Acidente do Panamá

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Report de
de 02/06/2001
02/06/2001

1. Agosto a Dezembro de 2000- Instituto Nacional de

Oncologia (INO) – Panamá
• 28 pacientes superexpostos à radioterapia com 60Co (Doses
entre 20 e 100% maior que a prescrita).
• Tratamento de Ca de Cólon, Próstata e Colo Uterino.
– 8 mortes - 5 mortes atribuídas a superexposição;
– 20 sobreviventes com vários danos sérios;
– ¾ com complicações intestinais severas (diarréia
sanguinolenta; necrose; ulceração e anemia).
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02/06/2001

2. Equipamento funcionava corretamente;

3. Calibração feita adequadamente;
4. Causa do Acidente: Erro de Operação no Sistema de
Planejamento de Tratamento:
– TPS pedia que a entrada de dados de blocos de proteção
(coordenadas espaciais) fosse feita um a um, numa dada
seqüência e limitada a um certo numero de blocos;
– 08/00- INO modificou o TPS para permitir que todos os
blocos fossem tratados como um só (entrada de dados de
coordenadas espaciais de bloco único representando todos
os blocos de proteção);
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02/06/2001

5. Resultados da Modificação:
• Doses e Tempos calculadas incorretamente;
• Superexposição (doses entre 20 e 100% maiores que prescritas).
6. Falhas Principais:
• INO não checou os resultados das modificações;
• INO não exigiu registros escritos das modificações nem
checagem manual dos dados de entrada e saída
(tempos de tratamento) do TPS;
• Falta de Registro de Procedimentos;
• Falta de Cheque Cruzado (verificação independente)
• Falta de Programa de Garantia da Qualidade.
 Acidente do Panamá
Declaração
Declaração Conjunta
Conjunta da
da AAPM-ASTRO-ACR
AAPM-ASTRO-ACR

• Probabilidade do acidente acontecer nos EUA:

Extremamente baixa devido a;
1. Ênfase dada a Programas de Garantia de Qualidade;
2. Existência de Reports de Consenso e de Padrões de Trabalho
publicados por organismos fiscalizadores, reguladores e
orientadores como os do ACR, AAPM, ASTRO, RPC, etc.

CONCLUSÃO (AIEA/2001):
IMPLANTAR (procedimentos escritos) e EXECUTAR
PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE.
 Prevenção de Acidentes em
Radioterapia
Programa de Qualidade em Radioterapia
• ICRP Draft #10 (Fevereiro, 2000) – Accident Prevention in
Radiation Therapy (www.icrp.org - drafts).
• IAEA Safety Series # 17 (Fevereiro, 2000) – Lessons Learned
From Accidental Exposures in Radiotherapy.
Eugenio Del Vigna Filho
IRGMVMG e Santa Casa – Belo Horizonte
 Objetivos da Radioterapia

1. Eficácia
2. Qualidade de Vida
3. Segurança:
1. Pacientes são submetidos à doses altas;
2. Superdosagem ou Subdosagem podem induzir
fortes conseqüências e constituir acidentes.
 PROCESSOS
PROCESSOS NA
NA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Etapas do Processo de Planejamento de Tratamento
2. Localização
Alvo e Órgãos 8. Tratamento
1
8
2 4. CQ e 7. Prescrição
1. Diagnóstico Dosimetria
e Imagens 3D 3
7
4
6
3. Seleção
do Feixe 5

5. Campos 6. Simulação
e isodoses
 Acidentes Importantes
Envolvendo Pacientes
1. 1974-76 (EUA) – 426 pacientes: Cálculos de dose de 6060Co
baseados em tabela de decaimento errada (superdosagem);
• Falta de verificação independente (cheque cruzado);
• Mais de 2 anos sem dosimetria do feixe.

2. 1986-87 (Alemanha) – 86 pacientes: Cálculos de dose de

Co baseados em tabela de taxa de dose errada (superdosagem);
60
60

• Falta de verificação da tabela de taxa de dose.

