VLS-1 V03 Relatorio Final

SERVIO PBLICO FEDERAL MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA DEPARTAMENTO DE PESQUISAS E DESENVOLVIMENTO
RELATRIO DA INVESTIGAO DO ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03, EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM ALCNTARA, MARANHO
So Jos dos Campos Fevereiro 2004
VLS - 1 V 03
RELATRIO DA INVESTIGAO DO ACIDENTE
Primeiras impresses limitadas ao Ministro de Estado da Defesa, ao Comandante da Aeronutica, ao Diretor Geral do Departamento de Pesquisas e Desenvolvimento do Comando da Aeronutica, ao Diretor do Centro Tcnico Aeroespacial e Comisso Tcnica de Investigao do Acidente do VLS-1 V03 Fevereiro 2004 Impresses subseqentes e distribuio pelo Ministrio da Defesa
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RELATRIO DA INVESTIGAO DO ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03, EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM ALCNTARA, MARANHO
So Jos dos Campos, 10 de fevereiro de 2004
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PREFCIO
No incio da tarde do dia 22 de agosto de 2003, o terceiro prottipo do veculo lanador de satlites brasileiros (VLS-1 V03) foi destrudo por um incndio, durante os preparativos para o lanamento. Acidentes, como ensina a longa e freqentemente sofrida experincia humana, raramente so obras do acaso. Ao contrrio, costumam ser o ltimo elo de uma cadeia de eventos, razo pela qual formouse a conscincia de que as comisses constitudas para investig-los no devem ver a investigao como um fim em si mesma, mas como um poderoso instrumento de diagnstico, por meio do qual possvel atingir nveis de desempenho operacional mais seguros. Consoante a essa orientao, a Comisso Tcnica de Investigao foi dividida em quatro grupos, aqui referidos como Subcomisso do Fator Meteorolgico, do Fator Material, do Fator Operacional e do Fator Humano. As duas primeiras Subcomisses - Fator Meteorolgico e Fator Material - tiveram como objetivo principal identificar as possveis causas fsicas do acidente. As Subcomisses do Fator Operacional e do Fator Humano cobriram um amplo leque de aspectos individuais, psicossociais e organizacionais, visando permitir, ao final do processo, uma compreenso objetiva do acidente e das circunstncias em que ocorreu. O resultado de todo esse trabalho, conduzido ao longo de 172 dias, agora apresentado nas pginas deste relatrio. Ao conclu-lo e assin-lo, a Comisso Tcnica de Investigao afirma sua convico de que as atividades espaciais do Brasil, por seu contedo cientfico e tecnolgico, pelos benefcios sociedade e por sua importncia estratgica devem ter continuidade, porm na forma de um Programa de Estado (no de Governo) e sob o primado da segurana. Essas mudanas so consideradas essenciais para o fortalecimento e o conseqente sucesso do programa, o que alm de cumprirem a expectativa da sociedade brasileira, configurariam uma justa homenagem aos 21 profissionais que perderam a vida neste acidente.
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LISTAS DE ILUSTRAES 1. LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - SONDA I. Dimenses em milmetros...............................................................................................................2 Figura 2 SONDA I na rampa de lanamento. ...............................................................................................................3 Figura 3 - SONDA II. Dimenses em milmetros. ............................................................................................................3 Figura 4 - SONDA II na rampa de lanamento. ..............................................................................................................4 Figura 5 - SONDA III. Dimenses em milmetros. ..........................................................................................................4 Figura 6 SONDA III na rampa de lanamento. ............................................................................................................5 Figura 7 - SONDA IV. Dimenses em milmetros............................................................................................................6 Figura 8 SONDA IV na mesa de lanamento................................................................................................................6 Figura 9 - Configurao do VLS-1. ..................................................................................................................................8 Figura 10 - Configurao do primeiro estgio. ...............................................................................................................9 Figura 11 Configurao do segundo estgio. ................................................................................................................9 Figura 12 Configurao do terceiro estgio. ...............................................................................................................10 Figura 13 - Configurao do quarto estgio...................................................................................................................10 Figura 14 Configurao da coifa principal. ................................................................................................................11 Figura 15 - Perfil tpico de misso do VLS-1..................................................................................................................13 Figura 16 - Sntese do plano de montagem.....................................................................................................................15 Figura 17 - Teste das redes eltricas integradas. ............................................................................................................15 Figura 18 - Teste de pirotcnicos do sistema de separao do primeiro estgio............................................................15 Figura 19 - Teste de separao da coifa principal..........................................................................................................16 Figura 20 - Carregamento da aeronave Hrcules (C-130) em D-68..............................................................................17 Figura 21 - Propulsor estocado no CLA, quando da interrupo da Operao So Lus.............................................17 Figura 22 - Vista do prdio de preparao dos propulsores na retomada da Operao................................................17 Figura 23 - Iamento para integrao do segundo estgio. ...........................................................................................18 Figura 24 - Iamento para integrao do primeiro estgio............................................................................................19 Figura 25 - Colocao propulsor B do primeiro estgio. ...............................................................................................19 Figura 26 - Terceiro estgio j acoplado no VLS-1 V03. ...............................................................................................19 Figura 27 - Baia de controle sendo integrada ao Veculo, na torre mvel de integrao. ............................................19 Figura 28 - Vista interna da baia de equipamentos. .......................................................................................................20 Figura 29 - Integrao do quarto estgio........................................................................................................................20 Figura 30 - Acoplamento do satlite ao Veculo. ............................................................................................................20 Figura 31 - Fechamento da coifa principal. ...................................................................................................................20 Figura 32 - Verificao da verticalidade do Veculo. .....................................................................................................21 Figura 33 - Imagem do satlite meteorolgico GOES - 12, canal dois infravermelho, 00h 11min, horrio local, do dia 17 de agosto. ............................................................................................................................24 Figura 34 - Imagem do satlite meteorolgico GOES - 12, canal dois infravermelho, s 18h 39min, horrio local, do dia 17 de agosto. ............................................................................................................................25 Figura 35 - Imagem do satlite meteorolgico GOES 12, canal dois infravermelho, s 21h 12min, horrio local, do dia 18 de agosto. ............................................................................................................................25 Figura 36 - Distribuio dos valores de precipitao que ocorreram na madrugada do dia 19 de agosto. Dados coletados pela estao DAVIS......................................................................................................................26 Figura 37 - Imagem GOES 12 visvel, das 12h, horrio local, do dia 22 de agosto. ..................................................26 Figura 38 - Vista area do setor de preparao e lanamento do CLA..........................................................................28 Figura 39 - Vista frontal da torre mvel de integrao ..................................................................................................28 Figura 40 - Esboo representando o VLS-1 V03 no interior da torre mvel de integrao. As siglas utilizadas no esboo so: TMI torre mvel de integrao; PPP prdio de preparao dos propulsores..............29
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Figura 41 - Registro das cmeras de vigilncia do CLA, no instante de 13h 26min 06s. A imagem da cmera 4 foi editada com o objetivo de remover as pessoas presentes no local. ........................................................30 Figura 42 - Registro das cmeras de vigilncia do CLA, no instante de 13h 26min 07s. A imagem da cmera 4 foi editada com o objetivo de remover as pessoas presentes no local. ........................................................31 Figura 43 - Registro da imagem tomada pela cmera 6, localizada sobre o prdio de preparao de propulsores....................................................................................................................................................32 Figura 44 - Claro observado na parte mais alta da torre mvel de integrao s 13h 30min 27s. .............................32 Figura 45 - Propulsor do quarto estgio lanado para fora da torre mvel de integrao. .......................................32 Figura 46 - Fragmento de bloco propelente do quarto estgio queimando no solo. .....................................................32 Figura 47 - Detalhe dos planos inclinados formados pelos defletores. ..........................................................................33 Figura 48 - Defletor que ficava posicionado sob o propulsor A ....................................................................................33 Figura 49 - Defletor que ficava posicionado sob o propulsor A.....................................................................................33 Figura 50 - Defletor de um dos trs outros propulsores do primeiro estgio.................................................................33 Figura 51 - Vista superior da parte central da mesa de lanamento. O vo central ficava exatamente em baixo do propulsor do segundo estgio. esquerda, no vo, possvel observar o que restou do propulsor.......................................................................................................................................................34 Figura 52 - Representao esquemtica de uma tubeira................................................................................................34 Figura 53 - Garganta do propulsor do segundo estgio. ................................................................................................34 Figura 54 - Detalhe do inserto carbono-carbono da garganta do propulsor do segundo estgio.................................34 Figura 55 - Garganta do propulsor A do primeiro estgio. ............................................................................................34 Figura 56 - Detalhe do inserto carbono-carbono da garganta do propulsor A do primeiro estgio. Observa-se que h estrias (ou desgaste) aparentes, o que indica que fluxo de gases passou por essa regio..........35 Figura 57 - Imagem das vigas que tiveram material removido por ao do jato de gs quente do propulsor A (ao de maarico). ......................................................................................................................................35 Figura 58 - Vista lateral da torre mvel de integrao, lado dos propulsores A e B. ....................................................36 Figura 59 - Vista lateral da torre mvel de integrao, lado dos propulsores C e D. ....................................................36 Figura 60 - Vista da parte traseira da torre mvel de integrao, lado dos propulsores A e B.....................................36 Figura 61 - Vista lateral direita da torre mvel de integrao, mostrando, no detalhe, as regies de deposio de resduos de alumnio. A regio identificada com o nmero 02 a do cone de deposio de alumnio; a de nmero 01 assinala dois pontos onde blocos de propelente queimaram. ..........................36 Figura 62 - Detalhe do piso de concreto, na lateral direita da torre mvel de integrao, podendo-se perceber, com clareza, a deposio de resduos de alumnio em forma de cone, projetando-se, inclusive, sobre o guarda-corpo que protege a entrada da sala de interface. .............................................................37 Figura 63 - Causas possveis do funcionamento intempestivo do propulsor A (primeiro nvel da rvore de falha).............................................................................................................................................................39 Figura 64 - Conjunto de ignio dos propulsores do VLS. ............................................................................................40 Figura 65 - Possveis causas de ignio do propulsor A do primeiro estgio. ...............................................................41 Figura 66 - Vista superior de um propulsor, mostrando a posio dos detonadores e dos dois sensores de presso........................................................................................................................................................42 Figura 67 - Conjuntos de iniciao recuperados. Da esquerda para a direita: par de conjuntos pertencentes ao propulsor A, conjunto do estoque, conjunto do propulsor B e conjunto reserva, queimado no incndio.........................................................................................................................................................43 Figura 68 - Da esquerda para a direita, o primeiro conjunto pertence ao propulsor B e o segundo e terceiro pertencem ao .propulsor do quarto estgio..................................................................................................43 Figura 69 - Da esquerda para a direita, os dois primeiros conjuntos eram conjuntos reservas; o terceiro um conjunto que estava montado no propulsor D; o quarto conjunto pertencia ao segundo estgio e o quinto e o sexto pertenciam ao propulsor C.......................................................................................43 Figura 70 - Esboo da mesa de lanamento, em duas vistas, mostrando a posio dos destroos identificados..........44 Figura 71 - Radiografia superior: conjunto original do sistema de ignio (no acionado), com destaque de algumas partes do detonador eltrico (pea inferior) e do iniciador por onda de choque (pea superior). Radiografia inferior: conjunto de iniciao ensaiado no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) (conjunto acionado). ....................................................................................................45
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Figura 72 - Radiografias dos conjuntos de iniciao recuperados. Na primeira linha, da esquerda para a direita: conjunto dos propulsores A e B; o terceiro um dos reservas. Segunda linha, tambm da esquerda para a direita: conjunto do propulsor B e dois do propulsor do quarto estgio. ................46 Figura 73 - Conjuntos de iniciao do propulsor C (em corte), evidenciando caractersticas de detonao, tanto nos detonadores quanto nos iniciadores por onda de choque. .......................................................47 Figura 74 - Conjuntos de iniciao do propulsor C, nicos encontrados em seus alojamentos de alumnio. .............47 Figura 75 - Radiografia do segundo conjunto de iniciao do propulsor A do primeiro estgio. ................................47 Figura 76 - Radiografia de um conjunto de iniciao original (no acionado). ...........................................................47 Figura 77 - Causas possveis de acionamento do detonador pela linha de fogo........................................................48 Figura 78 - Fotografia do detonador suspeito de ter provocado o acionamento intempestivo do propulsor A. Observa-se que os pinos de conexo no sofreram entortamento. Em aproveitamento, mostrada tambm a deformao provocada pelo acionamento do detonador............................................................50 Figura 79 - Sistema eltrico de ignio dos propulsores do primeiro estgio................................................................50 Figura 80 - Vista frontal do painel de disparo (titular superior - e reserva inferior). .............................................51 Figura 81 - Vista traseira do painel de disparo. (titular superior - e reserva inferior)............................................51 Figura 82 - Quadro de distribuio de linhas umbilicais da casamata mostrando a integridade das ligaes das linhas utilizadas para comandar o funcionamento dos propulsores do primeiro estgio. ..................52 Figura 83 - Quadro de distribuio de linhas umbilicais da sala de interface mostrando a integridade das ligaes das linhas utilizadas para comandar o funcionamento dos propulsores do primeiro estgio. ..........................................................................................................................................................52 Figura 84 - Componente pirotcnico ntegro aps 02 horas e 03 minutos de ensaio com baixa corrente. ..................53 Figura 85 - Detalhe do dispositivo de passagem de corrente pela carcaa do detonador..............................................53 Figura 86 - Posicionamento dos conectores....................................................................................................................53 Figura 87 - Conector utilizado no Veculo......................................................................................................................54 Figura 88 - Representao simplificada da linha de fogo com a caixa de rels na condio de SEGURANA...............................................................................................................................................55 Figura 89 - Centelha saltando do pino para a carcaa, durante a simulao em laboratrio......................................56 Figura 90 rvore de falhas(a). .....................................................................................................................................57 Figura 91 rvore de falhas (b). ....................................................................................................................................58 Figura 92 - Vistas de caixas de passagem de cabos eltrico...........................................................................................63 Figura 93 - Organograma das funes de segurana operacional do CLA. Referncia: documento Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais. ............................................................................................................64 Figura 94 - Estrutura funcional da Operao, segundo o documento Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais.................................................................................................................................................64 Figura 95 - Organograma de coordenao da Operao So Lus, segundo o Plano de Operaes 006/2002 DEPED (de 15 de julho de 2002).................................................................................................................64 Figura 96 - Modelo Reason, apresentado por Moreira14................................................................................................76 Figura 97 - Necessidade de recursos humanos, conforme visualizado pela Misso Espacial Completa Brasileira, para a conduo da vertente de lanadores e tecnologias associadas, a cargo do Ministrio da Aeronutica. ..........................................................................................................................77 Figura 98 - Recursos humanos efetivamente alocados para desenvolvimento de lanadores e tecnologias associadas. Fonte: Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Referncia: julho de 2003. ...............78 Figura 99 - Comparao entre os recursos humanos mnimos necessrios e os efetivamente alocados......................78 Figura 100 - Totais acumulados de recursos financeiros, conforme estimados pela Misso Espacial Completa Brasileira (MECB), para a conduo da vertente de lanadores e tecnologias associadas, a cargo do Ministrio da Aeronutica. O planejamento da MECB estendeu-se at 1996, apenas. Fonte: CTA/IAE. ......................................................................................................................................................80 Figura 101 - Comparao entre valores acumulados de recursos financeiros estimados (curva superior) e os efetivamente alocados (curva inferior) para a conduo da vertente de lanadores e tecnologias associadas. Fonte: CTA/IAE.....................................................................................................................81 Figura 102 - Desembolso anual de recursos financeiros para a conduo da vertente de veculos lanadores e infra-estruturas associadas, a cargo do Ministrio da Aeronutica. Fontes: Agncia Espacial Brasileira - AEB (Jan/2004) e MECB. .....................................................................................................81 Figura 103 - Distribuio, por cargo, dos servidores vitimados no acidente. ................................................................90
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Figura 104 - Distribuio, por tempo de servio, dos servidores vitimados no acidente. ..............................................90 Figura 105 - Distribuio por faixa etria. .....................................................................................................................90 Figura 106 - Qualificao bsica para a funo. ...........................................................................................................91 Figura 107 - Qualificao especfica para a funo.......................................................................................................91 Figura 108 - Quantidade de servidores por escore (grau) de avaliao da formao bsica para a capacitao em segurana do trabalho. ........................................................................................................................92 Figura 109 - Quantidade de servidores por escore (grau) de avaliao da formao especfica para a capacitao em segurana do trabalho.....................................................................................................92 Figura 110 - Representao na forma de diagrama de barras das distribuies dos servidores que participaram da Operao So Lus, por tempo de servio no CTA e por experincia especfica com foguetes, veculos lanadores e bancos de prova. .............................................................................93 Figura 111 - Nmero de especializaes concludas entre 1999 e a data da Operao So Lus.................................95 Figura 112 - Qualificao bsica e especfica para o desempenho da funo. .............................................................95 Figura 113 - Distribuies relativas formao bsica e especializada em segurana do trabalho. ...........................95
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2. LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Condio constada nos exames a que foram submetidas as gargantas de tubeiras encontradas................35 Tabela 2 Tabela de lotao para o CTA, segundo a Exposio de Motivos no 95-R, da SEPLAN. Obs. referese a todo o CTA, incluindo a Direo do Centro, o Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI), o Instituto de Estudos Avanados (CTA/IEAv), o Instituto Tecnolgico de Aeronutica (CTA/ITA), o Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e o Grupo de Infraestrutura e Apoio (CTA/GIA).......................................................................................................................79 Tabela 3 - Tabela de lotao para todo o CTA, segundo a Exposio de Motivos no 078, da SEPLAN.......................79 Tabela 4 - Tabela de lotao para todo o CTA, segundo o Decreto no 1.085, de 14 de maro de 1994.........................79 Tabela 5 - Distribuio das entrevistas com profissionais do CTA e com membros da Comisso Tcnica de Investigao.....................................................................................................................................................82 Tabela 6 - Distribuio das entrevistas com profissionais do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). ............82 Tabela 7 - Distribuio das entrevistas com os integrantes da Operao So Lus, pertencentes ao CLA...................83 Tabela 8 - Distribuio das entrevistas com os integrantes da Operao So Lus, pertencentes ao CLBI. ................83 Tabela 9 - Distribuio dos servidores participantes da Operao So Lus, por nvel de escolaridade (excetuando os vitimados no acidente). .......................................................................................................92 Tabela 10 - Distribuio dos servidores, por cargo.........................................................................................................93 Tabela 11 - Distribuio dos servidores que participaram da Operao So Lus, por tempo de servio no CTA e por experincia especfica com foguetes, veculos lanadores e bancos de prova...................................93 Tabela 12 - Nmero de perodos de participao na Operao So Lus. .....................................................................94 Tabela 13 - Distribuio dos participantes da Operao So Lus, por faixa etria. ....................................................94 Tabela 14 - Distribuio dos servidores participantes da Operao So Lus tomando por base o tempo decorrido entre sua ltima especializao (curso ou estgio diretamente relacionado com o projeto do VLS-1 e tecnologias associadas) e a Operao. .........................................................................94
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SUMRIO
PREFCIO LISTAS DE ILUSTRAES CAPTULO 1 O VLS-1 NO CONTEXTO DO PROGRAMA ESPACIAL BRASILEIRO ....... 1 CAPTULO 2 A OPERAO SO LUS.......................................................................... 14 CAPTULO 3 A INVESTIGAO ................................................................................... 22 3.1 FATOR METEOROLGICO ......................................................... 24 Concluses parciais................................................................... 26 Recomendaes parciais .......................................................... 27 3.2 FATOR MATERIAL.................................................................... 28
3.2.1.1 3.2.1.2 3.2.1.3 Energia cintica de estilhaos .................................. 39 Eletricidade esttica no propelente ......................... 39 Ignio do propulsor ................................................ 39
3.2.1 Construo e discusso da rvore de falha .................. 39
3.2.1.3.1 Ocorrncia de descarga atmosfrica (raio) ......................41 3.2.1.3.2 Ocorrncia de uma descarga eltrica interna (centelha) no sensor de presso do ignitor ....................41 3.2.1.3.3 Corrente eltrica atravs da linha de fogo ..................42
3.2.1.3.3.1 Tenso eltrica induzida na linha de fogo ..........49 3.2.1.3.3.2 Tenso eltrica entre o detonador e a carcaa......49 3.2.1.3.3.3 Tenso eltrica no detonador pelo circuito normal de disparo ..................................................50 3.2.1.3.3.4 Corrente eltrica entre pinos de conectores .........53 3.2.1.3.4 Descarga eletrosttica no interior do detonador ............. 54
3.2.2 rvore de falha completa ............................................... 56 3.2.3 Consideraes adicionais ............................................... 59 Concluses parciais................................................................... 61 Recomendaes parciais .......................................................... 62
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3.3
FATOR OPERACIONAL .............................................................. 63
3.3.1 Consideraes sobre o apoio ao lanamento por parte do CLA ................................................................... 63 3.3.2 Consideraes sobre a segurana operacional ............ 64
3.3.2.1 Segurana de terra (algumas vezes chamada de segurana de superfcie ou ainda de segurana de solo) ..................................................................... 65 Segurana de plataforma ......................................... 66 Segurana de vo ..................................................... 67
3.3.2.2 3.3.2.3
3.3.3 Planejamento e coordenao das atividades.......................... 67 3.3.4 Consideraes sobre gesto da qualidade .............................. 70 3.3.5 Consideraes sobre a documentao de projeto e controle de configuraes ...................................................... 71
Concluses parciais................................................................... 72 Recomendaes parciais .......................................................... 73 3.4 FATOR HUMANO ........................................................................ 76 3.4.1 Consideraes sobre o clima psicossocial .................... 83 3.4.2 Consideraes sobre macro-ergonomia........................ 83
3.4.2.1 3.4.2.2 3.4.2.3 3.4.2.4 Reestruturao funcional ......................................... 84 Condicionantes externos que dificultam a execuo dos trabalhos ............................................ 84 Recursos humanos.................................................... 84 Organizao do trabalho, fluxo de informaes e relacionamento interpessoal ................................. 85
3.4.3 Consideraes sobre o ambiente fsico de trabalho..... 86 3.4.4 Consideraes sobre o apoio proporcionado pelo Centro de Lanamento de Alcntara ............................. 86 3.4.5 Consideraes sobre o transporte areo ...................... 87 3.4.6 Consideraes sobre a atuao ps-acidente .............. 87 3.4.7 Consideraes sobre postos de trabalho ...................... 88 3.4.8 Segurana do trabalho ................................................... 88 3.4.9 Consideraes sobre a capacitao tcnica.................. 89
3.4.9.1 3.4.9.2 Grupo das vtimas ..................................................... 89 Grupo formado pelos demais participantes da Operao So Lus .................................................... 92
3.4.10 Outras consideraes .................................................... 96

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Concluses parciais................................................................... 96 Recomendaes parciais .......................................................... 97 CAPTULO 4 CONCLUSES.......................................................................................... 99 CAPTULO 5 RECOMENDAES.................................................................................. 103 ANEXOS .................................................................................................................... 108 REFERNCIAS ........................................................................................................... 117
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CAPTULO 1
O VLS-1 no contexto do Programa Espacial Brasileiro

Consta que as primeiras atividades espaciais em solo brasileiro foram conduzidas a partir de 1956, quando, por quatro anos, norteamericanos instalaram e operaram, em Fernando de Noronha, uma estao para rastreio de foguetes lanados de Cabo Canaveral (hoje Cabo Kennedy)1. J no ano seguinte ao incio dessas operaes, mas agora no Centro Tcnico Aeroespacial CTA, dois alunos do Instituto Tecnolgico de Aeronutica ITA, o TenenteAviador Fernando Mendona e o Senhor Jlio Alberto de Moraes Coutinho, construram uma estao para recepo de sinais de satlites, com a qual conseguiram captar sinais do satlite sovitico SPUTINIK e do norte-americano EXPLORER I1,2, faanha que lhes valeu o Prmio Shell-Mox. A par do interesse que despertava a corrida espacial disputada entre os soviticos e os norte-americanos, havia grande expectativa em relao ao Ano Geofsico Internacional, programado para 1958, em funo da previso de ocorrncia de intensa atividade solar, o que propiciaria excepcionais condies para estudo dos efeitos sobre a Terra2. Os assuntos relativos a espao recebiam, assim, grande ateno da imprensa internacional e nacional. Na seqncia dos eventos, teve lugar na Argentina, em 1960, a 1a Reunio Interamericana de Pesquisas Espaciais, da qual participou o Sr. Luiz Gonzaga Bevilcqua, presidente honorrio da Sociedade Interplanetria Brasileira. Entre as metas acordadas naquela reunio, ficou estabelecido que cada grupo local dever incentivar a formao de comisses nacionais governamentais ou o apoio estatal para uma maior atividade em pesquisa espacial2. Disso resultou a criao, em 03 de agosto de 1961, do Grupo Organizador da Comisso Nacional de Atividades Espaciais GOCNAE, que teve como primeiro presidente o Coronel-Aviador Aldo Vieira Rosa. O GOCNAE era vinculado ao Conselho Nacional de Pesquisas CNPq e foi instalado, inicialmente, em uma sala emprestada pelo CTA, passando para suas instalaes prprias em 1963, em rea cedida pelo mesmo CTA. Como decorrncia da participao ativa de militares do ento Ministrio da Aeronutica desde a fase inicial das atividades espaciais no Brasil, o Brigadeiro-do-Ar Nelson Baena visitou a j agora CNAE, fato que deu origem ao Ofcio CIDC/64, de 03 de fevereiro de 1964, enviado pela CNAE ao Ministro da Aeronutica, com vistas ao estabelecimento de um trabalho conjunto entre as duas instituies3. Na poca, o diretor cientfico da CNAE era o Capito-Aviador Fernando Mendona, que, embora pertencesse ao servio ativo do Ministrio da Aeronutica, havia sido colocado disposio do CNPq. Com base nesse ofcio, foi criado, em 1964, o GTEPE, depois renomeado GETEPE (Grupo Executivo de Trabalhos de Estudos de Projetos Espaciais), subordinado ao Estado-Maior da Aeronutica, com o objetivo de: a) estabelecer um campo de lanamento de foguetes e preparar equipes especializadas em lanamentos; b) estabelecer programas de sondagens meteorolgicas e ionosfricas em cooperao com organizaes estrangeiras; e
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c) incentivar a indstria privada brasileira a galgar os degraus da tecnologia espacial. Na prtica, o GETEPE veio a constituir o brao operacional das atividades espaciais no Brasil, o que propiciou seu rpido desenvolvimento, notadamente na rea de campos de lanamento e veculos de sondagem. De fato, uma das primeiras aes do GETEPE foi a escolha de uma rea prxima cidade de Natal, RN, para construo do que viria a ser o Centro de Lanamento da Barreira do Inferno CLBI, inaugurado em 15 de dezembro de 1965, com o lanamento de um foguete norteamericano NIKE-APACHE. O sucesso desse lanamento, por sinal, foi resultado tambm do treinamento recebido pelas equipes brasileiras no Wallops Flight Center e no Goddard Space Flight Center, ambos da NASA. Seguiram-se, aps a inaugurao do CLBI em 1965, at o ano de 1970, mais de uma centena de lanamentos. Alguns deles j da srie nacional de foguetes de sondagem, desdobramento natural da assinatura, ainda em 1965, de um convnio entre o CNPq/CNAE, a NASA e a CNIE (Comissin Nacional de Investigaciones Espaciales), da Argentina, como parte do Projeto EXAMETNET (Cadeia Interamericana Experimental de Foguetes Meteorolgicos)3. A srie inicial de foguetes nacionais foi designada SONDA e consistiu de quatro modelos, por meio dos quais buscavam-se sucessivos ganhos em capacitao para projeto, produo e lanamento de foguetes. O SONDA I era um foguete simples, de dois estgios, com massa de decolagem de apenas 59 kg, especificado pelo GETEPE e encomendado AVIBRS AEROESPACIAL, de So Jos dos Campos. Seu apogeu era de 65 km, com uma capacidade para carga til de 4 kg (Figuras 1 e 2). Ao todo, foram lanados cerca de 225 desses foguetes4, entre 1967, data do vo do primeiro prottipo, e 1977.
Figura 1 - SONDA I. Dimenses em milmetros.

