P Torto: Tratamento pelo Mtodo de Ponseti

Introduo Ignacio Ponseti Contribuies Ignacio Ponseti Shaque Pirani Fred Dietz Jose Morcuende Vincent Mosca John Herzenberg Stuart Weinstein Norgrove Penny Michiel Steenbeek Editor Lynn Staheli

Resultado do tratamento Ponseti com gessos semanais

ndice
ndice ..........................................................1 Prefcio ........................................................2 Contribuies ...............................................3 Introduo ...................................................4 Tratamento Bases cientcas do tratamento ..................6 Entendendo o tratamento ............................8 Detalhes da tcnica ..................................10 Tcnica de confeco do gesso ................12 Correo do equino ..................................14 Prncpios para a utilizao da rtese .......15 Opes de rteses ....................................17 rtese de Steenbeek ................................18

Tratando recidivas ....................................19 Transferncia do tendo tibial anterior ......20 Referncia Escala de Pirani ........................................22 Erros de tratamento ..................................23 Sade pblica na abordagem do p torto ..24 Utilizao em outros pases ......................25 Para os pais Informaes gerais ...................................26 Instrues para o uso da rtese ................27 Contatos teis ...........................................29 Organizao Global-HELP Equipe da HELP .......................................30 Publicaes da HELP ...............................31

Publicao da Global-HELP

Prefcio Prefcio
Dra. Monica Paschoal Nogueira
Meu primeiro contato com a tcnica de Ponseti foi com John Herzenberg, em Baltimore, nos Estados Unidos, durante o meu estgio de especializao. Ele me explicou pacientemente como essa tcnica era to especial e como ela tinha mudado sua prtica ortopdica em relao ao tratamento do p torto. Os primeiros gessos mostraram uma surpresa muito graticante: as crianas eram tratadas em poucos gessos, e os ps eram mais exveis e tinham timo aspecto esttico. E ento eu percebi que essa tcnica tima e barata poderia ajudar nosso pas, e era um dos itens mais valiosos para levar de volta para casa.

Dr Ignacio Ponseti desenvolveu em mtodo de tratamento do p torto que barato e efetivo. Os resultados a longo prazo mostram que os ps tratados com o mtodo de Ponsti so fortes, exveis e no tm dor. Esses estudos provam que o tratamento do p torto pelo mtodo de Ponseti o melhor para todos os pases e culturas. Produzimos esse livro dirigido a prossionais da rea da sade para proporcionar o aprendizado do tratamento pelo mtodo de Ponseti atravs de um guia acessvel, autorizado, e fcil de seguir. Esse livro confeccionado para envolver a leitura, com fotos coloridas e com detalhes sucientes para ajudar os leitores a dominarem o mtodo. Essa a segunda edio desse manual. A primeira edio foi traduzida em 4 lnguas, 10.000 cpias foram impressas e distribuidas para mais de 50 pases. Nessa segunda edio, ns encurtamos algumas sesses, e adicionamos outras para tornar o livro mais completo e atualizado. O manual foi reorganizado segundo o feed backdos autores e leitores. Cada um dos autores contribuiu com seu material e experincia. Essa segunda edio foi traduzida em vrias outras lnguas para uma distribuio mais ampla. Esse livro produzido pela organizao Global-HELP (HELP), uma organizao sem ns lucrativos que produz e distribui materiais de educao para a sade sem custos ou com custos acessveis atravs do web site global-help.org. O suporte nanceiro para a impresso dessa segunda edio foi dado por indivduos e instituies diferentes citadas em cada traduo. Para essa edio em ingls, agradecemos a edio prossional do texto pela Sra Dori Kelly e o gerenciamento da traduo pela Srta. Floret Khosa-Richardson. Gostaramos de agradecer o Dr James Hanson por seu apoio na impresso dessa edio do manual em portugus.

Dra Monica Paschoal Nogueira e Dr John Herzenberg confeccionando um gesso em um paciente com p torto.

Floret Khosa-Richardson graduou-se em Cincias da Computao pela universidade George Mason em Virgnia. Trabalhou como designer de softwares e programadora por 10 anos. Em 2004, decidiu dedicar seu tempo a nossa Organizao Global HELP.

Gerenciamento do Projeto de Traduo

Publicado pela

Global-HELP Organization

Direitos Autorais Nota ao leitor

Copyright, Global-HELP.Organization, 2003 Grande esforo foi feito para conrmar a acurcia das informaes apresentadas. Os autores e o editor no aceitaro responsabilidade legal por quaisquer erros, omisses ou por quaisquer consequncias da aplicao das informaes contidas nesse livro e no do garantia, expressa ou implcita, com respeito ao contedo dessa publicao. A utilizao dessas informaes em situaes particulares de responsabilidade prossional de quem a aplica.

Lynn Staheli, MD Editor e Produtor, 2005

Visite nosso web site: global-help.org

Contribuies Tradutores
Esse manual foi traduzido nas seguintes lnguas.

rabe

Dr. Alaa Azmi Ahmad Gaza city, Palestine alaaahmad@hotmail.com

Chins

Dr. Jack Cheng Hong Kong, China jackcheng@cuhk.edu.hk Christian and Brian Trower Guilin, China. trower@myrealbox.com

Francs

Dr. Franck Launay Marseille, France franck.launay@mail.ap-hm.fr

Alemo

Dr. Marc Sinclair Hamberg, Germany sinclair@akkev.net

Hind

Dr. Dhiren Ganjwala Ahmedabad, Gujarat, India ganjwala@icenet.net

Japons

Dr. Natsuo Yasui Tokushima Japan nyasui@clin.med.tokushima-u.ac.jp

Portugus

Dra. Monica Paschoal Nogueira Sao Paulo, Brazil monipn@uol.com.br

Russo

Dra. Jolanta Kavaliauskiene Kaunas, Lithuania, jokved@hotmail.com

Espanhol

Dr. Jose Morcuende Iowa City, Iowa, USA jose-morcuende@uiowa.edu.

Sueco

Dr. Bertil Romanus Goteborg, Sweden bromanus@yahoo.com

Turco

Dr. Ignacio Ponseti Dr. Ponseti desenvolveu seu mtodo de tratamento h mais de 50 anos atrs, e tratou centenas de crianas utilizando o seu mtodo. Atualmente Professor Emrito na Universidade de Iowa, proporcionou superviso na produo desse livro e escreveu a Introduo e as Bases Cientficas do Tratamento. Dr. Jose A. Morcuende Colega do Dr. Ponseti, Dr. Morcuende forneceu o texto para a parte das opes de rtese e a parte das perguntas e respostas e informaes aos pais. Dr. Shaque Pirani Grande contribuio, com habilidade no tratamento pelo mtodo de Ponseti, Dr. Pirani um defensor e pioneiro do mtodo no Canad. Ele desenvolveu com sucesso um modelo para o tratamento pelo mtodo de Ponseti em pases em desenvolvimento. Dr. Fred Dietz Colega do Dr. Ponseti, Dr. Dietz contribuiu com imagens e texto para a parte do tratamento. Dr. Vincent Mosca Dr. Mosca um defensor e pioneiro no tratamento pelo mtodo de Ponseti no oeste americano. Ele forneceu o texto para o tratamento das deformidades complexas no p torto e demonstrou o procedimento de transferncia do tendo do tibial anterior. Ele forneceu edio detalhada. Dr. John E. Herzenberg Um dos primeiros mdicos a adotar o Mtodo Ponseti de tratamento do p torto fora de Iowa. Dr. Herzenberg contribuiu com o texto e as ilustraes para as partes de utilizao da rtese e tratamento de recidivas. Dr. Stuart Weinstein Colega do Dr Ponseti h muitos anos, e pioneiro defensor de seu tratamento. Dr. Weinstein contribuiu com sugestes e apoio. Dr. Norgrove Penny Dr. Penny teve importante contribuio para o projeto Uganda. Fez diversas contribuies para os servios de sade em pases em desenvolvimento.. Michiel Steenbeek O Sr. Steenbeek um tcnico em rteses e sioterapeuta, e desenhou uma rtese que construda com materiais e ferramentas acessveis, muito til em pases em desenvolvimento.

Autores

Dr. Selim Yalcin Istanbul, Turkey selimyalcin@ultrav.net.

Introduo

Introduo

Estudos anatmicos

Estima-se que mais de 100.000 bebs nascem com p torto a cada ano em todo o mundo. Oitenta por cento dos casos ocorrem em pases em desenvolvimento. A maioria no tratada ou tratada de forma inadequada. O p torto negligenciado uma carga fsica, social, psicolgica e nanceira para os pacientes e seus familiares, e para a sociedade. Globalmente, o p torto negligenciado a causa mais sria de incapacidade fsica entre todos os defeitos msculo-esquelticos congnitos. Em pases desenvolvidos, muitas crianas com p torto so submetidas a cirurgia corretiva, de liberao de partes moles ampla, frequentemente com complicaes e insucessos. A necessidade de uma ou mais cirurgias de reviso comum. Apesar de o Dr. Ponseti p parecer melhor aps a cirurgia, esse p rgido, fraco, e frequentemente doloroso. Aps a adolescncia, a dor aumenta e pode se tornar incapacitante. O p torto em uma criana sem outras anormalidades pode ser corrigido em 2 meses ou menos com nosso mtodo de manipulaes e aplicao de gessos seriados, com uma interveno cirrgica mnima, ou mesmo sem nenhuma cirurgia. Isso foi comprovado pelos resultados do estudo de seguimento a longo prazo de 35 anos, e conrmado em muitas clnicas em todo o mundo. Esse mtodo particularmente til para pases em desenvolvimento onde h poucos cirurgies ortopdicos. A tcnica fcil de aprender para prossionais da sade como terapeutas e assistentes de mdicos. Uma organizao adequada do sistema de sade necessria para assegurar que os pacientes sigam as instrues para o uso da rtese de abduo e tambm para prevenir as recidivas. O tratamento econmico e fcil para os bebs. Se for bem empregado, reduzira de forma importante o nmero de incapacitados com p torto.

Um estudo de seces histolgicas de ligamentos de ps tortos de fetos e natimortos virgens de tratamento, obtidos no centro cirrgico, revelou que o colgeno jovem, abundante nos ligamentos, era ondulado e muito celular e podia ser facilmente alongado. Percebi, ento, que o navicular, o cuboide e o calcneo mal posicionados poderiam ser gradualmente abduzidos sob o tlus sem a seco de nenhum ligamento do tarso. Descobri que isso ocorria baseado em cine-radiograas de ps tortos que eu tinha reduzido total ou parcialmente sem cirurgia. A partir de disseces de ps normais de crianas e adultos no departamento de anatomia e de ps tortos de fetos e natimortos, entendi completamente o mecanismo dos movimentos interdependentes dos ossos do tarso e percebi que a deformidade do p torto era corrigida de forma simples. A tese de Huson, Estudo Anatmico e Funcional das Articulaes Trsicas, publicado em 1961 em Leiden, Holanda, corroborou o meu entendimento da anatomia funcional do p torto.

Tcnica de aplicao do gesso

Minha tcnica de aplicao de gesso foi ensinada por Bhler e utilizada durante a Guerra Civil Espanhola, em 1936-1939, quando tratamos mais de 2.000 fraturas por feridas de guerra com gessos sem algodo. A moldagem delicada e precisa do gesso sobre as sub-luxaes reduzidas dos ossos do tarso de um p torto to bsica como a moldagem de um gesso numa fratura bem reduzida.

Correo do cavo

O cavo, ou arco alto do p, uma deformidade caracterstica do antep que associada com inverso, ou supinao do retrop. Resulta de uma maior exo do primeiro metatarso, causando pronao do antep em relao ao retrop. Hicks descreveu em 1950 como uma toro em pronao. A idia errnea do cirurgio de que necessria pronao para a correo do p torto causa um aumento da cavo: uma deformidade iatrognica. Quando a anatomia funcional do p bem compreendida, tornase claro que se deve corrigir o cavo antes, atravs da supinao do antep, para coloc-lo em alinhamento adequado com o retrop.

Varo, inverso, e correo da aduo

Desenvolvimento da tcnica

No meio da dcada de 40, examinei 22 pacientes com p torto que tinham sido tratados com cirurgia na dcada de 20 por Arthur Steindler, um bom cirurgio. Os ps se tornaram rgidos, fracos, e dolorosos.

A seguir, se deve corrigir simultaneamente o varo, a inverso e a aduo do retrop porque as articulaes trsicas esto em uma interdependncia mecnica estrita e no podem ser corrigidas sequencialmente.