 Acidentes Importantes
Envolvendo Pacientes
3. 1988 (UK) – 207 pacientes: Erro na calibração de unidade de
Co (superdosagem de 25 %);
60
60

• Falta de calibração independente

4. 1988-89 (UK) – 22 pacientes: Erro na identificação de fontes
de braquiterapia de 137
137CS (-20%; +10% na dose);

• Falta de determinação independente da atividade

5. 1982-91 (UK) – 1000 pacientes: Aceitação deficiente de TPS
(subdosagem 5- 30 %);
• Comissionamento Inadequado
 Acidentes Importantes
Envolvendo Pacientes
6. 1990 (Espanha) – 27 pacientes (18 mortes): Erro na
manutenção de acelerador linear – Falta de informação ao físico;
• Sinais conflitantes não analisados;
• Programa de GQ deficiente e não implementado;
• Superdosagem entre 200% e 700%.
7. 1996 (Costa Rica) – 115 pacientes (17 mortes): Erro nos
cálculos durante calibração de unidade de 6060Co;
• Falta de calibração independente e de GQ;
• Recomendação de auditoria externa ignorada;
• Superdosagem aproximada de 60 %.
 Acidentes Importantes
Envolvendo Público
Fontes Radioativas Negligenciadas e Abandonadas
1. 1984 (México) – 4000 pessoas (5 com 2 a 7 Sv):
• 30000 bases de mesas e 6000 ton de aço contaminados
• 814 edifícios demolidos parcial ou totalmente

2. 1988 (Brasil) – 112 contaminados (4 mortes):

• 3 500 m3 de rejeitos

3. 1999 (Turquia) – 17 pessoas expostas severamente

Acidentes em Teleterapia
AIEA
AIEA Safety
Safety Reports
Reports Series
Series #
# 17
17

Etapa da Teleterapia Casos (%)

Projeto dos Equipamentos: 3 (6,5%)

Calibração dos Feixes: 14 (30%)
Manutenção: 3 (6,5%)
Calculo de Dose e Planejamento: 13 (28%)
Simulação: 4 (9%)
Localização e Dose: 9 (20%)
Acidentes em Braquiterapia
AIEA
AIEA Safety
Safety Reports
Reports Series
Series #
# 17
17

Etapa da Braquiterapia Casos (%)

Projeto do Equipamento e Fonte: 5 (15%)

Calibração; Aceitação: 3 (9%)
Armazenamento e Preparo 5 (15%)
Calculo de Dose e Planejamento: 6 (18%)
Tratamento: 11 (34%)
Remoção e Guarda: 3 (9%)
 Causas de Acidentes em
Radioterapia

1. Problemas nos Equipamentos;

2. Treinamento Deficiente ou Insuficiente;
3. Falta de Verificação Independente;
4. Procedimentos Errados ou Inadequados;
5. Ausência de Supervisão Geral.
 Conceito de Acidente em
Radioterapia

Evento não desejado relacionado a erros de

operação, falhas de equipamento ou outros que
podem ter conseqüências danosas a:
• Público em Geral
• Trabalhadores
• Pacientes
 Acidentes com Pacientes

• Prescrição Médica: Exposição deliberada para atingir

objetivo desejado (cura / paliação):
• Identificação do Paciente
• Identificação do Local de Tratamento
• Determinação da Dose em vários locais
• Distribuição da Dose em vários locais
• Fracionamento da Dose
• Esquema de tratamento

• Acidente: Desvio da prescrição normal

 Desvio da Prescrição

1. Tratar o Paciente Errado

2. Tratar o Local Errado
3. Liberar Dose Errada (desvio substancial da
dose prescrita)
4. Errar na Distribuição ou Fracionamento
(dosimetria; modalidade; energia; fonte;
máquina; etc.)
Desvio
Desvio Substancial
Substancial da
da Prescrição
Prescrição

• Radioterapia prescrita apropriadamente e

liberada corretamente esta associada a uma
probabilidade (1-5%) de complicações sérias
(aceitas pelo médico e paciente) e a uma taxa
de controle tumoral razoável.
• Desvio Substancial (Acidente): Aumento
inaceitável de complicações ou falha no
controle tumoral (subdosagem).
 Classificação dos Riscos
FDA (EUA):
• Classe I do FDA: Risco grande de causar morte ou dano
sério ao paciente;
• Classe II do FDA: Risco pequeno de causar danos sérios
ao paciente:
AAPM TG 35:
• Classe I Tipo A: Risco diretamente responsável por
complicações ameaçadoras à vida do paciente;
• Classe I Tipo B: Risco que aumenta a probabilidade de
resultados inaceitáveis (complicações ou falha no controle
tumoral).
 Classificação dos Riscos
Critérios
Critérios -- AAPM
AAPM TG
TG 35
35
1. Tipo A: Superdosagem  25% - Maior parte fora do alvo
• 1 semana de tratamento com dose diária duas vezes
maior que a prescrita.
• Dose única 10-15 Gy em qualquer parte do campo.

