(E-Book PTBR) Fisioterapia 2008

Brasil Ano 9 - no 1
Janeiro / Fevereiro de 2008

ISSN 1518-9740
Ortopedia
Spiral taping e fora de preenso dos dedos da mo Desconforto msculo-esqueltico no ps-parto
Fisioterapia
Dermato
Galvanopuntura e estrias atrficas
Veterinria
lceras de presso em eqino
Neurologia
Esclerose lateral amiotrfica Controle motor e Sndrome de Down Doena de Parkinson e equilbrio
Sade pblica
Incluso do fisioterapeuta no PSF
www.atlanticaeditora.com.br
Brasil Ano 9 - no 2
Maro / Abril de 2008

ISSN 1518-9740
Cardiorrespiratrio
Treinamento e hipertrofia cardaca em ratos
Fisioterapia
Urbanismo
Ambiente de lazer e portadores de deficincia fsica
Neurologia
Acidente vascular enceflico em Salvador Escalas funcionais na esclerose mltipla
Physical Therapy Brazil
Tecnologia
Eletroestimulao do nervo tibial posterior e incontinncia urinria Crioterapia e inflamao Corrente russa na musculatura desnervada
Brasil Ano 9 - no 3
Maio / Junho de 2008

ISSN 1518-9740
Estimulao eltrica
Incontinncia urinria feminina Paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica
Fisioterapia
Lombalgia
Lombalgia em praticantes de musculao Costureiras de Nova Friburgo
Cardiorrespiratrio
Grau de escoliose e funo pulmonar Fora muscular respiratria e gestao
Ultra-som
Terapia por ultra-som e concentrao de lpides
Brasil Ano 9 - no 4
Julho / Agosto de 2008

ISSN 1518-9740
Coluna vertebral
Cervicalgia e disfuno temporomandibular Corrente interferencial na lombalgia
Fisioterapia
Reabilitao
Assento articulado de cadeira de rodas Palmilhas biomecnicas e articulao subtalar
Oncologia
Fisioterapia e cuidado paliativo
Sade pblica
Fisioterapia no PSF Reabilitao no SUS do Rio Grande do Norte
Brasil Ano 9 - no 5
Setembro / Outubro de 2008

ISSN 1518-9740
Cardiologia
Reabilitao ps-infarto do miocrdio
Fisioterapia
Integrao
Acessibilidade e excluso em Salvador
Sade pblica
Idosos no PSF Respirao bucal e m ocluso dentria
Tratamentos T
Eletroterapia e lcera venos crnica Crioterapia e trauma agudo Dinamometria isocintica e fortalecimento do quadriceps
Brasil Ano 9 - no 6
Novembro / Dezembro de 2008

ISSN 1518-9740
Cardiorrespiratrio
Paralisia cerebral e volume inspiratrio Pico de fluxo expiratrio e idade
Fisioterapia
Neurologia
Ombro doloroso aps leso cerebral Desenvolvimento motor e sndrome de Down Fisioterapia em prematuro de alto risco Ataxia cerebelar e marcha
Sade da mulher
Fisioterapia e disfunes sexuais
Terapia manual T
Neurofisiologia da terapia manual
(vol.9, n1 janeiro/fevereiro 2008 - 1~72)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL Madame Bovary ce nest pas moi, Marco Antonio Guimares da Silva...................................................................................... 3 ARTIGOS ORIGINAIS Anlise da incidncia de quedas e a inuncia da sioterapia no equilbrio e na instabilidade postural de pacientes com Doena de Parkinson, Daniela Ike, Natalia Pereira Cardoso, Izabel Baraldi ........................................................................................................................................... 4 Desconforto msculo-esqueltico no ps-parto e amamentao, Elhane Glass Morari-Cassol, Dioclcio Campos Jnior, Lris Salete Bonfanti Haener ................................................................................................................ 9 Inuncia das propriedades antiinamatrias do ultra-som teraputico no tratamento de leses musculares, Humberto de Sousa Fontoura, Ricardo Bentes de Azevedo......................................................................... 17 Avaliao da aplicao da tcnica do spiral taping na modulao da fora de preenso dos dedos das mos, Leonardo Kuntz Barbieri, Sabrina Fernandes Galvo, Carlos Gomes de Oliveira, Marco Antonio Cavalcanti Garcia ....................................................................................................... 23 Efeito da estimulao eltrica transcutnea em alta freqncia no msculo trceps sural aps esmagamento do nervo citico em ratos Wistar, Fabiana Abraho, Rubens Meyer, Nathlia Thalita Carvalho Vialle, Thatiane Gazzoli Farias, Raul Oscar Feitosa Marinho, Camila Madeira Tavares Lopes, Janurio Gomes Mouro e Lima .................................................................................................. 29 Efeitos da autonomia funcional de idosos sobre a fadiga muscular, Roger Hungria de Paula, Rodrigo G. de S. Vale, Luiz Alberto Batista, Carlos. G. Oliveira, K. Shung, Estlio H. M. Dantas ................................................ 33 REVISES Controle motor em indivduos portadores da sndrome de Down, Ndia Fernanda Marconi, Gil Lcio Almeida ............................................................................................................................... 39 Exerccios teraputicos na preveno da condromalcia patelofemoral em atletas, rsula Berchtold, Marcos Vincius Dasse Domingues, Christiane Chaves Giesbrecht, Victor Hugo do Vale Bastos, Marco Antonio Orsini Neves, Julio Guilherme Silva, Jlia Fernandes Eigenheer, Dionis Machado ................................................................................................................................. 43 RELATOS DE CASO Interveno sioteraputica na fase inicial da esclerose lateral amiotrca, Daniele de Almeida Soares, Cinara Lima Trcoli, Karla Veruska Marques Cavalcanti, Karen Lcia de Arajo Freitas Moreira .......................................................................................................................................... 49 Efeitos da galvanopuntura no tratamento das estrias atrcas, Pollyanna Alves Secundo White, Rosana Caetano Gomes, Adriana Clemente Mendona, Larissa de Paula Braganholo, Adriana da Silva Ferreira .......................... 53 Efeitos do laser de baixa potncia no tratamento de lceras de presso em um eqino, Anglica Rodrigues Arajo, Maria Emlia de Abreu Chaves, Baity Boock Leal, Cyril Alexandre de Marval, Marcos Pinotti, Geraldo Eleno Silveira Alves, Rafael Resende Faleiros ................................................ 59 COMUNICAO A importncia da incluso do sioterapeuta no programa de sade da famlia, Mrio Antnio Barana, Carlos Eduardo de Aquino Testa, lcio Alves Guimares, Cristina de Matos Boaventura, Adlio de Lima Dias, Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini, Marlia Cavalheri Gorreri ............................................................................................................................................................. 64 NORMAS DE PUBLICAO ...........................................................................................................................................70 EVENTOS...........................................................................................................................................................................72
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2008
Fisioterapia Brasil
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Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade, CINAHL, LATINDEX Abreviao para citao: Fisioter Bras
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Ilustrao da capa: O nervo citico popliteu externo e a cabea do perneo, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.
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Editorial Madame Bovary ce nest pas moi

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.
marco@atlanticaedu.com.br
Longe do Brasil e, portanto, impedido de dar a habitual corrida ao redor da lagoa, vejo-me na obrigao, quase dever, de fazer longas caminhadas aqui em Paris, esperando, assim, que desse modo o corpo no se alargue, mais do que deve, abaixo da linha dos ombros. Em uma dessas caminhadas, fui levado a interromper indevidamente a atividade aerbica para dar uma olhada em um ttulo em portugus num velho e pequeno sebo. Deparei-me com o pequeno livro A morte de Ivan Ilitch. No pude deixar de lembrar que essa novela de Tolstoi talvez tenha sido uma das histrias que mais me marcou. Filosocamente, nos lembra quo nma a nossa existncia. Literariamente evidencia o magistral estilo do autor, que consegue narrar a dolorosa via crucis da personagem com a imparcialidade necessria para a construo de um universo literrio especialssimo. A narrao permite que uma reexo profunda sobre todas as etapas da vida do protagonista Ivan Ilitch, desvendando-se a si prprio, aconteam em uma incmoda cumplicidade com o leitor, pela voz de um narrador que parece se manter o mais distante possvel. Iniciei, assim, esse editorial com a ousadia de emitir opinio literria, e, por isso mesmo, cometendo provavelmente uma heresia nessa rea, para dizer que deveria, na condio de editor e supostamente formador de opinio, me comportar como o narrador da novela de Tolstoi, o que por motivos bvios no consigo. Em outras palavras: creio que o ideal num editorial seria evitar os arroubos de sentimentalismo, deixando que o leitor por si s zesse o seu prprio julgamento. As inconvenincias trazidas ao nosso cotidiano, pelos mais diversos setores, e to debatidas por mim, em editoriais anteriores, criou a gura de um editor cumulus nimbus, transgurado, aqui, como um personagem pesado, forte nas suas convices, mas que paradoxalmente movido por desejos que no nascem espontaneamente. Eles se fortalecem da vontade de mudana que deve estar no desejo do outro.
O grito de revolta desse personagem-editor diante de tantos descalabros proporcionados no nosso cotidiano pode aqui, antagonicamente, conviver com uma aceitao altura daquela vivida por Ivan Ilitch prestes a dar o seu suspiro derradeiro. Sinto-me fascinado pela voz que dou ao meu personagemeditor e me reconheo igual a esse outro. Guardando as devidas propores, claro, tal qual Flaubert se reconheceu semelhante sua mais famosa personagem. No cultivo, entretanto, como Flaubert, qualquer tipo de culpa pelos amargos comentrios que meu personagemeditor faz e pela ao que esses comentrios possam vir a provocar no leitor. No h aqui nenhum mal estar resultante desse estranho casamento de percepes to distintas. Que me perdoe Flaubert! Distante do manancial gerador de indignaes - o territrio brasileiro e seus alcaides -, no posso dar continuidade ao tema Indignaes, levantado por mim na edio anterior. Deixando que o lado cu de brigadeiro de meu personagemeditor predomine e lembrando tambm que sou editor de uma revista de sioterapia, gostaria de informar que a Revista Fisioterapia Brasil ir trabalhar para, em mdio prazo, conseguir indexao no Medline. Algumas providncias j comearam a ser tomadas e entre elas est a criao de um comit editorial assistente, composto pelos colegas Ana Paula Fontana, Anke Bergmann e Andr Luis dos Santos Silva, todos professores doutores com experincia na rea de evidncias. A orientao que essa editoria tem dado para o recm empossado comit de assistentes editores de que, num prazo a ser xado brevemente, s se aceitem artigos cujos autores citados estejam previamente analisados. Os artigos resultantes de experincias clnicas devem tambm apresentar a respectiva aprovao do comit de tica local.
Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior www.atlanticaedu.com.br
Artigo original Anlise da incidncia de quedas e a inuncia da sioterapia no equilbrio e na instabilidade postural de pacientes com Doena de Parkinson
Analysis of falls incidence and the inuence of physical therapy on balance and postural instability of patients with Parkinsons Disease
Daniela Ike, Ft.*, Natalia Pereira Cardoso, Ft.*, Izabel Baraldi, Ft.** *Universidade Metodista de Piracicaba, **Docente da Universidade Metodista de Piracicaba
Resumo
Os pacientes com Doena de Parkinson (DP) esto mais propensos a cair, pois soma-se aos sintomas da doena o fator idade, contribuindo ainda mais para tornar as quedas freqentes e agravantes. Este estudo objetivou investigar a incidncia de quedas e vericar a eccia da sioterapia sobre o equilbrio e a instabilidade postural na DP. Doze pacientes com diagnstico de DP, idade mdia de 68,42 12 anos, realizaram sioterapia em solo, durante 6 meses e foram avaliados bimestralmente atravs da Escala UPDRS e do Teste de Alcance Funcional (AF), alm de um Dirio de Quedas recolhido mensalmente. Para anlise estatstica foi aplicado o Teste de Friedman, ANOVA e Correlao de Pearson (p 0,05). Os resultados mostraram aumento signicativo da pontuao total da escala UPDRS (p = 0,0038), porm sem diferena signicativa para a pontuao da seo III (explorao motora), p = 0,065. No houve aumento signicativo do AF (p = 0,3095), mas observou-se declnio das quedas; tambm vericamos correlao negativa dos valores do AF com a pontuao da seo III da escala. Assim, conclumos que apesar de tratar-se de uma doena degenerativa, a sioterapia pode ser ecaz na melhora do equilbrio e na diminuio da incidncia de quedas desses pacientes.
Palavras-chave: doena de Parkinson, quedas, sioterapia, equilbrio.
Abstract
Patients with Parkinsons Disease (PD) have more incidence of falls, because added to symptoms is associated the aging factor, contributing to produce frequent and serious falls. This study aimed to investigate the incidence of falls and check the ecacy of physical therapy on balance and postural instability in PD. Twelve patients with PD, average age 68.42 12 years old, were submitted to physical therapy on the oor for 6 months and were evaluated each 2 months through the Unied Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) and Functional Reach Test (FR); also a monthly diary on falls was collected. For statistical analysis, a Friedman Test, ANOVA and Pearson Correlation (p 0.05) were applied. The results showed a signicant increase in UPDRS total score (p = 0.0038), but with no signicant dierence to section III score (motor exploration), p = 0.065. There was no signicant increase of FR (p = 0.3095), but it was noticed a reduction of falls; also there was an inverse correlation of FR values with section III score. Therefore, we conclude that although this disease is degenerative, physical therapy can be ecient to improve balance and to reduce the incidence of falls in these patients.
Key-words: Parkinsons disease, falls, physical therapy, balance.
Recebido 15 de outubro de 2006; aceito em 12 de novembro de 2007. Endereo para correspondncia: Daniela Ike, Rua Visconde DAsseca, 108, 05303-070 So Paulo SP, Tel: (11) 3836-6340, E-mail: daniela.ike@ gmail.com
Introduo
A Doena de Parkinson (DP) uma doena progressiva e crnica do sistema nervoso, de causa ainda desconhecida, que envolve os gnglios da base, sendo caracterizada principalmente pela morte de clulas produtoras de dopamina na parte compacta da substncia negra. Cerca de 80% das clulas produtoras de dopamina morrem antes do aparecimento dos sinais da doena [1]. Do ponto de vista clnico, a DP apresenta os seguintes sinais: rigidez muscular, tremor de repouso, instabilidade postural e bradicinesia. A doena atinge 1% da populao acima dos 50 anos, tornando-se crescentemente mais comum com o aumento da idade e tendo maior prevalncia no sexo masculino numa proporo de 3:2 [2]. A idade mdia de incio da doena de 35 a 60 anos. O paciente parkinsoniano tem a tendncia de adquirir uma postura exionada ou encurvada, deslocando seu centro de gravidade para frente; alm disso, ocorre diminuio dos reexos posturais (reaes de endireitamento, equilbrio e extenso protetora); e na marcha h um empobrecimento de movimentos, gerando uma marcha lenta e arrastada. Essas caractersticas somadas ao fator idade contribuem para o aumento da incidncia de quedas nesses pacientes. De acordo com uma reviso realizada por Bloem et al. [3], vericou-se que a proporo mdia de pacientes com DP que caem pelo menos uma vez de 40 a 50%, enquanto que indivduos saudveis com mais de 60 anos de idade apresentam uma mdia aproximada de 30%. Por serem freqentes e levarem a complicaes maiores, como imobilizaes e inatividade, as quedas devem ser evitadas e controladas. Mais de duzentas mil fraturas ocorrem em indivduos com mais de 65 anos, e a taxa de mortalidade no perodo de um ano entre aqueles com fraturas maior que 15%, em decorrncia de quedas [4]. A sioterapia desempenha um importante papel na preveno das quedas. Atravs do tratamento sioteraputico torna-se possvel a melhora no quadro motor, prolongando a independncia funcional do paciente, promovendo tambm a melhora do equilbrio, alm de fornecer orientaes aos pacientes e seus cuidadores, favorecendo a eliminao dos fatores de risco. Avaliando o efeito da reabilitao em 61 pacientes (estgios Hohen & Yahr I, II, III), Stozek et al. [5] vericou que a sioterapia inuencia signicativamente o equilbrio e a marcha em pacientes com DP. Assim, considerando a relevncia da sioterapia na preveno de quedas e tendo em vista que so poucos os estudos na literatura que abordam seus efeitos na DP, este estudo se props a investigar a incidncia de quedas e vericar a eccia do tratamento sioteraputico sobre o equilbrio e a instabilidade postural na populao parkinsoniana, atravs da Escala UPDRS, do Teste de Alcance Funcional e do Dirio de Quedas.
Material e mtodos Casustica

Participaram do estudo 12 pacientes com diagnstico da Doena de Parkinson, sendo 3 mulheres e 9 homens, classicados como estgios Hoehn & Yahr I, II e III, com idade mdia de 68,42 12 anos. Como caracterizao da amostra, os pacientes tinham no mnimo 5 anos de diagnstico da DP e tempo de tratamento de 2 anos. Na tabela I esto expressos os dados de mediana, mdia e desvio padro da idade, tempo de diagnstico e tempo de tratamento dos pacientes.
Tabela I - Caractersticas dos voluntrios (n = 12) de acordo com idade, tempo de diagnstico e tempo de tratamento.
Idade (anos) Mediana 72 Mdia 67,13 DP 12,25
DP: Desvio padro.
Tempo diagnstico (anos) 9,2 8,0 4,39
Tempo de tratamento (anos) 2,5 2,0 1,96
Aspectos ticos
A investigao foi conduzida de acordo com normas do Conselho Nacional de Sade (Resoluo 196/96), sendo aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa em Humanos da Instituio (Protocolo n 4403). Todos os pacientes foram esclarecidos e orientados a respeito de sua participao no estudo, bem como em relao aos procedimentos que seriam utilizados neste trabalho. Aps concordarem em participar do estudo assinaram um termo de consentimento formal.
Procedimento experimental
Este estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia da UNIMEP. Os pacientes foram inicialmente submetidos a uma avaliao, contendo dados gerais e anamnese de forma a investigar os hbitos de vida, histria pregressa e existncia passada e/ou atual de doenas. Em seguida, foram submetidos aplicao da Escala de Avaliao Unicada para Doena de Parkinson (Unied Parkinsons Disease Rate Scale - UPDRS). Essa escala foi criada em 1987 e amplamente utilizada para monitorar a progresso da doena e a eccia do tratamento medicamentoso. Avalia os sinais e sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio do auto-relato e da observao clnica. composta de 42 itens, divididos em 4 partes: atividade mental, comportamento e humor; atividades de vida diria (AVDs); explorao motora e complicaes da terapia medicamentosa [6]. A pontuao em cada item varia de 0 a 4, sendo que o valor mximo indica maior comprometimento e o mnimo, normalidade [7]. A anlise deste estudo utilizou a escala UPDRS de forma
global, de acordo com a somatria dos 42 itens, para se obter uma viso geral da condio dos pacientes. Em seguida, essa anlise foi feita apenas na seo III, que constitui a seo motora da escala. Juntamente escala UPDRS, foi realizado o Teste de Alcance Funcional (AF), que consiste em uma medida dinmica do controle postural e possui muitas vantagens: acessvel, preciso, estvel e sensvel idade [8]. Para a realizao do Alcance Funcional foi utilizada uma ta mtrica xada parede, na altura do acrmio de cada paciente. Em seguida, o paciente era posicionado paralelo ta mtrica na posio ortosttica com exo de ombro a 90, extenso completa de cotovelo e punho; e com a mo fechada (posio inicial). A partir desta posio o paciente deslocava seu brao para frente to longe quanto possvel sem que desse um passo nem perdesse o equilbrio (posio nal). Utilizou-se como referncia a posio do 3 metacarpo ao longo da ta mtrica para registrar a posio inicial e a nal. A mensurao foi realizada trs vezes, sendo que para cada medida era feita a diferena entre as posies; e o valor nal foi composto pela mdia dos trs testes. O examinador permaneceu sempre prximo ao paciente, caso ocorresse perda de equilbrio para evitar queda. Tanto a escala UPDRS como o AF foram aplicados no momento da avaliao e bimestralmente durante os 6 meses de estudo. Quanto ao tratamento sioteraputico, foi realizado em solo 2 vezes por semana com durao de uma hora cada sesso, sendo que os 12 pacientes foram divididos em dois grupos, sem que houvessem critrios de seleo para cada grupo, e sim disponibilidade de tempo. A sioterapia incluiu exerccios para diferentes grupos musculares, especialmente para a musculatura extensora do tronco em funo das alteraes dos reexos posturais, sendo estipulada uma seqncia de exerccios utilizando-se bola sua. Os critrios de incluso para o tratamento foram: pacientes com diagnstico conrmado de DP; ausncia de deteriorao cognitiva, distrbios psiquitricos e distrbios vestibulares; e que tivessem freqncia regular nos grupos (mais de 75 % de freqncia). Considerando que a instabilidade postural com a ocorrncia de quedas uma caracterstica do processo de envelhecimento normal e se acentua na populao parkinsoniana, foi elaborado um Dirio de Quedas, como proposto por Morris [9], para se fazer um controle da freqncia das quedas.
Anteriormente utilizao do Dirio de Quedas foi ministrada uma palestra a todos os pacientes e seus cuidadores, com a nalidade de conscientiz-los sobre os riscos de quedas, suas conseqncias e a importncia da utilizao do dirio. Foi entregue um calendrio ilustrativo, sendo recolhido ao nal de cada ms. Todas as variveis foram analisadas de acordo com tempos, divididos bimestralmente a saber: tempo 0, tempo 1, tempo 2, e tempo 3, totalizando ento 6 meses de acompanhamento.
Mtodo de anlise
Atravs dos dados obtidos, a anlise estatstica foi realizada atravs do programa BioEstat verso 4.0. A m de avaliar a pontuao da escala UPDRS ao longo dos meses, utilizou-se o Teste de Friedman. Para avaliar a evoluo do AF foi feita a Anlise de Varincia para Medidas Repetidas ANOVA. O ndice de Correlao de Pearson vericou a correlao entre os valores da escala UPDRS seo III aos valores do AF. Considerou-se o nvel de signicncia de p 0,05.
Resultados
Aps anlise estatstica, foram obtidas as mdias e desviopadro de cada uma das variveis avaliadas, conforme consta na Tabela II: Escala UPDRS seo III, Escala UPDRS total, AF, e Dirio de Quedas. Na pontuao total obtida por meio da Escala UPDRS, constatamos que houve um aumento significativo (p = 0,0038) da escala no decorrer dos meses. O post-test de Tukey Kramer apontou diferena signicativa entre a primeira avaliao (tempo 0) e a ltima (tempo 3), p 0,05. Entretanto, ao analisarmos apenas a seo III (Explorao Motora) da UPDRS, constatamos que no houve diferena signicativa entre os meses (p = 0,0665). Com relao varivel Alcance Funcional, no houve aumento estatisticamente signicativo (p = 0,3095), possivelmente devido ao pequen o declnio do valor obtido no tempo 3. J no Dirio de Quedas, constatamos uma diminuio gradativa das quedas ao longo do tempo (Figura 1).
Tabela II Mdias e desvio-padro da escala UPDRS (seo III e total), AF e Dirio de Quedas ao longo dos meses.
Tempos 0 (Out / 04) 1 (Dez / 04) 2 (Fev/ 05) 3 (Abril / 05)
tralmente.
UPDRS seo III 22,17 2,58 22,58 9,98 23,83 10,95 26,50 14,58
UPDRS total 34,33 14,72 36,42 15,68 39,67 17,06 42,25 20
AF (cm) 32,17 7,70 34,72 7,98 36,42 8,49 34,89 8,42
Dirio de Quedas* 4 4 2 1
AF: Alcance Funcional; cm: centmetros; *Na varivel Dirio de Quedas esto representadas as somatrias do nmero de quedas apresentadas bimes-
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2008 Figura 1 Distribuio das quedas de acordo com os tempos.
Alm disso, considerando que a seo III avalia apenas o aspecto motor do paciente, incluindo sua estabilidade postural e equilbrio, zemos uma correlao desta seo com o AF, que constitui uma medida do controle postural, e constatamos que no tempo 0 houve correlao negativa e moderada (r = -0,5746 e p = 0,0506), enquanto que nos tempos 1, 2 e 3 encontramos uma correlao alta e negativa (r = -0,7991 p = 0,0018; r = -0,7034 p = 0,0107; r = -0,7752 p = 0,0030, respectivamente), o que signica que quanto maior o AF, menor ser a pontuao na seo III e vice-versa.
Discusso
As quedas representam um importante fator de estudo, principalmente na populao idosa, que com o aumento da idade sofre diversas alteraes siolgicas levando a um maior risco de cair. Em pacientes com Doena de Parkinson, a experincia clnica indica que as quedas so mais freqentes, e os principais fatores relacionados encontrados na literatura foram: avano da idade [10,11]; longa durao da doena [12,13]; histria prvia de quedas [11]; extenso limitada do joelho [11]; alterao do passo [14]; e perda de balano dos braos [15]. Cabe registrar que, no decorrer do estudo, um dos pacientes sofreu uma queda, sendo que esta ocorreu durante a realizao de suas atividades dirias e no durante o tratamento sioteraputico proposto; fraturou o fmur, e em decorrncia de complicaes, foi a bito. Este paciente sofreu cinco quedas em um perodo de apenas trs meses. De acordo com estudo realizado por Cano de la Cuerda et al. [16], com 25 pacientes parkinsonianos, observou-se que todos os pacientes caram alguma vez no perodo de um ano, e que o nmero de quedas foi maior em pacientes com perda de reexo postural, necessidade de ajuda para andar e em episdios de congelamento ou festinao. Koller et al. [17] sugerem que a queda se torna mais freqente em pacientes mais velhos, os quais possuem uma longa durao da doena, e por isso, as pessoas que caram apresentaram uma pontuao de Hoehn e Yahr alta. Nesse sentido, torna-se importante avaliar a evoluo da patologia no paciente parkinsoniano, sendo que uma das formas empregadas tem sido atravs da Escala de Avaliao Unicada para Doena de Parkinson (UPDRS). Na maioria dos estudos, a escala foi utilizada de forma fragmentada, ou seja, avaliou-se a pontuao da escala de acordo com as sesses isoladamente.
Pellecchia et al. [18] utilizaram a pontuao das sees AVDs (seo II) e explorao motora (seo III), a m de avaliar o efeito da sioterapia a longo prazo na incapacidade de pacientes parkinsonianos, e observou que com a reabilitao fsica houve uma melhora signicativa na pontuao. Em nosso estudo avaliamos tanto a pontuao geral quanto a seo III da escala UPDRS, e atravs dos resultados obtidos observamos um aumento progressivo da pontuao total da escala, o que signica aumento na gravidade dos sintomas. Este resultado pode ter sido inuenciado pelo estado psicolgico e emocional em que o paciente se encontrava no dia da avaliao; ou tambm justica-se pelo fato de se tratar de uma doena crnica e degenerativa, sendo difcil obter melhora signicativa em um perodo relativamente curto de acompanhamento do estudo. Entretanto, ao analisarmos a seo III isoladamente, no encontramos diferena signicativa entre os tempos, o que demonstra um discreto aumento ao longo dos 6 meses. Embora no tenhamos alcanado uma melhora no quadro motor, assim como foi no estudo de Pellechia et al. [18], por se tratar de uma doena degenerativa, a sioterapia exerceu papel fundamental na sua estabilizao, contribuindo assim para prolongar a independncia funcional dos pacientes. Em outro estudo, de Gray e Hildebrand [19], que compararam as mdias de pontuao das sees de explorao motora e atividades de vida diria (AVD`s) em pacientes que apresentaram quedas com os que no caram, vericaram que pacientes com quedas tiveram mdia de 18 e 36 pontos em AVDs e explorao motora respectivamente, comparados a 12 e 29 pontos nestas mesmas sees para pacientes sem quedas. Seguindo este estudo, utilizamos a comparao apenas das mdias da seo III da UPDRS (explorao motora), e pudemos constatar que os pacientes com quedas apresentaram uma mdia superior (34.6) queles que no caram nenhuma vez durante os 6 meses (20.3), conrmando os resultados de Gray e Hildebrand. Assim como o estgio da doena importante e possui forte ligao com a incidncia de quedas, a avaliao do equilbrio tambm constitui um componente chave da avaliao sioteraputica [20,21]. O Teste de Alcance Funcional (AF) uma ferramenta til para se avaliar o risco de quedas e a deteriorao do equilbrio [22,23]. Quanto ao AF, observamos discreto aumento desta medida ao longo dos meses, com um pequeno declnio na ltima avaliao. Mesmo o AF no sendo signicativo, pudemos comprovar que o seu uso na avaliao sioteraputica constitui importante ferramenta para vericar o controle postural, que se apresenta alterado em portadores da Doena de Parkinson. O AF tambm contribui para prever se o paciente possui um risco maior para quedas, o que permite sioterapia dar ao tratamento um enfoque na preveno de quedas e suas conseqncias. Na anlise da correlao dos valores da seo III (explorao motora) aos valores obtidos no AF, constatamos forte correlao negativa, tornando evidente que quanto maior o

