TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO
DA OBESIDADE

João Carlos Gonçalves Jr.

Plano de Aula
1. Questões fundamentais – demarcando
território
2. Introdução aos Consensos de Obesidade
3. Consenso Latino-Americano
4. Consenso Canadense
5. Consenso Norte-Americano
6. Avaliando o obeso e planejando a terapêutica
7. Patogênese da obesidade e criação de drogas
8. Visão geral das principais drogas disponíveis
9. Manutenção e falha terapêutica
10. Dissecando um cadáver: a “fórmula”
PERGUNTAS FUNDAMENTAIS
 “Quem é quem?”
 “Quem faz o quê?”
 “O que cada um quer?”
 “Qual a atitude médica?”
 “Por que somos e agimos
assim?”
 “Afinal, existe espaço para
os médicos e seus
medicamentos?”
 “ Quem é quem?”
 Ator principal - o (suposto) obeso
 Ator coadjuvante - o profissional de saúde
 Figurantes - família (com sua genética e cultura)
- plano de saúde (e suas limitações)
- farmácia (e seus balconistas)
- agentes econômicos
“QUEM FAZ O QUÊ?”
 Paciente
 Figurantes
 Médico
 Nutricionista
 Educador físico
 Fisioterapeuta
 Psicólogo
 “O que cada um quer?”
 Paciente
 Figurantes  Expectativa - sf 1) Situação
 Médico de quem espera uma
 Nutricionista probabilidade ou uma realização
 Educador físico em tempo anunciado ou
 Fisioterapeuta conhecido. 2) Esperança,
baseada em supostos direitos,
 Psicólogo
probabilidades ou promessas. 3)
Estado de quem espera um bem
que se deseja e cuja realização
se julga provável. 4)
Probabilidade.
Estudos com expectativas sobre peso corporal:
•53 obesas referiram expectativa
de reduzir 28% do peso inicial,
expectativas.htm durante 1 ano de tratamento
com sibutramina.

•A informação de que o plano

seria redução de 5 a 15%
teve pouco impacto para
modificar estas expectativas.

•Fonte: J Consult Clin Psychol

2003 Dec; 71(6): 1084-9
Estudos com expectativas sobre peso corporal: (2)
 Apenas 42% de 254 mulheres
saudáveis de 14-55 anos estavam
satisfeitas com o peso
expectativas1.htm  Das com IMC <20, 35% estavam
descontentes, e destas, 69% queriam
emagrecer e só 19% engordar
 Das com IMC 20-25, 71% estavam
descontentes, e destas, 95% queriam
emagrecer
 Quando IMC >25, só 13% de
satisfação com o peso
 Preocupação maior com coxas, quadris,
nádegas, abdome
 Métodos usados: cortar lanches (54%),
exercício (53%), LCD (33%). Só 19%
foi a um especialista.
 Nutr Hosp 1998 Jul-Aug; 13(4): 172-6
Estudos com expectativas sobre peso corporal: (3)

 420 escolares irlandeses

expectativas2.htm foram investigadas quanto
à “fatness phobia”
 59% queriam emagrecer,
e 68% já haviam tentado,
independente do peso
inicial
 Int J Obes Relat Metab
Disord 1998 May; 22(5):
485-7
 Para pensar: atendemos
obesidade ou dismorfia
corporal? Pior que isto,
estamos perpetuando a
existência de uma visão
dismórfica em nossa
sociedade?

dismorfia corporal.htm

MD Consult - dismorfia corporal.htm

ATITUDE MÉDICA

 Atividade limitada
no campo coletivo.

 Atendimento de
massa aplicado ao
indivíduo.
 Pragmatismo
médico.
 Por que somos e agimos assim?
 Prepotência médica.
 Dificuldade de trabalhar em equipe.
 Conveniência do paciente e leniência do
médico.
 Limitação dos planos de saúde. (planos
de doença?)
 Razões econômicas, como remuneração
insuficiente no serviço público e pelos
planos de doença.
 Falta de preparo técnico.
 Emagrecimento fácil

