Manual de Segurança de Aviação da Marinha Brasileira

DGMM-3010 OSTENSIVO
MANUAL DE SEGURANA
DE AVIAO
MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA-GERAL DO MATERIAL DA MARINHA
2011
OSTENSIVO
OSTENSIVO REV. 3

MANUAL DE SEGURANA DE AVIAO

MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA-GERAL DO MATERIAL DA MARINHA
2011

FINALIDADE: NORMATIVA

3 REVISO
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 II

ATO DE APROVAO

APROVO, para emprego na MB, a publicao DGMM - 3010 (REV. 3) - MANUAL
DE SEGURANA DE AVIAO.

Rio de Janeiro, RJ.
Em 28 de fevereiro de 2011.

ARTHUR PIRES RAMOS
Almirante-de-Esquadra
Diretor-Geral
ASSINADO DIGITALMENTE

AUTENTICADO RUBRICA
PELO ORC

Em ______/______/______ CARIMBO
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 III
NDICE
PGINAS
Folha de Rosto ............................................................................................... I
Ato de Aprovao .......................................................................................... II
ndice ............................................................................................................. III
Introduo ...................................................................................................... XI

CAPTULO 1 CONCEITUAO DOS TERMOS UTILIZADOS PELO SIPAAERM
1.1 Ao Inicial ......................................................................................... 1-1
1.2 Acidente Aeronutico .......................................................................... 1-1
1.3 Aeronave .............................................................................................. 1-2
1.4 Aeronave Irrecupervel........................................................................ 1-2
1.5 Agente de Segurana de Aviao (ASAv)............................................ 1-2
1.6 Assessoria de Investigao e Preveno de Acidentes e Incidentes do
Controle do Espao Areo (ASSIPACEA)...........................................

1-2
1.7 Assessoria de Segurana Operacional do Controle do Espao Areo
(ASEGCEA).........................................................................................

1-2
1.8 Atividades Educativas .......................................................................... 1-2
1.9 Atividades Promocionais ..................................................................... 1-2
1.10 Avaria Grave ...................................................................................... 1-2
1.11 Avaria Leve ....................................................................................... 1-2
1.12 Cadeia de Comando de Investigao (CCI)....................................... 1-3
1.13 Centro de Controle de Emergncia (CCE) ........................................ 1-3
1.14 Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(CENIPA) ............................................................................................

1-3
1.15 Comando Investigador (CI) ............................................................... 1-3
1.16 Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico (ComInvAAer) 1-3
1.17 Comit de Segurana Operacional do SISCEAB (CSO-SISCEAB) . 1-3
1.18 Condies do Local de Trabalho ....................................................... 1-3
1.19 Condies Latentes ............................................................................ 1-3
1.20 Conscincia Situacional ..................................................................... 1-3
1.21 Conselho de Fator Humano (CFH) .................................................... 1-4
1.22 Custo da Investigao ........................................................................ 1-4
1.23 Custo da Ocorrncia Aeronutica ...................................................... 1-4
1.24 Danos a Terceiros .............................................................................. 1-4
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 IV
1.25 Danos por Objetos Estranhos (DOE) Foreign Object Damage
(FOD) ...................................................................................................

1-4
1.26 Defesas ............................................................................................... 1-4
1.27 Desinterdio do Local de Pouso ...................................................... 1-4
1.28 Elemento Credenciado (EC) .............................................................. 1-4
1.29 Elementos de Investigao ................................................................ 1-5
1.30 Elevado Potencial de Recorrncia ..................................................... 1-5
1.31 Elevado Potencial de Risco ............................................................... 1-5
1.32 Elo do Sistema ou Elo SIPAAerM .................................................... 1-5
1.33 Emergncia Aeronutica .................................................................... 1-5
1.34 Erro .................................................................................................... 1-6
1.35 Fadiga de Voo .................................................................................... 1-6
1.36 Falhas Ativas ..................................................................................... 1-6
1.37 Fases da Emergncia Aeronutica .................................................... 1-6
1.38 Fases de Operao ............................................................................. 1-7
1.39 Fator Contribuinte ............................................................................. 1-11
1.40 Gerenciamento do Risco Operacional (GRO) ................................... 1-12
1.41 Gesto da Segurana de Aviao ....................................................... 1-12
1.42 Grande Reparo ................................................................................... 1-12
1.43 Gravador de Voo ............................................................................... 1-12
1.44 Hiptese de Acidente .........................................................................
1.45 Incidente Aeronutico ........................................................................
1-12
1-13
1.46 Incidente Grave .................................................................................. 1-13
1.47 Indicador de Eficcia de Segurana de Aviao ............................... 1-13
1.48 Infraestrutura Aeronutica ............................................................... 1-14
1.49 Infrao de Trfego Areo (ITA) ...................................................... 1-14
1.50 Inteno de Realizar Voo .................................................................. 1-14
1.51 Investigao do SIPAAerM ............................................................... 1-14
1.52 Jornada de Atividade Area (JAA) e Repouso Adequado ................ 1-14
1.53 Laudo Tcnico ................................................................................... 1-15
1.54 Leso .................................................................................................. 1-15
1.55 Nvel Aceitvel de Segurana Operacional ....................................... 1-15
1.56 Objetivo de Eficcia de Segurana Operacional ............................... 1-16
1.57 Ocorrncia Aeronutica ..................................................................... 1-16
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 V
1.58 Ocorrncia Anormal .......................................................................... 1-16
1.59 Ocorrncia de Solo ............................................................................ 1-16
1.60 Oficial de Segurana de Aviao(OSAv) .......................................... 1-16
1.61 Operador ............................................................................................ 1-16
1.62 Perigo ................................................................................................. 1-17
1.63 Piloto .................................................................................................. 1-17
1.64 Plano de Emergncia Aeronutica ..................................................... 1-18
1.65 Poltica de Segurana Operacional do Comando .............................. 1-18
1.66 Posto de Coordenao Mvel (PCM) ................................................ 1-18
1.67 Processos Organizacionais ................................................................ 1-18
1.68 Programa Especfico de Preveno ................................................... 1-19
1.69 Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA) ........... 1-19
1.70 Recomendao de Segurana de Aviao (RSA) .............................. 1-19
1.71 Relatrio de Ao Inicial (RAI) ........................................................ 1-19
1.72 Relatrio de Investigao do Controle do Espao Areo (RICEA) .. 1-19
1.73 Relatrio de Preveno (RelPrev) ..................................................... 1-19
1.74 Relatrio Final (RF) ........................................................................... 1-19
1.75 Relatrio Preliminar (RP) .................................................................. 1-20
1.76 Relatrio Semestral de Segurana de Aviao (RSSA) .................... 1-20
1.77 Risco .................................................................................................. 1-20
1.78 Segurana Operacional....................................................................... 1-20
1.79 Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronuticos (SERIPA)
.............................................................................. 1-20
1.80 Seo de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(SIPAA) .............................................................................................. 1-20
1.81 Seo de Investigao e Preveno de Acidentes e Incidentes do
Controle do Espao Areo (SIPACEA) .............................................. 1-20
1.82 Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro (SISCEAB) .......... 1-21
1.83 Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional (SGSO)
Safety Management System (SMS) ................................................ 1-21
1.84 Superviso ......................................................................................... 1-21
1.85 Supervisor de Segurana de Aviao (SupSAv) ............................... 1-21
1.86 Tripulao .......................................................................................... 1-21
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 VI
1.87 Tripulante ........................................................................................... 1-21
1.88 Violao ............................................................................................. 1-21
1.89 Vistoria de Segurana de Aviao (VSA) ......................................... 1-21
1.90 Vistoria Interna de Segurana de Aviao (VISA) ........................... 1-22

CAPTULO 2 SERVIO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS DA MARINHA
2.1 Propsito .............................................................................................. 2-1
2.2 Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(SIPAER) .............................................................................................

2-1
2.3 Servio de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos da
Marinha (SIPAAerM) .........................................................................

2-1
2.4 Misso do SIPAAerM .......................................................................... 2-2
2.5 Ligao Sistmica ................................................................................ 2-2
2.6 Estrutura do SIPAAerM ....................................................................... 2-2
2.7 Conselho de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos da
Marinha (CIPAAerM) ..........................................................................

2-2
2.8 Grupo Executivo do SIPAAerM (GE-SIPAAerM) ............................. 2-3
2.9 Seo de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(SIPAA) ...............................................................................................

2-3
2.10 Comisso de Investigao de Acidentes Aeronuticos
(ComInvAAer) .................................................................................

2-4
2.11 Comisso de Preveno de Acidentes Aeronuticos (CPAA) e
Comit de Segurana Operacional do Sistema de Controle do
Espao Areo Brasileiro (CSO-SISCEAB)
..................................................

2-4
2.12 Titulares de Organizaes Militares da MB com Capacidade de
Conduzir ou Apoiar Operaes Areas .............................................

2-5
2.13 Oficial de Segurana de Aviao (OSAv) ......................................... 2-5
2.14 Agente de Segurana de Aviao (ASAv) ........................................ 2-5
2.15 Supervisor de Segurana de Aviao (SupSAv) ............................... 2-5
2.16 Elos do SIPAAerM nas Organizaes Militares da MB ................... 2-5
2.17 Atribuies e Responsabilidades ....................................................... 2-6

CAPTULO 3 GESTO DA SEGURANA DE AVIAO
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 VII
3.1 Propsito ............................................................................................ 3-1
3.2 Segurana Operacional....................................................................... 3-1
3.3 O Dilema da Segurana .................................................................... 3-1
3.4 Evoluo do Conceito de Segurana de Aviao .............................. 3-1
3.5 Cultura Organizacional, Cultura de Segurana e Reporte Efetivo de
Segurana ...........................................................................................

3-4
3.6 O Acidente Organizacional e o Modelo Reason................................ 3-4
3.7 Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional (SGSO)........ 3-6

CAPTULO 4 GERENCIAMENTO DO RISCO OPERACIONAL (GRO)
4.1 Propsito ........................................................................................... 4-1
4.2 Introduo ......................................................................................... 4-1
4.3 Definies ......................................................................................... 4-1
4.4 Processo do GRO ............................................................................ 4-4
4.5 Responsabilidades Intrnsecas ao Processo de GRO ........................ 4-6
4.6 Nveis de Aplicao .......................................................................... 4-7
4.7 Princpios do GRO............................................................................ 4-8
4.8 Matriz de Gerenciamento do Risco .................................................. 4-9
4.9 Planilha de Gerenciamento do Risco Operacional ........................... 4-13

CAPTULO 5 PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
5.1 Propsito ........................................................................................... 5-1
5.2 Definio .......................................................................................... 5-1
5.3 Necessidade da Preveno ................................................................ 5-1
5.4 Fundamentos da Preveno que Norteiam a Poltica do SIPAAerM 5-1
5.5 Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA) .......... 5-4
5.6 Relatrio Semestral de Segurana de Aviao (RSSA) ................... 5-7
5.7 Padronizao das SIPAA .................................................................. 5-7
5.8 Vistoria de Segurana de Aviao (VSA) ........................................ 5-8
5.9 Vistoria Interna de Segurana de Aviao (VISA) .......................... 5-13
5.10 Conselho de Fator Humano (CFH) ................................................. 5-14
5.11 Relatrio de Preveno (RelPrev) ................................................... 5-14
5.12 Caixa Coletora de Relatrios de Preveno .................................... 5-16
5.13 Quadro de Avisos de Segurana de Aviao .................................. 5-16

OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 VIII

CAPTULO 6 PLANO DE EMERGNCIA AERONUTICA
6.1 Propsito ........................................................................................... 6-1
6.2 Definio ........................................................................................... 6-1
6.3 Critrios para Elaborao .................................................................. 6-1
6.4 Plano Pr-Investigao (PPI) ............................................................. 6-6
6.5 Desinterdio do Local de Pouso (DLP) ........................................... 6-7
6.6 Atualizao ........................................................................................ 6-8
6.7 Exerccios de Acionamento do PEA ................................................. 6-9

CAPTULO 7 COMUNICAO DA OCORRNCIA AERONUTICA
7.1 Propsito ............................................................................................ 7-1
7.2 Responsabilidade ............................................................................... 7-1
7.3 Mensagens ......................................................................................... 7-1
7.4 Comunicao Social .......................................................................... 7-3

CAPTULO 8 DANOS A TERCEIROS
8.1 Propsito ............................................................................................ 8-1
8.2 Responsabilidade ............................................................................... 8-1
8.3 Comisso de Avaliao ...................................................................... 8-1
8.4 Termo de Avaliao de Danos Causados a Terceiros ........................ 8-1

CAPTULO 9 INVESTIGAES DO SIPAAERM
9.1 Propsito ............................................................................................ 9-1
9.2 O Processo de Investigao ............................................................... 9-1
9.3 Ao Inicial no Local do Acidente com Aeronave da MB ................ 9-3
9.4 Ocorrncias Durante Operao Embarcada ....................................... 9-4
9.5 Material de Investigao .................................................................... 9-5
9.6 Guarda dos Destroos ........................................................................ 9-5
9.7 Levantamento Fsico dos Destroos .................................................. 9-6
9.8 Croqui da Situao dos Destroos ..................................................... 9-6
9.9 Coleta de Dados ................................................................................. 9-7
9.10 Testemunhas ................................................................................... 9-7
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 IX
9.11 Fotografia ........................................................................................ 9-8
9.12 Investigao do Fator Humano ....................................................... 9-9
9.13 Investigao do Fator Material ........................................................ 9-10
9.14 Apoio Tcnico Investigao ......................................................... 9-10
9.15 Comunicao de Risco Inaceitvel .................................................. 9-11
9.16 Recomendao de Restrio Operao Area .............................. 9-12
9.17 Relatrios de Investigao ............................................................... 9-12
9.18 Custo da Investigao ...................................................................... 9-15
9.19 Custo da Ocorrncia Aeronutica..................................................... 9-16
9.20 Instrues Complementares ............................................................. 9-17

CAPTULO 10 COMISSO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE AERONUTICO
10.1 Propsito .......................................................................................... 10-1
10.2 Composio ..................................................................................... 10-1
10.3 Designao ....................................................................................... 10-2
10.4 Atribuies e Responsabilidades ..................................................... 10-2
10.5 Sigilo das Atividades da ComInvAAer ........................................... 10-4
10.6 Indicativos Navais ............................................................................ 10-4

CAPTULO 11 ELABORAO DE RELATRIOS FINAIS DE
INVESTIGAO
11.1 Propsito .......................................................................................... 11-1
11.2 Elaborao ....................................................................................... 11-1
11.3 Distribuio ...................................................................................... 11-5

CAPTULO 12 RECOMENDAES DE SEGURANA DE AVIAO
12.1 Propsito .......................................................................................... 12-1
12.2 Definies ........................................................................................ 12-1
12.3 Elaborao ....................................................................................... 12-2
12.4 Modificao de Recomendao ....................................................... 12-2
12.5 Impossibilidade de Cumprimento .................................................... 12-3
12.6 Controle ........................................................................................... 12-3

OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 X

CAPTULO 13 LUREAS DE SEGURANA DE AVIAO
13.1 Propsito .......................................................................................... 13-1
13.2 Lureas de Segurana de Aviao ................................................... 13-1
13.3 Propostas .......................................................................................... 13-2
13.4 Entrega das Lureas ......................................................................... 13-2

ANEXO A Classificao dos Fatores Contribuintes................................................ A-1
ANEXO B Classificao das Ocorrncias Aeronuticas......................................... B-1
ANEXO C Orientaes para a Elaborao de Planilhas de Risco........................... C-1
APNDICE I AO ANEXO C Exemplo de Planilha de Risco................................. C-I-1
ANEXO D Relatrio de Preveno (RelPrev) ........................................................ D-1
APNDICE I AO ANEXO D Classificao dos Relatrios de Preveno ............ D-I-1
ANEXO E Caixa Coletora de Relatrios de Preveno .......................................... E-1
ANEXO F Orientaes para a Elaborao de Hipteses de Acidente .................... F-1
ANEXO G Sugestes para Adestramentos do PPAA .............................................. G-1
ANEXO H Cadeia de Comando de Investigao ..................................................... H-1
ANEXO I Fluxograma da Investigao de Acidente Aeronutico ........................ I-1
ANEXO J Fluxograma da Investigao de Incidente ou Ocorrncia de Solo ........ J-1
ANEXO K Termo de Avaliao de Danos Causados a Terceiros ........................... K-1
ANEXO L Termo de Iseno de Responsabilidade ................................................ L-1
ANEXO M Mtodo para Entrevista ......................................................................... M-1
ANEXO N Material de Investigao ....................................................................... N-1
APNDICE I AO ANEXO N Modelos de Croquis de Acidentes .......................... N-I-1
ANEXO O Orientaes para Conduta Junto Mdia .............................................. O-1
ANEXO P Lista de Verificao do Fator Humano ................................................ P-1
ANEXO Q Lista de Verificao para Relatrios de Investigao........................... Q-1
ANEXO R Modelo de Relatrio Final de Acidente Aeronutico ........................... R-1
ANEXO S Modelo de Relatrio Final de Incidente Grave, Incidente ou Ocorrn-
cia de Solo ............................................................................................

S-1
ANEXO T Modelo do Trofu de Distino de Segurana de Aviao .................. T-1

OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 XI

INTRODUO

1 - PROPSITO
Este Manual tem o propsito de regulamentar o Servio de Investigao e Preveno de
Acidentes Aeronuticos da Marinha (SIPAAerM) e de estabelecer normas e procedimentos
abrangentes para o gerenciamento da segurana de aviao no mbito da Marinha do Brasil,
orientando as atividades de preveno e investigao de acidentes aeronuticos.
2 - DESCRIO
Esta publicao est dividida em 13 captulos e 20 anexos, da seguinte maneira: o Captulo
1 conceitua os termos utilizados pelo SIPAAerM. O Captulo 2 estabelece a misso e a estrutura
do SIPAAerM, definindo os deveres e atribuies dos seus elos sistmicos. O Captulo 3 aborda
fundamentos da Gesto da Segurana de Aviao, incorporando conceitos empregados na
aviao civil e em outros setores da aviao militar oriundos do Safety Management System
SMS ou Sistema de Gesto da Segurana Operacional SGSO. O Captulo 4 aborda a
ferramenta de preveno conhecida como Gerenciamento do Risco Operacional GRO. Os
Captulos 5 a 12 estabelecem as normas, fundamentos, tcnicas, procedimentos e
responsabilidades relativas preveno e investigao de acidentes aeronuticos na MB. O
Captulo 13 define a concesso do Trofu Distino de Segurana de Aviao e da Meno
Honrosa de Segurana de Aviao da Marinha. Os anexos complementam as normas previstas
nos captulos.
3 - PRINCIPAIS MODIFICAES
Esta publicao a terceira reviso do DGMM-3010 Manual de Segurana de Aviao.
Dentre as alteraes implementadas nesta reviso, destacam-se:
- A reorganizao dos Captulos e Anexos de modo a apresentar os assuntos em uma
sequncia mais prtica;
- Captulo 1 - a atualizao dos termos utilizados pelo SIPAAerM e incluso de novos
conceitos oriundos do Sistema de Gesto da Segurana Operacional (SMS/SGSO),
necessrios integrao da BAeNSPA ao Sistema de Controle do Espao Areo brasileiro;
a nova taxonomia para classificao das ocorrncias aeronuticas (tipo de ocorrncia e fase
de voo); e a nova classificao dos fatores contribuintes para as ocorrncias aeronuticas;
- Captulo 2 - a nova estrutura do SIPAER e as alteraes nas responsabilidades dos elos do
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 XII
SIPAAerM, especialmente no tocante aos Navios Distritais com Classe de Apoio 4, 5 ou 6;
- Captulo 3 (novo captulo) - a apresentao dos conceitos bsicos da Gesto da Segurana
Operacional e a descrio das estratgias de preveno;
- Captulo 4 (antigo Captulo 12) - o aprofundamento do processo de Gerenciamento do
Risco Operacional, com a introduo do conceito do Risco To Baixo Quanto
Razoavelmente Praticvel (As Low As Reasonably Practicable ALARP); e a
apresentao de uma renovada planilha de GRO, de uso mais intuitivo;
- Captulo 5 (antigo Captulo 3) - a reviso dos Fundamentos da Preveno; o
estabelecimento de novos prazos para confeco e encaminhamento dos Programas de
Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA) e do Relatrio Semestral de Segurana de
Aviao (RSSA); a definio da atividade de Padronizao das SIPAA; a incluso de OM
que passaro a ser submetidas s Vistorias de Segurana de Aviao (VSA); a definio da
atividade de Pesquisa do Clima e Cultura Organizacionais; a regulamentao da Vistoria
Interna de Segurana de Aviao (VISA); a regulamentao do Conselho do Fator Humano
(CFH); e alterao do modelo de Relatrio de Preveno (RelPrev), com a atualizao dos
critrios para sua classificao e o estabelecimento de um prazo para a emisso das
recomendaes de segurana aps a confeco dos relatrios;
- Captulo 6 (antigo Captulo 4) - o maior detalhamento dos procedimentos de atendimento
s vtimas de um acidente aeronutico; instrues ampliadas para confeco e reviso do
Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA); e o estabelecimento da
periodicidade mnima para realizao de exerccio de acionamento do PEA;
- Captulo 7 (antigo Captulo 5) - o estabelecimento de novos modelos de mensagens para
comunicao de ocorrncias aeronuticas, com alterao dos endereados; e o
estabelecimento de procedimentos para comunicao das aes empreendidas aps as
ocorrncias, com o propsito de mitigar os riscos principais identificados;
- Captulo 8 (antigo Captulo 6) - a nova composio da Comisso de Avaliao de Danos a
Terceiros;
- Captulo 9 (antigo Captulo 7) - os novos fluxogramas para o processo de investigao de
ocorrncias aeronuticas, com nfase para a redefinio dos conceitos de Comando
Investigador (CI) e Cadeia de Comando de Investigao (CCI); a introduo de exemplos
de croquis para registro do acidente aeronutico; as novas denominaes e os novos prazos
de encaminhamento dos Relatrios de Investigao do SIPAAerM;
- Captulo 10 (antigo Captulo 8) - a nova composio da ComInvAAer, que incorporou um
Psiclogo e a recomendao de que o Engenheiro possua formao especfica em
investigao do Fator Material.
OSTENSIVO DGMM-3010

