ndice

O que lpus? ............................................. 2 Quem tem lpus? ........................................ 2 O que causa o lpus?................................... 3 Quais so os sintomas da doena? .............. 4 Como o diagnstico feito?........................ 7 Como se trata o lpus? ................................ 8 Que outros cuidados as pessoas com lpus devem ter? ................................. 9 Quanto tempo dura o tratamento? .............11 Quem tem lpus pode engravidar? ............13 Verdades e mentiras sobre o lpus.............15

1. O que lpus?
O Lpus Eritematoso Sistmico (LES ou apenas lpus) uma doena inflamatria crnica de origem autoimune, cujos sintomas podem surgir em diversos rgos de forma lenta e progressiva (em meses) ou mais rapidamente (em semanas) e variam com fases de atividade e de remisso. So reconhecidos 2 tipos principais de lpus: o cutneo, que se manifesta apenas com manchas na pele (geralmente avermelhadas ou eritematosas e da o nome lpus eritematoso), principalmente nas reas que ficam expostas luz solar (rosto, orelhas, colo (V do decote) e nos braos) e o sistmico, no qual um ou mais rgos internos so acometidos. Por ser uma doena do sistema imunolgico, que responsvel pela produo de anticorpos e organizao dos mecanismos de inflamao em todos os rgos, quando a pessoa tem LES ela pode ter diferentes tipos sintomas em vrios locais do corpo. Alguns sintomas so gerais como a febre, emagrecimento, perda de apetite, fraqueza e desnimo. Outros, especficos de cada rgo como dor nas juntas, manchas na pele, inflamao da pleura, hipertenso e/ou problemas nos rins.

2. Quem tem lpus?

O lpus pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, raa e sexo, porm as mulheres so muito mais acometidas. Ocorre principalmente entre 20 e 45 anos, sendo um pouco mais

frequente em pessoas mestias e nos afro-descendentes. No Brasil, no dispomos de nmeros exatos, mas as estimativas indicam que existem cerca de 65.000 pessoas com lpus, sendo a maioria mulheres. Acredita-se assim que uma a cada 1.700 mulheres no Brasil tenha a doena. Desta forma, em uma cidade como o Rio de Janeiro teramos cerca de 4.000 pessoas com lpus e em So Paulo aproximadamente 6.000. Por essa razo, para os reumatologistas, o lpus uma doena razoavelmente comum no seu dia-a-dia.

3. O que causa o lpus?

Embora a causa do LES no seja conhecida, sabe-se que fatores genticos, hormonais e ambientais participam de seu desenvolvimento. Portanto, pessoas que nascem com susceptibilidade gentica para desenvolver a doena, em algum momento, aps uma interao com fatores ambientais (irradiao solar, infeces virais ou por outros micro-organismos), passam a apresentar alteraes imunolgicas. A principal delas o desequilibrio na produo de anticorpos que reagem com protenas do prprio organismo e causam inflamao em diversos rgos como na pele, mucosas, pleura e pulmes, articulaes, rins etc.). Dessa forma, entendemos que o tipo de sintoma que a pessoa desenvolve, depende do tipo de autoanticorpo que a pessoa tem e, que como o desenvolvimento de cada anticorpo se relaciona s caractersticas genticas de cada

pessoa, cada pessoa com lpus tende a ter manifestaes clnicas (sintomas) especficas e muito pessoais.

4. Quais so os sintomas da doena?

Os sintomas do LES so diversos e tipicamente variam em intensidade de acordo com a fase de atividade ou remisso da doena. muito comum que a pessoa apresente manifestaes gerais como cansao, desnimo, febre baixa (mas raramente, pode ser alta), emagrecimento e perda de apetite. As manifestaes podem ocorrer devido a inflamao na pele, articulaes (juntas), rins, nervos, crebro e membranas que recobrem o pulmo (pleura) e o corao (pericrdio). Outras manifestaes podem ocorrer devido a diminuio das clulas do sangue (glbulos vermelhos e brancos), devido a anticorpos contra essas clulas. Esses sintomas podem surgir isoladamente, ou em conjunto e podem ocorrer ao mesmo tempo ou de forma sequencial. Crianas, adolescentes ou mesmo adultos podem apresentar inchao dos gnglios (nguas), que geralmente acompanhada por febre e pode ser confundida com os sintomas de infeces como a rubola ou mononucleose. As manifestaes clnicas mais frequentes so: a) Leses de pele: ocorrem em cerca de 80% dos casos, ao longo da evoluo da doen-