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valor obtido no AF, menor ser a pontuao da seo III da escala UPDRS, o que nos permite constatar que melhorando o desempenho fsico dos pacientes possvel gerar uma maior estabilidade postural, melhorando assim seu equilbrio. Outra forma de se vericar os fatores de risco nas quedas dos pacientes com Doena de Parkinson atravs da utilizao do Dirio de Quedas. Segundo Gray e Hildebrand [19], os dirios fornecem informaes detalhadas em cada queda individual, podendo ser aplicada no controle da vida diria do paciente, evitando-se o esquecimento do registro da queda, pois o paciente anota quando o evento ocorre. O nosso objetivo na utilizao do Dirio de Quedas foi vericar a incidncia de quedas durante os seis meses e intervir atravs do tratamento sioteraputico. Foi demonstrado atravs da gura 1, que ao longo do tempo houve uma diminuio do nmero de quedas, sendo justicada devido ao tratamento ter tido um enfoque na diminuio da instabilidade postural e na melhora do equilbrio, o que conrma o estudo de Stankovic [24] que arma que a sioterapia, como parte do tratamento, melhora o equilbrio dos pacientes parkinsonianos.
Concluso
A diminuio das quedas um fator relevante a ser almejado no tratamento de pacientes com DP, medida que evita uma srie de conseqncias sociais, econmicas e emocionais, gerando uma maior sobrevida aos seus portadores. Partindo do pressuposto que o equilbrio constitui um dos fatores de risco primrio para quedas, nossos resultados evidenciaram que o tratamento sioteraputico em solo para a DP, com enfoque na melhora do equilbrio e estabilidade postural promoveu uma manuteno do quadro motor dos pacientes, acarretando em diminuio gradativa na incidncia de quedas ao longo do tempo. Todos esses resultados embasam a necessidade da sioterapia como complemento do tratamento da Doena de Parkinson, principalmente no que se refere melhora do equilbrio e consequentemente sua atuao na preveno das quedas nesses pacientes. Pelo fato de nossa amostra ter sido pequena e o tempo de acompanhamento se mostrar relativamente curto, sugere-se que novos estudos sejam feitos no sentido de avaliar o efeito da sioterapia nas quedas e na Doena de Parkinson a longo prazo.
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Artigo original Desconforto msculo-esqueltico no ps-parto e amamentao

Musculoskeletal discomfort post-partum and breastfeeding
Elhane Glass Morari-Cassol, M.Sc.*, Dioclcio Campos Jnior, D.Sc.**, Lris Salete Bonfanti Haener, D.Sc.*** *Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia da UFSM - RS, Doutoranda em Cincias da Sade - UnB, **Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da UnB - DF, ***Professora Adjunta do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFSM-RS
Resumo
O desconforto msculo-esqueltico (DME) uma queixa comum entre as purperas freqentemente atribudo sobrecarga fsica que est relacionada aos cuidados com o beb e amamentao, porm esse tema no tm sido pesquisado. Sendo assim, o objetivo deste estudo investigar o DME, nos primeiros seis meses aps o parto, entre as mulheres que amamentam e as que no amamentam. Realizou-se um estudo transversal controlado, envolvendo 76 primparas distribudas em dois grupos, Grupo 1 (G1), composto por 38 mulheres que amamentavam e Grupo 2 (G2), com 38 mulheres que no amamentavam. Aplicou-se um questionrio que forneceu informaes gerais sobre a mulher, o seu lho, a amamentao e os sintomas msculo-esquelticos. Empregou-se o qui-quadrado para comparar as freqncias entre os grupos, com nvel de signicncia de 5%. Os resultados revelaram elevado ndice de DME, na amostra em geral (78,9%), sem diferena estatstica signicante entre os grupos. No entanto, as mulheres do G1 referiram a amamentao como a segunda causa de seu desconforto. Esses achados evidenciam a necessidade de ampliar as investigaes sobre o tema, no mbito multiprossional, deixando de consider-lo como uma conseqncia normal do ciclo gravdico-puerperal para buscar estratgias ecazes de preveno e tratamento. Assim, contribuir-se- para a sade e o bem-estar materno-infantil.
Palavras-chave: desconforto msculo-esqueltico, ps-parto, amamentao.
Abstract
The musculoskeletal discomfort (MSD) is a common complaint among the women who have just had a child and it is frequently attributed to the physical overload that is related to the cares with the baby and breastfeeding, however this subject is still little searched. Thus, the objective of this study was to investigate the MSD, in the rst six months after the childbirth, in women who breastfeed and do not breastfeed. A controlled transversal study was fullled, involving 76 women who had their rst child, distributed into two groups, Group 1 (G1), composed by 38 women who breastfeed and Group 2 (G2), with 38 women who did not breastfeed. A questionnaire was applied to supply general information about the woman, her child, the breastfeeding and the musculoskeletal symptoms. The qui-square teste was used to compare the frequencies between the groups, with a signicance level of 5%. The results revealed high index of MSD, in the general sample (78.9%), without signicant statistics dierence between the groups. However, the G1 women related breastfeeding as the second cause of their discomfort. These ndings evidence the necessity of extending the inquiries on the subject, in the multi professional way, not considering it as a normal consequence of the pregnancy and after birth cycle anymore, to search ecient strategies of prevention and treatment. Thus, one will contribute for the health and maternal-infantile well-being.
Key-words: musculoskeletal discomfort, post-partum, breastfeeding.
Recebido em 10 de setembro de 2007; aceito em 20 de setembro de 2007. Endereo para correspondncia: Elhane Glass Morari-Cassol, Rua Paraba, 215, 97060-470 Santa Maria RS, Tel: (55)9157-6357, E-mail: elhane@ smail.ufsm.br
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Introduo
O desconforto msculo-esqueltico (DME) relaciona-se tenso muscular devido manuteno de posturas inadequadas por tempo prolongado, repetitividade de movimentos, presso mecnica sobre segmentos corporais e ao esforo fsico que sobrecarregam msculos e tendes, assim como sobrecarga articular desigual ou assimtrica [1]. Estudos que investigaram o desconforto msculo-esqueltico consideraram relatos de percepo fsica desagradvel e de sintomas fsicos, tais como: dor, sensao de peso, formigamento e fadiga [2,3]. O ciclo gravdico-puerperal tem se destacado como um perodo de risco para transtornos msculo-esquelticos [4-6]. Desde a gestao, ocorrem ajustes siolgicos no organismo da mulher. Dentre esses, o sistema msculo-esqueltico especialmente afetado pelas alteraes hormonais e biomecnicas [7,8], que determinam a frouxido msculo-ligamentar, a instabilidade articular, as mudanas no centro de gravidade e o desequilbrio postural [9,10]. Essas alteraes associadas sobrecarga mecnico-postural, imposta pelos cuidados da mulher com seu lho, com os afazeres da casa e/ou com o trabalho, so fatores que contribuem para os sintomas de DME aps o parto, que podem persistir por meses, anos ou at tornar-se permanente para algumas mulheres, interferindo em sua rotina diria e, conseqentemente, em sua qualidade de vida [11-13]. No puerprio, o DME acomete principalmente a regio vertebral, o perneo, os membros superiores, os membros inferiores e os msculos abdominais [10,14]. A maioria dos estudos destaca a sua prevalncia na coluna vertebral, com ndices que variam entre 20% e 67% e evidenciam como principais fatores associados, a presena de dor nas costas antes ou durante a gravidez, o ganho de peso durante a gravidez, o esforo fsico e a multiparidade [5,11,12,15,16]. Tambm so comumente identicados como desconforto fsico durante o primeiro ano aps o parto, os problemas com as mamas decorrentes da amamentao [17,18]. Existem evidncias de que o posicionamento inadequado da me e do beb durante a amamentao, pode levar a pega incorreta da mama pelo beb, dicultando a suco e originando dores e leses mamilares, que podem causar grande desconforto para a mulher, favorecendo o desmame precoce [19-21]. Considerando-se que, durante a amamentao, a mulher poder car por longos perodos e vrias vezes ao dia em uma mesma postura, quando esta incmoda e inadequada, alm das diculdades para amamentar podem surgir queixas de desconforto msculo-esqueltico. Isso ocorre especialmente devido sobrecarga na coluna vertebral, na cintura escapular e nos membros superiores. Porm, na maioria das vezes, esse aspecto negligenciado pela mulher e pelo prossional da sade. O DME da mulher, nos primeiros meses aps o parto, muito pouco estudado, principalmente a sua relao com a
amamentao. Pesquisas que investigaram a dor nas costas no ps-parto e que incluram a amamentao entre as variveis estudadas no encontraram associao entre o desconforto e a amamentao [5,12]. Por outro lado, em uma pesquisa recente foi observada uma maior freqncia de lombalgia e cervicalgia entre mulheres que amamentavam [16]. H tambm referncia quanto s afeces do membro superior, em que a presena da Sndrome do Tnel Crpico, no ps-parto, poderia estar relacionada amamentao [22]. No Brasil, no foram encontradas publicaes relacionadas ao tema. Com base no exposto, o objetivo deste estudo investigar o desconforto msculo-esqueltico nos primeiros seis meses aps o parto, entre as mulheres que amamentam e as que no amamentam.
Materiais e mtodos
Realizou-se um estudo transversal controlado, no perodo de novembro de 2005 a maro de 2006, na cidade de Santa Maria-RS, com mulheres primparas que compareceram Unidade de Sade Jos Erasmo Crosseti para vacinarem seus lhos menores de 6 meses de idade. O clculo da amostra foi realizado no programa Epi Info 6.0, com um intervalo de conana de 95% e com um poder de teste de 80%, estimando-se a prevalncia de queixas de DME da mulher no ps-parto em 40%. Incluram-se 10% para controle de perdas e 15% para o controle das variveis intervenientes, chegando-se a uma amostra total mnima de 70 mulheres. Constituiu-se uma amostra nal de 76 mulheres, distribudas em dois grupos: Grupo 1 (G1), 38 mulheres que mantinham amamentao exclusiva e Grupo 2 (G2), 38 mulheres que no amamentavam. Admitiu-se como critrios de incluso: ser primpara, ter mais de 18 anos, estar no mnimo com um (1) ms e no mximo com seis (6) meses de ps-parto e aceitar participar da pesquisa. Foram excludas mulheres com diagnstico prvio de afeces msculo-esquelticas, com problemas mentais e/ou neurolgicos e com lhos gemelares. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria. Realizou-se um contato individual com as mulheres, na sala de espera do setor de vacinao da unidade de sade referida, expondo-se os objetivos da pesquisa e cumprindo-se todas as recomendaes da Resoluo 196/96, do Ministrio da Sade. A coleta de dados foi feita em uma sala que permitia privacidade para o entrevistador e o entrevistado. O instrumento utilizado foi um questionrio, aplicado sob a forma de entrevista, com 42 questes, abertas e fechadas, que forneceram informaes scio-demogrcas e gerais sobre a mulher, o seu lho, a amamentao e os sintomas msculo-esquelticos. Para a investigao dos sintomas msculo-esquelticos, utilizou-se como referencial o Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares, validado para a populao brasileira de
11 Tabela I - Caractersticas gerais das 76 duplas mes/bebs, por grupos.