OSTENSIVO REV. 3 XIII
- Captulo 11 (antigo Captulo 10) - os novos modelos para elaborao dos Relatrios Finais
de Investigao;
- Captulo 12 (antigo Captulo 9) - instrues aprimoradas para elaborao e
encaminhamento de Recomendaes de Segurana de Aviao e de Propostas de
Recomendaes de Segurana de Aviao; e
- Captulo 13 (antigo Captulo 11) - os novos critrios utilizados pelo SIPAAerM para
concesso do Trofu de Segurana de Aviao.
4 - CLASSIFICAO
Esta publicao classificada como: Publicao da Marinha do Brasil (PMB) no
controlada, ostensiva, normativa e manual.
5 - SUBSTITUIO
Esta publicao substitui o DGMM-3010 (REV.2) - Manual de Segurana de Aviao,
aprovado em 12 de julho de 2005.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - 1-1 - REV. 3
CAPTULO 1
CONCEITUAO DOS TERMOS UTILIZADOS PELO SIPAAERM
1.1 - AO INICIAL
Conjunto de medidas preliminares adotadas no local da ocorrncia, de acordo com tcnicas
especficas e conduzidas por pessoal habilitado, visando coleta e/ou confirmao de dados
referentes ocorrncia; a preservao de indcios; a desinterdio do local de pouso; a apu-
rao inicial de danos causados a terceiros; e o levantamento de outras informaes necess-
rias ao processo de investigao.
1.2 - ACIDENTE AERONUTICO
Toda ocorrncia relacionada com a operao de uma aeronave, havida entre o momento em
que uma pessoa nela embarca com a inteno de realizar um voo, at o momento em que to-
das as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situaes
abaixo ocorra:
a) uma pessoa sofra leso grave ou morra como resultado de estar:
- na aeronave;
- em contato direto com qualquer parte da aeronave, incluindo aquelas que dela tenham
se desprendido; ou
- submetida exposio direta do sopro de hlice, rotor ou escapamento de jato, ou s
suas conseqncias;
Exceo feita quando as leses resultarem de causas naturais, forem auto ou por terceiros
infligidas, ou forem causadas a pessoas que embarcaram clandestinamente e se acomoda-
ram em rea que no as destinadas aos passageiros ou aos tripulantes.
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que:
- afete adversamente a resistncia estrutural, o seu desempenho ou as suas caractersticas
de voo; e
- normalmente, exija a realizao de grande reparo ou a substituio do componente
afetado;
Exceo feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou seus acessri-
os, ou para danos limitados a hlices, pontas de asas, antenas, pneus, freios, carenagens do
trem ou amassamentos leves e perfuraes no revestimento da aeronave.
c) a aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontrar for, absoluta-
mente, inacessvel. Uma aeronave ser considerada desaparecida quando as buscas oficiais
forem encerradas e os destroos no forem encontrados.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.3 - AERONAVE
Todo aparelho manobrvel em voo, apto a se sustentar e a circular no espao areo, mediante
reaes aerodinmicas, que no sejam as reaes do ar contra a superfcie do terreno.
1.4 - AERONAVE IRRECUPERVEL
Aeronave sinistrada cuja recuperao seja inviabilizada em funo do elevado custo para o
seu reparo ou remoo do local do sinistro, ocasionando a sua alienao.
1.5 - AGENTE DE SEGURANA DE AVIAO (ASAV)
Oficial ou civil assemelhado habilitado em preveno de acidentes aeronuticos, assessor do
Titular de uma OM com capacidade de conduzir ou apoiar operaes areas.
1.6 - ASSESSORIA DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES E
INCIDENTES DO CONTROLE DO ESPAO AREO (ASSIPACEA)
rgo local do Subsistema de Segurana Operacional do Controle do Espao Areo, perten-
cente estrutura do Controle de Trfego Areo, subordinado diretamente ao Chefe do Con-
trole de Trfego Areo e ligado sistemicamente SIPACEA regional/SPACEA setorial.
obrigatria para prestadores de servio de navegao area, como por exemplo as Bases A-
reas.
1.7 - ASSESSORIA DE SEGURANA OPERACIONAL DO CONTROLE DO ESPAO
AREO (ASEGCEA)
Setor pertencente estrutura do Departamento de Controle do Espao Areo - DECEA, do
Comando da Aeronutica.
1.8 - ATIVIDADES EDUCATIVAS
Eventos tais como aulas, palestras e treinamentos, dirigidos a todos os envolvidos com a ati-
vidade area, nos quais so transmitidos conhecimentos afetos segurana operacional.
1.9 - ATIVIDADES PROMOCIONAIS
Eventos destinados a valorizar a importncia da preveno de acidentes aeronuticos nas
OM.
1.10 - AVARIA GRAVE
aquela que indisponibiliza a aeronave para voo e importa em reparos na estrutura prim-
ria da clula, ou que acarreta a alienao de item principal do grupo motor-transmisso.
Entende-se por item principal do grupo motor-transmisso, para helicpteros, os motores, a
caixa de transmisso e a cabea do rotor principal, e, para avies, apenas os motores.
1.11 - AVARIA LEVE
aquela que no indisponibiliza a aeronave para voo ou, ficando a aeronave indisponvel,
no exige reparos na estrutura primria da aeronave ou a alienao de item principal do
OSTENSIVO DGMM-3010
grupo motor-transmisso.
1.12 - CADEIA DE COMANDO DE INVESTIGAO (CCI)
composta pelos rgos envolvidos no processo de investigao de uma ocorrncia aero-
nutica, a fim de avaliar, opinar e adotar medidas corretivas, registrando essa participao
em formulrio especfico do respectivo processo.
1.13 - CENTRO DE CONTROLE DE EMERGNCIA (CCE)
Local designado, em cada aerdromo, de onde so coordenadas todas as aes durante o
atendimento a uma emergncia aeronutica.
1.14 - CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS (CENIPA)
rgo central do Servio de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(SIPAER), subordinado ao Comando da Aeronutica.
1.15 - COMANDO INVESTIGADOR (CI)
OM que designa uma ComInvAAer ou OSAv para a investigao de uma ocorrncia aero-
nutica. O Comando Investigador tem suas atribuies e responsabilidades previstas no
Captulo 9 deste Manual.
1.16 - COMISSO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE AERONUTICO
(COMINVAAER)
Grupo de pessoas tecnicamente capacitadas, designado para investigar um acidente aero-
nutico. No mbito do Comando da Aeronutica e da Aviao Civil adotado o termo
CIAA, com o mesmo significado. A ComInvAAer tem a sua composio, atribuies e
responsabilidades previstas no Captulo 10 deste Manual.
1.17 - COMIT DE SEGURANA OPERACIONAL DO SISCEAB (CSO-SISCEAB)
Comit estabelecido com a finalidade de analisar e deliberar sobre polticas, estratgias e
outros pontos relevantes relacionados segurana operacional do Sistema de Controle do
Espao Areo Brasileiro (SISCEAB).
1.18 - CONDIES DO LOCAL DE TRABALHO
Fatores que influenciam diretamente a eficincia das pessoas nos locais de trabalho.
1.19 - CONDIES LATENTES
Condies presentes no sistema antes do acidente, que se evidenciam pelos fatores que o
desencadeiam.
1.20 - CONSCINCIA SITUACIONAL
Capacidade de um indivduo perceber e interpretar adequadamente o que ocorre ao seu re-
dor, integrando essa informao a conhecimentos pr-existentes, a fim de antecipar even-
OSTENSIVO DGMM-3010
tos futuros, sem comprometer a execuo da sua tarefa primria.
1.21 - CONSELHO DE FATOR HUMANO (CFH)
Grupo de pessoas tecnicamente capacitadas, designado pelo Comandante de uma unidade
area ou base area, para avaliar, sob a tica do Fator Humano, o desempenho de cada ae-
ronavegante dessa unidade, a fim de identificar a necessidade de eventuais intervenes
para a preveno de um possvel acidente aeronutico. Detalhado no Captulo 5 deste Ma-
nual.
1.22 - CUSTO DA INVESTIGAO
Montante da despesa realizada com a investigao de uma ocorrncia. A composio e o
detalhamento do custo da investigao esto previstos no Captulo 9 deste Manual.
1.23 - CUSTO DA OCORRNCIA AERONUTICA
Montante da despesa decorrente de uma ocorrncia aeronutica. Consideram-se neste cus-
to, entre outros, a necessidade de reposio da aeronave, peas, conjuntos ou partes, mo-
de-obra empregada para o reparo, assistncia mdica e psicolgica prestada aos tripulantes,
danos causados a terceiros e o custo da investigao. A composio e o detalhamento do
custo da ocorrncia aeronutica esto previstos no Captulo 9 deste Manual.
1.24 - DANOS A TERCEIROS
Prejuzo decorrente de uma ocorrncia aeronutica, causado a pessoa ou propriedade extra-
MB. Os procedimentos e documentos relativos ao levantamento, avaliao e indenizao
de danos a terceiros esto previstos no Captulo 8 deste Manual.
1.25 - DANOS POR OBJETOS ESTRANHOS (DOE) - FOREIGN OBJECT DAMAGE
(FOD)
Danos provocados aeronave, por ao de corpo estranho, natural ou no, decorrente de
sua ingesto pelo motor ou de sua presena indevida em outro local da aeronave.
1.26 - DEFESAS
Recursos que as organizaes disponibilizam para proteger-se dos riscos que geram e que
devem controlar.
1.27 - DESINTERDIO DO LOCAL DE POUSO
Ao coordenada para liberao de pista de pouso, convs de voo ou outra infraestrutura
aeronutica obstruda devido a uma ocorrncia aeronutica.
1.28 - ELEMENTO CREDENCIADO (EC)
Termo que designa, genericamente, a pessoa que detm credencial vlida do SIPAER.
credenciado para uma rea especfica de atuao e tem suas qualificaes, atribuies e
responsabilidades previstas em Normas de Sistema do Comando da Aeronutica (NSCA),
OSTENSIVO DGMM-3010
alm do previsto neste Manual. Quando o Elemento Credenciado em Controle do Espao
Areo (EC-CEA) for possuidor do curso SMS/SGSO, adquire a credencial de
EC-CEAS.
1.29 - ELEMENTOS DE INVESTIGAO
Aspectos, condies e situaes observadas e consideradas como de interesse para avalia-
o e anlise em uma ocorrncia aeronutica.
1.30 - ELEVADO POTENCIAL DE RECORRNCIA
Circunstncia que contribui para a consumao de uma ocorrncia aeronutica e que, pelas
suas caractersticas, tem grande possibilidade de se repetir.
1.31 - ELEVADO POTENCIAL DE RISCO
Circunstncia que se caracteriza pela alta probabilidade de provocar ou contribuir para a
ocorrncia de um acidente aeronutico.
1.32 - ELO DO SISTEMA OU ELO SIPAAERM
rgo, cargo ou funo, dentro da estrutura das organizaes, que tem a responsabilidade
do trato dos assuntos de Segurana de Aviao. Os elos do SIPAAerM tm suas atribuies
e responsabilidades previstas no Captulo 2 deste Manual.
1.33 - EMERGNCIA AERONUTICA
a situao onde a aeronave e seus ocupantes se encontram em situao de perigo latente
ou iminente, decorrente de sua operao, ou tenham sofrido suas consequncias. A emer-
gncia aeronutica dever ser reportada ao rgo de controle devidamente enquadrada nas
condies de socorro ou urgncia, a fim de possibilitar a preparao e a colocao em
condies de uso imediato de diversos recursos, tais como, hospitais, ambulncias, mdi-
cos, paramdicos, viaturas de socorro, bombeiros, policiais e outros.
1.33.1 - Socorro
Condio na qual a aeronave encontra-se ameaada por um grave ou iminente perigo
e requer assistncia imediata. A condio de socorro refere-se tambm situao de
emergncia em que o acidente aeronutico inevitvel ou j est consumado.
Dever ser reportada pela aeronave por fonia, sempre precedida da expresso
MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY.
1.33.2 - Urgncia
Condio que envolve a segurana da aeronave ou de alguma pessoa a bordo, mas
que no requer assistncia imediata. Dever ser reportada pela aeronave por fonia,
sempre precedida da expresso PAN, PAN, PAN.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.34 - ERRO
uma falha de carter involuntrio, sendo intrnseca condio humana. um compo-
nente sempre presente em qualquer sistema onde os seres humanos interagem com a tec-
nologia.
1.35 - FADIGA DE VOO
Condio caracterizada por uma diminuio de eficincia do tripulante no desempenho da
atividade area, relacionada com a durao ou repetio de vrios estmulos ligados ao voo.
1.36 - FALHAS ATIVAS
Aes ou inaes das pessoas (pilotos, controladores, mecnicos, pessoal de apoio etc.) que
tenham um efeito adverso imediato.
1.37 - FASES DA EMERGNCIA AERONUTICA
Os rgos ou estaes de controle de trfego areo devero notificar, imediatamente, ao
Centro de Controle de rea (ACC) que uma aeronave se encontra em emergncia.
No caso de Navios operando em uma Fora ou Grupo-Tarefa, essa notificao ser feita
estao a cargo da respectiva rea de Controle.
1.37.1 - Fase de Incerteza (INCERFA)
a) quando no se tiver qualquer comunicao da aeronave aps 30 minutos seguintes
hora em que se deveria receber uma comunicao da mesma, ou seguintes ao
momento em que pela primeira vez se tentou, infrutiferamente, estabelecer comu-
nicao com a referida aeronave, o que ocorrer primeiro; ou
b) quando a aeronave no chegar aps os 30 minutos subseqentes hora prevista de
chegada estimada pelo piloto ou calculada pelo rgo ou estao de controle, a
que resultar posterior.
1.37.2 - Fase de Alerta (ALERFA)
a) quando, transcorrida a fase de incerteza, no se tiver estabelecido comunicao
com a aeronave ou, atravs de outras fontes, no se conseguir notcias da aerona-
ve;
b) quando uma aeronave autorizada a pousar, no o fizer dentro dos 5 minutos se-
guintes hora prevista para pouso e no se restabelecer a comunicao com a ae-
ronave;
c) quando se receber informaes apontando que as condies operacionais da aero-
nave so anormais, mas no indicando a necessidade de um pouso forado; ou
d) quando se souber ou se suspeitar que uma aeronave est sendo objeto de interfe-
rncia ilcita.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.37.3 - Fase de Perigo (DETRESFA)
a) quando, transcorrida a fase de alerta, forem infrutferas as novas tentativas para
estabelecer comunicao com a aeronave, e quando outros meios externos de pes-
quisa, tambm, resultarem infrutferos e se possa supor que a aeronave se encontra
em perigo;
b) quando se evidenciar que o combustvel que a aeronave levava a bordo se tenha
esgotado ou que no seja suficiente para permitir o pouso em lugar seguro;
c) quando se receber informaes de que condies anormais de funcionamento da
aeronave indiquem que possvel um pouso forado; ou
d) quando se receber informaes, ou se puder deduzir, que a aeronave far um pouso
forado ou que j o tenha efetuado.
1.37.4 - Contedo da Notificao
A notificao conter as seguintes informaes, caso disponveis, na ordem indicada:
a) INCERFA, ALERFA ou DETRESFA, conforme a fase de emergncia;
b) identificao da aeronave;
c) caracterstica da emergncia;
d) dados completos do Plano de Voo;
e) ltima mensagem de posio enviada;
f) rgo que estabeleceu a ltima comunicao, hora e frequncia utilizada;
g) cores e marcas distintivas da aeronave;
h) as providncias tomadas pelo rgo que faz a notificao; e
i) toda informao adicional relativa ao desenvolvimento do estado de emergncia,
atravs de suas respectivas fases.
1.38 - FASES DE OPERAO
So as diversas ocasies da atividade area, classificadas de modo a permitir a identifica-
o das circunstncias de operao da aeronave.
1.38.1 - Aproximao final
A partir de um fixo (ou ponto) de aproximao final em um procedimento IFR at o
ponto previsto para o incio da arremetida no ar ou obteno de condies para o
pouso (reta final).
1.38.2 - Arremetida no ar
Do incio dos procedimentos de aproximao IFR perdida ou de arremetida na reta
final ou no pouso, antes do toque, at o incio de novo procedimento de espera, pro-
cedimento IFR ou circuito de trfego.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.38.3 - Arremetida no solo
Do incio dos procedimentos de decolagem durante uma corrida aps o pouso, at a
aeronave ter decolado.
1.38.4 - Cheque de motor ou rotor
Do incio ao trmino da realizao dos procedimentos de verificao de funciona-
mento, no solo, do motor, hlice ou rotor.
1.38.5 - Circuito de trfego
Da entrada na rea do circuito de trfego do aerdromo, at a reta final. Esta fase no
inclui a fase de Emprego Militar.
1.38.6 - Corrida aps o pouso
Do momento do toque no solo ou na gua, at a aeronave abandonar o eixo de corri-
da com inteno de prosseguir na rolagem ou, mantendo o eixo, adquirir a velocidade
de rolagem ou parar. Esta fase inclui pouso corrido de helicptero.
1.38.7 - Cruzeiro
Da concluso dos cheques exigidos para o nivelamento em rota, at o incio dos che-
ques exigidos para a descida.
1.38.8 - Decolagem
Fase de voo desde a aplicao de potncia de decolagem, passando pela corrida de
decolagem e rotao ou, no caso de helicptero, a partir do incio de seu desloca-
mento para iniciar o voo propriamente dito, at 50 ps (15m) acima da elevao final
da pista ou do ponto de decolagem. Esta fase inclui a operao de desacelerao e pa-
rada da aeronave no caso de descontinuar (abortar) a decolagem. Nesta fase esto in-
cludas as decolagens diretas e corridas de helicpteros.
1.38.9 - Decolagem vertical
Do incio da aplicao de potncia, a partir do helicptero pousado, at o pairado.
1.38.10 - Descida
Do incio dos cheques exigidos para descida at o fixo de aproximao inicial, ou
fixo de aproximao final, ou marcador externo, ou 1.500 ps sobre a elevao do
final da pista, ou entrada no trfego VFR padro, o que ocorrer primeiro, ou at o
incio das fases de manobra ou emprego militar.
1.38.11 - Descida de emergncia
Fase do voo na qual, depois de uma manobra normal, ocorre uma descida controla-
da e intencionalmente rpida ou prematura, em resposta a uma emergncia em voo.
Est includa nesta fase a descida em autorrotao real.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.38.12 - Descida descontrolada
Fase do voo na qual, depois de uma manobra normal, ocorre uma descida no con-
trolada.
1.38.13 - Emprego Militar
Do incio do padro de trfego ou circuito para emprego at a recuperao, arreme-
tida ou abandono. Esta fase refere-se exclusivamente operao de aeronaves das
Foras Armadas e inclui as operaes que envolvam: infiltrao, exfiltrao, tiro,
bombardeio, lanamento de foguetes, iamento, lanamento de pessoas ou de carga
em rea restrita.
1.38.14 - Espera
A partir de um fixo (ou ponto) designado como referncia da rbita, at o incio do
procedimento IFR ou o prosseguimento da descida.
1.38.15 - Estacionamento
Fase que vai do momento em que algum tenha embarcado para realizar o voo, at
o incio da partida do motor ou do pushback (o que ocorrer primeiro), e ainda, des-
de o corte do(s) motor(es) no estacionamento, aps o voo, at que a ltima pessoa
tenha desembarcado da aeronave.
1.38.16 - Manobra
Da concluso dos cheques necessrios realizao dos exerccios especficos, em
treinamento ou no, at o seu trmino. Incluem-se nesta fase os treinamentos de
autorrotao, os voos de formao, voos a baixa altura e as operaes areas em
proveito da Garantia da Lei e da Ordem (GLO). No se incluem as demais fases
aqui estabelecidas.
1.38.17 - Mudana de nvel ou de altitude de cruzeiro
Fase do voo na qual a aeronave sobe ou desce de um nvel ou de uma altitude de
cruzeiro para outro.
1.38.18 - Operao de solo
Quando h a realizao de servios de carga, manuteno, reboque ou preparao
da aeronave, sem que haja inteno de voo. Esta fase inclui a aeronave estacionada,
mesmo sem a realizao de servio ou atividade de qualquer natureza. Fase que
pressupe a ausncia de inteno de voo.
1.38.19 - Pairado
Fase em que o helicptero no est em contato com o solo, mas permanece sem
deslocamento horizontal ou vertical.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.38.20 - Partida do motor
Do incio dos cheques para a partida do motor, at a concluso dos cheques exigi-
dos aps a partida, quando no realizados na fase de estacionamento ou de rolagem.
1.38.21 - Pouso
Do momento em que a aeronave entra no efeito solo, aps a aproximao para pou-
so, at o toque com o trem de pouso, esquis ou flutuadores, ou at atingir a condi-
o de voo pairado. Esta fase inclui o toque do helicptero com o solo aps o voo
pairado, quando este no precedido por uma fase de rolagem, ainda que decor-
rente de emergncia.
1.38.22 - Procedimento de aproximao IFR
Do incio de uma fase do procedimento IFR, a partir de um fixo (ou ponto) de in-
cio, at a aproximao final. Nesta fase est includa a curva base do procedimento
e no est includa a espera em rbita.
1.38.23 - Pushback
Fase em que um avio se movimenta do ponto de estacionamento rebocado por
trator, normalmente com os motores j acionados, a fim de se posicionar para o in-
cio do txi.
1.38.24 - Reta final
Do fim da aproximao final do procedimento IFR, ou da perna base do circuito de
trfego, at o pouso ou o pairado.
1.38.25 - Sada IFR (SID Standard Instrument Departure)
Fase do voo IFR que vai do trmino da fase de decolagem at um ponto especfico
pr-estabelecido em carta, normalmente numa rota ATS.
1.38.26 - STAR (Standard Instrument Arrival)
Chegada padro IFR que vai desde um ponto significativo, normalmente numa rota
ATS, a um outro ponto a partir do qual um procedimento de aproximao IFR pu-
blicado pode ser iniciado.
1.38.27 - Subida
Fase que vai do trmino da subida inicial ou da sada IFR at a concluso dos pro-
cedimentos (cheques) exigidos para o nivelamento.
1.38.28 - Subida inicial
Fase do voo desde 50 ps (15m) acima do final da pista ou do ponto de decolagem,
at a primeira reduo de potncia prevista, ou at atingir 1.500 ps (450m), ou at
atingir o circuito de trfego VFR, o que ocorrer primeiro. Esta fase no inclui a rea-
OSTENSIVO DGMM-3010
lizao de procedimento de sada IFR.
1.38.29 - Txi
Fase em que uma aeronave se movimenta por meios prprios sobre a superfcie de
um aerdromo, excluindo pouso e decolagem. Esta fase inclui helicptero taxiando
sem contato com o solo.
1.38.30 - Indeterminada
Quando, por insuficincia de informaes, no foi determinada a fase de operao
da aeronave.
1.38.31 - Outra
a situao no classificada em qualquer das fases conhecidas.
1.39 - FATOR CONTRIBUINTE
Condio (ato, fato, omisso ou combinao deles) que, aliada a outras, em sequncia ou
como consequncia, conduz uma ocorrncia aeronutica, ou contribui para o agrava-
mento de suas consequncias. Os fatores contribuintes, pormenorizados no Anexo A, clas-
sificam-se de acordo com as seguintes reas de abordagem da segurana de aviao:
1.39.1 - Fatores humanos
rea de abordagem da segurana operacional (definida no Artigo 1.78 deste Manual)
que se refere ao complexo biolgico do ser humano. Os Fatores Humanos dividem-se
em:
1.39.1.1 - Aspecto mdico
a rea dos Fatores Humanos onde h o envolvimento dos conhecimentos m-
dicos e fisiolgicos que so pesquisados para definir a presena de variveis
desta natureza e a forma de sua participao nos eventos.
1.39.1.2 - Aspecto psicolgico
a participao de variveis psicolgicas individuais, psicossociais ou
organizacionais no desempenho das pessoas envolvidas.
1.39.1.2.1 - Variveis psicolgicas individuais
So caractersticas e processos tpicos do indivduo, tais como personali-
dade, atitudes, motivao, hbitos, emoo e aspectos cognitivos (mem-
ria, percepo, raciocnio, processo decisrio, ateno etc).
1.39.1.2.2 - Variveis psicolgicas psicossociais
So aquelas que se estabelecem nas relaes entre o indivduo e seu meio
social, tais como relacionamento interpessoal no trabalho e fora dele, di-
nmica intra e intergrupal, liderana etc.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.39.1.2.3 - Variveis psicolgicas organizacionais
So aquelas que imprimem determinadas direes ou padres aos com-
portamentos individuais ou grupais, tais como normas, regulamentos, cli-
ma e cultura organizacionais.
1.39.1.3 - Aspecto operacional
Refere-se ao desempenho do ser humano nas atividades diretamente relaciona-
das com o voo.
1.39.2 - Fatores Materiais
Trata-se da rea de abordagem da segurana operacional que se refere aeronave, in-
cluindo seus componentes, equipamentos e sistemas de tecnologia da informao
empregados no controle do espao areo, nos seus aspectos de projeto, de fabricao,
de manuseio do material e de falhas no relacionadas aos servios de manuteno.
1.39.3 - Outro
Podendo abranger qualquer uma das reas de abordagem, a contribuio de algum
aspecto no identificado com qualquer fator contribuinte conhecido.
1.40 - GERENCIAMENTO DO RISCO OPERACIONAL (GRO)
Processo para identificao e o controle do risco, conforme parmetros preestabelecidos.
Compreende a identificao de perigos, a avaliao do risco, a deciso de risco, a imple-
mentao de medidas de controle do risco e a superviso quanto eficcia de tais medidas.
detalhado no Captulo 4 deste Manual.
1.41 - GESTO DA SEGURANA DE AVIAO
Conjunto de aes, mtodos e procedimentos a serem adotados, no mbito de uma OM,
para preveno de acidentes aeronuticos, visando segurana operacional (segurana de
aviao). detalhada no Captulo 3 deste Manual.
1.42 - GRANDE REPARO
Significa um reparo que, se feito inadequadamente, pode afetar substancialmente o peso, o
balanceamento, a resistncia estrutural, o desempenho, a operao do grupo motopropul-
sor, as caractersticas de voo ou qualquer outra caracterstica ligada aeronavegabilidade,
ou que no possa ser executado usando operaes elementares.
1.43 - GRAVADOR DE VOO
Qualquer tipo de gravador instalado em uma aeronave com o propsito de complementar a
investigao de acidentes ou incidentes.
1.44 - HIPTESE DE ACIDENTE
Descrio de um cenrio fictcio no qual possveis perigos relacionados a determinada ope-
OSTENSIVO DGMM-3010
rao interagem para produzir um acidente.
1.45 - INCIDENTE AERONUTICO
Toda ocorrncia associada operao de uma aeronave, havendo inteno de voo, que no
chegue a se caracterizar como um acidente mas que tenha afetado ou que possa afetar a se-
gurana da operao.
1.46 - INCIDENTE GRAVE
Incidente ocorrido sob circunstncias em que um acidente quase ocorreu. A diferena entre
o incidente grave e o acidente est, apenas, nas conseqncias.
Dentre outras, as seguintes ocorrncias caracterizam-se como incidente grave:
a) fogo ou fumaa no compartimento de passageiros, de carga ou fogo no motor, mesmo
que tenha sido extinto com a utilizao de extintores de incndio;
b) situaes que exijam o uso emergencial de oxignio por tripulante;
c) falha estrutural da aeronave ou desintegrao de motor em voo, que no configurem um
acidente;
d) quase coliso em voo, tendo requerido a realizao de uma manobra evasiva;
e) coliso com o terreno em voo controlado (Controled Flight Into Terrain - CFIT) mar-
ginalmente evitada;
f) decolagem interrompida em pista fechada ou ocupada;
g) decolagem efetuada de uma pista fechada ou ocupada, com uma separao marginal em
relao aos obstculos;
h) pouso ou tentativa de pouso em pista fechada ou ocupada;
i) falha de um ou mais sistemas que afete seriamente a operao da aeronave;
j) baixo nvel de combustvel, exigindo a declarao de emergncia;
k) falhas de sistemas, fenmenos meteorolgicos, operaes efetuadas fora do envelope de
vo, ou outras ocorrncias que possam ocasionar dificuldades para controlar a aeronave;
l) falha de mais de um sistema, quando se trata de sistema redundante de carter obrigat-
rio para a conduo do voo e da navegao;
m) falha grave para a obteno do desempenho previsto durante a decolagem ou a subida
inicial;
n) incapacitao de tripulante durante o voo; ou
o) incidentes durante a decolagem ou pouso, tais como: ultrapassagem da cabeceira oposta,
pouso antes da pista ou sada da pista pelas laterais.
1.47 - INDICADOR DE EFICCIA DE SEGURANA DE AVIAO
Medida (ou parmetro) empregada para expressar o nvel de eficcia das atividades desen-
OSTENSIVO DGMM-3010
volvidas para a obteno da segurana de aviao em um sistema relacionado infraestru-
tura aeronutica.
1.48 - INFRAESTRUTURA AERONUTICA
Conjunto de rgos, instalaes ou estruturas terrestres ou a bordo de Navios homologa-
dos, em apoio segurana e eficincia das operaes areas.
1.49 - INFRAO DE TRFEGO AREO (ITA)
Transgresso ou descumprimento ao estabelecido na regulamentao de trfego areo.
1.50 - INTENO DE REALIZAR VOO
Para fins de aplicao do conceito de ocorrncia de solo, considera-se presente a inteno
de realizar voo desde o momento em que se d a partida do(s) motor(es) ou o fechamento
da(s) porta(s) da aeronave, o que ocorrer primeiro, at o corte do(s) motor(es), a parada to-
tal das ps dos rotores ou a abertura da(s) porta(s) da aeronave, o que ocorrer por ltimo.
1.51 - INVESTIGAO DO SIPAAERM
Processo conduzido por pessoal qualificado para identificar condies de perigo ou os fato-
res contribuintes para uma ocorrncia aeronutica, com propsito exclusivo de prevenir sua
repetio, por meio da elaborao de recomendaes de segurana. Esse processo no tem
o propsito de determinar culpa ou responsabilidade.
1.52 - JORNADA DE ATIVIDADE AREA (JAA) E REPOUSO ADEQUADO
a jornada de trabalho diria de um piloto, tripulante, controlador de voo, ou componente
de Equipe de Manobra e Crache, que efetivamente tome parte em operaes areas ou em
servios de manuteno de aeronaves.
recomendvel que a JAA seja de, no mximo, doze horas a cada perodo de 24 horas, in-
cluindo o expediente administrativo, servios, "briefings", inspees, alertas, horas de voo
propriamente ditas, "debriefings" e movimentao de aeronaves.
Para os aeronavegantes, o planejamento deve considerar um mximo de oito horas de voo
dirias no consecutivas por tripulante. No dever ser excedido o limite de cinco horas de
voo contnuas em condies meteorolgicas visuais (VMC), e quatro horas totais em con-
dies meteorolgicas por instrumento (IMC) ou em voo ASW (sob qualquer condio
meteorolgica). O tempo em alertas de voo tambm ser considerado no cmputo da jor-
nada, conforme estabelecido nos Manuais Operativos de cada aeronave.
A JAA deve ser precedida do repouso adequado, que definido como a oportunidade de
oito horas contnuas de sono. Perodos de afastamento das atividades, em acomodaes
onde seja possvel o repouso por um mnimo de duas horas contnuas, podem ser acresci-
dos ao horrio previsto para o trmino da JAA, at o limite de vinte horas computadas
OSTENSIVO DGMM-3010
desde o seu incio. Quando o afastamento for superior a dez horas contnuas, uma nova
JAA ser iniciada.
Todo o pessoal sujeito JAA deve prontamente participar aos seus superiores quando
houver qualquer impedimento para cumprir os parmetros acima estabelecidos, ou quando
em funo de outros fatores, no se sentir em condies psicofisiolgicas adequadas para o
exerccio da atividade area.
1.53 - LAUDO TCNICO
Documento com o propsito de registrar os resultados provenientes de exames, testes e
anlises realizados em item ou material aeronutico que possa ter contribudo para uma
ocorrncia aeronutica.
1.54 - LESO
Ofensa integridade corporal ou sade, quer do ponto de vista anatmico, fisiolgico ou
mental.
1.54.1 - Leso fatal
a que resulta na morte de quem sofreu a leso.
1.54.2 - Leso grave
Qualquer leso sofrida por uma pessoa em um acidente e que:
- Requeira hospitalizao durante mais de 48 horas dentro de sete dias contados a
partir da data em que se sofreu a leso;
- Ocasione fratura de algum osso (com exceo de fraturas simples do nariz ou dos
dedos das mos ou dos ps);
- Ocasione laceraes que dem lugar a hemorragias graves, leses a nervos, mscu-
los ou tendes;
- Ocasione danos a qualquer rgo interno;
- Ocasione queimaduras de segundo ou terceiro grau ou outras queimaduras que afe-
tem mais de cinco por cento da superfcie do corpo; ou
- Seja imputado ao contato, comprovado, com substncias infecciosas ou exposio
a radiaes prejudiciais.
1.54.3 - Leso leve
a que no resulta nas consequncias caractersticas da leso grave ou morte.
1.55 - NVEL ACEITVEL DE SEGURANA OPERACIONAL
Patamar estabelecido pelo Estado, SIPAAerM ou Elo-SIPAAerM que retrata um objetivo
em termos do desempenho da segurana operacional a ser alcanado, como um mnimo
aceitvel. O nvel aceitvel expresso por meio de indicadores e metas de desempenho da
OSTENSIVO DGMM-3010
segurana operacional.
1.56 - OBJETIVO DE EFICCIA DE SEGURANA OPERACIONAL
Nvel de eficcia da segurana operacional requerido para um sistema relacionado infra-
estrutura aeronutica. Um objetivo de eficcia da segurana operacional compreende um ou
mais indicadores de eficcia da segurana operacional, junto com os resultados desejados
expressos em termos desses indicadores.
1.57 - OCORRNCIA AERONUTICA
Termo empregado para fazer referncia genrica a um acidente aeronutico, incidente gra-
ve, incidente aeronutico ou ocorrncia de solo.
O enquadramento da ocorrncia aeronutica como acidente, incidente grave ou incidente
aeronutico requer a inteno de voo e depende do grau de danos pessoais ou materiais
dela consequentes.
O enquadramento como ocorrncia de solo independe da gravidade das consequncias, es-
tando exclusivamente relacionado fase operao de solo, conforme descrita no Inciso
1.38.18 deste Captulo.
Conforme as caractersticas do primeiro evento na seqncia de eventos que lhes deu ori-
gem, as ocorrncias aeronuticas tambm sero enquadradas nas classificaes constantes
do Anexo B.
1.58 - OCORRNCIA ANORMAL
Circunstncia que no chega a configurar um acidente ou incidente, em que a aeronave,
seus sistemas, equipamentos ou componentes no operam sob as condies previstas, exi-
gindo a adoo de medidas corretivas.
1.59 - OCORRNCIA DE SOLO
Toda ocorrncia envolvendo aeronave, no havendo inteno de voo, da qual resulte dano
ou leso.
1.60 - OFICIAL DE SEGURANA DE AVIAO (OSAV)
Oficial da MB aperfeioado em aviao, habilitado em Preveno e Investigao de Aci-
dentes Aeronuticos, designado para assessorar o Comandante nos assuntos referentes
segurana de aviao.
1.61 - OPERADOR
a pessoa, fsica ou jurdica, proprietria ou no, que utiliza a aeronave legitimamente,
com ou sem fins lucrativos.
1.61.1 - De aeronave militar
Organizao responsvel pela operao da aeronave, representando a Fora Armada.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.61.2 - De aeronave civil
a) pessoa jurdica que tem a concesso dos servios de transporte pblico regular ou a
autorizao dos servios de transporte pblico no regular, de servios especiali-
zados ou de txi areo;
b) proprietrio da aeronave ou quem a use diretamente ou atravs de seus prepostos,
quando se tratar de servios areos privados;
c) fretador que reservou a conduo tcnica da aeronave, a direo e a autoridade so-
bre a tripulao; e
d) arrendatrio que adquiriu a conduo tcnica da aeronave arrendada e a autoridade
sobre a tripulao.
1.62 - PERIGO
Condio, objeto ou atividade com o potencial de provocar leses, reduo da habilidade
de desempenhar uma funo determinada, danos materiais ou comprometimento da misso.
1.63 - PILOTO
Indivduo habilitado por autoridade competente para operar os comandos de uma aeronave.
Em aeronaves bipilotadas, as seguintes denominaes se aplicam aos pilotos:
1.63.1 - Quanto autoridade e responsabilidade
a) Comandante da Aeronave - o piloto qualificado no modelo, responsvel pela
operao e segurana da aeronave. Exerce a autoridade que a legislao naval e
aeronutica lhe atribui; e
b) Co-piloto - piloto qualificado no modelo que auxilia o Comandante da Aeronave
durante a operao da mesma.
1.63.2 - Quanto atuao sobre os comandos de voo
a) Piloto Voando (PV) o piloto que estiver efetivamente atuando sobre os co-
mandos de voo da aeronave; e
b) Piloto no Voando (PNV) o piloto que estiver assessorando o PV, sem atuar
sobre os comandos de voo da aeronave.
1.63.3 - Quanto posio na cabine
a) 1P , normalmente, o piloto posicionado diante do painel principal, no lado di-
reito da cabine dos helicpteros, e no lado esquerdo ou na nacele dianteira dos
avies; e
b) 2P , normalmente, o piloto posicionado no lado esquerdo da cabine dos heli-
cpteros, e no lado direito ou na nacele traseira dos avies.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.64 - PLANO DE EMERGNCIA AERONUTICA (PEA)
Documento que estabelece os procedimentos e as responsabilidades previstas para o aten-
dimento a uma situao de emergncia aeronutica, definindo as responsabilidades e atri-
buies de todo o pessoal envolvido. Se aplicado a um aerdromo, ser designado Plano
de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA). Pode ter como um de seus anexos
o Plano Pr-Investigao (PPI). O PEA, PEAA e PPI so detalhados no Captulo 6 deste
Manual.
1.65 - POLTICA DE SEGURANA OPERACIONAL DO COMANDO
Instrumento por meio do qual o Titular de uma OM estabelece os objetivos, as metas e os
meios necessrios para a obteno e a manuteno da segurana operacional. Deve ser es-
tabelecida no PPAA. Esta poltica deve:
1) estar em conformidade com os requisitos nacionais e internacionais estabelecidos;
2) refletir os compromissos organizacionais em relao segurana operacional;
3) incluir uma declarao clara sobre a proviso dos recursos necessrios para a imple-
mentao da poltica de segurana definida;
4) ser divulgada a toda a organizao;
5) incluir os procedimentos de reporte de segurana operacional;
6) incluir critrios para aceitao do risco e respectivas medidas de controle;
7) indicar claramente os tipos de comportamento operacionais inaceitveis;
8) incluir as condies sob as quais excees s aes disciplinares seriam aplicveis;
9) ser periodicamente revista para assegurar que se mantm relevante e apropriada para a
organizao;
10) assegurar a implementao de aes corretivas necessrias para manter o desempenho
de segurana operacional estabelecido;
11) prover o monitoramento contnuo e o acesso regular do desempenho de segurana ope-
racional; e
12) almejar o aperfeioamento contnuo do desempenho geral do SGSO (definido no Arti-
go 1.84 deste Manual).
1.66 - POSTO DE COORDENAO MVEL (PCM)
Estao ativada no local da emergncia aeronutica, a fim de apoiar as atividades relativas
ocorrncia em um aerdromo.
1.67 - PROCESSOS ORGANIZACIONAIS
Atividades sobre as quais qualquer organizao mantm um grau razovel de controle di-
reto.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.68 - PROGRAMA ESPECFICO DE PREVENO
Anexo ao PPAA de uma organizao que estabelece normas, procedimentos, tarefas e atri-
buies, em reas especficas da atividade area, destinadas a contribuir para a melhoria da
segurana operacional. Exemplos: Programa de Conservao da Audio, Programa de
Controle do Perigo Avirio, Gerenciamento dos Recursos da Tripulao (CRM), Danos
Causados por Objetos Estranhos (DOE), dentre outros.
1.69 - PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS (PPAA)
Documento que estabelece a poltica de segurana operacional do comando e contm o pla-
nejamento das atividades relacionadas segurana de aviao a serem desenvolvidas em
um determinado perodo e rea de responsabilidade, a fim de evitar acidentes aeronuticos
ou minimizar as suas conseqncias. detalhado no Captulo 5 deste Manual.
1.70 - RECOMENDAO DE SEGURANA DE AVIAO (RSA)
Ao ou conjunto de aes de carter preventivo, de cumprimento obrigatrio, encaminha-
da ou proposta a um determinado rgo, visando a eliminar ou mitigar o risco decorrente
de uma condio latente ou de falha ativa.
O encaminhamento e a proposio de recomendaes de segurana so reguladas pelo Ca-
ptulo 12 deste Manual.
1.71 - RELATRIO DE AO INICIAL (RAI)
Documento formal destinado ao registro e divulgao de informaes coletadas durante a
ao inicial realizada no local do acidente aeronutico. A finalidade, elaborao e prazos
referentes a este relatrio so explicados no Captulo 9 deste Manual.
1.72 - RELATRIO DE INVESTIGAO DO CONTROLE DO ESPAO AREO
(RICEA)
Documento formal, resultado da coleta e da anlise de fatos, dados e circunstncias relacio-
nadas a um incidente de trfego areo. regulado por norma especfica do Departamento de
Controle do Espao Areo DECEA, do Comando da Aeronutica.
1.73 - RELATRIO DE PREVENO (RELPREV)
Documento formal destinado ao reporte voluntrio de uma situao potencial de risco para
a segurana operacional, permitindo autoridade competente tomar conhecimento dessa
situao e adotar as medidas corretivas adequadas. O modelo de RelPrev consta no Anexo
D deste Manual.
1.74 - RELATRIO FINAL (RF)
Documento formal, baseado nos dados do Relatrio Preliminar, que divulga as recomenda-
es de segurana do SIPAAerM, elaboradas a partir da identificao dos fatores contribu-
OSTENSIVO DGMM-3010
intes para uma ocorrncia aeronutica, com o nico e exclusivo propsito de contribuir
para a sua preveno.
1.75 - RELATRIO PRELIMINAR (RP)
Documento formal, de natureza preliminar, resultante da coleta de dados e do levantamento
inicial dos fatos e das circunstncias relacionadas ao processo de investigao de uma ocor-
rncia aeronutica envolvendo aeronave militar.
1.76 - RELATRIO SEMESTRAL DE SEGURANA DE AVIAO (RSSA)
Documento que possibilita o acompanhamento das atividades realizadas por um elo do
SIPAAerM, em cumprimento ao Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos da
Marinha. As instrues para preenchimento e envio constam do Captulo 5 deste Manual.
1.77 - RISCO
Quantificao da insegurana, ou seja, da ameaa decorrente da exposio a um perigo, ex-
presso pela gravidade das possveis conseqncias e respectiva probabilidade.
1.78 - SEGURANA OPERACIONAL
Estado no qual o risco de leses s pessoas ou danos aos bens se reduz e se mantm em um
nvel aceitvel, ou abaixo deste, por meio de um processo contnuo de identificao de pe-
rigos e gesto de riscos. Para efeito deste Manual, o termo Segurana Operacional equi-
valente ao termo Segurana de Aviao, pois refere-se conduo de Operaes Areas no
mbito da MB.
1.79 - SERVIO REGIONAL DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS (SERIPA)
Organizao do Comando da Aeronutica, subordinada administrativamente ao COMAR
(Comando Areo Regional) em cuja rea est sediada e, tcnica e operacionalmente, ao
CENIPA.
1.80 - SEO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS (SIPAA)
rgo pertencente s estruturas das OM que sejam COMIMSUP de Unidade Area ou
COMIMSUP de Navios capazes de operar aeronaves orgnicas no mbito da Esquadra.
1.81 - SEO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES E INCIDENTES
DO CONTROLE DO ESPAO AREO (SIPACEA)
Organizao do Comando da Aeronutica, pertencente s estruturas do SRPV (Servio Re-
gional de Proteo ao Voo) e CINDACTA (Centros Integrados de Defesa Area e de Con-
trole de Trfego Areo).
OSTENSIVO DGMM-3010
1.82 - SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAO AREO BRASILEIRO (SISCEAB)
Sistema institudo com a finalidade de dotar o Comando da Aeronutica de uma estrutura
capaz de integrar os rgos e Sistemas que participam do controle da Circulao Area
Nacional, no limite das suas respectivas atribuies.
1.83 - SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANA OPERACIONAL (SGSO) -
SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (SMS)
Sistema que apresenta os objetivos, as polticas, as responsabilidades e as estruturas orga-
nizacionais necessrias ao funcionamento do Gerenciamento da Segurana Operacional, de
acordo com metas de desempenho estabelecidas, contendo os procedimentos para o Geren-
ciamento do Risco.
1.84 - SUPERVISO
Caracteriza-se, em qualquer nvel hierrquico, pelo emprego de competncia tcnica para
obter a conformidade em relao a determinados padres. Inclui a definio de polticas,
regras, procedimentos ou parmetros, e a identificao e correo de eventuais desvios des-
ses padres.
1.85 - SUPERVISOR DE SEGURANA DE AVIAO (SUPSAV)
a praa tecnicamente capacitada para auxiliar os demais elos do SIPAAerM na preveno
de acidentes aeronuticos na sua rea de atuao.
1.86 - TRIPULAO
o conjunto de tripulantes que exercem funo ou incumbncia a bordo de uma aeronave.
1.87 - TRIPULANTE
Indivduo habilitado que exerce funo ou incumbncia a bordo de uma aeronave.
1.88 - VIOLAO
Desvio intencional de norma ou procedimento formalmente estabelecido. As violaes po-
dem ser divididas entre as que ocorrem habitualmente, por presses internas da prpria or-
ganizao, e aquelas, no habituais, que no se alinham com as prticas consagradas da or-
ganizao.
1.89 - VISTORIA DE SEGURANA DE AVIAO (VSA)
Ferramenta pr-ativa por meio da qual se procede busca e anlise de informaes no
mbito da aviao militar, sob a tica do SIPAAerM, com o objetivo de identificar condi-
es latentes que possam afetar a segurana operacional, permitindo a adoo oportuna de
aes mitigadoras. No mbito da FAB e da Aviao Civil so empregados, respectivamen-
te, os termos equivalentes Vistoria de Segurana Operacional (VSO) e Auditoria de Segu-
rana Operacional (ADSO). A conduo das VSA regulada no Captulo 5 deste Manual.
OSTENSIVO DGMM-3010
1.90 - VISTORIA INTERNA DE SEGURANA DE AVIAO (VISA)
Atividade de preveno realizada no mbito da OM, com o propsito de identificar perigos
na atividade area, propor recomendaes de segurana e verificar se as recomendaes
anteriormente implantadas esto sendo efetivas.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 2
SERVIO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS DA MARINHA
2.1 - PROPSITO
Estabelecer normas, diretrizes e procedimentos gerais para a estruturao e atividade do
Servio de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos da Marinha (SIPAAerM) e
dos seus elos sistmicos no mbito da MB.
2.2 - SISTEMA DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS (SIPAER)
O SIPAER tem a finalidade de planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as
atividades de preveno e investigao de acidentes aeronuticos. Estas atividades, no
mbito do Sistema, destinam-se a evitar a perda de vidas e de bens materiais e a propor
medidas que visem a evitar a repetio dos acidentes, no apresentando carter punitivo.
Integram o SIPAER: o Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(CENIPA), que executa as atividades de investigao de acidentes aeronuticos, capacita
pessoal para a investigao e, no mbito da aviao militar, tambm para preveno; a
Agncia Nacional de Aviao Civil, que tem competncia para regular e fiscalizar a
preveno no mbito da aviao civil; O Departamento de Controle do Espao Areo
(DECEA), rgo da FAB que tem competncia para regular e fiscalizar a preveno no
mbito da navegao area; as organizaes militares que operam aeronaves; administraes
aeroporturias; fabricantes de aeronaves, motores e componentes aeronuticos; operadores
de servios areos; organizaes prestadoras de servios de telecomunicaes e controle do
espao areo; e outros envolvidos direta ou indiretamente com a atividade aeronutica no
territrio brasileiro.
Os procedimentos comuns s atividades de preveno e investigao de acidentes
aeronuticos nas Foras Armadas, que visam a integrar esforos e manter elevado nvel de
Segurana de Voo na atividade area militar brasileira, so regulados por Diretriz no mbito
do Ministrio da Defesa.
2.3 - SERVIO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS DA MARINHA (SIPAAERM)
O SIPAAerM, elo do SIPAER na MB, obedece legislao aeronutica em vigor no Pas e
rege-se, para o seu funcionamento, pelo presente Manual e pelas instrues normativas, de
carter tcnico, emitidas pelo Chefe do SIPAAerM.
2.3.1 - Jurisdio
A ao do SIPAAerM de mbito nacional. No caso de acidente com aeronave da MB
OSTENSIVO DGMM-3010
no exterior, a participao do SIPAAerM no processo de investigao ser
condicionada legislao aeronutica local e acordos internacionais em vigor.
2.4 - MISSO DO SIPAAERM
O SIPAAerM tem por misso: planejar, orientar, coordenar, executar e controlar as
atividades de preveno e investigao de acidentes aeronuticos, a fim de contribuir para a
eficcia operacional dos meios navais e aeronavais da Marinha do Brasil, preservando os
recursos humanos e materiais envolvidos nas operaes areas.
2.5 - LIGAO SISTMICA
Para o cumprimento da sua misso, o SIPAAerM funcionar sob a forma de sistema,
possuindo elementos agenciadores de Segurana de Aviao, genericamente denominados
elos do SIPAAerM, em todas as organizaes que operam com aeronaves na Marinha do
Brasil.
2.6 - ESTRUTURA DO SIPAAERM
O SIPAAerM estruturado da seguinte forma:
- Chefe do SIPAAerM;
- Subchefe do SIPAAerM;
- Conselho de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos da Marinha;
- Grupo Executivo do SIPAAerM (GE-SIPAAerM);
- Sees de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAA);
- Comisses de Investigao de Acidentes Aeronuticos;
- Comisses de Preveno de Acidentes Aeronuticos e Comits de Segurana Operacional
do Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro (CSO-SISCEAB);
- Titulares de Organizaes Militares da MB com capacidade de conduzir ou apoiar
operaes areas;
- Oficiais de Segurana de Aviao (OSAv);
- Agentes de Segurana de Aviao (ASAv); e
- Supervisores de Segurana de Aviao (SupSAv).
O Chefe do SIPAAerM o Diretor de Aeronutica da Marinha, sendo o seu Subchefe o
Vice-Diretor de Aeronutica da Marinha.
2.7 - CONSELHO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS DA MARINHA (CIPAAERM)
Grupo de pessoas de reconhecida competncia tcnica convocado, a critrio do Chefe do
SIPAAerM, para aprofundar estudos sobre matrias especficas e deliberar sobre as aes
requeridas para o incremento da segurana de aviao na MB.
OSTENSIVO DGMM-3010
2.7.1 - Composio
a) Membros permanentes
- Presidente (Subchefe do SIPAAerM); e
- Oficiais do GE-SIPAAerM.
b) Membros eventuais
- Presidente da Junta de Sade e Atividades Especiais (JSAE);
- Chefes das SIPAA;
- Presidentes das CPAA e CSO-SISCEAB;
- OSAv e ASAv; e
- Psiclogo de Aviao que preste apoio Unidade Area.
Membros adicionais podero ser convocados, a critrio do Chefe do SIPAAerM.
2.8 - GRUPO EXECUTIVO DO SIPAAERM (GE-SIPAAERM)
rgo Central da Segurana de Aviao na MB, integrado estrutura organizacional da
DAerM, que assessora o Chefe do SIPAAerM no desempenho de suas atribuies.
2.8.1 - Divises do GE-SIPAAerM
- Diviso de Investigao ;
- Diviso de Preveno e Pesquisa;
- Diviso de Divulgao;
- Diviso de Vistoria e Segurana; e
- Diviso de Fator Humano.
2.9 - SEO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS (SIPAA)
rgo com estrutura equivalente a uma Seo de Estado-Maior, constitudo para assessorar
diretamente um COMIMSUP de Unidade Area, ou de Navios com plataforma de pouso no
mbito da Esquadra, no desempenho das suas atribuies relacionadas segurana de
aviao.
O Chefe da SIPAA tem autonomia para assessorar diretamente o Titular da sua OM.
2.9.1 - Requisitos para o Chefe de SIPAA
a) ser Oficial Superior do Estado-Maior do Comando da respectiva SIPAA;
b) ser aperfeioado em Aviao Naval;
c) possuir formao em preveno e investigao de acidentes aeronuticos
reconhecida pelo SIPAAerM;
d) estar padronizado em relao aos procedimentos e prticas da segurana de aviao
na MB; e
e) ter sido designado por Ordem de Servio, com cpia para o SIPAAerM.
OSTENSIVO DGMM-3010
2.10 - COMISSO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES AERONUTICOS
(COMINVAAER)
A composio, atribuies e responsabilidades das ComInvAAer esto previstas no
Captulo 10 deste Manual.
2.11 - COMISSO DE PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS (CPAA)
E COMIT DE SEGURANA OPERACIONAL DO SISTEMA DE CONTROLE
DO ESPAO AREO BRASILEIRO (CSO-SISCEAB)
Grupo de pessoas tecnicamente capacitadas em preveno de acidentes aeronuticos, que
se renem periodicamente para compartilhar informaes e experincias, racionalizar
esforos e formular ou padronizar normas de segurana, a fim de contribuir para a
preveno de acidentes aeronuticos em um determinado mbito. No caso especfico de
Base Area, que preste servio de controle do espao areo, ser formado um
CSO-SISCEAB para tratar de assuntos especficos desta atividade, conforme Instruo
especfica do Comando da Aeronutica. Para as demais OM com elos do SIPAAerM,
sero constitudas as CPAA, com as seguintes finalidades:
a) estabelecer as diretrizes estratgicas para a elaborao do PPAA, baseadas nas emitidas
pelo elo superior, bem como a Poltica e os Objetivos da Segurana de Aviao;
b) garantir a alocao de recursos adequados para o cumprimento do PPAA da OM; e
c) monitorar o desempenho da Segurana Operacional de Aviao com referncia
poltica e aos objetivos estabelecidos no PPAA da OM, propondo aes que visem
melhoria contnua dos processos organizacionais.
2.11.1 - Designao
Anualmente, os membros da CPAA sero designados por Portaria, com cpia para o
SIPAAerM.
2.11.2 - Composio
a) nas OM com SIPAA, as CPAA so presididas pelo Chefe da SIPAA e compostas
pelos OSAv ou ASAv das OM da sua estrutura organizacional;
b) nas OM com OSAv, as CPAA so presididas pelo Comandante e compostas, no
mnimo, pelos Chefes de Departamento e OSAv; e
c) nas demais OM com CPAA, estas so presididas pelo ASAv e compostas pelos
ASAv ou Oficiais de Lanamento e Pouso (OLP) dos meios subordinados.
2.11.3 - Reunies de CPAA
As CPAA tero reunies trimestrais, registradas em ata, a cargo do seu Presidente.
OSTENSIVO DGMM-3010
2.12 - TITULARES DE ORGANIZAES MILITARES DA MB COM CAPACIDADE
DE CONDUZIR OU APOIAR OPERAES AREAS
O Comandante, Diretor ou Chefe que autoriza um determinado voo ou apoia a sua
realizao com pessoal, material ou infraestrutura da sua OM o elo do SIPAAerM
responsvel, dentro da sua rea de atuao, pela realizao de operaes areas seguras e
sem riscos desnecessrios.
2.13 - OFICIAL DE SEGURANA DE AVIAO (OSAV)
Oficial da MB aperfeioado em aviao, habilitado em Preveno e Investigao de
Acidentes Aeronuticos, designado para assessorar o Comandante nos assuntos referentes
segurana de aviao.
2.13.1 - Requisitos para o OSAv
a) ter antigidade e experincia de vo que lhe garantam a devida ascendncia sobre
a tripulao;
b) ter dedicao exclusiva funo;
c) estar padronizado em relao aos procedimentos e prticas da segurana de
aviao na MB; e
d) ter sido designado por Ordem de Servio, com cpia para o SIPAAerM.
2.14 - AGENTE DE SEGURANA DE AVIAO (ASAV)
Oficial ou civil assemelhado habilitado em preveno de acidentes aeronuticos, assessor do
Titular de uma OM com capacidade de conduzir ou apoiar operaes areas.
2.15 - SUPERVISOR DE SEGURANA DE AVIAO (SUPSAV)
a Praa tecnicamente capacitada para auxiliar os demais elos do SIPAAerM na
preveno de acidentes aeronuticos na sua rea de atuao.
2.16 - ELOS DO SIPAAERM NAS ORGANIZAES MILITARES DA MB
2.16.1 - SIPAA
a) Distrito Naval com Esquadro de Aeronaves diretamente subordinado; e
b) No mbito da Esquadra: Fora Aeronaval e Fora de Superfcie.
2.16.2 - CPAA
a) OM com SIPAA;
b) OM com OSAv; e
c) OM com ASAv responsvel pela superviso de meios subordinados homologados
para operao com aeronaves.
2.16.3 - OSAv
a) Navio-Aerdromo;
OSTENSIVO DGMM-3010
b) Base Area Naval;
c) Centro de Instruo e Adestramento Aeronaval; e
d) Esquadro de aeronaves.
2.16.4 - ASAv
a) OM que disponha de heliporto ou heliponto;
b) Navio homologado para Classe de Apoio 1, 2 ou 3 para pelo menos um modelo de
aeronave;
c) Navio homologado para Classe de Apoio 4, 5 ou 6 para pelo menos um modelo de
aeronave, no mbito da Esquadra; e
d) COMIMSUP de Navio homologado para Classe de Apoio 4, 5 ou 6 para pelo
menos um modelo de aeronave, no mbito de Distrito Naval.
As atividades de preveno e investigao nos Navios mencionados na alnea d) sero
supervisionadas pelo ASAv do COMIMSUP.
O ASAv do Navio Distrital classificado na alnea b) no dever acumular a funo do
ASAv do COMIMSUP prevista na alnea d).
2.17 - ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES
2.17.1 - Ao Chefe do SIPAAerM compete:
a) definir as normas e diretrizes gerais da Segurana de Aviao na MB, submetendo-
as aprovao do rgo de Direo Setorial da cadeia de comando, consolidadas
no "Manual de Segurana de Aviao";
b) representar o SIPAAerM junto aos rgos congneres no Brasil ou no exterior;
c) aprovar e divulgar, anualmente, o Programa de Preveno de Acidentes
Aeronuticos da Marinha;
d) assegurar a investigao das ocorrncias com aeronaves da MB, em conformidade
com a legislao aeronutica em vigor no Pas;
e) designar, ou solicitar a designao, para compor uma ComInvAAer, de qualquer
militar da Marinha julgado necessrio s investigaes de ocorrncias aeronuticas;
f) solicitar a cooperao de qualquer Organizao Militar ou Civil, julgada necessria
aos trabalhos de investigao de ocorrncias aeronuticas;
g) promover os entendimentos necessrios, atravs dos canais competentes, para
coordenar a participao do SIPAAerM na investigao de acidentes com
aeronaves da MB no exterior, ou para a obteno de cpia do Relatrio Final ou
documento equivalente;
h) aprovar e divulgar os Relatrios Finais elaborados a partir de investigaes de
ocorrncias aeronuticas;
OSTENSIVO DGMM-3010
i) determinar a reabertura de qualquer investigao de ocorrncia aeronutica, quando
fatos novos indicarem a necessidade de modificao da sua concluso;
j) encaminhar, a qualquer autoridade competente da MB, recomendaes de
segurana, cuja implementao possa contribuir para a preveno de acidentes
aeronuticos;
l) recomendar, ao Comando Operativo envolvido, a restrio de qualquer operao
area, quando, no entender do SIPAAerM, houver riscos inaceitveis ou
desnecessrios;
m) incorporar cultura organizacional da MB as novas tcnicas e procedimentos
pertinentes, relacionados preveno e investigao de acidentes aeronuticos, por
meio de normas e instrues tcnicas;
n) orientar a preparao, o doutrinamento e a atualizao dos elos do SIPAAerM;
o) gerir os recursos financeiros alocados ao SIPAAerM pelo Plano de Ao; e
p) encaminhar subsdios para as revises do Plano Bsico, elaborados a partir das
necessidades informadas pelos elos do SIPAAerM.
2.17.2 - Ao Subchefe do SIPAAerM compete:
a) exercer as funes do Chefe do SIPAAerM no seu impedimento;
b) propor ao Chefe do SIPAAerM, quando necessrio, a convocao do CIPAAerM;
c) presidir o CIPAAerM;
d) presidir o Grupo de Trabalho para a organizao dos Simpsios de Segurana de
Aviao da MB; e
e) supervisionar a atividade administrativa do SIPAAerM.
2.17.3 - Ao CIPAAerM compete:
a) prover uma assessoria de alto nvel ao Chefe do SIPAAerM, a fim de subsidiar
decises referentes a temas de relevncia; e
d) conduzir, quando convocado para tal, estudos de gerenciamento do risco em
profundidade.
2.17.4 - Ao Chefe do GE-SIPAAerM compete:
a) exercer as funes do Subchefe do SIPAAerM no seu impedimento;
b) manter o Chefe do SIPAAerM informado sobre os riscos mais significativos
associados s operaes areas da MB, e propor medidas de controle que possam
minimiz-los;
c) proporcionar ou obter orientao tcnica especializada para os elos do SIPAAerM;
d) prover, com os recursos do Plano de Ao, os elos do SIPAAerM com o material
tcnico necessrio s atividades de preveno e investigao;
OSTENSIVO DGMM-3010
e) elaborar, anualmente, a proposta do Programa de Preveno de Acidentes
Aeronuticos (PPAA) da MB e submet-la aprovao do Chefe do SIPAAerM;
f) elaborar os Relatrios Finais das ocorrncias aeronuticas e submet-los
aprovao do Chefe do SIPAAerM;
g) elaborar as recomendaes de segurana a serem emitidas pelo Chefe do
SIPAAerM;
h) manter o controle quantitativo e qualitativo dos Relatrios de Preveno da MB;
i) manter o controle do cumprimento das recomendaes de segurana emitidas pelo
SIPAAerM;
j) supervisionar o controle do atendimento s recomendaes de segurana emitidas
pelos elos do SIPAAerM;
l) coordenar a atuao das SIPAA;
m) promover o intercmbio de informaes tcnicas relativas Segurana de Aviao
com outras organizaes; e
n) exercer a funo de Relator do CIPAAerM e ter, sob sua guarda, o livro de Atas das
Reunies do CIPAAerM.
2.17.5 - Ao Chefe de SIPAA compete, na sua rea de responsabilidade:
a) cumprir, ou fazer cumprir, os PPAA da MB e da OM;
b) consolidar, para encaminhamento ao GE-SIPAAerM, os Relatrios Semestrais de
Segurana de Aviao e os subsdios para o PPAA da MB;
c) elaborar e divulgar o seu PPAA;
d) supervisionar a estrita observncia das normas e diretrizes contidas neste Manual,
das instrues tcnicas do SIPAAerM e das normas e procedimentos operativos em
vigor;
e) pesquisar e analisar dados, a fim de manter o seu Comandante informado sobre as
tendncias que possam ser identificadas como fatores contribuintes que podero
estar presentes em um acidente aeronutico;
f) realizar Vistorias de Segurana de Aviao, exceto a SIPAA do ComForAerNav;
g) controlar o cumprimento das recomendaes de segurana;
h) divulgar informaes de interesse e empreender atividades educativas, a fim de
incentivar a formao de uma cultura organizacional voltada para a preveno de
acidentes;
i) supervisionar a Ao Inicial, em caso de acidente aeronutico, transferindo
ComInvAAer designada todas as informaes e dados coligidos;
OSTENSIVO DGMM-3010
j) assessorar o Comandante na designao dos componentes da ComInvAAer, OSAv
ou ASAv para a investigao de ocorrncias aeronuticas;
l) apoiar ou coordenar o apoio necessrio aos trabalhos da ComInvAAer, do OSAv e
do ASAv;
m) encaminhar os Relatrios Preliminares, certificando-se da correo da sua forma,
do seu contedo e da adequabilidade da sua tramitao; e
n) manter o GE-SIPAAerM informado das designaes ou substituies de pessoal
para o exerccio das funes estabelecidas neste Manual.
2.17.6 - Ao Presidente de CPAA compete, na sua rea de responsabilidade:
a) supervisionar o cumprimento do PPAA da MB;
b) supervisionar a elaborao dos Relatrios Semestrais de Segurana de Aviao e
dos subsdios para o PPAA da MB;
c) supervisionar a adequabilidade e, quando aplicvel, a padronizao dos Planos de
Emergncia Aeronutica (PEA);
d) conjugar os esforos e coordenar as aes de preveno de acidentes aeronuticos;
e) padronizar normas e procedimentos de segurana, ou propor a sua padronizao,
alterao ou atualizao;
f) acompanhar os ndices de segurana de aviao e propor medidas para que sejam
alcanadas as metas de segurana planejadas; e
g) manter o GE-SIPAAerM informado das designaes ou substituies de pessoal
2.17.7 - Aos Titulares de Organizaes Militares da MB com capacidade de conduzir ou
apoiar operaes areas compete:
a) cumprir e fazer cumprir os PPAA da MB, dos elos superiores e da OM;
b) determinar a estrita observncia das normas e diretrizes contidas neste Manual,
das instrues tcnicas do SIPAAerM e das normas e procedimentos operativos
em vigor;
c) determinar o cumprimento das recomendaes de segurana emitidas para a sua
OM e decidir quanto aprovao das recomendaes propostas;
d) certificar-se do conhecimento, por toda a tripulao, dos critrios do seu Comando
para a aceitao do risco operacional;
e) aprovar o PEA e o Plano de Pr-Investigao (PPI) de sua OM;
f) aprovar o PPAA de sua OM ou, no caso de Navio Distrital com rea de
transferncia, subsidiar a confeco do PPAA do COMIMSUP;
g) aprovar os ndices de segurana de aviao e as metas de segurana da sua OM;
OSTENSIVO DGMM-3010
h) comunicar as ocorrncias aeronuticas em conformidade com o Captulo 7 deste
Manual; e
i) manter o GE-SIPAAerM informado das designaes ou substituies de pessoal
2.17.8 - Ao OSAv e ASAv compete:
a) assessorar seu Comandante ou o Comandante de Navio subordinado sua OM nos
assuntos relacionados Segurana de Aviao;
b) cumprir os PPAA da MB, dos elos superiores e da OM;
c) elaborar, anualmente, o PPAA da sua OM. Se ASAv lotado no COMIMSUP de
Navio Distrital dotado de estao de transferncia, elaborar um PPAA vlido para
o conjunto destes navios;
d) elaborar e manter atualizados os planos de aula para os adestramentos do PPAA
da sua OM ou de Navio sob sua responsabilidade;
e) elaborar o Relatrio Semestral de Segurana de Aviao da sua OM ou de OM sob
sua responsabilidade;
f) identificar os perigos presentes nas operaes areas, avaliar os riscos e propor ao
seu Comandante ou ao Comandante de Navio subordinado medidas de controle
para minimiz-los;
g) elaborar e manter atualizado o PEA da sua OM ou de Navio subordinado,
certificando-se de que o mesmo seja do conhecimento de todos os responsveis
por quaisquer aes nele previstas;
h) realizar o controle estatstico dos Relatrios de Preveno e recomendaes de
segurana, a fim de identificar as tendncias que possam contribuir para futuros
acidentes;
i) propor e computar os ndices de desempenho da segurana de aviao e manter o
acompanhamento das metas de segurana;
l) manter o seu Comandante ou o Comandante de Navio subordinado informado
quanto s providncias necessrias para o cumprimento das recomendaes de
segurana;
m) planejar e executar atividades educativas e motivacionais, a fim de formar ou
reforar uma cultura organizacional voltada para a preveno de acidentes;
n) zelar pela preservao das evidncias, ao desencadear a Ao Inicial no local do
acidente aeronutico; e
o) adotar as providncias necessrias para a investigao dos incidentes aeronuticos
e das ocorrncias de solo em conformidade com o Captulo 9 deste Manual.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 3
GESTO DA SEGURANA DE AVIAO
3.1 - PROPSITO
Apresentar a definio de Segurana Operacional, a filosofia atual que orienta o processo
de Gesto de Segurana de Aviao na MB e os novos conceitos oriundos do Sistema de
Gesto da Segurana Operacional (SGSO ou SMS).
3.2 SEGURANA OPERACIONAL
Define-se como sendo Segurana Operacional, o estado em que o risco de leses s pessoas
ou de danos aos bens se reduz e se mantm em um nvel aceitvel, ou abaixo deste, por
meio de um processo contnuo de identificao de perigos e gerenciamento de riscos.
A segurana deve ser entendida como uma condio de equilbrio instvel que requer con-
tnuo esforo para a obteno e manuteno do nvel estabelecido.
3.3 - O DILEMA DA SEGURANA
Para que se cumpra a misso de uma organizao, necessrio o gerenciamento de diversos
processos. O gerenciamento da segurana um destes processos, to importante como o ge-
renciamento das operaes, dos recursos financeiros, humanos etc.
Os riscos so consequncia do cumprimento da misso. No correr riscos implica em no se
atingir propsitos. Aceitar todo e qualquer risco implica em catstrofe iminente, que tam-
bm far com que a misso no seja cumprida. neste espao que a segurana atua.
O gerenciamento da segurana operacional prope uma anlise dos recursos e dos objetivos
da organizao, permitindo uma alocao equilibrada e realista dos recursos disponveis,
balanceando os objetivos de proteo e os objetivos de produo.
A misso, portanto, tem que ser cumprida, mas com segurana.
3.4 - EVOLUO DO CONCEITO DE SEGURANA DE AVIAO
O pensamento em matria de segurana na aviao evoluiu da preocupao inicial com a
mquina, muito frgil nos primrdios da aviao, e passou para a nfase nos procedimentos
operativos, conforme a mquina se tornou mais confivel. O foco seguinte foi no fator hu-
mano, j que a inerente imperfeio humana sempre parecia contribuir decisivamente para
os acidentes. Entretanto, enquanto os seres humanos projetarem e operarem aeronaves, ser
impossvel eliminar este fator. Atualmente, o foco est nas organizaes, mais exatamente
nos riscos que sero sempre inerentes s atividades destas organizaes, mas que precisam
ser controlados por meio de defesas.
Tradicionalmente, a preveno de acidentes sempre esteve orientada no combate s causas
apuradas dos acidentes, especialmente na identificao dos atos inseguros cometidos pelos
operadores. O enfoque nos problemas de segurana identificados permitia enumerar o
OSTENSIVO DGMM-3010
qu, quem e quando falhou, mas no era to bom para esclarecer por qu e como
o fato aconteceu.
O antigo enfoque da segurana era sustentado na investigao de acidentes e incidentes
graves. Acreditava-se que o sistema de aviao funcionava a maior parte do tempo tal como
previsto, baseado no cumprimento de normas. Havia uma orientao s consequncias das
rupturas ocasionais deste equilbrio estvel.
O enfoque atual, e que est em permanente evoluo, v a aviao como um sistema que
nem sempre funciona como est previsto. Na prtica, ocorrem desvios baseados em desem-
penhos desiguais. H uma orientao no apenas s consequncias, mas principalmente aos
processos organizacionais que criam as condies para que os desvios aconteam.
3.4.1 - As estratgias do gerenciamento da segurana
1 - Reativa - baseada na noo de que se deve esperar que o sistema falhe para conser-
t-lo. apropriada para situaes que envolvam falhas de tecnologia e eventos inco-
muns. O valor do enfoque reativo ao gerenciamento da segurana depende da pro-
fundidade com que se conduz a investigao alm das causas imediatas, incluindo
todos os fatores contribuintes e constataes sobre os riscos.
2 Pr-ativa - sistema de reportes mandatrios ou voluntrios, vistorias, programas de
preveno e pesquisas de segurana. Baseada na noo de que as falhas do sistema
podem ser minimizadas pela identificao dos riscos existentes, antes que ocorra a
falha, e pela tomada de aes para reduzir os riscos identificados.
3 - Preditiva - sistemas de coleta de dados on-line, anlise de dados de voo e monito-
ramento contnuo das operaes no dia a dia. Baseada na noo de que o gerencia-
mento da segurana se otimiza buscando descobrir os problemas antes que se mani-
festem. Busca agressiva da informao de diferentes fontes que podem revelar riscos
iminentes.
Na MB so adotadas diversas ferramentas de preveno de acidentes aeronuticos, sen-
do as principais delas abordadas no Captulo 5 deste Manual. Cada ferramenta atua de
acordo com uma determinada estratgia de preveno. As investigaes de ocorrncias
aeronuticas e os Relatrios de Preveno reativos (que relatam falhas que j ocorre-
ram), por exemplo, so valiosas fontes de informaes para a preveno de ocorrncias
futuras, mas so insuficientes. No se pode simplesmente esperar que o sistema falhe
para se adotar providncias corretivas. O ideal que haja cada vez menos falhas, e para
tal preciso buscar as informaes importantes antes da ocorrncia, a fim de que se
possa evit-la. As Vistorias de Segurana e os Relatrios pr-ativos servem para apontar
ameaas latentes ao bom funcionamento do sistema, antes que ele falhe. A anlise de
OSTENSIVO DGMM-3010
RelPrev
dados gravados em cada voo e os demais sistemas de observao direta instalados nas
aeronaves mais modernas permitem a coleta em tempo real de informaes que, aps
sofrerem anlise, permitiro apontar potenciais falhas, antes mesmo que seus sintomas
se manifestem explicitamente aos observadores comuns. Portanto, todas as estratgias
tm valor, pois so complementares, e a cada uma correspondem ferramentas especfi-
cas de igual utilidade (figura 3-1).
3.4.2 - Os pilares da segurana
1) Compromisso da alta administrao com o gerenciamento da segurana;
2) Reporte efetivo de informao de segurana;
3) Vigilncia permanente atravs de sistemas que obtm, analisam e compartilham da-
dos de segurana operacional das operaes normais;
4) Investigao dos eventos que afetam a segurana com o propsito de identificar as
deficincias sistmicas da segurana em vez de apontar culpados;
5) Compartilhamento das lies de segurana aprendidas e das melhores prticas atra-
vs de um ativo intercmbio de informaes de segurana;
6) Integrao do treinamento de segurana para o pessoal operacional;
7) Implantao efetiva dos procedimentos operacionais padronizados, incluindo o uso
de listas de verificao e briefings; e
8) Melhora contnua do nvel geral da segurana.
O resultado da implantao destes pilares a criao de uma cultura organizacional que
favorece prticas seguras, fomenta a comunicao sobre a segurana e gerencia ativa-
mente a segurana com a mesma ateno dada aos resultados da gesto de outros seto-
res.
Condio
segura
Perigos
Figura 3-1 Estratgias de gerenciamento de segurana e ferramentas
Preditivo Pr-ativo Reativo Reativo
Informes de
acidentes e
incidentes
RelPrev
VSA
PPAA
Anlise de
dados de voo
Sistemas de
observao
direta
Baixo Mdio
Insuficiente Eficiente Muito
eficiente
Super
eficiente
Alto
OSTENSIVO DGMM-3010
3.5 - CULTURA ORGANIZACIONAL, CULTURA DE SEGURANA E REPORTE EFE-
TIVO DE SEGURANA
A cultura organizacional estabelece regras para um comportamento aceitvel no local de
trabalho, estabelecendo normas e limites. Prov um marco de referncia para a tomada de
decises por parte dos gerentes e executores. A cultura organizacional estabelece, entre
outros temas, os procedimentos e as prticas de reporte por parte dos operadores: esta a
maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos acerca de como fazemos as coisas
aqui.
A cultura de segurana uma noo de costumes com potencial para percepes errneas e
mal-entendidos, pois uma construo, uma abstrao. consequncia de uma srie de
processos, portanto, um resultado. A cultura de segurana no um fim em si mesma,
mas uma ferramenta para alcanar um pr-requisito essencial para a gesto da segurana
operacional: o reporte efetivo de segurana.
Um sistema de reporte efetivo de segurana tem cinco caractersticas principais:
1) Informao - as pessoas tm conhecimento dos fatores humanos, tcnicos e organi-
zacionais que determinam a segurana operacional do sistema como um todo;
2) Flexibilidade - quando enfrentam situaes imprevistas, as pessoas executam os pro-
cedimentos de reporte, adotando uma forma direta de comunicao, visando a infor-
mar mais rapidamente ao nvel apropriado de deciso;
3) Disposio - as pessoas esto preparadas para reportar seus erros e experincias;
4) Aprendizagem - as pessoas tm a competncia para extrair concluses dos sistemas
de informao de segurana operacional e a vontade de implementar as mudanas
necessrias; e
5) Responsabilidade - as pessoas so encorajadas e recompensadas para prover infor-
maes essenciais sobre a segurana operacional.
3.6 - O ACIDENTE ORGANIZACIONAL E O MODELO REASON
Qualquer organizao desenvolve processos organizacionais, que podem ser descritos
como atividades sobre as quais a organizao mantm um grau razovel de controle direto.
Como exemplo, podemos citar a promulgao de polticas de segurana, o planejamento, a
comunicao, a alocao de recursos, a superviso etc.
As condies do local de trabalho influenciam diretamente na eficincia do pessoal. So
fatores tais como a estabilidade da fora laboral, a qualificao e a experincia do pessoal,
o moral, a credibilidade, a ergonomia etc.
Nestas organizaes esto presentes condies latentes, portanto ocultas, aguardando
outros fatores desencadeantes para se manifestarem. So condies motivadas por identifi-
OSTENSIVO DGMM-3010
cao inadequada dos perigos, pela m gesto dos riscos, pela complacncia com desvios e
com violaes, estando muito ligadas ao nvel gerencial. As defesas, por sua vez, so os
recursos que as organizaes que realizam atividades produtivas tm para se proteger dos
riscos que devem controlar.
Ento, ocasionalmente, ocorrem as falhas ativas, ou seja, aes, omisses, erros e viola-
es por parte do pessoal executor (pilotos, controladores, mecnicos, pessoal de apoio
etc.). Estas falhas ativas so as que tm efeito adverso direto e imediato, precipitando os
acidentes.
Sendo assim, algumas aes so requeridas nas organizaes para prevenir os acidentes:
monitorar permanentemente os processos e ajust-los quando necessrio, identificar as
condies latentes, melhorar as condies de trabalho, reforar as defesas e buscar a con-
teno das falhas ativas (figura 3-2).
Figura 3-2 O acidente organizacional e as aes para evit-lo
Em 1990, James Reason concebeu um modelo sistmico para o acidente o acidente orga-
nizacional , que tambm conhecido como modelo do queijo suo (figura 3-3). Esse
modelo, adotado mundialmente por diversos sistemas de preveno, considera que o aci-
dente ocorre quando um evento desfavorvel consegue vencer simultaneamente diversas
barreiras, que constituem as defesas organizacionais. praticamente impossvel eliminar
simultaneamente todas as falhas nas defesas, que surgem em instantes e locais por vezes
aleatrios. Portanto, um trabalho de preveno eficaz deve buscar no s reduzir sistemati-
Processos organizacionais
Monitorar
Melhorar Identificar
Condies do
local de trabalho
Condies
latentes
Falhas
ativas
Defesas
C
o
n
t
e
r
R
e
f
o
r
a
r
ACIDENTE
OU
CONDIO SEGURA
OSTENSIVO DGMM-3010
camente as falhas ativas e latentes, como tambm interpor mais defesas organizacionais
entre os eventos desfavorveis e o potencial acidente, a fim de reduzir a probabilidade de
que tais eventos no sejam contidos por ao menos uma das defesas.
Figura 3-3 Representao do Modelo Reason, ou Queijo Suo para o acidente organizacional
3.7 - SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANA OPERACIONAL (SGSO)
3.7.1 - Definio
um sistema que tem como meta a melhoria permanente do nvel geral de segurana
das organizaes. Conforme abordado no Artigo 3.4 deste Manual, o foco da preven-
o de acidentes deixou de ser apenas a mquina e o indivduo, e hoje a segurana
pensada como um processo muito mais amplo. A OACI (Organizao da Aviao Ci-
vil Internacional) passou a tratar a segurana como um processo importante que deve
ser gerenciado como tantos outros dentro da organizao (operaes, finanas, pessoal
etc.). O termo SGSO foi ento cunhado na Aviao Civil para representar este geren-
ciamento dentro da organizao. Embora a Aviao Militar tenha muitas diferenas
em relao Aviao Civil, pode-se dizer que a segurana de aviao tambm pode
ser considerada um processo a ser gerido dentro das OM. O SGSO no trouxe tantas
novidades no modo como os elos do CENIPA, entre eles a MB, vinham atuando na
preveno. Na verdade, a mentalidade da preveno no sofreu significativa alterao,
mas foram incorporados alguns conceitos e termos que servem para padronizar as ati-
Latentes
Ativas ou
Latentes
Ativas
Furos
representam
as falhas nas
defesas
Influncias da
Organizao
Superviso
Insegura
Condies
Inseguras
Atos
Inseguros
Latentes
ACIDENTE
OSTENSIVO DGMM-3010
vidades dos elos, integrando-os ainda mais, e fazendo com que a Aviao Militar e a
Aviao Civil caminhem no sentido de se enquadrarem nos parmetros estabelecidos
pelas legislaes nacional e internacional. Esta padronizao importante, por exem-
plo, no caso da BAeNSPA, uma vez que aquela OM presta servios de controle do es-
pao areo e, portanto, sua estrutura de controle deve se adequar aos padres estipula-
dos pelo DECEA, que, por sua vez, obedece aos padres da OACI.
Os conceitos do SGSO so, dentre outros, a base para o desenvolvimento das ferra-
mentas de preveno apresentadas neste Manual. Pela anlise dos conceitos apresenta-
dos a seguir, ser possvel observar que a MB j vem atuando de acordo com os pre-
ceitos do SGSO.
O SGSO deve comear na alta direo, devendo a segurana ser considerada em todos
os nveis da organizao. Todos os usurios do sistema tm um papel a cumprir no
SGSO.
3.7.2 - Caractersticas
O SGSO apresenta as seguintes caractersticas:
1) Sistemtico - As atividades de gerenciamento da segurana esto de acordo com
um plano pr-determinado e se aplicam de maneira consistente a toda a organiza-
o.
2) Pr-ativo - Uma abordagem que enfatiza a identificao dos perigos, bem como o
controle e a mitigao dos riscos, antes que ocorram eventos que afetem a seguran-
a. Em outras palavras, o SGSO pretende atuar sobre as condies latentes, antes
que os incidentes e acidentes se manifestem. A figura 3-4 apresenta um exemplo t-
pico da proporo entre o nmero de condies latentes e as ocorrncias em uma
organizao:
Figura 3-4 Exemplo de proporo de ocorrncias e o espao de atuao do SGSO
3) Explcito - Todas as atividades de gerenciamento da segurana esto documentadas
e so visveis.
Incidentes
Incidentes
graves
Acidentes
1000-4000
100-1000
30-100
1-5
Quantidade
de eventos
visveis
invisveis
Condies latentes
SGSO
OSTENSIVO DGMM-3010
3.7.3 - Fundamentos para implementao do SGSO
3.7.3.1 - Descrio do sistema
A maioria dos perigos so gerados por interaes operacionais entre os diferentes
componentes do sistema. Ao se aplicar os fundamentos do SGSO, deve-se descre-
ver cada componente do sistema. Basicamente deve-se considerar as interaes do
sistema com outros sistemas afins: a misso, as consideraes de desempenho
humano requeridas para o funcionamento do sistema, os procedimentos e normas
estabelecidos e o meio ambiente operacional.
3.7.3.2 - Anlise do faltante
uma anlise das estruturas de segurana existentes na organizao. Aps a an-
lise, pode-se concluir que vrias estruturas necessrias implementao do SGSO
j esto presentes na organizao, e que algumas atividades do SGSO j podem
estar estabelecidas e funcionando. O desenvolvimento deve se dar sobre as estru-
turas organizacionais j existentes. Aps a avaliao do que falta em relao aos
componentes e aos elementos do SGSO, a anlise deve ser documentada, servindo
de base para o plano de implementao do sistema.
3.7.3.3 - O Sistema de gesto da segurana e o Sistema de gesto da qualidade
O SGSO difere dos sistemas de qualidade pois se concentra nos aspectos huma-
nos, organizacionais e de segurana da operao, buscando a satisfao da segu-
rana; enquanto o sistema de gesto da qualidade se concentra nos produtos e ser-
vios prestados pela organizao, buscando a satisfao do cliente, ou, mais cla-
ramente, o cumprimento da misso.
Os sistemas, entretanto, no so excludentes. Ao contrrio, devem se comple-
mentar. O SGSO proporciona o planejamento e a implementao de processos or-
ganizacionais, bem como procedimentos para identificar perigos e contro-
lar/mitigar riscos nas operaes areas. O sistema de qualidade prov uma abor-
dagem estruturada para assegurar que estes processos e procedimentos de identifi-
cao de perigos e controle/mitigao dos riscos funcionem como previsto e,
quando isto no acontece, que possam ser aperfeioados.
3.7.4 - Componentes e elementos do SGSO
3.7.4.1 - Poltica e objetivos de segurana
3.7.4.1.1 - Responsabilidade e compromisso do Comando
O responsvel pela organizao deve definir a poltica de segurana operaci-
onal.
OSTENSIVO DGMM-3010
3.7.4.1.2 - Responsabilidade de segurana dos gerentes
A organizao deve identificar quem tem responsabilidades no SGSO, e cada
membro da organizao deve ter cincia do seu papel em relao ao desem-
penho de segurana operacional.
3.7.4.1.3 - Designao do pessoal chave de segurana
O SGSO prev estruturas de pessoal chave de segurana, em diversos nveis.
No nvel da direo, deve-se monitorar o desempenho de segurana com refe-
rncia poltica e aos objetivos traados, a eficcia do plano de implementa-
o do SGSO, a eficcia da superviso da segurana, assegurar que sejam
alocados recursos adequados para lograr o desempenho da segurana preten-
dida e estabelecer diretivas estratgicas. No nvel de gerentes e supervisores,
deve-se administrar a segurana dentro da rea funcional, resolver perigos
identificados, avaliar o impacto na segurana das mudanas operacionais, im-
plementar aes corretivas, assegurar que as aes corretivas sejam executa-
das em tempo hbil, assegurar a eficcia das recomendaes prvias de segu-
rana e promover a participao na segurana.
3.7.4.1.4 - Coordenao do Plano de Resposta a Emergncias
A organizao deve se assegurar de que um plano de resposta a emergncias
contendo uma transio eficiente e ordenada das operaes normais para as
de emergncia, e o retorno s operaes normais, seja adequadamente coor-
denado com os Planos de Resposta a Emergncias daquelas organizaes com
as quais ele deve interagir durante a proviso de seus servios.
O Plano de Resposta a Emergncias conter por escrito o que se deve fazer
depois de um acidente e quem responsvel por cada ao. Na MB so em-
pregados o Plano de Emergncia Aeronutica (PEA) e o Plano de Emergncia
Aeronutica em Aerdromo (PEAA).
3.7.4.1.5 - Documentao
A organizao deve desenvolver e manter uma documentao para descrever
a poltica e os objetivos da segurana operacional, os requisitos do SGSO, os
processos e procedimentos do SGSO, as autoridades e responsabilidades pe-
los processos e procedimentos, e os resultados do SGSO.
3.7.4.2 - Gerenciamento do risco segurana
3.7.4.2.1 - Identificao dos perigos
A organizao deve desenvolver e manter um processo formal que assegure a
identificao dos perigos nas operaes. A identificao do perigo deve ser
OSTENSIVO DGMM-3010
baseada numa combinao de mtodos reativos, pr-ativos e preditivos para
obteno de dados sobre a segurana operacional.
3.7.4.2.2 - Avaliao e mitigao do risco
A organizao deve desenvolver e manter um processo formal que assegure a
anlise (probabilidade e severidade dos eventos), a avaliao (tolerabilidade)
e o controle (mitigao) dos riscos segurana consequentes dos perigos ope-
racionais avaliados.
3.7.4.3 - Garantia da segurana
3.7.4.3.1 - Monitorao e medio do desempenho da segurana
A organizao deve desenvolver e manter meios para verificar o desempenho
da segurana, e para validar a eficcia dos controles de riscos. O desempenho
da segurana de uma organizao se verifica por meio de vrias ferramentas,
entre elas os reportes de segurana (RelPrev), as pesquisas e as vistorias
(VISA e VSA).
3.7.4.3.2 - Gerenciamento da mudana
A organizao deve manter um processo formal para identificar as mudanas
internas que possam afetar os processos e servios, de modo a descrever os
planos que garantiro o desempenho da segurana, antes que as mudanas
sejam efetivadas; e eliminar ou modificar os controles de risco que deixem
de ser necessrios ou que deixaram de ser eficazes devido mudanas no am-
biente operacional.
3.7.4.3.3 - Aperfeioamento contnuo do SGSO
A organizao deve desenvolver e manter um processo formal para identificar
as causas de um possvel mau desempenho do SGSO, determinar as implica-
es deste desempenho deficiente e eliminar ou atenuar suas causas.
O aperfeioamento contnuo obtido por meio de uma avaliao proativa das
instalaes, equipamentos, documentao e procedimentos, por meio de estu-
dos de segurana, auditorias e pesquisas; por uma avaliao proativa do de-
sempenho dos indivduos, para verificao do cumprimento de suas respon-
sabilidades quanto segurana; e por avaliaes reativas para verificao da
eficcia dos sistemas de controle e mitigao dos riscos, obtidas, por exem-
plo, por meio de informaes provenientes de investigaes de ocorrncias
aeronuticas.
OSTENSIVO DGMM-3010
3.7.4.4 - Promoo da segurana
3.7.4.3.1 - Treinamento e educao
A organizao deve desenvolver e manter um programa de treinamento de
segurana operacional capaz de garantir que o pessoal esteja qualificado e
adestrado para realizar as funes relativas ao SGSO.
3.7.4.3.2 - Comunicao de segurana
A organizao deve desenvolver e manter meios formais de comunicao de
segurana que garantam que todo o pessoal tenha conhecimento do SGSO,
comunique informaes crticas de segurana, explique as razes pelas quais
determinadas aes so adotadas e explique porque procedimentos de segu-
rana foram incorporados ou mudados. Pode se dar por boletins, polticas do
comando, Informaes aos Pilotos (INFOPIL), sistemas de informao digital
etc.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 4
GERENCIAMENTO DO RISCO OPERACIONAL (GRO)
4.1 - PROPSITO
Apresentar os conceitos, mtodos e procedimentos necessrios ao eficaz gerenciamento dos
riscos presentes nas operaes areas da MB.
4.2 - INTRODUO
De uma maneira geral, a necessidade de gerenciar surge sempre que preciso maximizar
o aproveitamento de recursos escassos. No que se refere ao gerenciamento de riscos, a es-
cassez de recursos limita a nossa capacidade de neutralizar os riscos e tambm o nvel de
eventuais perdas que estamos dispostos a aceitar. Gerenciar riscos operacionais compati-
bilizar essas duas limitaes com os benefcios a serem obtidos com determinada operao.
Sob a tica da preveno de acidentes, o Gerenciamento do Risco Operacional (GRO) com-
plementa a abordagem dos precedentes conhecidos, possibilitando atribuir-se maior impor-
tncia queles com as combinaes mais desfavorveis entre probabilidade e gravidade das
conseqncias, ou seja, aos precedentes de maior risco.
O processo do GRO prov uma ferramenta adicional para os Comandantes e seus subordi-
nados reduzirem os riscos inerentes s operaes militares. O processo do GRO no repre-
senta uma novidade na forma como j se aborda a questo dos riscos, mas uma metodologia
especfica para a antecipao aos perigos e avaliao dos riscos com maior preciso.
4.3 - DEFINIES
Os principais termos empregados em GRO tm interpretaes especficas, cuja compreen-
so essencial em todas as etapas do processo.
4.3.1 - Perigo
Condio, objeto ou atividade com o potencial de causar leses pessoais ou morte, da-
nos materiais, reduo da habilidade de desempenhar uma determinada funo ou de-
gradao da misso. O termo condio empregado para indicar que, dependendo
da situao, determinado fato pode ou no caracterizar-se como um perigo.
Exemplo: vento cruzado de 15 ns.
4.3.2 - Consequncia
Resultado potencial de um perigo.
Exemplo: o piloto perder o controle da aeronave no pouso com um vento cruzado de
15 ns.
4.3.3 - Severidade ou gravidade
Estimativa da intensidade ou extenso das perdas ou consequncias adversas que po-
OSTENSIVO DGMM-3010
dem resultar da exposio a um perigo, tomando como referncia a pior condio pre-
visvel.
Para avaliao da severidade do risco deve-se estimar quantas vidas esto em risco;
qual o impacto no meio ambiente; qual a gravidade dos danos materiais e financeiros
(perda do meio, danos infraestrutura aeronutica, danos a terceiros); quais as impli-
caes organizacionais, administrativas, regulamentares, polticas, impacto na mdia
etc.
4.3.4 - Probabilidade
Potencial de ocorrncia de um evento ou condio insegura.
Para avaliao da probabilidade de um evento deve-se verificar se h um histrico de
eventos semelhantes, ou trata-se de um evento isolado; se outros equipamentos ou ti-
pos de componentes similares podem apresentar falhas semelhantes; quantas pessoas
ligadas operao ou manuteno devem cumprir os procedimentos em questo; e
qual a frequncia de uso do equipamento ou do procedimento em avaliao.
4.3.5 - Exposio
Fator capaz de influenciar a gravidade ou a probabilidade das consequncias adversas.
diretamente proporcional ao intervalo de tempo em que um perigo pode afetar o pes-
soal ou material, ou pela quantidade de pessoas ou materiais que podem ser por ele
afetados.
A reduo da exposio s deve ser considerada como medida de controle do risco
aps esgotadas as possibilidades de reduzir-se a gravidade ou a probabilidade.
4.3.6 - Risco
Quantificao da ameaa decorrente da exposio a um perigo. expresso em termos
da gravidade das possveis consequncias e da probabilidade da sua ocorrncia.
Exemplo: muito provvel que a aeronave sofra danos graves devido perda de
controle por parte do piloto, ao tentar pousar com um vento cruzado de 15 ns.
Pode-se dizer que o risco atua como uma unidade de medida para a comparao de di-
ferentes perigos. Em um cenrio com mltiplos perigos, a prioridade com que cada pe-
rigo deve ser abordado obtida comparando-se os respectivos riscos. Quanto maior o
risco, maior a prioridade, e vice-versa.
4.3.6.1 - Risco total
Soma dos riscos, identificados ou no, presentes em determinada operao;
4.3.6.2 - Risco aceitvel
Parcela dos riscos identificados que persiste aps a implementao das medidas de
OSTENSIVO DGMM-3010
controle;
4.3.6.3 - Risco inaceitvel
Parcela dos riscos identificados que no pode ser tolerada, devendo ser eliminada
ou controlada; e
4.3.6.4 - Risco residual
Parcela do risco total que permanece aps os esforos de gerenciamento. Compre-
ende o risco aceitvel e o risco no identificado.
4.3.7 - Medida de controle ou ao mitigadora
Medida empregada para reduzir o risco, por reduzir a gravidade das consequncias, sua
respectiva probabilidade, a exposio ou qualquer combinao destas. Basicamente,
considera-se trs tipos de controle, relacionados por ordem crescente de eficcia:
a) Controles de engenharia
Emprego dos mtodos da engenharia para a reduo de riscos, por meio de modifi-
caes de projeto, seleo ou substituio de materiais, quando tcnica e economi-
camente exequveis. Apresentam como grande vantagem o fato de eliminarem ou
minimizarem a possibilidade de erro humano, reduzindo significativamente o risco.
b) Controles administrativos
Emprego de medidas administrativas para a reduo de riscos, tais como:
- prover adequados alarmes, marcaes, cartazes, sinalizaes e avisos;
- estabelecer formalmente normas, programas, instrues e procedimentos padroni-
zados;
- treinar o pessoal na identificao dos perigos e procedimentos de segurana; ou
- limitar a exposio a um determinado perigo (tanto por reduzir a quantidade de
pessoas ou materiais expostos ou o tempo de exposio).
Normalmente, seu efeito temporrio, necessitando serem repetidas periodica-
mente.
c) Equipamentos de proteo individual
Interposio de barreiras entre o pessoal e um determinado perigo. Devem ser em-
pregados quando os outros controles no reduzirem os riscos a nveis aceitveis ou
no puderem ser implementados.
4.3.8 - Gerenciamento do Risco Operacional
Processo para administrar os riscos presentes em uma operao, compreendendo a
identificao de perigos, a avaliao do risco, a deciso de risco, a implementao de
medidas de controle do risco e a superviso quanto eficcia de tais medidas.
OSTENSIVO DGMM-3010
4.4 - PROCESSO DO GRO
O processo do GRO compreende seis etapas:
4.4.1 - Etapa 1 - Identificar os perigos
Consiste, inicialmente, em relacionar as principais fases da operao. Em seguida, es-
sas fases devem ser analisadas, buscando identificar perigos que possam estar presen-
tes em cada uma delas.
As trs circunstncias abaixo so exemplos de situaes que, rotineiramente, pressu-
pem a existncia de riscos que devem ser identificados:
a) aumento incomum de eventos relacionados com a segurana operacional ou infra-
es a ela;
b) previso de importantes mudanas operacionais; e
c) perodos de mudanas organizacionais significativas.
Existe uma tendncia natural em descrever os perigos como uma de suas consequnci-
as. A anlise dos perigos deve seguir uma metodologia prpria, conforme o exemplo
da figura 4-1:
Figura 4-1 Identificao dos perigos
A - Estabelecer o perigo genrico
(formulao do perigo)
- Obras no aerdromo
B - Identificar os componentes espec-
ficos do perigo
- Equipamentos de construo
- Pistas de txi interditadas
- etc.
C - Orientar para as consequncias
especficas
- Aeronaves podem colidir com os
equipamentos de construo
- Aeronaves podem entrar equivoca-
damente em pistas interditadas
- etc.
OSTENSIVO DGMM-3010
4.4.2 - Etapa 2 - Avaliar os riscos
Consiste em classificar todos os perigos conforme o seu respectivo nvel de risco, de-
finido a partir de gravidade das possveis consequncias e respectiva probabilidade. O
emprego de uma Matriz de GRO, embora no seja indispensvel, particularmente til
nesta etapa do processo. Se o risco estiver dentro dos critrios de segurana, ele
aceito. Caso contrrio, so adotadas medidas para reduzir o risco a um nvel aceitvel.
4.4.3 - Etapa 3 - Analisar Medidas de Controle do Risco
Consiste em conceber e estimar a eficcia das possveis medidas para a reduo dos
riscos, considerando o seu efeito sobre a gravidade, a probabilidade ou, em ltimo
caso, a exposio, comeando pelos riscos mais elevados.
4.4.4 - Etapa 4 - Deciso de Risco
Consiste em decidir quanto aceitabilidade do risco residual, que permanecer mesmo
aps aplicao das medidas de controle selecionadas. Se esse risco no for aceitvel
diante dos benefcios considerados, ou se houver a necessidade de implementar medi-
das de controle que excedam o seu nvel hierrquico, o decisor dever informar auto-
ridade imediatamente superior na sua cadeia de comando.
4.4.5 - Etapa 5 - Implementar as Medidas de Controle do Risco
Consiste em aplicar as medidas de controle selecionadas pelo decisor para a elimina-
o ou reduo dos riscos, colocando todos os meios e recursos necessrios disposi-
o dos responsveis pela sua execuo. Caso alguma medida de controle deixe de ser
implementada, uma nova deciso de risco ser requerida, no nvel adequado.
4.4.6 - Etapa 6 - Supervisionar
Consiste em verificar se as medidas de controle foram implementadas, se esto sendo
eficazes e monitorar na operao em andamento qualquer mudana nos parmetros
considerados inicialmente para a deciso de risco, que requeiram a realimentao do
processo do GRO. importante ter em mente que a mudana a me de todos os ris-
cos.
OSTENSIVO DGMM-3010