a. As leses mais caractersticas so manchas avermelhadas nas mas do rosto e dorso do nariz, denominadas leses em asa de borboleta (a distribuio no rosto lembra uma borboleta) e que no deixam cicatriz. As leses discides, que tambm ocorrem mais frequentemente em reas expostas luz, so bem delimitadas e podem deixar cicatrizes com atrofia e alteraes na cor da pele. Na pele tambm pode ocorrer vasculite (inflamao de pequenos vasos), causando manchas vermelhas ou vinhosas, dolorosas em pontas dos dedos das mos ou dos ps. Outra manifestao muito caracterstica no LES o que se chama de fotossensibilidade, que nada mais do que o desenvolvimento de uma sensibilidade desproporcional luz solar. Neste caso, com apenas um pouco de exposio claridade ou ao sol, podem surgir tanto manchas na pele como sintomas gerais (cansao) ou febre. A queda de cabelos muito frequente mas ocorre tipicamente nas fases de atividade da doena e na maioria das pessoas, o cabelo volta a crescer normalmente com o tratamento. b) Articulares: a dor com ou sem inchao nas juntas ocorre, em algum momento, em mais de 90% das pessoas com LES e envolve principalmente as juntas das mos, punhos, joelhos e ps. A artrite (inflamao das juntas) tende a ser bastante dolorosa e ocorrer de forma intermitente, com perodos de melhora e piora. s vezes tambm surgem tendinites. c) A inflamao das membranas que recobrem o pulmo (pleuris) e corao (pericardite) so relativamente comuns, podendo ser leves e

assintomticas, ou, se manifestar como dor no peito. Caracteristicamente no caso da pleuris, a dor ocorre ao respirar, podendo causar tambm tosse seca e falta de ar. Na pericardite, alm da dor no peito, pode haver palpitaes e falta de ar. d) Inflamao nos rins (nefrite): uma das que mais preocupam e ocorre em cerca de 50% das pessoas com LES. No incio pode no haver qualquer sintoma, apenas alteraes nos exames de sangue e/ou urina. Nas formas mais graves, surge presso alta, inchao nas pernas, a urina fica espumosa, podendo haver diminuio da quantidade de urina. Quando no tratada rapidamente e adequadamente o rim deixa de funcionar (insuficincia renal) e o paciente pode precisar fazer dilise ou transplante renal. e) Alteraes neuro-psiquitricas: essas manifestaes so menos frequentes, mas podem causar convulses, alteraes de humor ou comportamento (psicoses), depresso e alteraes dos nervos perifricos e da medula espinhal. f) Sangue: as alteraes nas clulas do sangue so devido aos anticorpos contra estas clulas, causando sua destruio. Assim, se os anticorpos forem contra os glbulos vermelhos (hemcias) vo causar anemia, contra os glbulos brancos vai causar diminuio de clulas brancas (leucopenia ou linfopenia) e se forem contra as plaquetas causaro diminuio de plaquetas (plaquetopenia). Os sintomas causados pelas alteraes nas clulas do sangue so muito variveis. A anemia pode causar palidez da pele e mucosas e cansao e a plaquetopenia poder causar aumento do

sangramento menstrual, hematomas e sangramento gengival. Geralmente a diminuio dos glbulos brancos assintomtica.

5. Como o diagnstico feito?

O diagnstico feito atravs do reconhecimento pelo mdico de um ou mais dos sintomas acima. Ao mesmo tempo, como algumas alteraes nos exames de sangue e urina so muito caractersticas, eles tambm so habitualmente utilizados para a definio final do diagnstico. Exames comuns de sangue e urina so teis no s para o diagnstico da doena, mas tambm so muito importantes para definir se h atividade do LES. Embora no exista um exame que seja exclusivo do LES (100% especfico), a presena do exame chamado FAN (fator ou anticorpo antinuclear), principalmente com ttulos elevados, em uma pessoa com sinais e sintomas caractersticos de LES, permite o diagnstico com muita certeza. Outros testes laboratoriais como os anticorpos anti-Sm e anti-DNA so muito especficos, mas ocorrem em apenas 40% a 50% das pessoas com LES. Ao mesmo tempo, alguns exames de sangue e/ou de urina podem ser solicitados para auxiliar no no diagnstico do LES, mas para identificar se h ou no sinais de atividade da doena. Existem critrios desenvolvidos pelo Colgio Americano de Reumatologia, que podem ser
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teis para auxiliar no diagnstico do LES, mas no obrigatrio que a pessoa com LES seja enquadrada nesses critrios para que o diagnstico de LES seja feito e que o tratamento seja iniciado.