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Figura 2 SONDA I na rampa de lanamento. Embora diversas tecnologias tenham sido desenvolvidas no Pas para viabilizar o SONDA I, merece citao particular o domnio da tecnologia para produo de tubos de alumnio sem costura, resultado do envolvimento da TERMOMECNICA SO PAULO S.A.. Essa tecnologia foi desenvolvida no apenas para a confeco do envoltrio dos propulsores dos SONDA I, como tambm para os foguetes SBAT, lanados de avies militares, e, posteriormente, empregada na confeco de guias de vlvulas de motores de combusto interna. Estima-se que a economia de divisas propiciada pela substituio de importao desse tipo de tubo tenha sido superior ao total de recursos aplicados no programa espacial brasileiro at 1992, poca em que a estimativa foi feita5. O SONDA II (Figuras 3 e 4), por sua vez, era um foguete de um nico estgio, cujos dimetro e massa eram bem maiores que os do SONDA I. Historicamente, foi o primeiro foguete cujo projeto, fabricao estrutural, propelente e protees trmicas foram desenvolvidos no CTA. Foram desenvolvidas diversas verses desse foguete. A verso atual tem massa de decolagem de cerca de 370 kg, com apogeu de 50 a 100 km e capacidade para 20 a 70 kg de carga til. No total, 61 SONDA II foram lanados. Seguindo a linha estratgica de capacitao crescente, foi desenvolvido a partir de 1971 o SONDA III (Figuras 5 e 6), cujo segundo estgio nada mais era que um SONDA II. O novo foguete tinha massa de decolagem de 1590 kg, apogeu da ordem de 500 km e disponibilidade para 150 kg de carga til. O SONDA III permanece operacional at hoje, registrando a marca de 31 lanamentos, dos quais o ltimo ocorreu em 12 de maio de 2002.
Figura 3 - SONDA II. Dimenses em milmetros.
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Figura 4 - SONDA II na rampa de lanamento.
O SONDA III representou, inegavelmente, um grande avano tcnico em relao ao seu antecessor. Alm de ser composto por dois estgios, o que lhe dava um porte consideravelmente maior que o SONDA II, trazia uma rede eltrica mais elaborada e carga til instrumentada. Todavia, foi sob o ponto de vista gerencial que o SONDA III mais se distinguiu em relao ao SONDA II. Nesse particular, vale ressaltar que, por seu carter pioneiro, o SONDA II foi gerenciado, por assim dizer, de forma pessoal e pouco estruturada. Foi tambm um projeto pouco documentado, sem especificaes tcnicas dos materiais constituintes do sistema, at porque sua configurao de referncia foi baseada no foguete canadense BLACK BRANT III. Apesar disso, constituiu uma excepcional escola e funcionou como elemento aglutinador de pesquisadores para a constituio de uma massa crtica de especialistas6. Figura 5 - SONDA III. Dimenses em milmetros.
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A COBAE era presidida pelo Chefe do Estado-Maior das Foras Armadas EMFA e composta por representantes dos Ministrios Militares (Exrcito, Marinha e Aeronutica), dos Ministrios das Relaes Exteriores, da Fazenda, do Planejamento, das Comunicaes e da Educao e Cultura, alm de representantes do Conselho de Segurana Nacional e CNPq2. Ainda no mbito dessa grande reestruturao, a CNAE foi extinta pelo Decreto 68.532, dando origem ao atual Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais INPE cujo primeiro presidente foi o mesmo militar do Ministrio da Aeronutica que ocupava o cargo de diretor cientfico da CNAE desde 1963: Fernando Mendona. Da mesma forma, em 20 de agosto do mesmo ano, o GETEPE foi extinto pela Portaria 286, passando suas atividades ao ento Instituto de Atividades Espaciais, mencionado anteriormente no Decreto 65.450, de 17 de outubro de 1969, que estruturou o Departamento de Pesquisas e Desenvolvimento, ao qual o CTA subordinado. Assim, como parte da estratgia que visava lanar satlites nacionais por meio de veculo lanador nacional, a partir de um centro de lanamento brasileiro; e ainda motivado pelo sucesso do SONDA III, o CTA/IAE iniciou, no segundo semestre de 1976, os estudos de viabilidade e de especificaes tcnicas do que viria a ser o SONDA IV: um veculo intermedirio, cujo desenvolvimento conduzisse ao domnio de tecnologias crticas, sem as quais no seria possvel avanar, de forma consistente, em um programa espacial autctone. A complexidade do SONDA IV (Figuras 7 e 8) constituiu, desde o incio, um grande desafio tecnolgico e gerencial. Apenas como referncia, vale ressaltar que era composto por mais de duas mil peas mecnicas; mais que o dobro de seu antecessor SONDA III6. Para levar adiante uma empreitada desse porte, foi adotada, pela primeira vez, uma metodologia de gerenciamento de um grande projeto espacial, portanto, projeto multidisciplinar, de tempo longo para a execuo, de alto custo, e de riscos tecnolgicos na fase final de desenvolvimento7. Tecnicamente, o projeto estava sob a responsabilidade da Diviso de Projetos (CTA/IAE/ETP), cujo chefe, Eng. Jayme Boscov era tambm o gerente do projeto, mas
Figura 6 SONDA III na rampa de lanamento. O SONDA III, por outro lado, permitiu ao CTA familiarizar-se com uma metodologia de trabalho de engenharia mais complexa, envolvendo anlise de viabilidade e estudos preliminares para definio de configurao de referncia, alm da utilizao de rede PERT, baseada em macro-eventos, identificados em um plano de desenvolvimento prvio. Diferentemente do SONDA II, em que ao longo do projeto sucederam-se nove gerentes, o gerenciamento do SONDA III foi ancorado na liderana e na experincia de um nico gerente (Eng. Jayme Boscov), acumulada durante anos de trabalho em projeto e desenvolvimento de veculos espaciais franceses6. Em 1971, durante a fase de desenvolvimento do SONDA III, o Governo Federal decidiu organizar as atividades espaciais conduzidas no Brasil, dando-lhe uma forma sistmica. Nesse sentido, instituiu, em 20 de janeiro daquele ano, a Comisso Brasileira de Atividades Espaciais COBAE (Decreto 68.099), com o objetivo de assessoramento ao Presidente da Repblica para a consecuo da Poltica Nacional de Desenvolvimento das Atividades Espaciais PNDAE.
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Figura 8 SONDA IV na mesa de lanamento.
utilizava os servios das demais divises do Instituto, definindo uma sistemtica matricial que viria a ser adotada, com poucas variaes, no desenvolvimento posterior do VLS-1. O SONDA IV foi, tambm, o primeiro projeto espacial brasileiro a ser dividido em fases e a utilizar, como ferramenta gerencial, o Organograma Tcnico (Work Breakdown Structure), tornando possvel o controle dos prazos e dos custos, alm de permitir a codificao, sem ambigidades, das responsabilidades. Na sua fase inicial, foram identificados 24 grandes pacotes de trabalho, cada um designado a um pesquisador com efetiva capacitao tcnica6. Dessa forma, diversas inovaes tecnolgicas tornaram-se possveis, entre elas as que propiciaram o desenvolvimento do propulsor S40, do primeiro estgio do foguete. Por ser um propulsor de porte razovel, obrigou pesquisa de um novo tipo de ao, da classe carbono-cromo-nquel-molibdnio, com alto teor de silcio, com tratamento para o nvel de resistncia de 200 kgf/mm2. Figura 7 - SONDA IV. Dimenses em milmetros. O programa de desenvolvimento desse ao, designado 300M, envolveu, alm do prprio CTA, trs empresas do ramo de metalurgia:
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ELETROMETAL, USIMINAS e ACESITA, permitindo, ao final, no apenas evitar a importao do ao MARAGING, a um custo cinco vezes maior que o de produo do novo ao nacional7, como tambm export-lo, gerando divisas. Adicionalmente, o porte do novo propulsor, com 1 m de dimetro (que viria a ser adotado como dimetro dos propulsores do VLS1) exigiu a implantao de um complexo, hoje denominado USINA CORONEL ABNER, onde, alm de produzir propelente slido com tecnologia totalmente nacional, tambm possvel fazer o carregamento de grandes propulsores e ensailos em bancos de prova horizontais com quatro graus de liberdade. A lista de inovaes surgidas com o SONDA IV longa, merecendo citao o comandamento do vetor empuxo (pela tcnica de injeo secundria de gases na tubeira do primeiro estgio e por tubeira mvel, no segundo), assim como o desenvolvimento de sistemas de pilotagem para controle de atitude. O domnio dessas tecnologias, por sinal, era fundamental, uma vez que o SONDA IV, ao contrrio de seus antecessores, no decolava com o auxlio de uma rampa com trilhos, mas de uma mesa, onde ficava apoiado na posio vertical, de onde partia sujeito ao de ventos transversais e do controle de empuxo. Com o lanamento de quatro SONDA IV, foram implantadas as bases necessrias ao incio do projeto do veculo lanador brasileiro capaz de colocar satlites em rbita baixa. Em 1978, a Comisso Nacional de Estudos Espaciais (CNES), da Frana, apresentou, a pedido do governo brasileiro, uma proposta de desenvolvimento de um veculo lanador e trs satlites. Essa proposta, aps estudos, foi considerada de custo muito elevado, sem contar o fato de que a maior parte dos desenvolvimentos seriam realizados em indstrias francesas. Assim, em novembro de 1979, durante o 2o Seminrio de Atividades Espaciais, realizado sob os auspcios da Comisso Brasileira de Atividades Espaciais, o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) e o antigo Instituto de Atividades Espaciais (CTA/IAE) apresentaram, em conjunto, uma proposta alternativa, que veio a ser conhecida
como Misso (MECB)2.
Espacial
Completa
Brasileira
Nos termos da MECB, coube ao CTA/IAE o desenvolvimento do veculo lanador (que viria a ser o VLS-1) e da infra-estrutura de lanamento (do que resultou o Centro de Lanamento de Alcntara), enquanto o INPE ficou responsvel pelo desenvolvimento de dois satlites de coleta de dados ambientais e outros dois de sensoriamento remoto. Embora muito se especule sobre o modelo que teria dado origem s formas do atual veculo lanador de satlites brasileiro, o fato que, segundo declarao do primeiro gerente do projeto, Eng. Jayme Boscov, o VLS-1 foi o resultado do estgio da capacitao tcnicocientfica e das possibilidades do parque industrial nacional, poca. Ao todo, quinze concepes foram analisadas, chegando-se, ao final, configurao em cluster, com quatro propulsores geometricamente distribudos em torno de um corpo central, por sinal uma configurao consagrada internacionalmente, utilizada ainda hoje em lanadores operacionais como o Ariane V, o Prton SL, o Longa Marcha 2E e o Delta II. Didaticamente, o VLS-1 pode ser entendido como composto por quatro estgios, um compartimento para transporte da carga til (satlite), sees (baias ou mdulos) para alojamento de instrumentao e equipamentos diversos, quatro redes eltricas funcionais e um conjunto de 244 pirotcnicos, integrantes da habitualmente chamada rede pirotcnica, embora no constituam uma rede no sentido estrito dessa palavra. Quando montado (Figura 9), o VLS-1 atinge 19,4 metros de altura, com uma massa de decolagem de 49,7 toneladas.
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Figura 9 - Configurao do VLS-1.
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O primeiro estgio composto por quatro propulsores S43 (Figura 10), postos em funcionamento simultaneamente no incio da decolagem.
O segundo estgio (Figura 11) utiliza tambm um propulsor S43, mas com uma diferena substancial de dimenses em sua tubeira, em virtude da operao deste estgio ocorrer em maior altitude.
COIFA SAIOTE DIANTEIRO
SAIA DIANTEIRA
SAIOTE DIANTEIRO
ENVOLTRIO DO PROPULSOR S43B ENVOLTRIO DO PROPULSOR S43B SAIOTE TRASEIRO SAIOTE TRASEIRO SAIA TRASEIRA TUBEIRA
TUBEIRA
Figura 10 - Configurao do primeiro estgio.
Figura 11 Configurao do segundo estgio. O terceiro estgio (Figura 12) composto por trs subsistemas principais: o propulsor a propelente slido S40, a baia de controle e a baia de equipamentos. A baia de controle, como sugere seu nome, aloja o sistema de controle de rolamento, que um sistema propulsivo baseado em dois pares de propulsores a propelente lquido do tipo on-off, utilizando como propelentes o tetrxido de nitrognio e a dimetil-hidrazina assimtrica. Esse sistema destina-se a fornecer o empuxo necessrio para gerar os torques de controle que evitam o rolamento do veculo em torno do eixo longitudinal, durante as fases de vo propulsado pelo segundo e terceiro estgios. A baia de equipamentos o compartimento onde esto alojados os principais equipamentos eltricos para comando e controle dos eventos de vo, entre eles a plataforma inercial, o computador de bordo, as unidades de comando de pirotcnicos, as baterias e o sistema de telemetria, entre outros. Os equipamentos de controle permitem controlar o veculo ao longo de sua trajetria de referncia durante os vos do primeiro, segundo
Durante a fase inicial de vo, enquanto os quatro propulsores do primeiro estgio ainda esto conectados ao corpo central do veculo, o controle de atitude em trs eixos realizado por controle de vetor empuxo, por meio do sistema de tubeira mvel desses propulsores. A fixao dos propulsores do primeiro estgio ao corpo central (segundo estgio) realizada atravs de quatro braos mecnicos, dois colocados na parte dianteira do propulsor e dois na parte traseira. Cada um dos braos de fixao dos propulsores tambm um atuador pneumtico que permite a separao dos dois estgios no momento apropriado. Alguns segundos aps o fim da queima dos propulsores do primeiro estgio, cargas pirotcnicas so detonadas para efetuar o corte simultneo de todos os braos de fixao, liberando a presso interna existente nesses braos e imprimindo a velocidade para o alijamento dos propulsores vazios.
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e terceiro estgios e permitem, ainda, a manobra de basculamento (inclinao) durante a fase balstica entre o fim da queima do terceiro estgio e a ignio do quarto. Alm dos equipamentos da rede de controle, telemetria e seqenciamento de eventos, a baia de equipamentos abriga dois sistemas propulsivos: o sistema de basculamento, que utiliza gs frio (nitrognio); e o sistema impulsor de rolamento (Spin-up), este composto por quatro micropropulsores a propelente slido, montados na parte externa da baia de equipamentos, com a funo de induzir rotao ao conjunto formado pelo quarto estgio e o satlite. Esta rotao induzida antes da ignio do quarto estgio e tem por objetivo garantir, por meio da estabilizao giroscpica, a manuteno da orientao do veculo (atitude) durante todo o vo propulsado pelo quarto estgio. A preciso do posicionamento do satlite em rbita depende, em grande parte, da manuteno da orientao, obtida na manobra de basculamento. O propulsor S40 possui tambm um sistema de tubeira mvel que permite o controle de atitude em torno dos eixos de arfagem e guinada.
BAIA DE EQUIPAMENTOS PROPULSOR IMPULSOR DE ROLAMENTO BAIA DE CONTROLE
ENVELOPE PROPULSOR S40B SAIA TRASEIRA TUBEIRA
Figura 12 Configurao do terceiro estgio.
O quarto estgio (Figura 13) composto pelo propulsor S44 e pelo cone de acoplamento do satlite. Grande parte dos equipamentos para as funes de localizao e destruio est localizada no cone de acoplamento do satlite. Outros equipamentos, como as antenas do respondedor do radar e o receptor do telecomando e telemetria, esto alojados nas saias dianteiras e traseiras do propulsor S44.
CONE DE ACOPLAMENTO
A coifa principal (Figura 14) tem como funo dar forma aerodinmica adequada ao veculo e proteger o satlite, desde a fase de preparao do lanamento at o final da travessia do veculo atravs da atmosfera mais densa. A separao da coifa ocorre no incio do vo do terceiro estgio, quando as condies de presso dinmica e aquecimento cintico sobre o satlite j so desprezveis. A separao iniciada por meio do acionamento de pirotcnicos que liberam a cinta ejetvel na sua base, ao mesmo tempo em que iniciada a liberao das travas mecnicas por meio de um atuador pirotcnico alimentado por um sistema gerador de gs.
ENVELOPE PROPULSOR S44
TUBEIRA
Figura 13 - Configurao do quarto estgio.
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PONTA
parmetros de bordo. No VLS-1 , esta funo realizada por meio de trs sistemas ou enlaces de telemetria. A rede eltrica de segurana tem as funes de facilitar a localizao do veculo pelos radares em solo e de receber, de maneira criteriosa, o telecomando de destruio do veculo, nos casos em que sua trajetria evolui de forma perigosa para as reas consideradas de proteo. O telecomando de destruio a nica forma possvel de interveno a partir do solo sobre o veculo aps a decolagem. Todas as funes e operaes, para o cumprimento da misso, se processam automaticamente a bordo do veculo. A compreenso do VLS-1, enquanto sistema, complementada pela apresentao do conjunto de pirotcnicos e suas respectivas funes. Como j discutido anteriormente, neste relatrio, o termo rede aqui usado de forma no rigorosa, significando o agrupamento conceitual dos 244 pirotcnicos em dois subconjuntos (redes), de acordo com suas finalidades A rede pirotcnica de servio tem a funo de executar comandos provenientes da rede eltrica de servio e envolvem, portanto, ativaes de sistemas hidropneumticos, ignies e separaes de estgios. A rede pirotcnica de destruio destinada a executar a destruio do veculo em vo sempre que comandada pela rede eltrica de segurana. Entretanto, h tambm um modo de destruio automtica para cada um dos propulsores dos trs primeiros estgios, medida que se separam do veculo. A Figura 15 apresenta o perfil tpico de misso do VLS-1. Em 1997, desenvolvido o primeiro prottipo (VLS-1 V01), foi dado incio ao plano de qualificao em vo, consistindo de quatro lanamentos. A primeira tentativa recebeu o nome de Operao Brasil e tinha por objetivo, alm da verificao do funcionamento do veculo em vo, colocar em rbita o satlite SCD-2, construdo pelo INPE. Todavia, no incio da decolagem, um dos propulsores do primeiro estgio no acendeu, obrigando destruio do prottipo. A investigao conduzida posteriormente apontou o mau funcionamento de
CINTA EJETVEL FLEXVEL
Figura 14 Configurao da coifa principal.
Os sistemas eltricos compreendem quatro subsistemas: - rede eltrica de servio; - rede eltrica de controle; - rede eltrica de telemedidas; e - rede eltrica de segurana.
do
VLS-1
A rede eltrica de servio tem a funo de comandar os principais eventos de vo (tais como as separaes de estgios, ignies, ativamento de subsistemas, etc.), de suprir potncia eltrica para todos os equipamentos eltricos do veculo e, tambm, de condicionar os sinais de sensores para a rede eltrica de telemedidas. Ela , portanto, subdividida em trs partes: rede eltrica de servio para seqenciamento de eventos, rede eltrica de servio para suprimento de energia e rede eltrica de servio para condicionadores de sinais e sensores (termistores, acelermetros, transdutores de presso, etc.). A rede eltrica de controle tem como funo realizar a navegao, a guiagem e o controle de atitude do veculo, desde a decolagem at pouco antes do vo do quarto estgio. A rede eltrica de telemedidas destinada a coletar, codificar e transmitir para o solo informaes e medidas de diversos
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um equipamento, chamado dispositivo mecnico de segurana (DMS), como o fator causador da falha. Em 1999, tendo sido feita a substituio dos dispositivos mecnicos de segurana (DMS) por um sistema alternativo de proteo, assim como efetuadas outras alteraes julgadas necessrias foi conduzida a segunda tentativa de lanamento, batizada de Operao Almenara, na qual o VLS-1 V02 transportava o satlite cientfico SACI II. Nesse lanamento, os quatro propulsores que constituem o primeiro estgio funcionaram corretamente, assim como todos os demais conjuntos e sistemas embarcados, porm, logo aps o acendimento do propulsor do segundo estgio, o veculo foi destrudo por uma exploso. A investigao indicou que a falha foi devida penetrao de chama na parte superior do bloco de propelente do propulsor do segundo estgio. Como medida corretiva, foram efetuadas modificaes no desenho interno do propulsor, bem como implementadas mudanas na infraestrutura da Usina Coronel Abner, onde feito o processamento do envoltrio-propulsor e de suas protees e interfaces. Desde a falha em vo do segundo prottipo (VLS-1 V02), o Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), passou a trabalhar na preparao do terceiro veculo (V03). Para lan-lo, foi executada, em 2003, a Operao So Lus.
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Figura 15 - Perfil tpico de misso do VLS-1.
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CAPTULO 2
A Operao So Lus
De forma resumida, objetivos da Operao eram: os principais principais e as tarefas atribudas, tanto ao Coordenador Geral da Operao (CGO) quanto s organizaes do Comando da Aeronutica participantes da Operao So Lus: Departamento de Pesquisas e Desenvolvimento, Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), Centro de Lanamento de Alcntara e Centro de Lanamento da Barreira do Inferno. Esse documento apresenta, tambm, a estrutura de coordenao empregada na Operao e fornece outras informaes e instrues sobre as reas tcnica, logstica, de inteligncia e de comunicao social. Sob o aspecto gerencial, os coordenadores tcnicos de primeiro nvel (coordenadores dos quatro estgios, da coifa principal, das redes eltricas e das redes pirotcnicas) eram os responsveis pela verificao da aplicao do Plano de Montagem e pela qualidade dos trabalhos e operaes nele contidos. Os incidentes ocorridos durante a preparao e testes previstos no Plano de Montagem e as sugestes para melhoria do referido Plano eram relatados no verso das fichas de operaes. Esses relatos eram analisados e incorporados, quando aprovados, nas operaes posteriores. O seqenciamento das atividades era definido em um cronograma mestre elaborado pela equipe de planejamento, que controlava a execuo por meio de fichas preenchidas pelos chefes de equipe. Para a elaborao e conduo do cronograma, foi utilizada a Tcnica de Reviso e Avaliao de Projeto/Mtodo do Caminho Crtico PERT/CPM. A Figura 16 mostra, de forma esquemtica, a evoluo dos trabalhos programados, destacando as etapas de integrao na torre mvel de integrao.
- realizar o terceiro vo de qualificao do VLS-1; - colocar em rbita circular equatorial com inclinao de 16, a 630 km de altura, o satlite tecnolgico denominado SATEC, desenvolvido pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), e um segundo satlite, mecanicamente solidrio ao primeiro, denominado UNOSAT, desenvolvido pela Universidade do Norte do Paran (UNOPAR). O SATEC tinha a massa total de 53,5 kg e dimenses de 660x660x1150 mm, consistindo, basicamente, de um receptor GPS para determinao da rbita final alcanada; enquanto o UNOSAT, com 7,5 kg, dimenses de 85x250x460 mm e funcionamento independente do SATEC, tinha a misso de transmitir sinais de udio na freqncia de 148,135 MHz; - permitir a verificao dos meios do Centro de Lanamento de Alcntara (CLA) para lanamentos orbitais; e - usar o Centro de Lanamento da Barreira do Inferno (CLBI) como estao de rastreio da trajetria do veculo e de registro de parmetros transmitidos, via telemetria, e testar se os meios implantados, interligando as estaes do CLA e CLBI, so adequados e esto operacionais para essa funo. Em 15 de julho de 2002, foi elaborado o documento Plano de Operaes No 006/2002, considerado o ponto de partida para a Operao So Lus. Nesse documento, que faz referncia a diversos outros, so informadas, alm das organizaes participantes, a situao que antecede ao lanamento e a misso a ser realizada pelas organizaes envolvidas. Constam, ainda, os objetivos, a cronologia dos eventos
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VLS-1 V03 - SNTESE DO PLANO DE MONTAGEM D-DIAS -60 -43 -32 -30 -23 -21 -16 -15 0
GER-V MAR/03
Figura 16 - Sntese do plano de montagem.
O VLS-1 V03 composto por cerca de 12.500 peas mecnicas, 244 itens pirotcnicos, 42 toneladas de produtos qumicos processados, dezenas de milhares de componentes eletrnicos e mais de uma dezena de quilmetros de fios. Uma operao, envolvendo um veculo com tal complexidade, exige planejamento detalhado e cuidados especiais de execuo, que comeam j na fabricao ou aquisio de componentes e sistemas. A ttulo de exemplo, pode ser tomado o processo de construo dos envoltrios metlicos dos propulsores do VLS-1 V03. Os envoltrios (tambm chamados de envelopes dos propulsores) so controlados desde a corrida do ao. Durante o processo de fabricao, so feitos ensaios de anlise qumica, metalrgica e dimensional; todas as soldas so radiografadas e inspecionadas por lquidos penetrantes. Finalmente, antes da liberao para uso, realizado ensaio hidrosttico. As Figuras 17, 18 e 19 mostram alguns tipos de testes realizados durante a fase de preparao do veculo. Figura 18 - Teste de pirotcnicos do sistema de separao do primeiro estgio. Figura 17 - Teste das redes eltricas integradas.
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Testes Finais Veculo Testes Finais Satlite Contagens Simuladas (2)
Cronologia de Lanamento
Incio da Campanha
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diviso funcional de origem, com o objetivo de facilitar tambm a identificao das mesmas, apesar da existncia de etiquetas semelhantes s dos demais mdulos do VLS-1 V03. Devido complexidade de seus subsistemas, os mdulos tinham que passar por vrias inspees e testes de recebimento aps o transporte, e testes adicionais durante a preparao final do Veculo. Todas as etapas eram acompanhadas pelo pessoal da qualidade e da segurana e pelo coordenador tcnico responsvel, entre outros. O primeiro transporte ocorreu em 23 de agosto de 2002, consistindo dos equipamentos e materiais do prdio de carregamento de propelente lquido necessrios aos trabalhos de preparao e recebimento daquela instalao que havia sofrido reforma recente. Nos dias 19, 24 e 27 de setembro de 2002, foram transportados, respectivamente, os propulsores A e C do primeiro estgio e o propulsor do terceiro. Em outubro tambm foram feitos trs transportes (propulsor B do primeiro estgio; saias traseiras, coifas e tubeiras do primeiro estgio; e todo o segundo estgio), respectivamente nos dias 08, 17 e 23. Aps uma interrupo para a realizao das Operaes Pirapema e Cum, consideradas preparatrias para a Operao So Lus, em 03 de dezembro de 2002 foi transportado o propulsor D do primeiro estgio. O retorno da aeronave foi aproveitado para trazer de volta as equipes e os materiais relacionados com as duas operaes preparatrias. Nos dias 01 e 02 de abril de 2003, foram realizados os transportes de pessoal e carga que caracterizaram o incio efetivo da Operao So Lus (em princpio, menos 68 dias para a primeira tentativa de lanamento). Mais tarde, no dia 08 de abril, a baia de controle, a unidade de comando e controle de fluidos, e as saias traseiras do segundo e terceiro estgios foram transportadas, realizando-se a primeira troca de equipes, complementada em 10 de abril. Todos os regressos de aeronaves ocorriam um dia depois do transporte de ida e eram aproveitados para o transporte de contineres vazios do VLS-1 e de pessoal, ou ainda para outro transporte de interesse do Comando da Aeronutica.
Figura 19 - Teste de separao da coifa principal.
Os transportes das partes do VLS-1 V03 e dos meios de solo associados foram realizados antes do incio da Operao So Lus propriamente dita. Para isso, foram utilizadas embalagens definidas de acordo com critrios tcnicos de segurana e volume disponvel nos meios de transporte. Depois de embalados, os itens foram acondicionados em contineres apropriados e identificados por categorias: - materiais explosivos pirotcnicos e propelente slido); - materiais lubrificantes, etc.); inflamveis (componentes (solventes,
- materiais frgeis (mdulos do VLS-1 V03, equipamentos eletrnicos); - materiais de apoio (ferramental, dispositivos, elementos de fixao, etc.); e - material de escritrio (disquetes, fitas, documentos, etc.). Cada continer com mdulo printegrado do VLS-1 V03 tinha cor branca e era identificado por meio de etiquetas com os logotipos do Centro Tcnico Aeroespacial (CTA) e do Instituto de Aeronutica e Espao (IAE). Constavam, tambm, o nome do item contido na embalagem, os smbolos indicativos da fragilidade do material e o lado que deveria ficar para cima. Alm disso, os mdulos do VLS-1 V03 e seus respectivos contineres eram equipados com sensores de choque ao lado da etiqueta de identificao. Esses sensores davam indicao se o item sofreu ou no algum impacto superior ao permitido, durante o transporte. Os demais materiais foram transportados em embalagens apropriadas com uma codificao de cores e faixas indicativas da
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reincio dos trabalhos e no dia 07 seguiu o banco de controle do VLS-1. Em 14 de julho houve uma troca de equipes e no dia 21 do mesmo ms ocorreu o transporte da coifa principal, do quarto estgio e da baia de equipamentos. Em 30 de julho, finalmente, foram transportados os satlites SATEC e UNOSAT, e seus meios de solo, juntamente com a plataforma inercial.
Figura 20 - Carregamento da aeronave Hrcules (C130) em D-68.
Um outro transporte e nova troca de equipes estavam marcados para 22 de abril, mas na noite do dia 16 anterior, ainda na fase de integrao dos primeiros propulsores do veculo VLS-1 V03, conduzida no prdio de preparao de propulsores, foi recebida ordem do Comando da Aeronutica para interrupo da Operao e retorno do pessoal ao CTA. Assim, uma aeronave decolou do CLA para o CTA em 19 de abril, com 68 dos participantes da Operao. Na ocasio da interrupo, foi feito um relatrio, denominado Relatrio Imediato de Interrupo, assinado pelos chefes de equipe envolvidos, contemplando as medidas de proteo tomadas, recomendaes de manuteno dos mdulos e propulsores montados, e alertas sobre possveis conseqncias deletrias em caso de longo tempo de paralisao. Alm disso foi deixada uma equipe mnima do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), no CLA, com atividades programadas para preservao dos itens estocados e meios de solo j preparados. Essa equipe sofreu diversos revezamentos e, prximo retomada da Operao So Lus, uma equipe maior, com diversos especialistas, foi enviada ao CLA para examinar, detalhadamente, todos os itens, no tendo sido encontrado qualquer indcio de anormalidade que impedisse a retomada da Operao. Na Figura 21, mostrado um dos propulsores que permaneceram estocados no CLA, quando da interrupo da Operao, e na Figura 22, uma vista geral do salo do prdio de preparao de propulsores, na retomada da Operao. Uma vez autorizada a retomada da Operao So Lus, ocorreram cinco transportes. No dia 01 de julho seguiram as equipes para
Figura 21 - Propulsor estocado no CLA, quando da interrupo da Operao So Lus.
Figura 22 - Vista do prdio de preparao dos propulsores na retomada da Operao.
No dia seguinte retomada da Operao, em 02 de julho, foi realizada nova vistoria nos sistemas parcial ou totalmente montados, no sendo detectada qualquer no conformidade. Na retomada da Operao, foi assumido como ponto de referncia, o dia D-52 (menos 52 dias para o lanamento no dia D). As atividades desenvolveram-se a partir de ento, seguindo o cronograma com ajustes, quando necessrio. A maior parte dos trabalhos relacionados com o Veculo era desenvolvida no prdio de preparao de propulsores, enquanto que na torre mvel de integrao continuavam as atividades de preparao para recebimento dos propulsores.
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No perodo de 02 de julho at 04 de agosto, foram realizadas atividades no prdio de preparao de propulsores, envolvendo diversas equipes. A equipe de qumica, de uma maneira geral, examinava o bloco de propelente e suas interfaces, e cuidava da aplicao de adesivos e selantes em diversos sistemas e subsistemas dos propulsores. A equipe de pirotecnia examinava e montava ignitores, transdutores de presso e outros componentes, integrando-os e montando os sistemas de destruio, de separao e de ignio de cada propulsor. A equipe de propulso cuidava, entre outras atividades, da integrao e montagem de sistemas de atuao da tubeira mvel, incluindo a instalao de atuadores e outros componentes, o carregamento de leo, a realizao de ensaios funcionais e de interferncia mecnica com outros conjuntos e o alinhamento da tubeira. A equipe de integrao e ensaios cuidava da montagem dos mdulos (saiote dianteiro, saia traseira e outros), calhas e anis no propulsor; realizava testes de estanqueidade e cuidava da pressurizao, entre outras atividades. A equipe de massas executava medidas de massa e centro de gravidade de cada propulsor completo. A equipe de controle da qualidade acompanhava as operaes, anotando e reportando as eventuais no conformidades coordenao tcnica (que tambm acompanhava as operaes por meio de um responsvel por cada estgio). A equipe de segurana do trabalho, integrada com a equipe de segurana de solo do CLA, tambm acompanhava as atividades, orientando quanto ao uso de equipamentos de proteo individual e procedimentos de segurana. As atividades eram filmadas em vdeo e fotografadas pela equipe de registro de imagens. Essas equipes tinham constituio varivel, conforme as tarefas a serem executadas, e sofriam revezamento ao longo da Operao. Os nmeros totais de participantes de cada equipe do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) so apresentados a seguir: acstica 03; apoio tcnico 34; coordenao tcnica 09; eletrnica 28; integrao e ensaios 16; logstica 08; meteorologia* 11; planejamento 06; pirotecnia 07; projeto** 04; propulso 09; qualidade 07; qumica 10;
- registro de imagens 11; e - segurana do trabalho*** 02. * compondo a equipe de meteorologia com o CLA;
** dispositivos pirotcnicos, sensores e controle; *** incorporados equipe de segurana de solo, que contava ainda com 02 integrantes do CLBI e 01 do CLA. Havia, ainda, especialistas do Instituto includos nas equipes de Segurana de vo (01) e de Tratamento de Dados de Lanamento do CLA (02). Em outros prdios do setor de preparao e lanamento, paralelamente s atividades que se desenvolviam no prdio de preparao de propulsores, foram instalados equipamentos como o banco de controle do VLS-1, o sistema de aquisio e processamento dos dados de telemetria e a unidade de controle e carregamento de fluidos. Em 14 de julho, o propulsor do segundo estgio foi transportado, iado (Figura 23) e montado na mesa de lanamento. No dia seguinte, foi transportado e integrado o saiote dianteiro do segundo estgio e, posteriormente, o propulsor A do primeiro estgio (Figura 24). A cada integrao na mesa de lanamento era feita uma verificao de alinhamento do conjunto, com eventuais ajustes.
Figura 23 - Iamento para integrao do segundo estgio.

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Figura 24 - Iamento para integrao do primeiro estgio. Nos dias 16, 17 e 18 de julho, foram transportados para a torre mvel de integrao e integrados os propulsores C, D e B do primeiro estgio, respectivamente (Figura 25). Paralelamente, outras equipes prepararam os meios de solo necessrios realizao dos ensaios de redes eltricas, efetuados aps cada integrao completa de estgio.
Figura 26 - Terceiro estgio j acoplado no VLS-1 V03. Ainda no dia 25 de julho, comeou o carregamento do propelente lquido oxidante da baia de controle, sendo que no dia 28 foi carregado o propelente lquido combustvel. A baia de controle foi transportada para a torre mvel de integrao e instalada em 30 de julho (Figura 27).
Figura 25 - Colocao propulsor B do primeiro estgio. Em 25 de julho, foi transportado e integrado o propulsor do terceiro estgio (Figura 26).
Figura 27 - Baia de controle sendo integrada ao Veculo, na torre mvel de integrao.
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A baia de equipamentos (Figura 28) recebeu a plataforma inercial e o computador de bordo, passando por testes de recebimento em 30 de julho.
No dia 08, foi feita a integrao do satlite ao Veculo (Figura 30) e, posteriormente, o fechamento da coifa principal (Figura 31).
Figura 28 - Vista interna da baia de equipamentos. A baia de equipamentos foi integrada ao Veculo na torre mvel de integrao, em 31 de julho. No dia 06 de agosto, foi transportado e instalado o quarto estgio (Figura 29).
Figura 30 - Acoplamento do satlite ao Veculo.
Figura 29 - Integrao do quarto estgio. No dia 07 de agosto, foram transportados para a torre mvel de integrao a coifa principal e o satlite SATEC, com o UNOSAT solidrio.
Figura 31 - Fechamento da coifa principal. Em 11 de agosto, foi verificada a verticalidade do Veculo (Figura 32), encerrando a etapa de integrao e montagem do VLS-1 V03, passando-se, no outro dia, aos ensaios finais de redes eltricas, carregamento de leo e
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nitrognio, ajustes de cabos umbilicais (desplugamento e recolhimento), colocao de carenagens e outras atividades de pr-vo.
interna ou devido a durao subestimada na contagem regressiva para determinadas tarefas) ou climticos (ocorreu chuva na rea do setor de preparao e lanamento), que exigiram mudanas na contagem e no revezamento de equipes para a segunda repetio geral. Essa primeira repetio encerrou-se em torno de 16h do dia 18 de agosto. Na reunio que se seguiu ao trmino da primeira repetio geral, ficou decidido adiar a segunda repetio por um dia, para descanso das equipes. Assim, no dia 20, o primeiro guarnecer para as equipes envolvidas na segunda repetio geral ocorreu s 21h 16 min, com o encerramento em torno das 10h 30min do dia 21. Aps esse treinamento, o Coordenador Geral da Operao consultou os participantes acerca de se sentirem preparados para o lanamento na segunda-feira, 25, ou se achavam conveniente fazer mais um adiamento. A opo escolhida foi manter a data marcada. Em uma outra reunio, realizada a seguir com o Coordenador Geral da Operao, definiram-se as atividades a serem realizadas at o lanamento, prevendo-se atividades para sexta-feira, sbado e, talvez, domingo (poucas). Na seqncia dos trabalhos, logo no incio da tarde do dia 22 de agosto, quando estavam sendo realizadas algumas atividades, ocorreu o acidente.
Figura 32 - Verificao da verticalidade do Veculo. Em 17 de agosto foi realizada uma reunio geral (Briefing da Operao), envolvendo tcnicos de todas as estaes com aes durante o lanamento. O primeiro guarnecer para as equipes envolvidas com o Veculo na primeira repetio geral (espcie de treinamento operacional em que todos os setores envolvidos no lanamento executam funes idnticas ou semelhantes s do dia de lanamento) ocorreu na noite desse mesmo dia, com incio s 23h 16min. O horrio do guarnecer (horrio em que as pessoas tm que estar em sua posio operacional) definido levando-se em conta o tempo estimado para cada tarefa de integrao, montagem e testes do Veculo, alm dos testes e atividades das diversas estaes, partindo-se, de forma regressiva, do horrio de lanamento (09h 56min, local) requerido pelo satlite (existe um intervalo de tempo em que ele pode ser lanado, com pequena variao diria). O horrio desejado de lanamento e o horrio limite a partir do qual o satlite no pode ser lanado (janela de lanamento) definido pelo cliente, no caso o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE). Na primeira repetio geral ocorreram diversas interrupes por motivos tcnicos (sobretudo relacionados com a comunicao
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CAPTULO 3
A Investigao
Ocorrido o acidente, o Coordenador Geral da Operao (CGO), de imediato instituiu uma comisso tcnica de investigao, com a finalidade de conduzir aes de ps-acidente, entre elas: a documentao e preservao da cena do acidente, a coleta de evidncias e o resgate e identificao das vtimas. Essa comisso, em razo da natureza de suas atribuies transitrias, no teve formalizao em documento. Ato contnuo e conseqente, o DiretorGeral do Departamento de Pesquisas e Desenvolvimento (DEPED), rgo de primeiro nvel do Comando da Aeronutica e ao qual o CTA subordinado, expediu duas portarias: - Portaria DEPED no C-74/DG, de 26 de agosto de 2003, instaurando Inqurito Policial Militar; providncia regulamentar, uma vez que do acidente resultaram vtimas; e - Portaria DEPED no C-75/DG, de 28 de agosto de 2003, designando uma Comisso Tcnica de Investigao, composta por nove membros, oito dos quais j haviam participado dos trabalhos conduzidos pela comisso provisria de investigao. Essa mesma portaria autorizava o Presidente da Comisso a incluir novos membros, referidos no texto como especialistas, com o objetivo de auxiliar na anlise da falha e para acompanhamento dos trabalhos de investigao. Constituda a Comisso Tcnica, seu Presidente contatou o Centro de Investigao e Preveno de Acidentes da Aeronutica (CENIPA),
solicitando a indicao de profissionais para complementar o efetivo da Comisso. O objetivo, ao agregar Comisso pessoas com formao e experincia em investigao de acidentes aeronuticos, foi transmitir e aplicar aos trabalhos a filosofia e a metodologia preconizadas pelo CENIPA, rgo executivo e doutrinrio do Estado-Maior do Comando da Aeronutica, dedicado investigao e preveno de acidentes aeronuticos, assim como formao de recursos humanos especializados. Em termos prticos e doutrinrios, os acidentes aeronuticos so abordados no contexto do trinmio o homem - o meio - a mquina8. A ao do homem analisada segundo duas vertentes, tambm referidas como fatores: - Fator Humano, que compreende o estudo dos aspectos fsico, fisiolgico e psicolgico, e - Fator Operacional, que engloba a pesquisa das aes do homem no desempenho de suas atividades. O meio, aqui entendido como a anlise da influncia das condies atmosfricas, estudado sob o ttulo de Fator Meteorolgico. Por fim, a mquina, objeto de investigao do Fator Material, refere-se genericamente a aeronaves. No presente acidente, o mbito do estudo do Fator Material
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representado pelo VLS-1 V03 e seus sistemas de apoio. Dessa forma e a pedido do Presidente da Comisso Tcnica de Investigao, o CENIPA indicou profissionais para presidirem as Subcomisses do Fator Humano e do Fator Meteorolgico. Foram designados, respectivamente, a Chefe da Diviso de Segurana do Trabalho do Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA), elemento credenciado do Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER) para a investigao do Fator Humano/Aspecto Psicolgico nos acidentes aeronuticos; e o Chefe do Centro Meteorolgico de Porto Alegre, do Destacamento Tcnico de Controle do Espao Areo (DTCEA-PA). A escolha dos nomes para conduo das Subcomisses do Fator Material e do Fator Operacional, por sua vez, foi feita pelo prprio Presidente da Comisso Tcnica de Investigao, levando em conta as caractersticas do acidente. Assim, para presidir a Subcomisso do Fator Material, foi convidado um servidor com especializao em rvore de falhas, pertencente ao efetivo do Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI). O IFI , usualmente, o rgo do CTA encarregado pelo CENIPA de conduzir a investigao do Fator Material relativo a acidentes ocorridos com aeronaves civis e militares, em territrio brasileiro. Quanto ao Fator Operacional, a escolha recaiu sobre um oficial que ocupava a Chefia da Diviso de Engenharia do Parque de Material Aeronutico do Campo das Afonsos e que havia sido recm-transferido para o CTA, elemento credenciado do Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos como Oficial de Segurana de Vo (OSV). Os selecionados para presidir as quatro subcomisses tinham em comum o fato de no serem familiarizados com o Projeto VLS-1, nem terem pertencido ao Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), onde o projeto desenvolvido. Adicionalmente, em diferentes momentos, novos membros foram sendo agregados, dentre eles especialistas de nacionalidade russa. Face s muitas indagaes surgidas em funo da participao desses especialistas estrangeiros, cabem aqui algumas consideraes esclarecedoras.
Em primeiro lugar, h que se levar em conta que o Comandante da Aeronutica Brasileira encontrava-se justamente em Moscou, em entrevista com o Comandante da Fora Area da Rssia, no momento em que foi notificado sobre o acidente. Um segundo aspecto a ressaltar a reconhecida competncia daquele pas na rea espacial e, em particular, em propulso slida. Por fim, o histrico positivo de cooperao tecnolgica entre o Brasil e a Rssia permitia concluir que haveria receptividade a um pedido de assistncia tcnica investigao do acidente. Assim, tendo obtido autorizao do Ministro de Estado da Defesa do Brasil, o Comandante da Aeronutica deu incio s tratativas relativas ao suporte tcnico de especialistas russos, posteriormente formalizadas por expediente do Ministrio das Relaes Exteriores. Como esperado, o Governo Russo respondeu com a mxima presteza e enviou ao Brasil um alto executivo da rea espacial, acompanhado de cinco de seus mais experientes especialistas. A Comisso Tcnica de Investigao recebeu ainda trs representantes da comunidade cientfica brasileira e dois das famlias das vtimas. Ao longo dos trabalhos, com a agregao de um especialista cedido pelo INPE, um pela EMBRAER e outros do prprio CTA, a Comisso alcanou o nmero de trinta e oito membros (Anexo A).
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3.1
FATOR METEOROLGICO
O perodo de realizao das operaes de lanamento definido a partir de uma srie de fatores, entre eles as chamadas janelas meteorolgicas. Por essa expresso, entendem-se perodos em que, historicamente, o fator meteorolgico apresenta condies favorveis para o lanamento, como estaes com pouca chuva. O apoio da meteorologia conduzido por equipes do CLA, do CLBI e da Diviso de Cincias Atmosfricas do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE/ACA); as duas ltimas deslocadas para as campanhas de lanamento. Essas equipes, trabalhando em conjunto durante a campanha de lanamento, realizam anlise e avaliao dos resultados dos modelos de previso numrica de tempo, monitoramento das condies meteorolgicas reinantes, previso de curto perodo (da ordem de at uma hora) e para as prximas horas e dias, para a regio de Alcntara. Objetivamente, para a elaborao das previses meteorolgicas, so usadas imagens de satlite, dados coletados por bales de sondagem e por estaes e equipamentos especficos em solo. As informaes de atividade eltrica e de eletromagnetismo atmosfrico, produzidos por nuvens nas proximidades, so obtidas por meio de equipamentos de medio de campo eltrico Electric Field Mill (EFM), modelo EFM II, e de campo eletromagntico Thunderstorm Sensor (TSS), modelo TSS-928, e analisadas atravs de um aplicativo para computador tipo padro IBM/PC. A previso de curtssimo prazo dificultada pela inoperncia do radar meteorolgico local. A busca nos registros relativos ao radar meteorolgico mostra que foi levado para o CLA em 1989, onde chegou inoperante, condio em que permanece desde ento. Para atenuar a falta do radar durante as operaes de lanamento no CLA, tem sido colocado um observador meteorolgico, postado na cobertura da casamata. Utilizando-se de um binculo, o observador avalia as condies meteorolgicas, inclusive noite, procurando identificar a aproximao de fenmenos meteorolgicos adversos que possam influenciar o lanamento (chuva, trovoada, relmpago,
aumento de nebulosidade, etc.). As condies observadas so repassadas por telefone, a cada meia hora, para o meteorologista (previsor) que se encontra na estao de meteorologia do CLA. Durante a Operao So Lus, foram realizadas previses meteorolgicas com freqncia diria, realizadas no incio da tarde pelos meteorologistas da Diviso de Cincias Atmosfricas do CTA (CTA/IAE/ACA). Para o perodo das 12h, do dia 17, at s 12h, do dia 19 de agosto, foram previstas possibilidades de pancadas de chuvas ocasionais e, das 12h, do dia 22, at s 12h do dia 23, foi previsto tempo parcialmente nublado, com pouca probabilidade de chuva. A Figura 33 mostra a imagem do satlite GOES, do dia 17 de agosto de 2003, de 00h 11min, horrio local, onde pode ser observado, um sistema frontal atuando ao sul do Estado da Bahia e ao norte da regio centro-oeste brasileira at a regio norte da Amaznia.
Figura 33 - Imagem do satlite meteorolgico GOES 12, canal dois infravermelho, 00h 11min, horrio local, do dia 17 de agosto.
A imagem Figura 34, do mesmo dia, porm no horrio das 18h 39min, horrio local, mostra que a aproximao frontal estimulou a formao de atividade convectiva, gerando instabilidades que se espalharam pela regio norte e noroeste do Nordeste. A passagem de sistemas frontais no sudeste brasileiro causa o aumento da atividade convectiva na regio amaznica. Esse efeito de modulao bem conhecido na literatura. O Estado do Maranho, especificamente, fica em uma regio geogrfica de transio da Amaznia para o Nordeste, tendo
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sofrido, dessa forma, influncia do sistema frontal.
Ainda no dia 18 de agosto, ocorreu a formao de nebulosidade frontal sobre a regio do CLA, atuando da tarde desse dia at a madrugada do dia 19. A Figura 35 mostra a imagem do satlite GOES12, s 21h 12min. A chegada deste sistema frontal, no dia 18, ocasionou a formao de larga banda de nebulosidade sobre o Estado do Maranho e, especificamente, sobre o CLA, associando-se Zona de Convergncia Intertropical (ITCZ) e gerando atividade convectiva com cumulunimbus, trovoada e pancada de chuva forte.
Figura 34 - Imagem do satlite meteorolgico GOES 12, canal dois infravermelho, s 18h 39min, horrio local, do dia 17 de agosto.
Na madrugada do dia 18 de agosto, ocorreu formao de nebulosidade convectiva isolada, influenciada pela aproximao da frente fria, causando pancadas de chuvas esparsas sobre a regio da torre mvel de integrao e adjacncias, chuva essa que no ocorreu na rea da estao meteorolgica automtica de superfcie DAVIS, distante oito quilmetros da rea de lanamento. Concomitantemente, estava em curso a primeira repetio geral de simulao de lanamento. Nessa condio, a torre mvel de integrao afastada do Veculo, para permitir o teste das redes eltricas. Cerca de 00h 30min, o observador, postado na casamata, alertou para a iminncia de chuva. Ato contnuo, a torre mvel de integrao foi destravada e posta em movimento, visando envolver e proteger o Veculo. Todavia, em funo do movimento necessariamente lento da torre, o VLS-1 V03 acabou por ser molhado, inclusive em algumas de suas partes internas, tendo sido feita secagem manual, atravs das janelas de inspeo. Em anlises posteriores, conduzidas pelas equipes tcnicas, concluiu-se que no teria havido comprometimento dos circuitos eltricos/ eletrnicos, pirotcnicos ou outros, existentes nos locais molhados, o que permitiria a continuidade do preparo do VLS-1 V03.
Figura 35 - Imagem do satlite meteorolgico GOES 12, canal dois infravermelho, s 21h 12min, horrio local, do dia 18 de agosto.
A Figura 36 mostra o grfico de precipitao do perodo da madrugada do dia 19 de agosto, quando ocorreu precipitao forte, cujo valor totalizado foi de 18,2 milmetros em duas horas. Foi o nico dia de agosto, antes do acidente, no qual ocorreu precipitao significativa. Entretanto, essa ocorrncia no ocasionou contato fsico da chuva com o VLS-1 V03, posto que o mesmo estava agora protegido no interior da torre mvel de integrao. A atividade frontal diminuiu no decorrer do dia 19 de agosto, sendo que nos dias 20 e 21 j no era significativa. As condies gerais do tempo, durante o dia 22 de agosto, no CLA, apresentavam-se boas durante todo o perodo. A imagem do satlite meteorolgico GOES-12, das 12h do dia 22, permite que se faa uma anlise mais ampla das condies sinticas observadas no incio da tarde do acidente.
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da ordem de 3,6 m/s, enquanto a umidade relativa apresentava valores entre 69 e 74%.
14 12 10 8 6 4 2 0 0:00 1:00 2:00 Horrio 3:00 4:00
Os registros do sistema de deteco dos campos eltrico e magntico mostraram que no dia do acidente no ocorreram magnitudes que evidenciassem nveis crticos de campo eltrico e incidncia de descargas atmosfricas que pudessem ser consideradas perigosas, na rea coberta pelos equipamentos.
Concluses parciais
Figura 36 - Distribuio dos valores de precipitao que ocorreram na madrugada do dia 19 de agosto. Dados coletados pela estao DAVIS. Observa-se, na Figura 37, a presena de nuvens baixas do tipo estratocumulus e cumulus de bom tempo na regio de Alcntara e adjacncias. A Zona de Convergncia Intertropical (ITCZ) encontra-se sobre o oceano nas imediaes dos 5 norte de latitude, portanto muito distante do litoral maranhense, reduzindo bastante as chances de serem observadas atividades convectivas naquela regio. No litoral leste da regio Nordeste, mais precisamente no sudeste da Bahia, pode ser observado um aglomerado de nuvens mdias e baixas, que o resto de nebulosidade deixada por uma frente fria que passou na regio nos dias anteriores. As condies meteorolgicas reinantes no dia do acidente, 22 de agosto, apresentavamse boas, com ventos fracos e sem formao de nuvens que possibilitassem a ocorrncia de chuva ou de descargas eltricas. Com base nessas condies favorveis, a subcomisso que efetuou a anlise do Fator Meteorolgico concluiu no haver evidncias de que as condies meteorolgicas existentes no CLA tenham contribudo diretamente para o acidente. Em que pese a concluso acima estar intrinsecamente correta, h que se observar, sob o ponto de vista operacional, alguns aspectos relevantes: a) o radar meteorolgico est inoperante. A existncia de um radar de grande importncia operacional na vigilncia meteorolgica nas operaes de lanamento no CLA, seja para monitoramento contnuo, seja para a realizao de previses de curtssimo prazo; b) na estao de meteorologia no foram encontradas normas operacionais completas que abranjam planos de degradao. Estes planos descrevem, progressivamente, as medidas a serem adotadas quando do aparecimento de problemas que afetem a atividade operacional. Como exemplo, a falta do radar meteorolgico provavelmente seria restritiva para a simulao de lanamento no perodo noturno (e para o lanamento em si mesmo), j que a previso de curtssimo prazo estaria comprometida, caracterizando um nvel operacional degradado; c) no h Oficial Especialista em Meteorologia (QOEMET) ou civil de nvel superior dessa especialidade para chefiar o setor de meteorologia e coordenar as atividades operacionais do CLA. J houve tentativas anteriores de fixar um profissional nessa posio, sem sucesso. Em funo do baixo nmero de lanamentos realizados anualmente e da dificuldade de fixar um profissional nessa posio, a soluo que vem sendo empregada
Figura 37 - Imagem GOES 12 visvel, das 12h, horrio local, do dia 22 de agosto. Os ventos de superfcie, no horrio do acidente, apresentavam-se relativamente fracos,
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complementar a equipe do CLA, durante as operaes, com elementos oriundos do CTA e do CLBI. O ideal seria que houvesse um profissional de meteorologia de nvel superior no efetivo do CLA. A falta de um profissional com essa qualificao faz com que o comandamento das aes relativas meteorologia seja exercido pelo operador, no caso o CTA, pois os cinco sargentos que compem o efetivo local dessa especialidade no so qualificados para realizar previso meteorolgica.
Recomendaes parciais a) Desenvolver normas operacionais relativas degradao do sistema meteorolgico do CLA. b) Instalar radar meteorolgico para acompanhar a evoluo temporal e espacial da cobertura de nuvens, melhorando e aumentando, significativamente, a preciso da vigilncia meteorolgica e da previso de curtssimo prazo nas atividades espaciais do CLA9. c) Alocar um Oficial Especialista em Meteorologia (QOEMET) ou civil de nvel superior dessa especialidade no CLA.
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3.2
FATOR MATERIAL
Prdio de preparao dos propulsores
Casamata
Torre mvel de integrao
Casa de apoio
Figura 38 - Vista area do setor de preparao e lanamento do CLA.
Na Figura 38 mostrada a vista area do cenrio em que se desenvolveu o acidente com o VLS-1 V03, no dia 22 de agosto de 2003. No momento do acidente, a maioria das pessoas que o testemunharam encontrava-se no prdio de preparao de propulsores, na casamata e na casa de apoio, com algumas em trnsito entre as instalaes do setor de preparao e lanamento. A torre mvel de integrao estava deslocada para a posio em que abrigava o Veculo (Figura 39), permitindo, assim, que as diversas equipes trabalhassem nele. Na parte esquerda da Figura 40, apresentado o esboo de um corte lateral da torre mvel de integrao, como seria visto por um observador que, estando inicialmente vendo a torre mvel de integrao de frente, como na Figura 39, a contornasse no sentido de sua mo esquerda.
Figura 39 - Vista frontal da torre mvel de integrao
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NVEL 6 (27000) TETO SICU
TMI
CMERA 4
Coifa Ejetvel
NVEL 5 (20942)
4E
BE CMERA 3
BC
NVEL 4 (17800)
3E CMERA 2
ST3E
SD2E
NVEL 3 (12150)
CASA DE APOIO
NVEL 2 (9000) (PREVISO)
1E A 2E
1E B TU CMERA 1 CMERA 2 CMERA 3
CMERA 1
2E NVEL 1 (5000)
CMERA 4
NVEL 0
PPP
Figura 40 - Esboo representando o VLS-1 V03 no interior da torre mvel de integrao. As siglas utilizadas no esboo so: TMI torre mvel de integrao; PPP prdio de preparao dos propulsores.
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interessante notar, nesse esboo, a posio das cmeras de vigilncia e das diversas plataformas internas (descritas como nvel) em relao s partes do Veculo. A estrutura de trelias esquerda do Veculo, no esboo, a torre de umbilicais. Na parte inferior direita, so mostradas as cmeras de vigilncia em relao aos propulsores, como seriam vistos por um observador postado na parte mais alta da torre mvel de integrao. Os propulsores A e D ficavam ao fundo, prximos parede traseira da torre mvel de integrao. Os propulsores B e C eram os voltados para as portas dianteiras, que, no momento do acidente, estavam abertas. s 13h 26min 06s, conforme o relgio do sistema de vdeo do CLA, a cmera 2, situada no terceiro nvel, flagrou o surgimento de um claro alaranjado no vo entre o piso da plataforma e o propulsor A (Figura 41).
Segundo o laudo pericial feito pela Polcia Federal, os quatro quadros que aparecem nas imagens no eram gravados simultaneamente e, sim, na seqncia 1,2,3,4 retornando novamente ao quadro 1 ao fim de cada ciclo de gravao. A defasagem entre a gravao de cada quadro era de 250 milissegundos. Nesse seqenciamento , o quadro 2 era o que estava justamente sendo gravado, quando surgiu o claro. O quadro 1 havia sido gravado 250 milissegundos antes; o quadro 4, 500 milissegundos; e o quadro 3, 750. Esse conjunto de quadros permite concluir, preliminarmente, que o fogo iniciou abaixo do terceiro nvel, ou seja em um ou mais propulsores do primeiro estgio, ou ainda no propulsor do segundo. Entretanto, por ter sido gravado 250 milissegundos antes do surgimento do claro, o quadro 1 no registrou o surgimento do fluxo de gases atravs das tubeiras dos propulsores.
Figura 41 - Registro das cmeras de vigilncia do CLA, no instante de 13h 26min 06s. A imagem da cmera 4 foi editada com o objetivo de remover as pessoas presentes no local.
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No segundo seguinte (13h 26min 07s) as cmeras 1 (nvel 1) e 2 (nvel 3) j haviam sado de operao, em funo da fumaa (Figura 42). A cmera 3 deixou de mostrar imagens s 13h 26min 08s e a cmara 4 s 13h 26min 14s. Ou seja, em apenas 8 (oito) segundos toda a
torre mvel de integrao j havia sido tomada pela fumaa dos gases a alta temperatura (at 3.000o C), tornando qualquer tentativa de escape literalmente impossvel, mesmo que a torre mvel de integrao fosse dotada de outros recursos de proteo ou fuga.
Figura 42 - Registro das cmeras de vigilncia do CLA, no instante de 13h 26min 07s. A imagem da cmera 4 foi editada com o objetivo de remover as pessoas presentes no local.
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Alguns instantes depois que a imagem da ltima cmera em operao desapareceu da tela do monitor, um servidor do CTA comutou a imagem para a cmera 6 situada sobre o prdio de preparao de propulsores (Figura 43).
Figura 45 - Propulsor do quarto estgio lanado para fora da torre mvel de integrao.
Figura 43 - Registro da imagem tomada pela cmera 6, localizada sobre o prdio de preparao de propulsores. s 13h 30min 27s, um claro intenso apareceu na parte mais alta da torre mvel de integrao (Figura 44). Na seqncia, um fragmento de bloco propelente, que mais tarde constatou-se ser o propulsor do quarto estgio, foi lanado para fora (Figura 45), continuando a queimar no solo (Figura 46).
Figura 46 - Fragmento de bloco propelente do quarto estgio queimando no solo. Um sargento da equipe de apoio fotogrfico, com grande familiaridade com testes de queima de propulsores em banco de provas, e que estava entre a torre mvel de integrao e o prdio de preparao de propulsores, no momento em que teve incio o acidente, descreveu que ouviu o rudo tpico de acendimento normal de um propulsor: um forte estrondo, seguido do rudo de jato de gases a alta temperatura, fluindo atravs da tubeira. Virou-se para a torre mvel de integrao e viu, de fato, um jato saindo da parte inferior esquerda do VLS1 V03. Da posio em que estava, apenas no conseguiu precisar se era de um dos propulsores A ou B, ou de ambos. Pessoas que estavam na casa de apoio e que tambm tinham grande familiaridade com ensaios de propulsores em banco de prova descreveram o mesmo rudo e afirmaram no ter dvidas de que pelo menos um propulsor havia funcionado normalmente. Reportaram ainda terem ouvido sucessivos estrondos, ao longo da queima, presumivelmente devido detonao dos pirotcnicos de destruio do Veculo ou exploso de cilindros pressurizados.
Figura 44 - Claro observado na parte mais alta da torre mvel de integrao s 13h 30min 27s. s 13h 31min 08s, a torre mvel de integrao foi vista em p pela ltima vez, indicando que se sustentou nessa posio por cinco minutos. Todo o processo de queima, desde o incio, s 13h 26min 06s, consumiu apenas 08 minutos e 45 segundos.
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Na tarde do dia seguinte, quando se tornou possvel o acesso aos arredores e ao interior do que restou da torre mvel de integrao, foi iniciada a pesquisa sobre as causas do acidente. O exame da mesa de lanamento, sobre a qual o VLS-1 V03 ficava apoiado, mostrou que o defletor correspondente ao propulsor A do primeiro estgio apresentava o desgaste caracterstico da ao de gases quentes. Defletores so componentes da mesa de lanamento que possuem a funo de desviar (defletir) o jato de gases dos propulsores do primeiro estgio, a fim de evitar que seu refluxo perturbe o Veculo quando da decolagem do mesmo da mesa de lanamento (Figura 47). Figura 49 - Defletor que ficava posicionado sob o propulsor A.
Apenas para comparao, mostrado na Figura 50 um dos demais defletores. Observase que, apesar de queimado, no h sinais de desgaste.
Figura 47 - Detalhe dos planos inclinados formados pelos defletores. No caso particular do defletor do propulsor A, havia um sulco no centro do mesmo, correspondente remoo de material pela ao dos gases quentes (Figuras 48 e 49).
Figura 50 - Defletor de um dos trs outros propulsores do primeiro estgio.
Destroo da tubeira
Desgaste e furo no meio do defletor
Na parte central da mesa de lanamento (Figura 51), foi encontrado o envoltrio do propulsor do segundo estgio. No foi constatado tambm qualquer sinal de que tenha funcionado como um propulsor.
Figura 48 - Defletor que ficava posicionado sob o propulsor A .