2. Tipo B: Superdosagem 5 –25% em todo tratamento;

Subdosagem em Geral.
• 1 semana de tratamento com superdosagem de 20%.
• Dose única de 4 Gy .
 Classificação dos Riscos
Critérios
Critérios -- IRGMVMG
IRGMVMG
1. Evento Registrável:
1. Teleterapia: Superdosagem semanal  15% e  30%
2. Braquiterapia: mgh   10% e  20% da prescrita

2. Má Administração:
1. Irradiação do Paciente Errado
2. Irradiação da Região Errada
3. Teleterapia: Superdosagem semanal  30% da prescrita
4. Teleterapia: Superdosagem total  20% da prescrita
5. Braquiterapia: Fonte com fuga; Fonte não retirada no tempo
6. Braquiterapia: mgh   20% da prescrita
Conseqüências Clinicas de
Acidentes em Radioterapia
1. Impacto na Taxa de Controle Tumoral:
1. Superdosagem: Morte ou Complicações Severas
2. Subdosagem: Recidivas e/ou Morte
2. Complicações Precoces (dias – semanas):
1. Efeitos determinísticos com limiar (pele; mucosa; medula)
2. Dependem da dose e do tempo total e do volume irradiado
3. Incapacitação; diminuição funcional; morte
3. Complicações Tardias (anos):
1. Efeitos determinísticos com limiar (ex.: fibroses)
2. Irreversíveis e lentamente progressivas
3. Dependem da dose total, dose por fração; tempo total; volume.
4. Incapacitação; diminuição funcional; morte
Recomendações para Prevenção
de Acidentes em Radioterapia
I. Programa de Garantia de Qualidade:
a. Evitar Erros Sistemáticos
b. Diminuir Freqüência e Tamanho de Erros Aleatórios
“Planejado para detectar desvios pequenos,
previne a ocorrência de grandes erros”
• AAPM TG 40; ARCAL XX; ESTRO #2; etc.
II. Medidas de Dose In-Vivo
Recomendações para Prevenção
de Acidentes em Radioterapia
1. Estrutura Organizacional:
• Componentes: Clinica; Física; Administrativa.
• Pessoal: Médicos; Físicos; Técnicos; etc.
• Equipamentos e Seu Funcionamento.
• Funções e Responsabilidades Definidas.
• Registros.
• Divulgação (Interna e Externa).
Recomendações para Prevenção
de Acidentes em Radioterapia
2. Educação e Treinamento:
Maioria dos Acidentes Ocorre Por Falta de
Educação e Treinamento Adequados.
Responsabilidade da Direção: Envolve a Equipe
Médica e Físicos e deve ser sistemática e freqüente:
(médicos; físicos; técnicos; enfermagem; auxiliares; etc.)
Recomendações para Prevenção
de Acidentes em Radioterapia
3. Comunicações:
Maioria dos Acidentes Ocorre Por Falta de
Comunicação Intra Departamentais Adequadas.
I. Documentar o tratamento (fichas; radiografias; exames; etc. ) –
Identificar claramente e datar.
II. Desvio no comportamento esperado da máquina:
Comunicar ao físico responsável; Checar parâmetros.
III. Reação Inesperada num Paciente: Comunicar ao médico e ao
físico; Checar passos do tratamento.
IV. Reação Inesperada em Vários Pacientes: Comunicar ao
físico responsável; Checar parâmetros.
Recomendações para Prevenção
de Acidentes em Radioterapia
4. Teleterapia:
1. Calibração do Feixe no Comissionamento: Local e
Independente (outro físico e dosimetro ou TLD).
2. Calibração (Aferição) de Seguimento:
1. Co – trimestral (semestral?).
60
60

