Integracao Saude Mental Cuidados Primarios

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios Uma perspectiva global
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios

Uma perspectiva global
Informao tcnica sobre esta publicao pode ser obtida de: OMS Dr Michelle Funk Department of Mental Health and Substance Abuse World Health Organization 20 Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Sua Tel: +41 22 791 3855 Fax: +41 22 791 4160 e-mail: funkm@who.int Wonca Dr Gabriel Ivbijaro Wonca Working Party on Mental Health The Wood Street Health Centre 6 Linford Road, Walthamstow Londres E17 3LA Reino Unido Tel: +44 208 430 7712 Fax: +44 208 430 7711 e-mail: gabriel.ivbijaro@gmail.com
Editor da verso Portuguesa Coordenao Nacional para a Sade Mental Alto Comissariado da Sade, Ministrio da Sade Av. Joo Crisstomo, 9, 1 1049-062, Lisboa PORTUGAL ISBN 978-989-96263-3-1 Dep. Legal 300171/09 Coordenao da verso Portuguesa: Prof. Doutor Jos Miguel Caldas de Almeida
Dados de Catalogao de Publicaes na Biblioteca da OMS Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: uma perspectiva global. 1. Perturbaes mentais. 2. Servios de sade mental. 3. Cuidados de sade primrios. I. Organizao Mundial de Sade. II. Organizao Mundial de Mdicos de Famlia. ISBN 978 92 4 156368 0 (classificao NLM: WM 140)
Organizao Mundial de Sade e Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca) 2008
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Outubro 2009
NdICe
Agradecimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i Abreviaturas e siglas usadas neste relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Sumrio executivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Mensagens Chave deste relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
mbito do relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Mensagens chave deste relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
PARTE 1: Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental
....................
16
Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Mensagens chave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 A combinao ptima de servios a pirmide da OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Sumrio do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Mensagens chave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1. A carga das perturbaes mentais grande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3. O dfice do tratamento para perturbaes mentais enorme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4. Os cuidados primrios para sade mental melhoram o acesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6. Os cuidados primrios para a sade mental so baratos e tm uma boa relao custo-benefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade 46 Sumrio do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Parte 2: Cuidados primrios para a sade mental na prtica 53

Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
10 princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios . . . . . . . . . . . . . . . 55
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na regio da Patagnia. . . . . . 63
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais degradadas de Sydney . . . 77
Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de Kerala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Resumo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Resumo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Lies-chave aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios Distrito de Ehlanzeni, provncia de Mpumalanga, e distrito de Moorreesburg, provncia de Western Cape . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Resumo dos casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Lies-chave aprendidas (exemplo um de boas prticas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Lies-chave aprendidas (exemplo dois de boas prticas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades desfavorecidas em Londres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Concluses do Relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Mensagens chave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 As funes de avaliao e de diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 As funes de tratamento, apoio, referenciao e preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 As tcnicas de comunicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 A educao e as oportunidades de formao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Concluso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Agradecimentos
Editores principais da OMS-Wonca:
Michelle Funk, Organizao Mundial de Sade (OMS), Geneva, Sua; Gabriel Ivbijaro (Reino Unido), Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca).
Equipa de redaco e editorial principal da OMS-Wonca:

Michelle Funk (OMS/Geneva), Gabriel Ivbijaro (Wonca), Benedetto Saraceno (OMS/Geneva), Melvyn Freeman (Johannesburgo, frica do Sul), JoAnne Epping-Jordan (Nyon, Sua), Edwige Faydi (OMS/Geneva), Natalie Drew (OMS/Geneva).
Grupos consultivos da OMS-Wonca:

OMS
Ala Alwan, Tim Evans, Benedetto Saraceno, Michelle Funk, Edwige Faydi, Natalie Drew, Custodia Mandlhate, Anne Andermann, Abdelhay Mechbal, Ramesh Shademani, Thomson Prentice, Matshidiso Moeti.
Wonca
Chris Dowrick, Gabriel Ivbijaro, Tawfik A M Khoja, Michael Kidd, Michael Klinkman, Lucja Kolkiewicz, Christos Lionis, Alfred Loh, Eleni Palazidou, Henk Parmentier, Richard Roberts, Helen Rodenburg, Igor Svab, Chris van Weel, Evelyn van Weel-Baumgarten.
Contribuies e reviso:
OMS
MMatshidiso Moeti, Therese Agossou and Carina Ferreira-Borges, OMS Diviso Regional para frica; Custodia Mandlhate, WR/Zimbabwe; Jorge Jacinto Rodriguez and Maristela Monteiro, WHO Regional Office for the Americas; Victor Aparicio, PAHO/WHO Representative (PWR)/Panama; Hugo Cohen, PWR/Argentina; Sandra Jones, PWR/Belize; Devora Kestel, CPC/Barbados; Vijay Chandra, WHO Regional Office for South-East Asia; Linda Milan and Xiangdong Wang, WHO Regional Office for the Western Pacific; Matthijs Muijen, WHO Regional Office for Europe; Mohammad Taghi Yasami, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean; Shekhar Saxena, Jose Bertolote, Vladimir Poznyak, Mark Van Ommeren, Nicolas Clark, Tarun Dua, Alexandra Fleischmann, Daniela Fuhr, Jodi Morris, Dag Rekve and Maria Renstrom, WHO/Geneva.
Membros da Wonca
Abdulrazak Abyad, Social Service Association and Abyad Medical Center, Tripoli, Lebanon; Stella Argyriadou, Health Centre, Chrisoupolis, Kavala, Greece; Jill Benson, Department of General Practice, University of Adelaide, Adelaide, Australia; Chuba Chigbo, Stockwell Lodge Medical Centre, Cheshunt, United Kingdom; Alan Cohen, Sainsbury Centre for Mental Health, London, United Kingdom; Chris Dowrick, School of Population, Community & Behavioural Sciences, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom; Tawfik A M Khoja, Health Ministers Council for Gulf Cooperation Council States, Riyadh, Saudi Arabia; Michael
Agradecimentos
Kidd, University of Sydney, Balmain, Sydney, Australia; Michael Klinkman, University of Michigan Health System, Department of Family Medicine, Ann Arbor, Michigan, United States of Amer- ica; Lucja Kolkiewicz, East London Foundation Trust, Centre for Forensic Mental Health, London, United Kingdom; Nabil Kurashi, King Faisal University, Al Khobar, Saudi Arabia; Te-Jen Lai and Meng-Chih Lee, Chung Shan Medical University, Taichung, Taiwan, China; Christos Lionis, School of Medicine, University of Crete, Heraklion, Greece; Juan Mendive, La Mina Health Centre, Barcelona Spain; Comfort Osonnaya and Kingsley Osonnaya, Association of Health Care Professionals, Grays, United Kingdom; Eleni Palazidiou, East London Foundation Trust, Tower Hamlets Centre for Mental Health, London, United Kingdom; Henk Parmentier, Heathfield Road Surgery, Croydon, United Kingdom; Helen Rodenburg, Island Bay Medical Centre, Wellington, New Zealand; David Shiers, National Institute of Mental Health in England, Stoke on Trent, United Kingdom; Igor Svab, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia; Andre Tylee, Institute of Psychiatry, London, United Kingdom; Evelyn van Weel-Baumgarten, Radboud University Medical Centre, Nijmegen, the Netherlands; Ian Wilson, University of Western Sydney, Sydney, Australia; Hakan Yaman, University of Akdeniz, Faculty of Medicine, Antalya, Turkey; Filippo Zizzo, Italian National Health Service, Milan, Italy.
Outras contribuies internacionais

Arvin Bhana, Human Sciences Research Council, Durban, South Africa; Helen Bruce, East London NHS Foundation Trust, London, United Kingdom; Jose Miguel Caldas de Almeida, Departamento de Sade Mental, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal; Dixon Chibanda, University of Zimbabwe, Medical School, Harare, Zimbabwe; John Cosgriff, Centre for Youth Health, Manukau, South Auckland, New Zealand; M. Parameshvara Deva, Department of Psychiatry, SSB Hospital, Kuala Belait, Brunei Darussalam; Alan Flisher, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Sandra Fortes, University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil; Linda Gask, University of Manchester, Manchester, United Kingdom; Gaston Harnois, WHO Collaborating Centre, Douglas Hospital Research Centre, Verdun, Quebec, Canada; Helen Herrman, University of Melbourne, Melbourne, Australia; Frances Hughes, Profocs Limited, Porirua, New Zealand; Tae-Yeon Hwang, WHO Collaborating Center for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yongin Mental Hospital, Yongin City, Republic of Korea; Martin Knapp, London School of Economics, London, United Kingdom; Marc Laporte, WHO Collaborating Centre, Douglas Hospital Research Centre, Verdun, Quebec, Canada; Itzhak Levav, Ministry of Health, Jerusalem, Israel; Crick Lund, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Bob Mash, Stellenbosch University, Tygerberg, South Africa; Alberto Minoletti, Ministry of Health, Santiago, Chile; Angela Ofori-Atta and Sam Ohene, University of Ghana, Medical School, Accra, Ghana; Akwasi Osei, Ghana Health Service, Accra, Ghana; Vikram Patel, London School of Hygiene & Tropical Medicine and Sangath Centre, Goa, India; Soumitra Pathare, Ruby Hall Clinic, Pune, India; Inge Peterson, School of Psychology, University of KwaZulu-Natal, Durban, South Africa; Fran Silvestri, International Initiative for Mental Health Leadership, Auckland, New Zealand; Heather Stuart, Queens University, Community Health and Epidemiology, Kingston, Ontario, Canada; Leslie Swartz, University of Stellebosch, Matieland, South Africa; Paul Theodorakis, Municipality of Athens, Athens, Greece; Graham Thornicroft, Institute of Psychiatry at the Maudsley, Kings College London, London, United Kingdom; Peter Ventevogel, Public Health & Research Department HealthNet TPO, Amsterdam, the Netherlands; Jonathan Wells, Child and Adolescent Mental Health Services East, Emanuel Miller Centre, London, United Kingdom.
ii
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Contribuies para os estudos de casos dos pases:

Argentina
Jose Lumerman, Instituto Austral de Salud Mental, Neuqun, Patagnia, Argentina Pamela Collins, Columbia University, Nova Iorque, EUA Maximo Boero, Subsecretrio da Sade da Neuqun Province, Neuqun, Patagnia, Argentina
Austrlia
David Burke, St Vincents Hospital, Sydney, Austrlia Ayse Sengoz, AS Consulting, Bondi, Austrlia Elizabeth Abbott, Area Mental Health, South East Sydney e Illawarra Area Health, Kogarah, Austrlia
Belize
Claudina E. Cayetano, Programa de Sade Mental,, Ministrio da Sade, Belmopan, Belize Eleanor Bennett, Programa de Sade Mental da Cidade do Belize, Belize Sandra Jones, PWR/Belize, Cidade do Belize, Belize
Brasil
Sandra Fortes, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil Luis Fernando Tfoli, Escola de Medicina, Universidade Federal de Cear, Fortaleza, Brasil Dinarte A. Ballester, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Escola de Medicina, Porto Alegre, Brasil Daniel Almeida Goncalvez, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil Luiz Fernando Chazan, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado de Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil Naly Soares de Almeida, Secretariado de Sade Municipal de Maca, Maca, Brasil Maria Zenith Nunes Carvalho, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis, Brasil Rui Carlos Stockinger, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis, Brasil Paulo Klingelhoefer de S, Escola Mdica de Petropolis /FMP/FASE, Petropolis, Brazil
Chile
Alberto Minoletti, Ministrio da Sade, Santiago, Chile Olga Toro, Servio de Sade Metropolitano de Leste, Santiago, Chile Marianela Castillo, Centro de Sade de Famlia Felix de Amesti, Santiago, Chile
ndia
Shoba Raja, BasicNeeds, Bangalore, ndia Saju Mannarath, BasicNeeds, Bangalore, ndia Thankachan Sagar, Mental Health Centre, Thiruvananthapuram, ndia
Repblica Islmica do Iro

Mohammad Taghi Yasamy, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, Cairo, Egipto
Agradecimentos
iii
Ahmad Hajebi, Departamento de Psiquiatria, Instituto Psiquitrico de Teero, Universidade de Cincias Mdicas, Teero, Republica Islmica do Iro Ahmad Mohit, Universidade de Cincias Mdicas de Teero, Teero, Republica Islmica do Iro
Arbia Saudita
Abdullah Dukhail Al-Khathami, Ministrio da Sade, Al-Khobar, Arbia Saudita Aqeel Alghamdi, Directorado Geral de Sade da Provncia Leste, Dammam, Arbia Saudita Mohammed Ali Al-Zahrani, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita Khalid AbdulRahman Al-Turki, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita Mahdi BumadiniAl-Quhtani, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia Saudita Sheikh Idris Abdel Rahim, College of Medicine, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia Saudita
frica do Sul (Mpumalanga)

Sannah Mohlakoane, Department of Health and Social Services, Nelspruit, frica do Sul Melvyn Freeman, Joanesburgo, frica do Sul Rita Thom, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, Joanesburgo, frica do Sul
frica do Sul (Moorreesburg)

Gunter Winkler, Department of Health, Provincial Government of the Western Cape, Malmesbury, frica do Sul Lynette Theron, Department of Health, Provincial Government of the Western Cape, Malmesbury, frica do Sul
Uganda
Sheila Ndyanabang, Ministrio da Sade, Kampala, Uganda Irene Among, Basic Needs, Kampala, Uganda Thomas Walunguba, Hospital de Masaka, Kampala, Uganda Gerald Kakande, Ntete Centro de Sade IV, Sembabule, Kampala, Uganda
Reino Unido da Gr Bretanha e da Irlanda do Norte

Sally Gorham, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Alison Goodlad, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Natalie Keefe, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Maya Doolub, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Mensah Osei-Asibey, Waltham Forest PCT, Londres, Reino Unido Waltham Forest Community & Family Health Services, Walthamstow, Londres, Reino Unido
Apoio de secretariado e administrativo

Adeline Loo (WHO/Geneva), Elodie Martin (WHO/Geneva) Yvonne Chung (Wonca)
Design grfico e composio:

Ins Communication, www.inis.ie
Reviso:
Susan Kaplan
iv
Abreviaturas e siglas usadas neste relatrio

SIGLAS
ADIC CAPS CSMC CSF DPCO EASM ESF ETI IC INSEC MEEM OMMF OMS OPS OCS PCSMU SMI SNS SUS SVAM VIH/SIDA Wonca
TTULO COMPLETO
Agncia de Desenvolvimento Internacional do Canada Centro de Ateno Psicossocial Centro de sade mental comunitrio (exemplo do Chile) Centro de Sade Familiar (exemplo do Chile) Doena pulmonar crnica obstrutiva Equipa de apoio de sade mental (exemplo do Brasil) Estratgia de Sade Familiar (exemplo do Brasil) Equivalncia de Tempo Inteiro Intervalo de Confiana Instituto Nacional para Sade e Excelncia Clnica Mini exame do estado mental Organizao Mundial de Mdicos de Famlia Organizao Mundial de Sade Organizao Pan Americana de Sade Organizaes de Cuidados Primrios (exemplo do Reino Unido) Pacote de Cuidados de Sade Mnimos do Uganda Sintoma medicamente inexplicado Servio Nacional de Sade (exemplo do Reino Unido) Sistema nico de Sade (exemplo do Brasil) Servios Voluntrios Alm Mar Vrus de Imunodeficincia Humana/Sindroma de Imunodeficincia Adquirida Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia
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Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

Durante demasiado tempo, as perturbaes mentais tm sido largamente ignoradas no mbito dos esforos desenvolvidos para reforar os cuidados de sade primrios. Isto tem acontecido apesar de as perturbaes mentais poderem ser encontradas em todos os pases, em mulheres e homens, em todas as etapas da vida, entre ricos e pobres, e tanto em localizaes rurais como urbanas; e apesar de a integrao da sade mental nos cuidados primrios facilitar servios holsticos e centrados no indivduo, e como tal, ter um papel fulcral em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata Percepes errneas em relao natureza das perturbaes mentais e ao seu tratamento tm contribudo para que estas tenham sido negligenciadas. Por exemplo, muitas pessoas pensam que as perturbaes mentais afectam apenas um pequeno subgrupo da populao, mas a realidade que 60% das pessoas que vo a consultas a nvel dos cuidados primrios tm uma perturbao mental diagnosticvel. Outras pessoas pensam que as perturbaes mentais no podem ser tratadas, mas sabido que existem tratamentos eficazes e que estes podem ser utilizados com sucesso a nvel dos cuidados primrios. Alguns acreditam que as pessoas com perturbaes mentais so violentas ou instveis, e portanto devem ser encarceradas, quando na verdade a vasta maioria dos indivduos afectados no so violentos e so capazes de viver produtivamente dentro das suas comunidades. Este relatrio fala sobre vrias pessoas que receberam cuidados de sade mental a nvel dos servios de cuidados primrios. Juan, do Chile, tem sofrido de esquizofrenia durante toda a sua vida adulta. Antes dos servios integrados para problemas de sade mental terem sido introduzidos nos cuidados primrios, a sua doena foi mal gerida e ele foi repetidamente enviado para um hospital psiquitrico, onde sofreu e testemunhou numerosos abusos de direitos humanos. Esta parte da sua histria infelizmente bastante comum. No entanto, com a criao de servios de cuidados primrios para a sade mental na sua comunidade, a doena de Juan passou a ser bem gerida e ele pde reintegrar-se na sua famlia. Nos ltimos quatro anos, ele no teve que voltar ao hospital psiquitrico. Numa parte diferente do mundo, Daya, do Zimbabu, foi diagnosticada com VIH/SIDA quando estava grvida da sua primeira criana. Daya caiu numa depresso profunda, que continuou aps o nascimento do seu beb. Felizmente, o seu profissional de cuidados primrios identificou a depresso de Daya, iniciou tratamento e referenciou-a a outros servios baseados na comunidade. Depois de vrias semanas de tratamento, Daya finalmente sentiu as nuvens negras a evaporarem-se e ficou novamente capaz de gozar a sua vida e apreciar o milagre da sua primeira criana.
Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia
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Como estas e outras histrias neste relatrio ilustram de forma tocante, o ponto de partida dos cuidados primrios so as pessoas. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de assegurar que as pessoas tenham acesso a cuidados de sade mental quando precisam. As pessoas podem ter acesso a servios de sade mental mais perto da sua casa, continuando desta forma junto das suas famlias e mantendo as suas actividades quotidianas. Alm disso, evitam custos indirectos associados com a procura de cuidados especializados em locais distantes. Cuidados de sade mental prestados a nvel dos cuidados primrios minimizam o estigma e a discriminao, e eliminam o risco das violaes de direitos humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos. Por outro lado, como este relatrio demonstrar, a integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios gera bons resultados de sade a custos razoveis. No entanto, os sistemas gerais de cuidados primrios tm que ser fortalecidos antes que se possa razoavelmente esperar que a integrao da sade mental floresa. A partilha da nossa comum condio humana obriga-nos a respeitar a aspirao universal por uma vida melhor, e a apoiar os esforos para alcanar um estado de completo bem-estar fsico, mental, e social, e no meramente a ausncia de doena e enfermidade. Atravs de cuidados primrios integrados pode-se reduzir a considervel carga global das perturbaes mentais no tratadas, melhorando assim a qualidade de vida de centenas de milhes de pacientes e das suas famlias. essencial que os pases examinem e implementem os 10 princpios comuns para a integrao bem sucedida descritos neste relatrio. Do nosso lado, a OMS e a Organizao Mundial de Mdicos de Famlia esto empenhadas em ajudar os pases a implementar e melhorar os cuidados de sade mental a nvel dos cuidados primrios, e instam todas as outras entidades a colocar o mesmo empenho na luta por este objectivo.
Dra. Margaret Chan

Directora Geral Organizao Mundial de Sade
Professor Chris van Weel

Presidente Mundial Organizao Mundial de Mdicos de Famlias (Wonca)
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Sumrio executivo
Mensagens Chave deste relatrio
1. As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, cobram um enorme preo em termos de sofrimento, invalidez e perda econmica. 2. Apesar das possibilidades existentes de tratar com sucesso as perturbaes mentais, apenas uma pequena minoria daqueles que o necessitam recebem o tratamento mais bsico. 3. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. 4. Os cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos de custo, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes. 5. Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar, e referenciar pessoas com perturbaes mentais de forma eficaz; essencial que os profissionais de cuidados primrios estejam adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho na rea de sade mental. 6. No h um modelo nico de boa prtica que possa ser seguido em todos os pases. Pelo contrrio, sucessos tm sido alcanados atravs da aplicao sensata de princpios gerais a nvel local. 7. A integrao mais bem sucedida quando a sade mental incorporada na poltica de sade e nas estruturas legislativas e apoiada por lideranas credveis, recursos adequados e administrao continuada. 8. Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para a sade mental devem estar coordenados com uma rede de servios a diferentes nveis de cuidados e complementados por um desenvolvimento mais geral do sistema de sade. 9. Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a transio para cuidados primrios integrados para a sade mental. 10. A sade mental fundamental em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata; cuidados holsticos nunca sero atingidos at a sade mental ser integrada nos cuidados primrios.
Este relatrio sobre a integrao da sade mental nos cuidados primrios, que foi desenvolvido conjuntamente pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca), apresenta a justificao e as vantagens de se prestarem servios de sade mental a nvel dos cuidados primrios. Ao mesmo tempo, fornece conselhos sobre como implementar e melhorar cuidados primrios para a sade mental, e descreve como uma variedade de sistemas de sade realizaram esta transformao com sucesso. As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, cobram um enorme preo em termos de sofrimento, invalidez e perda econmica. Apesar das
Sumrio executivo
possibilidades existentes de tratar distrbios mentais com sucesso, apenas uma pequena minoria daqueles que o necessitam recebem apenas o tratamento mais bsico. Integrar servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental que necessitam. Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de preo, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes. Este relatrio est dividido em partes distintas de modo a responder a diferentes necessidades. A Parte 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para sade mental dentro do sistema de sade mais geral. O Captulo 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade mental dentro do sistema de sade mais geral. Descreve como os cuidados primrios para a sade mental integrados funcionam da melhor forma quando so apoiados por outros nveis de cuidados, incluindo servios baseados na comunidade e servios hospitalares. A WHO Service Organization Pyramid for an Optimal Mix of Services for Mental Health (Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao Ideal de Servios para a Sade Mental) descreve os componentes necessrios de qualquer sistema de sade mental e mostra como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para oferecer cuidados abrangentes e integrados. Os cuidados primrios para a sade mental formam uma parte necessria de cuidados de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial de cuidados primrios gerais. No entanto, por si s nunca suficiente para satisfazer toda a variedade de necessidades relativamente sade mental da populao. O Captulo 2 descreve o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios (ver Caixa ES.1). Esboa o impacto actual das perturbaes mentais pelo mundo fora, e os dfices comuns na resposta do sector da sade. Este captulo explica em seguida como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs dos cuidados primrios melhora a acessibilidade e promove os direitos humanos e, em ltima anlise, produz melhores resultados a nvel da sade com menores custos para indivduos, famlias e governos. A Parte 2 explica como integrar a sade mental nos cuidados primrios com sucesso e reala 10 princpios comuns que so vitais para esta iniciativa (ver caixa ES.2). Tambm apresenta 12 casos-exemplo detalhados para ilustrar como uma variedade de sistemas de sade realizaram esta transformao. Os exemplos de boa prtica ilustram vrios pontos importantes. Primeiro, no h uma nica abordagem que possa ser seguida por todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso atingido atravs da aplicao sensata a nvel local dos 10 princpios gerais esboados na caixa ES.2. Segundo, necessria uma gesto cuidadosa. Terceiro, especialmente quando profissionais de cuidados sade primrios abordam a sade mental pela primeira vez, essencial um programa de formao e assistncia gradual e detalhado. Finalmente, um sistema geral de cuidados primrios eficaz um pr-requisito essencial para a integrao bem sucedida de servios de sade mental. Os 12 exemplos de boa prtica so sumarizados em seguida.
Caixa ES.1
Sete razes vlidas para integrar a sade mental nos cuidados primrios
1. A carga de perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais ocorrem em todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial para os indivduos afectados e as suas famlias, e levam a dificuldades econmicas e sociais significativas que afectam a sociedade no seu todo. 2. Os problemas de sade mentais e fsicos esto interligados. Muitas pessoas sofrem tanto de problemas de sade fsicos como mentais. Servios de cuidados primrios integrados ajudam a assegurar que as pessoas so tratadas de uma maneira holstica, satisfazendo as necessidades de sade mental de pessoas com doenas fsicas, assim como as necessidades de sade fsica de pessoas com perturbaes mentais. 3. O dfice de tratamento em relao s perturbaes mentais enorme. Em todos os pases h uma diferena significativa entre a prevalncia de perturbaes mentais, de um lado, e o nmero de pessoas a receber tratamento e cuidados, do outro lado. Cuidados primrios para a sade mental ajudam a diminuir esta diferena. 4. Cuidados primrios para sade mental optimizam o acesso. Quando a sade mental integrada nos cuidados primrios as pessoas podem ter acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas, conservando assim as suas famlias juntas e possibilitando a manuteno das suas actividades quotidianas. Cuidados primrios para sade mental tambm facilitam iniciativas realizadas junto da populao e a promoo de sade mental, assim como a monitorizao e a gesto a longo-prazo de indivduos afectados. 5. Cuidados primrios para sade mental promovem o respeito pelos direitos humanos. Servios de sade mental prestados em cuidados primrios minimizam o estigma e a discriminao. Tambm eliminam o risco de violaes de direitos humanos que podem ocorrer em hospitais psiquitricos. 6. Cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos de custo e apresentam um boa relao custo-benefcio. Servios de cuidados primrios para a sade mental so menos caros que hospitais psiquitricos para os pacientes, comunidades, assim como para os governos. Alm disso, pacientes e famlias evitam custos indirectos associados com a procura de cuidados especializados em locais distantes. O tratamento de perturbaes mentais comuns tem uma boa relao custo-benefcio, e investimentos por parte de governos podem trazer benefcios importantes. 7. Cuidados primrios para sade mental geram bons resultados em termos de sade. A maioria das pessoas com perturbaes mentais que so tratadas em cuidados primrios apresentam bons resultados, particularmente quando ligados a uma rede de servios ao nvel secundrio e na comunidade.
Sumrio executivo
Argentina: cuidados primrios para a sade mental dirigidos por mdicos na Provncia de Neuqun, na Regio da Patagnia. Mdicos de cuidados primrios realizam o diagnstico, tratamento, e reabilitao de pacientes com distrbios mentais severos. Os pacientes recebem tratamento ambulatrio na suas comunidades. Psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para examinar e aconselhar em casos complexos. Um centro de reabilitao baseado na comunidade oferece cuidados clnicos complementares e serve como um local para o treino de internos de medicina geral e de profissionais de cuidados primrios. O programa tem levado a um aumento da procura de cuidados de sade mental e tem permitido a pessoas com perturbaes mentais permanecer nas suas comunidades e socialmente integrados. Dado que os psiquiatras so solicitados com moderao e evitam-se cuidados institucionais, os custos so mais baixos e o acesso a servios procurados optimizado. Austrlia: cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em clnicas de clnica geral em reas urbanas degradadas de Sidney. Mdicos de clnica geral prestam cuidados primrios para a sade mental, com o conselho e apoio de enfermeiros comunitrios de psico-geriatria, psiclogos, e psiquiatras geritricos. A chave para este modelo so cuidados compatveis, colaborativos, e partilhados entre cuidados primrios, servios comunitrios, e servios especializados, que incluem cuidados comunitrios para os idosos, medicina geritrica, e psiquiatria para idosos. Com o passar do tempo, os clnicos gerais tm precisado de menos conselhos e apoio, e tm atingido melhores resultados em termos da manuteno da continuidade dos cuidados. Belize: cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos. Profissionais de enfermagem psiquitrica desempenham vrias actividades de cuidados primrios, incluindo visitas ao domiclio e a formao de profissionais de cuidados primrios. A sua introduo tem facilitado numerosas melhorias: os internamentos no hospital psiquitrico foram reduzidos; os servios ambulatrios aumentaram; e programas de preveno e promoo de sade mental baseados na comunidade esto agora estabelecidos. Embora esta abordagem ainda no tenha resultado num servio de sade mental totalmente integrado, um nmero de lies importantes foram aprendidas. Em pases em que h poucos especialistas de sade mental treinados, uma abordagem em duas etapas, na qual as capacidades dos profissionais de cuidados primrios so desenvolvidas ao longo do tempo, pode ser mais adequada que uma tentativa de alcanar cuidados de sade mental totalmente integrados em apenas uma etapa. Brasil: cuidados primrios integrados para sade mental na cidade de Sobral. Profissionais de cuidados primrios desempenham avaliaes da sade fsica e mental de todos os pacientes. Eles tratam os pacientes se forem capazes de o fazer, ou solicitam uma avaliao por parte de uma equipa especializada em sade mental, que faz visitas regulares aos centros de sade familiar. Consultas conjuntas so realizadas com a participao de especialistas de sade mental, profissionais de cuidados primrios e pacientes. Este modelo no s assegura cuidados de sade mental de boa qualidade, mas serve tambm como uma ferramenta de formao e superviso, atravs da qual profissionais de cuidados primrios adquirem capacidades que possibilitam maior competncia e autonomia em lidar com perturbaes mentais. Ao longo do tempo, os profissionais de cuidados primrios tm adquirido mais auto-confiana, competncia, e independncia em lidar com os problemas de sade mental dos seus pacientes. Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem na integrao de sade mental em cuidados primrios.
Chile: cuidados primrios para a sade mental integrados no distrito de Macul em Santiago. Clnicos gerais fazem o diagnstico de perturbaes mentais e receitam medicaes quando necessrio; psiclogos disponibilizam terapia individual, familiar, ou de grupo; e outros membros da equipa de sade familiar desempenham funes de suporte. Um centro comunitrio de sade mental presta apoio e superviso continuados a clnicos gerais. Vias de acesso ao tratamento claros com linhas de responsabilidade e referenciao ajudam todos os membros das equipas multi-disciplinares de sade familiar. Dados do servio de sade mostram que, com o passar do tempo, mais pessoas com perturbaes mentais tm sido identificadas e tratadas com sucesso no centro de sade familiar. A satisfao dos utilizadores tambm tem aumentado. ndia: cuidados primrios para a sade mental integrados, no Distrito de Thiruvananthapuram, no Estado de Kerala. Tcnicos de sade qualificados diagnosticam e tratam perturbaes mentais como parte das funes de cuidados primrios gerais. Uma equipa multidisciplinar distrital de sade mental oferece servios clnicos junto da populao, incluindo a gesto directa de casos complexos, formao em servio, e apoio aos tcnicos mdicos qualificados e a outros profissionais de cuidados primrios no centro de cuidados primrios. Ao longo do tempo, centros de cuidados primrios tm assumido a responsabilidade por dirigir independentemente consultas de sade mental com apoio mnimo por parte da equipa de sade mental. Por outro lado, a disponibilidade grtis e imediata de medicaes psicotrpicas nas consultas tem permitido aos pacientes receber tratamento nas suas comunidades, reduzindo imensamente desta maneira as despesas e o tempo gastos nas deslocaes para hospitais. Republica Islmica do Iro: integrao a nvel nacional da sade mental nos cuidados primrios. Clnicos gerais prestam cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades mdicas gerais, e assim os pacientes recebem servios integrados e holsticos nos centros de cuidados primrios. Se os problemas so complexos, os pacientes so referidos aos centros de sade distritais ou da provncia, que recebem apoio de especialistas de sade mental. Profissionais de sade comunitrios assistem no processo identificando e referindo pessoas nas suas aldeias para observao nos cuidados primrios. Uma importante caracterstica da integrao Iraniana da sade mental tem sido o seu mbito nacional, especialmente nas reas rurais. Uma poro significativa da populao do pas est agora coberta por cuidados de sade mental aceitveis, acessveis e de baixo custo. Arbia Saudita: cuidados primrios para a sade mental integrados, na Provncia Leste. Mdicos de cuidados primrios prestam servios de sade mental bsicos atravs de cuidados primrios, e mdicos de cuidados primrios seleccionados, que receberam formao adicional, servem como fontes de referenciao para casos complexos. Um centro comunitrio de sade mental presta servios complementares, tais como reabilitao psico-social. Como resultado da formao e do apoio continuado pela parte de especialistas de sade mental baseados no centro de sade mental comunitria, o conhecimento e a gesto de perturbaes mentais por parte dos mdicos tem melhorado. Muitas pessoas com perturbaes mentais que de outra maneira no teriam sido detectadas, ou que teriam ento sido hospitalizadas, so agora tratadas na comunidade. frica do Sul: servios de cuidados primrios integrados para sade mental no Distrito Ehlanzeni, na Provncia de Mpumalanga. Dois modelos de servios distintos so usados. No primeiro modelo, um enfermeiro qualificado observa todos os pacientes com perturbaes
Sumrio executivo
Caixa ES.2
10 Princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios

1. A poltica e os planos tm que incorporar cuidados primrios para a sade mental. O comprometimento da parte do governo em relao integrao de cuidados de sade mental, e uma poltica e legislao formais que concretizam este comprometimento, so fundamentais para o sucesso. A integrao pode ser facilitada no apenas atravs da poltica de sade mental, mas tambm atravs de uma poltica de sade geral que enfatiza os servios de sade mental ao nvel dos cuidados primrios. Directivas nacionais podem ser fundamentais para encorajar e dar forma a melhorias. Por outro lado, a identificao de necessidades a nvel local pode dar incio a um processo que se desenvolve e prospera com a subsequente facilitao por parte do governo. 2. Activismo e campanhas de informao so necessrias para mudar atitudes e comportamentos. So importantes aspectos da integrao da sade mental. A informao pode ser usada de maneira propositada e estratgica para influenciar os outros a criar mudana. Tempo e esforo so necessrios para sensibilizar as lideranas polticas nacionais e locais, as autoridades de sade, rgos de direco e profissionais de cuidados primrios relativamente importncia da integrao da sade mental. Estimativas da prevalncia de perturbao mentais, a carga que impem se deixadas sem tratamento, as violaes de direitos humanos que ocorrem frequentemente em hospitais psiquitricos, e a existncia de tratamentos eficazes baseados nos cuidados primrios, so frequentemente argumentos importantes. 3. necessria a formao adequada dos profissionais de cuidados primrios. Formao pr-servio e em servio de profissionais de cuidados primrios sobre questes de sade mental um pr-requisito essencial para a integrao da sade mental. No entanto, profissionais de sade tambm tm que desenvolver as suas competncias e ter superviso especializada ao longo do tempo. Modelos de cuidados colaborativos ou partilhados, nos quais consultorias e intervenes conjuntas so realizadas entre profissionais de cuidados primrios e especialistas de sade mental, so uma maneira particularmente promissora de fornecer formao e apoio continuados. 4. As tarefas de cuidados primrios tm que ser limitadas e realizveis. Geralmente, os profissionais de cuidados primrios trabalham no seu melhor quando as suas tarefas so limitadas e realizveis. Decises sobre reas de responsabilidade especficas devem ser tomadas depois de uma consulta s diferentes partes interessadas na comunidade, uma avaliao dos recursos humanos e financeiros disponveis, e uma considerao cuidadosa dos pontos fortes e fracos do sistema de sade actual relativamente abordagem da sade mental. As funes dos profissionais de cuidados primrios podem ser alargadas medida que os profissionais adquirem mais competncias e confiana. 5. Profissionais e instituies especializadas de sade mental devem estar disponveis para apoiar os cuidados primrios. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios essencial, mas deve ser acompanhada por servios complementares, em particular por componentes de cuidados secundrios aos quais os profissionais de cuidados primrios podem recorrer para referenciao, apoio, e superviso. Este apoio pode vir de centros comunitrios de sade mental, hospitais de nvel secundrio, ou de profissionais qualificados
a trabalhar especificamente dentro do sistema de cuidados primrios. Os especialistas podem variar desde enfermeiros psiquitricos a psiquiatras. 6. Os pacientes devem ter acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais nos cuidados primrios. Acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais vital para a integrao bem sucedida da sade mental nos cuidados primrios. Isto obriga os pases a distribuir directamente medicamentos psicotrpicos aos servios de cuidados primrios em vez de o fazer atravs de hospitais psiquitricos. Os pases precisam tambm de rever e actualizar a legislao e as normas para permitir a profissionais de cuidados primrios receitar e fornecer medicamentos psicotrpicos, particularmente quando especialistas de sade mental e mdicos so escassos. 7. A integrao um processo, no um acontecimento. At quando uma poltica existe, a integrao demora tempo e tipicamente envolve uma srie de desenvolvimentos. Reunies com um conjunto de de partes interessadas so essenciais e, em alguns casos, h que superar cepticismos e resistncias considerveis. Depois de a ideia de integrao ter ganho aceitao geral ainda h muito trabalho a fazer. Os profissionais de sade precisam de formao e pode ser necessrio contratar pessoal adicional. Antes que qualquer destas coisas possa ocorrer, vai ser necessrio aprovar e distribuir oramentos. 8. Um coordenador de servios de sade mental crucial. A integrao da sade mental nos cuidados primrios pode ser gradual e oportunista, invertendo ou mudando a direco, e problemas inesperados podem por vezes ameaar os resultados ou at a sobrevivncia do programa. Os coordenadores de sade mental so cruciais na conduo dos programas volta destes desazfios e na promoo do processo de integrao. 9. A colaborao com outros sectores governamentais no relacionados com a sade, com organizaes no governamentais, com profissionais de sade ao nvel da aldeia ou da comunidade e com voluntrios necessria. Sectores governamentais fora da rea da sade podem trabalhar de forma eficaz com os cuidados primrios para ajudar pacientes com perturbaes mentais a ganhar acesso a iniciativas educativas, sociais e de emprego necessrias para a sua recuperao e completa integrao na comunidade. Organizaes no governamentais, profissionais de sade ao nvel da aldeia ou da comunidade e voluntrios tm frequentemente um papel importante no apoio a cuidados primrios para a sade mental. Profissionais de sade ao nvel da aldeia ou comunidade podem ser usados para identificar e referir pessoas com distrbios mentais a instituies de cuidados primrios; organizaes no governamentais baseadas na comunidade podem ajudar os pacientes a tornarem-se mais funcionais e a diminuir a sua necessidade de hospitalizao. 10. Recursos financeiros e humanos so necessrios. Apesar dos cuidados primrios para a sade mental terem uma boa relao custo-benefcio, so necessrios recursos financeiros para estabelecer e manter um servio. Custos de formao tm que ser cobertos e profissionais de sade primrios e comunitrios podem ser precisos. Especialistas de sade mental que prestam apoio e superviso tambm tm que ser contratados.
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mentais no centro de cuidados primrios. No segundo modelo, perturbaes mentais so geridas como qualquer outro problema de sade, e todos os profissionais de cuidados primrios tratam pacientes com perturbaes mentais. Significativamente, os centros tm tido a tendncia de adoptar o modelo que melhor se presta aos recursos que tm disponveis e s suas necessidades locais. Comeando com um ponto de partida em que no existiam quaisquer servios em 1994, metade dos centros no distrito estavam a prestar servios de sade mental em 2002, e no comeo de 2007 mais de 80% das clnicas estavam a prestar servios. Os enfermeiros de cuidados primrios e os pacientes esto geralmente satisfeitos com a abordagem integrada. frica do Sul: uma parceria para cuidados primrios de sade mental no Distrito de Moorreesburg, na Provncia do Cabo Ocidental. Enfermeiros de cuidados primrios gerais prestam servios de sade mental bsicos no centro de cuidados primrios, e enfermeiros especializados em sade mental e um psiquiatra visitam o centro ocasionalmente para gerir casos complexos ou providenciar superviso aos enfermeiros de cuidados primrios. Dado que os pacientes so examinados dentro da mesma clnica, o acesso a cuidados de sade mental melhorado e o estigma potencial reduzido. Os profissionais de cuidados primrios esto geralmente satisfeitos com o modelo. Eles apreciam as visitas regulares por parte do enfermeiro de sade mental e do psiquiatra, os quais prestam formao continuada no servio, assim como apoio nos casos complexos. O modelo est a ser actualmente examinado ao nvel de provncia e a nvel nacional para possvel implementao em partes do pas com caractersticas semelhantes. Uganda: cuidados primrios integrados para sade mental no Distrito de Sembabule. Profissionais de cuidados primrios identificam problemas de sade mental, tratam pacientes com perturbaes mentais comuns e pouco complicadas ou com perturbaes mentais crnicas estveis, lidam com emergncias, ou referenciam pacientes que precisam de mudanas na medicao ou hospitalizao. Servios hospitalares especializados em intervenes junto da comunidade facilitam a tutoria continuada e a formao de profissionais de cuidados primrios. Por outro lado, equipas de sade em aldeias, que incluem voluntrios, ajudam a identificar, referenciar, e monitorizar pessoas com perturbaes mentais. O tratamento de sade mental em cuidados primrios, comparado com o antigo modelo de cuidados institucionais, tem melhorado o acesso, produzido melhores resultados e minimizado a disrupo na vida das pessoas. Reino Unido da Gr Bretanha e Irlanda do Norte: Cuidados primrios para sade mental para comunidades desfavorecidas em Londres. Um consultrio de cuidados primrios no leste de Londres desenvolveu uma maneira inovadora de incluir e integrar populaes desfavorecidas, incluindo imigrantes e pessoas sem abrigo, o que levou a cuidados primrios holsticos para sade mental e necessidades de sade fsica melhorados, identificao precoce de doena e da comorbilidade, reduo do estigma e incluso social. Esta prtica tambm tem mostrado progresso significativo na ajuda a pacientes com intervenes de reabilitao psicossocial. Uma caracterstica chave desta boa prtica a ligao forte que tem desenvolvido com servios de sade e comunitrios de nvel secundrio, assim como uma variedade de organizaes e servios que lidam com emprego, habitao, e assuntos legais.
A Parte 2 conclui enfatizando a necessidade de considerar os 10 princpios para a integrao, juntamente com o conjunto de directrizes para o fortalecimento do sistema de sade constantes no Pacote de Orientao sobre Poltica e Servio de Sade Mental da OMS (WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package), para fazer dos cuidados primrios integrados para sade mental uma realidade. O Anexo 1 fornece informao sobre as capacidades e competncias que so necessrias para observar, diagnosticar, tratar, apoiar, e referenciar de forma efectiva pessoas com perturbaes mentais. O contexto dos cuidados primrios apresenta desafios especficos para os profissionais de sade, incluindo populaes de pacientes diversas e problemas de comorbilidade mental e fsica. Os profissionais de cuidados primrios devem realizar duas funes chave para prestarem cuidados primrios para sade mental de boa qualidade: observao e diagnstico de perturbaes mentais; e servios de tratamento, apoio, referncia, e preveno. Para realizar estas funes, os profissionais de cuidados primrios necessitam de capacidades de comunicao de nvel avanado. Educao sobre tpicos de sade mental deve ocorrer durante a educao pr-servio, o estgio ou o internato dos profissionais de cuidados primrios, assim como ao longo das suas carreiras, sob a forma de cursos de curta durao, educao continuada, e superviso e apoio contnuos. A integrao da sade mental requer liderana e empenho a longo prazo. No entanto, os cuidados primrios integrados para a sade mental so um objectivo alcanvel, e, como j foi demonstrado por numerosos sistemas de sade, podem atingir-se melhorias significativas neste domnio. Os cuidados primrios integrados para sade mental no so s a abordagem mais desejvel; so tambm uma abordagem vivel at em pases de rendimento baixo ou mdio.
Sumrio executivo
Introduo
Trinta anos depois da Declarao de Alma Ata sobre cuidados de sade primrios ter sido adoptada, os seus princpios chave permanecem alicerces fundamentais para a melhoria da sade a nvel mundial. O primeiro princpio da Declarao reafirma a Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS): a sade um estado de bem-estar fsico, mental, e social completo e no meramente a ausncia de doena ou incapacidade1. Reiterando a importncia dos cuidados primrios, o Relatrio Mundial de Sade 2008 da OMS argumenta que uma renovao e um reforo dos cuidados primrios agora mais importante do que nunca.2 No entanto, a viso dos cuidados primrios para sade mental ainda no foi realizada na maioria dos pases. Falta de apoio poltico, gesto inadequada, servios de sade sobrecarregados e, por vezes, resistncia da parte dos responsveis pela formulao de polticas e pela parte dos profissionais de sade, tm dificultado o desenvolvimento de servios.3 Em vez disso, muitos pases ainda confiam em abordagens ao tratamento ultrapassadas com base em hospitais psiquitricos, que so maioritariamente ineficazes e com uma alta propenso a violaes dos direitos humanos. Muitos pases de baixo e mdio rendimento no tm sequer infra-estrutura e servios bsicos de cuidados primrios, o que dificulta o sucesso da integrao da sade mental. A negligncia para as questes de sade mental continua apesar da existncia de evidncia sobre a alta prevalncia de distrbios mentais, e os custos substanciais que estes distrbios impem aos indivduos, famlias, comunidades, e sistemas de sade quando no tratados. A negligncia tem continuado tambm, apesar de muitos estudos terem mostrado que existem tratamentos efectivos e que estes podem ser prestados com sucesso em settings de cuidados primrios. Assim, em justaposio com as comemoraes de Alma Ata e com apelos a favor de uma ateno renovada nos cuidados primrios, a dura realidade que nunca se asseguraro cuidados holsticos enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios. O que precisa de ser feito bastante claro. necessrio encerrar os grandes hospitais psiquitricos, e em vez disso, o tratamento e os cuidados de sade mental precisam de ser prestados atravs de centros de cuidados primrios e de outros servios baseados na comunidade.4 Para que esta transio ocorra de forma bem sucedida, os profissionais de cuidados primrios tm que ser treinados e apoiados por nveis de servio mais especializados. Como este relatrio mostrar, tratar as perturbaes mentais to cedo quanto possvel, holsticamente, e perto da casa e da comunidade da pessoa, leva aos melhores resultados de sade. Alm disso, os cuidados primrios oferecem oportunidades incomparveis para a preveno das perturbaes mentais e a promoo da sade mental, para a educao da famlia e da comunidade e para a colaborao com outros sectores.
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Definio de cuidados primrios para a sade mental

Neste relatrio, os cuidados primrios para a sade mental referem-se especificamente aos servios de sade mental que esto integrados nos cuidados de sade gerais a nvel dos cuidados primrios. Os cuidados primrios para a sade mental dizem respeito a todas as perturbaes mentais diagnosticveis, assim como a questes de sade mental que afectam o bem-estar fsico e mental. Servios dentro desta definio incluem: intervenes de primeira linha prestadas como uma parte integral dos cuidados de sade gerais; e cuidados de sade mental prestados por profissionais de cuidados primrios qualificados e apoiados para prestar cuidados de sade mental. Embora este relatrio reconhea a importncia de programas baseados na comunidade, estes no so o foco deste relatrio; nem o so os cuidados auto-geridos, cuidados no domiclio ou cuidados de sade mental informais prestados por membros da comunidade. Da mesma maneira, este relatrio no enfatiza a preveno de perturbaes mentais ou a promoo de sade mental, a no ser que estes programas sejam realizados como parte dos cuidados primrios em dispositivos de sade geral. Finalmente, questes relacionadas com a colaborao com outros ministrios governamentais, tais como a educao, assistncia social e trabalho, assim como o envolvimento de utentes e membros de famlia, so abordados apenas na medida em que eles tenham um impacto em servios de cuidados primrios para a sade mental. Apesar deste relatrio usar uma definio restrita dos cuidados primrios para a sade mental, ele reconhece plenamente que necessria a existncia de servios de sade mental de vrios tipos em qualquer pas ou sistema de sade. Os cuidados primrios para a sade mental formam uma parte necessria dos cuidados abrangentes de sade mental, assim como uma parte essencial dos cuidados primrios gerais. No entanto, por si s nunca so suficientes para preencher todas as diferentes necessidades de sade mental da populao. Detalhes adicionais so fornecidos na Parte 1, Captulo 1, que descreve a combinao ideal de servios de sade mental como parte de sistemas baseados em cuidados primrios. A estrutura especfica de qualquer sistema depender invariavelmente do contexto nico de cada pas ou sistema de sade, mas dever de qualquer maneira incorporar os princpios gerais esboados pelo modelo de servios contido na Declarao de Alma Ata.
mbito do relatrio
Este relatrio est dividido em partes distintas, com diferentes necessidades em vista. A Parte 1 disponibiliza o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade mental dentro do sistema de sade mais geral. apresentado um modelo de organizao de servios para mostrar como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para prestar cuidados de sade mental abrangentes e integrados. A Parte 1 descreve tambm o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios. Esta parte esboa a carga actual das perturbaes mentais a nvel mundial e os dfices comuns na resposta por parte do sector de sade. Explica depois como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs dos cuidados primrios melhorar o acesso e promover o respeito pelos
Introduo
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direitos humanos, e em ltima anlise produzir melhores resultados de sade. Com custos mais baixos tanto para os indivduos, como para as famlias e os governos. A Parte 2 explica em detalhe como integrar com sucesso a sade mental nos cuidados primrios. So apresentados dez princpios gerais, que podem ser aplicados a todos os esforos de integrao da sade mental, independentemente do nvel de recursos do pas. A Parte 2 tambm apresenta casos-exemplo detalhados para ilustrar como vrios sistemas de sade realizaram esta transformao. O Anexo 1 fornece informao sobre como diagnosticar e tratar perturbaes mentais nos cuidados primrios. Descreve tambm as competncias base necessrias para gerir perturbaes mentais a nvel dos cuidados primrios de forma efectiva. Finalmente, o Anexo 1 considera os modelos de formao e educao, que melhor podem preparar os profissionais de sade para cuidados de sade mental integrados.
Mensagens chave deste relatrio

As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, criam enormes custos em termos de sofrimento, incapacidade e perdas econmicas. Apesar das possibilidades actuais para tratar com eficcia as perturbaes mentais, apenas uma pequena minoria daqueles que tm necessidades neste campo recebem pelo menos o tratamento mais bsico. Integrar os servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de preencher o dfice de tratamento existente e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de custos, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes. Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar e referenciar pessoas com perturbaes mentais; essencial que os profissionais de sade mental estejam adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho de sade mental. No h um nico modelo de boas prticas que possa ser seguido por todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso tem sido atingido atravs de uma aplicao sensata de princpios gerais a nvel local. A integrao melhor sucedida quando a sade mental incorporada na poltica de sade e nos enquadramentos legislativos do sector e apoiada por lideranas credveis, recursos adequados e governao continuada. Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para a sade mental devem estar coordenados com uma rede de servios a diferentes nveis de cuidados, e complementados pelo desenvolvimento do sistema de sade mais geral. Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a transio para os cuidados primrios para a sade mental integrados. A Sade mental central em relao aos valores e princpios da Declarao de Alma Ata; cuidados holsticos nunca sero alcanados enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios.
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Referncias Introduo
1 2 3 4 Constitution of the World Health Organization. Geneva, World Health Organization, 1946. World Health Report 2008. Geneva, World Health Organization, 2008. Saraceno B et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middleincome countries. The Lancet, 2007, 370:11641174. World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001.
Introduo
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PARTe 1

O Captulo 1 apresenta o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade mental dentro do sistema mais geral dos cuidados de sade. O captulo descreve como os cuidados primrios integrados para a sade mental funcionam melhor quando so apoiados por outros nveis de cuidados, incluindo os servios com base na comunidade e os servios hospitalares. Um modelo de organizao de servios da Organizao Mundial de Sade (OMS) apresentado para mostrar como diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para prestar cuidados abrangentes e integrados. O Captulo 2 descreve o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios. O captulo esboa a carga actual das perturbaes mentais a nvel mundial, e os problemas normalmente encontrados na resposta do sector da sade. O captulo explica depois como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs de cuidados primrios melhorar o acesso e promover os direitos humanos, produzindo em ltima anlise melhores resultados de sade com custos mais baixos para indivduos, famlias, e governos (ver Caixa 1.1).
Caixa 1.1
Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
A carga das perturbaes mentais grande. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados. O dfice de tratamento para perturbaes mentais enorme. Os cuidados primrios para sade mental melhoram o acesso. Os cuidados primrios para sade mental promovem o respeito pelos direitos humanos.
Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de custo e tm uma boa relao custo-benefcio. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade.
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CAPTUlO 1
Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade
Os cuidados primrios para a sade mental so um componente essencial de qualquer sistema de sade que funcione adequadamente. No entanto, para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para a sade mental tm que ser complementados por outros nveis de cuidados. Estes incluem componentes de cuidados secundrios aos quais os profissionais de cuidados primrios podem recorrer para referenciao, apoio e superviso. Ligaes com servios informais e servios baseados na comunidade so tambm necessrias. crucial compreender e apreciar estas relaes para compreender o papel dos cuidados primrios integrados de sade mental dentro do contexto do sistema geral de sade.
Mensagens chave
Os cuidados primrios para a sade mental constituem uma parte necessria de cuidados de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial dos cuidados primrios gerais. A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para Sade Mental da OMS descreve os componentes necessrios para qualquer sistema de sade mental. Os cuidados primrios para a sade mental, tal como definidos no modelo da OMS, so fundamentais, mas devem ser apoiados por outros nveis de cuidados incluindo servios baseados na comunidade e servios hospitalares, servios informais, e cuidados auto-geridos para preencher toda a variedade de necessidades de sade mental da populao.
A combinao ptima de servios a pirmide da OMS

A OMS desenvolveu previamente um modelo descrevendo a combinao ptima de servios de sade mental. A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para Sade Mental da OMS prope a integrao dos servios de sade mental com os cuidados de sade gerais. Os cuidados primrios de sade mental integrados so um componente fundamental deste modelo, e so apoiados por outros nveis de cuidados inclundo servios baseados na comunidade e servios hospitalares.1
Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade
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O modelo da OMS baseado no princpio segundo o qual nenhum servio pode por si s preencher todas as necessidades de sade mental da populao. Apoio, superviso, colaborao, partilha de informao e educao atravs dos diferentes nveis de cuidados so essenciais em qualquer sistema. O modelo assume tambm que pessoas com perturbaes mentais precisam de estar envolvidas, embora em graus diferentes, na sua prpria recuperao. O modelo promove o uso adequado de recursos, o envolvimento dos indivduos nos seus prprios cuidados de sade mental, e uma orientao baseada nos direitos humanos e na comunidade. Para o sistema formal de sade ser eficaz, a Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca) defende que cada famlia deve ter um mdico de famlia. Para os mdicos de famlia serem eficazes, eles devem ter acesso aos vrios tipos de servios especializados, tanto em settings hospitalares como na comunidade. Independentemente do nvel de recursos, todos os pases devem ter como objectivo obter a combinao ptima de servios de todos os nveis da pirmide, e avaliar regularmente o que est disponvel, com o objectivo de melhorar gradualmente o conjunto dos servios disponveis.
Figura 1.1
A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para a Sade Mental
Baixa
Altos
FREQUNCIA DE NECESSIDADE
Instituies de longa estadia e servios psiquitricos especializados Servios psiquitricos em hospitais gerais
CUSTOS
Servios de sade mental comunitrios
Servios de cuidados primrios para a sade mental

servios informais
Cuidados informais comunitrios
Cuidados auto-geridos
Alta QUANTIDADE DE SERVIOS NECESSRIOS
Baixos
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O modelo da OMS foi desenvolvido pela OMS e pela Wonca para enfatizar a dimenso de auto-cuidados que requerida a cada nvel de servio (ver Figura 1.1). Os auto-cuidados esto presentes na base da pirmide, e este nvel refere-se a cuidados sem uma contribuio profissional individual. A todos os nveis do sistema, auto-cuidados so essenciais e ocorrem simultaneamente com outros servios. Isto est refletido na natureza tri-dimensional da pirmide. A cada nvel mais elevado da pirmide, os indivduos passam a ter um contacto crescente com assistncia professional. No entanto, os cuidados auto-geridos continuam a todos os nveis, o que por sua vez promove e encoraja a recuperao e melhor sade mental. Os diferentes nveis do modelo OMS esto ilustrados na Figura 1.1.
Sistema de sade formal

O sistema de sade formal inclui uma variedade de settings e nveis de cuidados prestados por profissionais de sade com diferentes antecedentes profissionais. Os detalhes variam de pas para pas mas os settings incluem cuidados primrios, servios baseados na comunidade incluindo equipas comunitrias, e servios ambulatrios, hospitais gerais, e, para uma pequena minoria dos pacientes, dispositivos de longa estadia. Os profissionais de sade tambm variam consideravelmente, mas incluem mdicos de clnica geral e outros profissionais de cuidados primrios, profissionais de sade comunitrios, psiclogos, assistentes sociais e psiquiatras.
Servios de cuidados primrios para a sade mental

Os cuidados de sade mental prestados nos servios de cuidados primrios gerais so o primeiro nvel de cuidados dentro do sistema de sade formal. Servios essenciais a este nvel incluem a identificao precoce de perturbaes mentais, o tratamento de perturbaes mentais comuns, a gesto de pacientes psiquitricos estabilizados, a referenciao para outros nveis quando necessrio, a ateno s necessidades de sade mental de pessoas com problemas fsicos, e a promoo e preveno de sade mental. Em pases desenvolvidos os cuidados primrios so prestados principalmente por mdicos, enquanto em pases de baixo e mdio rendimento, os enfermeiros prestam a maior parte dos cuidados primrios. A continuidade dos cuidados um elemento chave de cuidados primrios eficazes, e quando h uma relao continuada entre um profissional de sade individual e um paciente, a qualidade dos servios de sade mental nos cuidados primrios dever melhorar. Os servios ao nvel de cuidados primrios so geralmente os mais acessveis, baratos e aceitveis para as comunidades. Quando a sade mental est integrada como parte destes servios, o acesso melhorado, mais provvel que as perturbaes mentais sejam identificadas e tratadas, e os problemas de comorbilidade fsica e mental sejam geridos de uma maneira contnua.
Os servios psiquitricos em hospitais gerais

Para algumas pessoas com perturbaes mentais graves a hospitalizao pode ser necessria em alguns perodos das suas vidas. Os Hospitais gerais distritais oferecem uma localizao acessvel e aceitvel para os cuidados mdicos e a superviso de pessoas com um agravamento agudo de perturbaes mentais 24 horas por dia, da mesma maneira que gerem agravamentos agudos de doenas fsicas. Os servios de sade mental prestados nos hospitais gerais distritais
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tambm permitem acesso 24 horas por dia a servios para quaisquer problemas de sade fsica que possam ocorrer durante o internamento. Idealmente, os hospitais gerais distritais devem ter unidades dedicadas ao tratamento de perturbaes mentais e estas unidades devem ter uma organizao de espaos que facilite uma boa observao e cuidados adequados, minimizando desta maneira o risco de negligncia e suicdio. Para minimizar o risco de violaes de direitos humanos, as instituies devem aderir a polticas e directrizes claras que apoiam o tratamento e gesto de perturbaes mentais dentro de uma estrutura que promove a dignidade e os direitos humanos, e que usa prticas clnicas baseadas em evidncia cientfica.
Servios de sade mental comunitrios

Os servios de sade mental comunitrios so basicamente servios de sade mental especializados baseados na comunidade. Incluem centros de dia, servios de reabilitao, equipas de crise mveis, servios teraputicos e residenciais supervisionados, lares comunitrios, apoio domicilirio, apoio a famlias e outros servios de apoio. Apesar de apenas alguns pases serem capazes de assegurar o conjunto completo de servios de sade mental baseados na comunidade, uma combinao de componentes baseados nas necessidades e requisitos locais essencial. Os servios de sade mental comunitrios fortes so particularmente essenciais como parte de qualquer programa de desinstitucionalizao, assim como para prevenir hospitalizaes desnecessrias. Tem sido verificado que as pessoas que recebem bons cuidados comunitrios tm melhores resultados de sade e de sade mental, e melhor qualidade de vida, do que as tratadas em hospitais psiquitricos. Para maximizar a sua efectividade, so necessrias ligaes fortes com outros servios para cima e para baixo na pirmide de cuidados.
Servios para longas estadias e servios psiquitricos especializados

Para uma pequena minoria de pessoas com perturbaes mentais so necessrios cuidados especializados para alm do que pode ser oferecido nos hospitais gerais. Por exemplo, pessoas com situaes complexas ou resistentes ao tratamento precisam por vezes de ser referenciadas a centros especializados para mais exames ou tratamento. Outras precisam ocasionalmente de cuidados continuados em dispositivos residenciais devido s suas perturbaes mentais graves ou sua incapacidade intelectual e falta de apoio familiar. A psiquiatria forense um outro tipo de servio especializado que se integra nesta categoria. A necessidade de referenciao para servios especializados ou de longa estadia reduzida quando os hospitais gerais esto providos com profissionais de sade altamente especializados tais como psiquiatras e psiclogos. No entanto, isto raramente possvel em pases de baixo rendimento onde a proporo de profissionais de sade mental em relao populao muito baixa. As instituies de longa estadia ou de servios especializados no devem ser equiparados com os hospitais psiquitricos que dominaram os cuidados de sade mental durante a maior parte do sculo XX. Os hospitais psiquitricos tm uma histria de srias violaes de direitos
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humanos, resultados clnicos pobres e programas de reabilitao inadequados. So tambm caros e consomem uma proporo desproporcionada das despesas de sade mental. A OMS recomenda que os hospitais psiquitricos sejam encerrados e substitudos por servios nos hospitais gerais, servios de sade mental comunitrios e servios integrados nos cuidados primrios. (Ver Parte 1, Captulo 2 para considerao adicional dos problemas dos hospitais psiquitricos.)
O sistema de sade informal

O sistema de sade mental informal inclui servios comunitrios informais, assim como cuidados auto-geridos sem contribuies especficas de profissionais de sade. Estes dois nveis de servio so descritos em seguida.
Cuidados comunitrios informais

Os cuidados comunitrios informais abrangem servios prestados na comunidade que no so parte dos sistemas de sade e da assistncia social formais. Exemplos destes cuidados incluem curandeiros tradicionais, profissionais de outros sectores, tais como professores, polcias, e trabalhadores de sade em aldeias, servios prestados por organizaes no governamentais, associaes de utentes e famlias, e pessoas leigas. Este nvel de cuidados pode ajudar a prevenir recadas entre pessoas que receberam alta de hospitais. Os servios informais so normalmente acessveis e aceitveis porque integram a comunidade. No entanto, os cuidados comunitrios informais no devem formar o ncleo da prestao de servios de sade mental, e no seria recomendvel que os pases dependessem unicamente destes servios.
Cuidados auto-geridos
A maioria das pessoas devem ser encorajadas a gerirem os seus problemas de sade mental por si mesmas, ou com o apoio da famlia ou dos amigos. Os cuidados auto-geridos formam a base da pirmide de servio da OMS, na qual todos os outros cuidados esto baseados. A nfase neste modelo em cuidados auto-geridos no deve ser confundida com uma atitude de culpar os indivduos por terem perturbaes mentais, nem por desviar a responsabilidade, de uma forma inadequada, para as pessoas no sentido de elas se deixarem de coisas. Pelo contrrio, o modelo enfatiza parcerias entre os profissionais de sade e o paciente, assim como colaborao para promover um papel activo das pessoas com perturbaes mentais no seu prprio tratamento. Os papis dos indivduos podem variar desde a colaborao na tomada de decises relacionadas com o seu tratamento, e aderir activamente medicao receitada, at mudar comportamentos relacionados com a sade tais como o uso de lcool e drogas ou a lidar com o stress. Os cuidados auto-geridos so importante no s para as perturbaes mentais, mas tambm para a preveno e o tratamento de problemas de sade fsica. Os cuidados auto-geridos so especialmente efectivos quando so apoiados por programas de promoo da sade que envolvem toda a populao e os servios de sade formais. As intervenes de promoo da sade podem ter um papel importante na melhoria da literacia de sade mental atravs da ajuda que podem dar s pessoas para reconhecer os problemas ou doenas, melhorar o seu conhecimento sobre as causas das perturbaes e o seu tratamento, e inform-las sobre onde se devem dirigir para obter ajuda.
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Os cuidados auto-geridos devem ser facilitados atravs de todos os servios e a todos os nveis da pirmide de servios da OMS.
Sumrio do captulo
A integrao dos servios de sade mental nos cuidados primrios essencial, mas deve ser acompanhada pelo desenvolvimento de servios complementares, particularmente a nvel secundrio. A pirmide de servios da OMS descreve a combinao ptima de servios de sade mental para alcanar este tipo de abrangncia e integrao, e em ltima anlise para produzir os melhores resultados de sade para a populao. Nunca demais enfatizar a necessidade de boas articulaes entre os cuidados primrios e os outros nveis de cuidados. Deve ser implementado um sistema claro de referenciao, referenciao de retorno e de articulao definido em conjunto com administradores de sade e com profissionais de sade a todos os nveis de servios. Integrar a sade mental nos cuidados primrios exige liderana e empenho a longo-prazo. No entanto, para aqueles que escolhem este caminho, os benefcios so substanciais. O captulo seguinte descreve o racional para integrar os servios de cuidados primrios e sublinha os benefcios para os indivduos, famlias, comunidades e governos.
Referncia Captulo 1
1 Funk M et al. Mental health policy and plans: promoting an optimal mix of services in developing countries. International Journal of Mental Health, 2004, 33:416.
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CAPTUlO 2
Mensagens chave
As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas, e esto fundamentalmente interligadas com doenas crnicas, tais como o cancro, doenas cardacas e VIH/ SIDA. A maior parte das perturbaes mentais permanecem no detectadas e no tratadas, resultando numa carga substancial e largamente evitvel para os pacientes, as famlias e as comunidades Integrar a sade mental nos cuidados primrios permite o acesso a servios ao maior nmero de pessoas a preos acessveis, e de uma maneira que minimiza o estigma e a discriminao. O tratamento das perturbaes mentais nos cuidados primrios tem uma boa relao custo-benefcio e os investimentos nesta rea podem trazer benefcios importantes.
Introduo
Os benefcios de integrar a sade mental nos cuidados primrios so significativos. Algumas das vantagens principais so: a integrao assegura que a populao no seu todo tem acesso aos cuidados de sade mental de que precisa; e a integrao aumenta a probabilidade de resultados positivos, tanto para problemas de sade mental como para problemas de sade fsica (ver Figura 1.2). Abrangendo estes e outros benefcios, so enumeradas, de seguida, sete razes principais para integrar a sade mental nos cuidados primrios.. Cada uma destas vantagens analisada em maior detalhe ainda dentro deste captulo 1. A carga das perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais esto presentes em todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial para os indivduos afectados e as suas famlias, e produzem dificuldades econmicas e sociais substanciais que afectam a sociedade no seu todo. 2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados. Muitas pessoas sofrem tanto de problemas de sade fsica como mental. Os servios de cuidados primrios integrados podem ajudar a assegurar que as pessoas so tratadas de uma maneira holstica, respon-
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
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dendo s necessidades de sade mental das pessoas com doenas fsicas, assim como s necessidades de sade fsica das pessoas com perturbaes mentais. 3. O dfice de tratamento para perturbaes mentais enorme. H um dfice significativo em todos os pases entre a prevalncia de perturbaes mentais de um lado, e, do outro lado, o nmero de pessoas que recebem tratamento e cuidados. Os cuidados primrios para a sade mental ajudam a diminuir este dfice. 4. Os cuidados primrios para a sade mental melhoram o acesso. Integrar a sade mental nos cuidados primrios a melhor maneira de assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. Quando a sade mental est integrada nos cuidados primrios, as pessoas tm acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas, mantendo-se, desta maneira, junto das suas famlias e mantendo as suas atividades dirias. Os servios de cuidados de sade primrios tambm facilitam iniciativas comunitrias junto da populao e a promoo da sade mental, assim como a monitorizao e a gesto a longo-prazo dos indivduos afectados. 5. Os cuidados primrios para a sade mental promovem o respeito pelos direitos humanos. Os servios de sade mental prestados em cuidados de sade primrios minimizam o estigma e a discriminao. Eles eliminam tambm o risco das violaes dos direitos humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos.
Figura 1.2
A prevalncia das perturbaes mentais A comorbilidade dos problemas de sade mental e fsica O dfice de tratamento
A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios
O acesso melhorado
O respeito pelos direitos humanos
acessvel em termos de custo
A relao custo-benefcio
Bons resultados de sade