Listar as principais
etapas da operao
Identificar os perigos
em cada etapa e suas
consequncias
Para cada consequncia,
estimar a gravidade e a
probabilidade
Quantificar o nvel
de risco
Definir medidas de
controle do risco
Uma vez
controlado, o risco
ser aceitvel em
termos de custo
x benefcio?
possvel
implementar as
medidas de controle
no meu nvel?
possvel
conceber outras
medidas de controle
no meu nvel?
Informar
autoridade superior
Implementar as medidas
de controle selecionadas
As medidas de
controle implementadas
so eficazes?
Houve
mudanas nas
premissas
inicialmente
consideradas?
Manter a superviso at
o trmino da operao
Supervisionar o
andamento da operao
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
Identificar os Perigos
Avaliar os Riscos
Analisar Medidas de Controle
Deciso de Risco
Implementar Controles
Supervisionar
Figura 4-2 - Fluxograma do Processo do GRO
4.5 - RESPONSABILIDADES INTRNSECAS AO PROCESSO DO GRO
O processo do GRO implica em diferentes atribuies e responsabilidades conforme o nvel
de deciso em uma operao:
4.5.1 - Comandantes, em qualquer nvel
- So responsveis pelo eficaz gerenciamento dos riscos;
- selecionar dentre as medidas de controle, propostas por seu Estado-Maior ou Asses-
sores, as que sero efetivamente implementadas;
OSTENSIVO DGMM-3010
- aceitar ou rejeitar o risco considerando os benefcios a serem obtidos com a opera-
o;
- adestrar e motivar os lderes para empregar o processo do GRO em suas decises; e
- elevar a deciso de risco para o nvel adequado, quando necessrio.
4.5.2 - Estado-Maior ou Assessores
- avaliar os riscos e conceber possveis medidas de controle; e
- integrar as medidas de controle do risco aos planejamentos e diretivas.
4.5.3 - Indivduos com atribuies relacionadas superviso, em qualquer nvel
- aplicar o processo do GRO e prover as orientaes necessrias para que o seu pessoal
possa aplic-lo a quaisquer situaes;
- buscar, continuamente, a integrao dos princpios, conceitos e mtodos do GRO s
tarefas sob sua responsabilidade; e
- elevar as decises de risco que excedam sua capacidade de controle ou o nvel de ris-
co residual que est autorizado a aceitar para a autoridade superior.
4.5.4 - Indivduos em geral
- Compreender os princpios e o processo do GRO, estando capacitado a exemplific-
los em sua rea de atuao;
- somente considerar benefcios reconhecidos pelo Comando para a aceitao do risco;
e
- reportar quaisquer mudanas que afetem os riscos inicialmente considerados aceit-
veis para a operao.
4.6 - NVEIS DE APLICAO
O processo do GRO pode ser aplicado em trs nveis, com crescente profundidade de abor-
dagem. O melhor nvel de aplicao para cada operao varia conforme a complexidade das
tarefas, tempo e recursos disponveis.
4.6.1 - GRO em Tempo Crtico
Consiste uma considerao mental ou verbal da situao, empregando o processo bsi-
co do GRO, sem a necessidade de registros formais. empregado por pessoal capaci-
tado em situaes onde o tempo exguo, como durante a execuo de adestramentos
ou operaes, ou no planejamento ou execuo da resposta a emergncias. O GRO em
tempo crtico particularmente til para a escolha de uma linha de ao adequada, di-
ante de um imprevisto no decorrer de uma operao planejada ou da rotina diria.
4.6.2 - GRO Deliberado
Consiste na aplicao completa das etapas do processo do GRO, no planejamento de
OSTENSIVO DGMM-3010
uma operao ou na avaliao de um procedimento. Para a identificao dos perigos e
anlise das possveis medidas de controle, o GRO deliberado baseia-se na experincia
individual e em tcnicas de brainstorm, razo pela qual beneficia-se do trabalho em
grupo. empregado no planejamento de operaes futuras, reviso de procedimentos
padronizados de operao, adestramento ou manuteno e desenvolvimento de planos
de controle de avarias ou resposta a emergncias.
4.6.3 - GRO em Profundidade
Difere do GRO deliberado apenas pela identificao mais detalhada dos perigos e pela
avaliao dos riscos envolvendo a pesquisa dos dados disponveis, o uso de diagramas
e ferramentas de anlise , testes e ensaios, e a anlise do histrico dos riscos associados
a determinado sistema ou operao, por vezes com o auxlio de peritos em cada rea
de conhecimento. empregado para o estudo de perigos e respectivos riscos em siste-
mas ou operaes complexas ou em contextos com perigos pouco usuais.
O GRO em profundidade se aplica ao planejamento a longo prazo de operaes com-
plexas, introduo de novos equipamentos, materiais ou misses, desenvolvimento
de tticas e de programas de adestramento, construo de instalaes de alto risco e re-
viso geral ou grandes reparos em sistemas vitais.
4.7 - PRINCPIOS DO GRO
4.7.1 - Antecipar e gerenciar os riscos durante o planejamento
mais fcil gerenciar os riscos durante a fase de planejamento de uma operao.
Quanto mais tarde for decidida a implementao das mudanas necessrias, mais dis-
pendioso e demorado ser o processo.
No existem acidentes novos, e para cada acidente sempre haver precedentes co-
nhecidos cujo conhecimento poderia t-lo evitado so fundamentos tradicionais da
preveno de acidentes. O GRO complementa essa abordagem com uma atitude pr-
ativa, no s de nfase nos precedentes conhecidos realmente aplicveis ao contexto da
operao, como tambm de uma projeo daquilo que pode dar errado em uma ope-
rao, independentemente de j ter acontecido alguma vez.
4.7.2 - Considerar a relao custo x benefcio antes de aceitar o risco
Os benefcios a serem obtidos devem ser bem conhecidos e compatveis com o nvel
de risco da operao. Sob certos contextos, possvel que o nico benefcio que justi-
fique a aceitao de um risco seja a possibilidade de evitar-se outro risco ainda maior.
No devem ser considerados benefcios cuja obteno normalmente seria atribuda um
nvel de autoridade superior a do decisor, extrapolando-se o propsito da operao, a
OSTENSIVO DGMM-3010
menos que haja delegao formal nesse sentido.
O processo do GRO em uma operao de guerra em nada difere do que ocorre nos
adestramentos em tempo de paz. Entretanto, na guerra, riscos mais elevados podem ser
considerados aceitveis em virtude do valor estratgico dos benefcios a serem auferi-
dos.
4.7.3 - Decidir no nvel adequado
Em uma deciso de risco, o nvel adequado aquele no qual o decisor dispe dos re-
cursos necessrios para reduzir ou eliminar o risco e autoridade para fazer implementar
as medidas de controle. Normalmente esse nvel o da autoridade que comanda uma
operao planejada.
Caso os controles disponveis para esse nvel no sejam suficientes para reduzir o risco
residual a um nvel aceitvel, ou se o decisor no estiver investido da autoridade reque-
rida para implement-los, a deciso de risco dever ser levada para o prximo nvel na
cadeia de comando.
4.7.4 - Rejeitar riscos desnecessrios
Risco desnecessrio aquele que no traz nenhum retorno relacionado operao ou
reconhecido pela instituio em termos de benefcios ou oportunidades.
Tambm deve ser rejeitado o risco desnecessariamente elevado, aquele que, embora
relacionado com a operao, poderia ser reduzido sem compromet-la, mas aceito tal
como est.
Sob nenhuma circunstncia a eventual incapacidade de se antever qualquer possvel
perda justifica a aceitao de um risco no relacionado com a operao. Deve ser cla-
ramente compreendido que a aceitao do risco no se equivale ao desejo irrespons-
vel de apostar na sorte.
4.8 - MATRIZ DE GERENCIAMENTO DO RISCO
A Matriz de GRO uma tabela cujas entradas so nveis previamente definidos de gravida-
de e de probabilidade, a partir dos quais se obtm uma classificao padronizada para o ris-
co, ou Cdigo de Avaliao do Risco (CAR). Nessa tabela, a intensidade da exposio ao
risco deve ser considerada por meio da sua influncia sobre a gravidade e probabilidade (fi-
gura 4-3).
OSTENSIVO DGMM-3010
Gravidade ou severidade do risco
Probabilidade
do risco
A
Catastrfico
B
Crtico
C
Significativo
D
Pequeno
E
Insignificante
Frequente
5
5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional
4
4A 4B 4C 4D 4E
Remoto
3
3A 3B 3C 3D 3E
Improvvel
2
2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvvel
1
1A 1B 1C 1D 1E
No tolervel Tolervel Aceitvel
Figura 4-3 - Matriz de GRO
4.8.1 - Escala de severidade do risco
a) Nvel A - Catastrfico: acidente; morte ou incapacidade total permanente;
perda de meios ou instalaes; dano ambiental irreversvel que contrarie a le-
gislao em vigor; ou danos graves propriedade privada.
b) Nvel B - Crtico: incidente grave; reduo importante das margens de segu-
rana; dano fsico ou carga de trabalho tal que os operadores podem no de-
sempenhar suas tarefas de forma precisa e completa; leso ou doena grave; in-
capacidade parcial permanente; danos graves ou que indisponibilizem meios ou
instalaes; dano ambiental reversvel que contrarie a legislao em vigor; da-
nos significativos propriedade privada.
c) Nvel C - Significativo: reduo das margens de segurana; reduo na habili-
dade do operador em responder a condies operacionais adversas como resul-
tado da carga de trabalho, ou como resultado de condies que impedem a sua
eficincia; leso leve ou incapacidade temporria; danos leves ou que no in-
disponibilizem meios ou instalaes; dano ambiental controlvel que no con-
trarie a legislao em vigor; algum dano propriedade privada.
d) Nvel D - Pequeno: interferncia; limitaes operacionais; utilizao de proce-
dimentos de emergncia; leso ou doena que no impliquem no afastamento
OSTENSIVO DGMM-3010
do trabalho; dano ambiental mnimo que no contrarie a legislao em vigor.
e) Nvel E - Insignificante: consequncias leves de soluo imediata.
4.8.2 - Escala de Probabilidade de Ocorrncia
a) Nvel 5 - Frequente: espera-se que ocorra imediatamente ou em curto prazo;
provvel ocorrer muitas vezes ou tem ocorrido muitas vezes a um item isolado
ou indivduo, ou continuamente a uma frota, inventrio ou grupo.
b) Nvel 4 - Ocasional: provavelmente ocorrer algumas vezes com o tempo, ou
tem ocorrido ocasionalmente; esperado ocorrer diversas vezes a um item iso-
lado ou indivduo, ou frequentemente a uma frota, inventrio ou grupo.
c) Nvel 3 - Remota: possvel que ocorra ou tem ocorrido raramente. esperado
ocorrer poucas vezes a um item isolado ou indivduo, ou algumas vezes a uma
frota, inventrio ou grupo.
d) Nvel 2 - Improvvel: baixa possibilidade de que ocorra ou no se conhece
ocorrncia anterior.
e) Nvel 1 - Muito improvvel: quase impossvel que o evento ocorra.
4.8.3 - Cdigo de Avaliao do Risco (CAR)
Classificao padronizada do risco de um perigo, obtida entrando-se na matriz
com os respectivos nveis de gravidade e probabilidade. Cada CAR obtido por
meio da matriz de GRO pode ser alocado a uma faixa de gradao do risco con-
vencionada. A cada faixa, por sua vez, pode ser estabelecida uma postura distinta
por parte do decisor, como ser explicado a seguir (figura 4-4) Tolerabilidade do
risco.
Em alguns casos, pode-se observar que a consequncia de maior gravidade pode
no resultar necessariamente em um CAR de maior prioridade.
Exemplo: um perigo cujas possveis consequncias tm gravidade A (catastrfi-
co) e probabilidade nvel 2 (improvvel), seria classificado CAR 2A, na rea
tolervel de aceitao; enquanto outro perigo, cujas possveis conseqncias
tm gravidade nvel B (crtico) e probabilidade nvel 4 (ocasional), seria clas-
sificado CAR 4B, portanto, na rea intolervel, exigindo que, apesar de poder
resultar em consequncias menos graves, deva ser abordado com maior prioridade,
devido ao maior nvel de risco.
Um risco cujo CAR esteja na faixa no tolervel deve receber ateno priorit-
ria. Caso no seja possvel mitig-lo a um nvel tolervel, ele deve ser descarta-
do ou submetido avaliao por escalo superior ao do decisor.
OSTENSIVO DGMM-3010
Deve-se sempre tentar reduzir um risco na regio tolervel ao menor nvel pos-
svel. Quando se atua na mitigao de um risco, podem ser tomadas vrias aes
de ordem tcnica, administrativa, instrucional etc. Entretanto, durante o processo
de GRO, o decisor precisar avaliar at onde ser possvel, com os recursos dispo-
nveis, reduzir o risco. Para tal, devem ser consideradas tanto as viabilidades tc-
nicas de mitigar ainda mais o risco quanto os custos que esta reduo acarreta. Isto
deve incluir uma anlise de custo-benefcio. O SGSO convencionou designar estes
riscos reduzidos ao mnimo de ALARP (as low as reasonably practicable, ou
to baixos quanto razoavelmente praticvel). Em outras palavras, quando um
risco torna-se ALARP, qualquer reduo do risco que v alm das aes mitigado-
ras j implementadas torna-se impraticvel, considerando-se os altos custos que
isso acarreta. Assim, o decisor aceitar o risco ou optar por rejeit-lo. Convm,
no entanto, ter em mente que, quando uma organizao aceita um risco, isso no
significa que o risco foi eliminado. Alguns nveis residuais de risco para a segu-
rana continuam a existir, porm a organizao entende que este nvel de risco re-
sidual suficientemente baixo e compensado pelos benefcios auferidos.
Um risco classificado como aceitvel no exigiria, a princpio, a adoo de me-
didas mitigadoras imediatas. Entretanto, se elas puderem ser adotadas, de modo a
reduzir ainda mais o CAR, tanto melhor.
Figura 4-4 Tolerabilidade do risco
4.8.4 - Exemplo de uso da matriz para mitigao do risco
Situao hipottica: um helicptero da MB est escalado para participar de uma
exposio de equipamentos militares, quando dever pousar em uma rea no pre-
Gerenciamento do Risco
Regio no
tolervel
Regio
tolervel
Regio
aceitvel
CAR Critrio sugerido
Inaceitvel neste nvel de deciso
Submeter a nvel superior ou rejeitar
Aceitvel, aplicando medidas de
controle para manter o risco to
baixo quanto praticvel (ALARP)
Aceitvel da forma como se
apresenta
5D, 5E, 4C, 4D, 4E,
3B, 3C, 3D, 2A, 2B,
2C
3E, 2D, 2E, 1A,
1B, 1C, 1D, 1E
5A, 5B, 5C, 4A,
4B, 3A
OSTENSIVO DGMM-3010
parada, em solo de terra batida e com a presena de espectadores.
As medidas de controle podero atuar tanto na probabilidade quanto na gravidade.
4.9 - PLANILHA DE GERENCIAMENTO DO RISCO OPERACIONAL
O risco total de uma operao funo dos riscos, isoladamente considerados, de cada
perigo presente nessa operao. Sendo o risco por definio uma quantificao, esses ris-
cos parciais podem ser objeto de operaes matemticas para o clculo do risco total da
operao.
Planilhas de Risco so tabelas que, por meio da atribuio de pesos contribuio de
cada perigo ou fator de risco, permitem calcular o risco total da operao. Esse clculo,
expresso na forma de uma pontuao, enquadrado em faixas de pontuao padroniza-
das, cada qual correspondendo a uma classificao de risco e requerendo um nvel hie-
rrquico especfico para autorizar a realizao da operao.
O Anexo C deste Manual contm instrues detalhadas para a elaborao das planilhas
de risco para diferentes tipos de operao. No Apndice I ao Anexo C apresentado um
exemplo de planilha.
Perigo = rea de pouso no preparada
Componentes
especficos do
perigo
Objetos estranhos
Espectadores
Obstculos na
rea de aproxi-
mao
Poeira (baixa
visibilidade no
pouso)
Consequncias
Danos ao motor da aeronave
por objetos estranhos (DOE)
seguido de pouso forado
CAR=4B (intolervel)
Leses leves aos espectadores
por objetos ou terra arremessa-
dos pelo down wash da aero-
nave
CAR=4C (tolervel, a ser
mitigado)
Coliso com obstculos na
aproximao
CAR=3A (intolervel)
Perda de controle da aeronave
seguido de crache
CAR=3A (intolervel)
Medidas de controle
Efetuar rigorosa patrulha do DOE
imediatamente antes do pouso
NOVO CAR=2B (tolervel - ALARP)
Isolar a rea antes do pouso / patrulha
do DOE
NOVO CAR=2C (tolervel - ALARP)
Posicionar orientador / demarcar a rea /
reconhecimento da rea (pilotos) / pro-
ver caminho de bombeiro
NOVO CAR=2B (tolervel - ALARP)
Molhar a superfcie de terra antes do
pouso
NOVO CAR=2A (tolervel - ALARP)
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 5
PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
5.1 - PROPSITO
Apresentar os fundamentos que norteiam as atividades de preveno de acidentes aeronu-
ticos na MB e estabelecer os procedimentos necessrios ao seu planejamento, sua execu-
o e ao seu controle.
5.2 - DEFINIO
Preveno de acidentes aeronuticos o conjunto de todas as aes empreendidas pelos
diversos setores da MB, a fim de eliminar ou reduzir os riscos presentes na atividade area.
5.3 - NECESSIDADE DA PREVENO
A preveno est relacionada Misso da MB, tanto no preparo do Poder Naval, quanto na
sua aplicao. No preparo, por evitar a perda de vidas humanas, envolvendo pesados inves-
timentos na formao de pessoal e em material aeronutico de alto custo. Na aplicao do
Poder Naval, a preveno se faz presente ao estabelecer parmetros para a realizao de
operaes areas sem riscos inaceitveis ou desnecessariamente elevados.
5.4 - FUNDAMENTOS DA PREVENO QUE NORTEIAM A POLTICA DO
SIPAAERM
Os seguintes fundamentos da preveno norteiam a Poltica de Segurana do SIPAAerM:
5.4.1 - O propsito da preveno de acidentes no restringir a atividade area, mas es-
timular o seu desenvolvimento com Segurana
As medidas de preveno no tm carter restritivo ao desenvolvimento da atividade
area, muito pelo contrrio, pretendem, pela elevao dos ndices de segurana, esti-
mular e incrementar a atividade area em todas as suas modalidades. Em termos prti-
cos, a preservao de aeronaves e recursos humanos, obtida pela preveno, proporci-
onar a otimizao de tais recursos em proveito da atividade area, visando, sobretudo,
ao cumprimento da misso.
5.4.2 - Todo acidente aeronutico deve ser evitado
O acidente resulta de um conjunto de condies e eventos, e se precipita quando as de-
fesas do sistema so vencidas pelas falhas ativas. Embora alguns tipos de acidentes de
natureza mais complexa requeiram trabalhos de preveno mais intensos e elaborados,
e mesmo sabendo que os erros sempre ocorrero, pode-se dizer que os acidentes de-
vem ser evitados por um gerenciamento adequado do risco e pelo desenvolvimento de
barreiras adequadas.
5.4.3 - O acidente nunca fruto de uma causa isolada
Todo acidente decorre da interao de diversos fatores, chamados fatores contribuin-
OSTENSIVO DGMM-3010
tes. Uma vez identificados e analisados os fatores que podem gerar acidentes, pode-se
adotar aes mitigadoras adequadas neutralizao dos mesmos. A investigao apro-
fundada dos fatores contribuintes necessria na exata medida em que possibilita a
elaborao das recomendaes de segurana, uma vez que estas so as principais fer-
ramentas da preveno.
5.4.4 - A grande maioria dos acidentes tem um precedente conhecido
So poucas as causas inditas para os acidentes. De certa forma, pode-se dizer que
todo acidente evidencia uma falha na preveno, no que se refere elaborao, divul-
gao ou implementao das diversas recomendaes de segurana originadas a partir
de precedentes conhecidos.
Um acidente que quase ocorreu to importante para a preveno quanto um aci-
dente que tenha, de fato, ocorrido, pois nele possvel identificar diversos fatores
contribuintes que tambm estariam presentes no acidente consumado. Esses fatores
contribuintes, por vezes, podem ser identificados por meio da investigao de ocorrn-
cias menos graves ou pela anlise cuidadosa de relatos de situaes de perigo.
5.4.5 - A Preveno de acidentes requer mobilizao geral
A preveno de acidentes, por sua natureza, no produz os efeitos desejados seno sob
a forma de mobilizao geral. Para alcanar os seus objetivos, todos, sem distino,
tm que se integrar no esforo global, com a conscincia de que a segurana deve ser
algo inerente de todas as tarefas desenvolvidas em aviao. A tendncia de se atribuir
a responsabilidade total da preveno ao elo SIPAAerM desprovida de qualquer fun-
damento, pois todos so importantes e responsveis pelo processo. Entretanto, dizer
que a segurana responsabilidade de todos no suficiente: importante que cada
um saiba exatamente a sua responsabilidade para com a segurana.
5.4.6 - Os Comandantes, Diretores ou Chefes so os principais responsveis pela preven-
o de acidentes aeronuticos
Todos tm responsabilidades na preveno de acidentes. Contudo, responsabilidade
inerente funo de comando, direo ou chefia, a preservao do pessoal e do mate-
rial que integram a OM. A adoo de um objetivo e eficaz programa de preveno
aumentar a eficincia da OM no cumprimento de sua misso. Porm, nenhum pro-
grama de preveno lograr xito se no contar com indispensvel apoio pessoal, de
forma ostensiva, dinmica e positiva, do Comandante, Diretor ou Chefe, pois estes
detm o poder decisrio.
A preveno pode requerer mudanas. Enquanto a concepo das mudanas necessri-
as compete ao pessoal especializado, o poder para determinar a implementao dessas
OSTENSIVO DGMM-3010
mudanas emana do Titular de cada organizao.
5.4.7 - Na Preveno de Acidentes no h segredos nem bandeiras
As experincias, os ensinamentos e as ideias oriundas de qualquer fonte, de qualquer
parte do mundo, devem estar disponveis para toda a comunidade aeronutica. No in-
tercmbio de informaes de preveno de acidentes no h, e nem poderia haver, lu-
gar para jurisdies, invejas, egosmos, restries, confidncias, sigilos ou formalida-
des. A troca de informaes para preveno constitui uma misso nobre; ela visa nica
e exclusivamente segurana de todos, o bem comum.
5.4.8 - Acusaes e punies de Erros Humanos agem contra os interesses da preveno
de acidentes
As atividades de preveno de acidentes se desenvolvem em um ambiente onde h um
profundo envolvimento humano. Embora uma adequada motivao possa aprimorar a
performance do homem, ele no muda o seu instinto de defesa quando o seu ego ou a
sua carreira esto sob ameaa. As pessoas devem ser encorajadas a reportar erros e
falhas, em proveito da segurana de voo, sem se preocuparem com aes disciplinares.
5.4.9 - Erro Humano e Violao so conceitos diferentes e recebem tratamentos distintos
A distino entre o erro e a violao de grande importncia para a preveno. O erro
involuntrio e intrnseco condio humana, enquanto a violao um desvio inten-
cional de norma ou procedimento formalmente estabelecido.
A preveno do erro humano busca maximizar o desempenho do indivduo, ao intera-
gir com os equipamentos e com o seu ambiente operacional. Historicamente, iniciati-
vas nesse sentido baseadas na informao e na motivao, como reforos positivos
para o aprendizado, tm se mostrado mais eficazes do que eventuais punies. Existem
trs estratgias para controle do erro humano:
a) Estratgia de reduo do erro - intervm no nvel das fontes de erro, reduzindo ou
eliminando os fatores contribuintes. Ex: projeto centrado no ser humano, fatores er-
gonmicos, treinamento etc.
b) Estratgia de captura do erro - intervm logo que se tenha cometido o erro, captu-
rando-o antes que gere consequncias adversas. Ex: listas de verificao, cartes de
trabalho etc; e
c) Estratgia de tolerncia ao erro - intervm de maneira a incrementar a habilidade do
sistema para aceitar os erros sem maiores consequncias. Ex: sistemas redundantes,
inspees peridicas etc.
A preveno das violaes apresenta-se como um problema mais complexo, porque
elas podem ser divididas entre as que ocorrem habitualmente, por presses internas da
OSTENSIVO DGMM-3010
prpria organizao, e aquelas, no habituais, que no se alinham com as prticas con-
sagradas da organizao. No primeiro caso, que o mais comum, as intervenes ne-
cessrias devem incidir sobre os nveis organizacionais que exercem as presses para
que o indivduo se desvie dos procedimentos padronizados. No segundo caso, medidas
disciplinares ou mesmo o afastamento da atividade de risco devem ser considerados.
Nenhuma organizao est obrigada a tolerar violaes intencionais das suas normas e
regulamentos.
5.4.10 - Segurana no significa zero acidente ou zero erro, e vice-versa
No h atividade humana ou sistema feito pelo homem que esteja totalmente livre de
perigos ou de erros operacionais. A eliminao de todos os acidentes e incidentes gra-
ves algo impossvel de se obter. As falhas continuaro ocorrendo, apesar dos mais
profcuos esforos de preveno. Riscos controlados e erros controlados so aceitveis
em um sistema inerentemente seguro.
No que se refere ao ser humano, no existem indivduos seguros e sim comporta-
mentos seguros, ou seja, a segurana uma caracterstica do desempenho de cada in-
divduo e, portanto, sofre continuamente a influncia de variveis individuais, psicos-
sociais e organizacionais e de aspectos fisiolgicos e psicolgicos.
5.5 - PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS (PPAA)
O PPAA o documento que estabelece a Poltica de Segurana do Comando e contm o
planejamento das atividades de preveno a serem desenvolvidas em um determinado per-
odo e rea de responsabilidade, a fim de evitar acidentes aeronuticos ou minimizar as suas
consequncias.
5.5.1 - Elaborao
a) PPAA da MB
O SIPAAerM elabora o PPAA da MB, anualmente, at o dia 31 de maro.
b) PPAA das SIPAA, OSAv e ASAv
At trinta dias aps o recebimento do PPAA da MB, as SIPAA elaboram os seus
PPAA a partir das orientaes gerais contidas no PPAA da MB, incluindo o plane-
jamento das atividades de preveno em sua rea de responsabilidade.
At trinta dias aps o recebimento do PPAA da SIPAA, os OSAv ou ASAv ligados a
uma SIPAA elaboram os seus PPAA a partir das orientaes contidas nos PPAA da
respectiva SIPAA e no PPAA da MB.
Os ASAv no ligados a uma SIPAA elaboraro os seus PPAA 30 dias aps o rece-
bimento do PPAA da MB.
No mbito dos Distritos Navais, com ou sem SIPAA, os ASAv dos Navios homolo-
OSTENSIVO DGMM-3010
gados para as Classes de Apoio 1, 2 ou 3 elaboraro seus PPAA de forma indepen-
dente e simultnea ao PPAA a ser elaborado pelo ASAv do COMIMSUP respons-
vel pelos Navios das Classes de Apoio 4, 5 ou 6.
5.5.2 - Contedo
a) O PPAA da MB composto basicamente por trs sees:
- Anlise Estatstica e dos indicadores das ocorrncias do mbito do SIPAAerM, na
qual comentada a eficcia do PPAA do ano anterior a partir dos resultados obtidos
com vista anlise de tendncias;
- Orientaes do SIPAAerM, que nortearo a elaborao dos PPAA dos demais elos
do SIPAAerM e metas de segurana a serem buscadas; e
- Recomendaes de Segurana.
b) Os PPAA dos demais elos do SIPAAerM podero abordar, entre outros, os seguintes
aspectos:
- Poltica da Segurana do Comando da OM, divulgando os critrios do Comando
para orientar eventuais decises de risco dos seus subordinados;
- dados estatsticos; indicadores e metas de segurana, com vistas anlise de ten-
dncias referentes ao nmero de horas voadas (Esquadres de Aeronaves), ciclos de
operao - pousos, decolagens, pick-up, VERTREP, HIFR - (Bases Areas, navios
e OM com heliponto) ou quantidade de aeronaves sob controle (setor de controle do
espao areo de Bases Areas); estatsticas de RelPrev; e quantidades de ocorrnci-
as aeronuticas;
- identificao dos principais perigos, baseados na anlise de tendncias e das ocor-
rncias aeronuticas; e as respectivas medidas de controle;
- Hipteses de Acidente, baseadas na identificao dos principais perigos. Podem ser
utilizadas as orientaes constantes do Anexo F deste Manual;
- anlise das condies e recursos necessrios para o cumprimento do PPAA da MB
e da SIPAA;
- anlise das Vistorias de Segurana de Aviao (VSA), Vistorias Internas e respecti-
va programao;
- avaliao de risco das recomendaes de segurana ainda no cumpridas;
- anlise dos fatores contribuintes para as ocorrncias aeronuticas;
- programao das atividades educativas, promocionais e motivacionais;
- estabelecimento de uma Gesto de Riscos que permita adotar mecanismos de mo-
nitoramento dos processos organizacionais, incluindo as necessidades de atualiza-
OSTENSIVO DGMM-3010
o ou aprimoramento de normas de segurana e procedimentos de vo, aquisio
ou reparo de equipamentos, treinamento de pessoal etc.;
- necessidade de formao tcnica e atualizao dos OSAv ou ASAv e seus auxilia-
res; e
- melhoria das condies de trabalho.
O PPAA elaborado pelo ASAv de COMIMSUP responsvel por supervisionar a pre-
veno de Navios subordinados, conforme a alnea d, do inciso 2.16.4 deste Manual,
ter o mesmo contedo dos demais, sendo um documento nico vlido para todos
estes Navios, observando as seguintes peculiaridades:
- dever haver uma discriminao de qual unidade forneceu cada dado estatstico;
- as recomendaes de segurana do PPAA podero ser dirigidas a todos os Navios
ou apenas a uma unidade especfica;
- os Navios podero ter calendrios de atividades educativas, promocionais e motiva-
cionais diferenciados;
- os adestramentos constantes do PPAA podero abordar peculiaridades atinentes s
diferentes classes de Navios;
- as hipteses de acidentes podero ser redigidas por classe de Navio; e
- cada Navio poder redigir e incluir no PPAA a sua Poltica da Segurana do Co-
mando ou divulg-la internamente por memorando, em complemento ao PPAA
elaborado pelo COMIMSUP.
5.5.3 - Execuo e controle
As atividades previstas no PPAA para um determinado perodo podem ser alteradas em
funo de variveis conjunturais, desde que essa alterao no contrarie diretivas ema-
nadas de rgo superior, e que represente um real incremento na eficcia da preveno.
O Comandante o responsvel pelo cumprimento do PPAA da sua OM e por manter o
elo superior informado sobre as alteraes das atividades programadas.
A SIPAA controlar o cumprimento do PPAA das OM da sua rea de responsabilidade
e, semestralmente, informar ao SIPAAerM o andamento do seu PPAA.
Os ASAv no ligados a uma SIPAA devero informar, semestralmente, o cumprimento
do seu PPAA e as eventuais alteraes ao SIPAAerM.
5.5.4 - Adestramentos do PPAA
a) Abordagem preventiva
Os adestramentos programados no PPAA devem ter uma abordagem voltada para a
preveno. Mais do que enunciar ou descrever normas de segurana, essa abordagem
preventiva deve mostrar, com exemplos prticos e fatos concretos, como as falhas no
OSTENSIVO DGMM-3010
cumprimento dessas normas trouxeram resultados adversos. O Anexo G apresenta
sugestes de assuntos que podero ser abordados nos adestramentos do PPAA. A re-
lao adaptvel de acordo com o tipo e a misso de cada OM, e no tem a preten-
so de esgotar o assunto, podendo ser acrescida de outros temas julgados pertinentes.
b) Planos de aula
Visando preservao do conhecimento acumulado pela OM, os OSAv ou ASAv
devem elaborar planos de aula para os adestramentos do PPAA, registrando nesses
planos os fatos e as informaes que definem o carter preventivo da sua abordagem.
Os Relatrios de Preveno e de ocorrncias aeronuticas da OM devem servir como
principal subsdio para essa abordagem.
5.6 - RELATRIO SEMESTRAL DE SEGURANA DE AVIAO (RSSA)
O RSSA o documento elaborado pelas SIPAA, OSAv ou ASAv, a fim de possibilitar o
acompanhamento e a avaliao da eficcia dos seus respectivos PPAA, em um determinado
semestre.
5.6.1 - Modelo
O modelo para a elaborao do RSSA consta em documentao especfica do
SIPAAerM, que pode ser acessado na pgina da intranet da Diretoria de Aeronutica da
Marinha (http://www.daerm.mb).
5.6.2 - Prazos e encaminhamento
Semestralmente, at os dias 31 de janeiro e 31 de julho, os OSAv ou ASAv subordina-
dos a uma SIPAA enviaro os RSSA, referentes ao semestre imediatamente anterior, s
respectivas SIPAA.
As SIPAA consolidaro os subsdios recebidos e elaboraro o seu RSSA, encaminhan-
do-o por ofcio ao SIPAAerM at 01 de maro e 01 de setembro de cada ano.
Os Navios Distritais, que no estejam subordinados a uma SIPAA, devero encaminhar
o RSSA at 31 de janeiro e 31 de julho para o COMIMSUP. Este, aps a consolidao
dos RSSA dos meios subordinados, encaminhar seu RSSA por ofcio ao SIPAAerM
at 01 de maro e 01 de setembro de cada ano.
O RSSA referente ao segundo semestre conter os subsdios das SIPAA e dos ASAv
no subordinados a uma SIPAA para o PPAA da MB, e o calendrio das VSA das OM
da sua rea de responsabilidade.
5.7 - PADRONIZAO DAS SIPAA
Atividade desenvolvida periodicamente pelo SIPAAerM junto s SIPAA, com o propsito
de atualizar conhecimentos e padronizar procedimentos de preveno e investigao de
ocorrncias aeronuticas.
OSTENSIVO DGMM-3010
5.7.1 - Periodicidade
A padronizao ser realizada anualmente. Nas SIPAA Distritais, ser realizada simul-
taneamente VSA da(s) Unidade Area(s) subordinada(s) aos Comandos dos Distritos
Navais. No mbito do Comando da Fora Aeronaval, ser realizada, preferencialmente,
durante a VSA da Base Area Naval. Em todos os casos, a data programada para reali-
zao da padronizao constar no PPAA da MB.
5.7.2 - Registro
O SIPAAerM encaminhar um relatrio ao Comando com SIPAA aps a atividade de
padronizao.
5.8 - VISTORIA DE SEGURANA DE AVIAO (VSA)
A VSA a atividade de preveno realizada por um elo superior do SIPAAerM em deter-
minada OM, com o propsito de identificar perigos na atividade area, propor recomenda-
es de segurana e definir se a OM est em condies satisfatrias para conduzir ou apoiar
operaes areas com segurana.
5.8.1 - Responsabilidade
Compete s SIPAA realizar as VSA nas OM da sua rea de responsabilidade.
O SIPAAerM realizar as VSA das OM no ligadas a uma SIPAA, Navio-Aerdromo,
Bases Areas e Unidades Areas.
5.8.2 - Programao
O PPAA da MB divulgar o calendrio das VSA para o seu perodo de vigncia, indi-
cando os elos do SIPAAerM responsveis pela realizao das VSA.
A OM a ser vistoriada, tomando por base o calendrio divulgado no PPAA da MB, de-
ver solicitar, por mensagem, a marcao da VSA ao elo do SIPAAerM responsvel
pela vistoria, com uma antecedncia mnima de 30 dias.
5.8.3 - Periodicidade
a) A cada 12 meses:
Base Area Naval; Navio Aerdromo (esttica e dinmica); Esquadres de Aerona-
ves; Navios homologados para as classes de apoio 1, 2, 3 ou 6 (esttica e dinmica);
OM do setor de Sade subordinadas Comando com SIPAA, que prestem apoio di-
reto Unidade Area; e Depsito de Combustvel.
b) A cada 24 meses:
Navios homologados apenas para as classes de apoio 4 ou 5 (somente esttica); e
OM com helipontos homologados.
c) Prorrogao de prazo para a realizao de VSA
OSTENSIVO DGMM-3010
O SIPAAerM no recomenda a conduo de operaes areas quando no for cum-
prida a periodicidade prevista para a VSA de uma determinada OM. A conduo de
operaes areas por uma OM nessa situao ser uma deciso de risco a ser for-
malmente tomada por um Oficial-General da sua cadeia de comando, aps a avalia-
o dos riscos, e seguida da implementao das medidas de controle adequadas e
atenta superviso.
d) Carter extraordinrio
Uma VSA em carter extraordinrio poder ser realizada nos seguintes casos:
- OM na qual seja identificado um elevado risco de acidente aeronutico, a critrio
do Chefe do SIPAAerM;
- OM recm-criada ou incorporada, que disponha de aeronaves orgnicas ou infraes-
trutura aeronutica homologada;
- Esquadro de aeronaves que passe a operar um novo modelo de aeronave;
- OM que sofra alterao do seu nvel de operao ou classe de apoio; e
- por solicitao do Titular de OM com capacidade de conduzir ou apoiar operaes
areas.
5.8.4 - Comisso de Vistoria
As VSA sero realizadas por uma Comisso de Vistoria composta por Oficiais vistoria-
dores e Praas vistoriadores-auxiliares, designados pelas SIPAA ou pelo Chefe do
SIPAAerM.
A Comisso de Vistoria conduzida por um Vistoriador-Chefe, com antigidade supe-
rior antiguidade do Titular da OM vistoriada e, para as VSA realizadas em Unidades
Areas, aperfeioado em Aviao Naval. Em casos especiais, o Chefe do SIPAAerM ou
o Titular de OM com SIPAA poder autorizar excees ao mencionado anteriormente.
Para a composio da Comisso de Vistoria poder ser solicitada a participao de Ofi-
ciais e Praas de outros setores da MB, desde que no sirvam e no estejam destacados
na OM vistoriada e que possuam as qualificaes necessrias.
5.8.5 - Listas de verificao
As Listas de Verificao das VSA orientam a pesquisa dos vistoriadores em cada setor,
auxiliando-os na identificao dos perigos.
a) Preenchimento
As perguntas constantes nas listas devem ser respondidas observando-se a seguinte
conveno:
- SIM, quando a resposta for positiva;
- NO, quando a resposta for negativa;
OSTENSIVO DGMM-3010
- NUMERAL, quando a resposta for um nmero;
- N/A, quando a pergunta no for aplicvel OM vistoriada; e
- ASTERISCO (*) quando, no entender do vistoriador, houver um comentrio adi-
cional a uma determinada pergunta. Esse comentrio deve ser inserido a partir do
final da lista, associado ao nmero da respectiva pergunta.
b) Outros perigos identificados
Os perigos identificados em cada setor, para os quais no exista uma pergunta espe-
cfica, devem ser descritos aps os comentrios referentes s perguntas da lista.
c) Recomendaes de segurana de aviao
Cada perigo identificado deve ser objeto de uma ou mais recomendaes de seguran-
a, redigidas separadamente das descries dos perigos que as originaram e obser-
vando-se o previsto no Captulo12 deste Manual.
Sugestes ou possveis aprimoramentos identificados pelo vistoriador tambm pode-
ro constar nas listas de verificao, mas no tero o carter de recomendao de se-
gurana.
d) Avaliao
Para cada lista o vistoriador deve apresentar o seu parecer Satisfatrio ou Insatis-
fatrio.
5.8.6 - VSA esttica e dinmica
As VSA realizadas em Navios tero duas fases:
a) VSA esttica
A VSA esttica pode ser realizada com o Navio atracado, em uma ou vrias etapas,
compreendendo a verificao da conformidade do Navio com os requisitos previstos
para o seu Nvel de Operao e Classe de Apoio, e outras verificaes que no de-
pendam do suspender. Estas verificaes podero incluir o guarnecimento de Postos
de Voo, cumprimento de listas de verificao, acionamento do PEA e exerccios si-
mulando a operao com aeronave. Ao final dessa fase, o Vistoriador-Chefe define
se o Navio est em condies para prosseguir para a VSA dinmica.
b) VSA dinmica
A VSA dinmica realizada com o Navio navegando, em uma ou vrias etapas,
compreendendo a avaliao do desempenho do Navio durante as operaes com ae-
ronaves. Para essa fase prevista a realizao de vrios exerccios durante os quais
os vistoriadores de cada setor buscam identificar perigos.
Os seguintes itens podem ser observados durante a VSA dinmica, condicionados ao
Nvel de Operao e Classe de Apoio do Navio:
OSTENSIVO DGMM-3010
- preparao para as operaes areas;
- patrulha do D.O.E.;
- simulao de perda de comunicaes;
- pousos e decolagens diurnos e noturnos;
- pick-up;
- VERTREP;
- reabastecimento da aeronave;
- HIFR;
- simulao de crache no convo ou na pista;
- acionamento do Plano de Emergncia Aeronutica;
- acionamento do Plano Pr-Investigao;
- exerccio de resgate de tripulantes no mar;
- hangaragem e desangaragem de aeronaves; e
- instalao de armamento em aeronave.
5.8.7 - Avaliao e Reunio de Crtica
Ao final da VSA, os vistoriadores se reuniro com o Vistoriador-Chefe, apresentando os
perigos identificados, as recomendaes de segurana propostas e os seus pareceres so-
bre os setores vistoriados (Satisfatrio ou Insatisfatrio).
Considerando os pareceres individuais dos vistoriadores, o Vistoriador-Chefe far uma
avaliao global do desempenho da OM, classificando a VSA como Satisfatria ou
Insatisfatria, ou seja, se a OM est ou no em condies de conduzir ou apoiar ope-
raes areas com segurana.
Havendo discordncia do Vistoriador-Chefe quanto ao parecer de algum vistoriador,
esta ser informada ao elo do SIPAAerM responsvel pela VSA, sem, no entanto, alte-
rar o parecer original.
Em seguida, ser realizada uma reunio de crtica com o Comandante, Diretor ou Chefe
e os Oficiais da OM vistoriada, na qual sero apresentados os pareceres sobre cada setor
e a avaliao do Vistoriador-Chefe sobre a VSA.
5.8.8 - Relatrio da VSA
O Relatrio da VSA elaborado pelo elo do SIPAAerM responsvel pela vistoria e en-
viado para a OM vistoriada e para qualquer outra OM, para qual, em funo da VSA,
tenha sido formulada recomendao de segurana. Uma cpia desse relatrio deve ser
encaminhada ao SIPAAerM para acompanhamento e estatstica.
a) Contedo
O Relatrio da VSA conter a composio da Comisso de Vistoria, o Nvel de Ope-
OSTENSIVO DGMM-3010
rao e a Classe de Apoio, no caso dos Navios, e as recomendaes de segurana
formuladas para cada perigo identificado, agrupadas por setor. As listas de verifica-
o, com a descrio dos perigos e os comentrios de cada vistoriador, comporo um
anexo ao relatrio.
b) Concluso
Considerando os pareceres dos vistoriadores de cada setor e a avaliao do Vistoria-
dor-Chefe, a concluso do relatrio conter uma apreciao global da VSA, classifi-
cando-a como Satisfatria ou Insatisfatria, mencionando os tipos de operaes
areas que a OM est apta a conduzir ou apoiar, se algum setor foi considerado In-
satisfatrio, se h necessidade da realizao de uma outra VSA e outros aspectos
julgados pertinentes.
5.8.9 - VSA classificada como Insatisfatria
O SIPAAerM no recomenda a conduo de operaes areas para as OM com VSA
classificada como Insatisfatria.
Ao receber o Relatrio da VSA, o Titular da OM cuja VSA for classificada como In-
satisfatria deve informar o fato ao seu COMIMSUP e, aps cumprir as recomenda-
es de segurana constantes do relatrio, solicitar a realizao de outra VSA, na qual, a
critrio do elo do SIPAAerM responsvel pela vistoria, podero ser vistoriados apenas
os setores considerados Insatisfatrios.
5.8.10 - Controle do cumprimento das recomendaes de segurana de aviao
As SIPAA controlaro o cumprimento das recomendaes de segurana emitidas nas
VSA. Para as OM que no esto ligadas a uma SIPAA, esse controle ser realizado
pelo SIPAAerM.
5.8.11 - Divulgao dos resultados
Eventualmente, o SIPAAerM divulgar para outras OM, de forma impessoal, as reco-
mendaes de segurana formuladas nas VSA que, pela sua natureza, possam subsidi-
ar outras atividades de preveno.
5.8.12 - Pesquisa de cultura e clima organizacionais
Em perodo que antecede as VSA de Esquadres de Aeronaves e Bases Areas, ser
realizada uma pesquisa de cultura e clima organizacionais, conduzida pela Diviso de
Fator Humano do SIPAAerM. O propsito apresentar ao Comandante um retrato das
caractersticas de sua organizao, buscando identificar perigos e assessorar na pro-
moo de uma cultura de segurana.
importante que o maior nmero de militares participe da pesquisa, que ter carter
absolutamente sigiloso. Nenhum relatrio formal ser produzido ou arquivado e ape-
OSTENSIVO DGMM-3010
nas o Comandante da Unidade, aps autorizao do Chefe do SIPAAerM, ser infor-
mado do resultado da pesquisa.
5.9 - VISTORIA INTERNA DE SEGURANA DE AVIAO (VISA)
A VISA uma atividade de preveno realizada no mbito interno dos Esquadres de Ae-
ronaves, Bases Areas, Navios homologados para operaes areas e OM que disponham
de heliponto ou heliporto, com o propsito de identificar perigos na atividade ou no apoio
atividade area, propor recomendaes de segurana e verificar se as recomendaes ante-
riormente implantadas esto sendo efetivas.
5.9.1 - Responsabilidade
Compete ao OSAv ou ASAv coordenar as VISA na sua OM. Os ASAv que tenham OM
sob sua responsabilidade orientaro os Comandantes dessas OM na conduo das
VISA.
5.9.2 Periodicidade recomendada
a) Seis meses aps a VSA
OM que realizam VSA a cada doze meses; e
b) Doze meses aps a VSA
OM que realizam VSA a cada 24 meses.
c) Verificaes de oportunidade
Embora seja recomendvel que todos os setores abordados na VISA sejam verifica-
dos simultaneamente, facilitando a mobilizao do pessoal para a tarefa, os setores
podero ser verificados em datas defasadas. Esta flexibilidade til para as OM que
desejarem aproveitar eventos de operaes areas para vistoriar setores especficos
ou que tenham limitao de pessoal.
O Titular da OM tem liberdade para alterar o perodo da VISA e para desmembrar a da
data de verificao de cada setor, por necessidade operativa ou administrativa, no ha-
vendo nenhum prejuzo continuidade das operaes areas. Entretanto, recomendado
que todos os setores componentes da VISA sejam verificados pelo menos uma vez no
perodo entre as VSA.
5.9.3 - Comisso de Vistoria
As VISA sero realizadas por uma Comisso de Vistoria composta por militares da pr-
pria OM, preferencialmente atuando em setores distintos aos inspecionados. O Titular
da OM ratificar a composio da Comisso em ata de reunio da CPAA, quando apli-
cvel, ou em outro documento interno. A seu critrio, poder convidar inspetores de
outras OM.
5.9.4 - Listas de verificao
OSTENSIVO DGMM-3010
As Listas de Verificao das VISA sero as mesmas das VSA e sero preenchidas se-
gundo as mesmas instrues.
5.9.5 - Avaliao e registro
Os resultados da VISA e as recomendaes de segurana geradas devero ser registra-
das em ata da reunio de CPAA ou em outro tipo de controle de recomendaes de se-
gurana. Estas recomendaes e os perigos que as originaram sero informados tambm
nos RSSA.
5.10 - CONSELHO DE FATOR HUMANO (CFH)
um conselho interno da OM, permanentemente institudo nos Esquadres de Aeronaves
e Bases Areas, com o propsito de analisar o desempenho dos pilotos, dos controladores
de voo e do pessoal envolvido com a manuteno de aeronaves, sob a tica do Fator Hu-
mano. Este acompanhamento objetivo e profissional permite identificar qualquer degra-
dao do desempenho do pessoal, originado por aspectos de cunho psicolgico ou fisio-
lgico, antes que essa degradao se transforme em um acidente. O CFH acompanha to-
dos os aeronavegantes do Esquadro, todos os controladores e todos os envolvidos com
manuteno de aeronaves nas Bases Areas, sem excees.
5.10.1 - Composio
O Conselho nomeado em Portaria pelo Comandante do Esquadro de Aeronaves ou
Base Area, e tem como membros o Comandante, o Imediato, o OSAv, dois Oficiais
experientes e bem integrados Oficialidade e rotina operativa da OM (eventuais,
convocados a critrio do Comandante), o Mdico e o Psiclogo de Aviao da Unida-
de, ou os que prestam apoio mesma. No caso de Base Area, incluir tambm os Su-
perintendentes de Aviao e Industrial, os Chefes dos Departamentos de Manuteno,
de Avinica e Armamento e do Departamento de Infraestrutura Aeroporturia e Con-
trole do Trfego Areo.
5.10.2 - Periodicidade das reunies
O CFH dever se reunir trimestralmente para tratar dos assuntos de sua responsabili-
dade.
5.10.3 - Registro
As deliberaes da reunio sero registradas em ata de reunio do CFH, de carter
confidencial, que ficar sob a guarda do Imediato.
5.11 - RELATRIO DE PREVENO (RELPREV)
Documento para o relato de perigos identificados para a atividade area, a fim de propor-
cionar autoridade competente o conhecimento dessas situaes, para a adoo de medi-
das corretivas adequadas. O RelPrev pode ser elaborado por qualquer pessoa.
OSTENSIVO DGMM-3010
5.11.1 - Elaborao
Os RelPrev devem descrever os perigos, de forma clara e objetiva, mencionando,
sempre que possvel, o fato, local, data, circunstncias, pessoas envolvidas (de forma
funcional) e consequncias observadas.
5.11.2 - Modelo
O modelo de RelPrev constante do Anexo D deve estar disponvel em quantidade su-
ficiente nas caixas coletoras de RelPrev e, em meio digital, na rede de dados e ou In-
tranet da OM.
5.11.3 - Identificao do autor
Tendo em vista a sua importncia para a preveno, o RelPrev pode ser preenchido
anonimamente. Todavia, a identificao voluntria do autor deve ser incentivada,
pois permitir que lhe sejam informadas as aes preventivas decorrentes da sua co-
municao ou, caso necessrio, solicitadas informaes adicionais para subsidiar a
avaliao dos OSAv ou ASAv e a formulao das recomendaes de segurana. A
identidade do autor dever sempre ser preservada. Quando for desejvel a identifica-
o do relator, em benefcio do processo do RelPrev, e desde que haja concordncia
do mesmo, sua identidade poder ser divulgada para fins instrutivos e motivacionais.
5.11.4 - Processamento
Ao receber o RelPrev, os OSAv ou ASAv devero:
- verificar se a situao relatada contm alguma condio que possa ser classificada
como um perigo relacionado atividade area. Caso negativo, dever avaliar a con-
venincia de encaminhar o RelPrev ao setor responsvel ou descart-lo sem ser
computado para efeito de estatstica;
- numer-lo sequencialmente em relao ao ano em curso;
- classific-lo segundo a tabela Classificao dos Relatrios de Preveno cons-
tante do Apndice I do Anexo D;
- lan-lo no seu controle estatstico;
- avaliar o risco do perigo relatado, considerando a gravidade das possveis conse-
quncias e respectiva probabilidade;
- pesquisar, dentro da estrutura funcional da OM, a quem competem as aes que
poderiam ter evitado aquele perigo, comentando na sua anlise porque essas aes
no foram tomadas, ou no surtiram o efeito desejado, e quem seria o responsvel
pela sua superviso. Caso, luz das normas em vigor, no seja possvel definir o
responsvel por essas aes, apresentar ao seu Comandante a necessidade dessa de-
OSTENSIVO DGMM-3010
finio e a correspondente normatizao;
- propor recomendaes de segurana, observando o previsto no Captulo 12 deste
Manual, em at sessenta dias aps a data da elaborao do RelPrev;
- aps a aprovao pelo Titular da sua OM, inserir as recomendaes de segurana
no controle estatstico e controlar o seu cumprimento; e
- incluir no Relatrio Semestral de Segurana de Aviao a anlise quantitativa e
qualitativa dos RelPrev do semestre e respectivas recomendaes de segurana.
5.11.5 - Aprovao pelo Titular da OM
Aps a aprovao pelo Titular da OM, as recomendaes de segurana dos RelPrev
sero de cumprimento obrigatrio no mbito da OM.
Recomendaes de segurana aplicveis a outras OM devem observar a sistemtica
descrita no Captulo 12 deste Manual.
5.11.6 - Divulgao
No mbito da MB, a divulgao de Relatrios de Preveno e respectivas recomen-
daes de segurana ocorrer por meio de um sistema informatizado gerenciado pelo
SIPAAerM. Entretanto, quando essa divulgao tiver o carter de urgncia, as infor-
maes necessrias devero ser disseminadas pelo canal mais rpido disponvel aos
setores interessados.
Os autores dos RelPrev, quando voluntariamente identificados, devero ser informa-
dos sobre as providncias decorrentes da sua comunicao, a fim de incentivar a ela-
borao de novos RelPrev.
5.11.7 - Anlise de Tendncias
Qualquer mtodo de gesto de risco deve contemplar aspectos relacionados anlise
de tendncias, tomando por base os indicadores estabelecidos por meio dos dados
coletados. Os RelPrev so importantes ferramentas para a avaliao das tendncias,
que permitem, entre outras aes, ajustes nas Planilhas de GRO e intensificao de
Programas Especficos de preveno.
5.12 - CAIXA COLETORA DE RELATRIOS DE PREVENO
Toda OM com capacidade de conduzir ou apoiar operaes areas deve possuir, no m-
nimo, uma caixa coletora de RelPrev, de acordo com o desenho do Anexo E. Essa caixa
deve ser posicionada em local de fcil acesso e trnsito frequente, permanecendo trancada
e com a chave em poder dos OSAv ou ASAv.
5.13 - QUADRO DE AVISOS DE SEGURANA DE AVIAO
Toda OM com capacidade de conduzir ou apoiar operaes areas deve possuir, no m-
nimo, um quadro de avisos com moldura tarjada nas cores amarela e preta, posicionado
OSTENSIVO DGMM-3010
em local de fcil acesso e trnsito frequente, para divulgao de assuntos de real interes-
se, capazes de despertar ou reforar uma mentalidade preventiva em toda tripulao.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 6
PLANO DE EMERGNCIA AERONUTICA (PEA)
6.1 - PROPSITO
Orientar a elaborao do Plano de Emergncia Aeronutica (PEA) na MB.
6.2 - DEFINIO
O PEA o documento que estabelece os procedimentos a serem seguidos pelos setores en-
volvidos e que define a participao da OM e da prpria comunidade nas diversas situaes
de emergncias aeronuticas.
O PEA contm as providncias a serem tomadas desde o instante em que se caracteriza a
emergncia at o momento em que a infraestrutura aeronutica desinterditada para as ope-
raes normais, a fim de:
- garantir a eficcia da transio das atividades de rotina para as operaes de emergncia;
- definir a delegao de autoridade para as operaes de emergncia, estabelecendo a sua
competncia e os seus limites;
- estabelecer os diversos graus de responsabilidade e de autorizaes dentro das tarefas
previstas no PEA;
- estabelecer os meios para uma eficaz coordenao dos esforos envolvidos; e
- garantir o retorno s operaes normais e de rotina da infraestrutura aeronutica aps o
trmino da emergncia.
No caso de aerdromos militares e aeroportos, o PEA recebe a denominao de Plano de
Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA).
O Plano deve contemplar os procedimentos de pronta resposta relacionados aos servios
que se faam necessrios, dentre eles os de CBINC, resgate, atendimento mdico, psicol-
gico e hospitalar.
Devero ser previstos procedimentos para testes peridicos do Plano e anlise dos seus re-
sultados, a fim de melhorar sua eficcia.
6.3 - CRITRIOS PARA ELABORAO
6.3.1 - Obrigatoriedade
Toda OM com infraestrutura aeronutica homologada para operao com aeronaves
deve ter um PEA, compatvel com o volume e complexidade das operaes areas que
realiza e com os recursos humanos e de material disponveis.
As OM que operam com aeronaves, mas no dispem de infraestrutura aeronutica ho-
mologada, podem elaborar planos semelhantes a um PEA, no intuito de prestar o melhor
apoio possvel a uma aeronave em emergncia.
Nas Bases Areas, dever ser formada uma comisso para a elaborao, atualizao e
OSTENSIVO DGMM-3010
avaliao do PEAA, cuja composio dever contemplar, pelo menos: o Comandante, o
OSAv, os chefes dos setores responsveis pelo trfego areo e pelo atendimento s
emergncias aeronuticas, e um representante de cada unidade area sediada.
6.3.2 - Sigilo
O PEA um documento ostensivo, a fim de permitir ampla divulgao aos setores en-
volvidos na sua execuo.
6.3.3 - Tipos de emergncia
As diversas aes previstas no PEA devem ser agrupadas em listas por tipo de emer-
gncia, e no pelas atribuies de cada setor responsvel. Para cada tipo de emergncia
deve haver uma lista de aes a serem tomadas, indicando claramente o responsvel por
aquela ao e pela respectiva superviso.
a) Navios
Os Navios com capacidade de conduzir ou apoiar operaes areas elaboram os seus
PEA prevendo, alm das emergncias reportadas com a aeronave em voo, as situa-
es de pouso de emergncia ou crache no convs de voo, no mar ou em terra (quan-
do sob controle do Navio).
b) OM de terra
As OM de terra com capacidade de conduzir ou apoiar operaes areas elaboram o
PEA prevendo, alm das emergncias na pista ou no heliponto, as situaes em que a
aeronave sob seu controle esteja em emergncia nas reas adjacentes.
6.3.4 - rea de jurisdio
Para o planejamento e dimensionamento dos recursos necessrios execuo do PEA, a
rea de jurisdio a ser considerada a rea de operao sob o controle do aerdromo
ou Navio. No entanto, devem ser previstos procedimentos para o caso do recebimento
da comunicao de uma aeronave em emergncia fora desta rea.
Os procedimentos contemplados no PEAA de Base Area devem ser estendidos, no que
for possvel, para os acidentes aeronuticos ocorridos em um raio de oito quilometros.
6.3.5 - Recursos humanos e materiais
Neste item do PEA devero ser descritos os recursos necessrios ao atendimento da
emergncia.
Os recursos materiais e humanos do PEA so alocados em funo da aeronave de maior
porte para o qual o respectivo aerdromo ou plataforma estiver homologado. O atendi-
mento aos feridos deve ser planejado de forma a atender a essa aeronave com a sua lota-
o mxima.
O PEA deve levar em considerao o pessoal disponvel na OM nas situaes de rotina
OSTENSIVO DGMM-3010
normal ou de domingo.
6.3.6 - Condies de socorro ou urgncia
Conforme as definies constantes no Artigo 1.33 deste Manual, uma aeronave reporta-
r uma emergncia precedendo sua mensagem das expresses MAYDAY, MAYDAY,
MAYDAY, para a condio de socorro, ou PAN, PAN, PAN, para a condio de
urgncia. A partir dessas informaes dever ser acionado o PEA da OM sob cujo
controle estiver essa aeronave.
O PEA dever conter procedimentos detalhados para as condies de socorro e ur-
gncia, indicando o setor responsvel por cada ao. Dentre esses procedimentos, des-
tacam-se:
a) Urgncia
- informar ao Oficial de Servio;
- se em Navio, informar ao Orientador e ao Oficial de Lanamento e Pouso (OLP);
- informar ao Comandante do Navio ou Base;
- posicionar a equipe de crache e testar os equipamentos de combate a incndio;
- acionar o apoio mdico (OM de sade, Mdico de servio ou enfermaria) para um
eventual atendimento de emergncia;
- interromper exerccios em andamento que possam interferir com o recolhimento da
ANV em emergncia;
- iniciar o registro das informaes previstas no Plano Pr-Investigao; e
- planejar o eventual acionamento da estrutura de busca e salvamento.
b) Socorro
- cumprir as providncias previstas para a condio de urgncia;
- se em Navio, informar ao Comandante da Fora ou Grupamento;
- todos os setores de apoio assumem a sua prontido mxima; e
- se em Navio, manobrar de forma a reduzir a distncia para a aeronave, e, posteri-
ormente, para oferecer o vento ideal para o recolhimento.
6.3.7 - Estabelecimento da Fase de Emergncia
Os rgos ou estaes de controle de trfego areo devero notificar, imediatamente, ao
Centro de Controle de rea (ACC) que uma aeronave se encontra em emergncia. No
caso de Navios operando em uma Fora ou Grupo-Tarefa, essa notificao dever ser
feita estao a cargo da respectiva rea de Controle.
As definies das Fases de Emergncia (INCERFA, ALERFA E DETRESFA) constam
no Artigo 1.37 deste Manual.
Todo PEA deve enfatizar que qualquer retardo na notificao das fases de emergncia
OSTENSIVO DGMM-3010
inaceitvel, uma vez que esse retardo reduz a probabilidade de resgatar, com vida,
eventuais vtimas de um acidente aeronutico.
Procedimentos detalhados para cada fase devem ser previstos para os diversos setores
envolvidos, indicando-se o responsvel por cada ao. Dentre esses procedimentos,
destacam-se:
a) INCERFA
- fazer chamadas nas frequncias de emergncia e alternativas;
- solicitar a outras unidades na rea de operaes a realizao de chamadas nas fre-
quncias previstas no briefing;
- verificar ou consultar outras unidades ou rgos de controle em terra quanto
existncia de contato radar ou MAGE;
- anotar a hora do incio da INCERFA, ltima posio conhecida da aeronave, pesso-
as a bordo, sua altitude, rumo, velocidade, hora de decolagem e autonomia;
- checar as informaes do briefing ou plano de voo;
- avaliar se a situao ttica atual poderia conduzir a uma perda momentnea de
contato; e
- manter o Oficial de Servio informado.
b) ALERFA
- assegurar que tenham sido cumpridos os procedimentos da INCERFA;
- manter o Comandante do Navio ou Unidade Area informado;
- preparar o acionamento da estrutura SAR;
- iniciar o planejamento de uma eventual busca; e
- interromper os exerccios em andamento que possam vir a interferir com um poss-
vel recolhimento da ANV em emergncia.
c) DETRESFA
- acionar a estrutura de busca e salvamento, conforme necessrio;
- fazer a comunicao do acidente aeronutico, conforme o Captulo 7 deste Manual;
e
- se em Navio, demandar a ltima posio conhecida da ANV e iniciar as aes de
busca.
6.3.8 - Comunicao do acidente
A OM que estiver operando com a aeronave no momento do acidente dever transmitir
uma das mensagens padronizadas previstas no Captulo 7 deste Manual. Ao tomar co-
nhecimento da mensagem, o Comando Investigador (CI), conforme a tabela do
Anexo H, desencadear as medidas necessrias ao acionamento da ComInvAAer.
OSTENSIVO DGMM-3010
6.3.9 - Combate a incndio e salvamento da tripulao
Inicia-se quando o pessoal devidamente qualificado e equipado se aproxima da aerona-
ve acidentada para extino ou preveno de possvel incndio e resgate da tripulao.
O salvamento das vtimas tem prioridade sobre a necessidade de preservao de indcios
para a investigao do acidente, no entanto, deve ser enfatizada essa necessidade sempre
que ela no interferir com o socorro.
A equipe mdica avaliar a convenincia de iniciar o atendimento ainda no interior da
aeronave ou efetuar a imediata remoo.
O melhor trajeto para o local de atendimento aps a remoo dever estar previamente
determinado e ser do conhecimento de todos os envolvidos nessa etapa.
O PEA dever relacionar todas as viaturas de salvamento e contraincndio disponveis
para a ao imediata, se for o caso. Devero existir em nmero suficiente, equipadas
com produtos para a extino de fogo, com equipes de bombeiros treinadas, inclusive
para a prestao de primeiros socorros e de ressuscitao cardiopulmonar.
O PEA dever relacionar todas as embarcaes e recursos nuticos disponveis para a
ao imediata. Devero existir em nmero suficiente para o resgate na gua, com ca-
ractersticas de desempenho compatveis com o ambiente onde sero utilizados e com
equipes treinadas para a prestao de primeiros socorros.
6.3.9.1 - Triagem de feridos
A prioridade no atendimento ocorre mediante o enquadramento das leses de cada
acidentado nas seguintes categorias:
a) Categoria I
Leses na medula espinhal, grandes hemorragias, inalao severa de fumaa e
gases, asfixia torcica, leses crvico-maxilar-faciais, trauma craniano com
coma e choque progressivo, fraturas expostas e mltiplas, queimaduras extensas,
leses por impacto e qualquer tipo de choque.
b) Categoria II
Trauma torcico no-asfixiante, fraturas simples, queimaduras limitadas, trauma
craniano sem coma ou choque e leses das partes macias.
c) Categoria III
Leses menores.
6.3.9.2 - Atendimento ao sobrevivente ileso
O sobrevivente ileso pode estar acometido de condies de desconforto que pode-
ro ter consequncias desagradveis, pois, na maioria das vezes, aps uma evacua-
o de emergncia, poder estar molhado, com o estado psicolgico abalado, ter
OSTENSIVO DGMM-3010
inalado gases ou fumaa, ainda que pouco, proporcionando condio potencial para
a ocorrncia do estado de choque ou de histeria.
Deve haver proviso de cobertores e, dentro da prioridade dos feridos, deve ser le-
vado para um local onde se sinta confortado.
importante considerar que o sobrevivente ileso pode estar ansioso por notcia de
pessoa que o acompanhava.
6.3.9.3 - Tratamento vtima fatal
O corpo, ao ser retirado, dever ser identificado com a indicao do local onde se
encontrava na aeronave acidentada ou nos seus destroos, bem como o registro do
seu estado geral. Deve ser colocado em saco de despojo evitando que fique vista
das pessoas, principalmente dos sobreviventes. A identificao do corpo deve ter
incio to logo seja possvel, permitindo o adequado prosseguimento dos trmites
legais, bem como a prestao das informaes pertinentes.
6.3.10 - Peculiaridades do PEA de aerdromo (PEAA)
Por fora da legislao aeronutica nacional, Bases Areas e OM que operam com ae-
ronaves civis devem elaborar seus respectivos PEAA em consonncia com norma es-
pecfica do SIPAER que trata do Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo,
alm das instrues contidas neste Manual.
6.4 - PLANO PR-INVESTIGAO (PPI)
O PPI descreve os procedimentos e registros necessrios desde a comunicao da emergn-
cia ou ocorrncia aeronuticas, at o incio da investigao propriamente dita por um elo do
SIPAAerM.
O PPI pode ser parte integrante do PEA ou um documento isolado, no caso de unidade a-
rea sujeita jurisdio do PEA de outra unidade.
de vital importncia que o PPI esteja disponvel para consulta e seja do conhecimento de
todos os setores da OM que, eventualmente, possam receber uma comunicao informal da
ocorrncia de um acidente aeronutico (portal, central telefnica, estao rdio, passadio,
CIC/COC etc.). A consternao normalmente provocada por este tipo de notcia por vezes
faz com que informaes valiosas sejam perdidas ou no sejam solicitadas ao informante e
seja impossvel recuper-las posteriormente.
6.4.1 - Informaes iniciais
- hora provvel do acidente;
- localizao do acidente: alm da posio geogrfica, que pode no estar disponvel ou
ser imprecisa, solicitar referncias a pontos notveis da regio tais como rios, monta-
nhas, edificaes etc.;
OSTENSIVO DGMM-3010
- condies meteorolgicas locais no instante do acidente;
- direo estimada do deslocamento da ANV;
- caractersticas da ANV: se helicptero ou avio, cor, nmero de matrcula;
- se foi notada a existncia de fogo durante o voo ou aps o impacto, ou mesmo se ainda
persiste o incndio no local;
- quantidade de feridos ou vtimas fatais; se j foi prestado socorro mdico e por quem;
- se houve danos a terceiros, e qual a extenso desses danos;
- se h curiosos, imprensa ou autoridades policiais presentes no local. Se a rea j teria
sido isolada;
- hora em que foi recebida a comunicao do acidente, meio utilizado (telefonema,
mensagem etc.), nome e qualificao de quem a recebeu; e
- identificao do informante: nome, endereo, telefone, ocupao e outras testemunhas
que possam prestar informaes.
6.4.2 - Aeronave embarcada
Nas operaes com aeronave embarcada, as seguintes informaes tambm devem ser
registradas:
- posio, rumo, velocidade, balano e caturro do Navio;
- direo e intensidade do vento real e relativo, teto, visibilidade horizontal e posio
relativa do sol;
- tempo de flutuao da ANV acidentada, se haviam destroos flutuando e se estes fo-
ram recolhidos;
- frequncias de comunicao com a ANV imediatamente antes do acidente;
- autonomia e pessoas a bordo;
- equipamentos irradiando no instante do acidente;
- hora em que foi realizado o briefing e cpia da folha de briefing;
- levantamento dos militares que possam eventualmente ter filmado ou fotografado o
acidente; e
- quaisquer outros dados julgados de interesse, mesmo que no seja possvel confirmar
sua veracidade em um primeiro momento.
6.5 - DESINTERDIO DO LOCAL DE POUSO (DLP)
Aps uma ocorrncia aeronutica, as OM com pista de pouso, convs de voo ou heliponto
podem ter que lidar com a eventual necessidade de liberar imediatamente o local de pouso,
para que outra aeronave em emergncia realize um pouso imediato no mesmo local, ou,
quando em um incndio fora de controle, o risco de exploso ou cargas perigosas ameaa-
rem a segurana da prpria OM ou seu pessoal.
OSTENSIVO DGMM-3010
Nessas situaes, a desinterdio do local de pouso tem maior prioridade que a preservao
dos destroos ou evidncias necessrias para a investigao da ocorrncia.
Os PEA dessas OM devem estabelecer procedimentos para que a deciso de desinterditar o
local de pouso, em detrimento da preservao de evidncias fundamentais investigao,
ocorra com a presteza necessria e considerando os seguintes aspectos:
- os riscos que possam advir para o aerdromo, Navio, ou aeronaves em voo, da no remo-
o dos destroos;
- o potencial de degradao que esses destroos possam vir a sofrer por no terem sido re-
colhidos a um local abrigado at o incio da investigao; e
- no caso de Navios, o alijamento dos destroos deve ser cuidadosamente avaliado quando
for imperiosa a necessidade da desinterdio do convoo.
6.5.1 - Preservao de evidncias
Uma vez decidida a desinterdio do local de pouso, preservar o mximo de evidncias,
por meio de:
- elaborao expedita de croquis da rea do acidente;
- filmagem e fotografias por diversos ngulos;
- catalogao e etiquetagem das partes recolhidas e elaborao de croquis registrando
suas posies em relao ao ponto de impacto; e
- cobertura dos destroos com material impermevel, caso o local de guarda esteja ex-
posto ao tempo.
6.5.2 - Recursos disponveis
A relao do pessoal e dos recursos materiais disponveis para o cumprimento dessas ta-
refas, os procedimentos e as atribuies individuais devem estar claramente definidos
no PEA da OM, assim como as eventuais restries decorrentes da falta de pessoal ou
de material previstos.
6.6 - ATUALIZAO
O PEA dever ser atualizado sempre que for detectada qualquer deficincia na adequao
da resposta de cada servio participante nos procedimentos estabelecidos durante a aplica-
o do exerccio simulado ou em atendimento emergncia real; ou quando ocorrer alguma
alterao nos seguintes aspectos:
- caractersticas fsicas do aerdromo ou do convs de voo;
- viaturas ou demais equipamentos de combate a incndio;
- material de atendimento mdico-hospitalar;
- tratores, caminhes ou aparelhos de fora para desinterdio de pista;
- pessoal disponvel em quaisquer das reas de apoio;
OSTENSIVO DGMM-3010
- homologao do aerdromo ou do Navio; e
- alterao da aeronave homologada.
6.7 - EXERCCIOS DE ACIONAMENTO DO PEA
Um exerccio simulado de emergncia, com acionamento coordenado de todos os setores
envolvidos no PEA, deve ser realizado, no mnimo, anualmente, a fim de avaliar a adequa-
bilidade do plano e a eficcia da atuao dos agentes. A execuo do exerccio dever ser
realizada no formato de carta de prego, com notificao prvia ao menor nmero possvel
de pessoas. No intervalo de cada exerccio simulado devem ser realizados adestramentos
didticos, com notificao prvia a todos os envolvidos, sem a preocupao com o fator
tempo, de forma a familiarizar todos os setores com a execuo do plano e aumentar a efi-
ccia dos procedimentos.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 7
COMUNICAO DA OCORRNCIA AERONUTICA
7.1 - PROPSITO
Estabelecer procedimentos padronizados para a comunicao de ocorrncias aeronuticas
na MB.
7.2 - RESPONSABILIDADE
Qualquer indivduo que tomar conhecimento de uma ocorrncia aeronutica com aeronave
da MB poder reportar tal fato ao SIPAAerM. Entretanto, a comunicao formal da ocor-
rncia dever ser realizada:
a) pela OM que estiver conduzindo ou apoiando as operaes areas no instante da ocor-
rncia; ou
b) pela OM que primeiro confirmar uma ocorrncia aeronutica, aps ter recebido qualquer
tipo de comunicao; ou
c) pela OM que declarar a fase de emergncia DETRESFA.
7.3 - MENSAGENS
7.3.1 - Precedncia e endereados
a) Para o Acidente Aeronutico com presumida ou comprovada perda total da aerona-
ve, com vtimas fatais ou com leses graves, a mensagem, em linguagem clara, ter a
precedncia IMEDIATA, sigilo CONFIDENCIAL, com os seguintes enderea-
dos:
Comando do Distrito Naval do local da ocorrncia AO
FORAER (Comando Investigador (CI), conforme a tabela do Anexo H) AO
Unidade(s) Area(s) da(s) aeronave(s) envolvida(s) AO
ARMADA, OPENAV, DRGMAT, COMESQ (acidente envolvendo
meios da Esquadra), GABMAR, SIPAAM e AENAUT
INFO
COMIMSUP da(s) Unidade(s) Area(s) da(s) aeronave(s) envolvida(s),
caso no seja o prprio CI
INFO
Havendo o envolvimento de aeronave civil, estrangeira ou de outra Fora Armada,
tambm devero ser informados:
- Organizao mais prxima da Fora Armada a que pertence a aeronave;
- Comando Areo Regional ou Comando Militar Regional em cuja rea de responsa-
bilidade se deu a ocorrncia; e
- Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA), do Co-
OSTENSIVO DGMM-3010
mando da Aeronutica .
b) Para o Acidente Aeronutico sem as caractersticas mencionadas na alnea a, a men-
sagem, em linguagem clara, ter a precedncia PREFERENCIAL, sigilo
CONFIDENCIAL e os seguintes endereados:
Comando do Distrito Naval do local da ocorrncia AO
FORAER (Comando Investigador (CI), conforme a tabela do Anexo H) AO
ARMADA, OPENAV, DRGMAT, COMESQ (acidente envolvendo
meios da Esquadra), GABMAR, SIPAAM e AENAUT
INFO
INFO
c) Para o Incidente Grave, Incidente Aeronutico ou Ocorrncia de Solo, a mensagem,
em linguagem clara, ter a precedncia PREFERENCIAL, sigilo OSTENSIVO
e os seguintes endereados:
Comando Investigador (CI), conforme a tabela do Anexo H AO
OPENAV, DRGMAT, COMESQ (ocorrncia envolvendo meios da Es-
quadra), SIPAAM e AENAUT
INFO
INFO
7.3.2 - Texto da mensagem
PTC (tipo de ocorrncia) com ANV (modelo da aeronave envolvida) NUMERAL
(matrcula da aeronave envolvida), em (data e hora da ocorrncia), local (referncia
geogrfica ou LAT/LONG, nome do aerdromo ou plataforma, se for o caso). (descri-
o sucinta da ocorrncia), (consequncias pessoais, NIP e nomes das vtimas fatais ou
com leses graves), (resumo das conseqncias materiais e a terceiros). ANV (condi-
o de disponibilidade da aeronave aps a ocorrncia) BT.
7.3.3 - Acidente com vtimas
Nos acidentes com vtimas fatais ou com leses graves, a incluso dos nomes das v-
timas nas mensagens obrigatria, a fim de evitar especulaes desnecessrias e inde-
sejveis.
OSTENSIVO DGMM-3010
7.3.4 - Urgncia da comunicao
A comunicao de qualquer ocorrncia aeronutica tem carter urgente. No caso de
comunicao de acidente aeronutico, a urgncia adquire importncia ainda mais rele-
vante, porque pode dar incio s aes de busca e salvamento da tripulao acidentada.
Mesmo que faltem algumas das informaes preconizadas, a comunicao deve ser
feita utilizando-se o canal mais rpido disponvel, e ampliada posteriormente, confor-
me necessrio. Entretanto, deve-se atentar que nenhuma comunicao com o intuito de
antecipar informaes dispensa a comunicao formal por meio da mensagem padro-
nizada.
A comunicao preliminar poder ser encaminhada por telefone ao GE-SIPAAerM,
preferencialmente, ou aos seguintes setores abaixo relacionados:
- Oficial de Servio de Aviao da BAeNSPA (24h);
- SIPAA-ComForAerNav;
- SIPAA-ComForSup;
- SIPAA-Com5DN;
- SIPAA-Com6DN; e
- SIPAA-Com9DN.
7.3.5 - Informao das medidas de controle
O Esquadro, cuja aeronave se envolva em uma ocorrncia aeronutica, dever infor-
mar ao SIPAAerM, em at quinze dias aps a data da ocorrncia aeronutica, as medi-
das de controle iniciais adotadas para neutralizar os possveis fatores contribuintes.
Caso haja indcio de participao do fator material na ocorrncia, outras Unidades A-
reas que operem o mesmo modelo de aeronave tambm devero ser endereadas de in-
formao.
7.4 - COMUNICAO SOCIAL
Em um acidente aeronutico com vtimas fatais, a repercusso na mdia pode vir a expor a
instituio, estabelecendo-se uma situao crtica, com elevado nvel de tenso. Os primei-
ros momentos que se seguem so, normalmente, marcados pela tragdia, consternao e pe-
sar. No raro, informaes incompletas e contraditrias contribuem para dificultar ainda
mais a situao e levar a imprensa a especular sobre o assunto.
A conduo da comunicao social caber ao Distrito Naval responsvel pela rea de juris-
dio da ocorrncia, que dever manter o CCSM informado sobre os acontecimentos decor-
rentes.
O Comandante da Marinha poder, fruto da anlise da situao, avocar a conduo dessas
aes de comunicao social para o CCSM. Nessa ocasio, o CCSM dever receber, dos
OSTENSIVO DGMM-3010
setores envolvidos, todas as informaes necessrias, de forma a melhor administrar as
aes de comunicao social. Compete OM que auxiliar na Ao Inicial e, aps a chegada
da ComInvAAer, ao seu Presidente, prover o Comando do Distrito ou o CCSM com as in-
formaes necessrias ao desempenho desta tarefa.
No obstante, diante do fato consumado do acidente aeronutico, com evidncias de dom-
nio pblico, a demora excessiva para a liberao de qualquer informao oficial pode ser
prejudicial imagem da MB, podendo refletir uma atitude de negao do bvio. Por essa
razo, a autoridade competente, no local do acidente, poder decidir pela liberao de al-
gumas informaes factuais, a fim de resguardar a transparncia e objetividade associadas
imagem da MB, observando rigorosamente as instrues contidas no Captulo 2 da publica-
o EMA-860 - MANUAL DE COMUNICAO SOCIAL DA MARINHA e as orien-
taes para a conduta junto mdia constantes no Anexo O deste Manual.
Para acidentes com aeronaves do Exrcito ou da FAB, a liberao de informaes para a
mdia e a emisso de Nota Oficial so da competncia dos respectivos Comandos envolvi-
dos.
Para o caso de aeronaves civis, a liberao de toda e qualquer informao da competncia
do Comando da Aeronutica.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 8
DANOS A TERCEIROS
8.1 - PROPSITO
Este captulo tem o propsito de estabelecer os procedimentos e os documentos necessrios
para o levantamento, a avaliao e a indenizao de danos a terceiros, causados por uma
ocorrncia aeronutica, envolvendo aeronave da MB. A clara definio e a documentao
da extenso dos danos causados de extrema importncia no caso de uma eventual ao in-
denizatria contra a MB.
8.2 - RESPONSABILIDADE
Compete ao Distrito Naval da rea designar uma Comisso de Avaliao, imediatamente
aps tomar conhecimento de uma ocorrncia aeronutica, na qual tenham sido constatados
danos pessoais ou materiais a terceiros.
O Presidente da Comisso de Avaliao ser responsvel pelo levantamento, avaliao e
registro fotogrfico dos danos, e por lavrar o Termo de Avaliao de Danos Causados a
Terceiros (Anexo K).
8.3 - COMISSO DE AVALIAO
A Comisso de Avaliao um grupo composto por, no mnimo, quatro indivduos habili-
tados para realizar a avaliao, designados em funo da natureza e da extenso dos danos
(pessoais ou materiais). recomendvel que um Bacharel em Direito, um Engenheiro, um
Intendente e um Mdico participem dessa comisso, conforme a necessidade especfica da
avaliao em curso.
8.4 - TERMO DE AVALIAO DE DANOS CAUSADOS A TERCEIROS
8.4.1 - Registro de danos materiais
Os danos materiais sero detalhadamente relacionados e fotografados em toda a sua ex-
tenso, sempre que praticvel. Uma anlise objetiva ser elaborada, de modo a delimi-
tar, claramente, a responsabilidade da MB pela sua reparao.
8.4.2 - Registro de leses pessoais
Quando ocorrerem leses pessoais, ser designado um oficial mdico para acompanhar
todo o atendimento mdico, hospitalar, ambulatorial e outros requeridos pelo estado das
vtimas.
O Oficial Mdico designado seguir as normas especficas, previstas pela Diretoria de
Sade da Marinha para essas circunstncias.
8.4.3 - Parecer tcnico-especializado
Sempre que necessrio, a critrio do Comandante, Chefe ou Diretor da organizao res-
ponsvel pela avaliao, ser solicitado um parecer tcnico-especializado, emitido por
OSTENSIVO DGMM-3010
profissional qualificado e habilitado para tal.
8.4.4 - Lavratura do termo
Aps o levantamento e a avaliao dos danos, ser lavrado o Termo de Avaliao de
Danos Causados a Terceiros, o qual ser assinado pelos membros da Comisso, pela
autoridade que a designou e pelo interessado na indenizao, ou seu representante legal.
Ser lavrado um termo para cada interessado em indenizao, por danos ou leses sofri-
das.
8.4.5 - Documentos a serem anexados
Sero anexados ao Termo de Avaliao de Danos Causados a Terceiros os documen-
tos ou cpias legtimas de laudos e pareceres tcnicos ou mdicos, solicitaes e resul-
tados de exames, guias de internao e outros que caracterizem danos de qualquer natu-
reza, ou comprovem a necessidade ou a realizao de servios prestados que tenham ge-
rado uma despesa.
8.4.6 - Prazo
O prazo para a concluso do Termo de Avaliao de Danos Causados a Terceiros in-
depende dos prazos estabelecidos para a investigao da ocorrncia aeronutica e tr-
mite do respectivo relatrio, devendo a ele ser anexado to logo concludo, mesmo que
posteriormente concluso da investigao.
8.4.7 - Procedimento da ComInvAAer
Para incluir nos seus relatrios de investigao os dados que se referem ocorrncia,
extenso e providncias adotadas com relao a danos causados a terceiros, a
ComInvAAer utilizar os dados disponveis no momento, mencionando se esses dados
so estimados ou se foram obtidos a partir do Termo de Avaliao de Danos Causados
a Terceiros.
8.4.8 - Termo de Iseno de Responsabilidade
Quando no for exigida a indenizao pelos danos sofridos, o interessado, responsvel
ou o seu representante legal, preencher o Termo de Iseno de Responsabilidade
(Anexo L), isentando a MB de qualquer responsabilidade, atual ou futura, com relao
quela ocorrncia.
8.4.9 - Publicao em Ordem de Servio
O Termo de Avaliao de Danos Causados a Terceiros e o Termo de Iseno de
Responsabilidade sero publicados em Ordem de Servio da Organizao Militar res-
ponsvel pela sua elaborao.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 9
INVESTIGAES DO SIPAAERM
9.1 - PROPSITO
Estabelecer as normas, procedimentos, atribuies e responsabilidades referentes investi-
gao de ocorrncias aeronuticas na MB.
9.2 - O PROCESSO DE INVESTIGAO
As investigaes do SIPAAerM, assim chamadas por estarem relacionadas segurana de
aviao, tm como propsito exclusivo a preveno de ocorrncias aeronuticas, por meio
da elaborao de recomendaes de segurana capazes de evitar a repetio dos seus fatores
contribuintes.
Por essa razo, as concluses da investigao, que daro origem s respectivas recomenda-
es, podero fundamentar-se muito mais no raciocnio e dedues do investigador, do que
somente em fatos ou evidncias materiais compatveis com um processo jurdico. Assim
sendo, se ao final de uma investigao do SIPAAerM persistir a dvida se determinada cir-
cunstncia contribuiu ou no para a ocorrncia, em prol da preveno de acidentes, poder
ser elaborada a respectiva recomendao de segurana, da mesma forma para as outras cir-
cunstncias cuja contribuio para a ocorrncia seja inequvoca.
O pessoal designado pelo Comando Investigador para participar de uma investigao do
SIPAAerM no poder participar de outra investigao relacionada mesma ocorrncia,
que venha a ser realizada por interesse de outra rea.
A investigao do SIPAAerM dever ter precedncia sobre qualquer outro tipo de investi-
gao que venha a ser realizada em decorrncia do mesmo acontecimento. Esta precedncia
visa preservao de indcios de fundamental importncia preveno de acidentes aero-
nuticos, semelhana do previsto pelo Cdigo Brasileiro de Aeronutica.
9.2.1 - Sigilo
As entrevistas, anlises e concluses contidas em uma investigao do SIPAAerM tero
grau de sigilo confidencial e no sero compartilhadas com quaisquer outras investiga-
es que estejam ocorrendo em paralelo. A critrio do Chefe do SIPAAerM, este grau
de sigilo poder ser reduzido para os Relatrios Finais de ocorrncias aeronuticas.
Todo acidente aeronutico ser objeto de uma Ao Inicial, conduzida imediatamente
aps o conhecimento da ocorrncia pelo rgo responsvel, dando origem a um Relat-
rio de Ao Inicial (RAI). O processo completo de investigao do acidente dar origem
ao Relatrio Preliminar (RP) que, aps anlise do SIPAAerM, resultar em um Relat-
OSTENSIVO DGMM-3010
rio Final (RF).
O incidente grave, incidente aeronutico e ocorrncia de solo tambm sero investiga-
dos, dando origem a um Relatrio Preliminar (RP) que, aps anlise do SIPAAerM, re-
sultar em um Relatrio Final (RF).
uma competncia exclusiva do Chefe do SIPAAerM, aps o recebimento da comuni-
cao da ocorrncia, considerando a repetitividade, circunstncias e conseqncias,
avaliar que nada ser agregado ao conhecimento de que a MB j dispe para preveni-la.
Somente nesse caso, o SIPAAerM dispensar a investigao da ocorrncia, que dever
ser comunicada e registrada. O incidente aeronutico classificado como incidente gra-
ve ser sempre investigado.
9.2.3 - Responsabilidade pela investigao
Toda ocorrncia aeronutica envolvendo uma aeronave da Marinha ser objeto de uma
investigao do SIPAAerM, de acordo com as seguintes competncias:
a) Acidente Aeronutico com Aeronave da MB
Todo acidente aeronutico com aeronave da MB dever ser investigado por uma
ComInvAAer.
b) Incidente Grave, Incidente Aeronutico e Ocorrncia de Solo
Os incidentes graves, incidentes aeronuticos e ocorrncias de solo sero investiga-
dos por um OSAv.
O ASAv ou OSAv de Navio, de OM de terra com heliponto, ou do COMIMSUP de
Navio de acordo com a alnea d do inciso 2.16.4 deste Manual) conduz a Ao Inicial
e relaciona aspectos da infraestrutura aeronutica, encaminhando os dados obtidos
para o OSAv da Unidade Area operadora da aeronave, que prosseguir com a in-
vestigao.
c) Ocorrncia Aeronutica envolvendo aeronave ou infraestrutura aeronutica do
Exrcito Brasileiro ou da Fora Area Brasileira.
Aplica-se o previsto em Diretriz especfica no mbito do Ministrio da Defesa.
9.2.4 - Fluxogramas
Os fluxogramas relativos aos processos de investigao so apresentados nos Anexos I e
J deste Manual.
9.2.5 - Comando Investigador (CI)
OM comandada por Oficial General que designa uma ComInvAAer para a investigao
de um acidente aeronutico; ou atribui a um OSAv a responsabilidade pela investigao
de um incidente grave, incidente aeronutico ou ocorrncia de solo, conforme o
OSTENSIVO DGMM-3010
Anexo H. O Comando investigador tem as seguintes atribuies e responsabilidades:
a) prover o apoio tcnico, administrativo, de transportes e outros que se faam necess-
rios para a ComInvAAer ou OSAv conduzir a adequada investigao;
b) supervisionar a consistncia tcnica e qualidade da investigao para que todos os
fatores sejam adequadamente investigados;
c) solicitar a assessoria tcnica especializada que venha a ser requerida pela
ComInvAAer ou OSAv para o prosseguimento da investigao;
d) fazer cumprir os prazos de investigao e remessa dos relatrios;
e) endossar os relatrios de investigao sob sua responsabilidade, listando as aes cor-
retivas adotadas; e
f) autorizar a liberao de informaes, em estrita observncia conduta junto mdia
descrita no Captulo 7 deste Manual.
9.2.6 - Cadeia de Comando de Investigao (CCI)
constituda pelos rgos envolvidos no processo de investigao de uma ocorrncia
aeronutica, que possuem as seguintes atribuies e responsabilidades:
a) analisar os relatrios de investigao, naquilo que se relaciona com a sua rea de
operao ou responsabilidade;
b) emitir recomendaes de segurana no seu mbito ou rea de responsabilidade;
c) propor recomendaes de segurana relacionadas a outros mbitos ou reas de res-
ponsabilidade, quando pertinente;
d) adotar medidas corretivas, decorrentes ou no de recomendaes de segurana, que
venham a corrigir as deficincias relacionadas aos fatores contribuintes da ocorrn-
cia;
e) informar aos rgos na CCI sobre as medidas corretivas adotadas;
f) endossar os relatrios de investigao em conformidade com o inciso 9.17.4 deste
Captulo;
g) prover, orientar ou providenciar junto aos rgos superiores, o atendimento da soli-
citao do CI quanto necessidade de assessoria tcnica especializada; e
h) fazer cumprir o prazo previsto para o trmite dos relatrios.
9.3 - AO INICIAL NO LOCAL DO ACIDENTE COM AERONAVE DA MB
O acidente aeronutico com aeronave da MB deve ser imediatamente comunicado, por
qualquer pessoa que dele tomar conhecimento, Organizao Militar (OM) ou Civil Pbli-
ca mais prxima, de modo que essa informao chegue, o mais rpido possvel, ao conhe-
cimento do SIPAAerM.
OSTENSIVO DGMM-3010
As primeiras medidas do processo conhecido como Ao Inicial competem OM da MB
mais prxima do local do acidente, que possa contar com a orientao, presencial ou dis-
tncia, de um elo do SIPAAerM, conforme definido no Captulo 2 deste Manual. Essas
medidas preliminares e urgentes no tm absolutamente por propsito investigar a ocorrn-
cia, mas proporcionar o atendimento inicial s vtimas e preservar o mximo de indcios
para que os elementos credenciados da ComImvAAer iniciem o processo investigativo.
Os militares da MB que porventura conseguirem se aproximar do local do acidente devero
tomar as seguintes providncias:
9.3.1 - Havendo mortos ou feridos:
- tentar obter socorro mdico de emergncia nas imediaes;
- assistir, na medida do possvel, aos feridos em suas necessidades mais premen-
tes; e
- cobrir os restos mortais das vtimas fatais, sem alterar o seu posicionamento.
9.3.2 - Em todos os casos:
- tentar evitar a incidncia de incndio, sua propagao ou extenso, caso j inicia-
do, na medida do possvel;
- evitar a remoo desnecessria dos destroos ou a alterao de suas posies;
- anotar, se possvel, os nomes e endereos das pessoas que testemunharam visual-
mente o acidente ou cujas declaraes possam auxiliar nos trabalhos da Comisso
de Investigao; e
- destacar ou solicitar s autoridades locais, se possvel, pessoal para guarda dos
destroos, orientando-os no sentido de evitar a aglomerao de pessoas e a presen-
a de fotgrafos no autorizados, para que no haja destruio de indcios impor-
tantes nem fotografias inconvenientes, at a chegada do socorro ou da
ComInvAAer.
9.4 - OCORRNCIAS DURANTE OPERAO EMBARCADA
Quando houver um acidente aeronutico culminando no afundamento da aeronave no mar,
todos os esforos devero ser envidados pela MB para a localizao e resgate dos sobrevi-
ventes e dos corpos das vtimas fatais, bem como para a recuperao dos destroos da ae-
ronave.
Neste tipo de acidente, o resgate dos destroos imprescindvel correta elucidao dos
fatos, evitando a elaborao de recomendaes baseadas somente em hipteses.
Durante operaes areas, recomendvel que os navios com plataforma de pouso gravem
em vdeo, continuamente, as imagens do convoo. Ao final de cada dia, no havendo ocor-
OSTENSIVO DGMM-3010
rncia aeronutica ou outra necessidade relacionada segurana de aviao, as gravaes
realizadas podem ser descartadas.
importante ressaltar que a eventual indisponibilidade dos sistemas de gravao pode pri-
var uma investigao do SIPAAerM de informaes vitais para a correta elucidao da ca-
deia de eventos de um acidente.
9.5 - MATERIAL DE INVESTIGAO
A SIPAA da Fora Aeronaval deve dispor, para pronto uso, do material necessrio para at
duas investigaes de acidentes aeronuticos, simultaneamente. A relao desse material,
para cada investigao, est prevista no Anexo N deste Manual.
O SIPAAerM, por meio da Diretoria de Aeronutica da Marinha, fornecer esse material
SIPAA da Fora Aeronaval que, anualmente, at o ms de novembro, dever encaminhar os
subsdios para a reviso da Ao Interna correspondente do Plano Bsico Bravo, a fim de
possibilitar a respectiva previso oramentria.
Em menor escala, os OSAv ou ASAv tambm devem ter para pronto uso os itens previstos
no seu Plano de Pr-Investigao.
9.6 - GUARDA DOS DESTROOS
Aps a designao do Presidente da ComInvAAer, este receber os destroos da autoridade
a cargo da Ao Inicial e providenciar a sua guarda. A aeronave acidentada, seus restos e
coisas que por ela eram transportadas no podem ser vasculhados ou removidos sem que
haja a permisso do Presidente da ComInvAAer ou do seu representante. Exceo feita:
quando houver a necessidade de socorrer as vtimas, embarcadas ou no na aeronave;
quando houver riscos adicionais de incndio, exploso, contaminao ou desmoronamento;
quando a rea j tiver sido liberada pelas equipes de combate a incndio e salvamento e
houver necessidade de imediata remoo dos destroos ou da aeronave do local, a bem do
restabelecimento e da segurana das operaes da rea ou de terceiros e suas propriedades.
Sendo necessria a transferncia do material para outro local, os procedimentos de embala-
gem, despacho e transporte devero obedecer s normas e precaues de segurana espec-
ficas para aquele tipo de material e para o estado em que se encontra.
Enquanto houver necessidade, qualquer componente, material ou documento da aeronave
acidentada, ou por ela transportado, dever ser conservado em poder da ComInvAAer, a
fim de subsidiar a investigao. O Presidente da ComInvAAer pode requisitar, em benef-
cio da investigao, qualquer material anteriormente liberado.
Encerrada a investigao, os destroos da aeronave e o material utilizado para as anlises
ou pesquisas devero ser formalmente restitudos Unidade Area operadora da aeronave.
OSTENSIVO DGMM-3010
Se no houver interesse pelos salvados, o CI poder autorizar proceder-se a baixa desses
materiais, observando-se os procedimentos administrativos em vigor na MB. Cuidados es-
peciais devero ser tomados para que se evite o descarte de material que possa se transfor-
mar em bogus parts, ou seja, peas que deveriam ser retiradas de uso por terem se envol-
vido em acidente, mas retornam indevidamente ao mercado por intermdio de fornecedores
inescrupulosos, que as adquirem, normalmente, em ferros-velhos.
9.7 - LEVANTAMENTO FSICO DOS DESTROOS
O levantamento fsico das partes principais da aeronave deve ser realizado para determinar
como ela chegou ao solo e se ocorreu alguma separao de partes ou desintegrao em voo.
Em paralelo a esse levantamento, devem ser anotados todos os detalhes que possibilitaro a
montagem do croqui da situao dos destroos.
9.8 - CROQUIS DA SITUAO DOS DESTROOS
O croquis da situao dos destroos um valioso elemento de investigao e deve ser ela-
borado o mais rpido possvel, antes que sejam alteradas as posies dos destroos, para
que no se percam indcios e evidncias essenciais investigao. A passagem de pessoas,
mquinas ou viaturas que apaguem as marcas existentes ou que introduzam novas marcas e
falsos indcios no solo, prximo aeronave acidentada, deve ser impedida.
O croquis da situao deve apresentar a disposio geral das partes da aeronave, tais como
foram encontradas no local do acidente, devendo ser localizadas tomando-se por base um
ponto de referncia conhecido ou notvel. Este croquis deve mostrar os pontos onde esta-
vam localizados:
- os sobreviventes ou corpos dos falecidos;
- os motores (turbinas), as ps de rotor ou a cabea do rotor e respectivas caixas de trans-
misso (para helicpteros);
- os componentes maiores que se desprenderam da aeronave;
- as marcas feitas pela aeronave ou suas partes no solo; e
- o norte (magntico ou verdadeiro).
Alm destas informaes, o croquis dever indicar:
- a direo e intensidade do vento;
- a topografia do terreno (elevaes, cercas, rvores notveis, estradas, construes, rios,
pontes, lagos, posteao, rede eltrica e tudo que for considerado digno de nota);
- a distncia e a direo do aeroporto ou facilidade aeronutica mais prxima;
- as posies das testemunhas oculares;
- a elevao (altitude) do solo em relao ao nvel do mar;
OSTENSIVO DGMM-3010
- o rumo de aproximao provvel da aeronave e eventuais obstculos nesse rumo;
- o ponto de impacto; e
- qualquer outro detalhe julgado importante e pertinente.
Modelos usuais de croqui so apresentados no Apndice I ao Anexo N deste Manual.
9.9 - COLETA DE DADOS
As seguintes tarefas de coleta de dados, alm de quaisquer outros julgados relevantes, deve-
ro ser distribudas entre os membros da ComInvAAer, a critrio do Presidente, a fim de
definir responsabilidades e evitar a duplicidade de esforos:
9.9.1 - Na rea do acidente
- registrar a situao dos corpos por ocasio da remoo e tipo de socorro prestado;
- relacionar as testemunhas e entrevistas iniciais, quando possvel;
- obter documentos relacionados ao acidente, tais como guias para remoo dos corpos,
registro de ocorrncias, atestados e outras informaes junto s autoridades locais;
- levantamento fsico dos destroos e respectivo croqui; e
- levantamento das condies meteorolgicas locais por ocasio do acidente.
9.9.2 - Na OM sede da aeronave
- levantamento dos dados dos pilotos e demais tripulantes (qualificaes, horas de voo,
validade da inspeo de sade);
- levantamento dos dados da aeronave (data da ltima inspeo, horas de voo, prxima
inspeo);
- levantamento do histrico de manuteno da aeronave (ltimas panes e servios exe-
cutados);
- obteno do histrico de sade dos pilotos e tripulantes (carto de sade, restries
mdicas) junto OM de Sade que apia a Unidade operadora da aeronave; e
- informaes do briefing relativo ao voo que resultou em acidente.
9.9.3 - No local da ltima decolagem
- os dados referentes ao plano de voo aprovado;
- as condies meteorolgicas na ocasio da decolagem;
- a previso meteorolgica na rota seguida; e
- se a aeronave abasteceu, qual o tipo de combustvel e a forma de abastecimento (gra-
vidade, presso, bomba porttil, tambor, HIFR etc.).
9.10 - TESTEMUNHAS
A obteno de nomes, endereos e telefones das testemunhas de fundamental importncia
para possibilitar a sua entrevista pela ComInvAAer. As informaes prestadas pelas teste-
OSTENSIVO DGMM-3010
munhas oculares, quando houver, nortearo os trabalhos iniciais para a investigao da
ocorrncia.
A atitude do investigador para a abordagem das testemunhas dever ser de total cordialida-
de, pacincia e real interesse no que tenham a relatar, independentemente da sua avaliao
sobre o contedo desses relatos. Dever, tambm, ressaltar sempre que as informaes
prestadas no se destinam apurao de responsabilidades, no tm significado ou impor-
tncia de natureza policial ou jurdica e seu objetivo somente identificar os fatores que
contriburam para a ocorrncia, a fim de evitar a sua repetio.
O investigador dever ter o cuidado de no direcionar ou influenciar o que a testemunha
tem a dizer, buscando, prioritariamente, informaes sobre a existncia de fogo a bordo,
exploso de aeronave no ar, fogo ou exploso aps o impacto no solo, falha ou fumaa nos
motores ou rudos anormais, desprendimento em voo de partes essenciais ao controle da ae-
ronave, a sua atitude em voo e a forma como colidiu com o solo.
As condies emocionais, sociais, culturais e psicolgicas de cada testemunha devem ser
consideradas pelo investigador, a fim de permitir a posterior avaliao da veracidade das in-
formaes prestadas. muito comum o acrscimo ou supresso de fatos, fruto de fantasia,
imaginao e condio sociocultural de cada indivduo, motivo pelo qual o fator tempo para
a tomada de depoimentos torna-se importante. Quanto maior o tempo decorrido entre o aci-
dente e a entrevista, maior a probabilidade dos relatos inclurem involuntariamente conclu-
ses e dedues pessoais ou inferncias de terceiros, que podero conduzir a imprecises na