6. Como se trata o lpus?

O tratamento da pessoa com LES depende do tipo de manifestao apresentada e deve portanto, ser individualizado. Dessa forma a pessoa com LES pode necessitar de um, dois ou mais medicamentos em uma fase (ativa da doena) e, poucos ou nenhum medicamento em outras fases (no ativas ou em remisso). Ao mesmo tempo, o tratamento sempre inclui remdios para regular as alteraes imunolgicas do LES e de medicamentos gerais para regular alteraes que a pessoa apresente em consequncia da inflamao causada pelo LES, como hipertenso, inchao nas pernas, febre, dor etc. Os medicamentos que agem na modulao do sistema imunolgico no LES incluem os corticides (cortisona), os antimalricos e os imunossupressores, em especial a azatioprina, ciclofosfamida e micofenolato de mofetil. necessrio enfatizar a importncia do uso dos fotoprotetores que devem ser aplicados diariamente em todas as reas expostas claridade. O produto deve ser reaplicado, ao longo do dia, para assegurar o seu efeito protetor. Em alguns casos podem ser usados cremes com corticosterides ou com tacrolimus aplicados nas leses de pele.

Os sintomas mais leves podem ser tratados com analgsicos, anti-inflamatrios e/ou doses baixas dos corticides (prednisona - 5 a 20 mg/ dia). Na vigncia de manifestaes mais graves do LES, as doses dos corticides podem ser bem mais elevadas (prednisona - 60 a 80 mg/ dia). Geralmente, quando h envolvimento dos rins, do sistema nervoso, pulmes ou vasculite necessrio o emprego dos imunossupressores em doses variveis de acordo com a gravidade do acometimento. Um aspecto importante no uso desses medicamentos a ateno necessria quanto ao risco aumentado de infeces, j que eles diminuem a capacidade do indivduo de defender-se contra infeces, incluindo a tuberculose. Em pacientes com LES grave, com rpida evoluo, pode-se utilizar altas doses de glicocorticide por via endovenosa. O uso da cloroquina (ou hidroxicloroquina) est indicado tanto para as formas mais leves quanto nas mais graves e deve ser mantido mesmo que a doena esteja sob controle (remisso), pois auxiliam na manuteno do controle do LES.

7. Que outros cuidados as pessoas com lpus devem ter?

Alm do tratamento com remdios, as pessoas com LES devem ter cuidado especiais com a sade incluindo ateno com a alimentao, repouso adequado, evitar condies que provoquem estresse e ateno rigorosa com medidas

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de higiene (pelo risco potencial de infeces). Idealmente deve-se evitar alimentos ricos em gorduras e o lcool (mas o uso de bebidas alcolicas em pequena quantidade no interfere especificamente com a doena). Quem est utilizando anticoagulantes por ter apresentado trombose (muitas vezes relacionada sndrome antifosfolipdeo associada ao LES), deve ter um cuidado especial que a manuteno de uma dieta montona, ou seja, parecida em qualidade e quantidade todos os dias, para que seja possvel um controle adequado da anticoagulao. Pessoas com hipertenso ou problemas nos rins, devem diminuir a quantidade de sal na dieta e as com glicose elevada, devem restringir o consumo de acar e alimentos ricos em carboidratos (massas, farinhas e pes). Outra medida de ordem geral evitar (ou suspender se estiver em uso) os anticoncepcionais com estrognio e o cigarro (tabagismo), ambas condies claramente relacionadas piora dos sintomas do LES. Pessoas com LES, independentemente de apresentarem ou no manchas na pele, devem adotar medidas de proteo contra a irradiao solar, evitando ao mximo expor-se claridade, alm de evitar a luz do sol diretamente na pele, pois alm de provocarem leses cutneas, tambm podem causar agravamento da inflamao em rgos internos como os rins. Outra medida muito importante a manuteno de uma atividade fsica regular, preferencialmente aerbia que ajuda no s para o controle da presso e da glicose no sangue, mas tambm contribui para melhorar a qualidade dos ossos, evitando a osteopo11