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6. Os cuidados primrios para sade mental so baratos e tm uma boa relao custo-benefcio. Os servios de cuidados primrios para a sade mental so menos caros que os hospitais psiquitricos, tanto para os pacientes, como para as comunidades e os governos. Alm disso, os pacientes e as suas famlias evitam os custos indirectos associados com a procura de cuidados especializados em localizaes distantes. O tratamento das perturbaes mentais comuns tem uma muito boa relao custo-benefcio, e at pequenos investimentos por parte dos governos podem trazer benefcios importantes. 7. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade. A maioria das pessoas com perturbaes mentais tratadas em cuidados de sade primrios tm bons resultados particularmente quando esto ligadas a uma rede de servios a nvel secundrio e na comunidade.
1. A carga das perturbaes mentais grande

As perturbaes mentais esto presentes em todo o mundo
Centenas de milhes de pessoas so afectadas por perturbaes mentais a nvel mundial. A OMS estima que 154 milhes de pessoas sofrem de depresso e 25 milhes de pessoas de esquizofrenia; 91 milhes de pessoas so afectadas por perturbaes do abuso de lcool e 15 milhes por perturbaes do abuso de drogas.1 Pelo menos 50 milhes de pessoas sofrem de epilepsia e 24 milhes de Alzheimer e outras formas de demncia.2 Cerca de 877 000 pessoas morrem devido a suicdio cada ano.3 A nvel nacional, a prevalncia total das perturbaes mentais no perodo de um ano varia desde 4% a 26% (ver Tabela 1.1).4 A variabilidade na prevalncia de pas para pas pode ser devido a limitaes transculturais dos instrumentos de diagnstico e avaliaes enviesadas. As estimativas de prevalncia tambm so susceptveis a serem influenciadas por estigma e discriminao. A prevalncia geral das perturbaes mentais tem mostrado ser quase a mesma para homens e mulheres. No entanto, quase todos os estudos mostram um prevalncia mais alta de depresso entre as mulheres do que entre os homens, com uma proporo entre 1,5:1 e 2:1, assim como percentagens mais altas da maior parte das perturbaes de ansiedade e de conduta alimentar. Pelo outro lado, os homens tm percentagens mais altas da perturbao do dfice de ateno e hiperactividade, autismo e distrbios do abuso de substncias adictivas5. A prevalncia entre crianas e adolescentes e entre pessoas idosas apresentada nas caixas 1.2 e 1.3. Geralmente, as pessoas idosas sofrem de problemas de sade mental e de perturbaes mentais comuns em percentagens semelhantes s de pessoas adultas mais jovens. A prevalncia de perturbaes depressivas entre pessoas acima de 65 anos de idade segundo estimativas conservadoras entre 10% e 15%, embora certas estimativas cheguem at 45%10. Outras perturbaes inclundo demncia, outras deficincias cognitivas, luto e suicdio so mais comuns entre as pessoas idosas, em comparao com populaes mais jovens.11
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Tabela 1.1 A prevalncia de perturbaes mentais em 14 pases

Pas
China (Pequim) China (Shangai) Blgica Colombia Frana Alemanha Itlia Japo Lbano Mxico Holanda Nigria Espanha Ucrnia Estados Unidos da Amrica Percentagem de prevalncia de qualquer perturbao mental (IC 95%) 9.1 (6.012.1) 4.3 (2.75.9) 12.0 (9.614.3) 17.8 (16.119.5) 18.4 (15.321.5) 9.1 (7.310.8) 8.2 (6.79.7) 8.8 (6.411.2) 16.9 (13.620.2) 12.2 (10.513.8) 14.9 (12.217.6) 4.7 (3.65.8) 9.2 (7.810.6) 20.5 (17.723.2) 26.4 (24.728.0)
IC, intervalo de confiana Fonte: adaptada a partir do WHO World Mental Health Survey Consortium 4
Caixa 1.2
Sade mental da infncia e adolescncia

Cerca de uma em cada cinco crianas sofre de uma perturbao mental.6,7 Perturbaes regularmente observadas em cuidados primrios incluem a perturbao do dfice da ateno e hiperactividade, perturbaes de conduta, delirium, perturbao da ansiedade generalizada, perturbaes depressivas, perturbao ps-traumtica de stress e perturbao de ansiedade de separao. Nos EUA, as estimativas das perturbaes mentais entre crianas e adolescentes a receber cuidados mdicos varia entre 15% e 30%. A depresso na adolescncia continua frequentemente, sem diminuio, na idade adulta.8
Caixa 1.3
Sade mental das pessoas idosas

A populao do mundo est a envelhecer rapidamente. A nvel global, o nmero de pessoas com 60 ou mais anos vai aumentar de 606 milhes em 2000 para 1.9 bilies em 2050. Nos pases menos desenvolvidos a populao idosa vai quadriplicar de 375 milhes em 2000 para 1,5 bilies em 2050.9 A taxa de crescimento mais rpida para os idosos, que tm uma maior probabilidade de sofrer de doenas crnicas e de precisar de servios de sade. A sua sade mental influenciada pelo seu acesso a servios de sade, a educao, emprego, habitao, servios sociais e de justia e tambm influenciada pela sua proteco em relao a abusos e a discriminao.
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As perturbaes mentais impem uma carga substancial se no tratadas

Em 2002, as perturbaes mentais e de abuso de substncias adictivas foram responsveis por 13% da carga global de doena, definida como morte prematura combinada com anos vividos com invalidez.12 Quando se toma em conta apenas o componente de invalidez no clculo da carga de doena, as perturbaes mentais eram responsveis por 31% de todos os anos vividos com invalidez. E este nmero est a aumentar. Em 2030 a depresso, por si s, ser provavelmente a segunda maior causa da carga de doena menor apenas do que VIH/SIDA (ver Tabela 1.2). Em pases de alto rendimento a depresso tornar-seno factor de maior contributo para a carga de doena.13
Tabela 1.2 Classificao actual e projectada dos principais contribuidores para a carga global de doena
Doena ou leso
Condies perinatais Infeces respiratrias inferiores VIH/SIDA Perturbaes depressivas unipolares Doenas diarricas Doena cardaca isqumica Doena crebrovascular Acidentes de trnsito Malria Tuberculose Doena pulmonria obstructiva crnica Anomalias congnitas Perda auditiva, incio na idade adulta Cataratas Violncia Violncia auto-infligida Diabetes Mellitus
Fonte: Mathers et al. 13
Lugar em 2002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 20
Lugar em 2003
5 8 1 2 12 3 6 4 15 25 7 20 9 10 13 14 11
Mudana na classificao
-4 -6 +2 +2 -7 +3 +1 +4 -6 -15 +4 -8 +4 +4 +2 +3 +9
O impacto total das perturbaes mentais vai bem alm do que representado pelas estimativas da carga de doena. Muitas pessoas com perturbaes mentais so ostracizadas pela sociedade. Caiem na pobreza e ficam sem abrigo porque no recebem o tratamento e os cuidados de que precisam. Em alguns pases, as perturbaes mentais so consideradas fenmenos mgicos e sobrenaturais causados por espritos que tomam conta do corpo. As pessoas com perturbaes mentais so consideradas perigosas ou contagiosas e so abandonadas pelas suas famlias. Consequentemente, estas pessoas ficam fisicamente exiladas da sociedade, banidas para os limites da vila onde so acorrentadas a troncos de rvores, deixadas sozinhas, semi-nuas ou vestidas com farrapos, escondidas do resto da sociedade. Algumas so agredidas e deixadas com pouca comida para purgar os espritos malficos atravs do sofrimento fsico.14,15
27
Muitas so discriminadas na sua procura por trabalho ou educao, e outras so despedidas dos seus empregos. Desta maneira, so impedidas de se integrarem na sociedade e de participarem na vida social, econmica e poltica.16 Mesmo quando o estigma e a discriminao so mnimos, as perturbaes mentais podem comprometer substancialmente o funcionamento social, profissional e familiar.17-20 As perturbaes mentais tambm afectam, e so afectadas por, doenas crnicas, tais como cancro, doenas cardio-vasculares, diabetes, e VIH/SIDA. Sem tratamento, as perturbaes mentais podem contribuir para comportamentos pouco saudveis, no aderncia a regimes de sade prescritos, um funcionamento imunitrio diminudo e maus prognsticos. (Para mais informao, ver seco 2, Os problemas de sade mental e fsica esto interligados.) Os filhos de pessoas com perturbaes mentais esto tambm em maior risco. A depresso parental leva as crianas a usarem mais as urgncias e os servios de internamento e especializados, em comparao com as crianas que no tm pais deprimidos.21 Estima-se que 20% do atraso de crescimento poderia ser evitada atravs de intervenes para tratar a depresso materna.22
As perturbaes mentais so prevalentes nos settings de cuidados primrios

A prevalncia das perturbaes mentais nos settings de cuidados primrios tem sido extensivamente pesquisada numa variedade de pases. Ao longo dos anos, a prevalncia entre adultos foi documentada como variando entre 10% e 60%.17,23-36 Nos settings onde prevalncias altas foram encontradas, como por exemplo em Santiago do Chile, onde uma prevalncia de 53,5% foi encontrada no princpio dos anos 90 37, levantamentos feitos em seguida mostraram resultados semelhantes: variando entre 51,9 e 59,9%. 25, 38-41 As perturbaes mentais principais presentes em settings de cuidados primrios so a depresso (variando entre 5% e 20%),18-20,32,41-46 a perturbao da ansiedade generalizada (4% a 15%),18-20, 46-48 o abuso e dependncia do lcool (5% a 15%),18,31,41,47,49-51 e as perturbaes de somatizao (0,5% a 11%).19,20, 46,47 Os estudos sobre crianas e adolescentes tm tambm demonstrado uma prevalncia alta de perturbaes mentais nos settings de cuidados primrios. Por exemplo, perturbaes mentais foram observadas em 20% das crianas entre os 7 e 14 anos de idade em Ibadan, Nigria;52 30% das crianas entre os 6 e 11 anos de idade em Valencia, Espanha;26 e 43% das crianas entre os 6 e 18 anos de idade em Al Ain, nos Emirados rabes Unidos.33 Os diagnsticos mais comuns foram perturbaes de ansiedade, depresso major, perturbaes da conduta e perturbao do dfice de ateno/hiperactividade.26, 33, 52 Entre as pessoas idosas nos cuidados primrios, a prevalncia das perturbaes mentais pode ser to alta como 33%, como demonstrado em estudos em So Paulo, no Brasil53 e em Linkoping, na Sucia.28 Os diagnsticos mais comuns so depresso e demncia.28,53,54 Vrios estudos em instituies de cuidados primrios tm medido a prevalncia de outras perturbaes mentais especficas, devido sua importncia para a sade pblica. A prevalncia da depresso ps-parto foi de 14% em Manisa, na Turquia24, e 19% em Ilorin, na Nigria.53 A prevalncia das perturbaes da personalidade no Reino Unido foi de 24%.56
28
A prevalncia da perturbao do stress ps-traumtico entre vtimas de terramotos em Taiwan, na China era (foi de) 11%.57 A prevalncia da perturbao de pnico em Leicester, no Reino Unido, foi de 6%, com uma percentagem alta de comorbilidade (65% com depresso major, 34% com fobia simples, 30% com fobia social, e 18% com perturbao da ansiedade generalizada).23 A taxa do aparecimento de perturbaes mentais comuns (uma mistura de sintomas somticos, de ansiedade, e depressivos) num estudo de acompanhamento de 12-meses foi de 16% em Harare, no Zimbabu.34
2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados

Dados cientficos credveis tm revelado as mltiplas ligaes multi-direccionais existentes entre a sade e a doena mental e fsica.22 Os pensamentos, sentimentos e comportamentos de sade tm um grande impacto no estado de sade fsica. Pelo outro lado, o estado de sade fsica tem considervel influncia sobre o bem-estar e a sade mental. As perturbaes mentais podem ser precursores em relao a problemas de sade fsica, ou consequncias de problemas de sade fsica, ou o resultados de efeitos interactivos. Por exemplo, h provas de que a depresso predispe os indivduos a desenvolver enfartes do miocrdio.58 e pelo outro lado enfartes do miocrdio aumentam a probabilidade de depresso.59 De forma semelhante, os ataques de pnico esto fortemente associados com a asma. As pessoas com perturbao de pnico tm uma maior prevalncia de asma, e as pessoas com asma tm uma maior prevalncia de ataques de pnico.60 A maioria das condies de comorbilidade requerem um tratamento coordenado e holstico de sintomas tanto de sade fsica como mental, e os cuidados primrios tm as melhores condies para prestar este tipo de servio (ver Caixa 1.4).
Caixa 1.4
A histria de Teresa*, 63 anos de idade, da Nova Zelndia

Gerir uma diabetes insulino-dependente e uma perturbao bipolar (manaco-depressiva) no fcil para ningum. Teresa no era uma excepo e dcadas de cuidados de sade fragmentados s estavam a piorar os seus problemas. Teresa precisava de injeces dirias de insulina para controlar os seus nveis de acar no sangue. Ainda por cima, o seu estado mental era lbil e voltil e ela precisava frequentemente de cuidados urgentes para gerir os seus sintomas. Com vinte e cinco quilos de peso a mais, Teresa consumia uma dieta que consistia principalmente em grandes quantidades de conservas e de bebidas refrigerantes, bolachas e batatas fritas. Ao longo dos anos, Teresa tinha sido vista por muitos profissionais e especialistas diferentes de cuidados primrios. Ela vivia em casa com a sua famlia, mas isto mostrou ser demasiado difcil e ela foi posta em vrios tipos de
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instituies de cuidados residenciais. O resultado final foi que os seus cuidados de sade eram fragmentados e reactivos, contribuindo para o seu mau estado de sade fsica e mental. No fim, Teresa foi transferida para uma residncia apoiada, que consistia em cinco casas comunitrias e era gerida por uma organizao no governamental local. As casas tinham pessoal constitudo por enfermeiros de sade mental e profissionais de sade mental comunitria com larga experincia. Assim que se instalou na casa comunitria, Teresa e os seus profissionais de sade mental estabeleceram um plano de cuidados e de estilo de vida. Como parte deste plano, Teresa foi ao centro local de cuidados primrios, onde foi atribuda a um gestor de casos que ficou responsvel por coordenar todos os cuidados de Teresa. No centro de cuidados primrios ela tinha acesso a um clnico geral e a um enfermeiro especializado em diabetes, que comunicavam regularmente com a sua equipa de sade mental. Pela primeira vez na sua vida, a Teresa estava a experimentar os benefcios de cuidados primrios integrados. Desde o dia da chegada casa comunitria Teresa comeou a ter acesso a alimentos frescos. Foram-lhe dadas opes alimentares saudveis e mais tarde foi encorajada a tomar a responsabilidade por escolher a sua dieta. Teresa acabou por trabalhar na horta da casa e comeou a ir s compras nos mercados locais acompanhada por pessoal da instituio. Quando o nvel de acar no sangue de Teresa comeou a estabilizar o seu estado mental melhorou. Em particular, ela ficou menos agitada, exigente e agressiva. Hoje, a diabetes e a perturbao bipolar da Teresa esto ambas sob controlo. A chave para este sucesso tem sido a superviso por profissionais de cuidados primrios, assim como a responsabilidade conjunta e a colaborao entre os cuidados primrios e os cuidados de sade mental especializados.
* Nome alterado para proteger a confidencialidade.
Problemas de sade fsica so comuns em pessoas com perturbaes mentais

As perturbaes mentais influenciam a sade e doenas fsicas de vrias maneiras. Os estados de humor ansioso e depressivo despoletam mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e criam uma susceptibilidade acrescida a uma variedade de doenas fsicas. Sabe-se, por exemplo, que o stress est relacionado com o desenvolvimento da gripe comum e que o stress atrasa a cicatrizao de feridas.61 As perturbaes mentais podem tambm afectar o comportamento de sade das pessoas que delas sofrem. Por exemplo, a depresso, as perturbaes de ansiedade e a esquizofrenia esto associadas com o uso de tabaco, e perturbaes como esquizofrenia e depresso podem reduzir a aderncia a teraputicas medicamentosas. As pessoas com perturbaes mentais esto em maior risco de contrair VIH e tuberculose.22
30
Algumas intervenes de tratamento para perturbaes mentais, particularmente para a esquizofrenia, podem levar a um maior risco de sindroma metablico e de diabetes.62,63 As pessoas com perturbaes mentais tm por vezes dificuldade em ter acesso aos cuidados de sade fsica de que necessitam. Uma investigao em larga escala desenvolvida pela Comisso de Direitos de Invalidez de Inglaterra e Pas de Gales revelou que os servios de sade discriminam as pessoas com perturbaes mentais64. Estas tm uma menor probabilidade de receberem exames mdicos e de receberem tratamento baseado em evidncia cientfica. No Canad, pessoas com esquizofrenia e demncia tm uma muito menor probabilidade de realizarem operaes de revascularizao do que pessoas sem estas doenas.65 O efeito cumulativo destes factores significa que as pessoas com perturbaes mentais tm uma maior probabilidade que outras pessoas de desenvolver problemas significativos de sade fsica, incluindo diabetes, doenas cardacas, AVC e doenas respiratrias.22 Tm tambm uma taxa de mortalidade mais alta do que a populao geral.66 Os indivduos com perturbaes mentais graves tm uma maior probabilidade de sofrerem um AVC ou de desenvolverem uma doena coronria antes dos 55 anos de idade e de sobreviver menos de cinco anos subsequentemente.67 portanto especialmente importante que as pessoas com perturbaes mentais sejam examinadas regularmente para detectar indicadores de problemas de sade fsica.
Os problemas de sade mental so comuns em pessoas com doenas fsicas

O diagnstico e o tratamento de doenas fsicas como o cancro, doena coronria e asma podem gerar problemas de sade mental nos indivduos afectados, o que por sua vez pode afectar adversamente os resultados de sade. Os problemas de sade mental variam desde um aumento do stress, preocupao em relao doena e disrupes na vida familiar e profissional, at perturbaes mentais diagnosticveis. A depresso, ansiedade e deficincia cognitiva so as consequncias mais comuns dos problemas de sade fsica. Por exemplo, num estudo comunitrio nacional de larga escala 52% das pessoas com doena cardio-vascular mostravam sintomas de depresso, e entre estas 30% preenchiam os critrios para um episdio depressivo major.68 A diabetes e a hipertenso coexistem frequentemente com a depresso e demncia.54 A anemia encontra-se frequentemente em pessoas idosas e pode ser um factor de risco para a deficincia cognitiva.69 Um diagnstico de VIH/SIDA aumenta o risco de se ter uma perturbao mental (ver Caixa 1.5).70
Caixa 1.5
A histria de Daya*, 26 anos de idade, do Zimbabu

Daya nunca pensou que um perodo to feliz da sua vida pudesse ser transformado num instante por notcias devastadoras. Aos 24 anos de idade, Daya estava casada e espera da sua primeira criana. Mas uma visita de rotina ao centro de cuidados primrios durante o seu terceiro ms de gravidez mudou tudo de um momento para o outro. A enfermeira de cuidados primrios deu-lhe uma notcia chocante: Daya era VIH seropositiva. Agitada e confusa, Daya recusou uma sesso de terapia e correu para casa para confrontar o seu marido. Ele rejeitou as notcias categricamente,
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dizendo que os resultados do teste deviam estar incorrectos e acrescentando que no era possvel que ela fosse VIH positiva. Ele recusou-se a visitar o centro de sade para um teste de VIH, tornando claro a Daya que no era necessrio. Pensando que talvez o seu marido estivesse certo, Daya decidiu ir fazer um segundo teste de VIH a um centro de sade diferente. As notcias foram ms: mais uma vez os seus resultados eram positivos. Ao ouvir estas notcias, o marido de Daya tornou-se violentamente furioso. Acusou Daya de ser uma prostituta e espancou-a severamente. Daya fez algo na manh seguinte que teria considerado impensvel h apenas semanas atrs. Frustrada, zangada, e incerta quanto ao futuro da sua gravidez e do seu casamento, magoada e exausta, Daya tomou uma dose excessiva de comprimidos anti-malria. O seu marido, depois de a levar para o hospital, olhou-a nos olhos e disse-lhe que o seu casamento estava acabado. Essa foi a ltima vez que Daya viu o seu marido. Felizmente, Daya recuperou da sua tentativa de suicdio e foi depois viver com os seus pais durante o resto da sua gravidez. Durante este perodo tornouse cada vez mais metida consigo e triste, tinha frequentes perodos de insnia e estados depressivos, e continuou a pensar em suicdio. Na 37a semana da gravidez Daya deu luz uma menina a quem deu o nome de Chipo*. O nascimento de Chipo no resolveu a depresso da Daya. Daya continuou a sentir-se triste e estava a ter problemas em alimentar Chipo adequadamente. Durante uma consulta ps-natal de rotina, o profissional de cuidados primrios de Daya deu-se conta do problema e decidiu investigar. Daya foi referenciada a um conselheiro comunitrio, que a inscreveu num programa de terapia num grupo comunitrio para novas mes. No programa de terapia de grupo Daya finalmente comeou a falar sobre tudo o que lhe tinha acontecido no ltimo ano. Revelou ser seropositiva, a violncia e o abandono por parte do seu marido e as dificuldades que estava a ter com Chipo. Daya tambm partilhou o seu medo profundo de que Chipo pudesse se tornar VIH positiva, apesar da medicao administrada durante o parto. Ela falou sobre o seu medo de morrer de SIDA e os seus pensamentos ocasionais sobre matar-se a si mesma e ao bb. A Daya continuou a ir terapia de grupo e, devido recomendao da enfermeira de cuidados primrios, tambm comeou a tomar uma medicao anti-depressiva. Durante a sua quarta semana de terapia de grupo e medicao, a Daya comeou a sorrir outra vez. O seu bb, a Chipo, estava agora a tolerar leite em p e a Daya j no se sentia suicida. Graas combinao de medicao anti-depressiva e de terapia de grupo as nuvens negras comearam finalmente a dissipar-se para a Daya. Ela era novamente capaz de gozar a sua vida e de apreciar o milagre do nascimento da sua filha.
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Este caso ilustra a importncia de combinar os vrios mtodos de tratamentos da depresso medicao e terapia de grupo o que possvel mesmo em sistemas de sade com poucos recursos. Isto mostra tambm a importncia dos profissionais de cuidados primrios se manterem vigilantes em relao a complicaes de sade mental que possam advir de VIH/SIDA e da gravidez.
* Nomes alterados para proteger confidencialidade.
Os problemas de sade mental podem ser somatizados

Por todo o mundo, as pessoas experienciam emoes atravs do seu corpo. A ansiedade, por exemplo, pode ser experienciada como um n no estmago ou como palmas das mos suadas. A depresso pode ser experienciada como cansao fsico e lentido e at como tendo um corpo pesado ou doloroso. Alm disso, as pessoas podem ir a uma instituio de cuidados primrios para pedir ajuda numa variedade de problemas sociais, familiares e emocionais, mas podem sentir que para serem ajudadas tm que se queixar do que eles vem como queixas legtimas, ou seja, fsicas (ver Caixa 1.6). Cerca de um tero de todos os sintomas somticos so medicamente inexplicados em settings de cuidados de sade geral. Os sintomas medicamente inexplicados comuns incluem dores, fadiga e tonturas, enquanto os sindromas definidos incluem o sindroma do colon irritvel, fibromialgia, o sindroma de fadiga crnica, dores plvicas crnicas e a disfuno temporomandibular. Embora os sintomas medicamente inexplicados no sejam necessariamente causados por problemas de sade mental, cerca de 15% dos pacientes examinados nos cuidados primrios tm sintomas medicamente inexplicados juntamente com stress psicolgico e comportamento de procura de ajuda.22 As expresses de sofrimento emocional incluem pensar demasiado, sentir coisas a rastejar pelo corpo, um corao pesado, sofrer dos nervos, sentir-se quente, gs, calor na cabea, sensao de picadas no meu corpo e uma sensao de peso por todo o meu corpo. 71,72
Caixa 1.6
A histria de Anne*, 67 anos de idade, do Reino Unido

O mdico de cuidados primrios de Anne nunca teria pensado que a sua longa lista de sintomas poderia ser traada volta de uma banheira. Como ele viria a saber mais tarde, no entanto, isso era de facto o caso. Aos 67 anos de idade, Anne tinha uma vida difcil. Tinha criado as suas quatro crianas sozinha e vivia agora num pequeno apartamento de dois quartos subsidiado pelo governo. Um dia, Anne foi ao seu mdico de cuidados primrios queixando-se de dores nas costas, dificuldade em dormir e fadiga constante. O mdico receitou-lhe uma medicao anti-depressiva, que ajudou a melhorar a sua disposio mas no resolveu as dores de costas. Anne voltou vrias vezes sem nenhuns resultados e foi subsequentemente inscrita num programa de gesto de
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casos de cuidados primrios desenhado especialmente para pessoas que vo frequentemente ao centro de sade, tm problemas mdicos variados e requerem mais tempo do que o que pode ser dado numa consulta normal. A primeira consulta de Anne com o enfermeiro responsvel pela gesto do seu caso durou uma hora inteira, muito mais longa do que a consulta de cuidados primrios tpica de 15 minutos. Nesta consulta Anne contou ao enfermeiro que dois dos seus filhos adultos casados tinham voltado a viver na sua casa, e que foi s aps isto acontecer que os seus problemas com as costas e com o sono tinham comeado. Anne disse que viviam muito apertados, dado que agora havia cinco adultos no apartamento. Os comprimidos ajudavam a Anne a dormir, conforme contou ao enfermeiro, mas no era repousante e acordava cedo quando a sua famlia se preparava para ir trabalhar. Quando ouviu as dificuldades de Anne em sua casa o enfermeiro referenciou-a a um assistente social comunitrio para uma visita ao domiclio, pensando que isto poderia ajudar a esclarecer a situao de Anne e alguns dos factores de stress na sua vida. O assistente social comunitrio encontrou Anne em casa, cansada e triste. Anne contou ao assistente social, Eu no me consigo mexer porque as minhas costas esto to doridas, e os comprimidos no esto a ajudar. No consigo dormir e no posso continuar assim. Quando o assistente social sugeriu que Anne se fosse deitar, ela respondeu que s tinha a poltrona para usar. Surpreendido, o assistente social pediu a Anne que explicasse onde todas as pessoas estavam a dormir. Tornou-se rapidamente claro que Anne no dormia em nenhum dos dois quartos; estes estavam a ser usados pelos seus filhos adultos e os seus cnjuges. Depois de mais algumas perguntas, a Anne revelou que desde que os seus filhos se tinham mudado para casa dela, tinha estado a dormir todas as noites na banheira. Alm do mais, ia dormir tarde e acordava cedo para que os seus filhos e os seus cnjuges pudessem tomar banho antes de ir para o trabalho. O assistente social referenciou Anne imediatamente para o departamento de habitao para encontrar uma casa maior, e arranjou um subsdio financeiro de emergncia para comprar uma cama. Resolvida a sua situao de dormir, Anne pde interromper a sua medicao anti-depressiva dentro de seis semanas e com fisioterapia as suas costas comearam a melhorar. Este caso demonstra que essencial que os profissionais de cuidados primrios tomem em conta as necessidades de sade fsica, mental e social de todos os pacientes
*Nome alterado para proteger confidencialidade.
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3. O dfice do tratamento para perturbaes mentais enorme

A negligncia global da sade mental est bem documentado.73 Na maior parte dos pases, as questes de sade mental so negligenciadas na poltica e na planificao dos cuidados de sade, e so apenas atribudos recursos limitados para os servios de sade mental.74 Alm do mais, os poucos recursos que so dedicados sade mental so frequentemente usados inapropriadamente: a maioria dos recursos para sade mental so gastos em cuidados caros em hospitais psiquitricos em vez de em cuidados primrios, cuidados comunitrios ou cuidados hospitalares perto de onde as pessoas vivem.75 Sessenta e oito por cento das camas psiquitricas em todo o mundo so de hospitais psiquitricos.74
O dfice de tratamento total substancial

Em todos os pases h um dfice significativo entre a prevalncia de perturbaes mentais, por um lado, e o nmero das pessoas a receber cuidados e tratamento, pelo outro lado. Uma anlise principalmente de pases de alto rendimento revelou um enorme fosso (ver Tabela 1.3).76
Tabela 1.3 Os dfices mdios de tratamento em 22 pases e 37 estudos

Perturbao mental Dfice mdio de tratamento (percentagem)
32 56 56 50 56 58 60 78
Esquizofrenia e outras perturbaes psicticas no-afectivas Depresso Distimia Perturbao bipolar Perturbao de pnico Perturbao de ansiedade generalizada Perturbao obssessivo-compulsiva Abuso e dependncia de lcool
Fonte: adaptado de Kohn et al. 76
Em pases de baixo e mdio rendimento o dfice de tratamento provavelmente muito maior. Por exemplo, dados disponveis mostram que h um dfice de tratamento de 67% para depresso major em frica, comparado com um dfice de 45% na Europa. Em pases de alto rendimento 35% a 50% das pessoas com perturbaes mentais no tinha recebido tratamento nos ltimos 12 meses. Este nmero saltava para entre 76% e 85% em pases de baixo e mdio rendimento.4 Um estudo recente na Europa mostrou que pouco menos que metade (48%) das pessoas definidas como tendo necessidade de cuidados de sade mental estavam a receber servios formais. Isto em contraste com apenas 8% das pessoas com diabetes que no tinham usado servios para a sua condio fsica.77
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Os servios de cuidados primrios para sade mental so inadequados

Apesar do grande nmero de pessoas com perturbaes mentais que frequentam os cuidados primrios, o seu reconhecimento e tratamento geralmente inadequado. Em muitas partes to mundo, os profissionais de cuidados primrios no detectam as perturbaes mentais, e por diversas razes tambm falham na prestao de tratamento de acordo com a evidncia cientfica nos casos que conseguem identificar.
A falta de sucesso na deteco das perturbaes mentais

O reconhecimento das perturbaes mentais nos cuidados primrios por parte de profissionais de cuidados primrios baixo a moderado na melhor das hipteses. H uma variao considervel entre pases (ver Caixa 1.7), com a proporo de perturbaes mentais detectadas por mdicos variando entre 10% e 75% (ver Tabela 1.4).37 Os mdicos tm uma maior probabilidade de identificar uma perturbao de somatizao ou uma depresso do que ansiedade generalizada ou o uso nocivo de lcool.
Tabela 1.4
Reconhecimento como um caso psicolgico de perturbaes CID-10 actuais por mdicos a tratar o paciente
Qualquer Uso nocivo diagnstico de lcool (excepto o uso nocivo de lcool)a % reconhecida % reconhecida % reconhecida % reconhecida % reconhecida Depresso Perturbao generalizada de ansiedade Perturbao de somatizao
Rio de Janeiro, Brasil Santiago, Chile Shangai, China Paris, Frana Berlin, Alemanha Mainz, Alemanha Atenas, Grecia Bangalore, ndia Verona, Itlia Nagasaki, Japo Gronigen, Holanda Ibadan, Nigria Ancara, Turquia Manchester, Reino Unido Seattle, Estados Unidos da America Total
a
44 74 21 62 57 56 22 46 70 19 60 40 28 70 57 54
32 61 20 50 55 65 13 35 74 23 59 67 26 72 47 46
43 89 12 66 56 96 11 31 100 0 75 33 34 100 80 64
36 74 16 47 56 60 17 40 75 18 51 55 24 63 57 49
0 98 45 46 14 29 0 0 10 4 31 33 21 7 12 No disponvel
Em adio aos diagnsticos listados acima, distmia, agorafobia, pnico, hipocondria e neurastenia.
Fonte: adaptado a partir de stn & Sartorius 37
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A falta de sucesso na deteco de perturbaes mentais pode ter consequncias graves. A disfuno ocupacional e familiar, e a incapacidade fsica no explicvel pelo estado de sade fsica, so efeitos comuns. Outras consequncias incluem uma maior utilizao dos cuidados de sade, desempenho escolar medocre e possivelmente delinquncia.
Caixa 1.7
Bolsas de sucesso na deteco e tratamento de perturbaes mentais

Em alguns pases, o tratamento das perturbaes mentais tem estado a aumentar constantemente. Nos anos 80 nos EUA apenas 19% das pessoas com perturbaes mentais recentes tinham recebido tratamento nos 12 meses anteriores. Nos anos 90, este nmero subiu para 25% e em 2001 foi de 41%. Vrios factores podem estar a causar este aumento, incluindo a educao e promoo baseadas na comunidade; o aumento da procura por parte dos utentes; a melhor formao de trabalhadores de sade; o desenvolvimento e implementao de guias de orientao baseadas na evidncia cientfica; e servios mais acessveis.78 Esta tendncia no ainda evidente na maior parte do mundo especialmente em pases de baixo e mdio rendimento.
A falta de sucesso no tratamento adequado das perturbaes mentais

Mesmo que uma perturbao seja diagnosticada correctamente, a prestao de tratamento baseado em evidncia cientfica no est assegurada. Um estudo sobre depresso baseado nos cuidados primrios em seis pases mostrou que a proporo de pessoas a receber qualquer tratamento potencialmente eficaz variava entre um mximo de 40% em Seattle, EUA e um mnimo de 1% em So Petersburgo, Federao Russa. Os custos pagos directamente pelo paciente na altura do tratamento eram uma barreira maior em relao a cuidados adequados do que o estigma; a percentagem de pessoas que declararam ter tido barreiras financeiras variava desde 24% em Barcelona, Espanha, at 75% em So Petersburgo.35 Poucas pessoas com depresso major em pases em desenvolvimento esto a receber antidepressivos ou outros tratamentos baseados na evidncia cientfica;37 e os anti-depressivos podem ser usados em doses demasiado baixas para serem eficazes. Muitas vezes, as benzodiazepinas que no so indicadas para a depresso so receitadas em vez de anti-depressivos.53 As razes normais para os profissionais de sade no receitarem anti-depressivos incluem o custo, fornecimento inadequado, falta de formao e cepticismo em relao sua eficcia.80
A sub-deteco e o sub-tratamento existem por vrias razes

H muitas razes pelas quais as perturbaes mentais so sub-detectadas e sub-tratadas nos cuidados primrios. Estas podem ser divididas de forma geral em factores dos pacientes, factores dos profissionais de sade, factores do sistema de sade e factores sociais e ambientais.
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Factores dos pacientes

Muitos pacientes no reconhecem que tm sintomas de uma perturbao mental e concentram-se em vez disso em problemas de sade fsica, tais como sintomas gastro-intestinais, fadiga, dores de cabea,82 sindromas dolorosos e perturbaes do sono.37,83 Outros sub-estimam a gravidade dos seus problemas e acreditam errneamente que podem geri-los sem ajuda dos servios de sade formais.86 Os pacientes podem ver-se a si prprios como moralmente fracos, incapazes de cuidar de si mesmos, incapazes de lidar com a responsabilidade, perigosos ou indignos de respeito.84,85 Os receios em relao hospitalizao involuntria e as preocupaes quanto vergonha devido ao uso de servios de sade mental tambm impedem as pessoas de procurar ajuda.86
Factores dos profissionais de sade

Muitos profissionais de sade no recebem uma formao adequada sobre os tpicos de sade mental. Na maior parte dos pases, a formao dos profissionais dos cuidados primrios varia entre algumas horas at um mximo de uma ou duas semanas. Outros factores so as falsas concepes sobre a natureza dos problemas de sade mental (ver tambm a Caixa 1.8), os preconceitos contra as pessoas com perturbaes mentais, e o tempo inadequado para avaliar e tratar perturbaes mentais nos settings clnicos. 79,80,82,87 As doenas fsicas podem desviar a ateno das perturbaes mentais87 por parte dos profissionais de sade e pode haver uma relutncia subjacente em sugerir diagnsticos e tratamentos a que os pacientes iro resistir.92 A falta de interesse ou de ateno da parte dos profissionais de sade podem facilmente desviar os pacientes de mencionar questes de sade mental no contexto das consultas clnicas.88 tambm comum o burnout entre os profissionais de cuidados primrios. Os sentimentos de esgotamento podem ser gerados por uma formao e apoio inadequados, competio, pagamento inadequado, adeso reduzida dos pacientes ao tratamento (ver Caixa 1.9), sentimentos de impotncia face s dificuldades sociais e econmicas dos pacientes e pelo facto dos prprios profissionais sofrerem estigma devido sua associao com pessoas que tm perturbaes mentais.
Caixa 1.8
Uso imprprio e abuso de tratamentos de sade mental: um problema emergente

Ocasionalmente, os profissionais dos cuidados primrios receitam tratamentos de sade mental a pessoas que no precisam deles.81 Este fenmeno por vezes referido como abuso. Apesar de claramente no ser to frequente como a sub-deteco e o sub-tratamento, o abuso desperdia recursos e pode ser nocivo para os pacientes. O abuso pode ser o resultado de capacidades insuficientes de diagnstico e tratamento.37,79 Por exemplo, em alguns pases os profissionais de sade esto cada vez mais a receitar anti-depressivos e ansiolticos a pessoas que esto a sentir-se infelizes mas que no preenchem os critrios mnimos para uma perturbao mental.79 Os medicamentos psicotrpicos so tambm por vezes indevidamente usados em vez de outros modos de tratamento baseados na evidncia cientfica, como o caso da psicoterapia.
38
Caixa 1.9
Adeso a tratamento de longo-prazo: um desafio multi-facetado

A taxa de adeso mdia ao uso de medicao a longo-prazo apenas um pouco acima de 50% em pases de alto rendimento, e pensa-se que ainda mais baixa em pases de baixo e mdio rendimento.89 Os pacientes so muitas vezes acusados quando o tratamento receitado no seguido, apesar dos dados que mostram que os profissionais e sistemas de sade podem ter uma grande influncia na adeso dos pacientes. Na realidade, a adeso a tratamentos de medicao de longo-prazo um desafio multi-facetado que requer a considerao e a melhoria de vrios factores com influncia, incluindo uma relao profissional de sade-paciente baseada em confiana, um plano de tratamento negociado, a educao do paciente sobre as consequncias de boa e m adeso, a obteno de apoio por parte da famlia e da comunidade, a simplificao do regime de tratamento e a gesto dos efeitos secundrios do tratamento.37,90,92 As competncias e as qualificaes requeridas aos profissionais dos cuidados primrios para uso nesta abordagem centrada no paciente so descritas em detalhe no Anexo 1 deste relatrio.
Factores do sistema de sade

Recursos financeiros e humanos inadequados tambm contribuem para a falta de cuidados de sade mental adequados e para o largo dfice entre o nmero de pessoas que necessitam de cuidados e o de que os recebem. Isto particularmente verdade em pases de baixo e mdio rendimento, onde a maior parte das naes dedicam menos de 1% das suas despesas de sade a sade mental.74 Em frica h apenas 0,04 psiquiatras, 0,20 enfermeiros psiquitricos e 0,05 psiclogos por cada 100 000 habitantes em comparao com nmeros muito mais desejveis de 9,8, 24,8, e 3,1 respectivamente na Europa.74 Informao adicional sobre o nmero dos profissionais de sade mental nos vrios pases pode-se ver na Tabela 1.5.
Tabela 1.5 Nmero mdio de profissionais de sade mental por 100 000 habitantes nas regies da OMS
Regio
frica Amricas Mediterrneo Oriental Europa sia Sudoeste Pacfico Ocidental Mundo
Psiquiatras
0.04 2.00 0.95 9.8 0.20 0.32 1.20
Enfermeiros psiquitricos
0.20 2.60 1.25 24.8 0.10 0.50 2.00
Psiclogos
0.05 2.80 0.60 3.10 0.03 0.03 0.60
Fonte: Mental Health Atlas 2005, Geneva, World Health Organization74
Outros factores do sistema de sade incluem falta de seguro adequado ou de reembolso por parte do governo por tratamentos de sade mental, sistemas de sade mal estruturados ou fragmentados, falta de dispositivos para populaes vulnerveis e com necessidades especiais80 e leis sobre patentes farmacuticas.82
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Factores sociais e ambientais

Os factores sociais e ambientais que impedem o diagnstico e tratamento das perturbaes mentais incluem o estigma, discriminao e ideias erradas sobre as perturbaes mentais. A populao geral tem tendncia a associar perturbaes mentais com comportamento psictico, irracional e violento, ou alternativamente no considera as perturbaes mentais como verdadeiramente tratveis.88
As razes 1 a 3 para integrar a sade mental nos cuidados primrios mostraram que a carga das perturbaes mentais grande e que no entanto o dfice de tratamento enorme. Por todo o mundo, milhes de pessoas no esto a receber os cuidados de que desesperadamente precisam. Por estas e outras razes, os benefcios de integrar a sade mental nos cuidados primrios so significativos. As razes seguintes, 4 a 7, explicaro como a integrao assegura que a populao como um todo tem acesso aos cuidados de sade mental de que precisa, como o estigma e a discriminao so reduzidos, e como os cuidados so mais baratos e tm uma melhor relao custo-benefcio para os indivduos, comunidades e governos.
4. Os cuidados primrios para sade mental melhoram o acesso

Integrar a sade mental nos cuidados primrios a melhor maneira de assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. Quando a sade mental est integrada nos cuidados primrios, as pessoas podem ter acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas, conservando-se desta maneira junto das suas famlias e mantendo as suas actividades dirias. Apesar das distncias entre os centros de cuidados primrios permanecerem um problema em muitas partes do mundo, tm-se verificado progressos significativos e para a vasta maioria das pessoas os cuidados primrios so muito mais acessveis do que os servios de sade mental especializados. Os servios dos cuidados primrios integrados tambm facilitam a promoo da sade mental. Por exemplo, intervenes com base nos cuidados primrios com o objectivo de melhorar a qualidade das relaes pais-criana podem melhorar substancialmente o desenvolvimento emocional, social, cognitivo e fsico das crianas.93,94 Os cuidados primrios oferecem oportunidades para a educao da famlia e da comunidade. Os profissionais de sade esto numa boa posio para oferecer educao familiar durante o decorrer do trabalho clnico de rotina. Os membros da famlia solidrios podem melhorar os resultados de sade drasticamente quando compreendem a perturbao mental e percebem qual a melhor maneira de reagir em certas circunstncias. Os cuidados primrios integrados tambm facilitam a identificao e tratamento precoces de perturbaes,95,96 e quando necessrio, funcionam como um ponto de entrada e referncia para os cuidados de sade mental mais especializados. As referenciaes geradas pelos profissionais
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de cuidados primrios so normalmente mais apropriadas e melhor direccionadas, minimizando desta forma o desperdcio de recursos financeiros e humanos escassos. A colaborao com os outros sectores muito mais fcil e eficaz ao nvel dos cuidados primrios. Os profissionais dos cuidados primrios esto cientes dos recursos comunitrios existentes e podem referenciar os pacientes para servios sociais complementares.
5. Os cuidados primrios para a sade mental promovem o respeito pelos direitos humanos
Os servios de sade mental prestados nos cuidados primrios minimizam o estigma e a discriminao. Tambm eliminam o risco de violaes dos direitos humanos associado com os hospitais psiquitricos.
Os hospitais psiquitricos so antiquados e ineficazes

Na maior parte dos pases com poucos recursos, as pessoas com perturbaes mentais no so diagnosticadas ou tratadas, ou ento so relegadas para hospitais psiquitricos.15,97,98 Nos hospitais psiquitricos, muitos pacientes sofrem abusos dos direitos humanos, incluindo condies de vida degradantes (ver Caixa 1.10). Podem ser excessivamente medicados ou acorrentados a camas. Em alguns hospitais psiquitricos, adultos e crianas so sujeitos a violncia fsica e a violao regularmente.15 Frequentemente, as pessoas so admitidas inapropriadamente e tratadas contra a sua vontade. No tm acesso a processos e mecanismos legais para proteg-las contra abusos durante o internamento involuntrio, e no tm a possibilidade de recorrer contras as decises de internamento e tratamento involuntrio. No tm tambm mecanismos de queixa se quiserem denunciar violaes de direitos humanos cometidas contra elas. Frequentemente estas prticas no so registadas ou punidas, deixando os perpetradores livres para continuar o abuso. Muitas pessoas que vivem nos hospitais no recebem qualquer forma de estimulao, e passam dias, meses e at anos a viver num estado de tdio excruciante.15 Nos stios em que os servios dos cuidados primrios para a sade mental so inadequados ou no esto disponveis, as pessoas com perturbaes mentais so tambm muitas vezes detidas inapropriadamente em prises. Em muitos pases, a prevalncia de deficincias mentais em prises muito alta. Muitas pessoas com perturbaes mentais so encarceradas por delitos menores ou por causarem distrbios pblicos. Noutros pases, pessoas so detidas nas prises simplesmente porque h uma falta de servios de sade mental para as tratar. Com tantas pessoas presas indevidamente, as perturbaes mentais continuam a ser ignoradas e no diagnosticadas ou tratadas.99
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Caixa 1.10 Testemunhos sobre os abusos de pessoas com perturbaes mentais Institucionalizao
Eu era um residente, ou melhor, um prisioneiro no hospital. Eu no via ningum excepto as outras pessoas na unidade, que vestiam todas roupes s riscas idnticos e pulseiras de plstico com os seus nomes para identificao. Assim como a pulseira era uma pulseira fechada e rgida, a porta da unidade era tambm uma porta sempre trancada e impossvel de abrir. Os profissionais de sade mental eram os nicos que a podiam abrir. Eu deixei a minha esperana do outro lado dessa porta. Foi uma experincia aterradora. Havia um ar de irrealidade naquele lugar. As pessoas no eram parecidas com ningum que eu tivesse visto antes. Pareciam rgidas como eu e havia uma escurido a cobrir tudo.
Fonte: Dia Mundial da Sade 2001, Testemunho
Condies de vida chocantes

As condies eram miserveis. Assim que eu entrei, senti-me esmagado pela atmosfera de pesadelo: pacientes sujos; pacientes desgrenhados e muito magros que me cercaram e pediram algum po. Quanto ao edifcio, era terrvel: imensas janelas partidas, paredes no pintadas e, ainda pior, nem sequer uma cama por paciente, o que levava necessidade de dormir em colches colocados directamente no cho. As casas de banho estavam totalmente fora de servio, sem gua corrente. A maior parte do tempo cozinhava-se com gua da chuva. O pior era, e continua a ser, a comida. comum ver-se ps ou cabeas de porco nos pratos dos internados. Atravs de vrias conversas e cartas eu tentei melhorar a vidas desses pobres internados, cujas vidas j tinham sido afectadas suficientemente pelo seu destino e que no precisam de ser pioradas por outras pessoas. Algum me respondeu Porque que est a lutar tanto? Este lugar no seno o lixo da sociedade.
Fonte: Carta enviada para a OMS por uma me preocupada com as condies no sanatrio em que o filho dela foi admitido. Carta 78, originalmente em Francs. Vozes vindas das sombras: uma seleco de cartas mandadas para a Organizao Mundial de Sade 1994-2002. Geneva, Organizao Mundial de Sade, 2004.
Isolamento
Trs meninas de 12 a 13 anos de idade foram encontradas num dia frio de inverno, trancadas num quarto frio e vazio, muito pequeno. Estavam nuas. Tinham tentado escapar da instituico e tinham estado presas pelo menos as 12 horas anteriores na altura em que foram descobertas. Uma das meninas tinha diabetes.
Fonte: Um relatrio da Associao Internacional de Direitos de Deficincia Mental, 20 de Setembro de 2005.
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Um paciente internado num dos quartos de isolamento parecia ter sido excessivamente medicado, as suas plpebras estavam pesadas e escorria saliva da sua boca. Ele estava a bater com um copo de plstico contra a porta do quarto de isolamento e a pedir, quase incoerentemente, por gua. Os investigadores informaram o pessoal no posto de enfermagem, que estava apenas a poucos metros de distncia e ao alcance da vista, que a pessoa queria gua. Os membros do pessoal responderam que iam tratar disso, mas continuaram a conversar uns com os outros.
Fonte: Um relatrio da Associao Internacional de Direitos de Deficincia Mental, Setembro de 2004
Os cuidados primrios para a sade mental reduzem o estigma e a discriminao

Os cuidados primrios para a sade mental eliminam o risco de violaes dos direitos humanos comuns em hospitais psiquitricos. Alm disso, o estigma e a discriminao so reduzidos porque as pessoas com perturbaes mentais so tratadas da mesma maneira que as pessoas com outras doenas. Elas esperam nas mesmas filas, recebem marcaes da mesma maneira e vem os mesmos profissionais de sade. Isto importante para a percepo das pessoas em relao s suas perturbaes, assim como para a percepo dos membros da famlia, amigos e outros membros da comunidade, e at para a percepo dos profissionais de sade que tratam as pessoas com perturbaes mentais. E, como detalhado na razo 7, os cuidados primrios produzem bons resultados de sade (ver Caixa 1.11).
Caixa 1.11 O testemunho de Juan*, 43 anos de idade, Chile

Tenho vivido com problemas de sade mental srios durante os ltimos 20 anos, mas s no ltimo ano que tenho sentido que estou a voltar minha vida de antes. Tudo comeou quando eu tinha 21 anos. Eu sentia a minha mente confusa com demasiados pensamentos e no sabia o que me estava a acontecer. Depois de algum tempo, tive de deixar de trabalhar e um dia j no conseguia funcionar. Tornei-me uma pessoa violenta e bati algumas vezes na minha mulher; como resultado, ela deixou-me e tambm levou as minhas duas crianas. No tive escolha seno ir viver com a minha me, que devido sua preocupao me levou ao hospital psiquitrico. Os profissionais no hospital foram simpticos comigo, mas eu no gostava de estar preso e tinha medo. No conseguia aguentar mais e depois de mais ou menos trs semanas fugi. Nessa altura, no compreendia o que se estava a passar comigo. Os mdicos disseram-me que eu era esquizofrnico paranide, mas eu no queria
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acreditar. Pensava que estava completamente saudvel e que todas as outras pessoas que estavam loucas. Porque no tomava a minha medicao em casa, fui levado de volta para o hospital muitas vezes ao longo dos anos. O tratamento era geralmente bom, apesar dos edifcios serem terrivelmente frios. A comida era boa tambm, mas eles no nos davam uma quantidade suficiente: eu estava sempre com fome e a pedir por mais. No tnhamos cacifos para as nossas roupas e objectos pessoais, e por vezes outros pacientes roubavam os meus cigarros, sapatos e outros objectos. Outras vezes, o pessoal do hospital nunca me dava os cigarros e roupas que a minha me deixava para mim. Nunca fui violento no hospital; os mdicos diziam frequentemente que eu era o melhor paciente. Ao contrrio dos outros pacientes eu era apenas raramente atado minha cama. Era como estar de frias. Uma vez, no entanto, vi um homem idoso a ser batido por um auxiliar porque estava a resistir a receber uma injeco. Isso perturbou-me bastante: as pessoas no deviam ser tratadas assim. Todas as vezes que fui para o hospital, mais cedo ou mais tarde acabei por fugir. Aps uma das minhas fugas, um polcia levou-me para a esquadra de polcia. Uma outra vez, o meu padrasto e o meu irmo amarraram-me com uma corda e levaram-me de volta para o hospital. Quando cheguei ao hospital, puseram-me num colete de foras e fui atirado ao cho por dois auxiliares. A ltima vez que estive no hospital, h quatro anos atrs, apaixonei-me pela Maria*, a minha futura mulher. No fugi dessa vez e a minha estadia foi a mais longa de sempre, 28 dias. Quando tive alta os profissionais do hospital disseram-me para ir a um psiquiatra na unidade psiquitrica para pacientes externos. L eles deram-me medicamentos de graa e uma injeco cada ms. Eu gostava dos psiquiatras: eles tratavam-me bem e os medicamentos pareciam ajudar-me. Desta vez tomei as minhas medicaes todos os dias. O nico problema era que s vezes no tinha dinheiro para o bilhete de autocarro para chegar clnica. Por esta altura, eu estava a viver em casa da minha me outra vez, com a minha nova mulher. Conseguia trabalhar outra vez mas os empregos normalmente no duravam muito ou no pagavam muito bem. Perdi melhores oportunidades de trabalho porque as pessoas sabiam que eu era esquizofrnico paranide e tinham medo de me recomendar. Recebi uma penso de cerca de $90 dlares americanos por ms, e fazia dinheiro extra vendendo coisas na feira da ladra. Um dia, h cerca de um ano atrs, o psiquiatra disse-me que o servio de sade ia mudar-se para o meu municpio e que eu podia ir s consultas ao meu centro de sade, que s a trs quarteires da minha casa.
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O mesmo psiquiatra tem-me acompanhado no meu centro de sade local durante o ltimo ano. A ltima vez ele disse-me que eu estava muito bem e que, por isso, ia reduzir para metade a dose da minha medicao. Tambm me disse que enquanto eu continuasse bem, podia ser acompanhado pelos mdicos dos cuidados primrios na clnica. Os mdicos agora do-me os mesmos comprimidos que o psiquiatra me costumava dar e eu recebo a mesma injeco todos os meses no centro, tambm. Posso falar com um psiclogo quando tenho problemas. Tambm posso ter um mdico quando no me estou a sentir bem fisicamente. Agora estou bem; j no volto ao hospital psiquitrico desde h quatro anos. Em breve, eu e a Maria vamos-nos mudar para a nossa prpria casa. Estou a dar-me muito bem com os meus dois filhos adultos. Sou um homem feliz agora, com a minha mulher, os meus filhos, a minha me e o meu padrasto. Ser saudvel maravilhoso. Com a minha doena a minha personalidade estava apagada e todos os meus amigos me deixaram. Agora estou a receber a minha personalidade de volta e a minha vida.
* Nomes alterados para proteger confidencialidade.
6. Os cuidados primrios para a sade mental so baratos e tm uma boa relao custo-benefcio
Os servios de cuidados primrios so normalmente a opo mais barata, tanto para os indivduos afectados como para o governo.100 Com os cuidados de sade mental integrados, as pessoas com perturbaes mentais e as suas famlias evitam custos indirectos associados com procurar cuidados especializados em localizaes distantes. Quanto mais longe uma pessoa tem que viajar para receber cuidados, mais caro se torna, e esta uma razo importante pela qual as pessoas desistem de programas de cuidados de sade.101 Os servios locais de sade mental tambm significam que os pacientes e as famlias podem manter as suas actividades dirias e as suas fontes de rendimento. Os cuidados primrios para a sade mental tambm so menos caros para os governos. Os profissionais de sade, o equipamento e as instalaes so invariavelmente menos caros que os que so necessrios aos nveis secundrio e tercirio. A depresso e as perturbaes da ansiedade so geridas com a melhor relao custo-benefcio nos cuidados primrios, e os modelos de tratamento para a esquizofrenia e perturbao bipolar baseados na comunidade so apreciavelmente mais baratos que o tratamento baseado em hospitais.5 A quantidade de investimento necessrio para o tratamento das perturbaes mentais comuns tem uma relao custo-benefcio to boa como os tratamentos anti-retrovirais para VIH/SIDA, a preveno secundria de hipertenso ou o controlo da glicmia na diabetes.102
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Implementar um pacote completo de servios de sade mental baseados nos cuidados primrios para a esquizofrenia, perturbao bipolar, depresso e uso nocivo de lcool durante um perodo de 10 anos requereria um investimento total adicional de apenas $1,85 a $2,60 dlares americanos per capita em pases de baixo rendimento e de $3,20 a $6,25 per capita em pases de rendimento mdio-baixo. Isto traduzir-se-ia em $0,20 per capita por ano em pases de baixo rendimento, e em $0,30 per capita por ano em pases de mdio-baixo rendimento.103
7. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade

Dezenas de milhares de estudosa tm demonstrado que as perturbaes mentais podem ser tratadas com sucesso e que os sistemas de servios baseados nos cuidados primrios resultam em bons resultados de sade. Provas convincentes tm sido produzidas a partir de vrios tipos de settings, inclundo numerosos pases de baixo e mdio rendimento.102,104 Os dados mostram que com formao e apoio, os profissionais dos cuidados primrios conseguem reconhecer perturbaes mentais de vrios tipos e tratar problemas comuns como a ansiedade e a depresso.106,108,110 As intervenes breves para a gesto do uso nocivo do lcool podem ser tambm prestadas com sucesso por profissionais de cuidados primrios.95 Em alguns pases, os dados de investigao sobre a efectividade de intervenes de sade mental nos cuidados primrios tm sido sistematicamente comparados e, com base nos dados actuais, tm sido disponibilizados guias de orientao aos profissionais de cuidados primrios. Por exemplo, o Instituto Nacional para a Sade e Excelncia Clnica (NICE) no Reino Unido desenvolveu directrizes clnicas para o tratamento da depresso e da esquizofrenia com base nos cuidados primrios.105,106 Anlogo pirmide de servios da OMS, as directrizes do NICE recomendam um modelo de servio de cuidados passo-a-passo.
Sumrio do captulo
Este captulo enumerou as numerosas vantagens de integrar os servios de sade mental nos cuidados primrios. Os cuidados integrados dirigem-se prevalncia substancial das perturbaes mentais por todo o mundo, e ajudam a reduzir a carga que estas perturbaes impem se no forem detectadas e tratadas. Os cuidados primrios integrados so acessveis, baratos e aceitveis para os pacientes, famlias e comunidades. Numerosos estudos tm demonstrado que as perturbaes mentais podem ser avaliadas e tratadas de forma eficaz nos cuidados primrios e que os tratamentos com base nos cuidados primrios produzem os melhores resultados de sade. Apesar das razes convincentes a favor da mudana, passar da teoria prtica pode ser difcil, particularmente em sistemas de sade com poucos recursos. No entanto, possvel. A Parte 2 deste relatrio oferece uma anlise detalhada de como uma grande variedade de sistemas de sade integraram servios de sade mental nos cuidados primrios. Os 12 exemplos de boa prtica vm de contextos econmicos e polticos extremamente diferentes: desde a Austrlia, um pas de alto rendimento com um dos mais altos nveis de desenvolvimento a nvel mundial,
a
Patel et al identificaram 11 501 estudos a nvel mundial que avaliaram intervenes para esquizofrenia, deficincias do desenvolvimento ou perturbao de abuso de lcool
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at ao Uganda, com pobreza generalizada e uma esperana de vida de menos de 45 anos, tanto para homens como mulheres. Colectivamente, estes exemplos mostram que no h um modelo nico de boa prtica que possa ser seguido em todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso tem sido atingido atravs da aplicao local sensata de 10 princpios gerais (ver em seguida). Cada um destes princpios examinado em maior detalhe na Parte 2. A poltica e os planos tm de incorporar os cuidados primrios para a sade mental. necessria advocacia para mudar as atitudes e os comportamentos. necessria a formao adequada dos profissionais de cuidados primrios As tarefas dos cuidados primrios tm de ser limitadas e exequveis. Os profissionais e instituies especializados em sade mental devem estar disponveis para apoiar os cuidados primrios. Os pacientes devem ter acesso a medicaes psicotrpicas essenciais nos cuidados primrios. A integrao um processo, no um acontecimento. crucial haver um coordenador dos servios de sade mental. necessria a colaborao com os outros sectores governamentais no relacionados com a sade, com organizaes no governamentais, profissionais comunitrios em vilas e comunidades e com voluntrios . So necessrios recursos financeiros e humanos.
Referncias Captulo 2
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PARTe 2
Cuidados primrios para a sade mental na prtica
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Introduo
A Parte 2 deste relatrio pe a teoria em prtica. Apresenta uma anlise detalhada de como uma variedade de sistemas de sade integraram, com sucesso, servios de sade mental em cuidados primrios. Os 12 exemplos de boa prtica representam uma grande variedade de contextos econmicos e politicos. Alguns exemplos, como Belize e a Repblica Islmica do Iro, ilustram uma integrao a nvel nacional, enquanto outros descrevem uma integrao dentro de uma provncia ou distrito especfico. Cada exemplo ilustra prticas e princpios importantes na passagem de ideias para a sua implementao prtica. Como resultado da anlise e da sntese destas boas prticas, a OMS e a Wonca identificaram 10 princpios comuns que podem ser aplicados em todas as iniciativas de integrao da sade mental nos cuidados primrios (ver Caixa 2.1). Ao longo da variedade de contextos politicos e econmicos, e nveis do sistema de sade estes dez princpios so no-negociveis em relao a cuidados primrios de sade mental integrados.
Caixa 2.1
10 princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios

1. A poltica e os planos devem incorporar os cuidados primrios para a sade mental. 2. A advocacia necessria para mudar atitudes e comportamentos. 3. A formao adequada dos profissionais dos cuidados primrios necessria. 4. As tarefas desenvolvidas pelos cuidados primrios tm de ser limitadas e exequveis. 5. Os profissionais e as instituies especializadas em sade mental devem estar disponveis para apoiar os cuidados primrios. 6. Os pacientes devem ter acesso a medicaes psicotrpicas essenciais em cuidados primrios. 7. A integrao um processo, no um acontecimento. 8. A existncia de um coordenador de servios de sade mental crucial. 9. A colaborao com outros sectores governamentais no relacionados com a sade, organizaes no governamentais, profissionais comunitrios em vilas e comunidades e voluntrios necessria. 10. So necessrios recursos financeiros e humanos.
10 princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios

1. A poltica e os planos devem incorporar os cuidados primrios para a sade mental
Um empenhamento do governo para desenvolver cuidados de sade mental integrados e uma poltica e legislao formais que concretizem este empenhamento, so fundamentais para
Introduo
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o sucesso. A integrao pode ser facilitada, no s atravs da poltica de sade mental, mas tambm atravs de uma poltica geral de sade que d nfase a servios de sade mental ao nvel de cuidados de sade primrios. As directrizes nacionais podem ser fundamentais para encorajar e influenciar melhorias locais. Isto ilustrado nos exemplos da Austrlia, Brasil, Chile, Repblica Islmica do Iro,. frica do Sul, Uganda e Reino Unido. Os planos tm que ser feitos em colaborao com as partes interessadas locais para que estas tomem responsabilidade pelo projecto. Na Austrlia, a colaborao com os clnicos gerais foi vital para o sucesso dos novos servios de sade mental. O envolvimento dos utilizadores pode consolidar e levar ao crescimento dos servios. No Uganda, o envolvimento das organizaes de consumidores foi crucial para justificar a validade dos cuidados primrios para sade mental. A identificao local de necessidades pode dar incio a um processo que se desenvolve e prospera com subsequente facilitao por parte do governo. Na Argentina, os mdicos dos cuidados primrios locais identificaram em primeiro lugar a necessidade de integrao da sade mental. No Brasil, um nico psiquiatra comeou a visitar os centros de sade dos cuidados primrios. O sucesso desta iniciativa encorajou outros psiquiatras a fazer o mesmo e mais tarde foi estabelecido um programa a nvel municipal com o apoio do secretariado municipal de sade. Os sucessos numa rea geogrfica encorajam frequentemente outras reas dentro de um pas a fazer o mesmo, como ficou demonstrado com o exemplo da Argentina. A poltica e o plano devem ser aceites pelos gestores de sade a nvel local e no apenas pelos que esto envolvidos na sade mental. Isto inclui tanto gestores de sade como autoridades municipais. No Brasil, Chile, ndia, Arbia Saudita e Reino Unido, o presidente da cmara, o gestor distrital, e/ou o director de sade distrital foram vitais no estabelecimento e manuteno dos servios de sade mental. A incluso de intervenes em sade mental no pacote bsico dos servios de cuidados primrios facilita a integrao, como visto nos exemplos da frica do Sul e do Uganda. De forma semelhante, uma abordagem de medicina familiar pode facilitar a integrao, como aconteceu na Argentina, Brasil, Chile e Arbia Saudita.
2. A advocacia necessria para mudar atitudes e comportamentos

A advocacia um aspecto importante da integrao da sade mental. A informao pode ser usada de modo adequado e estratgico para influenciar outras pessoas a criar mudana. As estimativas da prevalncia das perturbaes mentais, a carga que estas impem se no tratadas, as violaes de direitos humanos que ocorrem frequentemente em hospitais psiquitricos e a existncia de tratamentos eficazes baseados nos cuidados primrios so argumentos importantes para persuadir as autoridades de sade.
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So necessrios tempo e esforo para sensibilizar os lderes polticos nacionais e locais, as autoridades de sade, a administrao e os profissionais dos cuidados primrios sobre a importncia da integrao da sade mental. No Chile, na Repblica Islmica do Iro, na Arbia Saudita e no Uganda foram realizados debates com os responsveis pela formulao de polticas antes das grandes mudanas. Na Argentina e no Chile, a advocacia foi necessria para superar a resistncia inicial e para mudar as atitudes dos especialistas de sade mental e profissionais de sade geral.
3. A formao adequada dos profissionais dos cuidados primrios necessria

A formao prvia e/ou em servio dos profissionais dos cuidados primrios sobre tpicos de sade mental um pr-requisito essencial para a integrao da sade mental (ver Anexo 1 para informao adicional sobre questes de educao e formao). Idealmente, a formao prvia deve fornecer informao bsica sobre epidemiologia, identificao e tratamento das perturbaes mentais principais. As ligaes entre a sade e a doena fsica e mental devem tambm ser abordadas. Os estudantes devem aprender como discutir informao com os pacientes e as suas famlias de uma maneira positiva e centrada no paciente, como negociar planos de tratamento, e como motivar e preparar pacientes para se auto-gerirem e continuarem os seus planos de tratamento em casa. As competncias de comunicao so indispensveis para todos os profissionais de cuidados primrios, dado que os resultados das intervenes em sade dependem de uma boa relao entre paciente e profissional de sade. Por isso, os estudantes devem ser ensinados a ouvir de forma activa, mostrar empatia, usar tcnicas de perguntas abertas e fechadas e gerir a sua comunicao no-verbal. A formao em servio essencial para consolidar os conhecimentos dos profissionais de sade e para fornecer informao bsica quando eles no tenham tido contacto prvio com os cuidados de sade mental. A formao em servio tambm importante porque todos os cuidados de sade, incluindo os cuidados de sade mental, mudam quando nova investigao e novas prticas produzem novos conhecimentos e maneiras de tratar as perturbaes. Os efeitos da formao so quase sempre de curta durao se os profissionais de sade no praticarem as competncias recentemente aprendidas e no tiverem superviso de um especia-lista ao longo do tempo. O apoio continuado e a superviso por especialistas de sade mental so essenciais. Os modelos colaborativos ou partilhados de cuidados, nos quais so realizadas consultas e intervenes conjuntas com profissionais dos cuidados primrios e especialistas de sade mental, parecem especialmente promissores e foram usados para prestar apoio continuado aos profissionais de cuidados primrios na Austrlia, Brasil e distrito de Moorreesburg na frica do Sul. Esta abordagem aumenta as capacidades dos profissionais de cuidados primrios e constri redes de sade mental. Como parte do processo de integrao, a Argentina, Austrlia, Brasil, Chile, frica do Sul, Arbia Saudita, Uganda e Reino Unido introduziram ou reforaram a sua formao em sade mental para os profissionais dos cuidados primrios. Frequentemente, esta formao ocorre em instituies de cuidados primrios ou em instituies comunitrias de cuidados de sade mental, para assegurar que adquirida experincia prtica e que a formao e o apoio continuados so facilitados.
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4. As tarefas desenvolvidas pelos cuidados primrios devem ser limitadas e exequveis