investigao.
O mtodo recomendado para as entrevistas o chamado Falar Falar Ouvir - Falar,
descrito no Anexo M deste Manual, por possibilitar que uma testemunha, receptiva entre-
vista, recupere informaes que seriam omitidas devido a lapsos de memria e, simultane-
amente, descarte eventuais incoerncias nas informaes prestadas.
As gravaes ou transcries das entrevistas prestadas pelas testemunhas, durante uma in-
vestigao do SIPAAerM, s sero mantidas pelo perodo necessrio concluso do res-
pectivo Relatrio Final, aps o que devero ser destrudas, por j terem cumprido o seu
propsito de contribuir para a preveno de futuros acidentes.
9.11 - FOTOGRAFIA
Os seguintes procedimentos possibilitaro aos investigadores tirar o mximo proveito do
registro fotogrfico ou em vdeo, das imagens da aeronave, seus componentes e do local da
ocorrncia:
- empregar, preferencialmente, cmeras fotogrficas digitais, a fim de poder verificar ins-
OSTENSIVO DGMM-3010
tantaneamente os resultados obtidos e valer-se do recurso de gravar anotaes de voz para
referenciar cada foto. Se for empregada uma cmera convencional de foco automtico, ter
o cuidado de manter a distncia mnima necessria para a cmera focalizar a imagem.
Uma foto mais afastada, com foco perfeito, melhor que uma foto muito prxima a um
detalhe, mas fora de foco;
- iniciar fotografando a aeronave, ou o conjunto principal dos destroos, a partir de oito
marcaes relativas, consecutivamente defasadas de 45 da marcao anterior;
- registrar evidncias de pequenas dimenses, incluindo nas fotos seguintes a mesma evi-
dncia observada a partir de um ponto de vista intermedirio e outro mais afastado, ao
longo de uma mesma direo, de forma a ilustrar a sua exata localizao no contexto do
acidente;
- buscar registrar a leitura de todos os instrumentos analgicos, alavancas ou manetes de
acionamento e superfcies de controle de voo; e
- fotografar os corpos das vtimas fatais no que for necessrio para elucidar a sequncia de
eventos do acidente ou para subsidiar o aprimoramento de equipamentos de proteo ou
sobrevivncia.
9.12 - INVESTIGAO DO FATOR HUMANO
A investigao deste fator constitui uma anlise dos aspectos mdico, psicolgico e opera-
cional, considerando as caractersticas fsicas, fisiolgicas, psicolgicas, psquicas, organi-
zacionais e sociais, bem como o desempenho do ser humano nas atividades relacionadas
com a aeronave, com o voo e infraestrutura aeronutica, com a manuteno de aeronaves e
no controle do espao areo. Ao mesmo tempo, o Fator Humano estuda a inter-relao entre
variveis ambientais, materiais, temporais e operacionais. Desta configurao, decorre a ne-
cessidade de que todos os indcios e evidncias relativos ao Fator Humano sejam efetiva-
mente coordenados com os indcios e evidncias pertinentes s outras reas da investigao,
a fim de contribuir para a elucidao da sequncia de eventos, a identificao de possveis
interaes e evitar o Erro Humano em futuras ocorrncias.
Por essas razes, a fim de garantir uma eficaz e abrangente investigao do Fator Humano,
a ComInvAAer e os OSAv devero empregar a Lista de Verificao do Fator Humano,
Anexo P deste Manual, incorporando-a aos respectivos relatrios.
9.12.1 - Investigao do Aspecto Mdico
Compreende a identificao e anlise de variveis fsicas e fisiolgicas, que possam ter
influenciado as aes ou decises da tripulao e demais pessoas envolvidas.
O rgo de sade da MB envolvido na investigao apoiar, em todas as necessidades,
OSTENSIVO DGMM-3010
os trabalhos da investigao do aspecto mdico.
A necrpsia em tripulante falecido em acidente aeronutico dever ser conduzida por
um instituto mdico-legal ou seu preposto local, devendo ser acompanhada pelo mdico
da ComInvAAer para orientar os interesses especficos da investigao do acidente ae-
ronutico, respeitada a legislao em vigor.
9.12.2 - Investigao do Aspecto Psicolgico
Compreende a identificao e anlise dos condicionantes individuais, psicossociais e
organizacionais tais como ansiedade, autoconfiana, complacncia, conscincia situaci-
onal, cultura organizacional, estresse, motivao, resignao, que possam ter influencia-
do as aes ou decises da tripulao e demais pessoas envolvidas.
9.12.3 - Investigao do Aspecto Operacional
O Aspecto Operacional a rea de abordagem da segurana de aviao que se refere ao
desempenho do ser humano nas atividades relacionadas com o voo. Compreende toda a
preparao para o voo, adestramento, procedimentos operacionais ou de emergncia,
servios de manuteno de aeronave, controle de trfego areo, critrios para avaliao e
decises de risco, alm de qualquer aspecto da ocorrncia que no esteja exclusivamente
relacionado aos demais aspectos do Fator Humano e do Fator Material.
A investigao desse aspecto buscar elucidar a sequncia e o encadeamento dos even-
tos, desde o momento em que as primeiras circunstncias anormais surgiram ou interfe-
riram no desempenho de pilotos ou tripulantes da aeronave at o acidente, alm de
identificar possveis intervenes para incrementar a capacidade de sobrevivncia da
tripulao acidentada, com a contribuio advinda das investigaes dos demais aspec-
tos do Fator Humano e do Fator Material.
9.13 - INVESTIGAO DO FATOR MATERIAL
O Fator Material a rea de abordagem da segurana de aviao que se refere aeronave
nos seus aspectos de projeto, fabricao e de manuseio do material. Compreende a identifi-
cao e anlise do tipo de falha sofrida pelos materiais, da adequabilidade do projeto (inclu-
sive das especificaes para a manuteno planejada), deficincias do processo de fabrica-
o ou do manuseio do material antes da sua entrada em servio, a fim de contribuir para a
elucidao da sequncia de eventos, at o acidente, e para a identificao de possveis inter-
venes para incrementar a capacidade de sobrevivncia da tripulao acidentada.
9.14 - APOIO TCNICO INVESTIGAO
Quando a investigao dos fatores, em seus diversos aspectos, exigir apoio tcnico especia-
lizado no disponvel para o elo do SIPAAerM que conduz a investigao, tal apoio dever
OSTENSIVO DGMM-3010
ser solicitado ao CI, sendo interrompido qualquer tipo de trabalho (desmontagem, remoo
etc.) que dependa da avaliao tcnica requerida.
No que se refere ao Fator Material, a atividade de pesquisa conduzida de modo a esclare-
cer a participao do componente na ocorrncia aeronutica, e pode incluir a sua remoo e
pesquisa laboratorial. A BAeNSPA o rgo responsvel pela pesquisa e pela emisso de
laudos tcnicos referentes ao material de aviao da MB.
Quando for necessrio submeter determinado componente anlise ou pesquisa que exceda
a capacidade da BAeNSPA, os fabricantes do item e da aeronave devem ser considerados
como a ltima opo para realiz-la, em prol da iseno e da independncia dos resultados a
serem obtidos.
Preferencialmente, ser utilizado o servio de rgo pblico federal. O custo das anlises e
pesquisas a serem realizadas dever ter previso oramentria em Ao Interna prpria do
Plano Bsico Bravo ou ter o seu oramento aprovado pelo SIPAAerM, que buscar fontes
extraordinrias de recursos para viabilizar a investigao.
A BAeNSPA poder solicitar anlises ao Departamento de Cincia e Tecnologia Aeroespa-
cial (DCTA), mediante o ressarcimento das despesas decorrentes e o entendimento prvio
entre o SIPAAerM e o CENIPA.
A orientao quanto aos recursos de apoio tcnico especializado que no pertenam ao Co-
mando Investigador poder ser obtida por meio de consulta aos rgos da CCI.
9.15 - COMUNICAO DE RISCO INACEITVEL
Sempre que, em uma investigao do SIPAAerM, for detectado um perigo cujo risco, a
partir do processo de Gerenciamento do Risco Operacional descrito no Captulo 4 deste
Manual, seja avaliado como inaceitvel, demandando providncias imediatas para a pre-
veno de acidentes, tanto no mbito da aviao militar como da aviao civil, o CI dever
informar ao SIPAAerM por mensagem PREFERENCIAL, mencionando as providncias
j adotadas e as restries s operaes areas julgadas necessrias. O mesmo se aplica s
suposies ainda no confirmadas, devendo o CI, nesse caso, expressar claramente esse fato
na sua mensagem. To logo seja possvel confirmar ou descartar qualquer fator de risco, o
SIPAAerM dever novamente ser informado.
A fim de proporcionar o menor tempo de reao ao risco inaceitvel detectado, o CI poder
autorizar os investigadores para, independente da comunicao acima, contatar outras Uni-
dades Areas da aviao militar ou civil, sempre que, sabidamente, ocorrer falha com os
mesmos modelos de aeronaves operadas por aquelas Unidades.
OSTENSIVO DGMM-3010
9.16 - RECOMENDAO DE RESTRIO OPERAO AREA
Em conformidade com suas atribuies, definidas no Captulo 2 deste Manual, o Chefe do
SIPAAerM poder, aps tomar conhecimento e avaliar determinados riscos como desneces-
srios ou inaceitveis, recomendar a restrio das operaes areas aos Comandos Operati-
vos envolvidos.
Estas restries podero ser por tipo de equipamento ou por Unidade operadora da aeronave
e podero abranger desde a completa indisponibilidade da aeronave at a restrio de de-
terminado tipo de operao.
Ressalta-se que tais restries podero ser decorrentes da investigao de ocorrncias, ou de
quaisquer outras informaes obtidas pelo SIPAAerM, tais como as VSA, Relatrios de
Preveno, ou outras fontes.
9.17 - RELATRIOS DE INVESTIGAO
Os relatrios de investigao so de extrema importncia para a preveno de acidentes ae-
ronuticos. O xito de uma investigao do SIPAAerM depende da divulgao de recomen-
daes de segurana precisas e eficazes.
9.17.1 - Formulrios
Para efeito da padronizao com os rgos ligados segurana de aviao no pas, fo-
ram adotados formulrios similares aos que compem o Relatrio de Ao Inicial
(RAI), o Relatrio Preliminar (RP) e o Relatrio Final (RF) estabelecidos pelo Co-
mando da Aeronutica. Antes de cada investigao, a verso mais atualizada de tais
formulrios deve ser obtida na rea destinada ao SIPAAerM na pgina da Diretoria de
Aeronutica da Marinha na Intranet (http://www.daerm.mb).
Os RAI ,os RP e os RF recebem a classificao mnima de RESERVADO, indepen-
dentemente das circunstncias da ocorrncia. Qualquer alterao no grau de sigilo dos
relatrios dever ser solicitada diretamente ao SIPAAerM.
O preenchimento dos formulrios deve ser feito com a devida adaptao para as pecu-
liaridades da MB, observando-se, para a redao das diversas sees, as orientaes
contidas no Captulo 11 deste Manual.
9.17.2 - Tramitao
Os relatrios das investigaes do SIPAAerM tramitaro, basicamente, pela seguinte
CCI:
ComInvAAer ou OSAv => CI => SIPAAerM
Aps concludo o processo de investigao, o RP encaminhado pela ComInvAAer ou
OSTENSIVO DGMM-3010
OSAv ao CI que, aps anlise da respectiva SIPAA, endossa e encaminha o relatrio ao
SIPAAerM, conforme detalhado no Anexo H deste Manual.
O Chefe do SIPAAerM poder, a qualquer tempo, determinar a reabertura da investiga-
o de uma ocorrncia aeronutica, a seu critrio, caso algum fato novo assim o justifi-
que.
9.17.3 - Prazos
O prazo para a concluso e remessa do RAI de trinta dias corridos aps o conheci-
mento da ocorrncia pelo CI, no sendo prorrogvel. A expectativa de novas concluses,
ou mesmo o interesse em complement-lo com novos resultados, no pode interferir na
sua elaborao a ponto de provocar atrasos.
O prazo para a confeco do RP de at 180 dias, entretanto devero ser empreendidos
esforos no sentido de finalizar o relatrio o mais rpido possvel.
Cada elo da CCI ter um prazo de at trinta dias, a partir do recebimento do relatrio,
para concluir o seu endosso, emitir ou propor recomendaes de segurana e encami-
nh-lo ao elo seguinte na sequncia de trmite da CCI.
Excetuando-se o RAI, caso algum prazo estabelecido para o processo de investigao
no possa ser cumprido, a ComInvAAer, o OSAv ou o CI poder solicitar, formalmente
e em tempo hbil, a sua prorrogao ao Chefe do SIPAAerM, expondo os motivos per-
tinentes.
9.17.4 - Endosso
Os RAI e RP sero obrigatoriamente submetidos ao endosso pelos elos da CCI.
O endosso o ato que possibilita a cada Comando envolvido agregar valor ao processo
de investigao e, portanto, preveno, seja supervisionando os elos em seu mbito de
subordinao ou assessorando os outros elos do sistema. Consiste em um parecer sobre
a forma e a adequabilidade do contedo de um relatrio de investigao, avaliando a
anlise, concluses e recomendaes de segurana.
Para essa avaliao, o CI dever empregar a Lista de Verificao para Relatrios de In-
vestigao, Anexo Q deste Manual. Se o relatrio no atender a algum dos itens dessa
verificao, poder ser restitudo ao elo do SIPAAerM que o elaborou para os ajustes
necessrios, ou esses ajustes podero constar do prprio endosso pelo CI.
Havendo alguma discordncia do CI ou de outro elo da CCI a respeito do RAI ou RP,
esta dever ser reportada no formulrio apropriado para o endosso e anexada ao respec-
tivo relatrio, proporcionando ao SIPAAerM distintos pontos de vista sobre tpicos que
sero abordados no RF.
OSTENSIVO DGMM-3010
O SIPAAerM incentiva a elaborao de novas recomendaes, se julgadas necessrias,
o estabelecimento de prazos para o cumprimento daquelas j emitidas para o seu mbito
de subordinao, ou a proposio de recomendaes para OM no subordinada.
No caso de ser julgado por um elo da CCI que o relatrio no proporciona o efeito de-
sejado quanto preveno de acidentes aeronuticos, o mesmo ser devolvido ao Co-
mando Investigador, via os elos da CCI que j o endossaram, para que sejam tomadas
medidas que garantam a sua eficcia. Nesse caso, toda a CCI dever ser notificada de tal
fato por mensagem.
9.17.5 - Relatrio de Ao Inicial (RAI)
Documento formal destinado ao registro e divulgao de informaes coletadas du-
rante a Ao Inicial realizada no local de acidente aeronutico. Tem por objetivo faci-
litar a adoo de medidas corretivas em curto prazo aps o acidente, enquanto se pro-
cessa a sua investigao.
O RAI composto, dentre outros, pelo histrico do acidente, informaes da aeronave,
tripulantes, local de ocorrncia, tipo de voo pretendido e condies de voo conhecidas,
medidas corretivas j adotadas e outros aspectos cuja divulgao seja considerada ade-
quada e oportuna.
O original do RAI encaminhado diretamente pela ComInvAAer para cada elo da
CCI.
9.17.6 - Relatrio Preliminar (RP)
Documento formal de natureza preliminar, elaborado pela ComInvAAer ou OSAv e
ratificado pelo CI, resultante da coleta de dados e do levantamento dos fatos e das cir-
cunstncias relacionados ao processo de investigao de uma ocorrncia aeronutica,
com vistas elaborao do RF.
O RP composto pelo histrico da ocorrncia, laudos, pareceres tcnicos e registros
referentes s diversas reas envolvidas no processo da investigao e registro de entre-
vistas realizadas com tripulantes e outras pessoas envolvidas e testemunhas, informa-
es da aeronave, tripulantes, local de ocorrncia, tipo de voo pretendido e condies
de voo conhecidas, medidas corretivas j adotadas e outros aspectos cuja divulgao
seja considerada adequada e oportuna, anlise preliminar dos elementos de investiga-
o, concluso preliminar e recomendaes de segurana sugeridas.
Podem ser anexadas ao RP fotografias, gravaes de udio ou vdeo e outro tipo de re-
gistro ou documento cujo valor seja significativo ao estabelecimento da concluso da
ocorrncia.
OSTENSIVO DGMM-3010
Se for considerado que a ocorrncia aeronutica apresenta elevado potencial de recor-
rncia, tal fato dever ser divulgado, por mensagem preferencial, para toda a CCI,
permanecendo, entretanto, a necessidade da elaborao do RP.
9.17.7 - Relatrio Final (RF)
Documento que divulga a anlise, concluso e as recomendaes de segurana do
SIPAAerM, elaboradas a partir da identificao dos fatores contribuintes para uma
ocorrncia aeronutica, com o exclusivo propsito de contribuir para a preveno de
sua recorrncia.
Aps a divulgao do RF, o RP e seus anexos sero mantidos em arquivo no SI-
PAAerM por um perodo mnimo de dois anos e, aps criteriosa avaliao quanto
necessidade da preservao de informaes de interesse histrico ou didtico, sero
destrudos.
O RF composto pelo histrico da ocorrncia, elementos de investigao (informa-
es factuais), anlise dos elementos de investigao, concluso e recomendaes de
segurana operacional.
9.18 - CUSTO DA INVESTIGAO
As despesas necessrias para a realizao da investigao, realizadas pelo Comando In-
vestigador e consideradas como o custo da investigao, sero relacionadas no campo
apropriado do respectivo relatrio.
9.18.1 - Composio
O custo de uma investigao do SIPAAerM calculado considerando-se os seguintes
aspectos:
- homem-hora do pessoal da ComInvAAer;
- horas de voo de aeronaves da MB em apoio investigao ou s buscas;
- deslocamento de pessoal, incluindo os trechos areo, martimo e terrestre;
- pagamento de dirias;
- material especializado individual utilizado (luvas, mscaras etc);
- remoo e registro dos destroos, incluindo fotos, filmagens e congneres;
- guarda dos destroos;
- honorrios profissionais;
- exames, testes e pesquisas;
- busca de aeronave desaparecida; e
- recuperao de destroos submersos ou no.
9.18.2 - Dirias
OSTENSIVO DGMM-3010
Quando aplicvel, o pagamento de dirias para o pessoal da MB envolvido na investiga-
o ser responsabilidade da sua respectiva OM. Para o pessoal no pertencente MB,
ficar a cargo da entidade a que pertena.
9.18.3 - Fonte de recursos
Havendo previso oramentria, o custo das investigaes do SIPAAerM ser coberto
com recursos de Ao Interna especfica do Plano Bsico Bravo, com prioridade
para a investigao dos acidentes aeronuticos e incidentes graves. Caso contrrio, o
SIPAAerM buscar fontes extraordinrias de recursos para viabilizar a investigao.
9.19 - CUSTO DA OCORRNCIA AERONUTICA
O custo da ocorrncia aeronutica, calculado da forma mais abrangente possvel, de vi-
tal interesse para a preveno, por ser um dos principais parmetros empregados para jus-
tificar-se, em termos oramentrios, o investimento da MB na preveno de acidentes ae-
ronuticos requerido para os exerccios seguintes.
Todo RP dever conter as informaes referentes ao custo da ocorrncia aeronutica e
aos aspectos considerados para o seu clculo.
9.19.2 - Composio
O custo de uma ocorrncia aeronutica calculado considerando-se os seguintes as-
pectos:
- reposio da aeronave (em caso de aeronave irrecupervel);
- peas, conjuntos ou partes substitudas;
- mo-de-obra empregada no reparo, expressa em homem-hora;
- danos causados a terceiros;
- tratamento mdico e hospitalizao de pessoal envolvido;
- indenizao de qualquer natureza devida pela MB; e
- custo da investigao.
9.19.3 - Custo da aeronave irrecupervel
A informao ao Comando Investigador do custo de reposio de aeronave da MB
considerada irrecupervel compete Diretoria de Aeronutica da Marinha.
9.19.4 - Levantamento dos custos
O levantamento do custo dos demais aspectos relacionados no inciso 9.19.2 compete
ao elo do SIPAAerM encarregado da investigao, no seu mbito de responsabilidade,
e aos demais rgos envolvidos nos reparos, testes, anlises, tratamento e acompa-
nhamento mdico.
OSTENSIVO DGMM-3010
9.20 - INSTRUES COMPLEMENTARES
Complementam o presente manual, como referncia terica para as particularidades dos
trabalhos de investigao, as publicaes MCA 3-6 Manual de Investigao do SIPAER,
do Comando da Aeronutica, NAVAIR 00-80T-116-1 Safety Investigation (Vol I) -
Mishap Investigation, NAVAIR 00-80T-116-2 Safety Investigation (Vol II) - Investigative
Techniques e NAVAIR 00-80T-116-3 Safety Investigation (Vol III) - Workbook, aprova-
das para emprego na MB pelo Chefe do SIPAAerM.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 10
COMISSO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE AERONUTICO
10.1 - PROPSITO
Estabelecer normas para a composio e designao de uma Comisso de Investigao de
Acidente Aeronutico (ComInvAAer), definindo atribuies, responsabilidades e proce-
dimentos relacionados sua atuao.
10.2 - COMPOSIO
A ComInvAAer um grupo de pessoas tecnicamente capacitadas, designado para investi-
gar um acidente aeronutico com aeronave da MB. composta por membros efetivos e
membros eventuais, durante todo o perodo necessrio concluso da investigao.
10.2.1 - Membros Permanentes
a) Presidente: Oficial Superior (Ap-Av), de antigidade superior do Comandante da
Unidade Area da(s) aeronave(s) acidentada(s), com curso de investigao e pre-
veno de acidentes aeronuticos reconhecido pelo SIPAAerM;
b) Fator Humano - Aspecto Mdico: Mdico de Aviao, com capacitao tcnica para
a investigao do Fator Humano reconhecida pelo SIPAAerM;
c) Fator Humano - Aspecto Psicolgico: Psiclogo com capacitao tcnica para in-
vestigao do Fator Humano reconhecida pelo SIPAAerM;
d) Fator Humano - Aspecto Operacional: Oficial Superior ou Intermedirio (Ap-Av),
com curso de investigao e preveno de acidentes aeronuticos reconhecido pelo
SIPAAerM; e
e) Fator Material: Engenheiro com experincia em manuteno de aeronaves e com
capacitao tcnica para a investigao do Fator Material reconhecida pelo
SIPAAerM.
10.2.2 - Membros eventuais
So os integrantes complementares de uma ComInvAAer, designados pela sua experi-
ncia de voo ou de manuteno no modelo da aeronave acidentada, ou por conheci-
mentos especficos necessrios ao esclarecimento de qualquer fato relativo ao acidente.
O Presidente da ComInvAAer poder indicar os membros eventuais ao CI que, aps
aprovar tais indicaes, os designar por Portaria, medida em que surgirem as neces-
sidades.
Aps a concluso das tarefas especficas que motivaram a sua designao, os membros
eventuais podero ser dispensados pelo Presidente da ComInvAAer, independente-
mente da concluso do Relatrio Preliminar.
OSTENSIVO DGMM-3010
O Chefe do SIPAAerM, a seu critrio, pode designar ou determinar a designao de
qualquer membro eventual para uma ComInvAAer.
10.3 - DESIGNAO
Anualmente, o Comando da Fora Aeronaval divulgar em Portaria a relao do pessoal
em condies de compor as ComInvAAer, como membros permanentes ou eventuais.
As ComInvAAer sero designadas por uma Portaria do Comando da Fora Aeronaval, por
iniciativa prpria ou a pedido de outro Comando Investigador.
10.3.1 - Restries
No ser designado para uma ComInvAAer o militar que, sabidamente, tiver envolvi-
mento emocional ou de qualquer outra natureza com pessoas envolvidas no acidente,
a fim de garantir a iseno de nimo necessria para uma investigao imparcial.
Os Oficiais Ap-Av lotados na Unidade operadora da aeronave acidentada, o Mdico de
Aviao e o Psiclogo de Aviao, responsveis pelo acompanhamento dessa Unida-
de, somente podem ser designados como membros eventuais de uma ComInvAAer.
10.3.2 - ComInvAAer Especial
Ser designada pelo Chefe do SIPAAerM para investigar qualquer acidente cujas ca-
ractersticas peculiares, a seu critrio, requeiram a imediata atuao do SIPAAerM ou
da Diretoria de Aeronutica da Marinha (DAerM), como Diretoria Tcnica.
10.4 - ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES
10.4.1 - Do Presidente
a) propor nominalmente ao CI a designao de Oficiais para compor a ComInvAAer
como membros eventuais;
b) planejar, dirigir, coordenar e controlar todos os trabalhos da ComInvAAer at o tr-
mino da investigao;
c) supervisionar o correto cumprimento das Aes Iniciais da ComInvAAer no local do
acidente, tais como preservao de evidncias, guarda dos destroos, identificao e
localizao de testemunhas, conduta junto mdia pelos membros da ComInvAAer;
d) encaminhar o Relatrio Preliminar diretamente ao SIPAAerM com cpia para cada
elo da CCI;
e) solicitar ao CI o apoio ou a assistncia tcnica de Organizaes Militares e de entida-
des civis que julgar necessrios aos trabalhos da ComInvAAer;
f) solicitar Unidade Area operadora da aeronave ou OM onde esta se encontrava
destacada, todo o apoio que julgar necessrio em pessoal, ferramental, documentao
tcnica, registros de voo e servios de manuteno;
OSTENSIVO DGMM-3010
g) receber os destroos encaminhados pela autoridade a cargo da Ao Inicial e provi-
denciar a sua guarda, na forma descrita no Captulo 9 deste Manual;
h) distribuir adequadamente as tarefas de coleta de dados e anlise pelos membros da
ComInvAAer, coordenando os trabalhos de investigao;
i) encaminhar a tripulao envolvida no acidente Junta de Sade de Atividades Espe-
ciais (JSAE) para a percia mdica e inspeo de sade, antes da sua liberao para o
exerccio de funes como aeronavegantes;
j) apresentar prontamente ao CI a eventual necessidade deste realizar a comunicao de
Risco Crtico (inaceitvel luz do GRO) ao SIPAAerM, na forma prevista no Cap-
tulo 9 deste Manual;
k) determinar que, em acidentes com vtimas fatais, aps os devidos registros necessri-
os investigao, o Oficial Mdico da ComInvAAer providencie a remoo dos cor-
pos para local apropriado, o mais rpido possvel;
l) liberar a aeronave, seus destroos e o material submetido pesquisa ou anlise, to
logo no sejam mais necessrios investigao, transferindo-os para a responsabili-
dade do representante da Unidade operadora da aeronave acidentada, comunicando o
fato ao CI;
m) encaminhar o Relatrio Preliminar para o endosso da CCI, dentro do prazo de ses-
senta dias aps a comunicao oficial da ocorrncia aeronutica, ou solicitar, for-
malmente e em tempo hbil, a sua prorrogao ao Chefe do SIPAAerM, expondo os
motivos pertinentes;
n) propor, quando aplicvel, normas ou medidas a fim de aprimorar o Plano de Pr-
Investigao (PPI); e
o) propor ao Chefe do SIPAAerM, quando aplicvel, normas para a maior eficincia na
investigao de acidentes aeronuticos, ou sugestes para a atualizao ou aprimo-
ramento deste Manual.
10.4.2 - Dos Membros da ComInvAAer
a) elaborar o Relatrio de Ao Inicial dentro do prazo de trinta dias corridos, no pror-
rogvel, aps a comunicao oficial da ocorrncia aeronutica, ou aps o encerra-
mento das buscas a uma aeronave desaparecida;
b) assessorar o Presidente nos assuntos de sua rea de competncia tcnica;
c) cumprir integralmente a distribuio de tarefas do Presidente, independente da rea de
abordagem da Segurana de Aviao para a qual o membro foi designado para com-
por a ComInvAAer;
OSTENSIVO DGMM-3010
d) envidar todos os esforos para elucidar clara e completamente a sequncia de eventos
que culminou no acidente;
e) investigar em profundidade, no caso da reincidncia de determinado fator contribu-
inte, por que as medidas preventivas anteriormente adotadas no proporcionaram o
efeito desejado quanto preveno;
f) pronunciar-se fazendo a clara e inequvoca distino entre o fato e o raciocnio do in-
vestigador sobre esse fato, em todos os assuntos discutidos pela ComInvAAer;
g) redigir a anlise que lhe compete incorporar ao RP somente quando j tiver chegado
s suas respectivas concluses; e
h) submeter a redao das sees Histrico, Anlise, Concluso e Recomenda-
es Lista de Verificao para Relatrios de Investigao, Anexo Q deste Ma-
nual, efetuando as correes necessrias para a apreciao do Presidente.
10.5 - SIGILO DAS ATIVIDADES DA COMINVAAER
A investigao de um acidente aeronutico pode exigir, dos membros da ComInvAAer,
uma intensa atividade de brainstorming, particularmente quando houver o desapareci-
mento da aeronave, ausncia de testemunhas oculares ou de sobreviventes.
Durante essa atividade, mesmo as hipteses mais improvveis sero avaliadas pela
ComInvAAer. Por essa razo, o raciocnio aplicado pelos investigadores s evidncias dis-
ponveis deve ter carter rigorosamente sigiloso, a fim evitar qualquer tipo de influncia
externa e prematura sobre a ComInvAAer, capaz de comprometer a iseno, imparcialida-
de e credibilidade da investigao.
10.6 - INDICATIVOS NAVAIS
Para o endereamento de mensagens ao SIPAAerM, dever ser utilizado o indicativo naval
SIPAAM, com informao, caso necessrio, para a DAerM (indicativo AENAUT).
A ComInvAAer designada pelo Comando da Fora Aeronaval ter o indicativo naval
CIASPA. Quando designada pelo Chefe do SIPAAerM, a ComInvAAer Especial ter o in-
dicativo naval CIADAM.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 11
ELABORAO DE RELATRIOS FINAIS DE INVESTIGAO
11.1 - PROPSITO
Estabelecer procedimentos para a elaborao de Relatrios Finais de ocorrncias aero-
nuticas pelo SIPAAerM.
11.2 - ELABORAO
O Chefe do GE-SIPAAerM providencia a elaborao dos Relatrios Finais para a aprova-
o do Chefe do SIPAAerM, a partir dos relatrios de investigao encaminhados atravs
da Cadeia de Comando de Investigao (CCI) e de outros subsdios julgados pertinentes,
exceto quando, nas situaes previstas no inciso 9.2.2 deste Manual, a ocorrncia for re-
gistrada apenas para efeito de estatstica.
Os Anexos R e S deste Manual contm os modelos de formatao para os Relatrios Fi-
nais. Para a redao de cada seo desses documentos, aplicam-se as seguintes orienta-
es:
11.2.1 - Histrico
Seo com o propsito de situar a ocorrncia no tempo e no espao, descrevendo su-
cintamente as circunstncias que a tipificam como uma ocorrncia aeronutica. O
Histrico no deve conter expresses que denotem a aplicao de um raciocnio so-
bre os fatos mencionados, ou uma concluso (Exemplos: porque, devido a, em
funo de, indicando que, portanto, logo, a fim de).
Exemplo:
No dia 01JAN2000, a aeronave N-9999 realizava um voo de translado, deslocando-
se do ponto A para o ponto B, quando o motor n1 sofreu um apagamento. Em
seguida, foi realizado um pouso de emergncia no ponto C. Posteriormente cons-
tatou-se a existncia de rachaduras no trem de pouso da aeronave.
11.2.2 - Precedente Conhecido
Seo com o propsito de fazer referncia s ocorrncias aeronuticas da MB simila-
res, cujo Relatrio Final ou documento equivalente aponte para fatores contribuintes
que possam estar novamente presentes, e contenha recomendaes de segurana ou
outras informaes que poderiam ter auxiliado na preveno da ocorrncia.
11.2.3 - Elementos de Investigao
Seo com o propsito de descrever, em ordem preferencialmente cronolgica, os
fatos pertinentes que fundamentaro a posterior anlise do investigador. Nos Inci-
OSTENSIVO DGMM-3010
dentes Graves, Incidentes Aeronuticos ou Ocorrncias de Solo, essa seo opcio-
nal, podendo o seu contedo ser mesclado ao da seo Anlise.
Cada elemento de investigao deve ser um fato descrito sem o acrscimo de qual-
quer comentrio, raciocnio ou juzo de valor por parte do investigador.
Somente os trechos relevantes das entrevistas com as testemunhas sero relacionados
como elementos de investigao.
Fatos considerados nas fases iniciais de uma investigao, que no mais sejam neces-
srios para fundamentar qualquer raciocnio apresentado na seo Anlise, podero
ser descartados.
Exemplo:
- o incidente ocorreu s 0938P;
- segundo o relato do Comandante da Aeronave, o tempo estava bom;
- o METAR das 09h00P indicava ausncia de nuvens e visibilidade acima de dez qui-
lometros; e
- o meteorologista local relatou que no comum ocorrerem mudanas climticas
abruptas na regio.
11.2.4 - Anlise
Seo com o propsito de apresentar o raciocnio do investigador, levando compre-
enso de como a interao entre os elementos de investigao produziu a cadeia de
eventos que culminou na ocorrncia aeronutica, possibilitando a identificao dos
seus fatores contribuintes.
A anlise deve abranger todos os elementos de investigao. Entretanto, quando hou-
ver a seo Elementos de Investigao, no necessrio transcrever integralmente
cada elemento, bastando referenci-los ou cit-los abreviadamente.
Exemplo:
Considerando o METAR das 09h00P, o relato do Comandante da Aeronave, a esta-
bilidade climtica da regio e o intervalo de apenas 38 minutos decorridos at o in-
cidente, bastante provvel que as condies meteorolgicas fossem boas naquele
momento.
11.2.5 - Concluso
Seo com o propsito fundamentar as recomendaes de segurana do respectivo
relatrio, por meio da apresentao, em uma sequncia lgica, da cadeia de eventos
que culminou na ocorrncia aeronutica.
OSTENSIVO DGMM-3010
Os fatores contribuintes devem ser enquadrados nas categorias padronizadas, previs-
tas no Anexo A deste Manual, para efeito do seu controle estatstico.
Os fatores que, embora no tendo contribudo para a ocorrncia, requeiram a elabora-
o de recomendaes de segurana, tambm devero ser citados na concluso, pre-
cedidos da expresso No contribuiu:.
Adicionalmente ao seu enquadramento padronizado, cada fator contribuinte deve ser
enunciado em um dos seguintes formatos:
a) QUEM, O QU, POR QU
Para a redao de concluses neste formato, o investigador deve atentar para os
seguintes aspectos:
- QUEM: o indivduo ou organizao que atua como agente da falha, ativa ou
latente;
- O QU: o efeito adverso, relacionado ocorrncia, que decorre de circuns-
tncias anteriores;
- POR QU: a circunstncia, ou conjunto destas, que possibilitou ou contri-
buiu para o efeito adverso citado como O QU;
- embora preceda o POR QU no texto da concluso, o O QU, por ser uma
consequncia, ocorreu cronologicamente depois;
- normalmente, as recomendaes de segurana so fundamentadas nos POR
QU. Por essa razo, diante de uma eventual dificuldade para redigir determi-
nada recomendao, deve ser verificado se um O QU no foi erroneamente
relacionado como um POR QU;
- tambm vlido o raciocnio inverso: uma recomendao considerada aplicvel,
antes mesmo de redigir-se a concluso, pode ser uma boa indicao de um POR
QU; e
- em ltimo caso, quando a relao de causa e efeito no estiver claramente defi-
nida, aceitvel redigir-se como O QU a expresso contribuiu para a ocor-
rncia.
b) COMPONENTE, MODO, AGENTE
Para a redao de concluses neste formato, o investigador deve atentar para os
seguintes aspectos:
- COMPONENTE: o elemento material ou equipamento danificado ou que
falhou;
OSTENSIVO DGMM-3010
- MODO: a descrio dos efeitos adversos no material, que culminaram no
dano ou falha;
- AGENTE: a condio ativa que provocou ou contribuiu para o dano ou falha
do material;
- normalmente, este formato se aplica s concluses relacionadas ao Fator Materi-
al, ou s situaes nas quais a falha de um componente afeta outro, que tambm
vem a falhar, e assim por diante;
- indivduos no devem ser relacionados como AGENTE. Ao invs de faz-lo, o
investigador deve considerar a possibilidade de redigir a concluso no formato
QUEM, O QU, POR QU; e
- as concluses neste formato se aplicam particularmente ao Fator Material, origi-
nando, normalmente, recomendaes relacionadas ao projeto, ao processo de fa-
bricao ou preservao do material antes da sua entrada em servio.
c) ORIENTAES GERAIS
Em uma Investigao do SIPAAerM, nem todas as concluses que podem ser re-
digidas nos formatos supracitados so de interesse para a preveno de acidentes.
Apenas aquelas que sero objeto de recomendaes de segurana devem constar
no respectivo relatrio.
Exemplo: um mecnico que, durante um servio, deixou cair uma ferramenta so-
bre a fuselagem de uma aeronave, provocando uma mossa. O mecnico estava vi-
sivelmente fatigado, devido falta do repouso adequado. Apesar de ter percebido
as condies do mecnico, o Chefe da equipe no interveio no processo, devido
quantidade de servios a realizar. Dentre outras, as seguintes concluses poderiam
ser formuladas:
I - A fuselagem da aeronave (COMPONENTE) foi amassada (MODO) por
uma ferramenta que caiu sobre a mesma (AGENTE);
II - O mecnico (QUEM) deixou cair a ferramenta durante um servio (O
QU) porque estava fatigado (POR QU);
III - O mecnico no estava em boas condies fsicas para o servio porque no
teve o repouso adequado;
IV - O Chefe de Equipe contribuiu para o erro do mecnico porque no interveio
ao perceber que o mesmo no estava em boas condies fsicas e porque no
lhe proporcionou a oportunidade para o repouso adequado (neste caso, dois
POR QU).
OSTENSIVO DGMM-3010
A concluso I, apesar de correta, s precisaria constar no relatrio caso houvesse a
inteno de recomendar-se ao fabricante uma modificao no projeto da aeronave,
tornando-a mais resistente a amassamentos.
A concluso II no originaria uma recomendao porque errar mais, quando fati-
gado, uma caracterstica inata do ser humano.
A concluso III s seria citada caso a inobservncia do repouso adequado pudesse
ser atribuda exclusivamente ao mecnico, situao em que ele, de fato, seria o
QUEM. Como houve fatores externos, essa concluso deveria ser reescrita, ten-
do como QUEM o responsvel por atribuir ao mecnico uma carga de trabalho
que inviabilizou o seu repouso adequado.
A concluso IV retrata com clareza as falhas latentes que precederam o erro do
mecnico, facilitando a elaborao de recomendaes de segurana de efeito mais
amplo do que as decorrentes das concluses I, II e III.
11.2.6 - Consequncias
Seo com o propsito de descrever as consequncias materiais, pessoais e a tercei-
ros da ocorrncia aeronutica. Quando oportuno, podero ser includas outras conse-
quncias, assim como as de ordem operacional ou institucional.
O custo da ocorrncia aeronutica, calculado na forma prevista no Captulo 9 deste
Manual, tambm deve ser informado nesta seo.
As consequncias pessoais devem incluir, no caso de leses, o tempo de afastamento
do servio, necessrio para a recuperao.
11.2.7 - Recomendaes
Para cada fator, contribuinte ou no, relacionado na concluso, dever haver uma ou
mais recomendaes de segurana, elaboradas em conformidade com o Captulo 12
deste Manual.
11.2.8 - Assinatura
Os Relatrios Finais sero assinados pelo Chefe do SIPAAerM e divulgados em se-
guida.
11.3 - DISTRIBUIO
Os Relatrios Finais so encaminhados a todas as OM, para as quais tenha sido emitida re-
comendao de segurana, e aos seus respectivos COMIMSUP.
De forma independente das recomendaes de segurana, as seguintes OM recebero cpi-
as de todos os Relatrios Finais:
- OM com SIPAA;
OSTENSIVO DGMM-3010
- Navio-Aerdromo;
- Centro de Instruo e Adestramento Aeronaval;
- Base Area Naval;
- Esquadres de Aeronaves; e
- qualquer OM, cujo conhecimento do contedo do Relatrio Final possa contribuir, de al-
guma forma, para a preveno de novas ocorrncias, a critrio do Chefe do SIPAAerM.
OSTENSIVO DGMM-3010
CAPTULO 12
RECOMENDAES DE SEGURANA DE AVIAO
12.1 - PROPSITO
Estabelecer procedimentos para emisso, proposio, aprovao e cumprimento de Reco-
mendaes de Segurana de Aviao, no mbito do SIPAAerM, e para o acompanhamento
das aes mitigadoras do risco adotadas para o seu cumprimento.
12.2 - DEFINIES
12.2.1 - Recomendao de Segurana de Aviao (RSA)
Ao ou conjunto de aes a serem cumpridas em um determinado prazo, dirigida a um
determinado rgo e referente a uma circunstncia perigosa especfica, visando a elimi-
nar ou mitigar o risco de uma Condio Latente ou da consequncia de uma Falha Ati-
va.
As RSA podem ser emitidas ou propostas por qualquer elo do SIPAAerM, a partir das
Investigaes do SIPAAerM, Relatrios de Vistorias de Segurana de Aviao (VSA e
VISA), Relatrios Semestrais, Programas de Preveno de Acidentes Aeronuticos,
Relatrios de Preveno, Relatrios de Fim de Comisso ou outros documentos perti-
nentes.
12.2.2 - Emisso de Recomendao de Segurana de Aviao
Ato de encaminhar uma RSA para um elo do SIPAAerM subordinado ao emitente ou,
quando o emitente for o Chefe do SIPAAerM, para qualquer rgo com elo do
SIPAAerM.
12.2.3 - Emisso de Proposta de Recomendao de Segurana de Aviao (PRSA)
Ato de encaminhar o texto de uma RSA para aprovao por um elo do SIPAAerM supe-
rior ou para outro elo fora da cadeia de comando do proponente. As PRSA podem ser
destinadas:
- ao Chefe do SIPAAerM;
- SIPAA na cadeia de comando do rgo destinatrio; ou
- ao Titular do rgo destinatrio, caso fora da jurisdio de uma SIPAA.
O elo do SIPAAerM responsvel pela anlise da PRSO dever informar ao emissor da
mesma quanto soluo adotada.
12.2.4 - Aprovao de Recomendao de Segurana de Aviao
Ato por meio do qual o Chefe do SIPAAerM, uma SIPAA na cadeia de comando do r-
go destinatrio ou o Titular desse rgo ratifica uma RSA que lhe foi proposta, a qual
OSTENSIVO DGMM-3010
passar a ser de cumprimento obrigatrio.
12.3 - ELABORAO
As RSA devem ser adequadas, exeqveis e aceitveis, refletindo aes concretas, abran-
gentes e efetivas, sendo associadas aos perigos encontrados. O texto da RSA deve ser ela-
borado de forma clara e objetiva, a fim de que no haja dvidas quanto s aes requeri-
das para a eliminao ou controle da condio de risco associada ao perigo identificado.
Os seguintes elementos definem o seu contedo:
12.3.1 - Destinatrio
A RSA dirigida especificamente ao rgo ou autoridade que detm as condies para
executar a ao corretiva da(s) circunstncia(s) de risco ou que tenha autoridade para
determinar a sua realizao.
12.3.2 - Ao
A RSA especifica claramente a ao adequada que, uma vez realizada, elimina a causa
da condio de risco ou possibilita o seu controle com eficcia.
Cada RSA deve ser completa e auto-explicativa, citando QUEM (cargo ou funo)
deve fazer exatamente O QU. Em alguns casos, COMO, ONDE e QUANDO, tam-
bm so desejveis. Generalizaes como Todos os pilotos, Todas as tripulaes,
ou aes de limitada eficcia temporal como Alertar, Estudar, Rever, devem ser
utilizadas de forma criteriosa e espordica.
As RSA que envolvam mais de uma ao devem ser desmembradas, ou seja, deve ser
formulada uma recomendao para cada ao correspondente.
Quando o risco for comum a mais de uma rea, a RSA deve ser elaborada para ser
aplicvel a todos os interessados, no se limitando apenas a aes localizadas.
No devem ser omitidas RSA vlidas por aparentarem ser muito dispendiosas, difceis
ou implicarem em crticas. A exequibilidade e a aceitabilidade da recomendao sero
consideradas por ocasio do controle do seu cumprimento.
12.3.3 - Prazo
A RSA estabelece, em funo da urgncia da soluo da circunstncia de risco, o prazo
para a consecuo, total ou parcial, da ao corretiva prevista.
O prazo estabelecido somente para as RSA emitidas, no sendo aplicvel s reco-
mendaes propostas (PRSA).
12.4 - MODIFICAO DE RECOMENDAO
Ao receber uma RSA, o rgo que tiver condies de solucionar o problema de outra ma-
neira, com a mesma eficcia e semelhante prazo, poder propor ao rgo emitente a sua
OSTENSIVO DGMM-3010
alternativa.
A modificao da RSA tambm poder ocorrer, a qualquer tempo, por iniciativa do prprio
rgo que a tenha emitido.
12.5 - IMPOSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO
Ao receber uma RSA, o rgo que no tiver condies de cumpri-la ou de providenciar o
apoio necessrio ao seu cumprimento nas condies estabelecidas, dever informar ao r-
go emitente o motivo dessa impossibilidade, com vistas a uma nova avaliao do assunto
ou para que a recomendao seja redirecionada a quem detenha os recursos para tal.
Quando o prazo estabelecido no puder ser cumprido, o rgo responsvel pelo seu cum-
primento poder propor a sua extenso ao rgo emitente, desde que essa alterao no
torne a recomendao ineficaz ou comprometa o princpio da oportunidade.
12.6 - CONTROLE
O rgo que emitir uma RSA deve controlar o seu cumprimento, por meio de sistemas in-
formatizados ou de documentos formais.
O rgo responsvel pelo cumprimento de uma RSA deve informar ao rgo emitente:
- o cumprimento total ou parcial da recomendao;
- a impossibilidade do cumprimento total ou parcial da ao ou prazo; ou
- mudanas conjunturais que tornem a recomendao ineficaz .
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - 13-1- REV. 3
CAPTULO 13
LUREAS DE SEGURANA DE AVIAO
13.1 - PROPSITO
Estabelecer procedimentos para a concesso de Lureas de Segurana de Aviao, no
mbito da MB.
13.2 - LUREAS DE SEGURANA DE AVIAO
As Lureas de Segurana de Aviao expressam o reconhecimento do SIPAAerM s Or-
ganizaes Militares ou pessoas que tenham se destacado no exerccio das atividades rela-
cionadas Segurana de Aviao.
13.2.1 - Trofu Distino de Segurana
O trofu Distino de Segurana de Aviao da Marinha consiste em um braso me-
tlico sobre placa de madeira, confeccionado conforme o modelo do Anexo T.
concedido Unidade Area e navio com plataforma de pouso que, em determinado
ano, tenham proporcionado as maiores contribuies para a Segurana de Aviao.
Para as Unidades Areas, os Chefes das SIPAA, o Chefe do GE-SIPAAerM e seus
Encarregados de Diviso indicaro trs Unidades cada um, por ordem de prioridade,
considerando a contribuio de cada Unidade para o exerccio das suas tarefas espe-
cficas. Dessas Unidades Areas, uma ser proposta pelo Chefe do GE-SIPAAerM ao
Chefe do SIPAAerM para premiao.
Para os navios com plataforma de pouso, tomando por base as indicaes e justifica-
tivas de cada SIPAA ou COMIMSUP, o GE-SIPAAerM propor a respectiva premi-
ao ao Chefe do SIPAAerM.
Os seguintes parmetros, dentre outros, sero considerados para as citadas indica-
es:
- quantidades de horas de voo e de Relatrios de Preveno (RelPrev);
- correo, consistncia tcnica e objetividade dos relatrios de investigao;
- presteza no fornecimento de informaes solicitadas em complemento aos relatri-
os de investigao;
- qualidade das anlises e recomendaes dos RelPrev;
- anlise do Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA) da Unidade
e compatibilidade com o PPAA da MB;
- efetividade e adequado controle do cumprimento do PPAA da OM em relao aos
adestramentos, atividades educativas e promocionais;
- iniciativa da formulao, implantao, atualizao ou reviso de normas de segu-
rana e rigor no seu cumprimento;
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - 13-2- REV. 3
- conhecimento, difuso e aplicao dos fundamentos da preveno e dos princpios
do Gerenciamento do Risco Operacional (GRO);
- anlise da ltima Vistoria de Segurana de Aviao realizada na OM;
- presteza e eficcia no cumprimento das recomendaes de segurana;
- contribuio com artigos sobre assuntos de aviao ou de segurana para a divulga-
o pelo GE-SIPAAerM;
- apoio por ocasio de Simpsios ou Jornadas de segurana de Aviao promovidos
pelo SIPAAerM; e
- contribuies individuais ou coletivas, reconhecidas pelo SIPAAerM.
13.2.2 - Meno Honrosa de Segurana de Aviao
A Meno Honrosa de Segurana de Aviao da Marinha consiste em um diploma
em reconhecimento aos relevantes servios em prol da preveno de acidentes aero-
nuticos na MB.
concedida pessoa ou entidade indicada pelo GE-SIPAAerM, por uma SIPAA ou
COMIMSUP, e ratificada pelo Chefe do SIPAAerM.
13.3 - PROPOSTAS
13.3.1 - Encaminhamento
As propostas para a concesso de lurea, podem ser encaminhadas ao
GE-SIPAAerM at 30 de junho de cada ano.
13.3.2 - Apreciao
As propostas sero apreciadas pelo GE-SIPAAerM luz dos critrios para a conces-
so e encaminhadas ao Chefe do SIPAAerM, que emitir a sua deciso final por
meio de Ordem de Servio.
13.4 - ENTREGA DAS LUREAS
A entrega das lureas ocorrer, preferencialmente, em cerimnia comemorativa do dia do
aniversrio da Aviao Naval.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - A-1 - REV. 3
ANEXO A
CLASSIFICAO DOS FATORES CONTRIBUINTES
FATOR HUMANO
ASPECTO MDICO
lcool - Substncia que tem como princpio ativo o etanol e que sedativa e hipntica,
podendo, portanto, ser txica. Utilizada na fabricao de bebidas.
Analgsico Substncia, natural ou no, utilizada para aliviar a dor.
Ansiedade - Estado em que a pessoa se apresenta angustiada por medo do inesperado; ner-
voso.
Desorientao - Estado em que a pessoa perde todos os referenciais dos rgos do equil-
brio (viso, proprioceptivo e sistema vestibular).
Dieta inadequada - alimentao em horrios irregulares e/ou sem um equilbrio entre os
grupos de alimentos (carboidratos, lipdios e protenas).
Disbarismo - Estado patolgico em nvel orgnico, provocado pelas variaes de presso
na atmosfera e sua relao de equalizao com as variaes de presso das cavidades org-
nicas.
Dor - Estado de sofrimento fsico proveniente de doena e/ou ferimento.
Enfermidade - Doena, molstia; que muitas vezes incapacita o indivduo para o trabalho.
Enjo Areo - uma resposta fisiolgica (normal) a uma situao interpretada pelo cre-
bro como hostil, causada pelo movimento (real ou aparente), conhecido como aerocinetose.
Fadiga - a resultante final de estmulos estressantes, de natureza variada, que levam, por
seu acmulo ou intensidade, queda progressiva ou abrupta da qualidade de trabalho.
Gravidez - Estado fisiolgico do processo de procriao.
Hiperventilao - uma patologia que frequentemente ocorre em voo e se caracteriza por
uma ventilao acima do normal, fazendo com que haja um desequilbrio nas propores
de gs carbnico dentro do organismo.
Hipxia Ocorrncia de baixa oferta de oxignio aos tecidos orgnicos, que leva a uma
deteriorao da maioria das funes biolgicas e que pode ocasionar, em grau acentuado, a
morte.
Iluses visuais - Impresses sensoriais falsas e/ou mal interpretadas.
Inconscincia - Distrbio no estado de alerta, no qual existe uma incapacidade de reco-
nhecer e reagir perante estmulos externos Trata-se da perda da relao psicofisiolgica
com o meio.
OSTENSIVO DGMM-3010
Insnia - Ausncia de sono, dificuldade para dormir.
Intoxicao alimentar - Ingesto de alimentos contaminados.
Intoxicao por CO - Inalao excessiva desse gs levando danos sade do indivduo.
Medicamento Substncia, natural ou no, que possui efeito benfico.
Obesidade - Estado mrbido em que o ndice de massa corporal (IMC) excede a 30.
Prteses - Substituio de uma parte do corpo ou rgo por um aparelho artificial.
Ressaca - Conjunto de sintomas de mal-estar provocado pela ingesto anterior de bebidas
alcolicas, aps o perodo de embriaguez, ou na ausncia dele.
Sobrecarga de tarefas - Acmulo de tarefas dada a um indivduo de forma a ultrapassar
sua capacidade em administr-las.
Uso ilcito de drogas - Utilizao de forma ilegal de substncias controladas.
Vertigem - Sintoma de perda da noo de equilbrio que poder evoluir ou no, chegando
tonteira ou perda da conscincia.
Vestimenta inadequada - Indumentria inadequada para o desempenho da tarefa de tra-
balho proposta.
ASPECTO PSICOLGICO
VARIVEIS PSICOLGICAS INDIVIDUAIS
Agressividade - Tendncia em agir de forma hostil s solicitaes do meio.
Ansiedade - Sensao ou sentimento decorrente de excessiva excitao nervosa, conse-
qente interpretao de uma situao de perigo.
Apatia - Indiferena frente a situaes que habitualmente provocam emoes.
Associao com evento anterior - Vincular a situao presente a eventos anteriores, em
funo de caractersticas similares.
Autoestima baixa - Tendncia a perceber-se negativamente, atribuindo-se a si mesmo
poucas qualidades e habilidades. (Vide falta de confiana).
Autoestima elevada - Tendncia a perceber-se diferente do que realmente , arrogando-se
qualidades e habilidades que no possui. (Vide excesso de confiana).
Autoritarismo - Tendncia a impor suas idias ao grupo, atravs da exacerbao do poder
que lhe conferido em decorrncia da funo que exerce.
Complacncia - Condescendncia para com atos ou fatos pontuais que deveriam ser re-
provados (controlados).
Compulso para agilizar o trfego em detrimento da segurana - Ato de abreviar pro-
OSTENSIVO DGMM-3010
cedimentos operacionais para agilizar o trfego areo, motivado por presses internas ou
externas. Por exemplo: presso do piloto, presso dos pares, presso de autoridades superi-
ores, fadiga, estresse excessivo etc.
Compulso para pousar - Decidir realizar o pouso em condies adversas, apesar de exis-
tirem alternativas, pela influncia de estmulos tais como fadiga, presso do passageiro ou
de autoridade superior, receio de punio etc.
Congelamento (freezing) ou bloqueio e movimentos desordenados - Em situaes
mobilizadoras de estresse como, por exemplo, numa emergncia, quando o indivduo no
consegue solucionar o problema, a conduta motora pode ser afetada pelo aumento da ansi-
edade at o nvel de imobilidade motora (congelamento ou bloqueio) ou de agitao (mo-
vimentos desordenados) dependendo da personalidade do indivduo envolvido.
Controle emocional - Dificuldade em administrar as emoes e os impulsos perturbadores
em situaes de maior presso.
Deciso prematura - Adoo de uma resposta antes de se esgotarem todas as possibilida-
des, inclusive a disponibilidade de tempo.
Demora na tomada de deciso - Utilizao de uma quantidade de tempo maior do que a
necessria para realizar a ao apropriada.
Desateno - Direcionamento da ateno para estmulos no relevantes situao ou difi-
culdade de manter o foco orientado em determinado sentido.
Descaso com normas e procedimentos - Adaptar ou deixar de aplicar as normas e proce-
dimentos previstos, apesar de ter competncia para executar o procedimento padro, po-
dendo realizar a atividade de forma improvisada.
Desorientao geogrfica - Refere-se s situaes nas quais o indivduo no consegue de-
finir claramente a posio da aeronave com relao aos pontos de referncias.
Desorientao espacial - Refere-se s situaes nas quais o controlador, por qualquer mo-
tivo perde, total ou parcialmente, a representao mental do espao areo sob seu controle,
em relao a posies presentes ou futuras das aeronaves em termos de altitudes, razo de
subida, razo de descida, mudanas de proa etc;
No caso do piloto, ocorre uma falha na apreciao da posio no espao, movimento e atitude
de sua aeronave, com relao ao horizonte terrestre e vertical gravitacional.
Erro de percepo - Tomar conscincia de um estmulo sem, no entanto, interpret-lo cor-
retamente.
Esquecimento - Falha no processo de evocao dos contedos mnmicos.
Estresse - Mobilizao qumica coordenada de todo o corpo humano para atender s exi-
gncias do meio ambiente, percebidas como perturbadoras do equilbrio, ou ainda, estado
OSTENSIVO DGMM-3010
de tenso mental e fsico que produz um desequilbrio no funcionamento global do ser hu-
mano e enfraquece seu sistema imunolgico, deixando-o sujeito a infeces e doenas
(LIPP, 2005).
O estresse provoca efeito nos nveis cognitivos (diminuio da concentrao, diminuio
da velocidade de resposta, deteriorao da memria etc), emocional (alterao de caracte-
rsticas de personalidade, enfraquecimento do controle emocional, diminuio da autoesti-
ma etc), comportamental (alteraes no padro do sono, diminuio dos interesses, pro-
blemas de articulao verbal etc) e fisiolgico (sudorese, taquicardia, alteraes no padro
do sono, sintomas gstricos e dermatolgicos etc.).
Excesso de confiana (em si mesmo/ na equipe/ no equipamento e na situao) - Cren-
a exagerada em si, no equipamento, na equipe ou na situao, que induz perda da capa-
cidade de realizar uma anlise crtica da situao, diferindo da autoestima elevada que se
refere a um trao constante da personalidade.
Exibicionismo - Necessidade de ostentar e demonstrar para os outros suas habilidades e
proezas.
Falta de confiana (em si mesmo/ na equipe/ no equipamento e na situao) - Descren-
a em si, no equipamento, na equipe ou na situao que induz a perda de anlise crtica da
situao, diferindo da autoestima baixa que se refere a um trao constante da personalida-
de.
Falta de percepo - No tomar conscincia de um estmulo. As razes podem variar des-
de a desateno at o estmulo no estar claramente definido.
Fascinao - Fenmeno no qual ocorre a percepo de todos os aspectos significativos da
situao, sem que seja expressa a resposta adequada. O indivduo sente-se como se estives-
se desligado da situao. Geralmente ocorre em situaes muito mobilizadoras de ansieda-
de, nas quais o controle da situao foi perdido e o indivduo bloqueia suas aes.
Fixao - Concentrao em um estmulo ou grupo de estmulos, impedindo a apreenso de
outros que exigem ateno.
Flutuao - Desvio do foco da ateno para diversos estmulos do meio exterior, de forma
desordenada e no voluntria. O indivduo torna-se incapaz de se concentrar, agindo por
impulsos.
Fobia - Medo excessivo e irracional revelado pela presena de um objeto ou situao que
causa pavor. Ao contrrio do pnico, a fobia possui uma caracterstica de cronicidade.
Hbito adquirido - Conduta duradoura adquirida pela repetio frequente de uma ao,
procedimento ou costume.
Iluso - Experincias nas quais nossas percepes podem ser diferentes da realidade ou
OSTENSIVO DGMM-3010
distorcidas.
Impulsividade - Tendncia a reagir de modo irrefletido e inesperado frente a situaes
mobilizadoras da ansiedade.
Improvisao - Realizao de atividades de forma adaptada e imprevista, pela adoo
voluntria de tarefas pertinentes a uma profisso estranha ao sujeito.
Indeciso - Procurar uma soluo para a situao alterando constantemente a deciso sobre
as alternativas de ao possveis.
Inflexibilidade - Frente a um determinado evento, demonstra dificuldade em aceitar novas
situaes, opinies ou idias diferentes das suas.
Influncia de interesses pessoais - Priorizar a consecuo de objetivos pessoais em detri-
mento dos previstos para a tarefa/misso.
Insegurana - Modo pouco assertivo de responder s solicitaes do meio; hesitao
quanto maneira de responder aos estmulos do ambiente.
Invulnerabilidade - Falsa segurana psicolgica que conduz o indivduo a perceber-se
inexpugnvel (certeza de que nada de mal poder lhe acontecer).
Irritabilidade - Reao emocional intensa que predispe exasperao e exaltao.
Julgamento - Exame deficiente das informaes disponveis ou valorizao de aspectos
no relevantes para a situao na qual a deciso dever ser tomada.
Medo - Estado de apreenso motivado pela presena, real ou pressentida, de um perigo-
concreto. O medo difere da ansiedade, onde o fator desencadeante tem caractersticas mais
subjetivas.
Motivao elevada - Estimulao excessiva para a realizao de determinada atividade,
comprometendo a capacidade de anlise crtica e o desempenho.
Motivao rebaixada - Diminuio do estmulo necessrio realizao de determinada
tarefa.
Oposicionismo - Frente a um determinado evento, demonstra comportamento hostil que se
manifesta pela resistncia passiva ou por uma ao contrria ao que desejado.
Pnico - Crise de ansiedade circunstancial, aguda e intensa, que foge do controle racional,
de pouca durao e com manifestaes fsicas.
Passividade - Deixar de se posicionar, tomar a iniciativa ou expor suas idias em situaes
que exijam sua interveno.
Perda de conscincia situacional - Perda da percepo precisa dos fatores e condies
que afetam o rgo e a equipe que nele trabalha durante a realizao de uma tarefa. Em
outras palavras, perder a conscincia situacional significa deixar de perceber o que aconte-
ce a sua volta, de se manter consciente das diversas variveis pertinentes operao ou ao
OSTENSIVO DGMM-3010
voo, dificultando uma tomada de deciso rpida e correta.
Perda de proficincia tcnica - Perda qualitativa da capacitao tcnica para o desempe-
nho da atividade, por afastamento de suas funes operacionais.
Perfeccionismo - Nvel de autoexigncia muito acima do necessrio para a realizao se-
gura da tarefa.
Pouca experincia (posio operacional / equipamento / funo) - Insuficincia nos co-
nhecimentos tericos e/ou prticos que o indivduo possui.
Rigidez - Dificuldade em adequar seu comportamento frente a novas condies e situa-
es.
Tomada de deciso errada - Escolha de uma alternativa de ao inadequada para a situa-
o problema.
Troca na sequncia de determinada operao - Refere-se ao projeto de controles e co-
mandos, do painel de controle ou do console que podem induzir o piloto ou o controlador a
acionar o controle errado ou a operar o controle certo de maneira incorreta.
VARIVEIS PSICOLGICAS PSICOSSOCIAIS
Assertividade - Capacidade de o piloto ou controlador se expressar com clareza e segu-
rana nas comunicaes piloto-controlador e com seus pares, transmitindo firmeza ao in-
terlocutor quanto s instrues e s informaes.
Bloqueio no fluxo de informaes - Interrupo no trmite das informaes pertinentes
para o andamento seguro da operao.
Barreira idiomtica ou proficincia na lngua inglesa - Refere-se incapacida-
de/dificuldade do indivduo em falar e compreender as comunicaes radiotelefnicas em
ingls, inclusive em situaes de emergncia, impedindo uma comunicao segura e efi-
caz.
Comportamento do(s) passageiro(s) - Modo como os passageiros da aeronave agem an-
tes e durante o voo, e por ocasio da ocorrncia de uma emergncia.
Conflito - Divergncias no ambiente de trabalho decorrentes das interaes entre os dife-
rentes indivduos ou diferentes grupos que se iniciam quando uma parte - indivduo ou
grupo - percebe que a outra parte frustrou ou pretende frustrar um interesse seu.
Cultura do grupo de trabalho - Conjunto de crenas e valores compartilhados pelos
membros de um grupo de trabalho, que se traduzem em regras informais de comporta-
mento em situaes relacionadas atividade profissional.
Diviso de tarefas - Observar se as tarefas foram divididas de forma a evitar a sobrecarga
para um ou mais indivduos, garantindo que todos os recursos (conhecimento, experincia)
OSTENSIVO DGMM-3010
sejam empregados com eficincia.
Erro de interpretao - Falha em compreender uma mensagem transmitida. Pode ser in-
duzida, por exemplo, pela expectativa, preconceito, hbitos etc.
Estilo de liderana - Influncia do comportamento do lder na eficincia do desempenho
da equipe, considerando-se as caractersticas da operao, o conhecimento tcnico do indi-
vduo e do grupo e a motivao do lder e dos liderados.
Integrao da equipe - Empenho com que os membros da equipe colaboram entre si, tro-
cando informaes e recursos e promovendo um clima amistoso e de cooperao.
Interao com o piloto - Conflitos entre controlador e piloto, durante a operao, que pos-
sam afetar a segurana.
Interao com outros rgos ATS - Conflitos interpessoais, com integrantes dos rgos
ATC adjacentes ou com os rgos ATS que do suporte ao controle (meteorologia, tcnica
etc.), durante a operao, que possam afetar a segurana.
Interferncia de rudo - Refere-se a qualquer interferncia sonora que possa afetar o en-
tendimento de mensagens.
Presso de superior/supervisor/pares - Refere-se utilizao do poder de posio para
influenciar as atividades de um indivduo ou grupo em determinada situao.
Situaes fora do ambiente de trabalho - Acontecimentos na vida pessoal dos indivduos
que podem gerar estresse, dependendo da intensidade, durao, repetio e acmulo com
que se manifestam, em combinao com o padro de reao e vulnerabilidade do indiv-
duo.
VARIVEIS PSICOLGICAS ORGANIZACIONAIS
Acompanhamento de pessoal - Processo sistemtico de investigao dos fatores de ordem
individual, psicossocial e/ou organizacional, influentes no desempenho individual e/ou
grupal, que tem por objetivo subsidiar os processos de proviso, aplicao, manuteno e
desenvolvimento de recursos humanos. As atividades de acompanhamento constituem-se
em importante mecanismo de feedback para a organizao, permitindo aferir e corrigir
as disfunes existentes, assim como indicar aperfeioamentos necessrios.
Apoio de aerdromo - Observar se todos os auxlios de aerdromo estavam em funcio-
namento, sejam eles, luzes, balizas, pessoal etc.
Apresentao visual da informao - Refere-se tanto ao processo de apreenso visual das
informaes nos monitores, nos menus do X-4000 (para controladores), nas cartas, nas
strips, nos auxlios visuais etc., quanto aos cdigos e s configuraes utilizadas para re-
OSTENSIVO DGMM-3010
present-las.
Avaliao de Desempenho - Sistemtica apreciao do desempenho do indivduo no car-
go e de suas potencialidades futuras, com o objetivo de promover seu desenvolvimento e
subsidiar os subsistemas de seleo, treinamento e alocao de pessoal. A avaliao de de-
sempenho, alm de proporcionar s pessoas informaes a respeito de suas competncias,
funciona como um elemento integrador das prticas de Recursos Humanos, complemen-
tando o trabalho dos seguintes processos:
Proviso: monitorar e localizar as pessoas com caractersticas adequadas para os diver-
sos cargos;
Aplicao: verificar o nvel de integrao das pessoas em seus cargos e tarefas; e
Manuteno: indicar o desempenho e os resultados alcanados; e
Desenvolvimento: indicar os pontos fortes e fracos, as potencialidades a serem amplia-
das e as fragilidades a serem corrigidas.
Carga de Trabalho - Esforo mximo efetuado numa determinada tarefa ou quantidade de
trabalho realizada num determinado perodo de tempo. O conceito de carga de trabalho no
pode ser separado da noo de capacidade mxima dos indivduos. Quando a capacidade
individual superior s exigncias da tarefa, estas so responsveis por limitar o desempe-
nho. Por outro lado, se as exigncias da tarefa excedem a capacidade dos indivduos, o de-
sempenho sofrer restries em funo desta capacidade. importante tambm notar que a
capacidade de um indivduo est sujeita a variaes ao longo do tempo. A carga de traba-
lho varia de acordo com os atributos individuais. Aspectos como a idade, a experincia
profissional, assim como a complexidade da tarefa podem interferir na percepo de carga
de trabalho. Enquanto altos nveis de intensidade de trabalho podem induzir exausto
(Burn- Out), baixos nveis de intensidade aumentam a probabilidade de ocorrncia de
tdio ou monotonia na realizao da tarefa, aspecto que tambm contribui para uma baixa
no desempenho humano na operao. importante a observao do cumprimento das
normas reguladoras de carga de trabalho.
Clima organizacional - Conjunto de percepes, sentimentos, atitudes, estados de humor,
que se forma entre os membros da organizao, na relaes inter e intraindivduos e grupos
frente s regras e normas estabelecidas.
Cultura de segurana operacional - Conjunto de regras e normas da organizao relacio-
nadas valorizao da segurana operacional em relao a outros fatores inerentes sua
atividade.
Cultura organizacional - Conjunto de regras e normas formais e informais, que possibi-
lita organizao dispor de uma linguagem, de princpios de ao e de formas de interpre-
OSTENSIVO DGMM-3010
tao dos fatos comuns a todos os seus membros. Este conjunto de regras e normas
transmitido aos novos membros como forma correta de comunicar-se, agir e interpretar si-
tuaes na organizao.
Disposio dos equipamentos no posto de trabalho - Influncia do posicionamento dos
equipamentos utilizados pelo controlador, seus assistentes e supervisores na execuo efi-
caz e segura das tarefas.
Disposio do espao de trabalho - Refere-se ao modo como est disposto o local utiliza-
do para o trabalho, considerando as condies fsicas e ambientais para realizao segura
das tarefas.
Falha no equipamento - Refere-se s falhas nos diversos equipamentos de suporte para o
controle, inclusive quanto qualidade da comunicao VHF e confiabilidade do sistema
radar.
Fiscalizao - Refere-se ausncia ou ineficincia da atividade de fiscalizao prevista.
Interao com suporte tecnolgico (software, Sistema de Gerenciamento de Torres de
Controle, Central de udio SITTI, informaes meteorolgicas, comunicao VHF
etc.) - Interao do indivduo com o suporte lgico, considerando-se as capacidades e li-
mitaes do homem, principalmente sob o ponto de vista cognitivo.
Manuteno das aeronaves/dos equipamentos - Refere-se ao apoio tcnico prestado pela
organizao para a manuteno de aeronaves e de todos os equipamentos necessrios para
a execuo das tarefas Deve-se, por exemplo, observar se h planejamento, para que a ma-
nuteno no interfira na operao.
Monotonia - Uma situao de monotonia caracteriza-se pela falta de quantidade ou de va-
riedade nas atividades a serem executadas pelo controlador ou piloto, tornando o trabalho
enfadonho. A situao de monotonia muitas vezes se estabelece a partir de fatores como:
operador que tem muita familiaridade com a tarefa, tarefas repetitivas, perodos prolonga-
dos de simples monitoramento, ou baixo volume de trfego areo. Estes fatores podem le-
var o operador a uma consequente baixa na ateno.
Organizao do trabalho - Refere-se diviso do trabalho, ao contedo das tarefas, ao
sistema hierrquico, s modalidades de gerenciamento e s questes de responsabilidade.
Regulao - Influncia da inadequao ou da ausncia de dispositivos legais, regulamenta-
res ou normativos necessrios ao desempenho da atividade.
Seleo - Processo de comparao entre os requisitos do cargo e as caractersticas dos in-
divduos, visando escolha daqueles com maiores probabilidades de desempenho adequa-
do s necessidades da tarefa e da organizao. Na investigao de acidentes ou incidentes
areos, busca-se verificar a existncia de descrio e anlise de cargos como fonte de da-
OSTENSIVO DGMM-3010
dos para o estabelecimento de critrios, tcnicas e instrumentos de seleo, bem como a
possvel contribuio do processo seletivo na ocorrncia da situao investigada.
Sistemas de apoio - Refere-se relao entre o indivduo e os sistemas de apoio dispon-
veis para o desempenho do trabalho, tais como: publicaes, normas e procedimentos, mo-
delos operacionais, regulamentos, cartas, manuais etc.
Treinamento - Processo educacional atravs do qual os recursos humanos de uma organi-
zao desenvolvem eficincia no seu trabalho, presente e futuro, aprimorando hbitos de
pensamento e ao, habilidades, conhecimentos e atitudes que possibilitem desempenhar
suas atividades naquele contexto operacional. Deve-se levar em conta na investigao do
aspecto psicolgico:
- contedo relativo a situaes de emergncia, segurana e preveno de aciden-
tes/incidentes em termos terico e prtico;
- relao instrutor - aluno;
- mtodo de avaliao do treinamento e aprendizagem;
- carga horria;
- frequncia do treinamento; e
- compatibilidade entre funo exercida e habilitao tcnica.
ASPECTO OPERACIONAL
Aplicao dos comandos - Inadequao no uso dos comandos de voo da aeronave por
parte do piloto.
Carga de trabalho - Influncia do excesso de atividades dos controladores em uma posi-
o operacional durante a prestao dos servios de trfego areo, de qualquer dos mem-
bros da tripulao de voo, ou do profissional encarregado diretamente da execuo do ser-
vio de manuteno da aeronave e seus equipamentos, ou, ainda, dos equipamentos de
ATS.
Condies meteorolgicas adversas - Participao de fenmenos meteorolgicos, interfe-
rindo na operao e conduzindo circunstncias anormais.
Conhecimento de normas ATS - Influncia do nvel de entendimento, por parte do con-
trolador, das regras e/ou dos procedimentos aplicveis pelo rgo ATS durante a prestao
dos servios de trfego areo.
Coordenao de cabine - Ineficincia no aproveitamento dos recursos humanos dispon-
veis para operao da aeronave, em virtude de gerenciamento inadequado das tarefas afetas
a cada tripulante, falha ou confuso na comunicao ou no relacionamento interpessoal, ou
OSTENSIVO DGMM-3010
inobservncia de normas operacionais.
Coordenao de trfego - Inadequao na troca de informaes entre rgos ATS ou en-
tre posies operacionais de um mesmo rgo, efetuada com a finalidade de assegurar a
continuidade na prestao dos servios de trfego areo.
Desvio de navegao - Desvio, feito involuntariamente pelo piloto, de uma rota autorizada
e/ou do perfil de um procedimento padro de chegada (STAR), de aproximao (IAC) ou
de sada (SID).
Emprego de meios (ATS) - Aplicao inadequada dos meios disponveis para a prestao
dos servios de trfego areo.
Equipamento de apoio - Participao do equipamento de apoio, por inadequao s ne-
cessidades da operao ou mau funcionamento, inclusive provocado por manuteno.
Esquecimento do piloto - Omisso involuntria de procedimento ou parte dele, pelo pilo-
to, em decorrncia do esquecimento de algo conhecido.
Fraseologia da tripulao - Inadequao na formulao das mensagens veiculadas da ae-
ronave para o rgo ATS durante o voo realizado.
Fraseologia do rgo ATS - Inadequao na formulao das mensagens veiculadas do
rgo ATS para as aeronaves durante a prestao dos servios de trfego areo.
Habilidade de controle - Grau de destreza do controlador na execuo de um procedi-
mento e/ou na aplicao de um mtodo durante a prestao dos servios de trfego areo.
Indisciplina de voo - Violao (intencional) por parte do piloto, de normas operacionais,
regulamentos, ou regras de trfego areo, aqui includas as autorizaes emitidas pelo r-
go ATC, sem que haja justificado motivo para tal.
Influncia do meio ambiente - Interferncia do ambiente fsico, da cabine ou externo, no
desempenho individual. Este tipo no inclui a influncia de fenmenos meteorolgicos.
Infraestrutura aeroporturia - Participao de servios de infraestrutura aeroporturia,
incluindo as condies fsicas e operacionais do aerdromo, quando homologado.
Instruo - Participao do processo de treinamento previamente recebido pelo(s) envol-
vido(s) na ocorrncia, por deficincia quantitativa e/ou qualitativa, no lhe(s) tendo sido
atribuda a plenitude dos conhecimentos e demais condies tcnicas necessrias para o
desempenho da atividade.
Julgamento de pilotagem - Inadequada avaliao, por parte do piloto, de determinados
aspectos relacionados operao da aeronave, estando qualificado para oper-la.
Limite de autorizao - Ultrapassagem, feita involuntariamente pelo piloto, de uma res-
trio, limite vertical e/ou horizontal, constante de uma autorizao ATC emitida durante a
realizao do voo.
OSTENSIVO DGMM-3010
Manuteno da aeronave - Participao do pessoal de manuteno, por inadequao dos
servios realizados na aeronave, preventivos ou corretivos, e/ou do trato ou da interpreta-
o de relatrios, boletins, ordens tcnicas e similares.
Pessoal de apoio - Participao de pessoal que realiza os servios de preparao e recebi-
mento de aeronave, reabastecimento, tratoramento, apoio de rampa e outros envolvidos na
operao da aeronave.
Planejamento gerencial - Inadequao no planejamento realizado pela organizao, em
seu nvel gerencial, sobretudo no tocante alocao de recursos materiais e humanos para
o desenvolvimento das atividades operacionais.
Planejamento de voo - Inadequao nos trabalhos de preparao realizados pelo piloto
para o voo ou parte dele. Incluem-se neste aspecto o desconhecimento das condies ope-
racionais da rota, das caractersticas fsicas dos aerdromos, da infra-estrutura de navega-
o area e/ou modificaes, temporrias ou no, divulgadas por NOTAM, que afetem a
segurana operacional do trfego areo relativa ao vo realizado.
Planejamento de trfego - Emisso de autorizaes sem que tenham sido previamente
estabelecidas, durante a prestao dos servios, a separao e o ordenamento do fluxo de
trfego areo.
Pouca experincia do piloto - Condio apresentada pelo piloto, decorrente de pouca ex-
perincia na atividade area, na aeronave ou especificamente no tipo ou nas circunstncias
da operao.
Publicaes ATS - Inadequao das publicaes aeronuticas aplicveis durante a presta-
o dos servios de trfego areo, por falta, erro e/ou deficincia de redao.
Substituio na posio - Inobservncia dos procedimentos aplicveis e/ou inadequao
na troca de informaes decorrentes das substituies de equipes ou de controladores nas
posies operacionais durante a prestao dos servios de trfego areo.
Superviso ATS - Gerenciamento das funes operacionais durante o turno de servio
e/ou falta de acompanhamento das aes, quando requerido, nas posies operacionais.
Superviso gerencial - Superviso inadequada, pela gerncia (no tripulantes) da organi-
zao, das atividades de planejamento e/ou de execuo nos mbitos administrativo, tcni-
co e/ou operacional. No se inclui neste item a superviso ATS.
FATOR MATERIAL
Console - Falha no console operacional, gerando uma dificuldade operacional durante a
prestao dos servios de trfego areo.
OSTENSIVO DGMM-3010
Fabricao - Participao do processo de fabricao, por deficincia na montagem, no
material empregado ou no seu manuseio durante esse processo.
Manuseio do material - Participao do material em questo, devido falha prematura
decorrente de manuseio, estocagem ou utilizao sob condies inadequadas at a sua en-
trada em operao, provocando alteraes no seu comportamento previsto em projeto. No
est includo o manuseio durante o processo de fabricao.
Projeto - Participao do projeto da aeronave ou componente, por inadequao do material
estabelecido; dos controles, luzes ou instrumentos devido interferncia induzida pela sua
forma, tamanho, instalao ou posicionamento; ou do estabelecimento inadequado de pa-
rmetros de operao ou de manuteno preventiva.
Radar - Falha de cobertura ou falta de um equipamento radar, gerando uma dificuldade
operacional durante a prestao dos servios de trfego areo.
Tratamento - Falha ou inadequao dos sistemas de tratamento de planos de voo (STPV)
e dados de voo (DV), gerando uma dificuldade operacional durante a prestao dos servi-
os de trfego areo.
Servio fixo - Falta de enlace do servio fixo aeronutico, gerando uma dificuldade opera-
cional durante a prestao dos servios de trfego areo.
Servio mvel - Falha ou falta de comunicaes do servio mvel aeronutico, gerando
uma dificuldade operacional durante a prestao dos servios de trfego areo.
Visualizao - Falha total ou parcial e/ou inadequao da visualizao radar apresentada
no console operacional, gerando uma dificuldade operacional durante a prestao dos ser-
vios de trfego areo.
Outro - Podendo abranger qualquer uma das reas de abordagem, a contribuio de al-
gum aspecto no identificado com qualquer fator contribuinte conhecido.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - B-1 - REV. 3
ANEXO B
CLASSIFICAO DAS OCORRNCIAS AERONUTICAS
Aeronave atingida por objeto - Ocorrncia em que a aeronave recebe o impacto de objeto
projetado. Este tipo inclui o ricochete de armamento de outra aeronave e o impacto direto,
no intencional, por tiro.
Alarme falso de fogo ou superaquecimento - Ocorrncia em que h o acionamento inde-
vido de alarme de fogo ou superaquecimento, podendo levar o tripulante a adotar procedi-
mentos incorretos, afetando a operao segura da aeronave.
Coliso com aeronave no solo - Ocorrncia em que h o choque entre aeronaves, havido
at o momento em que elas deixam o solo na decolagem e aps o toque no pouso. Este tipo
inclui helicptero taxiando sem contato com o solo.
Coliso com obstculos no solo - Ocorrncia em que h o impacto da aeronave com obs-
tculo, natural ou no, fixo ou mvel, havida at o momento em que a aeronave deixa o
solo na decolagem ou aps o toque no pouso. Este tipo no inclui helicptero taxiando sem
contato com o solo.
Coliso com pssaro - Ocorrncia em que h o choque da aeronave em deslocamento com
pssaro ou bando de pssaros.
Coliso de aeronaves em voo - Ocorrncia que h o choque entre aeronaves no perodo
entre a sada do solo na decolagem e o toque no pouso de pelo menos uma das aeronaves.
Este tipo no inclui o choque com objetos sendo rebocados por aeronave e helicptero taxi-
ando sem contato com o solo.
Coliso de veculo com aeronave - Ocorrncia em que h o choque de veculo de trans-
porte terrestre com aeronave, estando esta estacionada ou em deslocamento.
Coliso em voo com objeto rebocado - Ocorrncia em que h o choque com objeto rebo-
cado, que no aeronave, devido ao mau funcionamento ou m operao de sistema prprio
ou da aeronave.
Coliso em voo controlado com o terreno (Controled Flight Into Terrain - CFIT) -
Ocorrncia em que a aeronave, em voo totalmente controlado, se choca com o solo, a gua
ou obstculo, natural ou no, fixo ou mvel, no perodo compreendido entre a sada do solo
na decolagem e o toque no pouso; Este tipo no inclui os casos de perda de controle em
voo, desorientao espacial, falha de sistema ou componente, falha do motor em voo, ma-
nobras a baixa altura, pane seca, helicptero taxiando sem contato com o solo, coliso com
pssaro, e o choque com objeto rebocado por aeronave.
OSTENSIVO DGMM-3010
Com canopi - Ocorrncia de falha ou alterao no canopi ou no seu mecanismo de opera-
o, decorrente de seu mau funcionamento ou sua m operao.
Com hlice - Ocorrncia de alterao no funcionamento ou no desempenho das hlices,
devido ao mau funcionamento ou a m operao. Este tipo no inclui a interferncia por
fenmenos meteorolgicos e danos causados por objetos estranhos (DOE).
Comandos de voo - Ocorrncia de falha ou mau funcionamento dos comandos de voo
(primrios ou secundrios) e de seus sistemas de controle. Este tipo inclui as ocorrncias
com os comandos dos rotores de helicptero e no inclui as decorrentes de m operao.
Corte involuntrio do motor - Ocorrncia de corte no motor realizado por pessoa a bordo
sem que haja inteno para tal.
Danos por objetos estranhos - DOE (Foreign Object Damage FOD) - Danos causados
por corpo estranho, geralmente em decorrncia de sua ingesto pelo motor ou de sua pre-
sena em outro local da aeronave.
Descompresso no intencional ou explosiva - Ocorrncia em que h a despressurizao
no intencional da cabine, decorrente de mau funcionamento ou m operao do sistema de
pressurizao da aeronave ou de seus controles. Este tipo no inclui as decorrentes de falha
das janelas, dos para-brisas ou do canopi; de falha estrutural; ou de perfurao da aeronave
por objeto.
Desorientao espacial - Ocorrncia em que o piloto em comando entra em processo de
confuso na interpretao da atitude da aeronave, entrando ou no em atitude anormal.
Disbarismo - Ocorrncia na qual, devido queda da presso baromtrica que acompanha a
ascenso, ocorre expanso dos gases nas cavidades corporais (aerodilatao) ou formao
de bolhas de nitrognio nos tecidos (aeroembolismo).
Disparo involuntrio de armamento - Ocorrncia em que h o acionamento no intenci-
onal do sistema de armamento devido ao mau funcionamento ou m operao.
Ejeo involuntria - Ocorrncia em que h o acionamento no intencional do sistema de
ejeo devido ao seu mau funcionamento ou sua m operao.
Estouro de pneu - Ocorrncia de falha do pneu provocada por deficincia na sua estrutura,
falha ou m operao dos freios ou sistema antiderrapante (anti-skid).
Exploso - Ocorrncia em que h exploso de componente da aeronave. Este tipo no in-
clui exploso intencionalmente provocada ou consequente de ataque intencional de qual-
quer natureza.
Falha de sistema ou componente - Ocorrncia em que h falha de um sistema ou compo-
nente necessrio conduo segura da aeronave, por seu mau funcionamento ou m opera-
o. Este tipo somente ser usado quando a falha ocorrida no puder ser classificada num
OSTENSIVO DGMM-3010
tipo mais especfico.
Falha do motor em voo - Ocorrncia em que h parada de motor, de reator ou reduo
inadvertida de potncia de motor em voo. Este tipo no inclui a interferncia por fenmeno
meteorolgico, pane seca e danos causados por objetos estranhos (D.O.E.).
Falha do motor no solo - Ocorrncia em que h parada de motor, de reator ou reduo
inadvertida de potncia de motor no solo. Este tipo no inclui a interferncia por fenmeno
meteorolgico, pane seca e danos causados por objetos estranhos (D.O.E.).
Falha estrutural - Ocorrncia em que h falha de alguma parte da estrutura da aeronave
ou que haja alterao na sua estrutura decorrente de circunstncias da operao. Este tipo
no inclui ocorrncia com o trem de pouso, esqui ou flutuador.
Fenmeno meteorolgico em voo - Ocorrncia com aeronave em voo em que h interfe-
rncia de fenmenos meteorolgicos, podendo afetar a segurana operacional.
Fenmeno meteorolgico no solo - Ocorrncia com aeronave no solo em que h interfe-
rncia de fenmenos meteorolgicos, podendo afetar a segurana operacional.
Fogo em voo - Ocorrncia de incndio de componente da aeronave em voo. Este tipo no
inclui incndio intencionalmente provocado ou conseqente de ataque intencional de qual-
quer natureza.
Fogo no solo - Ocorrncia de incndio de componente da aeronave no solo. Este tipo no
inclui incndio intencionalmente provocado ou consequente de ataque intencional de qual-
quer natureza.
Fumaa na cabine - Ocorrncia na qual a cabine de pilotagem tomada por fumaa.
Hiperventilao - Ocorrncia de um mal estar devido ao excesso de oxignio no sangue,
causado por um aumento descontrolado da frequncia respiratria.
Hipxia - Ocorrncia de baixa oferta de oxignio aos tecidos orgnicos, que leva a uma
deteriorao da maioria das funes biolgicas e que pode ocasionar, em grau acentuado, a
morte. Este tipo no inclui os casos de fumaa na cabine.
Incurso em pista - Ocorrncia na qual a operao de uma aeronave na rea de manobras
colocada em risco pela presena no autorizada ou involuntria de aeronave, veculo,
pessoa, animal ou objeto.
Lanamento de carga - Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave pro-
vocada por carga sendo lanada. Este tipo no inclui as ocorrncias com cargas lanadas
aps a sua sada e sem a interferncia da aeronave, mesmo que decorrentes da operao.
Lanamento de pessoas - Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave
provocada por pessoal sendo transportado. Este tipo no inclui as ocorrncias com para-
quedista(s) aps a sua sada e sem a interferncia da aeronave, mesmo decorrentes da ope-
OSTENSIVO DGMM-3010
rao.
Manobras a baixa altura - Ocorrncia na qual a aeronave colide ou quase colide com o
terreno (solo ou gua) ou obstculos durante operao realizada a baixa altura, como pulve-
rizao, inspeo de linha, operao de helicptero intencionalmente dentro do efeito solo
(pairado, taxi, manobras em rea restrita etc.), voo de demonstrao, busca e salvamento
etc.
Pane seca - Ocorrncia na qual se d a parada do motor por falta de combustvel. Este tipo
no inclui os casos de perda de combustvel por vazamento.
Para-brisas / janela / porta - Ocorrncia de falha ou alterao no para-brisa, janela ou
porta, ou no seu mecanismo de operao, decorrente de mau funcionamento ou m opera-
o.
Perda da conscincia - Ocorrncia em que o piloto perde a conscincia, desde que no de-
corrente de hipxia, hiperventilao ou disbarismo. Este tipo no inclui os casos de fumaa
na cabine.
Perda de componente em voo - Ocorrncia em que h soltura de alguma parte da aerona-
ve em voo, decorrente de falha do material, mau funcionamento ou m operao.
Perda de componente no solo - Ocorrncia em que h soltura de alguma parte da aerona-
ve no solo, decorrente de falha do material, mau funcionamento ou m operao.
Perda de controle em voo - Ocorrncia em que o piloto no mais controla a aeronave por
falta de condies ou ineficcia da atuao dos comandos, no perodo entre a sada da ae-
ronave do solo at o toque no pouso. Este tipo no inclui decolagem de planador rebocado
nem helicptero taxiando sem contato com o solo.
Perda de controle no solo - Ocorrncia em que o piloto no mais controla a aeronave por
falta de condies ou por ineficcia da atuao dos comandos, do momento em que a aero-
nave inicia o seu deslocamento por meios prprios at a sua sada do solo na decolagem, e
do toque no pouso at a sua parada no estacionamento. Este tipo inclui decolagem de pla-
nador rebocado e helicptero taxiando sem contato com o solo.
Pessoal em voo - Ocorrncia em que qualquer pessoa embarcada sofra leses como conse-
quncia da operao da aeronave.
Pouso antes da pista - Ocorrncia em que a aeronave efetua o toque no pouso antes da ca-
beceira da pista ou da rea destinada ao pouso.
Pouso brusco - Ocorrncia em que o pouso realizado fora dos parmetros normais de
operao, impondo um esforo excessivo estrutura da aeronave.
Pouso em local no previsto - Ocorrncia em que o pouso ocorre em local diferente do
destino ou alternativa previstos, seja por falha operacional, seja devido possibilidade ou
OSTENSIVO DGMM-3010
ao surgimento de uma condio insegura. Este tipo no inclui o pouso em autorrotao.
Pouso longo - Ocorrncia em que o toque no pouso efetuado em um ponto da pista ou
rea de pouso onde a distncia restante no suficiente para a parada da aeronave naquelas
circunstncias.
Pouso sem trem - Ocorrncia em que a aeronave pousa com trem de pouso ou flutuadores
recolhidos ou destravados.
Problemas fisiolgicos - Ocorrncia provocada por interferncia de variveis fisiolgicas
que no hipxia, hiperventilao, disbarismo e perda de conscincia. Este tipo no inclui os
casos de fumaa na cabine.
Problemas psicolgicos - Ocorrncia provocada por interferncia de variveis psicolgi-
cas.
Ricochete - Ocorrncia em que a aeronave atingida por ricochete ou estilhao de arma-
mento por ela empregado.
Rotor - Ocorrncia de alterao no funcionamento ou no desempenho dos rotores devido
ao mau funcionamento ou m operao. Este tipo no inclui a interferncia por fenmenos
meteorolgicos e danos causados por objetos estranhos (D.O.E.).
Sada de pista - Ocorrncia na qual a aeronave sai da superfcie da pista sem perder o
contato com o solo. Ocorre somente durante as fases de decolagem ou pouso, podendo ser
intencional ou no.
Sopro de hlice - Ocorrncia havida por exposio direta ao sopro da hlice ou s suas
consequncias.
Sopro de reator - Ocorrncia havida por exposio direta ao sopro de jato ou s suas con-
sequncias.
Sopro de rotor - Ocorrncia havida por exposio direta ao sopro do rotor ou s suas con-
sequncias.
Superaquecimento - Ocorrncia de superaquecimento no motor da aeronave.
Trfego Areo - Incidente no qual a aeronave sujeita a servio de controle de trfego areo
posta em situao de separao inferior estabelecida nas regras de trfego areo com
relao outra aeronave ou ao solo, de maneira tal que a segurana operacional tenha sido
comprometida. Este tipo no inclui os casos de coliso com obstculos no solo, coliso em
voo com obstculos, coliso de aeronaves em voo, e incurso de pista. Est relacionado a:
Facilidades - situao em que a falha de alguma instalao de infraestrutura de nave-
gao area tenha causado dificuldade operacionais;
Procedimentos - situao em que houve dificuldades operacionais ocasionadas por
procedimentos falhos, ou pelo no cumprimento dos procedimentos aplicveis; e
OSTENSIVO DGMM-3010
Proximidade entre aeronaves (AIRPROX) - situao em que a distncia entre aero-
naves bem como suas posies relativas e velocidades foram tais que a segurana te-
nha sido comprometida.
Em funo do nvel de comprometimento da segurana, o incidente de trfego areo
classificado como: Risco Crtico, Risco Potencial ou Risco Indeterminado.
Transporte de carga - Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave pro-
vocada por carga sendo transportada, dentro ou fora da aeronave.
Transporte de pessoal - Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave pro-
vocada por pessoal sendo transportado.
Trem de pouso - Ocorrncia de falha do trem de pouso, esqui ou flutuador e seus compo-
nentes, decorrente de mau funcionamento ou m operao. No inclui os casos de pouso
sem trem e falha dos freios, quando no houver problemas com o funcionamento do trem
de pouso.
Vazamento de combustvel - Ocorrncia em que h vazamento de combustvel utilizado
pela aeronave para a sua operao. Este tipo no inclui o vazamento de reservatrio ou de
equipamento sendo transportado.
Vazamento de outros fluidos - Ocorrncia em que h vazamento de outros fluidos, que
no combustvel, utilizados pela aeronave para a sua operao. Este tipo no inclui o vaza-
mento de reservatrio ou de equipamento sendo transportado.
Outros tipos - Ocorrncia que no se enquadra nas classificaes acima descritas.
Indeterminada - Ocorrncia no classificvel por insuficincia de informaes.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - C-1 - REV. 3
ANEXO C
ORIENTAES PARA A ELABORAO DE PLANILHAS DE RISCO
1 - NECESSIDADE DA PLANILHA DE RISCO
A Planilha de Risco permite quantificar o risco total identificado em uma operao. Essa
quantificao proporciona os seguintes benefcios:
- preservar, de forma objetiva e de fcil consulta, a experincia e o conhecimento acumula-
dos por determinada Organizao, no que se refere a fatores de risco para o cumprimento
da sua misso;
- padronizar os procedimentos para avaliao de risco em determinado grupo;
- identificar a linha de ao de menor risco, quando uma misso puder ser cumprida de dife-
rentes maneiras;
- possibilitar ao Comandante definir faixas numricas consideradas aceitveis para o risco
total de uma operao, a fim de que, mesmo na sua ausncia, seus critrios para aceitao
do risco sejam observados;
- possibilitar ao Comandante definir o nvel hierrquico requerido para autorizar determina-
da operao, em funo do nvel de risco envolvido;
- modificar os parmetros de uma operao, cujo risco total esteja na faixa definida como
inaceitvel, de forma a reduzi-lo para um valor aceitvel; e
- definir procedimentos especficos para cada faixa de risco, quando no se dispe, antecipa-
damente, de informaes suficientes para estimar o risco de uma operao.
Normalmente, algum habilitado para realizar determinada operao j possui, independen-
temente de qualquer processo matemtico para o clculo do risco, uma percepo intuitiva
do risco dessa operao. Entretanto, a exatido dessa percepo decresce medida em que
as circunstncias relacionadas operao deixam de ser predominantemente favorveis ou
desfavorveis, enquadrando-se em uma zona cinzenta, na qual difcil identificar a alter-
nativa de menor risco. Consideremos, por exemplo, as situaes abaixo descritas, relaciona-
das operao de atravessar uma rua:
Situao 1: Perodo diurno, tempo bom, rua estreita e pouco movimentada, de mo nica,
dotada de semforo e faixa de pedestres. O pedestre est em excelentes condies psicofisi-
olgicas e morou em frente a essa rua nos ltimos dois anos.
Situao 2: Perodo noturno, tempo chuvoso, rua larga e movimentada, de mo dupla, sem
semforo ou faixa de pedestres. O pedestre deficiente visual e tem dificuldade de locomo-
o. No est familiarizado com o local.
evidente qual das duas situaes acima representa o maior risco. Praticamente pode-se di-
OSTENSIVO DGMM-3010
zer que numa escala dos riscos possveis para a operao de atravessar uma rua, as situa-
es 1 e 2 representam, respectivamente, os valores MNIMO e MXIMO dessa escala.
Como j foi dito, diante de situaes extremas a nossa percepo intuitiva do risco satis-
fatria, sendo a planilha de risco de pouca utilidade. Entretanto, a deciso sobre qual das si-
tuaes abaixo representa o maior risco, no to bvia:
Situao 3: Perodo diurno, tempo chuvoso, rua estreita e movimentada, de mo nica, sem
semforo e sem faixa de pedestres. O pedestre tem dificuldades de locomoo e no est
familiarizado com o local.
Situao 4: Perodo noturno, tempo bom, rua larga e pouco movimentada, de mo dupla,
com semforo mas sem faixa de pedestres. O pedestre, deficiente visual, morou em frente a
essa rua nos ltimos dois anos.
Embora permanea bvio que os riscos das situaes 3 e 4 so maiores que o da Situao 1 e
menores que o da Situao 2, vemos que a hierarquizao dos riscos, naquela zona cinzen-
ta entre o MNIMO e o MXIMO da escala para determinada operao, se reveste de uma
maior complexidade. Nesse caso a planilha de risco, se bem elaborada e corretamente em-
pregada, pode vir a ser uma valiosa ferramenta em apoio deciso de risco.
2 - MTODO PARA A ELABORAO DA PLANILHA DE RISCO
As seguintes etapas devem ser seguidas para elaborar uma planilha de risco para determina-
da operao:
2.1 - Seleo dos fatores de risco
Os fatores de risco so obtidos a partir dos fatores contribuintes para precedentes conhe-
cidos, de dados estatsticos ou da prpria experincia profissional. Um importante requi-
sito que as perguntas correspondentes aos fatores de risco possam ser respondidas de
forma simples e objetiva pelo utilizador da planilha.
Consideremos como precedente conhecido, por exemplo, um atropelamento, ainda rela-
cionado hipottica operao de atravessar uma rua. Foi includa na planilha a per-
gunta abaixo e atribudo resposta SIM o valor 5:
NO SIM
J ocorreu algum atropelamento nesta rua? 0 5
A pergunta assim formulada implica nos seguintes problemas:
- demanda uma pesquisa mais extensa do que seria desejvel;
OSTENSIVO DGMM-3010
- duplicidade da pesquisa, quando realizada por diferentes utilizadores, gerando um tra-
balho desnecessrio; e
- considera todos os fatores que contriburam para a ocorrncia anterior com o mesmo
peso relativo, o que pode ser incorreto e s ser avaliado numa prxima etapa.
O correto seria a planilha verificar a presena de cada um dos fatores de risco, atribuindo-
lhes, inicialmente, o mesmo valor unitrio
1
:
NO SIM
A travessia ocorrer no perodo noturno? 0 1
A rua de mo dupla? 0 1
O local da travessia dispe de semforo? 1 0
O pedestre est em boas condies psicofisiolgicas? 1 0
O pedestre est familiarizado com o local? 1 0
2.2 - Anlise das interaes entre os fatores de risco
Embora fosse conveniente que todos os fatores selecionados para quantificar o risco de
uma operao guardassem total independncia entre si, isso dificilmente ocorrer na pr-
tica. Em alguns casos, a distoro provocada pela interao entre fatores no resultado da
planilha pode ser desprezvel, mas, por vezes, ter que ser considerada para que a planilha
retrate adequadamente a realidade.
Fatores relativamente independentes entre si podem constar na planilha na forma de uma
pergunta a ser respondida com SIM ou NO, com a condio de maior risco corres-
pondendo a 1 ponto e a de menor risco correspondendo a zero.
Consideremos, por exemplo, que na planilha de risco de uma Unidade Area constem os
fatores Terreno (plano ou montanhoso) e Prontificao da Aeronave (com antece-
dncia ou pouco antes do voo). O fato da aeronave ter sido prontificada pouco antes do
voo, embora contribua para o risco total da operao, no dificulta, de per si, a realizao
do voo sobre terreno montanhoso. Esses fatores poderiam ser relacionados conforme a
tabela abaixo:
NO SIM
Terreno montanhoso? 0 1
Aeronave prontificada pouco antes do voo? 0 1