Concluindo, médico = medicamento

Resultado de Satisfação
longo prazo imediata
incerto garantida
 “Afinal, existe espaço para os
médicos e seus medicamentos?”
 Perspectiva histórica
 Considerações de
custo-benefício
 Correlação entre
etiopatogenia da
obesidade e
mecanismo de ação
das drogas
 Critérios para uso dos
medicamentos
 I - PERSPECTIVA HISTÓRICA
 Início do século XX usava-se
hormônio tireoideano; as
profissões da área de saúde
restringiam-se à medicina e
enfermagem
 Década de 30, empregou-se
anfetamina.
 Até os anos 80, anfetaminas
modificadas, surgiu o mazindol e
os serotoninérgicos, como
fenfluramina.
 Nos anos 90 surgiram estudos de
médio e longo prazo, e novas
drogas, como sibutramina e
orlistat.
MD Consult - revisão JCEM.htm
II - Considerações de custo-benefício para
uso de medicamentos na obesidade
 Componente custo:
- Custo financeiro
- Potenciais efeitos adversos
- Risco para a imagem do
médico

 Componente benefício:
- Emagrecimento significativo em
estudos clínicos
(intensidade/rapidez), além do
oferecido por dieta, atividade
física e terapia comportamental
- Diminuição do impacto das
co-morbidades
- Potencial aumento da adesão
 III - Correlação entre etiopatogenia da
obesidade e mecanismo de ação das
drogas
 Balanço energético (ganho X gasto)
 Ganho de energia = alimentação
- necessidade nutricional (fome/precisar)
- desejo, gula (prazer/querer)
- ansiedade/compulsão (transtorno psicológico com conflito
de interesses)
 Gasto de energia
- Trabalho e exercício
- Metabolismo basal/termogênese
- Efeito térmico do alimento
 IV – CRITÉRIOS PARA USO DOS
MEDICAMENTOS
 Critérios pessoais:
- Empíricos
- Embasados em
princípios científicos
- Embasados em
evidências

 Critérios coletivos:
- Condutas de serviços
- Consensos, “guidelines”
ou similares
 INTRODUÇÃO AOS
CONSENSOS DE OBESIDADE
 Utilidade  Temporalidade
 Aplicabilidade  Conflitos de interesses
- políticos
- econômicos
ABESO - Conflito de interesses.htm

 Cerceamento/limitação da
atividade clínica
 Generalização imprópria
 Consenso Latino-Americano
 Capítulo 1 – Epidemiologia, História Natural do Peso Saudável e do
Sobrepeso. Prevenção (espanhol)
 Capítulo 2 – Etiopatogenia e fisiopatologia (espanhol)
 Capítulo 3 – Transtornos Alimentares associados com a obesidade
(português)
 Capítulo 4 – Diagnóstico e Métodos de Avaliação (espanhol)
- Definição
- Composição corporal / aspectos fisiológicos
- Modelos de composição corporal
- Métodos de avaliação da gordura corporal
- Métodos de avaliação do conteúdo magro
- Diagnóstico clínico da obesidade
# IMC
# Distribuição regional de gordura
- Classificações da obesidade
- Avaliação clínica do obeso
 Transtornos Alimentares
Critérios diagnósticos da DSM-IV para Anorexia Nervosa:
 A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo considerado normal para a
idade e altura (perda de peso conduzindo a manutenção de peso corporal menor que
85% do esperado, ou falha em atingir um ganho de peso durante o período de
crescimento, conduzindo a um peso corporal menor que 85% do esperado).
 B. Medo intenso de ganhar peso o tornar-se gordo mesmo estando abaixo do peso.
 C. Distúrbio na forma com a qual o indivíduo vivencia o seu peso ou forma corporal, não
dando importância ao peso e a forma numa auto-avaliação ou negando a seriedade do
baixo peso atual.
 D. Nas mulheres após a menarca, amenorréia, isto é, ausência de, no mínimo, 3 ciclos
menstruais consecutivos quando deveriam ocorrer (Uma mulher está em amenorréia se
os seus ciclos ocorrem somente após administração de hormônio, isto é, estrogênio).