Variveis G1 n Idade da me (anos) At 20 04 21 a 30 21 mais de 30 13 Escolaridade (anos) 0a3 00 4a7 02 8 a 10 06 11 a 14 21 15 ou mais 09 Situao Conjugal Com compa30 nheiro Sem compa08 nheiro Ocupao Do lar 16 Trabalha fora 22 Afazeres domsticos Sim 23 No 15 AFan No 23 Sim 15 AFD No 35 Sim 03 AFAp No 36 Sim 02 Ganho de peso (Kg) 6 a 12 18 13 a 18 14 19 a 24 06 Tipo de parto Cesreo 30 Vaginal 08 Idade gestacional Pr-termo 03 Termo 35 Idade do beb (meses) <3 30 3a6 08 Peso do beb (gramas) 3501 a 5500 24 5501 a 7500 12 7501 a 9500 02
Atividade Fsica Durante a gestao; AFAp: Atividade Fsica Aps o parto
trabalhadores em 2002 [23] e um questionrio que investigou o DME de gestantes [12]. Para a compreenso das entrevistadas, apresentou-se um diagrama do corpo humano identicando-se, uma a uma, as seis regies anatmicas: coluna cervical, dorsal e lombar, ombros, membros superiores e membros inferiores. Fazia-se o seguinte questionamento: voc sente algum desconforto fsico como dor, dormncia e/ou sensao de peso em alguma destas regies do corpo? Quando a resposta era armativa, seguiam-se os outros questionamentos relacionados s caractersticas dos sintomas (perodo em que surgiram, a evoluo, a freqncia, a intensidade e a interferncia nas atividades dirias). Para identicar a intensidade do desconforto percebido, empregou-se a Escala Visual Numrica (EVN). Ao nal, acrescentou-se uma questo para vericar a percepo da mulher em relao aos seis provveis fatores que poderiam estar relacionados ao seu desconforto: emocionais; posturas incmodas ou esforo fsico enquanto cuida do beb (PICB); posturas incmodas ou esforo fsico enquanto cuida da casa (PICC); amamentao; trabalho ou outros fatores. Aps a coleta e reviso dos dados, eles foram organizados, classicados e armazenados em banco construdo no programa Excel/02. Utilizou-se o programa SAS 8.2 para a anlise descritiva dos dados que foram distribudos em tabelas e grcos. Empregou-se o teste do qui-quadrado para comparar as freqncias entre os grupos, considerando-se um valor de p < 0,05 como estatisticamente signicante.
% 10,5 55,3 34,2 0,0 5,3 15,8 55,3 23,6 79,0 21,0
G2 n 07 20 11 01 00 06 21 10 34 04
% 18,4 52,6 29,0 2,6 0,0 15,8 55,3 26,3 89,5 10,5
0,604
n.s.a*
0,345
42,1 57,9 60,5 39,5 60,5 39,5 92,1 7,9 94,7 5,3 47,3 36,9 15,8 79,0 21,0 7,9 92,1 78,9 21,1 63,1 31,6 5,3
13 25 27 11 26 12 32 06 36 02 19 11 08 33 05 04 34 15 23 12 17 09
34,2 65,8 71,0 29,0 68,4 31,6 84,2 15,8 94,7 5,3 50,0 29,0 21,0 86,9 13,1 10,5 89,5 39,5 60,5 31,6 44,7 23,7
0,637
0,468
Resultados e discusso
Na Tabela I apresentam-se as caractersticas gerais da amostra. A maior parcela das 76 mulheres foi constituda por purperas com idade entre 21 e 30 anos, com escolaridade entre 11 e 14 anos de estudo, que viviam com o companheiro, trabalhavam fora de casa e tambm se envolviam com os afazeres domsticos. No houve diferena estatstica signicante entre os grupos quanto a essas variveis. A prtica de atividade fsica regular considerada aquela realizada, no mnimo, trs vezes por semana com durao mnima de 30 minutos, no era realizada pela maioria da amostra, sem diferena estatstica entre os grupos. Chamounos a ateno a diminuio progressiva dessa prtica ao longo dos perodos considerados, sendo que aps o parto apenas 5,3% das mulheres realizava alguma atividade fsica. Relao semelhante foi encontrada na pesquisa realizada por Domingues & Barros [24], na qual foram entrevistadas 4.471 mulheres, logo aps o parto, para vericar a freqncia de atividade fsica de lazer, 14,8% realizavam atividade antes da gravidez e 12,9%, durante a gravidez, sendo que no primeiro trimestre, 10,4% das mulheres realizaram atividade fsica, no segundo, 8,5% e no terceiro, 6,5%. Esses resultados sugerem o pouco conhecimento e/ou a pouca importncia dada pelas mulheres e pelos prossionais da sade quanto aos benefcios dos exerccios fsicos durante esses perodos, conforme recomenda a literatura [25,26].
0,632
0,478
0,607
0,714
0,542
0,842
0,001
0,009
*no se aplica; AFAn: Atividade Fsica Antes da gestao; AFD:
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O ganho de peso predominante, durante a gravidez, foi de 6 a 12Kg, considerado um ganho adequado [9]. A gestao da maioria das mulheres foi a termo e o parto cesreo sem diferenas estatsticas signicantes entre os grupos. No G1, predominaram bebs com idade entre 1 e 3 meses que pesavam entre 3501 a 5500g e no G2 bebs entre 3 e 6 meses que pesavam entre 5501 a 7500g. Essa diferena entre as idades e os pesos foi estatisticamente signicante, com p = 0,001 e p = 0,009 respectivamente. Justica-se a diculdade no controle dessas variveis devido composio dos grupos, um com amamentao exclusiva e outro sem amamentao. Conforme os ltimos dados obtidos pelo Ministrio da Sade, em 1999, a mediana de amamentao exclusiva no Brasil era de 23 dias nas capitais [27]. Um percentual considervel do total de mulheres, 78,9% (60), queixou-se de DME nos primeiros seis meses aps o parto, distribuindo-se de forma semelhante nos dois grupos, 76,3% no G1 e 81,6% no G2, conforme Figura 1. No houve diferena estatstica signicante entre os grupos (p = 0,778).
Figura 1 - Representao do desconforto msculo-esqueltico nos Grupos 1 e 2.
mamilar foram freqentes no G1, 68,4% (26). Como as intercorrncias da mama puerperal causam grande desconforto fsico para a mulher [20,21], os ndices encontrados podem ter contribudo para o DME do G1 ao se considerar que o desconforto nas mamas pode favorecer a adoo de posturas antlgicas, que originam ou exacerbam sintomas dolorosos [1]. Em uma pesquisa prospectiva [16], que vericou a repercusso do tipo de parto e da amamentao na recuperao de 716 mulheres, cinco semanas aps o parto, os autores destacaram a associao signicante entre amamentao e sintomas fsicos como fadiga, lombalgia e cervicalgia. A freqncia de lombalgia e cervicalgia foi de 46,5% entre as 480 mulheres que amamentavam e de 36,9% entre as 236 mulheres que no amamentavam. Outra pesquisa [28], que investigou a fadiga, sintoma que as mes freqentemente associam amamentao, observou 253 mulheres, em trs diferentes perodos do ps-parto, de 2 a 4 dias, de 6 semanas e 12 semanas. Com isso, vericou que no houve diferena signicante em relao percepo de fadiga entre o grupo de mulheres que amamentava e o grupo que alimentava seu lho com mamadeira. Neste estudo, entre as 60 mulheres que referiram DME, as regio corporais mais citadas, de forma isolada ou combinada, foram a coluna lombar e os ombros seguidas da regio cervical, dos membros inferiores, da coluna dorsal e dos membros superiores, conforme ilustra a Figura 2. A comparao entre as freqncias evidenciou que os grupos so estatisticamente iguais (p = 0,842).
Figura 2 - Distribuio das seis regies corporais, por grupos, conforme a freqncia com que foram referidas, isoladamente e combinadas com outras regies
A literatura em geral evidencia o puerprio como um perodo propcio para tais desconfortos [9,10,14] e a prevalncia varivel de acordo com o perodo da investigao, a regio corporal acometida e a metodologia utilizada. Considerando-se principalmente a coluna vertebral, a prevalncia varia entre 20% a 67% conforme diferentes estudos da literatura internacional [5,11,15,16]. No se conhecem ndices dessa prevalncia no Brasil. Observou-se uma freqncia de DME ligeiramente maior no G2, em relao ao G1, que se poderia atribuir idade e ao peso dos bebs e, por ser comum, a relao entre a sustentao de peso e o desconforto fsico, porm esse resultado no se conrmou, uma vez que no houve diferena estatstica signicante entre os grupos. Ressalta-se, ainda, que as informaes relativas amamentao mostraram que os problemas com as mamas como o trauma mamilar, o ingurgitamento, a malformao e a dor
Considerando-se que a mulher se encontra em uma fase de readaptao de seu centro de gravidade e de involuo dos fenmenos siolgicos do ps-parto, a referncia simultnea de desconforto em mais de uma regio pode ser explicada pela busca de compensao, na qual a mulher procura conforto e equilbrio corporal. Os resultados encontrados, referentes s regies corporais acometidas pelo DME, esto de acordo com a literatura, que destaca a dor nas costas, em especial a lombalgia, como
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a queixa mais freqente e tambm a mais investigada nos perodos gestacional e ps-parto [4,5,29]. A dor nos ombros, associada a cervicalgia, foi observada em um grupo de 2413 mulheres, por Schytt, Lindmark & Waldenstrm [15] com um percentual de 29,4% aos 2 meses aps o parto e de 35,5% um ano aps o parto. Esperava-se que o DME, na regio lombar, fosse mais acentuado entre as mulheres do G1, considerando-se que comumente so utilizadas posturas inadequadas para amamentar, ou seja, sentam-se sem apoio nas costas e na regio gltea e/ou inclinam-se sobre o beb [11]. Essas posturas favorecem a retroverso plvica com conseqente reticao da coluna lombar, que podem originar desconforto quando utilizadas repetidamente [30]. Na Figura 3, distribuem-se as caractersticas do DME nas seis regies corporais, com seus percentuais, nos grupos 1 e 2.
No houve diferena estatstica signicante entre os grupos quanto s caractersticas investigadas, mas considerou-se relevante destacar alguns aspectos de cada regio. Na regio lombar, que apresentou o maior ndice de desconforto, havia predomnio de dor moderada, quase todo o dia, que no interferiu nas atividades dirias da mulher, a qual no buscou tratamento para o alvio dos sintomas. Existem evidncias de que um dos principais fatores associado dor nas costas aps o parto e a sua persistncia at um ou dois anos a histria prvia de dor nas costas antes ou durante a gravidez [5,12,31]. Nessa pesquisa observou-se que a maioria das mulheres do G1 referiu desconforto na regio lombar desde antes da gravidez, j as do G2 perceberam os sintomas no transcorrer da gravidez. As mulheres de ambos os grupos referiram que os sintomas diminuram no ps-parto. Ostgaard, Roos-Hansson & Zetherstrm [32] vericaram que
Figura 3 - Percentual das caractersticas do DME nas seis regies corporais, por grupos.
Caractersticas DME Regies corporais Lombar G1 Tipo Dor Dormncia Sensao de peso Quando surgiu Antes da gravidez Durante a gravidez Aps o parto Evoluo Igual Diminuiu Aumentou Freqncia Infrequente Freqente Quase todo dia Diariamente Intensidade Fraca Moderada Forte Interfere dia-a-dia No Sim Tratamento No Sim
ms; 1 vez/semana
Ombros G1 50 10 40 60 40 67 33 10 10 30 50 25 25 50 G2 42 16 42 25 8 67 25 25 50
Cervical G1 75 25 50 50 75 25 G2 50 17 33 50 17 33 50 50
MI* G1 29 29 42 60 G2 40
Dorsal G1 100 G2 80 20 20
MS** G1 50 50 G2
G2 77 23
100
45 27 27 25 37 37
23 46 31 11 67 22 8
86 14 33 33 33
60 40 100 100 33 67
20 40 33 67 100 100
9 63 37 18 54 27 73 27 100
31 31 31 8 69 23 54 46 77 23
12 63 25
33 50 17
29 29 42 80 20 80 20 80 20 20 100
90 10 90 10 90 10
92 8 58 42 92 8
75 25 88 12 100
50 50 50 50 33 67
100
100
80 20
80
100
86 14 100
80 20 100
60 40 100
60 40 80 20
75 25 100
*Membros inferiores; ** Membros superiores; Considerou-se os relatos de desconforto desde antes da gravidez ou desde a gravidez; 1 a 3 vezes/
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a lombalgia tende a melhorar nos primeiros seis meses aps o parto. Por outro lado, uma pesquisa [15] constatou que a freqncia de queixas de lombalgia aumentou um ano aps o nascimento do beb em um grupo de 2413 mulheres que j havia sido investigado aos dois meses. As caractersticas do DME na regio dos ombros revelam que, nos dois grupos, o tipo de desconforto mencionado com maior freqncia foi a dor e a sensao de peso, ocorrendo, diariamente e com intensidade moderada. No G1, a maioria relatou o surgimento do sintoma antes da gravidez e no G2 aps o parto, bem como armou que no houve interferncia em suas atividades dirias e no procuraram tratamento. Entre as seis mulheres que referiram alguma interferncia, uma, do G1, relatou que o desconforto nos ombros interferia na amamentao e as outras cinco, do G2, nos cuidados com o beb, com a casa e no sono. A coluna cervical foi o terceiro local mais citado pelas mulheres como regio de desconforto. No G1, o surgimento do sintoma distribuiu-se em antes da gravidez e aps o parto, no G2 a maioria relatou que o desconforto surgiu antes da gravidez e consideraram que os sintomas ainda eram os mesmos. A freqncia mais citada foi a de quase todo dia nos dois grupos. A intensidade foi moderada para a maioria das mulheres do G1, distribuindo-se entre moderada e forte no G2. Observase ainda que, no G1, 87,5% das mulheres armou que no houve interferncia em suas atividades dirias, no G2, 50% consideraram que o desconforto na regio cervical interferia nos cuidados com o lho, alm de associar-se cefalia. Nesse grupo, a maioria, 66,7%, procurou tratamento. Quanto aos membros inferiores, o tipo de desconforto mais referido, nos dois grupos, foi a sensao de peso, ocorrendo em ambos os membros, desde a gravidez, com freqncia quase diria e de intensidade moderada para 100% das mulheres. A sensao de peso nos membros inferiores comum na gravidez e est relacionada aos distrbios circulatrios, que podem persistir no ps-parto [11] e, ainda, associar-se ao aumento na demanda dos membros inferiores durante os cuidados com a criana. Quanto ao perodo em que surgem os sintomas, foi encontrado resultado semelhante em uma pesquisa realizada com 107 mulheres, seis semanas aps o parto, na qual o desconforto nas pernas e nos ps havia iniciado no segundo e terceiro trimestre da gestao [6]. Na regio dorsal, nos dois grupos, houve predomnio de dor, que surgiu aps o parto, com freqncia quase diria e de intensidade moderada. Chama a ateno no G1, que 100% dos relatos de desconforto surgiram aps o parto. A literatura destaca que a dorsalgia nesse perodo, relaciona-se ao aumento do peso das mamas, m postura ao amamentar e ao cuidar do beb [10]. Entre as que referiram interferncia desse desconforto, no seu dia-a-dia, uma foi na amamentao, enquanto as outras nos cuidados com o beb e com a casa. Quatro mulheres, todas do G1, apresentaram dor e sensao de peso nos membros superiores, que surgiram aps o parto, com freqncia diria e intensidade moderada. Quanto
interferncia nas atividades dirias, apenas uma relatou-a nos cuidados com o beb. A literatura pontua que o desconforto nos membros superiores, aps o parto, pode estar relacionado s atividades dirias da mulher com a casa e com o beb, que se intensicam neste perodo [4]. Chama a ateno que na maioria dos relatos, independentemente da regio acometida, o tipo de desconforto mais percebido foi o de dor, com exceo dos membros inferiores que foi sensao de peso. Justica-se esse resultado, uma vez que a dor o sintoma principal e o mais lembrado quando se abordam os desconfortos fsicos [33]. Um dos aspectos que tambm chamou a ateno, na amostra estudada, foi a intensidade moderada dos sintomas e a sua freqncia quase diria, mesmo assim, a maioria das mulheres relatou que no houve interferncia no seu dia-adia e que no procurou tratamento. Aquelas que buscaram alvio foi atravs da automedicao, utilizando analgsicos. Esses resultados caracterizam a banalizao dos sintomas por parte das mulheres, que no verbalizam suas queixas e no buscam auxlio, por consider-los normais, suportveis e por priorizarem o bem-estar do lho em detrimento do seu. Na percepo das mulheres, os fatores mais comumente relacionados ao desconforto, de forma isolada ou combinada, distriburam-se de forma semelhante nos dois grupos (Figura 4). As posturas incmodas e/ou o esforo fsico enquanto cuidam do beb (PICB) como a troca de fraldas, o banho e o pegar no colo foi o fator mais citado, 39,4% (26) no G1 e 49,1% (28) no G2. Vale dizer que as regies corporais mais referidas, como relacionadas s PICB foram a coluna lombar (28%) e os ombros (27%).
Figura 4 - Percentual dos fatores relacionados ao desconforto msculo-esqueltico, de forma isolada e combinada, por grupos.
* Posturas incmodas ou esforo fsico, enquanto cuida do beb ** Aumento de peso, sedentarismo, m postura, fadiga *** Posturas incmodas ou esforo fsico, enquanto cuida da casa
Ao se investigar a postura das mulheres nos cuidados com o beb, vericou-se que a maioria utilizava local ergonomi-
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camente inadequado, geralmente muito baixo, obrigando-as a curvar-se e/ou rodar o tronco para manusear o lho. A execuo desses movimentos envolve, principalmente, a coluna lombar, assim como os ombros para a sustentao do beb. Considerando-se que essa tarefa executada vrias vezes ao dia, percebe-se um fator de risco, em potencial, para o desconforto ou at leses nessas regies. A amamentao foi o segundo fator de desconforto apontado pelo G1 com um percentual de 27,3% (18). As regies com desconforto, relacionadas amamentao, so a coluna lombar (29%), a cervical (29%), os ombros (25%) e a coluna dorsal (17%). Destaca-se que a maioria dessas mulheres j amamentava por um perodo de um a trs meses mais de oito vezes em 24 horas e na posio sentada. A posio sentada considerada um fator de risco para a coluna vertebral, pois a que proporciona maior presso nos discos intervertebrais, sobrecarregando principalmente a regio lombar e predispondo a dor, a dormncia, a sensao de peso e outros desconfortos [30,34]. Em relao coluna cervical deve-se considerar que a posio comumente assumida pelas mes de exo e rotao. A maioria delas olha para o beb enquanto amamenta e a postura encurvada, fornece nveis mais elevados de presso intradiscal do que a postura ereta [34], contribuindo para a presena de desconforto. Constatou-se, ainda, que os problemas emocionais foram citados como relacionados ao desconforto, principalmente pelas mulheres do G2 que referiram dor na regio cervical. O puerprio um perodo de grande labilidade emocional e alguns trabalhos enfatizam a associao desse aspecto com o desconforto fsico [35] e tambm com a amamentao [36].
e tratamento. Dessa forma, contribuir-se- para o bem-estar da me e do beb, condio essencial ao aleitamento materno e sade materno-infantil.
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Concluso
Este estudo constituiu uma primeira aproximao com a temtica do desconforto msculo-esqueltico no ps-parto e a amamentao. Encontrou-se elevada freqncia de relatos de DME entre as mulheres, nos primeiros seis meses aps o parto principalmente na regio lombar e nos ombros, independentemente de estarem amamentando ou no. Tambm foram observados ndices relevantes de desconforto na regio lombar, cervical, nos ombros e na regio dorsal, atribudos pelas mulheres amamentao, considerada como a segunda causa de desconforto no G1, inferior apenas s posturas incmodas ou esforo fsico enquanto cuidam do beb. Este trabalho tambm permitiu identificar algumas caractersticas do DME no ps-parto que podem estar relacionadas amamentao, exigindo estudos adicionais para sua investigao. Por m, vericou-se que o desconforto msculo-esqueltico real e que precisa ser mais valorizado tanto pela mulher quanto pelo prossional da sade, deixando de consider-lo como uma conseqncia normal do ciclo gravdico-puerperal para buscar estratgias ecazes de preveno
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Artigo original Inuncia das propriedades antiinamatrias do ultrasom teraputico no tratamento de leses musculares
Inuence of anti-inammatory properties of ultrasound therapy in muscle injuries treatment

Humberto de Sousa Fontoura*, Ricardo Bentes de Azevedo* *Universidade de Braslia UnB
Resumo
Este trabalho teve como objetivo avaliar as propriedades antiinamatrias do ultra-som pulsado no tratamento de inamao aguda causadas por leso muscular traumtica em ratos Wistar. Foram utilizados ratos Wistar adultos e aparelho de ultra-som Sonopulse III, freqncia de 1.0 MHz, modo pulsado, intensidade de 0,5W/cm2. Os animais foram divididos em 3 grupos G1T = Grupo 1 tratado, G1C = Grupo 1 controle e G2 controle positivo. Os resultados foram obtidos por microscopia ptica, morfometria e analisados estatsticamente por anlise de varincia e teste t de Student, p < 0,05 (5%). Nas primeiras 72 horas aps o trauma muscular, foi observado intenso processo inamatrio em todos os grupos estudados, no havendo diferena morfolgica entre os grupos. Aps 96hs de tratamento possvel observar uma intensa melhora no G1T e uma melhora moderada no G1C. A anlise morfomtrica na comparao entre o tratamento com ultra-som com gel comercial e seu controle interno mostrou uma diferena signicativa (p < 0,05). A comparao entre o controle interno e o controle externo mostra que tambm houve uma melhora considervel (p < 0,05) sobretudo quando comparado aps 96hs de tratamento. Estes achados permitem concluir que o ultra-som teraputico tem ao efetiva na diminuio do processo inamatrio aps leso muscular traumtica.
Palavras-chave: ultra-som, inamao, leso muscular.
Abstract
The aim of this work was to evaluate the anti-inammatory properties of pulsed ultrasound in the treatment of acute inammation caused by traumatic muscle injury in Wistar rats. Wistar adult rats and ultrasound Sonopulse III, 1.0 MHz frequency, pulsed way, 0,5W/cm2 intensity were used. The animals were divided into 3 groups G1T = Group 1 treated, G1C = Group 1 control and G2 positive control. The results were obtained by optical microscopy, morfometry and statistically analyzed by analysis of variance and Student t test, p < 0.05. During the rst 72 hours after the muscle trauma, it was observed inammatory process in all groups, not having morphologic dierence among the groups. After 96hs of treatment it is possible to observe an intense improvement in G1T and a moderate improvement in G1C. The morfometry analysis in comparison with ultrasound treatment with coupling gel and his internal control showed a signicant dierence (p < 0.05). The comparison between internal and external control showed that there was also a considerable improvement (p < 0.05) when compared after 96hs of treatment. These ndings allow us to conclude that the ultrasound therapy has eective action in decreasing inammatory process after traumatic muscle lesion.
Key-words: ultrasound, inammation, muscle injury.
Recebido em 5 de dezembro de 2007; aceito em 08 de janeiro de 2008. Endereo para correspondncia: Humberto de Sousa Fontoura, Universidade de Braslia, Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Instituto Central de Cincias, CS7, Laboratrio de Morfologia e Gentica, 70910-900 Braslia DF, E-mail: humbertosio@hotmail.com
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Introduo
Inamao uma resposta do organismo infeco ou leso caracterizada por dilatao e aumento do uxo sanguneo local e aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de lquido para os espaos intersticiais, seguido ou no de coagulao destes lquidos, o que depende da quantidade de brinognio e outras protenas que atravessam os capilares e da migrao de granulcitos e moncitos para o tecido inamado [1]. Na fase aguda da inamao, as alteraes do calibre e uxo, aumento de permeabilidade e migrao de leuccitos so mais intensos e ocorrem concomitantemente com o aparecimento de dor, calor, rubor, edema e perda de funo, considerados como os cinco sinais cardinais da inamao. As inamaes crnicas tm durao mais longa (semanas ou meses) com inamao ativa e participao de linfcitos, macrfagos e plasmcitos, alm de destruio tecidual com proliferao de vasos sangneos e do tecido conjuntivo. Ela pode surgir em seqncia inamao aguda, mas freqentemente comea insidiosamente como uma resposta de baixo grau e muitas vezes assintomtica. Estas inamaes crnicas inespeccas podem ocorrer em virtude da persistncia do estmulo causador da inamao aguda, por exposio continuada a agentes txicos; interferncia no processo normal de cicatrizao, devido a ataques repetidos de inamao aguda e sob certas condies como reaes imunes contra o prprio tecido do indivduo (doena auto-imune). No caso da inamao muscular, o fator etiolgico mais comum o trauma, principalmente em esportes, sobretudo nos que ocorrem contatos entre participantes. O ultra-som teraputico atualmente um dos recursos mais utilizados para o tratamento de leses do sistema musculoesqueltico dentro da sioterapia [2,3]. Este aparelho capaz de gerar vibraes mecnicas inaudveis, de alta freqncia, que podem produzir efeitos siolgicos trmicos. So utilizadas as freqncias de 0,7 a 5,0 MHz para ns teraputicos no modo pulsado (com intervalos constantes de emisso da onda ultra-snica) ou contnuo. Estas ondas so inaudveis, pois o ouvido humano capaz de captar freqncias mximas de aproximadamente 18.000 Hertz [4]. A vibrao de alta freqncia (0,7 a 5,0 MHz) gerada pelo ultra-som tem diculdade de se deslocar pelo ar, cuja velocidade do som superior a 300m/s. Considerando que na gua a velocidade do som praticamente 5 vezes maior que no ar (1.500m/s), a onda ultra-snica encontra neste meio uma maior facilidade de propagao [3]. A forma mais utilizada como acoplante do cabeote do aparelho de ultra-som o gel base de gua pela sua alta capacidade de cessar as impedncias causadas pelas interfaces transdutor-gap gasosa-pele, evitando assim a reexo das ondas ultrasnicas [5]. Para que as ondas ultra-snicas sejam formadas, o aparelho deve ser dotado de um gerador de radiofreqncia responsvel pela produo de correntes de alta freqncia para excitar um transdutor. Este formado por um cristal, situado entre
eletrodos, capaz de converter energia eltrica em energia mecnica graas deformao ocorrida neste cristal pelo efeito piezoeltrico [6]. A magnitude da freqncia produzida ser inversamente proporcional espessura do material piezoeltrico utilizado (zirconato-titanato de chumbo como recurso sioteraputico), ocorrendo uma maior freqncia produzida em cristais de menor espessura [7]. Quanto maior a freqncia de ondas ultra-snicas emitidas, maior a absoro destas nos tecidos biolgicos. Quando absorvido, ocorre uma converso destas ondas em calor, responsvel ento pela sensao de calor profundo quando utilizado o modo contnuo [6]. Para que o ultra-som atinja os tecidos lesados, necessrio vericar a profundidade deste e ajustar o aparelho para uma freqncia ideal [8]. Segundo Kottke & Lehmann [6], a intensidade ideal para que ocorra uma cicatrizao uniforme de tecidos moles em menor tempo de 0,5 W/cm (SATA); j para Dyson [8], uma intensidade mais baixa suciente para que ocorra o efeito siolgico necessrio, visto que altas intensidades podem resultar em leses. Ainda conforme Kitchen & Basin [4], o uso do ultra-som, mesmo no modo pulsado no qual a gerao de calor menor quando comparado mesma freqncia com o modo contnuo, resulta na estimulao de efeitos siolgicos e reparadores tais como reparo do tecido mole e aumento do uxo sangneo em tecidos com isquemia crnica. Saad & Atlas [10] armam que o ultra-som pode ser utilizado com outras substncias, principalmente com intuito de administrao de substncias ativas antiinamatrias. Este o conceito de fonoforese que uma variante do ultra-som teraputico direto, no qual substncias biologicamente ativas so combinadas ao material do ultra-som, para serem foradas atravs dos tecidos. Em reviso de literatura, Saad & Atlas [10] concluram que parece haver elementos sucientes para que a fonoforese seja usada com conana. Devido a esta propriedade, vrias substncias tm sido utilizadas como meio acoplante, sendo a gua, vaselina, leo mineral e gel as mais comumente utilizadas [5]. No entanto, tem crescido o uso de medicamentos, devidamente prescrito pelo mdico responsvel, em forma de pomadas, em sua maioria antiinamatrios como o diclofenaco de sdio, sobretudo no tratamento de inamaes musculares [11].
Objetivo
Avaliar as propriedades antiinamatrias do ultra-som pulsado no tratamento de inamao aguda causadas por leso muscular traumtica em ratos Wistar.
Materiais e mtodos Animais

Ratos Wistar, pesando em mdia 325 gramas e com 75 dias de vida foram adquiridos da empresa Bioagri localizada
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no municpio de Planaltina-DF. Os animais foram mantidos em biotrio e ciclo claro/escuro de 12/12 horas. Todos os ratos tiveram livre acesso gua e rao comercial Purina. Durante o procedimento os animais permaneceram no laboratrio de histologia do Centro de Ensino Superior de Catalo CESUC, onde foram mantidos em situao semelhante ao do biotrio.
Aparelho de ultra-som
O aparelho utilizado foi o modelo Sonopulse III da empresa Ibramed, que possui as seguintes caractersticas conforme o fabricante: equipamento microcontrolado, com freqncia de ultra-som de 1.0 MHz ou 3.0 MHz no mesmo cabeote, emisso contnua e pulsada (razo de pulso de 1/5 a uma freqncia de 100 MHz) e intensidade regulvel de 0,1 a 2W/cm2. O aparelho foi devidamente calibrado pela fbrica e foi adquirido e utilizado exclusivamente neste trabalho. Optou-se ultra-som de 1 MHz do modo pulsado e intensidade de 0,5W/cm por ser o mais utilizado pelos sioterapeutas segundo pesquisa de Warder & Mcmeeken [12].
mg/kg de peso corporal diludo em 1 ml de soluo siolgica. Duas horas aps o tratamento, ocorreu a coleta de sangue dos animais por puno cardaca, havendo posteriormente o primeiro sacrifcio de um animal de cada grupo. Esta conduta se repetiu em 48, 72 e 96 horas. Fragmentos musculares das patas contendo a rea lesada foram obtidos sendo xada em soluo de formol tamponado em PBS a 10% para anlise histolgica e morfomtrica.
Microscopia ptica
Os tecidos foram xados em soluo de formol em PBS a 10% durante 24hs. Depois, desidratados em lcool a 70% por mais 24h. Aps este perodo, continuou-se a desidratao dos tecidos em concentraes crescentes de lcool etlico, a saber: 80%, 85%, 90% e 95% durante 30 minutos em cada concentrao e por 90 minutos a 100% divididos em 3 etapas de 30 minutos cada (lcool 100% 1, lcool 100% 2 e lcool 100% 3). Posteriormente foram submetidos ao xilol por 90 minutos divididos em 3 etapas de 30 minutos cada (xilol1, xilol2 e xilol3) e submetidos ao banho de parana por mais 90 minutos divididos em 3 etapas de 30 minutos cada (parana1, parana2 e parana3) e includos em blocos individuais de parana. As peas foram cortadas em micrtomo com 5 m de espessura, com algumas lminas coradas pelo mtodo hematoxilina e eosina, para anlise histolgica e fotomicrograa. O restante das lminas foi utilizado para o processamento da tcnica de imunohistoqumica.
Procedimentos
Aps anestesia intraperitoneal com ketamina 10 mg/kg e xilazina 4 mg/kg de peso corporal diludo em 1 ml de soluo siolgica, os animais (n = 12) sofreram trauma muscular gerado pelo impacto de um peso solto a 30 cm de altura no trceps sural da pata traseira direita. Os grupos foram compostos da seguinte forma: Grupo 1 (n = 12): Neste grupo, aps 24 horas da leso, a pata direita dos animais foram tratadas com ultra-som teraputico no modo contnuo a uma freqncia de 1 MHz com intensidade de 0,5 W/cm por 9 minutos, 1 vez ao dia durante 4 dias seguidos (24, 48, 72 e 96 horas), utilizando como acoplante uma substncia formada por gel ultra-snico base de gua da marca carbogel. A pata esquerda serviu como controle interno e recebeu o acoplamento do cabeote pelo mesmo tempo, porm com o aparelho desligado e sem a presena do gel, seguindo assim, o mesmo protocolo da pata tratada. Desta forma, para ns didticos o grupo foi subdividido em dois: G1T = Grupo 1 tratado, refere-se pata direita que recebeu tratamento com ultra-som e gel comercial. G1C = Grupo 1 controle, refere-se pata esquerda que foi submetida ao uso do ultra-som desligado, controle interno. O G1T e G1C pertencem, portanto ao mesmo animal. Grupo 2 (n = 12): Neste grupo, aps a instalao da inamao os animais no foram tratados (controle positivo), didaticamente denominado de G2. As patas esquerdas destes animais no foram lesadas e serviram de controle negativo por no apresentarem leso. Antes das sesses de tratamentos, os animais foram anestesiados com soluo de Ketamina 10 mg/kg e Xilazina 4
Morfometria
A contagem de clulas inamatrias foi realizada utilizando o software Imagepro 5.0. Para obteno das imagens analisadas, foram confeccionadas 12 lminas por pata lesada, cada uma delas com 3 cortes. As lminas foram numeradas de 1 a 12 e aps isto ocorreu o sorteio de 4 lminas de cada grupo. Separadas as 4 lminas de cada grupo, numerou-se os cortes de cada lmina de 1 a 3 e sorteou-se 1 corte de cada lmina, nalizando assim com um total de 4 cortes por grupo de tratamento. Aps separar os cortes sorteados, fotografouse aleatoriamente os cortes na objetiva de 20x e as clulas inamatrias foram contadas.
Anlise estatstica
Os resultados obtidos foram analisados por anlise de varincia e teste t de Student, a um nvel de signicncia xado em P < 0,05 (5%).
Resultados
Todos os 24 animais completaram o estudo no havendo bito ou outro fator que impedisse a utilizao dos dados obtidos.
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O procedimento adotado para gerar a contuso muscular mostrou bons resultados e atendeu s expectativas do trabalho. A leso pde ser constatada por inspeo visual e por anlise microscpica o que conrmou a presena de processo inamatrio e hemorragia (Figura 1 e 2).
Figura 1 - Aspecto visual da leso.
rvel no arranjo das bras e na diminuio da inamao, o que provavelmente ocorreu pela ao das ondas ultrasnicas no sistema imunolgico.
Figura 3 - Fotomicrograas aps 24h, 48h, 72h e 96h aps a leso. A coluna 1 composta pelas imagens A, B, C e D corresponde ao grupo 1 tratado (G1T) aps 24h (imagem A); 48h (imagem B), 72h (imagem C) e 96h (imagem D); A coluna 2 composta pelas imagens E, F, G e H corresponde ao grupo 1 controle (G1C controle interno) aps 24h (imagem E); 48h (imagem F), 72h (imagem G) e 96 h (imagem H); A coluna 3 composta pelas imagens I, J, K e L corresponde ao grupo 4 (G4 controle externo) aps 24h (imagem I); 48h (imagem J), 72h (imagem K) e 96h (imagem L).
Figura 2 - Aspecto visual da leso aps dissecao da pata lesada.
Anlise histolgica por microscopia tica