1
Esse balanceamento ocorrer numa etapa posterior.
OSTENSIVO DGMM-3010
Consideremos agora, nessa mesma planilha, os fatores Terreno e Condies Meteo-
rolgicas (para voo visual VMC ou por instrumentos IMC). Se um piloto estiver re-
alizando um voo sobre terreno montanhoso e receber a informao de que a aeronave foi
prontificada pouco antes da decolagem, o ato de pilotar no se revestir de qualquer difi-
culdade adicional, embora o risco da operao tenha aumentado. Todavia se as condies
meteorolgicas se degradarem para IMC, a pilotagem se tornar mais complexa. Por essa
razo, as tabelas abaixo no expressam adequadamente a interao entre esses fatores:
VMC IMC
Condies meteorolgicas 0 1
NO SIM
Terreno montanhoso? 0 1
Se a planilha se resumisse aos fatores acima, o MNIMO da escala seria um voo em
VMC sobre terra, totalizando zero pontos e o MXIMO seria um voo em IMC sobre ter-
reno montanhoso, totalizando dois pontos. Nesses extremos da escala do risco, os resulta-
dos da planilha se mostram coerentes.
Todavia, para uma situao intermediria, voo em IMC sobre terreno plano, a experincia
e os precedentes conhecidos podem indicar que, numa escala em que esse risco seria de 1
ponto, o voo em IMC em terreno montanhoso seria de, no mnimo, 3 pontos. Nesse caso
os valores resultantes da interao entre condies meteorolgicas e tipo de terreno pode-
riam ser obtidos da seguinte tabela:
VMC IMC
Voo sobre terreno plano 0 1
Voo sobre terreno montanhoso 1 3
Prosseguindo na anlise das interaes entre os fatores de risco, a mesma Unidade Area,
sabendo que sua aeronave muito bem equipada para o voo em IMC, pode considerar
que o voo em VMC sobre terreno montanhoso represente um risco maior que o voo em
IMC sobre um terreno plano. A tabela seria, ento, ajustada da seguinte forma:
OSTENSIVO DGMM-3010
VMC IMC
2.3 - Balanceamento dos valores atribudos aos fatores de risco
Dificilmente os fatores de risco selecionados contribuiro igualmente para o risco total da
operao. Uma vez equacionadas as interaes entre fatores, torna-se necessrio balance-
ar os valores atribudos a cada fator, de forma proporcional sua contribuio para o ris-
co total.
Este balanceamento refora o compromisso da planilha com a realidade e ser realimen-
tado, principalmente, por dados fornecidos pelos prprios utilizadores, a partir da compa-
rao entre o nvel de risco estimado por meio da planilha e o nvel de risco de fato ob-
servado. Por essa razo, o emprego de qualquer planilha de risco deve ser precedido de
um perodo de experincia, a fim de proporcionar uma maior confiabilidade aos seus re-
sultados.
Consideremos que, planilha do exemplo anterior, fosse acrescentado o fator Programa-
o do Voo (se o voo consta no Programa Dirio de Voo - PDV):
VMC IMC
NO SIM
Voo extra-PDV? 0 1
Se os precedentes conhecidos ou a experincia prtica dos utilizadores indicarem que o
valor atribudo ao risco do voo IMC, sobre terreno plano, corresponde ao dobro do valor
atribudo ao risco do voo extra-PDV, pode-se multiplicar por dois todos os valores atri-
budos aos fatores Terreno e Condies Meteorolgicas, a fim de formar um con-
junto balanceado com os valores atribudos ao fator Programao do Voo:
VMC IMC
OSTENSIVO DGMM-3010
NO SIM
Voo extra-PDV? 0 1
2.4 - Definio das faixas numricas para o risco total da operao
O produto final da Planilha de Risco expressa numericamente o risco total calculado para
a operao. Esse nmero, isoladamente considerado, no de muita utilidade. No entanto
quando so definidas faixas numricas, considerando-se o MNIMO e o MXIMO da es-
cala dos riscos possveis para uma operao, o enquadramento do risco total calculado
para a operao em uma dessas faixas permite ao utilizador tomar conhecimento, instan-
taneamente, de procedimentos ou critrios para a deciso previamente definidos pelo seu
Comandante.
O inciso 2.17.7 deste Manual define, para os Titulares de Organizaes Militares da MB
com capacidade de conduzir ou apoiar operaes areas, a atribuio de certificar-se do
conhecimento, por toda a tripulao, dos critrios do seu Comando para a aceitao do
risco operacional. O estabelecimento das faixas numricas para as planilhas de risco e a
definio do nvel de autorizao requerido para cada nvel de risco compem uma par-
cela significativa, quando no a totalidade, dessa atribuio.
O Apndice I deste Anexo contm um exemplo de planilha de risco, com as respectivas
faixas numricas, e alguns dos possveis critrios do Comando estabelecidos para cada
faixa.
3 - FATORES DE RISCO SUGERIDOS
As relaes abaixo sugeridas so uma orientao inicial para a elaborao das planilhas de
risco dos setores da MB em condies de conduzir ou apoiar operaes areas. Alguns dos
fatores sugeridos expressam condies do tipo SIM/NO, enquanto outros admitem alguma
graduao, que deve ser definida por ocasio da elaborao de cada planilha.
No foram sugeridos valores para cada fator de risco porque estes dependem das interaes
e do balanceamento com outros fatores selecionados. Alm disso, um mesmo fator de risco
pode corresponder a valores diferentes em organizaes estruturalmente semelhantes, mas
com culturas organizacionais distintas.
3.1 - Heliponto homologado:
- tempo decorrido desde a ltima patrulha do DOE;
- indisponibilidade ou mau estado da biruta;
- dificuldades para o isolamento do heliponto;
- inexistncia de briefing para o pessoal envolvido;
OSTENSIVO DGMM-3010
- teste da rede de incndio no realizado ou deficiente;
- quantidade de Recomendaes de Segurana no atendidas;
- falta de pessoal qualificado nas equipes de manobra e crache;
- nvel de experincia insuficiente de componentes das equipes;
- quantidade de pessoal de servio noturno na noite anterior;
- falta ou mau estado de equipamentos de proteo individual;
- mais de trs meses sem operar com aeronaves;
- falta de familiarizao com o modelo de aeronave;
- conhecimento insuficiente dos procedimentos para resgate da tripulao;
- existncia de desnvel ou desprendimento de partculas no heliponto;
- circunvizinhana favorecendo o acmulo de DOE;
- existncia de obstculos nas rampas de aproximao e arremetida (no relacionados
por ocasio da homologao);
- existncia de aglomerao de pssaros;
- operao no perodo noturno; e
- condies meteorolgicas desfavorveis.
3.2 - Navio com plataforma de pouso:
- fatores sugeridos para os helipontos homologados, no que for aplicvel;
- balano e/ou caturro em condies marginais ou excessivas;
- falta de comunicao bilateral do Oficial de Lanamento e Pouso (OLP) com a aero-
nave;
- defasagem do vento no convoo em relao ao vento mais favorvel previsto no en-
velope de operao da aeronave;
- no realizao ou impreciso da pesagem do material/pessoal a ser embarcado na ae-
ronave;
- conduo de operaes simultneas e no correlatas com o lanamento ou recolhi-
mento da aeronave;
- teste do combustvel incompleto ou no realizado;
- instalao de armamento real na aeronave;
- necessidade de manuseio de carga txica ou explosiva;
- presena desnecessria de pessoal nos conveses abertos a r; e
- condies marginais ou inexistentes para o lanamento da embarcao de resgate.
3.3 - Navio-Aerdromo:
- fatores sugeridos para os helipontos homologados e navios com plataforma de pouso,
no que for aplicvel;
OSTENSIVO DGMM-3010
- quantidade de aeronaves sendo controladas pelo NAe;
- quantidade de aeronaves sendo apoiadas pelo pessoal do convoo;
- presena na Torre de pessoal que no esteja de efetivo servio; e
- realizao de pousos/decolagens de aeronaves de asa fixa.
3.4 - Unidade Area:
- operao inopinada ou planejada com pouca antecedncia;
- quantidade de restries decorrentes de servios de manuteno em aberto;
- aeronave recm-sada ou prestes a iniciar um grande servio de manuteno;
- aeronave disponibilizada a menos de 60 minutos do horrio previsto para a decola-
gem;
- operao com armamento real ou carga perigosa;
- necessidade de reabastecimento em voo ou a quente;
- operao embarcada;
- tipos de voo ou tarefas previstas (Exemplo: voos de instruo, formatura, carga ex-
terna etc);
- regras de voo (visual ou por instrumentos);
- condies meteorolgicas para o voo (VMC ou IMC);
- uso de equipamento de viso noturna;
- visibilidade;
- necessidade de voo a baixa altura;
- baixa familiarizao com a rea de operaes;
- horas de voo totais;
- horas de voo no modelo;
- horas de voo em IMC;
- excessiva ou mnima diferena de antiguidade entre os pilotos;
- inexistncia de acionamento automtico de flutuadores (para voos sobre gua);
- tempo decorrido desde a ltima habilitao operativa requerida para a operao;
- repouso inferior ao adequado; e
- conhecimento de fatores de stress pessoal.
3.5 - Tripulao:
- experincia de voo;
- carto de voo por instrumentos (CVI);
- tempo decorrido desde o ltimo treinamento em simulador;
- validade dos adestramentos terrestres;
- validade dos adestramentos de voo; e
OSTENSIVO DGMM-3010
- qualificao profissional da equipe de manuteno.
4 - APRIMORAMENTO DA PLANILHA DE RISCO
Por ser uma aproximao numrica da realidade, o resultado da planilha pode no corres-
ponder ao risco observado durante a operao. Essa impreciso pode ser decorrente das se-
guintes condies, por ocasio da sua elaborao:
- fatores de risco omitidos, muito similares ou de difcil quantificao;
- deixar de considerar as interaes entre os fatores selecionados;
- deixar de balancear a contribuio relativa de cada fator para o risco total da opera-
o;
- acrescentar ou remover fatores de risco sem refazer o balanceamento de toda a pla-
nilha ou sem definir novas faixas numricas para o risco total;
- tentar abranger, em uma nica planilha, operaes com caractersticas muito distin-
tas; e
- deixar de fazer uma crtica comparando, aps cada operao, o nvel de risco estima-
do por meio da planilha com o nvel de risco de fato observado.
A realimentao do setor responsvel pela elaborao da planilha fundamental, tanto para
aumentar a sua preciso como para a sua facilidade de emprego. Compete a todos os seus
utilizadores contribuir para esse aprimoramento, para que ela venha a ser, de fato, um im-
portante auxlio deciso de risco e no apenas mais um papel a ser preenchido antes do in-
cio da operao.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - C-I-1 - REV. 3
APNDICE I AO ANEXO C
EXEMPLO DE PLANILHA DE RISCO
Este exemplo foi montado a partir de uma Planilha de Risco para a operao embarcada de
um Esquadro de Helicpteros. As tabelas e pesos abaixo so fictcios e no devem ser auto-
maticamente aproveitados por outras Unidades, por poderem resultar em imprecises na
quantificao do risco total da operao.
1 - OPERAO
ADESTRAMENTO VOO TTICO
DIA NOITE DIA NOITE
2 3 2 4
2 - PERODO DO VOO (MAIOR PARTE DO VOO)
0700 1800 1800 2400 0000 - 0700
0 1 2
3 - PLANEJAMENTO DO VOO / BRIEFING
EM PROFUNDIDADE ADEQUADO MNINO VAGO
0 1 2 3
4 - EXPERINCIA
HORAS DE VOO NO MODELO
TOTAL DE HORAS DE VOO < 499 500 A 999 > 1000
< 499 3 - -
499 A 749 2 1 -
750 A 999 2 0 -
1000 A 1499 2 0 1
1500 A 2000 2 0 1
> 2000 2 0 1
AO MENOS UM DOS PILOTOS REALIZOU TREINAMENTO EM
SIMULADOR DE VOO DO MODELO NO LTIMO ANO?
SIM NO NUNCA
0 1 2
5 - HORAS VOADAS NO EMBARQUE
< 2 HORAS 2 A 5 HORAS > 5 HORAS
2 1 0
6 - LTIMO REPOUSO DA TRIPULAO
< 8 HORAS 8 OU + HORAS
3 0
OSTENSIVO DGMM-3010
7 - JORNADA DE ATIVIDADE AREA PLANEJADA OU EM ANDAMENTO
< 6 HORAS 6 A 12 HORAS > 12HORAS
0 1 3
8 - FREQUNCIA DE VOOS (DIAS)
LTIMO EMBARQUE
30 DIAS 60 DIAS > 90 DIAS
0 A 6 0 1 2
7 A 14 1 2 3
15 A 29 2 3 3
LTIMO VOO
REALIZADO
30 OU + - 3 4
9 - FATOR HUMANO ASPECTO PSICOLGICO
OCORRNCIA NA VIDA PESSOAL NOS LTIMOS 30 DIAS OU ESPERA-
DA PARA OS PRXIMOS 15 DIAS (CASAMENTO, NASCIMENTO DE FI-
LHO, SEPARAO, MORTE, DOENA GRAVE NA FAMLIA, MUDANA
DE RESIDNCIA, MUDANA DE COMPORTAMENTO ETC.) 02 PONTOS
POR EVENTO
02 PONTOS POR EVENTO
10 - DURAO PREVISTA PARA O VOO
< 3 H 3 A 6 H 6 A 8 H
0 1 2
11 - COMPATIBILIDADE DA TRIPULAO
SIM NO
MAIS DE UM POSTO DE DIFERENA 1 0
PILOTOS DA MESMA TURMA NA EN OU CAAVO 1 0
AMBOS OS PILOTOS SO ASA 1 0
UM DOS PILOTOS NO QUALIFICADO NA MANOBRA 1 0
12 - TAREFA
DIA
VMC
NOITE
VMC
IMC
TRANSP. TROPA / ADM 1 2 3
PICK UP VERTREP 1 2 -
REABASTECIMENTO EM VOO 2 - -
ESCLARECIMENTO 1 - 2
SAR OU GUARDA 1 2 3
EVACUAO AEROMDICA 1 2 3
TRANSP. VIP 1 2 3
OSTENSIVO DGMM-3010
13 - DEGRADAO DE EQUIPAMENTOS
VMC IMC/NOITE
EQUIP. COMUNICAES 0 2
COMP. NAV. GPS ADF (2 UN) 1 3
INDICADOR RADALT (1 UN) 1 3
NDB / RADAR / RADAR FINAL 0 3
RECURSOS DE CONVOO 0 2
14 - BINGO
TERRA / UNIDADE DE SUPERFCIE COM CAPACIDADE
DE RECOLHIMENTO DO MODELO
< 30 MN 30 A 100 MN 100 A 150 MN > 150 MN
0 1 2 3
15 - TETO (PS) / VISIBILIDADE (MN)
1000 / 3 400 / 1 200 / 0,5
DIURNO 0 1 3
NOTURNO 1 2 4
16 - LUA (VOO NOTURNO)
LUA
COBERTURA DO CU CHEIA MING/CRESC. NOVA
OVC 2 2 2
BKN 1 1 2
FEW / SCT 0 1 2
17 - ESTADO DO MAR (ESCALA BEAUFORT)
DIA NOITE
CALMO (0 A 3) 0 0
MODERADO (4 A 5) 1 2
AGITADO (6 OU +) 2 3
RISCO TOTAL DA OPERAO
CRITRIOS DO COMANDO:
PONTUAO AVALIAO
DO RISCO
NVEL DE AUTORIZAO
REQUERIDO
< 14 ACEITVEL COMANDANTE DA ANV
15 A 19 TOLERVEL /
ALARP
(as low as reasonably
practible)
ENCARREGADO DO DAE
20 OU + NO TOLER-
VEL NO NVEL
DE DECISO
COMANDANTE DO NAVIO, ASSES-
SORADO QUANTO S MEDIDAS DE
CONTROLE PELO ENCARREGADO
DO DAE
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - D-1 - REV. 3
ANEXO D
MARINHA DO BRASIL
(OM) N:______________
RELATRIO DE PREVENO
Local: ___________
Data: ___________
RELPREV
Classificao: _____
Aprovo as
Recomendaes de
Segurana propostas
___________________
Comandante
De acordo com as regulamentaes brasileiras, este relato
(ou parte dele) somente ser usado para a preveno de
acidentes aeronuticos, a fim de aumentar a segurana
operacional. A identificao deste relato facultativa. Caso o
relator se identifique, o mesmo dever ser informado sobre
as medidas adotadas.
Reativo
Pr-ativo
Autoaplicado
Ocorrncia: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________
(assinatura)
Posto e Nome do Relator
Anlise do OSAv ou ASAv : _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Cdigo de Avaliao do Risco (gravidade x probabilidade):
Recomendaes de Segurana: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Distribuio: ___________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________
(assinatura)
Posto e Nome
OSAv ou ASAv
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - D-I-1 - REV. 3
APNDICE I AO ANEXO D
CLASSIFICAO DOS RELATRIOS DE PREVENO
1- DOE DOE - Objetos estranhos encontrados em pistas, ptios, hangares e aeronaves.
2- Trnsito no autorizado TRN - Trnsito no autorizado de pessoas, viaturas ou animais interferindo
com as operaes areas.
3- Perigo avirio AVE - Concentrao de pssaros na rea de operaes.
4- Verificao e
acondicionamento do
material
MAT
- Falha na verificao de recebimento ou na estocagem.
- Peiao inadequada do material.
- Material com validade vencida disponibilizado para uso.
- Acondicionamento trmico inadequado de material que o exija.
- Falta de estrutura adequada para acondicionamento do material.
5- Trfego areo/solo e
controle aerottico
CTR
- Descumprimento de instruo do Controlador/Orientador.
- Partida ou trfego de aeronave sem autorizao.
- Deficiente coordenao de trfego areo.
- Interferncia entre aeronaves com pipas ou bales.
- Deficiente repasse aeronave de informaes tticas fundamentais para
a segurana das operaes.
6- Proteo individual EPI - Falta de coletes, abafadores, vestimentas, culos etc.
- Uso inadequado de EPI.
7- Material de apoio e
infraestrutura
APO
- Mau funcionamento ou inoperncia de mquinas e equipamentos de
apoio s operaes areas.
- Instalaes fsicas em mau estado, podendo comprometer a segurana
das aeronaves ou do pessoal em operaes areas.
8- Normas de segurana NOR - No cumprimento de normas de segurana formalmente estabelecidas.
9- Inspees e servios de
manuteno
MNT
- Inspees dirias, pr e ps-voo mal realizadas.
- Servios de manuteno sem OS ou erro de escriturao em OS.
- Servio de manuteno mal efetuado.
- Deficiente superviso na manuteno.
- Servios realizados sem consulta a manuais ou instrues.
10- Procedimentos de voo PRO
- Falha em procedimentos de cabine.
- No cumprimento de item de check-list.
- Manobra mal efetuada.
- Deficiente CRM.(Corporate Resources Management)
11- Equipamento ou sistema
da aeronave
ANV - Indicao errtica de instrumento, falha de acessrios, equipamentos de
navegao, comunicao e sensores que no caracterizem incidente.
12- Adestramento ADE
- Descumprimento de normas ou procedimentos de segurana motivados
por desconhecimento ou pouca familiarizao.
- Realizao de servio por pessoal desqualificado.
13- Procedimentos de reboque
ou espotagem de aeronave
ESP - Peiao deficiente da aeronave.
- Procedimento inadequado de reboque/espotagem.
14- Abastecimento ABT
- Descumprimento de procedimentos para abastecimento.
- Falta de laudo de combustvel.
- Contaminao do combustvel.
- Mau funcionamento do equipamento de abastecimento.
15- Material de sobrevivncia
de aeronavegantes e
passageiros
SOB
- Indisponibilidade ou m conservao de material.
- Validade de inspees ou do material vencida.
- HEED (respirador autnomo para escape de aeronaves submersas)
descarregado.
16- Briefing BRF
- Briefing com informaes deficientes ou incompletas.
- Tempo insuficiente para a realizao de um briefing completo.
- Mudanas significativas na misso aps o briefing.
17- Meteorologia MET
- Condies de tempo diferentes das previstas em briefing.
- Mudanas abruptas no tempo.
- Desvio de rota ou pouso de precauo devido condies
meteorolgicas adversas no previstas.
18- Jornada de Atividade
Area (JAA)
JAA - Necessidade de exceder a JAA por exigncia do servio.
- Planejamento inadequado da misso por no considerar o descanso
adequado.
19- Outros OUT - Perigos que no se enquadram nas classificaes acima.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO -E-1- REV. 3
ANEXO E
CAIXA COLETORA DE RELATRIOS DE PREVENO
Notas:
Escala 1:25
Cotas em centmetros
Caixa pintada em amarelo com listras pretas
Abas e letras em cor preta
RELATRIOS
DE PREVENO
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - F-1 - REV. 3
ANEXO F
ORIENTAES PARA A ELABORAO DE HIPTESES DE ACIDENTE
Hipteses de Acidente so definidas como cenrios fictcios nos quais possveis perigos relacio-
nados a determinada operao interagem para produzir um acidente.
Qualquer organizao que se prope a elaborar um programa de preveno de acidentes aero-
nuticos deve ter uma idia bem definida sobre os tipos de acidente que tm maior probabilidade
de ocorrer no seu ambiente operacional, a fim de priorizar adequadamente seu esforo de pre-
veno sobre esses acidentes.
Tomemos o exemplo de um navio sem plataforma de pouso, dotado apenas de uma rea de trans-
ferncia. De quantas maneiras diferentes pode esse meio contribuir para um acidente aeronuti-
co? Possivelmente, cometendo alguma das seguintes falhas ativas:
- deixar de fornecer aeronave informaes corretas e atualizadas sobre sua posio e
condies meteorolgicas;
- deixar de reportar as fases de emergncia quando a aeronave no se apresentar no hor-
rio previsto, sem qualquer outra comunicao;
- alterar as caractersticas que possua a sua rea de transferncia quando foi homologada;
- deixar de cumprir integralmente os procedimentos previstos para o navio durante um
pick-up; ou
- deixar de prevenir adequadamente os danos por objetos estranhos (DOE).
Se apenas uma dessas falhas viesse a ocorrer isoladamente, a probabilidade de que a tripulao
da aeronave conseguisse identificar o perigo e interromper a cadeia de eventos que culminaria no
acidente relativamente alta. Entretanto, a interao entre duas ou mais das falhas (perigos) aci-
ma relacionadas elevam o risco de maneira por vezes imprevisvel.
Algumas hipteses de acidentes podem ser formuladas a partir desses perigos:
Hiptese n1: uma aeronave se dirige para uma posio desatualizada ou informada in-
corretamente pelo navio. Preocupados com a autonomia, os pilotos so surpreendidos por
condies meteorolgicas imprprias para o voo visual, conhecidas pelo navio mas no
informadas aeronave, resultando em um crache no mar. A localizao dos sobreviventes
dificultada pelo retardo no acionamento da DETRESFA pelo navio, que implicou em
um maior retardo no incio das buscas e, consequentemente, em uma maior rea de busca
a ser varrida.
Hiptese n2: durante a realizao de um pick-up com aeronave, o cabo do guincho se
enrosca em um obstculo prximo rea de transferncia, que no existia nesse local
quando a rea foi homologada. O Orientador tenta sinalizar para que a aeronave corte o
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - F-2 - REV. 3
cabo do guincho, mas sinaliza erroneamente para que o cabo seja iado. Com o cabo ten-
sionado o navio joga, desestabilizando a aeronave. Enquanto o piloto tenta estabiliz-la,
um DOE proveniente do navio, lanado pelo fluxo de ar do rotor principal, aspirado
pelo motor provocando o seu apagamento. O piloto infla os flutuadores no intuito de rea-
lizar um pouso de emergncia no mar. Como a aeronave est presa pelo cabo do guincho
ao navio, que est se deslocando, a mesma tomba sendo arrastada at que cabo do guin-
cho se rompe e o seu chicote provoca leses graves em componentes da EQMAN.
Um PPAA de navio sem plataforma de pouso que seja concebido para prevenir pr-ativamente
as ocorrncias descritas nessas hipteses tm maior probabilidade de sucesso do que um PPAA
concebido burocraticamente, a partir dos mesmos fundamentos da preveno que norteariam, por
exemplo, um PPAA de navio-aerdromo.
Quanto mais detalhadas e realistas forem as hipteses de acidente de uma Unidade, maior ser a
prioridade atribuda quilo que realmente importante para evitar que essa Unidade venha a
contribuir para um acidente aeronutico.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - G-1 - REV. 3
ANEXO G
SUGESTES PARA ADESTRAMENTOS DO PPAA
A - OPERAES AREAS
A-1 - Teoria do voo por instrumentos
A-2 - Limitaes e emergncias
A-3 - Misses caractersticas das aeronaves
A-4 - Trfego areo
A-5 - Utilizao de envelopes operativos
A-6 - Deveres e responsabilidades do oficial de quarto e OLP
A-7 - Uniformes de uso em postos de voo
A-8 - Postos de voo
A-9 - Controle areo
A-10 - Operaes areas diurnas e noturnas
A-11 - Recursos existentes na plataforma e hangar
A-12 - Comunicaes e auxlios navegao
A-13 - Preparao dos controladores areos
A-14 - Preparao dos OSAv, ASAv, OLP e equipes
A-15 - Manuseio de publicaes de aviao (NPO, NATOPS e manuais operativos)
A-16 - Familiarizao com aeronaves embarcadas
A-17 - Equipe de manobra (espotagem, hangaragem, peiao, sinalizao, etc.)
A-18 - Manobras helicptero/navio (pick-up e VERTREP)
A-19 - Patrulha do DOE
A-20 - Manuseio de publicaes tcnicas de manuteno
A-21 - Registros e controles da manuteno
A-22 - Vistorias de Segurana de Aviao (OSAv/ASAv)
A-23 - Deveres e atribuies dos tripulantes de voo e fiis de aeronaves
A-24 - Procedimento out-house
A-25 - Gerenciamento do Risco Operacional
A-26 - Sinalizao Aeronave-Navio e Navio-Aeronave
OSTENSIVO DGMM-3010
B - CRACHE E COMBATE A INCNDIO
B-1 - Crache na rea do aerdromo
B-2 - Combate a incndio e abandono do hangar
B-3 - Combate a incndio na plataforma de pouso/convoo
B-4 - Utilizao dos equipamentos de combate a incndio
B-5 - Preparao da equipe de crache
B-6 - Procedimentos para a equipe de crache
B-7 - Familiarizao com os helicpteros que operam a bordo
C - EQUIPAMENTOS DE VOO SOBREVIVNCIA
C-1 - Equipamentos pessoais de voo
C-2 - Equipamentos de sobrevivncia
C-3 - Sobrevivncia no mar (exerccio)
C-4 - Sobrevivncia na selva (exerccio)
C-5 - Sobrevivncia no rio (exerccio)
C-6 - Sobrevivncia em regies frias (exerccio)
C-7 - Conhecimentos bsicos de busca e salvamento
C-8 - Tcnicas de abandono de aeronave no solo e submersa
C-9 - Procedimentos do oficial de quarto e OLP
C-10 - Procedimentos para salvamento diurno e noturno
C-11 - Procedimentos das equipes da lancha, bote inflvel e Mergulhadores/NATSALV
D - MEDICINA DE AVIAO
D-1 - Palestra do mdico de aviao
D-2 - Fatores psicolgicos relacionados ao voo e as operaes areas
D-3 - Primeiros socorros
D-4 - Avaliao da capacidade natatria
D-5 - Avaliao da capacidade fsico-atltica
D-6 - Noes de Medicina de Aviao
D-7 - Evacuao aeromdica
D-8 - Avaliao na Unidade de Treinamento de Escape de Aeronaves Submersas (UTEPAS)
D-9 - Remoo de politraumatizados de aeronave acidentada (extricao)
OSTENSIVO DGMM-3010
D-10 - Resgate de politraumatizados pela estao de recolhimento e lancha
E - ARMAMENTO
E-1 - Armar e desarmar aeronaves
E-2 - Familiarizao com os diversos tipos de armamento e munio
E-3 - Procedimentos em caso de nega
E-4 - Precaues de segurana
F - ABASTECIMENTO DE AERONAVES
F-1 - Cuidados no manuseio de combustveis e lubrificantes
F-2 - Anlises de combustveis
F-3 - Abastecimento de aeronaves no convoo
F-4 - Abastecimento de aeronaves em voo (HIFR e REVO)
F-5 - Conhecimentos do sistema de abastecimento
F-6 - Adestramento da equipe de abastecimento
G - METEOROLOGIA
G-1 - Meteorologia (METAR/TAF)
G-2 - Interpretaes de mensagens meteorolgicas
G-3 - Previso meteorolgica
H - DIVULGAO DA DOUTRINA DO SIPAAerM
H-1 - Filosofia e estrutura do SIPAAerM
H-2 - Plano de emergncia aeronutica (PEA)
H-3 - Plano de pr-investigao (PPI)
H-4 - Plano de Desinterdio do Local de Pouso (PDLP)
H-5 - Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA)
H-6 - Segurana nas operaes areas
H-7 - Segurana de aviao nas OM
H-8 - Normas gerais de segurana
H-9 - Palestra do OSAv/ASAv
H-10 - Vistoria de Segurana de Aviao pelo SIPAAerM / SIPAA-ForSup
OSTENSIVO DGMM-3010
H-11 - Divulgao de assuntos contidos em revistas de interesse da OM
H-12 - Pesquisa de opinio sobre tema relacionado com a segurana de aviao
H-13 - Concurso de cartazes de segurana e slogans
H-14 - Reunio de OSAv, ASAv e SupSAv
H-15 - Disseminao das recomendaes contidas nos relatrios finais de ocorrncias aeronuticas
H-16 - Leitura e debate sobre relatrios de preveno
H-17 - Cumprimento das recomendaes contidas nos relatrios de VSA e VISA
H-18 - Legislao aeronutica
H-19 - Reunio do Conselho de Preveno de Acidentes Aeronuticos (CPAA)
H-20 - Discusso em briefing dos Relatrios Finais de ocorrncias aeronuticas
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - H-1 - REV. 3
ANEXO H
CADEIA DE COMANDO DE INVESTIGAO
ACIDENTE AERONUTICO
Meio envolvido
Comando
Investigador (CI)
Cadeia de Comando de Investiga-
o (CCI)
Qualquer aeronave
da MB
ComForAerNav
ou
SIPAAerM
ComForAerNav > SIPAAerM
INCIDENTE GRAVE, INCIDENTE, OCORRNCIA DE SOLO
Meio envolvido
Comando
Investigador (CI)
Cadeia de Comando de Investiga-
o (CCI)
ComForAerNav (inclui operao
embarcada; aeronave sob a res-
ponsabilidade de Base Area Na-
val; incidentes de controle de tr-
fego de responsabilidade da Base
Area Naval; ou ocorrncias li-
gadas ao apoio de solo prestado
por Base Area Naval)
Unidade Area a qual pertence a ae-
ronave > ComForAerNav >
>SIPAAerM
ou
Base Area Naval > ComForAerNav
> SIPAAerM
Aeronave de Uni-
dade Area su-
bordinada ao
ComForAerNav
ComForSup (ocorrncias envol-
vendo infraestrutura aeronutica
de Navio-Aerdromo)
Navio-Aerdromo > ComForSup >
> SIPAAerM
Distrito Naval ao qual est su-
bordinada a aeronave (inclusive
operao embarcada)
Unidade Area qual pertence a ae-
ronave > ComDN > SIPAAerM
ComForAerNav (aeronave sob a
responsabilidade da Base Area
Naval; ou em incidentes de con-
trole de trfego de responsabili-
dade da Base Area Naval; ou em
ocorrncias ligadas ao apoio de
solo prestado por Base Area
Naval)
Base Area Naval > ComForAerNav
> SIPAAerM
Aeronave de Uni-
dade Area su-
bordinada ao Co-
mando de Distrito
Naval
ComForSup (ocorrncias envol-
vendo infraestrutura aeronutica
de Navio-Aerdromo)
Navio-Aerdromo > ComForSup >
> SIPAAerM
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - I-1 - REV. 3
ANEXO I
FLUXOGRAMA DA INVESTIGAO DE ACIDENTE AERONUTICO
ComInvAAer solicita
ao SIPAAerM a
prorrogao do prazo
ACIDENTE
OM da MB mais prxima
toma conhecimento
Essa OM comunica a
ocorrncia
Essa OM toma medidas
iniciais na cena de ao
Essa OM transfere a Ao
Inicial ao CI na chegada
da ComInvAAer
CI toma
conhecimento
CI orienta e auxilia na
Ao Inicial
CI designa
ComInvAAer
ComInvAAer
conclui o RP
SIPAAerM emite o RF
Divulgao do RF
PREVENO
Sim
SIPAAerM toma
conhecimento
H necessidade
de prorrogao
do prazo?
Houve retorno do
RP para o CI ?
CI analisa o RP
No
Sim
SIPAAerM restitui o RP ao
CI para introduo das
alteraes
No
SIPAAerM analisa o RP
Houve retorno do
RP para a
ComInvAAer ?
CI restitui o RP
ComInvAAer para introduo
das alteraes e solicita ao
SIPAAerM prorrogao do prazo
CI ratifica o RP
No
Sim
ComInvAAer
conclui o RAI
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - J-1 - REV. 3
ANEXO J
FLUXOGRAMA DA INVESTIGAO DE INCIDENTE OU OCORRRNCIA DE
SOLO
OSAv solicita ao SIPAAerM a
prorrogao do prazo, mantendo
o CI informado
INCIDENTE GRAVE, INCIDENTE OU OCORRNCIA DE SOLO
OM da MB mais prxima
toma conhecimento
Essa OM ou o Operador
da Aeronave comunica a
ocorrncia
Essa OM conduz Ao
Inicial
Essa OM repassa infor-
maes relevantes sobre a
infraestrutura aeronutica
ao OSAv
CI toma
conhecimento
CI orienta na Ao
Inicial
CI designa
OSAv
OSAv
conclui o RP
SIPAAerM emite o RF
Divulgao do RF
PREVENO
Sim
SIPAAerM toma
conhecimento
H necessidade
de prorrogao
do prazo?
Houve retorno do
RP para o CI ?
CI analisa o RP
No
Sim
SIPAAerM restitui o RP ao
CI para introduo das
alteraes
No
SIPAAerM analisa o RP
Houve retorno do
RP para o
OSAv ?
CI restitui o RP
ao OSAv para introduo das
alteraes e solicita ao SIPAAerM
prorrogao do prazo
CI ratifica o RP
No
Sim
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - K-1 - REV. 3
ANEXO K
TERMO DE AVALIAO DE DANOS CAUSADOS A TERCEIROS
A Comisso abaixo assinada, designada pelo (Comandante, Diretor, ou Chefe) da (denominao
da OM), aps os exames e anlises dos danos causados a (nome e endereo do interessado ou
responsvel), em decorrncia do (acidente, incidente ou ocorrncia de solo) com a aeronave (tipo
e matrcula) em (data), declara:
(em casos de danos materiais)
1 - DANOS MATERIAIS
Os danos causados a (mencionar cada bem, sua natureza, local de ocorrncia ou endereo)
foram os seguintes: (especificar detalhadamente cada dano constatado, mencionando a refe-
rncia a pareceres ou fotografias anexadas)
(em caso de leses pessoais)
2 - LESES PESSOAIS
As leses sofridas (e o atendimento necessrio) foram os seguintes:
Nome de cada pessoa que sofreu leso ou necessitou de atendimento mdico, hospitalar ou
ambulatorial ou exame laboratorial.
Endereo de cada pessoa ou seu responsvel.
Especificar a extenso do atendimento mdico, hospitalar ou ambulatorial e exames labora-
toriais.
Mencionar se houve morte ou incapacidade para o trabalho.
Mencionar outros danos.
Citar a referncia a pareceres, laudos requisies e atestados anexados.
A avaliao do custo do tratamento dessas leses (ou atendimento), de acordo com o parecer
desta Comisso, atinge o montante de (citar o valor em moeda corrente no pas), sendo as-
sim discriminado: (detalhar o valor de cada parte ou aspecto do custo)
3 - ANLISE E PARECER DESTA COMISSO:
(deve constar a concluso da Comisso sobre a responsabilidade da Marinha do Brasil em
ressarcir as despesas mencionadas)
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - K-2 - REV. 3
4 - ANEXOS A ESTE TERMO:
(citar cada documento e fotografia anexados como fundamento de qualquer aspecto deste
termo)
(local e data)
(assinatura de cada membro da Comisso)
Declaro estar ciente e concordo com a avaliao do presente Termo.
(local e data)
(nome legvel e assinatura do interessado, responsvel ou seu representante legal)
Declaro estar ciente, mas no concordo com a avaliao do presente Termo, para o que, usarei do
recurso de apresentar a essa Comisso nova avaliao mandada proceder sob minha responsabi-
lidade.
(local e data)
(local e data)
(nome legvel e assinatura da autoridade que designou a Comisso)
Publicado na Ordem de Servio (nmero e data) desta Organizao.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - L-1 - REV. 3
ANEXO L
TERMO DE ISENO DE RESPONSABILIDADE
Eu (nome do interessado, responsvel ou seu representante legal) isento a Marinha do
Brasil de qualquer responsabilidade, presente ou futura, no tocante aos (citar os danos, le-
ses ou atendimentos) causados a (citar os bens ou o nome das pessoas vitimadas), em
decorrncia do acidente ocorrido em (data e local), envolvendo a aeronave (tipo e matr-
cula).
(local e data)
Declaro estar ciente da presente declarao.
(local e data)
(nome legvel e assinatura do presidente da comisso)
(local e data)
(nome legvel e assinatura da autoridade que designou a comisso)
Publicado na Ordem de Servio (nmero e data) desta Organizao.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - M-1 - REV. 3
ANEXO M
MTODO PARA ENTREVISTA
O local da entrevista deve oferecer a adequada privacidade testemunha. O entrevistador deve
abster-se de fazer anotaes enquanto o entrevistado estiver falando, pois essa atitude pode inti-
midar a testemunha ou indicar pontos de especial interesse para a investigao, influenciando o
seu relato.
Durante a entrevista, a testemunha poder valer-se de uma pequena miniatura de avio ou heli-
cptero, disponibilizada pelo entrevistador, para descrever o comportamento em voo da aeronave
acidentada. Compete ao entrevistador identificar essa necessidade e avaliar se ela contribuir ou
no para qualidade das informaes obtidas com a entrevista.
Para registro dos dados, deve ser empregado um gravador (somente de udio, no usar filmado-
ra), com o consentimento da testemunha, esclarecendo que esse procedimento possibilitar que
ela oua novamente os seus prprios relatos preliminares, identificando eventuais incorrees ou
lapsos de memria antes de fazer o seu relato definitivo. Esse mtodo denominado Falar
Falar Ouvir Falar, e consiste no seguinte:
FALAR FALAR OUVIR FALAR
1. A testemunha apresenta sua narrativa sem ser interrompida.
2. O entrevistador solicita que a testemunha repita mais uma vez toda a sua narrativa.
3. A testemunha ouve a gravao das suas duas narrativas.
4. O entrevistador pergunta testemunha se ela se lembra de algum detalhe adicional ou de-
seja corrigir algo nas suas narrativas anteriores.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - N-1 - REV. 3
ANEXO N
MATERIAL DE INVESTIGAO
1 - Equipamentos de sobrevivncia e proteo individual (considerar cinco
investigadores)
a) luvas de proteo grossas para manuseio dos destroos cortantes;
b) protetor solar;
c) protetor auricular;
d) repelente de insetos;
e) chapu de selva;
f) bota com biqueira de ao (pode ser a bota de voo)
1
;
g) macaco (pode ser o macaco de voo ou operativo)
2
;
h) lanterna com baterias em condio de uso;
i) capa de chuva;
j) faca;
k) kit de 1 socorros; e
l) cantil;
m) mscara e Vick Vaporub ou similar; e
n) apito ou outro sinalizador.
2 - Material de Expediente:
a) cinco blocos de papel quadriculado;
b) cinco blocos de notas (em tamanho compatvel com os bolsos de calas ou camisas);
c) cinco pranchetas;
d) tabela de converso de unidades;
e) lpis, canetas esferogrficas, lpis de cera, canetas para retroprojetor e marcadores
permanentes (cinco de cada);
f) duas calculadoras comuns;
g) CD contendo as seguintes publicaes:
- DGMM-3010;
- DGMM-3008;
- DGMM-3007;
- AFP127-1 Volumes 1 e 2;