Manuteno da correo

Resultado da correo cirrgica

Nos anos 40, estvamos realizando vrias liberaes psteromediais e observei que a maior parte dos ligamentos importantes do tarso tinham que ser cortados para soltar as articulaes subtalar e mdio-talar para que o p pudesse ser abduzido abaixo do tlus. Quando operava os ps recidivados, notei intensa formao de brose no p e rigidez das articulaes deformadas. O tendo do tibial posterior e os tendes dos exores dos dedos que tinham sido alongados na primeira cirurgia, estavam envoltos e imobilizados em uma massa de tecido cicatricial. Aps alguns anos dessa experincia, me convenci que a cirurgia era uma abordagem inadequada ao tratamento do p torto.

Os genes responsveis pela deformidade do p torto esto ativos comeando da dcima-segunda vigsima semana de vida fetal e essa atividade dura at os 3 a 5 anos de idade. A deformidade ocorre durante o perodo de crescimento rpido do p. (Essa ativao gnica transitria ocorre em vrios outros eventos biolgicos; observada na displasia do desenvolvimento do quadril, escoliose idioptica, contratura de Dupuytren, e osteoartrose). Com nossa tcnica de correo de p torto, as superfcies articulares dos ossos adquirem novamente a forma adequada e congruente na sua posio normal. importante aplicar o ltimo gesso com o p em hiper-correo: 70 graus de abduo e 20 graus de dorsiexo. Quando o beb ete e estende os joelhos na rtese de abduo

utilizada em perodo contnuo por 3 meses, ele fortalece os msculos bulares e os msculos extensores que contrapem a fora dos msculos exores e os msculos gastro-sleos. As recidivas so raras com o uso contnuo da rtese por 14 a 16 horas por dia (quando a criana dorme) at os 3 a 4 anos de idade. Em poucos casos, a transferncia do tendo do msculo tibial anterior para o terceiro cuneiforme necessria para balancear permanentemente o p.

Demora na aceitao da tcnica

Foi frustrante o fato de que meu primeiro artigo sobre p torto congnito publicado no Journal of Bone and Joint Surgery em maro de 1963 no tenha sido levado em conta. No foi cuidadosamente lido e, portanto, no foi compreendido. Meu artigo sobre metatarso aduto, publicado no mesmo peridico em junho de 1966, foi facilmente compreendido, talvez porque a deformidade ocorre em apenas um plano. A abordagem foi imediatamente aceita, e as ilustraes foram copiadas na maioria dos livros mdicos. Poucos cirurgies ortopdicos estudaram minha tcnica e comearam a aplic-la somente aps a publicao do artigo sobre nossos resultados a longo prazo em 1995, a publicao de meu livro um ano depois, e a colocao, por parte de pais de crianas tratadas por mim, de web sites na Internet. Eu tenho sido criticado por no ter divulgado e defendido o mtodo de maneira mais intensa desde o incio. A razo pela qual a deformidade do p torto congnito por tantos anos no era entendida, e portanto no adequadamente tratada relacionada, na minha opinio, ao conceito errneo de que as articulaes do tarso se movem em torno de um eixo xo. Os ortopedistas tentam corrigir a grave supinao associada com o p torto atravs da pronao forada do antep. Isso causa um aumento do cavo e uma quebra no mediop. A quebra no mediop causada pela compresso da tuberosidade anterior do calcneo aduzido contra a superfcie inferior da cabea do tlus. O p torto facilmente corrigido quando a anatomia funcional do p bem compreendida. O p completamente supinado abduzido abaixo do tlus. A contrapresso do polegar na face lateral da cabea do tlus faz com que ele no sofra rotao na pina do tornozelo. O varo, a inverso e a aduo do retrop so corrigidos simultaneamente, porque as articulaes do tarso esto em estrita interdependncia mecnica e no podem ser corrigidas sequencialmente. I. Ponseti, 2004

Referncias bibliogrcas
1963 Ponseti IV, Smoley EN. Congenital Clubfoot: The Results of Treatment. Journal of Bone & Joint Surgery 45A(2):22612275. 1966 Ponseti IV, Becker JR. Congenital Metatarsus Adductus: The Results of Treatment. Journal of Bone & Joint Surgery 43A(4):702711. 1972 Campos J, Ponseti IV. Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot. Clinical Orthopaedics and Related Research 84:5060. 1974 Ionasescu V, Maynard JA, Ponseti IV, Zellweger H. The Role of Collagen in the Pathogenesis of Idiopathic Clubfoot:

Biochemical and Electron Microscopic Correlations. Helvetica Paediatrica Acta 29(4):305314. 1980 Ippolito E, Ponseti IV. Congenital Clubfoot in the Human Fetus: A Histological Study. Journal of Bone & Joint Surgery 62A(1):822. 1980 Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term Results of Treatment of Congenital Clubfoot. Journal of Bone & Joint Surgery 62A(1):2331. 1981 Brand RA, Laaveg SJ, Crowninshield RD, Ponseti IV. The Center of Pressure Path in Treated Clubfoot. Clinical Orthopaedics and Related Research 160:4347. 1981 Ponseti IV, El-Khoury GY, Ippolito E, Weinstein SL. A Radiographic Study of Skeletal Deformities in Treated Clubfoot. Clinical Orthopaedics and Related Research 160:3042. 1992 Ponseti IV. Treatment of Congenital Clubfoot. [Review, 72 refs] Journal of Bone & Joint Surgery 74A(3):448454. 1994 Ponseti IV. The Treatment of Congenital Clubfoot. [Editorial] Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 20(1):1. 1994 Farsetti P, Weinstein SL, Ponseti IV. The Long-term Functional and Radiographic Outcomes of Untreated and NonOperatively Treated Metatarsus Adductus. Journal of Bone & Joint Surgery 76(2):257265. 1995 Cooper DM, Dietz FR. Treatment of Idiopathic Clubfoot: A Thirty-Year Follow-up Note. Journal of Bone & Joint Surgery 77(10):14771489. 1996 Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press. 1997 Ponseti IV. Common Errors in the Treatment of Congenital Clubfoot. International Orthopaedics 21(2):137141. 1998 Ponseti IV. Correction of the Talar Neck Angle in Congenital Clubfoot with Sequential Manipulation and Casting. Iowa Orthopaedic Journal 18:7475. 2000 Ponseti IV. Clubfoot Management. [Editorial] Journal of Pediatric Orthpedics 20(6):699700. 2001 Pirani S, Zeznik L, Hodges D. Magnetic Resonance Imaging Study of the Congenital Clubfoot Treated with the Ponseti Method. Journal of Pediatric Orthpedics 21(6):719726. 2003 Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Tudisco C. Longterm Comparative Results in Patients with Congenital Clubfoot Treated with Two Different Protocols. Journal of Bone & Joint Surgery 85A(7):12861294. 2003 Morcuende JA, Egbert M, Ponseti IV. The effect of the internet in the treatment of congenital idiopathic clubfoot. Iowa Orthop J 23:83-86. 2004 Morcuende JA, Dolan L, Dietz F, Ponseti IV. Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method. Pediatrics 113:376-380.

Introduo

Bases cientcas do tratamento

Bases cientcas do tratamento

Nosso tratamento do p torto congnito baseado na biologia da deformidade e na anatomia funcional do p.

Biologia

O p torto congnito no uma m-formao embrionria. Um p com desenvolvimento normal se torna um p torto durante o segundo trimestre de gestao. O p torto raramente detectado com ultrassonograas antes da dcima sexta semana de gestao. Por isso, assim como a displasia do desenvolvimento do quadril e a escoliose idioptica, o p torto uma deformidade do desenvolvimento. Um feto com 17 semanas e p torto congnito bilateral, mais grave esquerda, mostrado [A]. Uma seco no plano frontal atravs dos malolos do p torto direito [B] mostra que o deltoide, o ligamento tibio-navicular, e o tendo tibial posterior so muito espessados e se misturam com o ligamento calcaneonavicular plantar que bem curto. O ligamento intersseo talo-calcaneano normal. Uma fotomicrograa do ligamento tibio-navicular [C] mostra as bras colgenas bem onduladas e agupadas densamente. As clulas so muito abundantes, e muitas tm ncleos esfricos (magnicao original, x 475). A forma das articulaes do tarso alterada relativamente posio alterada dos ossos do tarso. O antep est em pronao, causando uma maior concavidade (cavo) do arco plantar. Um aumento da exo dos metatarsos est presente na direo ltero-medial. No p torto, parece haver uma fora excessiva de trao do tendo do tibial posterior juntamente com o msculo gastrosleo, o tibial anterior e os exores longos dos dedos. Esses msculos so menores em tamanho e mais curtos do que no p normal. Na extremidade distal do msculo gastro-sleo, h um aumento do tecido conectivo rico em colgeno, que tende a se estender para o tendo de Achillis e a fscia profunda. No p torto, os ligamentos da face posterior e medial do tor-

nozelo e das articulaes do tarso so bem espessados, xando gravemente o p em equino, e o navicular e o calcneo em aduo e inverso. O tamanho dos msculos da perna se correlaciona inversamente com a gravidade da deformidade. Nos ps tortos mais graves, o gastro-sleo visto como um msculo de tamanho reduzido no tero proximal da panturrilha. A sntese excessiva de colgeno nos ligamentos, tendes e msculos pode persistir at que a criana tenha 3 ou 4 anos de idade e isso pode ser causa de recidivas. microscopia, vemos um aumento das bras de colgeno e clulas nos ligamentos dos neonatos. Os feixes de colgeno dispoem-se de forma ondulada, conhecida como crimp. Essas ondulaes permitem o alongamento dos ligamentos. O alongamento suave dos ligamentos na criana no causa nenhuma leso. As ondulaes reaparecem alguns dias depois, permitindo maior alongamento. Isso torna possvel a correo manual da deformidade.

Cinemtica

A correo da alterao grave de posicionamento dos ossos do tarso no p torto requer um entendimento claro da anatomia funcional do tarso. Infelizmente, a maioria dos ortopedistas tratam o p torto acreditando que as articulaes subtalar e de Chopart tm um eixo xo de rotaao, situado obliquamente, de uma posio antero-medial e superior para uma posio pstero-lateral e inferior, passando atravs do seio do tarso. Eles acreditam que pronando o p nesse eixo, o calcneo varo e a supinao do p podem ser corrigidas. Mas isso no ocorre. A pronao do p torto nesse eixo xo imaginrio angula o antep em uma pronao maior ainda, e portanto aumentando o cavo e comprimindo o calcneo aduzido contra o tlus. O resultado a quebra no retrop, deixando o varo do calcneo sem correo. No p torto [D], a poro anterior do calcneo situa-se abaixo da cabea do tlus. Essa posio causa a deformidade em equino e varo do retrop. As tentativas de empurrar o calcneo em everso sem abduzi-lo [E] vo comprimir o calcneo contra o tlus e no corrigiro o varo do calcneo. O deslocamento lateral (abduo) do calcneo para a posio de relao normal com o tlus [F] corrigira a deformidade em varo do calcneo no p torto. A deformidade do p torto ocorre principalmente no tarso. Os ossos do tarso, que so constitudos de cartilagem em sua maior parte, esto, ao nascimento, na posio mais extrema de exo, aduo e inverso. O tlus est em exo plantar grave,

Bases cientcas do tratamento

seu colo est deetido medial e plantarmente, e sua cabea tem forma de cunha. O navicular est desviado totalmente para medial, perto do malolo medial, e articula com a superfcie medial da cabea do tlus. O calcneo aduzido e invertido sob o tlus. Como mostrado em [A], em uma criana com 3 dias de vida, o navicular desviado medialmente e se articula somente com o aspecto medial da cabea do tlus. Os cuneiformes esto direita do navicular, e o cuboide est embaixo dele. A articulao calcaneo-cuboidea est direcionada pstero-medialmente. Os dois teros anteriores do calcneo so vistos abaixo do tlus. Os tendes do tibial anterior, extensor longo do hllux e extensores longos dos dedos esto desviados medialmente. No existe um eixo de movimento nico (como uma dobradia) no tarso, nem em um p normal, nem no p torto. As articulaes do tarso so funcionalmente interdependentes. O movimento de cada osso do tarso envolve angulaes simultneas nos ossos adjacentes. A mobilidade das articulaes determinada pela curvatura das superfcies articulares e pela orientao e estrutura dos ligamentos que as conectam. Cada articulao tem seu prprio padro de movimento. Ento, a correo dos desvios mediais e a inverso dos ossos do tarso no p torto precisa de uma angulao lateral simultnea do navicular, cuboide e calcneo antes que eles possam ser evertidos para a posio neutra. Essa correo dos desvios possvel porque os ligamentos encurtados dos ossos do tarso podem ser gradualmente alongados. A correo do p torto conseguida com a abduo do p em supinao, com a contrapresso aplicada sobre o aspecto lateral da cabea do tlus para impedir a rotao do tlus no tornozelo. Um gesso bem moldado mantm o p na posio de correo. Os ligamentos nunca devem ser alongados alm do obtido com manipulaes suaves. Aps 5 dias, os ligamentos podem ser alongados novamente para melhorar o grau de correo da deformidade. Os ossos e articulaes remodelam a cada aplicao de gesso devido s propriedades do tecido conectivo jovem, da cartilagem, e do osso, que respondem s mudanas na direo dos estmulos mecnicos. Isso foi demonstrado de forma muito elegante por Pirani, comparando a aparncia clnica com a imagem da ressonncia magntica, antes, durante e ao nal do tratamento gessado. Note as alteraes da articulao talonavicular [B] e da articulao calcaneo-cuboidea [C]. Antes do tratamento, o navicular (contorno vermelho) est desviado para o lado medial da cabea do tlus (azul). Veja como essa relao se normaliza durante o tratamento gessado. De forma semelhante, o cuboide (verde) ca alinhado com o calcneo (amarelo) durante o mesmo tratamento gessado.