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estgio e do propulsor A, do primeiro estgio, para fins de comparao.
Figura 51 - Vista superior da parte central da mesa de lanamento. O vo central ficava exatamente em baixo do propulsor do segundo estgio. esquerda, no vo, possvel observar o que restou do propulsor.
Figura 53 - Garganta do propulsor do segundo estgio.
Ainda como parte da pesquisa sobre o possvel funcionamento dos propulsores, foi realizado o exame visual e dimensional do inserto de material carbono-carbono que conforma as gargantas das tubeiras. Tubeiras (Figura 52) so dispositivos existentes na sada dos propulsores por onde fluem os gases quentes, durante o funcionamento normal dos propulsores.
Garganta Inserto de material carbono-carbono
Figura 54 - Detalhe do inserto carbono-carbono da garganta do propulsor do segundo estgio.
Figura 52 - Representao esquemtica de uma tubeira. Figura 55 - Garganta do propulsor A do primeiro estgio.
Nas Figuras 53 a 56 so mostradas as gargantas das tubeiras do propulsor do segundo
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PROPULSOR 10 A
DIAGNSTICO Estima-se que o propulsor funcionou, em regime nominal de operao, durante 40 segundos. Garganta encontrada, mas no foi possvel retir-la dos escombros at a data de fechamento deste relatrio. No houve fluxo garganta da tubeira. No houve fluxo garganta da tubeira. No houve fluxo garganta da tubeira. No houve fluxo garganta da tubeira. No houve fluxo garganta da tubeira. pela
10 B
Figura 56 - Detalhe do inserto carbono-carbono da garganta do propulsor A do primeiro estgio. Observa-se que h estrias (ou desgaste) aparentes, o que indica que fluxo de gases passou por essa regio.
10 C 10 D 20 30
pela
pela
pela
O resultado da inspeo das gargantas apresentado na Tabela 1. O exame das gargantas das tubeiras confirmou a deduo inicial, feita a partir das imagens das cmeras de vigilncia (Figura 41), de que o funcionamento nominal de um propulsor, ouvido pelas testemunhas, no foi produzido por qualquer dos propulsores posicionados acima do terceiro nvel, ou seja, a queima no teve incio nos propulsores do terceiro e quarto estgios. Indicou ainda que os propulsores C e D, do primeiro estgio, e o propulsor do segundo estgio no foram os que dispararam intempestivamente, deixando em aberta, entretanto, essa possibilidade em relao ao propulsor A ou ao B. Durante a investigao, a inspeo conduzida no interior da torre mvel de integrao e em seus arredores, permitiu coletar uma srie de outras evidncias. Como mostra a Figura 57, houve a remoo de material, por fuso, de uma viga cuja seo tinha cerca de 30 cm de altura. Essa regio da viga ficava justamente na posio de incidncia do jato de gs quente do propulsor A. Em nenhuma outra regio interna da torre mvel de integrao foi constatado fenmeno semelhante.
40
pela
Tabela 1 - Condio constada nos exames a que foram submetidas as gargantas de tubeiras encontradas.
Figura 57 - Imagem das vigas que tiveram material removido por ao do jato de gs quente do propulsor A (ao de maarico).
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Adicionalmente, pde ser constatado que as laterais da torre mvel de integrao, em sua parte mais baixa, estavam bastante destrudas, especialmente na direo do defletor do propulsor A (Figuras 58 e 59).
propulsor A (o propelente utilizado possui parcela significativa de alumnio em sua composio). Dois outros pontos de deposio de resduos de alumnio aparecem tambm na Figura 61, significando que pedaos de propelente queimaram ali.
Figura 58 - Vista lateral da torre mvel de integrao, lado dos propulsores A e B.
Figura 60 - Vista da parte traseira da torre mvel de integrao, lado dos propulsores A e B.
Essa deposio de alumnio, entretanto, no aparece na direo dos defletores dos propulsores B, C e D do primeiro estgio, nem sob a mesa de lanamento, abaixo do propulsor do segundo estgio.
Re Figura 59 - Vista lateral da torre mvel de integrao, lado dos propulsores C e D.
01
Isso pode ser melhor observado pela vista da parte traseira da torre, pelo lado do propulsor A (Figura 60), onde aparece com mais nitidez a destruio causada pelo fluxo de gases quentes de exausto. tambm perceptvel que as patolas de fixao da torre ao solo foram severamente afetadas nessa regio. Nesse mesmo lado, houve acentuada deposio de resduos de alumnio sobre o piso de concreto, formando um cone (Figuras 61 e 62), com vrtice na posio do defletor do
02 Figura 61 - Vista lateral direita da torre mvel de

integrao, mostrando, no detalhe, as regies de deposio de resduos de alumnio. A regio identificada com o nmero 02 a do cone de deposio de alumnio; a de nmero 01 assinala dois pontos onde blocos de propelente queimaram.
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- retirada parcial do escudo trmico do propulsor do 2 estgio, para a atividade da equipe de propulso. Tarefa realizada no nvel 1; - integrao final dos terminais de calhas traseiras (eltricas) dos propulsores A, B, C e D do primeiro estgio e do terminal de calha traseira (eltrica) do propulsor do segundo estgio. Tarefa realizada no nvel 1; e - integrao final da carenagem da cmera embarcada, situada na baia de equipamentos. Tarefa realizada no nvel 4. b) Equipe de propulso - carregamento com leo dos reservatrios dos sistemas de atuao de tubeira mvel dos primeiro, segundo e terceiro estgios. Tarefa realizada nos nveis 1 e 3 ; e Figura 62 - Detalhe do piso de concreto, na lateral direita da torre mvel de integrao, podendo-se perceber, com clareza, a deposio de resduos de alumnio em forma de cone, projetando-se, inclusive, sobre o guarda-corpo que protege a entrada da sala de interface. Com base em todas essas evidncias, concluiu-se que o acidente teve incio com o funcionamento intempestivo do propulsor A do primeiro estgio. Essa foi tambm a concluso a que chegaram os especialistas russos que participaram da investigao. A partir desse ponto, a pesquisa seguiu o rumo de identificao das causas que levaram ao funcionamento do propulsor, comeando pela anlise das tarefas realizadas na manh do dia 22 e, particularmente, pelo que estava sendo executado no momento do disparo intempestivo. Segundo os registros e as entrevistas conduzidas, na parte da manh do dia do acidente foram realizadas as seguintes tarefas: a) Equipe de integrao e ensaios - retirada das saias traseiras dos propulsores A, B, C e D do primeiro estgio, visando propiciar os trabalhos da equipe de propulso. Essa tarefa era realizada no nvel 1 da torre; - retirada das coifas dos propulsores dos propulsores A, B, C e D do primeiro estgio, visando propiciar as atividades das equipes de propulso, pirotecnia e eletrnica. Tarefa realizada no nvel 3; - troca do sensor de presso de nitrognio dos sistemas de atuao de tubeira mvel do segundo estgio. Tarefa realizada no nvel 1. c) Equipe de pirotecnia - instalao dos detonadores dos propulsores A, B, C e D do primeiro estgio. Tarefa realizada no nvel 3; e - ajuste da carenagem do sistema de separao dos primeiro e segundo estgios, localizada na parte inferior, entre os propulsores C e D do primeiro estgio. Tarefa realizada no nvel 1. d) Equipe de eletrnica - finalizao da descarga de baterias; - realizao de testes do mdulo sensor inercial (MSI); - conexo eltrica do sistema de ignio dos detonadores dos propulsores D e A, nessa ordem. Tarefa realizada no nvel 3; - aplicao de vedante (silicone) nos terminais das calhas traseiras (eltricas) dos primeiro e segundo estgios. Tarefa realizada no nvel 1; - acompanhamento da troca de sensor de nitrognio do sistema de atuao de tubeira mvel do segundo estgio. Tarefa realizada no nvel 1; e
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- verificao dos transdutores de presso (do propulsor e do ignitor) dos propulsores A, B, C e D do primeiro estgio. Tarefa realizada no nvel 3. e) Equipe de registro de imagens - registro das atividades das equipes de pirotecnia, eletrnica e propulso no nvel 3. f) Equipe de coordenao tcnica - acompanhamento das atividades em todos os segmentos do veculo. g) Equipe da garantia da qualidade - acompanhamento das atividades em todos os segmentos do veculo. h) Equipe de segurana - acompanhamento das atividades em todos os segmentos do veculo. Para a composio do quadro de tarefas que estavam sendo executadas no momento do acidente, foram considerados: a continuidade da execuo dos trabalhos previstos (perodo da tarde) para as equipes, o registro filmado (vdeo) pelas cmeras de segurana do CLA (situadas nos vrios nveis da torre mvel de integrao) e as declaraes dos chefes de equipe, tomadas aps o acidente. a) Equipe de integrao e ensaios (4 pessoas) - atuava na fixao definitiva das calhas do quarto estgio, nos nveis 4 e 5 da torre mvel de integrao. No momento do acidente, a calha do quarto estgio, correspondente ao lado dos propulsores A e B do primeiro estgio, j havia sido integrada. A calha do lado correspondente aos propulsores C e D estava sendo integrada (parte superior da calha) no nvel 5 da torre. b) Equipe de propulso (5 pessoas) - atuava na pressurizao, com nitrognio, dos sistemas de atuao de tubeira mvel dos propulsores A, B, C e D do primeiro, do segundo e do terceiro estgios, nos nveis 1 e 3; e - realizava, materiais e ainda, o recolhimento equipamentos utilizados dos nos
carregamentos com leo dos reservatrios dos sistemas de atuao de tubeira mvel dos propulsores do primeiro, segundo e terceiro estgios (realizado pela manh), nos nveis 1 e 3. c) Equipe de eletrnica (5 pessoas) - parte da equipe atuava no ajuste dos conectores umbilicais do quarto estgio, no nvel 5 da torre; e - a outra parte da equipe acompanhava a integrao final das calhas do quarto estgio, nos nveis 4 e 5, e as atividades que estavam sendo executadas no nvel 3. d) Equipe de desplugamento (2 pessoas) - participava dos ajustes dos umbilicais eltricos do quarto estgio. Atuava em conjunto com a equipe de eletrnica, no nvel 5 da torre. e) Equipe de registro de imagens (3 pessoas) - ajustava a cmera de vdeo, situada na parte superior da torre de umbilicais, no nvel 5 da torre mvel de integrao. f) Equipe de coordenao tcnica (1 pessoa) - acompanhava as atividades realizavam no nvel 3 e nvel 4. que se
g) Equipe da garantia da qualidade (1 pessoa) - acompanhava as atividades da equipe de propulso, no nvel 1. As atividades desenvolvidas na casamata, no momento do acidente e que eram registradas pelo banco de controle, consistiam da monitorao do Veculo (por exemplo, dos sensores de presso, relativos ao trabalho de pressurizao dos sistemas de atuao de tubeira mvel) e no havia atividades envolvendo o painel de disparo. Tendo essas informaes como referncia inicial, foi montada uma rvore de falhas, composta por 26 eventos, assumindo-se o funcionamento intempestivo do propulsor A como o evento de topo. Desses 26 eventos, 11 so aqui discutidos resumidamente. A rvore de falhas completa apresentada nas Figuras 90 e 91.
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3.2.1 Construo e discusso da rvore de falha No primeiro nvel da rvore, foram identificadas trs possveis causas do evento funcionamento intempestivo do propulsor A (Figura 63).
vigilncia do CLA tambm no indicou sinais de exploso dos cilindros do propulsor A ou dos propulsores vizinhos pouco antes do acidente (a cmera de vdeo estava disposta justamente em frente ao propulsor A). Por fim, um evento com estes contornos - em que estilhaos teriam perfurado a carcaa e iniciado a combusto do propelente dificilmente teria o comportamento de queima observado nos destroos. Por conseguinte, esta hiptese foi considerada de baixa probabilidade de ocorrncia. 3.2.1.2 Eletricidade esttica no propelente Esta segunda hiptese supe a acumulao de eletricidade esttica na carga principal do propelente ou na camada protetora adesiva, dando origem ao surgimento de descarga eltrica potente, com energia igual ou superior energia de ativao do propelente. Essas descargas seriam desencadeadas em pequenas rachaduras ou bolhas, surgidas quando do processo de produo do propelente ou do carregamento e finalizao da produo dos propulsores, ou ainda resultantes do manuseio e transporte at a montagem final no Veculo. Em reforo a esta tese, os especialistas russos citaram a inexistncia de ligaes eltricas (pontes) entre o propelente e a carcaa dos propulsores brasileiros. Reconheceram, entretanto, que descargas eltricas dessa ordem de potncia so eventos raros. Em termos efetivos, foi considerado que somente uma descarga atmosfrica (raio) de alta intensidade poderia passar para o interior do propulsor e produzir a combusto. A esse respeito, a investigao conduzida sobre o fator meteorolgico concluiu pela no ocorrncia de descarga atmosfrica no dia do acidente. Em conseqncia, esta hiptese foi considerada como de baixa probabilidade de ocorrncia. 3.2.1.3 Ignio do propulsor Para melhor entendimento desta terceira hiptese, faz-se necessria uma explicao adicional.
3.2.1 FUNCIONAMENTO INTEMPESTIVO DO

PROPULSOR A DO PRIMEIRO ESTGIO
3.2.1.1 Energia cintica de estilhaos
3.2.1.2 Eletricidade esttica no propelente
3.2.1.3 Ignio do propulsor
Figura 63 - Causas possveis do funcionamento intempestivo do propulsor A (primeiro nvel da rvore de falha). Cada uma dessas hipteses foi ento investigada. trs primeiras
3.2.1.1 Energia cintica de estilhaos Esta primeira hiptese supe a exploso de um cilindro com nitrognio, sob uma presso de 300 bar, fazendo surgir estilhaos, com energia cintica suficiente para perfurar a carcaa do propulsor. Esses estilhaos seriam, em seguida, freados no propelente slido, produzindo calor suficiente para lev-lo combusto. A anlise das condies de projeto e de testes dos cilindros utilizados nos prottipos do VLS-1 mostrou que a ruptura por presso ocorre entre 700 e 900 bar. Adicionalmente, os cilindros, ao serem recebidos do fornecedor, foram todos testados com presso de at 1,5 vezes a presso nominal de operao. Deve-se ainda considerar que os cilindros do sistema de controle da tubeira mvel, que so os mais perigosos por trabalharem com maior presso (300 bar), instalados na parte inferior dos propulsores do primeiro estgio, estavam a uma presso de apenas 50 bar no momento do acidente. A inspeo das imagens do sistema de
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A ignio normal dos propulsores do VLS-1 ocorre atravs do acendimento de um dispositivo de propelente slido, alojado no orifcio central do bloco de propelente principal, na parte superior do prprio propulsor, denominado Conjunto de Ignio. A Figura 64 apresenta a vista superior e o corte vertical de um desses dispositivos. O processo inicia-se com a passagem de uma corrente eltrica da ordem de 5 A por um
primeiro elemento denominado Detonador, que, em funo do aquecimento de um filamento interno, envolto por uma pequena quantidade de material explosivo, provoca uma detonao. A detonao, por sua vez, faz surgir uma onda de choque que inicia outra composio pirotcnica, dentro de um segundo elemento, o Iniciador, gerando gases a alta temperatura e dando incio ao processo de acendimento (combusto) do Ignitor.
Figura 64 - Conjunto de ignio dos propulsores do VLS. A sigla MTV, refere-se s pastilhas pirotcnicas a base de magnsio e organofluorados
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A corrente necessria para acender a carga explosiva do detonador surge normalmente por meio de comando programado de uma fonte de tenso eltrica, provocando o acendimento intencional do propulsor. No caso do acidente com o VLS-1 V03 foi analisada tambm a hiptese de acionamento no intencional, ou ainda de acionamento intencional por ao de oponente racional. Esta ltima hiptese discutida na Seo 3.3 Fator Operacional. No total, quatro possveis causas de ignio do propulsor A do primeiro estgio foram investigadas (Figura 65): ocorrncia de uma descarga atmosfrica (raio); ocorrncia de uma descarga eltrica interna (centelha) no sensor de presso do ignitor; corrente eltrica ao longo da linha normal de ignio, mesmo com essa linha nas condies de segurana; ou ainda por uma descarga eletrosttica (centelha) entre um dos pinos do detonador e a carcaa.
3.2.1.3.1 Ocorrncia atmosfrica (raio)
de
descarga
No CLA, conforme discutido na Seo 3.1 Fator Meteorolgico, existe um equipamento com capacidade para registrar descargas atmosfricas na rea, no tendo sido detectada ocorrncia de fenmeno dessa natureza no dia do acidente. Por conseguinte, considerada improvvel. esta hiptese foi
3.2.1.3.2 Ocorrncia de uma descarga eltrica interna (centelha) no sensor de presso do ignitor Esta segunda hiptese para a ignio do propulsor A foi concebida a partir da informao que os sensores de presso, posicionados nos ignitores, apresentaram aquecimento anormal. No conjunto de ignio, so instalados dois sensores. Um mede a presso interna no interior do ignitor, enquanto o outro, a do propulsor.
3.2.1.3 Ignio do propulsor A
3.2.1.3.1 Descarga atmosfrica
3.2.1.3.2
3.2.1.3.3 Corrente eltrica atravs da linha de fogo
3.2.1.3.4 Descarga eletrosttica no interior do detonador
Descarga eltrica interna no sensor de presso do ignitor
Figura 65 - Possveis causas de ignio do propulsor A do primeiro estgio.
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O sensor de presso do ignitor est instalado no cabeote do mesmo, na posio horizontal, ao passo que o sensor do propulsor est instalado na posio vertical. Na Figura 66 possvel distinguir esses sensores, bem como o conjunto iniciadores/detonadores, com as devidas protees dos cabos eltricos.
relativamente pequeno de combustvel dentro do ignitor. Todavia, durante a instalao dos pirotcnicos, realizada algumas horas antes do acidente, a cavidade do ignitor esteve em contato com a atmosfera. Alm disso, uma anlise preliminar da composio do propelente mostrou que ele no gera substanciais emanaes de gases. Assim, considerando o tempo decorrido aps o fechamento, atmosfera, da cavidade do ignitor e a baixa emanao por parte do propelente, no poderia ter havido acmulo de gases, em concentrao considervel. Contra esta hiptese, contam tambm os registros do banco de controle, situado na casamata, que indicam que o sensor no estava recebendo alimentao eltrica no momento do acidente. Pelas razes apresentadas, esta hiptese foi considerada de baixa probabilidade de ocorrncia. 3.2.1.3.3 Corrente eltrica atravs da linha de fogo Esta terceira hiptese para a ignio do propulsor A fica melhor compreendida com o auxlio da Figura 64, onde se v que cada propulsor possui um conjunto de ignio composto de um ignitor e dois conjuntos de iniciao. Cada conjunto de iniciao, por sua vez, composto de um detonador eltrico e um iniciador por onda de choque. Todos os conjuntos de iniciao estavam montados nos respectivos propulsores do VLS-1 V03, mas apenas os conjuntos dos propulsores A e D do primeiro estgio estavam conectados cablagem de alimentao eltrica. Para que a hiptese ora em anlise pudesse ter ocorrido, seria necessrio que os detonadores do propulsor A tivessem recebido corrente eltrica com intensidade suficiente para acion-los. Assim, a verificao da hiptese dependia de que fosse encontrado e inspecionado, pelo menos, o conjunto de iniciao do propulsor A. Nos destroos do VLS-1 V03, foram encontrados treze conjuntos de iniciao dos propulsores, sendo dois do propulsor A, dois do B, dois do C e um do D; um do segundo estgio, dois do quarto e trs reservas, que estavam no local do acidente. No foram encontrados dois
Figura 66 - Vista superior de um propulsor, mostrando a posio dos detonadores e dos dois sensores de presso. A hiptese parte do princpio de que na parte superior do bloco de propelente, incluindo o ignitor, poderia ter havido acmulo de gases (metano, oxignio, etc), eventualmente produzidos pela decomposio lenta do combustvel slido. O diafragma do sensor poderia ter sofrido ruptura, por aquecimento, permitindo que gases tivessem atingido a parte eltrica, de onde poderia ter saltado uma centelha, produzindo assim a inflamao da mistura de gases. Entretanto, h que se considerar que, para a efetivao dessa verso, necessria a coincidncia de trs eventos: o acmulo de gases na proporo necessria, dentro da cavidade do ignitor ou no canal de carga; a presena de uma descarga eltrica; e a ruptura do diafragma do sensor. A cavidade do ignitor separada da cavidade da carga mediante um tampo. Por esse motivo, no ignitor poderia haver acmulo de gases somente a partir de um volume
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conjuntos de iniciao do terceiro estgio, um do segundo estgio e um do propulsor D do primeiro estgio. Nas Figuras 67, 68 e 69 so mostrados os conjuntos de iniciao recuperados.
pde ser feita pelos nmeros de srie, devido perda de documentos no incndio e pela destruio das inscries dos nmeros de srie das peas que integravam os domos dianteiros dos propulsores, encontrados nos destroos. A confirmao da identidade dos conjuntos de iniciao dos propulsores A e C foi possvel devido identificao dos nmeros de srie dos transdutores de presso encontrados nos ignitores. A localizao do domo dianteiro do propulsor A est indicada na Figura 70, onde visto sobre a mesa de lanamento, na posio referente de montagem do propulsor A. O conjunto de iniciao, identificado como sendo do propulsor D, foi encontrado no cho, no mesmo local do domo dianteiro, na posio correspondente posio de montagem do referido propulsor (Figura 70). A mesma analogia, por local, foi feita para a identificao dos dois conjuntos de iniciao do propulsor B do primeiro estgio, para o conjunto de iniciao do segundo estgio e para os dois do quarto estgio. A inspeo dos conjuntos consistiu, inicialmente, de radiografia por raio X. Para melhor entendimento da anlise, so mostradas, na Figura 71, imagens de radiografias para referncia. As imagens das radiografias de seis dos conjuntos recuperados so mostradas na Figura 72. Observa-se, na Figura 72, que o material explosivo de um dos conjuntos de ignio do propulsor A, dois do propulsor B, dois do quarto estgio e outro reserva, que estava no local, foram destrudos no incndio, porm no houve o efeito da deformao por exploso dos detonadores, como apresentado na radiografia inferior da Figura 71. Tambm foi observado que no ocorreram deformaes nas regies da carga explosiva dos iniciadores por onda de choque, indicando que no houve detonao nestas regies. A anlise das radiografias e a inspeo visual dos conjuntos de ignio do propulsor D do primeiro estgio, do propulsor do segundo estgio e dos dois conjuntos do estoque, mostrados na Figura 69, indicam marcas de uma reao exotrmica, com formao de gases, sem, entretanto, caracterizar detonao. J os
Figura 67 - Conjuntos de iniciao recuperados. Da esquerda para a direita: par de conjuntos pertencentes ao propulsor A, conjunto do estoque, conjunto do propulsor B e conjunto reserva, queimado no incndio.
Figura 68 - Da esquerda para a direita, o primeiro conjunto pertence ao propulsor B e o segundo e terceiro pertencem ao .propulsor do quarto estgio.
Figura 69 - Da esquerda para a direita, os dois primeiros conjuntos eram conjuntos reservas; o terceiro um conjunto que estava montado no propulsor D; o quarto conjunto pertencia ao segundo estgio e o quinto e o sexto pertenciam ao propulsor C. A identificao dos componentes pirotcnicos encontrados, na sua maioria, no
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conjuntos de ignio do propulsor C, apresentados na mesma Figura 69 e destacados, em corte, na Figura 73, apresentam
caractersticas de detonao, tanto nos detonadores quanto nos iniciadores por onda de choque.
Figura 70 - Esboo da mesa de lanamento, em duas vistas, mostrando a posio dos destroos identificados.
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Um dos fatores que influenciam na detonao, ou no, de um eletropirotcnico a energia de ativao fornecida ao explosivo. A transferncia de calor massa explosiva , assim, determinante para fornecer a energia de ativao necessria para iniciao da cadeia explosiva. Isso pode explicar o fato de somente os
detonadores do propulsor C terem sido detonados durante o incndio, pois foram os nicos conjuntos encontrados ainda montados nos alojadores de alumnio, fixados ao cabeote do ignitor (Figura 74), o que uma indicao de que foram submetidos a aquecimento diferenciado dos demais, que tiveram os alojadores de alumnio fundidos.
Pea externa do iniciador por onda de choque
Regio do iniciador por onda de choque que possui a carga explosiva de entrada
Regio (branca) do detonador que possui azida de chumbo
Regio do detonador que possui nitropenta
Pea interna do detonador
Selagem vtrea
Regio que indica a deformao provocada pela carga explosiva de entrada do iniciador por onda de choque.
Regio que indica a deformao provocada pela azida/ nitropenta do detonador.
Figura 71 - Radiografia superior: conjunto original do sistema de ignio (no acionado), com destaque de algumas partes do detonador eltrico (pea inferior) e do iniciador por onda de choque (pea superior). Radiografia inferior: conjunto de iniciao ensaiado no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) (conjunto acionado).
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Regio da carga explosiva dos detonadores sem deformao, porm com a carga explosiva queimada.
Regio da carga explosiva dos detonadores sem deformao, porm com a carga explosiva queimada.
Figura 72 - Radiografias dos conjuntos de iniciao recuperados. Na primeira linha, da esquerda para a direita: conjunto dos propulsores A e B; o terceiro um dos reservas. Segunda linha, tambm da esquerda para a direita: conjunto do propulsor B e dois do propulsor do quarto estgio.
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DETONADORES
acionados por corrente eltrica em ensaios no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE).
Regio pelo
deformada
funcionamento
do detonador.
INICIADORES Figura 73 - Conjuntos de iniciao do propulsor C (em corte), evidenciando caractersticas de detonao, tanto nos detonadores quanto nos iniciadores por onda de choque.
Figura 75 - Radiografia do segundo conjunto de iniciao do propulsor A do primeiro estgio. A fim de facilitar a visualizao da deformao ocorrida no segundo conjunto do propulsor A, repetida, na Figura 76, uma radiografia de um conjunto de iniciao original, no acionado, com destaque na regio do detonador.
DETONADORES
ALOJAMENTO DE ALUMNIO
Figura 74 - Conjuntos de iniciao do propulsor C, nicos encontrados em seus alojamentos de alumnio.
Figura 76 - Radiografia de um conjunto de iniciao original (no acionado).
A radiografia do segundo conjunto de ignio do propulsor A, tambm encontrado nos destroos (Figura 75), mostra as mesmas deformaes caractersticas de detonadores
Para comprovar as possibilidades de detonao ou de simples combusto de um eletropirotcnico em condies de aquecimento diferenciado, um conjunto de ignio similar ao utilizado no VLS-1 V03 foi submetido ao ensaio
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de exploso trmica (cook off) e outro ao ensaio de chama. No ensaio de exploso trmica, o equipamento foi aquecido a 350C e o conjunto foi posicionado no seu interior com monitorao de temperatura do corpo de prova. Foram observadas duas exploses, sendo que a primeira ocorreu quando o corpo de prova atingiu a temperatura de 186C, depois de 7 minutos de ensaios. No ensaio de chama, o corpo de prova foi colocado no centro das chamas de quatro maaricos, cuja temperatura superior a 700C. O ensaio durou 20 minutos destruindo o material explosivo, sem detonao. Estes dois ensaios comprovaram que, dependendo do aquecimento a que submetido o componente, pode ocorrer uma detonao ou uma simples combusto do material explosivo. Dessa forma, razovel supor que os conjuntos de iniciao do propulsor C, mesmo no estando conectados aos cabos eltricos da linha de fogo, foram detonados pela condio particular de aquecimento a que foram submetidos (o propulsor C ficava na diagonal
formada com o propulsor A, tendo o corpo do propulsor do segundo estgio entre eles). No caso do propulsor A, em que um dos conjuntos de iniciao apresentou-se detonado e o outro queimado, a explicao em termos de transferncia de calor no aplicvel, principalmente pela proximidade fsica dos dois conjuntos (referir-se s Figuras 65 e 66). A explicao mais provvel para a diferena observada nos dois conjuntos do propulsor A que um deles tenha sido de fato detonado e o outro queimado posteriormente, durante o incndio que se seguiu. Infelizmente, por no terem sido encontrados no bloco de alumnio em que estiveram alojados e por ter-se perdido o registro da montagem, este tambm queimado no incndio, fica impossvel determinar qual deles estava ligado a cada uma das derivaes da linha de fogo. Para a hiptese de acionamento de um dos detonadores de um dos conjuntos de iniciao do propulsor A pela linha de fogo, quatro possibilidades foram levantadas (Figura 77).
3.2.1.3.3 Corrente eltrica atravs da linha de fogo
3.2.1.3.3.1 Tenso eltrica induzida na linha de fogo
3.2.1.3.3.2 Tenso eltrica entre o detonador e a carcaa
3.2.1.3.3.3 Tenso eltrica no detonador, pelo circuito normal de disparo
3.2.1.3.3.4 Corrente eltrica entre pinos de conectores
Figura 77 - Causas possveis de acionamento do detonador pela linha de fogo.
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3.2.1.3.3.1 Tenso linha de fogo
eltrica
induzida
na
Face ao exposto, esta hiptese foi considerada de baixa probabilidade de ocorrncia. Tenso 3.2.1.3.3.2 detonador e a carcaa eltrica entre o
A induo de uma tenso eltrica poderia ocorrer em virtude de transientes de corrente, no momento de ligar ou desligar algum circuito, cujos fios trafegam nas vizinhanas dos fios da linha de fogo. Poderia ocorrer tambm em decorrncia de uma interferncia eletromagntica externa nesses fios, a partir de um transmissor de radiofreqncia, com potncia suficientemente elevada, localizado nas imediaes da torre mvel de integrao, ou ainda por um aparelho transmissor de menor potncia (como um telefone celular), localizado no interior da torre. O ato de ligar e desligar circuitos eltricos foi simulado em laboratrio, comprovando-se que a potncia eltrica induzida na linha de fogo insuficiente para habilitar um dos rels de segurana do circuito ou para acender a carga explosiva de um detonador. Adicionalmente, os nicos transmissores de rdio-freqncia, com alta potncia, nas proximidades da torre, eram o radar de rastreio Adour e o transmissor de teledestruio de segurana; ambos comprovadamente desligados no momento do acidente. Como ser discutido na Seo 3.3 Fator Operacional, grupos especializados do Comando da Aeronutica e do Comando do Exrcito faziam varredura do espectro de rdio-freqncia e no detectaram emisses clandestinas. Quanto possvel induo proveniente de um telefone celular, mesmo se usado nas proximidades da linha de fogo, sua potncia seria insuficiente para induzir a energia eltrica necessria para armar um dos rels de segurana ou ainda acionar um dos detonadores ou qualquer outro dos pirotcnicos do Conjunto Ignitor, como comprovado experimentalmente nas simulaes em laboratrio. Adicionalmente, o circuito da linha de fogo no dotado de componentes que funcionem com pequenas potncias (como circuitos digitais, sensveis a interferncias eletromagnticas causadas por esse tipo de emisso).
Esta segunda hiptese de corrente atravs da linha de fogo pressupe a ocorrncia do acidente a partir de energia eltrica proveniente de uma fonte aterrada. Isso somente seria possvel com a aplicao de energia eltrica diretamente em algum ponto dos fios da linha de fogo, entre o mdulo de rels de segurana e um dos detonadores do propulsor A, requerendo ainda que um dos pinos do conector do detonador tivesse sido entortado, encostando no corpo do conector e fechando o circuito para a carcaa do propulsor (terra). Com relao aplicao intencional de uma tenso eltrica linha de fogo, deve-se considerar a grande dificuldade para a identificao desses fios e para o acesso aos mesmos, uma vez que, na fase em que se encontravam os trabalhos, eles j estavam agrupados em feixes (comumente chamados de chicotes) e em conectores j preparados para vo. Alm disso, na manh do acidente, foram realizados testes das redes eltricas do Veculo, com resultados considerados normais. Para avaliar se pelo menos um dos pinos do detonador teria dobrado durante a fixao do conector de vo, no dia do acidente, causando com isso um possvel aterramento na carcaa do Veculo, foi decidido cortar o conjunto de iniciao do propulsor A, suspeito de ter recebido alimentao de energia eltrica. Feito o corte (Figura 78), pde-se observar que os pinos de conexo esto na posio normal (paralelos), no havendo, portanto, nenhuma possibilidade de qualquer um deles ter encostado no corpo do conector. Diante desses fatos a hiptese foi considerada de baixa probabilidade de ocorrncia.
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Pinos na posio e sem dobras
Regio deformada
O sistema est representado esquematicamente na Figura 79. constitudo essencialmente pelo painel de disparo e pelo mdulo de comando (ambos localizados na casamata), e pela linha de fogo. A linha de fogo um conjunto de linhas eltricas entre o painel de disparo e os detonadores de ignio dos propulsores do primeiro estgio. Consiste, inicialmente, de um circuito eltrico formado por um par de fios torcidos e blindados que parte do painel de disparo, passa por um quadro denominado distribuidor de linhas umbilicais, localizado na casamata, e prossegue at um outro distribuidor de linhas umbilicais, localizado na sala de interface, esta posicionada sob a mesa de lanamento. A partir desse distribuidor, o par de fios da linha de fogo ramifica-se em oito pares de fios paralelos, que sobem pela torre de umbilicais at um mdulo denominado caixa de rels, na altura da parte dianteira do segundo estgio. Nessa caixa, cada um desses oito pares passa por um rel de segurana, totalizando oito rels. Da caixa de rels, os oito pares formam um cabo flexvel, que chega a um conector posicionado na parte dianteira superior do propulsor do segundo estgio, conector esse que se desprende com o movimento do Veculo, no momento do lanamento.
Figura 78 - Fotografia do detonador suspeito de ter provocado o acionamento intempestivo do propulsor A. Observa-se que os pinos de conexo no sofreram entortamento. Em aproveitamento, mostrada tambm a deformao provocada pelo acionamento do detonador. 3.2.1.3.3.3 Tenso eltrica no detonador pelo circuito normal de disparo A compreenso da anlise realizada sobre esta terceira hiptese de corrente atravs da linha de fogo passa pelo entendimento do sistema de ignio dos propulsores do primeiro estgio.
Casamata
Sala de interface
Torre de umbilicais
VLS-1 V03 detonadores eletropirotcnicos
Outros fios Painel de comando de rels
Quadro distribuidor de linhas umbilicais
Quadro distribuidor de linhas umbilicais

A 100
Caixa de rels
AA
B
AB
CA
A
Painel de disparo
DD
Cabo curto -circuitado aterrado
Figura 79 - Sistema eltrico de ignio dos propulsores do primeiro estgio.