1
Item de responsabilidade do prprio membro da ComInvAAer.
2
Idem
OSTENSIVO DGMM-3010
- Coletnea de Relatrios Finais;
- Formulrios para os relatrios de investigao.
h) computador porttil tipo laptop com software processador de textos e planilha
eletrnica instalados
3
;
i) mapas do local do acidente;
j) ndice ilustrado de peas da aeronave acidentada;
k) fotos coloridas da aeronave acidentada;
l) quadro branco para escrita com canetas tipo DRY MARKER.
3 - Coleta e mensurao de dados:
a) cinquenta luvas de ltex, para evitar contaminao de evidncias;
b) dez recipientes esterilizados para amostras de fluidos e outros materiais;
c) trs lentes de aumento de boa qualidade;
d) trs trenas portteis com escala em centmetros e polegadas;
e) trs bssolas;
f) GPS porttil (recomendvel);
g) computador analgico de voo;
h) um espelho comum e um tipo dentista;
i) cem etiquetas para a identificao de destroos ou outras evidncias;
j) cinquenta sacos plsticos de tamanhos variados, com fecho prprio;
k) um jogo de chaves de boca e chave ajustvel;
l) um alicate corta fio;
m) um martelo metlico;
n) um martelo de teflon;
o) uma machadinha;
p) um alicate de presso;
q) um jogo de chaves de fenda, incluindo ponteiras Phillips, Allen e estrela, de
tamanhos variados;
r) duas escovas com cerdas curtas, para remoo detritos ou resduos em evidncias;
s) dois rolos de fita crepe;
t) dois metros de cabo tipo LIRP (Leve, Impermevel, Resistente e Pequeno);
u) cinco seringas descartveis;
v) trs pinas grandes;
w) dez estacas de madeira ou metal para demarcaes no terreno; e