Tipicamente, os profissionais dos cuidados primrios funcionam de forma ptima quando as tarefas desenvolvidas em sade mental so limitadas e exequveis. Uma questo fundamental que deve ser abordada se os profissionais dos cuidados primrios vo tratar pessoas com perturbaes mentais graves como a esquizofrenia ou as perturbaes bipolares ou, se alternativamente, vo lidar com perturbaes mentais comuns, tais como depresso e ansiedade. As decises s devem ser tomadas depois de uma avaliao cuidadosa das circunstncias locais. Isto requer consulta dos responsveis pela formulao de polticas e com os profissionais dos cuidados de sade, assim como com utilizadores de servios de sade mental e as suas famlias. Os recursos humanos e financeiros disponveis e os pontos fracos e fortes do sistema de sade actual para lidar com a sade mental devem ser avaliados. No Distrito de Ehlanzeni, na frica do Sul, esquizofrenia, perturbao bipolar e depresso major so prioritariamente geridas nos cuidados primrios para a sade mental. Na Arbia Saudita os mdicos dos cuidados primrios tratam as perturbaes mentais comuns e encaminham os casos complexos para os cuidados secundrios. As funes podem ser expandidas medida que os profissionais ganham experincia. No Chile os profissionais progrediram da gesto dos problemas emocionais (1993) para a gesto da depresso (2000), violncia domstica (2001) e sade mental das crianas (2002). Alguns pases tm desenvolvido servios de cuidados primrios especializados para a sade mental que tm como alvo sub-grupos particulares da populao, como os idosos (na Austrlia), as crianas (no Chile), ou os imigrantes e os sem abrigo (no Reino Unido).
5. Os profissionais e as instituies especializadas em sade mental tm que estar disponveis para apoiar os cuidados primrios
Cada exemplo de boa prtica sublinha a importncia de os especialistas de sade mental estarem disponveis para apoiar os profissionais de cuidados primrios. Em alguns casos, eles interagem atravs de referenciao e reencaminhamento, enquanto noutras situaes participam em modelos de cuidados realizados em colaborao ou partilhados (ver acima, princpio 3). A referenciao pode ser feita para um centro comunitrio de sade mental, como na Argentina, Brasil, Chile, ndia e Arbia Saudita, para um hospital ao nvel secundrio, ou para profissionais qualificados a trabalhar especificamente dentro do sistema de cuidados primrios. Os especialistas variam desde enfermeiros psiquitricos, como no Distrito de Ehlanzeni, na frica do Sul, at psiquiatras que visitam ocasionalmente os centros de sade, como no Brasil ou ndia. Na Argentina, os mdicos dos cuidados primrios contactam o psiquiatra no centro local de reabilitao psico-social para receberem apoio e aconselhamento. Na Austrlia, os clnicos gerais podem contactar um enfermeiro psicogeritrico, um psiclogo psicogeritrico, ou um psiquiatra especializado em idosos, dependendo das suas necessidades e das necessidades dos seus pacientes idosos.
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No Brasil, os especialistas de sade mental que se deslocam aos centros de sade vem pacientes juntamente com os profissionais dos cuidados primrios. Ao longo do tempo, os psiquiatras comearam a ter papis menos activos enquanto os clnicos gerais assumiram mais responsabilidades sob a sua superviso. No Distrito de Moorreesburg, na frica do Sul, um enfermeiro de sade mental desloca-se aos centros de sade dos cuidados primrios uma vez por ms, enquanto um psiquiatra o faz uma vez em cada trs meses. As consultas conjuntas com o profissionais dos cuidados primrios permitem que os conhecimentos e competnciass sejam transmitidos. Os profissionais dos cuidados primrios tambm tm a oportunidade de discutir casos complexos nesses encontros. No Uganda, os especialistas de sade mental deslocam-se aos centros de sade dos cuidados primrios para prestarem superviso e apoio. As consultas feitas por telefone so outro mtodo de apoio a nvel secundrio, tal como na Argentina, Austrlia, e no Distrito de Moorreesburg na frica do Sul. Em alguns pases, realizam-se encontros regulares para assegurar que a qualidade e o nvel de apoio so adequados e que tanto os receptores como os prestadores de apoio esto satisfeitos. Estes encontros podem tambm preencher uma funo de superviso, quando necessrio. No Chile, por exemplo, os profissionais de sade do centro de sade mental encontram-se com pessoal do centro de sade familiar uma vez por ms e no Reino Unido, as reunies para o estudo de casos prticos realizam-se entre profissionais dos cuidados primrios e psiquiatras do nvel secundrio uma vez cada trs meses. No Belize, o governo desenvolveu e ps em campo um grupo de enfermeiros psiquitricos, enquanto um processo para envolver os clnicos gerais em cuidados de sade mental era iniciado.
6. Os pacientes devem ter acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais nos cuidados primrios
O acesso a medicamentos essenciais psicotrpicos um grande desafio para a integrao da sade mental nos cuidados primrios. Podem, por vezes, ocorrer problemas na distribuio e no fornecimento directos destes medicamentos a instituies de cuidados primrios e noutros casos devido a restries sobre quem pode receitar e fornecer estes medicamentos. Em muitos exemplos de boa prtica, os medicamentos psicotrpicos tinham sido previamente entregues ao hospital psiquitrico responsvel pelo tratamento das pessoas com perturbaes mentais. A integrao da sade mental nos cuidados primrios tornou necessrio o redirecionamento do fornecimento de medicamentos psicotrpicos para as instituies de cuidados primrios, sem passagem pelo hospital psiquitrico. Em alguns pases, enfermeiros e at clnicos gerais no esto autorizados a receitar medicamentos psicotrpicos. No Brasil e na Arbia Saudita foi necessrio abrir excepes para os mdicos dos cuidados primrios receitarem medicamentos psicotrpicos. No Belize, os enfermeiros psiquitricos foram autorizados a receitar medicamentos. No Uganda, as enfermeiras
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dos cuidados primrios gerais tm autorizao para receitar medicamentos psicotrpicos a pacientes que requerem medicao continuada, com base na recomendao de um profissional de sade mental. Na frica do Sul foi aprovada uma nova lei que vai permitir s enfermeiras dos cuidados primrios que completam a formao o direito de receitar medicamentos psicotrpicos.
7. A integrao um processo, no um acontecimento

Mesmo quando existe uma poltica, a integrao demora tempo e envolve tipicamente uma srie de desenvolvimentos. Por exemplo, o caso de boa prtica da Austrlia descreve como demorou cinco anos at o servio se tornar funcionante. As reunies com uma variedade de partes interessadas so essenciais e, nalguns casos, importante cepticismo e resistncia tm que ser superados. Depois da ideia da integrao ter ganho aceitao geral, ainda h muito trabalho a fazer. Pode ser necessrio desenvolver instrumentos de deteo e manuais de formao, assim como criar e divulgar directrizes de tratamento. Pode ser necessrio dar formao aos profissionais de sade e contratar mais pessoal. Mas antes disso acontecer necessrio aprovar e distribuir oramentos. Depois do servio comear a funcionar, aparecem inevitavelmente problemas de rotina. Na Argentina, teve que se proceder a uma diminuio dos recursos. Na ndia, a dotao inicial para o estabelecimento do programa expirou e foram necessrias negociaes prolongadas para assegurar que o financiamento do programa seria continuado. No Belize, teve de ser desenvolvido um grupo de trabalho qualificado e experiente antes que a integrao da sade mental pudesse ocorrer.
8. A existncia de um coordenador de servios de sade mental crucial

Os cuidados primrios para sade mental so normalmente mais eficazes quando um coordenador responsvel por supervisionar a integrao. Como ilustrado em vrios exemplos de boas prticas, a integrao da sade mental pode ser progressiva e oportunstica, invertendo ou mudando de direco, e problemas inesperados podem por vezes ameaar os resultados do programa ou at a sua sobrevivncia. Os coordenadores so cruciais para guiar os programas atravs destes desafios e para impulsionar o processo de integrao. Por exemplo, a Argentina e a ndia defrontaram-se com desafios substanciais, mas foram capazes de os superar graas dedicao e aos esforos dos seus coordenadores de sade mental. Os coordenadores so importantes tanto a nvel nacional como local. A integrao da sade mental no Belize e na Repblica Islmica do Iro foi impulsionada a nvel nacional, enquanto a Argentina e a Arbia Saudita formaram comisses para a sade mental para supervisionar o processo a nvel provincial. A ndia e o Distrito de Moorreesburg da frica do Sul dependeram dos coordenadores de sade mental ao nvel distrital, enquanto a Austrlia criou uma comisso da sade mental em cada rea.
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9. A colaborao com outros sectores governamentais no relacionados com a sade, organizaes no governamentais, profissionais comunitrios em aldeias e comunidades e voluntrios necessria.
Os sectores governamentais fora da rea da sade podem trabalhar efectivamente com cuidados primrios para ajudar as pessoas com perturbaes mentais a ter acesso s iniciativas educacionais, sociais e de emprego necessrias para a sua recuperao e completa integrao na comunidade. No Reino Unido a colaborao com servios sociais, educacionais, judiciais, de habitao e de emprego foi crucial para ajudar populaes vulnerveis que usam os cuidados primrios, a ter acesso aos variados servios psico-sociais de que necessitavam. As organizaes no governamentais, os profissionais de sade comunitrios e de vilas e os voluntrios tm muitas vezes um papel importante no apoio aos cuidados primrios para a sade mental. Na Argentina, ndia e Repblica Islmica do Iro, os profissionais de sade comunitrios e de aldeias identificam e encaminham pessoas com perturbaes mentais para instituies de cuidados primrios. Na frica do Sul e no Uganda, as organizaes no governamentais com base na comunidade do apoio a pacientes para eles se tornarem mais funcionais e para diminuir a necessidade de hospitalizaes. Na Argentina, um centro de reabilitao no governamental tem um papel crucial nos cuidados de sade mental. Apesar de estar bem servida de clnicos gerais e especialistas de sade mental, a Austrlia depende no entanto de servios locais informais, como organizaes no governamentais e grupos religiosos, para apoiar os seus pacientes.
10. So necessrios recursos financeiros e humanos

Apesar dos cuidados primrios para a sade mental terem uma boa relao custo-benefcio, so necessrios recursos financeiros para estabelecer e manter um servio. Em todos os exemplos de boa prtica a formao foi vital para a integrao bem sucedida da sade mental nos cuidados primrios. Os custos de formao, tais como a remunerao dos formadores e o pagamento pelo uso do local de formao, alimentao e alojamento, precisavam de ser cobertos. O tempo adicional necessrio para tratar das questes de sade mental significa que mais profissionais de cuidados primrios podem ser necessrios. Os especialistas de sade mental que prestam apoio e superviso tm tambm de ser contratados como ilustrado nos exemplos da Austrlia, ndia e frica do Sul. Quando possvel desviar recursos de um nvel de cuidados mais alto, como um hospital psiquitrico, os custos adicionais podem ser mnimos. Os centros de sade mental comunitrios tambm requerem profissionais de sade, como vimos nos exemplos da Argentina, Brasil, Chile e Arbia Saudita. Quando o nmero total de pessoas identificadas como tendo perturbaes mentais aumenta, o oramento para medicamentos psicotrpicos tambm deve aumentar.
Introduo
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Os exemplos seguintes de boa prtica ilustram dois pontos importantes. Primeiro, no h um modelo nico de melhor prtica que possa ser seguido por todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso atingido atravs da aplicao local sensata dos 10 princpios gerais descritos anteriormente. Segundo, so necessrios uma gesto e um acompanhamento cuidadosos.,Quando os profissionais dos cuidados primrios abordam a sade mental pela primeira vez, essencial um processo gradual de formao e apoio.
Caixa 2.2
Exemplos de boas prticas

Argentina: cuidados primrios para a sade mental dirigidos por mdicos na Provncia de Neuqun, na Regio da Patagnia. Austrlia: cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em centros de sade do centro de Sydney Belize: cuidados de sade mental com base distrital a nvel nacional Brasil: cuidados primrios para a sade mental integrados, na cidade de Sobral Chile: cuidados primrios para a sade mental integrados no Distrito Macul de Santiago ndia: cuidados primrios para a sade mental integrados no Distrito de Thiruvananthapuram, no Estado de Kerala Repblica Islmica do Iro: integrao a nvel nacional da sade mental nos cuidados primrios Arbia Saudita: cuidados primrios para a sade mental integrados na Provncia Leste frica do Sul: servios de cuidados primrios integrados para servios de sade mental no Distrito de Ehlanzeni, na Provncia de Mpumalanga frica do Sul: uma parceria para cuidados de sade primrios mental no Distrito de Moorreesburg, na Provncia do Cabo Ocidental (West Cape) Uganda: cuidados primrios integrados para a sade mental no Distrito de Sembabule Reino Unido da Gr Bretanha e da Irlanda do Norte: cuidados primrios para a sade mental para comunidades desfavorecidas em Londres
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ARgeNTINA
Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na regio da Patagnia
Resumo do caso
Na provncia de Neuqun, na Argentina, os mdicos dos cuidados primrios lideram o processo de diagnstico, tratamento e reabilitao das pessoas com perturbaes mentais graves. Os pacientes recebem tratamento na consulta externa nas suas comunidades, onde podem usufruir do apoio da famlia, amigos, ambiente circundante familiar e dos servios comunitrios. Os psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para rever e aconselhar nos casos difceis. O Austral, um centro de reabilitao baseado na comunidade, presta cuidados clnicos complementares em coordenao prxima com os centros de cuidados primrios. Serve tambm como um local de formao para residentes de medicina geral e para profissionais dos cuidados primrios. O programa tem aumentado a procura de cuidados de sade mental e permitido a pessoas com perturbaes mentais permanecer nas suas comunidades e estarem socialmente integradas. A eficcia do programa em grande parte o resultado de trabalho de equipa, no qual os mdicos de cuidados primrios lideram o processo terpeutico, mas so apoiados por outros membros da equipa, tais como enfermeiros, psiclogos e psiquiatras. Como os psiquiatras so usados moderadamente e os cuidados institucionais so evitados, os custos so mais baixos e o acesso aos servios necessrios tem mais qualidade.
1. Contexto nacional
O contexto nacional da Argentina est resumido na Tabela 2.1. O pas constitudo por uma mistura de diferentes grupos tnicos e a sua lngua oficial o espanhol. Depois de um longo perodo de crescimento e estabilidade, as reformas econmicas implementadas nos anos 90
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na regio da Patagnia
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desencadearam uma crise econmica e social profunda em 2001. Apesar da economia do pas estar novamente a crescer, a populao continua a enfrentar alguma insegurana econmica. Em 2003 apenas 43% das mulheres e 47% dos homens estavam a participar no mercado de trabalho remunerado.1 O maior sector de emprego e de receitas na Argentina o sector de servios2.
Tabela 2.1 Argentina: sntese do contexto nacional

Populao: 38,7 milhes (90% urbana) a Taxa de crescimento anual da populao: 1.1% a Taxa de fertilidade: 2.3 por mulher a Taxa de literacia adulta: 97% a Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $13 920 a Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: 7% a Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de alto rendimento b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,869; lugar 38/177 pases c
Fontes: a World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/ index.html, acedido a 9 April 2008).
b
Country groups. (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,, contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9 April 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador desenvolvido pelo Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, conhecimentos e um standarde de vida decente. Ver Statistics of the Human Development report. United Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/ statistics/,acedido 9 April 2008).
2. Contexto de Sade
O contexto de sade da Argentina est sumarizado na Tabela 2.2. As principais causas de morte na Argentina so doenas cardacas e acidentes vasculares cerebrais, seguidos por infeces das vias respiratrias inferiores e diabetes3. Na faixa etria dos 10 aos 19 anos, a principal causa de morte nos homens homcidio e nas mulheres, acidentes rodovirios; a segunda maior causa em ambos os sexos suicdio4. As estimativas de 2005 indicam que 127 000 pessoas tm VIH/SIDA, 60% das quais desconhecem o seu estado serolgico.4
Tabela 2.2 Argentina: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 60 anos para homens/63 anos para mulheres Despesas totais de sade per capita ($ Internacional, 2004): 1274 Despesas totais de sade em percentagem do PIB (2004): 9,6%
Fonte: Estatsticas de Sade Mundial 2007, Organizao Mundial de Sade (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril 2008.
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O sistema de cuidados de sade da Argentina composto por trs sectores: o sector pblico, financiado atravs de impostos; o sector privado, financiado atravs de esquemas voluntrios de seguros; e o sector da segurana social, financiado atravs de esquemas de seguros obrigatrios ver Tabela 2.3.
Tabela 2.3 Argentina: esquema do sistema geral de sade e cobertura estimada do sistema de sade, 2001
SeCTOR PBlICO SeCTOR dA SegURANA SOCIAl SeCTOR PRIVAdO
Populao coberta pelo sistema pblico de prestao de servios de sade: 17,8 milhes (48%); principalmente sob a responsabilidade directa das provncias e, nalguns casos, das municipalidades e do governo federal
Populao coberta por actividades de assistncia social subsidiadas com fundos pblicos (instituies de segurana social): 17,5 milhes (47%); principalmente atravs de prestadores de servios de sade privados
Populao coberta por planos de seguros de sade: 2,8 milhes (7,5%): dentro desta populao um milho est tambm coberto pela segurana social.
Fonte: adaptado a partir de Gonzlez Garca G, Tobar F. Salud para los argentinos 2003. Estimativas baseadas no Censo Nacional de Populao e Habitao de 2001 e do Estudo de Qualidade de Vida de 2001.
O Ministrio da Sade responsvel por determinar os objectivos e polticas do sector da sade e por executar os planos, programas e projectos dentro da sua jurisdio, de acordo com as directivas do ramo executivo do governo. O Ministrio tambm supervisiona o funcionamento dos servios, as instalaes e instituies de sade e dirige o planeamento geral para o sector, em coordenao com as autoridades de sade provinciais. Por mandato constitucional, as provncias so responsveis pela prestao dos cuidados de sade sua populao. As municipalidades, especialmente as que tm maiores populaes e maiores recursos econmicos, tambm planeiam e implementam actividades de sade. Todas as provncias e a cidade autnoma de Buenos Aires tm uma rede extensa de servios hospitalares e de consulta externa, que so dirigidos tanto por prestadores pblicos como privados. H 17.845 instalaes de cuidados de sade no pas (divididas entre os sectores pblico e privado).4
Sade mental
A prevalncia das perturbaes mentais a nvel nacional na Argentina desconhecida. Um estudo representativo da populao geral em Buenos Aires, publicado em 1982, encontrou um prevalncia de 26%5. As estatsticas oficiais de mortalidade mostram que as taxas de suicdio aumentaram de 6,3 por cada 100.000 habitantes em 1997, para 8,4 por cada 100.000 habitantes em 2002. A taxa de suicdio em 2002 era de 16,65 por cada 100.000 habitantes nos homens dos 15 aos 19 anos de idade.6 Existem quase 16.000 camas psiquitricas no sector pblico na Argentina. A reforma da sade mental est a ser realizada em algumas provncias e em Buenos Aires, com o objectivo de reduzir o nmero de camas e melhorar os servios na comunidade. Por exemplo, as reformas na provncia de Rio Negro reduziram a dependncia dos cuidados hospitalares.7 A Lei 448/00 de Buenos Aires visa a mudana de servios de sade mental dos hospitais psiquitricos para o sistema geral de sade. No entanto, esta lei ainda no foi implementada, principalmente devido
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a resistncia por parte dos profissionais de sade mental. H uma tendncia geral de aceitao da reforma da sade mental e legisladores nacionais de diferentes partidos esto a desenvolver as leis de sade mental. No entanto, as pessoas com perturbaes mentais ainda tm falta de seguros de sade adequados e de cobertura de servios.
3. Cuidados primrios e integrao da sade mental

O Plano Federal de Sade de 2004-2007 deu prioridade aos cuidados primrios, o que foi mantido no plano actual.4 Pensa-se que uma estratgia de cuidados primrios ser a maneira mais rpida e eficaz de reduzir as disparidades sociais que surgiram a seguir crise financeira do pas no campo da sade. O plano visa a descentralizao gradual, sistemtica e organizada dos servios de sade. Inclui tambm nos seus planos a implementao da estratgia por parte das autoridades autrquicas atravs do desenvolvimento de polticas de sade, fornecimento de informao e realizao de campanhas nos mdia. O empenho da Argentina em relao aos cuidados primrios foi demonstrado pelo facto de ter sido anfitri do encontro internacional que marcou o trigsimo aniversrio da Declarao de Alma Ata e pela dedicao do Ministro da Sade argentino a esta abordagem. Existem 14.534 instalaes ambulatrias de cuidados primrios no pas.8 Os servios so prestados principalmente atravs de redes do sector pblico a nvel provincial e do sector privado.
Sade mental
A integrao da sade mental nos cuidados primrios um princpio fundamental do plano argentino para prestar cuidados de sade mental a todos. No entanto, ainda no ocorreu na maioria das regies. Espera-se que um maior nmero de reas ir integrar servios de sade mental no futuro. Os profissionais de sade de fora da Provncia de Neuqun (ver boas prticas) j esto a receber formao, fazendo parte dos planos para integrar cuidados de sade mental nos cuidados primrios das suas regies.
4. Boas prticas
Contexto local
A Provncia de Neuqun est situada na Patagnia, no sul da Argentina e inclui tanto reas rurais como urbanas. Dentro da provncia, algumas pessoas tm estilos de vida e rendimentos equivalentes aos de pases desenvolvidos, enquanto outras vivem em grande pobreza e condies semelhantes a pases de baixo rendimento. A Capital de Neuqun uma cidade de aproximadamente 350.000 habitantes. A populao da cidade mais do que quadriplicou nos ltimos 20 anos, como resultado da crescente indstria do petrleo e de um influxo de residentes de outras provncias. A riqueza de Neuqun atrai ndios Mapuche das comunidades rurais e imigrantes do Chile na fronteira ocidental que est prxima e que, frequentemente, acabam por fazer parte das classes socio-econmicas mais baixas. Em 1970, o governo provincial iniciou uma reforma dos cuidados de sade que resultou na provncia se tornar um dos sistemas de cuidados de sade de vanguarda na Amrica Latina. A estrutura dos cuidados de sade muito parecida com a pirmide de servios esboada
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na Parte 1 deste relatrio. A provncia est dividida em seis zonas, cada uma das quais presta cuidados de sade com variados nveis de complexidade. A maioria dos cuidados so autocuidados, cuidados familiares, ou realizados por prestadores de cuidados primrios no profissionais: sanitarios (profissionais de sade) e, em muitas reas rurais, curanderos (curandeiros tradicionais). O nvel seguinte de servios so cuidados primrios prestados em centros de sade ou settings ambulatrios em hospitais. Os cuidados hospitalares de primeiro nvel so o nvel seguinte de servios. No total, existem 16 hospitais locais na provncia, correspondentes aos 16 distritos polticos em que a provncia est dividida. O nvel seguinte o hospital de nvel secundrio, que dispe de cuidados intensivos. Existem trs destes hospitais na provncia. Finalmente, o hospital regional, uma instituio de cuidados tercirios, est localizada na Capital de Neuqun onde, alm dos recursos previamente mencionados, esto disponveis outras consultas e centros especializados. Os mdicos dos cuidados primrios tm uma posio central neste sistema e coordenam intensivamente as suas actividades com os cuidados primrios em nveis acima e abaixo. Estes mdicos, treinados como clnicos gerais, tratam uma variedade de doenas e detm responsabilidade pelos pacientes, mesmo quando so necessrios cuidados especializados. Os especialistas servem como consultores dos clnicos gerais. Em reas urbanas, os residentes so normalmente servidos por um centro de sade e encaminhados para cuidados secundrios e tercirios, quando necessrio. As comunidades rurais mais afastadas so servidas por sanitarios que frequentaram um programa de formao de trs meses na Capital de Neuqun. Os sanitarios fazem visitas dirias a algumas das 20 ou 30 famlias da sua rea. As famlias vivem muitas vezes a distncias considerveis umas das outras e por isso os sanitarios deslocam-se, normalmente, a cavalo. Os sanitarios estabelecem ligaes entre a comunidade rural e o resto do sistema de cuidados de sade, relatando problemas mdicos aos clnicos gerais que visitam os pacientes identificados nas suas rondas cada duas semanas. A comunidade de Mapuche de Ruca Choroi, por exemplo, servida por mdicos da vila de Alumine que est prxima. As perturbaes que no podem ser geridas ao nvel dos cuidados primrios em Alumine so encaminhadas para o hospital local em San Martin ou para o hospital de um nvel superior na cidade de Zapala. Noventa por cento dos 39 psiquiatras provinciais esto na Capital de Neuqun, que tem apenas 35% da populao da provncia. A maioria dos psiquiatras esto no sector privado. H dois hospitais psiquitricos privados com 40 camas, onde trabalham 10 psiquiatras, e outros 15 psiquiatras desenvolvem consultas privadas9. O sector pblico tem uma ala psiquitrica com 10 camas no hospital central e uma unidade de desintoxicao com 8 camas. Quatorze psiquiatras servem estas duas unidades e a seco de consulta externa do hospital. Um psiquiatra e um psiclogo na Capital de Neuqun so responsveis, primariamente, pela resposta aos pedidos de consulta dos mdicos dos cuidados primrios e dos psiclogos de toda a provncia.
Descrio dos servios disponveis

Na Provncia de Neuqun, os mdicos de cuidados primrios so os lderes no diagnstico, tratamento e reabilitao dos pacientes com perturbaes mentais graves. Os psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para avaliar e prestar aconselhamento nos casos complexos. O Austral, um centro de reabilitao baseado na comunidade, presta cuidados clnicos complementares em coordenao prxima com os centros de cuidados
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primrios. Tambm serve como um local de formao para internos de medicina geral e profissionais de cuidados gerais de sade. O modelo para os cuidados de sade mental baseado em quatro elementos chave. 1. Mdicos de clnica geral. Os cuidados de diagnstico, tratamento e reabilitao para perturbaes mentais graves so prestados por uma equipa de prestadores de cuidados de sade, sob a liderana de um mdico de cuidados primrios que est treinado para assumir essa responsabilidade. Alm disso, os mdicos de cuidados primrios abordam frequentemente os factores de stress e os conflitos familiares, que ajudam a gerir com psicoterapia breve e orientada para a resoluo de problemas. 2. Pacientes em consulta. As pessoas com perturbaes mentais recebem tratamento em consulta externa nas suas comunidades, onde podem usufruir do apoio da famlia, dos amigos, dos ambientes conhecidos, e dos servios comunitrios. 3. Cuidados integrados. Os pacientes recebem cuidados integrados, que tm em conta tanto problemas mentais como fsicos. 4. Apoio especializado. Os psiquiatras esto disponveis para avaliar e dar apoio em casos complexos e tambm do formao a mdicos e enfermeiras dos cuidados primrios. Dado que os psiquiatras so usados de forma moderada e os cuidados institucionais so evitados, os custos so mais baixos e o acesso aos cuidados requeridos tem melhor qualidade. Os sanitarios e curanderos de Neuqun so frequentemente o primeiro ponto de contacto para pessoas com perturbaes mentais. Em alguns casos os pacientes passam dos curanderos para os cuidados primrios formais. No entanto, em reas rurais os auto-cuidados e os cuidados informais so mais frequentemente usados e o papel da famlia em termos de apoio e solidariedade fundamental. Os psiclogos esto distribudos pelos centros de sade volta da cidade e do consultas onde necessrio. No esto afiliados com nenhuma clnica particular e, pelo contrrio, actuam em diversos contextos de cuidados mdicos. Os psiclogos lidam com os problemas psico-sociais, alm das perturbaes mentais graves. Os pacientes com perturbaes mentais so enviados para o hospital provincial quando necessrio. O nmero limitado de camas psiquitricas do sector pblico na provncia (10) por vezes complica o tratamento de pessoas gravemente doentes. Os pacientes gravemente doentes, violentos ou em risco de suicdio que requerem cuidados a longo prazo so enviados para o hospital psiquitrico em Buenos Aires.
O processo de integrao
Identificar a melhor maneira de integrar a sade mental nos cuidados primrios
Quando o modelo de cuidados de sade baseado nos cuidados primrios foi desenvolvido e implementado na Provncia de Neuqun, era suposto que as perturbaes mentais fossem tratadas de uma maneira semelhante dos outros problemas de sade. Era suposto que os poucos psiquiatras existentes servissem como consultores e recebessem os casos complexos que lhes fossem referenciados pelos mdicos dos cuidados primrios.
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Na realidade, nem todos os mdicos acreditavam que a integrao fosse a melhor maneira de melhorar os cuidados de sade mental na provncia. A maior parte dos mdicos dos cuidados primrios no estava disposta a aplicar os mesmos standards de tratamento e reabilitao que aplicavam a pessoas com problemas de sade fsica, a pacientes com esquizofrenia e outras perturbaes mentais. Alguns mencionaram formao insuficiente sobre medicamentos psicotrpicos, preferindo por essa razo no os usar. Outros estavam relutantes em ficar responsveis pelos cuidados de sade completos dos pacientes com perturbaes mentais. Foi, no entanto, um grupo de mdicos dos cuidados primrios que primeiro identificou a necessidade de integrar a sade mental. Eles reconheceram que alguns dos seus pacientes precisavam de cuidados de sade mental, mas reconheciam-se mal-apetrechados para lidar com esses problemas e havia poucos especialistas para onde referenciar os pacientes rotineiramente. Alm disso, os especialistas estavam frequentemente muito longe das casas dos pacientes, e a procura de servios especializados resultava em despesas de viagem substanciais e isolamento da famlia e amigos. Os mdicos dos cuidados primrios perceberam que precisavam de formao sobre o manejo das perturbaes mentais e pediram tambm maior coordenao com os psiquiatras, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais, para darem melhor apoio a pacientes e famlias.
Desenvolver empenho poltico

Em 1996, o Sub-secretrio da Sade da provncia criou uma comisso de sade mental cujo objectivo era desenvolver um programa de sade mental integrado para a provncia. As tentativas anteriores de integrar a sade mental nos cuidados primrios tinham falhado por vrias razes: o planeamento no era sistemtico; os mdicos dos cuidados primrios estavam relutantes; no foram disponibilizados formadores e supervisores especialistas; o apoio das autoridades autrquicas era limitado. As barreiras foram, desta vez, levantadas pelo envolvimento do Sub-secretrio, pela criao da comisso e pelo fornecimento de recursos de formao e financeiros vindos de fora da provncia. Os objectivos do programa eram: desenvolver normas para diagnstico e tratamento; construir uma rede de referenciao e consulta; preparar um grupo de profissionais de sade para implementar e dirigir o programa; e formar mdicos e enfermeiras dos cuidados primrios em regies afastadas para que os servios de sade mental pudessem ser prestados no local. O envolvimento potencial de peritos da Amrica do Norte alarmou alguns dos mdicos, que sentiram que modelos coloniais lhes estavam a ser impostos. O modelo de cuidados primrios na Provncia de Neuqun conseguira grandes realizaes em medicina preventiva e geral, com base numa fundao de mdicos bem qualificados. Algumas pessoas achavam que outsiders poderiam interferir e destruir o que j tinha sido atingido. A sua participao foi, no entanto, aceite depois de ficar claro que os consultores s dariam apoio nas reas que lhes fosse pedido e que no fariam imposies ao sistema de Neuqun.
Actividades de sensibilizao e formao

Em 1996, a provncia e os seus consultores internacionais organizaram uma conferncia para mdicos dos cuidados primrios de toda a provncia. Cerca de 50 pessoas participaram; a maioria eram mdicos dos cuidados primrios, mas alguns enfermeiros, assistentes sociais e sanitarios tambm participaram. A conferncia centrou-se na formao dos clnicos gerais em diagnosticar e tratar perturbaes mentais graves, particularmente psicoses. Considerava-se que a formao sobre psicoses permitiria aos mdicos dos cuidados primrios usar as
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suas competncias na gesto de doenas crnicas tais como hipertenso, doena cardaca e diabetes na gesto de perturbaes mentais crnicas. As pessoas com perturbaes psicticas agudas eram muitas vezes disruptivas no seu comportamento, causando problemas aos mdicos, a outro pessoal mdico e s famlias. Achou-se, por isso, que os mdicos estariam particularmente motivados para aprender estratgias de gesto destas perturbaes. Finalmente, considerou-se que seria til para os mdicos aprender a lidar com uma perturbao mental relativamente rara, antes de comear a tratar perturbaes mais comuns. Vieram formadores da Argentina, Chile, Inglaterra, Guatemala, Estados Unidos da Amrica e Uruguai que incluam enfermeiros, psiquiatras, mdicos dos cuidados primrios, padres, assistentes sociais e advogados. Os tpicos incluram epidemiologia, diagnstico, farmacoterapia, educao dos pacientes, envolvimento da famlia e reabilitao de pessoas com perturbaes psicticas. As competncias de gesto clnica foram simplificadas para apenas alguns passos simples: manter contacto prximo com a famlia do paciente; gerir a medicao; e determinar quando as consultas eram necessrias. As palestras foram complementadas com exerccios de simulao de papis e discusso de casos. Depois da conferncia, a comisso de sade mental tornou-se a fora impulsionadora da integrao. A comisso supervisionou as actividades de formao adicionais para mdicos e internos de medicina e, como inclua representantes da sade mental e dos cuidados primrios, tornou-se um frum para o dilogo continuado entre estes grupos. Alm disso, foram estabelecidas reunies mensais entre mdicos dos cuidados primrios e curanderos nalguns centros de sade. Estas reunies encorajaram uma comunicao aberta para facilitar a coordenao do tratamento de certas perturbaes, aumentar a confiana da comunidade nos mdicos e prevenir os efeitos perigosos de combinar ervas contra-indicadas com medicamentos. Em 1997, foi convocada uma segunda conferncia de formao. O tpico principal foi o reconhecimento e manejo da depresso nos cuidados primrios. Muitos mdicos dos cuidados primrios que tinham ido primeira conferncia foram tambm a esta segunda. Novos participantes incluram enfermeiros e internos de medicina geral. O programa da conferncia consistia em apresentaes formais e de casos. As questes trans-culturais tornaram-se uma parte importante da discusso. Os mdicos, provenientes de uma educao profissional eurocntrica, tinham adaptado os seus estilos de prtica clnica para integrar as crenas culturais e religiosas das comunidades com que trabalhavam. A conferncia proporcionou uma oportunidade para discutir estes ajustamentos e procurar pontos em comum com a abordagem psiquitrica tradicional. Mais uma vez, depois da conferncia, a comisso de sade mental coordenou activamente o desenvolvimento de mais acompanhamento e formao. Dois consultores da Amrica do Norte fizeram uma visita longa a uma regio da provncia, onde se encontraram com psiclogos locais, responderam a perguntas e participaram em consultas conjuntas com mdicos dos cuidados primrios para prestar formao no local.
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Apesar de menos de 5% dos mdicos da provncia terem participado, estas duas reunies foram cruciais para desenvolver interesse nos cuidados primrios para a sade mental. As reunies conduziram directamente formao adicional dos mdicos dos cuidados primrios no Austral (ver abaixo) mas tambm, e talvez ainda mais importante, a um acordo com o Subsecretrio da Sade para que internos de medicina geral fossem tambm l formados.
O Austral
O Instituto Austral de Salud (o Austral) uma organizao no governamental que serve como centro de formao principal para mdicos dos cuidados primrios. importante notar que a formao est centrada nos cuidados primrios, em vez de em cuidados baseados no hospital. Desde 1996, esta formao foi realizada por numerosos profissionais incluindo mdicos, clnicos gerais e internos de medicina geral do sistema pblico de sade, internos de psiquiatria, psiclogos e alunos de psicologia e de enfermagem. A formao de profissionais no Austral dura entre um ms e um ano. Desde 2000 pelo menos dois internos de medicina geral recebem formao no Austral em qualquer altura. Cerca de 40 internos, a maioria dos quais trabalham actualmente em clnica geral na Provncia de Neuqun, receberam j essa formao. Inicialmente, a formao durava um ms, mas devido ao interesse manifestado, foi aumentada para trs meses. No foi realizado qualquer inqurito formal, mas os internos relatam que a formao leva obteno de competncias, experincia e confiana para tratar pessoas com perturbaes mentais nos cuidados primrios. A formao tambm expande a abordagem holstica dos participantes em relao aos cuidados de sade e permite-lhes ser sensveis a possveis queixas psicosomticas. Em vez de referenciar pacientes com depresso, psicose estabilizada e perturbaes da ansiedade para outros locais, os clnicos gerais tratam estes pacientes eles prprios. Dado que no h um programa de sade mental estabelecido para referenciao de pacientes, alm dos servios baseados em hospitais, os vrios profissionais que se formaram no Austral continuam a consultar a equipa mesmo depois de se terem estabelecido em clnica geral. A formao dos ex-internos continua atravs de canais diferentes. Um journal club, inter-pares, frequentado por mdicos de cuidados primrios previamente formados, coordenado por um psiquiatra do Austral. O grupo discute literatura cientfica relacionada com a prtica dos cuidados primrios. Alem disso, prelectores convidados fazem, por vezes, apresentaes sobre tpicos relevantes. O psiquiatra consultor do Austral tambm oferece formao continuada atravs de consultas telefnicas sobre casos que foram referenciados de volta para os antigos internos para continuao de tratamento.
Reabilitao com base na comunidade

O Austral no s oferece formao, mas tambm interveno na crise com base na comunidade, cuidados de manuteno e reabilitao. Uma vez que no tem sido possvel estabelecer servios semelhantes fora da Capital de Neuqun, este servio ilustra o potencial que resulta do envolvimento de clnicos gerais na reabilitao de base comunitria. A equipa de tratamento do Austral consiste em assistentes sociais orientados para a comunidade, um enfermeira, psiquiatras consultores (um psiquiatra que tambm o director, e um psiquiatra a tempo parcial que v principalmente crianas), e clnicos gerais (seis em 2007). O programa est centrado no mdico dos cuidados primrios e na infra-estrutura de cuidados primrios. Os clnicos gerais so os lderes da equipa no tratamento de pacientes. Quando os
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pacientes com perturbaes mentais vo ao instituto, tm consulta com os seus clnicos gerais, tal como fariam se estivessem a ser tratados para qualquer outra doena. Os clnicos gerais fazem diagnsticos iniciais em consultadoria com o psiquiatra e oferecem aos pacientes e s suas famlias educao e apoio em relao manuteno da medicao e ao lidar com factores de stress. Eles tratam os seus pacientes de uma forma holstica, lidando tanto com questes de sade mental como fsica. Quando os pacientes esto estabilizados, o Austral tenta reintegr-los na comunidade e ajud-los a atingir independncia econmica. As instalaes da clnica, uma antiga casa privada no centro da cidade, foi escolhida de forma a que os pacientes no fossem isolados e estigmatizados, mas, pelo contrrio, recebessem cuidados numa zona central. Uma das coisas mais importantes atingidas no Austral tem sido envolver artesos, artistas, agricultores, pedagogos e outros membros da comunidade no programa de reabilitao. Um exemplo disto um grupo de trabalho de pessoas com esquizofrenia, que aprenderam competncias de agricultura e que dois anos mais tarde foram capazes de comprar a terra que tinham cultivado e construir um viveiro. Alm disso, depois de receber aulas de carpintaria o mesmo grupo comeou a vender produtos de madeira de boa qualidade no mercado local.
Financiar o modelo
O sector da segurana social da Argentina paga pelos servios prestados pela equipa do Austral aos pacientes do sector pblico. A formao e os salrios dos clnicos gerais do sector pblico tambm so financiados em grande parte pelo Estado. Os servios prestados pela equipa do Austral a pacientes com seguros de sade privados so reembolsados separadamente atravs desses esquemas. Os profissionais so remunerados de forma semelhante pelo tratamento de problemas de sade mental e fsica. No foram realizadas anlises de custo, mas bvio que os cuidados baseados na comunidade no s no so mais caros como so, provavelmente, mais baratos por paciente em comparao com o antigo servio com base no hospital. O facto do tratamento estar baseado na comunidade, permite tambm aos pacientes participar em actividades que geram rendimento. Anteriormente, os pacientes com perturbaes mentais eram transferidos para Buenos Aires, a 1200 quilmetros da Provncia de Neuqun. Muitos permaneciam no hospital durante perodos prolongados e ficavam institucionalizados, com pouco contacto com a comunidade e sem oportunidade de gerarem rendimentos.
Superar a resistncia ao modelo

Psiquiatras, psiclogos, e enfermeiros psiquitricos na provncia resistiram inicialmente ao modelo integrado. Eles achavam que seria perigoso para os pacientes e que era uma alternativa de segunda classe. Preocupao com o bem-estar dos pacientes e com o seu estatuto profissional contribuiu para a sua resistncia. A resistncia acabou por ser superada atravs da demonstrao do sucesso do programa. A convico e o empenho da equipa foram fundamentais para a sobrevivncia e o crescimento do modelo. Uma liderana forte nos momentos de crise, por exemplo quando recursos suficientes no foram fornecidos pelo estado, foi crucial para focar a equipa na importncia do seu trabalho. E mais importante ainda, a presso por parte dos pacientes e das suas famlias mantiveram o servio activo durante os momentos difceis.
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Atravs das vrias crises, a equipa aprendeu lies valiosas. Foram encontradas alternativas que aumentaram a sua eficincia e lhes permitiu dar assistncia a um nmero ainda maior de pacientes. Por exemplo, foram iniciados vrios tipos de grupos teraputicos que permitiram dar servios de apoio a mais do dobro do nmero das pessoas vistas. Alem disso, eles perceberam que quantos mais clnicos gerais eles formavam e apoiavam, menos pacientes eram referenciados para eles.
5. Avaliao/resultados
O modelo de integrao da sade mental tem levado a um aumento da procura de cuidados de sade mental e permitido a pessoas com perturbaes mentais estarem mais estabilizadas e integradas socialmente. Segundo o Director do Austral, a eficcia do programa principalmente o resultado de trabalho de equipa, no qual os clnicos gerais de cuidados primrios dirigem o processo teraputico, mas so apoiados por outros membros da equipa, como os enfermeiros, psiclogos, e o director ele prprio na sua qualidade de psiquiatra.
Servios disponveis
No tm sido registados dados estatsticos sobre o nmero de pessoas com perturbaes mentais vistas pelos clnicos gerais. No entanto, bem conhecido que antigamente apenas as pessoas com perturbaes mentais extremamente graves e disruptivas eram tratadas e mesmo ento apenas em hospitais psiquitricos centralizados. Agora, milhares de pessoas so tratadas na provncia, principalmente nos centros de cuidados primrios. O psiquiatra consultor do Austral estima que pelo menos metade dos mdicos de cuidados primrios na provncia usam agora os instrumentos bsicos para detectar casos de depresso e perturbaes psicticas. Os pacientes identificados so ou tratados ou referenciados, geralmente para instituies de sade mental locais ou para profissionais com formao em sade mental. Entre 1997 e 2006, os clnicos gerais do Austral prestaram cuidados de sade mental a 3200 pessoas. Incluindo famlias, cerca de 12 000 pessoas beneficiaram do servio. Entre aquelas que receberam tratamento no Austral, 80% tm permanecido estveis na comunidade. Desde a implementao do modelo, apenas 5% dos pacientes com perturbaes mentais tm necessitado de cuidados num hospital psiquitrico. Muitos tm sido referenciados de volta para o servio de cuidados primrios depois de a sua situao se estabilizar.
Nvel de satisfao dos pacientes

Como resultado do programa a auto-estima e a independncia dos pacientes tm melhorado. Muitos so agora vistos pelas suas famlias e comunidades como indivduos funcionantes e capazes.
6. Concluso
Na Provncia de Neuqun na Argentina, clnicos gerais de cuidados primrios dirigem o processo de diagnstico, tratamento, e reabilitao dos pacientes com perturbaes mentais graves. Os pacientes recebem tratamento em regime de consulta externa nas suas comunidades, onde
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podem usufruir do apoio da sua famlia, amigos, ambiente circundante familiar, e servios comunitrios. Psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para rever e aconselhar em relao a casos complexos. A integrao da sade mental nos cuidados primrios na Provncia de Neuqun foi impulsionada por consideraes prticas, tericas e de direitos humanos. Ao nvel prtico, havia uma grande falta de especialistas de sade mental, enquanto clnicos gerais de cuidados primrios eram relativamente abundantes. Atravs da melhoria das capacidades destes clnicos gerais (com a ajuda inicial de formadores de fora da provncia), os especialistas de sade mental locais conseguiram passar a utilizar melhor o seu tempo, ocupando-se apenas dos casos mais complexos. Mais importante ainda, isto permitiu a muito mais pessoas ter acesso a tratamento para perturbaes mentais. Ao nvel terico, todos os pacientes so agora examinados e tratados de forma holstica, com a devida considerao de questes tanto de sade fsica como mental. A maior parte dos clnicos gerais reconhecem que esta abordagem tem produzido melhores resultados de sade para os seus pacientes. De uma perspectiva de direitos humanos, a abordagem orientada para a comunidade humana e mostra respeito pelas dignidade e direitos humanos das pessoas. Antigamente, a maior parte das pessoas com perturbaes mentais graves eram enviadas para longe de casa para cuidados institucionais de longo-prazo. Muitos pacientes eram institucionalizados em vez de serem tratados, e perdiam contacto com as suas famlias e comunidades. Servios de reabilitao baseados na comunidade complementam os cuidados primrios para a sade mental. Os dois componentes dos servios esto muito interligados: os profissionais de sade do centro de reabilitao com base na comunidade (o Austral) so responsveis pela formao e superviso de clnicos gerais de cuidados primrios. Pacientes difceis de tratar so enviados para o Austral para avaliao e tratamento os cuidados hospitalares so reservados como uma ltima instncia. Muitos clnicos gerais de cuidados primrios passam perodos longos no Austral, onde prestam cuidados de sade fsica e mental e adquirem tambm experincia valiosa no tratamento de perturbaes mentais sob a superviso de um psiquiatra.
Lies-chave aprendidas
Nos locais em que h poucos especialistas de sade mental, eles podem ser utilizados de uma maneira mais eficaz atravs de uma refocalizao do seu trabalho de cuidados clnicos para formao, superviso e gesto de casos complexos. Com formao e apoio continuado, os clnicos gerais podem prestar cuidados de sade mental integrados. O empenho poltico ao mais alto nvel e o estabelecimento de uma comisso nacional de sade mental contriburam para o sucesso deste esforo de integrao. Mdicos de cuidados primrios identificaram a importncia de cuidados primrios para a sade mental, e a partir da tornaram-se extremamente activos e entusisticos em relao reforma em geral. Ampliar e reforar a formao de sade mental para internos e clnicos gerais de cuidados primrios foi essencial para o sucesso do programa. Cuidados primrios integrados so importantes, mas so mais eficazes quando complementados por reabilitao baseada na comunidade. Neste exemplo, clnicos gerais de cuidados
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primrios lideraram a criao de um importante programa baseado na comunidade o Austral que resultou em menos recadas e melhorou a qualidade de vida dos pacientes. Como j demonstrado neste exemplo, a colaborao entre o sector de sade pblico (centros de cuidados primrios) e uma organizao no governamental parcialmente financiada pelo estado (o Austral) pode ser eficaz na prestao de cuidados de sade mental abrangentes. A reabilitao baseada na comunidade deu dividendos, do ponto de vista social e econmico. Os pacientes tinham recadas menos frequentemente e assim precisavam de menos cuidados hospitalares; alem disso, os pacientes mantiveram-se integrados com as suas famlias e amigos e foram capazes de iniciar projectos que geram rendimentos. Os peritos vindos de fora da Argentina foram teis na partilha de experincias e na formao. No entanto, foi importante eles no terem tentado impor as suas opinies ou ditar solues equipa de sade local.
Referncias Argentina
Este exemplo de boa prtica baseia-se fortemente em dois artigos publicados no International Journal of Mental Health: Collins PY et al. Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuqun, Argentina. International Journal of Mental Health, 1999, 28:316. Collins PY et al. Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation. International Journal of Mental Health, 1999, 28:1724.
Outras referncias usadas: 1 2 3 4 5 Argentina. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/argentina.cfm, accessed 1 May 2008). 2006 World Development Indicators. Table 2.3 employment by economic activity. World Bank, 2006 (http://devdata.worldbank.org/wdi2006/contents/Table2_3.htm, accessed 1 May 2008). Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/ mort/profiles/mort_amro_arg_argentina.pdf, accessed 1 May 2008). Health in the Americas Volume II. Washington, DC, Pan American Health Organization, 2007. Di Marco G. Prevalence of mental disorders in the metropolitan area of the Republic of Argentina (Prevalencia de desordenes mentales en el area metropolitana de la Republica Argentina). Acta Psiquiatrica y Psicologica de America Latina, 1982, 28:93102. Mortality statistics of the National Programme of Statistics of Health (PNES). Buenos Aires, Argentina Ministry of Health, 2004. Collins PY. Waving the mental health revolution banner: Psychiatric reform and community mental health in the Province of Rio Negro. In: Caldas de Almeida JM, Cohen A, eds. Innovative mental health programs in Latin America and the Caribbean. Washington, DC, Pan American Health Organization, 2008:132. Regional core health data initiative: technical health information system. Washington, DC, Pan American Health Organization, 2007. Lumerman J, personal correspondence, 2007.
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AUSTRlIA
Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais degradadas de Sydney
Resumo do caso
Este exemplo Australiano demonstra como cuidados primrios para a sade mental podem ser prestados em perfeita continuidade de cuidados a idosos. Clnicos gerais prestam cuidados primrios para a sade mental, e enfermeiros psico-geritricos comunitrios, psiclogos e psiquiatras geritricos prestam aconselhamento e apoio quando necessrio. A chave deste modelo so cuidados apoiados, colaborativos e partilhados entre cuidados primrios, servios comunitrios e servios especializados, que incluem cuidados comunitrios para idosos, medicina geritrica e psiquiatria para idosos. Ao longo do tempo, os clnicos gerais tm vindo a precisar de menos aconselhamento e apoio, e tm tido melhores resultados em termos da manuteno da continuidade de cuidados.
O contexto nacional da Austrlia est resumido na Tabela 2.4. A sua populao consiste principalmente de descendentes dos colonos da poca colonial e de imigrantes vindos aps o estabelecimento da Federao, cerca de 90% de descendncia Europeia. A populao indgena Aborgenes e habitantes das Ilhas do Estreito de Torres representam apenas 2,2% da populao Australiana.1 Estes so os grupos mais desfavorecidos da sociedade Australiana.2 O ingls a lngua nacional. A Austrlia tem uma economia mista cujo principal sector de emprego e rendimento o sector de servios. Apesar da pobreza extrema (viver com menos de um $1 dlar Americano por dia) ser praticamente inexistente na Austrlia, 14% da populao Australiana vive abaixo da linha da pobreza estabelecida nacionalmente.3
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais degradadas de Sydney
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Tabela 2.4
Austrlia: sntese do contexto nacional
Populao: 20,2 milhes (88% urbana) a Taxa de crescimento anual da populao: 1,2% a Taxa de fertilidade: 1,7 por mulher a Taxa de literacia adulta: 99% a Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $30 610 a Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: dados no disponveis ou no aplicvel a Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de alto rendimento b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,962; lugar 3/177 pases c
Fontes: a Estatsticas de Sade Mundiais 2007, Organizao Mundial de Sade (http://www.who.int/whosis/ whostat2007/en/index.html, acedido em 9 de Abril de 2008).
b
Country groups (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,, contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9 de Abril de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador desenvolvido pelo Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development Report. United Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/statistics/, acedido a 9 de Abril de 2008).
2. Contexto de Sade
A populao Australiana tem um bom estado de sade geral (ver Tabela 2.5), com as excepes notveis das populaes Aborgenes e dos habitantes das Ilhas do Estreito de Torres. De resto, o padro de doenas semelhante ao de outros pases desenvolvidos, com taxas mais altas de doenas cardacas, AVC, e cancro.4, 5
Tabela 2.5 Austrlia: sntese do contexto de sade

Esperana de vida nascena: 79 anos para homens/84 anos para mulheres Despesas totais de sade per capita ($ Internacional, 2004): 3123 Despesas totais de sade como percentagem do PIB (2004): 9,6%
Fonte: Estatsticas de Sade Mundial 2007, Organizao Mundial de Sade (http:// www.who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril de 2008.
Os cuidados de sade so prestados e financiados por um conjunto de contribuies federais, estatais, e privadas. Os clnicos gerais prestam a maior parte dos cuidados primrios. O pagamento efectuado atravs de reembolsos por parte do governo atravs do sistema especial de bulk billing, seguros de sade privados, pagamento directo pelos pacientes, ou uma combinao destes modos de pagamento. Medicamentos receitados por mdicos e dispensados na comunidade por farmcias independentes do sector privado so subsidiados directamente pelo Esquema de Benefcios Farmacuticos da Commonwealth. Hospitais pblicos (financiados pelos governos dos estados) fornecem medicamentos grtis a pacientes internados.
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Sade mental
Em 1992, foi aprovada uma poltica de sade mental importante que mudou a abordagem dos cuidados de sade mental de servios institucionais para servios orientados para a comunidade6. A poltica de sade mental estabeleceu uma base legal para a proteco dos direitos e liberdades civis das pessoas com perturbaes mentais consistente com a estabelecida na declarao dos Ministros de Sade Australianos sobre direitos e responsabilidades de sade mental e na Resoluo das Naes Unidas sobre a proteco dos direitos de pessoas com doenas mentais. A poltica tambm defendeu a posio de que os servios de sade mental devem ser parte do sistema de sade geral, incluindo cuidados primrios. Como tal, tornou necessria uma nova relao entre servios de sade mental e o sector de sade mais geral.
3. Cuidados primrios e a integrao da sade mental

Os cuidados primrios so o ponto de primeiro contacto com os servios de sade formais e ocorre atravs da clnica geral, servios de sade comunitrios e farmcias. A clnica geral agora vista como uma especialidade mdica equivalente s outras especialidades. H uma nfase nas relaes continuadas entre prestadores e consumidores de servios durante longos perodos de tempo, e na deteco precoce, preveno de doenas e programas de sade populacional incluindo promoo da sade. Os cuidados primrios so financiados principalmente atravs de Medicare, um sistema de financiamento de cuidados de sade financiado pelo governo. As pessoas que preenchem os critrios requeridos tm direito a acesso gratuito a um clnico geral, e podem aumentar o seu leque de escolhas atravs de seguros de sade privados adequados s suas necessidades. A poltica de sade mental estabelece a necessidade da existncia de um programa de sade mental identificvel e integrado dentro do servio de sade geral. A poltica reconhece que os clnicos gerais so frequentemente o primeiro ponto de contacto para pessoas com perturbaes mentais e que eles precisam de ser capazes de reconhecer estas, perturbaes, gerir doenas, e, quando apropriado, referenciar as pessoas que delas sofrem para servios de sade mental especializados. A poltica tambm reconhece a necessidade de programas educacionais para clnicos gerais para prepar-los adequadamente para este papel. Alm da poltica de sade mental, foi formulado um plano de implementao para o perodo at 2008. Algumas das estratgias chave do plano incluem: apoio continuado para programas existentes em que clnicos gerais e outros trabalhadores de cuidados primrios (incluindo, por exemplo, enfermeiros comunitrios, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outros prestadores de sade aliados) prestam cuidados de sade mental comunidade; o desenvolvimento de programas de cuidados primrios em que os clnicos gerais e profissionais de sade mental prestam cuidados de sade mental em conjunto; fortalecer laos entre clnicos gerais e especialistas de sade mental (tanto pblicos como privados) para melhorar o suporte clnico de e acesso a psiquiatras privados, e protocolos de cuidados conjuntos; o desenvolvimento continuado de estratgias para reforar o papel dos clnicos gerais e outros trabalhadores de cuidados primrios na prestao de cuidados de sade mental, particularmente em reas rurais ou remotas.
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Actualmente, todos os clnicos gerais na Austrlia recebem formao de sade mental ao nvel da licenciatura e da ps-graduao, e todos os clnicos gerais devem ser capazes de lidar com problemas comuns de sade mental da mesma forma que lidam com problemas fsicos.
4. Boas prticas
Contexto local
Este exemplo descreve um servio de sade mental para idosos no Distrito de St. Vincent perto do centro de Sydney. Cerca de 13 000 pessoas com 65 ou mais anos de idade vivem neste distrito, incluindo pessoas que so sem-abrigo ou vivem em alojamentos do governo, albergues, ou lares para idosos; de origem Aborgene ou das Ilhas do Estreito de Torres; imigrantes no fluentes em Ingls; com VIH/SIDA; e sobreviventes do holocausto muitas das quais tm um maior risco de terem problemas de sade mental. Um nmero significativo de pessoas idosas no distrito tm problemas de sade mental e fsica, invalidez/incapacidade, limitaes sociais, e mortalidade. Cardiopatia isqumica, acidentes vasculares cerebrais, diabetes, hipertenso, insuficincia renal, obesidade, insuficincia cardaca e artrite so altamente prevalentes nesta populao. A maioria dos cuidados de sade mental no distrito so ou auto-geridos ou prestados atravs de agncias informais, incluindo organizaes no-governamentais de carcter religioso. Algumas agncias no relacionadas com a sade e financiadas pelo governo operam sob os auspcios dos conselhos locais e/ou do governo estatal. Tambm existem pessoas que prestam cuidados de sade mental informais a idosos, incluindo padres, pastores, rabis, polcias e outros lderes da comunidade. Alm desta rede informal, a prestao de servios de sade mental formais para idosos comeam nos servios de sade gerais. aqui que a maioria das pessoas procura ajuda, normalmente do seu clnico geral. Porque a escolha do clnico geral da sua responsabilidade e no est associada ao local de residncia, um certo nvel de autonomia e confiana alivia algumas das barreiras tradicionais procura de cuidados de sade mental. Menos de 1% de todas as pessoas com problemas de sade mental se apresentam directamente nos hospitais.