Antes da aplicao do ltimo gesso, o tendo de Achillis pode precisar ser seccionado para a obteno da correo completa do equino. O tendo de Achillis, diferente dos ligamentos do tarso, que podem ser alongados, constituido por bras de colgeno no distensveis, espessas e com poucas clulas. O ltimo gesso deixado por 3 semanas enquanto o tendo de Achillis seccionado regenera no alongamento adequado com o mnimo de cicatrizao. Aps esse perodo, as articulaes trsicas j esto remodeladas na posio corrigida. Em resumo, a maioria dos casos de p torto so corrigidos aps 5 ou 6 trocas de gesso e, em muitos casos, uma tenotomia de Achillis. Essa tcnica resulta em ps que so fortes, exveis, e plantgrados. A manuteno da funo sem dor foi demonstrada em um estudo com 35 anos de seguimento. I. Ponseti, 2005

Entendendo o Tratamento Ponseti

Entendendo o Tratamento Ponseti

O p torto pode ser classificado?
Sim, a classicao do p torto em categorias melhora o entendimento para comunicao e tratamento [A]. P torto no tratado: abaixo dos 2 anos de idade P torto corrigido: corrigido pela tcnica de Ponseti P torto recidivado: supinao e equino aparecem aps uma boa correo inicial P torto resistente: p torto rgido visto em associaes com sndromes como artrogripose P torto atpico: p curto, gordinho, rgido, com prega plantar profunda posterior ao tornozelo, e encurtamento do primeiro metatarso com hiper-extenso da articulao metatarso-falngica.

Quando o tratamento iniciado cedo, quantos gessos so necessrios geralmente para a correo?

A maior parte das deformidades de p torto podem ser corrigidas em aproximadamente 6 semanas com manipulaes seguidas da aplicao de gessos a cada semana. Se a deformidade no corrigida aps seis ou sete trocas de gesso, o tratamento provavaelmente no est sendo ecaz.

Quo tarde pode ser iniciado o tratamento, e ainda ser eficiente?

O tratamento mais eciente se for iniciado antes dos 9 meses de idade. O tratamento entre os 9 e os 28 meses ainda ecaz para corrigir toda ou parcialmente a deformidade.

O tratamento pelo mtodo de Ponseti pode ser utilizado para ps tortos negligenciados?

Como o tratamento de Ponseti pode corrigir a deformidade?

Observa-se a deformidade bsica do p torto congnito com o tlus deformado e o navicular desviado medialmente [B] O modelo de Ponseti mostra o mecanismo da correo. Na sequncia, [A, pgina oposta], observe que todos os elementos so corrigidos quando o p rodado em torno da cabea do tlus. Isso ocorre durante a correo gessada. Vista por trs [B pgina oposta]; observe que a correo do varo do calcneo ocorre durante essa manipulao.

O tratamento que iniciado aps os 2 anos pode ser iniciado com gessos Ponseti. Na maior parte dos casos, a correo cirrgica necessria, mas a cirurgia pode ser mais limitada do que seria se no fosse utilizado o tratamento pelo mtodo de Ponseti.

Qual o resultado esperado na idade adulta para uma criana tratada pelo mtodo de Ponseti?

Quando o tratamento de Ponseti deve ser iniciado?

Quando possvel, o tratamento deve ser iniciado logo aps o nascimento (7 a 10 dias). Se for iniciado antes dos 9 meses de idade, a maior parte das deformidades de p torto podem ser corrigidas com essa tcnica.

Em todos os pacientes com p torto bilateral, o p afetado um pouco mais curto (em mdia 1,3cm) e mais estreito (em mdia 0,4cm) que o p normal. O comprimento dos membros inferiores, por outro lado, o mesmo, mas a circunferncia da perna do lado afetado menor (em mdia 2,3cm). O p tratado deve ter boa fora, ser exvel e no ser doloroso.

Qual a incidncia de p torto em crianas quando um ou os dois pais so afetados?

Quando um membro do casal afetado com p torto, h uma probabilidade de 3 a 4% de o lho nascer com p torto. No entanto, quando os dois membros do casal foram afetados, o lho tem uma probabilidade de 15% de desenvolver p torto. Deformidade do p torto Mtodo de Ponseti No corrigido Atpico

B
No tratado
Tibio-talar exo plantar Desvio medial do navicular Cabea do tlus em cunha Navicular em cunha Calcneo aduzido e invertdo Cuboide desviado medialmente

Corrigido

rtese de abduo Recidivado

Protocolo Modicado

Corrigido

No Corrigido

Correo com gessos e transferncia do tendo tibial anterior

Resistente

Entendendo o Tratamento Ponseti

Qual a comparao entre os resultados do tratamento cirrgico e os resultados do tratamento pelo mtodo Ponseti?

O tratamento pelo mtodo de Ponseti til em mielodisplasia?

A cirurgia melhora a aparncia inicial do p mas no impede as recidivas. Importante mencionar que no h resultdos a longo prazo com pacientes submetidos a tratamento cirrgico at a data de hoje. Cirurgies de p e tornozelo relatam que esses ps tratados cirurgicamente se tornam fracos, rgidos e dolorosos na idade adulta.

Qual a frequncia de falha do tratamento pelo mtodo Ponseti e quando a cirurgia torna-se necessria?

O tratamento por manipulao e gessos de ps insensveis de crianas com mielomeningocele preocupante, e geralmente criticado. O mdico deve aplicar a presso baseado em sua experincia com p torto idioptico, onde o conforto da criana o que limita o grau de correo. Deve-se ter paciencia durante as manipulaes e se esperar que um nmero maior de gessos ser necessrio. As manobras so suaves. A concentrao de presso sobre proeminncias sseas deve ser evitada, como em todas as crianas.

A porcentagem de sucesso depende do grau de rigidez do p, da experincia do cirurgio, e da conabilidade da famlia. Na maioria das situaes, pode se esperar uma porcentagem de sucesso maior de 90%. A falha mais provvel se o p muito rgido com uma prega plantar profunda.

O tratamento pelo mtodo de Ponseti til para ps tortos complexos?

A experincia pessoal, e de outros, mostra que o tratamento pelo mtodo de Ponseti pode ser ecaz quando aplicado em ps j manipulados e j tratados com outros gessos confeccionados de forma diferente desse tratamento.

O tratamento pelo mtodo Ponseti til em ps tortos resistentes?

Quais so os sinais de recidiva de p torto? O p geralmente apresenta supinao e equino. Quais so normalmente os passos do tratamento do p torto?

O tratamento pelo mtodo Ponseti apropriado para crianas com artrogripose, mielomeningocele e Sndrome de Larsen. Os resultados podem no ser to graticantes como so para crianas com ps tortos idiopticos, mas h vantagens nessa abordagem. A primeira que o p torto pode responder completamente ao tratamento pelo mtodo de Ponseti, com ou sem tenotomia de Achillis. Alm disso, mesmo a correo parcial dessas deformidades pode reduzir a extenso da cirurgia e melhorar o fechamento da pele. O p torto artrogriptico talvez o maior desao. Geralmente, necessrio fazer a tenotomia percutnea do tendo do calcneo para permitir qualquer correo de deformidade atravs de manipulaes. A criao de uma deformidade em calcneo-cavo no uma preocupao devido grave contratura das cpsulas articulares posteriores. importante detectar a necessidade de cirurgia nesses casos.

A maior parte dos ps pode ser corrigida por breves manipulaes e aplicao do gesso na posio de correo mxima. Aps aproximadamente 5 gessos [C], o aduto e o varo so corrigidos. Uma tenotomia percutnea do tendo do calcneo [D] realizada em quase todos os ps e o p mantido nessa posio por 3 semanas. A correo mantida pela utilizao de rtese de abduo durante a noite [E], que continuada aproximadamente at 2 a 4 anos de idade. Ps tratados por esse tratamento mostraram-se com boa fora, exveis e sem dor [F], permitindo uma vida normal.

B F E C

10
A

Correo da deformidade

Detalhes da tcnica de Ponseti

Primeiros quatro ou cinco gessos (mais se necessrio)

Inicie to logo seja possvel. Deixe a criana confortvel. Permita que a criana mame durante a manipulao e a confeco do gesso [A]. O gesso deve ser feito pelo mdico quando possvel [B]. Cada passo do tratamento mostrado para os ps direito e esquerdo.

Reduza o cavo

O primeiro elemento do tratamento a correo da deformidade em cavo, posicionando o antep em alinhamento adequado com o retrop. O cavo, que o aumento do arco medial [C, arco amarelo] ocorre devido pronao do antep em relao ao retrop. O cavo sempre exvel nos recm-nascidos e requer apenas a supinao do antep para que seja obtida um arco longitudinal medial normal do p [D e E]. Em outras palavras, o antep supinado at que na inspeo visual da superfcie plantar do p mostre um arco medial de aparncia normal, nem muito alto, nem muito plano. O alinhamento do antep com o retrop necessrio para a obteno de um arco normal, o que possibilitar a abduo efetiva do p para corrigir o aduto e o varo.

Manipulao Direito Esquerdo

A manipulao consiste de abduo do p abaixo da cabea do tlus estabilizada. Localize a cabea do tlus. Todos os componentes da deformidade do p torto so corrigidos simultaneamente. Para obter essa correo, necessrio localizar a cabea do tlus, que o fulcro da correo. Localize exatamente a cabea do tlus. Esse passo essencial [F]. Primeiro, palpe os malolos (contorno azul)com os dedos polegar e indicador da mo A enquanto a mo B segura os dedos e os metatarsos. A seguir, deslize o seu polegar e dedo index da mo A anteriormente para palpar a cabea do tlus (contorno vermelho) na frente da pina do tornozelo. Devido ao fato de o navicular estar desviado medialmente, e sua tuberosidade est quase em contato com o malolo medial, voc pode sentir a parte lateral proeminente da cabea do tlus (vermelha), bem subcutnea na frente do malolo lateral. A parte anterior do calcneo ser sentida abaixo da cabea do tlus. Ao mover o antep lateralmente em supinao com a mo B, voc ser capaz de sentir o navicular se mover um pouco para a frente da cabea do tlus, medida que o calcneo se move

Correo da deformidade
lateralmente abaixo da cabea do tlus. Estabilize o tlus Coloque o polegar sobre a cabea do tlus, como mostrado pelas setas amarelas no modelo plstico [A]. A estabilizao do tlus o piv da correo em torno do qual o p roda quando abduzido. O dedo index da mesma mo que est estabilizando a cabea do tlus deve ser colocado posteriormente ao malolo lateral. Isso estabiliza ainda mais a articulao do tornozelo enquanto o p abduzido e se contrape tendncia de o ligamento calcaneo-bular posterior empurrar a fbula posteriormente durante a manipulao. Manipule o p A seguir abduzindo o p em supinao[A], com o p estabilizado pelo polegar sobre a cabea do tlus, como mostrado pela seta amarela, abduza o p o mximo possvel sem causar desconforto criana. Segure fazendo uma presso suave por cerca de 60 segundos, e solte. A lateralizao do navicular e da poro anterior do calcneo aumenta medida que ocorre a correo da deformidade [B]. A correo completa geralmente obtida no quarto ou quinto gesso. Em ps mais rgidos, podem ser necessrios mais gessos. Nunca se deve pronar o p. Segundo, terceiro e quarto gessos Durante essa fase do tratamento, o aduto e o varo so completamente corrigidos. A distncia entre o malolo medial e a tuberosidade do navicular, que pode ser palpada, reete o grau de correo do navicular. Quando o p torto corrigido, essa distncia mede 1,5 a 2 cm e o navicular cobre a superfcie anterior da cabea do tlus. De forma semelhante, a magnitude do desvio da tuberosidade anterior do calcneo sob a cabea do tlus aumenta o ngulo talo-calcaneano, e portanto, a correo do varo do calcneo. Cada gesso mostra melhora progressiva Note as alteraes na sequncia dos gessos [C]. Aduto e varo Note que o primeiro gesso mostra a correo do cavo e do aduto. O p permanece em equino. Os gessos 2 a 4 mostram a correo do aduto e do varo. Equino A deformidade em equino melhora gradualmente com a correo do aduto e do varo. Isso parte da correo porque o calcneo dorsiete medida que abduzido sob o tlus. No se deve tentar a correo do equino antes da correo do varo do calcneo. Aparncia do p depois do quarto gesso Observa-se a correo total do cavo, aduto e varo [D]. O equino parcialmente corrigido, mas essa correo insuciente, e h necessidade de uma tenotomia do tendo do calcneo. Em ps muito exveis, o equino pode ser corrigido por alguns gessos adicionais sem tenotomia. Quando houver dvida, faa a tenotomia.