3
Item de responsabilidade do prprio membro da ComInvAAer.
OSTENSIVO DGMM-3010
x) fita tarjada para isolamento da rea (preta e amarela).
4 - Equipamento para entrevista de testemunhas:
a) gravador de fita cassete ou digital;
b) fitas cassete ou memria digital para 120 min de gravao;
c) dois jogos de baterias para o gravador;
d) uma miniatura de um helicptero; e
e) uma miniatura de um avio.
5 - Equipamento Fotogrfico:
a) mquina fotogrfica digital com bateria e carregador;
b) capa impermevel para a mquina fotogrfica em climas midos; e
c) trip porttil;
6 - Equipamento de Comunicao:
a) dois PRC com uma bateria reserva, um carregador AC e um carregador veicular; e
b) um telefone celular com carregador AC e um carregador veicular.

OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - N-I-1 - REV. 3
APNDICE I AO ANEXO N
MODELOS DE CROQUIS DE ACIDENTES
1 - Diagrama de grade
Funciona para um acidente pequeno e til quando, devido ao terreno ou vegetao, for
difcil se mover pelos destroos. Tambm pode ser usado para destroos submersos.
Basicamente, so demarcados os destroos com uma grade de corda ou fita colorida. Cada
quadrado numerado e os destroos dentro de cada um podem ser registrados com alguma
preciso.
2
OSTENSIVO DGMM-3010
Diagrama de sistema polar
Pode ser usado para uma rea pequena. Coloca-se uma estaca ou um poste no centro dos
destroos e em seguida so estendidas linhas em vrias direes. Cada linha marcada com
distncias e ento so registradas as posies dos pedaos da aeronave.
2
1
7
6
5
8
4
3
OSTENSIVO DGMM-3010
3 - Diagrama de ponto nico
idntico ao sistema polar, mas ao invs da estaca estar no centro dos destroos, a mesma
fica no primeiro ponto de impacto. As linhas so estendidas atravs dos destroos e as
distncias e proas so marcadas a partir da estaca.
1
5
2
3
4
6
7
8
OSTENSIVO DGMM-3010
4 - Sistema de linha reta
o sistema mais simples e o mais largamente utilizado. Por causa de sua utilidade, ser
comentado em detalhes:
a) Inicialmente definido um ponto de referncia que possa ser localizado posteriormente no
mapa, sendo interessante que seja o ponto do primeiro impacto. Pode-se usar um GPS;
b) Uma linha traada a partir do ponto de referncia, definindo direo e distncia.
Preferencialmente, esta linha deve iniciar no ponto do primeiro impacto e ir atravs dos
destroos, na proa do deslocamento;
c) Usando uma trena, so marcadas referncias a cada 20 metros. Cada uma marcada com a
distncia a partir do ponto de referncia;
d) A marcao da linha base obtida;
e) Registra-se a posio de cada parte da aeronave em relao linha de referncia, tanto
longitudinalmente, quanto lateralmente;
f) Os pontos so inseridos no croqui; e
g) Se a linha de referncia no estiver coincidente com a proa de impacto, deve-se traar a
linha de impacto e medir a diferena angular entre a mesma e a linha de referncia
estabelecida;
4
7
6
1
2
3
8
5
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - O-1 - REV. 3
ANEXO O
ORIENTAES PARA CONDUTA JUNTO MDIA
a) A queda de uma aeronave no passa despercebida, portanto, no negue o bvio.
b) Um acidente aeronutico sempre produz notcia (especialmente se houver vtimas ou
danos a terceiros), portanto, prepare-se para receber a imprensa.
c) No emita opinies pessoais ou especule sobre como um acidente aconteceu ou como
poderia ter sido evitado; opinies de eventuais testemunhas no devem, jamais, ser con-
firmadas, contestadas ou mesmo comentadas.
d) No repita relatos dos quais no se tenha certeza. Sempre haver rumores em demasia
e quanto mais circularem, mais distorcidos ficaro a cada repetio.
e) No devero ser discutidos ou mencionados detalhes relativos s regras de engaja-
mento, regras de comportamento operativo, manobras militares, posio ou inteno de
movimento das aeronaves ou navios antes do acidente. Tais informaes so, normal-
mente, sigilosas e sero investigadas posteriormente.
f) No revele os nomes dos envolvidos (desaparecidos, mortos, feridos, ilesos) antes de
suas famlias terem sido notificadas oficialmente pela MB. Certifique-se de que algum
tenha recebido a misso de informar aos familiares dos envolvidos, cobrando o pronto
dessa tarefa.
g) No divulgue endereos ou telefones residenciais das vtimas ou familiares, evitando
desta maneira o assdio da imprensa num momento de pesar, onde todos esto fragiliza-
dos com o ocorrido.
h) Em caso de desaparecimento de aeronave, jamais apresente estimativas de tempo para
a localizao do material ou de sobreviventes. Limite-se a informar sobre as operaes de
busca que esto em curso e que, to logo haja qualquer informao, a imprensa ser noti-
ficada pelos canais competentes.
i) Como regra geral, deve-se dizer apenas o que aconteceu, quais as providncias em an-
damento e que a Marinha emitir nota oficial por meio do Comando do Distrito Naval da
rea ou do Centro de Comunicao Social da Marinha (CCSM). Normalmente a informa-
o conter:
- uma descrio geral do tipo de acidente (coliso com o solo ou com o mar, coliso com
outra aeronave etc.);
- a hora e a localizao;
- o ponto de partida e o destino da aeronave (sem tecer maiores detalhes sobre o PIM da
Fora ou sobre o conceito geral da operao. Esta informao poder ser omitida se o ca-
rter da misso for confidencial);
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - O-2 - REV. 3
- o nmero de tripulantes a bordo;
- o tipo de aeronave; e
- a informao de que uma Comisso ser designada para investigar o acidente e que em
at 180 dias as concluses preliminares estaro disponveis.
Exemplo: Nesta tarde, durante a realizao de exerccios militares, um helicptero
XH-50 da Marinha do Brasil caiu no mar quando se dirigia para o aeroporto de Jutilndia.
A tripulao era composta por trs militares; dois foram resgatados e prosseguem as bus-
cas pelo terceiro tripulante. Uma investigao para apurar as causas do acidente j se en-
contra em andamento. O Centro de Comunicao Social da Marinha emitir uma nota
oficial oportunamente.
Nenhum militar diretamente envolvido com o acidente poder prestar qualquer tipo de
declarao imprensa, antes de ser entrevistado pela equipe de investigao. Aps essa
entrevista, as declaraes, quando autorizadas, devem limitar-se a expressar sensaes e
experincias pessoais em relao ao acidente, tais como, quais foram suas aes para sair
da aeronave, o que fez para combater o incndio, o que fez para resgatar os feridos. o
que pode ser dito sem comprometer a investigao da ocorrncia aeronutica.
A autoridade competente dever designar uma nica pessoa que poder falar, externa-
mente, como porta-voz em caso de acidentes. Qualquer militar abordado pela imprensa
dever orientar o reprter a procurar a assessoria, seo ou Oficial de comunicao social
do Distrito Naval envolvido.
possvel que um jornalista, numa conversa informal, possa obter informaes de pesso-
as que no esto tecnicamente capacitadas a se pronunciar sobre o acidente. No h como
evitar. Entretanto, a declarao de uma pessoa uniformizada, independente de quem seja,
muito provavelmente ser descrita, apresentando o introito segundo fontes da Marinha.
Se o acidente ocorrer no interior de uma OM, a situao ser mais facilmente controlada.
Todavia, se ocorrer fora, ser indispensvel isolar a rea. Esta medida compete autori-
dade conduzindo a Ao Inicial no local do acidente, a fim de preservar as evidncias
para uma futura investigao. Dever haver um cordo de isolamento e um policiamento
que assegurem que os destroos no sejam tocados.
Proteja a cena de ao e cubra os corpos das vtimas fatais. No dever ser autorizado o
acesso da imprensa cena de ao, enquanto houver mortos ou feridos a serem removi-
dos. Aps a sua remoo, o acesso da imprensa poder ser autorizado pela autoridade
competente.
Podero ser emitidas tantas Notas Oficiais quanto necessrias. Entretanto, como o aci-
dente um fato desagradvel e negativo, evite publicidade desnecessria.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - P-1 - REV. 3
ANEXO P
LISTA DE VERIFICAO DO FATOR HUMANO
1 - FATORES SENSORIAIS OU DE PERCEPO
1.1 - Estima incorreta de distncia, espao para manobra, altitude, velocidade.
1.2 - Falsa percepo por iluso visual.
Condies que favorecem as iluses visuais:
terreno com baixa definio (deserto, lago seco, guas calmas ou espelhadas, neve);
escurido/baixa visibilidade;
falta de referncias visuais;
horizonte falso ou inexistente (referncia visual de atitude pouco confivel);
terreno montanhoso/pista com inclinao;
efeito de sopro dos rotores (prejudicando a visibilidade);
flicker vertigo (luzes piscando ciclicamente, podendo provocar distrao,
desorientao, nusea e inconscincia);
baixo contraste do alvo em relao ao fundo, ou baixa luminosidade;
olhar na direo do sol/lua brilhantes; e
sombras.
1.3 - Falsa percepo por iluso vestibular (ouvido interno).
Coriolis (falsa sensao de giro no eixo de yaw);
somatogrvica (falsa sensao giro no eixo de pitch, induzida por foras G); e
somatogiral (falsa sensao de giro no eixo de roll).
1.4 - Desorientao espacial/vertigo.
tipo I: no reconhecida pelo piloto (deixar de perceber mudanas na atitude da
aeronave);
tipo II: reconhecida pelo piloto (vertigo); ou
tipo III: incapacitante (desacoplamento vestibular-ocular por fortes aceleraes ou
desaceleraes).
Condies que afetam a percepo da posio corporal ou da atitude da aeronave:
perda de referncias visuais e de atitude (especialmente o horizonte);
aceleraes induzidas (foras G); e
doena ou condies fisiolgicas adversas (lcool, drogas, ressaca, desidratao,
fadiga).
1.5 - Perda da conscincia situacional.
desorientao geogrfica (sair da rota, erro de navegao);
OSTENSIVO DGMM-3010
perda generalizada da conscincia situacional (deixar de perceber um perigo, ex.: CFIT
Controlled Flight Into Terrain - Acidente no qual a aeronave, sob controle da
tripulao, voada de maneira no intencional em direo ao solo, gua ou obstculo.
avaliao errnea da situao (interpretao incorreta dos dados disponveis);
falha em prever ou se antecipar a mudanas previsveis; e
predisposio para aceitar determinada hiptese em detrimento de outras.
1.6 - Falhas de ateno (deixar de monitorar ou de reagir, estando a informao correta
disponvel).
omitir de item de check-list;
deixar de monitorar a conduo do voo ou de realizar o scan dos instrumentos;
deixar de reagir a uma comunicao ou alarme; e
erro no acionamento de controle:
deixar de atuar em um controle (lapso); ou
atuar no controle errado, atuar inadvertidamente, incorretamente ou sem a preciso
requerida em um controle (engano).
Condies que afetam a ateno e a conscincia situacional:
foco em informao no relacionada ao voo ou operao da ANV;
ateno canalizada, fixao (estreitamento psicolgico da percepo);
distrao, preocupao com eventos internos ou externos;
sobrecarga de tarefas (simultaneidade, presso do tempo ou quanto ao desempenho de
tarefas);
sobrecarga cognitiva (concentrao de problemas a resolver ou sobrecarga de
informao);
influncia ou interferncia de hbitos;
stress excessivo ou fadiga;
briefing ou preparao para o vo deficientes;
treinamento ou experincia insuficientes para a misso;
condies meteorolgicas adversas;
transferncia negativa de aprendizado
1
(Ex.: por mudana de modelo de ANV);
motivao/superviso inadequadas; ou
deficincias ergonmicas no projeto do cockpit (posio de controles ou telas,
formato dos dados exibidos).
2 - ASPECTOS MDICOS OU FISIOLGICOS
2.1 - Automedicao (sem orientao mdica ou contrariando-a).
2.2 - Influncia de lcool/drogas.
OSTENSIVO DGMM-3010
2.3 - Gripe ou resfriado (ou outra enfermidade conhecida).
2.4 - Stress excessivo ou fadiga.
2.5 - Nutrio inadequada (deixar de fazer refeies).
2.6 - Perda de conscincia ou iluso induzidas por foras G.
2.7 - Hipxia.
2.8 - Outras condies mdicas ou fisiolgicas adversas:
exceder a Jornada de Atividade Area (JAA);
fadiga cumulativa (exerccios fsicos ou mentais em excesso, quebra do ritmo
circadiano, insnia);
efeito cumulativo do stress pessoal ou ocupacional;
transio de uma situao normal para uma emergncia; e
predisposio para problemas fisiolgicos (sedentarismo, tabagismo, ressaca,
desidratao).
3 - CONHECIMENTO OU PROFICINCIA
3.1 - Conhecimento deficiente de sistemas ou procedimentos (erro de conhecimento
2
).
3.2 - Deficiente aplicao de comandos ou manobras sem preciso (erro de proficincia
3
).
3.3 - Execuo de procedimentos ou tarefas incorretamente selecionados (erro de
procedimento
4
):
deixar de cumprir um procedimento necessrio;
cumprir norma ou procedimento incorretos; ou
pular etapas do procedimento ou cumpri-las fora da sequncia correta.
Condies que comprometem o desempenho operacional:
desempenho abaixo dos requisitos de proficincia ou padronizao de voo;
desempenho inadequado ou deficincia documentada de aptido para o voo;
poucas horas de voo (totais ou no modelo);
treinamento bsico inadequado para tarefa especfica;
experincia recente insuficiente para o tipo de misso ou condio de vo (IFR, IMC,
mau tempo); e
piloto em transio (aprendendo a operar um novo sistema ou modelo de aeronave).
4 - PERSONALIDADE E ATITUDE DE SEGURANA
4.1 - Demonstrao de excesso e confiana na sua proficincia de voo.
4.2 - Demonstrao de motivao excessiva para concluir determinada tarefa.
4.3 - Exposio da aeronave ou tripulao a riscos desnecessrios.
4.4 - Externar irritao ou frustrao relacionada ao trabalho.
4.5 - Assertividade em excesso ou insuficiente.
OSTENSIVO DGMM-3010
4.6 - Falta de confiana para realizar tarefas bsicas ou de rotina.
5 - JULGAMENTO E AVALIAO DE RISCOS
5.1 - Aceitao de misso ou situao de alto risco.
5.2 - Complacncia ao avaliar riscos.
5.3 - Deixar de monitorar a evoluo das condies de voo ou da operao.
5.4 - Deficiente atribuio de prioridades.
5.5 - Desvio intencional do procedimento mais seguro.
5.6 - Violao intencional de norma ou procedimento padronizado.
5.7 - Desconsiderar intencionalmente alarme ou alerta (humano ou sistema automtico).
5.8 - Exceder limitaes pessoais.
5.9 - Exceder limitaes da aeronave.
5.10 - No conformidade com parmetros previstos para a operao.
5.11 - Ceder presses sociais (organizao ou pares) para expor-se a determinado risco.
Condies que comprometem a atitude de segurana e o julgamento:
histrico de aceitao de riscos (decorrente da personalidade);
padro caracterstico de excesso de confiana (autoimagem melhor que a realidade);
histrico documentado de desempenho marginal ou falhas;
motivao excessiva (no observar os prprios limites);
reputao como piloto arrojado;
dificuldade para lidar com stress na vida pessoal (irritabilidade, frustrao);
influncia de uma cultura organizacional inadequada; e
ausncia ou ineficcia da superviso.
6 - COMUNICAO E GERENCIAMENTO DE RECURSOS (CRM)
6.1 - Planejamento, briefing ou inspeo pr-voo inadequados.
6.2 - Deixar de comunicar planos ou intenes.
6.3 - Deixar de empregar a fraseologia padronizada ou usual.
6.4 - Entendimento incorreto de comunicao ou deixar de reportar sua compreenso.
6.5 - Falta de coordenao entre pilotos ou tripulantes (superviso, verificaes cruzadas).
6.6 - Omisso ou divulgao com retardo de informaes crticas para a segurana.
6.7 - Liderana ou delegao inadequadas.
6.8 - Deixar de empregar todos os recursos disponveis.
6.9 - Discusses ou conflitos interpessoais durante o voo.
Condies que comprometem a comunicao e o gerenciamento de recursos:
inexistncia ou inadequao dos treinamentos de CRM;
procedimentos operacionais concebidos sem considerar aspectos de CRM;
OSTENSIVO DGMM-3010
organizao no incentiva prticas alinhadas com a doutrina de CRM; e
cultura organizacional desfavorvel para o desenvolvimento dos aspectos de CRM.
7 - PROJETO OU OPERAO DE SISTEMAS
7.1 - Confundir botes ou chaves por ocasio do seu acionamento.
7.2 - Interpretao incorreta da leitura de instrumento.
7.3 - Dificuldade para alcanar ou visualizar um controle.
7.4 - Dificuldade para visualizar ou interpretar um instrumento.
7.5 - Resposta inexistente ou inadequada a um sistema de alarme.
7.6 - Seleo ou emprego do modo incorreto de operao de um sistema de avinica.
7.7 - Excesso de confiana em sistema automatizado (complacncia com a automao).
Condies que favorecem os erros induzidos pelo projeto:
disposio inadequada dos controles ou instrumentos primrios da aeronave;
inadequao dos instrumentos ou forma de apresentao dos dados;
controles cuja atuao requerida do piloto seja incompatvel com a resposta esperada da
aeronave (no intuitivos);
luzes de alarme ou sistemas de monitoramento inadequados;
interfaces inadequadas para a interao humano-computador;
controles ou instrumentos de difcil alcance ou visualizao pela tripulao;
disposio incomum de controles e instrumentos (contribuindo para erros decorrentes
de hbitos anteriores);
sistemas incompatveis com as infraestruturas aeronuticas locais;
manuais ou procedimentos de operao inadequados ou insuficientes; e
nvel de automao inadequado ou excessivamente complexo.
8 - FATORES DE SUPERVISO
8.1 - Programao de voos ou escalao de tripulaes inadequadas.
8.2 - Deixar de monitorar a jornada de atividade area (JAA) e o repouso adequado.
8.3 - Deixar de estabelecer normas ou padres quando necessrio.
8.4 - Deixar de monitorar a conformidade com as normas e padres estabelecidos.
8.5 - Deixar de monitorar o treinamento/qualificao de pilotos e tripulantes.
8.6 - Deixar de identificar e retirar da escala de voo aviadores com evidente comportamento
de alto risco.
8.7 - Deixar de estabelecer ou monitorar a conformidade com padres de qualidade.
8.8 - Violar intencionalmente ou induzir violao de uma norma ou procedimento.
8.9 - Deixar de identificar ou avaliar corretamente os riscos da misso, relacionados a:
condies ambientais/operacionais;
OSTENSIVO DGMM-3010
atribuio de tarefas e qualificaes requeridas para a tripulao; e
limitaes da aeronave e seus equipamentos.
Condies que levam s falhas de superviso:
operaes em ritmo acelerado/sobrecarga administrativa (imposta pela organizao ou
pela cadeia de comando);
cultura organizacional inadequada quanto segurana;
desateno no gerenciamento das atividades de segurana;
padres inadequados ou metas insuficientes;
exemplos inadequados por parte dos superiores;
baixa nfase ou comprometimento com as metas da segurana;
falta de um sistema adequado para monitoramento e correo dos fatores de risco;
falta de polticas para promoo e reconhecimento do comportamento seguro ou para a
pronta correo de comportamentos de risco;
falta de polticas e procedimentos em prol do desempenho profissional com qualidade;
programas de qualificao e treinamento inadequados;
sistemas inadequados ou ineficazes para a comunicao interna;
falta de polticas para inibir ou conter aviadores de alto risco;
falta de endoutrinamento ou procedimentos para o gerenciamento de riscos;
falta de treinamentos especficos relacionados ao fator humano;
baixo comprometimento ou baixa assiduidade dos profissionais de fator humano que
apoiam a organizao; e
falta ou inadequao de requisitos de sade relacionados ao voo.