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Depois desse conector, j no interior do mdulo dianteiro do segundo estgio, esses oito pares ramificam-se em quatro conjuntos de dois pares, sendo ento distribudos para outros quatro conectores, localizados na mesma parte dianteira do segundo estgio. Esses conectores desprendem-se no momento da separao, em vo, dos propulsores do primeiro estgio. Cada par, ao entrar na parte superior de um propulsor do primeiro estgio, bifurca-se para alimentar os dois detonadores do propulsor. O mdulo de comando serve para monitorar e comandar individualmente cada um dos oito rels de segurana, que possuem duas posies mutuamente excludentes: a) SEGURANA - Corresponde posio de repouso do rel. Nessa posio, a linha que sai da caixa de rels e leva a corrente ao detonador curto-circuitada, mantendo-se um vnculo com a linha de fogo proveniente da casamata atravs
de resistores de 100 k. b) ARMADO - Nessa posio, estabelecida a continuidade da linha de fogo entre o painel de disparo e o detonador eltrico correspondente, localizado no propulsor do primeiro estgio. No momento do acidente, o painel de disparo encontrava-se na condio de SEGURANA, terminais de segurana na parte frontal curto-circuitados, chave de segurana (tipo Yale) com o responsvel e sistema de sinalizao operacional inibido (nesse sistema, as luzes devem necessariamente estar verdes, condio exigida para todas as posies do campo, e o relgio de contagem regressiva deve estar com tempo ZERO, sem o que a linha de fogo no energizada). Na casamata, a linha de fogo estava desconectada, curto-circuitada e aterrada. As fotos tiradas aps o acidente comprovam detalhes dessa configurao e so apresentadas nas Figuras 80 e 81.
Terminais de segurana curtocircuitados
Figura 80 - Vista frontal do painel de disparo (titular superior - e reserva inferior).
Cabo desconectado, curtocircuitado e aterrado
Conectores de sada em aberto
Figura 81 - Vista traseira do painel de disparo. (titular superior - e reserva inferior).