11

Aparncia dos gessos e do p 2 3 4

12

Tcnica de confeco do gesso

canhar. O p deve ser segurado pelos dedos e o gesso enrolado sobre os dedos da mo de quem confecciona o gesso para que haja espao suciente para os dedos do p. Moldagem do gesso No force a correo com o gesso. Use presso suave. No faa presso constante com o polegar sobre a cabea do tlus; ao invs disso, pressione e solte repetidamente para evitar lceras de presso na pele. Molde o gesso sobre a cabea do tlus segurando o p na posio de correo. [E]. Note que o polegar da mo esquerda est moldando a cabea do tlus enquanto a mo direita est moldando o antep em supinao. O arco bem moldado para evitar p plano ou deformidade em mata-borro. O calcneo bem moldado sobre a tuberosidade posterior do calcneo. Os malolos so bem moldados. O calcneo no deve ser tocado durante a manipulao ou confeco do gesso. A moldagem deve ser um processo dinmico: mova constantemente os dedos para evitar presso excessiva sobre qualquer salincia ssea. Continue moldando at que o gesso endurea. Estenda o gesso at a coxa Use mais algodo ortopdico nesse local para evitar a irritao da pele [F]. O gesso pode ser desenrolado indo e voltando na regio anterior do joelho, para fortalecer [G] e tambm evitar uma quantidade maior de gesso na fossa popltea, que torna a retirada do gesso mais difcil. Apare o gesso Deixe uma superfcie plantar de gesso para o apoio do dedos [H] e corte o gesso na parte dorsal at as articulaes metatarso-falngicas. Use uma faca de gesso para cortar esse gesso dorsal cortando o centro do gesso primeiro, e depois

Confeco, moldagem e retirada do gesso

O sucesso no tratamento pelo mtodo de Ponseti depende de uma boa tcnica de confeco do gesso. Aqueles com experincia na confeco de gessos para correo de p torto podem encontrar mais diculdades na realizao do mtodo de Ponseti do que aqueles que a realizam pela primeira vez. Recomendamos que seja utilizado gesso comum, porque um material mais barato e pode ser moldado com maior preciso do que o gesso sinttico.

Passos na confeo do gesso

Manipulao preliminar Antes da confeco de cada gesso, o p manipulado No se deve segurar o calcanhar, para que o calcneo possa ser abduzido junto com a parte anterior do p [A]. Aplicando o o algodo ortopdico Aplique uma camada na de algodo ortopdico [B] para possibilitar uma moldagem mais ecaz do p. Mantenha o p na posio de mxima correo segurando o p pelos dedos enquanto o gesso est sendo aplicado. Colocao do gesso Primeiro, aplique o gesso abaixo do joelho e estenda o gesso depois para a parte proximal da coxa. Comece com trs ou quatro voltas ao redor dos dedos [C], e depois trabalhe proximalmente na perna. Aplique o gesso suavemente. D alguma tenso [D] ao rodar o gesso em torno do cal-

Decidindo sobre a tenotomia

os cantos medial e lateral. Deixe a parte dorsal livre. Note o aspecto do gesso quando terminado [I]. O p est em equino, e o antep est totalmente supinado..

13

Decidindo sobre a tenotomia

Retirada do gesso

Retire todos os gessos na clnica logo antes da confeco de um novo gesso. Evite a retirada dos gessos antes de chegar clnica porque parte considervel da correo pode ser perdida do momento da retirada do gesso at a confeco de um gesso novo. A serra eltrica pode ser utilizada, mas recomendamos o uso da faca de gesso porque menos assustadora para a criana e a famlia e proporciona menor probabilidade de acidentes com leses de pele. Coloque o gesso submerso em gua por cerca de 20 minutos, e depois enxugue o gesso com uma toalha antes da retirada. Use a faca de gesso [A], e corte obliquamente [B] para evitar o corte da pele. Retire a parte da coxa primeiro[C]. Depois, retire a parte distal do gesso [D].

Uma etapa muito importante do tratamento determinar quando foi atingida a correo mxima necessria para se realizar a tenotomia percutnea. Com isso, obtm-se dorsiexo e completa-se o tratamento. Essa etapa atingida quando a parte anterior do calcneo est abduzida e sai debaixo do tlus. A abduo permite que o p seja dorsietido sem que ocorra o esmagamento ente o calcneo e a tbia [E]. Se no se tem certeza da abduo adequada, recomendado fazer mais um ou dois gessos. Caractersticas da abduo adequada Conrme que o p est sucientemente abduzido para colocar o p em 15 a 20 graus de dorsiexo antes de realizar a tenotomia. A palpao do processo anterior do calcneo lateralmente o melhor sinal de abduo suciente do p, pois reete a abduo do calcneo abaixo do tlus. possvel a abduo de cerca de 70 graus do p em relao ao plano da tbia. Observa-se a posio neutra ou em leve valgo do calcneo Isso determinado pela palpao posterior do calcneo. Lembre-se que essa uma deformidade tridimensional e que todas as deformidades so corrigidas simultaneamente. A correo obtida atravs da abduo do p abaixo do tlus. O p nunca deve ser pronado.

Resultado final

Aps o nal da fase de gsso, o p deve parecer hiper-corrigido em abduo considerando a aparncia normal do p durante a marcha. Isso no realmente uma hiper-correo. Ela de fato a correo completa do p em abduo mxima normal. Essa correo completa, normal e em abduo mxima ajuda a evitar recidivas e no resulta em um p hiper-corrigido ou pronado.

14

Correo do equino

Correo do equino e o quinto gesso

Indicaes
Certique-se que os requisitos para a correo do equino foram atingidos

Anestesia

Uma quantidade pequena de anestsico local pode ser inltrada prximo ao tendo. Ateno para no utilizar muito anestsico, pois isso diculta a palpao do tendo e torna o procedimento mais perigoso.

Tenotomia do tendo do calcneo

Tenotomia percutnea do tendo do calcneo

Planeje a realizao ambulatorial da tenotomia

Preparando a famlia

Prepare a famlia explicando o procedimento As vezes um sedativo leve pode ser dado para a criana [A].

Faa a tenotomia [D] aproximadamente 1,5 cm acima do calcneo com o p segurado em dorsiexo mxima pelo assistente. Evite cortar a cartilagem do calcneo. Um ressalto pode ser sentido quando o tendo seccionado. Tipicamente obtm-se uma dorsiexo adicional de 15 a 20 graus aps a tenotomia [E].

Gesso aps a tenotomia

Equipamento

Escolha uma lmina 11 ou 15 ou outra lmina menor como um bisturi oftlmico.

Preparao da pele

Confeccione o quinto gesso [F] com o p abduzido 60 a 70 graus em relao ao plano frontal da tbia. Note a extrema abduo do p em relao perna e a posio do p em hiper-correo. O p nunca deve ser pronado. Esse gesso deixado por 3 semanas aps a correo completa.

Faa a assepsia da pele, do meio da panturrilha at o meio do p, enquanto o assistente segura o p pelos dedos com os dedos de uma mo, e a coxa com a outra mo [B].

Retirada do gesso

Aps 3 semanas, o gesso retirado. Note a correo [G]. Trinta graus de dorsiexo a dorsiexo total obtida, e a cicatriz cirrgica mnima. O p ento est pronto para ser ortetizado.

Utilizao da rtese

15

Utilizao da rtese
Protocolo de utilizao da rtese
A rtese colocada imediatamente aps a retirada do ltimo gesso, 3 semanas aps a tenotomia. A rtese consiste de botas de cano alto abertas na frente, e conectadas a uma barra. [A]. Em casos unilaterais, a rtese colocada em 65 a 75 graus de rotao externa do lado tratado (p torto), e 30 graus de rotao do lado normal [B]. Em casos bilaterais, colocado a 70 graus de rotao externa de cada lado. A barra deve ter comprimento suciente para que a distncia entre os calcanhares seja a mesma distncia entre os ombros. Um erro comum prescrever uma rtese com uma barra muito curta, que desconfortvel para a criana [C]. Uma rtese com a barra estreita motivo comum para dicultar o uso da rtese, e a adeso ao tratamento. A barra deve ter uma curvatura de 5 a 10 graus com a convexidade para baixo, para que os ps quem em dorsiexo [D]. A rtese deve ser utilizada por 23 horas (dia e noite) pelos primeiros 3 meses aps a retirada do ltimo gesso. Depois disso, a criana dever utilizar a rtese por 12 horas noite e mais 2 a 4 horas no meio do dia, totalizando 14 a 16 horas a cada perodo de 24 horas. Esse protocolo continua at que a criana tenha 3 a 4 anos de idade.

A nal da fase de gesso, o p est abduzido [A] de forma exagerada, em torno de 75 graus (ngulo coxa-p). Aps a tenotomia, o gesso deixado por 3 semanas. O protocolo Ponseti ressalta a importncia do uso da rtese para manter a abduo, sendo esta uma barra conectada a botas abertas de cano alto. Esse grau de abduo dos ps necessrio para manter a abduo do calcneo e do antep e evitar recidivas. O p vai gradualmente voltar-se para dentro, at cerca de 10 graus de rotao externa. As partes moles mediais cam alongadas somente se a rtese utilizada aps a fase de gesso. Na rtese, os joelhos so deixados livres, e ento a criana pode chutar e estender seus joelhos, para alongar seus msculos gastro-soleos. A abduo dos ps na rtese, combinada com leve angulao da barra (convexidade para baixo), confere dorsiexo para os ps. Isso ajuda a manter o alongamento do msculo gastrocnemio e o tendo de Achillis [D].

Importncia do uso da rtese:

As manipulaes pela tcnica de Ponseti combinadas com a tenotomia percutnea frequentemente do resultados excelentes. No entanto, com a utilizao inadequada da rtese, a recidiva da deformidade ocorre em mais de 80% dos casos. Esse nmero contrasta com apenas 6% de recidivas em famlias que utilizam a rtese adequadamente (Morcuende et al.).

Tipos de rteses

Alternativas ao uso da rtese

Vrias rteses comercializadas so disponveis no mercado. Em alguns modelos, o comprimento da barra ajustvel, e em outras, xo. A maioria dos braces custa cerca de 100 dlares (no Brasil, confeccionada por cerca de 170 reais - menos de 57 dlares). Na Uganda, Steenbeek criou uma rtese com custo aproximado de 12 dlares (ver pg.24). Os pais devem receber a prescrio para a rtese no dia da tenotomia. Assim, eles tm 3 semanas para se organizar e trazer a rtese. Nos Estados Unidos, a rtese mais utilizada a Markell, mas outros pases tem opes diferentes [E]. Para prevenir lceras e bolhas causadas por botas difceis de calar, John Mitchel confeccionou sapatos com uma palmilha de plstico macio moldada ao p da criana. Trs tiras de couro seguram o p preso rmemente palmilha plstica.

Por que usar a rtese?

Alguns ortopedistas tentam melhorar o tratamento pelo mtodo de Ponseti modicando o protocolo da rtese ou otilizando rteses diferentes. Eles defendem que a criana ca mais confortvel sem a barra e recomendam o uso das botas sem a barra. Essa estratgia geralmente falha. As botas sozinhas no tem efeito sem a barra. Eles funcionam somente como ponto de conexo para a barra. Algumas rteses no so melhores que as botas sozinhas, e portanto, no tm indicao no protocolo do mtodo. Se bem adaptadas, as rteses que incluem o joelho o tornozelo e o p, como as rteses Wheaton, podem manter o p abduzido e rodado externo. No entanto, essas rteses geralmente deixam o joelho etido 90 graus. Essa posio causa encurtamento e atroa do msculo gastrocnmio e do tendo de Achillis, levando recidiva da deformidade em equino.Esse um problema principalmente se essa rtese utilizada nos 3 meses iniciais de uso contnuo da rtese.

