do questionário, tem o

objetivo de colher informações dos pilotos brasileiro no que diz respeito ao que pode
ser feito pelas empresas e pelos pilotos, para que os efeitos causados pela automação
sejam minimizados.
Questão 10:
Em suas próprias palavras, o que você acha que pode ser feito para evitar esses efeitos.
As respostas coletadas nessa questão, novamente focam na opção de revisar os
treinamentos existentes no sentido de direcionar uma parte do mesmo para a prática do
voo manual, além de encorajar os pilotos a voar manual periodicamente, como citado
abaixo:
 Ao menos uma vez por mês, desligar a automação e praticar o Voo manual.
 Encorajar os treinamentos periódicos, treinamentos sem automação. Adotar

procedimentos encorajando o uso do voo visual em condicōes propícias.
 Treinamento, até porque sinto dificuldades no voo manual de máquinas muito

automatizadas, em virtude da grande sensibilidade dos comandos, fazendo com
que pequenas correções já batam no fim de curso para um lado e para o outro.
 Treinamento em simulador de voo com a automação degradada e voo manual

em condições vmc, a fim de que o piloto adquira a confiança no voo básico da
aeronave.
 Diminuir a automação ou no futuro o piloto será substituído , acho isso

irreversível frente a tendência .
75
6 Conclusões
O presente trabalho demonstrou através de um breve histórico, que desde os primórdios

da aviação existe uma preocupação com o gerenciamento da carga de trabalho dos
pilotos, sendo prova disso o desenvolvimento do piloto automático e controles de
velocidade e potência, sendo a grande razão para o desenvolvimento, além da redução
do workload, o aumento na segurança das operações. Foi demonstrado também o efeito
dessa evolução na segurança das operações através do desenvolvimento da automação,
sendo mostrada a grande diferença na proporção de acidentes por geração da automação,
ficando ainda mais evidente as vantagens da operação automatizada.
Foi abordado ainda a importância de estudos relativos à fatores humanos e o efeito que
a automação causa no sistema cognitivo do elemento homem no sistema, analisando
erros derivados da dependência da automação nas operações aéreas.
Na sequência, foi analisado um estudo do The Flight Deck Automation Working Group,
baseado num estudo realizado pela FAA em 1996, com o objetivo de quantificar a
percepção dos pilotos norte americanos com relação à automação, classificando os erros
e falhas mais comuns para a geração de novos meios de evitar tais falhas.
Por fim, foi realizado um questionário com os pilotos Brasileiros, com objetivos
semelhantes aos do Working Group (WG), quantificar, identificar e analisar os erros
mais comuns no cenário nacional. Concluiu-se que os pilotos Brasileiros, assim como
os que participaram da pesquisa do WG, tem muita complacência com a automação,
confiando excessivamente no mesmo para a solução de desvios operacionais, assim
como a perda das habilidades do voo manual (hand flying skills) devido ao
engessamento das operações impostas pelas companhias aéreas, sendo que a grande
maioria dos pilotos entrevistados sentem necessidade de maior liberdade para se poder
operar a aeronaves de modo manual quando possível. Feita às devidas análises, sugere-
se que empresas aéreas, revisem seus treinamentos, realizando auditorias nos voos como
o programa LOSA para detectar as deficiências existentes em seus pilotos com
apropriado feedback aos mesmos, além de incluir mais oportunidades para os pilotos
treinarem essas habilidades em simuladores e voos de revalidações, para que estes se
76
sintam mais capacitados e as operações das empresas Brasileiras se tornem cada vez
mais seguras.
6.1 Sugestões de trabalhos futuros
A partir do presente trabalho e das limitações que se encontraram presentes para

cumprimentos dos objetivos determinados, serão realizadas sugestões para trabalhos
futuros.
Sugere-se uma determinação no foco do estudo, seja em Aviação Comercial, Aviação

Executiva ou Aviação Geral. Sugere-se ainda a combinação de pesquisas teóricas com
pesquisas práticas, como LOSA ou experimentos em simuladores de Voo.
A partir dos indicadores apresentados, espera-se que este trabalho, aliado a

experimentos práticos, sirva de apoio para estudos mais aprofundados que gerem
recomendações concretas de práticas e treinamentos para operadores.
77
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FOLHA DE REGISTRO DO DOCUMENTO
1. 2. 3. 4.
CLASSIFICAÇÃO/TIPO DATA REGISTRO N° N° DE PÁGINAS
TC 10 de outubro de 2016 DCTA/ITA/TC-004/2016 83

5.
TÍTULO E SUBTÍTULO:
Análise de aspectos cognitivos na utilização de piloto automático e controles de velocidade e potência.