A gura 3 mostra a comparao entre os grupos G1T, G1C e G2 aps 24, 48, 72 e 96 horas de leso. Observa-se, na coluna 1, o grupo que recebeu tratamento (G1T), isto , a pata esquerda lesada e tratada; na coluna 2, observa-se o controle interno do grupo 1 (G1C) sendo composta pela pata esquerda lesada e no tratada e na coluna c, encontram-se as fotomicrograas do grupo 2 (G2), composta pelos animais que foram lesados e no sofreram nenhum tipo de tratamento em nenhuma das patas, permitindo que a inamao evolusse sem nenhuma interferncia. Nas primeiras 72 horas aps o trauma muscular, foi observado intenso processo inamatrio em todos os grupos estudados, no havendo diferena morfolgica entre os grupos. Aps 96hs de tratamento possvel observar uma intensa melhora no G1T. O G4 apresentou um intenso processo inamatrio, o que indica que no grupo cuja inamao no foi tratada continuou seu curso normal e que a aplicao do ultra-som diminuiu o processo inamatrio causado pelo trauma muscular. possvel observar tambm que o controle interno do grupo 1 (G1C), mostrou uma melhora conside-
Anlise morfomtrica
Na contagem de clulas inamatrias, a comparao entre o tratamento com ultra-som com gel comercial e seu controle interno, isto , a pata esquerda no tratada, mostrou uma diferena signicativa (p < 0,05), principalmente quando comparado aps 72h e 96h de tratamento, sendo que o mesmo ocorre quando comparado com o controle externo (animais que sofreram leso muscular, mas no foram tratados), A comparao entre o controle interno e o controle externo mostra que tambm houve uma melhora considervel (p < 0,05) sobretudo quando comparado aps 96hs de tratamento (Grco 1).
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2008 Grco 1 - Comparao entre o tratamento com Ultra-som com gel comercial, o controle interno e o controle externo.
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Discusso
O tratamento muscular uma prtica muito comum nas clnicas de sioterapia e na sua grande maioria os sioterapeutas utilizam o ultra-som como principal recurso no auxlio da regenerao muscular. Para se compreender melhor a inuncia do ultra-som na regenerao muscular importante entender o que ocorre com um msculo aps a leso. Por se tratar de uma inamao aguda, os efeitos trmicos neste trabalho foram minimizados pelo uso do ultra-som no modo pulsado, sendo assim o aumento de temperatura local foi considerado desprezvel [13,14]. importante ressaltar que o tecido muscular dotado da capacidade de se recuperar [15], porm aps uma grave leso algumas bras entram em necrose e perdem a capacidade de se recuperar com funcionalidade [16]. Aps a leso pode haver um esvaziamento do sarcoplasma na regio da necrose, porm a membrana sarcolemal que envolve o sarcoplasma que permanece parcialmente preservada poder apresentar espessamento. O espao que surge entre as bras lesadas sofre imediatamente um edema seguido ou no de hematoma, sendo posteriormente invadido por um inltrado celular inamatrio que migra para a rea da leso cerca de 12 horas aps esta ter ocorrido. Existe a tendncia da diminuio deste inltrado celular, aps quatro dias da leso, ocorrendo ento a substituio por macrfagos que migram para a rea lesada com o intuito de remover e fagocitar restos celulares da rea necrosada. O uso do ultra-som teraputico pode inuenciar de forma positiva na acelerao deste processo inamatrio. Observamos em nosso estudo que as patas tratadas com o ultra-som teraputico apresentaram importante melhora quando comparado com o controle interno e externo. Este resultado vai de encontro ao de Gouva et al. [17]. Nesta pesquisa, utilizou-se o ultra-som teraputico pulsado com freqncia de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2 , durante cinco minutos, na regenerao de bras musculares do msculo tibial anterior de ratos que foram submetidos a leses incisivas. Os autores concluram que o padro histolgico do msculo lesado e tratado com o ultra-som obteve um
melhora signicativa quando comparado com o do grupo controle, sendo o processo inamatrio acelerado pelo uso do ultra-som, bem como a remoo mais efetiva das bras necrticas do msculo. Bischo & Heintz [18] reiteram a tese de que o ultrasom pulstil possui uma excelente capacidade de inuenciar na regenerao muscular sob vrias condies e aspectos, o que abre um leque para futuras nalidades de aplicao deste recurso. Bassoli [15], em estudo realizado com ultra-som pulsado na regenerao de msculos esquelticos, obteve resultados semelhantes a este trabalho. Foi utilizada uma tcnica de inciso cirrgica no msculo glteo mximo e depois tratado com ultra-som teraputico com intensidade de 0,5 W/cm2 e com gel comercial base de gua, durante 10 dias, sendo a pata direita tratada e a pata esquerda como controle. Concluiu-se, portanto, que h uma regenerao precoce das bras musculares bem como uma intensa formao neovascular e diminuio no processo inamatrio. A comparao do grupo tratado com ultra-som com gel comercial com o respectivo controle interno e o controle externo mostrou uma melhora considervel no grupo tratado, sendo que houve tambm melhora no processo inamatrio da pata esquerda (controle interno) que no sofreu tratamento direito, principalmente quando comparado com o controle externo que no sofreu inuncia nenhuma das ondas ultrasnicas. Esta constatao corrobora estudos de que o ultra-som teraputico pode inuenciar o sistema imunolgico, promovendo, assim, uma reao sistmica do organismo contra o processo inamatrio. A inuncia no sistema imunolgico ocorrida pela utilizao do ultra-som teraputico foi estudada por Li et al. [19]. Neste trabalho, os autores investigaram a hiptese de que o uso do ultra-som teraputico promoveria o crescimento de osteoblastos e liberao de citocinas. Os resultados mostraram que a exposio de ultra-som teraputico no modo pulsado aumentou a populao de osteoblastos bem como a secreo de TGF1 e a diminuio nas concentraes de interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF) em meio de cultura. Este mesmo grupo estudou os efeitos do ultra-som pulsado sobre a prostaglandina E2 (PGE2) na induo da produo de osteoblastos e concluram que a inuncia do ultra-som pulsado de 1 MHz inuenciou a liberao desta prostaglandina. Maddi et al. [20] no encontraram inuncias signicativas da inuncia do ultra-som (45 kHz, intensidade 30 MW/cm2) no modo contnuo por 5 minutos na expresso do fator de necrose tumoral (TNF ). A inuncia sistmica do ultra-som pulsado pode ser conrmada no grco 5, onde mostra a comparao entre o controle interno dos grupos tratados e o controle externo. Nota-se que no houve diferena estatisticamente signicativa entre os controles internos dos grupos que receberam as ondas ultrasnicas, sobretudo aps 96hs, o que conrma que a pata
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no tratada tambm sofreu inuncias do ultra-som aplicado na pata direita. Os animais que no foram submetidos ao ultra-som, ou seja, o grupo 3 tratado com aplicao tpica de gel base de arnica e o grupo 4, animais que foram lesados e no tratados, no apresentaram reduo do processo inamatrio na anlise morfolgica e nem na morfomtrica, sendo que no grupo 3 estes resultados so os mesmos para a pata tratada e para o controle interno (grcos 4 e 5). Pela anlise dos resultados desta pesquisa com o ultrasom pulsado e gel base de arnica ca evidente que h uma melhora na velocidade de regenerao muscular bem como da diminuio do processo inamatrio e do edema, o que pde ser constatado nas fotomicrograas e na morfometria realizadas.
Concluso
Os resultados obtidos mediante anlise histopatolgica da evoluo da regenerao do tecido muscular das patas dos ratos submetidos a trauma direto no grupo muscular isquiotibiais e tratados com ultra-som pulsado por 4 sesses (24, 48, 72 e 96hs) permitem concluir que: 1. Os animais que receberam tratamento com gel comercial apresentaram melhores resultados quando comparados com o seu respectivo controle interno (pata esquerda do mesmo animal lesada e no tratada) e o controle externo (pata lesada de animal que no sofreu nenhum tipo de tratamento), o que indicou uma inuncia positiva do ultra-som nas leses musculares. 2. As patas esquerdas usadas como controle interno, que, portanto no receberam sonicao direta, obtiveram uma expressiva melhora quando comparado com o controle externo indicando assim uma inuncia das ondas ultrasnicas no sistema imunolgico, o que conrma dados da literatura. 3. O uso do ultra-som no modo pulstil com freqncia de 1 MHz e intensidade de 0,5 W/cm2 mostrou ser um mtodo fsico eciente na organizao e reparo tecidual ps-trauma direto.
Referncias
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Artigo original Avaliao da aplicao da tcnica do spiral taping na modulao da fora de preenso dos dedos das mos
Evaluation of the application of spiral taping technique on the modulation of hands ngers press strength
Leonardo Kuntz Barbieri, Ft.*, Sabrina Fernandes Galvo**, Carlos Gomes de Oliveira***, Marco Antonio Cavalcanti Garcia**** *Laboratrio de Biomecnica da EEFD/UFRJ, **Clnica Mdica da UFRJ, Laboratrio de Biomecnica da EEFD/UFRJ, ***Professor Adjunto Nvel I da EEFD/UFRJ, Laboratrio de Biomecnica da EEFD/UFRJ, ****Professor Assistente Nvel III da EEFD/UFRJ, Laboratrio de Biomecnica da EEFD/UFRJ
Resumo
Este estudo investigou possveis efeitos da aplicao da tcnica do Spiral Taping na fora dos dedos das mos de 15 homens e 11 mulheres. Foram feitos trs testes em estudo duplo-cego, em ambos os antebraos: com tira de esparadrapo axado no antebrao aplicado no sentido anti-horrio, no sentido horrio e sem esparadrapo. Os sujeitos prensavam uma clula de carga com os dedos polegar e indicador, e o valor da fora era registrado em um computador. Em seguida, realizou-se o ORING test (OT) para detectar o sentido da espiral dominante do indivduo, se direito (OD) ou esquerdo (OE). Os valores de fora foram comparados, considerando os testes e os resultados do OT, atravs de ANOVA. Comparando os testes, no houve diferena signicativa entre as foras para o membro direito (p = 0,174), nem para o esquerdo (p = 0,556). Quando comparadas s foras dos grupos OD e OE, no foi observada diferena signicativa para o antebrao direito (p = 0,09). Quanto ao esquerdo, indivduos com OE apresentaram maior fora do que os OD (p = 0,04). No houve alterao signicativa de fora entre as aplicaes com e sem esparadrapo. Entretanto, sugere-se que atravs de um mecanismo desconhecido, existam variaes na fora mxima produzida por pessoas de OD e OE.
Palavras-chave: spiral taping, taping, ORING test.
Abstract
This study investigated the possible eects of Spiral Taping technique on hand ngers strength of 15 men and 11 women. Three double-blind tests were performed on both forearms: with tape attached to the forearm in the clockwise, and counterclockwise direction, and with no tape applied. The subjects pressed a load cell with the index and the thumb ngers, and the force was registered in a computer. The ORING test (OT) was then performed to detect the orientation of the dominant spiral in the individual, right (RT) or left (LT) hand. The strength was measured and thus compared, considering the tests and the OT results, through ANOVA. When comparing the tests, no statistical dierence was detected in the strength of right (p = 0.174) or left (p = 0.556) limb. The comparison between the strength of groups RO and LO showed no statistical dierence for the right forearm (p = 0.09). Regarding the left one, individuals with LO showed higher strength than those with OD (p = 0.04). No statistical dierence was found in strength when comparing the tests with and without tape. However, it suggested that through an unknown mechanism, there are variations on maximal strength produced by individuals with RO and LO.
Key-words: spiral taping, taping, ORING test.
Recebido em 5 de dezembro de 2007; aceito em 12 de janeiro de 2008. Endereo para correspondncia: Marco Antonio Cavalcanti Garcia, Av. Pau-Brasil, 540, 2o andar, Cidade Universitria, Ilha do Fundo, 21941-590 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2562-6824, E-mail: garcia@peb.ufrj.br
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Introduo
A tcnica oriental conhecida como Taping, consiste na aplicao de tiras adesivas sobre a pele de pacientes em busca de uma melhora no quadro funcional, sendo considerada uma forma alternativa de tratamento, acreditando-se ser til na preveno de leses steomioarticulares [1] e no processo de reabilitao das mesmas [2-5]. amplamente utilizada por sioterapeutas que atuam em clubes e academias, com o objetivo de permitir que atletas e praticantes de atividade fsica regular possam desempenhar suas tarefas com o mnimo de conforto possvel, quando estes apresentam algum tipo de acometimento desta natureza. Entretanto, apesar da popularidade do mtodo, poucos so os estudos encontrados na literatura que discutem os possveis mecanismos siolgicos ou mecnicos envolvidos no mesmo, apesar dos relatos de que, na sua grande maioria, proporciona uma melhora quase que total aps a aplicao da tcnica. H uma teoria de que o material adesivo, quando tensionado, age mecanicamente, minimizando o quadro traumtico e restabelecendo a atividade muscular normal. Neste sentido, alguns exemplos da aplicao de tiras adesivas, visando o aspecto funcional, so comumente endereados patela e ao vasto medial oblquo [4,6-9], alm das escpulas e dos trapzios 10,11. Outros autores, no entanto, sugerem que a ao do taping se d por efeitos neuromusculares, frutos de uma maior retro-alimentao proprioceptiva, que proporcionada pelo material, quando em contato com a pele [5,11,12,13] demonstraram que o taping promove uma maior capacidade de percepo de posicionamento no espao em tornozelos hgidos. Quanto ao material adesivo aplicado, no h informaes sobre a presena ou no de qualquer tipo de substncia medicamentosa. No que se refere aos protocolos de aplicao do taping, possvel encontrar diferenas quanto terminologia empregada e na forma como as tiras so colocadas sobre a pele. No entanto, os resultados parecem variar muito quanto disposio das mesmas que, segundo a teoria tradicional japonesa, deve seguir o sentido de uma espiral de energia predominante do indivduo. Levando-se em conta o ponto de vista do examinador, 95% das pessoas parecem apresentar a espiral predominante ascendendo da direita para a esquerda, ou dominante, enquanto os 5% restantes apresentam a mesma espiral ascendendo da esquerda para a direita, ou recessiva [14]. A avaliao do sentido da espiral predominante costuma ser realizada por meio de uma tcnica, tambm oriental, denominada ORING test. Contudo, as espirais tambm parecem estar sujeitas troca de sentido em determinadas situaes ainda desconhecidas, mas que poderiam estar relacionadas a processos patolgicos e/ou emocionais, inclusive na modulao da produo de fora pelo corpo humano [14]. Como se pode observar, a complexidade do assunto pode estar relacionada ausncia de pesquisas cientcas que corroborem e/ou expliquem a tcnica, o que parece tambm ter
ligao com uma postura preconceituosa sobre sua utilizao, uma vez que, apesar do aparente sucesso, vista com restries. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos de uma variao da tcnica de Taping, denominada Spiral Taping, na modulao da produo de fora de preenso dos dedos das mos, mediante a teoria das espirais, assim como vericar se h diferena entre indivduos de ORING test direito (OD) e esquerdo (OE).
Material e mtodos
Vinte e seis indivduos saudveis participaram deste estudo, sendo 11 homens e 15 mulheres (idade: 23,5 4,6 anos: massa corporal: 69,4 13,2 kg; estatura: 1,69 0,08 m), isentos de leses do sistema msculo-esqueltico, sendo, na sua maioria, alunos do curso de graduao em Educao Fsica da EEFD/UFRJ. Todos os voluntrios foram orientados sobre os procedimentos adotados e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Tambm foi pedido aos participantes que retirassem dos bolsos e do corpo, antes da coleta de dados, todo tipo de material metlico, uma vez que a tcnica preconiza que a presena dos mesmos pode alterar os resultados [14]. O sistema de aquisio foi composto por uma clula de carga modelo MLB 50 (Interface Arizona, EUA), com capacidade mxima de 500 N. O programa de aquisio dos sinais de fora foi desenvolvido em LabView (verso 5.1 - National Instruments, EUA). O transdutor de fora foi parafusado a uma estrutura metlica que permitia ajustes mais nos de altura e distncia em relao ao posicionamento dos dedos dos sujeitos. Alm disso, tambm foi desenvolvido um aparato mecnico para controle da amplitude articular do punho no plano sagital, sendo este composto de uma estrutura feita em espuma de alta densidade que, por sua vez, tambm estava xada a uma estrutura de madeira que permitisse o apoio do antebrao (Figura 1).
Figura 1 - Clula de carga e estrutura para ajuste de sua posio, bem como para ajuste do ngulo da articulao do punho e apoio do antebrao.
A ta adesiva hipoalrgica utilizada (Spiratex, Japo) era prpria para a prtica do Spiral Taping. As tiras foram cortadas em pedaos de 3 a 5 mm de largura, sendo o comprimento das mesmas determinado pela distncia entre o epicndilo lateral
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e o pice da falange distal do polegar (antebrao em posio neutra). Esse procedimento no sugerido nos livros-texto de aplicao da tcnica, porm foi adotado de forma a estabelecer um tamanho padro da quantidade de material adesivo. A tira era colada a partir do meio da interlinha articular da poro dorsal do punho, para as aplicaes em espiral, partindo atravs de um ngulo de 45o em relao ao antebrao (Figura 2). O ponto do antebrao onde a ta terminava variava de acordo com o volume do antebrao do indivduo, mas nunca ultrapassava ou alcanava o cotovelo (Figura 2). A ta foi colocada com a espiral ascendendo para a esquerda e com a espiral ascendendo para a direita, como destacado na Figura 2. Nenhum tratamento especial foi dado pele, tal como tricotomia e/ou aplicao de lcool, pois , segundo a tcnica, dispensvel [14].
Figura 2 - Ilustrao da aplicao da ta adesiva, com a espiral ascendendo para a direita.
Os indivduos permaneciam sentados de frente para a base que continha o transdutor de fora. Em seguida, eram instrudos a permanecer com o antebrao na posio neutra e a articulao do punho em dorsiexo de 30o (Figura 3). O ngulo do punho foi assim estabelecido por se tratar da amplitude onde os msculos exores dos dedos apresentam a maior capacidade de gerao de torque articular [15]. A clula de carga estava xada sobre um suporte que permitia a sua regulagem, de forma a estar adaptada para a melhor altura do movimento de pina de cada sujeito.
Figura 3 - Posicionamento da articulao do punho dos sujeitos durante a realizao das tarefas.
sendo estes registrados por outro examinador (EX2). Esse procedimento conferiu ao estudo o carter duplo-cego. Os testes foram realizados sem ta, com a ta e a espiral ascendendo para a esquerda, e ta com a espiral ascendendo para a direita. Visando comparar os resultados dos testes de CM com o mtodo tradicional de determinao das espirais de aplicao das tiras adesivas, o EX1 executou, aps a coleta dos dados, o teste denominado ORING test. Este procedimento, segundo o protocolo oriental, permite detectar a espiral predominante do indivduo. Esse procedimento foi aplicado aps os testes de CM, no havendo qualquer conhecimento sobre os resultados obtidos pelos voluntrios. O ORING test foi realizado da seguinte forma: O EX1, com antebrao esquerdo de cada voluntrio apoiado, realizava movimentos de frico, com a face dorsal dos dedos da mo, contra a superfcie anterior do antebrao do sujeito no sentido ascendente da espiral direita (Figura 4). Em seguida, o voluntrio era solicitado a realizar o movimento em pina em mxima contrao, visando resistir tentativa do EX1 de romper a posio adotada, ou seja, de afastar as extremidades dos dedos indicador e polegar (Figura 5). O mesmo procedimento era reproduzido com o processo para a espiral esquerda. A espiral em que o indivduo apresentasse maior resistncia ao do EX1, segundo a teoria oriental, determinou o sentido da espiral dominante. Entende-se por espiral esquerda o ponto de vista do examinado, ou seja, tomando o seu sentido anti-horrio.
Figura 4 - Primeira etapa do ORING test: movimentos de frico, com a face dorsal dos dedos da mo, contra a superfcie anterior do antebrao do sujeito no sentido ascendente da espiral direita.
Figura 5 - Segunda etapa do ORING test: movimento em pina em mxima contrao, visando resistir tentativa do examinador em romper a posio adotada, ou seja, de afastar as extremidades dos dedos mdio e polegar.
O protocolo experimental constou de contraes mximas (CM), com duraes de quatro segundos cada, durante a preenso da clula de carga pelos dedos polegar e indicador, sendo realizadas trs vezes na mo direita e trs vezes na mo esquerda. Tanto o tipo de colocao, referente ao sentido da espiral da tira, quanto mo a ser testada foram denidos atravs de sorteio, no havendo, portanto, pr-estabelecimento da seqncia dos testes. Um dos examinadores (EX1) e o voluntrio no tiveram acesso aos resultados dos testes de CM durante os mesmos,
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2008 Figura 7 - Valores mdios (gura central), 1 desvio padro (barras verticais) e intervalo de conana de 95% (linhas verticais) das foras produzidas pelo membro direito de indivduos segundo orientao do OT. ED) Esparadrapo direita. EE) Esparadrapo esquerda. EA) Sem esparadrapo. D) ORING teste (ORING_T) direita. E) ORING teste esquerda.
O objetivo deste teste nal foi unicamente avaliar qual o sentido da espiral dominante do indivduo, a partir do qual se pretendeu avaliar a presena ou no de relao entre o protocolo oriental com os testes de fora. Para a anlise estatstica foi utilizado o programa Statistica (verso 6.0; StatSoft, Tulsa, EUA). Foram comparadas as medidas de CM, considerando os testes e os resultados do ORING test, atravs de anlise de varincia de dois fatores com medidas repetidas (ANOVA two-way) e anlise post-hoc de Tukey HSD, sendo o nvel de signicncia () adotado de 0,05.
Resultados
A primeira parte dos resultados faz referncia aplicao do ORING test, de forma a analisar as possveis diferenas existentes entre os sujeitos avaliados que resultaram em ORING esquerdo (OE) e aqueles em ORING direito (OD). Para tanto, dividiram-se os voluntrios em dois grupos: aqueles classicados como OE (9 indivduos, ou 34,6%); e aqueles como OD (17 indivduos, ou 65,4%). Os sujeitos com OE apresentaram resultados mdios de fora superiores queles que apresentaram OD, havendo diferena estatstica signicativa (p = 0,040) para o membro esquerdo (Figura 6), mas no signicativa (p = 0,090) para o direito (Figura 7). Quando comparados os testes sem esparadrapo, e com os dois sentidos das espirais esquerda e direita, no foram observadas diferenas estatsticas signicativas no membro direito (p = 0,174) nem no esquerdo (p = 0,556) para indivduos classicados com o mesmo OT, ou seja, presena ou mesmo a orientao do esparadrapo no produziu alteraes na produo de fora em um mesmo segmento de um mesmo OT.
Figura 6 - Valores mdios (gura central), 1 desvio padro (barras verticais) e intervalo de conana de 95% (linhas verticais) das foras produzidas pelo membro esquerdo de indivduos segundo orientao do OT. ED) Esparadrapo direita. EE) Esparadrapo esquerda. EA) Sem esparadrapo. D) ORING teste direita. E) ORING teste esquerda.
Discusso
Parte da medicina oriental discute a relao entre o equilbrio e o desequilbrio de foras internas e externas que atuam sobre o corpo e que estas, quanto alteradas, poderiam ser restabelecidas por meio de tcnicas tais como o Spiral Taping. Esta tcnica preconiza que o corpo possuiria duas espirais de energia, e que quando a espiral predominante dita enfraquecida, esta poderia ser corrigida com a aplicao de esparadrapo no sentido correto, o que corrigiria os vetores de fora atuantes sobre o corpo, alinhando-os e normalizando as foras atuantes sobre o mesmo [14]. Visando relacionar a teoria oriental da tcnica a partir de uma fundamentao neurosiolgica, parte-se do princpio de que qualquer material em contato com a pele poder estimular grupos especcos de receptores cutneos. Mais precisamente, podem-se destacar os receptores cutneos da pele pilosa, que so os do tipo Pacinni e Runi [16], que como mecanoreceptores, so sensveis s tenses e vibraes que so aplicadas na pele. Alm disso, sabe-se que estes receptores cutneos possuem respostas diferenciadas quanto direo do estmulo gerado [17-19]. Como a pele est sofrendo diferentes foras constantemente, os receptores cutneos, por sua vez, estaro sendo estimulados continuamente. Com a aplicao do material adesivo (esparadrapo), alguns destes receptores podem sofrer resistncias em direes relativas sua distribuio sobre a pele. Portanto, pouco provvel que haja alguma acomodao no envio de informaes ao sistema nervoso central por parte destes receptores com o tempo. Desta forma, a cada novo movimento, novos potenciais de ao sero gerados, provendo informao a partir da rea estimulada. A nica forma desse processo no acontecer se o segmento for imobilizado com esparadrapo, o que no
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permite uma boa realimentao sensorial, e tende a diminuir a propriocepo do indivduo. Segundo Grandori e Pedotti [17], os corpsculos de Pacini tendem hiperpolarizao quando so estimulados em uma determinada direo e tendem despolarizao quando so estimulados em uma nova direo, sendo esta perpendicular anterior. Olausson et al. [19] observaram que estes receptores diminuram signicativamente sua atividade basal quando seguiram a direo da espiral esquerda (de 14 impulsos/segundo para 4 impulsos/segundo) e aumentaram quando seguiram o estmulo da espiral direita (de 14 impulsos/segundo para valores de aproximadamente 16 impulsos/segundo). Heit et al. [13] mostraram que a aplicao de esparadrapo aumenta a entrada proprioceptiva e permite um posicionamento mais adequado das articulaes e, assim como Karlsson e Andreasson [5], sugerem que um aumento no estmulo proprioceptivo cutneo pode aumentar o nmero de unidades motoras recrutadas e com isso a ecincia na fora da contrao. Do ponto de vista anatmico, algo que justica a presena deste mecanismo o fato de que o corno dorsal da medula manda expanses diretas e indiretas para os cornos anterior e lateral do mesmo segmento medular atravs das bras proprioespinhais (interneurnios medulares), e indiretas para nveis acima e abaixo do nvel de entrada atravs das bras interespinhais [16]. No que se refere aos efeitos do material adesivo sobre os receptores cutneos, interessam-nos as vias indiretas proprioespinhais relacionadas ao toque. Kandell 16 mostra que os receptores cutneos enviam expanses excitatrias para os interneurnios inibitrios do tipo Ib. Estes neurnios so conhecidos pela sua atuao inibitria no corno anterior da medula ipsilateralmente raiz de entrada do estmulo. A partir destas vias, apia-se a teoria de que a colocao do esparadrapo no sentido da espiral esquerda produza uma reduo na freqncia de estmulos destas terminaes para a medula [16,19]. Portanto, a somao temporal que existia sobre o interneurnio inibitrio do tipo Ib diminui. Sendo assim, o corno anterior ipsilateral da medula passa a receber menos aferncias inibitrias e o segmento car facilitado pela diminuio da inibio. Portanto, sugere-se que, quando so colocados esparadrapos no sentido da espiral direita h um aumento na freqncia de estmulos dessa terminao cutnea para a medula e, assim, a somao temporal e espacial que existia sobre o interneurnio inibitrio do tipo Ib aumenta. Logo, o corno anterior ipsilateral da medula passa a receber mais aferncias inibitrias e o segmento tender a uma hiperpolarizao, e exigir mais potenciais de ao para que ocorra uma contrao. A utilizao da tcnica aqui investigada preconiza que o tratamento deve ser feito apenas fortalecendo o que estiver fraco, e no o contrrio, ou seja, enfraquecer o que estiver exacerbado [14]. Talvez se possa explicar tal fato quando se observa a freqncia dos potenciais de ao gerados. Olausson et al. [19], ao manterem os disparos numa faixa basal
de 14 impulsos/segundo, observaram que o aumento de estimulao no interneurnio do tipo Ib que se consegue ao se estimular o sentido da espiral no dominante mnimo (15 a 16 impulsos/segundo), ao passo que a inibio observada no sentido da espiral no dominante muito maior (4 impulsos/segundo), ou seja, h menor somao temporal no interneurnio. Garnett e Stephens [20] discutem que a estimulao de receptores cutneos produz uma alterao no limiar de excitao da musculatura e que pode, de fato, facilitar ou inibir a mesma, ou at alterar a ordem de recrutamento das unidades motoras. Entretanto, em relao ao protocolo proposto, ao circundar o antebrao poderiam estar sendo estimuladas tanto a musculatura exora quanto a extensora, de modo que o efeito do esparadrapo poderia ser anulado. Alm disso, por ter sido um estudo controlado e com a participao de sujeitos sem a presena de qualquer patologia, suspeita-se da minimizao de qualquer efeito emocional, como comumente discutido por aqueles que tambm se utilizam da tcnica. Outro achado importante deste estudo que os resultados percentuais encontrados em termos de predominncia do sentido da espiral diferem daqueles apresentados pela literatura [14] que mostra que aproximadamente 95% das pessoas possuem espiral dominante esquerda (OE), enquanto neste trabalho apenas 34,6% dos participantes foram classicados como OE.
Concluso
Diferentemente do que comumente relatado em centros de treinamento desportivo e em clnicas sioterpicas, os resultados encontrados no apontaram para qualquer benefcio relativo aplicao do Spiral Taping. Contudo, algumas ressalvas precisam ser feitas no que tange metodologia aplicada neste estudo. Por isso, tendo em vista a grande popularizao desta tcnica como meio alternativo de otimizao da performance de atletas e de tratamento de patologias steomioarticulares, sugere-se que novos estudos sejam realizados com vistas ao aumento da quantidade de material adesivo colocado e na avaliao de outras regies do corpo.
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Artigo original Efeito da estimulao eltrica transcutnea em alta freqncia no msculo trceps sural aps esmagamento do nervo citico em ratos Wistar
Effect of high frequency transcutaneous electrical stimulation on triceps sural after sciatic nerve injury in Wistar rats
Fabiana Abraho, Rubens Meyer, Nathlia Thalita Carvalho Vialle, Thatiane Gazzoli Farias, Raul Oscar Feitosa Marinho, Camila Madeira Tavares Lopes, Janurio Gomes Mouro e Lima Laboratrio de Morfologia da UNISUAM
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da estimulao eltrica transcutnea de alta freqncia nas alteraes morfolgicas do msculo trceps sural depois da leso nervosa perifrica do nervo citico em ratos. Quarenta ratos foram divididos em 4 grupos: controle negativo (sem leso), controle positivo (com leso), lesados e tratados com 4 mA e lesados e tratados com 6 mA. Entre o grupo controle positivo (5,7 2,4) e controle negativo (36,3 6,15) observamos uma diminuio signicativa na densidade relativa de tecido muscular e conjuntivo, demonstrando a efetividade do modelo experimental. Entre os grupos tratados no houve diferena estatstica, entretanto, ocorreu um aumento signicativo na densidade relativa entre os grupos tratados com 4 mA (16,35 0,46) e 6 mA (14,4 2,63) em relao ao grupo controle positivo (5,7 2,4), indicando a diminuio da proliferao de tecido conjuntivo nas amostras analisadas. Nossos resultados indicam que a estimulao eltrica transcutnea de alta freqncia, dentro desses parmetros, foi efetiva na diminuio da proliferao de tecido conjuntivo no grupo muscular trceps sural de ratos aps leso nervosa perifrica por esmagamento do nervo citico.
Palavras-chave: nervo citico, estimulao eltrica transcutnea, tecido conjuntivo, ratos wistar.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the eect of the transcutaneous electric stimulation of high frequency in the morphological alterations of the triceps surae muscle after peripheral nervous injury of the sciatic nerve in rats. Forty rats were divided into 4 groups: negative control (without injury), positive control (with injury), injured and treated with 4 mA and injured and treated with 6 mA. Between the positive control group (5.7 2.4) and negative control group (36.3 6.15) it was observed a signicant decrease in relative density of muscular tissue and conjunctive tissue, showing the eectiveness of the experimental model. We did not observe dierence between the treated groups. However, a signicant increase in the relative density occurred between the treated groups with 4 mA (16.35 0.46) and 6 mA (14.4 2.63) in relation to the positive control group (5.7 2.4), indicating the reduction of the conjunctive tissue proliferation in the analyzed samples. Our results indicate that the transcutaneous electric stimulation of high frequency, within these parameters, was eective in reducing conjunctive tissue proliferation in triceps surae muscle of rats after peripheral nervous injury for crushing of the sciatic nerve.
Key-words: sciatic nerve, transcutaneous electric stimulation, conjunctive tissue, Wistar rats.
Recebido em 10 de dezembro de 2007; aceito em 22 de janeiro de 2008. Endereo para correspondncia: Janurio G. Mouro e Lima, Laboratrio de Morfologia da UNISUAM, Avenida Paris, 72, 21041-020 Rio de Janeiro RJ, E-mail: januario@unisuam.edu.br
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Introduo
Aps leses totais de um nervo perifrico, as vias neurais sofrem degenerao ou atroa, incluindo a perda das conexes centrais. Em leses parciais possvel o restabelecimento de funes previamente perdidas. O grau de recuperao neural depende de alguns fatores como: nmero de axnios lesados, efeito do edema provocado pelo esmagamento e nalmente a manuteno ou no da membrana basal que protege os nervos (epineuro) [1]. Um modelo experimental amplamente utilizado para a reproduo de leses nervosas perifricas a leso nervosa perifrica por esmagamento [2,3], que classicada como axoniotmese, sendo considerada uma leso parcial que acarreta em degenerao walleriana pela ruptura do axnio, porm, a membrana basal, o tecido conectivo e as clulas satlites so preservados. Levando a um melhor prognstico de recuperao funcional [4,5]. Esse tipo de leso perifrica provoca alteraes no nervo lesionado e tambm no msculo desnervado e essas alteraes atingem tanto a estrutura quanto a funo muscular. De acordo com Ashley et al. [6], a desnervao carreia em efeitos deletrios no sistema muscular como a diminuio do trosmo e acmulo excessivo de tecido gorduroso e conjuntivo nos interstcios das clulas [7]. Algumas das principais alteraes morfolgicas que ocorrem nos msculos so atroa muscular, que caracterizada pela diminuio da massa muscular [8,9], diminuio da rea da seco transversa das bras [10,11] e aumento do tecido conjuntivo ao redor da bra muscular [12,13]. O acmulo desse tecido conjuntivo intersticial responsvel, por exemplo, pela diminuio da troca de substncias essenciais para o trosmo muscular, entre o leito vascular e as bras musculares [14]. Esse tecido tambm atua afetando a extenso do crescimento axonal durante a reinervao, quando as bras colgenas atuam como barreira siolgica ao crescimento axonal, e dicultando a difuso de fatores de crescimento nervoso liberados aps desnervao [15], reetindo, dessa forma, a incapacidade funcional causada pela desnervao. Vrias so as terapias indicadas para o tratamento de leses perifricas com o intuito de preservao do trosmo muscular e regenerao das bras nervosas [16-18], sendo uma delas o uso da eletroestimulao de baixa freqncia [19,20]. Entretanto a estimulao eltrica transcutnea (TENS) de alta freqncia geralmente apontada para o tratamento de dores crnicas e agudas [21,22] e atualmente na regenerao de tecido cutneo [23] indicando propriedades regenerativas desse tipo de corrente, devido possivelmente ao aumento do uxo sanguneo na rea de aplicao quando utilizada na freqncia de 80 Hz. Ante esses fatos, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da estimulao eltrica transcutnea de alta freqncia nas alteraes morfolgicas musculares do grupo muscular trceps sural decorrentes da leso nervosa perifrica do nervo citico em ratos.
Material e mtodos Animais