16

Utilizao da rtese
sobre o calcneo pode ajudar na manuteno do posicionamento correto dos pezinhos nas botinhas da rtese [B].

Em resumo, s a rtese desenhada por Ponseti uma rtese aceitvel no tratamento pelo mtodo Ponseti e deve ser usada noite at que a criana tenha 3 a 4 anos de idade.

Estratgias para aumentar a adeso dos pais ao uso da rtese

Quando parar o uso da rtese

As famlias que seguem o uso da rtese de forma adequada so aquelas que leram sobre o tratamento pelo mtodo de Ponseti pela Internet e escolheram esse mtodo. Eles vem ao consultrio j com todas as informaes e motivados. Os pais que menos seguem o protocolo so aqueles que no tiveram nenhuma informao sobre o mtodo e precisam ser informados sobre ele na primeira consulta. A melhor estratgia para assegurar a adeso adequada dos pais ao protocolo educ-los com todos os detalhes do mtodo. O mtodo de Ponseti deve ser visto como um estilo de vida que demanda um comportamento adequado. Aproveite o contato direto que ocorre durante a confeco dos gessos para conversar com os pais e enfatizar a importncia do uso da rtese. Informe-os que o tratamento pelo mtodo de Ponseti tem duas fases: a fase de gesso, inicial, quando o mdico faz todo o trabalho, e a fase de uso da rtese, quando os pais fazem todo o trabalho. No dia da retirada do gesso aps a tenotomia, passe o bastoda responsibilidade para os pais. Durante as instrues iniciais, ensine os pais a colocao da rtese. Faa com que eles pratiquem colocando e tirando a rtese vrias vezes durante os primeiros dias e deixe que eles possam tirar a rtese por perodos breves de tempo para que os ps da criana se acostumem com as botas. Ensine os pais a exercitar os joelhos juntos (etindo e estendendo) na rtese para que a criana se acostume a mover as duas pernas ao mesmo tempo. (Se a criana tenta chutar uma perna de cada vez, a barra no permite, e a criana pode se irritar). Alerte os pais que pode haver algumas noites difceis at que a criana se acostume com a rtese [A]. Sugira a analogia domando um cavalo: requer uma mo rme, porm paciente. No deve haver nenhuma negociao com a criana. Agende a primeira visita em 10 a 14 dias. A razo dessa visita monitorizar o uso adequado da rtese. Se tudo estiver bem, agende a prxima consulta para 3 meses, quando a criana passa para o protocolo de uso noturno da rtese (ou noites e sonecas durante o dia). importante abordar o problema da adeso ao uso da rtese como um problema de sade pblica, assim como o tratamento da tuberculose. No suciente prescrever medicaes antituberculose: necessaria tambm a monitorizao da adeso ao tratamento atravs de um prossional de sade pblica. Ns monitorizamos a adeso ao uso da rtese ligando para as famlias dos nossos pacientes em fase de rtese, no perodo entre as consultas mdicas. Todas as famlias so orientadas a telefonar se houver qualquer diculdade relativa ao uso da rtese, para que esses problemas possam ser solucionados. No incio, as crianas podem tirar as botinhas se estas no estiverem colocadas adequadamente. Uma pequena almofada colada no contra-forte

Eventualmente, a criana pode apresentar valgo excessivo do calcneo ou toro tibial externa durante o uso da rtese. Nesses casos, o mdico deve reduzir a rotao externa das botas na barra de 70 graus para 40 graus. Por quanto tempo se deve manter a rtese? No h resposta cientca para essa pergunta. Ps mais graves devem seguir com o uso da rtese at os 4 anos, e ps menos graves podem seguir com o uso da rtese at os 2 anos [C]. Muitas vezes no fcil distinguir quais so mais graves e menos graves, principalmente observando-os aos 2 anos de idade. Ento, recomenda-se que mesmo os ps menos graves devem ser tratados com uso de rtese por 3 a 4 anos, se a criana tiver boa tolerncia rtese. A maioria das crianas se acostuma bem com a rtese, e ela se torna parte de seu dia-a-dia. No entanto, se for muito difcil manter a rtese depois de 2 anos de idade, pode ser necessrio parar o uso da mesma para proporcionar boas noites de sono para a criana e os pais. Essa medida no aceitvel para crianas mais novas. Abaixo dos 2 anos, as crianas e suas famlias devem ser encorajadas ao uso adequado da rtese a todo custo.

Tipos de rteses

17

Tipos de rteses
Vrias rteses so efetivas para manter a correo e evitar recidivas.

rtese Markell Estados Unidos

Essa rtese a mais comum, e tambm conhecida como rtese de Denis-Browne. Consiste de uma barra que pode ser xa ou expansvel. As botas so conectadas barra com um mecanismo que permite sua rotao fcil. Um dos problemas com essa rtese que as botas no levam em considerao o contorno do calcneo, permitindo que o p saia da bota. Para evitar que isso ocorra, um pedao de plastizote deve ser colado na parte pstero-superior do calcneo [B na pgina anterior]. Outro problema dessa rtese que ela muito pesada.

rtese de John Mitchel Estados Unidos

John Mitchel desenhou essa rtese sob a orientao do Dr Ponseti [A]. Essa rtese consiste em sapatos muito macios e uma palmilha plstica que moldada na forma do p da criana. Isso torna essa rtese muito confortvel e fcil de usar. O calcanhar alto e exvel, e h duas aberturas para observao se o p est bem posicionado. Essa rtese crucial para o tratamento de pacientes com ps tortos atpicos, pois a rtese de Markell no capaz de manter o p dentro do sapato mesmo com as modicaes sugeridas no calcneo com o plastizote.

rtese brasileira

A rtese brasileira consiste de botas abertas com angulaes xas, e barra regulvel. Tem contraforte de plastizote sobre o calcneo, e aberturas posteriores para a observao do calcneo.

rtese de Gotemburgo Sucia

Dr. Romanus desenvolveu essa rtese na Sucia [B]. Os sapatos so feitos de plstico moldado com a forma do p da criana. O interior revestido por couro muito macio, que torna a rtese muito confortvel. Os sapatos so xados barra por parafusos. O principal problema com essa rtese que uma nova rtese tem que ser confeccionada a cada visita, e no pode ser utilizada em outra criana.

rtese de Lyon Frana

Essa rtese feita com sapatos que so presos barra por um mecanismo plstico que permite rotao [C]. O sapato feito em duas partes e permite a abduo do antep em relao ao retrop. No entanto, uma vez que o p est totalmente corrigido pela manipulao e gessos, essa propriedade no mais necessria.

18 A

Fabricao da rtese Steenbeek B

rtese de abduo de Steenbeek

A rtese uma parte essencial do tratamento Ponseti. Se no for utilizada adequadamente, o tratamento no se ter sucesso. H. M. Steenbeek, trabalhando para a misso Christoffel Blinden em Katalemwa Cheshire Home em Kampala, Uganda, desenvolveu uma rtese que pode ser confeccionada com materiais simples e acessveis. A rtese efetiva na manuteno da correo, fcil de usar, fcil de ser confeccionada, barata e prpria ao uso em todo o mundo.

O que a rtese Steenbeek?

A rtese mantm a correo em crianas com p torto tratado [B]. A rtese constitui parte integral do tratamento pelo mtodo de Ponseti. Essa rtese tem sapatos de couro abertos amarrados com cadaros. Uma barra de metal redondo prende os sapatos em 70 graus de abduo e 10 a 15 graus de dorsiexo. A posio dos dois sapatos pode ser alterada para maior ou menor abduo e dorsiexo atravs da angulao da barra redonda prxima ao sapato. O sapato tem um furo de inspeo do lado medial da parte posterior bem moldada no calcneo para conrmar se o calcneo est colocado adequadamente no sapato. A parte posterior tem um corte posterior baixo (ao contrrio das botas de canoalto) que impede o calcneo de escorregar para fora da rtese. H oito tamanhos com peas padronizadas, que permitem a pr-fabricao e produo em massa. Isso permite que o mdico tenha um estoque de rteses na prateleira. essas rteses so, na maior parte dos casos, reutilizadas por outras crianas com ps tortos tratados. Confeccionar a rtese requer apenas ferramentas bsicas para a fabricao de sapatos, uma mquina de costurar couro, e ferramentas para trabalhar o metal e soldar. Os materiais necessrios so acessveis [C]. A construo descrita em vrios passos [D-L]. Para detalhes, contatar Michiel Steenbeek: steenbeck@nbi.ispkenya.com

Tratando recidivas

19

Tratando recidivas
Reconhecendo a recidiva
Ao colocar a rtese pela primeira vez quando da retirada do gesso aps a tenotomia, a criana deve seguir a seguinte agenda de visitas mdicas: 2 semanas (para solucionar qualquer problemas com o uso da rtese) 3 meses (para monitorizar o protocolo de uso noturno da rtese) cada 4 meses at a idade de 3 anos (para monitorizar o uso da rtese e observar possveis recidivas) cada 6 meses at os 4 anos cada 1 a 2 anos at a maturidade esqueltica As recidivas precoces dos bebs mostram perda de abduo e/ou dorsiexo e/ou recorrncia do metatarso aduto. As recidivas nas crianas aps a idade de incio da marcha podem ser diagnosticadas no exame da marcha. Quando a criana anda na direo do examinador, possvel observar se h supinao do antep. A supinao ocorre devido ao desbalano entre o msculo tibial anterior forte e os msculos bulares fracos [A]. Quando a criana caminha para o lado contrrio ao examinador, observe se o calcneo est varo [B]. A criana deve ser examinada na posio sentada; deve-se observar a mobilidade do calcneo e perda de dorsiexo passiva. A amplitude de movimento das articulaes subtalar e Chopart devem ser avaliadas cuidadosamente. Isso feito segurando de forma rme a cabea do tlus entre os dedos ndex e polegar na frente da articulao do tornozelo enquanto se faz a abduo com a outra mo [F na pgina 10]. A distncia entre o malolo medial e o navicular pode ser estimada com um dedo enquanto o polegar avalia o grau de mobilidade da tuberosidade anterior do calcneo sob a cabea do tlus.

Tratando as recidivas

No ignore as recidivas! Ao primeiro sinal de recidiva, faa 1 a 3 gessos para alongar o p e obter novamente a correo. Essa pode ser uma tarefa bem difcil em uma criana agitada de 14 meses, mas importante. O tratamento gessado idntico ao tratamento inicial do mtodo de Ponseti usado nos bebs. Quando o p corrigido novamente com os gessos, o protocolo com a rtese reiniciado.

Recidiva do equino

O equino recorrente uma deformidade estrutural que pode complicar o tratamento. O equino pode ser diagnosticado clinicamente, mas para ilustrar o problema, uma radiograa mostrada para mostrar a deformidade [C]. Vrios gessos podem ser necessrios para a correo do equino para uma posio ao menos neutra do calcneo. s vezes, necessrio repetir a tenotomia percunea em crianas at 1 ou 2 anos de idade. Elas devem manter o gesso por 4 semanas no ps-operatrio, com o p colocado em um gesso longo em abduo com o joelho etido, e depois voltar a usar a rtese no perodo da noite. Em poucas situaes, o alongamento aberto do tendo de Achillis pode ser necessrio na criana mais velha, atravs de uma inciso pequena para minimizar a cicatriz e a brose local.

Recidiva do varo

As recidivas do varo do calcneo so mais comuns do que as recidivas do equino. Elas podem ser observadas com a criana na posio de p [D] e devem ser tratadas com novos gessos em crianas de 12 a 24 meses, seguidos do uso adequado da rtese.

Supinao dinmica

Causas de recidiva

A causa mais comum de recidiva o uso inadequado da rtese. Morcuende mostrou que as recidivas ocorrem em apenas 6% das famlias que seguem adequadamente o protocolo e em mais de 80% nas famlias que no seguem adequadamente o protocolo. Nas famlias que seguem adequadamente o tratamento, as recidivas ocorrem pelo desbalano muscular do p e rigidez dos ligamentos.