 Especificar os tipos:
Restritivo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo não envolve-se em episódios recorrentes
de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou
uso inapropriado de laxativos, diuréticos ou enemas).
Purgativo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo envolve-se em episódios recorrentes de
compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou
uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas).
Critérios diagnósticos da DSM-IV para Bulimia Nervosa:
 A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar, caracterizados por:
1) Comer num período limitado de tempo (ex: num período de 2 horas) uma quantidade
de alimento considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas
consumiria durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares;
2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios. (por exemplo, um sentimento
de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está comendo).
 B. Comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes com a intenção de
evitar o ganho de peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso inadequado de
laxantes, diuréticos, enemas ou outras medicações, jejuns ou exercícios físicos.
 C. Os episódios de compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios
inadequados ocorreram, ao menos duas vezes, em média, por semana, nos
últimos três meses.
 D. A auto-avaliação está exageradamente associada à forma ou peso corporal.
 E. O quadro não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

 Especificar os tipos:
Purgativo: Durante o episódio corrente de BN, a pessoa envolve-se em episódios
recorrentes de vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou
enemas.
Não-Purgativo: Durante o episódio corrente de BN a pessoa utilizou outros
comportamentos compensatórios inapropriados tais como: jejuns ou exercícios
abusivos, mas não utilizou regularmente vômitos auto-induzidos ou uso abusivo
de laxativos, diuréticos ou enemas.
Critérios diagnósticos para o Transtorno de Compulsão Alimentar(DSM-IV):
 A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão
alimentar é caracterizado por:
(1) Comer num breve período de tempo (ex: num período de 2 horas) uma
quantidade de comida considerada definitivamente maior do que a maioria das
pessoas comeriam durante um período de tempo similar e em circunstâncias
similares;
(2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios, (por exemplo, um
sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está
comendo).
 B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a pelo menos três (3) ou
mais dos seguintes itens:
- (1) Comer mais rápido do que o usual,
- (2) Comer até se sentir desconfortavelmente “cheio”,
- (3) Comer grandes quantidades de comida, sem se sentir com fome,
- (4) Comer sozinho por se sentir constrangido com a quantidade que está
comendo,
- (5) Sentir-se decepcionado, deprimido, ou culpado após a superingestão;
 C. O episódio de compulsão alimentar provoca um marcante desconforto;
 D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem em média duas (2) vezes por
semana durante 6 meses.
 E. O episódio de compulsão alimentar não está associado com o uso regular e
inapropriado de comportamento compensatório (ex: do tipo purgativo, jejuns ou
exercício excessivo) e não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia
nervosa ou bulimia nervosa.
 Métodos de avaliação da
composição corporal
Tabla 1
COMPARACION DE LOS METODOS DE DETERMINACION DE LA GRASA
CORPORAL Y SU DISTRIBUCION.

MÉTODO COSTO USO EXACTITUD REGIONAL

T/E $ fácil alta no
plicometría $ fácil baja si
diámetros $ fácil moderada si
ultrasonido $$ mod. Moderada si
bioimpedancia $$$ mod. Alta no
Resonancia $$$$ difc. Alta si
TC $$$$ difc. Alta si
absortimetría /Rx) $$$ fácil alta no
 Capítulo 5 – Princípios gerais da terapêutica da obesidade (espanhol)
 Capítulo 6 – Atividade Física e Exercício (português)
 Capítulo 7 – Alimentos e dietoterapia (espanhol)
- Manejo atual e seus inconvenientes
- Comercialização dos alimentos e saúde
- Dificuldades práticas para a prescrição da alimentação *próximo slide
- Alimentos e sua relação com a obesidade
 Capítulo 8 – Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (português)
- Auto-monitoração
- Controle de estímulo
- Desenvolvimento de comportamentos alternativos à aliment. inadeq.
- Treino em habilidades sociais
- Aumento do nível de atividade física
- Reestruturação cognitiva
- Abordagem da imagem corporal
- Estratégias para aumento da motivação
- Considerações sobre a eficácia do tratamento
 Dificultades prácticas para la prescripción de la
alimentación

Por parte del médico

Desconocimiento de la composición de los alimentos.
Desconocimiento de los efectos de los alimentos.
Dificultad para transmitir el concepto al paciente.

•Por parte del paciente

Limitaciones educacionales(ignorancia, analfabetismo).
Limitaciones psicológicas.
Limitaciones sensoriales(dificultades visuales, etc.).
Costumbres y creencias populares.