O objectivo principal do programa estabelecido no distrito identificar pessoas idosas com problemas de sade mental e perturbaes mentais, to cedo quanto possvel, e prestar tratamento, reabilitao e preveno de recadas apropriados, bem coordenados, e com base em dados cientficos, no mbito dos cuidados primrios e em colaborao com outras agncias. Os cuidados primrios para a sade mental de idosos so prestados principalmente por clnicos gerais, que so assistidos por enfermeiros psico-geritricos comunitrios e psiclogos, e apoiados por psiquiatras especializados em idosos quando necessrio. A chave deste modelo cuidados apoiados, colaborativos e/ou conjuntos entre cuidados primrios, servios comunitrios e servios especializados incluindo cuidados comunitrios para idosos, medicina geritrica e psiquiatria para idosos. Os clnicos gerais tm um papel importante na identificao inicial das perturbaes mentais de pessoas idosas. A sua avaliao forma a base para a gesto dos problemas de sade mental
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identificados, dentro de um modelo biopsicossocial de cuidados ensinado actualmente em todas as faculdades de medicina na Austrlia. Existe uma variedade de opes se os problemas estiverem alm das capacidades do clnico geral. Um especialista de sade mental para idosos pode ser contactado para consultoria. Em alternativa, o clnico geral poder referenciar o paciente para uma equipa comunitria de sade mental para idosos para assistncia clnica. Isto poder envolver necessidades especficas, tais como avaliaes neuropsicolgicas, terapia ocupacional ou servios de reabilitao, ou requerimentos mais gerais, tais como cuidados e acompanhamento em conjunto do caso. Alternativamente, o clnico geral pode pedir uma avaliao especializada por um psiquiatra especializado em idosos, que pode ser realizada atravs de uma visita ao domiclio, uma consulta no gabinete de consulta do clnico geral, uma consulta em regime externo num centro comunitrio ou num hospital, ou atravs de internamento num hospital se necessrio, dependendo das necessidades do paciente e da abordagem mais apropriada identificada pelo clnico geral. Para optimizar a experincia de continuidade de cuidados do paciente, o enfermeiro psicogeritrico, o psiclogo e o psiquiatra tentam manter o seu envolvimento com o paciente to reduzido quanto possvel, dentro dos limites da avaliao e gesto necessrias, para facilitar o melhor resultado para o paciente. Isto alcanado atravs da prestao de servios fundamentais e limitados na sua durao, que so normalmente definidos pelo pedido do clnico geral, e acordados entre o clnico geral, o membro da equipa psicogeritrica e o paciente, to cedo quanto possvel na fase de avaliao e planeamento da gesto do caso. Em termos prticos, isto significa que o clnico geral tem a responsabilidade primria de organizar as investigaes, receitar a medicao, monitorizar os progressos e identificar a necessidade de alteraes no plano de gesto. Na Austrlia, poucos clnicos gerais fazem visitas ao domiclio, portanto os pacientes so normalmente vistos no centro. O enfermeiro psicogeritrico pode fazer visitas ao domiclio entre as consultas com o clnico geral, e os dois coordenam as suas actividades regularmente por telefone. Por outro lado, a enfermeira psicogeritrica acompanha frequentemente os pacientes consulta do clnico geral, particularmente nas etapas iniciais e crticas da gesto comunitria do caso. Se o psiquiatra especializado em idosos est envolvido, o enfermeiro psicogeritrico e o psiquiatra vo quase sempre ver o paciente juntos, independentemente do tipo de contexto. As vantagens desta abordagem so que: facilita o desenvolvimento de uma boa relao de confiana; refora ainda mais a continuidade de cuidados; reduz o estigma de consultar um psiquiatra; ajuda o processo de recolha e troca de informao rigorosa; distribui de certa forma a carga dos cuidados; presta assistncia com formao e superviso.
Aps o primeiro contacto com o paciente o psiquiatra contacta o clnico geral, frequentemente por telefone, e sempre por escrito. A comunicao com o clnico geral contm toda a informao que seria relevante e til na prestao de cuidados de sade mental pessoa idosa. Descreve tambm de modo claro os detalhes do plano de gesto passo-a-passo, para que
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possa ser iniciado, monitorizado, e ajustado apropriadamente pelo clnico geral. E, finalmente, a comunicao contm parmetros claros em relao a quando o clnico geral deve considerar estratgias de gesto alternativas, e os detalhes dessas alternativas.
Planear o servio de sade mental para idosos
O modelo foi estabelecido com base no princpio segundo o qual os cuidados de sade mental para idosos devero ser integrados nos cuidados primrios como um meio de melhorar o acesso e reduzir o estigma. O modelo de cuidados e acompanhamento conjunto de caso foi promovido principalmente com base na sua acessibilidade, boa relao custo-benefcio, e a continuidade e abrangncia dos cuidados prestados. As principais partes interessadas estavam envolvidas no processo. Um comit da rea foi estabelecido pelo director de psiquiatria para desenvolver um plano estratgico. O plano definiu os servios especializados de sade mental para pessoas idosas como servios multidisciplinares, centrados na comunidade e de referenciao secundria, para pessoas com 65 ou mais anos de idade, com um forte empenho na integrao com os cuidados primrios. Os clnicos gerais foram ento contactados e informados de que iriam receber formao adicional numa rea em que um nmero substancial dos seus pacientes precisavam de ajuda, mas em que eles como clnicos gerais no estavam bem treinados. Foram tambm informados de que poderiam contactar profissionais especializados na rea para os ajudar nos casos complexos, e que poderiam encaminhar os seus pacientes que precisassem de cuidados mais especializados. O pagamento aos clnicos gerais seria feito na mesma base que a seguida no tratamento de qualquer outro problema de sade. Todas estas razes fizeram o modelo atractivo para a maioria dos clnicos gerais. A finalizao do plano foi supervisionada por um comit incluindo representantes dos servios comunitrios e hospitalares da rea, e um relatrio foi submetido para aprovao junto do principal conselho administrativo da rea. Os clnicos especialistas e os administradores relevantes reuniram-se para discutir as opes possveis de financiamento das recomendaes do plano atravs do uso de recursos existentes e identificar formas de obter novos fundos. A discusso com financiadores foi facilitadas porque a poltica e o plano de sade mental nacionais e estatais visavam a integrao dos servios de sade mental nos cuidados de sade gerais. O financiamento que foi pedido para a contratao de pessoal foi relativamente pequeno. Para a rea geo-demogrfica de 13 000 pessoas, o pedido inclua um psiquiatra consultor (0,5 equivalncia de tempo inteiro; ETI), um psiclogo clnico (1,0 ETI), um enfermeiro clnico consultor (1,0 ETI) e um estagirio de psiquiatria (0,5 ETI).
Implementao do servio
Apesar do entusiasmo dos profissionais de sade que iriam prestar o servio, assim como o empenho por parte dos administradores e financiadores, demorou quase cinco anos desde o estabelecimento do comit da rea at contratao do primeiro membro do pessoal. A seguir contratao do primeiro psiquiatra, foram realizadas uma nova srie de reunies para criar o plano de implementao. Estas reunies incluram consultas com o director da diviso de clnica geral e com o oficial de ligao para a sade mental da diviso, o director
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dos servios de sade comunitrios da populao geo-demogrfica, o director da equipa de avaliao de cuidados comunitrios para idosos, o director da equipa das enfermeiras comunitrias especializadas em demncia, o director e o vice-director dos servios de sade mental, o director e o pessoal clnico dos servios mdicos geritricos, o coordenador de servios de sade mental para idosos da rea, o comit consultivo dos utentes de sade mental, o director da equipa de crise e acompanhamento de casos de sade mental para adultos, o director dos servios de reabilitao de sade mental e o director dos servios de internamento de sade mental. Alm disso, foram organizadas reunies com clnicos gerais da rea. Foi desenvolvido um plano estratgico para o desenvolvimento de servios de sade mental para idosos, que circulou entre todos para o envio de comentrios. Este documento foi vital tanto para informar pessoas-chave sobre a direco pretendida do desenvolvimento do servio, bem como para obter apoio para este processo. Trs meses aps a contratao do psiquiatra consultor, um estagirio de psiquiatria (O,5 ETI) e um enfermeiro clnico especialista (1,0 ETI) foram tambm contratados. Um ano mais tarde, um segundo enfermeiro clnico especialista (1,0 ETI) foi contratado. Um ano depois disso, um psiclogo (0,8 ETI) foi contratado. importante referir que o horizonte temporal de cinco anos no foi o resultado de um comit pouco activo ou de resistncia por parte do governo. O que esse horizonte reflecte a realidade de que o planeamento e a implementao demoram tempo. Apesar de terem existido perodos em que os arquitectos do plano ficaram um pouco desencorajados e pensaram que o novo servio talvez nunca viesse a ser realizado, a sua pacincia e perseverana acabaram por ser recompensadas.
Formao para cuidados integrados de sade mental para idosos nos cuidados primrios
A maior parte da formao dos clnicos gerais ocorre atravs de conselhos verbais e escritos e da superviso informal que recebem dos especialistas de sade mental para idosos. Os clnicos gerais esto envolvidos de perto em cada avaliao e tratamento em que o servio especializado est envolvido. Em casos mais complicados o psiquiatra descreve os detalhes passo-a-passo do plano de gesto, o qual ento iniciado, monitorizado e ajustado pelo clnico geral. Frequentemente, o paciente tambm ser visto tanto pelo clnico geral como pelo profissional mais especializado numa nica sesso. Desta maneira, o clnico geral ganha competncias e experincia que so teis no s para o tratamento desse paciente em particular, mas tambm para futuros cuidados de sade mental para idosos. Claro que quando necessria a referenciao o servio especializado est disponvel para assumir a responsabilidade do caso, mas apenas at que o paciente possa ser referenciado de volta para o nvel dos cuidados primrios. Os clnicos gerais tambm beneficiam dos conhecimentos especializados dos profissionais de sade mental para idosos atravs de reunies conjuntas mensais que assumem diferentes formas, incluindo um journal club, apresentaes de casos ou um seminrio. A responsabilidade principal pela organizao e seleco do contedo das reunies assegurada pessoalmente pelos clnicos gerais.
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Como resultado deste modelo, os clnicos gerais e outros trabalhadores de cuidados primrios desenvolveram capacidades na avaliao e gesto de idosos com problemas de sade mental. Ao longo do tempo, eles tm precisado de menos conselhos e apoio, e tm conseguido melhores resultados em termos da manuteno da continuidade de cuidados. Os especialistas de sade mental para idosos tm notado uma reduo substancial no nmero de pacientes de tipo porta giratria desde que os clnicos gerais comearam a assumir uma maior responsabilidade pelos cuidados de sade mental de idosos.
6. Concluso
Este exemplo mostra como um servio especializado para pessoas idosas apoia e refora as capacidades dos clnicos gerais para realizarem a sua funo de prestao de cuidados de sade geral de forma mais eficaz. Isto constitui no s um bom uso de recursos escassos, como tambm melhor para os pacientes. Estes so tratados de forma global e no precisam de gastar o seu tempo e recursos indo a cuidados de sade mental especializados a no ser que isso seja absolutamente necessrio.
As lies deste exemplo esto enunciadas em baixo. um mito que os servios especializados sejam melhores servios. Pelo contrrio, cuidados holsticos acessveis a pessoas idosas so melhores cuidados desde que os profissionais de cuidados primrios estejam bem treinados e tenham superviso. Quando os especialistas de sade mental de facto se envolvem neste processo, crucial que trabalhem de perto com os profissionais de cuidados primrios, o que facilita a continuidade dos cuidados e permite aos profissionais de cuidados primrios desenvolver competncias importantes. Mesmo num pas de alto rendimento, estabelecer um servio de sade mental integrado pode exigir muito tempo. Perseverana e pacincia so necessrias para persuadir as autoridades e obter os recursos necessrios. A formao ocorre no s atravs de cursos formais onde as pessoas obtm ttulos ou diplomas, mas tambm atravs de interaco informal continuada com especialistas de sade.
Referncias Austrlia
1 Year Book Australia, 2005. Australian Bureau of Statistics (http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@. nsf/94713ad445ff1425ca25682000192af2/23A92327D9F53633CA256F7200832F13? opendocument, accessed 9 April 2008). Jones N. Poverty and indigenous rights in Australia. Report prepared for the Indigenous Peoples and Socioeconomic Rights Expert Workshop Commonwealth Policy Studies Unit, 2021 March 2003 (http://www.cpsu.org.uk/downloads/Poverty%20and%20Rights.pdf, accessed 8 January 2008). Poverty and deprivation in Australia. Australian Bureau of Statistics (http://www.abs.gov.au/ ausstats/abs@.nsf/94713ad445ff1425ca25682000192af2/5d709b83b7f7c25eca2569de00221c8 6!OpenDocument#, accessed 9 April 2008).
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4 5 6
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BelIze
Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos

Resumo do caso
Na dcada dos anos 90, Belize introduziu um programa em que profissionais de enfermagem psiquitrica recebiam formao e eram integrados em cuidados de base comunitria. Apesar de operarem apenas ao nvel distrital, estes profissionais realizam vrias actividades de cuidados primrios, incluindo visitas ao domiclio e formao de profissionais de cuidados primrios. A introduo de profissionais de enfermagem psiquitrica em Belize tem facilitado numerosas melhorias: as admisses ao hospital psiquitrico foram reduzidas; os servios de consulta externa tm aumentado; e programas de preveno e promoo de sade mental baseados na comunidade foram montados e esto a funcionar. Apesar de esta abordagem no ter ainda resultado num servio de sade mental totalmente integrado, uma srie de lies importantes foram aprendidas. Em pases onde h muito poucos especialistas de sade mental treinados, uma abordagem com duas etapas, em que as capacidades dos clnicos gerais so melhoradas e cimentadas ao longo do tempo, pode ser mais apropriada do que tentar alcanar cuidados de sade mental totalmente integrados numa s etapa. A fase seguinte do programa ir reforar as interaces directas dos profissionais de enfermagem psiquitrica com profissionais de cuidados primrios, para consciencializ-los e trein-los na gesto de problemas de sade mental nas suas praticas de clnica geral.
O contexto nacional do Belize est resumido na Tabela 2.6. um pas com numerosas culturas, lnguas e grupos tnicos. O maior grupo tnico compreende Mestios (49%) e Crioulos (25%).1 o nico pas da Amrica Central em que o Ingls a lngua oficial.2 A maioria dos seus cidados falam Ingls, enquanto grupos mais pequenos falam Crioulo, Espanhol e vrios dialectos indgenas.3 A taxa de literacia adulta, semelhante para homens e mulheres, 77%.4
Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos
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Tabela 2.6 Belize: sntese do contexto nacional

Populao: 270 000 (48% urbana) a Taxa de crescimento da populao anual: 2,3% a Taxa de fertilidade: 3,0 por mulher a Taxa de literacia adulta: dados no disponveis
a
Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $6740 a Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: dados no disponveis Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de rendimento mdio-alto b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,778; lugar 80/177 pases c
Fontes: a World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/ index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).
b
Country groups (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,, contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9 de Abril de 2008). The Human Development Index (HDI) um indicador, desenvolvido por United Nations Development Programme, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development report. United Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/ statistics/, acedido a 9 de Abril de 2008).
A economia do Belize tem dependido tradicionalmente da agricultura (em particular, bananas, acar e citrinos), mas est agora a diversificar-se na direco do turismo, outras indstrias de servios, a criao de camares de viveiro e, mais recentemente, a explorao de petrleo3. De 1997 a 2000, Belize desenvolveu estratgias para realizar uma reforma do sector de sade. Em 1998, o governo anunciou o Projecto de Reforma do Sector de Sade como uma estratgia prioritria para melhorar o estado de sade da populao atravs do aumento da eficincia, equidade, e qualidade dos servios de cuidados de sade e da promoo de estilos de vida mais saudveis2. Enquanto um progresso significativo se tem registado em vrios dos indicadores sociais, a diminuio da pobreza continua a ser um grande desafio para o pas. Os nveis de pobreza no mudaram entre 1996 e 2002, mantendo-se a 34%.3,5
2. Contexto de sade
O estado da sade em Belize apresentado na Tabela 2.7. O pas est a enfrentar novos desafios de sade pblica com uma prevalncia crescente de doenas crnicas no transmissveis. Entretanto, com a excepo de VIH/SIDA, as doenas transmissveis esto a diminuir.6 As causas principais de morte no pas so doena cardaca, complicaes perinatais, AVC, infeces respiratrias inferiores, e acidentes de trnsito.7 O governo do Belize o principal prestador de servios de sade e fornecedor de medicamentos. Os custos dos cuidados de sade para os utentes dos servios pblicos de sade so portanto mnimos. O sistema nacional de cuidados de sade baseado nos princpios de equidade, acessibilidade em termos de custo, qualidade, e sustentabilidade atravs de parceiras eficazes com outras entidades privadas e pblicas.6 O sector privado est a crescer, principal-
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mente em reas urbanas; os servios de sade so financiados directamente atravs de taxas de utente e atravs de seguros de sade privados. O nmero de profissionais de sade tem aumentado durante a ltima dcada, devido principalmente entrada de profissionais de sade Cubanos e Nigerianos, na sequncia de acordos de cooperao tcnica. Mais de metade dos prestadores de cuidados Cubanos tm sido colocados em reas rurais, trazendo pela primeira vez servios continuados de sade a comunidades remotas. Este programa permitiu ao Governo de Belize reduzir as desigualdades na distribuio de recursos de sade e aumentar a acessibilidade de cuidados de sade para a populao geral.
Tabela 2.7 Belize: sntese do contexto de sade

Fonte: World Health Statistics 2007, World Health Organization (http:// www.who.int/ whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).
Sade Mental
H uma falta de dados epidemiolgicos sobre as perturbaes mentais em Belize na literatura acessvel a nvel internacional. Sabe-se, no entanto, que as consultas de sade mental so motivadas principalmente por depresso clnica, perturbaes psicticas, perturbaes de ansiedade, perturbaes relacionadas com stress e abuso de substncias aditivas. O consumo abusivo de lcool visto como problemtico para o pas, particularmente entre os homens que bebem quatro vezes mais lcool que as mulheres.8 A violncia domstica est a tornar-se rapidamente num problema de sade pblica. O nmero de casos aumentou durante o perodo de 2000 a 2006. Mais de 82% das vtimas eram mulheres e a maior parte dos casos ocorreram em reas urbanas.6 O objectivo principal do programa de sade mental servir as necessidades de pessoas com perturbaes mentais, melhorar a sua qualidade de vida, e criar redes que garantam a prestao de cuidados na comunidade. Os servios so organizados e implementados atravs do Director de Servios de Sade do Ministrio de Sade, e administrados em quatro regies geogrficas. O novo Governo do Belize planeia estabelecer um Departamento de Sade Mental dentro do Ministrio de Sade, assim como unidades de sade mental para doentes agudos e sistemas de apoio em todos os hospitais regionais.9
3. Cuidados primrios e integrao de sade mental

A infra-estrutura de cuidados primrios do Belize consiste em trs policlnicas, 37 centros de sade e 43 postos de sade pblicos rurais. Os centros de sade prestam servios ambulatrios, cuidados pr- e ps-natais, servios de imunizao, e educao de sade geral. Alm disso, so providenciados alguns servios especializados em determinados centros de sade. Estes incluem servios de hipertenso, diabetes, tuberculose, doenas sexualmente transmissveis e de HIV/SIDA; referenciaes e acompanhamento tambm so oferecidos. A maior parte dos centros providenciam tambm servios junto da populao atravs de equipas mveis que
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visitam aldeias mais pequenas e remotas cada quatro a seis semanas. Estas equipas mveis representam cerca de 40% da prestao de servios dos centros. Os objectivos dos cuidados primrios para sade mental em Belize so: assegurar servios de sade mental acessveis a comunidades urbanas e rurais; ajudar as pessoas e famlias durante as crises; prevenir ou reduzir os efeitos debilitantes das perturbaes mentais; reduzir a necessidade de admisses hospitalares; identificar e tratar perturbaes mentais numa fase precoce; usar os recursos humanos existentes para obter os maiores benefcios possveis
4. Boas prticas
Contexto local
A prestao de cuidados de sade providenciada por uma rede de oito hospitais governamentais, incluindo um hospital de referenciao nacional e um hospital psiquitrico, e cinco hospitais privados. Os oito hospitais pblicos esto divididos em quatro regies (Regio Norte, Regio Central, Regio Oeste, e Regio Sul). O Hospital Memorial Karl Heusner o hospital de referenciao nacional e o hospital geral para a Regio Central. A maior parte dos servios de internamento psiquitrico so prestados no Hospital Rockview, o hospital de sade mental nacional, com sede na Regio Central6, e na ala psiquitrica de agudos no Hospital Belmopan, localizado na Regio Oeste. Dois enfermeiros psiquitricos prestam servios de sade mental em sete dos oito hospitais distritais. Trinta e sete centros de sade esto distribudos pelo pas, principalmente nas reas rurais. Os centros tm um enfermeiro de sade pblica permanente, e so suplementados por servios de sade mveis, auxiliares de enfermagem comunitrios, colaboradores voluntrios e parteiras tradicionais.6

O servio de sade mental tem uma orientao comunitria e presta cuidados de sade mental preventivos, servios ambulatrios, gesto da crise, consultadoria para escolas, e servios e iniciativas junto da populao. O servio lida tambm com outros problemas de sade pblica, como tentativas de suicdio, violncia domstica, violao e aconselhamento pre ps-teste de VIH/SIDA. Sete dos oito hospitais distritais tm pelo menos dois enfermeiros psiquitricos disponveis no hospital. Geralmente, um enfermeiro trata dos pacientes na clnica ambulatria no hospital, enquanto o outro presta servios de cuidados primrios para a sade mental junto da comunidade, principalmente atravs de consultas mveis nos centros de sade, visitas ao domiclio e outras actividades comunitrias. A presena de enfermeiros psiquitricos nos hospitais ajuda a prestar cuidados de sade mental a todos os pacientes que os necessitam. A Psiquiatria est lentamente a ganhar aceitao, e o papel do enfermeiro psiquitrico est a expandir-se medida que vo prestando aconselhamento a pacientes com perturbaes mentais, vtimas de violncia domstica e violao, e a pessoas a serem testadas para VIH/SIDA, assim como respondendo a situaes que tenham potencial stressante de causar problemas de sade mental.
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O psiquiatra visita os hospitais distritais numa base rotativa para fornecer superviso, avaliar casos difceis e dar palestras a profissionais de sade que prestam cuidados de sade geral nos hospitais distritais. Nos fins-de-semana e nos feriados pblicos, exigido que os profissionais de enfermagem estejam de chamada. Se necessrio, o mdico de emergncia contacta-os. O psiquiatra consultor est de preveno, sempre disponvel por telefone. Em situaes em que os enfermeiros no esto disponveis, fazem-se previamente combinaes para os pacientes serem vistos por enfermeiros comunitrios. Em casos de emergncia o psiquiatra recebe a primeira chamada. Porque os enfermeiros psiquitricos so parte das equipas distritais de sade, tm relaes directas com clnicos gerais, enfermeiros de sade pblica e auxiliares de enfermagem comunitrios, todos eles podendo referenciar-lhe pacientes, e a quem do formao em matria de sade mental. Apesar do hospital no ser to prximo para a maioria das pessoas como o seu centro de sade ou posto de sade local, os pacientes no precisam de viajar longas distncias para receber tratamento e cuidados porque os cuidados so prestados nos seus distritos. Os pacientes que no podem ir ao centro devido a dificuldades financeiras e/ou falta de meios de transporte so visitados pelos enfermeiros que integram as consultas mveis. Dado que as consultas mveis so geridas conjuntamente com outros programas comunitrios, os enfermeiros do palestras informativas aos pacientes que frequentam as consultas por outras razes. Outros servios de cuidados primrios para a comunidade incluem visitas s escolas para dar apoio a professores e aconselhamento directo a crianas com problemas comportamentais, reunies com assistentes de enfermagem comunitrios, e formao contnua com prestadores de cuidados de sade. Eles tambm educam a polcia sobre perturbaes mentais. O trabalho com a polcia tem-se tornado importante, porque os polcias so chamados para assistir em situaes que envolvem pacientes com perturbaes mentais.
A necessidade de reforma e a transio para um novo paradigma
Tradicionalmente, os servios de sade mental em Belize estavam concentrados na admisso de pacientes com perturbaes mentais no Hospital Psiquitrico de Rockview. Os pacientes com perturbaes psicticas tendiam a ficar internados por longos perodos, os cuidados eram compulsivos/custodiais, e a falta de pessoal e programas profissionais agravavam a situao. A nica consulta ambulatria de sade mental do pas estava localizada na Cidade de Belize, nas instalaes do hospital geral. Os pacientes que requeriam cuidados tinham que viajar at Cidade de Belize e se houvesse indicao para internamento eram enviados para o Hospital Psiquitrico de Rockview. Os pacientes que eram admitidos a partir dos distritos eram reencaminhados de volta para os seus distritos quando tinham alta, e quando precisavam de seguimento tinham de viajar at Cidade de Belize. Para os pacientes do distrito mais a Sul a viagem demorava entre oito a nove horas de autocarro e custava cerca de $10 em cada sentido. A equipa mvel da consulta ambulatria na cidade de Belize visitava cada distrito apenas uma vez ou no mximo duas vezes por ano. Estes factores influenciavam negativamente a adeso teraputica dos pacientes, e consequentemente, as recadas eram comuns. Alm do mais, os servios cobriam apenas psicoses e perturbaes mentais graves, e no estavam habitualmente disponveis para perturbaes mais comuns, como a depresso.
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Nessa altura, a equipa de sade mental era formada por um psiquiatra, um enfermeiro prtico, e um auxiliar psiquitrico. O psiquiatra era normalmente de origem Britnica, a trabalhar com um contrato de dois anos como parte dos Servios Voluntrios de Alm Mar (Volunteer Services OverseasSVAM/VSO). O Servio de Voluntrios Alm Mar era um programa em que profissionais Britnicos e Europeus viajavam para pases em desenvolvimento para prestar servios comunitrios. Geralmente, eles vinham para preencher um dfice de profissionais numa determinada rea do pas. Em 1992, um novo paradigma de sade mental foi introduzido em Belize. O Ministrio da Sade foi confrontado com o dilema de como desenvolver servios de sade mental de boa qualidade, mais disponveis e acessveis dentro do contexto de um servio de sade mental altamente centralizado e uma falta de profissionais de sade mental qualificados. O Ministrio considerou duas opes. A primeira opo era dar formao em competncias bsicas de sade mental a todos os profissionais de cuidados primrios nos 37 centros de sade pblica e 43 postos de sade pblica. As principais vantagens desta abordagem teriam sido que a sade mental estaria disponvel onde quer que se prestassem cuidados de sade e, portanto, ficaria integrada e perto das casas das pessoas. As principais desvantagens residiam no facto de que dar formao a todos os profissionais de cuidados primrios teria sido uma tarefa muito difcil para o nmero limitado de profissionais de sade mental existentes no pas; e que, por outro lado, as consultas j estavam sobrecarregadas e juntar responsabilidades adicionais poderia resultar no negligenciar dos pacientes. Por outro lado ainda, tendo examinado exemplos de cuidados primrios para a sade mental em outros pases em desenvolvimento, o Ministrio concluiu que, a no ser que se assegurasse superviso e apoio aos clnicos gerais, os cuidados de sade mental no seriam sustentveis e o investimento em formao seria desperdiado. A segunda alternativa era dar formao aos profissionais de enfermagem psiquitrica, o que seria um passo importante na direco de cuidados de sade mental totalmente integrados ao nvel de cuidados primrios. Com este modelo, mesmo que os cuidados de sade mental no estivessem disponveis em cada posto ou clnica de sade, a acessibilidade seria melhorada. Alm do mais, a necessidade de cuidados custodiais de longa permanncia seriam reduzidos drasticamente atravs da descentralizao dos cuidados de sade mental para os hospitais distritais e para os servios ambulatrios no hospital em cada distrito. Profissionais psiquitricos em cada distrito poderiam coordenar com as centros e os postos de sade para que os cuidados de sade mental se tornassem uma parte integral dos cuidados de sade distrital em vez de requererem referenciao para a Cidade de Belize. Alm disso, os profissionais de enfermagem psiquitrica poderiam treinar os clnicos gerais no seu distrito a identificar e referenciar as perturbaes mentais. Ao fim de algum tempo, os clnicos gerais poderiam tratar pacientes com perturbaes mentais sob a superviso e apoio de profissionais de enfermagem psiquitrica. Eles poderiam tambm realizar actividades de preveno e promoo de sade mental. O Ministrio da Sade decidiu que era necessrio desenvolver competncias e conhecimentos especializados ao nvel distrital antes de prosseguir para um servio de cuidados primrios totalmente integrado e assim escolheu a segunda opo. Apesar de operarem ao nvel distrital, os profissionais de enfermagem realizariam vrias actividades de cuidados primrios, incluindo visitas ao domiclio e formao de clnicos gerais.
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Formao e desenvolvimento de recursos humanos

Em 1992, o Ministrio comeou a formao de 16 profissionais de enfermagem psiquitrica, que j eram profissionais num dos hospitais distritais. Eles completaram um programa de 10 meses na Escola de Enfermagem de Belize com a assistncia de um profissional de enfermagem psiquitrica do SVAM/VSO. O programa foi financiado pela Agncia Canadiana de Desenvolvimento Internacional (CIDA/ /ACDI) e pela Organizao Pan-Americana de Sade (PAHO/OPAS). Depois da formao terminar, os enfermeiros voltaram para os seus distritos onde estabeleceram uma presena permanente de servios de sade mental. A sua presena significou cuidados de sade mental mais organizados e consistentes, e servios com uma forte orientao comunitria. Os profissionais de enfermagem psiquitrica foram destacados para realizar consultas, visitas ao domiclio e nas ruas, assim como educao sobre sade mental em escolas e na comunidade. Porque a formao inicial foi uma iniciativa realizada apenas uma vez, o nmero de profissionais de enfermagem psiquitrica diminuiu lentamente devido a reforma, mudanas de emprego e promoes. Ao mesmo tempo, a procura de servios aumentou medida que os pacientes se sentiram mais confortveis com a frequncia de consultas a nvel distrital. Como resposta a estas condies 13 novos profissionais de enfermagem psiquitrica receberam formao em 2004. A introduo do programa Naes para a Sade Mental, da OMS, em 2000 - 2001, prestou um apoio importante a Belize com a mudana no sentido de cuidados de sade mental baseados na comunidade e mais integrados. Foram realizadas reunies de trabalho para clnicos gerais, enfermeiros de sade pblica, parteiras, e auxiliares de enfermagem comunitrios, e foram produzidos materiais de formao para reforar o servio de sade mental comunitrio. A formao tirou a presso de cima dos servios de sade mental especializados, porque alguns pacientes podiam agora ser acompanhados com sucesso por clnicos gerais. O Belize tem uma relao continuada com a OPS/PAHO para a formao de profissionais de enfermagem psiquitrica e outros profissionais de sade, tendo tambm assinado um Memorando de Cooperao com o Centro de Sade Homewood no Canad, o qual tem providenciado computadores, acesso Internet, livros e formao para enfermeiros psiquitricos. Todas as despesas foram pagas pelo Centro de Sade Homewood. Cerca de 75% dos profissionais de enfermagem psiquitrica participaram em cursos oferecidos pelo Centro de Sade Homewood e os seus conhecimentos e confiana na rea de gesto de perturbaes mentais e promoo de sade mental comunitria tm aumentado. Alm disso, todos os profissionais de enfermagem psiquitrica recebem superviso da parte de psiquiatras consultores.
Organizaes no-governamentais locais

A Associao de Sade Mental de Belize e grupos distritais dos utentes de sade mental tm sido importantes defensores da sade mental. A Associao de Sade Mental uma organizao no-governamental registada que se dedica consciencializao sobre questes relacionadas com o bem-estar mental, melhoria de servios de sade mental e advocacia a favor de pessoas com perturbaes mentais e as suas famlias. A Associao de Sade Mental desenvolveu-se a partir do Conselho Consultivo de Sade Mental , que foi nomeado pelo Ministro da Sade em 1997. Os grupos distritais de utentes de sade mental, apesar de ainda se estarem a desenvolver,
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tm sido importantes na captao de apoios para os servios de sade mental adicionais assim como na realizao de campanhas, por exemplo para diminuir o estigma associado s perturbaes mentais e defender a disponibilidade consistente de medicamentos psicotrpicos.
Fornecimento de medicao psicotrpica

Medicamentos psicotrpicos esto disponveis em todos os hospitais distritais e em todas as policlnicas na Cidade de Belize; no entanto, a sua disponibilidade intermitente e os pacientes precisam por vezes de comprar os seus prprios medicamentos. A farmacopeia nacional consiste numa lista essencial de psicotrpicos recomendados pela OMS; alm disso, psicotrpicos mais recentes foram acrescentados recentemente. Profissionais de enfermagem psiquitrica receberam direitos especiais de receitar um conjunto limitado de medicamentos psicotrpicos. As receitas so revistas por um psiquiatra ou clnico geral.
Financiamento
Como tpico da maioria dos programas em Belize, o financiamento para os programas de sade mental normalmente insuficiente para cobrir todas as necessidades. Apoio adicional para a formao e as infra-estruturas tem sido fornecido atravs de acordos com outros governos e organizaes.
Servios disponveis
Os servios de cuidados primrios para a sade mental continuam a crescer. At 2002, o nmero de casos tinha aumentado 25%. Mais de 14 000 pacientes foram vistos em 2006. A Figura 2.1 mostra o aumento do nmero de consultas entre 2001 e 2006. Ao mesmo tempo, as admisses a hospitais psiquitricos diminuram. O nmero actual de pacientes internados flutua, em qualquer momento, entre 47 e 50 pessoas, consistindo principalmente de pacientes que no tm nenhum suporte familiar e prolongam a estadia no hospital. Anteriormente ao programa de cuidados ambulatrios, o nmero de pacientes internados oscilava entre 150 e 180 pessoas. Entre os 29 enfermeiros que receberam formao para se tornarem profissionais de enfermagem psiquitrica, 19 esto a trabalhar actualmente com o programa de sade mental. Alguns reformaram-se, outros imigraram, um est a trabalhar em administrao de enfermagem, e dois so conselheiros a tempo inteiro com o programa de VIH/SIDA.
Satisfao e competncias do paciente/pessoal

Trs anos aps a implementao, a efectividade e impacto dos profissionais de enfermagem psiquitrica foram avaliados. Os objectivos especficos do estudo foram: determinar quo adequado o desempenho dos profissionais de enfermagem psiquitrica; avaliar o impacto dos profissionais de enfermagem psiquitrica nos servios de sade mental;
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Figura 2.1
Belize: nmero de consultas de sade mental, 2001 a 2006

nmero de consultas de sade mental 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2001 2002 2004 2005 2006
avaliar a auto-percepo da sua competncia e a satisfao com o seu papel por parte dos profissionais de enfermagem psiquitrica. O desempenho foi examinado atravs da satisfao expressa pelos pacientes, a percepo em grupos de discusso, o conhecimento dos enfermeiros sobre medicao psicotrpica e os seus efeitos secundrios, e as diferenas entre os profissionais de enfermagem psiquitrica e um grupo de controlo para testar competncias num formulrio com cinco blocos. Os resultados reflectiram a confiana e a satisfao dos pacientes com os profissionais de enfermagem psiquitrica. A larga maioria dos pacientes inseridos na comunidade (95%) estavam satisfeitos com o servio dos profissionais de enfermagem psiquitrica e recomend-los-iam (95%) a outros com problemas semelhantes. Mais de metade viam os profissionais de enfermagem psiquitrica como a principal fonte de informao sobre a sua situao (57%) e medicao (60%). Em contraste, os pacientes contactaram os seus clnicos gerais menos frequentemente para estes servios: apenas 18% para obterem informao sobre a sua doena, e 12% para obterem informao sobre medicamentos. Os conhecimentos dos profissionais de enfermagem psiquitrica sobre medicamentos psicotrpicos e os seus efeitos secundrios tambm eram adequados, e o seu uso desta medicao para perturbaes psiquitricas comuns era apropriado. O impacto dos enfermeiros nos servios de sade mental foi examinado atravs da percepo dos pacientes sobre a disponibilidade e acessibilidade dos mesmos. Os pacientes expressaram satisfao com o facto dos profissionais de enfermagem psiquitrica por vezes fazerem visitas ao domiclio e de o servio que os pacientes recebiam no estar limitado apenas s consultas no centro . Os profissionais de enfermagem psiquitrica achavam geralmente que o seu programa de formao os tinha preparado bem. Eles identificaram, no entanto, as seguintes barreiras quanto implementao: falta de instalaes e tratamento para sade mental de adolescentes e crianas; poucos mecanismos para a resoluo de conflitos envolvendo colegas; falta de transporte
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para fazer visitas ao domiclio regulares; financiamento inadequado dos servios; e outras dificuldades, tais como espaos inadequados e longas horas de trabalho. Muitos sentiam que estas barreiras eram parcialmente devidas ao facto de o seu papel ser muito novo ainda.
6. Concluso
O programa de sade mental comunitrio de Belize providencia um servio inestimvel num pas onde existem muito poucos psiclogos e psiquiatras. O sucesso do programa deve-se essencialmente ao acrscimo de profissionais de enfermagem psiquitrica sua superviso contnua por parte dos psiquiatras, e mudana para um modelo de cuidados de base comunitria. Os servios de sade mental so agora acessveis e respeitam os direitos humanos dos pacientes, o que por sua vez fez com que as pessoas em Belize se sentissem mais confortveis em procurar os servios de sade mental. O nmero reduzido de pacientes a residir no hospital psiquitrico, o aumento simultneo de pacientes a receber tratamento na comunidade e a gesto de pacientes com perturbaes mentais nos hospitais gerais so marcos significativos. Dentro de um programa de sade mental coordenado e abrangente, os profissionais de enfermagem psiquitrica apresentam-se como uma grande esperana para o futuro da sade mental no Belize.
A introduo de profissionais de enfermagem psiquitrica tem facilitado numerosas melhorias: as admisses ao hospital psiquitrico foram reduzidas; os servios ambulatrios tm aumentado; e programas de preveno e promoo de sade mental com base na comunidade esto agora a funcionar. Apesar desta abordagem no ter ainda resultado num servio de sade mental plenamente integrado, um nmero de lies importantes foram aprendidas. Em pases onde h poucos especialistas de sade mental qualificados, uma abordagem em duas etapas, em que as competncias dos profissionais de cuidados primrios so desenvolvidas ao longo do tempo, pode ser mais apropriada do que tentar alcanar cuidados de sade mental plenamente integrados de uma s vez. Outras lies chave so enunciadas em seguida: A cobertura de tratamento para pessoas com perturbaes mentais pode ser aumentada significativamente atravs da introduo de servios de sade mental ambulatrios acessveis em termos de localizao e custos; Profissionais de enfermagem podem ser formados para prestar cuidados de sade mental eficazes, incluindo receitar medicao psicotrpica. Apesar de alguns pacientes precisarem de referenciao a psiquiatras, a vasta maioria dos casos pode ser geridos com sucesso por enfermeiros que receberam formao em psiquiatria; Profissionais de enfermagem psiquitrica podem promover a consciencializao quanto a questes da sade mental, tanto dentro do sector de sade formal, como noutros sectores, como a educao e a justia criminal; A existncia de pelo menos dois profissionais de enfermagem psiquitrica em cada distrito permite realizar actividades de promoo e preveno de sade mental juntamente com o tratamento de pacientes; Para atingir o objectivo de sade mental plenamente integrada em todas os centros e postos de sade, primeiro necessrio um grupo totalmente funcional e experiente de profissionais
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de sade mental a nvel secundrio com base nos distritos. Os profissionais de enfermagem psiquitrica interagem directamente com os clnicos gerais para os consciencializar quanto a temas de sade mental e lhes dar formao para gerirem estas mesmas questes nas suas consultas Esta abordagem est a dar dividendos, dado um nmero cada vez maior de clnicos gerais estar a lidar com casos menos complicados de pessoas com perturbaes mentais; Usando uma abordagem gradual para a integrao de sade mental em cuidados primrios, muitas pessoas esto a ser tratadas na comunidade em vez de em hospitais, e muitas pessoas que previamente no teriam recebido cuidados tm agora a possibilidade e a vontade de ter acesso aos servios. Alm do mais, esto a desenvolver-se conhecimentos especializados que iro facilitar enormemente a integrao completa nos cuidados primrios quando o pas estiver para isso preparado.
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BRASIl
Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral

Resumo do caso
Os cuidados primrios integrados para a sade mental em Sobral, Brasil, resultaram de uma abordagem de cuidados colaborativa envolvendo servios de sade mental e servios de sade familiar. Profissionais de cuidados primrios realizam avaliaes de sade fsica e mental para todos os pacientes. Eles tratam pacientes quando so capazes de o fazer, ou pedem uma avaliao por parte da equipa especialista de sade mental, que faz visitas regulares aos centros de sade familiar. Consultas conjuntas so realizadas por especialistas de sade mental, profissionais de cuidados primrios e pacientes. Este modelo no s assegura cuidados de sade mental de boa qualidade, mas serve tambm como uma ferramenta de formao e superviso atravs da qual os profissionais de cuidados primrios adquirem competncias que lhes permitem ter maior aptido e autonomia na gesto de perturbaes mentais. Ao longo do tempo, os profissionais de cuidados primrios tm-se tornado mais confiantes, eficientes e independentes na gesto das perturbaes mentais dos seus pacientes. Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem em relao integrao de sade mental nos cuidados primrios.
1. O contexto nacional
O contexto nacional do Brasil est resumido na Tabela 2.8. a 11 maior economia do mundo em termos de poder de compra e a dcima maior economia nas taxas de trocas comerciais.1 A sua economia diversificada e caracterizada por grandes variaes locais no nvel de desenvolvimento. Pobreza crnica, especialmente nas reas rurais, continua a ser um desafio para as polticas econmicas e sociais do governo2.
Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral
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Tabela 2.8 Brasil: sntese do contexto nacional

Populao: 186 milhes (84% urbana) a Taxa de crescimento anual da populao: 1,5 % a Taxa de fertilidade: 2,3 por mulher a Taxa de literacia adulta:89%
a
Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $8230 a Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: 7,5% a Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de rendimento mdio-alto b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,800; lugar 70/177 pases c
Fontes: a World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/ index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).
b
Country groups. The World Bank (http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,, contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, acedido a 9 de Abril de 2008). The Human Development Index (HDI) is an indicator, developed by the United Nations Development Programme, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development report. United Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/statistics/, acedido a 9 de Abril de 2008).
A populao do Brasil bastante diversa em termos tnicos e no est distribuda de forma uniforme pelo pas fora. O portugus a lngua oficial, falada por quase toda a populao.
2. Contexto de sade
Os indicadores chave de sade para o Brasil esto apresentadas na tabela 2.9. O pas confronta-se com uma dupla carga emergente de doenas infecciosas e de doenas no-transmissveis. As principais causas de morte so doena cardaca e acidentes vasculares cerebrais, seguidos por situaes peri-natais e violncia.3
Tabela 2.9
Brasil: sntese do contexto de sade
Fonte: World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/ whosis/whostat2007/en/index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).
Um novo sistema de sade o Sistema nico de Sade (SUS)4, foi criado pela Constituio de 1988, que terminou a ditadura que tinha existido desde 1964. O sistema de sade baseia-se em trs princpios: universalidade, equidade e abrangncia. O SUS representa um grande avano no sistema de sade pblica porque quase todos os 5600 municpios no pas, incluindo nas reas rurais, tm agora uma rede local de servios de sade, principalmente a nvel dos cuidados primrios. Seguros de sade privados tambm esto facilmente disponveis e podem ser comprados numa base individual ou obtidos como uma parte do salrio (os empregadores de maior escala oferecem normalmente benefcios de seguro de sade privado).
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Cuidados de sade pblicos ainda so acessveis para as pessoas que escolhem obter um seguro de sade privado. Em Maro de 2007, mais de 37 milhes de Brasileiros tinham algum tipo de seguro de sade privado.5
Sade mental
Apesar de dados epidemiolgicos nacionais no estarem disponveis, estudos regionais indicam nveis elevados de perturbaes mentais. Por exemplo, um estudo baseado na comunidade mostrou que 22% dos adultos sofriam no momento de uma perturbao mental. As perturbaes mais prevalentes eram: dependncia de nicotina (9%), perturbaes de ansiedade (6%), perturbaes afectivas (5%), abuso/ dependncia de lcool (4%), e perturbaes somatoformes (3%).6 Resultados semelhantes foram obtidos noutros estudos regionais.7,8 Desde os anos 80, com o apoio do sector voluntrio e da OMS/OPS, o sector de sade mental comeou a mudar, transitando de grandes hospitais psiquitricos para servios de sade mental com base na comunidade chamados CAPS (Centros de Ateno Psicossocial, ou centros para cuidados psicossociais). Este modelo ainda est a evoluir e impulsionado pela reorganizao dos servios, o reconhecimento dos direitos humanos de pessoas com perturbaes mentais, e o desejo de prestar servios de sade mental equitativos9. Neste processo, o sistema de servios de sade mental tem, nalgumas regies, mudado de um modelo vertical para um modelo qusi-vertical, mas ainda no alcanou integrao horizontal plena com os cuidados primrios. O pas est a investir na expanso dos CAPS atravs de todo o pas; mais de 1000 CAPS j foram estabelecidos. Estes centros so a pedra fulcral da rede de servios de sade mental, que formada por servios ambulatrios, incluindo servios ambulatrios especializados para crianas, utilizadores de substncias aditivas, pessoas com perturbaes mentais crnicas, e pessoas que receberam alta de um internamento numa instituio de sade mental. Alguns destes centros oferecem tambm servios de urgncia 24 horas por dia, tratamento de dia, servios de hospitalizao parcial, e servios de reabilitao psicossocial. suposto que os CAPS trabalhem em colaborao com as equipas de sade familiar, as unidades de sade mental nos hospitais gerais, os servios ambulatrios de sade mental especializados, e com os servios residenciais. Prev-se que com a eficincia crescente da rede baseada na comunidade, os hospitais psiquitricos tradicionais acabem por ser encerrados.
3. Cuidados primrios e a integrao da sade mental

At 1994, os cuidados primrios no Brasil eram constitudos por Unidades de Sade Bsica, com profissionais divididos em equipas multidisciplinares. As consultas eram principalmente iniciadas pelos pacientes e centradas na resoluo de problemas de sade fsica imediatos. O SUS desenvolveu mais tarde um modelo inovador de prestao de servios: a Estratgia de Sade Familiar (ESF).10 Cerca de 25 000 equipas (Equipas de Sade Familiar: ESF) constitudas por clnicos gerais, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, e profissionais de sade comunitrios, foram criadas para prestar cuidados de sade primrios continuados baseados na comunidade. Espera-se que eles assegurem a gesto de 80% dos casos apresentados, incluindo o diagnstico e o tratamento da maioria das doenas. As ESFs tambm apoiam a promoo da sade e a preveno de modo consistente com a Declarao de Alma Ata. Cada ESF responsvel por 3000 a 4000 pessoas, ou 600 a 1000 famlias, de uma rea geogrfica definida. As famlias so registadas e intervenes dos servios sociais esto includas entre as muitas responsabilidades dos ESFs. No entanto, a formao inadequada dos profissionais de
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sade a nvel da licenciatura e ps-graduao tem limitado a implementao de intervenes dos servios sociais.
Sade mental
Uma lei federal estabelecida em 1999, relacionada com a reforma dos servios de sade mental no Brasil, sublinha que a populao Brasileira tem o direito de ser tratada na comunidade.11 A Poltica Nacional de Sade Mental menciona especificamente a formao e a superviso de profissionais de sade geral em questes de sade mental como uma prioridade estratgica para a integrao da sade mental nos cuidados primrios.12 O ponto at ao qual a sade mental actualmente parte dos cuidados primrios varia de municpio para municpio. Um modelo de integrao que est a ser cada vez mais utilizado consiste em cuidados colaborativos entre profissionais de cuidados primrios e de sade mental atravs de uma rede (matriciamento). Neste modelo, formao e superviso de sade mental so prestadas por profissionais de sade mental a uma rede extensa de ESFs com base em consultas conjuntas e intervenes multidisciplinares (ver boas prticas, abaixo).
4. Boas prticas
Contexto local
Sobral uma cidade de cerca de 175 000 habitantes no estado de Cear. O estado tem muitos habitantes a viver em estado de pobreza, estando, em termos de rendimento per capita, em 22 lugar no conjunto dos 27 estados Brasileiros13. Sobral est localizado na regio nordeste do Brasil, a 222 quilmetros de Fortaleza, a capital do estado. A economia de Sobral baseada tradicionalmente no comrcio a na agricultura, mas a actividade industrial tem aumentado dramaticamente nos ltimos 10 anos, causando a migrao de antigos agricultores de pequenas aldeias rurais para Sobral para trabalharem na indstria de fabrico de sapatos. Um estudo realizado em 2004, num distrito isolado de Sobral indicou que cerca de 60% dos pacientes de cuidados primrios tinham perturbaes mentais ou encontravam-se em sofrimento mental, e cerca de 40% tinham sintomas medicamente inexplicados.14 A Rede de Ateno Integral Sade Mental de Sobral formada por vrios componentes. Equipas de sade familiar e de apoio de sade mental em cuidados primrios. As equipas de sade familiar (ESFs) so uma parte integral da rede de cuidados de sade mental. Todos os casos no urgentes so primeiro vistos por ESFs, antes de eventualmente serem avaliados por uma Equipa de Apoio de Sade Mental (EASM, ver abaixo) ou referenciados para um CAPS. O servio desenvolveu a cobertura de 100% do territrio de Sobral, apesar de muitas ESFs estarem incompletas, precisando do apoio da parte dos mdicos de famlia das reas circundantes. CAPS. Sobral tem dois CAPS um especializado em abuso de substncias aditivas e o outro est dedicado a todas as outras perturbaes mentais, incluindo servios para todas as faixas etrias. Os CAPS so principalmente responsveis pelos cuidados de sade mental especializados no municpio, incluindo consultas ambulatrias, cuidados de urgncia de primeira linha, cuidados de dia intensivos e reabilitao psicossocial. Os CAPS esto
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desenhados para cuidar de pessoas com perturbaes mentais moderadas a graves, com nfase nas segundas. Unidade de cuidados psiquitricos do hospital geral. Se necessria, a hospitalizao ocorre em um de dois settings diferentes: camas psiquitricas numa unidade de medicina interna; ou numa unidade psiquitrica, para os pacientes que apresentam um maior risco para si prprios e para terceiros. As famlias so encorajadas a acompanhar os pacientes durante o seu internamento. A durao mdia de internamento to breve quanto possvel (cerca de oito dias, em mdia). Casa teraputica. Quando o hospital psiquitrico de Sobral foi encerrado (ver abaixo), foi criada uma casa para receber pacientes que no tinham apoio familiar. Esta casa, chamada de casa teraputica, est desenhada no sentido de se assemelhar uma residncia familiar tpica.

Quando os pacientes se apresentam aos profissionais de cuidados primrios, eles recebem normalmente uma avaliao tanto do seu estado de sade fsica como mental. Se os pacientes consultam por sua iniciativa porque acham que tm um problema de sade mental que precisa de tratamento, o seu primeiro ponto de contacto o profissional de cuidados primrios. Os profissionais de cuidados primrios tratam os pacientes com perturbaes mentais se forem capazes, ou pedem uma avaliao ao EASM. Na maior parte dos casos, um pedido de assistncia resulta numa consulta conjunta com o especialista da EASM frequentemente, mas nem sempre, um psiquiatra, o profissional de cuidados primrios e o paciente. Este modelo, que tem sido chamado de cuidados colaborativos ou cuidados de sade mental partilhados, no s importante para assegurar uma boa qualidade dos cuidados de sade mental, mas tambm serve como uma ferramenta de formao e superviso atravs da qual os profissionais de cuidados primrios adquirem competncias que lhes permitem tornar-se mais autnomos e competentes ao longo do tempo. Outro recurso importante so os grupos teraputicos comunitrios. Estes grupos so oferecidos ao vasto nmero de pacientes que se apresentam em settings de cuidados primrios com perturbaes mentais ligeiras a moderadas. Os grupos teraputicos so liderados por profissionais de sade mental e cuidados primrios, e os grupos de suporte so geridos por trabalhadores comunitrios e participantes leigos. Existem muitos grupos teraputicos comunitrios espalhados por Sobral, e eles fornecem ao EASM um excelente recurso de referenciao.
Movimento de reforma dos cuidados gerais de sade
A necessidade de contacto entre os profissionais de sade mental e as ESFs foi precocemente identificada durante a reforma dos cuidados de sade em Sobral. Porque os cuidados primrios enfatizavam fortemente os cuidados comunitrios e familiares, tornou-se aparente a necessidade de ter mais conhecimento especializado num certo nmero de reas, entre as quais a sade mental. No entanto, nessa altura a maioria dos clnicos gerais de cuidados primrios no viam a sade mental como parte do seu papel. Apesar de alguma formao na rea da psiquiatria fazer parte da formao mdica, a informao fornecida no era facilmente aplicvel na prtica clnica dos cuidados primrios.
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Violaes de direitos humanos num hospital psiquitrico

Enquanto o movimento para integrar os servios de sade mental nos cuidados primrios ganhava notoriedade, o encerramento de um hospital psiquitrico regional funcionou como um catalisador adicional. Antes de 1999, a maior parte dos cuidados de sade mental em Sobral eram prestados num hospital psiquitrico privado. Este hospital, que era financiado pelo SUS, prestava cuidados de muito baixa qualidade. Em 1999, um paciente que tinha sido admitido a seguir a uma crise psictica morreu no hospital com sinais de violncia. A sua famlia exigiu uma indemnizao, e com a ajuda de uma organizao de direitos humanos pressionou o sistema de sade municipal atravs dos meios de comunicao locais. O secretariado de sade de Sobral investigou o caso e cancelou a licena do hospital. Isto levou ao encerramento do hospital em 2000. Nesta altura, a municipalidade foi forada a encontrar uma alternativa, e da veio o apoio poltico adicional para integrar a sade mental nos cuidados primrios.
A evoluo de um modelo de consultas em conjunto para integrar a sade mental nos cuidados primrios
O modelo integrado especfico para integrar a sade mental desenvolveu-se com o passar do tempo. Em 2000, um nico psiquiatra comeou a visitar algumas ESFs para discutir casos e realizar consultas em conjunto. O que resultou em referenciaes para os CAPS mais adequadas e apropriadas, em comparao com as de outros servios de sade familiar. Alm disso, alguns pacientes que anteriormente teriam sido referenciados eram agora tratados na prtica de sade familiar, e cada vez mais pessoas com perturbaes mentais estavam a ser identificadas e tratadas ou referenciadas. Clnicos gerais, enfermeiros, e profissionais de sade comunitrios passaram a estar mais sensibilizados e mais vontade em relao s perturbaes mentais dos seus pacientes. Em suma, tornou-se rapidamente claro que este modelo tinha potencialidade para ser aplicado de uma forma mais generalizada em todo o municpio. Como resultado deste sucesso, mais psiquiatras comearam a visitar as ESFs. Um dado importante foi que estes psiquiatras tambm trabalhavam nos CAPS e no hospital e portanto beneficiavam directamente das referenciaes mais apropriadas. O arranque das EASMs ocorreu assim de uma maneira natural e evolutiva, mas quando as pessoas se aperceberam das suas vantagens, o servio foi alargado e formalizado. Este processo foi organizado e coordenado pela Rede de Sade Mental, com o apoio da Secretaria de Sade de Sobral e a sua equipa de coordenao de cuidados primrios. Em 2004, todos os servios de sade familiar eram visitados uma ou duas vezes por ms por psiquiatras. Alm da discusso de casos e consultas em conjunto, as decises sobre o tratamento de sade mental dos pacientes comearam a ser tomadas a partir dos cuidados primrios. Tanto os especialistas de sade mental como as ESFs estavam satisfeitos com este novo modelo. medida que o modelo de cuidados primrios se desenvolvia, outros profissionais de sade mental, como psiclogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais, comearam a repensar os seus papis em relao ESF. Em 2005, foram formados pequenos grupos multidisciplinares que se tornaram responsveis por um certo nmero de ESFs. Os profissionais ajustaram os seus horrios para trabalharam num conjunto de centros de sade familiar e para reorientarem as suas actividades de modo a apoiarem as ESFs. Actualmente, as EASMs visitam habitualmente as ESFs pelo menos uma vez por ms. Os casos a serem vistos em conjunto so seleccionados pelos profissionais de cuidados primrios, e so
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normalmente pacientes com perturbaes mentais que necessitam de tratamento. No incio, pacientes com perturbaes mentais comuns eram escolhidos para consultas em conjunto. No entanto, depois de algum tempo, os clnicos gerais dos cuidados primrios comearam a gerir estes pacientes, e os pacientes com perturbaes mentais mais complexas passaram a ser o foco das consultas em conjunto. Este modelo de cuidados foi visto como sendo de longe prefervel e mais eficaz do que o modelo clssico de referenciao e contra-referenciao.15 As consultas em conjunto tambm ajudaram a reduzir o burn-out nas ESFs, porque reduziram a carga resultante de se ter que resolver isoladamente todos os problemas de sade mental dos pacientes. Para pr o novo sistema a funcionar, era necessrio assegurar o empenho poltico do municpio para integrar os cuidados de sade mental nos centros de sade familiar. Realizaram-se reunies para assegurar que o municpio estava a par de todos os desenvolvimentos em curso e que os apoiava. Se certas ESFs no estavam a colaborar plenamente, elas eram informadas pelas autoridades de que deviam assumir a responsabilidade pela sade mental. As ESFs receberam a garantia de que seriam apoiadas de perto neste processo. Tambm eram necessrias ligaes fortes entre os servios especializados e, mais uma vez, foi necessrio organizar um certo nmero de reunies consultivas para assegurar que estas conexes estavam estabelecidas. Foi tambm necessrio desenvolver uma excelente relao de trabalho com o sistema hospitalar de urgncias para assegurar que os pacientes que no podiam ser geridos na comunidade poderiam encontrar respostas adequadas. Alm disso, as ESFs precisavam de ter garantias de que os servios de nvel secundrio aceitariam referenciaes de todos os pacientes que necessitassem deste nvel de cuidados. Enquanto alguns municpios no Brasil no autorizam os mdicos de famlia a receitar medicamentos psicotrpicos das farmcias pblicas (e gratuitas), os responsveis pelo planeamento do servio de sade mental integrado em Sobral aprovaram a prescrio dessa medicao por parte dos mdicos de famlia, aumentando desta forma as suas opes de tratamento. Esta autorizao foi fundamental para o sucesso do servio integrado.
Formao
Alm de consultas e intervenes em conjunto com as ESFs, outros mtodos de formao foram utilizados. Uma abordagem semelhante de consulta em conjunto foi iniciada para profissionais de sade em formao ps-graduada (por exemplo, internatos e cursos de especializao). Cursos curtos de sensibilizao foram tambm realizados para profissionais de sade mental e sade familiar para mostrar a importncia da sade mental nos cuidados primrios e do trabalho das EASMs. Apesar destes curtos cursos de formao terem sido essenciais para ajudar a superar receios iniciais em relao s perturbaes mentais, foi necessrio seguimento posterior atravs de superviso e apoio regulares.
Porque a experincia em Sobral foi-se criando ao longo do seu desenvolvimento em vez de ter sido deliberadamente planeada, no se realizaram avaliaes formais. O sucesso do projecto assim principalmente baseado em relatos parcelares, com muitas indicaes de que as ESFs se tornaram mais confiantes, eficientes e independentes na gesto dos problemas de sade mental dos seus pacientes. Algumas pequenas avaliaes qualitativas e quantitativas foram
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realizadas. Por exemplo, um pequeno estudo de caso controlo descobriu que no havia nenhuma mudana significativa no perfil dos pacientes referenciados para os CAPS. No entanto, o servio era capaz de tratar e manter mais pacientes com sintomas moderados a graves do que conseguia anteriormente.16 Alem disso, Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem na integrao da sade mental nos cuidados primrios: do Ministrio da Sade13; da indstria farmacutica com o apoio da Associao Psiquitrica Brasileira17; e de uma revista de sade escrita para a populao geral.18 Dois outros municpios no Brasil, Maca e Petrpolis, implementaram modelos de cuidados colaborativos semelhantes e realizaram avaliaes dos seus servios. Em Maca, o nmero de hospitalizaes desceu para um tero dos nveis anteriores.19 Em Petrpolis, os internamentos hospitalares foram reduzidos em 45% e os casos de urgncia diminuram em 33%. Depois de trs anos, pelo menos 50% dos pacientes com medicao psicofarmacolgica e suporte psicoteraputico estavam a ser tratados pelas ESFs. Os pacientes com sintomas no explicveis medicamente eram melhor compreendidos e geridos pela equipa inter-disciplinar do que antes da introduo do modelo de cuidados colaborativos, e pacientes com doenas crnicas como diabetes e hipertenso tinham melhorado a adeso ao tratamento.20
Opinies dos mdicos de famlia e dos pacientes

Uma estudo qualitativo em Sobral indicou que os mdicos de famlia demonstravam boas competncias de diagnstico e tratamento para a depresso e as perturbaes de ansiedade. Mdicos de famlia relataram que as EASM tinham um papel extremamente importante no seu desenvolvimento como prestadores de cuidados de sade abrangentes, e expressavam mais auto-confiana em gerir casos de perturbaes mentais comuns sem referenciao para os cuidados especializados.21 de notar que os mdicos de famlia tambm relataram que, no geral, as suas percias de comunicao com os pacientes tinham melhorado, incluindo escuta activa e empatia, comunicar diagnsticos, e lidar com famlias disfuncionais com ou sem violncia domstica. Nos trs municpios as seguintes observaes foram feitas: Os profissionais de sade familiar e os membros da comunidade esto lentamente a mudar os preconceitos e o estigma acerca da loucura. Eles esto a aceitar cada vez mais pessoas com perturbaes mentais, tornando assim mais fcil tratar e integrar estes pacientes; Utentes que nunca tinham tido acesso a tratamento e que, em muitos casos, estavam presos a nvel privado esto a iniciar tratamento nas suas comunidades; Os utentes recebem melhores cuidados porque, alm de melhor tratamento mdico, eles tambm tm agora acesso a terapia de grupo com base na comunidade; Os profissionais de sade esto a seguir melhores prticas de prescrio, tais como um uso mais limitado de benzodiazepinas; O seguimento organizado de pacientes tem melhorado, assegurando continuidade de cuidados e melhorando a eficincia de tratamento;
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Os profissionais de sade familiar esto sempre a melhorar o seu conhecimento atravs de troca de informao continuada com os profissionais de sade mental e atravs de actividades de formao.
6. Concluso
As Consultas em conjunto tm permitido aos clnicos gerais dar resposta s necessidades de sade mental dos pacientes e prestar cuidados integrados e holsticos. Os profissionais de cuidados primrios tratam os pacientes quando se encontram capazes de o fazer ou pedem uma avaliao por parte das equipas de sade mental especializadas, que fazem visitas regulares aos centros de sade familiar. As consultas em conjunto entre especialistas de sade mental e profissionais dos cuidados primrios tm ajudado a melhorar os cuidados de sade mental, e tambm permitido aos profissionais de cuidados primrios adquirir competncias importantes. Ao longo do tempo, os profissionais dos cuidados primrios tm-se tornado mais confiantes, eficientes, e independentes na gesto dos problemas de sade mental dos seus pacientes.
A reforma geral de sade representou uma oportunidade e deu um estmulo importante para a integrao da sade mental nos cuidados primrios. Preocupaes quanto s violaes dos direitos humanos em hospitais psiquitricos encorajaram o processo ainda mais. Os cuidados de sade mental integrados resultaram de uma abordagem de cuidados colaborativos envolvendo tanto servios de sade mental como servios de sade familiar. Esta integrao foi facilitada por uma equipa mvel de sade mental. Equipas de apoio de sade mental podem incluir psiquiatras, psiclogos, enfermeiros psiquitricos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, dependendo das necessidades. Equipas de apoio de sade mental devem visitar regularmente unidades de cuidados primrios e trabalhar num modelo de consultadoria e ligao. Consultas em conjunto podem ser utilizadas de maneira efectiva para a educao contnua em sade mental das equipas de cuidados primrios, permitindo que, alm de cursos tericos curtos, seja tambm dado treino prtico. Os profissionais de sade mental podem ser uma fonte de apoio para as equipas de sade familiar medida que estas se ajustam aos seus novos papis. Os grupos so um veculo importante para a promoo da sade mental e o tratamento. Eles podem ser grupos teraputicos, liderados por profissionais de sade mental e cuidados primrios; ou grupos de apoio, geridos por profissionais comunitrios e participantes leigos.
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ChIle
Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
Resumo do caso
Na sequncia dos planos nacionais de sade mental de 1993 e de 2000, que especificavam a necessidade de integrar a sade mental nos cuidados de sade gerais, um centro de sade familiar no municpio urbano de Macul empreendeu aquela integrao nos cuidados de sade primrios. Neste centro, os mdicos de clnica geral diagnosticam as perturbaes mentais e prescrevem os respectivos medicamentos, sempre que necessrio; psiclogos aplicam terapias individuais, familiares e de grupo; os outros membros da equipa de sade familiar prestam funes de apoio. O centro comunitrio de sade mental presta apoio e superviso permanentes. Foram estabelecidas vias de acesso aos cuidados, com cadeias de responsabilidade e de referenciao bem evidentes e foi garantido apoio a todos os membros das equipas pluridisciplinares pertencentes sade familiar. Os dados do servio de sade mostram que, com o passar do tempo, foram identificadas mais pessoas com perturbaes mentais, as quais foram tratadas com sucesso no centro de sade familiar. O grau de satisfao dos utentes tambm melhorou.
Os indicadores do contexto nacional do Chile, esto expostos na Tabela 2.10. Este pas fez grandes progressos na diminuio da pobreza. Foi a economia de crescimento mais rpido na regio da Amrica Latina durante os anos 1990-2004, duplicando o seu rendimento e reduzindo para metade a proporo da populao abaixo do limiar de pobreza nacional (de 30% para 15%).1 O sector principal de emprego e rendimentos do Chile o dos servios e a sua lngua nacional o espanhol.
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
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Tabela 2.10 Chile: sntese do contexto nacional

Populao: 16 milhes (88% urbana) a Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,2% a Taxa de fertilidade: 2,0 por mulher a Taxa de literacia adulta: 96% a PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 11 470 a Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: < 2% a Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos superior-mdios b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,867; 40. entre 177 pases c
Fontes: a Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/whosis/ whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,contentMDK:2 0421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Progra-ma para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp. org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).
2. Contexto de sade
Os indicadores importantes para a sade no Chile so mostrados na Tabela 2.11. O Chile est a viver uma transio demogrfica e epidemiolgica. A sua populao est a envelhecer: no ano 2010, estima-se que 9% da populao tenha 65 anos ou mais.2 A mortalidade infantil e na idade adulta diminuram significativamente e as principais causas de morte so agora as doenas do corao e as tromboses, seguidas das infeces do trato respiratrio inferior e do cancro do estmago.3
Tabela 2.11
Chile: sntese do contexto de sade
Esperana de vida nascena: 74 anos para homens/81 anos para mulheres Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 720 Despesa total na sade como percentagem do PIB (2004): 6,1 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http:// www.who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).
Existe maior incidncia de doenas e de mortalidade entre as pessoas dos estratos scioeconmicos mais baixos. As desigualdades no acesso e a qualidade dos cuidados de sade esto presentes quando se comparavam nveis de sade entre ricos e pobres, urbanos e rurais, jovens e idosos e homens e mulheres.4 Em 2005, o Chile empreendeu uma reforma do sistema de sade em larga escala. Os princpios mais importantes desta reforma foram o direito sade, equidade, solidariedade, eficcia no uso de recursos e participao social na sade. Os objectivos e as finalidades do Servio Nacional de Sade foram formulados para o ano 2010. Foi criada uma autoridade geral de sade destinada regulao dos prestadores de sade pblicos e privados; foram tambm
110
criadas autoridades regionais de sade; aos 28 distritos de sade (Servicios de Salud) foi dada uma maior autonomia; foram formulados os planos de sade pblica nacional e regionais. O passo mais visvel desta reforma foi a implementao de um sistema de sade cujo acesso, oportunidade, qualidade e cobertura financeira fossem garantidos.5
Sade mental
Inquritos no Chile indicam que entre 13% e 23% dos adultos sofrem actualmente de um problema de sade mental. Os diagnsticos mais frequentes ao longo do ciclo de vida so a agorafobia, as perturbaes depressivas, a distimia e a dependncia do lcool.6,7 Em 1993 e em 2000, os planos nacionais da sade mental chilenos previam a incorporao da sade mental nos cuidados de sade primrios. A motivao era aumentar o acesso geral ao tratamento. Adicionalmente, as autoridades sanitrias reconheceram que os cuidados psiquitricos de base hospitalar tpicos do perodo de antes da reforma eram antiquados e eivados de violaes aos direitos humanos. A implementao do Plano Nacional de Sade Mental de 20005 obteve grandes melhorias para os servios de sade mental no Chile porque: facilitava a troca intersectorial de informao e de recursos econmicos; implementava os servios baseados na comunidade substituindo os hospitais psiquitricos;a reforava o papel dos centros de cuidados de sade primrios na prescrio de tratamentos e na prestao de cuidados da sade mental. Entre os 56 problemas de sade aos quais foram concedidas garantias de acesso, de qualidade e de proteco financeira, trs so perturbaes mentais: a esquizofrenia (desde 2005), a depresso (desde 2006) e o uso e dependncia de substncias txicas (desde 2007). natural que a seu tempo sejam acrescentadas outras perturbaes.
3. Os cuidados de sade primrios e a integrao da sade mental

Como parte de uma reforma da sade mais geral, os cuidados de sade primrios esto a mudar em direco a um modelo de sade familiar, caracterizado por: prioridade famlia, mais do que ao indivduo, como centro da ateno da sade; equipas de sade familiar pluridisciplinares (mdico de clnica geral, dentista, enfermeiro, enfermeiro obstetra, nutricionista, assistente social, psiclogo e auxiliar de enfermagem); nfase na educao para a sade e auto-cuidado do doente; prioridade deteco precoce de factores de risco, assim como ao diagnstico e tratamento precoces; incluso dos cuidados de reabilitao e paliativos, como parte dos servios de sade familiar; monitorizao regular da satisfao dos utentes.
a
Entre 1999 e 2004, a proporo do oramento total de sade atribudo aos hospitais psiquitricos diminui de 57% para 33%; ao mesmo tempo, a proporo do oramento atribuda aos servios de base comunitria aumentou de 43% para 67%.
111
Os cuidados de sade primrios existem apenas no sector pblico da sade, que fornece servios a aproximadamente 70% do total da populao chilena. Esto organizados por meio de uma rede de estabelecimentos (ver Tabela 2.12). A maioria dos estabelecimentos de cuidados de sade primrios gerida pelos municpios. Os seus oramentos so-lhes atribudos pelo Ministrio da Sade por capitao. As pessoas com cobertura do Servio Nacional de Sade tm de se inscrever num centro de cuidados de sade primrios. O oramento per capita dos centros de sade familiar ligeiramente mais alto do que o dos outros centros de sade.
Tabela 2.12
Chile: tipologia e nmero de estabelecimentos de sade bsica, 2007 8

Caractersticas principais
Equipas pluridisciplinares que trabalham com um sector da populao e que aplicam um mtodo de sade familiar. Uma verso reduzida e descentralizada do centro de sade familiar com a participao de agentes da comunidade. Equipas multidisciplinares a trabalhar com a populao total e a aplicar um mtodo individual (numa grande cidade). Equipas multidisciplinares a trabalhar com a populao total e a aplicar um mtodo individual (numa pequena cidade rural). Um pequeno centro de sade, numa rea rural isolada e normalmente servido apenas por um auxiliar de enfermagem.
Tipo de estabelecimento
Centros de sade familiar
Nmero
144
Centro de sade familiar comunitrio
74
Centro de sade geral urbano
214
Centro de sade geral rural
142
Posto de sade rural
1168
Um centro baseado num mdico para emergncias Servio de sade bsica de emergncia de sade, de mdias a moderadas, noite ou durante os fins-de-semana. Nmero total de estabelecimentos de cuidados de sade primrios
159 1901
Sade mental
Algumas actividades de promoo e preveno da sade so levadas a cabo em escolas e comunidades, mas a maioria dos servios de sade mental baseados nos cuidados de sade primrios est orientada para o tratamento de pessoas com perturbaes mentais. A perturbao mental mais frequente tratada nos cuidados de sade primrios a depresso, o que se explica pela alta prevalncia desta doena no Chile e que levou implementao de um programa nacional, desde 2001. Cerca de 90% das pessoas com depresso so tratadas nos cuidados de sade primrios e apenas 10% so enviadas para especialistas. Por outro lado, as pessoas com psicose so tradicionalmente referenciadas para centros especializados. Contudo, recentemente, os mdicos de famlia e as suas equipas comearam a supervisionar o tratamento de manuteno, a longo prazo, das pessoas com esquizofrenia. A tabela 2.13 mostra as diferentes perturbaes mentais tratadas nos cuidados de sade primrios.
112
Cada vez mais, os profissionais de cuidados de sade primrios so treinados para fazer face aos problemas de sade mental. Tambm so acompanhados, uma vez por ms, por psiquiatras
Tabela 2.13
Chile: nmero de novos casos tratados nos cuidados de sade primrios, 20069 9
Nmero de casos Percentagem do total
29 227 21 013 15 465 179 943 55 947 7 183 18 936 327 714 8.9 6.4 4.7 54.9 17.1 2.2 5.8 100
Problemas de lcool e de droga Vtimas de violncia domstica Perturbao do dfice de ateno/ /hiperactividade Episdio depressivo Perturbaes da ansiedade Perturbaes da personalidade Outras perturbaes TOTAl
e outros especialistas da sade mental. Os psiclogos foram progressivamente incorporados nos centros de cuidados de sade primrios e, presentemente, quase todos os centros de sade familiar e centros gerais de sade urbanos e rurais tm, pelo menos, um destes profissionais, entre o seu pessoal.
4. Boas prticas
Contexto local
O centro de sade familiar Flix de Amesti (CSF) um dos trs CSF no municpio urbano de Macul (na parte Sudeste de Santiago do Chile). O centro tem quatro equipas multidisciplinares de sade familiar, cada uma das quais possui dois mdicos de clnica geral, um dentista, um enfermeiro, um enfermeiro obstetra, um assistente social, um nutricionista, um psiclogo (em part-time) e trs auxiliares de enfermagem. Cada equipa responsvel por um quarto da populao inscrita no centro. A populao que o CSF serve tem as seguintes caractersticas principais: populao clnica total: 38 936 pessoas (das quais 22 258 mulheres e 16 678 homens), representando 56,6% das pessoas que vivem nessa rea geogrfica; populao clnica com menos de 15 anos de idade: 23,7%; acima dos 60 anos de idade: 17,6%; Populao clnica abaixo da linha de pobreza: 13,7%; com rendimentos abaixo da mdia: 74,9%; Populao clnica que recebe servios FHC gratuitos: 70%; a restante paga uma pequena taxa; Declnio da taxa de nascimentos (abaixo dos 14 por 1000 habitantes); Taxa de mortalidade geral de 5,5 por 100 000 habitantes, e de mortalidade infantil de 8,0 por 1000 nascimentos.
113
O CSF responsvel por uma srie de problemas e estados de sade, incluindo as perturbaes mentais, as doenas cardiovasculares, as doenas respiratrias, o cancro, a sade oral e a sade ambiental. Para alm dos servios de sade mental prestados pelos CSF, Macul tem um Centro de Sade Mental Comunitrio (CSMC), que presta cuidados de sade ambulatrios da especialidade. As pessoas com perturbaes mentais graves e as que representam um perigo para si prprias so referenciadas ao hospital de dia ou a uma unidade de internamento de curta durao num hospital geral, que presta assistncia aos oito municpios do distrito sanitrio de Santiago do Chile Oriental. O programa geral de sade mental de Macul tem as seguintes prioridades. Sade mental infantil: : violncia infantil; perturbaes comportamentais e emocionais; perturbao de dfice de ateno/hiperactividade; competncias de aprendizagem das crianas dos dois primeiros nveis escolares. Sade mental do adolescente: problemas de lcool e de drogas; violncia infantil e violncia domstica; perturbaes do humor. Sade mental do adulto: depresso; violncia domstica; dependncia e abuso do lcool e drogas; perturbaes mentais graves; vtimas da ditadura militar.
Descrio dos servios prestados