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Os quadros de distribuio de linhas umbilicais da casamata e da sala de interface so apresentados na Figura 82 e 83, mostrando a integridade das ligaes das linhas utilizadas para comandar o funcionamento dos propulsores do primeiro estgio.
Se feita nos momentos que antecederam o acidente, uma interveno no sistema eltrico da linha de fogo muito provavelmente seria notada, em funo da presena de outras pessoas executando atividades na rea prxima a esses equipamentos, tanto na casamata como na sala de interface. Ainda como parte do estudo sobre a possibilidade do acionamento ter ocorrido por alimentao direta, como seria o caso da existncia de uma corrente no conhecida no sistema, foi investigada a possibilidade de iniciao do detonador eltrico com alimentao de baixas correntes, aplicadas durante um tempo prolongado. O ensaio foi realizado no Laboratrio de Pirotecnia, aplicando uma corrente de 1A (corrente limite de no acionamento) em um eletropirotcnico, utilizando uma fonte que permitia controlar a corrente. O componente eletropirotcnico utilizado no ensaio possua as mesmas condies de acendimento do sistema de ignio do primeiro estgio do VLS-1 V03. Ou seja, a ponte eltrica tinha a mesma massa primria (explosivo da ponte eltrica), resistncia e configurao, e pertencia ao mesmo lote utilizado no VLS-1 V03. Como referncia para o experimento, foram assumidos, inicialmente, os parmetros conhecidos sobre o pirotcnico: - a corrente limite de no funcionamento do componente pirotcnico 1A; - quanto menor a corrente aplicada maior o tempo para o funcionamento do componente pirotcnico; - correntes superiores a 3A, iniciam os eletropirotcnicos em um tempo inferior a 1 segundo; e - a corrente de alimentao utilizada no VLS-1 de 5A, iniciando os eletropirotcnicos com um tempo aproximado de 12 milissegundos. O ensaio teve a durao de duas horas e trs minutos. Aps este tempo, o componente pirotcnico (Figura 84) continuava ntegro e apresentava uma temperatura superior a 60C. Para finalizar o ensaio, a corrente foi aumentada gradativamente, at ocorrer o funcionamento em 1,44 A.
Par de fios saindo da Casamata
Figura 82 - Quadro de distribuio de linhas umbilicais da casamata mostrando a integridade das ligaes das linhas utilizadas para comandar o funcionamento dos propulsores do primeiro estgio.
Casamata
Par de fios provenientes da Casamata
Figura 83 - Quadro de distribuio de linhas umbilicais da sala de interface mostrando a integridade das ligaes das linhas utilizadas para comandar o funcionamento dos propulsores do primeiro estgio.
Sala de Interface
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Figura 84 - Componente pirotcnico ntegro aps 02 horas e 03 minutos de ensaio com baixa corrente.
Figura 85 - Detalhe do dispositivo de passagem de corrente pela carcaa do detonador. 3.2.1.3.3.4 Corrente eltrica entre pinos de conectores A presena de energia eltrica entre pontos da linha de fogo pode ser considerada de duas formas: (a) por contacto fsico entre pinos adjacentes energizados; e (b) por transferncia de energia eltrica entre pinos, atravs de pistas condutoras salinas, provenientes da eventual penetrao de gua da chuva ocorrida dia 18 de agosto, combinada com a salinidade do ambiente. O diagrama da Figura 86 mostra o posicionamento dos conectores envolvidos nesta anlise.
De forma reversa, foi realizado um ensaio para avaliar a possibilidade de disparar o detonador pela passagem de uma corrente atravs da carcaa do mesmo. Utilizando-se a mesma fonte de corrente anterior, fez-se passar uma corrente de 8,8A (o maior valor possvel de ser gerado por aquela fonte) pela carcaa do detonador, conforme a Figura 85, mas no foi observado o seu acionamento. Diante dos resultados negativos obtidos, a probabilidade de ocorrncia desta hiptese foi considerada muito baixa.
SOLO VECULO
MDULO DIANTEIRO 2EST.
Interface 2/1 est.
MOD. DIANTEIRO 1 EST./ PROPULSOR A
AA Outras funes Outras funes DETONADOR AB
CONECTOR CIRCULAR 27 PINOS
CONECTOR RETANGULAR 25 PINOS
Figura 86 - Posicionamento dos conectores.
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pinos
O primeiro caso, contacto fsico entre energizados, foi aventado porque, nos conectores que contm os fios da linha de fogo dos propulsores do primeiro estgio, chegam tambm outros fios da rede eltrica de servio. Assim, para cada conector, foi identificada a posio dos pinos energizados adjacentes linha de fogo. Para cada um desses pinos, foram analisadas a energia existente e sua capacidade de fornecer corrente, em diversas situaes, capaz de acionar o detonador. Apesar de terem sido constatadas fontes de alimentao eltrica com energia suficiente para acionar os detonadores, a transferncia de energia somente poderia ocorrer se, simultaneamente, dois curto-circuitos tivessem acontecido. Alm disso, as conexes j haviam sido testadas e no houve tambm indicao de que as mesmas estivessem sendo manuseados no momento do acidente. Em conseqncia, essa hiptese foi considerada de baixa probabilidade de ocorrncia.
adjacentes
eltrica conduzida foi da ordem de frao de ampere (menor que 400 mA), intensidade insuficiente para ativar um detonador. Como demonstrao acessria da insuficincia da corrente para iniciao do detonador, foi investigada a possibilidade de iniciao com alimentao de baixas correntes (no caso deste teste, foi utilizada corrente de 1A, aplicada durante duas horas e trs minutos, como j discutido anteriormente neste relatrio), sem que houvesse resultado positivo. Alm disso, os conectores estavam protegidos com silicone, na sua parte externa, o que dificultaria a penetrao de gua. Em vista do exposto, esta hiptese foi considerada de baixa probabilidade de ocorrncia. 3.2.1.3.4 Descarga eletrosttica no interior do detonador O argumento para a ocorrncia de uma descarga eletrosttica no interior de um dos detonadores do propulsor A do primeiro estgio baseia-se nas seguintes consideraes: - iniciao de apenas um dos quatro detonadores conectados (cada propulsor dotado de dois detonadores, havendo, no momento do acidente, dois propulsores j conectados linha de fogo: A e D); - descargas eletrostticas ocorrem sempre no ponto de menor isolamento de um circuito; e - ausncia de blindagem na linha de fogo, no trecho compreendido nos propulsores do primeiro estgio, o que tornaria difcil impedir uma eventual induo eletrosttica nesse trecho.
A Figura 87 mostra o tipo de conector utilizado no Veculo.
Figura 87 - Conector utilizado no Veculo. O segundo caso, transferncia de energia eltrica entre pinos, foi uma hiptese
A carga eletrosttica, por sua vez, poderia ter duas origens: - contato direto de um objeto carregado com a linha de fogo; ou - contato de um objeto carregado com um circuito vizinho linha de fogo, saltando uma fasca carregada desse circuito vizinho para a linha de fogo. Durante a investigao, no foram encontradas evidncias de que possa ter havido contato direto de um objeto carregado com a linha de fogo, porm a possibilidade de saltar uma fasca de um circuito para outro mostrou-se merecedor de anlise mais detalhada.
aventada em funo da chuva ocorrida dias antes do acidente, que molhou parcialmente o Veculo. Por se tratar de uma regio costeira, poder-se-ia supor que essa chuva teria um certo grau de salinidade e, no caso de infiltrao em um desses conectores, poderia permitir o fluxo de corrente eltrica entre pinos. Foram, ento, realizados testes em laboratrio, verificando-se que, mesmo com um conector embebido em uma soluo salina saturada e excitada com uma tenso de 28 V CC (maior valor de tenso de alimentao existente no Veculo), a corrente
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Com efeito, as caractersticas de construo da linha de fogo dos propulsores do primeiro estgio permitem deduzir que uma descarga eletrosttica, independentemente de onde tivesse sido originada no Veculo, s poderia ser transferida para a linha de fogo no trecho compreendido entre a caixa de rels e os detonadores dos conjuntos de ignio dos propulsores (Figura 88). Essa deduo resulta do fato de que, estando o painel de controle na condio de SEGURANA, ou seja, os rels de proteo desarmados, o circuito de cada linha de fogo dos propulsores do primeiro estgio pode ser considerado como flutuante, apesar da existncia de dois resitores de 100 k em cada fio (Figura 88) e de haver aterramento na casamata. Assim, se uma descarga eletrosttica fosse introduzida na linha de fogo, em qualquer ponto entre a caixa de rels e o detonador, e no tendo, em princpio, pontos de fuga por onde escoar para a carcaa do Veculo, ela procuraria um caminho de menor isolamento, que poderia ser a prpria massa explosiva de um dos quatro detonadores j conectados linha de fogo (provavelmente aquele que, devido a possveis
pequenas diferenas de fabricao, oferecesse a menor isolamento). Nesse pirotcnico, a alta tenso da carga eletrosttica nos condutores romperia o isolamento da substncia inflamvel, produzindo um arco voltaico (centelha) entre o filamento/pino e a carcaa do detonador, atravs da substncia inflamvel, semelhante a um raio entre nuvens e solo, gerando calor com temperatura suficiente para iniciar a combusto. A possibilidade da transferncia de uma centelha entre fios que estavam amarrados compondo um feixe, a propriedade de inflamar-se mediante centelha e a possibilidade de se acender apenas um detonador de um par de detonadores conectados num mesmo propulsor foram confirmadas em testes de laboratrio, com detonadores simulados.
Detonadores simulados so dispositivos pirotcnicos confeccionados no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), com configurao fsica simplificada em relao ao detonador de ignio utilizados em vo, sendo constitudos de uma ponte com as mesmas caractersticas eltricas e com composio pirotcnica similar.
Casamata 300 metros
Torre de Umbilicais
Veculo
100 k
Descarga proveniente de alguma parte do veculo
Propulsor A 1o estgio
Massa Explosiva
Detonador
Painel de Disparo
Mdulo de Rels
Cabo desconectado, curto circuitado e aterrado
100 k
Carcaa do detonador aterrada atravs da carcaa do veculo
Centelha do pino para a carcaa
5 metros
Figura 88 - Representao simplificada da linha de fogo com a caixa de rels na condio de SEGURANA.
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Os testes de verificao possibilidade consistiram de:
dessa
- aplicao de descargas eletrostticas em tenses crescentes, num detonador simulado. O detonador foi acionado; - aplicao de descargas eletrostticas em tenses crescentes, num par de detonadores simulados ligados num mesmo circuito. Somente um deles foi acionado. Isso sugere que uma descarga eletrosttica passa pelo caminho de menor isolamento; e um fio frouxamente enrolado no par de fios de um detonador simulado. O detonador foi acionado. Isso indica que uma descarga eletrosttica pode se transferir para um circuito vizinho, mesmo estando ambos os fios isolados. A Figura 89 ilustra uma centelha, oriunda da aplicao de uma descarga eletrosttica induzida, que salta do pino para a carcaa em um detonador simulado. Neste exemplo, foi utilizado um detonador sem massa explosiva para facilitar a visualizao.
Todavia, para esta hiptese, a anlise das causas provveis no foi exaustivamente realizada. 3.2.2 rvore de falha completa Para efeito de melhor compreenso da extenso da pesquisa de causas efetuada, mostrada nas Figuras 90 e 91 a rvore de falha completa.
- aplicao de descargas eletrostticas a
Centelha Figura 89 - Centelha saltando do pino para a carcaa, durante a simulao em laboratrio.
A ocorrncia de descargas eletrostticas normalmente no considerada um fator de grande relevncia em pases tropicais, em funo de temperaturas e umidade do ar elevadas. Entretanto, podem ter contribudo para esta hiptese a instalao de uma capa de plstico no condutor na parte superior do Veculo, insuflada constantemente por ar seco e frio, e a proximidade dos fios no blindados da linha de fogo com outros fios do sistema eltrico.
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Funcionamento intempestivo do propulsor A do primeiro estgio
Et
N1 E1
Energia cintica de estilhaos Ignio do propulsor A do primeiro estgio
N2
Eletricidade esttica no propelente
E2
Descarga eltrica interna no sensor de presso do ignitor
E4 E15
Descarga atmosfrica
E3
Corrente eltrica atravs da linha de fogo
Descarga eletrosttica no interior do detonador E8
1 E5
Tenso eltrica induzida na linha de fogo
E7
Tenso eltrica no detonador, pelo circuito normal de disparo
Energia eltrica entre pinos de conectores
E6
Tenso eltrica entre o detonador e a carcaa.
E9
Rel armado no mdulo de rels
4 N8 N4
Comando.indevido para a linha de fogo, na sala de interface
N7
Pino do conector do detonador ligado carcaa
Conexo de alguma fonte de tenso eltrica aterrada
N3
Comando. indevido para a linha de fogo, na casamata
Figura 90 rvore de falhas(a).
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E2
1 E9
Descarga eltrica interna no sensor de presso do ignitor Rel
armado
no
mdulo de rels
N9
Destruio da membrana do sensor
N5 N10
Tenso eltrica no transdutor de presso
Comando. indevido do rel, na casamata
N6
Comando. indevido do rel, na sala de interface
N11
Presena de gases detonantes
3 E5
Tenso eltrica Induzida na linha de fogo
E10
Transitrios por conexo ou desconexo de umbilical quarto estgio
E1
2
E11
Outros transitrios
Interferncia eletromagntica externa
Figura 91 rvore de falhas (b).
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3.2.3 Consideraes adicionais To logo ocorreu o acidente, uma srie de conjecturas foi levantada, envolvendo possveis problemas com VLS-1 V03, com a torre mvel de integrao e com aterramento, entre outras. Ao longo da investigao, cada uma delas foi analisada, conforme aqui apresentado. - Choques eltricos no Veculo e na torre mvel de integrao Aps cruzamento das informaes, um nico caso foi constatado. Esse caso, relatado em alguns depoimentos, ocorreu quando da utilizao de um conjunto de equipamentos externos ao Veculo (cmera de teste, fonte de alimentao e monitor), utilizado para comparar a colorao de imagens em relao s imagens geradas pela cmera de bordo do VLS-1 V03. A anlise do incidente revelou que a extremidade da extenso eltrica utilizada pelos tcnicos para alimentar o equipamento no possua pino terra de proteo. Ao manusear a cmera de teste e aproxim-la da cmera de vo, esta desligada no momento descrito, o tcnico, acidentalmente, tocou, simultaneamente, a cmera de teste, ligada extenso eltrica energizada, e a carcaa do Veculo, fechando o circuito atravs de seu corpo, sentindo, assim, um choque eltrico. Substituda a extenso por uma outra com trs pinos, o problema foi corrigido. - Aterramento Aps o acidente e no decorrer da investigao, foram levantados questionamentos quanto a uma possvel deficincia do sistema de aterramento da torre mvel de integrao e do Veculo. A investigao dos fatos, entretanto, mostrou que: - nas imediaes da mesa de lanamento, h um ponto comum de uma malha de aterramento, de boa qualidade, com conexes para o sistema de aterramento da sala de interfaces, conexo para a mesa de lanamento e tambm para a base da torre mvel de integrao;
- a resistncia de terra no ponto comum foi medida por uma empresa especializada, em maro, antes do incio da campanha, tendo o resultado se mostrado conforme; - por ocasio da montagem do propulsor do segundo estgio e dos quatro propulsores do primeiro estgio no Veculo, foi medida a resistncia de terra da mesa de lanamento e encontrados valores considerados tambm normais; - na parte baixa da mesa, foi escolhido um ponto, que, aps raspado e lixado, foi utilizado para conectar as malhas de cobre para os propulsores do primeiro estgio e, a partir desses pontos, para conectar as malhas para os estgios superiores; - foi tambm verificada a continuidade do ponto na base da mesa com a face inferior da plataforma do primeiro nvel da TMI, bem como com outras hastes da malha de aterramento; - a mesa de lanamento conectada ao ponto de terra por um cabo de cobre; - as sapatas de apoio do primeiro estgio e as sapatas da mesa de lanamento tm tratamento superficial condutor; - os anis de interface das baias dos propulsores do VLS-1 V03, do segundo estgio para cima, so tambm condutores, com graxa de cobre coloidal colocada nas suas interfaces; e - as malhas de conexo de terra acima descritas so, portanto, redundantes, aps a operao de montagem dos propulsores dos primeiro e segundo estgios. Em sntese, no foram constatados quaisquer problemas com o sistema de aterramento. - Aquecimento dos sensores de presso dos ignitores dos propulsores do primeiro estgio H relato de que, na manh do dia 22 de agosto, os sensores de presso dos ignitores dos propulsores do primeiro estgio estavam apresentando aquecimento superior aos sensores de presso da cavidade interna dos respectivos propulsores. Essa percepo decorreu de medida qualitativa (sensorial) e foi reportada uma nica vez.
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Esses sensores foram ligados s 09h 48min do dia do acidente, e desligados s 11h 33min, apresentando funcionamento esperado. Testes posteriores, efetuados no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), comprovaram que o funcionamento desses sensores, durante um determinado perodo de tempo, causam aumento de temperatura da ordem de 2 a 3oC no invlucro, o que considerado normal. - Rudo dos sensores de presso do ignitor e da cavidade interna dos propulsores do primeiro estgio H registros de dados de telemetria mostrando que os sensores de presso do ignitor e da cavidade interna dos propulsores do primeiro estgio estavam apresentando valores fora do especificado, em determinadas configuraes de teste. Foi verificado, durante a Operao So Lus, que essas medidas discrepantes surgiam quando o transmissor de telemetria de bordo, que operava na banda P, estava ligado. O problema foi solucionado. Testes efetuados no IAE constataram que as anomalias apresentadas eram decorrentes de interferncia eletromagntica na cablagem desses sensores, quando o transmissor estava ligado. Esse transmissor mais potente e os sensores, mais sensveis do que os utilizados no VLS-1 V02. Essa problemtica no foi detectada no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), quando do recebimento desses subsistemas, porque exigiria a montagem de uma maquete representativa de um VLS-1 para a realizao dos diversos testes das redes eltricas. No momento do acidente, os sensores de presso do propulsor e do ignitor, bem como o transmissor estavam desligados. - Falha no sensor de presso de nitrognio do sistema de atuao de tubeira mvel do propulsor do segundo Estgio O sensor fica localizado na saia traseira do segundo estgio. H relato de duas substituies do sensor, o que levou desconfiana de que havia alguma pane eltrica repetitiva em algum ponto da torre mvel de integrao ou no Veculo. Testes efetuados posteriormente no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE)
identificaram que as falhas apresentadas por esses sensores foram ocasionadas pela infiltrao, no corpo do sensor (que no hermtico), de lquido penetrante (snoop), utilizado para verificao de vazamento na juno do sensor com o toride de distribuio de nitrognio. - Coincidncia do incio do acidente com o eventual acionamento de um alarme de carro Foi considerada a hiptese, devido a uma publicao na imprensa de que o acidente poderia ter sido causado pelo acionamento de um controle remoto automotivo por um tcnico que deixava a torre mvel de integrao. Contudo, constatou-se que nenhum carro utilizado durante a Operao So Lus possua sistema eltrico acionado por controle remoto. - Eventual problema de isolamento dos cabos eltricos nas caixas de inspeo Houve relatos de que os cabos eltricos poderiam estar sofrendo degradao com comprometimento de sua integridade estrutural em decorrncia da umidade e da sujeira existentes nas caixas de inspeo subterrneas que interligam a casamata e a sala de interface. As caixas foram limpas, no incio da Operao, por solicitao da gerncia do VLS-1 V03. Foram, tambm, realizadas medies do isolamento dessas cablagens (uma dezena de cabos contendo aproximadamente 700 fios) em dezembro de 2002 e repetidas em julho de 2003, no tendo sido identificados problemas de isolamento. Ainda assim, durante a Operao, ocorreu um evento que levou troca de uma linha de monitorao (um par de fios) por uma reserva disponvel. Aps o acidente, nova medio da isolamento dessas cablagens foi feita, sem que tivesse sido constatada qualquer anormalidade em relao aos valores de isolamento nominais. - Corrente eltrica eventualmente gerada por equipamento de medio Esta possibilidade foi levantada porque os equipamentos de medio eltrica, abaixo listados, foram perdidos no incndio que consumiu a torre mvel de integrao. A tese seria a de que seu uso indevido poderia ter induzido corrente eltrica na linha de fogo:
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- ohmmetro low ohmmeter: especfico para medio de resistncia de linhas pirotcnicas. Pertencia equipe de eletrnica; - ohmmetro Alinco: especfico para medio de resistncia de linhas pirotcnicas. Pertencia equipe de pirotecnia; e - multmetro digital: usado para medio em cablagens que no faziam parte das linhas pirotcnicas. Ao que se constatou, o equipamento Alinco no estava em uso (estava guardado na caixa de ferramentas da equipe de pirotecnia). Quanto aos demais, pelas imagens no h evidncia de que algum na torre mvel de integrao estivesse utilizando um desses equipamentos no momento do acidente. - Choque mecnico (pancada) sobre a carcaa do propulsor ou diretamente sobre detonadores eletropirotcnicos, ou ainda acionamento involuntrio do sistema pirotcnico de destruio dos propulsores Por choque mecnico entende-se um forte golpe causado por algum objeto diretamente sobre a carcaa do propulsor, gerando energia suficiente para acendimento do propelente slido, ou diretamente sobre os detonadores eletropirotcnicos, que so componentes mais sensveis. Pelo exame das imagens de vdeo, no h evidncia de que qualquer objeto tenha atingido o propulsor ou os detonadores do propulsor A do primeiro estgio. Alm disso, a energia advinda do impacto mecnico no seria suficiente para acender diretamente o propelente, sem contar o fato de que o bloco propelente estava protegido pelo envoltrio metlico do propulsor. Quanto aos detonadores, sabe-se que estavam protegidos por uma estrutura de alumnio, o que tornava difcil seu acionamento por choque mecnico. O acionamento inadvertido e intempestivo do sistema pirotcnico de destruio dos primeiro e segundo estgios, por outro lado, levaria ao rompimento do envoltrio dos propulsores, podendo provocar o acendimento do propelente slido. Entretanto, no h qualquer evidncia de que estes sistemas pirotcnicos tenham sido acionados antes do acidente.
- Problemas nos conectores das cablagens eltricas dos eletropirotcnicos Houve comentrios quanto dificuldade de fixao de alguns conectores, o que poderia acarretar problemas, como o entortamento dos pinos ou conexo incorreta. Em funo da mudana de fornecedor dos conectores das cablagens da rede eltrica do Veculo, foram realizadas reunies no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), antes da Operao, com o objetivo de definir procedimentos de conexo da cablagem nos eletropirotcnicos. Tais procedimentos previam inspeo visual, pr-integrao dos conectores e substituio de pirotcnicos. Durante a Operao, em duas oportunidades (ambas durante a montagem de propulsor no prdio de preparao de propulsores), decidiu-se desmontar os prensacabos e protetores dos conectores das cablagens eltricas do sistema de destruio, para facilitar as montagens nos eletropirotcnicos, sendo em seguida reposicionados, no sendo constatado qualquer prejuzo na qualidade da conexo, comprovada, inclusive, por medidas realizadas pela equipe da eletrnica. Concluses parciais -O acidente teve incio com o funcionamento intempestivo, porm nominal, durante 40 segundos, do propulsor A do primeiro estgio. - Foram encontradas fortes evidncias de que este funcionamento intempestivo do propulsor A foi iniciado pelo acionamento, tambm intempestivo, de um dos detonadores do conjunto de ignio do propulsor. - A anlise das causas fsicas do acidente ficou prejudicada pelo elevado grau de destruio ocorrido na plataforma mvel de integrao. Por isso, a anlise sobre a causa do acionamento do detonador do propulsor A baseia-se em fatos e tambm em inferncias. - Ficou comprovado que a falta de blindagem dos fios torcidos da linha de fogo, que leva energia aos detonadores dos propulsores do primeiro estgio, torna-os passveis de sofrerem induo eletrosttica. - As caractersticas do acidente permitem concluir que a existncia de uma barreira
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mecnica de segurana no sistema de ignio dos propulsores do primeiro estgio, aps os detonadores, poderia ter impedido o acidente. - Duas hipteses foram analisadas para o acionamento do detonador do propulsor A: a) corrente eltrica pela linha de fogo; e b) descarga eletrosttica no interior do detonador. A hiptese da corrente eltrica pela linha de fogo foi considerada de menor probabilidade que a descarga eletrosttica no interior do detonador, devido a existncia de obstculos a este tipo de efeito no circuito de acionamento. A hiptese de descarga no interior do detonador foi considerada com probabilidade superior corrente eltrica devido a inexistncia de obstculos, especialmente considerando-se a retirada da blindagem dos fios da linha de fogo. Podem ter contribudo para esta hiptese a instalao de uma capa de plstico no condutor na parte superior do Veculo, insuflada constantemente por ar seco e frio; e a proximidade dos fios no blindados da linha de fogo com outros fios do sistema eltrico. Entretanto, para esta hiptese, a anlise de causas possveis no foi to exaustiva quanto para a hiptese da corrente eltrica. No se descarta a realizao de novos estudos, em funo de eventos pertinentes que possam vir a ser identificados no futuro. Recomendaes parciais - Realizar nova reviso das redes eltricas do VLS-1, com especial ateno proteo contra descargas eletrostticas, sobrecorrentes e anlise de circuitos ocultos (Sneak Circuit Analysis), conforme previsto na MIL-STD-1543: Reliability Program Requirements for Space and Launch Vehicles. - Reavaliar as orientaes contidas no documento Especificaes de Regras Gerais para Concepo e Ensaios dos Sistemas Pirotcnicos do VLS-1 (590-000000/B2004) luz de outras recomendaes, como por exemplo a norma MIL-STD-1576: (Electroexplosive Subsystem Safety Requirements and Test Methods for Space Systems).
- Reavaliar os dispositivos de segurana associados ignio do primeiro estgio, incluindo sistemas de solo e dispositivos mecnicos de segurana para as funes pirotcnicas de ignio de propulsores, de destruio e, eventualmente, para outras de alto risco, de forma que, na posio de segurana, seja garantido o isolamento fsico entre o detonador e o restante da cadeia pirotcnica. - Considerar a implementao, no programa de testes das redes eltricas, de aspectos de compatibilidade eletromagntica, ao nvel de sistemas integrados com os dispositivos pirotcnicos reais presentes.
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3.3
FATOR OPERACIONAL
So abordados, nesta seo, aspectos relacionados: infra-estrutura de apoio ao lanamento, segurana operacional, ao planejamento e coordenao das atividades, qualidade, documentao tcnica e ao controle da configurao do projeto VLS-1. 3.3.1 Consideraes sobre lanamento por parte do CLA o apoio ao
Embora as atenes, durante uma campanha, fiquem voltadas para o veculo a ser lanado, existe consenso, sobre a importncia do suporte provido pelo centro de lanamento. De uma maneira geral, cabe ao centro de lanamento, entre outras atribuies: dirigir o lanamento; fornecer a infra-estrutura fsica para recebimento da carga til e das partes do veculo (ou o veculo pronto, em certos casos); o transporte, o armazenamento, a hospedagem, a alimentao; o fornecimento de energia e a segurana, entre outros servios de apoio. A anlise dos fatos ocorridos durante a Operao So Lus conduz ao entendimento de que, a despeito do empenho demonstrado pelo efetivo do CLA, alguns aspectos relativos ao apoio provido necessitam ser reavaliados. Relatos do conta, por exemplo, da oscilao da energia eltrica fornecida pela concessionria local e de interrupes por problemas com os geradores do CLA. Um segundo indicador foi o estado das canaletas e das caixas de inspeo por onde passam os cabos do sistema operacional, reportado, no incio da operao, como estando em condies inadequadas de conservao, com risco de comprometimento da integridade dos cabos, devido ao acmulo de gua. A Figura 92 apresenta duas dessas caixas, j aps a limpeza solicitada pelas equipes do CTA. No que diz respeito torre mvel de integrao, foi observado que sua manuteno dependia, em parte, da assistncia tcnica por parte do CTA, em funo da falta de pessoal e de capacitao especfica no CLA. Ainda na linha de anlise das condies da infra-estrutura do CLA, e embora sempre se possa colocar dvidas sobre a real possibilidade de fuga nas condies em que ocorreu o acidente do dia 22 de agosto, constatou-se que a torre mvel de integrao apresentava deficincias
Figura 92 - Vistas de caixas de passagem de cabos eltrico. quanto a aspectos de segurana, como a falta de um sistema de alarme e de ser dotada de uma nica escada externa como alternativa de fuga em situaes de emergncia. Originalmente, havia um segundo dispositivo, em forma de cilindro, provido de rede elstica, que levava ao p da torre, por onde, em tese, seria possvel a fuga rpida em determinadas situaes. No entanto, nos primeiros testes do dispositivo, verificou-se a impraticabilidade de utilizao, o que acarretou seu abandono. A falta de um radar meteorolgico, como discutida na Seo 3.1 Fator Meteorolgico, constitui um outro indicador da necessidade de reavaliao das condies de apoio providas pelo CLA. Na raiz desses problemas est o aporte insuficiente de recursos financeiros e humanos, agravados pelo isolamento geogrfico e pelas condies agressivas do ambiente fsico. Esse conjunto de variveis, atuando de forma encadeada, gera efeito cumulativo expressivo: a restrio financeira no permite que sejam realizados lanamentos suficientes para manter o adestramento operacional e para a manuteno da capacidade instalada; o pequeno nmero de lanamentos, por sua vez, eleva a relao custo-benefcio de alocao de pessoal. Da mesma forma, o isolamento geogrfico dificulta a fixao de pessoal especializado oriundo de outras regies, lacunas essas que no so facilmente supridas pelo mercado de trabalho local.
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Sem recursos financeiros suficientes e, sobretudo, sem recursos humanos qualificados, o CLA deixa de ter condies de dirigir o lanamento e de estabelecer as regras de operao, papel que vem sendo assumido pelo CTA. 3.3.2 Consideraes sobre a segurana operacional Sob este ttulo incluem-se a segurana de terra (ou de superfcie ou ainda de solo), a segurana de plataforma e a segurana de vo, conforme esquematizado na Figura 93.
coordenadores de segurana, como mostrado na Figura 94.
SEGURANA OPERACIONAL SEGURANA DE TERRA SEGURANA DE PLATAFORMA SEGURANA DE VO
Figura 94 - Estrutura funcional da Operao, segundo o documento Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais.
Figura 93 - Organograma das funes de segurana operacional do CLA. Referncia: documento Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais.
Segundo o documento Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais, de maro de 2003, editado pelo CLA, o Coordenador do Lanamento (COL), responsvel por toda a operao no Centro de Lanamento, est subordinado diretamente ao Coordenador Geral da Operao (CGO) e a ele esto subordinados os
Entretanto, segundo o Plano de Operaes, editado pelo Departamento de Pesquisas e Desenvolvimento, rgo a quem tanto o CTA quanto o CLA so subordinados, o Coordenador de Lanamento est no mesmo nvel funcional do Coordenador de Segurana (Figura 95). H, portanto, uma divergncia entre o organograma funcional, previsto no Plano de Operaes 006/2002, e a Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais.
CGO
COL
COORDENADOR SEG. SEG SUPERFCIE SEG. VO
COORDENADOR VECULO ADJ. COORD. VECULO
COORDENADOR SATLITE
COORDENADOR LOG. CLA
COORDENADOR LOG. CLBI
COORDENADOR LOG. IAE
COORDENADOR COM. SOCIAL
Figura 95 - Organograma de coordenao da Operao So Lus, segundo o Plano de Operaes 006/2002 DEPED (de 15 de julho de 2002).
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3.3.2.1 Segurana de terra (algumas vezes chamada de segurana de superfcie ou ainda de segurana de solo) A segurana de terra consiste: - na segurana de pessoas e bens fora da ZNPP (zona no protegida principal: designa uma rea circular na vizinhana da plataforma de lanamento), devendo fazer cumprir as ordens de evacuao de reas interditadas; - em caso de acidente, na coordenao das atividades das equipes que lhe estiverem subordinadas, colocando em prtica os procedimentos especficos; e - na ao de evitar o acesso de pessoas no credenciadas ZNP (zona no protegida: designa o setor de preparao e lanamento, mais a rea martima de provvel impacto de partes do Veculo). Em relao s providncias relativas a acidentes, foi verificado que, coincidentemente, no dia 22 de agosto, havia sido feito treinamento de socorro a vtimas, inclusive com o uso de helicpteros. Quanto proteo da Operao So Lus, constatou-se ser composta de duas partes: uma consistindo do controle de acessos ao setor de preparao e lanamento e s suas instalaes internas, atribuio esta de responsabilidade do CLA; e uma segunda, atuando como um escudo externo, visando a segurana, de espectro amplo, com nfase nas comunicaes, no controle da rea martima, terrestre e area, e nas emisses eletromagnticas. O relato apresentado baseia-se em informaes fornecidas pelos diversos rgos da estrutura do Comando da Aeronutica que atuaram conjuntamente na Operao. Para melhor compreenso, abordada inicialmente a parte relativa ao escudo externo, seguindo-se a descrio do controle de acesso ao setor de preparao e lanamento e s suas instalaes internas. Entre as medidas preventivas voltadas para proteo das comunicaes de servio, foi empregada criptografia, tanto para voz quanto para transmisses escritas. O controle da rea martima prxima a So Lus, por apresentar normalmente intenso fluxo de embarcaes, exigiu a implementao de
medidas de vigilncia e de reduo de trfego, levadas a efeito com a cooperao da Marinha do Brasil e complementadas com esclarecimentos areos efetuados por aeronaves P-95 da Fora Area, no sendo constatada a presena de meios navais suspeitos na regio de controle. Para o controle do espao areo, foram mantidas aeronaves de interceptao em posio de alerta no solo contra a penetrao de vetores areos na rea de segurana, no sendo constatado qualquer incidente. O controle da rea terrestre, por sua vez, foi organizado em dois nveis de profundidade. Ao 24 Batalho de Caadores do Exrcito, sediado em So Lus, coube a patrulha e o controle das estradas e reas adjacentes ao CLA. No mbito interno, alm do emprego de sentinelas e patrulhas, foram empregadas cmeras para monitoramento permanente. O ingresso no setor de preparao e lanamento, onde eram realizados os trabalhos relativos ao VLS-1 V03, era controlado nominalmente, no nico porto de acesso. Na parte interna do setor de preparao e lanamento, era feito controle de acesso plataforma de lanamento (descrito na Seo 3.3.2.2, a seguir), ao prdio de carregamento de propelente lquido (feito por relao nominal, quando havia tarefas em execuo nele) e casamata. O acesso casamata era monitorado de duas formas. Em condies normais, ou seja, excetuando-se o momento do lanamento e as repeties gerais, no era feito controle nominal. Dessa forma, pessoas que tivessem acessado a rea do setor de preparao e lanamento poderiam entrar na casamata em qualquer instante, desde que fizessem parte do efetivo envolvido na operao, condio esta que era verificada por inspeo visual conduzida por um elemento do CLA familiarizado com o efetivo envolvido. Esse elemento tinha como atribuio principal a vigilncia sobre os painis de controle e de disparo. No momento do lanamento ou durante as repeties gerais, era feito controle nominal. Todo o aparato de controle era complementado por helicpteros e aeronaves em patrulha area, cumprindo plano de vo previamente estabelecido. Durante a noite, a rea onde se encontrava o VLS-1 V03 era guardada por sentinelas, permanecendo bastante iluminada. No houve registro de eventos anormais.
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As emisses eletromagnticas foram tambm objeto de monitoramento, conduzido por elementos especializados do Centro Integrado de Guerra Eletrnica do Exrcito (CIGE), e por um grupo do CTA. Aeronaves R-99A, da Fora Area, cumprindo planejamento especfico de vo, complementaram o esquema de monitoramento. No houve registro de sinais esprios. Apesar do CLA no dispor de efetivo para prover um amplo controle de acesso a todas as instalaes do setor de preparao e lanamento, a hiptese de que o acidente tenha sido desencadeado pela ao intencional por parte de pessoa no pertencente ao efetivo envolvido na operao, foi considerada de baixa probabilidade de ocorrncia, uma vez que, para produzir os efeitos observados, seria necessrio que ele, simultaneamente: - conhecesse, com detalhes, os circuitos eletro-eletrnicos, tanto do CLA quanto do VLS-1 V03; - tivesse acesso fsico a algumas reas que estavam permanentemente vigiadas; e - introduzisse dispositivo de retardo ou de acionamento a distncia, uma vez que o disparo do propulsor A ocorreu duas horas aps sua conexo eltrica linha de fogo. Contra esta possibilidade, conta tambm o fato de no ter sido observada, nas imagens das cmeras de vigilncia do CLA, qualquer indicao da existncia de dispositivos estranhos. Ainda contra essa hiptese, convm notar que pessoas do CTA trabalharam no propulsor duas horas antes do sinistro e no poderiam ter deixado de notar a existncia de volume estranho, por menor que fosse. A possibilidade de acionamento por emisso de radiofreqncia com alta potncia foi hiptese considerada de baixa probabilidade de ocorrncia pelo fato de estar havendo varredura de freqncia, como comentado anteriormente nesta seo, e pelo fato de que todos os propulsores do primeiro estgio estavam com os conjuntos de ignio instalados, dois dos quais, inclusive, ligados linha de fogo, porm somente um dos dois detonadores do propulsor A disparou. Quanto possibilidade de ao intencional por parte de pessoa pertencente ao efetivo envolvido na Operao, as indicaes apontam no sentido de que sua ocorrncia tambm pode ser considerada como de baixa probabilidade, at mesmo porque pouco tempo antes havia sido realizada uma investigao
relativa a suspeita de sabotagem no CTA, de forma que as atenes estavam voltadas para esse tipo de ao. A investigao mencionada consistiu de sindicncia interna, aberta pelo Diretor do CTA em meados de 2002, quando da constatao de mau funcionamento de um equipamento de processamento de dados do Laboratrio de Telemetria, utilizado em solo nas campanhas de lanamento. A inspeo realizada no aparelho mostrou que dois fios internos estavam invertidos. Terminada a sindicncia, o Diretor do CTA concluiu ser a inverso dos fios resultado de falha tcnica. No incio do ano de 2003, a sindicncia chegou ao conhecimento do Comandante da Aeronutica, possivelmente pelos canais de inteligncia, decidindo ele, em 16 de abril, pela interrupo temporria da Operao So Lus, quela altura em sua fase inicial, e determinando a abertura de inqurito policial militar. Terminado o inqurito, cujo resultado confirmou o parecer inicial do Diretor do CTA, a Operao So Lus foi reassumida no primeiro dia de julho. 3.3.2.2 Segurana de plataforma Consiste do controle de acesso plataforma de lanamento, a includa a torre mvel de integrao. Trata-se de atividade que exige grande coordenao entre o operador, que no caso era o CTA, e o centro de lanamento, representado pelo CLA. A segurana de plataforma, em princpio, atribuio do centro de lanamento, conforme prev o j mencionado documento Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais, editado pelo CLA. Em tese, a segurana consiste em controlar o acesso rea da plataforma onde os servios de preparao do veculo esto sendo realizados. Dessa forma, necessrio que o operador fornea informaes claras e precisas ao responsvel pela segurana, relativas a quem e quando deve ser permitido o acesso. A anlise das caractersticas e dos procedimentos executados durante a Operao So Lus mostra que o CLA no possui efetivo suficiente para conduzir a tarefa de controle de acesso plataforma, tendo que complement-lo com elementos do CLBI e do CTA.
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Ao no contar com efetivo prprio especializado, o CLA passa a no ter condies de estabelecer normas e procedimentos operacionais que devem ser seguidos pelo operador, alm do fato de que o controle de acesso plataforma perde em eficcia. Sobre esse aspecto, interessante atentar para o que preceitua a Norma NBR 14 882 Sistemas Espaciais Requisitos de Segurana Parte 2, Item 4.5.2: - ...cada organizao de operador deve permitir que sua organizao de segurana de superfcie seja operacionalmente independente da organizao que executa operaes perigosas em um centro de lanamento. Esta independncia deve ser garantida pelas regras de segurana do operador encarregado. Na Operao So Lus, especificamente, foi observado que o acesso plataforma era feito por indicao dos chefes de equipes, a partir de uma lista de tarefas definida anteriormente, sem que houvesse registro de quem entrou ou saiu, e em que momento. Quando se tratava de acesso por parte de pessoas no pertencentes a uma das equipes envolvidas em tarefas na plataforma, a questo era remetida ao Coordenador Tcnico do Veculo Projeto VLS-1 V03. Esse procedimento evidencia a subjetividade com que era conduzida a avaliao do risco. importante ressaltar que a montagem do Veculo e as tarefas associadas, realizadas no interior da torre mvel de integrao, pressupem algum grau de risco inerente, independentemente das medidas de segurana adotadas. Por conseguinte, todas as tarefas devem ser prvia e metodologicamente avaliadas no que se refere ao grau de risco e compatibilidade com outras tarefas, evitando-se, ao mximo, a exposio de pessoas. Ambientes de trabalho com essas caractersticas requerem um planejamento detalhado, com uma seqncia de aes cuidadosamente estudada, controlada formalmente a partir de um centro de acompanhamento, para onde devem ser passadas as informaes sobre as tarefas finalizadas, as que esto em andamento e as que iro iniciar. Nesse contexto, a falta de controle sobre a aplicao das normas de segurana emitidas pelo CLA e o seu desconhecimento por parte do Instituto de Aeronutica e Espao
(CTA/IAE) permitiu que o processo se tornasse potencialmente crtico. Deve-se observar, ainda, que o controle de acesso ficava prejudicado pela inexistncia de cerca ou qualquer obstculo entre a plataforma e o prdio de preparao de propulsores ou a casamata. Como esse controle era feito na casa de apoio, verificou-se ser possvel que pessoas adentrassem a plataforma vindas de um desses prdios, sem serem interceptadas pelos controladores. 3.3.2.3 Segurana de vo O responsvel pela segurana de vo recebe a delegao, de direito, do Diretor do CLA, e tcita, do operador do veculo para a tomada de deciso, em tempo real, quanto a deixar continuar ou destruir o veculo em vo, segundo critrios pr-definidos, visando a salvaguarda de pessoas e bens. A segurana de vo , e deve ser, atribuio do centro de lanamento, visto que exige iseno quanto deciso crtica de destruir o veculo que estiver sendo lanado. Durante a investigao, constatou-se que o CLA no tem uma equipe qualificada para esse tipo de tarefa, tendo que recorrer ao CLBI e, complementarmente, ao Departamento de Pesquisas e Desenvolvimento e ao prprio CTA. Obteve-se, ainda, a informao de que o sistema de tratamento de dados relativos evoluo da trajetria de vo precisa ter a confiabilidade melhorada. 3.3.3. Planejamento e coordenao das atividades Em funo da complexidade das operaes de lanamento, gerada extensa documentao, tanto pelo CTA quanto pelo CLA. Parte da documentao referente Operao So Lus aqui apresentada com o objetivo de fornecer uma viso de conjunto do planejamento realizado e da forma como eram conduzidas as atividades antes e durante a Operao. - Plano de Ensaio Plano de Preparao do Veculo VLS-1 V03 590000000/F4020 (de 14 de agosto de 2002), que fornece as informaes necessrias para a realizao da campanha de lanamento nos aspectos: operacional, transporte, preparao, testes finais e documentao de registro (cine e foto).
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- Plano de Montagem do VLS-1 V03, Doc. N 590-000000/B5005 9 (Reviso A), de 14 de maro de 2002; constitudo de dois volumes, contendo os descritores das tarefas para a integrao e montagem do veculo no CLA; - Plano de Ensaios das Redes Eltricas do VLS-1, Doc. 590-500000/B4001, de 20 de abril de 1995, contendo a lista de tarefas a serem realizadas por ocasio dos ensaios das redes eltricas do Veculo; - Plano de Registro de Imagens do VLS-1 V03 Doc. 003/AIE/R/2002, (de 25 de junho de 2002), contendo o planejamento das atividades de registro de foto e vdeo da Operao So Lus; - Plano de Operaes do DEPED Doc. 006/2002, (de 15 de julho de 2002), detalha as tarefas para o lanamento do VLS-1 V03 atribudas, respectivamente, ao Centro Tcnico Aeroespacial/Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e ao Centro de Lanamento de Alcntara (CLA). Em seu Anexo B Logstica constam as atribuies do Centro de Lanamento de Alcntara; - Suporte Tcnico do CLA ao Lanamento do VLS-1 V03, (de 04 de julho de 2002), contendo detalhadamente todos as responsabilidades do Centro de Lanamento com respeito ao suporte tcnico Operao So Lus. - Informaes sobre o Veculo lanador de Satlites VLS-1, Doc.007/GERV/2002, N 590-000000/F4019 ( de 20 de junho de 2002), que fornece uma viso geral do sistema do VLS-1. O Plano de Montagem do VLS-1 V03, Doc. N 590-000000/B5005 9 (Reviso A), mencionado anteriormente, detalha cada uma das tarefas constantes em um stimo documento, nomeado Planejamento das Atividades do CTA/IAE para Montagem do VLS-1 V03 no CLA Operao So Lus, Documento 590000000/F4021, (de 26 de novembro de 2002), que tem por finalidade informar a cada equipe o seqenciamento das atividades de montagem do Veculo. Esse conjunto de documentos complementado pela Sntese da Qualidade dos Meios Operacionais (Operao So Lus), (editada pelo CLA, em maro de 2003), que tem por finalidade mostrar a organizao daquele Centro para viabilizar as atividades tcnicas e operacionais, ligadas aos processos de
coordenao e controle de operao dos diversos setores envolvidos. Para a coordenao da execuo das tarefas de integrao, montagem e testes do Veculo no CLA, conforme estabelecido no documento Planejamento das Atividades do CTA/IAE para Montagem do VLS-1 V03 no CLA Operao So Lus, era adotada uma sistemtica que consistia de uma reunio, s 07h 30min da manh, nos dias teis de campanha, denominada Bom Dia VLS, da qual participavam o Adjunto do Coordenador Geral da Operao, tambm Coordenador de Logstica do CTA; o Coordenador do Projeto VLS-1; o Chefe do Grupo de Engenharia de Sistemas (GES-V); o Chefe do Grupo de Coordenao Tcnica de Veculos (GCTV), tambm Adjunto do Coordenador do Veculo; o Chefe do Grupo de Planejamento e Controle de Veculos (GPL-V); e os chefes de equipes. Durante e aps a reunio eram ainda realizadas as seguintes tarefas: - o Chefe do Grupo de Planejamento e Controle de Veculos distribua as fichas contendo as atividades do dia aos chefes das equipes; e - os chefes das equipes devolviam as fichas do dia anterior, preenchidas com as informaes de incio e fim das atividades, alm de informaes de quando uma atividade no tivesse sido concluda. Aps a reunio, o Adjunto do Coordenador Geral da Operao e o Coordenador do VLS-1 dirigiam-se ao centro tcnico para a reunio diria com o Diretor do CLA e seus principais assessores (Operaes, Logstica e Segurana), com o objetivo de apresentar o andamento e o planejamento das atividades sob responsabilidade do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e discutir eventuais problemas tcnicos e logsticos. De forma semelhante, j na rea do setor de preparao e lanamento: - o Chefe do Grupo de Coordenao Tcnica de Veculos coordenava e fazia os acertos necessrios com os chefes de equipes, para viabilizar a realizao das atividades do dia; - o Chefe do Grupo de Planejamento e Controle de Veculos atualizava o cronograma de acordo com as informaes recebidas, e imprimia as fichas de atividades para o prximo dia til, que seriam entregues aos chefes de equipes. Concluda essa tarefa, passava a acompanhar as
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atividades no setor de preparao e lanamento at o final do expediente. No final das atividades do dia, era geralmente realizada reunio no setor de preparao e lanamento, dela participando o Chefe do Grupo de Coordenao Tcnica de Veculos, o Chefe do Grupo de Planejamento e Controle de Veculos e os chefes de equipes, com a finalidade de resolver problemas ocorridos, verificar o que foi realizado e planejar o dia seguinte. Nessa reunio discutia-se tambm a necessidade de efetuar modificaes no planejamento previsto no documento editado antes do incio da Operao So Lus. A partir da fase de repeties gerais de lanamento, as reunies do Bom Dia VLS foram substitudas por reunies denominadas Briefing e Debriefing, relacionadas s repeties gerais de lanamento, e por reunies tcnicas especificamente convocadas, incluindo no apenas o pessoal do CTA, como tambm das demais organizaes envolvidas. Essa sistemtica, entretanto, no foi complementada com um eficiente controle e registro das tarefas executadas vis-a-vis com as tarefas a executar, principalmente no que se refere s interfaces de risco. No foram identificadas as razes que levaram alterao da sistemtica que vinha sendo aplicada. Assim que, no dia anterior ao acidente, estava previsto ser realizada a carga e descarga das baterias de bordo. Especialmente, a descarga considerada uma atividade de risco, tanto assim, que era previsto ser realizada noite, quando no deveria haver pessoas trabalhando na torre mvel de integrao. No entanto, em funo de atraso, a descarga do segundo conjunto de baterias foi, de fato, concluda na manh do dia 22, conforme pode ser visto na lista de tarefas relacionadas para realizao naquela manh. Da mesma forma, o conjunto de ignio dos propulsores A e D do primeiro estgio foram ligados linha de fogo no final da manh do dia 22, restando ainda tarefas a fazer. Neste particular, no documento Planejamento das Atividades do CTA/IAE para a montagem do VLS-1 V03 no CLA Operao So Lus (Doc. 590000000/F4021, de 26 de novembro de 2002), a tarefa VLS-60.40 (Fazer a preparao eltrica final da ignio 1 estgios A`, B`, C` e D`) estava programada para ser executada em D-2,
ou seja, em 22 de agosto, pela programao vigente at o incio daquela semana. A inspeo desse documento indica que, aps a tarefa VLS60.40, as tarefas remanescentes caracterizam-se, predominantemente, por serem do tipo que no podem ser feitas antes que a tarefa VLS-60.40 esteja concluda (como integrao das coifas do primeiro estgio, por exemplo). Com o adiamento da data do lanamento, a tarefa VLS-60.40 deveria ter sido postergada para 23 de agosto, o que permitiria a execuo de outras atividades atrasadas ou novas necessidades surgidas (como ajustar a cmera de vdeo, situada na parte superior da torre de umbilicais, no nvel 5 da torre mvel de integrao), porm foi executada na data anteriormente planejada. O grupo, como um todo, tambm compartilhava uma grande sensao de segurana, fruto de um longo histrico sem acidentes dessa natureza, e do fato de que os propulsores do segundo, terceiro e quarto estgios, que compem o corpo central do Veculo, estarem com seus sistemas de ignio completos praticamente desde o momento em que so montados sobre a plataforma de lanamento. Essa impresso resulta mais forte a partir de depoimentos, segundo os quais as tarefas que estavam sendo realizadas no momento do acidente eram consideradas, individualmente, como de baixo risco. Independentemente de o serem, o fato de haver 21 pessoas (relao nominal no Anexo B) na torre mvel de integrao no momento do acidente indica a subestimao do fator risco, fruto da forma subjetiva como a avaliao desse fator era realizada. De fato, quando se considera cada tarefa individualmente, chega-se concluso de que o nmero de pessoas presentes na torre, no momento do acidente, era o necessrio, j que cada chefe de equipe dimensionava a quantidade de pessoas em funo das tarefas a realizar. Entretanto, a simultaneidade de equipes em um ambiente de risco intrnseco (resultante do elevado nmero de eletropirotcnicos e da grande quantidade de propelente, os quais, uma vez iniciados, no possvel controlar a progresso da queima), principalmente aps a conexo do conjunto de ignio de dois propulsores linha de fogo, demonstra que no era hbito avaliar o ndice de risco (parmetro que considera, simultaneamente, a probabilidade de ocorrncia de um evento indesejado e magnitude do dano se
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o evento vier a ocorrer). Por essa avaliao, recomendvel atuar de forma conservadora, procurando reduzir o nmero de pessoas a um mnimo indispensvel, se necessrio escalonando as tarefas, sempre com o objetivo de evitar acmulo de pessoas. No mesmo sentido da subestimao do risco, conta ainda a remoo dos dispositivos mecnicos de segurana (DMS) do VLS-1. Aps o acidente com o VLS-1 V01, constatou-se que o no acendimento de um dos propulsores do primeiro estgio deveu-se ao funcionamento deficiente de um desses dispositivos. Em conseqncia, a soluo adotada foi a utilizao de um novo detonador eletropirotcnico junto ao iniciador por onda de choque, compondo um sistema similar ao usado nos foguetes da srie Sonda, sistema esse testado tanto no veculo de sondagem VS-40 V02 quanto no VLS-1 V02. Na ausncia dos dispositivos mecnicos de segurana, foi introduzida uma caixa de rels prxima ao Veculo, com a funo, entre outras, de manter as linhas eltricas dos detonadores (linha de fogo) em curto, durante a fase de preparao. Quando se analisa o atual acidente e se considera a hiptese de que a ignio do propulsor A possa ter comeado a partir do acionamento intempestivo do respectivo detonador, deduz-se que a existncia de um dispositivo mecnico de segurana poderia ter impedido o disparo do propulsor. Nesse sentido, a norma MIL-STD-1576 ELECTROEXPLOSIVE SUBSYSTEM AND SAFETY REQUIREMENTS AND TEST METHODS FOR SPACE SYSTEMS, de 31 de julho de 1984, traz uma srie de recomendaes, entre elas que: - os circuitos de segurana devem ser passveis de serem postos em segurana, manualmente, durante qualquer fase das operaes em terra; e - as indicaes de bloqueado e armado devem ficar visveis na configurao completamente montada. 3.3.4 Consideraes qualidade sobre gesto da
Segundo Leonam dos Santos10:
qualidade a medida da qual um produto especfico se encontra adaptado aos requisitos para os quais ele destinado a atender. A norma define-a como a capacidade de um produto de satisfazer as necessidades dos utilizadores. Rigorosamente, a qualidade de um produto caracterizada no somente pela sua conformidade s especificaes que o definem, mas tambm pela sua capacidade de permanecer conforme suas especificaes durante toda a sua vida til. Uma das caractersticas fundamentais de um produto, que concorre para sua qualidade, a confiabilidade, isto , sua capacidade de conservar as caractersticas de origem. Em realidade, o conceito de Segurana de Funcionamento de Sistemas est intimamente ligado ao de Qualidade, mais precisamente, ao de Garantia da Qualidade. A Qualidade de um produto se reflete diretamente na sua Confiabilidade, ou seja, na sua capacidade em cumprir a funo destinada em um intervalo de tempo pr-fixado sem falhas.
A Operao So Lus, como referido na parte inicial deste relatrio, fazia parte do processo de qualificao do VLS-1. A qualificao de sistemas complexos e onerosos, como o VLS-1, no pode ser baseada em um nmero elevado de amostragens, sob pena de torn-los inviveis. Por conseguinte, deve-se buscar que suas partes e processos atendam a rigorosos critrios de qualidade, como forma de obter-se um produto final confivel. Embora se tenha observado um bom nvel geral de elaborao nos trabalhos de projeto, fabricao, integrao e testes, sobretudo quando se considera o efetivo reduzido, a complexidade do VLS-1 V03 e o nmero elevado de itens e sistemas existentes, constatou-se tambm a necessidade de uma maior ateno aos aspectos de gesto da qualidade. Como exemplo, pode ser citada a substituio dos fios blindados na parte interna da linha de fogo dos propulsores do primeiro estgio. O primeiro prottipo do Veculo conservou a especificao original de projeto, com as linhas de fogo internas construdas com fios torcidos e blindados. Todavia, desde a construo do VLS-1 V02, tm sido utilizados fios sem blindagem.
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A deciso por utilizar fio tranado sem blindagem resultou da existncia de um memorando tcnico que autorizava o uso de fios torcidos no blindados nas linhas dos detonadores de destruio e tambm nas linhas do sistema de ignio dos propulsores (linha de fogo). A origem do memorando (Memorando Tcnico no 011/GES-VLS/98) remonta a setembro de 1998, durante a integrao eltrica do VLS-1 V02, quando o Grupo de Engenharia de Sistemas do VLS-1, respondeu a consulta formulada pela Diviso de Eletrnica do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) a respeito do uso desse tipo de fio, em virtude da indisponibilidade de fio tranado e blindado para o circuito de teledestruio. Quando se analisa essa deciso sob o ngulo da gesto da qualidade, constata-se que a alterao foi feita sobre a especificao original de um sistema que havia operado corretamente no primeiro prottipo, tendo por base apenas um memorando tcnico e conduzida no setor encarregado da confeco do sistema, sem que tivesse sido formalizada, comunicada ou consultada a gerncia do projeto. Neste particular, a NBR 15100 Sistema de qualidade aeroespacial modelo para garantia da qualidade em projeto, desenvolvimento, produo, instalao e servios associados, editada pela ABNT, que reproduz texto da norma SAE AS9100, de 1999, recomenda, em seu Artigo 7.3.7: As alteraes de projeto e desenvolvimento devem ser identificadas e registros devem ser mantidos. As alteraes devem ser analisadas criticamente, verificadas e validadas, como apropriado, e aprovadas antes da sua implementao. A anlise crtica das alteraes de projeto e desenvolvimento devem incluir a avaliao do efeito das alteraes em partes componentes e no produto j entregue. Um segundo exemplo, tambm representativo da necessidade de maior ateno aos aspectos da qualidade aconteceu durante a montagem da plataforma inercial em um mdulo do Veculo. Devido a caractersticas de projeto do local que abriga a plataforma, a colocao desse dispositivo em sua correta posio exige que o operador execute movimentos de corpo que no podem ser classificados como ergonmicos. No decorrer da Operao, foi reportado que um dos tcnicos, buscando facilitar a
execuo dessa tarefa, adentrou na seo interna da baia de equipamentos, procedimento esse no previsto, podendo ter sido essa a razo da necessidade de ajuste dos parmetros iniciais da plataforma, em funo de possvel desnivelamento acidental da base em que aquele equipamento ficava apoiado. Observou-se tambm que no foram seguidas na ntegra as recomendaes estabelecidas no relatrio de falha com o VLS-1 V02, no que diz respeito ao item c - Realizar estudos sobre a integridade estrutural do bloco propelente, visando a simulao de possveis falhas estruturais devido aos esforos internos e os nveis de vibrao a que est sujeito o veculo durante a queima dos motoresfoguetes do primeiro estgio. Esses exemplos apontam na direo de que um esforo institucional deve ser conduzido visando garantir elevados padres de qualidade compatveis com os exigentes requisitos espaciais. No passado, foi solicitado ao Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI) alocar representantes das reas de produto e sistema da qualidade para acompanhar a integrao do VLS-1 V02, tanto no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) quanto no CLA, caracterizando a inteno de adotar procedimentos de certificao de produtos e Garantia da Qualidade na rea espacial. Infelizmente, o Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI), na poca, no contava com o efetivo suficiente para conduzir o processo. 3.3.5 Consideraes sobre a documentao de projeto e controle de configuraes Conceitualmente, a documentao tcnica de desenvolvimento de sistemas tem dupla funo: - constituir o repositrio formal de todas as informaes relevantes do processo de desenvolvimento de um sistema, nele contidas as aes de projeto e desenvolvimento, testes e ensaios, qualidade e logstica; e - constituir, ela mesma, marcos de projeto, configurando-se, assim, no atestado da consecuo de uma fase ou etapa (com a qualidade exigida). Desde o incio do Projeto VLS-1, houve a preocupao em constituir uma documentao estruturada. Nesse sentido, a gerncia tcnica do
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Projeto fez o desmembramento dos constituintes do Veculo, obtendo assim seu organograma tcnico (workbreakdown structure). Este desmembramento define nveis usualmente vinculados aos seus respectivos graus de complexidade. Cada elemento do organograma tcnico pode ser genericamente denominado item da configurao. O documento 5900000/A2001 Procedimento para Confeco, Alterao e Controle da Documentao, de 30 de abril de 1987, define os tipos de documentos a serem emitidos pelo Projeto VLS-1. Na realidade, no se tratam de documentos e sim de famlias de documentos a terem seus contedos estruturados de forma sistmica segundo o organograma tcnico e segundo a fase do ciclo de vida do projeto em que se esteja - sua natureza evolutiva. Nesse contexto, o seguimento natural do documento 590-0000/A2001 seria um Plano Geral de Documentao (ou Plano Mestre de Documentao), definindo que documentos e com quais contedos deveriam ser emitidos, de forma a se ter famlias de documentos consolidadas. Um Plano Geral de Documentao, uma vez implementado, garantiria a minimizao da possibilidade de falta de informaes ou de trabalhar com informaes equivocadas a respeito de um dado item de configurao. Mais explicitamente, a ausncia de um tal plano deixa a critrio do pesquisador afeto deduzir os tipos e os respectivos contedos dos documentos, sem necessariamente considerar os outros eventuais usurios das informaes que lhe compete emitir. O sistema informatizado (SCDT - Sistema de Controle da Documentao Tcnica) atual capaz de recuperar, para cada item da configurao, quais documentos foram emitidos, sem referncia a quais deveriam existir, para caracterizar de modo inequvoco o seu desenvolvimento. Tendo em conta o custo da documentao e as necessidades acima descritas, verifica-se que seria desejvel que um projeto do porte do VLS-01 contasse com uma gerncia da documentao exercida, preferencialmente, por um engenheiro snior e com experincia no ramo, com assento no comit gestor do projeto ou equivalente. Atualmente, a GER-V/GDO (documentao), que a responsvel pela custdia da documentao de projetos da Vicedireo de Espao, do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), conta apenas com um tcnico de nvel mdio.
Quanto gesto de configurao, aqui entendida como um processo pelo qual, uma vez dada uma configurao bsica ou de projeto, so conduzidos esforos para fazer com que o realizado convirja para o projetado, assim como para reportar os desvios, analisar todas as implicaes dos mesmos e document-los adequadamente para assegurar a rastreabilidade do procedimento. recomendvel que o Controle da Configurao seja exercido por uma Comisso de Controle da Configurao, com poderes para tal, consoante um Plano de Gerncia da Configurao e um Plano Geral de Documentao. H, inclusive, uma norma brasileira que disciplina o assunto, a NBR ISO 10007 Sistema de Gesto da Qualidade - Diretriz para a Gesto da Configurao, de 1996. No caso do Projeto VLS-1, o documento Procedimento de Controle das Modificaes 590-0000/A4201, instituiu um programa de gesto de configurao, classificando as alteraes em A, B e C, num crescente de importncia para o sistema. Descreveu, ainda, as etapas do encaminhamento de alterao, criou uma Comisso de Modificao (que a Comisso de Controle da Configurao), definiu a periodicidade das suas reunies e instituiu a documentao de modificao: Proposta de Modificao (PM) e Relatrio de Modificao (RM). Todavia, foi observado que, na prtica, ocorre uma certa informalidade, com decises sobre alteraes tomadas em reunies. Concluses parciais - H indicaes de que a infra-estrutura de apoio, provida pelo CLA a campanhas de lanamento, com relao a recursos humanos e fsicos possui pontos de fragilidade que devem ser minimizados. - A segurana operacional do CLA, composta pela segurana de terra, de vo e de plataforma apresenta alguns pontos de fragilidade. - Foi constatada a necessidade de haver um melhor intercmbio de informaes entre as organizaes participantes, inclusive com desconhecimento, por parte dos operadores do CTA, CLBI e INPE, de regras ou normas estabelecidas pelo CLA.
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- Foi observada a falta de um gerenciamento de risco, realizado de maneira formal e criteriosa, principalmente na conduo das atividades de integrao e preparao para o lanamento. - As atividades, pelo menos na ltima semana da Operao, no foram controladas de maneira eficiente, permitindo, por exemplo, que tarefas de risco fossem realizadas juntamente com outras tarefas, como foi o caso da concluso da descarga das baterias, conduzida concomitantemente com outras tarefas, e a execuo de tarefas, aps a conexo dos detonadores dos propulsores A e D linha de fogo, que poderiam ter sido realizadas antes. - H necessidade de aperfeioamento da gesto da qualidade. - Nem todas as tarefas eram delineadas de maneira criteriosa, com estabelecimento de processos detalhados para o seu cumprimento. -O grupo de gerenciamento de documentao est reduzido em excesso, dificultando o registro, o controle e a recuperao de documentos, sobretudo os mais antigos. - No existe uma comisso de gerenciamento da configurao formalmente constituda. - No foram implementadas na ntegra as recomendaes contidas no relatrio de falha do VLS-1 V02. Recomendaes parciais - Reviso do plano geral para a manuteno da infra-estrutura do campo de lanamentos Dever ser revisado o plano geral de manuteno preventiva e corretiva de toda a infra-estrutura direta e indiretamente relacionada s operaes de superfcie e vo da campanha de lanamento. Nesta reviso, ateno particular dever ser dada para o perodo que antecede o incio das campanhas de lanamento. Nesta fase, a infraestrutura dever ser totalmente inspecionada mediante procedimentos previamente estabelecidos e validados, por mo-de-obra qualificada para tal, dotada dos equipamentos requeridos pelos procedimentos.
As inspees devero ser peridicas e com prazos de validade estabelecidos no plano geral de manuteno. O plano geral dever considerar os fatores de risco das operaes de lanamento, descritos em suas respectivas anlises de risco. Ele tambm dever passar por revises e atualizaes em virtude dos novos sistemas a serem desenvolvidos ou de modificaes de engenharia dos j existentes. Dever ser adotada uma norma que discipline as atividades de projeto e manuteno da infra-estrutura do campo de lanamentos. Para tanto, dever ser estudada a convenincia da adoo certificada da norma ABNT NBR 14881 (Sistemas espaciais Equipamentos de apoio no solo para uso em lanamento, aterrissagem ou locais de resgate Requisitos gerais), ou de outra equivalente. - Projeto da torre mvel de integrao O projeto da torre mvel de integrao dever contemplar, alm da funcionalidade, especialmente os aspectos relativos segurana de pessoal, adaptado aos requisitos da norma ABNT NBR 14881 ou de outra equivalente. O novo projeto dever estabelecer o isolamento da torre das demais instalaes na rea do setor de preparao e lanamento, e o controle de acesso mesma dever ser nominal. - Reviso de planos e procedimentos de segurana Dever ser adotada uma norma que discipline os procedimentos de segurana para as operaes de superfcie e vo do VLS-1. Para tanto, dever ser estudada a convenincia da adoo certificada da norma ABNT NBR 14882 (Sistemas Espaciais Operaes de centro de lanamento Requisitos de segurana) ou de outra equivalente. Todas as instituies envolvidas no desenvolvimento e nas operaes de superfcie e vo do VLS-1 devero revisar, atualizar, completar e validar individualmente seus planos e procedimentos de segurana. Os novos planos e procedimentos de segurana devero ser controlados em configurao e devero obrigatoriamente passar
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por reviso sempre que houver uma modificao de engenharia nos sistemas de solo ou vo. Cumprida a fase de elaborao, reviso e aprovao dos procedimentos de segurana, estes s podero ser alterados se passarem novamente pelo mesmo processo formal. Nenhum membro das equipes envolvidas nas operaes de lanamento, independente de seu nvel hierrquico ou de responsabilidade, poder ter autoridade para alterar os procedimentos de segurana a revelia do processo formal. O novo conjunto de planos e procedimentos de segurana dever distinguir, de forma sistemtica, as tarefas de segurana das de defesa. - O planejamento das atividades integrao e montagem do veculo de
Dever ser adotada uma norma que discipline a atividade de gerenciamento de risco. - Adoo de normas para a garantia da qualidade e gerenciamento de projetos e de procedimentos de certificao Devero ser adotadas normas que disciplinem as atividades de garantia da qualidade e gerenciamento de projetos e programas. Para tanto, dever ser estudada a convenincia da adoo certificada das normas ABNT: NBR 14857-1 (Sistemas espaciais Gerenciamento do programa Parte 1: Estruturao de um programa); NBR 14857-2 (Sistemas espaciais Gerenciamento do programa Parte 2: Garantia do produto); NBR 15100 (Sistema da qualidade Aeroespacial Modelo para a garantia da qualidade em projeto, desenvolvimento, produo, instalao e servios associados); ou de outras equivalentes. As direes das instituies envolvidas no desenvolvimento e operao do VLS-1 devero contemplar, como meta de longo prazo, a obteno de certificao ISO-9001 ou equivalente. Devero, tambm, ser adotados procedimentos de certificao do Projeto VLS-1 a serem conduzidos junto com o Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI). - Realizao de revises de engenharia e segurana Dever ser reforada a importncia das revises intermedirias de engenharia (revises preliminar e crtica de projeto), que devero passar a integrar de forma obrigatria os planos de desenvolvimento. Devero ser estruturados revises de segurana nos estgios de projeto preliminar, projeto completo e lanador integrado carga til. Esta ltima dever ser repetida a cada nova misso. - Criao de comisso para o acompanhamento da implementao das recomendaes Dever ser estabelecida uma comisso para acompanhar a implantao das recomendaes da Comisso Tcnica de
O planejamento das atividades de integrao e montagem do veculo dever ser preparado, revisado, aprovado e mantido sob controle de configurao. A partir do incio da campanha, qualquer desvio do plano somente ser admitido se submetido e aprovado por uma comisso permanente da qual participe, entre outros, os responsveis pela segurana de superfcie e vo, que tero direito a vetar a alterao e sustar as operaes at que o plano original possa ser retomado. - Treinamento das equipes de comando de lanamento As equipes responsveis pelas operaes de lanamento, se no forem permanentes, devero ser designadas com antecedncia suficiente, para dedicao ao treinamento e ao aperfeioamento dos procedimentos aplicveis misso em vista. As equipes devero realizar treinamento continuado que inclua recursos de simulao com grau adequado de fidelidade aos processos a serem controlados no CLA. - Elaborao de anlise de risco do sistema VLS-1 Dever ser elaborada uma anlise de risco do sistema VLS-1, independentemente da adoo de normas que o requeiram.
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Investigao do acidente com o VLS-1 V03 nas diversas organizaes envolvidas. Essa comisso dever ser constituda por indivduos que no estejam envolvidos na implantao destas recomendaes. Ao final do processo, a comisso dever atestar a completa implantao das recomendaes aprovadas, particularmente as que forem requeridas antes de um prximo lanamento do VLS-1. - Liberao do campo para o incio da campanha de lanamento As operaes da campanha de lanamento s podero ter incio aps inspeo e aprovao, pelos operadores, da infra-estrutura disponvel para a campanha de lanamento. Os procedimentos de segurana do operador e do campo de lanamento devero ser compatibilizados e aprovados por ambas as partes antes do incio de cada campanha. Os operadores devero obrigatoriamente passar por novo processo de validao, se as operaes crticas por eles realizadas tiverem tido seus procedimentos de segurana alterados. Constituir formalmente uma comisso de gerenciamento da configurao.
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3.4 FATOR HUMANO

Acidentes, embora indesejveis, ocorrem durante o desempenho de tarefas. O desempenho do ser humano, por sua vez, quando da realizao de tarefas, resulta da interao de fatores internos, referentes a variveis ligadas s caractersticas do estado fsico, fisiolgico e psicolgico do indivduo que executa, com fatores externos relacionados s caractersticas da atividade a ser executada, a relaes interpessoais e a condies de trabalho e vida, entre outros. Por conseguinte, a abordagem do Fator Humano requer um enfoque sistmico das muitas variveis que interferem na dinmica da relao homem-mquina. A anlise, aqui apresentada, engloba uma apreciao dos recursos humanos e financeiros disponveis para o Projeto, a percepo que os servidores que participaram da Operao So Lus tm do seu trabalho, e uma avaliao da capacitao tcnica, o que amplia a capacidade que a Organizao tem de se conhecer e agir com base nesse conhecimento. Sob o ngulo do aspecto psicolgico, foi adotada uma abordagem, envolvendo fatores condicionantes da qualidade e quantidade de tarefas executadas, considerados segundo trs planos: - individuais, tais como motivao, atitude, experincia na funo e hbitos; - psicossociais, relativos aos fenmenos que ocorrem na relao do indivduo com as pessoas no ambiente de trabalho e fora dele; e - organizacionais, ligados s caractersticas da Organizao que influenciam os comportamentos dos indivduos e grupos que dela fazem parte, tais como cultura, normas, poltica de pessoal e condies de trabalho. Esses condicionantes usualmente atuam como uma rede, interagindo e se combinando, estabelecendo um contexto onde o resultado pode ser o desempenho seguro ou no11. Um dos elementos bsicos dos sistemas constitudo por aqueles que tomam decises (alta gerncia, rgo normativo ou diretivo), responsveis por estabelecer objetivos e manejar recursos para atingi-los. Um segundo elemento constitudo daqueles que executam as decises adotadas pela alta gerncia.
Para que as decises e respectivas implementaes sejam bem sucedidas, atravs de operaes eficazes e produtivas realizadas pelos recursos humanos, so necessrias condies prvias. Por exemplo, deve-se dispor de equipamentos adequados e confiveis, capacitao, conhecimentos e motivao, alm de condies ambientais seguras. O elemento final, as defesas do sistema, existe para prevenir danos ou interrupes do trabalho12. O ser humano, atuando nesses sistemas organizados, pode contribuir para a ocorrncia de falhas, a ponto de produzir um acidente. Genericamente, as falhas podem ser percebidas como:
- falhas latentes so o resultado de medidas adotadas ou de decises tomadas muito antes do acidente, cujas conseqncias podem permanecer latentes por longo perodo. Em geral, tm sua origem em pessoas que esto longe do evento, no tempo e no espao13. - falhas ativas constituem erros ou violaes e tm resultado imediato. So cometidas, geralmente por algum que est executando uma tarefa.
comum que falhas latentes e ativas interajam, sem comprometer as defesas do sistema. Porm, caso essa interao ocorra em combinao com condies prvias comprometidas e defesas inadequadas, ocasionam a chamada janela de acidente, conforme o modelo Reason (Figura 96). O acidente ocorrido com o VLS-1 V03, quando considerado luz desse modelo, permite evidenciar possveis sinais precursores, prenunciadores15 ou falhas latentes13 que complementam a descrio objetiva do acidente, revelando o que est na base da cascata de eventos que o desencadearam.
Figura 96 - Modelo Reason, apresentado por Moreira14.