•Por parte del alimento

Etiquetas de difícil acceso.
Información inadecuada, mal expresada, confusa, engañosa.
Propaganda masiva basada únicamente en intereses económicos.
 Capítulo 9 – Farmacoterapia (espanhol)
a) Indicações: - IMC>30
- IMC >25 com co-morbidades
- falha do tratamento convencional

b) Premissas Fundamentais:
- A medicação não deve ser o único critério de tratamento
- A medicação deve estar dirigida ao tratamento integral do obeso,
e não exclusivamente à perda de peso
- Sempre deve ser prescrita e vigiada por um médico

c) Classificação básica:
1) Fármacos que atuam no SNC modificando o apetite ou a conduta
alimentar
2) Fármacos que atuam aumentando a termogênese
3) Fármacos que atuam sobre o TGI inibindo absorção de gorduras
d) Duração do efeito: ao suspender o tratamento há perda do efeito, e
por isso se aconselha tratamento de duração prolongada

e) Características do fármaco escolhido:

- Que o seu principal efeito final se dê sobre o tecido adiposo
- Que não tenha efeitos secundários importantes e seja bem tolerado,
a curto e longo prazo
- Que sejam avaliados em projetos de pesquisa

f) Perfil dos principais medicamentos

 Capítulo 10 – Terapia Hormonal (espanhol)

# Alterações endócrinas na obesidade
# Tratamento hormonal
- DHEA - Estrógenos e Progestágenos - T3
- HGH - Testosterona - HCG
- Leptina - Melatonina
 Capítulo 11 – Cirurgia Bariátrica (espanhol)
 Capítulo 12 – Terapias Não Recomendadas (português)
A) Características das terapias alternativas
- Tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de recursos,
aparelhagem e associações científicas;
- Seus investigadores e proponentes geralmente não possuem
credenciais clínicas e/ou científicas fortes;
- A razão fundamental e a base lógica dessas terapias freqüentemente
contêm aplicações errôneas e/ou interpretações pessoais equivocadas
de dados da literatura científica;
- Os investigadores e proponentes freqüentemente provêm afirmações
exageradas e irreais dessas modalidades;
- Essas terapias freqüentemente têm o potencial de serem
financeiramente proveitosas para aqueles que as desenvolveram,
promoveram ou apoiaram;
- Essas terapias são geralmente propagadas e comunicadas fora de
canais de comunicação científica e clínica e os detalhes das terapias
são geralmente secretos;
- Seus proponentes com freqüência desencorajam e/ou recusam
consulta e/ou revisão dos seus métodos por médicos ou cientistas de
reputação;
- Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe
uma “conspiração” médica ou científica contra eles.
 B) Terapias analisadas:
- Acupuntura e auriculoterapia
- Cremes para celulite e obesidade, massagem com cremes
- Fitoterapia
- Mesoterapia
- Diuréticos e laxativos
- Yoga, hipnoterapia
- Formulações magistrais “naturais”
- Suplementos dietéticos

 Capítulo 13 – Obesidade na criança

e no adolescente (espanhol)
 Capítulo 14 – Obesidade na gestação
e amamentação (espanhol)
 Capítulo 15 – Ética profissional (espanhol)
 Consenso Canadense
 Objetivos: 1) Avaliar as evidências
relacionadas à efetividade dos métodos
para prevenir e tratar a obesidade
2) Dar recomendações
para a prevenção e tratamento da
obesidade em adultos de 18-65 anos, e
para a medida do IMC como parte do
exame periódico de saúde

 Metodologia: pesquisa no MEDLINE de

1966 a abril/1998, além de outras
fontes. Foram obtidos 813 estudos
prospectivos com mais de 2 anos de
seguimento, e destes, 68 cumpriram
critérios de inclusão, e destes, 29
foram excluídos por 1 ou mais critérios.
Restaram 39 artigos.
Recomendações:
1) Prevenção: evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra
programas de prevenção à obesidade, baseados na comunidade. (!!!)
Frase atenuadora. (Grau C)

2) Tratamento:
a) para obesos adultos sem co-morbidades, não existe evidência
suficiente para recomendar terapia de redução de peso, por falta de
evidências de efetividade em longo prazo. (!!!) (Grau C)
b) para adultos obesos com co-morbidades, a redução de peso é
recomendada, pois pode aliviar sintomas, e reduzir o requerimento de
drogas, pelo menos no curto prazo. (Grau B)