Geralmente, as perturbaes mentais ligeiras e moderadas so tratadas no CSF, ao passo que as perturbaes graves so referenciadas ao CSMC, que responsvel pelos cuidados ambulatrios da especialidade. Contudo, nos tempos mais recentes, os doentes com perturbaes mentais graves tais como a esquizofrenia tm sido reencaminhados pelos centros especializados aos CSF para tratamento de manuteno de longo prazo. Enquanto todos os membros da equipa de sade familiar ajudam na deteco de problemas de sade mental, o tratamento administrado principalmente por mdicos de clnica geral e por psiclogos. Os mdicos de clnica geral dedicam duas horas dirias aos assuntos da sade mental; diagnosticam problemas mentais e prescrevem medicamentos medida do necessrio. Os psiclogos levam a cabo intervenes psicossociais individuais, familiares e de grupo. Adicionalmente, encontram-se disponveis diversos tipos de terapia de grupo, e qualquer um dos elementos da equipa pode efectuar visitas domicilirias, se for necessrio. Outros profissionais da rea da sade familiar apoiam as equipas de sade familiar de diferentes maneiras: para alm dos mdicos de clnica geral, alguns mdicos em part-time fazem a gesto de doentes que apresentam sintomas graves. Consultam at oito pessoas, com problemas de sade mental graves todos os dias. Estudantes universitrios, incluindo especialistas em
114
Figura 2.2
Centros de sade familiar de Macul: procedimentos no tratamento da depresso
O mdico de clnica geral detecta a depresso e inicia o tratamento
O mdico de clnica geral apresenta o caso equipa
Tentativa de suicdio e/ou perigo iminente
Doente emocionalmente descompensado
Avaliao pelo psiclogo
Referenciao ao hospital geral
O psiclogo faz uma interveno de crise
Depresso ligeira ou moderada
Depresso grave
Tratamento no CSF pelo mdico de clnica geral e pelo psiclogo Alta (depois de 6 meses de tratamento) Resistncia ao tratamento ou recada
Consulta psiquitrica
Referenciamento ao CSMC
crianas com dificuldades de aprendizagem, levam a cabo acompanhamentos clnicos rotativos no CSF. Adicionalmente, cada equipa de sade familiar conta com alguns voluntrios, recrutados entre as mulheres que foram tratadas devido a perturbaes mentais no CSF. Os voluntrios ajudam a identificar, nos seus bairros, as pessoas com problemas de sade mental, ou aquelas que so vtimas de violncia domstica. Tambm levam a cabo visitas domicilirias a doentes que no compareceram s suas consultas. Um psiquiatra, um psiclogo e, por vezes, um outro profissional do CSMC renem todos os meses com a equipa de sade mental no CSF. O objectivo desta reunio discutir os casos de doentes com perturbaes de tratamento difcil e melhorar as capacidades das equipas de sade familiar para tratarem destas perturbaes. Adicionalmente, foram desenvolvidos procedimentos de tratamento para algumas das perturbaes mentais (ver Figura 2.2).
115
Processo de integrao
Estabelecimento do centro de sade mental comunitrio de Macul
O estabelecimento do CSMC de Macul em 1992 foi importante para a construo dos servios de sade mental. A equipa do CSMC sensibilizou as autoridades municipais e a comunidade para as questes de sade mental e demonstrou como os programas de sade mental e as suas intervenes satisfazem as necessidades da populao. Tambm foram fulcrais no treino das equipas dos CSF e no apoio s suas funes de sade mental. Como descrito previamente, os profissionais do CSMC renem-se mensalmente com o pessoal dos CSF para providenciar consultas de sade mental. Tambm fazem a avaliao conjunta do funcionamento da rede municipal de sade mental e resolvem questes administrativas. Um representante do departamento de sade municipal toma parte, trimestralmente, nestas ltimas discusses.
O primeiro plano nacional de sade mental

Seguindo as directivas do primeiro plano nacional de sade mental de 1993, dois programas de sade mental foram iniciados em 1994. Programa das perturbaes emocionais: este programa estava centrado nas mulheres com perturbaes de ansiedade e depressivas. Os seus principais componentes eram intervenes psicossociais de grupo, com a durao aproximada de 12 sesses e levadas a cabo por assistentes sociais, e tratamento mdico pelos mdicos de clnica geral, que receitavam normalmente benzodiazepinas e antidepressivos, por via oral. Programa dos problemas do lcool: consumidores problemticos eram detectados utilizando um questionrio de sete questes. As pessoas com dependncia do lcool eram tratadas durante dois anos com medicao, terapia de grupo e grupos de apoio. As pessoas que abusavam do consumo de lcool sofriam uma interveno educativa que durava alguns meses. Estes programas ajudaram a sensibilizar as autoridades municipais, os profissionais de sade e a comunidade acerca da importncia dos problemas da sade mental e da necessidade de efectuar intervenes em centros de cuidados de sade primrios.
Transformao de um centro de sade familiar

Em 1999, o centro Felix de Amesti evoluiu de um estabelecimento de cuidados de sade primrios para um CSF. Esta evoluo, que favoreceu o desenvolvimento dos servios de sade mental no seio do centro, implicou a adopo de um modelo de medicina familiar, uma diviso do espao geogrfico em quatro sectores e a criao de uma equipa de sade familiar multidisciplinar para cada sector. O oramento operacional tambm foi aumentado.
O segundo plano nacional de sade mental

Como parte da implementao do segundo plano nacional de sade mental (2000), Macul foi seleccionado pelo Ministrio da Sade para conduzir um programa piloto, a nvel nacional, sobre a depresso. Novos recursos foram disponibilizados pelo Ministrio da Sade ao distrito de sade e, por sua vez, aos CSF. Com estes recursos, foram desenvolvidas linhas de orientao clnica e manuais de interveno de grupo, os profissionais dos CSF tiveram formao, um psiclogo foi contratado em part-time e medicamentos psicotrpicos de primeira linha foram introduzidos nos CSF.
116
Expanso dos servios prestados

Em 2001, um programa de violncia domstica foi iniciado. Apesar de no terem sido fornecidos recursos adicionais, o programa foi conduzido deslocando recursos dentro do CSF. Foram realizados seminrios de sensibilizao nas escolas e em locais comunitrios. A deteco de vtimas da violncia foi melhorada. Foi garantido tratamento no CSF para os casos ligeiros e moderados e os casos graves, assim como todos os agressores, foram referenciados ao CSMC. O programa de sade mental para crianas comeou em 2002. No foram disponibilizados novos recursos; uma equipa de pedopsiquiatria e de psiquiatria de adolescentes de um hospital geral dava consultas de sade mental no CSF. Estas consultas ajudaram a sensibilizar as equipas de sade mental familiar para os problemas infantis da sade mental e ajudaram a melhorar as suas competncias na deteco de violncia e de abuso sexual infantis, de perturbaes comportamentais e emocionais e de perturbaes do dfice de ateno/hiperactividade. As intervenes psicossociais com os pais e com as crianas (individualmente e em grupo) foram iniciadas pelo psiclogo do CSF com a ajuda de estudantes universitrios. Estudantes de psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e servio social ocuparam-se da sade mental infantil no seu ltimo ano de formao e foram, assim, um recurso importante para o CSF, ao mesmo tempo que lhes era fornecida experincia atravs da prtica. Um sistema de referenciao para crianas foi desenvolvido entre o CSF e o CSMC. Crianas com perturbaes graves foram tratadas no CSMC, ao passo que as outras receberam cuidados partilhados com a participao de profissionais de ambos os estabelecimentos. Depois de 2002, o programa de sade mental no CSF expandiu-se gradualmente, o que resultou numa mais numerosa deteco de pessoas com perturbaes mentais e respectivo tratamento. Foi incorporado um novo psiclogo em 2004 e, em 2007, um terceiro psiclogo foi contratado. A partir de ento, um psiclogo passou a fazer parte de cada uma das equipas de sade familiar. Directivas explcitas para o tratamento da depresso foram incorporadas no CSF em 2006. Isto permitiu o tratamento de adultos com depresso no CSF e tornou mais clere a referenciao a um especialista, quando necessrio. Com esta finalidade foram atribudos recursos adicionais ao CSF. Pessoas com perturbaes mentais graves comearam a ser tratadas nas suas casas em vez de serem hospitalizadas. Dentro deste modelo, uma enfermeira fazia visitas domicilirias dirias, ao passo que um mdico de clnica geral e um psiclogo faziam visitas em dias alternados. Um nutricionista tambm estava disponvel quando necessrio. A implementao do modelo tem sido limitada por falta de recursos, mas a equipa de sade acredita que poderia tratar com xito um nmero mais alargado de pessoas com perturbaes mentais graves, se fossem envolvidos profissionais adicionais.
Educao e formao no prprio servio

Os profissionais de sade do CSF frequentaram vrias actividades de formao em sade mental organizadas pelo Distrito de Sade, assim como sesses de formao promovidas por outras instituies. Para alm disso, o departamento de sade do municpio de Macul organizou dois seminrios de formao importantes (ver abaixo).
117
Integrando a sade mental: este seminrio tinha como alvo equipas pluridisciplinares. Os principais tpicos foram: tcnicas de entrevista; intervenes familiares; violncia domstica; abuso sexual infantil; problemas de sade mental em pessoas idosas; problemas comportamentais infantis e diagnstico da perturbao do dfice de ateno/hiperactividade; depresso; perturbaes bipolares; ataques de pnico e perturbaes da personalidade. O seminrio durou 24 horas ao todo e foi realizado por duas vezes em 2005. Durante esse ano, 51 profissionais participaram nele (incluindo mdicos de clnica geral, dentistas, enfermeiros, enfermeiros obstetras, nutricionistas, assistentes sociais e psiclogos). Ferramentas da sade mental para os cuidados de sade primrios: este seminrio era dirigido aos auxiliares de enfermagem e pessoal administrativo. Os seus mais importantes objectivos eram os de ensinar as caractersticas principais dos problemas da sade mental nos adultos e nas crianas, de desenvolver capacidades para lidarem com doentes difceis, para resolverem conflitos e para trabalharem em equipa, e de aplicao de estratgias de auto-cuidado e de preveno de stress. Este seminrio teve uma durao total de 14 horas e foi realizado por duas vezes em 2006. No total, 59 membros do pessoal participaram neles. Do mesmo modo que outros estabelecimentos do distrito de sade de Santiago do Chile Oriental, o CSF Felix de Amesti tem sido parte integrante de uma poltica sistemtica e continuada de melhoria dos registos das intervenes de sade mental, incluindo um sistema de referenciao e de contra-referenciao entre os diferentes nveis dos servios de sade. Os profissionais tm participado em seminrios e foram observadas grandes melhorias na avaliao e no planeamento da sade mental.
Envolvimento no planeamento da sade mental

O CSF Felix de Amesti tem desempenhado um papel influente na colocao da sade mental como uma das prioridades do municpio de Macul. Os CSF e os CSMC projectam em conjunto o programa anual de sade mental como parte do plano de sade de Macul. Isto tem dado origem a uma maior eficincia e a uma maior solidariedade no uso dos recursos da sade mental, e tem facilitado a incluso de factores psicossociais como parte do trabalho de promoo da sade do municpio.
Liderana e apoio seniores

No se teria dado a integrao da sade mental sem o apoio e o envolvimento do presidente da cmara de Macul e da chefia do departamento de sade de Macul. Ambos foram altamente receptivos s novas maneiras de ir ao encontro das necessidades de sade mental da populao e ambos forneceram apoio material, bem como moral e poltico, ao longo de todo o processo. A directora do CSF Felix de Amesti tambm manteve um grande apoio ao programa de sade mental. Ela foi essencial na gesto eficiente dos novos recursos e prestou ajuda na contratao de psiclogos e na formao das equipas de sade familiar. Dois profissionais de sade, que so lderes nacionais do movimento para a sade mental comunitria no Chile, trabalharam com xito como directores do CSMC de Macul, de 1997 a 2001. Subsequentemente, tornaram-se ambos directores de Sade Mental do distrito de Santiago do Chile Oriental, de 1999 a 2004. No desempenho dos cargos foram de enorme influncia no apoio ao desenvolvimento do trabalho de sade mental nos CSF de Macul.
118
Servios disponveis
O sistema de dados de sade no Chile s desde 2003 passou a incluir o nmero de pessoas com perturbaes mentais que recebem tratamento. O sistema no permite a diferenciao do nmero de pessoas detectadas, em relao s pessoas tratadas. No CSF Felix de Amesti, o nmero de pessoas que recebem tratamento aumentou 2,5 vezes de 2003 para 2006 (ver Tabela 2.14).
Tabela 2.14 Centro de sade familiar Felix de Amesti: nmero de pessoas com perturbaes mentais a receberem tratamento a 30 de Dezembro
2003
Problemas de lcool e de droga Vtimas de violncia domstica Perturbao de dfice de ateno/ /hiperactividade Episdio depressivo Perturbaes de ansiedade Perturbaes da personalidade Outras perturbaes TOTAl 0 104 12 361 116 0 20 613
2004
39 87 81 384 277 62 130 1060
2005
115 183 69 721 130 53 77 1348
2006
0 137 30 757 326 234 50 1534
O nmero de novos casos de perturbaes mentais detectados e tratados tambm aumentou significativamente (1,8 vezes) entre 2003 e 2006 (ver Tabela 2.15), demonstrando que o aumento do nmero de pessoas a receberem tratamento no era apenas devido acumulao de casos crnicos.
Tabela 2.15
Centro de sade familiar Felix de Amesti: nmero de novos casos a receberem tratamento em cada ano
2003 2004
39 106 80 878 246 84 129 1562
2005
75 209 102 1192 354 143 95 2170
2006
0 205 145 997 577 275 184 2383
Problemas de lcool e de droga Vtimas de violncia domstica Perturbao de dfice de ateno/ /hiperactividade Episdio depressivo Perturbaes de ansiedade Perturbaes da personalidade Outras perturbaes TOTAl
0 244 32 648 364 0 24 1312
O nmero das intervenes de sade mental no CSF Felix de Amesti tambm aumentou entre 2003 e 2006 (ver Tabela 2.16). Isto deveu-se principalmente ao aumento do nmero de sesses individuais efectuadas por psiclogos (5,2 vezes). A proporo de casos referenciados a cuidados de especialista foi baixa neste perodo, com uma mdia de 9,5%.
119
Tabela 2.16
Centro de sade familiar Felix de Amesti: nmero de sesses de sade mental efectuadas pelos diferentes profissionais num ano
2003
1663 1380 230 3273
Profissional
Mdico de clnica geral Psiclogo (sesses individuais) Psiclogo (sesses de grupo) Outros TOTAl
2004
1736 3595 217 5548
2005
1951 4239 201 461 6852
2006
1926 7244 227 192 9589
As equipas do CSF Felix de Amesti tambm melhoraram a qualidade dos tratamentos por meio do uso sistemtico de orientaes de tratamento e do desenvolvimento de intervenes inovadoras adicionais, tais como terapias de grupo e voluntariado da comunidade.
Satisfao dos doentes

Uma avaliao externa mostrou um maior grau de satisfao dos utentes dos servios de sade do CSF Felix de Amesti. A proporo dos utentes satisfeitos ou muito satisfeitos aumentou de 79% para 86% entre 1999 e 2006. Noventa e dois por cento dos utentes estavam muito satisfeitos com a maneira como eram tratados pelo profissional responsvel pelo seu tratamento; apenas 2% expressaram crticas. Os utentes davam valor s melhorias do servio e boa ateno geral que recebiam no CSF. No que dizia respeito a aspectos que devessem ser melhorados, ressaltavam a necessidade de reduzir os tempos de espera e os atrasos e de melhorar a maneira como eram tratados pelo pessoal administrativo.
6. Concluso
Na sequncia dos planos de sade mental do Chile de 1993 e de 2000, que especificavam a necessidade de integrar a sade mental nos cuidados de sade primrios e nos cuidados de sade geral, foram feitos progressos significativos por todo o pas. O exemplo do CSF Felix de Amesti no distrito de Macul de Santiago do Chile sublinha vrias lies importantes. As mudanas requeriam apoios poltico e profissional significativos. A liderana do presidente da cmara de Macul, do chefe do departamento de sade de Macul e da directora do CSF Felix de Amesti foram cruciais para o xito do programa. O estabelecimento do centro comunitrio de sade mental de Macul foi igualmente importante ao propiciar a fundao e ao providenciar formao e apoio aos cuidados de sade mental integrada.
So essenciais apoios poltico e administrativos significativos, de modo a assegurar o financiamento e os recursos humanos adicionais e a integrar a sade mental nos cuidados de sade geral. crucial um centro comunitrio de sade mental para prestar um apoio e uma superviso continuados. Neste exemplo, o apoio inclua consultas de sade mental mensais para o pessoal do CSF, reunies, uma vez por ms, para avaliar o funcionamento da rede municipal
120
de sade mental e para resolver questes administrativas, e a formao e o apoio clnico prestados equipa do CSF. Vias claras de acesso ao tratamento, com cadeias de responsabilidade e de referenciao, apoiam todos os membros da equipa. Um servio com xito requer tanto intervenes mdicas como no-mdicas. Em particular, a terapia de grupo pode ter muito xito. A disponibilidade de uma equipa pluridisciplinar extremamente til. Voluntrios da comunidade podem detectar problemas de sade mental e encaminhar as pessoas para os servios, assim como efectuar visitas domicilirias. O apoio e a orientao a um nvel nacional muito importante.
Referncias Chile
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NdIA
Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de Kerala
Resumo do caso
Desde 1999 que o distrito de Thiruvananthapuram tem vindo a integrar os servios de sade mental nos cuidados de sade primrios. Profissionais da sade, com formao, diagnosticam e tratam as perturbaes mentais como parte das suas funes gerais de cuidados de sade primrios. Uma equipa distrital pluridisciplinar de sade mental presta servios clnicos de interveno na comunidade, incluindo a gesto directa de casos complexos e a formao em servio aos profissionais dos cuidados de sade primrios. O acesso grtis e pronto aos medicamentos psicotrpicos nas clnicas tem permitido aos doentes receber tratamento nas suas comunidades, reduzindo muito, deste modo, as despesas e o tempo gasto nas viagens para os hospitais. Tendo tido o seu incio em 2002, os centros de cuidados de sade primrios comearam a assumir a responsabilidade pela operao das suas clnicas de sade mental com um apoio mnimo por parte da equipa da sade mental. Presentemente, as clnicas de sade mental operam em 22 locais espalhados por todo o distrito. Os servios prestados incluem o diagnstico e o planeamento do tratamento para doentes identificados de novo, a reviso e o seguimento dos doentes antigos, o aconselhamento pelo psiclogo ou pelo psiquiatra da clnica, a psicoeducao e a referenciao necessrias.
A Repblica da ndia (ver Tabela 2.17) uma democracia organizada num sistema federal de governao descentralizada. A sua populao multitnica e a grande maioria hindu (80,5%).1 A lngua hindi, falada por 40% da populao, a lngua oficial, ao passo que o ingls uma lngua oficial secundria e de uso muito comum, particularmente nos negcios e na administrao2. A percentagem de literacia adulta ainda bastante baixa para os homens
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de Kerala
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(73%) e muito baixa para as mulheres (48%), o que reflecte as desigualdades existentes entre os gneros.3,4
Tabela 2.17 ndia: sntese do contexto nacional

Populao: 1,1 mil milhes (29% urbana) a Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,7% a Taxa de fertilidade: 2,9 por mulher a Taxa de literacia adulta: 61% a PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 3460a Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: 35%a Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos baixosb ndice de Desenvolvimento Humano: 0,619; 128. de 177 pasesc
Fontes: a Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who. int/whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,, contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).
A anterior economia pobre da ndia hoje, em termos da Paridade do Poder de Compra, a quarta maior do mundo e uma das maiores em termos de crescimento, com taxas mdias de crescimento de 8% nos ltimos 3 anos.5 O pas agora desafiado a fazer com que este crescimento seja inclusivo e sustentado.6 Desde a independncia que a ndia reduziu a pobreza em mais de metade, melhorando dramaticamente a literacia e melhorando as condies de sade.6 Os nveis de pobreza esto a diminuir lentamente mas de forma desigual entre os vrios estados e quando comparada entre reas rurais e urbanas.4
2. Contexto de sade
Desde a independncia da ndia em 1947, que a esperana de vida tem aumentado marcadamente (ver Tabela 2.18), a mortalidade infantil foi reduzida a metade e calcula-se que 42% das crianas recebam agora imunizaes essenciais. Contudo, as questes crticas de sade permanecem: as doenas infecciosas continuam a reclamar inmeras vidas, os bebs continuam a morrer de mortes evitveis, com diarreia e com infeces respiratrias, e milhes de pessoas no tm ainda acesso aos cuidados mais bsicos de sade7. As desigualdades em termos da sade existem por todo o pas, mas com diferenas assinalveis entre os estados, quanto aos gastos de sade per capita.8 As principais causas de morte na ndia reflectem uma mistura dos velhos e dos novos desafios da sade pblica: doenas do corao, seguidas de infeces do sistema respiratrio inferior, condies perinatais e DPOC.9
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Tabela 2.18
ndia: sntese do contexto de sade
Esperana de vida nascena: 62 anos para os homens/64 anos para as mulheres Despesa total na sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 91 Despesa total na sade como percentagem do PIB (2004): 5,0 %
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www. who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).
A ndia tem uma vasta infra-estrutura de sade privada. O gasto total do governo na sade tem-se mantido perto de 1% do PIB e, desta verba, cerca de 70% dos gastos governamentais em cuidados de sade vo para as reas urbanas, maioritariamente para hospitais. Os restantes 30% servem as reas rurais, nas quais se destinam largamente aos servios de planeamento familiar10. Isto teve como consequncia, falhas de servios para a maioria da populao. Muitos indianos pagam a privados pelos seus cuidados de sade, o que os coloca potencialmente em situao de dvida. O oramento de estado de 2008 (apresentado ao parlamento a 29 de Fevereiro de 2008) aumentou a verba destinada sade em cerca de 15%, de 144 mil milhes de rupias (3,5 mil milhes USD) no ano fiscal anterior para 163 mil milhes de rupias (4,1 mil milhes USD).11
Sade mental
Dados a nvel nacional relativos prevalncia das perturbaes mentais no esto disponveis. Contudo, uma meta-anlise de 13 estudos epidemiolgicos produziu um ndice de prevalncia de 5,8%. A psicose orgnica (0,04%), a dependncia do lcool/drogas (0,69%), a esquizofrenia (0,27%), as perturbaes afectivas (1,23%), as perturbaes neurticas (2,07%), os atrasos mentais (0,69%) e a epilepsia (0,44%) foram diagnsticos comuns12. A morbilidade estava associada residncia (urbana) ao gnero (mulheres), ao grupo etrio (35-44 anos), ao estado civil (casado/vivo/divorciado), ao estrato scio-econmico (baixo) e ao tipo familiar (nuclear). O governo indiano calcula que de, 1% a 2% (de 10 a 20 milhes) da populao indiana sofra de perturbaes mentais graves e que cerca de 5% (50 milhes) sofra de perturbaes mentais ligeiras.13 Os servios de sade mental so fornecidos principalmente pelos hospitais psiquitricos, por lares de enfermagem psiquitricos, por centros de dia, por internamentos em hospitais gerais, por estabelecimentos de tratamento ambulatrio e por outros estabelecimentos tais como lares de transio. H 37 hospitais psiquitricos da responsabilidade do governo, a maioria dos quais administrada pelos governos dos estados. Estes estabelecimentos tm uma capacidade total de 18 000 internamentos; quase metade das camas disponveis esto ocupadas por doentes com estadia de longa-durao. O estado horrvel das instituies psiquitricas da ndia tem sido documentado pela Comisso Nacional dos Direitos Humanos.14 De qualquer modo, os cuidados de sade mental esto, muitas vezes, inacessveis a cerca de um tero da populao, que vive abaixo da linha de pobreza. Trs leis dizem directamente respeito sade mental: a Lei das Substncias Narcticas e Psicotrpicas de 1985, a Lei da Sade Mental de 1987 e a Lei das Pessoas com Deficincia de 1995. Adicionalmente, a Poltica Nacional de Sade de 2002 especifica a incluso da sade mental nos servios de sade geral.
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3. Cuidados de sade primrios e a integrao da sade mental

A responsabilidade pelos cuidados da sade pblica na ndia recai sobre os governos nacional e estadual. Os cuidados de sade so prestados a muitos nveis diferentes. Dispensrios rurais (4000 no total), postos de sade (871), subcentros (140 000 no total) e centros de cuidados primrios (24 000 no total) existem ao nvel das localidades e dos block (unidade administrativa abaixo do distrito) para prestarem cuidados de sade primrios e preventivos. Num nvel mais elevado de cuidados, os centros de sade comunitrios (390 no total) prestam normalmente cuidados de sade a cerca de 150 000 pessoas. Adicionalmente, h cerca de 3000 hospitais rurais. Os hospitais municipais prestam servios a reas urbanas maiores. Todos os servios pblicos so complementados por servios privados e no-governamentais.15
Sade mental
Dois desenvolvimentos significativos anunciaram a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios na ndia: o lanamento do Programa Nacional da Sade Mental em 1982 e a reviso da Poltica Nacional de Sade, que especificava a incluso da sade mental nos servios de sade geral, em 2002. O Programa Nacional da Sade Mental previa a integrao por meio da introduo de servios da sade mental a quatro nveis: Servios de cuidados de sade primrios ao nvel das localidades; Centros de cuidados de sade primrios; Hospitais distritais; Unidades psiquitricas em faculdades de medicina.
Em 1982, o Instituto Nacional de Sade Mental e das Cincias Neurolgicas, em colaborao com o director dos servios mdicos e com a administrao do Estado de Karnataka, dirigiu a integrao da sade mental no distrito de Bellary no estado de Karnataka.16 Este modelo foi adoptado subsequentemente pelo governo da ndia para a integrao a nvel nacional dos servios de sade mental nos cuidados de sade primrios. O Programa de Sade Mental Distrital, lanado em 1995 como parte do Plano Nacional de Sade Mental, tem sido alargado a todos os distritos da ndia, como parte do seu Plano para o quinqunio 2007-2012. O modelo tido como o mecanismo principal para a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios, apesar de, na realidade, a integrao no ter ocorrido em muitos distritos de todo o pas.
4. Boas prticas
Contexto local
Esta melhor prestao est baseada no distrito de Thiruvananthepurem no estado de Kerala. Kerala est situado no canto Sudoeste do pas e um destino turstico popular. Tem uma rea de 38 863 quilmetros quadrados e o estado do pas com maior densidade populacional. O ndice de literacia de 91%, bem acima da mdia nacional. A agricultura domina a economia. O PIB de Kerala per capita de 11 819 rupias significativamente mais alto do que a mdia nacional, apesar de ficar abaixo do de muitos outros estados indianos.17 O seu ndice de Desenvolvimento Humano e as estatsticas referentes ao nvel de vida so as melhores no mbito nacional. Este aparente paradoxo grande desenvolvimento humano e pequeno desen-
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volvimento econmico , muitas vezes, apelidado de fenmeno de Kerala ou de modelo de Kerala de desenvolvimento e deve-se, sobretudo, ao forte sector dos servios de Kerala.18 Os indicadores de sade de Kerala, expostos na Tabela 2.19, esto entre os melhores do pas. A nvel distrital, o Director Clnico Distrital dirige todas as actividades de sade e do bem-estar familiar. Os Directores Clnicos Distritais so ajudados por Delegados e por outros funcionrios tcnicos e ministeriais.19
Tabela 2.19
ndia e Estado de Kerala: indicadores de sade

Kerala ndia 64.9 anos 72/1000 nados vivos 4.37/1000 nados vivos 47.5/1000 nados vivos 51.1/1000 nados vivos 6.5/1000 nados vivos 70.93 anos 5.6/1000 nados vivos 0.8/1000 nados vivos 18.9/1000 nados vivos 11.3/1000 nados vivos 4.3/1000 nados vivos
Esperana de vida Taxa de mortalidade infantil Taxa de mortalidade materna Taxa de mortalidade perinatal Taxa de mortalidade neonatal Taxa de mortalidade infantil
Fonte: Relatrio sobre o estado 2004-2005. Thiruvananthapuram, Programa Distrital de Sade Mental.
A infra-estrutura de sade em Kerala composta por anganwadisa, subcentros (5094 no total), centros de cuidados de sade primrios (944 no total), centros de sade comunitrios (105 no total), hospitais Taluk (43 no total), hospitais distritais (11 no total) hospitais-escola de medicina (5 no total), centros de sade mental (3 no total) e hospitais gerais (3 no total). A nvel distrital e a nvel inferior, corpos representativos eleitos, denominados Panchayaths, existem a trs nveis como parte da governao. Assim, h Panchayaths distritais, Panchayaths de block e Panchayaths de localidade. Os centros de cuidados de sade primrios ficam sob direco dos Panchayaths de localidade, ao passo que os centros de sade comunitrios e os hospitais Taluk ficam sob administrao dos Panchayaths de block. As reas geodemogrficas so aproximadamente de 7 quilmetros quadrados para um subcentro e de aproximadamente 38 quilmetros quadrados para um centro de cuidados de sade primrios.20 Detalhes adicionais so disponibilizados na tabela 2.20. Segundo as estatsticas disponveis para o ano de 2002, Kerala tem a mais alta taxa de suicdios da ndia (30,8 por ano por cada 100 000 pessoas); muito mais elevada do que a mdia nacional de 11,2 por ano por cada 100 000 pessoas, e do que a taxa global de 14,5 por ano por cada 100 000 pessoas.21 Kerala tem trs hospitais psiquitricos de gesto governamental, com uma capacidade de 1342 camas. Se somarmos as unidades psiquitricas do estado em geral aos hospitais distritais
Anganwandi o termo em hindi para ptio de centro de jogos. Estes estabelecimentos governamentais baseados na comunidade esto integrados nos Servios Integrados de Desenvolvimento Infantil do governo. O centro Anganwandi tambm providencia cuidados de sade primrios em localidades sobretudo os relacionados com os cuidados de sade materno-infantis. Os Anganwandi fazem parte do servio de sade pblica indiano.
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Tabela 2.20
Estado de Kerala: infra-estrutura sanitria

Profissional de sade responsvel
Profissional de anganwadi Enfermeira jnior de sade pblica (EJSP) ou inspector jnior de sade (IJS) Funcionrio clnico
Instituio
Anganwadis
Cobertura
Mnimo de 1 por cada 1000 habitantes 5000 habitantes, cobrindo de 4 a 5 localidades 25 000 habitantes, cobrindo cerca de 20 localidades
Funo e estabelecimentos
Nutrio e tratamentos das crianas em idade pr-escolar e das mes Preveno de doenas; informao, educao, comunicao; educao para a sade e aplicao de curativos Tratamentos ambulatrios; preveno de doenas; instalaes cirrgicas; radiologia; laboratrio; servios de farmcia Centro de referncia Tratamentos de internamento e ambulatrios; instalaes cirrgicas; radiologia; laboratrio; servios de farmcia Centro de referncia Tratamentos de internamento e ambulatrios; instalaes cirrgicas; radiologia; laboratrio; servios de farmcia
Outro pessoal
Nenhum
Subcentros
Assistentes de sade social acreditados ESJP/IJS, enfermeiros, farmacutico, assistentes 2 a 3 mdicos, enfermeiros, farmacutico
Centros de cuidados de sade primrios Centros de sade comunitrios
Agente de sade diferenciado
230 000 habitantes
Hospital Taluk
Superintendente
De 350 000 a 400 000 habitantes
5 a 8 mdicos, enfermeiros, farmacutico
e aos departamentos das escolas de medicina governamentais, o estado pode acomodar 1717 doentes com perturbaes mentais simultaneamente. O estado tem 157 psiquiatras privados e 85 governamentais, o que se traduz em menos de um psiquiatra por cada 100 000 habitantes.22 No distrito de Thiruvananthapuram de Kerala, h apenas um hospital psiquitrico com uma capacidade total de 507 camas. Nas unidades psiquitricas dos hospitais geridos pelo governo e dos hospitais distritais, e nos departamentos psiquitricos das escolas de medicina governamentais esto localizadas 71 camas adicionais.23 A estimativa da prevalncia a 12 meses das perturbaes mentais em Kerala est patente na Tabela 2.21.24
Tabela 2.21
Estado de Kerala: prevalncia a 12 meses das perturbaes mentais
Prevalncia de perturbaes mentais 58/1000 habitantes Prevalncia de perturbaes mentais graves 10-20/1000 habitantes Perturbaes neurticas e psicossomticas 20-30/1000 habitantes Atraso mental 0%-1% das crianas at idade de 6 anos Perturbaes mentais em crianas 1%-2% at idade de 6 anos
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Descrio dos servios oferecidos

Os servios de sade mental esto integrados nos cuidados de sade primrios sobretudo nos centros de cuidados de sade primrios, nos centros de sade comunitrios e nos hospitais Taluk (que prestam cuidados ambulatrios). As pessoas com perturbaes mentais so identificadas e direccionadas para estes estabelecimentos por: profissionais dos anganwadi; pessoal dos centros de cuidados de sade primrios enfermeiros jnior da sade pblica e assistentes de sade social acreditados; hospitais psiquitricos e clnicas privadas; organizaes no-governamentais e centros de reabilitao; assistentes sociais com base comunitria e voluntrios; membros dos Panchayaths; membros das equipas do programa distrital de sade mental; professores. Os novos doentes referenciados so vistos pelo agente de sade diferenciado no centro de cuidados de sade primrios ou de sade comunitria. Se os agentes de sade tiverem sido formados como fazendo parte do Programa Distrital de Sade Mental, fazem um diagnstico e prescrevem o passo de aco seguinte, isto , medicao ou referenciamento. Em alternativa, se os agentes de sade no tiverem sido formados, ou se o problema est para l do seu nvel de conhecimentos, instruem o doente para voltar no dia em que a equipa distrital de sade mental volte a estar presente. As pessoas com perturbaes mentais passam pelos mesmos procedimentos e esperam nas mesmas filas dos outros doentes que esto a recorrer ao centro por outros motivos. Num dia normal de trabalho, entre 300 e 400 pessoas so vistas num centro de cuidados de sade primrios ou comunitria e, entre elas, aproximadamente 10% tm perturbaes mentais identificadas. Nos dias de consulta de sade mental, a equipa distrital de sade mental recebe os doentes numa rea do centro de cuidados de sade primrios ou comunitria reservada para o efeito. Ficam separados das actividades principais do centro, sobretudo para evitar as aglomeraes de pessoas. Os doentes acabados de ser referenciados fazem fila, por ordem de chegada, juntamente com os doentes que j esto a ser seguidos. Os doentes que voltam consulta trazem consigo as suas cadernetas de doente, que contm registos relevantes e informaes mdicas.b O doente e (muitas vezes) um membro da famlia, ou um prestador de cuidados, so vistos pelo psiquiatra numa diviso escolhida para o efeito ou, se no estiver disponvel, num canto de um salo grande, com privacidade em relao s outras pessoas. O diagnstico e a prescrio, nos casos necessrios, so inscritos pelo psiquiatra na caderneta do doente que entregue enfermeira que, de seguida, fornece a medicao conforme indicado. Os medicamentos so normalmente trazidos para o estabelecimento pela equipa, e deixados para uso
As cadernetas de doente so dadas pela equipa distrital de sade mental a pessoas com perturbaes, que as conservam sua guarda e as trazem s consultas. As cadernetas contm informaes acerca do diagnstico, do plano de tratamento e de quaisquer medicamentos ou resultados de anlises. Tambm incluem detalhes tais como a idade do doente, o sexo, a fonte de diagnstico e a data de inscrio no programa/tratamento.
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posterior partilhado entre as suas consultas de sade mental. Normalmente s agentes de sade com formao receitam medicamentos psicotrpicos e fazem o seguimento activo de doentes entre as consultas de sade mental. Os agentes de sade sem formao limitam-se a receitar medicamentos que j tenham sido seleccionados pelo psiquiatra da equipa. Todos os novos doentes recebem psicoeducao na sua primeira visita, que inclui informao acerca da sua perturbao mental, da sua origem, do seu tratamento, da sua monitorizao e da sua gesto. Isto envolve-os no processo e motiva-os para continuarem o tratamento. O assistente social v aqueles que necessitam de aconselhamento e de servios de acompanhamento. O assistente social organiza sesses peridicas de terapia de grupo e trata da admisso em centros de reabilitao e dos contactos com outros servios governamentais. Em certos casos, o assistente social faz visitas domicilirias para ajuizar da situao familiar e para ajudar a confirmar o tratamento continuado. Se necessrio, prestado aconselhamento individual pelo psiclogo clnico e pelo psiquiatra. Deste modo, os servios prestados durante as consultas de sade mental so: planeamento de diagnstico e planeamento de tratamento para doentes recm-identificados; reviso e acompanhamento dos doentes habituais; aconselhamento pelo psiclogo clnico e pelo psiquiatra; psicoeducao; referenciao, de acordo com as necessidades.
A maioria dos doentes apresentam depresso, doena bipolar, esquizofrenia ou epilepsia (ver avaliao/resultados).
O processo de integrao da sade mental na sade geral no distrito de Thiruvananthapuram comeou a srio com a introduo do Programa Distrital de Sade Mental em dois distritos de Kerala, em 1999 e 2000. Foi o resultado de uma proposta de projecto remetida pelo estado ao governo nacional. Uma ordem formal do governo para iniciar o Programa Distrital de Sade Mental, datada de 25 de Janeiro de 1999, foi enviada ao Centro de Sade Mental de Thiruvananthapuram, que foi designado como centro nodal para sua implementao no distrito. A ordem governamental tambm determinava a criao de uma equipa distrital de sade mental para iniciar e permitir o funcionamento dos servios de sade mental. Comeando com a nomeao de um psiquiatra, como primeiro agente nodal ou coordenador, os seguintes membros da equipa foram tambm nomeados no espao de um ano: um psiquiatra de equipa por destacamento do centro de sade mental; um psiclogo clnico numa base regular; um assistente social psiquitrico numa base de contrato/destacamento; um enfermeiro do quadro por destacamento; um administrativo/operador de computador numa base de contrato; um auxiliar de consulta pago ao dia; um condutor pago ao dia.
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O Centro de Sade Mental de Thiruvananthapuram identificou inicialmente oito estabelecimentos dentro do distrito para os servios integrados, incluindo quatro centros de cuidados de sade primrios, um centro de sade comunitria e trs hospitais Taluk. Estes estabelecimentos foram seleccionados para prestarem uma cobertura o mais alargada possvel do distrito e porque possuam as infra-estruturas requeridas. Para alm disso, os seus profissionais da sade mostravam apetncia para tratar pessoas com perturbaes mentais. O governo criou tambm duas comisses para supervisionarem a implementao do programa, nomeadamente a comisso de implementao (no centro de sade mental, que era a instituio nodal) e a comisso de monitorizao (ao nvel do estado). Para alm disso, os psiquiatras e os profissionais de sade mental do centro de sade mental e do programa distrital de sade mental constituram um grupo de trabalho para discusso e reviso do programa. Em Julho de 1999, a equipa distrital de sade mental (o psiquiatra da equipa, o enfermeiro do quadro, o auxiliar de consulta e o condutor) comearam a dar consultas de sade mental nestes oito estabelecimentos, uma vez de duas em duas semanas, em dias fixos. Um conjunto menor de medicamentos seleccionados foi adquirido pelo centro de sade mental e transportado com a equipa para estes estabelecimentos. No espao de um ano, 13 estabelecimentos estavam instalados. A frequncia das consultas foi reduzida de quinzenal para mensal, de modo a facilitar o planeamento da gesto para a equipa distrital de sade mental. Em 2002, foi tomada a deciso de reduzir a dependncia das consultas de sade mental dadas pela equipa distrital de sade mental. A responsabilidade por estas consultas foi transferida gradualmente para os agentes de sade diferenciados dos centros em questo. Oportunamente, a equipa comeou a prestar consultas de interveno na comunidade em novos centros, chegando a totalizar 25 postos de consulta de interveno na comunidade, que incluam duas redes. A equipa tambm comeou a prestar servios de ligao a trs organizaes no-governamentais que prestam servios de reabilitao a pessoas com perturbaes mentais. Posteriormente, trs postos de consulta de interveno na comunidade (as duas cadeias e mais um) foram abandonados durante os anos de 2004 e 2005, devido a uma procura reduzida de servios por parte dos doentes. Actualmente, as consultas de sade mental operam em 22 estabelecimentos: 11 centros de cuidados de sade primrios, 8 centros de sade comunitria e 3 hospitais Taluk. A equipa distrital de sade mental visita todos os estabelecimentos mensalmente, excepto os dois hospitais Taluk, que tm psiquiatras nos seus quadros. Os servios prestados so, na maioria dos casos, gratuitos. Contudo, os panchayaths locais gerem os centros de cuidados de sade primrios e os de sade comunitria e alguns cobram taxas nominais a todos os doentes, incluindo os doentes com perturbaes mentais.
Melhorar os recursos humanos por meio da formao e da consciencializao

Foram organizados diversos programas de formao. Uma equipa composta principalmente por mdicos do centro de sade mental foi designada para dar formao a 215 agentes de sade diferenciados, 102 enfermeiros e profissionais da sade e 274 profissionais anganwadi.
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Os profissionais da sade estatais so transferidos de estabelecimento cada trs anos. Como tal, muitos profissionais de sade com formao eram transferidos de clnicas de sade mental que participavam no programa. A formao continuada dos profissionais de sade recm-chegados era, assim, essencial e, no entanto, mais tarde foi inviabilizada por problemas de financiamento (ver finanas/fundos, abaixo). Aos mdicos dos centros de cuidados de sade primrios, dos centros de sade comunitria e dos hospitais Taluk foram oferecidos 12 dias de formao intensa para que se preparassem para o seu novo papel. Os assuntos incluam anatomia do sistema nervoso, identificao e diagnstico de perturbaes mentais e opes de tratamento baseadas em evidncia cientfica. Foram usados mtodos de formao modernos, que incluam sesses com doentes reais e simulados, usando circuitos fechados de TV. Os formadores entrevistavam doentes e diagnosticavam, e faziam planos de gesto, enquanto os formandos observavam. A formao do pessoal de enfermagem e de sade durava seis dias. Os assuntos incluam sade mental, perturbaes orgnicas, epilepsia, perturbaes do humor, comunicao e aconselhamento, enfermagem psiquitrica, emergncias psiquitricas, psiquiatria legal, reabilitao, medicao no tratamento de perturbaes mentais, problemas da infncia e da adolescncia e as estratgias e objectivos dos programas de sade mental distrital e nacional. Os profissionais anganwadi recebiam 5 dias de formao, que cobriam a sade mental e as perturbaes mentais, bem como a identificao de perturbaes mentais, e tcnicas de aconselhamento. Grupos adicionais eram formados selectivamente. Dezassete funcionrios de comunicao de massas da direco dos servios de sade e a administrao de sade distrital foram orientados para as questes do programa distrital de sade mental e da sade mental em geral. A sua formao centrou-se sobretudo no suicdio, de modo a que localmente, pudessem chamar a ateno e o interesse do pblico para esta questo relevante. Cerca de 199 professores passaram por uma aco de formao de 3 dias sobre questes de sade mental, durante a qual lhes foi ensinado um mtodo simplificado de deteco de perturbaes mentais e de problemas comportamentais nas crianas e nos adolescentes. Tambm foi prestada uma orientao geral a 200 membros da polcia e a 26 guardas prisionais. Para alm disto, o programa ofereceu a oportunidade de trabalho a 73 estudantes de servio social e a 60 estudantes de psicologia para que participassem em vrios estgios. Ao mesmo tempo que estes estudantes forneciam competncias adicionais, tambm lhes era possibilitado beneficiarem com a formao prtica fornecida.
Registos e informao de arquivo

Para alm das cadernetas dos doentes, que foram anteriormente descritas, o psiquiatra conserva registos separados de todos os doentes vistos nas consultas. O enfermeiro de sade mental mantm um registo dos doentes que comparecem s consultas e dos medicamentos distribudos, mas deixa-o no centro de cuidados de sade primrios ou comunitrios, junto com os outros registos clnicos. O enfermeiro tambm mantm o registo das existncias dos medicamentos, incluindo os psicotrpicos, e envia a lista para o director clnico distrital, para aprovao.
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O assistente social de psiquiatria fornece os detalhes do aconselhamento e da terapia de grupo num relatrio mensal. O psiclogo clnico mantm os seus registos em ficheiros individuais para cada doente. O funcionrio distrital nodal convoca reunies semanais com a sua equipa e junta todas as informaes, que so registadas pelo operador de computador no escritrio do Programa Distrital de Sade Mental.
Fornecimento de medicao psicotrpica

Todos os estabelecimentos de sade (incluindo os centros de cuidados de sade primrios, os centros de sade comunitria e os hospitais Taluk) seguem um procedimento normalizado para obteno dos medicamentos. O director da instituio envia um pedido anual de medicamentos ao funcionrio clnico distrital correspondente. Este remete os pedidos para as farmcias distritais. O superintendente das farmcias distritais faz a reviso do pedido global do distrito e envia-o para a comisso central de compras do estado. Os medicamentos so comprados pela comisso central de compras junto de companhias farmacuticas reconhecidas, com base num sistema de concursos. Pede-se s instituies que efectuem o levantamento dos seus medicamentos nas farmcias distritais de trs em trs meses. A comisso central de compras tem uma lista tipo da qual as instituies seleccionam os seus medicamentos e as quantidades. O funcionrio clnico distrital convoca reunies mensais com os responsveis das instituies para reverem as disponibilidades medicamentosas. Antes da introduo do programa distrital de sade mental, os medicamentos psicotrpicos no se encontravam disponveis em nenhum dos estabelecimentos de cuidados de sade primrios. A obteno de drogas psicotrpicas por meio do procedimento normalizado descrito acima obrigou pois, a esforos especiais por parte da equipa distrital de sade mental, em especial do funcionrio nodal. Quando foram iniciadas as consultas de sade mental, a resposta (i. e. o nmero de pessoas procura de tratamento) foi muito boa. Mas os profissionais da sade geral e os estabelecimentos farmacuticos tinham relutncia em requisitar e armazenar medicamentos psicotrpicos, dado que no havia mdicos nem psiquiatras formados que pudessem receitar devidamente. Em consequncia, a equipa distrital de sade mental transportava os medicamentos para trs e para a frente entre as consultas, fazendo com que fossem acessveis aos doentes gratuitamente. Este procedimento funcionou bem entre 1999 e 2004, quando o programa era financiado totalmente pela verba atribuda no oramento. Durante este perodo, o funcionrio nodal tinha autorizao para obter medicamentos directamente junto das companhias farmacuticas que faziam parte da lista da comisso central de compras, sem ter de seguir todo o procedimento normalizado. Era uma disposio especial, no acessvel a outras chefias de estabelecimentos de sade. Para alm disso, os trs funcionrios nodais dos trs programas distritais de sade mental do estado eram convidados para os encontros mensais convocados pelo funcionrio clnico distrital e eram capazes, deste modo, de rever as existncias dos medicamentos psicotrpicos e de assegurar a sua disponibilidade nos centros. Depois de 2004, a disponibilidade de fundos para os medicamentos tornou-se irregular. A equipa pretendia desviar fundos para a formao no utilizados para a compra de medicamentos, mas foi solicitado ao funcionrio nodal que fizesse um pedido especial ao governo central. A autorizao s veio depois de interpostos recursos junto do supremo tribunal do estado e de ser feita uma campanha de influncias junto de deputados locais.
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Ao longo do tempo, a equipa distrital de sade mental conseguiu convencer os estabelecimentos de sade geral a requisitarem os medicamentos psicotrpicos como parte das suas requisies normais de medicamentos. A equipa distrital de sade mental preparou listas de medicamentos psicotrpicos de acordo com o requerido por cada centro (nos quais as consultas de sade mental estavam operacionais) e deram-nas aos directores destes estabelecimentos e aos farmacuticos, de modo a que fossem includas na listagem geral do centro. Se havia alguma interrupo na disponibilidade de medicamentos, o funcionrio nodal pedia-os emprestados ao centro de sade mental e eram repostos numa data ulterior. Correntemente, todos os 22 centros fazem requisies directas de medicamentos psicotrpicos. Por vezes, as existncias escasseiam e, nestes casos, a equipa distrital de sade mental ajuda os centros enviando uma requisio de medicamentos adicional (assinada pelo funcionrio nodal e pelo director do centro de sade mental) ao funcionrio clnico distrital. Esta soluo tem tido bons resultados.
Financiamento/fundos
Na sequncia da aprovao do Programa Distrital de Sade Mental pelo governo nacional, foram atribudos fundos para um perodo inicial de cinco anos. O oramento de funcionamento tinha rubricas para profissionais da sade, assim como para medicamentos, equipamento e manuteno de veculos, formao e actividades de informao, de educao e de comunicao. A aquisio do veculo para a equipa era importante, na medida em que lhe permitia a mobilidade e a capacidade para estar activa. No final do perodo de financiamento, o governo estatal no estava em condies de poder assegurar fundos para a continuidade do programa, apesar de ser um facto planeado e esperado pelo governo central. O programa continuou com a utilizao de fundos originais que no tinham ainda sido gastos e com a ajuda financeira do centro de sade mental. O grande desafio de financiamento que o programa enfrentou teve a ver com as restries colocadas pelo governo central utilizao de fundos j atribudos, especialmente de fundos para formao. De acordo com o contrato de financiamento, os fundos para a formao s podiam ser utilizados durante os primeiros trs anos do programa. Contudo, o acesso a estes fundos foi restringido durante os terceiro e quarto anos, devido a uma proibio das finanas do governo estatal. Nos anos seguintes, quando os fundos ficaram de novo disponveis, e de acordo com os termos do contrato de financiamento, no podiam ser utilizados. Com a transferncia dos seus profissionais de sade ali treinados para outros centros de sade, o problema tornou-se grave. O funcionrio nodal era membro da comisso de planeamento e de finanas do centro de sade mental e tinha a possibilidade de aceder a fundos para ultrapassar falhas de financiamento em momentos crticos. A Aliana para a Promoo da Sade Mental, estabelecida pelo programa, tambm conseguiu fundos de polticos locais. Agora, foi assegurado financiamento do estado para o programa, para os anos de 2008 e 2009. Este alocao oramental um passo importante para a reduo dos dois desafios principais: a disponibilidade de fundos e a formao do pessoal.
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Ligao e a colaborao com organizaes no-governamentais

O Programa Distrital de Sade Mental formou grupos de auto-ajuda que envolviam os doentes, as famlias, os prestadores de cuidados, os profissionais da sade mental e outros interessados. A Aliana para a Promoo da Sade Mental foi estabelecida pela equipa do programa distrital da sade mental, com o apoio da prpria comunidade. Tem uma comisso central e 12 comisses secundrias, que organizam programas locais. A associao defende os direitos das pessoas com perturbaes mentais. Nesta capacidade j ajudou quase 100 pessoas na obteno de penses de invalidez. A associao tambm desempenhou um papel importante na obteno de prolongamentos sucessivos do Programa Distrital de Sade Mental, depois do perodo inicial de financiamento. Os memorandos das comisses secundrias locais, a solicitarem a abertura de consultas de sade mental nas suas reas, contriburam para este esforo. O programa tambm ajudou a criar uma percepo da comunidade para as questes de sade mental. A equipa distrital de sade mental trabalhou directamente com trs organizaes no-governamentais e realizou reunies em cadeia para informar o pblico acerca das perturbaes mentais e de como aceder ajuda. Desde o incio do projecto, foram efectuados no distrito 66 dias completos e 11 meios-dias de programas de consciencializao, nos quais participaram 7186 pessoas. Programas especiais tambm foram organizados para o Dia Mundial da Sade Mental, para o Dia Mundial Sem Tabaco e para o Dia Internacional contra o Uso e Trfico de Drogas.
A introduo do Programa Distrital de Sade Mental no distrito de Thiruvananthapuram foi bem recebido pelo centro de sade. No seguimento da primeira ordem governamental para arrancar com o programa, o secretrio de estado da sade facilitou os procedimentos morosos e complicados da alocao de fundos. A atribuio atempada de fundos e o recrutamento de pessoal empenhado e qualificado para a equipa distrital de sade mental deram ao programa um bom arranque. A colocao do programa sob a administrao do departamento dos servios de sade do ministrio da sade, em vez das escolas de medicina (como o caso noutros estados indianos), facilitou ainda mais a integrao do programa nos cuidados de sade primrios e o seu xito geral. A Autoridade de Sade Mental do Estado de Kerala (um organismo oficial do estado anterior ao Programa Distrital de Sade Mental, criado pela Lei da Sade Mental de 1987) e o funcionrio nodal do Estado de Kerala para o Programa Distrital de Sade Mental (que tambm secretrio da Autoridade de Sade Mental) encorajaram activamente a implementao efectiva do Programa Distrital de Sade Mental no estado. O acesso gratuito e fcil aos medicamentos psicotrpicos nas consultas tem sido uma das grandes vantagens do programa. Tem permitido que doentes com perturbaes mentais recebam tratamento efectivo e atempado no stio onde vivem. Em resultado disso, as despesas e o tempo gastos em viagens para os hospitais foram grandemente reduzidos. Os apertos financeiros em anos posteriores, especialmente a proibio temporria das finanas por parte do governo estatal, foraram o programa e tornar-se dependente dos estabelecimentos de sade quanto ao fornecimento de medicamentos. Contudo, em retrospectiva, isto foi vantajoso porque os medicamentos comearam a ser encaminhados quase integral e eficientemente atravs do sistema de fornecimento e de aquisies do governo do estado.
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A expanso rpida de 8 para 13, e depois para 25 estabelecimentos de consulta, pressionou o programa e obrigou a que o trabalho fosse assumido parcialmente pelas equipas locais. Por exemplo, o hospital Taluk em Neyyatinkara decidiu continuar independentemente as suas consultas de sade mental, utilizando os servios de um psiquiatra local, fazendo ligao com a equipa distrital de sade mental apenas para o fornecimento de medicamentos. Aces pr-activas executadas pelos funcionrios nodais e pela equipa de sade mental desde o incio do programa ajudaram a atenuar os desafios ao longo do percurso. Como descrito anteriormente, uma proibio de transaces de estado durante os 3. e 4. anos do programa deu origem a uma crise financeira que afectou o programa (os doentes vistos neste perodo diminuram conforme tabela abaixo). Contudo, um pedido especial do funcionrio nodal resultou em que o programa fosse isento das restries do ministrio das finanas. Importa destacar que o oramento para 2008 e 2009 dos servios de sade estatais atribuiu 2,5 milhes de rupias (61 600 USD) ao programa distrital de sade mental, permitindo que continue a formao de pessoal.
Servios disponveis
Muitas pessoas com perturbaes mentais tm sido identificadas e tratadas desde o incio do programa. Na tabela 2.22 mostra o nmero de novos doentes registados por ano nos 11 centros de cuidados de sade primrios, nos 8 centros de sade comunitria e nos 3 hospitais Taluk que prestam servios de sade mental baseados em cuidados de sade primrios no distrito.
Tabela 2.22
Ano
Distrito de Thiruvananthapuram: nmero de novos doentes registados anualmente

Nmero total de doentes registados (novos casos)
1421 1659 1083 1122 1628 1631 1293 1246 630 11 713
Primeiro ano 19992000 Segundo ano 20002001 Terceiro ano 20012002 Quarto ano 20022003 Quinto ano 20032004 Sexto ano 20042005 Stimo ano 20052006 Oitavo ano 20062007 Nono ano 20072008 Total
A doena bipolar, a esquizofrenia e a depresso foram as perturbaes mentais mais frequentes observadas nas consultas entre Abril de 2005 e Maro de 2006 (ver Tabela 2.23).
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Tabela 2.23
Distrito de Thiruvananthapuram: nmero de casos registados, Abril 2005-Maro 2006

Nmero total de casos registados
267 300 271 24 112 70 18 31 60 10 6 6 32 11 5 50 4 14 1293
Perturbao
Depresso Doena bipolar Esquizofrenia Perturbao esquizo-afectiva Epilepsia Atraso mental Manias Consumo de drogas Perturbao de ansiedade generalizada Perturbao de adaptao Perturbao do dfice de ateno/ hiperactividade Perturbao obessessiva-compulsiva Demncia Perturbao fbica Delirium Perturbao somatoforme Perturbao de pnico Outras Total
6. Concluso
O Programa Distrital de Sade Mental em Thiruvananthapuram foi o resultado de um movimento a nvel nacional para tornar os cuidados de sade mental mais acessveis e disponveis e para integrar a sade mental nos cuidados de sade geral. Em 1999, foi formada uma equipa distrital de sade mental para providenciar servios de consulta mdica de interveno na comunidade a uma srie de centros de cuidados de sade primrios e comunitria. Simultaneamente, os profissionais dos cuidados de sade primrios foram formados e os membros da comunidade foram sensibilizados para as questes da sade mental. Com incio em 2002, alguns estabelecimentos comearam a assumir responsabilidades operacionais nas suas clnicas de sade mental, sem o apoio directo da equipa de sade mental. O xito do programa deveu-se em larga escala capacidade das pessoas empenhadas em acederem ao financiamento de arranque e sua descoberta de maneiras de continuar o financiamento depois do perodo inicial de implementao. O xito tambm foi o resultado da dedicao, ao nvel das autoridades locais e dos profissionais da sade, ao modelo dos cuidados de sade primrios integrados para a sade mental. Com o correr do tempo, os profissionais do centro de sade mental perceberam que a prestao de servios de sade mental dentro dos cuidados de sade primrios reduzia presses sobre o seu estabelecimento e fazia diminuir os intervalos entre tratamentos. O centro de sade mental continua, assim, a apoiar os cuidados de sade primrios, por exemplo com medicamentos psicotrpicos e apoio continuado consulta. Tambm serve como centro de referncia para doentes que requeiram uma avaliao
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especializada, ou cuidados de sade mental mais intensivos, incluindo servios de emergncia e de reabilitao. Devido a dificuldades de financiamento, a formao continuada dos praticantes de cuidados de sade primrios tem sido difcil. Em funo da rotao de pessoal ordenada pelo estado nos estabelecimentos de cuidados de sade primrios, a equipa do programa distrital para a sade mental tem sido forada, por vezes, a reassumir responsabilidades que tinham sido passadas a agentes de sade diferenciados dos cuidados de sade primrios. Contudo, os fundos recentemente assegurados por parte do estado para os anos de 2008-2009 ajudaro a assegurar a sustentabilidade do programa.
Sem um financiamento inicial de arranque por parte do governo nacional, o programa no teria sido implementado. O financiamento continuado tem sido igualmente importante, apesar de, por vezes, a sua obteno ser um desafio. O apoio das chefias snior das autoridades do estado permitiu que a equipa do arranque tivesse acesso clere aos recursos atribudos e que desenvolvesse rapidamente um servio abrangente. Os cuidados de sade primrios para a sade mental devem trabalhar com, e no contra, os estabelecimentos de sade mental j existentes incluindo os estabelecimentos de internamento. O centro de sade mental foi um aliado do programa de cuidados de sade primrios e beneficiou com os servios recm-integrados atravs de, por exemplo, menos referenciaes. O aumento simultneo da conscincia pblica e da capacidade dos cuidados de sade primrios foi essencial. A educao da comunidade reduziu o estigma e encorajou as pessoas a procurarem cuidados. Ao mesmo tempo, a formao dos profissionais dos cuidados de sade primrios melhorou a deteco e o tratamento dentro deste quadro. A formao da equipa distrital de sade mental e os servios de referncia e de apoio foram cruciais para o xito do programa. A falta de formao continuada dos profissionais dos cuidados de sade primrios impediu o progresso e fez com que algumas responsabilidades clnicas revertessem para a equipa de sade mental. Os financiamentos recentemente assegurados para o programa ajudaro a ultrapassar este obstculo. A Aliana para a Promoo da Sade Mental, uma organizao de consumidores, ajudou o processo, advogando a necessidade de servios de sade mental, garantindo fundos para o programa e apoiando os seus membros na obteno de penses de invalidez.
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RePBlICA ISlMICA dO IRO
Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios

Resumo do caso
Desde finais dos anos 80 do sculo passado que a Repblica Islmica do Iro tem procurado uma integrao plena da sade mental nos cuidados de sade primrios. Ao nvel das localidades, os profissionais da sade comunitrios, ou behvarzes, tm responsabilidades de sade mental claramente definidas, que incluem uma procura activa de casos e o seu referenciamento. Os mdicos de clnica geral prestam cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades de sade geral e os doentes recebem, deste modo, servios integrados e holsticos nos centros de cuidados de sade primrios. Se os problemas so complexos, os mdicos de clnica geral enviam os doentes para os centros de sade provinciais ou distritais, que so apoiados por especialistas de sade mental. Os laos fortes na Repblica Islmica do Iro entre os sectores do ensino da medicina e da sade (que tm origem no Ministrio da Sade e da Educao Mdica) tm facilitado a formao de profissionais da sade por todo o pas. Para alm disso, a sade mental considerada como sendo parte integrante dos cuidados de sade primrios e, deste modo, tratada da mesma maneira que outras doenas que esto includas no pacote de servios dos cuidados de sade primrios. Uma caracterstica importante da integrao iraniana da sade mental tem sido a sua escala nacional, especialmente nas reas rurais. Uma proporo significativa da populao do pas est agora coberta por cuidados de sade mental acessveis, aceitveis e adequados.
A Repblica Islmica do Iro um dos pases populosos da regio (ver Tabela 2.24), com uma grande proporo de jovens e uma das maiores populaes de refugiados do mundo.1 A sua lngua oficial o persa. O pas rico em recursos humanos e naturais. o segundo maior produtor de petrleo membro da OPEC e tem uma das maiores reservas de gs do mundo.1
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios
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Tabela 2.24
Repblica Islmica do Iro: sntese do contexto nacional
Populao: 69,5 milhes (67% urbana) a Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,1% a Taxa de fertilidade: 2,1 por mulher a Taxa de literacia adulta: 77% a PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD 8050 a Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: < 2% a Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos baixos-mdios/baixosb ndice de Desenvolvimento Humano: 0,759; 94. de 177 pases c
b
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,co ntentMDK :20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp. org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).
A Repblica Islmica do Iro v-se confrontada com nveis relativamente elevados de desigualdades e de pobreza2 e tem uma alta taxa de desemprego e uma participao baixa das mulheres na fora de trabalho (11% contra os 76% dos homens).1 O pas est relativamente avanado quanto sade e educao.3
2. Contexto de sade
Os indicadores de sade da Repblica Islmica do Iro encontram-se resumidos na Tabela 2.25. No decorrer dos ltimos 20 anos, o pas tem alcanado um progresso notvel no sector da sade, incluindo o estabelecimento de um sistema elaborado de redes de sade para assegurar o fornecimento de servios de cuidados de sade primrios, que tm contribudo para melhorias significativas de vrios ndices de sade.4 Persistem disparidades na acessibilidade aos servios de sade: as populaes residentes em provncias menos desenvolvidas tm acesso limitado aos servios de sade e uma menor disponibilidade destes servios, bem como ndices de sade inferiores;5 mais de 8% a 10% da populao, a nvel nacional, no esto cobertos por nenhum esquema de seguro e tm de pagar todas as despesas da sua algibeira.
Tabela 2.25
Repblica Islmica do Iro: sntese do contexto de sade
A Repblica Islmica do Iro est a passar por uma transio demogrfica e epidemiolgica, que ter um efeito significativo na evoluo da morbilidade e da mortalidade no futuro.
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Uma populao a envelhecer e o aumento das doenas crnicas e no-transmissveis representam grandes desafios para a sade.4 Tanto a morbilidade como a mortalidade devidas a doenas transmissveis baixaram. A sade materna e infantil melhorou. As doenas no-transmissveis e os acidentes aumentaram; as doenas cardiovasculares, a hipertenso, as perturbaes degenerativas e relacionadas com o stress contribuem com 46% para as mortes dos adultos, e os acidentes so responsveis por 15% das mortes.4, 6 (Isto comparado com as mortes relacionadas com as doenas transmissveis, que causaram apenas 2% das mortes em 1999.7) O forte empenho do Ministrio da Sade e da Educao Mdica para tornar prioritria a reforma do sector da sade, juntamente com o controlo governamental dos preos dos frmacos e da segurana da sua qualidade e a sua capacidade nacional para produzir a maior parte dos medicamentos bsicos, constituem foras e oportunidades de peso.4
Sade mental
A prevalncia pontual das perturbaes mentais na Repblica Islmica do Iro estimada volta de 22%,4, 8 afectando mais mulheres do que homens4 e tendo aumentado consideravelmente, de acordo com um inqurito nacional recente.5, 9 Um estudo epidemiolgico sobre o abuso de substncias psicoactivas estimou o nmero de utilizadores de opiceos em mais de 3,7 milhes (i. e. 5% da populao), de entre os quais 2,5 milhes sofrem de problemas de sade e sociais graves e, pelo menos, 1,1 milho so dependentes.5, 10 Uma proporo crescente de consumidores de drogas est a mudar do pio para a herona e do fumo para a injeco, o que faz aumentar o seu risco de contrair HIV/SIDA e hepatite.5 Um Programa de Sade Mental Nacional foi formulado em 1986 e adoptado pelo Ministrio da Sade e da Educao Mdica em 1988.11 Laos fortes entre os profissionais da sade e os administradores snior ministeriais constituram o ncleo para a adopo do programa e para a sua subsequente implementao. Uma poltica e um plano nacionais para a sade mental tm estado a funcionar nos ltimos 19 anos e foram recentemente corrigidos, de modo a expandir e a melhorar o programa nas reas urbanas.12 Um plano de prontido em caso de catstrofe/emergncia para a sade mental est disponvel e foi revisto em 2004, na sequncia do terramoto de Bam.12 H uma falta de legislao completa e coerente sobre a sade mental. Muitas reas tais como a hospitalizao involuntria no esto referidas nas leis correntes.7

A unidade bsica de prestao de sade nas reas rurais a casa de sade.13 Cada casa de sade serve uma populao de 1000 a 1500 pessoas (normalmente 2 ou 3 localidades), e fica a menos de uma hora a p de distncia da populao da sua rea geodemogrfica. Pelo menos um homem e uma mulher behvarz (uma pessoa local da mesma localidade) trabalham em cada casa de sade. Os behvarzes tm uma educao geral at ao nvel da educao secundria e dois anos de formao em cuidados de sade, incluindo uma semana de formao formal em sade mental. A maior parte deles frequenta cursos de actualizao sobre questes de sade. So uma presena estvel, permanecendo na mesma casa de sade ao longo de toda a sua carreira; da a aquisio de um conhecimento profundo da sade da populao da sua rea geodemogrfica.
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O nvel seguinte de cuidados o centro de sade (urbano ou rural), que serve, cada um, 15 000 pessoas. Os 2322 centros de sade rural tm um quadro de at trs mdicos de clnica geral, um tcnico de controlo de doenas, um tcnico de controlo familiar e, nalguns casos, um enfermeiro. Os mdicos de clnica geral so extremamente mveis; ficam normalmente entre 6 e 18 meses num centro de sade rural antes de se mudarem para outro lado. A rotatividade curta dos mdicos de clnica geral tem sido um dos maiores obstculos implementao com xito dos programas integrados. Todas as cidades tm centros de sade urbanos. Costumam ser usualmente maiores do que os seus parceiros rurais e servem uma populao de cerca de 12 000 pessoas. O quadro de pessoal e as responsabilidades so similares s dos centros de sade rural. A nvel central, 317 distritos de sade mental servem usualmente populaes entre as 20 000 e as 200 000 pessoas. Nalgumas reas mais populosas, os centros de sade distritais servem at um milho de pessoas. O centro de sade distrital a unidade autnoma mais pequena do servio de sade iraniano e responsvel pelo planeamento, pela gesto, pela implementao e pela superviso das actividades dentro da sua rede distrital de sade, que inclui os centros de sade mental rurais e urbanos e as casas da sade.
Sade mental
A expanso a nvel nacional dos cuidados de sade primrios ao longo dos anos 80, possibilitou uma boa oportunidade para a integrao de outros planos de sade.13 Em 1989, a sade mental foi integrada como um dos componentes dos cuidados de sade primrios, muito antes de outras doenas. Nalguns distritos, est disponvel um psiquiatra para fornecer servios de sade mental na especialidade. Quando tal no ocorre, um mdico de clnica geral com formao especial presta a cobertura da sade mental. O centro de sade distrital aceita referncias dos centros de sade urbanos e rurais, mas, por vezes, encaminha os casos difceis para o centro de sade provincial. H 40 centros de sade em 30 provncias: algumas provncias tm mais do que uma faculdade de medicina e a elas cabe a responsabilidade de ambos os servios de sade na rea da assistncia populao que cobrem e da educao mdica. As unidades de sade mental nestes servios tm um quadro com um psiquiatra e um psiclogo, que so responsveis pela gesto tcnica, organizacional e administrativa dos servios periferia. H tambm servios de sade mental da especialidade, a maioria dos quais baseada em hospitais psiquitricos, que prestam servios de sade mental a doentes referenciados pelos centros de sade distritais e por outros servios urbanos.
4. Boas prticas
Uma caracterstica importante da integrao iraniana da sade mental tem sido a sua escala nacional, especialmente nas reas rurais. Este exemplo de boas prticas examina, em consequncia, o crescimento a nvel nacional do servio e os factores que o tornaram possvel.