Algumas crianas precisaro de uma cirurgia de transferncia do tendo tibial anterior (veja na pgina 26) para a correo da deformidade dinmica em supinao, tipicamente de 2 a 4 anos. A transferncia do tendo tibial anterior deve ser considerada somente quando a deformidade dinmica e no h deformidade estruturada. As transferncias devem ser postergadas at que as radiograas mostrem ossicao do cuneiforme lateral que ocorre tipicamente aos 30 meses de idade. Normalmente, o uso da rtese no necessrio aps a tranferncia. Uma coisa certa: as recidivas que ocorrem aps o tratamento pelo mtodo de Ponseti so mais fceis de tratar do que as recidivas que ocorrem aps a cirurgia tradicional de liberao pstero-medial

20 A

Transferncia do tendo tibial anterior B

Transferncia do tibial anterior

Indicao
A transferncia indicada se a criana tem varo e supinao persistentes durante a marcha. A planta mostra espessamento da pele plantar lateral. Assegure-se que qualquer deformidade xa seja corrigida por dois ou trs gessos antes de fazer a transferncia. As transferncias so mais indicadas quando a criana tem entre 3 e 5 anos de idade. Frequentemente, a transferncia uma consequncia ao uso inadequado da rtese.

Marque os locais para as incises

A inciso dorso-lateral est marcada no meio do dorso do p [A].

Marque a inciso medial

A inciso dorsomedial feita sobre a insero do tendo tibial anterior [B].

Exponha o tendo tibial anterior

O tendo exposto e desinserido na sua insero [C]. Evite estender a disseco muito distal para no lesar a se de crescimento do primeiro metatarso.

Prepare o tendo

Passe uma sutura # 0 absorvvel para a passagem do tendo [D]. Faa vrios pontos no tendo para obteno de uma xao rme.

Transfira o tendo

Transra o tendo para a inciso dorso-lateral [E]. O tendo permanece sob o retinculo extensor e os tendes extensores. Libere o tecido subcutneo para permitir uma passagem direta lateralmente.

Opo: determine o local para insero

Usando uma agulha como marcador, a radiograa pode ser til na localizao exata do terceiro cuneiforme [F]. Note a posio da perfurao na radiograa (seta).

Identifique o local para a transferncia

Ele deve ser no meio do dorso do p e idealmente no corpo do terceiro cuneiforme. Faa uma perfurao com broca, com tamanho suciente para acomodar o tendo [G].

Passe as suturas

Passe cada ponta do o de sutura por uma agulha reta perfurada. Deixe a primeira agulha na perfurao enquanto passar a segunda agulha para evitar passagem pela primeira sutura [H]. Note que a agulha transxa a planta do p (seta).

Transferncia do tendo tibial anterior.

Passe as duas agulhas
Faa com que as duas agulhas passem por um coxim de feltro e da por dois diferentes furos no boto para segurar o tendo [A].

21

Segure o tendo

Com o p em dorsiexo, passe o tendo atravs da perfurao tracionando as suturas e amarre as suturas de xao com vrios ns [B].

Fixao suplementar

Suplemente a xao do boto suturando o tendo ao peristeo no local onde o tendo entra no cuneiforme [C],usando um o de sutura absorvvel.

Posio neutra sem suporte

Sem suporte, o p deve repousar em aproximadamente 10 graus de exo plantar [D] e neutro em valgo-varo.

Anestsico local

Um anestsico local de ao longa injetado na inciso [E] para reduzir a dor no ps operatrio imediato.

Fechamento da pele

Feche as incises com o de sutura subcutnea absorvvel [F]. Cole tiras de esparadrapo tipo micropore para reforar o fechamento.

Imobilizao gessada

Um curativo estril colocado [G], e um gesso longo confeccionado [H].

D E

Cuidados ps-operatrios

O paciente tem alta no mesmo dia do procedimento. Geralmente, os pacientes cam hospitalizados por uma noite. As suturas so absorvidas. Tire o gesso com 6 semanas. No necessria nenhuma rtese aps a cirurgia. Avalie a criana de novo em 6 meses para vericar a eccia da transferncia.

22

Escala de Pirani A

Escala de Pirani
Objetivo
O Dr. Pirani desenvolveu um mtodo convel e vlido para acessar clinicamente a quanticao da deformidade presente em um p torto no operado abaixo dos 2 anos de idade. O mtodo til porque no h cincia sem uma medida convel e validada. A documentao com a quanticao da deformidade permite que o mdico treinado verique a evoluo da correo e o momento adequado para a tenotomia. A escala serve tambm para que a famlia acompanhe o progresso do tratamento. Isso pemite a comparao de resultados, a diviso em subgrupos, etc. O mtodo de Pirani consiste de seis sinais clnicos, graduando-se como 0 (normal), 0,5 (moderadamente anormal), ou 1 (gravemente anormal).

Escala do mdio-p

A escala do mdio-p (EM) consiste de trs quesitos, graduando a deformidade do mediop entre 0 e 3. Borda lateral do p [A] Prega medial [B] Cobertura do tlus [C]

Escala do retrop

A escala do retrop consiste de trs quesitos (ER), graduando a deformidade do retrop entre 0 e 3. Prega posterior [D] Redutibilidade do equino [E] Palpao do calcneo [F] Para mais detalhes, contactar: Shaque Pirani piras@aol.com

Utilizao da escala de Pirani

1. Todo p torto sendo submetido a tratamento pelo mtodo de Ponseti avaliado a cada semana para a ER, a EM, e o total de pontos. [G]. 2. Colocando esses valores em um grco possvel ver onde o p est na evoluo do tratamento, e facilmente mostrar aos pais o progresso do tratamento. 3. A tenotomia indicada quando a ER>1, EM<1, e a cabea do tlus est coberta.

Erros de tratamento

23

A Evoluo do Tratamento Ponseti

Pontos

ER EM
Tot

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 5-dez Sem 5+dez

Semanas de Tratamento

Erros comuns do tratamento

Pronao ou everso do p
Essa condio piora a deformidade aumentando o cavo. A pronao no abduz o calcneo aduzido e invertido, que continua travado abaixo do tlus. Isso tambm cria uma deformidade nova de everso no mediop e no antep, levando a uma deformidade do p em forma de feijo. Ento, no prone o p!

A abduo do p nas articulaes medio-trsicas com a presso na face lateral do p, prximo articulao calcneocuboidea (marcada em vermelho) bloqueia a abduo do calcneo e interfere com a correo do varo do calcneo. O p deve ser imobilizado com o alongamento mximo dos ligamentos contraturados abtido aps cada manipulao. No gesso, os ligamentos novamente tornam-se mais exveis, permitindo mais alongamento no prximo gesso. O gesso deve ser longo, estendendo-se at a raiz da coxa. Gessos curtos no seguram a abduo do calcneo. Tentativas de correo do equino antes da correo do varo do calcneo e a supinao do p resultam em uma deformidade do p em mata-borro. O equino atravs da articulao subtalar pode ser corrigido atravs da abduo do calcneo. A no-utilizao da rtese com as botas abertas em rotao externa conectadas a uma barra por 3 meses de forma contnua e 2 a 4 anos s no perodo noturno a causa mais comum de recidiva.

Erros na confeco do gesso

Rotao externa do p para a correo da aduo enquanto o calcneo continua em varo

Isso causa um desvio posterior do malolo lateral atravs da rotao externa do tlus na pina do tornozelo. Esse desvio uma deformidade iatrognica. Evite esse problema abduzindo o p em exo e leve supinao para alongar os ligamentos mediais do tarso, com contra-presso na face lateral da cabea do tlus. Isso permite que o calcneo abduza abaixo do tlus com a correo do varo do calcneo. O calcneo no deve ser tocado nunca.

Se a rtese noturna no for utilizada

Mtodo de manipulao de Kite

Kite acreditava que o varo do calcneo seria corrigido simplesmente com a everso do calcneo. Ele no atentou para o fato de que o calcneo pode ser evertido somente quando ele abduzido (ou rodado lateralmente), abaixo do tlus.

errado acreditar que a correo precoce do alinhamento dos elementos esquelticos resultar na reconstituio da anatomia normal. Radiograas de seguimento a longo prazo mostram anormalidades. No entanto, a longo prazo pode-se esperar uma boa funo do p torto tratado. No h correlao entre a aparncia radiogrca do p e a funo do mesmo a longo prazo.

Tentativas de obteno de correo anatmica perfeit

24

Consequncias do p torto - sade pblica

deformidade do p torto com princpios de sade pblica. No editorial sobre problemas de sade ortopdicos em pases em desenvolvimento Can we make a difference?(Setembro, 2001), Alan Levine, editor-chefe do Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, escreve: ... nossa responsabilidade procurar boas solues. claro que uma das abordagens mais ecientes nos dedicarmos educao de prossionais da sade locais em tcnicas que sejam factveis economica e socialmente para a sociedade deles... Em 1999, os Drs. Pirani e Penny, Michiel Steenbeek, e os tutores da Escola de Ociais Ortopdicos da Uganda [B] desenvolveram o projeto P Torto em Uganda. Ele um programa treine o treinador para educar os trabalhadores da sade locais (tcnicos ortopdicos) sobre o tratamento pelo mtodo de Ponseti. O Projeto P Torto em Uganda procura determinar se o tratamento pelo mtodo de Ponseti uma soluo factvel para o problema do p torto em pases em desenvolvimento, se possvel economica e socialmente, e se deve ser promovido como padro ouro de tratamento quando no h muitos recursos. Patrocinado pela Fundao Rotary, o Projeto P Torto com 3 anos de experincia tem mostrado resultados encorajadores. Consiste de quatro passos.

Abordagem de sade pblica para o p torto

Aproximadamente 100.000 crianas nascem todo ano com p torto, 80% em pases em desenvolvimento. As naes em desenvolvimento tm recursos mdicos e cirrgicos inadequados.

P torto negligenciado

O custo humano do p torto negligenciado enorme, particularmente para mulheres e crianas. Mulheres com a deformidade tem menor probabilidade de se casar e mais frequentemente so alvo de abuso sexual. Em todo o mundo, o p torto negligenciado considerado a causa mais sria de incapacidade fsica resultante de deformidades msculo-esquelticas. A criana com p torto negligenciado est condenada espiral descendente de deformidade, incapacidade, dependncia, desmoralizao, depresso e segregao. Cavar, cultivar, colher, e carregar madeira (para acender fogo) e gua so tarefas impossveis para crianas com pernas mutiladas por hereditariedade, acidente, ou doena. Essas crianas so intelectualmente capazes de integrar a escola normalmente, mas nunca tm a oportunidade porque suas necessidades no so prioridade. Menos de 2% das crianas com incapacidades esto na escola em paises em desenvolvimento. Quanto mais difcil a marcha dessas crianas, menos provvel que elas estejam na escola. Em sociedades agrrias, a incapacidade fsica a maior causa de pobreza e doena. Pessoas com a deformidade tm desvantagens sociais e econmicas, com menos oportunidades educacionais e de emprego. A carga de cuidados da criana incapaz recai sobre a me, que tem menos tempo para os cuidados com outros lhos e para atividades domsticas, cultivo da lavoura, e atividades econmicas. A falta de sade causa mais frequente e tambm uma consequncia da pobreza. A deformidade do p torto negligenciado resulta em incapacidade para o indivduo, uma qualidade de vida ruim para toda a famlia, e um peso para a comunidade.

1. Estabelecer um consenso

Projeto do p torto em Uganda

O Projeto do P Torto em Uganda forneceu evidncias para estabelecer um consenso entre todos os responsveis (Departamento de Ortopedia; Ministrio da Sade do Governo de Uganda; e organizaes no-governamentais relevantes) que o tratamento pelo mtodo de Ponseti uma soluo factvel para o problema do p torto congnito. Eles avaliaram os resultados do tratamento pelo mtodo de Ponseti em clnicas piloto em Uganda [A] mostra uma criana de Uganda com p torto corrigido pelo mtodo de Ponseti, conforme implementado por tcnicos ortopdicos locais. O mtodo foi ento conrmado como o mtodo apropriado para o sistema de sade deles e foi incorporado no currculo de graduao e ps-graduao das escolas mdicas e paramdicas. O Ministrio da Sade e as organizaes no-governamentais concordaram em ajudar o tratamento fornecendo recursos (como gesso e rteses).

Com a estimativa de 1.000 crianas nascidas por ano com p torto e s 12 ortopedistas em todo o pas, Uganda simplesmente no tem recursos cirrgicos sucientes para o tratamento cirrgico do p torto. O mtodo de tratamento conservador do Dr Ponseti representa uma oportunidade de abordar o problema da

Consequncias do p torto sade pblica

2. Estabelecer a capacidade de detectar o p torto

25

O Projeto do P Torto em Uganda desenvolveu um poster para conscientizao do pblico e prossionais da sade. O poster explica que a deformidade deve ser diagnosticada ao nascimento, e o tratamento deve comear assim que possvel nas clnicas distritais designadas para o tratamento inicial do p torto (com pessoas treinadas na tcnica), e que o tratamento geralmente capaz de tratar a deformidade com sucesso [B].