3) Detecção:
a) para adultos sem co-morbidades relacionadas à obesidade, não existe
evidência suficiente para recomendar o uso do IMC como parte do
exame periódico de saúde, e a decisão é livre à equipe de saúde. (!!!)
(Grau C)
b) para adultos com co-morbidades, o uso do IMC é recomendado, pois
redução de peso deve ser considerada quando o IMC >27. (Grau B)
Consenso dos endocrinologistas
 Definição (%gordura corporal e IMC)
 Tipos de Obesidade
 Etiologia e Patogênese
 Riscos à Saúde associados à obesidade
 Prevenção
 Diagnóstico
- diagnosticar o grau de obesidade
- determinar o nível de risco à saúde
- identificar co-morbidades psicológicas
- identificar outros fatores etiopatogênicos significativos
- identificar aspectos endócrinos correlacionados
- determinar a estratégia mais apropriada
 Estratégias de manejo do peso
1. Componentes essenciais
- metas alcançáveis de perda de peso
- contato regular
- ênfase na manutenção do peso perdido
- consentimento informado
- papel do médico
2. Métodos terapêuticos
- aconselhamento
- restrição calórica (LCD/VLCD)*
- alterações do estilo de vida
- atividade física
- farmacoterapia
Contra-indicações à VLCD:
 IAM recente, e distúrbios de condução cardíaca
 História de doença cerebrovascular, renal ou hepática
 DM tipo 1
 Desordens psiquiátricas importantes
 Litíase biliar
 Alcoolismo
 Câncer
 Infecção
 Abuso de substâncias
 Anorexia
 Infecção pelo HIV
Farmacoterapia
 Perda de peso
- 1/3 de não-respondedores
- Platô com 6 a 8 meses (não parece ser tolerância)
- Se não há pelo menos 1% de perda de peso em 4
semanas é preferível suspender o fármaco
 Manutenção da perda de peso
- Racionalidade para uso em longo prazo (Weintraub et al, 1992)
- Uso de medicamentos tem auxiliado a manter peso, e são
menores as taxas de abandono do tratamento
 Recomendações para uso dos fármacos
- IMC >ou= 30 ou de 27 a 29 com co-morbidade
- quando há redução >ou=10% em 3 a 6 meses, uso
contínuo pode prevenir reganho de peso
- não esperar perda de peso além de 15% do peso inicial
 Tratamento cirúrgico
 Manutenção da perda de peso
 Obesidade pediátrica e do adolescente
 Apêndices interessantes
A – Checklist de avaliação do paciente
B – Consentimento informado (geral)
C – Aconselhamento do paciente
D – Complicações e efeitos colaterais de VLCDs
E – Consentimento informado para farmacoterapia de
longo-prazo
F – Agentes anti-obesidade aprovados
G – Checklist de efeitos colaterais da farmacoterapia
H – Procedimentos cirúrgicos
 Por que tratar a obesidade?
 Efeito na Pressão Arterial - Perda de
peso é recomendada para reduzir a
pressão arterial em hipertensos com
sobrepeso e obesidade (A).
 Efeito nos Lípides - Perda de peso é
recomendada para reduzir CT, LDL-c e
triglicérides, e aumentar HDL-c em
dislipidêmicos com sobrepeso e
obesidade (A).
 Efeito na glicemia - Perda de peso é
recomendada para reduzir a glicemia
em diabéticos tipo 2 com sobrepeso e
obesidade (A).
 Perda de peso é associada com
redução na gordura abdominal,
conforme medida pela circunferência
da cintura (A).
 AVALIAÇÃO DO OBESO
 Determinar o grau de obesidade
e co-morbidades presentes
 Diagnosticar o risco à saúde
decorrente da obesidade
 Identificar condições
psicológicas que tenham que
ser tratadas
concomitantemente, ou que
contra-indiquem tratamento
 Identificar traços genéticos ou
doenças neurológicas limitantes
 Definir o potencial perfil de
adesão, para selecionar melhor
a terapêutica