rose e melhorando o sistema imunolgico. O objetivo geral dos cuidados com a sade (incluindo os medicamentos) para as pessoas com LES permitir o controle da atividade inflamatria da doena e minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos. De uma forma geral, quando o tratamento feito de forma adequada, incluindo o uso correto dos medicamentos em suas doses e horrios, com a realizao dos exames necessrios nas pocas certas, comparecimento s consultas nos perodos recomendados e os cuidados gerais acima descritos, possvel obter um bom controle da doena e melhorar de forma significativa a qualidade de vida das pessoas com LES.

8. Quanto tempo dura o tratamento?

O lpus uma doena crnica, assim como tambm o so a hipertenso, diabetes, vrias doenas intestinais, alergias e outras doenas reumatolgicas. Todas as pessoas que tm essas doenas necessitam de um acompanhamento prolongado, mas isso no quer dizer que a doena vai estar sempre causando sintomas, ou impedindo a pessoa de viver sua vida, trabalhar fora ou cuidar dos filhos e da casa, pois a evoluo natural do lpus, se caracteriza por perodos de maior e menor atividade (com quantidade maior ou menor de sintomas). Ao mesmo tempo, o uso regular dos medicamentos auxilia na manuteno da doena sob controle

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e, o uso irregular dos corticides, antimalricos (difosfato de cloroquina ou hidroxicloroquina), azatioprina e micofenolato mofetil favorece a reativao da doena. Quando a pessoa com lpus, no aceita a existncia da doena e no se conscientiza que so necessrias algumas mudanas no dia a dia, as coisas ficam bem mais difceis, pois quem tem LES, deve manter um acompanhamento mdico para sempre. Algumas medidas so para a vida toda como proteo solar (chapus, sombrinhas, etc., alm dos cremes fotoprotetores j citados), no fumar, exerccios fsicos regulares, controle alimentar, no faltar s consultas, realizar exames com a periodicidade recomendada e seguir as orientaes e sempre retirar suas dvidas com seu mdico reumatologista. Quanto ao uso dos remdios, isto varia de acordo com a fase da doena. O reumatologista, que o mdico especialista para o tratamento do LES, sempre vai tentar empregar os medicamentos nas menores doses possveis, pelo menor tempo possvel, mas a deciso quanto a que doses utilizar em cada momento, depende de uma avaliao especializada que feita durante a consulta. Portanto, as doses prescritas no devem ser modificadas para que no haja retardo na melhora programada, mesmo que a pessoa esteja se sentindo bem a acredite que daria para reduzir os remdios. Antes de qualquer mudana na dose de qualquer medicamento, a pessoa com LES sempre deve conversar com o seu reumatologista. As consultas geralmente so marcadas
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a cada 3 a 6 meses, no entanto, nos casos de doena em atividade, podem ser necessrios retornos mais freqentes, como semanal e, se necessrio at mesmo com internao hospitalar (condio que no necessria para a maioria das pessoas com LES).