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Com efeito, a trajetria do programa espacial brasileiro, pelo menos no que tange s atividades relativas a lanadores, a campos de lanamento e a tecnologias associadas, pode ser didaticamente caracterizada por trs fases bem distintas, podendo-se identificar, na ltima dessas fases e com clareza, falhas latentes inequvocas. Como delineado no Captulo 1 - O VLS-1 no contexto do programa espacial brasileiro, a primeira das trs fases, compreendendo o perodo desde o incio das atividades espaciais no Brasil at a criao da Comisso Brasileira de Atividades Espaciais (COBAE), em 20 de janeiro de 1971, foi marcada pela iniciativa de aes por parte do ento Ministrio da Aeronutica. Durante essa fase, o Ministrio da Aeronutica conseguiu viabilizar a vertente do programa espacial sob sua responsabilidade, traduzido na formao de recursos humanos, em qualidade e quantidade, compatveis com as exigncias de um programa espacial e adequado ao estgio de desenvolvimento requerido para a poca; alm da implantao de uma slida infraestrutura capaz de produzir engenhos de complexidade crescente, operados a partir do Centro de Lanamento da Barreira do Inferno.
Com a criao da COBAE, teve incio a segunda fase, que se estendeu at praticamente o final do primeiro governo civil, aps o ciclo de governos militares. Foi um perodo caracterizado por gesto sistmica das atividades espaciais, sob a gide do ento Estado-Maior das Foras Armadas, rgo com status de ministrio. Nesse perodo, foi delineada a Misso Espacial Completa Brasileira (MECB 1979), cujo objetivo-sntese era traduzido pela expresso lanar satlites nacionais, por veculo lanador nacional, a partir de um centro de lanamento brasileiro. Tanto na primeira quanto na segunda fase, foram alocados recursos humanos, em quantidade e qualidade, suficientes para fazer face ao desafio representado pela implantao de um programa espacial. Essa constatao pode ser melhor percebida quando se compara o ramo inicial das Figuras 97 (recursos humanos, conforme visualizado para fazer face demanda visualizada) e 98 (recursos humanos efetivamente alocados).
Figura 97 - Necessidade de recursos humanos, conforme visualizado pela Misso Espacial Completa Brasileira, para a conduo da vertente de lanadores e tecnologias associadas, a cargo do Ministrio da Aeronutica.
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Figura 98 - Recursos humanos efetivamente alocados para desenvolvimento de lanadores e tecnologias associadas. Fonte: Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Referncia: julho de 2003. A partir de 1987, tornou-se mais perceptvel a defasagem entre o quantitativo mnimo de recursos humanos necessrio e o efetivamente alocado; condio essa que marcou o incio da terceira e atual fase do programa espacial. Essa defasagem, que se acentuou nos anos seguintes (Figura 99), justamente quando recursos humanos eram requeridos em maior grau, em funo do desenvolvimento e construo dos prottipos do VLS-1 e de diversos foguetes de sondagem, alm da implantao do Centro de Lanamento de Alcntara, pode ter produzido impacto negativo sobre o segmento do Ministrio da Aeronutica voltado para atividades espaciais.
Figura 99 - Comparao entre os recursos humanos mnimos necessrios e os efetivamente alocados.
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Constatada a situao de recursos humanos, foi conduzida uma pesquisa s causas, com o objetivo de melhor compreender o processo. Nesse sentido, a compreenso da evoluo do quadro de recursos humanos do CTA, como um todo, permite melhor compreender a evoluo do efetivo do Instituto de Aeronutica Espao (CTA/IAE), em particular. A pesquisa aos registros existentes no setor de recursos humanos mostra que a primeira tabela de lotao oficial do CTA foi aprovada em 17 de maio de 1983, atravs da Exposio de Motivos no 95-R, da SEPLAN, pela qual era previsto o seguinte quantitativo de servidores civis: NVEL SUPERIOR INTERMEDIRIO TOTAL QUANTITATIVO DE SERVIDORES 862 2.599 3461
a contratao de pessoal para o Servio Pblico, ainda que para reposio de efetivo perdido. Com a edio da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, em 1988, os servidores que tinham ingressado no CTA at 14 de outubro de 1988 tiveram a estabilidade assegurada, ficando os demais, que no haviam completado cinco anos no servio pblico, sido colocados na condio de no estveis. Em 1990, atendendo a determinao governamental, contida na reforma administrativa em curso na poca, 152 servidores civis no estveis foram demitidos sem justa causa, ao que se somou o afastamento de 574 servidores, colocados em disponibilidade. Quando da aplicao da Lei no 8.112/90, que instituiu o Regime Jurdico nico dos servidores civis federais, outros 456 servidores entraram com pedido de aposentadoria nos anos de 1991 e 1992. O Decreto sem nmero, de 19 de julho de 1991, veio a permitir o reaproveitamento de 58 dos 574 servidores anteriormente colocados em disponibilidade. Posteriormente, em 1992, outros 401 servidores em disponibilidade retornaram. Nesse contexto, quando foi editada a Lei no 8.691/93, que criou as carreiras de Cincia e Tecnologia (C&T), e, posteriormente, quando foi publicado o Decreto no 1.085, de 14 de maro de 1994, que fixou a lotao dos rgos de Cincia e Tecnologia com base na transposio somente dos cargos ocupados, a tabela de lotao de servidores civis previsto para o CTA foi reduzida a: NVEL SUPERIOR INTERMEDIRIO AUXILIAR TOTAL QUANTITATIVO DE SERVIDORES 829 2.053 540 3.422
Tabela 2 Tabela de lotao para o CTA, segundo a Exposio de Motivos no 95-R, da SEPLAN. Obs. refere-se a todo o CTA, incluindo a Direo do Centro, o Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI), o Instituto de Estudos Avanados (CTA/IEAv), o Instituto Tecnolgico de Aeronutica (CTA/ITA), o Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e o Grupo de Infra-estrutura e Apoio (CTA/GIA). Em 05 de fevereiro de 1985, atravs da Exposio de Motivos no 078, da mesma SEPLAN, a tabela de lotao foi aumentada para: NVEL SUPERIOR INTERMEDIRIO TOTAL QUANTITATIVO DE SERVIDORES 1.100 3.083 4.183
Tabela 3 - Tabela de lotao para todo o CTA, segundo a Exposio de Motivos no 078, da SEPLAN. A partir de ento, por motivos diversos e em funo de alteraes de leis, a tabela de lotao foi sendo gradualmente alterada, sempre para valores menores. Em paralelo, pelo Decreto no 95.682, de 28 de janeiro de 1988, o Governo Federal proibiu
Tabela 4 - Tabela de lotao para todo o CTA, segundo o Decreto no 1.085, de 14 de maro de 1994. interessante observar que, na transposio dos cargos e em funo do longo tempo sem contrataes de novos servidores, a maioria dos servidores do CTA foi classificada no topo da carreira, com pouca ou nenhuma possibilidade de ascenso profissional.
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Em 1993, aps um jejum de contrataes de 06 anos, o CTA admitiu 31 novos servidores, porm, em funo principalmente da grande defasagem salarial, 12 desses novos servidores pediram exonerao nos dois anos seguintes. Em 1994 foram admitidos 433 novos servidores dos quais 179 pediram exonerao. O primeiro Programa de Desligamento Voluntrio do Servio Pblico Federal (PDV), de 1997, institudo de forma inesperada e rpida, provocou novo impacto negativo, pela sada de mais 101 servidores. Ainda nesse ano e no ano seguinte (1998), o CTA assistiu a um novo surto de aposentadorias, totalizando 200 afastamentos, provavelmente motivado pela discusso sobre a reforma do sistema previdencirio, que veio a ser aprovada pela da Emenda Constitucional no 20, de 15 de dezembro de 1998. Os anos de 1999 e 2000 tambm no foram favorveis. A conjugao de um segundo PDV com a retomada do crescimento da EMBRAER provocou a evaso de 90 servidores, dentre eles alguns dos melhores e mais capacitados da rea espacial do CTA. Em 2001, aps diversas solicitaes infrutferas, o segmento de cincia e tecnologia do agora Comando da Aeronutica foi autorizado a admitir, por concurso pblico, 345 novos servidores, 25 dos quais demitiram-se no ano e
meio que se seguiu, em funo da baixa remunerao. Assim, tendo sofrido continuamente significativas perdas, sem capacidade para atrair novos recursos humanos civis (em funo dos baixos salrios e da falta de perspectiva profissional, em um programa que j no era percebido como prioritrio para o Governo) e no podendo contar, nos anos mais recentes, com militares com formao especfica para pesquisa e desenvolvimento, recm-formados no Instituto Tecnolgico de Aeronutica (CTA/ITA) (em funo das muitas prioridades do prprio Comando da Aeronutica), o segmento da rea espacial do CTA foi submetido a contnua degradao. A situao dos recursos humanos do CTA, assim como do CLA e do CLBI, pode ser entendida como parte de toda a problemtica relacionada ao quadro geral de servidores pblicos do Pas, com raras excees em algumas carreiras. A degradao da base de recursos humanos ocorreu simultaneamente com a restrio de recursos financeiros, conforme pode ser constado a partir das Figuras 100 (totais acumulados de recursos financeiros, como estimados no incio da Misso Espacial Completa Brasileira MECB) e 101 (comparao entre os recursos financeiros estimados e os efetivamente alocados para a conduo da vertente de lanadores e tecnologias associadas).
Figura 100 - Totais acumulados de recursos financeiros, conforme estimados pela Misso Espacial Completa Brasileira (MECB), para a conduo da vertente de lanadores e tecnologias associadas, a cargo do Ministrio da Aeronutica. O planejamento da MECB estendeu-se at 1996, apenas. Fonte: CTA/IAE.
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Figura 101 - Comparao entre valores acumulados de recursos financeiros estimados (curva superior) e os efetivamente alocados (curva inferior) para a conduo da vertente de lanadores e tecnologias associadas. Fonte: CTA/IAE. Quando se analisa o perfil de desembolso de recursos financeiros, por ano, percebe-se, com mais facilidade, o impacto da poltica governamental em relao a essa vertente do programa espacial.
Em milhes de US$
Como pode ser visto na Figura 102, essa vertente, no ano de 1999, praticamente s recebeu recursos para a campanha de lanamento do VLS-1 V02.
65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Valor estimado pela MECB: veculos lanadores Desembolso efetivo: veculos lanadores + infra-estruturas associadas Desembolso efetivo: centros de lanamento
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Figura 102 - Desembolso anual de recursos financeiros para a conduo da vertente de veculos lanadores e infra-estruturas associadas, a cargo do Ministrio da Aeronutica. Fontes: Agncia Espacial Brasileira - AEB (Jan/2004) e MECB.
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Constata-se, assim, a existncia de falhas latentes, associadas ao deficiente aporte de recursos humanos e financeiros durante a terceira e atual fase do programa espacial brasileiro, em sua vertente de lanadores e tecnologias associadas. Para adquirir a compreenso de possveis outras falhas latentes e eventuais falhas ativas que pudessem ter contribudo, direta ou indiretamente, para a conformao do cenrio em que ocorreu o acidente, a Subcomisso do Fator Humano realizou um estudo descritivo englobando os servidores envolvidos na operao So Lus. Foram abordadas as condies de trabalho e vida no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e na campanha no CLA. A coleta dos dados foi realizada atravs de entrevistas (semi e no estruturadas) com profissionais dos Centros de Lanamento de Alcntara (CLA) e da Barreira do Inferno (CLBI) e integrantes do efetivo do CTA/IAE que participaram da Operao So Lus; assistentes sociais e psicloga do CTA e membros da Comisso Tcnica de Investigao (Presidente e Chefes das Subcomisses do Fator Operacional e do Fator Material), perfazendo o total de 90 entrevistas. Realizaram-se entrevistas tanto individuais como em grupo, alm de consultas s normas tcnicas encontradas e aos relatrios emitidos por participantes da Operao So Lus. Cabe ressaltar que os relatos marcados mais fortemente por componentes emocionais no foram considerados nesta apreciao.
As entrevistas com as assistentes sociais e com uma das psiclogas do CTA objetivaram coletar informaes de ordem pessoal e de histrico profissional das vtimas do acidente. As realizadas com os demais integrantes da Comisso Tcnica de Investigao visaram esclarecer aspectos relativos a assuntos tcnicos. Especificamente para obteno da amostra representativa dos 148 profissionais do CTA/IAE que retornaram da Operao So Lus, foram selecionados 70 profissionais, subdivididos em trs extratos: gerentes, engenheiros e tcnicos. Os resultados quantitativos, obtidos com este procedimento, apresentaram erro amostral compreendido no intervalo de 7 a 12%, dentro de um nvel de significncia de 95%.
IAE
Entrevistas em grupo
Entrevistas individuais
Total
Gerentes * Engenheiros ** Tcnicos *** Total
19 34 53
7 6 4 17
7 25 38 70
Tabela 6 - Distribuio das entrevistas com profissionais do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Nesta tabela, as seguintes definies so aplicadas: * Gerentes: Diretor, Vice-Diretor de Espao, quatro membros do grupo gerencial do VLS-1 (GER-V) e um representante da Coordenadoria da Qualidade e Confiabilidade (AVE-Q). ** Engenheiros das Divises: de Eletrnica (AEL), de Integrao e Ensaios (AIE), de Mecnica (AME), de Qumica (AQI), de Sistemas Espaciais (ASE) e de Sistemas Blicos (ASB) - Laboratrio de Pirotecnia : 3 grupos de entrevista. *** Tcnicos das Divises: de Cincias Atmosfricas (ACA), de Eletrnica (AEL), de Integrao e Ensaios (AIE), de Mecnica (AME), de Qumica (AQI), de Sistemas Espaciais (ASE), de Sistemas Blicos (ASB) e da Coordenadoria de Qualidade e Confiabilidade (AVE-Q): 5 grupos de entrevistas. Com relao aos engenheiros e tcnicos do CTA/IAE, os profissionais foram selecionados nas diversas fraes funcionais daquele Instituto, pela tcnica probabilstica simples (escolha aleatria). Quanto ao extrato de gerentes, tendo em vista o quantitativo reduzido, optou-se pela
CTA/ Comisso Psicloga Assistentes Sociais Membros da Comisso Tcnica de Investigao Total
Entrevistas individuais
1 2 4 7
Tabela 5 - Distribuio das entrevistas com profissionais do CTA e com membros da Comisso Tcnica de Investigao. As entrevistas em grupo, por sua vez, foram conduzidas por trs psiclogas do Instituto de Psicologia da Aeronutica, duas em cada grupo, visando o controle da subjetividade dos registros das verbalizaes dos participantes.
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tcnica no-probabilstica, por julgamento, em que o critrio de escolha a contribuio que o indivduo selecionado possa fornecer para a compreenso do processo de trabalho e contexto do acidente. Com relao coleta de dados junto aos integrantes do CLA e CLBI, a tcnica adotada foi a no probabilstica, por julgamento, sendo que as entrevistas foram assim distribudas: CLA Gerentes Engenheiros Tcnico Mdico Total Entrevistas individuais 2 5 1 1 9
3.4.1 Consideraes psicossocial
sobre
clima
Tabela 7 - Distribuio das entrevistas com os integrantes da Operao So Lus, pertencentes ao CL.
CLBI Entrevistas de grupo
Trata-se do conjunto de percepes, sentimentos, atitudes, estados de humor, opinies manifestas ou no, o qual se forma em uma comunidade, nas relaes intra e interindivduos e grupos, frente a todo um sistema de variveis, das quais os indivduos podem ou no estar conscientes e que so capazes de afetar a comunidade. Este conjunto de vivncias pode retroagir no comportamento dos grupos, com efeitos sobre a produtividade e sobre o prprio conjunto de vivncias dos indivduos, porque se generaliza maioria deles, embora diferencialmente, segundo os grupos a que pertenam. Tende tambm a se tornar mais ou menos estvel no tempo, conforme o arranjo e alteraes das variveis em jogo 16.
Segundo os dados coletados nas entrevistas individuais e de grupo, o clima de expectativa, gerado pela proximidade do lanamento do veculo, provocou na comunidade envolvida na Operao So Lus estados generalizados de tenso, ansiedade, entusiasmo crescente e autoconfiana elevada. Tal panorama ampliou-se aps a bem sucedida segunda repetio geral de lanamento (segunda simulada), acentuando a crena no sucesso do futuro lanamento. O clima favorvel entre os participantes da Operao, verificado nos trs extratos (gerentes, engenheiros e tcnicos), nas entrevistas de grupo, foi tido como decorrente dos sentimentos de respeito, esprito de equipe e felicidade pelo retorno campanha, considerada a mais humana entre todas as operaes de lanamento do VLS-1 j realizadas. Esta percepo foi reforada nas entrevistas individuais, com os engenheiros e tcnicos. Quanto s opinies referentes ao clima atual no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), observou-se que a situao traumtica vivenciada com o acidente (unicamente expressa pelos tcnicos) traduziu-se por sentimentos negativos de descrena, ameaa, desnimo e incerteza frente ao futuro prximo. 3.4.2 Consideraes ergonomia sobre macro-
Oficiais Graduados Total
1 3 4
Tabela 8 - Distribuio das entrevistas com os integrantes da Operao So Lus, pertencentes ao CLBI. Os dados coletados por meio das entrevistas em grupo e individuais com os integrantes do CTA/IAE foram posteriormente organizados em categorias, a saber: ambiente de trabalho, apoio do CLA, suportes diversos, aspectos motivacionais, atuao ps-acidente, capacitao tcnica, clima psicossocial, efetivo, fluxo de informaes, macro-ergonomia, normalizao de procedimentos, organizao do trabalho, posto de trabalho, relacionamento interpessoal, salrios e benefcios, segurana do trabalho e tomada de deciso. Cada categoria foi dividida em aspectos favorveis e desfavorveis realizao do trabalho. Entendem-se como favorveis aspectos relativos s categorias mencionadas que facilitam o desempenho humano no trabalho, atuando como reforo s defesas do sistema. Desfavorveis so aqueles que dificultam o desempenho humano no trabalho e comprometem as defesas do sistema, tais como falhas latentes associadas a condies prvias comprometidas. Para cada categoria foi tabulada a freqncia e calculada a porcentagem, tomando por base o total de opinies favorveis e desfavorveis no extrato, a saber: gerentes, engenheiros e tcnicos.
A Macro-ergonomia consiste na organizao global, na anlise das interfaces tecnologiaorganizaohomem e nas interaes entre a cultura, gerenciamento e tecnologia,
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concentrando-se no desenvolvimento e estudo dos fatores humanos na amplitude macroorganizacional, visando incrementar os processos de deciso sobre cursos de ao que atendam aos mltiplos objetivos organizacionais. Nesse mbito, ressaltam-se a complexidade, a centralizao e a formalizao organizacionais, podendo considerar-se vrios fatores que, direta ou indiretamente, se relacionam com o trabalho: circunstncias vividas pela organizao (reestruturao, desenvolvimento de projetos), organograma, metas organizacionais, status conferido aos cargos e salrios, liderana e autoridade, polticas gerais de recursos humanos e financeiros, avaliao de desempenho, contratao e composio da mo-de-obra e relacionamento humano. 3.4.2.1 Reestruturao funcional Membros originrios do antigo Instituto de Atividades Espaciais, que era representado pela mesma sigla IAE, tm a percepo de que a fuso daquele instituto com o tambm extinto Instituto de Pesquisas e Desenvolvimento (IPD) acabou por constituir um fator de desprestgio para o segmento espacial. A fuso, levada a efeito em 1991, com o objetivo de buscar melhor utilizao da capacidade instalada do CTA, ocorreu em um perodo em que os recursos para a rea espacial estavam j em declnio e havia dificuldade, mais precisamente, total impossibilidade de contratao de recursos humanos, mesmo que para repor parte do efetivo perdido. Adicionalmente, e por injunes diversas, os diretores do novo instituto criado (Instituto de Aeronutica e Espao - IAE) passaram a provir, majoritariamente, do segmento aeronutico, que era o ncleo do extinto IPD. Com a fuso, o atual IAE passou a contar com trs segmentos: espacial, aeronutico e blico. 3.4.2.2 Condicionantes externos dificultam a execuo dos trabalhos que
processo eficiente e trabalhos da exigente, em
percebido como moroso, pouco inadequado, principalmente para rea espacial, caracterizada como termos de qualidade.
3.4.2.3 Recursos humanos Foi observado que todos os gerentes entrevistados referiram-se perda de pessoal como fator desfavorvel execuo de suas atividades, o que foi corroborado pelos engenheiros, que apontaram como maior destaque o reflexo dessa perda no efetivo atual do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Com relao evaso de pessoal, merece relevo a opinio dos engenheiros nas entrevistas individuais, no que se refere ao insucesso do CTA para manter seu capital intelectual. Curiosamente, a percepo dos tcnicos que o efetivo atual suficiente para atender a demanda de trabalho, porm reconhecem como desfavorvel a perda de gerentes experientes do VLS-1. Alm da elevada evaso de pessoal e da dificuldade para renovao e complementao do efetivo tcnico (estas j discutidas na parte introdutria desta frao do relatrio (Seo 3.4 Fator Humano), engenheiros e tcnicos manifestaram-se quanto falta de perspectivas de carreira. Para isso contribui o fato de que parcela significativa do efetivo encontra-se no topo da tabela de remunerao, assim como a defasagem salarial e as poucas oportunidades para realizao de cursos de reciclagem ou de aperfeioamento tcnico. Engenheiros, em particular, consideram que a carreira de cincia e tecnologia privilegia apenas o aspecto acadmico (mestrado agrega gratificao de 35% ao salrio e doutorado de 70%), em detrimento da qualificao tcnica especializada (que agrega gratificao de apenas 18%), mas que tambm de fundamental importncia em atividade prticas de pesquisa e desenvolvimento. Os gerentes ressentem-se da pouca autonomia que a gesto pblica permite ao desempenho de suas funes. Os engenheiros e tcnicos demonstraram insatisfao com a alterao do adicional de periculosidade, reduzido por
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De acordo com os dados coletados, percebe-se uma concordncia de opinies nos trs extratos, referente poltica governamental em relao aos recursos financeiros, vistos como insuficientes e sem aporte regular. A isso se junta o processo de aquisies, realizado por meio de certames licitatrios, pelo critrio de menor preo. O
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disposio federal a um percentual menor do que o pago a trabalhadores que no so servidores pblicos, quando trabalhando em condies semelhantes. Manifestaram, tambm, sentimento de insatisfao em relao ao valor das dirias, que no consideram compatvel com o custo de vida na cidade de Alcntara, onde est sediado o CLA. Alguns tcnicos, em particular, reclamaram do recebimento atrasado de dirias por ocasio de campanhas de lanamento. Consultada a administrao, entretanto, foi informado que as dirias relativas a campanhas, como foi o caso da Operao So Lus, em geral so adiantadas, mas no pagas de uma s vez, por medida de precauo. Por essa sistemtica, valores so pagos passo a passo para cobrir perodos limitados, evitando-se elevado pagamento a maior, difcil de ser restitudo na eventualidade de interrupo da misso. Todavia, houve o reconhecimento, pela administrao, de que alm de raros atrasos que porventura tenham ocorrido na rotina da Operao So Lus, as dirias referentes a misses de curta durao so pagas posteriormente. Nas entrevistas individuais, alguns engenheiros consideraram a rotatividade de chefias exercidas por militares como fator de interferncia na continuidade do trabalho. 3.4.2.4 Organizao do trabalho, fluxo de informaes e relacionamento interpessoal O conceito de organizao do trabalho exige estratgias diferenciadas, as quais so executadas em funo da natureza, particularidade da tarefa e dos recursos, necessidades e limitaes humanas. Deve ser organizado, ainda, de maneira que proporcione ao operador o sentimento de auto-valorizao, integrao, autonomia, participao e responsabilidade pelo trabalho. Abrange ritmo, previso de pausas para recuperao (descanso), jornada, turnos, escalas e rodzios entre diferentes tarefas, a fim de reduzir repeties e proporcionar distribuio racional e equnime da carga de trabalho, evitando extremos de monotonia e fadiga. Trabalhar em uma organizao requer tambm a capacidade de relacionar-se com colegas, superiores e subordinados. Isso contribui para o estabelecimento de um clima de trabalho agradvel e profcuo, e para a
otimizao do fluxo de informao, tanto ascendente quanto descendente, favorecendo, inclusive, as atividades de superviso e gerncia. Com relao aos dados levantados, pode-se observar que, no extrato de gerentes, h uma percepo positiva do relacionamento com superiores, pares e subordinados, no sentido de que o grupo percebido como uma equipe afinada e integrada pelo tempo de convivncia. Os engenheiros e tcnicos, tanto nas entrevistas individuais como em grupo, consideraram que o relacionamento pessoal com pares um aspecto favorvel no ambiente de trabalho, por ser amistoso e haver bom entrosamento. Quanto ao relacionamento funcional com superiores, os engenheiros, nas entrevistas de grupo, referiram-se a uma condio em que a assessoria tcnica nem sempre valorizada pelos gerentes, prevalecendo o fluxo de comunicao basicamente descendente. Essa mesma percepo apareceu na relao entre tcnicos e engenheiros, porm restrita a alguns setores funcionais. Nas entrevistas individuais, entretanto, alguns engenheiros comentaram que a interao com os superiores foi favorecida pelo bom relacionamento pessoal com o oficial que exerceu a funo de Coordenador Geral da Operao. Alguns indicadores de necessidade de aprimoramento da veiculao de informaes foram partir de relatos referentes operacionais ocorridos durante a Lus. uma possvel sistemtica de observados a a aspectos Operao So
Por exemplo, os gerentes entrevistados, ao se referirem reunio diria, no incio de cada manh, sugestivamente batizada de Bom Dia VLS, a consideraram como uma oportunidade de discusso sobre no conformidades, problemas tcnicos e outros aspectos de ordem geral, facilitando a integrao entre as equipes e entre elas e os coordenadores, alm de favorecer a coordenao entre a logstica do CTA/IAE e do CLA, e o controle de qualidade dos processos. Os gerentes consideram que as modificaes efetuadas no cronograma das atividades, durante a Operao, tiveram carter facilitador, na medida em que objetivaram compatibiliz-lo com as necessidades do dia-adia. Julgavam, assim, que os engenheiros e
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tcnicos tinham a mesma percepo da necessidade e da oportunidade desses ajustes. No entanto, para os tcnicos, entrevistados em grupo, este aspecto foi considerado desfavorvel, por causar, no entender deles, a necessidade de adaptaes de normas e procedimentos. Para essa percepo, contriburam alguns fatos, como a realizao de tarefas no CLA no mesmo dia em que o transporte areo os trasladou de So Jos dos Campos (duas ocorrncias na segunda fase da campanha), a aparente falta de uma rotina para o horrio de rendio de equipes e a carncia de pessoal para rodzio em algumas delas. Os engenheiros pareceram reforar a opinio dos tcnicos, quando se referiram ao planejamento como aparentemente desvinculado do trabalho cotidiano, acarretando sobrecarga de trabalho em alguns setores durante a fase de pr-embarque, gerando a necessidade de horas extras e presso para o cumprimento dos prazos. Nas entrevistas individuais, a opinio dos engenheiros mostrou-se dividida quanto carga de trabalho e ao cumprimento do cronograma durante a campanha. Em comum, os trs extratos qualificaram a interrupo da Operao, em abril, e sem que os entrevistados tivessem sido informados do motivo, como um fator desmotivador, gerando frustrao e insegurana. 3.4.3 Consideraes fsico de trabalho sobre o ambiente
reguladoras, e qumico-ambientais, tais como toxicidade, vapores aerodispersides, agentes biolgicos, que respeitem padres de assepsia, higiene e sade. Com relao a este aspecto, tcnicos ressaltam o seu descontentamento, referindo-se a algumas oficinas do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE): o estado de conservao (pintura, presena de infiltrao e limpeza deficiente), o ambiente ruidoso, o qual no sofre controle e medies, bem como a ausncia de tratamento acstico para determinadas mquinas. O ambiente conjugado na oficina mecnica no favorece, da mesma maneira, a proteo coletiva desejvel do nvel de presso sonora. A baixa luminosidade (poucas lmpadas), o aumento de temperatura ambiental, provocado pelo teto sem isolamento adequado, a presena de odores em concentrao no ar (tintas e solventes), de p e fumaa (solda e queima de propulsores no banco de provas) e a manipulao de produtos caracterizados como cancergenos foram apontados pelos tcnicos como fatores de insatisfao e desconforto. 3.4.4 Consideraes sobre o apoio proporcionado pelo Centro de Lanamento de Alcntara Esta categoria inclui o conjunto de suportes proporcionados pela organizao com a finalidade de fornecer os meios humanos e materiais para a realizao das tarefas e prover os indivduos de condies de segurana, no caso de imprevistos ou emergncias, condies fsicas e psicolgicas de repouso e facilidades para melhorar sua qualidade de vida. Basicamente, cinco tipos de apoio foram investigados, com base em relatos de participantes da Operao So Lus: alimentao, pousada, transporte, sade e infra-estrutura material e de recursos humanos para a Operao. Dentre os cinco, a alimentao fornecida foi a mais criticada, principalmente quanto qualidade, embora a variedade e a quantidade tenham sido tambm objeto de reclamaes. Em termos gerais, o apoio de alimentao consistia no fornecimento de almoo, j includo na diria de pousada, e de lanches para as equipes que, eventualmente, executavam atividades fora do horrio de expediente. Contudo, para quem o desejasse, o jantar poderia ser realizado no refeitrio principal do CLA, desde que indenizado.
O ambiente de trabalho atua direta e indiretamente na qualidade de vida e de desempenho das pessoas atravs de diversos fatores interdependentes. Assim, o atendimento aos requisitos de conforto possibilita maximizar a satisfao e o bem-estar, garantem a segurana, minimiza constrangimentos, custos humanos e carga cognitiva, psquica e fsica do operador e/ou usurio. Desempenho da tarefa, rendimento no trabalho e produtividade do sistema homemmquina so otimizados a partir das prticas de higiene do trabalho. Especial ateno ao ambiente de trabalho e s condies em que se desenvolvem as tarefas devem ser observadas: fsicoambientais (iluminao, rudo, temperatura, vibrao, ventilao e radiao), nos nveis de tolerncia e conforto recomendados pelas normas
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Aqueles que no estavam engajados em tarefas na rea operacional do setor de preparao e lanamento realizavam o almoo no refeitrio do CLA. Os que estavam naquela rea dirigiam-se a um refeitrio prximo ao porto de acesso ao setor de preparao de lanamento. As demais refeies ficavam a cargo dos prprios servidores. A insatisfao com a alimentao fornecida pelo CLA, o custo elevado das refeies em Alcntara, a distncia dos locais de hospedagem em relao ao refeitrio do CLA e as facilidades oferecidas para preparar refeies nas casas onde se hospedavam faziam com que levassem alimentos de So Jos dos Campos ou os adquirissem no restrito comrcio de Alcntara, preparando-os nas casas onde pousavam. O apoio de pousada era realizado em casas de trs padres distintos, as quais foram mobiliadas pelo CLA, buscando prover conforto aos habitantes durante a estada. A distribuio dos servidores pelas residncias era feita segundo uma variedade de critrios, dentre eles o agrupamento por equipes na Operao, afinidade pessoal e perodo de permanncia, havendo residncias compartilhadas por gerentes, engenheiros e tcnico, independentemente de serem civis ou militares. Para o transporte, foi disponibilizado pelo CTA/IAE um carro para cada residncia, o que facilitava os deslocamentos durante a campanha, sendo esse um dos aspectos mais prezados pelos servidores. O suporte de sade foi considerado precrio, principalmente diante de uma operao da envergadura da So Lus. Casos mais graves eram transportados por avio para So Lus, em funo da pouca infra-estrutura do CLA. Foi apontada, nas entrevistas de grupo, a inexistncia, para os servidores civis, de inspeo de sade antes do incio da campanha e de exames mdicos peridicos. Consultado o Regime Jurdico nico (Lei 8112 de 11 dez 1990), verificase que no h obrigatoriedade explcita da realizao de inspeo mdica peridica para servidores que trabalham em atividades perigosas, exceto os trabalhadores que operam com Raios-X ou substncias radioativas (Artigo 72). A infra-estrutura de apoio material e de recursos humanos por parte do CLA para a realizao de tarefas foi um dos aspectos mais criticados, conforme pode ser constatado na Seo 3.3 Fator Operacional, embora tenham havido muitos relatos de que o CLA se esforou,
no limite de seus meios, para prover o apoio necessrio. Essas deficincias, sintomaticamente, foram confirmadas nas entrevistas realizadas com os profissionais do prprio efetivo do CLA. Ainda sob o ponto de vista da infraestrutura, alguns servidores demonstraram insatisfao quanto falta de condies adequadas para descanso na casa de apoio (instalao fisicamente localizada prxima plataforma de lanamento e torre mvel de integrao, destinada ao apoio s equipes que nelas efetuam atividades). 3.4.5 Consideraes sobre o transporte areo No que se refere ao apoio de transporte areo entre So Jos dos Campos e Alcntara, parcelas dos trs extratos relataram insatisfao por consider-lo desconfortvel. Alm de relatos de atraso excessivo na partida, foi mencionado que as aeronaves C-130 Hrcules, do Comando da Aeronutica, tambm transportavam carga, sendo que em uma dessas sadas foram transportados itens pirotcnicos (acondicionados adequadamente conforme previsto nas normas de segurana). 3.4.6 Consideraes sobre a atuao psacidente Os programas de resposta emergncia constituem uma ferramenta essencial para que as organizaes respondam de forma rpida, eficiente e eficaz a eventos catastrficos como um acidente. Esses programas envolvem o estabelecimento de um centro de gerenciamento de crise que controle as operaes de emergncia, dentre elas: identificao; custdia e retorno dos restos mortais; proteo e devoluo de bens e valores; visita do local do acidente; fornecimento de informaes; assistncia jurdica; ligao com outras famlias (associaes familiares) e assistncia psicolgica para sobreviventes e familiares de vtimas, a fim de prevenir a ocorrncia de problemas psicolgicos a longo prazo, como a sndrome do transtorno por estresse ps-traumtico. Nesse aspecto, os dados coletados junto aos tcnicos, apontam para uma desorientao, imediatamente aps a ocorrncia do acidente, por parte dos mdicos, paramdicos, bombeiros e alguns integrantes da Operao quanto s aes a serem implementadas.
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Cabe ressaltar que, no dia do acidente, foi realizado um treinamento de operaes de resgate e translado de feridos, inclusive com a utilizao de helicptero. Quanto s aes posteriores, constatouse um adequado apoio aos familiares das vtimas, mas algum retardo em providenciar assistncia mdico-psicolgica aos servidores que retornaram, muitos deles visivelmente abalados.
3.4.8 Segurana do trabalho Por segurana do trabalho entende-se o conjunto de medidas tcnicas, educacionais, mdicas e psicolgicas utilizadas para prevenir acidentes, quer eliminando as condies de insegurana do ambiente, quer instruindo ou convencendo as pessoas sobre a implantao de prticas preventivas17. Para cumprir esse fim, a administrao deve ser respaldada e alicerada numa poltica cuidadosamente definida, em conformidade com as obrigaes legais e sociais a com os princpios fundamentais de promover o combate aos infortnios do trabalho e a qualidade de vida operacional. A segurana de solo foi percebida, tanto por engenheiros como por tcnicos, como vulnervel propiciando, por exemplo: o acesso torre mvel de integrao desguarnecido pela praia, o excesso de operadores na torre mvel de integrao no dia do acidente, a contagem do nmero de vtimas a partir do nmero de sobreviventes (relato dos tcnicos). A ausncia de reciclagem do treinamento para enfrentar emergncias; a falta de uma metodologia adequada avaliao do risco operacional e do ambiente de trabalho (ocorrida do modo subjetivo); a necessidade de aquisio de equipamentos de proteo individuais mais modernos (gerentes); a deficiente comunicao na campanha: desconhecimento sobre o fato dos ignitores estarem armados no dia do acidente (engenheiros e tcnicos); bem como a falta de registro sobre a retirada de itens como os dispositivos mecnicos de segurana (engenheiros), apresentam-se como fatores desfavorveis segurana, segundo a viso de gerentes, engenheiros e tcnicos. As entrevistas individuais com tcnicos apontam para a pouca valorizao das atividades de segurana do trabalho, produzida, entre outras ocorrncias, pelo esvaziamento da Seo de Segurana com relao quantidade de profissionais que integram o seu efetivo e a sua subordinao hierrquica inadequada no IAE. Os engenheiros, por sua vez, reforam as percepes mencionadas nas entrevistas de grupo, referentes subjetividade na avaliao das atividades de risco. Observa-se que a percepo dos entrevistados, nos trs extratos, indica uma cultura de segurana pouco sedimentada na organizao. Entende-se por cultura de
3.4.7 Consideraes trabalho
sobre
postos
de
O posto de trabalho constitudo pelo conjunto de componentes presentes no ambiente fsico imediato, no qual o operador trabalha e com o qual interage diretamente. Inclui mobilirio, mquinas, ferramentas, materiais e produtos. Deve apresentar um bom arranjo dos seus componentes, uma boa disposio espacial dos mesmos; as estaes de trabalho devem dispor de equipamentos e ferramentas projetadas ergonomicamente, ou seja, compatveis com a anatomia humana, manuseio (pegas, formas, tamanhos) e reduo do dispndio energtico ao transportar cargas (peso). O suprimento de material deve tambm atender necessidade da tarefa, facilitando a atividade laborativa e evitando a tendncia a improvisos. Um posto de trabalho harmnico o pressuposto para operaes precisas, ao mesmo tempo em que reduz o risco das operaes. A avaliao dos dados extrados das entrevistas indica uma sintonia entre as opinies dos tcnicos e engenheiros, no que se refere utilizao de equipamentos e ferramentas para a realizao do trabalho no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Os engenheiros citam a existncia de mquinas obsoletas, embora ainda funcionando adequadamente, mas consideram ser necessrio substitu-las por equipamentos mais modernos, disponveis no mercado, opinio tambm compartilhada pelos tcnicos. A carncia de material de consumo (de almoxarifado) para efetuar a manuteno dos equipamentos, a compra de itens bsicos pelos prprios tcnicos e, ainda, manuais em lngua estrangeira e no traduzidos, caracterizam pontos desfavorveis apontados no extrato dos tcnicos.
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segurana um conjunto de crenas, normas, atitudes, funes e mtodos sociais e tcnicos que se preocupa em reduzir ao mnimo a exposio de empregados, diretores, clientes e membros do pblico em geral a condies que se avaliam como perigosas ou que podem por em perigo.18. 3.4.9 Consideraes sobre a capacitao tcnica A avaliao da capacitao teve por objetivo diagnosticar se as competncias e habilidades do pessoal diretamente envolvido na Operao So Lus so consistentes com as exigncias da funo desempenhada na operao, a fim de subsidiar a anlise da possvel contribuio desse condicionante do desempenho humano nas causas do acidente sob investigao. Nesse sentido, foram entrevistados 12 participantes da campanha e, a seguir, aplicado um questionrio complementar aos 148 servidores do CTA que retornaram da Operao. Desse total, 114 responderam, perfazendo um total de 85% do universo de interesse. Para esta anlise, a capacitao avaliada em termos das competncias e habilidades desenvolvidas na formao bsica e especfica. Entende-se como formao bsica os cursos regulares: tcnico, para o pessoal de nvel mdio, e superior (graduao, mestrado, doutorado), para os pesquisadores e tecnologistas. E, por formao especfica, a realizao de cursos de especializao, treinamentos e experincia profissional. A avaliao da formao bsica e especfica foi feita separadamente para a funo exercida pelo servidor e para a segurana do trabalho. Para facilitar a anlise estatstica das distribuies de freqncias das avaliaes individuais foram estabelecidos cinco escores (graus) de avaliao: 1 Insuficiente (I): tanto a formao bsica, quanto a especializao, esto muito abaixo do mnimo necessrio para o desempenho
da funo. Por exemplo: curso em rea distinta daquela da atividade do servidor, pouco tempo de experincia, falta de treinamento, etc; 2 Deficiente (D): a formao bsica ou a especializao apresenta deficincias para as atividades do servidor, havendo a necessidade de aprimoramento e complementao; 3 Satisfatrio (S): a formao bsica e especializao so compatveis com as necessidades da funo; 4 Bom (B): a formao bsica e especializao so plenamente satisfatrias, apresentando o servidor qualificao um pouco acima do que as necessidades da funo exercida; e 5 Excelente (E): a qualificao est muito acima do que necessrio para a funo exercida. Cabe ressaltar que, segundo esse critrio de classificao, os casos extremos no so bons indicadores. No caso da qualificao estar muito acima das exigncias da funo (escore 5: Excelente), pode estar havendo insuficiente utilizao da capacidade do profissional, com conseqente falta de motivao de sua parte, tendo como resultados provveis o desinteresse, o excesso de confiana e a subestimao do risco, entre outros efeitos indesejados. No caso da qualificao estar muito abaixo do mnimo exigido para a atividade (escore 1: Insuficiente), o desconhecimento dos riscos e o erro operacional tornam-se muito provveis. O resultado desta avaliao apresentado separando-se o pessoal em dois grupos: vtimas do acidente e demais participantes da Operao So Lus. 3.4.9.1 Grupo das vtimas A composio do grupo das 21 vtimas, por cargo, mostrada na Figura 103. Observa-se que, praticamente, a metade do grupo composta de servidores de nvel tcnico e auxiliar (dez servidores) e a metade restante (onze servidores) corresponde a servidores de nvel superior.
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10 8 6 4 2 0 Tecnol.Jr. Tecnol.Sr. Tecnol.Pl. Tcnico Auxiliar
10
Quantidade
Qauntidade
8 6 4 2 0 18 21 24 27 30 33 36 39 42 4 5 48 51 a a a a a a a a a a a a 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53
Faixa etria (anos)
Cargo ocupado
Figura 103 - Distribuio, por cargo, dos servidores vitimados no acidente. A distribuio por tempo de servio mostrada na Figura 104. Depreende-se, de imediato, que o grupo, objeto desta anlise, era constitudo de servidores bastante experientes.
Figura 105 - Distribuio por faixa etria. Quanto formao bsica, o critrio que determina o escore a compatibilidade da formao escolar (curso tcnico, graduao e ps-graduao) com os requisitos do cargo e funo desempenhada no projeto, levando-se em conta as competncias e habilidades adquiridas com tais cursos. Na Figura 106, observa-se que a formao bsica dos servidores vitimados no acidente era centrada no nvel satisfatrio, sendo quase simtrica, com uma leve distoro para os nveis bom e excelente. A classificao deficiente, trs casos na formao bsica e quatro casos na formao especfica, no se referem necessariamente a desvio de funo ou servidor fora de sua rea de formao. Trata-se, em especial, da falta de cursos complementares na formao do servidor avaliado. Em se tratando de uma atividade de pesquisa e desenvolvimento (P&D), sempre h a necessidade de uma formao bsica forte que possibilite o desenvolvimento de novas competncias e habilidades, sendo assim desejvel alguma distoro da formao bsica para os nveis bom e excelente, sem implicar em pouco aproveitamento da capacitao, uma vez que, em pesquisa e desenvolvimento. Dessa forma, o componente da formao bsica na capacitao do grupo apresenta-se satisfatria. No que concerne formao especfica, as competncias e habilidades tcnicas so fundamentais para uma campanha com a complexidade da Operao So Lus. Os fatores
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Quantidade de servidores
10 8 6 4 2 0 0a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29
Tempo de servio (anos)
Figura 104 - Distribuio, por tempo de servio, dos servidores vitimados no acidente. Ao tempo de servio, est associada faixa etria relativamente alta, conforme pode ser visto na Figura 105. Com exceo de um nico servidor, recm-contratado, o grupo era constitudo de pessoas com idade entre 36 e 53 anos, com intervalo de maior freqncia entre 45 e 47 anos. A capacitao para o desempenho da funo, como discutido no incio desta seo, foi avaliada em termos de dois fatores principais, que contribuem com o mesmo peso: a formao bsica e a especfica.
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14 12 Quantidade 10 8 6 4 2 0 I D S Grau B E
A leve tendncia observada na distribuio deve-se, principalmente, ao fator experincia, medido pelo tempo de servio, conforme pode ser constatado pelo tempo mdio de 15 a 20 anos de trabalho nesta rea e demais dados profissionais dos servidores, conforme discutido anteriormente nesta seo. O fator que atuou no sentido oposto foi a falta de treinamento e atualizao dos servidores. Desse grupo, apenas trs servidores executaram misso no exterior nos ltimos cinco anos. No caso deste grupo, no foi possvel avaliar o conhecimento e as atitudes dos servidores quanto segurana do trabalho nas suas atividades no projeto VLS-1 e na Operao So Lus, o que seria melhor obtido por meio de entrevista com os prprios servidores. Por conseguinte, as avaliaes basearam-se nos currculos dos servidores e na entrevista com o tcnico de segurana do trabalho do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), que os acompanhou tanto no trabalho dirio no Instituto quanto em suas participaes na Operao. A formao bsica em segurana do trabalho foi avaliada em termos dos conhecimentos dos servidores e a especfica em termos de suas atitudes (prticas) no ambiente de trabalho. As distribuies de freqncias so mostradas nas Figuras 108 e 109, respectivamente. Ambas as distribuies de freqncias apresentam a sua moda (qualificao mais freqente) na avaliao satisfatria, o que desejvel. Entretanto nota-se que a formao bsica apresenta uma assimetria para a capacitao mais desejvel (graus bom e excelente) e, por outro lado, a especializao (atitudes) apresenta distoro em direo deficincia. Esta situao pode ser perfeitamente entendida ao se considerar a falta de atualizao e reciclagem do pessoal em segurana do trabalho. Como demonstra o perfil do grupo analisado, so servidores antigos do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e que passaram por cursos e treinamentos no passado, quando, no Instituto, o setor de segurana do trabalho contava com servidores em nmero e com qualificao suficiente para dar o suporte e treinamento necessrios. Hoje, o setor conta com
Figura 106 - Qualificao bsica para a funo. que determinam o escore desta avaliao so: por um lado, a realizao de cursos de especializao, reciclagens e treinamentos, e, por outro lado, a experincia profissional. O tempo decorrido entre a ltima misso de especializao do servidor e a sua participao na campanha atua como um fator atenuador do escore, ou seja: quanto mais antiga for a especializao, entende-se, que esta pode ter perdido a sua eficcia, por estar desatualizada ou o servidor estar sem treino. Por outro lado, a experincia do servidor na rea de veculos lanadores e foguetes, em especial em ensaios em banco e lanamentos no CLA ou CLBI, atua como um fator de aumento do escore para a avaliao da especializao. Da distribuio apresentada na Figura 107, observa-se na formao especfica o mesmo comportamento da formao bsica. Entretanto, em se tratando de uma atividade de pesquisa e desenvolvimento em tecnologia sensvel, variada e no convencional, desejvel uma maior distoro da distribuio do grupo para os nveis bom e excelente.
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Figura 107 - Qualificao especfica para a funo.
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tcnicos) para uma instalao de grau de risco 4, de acordo com as normas trabalhistas (NR-4 da Portaria 3214, de 8 de junho de 1978, do Ministro do Trabalho). Assim, a combinao dos fatores correspondentes formao bsica e especfica na composio da capacitao resulta num grau satisfatrio desse grupo para o exerccio de suas funes no atual projeto do VLS-1 e uma pequena tendncia para a deficincia na formao especfica em segurana do trabalho, considerando-se as competncias e habilidades necessrias para o trabalho em rea perigosa. Adicionalmente, o tempo de experincia da maioria dos servidores do grupo nesse tipo de atividade aponta para nveis de qualidade e confiabilidade satisfatrias na execuo de suas tarefas especficas na torre mvel de integrao e um pequeno vis para a deficincia nas atitudes de segurana de trabalho. Da mesma forma que os outros indicadores, este denota perda relativa de capacitao do efetivo, quer pela diminuio significativa dos investimentos em capacitao, quer pela perda de servidores qualificados, sem substituio, como o caso aqui de engenheiros e tcnicos de segurana do trabalho do Instituto.
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Figura 108 - Quantidade de servidores por escore (grau) de avaliao da formao bsica para a capacitao em segurana do trabalho.
14 12 Quantidade 10 8 6 4 2 0
Figura 109 - Quantidade de servidores por escore (grau) de avaliao da formao especfica para a capacitao em segurana do trabalho. apenas um tcnico de nvel mdio e um auxiliar de nvel intermedirio, quantidade esta abaixo da mnima necessria (um engenheiro e quatro
3.4.9.2 Grupo formado pelos participantes da Operao So Lus
demais
A composio, por nvel de escolaridade e por cargos, dos demais 114 participantes da Operao So Lus mostrada nas Tabelas 9 e 10. A apresentao na forma percentual permite uma visualizao da contribuio relativa de cada nvel no grupo de participantes da campanha.
Nvel de escolaridade
Quantidade de Porcentagem servidores
Auxiliar Mdio(1) Superior(2)
Graduao(3) Mestrado(4) Doutorado Total
5 63 28 14 4 114
4,39 55,26 24,56 12,28 3,51 100
(1) (2) (3) (4)
9 tcnicos declararam que possuem curso superior 8 dos profissionais de nvel superior so militares, sendo 7 com graduao e 1 com mestrado 2 mestrados em andamento 4 doutorados em andamento
Tabela 9 - Distribuio dos servidores participantes da Operao So Lus, por nvel de escolaridade (excetuando os vitimados no acidente).
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Cargo ou funo Auxiliar e Assistente C&T Tcnico (auxiliar e mdio) Analista C&T Pesquisador Tecnologista Militar Total
Quantidade Porcende tagem servidores 5 57 3 6 32 11 114 4,39 50,00 2,63 5,26 28,07 9,65 100,00
CTA e 45 servidores (39%) para a distribuio de tempo em atividades com foguetes, veculos lanadores e bancos de prova (experincia especfica). No primeiro caso, trata-se de 22 servidores novos os quais, por sua vez, integram o grupo dos 45 servidores da distribuio experincia especfica. Os 23 restantes desse grupo de 45 constituem servidores que participaram de campanha pela primeira vez.
Tempo de CTA servio (anos) Quantidade 0a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 Totais 22 5 3 32 31 18 2 1 114 Experincia especfica (%) 19,30 4,39 2,63 28,07 27,19 15,79 1,75 0,88 100,00 Quantidade 45 8 13 22 17 8 1 0 114 (%) 39,47 7,02 11,40 19,30 14,91 7,02 0,88 0,00 100,00
Tabela 10 - Distribuio dos servidores, por cargo. Na Tabela 11 e Figura 110 so apresentadas as distribuies de servidores por tempo de servio no CTA e por tempo de servio com foguetes, veculos lanadores e bancos de prova (experincia especfica). As duas distribuies apresentam relativa simetria, com a moda (valor mais comum) no intervalo entre 15 e 19 anos de servio, com exceo do intervalo de 0 a 4 anos, que exibe 22 servidores (19%) para a distribuio de tempo no
Tabela 11 - Distribuio dos servidores que participaram da Operao So Lus, por tempo de servio no CTA e por experincia especfica com foguetes, veculos lanadores e bancos de prova.
45,00 40,00 35,00 Porcentagem 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
a 10 9 a 15 14 a 20 19 a 25 24 a 30 29 a 35 34 a 39 0 a 5 4
CTA Exp. Esp.
Tempo de servio (anos)