Foram utilizados 40 ratos Wistar (machos, peso corporal de 200 a 250 g) provenientes da BioCampo 2000 Produtos Biolgicos Ltda. Mantidos sob condies de temperatura entre 25 e 28oC, ciclo de luz denido em 12 h de claro e 12 h de escuro e livre acesso rao e gua. Os animais foram divididos em quatro grupos experimentais. Grupo Controle Negativo (CN), que no sofreu a leso do nervo Citico; Grupo Controle Positivo (CP), animais que sofreram leso no nervo Citico; Grupo com leso no nervo Citico e tratado com 4 mA (4mA); e o Grupo com leso no nervo Citico e tratado com 6 mA (6mA). Os experimentos foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa Animal da UNISUAM (CEPan/UNISUAM) sob o n 003/07.
Protocolo experimental
Os animais foram sedados com Diazepan (5 mg i.p.) e anestesiados com Tiopental (20 mg/kg i.p.). Aps a anestesia foi realizada cirurgia para exposio do nervo Citico na regio pstero-lateral da coxa direita, e esmagando o nervo com auxlio de uma pina de relojoeiro por 30 segundos. Os animais dos grupos 4 mA e 6 mA foram tratados com dez sesses de TENS por trinta minutos por sesso, com uma freqncia de 80 Hz, densidade de 1,6 (Grupo 4 mA) e 2,4 (Grupo 6 mA), a rea do eletrodo era de 2,5 cm2. Aps o tratamento os animais foram sacricados com alta dose de Tiopental (i.p.).
Anlise histopatolgica
Aps o sacrifcio foi realizada perfuso por meio de uma cnula intracardaca com soluo de salina e heparina (1:10) para a retirada do sangue. Posteriormente os animais receberam paraformaldedo tamponado a 4% pela mesma via. Em ambos os procedimentos os frascos com as solues caram elevados a 110 cm de altura para que a presso hidrosttica reproduzisse as condies siolgicas da circulao sangnea. O msculo Trceps Sural foi retirado e xado em formol tamponado a 10% por 24 horas, desidratado em solues crescentes de etanol, claricado em xileno e includos em parana. Cortes histolgicos de 5 m de espessura foram realizados transversalmente, utilizando-se blocos de parana contendo fragmentos do tecido muscular. Para a anlise dos aspectos gerais do tecido muscular e quanticao da rea de bras musculares e tecido conjuntivo, os cortes histolgicos foram corados com hematoxilina-eosina, analisados em microscpio de luz (BX51, Olympus), e fotografados atravs de cmera digital (C-7070, Olympus).
31 Figura 2 - Fotomicrograas do m. Trceps Sural de ratos corados com hematoxilina e eosina (aumento de 400X). A. Grupo Controle Negativo (CN), B. Grupo Controle Positivo (CP); C. Grupo Tratado com 4mA (4mA); e D. Grupo Tratado com 6mA (6mA). As setas brancas indicam as bras musculares. As setas pretas mostram o tecido conjuntivo.
Anlise da densidade relativa de tecido muscular e tecido conjuntivo

Foram realizadas cinco fotos de reas aleatrias por lmina. A quanticao de tecido muscular e tecido conjuntivo foi feita atravs do software Image Pro Plus 4.0. Posteriormente, os valores, em m2, de rea de tecido muscular foram divididos pelos valores de rea de tecido conjuntivo.
Anlise estatstica
Todos os resultados foram expressos como mdia erro padro da mdia (EPM) e analisados estatisticamente atravs de anlise de varincia (ANOVA), seguida de teste de comparao mltipla de Newman-Keuls-Student. Para ambos os testes, os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente signicativos.
Resultados
Os resultados encontrados esto representados na Figura 1. Podemos observar uma diminuio signicativa da relao entre as bras musculares e o tecido conjuntivo nos grupos controle positivo, tratados com 4 mA e com 6 mA, em relao ao grupo controle negativo. Entretanto, essa relao mostra uma signicativa melhora nos dois grupos que receberam tratamento com o TENS. Nos animais do grupo controle negativo (CN), observamos uma estrutura muscular normal quanto quantidade de bras musculares e de tecido conjuntivo ao seu redor (gura 2A), o grupo controle positivo (CP) apresentou um aumento na rea de tecido conjuntivo com visvel diminuio das bras musculares (gura 2B). Observamos que aps o tratamento com TENS, os grupos 4 mA e 6 mA (gura 2C e 2D, respectivamente) apresentaram uma importante reverso da relao entre as bras musculares e o tecido conjuntivo. No observamos diferenas importantes entre os dois grupos tratados.
Figura 1 - Quanticao da relao entre a rea de bras musculares e a rea de tecidos conjuntivo. Grupo Controle Negativo (CN); Grupo Positivo (CP); Grupo tratado com 4mA (4mA); Grupo tratado com 6mA (6mA) *p < 0,05 em comparao com animas controle. *p < 0,05 em relao ao Grupo CN; #p < 0,05 em relao aos Grupos 4mA e 6mA.
Discusso
A integridade da inervao um fator crtico para a preservao das caractersticas estruturais dos msculos e o tipo de leso determina o nvel das alteraes decorrentes assim como o grau de recuperao funcional. A leso nervosa por esmagamento propcia para esse tipo de estudo, pois possibilita o rompimento do suporte neurotrco sem romper o perineuro, fato que possibilita o crescimento axonal at o msculo alvo [2]. Perante o exposto, os resultados encontrados em relao ao grupo CP e CN demonstram a efetividade do modelo experimental utilizado para a realizao da leso nervosa do nervo citico sendo que seus valores apresentam uma diminuio estatisticamente signicativa entre os grupos, corroborando com os resultados encontrados por Schmalbruch et al. [14] que arma que o acmulo de tecido conjuntivo tanto na regio perifascicular quanto no interstcio uma alterao prpria da presena de leso nervosa perifrica. A corrente empregada nos grupos tratados foi utilizada nas intensidades de 4 mA e 6 mA, os resultados no indicaram uma diferena signicativa entre os grupos tratados, entretanto, um aumento estatisticamente signicativo foi encontrado na densidade relativa entre os grupos tratados e o grupo CP indicando a ocorrncia de um declnio na taxa de proliferao de clulas de tecido conjuntivo no grupo muscular analisado. Durante as sesses foi possvel observar discretas contraes musculares, que possivelmente interferiram nos resultados apresentados. Alm disso, a eletroestimulao de alta freqncia ocasiona um aumento do uxo sanguneo [24,25] o que possivelmente acarreta em uma melhor nutrio celular. Esse retardo na proliferao do tecido conjuntivo assinala um possvel efeito benco do uso da eletroestimulao de
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alta freqncia com os parmetros utilizados. De acordo com Jzsa et al. [26] ocorre um aumento do tecido conjuntivo e diminuio do tecido muscular aps os processo de imobilizao e de desnervao no msculo sleo, que pertence ao grupo trceps sural. Conseqentemente, uma diminuio dessa taxa de crescimento de tecido conjuntivo infere que exista uma inuncia positiva ou na preservao das condies musculares ou no processo de regenerao das bras nervosas, indicando novas possibilidades clnicas para o uso dessa corrente que vai alm da ao analgsica habitual, focando objetivamente na recuperao funcional devido melhora das condies morfolgicas musculares. Concluso A estimulao eltrica transcutnea de alta freqncia, dentro dos parmetros utilizados, foi efetiva na diminuio da proliferao de tecido conjuntivo no grupo muscular trceps sural de ratos, inferindo um possvel efeito benco do uso dessa corrente em leses nervosas perifricas com o objetivo de minimizar a disfuno funcional auxiliando na recuperao funcional de sujeitos acometidos por essa patologia.
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Artigo original Efeitos da autonomia funcional de idosos sobre a fadiga muscular
Effect of elderly functional autonomy on muscular fatigue

