MIELOMA

MÚLTIPLO
RIM
LAUANA SANTOS – R3 NEFROLOGIA
AGENDA

01 02 03
INTRODUÇÃO FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO

04
TRATAMENTO
 01
INTRODUÇÃO

ENTENDENDO CONCEITOS
 INTRODUÇÃO
NEOPLASIA PROLIFERAÇÃO
DAS CÉLULAS CLONAL MO
PLASMÁTICAS

PTN MONOCLONAIS DISFUNÇÃO DE

ÓRGÃOS

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.

MGUS

● 3-7% na população geral

● 5ª década de vida
● MGRS: proteinúria ou piora de função renal

Menè P, Moioli A, et al. Acute Kidney Injury in Monoclonal Gammopathies. J Clin Med. 2021 Aug 28;10(17):3871.
Mieloma múltiplo

● 20-50% doença renal

● 10-15% DRET

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Menè P, Moioli A, et al. Acute Kidney Injury in Monoclonal Gammopathies. J Clin Med. 2021 Aug 28;10(17):3871
Fisiopatologia
MYC TP53 MMSET

FGFR3 CDKN2C

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.

MUTAÇÕES GENÉTICAS

t(4:1) Cromossomo 1

Pior prognóstico!
del(17p13)

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.
Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.
Hipercalcemia

● Lesões ósseas líticas

● RANKL células estromais não osteoblásticas
● Redução de OPG
● 25-OH-Vitamina D ativação de osteoclastos e
absorção intestinal

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Hipercalcemia

● Depleção de volume: náuseas, vômitos e DI nefrogênico

● CASR alça de henle espessa  bloqueio na absorção de
cálcio e sódio ativação da natriurese
● Prostaglandina E2 ativação angiotensina II bloqueio da
absorção de NA

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

NEFROPATIA POR CILINDROS

Depósitos tubulares
01 Desidratação, hipercalcemia e
drogas nefrotóxicas
PTN de Bence-Jones
02 HIPERCALCEMIA
Ptn de Tamm-Horsfall
15-20%
Obstrução tubular
03 Mais cadeias leves

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Toxicidade tubular
ATR proximal
● Cadeias leves se ligam a megalina e cubilina
nas células tubulares proximais
● Endossomas e lisossomas
● Descamação, fragmentação e vacuolização
Bloqueio
● Perda da borda em escova
transporte de
glicose, aa e
fosfato
Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.
Toxicidade tubular

Peróxido de Quinase de
hidrogênio proteínas ativada
por mitose

NF-kB
Apoptose
Citocinas

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Pré-renal

Perda de PTN Hipercalcemia

Pressão oncótica Poliúria

Volume circulante efetivo Necrose

tubular (renal)
Hipotensão
Obstrução dos capilares renais
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ALÉM DISSO...
OUTROS MECANISMOS

● DROGAS DO TRATAMENTO
● SÍNDROME DE LISE TUMORAL
● SEPSE
● HIPERVISCOSIDADE

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Cairo-bishop

Ácido úrico Potássio Fósforo

>8 mg/dL >6 mEq/L >6,5 mg/dL (crianças)
>25% >25% >4,5 mg/dL (adultos)

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Cairo-bishop

Cálcio Creatinina Clínicos

<7 mg/dL Cr >1,5 LSN Arritmia
Convulsões

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Diagnóstico
Diagnóstico

● Síndrome nefrótica: GESF / DLM

● Nefrite tubulointersticial
● IRA

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

Diagnóstico

10% células clonais Proteína monoclonal

Medula óssea Plasma ou urina

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.

Mieloma não
secretor
30% células clonais
Plasmocitoma

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.

 Mieloma assintomático (smoldering)

● PTN monoclonal sérica>3g/dL

● Células clonais na MO>10%
● Sem lesão de órgão alvo

MGUS

Kyle RA, Durie BG, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG
consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010 Jun;24(6):1121-7.
Diagnóstico

Exames Proteínas Medula óssea

Hemograma Imunofixação sérica Biópsia
Bioquímica e urinária Citogenética

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.

 Diagnóstico

Bioquímica Proteínas Imagem

Cálcio Eletroforese de PTN Radiografias
Hemograma séricas/urinárias Ressonância
Creatinina Freelite®
Albumina CRÂNIO, FÊMUR,
B-2-microglobulina COLUNA, PELVE,
DHL TÓRAX E ÚMERO
Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.
Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.
ELETROFORESE M, 73a
DE PROTEÍNAS

Anemia, Hb 118
Cr 0,8 1,8 // Ureia 15
PTN
MONOCLONAL
K 4,6
NÃO É AVALIADA
NO EAS!!
NA 132 // CA normal
EAS 1+ PTN

Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

 Túbulo
distorcido

Depósito granular monoclonal

Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular
pathogenesis. Arch Pathol Lab Med. 2014 Oct;138(10):1365-80
Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular pathogenesis.
Arch Pathol Lab Med. 2014
Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular pathogenesis.
Arch Pathol Lab Med. 2014
Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular
pathogenesis. Arch Pathol Lab Med. 2014 Oct;138(10):1365-80
Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular pathogenesis.
Arch Pathol Lab Med. 2014
Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular pathogenesis.
Arch Pathol Lab Med. 2014
Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular pathogenesis.
Arch Pathol Lab Med. 2014
Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and molecular pathogenesis.
Arch Pathol Lab Med. 2014
Tratamento
● Smoldering: expectante
● <65 anos: leflunomida, talidomida, bortezomibe + tx
células hematopoiéticas

Doença renal,
pulmonar e
hepática grave

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.

Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1046-60.
Porém...
 Avaliar função renal
antes do TTO!

Menè P, Moioli A, et al. Acute Kidney Injury in Monoclonal Gammopathies. J Clin Med. 2021 Aug 28;10(17):3871.
 IRA
50-60 kDa
● Remoção de cadeias leves probabilidade de RFR
● Cadeias leves no espaço extravascular
● Aumento da meia-vida
● HD com filtro de alto cut-off Complemento a QT

Menè P, Moioli A, et al. Acute Kidney Injury in Monoclonal Gammopathies. J Clin Med. 2021 Aug 28;10(17):3871.
HEMODIAFILTRAÇÃO

● Filtro de 2 estágios
● 1°: alto fluxo, convectivo ultrafiltrado sem B-2
microglobulina e PTN monoclonais
● 2º: baixo fluxo, difusão ureia, sódio, potássio,
cálcio, fosfato e bicarbonato

Menè P, Moioli A, et al. Acute Kidney Injury in Monoclonal Gammopathies. J Clin Med. 2021 Aug 28;10(17):3871.
Referências

● Brenner and Rectors, The Kidney. Elsevier, 11ª edição, 2020.

● Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med. 2011
Mar 17;364(11):1046-60.
● Menè P, Moioli A, et al. Acute Kidney Injury in Monoclonal
Gammopathies. J Clin Med. 2021 Aug 28;10(17):3871.
● Herrera GA. Proximal tubulopathies associated with monoclonal
light chains: the spectrum of clinicopathologic manifestations and
molecular pathogenesis. Arch Pathol Lab Med. 2014
Referências

● Kyle RA, Durie BG, et al; International Myeloma Working Group.

Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)
and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG
consensus perspectives risk factors for progression and guidelines
for monitoring and management. Leukemia. 2010 Jun;24(6):1121-7.
Obrigada!