Figura 110 - Representao na forma de diagrama de barras das distribuies dos servidores que participaram da Operao So Lus, por tempo de servio no CTA e por experincia especfica com foguetes, veculos lanadores e bancos de prova.
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A partir do incio da Operao So Lus, em abril de 2003, os servidores permaneciam no CLA por perodos que variavam, em mdia, entre 10 a 25 dias e retornavam a So Jos dos Campos. Dessa forma, os servidores do grupo em anlise deslocaram-se ao CLA entre 1 e 5 vezes (1 a 5 perodos). Na Tabela 12 apresentada a distribuio de servidores em funo do nmero de perodos de deslocamento ao CLA, durante a Operao. Os nmeros evidenciam que 52,6% dos participantes deslocaram-se ao CLA uma nica vez, sendo que o deslocamento ocorreu exatamente no ltimo perodo, quando houve maior necessidade de mo de obra para a preparao e acompanhamento do lanamento.
Sob o ponto de vista de experincia profissional este um aspecto positivo, entretanto a falta de ingresso de novos servidores e a baixa taxa de aperfeioamento e reciclagem, pode indicar a tendncia perda de capacitao e desatualizao do grupo. Essa tendncia aparece com mais clareza quando analisada a quantidade de cursos de especializao que os servidores declararam ter freqentado durante o seu tempo de servio no CTA. Na Tabela 14 apresentada a distribuio de servidores desse grupo em funo do tempo decorrido entre a sua ltima especializao (diretamente relacionada com o projeto do VLS-1 e tecnologias associadas) e a Operao So Lus. Na Figura 111, mostrada a distribuio relativa ao nmero de especializaes concludas entre 1999 a 2003. Na Tabela 14, observa-se que: a) 19,3% dos servidores declararam ter feito algum tipo de especializao diretamente relacionada com o projeto nos ltimos quatro anos, sendo que quase a metade destes concluiu a especializao em 2001; b) 1,75% dos servidores no nenhum tipo de especializao; e possuem
Quantidade de perodos no CLA
Porcentagem
1 2 3 4 5 Total
60 26 18 6 4 114
52,63 22,81 15,79 5,26 3,51 100,00
Tabela 12 - Nmero de perodos de participao na Operao So Lus. A composio do grupo, por faixa etria, apresentada na Tabela 13.
Faixa etria (anos)
Porcentagem
20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 Totais
4 4 8 20 34 32 10 1 1 114
3,51 3,51 7,02 17,54 29,82 28,07 8,77 0,88 0,88 100,00
c) 50,88% dos servidores no responderam esta questo da pesquisa, embora conste nos seus pronturios que recebem o adicional de especializao (18% sobre o vencimento), decorrente de diversos cursos na sua rea de formao, que perfazem um total de 180 h/a para tcnicos e 360 h/a para tecnologistas.
Tempo (anos) Quantidade de servidores Porcentagem
Tabela 13 - Distribuio dos participantes da Operao So Lus, por faixa etria. Nesta distribuio observa-se que a maior parte do grupo (75,4%) est na faixa etria acima de 40 anos, o que corroborado pelo tempo de servio desses servidores (cujas maiores freqncias esto nos intervalos entre 15 e 25 anos).
0a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 Nenhum treinamento No responderam* Total
22 12 7 8 5 0 2 58 114
19,30 10,53 6,14 7,02 4,39 0,00 1,75 50,88 100,00
* Estes servidores recebem o adicional de especializao
Tabela 14 - Distribuio dos servidores participantes da Operao So Lus tomando por base o tempo decorrido entre sua ltima especializao (curso ou estgio diretamente relacionado com o projeto do VLS-1 e tecnologias associadas) e a Operao.
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12 Quantidade de servidores 10 8 6 4 2 0 1999 2000 2001 Ano 2002 2003
70,00 60,00 Porcentagem 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 I D S Grau B E Bsica Especfica
Figura 111 - Nmero de especializaes concludas entre 1999 e a data da Operao So Lus. A menor quantidade de especializaes com mais de 10 anos no significa que, no passado, o CTA investisse menos na capacitao de pessoal. At ao contrrio, a aparente queda da quantidade de cursos de especializao reflete, na realidade, a perda de capacitao da organizao como um todo, em funo da evaso de recursos humanos, seja para a iniciativa privada, seja por motivo de aposentadoria por tempo de servio. importante ressaltar, tendo em vista a metodologia adotada no mbito deste relatrio, que a realizao de cursos ou estgios de especializao considerado como parcela da formao especfica, uma das duas componentes da avaliao da capacitao para o exerccio da funo. Entretanto, quando se considera a capacitao, como um todo, ainda no possvel perceber queda na qualificao necessria aos 114 servidores do grupo em estudo. Como pode ser observado na Figura 112, na qual as distribuies referentes formao bsica e especfica so mostradas lado a lado, h uma grande similaridade entre ambas, o que indica algum grau de compatibilidade entre as formaes bsica e a especfica do grupo. A capacitao, em termos gerais, est centrada na faixa do satisfatrio (S) para as duas formaes. A leve distoro para a qualificao boa (B), observada em ambas as distribuies, desejada e esperada para equipes de pesquisa e desenvolvimento. A baixa freqncia dos casos extremos um bom indicador da adequao e homogeneidade do grupo.
Figura 112 - Qualificao bsica e especfica para o desempenho da funo. De forma a complementar a anlise da capacitao do presente grupo, e semelhana do que foi feito em relao ao primeiro grupo analisado (o das 21 vtimas), foi investigada a capacitao bsica e a especfica em segurana do trabalho, cujo resultado apresentado na Figura 113.
50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 I D S Grau B E
Porcentagem
Bsica Especfica
Figura 113 - Distribuies relativas formao bsica e especializada em segurana do trabalho. Observa-se que estas distribuies no so similares. Na formao bsica em segurana do trabalho, o centro est no escore satisfatrio (S), com a distribuio um pouco distorcida para a qualificao deficiente (D). Assim, pode-se inferir que a formao bsica deste grupo, para fins de segurana do trabalho, satisfatria, com alguma tendncia deficincia.
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Por outro lado, a formao especfica est centrada na qualificao deficiente (D), com distoro no sentido do escore satisfatrio (S). Assim, h uma indicao de que a formao especfica em segurana do trabalho do grupo est algo deficiente, com tendncia a satisfatria. Estes resultados corroboram um aspecto importante relativo a segurana do trabalho, j comentado quando da anlise do grupo precedente (o das vtimas). O grupo constitudo principalmente por funcionrios antigos do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), os quais j exerciam este tipo de atividade na poca em que o Instituto tinha um servio de segurana do trabalho organizado e de boa qualidade. Entretanto, ao longo do tempo, houve significativa perda de qualificao em segurana do trabalho, em especial na parte especfica, que est associada aos treinamentos e reciclagens. Essa degradao deve-se, em boa medida, diminuio do efetivo da rea de segurana do trabalho do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), que conta hoje, como j comentado anteriormente, com apenas um tcnico e um auxiliar. Em sntese, a combinao dos fatores correspondentes formao bsica e especfica na composio da capacitao resulta num grau satisfatrio para a capacitao desse grupo, para o exerccio de suas funes no atual projeto do VLS-1. A qualificao em segurana do trabalho, por outro lado apresenta deficincias neste grupo. Nas entrevistas com participantes da campanha, foi apontado pelos entrevistados o problema da falta de conhecimento das atividades e dos riscos nas tarefas realizadas pelas outras equipes. Desse modo, no obstante a experincia profissional dos servidores, seria muito difcil para eles detectarem falhas ou deficincias prexistentes, que proporcionassem situaes de risco quando fosse executar o seu trabalho.
Foi observado no Regimento Interno do CTA que, no Instituto de Aeronutica e Espao (IAE), apenas o cargo de Diretor restrito a militares e que a rotatividade de chefias no mandatria. No entanto, verificou-se, ainda no caso da Direo do IAE, que a rotatividade tem efetivamente ocorrido nos ltimos anos. A rotatividade no boa para a continuidade do desenvolvimento de um programa de porte e complexidade, como por exemplo o VLS-1. Cabe lembrar que j houve diretores no IAE com perodo de exerccio bem superior a 2 anos. Alm disso, na rea espacial do IAE, na poca do acidente, s havia 2 chefias (em 9 cargos de primeiro nvel) ocupadas por militares (Diviso de Sistemas Espaciais e Chefia do Grupo de Gerncia de Veculos). Essas chefias eram ocupadas por engenheiros com formao tcnica (graduao no ITA) e com ps-graduao (doutor e mestre, respectivamente). Atualmente, s existe um militar em cargo de chefia de primeiro nvel. Concluses parciais Identificou-se uma expressiva defasagem entre os recursos humanos e materiais previstos como necessrios ao projeto e os efetivamente disponveis. O estudo descritivo sobre a percepo dos servidores quanto as suas condies de trabalho identificou os seguintes pontos: - defasagem expressiva de recursos financeiros e descontinuidade na sua liberao, provocando, ao longo dos anos, reduo de investimento em capacitao tcnica e em desenvolvimento ou aquisio de tecnologias atualizadas, gerando inevitvel atraso no programa e influenciando negativamente a motivao dos servidores envolvidos na fase de desenvolvimento do projeto; - poltica de restrio contratao de recursos humanos, associada defasagem salarial, ocasionando considervel perda de pessoal tecnicamente qualificado, sem sua reposio, acarretando perda de capacitao e desnivelamento de experincia entre os servidores mais antigos e os mais novos; - possibilidade de diminuio da conscincia situacional (capacidade para manter o estado de alerta que permite perceber uma variedade de estmulos externos ao indivduo, fundamentais para a tomada de deciso e para a manuteno de nveis satisfatrios de segurana) na primeira
3.4.10 Outras consideraes Tem sido divulgado, que a rotatividade de chefias exercidas por militares causa interferncia na continuidade dos trabalhos da rea espacial.
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repetio geral de lanamento, em funo da sobrecarga de trabalho, acarretando estresse por efeito cumulativo devido ao desgaste mental e fsico dos operadores; - vulnerabilidade do sistema de segurana do trabalho: subjetividade na avaliao dos riscos operacionais e do ambiente de trabalho; sistemtica de controle ineficaz do acesso e permanncia de pessoas na torre mvel de integrao, permitindo a ocorrncia de nmero elevado de operadores e obrigando, no dia do acidente, ao levantamento do nmero de vtimas por excluso dos sobreviventes; subordinao hierrquica inadequada da Seo de Segurana do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) (que pertence Diviso de Administrao quando deveria estar subordinada diretamente Direo) e reduo de seu efetivo com relao ao nmero de servidores e s atribuies do Instituto. Tais aspectos indicam uma cultura de segurana pouco sedimentada e degradada ao longo dos anos; - processo de comunicao funcional apresentando-se pouco eficaz, no sentido de ser basicamente descendente, com pouca valorizao das contribuies oferecidas e, em alguma medida, inibidor da emisso de dvidas quanto pertinncia de certos procedimentos e dificuldades para a execuo do trabalho; e - falta de autonomia, intimamente relacionada administrao pblica em geral, com conseqente sensao de impotncia dos gerentes frente necessidade de resolver problemas, cujas solues encontram-se muito alm de sua esfera de ao.
- incentivar a continuidade da formao, no nvel de mestrado e doutorado, das atuais equipes envolvidas com as tarefas de gerenciamento e desenvolvimento, e ampliao do quadro de especialistas, pessoal de apoio e pesquisadores; estes com a qualificao de doutor; - ampliar o intercmbio com instituies externas e o aproveitamento da capacitao de outros rgos do prprio CTA, o que poderia trazer novos conceitos e tecnologias para um projeto de grande porte, como o caso do VLS-1; - aperfeioar o modelo de gesto integrada de sistemas, incluindo gerncia de riscos, meioambiente, gesto da qualidade, segurana e sade ocupacional, tendo em vista a sustentabilidade dos projetos desenvolvidos pelo Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE); - desenvolver um programa de qualidade de vida no trabalho, visando aumentar o grau de satisfao do servidor e comprometimento com a instituio, entendendo-se como itens importantes desse programa, a segurana do trabalho, o controle de sade ocupacional e a contnua formao, aperfeioamento e treinamento de recursos humanos, alm da ateno para outras necessidades dos servidores no ambiente de trabalho; - prover treinamento gerencial e de desenvolvimento de equipe: tcnica interativa que visa melhorar a comunicao, a integrao e o desenvolvimento da cultura de segurana da Organizao (referncia CRM: Crew Research Management); - dar continuidade implementao do Programa de Segurana do Trabalho do Centro Tcnico Aeroespacial, com diretrizes claramente definidas e amplamente divulgadas, partindo da autoridade mxima da Organizao, e participao desses profissionais em todos os nveis do projeto VLS-1, incluindo o nvel gerencial; - incentivar o desenvolvimento de um Programa de Segurana do Trabalho no Centro de Lanamento de Alcntara e no Centro de Lanamento da Barreira do Inferno, com diretrizes claramente definidas e amplamente divulgadas, partindo da autoridade mxima da Organizao; - criar, normatizar e implementar um Plano de Gerenciamento de Crise e Apoio Emergncia, incluindo a preveno do Transtorno por Estresse Ps-traumtico;
Recomendaes parciais Para atender a crescente demanda de conhecimento cientfico requerida para a continuidade do programa espacial e evitar eventuais falhas latentes associadas segurana do trabalho evidenciadas nesta avaliao, recomenda-se: - investir em especializao, aperfeioamento, treinamento e reciclagem de servidores na sua rea de atuao, com o objetivo de evitar a estagnao da capacitao existente. Cabe lembrar que conhecimentos atualizados e novas tecnologias, hoje, incorporam conceitos de garantia da qualidade e de segurana do trabalho;
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- atentar para o projeto ergonmico dos postos de trabalho relacionados aos projetos do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e dos Centros de Lanamento, prioritariamente aqueles que forem identificados como mais crticos pelo mapeamento de risco, que deve integrar o Programa de Segurana do Trabalho; e - realizar uma anlise organizacional Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). do
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CAPTULO 4
Concluses
A anlise das informaes coletadas durante a investigao conduziu s seguintes concluses de carter geral: (1) o acidente teve incio com o funcionamento intempestivo, porm nominal, do propulsor A do primeiro estgio; (2) foram encontrados fortes indcios de que o funcionamento intempestivo do propulsor A tenha sido causado pelo acionamento, tambm intempestivo, de um dos detonadores do conjunto de ignio do referido propulsor. (3) Dentre as causas analisadas do acionamento do detonador do propulsor A, destacam-se: corrente eltrica pela linha de fogo e descarga eletrosttica no interior do detonador. No foi possvel, entretanto, identificar com preciso se uma dessas duas hipteses foi a causa do acionamento do detonador;
(4) no foi identificada falha ativa (erro ou violao com resultados imediatos) que tenha, diretamente, dado incio ao acidente; (5) foram identificadas falhas latentes (medidas adotadas ou decises tomadas, geralmente muito antes do acidente, cujas conseqncias podem permanecer latentes por longo perodo); e (6) a longa convivncia do projeto com a escassez de recursos humanos e materiais pode ter conduzido a uma dificuldade crescente em perceber a degradao das condies de trabalho e da segurana.
No quadro a seguir so reproduzidas as concluses parciais dos quatro fatores analisados.
FATOR METEOROLGICO As condies meteorolgicas reinantes no dia do acidente, 22 de agosto, apresentavam-se boas, com ventos fracos e sem formao de nuvens que possibilitassem a ocorrncia de chuva ou de descargas eltricas. Com base nessas condies favorveis, a subcomisso que efetuou a anlise do Fator Meteorolgico concluiu no haver evidncias de que as condies meteorolgicas existentes no CLA tenham contribudo diretamente para o acidente.Em que pese a concluso acima estar intrinsecamente correta, h que se observar, sob o ponto de vista operacional, alguns aspectos relevantes:
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a) o radar meteorolgico est inoperante. A existncia de um radar de grande importncia operacional na vigilncia meteorolgica nas operaes de lanamento no CLA, seja para monitoramento contnuo, seja para a realizao de previses de curtssimo prazo; b) na estao de meteorologia no foram encontradas normas operacionais completas que abranjam planos de degradao. Estes planos descrevem, progressivamente, as medidas a serem adotadas quando do aparecimento de problemas que afetem a atividade operacional. Como exemplo, a falta do radar meteorolgico provavelmente seria restritiva para a simulao de lanamento no perodo noturno (e para o lanamento em si mesmo), j que a previso de curtssimo prazo estaria comprometida, caracterizando um nvel operacional degradado; c) no h Oficial Especialista em Meteorologia (QOEMET) ou civil de nvel superior dessa especialidade para chefiar o setor de meteorologia e coordenar as atividades operacionais do CLA. J houve tentativas anteriores de fixar um profissional nessa posio, sem sucesso. Em funo do baixo nmero de lanamentos realizados anualmente e da dificuldade de fixar um profissional nessa posio, a soluo que vem sendo empregada complementar a equipe do CLA, durante as operaes, com elementos oriundos do CTA e do CLBI. O ideal seria que houvesse um profissional de meteorologia de nvel superior no efetivo do CLA. A falta de um profissional com essa qualificao faz com que o comandamento das aes relativas meteorologia seja exercido pelo operador, no caso o CTA, pois os cinco sargentos que compem o efetivo local dessa especialidade no so qualificados para realizar previso meteorolgica.
FATOR MATERIAL - O acidente teve incio com o funcionamento intempestivo, porm nominal, durante 40 segundos, do propulsor A do primeiro estgio. - Foram encontradas fortes evidncias de que este funcionamento intempestivo do propulsor A foi iniciado pelo acionamento, tambm intempestivo, de um dos detonadores do conjunto de ignio do propulsor. - A anlise das causas fsicas do acidente ficou prejudicada pelo elevado grau de destruio ocorrido na plataforma mvel de integrao. Por isso, a anlise sobre a causa do acionamento do detonador do propulsor A baseia-se em fatos e tambm em inferncias. - Ficou comprovado que a falta de blindagem dos fios torcidos da linha de fogo, que leva energia aos detonadores dos propulsores do primeiro estgio, torna-os passveis de sofrerem induo eletrosttica. - As caractersticas do acidente permitem concluir que a existncia de uma barreira mecnica de segurana no sistema de ignio dos propulsores do primeiro estgio, aps os detonadores, poderia ter impedido o acidente. - Duas hipteses foram analisadas para o acionamento do detonador do propulsor A: a) corrente eltrica pela linha de fogo; e b) descarga eletrosttica no interior do detonador. A hiptese da corrente eltrica pela linha de fogo foi considerada de menor probabilidade que a descarga eletrosttica no interior do detonador, devido a existncia de obstculos a este tipo de efeito no circuito de acionamento. A hiptese de descarga no interior do detonador foi considerada com probabilidade superior corrente eltrica devido a inexistncia de obstculos, especialmente considerando-se a retirada da blindagem dos fios da linha de fogo. Podem ter contribudo para esta hiptese a instalao de uma capa de plstico no condutor na parte superior do Veculo, insuflada constantemente por ar seco e frio; e a proximidade dos fios no blindados da linha de fogo com outros fios do sistema eltrico.
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Entretanto, para esta hiptese, a anlise de causas possveis no foi to exaustiva quanto para a hiptese da corrente eltrica. No se descarta a realizao de novos estudos, em funo de eventos pertinentes que possam vir a ser identificados no futuro. FATOR OPERACIONAL - H indicaes de que a infra-estrutura de apoio, provida pelo CLA a campanhas de lanamento, com relao a recursos humanos e fsicos possui pontos de fragilidade que devem ser minimizados. - A segurana operacional do CLA, composta pela segurana de terra, de vo e de plataforma apresenta alguns pontos de fragilidade. - Foi constatada a necessidade de haver um melhor intercmbio de informaes entre as organizaes participantes, inclusive com desconhecimento, por parte dos operadores do CTA, CLBI e INPE, de regras ou normas estabelecidas pelo CLA. - Foi observada a falta de um gerenciamento de risco, realizado de maneira formal e criteriosa, principalmente na conduo das atividades de integrao e preparao para o lanamento. - As atividades, pelo menos na ltima semana da Operao, no foram controladas de maneira eficiente, permitindo, por exemplo, que tarefas de risco fossem realizadas juntamente com outras tarefas, como foi o caso da concluso da descarga das baterias, conduzida concomitantemente com outras tarefas, e a execuo de tarefas, aps a conexo dos detonadores dos propulsores A e D linha de fogo, que poderiam ter sido realizadas antes. - H necessidade de aperfeioamento da gesto da qualidade. - Nem todas as tarefas eram delineadas de maneira criteriosa, com estabelecimento de processos detalhados para o seu cumprimento. - O grupo de gerenciamento de documentao est reduzido em excesso, dificultando o registro, o controle e a recuperao de documentos, sobretudo os mais antigos. - No existe uma comisso de gerenciamento da configurao formalmente constituda. - No foram implementadas na ntegra as recomendaes contidas no relatrio de falha do VLS-1 V02.
FATOR HUMANO Identificou-se uma expressiva defasagem entre os recursos humanos e materiais previstos como necessrios ao projeto e os efetivamente disponveis. O estudo descritivo sobre a percepo dos servidores quanto as suas condies de trabalho identificou os seguintes pontos: - defasagem expressiva de recursos financeiros e descontinuidade na sua liberao, provocando, ao longo dos anos, reduo de investimento em capacitao tcnica e em desenvolvimento ou aquisio de tecnologias atualizadas, gerando inevitvel atraso no programa e influenciando negativamente a motivao dos servidores envolvidos na fase de desenvolvimento do projeto;
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- poltica de restrio contratao de recursos humanos, associada defasagem salarial, ocasionando considervel perda de pessoal tecnicamente qualificado, sem sua reposio, acarretando perda de capacitao e desnivelamento de experincia entre os servidores mais antigos e os mais novos; - possibilidade de diminuio da conscincia situacional (capacidade para manter o estado de alerta que permite perceber uma variedade de estmulos externos ao indivduo, fundamentais para a tomada de deciso e para a manuteno de nveis satisfatrios de segurana) na primeira repetio geral de lanamento, em funo da sobrecarga de trabalho, acarretando estresse por efeito cumulativo devido ao desgaste mental e fsico dos operadores; - vulnerabilidade do sistema de segurana do trabalho: subjetividade na avaliao dos riscos operacionais e do ambiente de trabalho; sistemtica de controle ineficaz do acesso e permanncia de pessoas na torre mvel de integrao, permitindo a ocorrncia de nmero elevado de operadores e obrigando, no dia do acidente, ao levantamento do nmero de vtimas por excluso dos sobreviventes; subordinao hierrquica inadequada da Seo de Segurana do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) (que pertence Diviso de Administrao quando deveria estar subordinada diretamente Direo) e reduo de seu efetivo com relao ao nmero de servidores e s atribuies do Instituto. Tais aspectos indicam uma cultura de segurana pouco sedimentada e degradada ao longo dos anos; - processo de comunicao funcional apresentando-se pouco eficaz, no sentido de ser basicamente descendente, com pouca valorizao das contribuies oferecidas e, em alguma medida, inibidor da emisso de dvidas quanto pertinncia de certos procedimentos e dificuldades para a execuo do trabalho; e - falta de autonomia, intimamente relacionada administrao pblica em geral, com conseqente sensao de impotncia dos gerentes frente necessidade de resolver problemas, cujas solues encontram-se muito alm de sua esfera de ao.
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CAPTULO 5
Recomendaes
As recomendaes aqui propostas so enquadradas nas trs categorias descritas a seguir: - Retorno ao Vo (RAV) Recomendaes que devero ser obrigatoriamente implementadas, independentemente do prazo requerido, antes que outra operao de lanamento do VLS-1, ou de outro veculo de porte semelhante, seja realizada no CLA. - Mdio Prazo (MP) Recomendaes ainda vinculadas ao VLS-1 e sua operao, mas cuja implementao poder demandar um prazo superior ao das recomendaes do tipo RAV, sendo ento completadas aps a realizao de uma ou mais operaes de lanamento. - Longo Prazo (LP) - Recomendaes que, por estarem vinculadas operao de outros veculos da srie VLS, ou ainda de outros veculos maiores, podero ter um prazo de implementao ainda mais longo que as de mdio prazo, desde que sejam completadas antes das operaes de lanamento desses outros veculos.
- Avaliao crtica das condies necessrias para a continuidade do Projeto VLS-1, especificando-se os recursos humanos e materiais para o bom andamento do Projeto, especialmente no que diz respeito segurana, qualidade de gesto e procedimentos (RAV). - Avaliao dos planos e procedimentos de segurana (RAV). - Reviso crtica e adequao das redes eltricas do VLS-1, com particular ateno proteo contra descargas eletrostticas, sobrecorrentes e anlise de circuitos ocultos (RAV). - Reavaliao crtica da utilizao de dispositivos mecnicos de segurana para as funes pirotcnicas de ignio dos propulsores e de destruio em vo (RAV). - Adoo de procedimentos de certificao a serem conduzidos junto ao Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI) (RAV). No quadro a seguir, so reproduzidas as recomendaes parciais dos quatro fatores analisados. entendimento da Comisso que essas recomendaes devero ser adotadas, podendo, entretanto, ser refutadas desde que devidamente fundamentadas e aprovadas pela comisso de acompanhamento da implementao das recomendaes.
Em especial, por sua relevncia e por seu carter abrangente, a Comisso destaca os seguintes pontos: - Criao de acompanhamento da recomendaes (RAV). comisso para o implementao das
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FATOR METEOROLGICO - Desenvolver normas operacionais relativas degradao do sistema meteorolgico do CLA.
(RAV)
- Instalar radar meteorolgico para acompanhar a evoluo temporal e espacial da cobertura de nuvens, melhorando e aumentando, significativamente, a preciso da vigilncia meteorolgica e da previso de curtssimo prazo nas atividades espaciais do CLA9. (RAV) - Alocar um Oficial Especialista em Meteorologia (QOEMET) ou civil de nvel superior dessa especialidade no CLA. (RAV )
FATOR MATERIAL - Realizar nova reviso das redes eltricas do VLS-1, com especial ateno proteo contra descargas eletrostticas sobrecorrentes e anlise de circuitos ocultos (Sneak Circuit Analysis), conforme previsto na MIL-STD-1543: Reliability Program Requirements for Space and Launch Vehicles. (RAV) - Reavaliar as orientaes contidas no documento Especificaes de Regras Gerais para Concepo e Ensaios dos Sistemas Pirotcnicos do VLS-1 (590-000000/B2004) luz de outras recomendaes, como por exemplo a norma MIL-STD-1576: (Electroexplosive Subsystem Safety Requirements and Test Methods for Space Systems). (RAV) - Reavaliar os dispositivos de segurana associados ignio do sistemas de solo e dispositivos mecnicos de segurana para as funes propulsores, de destruio e, eventualmente, para outras de alto risco, de segurana, seja garantido o isolamento fsico entre o detonador e o restante da primeiro estgio, incluindo pirotcnicas de ignio de forma que, na posio de cadeia pirotcnica. (RAV)
- Considerar a implementao, no programa de testes das redes eltricas, de aspectos de compatibilidade eletromagntica, ao nvel de sistemas integrados com os dispositivos pirotcnicos reais presentes. (RAV)
FATOR OPERACIONAL - Reviso do plano geral para a manuteno da infra-estrutura do campo de lanamentos Dever ser revisado o plano geral de manuteno preventiva e corretiva de toda a infra-estrutura direta e indiretamente relacionada s operaes de superfcie e vo da campanha de lanamento. Nesta reviso, ateno particular deve ser dada para o perodo que antecede o incio das campanhas de lanamento. Nesta fase, a infra-estrutura dever ser totalmente inspecionada mediante procedimentos previamente estabelecidos e validados, por mo-de-obra qualificada para tal, dotada dos equipamentos requeridos pelos procedimentos. As inspees devero ser peridicas e com prazos de validade estabelecidos no plano geral de manuteno. O plano geral dever considerar os fatores de risco das operaes de lanamento, descritos em suas respectivas anlises de risco. Ele tambm dever passar por revises e atualizaes em virtude dos novos sistemas a serem desenvolvidos ou de modificaes de engenharia dos j existentes. (RAV) Dever ser adotada uma norma que discipline as atividades de projeto e manuteno da infraestrutura do campo de lanamentos. Para tanto, deve ser estudada a convenincia da adoo certificada da norma ABNT NBR 14881 (Sistemas espaciais Equipamentos de apoio no solo para uso em lanamento, aterrissagem ou locais de resgate Requisitos gerais), ou de outra equivalente. (RAV)
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- Projeto da torre mvel de integrao O projeto da torre mvel de integrao dever contemplar, alm da funcionalidade, especialmente os aspectos relativos segurana de pessoal, adaptado aos requisitos da norma ABNT NBR 14881, ou de outra equivalente. O novo projeto dever estabelecer o isolamento da torre das demais instalaes na rea do setor de preparao e lanamento, o controle de acesso mesma dever ser nominal. (RAV) - Reviso de planos e procedimentos de segurana Dever ser adotada uma norma que discipline os procedimentos de segurana para as operaes de superfcie e vo do VLS-1. Para tanto, dever ser estudada a convenincia da adoo certificada da norma ABNT NBR 14882 (Sistemas Espaciais Operaes de centro de lanamento Requisitos de segurana), ou de outra equivalente. (RAV) Todas as instituies envolvidas no desenvolvimento e nas operaes de superfcie e vo do VLS1 devero revisar, atualizar, completar e validar individualmente seus planos e procedimentos de segurana. Os novos planos e procedimentos de segurana devero ser controlados em configurao e devero obrigatoriamente passar por reviso sempre que houver uma modificao de engenharia nos sistemas de solo ou vo. Cumprida a fase de elaborao, reviso e aprovao dos procedimentos de segurana, estes s podero ser alterados se passarem novamente pelo mesmo processo formal. Nenhum membro das equipes envolvidas nas operaes de lanamento, independente de seu nvel hierrquico ou de responsabilidade, poder ter autoridade para alterar os procedimentos de segurana a revelia do processo formal. O novo conjunto de planos e procedimentos de segurana dever distinguir, de forma sistemtica, as tarefas de segurana das de defesa. (MP) - O planejamento das atividades de integrao e montagem do veculo O planejamento das atividades de integrao e montagem do veculo dever ser preparado, revisado, aprovado e mantido sob controle de configurao. A partir do incio da campanha, qualquer desvio do plano somente ser admitido se submetido e aprovado por uma comisso permanente da qual participe, entre outros, o responsvel pela segurana de superfcie e vo, que ter direito a vetar a alterao e sustar as operaes at que o plano original possa ser retomado. (RAV) - Treinamento das equipes de comando de lanamento As equipes responsveis pelas operaes de lanamento, se no forem permanentes, devero ser designadas com antecedncia suficiente, para dedicao ao treinamento e ao aperfeioamento dos procedimentos aplicveis misso em vista. As equipes devero realizar treinamento continuado que inclua recursos de simulao com grau adequado de fidelidade aos processos a serem controlados no CLA. (RAV) - Elaborao de anlise de risco do sistema VLS-1 Dever ser elaborada uma anlise de risco do sistema VLS-1, independentemente da adoo de normas que o requeiram. Dever ser adotada uma norma que discipline a atividade de gerenciamento de risco. (RAV) - Adoo de normas para a garantia da qualidade e gerenciamento de projetos e de procedimentos de certificao Devero ser adotadas normas que disciplinem as atividades de garantia da qualidade e gerenciamento de projetos e programas. Para tanto, dever ser estudada a convenincia da adoo certificada das normas ABNT: NBR 14857-1 (Sistemas espaciais Gerenciamento do programa Parte 1: Estruturao de um programa); NBR 14857-2 (Sistemas espaciais Gerenciamento do programa Parte 2: Garantia do produto); NBR 15100 (Sistema da qualidade Aeroespacial Modelo para a garantia da qualidade em projeto, desenvolvimento, produo, instalao e servios associados); ou de outras equivalentes. (MP)
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As direes das instituies envolvidas no desenvolvimento e operao do VLS-1 devero contemplar, como meta de longo prazo, a obteno de certificao ISO-9001, ou equivalente. (LP) Devero, tambm, ser adotados procedimentos de certificao do Projeto VLS-1 a serem conduzidos junto com o Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI). (RAV) - Realizao de revises de engenharia e segurana Dever ser reforada a importncia das revises intermedirias de engenharia (revises preliminar e crtica de projeto), que devero passar a integrar de forma obrigatria os planos de desenvolvimento. Devero ser estruturados revises de segurana nos estgios de projeto preliminar, projeto completo e lanador integrado carga til. Esta ltima dever ser repetida a cada nova misso. (RAV) - Criao de comisso independente para o acompanhamento da implementao das recomendaes Dever ser estabelecida uma comisso para acompanhar a implantao das recomendaes da Comisso Tcnica de Investigao do acidente com o VLS-1 V03 nas diversas organizaes envolvidas. Essa comisso dever ser constituda por indivduos que no estejam envolvidos na implantao destas recomendaes. Ao final do processo, a comisso dever atestar a completa implantao das recomendaes aprovadas, particularmente as que forem requeridas antes de um prximo lanamento do VLS-1. (RAV) - Liberao do campo para o incio da campanha de lanamento As operaes da campanha de lanamento s podero ter incio aps inspeo e aprovao pelos operadores da infra-estrutura disponvel para a campanha de lanamento. Os procedimentos de segurana do operador e do campo de lanamento devero ser compatibilizados e aprovados por ambas as partes antes do incio de cada campanha. Os operadores devero obrigatoriamente passar por novo processo de validao, se as operaes crticas por eles realizadas tiverem tido seus procedimentos de segurana alterados. Constituir formalmente uma comisso de gerenciamento da configurao. (RAV) FATOR HUMANO Para atender a crescente demanda de conhecimento cientfico requerida para a continuidade do programa espacial e evitar eventuais falhas latentes associadas segurana do trabalho evidenciadas nesta avaliao, recomenda-se: - investir em especializao, aperfeioamento, treinamento e reciclagem de servidores na sua rea de atuao, com o objetivo de evitar a estagnao da capacitao existente. Cabe lembrar que conhecimentos atualizados e novas tecnologias, hoje, incorporam conceitos de garantia da qualidade e de segurana do trabalho; (MP) - incentivar a continuidade da formao, no nvel de mestrado e doutorado, das atuais equipes envolvidas com as tarefas de gerenciamento e desenvolvimento, e ampliao do quadro de especialistas, pessoal de apoio e pesquisadores; estes com a qualificao de doutor; (MP) - ampliar o intercmbio com instituies externas e o aproveitamento da capacitao de outros rgos do prprio CTA, o que poderia trazer novos conceitos e tecnologias para um projeto de grande porte, como o caso do VLS-1; (MP) - aperfeioar o modelo de gesto integrada de sistemas, incluindo gerncia de riscos, meioambiente, gesto da qualidade, segurana e sade ocupacional, tendo em vista a sustentabilidade dos projetos desenvolvidos pelo Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE); (RAV)
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- desenvolver um programa de qualidade de vida no trabalho, visando aumentar o grau de satisfao do servidor e comprometimento com a instituio, entendendo-se como itens importantes desse programa a segurana do trabalho, o controle de sade ocupacional e a contnua formao, aperfeioamento e treinamento de recursos humanos, alm da ateno para outras necessidades dos servidores no ambiente de trabalho; (MP) - prover treinamento gerencial e de desenvolvimento de equipe: tcnica interativa que visa melhorar a comunicao, a integrao e o desenvolvimento da cultura de segurana da Organizao (referncia CRM: Crew Research Management); (MP) - dar continuidade implementao do Programa de Segurana do Trabalho do Centro Tcnico Aeroespacial, com diretrizes claramente definidas e amplamente divulgadas, partindo da autoridade mxima da Organizao, e participao desses profissionais em todos os nveis do projeto VLS-1, incluindo o nvel gerencial; (RAV) - incentivar o desenvolvimento de um Programa de Segurana do Trabalho no Centro de Lanamento de Alcntara e no Centro de Lanamento da Barreira do Inferno, com diretrizes claramente definidas e amplamente divulgadas, partindo da autoridade mxima da Organizao; (MP) - criar, normatizar e implementar um Plano de Gerenciamento de Crise e Apoio Emergncia, incluindo a preveno do Transtorno por Estresse Ps-traumtico; (MP) - atentar para o projeto ergonmico dos postos de trabalho relacionados aos projetos do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) e dos Centros de Lanamento, prioritariamente aqueles que forem identificados como mais crticos pelo mapeamento de risco, que deve integrar o Programa de Segurana do Trabalho (MP); e - realizar uma anlise organizacional do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). (RAV)
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Anexos
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Anexo A
RELAO DOS PARTICIPANTES DA COMISSO TCNICA DE INVESTIGAO DO ACIDENTE DO VLS-1 V03 PRESIDENTE DA COMISSO - Brig.-do-Ar Marco Antonio Couto do Nascimento CTA
Formao acadmica Oficial Aviador (AFA, 1973); Engenharia Aeronutica (ITA, 1983) com mestrado e doutorado na mesma rea. Principais funes Diretor do Instituto de Estudos Avanados (CTA/IEAv); Chefe da Comisso Aeronutica Brasileira na Europa. Funo atual Vice-Diretor do CTA.
SUBCOMISSES
Adalberto Pacfico Comiran INPE Formao acadmica - Fsica na Universidade Drujba Narodov (Moscou, 1981); Ph. D. em Cincias Fsico-Matemticas no Instituto de Telecomunicaes de Moscou (MIS, 1992). Cursos Tecnologia de satlites Garantia do produto: confiabilidade, INPE; Teoria e clculo de turbobombas para motores de foguete a propulso lquida; Processos tecnolgicos e equipamentos para produo de motores de foguete, Instituto Aeronutico de Moscou (MAI), IAE; Testes de motores de foguete a propelente lquido, Instituto Aeronutico de Moscou (MAI), IAE. Principais funes - Trabalhou em modelagem da atmosfera superior na Diviso de Aeronomia, (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE, 1993-96); em propulso lquida (Instituto de Aeronutica e Espao - CTA/IAE, 1996-97); em compatibilidade eletromagntica no LIT/INPE, desde 1997. Funo Atual Trabalha no Laboratrio de Integrao e Testes do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE. Adriano Gonalves CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Mecnica (Universidade Mackenzie, 1981); Especializao em Tcnicas Aeroespaciais pela Ecole Suprieure des Techniques Arospatiales (ESTA, 1990), Orsay-Frana, e Mestrado em Mecnica Aeronutica em Materiais e Processos de Fabricao (ITA, 1997). Curso - Gerncia de Projetos (CTA, 1995). Principais funes no CTA/IAE - Coordenador do quarto estgio do VLS-1 V01; Coordenador Tcnico do VLS-1 V02; Chefe da Subdiviso de Materiais Compsitos do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Funo atual - Coordenador Tcnico do VLS-1 V03. Afonso Paulo Monteiro Pinheiro, Eng. CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Qumica (Faculdade de Engenharia Qumica de Lorena, 1982); Mestrado em Pirotecnia (ITA). Funes atuais - Coordenador das redes pirotcnicas do VLS-1 e Veculos de Sondagem; Chefe da Subdiviso de Explosivos e Pirotcnicos, da Diviso de Sistemas Blicos do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Ariovaldo Flix Palmrio CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Mecnica (IME, 1974); Mestrado em Engenharia Aeronutica (ITA, 1980) e Doutorado em Engenharia Mecnica (Virginia Polytechnic Instiutute, 1989). Principais funes no CTA/IAE - Membro da Gerncia de Veculos Espaciais, atuando em engenharia de sistemas; Chefe da Diviso de Sistemas Espaciais; Chefe da Subdiviso de Estruturas, da Diviso de Sistemas Espaciais. Funo atual Membro do Grupo de Engenharia de Sistemas, da Gerncia de Veculos, da ViceDireo de Espao, do IAE.
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Arnaldo Wowk EMBRAER Formao acadmica - Engenharia Eletrnica (ITA, 1977). Cursos - Estgio no Centre National dEtudes Spatiales - CNES-Evry, Frana (1986). Principais funes - Trabalhou no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) entre maio de 1978 e setembro de 1999; Chefe da Subdiviso de Sistemas Eltricos; Coordenador Tcnico das Redes Eltricas do VLS-1 at agosto de 1998. Funo atual EMBRAER. Carlos Alberto Gottmann - CTA/VDR Formao acadmica - Engenharia Mecnica (EEI, 1983); Especializao em Engenharia Aeroespacial: Ensaios em Vo, Confiabilidade de Sistemas Aeronuticos (UNIVAP, 2001). Cursos - cursos de ps-graduao (ITA, 1987). Principais funes no CTA/IAE - Trabalhou na Diviso de Dinmica de Vo, na Diviso de Projetos/ Propulso e na Diviso de Sistemas Blicos. Funo Atual - Coordenador de Subprogramas na Vice-Direo do CTA. Carlos Antonio de Magalhes Kasemodel - Ten.-Cel.-Eng. CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Mecnica Aeronutica (ITA, 1980); Especializao em Engenharia de Armamento Areo (ITA, 1981); Mestrado em Fsica Aplicada (Naval Postgraduate School / E.U.A., 1999). Principais funes no CTA/IAE - Chefe da Diviso de Integrao e Ensaios; Chefe da Subdiviso de Ensaios da Diviso de Sistemas Blicos; Gerente de Projeto de Sistemas Blicos. Funo atual - Gerente do Projeto VLS-1 e Chefe da Gerncia de Veculos Espaciais do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Cintia Saba Fonseca IPA Formao acadmica Psicologia (Universidade Santa rsula, 1982); Especializao em Psicologia do Trabalho e Organizacional e em Ergonomia e Usabilidade (PUC-RJ, 2003). Principais funes Psicloga da Seo de Levantamento e Anlise (1983 a 1994) e da Seo de Controle e Arquivo Tcnico (1994 a 2002) da Diviso de Seleo do Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA); Instrutora do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA). Funo atual - Psicloga e Chefe da Seo de Aperfeioamento Tcnico da Diviso de Segurana do Trabalho do Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA) desde 2002. Cleber Souza Corra - Cap.-Esp.-Met. DTCEA-PA Formao acadmica Bacharelado em Meteorologia (Universidade Federal de Pelotas, 1988); Mestrado em Sensoriamento Remoto (Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 1997); Doutorando no Instituto de Pesquisas Hidrolgicas (Universidade Federal do Rio Grande do Sul, desde maro de 2000). Cursos - Especializao em meteorologia aeronutica (Instituto de Proteo ao Vo IPV, 1988); Curso de Meteorologia Militar (Instituto de Proteo ao Vo IPV, 1989); Curso de Aperfeioamento de Oficiais da Aeronutica (Escola de Aperfeioamento de Oficiais da Aeronutica Universidade da Fora Area Brasileira UNIFA Campo dos Afonsos, RJ, 2003). Principais funes Oficial Previsor no Centro Meteorolgico de Aerdromo do DTCEA-BR - Braslia no Aeroporto Internacional de Braslia (1988 a 1990); Oficial Previsor do Centro Nacional de Meteorologia Aeronutica CINDACTA I Braslia (1990 a 1993); Oficial Previsor no Centro Meteorolgico de Aerdromo do Destacamento de Controle do Espao Areo de Porto Alegre - DTCEA-PA no Aeroporto Internacional Salgado Filho a partir de julho de 1993; Comandante Interino do DTCEA-PA, (de 23 de julho a 14 de dezembro de 2001). Funo atual - Chefe da Seo de Meteorologia do DTCEA-PA no Aeroporto Internacional Salgado Filho em Porto Alegre.
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Clvis Jos Davoli CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Eltrica (Universidade de Mogi das Cruzes, 1980); Especializao em Tcnicas Aeronuticas e Espaciais em Toulousse (Frana ENSAE, 1985-1987). Principais funes no CTA/IAE - Com 26 anos de experincia no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE), participou em desenvolvimento, integrao e testes de foguetes de sondagem e do VLS-1; de operaes no Centro de Lanamento na Barreira do Inferno (CLBI), no Campo de Lanamento de Alcntara (CLA) e no Wallops Flight Center (USA); acompanhamento de lanamento do foguete Ariane 3 Vol 24. Funo atual - Atua na rea de ensaios, testes e anlise de dados de telemetria de sistemas eltricos embarcados no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE). Elizabeth Cabral Coelho - Maj.-QFO.-Psc. IPA Formao acadmica Psicologia (Universidade Federal Fluminense, 1980); Especializao em Psicologia do Trabalho e em Psicologia Social (FGV). Cursos Estgio de Segurana de Vo Fator Humano (1986); Curso de Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM) na VARIG e Transbrasil. Principais funes Instrutora do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA) desde 1987 (incluindo a implantao do CRM na FAB); Chefe da Diviso de Recursos Humanos do Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA); Chefe da Seo de Psicotcnica da Diviso de Avaliao da Escola de Comando e Estado Maior da Aeronutica (ECEMAR) e Professora Visitante da Universidade Santa rsula. Funo atual Chefe da Seo de Segurana do Trabalho do Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA). Joo Bosco Martinolli - Maj.-Av. CTA/DIR Formao acadmica - Oficial Aviador (AFA, 1988); Engenharia Aeronutica (ITA, 1999). Cursos - Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos CENIPA (1991); Auditoria da Qualidade (CTA/IFI/FQI, 2001). Principais funes - Trabalhou na Diviso de Engenharia do Parque de Material Aeronutico de Belm e do Parque de Material Aeronutico do Campo dos Afonsos, RJ. Funo Atual - Chefe da Seo de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos do CTA. Jolan Eduardo Berqu CTA/IFI Formao acadmica Engenharia Eletrnica (ITA, 1975); Ps-graduao em Confiabilidade de Componentes e Sistemas (ITA, 2000) e Engenharia de Segurana de Sistemas (2001). Cursos Engenharia de Sistemas (Itlia, 1983); Anlise de Risco (Itlia, 1985); Gerenciamento da Configurao (Itlia, 1985); Confiabilidade (UNICAMP, 1999). Principais funes Membro da Representao do Ministrio da Aeronutica na Itlia para o desenvolvimento da aeronave AM-X; Gerente de Logstica da Aviao Militar da EMBRAER. Funo atual Coordenador de Aeronutica para Certificao da Diviso de Certificao de Produtos Aeroespaciais do Instituto de Fomento e Coordenao Industrial do CTA. Jos Eduardo Valentim Fassi CTA/IFI Formao acadmica Engenharia Eletrnica (ITA,1969). Principais funes Experincia em desenvolvimento e qualidade de equipamentos e sistemas, na rea de telecomunicaes e aeroespacial, em empresas como a Tecnasa, Avibrs e Embraer; Aeritalia (atual Alenia, Itlia) e Becker F. W. (Alemanha). Em quatro ocasies trabalhou no CTA (IPD e IFI), em desenvolvimento e certificao de produtos aeroespaciais.
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Luiz Carlos de Castro CTA/IAE Formao acadmica Bacharelado em Meteorologia pelo Instituto de Geocincias (UFRJ, 1975); Mestrado em Meteorologia pelo Departamento de Meteorologia da Universidade de Wisconsin, Madison (USA, 1986). Principais funes no IAE - Chefe da Subdiviso de Meteorologia, da Diviso de Cincias Atmosfricas; Chefe da Seo de Climatologia, da Diviso de Cincias Atmosfricas. Funes atuais Chefe da Diviso de Cincias Atmosfricas do Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE); Presidente da Comisso de Aperfeioamento de Recursos Humanos do Instituto de Aeronutica e Espao (CARH/IAE/CTA). Luiz Roberto Del Mnaco CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Eletrnica (Faculdade de Engenharia de So Jos dos Campos, 1972) com inmeros cursos de especializao em assuntos da sua rea de atuao. Principais funes no CTA/IAE Trabalha no Instituto de Aeronutica e Espao (CTA/IAE) desde fevereiro de 1973, tendo exercido funo de engenheiro de desenvolvimentos de equipamentos para sistema eltricos de foguete; chefia de laboratrio de ensaio; chefia de laboratrio de desenvolvimento; chefias de seo, sub-Diviso e diviso. Participou do desenvolvimento de inmeros projetos em conjunto com organizaes da Europa e Estados Unidos. No IAE, participou de projetos de foguetes e de cargas teis (como coordenador tcnico, engenheiro de desenvolvimento e de testes) e de operaes de lanamento em campos brasileiros e estrangeiros. Funo atual - Responsvel pelo Grupo de Engenharia de Sistemas (GES-V) da Gerncia dos Projetos de Veculos Lanadores e Foguetes de Sondagem (GER-V). Mrcia Regina Molinari Barreto - Maj.-QFO.-Psc. - IPA Formao acadmica Psicologia (UERJ, 1982); Especializao em Desenvolvimento de Recursos Humanos (FGV, 1987); Especializao em Dinmica de Grupo em Treinamento (FGV, 1988). Principais funes Chefe da Seo de Doutrina e Preveno (DRHUM) do Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA); Chefe das Sees de Desenvolvimento e Divulgao da Diviso de Segurana do Trabalho do IPA; Instrutora de cursos do CENIPA desde 1988; Professora do Curso de Cincias Aeronuticas da Universidade Estcio de S; Professora do Curso de Especializao em Engenharia de Segurana do Trabalho da UFRJ. Funo atual Chefe da Diviso de Pesquisas e Desenvolvimento do Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA). Mauro Melo Dolinsky CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Qumica (UFRJ, 1967); Especializao em Qumica de Propelentes e Explosivos (Chimie-Poudres) (cole Nationale Superieure de Techniques Avances ENSTA, Paris, Frana, 1970-1971) e em Propulso (Office National Dtudes et de Recherches Arospatiales (ONERA), Chatillon, Frana). Principais funes no IAE - Chefe da Diviso de Qumica; Coordenador do Convnio Polibutadieno Lquido (PBLH e PBCT) CTA-PETROBRS; Coordenador de Tecnologia e de Segurana do Grupo de Implantao da Usina de Propelentes do CTA (Usina Cel. Abner); Vice-Diretor Administrativo. Funes atuais - Vice-Diretor de Espao do IAE; Coordenador do Subprograma Espacial do CTA. Odair Llis Gonalez CTA/IEAv Formao acadmica: Bacharelado em Fsica (USP, 1978); Mestrado em Cincias (ITA, 1982) e Doutorado em Tecnologia Nuclear (USP, 1998). Cursos: Supervisor de Proteo Radiolgica (1982), credenciado junto Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), registro IR-0108. Principais funes: Professor em engenharia de segurana do trabalho (Escola de Engenharia Industrial, 1990-1993) e em medicina do trabalho (UNITAU, 1990); Professor de mtodos quantitativos (Centro Universitrio Ibero Americano - UNIBERO, 1998-2000). Funes atuais: Pesquisador Titular no Instituto de Estudos Avanados (CTA/IEAv), desde 1979, exercendo a gerncia do projeto do Laboratrio de Radiao Ionizante; Chefe da Coordenadoria de Segurana e Higiene do Trabalho do CTA (CTA/VDR/VST); Presidente da Comisso de Auditoria da Avaliao da Periculosidade, Insalubridade e Radiao
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Ionizante do CTA; Membro da Comisso Tcnica de Elaborao de Laudos para Concesso do Adicional de Radiao Ionizante do CTA; Professor Doutor nas Faculdades Integradas Mdulo em Caraguatatuba, SP. Paulo Roberto Sakai CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Industrial Mecnica (Escola de Engenharia Industrial de So Jos dos Campos, 1985). Curso - Mastre Spcialis Management de la Qualit pela cole Nationale Suprieure dArts et Mtiers (ENSAM), Paris, Frana. Principais funes - Trabalha no CTA/IAE desde 1984. Funo atual - Atua na rea da qualidade e como coordenador do segundo estgio do VLS-1 V03. Ramon Machado Cardoso CTA/IAE Formao acadmica - Engenharia Eltrica (nfase em eletrnica e telecomunicaes) (Instituto Nacional de Telecomunicaes INATEL, de Santa Rita do Sapuca, MG,1982). Principais funes no CTA/IAE - Trabalha na Diviso de Eletrnica (CTA/IAE/AEL) desde junho de 1983; Chefe da Seo de Integrao e Testes de Sistemas Eltricos da Diviso de Eletrnica. Funo atual - Coordenador das Redes Eltricas. Valter Jos Carrara Ten.-Cel.-R/R Formao acadmica Engenharia Eletrnica (ITA, 1970); Specialisation dans le domaine des Systmes de Poursuite de Lanceurs (Centre National d'tudes Spatiales, 1976). Cursos - Curso de Gestion de Grands Projets Espaciaux (CNES, 1983); Curso de gerncia de projetos (CTA, 1994). Principais funes no CTA/IAE - Reserva remunerada em novembro de 1981; Readmisso no servio pblico em 1981, exercendo funes de chefe de diviso at aposentar em junho de 1999; Chefe da Diviso de Eletrnica do IAE (1993 a 1999). Funo atual - Reserva remunerada.
ESPECIALISTAS RUSSOS
Viacheslav Lisitsin, Dr. - Chefe da equipe - Representante da Agncia Espacial Russa. Atua na rea de cooperao com pases estrangeiros, sendo o elo de contato com a Agncia Espacial Brasileira. Dmitry Borisov, Dr. - Especialista em motores a base de combustvel slido, em fsica do processo de combusto e de envelhecimento de combustveis slidos. George Sytyi, Dr. - Atua na rea de projetos para construo de torpedos e em acidentes relacionados com os mesmos. Victor Poliakov, Dr. - Especialista em pesquisa cientfica na rea de acidentes. Participou de cerca de duzentas comisses de investigao de acidentes, envolvendo msseis e foguetes, entre outros. Vladimir Breyman, Dr. - Especialista em qumica de combustvel slido. Vladimir Morozov, Dr. - Especialista em sistemas de controle de msseis, foguetes e satlites.
REPRESENTANTES DA COMUNIDADE CIENTFICA