Roger Hungria de Paula*, Rodrigo G. de S. Vale**, Luiz Alberto Batista***, Carlos. G. Oliveira****, K. Shung*****, Estlio H. M. Dantas****** *Programa de Ps-graduao em Cincia da Motricidade Humana (PROCIMH) / Universidade Castelo Branco-RJ(UCB), **Laboratrio de Biocincia da Motricidade Humana (LABIMH-UCB), ***Laboratrio de Biomecnica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), ****Universidade do Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), *****Programa de Ps-Graduao do COPPEUFRJ, ******Bolsista de produtividade em pesquisa (2A) do CNPq
Resumo
Este estudo investigou o efeito da autonomia funcional de idosos na fadiga muscular, avaliada atravs da eletromiograa de superfcie. Os participantes foram voluntrios, participantes do programa de atividade fsica e foram avaliados durante a participao no Protocolo GDLAM, desenvolvido para avaliar a autonomia de idosos. O teste de fadiga teve a durao de 60 s e consistiu em manter o sujeito em posio de agachamento isomtrico com joelho exionado a 140 e tronco levemente inclinado anteriormente. Para estimativa do espectro de potncia e clculo da freqncia mediana (FM), foi utilizada uma Transformada de Fourier (FFT) dos sinais de ambos os msculos, antes e depois do protocolo GDLAM em trs segmentos do sinal do teste de fadiga. No foram encontradas diferenas signicativas ao comparar os testes antes e depois, tanto para o vasto lateral (VL) quanto para os squio-surais (IS), independentemente do segmento avaliado (p > 0,05). Nem todos os indivduos apresentaram fadiga antes e/ou depois. Para os que apresentaram fadiga em ambos os testes, houve uma tendncia de maior fadiga no VL antes que aps. Esta tendncia no foi observada nos IS, uma vez que quatro indivduos apresentaram maior taxa de queda na FM antes, quatro depois e um no apresentou fadiga em nenhum dos dois.
Palavras-chave: autonomia funcional, idosos, freqncia mediana
Abstract
This study aimed to investigate the eect of functional autonomy of elderly subjects on muscle fatigue, evaluated through surface electromyography (SEMG). The subjects were volunteers of the program of physical activity. They were regularly participants of a physical activity program, and were measured when practicing the Protocol GDLAM, which was design to assess elderly autonomy. The duration of the fatigue test was 60s and the subject was maintained in an isometric position with the knee at 140 and trunk slightly inclined. In order to estimate the SEMG power spectra and to calculate the Median Frequency (FM), the Fast Fourier Transform was used for the tests before and after the GDLAM protocol in three segments of the fatigue symptoms. No signicant dierence was found when comparing the tests before and after, for the vast lateral (VL) and for the hamstrings, regardless the segment investigated (p > 0.05). Some of the subjects did not have fatigue before and/or after the GDLAM. For those who showed fatigue in both tests, there was more fatigue in the VL before than after. This tendency was not observed in the hamstrings, since four subjects showed higher rate of falls before the FM, four after and one did not have fatigue.
Key-words: functional autonomy, elderly, median frequency.
Recebido em 21 de janeiro de 2008 ;aceito em 31 de janeiro de 2008. Endereo para correspondncia: Roger Hungria de Paula, Rua Francisco Otoni de Paula, 136, 36750-000 Palma MG, Tel : (32) 3446-1599, Email: palmamg@terra.com.br
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Introduo
A autonomia funcional, tambm conhecida como capacidade funcional, mostra-se como um dos conceitos mais relevantes em relao sade, aptido fsica e qualidade de vida, sendo mais determinante na anlise dos efeitos do envelhecimento do que na idade cronolgica [1]. A capacidade funcional est associada ao declnio na habilidade para desempenhar as atividades da vida diria (AVD), podendo ser a maior razo para a perda da autonomia e da independncia dos idosos [2], e sua reduo pode tambm resultar em internao em asilos. A fora muscular um importante aspecto da capacidade funcional e, durante o processo de envelhecimento, sua manuteno fundamental por ser vital para a sade, para a capacidade funcional e para uma vida independente [3]. Neste sentido, a fraqueza dos msculos pode avanar at que uma pessoa idosa no possa realizar as atividades comuns da vida diria, como as tarefas domsticas, sendo a fadiga muscular aguda perifrica (FMAP) uma importante varivel para avaliar as capacidades. Uma das mais evidentes alteraes que acontecem com o processo de envelhecimento a diminuio da funo neuromuscular, principalmente no que diz respeito fora muscular [4]. O tecido muscular esqueltico dos mamferos possui a capacidade de produzir nveis elevados de fora quando ativado, enquanto que a incapacidade de produzir repetidamente no tempo um determinado nvel de fora ou potncia muscular designa-se por fadiga neuromuscular [5]. Por outro lado, a fadiga tem sido igualmente sugerida como um mecanismo de proteo contra possveis efeitos deletrios da integridade da bra muscular esqueltica [6]. A eletromiograa de superfcie (SEMG) uma tcnica que registra o sinal eltrico gerado pelas clulas musculares, durante a contrao, e possibilita a anlise da atividade muscular durante o movimento [7]. O monitoramento das alteraes no espectro de freqncia dos sinais de SEMG tem se tornado uma ferramenta muito utilizada para avaliar a FMAP [8]. Para a estimativa espectral do sinal de SEMG, mtodos que se utilizam da transformada discreta Fourier tm sido amplamente empregados, dos quais se extraem variveis, que so analisadas durante contraes musculares prolongadas [9]. Uma das variveis propostas como sensvel FMAP a freqncia mediana (FM) do espectro de potncia [10-13], pois a mesma tem sido observada como apresentando uma relao quase que linear com a velocidade mdia de conduo do potencial de ao ao longo das bras musculares recrutadas [14,15], embora Hagg [16] sugira que a sincronizao dos disparos das unidades motoras seria um dos fatores responsveis pela manifestao da fadiga no EMG, e no somente a diminuio da velocidade de conduo do potencial de ao. O objetivo do presente estudo foi vericar o efeito da autonomia funcional de idosos que participam de um programa de atividade fsica, observado durante a prtica do Protocolo
proposto pelo Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM) sobre a fadiga muscular aguda perifrica, avaliada por meio de eletromiograa de superfcie.
Materiais e mtodos
Onze voluntrios adultos idosos, com idade acima de 60 anos, sendo dois homens e 9 mulheres, participantes do programa de atividade fsica da Faculdade de Educao Fsica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, participaram do estudo, mas apenas os resultados das 7 das 9 mulheres foram analisados. A amostra analisada tinha ento entre 60 e 78 anos, ndice de massa corprea (IMC) mdio de 28,19 kg/m2 e estatura mdia de 1,57 m. A pesquisa obedeceu aos princpios ticos dispostos na Resoluo No. 196/96, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade. Todos os participantes do estudo assinaram o termo de participao consentida, e a pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Castelo Branco. Antes dos testes, os voluntrios passaram por uma entrevista de anamnese e um questionrio para identicao da sade, o rPAR-Q. Para a monitorao da SEMG dos msculos vasto lateral e squiosurais foi utilizado o Biopac Systems com o amplicador de EMG. O ganho foi estabelecido em 2.000 vezes e a freqncia de amostragem em 2.000 Hz. Os sinais foram visualizados e gravados em um computador pelo software Acknowledge verso 3.5.3 para Windows. Os eletrodos utilizados foram da marca Medtrace 200 (Kendall, Canad), com rea de deteco de 10 mm e formato circular. Os eletrodos foram posicionados em congurao bipolar segundo as recomendaes Europias para Eletromiograa de Superfcie (Surface EMG for Non-Invasive Assessment of Muscles - SENIAM) [17], sempre do lado esquerdo do indivduo, e a distncia entre os eletrodos foi de 20 mm. No local de colocao dos eletrodos, a pele foi preparada pela raspagem dos plos com um barbeador e a limpeza com lcool, para a remoo da camada crnea, com a vaporizao completa do lcool. Foi realizado um teste de fadiga antes e aps a aplicao do protocolo GDLAM para a autonomia [18]. O teste de fadiga, que foi determinada atravs da anlise da freqncia mediana do sinal de SEMG, consistiu em manter o sujeito em posio de agachamento isomtrico com o joelho exionado a 140 e o tronco levemente inclinado anteriormente, e teve a durao de 60 segundos. O controle do ngulo foi feito por um gonimetro mecnico [19], e o seu centro de rotao foi posicionado no centro articular do joelho (aproximado para a cabea da fbula) e os seus braos foram alinhados com o eixo longitudinal da coxa e da perna. O segmento da coxa foi denido entre o trocnter maior do fmur e a cabea da fbula, e o da perna, entre o malolo lateral e a cabea da fbula. Os sinais de eletromiograa s
35 Figura 1 - Espectro de potncia das trs janelas (T1, T2 e T3, da esquerda para a direita), posio onde foi localizada a freqncia mediana (linha vertical), juntamente com seu valor (FM), nos msculos Vasto lateral (VL) e no squiosurais (IS).
comearam a serem coletados quando os sujeitos alcanavam os 140. Durante todo o teste de fadiga os testadores deram motivao verbal. O protocolo de avaliao da autonomia funcional baseado no GDLAM consistiu de atividades fsicas selecionadas que representavam, segundo Bassey [20], indicadores de autonomia e independncia fsica para realizar as atividades da vida diria. Estas atividades fsicas da vida diria foram selecionadas pela importncia na relao com a autonomia e independncia funcional na vida do idoso [21-23], observando caractersticas de velocidade de deslocamento [24-26] de capacidade de predio de queda [27], de mortalidade, e decincia [28,29]. Os testes foram ento caminhar 10 metros - C10m -, preconizada pelo estudo de Sipirila et al. [30], sentar-se e levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa LCLC [31] -, levantar-se da posio sentada - LPS [28] e levantar-se da posio decbito ventral LPDV [27]. O tempo mnimo para execuo das tarefas foi utilizado como critrio de avaliao. Os sinais de SEMG foram processados em rotina compilada em software Matlab 6.5 (The MathWorks, EUA). Como os sinais apresentaram um rudo DC e de 60 Hz demonstrados em espectro contido por uma Transformada Rpida de Fourier (FFT) -, os sinais foram primeiramente ltrados por um ltro notch de 60 Hz e 2 ordem, e passa-banda (20 - 450 Hz), de 2 ordem. Os ltros foram aplicados no sentido direto e reverso para correo de fase. Para estimativa do espectro de potncia e clculo da Freqncia Mediana (FM), foi utilizada uma Transformada Rpida de Fourier (FFT) dos sinais de ambos os msculos, antes e depois do teste de autonomia em trs segmentos do sinal (Figura 1), que compreenderam os seguintes intervalos de tempo, do incio 0 segundo ao 1 segundo do teste de fadiga (T1), dos 29,5 aos 30,5 segundos do teste de fadiga (T2) e dos 59 aos 60 segundos (T3) do teste. As janelas tiveram 1 segundo de durao seguindo as recomendaes de Hermens et al. [17]. Foram comparados os valores da FM obtidos antes e depois do testes de autonomia, retiradas dos intervalos T1, T2 e T3, para cada um dos msculos monitorados, por meio do teste Wilcoxon para amostras dependentes. Foram determinados os ndices de fadiga pelo coeciente da reta de regresso linear tomando os intervalos de tempo como varivel independente e a FM como varivel dependente. As estatsticas foram desenvolvidas no Sofware Statistica (Statsoft, USA).
Resultados
Os valores encontrados para a LPDV (Tabela II), apresentaram uma mdia de 3,58, que um valor classicado como regular pelo protocolo GDLAM (Tabela I). J os valores do C10m e LCLC (Tabela II) apresentaram valores mdios de 6,43 e 34,09, respectivamente, que recebem as classicaes de bom e muito bom. No foi observada diferena estatisticamente signicativa ao comparar cada um dos intervalos do sinal SEMG, antes e depois, para os msculos vasto lateral (Figura 2) e squio-surais (Figura 3), analisados durante o teste de fadiga. O ndice de fadiga, calculado atravs da inclinao da reta que continha as freqncias medianas, no revelou fadiga em vrios indivduos, e isto no dependeu do msculo ou do teste, antes ou depois (Tabela III). Para aqueles que apresentaram fadiga, no foi identicada diferena entre as taxas de decaimento antes e depois da aplicao do protocolo GDLAM.
Tabela I - Valores limtrofes, medidos em segundos, utilizados como padro de avaliao da autonomia funcional do protocolo GDLAM.
Classificao Fraco Regular Bom Muito Bom
pela casa; IG) ndice GDLAM.
C10 > 7,09 7,09 - 6,34 6,33 - 5,71 < 5,71
LPS >11,19 11,19 - 9,55 9,54 - 7,89 < 7,89
LPDV > 4,40 4,30 - 3,30 3,29 - 2,63 < 2,63
LCLC > 43,00 43,00 - 38,69 38,68 - 34,78 < 34,78
IG > 28,54 28,54 - 25,25 25,24 - 22,18 < 22,18
C10m) caminhar 10 metros; LPS) levantar da posio sentada; LPDV) levantar da posio decbito ventral; LCLC) levantar da cadeira e locomover-se
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Tabela II - Resultado dos valores (em segundos) obtidos para a execuo do protocolo GDLAM de autonomia, juntamente com as principais caractersticas da amostra estudada.
Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mdia DP C10m 5,58 6,73 4,82 5,50 6,30 7,74 5,40 8,67 7,10 6,43 1,25 LCLC 46,00 34,85 28,96 28,00 31,17 38,33 31,23 36,40 31,90 34,09 5,60 LPS 9,60 10,81 8,69 9,01 9,01 10,02 9,13 9,05 10,20 9,50 0,70 LPDV 2,42 3,54 2,21 2,89 3,71 4,37 3,02 6,55 3,50 3,58 1,30 IDADE (anos) 60 65 66 60 76 60 65 78 71 66,78 6,83 PESO (kg) 83,20 65,70 68,70 94,00 60,30 71,40 52,40 63,90 66,00 69,51 12,39 ALTURA (m) 1,75 1,46 1,61 1,74 1,52 1,6 1,46 1,41 1,55 1,57 0,12 IMC 27,17 30,82 26,50 31,05 26,10 27,89 24,58 32,14 27,47 28,19 2,56
C10m) caminhar 10 metros; LPS) levantar da posio sentada; LPDV) levantar da posio decbito ventral; LCLC) levantar da cadeira e locomover-se pela casa; IMC) ndice massa corporal.
Tabela III - ndice de fadiga (Hz/min) calculado a partir das medies feitas nos intervalos T1, T2 e T3, nos msculos vasto lateral (VL) e squios-surais (IS) antes e depois de todos os indivduos.
VL Antes (*) -19,8 -4,04 -24,7 Depois -11,9 -7,8 -3,9 -3,9 -4,1 IS Antes -11,9 -15,8 -7,98 -7,9 -7,9 Depois -12,5 -19,9 -8,1 -3,9 -4,0
Figura 3 Valores Mdios (barra) e desvio padro dos valores de freqncia mediana dos intervalos T1, T2 e T3 no msculo squiosural, antes e depois.
I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7 I8 I9
() No foi observada fadiga pelo mtodo determinado, o que representa valores nulos ou pouco acima de zero. (*) Valor descartado por suspeita de rudo.
Discusso
Apesar da mdia do IMC dos testado ser de 28,19 kg/m2, que levaria o grupo a uma classicao de obeso, segundo classicao da OMS [32], o grau de classicao bom na LCLC, muito bom na LPS e regular na LPDV, sugere que os indicadores de autonomia e independncia fsica, para realizar atividades de vida diria pelo protocolo GDLAM de autonomia, atingiram ndices satisfatrios para o teste. Isto ocorreu, provavelmente, devido ao fato do grupo investigado ser participante de um programa de exerccios fsicos, com uma freqncia regular de trs vezes por semana, implementado na Faculdade de Educao Fsica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Tal hiptese pode ser corroborada pelas armativas que propem que idosos que se mantiverem ativos sicamente tendero a prolongar a autonomia funcional e a Qualidade de Vida [33]. Dessa forma, embora no seja o objeto deste estudo, sugere-se que devido natureza dos movimentos e a sua relao com o cotidiano, o conjunto de testes realizados pelo protocolo GDLAM parece permitir uma viso global do geronto, considerando
Figura 2 - Valores Mdios (barra) e desvio padro dos valores de freqncia mediana dos intervalos T1, T2 e T3, dos testes realizados nos no msculo vasto lateral, antes e depois.
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que a autonomia funcional est associada s atividades da vida diria (AVD). Estudando diferenas entre caractersticas de pacientes e de grupos controle, vrios estudos tm relatado que parmetros espectrais do SEMG, durante a fadiga, so capazes de discriminar diferenas entre os grupos [12,34,35]. Mais uma vez, a FM do espectro de potncia do SEMG tem sido eleita como parmetro de anlise. Apesar de diferenas quanto aos valores de taxa de decrescimento, ou mesmo entre valores absolutos da FM, consensual que a mesma apresente uma queda signicativa durante a contrao, quando o msculo vai atingindo o estado de fadiga. Portanto, a variabilidade observada para os resultados obtidos nos diferentes estudos acontece mais por questes de caractersticas individuais e, provavelmente, devido aos diferentes protocolos de teste. No presente estudo, no foram encontradas diferenas signicativas ao comparar as FM obtidas nos testes antes, com aquelas obtidas nos testes depois, tanto para o vasto lateral quanto para o squio-surais. No surpreendente o fato de que o protocolo adotado, de um minuto de agachamento isomtrico, no ter sido capaz de induzir as mudanas observveis na FM. No houve inuncia signicativa da idade na fadiga no estudo conduzido por Casale et al. [36], e as correlaes entre a idade e os parmetros de fadiga eletromiogrca foram prximas de zero (r = -0,0591 e r = -0,0744 para testes de contrao isomtrica a 20% e a 80% da contrao muscular voluntria mxima). Nesse trabalho, a amostra foi dividida em trs grupos, de 20 a 40 anos, de 41 a 59 e de 60 a 85 anos, e todos os grupos tinham nveis de atividade fsica semelhantes. Sujeitos submetidos a treinamento fsico regular podem ter os efeitos da perda seletiva de bras musculares do tipo II diminudos. Hunter et al. [37] foram alm destas concluses e demonstraram que idosos de 67 a 76 anos, com a mesma fora que jovens de 18 a 31 anos, tm uma capacidade maior de sustentar contraes isomtricas de baixa intensidade (20% da contrao voluntria mxima). Os dois grupos tinham o mesmo nvel de atividade fsica e a mesma capacidade de gerao de torque de exo no cotovelo, mas os idosos apresentaram, em mdia, um tempo de sustentao da contrao de 22,6 minutos, que foi signicativamente maior do que o tempo de 13,0 minutos do grupo jovem. Estes resultados podem explicar por que os testes de agachamento realizados no presente estudo no induziram as alteraes no ndice de fadiga eletromiogrca, uma vez que a amostra foi composta por sujeitos submetidos a treinamento regular e orientado. O tipo de tarefa motora utilizada pelo presente estudo na tentativa de gerar fadiga foi o de cadeia cintica fechada, pois esta mais similar maioria das tarefas cotidianas e aos testes de autonomia funcional aplicados. Petrella et al. [38] utilizou tarefas em cadeia cintica fechada e aberta (sentare-levantar e extenses de joelho) para induzir a fadiga, comparando homens e mulheres jovens e idosos, mas os tipos de contraes utilizadas foram dinmicas, o que inviabilizou o
uso de mtodos tradicionais de processamento de SEMG para medida da FM. Nesse caso, a fadiga foi denida como o declnio na gerao de potncia. Os autores observaram que os idosos tiveram uma diminuio na capacidade de sustentar a velocidade de contrao mxima e a potncia no decorrer dos testes, mesmo normalizando os resultados massa magra da coxa. Outro estudo que utilizou contraes dinmicas e comparou a fadiga em idosos e jovens foi o de Baudry et al. [39]. Os idosos tiveram maior perda no torque para as contraes concntricas e excntricas mximas, comparados a jovens, que por sua vez demonstraram maior fadigabilidade nas contraes excntricas, comparadas s concntricas. Os idosos no demonstraram diferenas entre os tipos de contraes. Parece, ento, que a ocorrncia da fadiga e as diferenas etrias dependem de diversos fatores, como o tipo de contrao, os tipos de testes e o nvel de atividade dos testados. Uma das principais limitaes do presente estudo no que diz respeito anlise da fadiga muscular no grupo est relacionada pequena quantidade de indivduos que compuseram a amostra. Entretanto, parece que os sujeitos no entraram em fadiga signicativa com o protocolo empregado. Mais uma vez, considerando a boa classicao obtida pelo grupo, em termos de avaliao segundo o protocolo, a ausncia de fadiga pode estar relacionada ao bom condicionamento dos indivduos.
Concluso
Muito embora se reconhea que o envelhecimento provoca diminuio da capacidade funcional, o presente estudo pde concluir que os indicadores de autonomia para realizar as atividades da vida diria pelo protocolo GDLAN atingiram ndices satisfatrios em idosos treinados. Os resultados da avaliao da fadiga muscular no mostraram diferenas de fadiga antes e depois da aplicao do protocolo, o que parece corroborar a hiptese de que os idosos participantes da pesquisa possuam um bom condicionamento fsico. Futuros estudos, envolvendo maior quantidade de indivduos, devem ser conduzidos com idosos menos condicionados para vericar esta hiptese, alm de buscar comparaes com amostras de jovens e diferenas nos gneros.
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Reviso Controle motor em indivduos portadores da sndrome de Down

Motor control in individuals with Down syndrome
Ndia Fernanda Marconi, D.Sc.*, Gil Lcio Almeida, D.Sc. *Programa de ps-graduao em Cincias da Reabilitao, Centro Universitrio Nove de Julho (UNINOVE), **Programa de psgraduao em Biologia Funcional e Molecular, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Resumo
Este artigo uma reviso de literatura a respeito das estratgias de controle motor utilizadas por indivduos portadores da sndrome de Down para realizar movimentos voluntrios simples e complexos da extremidade superior. Essas estratgias so comparadas e discutidas com aquelas utilizadas por indivduos neurologicamente normais. Ser abordado tambm o efeito do treinamento nas estratgias usadas por indivduos portadores da sndrome de Down e seu impacto no desempenho motor. De um modo geral, a reviso de literatura revelou que indivduos portadores da sndrome de Down foram capazes de melhorar o desempenho motor em tarefas simples, atingindo um nvel de desempenho motor similar quele observado em indivduos neurologicamente normais. Com a prtica de movimentos mais complexos, indivduos portadores da sndrome de Down foram capazes de reduzir o tempo na regio do alvo. Por outro lado, no conseguiram aumentar a velocidade dos movimentos. As diferenas no desempenho motor entre os dois grupos so debatidas com base nas limitaes que indivduos portadores da sndrome de Down tm em coordenar os torques articulares e incorporar os torques de interao na soluo mecnica da tarefa.
Palavras-chave: sndrome de Down, cinemtica, cintica, eletromiograa, treinamento.
Abstract
This article consists of a literature review related to a motor control strategies used by individuals with Down syndrome to control simple and complex voluntary movements of the upper arm. These strategies are compared and discussed with the ones used by neurologically normal individuals. Also, we present the eect of training on the strategies used by the individuals with Down syndrome and their impact to the movement performance. Overall, this literature review revealed that these individuals improve their motor performance of single-joints movements at the level observed in neurologically normal individuals. However, for more complex movements with reversal in direction, they are able with practice to reduce the time in the vicinities of the target, but could not improve movement speed. These handicaps are debated based on their limitation in coordinate the dynamic joints torques at the joints and incorporate the interaction torque at the mechanical solution.
Key-words: Down syndrome, kinematics, kinetics, electromyography, training.
Recebido 24 de setembro de 2007; aceito em 2 de dezembro de 2007. Endereo para correspondncia: Ndia Fernanda Marconi, Rua Dr. Rafael de Barros, 336/161,04003-042 So Paulo SP, Tel: (11)3665-9052, Email: nadiamarconi@uninove.br
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Introduo
Seja na escola, na clnica ou no clube, todos so unnimes em armar que os movimentos de indivduos de portadores da Sndrome de Down (SD) so lentos e desengonados. Neste artigo fazemos uma reviso de literatura para mostrar que mudanas nas estratgias de modulao das atividades musculares e na coordenao das foras geradas nas articulaes podem explicar as caractersticas dos movimentos de indivduos SD. Finalmente, mostramos como o treinamento sioteraputico pode modicar essas estratgias de forma a melhorar o controle dos movimentos desses indivduos.
Materiais e mtodos
Esse trabalho foi elaborado a partir de uma reviso da literatura nas bases de dados Medline, SciELO, PEDro e ISI, no perodo entre 1965 e 2006. As palavras-chave utilizadas para a busca foram upper limb movement, kinematics, kinetics, electromyography, practice e Down syndrome. Inicialmente, os resumos de todos os artigos cientcos localizados foram lidos. Desse total, foram selecionados apenas os artigos que demonstraram uma correlao direta com a temtica desse artigo. Em outras palavras, foram includos todos os artigos de pesquisa que continham dados referentes s estratgias de controle motor utilizadas por indivduos portadores da sndrome de Down, durante a execuo de movimentos voluntrios da extremidade superior. Os dados de indivduos neurologicamente normais foram utilizados para comparao. Finalmente, foram includos os artigos que discutem o efeito da prtica nas estratgias de controle motor utilizadas por indivduos portadores da sndrome de Down. No total, a reviso de literatura contemplou 28 trabalhos cientcos. Foram includos somente artigos cientcos escritos em ingls. Todos esses trabalhos foram lidos na ntegra. A reviso de literatura foi complementada com a consulta a trs obras localizadas (teses).
que cruza uma articulao e a frouxido dos ligamentos e da cpsula articular tornam-na mais instvel. Assim, a co-ativao da musculatura agonista e antagonista compensaria a falta de estabilidade articular. No entanto, a co-ativao bastante ineciente do ponto de vista da gerao das foras que movem as articulaes. Ao ativar a musculatura agonista a articulao acelerada em direo ao alvo. Porm, a ativao simultnea da musculatura antagonista faz com que a articulao seja tambm desacelerada. O resultado a gerao de duas foras opostas que comprometem a velocidade dos movimentos. Dessa forma, co-ativao explicaria a lentido caracterstica dos movimentos de indivduos SD [2-5,7,8,13]. Ao contrrio dos indivduos SD, indivduos neurologicamente normais (NN) ativam a musculatura agonista e antagonista usando um padro trifsico de atividade [14,15]. Por exemplo, durante movimentos de extenso do cotovelo o membro acelerado vigorosamente em direo ao alvo devido a uma ativao da musculatura agonista (i.e., trceps). Depois de algumas dezenas de milsimos de segundos, a musculatura antagonista ativada (i.e., bceps) desacelerando o membro em direo ao alvo. Ao trmino do movimento, um segundo envelope de atividade no msculo agonista estabiliza o membro na posio nal, evitando oscilaes indesejveis. A adoo do padro trifsico de atividade muscular facilita a produo de torque na articulao, contribuindo para a execuo de movimentos rpidos e ecientes. Alm de usar o padro de co-ativao muscular, os envelopes de atividade eletromiogrca (EMG) de indivduos SD so mal denidos e possuem mais utuaes. Esses indivduos tambm so incapazes de prolongar a durao da atividade EMG agonista e o incio da atividade EMG antagonista para movimentos mais amplos, como fazem os indivduos NN [2,7,8]. O resultado uma crescente deteriorao do ganho da velocidade para movimentos mais amplos. Em outras palavras, quanto mais amplo o movimento, maior a diferena na velocidade dos movimentos entre indivduos NN e SD [1,2].
Resultados e discusso Indivduos portadores da sndrome de Down usam um padro de co-ativao muscular
Quando solicitados a realizar movimentos simples, como por exemplo, exo da articulao do cotovelo, indivduos SD ativam simultaneamente a musculatura agonista (i.e., bceps) e antagonista (i.e., trceps), num padro caracterstico de coativao muscular [1-8]. O padro de co-ativao muscular aumenta a rmeza articular do ponto de vista mecnico, fornecendo mais estabilidade articulao [9]. O aumento de estabilidade articular muito importante, uma vez que a musculatura desses indivduos referida como sendo hipotnica [10,11] e as estruturas articulares (i.e., ligamentos e cpsula articular) frouxas [12]. A hipotonia da musculatura
Indivduos portadores da sndrome de Down usam uma estratgia atpica de modulao dos torques articulares e de interao
Torque articular a transferncia da fora muscular para transladar (girar) as articulaes. Indivduos portadores da SD realizam movimentos de reverso do brao (movimentos at um determinado alvo com retorno imediato posio inicial), envolvendo as articulaes do ombro e cotovelo, gerando proporcionalmente mais torque na articulao distal (cotovelo) do que na proximal (ombro) [3]. Os torques articulares so menores em magnitude, possuem mais utuaes e esto menos acoplados em termos da magnitude e do tempo em que mudam de direo. Com diculdades para gerar e coordenar os torques entre as articulaes, esses indivduos acabam movendo mais lentamente e gastam mais tempo para
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reverter a direo dos movimentos no alvo [3,7]. Durante a execuo de movimentos complexos, o movimento em uma articulao focal (a que se deseja mover voluntariamente) gera uma fora de reao nas articulaes no-focais (que se deseja manter imvel). Essa fora de reao chamada de torque de interao [16]. Foi demonstrado que indivduos portadores de neuropatia perifrica [17] e de ataxia cerebelar [18] tm grande diculdade em controlar os torques de interao, gerando movimentos de reverso com trajetrias atpicas. J os indivduos SD realizam os movimentos de reverso usando uma trajetria similar observada para indivduos NN [3,7,8]. H muito tempo, Bernstein [19] formulou a hiptese de que os torques de interao so importantes para o controle dos movimentos. Dessa forma, ao invs de nos opormos s foras reativas, as incorporamos na execuo de uma tarefa motora complexa. Porm, os indivduos portadores da SD so incapazes de prever com preciso a magnitude e a direo desses torques de forma a us-los para mover as articulaes. O resultado um tempo maior para a realizao dos movimentos [20]. Em suma, a falta de coordenao dos movimentos de indivduos SD poderia ser explicada pela: 1) diminuio na magnitude dos torques articulares; 2) maior gerao de torque nas articulaes distais; e 3) incapacidade de incorporar os torques de interao na soluo mecnica da tarefa.
Os limites do tratamento fisioteraputico