6.
AUTOR(ES):
Luccas Flavio dos Santos, Tiago de Freitas Cardoso, Marcelo Cesar Maciel, Welson dos Santos
Lopes, Fabio Paro Bellagamba
7. INSTITUIÇÃO(ÕES)/ÓRGÃO(S) INTERNO(S)/DIVISÃO(ÕES):
Instituto Tecnológico de Aeronáutica – ITA

8.
PALAVRAS-CHAVE SUGERIDAS PELO AUTOR:
Sistema cognitivo, Automação, Piloto automático, Autothrottle, Autothrust, Carga de trabalho, Fator
Humano, Erros, Violações.
9.PALAVRAS-CHAVE RESULTANTES DE INDEXAÇÃO:
Pilotos automáticos; Cognição; Fatores humanos; Análise de falhas; Segurança do voo; Engenharia
aeronáutica.
10.
APRESENTAÇÃO: ( X ) Nacional ( ) Internacional
ITA, São José dos Campos. Curso de Especialização em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade
Continuada. Orientadores: Prof. Donizeti de Andrade, Ph.D.; Prof. Marcelo Soares Leão. Apresentação em
19/11/2016. Publicada em 2016.
11.
RESUMO:
O cenário da aviação atual apresenta grande evolução tecnológica desde o seu surgimento. A automação
mostra-se cada vez mais incorporada ás operações. A introdução de sistemas automatizados, como o piloto
automático e os controles de velocidade e potência (autothrottle e autothrust), apesar de todos os benefícios
que sem dúvida adicionam às operações de todos os tipos, podem por outro lado, gerar uma dependência
por parte dos pilotos que passam a ter menos contato com a operação de voo manual da aeronave, e quando
estes são forçados a operar manualmente numa situação de falha desses sistemas, experimentam um
aumento na sua carga de trabalho, que pode gerar a ruptura do sistema cognitivo, levando-os a cometer
erros que resultam em acidentes ou eventos significativos. O presente trabalho tem como objetivo realizar
uma análise de aspectos cognitivos na utilização de piloto automático e controle de velocidade e potência.
O mesmo também traz uma quantificação da percepção da comunidade aeronáutica Brasileira desses
sistemas através de uma pesquisa realizada pelos autores. Os estudos consolidados a respeito do
comportamento humano indicam que a operação de sistemas complexos requer tempo de aprendizagem
que resultam na habilidade de operar esses equipamentos, e a manutenção dessa habilidade está diretamente
relacionada com a exposição a essa operação. A ausência da exposição a uma determinada atividade
laboral, requer uma grande carga de trabalho do sistema cognitivo quando esta atividade é reapresentada
ao ser humano, e por vezes pode levar à ruptura do mesmo. Como método para remediar situações de
aumento de carga de trabalho por ruptura do sistema cognitivo, sugere-se que os operadores adotem
medidas contínuas de modo a garantir a manutenção da cognição dos pilotos.
12.
GRAU DE SIGILO:
(X) OSTENSIVO ( ) RESERVADO ( ) SECRETO
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Anlisede Aspectos Cognitivosna Utilizaode Piloto Automticoe Controlede Velocidadee Potncia

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Análise de Aspectos Cognitivos na Utilização de Piloto Automático e Controle

Thesis · January 2016

Fabio Bellagamba Welson Lopes

9 PUBLICATIONS 191 CITATIONS 1 PUBLICATION 0 CITATIONS

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Luccas Flavio dos Santos

ANÁLISE DE ASPECTOS COGNITIVOS NA

Trabalho de Conclusão de Curso em Segurança de

ANÁLISE DE ASPECTOS COGNITIVOS NA

Curso de Especialização em Segurança de Aviação e

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

É concedida ao Instituto Tecnológico de Aeronáutica permissão para reproduzir cópias

Luccas Flavio dos Santos

ANÁLISE DE ASPECTOS COGNITIVOS NA UTILIZAÇÃO DE

Agradecemos de todo nosso coração ao Instituto

Dedicamos este Trabalho de Conclusão de Curso

O cenário da aviação mundial atual apresenta grande evolução tecnológica e a

Palavras chave: piloto automático, autothrottle, autothrust, sistema cognitivo, carga de

Keywords: autopilot, autothrottle, autothrust, cognitive system, workload.

ADC – Air Data Computer

ADR – Air Data Reference

AFDS – Automatic Flight Director System

AHRS – Attitude Heading Reference System

ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil

AQP – Advanced Qualification Programme

ASRS – Aviation Safety Report System

BEA - Bureau d’enquêtes Et d’Analyses

CAST – Commercial Aviation Safety Team

CBT – Competence Based Training

CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

CRM – Crew (Company) Resource Management

ECAM – Eletronic Censtralised Monitor

FAA – Federal Aviation Administration

FADEC - Full Authority Digital Engine (Eletronic) Control

FCOM – Flight Crew Operating Manual

FCTM – Flight Crew Training Manual

FDR – Flight Data Recorder

FLX/MCT – Flex/Max Continuous Thrust

FMGC – Flight Management Guidance Computer

FMS – Flight Management System

FOQA – Flight Operations Quality Assurance

INFRAERO – Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária

KBB- Knowledge-Based Behavior

LOFT – Line Oriented Flight Training

LOSA – Line Operations Safety Assessments

MEL – Minimum Equipment List

MMEL – Master Minimum Equipment List

PAPI – Precision Approach Path Indicator

PARC - Performance-Based Aviation Rulemaking Committee

PIC – Pilot in Command

PFD – Primary Flight Display

PNF – Pilot Not Flying

RBB - Rule-Based Behavior

SBB - Skill-Based Behavior

SOP – Standard Operating Procedures