Carlos Henrique de Brito Cruz Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia Formao acadmica Engenharia Eletrnica (ITA, 1978); Doutorado em Cincias (Instituto de Fsica, UNICAMP, 1983). Principais funes Professor Titular no Instituto de Fsica Gleb Wataghin, UNICAMP; Diretor do Instituto de Fsica Gleb Wataghin, UNICAMP; Presidente da FAPESP (1996-2002). Funo atual Reitor da UNICAMP.
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Fernando Cosme Rizzo Assuno - Academia Brasileira de Cincias Formao acadmica - Engenharia Metalrgica (PUC-RJ, 1970); Mestrado em Cincia dos Materiais (IME, 1973); Ph.D. em Cincia dos Materiais (Universidade Flrida, 1978); Ps-doutorado (UCLA, 1987). Principais funes Diretor do Departamento de Cincia dos Materiais da PUC-RJ (1979-1983); Decano, Centro Tcnico Cientfico da PUC-RJ (1983-1986). Funo atual Vice-Decano de Desenvolvimento, CTC, PUC-RJ. Paulo Murilo Castro de Oliveira - Sociedade Brasileira de Fsica Formao acadmica Fsica (PUC-RJ, 1973); Mestrado em Fsica (PUC-RJ, 1976); Doutorado em Fsica (PUC-RJ, 1981). Funes atuais Professor Titular da Universidade Federal Fluminense; Pesquisador nvel IA do CNPq; Membro Titular da ABC; Vice-Presidente da SBF.
REPRESENTANTES DAS FAMLIAS DAS VTIMAS

Jos Oliveira Formao acadmica Bacharelado em Direito (UFMG, 1992). Cursos Tcnico em Mecnica (ETEP, 1977); Tcnico em Segurana do Trabalho (SENAC, 1998). Principais funes Inspetor de Qualidade GMB/So Jos dos Campos; Programador de Produo EMBRAER; Escrivo de Polcia; Assessoria Jurdica Parlamentar. Funo atual Servidor Pblico Municipal. Luciano Magno Costalonga Varejo Formao acadmica Engenharia Mecnica (UFES, 1969); Mestrado em Engenharia Mecnica (PUC-RJ, 1973); Ph.D. em Engenharia Mecnica (Universidade de Minnesota, USA, 1979). Cursos PERT/CPM; Didtica. Principais funes Professor Adjunto IV da UFES; Vice-Diretor do Centro Tecnolgico da UFES; Chefe do Departamento de Engenharia Mecnica da UFES. Funo atual Consultor.
COLABORADORES
Edson Cardoso da Silva CTA/IFI Formao acadmica - Engenharia Mecnica (UNITAU, 1978); Licenciatura em Matemtica (UNITAU, 1974). Cursos - Anlise de Tenses Measurements Group, Inc (Raleigh, North Caroline, USA); Certificador de Produtos Aeroespaciasis (CTA/IFI); Auditor da Qualidade (CTA/IFI). Principais funes - Trabalhou durante 23 anos na Diviso de Integrao e Ensaios do Instituto de Aeronutica e Espao CTA/IAE, exercendo atividades tcnicas de projeto e recebimento de dispositivos de ensaios. Funes Atuais - Trabalha no Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (CTA/IFI), Diviso de Homologao Militar, Subdiviso de Estruturas; Instrutor de Cursos de Certificao de Produtos Aeroespaciais CCPA - e de Representante da Garantia da Qualidade. Mrcio da Silveira Luz Formao Acadmica - Engenharia Mecnica (Universidade Federal Fluminense, 1971-75); PsGraduado em Engenharia Mecnica (IME, 1975/76); Mestrado em Engenharia Aeroespacial (ITA, 1978) - rea de Propulso: Modelo de Segunda Ordem para o Controle do Vetor Empuxo por Injeo Secundria de Fluido; Doutorado em Cincias (ITA, 1983). Principais funes - Trabalhou no Grupo de Propulso da Diviso de Lanadores do IAE no perodo 1976-1981, durante o desenvolvimento do propulsor 1000 do Sonda IV. Funo Atual - Coordenador de Subprogramas na Vice-Direo do CTA.
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Marcos Pereira Rodrigues - CTA/IFI Formao acadmica - Tcnico classificao M-III IFI/FCP/SCV; Cursos - Certificador de Material Aeroespacial de Emprego Militar CTA/IFI; Tcnicas e Normas Internacionais aplicveis na Funo de Tcnico de Segurana de Plataforma CLA/MAER/INPE/NASA; Preparatrio de Auditoria da Qualidade CTA/IFI. Principais funes - trabalhou como Tcnico na Diviso de Qumica e Tcnico de Segurana em Plataforma de Lanamento de Veculos Espaciais. Funo Atual - Tcnico Certificador de Material no Instituto de Fomento e Coordenao Industrial CTA/IFI Petrnio Noronha de Souza Formao Acadmica - Engenharia Mecnica (UNICAMP, 1982); Mestrado em Cincia Espacial / Mecnica Orbital (INPE, 1986); Doutorado no Cranfield Institute of Technology, 1993. Principais funes - Coordenador da Ao Participao Brasileira na Estao Espacial Internacional; Funo Atual - Coordenador de Ao do Programa Nacional de Atividades Espaciais, PNAE.
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Anexo B
RELAO DAS VTIMAS DO ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03, EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM ALCNTARA, MARANHO
AMINTAS ROCHA BRITO ANTONIO SERGIO CEZARINI CARLOS ALBERTO PEDRINI CESAR AUGUSTO COSTALONGA VAREJO DANIEL FARIA GONALVES ELISEU REINALDO MORAES VIEIRA GIL CESAR BAPTISTA MARQUES GINES ANANIAS GARCIA JONAS BARBOSA FILHO JOS APARECIDO PINHEIRO JOS EDUARDO DE ALMEIDA JOS EDUARDO PEREIRA JOS PEDRO CLARO PERES DA SILVA LUIS PRIMON DE ARAUJO MRIO CSAR DE FREITAS LEVY MASSANOBU SHIMABUKURO MAURICIO BIELLA DE SOUZA VALLE ROBERTO TADASHI SEGUCHI RODOLFO DONIZETTI DE OLIVEIRA SIDNEY APARECIDO DE MORAES WALTER PEREIRA JUNIOR
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Referncias
1 SATO, Hideo. Os primrdios da atividade espacial no Brasil. CLBI 30 anos na conquista do espao, Natal, RN, p.06-07. 1995. (Revista comemorativa dos 30 anos de fundao do Centro de Lanamento da Barreira do Inferno). INPE. Caminhos para o espao. So Paulo: Editora Contexto. 1991. 112p. MOTTA, Adauto Gouveia. Esboo histrico da pesquisa espacial no Brasil. 2. ed. Natal, RN: Editora Foco, 118p. LEITE, Joo Verdi Carvalho. AVIBRS AEROESPACIAL. So Jos dos Campos, SP, 2003. DOLINSKY, Mauro Melo. IAE- Presena brasileira no espao. So Jos dos Campos, SP, 1992. 33p. Procedimento Tcnico (Doc. N 003/AVDP/92, de 21 de setembro de 1992). OLIVEIRA, Edson Aparecida de Arajo Querido. Proposta de modelo organizacional de gesto de tecnologia para o setor espacial brasileiro: estudo do caso VLS. Tese de Doutorado. So Jos dos Campos: Centro Tcnico Aeroespacial, Instituto Tecnolgico de Aeronutica, 1998. 341p. BOSCOV, Jayme. Foguete Sonda IV. Um marco para o CLBI e o grande passo para a realizao do veculo lanador de satlites VLS. CLBI 30 anos na conquista do espao, Natal, RN, p.12-19. 1995. (Revista comemorativa dos 30 anos de fundao do Centro de Lanamento da Barreira do Inferno). COSTA, Marcus Antonio Arajo da. A Filosofia SIPAER. Braslia: Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos, Estado-Maior do Comando da Aeronutica. (Apostila sem referncia data de edio). GUEDES, Roberto Lage. Sugesto de modernizao dos meios operacionais da meteorologia do Centro de Lanamento de Alcntara (CLA). So Jos dos Campos: CTA. 1998. (Monografia apresentada como parte do curso de formao de gerentes de projeto no CTA). e
2 3 4 5
10 GUIMARES, Leonam dos Santos. Gerenciamento de riscos segurana de sistemas. So Paulo: Ed. iEditora, 2003. 187p.
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11 COELHO, E. C., MAGALHES, F. G. A influncia dos aspectos psicolgicos na segurana de vo. In: PEREIRA, M. C., RIBEIRO, S. O (org.). Os vos da psicologia no Brasil: estudos e prticas na aviao. Rio de Janeiro: DAC-NuICAF, 2001, p. 39-46. 12 ORGANIZACIN DE AVIACIN CIVIL INTERNACIONAL. Conceptos fundamentales sobre factores humanos. Circular 216-AN/131. Montreal, 1993. 31p. 13 ORGANIZACIN DE AVIACIN CIVIL INTERNACIONAL. Investigacin de factores humanos em accidentes e incidentes. Circular 240-AN/144. Montreal, 1993. 57p. 14 MOREIRA, S. L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C., RIBEIRO, S. O (org.). Os vos da psicologia no Brasil: estudos e prticas na aviao. Rio de Janeiro: DAC-NuICAF, 2001. p.34. 15 LLORY, M. Acidentes Industriais: o custo do silncio: operadores privados da palavra e executivos que no podem ser contratados. Rio de Janeiro: Multimais Editorial, 1999, 316 p. 16 SILVA M. Definio de Clima Psicossocial em Levantamento das Condies Psicossociais na rea de Belm. Ministrio da Aeronutica, Instituto de Psicologia da Aeronutica Diviso de Recursos Humanos, 1985. 17 CHIAVENATO, I. Gesto de pessoas: o novo papel dos recursos humanos nas organizaes. Rio de Janeiro: Campus, 1999. 18 ORGANIZACIN DE AVIACIN CIVIL INTERNACIONAL. Factores humanos, gestin y organizacin. Circular n 247-AN/148. Montreal 1993. 45p. 19 VIDAL, M. C. Uma Abordagem Ergonmica da Confiabilidade e a Noo de Modo Degradado de Funcionamento. In: FREITAS C. M. D., SOUZA, M. F. e MACHADO, J.M.H. Acidentes Industriais Ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a preveno. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000, p.88.
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VLS-1 V03 Relatorio Final

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SERVIO PBLICO FEDERAL MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA DEPARTAMENTO DE PESQUISAS E DESENVOLVIMENTO

So Jos dos Campos Fevereiro 2004

So Jos dos Campos, 10 de fevereiro de 2004

LISTAS DE ILUSTRAES 1. LISTA DE FIGURAS

3.2.1 Construo e discusso da rvore de falha .................. 39

FATOR OPERACIONAL .............................................................. 63

3.4.10 Outras consideraes .................................................... 96

O VLS-1 no contexto do Programa Espacial Brasileiro

Figura 1 - SONDA I. Dimenses em milmetros.

Figura 3 - SONDA II. Dimenses em milmetros.

Figura 4 - SONDA II na rampa de lanamento.

Figura 8 SONDA IV na mesa de lanamento.

como Misso (MECB)2.

Figura 9 - Configurao do VLS-1.

COIFA SAIOTE DIANTEIRO

Figura 10 - Configurao do primeiro estgio.

BAIA DE EQUIPAMENTOS PROPULSOR IMPULSOR DE ROLAMENTO BAIA DE CONTROLE

ENVELOPE PROPULSOR S40B SAIA TRASEIRA TUBEIRA

Figura 12 Configurao do terceiro estgio.

ENVELOPE PROPULSOR S44

Figura 13 - Configurao do quarto estgio.

CINTA EJETVEL FLEXVEL

Figura 14 Configurao da coifa principal.

Figura 15 - Perfil tpico de misso do VLS-1.

Figura 16 - Sntese do plano de montagem.

Testes Finais Veculo Testes Finais Satlite Contagens Simuladas (2)

Figura 19 - Teste de separao da coifa principal.

Figura 20 - Carregamento da aeronave Hrcules (C130) em D-68.

Figura 21 - Propulsor estocado no CLA, quando da interrupo da Operao So Lus.

Figura 22 - Vista do prdio de preparao dos propulsores na retomada da Operao.

Figura 23 - Iamento para integrao do segundo estgio.

Figura 27 - Baia de controle sendo integrada ao Veculo, na torre mvel de integrao.

Figura 30 - Acoplamento do satlite ao Veculo.

sofrido, dessa forma, influncia do sistema frontal.

Prdio de preparao dos propulsores

Torre mvel de integrao

Figura 38 - Vista area do setor de preparao e lanamento do CLA.

Figura 39 - Vista frontal da torre mvel de integrao

NVEL 6 (27000) TETO SICU

NVEL 2 (9000) (PREVISO)

1E B TU CMERA 1 CMERA 2 CMERA 3

Figura 50 - Defletor de um dos trs outros propulsores do primeiro estgio.

Desgaste e furo no meio do defletor

Figura 48 - Defletor que ficava posicionado sob o propulsor A .

estgio e do propulsor A, do primeiro estgio, para fins de comparao.

Figura 53 - Garganta do propulsor do segundo estgio.

Figura 54 - Detalhe do inserto carbono-carbono da garganta do propulsor do segundo estgio.

Nas Figuras 53 a 56 so mostradas as gargantas das tubeiras do propulsor do segundo

Figura 58 - Vista lateral da torre mvel de integrao, lado dos propulsores A e B.

Re Figura 59 - Vista lateral da torre mvel de integrao, lado dos propulsores C e D.

02 Figura 61 - Vista lateral direita da torre mvel de

3.2.1 FUNCIONAMENTO INTEMPESTIVO DO

3.2.1.1 Energia cintica de estilhaos

3.2.1.2 Eletricidade esttica no propelente

3.2.1.3 Ignio do propulsor

3.2.1.3.1 Ocorrncia atmosfrica (raio)

3.2.1.3 Ignio do propulsor A

3.2.1.3.1 Descarga atmosfrica

3.2.1.3.3 Corrente eltrica atravs da linha de fogo

3.2.1.3.4 Descarga eletrosttica no interior do detonador

Descarga eltrica interna no sensor de presso do ignitor

Figura 65 - Possveis causas de ignio do propulsor A do primeiro estgio.

Pea externa do iniciador por onda de choque

Gerentes * Engenheiros Tcnicos * Total