certo que o tratamento sioteraputico pode ajudar essa populao a melhorar a qualidade de execuo de movimentos simples [2]. Almeida et al. [2] demonstraram que com a prtica, indivduos SD foram capazes de trocar o padro de co-ativao muscular pelo padro trifsico, aumentar a quantidade de ativao da musculatura agonista e antagonista e prolongar o incio da atividade antagonista com a distncia movida. Como resultado, dobraram a velocidade dos movimentos e gastaram menos tempo para realizar a tarefa, sem comprometer a preciso dos movimentos. Alm disso, a melhora no desempenho motor observado na distncia treinada, foi transferida para outras distncias no treinadas. Por outro lado, Marconi [20] demonstrou que mesmo um programa de treinamento intensivo foi incapaz de corrigir a diculdade desses indivduos em incorporar os torques de interao na execuo de movimentos de reverso do brao. O treinamento intensivo tambm no foi suciente para corrigir o padro de co-ativao da musculatura. Para executar movimentos de reverso com sucesso faz-se necessria uma complexa modulao da atividade EMG. Inicialmente, a musculatura agonista ativada de forma concntrica para acelerar o membro em direo ao alvo [21]. Algumas dezenas de milsimos de segundos mais tarde, a musculatura antagonista ativada para: 1) desacelerar o movimento no alvo; 2) reverter sua direo; e 3) acelerar o membro de volta posio
inicial. Para isso, a musculatura antagonista que inicia sua atividade com uma contrao excntrica, atuando como um freio para o movimento em direo ao alvo passa a ser ativada de forma concntrica, acelerando o membro de volta posio inicial. Ao trmino do movimento, a musculatura agonista novamente ativada de forma excntrica para desacelerar o movimento na posio inicial. Porm, nem tudo no treinamento de movimentos complexos foi em vo. Esses indivduos diminuram o tempo na regio do alvo e aprenderam a reverter a direo do movimento imediatamente. O resultado foi uma reduo no tempo gasto para realizar a tarefa [20]. De acordo com a autora, esse resultado foi possvel devido a uma melhora no acoplamento linear entre os torques articulares do ombro e do cotovelo. Um acoplamento linear perfeito (coordenao) signica gerar torques proporcionais e simultneos nas articulaes envolvidas com a execuo de movimentos complexos [22]. Como mencionado anteriormente, sem treinamento, a capacidade de acoplar os torques est comprometida nos indivduos SD. Os resultados das pesquisas envolvendo movimentos simples [2] e complexos [20] demonstram que existe esperana de que venhamos a desenvolver um tratamento que ajude os indivduos SD a melhorar a coordenao dos movimentos, deixando de executar movimentos desengonados e lentos. A favor dessa idia existem inmeros estudos demonstrando os efeitos bencos da prtica motora para essa populao [6,23-26]. Esse otimismo no deve ignorar os dcits estruturais no mecanismo de controle motor nessa populao, ou seja, patologia ou diminuio do volume do cerebelo e outras estruturas cerebrais [27,28].
Concluso
Um caminho a ser seguido o delineamento de condutas sioteraputicas que ajudem os indivduos SD a trocar o padro de co-ativao muscular por um padro recproco de atividade muscular, seja na execuo de movimentos simples ou complexos. Dessa forma, eles seriam capazes de coordenar a gerao dos torques articulares e incorporar os torques de interao na soluo mecnica da tarefa. Como resultado, esses indivduos seriam capazes de mover de forma mais rpida e coordenada.
Agradecimento
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo-FAPESP (processo 00/10527-6).
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Reviso Exerccios teraputicos na preveno da condromalcia patelofemoral em atletas
Therapeutic exercises at prevention of patellar chondromalacia in athletes
rsula Berchtold, Ft.*, Marcos Vincius Dasse Domingues, Ft.**, Christiane Chaves Giesbrecht**, Victor Hugo do Vale Bastos**, Marco Antonio Orsini Neves, Ft.***, Julio Guilherme Silva, Ft.***, Jlia Fernandes Eigenheer****, Dionis Machado*****
*
UNIBENNETT, **Professor pesquisador UNIBENNETT, ***Professor Pesquisador FESO/ESEHA, **** Fisioterapeuta, Graduada pela ESEHA, *****Professora Pesquisadora FESO
Resumo
A patela tem como uma das funes, aumentar o brao de alavanca e o trabalho biomecnico do quadrceps. Alteraes no alinhamento patelofemoral so fatores que propiciam mudanas na estrutura da cartilagem articular do joelho, levando a um quadro de condromalcia. A proposta deste artigo de reviso investigar os efeitos da sioterapia no monitoramento de praticantes de atividades fsicas, visando diminuio dos riscos de leso na cartilagem articular do joelho; analisar os efeitos do trabalho de fora muscular para prevenir ou diminuir o desgaste cartilaginoso; e enfatizar a sioterapia preventiva no desempenho do atleta durante sua vida prossional.
Palavras-chave: condromalcia, patela, articulao patelofemural, exerccios teraputicos.
Abstract
The patellas function is to increase the level arm and the biomechanical work of the quadriceps muscle. Alterations in the patellofemoral alignment are factors that provide changes in the knee articular cartilage structure, leading to a chondromalacia condition. The purpose of this literature review is to investigate the eect of physical therapy in the athletes preparation, aiming at reducing the risks of knee articular cartilage injury; to analyze the eect of muscle strength in order to prevent or decrease the articular cartilage and; to target the eect of preventive physical therapy in improving athletes performance during their professional life.
Key-words: chondromalacia, patella, patellofemoral joint, therapeutic exercise.
Introduo
Este trabalho tem o objetivo de investigar os efeitos da sioterapia, atravs de reviso de literatura, no monitoramento de praticantes de atividades fsicas, visando diminuio dos riscos de leso na cartilagem articular do joelho. Neste contexto, buscou-se, em bases de dados, artigos sem delimitao especca de perodo, idiomas a m de fundamentar preceitos que so usados na prtica clnica da sioterapia.
Alteraes no alinhamento patelofemoral

O complexo articular do joelho uma articulao condilar, biaxial que possui movimentos de exo e extenso, alm das rotaes medial e lateral, a partir da posio de exo [1]. O aumento do brao de alavanca e auxlio do trabalho biomecnico da musculatura do quadrceps ganha em vantagem mecnica pela existncia da patela [2]. A superfcie articular do fmur para patela congura-se uma estrutura importante
Recebido 6 de novembro de 2007; aceito em 12 de dezembro de 2007. Endereo para correspondncia: Prof. Victor Hugo Bastos, Rua Silva Teles 30A/208, 20541-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)8166-8013, E-mail: victorhugobastos@yahoo.com.br
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para o alinhamento patelar tanto do ponto de vista esttico com dinmico [3-7]. Assim, a congruncia das superfcies articulares de fmur e patela fundamental para no agredir a cartilagem articular que a mais espessa das articulaes sinoviais do corpo humano [3]. A incongruncia articular da patela pode ocorrer em decorrncia de vrios fatores [8] como: o aumento do ngulo Q; desequilbrios musculares [7]; obesidade; uso excessivo da articulao (overuse); hipoplasia do cndilo femoral [6,8-11]; patela alta [7,4]; alteraes morfolgicas como patela pequena ou facetas patelares com ngulo anormal. O fmur pode apresentar uma crista na margem superior articular do cndilo medial [12], que em alguns casos, gera um impacto na cartilagem patelar durante os primeiros 30 da exo do joelho [13], provavelmente desgastando-a. O aumento patolgico da sinovia no compartimento da cartilagem anteromedial da articulao tambm pode levar a alteraes na cartilagem medial. Associado a todos esses fatores destaca-se tambm os desvios posturais de membros inferiores. As alteraes na cintura plvica em especial no osso do quadril tm sido amplamente relacionadas com as compresses patelares. Os efeitos da anterioridade, posterioridade, abertura e fechamento do ilaco e suas consequncias sobre a articulao patelofemural, tal como as compresses devem ser tambm consideradas [11].
Uma das possibilidades para vericao do alinhamento da patela medir o ngulo Q. Este formado pela interseo da linha traada da espinha ilaca ntero-superior at o ponto central da patela e da patela at o centro da tuberosidade tibial [16-18]. Nas mulheres geralmente inferior a 22 com o joelho em extenso e menor que 9 com o joelho a 90 de exo. Nos homens, o ngulo gira em torno de 18 com o joelho em extenso e menor que 8 com o joelho a 90 de exo [14]. O aumento do ngulo Q pode estar associado a um aumento da anteverso femoral, rotao externa da tbia e deslocamento lateral do tubrculo tibial, que contribuir na trao lateral da patela, enquanto a sua diminuio pode contribuir para um aumento da trao medial da patela [3,7].
Condromalcia
Desde 1924, o termo condromalcia vem sendo empregado de forma inadequada para diagnosticar vrios desarranjos da patela [8,12]. O termo mais descritivo do que propriamente um diagnstico [4]. As dores crnicas no joelho so comuns em todas as idades, principalmente quando os indivduos sofrem grandes impactos na articulao [4,18]. O quadro lgico pode ser oriundo do desgaste cartilaginoso, principalmente quando so encontradas ssuras [14,19-20], o amolecimento da cartilagem articular [8,17,19-21], recebendo a denominao de condromalcia patellar [4,21]. A
incidncia de condromalcia patelar na populao em geral foi calculada em 1 caso para cada quatro pessoas [22], sendo esta taxa de maior magnitude na populao atltica [23]. mais comum em crianas e adolescentes, principalmente nos praticantes de atividades esportivas [4,8,24] e mulheres. Entre 2000 e 2002, Zhang et al. [19] realizaram um estudo com 4068 estudantes universitrios e constataram uma freqncia elevada de condromalcia patelar nos estudantes que praticavam atividades fsicas. Desses, 33,6% eram homens e 54,1% mulheres. O nmero de mulheres sedentrias com condromalcia tambm foi maior quando comparado aos homens (33,7 e 36,1/o respectivamente). Inmeros autores [4,9,25] acreditam que a condromalcia seja idioptica, porm outros [3,12,16,19,21-22,26-27] crem que ela pode ser dividida em aguda ou crnica, de acordo com a fator causal. A primeira seria decorrente de instabilidades, traumas diretos e fraturas. A segunda pode estar associada a qualquer condio que interra nos movimentos patelofemorais normais. Esta oriunda da acentuao do ngulo Q, sndrome da presso lateral excessiva, desequilbrio entre as foras dos componentes constituintes do quadrceps [3,16,19,21,22,26-28]. Alm disso, alteraes anatmicas que envolvam a patela, a bolsa suprapatelar, o fmur, as articulaes supra e inframeniscal e/ou alteraes morfofuncionais dos ps [13,16,27,29]. Pode ser resultado tambm de uma artrite inamatria, sinovite ou infeco [8,13]. Deve-se ressaltar que as leses na cartilagem articular podem ocorrer durante uma artroscopia ou cirurgia do joelho. Agentes antiinamatrios, hemartrose, imobilizao, solues irrigadoras, anestesia local, corticoesterides e iatrogenia tambm podem produzir efeitos deletrios na cartilagem patelar [12]. Deformidades dos ps podem tambm resultar em rotao anmala no eixo longitudinal da perna e levar a movimentos anormais da articulao patelofemoral [13,16]. Principalmente, um grau anormal de pronao da articulao subtalar [13]. O aumento da compresso patelar devido obesidade, levantamento de peso e agachamentos tambm podem ser fatores importantes para o desgaste cartilaginoso [14,29]. Em alguns casos, o uso excessivo pode ser responsvel pelos danos na cartilagem [8,12]. A carga exercida sobre a articulao patelofemoral ao correr foi estimada em aproximadamente 20 vezes o peso do corpo [12]. Como a descarga de peso nessa articulao grande e constante durante as atividades esportivas, qualquer alterao da normalidade das estruturas envolvidas pode levar danos na cartilagem articular. Essa leso afeta com mais freqncia a crista que divide a faceta patelar medial da faceta mpar. Esta rea provavelmente est mais propensa deformao quando sujeita ao de foras constantes durante os movimentos patelares [12-13,30]. Sobre os aspectos musculares podemos destacar, nos comprometimentos da articulao fmoro-patelar, a insucincia do msculo vasto medial oblquo (VMO). Este contribui para o deslocamento lateral da patela, gerando uma disfuno patelofemoral [8,31]. O VMO e vasto lateral (VL) apresentam
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estruturas anatmicas semelhantes, pois ambos so bipenados e tem suas bras organizadas obliquamente e para baixo, o que faz com que o VMO exera sua trao em diagonal interna, contrabalanando a trao em diagonal externa do VL [32]. Como a insero do quadrceps a relao de 3:1 no que tangem a face onde se inserem, ou seja, o vasto intermdio, vasto lateral e o reto femoral se xam na face mais spero-lateral da patela. Enquanto o vasto medial insere-se numa situao oposta aos outros integrantes do quadrceps. A contrao do VL e VMO quando equilibradas, cria uma fora resultante direcionada superiormente no eixo da coxa [32]. Quando no h esse equilbrio, observam-se alteraes no posicionamento da patela. Se o VL predominar sobre um VMO, a patela tracionada lateralmente, deslizando fora do seu eixo siolgico, o que justicaria a idia de que a condromalcia patelar mais comum em mulheres devido ao ligeiro aumento na trao lateral exercida pelo seu mecanismo quadricipital, em decorrncia em mdia, apresentarem um ngulo Q maior do que o dos homens [31]. O equilbrio entre os integrantes do quadrceps femoral essencial para a harmonia dinmica da articulao patelofemoral [3,8,28,31]. Na condromalcia h a degenerao de proteoglicanas, glicosaminoglicanas e bras colgenas pela ao enzimtica elevada. A cartilagem perde a caracterstica elstica e no consegue absorver choques. Observa-se uma necrose celular gerando uma inamao [15,19,21]. Podemos classicar as leses cartilaginosas como condromalcia fechada quando gera amolecimento da cartilagem com brilaes superciais e condromalcia aberta, quando ocorre brilaes profundas [12,33]. possvel encontrar mudanas estruturais caractersticas na cartilagem articular tais como amolecimento, desgaste e eroso da cartilagem hialina que est sobre a patela, levando posteriormente a esclerose do osso subcondral [4,9,12,22]. Pacientes costumam relatar a presena de dor retropatelar crnica [6,8,17,29] com piora aps permanecerem com a articulao do joelho exionada por muito tempo, ao subirem escadas, saltarem ou agacharem [12-14,21,27,29,31]. comum encontrar edema e crepitao articular. Esta ltima ocorre principalmente no movimento de extenso do joelho (ao levantar de uma cadeira ou subir escadas) [13,14,21] . Supe-se que a dor na condromalcia patelar no est diretamente ligada degenerao cartilaginosa, pois a cartilagem no possui suprimento nervoso ou sangneo. Ela ocorre quando a degenerao da cartilagem provoca uma sinovite ou um edema (que irritam a sinvia que rica em suprimento nervoso) e quando o atrito sseo atinge o osso subcondral [6,12,21,31]. As radiograas ajudaro no diagnstico de alteraes patelofemorais. As indicadas so as incidncias AP, perl e axial, bilaterais [12-16,25]. A melhor modalidade de exame no invasivo para diagnosticar condromalcia patelar a imagem de ressonncia magntica [16,17,20,34,35]. O diagnstico denitivo pode ser feito atravs de artroscopia [12] que deve conrmar um distrbio da parte posterior da cartilagem arti-
cular [8,22]. Por tratar-se de um exame invasivo, muitas vezes o diagnstico feito sem que haja comprovao desse desgaste cartilaginoso, o que permite o emprego errado do termo.
Avaliao cinemtico-funcional
Na anamnese deve-se indagar se o atleta precisou alterar seus hbitos ou atividades esportivas. O paciente pode relatar falhas e bloqueios do joelho, o que sinaliza um comprometimento patelar [12,31]. Geralmente a dor na condromalcia aumenta aps longos perodos na posio agachada ou sentada com o joelho exionado [7,13] e ao subir e descer escadas, pois a exo articular associada carga corporal aumenta a presso da patela sobre os cndilos femorais [12,14,30,31]. Em corredores de longa distncia, a dor costuma aparecer aps iniciada a corrida [13]. Ao examinar o joelho, devem ser observadas posturas e movimentos que reproduzam dor, sinais de inamao, mobilidade articular e trosmo muscular [15,31]. Dor presso e mobilizao patelar um sinal de comprometimento condral [31]. Algumas alteraes posturais como joelho valgo podem ser encontradas [13]. Um estudo feito por Silva [27], em pacientes portadores de dor patelofemoral, revelou que todos eles apresentavam escoliose postural; 61,1% varo de joelho, 63,9% hiperextenso do joelho, 80.6% anteroverso do quadril, 91,7% hiperlordose lombar e 88,7% dores cervicais, torcicas ou lombares. Percebe-se, portanto, a importncia de uma avaliao postural global do paciente. O arco de movimento pode sofrer alteraes, oferecendo resistncia mobilizao e bloqueio articular [13]. A mobilidade articular pode estar normal mesmo que ocorra um derrame articular decorrente da inamao [31]. Uma ligeira hipotroa da musculatura do quadrceps pode ser encontrada em alguns pacientes, estando relacionada a perodos prolongados de repouso. As foras compressivas na articulao patelofemoral geralmente aumentam com a exo do joelho e diminuem com a extenso [7,20]. Grandes foras compressivas na articulao patelofemoral costumam causar elevados estresses na superfcie da cartilagem articular da patela. Acredita-se que sejam os fatores iniciais da condromalcia [12,29,34]. O quadro lgico pode ser reproduzido quando a superfcie da patela movida contra o fmur [13]. O teste de compresso patelar ir vericar a existncia de possveis alteraes na superfcie articular da patela e junto a um teste de Clarck positivo, sugere-se o diagnstico de condromalcia patelofemoral [35]. importante que testes de identicao de leses ligamentares tambm sejam feitos, pois alteraes desses componentes podem levar a um estresse na cartilagem [25].
Exerccios teraputicos na condromalcia patelofemoral

Geralmente o tratamento conservador. Apenas os pacientes que apresentam um bloqueio invalidante, que no tenham
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alvio com o debridamento artroscpico ou que no respondem ao tratamento conservador - exerccios, perda de peso e interveno nas atividades fsicas -; podem ser candidatos cirurgia [7,25,31]. Um dos procedimentos existentes a liberao do retinculo lateral, comum no passado, mas motivo de pesquisas na atualidade [6,8,30]. Deve-se primeiramente vericar a presena de alteraes siolgicas na perna ou no p do paciente que possam estar associadas a condromalcia patelofemoral; caso existam, devero ser solucionadas [13]. O tratamento sioteraputico dicilmente reverter o quadro de leso da cartilagem, contudo ir diminuir o quadro lgico e melhorar a funcionabilidade do joelho [12,31]. Uma pesquisa realizada por McConnel [7], num perodo aproximado de doze meses, demonstrou que aps um programa de tratamento pr-estabelecido com indivduos com condromalcia houve um decrscimo relativamente rpido do quadro lgico dos pacientes. O tratamento conservador consiste principalmente em exerccios isomtricos para fortalecer a musculatura do quadrceps [13]. Esta, com suas respectivas caractersticas, deve ser trabalhada para realinhar a patela, juntamente com os exerccios de alongamento para membro inferior [6,7,17,26,34]. Muitos estudos tentam elucidar exerccios que isolem o VMO [37], porm acredita-se que no h possibilidade de isolarmos o VMO durante o exerccio. Para determinar se o recrutamento est sendo adequado, realiza-se um monitoramento com o uso de dispositivos de biofeedback. Exerccios de cadeia cintica fechada devem ser utilizados na recuperao de leses do joelho que so indicados de acordo com o objetivo a ser atingido e a fase da reabilitao. O mximo de fora compressiva ocorre no mximo de exo, por isso, atletas com desarranjos patelofemorais devem evitar agachamento com altos nveis de exo do joelho; o agachamento entre 0 e 50 de exo do joelho apropriado porque apenas baixas e mdias foras compressivas so geradas nesta situao [11,12,34]. Alm disso, o agachamento considerado um exerccio de cadeia cinemtica fechada. O mesmo no ocorre com exerccios de cadeia cinemtica aberta, onde o estresse mximo da articulao patelofemoral ocorre a aproximadamente 60 de exo do joelho [6,12,34,37]. Os exerccios de agachamento ou leg press so indicados, pois minimizam as foras compressivas na articulao patelofemoral [8,12,15,38]. O agachamento, se realizado corretamente, demonstrou ser um exerccio eciente na reabilitao patelofemoral, pois promove uma melhora na estabilidade da articulao [28,34]. Os exerccios de cadeia cintica aberta produzem uma anteriorizao da tbia e pode ser prejudicial a articulao fmoro-patelar devido ao aumento signicativo da fora resultante da tenso do quadrceps femoral, em especial na exo [39]; ao contrrio dos exerccios de cadeia cintica fechada que a resultante ca em direo ao plat tibial [36]. Existem trs foras agindo na patela durante o agachamento: a fora do tendo do quadrceps, a fora do tendo patelar e as foras compressivas patelofemorais. Durante o agachamento todas essas foras podem ser agravadas
ou amenizadas de acordo com a posio do joelho. A fora compressiva maior na exo, pois o tendo do quadrceps e o tendo patelar esto na direo da compresso. A fora de compresso patelar surge do contato entre a superfcie inferior da patela e dos cndilos femorais [34]. Associado aos exerccios, na prtica desportiva comum a utilizao de tas de esparadrapo para correes do mau alinhamento da patela. Essas tas na prtica sioterpica so denominadas de tapping, ou bandagens funcionais, tambm conhecidas como kinesio tapping. Na patela, a tcnica foi elaborada por McConnel e leva seu nome (ta patelar de McConnel) [6-8,12,15,22,26]. O tapping patelar pode aumentar as funes do vasto medial, orientando a patela na trclea femoral. Alguns autores acreditam que ela seja ecaz para aumentar a relao da atividade do VMO e VL, aliviar a dor [8,12,22], propiciar a funo da musculatura extensora, alinhamento patelar e permitir que o quadrceps seja capaz de suportar uma carga de peso maior, pois afetaria a posio dos ps mudando o pico de fora plantar [15,26]. Entretanto Gigante et al. [40], atravs de seu experimento, constatou que no h realinhamento patelar tanto do ponto de vista esttico como no dinmico. Porm, refora a teoria de que o tapping (McConnel) promove melhoras signicativas no quadro lgico no mau alinhamento patelar. Assim o seu uso far com que o paciente atleta use at readquirir o controle muscular dos msculos do quadrceps. Para facilitar esse treinamento, o uso de um eletromigrafo porttil, para que o paciente saiba se est recrutando a musculatura correta durante o exerccio, pode ser signicante, pois ele daria um feedback imediato da ativao do VMO. Uma bailarina, por exemplo, poderia monitorar a ativao do VMO durante a execuo de um pli [22]. Andrews et al. [8] acreditam que o uso da ta patelar no demonstrou ser ecaz. No h um consenso na literatura sobre o real benefcio de sua utilizao. Assim, so necessrios mais estudos para determinar com preciso a importncia ou no de sua utilizao no tratamento de condromalcia patelofemoral. Outro experimento destaca alm da estimulao do vasto medial, a solicitao de contrao dos adutores da coxa simultaneamente a estimulao eltrica de ambos [36]. Para o tratamento da disfuno patelofemoral encontram-se rteses, suportes elsticos e braadeiras de neoprene que oferecem apoio e alvio da dor. So ideais para atletas, pois podem ajudar a modicar alguns dos mecanismos de retroalimentao do balano neurosiolgico. A restaurao da propriocepo extremamente importante no restabelecimento do controle neuromuscular e o alongamento do retinculo lateral pode ser interessante [6,8,10,12,15,26]. O American College of Sports Medicine estima que 50% das leses geradas por overuse em atletas das categorias infantil e juvenil as quais podem ser prevenidas [11], portanto um trabalho de sioterapia preventiva de grande importncia no treinamento do atleta. Os pacientes devem ser orientados a evitar a sobrecarga do joelho, controlando o peso corporal e evitando esforos excessivos [31]. Um tratamento global,
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Concluso
Os estudos relativos condromalcia so recentes, em pouca quantidade e por vezes contraditrios. No correspondem a uma viso denitiva do assunto. Porm nem por isso so de menor importncia, j que esta atinge 25% da populao em geral que aumenta entre os praticantes de atividades fsicas. Atletas de esportes de impacto na articulao do joelho sofrem maiores sobrecargas do que a maioria dos indivduos. Novas investigaes devem ser estimuladas para elucidar os pontos chaves na preveno da condromalcia patelar, em especial nos atletas. Principalmente, para atravs da preveno, minimizar os efeitos deletrios da atividade fsica de alto rendimento, melhorar a performance desportiva e, aumentar a vida til dos atletas. Ainda refora-se a necessidade de melhores exploraes cirrgicas [42] para a condromalcia. O mesmo vazio clnico que ainda cerca os detalhes investigativos para esta patologia parece evidente em alguns trabalhos sioterpicos com cadeia cintica aberta e fechada [43]. Tal lacuna evidencia que vrios so os prossionais que devem continuar na busca pelas melhores propostas teraputicas na condromalcia.
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Relato de caso Interveno sioteraputica na fase inicial da esclerose lateral amiotrca
Physical therapy intervention in early stage of amyotrophic lateral sclerosis