9. Quem tem lpus pode engravidar?

Durante muito tempo os mdicos acreditaram que quem tinha lpus no poderia jamais engravidar. No entanto, j h cerca de 20 anos, sabe se que a gravidez no est proibida para as mulheres com lpus, mas que ela deve ser programada. O ideal que a pessoa com LES s engravide com a doena totalmente sob controle por pelo menos 6 meses, portanto antes de pensar em engravidar, converse com seu reumatologista, j que alguns medicamentos usados no tratamento do LES devem ser suspensos antes da gravidez. A cloroquina por outro lado, pode e deve ser mantida durante a gestao. Normalmente as pessoas com lpus vo ter crianas normais. Por outro lado, sabemos que existe uma pequena chance de ocorrer um abortamento, ou do beb nascer prematuro ou com baixo peso. Ao mesmo tempo, as pessoas que tm hipertenso (por qualquer razo e no s pelo LES), tm mais chances de desenvolver pr-eclmpsia que uma complicao grave da gestao. As mulheres com LES que tambm tm a sndrome antifosfolipdeo (ou
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apenas os anticorpos antifosfolipdeos), tm mais chance de perda do beb e podem necessitar usar anticoagulantes (injees de heparina ou warfarina) durante toda a gravidez. Uma situao especial que pode ocorrer durante a gravidez em pessoas com LES (e tambm sem LES) o desenvolvimento de um bloqueio cardaco, que determina batidas mais lentas do corao do beb. Hoje em dia, j se sabe que esse tipo de problema est relacionado presena de um anticorpo no sangue da me (anti Ro), que passa pela placenta e afeta o corao do beb. Apesar disso, a grande maioria dos bebs filhos de mulheres com esse anticorpo, no tem nenhum problema. Esse mesmo anticorpo tambm pode causar uma situao chamada lpus neo-natal, na qual o beb nasce ou desenvolve manchas parecidas com as de quem tem lpus. No entanto essas manchas so temporrias e a criana no desenvolve lpus propriamente dito. Do ponto de vista gentico, as chances de uma mulher com LES, ter um filho que tambm desenvolve LES, so muito pequenas. Mas atualmente, j sabemos que pessoas que tm um familiar com LES, tm mais chance de tambm desenvolver LES. Ainda em relao gravidez, alguns remdios podem ser usados durante toda a gestao, outros (como a maioria dos imunossupressores e alguns para hipertenso), devem ser evitados. Portanto, a gravidez de uma mulher com LES, sempre deve ser planejada e sempre deve ser considerada uma gestao de alto risco, para que medidas mais rigorosas de acompanhamento possam ser institudas. O acompanha15

mento pr-natal deve ser iniciado no primeiro momento que a pessoa com LES saiba que est grvida e tambm essencial a manuteno do acompanhamento no ps-parto, incluindo programao dos medicamentos que podem ser usados durante a amamentao. Ainda que a gestao em quem tem LES seja considerada sempre de alto risco, se todos os cuidados forem tomados, a grande maioria das gestaes tranquila e bem sucedida.

10. Verdades e mentiras sobre o lpus.

Estresse emocional causa lpus? No. Emoes negativas como a perda de um parente prximo ou uma separao, podem desencadear os sintomas iniciais da doena ou provocar uma reativao. Esses fatores no so a causa, mas contribuem para sua exacerbao (reativao). Quem tem LES tem mais chance de ter uma infeco? Como sabemos, o lpus uma doena que interfere com o sistema imunolgico, que o nosso sistema de defesa contra as infeces de uma forma geral. Este desequilibrio facilita um pouco o aparecimento de infeces. Por outro lado, na maioria das vezes, as infeces nas pessoas com LES, so facilitadas pelo uso de alguns medicamentos (corticides e imunossupressores) que ao inibirem a produo excessiva de anticorpos, inibem

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alguns dos mecanismos naturais de defesa do nosso organismo. O lpus tem cura? O LES uma doena crnica que passa por perodos de atividade e perodos de remisso. Logo nessas fases (remisso), a pessoa pode ficar totalmente bem, sem qualquer sintoma, mas isso no significa que o distrbio imunolgico que causou o LES, foi corrigido definitivamente. Logo, o ideal que consideremos o LES como uma doena crnica, que pode ficar sem sintomas mas, que sempre vai necessitar um acompanhamento mdico contnuo. H algum problema de usar remdios para outras doenas j usando os medicamentos para lpus? Possivelmente sim. A nica forma de saber discutindo com o seu reumatologista a receita toda. Embora ocorra raramente, alguns remdios para tratamento da hipertenso, alguns antibiticos, remdios para o colesterol e mesmo alguns para tratamento de infeces por fungos, podem provocar sintomas semelhantes aos do lpus ou interferir com os do lpus. Os remdios para o lpus sempre deixam a pessoa inchada? No. No entanto os corticides quando em doses altas, para as fases mais ativas e graves da doena, podem deixar a pessoa inchada. Outro aspecto que os corticides aumentam o apetite. Logo, quando for necessrio o uso de doses altas desses medicamentos, necessrio controlar a dieta e manter uma ativi17