MD Consult - avaliação médica da obesidade.htm

 ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
 Objetivo: redução de até
15% no peso inicial, e
posterior manutenção
 Integrar o obeso em
medidas de longo prazo
 Cordialidade e respeito,
adequação do ambiente
para reduzir
constrangimentos
 Selecionar técnicas
adequadas ao perfil
individual; considerar LCD,
VLCD, Exercício, Terapia
psicológica, Medicamentos,
Cirurgia
 Adaptações eventualmente
necessárias
 Considerar o grau de
informação prévio
 Rotina diária do indivíduo
 Tempo disponível para as
tarefas
 Recursos financeiros e
situação de vida
 Preferências culturais para
tipos de alimento e
atividades
 Considerar co-morbidades
para adequar o programa
 APROFUNDANDO A PATOGÊNESE
PARA CRIAR ALTERNATIVAS
FARMACOLÓGICAS
 Modificar a composição
alimentar
 Alterar o apetite
 Modificar a
saciação/saciedade
 Alterar o trânsito digestivo
 Alterar a capacidade
absortiva
 Aumentar o metabolismo
basal/termogênese
 MODIFICAR A COMPOSIÇÃO
ALIMENTAR
 Edulcorantes artificiais

adoçante.htm adoçante1.htm

adoçante2.htm adoçante3.htm
 Substituto da gordura
(Olestra)

Olestra.htm Olestra1.htm
Olestra2.htm Olestra3.htm
 ALTERAR O APETITE
 Anfetamina e derivados
# Fentermina
# Dietilpropiona
# Femproporex
# Fenilpropanolamina
 Mazindol

 Fenfluramina (?)

 Sibutramina (?)
 Regulação do apetite
(o que está na moda)
 POMC/MSH
 Grelina
 Resistina
 CCK
 Leptina
 NPY
 Receptor canabinóide
 Outros neuropeptídeos

rimonabant3.htm MD Consult - revisão JCEM.htm

 MODIFICAR A SACIAÇÃO /
SACIEDADE
 Fibras
 Mazindol
 Fenfluramina
 Sibutramina

Fibra.htm

Fibra1.htm

Fibra2.htm
 ALTERAR O TRÂNSITO
DIGESTIVO
 Fibras
 Mazindol (?)
 ALTERAR A CAPACIDADE
ABSORTIVA
 Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) – não
obteve resultado para perda de peso
 Faseolamina (?)
 Cassiolamina (?) faseolamina.htm
 Quitosana
 Orlistat
faseolamina1.htm

Chitosan.htm chitosan2.htm

chitosan3.htm chitosan4.htm chitosan5.htm

AUMENTAR O METABOLISMO
BASAL / TERMOGÊNESE
 Anfetamina e derivados
 Mazindol
 Sibutramina
 Efedrina e similares
 Cafeína
 Aminofilina
 Hormônios (T3, T4, TRIAC, hGH, IGF-1, DHEA,
androgênios)
 Fitoterápicos (Ma Huang e outros)
 DA IDÉIA AO BALCÃO DA
FARMÁCIA
 A partir da fisiopatologia,
definir o(s) mecanismo(s)
de ação
 Sintetizar e/ou isolar o
princípio ativo
 Projeto-piloto em animais
saudáveis e em modelos
animais da doença
 Observações iniciais em
humanos
 Ensaios clínicos controlados
e randomizados
 CRITÉRIOS PARA A
APROVAÇÃO DE NOVAS
DROGAS PARA A OBESIDADE