3. Treinamento para tratar o p torto

O Projeto P Torto em Uganda incluiu o treinamento para a fabricao de rteses noturnas feitas de materiais acessveis localmente [C]. Usando modelos, o Projeto P Torto treinou mdicos e prossionais da sade (tcnicos ortopdicos em Uganda) na implementao do tratamento pelo mtodo de Ponseti. Os prossionais treinados constituiram ento as clnicas de tratamento de p torto [D].

Resultados do tratamento pelo Mtodo de Ponseti clnicas de p torto do Hospital de Mulago (onde tcnicos ortopdicos faziam a maior parte do trabalho): 236 ps tortos em 155 pacientes consecutivos, tratados entre novembro de 1999 e outubro de 2002. 118 crianas com 182 ps tortos completaram a fase de correo com o gesso 176 de 182 ps tortos (96,7%) foram corrigidos 6 de 182 ps tortos no foram corrigidos 37 crianas (23,4%) no completaram a fase de correo com o gesso, possivelmente porque os pais no puderam comparecer clnica por problemas nanceiros, problemas de trabalho, etc. Devido aos resultados: Foi avisado aos pais que, se fosse necessrio, seria prefervel adiar o tratamento at que a famlia tivesse tempo e condies sucientes para completar o tratamento sem interrupo. Essa espera no deve passar de algumas semanas.

4. Resultados do Projeto do P Torto em Uganda

Alm de Uganda

Treinamento 110 prossionais da sade de 32 em um total de 53 distritos 6 professores locais para ensinar a tcnica dados pilotos mostraram a eccia do mtodo em Uganda nas mos dos tcnicos ortopdicos

Com programas semalhantes ao Projeto do P Torto em Uganda, o Tratamento pelo Mtodo de Ponseti est sendo introduzido agora em outros pases africanos (Gana, Quenia, Malawi e Tanznia) e trs estados na ndia (Gujarat, Maharastra, e Tamil Nadu). Um programa padro foi desenvolvido e pode ser adaptado para cada pas em desenvolvimento.

B A

26

Informaes aos pais

Informaes gerais aos pais

Antes do tratament Os pais de crianas nascidas com p torto devem saber que seus bebs, se no tiverem outras alteraes, e forem tratados por mos experientes, tero ps com aparncia e funo praticamente normais. O p torto tratado adequadamente, como este da criana de dois anos mostrada ao lado, no tem nenhuma limitao e totalmente capaz de proporcionar uma vida ativa e normal. Entendendo o tratamento A maioria dos ps tortos pode ser corrigida na infncia em cerca de 6 semanas com manipulaes suaves e adequada confeco de gessos (abaixo). O tratamento baseado no entendimento correto da anatomia funcional do p e da resposta biolgica dos msculos, ligamentos, tendes e cartilagens s alteraes de posicionamento obtidas pela manipulao e confeco dos gessos. Ps tortos graves Menos de 5% das crianas nascidas com p torto tm ps rgidos, encurtados e graves com ligamentos rgidos, que no cedem ao alongamento. Essas crianas precisam de correo cirrgica. Os resultados so melhores se a cirurgia ssea e de partes moles puder ser evitada. A cirurgia no p torto invariavelmente seguida de formao de tecido broso cicatricial, cicatrizes e fraqueza muscular que se tornam mais graves e limitantes aps a adolescncia. Comeando o tratamento O tratamento deve comear na primeira ou segunda semana de vida para aproveitar a elasticidade favorvel dos tecidos que formam os ligamentos, cpsulas articulares e tendes. Com o nosso tratamento, essas estruturas so alongadas com manipulaes cuidadosas semanais. Um gesso aplicado aps cada sesso semanal para manter a correo e o alongamento obtidos. Assim, os ossos so gradualmente trazidos para o alinhamento correto.

Durao do tratamento Cinco a sete gessos longos, da coxa ao p, com os joelhos em ngulo reto so geralmente sucientes para corrigir a deformidade. Mesmo os ps mais rgidos requerem no mais que 8 ou 9 gessos para obteno da correo mxima. Antes da aplicao do ltimo gesso que mantido por 3 semanas, o tendo de Achiles geralmente cortado, num procedimento na prpria clnica, para completar a correo do p. Quando o ltimo gesso removido, 3 semanas depois da tenotomia, o tendo j se refez, no comprimento adequado. Depois de 2 meses de tratamento, os ps devem parecer hiper-corrigidos. No entanto, eles voltar ao normal em poucas semanas. O exame radiogrco seriado geralmente no necessrio, porque possvel palpar-se com os dedos a posio dos ossos e sentir-se o grau de correo. O mesmo no ocorre em casos complexos. rtese de abduo Aps a correo, a deformidade tende a recidivar. Para prevenir a recidiva, quando o ltimo gesso retirado, deve-se usar uma rtese tempo integral por dois a trs meses e depois apenas noite por 2 a 4 anos. A rtese consiste de uma barra ( com o comprimento da distncia entre os 2 ombros ) com botinhas altas abertas na frente presas barra com 70 graus de rotao externa. Uma tira de couro ou plastizote deve ser colada acima do calcanhar para impedir que os ps escorreguem para fora. A criana pode car desconfortvel inicialmente quando tentar mover as pernas separadamente, mas logo aprende a mexer as duas pernas juntas e ca mais tranquila. Em crianas com p torto unilateral, o p normal xado na botinha com 45 graus de rotao externa. Durante o dia, a criana poder usar calados normais. Recidiva Quando a deformidade recidiva, novas manipulaes e gessos semanais so realizados. Ocasionalmente, pode ter necessria outra tenotomia do tendo do calcneo. Em alguns casos, mesmo seguindo-se todos os cuidados, uma pequena cirurgia pode ser necessria aps os 2 anos de idade. A cirurgia consiste em transferir o tendo do msculo tibial anterior para o terceiro cuneiforme.

Informaes aos pais

Encontre mdicos experientes Cirurgies com experincia limitada no tratamento do p torto no devem aventurar-se a corrigir estas deformidades. Pode-se ter sucesso na correo de ps menos graves, mas os casos mais graves devem ser tratados em um centro com experincia na correo no cirrgica desses ps. Isso sempre deve ser feito antes de ser considerada a cirurgia. Manipulaes e gessos inadequados comprometero ainda mais a deformidade do p torto, ao invs de corrigir, tornando o tratamento mais difcil ou impossvel. Aps a confeco do gesso O p de sua criana foi colocado em um gesso para comear a corrigir a tendncia de virar para dentro dos ps e impedir que ele tenha deformidade no futuro. Seu beb pode car irritado, mas ele deve car confortvel depois de algum tempo. Por favor considere os itens abaixo. 1. Observe a circulao do p toda hora pelas primeiras 12 horas depois da colocao do gesso e depois quatro vezes ao dia. Isso feito fazendo-se uma presso nos dedos e observando-se a volta da circulao. Os dedos caro brancos e em seguida rapidamente voltaro a car com a cor rosa se a circulao do p estiver boa. Se os dedos estiverem escuros e frios e no voltarem a car com a cor rosa, o gesso pode estar muito apertado. Se isso acontecer, fale com seu mdico, ou v ao departamento de emergncia para mostrar o gesso. 2. O dorso dos dedos do p deve estar exposto. Se voc no conseguir ver os dedos, pode ser que o gesso tenha escorregado e que houve perda da correo. Fale com seu mdico imediatamente. 3. Mantenha o gesso limpo e seco O gesso pode ser limpo com uma compressa levemente mida. 4. O gesso molhado deve ser apoiado em um travesseiro ou coxim macio (superfcies duras podem causar indentaes no gesso mido). Quando seu beb estiver deitado de costas, coloque um travesseiro abaixo do gesso para elevar a perna e deixar o calcanhar livre. Isso evita a presso no calcanhar, que pode causar uma lcera na pele. 5. Use fraldas descartveis e troque frequentemente o beb para evitar que o gesso se suje. Coloque a fralda fora da borda do gesso para evitar que a urina ou as fezes caiam no gesso. Fraldas com elsticos nas pernas so indicadas. Avise seu mdico ou enfermeiro se voc detectar qualquer tem da lista seguinte qualquer secreo no gesso qualquer odor desagradvel vindo do gesso machucados na pele prxima ponta do gesso, vermelhido, lceraes ou irritao.

27

febre de 38,5C/101,3F ou maior sem uma razo como um resfriado ou infeco viral Um novo gesso confeccionado a cada 5 a 7 dias. O enfermeiro/a vai retirar o gesso com uma faca especial de gesso; para isso,o gesso deve ser umidecido no dia que voc for clnica. Para isso, coloque sua criana em uma pia ou banheira, para que o gesso seja molhado com gua morna (cerca de 15 a 20 minutos). Depois do banho, enrole uma toalha mida no gesso e cubra com um plstico. Aps a retirada do ltimo gesso, e para evitar a recidiva, a criana dever usar a rtese de abduo (consistindo de botas abertas conectadas a uma barra metlica). A rtese deve ser usada por 23 horas por dia por 3 meses e depois noite e durante as dormidas durante o dia por mais 2 a 4 anos. Na primeira e na segunda noite da utilizao da rtese o beb pode car irritado, mas muito importante que a rtese no seja retirada. Depois da segunda noite, a criana se adaptar rtese. As recidivas ocorrero invariavelmente se a rtese no for utilizada conforme a orientao. Quando a rtese retirada, a criana pode usar calados normais. Consultas anuais devem ser agendadas por 8 a 10 anos para se ter certeza de no haver recidiva da deformidade.

Instrues para o uso da rtese

A rtese utilizada somente aps a correo total do p torto atravs das manipulaes e gessos seriados. Mesmo quando bem corrigido, o p torto tem a tendncia de recidivar at a idade de aproximadamente 4 anos. A rtese de abduo dos ps, que a nica forma adequada para evitar a recidiva da deformidade, quando utilizada conforme descrito acima, efetiva em 90% dos pacientes. O uso da rtese no vai atrasar o desenvolvimento para sentar, engatinhar ou andar. A rtese de abduo A rtese consiste de uma barra de alumnio ajustvel conectadas a botas abertas. A angulao das botas colocada pelo tcnico ortopdico. Os sapatos so retos, e colocados com as velas para dentro, para que voc no tenha que virar a criana para fechar as tiras e os cadaros. A tira dorsal do p muito importante, e deve segurar o p na posio. Na parte interna da bota, acima do calcanhar, h um coxim rosa que se adapta adequadamente ao calcanhar; ele tambm impede que o calcneo escorregue para fora da bota. Esquema de uso da rtese Assim que o ltimo gesso for retirado, o uso da rtese se inicia. A criana deve usar a rtese 23 horas por dia nos primeiros 3 meses aps a retirada do gesso. A rtese deve ser retirada somente para o banho. Depois desse perodo,

28

Informaes aos pais

nect-las rtese. Marque a angulao na barra antes de pedir novas botas para que as angulaes corretas sejam mantidas. Conecte as botas rtese com as velas para o lado de dentro. Voc deve ajustar o comprimento da barra; a distncia entre os parafusos centrais deve ser a distncia entre a borda externa dos ombros. Marque uma linha no contorno dos dedos na primeira vez que a rtese colocada, para indicar a posico do p quando o calcneo est posicionado adequadamente. Dicas teis 1. Provavelmente, sua criana car irritada com o uso da rtese nos primeiros 2 dias. Isso no ocorre devido a dor mas sim porque a rtese algo novo e diferente. 2. Brinque com sua criana usando a rtese. Essa a chave para acabar com a irritabilidade de uma forma rpida. A criana no consegue mexer as pernas independentemente. Voc deve ensinar sua criana que ela pode chutar a mover a rtese com os dois ps juntos. Isso possvel segurando-se a barra e empurrando e puxando suavemente com a exo das pernas. 3. Torne o uso da rtese uma rotina. As crianas aprendem facilmente se o tratamento for uma rotina em sua vida. Durante os 3 a 4 anos de uso noturno da rtese, coloque a rtese toda hora que a criana vai para o seu local de dormir. A criana vai saber que aquela hora do dia a rtese precisa ser usada. A sua criana resistir muito menos se voc tornar o uso da rtese parte da rotina diria da criana 4. Proteja a barra. Uma cobertura de barra de bicicleta pode ser usada. Protegendo a barra, voc proteger sua criana, voc mesmo, e seus mveis. 5. Nunca use nenhum creme em pontos vermelhos na pele de sua criana. Cremes fazem o problema piorar. Um pouco de vermelhido normal com o uso. Bolhas e manchas vermelhas, especialmente no calcanhar, indicam geralmente que a rtese no est rme no p. Certiquese que o calcneo est na posio correta, encostando na palmilha da bota. Se voc perceber qualquer marca vermelha, ou bolha, fale para seu mdico. 6. Se a sua criana continua a sair da rtese, e o calcanhar no est para baixo o suciente, tente o seguinte: a. Ajuste a tira dorsal mais um furo. b. Ajuste o cadaro mais rme c. Tire a lngua da bota (o uso da bota sem a lngua no machucar sua criana) d. Tente amarrar o cadaro de cima para baixo, para deixar o lao sobre os dedos 7. Periodicamente, ajuste o parafuso na barra.