Os mdicos de clnica geral dos centros de sade rurais e urbanos diagnosticam as perturbaes mentais e fornecem tratamento medida do necessrio e do seu nvel de formao e de
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conhecimentos. Prestam os cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades de sade geral e os doentes recebem, deste modo, servios integrados e holsticos. Os mdicos de clnica geral aceitam referenciaes dos behvarzes, que tiveram formao para identificar as perturbaes mentais. Se os problemas so complexos, os mdicos de clnica geral referenciam os doentes aos centros de sade distritais ou provinciais. Os mdicos de clnica geral tambm do formao aos profissionais da sade dos nveis inferiores do sistema de sade, tais como os tcnicos de controlo de doenas e os behvarzes. Os profissionais da sade mental ao nvel distrital incluem um especialista de sade mental, usualmente ou um psiquiatra ou um mdico de clnica geral que tenha feito formao na especialidade da sade mental. Os distritos tm normalmente de 5 a 10 camas para internamento psiquitrico, num hospital geral.14 Ao nvel das localidades, os behvarzes tm responsabilidades de sade mental bem definidas, incluindo a educao comunitria, a procura activa de casos e o seu referenciamento, o acompanhamento e a manuteno dos registos mdicos dos doentes. Os servios da sade mental nos cuidados de sade primrios so responsveis pela identificao e pelo tratamento das perturbaes mentais graves, das perturbaes mentais comuns, da epilepsia e dos atrasos mentais; de entre estas afeces, foi dada prioridade s perturbaes mentais graves e epilepsia. Nas regies em que as taxas de suicdio so altas, os mdicos de clnica geral recebem uma formao adicional sobre a depresso e o suicdio. O mtodo de actuao dos cuidados de sade primrios, principalmente nas reas rurais, baseado principalmente no fornecimento de medicamentos psicotrpicos. A capacidade do servio para a prestao de aconselhamento ou de outras intervenes no-farmacolgicas tem sido limitada.
Os servios de sade mental baseados na comunidade foram introduzidos na Repblica Islmica do Iro nos anos 70 pela Sociedade para a Reabilitao, que tinha como objectivo a desinstitucionalizao dos servios de sade mental nas reas urbanas. Esta sociedade foi dissolvida em 1980; as suas seces de formao e de pesquisa juntaram-se subsequentemente para formar o Instituto Psiquitrico de Teero. Este Instituto tornou-se num impulsionador importante dos cuidados de sade mental descentralizados por todo o pas. Nos anos 80, foram dados dois passos inovadores e estrategicamente importantes, que fizeram avanar significativamente os cuidados primrios da sade mental. Curiosamente, nenhum deles era especfico da sade mental. O primeiro: os servios de sade e a educao mdica foram fundidos atravs da formao do novo Ministrio da Sade e da Educao Mdica. Isto criou uma estrutura da qual os profissionais dos cuidados de sade primrios podiam receber apoio continuado para desempenharem trabalho de sade mental. O segundo: foi estabelecida uma rede de cuidados de sade primrios que cobria as partes mais remotas do pas. Como parte desta rede, um sistema de referenciao foi desenvolvido entre os diferentes nveis de cuidados, desde as casas da sade aos estabelecimentos universitrios especializados. A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios foi um desafio pois inicialmente, nem todos concordaram que a sade mental seria um assunto a considerar. Adicionalmente algumas pessoas eram cpticas quanto capacidade dos cuidados de sade primrios serem
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capazes de prestar servios de sade mental. Uma reviravolta importante aconteceu em 1985 quando o conselheiro regional para a sade mental da OMS / Mediterrneo-Este visitou o pas. Partilhou a experincia Indiana de integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios, originando a constituio de uma pequena comisso nacional composta principalmente por psiquiatras snior. Esta comisso delineou Programa Nacional Iraniano para a Sade Mental, em que a integrao da sade mental era a principal estratgia. Muitos lideres eram apoiantes desta estratgia, incluindo o Ministro da Sade, o Director Executivo para Rede de Sade Nacional e outros conselheiros snior.
Monitorizao do mtodo de integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios

Em 1986, antes do programa nacional ter sido aprovado oficialmente, foi lanado um projecto-piloto em Sahr-e-Kord pelo director do Instituto Psiquitrico de Teero e por outros proeminentes psiquiatras, com o apoio do Ministrio da Sade. O projecto-piloto inclua 22 localidades com uma populao de 28 903 habitantes.15 Todos os profissionais dos cuidados de sade primrios na rea-piloto, incluindo 27 behvarzes e cinco mdicos de clnica geral, receberam formao em sade mental. A avaliao prvia e posterior formao mostrou que o seu conhecimento tinha melhorado significativamente. A formao teve tambm um impacto com significado no comportamento clnico. Antes da formao, os behvarzes detectaram 121 casos de sade mental, com um erro de diagnstico de 46%, ao passo que, um ano mais tarde, foram detectados 266 casos, com apenas 14% de erro. Em contraste, as taxas de deteco permaneceram inalteradas num grupo de controlo que no recebera formao. Os mdicos de clnica geral mostraram melhorias similares na deteco, no diagnstico e no tratamento. Um estudo sobre as atitudes em relao sade mental mostrou grandes melhorias no grupo que recebeu formao, comparadas com uma ausncia de mudana no grupo que a no recebeu.15 Um segundo projecto-piloto foi estabelecido pela Universidade de Cincias Mdicas de Isfahan na cidade de Shahreza. Este estabelecimento serviu como um exemplo importante, quando as possibilidades de expanso da sade mental nos cuidados de sade primrios na Repblica Islmica do Iro foram discutidas num encontro tcnico da OMS. Estes estudos-piloto demonstraram que as questes da sade mental podiam ser geridas ao mesmo tempo que outros problemas da sade e que os profissionais dos cuidados de sade primrios eram, de facto, capazes de prestar cuidados de sade mental.
Formao e apoio aos mdicos de clnica geral e aos behvarzes, na prestao de tratamentos de sade mental de mbito nacional nos cuidados de sade primrios
Com base no xito dos projectos-piloto, os quadros clnicos superiores do ministrio decidiram alargar o modelo de cuidados de sade primrios integrados para a sade mental a todo o pas. Isto requeria uma formao a nvel nacional dos mdicos de clnica geral e dos behvarzes. A formao foi levada a cabo numa base de uma provncia de cada vez, ao longo de duas dcadas, e continua a s-lo at hoje para os novos profissionais da sade e para aqueles que necessitam de nova formao e de actualizao dos seus conhecimentos.
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A expanso do servio de cuidados de sade primrios foi iniciada com a contratao de um psiclogo e a nomeao de um psiquiatra (normalmente um membro da faculdade da universidade local) ao nvel provincial. Na sequncia dos seminrios de formao dos profissionais da sade, o psiquiatra e o psiclogo iniciaram, supervisionaram e dimensionaram a integrao na sua provncia. Os fortes laos entre a Repblica Islmica do Iro e os seus sectores da educao mdica e da sade (que tinham origem no Ministrio da Sade e de Educao Mdica) facilitaram a formao dos profissionais da sade por todo o pas. Os catedrticos das universidades de medicina de cada provncia tambm esto encarregues da sade da sua populao. Como tal, estas universidades mdicas, juntamente com o Instituto de Psiquiatria (um Centro Colaborador da OMS baseado em Teero), prestaram um apoio cientfico forte ao programa. Alm disso, a expanso da integrao foi tornada possvel pela colaborao plena dos quadros superiores da administrao de sade provincial, especialmente dos directores da rede de cuidados de sade primrios. Todos os mdicos de clnica geral que gerem centros de sade urbanos e rurais recebem uma aco de formao de uma a duas semanas, assim como formao de actualizao todos os perodos de um a trs anos. Esta formao prestada por um psiquiatra de nvel provincial. Os mdicos de clnica geral, por sua vez, do formao aos tcnicos de controlo das doenas na sua rea geodemogrfica, dando especial ateno ao diagnstico, gesto e ao referenciamento das perturbaes mentais. Os behrvazes recebem uma semana de formao sobre a sade mental, como parte do seu currculo geral. Para alm disso, frequentam cursos de actualizao dados por mdicos de clnica geral, por psiclogos ou por psiquiatras, ao nvel provincial. A aprendizagem pela prtica muito importante e, com esta finalidade, so continuadamente supervisionados por profissionais da sade mais graduados. Manuais de formao esto disponveis a todos os nveis dos servios. Os manuais sofreram mltiplas revises baseadas nas reaces sua eficcia e destinadas a cobrir novas reas do conhecimento. Por exemplo, um manual recente para os mdicos de clnica geral inclui tcnicas de comunicao e de aconselhamento e a preveno/promoo da sade mental, por comparao com a pura gesto de doenas e de mtodo de abordagem farmacolgico dos manuais mais antigos.16
Financiamento e sustentabilidade do servio

A sade mental considerada como uma parte integrante dos cuidados de sade primrios nas reas rurais e, consequentemente, tratada da mesma maneira que outras afeces que esto includas no pacote dos cuidados de sade primrios dos servios. Por exemplo, o programa de financiamento e os fornecimentos farmacuticos da sade mental so geridos da mesma maneira que os das outras doenas.
Integrao dos indicadores da sade mental no novo sistema de dados da sade

Cinco categorias de perturbaes mentais esto includas no sistema de dados da sade e so contabilizadas pelos directores provinciais do controlo de doenas. A incluso destes indicadores e a elevada prevalncia de perturbaes mentais detectadas em consequncia tm
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feito aumentar o empenho dos quadros superiores da sade na expanso dos servios e das actividades da sade mental.
Na sequncia dos projectos-piloto, o programa da sade mental foi rapidamente alargado s reas rurais. Em 2001, o programa da sade mental cobria 63% da populao rural e 11% da populao urbana.15 A nvel nacional, 84% dos centros distritais de sade, 54% dos centros rurais e urbanos e 70% das casas de sade prestavam j cuidados de sade mental integrados.15 Em 2006, estes nmeros tinham atingido 82% e 29% das populaes rural e urbana, respectivamente. A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios tem tido mais xito nas reas rurais do que nas reas urbanas (ver Figura 2.3). Num ambiente urbano, o sector da sade privada forte e no se encontra bem regulamentado. As parcerias pblico-privadas so incipientes ou no-existentes. Para alm do mais, as cidades no tm behvarzes, que so essenciais para o xito do programa nas reas rurais. O governo j tomou providncias para melhorar os cuidados de sade mental nas reas urbanas, por exemplo, atravs do recrutamento de voluntrios de sade de interveno na comunidade e da criao de centros de sade mental baseados na comunidade, mas at agora a cobertura tem sido fraca e o impacto no tem sido avaliado formalmente. A avaliao independente mais recente do servio, levada a cabo pela OMS em 2001,17 identificou os seguintes pontos fortes nas reas rurais do pas: a rede forte e de fcil acesso dos servios de sade; a gesto integrada das questes de sade fsica e mental, o que reduz a estigmatizao; os behvarzes, que tm um conhecimento local e que so largamente aceites pelas suas comunidades; as tarefas de sade mental claramente definidas dos profissionais da sade, que incluem a procura activa de casos e o seu acompanhamento; a qualidade adequada da educao dos profissionais e dos tratamentos que prestam; mudana de atitudes das comunidades; a mudana do padro de procura dos cuidados de sade mental, dos curandeiros tradicionais para os cuidados de sade primrios; a formao planeada regular, que apoiada por manuais desenvolvidos com esta finalidade; as intervenes com base na evidncia cientfica para a psicose, o atraso mental e a epilepsia. Tambm foram identificadas as fraquezas, tanto nas reas rurais como urbanas. Ao nvel do centro de sade, as fraquezas incluem: a enorme mobilidade dos mdicos de clnica geral, particularmente nas reas mais remotas; a no adeso dos mdicos de clnica geral s prticas de registo recomendadas e o no cumprimento da visita semanal s clnicas-satlite mais distantes. Aos nveis distrital, provincial e mais elevado, as fraquezas identificadas foram a deficiente superviso, a monitorizao e a avaliao inadequadas, o insuficiente envolvimento dos psiquiatras e a ateno inadequada s questes da sade mental, no seio do sistema de educao mdica.
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Figura 2.3
Repblica Islmica do Iro: a cobertura cumulativa dos servios de sade mental, 1998-2006
milhes
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1988
Populao servida pelo programa de sade mental integrada
cobertura rural cobertura urbana
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Fonte: Ministrio da Sade e da Educao Mdica, Repblica Islmica do Iro
A investigao sobre as vias de acesso aos tratamentos indica que a expanso dos cuidados de sade mental para os cuidados de sade primrios tem reduzido a procura de assistncia junto dos prestadores tradicionais. Em diversas reas, o primeiro contacto com um prestador de sade tradicional, por motivo de um problema de sade mental, passou de 40% em 199015 para 14% em 199818 e para16% em 200019. Os behvarzes demonstraram ser capazes de identificar as psicoses (perturbaes mentais graves), as epilepsias e os atrasos mentais e, em menor escala, as perturbaes mentais comuns. A sua deteco de casos melhor do que a dos voluntrios de sade urbanos.20 No entanto, no conseguem identificar uma proporo considervel dos casos que so encontrados em estudos epidemiolgicos. At onde vai a capacidade de identificao das perturbaes mentais pelos mdicos dos centros de sade, no foi apurado. Quase todas as intervenes prestadas nos nveis bsico e secundrio, e a quase totalidade ao nvel tercirio, so de carcter farmacolgico. A capacidade para prestar aconselhamento ou outras intervenes no-farmacolgicas tem sido limitada. Contudo, este modelo de integrao da sade mental tem fornecido as fundaes para a expanso da esfera de aco do servio a outras reas. Por exemplo, um programa nacional de preveno do suicdio foi implementado por meio da formao de mdicos de clnica geral no tratamento da depresso, da referenciao de doentes com tendncias suicidas, do acompanhamento de pessoas que cometeram tentativas de suicdio e do controlo do potencial contgio social. Em quatro reas-piloto nas quais foi introduzido o programa, os suicdios diminuram.21 Tambm foram feitos esforos nalgumas provncias para integrar a preveno do abuso de substncias psicoactivas nos servios dos cuidados de sade primrios. O sistema de sade mental integrada tambm se revelou til na implementao do plano de sade mental para as catstrofes nacionais.22, 23
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6. Concluso
Por meio da integrao da sade mental nos cuidados de sade geral uma proporo significativa da populao da Repblica Islmica do Iro tem agora assegurada a cobertura por cuidados de sade mental acessveis, fsica e monetariamente, e aceitveis. O crescimento dos servios desde 1988 tem sido impressionante. Em particular, milhes de pessoas nas reas rurais recebem agora cuidados de sade mental sem serem mandadas para longe, para hospitais psiquitricos com condies desumanas. Os behvarzes tm sido cruciais na destigmatizao das perturbaes mentais e na facilitao de tratamentos e de cuidados s pessoas que deles necessitam. Os mdicos de clnica geral tambm tm tido um papel central no programa, ao providenciarem tratamentos mdicos em profundidade e ao referenciarem os doentes aos nveis mais elevados, quando se revela necessrio.
Uma rede de cuidados de sade primrios forte nas reas rurais foi importante para a integrao dos cuidados de sade mental. A sade mental foi o primeiro exemplo de um servio anteriormente vertical que foi integrado com xito nos cuidados de sade primrios. Como tal, o programa recebeu um apoio forte de todos os nveis. Profissionais dedicados nas universidades mdicas e no Ministrio da Sade e da Educao Mdica, que acreditavam na integrao da sade mental, foram importantes para o xito do programa. O apoio no permaneceu confinado somente aos profissionais da sade mental. Profissionais da sade multifuncionais nas reas rurais (os behvarzes) foram cruciais para o xito do programa. Eles conhecem a comunidade local e, com formao em sade mental, so capazes de identificar pessoas com perturbaes mentais e de as encaminhar para o centro de sade local. Isto facilita uma interveno precoce e faz aumentar o nmero de pessoas que recebem tratamento. O papel dos behvarzes explica a razo pela qual a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios tem tido mais xito nas reas rurais do que nas urbanas. Uma monitorizao forte necessria, especialmente no que diz respeito qualidade e aos custos. O programa tem estado sobretudo centrado sobre a gesto da doena e sobre a preveno secundria. Como tal, ainda no claro at que ponto o mesmo modelo ser eficaz na implementao de programas de preveno/promoo da sade mental, que foram planeados nos ltimos anos.
Referncias Repblica Islmica do Iro

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ARBIA SAUdITA
Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental

Resumo do caso
Na provncia Oriental da Arbia Saudita, Ash-Sharqiyah, os mdicos dos cuidados de sade primrios prestam servios de sade mental de primeira linha atravs dos cuidados de sade primrios, e alguns mdicos dos cuidados de sade primrios, que receberam formao adicional, servem como fonte de referenciao de casos complexos. Uma clnica comunitria de sade mental presta cuidados complementares, tais como reabilitao psicossocial. Como resultado da formao e do apoio continuado por parte dos especialistas da sade mental, o conhecimento e a gesto das perturbaes mentais por parte dos mdicos tm melhorado. Muitos dos casos que, de outro modo, no teriam sido detectados ou teriam resultado em hospitalizao, so agora tratados da comunidade.
1. O contexto nacional
Os indicadores-chave para a Arbia Saudita so apresentados na Tabela 2.26. Os sectores econmicos principais da Arbia Saudita tm por base o petrleo (cerca de 75% das receitas oramentais e 90% dos ganhos com a exportao vm da indstria petrolfera).2 A riqueza distribuda desigualmente e a pobreza e o desemprego tm sido abordados formalmente pelo governo desde 1995.3, 4 A dependncia do petrleo e o aumento da populao so outros dos problemas sistmicos da economia saudita.5
Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental
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Tabela 2.26
Arbia Saudita: sntese do contexto nacional
Populao: 25 milhes (81% urbana) a Taxa anual de crescimento demogrfico: 2,8% a Taxa de fertilidade: 3,8 por mulher a Taxa de literacia adulta: 79% a PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 14 740 a Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: dados no disponveis ou no aplicveis a Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos altos b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,812; 61. de 177 pases c
b
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,contentMDK:2 0421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp. org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).
A religio principal da Arbia Saudita o Islamismo (Salafismo ou Wahabismo) e a sua lngua oficial o rabe, apesar de o ingls ser tambm usado profusamente nos negcios e no comrcio.6
2. Contexto de sade
A Arbia Saudita tem alcanado uma grande reduo na mortalidade e na morbilidade devidas a doenas transmissveis e a condies perinatais. As principais causas de morte so agora as doenas cardacas, as anomalias congnitas, os acidentes de viao e a diabetes.7 Indicadores adicionais da sade so apresentados na Tabela 2.27. .
Tabela 2.27 Arbia Saudita: sntese do contexto de sade

A Arbia Saudita tem um sistema nacional de sade no qual o governo presta servios por intermdio de vrias instituies. O sector privado tambm est em crescimento. O Ministrio da Sade responsvel pelos cuidados de sade preventivos, curativos e de reabilitao, para alm de assegurar a gesto dos profissionais de sade de forma a obter um desempenho aceitvel.8 O oramento do Ministrio da Sade representa 10% da despesa do governo. A despesa total na sade de 77% da responsabilidade do governo e 23% da responsabilidade de fontes privadas.8
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Sade mental
Estudos efectuados na Arbia Saudita tm revelado taxas baixas de deteco de perturbaes mentais. Na cidade de Al-Kuhbar, 22% dos utilizadores dos servios de sade tinham perturbaes mentais tais como depresso e ansiedade, no entanto apenas 8% tinham sido diagnosticados.10 Em Riade, de 30% a 40% dos doentes vistos nas consultas de cuidados de sade primrios sofriam de perturbaes mentais e, mais uma vez, a maioria no tinha sido diagnosticada.11 Na Arbia Saudita Central, descobriu-se que 18% dos adultos tinham uma ligeira morbilidade mental.12 As taxas eram mais altas entre os jovens (dos 15 aos 29 anos, 23%), as pessoas divorciadas e as vivas (mais de 40%). Estima-se que os suicdios ocorram a uma taxa de 1,1/100 000 habitantes por ano e que sejam mais frequentes entre os homens, as pessoas com idade compreendida entre os 30 e os 39 anos, e entre os imigrantes.13 Os internamentos psiquitricos ocorrem numa srie de instituies: o principal hospital psiquitrico da Arbia Saudita, o Hospital Taif: 570 camas; outros hospitais psiquitricos (14 no total): entre 30 e 120 camas cada; departamentos de psiquiatria e clnicas ligadas aos hospitais gerais (61 no total): entre 20 e 30 camas cada; hospitais para tratamento de dependncia do lcool ou drogas (3 no total): 280 camas cada; hospitais militares, da guarda nacional e universitrios: 165 camas no total; hospitais gerais privados para tratamento psiquitrico: 146 camas no total Os servios de reabilitao esto sobretudo concentrados no sector privado e nas organizaes no-governamentais. Os criminosos com perturbaes mentais so tratados em unidades de segurana no hospital Taif e em determinados hospitais. A prestao de cuidados de psiquiatria infantil baseada, sobretudo, em tratamentos ambulatrios.

Esto disponveis cuidados de sade primrios (em 1850 unidades de sade) espalhadas por todo o pas, com servios gratuitos, de carcter curativo, preventivo, de promoo e reabilitao, prestados pelos mdicos de clnica geral,. Os cuidados de sade primrios so considerados como sendo os pilares do servio de sade e a maioria dos doentes so observados a este nvel cerca de 83% dos atendimentos no sector pblico ocorrem em clnicas de cuidados de sade primrios. Existem trs tipos de centros de cuidados de sade primrios, cobrindo populaes diferenciadas: at 500, at 5000 e at 25 000; no entanto, algumas clnicas, particularmente aquelas nas reas urbanas, cobrem at 100 000 pessoas. Os profissionais dos cuidados de sade primrios so, na sua maioria, estrangeiros. A maior parte dos servios desenvolveram-se a partir de programas verticais, estando agora a ser feitas diligncias no sentido de uma prestao de servios mais coerente ao nvel dos cuidados de sade primrios. O Ministrio da Sade estabeleceu uma Comisso Nacional da Sade Mental em 1990, com o objectivo de desenvolver cuidados de sade primrios para a sade mental. Uma das suas primeiras actividades foi a implementao de um programa de formao que melhorasse a capacidade dos mdicos dos cuidados de sade primrios para diagnosticar e gerir as perturbaes mentais. Foram preparados dois manuais: um para os mdicos dos cuidados de sade
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primrios; e outro para os restantes membros da equipa de sade. Foram organizados workshops destinados aos psiquiatras para lhes ensinar a apoiar de forma efectiva os mdicos dos cuidados de sade primrios no diagnstico e gesto das perturbaes mentais. Foi, subsequentemente, solicitado a todos os profissionais dos cuidados de sade primrios do pas que participassem em programas de formao relacionados com a identificao e o tratamento das perturbaes mentais comuns. O formato variou de regio para regio, mas frequentemente os mdicos dos cuidados de sade primrios encontravam-se com os psiquiatras, ou no centro dos cuidados de sade primrios ou num hospital, durante algumas horas por semana ao longo de dois meses. A formao cobria trs reas importantes: a psiquiatria geral, a psiquiatria infantil e dos adolescentes, e a psiquiatria da mulher. Um aspecto relevante foi que todos os medicamentos anti-depressivos e neurolpticos foram excludos da lista dos medicamentos sob controlo, de modo a poderem ser receitados por mdicos dos cuidados de sade primrios. A iniciativa tambm estabeleceu centros comunitrios de reabilitao em sade mental.
4. Boas prticas
Contexto local
A provncia Oriental, Ash-Sharqiyah, a maior das provncias da Arbia Saudita. Tem uma rea de 710 000 quilmetros quadrados e uma populao de 3,4 milhes de pessoas (censo de 2004). Devido industrializao (produo de petrleo), muitas pessoas migraram de outras partes do pas, sobretudo de reas rurais, para as cidades principais da provncia. A cidade de Ad Dammam a capital da provncia e tem 22 centros de cuidados de sade primrios servidos por 78 mdicos. Al-Kuhbar, a segunda maior cidade, tem 10 centros de cuidados de sade primrios servidos por 26 mdicos. H um hospital psiquitrico na cidade de Ad Dammam e uma unidade psiquitrica no Hospital Rei Faisal em Al-Kuhbar. Ambos tm servios de internamento e de consulta externa de psiquiatria. Duas outras cidades na provncia tambm tm consultas externas de psiquiatria. Foram criados na provncia dois centros comunitrios de sade mental, o primeiro em 2003, e o segundo em 2006. Estes centros prestam cuidados de sade aos doentes que lhes so referenciados, e tambm disponibilizam apoio e superviso aos mdicos de clnica geral da rea. Os distritos cobertos por este exemplo de boas prticas tm uma populao de cerca de um milho de habitantes que so observados em 112 centros de cuidados de sade primrios cobertos por 257 mdicos de cuidados de sade primrios. (At ao momento, nem todos foram includos no programa de sade mental. O servio ser alargado no futuro.)

A formao para os mdicos dos cuidados de sade primrios tem sido providenciada a dois nveis progressivos de desenvolvimento de competncias. O primeiro nvel contempla um ms de formao bsica em questes da sade mental, do diagnstico das perturbaes mentais comuns, do uso apropriado de medicamentos psicotrpicos
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e da prtica de intervenes psicoteraputicas breves. Dezassete mdicos dos cuidados de sade primrios participaram nesta formao e prestam agora servios de sade mental nas suas clnicas. As famlias so envolvidas no processo de consulta e -lhes fornecida informao que as ajude a apoiarem efectivamente o elemento doente da famlia. Se a complexidade do caso estiver para alm do nvel de competncia do mdico dos cuidados de sade primrios, o doente referenciado a um dos dois centros de sade mental comunitrios da provncia. O segundo nvel de formao mais intensivo e avanado, permitindo aos graduados a gesto de problemas de sade mental mais complexos. Dois mdicos dos cuidados de sade primrios participaram nesta formao e esto agora habilitados para identificar e tratar pessoas com perturbaes mentais, tanto comuns como graves, atravs de medicao e de psicoterapia. Tambm actuam como fontes de referenciao em casos complexos observados por outros mdicos dos cuidados de sade primrios. O servio tambm faz visitas domicilirias a doentes que tenham tido alta do hospital para os cuidados comunitrios. Os doentes so apoiados atravs do aconselhamento social e psicolgico, e os tratamentos e seus efeitos secundrios so monitorizados. As relaes dentro das famlias tambm so objecto de interveno na medida do necessrio. O objectivo ltimo do servio a integrao completa da sade mental em cada um dos centros de cuidados de sade primrios da provncia, com o apoio dos centros comunitrios de sade mental e de outras clnicas de referncia. A formao continua a garantir, pelo menos, a presena de um mdico com formao em cada um dos centros de cuidados de sade primrios da provncia.
Pesquisa que suporta a existncia do modelo de cuidados integrados de sade mental
Em 1999, foi estabelecido um programa de investigao para averiguar se um curso breve de formao melhoraria os servios de sade mental no contexto dos cuidados de sade primrios. Os resultados demonstraram que a formao melhorava o conhecimento e as atitudes dos mdicos dos cuidados de sade primrios em relao s perturbaes mentais; contudo, no conseguiu fazer melhorar as taxas de deteco e de tratamento.14 Concluiu-se que uma nica aco de formao era insuficiente e que, em vez disso, era requerido um sistema de formao, apoio e superviso continuados no tempo.
O processo para implementar o servio

Foi iniciada sob a superviso do Vice-Director Geral dos Assuntos de Sade para os cuidados de sade primrios da provncia uma comisso para a sade mental comunitria. A tarefa da comisso era a de apoiar o programa e de actuar como um corpo legalmente constitudo para o desenvolvimento progressivo dos servios de sade mental. Foi acordado que o servio iria: prestar cuidados de sade mental atravs dos cuidados primrios; formar mdicos dos cuidados de sade primrios e melhorar a sua capacidade para diagnosticar perturbaes mentais;
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ajudar os doentes e as famlias a lidar com e a reduzir o estigma associado s perturbaes mentais; disponibilizar aconselhamento apropriado na comunidade e promover a participao activa dos doentes e das suas famlias na resoluo de problemas; construir pontes entre os cuidados de sade primrios e os servios de sade mental; melhorar a percepo da comunidade recorrendo educao e promoo da sade mental; fundar um centro de investigao de sade mental. Foi constituda uma equipa de trabalho para supervisionar o processo. Os membros foram seleccionados de entre diferentes especialidades, que incluram a medicina familiar, a psiquiatria, a psicologia, o servio social e a enfermagem.
Servios clnicos prestados pela clnica de sade mental comunitria

Uma clnica de sade mental comunitria foi constituda para prestar servios complementares, tais como funes importantes da reabilitao psicossocial que no podem ser prestadas nos centros de cuidados de sade primrios. A clnica de sade mental comunitria recebe doentes de todos os centros de cuidados de sade primrios da sua rea geodemogrfica.
Programas de formao
Dois tipos de cursos de formao foram desenvolvidos: formao de longa durao (Curso de Formao I) e formao de curta durao (Curso de Formao II).
O programa de formao de longa durao

A formao de longa durao equipa os mdicos dos cuidados de sade primrios com as competncias necessrias para a gesto de uma diversidade de perturbaes mentais comuns e graves. Os mdicos que terminem esta formao podem continuar a trabalhar no centro de sade mental comunitrio, ou voltar sua clnica, que passa ento a ser designada como clnica de referncia de cuidados de sade primrios, devido aos novos servios de sade mental que podem ser prestados. O curso consiste numa permanncia de seis a nove meses na clnica de sade mental comunitria e de trs meses no departamento psiquitrico do Hospital Universitrio Rei Fahad, em Al-Kuhbar. Os objectivos da formao de longa durao so: melhorar a capacidade dos mdicos dos cuidados de sade primrios para gerirem as perturbaes mentais atravs do tratamento clnico directo e referenciao; melhorar as competncias tcnicas dos mdicos dos cuidados de sade primrios para que diagnostiquem os problemas comuns da sade mental; ensinar tcnicas de psicoterapia, especialmente as centradas no doente, e dotar os mdicos dos cuidados de sade primrios com conhecimentos que lhes permitam usar adequadamente a medicao na gesto da depresso, da ansiedade e das perturbaes somatoformes; sensibilizar os mdicos dos cuidados de sade primrios para a natureza entrelaada da sade e da doena, fsica e mental, e para os factores sociais que influenciam a sade mental; fortalecer os laos entre os psiquiatras e os mdicos dos cuidados de sade primrios, na prestao dos servios de sade mental.
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O programa de formao de curta durao

O programa de formao de curta durao permite que os mdicos dos cuidados de sade primrios diagnostiquem e tratem os problemas de sade mental nas suas clnicas. Mais especificamente, faz aumentar a percepo dos mdicos quanto existncia de problemas de sade mental nos seus doentes, ajudando-os a prestar-lhes cuidados e tratamentos adequados. A formao consiste na permanncia de um ms na principal clnica comunitria de sade mental. Os formandos so envolvidos directamente na observao, entrevistas e manejo das perturbaes mentais juntamente com a equipa do centro. A formao abrange tanto o uso de medicamentos psicotrpicos como as tcnicas psicoteraputicas. Os formandos so ensinados a usarem de modo adequado o nmero restrito de medicamentos psicotrpicos disponveis ao nvel dos cuidados de sade primrios. Tambm so formados em tcnicas bsicas de terapia cognitivo-comportamental e no uso de tcnicas narrativas como parte da terapia breve centrada no doente. Os objectivos da formao de curta durao so: melhorar as competncias dos mdicos dos cuidados de sade primrios para identificarem os problemas de sade mental e para diagnosticarem as perturbaes mentais comuns numa fase inicial; permitir aos mdicos dos cuidados de sade primrios que identifiquem os doentes com perturbaes mentais graves e que faam as referenciaes apropriadas para os nveis mais elevados do servio; melhorar a capacidade dos mdicos dos cuidados de sade primrios para trabalhar com os doentes e com as famlias, de modo a melhorar a adeso ao tratamento e seus resultados; ajudar os mdicos dos cuidados de sade primrios a aumentar a percepo de outros profissionais dos cuidados de sade primrios quanto s questes da sade mental.
Servios prestados
Avaliao dos conhecimentos e das competncias relativos s questes da sade mental e prestao de cuidados de sade mental pelos mdicos dos cuidados de sade primrios
O conhecimento dos mdicos dos cuidados de sade primrios relativo s perturbaes mentais foi avaliado antes e depois da formao. Aps o curso com durao de um ms, os resultados mdios nos testes melhoraram de 54% para 71%. Os formandos tambm foram avaliados verificando a sua capacidade de deteco de doentes com perturbaes mentais nas suas consultas, e medindo at que ponto conseguiam prestar aconselhamento, psicoterapia, medicao e fazer referenciaes adequadas. Nos seis meses que se seguiram formao, sete mdicos escolhidos aleatoriamente do curso de formao de curta durao detectaram trs vezes mais pessoas com perturbaes mentais, quando comparados com os seis meses que tinham antecedido a formao 173 doentes contra 41 doentes. Os mdicos tambm realizaram mais psicoterapia breve, aconselhamento, tranquilizaram e apoiaram mais, em vez de recorrerem exclusivamente prescrio de medicamentos (ver Tabela 2.28).
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No foram ainda avaliados os resultados a nvel da sade dos doentes, no entanto, claro que muito mais doentes esto a ser identificados e que lhes est a ser prestado tratamento ou referenciao para o centro de sade mental comunitrio.
Tabela 2.28 Arbia Saudita: a gesto das perturbaes mentais por formandos no contexto dos cuidados de sade primrios
Gesto
Psicoterapia Referenciao aos servios de sade mental comunitrios Referenciao ao hospital Tratamento ou referenciao recusado Total
Antes da formao
12 16 10 3 41
Depois da formao
67 66 18 22 173
Referenciao e tratamento nos centros de sade mental comunitrios

Entre 2003 e 2006, 1037 doentes foram observados no primeiro centro de sade mental comunitrio e foram feitas mais de 4540 consultas com doentes com idades compreendidas entre os 3 e os 70 anos. Depois do tratamento, 56% dos doentes mostraram melhorias significativas e 21% estavam em remisso completa. Os problemas mais comuns observados no centro de sade mental comunitria foram a ansiedade (30%) e a depresso (27%).
Grau de satisfao dos pacientes

Foi pedido a uma amostra aleatria de doentes de centros de sade mental comunitrios (137 doentes) que fizesse um comentrio depois das suas idas consulta (normalmente depois da segunda ou terceira visita). A maioria dos doentes indicou ter tido um grande benefcio (58%) ou um benefcio parcial (33%) dos servios. Ainda mais importante, a maioria dos doentes apreciou muito o facto do centro estar sedeado na comunidade. Mais de um quarto dos doentes declarou que no procuraria servios sedeados em hospitais e preferiria no fazer tratamento a ser hospitalizado. Um outro quarto declarou que hesitaria em receber tratamento num hospital, apesar de estar consciente da importncia da gesto da sade mental.
6. Concluso
Uma caracterstica importante do programa comunitrio e de cuidados de sade primrios a de que um servio abrangente com um nmero de componentes interligados. O centro de sade mental comunitrio depende da identificao rigorosa e da referenciao adequada dos doentes dos cuidados de sade primrios. Por outro lado, os cuidados de sade primrios dependem do apoio do centro de sade mental comunitrio. Ambos os contextos fornecem uma combinao de psicoterapias e de gesto de medicamentos. Esto disponveis estruturas secundrias e tercirias para aceitar os doentes referenciados, quando necessrio. As visitas domicilirias constituem uma parte importante do servio geral. Por ltimo, o pblico est a ser educado sobre as questes de sade mental e o estigma est a diminuir.
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A formao em sade mental integrada no eficaz sem um apoio e uma superviso continuados; Os centros de sade mental comunitrios so cruciais para o xito dos programas integrados. Os mdicos dos cuidados de sade primrios devem sentir-se apoiados e ser capazes de facilmente encaminhar os doentes. Os mdicos dos cuidados de sade primrios formam a espinha dorsal dos cuidados de sade mental na provncia. Os mdicos dos cuidados de sade primrios com formao, no s identificam, tratam e referenciam os doentes dentro dos cuidados de sade primrios, como tambm podem, com formao adicional, tornar-se responsveis pelos centros de sade mental comunitrios. O modelo permite que muitas pessoas, que de outra maneira necessitariam de ser hospitalizadas, sejam tratadas na comunidade. Ao mesmo tempo, muitas pessoas, que de outro modo no receberiam cuidados de sade mental, esto agora a ser tratadas. Na falta de servios baseados na comunidade, a identificao das perturbaes mentais no mbito dos cuidados de sade primrios pode ser muito frustrante tanto para os mdicos dos cuidados de sade primrios como para os doentes especialmente devido ao facto de que muitos doentes recusam a referenciao para os hospitais.
Referncias Arbia Saudita

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3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
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FRICA dO SUl
Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
Distrito de Ehlanzeni, provncia de Mpumalanga, e distrito de Moorreesburg, provncia de Western Cape
Resumo dos casos
Dois exemplos distintos de boas prticas na frica do Sul so retratados nesta seco do relatrio.
Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Ehlanzeni, provncia de Mpumalanga
O primeiro exemplo, do distrito de Ehlanzeni na provncia de Mpumalanga, demonstra como os cuidados de sade primrios para a sade mental podem ser prestados usando dois modelos de servios distintos. No primeiro modelo, um enfermeiro especializado observa todos os doentes com perturbaes mentais, na clnica dos cuidados de sade primrios. No segundo modelo, as perturbaes mentais so geridas como qualquer outro problema de sade, e todos os profissionais dos cuidados de sade primrios tratam doentes com perturbaes mentais. O que importante, que as clnicas tm tido tendncia para adoptar o modelo que melhor se ajusta aos recursos disponveis e s necessidades locais. No final de 2002, 50% das clnicas no distrito de Ehlanzeni prestavam servios de sade mental e, no incio de 2007, 83% das clnicas prestavam esses servios. Os enfermeiros e os doentes dos cuidados de sade primrios esto satisfeitos, de uma maneira geral, com o modelo da integrao. Estes feitos so dignos de nota porque em 1994, no final do regime do apartheid, a provncia de Mpumalanga no dispunha de quaisquer servios de sade mental. Contudo, em 10 anos, tinha desenvolvido e implementado cuidados de sade primrios para a sade mental em toda a regio.
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
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Uma parceria para os cuidados de sade mental primrios no distrito de Moorreesburg, na provncia Ocidental do Cabo
O segundo exemplo vem do distrito de Moorreesburg, na provncia de Western Cape. Enfermeiros dos cuidados de sade primrios prestam servios de sade mental gerais na clnica de cuidados de sade primrios, e enfermeiros especializados em sade mental visitam a clnica uma vez por ms para gerirem os casos complexos e para dar superviso aos enfermeiros dos cuidados de sade primrios. Um psiquiatra regional visita a clnica trimestralmente, e um psiclogo atende os doentes oito horas por semana. Um agente de sade diferenciado est disponvel na clnica diariamente. Dado os doentes serem observados na mesma clnica, o acesso aos cuidados de sade mental melhorado e o estigma reduzido. Os profissionais dos cuidados de sade primrios esto, de uma maneira geral, satisfeitos com o modelo. Apreciam as visitas regulares do enfermeiro de sade mental e do psiquiatra que providenciam uma formao continuada dentro do prprio servio, assim como apoio nos casos complexos. A diversidade destes dois exemplos de boas prticas, dentro do mesmo quadro de poltica nacional, demonstra que, quando se projectam e implementam servios de sade mental, sempre essencial examinar com cuidado os recursos, as opinies e as necessidades locais, e definir solues que sejam desenhadas para a situao especfica.
Os indicadores-chave para a frica do Sul so mostrados na Tabela 2.29. O pas uma mistura complexa de cidades altamente desenvolvidas, com uma forte infra-estrutura, combinadas com enormes reas rurais. A frica do Sul vista como a central energtica da economia de frica, com um produto interno bruto que quatro vezes maior do que o dos seus vizinhos da frica Austral; e que representa 25% do produto interno bruto de todo o continente.
Tabela 2.29
frica do Sul: sntese do contexto nacional
Populao: 47 milhes (59% urbana) a Taxa anual de crescimento demogrfico: 1,2% a Taxa de fertilidade: 2,7 por mulher a Taxa de literacia adulta: 82% a PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 12 120 a Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: 11% a Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos mdios-altos b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,674; 121. de 177 pases c
Fontes: a Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who. int/whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,co ntentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Progra-ma para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).
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Apesar do seu xito geral, existem grandes disparidades de riqueza. O desemprego elevado (cerca de 25%) e a pobreza comum, tanto nas partes urbanas do pas como nas rurais. A frica do Sul uma democracia pluripartidria com uma justia independente e uma imprensa livre. Tem uma das constituies mais progressistas do mundo.1 A sua populao composta por uma mistura de etnias, religies e lnguas.
2. Contexto da sade
Os indicadores-chave para a frica do Sul so mostrados na Tabela 2.30. Tanto as doenas transmissveis como as no-transmissveis esto a aumentar no pas e a pr uma grande presso sobre os servios de sade pblica. A tuberculose, a malria, as doenas cardacas, a obesidade, a hipertenso e as perturbaes mentais so comuns.2 Contudo, o HIV/SIDA o que causa maior preocupao: cerca de 17% dos adultos sul-africanos esto infectados e, no entanto, apenas um tero dos que apresentam infeces avanadas esto a receber terapia retroviral.3 Prevenir o alastrar do HIV e prestar tratamento e cuidados aos que deles necessitam so os maiores desafios do sistema de sade da frica do Sul.
Tabela 2.30
frica do Sul: sntese do contexto de sade
Cerca de 80% dos sul-africanos recebem tratamento no sector pblico, enquanto 18% pertencem a esquemas de sade privados e recebem tratamento no sector privado. Sessenta por cento de todos os gastos com a sade so privados.3 Apesar de os servios de sade consumirem cerca de 11% do total do oramento de estado, o sector pblico esfora-se por prestar cuidados de sade de boa qualidade a quem deles necessita. 3
Sade mental
Um estudo recente, representativo a nvel nacional dos adultos sul-africanos. indicou que 16,5% da populao tinha sofrido uma perturbao mental no perodo dos 12 meses que o precederam. As perturbaes mais comuns eram as depresses graves (4,9%), a agorafobia (4,8%) e a dependncia do lcool (4,5%). Vinte e oito por cento dos adultos com uma perturbao grave ou moderadamente grave receberam tratamento, comparado com os 24% dos casos com perturbao ligeira. O tratamento era prestado principalmente pelo sector de medicina geral.4 O Departamento Nacional de Sade responsvel pelo desenvolvimento das polticas de sade mental e pela sua legislao, e os departamentos de sade provinciais e as autoridades locais so responsveis pela prestao dos servios. Neste enquadramento, uma poltica de sade mental baseada nos princpios dos cuidados de sade primrios foi adoptada em 1997, e uma lei da sade mental foi aprovada em 2002, e homologada em 2005. Na sequncia da ratificao da poltica e da legislao da sade mental, os responsveis pelo planeamento de sade provinciais e locais tm sido desafiados a gerir a transformao dos cuidados com base hospitalar em cuidados baseados na comunidade, a integrar a sade mental nos cuidados de sade geral,
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a garantir um nmero apropriado de profissionais da sade formados, e a alargar o nmero de iniciativas de preveno e promoo da sade mental.

A misso do Departamento de Sade a de uma sociedade protectora e humana na qual todos os sul-africanos tenham acesso a cuidados de sade viveis e de boa qualidade. A metodologia dos cuidados de sade primrios tem sido adoptada como o meio mais exequvel para concretizar esta misso. Desde 1994, o ano da libertao do regime de apartheid, o nfase foi colocado na construo e no desenvolvimento de cuidados de sade primrios e na reorientao dos hospitais como estruturas de referenciao para os casos complexos ou graves que exijam um nvel secundrio ou tercirio de cuidados. Dada a diversidade das diferentes regies da frica do Sul, foi desenvolvida uma variedade de estruturas de cuidados de sade primrios. Estas vo dos centros de sade comunitrios, que esto abertos 24 horas por dia e que prestam cuidados aos casos agudos e crnicos, servios de sade reprodutiva, imunizao e outras formas de preveno e actividades de promoo da sade, at s clnicas mveis em reas rurais remotas, que os profissionais de sade visitam com determinada periodicidade e onde prestam um servio menos completo.a A Tabela 2.31 refere-se s clnicas nas nove provncias durante o ano de 2001.
Tabela 2.31
frica do Sul: clnicas de cuidados de sade primrios nas nove provncias, 2001
Centro de sade comunitrio/ /distrital
6 12 6 5 10 26 20 28 5 98
Provncia
Clnica
Estabelecimento mvel ou pontos de clnica

191 44 50 81 638 79 74 137 158 1077
Total
Western Cape Eastern Cape Northern Cape Free State KwaZulu-Natal Gauteng North West Mpumalanga Limpopo Total
340 724 96 212 365 333 380 221 506 3177
537 780 152 298 638 438 474 386 669 4352
Desde 1994, que 700 clnicas fixas foram construdas, 2300 clnicas foram melhoradas e apetrechadas com equipamento novo e 125 clnicas mveis foram criadas. O acesso facilitado s estruturas de cuidados de sade primrios traduz-se no aumento de cerca de 67 milhes de visitas em 1998, para mais de 100 milhes em 2006. A taxa de utilizao anual actual de cerca de 2,2 visitas por ano.
Para simplificar, nos exemplos da frica do Sul, todos estas estruturas so referidas como clnicas.
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Tambm foram desenvolvidos normas e critrios no que diz respeito gama de servios que devem ser prestados pelos cuidados de sade primrios. O pacote integrado inclui sade reprodutiva, gesto integrada de perturbaes infantis, imunizao, sade dos adolescentes e dos jovens, gesto das doenas transmissveis, clera e doenas gastro-instestinais, tratamento e preveno de doenas sexualmente transmissveis, traumas e emergncias, sade oral, sade mental, e gesto de doenas crnicas tais como a diabetes e a hipertenso. Algumas clnicas prestam todos os servios includos nas normas, ao passo que outras ainda esto a trabalhar na implementao do pacote completo. Outras normas importantes dos cuidados de sade primrios incluem o princpio de que os cuidados de sade primrios devam estar disponveis a todos num raio de cinco quilmetros das suas casas. Para alm disso, pelo menos um profissional da sade em cada clnica dever ter efectuado um curso em cuidados de sade primrios integrados. Cada clnica deve ter um mdico ou um outro especialista disponvel para consulta, apoio e referenciao. Um mdico deve tambm efectuar visitas peridicas a cada clnica e ver os doentes com problemas mais complicados. Estas normas ainda no foram cumpridas em todas as reas do pas. A frica do Sul formalizou um programa de profissionais da sade comunitria em 2004. Onde seja possvel, os profissionais da sade comunitria respondem s necessidades de sade emocional e fsica das pessoas na sua rea geogrfica e referenciam aos nveis superiores os doentes que necessitam de cuidados adicionais. Algumas reas rurais mais afastadas tm dependido dos profissionais de sade comunitrios h j algum tempo; estima-se que existam, pelo menos, 40 000 profissionais informais de sade comunitria por todo o pas. Com o crescimento da epidemia de HIV/SIDA e a nfase nos cuidados com base domiciliria, profissionais adicionais (normalmente voluntrios que recebem pequenos salrios) foram colocados nas comunidades e esto a prestar apoio e cuidados de sade
Sade mental
Desde 1997 que os cuidados primrios para a sade mental tm constitudo a poltica oficial do governo nacional. Na sequncia da adopo da poltica nacional, todas as provncias se envolveram na melhoria dos servios de sade mental a nvel comunitrio e na integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios. Um programa nacional para a formao em cuidados de sade primrios foi desenvolvido para facilitar este processo. De acordo com as normas nacionais para os cuidados de sade geral ao nvel primrio, a sade mental devia ser includa em todos os servios de cuidados de sade primrios. Os enfermeiros generalistas devem ser capazes de identificar e gerir os doentes com depresso, ansiedade, problemas relacionados com o stress e perturbaes mentais graves tais como a esquizofrenia e a doena bipolar. Tambm devem ser capazes de fornecer medicao de manuteno e prestar cuidados s pessoas com perturbaes mentais crnicas, assim como oferecer aconselhamento bsico. Adicionalmente, todas as clnicas devem receber visitas regulares de enfermeiros dedicados sade mental ou psiquitricos, ter acesso a um especialista de sade mental 24 horas por dia para consulta, e ser capazes de fazer referenciaes, quando necessrio. Na realidade, o progresso tem sido variado. Nalgumas reas e provncias, a maioria das clnicas, dos centros de sade comunitria e das unidades mveis presta servios de sade mental. Noutras reas, os doentes tm de se deslocar aos departamentos de consulta externa dos
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hospitais ou a outras clnicas designadas para receberem cuidados de sade mental. Ainda noutras circunstncias, os servios de sade mental so prestados por um enfermeiro psiquitrico, que pode estar no local apenas em determinados perodos. Os obstculos integrao completa da sade mental incluem: falta de apoio por parte dos gestores dos servios de sade a todos os nveis, desde os gestores dos estabelecimentos de sade aos gestores de sade distritais; nmero insuficiente de profissionais da sade mental para a prestao de superviso e de apoio continuada aos prestadores de cuidados de sade primrios; restries que probem os enfermeiros dos cuidados de sade primrios de receitar medicamentos psicotrpicos comuns; falta de financiamento para apoiar e sustentar os servios de sade mental nos cuidados de sade primrios.
4a. Boas prticas, exemplo um: servios de sade mental integrados nos cuidados de sade primrios, no distrito de Ehlanzeni, na provncia de Mpumalanga
O contexto local
A provncia de Mpumalanga (cujo nome traduzido significa o local onde o Sol se levanta) fica no Sudeste de frica e faz fronteira com Moambique e com a Suazilndia. Tem uma rea terrestre total de 76 500 quilmetros quadrados e uma populao de 3,5 milhes de habitantes. A provncia 60% rural, e um tero da sua populao est desempregada. A maioria das casas usam latrinas de fossa. O rendimento mdio familiar em Mpumalanga de cerca de 4000 USD por ano.5 A provncia est dividida em trs distritos de administrao local, um dos quais Ehlanzeni, o local deste exemplo de boas prticas. Um pouco menos de 1,5 milhes de pessoas residem em Ehlanzeni. Apesar de ser o mais urbano dos trs distritos, uma grande parte de Ehlanzeni permanece rural e muitas pessoas tm de viajar grandes distncias para obter cuidados de sade especialmente os prestados nos hospitais. Mpumalanga tem 28 hospitais pblicos (9 em Ehlanzeni), 221 clnicas fixas (68 em Ehlanzeni, incluindo 6 que prestam servio 24 horas por dia) e 91 clnicas mveis (22 em Ehlanzeni). A provncia tem 306 mdicos (83 em Ehlanzeni) e 2220 enfermeiros (850 em Ehlanzeni, incluindo 315 que trabalham em clnicas e nos centros de cuidados de sade comunitria). H um psiquiatra na provncia. A grande maioria das pessoas que recebem cuidados de sade mental prestados pelos servios pblicos so pobres e dependem de penses de invalidez governamentais e/ou de assistncia familiar para a sua sobrevivncia.

O modelo para a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios em Ehlanzeni varia um pouco de clnica para clnica. As diferenas dependem de mltiplos factores, tais como o tamanho da clnica e a sua localizao, a formao e as qualificaes do seu pessoal
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de enfermagem e a vontade dos profissionais de sade em participarem no modelo integrado. Dois modelos predominam (ver abaixo). Modelo 1. O primeiro modelo caracteriza-se pela presena de um enfermeiro especializado, que v todos os doentes com problemas de sade mental. As principais funes do enfermeiro so as de efectuar avaliaes de rotina s pessoas com perturbaes mentais, dispensar medicao psicotrpica ou recomendar alteraes medicao ao mdico responsvel, prestar aconselhamento bsico, e identificar questes sociais susceptveis de serem melhoradas. Os doentes so referenciados aos servios complementares quando disponveis, apesar de, em muitos casos, os servios sociais comunitrios serem escassos. O enfermeiro agenda uma hora especfica em cada semana para consultas de sade mental e os doentes sabem que se devem dirigir clnica neste horrio. Estes doentes no fazem fila com os doentes que vo clnica por outras razes. Os profissionais da sade geral tm formao para a deteco de perturbaes mentais, mas referenciam os doentes quer ao enfermeiro psiquitrico designado, quer ao coordenador distrital da sade mental (ver abaixo). Modelo 2. No segundo modelo, as perturbaes mentais so geridas como qualquer outro problema de sade. As pessoas com perturbaes mentais esperam nas mesmas filas e so vistas pelo profissional dos cuidados de sade primrios que estiver disponvel quando alcanam a cabea da fila. Os enfermeiros so formados para avaliarem e tratarem tanto os problemas de sade mental como os fsicos, e os doentes com problemas de co-morbilidade so tratados de forma global. As referenciaes para os servios de cuidados de sade secundrios ou comunitrios so realizadas conforme necessrio. Em ambos os modelos, os enfermeiros so responsveis pela deteco de problemas de sade mental, pela gesto de perturbaes mentais crnicas, incluindo a distribuio de medicamentos psicotrpicos ou a recomendao de alterar a medicao, pelo aconselhamento, realizao de referenciaes, e pela interveno em situaes de crise. Um coordenador de sade mental distrital (com formao de enfermeiro psiquitrico) e um agente de sade diferenciado prestam suporte quando necessrio. As funes do coordenador distrital incluem: a superviso e apoio ao pessoal de sade geral, na gesto das pessoas com perturbaes mentais; a avaliao de doentes referenciados pelos cuidados de sade primrios; a estabilizao dos doentes quando requerida; a recomendao ao agente de sade diferenciado para iniciar ou alterar a medicao; a assistncia na reabilitao psicossocial; o aconselhamento; a realizao de visitas domicilirias; a verificao da disponibilidade de medicamentos nas clnicas; a manuteno das estatsticas referentes sade mental; a elaborao de relatrios subdistritais. As principais prioridades dos cuidados de sade mental primrios no distrito so a gesto da esquizofrenia e das perturbaes relacionadas, da doena bipolar e da depresso major.
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A epilepsia gerida sob a rubrica das doenas crnicas gerais. prestado algum aconselhamento bsico, mas, devido s restries de tempo, este servio limitado. Na maioria dos casos, o aconselhamento de doentes referenciados no possvel dada a falta de profissionais de aconselhamento formados e de psiclogos na rea.
Planeamento da sade mental na provncia
A provncia de Mpumalanga foi criada em 1994. Foi criado um departamento de sade com a responsabilidade de planear os cuidados de sade integrados e de os prestar provncia. De acordo com as prioridades nacionais, a sade mental foi identificada como uma das reas-chave para o desenvolvimento dos servios. Um coordenador provincial de sade mental foi designado para esboar um plano para a implementao dos cuidados de sade mental e supervisionar os servios ao nvel da provncia. Antes do desenvolvimento dos servios de sade mental baseados na comunidade, a maioria dos doentes da rea eram enviados para as reas urbanas de Pretria ou de Joanesburgo para tratamento (uma distncia mdia de 400 quilmetros). Muitos doentes residiam em hospitais psiquitricos ou em estabelecimentos de custdia. O transporte era caro e, como resultado da distncia e dos custos associados, muitos doentes perdiam o contacto com as suas famlias e com os seus amigos. Tambm existiam duas enfermarias psiquitricas em hospitais gerais, mas estavam num estado terrvel de conservao. Quando tinham alta dos hospitais psiquitricos, os doentes eram referenciados para os departamentos de consulta externa em hospitais gerais, onde recebiam medicao psicotrpica continuada. Durante a era do apartheid, a regio que mais tarde haveria de ser designada como provncia de Mpumalanga fazia parte da provncia do Transvaal. O Transvaal tinha alguns hospitais psiquitricos, mas nenhum se situava na rea geogrfica que se tornou Mpumalanga. Pouco tempo depois da transio poltica, foi solicitado a Mpumalanga que assumisse a prestao de cuidados aos seus habitantes que, nessa altura, estavam em hospitais psiquitricos fora da recm-nomeada provncia. No entanto, Mpumalanga no tinha um hospital psiquitrico para o qual estes doentes pudessem ser transferidos. A deciso de adoptar um modelo de cuidados primrios integrados para a sade mental foi motivada por vrios factores. Por exemplo: havia uma nova poltica nacional que aconselhava uma abordagem integrada e orientada para a comunidade na sade mental; os prestadores dos cuidados de sade e os utentes na provncia preferiam cuidados orientados para a comunidade aos institucionais; os meios para construir e assegurar os recursos humanos necessrios para um hospital psiquitrico teriam sido difceis ou impossveis de conseguir; os cuidados de institucionalizao contradizem a Constituio da Repblica da frica do Sul relativamente aos direitos das pessoas ao respeito e dignidade e no-discriminao baseada na incapacidade;
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a opinio internacional liderada pela OMS favorece os cuidados de sade mental integrados e baseados na comunidade, o que foi tido em considerao. De acordo com a nova poltica nacional, foi desenvolvido um plano provincial para prestar cuidados de sade mental ao nvel da comunidade. Unidades psiquitricas seriam criadas, segundo um mtodo faseado, em muitos dos hospitais gerais. At ento, os doentes involuntrios, aqueles que necessitavam de cuidados de internamento de mdio a longo prazo, e os que cometeram crimes eram enviados para um hospital psiquitrico fora da provncia. Quando os doentes estivessem prontos para receber alta do hospital, o seu tratamento e cuidados passariam a ser prestados pelos servios de cuidados de sade primrios de Mpumalanga. Para facilitar este novo modelo, a provncia concordou em nomear coordenadores de sade mental nas reas distritais ou municipais. As suas principais funes e deveres foram descritos acima.
Financiamento dos cuidados de sade mental integrados

Os recursos financeiros para os servios de sade mental so mais fceis de quantificar e de distribuir quando os cuidados so prestados por um servio vertical em vez de integrado. Dentro do mtodo de financiamento integrado, os cuidados de sade mental arriscam-se a ser postos de lado relativamente aos cuidados de sade geral prestados pela clnica. Da, ao ser feita a alocao de recursos s clnicas de Mpumalanga, ter sido tornado claro que as verbas dadas incorporavam o financiamento para os cuidados da sade mental, incluindo as horas do pessoal e os medicamentos psicotrpicos. Antes de que qualquer alocao pudesse ser efectuada, tinha de ser tomada uma deciso acerca do mbito dos problemas de sade mental que seriam geridos pelo servio de cuidados de sade primrios. Depois de uma profunda reflexo, foi decidido que as funes prioritrias seriam a identificao das perturbaes mentais e a proviso de cuidados na esquizofrenia e perturbaes relacionadas, na doena bipolar e na depresso major. Esta deciso baseou-se numa anlise cuidadosa do nmero de pessoas que requereriam cuidados de sade mental, da carga que resultaria de no lhes prestar esses cuidados e do tempo de atendimento que seria necessrio por doente. Foi ainda decidido que o financiamento do programa seria faseado ao longo do tempo. Esta deciso no se baseou apenas na disponibilidade das verbas, mas tambm na disponibilidade dos enfermeiros. Mesmo que houvesse financiamento suficiente para empregar todo o pessoal adicional que seria necessrio para prestar os cuidados de sade mental, no teria havido pessoal disponvel para ser contratado. Tambm eram necessrias verbas para a formao dos profissionais dos cuidados de sade primrios. As despesas previstas incluam os salrios dos formadores, o aluguer de instalaes e alojamento, assim como o tempo que os participantes estariam afastados dos seus deveres clnicos. Concordou-se que a formao ocorreria segundo um mtodo faseado, com cerca de 60 enfermeiros formados em cada ano.
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Recursos humanos e formao

A provncia decidiu contratar um psiquiatra em cada distrito (servindo cerca de um milho de pessoas). Estes especialistas dariam formao aos agentes de sade diferenciados e supervisionariam os profissionais e os coordenadores dos cuidados de sade primrios, diagnosticariam e receitariam tratamento aos doentes que lhes fossem referenciados, acompanhariam os doentes que mostrassem resistncia ao tratamento e fariam a superviso geral dos cuidados clnicos da sade mental na provncia. Desenvolveriam tambm linhas de orientao para os tratamentos e protocolos, e participariam no planeamento e na oramentao da sade mental. O recrutamento no se mostrou fcil e, no fim, s se conseguiu empregar um psiquiatra na provncia, e nenhum no distrito de Ehlanzeni. Os psiclogos foram de contratao igualmente difcil. Contudo, em 2003, o governo introduziu um ano obrigatrio de servio comunidade para uma srie de profissionais da sade, incluindo os psiclogos e, como resultado, pelo menos dois psiclogos foram colocados em cada distrito. A provncia no permitiu que a escassez de psiquiatras impedisse a prestao de cuidados de sade mental. Pelo contrrio, a falta de psiquiatras foi um motor importante dos cuidados de sade mental integrados. Ironicamente, muitas das vantagens dos cuidados de sade mental integrados poderiam no ter ocorrido se tivesse havido uma abundncia de especialistas de sade mental na provncia. Apesar de vrios enfermeiros dos cuidados de sade primrios j estarem qualificados como enfermeiros psiquitricos, ou de j terem tido a psiquiatria como parte do seu curso completo de formao em enfermagem, a maioria tinha falta de prtica e estava pouco apta a prestar cuidados de sade mental. A formao foi, em consequncia, considerada como um pr-requisito essencial. O coordenador provincial e trs coordenadores de subdistrito frequentaram um curso de formao de formadores e, posteriormente, levaram a cabo a formao em Mpumalanga. A formao teve a durao de 5 dias e foi delineada de acordo com um manual de formao em sade mental aprovado pelo Conselho de Enfermagem Sul-africano para utilizao nos cuidados de sade primrios. Os tpicos incluam: a deteco de problemas de sade mental; o recolher da histria do doente; as tcnicas de entrevista; a avaliao; as tcnicas de interveno ao nvel bsico; a gesto das perturbaes mentais crnicas; o aconselhamento; a adeso medicao; a referenciao; e a interveno na crise. Durante os primeiros cinco anos, mais de 256 enfermeiros de cuidados de sade primrios foram formados na provncia. No final do ano de 2005, tinham sido formados 315 enfermeiros de cuidados de sade primrios.
Abastecimento em medicamentos psicotrpicos

A obteno e a distribuio de medicamentos essenciais, incluindo os psicotrpicos, era um desafio central para o sistema dos cuidados de sade primrios no seu todo. Em consequncia, equipas de especialistas foram constitudas para planear e implementar a compra efectiva e as estratgias de distribuio. Contudo, pertenceu ao coordenador provincial o papel de assegurar
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que os medicamentos psicotrpicos adequados fossem includos na lista de medicamentos essenciais, e que as necessidades especficas das pessoas com perturbaes mentais graves ou crnicas tivessem resposta. Foram feitos clculos para que cada clnica, que iria prestar cuidados de sade mental, determinasse o nmero de doentes que necessitavam de medicao e as suas dosagens, estimasse o nmero de novos casos que requereriam cuidados, bem como as alteraes de medicao que seriam necessrias aos doentes que j se encontravam medicados. Ao nvel nacional, foi desenvolvida para os cuidados de sade primrios uma lista de medicao essencial e linhas de orientao para os tratamentos. O coordenador provincial, com uma equipa de consultores, adaptou esta lista adequando-a s necessidades da provncia. At h muito pouco tempo, as restries legais proibiam os enfermeiros dos cuidados de sade primrios de receitar medicamentos psicotrpicos comuns. Como tal, estas restries criavam um obstculo importante ao uso dos psicotrpicos nas clnicas comunitrias. Para ultrapassar este obstculo, os enfermeiros fazem recomendaes de alteraes medicao aos mdicos que visitam a clnica semanalmente. A formao superior em sade mental dos enfermeiros, em comparao com a dos mdicos, reconhecida e respeitada na provncia. Nova legislao acaba de ser aprovada permitindo aos enfermeiros que completem a formao a prescrio e distribuio de medicamentos psicotrpicos que constam da lista de medicao essencial ao nvel dos cuidados de sade primrios. Dado a legislao ser recente, ainda nenhum enfermeiro do distrito recebeu esta formao.
Transferncia dos doentes para as clnicas e implementao

Os doentes e os seus cuidadores foram informados da transio para os cuidados de sade prestados na comunidade. O tipo de reaces foi misto e, por vezes, requereu uma gesto cuidadosa por parte dos antigos e dos novos profissionais da sade. O coordenador distrital e, onde possvel, um enfermeiro clnico, encontravam-se com os doentes na companhia de um enfermeiro hospitalar de modo a tornar a transio o mais tranquila possvel. Alguns doentes foram transferidos dos hospitais psiquitricos para as clnicas. Para muitos, deixar o hospital foi uma experincia traumtica que necessitou da colaborao entre o coordenador distrital e os doentes e as suas famlias relativamente aos novos procedimentos. Registos mdicos detalhados foram tambm transferidos para a clnica. Nalguns casos, foram organizadas reunies entre os novos e os antigos prestadores de cuidados de sade para discutir doentes especficos e para partilhar informao relevante no contida nos ficheiros. A partir do momento em que as clnicas comearam a ver os doentes, o coordenador distrital visitou cada uma delas, pelo menos uma vez por ms; e, no caso das clnicas com maior movimento, pelo menos duas vezes por ms. Estas visitas ainda se mantm. O coordenador presta apoio e superviso, v os doentes com casos complexos e desempenha outras funes descritas anteriormente. Os cuidados hospitalares gerais esto disponveis se for necessrio. Nestes casos, os prestadores de cuidados de sade primrios fazem a referenciao e, dependendo da urgncia da situao, os doentes so transportados de ambulncia ou sob custdia policial para uma avaliao mais apurada.
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Colaborao com organizaes no-governamentais

As organizaes no-governamentais foram contratadas para gerir as respostas residenciais na comunidade para os doentes que eram incapazes de viver autonomamente e sem apoio familiar. As clnicas a as organizaes no-governamentais colaboram nos casos individuais, de modo a assegurar que os cuidados de sade sejam coordenados e que as recadas sejam identificadas e controladas num estdio inicial.
Informao sobre sade mental

Os dados da sade mental so recolhidos e coligidos pelos coordenadores distritais. So recolhidos dados acerca de indicadores tais como os nmeros de pessoas atendidas em cada clnica (primeiras consultas e consultas subsequentes), os diagnsticos feitos, a medicao fornecida, as recadas e as referenciaes e, a adeso s consultas dos doentes que recebem tratamento continuado. Esta informao til para que a clnica possa controlar e melhorar os servios. Para o coordenador distrital e provincial, a informao til para o planeamento de servios futuros e para a distribuio dos recursos humanos, assim como para a identificao de problemas potenciais nas clnicas.
5a. Avaliao/resultados do exemplo um de boas prticas

Servios prestados
No final de 2002, 50% das clnicas no distrito j estavam a prestar servios de sade mental e no incio de 2007, 83% das clnicas prestavam esses servios. Na maioria dos casos, os medicamentos psicotrpicos esto disponveis e so fornecidos por enfermeiros formados.
Satisfao do pessoal e dos doentes

Opinies do pessoal clnico
Os enfermeiros profissionais que trabalham ao nvel dos cuidados de sade primrios (135 de 315) preencheram questionrios de auto-apreciao. Um grupo mais pequeno prestou informaes adicionais qualitativas sobre a sua experincia.6 Dos que foram inquiridos, 34% tinham recebido formao especfica em psiquiatria e outros 23% tinham feito um curso breve em cuidados de sade primrios para a sade mental. A maioria dos enfermeiros sentia-se confortvel quando lidava com pessoas com perturbaes mentais. A vasta maioria dos que no se sentiam confortveis no tinha recebido formao em sade mental e, como tal, era pouco provvel que prestasse cuidados a pessoas com perturbaes mentais. Um dado preocupante era o de que 27% dos inquiridos pensavam que as pessoas com perturbaes mentais eram perigosas. De novo, a maioria eram enfermeiros que no tinham recebido formao em sade mental. As opinies dos enfermeiros acerca dos cuidados de sade mental integrados tambm foram avaliadas. Noventa por cento achava que deviam ser prestados cuidados s pessoas com perturbaes mentais da mesma maneira que s pessoas com um outro qualquer problema de sade. Um pouco mais de 60% achava que o processo de integrao estava a funcionar, ao passo que 80% pensava que o modelo de integrao pode ser eficaz. Vinte por cento considerava que
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estava a ser pressionado ou obrigado a tratar das perturbaes mentais, e 62% achava que o nmero de profissionais de sade era insuficiente para que o processo de integrao fosse bem sucedido. Em debates resultantes do inqurito, a escassez de pessoal foi mais uma vez identificada como a grande falha do modelo. Uma citao tpica era ... a integrao do programa de sade mental mesmo boa; o nico problema que estamos a viver uma falta de pessoal.
Opinies dos doentes

Cinco doentes participaram num grupo de opinio para expor o que sentia. Antes do modelo integrado ser introduzido, recebiam os medicamentos psicotrpicos do departamento de consulta externa de um hospital geral da regio. Cada doente estava agora a ser tratado dentro do Modelo 1, ou seja, a ser visto pelo mesmo enfermeiro qualificado, em todas as suas idas clnica relacionadas com a sade mental. Todos os doentes exprimiram alvio pelo facto de j no terem de frequentar as consultas externas hospitalares cheias de gente e a sua satisfao com os novos servios clnicos. Em particular, estavam satisfeitos pelo facto dos tempos de espera terem sido reduzidos para 15 a 20 minutos, em mdia. Tambm estavam agradados porque a clnica ficava a uma distncia de suas casas passvel de ser coberta andando a p. Em comparao com o hospital, conseguiam poupar consideravelmente nos transportes, refeies e em tempo. Por outro lado, os doentes acharam que os seus problemas de sade fsica no eram apropriadamente tidos em conta com o novo modelo de cuidados de sade. Achavam que os seus problemas de sade fsica eram melhor geridos no hospital, dado que os medicamentos estavam mais rapidamente acessveis. Os doentes exprimiram opinies mistas relativamente qualidade do seu tratamento quando o enfermeiro habitual no estava disponvel. Alguns doentes no tinham tido problemas, ao passo que outros no se sentiam confortveis a discutir problemas pessoais com os enfermeiros de substituio, que, segundo eles, no entendiam as questes da sade mental. Um doente comentou: No gostamos de enfermeiros que no nos respeitam por sermos doentes mentais. Qualquer diferena no tratamento em comparao com os outros doentes causa-nos infelicidade. Um doente no se sentiu confortvel ao ser segregado dos outros doentes da clnica. Disse: O facto de utilizar a porta das traseiras, torna claro que somos doentes mentais e que no nos podemos misturar com as outras pessoas. Ao sermos separados, qualquer pessoa nos pode identificar como doentes mentais. Precisamos de nos misturar com os outros doentes porque a nossa doena no diferente da dos outros. Gostaramos de estar juntos com os outros doentes e de ser vistos como uma famlia e de no causar medo. Gostaramos de nos sentar ao lado dos outros doentes na fila de espera. Desejamos brincar com as crianas dos outros doentes enquanto aguardamos a consulta sem que ningum emita um aviso dizendo que esta pessoa doente mental e, como tal, imprevisvel. Outros doentes discordaram. Um observou: O que importa que estamos a receber o nosso tratamento rapidamente e que no temos de esperar em filas extensas, junto com os outros doentes. Se fossemos misturados com os outros, teramos de esperar horas antes de sermos vistos.
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O modelo 1 Vs. o modelo 2: qual o mais efectivo e aceitvel?