MD Consult - guidelines para aprovação do uso de drogas.htm

Diretrizes de 1995:
 Obesidade é definida como IMC >27, o que é associado
com um excesso de gordura corporal.
 Obesidade é uma doença crônica requerendo tratamento
de longo prazo.
 Drogas que junto às modificações no estilo de vida,
causem uma redução média de 5 a 10% do basal e
subseqüente manutenção devem ser consideradas
eficazes.
 1 ano de eficácia e 1 ano de segurança devem ser
considerados adequados para aprovação da droga.
 Duração do tratamento com droga pode ser estendida
enquanto exista evidência de benefício clínico.
 Uma droga efetiva em um subgrupo substancial de
obesos deve ser aprovada.
ESCOLHA DO MEDICAMENTO
 Diagnósticos clínicos
(obesidade, BED, BN)
 Co-morbidades
associadas
 Eficácia clínica
 Perfil de tolerabilidade
 Contra-indicações
absolutas e relativas
 Custo financeiro
 “Critério mãe”
 MARATONA DE DROGAS
 Orlistat  Fluoxetina
 Sibutramina  Sertralina
 Femproporex  Bupropiona
 Dietilpropiona  Topiramato
 Mazindol  Citalopram
 Fenfluramina
 Fentermina
Orlistat
 Nome comercial: Xenical
 Custo: R$ 335,00 1 cx.c/84
 Dose: 120mg 3x/dia
 Contra-indicações: doenças
intestinais crônicas.
 Efeitos adversos: “spotting” oleoso,
escape fecal, urgência fecal,
incontinência fecal.
 Cuidados: repor vitaminas
lipossolúveis.
 Útil em subpopulações de diabéticos
e dislipidêmicos.
 Útil na manutenção de peso
Sibutramina
 Nome comercial: Reductil
 Custo: R$ 163,00 1 cx.c/30 (10mg)
 Dose: 5 a 15mg/dia
 Contra-indicações: anorexia
nervosa, tireotoxicose, epilepsia,
glaucoma de ângulo aberto, HAS
grave, co-morbidades graves,
antecedente de abuso de
substâncias, uso de IMAO ou
outros agentes centrais.
 Efeitos adversos: agitação, insônia,
cefaléia, tontura, boca seca,
náuseas/vômitos,
taquicardia/palpitações,
constipação.
 Cuidados: monitorização de PA.
 Útil em subpopulações de diabéticos e
dislipidêmicos.
 Útil na manutenção de peso
Femproporex
 Nome comercial: Desobesi M
 Custo: R$ 11,60 1 cx.c/30 (25mg)
 Dose: 25 a 50mg/dia
 Contra-indicações: arteriosclerose avançada,
tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS
grave, estados de agitação, antecedente de
abuso de substâncias, uso de IMAO.
 Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia,
tontura, boca seca, náuseas/vômitos,
sudorese, taquicardia/palpitações.
 Cuidados: em caso de tolerância, evitar
aumento para doses excessivas. Atenção
redobrada ao operar
máquinas/veículos/armas.
 Potencial dependência psicológica, e algum
risco de depressão mental e extrema fadiga
se houver interrupção abrupta. Intoxicação
crônica pode favorecer psicose indistinguível
de esquizofrenia.
 Dietilpropiona
 Nomenclatura brasileira: anfepramona Nome
comercial: Inibex Sr
 Custo: R$ 27,30 1 cx.c/20
 Dose: 25 a 75mg/dia
 Contra-indicações: arteriosclerose avançada,
tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados
de agitação, antecedente de abuso de substâncias,
uso de IMAO.
 Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura,
boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido,
taquicardia/palpitações.
 Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para
doses excessivas. Atenção redobrada ao operar
máquinas/veículos/armas.
 Potencial dependência psicológica, e algum risco de
depressão mental e extrema fadiga se houver
interrupção abrupta. Intoxicação crônica pode
favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia.
Mazindol
 Nome comercial: Fagolipo
 Custo: R$ 18,70 1 cx.c/20 (1mg)
 Dose: 1 a 4mg/dia
 Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose,
epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente
de abuso de substâncias, uso de IMAO.
 Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca,
náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia/palpitações.
 Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses
excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.
Fluoxetina
 Nome comercial: Prozacr
 Custo: R$ 47,00 1 cx.c/28 (20mg)
 Indicação clássica: anti-depressivo,
bulimia, pânico, TOC, TPM
Indicações paralelas: transtorno da
compulsão alimentar
 Dose: 10 a 60mg/dia
 Contra-indicações: uso de IMAO.
 Precauções: Uso limitado em
epilépticos, atenção c/ ativação de
mania / hipomania, e ideação suicida
 Efeitos adversos: agitação, insônia,
cefaléia, tontura, boca seca,
náuseas/vômitos, diminuição de
libido, alterações ejaculatórias.
Sertralina
 Nome comercial: Zoloftr
 Custo: R$ 54,00 1 cx.c/28 (50mg)
 Indicação clássica: anti-depressivo,
transtorno do pânico, TOC, TPM,
fobia social, stress pós-traumático
 Indicações paralelas: compulsão
alimentar, efeito equivalente à
fluoxetina com menos efeitos
adversos.
 Dose: 50 a 150mg/dia
 Contra-indicações: uso de IMAO.
 Efeitos adversos: agitação, insônia,
cefaléia, tontura, boca seca,
náuseas/vômitos, diminuição de
libido, falha na ejaculação.
Bupropiona
 Nome comercial: Zyban, Wellbutrin SRr
 Custo: R$ 83,00 1 cx.c/30
 Indicação clássica: anti-depressivo, supressão do
tabagismo
 Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito
equivalente à fluoxetina sem redução da libido,
reduzir ganho de peso ao suspender o tabagismo.
 Dose: 75 a 300mg/dia
 Contra-indicações: desordens convulsivas, anorexia
ou BN (risco de convulsão com formulações de
liberação imediata), na descontinuação abrupta de
álcool ou sedativos, uso de IMAO.
 Cuidados: hipertensão quando associado aos
adesivos de nicotina
 Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura,
boca seca, náuseas/vômitos, constipação e tremor.
Perda de peso (14 a 19% dos pacientes).
Topiramato
 Nome comercial: Topamaxr
 Custo: R$ 154,00 1 cx.c/60 (50mg)
 Indicação clássica: anti-epiléptico
 Indicações paralelas: transtorno do
comer noturno, compulsão alimentar,
efeito anti-maníaco em transtorno
bipolar
 Dose:
 Cuidados: miopia aguda e glaucoma de
ângulo fechado; oligohidrose e
hipertermia
 Efeitos adversos: lentidão psico-motora,
sonolência ou fadiga, parestesia,
tontura, favorece formação de cálculos
renais. Perda de peso (9 a 13% dos
pacientes), anorexia (10 a 12%)
Citalopram
 Nome comercial: Cipramilr É um
inibidor seletivo de recaptação de