dade fsica regular. O seu reumatologista sempre tentar usar a menor dose possvel e essa tende a ser bem baixa aps o controle da fase ativa da doena e, as doses baixas de corticide causam pouca ou nenhuma inchao. O lpus pode causar trombose? No. No entanto a sndrome antifosfolipdeo que pode estar presente em associao com o LES em algumas pessoas, causa tromboses. Quem tem LES pode se aposentar por doena? No. A maioria das pessoas com LES pode ter uma vida produtiva cuidando da casa, trabalhando fora, estudando etc. No entanto, algumas pessoas tm uma evoluo mais complicada e perdem a capacidade produtiva. Nesses casos isolados, que ocorrem com quem tem lpus e tambm com quem tem outras doenas, pode haver indicao de algum benefcio da previdncia social. possvel a pessoa ter duas doenas autoimunes juntas? Sim. A pessoa que tem uma doena autoimune tem na verdade, um distrbio do seu sistema imunolgico que favorece o desenvolvimento de uma ou mais doenas imunolgicas. A sndrome antifosfolipdeo uma doena que se associa em muitos pacientes com LES. Outras doenas podem ter os mesmos sintomas de LES? Sim. Os sintomas do lpus no so exatamente exclusivos. Pessoas que tem hansenase, hepatite C, rubola ou outras doenas autoimunes podem desenvolver sintomas
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muito parecidos e podem tambm ter o exame de FAN positivo sem que tenham lpus. Quem tem LES tem mais problemas de corao ou de cncer? Sim. semelhana de vrias outras doenas inflamatrias, pessoas com LES tendem a ter mais doenas cardiovasculares. A hipertenso, o colesterol elevado e a insuficincia renal, todas condies que so mais freqentes em quem tem LES, contribuem significativamente para a maior freqncia das doenas do corao e por isso merecem ateno especial durante o cuidado com o LES de uma forma geral. Por outro lado, o risco de cncer praticamente o mesmo da populao em geral (apesar desse risco ser discretamente maior) e por isso, pessoas LES tambm devem atentar para as medidas de preveno, que incluem principalmente cuidados quanto ao cncer de mama e do colo do tero. A pessoa pode ter o exame de FAN positivo e mesmo assim no ter LES? Sim. Algumas doenas e mesmo pessoas sem doena alguma, e tambm parentes de pessoas com doenas autoimunes podem ter FAN positivo e nunca desenvolverem LES. Cabe ressaltar que na maioria das vezes os ttulos desse exame (FAN) tendem a ser baixos e que ttulos altos do FAN (dependendo do padro encontrado), mesmo que a pessoa no tenha sintomas de lpus, requerem observao a longo prazo (sem que seja necessrio usar nenhum remdio). E se a pessoa tiver os sintomas de LES e o exame de FAN for negativo, a pessoa pode
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ainda assim ter LES? Sim. Mas espera-se que todas as pessoas portadoras de LES apresentem, ao longo de sua evoluo, o exame do FAN positivo. Quem tem LES pode tomar vacinas? Sim. Algumas vacinas devem ser usadas por quem tem LES porque aumentam as defesas e dentre essas as mais importantes so as contra a pneumonia pneumoccica e as contra o vrus da gripe alm das geralmente indicadas no Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade. Se a pessoa com LES estiver usando imunossupressores, incluindo os corticides, no deve receber as vacinas com vrus vivos atenuados como as da febre amarela, varicela, rotavrus e Sabin. Quando o tempo est nublado, tambm necessrio proteger-se com fotoprotetor? Sim. A maioria das pessoas com lpus tem sensibilidade ao sol, e essa sensibilidade no s luz direta do sol, mas claridade. Logo, mesmo nos dias nublados e na sombra de uma forma geral, necessrio usar fotoprotetor e preferencialmente cobrir-se com uma blusa fina. Existem produtos naturais ou vacinas que melhorem a imunidade? No. A melhor atitude para melhorar a imunidade manter uma vida saudvel, incluindo uma dieta balanceada, sem lcool, cigarro ou excessos dietticos. No existem produtos que melhorem a imunidade e alguns podem mesmo prejudicar a sistema imunolgico.
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As informaes contidas nesta cartilha so gerais e no representam obrigatoriamente todos os espectros clnicos possveis de serem encontrados em pessoas com lpus. Em caso de dvidas, converse com o seu reumatologista. Se voc desejar, entre em contato com a Sociedade Brasileira de Reumatologia, no portal www.reumatologia.org.br ou atravs do endereo eletrnico da SBR: contato@reumatologia.com.br. O portal da SBR tambm contm um link (cone) para acesso a referncias sobre os reumatologistas em cada um dos estados do Brasil: clique em procure um reumatologista.

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