a rtese deve ser utilizada somente noite e quando a criana dorme durante o dia por 3 a 4 anos. Seu mdico vai decidir sobre a durao do uso da rtese dependendo da gravidade do p torto. Por isso, no termine o tratamento antes da hora. Se voc estiver inseguro, pergunte a seu mdico. Instrues de uso 1. Sempre use meias de algodo que cubram o p em toda a extenso onde a bota encosta no p e na perna. A pele de seu beb pode car sensvel aps o ltimo gesso; ento, voc poder usar duas meias em cada p durante os dois primeiros dias. Aps os segundo dia, use apenas uma meia em cada p. 2. Se a sua criana no car irritada na colocao da rtese, preste ateno em colocar primeiro a bota no p pior, e depois a bota no p melhor. No entanto, se seu beb chutar muito na colocao da rtese, coloque primeiro o melhor p, porque a a colocao do segundo car mais fcil. 3. Segure o p dentro da bota e prenda a tira dorsal primeiro. A tira ajuda a manter o calcanhar embaixo, encostado na palmilha. No marque o furo na tira dorsal porque, com o uso, o couro vai amolecer e um novo furo pode ser utilizado. 4. Observe se o calcanhar da criana est bem embaixo na bota, puxando a perna para cima e para baixo. Se os dedos estiverem se movendo para frente e para trs, o calcanhar no est na posio adequada, e portanto ele deve ser novamente posicionado ajustando-se a tira dorsal. Uma linha pode ser traada na palmilha, indicando a posio adequada dos dedos; os dedos devem estar nessa linha se o calcneo estiver na posio correta. 5. Amarre o cadaro rmemente, mas cuidado com a circulao. Lembre-se: a tira a parte mais importante. O cadaro utilizado para ajudar a segurar a bota no p. 6. Observe se os dedos esto retos e no esto dobrados. At que voc tenha certeza disso, voc poder cortar as meias para ver claramente todos os dedos. Ajuste a rtese A rtese pode ser ajustada pelo seu tcnico, mas voc poder ser responsvel pelas trocas de botas e abertura da barra medida que a sua criana cresce. Troque as botas somente quando os dedos da criana dobrarem sobre a borda da bota. A aduo do antep (curva para dentro) geralmente no recidiva, e portanto esperar no afetar a correo e voc ir economizar. Se voc no souber qual o tamanho das botas na barra, mea o comprimento dos sapatos e fale com seu tcnico de rtese. Novos sapatos devem ser dois tamanhos maiores do que os atuais. Voc pode contactar o seu tcnico para pedir novas botas para a sua rtese. Parafusos so utilizados embaixo das botas para co-

Informaes aos pais

Perguntas comuns O que causa o p torto? Os pais podem car preocupados se zeram alguma coisa errada e causaram o p torto de sua criana. Os mdicos concordam que o p torto no causado por nada que a famlia tenha feito ou no feito. A causa do p torto no conhecida. Os mdicos sabem que o p torto mais comum em algumas famlias. A incidncia de p torto 1 em cada 1.000 nascimentos. A chance de ter uma segunda criana com p torto aproximadamente 1 em 30. Em resumo, no h nenhuma razo para os pais sentirem-se culpados em ter uma criana com p torto. Qual o futuro de crianas com p torto? A criana com p torto corrigido pelo mtodo de Ponseti pode ter um p muito prximo do normal. Poder haver diferenas pequenas em relao ao normal. Tamanho do ps? O p torto tratado geralmente um pouco menor que o p normal. H uma discreta diferena no tamanho da panturrilha [A]. A diferena ser maior quanto mais grave for o p torto. No h encurtamento signicativo das pernas. Essas diferenas geralmente no causam problemas e frequentemente nem so notadas pela criana. Durante a adolescncia, quando h uma preocupao muito grande com a imagem corporal, essa pequena diferena pode ser notada, mas geralmente esquecida em um ano ou dois. Esportes? O resultado de estudos de pacientes tratados pelo mtodo de Ponseti mostram que crianas e adultos com ps tortos corrigidos podem participar em atividades esportivas como qualquer pessoa. Conhecemos excelentes atletas [B] que tiveram p torto corrigido.

29

Apoio s famlias
Grupos de suporte
Pais de crianas com p torto so solcitos em fornecer informaes e suporte relativos ao problema de sua criana e ao tratamento. Desde 1997, a Internet proporcionou um meio para os pais trocarem suas experincias, sugestes e encorajarem uns aos outros. Pelo menos 20 grupos de suporte para crianas com p torto foram criados por grupos patrocinados ou no pelo mundo todo, com mais grupos aparecendo a cada ano. Vrios desses grupos so internacionais, regionais, ou especcos para uma mesma lngua. Membros de grupos de suporte sobre o mtodo Ponseti especcos ou regionais podem ser encontrados nos websites citados abaixo. Martin Egbert, pai de Joshua, nascido em 1999 com p torto bilateral corrigido pelo mtodo de Ponseti. martinegbert@earthlink.net

Grupos de pais

Internacional O principal grupo de suporte formado por pais de crianas sobre o tratamento pelo mtodo Ponseti tem 384 membros: http://groups.yahoo.com/group/ nosurgery4clubfoot Reino Unido STEPS charity group: http://www.steps-charity.org.uk/forum/home.html Frana Hospital Debrosse, Lyon; Ponseti-specic site: http://ifrance.com/piedbot/ Alemanha Iris and Stephans Klumpfuss Info: http://www. klumpfuss - info.de/ Finlndia Kampurat: http://groups.yahoo.com/group/kampurat/ Portugal Pe Boto; Ponseti-specic: http://www.peboto. grupos.com.pt/ Brasil Pe Torto; Ponseti-specic: http://www.petorto.com. br/

Links adicionais

Site da Universidade de Iowa: http://www.uihealthcare. com/news/pacemaker/2002/fall/ponsetti.html Site do Dr. Ponseti : http://www.vh.org/pediatric/patient/orthopaedics/clubfoot/index.html Grupo de suporte dos pais: http://groups.yahoo.com/ group/clubfoot Conselho de suporte: http://messageboards.ivillage.com/ivppclubfoot

Sites mostrando tratamento

Tratamento dos Graham: http://www.datahaus.net/family/Graham/CF/ Tratamento dos Rose: http://community-2.webtv.net/joybelle15/ROSESCLUBFOOTPAGE/ Famlia Cotton: http://members.aol.com/vc11/

Outros links

John Mitchell faz modelos de p torto para o aprendizado, assim como rteses plsticas moldadas para a rtese de abduo:

30

Publicaes HELP

Publicaes HELP
A Organizao Global HELP tem diversas publicaes disponveis gratuitamente em nosso web site ou impressas e disponveis a preo de custo. Por favor visite nosso web site: www. global-help.org . Essa publicao originalmente criada em ingls est agora em mais de 40 pases e est sendo traduzida em diversas lnguas. A sua utilizao na Austrlia, ndia, Litunia, Turquia e Uganda est mostrada nas fotograas esquerda. Visite global-help.org para maiores informaes.

Grupo HELP
As publicaes produzidas pela organizao Global HELP so resultado de um esforo conjunto.

Conselho

Coselho HELP O conselho diretor vigente constituido dos seguintes membros: Susan Elliott, Lars Jonsson, Paul Merriman, Lana e Lynn Staheli. Conselho deliberativo Charlene Butler, Liunda Staheli e Selim Yalcin Conselho de ortopedia David Spiegel e Hugh Watts. Membros do conselho da Turquia Nadire Berker, Selim Yalcin e Muharrem Yazici.

Contribuies

Founders Circle Henry e Cindy Burgess, Vickie e Dorm Cooley, Susan Elliott e Travis Burgeson, George Hamilton, Lars e Laurie Jonsson, Peter Mason e Roberta Riley, Paul e Suzanne Merriman, Tom e Floret Richardson, Lana e Lynn Staheli. Founders Square Diane Adachi, (desenvolvimento organizacional), Alan Honick, Katherine Michaels e Brandon Perhacs (produo de video) and Kate Drakos (servios legais). Servios prossionais incluem: Betti Ann e Robert Yancey, Hugh Watts e Irving e Judith Spiegel. Dan Johnson (design do web site ), Dori Kelly (edio de texto), Jeff McCord (grupo responsvel pelo workshop), Pam Little (ilustraes).

Visite nosso site: global-help.org

Publicaes HELP Publicaes

31

Chins
P torto: tratamento pelo mtodo Ponseti est disponvel em chins no formato PDF

Todas as publicaes de nosso website so gratuitas. Publicaes esto disponveis de vrias formas.

PDF

Todas as publicaes esto disponveis nesse formato. Esses arquivos podero ser acessados em nosso web site globalhelp.org clicando no ttulo da publicao ou imagem. Esses arquivos podem ser copiados em seu computador e impressos em colorido ou preto-e-branco em impressoras pessoais.

Publicaes impressas

Espanhol
P torto: tratamento pelo mtodo Ponseti est disponvel em espanhol nos formatos PDF e verso impressa.O livreto O que os pais devem saber est disponvel no formato PDF.

Algumas publicaes so disponveis no formato impresso. Elas esto disponveis para o uso em pases em desenvolvimento pelo custo da postagem. Para o uso em paises desenvolvidos, o material impresso est disponvel pelo custo da produo e postagem.

Livros

Os livros so geralmente em tamanho carta ou meia-carta. Eles so compactados por motivos de economia na produo e no transporte.

Posters

Os posters tem 18x24 polegadas e so impressos em papel pesado para que eles possam ser postados sem custos adicionais.

Ingls
As publicaes em ingls so mostradas abaixo.

Turco
Publicaes em turco e tradues feitas por Selim Yalcin e Nadire Berker incluem uma lista crescente de publicaes, como mostrado abaixo. Para maiores informaes, visite nosso web site: www.global-help.org

Visite nosso site: global-help.org

Global-HELP Publication
O p torto uma das deformidades congnitas mais comuns, afetando cerca de 1 criana em cada 1.000 nascimentos. Em todo o mundo, ocorrem aproximadamente 100.000 novos casos de p torto por ano. A maioria ocorre em pases sem sistema de sade adequado, levando a criana a enfrentar uma vida com incapacidade. O Dr Ponseti desenvolveu um mtodo de tratamento que efetivo, simples, minimamente invasivo, barato, e de aplicao ideal para todos os paises e culturas. Estudos a longo prazo com 35 anos de seguimemento mostram que os ps tratados pelo mtodo Ponseti so exveis e no so dolorosos. Esses resultados so melhores do que os resultados publicados sobre casos tratados com outros mtodos. O tratamento do p torto pelo mtodo de Ponseti detalhado no livro.
Health Education Low-cost Publications

Global HELP uma organizao humanitria, no-poltica e sem ns lucrativos que cria publicaes de baixo custo para melhorar a qualidade dos servios de sade em pases em desenvolvimento. HELP utiliza nova tecnologia, imagens digitais e meios eletrnicos para criar e distribuir publicaes. Essa tecnologia torna possvel a produo de livros com custo reduzido, brochuras, panetos e Cds que so gratuitos para prossionais da sade em paises com recursos limitados. As publicaes HELP so criadas por um grupo de prossionais que contribuem com seu tempo e talento. Esses prossionais incluem autores, contribuintes nanceiros, artistas grcos, editores de texto e outros que contribuem com vrias outras habilidades. A organizao HELP fornece a estrutura que torna essas publicaes e a sua distribuio possveis. A HELP mantm um web site que fornece informao gratuita a prossionais de sade, ajuda autores a criarem novas publicaes e distribui publicaes impressas sempre em parceria com outras organizaes.

Para mais informaes sobre Global-HELP e outras publicaes, visite nosso web site: global-help.org