serotonina
 Custo: R$ 128,00 1 cx.c/28 (20mg)
 Indicação clássica: anti-depressivo
 Indicação paralela: transtorno da
compulsão alimentar
 Dose: 20 a 60 mg/dia
 Cuidados: hiponatremia e SIADH,
ativação de mania/hipomania,
convulsões, ideação suicida
 Efeitos adversos: insônia, tontura,
diminuição de libido, cefaléia. Perda
de peso 0,5 Kg comparado ao
placebo.
 MANUTENÇÃO DO PESO
 Reforçar a visão de cuidados por
toda a vida
 Equipe multi-disciplinar
 Estabelecer metas realísticas
 Reforço positivo e técnicas
motivacionais quanto às mudanças
no estilo de vida
 Encorajar auto-monitorização do
peso, da alimentação e do exercício
 Promoção da atividade física como
parte fundamental da manutenção
 Auxiliar na administração dos
escapes
 Incentivar a prática de outras
experiências positivas de vida
 Falha terapêutica
 Avaliar se há motivação para continuar
a terapêutica clínica
 Considerar fatores perturbadores:
* aporte calórico
* consumo de álcool
* dificuldade para praticar exercício
* dificuldade em manter a terapia
comportamental
* eventos negativos recentes na vida
* pressões sociais ou familiares
* problemas psiquiátricos
concomitantes (depressão, BED, BN)
 DISSECANDO UM CADÁVER:
A “FÓRMULA”
 Mistura de componentes, em tese
com ações aditivas e/ou
complementares, visando
emagrecimento
 Portaria CFM de 1997 recomenda a
suspensão das prescrições deste
tipo, particularmente com
catecolaminérgicos
 Geralmente prescritas por médicos
sem especialização ou titulação em
endocrinologia
 Permitem rápida perda de peso, por
doses elevadas de anorexígenos,
diuréticos, laxativos e às vezes
hormônios tireoideanos
 A perda de peso decorre em grande
parte a redução de massa magra e
água
 COMPONENTES HABITUAIS
 Femproporex, ou dietilpropiona
(anfepramona) ou mazindol
(doses altas)
 Fluoxetina (geralmente sub-dose)
 HCTZ ou furosemida (sub-doses)
 Benzodiazepínico (geralmente
sub-dose)
 Cáscara sagrada ou aloína ou
sene
 TRIAC ou T3
 Fitoterápicos – Fucus, Centella
asiatica, spirulina, Zedoaria, Ma
Huang, Garcinia, Advantra Z
(Citrus aurantium), outros
 Oligoelementos – vanádio,
picolinato de cromo