1
O erro de procedimento caracteriza-se quando a avaliao incorreta de uma situao resulta no emprego do
procedimento inadequado ou incorretamente memorizado.
2
O erro de conhecimento caracteriza-se por uma ao que transcorre conforme planejada, sendo esse planejamento
imprprio para a situao. Decorre, normalmente, de conhecimentos incorretos ou incompletos.
3
O erro de proficincia caracteriza-se por uma ao no intencional ocorrida durante a execuo de uma tarefa
familiar, para a qual foi proporcionado o treinamento adequado, ou quando uma etapa requerida para a execuo da
tarefa involuntariamente omitida.
4
O erro de procedimento caracteriza-se quando a avaliao incorreta de uma situao resulta no emprego do
procedimento inadequado ou incorretamente memorizado.
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - Q-1 - REV. 3
ANEXO Q
LISTA DE VERIFICAO PARA RELATRIOS DE INVESTIGAO
1- A seo Histrico situa a ocorrncia no tempo e no espao? Est isenta de qualquer tipo de
julgamento, raciocnio ou concluso do investigador? sucinta e concisa? Observa o formato
padronizado para data e hora?
2- Os precedentes conhecidos foram objeto de recomendaes de segurana que, se atendidas,
poderiam ter evitado a ocorrncia sendo investigada? Essas recomendaes foram adequada-
mente divulgadas e cumpridas? Caso negativo, foram comentadas as consequncias ou difi-
culdades para seu cumprimento? Os precedentes conhecidos foram selecionados por similari-
dade de fatores contribuintes (e no pela similaridade das consequncias)?
3- Todos os elementos de investigao so fatos concretos, isentos de qualquer interpretao
pessoal do investigador? Todos foram comentados na seo Anlise? Os elementos de in-
vestigao no comentados na seo Anlise foram excludos do relatrio ou reavaliados
para incluso nessa seo?
4- A seo Anlise possibilita a exata compreenso de QUEM fez ou deixou de fazer O QU e
POR QU ou, do COMPONENTE que falhou, do MODO como a falha se manifestou e o
AGENTE que a provocou? H um raciocnio encadeado e consistente, esclarecendo como os
elementos de investigao interagiram de modo a contribuir para a ocorrncia investigada?
5- Existem informaes contidas nas sees Anlise ou Elementos de Investigao que no
sejam necessrias para fundamentar o enunciado de alguma das concluses? Caso afirmativo,
retirar tais informaes do relatrio, por no contriburem para a preveno.
6- Para cada fator contribuinte relacionado na seo Concluso existem pargrafos especficos
na seo Anlise que evidenciem sua contribuio para a ocorrncia? Foram corretamente
classificados de acordo com o Anexo A deste Manual? Foram enunciados no formato
"QUEM / O QU / POR QU" ou "COMPONENTE / MODO / AGENTE"? Os perigos
identificados que no contriburam para a ocorrncia tambm foram relacionados na seo
Concluso?
7- As principais consequncias (em relao ao custo) foram devidamente relacionadas? Todos os
custos necessrios para o retorno da aeronave s mesmas condies em que se encontrava
antes da ocorrncia foram relacionados, com seus valores expressos em dlares americanos?
8- Foram elaboradas recomendaes de segurana para todos os fatores contribuintes e no-
contribuintes relacionados na seo Concluso? Representam de fato a soluo dos proble-
mas identificados e a preveno de futuras reincidncias? Foram encaminhadas para quem re-
almente pode resolv-los? Explicitam de forma clara QUEM deve fazer O QU?
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - Q-2 - REV. 3
9- O texto do relatrio est de acordo com a NODAM, empregando adequadamente as abreviatu-
ras e reduzindo o emprego de termos em lngua estrangeira ao mnimo necessrio?
10- Aps a leitura do relatrio, um leitor pouco familiarizado com a terminologia da segurana
de aviao ter condies de descrever resumidamente a ocorrncia e o que poderia ter sido
feito para evit-la? Caso negativo, rever todo o relatrio.
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO R
OSTENSIVO - R-1 - REV. 3
MODELO DE RELATRIO FINAL DE ACIDENTE AERONUTICO
MARINHA DO BRASIL
DIRETORIA DE AERONUTICA DA MARINHA
SERVIO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS DA
MARINHA
SIPAAerM
RELATRIO FINAL DE
ACIDENTE AERONUTICO
N /ANO
AERONAVE
MODELO
DATA
CLASS. OCORRNCIA
FASE DE VOO
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO R
MARINHA DO BRASIL
SERVIO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS DA MARINHA
SIPAAerM
RELATRIO FINAL DE ACIDENTE AERONUTICO N / ANO
ADVERTNCIA
Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar,
coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes
aeronuticos.
O presente Relatrio um documento tcnico que reflete o ponto de vista do
SIPAAerM, elo do SIPAER na MB. A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com
base em fatos e hipteses levantadas, sendo um documento que reflete o resultado obtido em
relao aos fatores que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenrio favorvel ao
acidente.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis
pelo fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A
utilizao deste Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o
princpio da "no auto-incriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela
Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de
futuros acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.
.
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO R
NDICE
ITEM DISCRIMINAO
PGINA
1 HISTRICO DA OCORRNCIA
2 PRECEDENTE CONHECIDO
3 ELEMENTOS DE INVESTIGAO
3.1 Danos pessoais
3.2 Danos aeronave
3.3 Outros danos
3.4 Informaes acerca do pessoal envolvido
3.4.1 Informaes acerca dos tripulantes
3.4.2 Aspectos operacionais
3.5 Informaes acerca da aeronave
3.6 Informaes meteorolgicas
3.7 Auxlios navegao
3.8 Comunicaes
3.9 Informaes acerca do aerdromo
3.10 Gravadores de voo
3.11 Informaes acerca do impacto e dos destroos
3.12 Informaes mdicas ergonmicas e psicolgicas
3.12.1 Aspectos mdicos
3.12.2 Informaes ergonmicas
3.12.3 Aspectos psicolgicos
3.13 Informaes acerca de fogo
3.14 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave
3.15 Exames, testes e pesquisas
3.16 Informaes organizacionais e de gerenciamento
3.17 Informaes adicionais
3.18 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao
4 ANLISE
5 CONCLUSES
5.1 Fatos
5.2 Fatores contribuintes
5.2.1 Fator humano
5.2.2 Fator material
6 RECOMENDAES DE SEGURANA OPERACIONAL
7 AES CORRETIVAS E PREVENTIVAS J ADOTADAS
8 DIVULGAO
9 ANEXOS
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO R
Modelo:
AERONAVE
Matrcula:
Operador:
Data/hora:
Local:
OCORRNCIA
Municpio - UF:
Classificao:
1- HISTRICO DA OCORRNCIA
2- PRECEDENTE CONHECIDO
3- ELEMENTOS DE INVESTIGAO
3.1- Danos pessoais
Leses Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais
Graves
Leves
Ilesos
3.2- Danos aeronave
3.3- Outros danos
3.4- Informaes acerca do pessoal envolvido
3.4.1- Informaes acerca dos tripulantes
Horas voadas
Discriminao 1P 2P
Totais
Totais nos ltimos 30 dias
Totais nas ltimas 24 horas
Neste tipo de aeronave
Neste tipo nos ltimos 30 dias
Neste tipo nas ltimas 24 horas
3.4.1.1- Formao
3.4.1.2- Validade e categoria das licenas e certificados
3.4.1.3- Qualificao e experincia de voo para o tipo de voo
3.4.1.4- Validade da inspeo de sade
3.4.2- Aspectos operacionais
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO R
3.5- Informaes acerca da aeronave
3.6- Informaes meteorolgicas
3.7- Auxlios navegao
3.8- Comunicaes
3.9- Informaes acerca do aerdromo
3.10- Gravadores de voo
3.11- Informaes acerca do impacto e dos destroos
3.12- Informaes mdicas ergonmicas e psicolgicas
3.12.1- Aspectos mdicos
3.12.2- Informaes ergonmicas
3.12.3- Aspectos psicolgicos
3.13- Informaes acerca de fogo
3.14- Informaes acerca de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave
3.15- Exames, testes e pesquisas
3.16- Informaes organizacionais e de gerenciamento
3.17- Informaes adicionais
3.18- Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao
4- ANLISE
5- CONCLUSES
5.1- Fatos
a)
5.2- Fatores contribuintes
5.2.1- Fator humano
5.2.1.1- Aspecto mdico
5.2.1.2- Aspecto psicolgico
5.2.1.3- Aspecto operacional
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO R
6- RECOMENDAES DE SEGURANA
o estabelecimento de uma ao que o SIPAAerM emite para o seu mbito de atuao,
visando a eliminar ou mitigar o risco de uma condio latente ou da consequncia de uma falha
ativa. Sob a tica do SIPAAerM, essencial para a segurana operacional, referindo-se a um perigo
especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
7- AES CORRETIVAS E PREVENTIVAS J ADOTADAS
8- DIVULGAO
9- ANEXOS
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Em, / /2010.
------------------------------------------------------
Chefe do SIPAAerM
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO S
OSTENSIVO - S-1 - REV. 3
MODELO DE RELATRIO FINAL DE INCIDENTE GRAVE, INCIDENTE OU
OCORRNCIA DE SOLO
MARINHA DO BRASIL
SIPAAerM
RELATRIO FINAL
N /SIPAAerM/ANO
INCIDENTE GRAVE INCIDENTE OCORRNCIA DE SOLO
OPERADOR: MODELO: NUMERAL:
DATA: LOCAL:
CLASSIFICAO DA OCORRNCIA:
FASE DE OPERAO:
CUSTO DA OCORRNCIA:
AVARIAS NA AERONAVE: GRAVES LEVES NENHUMA
LESES CORPORAIS: GRAVES LEVES NENHUMA
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO S
MARINHA DO BRASIL
SIPAAerM
RELATRIO FINAL N /SIPAAerM/ANO
ADVERTNCIA
Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos.
O presente Relatrio um documento tcnico que reflete o ponto de vista do SIPAAerM,
elo do SIPAER na MB. A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatos e
hipteses levantadas, sendo um documento que reflete o resultado obtido em relao aos fatores que
contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste
Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no auto-
incriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de futuros
acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO S
NDICE
ITEM DISCRIMINAO
PGINA
1 HISTRICO DA OCORRNCIA
2 PRECEDENTE CONHECIDO
3 ANLISE
4 CONCLUSES
4.1 Fatos
4.2 Fatores contribuintes
4.2.1 Fator humano
5 RECOMENDAES DE SEGURANA OPERACIONAL
6 AES CORRETIVAS E PREVENTIVAS J ADOTADAS
7 DIVULGAO
8 ANEXOS
1- HISTRICO DA OCORRNCIA
2- PRECEDENTE CONHECIDO
3- ANLISE
4- CONCLUSES
4.1- Fatos
a)
4.2- Fatores contribuintes
4.2.1- Fator humano
4.2.1.1- Aspecto mdico
4.2.1.2- Aspecto psicolgico
4.2.1.3- Aspecto operacional
4.2.2- Fator material
OSTENSIVO DGMM-3010
ANEXO S
5- RECOMENDAES DE SEGURANA OPERACIONAL
o estabelecimento de uma ao que o SIPAAerM emite para o seu mbito de atuao,
visando a eliminar ou mitigar o risco de uma condio latente ou da consequncia de uma falha
ativa. Sob a tica do SIPAAerM, essencial para a segurana operacional, referindo-se a um perigo
especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
6- AES CORRETIVAS E PREVENTIVAS J ADOTADAS
7- DIVULGAO
8- ANEXOS
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Em, / /2010.
------------------------------------------------------
Chefe do SIPAAerM
OSTENSIVO DGMM-3010
OSTENSIVO - T-1 - REV. 3
ANEXO T
MODELO DO TROFU DE DISTINO DE SEGURANA DE AVIAO

Manual de Segurança de Aviação da Marinha Brasileira

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Segurança de Aviação da Marinha Brasileira

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

DGMM-3010 OSTENSIVO

Você também pode gostar