Verificou-se que ambos os modelos de cuidados de sade integrados tm vantagens e desvantagens. As vantagens do modelo 2 so que as pessoas com perturbaes mentais no so estigmatizadas, porque so tratadas da mesma maneira que os outros doentes. Tambm so tratadas de forma mais global, no so tratadas pelo seu problema de sade mental por um profissional e pelo seu problema de sade fsica por um outro, mas antes como pessoas com necessidades de sade, tanto fsicas como mentais. As desvantagens do Modelo 2 so que os profissionais da sade geral tm normalmente menos experincia na prestao de cuidados de sade mental, quando comparados com profissionais dedicados sade mental (como no Modelo 1). O ter de se deparar com diferentes profissionais de sade em cada visita quebra a continuidade dos cuidados e impossibilita o desenvolvimento de alianas teraputicas entre o doente e o prestador de cuidados de sade. Dado os doentes da sade mental fazerem fila com todos os outros doentes, os tempos de espera so maiores. As vantagens e desvantagens do Modelo 1 so as inversas das descritas para o Modelo 2.
6a. Concluso para o exemplo um de boas prticas

Os cuidados de sade mental integrada no distrito de Ehkanzeni da provncia de Mpumalanga so altamente funcionais, estando em operao h mais de 10 anos. Apesar de ainda serem necessrias melhorias na sua implementao, o modelo aceitvel, na sua generalidade, para a maioria dos profissionais. Os doentes preferem este modelo abordagem anterior, na qual eram obrigados a viajar grandes distncias para receber tratamento.
Lies-chave aprendidas (exemplo um de boas prticas)

Os cuidados integrados de sade mental tm de ser entendidos de uma maneira flexvel. No relativamente reduzido distrito de Ehlanzeni, as clnicas tm usado modelos diferentes de integrao, dependendo dos recursos humanos e das necessidades locais. Um modelo de cuidados primrios para a sade mental realizado por enfermeiros praticvel. Os enfermeiros das clnicas necessitam que lhes seja atribudo um nmero limitado de tarefas. No realista esperar que tenham tempo ou conhecimentos para desempenharem todas as funes de sade mental necessrias no distrito. Tm de ser determinadas prioridades. A formao dos novos recursos humanos tem de ocorrer periodicamente. A medicao psicotrpica pode estar disponvel nas clnicas da mesma maneira que os outros medicamentos. A ausncia de um hospital psiquitrico na recentemente criada provncia foi um motor para os cuidados primrios para a sade mental. Ao mesmo tempo, os servios baseados num hospital geral continuam a ser essenciais para os doentes que requerem servios intensivos. O apoio prestado pelos coordenadores distrital e provincial tem sido importante para o xito do servio.
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A colaborao com organizaes no-governamentais baseadas na comunidade tem resultado numa melhor prestao de cuidados aos doentes. A avaliao regular por parte dos profissionais da sade e dos doentes tem sido de uma enorme utilidade na garantia de um servio funcional.
4b. Boas prticas, exemplo dois: uma parceria para cuidados de sade mental primrios no distrito de Moorreesburg, da provncia de Western Cape
Contexto local
O segundo exemplo de boas prticas na frica do Sul centra-se sobre a pequena cidade de Moorreesburg e reas agrcolas circundantes (populao de 9670 habitantes), que ficam localizadas na regio das West Coast Winelands (terras vitivincolas da costa ocidental) da provncia Western Cape. Esta regio sobretudo rural e com poucos recursos, e tem uma populao total de 560 000 habitantes. O planeamento dos cuidados de sade para a regio, incluindo os cuidados de sade mental, supervisionado pela Directora Regional e pela sua equipa. Os oramentos so descentralizados e as decises que se referem alocao de recursos e contratao so tomadas a este nvel. A principal clnica de cuidados de sade primrios em Moorreesburg o Centro de Sade Integrada. A clnica tem um quadro de pessoal de trs profissionais de enfermagem clnica, trs enfermeiros contratados, dois auxiliares de enfermagem e um conselheiro de HIV/SIDA. Servios adicionais incluem a terapia ocupacional, a fisioterapia, um servio de partos a funcionar 24 horas por dia, e consultas de agentes de sade diferenciados.
Descrio dos servios prestados

Os enfermeiros gerais dos cuidados de sade primrios prestam cuidados de sade mental primrios na clnica dos cuidados de sade primrios, e enfermeiros especialistas em sade mental visitam a clnica para fazerem a gesto de casos complexos e para prestarem superviso. Um psiclogo e um psiquiatra tambm efectuam visitas clnica. Os enfermeiros gerais dos cuidados de sade primrios fazem a avaliao dos doentes com preocupaes de sade mental, conduzem entrevistas mais extensas se indicado, decidem se o doente deve ser referenciado e prestam cuidados continuados aos doentes com perturbaes mentais estveis. Depois da avaliao pelo enfermeiro dos cuidados de sade primrios, alguns casos so referenciados ao enfermeiro de sade mental. A referenciao acompanhada de um formulrio que descreve as razes pelas quais feita, as intervenes j efectuadas e o tipo de assistncia requerida. Os enfermeiros de sade mental efectuam visitas clnica uma vez por ms para prestar cuidados aos doentes com casos complexos e para supervisionar os enfermeiros gerais dos cuidados de sade primrios. Neste papel, so responsveis pela: avaliao dos doentes referenciados; iniciao de tratamento em parceria com o psiquiatra regional ou, quando apropriado, com o agente de sade diferenciado; gesto dos doentes de acordo com as suas necessidades especficas; e referenciao aos hospitais secundrios e tercirios, se necessrio. Estes enfermeiros tambm supervisionam o fornecimento de medicao psicotrpica.
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Complementando os cuidados de enfermagem, um psiquiatra regional visita a clnica uma vez cada trs meses e um psiclogo atende doentes, oito horas por semana. Um agente de sade diferenciado est disponvel diariamente na clnica. O enfermeiro de sade mental e o psiclogo esto sedeados num escritrio da administrao regional em Malmesbury, a 40 Km da clnica, ao passo que o psiquiatra est sedeado num escritrio da administrao regional em Paarl, a 70 Km da clnica. No total, 161 doentes utilizam a clnica para a gesto continuada das suas perturbaes mentais crnicas. Para promover a continuidade e a qualidade da prestao de cuidados, foi desenvolvido um protocolo para orientar todos os profissionais na utilizao adequada dos diferentes nveis de servios. Os doentes seriam tratados por um enfermeiro de cuidados de sade primrios se sofressem de epilepsia sem uma perturbao mental co-mrbida; se estivessem estveis e j fossem vistos pelo enfermeiro por causa do seu estado mdico geral; ou se tivessem deficincias intelectuais sem uma perturbao mental co-mrbida ou sem dificuldades comportamentais. Os doentes seriam tratados pelo enfermeiro de sade mental ou pelo psiquiatra se fossem de alto risco; se estivessem a tomar medicao psicotrpica anti-psictica; se sofressem de doena bipolar; se estivessem em risco de fazer mal a si mesmos ou a terceiros; ou se tivessem uma histria de agresses fsicas repetidas. Os doentes com perturbaes mentais estabilizadas podiam ser transferidos de volta para os cuidados dos enfermeiros dos cuidados de sade primrios se no tivessem sido hospitalizados por uma perturbao mental nos dois anos antecedentes; se no tivessem mudado a medicao no ano antecedente; se no tivessem uma histria de agresso grave; se tivessem um apoio social apropriado; e se tivessem registo de assiduidade nas consultas mensais e de adeso medicao. Nestes casos, o enfermeiro de sade mental deveria preencher um formulrio de referenciao, apresentar o doente ao enfermeiro dos cuidados de sade primrios e assegurar-se de que este tinha acesso ao ficheiro mdico do nvel secundrio para obter mais informao, se necessrio. No seguimento desta contra-referenciao, os doentes seriam avaliados todos os meses pelo enfermeiro dos cuidados de sade primrios e anualmente pelo agente de sade diferenciado.
A lgica subjacente mudana
Antes de 1997, quando a nova poltica de sade mental foi adoptada, os cuidados de sade mental na regio eram prestados por um hospital psiquitrico a alguma distncia e por um enfermeiro de sade mental que se deslocava s clnicas numa base mensal rotativa. Os medicamentos psicotrpicos eram fornecidos pelo hospital psiquitrico ao enfermeiro de sade mental que os transportava para as clnicas. A maioria dos doentes estavam estabilizados e a medicao era-lhes prescrita no hospital, antes de serem transferidos para o servio baseado na comunidade.
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No seguimento da adopo da nova poltica de sade mental, os profissionais da sade tinham algumas preocupaes relativas maneira como a integrao seria implementada, mas tambm viam vrias potenciais vantagens neste novo modelo de cuidados de sade. Chegaram concluso que a prestao de cuidados ao nvel dos cuidados de sade primrios resultaria numa melhoria na identificao e no tratamento das perturbaes mentais, e no aumento da acessibilidade ao mesmo tempo que reduziria o estigma.
Gerir a transformao
Um psiquiatra sedeado na comunidade foi nomeado para a regio em 1997. Uma das suas primeiras tarefas foi a de colaborar com os profissionais de sade locais, com os membros da comunidade e com a equipa de planeamento da sade regional no desenvolvimento de um sistema de sade mental baseado na comunidade. Uma srie de reunies consultivas exps obstculos importantes que deviam ser resolvidos: alguns enfermeiros de sade mental achavam que a sua posio e autoridade seriam minadas; profissionais dos cuidados de sade primrios e membros da comunidade julgavam que a qualidade dos cuidados podia ficar comprometida; e as autoridades de sade regionais no consideravam as questes da sade mental como prioritrias O psiquiatra tambm expressou preocupaes, incluindo a de que a poltica poderia conduzir a uma sobre-integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios; de que os profissionais dos cuidados de sade primrios j tinham demasiado que fazer; de que os servios de sade mental poderiam ficar reduzidos farmacoterapia; e de que alguns profissionais dos cuidados de sade primrios no seriam capazes de fazer sobressair o elemento humano necessrio nas consultas de sade mental, mesmo depois de serem formados. Algumas outras pessoas, ainda expressaram a preocupao de que os enfermeiros dos cuidados de sade primrios no tinham os conhecimentos nem a experincia dos enfermeiros da sade mental. Destas discusses emergiu a necessidade de consolidao dos servios existentes baseados na comunidade, ao mesmo tempo que os servios de sade mental eram integrados nos cuidados de sade geral. Tambm seria necessrio formao substancial. Para ir ao encontro destes objectivos foi constituda uma nova equipa de sade mental para a prestao de servios especializados de sade mental, ao mesmo tempo que formava, apoiava e supervisionava os enfermeiros dos cuidados de sade primrios na identificao e na gesto bsicas. A equipa de sade mental consistia de um psiquiatra, oito enfermeiros da sade mental, um psiclogo a tempo inteiro, e vrios outros psiclogos que prestavam servios especializados.
Formao
Foram pensados dois tipos de cursos: o primeiro destinado aos enfermeiros dos cuidados de sade primrios que tinham tido uma formao prvia em sade mental; o segundo para os enfermeiros dos cuidados de sade primrios sem formao prvia em sade mental. Os objectivos especficos da formao eram os de assegurar uma competncia bsica na gesto de doentes com perturbaes mentais estveis, e na avaliao e referenciao de doentes com perturbaes mentais comuns.
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Superviso
Os enfermeiros da sade mental so supervisionados pelo psiquiatra regional, que est sempre disponvel para consultas de urgncia. Um plano de cuidados desenvolvido para cada doente com uma perturbao mental. Os enfermeiros da sade mental so responsveis pelo incio do tratamento e por prestar cuidados at que o doente cumpra os critrios que permitam o seu encaminhamento para os enfermeiros dos cuidados de sade primrios. prestado apoio aos enfermeiros dos cuidados de sade primrios atravs de visitas regulares clnica da equipa de sade mental, da formao continua e da referenciao e contra-referenciao eficientes e acessveis, aos e dos especialistas de sade mental.
Relaes estreitas com a administrao do distrito

A equipa de sade mental rene todos os meses com os gestores do servio de sade regional para discutirem as prioridades clnicas gerais e para verificarem o oramento para a sade mental, que cobre os salrios da equipa assim como a formao, os medicamentos e o equipamento. Reunies adicionais so efectuadas a nvel distrital para coordenar e monitorizar o fornecimento de medicamentos. A direco apoia este processo, insistindo no facto de que interrupes no fornecimento de medicamentos so inaceitveis.
5b. Avaliao/resultados do exemplo dois de boas prticas

Satisfao do pessoal
Os profissionais dos cuidados de sade primrios esto, de uma maneira geral, satisfeitos com a incluso das questes da sade mental na sua rea de trabalho. Apreciam as visitas regulares dos enfermeiros da sade mental e do psiquiatra, que do formao contnua em servio, bem como apoio nos casos complexos. Os enfermeiros dos cuidados de sade geral acharam a formao em sade mental extremamente til e declararam que ela tinha feito aumentar a sua confiana e a sua base de conhecimentos de modo a que pudessem desempenhar as suas funes claramente definidas. Existiram alguns problemas. Nalgumas ocasies, a entrega dos medicamentos foi feita com atraso. Problemas de tempo e de transporte tm diminudo a capacidade dos enfermeiros para efectuarem visitas domicilirias e para prestarem servios de reabilitao psicossocial. Os servios e os recursos de servio social tambm tm sido limitados, complicando a recuperao de alguns doentes.
6b. Concluso para o exemplo dois de boas prticas

Este modelo de cuidados primrios para a sade mental est baseado numa parceria entre uma equipa de sade mental e os profissionais de cuidados de sade primrios. Mais importante, os cuidados primrios para a sade mental e os servios de apoio secundrio so prestados principalmente por enfermeiros apesar de terem conhecimentos e qualificaes diferentes. Um psiquiatra tambm est disponvel para ver os doentes uma vez de trs em trs meses. Nos casos em que so necessrios cuidados mdicos, os enfermeiros podem referenciar os doentes a um agente de sade diferenciado, que visita a clnica diariamente.
180
Apesar de este exemplo ser tirado da pequena rea de Moorreesburg, o mesmo servio prestado em todo o distrito. O modelo est presentemente a ser examinado a nvel provincial e nacional, para uma eventual implementao em partes do pas com caractersticas semelhantes. Este modelo de cuidados primrios para a sade mental diferente do de Ehlanzeni o anterior exemplo sul-africano. Apesar de se desenvolver dentro do mesmo quadro da poltica da sade sul-africana, Moorreesburg fez um uso maior dos especialistas em sade mental ao mesmo tempo que usou enfermeiros de cuidados de sade primrios para identificarem os problemas da sade mental e para providenciar tratamento a doentes com perturbaes estveis. A diversidade destes dois modelos, dentro do mesmo quadro de poltica da sade nacional, demonstra que, quando se projectam e se implementam servios de sade mental, sempre essencial examinar cuidadosamente os recursos, as opinies e as necessidades locais, e definir solues que so pensadas para a situao especfica.
Lies-chave aprendidas (exemplo dois de boas prticas)

As polticas nacional e provincial para a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios forneceram um contexto para debates entre especialistas de sade mental, profissionais de cuidados de sade primrios e a direco de sade distrital acerca de como melhor podia ser alcanada e que tipo de formao e apoio seriam necessrios. Foi til a contratao de um psiquiatra regional numa fase inicial do processo. O psiquiatra respondia perante o Director Regional (que gere os servios de cuidados de sade primrios e os hospitais distritais) e a descrio da funo inclua a formao, a prestao e o desenvolvimento de servios. Este facto transformou efectivamente a consulta psiquitrica de uma actividade de consulta de interveno na comunidade baseada num hospital para uma parte integrante do sistema distrital de sade. O apoio por parte de uma equipa de sade mental foi fulcral para o xito geral do programa. Acordos e discusses regulares com os gestores da sade distrital foram importantes para falar dos problemas e assegurar um oramento adequado. Em situaes em que os enfermeiros de sade mental baseados na comunidade j existem, os cuidados de sade primrios integrados para a sade mental devem incorporar e utilizar o seu saber.
Referncias frica do Sul

1 2 3 4 SouthAfrica.info. Gateway to the nation. International Marketing Council of South Africa (http:// www.southafrica.info/ess_info/sa_glance, accessed 17 April 2008). Health care in South Africa. International Marketing Council of South Africa (http://www.southafrica. info/ess_info/sa_glance/health/health.htm, accessed 17 April 2008). World health statistics 2007. Geneva, World Health Organization, 2007. Williams DR et al. Twelve-month mental disorders in South Africa: prevalence, service use and demographic correlates in the population-based South African Stress and Health Study. Psychological Medicine, 2008, 38:211220. Mpumalanga province. International Marketing Council of South Africa (http://www.southafrica.info/ about/geography/mpumalanga.htm, accessed 18 April 2008). Mohlakoana SP. Integration of mental health into primary health care. Johannesburg, University of the Witwatersrand, 2003.
5 6
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UgANdA
Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule

Resumo do caso
No distrito de Sembabule, no Uganda, os profissionais dos cuidados de sade primrios identificam os problemas de sade mental, tratam os doentes com perturbaes mentais comuns que no sejam complicadas ou com perturbaes mentais estveis, gerem as emergncias e referenciam os doentes que necessitam de alteraes medicao ou de internamento hospitalar. Estas funes foram implementadas na sequncia da incluso das questes da sade mental no Pacote Mnimo de Cuidados de Sade do Uganda. Servios da especialidade de interveno na comunidade, do nvel hospitalar ao nvel dos cuidados de sade primrios, facilitam uma superviso e uma formao contnua dos profissionais dos cuidados de sade primrios. Para alm disso, equipas de sade das localidades, que integram voluntrios, foram formadas para ajudar a identificar, a encaminhar e a seguir as pessoas com perturbaes mentais. O tratamento de sade mental nos cuidados de sade primrios, comparado com o modelo de cuidados de sade institucional anterior, garante um melhor acesso, produz melhores resultados e minimiza as rupturas nas vidas das pessoas.
O Uganda um pas com baixos rendimentos e pobreza generalizada, particularmente nas reas rurais. Um estudo nacional revelou que 38% da populao vive abaixo do limiar nacional de pobreza (2002-2003).1 O crescimento demogrfico responsvel, em parte, pelo aumento da pobreza do pas (ver Tabela 2.32).2 O Uganda a ptria de muitos grupos tnicos diferentes, nenhum dos quais forma uma maioria populacional. Cerca de 40 lnguas diferentes so usadas no pas, mas o ingls e o suali so as lnguas oficiais. O sector do pas que gera mais emprego e maiores receitas a agricultura.3
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule
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Tabela 2.32
Uganda: sntese do contexto nacional
Populao: 29 milhes (13% urbana) a Taxa anual de crescimento demogrfico: 3,3% a Taxa de fertilidade: 7,1 por mulher a Taxa de literacia adulta: 67% a PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD - 1500 a Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: informao no disponvel ou sem aplicao a Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos baixos b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,505; 154. de 177 pases c
Fontes: a Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/ whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 9 de Abril de 2008).
b
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,, contentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 9 de Abril de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Progra-ma para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do Relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 9 de Abril de 2008).
2. Contexto de sade
Os indicadores chave para o Uganda so evidenciados na Tabela 2.33. A principal causa de morte no Uganda o HIV/SIDA, seguida da malria, das infeces respiratrias inferiores e das doenas diarreicas.4 Cerca de 7% dos adultos com idade entre os 15 e os 49 anos esto infectados com o HIV.5
Tabela 2.33
Uganda: sntese do contexto de sade
Esperana de vida nascena: 42 anos para os homens/44 anos para as mulheres Despesa total com a sade per capita (Internacional, em USD, em 2004): 135 Despesa total com a sade como percentagem do PIB (2004): 7,6 %
Source: Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http:// www. who.int/whosis/whostat2007/en/index.html, consultado a 9 de Abril de 2008).
Simultaneamente com o enorme fardo das doenas infecciosas, o Uganda sofre um ntido aumento das doenas no transmissveis tais como a hipertenso, o cancro, a diabetes, as doenas cardacas e as perturbaes mentais.6 Apenas metade da populao do Uganda tem uma acessibilidade garantida aos cuidados de sade, definida pelo facto de viver num raio de cinco quilmetros de distncia de uma clnica de sade. As comunidades rurais, em particular, so as mais afectadas. H variaes de acessibilidade tanto nos distritos como entre eles, que vo dos 9% aos 99%. Muitos estabelecimentos no prestam a gama completa dos servios dos cuidados de sade primrios essenciais.7
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Sade mental
No Uganda, no foram efectuados estudos nacionais sobre as perturbaes mentais. No entanto, estudos locais revelaram que entre 20% e 30% da populao padece de uma perturbao mental.8, 9 O governo do Uganda estima da mesma maneira que as perturbaes mentais so responsveis por de 20% a 30% de todas as idas consulta externa.10 Adicionalmente, uma vasta mas desconhecida proporo dos habitantes sofre de perturbaes mentais nas reas de conflito e de ps-conflito do pas. Historicamente, profissionais psiquitricos especializados prestavam os cuidados de sade mental. A maioria dos profissionais de sade geral ficavam indiferentes, cpticos e, s vezes, nutriam atitudes negativas relativamente s perturbaes mentais. Para tornar a sade mental numa parte integrante do sistema de sade, eram necessrias mudanas e novos desenvolvimentos a todos os nveis. Foi formulada uma poltica de sade mental (2000-2001) com o objectivo de melhorar o acesso aos cuidados de sade primrios com o apoio de servios de referncia de boa qualidade, assim como de programas de reabilitao psicossocial no seio das comunidades. Outros elementos essenciais da poltica eram: o aumento da acessibilidade aos servios de sade mental, atravs da descentralizao; a colaborao e parceria com todos os interessados, incluindo as organizaes no-governamentais e as baseadas na comunidade; o envolvimento dos utentes dos servios de sade mental e das suas famlias; a participao da comunidade recorrendo utilizao seleccionada de pessoas dos recursos comunitrios, designados como equipas de sade da localidade; servios com uma base de evidncia cientfica por meio da incluso dos indicadores de sade mental nos sistemas de informao da sade, e a luta por uma pesquisa adicional sobre a sade mental. Apesar de terem sido alcanados alguns sucessos na prestao dos servios de sade mental (principalmente a sua incluso no pacote mnimo de sade), os desafios que permanecem incluem as atribuies oramentais inadequadas, um nmero insuficiente de profissionais de sade e uma integrao incompleta da sade mental nos cuidados de sade primrios por todo o pas.

Os cuidados de sade primrios so a filosofia e a estratgia de base do desenvolvimento da sade nacional no Uganda. O Ministrio da Sade o corpo nacional responsvel pelo planeamento, pela elaborao de uma poltica e de linhas de orientao, pelo controle da qualidade e pelo apoio de superviso. O ministrio tem uma estrutura descentralizada complexa para a prestao dos servios de sade (ver Figura 2.4). Cada nvel da estrutura tem mandatos diferentes e capacidades que variam (recursos humanos, oramento e infra-estruturas) para a prestao dos servios de sade populao de uma rea geodemogrfica definida.
185
Os centros de sade II, III e IV formam o sistema dos cuidados de sade primrios do Uganda (ver abaixo). Centro de Sade IV Nvel municipal inclui mdicos de clnica geral, agentes de sade diferenciados gerais, enfermeiros gerais e parteiras. Recentemente, foram colocados enfermeiros psiquitricos em 30% dos distritos. Esto em curso planos para expandir este servio. Centro de Sade III Nvel submunicipal inclui agentes de sade diferenciados, enfermeiros gerais e parteiras. A este nvel, os especialistas da sade mental no esto presentes. Centro de Sade II Nvel local inclui enfermeiros gerais ou parteiras, ajudados por auxiliares de enfermagem que no tm uma formao formal. O Pacote Mnimo de Cuidados de Sade do Uganda (PMCSU) inclui o controle das doenas transmissveis, a gesto integrada das doenas infantis, da sade e dos direitos sexuais e reprodutivos, da imunizao, da sade ambiental, da educao e da promoo da sade, da sade escolar, da preveno epidemiolgica e das catstrofes, da nutrio, das intervenes contra as doenas a erradicar e do reforo dos servios de sade mental e dos cuidados clnicos essenciais.
Figura 2.4
Uganda: a estrutura de sade descentralizada
Ministrio da Sade
Hospital Nacional Psiquitrico de Referncia de Butabika
Hospital Nacional de Referncia de Mulago
Hospital regional de referncia
Hospital distrital/geral
Centro de sade IV nvel municipal
Centro de sade III nvel submunicipal
Nvel formal de cuidados de sade primrios
Centro de sade II nvel local
Centro de sade I (equipa de sade da localidade)
186
Sade mental
Ao nvel nacional, existe uma vontade poltica forte para integrar a sade mental nos cuidados de sade primrios. Dado que a sade mental foi includa como componente do PMCSU, faz agora parte do oramento da sade. Os centros de sade abaixo do nvel distrital (centros de sade dos nveis I a IV) so encorajados a fazer a gesto dos problemas de sade mental. Cerca de 600 profissionais de sade generalistas sedeados em servios de cuidados de sade primrios foram formados e preparados com as competncias e o conhecimento necessrios para identificarem e gerirem os problemas de sade mental e para referenciarem os casos complicados aos nveis superiores de cuidados de sade. Todos os profissionais de sade formados, incluindo os mdicos de clnica geral, os enfermeiros e as parteiras esto autorizados a receitar medicao psicotrpica que conste da Lista de Medicamentos Essenciais do Uganda. As linhas de orientao do Ministrio da Sade permitem que profissionais da sade geral prescrevam e administrem medicamentos psicotrpicos aos doentes crnicos, depois do tratamento ter sido iniciado por um profissional de sade mental. Os profissionais da sade geral normalmente no esto autorizados a prescrever medicamentos psicotrpicos injectveis ou medicao anti-psictica atpica mais recente, mas, contudo, as injeces so autorizadas para o controle dos doentes muito agressivos. Os desafios que se colocavam integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios incluam: A procura por parte dos doentes. Um estudo efectuado no Norte e no Nordeste do Uganda, indicou que 59% dos que responderam aos questionrios se dirigiam aos lderes religiosos solicitando ajuda na depresso, comparados com 0,6% que iam aos curandeiros tradicionais e com 2,3% que se dirigiam aos estabelecimentos de sade. A atitude e a disponibilidade dos profissionais de sade. A maioria dos profissionais de sade geral tinham atitudes negativas em relao s perturbaes mentais. Para alm disso, a sua formao antes da entrada ao servio no os tinha preparado de forma a poderem prestar servios de sade mental. A acessibilidade dos medicamentos. Frequentemente, os medicamentos psicotrpicos no estavam disponveis nos centros de sade. Como resultado, muitas pessoas com perturbaes mentais crnicas interrompiam os seus tratamentos. Para facilitar a transio, um ponto focal de sade mental foi nomeado em cada distrito. Esta pessoa tornou-se parte da equipa de gesto de sade distrital. Nalguns casos, o ponto focal era um profissional de sade mental, mas, noutros casos, o ponto focal era um profissional de sade generalista.
4. Boas prticas
Contexto local
O distrito de Sembabule fica localizado no Uganda Central. Tem uma populao de 184 000 pessoas, composta de Bagandas e Banyankoles, na sua maioria agricultores. Em Sembabule h dois centros de sade IV, um dos quais tambm actua como hospital distrital. Est alojado numa estrutura com trs salas, que consistem num escritrio e em duas
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enfermarias. O distrito tambm tem cinco centros de sade III e 20 centros de sade II. Entre estes, o centro de sade II de Ntete serve cerca de 30 000 pessoas e est localizado a cerca de 62 Km do hospital geral que presta servios aos doentes internados por meio de admisso em enfermarias de sade geral.a Muitas das mudanas de organizao descritas neste exemplo de boas prticas ocorreram em todo o distrito de Sembabule; contudo, o exemplo centra-se principalmente na experincia do centro de sade II de Ntete.

Previamente integrao da sade mental, os doentes do distrito de Sembabule com perturbaes mentais graves eram enviados para um hospital de referncia, enquanto que os que tinham perturbaes comuns no recebiam qualquer tipo de tratamento. As atitudes negativas, a falta de compreenso e a estigmatizao no seio dos profissionais de sade e das comunidades permitiu que esta situao se prolongasse at que o governo nacional designou a sade mental como parte integrante do sistema de sade. Como resultado das mudanas organizativas, os profissionais dos cuidados de sade primrios desempenham agora uma srie de funes de sade mental importantes. Identificam os problemas de sade mental, tratam doentes com perturbaes mentais comuns pouco complicadas ou perturbaes mentais crnicas estveis, gerem as emergncias e referenciam os doentes que necessitam de alteraes na medicao ou de hospitalizao. Servios especializados de interveno na comunidade, do nvel hospitalar ao nvel de cuidados de sade primrios, facilitam a superviso e a formao contnua dos profissionais dos cuidados de sade primrios. Adicionalmente, equipas de sade das localidades, que integram voluntrios, tm sido formadas para ajudar a identificar, a encaminhar e a seguir as pessoas com perturbaes mentais.
A incluso da sade mental no pacote mnimo de cuidados de sade primrios
A incluso da sade mental no PMCSBU foi crucial para facilitar a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios. Subsequentemente, as questes da sade mental foram includas nas linhas de orientao de planeamento e de implementao a todos os nveis de servios. Os programas das instituies de ensino mdico tambm foram revistos de forma a aumentar o nmero de horas de contacto com as questes da sade mental. Os agentes de sade diferenciados, os enfermeiros e as parteiras beneficiam agora de um ms de experincia prtica no hospital mental nacional de referncia, para alm de palestras nas suas instituies de formao.
A sensibilizao da liderana poltica

Os lderes polticos aos nveis distrital, submunicipal e paroquial foram sensibilizados para a nova poltica. Foram informados acerca das mudanas previsveis e tambm lhes foi prestada informao de fundo acerca da importncia da sade mental e das razes pelas quais a poltica tinha sido adoptada. O estigma, o medo e a ignorncia emergiram durante algumas discusses. A viso tradicional em relao s perturbaes mentais, por exemplo, que so causadas por
Esto a ser preparados planos para a construo de uma unidade psiquitrica, mas at que isso acontea, os doentes continuam a ser internados nas enfermarias gerais.
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meio de feitiaria, tambm surgiu ocasionalmente. Contudo, depois de discusses cuidadosas, todos os lderes concordaram em que a integrao da sade mental era um passo lgico.
A sensibilizao dos gestores de sade distritais

O passo seguinte foi o de sensibilizar os gestores de sade distritais. Nalguns casos, tambm tinham crenas prejudiciais e atitudes negativas para com as pessoas com perturbaes mentais. Gerou-se uma resistncia adicional porque os gestores deviam alterar os horrios, os registos e as ocupaes horrias de modo a cumprir as mudanas. Apesar destas dificuldades, os gestores de sade distritais aceitaram que era da sua responsabilidade assegurarem que a sade mental fosse integrada nos cuidados de sade geral. Um gestor de sade distrital expressou a esperana de que consultas repetidas de doentes com sintomas no explicados clinicamente pudessem ser reduzidas por meio da melhor identificao e tratamento das perturbaes mentais.
A formao dos profissionais de sade geral

A formao dos profissionais de sade geral foi baseada num manual de formao desenvolvido especialmente pelo programa de sade mental para os profissionais de sade geral do nvel mais baixo. Os termos psiquitricos e outra linguagem complexa foram simplificados com a ajuda de formadores experientes, de tutores de enfermagem e de agentes de sade diferenciados. A formao em servio foi difcil de negociar porque os centros de sade sofriam todos de falta de pessoal e o tempo da formao significava mais trabalho para os que restavam. A relutncia por parte de alguns profissionais da sade acrescentou-se a essas dificuldades. Contudo, foram feitas adaptaes e, em resultado da formao, muitos profissionais da sade alteraram os seus pontos de vista e ficaram satisfeitos por terem tido a oportunidade de aprender sobre as questes da sade mental.
A formao das pessoas dos recursos comunitrios da localidade (equipas de sade das localidades)
As comunidades seleccionaram voluntrios (13 em Sembabule) de modo a formar equipas de sade das localidades. Os voluntrios foram formados em sade mental comunitria bsica, em identificao das perturbaes mentais e na referenciao de casos para os centros de sade locais. A formao das equipas de sade das localidades revelou ser um passo chave no processo de integrao da sade mental. Elas eram capazes de identificar e de encaminhar muitas pessoas que, previamente, teriam ficado sem tratamento. So feitas reunies mensais com as equipas de sade das localidades de modo a prestar formao e educao contnuas. Os profissionais de sade da localidade tm possibilidade de discutir as dificuldades e, tambm, recebem formao e apoio continuados ao seu trabalho.
Consulta de interveno na comunidade

Foi iniciado um servio de consulta de interveno na comunidade a partir do hospital regional (Hospital Masaka). Profissionais de sade da psiquiatria, incluindo agentes de sade diferenciados de psiquiatria e enfermeiros psiquitricos, comearam a efectuar visitas mensais
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aos centros de sade. Trabalhavam ao lado dos enfermeiros para que a sua confiana se consolidasse, tratavam dos casos difceis e faziam formao em servio. Com o passar do tempo, a competncia dos enfermeiros cresceu devagar. Agora requerem menos superviso e podem gerir problemas mais difceis. As visitas mensais continuam, mas so, por vezes, dificultadas pela falta de transporte para as clnicas de sade.
Disponibilizar medicamentos psicotrpicos

Era importante assegurar uma disponibilidade suficiente dos medicamentos psicotrpicos. Foram feitas auditorias acerca do nmero de pessoas que frequentavam cada uma das clnicas em dias diferentes, e das suas necessidades mdicas. A partir desta informao, foram determinadas as necessidades de cada clnica. As necessidades de medicamentos para os doentes com perturbaes mentais crnicas foram relativamente fceis de calcular; contudo, a antecipao das necessidades para crises psiquitricas, para os novos doentes ou para alteraes na medicao representou um desafio maior. Foram efectuadas reunies com profissionais de cuidados de sade primrios e com farmacuticos, de modo a garantir que os medicamentos psicotrpicos fossem includos nas suas encomendas e distribuio rotineiras. Para alm disso, foram efectuadas reunies com os fornecedores dos medicamentos psicotrpicos, de modo a assegurar que houvessem fornecimentos adequados disponveis para a distribuio pelas clnicas.
A formao de associaes de utentes

Foi formada no distrito uma organizao de utentes com o objectivo de desempenhar funes de apoio e de defesa dos direitos do doente. Com a ajuda de organizaes no-governamentais, os utentes iniciaram projectos geradores de receitas que no s prestavam auxlio econmico, mas tambm davam aos utentes um sentimento de ter um objectivo e de dignidade.
A incluso da sade mental no sistema de informao

A incluso de diferentes categorias de perturbaes mentais no sistema de informao da sade fez aumentar a tomada de conscincia das perturbaes mentais e da sua importncia como problemas de sade a ser geridos nos cuidados de sade primrios.
Os servios prestados
A Tabela 2.34 mostra o nmero de pessoas vistas no centro de sade II de Ntete por diferentes perturbaes mentais de 2003 a 2007. O programa foi iniciado em 2004, mas as consultas no foram registadas devidamente. A frequncia desde 2004 tem-se mantido constante, talvez indicando que todos os doentes que deveriam visitar a clnica foram mobilizados. Desde a introduo do programa, a frequncia no Hospital Masaka aumentou, especialmente no servio de doentes de consulta externa. Aps a formao dos profissionais dos cuidados de sade primrios, os doentes que anteriormente no teriam recebido tratamento, ou que poderiam ter sido erroneamente referenciados ao hospital psiquitrico central, esto agora a ser referenciados e tratados a nvel regional.
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Tabela 2.34
Ano
Centro de sade II de Ntete: consultas de sade mental, 2003 a 2007

2003
0 0 0 0 0 0
2005
16 18 8 2 283 327
2006
10 12 6 1 343 369
2007
17 22 13 1 262 315
Diagnstico Esquizofrenia Doena bipolar Depresso Problemas de alcoolismo Epilepsia Total
A satisfao dos doentes

Os doentes exprimiram a sua satisfao com o modelo dos cuidados de sade primrios, como se l nas citaes seguintes.11 Janet (nome fictcio) uma mulher de 45 anos que sofre de doena bipolar: Em 1991, antes de adoecer, tinha um projecto para um avirio, um negcio de mercearia e um outro de venda de carvo. Quando fui internada no Hospital Butabika, o meu marido ficou a tomar conta dos meus negcios e no os soube administrar. Quando regressei, tinha-se casado com outra mulher e os meus projectos tinham parado. Disse-me que o negcio tinha falhado porque tinha usado o dinheiro no meu tratamento. Afirmou que tinha iniciado projectos semelhantes fazendo uso do seu prprio dinheiro. Eu estava reduzida a ser uma trabalhadora! Ia buscar gua e dava de comer s aves, mas no podia tomar decises que diziam respeito ao projecto ou a assuntos domsticos. Nem sequer participava nos rendimentos dos projectos Trs meses depois de ter tido acesso a tratamento prestado numa consulta de sade mental de interveno na sua comunidade, a histria de Janet mudou: Estou contente por no ter de ir a Butabika para tratamento. Pelo menos posso obter a minha medicao na consulta de interveno na comunidade e estar suficientemente perto para controlar o meu negcio. Enquanto estive em Butabika algum nos ensinou (mulheres) a fazer artesanato. isso que agora fao para ganhar a vida. Fao tapetes, sacos, carteiras e chapus com os quais ganho de 1,5 a 3,5. Comecei a ensinar as mulheres na minha comunidade a tecer e espero que possa ensinar pessoas com perturbaes mentais no grupo de utentes. Com os meus proventos, consegui comear um novo projecto de criao de aves.
6. Concluso
A integrao da sade mental nos cuidados de sade geral tem resultado em servios que so mais acessveis geogrfica e economicamente, mais aceitveis e mais disponveis. Em vez de serem hospitalizados longe de casa, os doentes esto agora a ser tratados nas suas prprias comunidades.
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Os cuidados de sade primrios para a sade mental so essenciais mas no existem isolados. Os servios prestados pelos profissionais de sade das localidades, pelas organizaes no-governamentais e pelo hospital regional tambm so elementos cruciais deste conjunto de servios.
Lies chave aprendidas

A integrao que comea a um nvel nacional fornece uma estrutura conducente integrao a nveis inferiores. O empenho poltico, uma poltica e um plano claros e um coordenador a alto nvel no Ministrio da Sade so importantes para a conduo do processo e para convencer os gestores dos nveis inferiores a integrar a sade mental nos cuidados de sade primrios. A incluso da sade mental como parte do pacote mnimo bsico de cuidados de sade foi essencial para assegurar que os profissionais de sade recebessem formao e que os medicamentos psicotrpicos essenciais estivessem disponveis nos centros de cuidados de sade primrios. A colaborao entre o governo e as organizaes no-governamentais foi til para facilitar a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios. Os servios de interveno na comunidade, do nvel hospitalar aos nveis inferiores, foram importantes para a tutoria, a monitorizao, a agilizao das referenciaes e para uma eficcia acrescida. As equipas de sade das localidades, que incluem voluntrios, podem ser utilizadas para identificar, referenciar e seguir as pessoas com perturbaes mentais. Prestar tratamentos de sade mental nos cuidados de sade primrios, comparado com um modelo de cuidados de sade institucional/custodial, melhora a acessibilidade, produz melhores resultados e minimiza as rupturas nas vidas das pessoas. Um fornecimento regular de medicamentos psicotrpicos e um sistema que permite que profissionais de sade geral administrem estes medicamentos so essenciais para que a sade mental seja integrada com xito nos cuidados de sade primrios. Organizaes de utentes que exijam servios de sade mental nos nveis locais aumentam o xito dos programas de cuidados de sade primrios. Os cuidados de sade globais, incluindo o realojamento e a reintegrao, so mais fceis de prestar no mbito dos cuidados de sade primrios do que num ambiente institucional.
Referncias Uganda
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8 9 10 11
Kasoro S et al. Mental illness in one district of Uganda. International Journal of Social Psychiatry, 2002, 48:2937. Orley J, Wing JK. Psychiatric disorders in two African villages. Archives of General Psychiatry, 1979, 36:513520. Draft mental health policy. Kampala, Ministry of Health, Republic of Uganda, 2000. The situation of mental health in Kamuwokya, Masaka, Ssembabule and Masindi, Uganda: Basic Needs baseline study. Kampala, Basic Needs, 2005.
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ReINO UNIdO dA gR-BReTANhA e dA IRlANdA dO NORTe
Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades desfavorecidas em Londres

Resumo do caso
Este exemplo do Reino Unido mostra como os cuidados de sade primrios podem ser usados para prestar um servio de sade integrado a grupos populacionais desfavorecidos. Um servio de cuidados de sade primrios na parte Oriental de Londres desenvolveu uma forma inovadora de incluir e de integrar populaes desfavorecidas, conduzindo a: melhores cuidados de sade primrios globais para responder s necessidades da sade mental e da sade fsica; identificao precoce da doena e da co-morbilidade; reduo do estigma e incluso social. Um factor-chave destas boas prticas a relao estreita que desenvolveu com o nvel secundrio da sade e com os servios comunitrios, assim como com uma srie de organizaes e de servios que lidam com as questes do emprego, da habitao e da justia.
O Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte uma monarquia constitucional1 composta por quatro pases constituintes: a Inglaterra (84% da populao), a Esccia (8%), o Pas de Gales (5%) e a Irlanda do Norte (3%).2 A sua populao principalmente urbana3, 4 e tem um crescimento lento.4, 5 A caracterstica demogrfica mais marcante do pas a proporo crescente de pessoas idosas.6 A lngua oficial e principal usada no pas o ingls. O Reino Unido a quinta maior economia mundial e a segunda maior na Europa.7 Os principais sectores de emprego e de receita so o dos servios e o da indstria.8 Comparado com pases europeus similares,4 o desemprego geral baixo,9 mas a distribuio da riqueza desigual.10 Uma estratgia de luta contra a pobreza conduziu a melhorias relativas. Em 2002-2003, o nmero de agregados familiares com baixos rendimentos era mais reduzido do que em qualquer altura dos anos 90, apesar de ser ainda muito mais elevado do que no incio dos anos 80.4 Desde 2002, a luta contra a pobreza no produziu resultados.12 A incapacidade um factor principal conducente pobreza no Reino Unido e, de entre os 2,2 milhes de pessoas pobres
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades desfavorecidas em Londres
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que esto doentes ou incapacitadas, a maior categoria (quase metade, quase meio milho) a das pessoas com perturbaes mentais ou comportamentais.12 Na Tabela 2.35 fornece-se informao suplementar acerca do Reino Unido.
Tabela 2.35
Reino Unido: sntese do contexto nacional
Populao: 60 milhes (90% urbana) a Taxa anual de crescimento demogrfico: 0,3% a Taxa de fertilidade: 1,7 por mulhera Taxa de literacia adulta: 99% d PIB per capita: Paridade internacional de Poder de Compra em USD 33 650 e Populao a viver com menos de 1,00 USD por dia: informao no disponvel ou sem aplicao a Grupo de rendimentos do Banco Mundial: economia de rendimentos altos b ndice de Desenvolvimento Humano: 0,946; 16. de 177 pases c
Fontes: a Estatsticas da Sade Mundial de 2007, Organizao Mundial da Sade (http://www.who. int/whosis/whostat2007/en/index.htm, consultado a 13 de Junho de 2008).
b
Grupos de pases. (http;//web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATA/STATISTICS/0,,co ntentMDK:20421402~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html, consultado a 13 de Junho de 2008). O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador, desenvolvido pelo Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas, que combina trs dimenses do desenvolvimento: uma vida longa e saudvel, o conhecimento e um nvel de vida decente. Ver Estatsticas do relatrio do Desenvolvimento Humano. Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas. (http://hdr.undp.org/en/statistics/, consultado a 13 de Junho de 2008). Livro de Factos da CIA, estimativas de 2003 (https://www.cia.gov/library/publications/theworld-factbook/print/uk.html, consultado a 13 de Junho de 2008). Banco Mundial, 2006. PIB per capita 2006, mtodo Atlas e PPC, (http://siteresources. worldbank.org/DATASTATISTICS/Resources/GNIPC.pdf, consultado a 13 de Junho de 2008).
2. Contexto de sade
O contexto da sade do Reino Unido encontra-se resumido na Tabela 2.36. As pessoas no Reino Unido vivem mais tempo mas tm mais anos de vida sem sade, quando comparadas com as de pases europeus semelhantes.4
Tabela 2.36
Reino Unido: sntese do contexto de sade
Fonte: Estatsticas da Sade Mundial de 2008, Organizao Mundial da Sade
As doenas no transmissveis so a causa de 84% de todas as mortes no Reino Unido. As doenas cardiovasculares so responsveis por 37% das mortes totais; o cancro, por 28%; e as causas externas (leses intencionais e no-intencionais), por 4%. A doena isqumica cardaca o principal assassino individual, sendo responsvel por quase uma em cada cinco
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mortes. A taxa nacional de morte prematura por doena em pessoas com idades entre os 25 e os 64 anos est entre as mais altas em comparao com os pases europeus.4 O Reino Unido tambm tem das taxas mais elevadas de mortalidade por doenas respiratrias e pelo cancro (em particular, cancro do esfago).4 O National Health Service (Servio Nacional de Sade) do Reino Unido (NHS) o sistema de cuidados de sade do pas com financiamento pblico e celebra o seu 60. aniversrio em 2008.13 um servio de sade completo que est disponvel para toda a populao, sem quaisquer encargos para o utilizador.1 As despesas pblicas representam 87% das despesas totais de sade em todo o pas.14 O Department of Health (Ministrio da Sade) responsvel pela definio de polticas e de directivas para a organizao.1 O Reino Unido devolveu a responsabilidade pelos cuidados de sade aos seus pases constituintes a partir de1997. Esta devoluo est cada vez mais associada ao facto da reforma estar a tomar direces bastante diferentes por todo o Reino Unido4 e de existirem agora diferenas considerveis entre os diferentes sistemas do NHS.16 Uma das principais caractersticas do NHS em Inglaterra o papel de triagem dos mdicos de clnica geral para referenciao aos especialistas. Aproximadamente 90% dos contactos dos doentes com o NHS so com os mdicos de clnica geral que garantem um acesso permanente.1 A acessibilidade aos servios e a sua sustentabilidade nas reas rurais e remotas so problemticas, dado que a maioria da populao est concentrada em reas urbanas e h falta de profissionais de sade qualificados.4 O NHS sofreu duas reformas importantes no Reino Unido, nos ltimos 20 anos. A reforma de 1991, consagrada na NHS and Community Care Act 1990 (Lei do Servio de Nacional de Sade e dos Cuidados Comunitrios 1990) introduziu um mercado, ou quase, interno, que separava a responsabilidade das compras (ou encomenda) de servios da responsabilidade de os prestar.1 Esperava-se que os consrcios competissem pelos contratos das autoridades distritais de sade e que os mdicos de clnica geral o fizessem pela prestao dos servios clnicos. Em 1998, todos os hospitais de internamento de curta durao, todos os prestadores de servios de sade comunitria e os servios de ambulncias j tinham adquirido o estatuto de trust (consrcio). Com a eleio de um governo trabalhista em 1997, as prioridades mudaram e uma nova reforma do sistema de sade foi planeada para passar o nfase dos processos baseados no mercado para o planeamento, a colaborao e a parceria. Esta estratgia foi definida no relatrio governamental The New NHS: modern, dependable (1997) (O novo NHS: moderno, fivel), concretizado no Health Act 1999 (Lei da Sade 1999).1 Esta reforma abolia a deteno de fundos por parte dos mdicos de clnica geral e criava agrupamentos maiores: Grupos de Cuidados de Sade Primrios, que mais tarde se tornaram em Primary Care Trusts (PCT) (Consrcios de cuidados de sade primrios) e que cobriam populaes que iam das 50 000 s 250 000 pessoas. Os PCT deveriam trabalhar mais estreitamente com os departamentos da segurana social da administrao local. A mudana continuou em 2001 com o relatrio governamental Shifting the Balance of Power Securing Delivery (Alterar o equilbrio do poder Assegurar a prestao)17, que transferia o grosso das funes das anteriores autoridades de sade para os PCT e que conferia mais poder e responsabilidades ao pessoal de primeira linha que, dentro do NHS, trabalhava tanto com os doentes como com o pblico.
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Sade mental
As perturbaes mentais representam a maior fatia do peso da doena no Reino Unido.4 Apesar do facto de as perturbaes mentais serem frequentes, a sensibilizao do pblico e o seu conhecimento so geralmente insuficientes.16 Os Estudos Nacionais de Morbilidade Psiquitrica da Gr-Bretanha, publicados em 1995, mostravam uma prevalncia semanal mdia de perturbao neurtica, to elevada como 12,3% nos homens e de 19,5% nas mulheres, com idades dos 16 aos 64 anos.19 Uma muito pequena proporo da populao (menos de 1%) tinha uma perturbao psictica tal como a esquizofrenia. Os factores sociais correlacionados com uma prevalncia mais elevada das perturbaes neurticas incluam o ser-se solteiro, o estar desempregado e o viver num ambiente urbano. A prevalncia a doze meses da dependncia alcolica era de 47/1000 habitantes, ao passo que a dependncia de drogas era de 22/1000 habitantes. Ambas eram mais prevalentes nos homens, particularmente nos homens jovens. O consumo de lcool por pessoa no Reino Unido tem-se mantido razoavelmente constante ao longo dos ltimos 20 anos. O binge drinking (consumo de quantidades excessivas de lcool num curto espao de tempo), comum, representando 40% de todas as ocasies de consumo para os homens, e cerca de 22% para as mulheres. Estudos efectuados em 1998 e em 2002 revelaram que o binge drinking entre as mulheres aumentou de 8% para 10% das inquiridas, e de 24% para 28% das com idades entre os 16 e os 24 anos. O nmero de mortes devidas a cirrose heptica crnica, um indicador do uso excessivo do lcool, est a aumentar no Reino Unido.4 Apesar de ainda haver mais de 4000 mortes por suicdio cada ano na Inglaterra, a taxa geral de suicdio (e de mortes no determinadas) baixou mais de 12%.18, 20 Esta tendncia foi recentemente confirmada entre os homens jovens britnicos e galeses.21 A Mental Health National Service Framework (Normas do Servio Nacional de Sade Mental)22 foi publicada em Setembro de 1999 e inclua reformas importantes na prestao dos servios de sade mental. Desde 2001 que as Normas tm sido implementadas por equipas locais, com o apoio de uma equipa nacional de implementao18 e de directivas de implementao.23 Centram-se na sade mental dos adultos em idade de trabalho e cobre tanto os servios de sade como os sociais.18 Incluem todos os aspectos dos cuidados de sade, da promoo da sade, da avaliao, do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e dos cuidados, assim como apoio aos prestadores de cuidados de sade. As Normas abrangem os cuidados de sade primrios e de especialidade, bem como o papel das instituies parceiras por meio de sete princpios situados nas seguintes cinco reas: promoo da sade mental; cuidados de sade primrios e acessibilidade dos servios; servios eficazes para pessoas com perturbaes mentais graves; cuidar dos cuidadores; preveno do suicdio.22, 24
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At meados dos anos 80, os decisores do NHS no prestavam muita ateno aos cuidados de sade primrios. Nos anos 90, na sequncia da introduo de um novo contrato que fazia aumentar a responsabilizao dos mdicos de clnica geral perante as autoridades de sade, a aquisio de cuidados de sade primrios tornou-se um elemento central do NHS.1 Os sistemas de pagamento foram transformados de modo a oferecer incentivos por melhores desempenhos e a encorajar os mdicos de clnica geral a serem responsveis pelas necessidades dos doentes.1 Os PCT so os principais adquirentes dos servios de sade. Fazem o planeamento da prestao de todos os cuidados de sade primrios e, em muitos casos, dos servios de sade comunitrios ao nvel local.25 A maioria dos servios so encomendados aos National Health Service Trusts (Consrcios do Servio Nacional de Sade), que prestam os cuidados tanto de internamento de curta durao como de especialidades com base hospitalar.25 A escolha dos NHS Trusts pelos PCT, incluindo os trusts da sade mental, feita em funo da qualidade e da relao custo/benefcio. A monitorizao dos servios feita pelos PCT, mas cabe Strategic Health Authority (Alta Autoridade Estratgica para a Sade) a responsabilidade geral pela avaliao dos servios prestados.
As Normas do Servio Nacional de Sade Mental e as Normas de Qualidade e de Resultados

Apesar dos cuidados de sade primrios terem tido um papel central na melhoria da sade mental no pas h j muitos anos, as Normas do Servio Nacional de Sade Mental22 e as Normas de Qualidade e de Resultados para os cuidados de sade primrios26 forneceram um impulso acrescido para a melhoria da sade mental, no mbito dos servios de cuidados de sade primrios. As Normas do Servio Nacional de Sade Mental22 reforaram os servios de sade mental no mbito da clnica geral. Como resultado da Norma 2 (cuidados de sade primrios e acesso aos servios), os utentes dos servios que se apresentam com um problema comum de sade mental so avaliados pela sua equipa de cuidados de sade primrios. Nos casos em que seja exequvel e apropriado, so-lhes oferecidos tratamentos eficazes no contexto dos cuidados de sade primrios. Se for necessrio, so referenciados aos servios de especialidade para uma outra avaliao, tratamento e cuidados. Dependendo do tipo de prtica de cuidados de sade primrios, outras normas das Normas do Servio Nacional de Sade Mental podem tambm fazer parte integrante dos servios de cuidados de sade primrios. Por exemplo, prticas de qualidade excepcional permitem a promoo da sade mental (Norma 1), a antecipao da crise (Norma 4), os cuidados aos cuidadores (Norma 6) e programas de preveno do suicdio (Norma 7). As Normas de Qualidade e de Resultados foram introduzidas em Inglaterra em 2003 e destinavam-se, especificamente, aos clnicos gerais. As clnicas comearam a ser recompensadas pelos servios de alta qualidade prestados, em muitos casos de longo prazo, incluindo as perturbaes mentais. Objectivos especficos so definidos cada dois anos, que servem de padro para a avaliao e incentivos.
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Os cinco indicadores sobre os quais assenta a avaliao da qualidade dos servios de sade mental so como se segue: a clnica pode produzir um registo de pessoas com problemas de sade mental de longa durao, que necessitam de, e concordaram em receber um acompanhamento regular; a percentagem de doentes com problemas de sade mental graves de longa durao com uma reviso registada nos ltimos 15 meses. Esta reviso inclui a verificao da eficcia da medicao prescrita, uma reviso da sade fsica e uma reviso dos acordos de coordenao com os cuidados de sade secundrios; a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio, com um registo dos nveis de ltio verificados nos ltimos 6 meses; a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio com um registo da creatinina srica e da hormona estimulante da tiride nos 15 meses antecedentes; e a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio com um registo dos nveis de ltio na faixa teraputica nos 6 meses antecedentes. As normas so actualizadas com regularidade e apoiadas por um Sistema de Gesto e Anlise da Qualidade.27
4. Boas prticas
Contexto local
O PCT de Waltham Forest foi estabelecido em 2003 para servir o municpio de Waltham Forest no Nordeste de Londres. Encomenda servios de sade para uma populao de 245 000 pessoas. o 10. PCT de Londres em diversidade tnica, com aproximadamente 44% dos seus residentes com origem numa minoria tnica. Este nmero aumenta para 65% nas crianas em idade escolar. A populao relativamente jovem, comparada com a mdia nacional. Mais de um tero dos residentes tm menos de 25 anos e aproximadamente 35% tm idades entre os 25 e os 44 anos.28, 29 A parte sul do municpio contm algumas das comunidades mais carenciadas de Inglaterra com grupos tnicos diversos, uma taxa de desemprego elevada, pobreza infantil, um crescimento demogrfico marcado e taxas de migrao crescentes.29 O PCT tem conseguido alcanar bons resultados quanto melhoria da sade dos seus residentes; contudo a esperana de vida ainda mais baixa do que em qualquer outro lugar de Londres ou de Inglaterra. As doenas cardiovasculares causam mais mortes em Waltham Forest do que qualquer outra doena, seguidas pelo cancro.29 As taxas de tuberculose, de perturbaes mentais e de outras doenas crnicas so mais elevadas do que noutras partes de Inglaterra.29 O nmero estimado de pessoas com uma perturbao mental em Waltham Forest mostrado na Tabela 2.37.29 As necessidades so particularmente elevadas na parte sul do municpio, na qual se estima que algumas reas tenham quase o dobro da taxa mdia nacional de incidncia de perturbaes
200
Tabela 2.37
Waltham Forest : nmero estimado de pessoas com uma perturbao mental29

32 312 1 161 2 516 15 233 18.6% da populao local 0.7% da populao local 1.4% da populao local 8.7% da populao local
Perturbaes depressivas e de ansiedade Perturbaes psicticas Demncia Dependncia do lcool
mentais. As pessoas com comorbilidade de perturbaes mentais e consumo de substncias txicas so uma preocupao crescente para os servios de sade e sociais.29 Em Waltham Forest, o modelo dos cuidados de sade para as pessoas com problemas ou perturbaes de sade mental conduzido pelo NHS de Inglaterra. Os doentes so vistos por um clnico geral que, ou faz a gesto do problema, ou referencia o doente a um servio da especialidade num centro de cuidados de sade secundrio ou tercirio. Os tratamentos e os cuidados de sade para as perturbaes mentais correntes so geralmente levados a cabo nas clnicas gerais. O PCT de Waltham Forest encomenda a maioria dos servios baseados em hospital ou na comunidade (mais de 70%) a um fornecedor o Trust de Sade Mental do Nordeste Londrino.29 Os cuidados de internamento so prestados em quatro unidades espalhadas pelo municpio e ligam-se a uma srie de servios baseados na comunidade, incluindo uma equipa de interveno pr-activa na comunidade, uma equipa comunitria de reabilitao, uma equipa comunitria de droga e do lcool, duas equipas comunitrias de sade mental, trs unidades que prestam servios de dia, uma equipa de interveno precoce, uma clnica de psicoterapia, uma equipa de tratamento domicilirio, um servio de perturbaes da personalidade, uma equipa de psiquiatria de ligao com base no consrcio dos casos agudos, uma equipa de cuidados de sade primrios e servios multiculturais. Para alm disso, o PCT tem contratos mais reduzidos com outros trusts de sade mental, assim como com servios privados e voluntrios. A contratao de prestaes de especialistas, por exemplo, para servios de sade mental materno-infantis ou forenses feita em nome do PCT por uma equipa especializada em contratao, que obtm os servios especializados e tercirios. De uma maneira geral, a infra-estrutura dos cuidados de sade primrios tem vindo a transformar-se de um elevado nmero de clnicas unipessoais em grupos de clnicas mais alargadas; durante os ltimos trs anos, o nmero de clnicas passou de 75 para 50.