2. Acelerador – diária (quinzenal?)

3. Auditagem Independente Anual (bienal): TLD
4. Controle de Qualidade Frequente (Diversos Parâmetros):
Elaborar e Seguir Programa de CQ.
Recomendações para Prevenção
de Acidentes em Radioterapia
5. TPS – Programas de Computador:
1. Conferir parâmetros tabelados.
2. Entender algoritmos.
3. Checar Cálculos (versus manual).
6. Medidas In – Vivo:
1. Usar diodos, CI ou TLD.
2. Medir Dose de entrada e saída.
Recomendações para Prevenção
de Acidentes em Radioterapia
7. Braquiterapia:
1. Identificar a(s) Fonte(s) Radiativa(s).
2. Verificar Atividade da Fonte (Dosar). Especificar Unidade.
3. Calculo de Dose e de Sua Distribuição: Empregar Método
Aceito (validado) e Inequívoco:
• Se TPS checar parâmetros e aferir manualmente.
4. Checar Posicionamento da(s) Fonte(s).
5. Checar Remoção da(s) Fonte(s).
6. Registrar Todos os Procedimentos.
 Checklist para Prevenção de
Acidentes em Radioterapia
1. Funções e Responsabilidades do Pessoal:
1. Todas Alocadas?
2. Todas Divulgadas e Entendidas?
2. Programa de Controle de Qualidade:
1. Existe o programa?
2. Em qual protocolo é baseado?
3. Suas recomendações são dirigidas às pessoas certas?
4. Inclui aceitação, comissionamento e manutenção?
5. Inclui calibração inicial e checagem independente?
6. Inclui calibração de seguimento?
7. Possui os instrumentos e dispositivos necessários?
8. Inclui auditagem independente?
 Checklist para Prevenção de
Acidentes em Radioterapia
3. Educação e Treinamento:
i. Todos os membros são treinados e qualificados?
ii. O programa de treinamento é documentado?
iii. Existe programa de reciclagem e atualização?
iv. Inclui aspectos de segurança e lições de acidentes?
v. Existem Planos de Emergência?
vi. Procedimentos de Emergência são treinados?
vii. Novas Técnicas e Máquinas são treinadas?
 Checklist para Prevenção de
Acidentes em Radioterapia
4. Documentação e Registros:
1. Todos os procedimentos são registrados?
2. As comunicações intra departamentais são claras e
entendidas?
3. Existe registro de comportamento anômalo dos
equipamentos?
4. Existe registro de reações inesperadas nos pacientes?
5. Os procedimentos de manutenção são registrados?
6. A transferência para e da manutenção são registrados?
 Prevenção de Acidentes em
Radioterapia

1. Regulamentos Internos Detalhados e Cuidadosos.

2. Aplicação Adequada dos Regulamentos.
3. Pessoal Especializado.
4. Educação e Treinamento.
5. PROGRAMAS DE GARANTIA DA QUALIDADE.
FINALMENTE
FINALMENTE

OU
 Calibração
Calibração do
do Dosimetro
Dosimetro do
do IRGMVMG
IRGMVMG no
no LNMRI
LNMRI
1,010
Dosimetro : Keithley 35614 + Cl NE 2571
1,008
mGy/ue
Fator Calibração Normalizado

1,006
1,004
414,13 414
1,002 412,880 dedal quebrado
1,000 e trocado (06/96)

0,998 410,952
410,815 410,505
0,996
0,994
0,992
11/90 11/92 03/95 09/96 12/98 10/00
0,990 6
1 2 3 4 5

Data da Calibração
 Aferição do Dosimetro na Fonte Padrão de 90Sr
1,45
Dosimetro : Keithley 35614 + Cl NE 2571 Fuga: 1,3 – 12 (x10 –14
–14) C/s 1

Fonte Padrão: Victoreen 540 D  = 0,003 x 10 –11

–11 C/s

1,40
Fator Aferição F af (x 10 –11 C/s)

Fpad = 1,363
1,35 pad
Fonte Padrão 9090Sr
alterada (06/94)
1,30 Dedal da Cl quebrado
e trocado (06/96)

1,25
Fpad
pad
= 1,229
1,20 Fpad
pad
= 1,209

0 5 10 15 20 25 30
1,15
09/90 10/92 06/94 09/96 12/98 10/00
Data da Aferição
 Calibração
Calibração do
do Acelerador
Acelerador Linear
Linear Clinac
Clinac 6X
6X
1,05
Gy/100 Muu (média anual) na Profundidade de Dose Máxima
1,04
1,03 Campo = 10 x 10 cm2
DF= 80,0 cm
Fator Calibração (Gy/100 M u)

1,02 Meio = Água

1,01
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
n = calibrações / ano
n 23 16 21 16 24 22 23 53 24 22 16 20
0,95
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
Ano
 AUDITORIA
AUDITORIA NA
NA DOSIMETRIA
DOSIMETRIA ABSOLUTA
ABSOLUTA
1,10
Intercomparação com TLD ou Cl (WHO/IRD/PQRt)
1,08
LPS))
/DLPS
Hosp/D

1,06
(DHosp
Absolutas (D

1,04 Intervalo Aceitável

Doses Absolutas

1,02
Média = 0,992
1,00
das Doses

0,98
0,96
Razão das

0,94
Razão

Erro de leitura
TL ???
0,92
60
60 CO 60
60 CO 60
60 CO 60
60 CO 60
60 CO 4 MV 60
60 CO 60
60 CO 4 MV 4 MV 4 MV 60
60 CO 6 MV
60
60 CO 6 MV
0 4 8
0,90 2 6 1010 12 14

06/74 03/82 05/85 05/85 06/87 02/94 02/94 11/94 04/96 01/97 04/95 04/95 06/99 07/00 07/00
Data da Auditoria e Aparelho