No PCT de Waltham Forest, foram contratadas duas clnicas de forma a prestar um servio de cuidados de sade primrios integrados a grupos vulnerveis tais como candidatos a asilo, refugiados e sem-abrigo. Prestam servios similares, mas a clnica sedeada em Walthamstow a que apresentada neste exemplo para ilustrar o programa. A clnica de Walthamstow tem 10 clnicos gerais (dos quais dois esto em formao) e quatro enfermeiros.
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O servio, na sua generalidade presta tratamento e cuidados de sade a pessoas com perturbaes mentais ligeiras a moderadas, assim como quelas que apresentam necessidades mentais e psicossociais mais complexas. Em particular, o servio procura chegar s pessoas que normalmente no esto em contacto com os servios de sade, e s minorias tnicas. Este servio oferece um mtodo de quatro fases para prestar servios integrados globais nos cuidados de sade primrios (ver abaixo). Durante a fase I, as clnicas gerais prestam aos doentes informao escrita e verbal acerca das perturbaes mentais, assim como da forma como ter acesso a servios de sade mental mais especializados, habitao, a empregos e aos servios sociais. Os doentes tambm so encaminhados para as bibliotecas locais que detm coleces de materiais escritos e em vdeo, relacionados com questes da sade mental. A assistncia, o aconselhamento e o apoio adicionais so prestados por um indivduo, normalmente um utente do servio de sade mental, que tem a responsabilidade especfica de promover a auto-ajuda e a incluso social junto dos doentes. Durante a fase II, as clnicas de cuidados de sade primrios procedem avaliao da sade mental e psicossocial dos seus doentes, por vezes usando instrumentos normalizados de triagem e de avaliao. Dependendo da complexidade do problema, a gesto dos doentes pode ser feita ou na clnica, ou por referenciao a servios de nvel secundrio e baseados na comunidade, no mbito do PCT. As terapias psicolgicas, incluindo a terapia comportamental cognitiva, so prestadas no mbito da clnica geral por um conselheiro; contudo, e dependendo do grau que requerido de aconselhamento a longo prazo, os doentes so por vezes referenciados a servios mais especializados, fora da clnica. Em relao fase III, os doentes so referenciados s organizaes ou instituies que os possam ajudar nos problemas econmicos e sociais. Esta ajuda crucial para assegurar que as pessoas sejam capazes de gerir o emprego, a habitao e as questes familiares, prevenindo deste modo um maior isolamento e a possvel deteriorao da sua sade mental. A fase IV diz respeito a pessoas que previamente tenham estado gravemente doentes, mas que esto, agora, estveis. Estes doentes devem receber cuidados de sade mental e fsica globais no mbito dos cuidados de sade primrios, ao mesmo tempo que devem reduzir o seu peso sobre os servios ao nvel secundrio. No entanto, at data, esta fase no foi ainda bem implementada nesta clnica. Para alm do tratamento e do apoio s pessoas com perturbaes mentais, a clnica tambm procura promover uma boa sade mental atravs do seu mtodo relativo aos cuidados de sade, em geral. Por exemplo, a clnica comunica cuidadosamente com os migrantes e com as pessoas que no falam ingls e oferece servios de interpretao telefnica a todos os que deles necessitem. Similarmente, os profissionais esforam-se por se manterem imparciais e por apoiarem todos os grupos vulnerveis, incluindo o dos sem-abrigo. Tambm tm em considerao o ambiente cultural de cada doente e interagem de uma maneira apropriada e aceitvel. Deste modo, a clnica no se especializa apenas na gesto de pessoas com perturbaes mentais, mas tambm promove a sade mental de todos os seus doentes.
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Em 2001, o PCT de Waltham Forest reconheceu que, devido natureza de desvantagem dos doentes da rea, havia uma maior incidncia de uma srie de problemas de sade, incluindo as perturbaes mentais, comparada com outras reas. Tambm reconheceu que estes grupos tinham mais dificuldade em aceder aos servios de sade. Reagindo a tal, o PCT estabeleceu em 2003 uma clnica geral de gesto directa direccionada para as necessidades das comunidades marginalizadas, incluindo os grupos difceis de alcanar tais como os refugiados, os requerentes de asilo e os sem-abrigo. Este servio, apesar de no incio ter sido muito popular junto dos doentes, foi posteriormente encerrado por causa da preocupao de que estivesse a aumentar a estigmatizao e a impedir a incluso social. O PCT decidiu que a melhor maneira de avanar era fazendo a integrao plena dos grupos vulnerveis nos servios de cuidados de sade primrios. Na sequncia de consultas, o PCT publicitou a lista de doentes junto dos clnicos gerais, aps o que duas clnicas se apresentaram para preencher esse papel. De modo a assegurar que as clnicas fossem capazes de continuar a prestar cuidados de sade de alta qualidade aos seus doentes antigos, ao mesmo tempo que se voltavam para as necessidades dos novos doentes, muitos dos quais tinham necessidades complexas, foram formulados contratos para Servios Reforados. Um pagamento adicional foi feito a estas clnicas que reflectia a maior carga de trabalho associada com a lista de doentes e que lhes permitia oferecer um nvel de servio adequado a este grupo em desvantagem. Depois de receber o contrato do PCT, a clnica convidou todos os doentes para um exame de sade completo numa clnica gerida pelo enfermeiro da clnica. Aos doentes foram mandados dois questionrios que se lhes pediu para preencherem, o Patient Health Questionnaire (PHQ9) ( Questionrio sobre a sade do doente) e a Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale (Escala) hospitalar de ansiedade e depresso), antes da sua primeira consulta. Durante a sesso, o enfermeiro elaborou uma histria psicossocial (que cobria a habitao, o emprego e as questes sociais e legais) e levou a cabo um exame fsico completo. Com base nos resultados da avaliao, eram delineados para cada doente um tratamento mdico completo e um plano de cuidados psicossociais. O tratamento, o aconselhamento e as referenciaes eram feitos de acordo com o que estava indicado e eram organizadas as consultas posteriores de acompanhamento. Aos doentes tambm era prestada uma assistncia prtica. Por exemplo, era reconhecido que referenciao quer dizer mais do que dizer apenas a um doente onde se dirigir; quando se lidava com grupos vulnerveis era muitas vezes necessrio telefonar ou escrever a instituies em nome dos doentes, organizar consultas e fornecer moradas e informao sobre os transportes pblicos acerca de como chegar ao centro de referncia. Um dos aspectos-chave da clnica, permitido pelo contrato negociado com o PCT, era que podiam ser oferecidos tempos maiores de consulta, comparados com o que era normal ser praticado geralmente. Isto permitia mais tempo para trabalhar com os doentes sobre algumas das questes psicossociais descritas acima.
203
O apoio de outros nveis do sistema de sade

A clnica estabeleceu ligaes com equipas comunitrias de sade mental, hospitais, servios de psiquiatria para doentes agudos, farmcias locais, conselheiros de servios sociais, servios legais, o sector voluntrio, grupos de utentes dos servios e grupos comunitrios. A clnica interage com cada grupo numa base regular de modo a assegurar que um servio sem descontinuidades aparentes seja prestado aos doentes. Por exemplo, so efectuadas reunies com os psiquiatras que prestam servios de nvel secundrio todos os trimestres. Os doentes so discutidos e so desenvolvidos planos de aco conjunta. Tambm so feitas reunies regulares com os grupos de utentes dos servios. Estas so normalmente sesses de partilha de informao em dois sentidos. Os profissionais do servio fornecem informao acerca de opes de auto-ajuda e de tratamento, ao passo que os utentes podem explicar as suas necessidades de tal modo que os profissionais de sade possam dar resposta s suas solicitaes.
O desenvolvimento dos recursos humanos para a sade mental

Para se trabalhar eficazmente nesta clnica de cuidados de sade primrios, so precisos conhecimentos e competncias para a identificao e gesto das perturbaes mentais, assim como para se trabalhar com diferentes populaes desfavorecidas. Trs dos dez profissionais j tinham feito formao especializada em psiquiatria. A um dos quatro enfermeiros da clnica foi prestada formao especial em sade mental, que se centrava na cultura e nas questes que importavam aos principais grupos desfavorecidos que a clnica abrangia. Todos os profissionais so encorajados a melhorarem continuamente as suas competncias em sade mental. A clnica de cuidados de sade primrios organiza formao em servio e apresentaes semanais de casos, que fornecem uma experincia de aprendizagem importante a todos os funcionrios da clnica. A competncia cultural, incluindo a apresentao cultural de problemas de sade fsica e mental, tem sido uma rea especfica de observao para a formao em servio. Para alm disso, a formao tem lidado com a maneira como a etnia e a religio dos doentes pode afectar as consultas. Os profissionais so encorajados tambm a melhorar os seus conhecimentos de sade mental por meio de cursos de desenvolvimento profissional, que so oferecidos de uma forma constante em Inglaterra.
Este projecto demonstrou que, com um apoio adequado, grupos desfavorecidos da populao podem ser geridos no mbito dos cuidados de sade primrios. Desde o seu incio, que a maioria dos doentes do programa com perturbaes mentais tem sido tratada nos cuidados de sade primrios. O nmero de doentes com uma perturbao mental grave registado nos ficheiros dos doentes tem aumentado, o que sugere uma gesto activa em maior quantidade destes doentes por parte dos clnicos gerais. No final do primeiro ano do projecto, a clnica ps apreciao um relatrio que apontava o progresso e descrevia os planos futuros. Foi efectuada uma visita de controlo pelos funcionrios do PCT e por um representante de uma minoria tnica da comunidade local, durante a qual o relatrio foi discutido muito detalhadamente. A visita revelou o empenho genuno da clnica no programa. Uma auditoria mostrou que a populao de refugiados e de requerentes
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de asilo que voluntariamente se registavam para receberem cuidados mdicos tinha aumentado. No arranque do projecto, a clnica tinha um total de 150 doentes registados como vulnerveis ou desfavorecidos; actualmente, tem um total de 215 pessoas nesta categoria. A clnica tambm demonstrou que tinha xito em conseguir chegar queles que necessitavam de servios de sade mental. De entre os doentes do programa, havia 5,9% de prevalncia de perturbaes mentais graves, comparados com 0,9% no resto da populao da clnica, 0,8% na rea leste de Londres e 0,9% na rea de Londres.26 A maioria dos doentes era tratada no mbito da clnica ou referenciada a outros servios do PCT.29, 30 A clnica tambm mostrou progressos significativos na assistncia aos doentes atravs de reabilitao psicossocial.28 Num perodo de 12 meses, por exemplo: a clnica referenciou 3761 doentes para avaliao e interveno de curta durao e 105 doentes para terapia intermdia; 327 doentes foram colocados em projectos importantes de voluntariado e 54% destes eram de minorias tnicas. Para alm de fornecer oportunidades de voluntariado e de experincia de trabalho a pessoas com perturbaes mentais, o esquema tambm encoraja a participao da comunidade mais alargada, melhorando, deste modo, a compreenso das perturbaes mentais pelos membros da comunidade e reduzindo o estigma; um directrio do servio de sade mental foi fornecido aos doentes, de modo a facilitar o acesso a servios especializados. Foram produzidas mil cpias em papel e 100 CD e a informao tambm foi disponibilizada na pgina da Internet do PCT de Waltham Forest. 117 doentes participaram num curso de terapia comportamental cognitiva computadorizado; 40 doentes participaram num curso chamado manter-se com sade, para utentes dos servios; 80 prestadores de cuidados de sade participaram num curso chamado manter-se com sade, para prestadores de cuidados de sade; 40 pessoas participaram num curso chamado manter-se com sade, para pessoas no seu trabalho; nove grupos de apoio sade mental foram organizados, incluindo grupos para pessoas que ouviam vozes, pessoas com doena bipolar, grupos de preparao para o trabalho, de auto-cuidado e grupos que se centraram em questes das mulheres e dos homens; 74 doentes foram includos num programa de manuteno do posto de trabalho; 180 doentes receberam intervenes orientadas de auto-ajuda.
6. Concluso
Este exemplo mostra que possvel integrar doentes desfavorecidos e marginalizados nos cuidados de sade primrios gerais, ao mesmo tempo que se respeita a sua diversidade. Os doentes so ajudados num modelo biopsicossocial de base alargada, tendo em considerao a sua sade fsica, a sua sade mental e as suas necessidades sociais. Dado que a clnica tem conscincia da alta prevalncia das perturbaes mentais nesta populao, os problemas so identificados precocemente, impedindo, assim, a sua deteriorao e a necessidade de tratamentos mais especializados.
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Os refugiados, os sem-abrigo e os requerentes de asilo so populaes desfavorecidas que, apesar de terem taxas mais elevadas de perturbaes mentais, podem ser geridas com xito no mbito dos cuidados de sade primrios. O modelo dos cuidados de sade primrios promove a incluso social e melhora o acesso aos servios de cuidados de sade e sociais. A Mental Health National Service Framework (Normas do Servio Nacional de Sade) e a Quality Outcomes Framework (Normas de Qualidade e de Resultados) ajudaram a promover o acesso sade mental e a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios, por todo o Reino Unido. A prestao de um servio de sade mental generalista a populaes especiais concretizvel e exequvel financeiramente. A ateno s questes da sade mental na clnica geral contribui para assegurar que as pessoas com doenas mentais so tratadas, mas tambm que todos os doentes recebem servios de promoo da sade mental. A ateno a problemas que vo para alm das intervenes mdicas para incluir questes sociais, psicolgicas, econmicas e culturais requer um envolvimento e uma interaco intensivas com um certo nmero de servios da comunidade, formais ou informais.
Referncias Reino Unido

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Concluses do Relatrio
Estes 12 exemplos de boas prticas mostram que a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios possvel numa srie de circunstncias e de condies e em circunstncias econmicas e polticas difceis. Os pases representados tm situaes scio-econmicas e recursos de cuidados de sade muito diferentes. Em consequncia, os seus modelos especficos de integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios variam enormemente. Apesar dos detalhes diferirem, o xito foi alcanado uniformemente por meio da liderana, do empenho e da aplicao local dos 10 princpios esboados na introduo Parte 2. Polticas e planos claros, conjugados com recursos adequados e uma administrao prxima, a formao e o apoio continuado aos profissionais dos cuidados de sade primrios, a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos e ligaes mais fortes aos nveis superiores de cuidados e aos recursos comunitrios do os melhores resultados. Com as notveis excepes de Belize e da Repblica Islmica do Iro, os exemplos de boas prticas descrevem a integrao da sade mental nas provncias, nos distritos ou nas cidades mais do que por todo o pas. A concentrao em reas geogrficas mais reduzidas facilitou o acesso a informao detalhada referente ao estabelecimento e manuteno dos programas, que deveriam ajudar os responsveis quando planeiem e implementem os seus prprios servios. Contudo, tambm verdade que integrar a sade mental nos cuidados de sade primrios numa rea geograficamente reduzida muito mais fcil do que faz-lo escala nacional especialmente em pases grandes. Os exemplos de boas prticas so tirados de contextos com cuidados de sade primrios a funcionarem bem. Infelizmente, muitos pases com rendimentos baixos e mdios no tm sequer uma infra-estrutura de cuidados e de servios de sade primrios, o que impossibilita o xito de qualquer plano de integrao da sade mental. As fragilidades nos cuidados de sade primrios resultam de uma srie de factores, incluindo a inacessibilidade geogrfica, os recursos humanos e financeiros limitados, o fornecimento irregular de medicamentos e a falta de equipamentos. Muitos pases tm carncias substanciais de profissionais da sade que sejam capazes e que estejam na disposio de trabalhar nos centros de cuidados de sade primrios. Os especialistas em sade mental tambm so um bem escasso em muitos pases com rendimentos baixos e mdios, especialmente em reas rurais onde o apoio dos especialistas aos profissionais dos cuidados de sade primrios de uma grande importncia. As falhas inerentes a muitos sistemas de cuidados de sade primrios devem ser primeiro revistas antes que se possa esperar, com alguma razoabilidade, que a integrao da sade mental floresa. No obstante, para os sistemas de sade com cuidados de sade primrios que funcionem bem, a integrao da sade mental implica benefcios substanciais. De entre as muitas vantagens, a integrao assegura que a populao, no seu todo, tenha acesso aos cuidados de sade mental de que necessita e a integrao faz aumentar a possibilidade de resultados positivos para os problemas da sade tanto mental como fsica. Os responsveis pelo planeamento da sade que escolham a via da integrao da sade mental devem considerar cuidadosamente os 10 princpios gerais esboados na introduo Parte 2 e decidir como melhor os adaptar ao seu contexto local. Em particular, os responsveis pelo
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Caixa 2.2
Pacote da OMS de Linhas de Orientao da Poltica e dos Servios de Sade Mental

Organizao Mundial da Sade (2003). Mental Health Policy and Service Guidance Package: The mental health context. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2003). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Mental health policy, plans and programmes (updated version). Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2003). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Mental health financing. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2003). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Advocacy for Mental Health. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2003) Mental Health Policy and Service Guidance Package: Organisation of Services for Mental Health. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2003). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Quality improvement for mental health. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2003). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Planning and budgeting to deliver services for mental health. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2005). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Improving access and use of psychotropic medications. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2005). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Child and adolescent mental health policies and plans. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2005). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Human resources and training in mental health. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2005). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Mental health information systems. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2005). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Mental health policies and programmes in the workplace. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Organizao Mundial da Sade (2007). Mental Health Policy and Service Guidance Package: Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. Genebra, Organizao Mundial da Sade. Todos os mdulos podem ser descarregados em: http://www.who.int/mental_ health/policy/ essentialpackage1/en/index.html
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planeamento devem tomar decises sobre as perturbaes mentais e sobre as funes que sero geridas pelos cuidados de sade primrios. Idealmente, os profissionais dos cuidados de sade primrios seriam capazes de tomar em mos uma srie de funes preventivas, de promoo e de tratamento da sade mental como parte do seu trabalho de rotina. Na realidade, muito poucos profissionais de cuidados de sade primrios esto formados, equipados e apoiados para assumirem esta gama de funes. Por isso, as prioridades devem ser definidas previamente. A OMS produziu anteriormente um conjunto de linhas de orientao da poltica e dos servios de sade mental, que cobre uma srie de reas importantes para o planeamento da sade mental e para a prestao de servios (ver Caixa 2.2). Os responsveis pelo planeamento deveriam ter em considerao os 10 princpios juntamente com estas linhas de orientao da poltica e dos servios, de modo a tornarem a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios uma realidade. Como foi ilustrado em muitos dos exemplos de boas prticas, a integrao da sade mental nos cuidados primrios requer liderana e comprometimento a longo prazo. No entanto, os xitos cumulativos destes programas refutam as ideias erradas correntes acerca dos cuidados de sade primrios para a sade mental; por exemplo, a de que os profissionais dos cuidados de sade primrios no tm tempo para os cuidados da sade mental e/ou no estaro motivados para os prestar; a de que a qualidade dos cuidados ser fraca; a de que os doentes preferiro os servios dos especialistas da sade mental e a de que os medicamentos psicotrpicos no estaro normalmente disponveis. Os exemplos de boas prticas incutem uma esperana considervel acerca do facto de que os cuidados de sade primrios integrados so, de facto, exequveis e de que so ajustveis quanto dimenso. Mostram claramente que a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios no s o mtodo mais desejvel como tambm mais exequvel mesmo em pases com rendimentos baixos e mdios. Com os cuidados de sade integrados, a carga substancial global das perturbaes mentais que ficam por tratar pode ser reduzida, e com isso, pode-se melhorar a qualidade de vida de centenas de milhes de doentes e das suas famlias. O caminho para a frente claro.
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ANeXO 1
Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental

Mensagens chave
O contexto dos cuidados de sade primrios apresenta desafios especficos aos profissionais de sade, porque incluem populaes diversas de doentes e co-morbilidade de problemas de sade mental e fsica. Os profissionais dos cuidados de sade primrios devem assumir duas funes chave para prestarem cuidados de sade primrios de boa qualidade para a sade mental: a avaliao e o diagnstico das perturbaes mentais; os servios de tratamento, apoio, referenciao e preveno. Para poderem desempenhar estas funes, os profissionais dos cuidados de sade primrios requerem competncias de comunicao avanadas. A formao sobre questes da sade mental dever ocorrer durante a formao dos profissionais dos cuidados de sade primrios que antecede a sua entrada ao servio, durante o estgio e durante o internato, assim como ao longo das suas carreiras sob a forma de cursos de curta durao, de formao contnua e de superviso e apoio continuados.
Introduo
Os recursos humanos da sade so um dos factores mais importantes do sistema de cuidados de sade. Profissionais dos cuidados de sade primrios informados, motivados e qualificados so essenciais para a concretizao dos cuidados de sade primrios para a sade mental. Este anexo fornece informao detalhada sobre as funes nucleares dos profissionais dos cuidados de sade primrios no que se refere ao diagnstico e gesto das perturbaes mentais. Tambm descreve as competncias nucleares subjacentes que so necessrias para o desempenho destas funes e tipos diferentes de formao e de modelos de formao que melhor prepararo os profissionais para estes papis.
As funes de avaliao e de diagnstico

Os profissionais de sade necessitam de quadros de referncia de diagnstico que sejam relevantes para os cuidados de sade primrios. Um quadro de referncia de diagnstico uma construo mental interna que os profissionais da sade utilizam para reconhecerem
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental
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os quadros clnicos. Est baseado numa combinao de conhecimentos gerais de psicopatologia, de experincias de muitos casos anteriores e de familiaridade com a populao clnica especfica.1 Pela experincia com casos identificados, os profissionais dos cuidados de sade primrios melhoram os seus quadros de referncia de diagnstico e o seu reconhecimento das perturbaes mentais. Contudo, a avaliao das perturbaes mentais nos cuidados de sade primrios depende tanto da atitude do profissional de sade para com os doentes como dos seus conhecimentos de diagnstico. A chave para um diagnstico com xito uma combinao de conhecimentos tcnicos de sinais e de sintomas, combinados com uma atitude na qual o mundo do doente percebido, bem-vindo e respeitado. Sem qualquer um destes requisitos por um lado o conhecimento dos sinais e dos sintomas e, por outro, a compreenso do mundo e das convices do doente no podem ser feitas avaliaes teis. A continuidade dos cuidados um elemento nuclear dos cuidados de sade primrios, e onde quer que haja uma relao continuada entre um profissional de sade e um doente, a qualidade da avaliao e do diagnstico tem toda a probabilidade de sair reforada. Est disponvel uma srie de instrumentos de avaliao da sade mental. Os instrumentos gerais incluem o General Health Questinonnaire (GHQ) (Questionrio de Sade Geral),2 a WHO Mental Disorders Checklist (Lista de Verificao de Perturbaes Mentais da OMS),3 e a Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25) (Lista de Hopkins de Verificao de Sintomas).4 Outros instrumentos debruam-se sobre questes especficas da sade mental. Por exemplo, o AUDIT detecta o uso perigoso ou prejudicial de lcool5 e o ASSIST detecta o uso de uma srie de substncias psico-activas, incluindo as drogas ilcitas, o lcool e o tabaco.6 Independentemente da ferramenta utilizada, a avaliao das perturbaes mentais mais eficaz quando os doentes se sentem capazes de falar livremente acerca daquilo que os perturba. Para criarem este contexto, os profissionais de sade devem assegurar-se da natureza confidencial das consultas e devem evitar parecer julgar os doentes. Perguntas deixadas em aberto permitem que os doentes contem as suas histrias e que discutam as suas preocupaes mais livremente.
Caixa A.1
Questionrio de Percepo Cultural 7

O que que pensa que causou o seu problema? Por que pensa que comeou na altura em que comeou? O que que pensa que o seu problema lhe provoca? Quais foram os principais problemas que lhe causou? Quo grave o seu problema? O que que nele receia mais? Que espcie de tratamento/ajuda acha que devia receber? No seio da sua prpria cultura, como seria tratado? A sua comunidade est a ajud-lo com o seu problema? Como? O que que at agora j fez em relao ao seu problema? Quais so os resultados mais importantes que espera alcanar com o tratamento?
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A srie de perguntas que se segue pode ajudar os profissionais de sade a ver as perturbaes do ponto de vista dos seus doentes. A Cultural Awareness Tool (Questionrio de Percepo Cultural) (ver Caixa A.1) pode ser usada como parte da avaliao do doente e gerida por qualquer um dos membros da equipa de cuidados de sade primrios. Percorrer estas perguntas com os doentes ajuda a criar uma atmosfera na qual eles se sentem escutados e aceites. Tambm permite que os profissionais de sade aprendam mais acerca da perspectiva de cada doente, com a consequente viso de como ajustar as intervenes de maneira a obter uma aceitao e uma adeso mais eficazes. Os profissionais da sade tambm tm de ter em ateno as crenas e os valores nicos dos doentes, assim como os seus ambientes culturais. Em muitas sociedades, as perturbaes mentais so tidas como problemas inter-pessoais e muitas vezes familiares, em vez de serem apenas problemas do indivduo afectado. Se os pais e os mais velhos so considerados importantes para o reconhecimento e para a gesto do sofrimento, poder ser til estabelecer uma relao aberta e de apoio com eles, nunca esquecendo de respeitar o direito dos doentes privacidade e confidencialidade. Por causa das diferentes apresentaes culturais das perturbaes mentais, os profissionais dos cuidados de sade primrios precisam de filtrar as apresentaes culturais para estabelecerem a presena ou a ausncia de doenas.8 Por exemplo, no Reino Unido, 34% dos doentes per-tencentes a minorias tnicas pensavam que o seu tratamento e o seu diagnstico teriam sido diferentes se tivessem estado em contacto com profissionais de sade que percebessem as suas experincias como sendo as de uma pessoa pertencente a uma minoria tnica.9 importante, no entanto, no estereotipar as pessoas em termos da identidade cultural percepcionada, nem confundir cultura com raa. Pessoas da mesma raa podem deter identificaes culturais largamente diferentes.
A avaliao das crianas e dos adolescentes

Os objectivos gerais da avaliao das crianas e dos adolescentes so semelhantes aos dos adultos. Os profissionais de sade deviam identificar o problema que se apresenta e obter informao acerca do seu comeo e do seu curso, fazer um historial do funcionamento e do desenvolvimento da criana ou do adolescente, avaliar a natureza e a extenso das dificuldades comportamentais, do desajustamento funcional e/ou do sofrimento subjectivo e identificar os factores potenciais individuais, familiares e comunitrios que possam predispor a manter ou melhorar o problema.10 No obstante, as questes especiais da avaliao das crianas e dos adolescentes deviam ser tidas em considerao e incluir o seguinte: A capacidade das crianas e dos adolescentes para conceptualizarem e comunicarem acerca da sua sade mental influenciada pelo seu nvel de desenvolvimento cognitivo, de linguagem e de comportamento. O funcionamento das crianas e dos adolescentes devia ser avaliado e comparado com o que seria de esperar relativamente sua idade e sua fase de desenvolvimento. As crianas e os adolescentes mudam mais de dia para dia do que os adultos: respondem mais extremamente fadiga, fome e falta de familiaridade com as circunstncias. Isto obriga a mltiplas entrevistas antes das avaliaes poderem ser completadas.
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A idade da criana pode influenciar a apresentao de certos sintomas tais como a ansiedade e a depresso. Assim como com os adultos, as crianas e os adolescentes deveriam ser testados para despistar o uso de lcool e de drogas ilcitas. O bem-estar das crianas e dos adolescentes depende em larga escala dos ambientes em que vivem, tais como a famlia, a escola e a comunidade. Frequentemente, as pessoas mais perturbadas pelo problema que apresentado so os membros da famlia ou os educadores, em contraste com as prprias crianas e os prprios adolescentes (ver Caixa A.2).10
Caixa A.2
Informao que deveria ser obtida do prestador de cuidados de sade primrios na avaliao de crianas10
1. Motivo para a referenciao e queixa actual 1.1 Motivo da referenciao 1.2 Detalhes da queixa actual, incluindo a natureza das dificuldades e detalhes de cada faceta da queixa actual 2. Histria do desenvolvimento no contexto familiar 2.1 Circunstncias da concepo, da gravidez, da adopo, da infncia 2.2 Desenvolvimento fsico e histria clnica 2.3 Funcionamento escolar 2.4 Problemas emocionais e de temperamento 2.5 As relaes com os seus semelhantes 2.6 As relaes familiares 2.7 A conscincia e os valores 2.8 Os interesses, as ocupaes, os talentos, os passatempos 2.9 As circunstncias anormais ou traumticas 3. Avaliao do ambiente familiar e comunitrio 3.1 Os pais 3.2 A famlia e o meio domstico 3.3 A histria clnica e psiquitrica familiar 3.4 A comunidade e a cultura, incluindo circunstncias adversas
Alguns centros de cuidados de sade primrios utilizam testes diagnsticos com qualquer criana ou adolescente que se apresente no seu estabelecimento, mas esta prtica tem as suas desvantagens. A impresso, a avaliao, a gesto, a interpretao e o arquivo de testes numerosos saem caros. Ocorrero inevitavelmente falsos negativos e falsos positivos e podem resultar na negao dos servios a quem deles precisa, e oferecidos aos que os no necessitam, especialmente quando os questionrios so usados em populaes diferentes daquelas para as quais foram desenvolvidos. O aumento das taxas de deteco conduzir provavelmente ao aumento da procura de servios de tratamento e os centros de cuidados de sade primrios podero ver-se em dificuldades para dar resposta a estas solicitaes.
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Uma anlise selectiva das crianas e dos adolescentes fundamentada numa apreciao clnica uma alternativa til anlise generalizada da populao. Por exemplo, se uma criana se apresenta com hiper-actividade, sensato fazer a avaliao dos problemas comportamentais, das dificuldades escolares e da incapacidade intelectual, assim como dos comportamentos de risco tais como o uso do tabaco.
A avaliao de adultos idosos

Como descrito na Parte I deste documento, as pessoas mais idosas sofrem de perturbaes mentais com taxas semelhantes s dos adultos mais jovens. Contudo, algumas perturbaes incluindo a demncia e outras diminuies cognitivas, o luto e o suicdio so mais frequentes entre os mais velhos do que nas camadas jovens das populaes. Os componentes essenciais de uma avaliao meticulosa dos mais velhos incluem um historial completo e um exame fsico, um exame do estado mental e um exame cognitivo. O Mini-Mental State Examination (MMSE) (Mini-exame do estado mental)12 e a Geriatric Depression Scale (Escala da depresso geritrica)13 so duas das ferramentas mais usadas para testar as diminuies cognitivas e a depresso nas pessoas mais velhas, respectivamente, apesar de certas crticas terem sido levantadas quanto preciso do MMSE em ambientes de cuidados de sade primrios. Fazer o diagnstico de uma depresso nas pessoas mais velhas , de certa maneira, mais difcil do que nos doentes mais jovens. A depresso nas pessoas de idade est por vezes escondida pela sua sobreposio com muitas afeces somticas que muitas vezes distraem os profissionais de sade, no lhes permitindo uma avaliao das perturbaes mentais. Dado que o diagnstico de depresso atingido na base de sintomas tanto afectivos como somticos, tem havido preocupaes continuadas sobre se os critrios de diagnstico desenvolvidos para adultos mais jovens e de boa sade fsica so vlidos para as pessoas mais idosas. Os doentes mais velhos deprimidos, muitas vezes no se queixam de alteraes de humor e mais provvel que se apresentem com deteriorao cognitiva ou com agitao, que possam mascarar ainda mais a sua depresso. A coexistncia da demncia e da depresso muitas vezes faz confundir o diagnstico de uma ou de ambas as perturbaes. Outras questes que requerem ateno durante a avaliao das pessoas de idade esto listadas abaixo. A diminuio das capacidades sensoriais. Uma viso fraca e uma audio diminuda podem ser muito importantes na etiologia das alucinaes visuais e auditivas, das dificuldades cognitivas e no desenvolvimento de ideias persecutrias. O luto. A perda de familiares e de amigos atravs do luto torna-se uma questo cada vez mais importante para as pessoas medida que envelhecem, e est comummente associada com sintomas depressivos e com um acentuado declnio cognitivo. A mudana de papel. medida que as pessoas envelhecem, reformam-se do trabalho, a sua sade fsica pode declinar e o seu papel familiar pode alterar-se. Estas mudanas podem necessitar de ajustamentos significativos e, por vezes, difceis de concretizar.
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A dependncia crescente. Por razes fsicas e/ou cognitivas, medida que as pessoas envelhecem, podem tornar-se cada vez mais dependentes dos outros. Isto pode, por vezes, criar problemas psicolgicos. As pessoas de idade tm frequentemente cuidadores formais e informais, incluindo a famlia, os amigos e os vizinhos, e importante avaliar a natureza e a qualidade destas relaes antes de gerar um plano de gesto.
Os sistemas de diagnstico para as perturbaes mentais

Contrariamente maioria das perturbaes fsicas, nas quais os diagnsticos podem ser confirmados por anlises laboratoriais ou por outras medidas objectivas, o diagnstico das perturbaes mentais baseia-se sobretudo na entrevista clnica entre o doente e o profissional de sade. Um sistema, para ter xito na classificao das perturbaes mentais nos cuidados de sade primrios, deveria: ser caracterizado pela simplicidade; contemplar o diagnstico, a gravidade e a cronicidade; incluir avaliaes de incapacidades; estar ligado recolha rotineira de dados, incluindo a recolha de informao dos resultados; estar ligado formao; facilitar a comunicao entre os cuidados de sade primrios e os do especialista.
Os dois sistemas de classificao de perturbaes mentais mais amplamente usados Internationational Classification of Disorder-10 (ICD-10) (Classificao Internacional das Perturbaes) e o Diagnostic and Statistics Manual-IV (DSM-IV-TR) (Manual de Estatsticas e de Diagnstico) tiveram a sua origem na pesquisa e na experincia em ambientes especializados da psiquiatria. Contudo, cada vez h mais provas de que h diferenas importantes entre os doentes vistos nos cuidados de sade primrios. Os doentes com perturbaes mentais que se apresentam nos cuidados de sade primrios esto menos desesperados, tm uma probabilidade menor de ter uma perturbao mental discernvel e esto menos diminudos do que os doentes dos servios de psiquiatria.14-16 Um terceiro sistema de classificao International Classification of Primary Care-2 (ICPC-2) (Classificao Internacional de Cuidados de Sade Primrios) menos conhecido, mas particularmente til porque foi pensado, especificamente, para os cuidados de sade primrios.
O DSM-IV-PC
A adaptao do DSM-IV aos cuidados de sade primrios foi introduzida em 1995 e contm uma srie de algoritmos clnicos baseados em sintomas destinados a guiar os profissionais dos cuidados de sade primrios atravs do processo de diagnstico.17 Um nmero de limitaes do DSM-IV-PC so evidentes.18 O sistema multi-axial do DSM-IV no est enfatizado no DSM-IV-PC, particularmente no que diz respeito diminuio ou incapacidade. Trata-se de um volume extenso e complexo que requer alguma familiaridade antes de poder ser usado. Outras falhas gerais incluem a complexidade dos esquemas de diagnstico e a quantidade de tempo necessria para se atingir um diagnstico. As crticas tm
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chamado a ateno para a necessidade de se validar os critrios de diagnstico do DSM-IV para os cuidados de sade primrios,19 para a necessidade de apurar a maneira como o DSM-IV-PC trata a co-morbilidade e a incapacidade e para a necessidade de reavaliar o facto de certas perturbaes terem sido relegadas para um estatuto sub-liminar.21 A viabilidade de reembolso das consultas nos cuidados de sade primrios relacionadas com a sade mental, e a falta de ligao entre os diagnsticos DSM-IV e as recomendaes de tratamento especficas tambm tm sido nomeadas como preocupaes.21, 22
O ICD-10-PC
A verso para os cuidados de sade primrios do ICD-10 para as perturbaes mentais e comportamentais foi publicada em 1995,23 e finalizada depois de uma srie de testes no terreno em diferentes pases por todo o mundo.24 O ICD-10-PC consiste em 25 quadros que so comuns nos cuidados de sade primrios, e a classificao apresenta uma similitude grosseira com as categorias normais do ICD-10. o sistema de diagnstico mais amplamente usado nos cuidados de sade primrios e pode tambm ser usado para a educao e a formao, assim como para a recolha de dados e sua codificao. O ICD-10-PC simples e fcil de usar. Inclui conselhos detalhados acerca de tratamentos baseados em evidncias cientficas e opes de referenciao, e fornece informaes acerca de cada perturbao, que podem ser dadas aos doentes e s famlias. O ICD-10-PC, contudo, no permite avaliar a gravidade, a cronicidade, o grau de incapacidade associado nem os problemas sociais associados.
O ICPC-2
O ICPC-2 est projectado para capturar e codificar trs elementos essenciais de cada encontro clnico: o motivo para o encontro por parte do doente, o diagnstico do clnico e as intervenes (diagnstico e terapia), todos eles organizados numa estrutura de dados do episdio de cuidados que faz a ligao entre o encontro inicial e todos os encontros subsequentes relacionados com o mesmo problema clnico. Este mtodo permite a codificao de mais de 95% das consultas de cuidados de sade primrios. As experincias com o ICPC-2 publicadas tm confirmado a validade dos seus elementos-chave,26-29 e as experincias por todo o mundo confirmaram a sua utilidade para a criao e anlise de episdios de cuidados de sade para vrios problemas de cuidados de sade primrios, incluindo as perturbaes mentais.30, 31 O ICPC-2 no um esquema de classificao exaustivo; pretende, outrossim, alcanar uma categoria de diagnstico de base alargada, tal como esquizofrenia ou depresso. Foi calculado para servir tanto como uma classificao de avaliao nica, como para ser agregada ao ICD onde se revele necessrio para fins de facturao ou estatsticos. O ICPC-2, lanado em 1998 na sua forma impressa e em 2000 em formato electrnico, foi projectado para ser incorporado no software de registo electrnico de sade com um guia de converso para o ICD-10.32-34 A estrutura da base de dados subjacente ao ICPC-2 fornece a espinha dorsal que permite a organizao adequada e a recuperao de dados clnicos. Este mtodo foi testado em Malta e na Holanda.35 Os captulos Z e P do ICPC contm a classificao da sade mental. O captulo Z inclui uma lista dos problemas sociais mais frequentemente tratados pelos profissionais dos cuidados de sade primrios; esta uma lista mais completa do que as que se encontram disponveis no ICD.
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O captulo P contm o ncleo dos termos de diagnstico da sade mental. A especificidade de diagnstico mais limitada do que com o ICD ou o DSM. Apesar de isto poder parecer inadequado, as rubricas especficas includas na classificao foram seleccionadas com base num teste de campo internacional como entidades representativas de diagnstico, com uma prevalncia de mais de 1 por 1000 encontros/episdios. O trabalho nos Estados Unidos da Amrica mostrou que os profissionais dos cuidados de sade primrios raramente empregam a gama de termos de diagnstico disponvel no DSM e no ICD, codificando quase todas as depresses como depresso no especificada.36 Apesar de a especificidade limitada de diagnstico disponvel no ICPC-2 ser problemtica, este sistema oferece uma vantagem na sua captura mais completa do contexto dos problemas da sade mental. A estrutura de episdio do ICPC-2 automaticamente alberga a co-morbilidade biomdica e de sade mental, pela simples anotao de todos os problemas activos em determinada altura ou ao longo de um perodo de tempo especfico. A incluso dos sintomas como razes para os encontros no incio de um conjunto de dados longitudinal, permite a investigao da relao entre os sintomas somticos e as perturbaes mentais com um grau de resoluo que no possvel de alcanar com outros sistemas de classificao. A codificao rotineira dos problemas sociais (captulo Z) fornece detalhes acerca do contexto social em que os problemas da sade mental ocorrem, que no esto disponveis em mais lado nenhum. Esta classificao necessita de ser revista de tal modo que possa ser utilizada para apoiar a troca de dados clnicos entre os cuidados de sade primrios e os servios sociais.
A necessidade de medidas adicionais

Nos cuidados de sade primrios, particularmente importante avaliar numa base de continuidade a gravidade e a cronicidade dos sintomas. Isto porque os sintomas dos doentes flutuam muitas vezes ao longo do tempo. Entre os doentes com, pelo menos, uma perturbao mental, 20% recuperam no prazo de 3 meses.37 Ficou demonstrado que os diagnsticos perdem a sua validade em menos de quatro semanas em 30% das vezes, e em menos de seis meses em 65% das vezes.38 O nvel da diminuio ou da incapacidade deveria ser reconhecido como separado do diagnstico ou da gravidade. Muitas pessoas com perturbaes subliminares nos sistemas correntes de diagnstico tm nveis significativos de incapacidade. Apesar dos factores de risco para a depresso e para as diminuies funcionais associadas estarem substancialmente correlacionados, eles no so idnticos, com, pelo menos, 25% de variao na diminuio funcional devido a factores no relacionados com o risco de depresso.39 A incapacidade em relao sade mental pode ser medida usando a Sheehan Disability Scale (Escala de Incapacidade Sheehan)40, o Social Functioning Questionnaire (Questionrio de Funcionamento Social)41, ou a Disability Assessment Schedule (Tabela de Avaliao da Incapacidade) da Organizao Mundial da Sade42.
As funes de tratamento, apoio, referenciao e preveno

A capacidade para tratar, apoiar e referenciar com eficcia essencial para a melhoria dos resultados ao nvel dos cuidados de sade primrios.
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Na sequncia do diagnstico, devia ser desenvolvido um plano completo de tratamento durante a consulta com o doente e com a famlia. Uma srie de apoios, incluindo a famlia, os amigos e os lderes da comunidade e religiosos devia ser considerada como fazendo parte do plano. Os doentes percepcionam e experimentam o sofrimento muitas vezes de maneiras que divergem do quadro biomdico. Muitas pessoas consideram a sua aflio e o seu infortnio no como provas da depresso, mas mais como um castigo por uma coisa mal feita. As pessoas tambm procuram solues para os problemas da sade mental numa variedade de contextos, no apenas no mbito do sistema formal de cuidados de sade (ver a pirmide de servios da OMS). , por isso, importante que os profissionais de sade avaliem e incorporem nos planos de tratamento as diversas maneiras pelas quais os doentes procuram ajuda. Os componentes chave para os tratamentos com base nos cuidados de sade primrios esto descritos nas seces seguintes. Adicionalmente, foram desenvolvidos manuais e guias diferentes que contm referncias para uma informao mais detalhada. Em geral, provvel que uma abordagem ao tratamento farmacolgica e psicossocial combinada d os melhores resultados.43
O fornecimento da medicao bsica

Com formao e apoio adequados, os profissionais dos cuidados de sade primrios podem fazer intervenes eficazes tanto nas perturbaes mentais comuns como nas graves. Os doentes com perturbaes crnicas estveis podem ser ajudados pelos profissionais dos cuidados de sade primrios sem ser necessrio recorrer a visitas repetidas a servios da especialidade.44 As perturbaes mentais comuns, tais como a depresso podem ser tratadas eficazmente pelos profissionais dos cuidados de sade primrios.44, 45 Tipicamente a relao custo-efectividade maior quando se selecciona um nmero limitado de medicamentos psicotrpicos como parte do receiturio nacional.46 Os medicamentos devero ser seleccionados tendo em vista a sua relevncia para a sade pblica, as provas da sua eficcia e segurana e o seu custo-efectividade. importante notar que nem todas as terapias eficazes so essenciais, e que uma escolha criteriosa de tratamentos psicotrpicos da maior importncia. Quatro classes bsicas de medicamentos psicotrpicos podem ser usadas nos cuidados de sade primrios: anti-psicticos para perturbaes psicticas; anti-depressivos para perturbaes do humor, para perturbaes obsessivas compulsivas e para perturbaes da ansiedade ; ansiolticos e tranquilizantes para perturbaes de ansiedade e do sono; estabilizadores do humor incluindo anti-convulsivos/anti-epilpticos e o ltio.
A interveno nas crises

Os profissionais dos cuidados de sade primrios esto mais bem colocados para fazerem interveno nas crises, porque so geralmente o primeiro ponto de contacto com o sistema de cuidados de sade dos indivduos. A interveno nas crises pode evitar o desenvolvimento de sintomas graves e de episdios de doena e impedir a deteriorao de perturbaes
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pr-existentes. Para alm das intervenes na crise, que podem ser aprendidas com uma relativa facilidade, os profissionais dos cuidados de sade primrios tm um papel importante na interveno que previna os suicdios potenciais e que ajude os indivduos a ultrapassar experincias traumticas.
A psico-educao familiar e comunitria

Os profissionais dos cuidados de sade primrios esto bem posicionados para prestarem uma psico-educao simples a uma srie de grupos diferentes. Aos doentes com perturbaes mentais e s suas famlias. A adeso e os resultados de sade melhoram quando os doentes com perturbaes mentais tm uma boa compreenso das suas perturbaes, incluindo dos sintomas tpicos, da histria natural e dos tratamentos eficazes.48 Nalguns casos, importante para as famlias ou para os outros membros da comunidade serem informados e preparados, de tal modo que possam com eficcia apoiar os doentes, a fim de que faam os seus tratamentos e gesto numa base quotidiana. s comunidades. Os profissionais dos cuidados de sade primrios desempenham um papel importante na preveno das perturbaes mentais e na promoo da sade mental. As actividades com base na comunidade incluem seminrios sobre comportamentos de sade positivos e sobre a formao em tcnicas de relaxamento. Aos pais. Os profissionais dos cuidados de sade primrios podem facilitar as intervenes parentais, que foi demonstrado melhorarem a adaptao emocional e comportamental nas crianas com menos de trs anos de idade. 44
A gesto da co-morbilidade
Os profissionais dos cuidados de sade primrios desempenham um papel importante na gesto dos doentes com co-morbilidade mental e fsica. Depois da avaliao e do diagnstico, podem fornecer aos doentes uma informao realista e honesta acerca da natureza dos seus sintomas e prestar-lhes apoio emocional. Podem usar estratgias tais como terapias cognitivo comportamentais e de resoluo de problemas, de modo a ajudar os doentes a alterar os pensamentos negativos acerca das suas doenas, ou a ajud-los a mais eficazmente lidar com eles.49-52 Em muitos casos, os profissionais dos cuidados de sade primrios servem de principais prestadores de cuidados de sade num tratamento continuado e num acompanhamento planificado. Em todos os casos, deveriam assegurar-se de que os cuidados prestados aos doentes so coordenados com os outros profissionais de sade, com outros servios e ao longo do tempo. Os Medical unexplained symptoms (MUS) (sintomas clinicamente inexplicveis) so comuns nos cuidados de sade primrios e os doentes com MUS so utilizadores intensivos do sistema de sade formal. Os profissionais dos cuidados de sade primrios podem fazer a gesto dos doentes com MUS por meio de:53, 54 assegurarem-se de que os doentes se sentem compreendidos fazendo-lhes um historial completo e levando a cabo um exame fsico pormenorizado; procederem a exames adicionais, se necessrio; tranquilizarem os doentes;
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procederem reatribuio dos sintomas, mudando de agenda, dos sintomas de sade fsica para sade mental; provas recentes lanaram algumas dvidas sobre a utilidade universal da formao em reatribuio na gesto do MUS, porque alguns doentes j tm uma compreenso das ligaes entre a mente e o corpo. Os profissionais de sade podem potencialmente ajudar os doentes com MUS da melhor maneira, prestando explicaes detalhadas dos seus sintomas fsicos e facultando a discusso com o doente acerca das suas preocupaes psicossociais.56
A referenciao para os servios da especialidade de sade mental

Depois da identificao preliminar e do tratamento dos problemas verificados, os profissionais dos cuidados de sade primrios deveriam fazer a referenciao para os servios da especialidade de sade mental de acordo com as necessidades. Em todos os pases, as decises especficas sobre quando tratar os doentes nos cuidados de sade primrios, por oposio a quando os referenciar aos cuidados mais especializados, dependero dos conhecimentos e da experincia do profissional dos cuidados de sade primrios, assim como dos recursos que estejam disponveis para a referenciao. Em pases de rendimentos baixos, nos quais os servios secundrios e tercirios so mnimos, os profissionais dos cuidados de sade primrios precisam de, por vezes, assumir responsabilidades acrescidas. No Reino Unido, foram desenvolvidas linhas orientadoras sobre quando referenciar adultos e crianas para os servios secundrios da sade mental (ver linhas de orientao resumidas, Caixa A.3).
Caixa A.3
Linhas orientadoras para a referenciao de adultos e de crianas para os servios secundrios de sade mental, Reino Unido5759
Os adultos devem ser referenciados: nos casos em que o doente mostre sinais de inteno suicida ou em que parea haver um risco de causar danos a outrem; nos casos em que o doente est to incapacitado que no seja capaz de sair de casa, de tomar conta das suas crianas ou de desempenhar outras actividades do quotidiano; nos casos em que o profissional dos cuidados de sade primrios necessite dos conhecimentos dos cuidados secundrios para confirmar um diagnstico ou para implementar um tratamento especializado; nos casos em que o profissional dos cuidados de sade primrios ache que a relao teraputica com o doente foi comprometida; nos casos em que as intervenes dos cuidados de sade primrios e as opes livremente aceites tenham sido esgotadas; nos casos em que haja uma deteriorao fsica grave do doente; nos casos em que seja necessria uma medicao psicotrpica particular; se o doente pede para ser referenciado.
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A referenciao para os Servios de Sade Mental da Infncia e Adolescncia dever ser considerada: nos casos em que o/a jovem mostre sinais de inteno suicida; nos casos em que a avaliao do/da jovem no seja apropriada aos cuidados de sade primrios; nos casos em que seja provvel que o/a jovem requeira medicao ou tratamento no apropriados aos cuidados de sade primrios; nos casos em que o/a jovem esteja to incapacitado/a que ele/ela no consiga frequentar a escola ou ter amigos; se o/a jovem ou os seus pais solicitarem o referenciao; nos casos em que os cuidados de sade primrios ou outras opes tenham falhado. A referenciao para outras instituies pode ser necessria. Os critrios incluem os seguintes: qualquer forma de suspeio de maus tratos (Servios Sociais); o/a jovem que j no est ao cuidado dos seus pais e est em risco de se magoar a si prprio/a ou a outrem (Servios Sociais); o/a jovem que est em risco de magoar outras crianas ou adultos (Polcia); o/a jovem com problemas que impossibilitam a frequncia escolar (Servios Sociais do Ministrio da Educao); o/a jovem tem deficincias de aprendizagem especficas suspeitas (departamento de educao especial); o/a jovem tem um problema de uso de substncia (servios locais para jovens com problemas de drogas e de lcool).
As tcnicas de comunicao
As seces anteriores descreveram as funes nucleares dos profissionais dos cuidados de sade primrios nos cuidados de sade mental: avaliao e diagnstico, tratamento, apoio, referenciao e preveno. Para desempenharem estas funes, os profissionais dos cuidados de sade primrios requerem competncias de comunicao especializadas que sejam transversais s diferentes funes de sade mental que precisam de desempenhar. Boas capacidades de comunicao so um pr-requisito para a identificao e manejo eficazes das perturbaes mentais.60 Os benefcios de uma boa comunicao incluem um conhecimento aprofundado do doente, uma maior adeso e melhores resultados de sade, incluindo o bem-estar do doente.61 A comunicao tem de incluir o dilogo interactivo entre os doentes e os profissionais de sade, no qual escutar to importante como falar. Os profissionais de sade deveriam discernir as convices, as prioridades e as preferncias dos doentes quanto sua perturbao e abordagem. Tambm essencial que os profissionais de sade envolvam os doentes no tomar de decises desde o incio. Os profissionais de sade devem ento ser capazes de informar, motivar e preparar os doentes para auto-gerirem as suas perturbaes, na medida em que seja apropriado e exequvel.
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Como parte de uma comunicao eficaz, os profissionais de sade devero ser capazes de prestar apoio emocional bsico. Isto inclui: a expresso de emoes positivas, incluindo demonstrar que o doente est a ser alvo de cuidados, querido ou estimado; a concordncia com ou o reconhecimento da adequao dos sentimentos, das convices ou das interpretaes do doente; encorajar o doente a expressar abertamente os seus sentimentos e convices; a prestao de conselhos ou de informaes de um modo que o doente os possa perceber, em funo do seu grau de literacia; transmitir ao doente o sentimento de pertencer a uma rede ou sistema de apoio. Tcnicas mais avanadas incluem: a capacidade para dar ms notcias;62 a capacidade para adoptar um estilo de aconselhamento;63 a capacidade para motivar uma mudana comportamental.64 Apesar de a maioria dos profissionais de cuidados de sade primrios no ter formao como psicoterapeutas, podem ser dominadas algumas tcnicas nucleares teraputicas como, por exemplo: as tcnicas de relaxao, incluindo as de controle da respirao; as tcnicas de resoluo de problemas; o reenquadramento de pensamentos negativos ou irracionais.
A educao e as oportunidades de formao

A educao e a formao dos profissionais de sade essencial para que a sade mental seja integrada com xito nos cuidados de sade primrios. As questes de sade mental tm de ser parte da formao anterior entrada ao servio e em servio e de todos os profissionais dos cuidados de sade primrios. Em particular, a formao em servio essencial consolidao dos conhecimentos detidos pelo profissional de sade e obteno de uma formao bsica quando no tenha havido previamente experincia nos cuidados de sade mental. A formao em servio tambm importante porque todos os cuidados de sade, incluindo os cuidados de sade mental, se alteram medida que novas investigaes e prticas produzem novos conhecimentos e formas de tratar as perturbaes.65 Se os profissionais de sade no tiverem tido bases slidas nas questes da sade mental, ou se no estiveram envolvidos nos cuidados da sade mental durante algum tempo, a formao em servio, seguida de um apoio e de uma superviso continuados por parte de especialistas em sade mental, ou de profissionais dos cuidados de sade primrios com formao e competncias nas questes da sade mental, essencial. A formao isolada e sem apoio nem superviso tem poucas hipteses de melhorar os cuidados ao doente.66, 67
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A formao prvia entrada ao servio

Todas as escolas e universidades que do formao aos profissionais dos cuidados de sade primrios deveriam fornecer formao bsica acerca da epidemiologia das perturbaes mentais, dos seus factores de risco mais importantes e das diferenas culturais na epidemiologia e na apresentao dos sintomas. As relaes entre a sade mental e fsica e a doena deveriam ser sublinhadas e deveria ser fornecida informao acerca das diferentes perturbaes mentais e dos seus tratamentos. Os estudantes deveriam desenvolver conhecimentos e capacidades para reconhecerem e diagnosticarem uma larga gama de problemas da sade mental; o DSM-IV e o ICD-10 so teis no que a isto diz respeito. Os estudantes tambm deveriam ser ensinados como discutir a informao com os doentes e com as famlias de um modo positivo e centrado no doente,68, 69 como negociar os planos de tratamento e como motivar e preparar os doentes para a auto-gesto, e acompanhar o seu plano de tratamento em casa. Como descrito na seco anterior sobre as competncias, as tcnicas de comunicao so indispensveis a todos os profissionais dos cuidados de sade primrios, dado que os resultados dependem de um bom relacionamento doente/profissional de sade.61, 70, 71 Os estudantes deveriam ser ensinados a escutar activamente, a mostrar empatia, a usar tcnicas de interrogatrio abertas e fechadas e a gerir a sua comunicao no verbal.
A formao no internato e na ps-graduao

Nalguns pases, os profissionais dos cuidados de sade primrios devem passar por um internato e/ou uma ps-graduao a seguir sua formao bsica. Estes programas so oportunidades ideais para desenvolver mais os conhecimentos adquiridos durante a formao prvia entrada ao servio, especialmente quando complementados com treino de competncias adequado, e com anlise do desempenho. Durante o internato e a ps-graduao, as tcnicas de diagnstico e de comunicao podem ser alargadas e consolidadas, assim como o conhecimento acerca da epidemiologia e dos tratamentos baseados na evidncia cientfica. Em particular, os internos e os estudantes da ps-graduao podem aprender as tcnicas de psico-educao, as intervenes psicolgicas de curta durao e os mtodos de preveno primria e secundria. 72 As tcnicas cognitivo-comportamentais,50 incluindo a reatribuio e outras tcnicas para os sintomas sem explicao mdica, as tcnicas de resoluo de problemas, abordagem da ansiedade e tcnicas simples de exposio para preveno / atenuao da resposta podem ser dominadas com uma formao e um apoio apropriados. A evidncia disponvel mostra que a formao dos internatos e das ps-graduaes em questes de sade mental melhora as competncias dos formandos clnicos73 e o seu desempenho74. As atitudes dos profissionais de sade quanto prestao da sade mental tambm deram mostras de melhorar depois da formao.75 Os programas deveriam ter, idealmente, critrios fixos, que deveriam ser cumpridos por todos os formandos antes da graduao. Por exemplo, os mdicos de clnica geral deveriam ser capazes de desempenhar as funes descritas na Caixa A.4 abaixo.
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Caixa A.4
Sugesto de funes que os mdicos de clnica geral em formao deveriam ser capazes de desempenhar antes da graduao
Servir de primeiro ponto de contacto com o sistema de cuidados de sade para todos os doentes, independentemente da idade ou do sexo. Utilizar uma abordagem centrada no doente, orientada para o indivduo, para a sua famlia e para a comunidade. Utilizar uma abordagem biopsicossocial para compreenderem e gerirem os problemas de sade. Identificar os problemas de sade num estdio precoce, nos casos em que seja possvel. Gerir tanto os problemas de sade graves como os crnicos dos doentes individuais. Prestar cuidados que so coordenados ao longo do tempo e determinados pelas necessidades do doente. Utilizar os recursos dos cuidados de sade eficazmente, por meio da coordenao dos cuidados, em colaborao com outros profissionais dos cuidados de sade primrios, e fazer a gesto de interfaces com mdicos especialistas. Dedicar-se promoo da sade junto dos doentes individuais e das comunidades. Prestar cuidados baseados na populao, levando em considerao as necessidades de sade da populao local e promovendo intervenes para reduzir riscos ou para melhorar a qualidade de vida de grupos especficos.
Os cursos de sade mental de curta durao

Os profissionais dos cuidados de sade primrios podem receber formao de modo a que possam prestar servios de sade mental, num prazo relativamente reduzido, mesmo quando tenham recebido apenas uma formao prvia mnima de sade mental.76-78 No obstante os resultados positivos que podem ser alcanados, os efeitos dos programas de formao tm quase sempre uma vida efmera se os profissionais da sade no praticarem as tcnicas recm aprendidas nem receberem a superviso de um especialista ao longo do tempo. A formao tem as maiores hipteses de ser eficaz quando:79 Vai claramente ao encontro das necessidades locais. claramente relevante para os cuidados de sade primrios. A formao deve ser planeada e prestada em parceria com os cuidados de sade primrios numa altura e num local que seja conveniente para os profissionais de sade. Est centrada sobre aqueles que dela necessitam. vendida ao pblico-alvo, dando nfase aos benefcios potenciais para os profissionais de sade, assim como para os doentes. Est ligada ao sistema existente de sade mental. Os profissionais dos cuidados de sade primrios precisam de ser formados quanto aos mecanismos de referenciao e de contra-referenciao e quantos aos apoios existentes no seu sistema.
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apoiada por um acompanhamento continuado. Os profissionais da sade precisam de sesses de discusso, e de estmulo e acompanhamento para consolidarem os novos conhecimentos e tcnicas.
A formao contnua
A formao contnua permite aos profissionais dos cuidados de sade primrios manterem os seus conhecimentos e tcnicas actualizados, e aprenderem os dados novos, medida que so disponibilizados. Alguns pases exigem agora que os profissionais da sade participem numa educao contnua regular. A OMS sugeriu anteriormente que um nmero predeterminado de horas de educao contnua para todos os profissionais da sade deveria ser dedicado s questes da sade mental.65 Um modelo cada vez mais influente de formao contnua so os cuidados de sade colaborativos, nos quais consultas e intervenes conjuntas so realizadas por profissionais dos cuidados de sade primrios e especialistas da sade mental. Este mtodo amplia as tcnicas dos profissionais dos cuidados de sade primrios e constri redes de sade mental.80
A formao especializada
Alguns profissionais dos cuidados de sade primrios escolhero dedicar-se formao especializada em sade mental. Estes profissionais, depois da formao, so recursos extraordinrios para os seus servios de cuidados de sade primrios. Encontram-se bem colocados para fazerem uma avaliao completa e para gerirem os casos complexos, reduzindo, deste modo, a necessidade de referenciao para os especialistas. Estes profissionais de sade tambm podem fornecer conselhos e apoios aos seus colegas generalistas. A formao dos profissionais de cuidados de sade primrios com um interesse especializado na sade mental variar de acordo com os programas de formao disponveis e com os requisitos particulares dos seus servios de sade. Dependendo da orientao da formao, poder-se- esperar que os profissionais dos cuidados de sade primrios com formao especializada possam: encarregar-se das avaliaes de sade mental e chegar a um diagnstico preciso, levando em linha de conta as co-morbilidades potenciais; perceber e gerir o risco clnico; trabalhar eficazmente com subgrupos populacionais: crianas, adolescentes ou idosos; gerir problemas do lcool e de outras drogas; conhecer o uso de medicao psicotrpica e de outros tratamentos; fazer intervenes psicolgicas especficas tais como as tcnicas cognitivo-comportamentais; compreender os princpios da medicina baseada na evidncia cientfica; perceber como se manter a par dos desenvolvimentos dos conhecimentos e dos tratamentos; ensinar e promover a formao de pequenos grupos; ser mentores de e supervisionar outros profissionais da sade; conhecer o desenvolvimento de polticas, de linhas de orientao, de planeamento de servios e de implementao; conhecer os mtodos de melhoria da qualidade e de gesto de mudana.
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Concluso
Este anexo esboou as funes, as competncias e as opes de formao bsicas que so necessrias para preparar os profissionais dos cuidados de sade primrios de modo a que possa gerir com eficcia os problemas da sade mental. Como descrito neste anexo, o contexto dos cuidados de sade primrios apresenta desafios especficos aos profissionais de sade. Eles devem saber como se avaliam, se diagnosticam e se tratam perturbaes mentais comuns, incluindo como usar a medicao psicotrpica de um modo cientfico. As populaes de doentes tm tendncia para ser muito diversificadas e os profissionais dos cuidados de sade primrios devem ser capazes de filtrar as diferenas culturais, incluindo o modo como os doentes apresentam e percebem os seus problemas de sade mental. Os profissionais dos cuidados de sade primrios tambm devem ser capazes de detectar e de gerir a co-morbilidade dos problemas de sade fsica e mental, incluindo os sintomas sem explicao mdica. De modo a fazerem estas intervenes psicoteraputicas, os profissionais dos cuidados de sade primrios devem ser detentores de competncias de comunicao avanadas. Para ir ao encontro destes desafios diversos, a educao e a formao so essenciais. As questes da sade mental devem fazer parte da formao antes da entrada ao servio de todos os profissionais dos cuidados de sade primrios, e devem continuar numa base continuada ao longo das suas carreiras. Vrias opes de formao foram apresentadas no corpo deste anexo.
Referncias Anexo 1
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Trinta anos depois da adopo da declarao de Alma Ata sobre os cuidados de sade primrios, a viso da sade mental neste nvel de cuidados ainda no foi realizada em muitos pases. A publicao Integrao da Sade Mental nos Cuidados de Sade Primrios: Uma perspectiva global, reafirma a importncia urgente e as vantagens de reparar este dfice, integrando mundialmente a sade mental nos sistemas de cuidados primrios. Em todo o mundo, as doenas mentais e do comportamento contribuem, de uma forma substancial, para a incapacidade e morte prematura. So comuns em todos os pases e se no tratadas causam um sofrimento imenso, afectando uma em cada quatro famlias a qualquer momento. Os servios de cuidados de sade primrios para as doenas mentais so a melhor maneira de assegurar que as pessoas tm acesso aos cuidados que necessitam. So acessveis, aceitveis e efectivos, promovendo a deteco precoce, o respeito pelos direitos humanos e a integrao social. Permitem, de igual forma, que as pessoas sejam tratadas de uma forma holstica, abordando tanto as necessidades fsicas como as de sade mental. Para alm de desenvolver a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios, este relatrio ilustra a forma como esta transformao dos sistemas de sade pode ser alcanada, atravs da descrio detalhada de boas prticas de vrios pontos do mundo. Partindo desta experincia, a Integrao da Sade Mental nos Cuidados de Sade Primrios: Uma perspectiva global identifica 10 princpios comuns para o planeamento e a implementao, com sucesso, dos cuidados integrados de sade mental ao nvel dos cuidados de sade primrios. Com cuidados de sade primrios integrados para a sade mental, a qualidade de vida para centenas de milhes de pessoas e para as suas famlias pode ser melhorada. Este relatrio mostra ao leitor que a integrao possvel, em todos os pases, e coloca disposio recomendaes prticas para o caminho a seguir.
A sade mental essencial para conseguir cuidados de sade primrios holsticos e centrados na pessoa. Dra. Margaret Chan, Directora Geral, OMS Ns precisamos de educao e treino em sade mental para todos os estudantes e profissionais de sade que esto em formao para trabalhar na medicina familiar e nas outras reas dos cuidados de sade primrios. Professor Chris van Weel, Presidente Mundial, Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia (Wonca)
ISBN 978-989-96263-3-1

Integracao Saude Mental Cuidados Primarios

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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios Uma perspectiva global

Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios

Organizao Mundial de Sade e Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca) 2008

PARTE 1: Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Parte 2: Cuidados primrios para a sade mental na prtica 53

Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Equipa de redaco e editorial principal da OMS-Wonca:

Grupos consultivos da OMS-Wonca:

Outras contribuies internacionais

Contribuies para os estudos de casos dos pases:

Repblica Islmica do Iro

frica do Sul (Mpumalanga)

frica do Sul (Moorreesburg)

Reino Unido da Gr Bretanha e da Irlanda do Norte

Apoio de secretariado e administrativo

Design grfico e composio:

Abreviaturas e siglas usadas neste relatrio

Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia

Dra. Margaret Chan

Professor Chris van Weel

10 Princpios para integrar a sade mental nos cuidados primrios

Definio de cuidados primrios para a sade mental

Mensagens chave deste relatrio

Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental

Contextualizao dos cuidados primrios para a sade mental

A combinao ptima de servios a pirmide da OMS

Servios de sade mental comunitrios

Servios de cuidados primrios para a sade mental

Cuidados informais comunitrios

Alta QUANTIDADE DE SERVIOS NECESSRIOS

Sistema de sade formal

Servios de cuidados primrios para a sade mental

Os servios psiquitricos em hospitais gerais

Servios de sade mental comunitrios

Servios para longas estadias e servios psiquitricos especializados

O sistema de sade informal

Cuidados comunitrios informais

A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios

O respeito pelos direitos humanos

acessvel em termos de custo

Bons resultados de sade

1. A carga das perturbaes mentais grande

Tabela 1.1 A prevalncia de perturbaes mentais em 14 pases

Sade mental da infncia e adolescncia

Sade mental das pessoas idosas

As perturbaes mentais impem uma carga substancial se no tratadas

As perturbaes mentais so prevalentes nos settings de cuidados primrios

2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados

A histria de Teresa*, 63 anos de idade, da Nova Zelndia

Problemas de sade fsica so comuns em pessoas com perturbaes mentais

Os problemas de sade mental so comuns em pessoas com doenas fsicas

A histria de Daya*, 26 anos de idade, do Zimbabu

Os problemas de sade mental podem ser somatizados

A histria de Anne*, 67 anos de idade, do Reino Unido

3. O dfice do tratamento para perturbaes mentais enorme

O dfice de tratamento total substancial

Tabela 1.3 Os dfices mdios de tratamento em 22 pases e 37 estudos

Os servios de cuidados primrios para sade mental so inadequados

A falta de sucesso na deteco das perturbaes mentais

Fonte: adaptado a partir de stn & Sartorius 37

Bolsas de sucesso na deteco e tratamento de perturbaes mentais

A falta de sucesso no tratamento adequado das perturbaes mentais