Daniele de Almeida Soares*, Cinara Lima Trcoli*, Karla Veruska Marques Cavalcanti, M.Sc.**, Karen Lcia de Arajo Freitas Moreira, M.Sc.*** *Acadmicas de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba - UFPB, **Professora da Disciplina de Cinesioterapia e Hidroterapia da UFPB, ***Professora da Disciplina de Fisioterapia nas Disfunes do Sistema Neurolgico da UFPB
Resumo
Esclerose lateral amiotrca (ELA) uma doena neurodegenerativa progressiva de causa idioptica que leva a paresia e hipotroas musculares por acometimento de neurnios motores. Uma vez que permanece incgnita uma terapia ecaz que possa evitar a evoluo da doena, este trabalho objetiva demonstrar a importncia da sioterapia no retardo dos sintomas da ELA atravs do relato de caso de um paciente no estgio inicial da doena. O atendimento foi realizado na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba, sendo aplicado um tratamento sioteraputico especco com freqncia de trs vezes semanais e durao mdia de 50 minutos. O paciente apresentava incoordenao do membro superior esquerdo, paresia, diminuio da funo e da amplitude de movimento, e apatia. O tratamento concentrou-se em trabalho de alongamento, coordenao motora, exerccios ativos-livres nas diagonais do mtodo Kabat, associados ao trabalho respiratrio e ateno ao surgimento e preveno da fadiga. Durante o tratamento, observou-se considervel melhora da coordenao motora, bem como da auto-estima, e manuteno da fora muscular, apontando para os efeitos positivos da interveno no retardo dos sintomas mais graves da ELA, prevenindo maiores complicaes funcionais e melhorando o aspecto emocional do paciente.
Palavras-chave: interveno sioteraputica, esclerose lateral amiotrca, fase inicial.
Abstract
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a neurodegenerative disease of undetermined cause, which leads to muscle hypertrophy and paresis by progressive damage of motor neurones. Since it remains obscure an ecacious therapy which can stop the diseases evolution, this study aims at demonstrating the importance of physical therapy in retarding the progression of ALSs symptoms, through a case report of a patient in the early stage of the disease. The intervention was carried out at the School of Physical Therapy of Federal University of Paraba, where a specic physical therapy procedure was carried out 3 days a week for 50 minutes. The patient showed incoordination of the left upper limb, paresis, reduction of muscle function and movement range and apathy. The treatment focused on stretching, motor coordination training, exercises using the Kabat method with diagonals movements, associated to respiratory work and attention to onset and prevention of fatigue. During treatment it was observed signicant improvement on motor coordination and self-esteem, as well as maintenance of muscle strength, which points out to the positive eects of the adopted intervention in retarding the severe symptoms of ALS, preventing increase of functional complications and improving on patients emotional aspect.
Key-words: physical therapy intervention, amyotrophic lateral sclerosis, early stage.
Recebido 7 de abril de 2006; aceito em 12 de dezembro de 2007. Endereo para correspondncia: Daniele de Almeida Soares, Rua Francisco Lustosa Cabral, 105, 58070-290 Joo Pessoa PB, Tel: (83) 3223-7660, E-mail: daniele.soares@gmail.com
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Introduo
A esclerose lateral amiotrca (ELA), tambm conhecida como doena do neurnio motor, uma desordem neurodegenerativa progressiva que afeta o corno anterior da medula espinhal, juntamente com o crtex motor e o trato piramidal, levando a paresia e hipotroa muscular associadas s fasciculaes e espasticidade, conduzindo ao bito em trs ou quatro anos aps o incio dos sintomas [1-4]. Esta falncia ocorre geralmente por comprometimento da musculatura respiratria, o que est relacionado fraqueza diafragmtica, intercostal e dos msculos acessrios da respirao, bem como complacncia pulmonar diminuda [5]. Os tratos crticobulbares tambm podem estar envolvidos, o que resulta em disartria e disfagia [1,6,7]. Sendo uma doena universal, a ELA pode mostrar diferenas regionais devido a caractersticas populacionais e ecolgicas [8]. Sua etiologia ainda desconhecida, o que sugere teorias diversas, tais como agentes virais, toxicidades relacionadas aos nveis de chumbo, alumnio, clcio e magnsio, bem como processos auto-imunes [7,9]. Alguns relatos recentes da literatura indicam especialmente que os principais mecanismos envolvidos na expresso clnica da ELA esto centrados em eventos moleculares ligados ao excesso de liberao de glutamato no sistema nervoso central, os quais geram uma cascata de processos que culminam em morte neuronal [6,10,11]. A principal idade de instalao dos sintomas entre 50 e 70 anos; no entanto, ocasionalmente ocorre em pessoas mais jovens [4,12]. Acomete mais o sexo masculino do que o feminino, numa proporo de 3:2, sendo mais de 95% dos casos classicados como espordicos e incidindo em aproximadamente 1 a 2 pessoas a cada 100.000 [1,4,8,10]. de conhecimento, entretanto, que a incidncia e a prevalncia podem variar amplamente de um pas para o outro. No Brasil, o grande nmero de certicados de bito atestando causa desconhecida torna os resultados nacionais indedignos como um todo [1]. Alm disso, a escassez de relatos e estudos na literatura brasileira sobre a doena diculta a melhor abordagem e formulao de intervenes teraputicas especcas aos estgios da doena. Sabe-se que no existe cura nem tratamento denitivo para a ELA. A nica droga licenciada para o tratamento o riluzol, que inibe a liberao pr-sinptica de glutamato; no entanto, no tem mostrado um papel preventivo na fatalidade da doena, e seu grau de eccia ainda controverso, principalmente nos casos mais graves [2,13-15]. Outras formas de interveno e cuidados teraputicos esto disponveis, desde orientao nutricional a terapia com clulas-tronco; porm, tm gerado controvrsias quanto a sua eccia e impacto na qualidade de vida do paciente [16,17] Visto o prognstico invariavelmente sombrio da ELA, o presente trabalho tem como objetivo demonstrar a importncia da sioterapia no retardo de seus sintomas, mediante o relato do caso de um paciente brasileiro na fase inicial da doena submetido a tratamento sioteraputico.
Material e mtodos Histrico clnico

O paciente O. P. M., 37 anos de idade, sexo masculino, branco, natural e procedente de Joo Pessoa, Paraba, chegou Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba atravs de encaminhamento mdico, apresentando diagnstico clnico de esclerose lateral amiotrca e referindo, como queixa principal, perda de fora no membro superior esquerdo h mais de cinco meses. Ao exame geral, encontrava-se com baixo peso e aptico. O exame fsico revelou hipotonia, hipotroa, fraqueza muscular, diminuio da funo e da amplitude de movimento (ADM) do membro superior esquerdo, bem como presena de fasciculaes no bceps homolateral. Ao exame neurolgico funcional, percebeu-se incoordenao do membro superior esquerdo, mais evidenciada durante a realizao de movimentos alternados. Os reexos musculares estavam preservados e os reexos cutneos palmares e plantares apresentavam-se normais. No foi encontrado comprometimento de membros inferiores e havia total independncia funcional para a deambulao e realizao de atividades da vida diria. Fala e deglutio estavam normais. No havia decincia de fenmenos sensitivos, esncterianos ou quaisquer outros dignos de nota. Os exames complementares de Ressonncia Nuclear Magntica e Eletromiograa revelaram, respectivamente, comprometimento de neurnio motor superior e inferior, e nervo mediano e ulnar acometidos, com sensibilidade preservada, reduo das amplitudes dos potenciais de ao motora com velocidade de conduo preservada. O paciente havia dado incio ao uso de 50 mg dirias de medicamento base de riluzol cerca de trs semanas antes da avaliao funcional, permanecendo o uso durante todo o tratamento sioteraputico. O quadro clnico revelado aos exames foram correlacionados Amyotrophic Lateral Sclerosis Severity Scale (Escala de Gravidade da Esclerose Lateral Amiotrca) adaptada por Hallum [7], utilizada para o diagnstico funcional do estgio da doena, a qual apontou para a fase inicial da mesma.
Conduta fisioteraputica
A interveno sioteraputica na Clnica Escola de Fisioterapia da UFPB iniciou-se 2 meses aps o diagnstico clnico de esclerose lateral amiotrca. Foram realizadas 51 sesses com mdia de 50 minutos pelo turno da manh, freqncia de 3 vezes semanais e durao de 8 meses. Para o tratamento, as seguintes metas foram traadas: 1) prevenir hipotroa por desuso de membros superiores e inferiores; 2) manter ADM articular e fora muscular; 3) trabalhar a musculatura respiratria; 4) trabalhar a coordenao motora dos membros superiores; 5) e manter a independncia funcional do paciente. O programa de exerccios estabelecido concentrou-se da seguinte forma:
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alongamento passivo prolongado geral para manter exibilidade; exerccios de fortalecimento muscular utilizando as tcnicas de iniciao rtmica e inverso dinmica do mtodo Kabat (Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva) [18], com os padres exo-abduo-rotao externa e extenso-abduo-rotao interna para membros superiores, no sentido de aprimorar a coordenao e aumentar a amplitude ativa dos movimentos, assim como melhorar a fora muscular sem causar fadiga; exerccios de exo-extenso dos membros inferiores com uso de bola sua, e padres Kabat de exo-aduo-rotao externa com exo de joelho e extenso-abduo-rotao interna com extenso de joelho, com o intuito de manter a funo da marcha e retardar acometimento funcional dos membros inferiores; exerccios de preenso na e oponncia com uso de cones e jogos de encaixe para treinamento da coordenao de membros superiores e de atividades da vida diria; exerccios respiratrios: estimulao diafragmtica aplicando-se presso manual rpida profunda em direo dorsal-cranial sob as ltimas costelas, e re-expanso pulmonar, fazendo-se uso de inspirao fracionada em tempos associada exo ativa dos membros superiores com uso de basto. Todo o programa foi associado ao tratamento respiratrio. Os exerccios dos membros superiores e inferiores foram realizados de forma alternada, com pausas para repouso, bem como foi considerado o relato do paciente durante e subseqentemente ao dia do tratamento, respeitando-se seu limite a m de se evitar a fadiga e resultante exacerbao sintomtica da doena.
Com relao ADM, que na ELA relaciona-se, principalmente, hipotroa muscular, houve constncia, para o qual creditamos s mobilizaes, alongamentos gerais e exerccios funcionais do programa como um todo. No foram vericados quaisquer alteraes no padro respiratrio ou sinais de hipoventilao, indicando manuteno do nvel de fora da musculatura respiratria e da expansibilidade pulmonar. Concomitante a esses resultados positivos, percebeu-se melhora tambm na auto-estima do paciente, o que contribuiu para a maior motivao realizao do tratamento proposto. importante enfatizar que o programa aqui apresentado e adotado, durante os oito meses, esteve dirigido aos sintomas do paciente na fase imediata da doena. A partir do surgimento de maiores complicaes funcionais, novos objetivos e exerccios foram elaborados, encontrando-se o paciente em tratamento constante. Ao se traar metas e abordagens teraputicas para a ELA, o importante sempre considerar o nvel de progresso da doena e as reas de extenso, de modo a adapt-los s necessidades funcionais e otimizar a sade e qualidade de vida do paciente [7].
Concluso
A partir dos resultados apontados neste relato, pode-se sugerir que, atravs de um programa sioteraputico elaborado de acordo com as condies e necessidades funcionais especcas, possvel obter efeitos positivos na fase inicial da ELA, postergando-se os sintomas mais graves e prevenindo maiores perdas funcionais, assim como melhorando o aspecto emocional do paciente. Deve-se salientar, no entanto, que a eccia da conduta adotada pode estar associada no apenas ao programa escolhido, mas motivao e persistncia do paciente em cumpri-lo. Ao determinar metas e abordagens teraputicas importante, tambm, considerar o fato de que se trata de uma doena com implicaes multifuncionais agressivas, o que aponta para a importncia de uma assistncia interdisciplinar focada para a otimizao da sade e o aumento da qualidade de vida do paciente. Outrossim, diante da escassez na literatura brasileira sobre o tema abordado, principalmente no que diz respeito sioterapia, ca evidente a necessidade de maior nmero de estudos e relatos que possam facilitar a abordagem e formulao de intervenes teraputicas no estgio inicial da doena.
No perodo inicial do tratamento, o paciente apresentavase aptico, demonstrando conscincia da progresso de sua doena, apesar de bastante cooperativo diante das expectativas favorveis em retardar a evoluo dos sintomas com as orientaes e o tratamento sioteraputico proposto. Ao longo deste, observou-se melhora signicativa da coordenao motora, o que pode estar ligado ao grau de prtica e feedback durante o treinamento motor [19]. Apesar do fato de que na ELA os danos ao sistema neuromuscular resultam em invarivel perda progressiva de fora muscular, observamos que no houve evoluo deste sintoma durante todo o perodo de tratamento. Este resultado pode ter sido determinado pela adoo de contraes musculares repetidas, comprovadamente necessrias para a manuteno da fora e da resistncia [7], aliada a no execuo de exerccios vigorosos ou contraes excntricas mximas repetidas, as quais determinam fadiga e, conseqentemente, podem interferir na habilidade do paciente em realizar outras atividades da vida diria, como indicado por alguns estudos [20,21].
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Relato de caso Efeitos da galvanopuntura no tratamento das estrias atrcas
Galvanic-puncture effects in stretch marks treatment

Pollyanna Alves Secundo White, Ft.*, Rosana Caetano Gomes, Ft.**, Adriana Clemente Mendona, D.Sc.***, Larissa de Paula Braganholo, Ft.****, Adriana da Silva Ferreira, M.Sc.***** *Especialista em dermato-funcional pela Universidade de Ribeiro Preto,**Especialista em dermato-funcional e mestranda em Biotecnologia pela Universidade de Ribeiro Preto,*** Professor co-orientador, coordenador e docente do curso de ps-graduao em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade de Ribeiro Preto - UNAERP, **** Professor co-orientador, especialista em dermato-funcional Universidade de Ribeiro Preto, docente do Curso de Ps-graduao em Fisioterapia Dermato-Funcional da UNAERP, *****Professor orientador, especialista em dermato-funcional CEUCLAR/ Batatais, docente do Curso de Ps-graduao em Fisioterapia Dermato-Funcional da UNAERP
Resumo
A estria denida como uma atroa tegumentar adquirida, representada por adelgaamento, pregueamento, secura, menor elasticidade da pele e rarefao dos plos. Sua etiologia bsica ainda desconhecida, mas sabe-se que dentre os possveis fatores causais, o fator endocrinolgico o principal determinante. Este trabalho teve como objetivo avaliar os efeitos obtidos no tratamento da estria atravs da galvanopuntura, vericando possvel reparao do tecido e melhora da aparncia esttica da rea afetada. Para isso, foi realizado um estudo de caso em um voluntrio do sexo feminino, 25 anos, apresentando estrias atrcas, de colorao branca, na regio externa do quadril e da coxa. Foi realizada bipsia da pele estriada, antes e aps o tratamento, a m de vericar possveis alteraes histolgicas decorrentes do estmulo oferecido pela associao da corrente contnua ltrada e o estmulo fsico da agulha. Os resultados obtidos atravs de microscopia tica mostraram uma epiderme mais espessa, maior quantidade de broblastos, bras colgenas e elsticas, e maior nmero de vasos. Conclui-se, portanto, que houve reparao da pele aps o tratamento, com conseqente melhora do aspecto cutneo da regio.
Palavras-chave: estrias atrcas, tratamento, galvanopuntura, reparao.
Abstract
The stretch mark is dened as an acquired atrophy of the skin, characterized by thinning, wrinkling, dryness, accidness and loss of hair. Its basic etiology is still not completely known, but it is understood that, among the causes, the endocrinous activity is a determined factor. This study had the objective to evaluate the eects obtained by the galvanic-puncture, observing the possibility of tissue repairing and esthetic appearance improvement of the aected area. To observe this a case study was made on a feminine volunteer, 25 years old, presenting white stretch marks in the external area of hips and thighs. A biopsy of the stretched skin was made, before and after the treatment with the galvanic-puncture, verifying possible histological alterations resulting from the impulse of the direct current in association with the needles physical impulse. The obtained results, viewed by optical microscopy, showed a dense epidermis, higher quantity of broblasts, collagen and elastic bers, and more blood vessels. Thence it follows that there is a repairing of the skin after treatment, with improvement of the aspect of the skin.
Key-words: stretch marks, treatment, galvanic-puncture, repairing.
Recebido em 5 de maro de 2007; aceito em 18 de outubro de 2007. Endereo para correspondncia: Pollyanna A. S. White, Rua Isaas Amncio de Jesus, 115, Bl. E/304 Condomnio Jardim das Accias 49045-060 Aracaju SE, Tel: (79) 3231-5285, E-mail: pollyannawhite@hotmail.com
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Introduo
As estrias so classicadas como uma atroa adquirida e possuem vrias outras denominaes, decorrentes de diferentes idiomas, provveis etiologias e aspecto macroscpico da pele: vergetures, atrophoderme stri, macules atrophiques linaires, striae distensae, stretch marks, striae albicantes, striae gravidarum, striae infectiosae, estrias atrcas e vbeces [1]. As estrias so ditas atrcas por apresentarem uma diminuio de espessura da pele, decorrente da reduo do nmero e volume de seus elementos e representada por adelgaamento, pregueamento, secura, menor elasticidade e rarefao dos plos [1]. Clinicamente, as estrias podem ser descritas como uma tira, banda ou linha, na qual h uma mudana na cor e textura, com depresso ou elevao do tecido no qual ela encontrada [2]. No incio so rosadas, provavelmente devido a uma resposta inamatria associada a uma vasodilatao, sendo denominadas de estria rubra (striae rubrae), sem depresso signicativa, mas com o tempo maturam-se e tornam-se plidas, em depresso e enrugadas [3]. As leses geralmente acompanham as linhas de clivagem da pele, perpendiculares s linhas de maior tenso. Tendem simetria e bilateralidade [5, 4]. Sua etiologia bsica ainda desconhecida, mas sabe-se que a atividade adrenocortical excessiva, fatores genticos e decincia hereditria do tecido conjuntivo, entre outros, so importantes fatores causais na formao da estria [5]. De acordo com Epstein et al. [6], as estrias ocorrem em condies associadas ao aumento da produo de glicocorticides pelas glndulas adrenais; como no caso de gravidez, obesidade, adolescncia e na sndrome de Cushing. Na obesidade, o aumento da produo de glicocorticides retorna ao normal com a reduo do peso corporal adquirido durante esse perodo [7]. Na adolescncia, a ocorrncia das estrias, est associada ao aumento na excreo do 11-oxisteride e do 17-cetosteride [8], ocorrendo em 35% das meninas e 15% dos meninos, em estudo realizado por Sisson [9]. A estria tambm pode ser conseqncia do uso prolongado de corticoesterides, oral ou tpico [10]. Estes atuam na diminuio da sntese de colgeno, inibindo a formao de protenas precursoras que, por agregao, dariam lugar formao de bras colgenas e bras elsticas e, inibindo, tambm, a atividade da matriz celular, que responsvel pela sntese de importantes componentes da substncia fundamental do conjuntivo [11]. Histologicamente, a estria mostra uma epiderme na, aplainada, derme com reduo da espessura e perda do contorno papilar, desgaste e separao das bandas de colgeno, as quais aparecem horizontalizadas e com aspecto turvo, dilatao dos vasos sanguneos, separao ou total ausncia de bras elsticas e ausncia de plexo subepidermal [10,12]. Carramaschi et al. [2] armam tambm que a atividade dos broblastos, apesar de parecerem estruturalmente inalterados, est diminuda. Alm disso, os ncleos esto escassos e as glndulas sudorparas e os folculos pilosos esto ausentes [13].
Diversas abordagens teraputicas so utilizadas atualmente, no buscando a cura da estria, mas sim a melhora do aspecto visual e da composio do tecido, dentre elas a galvanopuntura.
Galvanopuntura (ou eletrolifting)

Trata-se de uma tcnica que associa os benefcios da corrente galvnica, como a estimulao sensorial, hiperemia capilar, aumento da circulao, nutrio da rea e acelerao do processo de cicatrizao, aos efeitos do processo inamatrio induzido pela puntura da agulha, que ser tambm o meio pelo qual a corrente penetrar pela pele, no local da estria [14,15]. A galvanopuntura baseia-se em modicaes siolgicas provocadas pelo estmulo eltrico, ocasionado pela corrente galvnica, tendo ao sobre as protenas que se encontram dispersas na substncia fundamental do tecido conjuntivo na derme. No ato da liberao da corrente galvnica, so provocadas modicaes eletroqumicas ao redor da agulha (plo ativo), alcanando o ponto isoeltrico de algumas protenas orgnicas, fazendo com que as mesmas venham a se precipitar, o que levar uma estabilizao e incrementao protica, medida que as sesses sejam efetuadas, reorganizando, dessa forma, o tecido conjuntivo da derme local [14]. O estmulo fsico da agulha desencadeia um processo de reparao muito complexo, cujo objetivo restabelecer de forma satisfatria a integridade dos tecidos. A estimulao com a corrente associada desencadeia uma inamao aguda localizada, no apresentando qualquer efeito sistmico. Embora o padro da inamao aguda seja nico, a intensidade e durao da reao so determinadas tanto pela intensidade da corrente como pela capacidade reacional do paciente [1]. A puntura da pele pode ser realizada de forma: (a) puntiforme ou perpendicular, em que a agulha inserida na pele de forma vertical estria, em toda extenso do sulco ou estria, com profundidade de aproximadamente 1 mm; (b) linear, a agulha deve ser inserida de forma oblqua pele, em movimentos circulares de levantamento, e sua profundidade dever ser de aproximadamente 2 a 3 mm; (c) angulada ou escama de peixe, a insero da agulha realizada sobre as bordas do sulco, alternando-se os lados de forma oblqua, podendo haver ou no o levantamento da pele; (d) transversal, a agulha dever levantar toda a superfcie da pele indo de uma borda outra, sem, no entanto, penetrar abaixo da epiderme. O levantamento da pele permanecendo por aproximadamente 2 segundos, aumenta a resposta desejada. Tais tcnicas podero ser efetuadas isoladas ou em conjunto, dependendo da rea, da profundidade e extenso da estria e da textura da pele [14]. Poucos minutos aps a leso aparecem a hiperemia e o edema, que no ocorrem imediatamente aps a aplicao, e so motivadas por substncias locais liberadas pela leso, responsveis pela vasodilatao e aumento da permeabilidade dos
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vasos. Toda a zona preenchida por um exudato inamatrio composto de leuccitos, eritrcitos, protenas plasmticas e fscias de brina. O processo de epitelizao inicia-se simultaneamente, obrigando as clulas epidrmicas a penetrar pelo interior das fendas formadas pela agulha, e estimuladas pela formao de brina originada pela hemorragia da microleso. No incio, praticamente no sangra, porm, com o passar das sesses, observa-se um sangramento ou rompimento de pequenos vasos, que so totalmente reabsorvidos (pequenas bolsas de sangue que se tornam violceas, amareladas e em seguida a tonalidade da pele volta ao normal). Este processo inamatrio ser absorvido em um perodo de tempo varivel, ocorrendo na mdia de 2 a 7 dias, estando a paciente apta a realizar uma nova sesso aps esse perodo [1,16]. Diversas precaues e contra-indicaes devem ser consideradas em relao a este tipo de tratamento, como: tero-gravdico, o tratamento neste caso somente dever ser iniciado aps a regresso dos nveis hormonais aos nveis anteriores gravidez; evitar tratamento durante a puberdade, por se tratar de um perodo de grandes alteraes hormonais, que acreditam alguns autores, ser a causa do aparecimento; pacientes portadores de diabetes, hemolia, sndrome de Cushing, sndrome de Marfan, propenso cicatriz hipertrca e quelides; e, pacientes em uso de corticides, esterides e antiinamatrios, condies em que pode haver modicao da qualidade da resposta inamatria, exercendo assim inuncia sobre a terapia [16].
Materiais e mtodos
O presente estudo constou de um estudo de caso, com carter quantitativo, exploratrio e experimental, com seleo da amostra feita de forma no probabilstica. Foi conduzido na Clnica de Fisioterapia da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), Ribeiro Preto SP, e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa dessa mesma universidade, registrado sobre o Comt: 068/05. Fez parte da amostra uma participante do sexo feminino, de 25 anos, cor de pele branca, sem histrico familiar de distrbios vasculares ou estrias, e sem histria de gestao. Aps a escolha da participante, foi assinado o termo de consentimento livre e esclarecido pela mesma, assim como foi explicado todo o procedimento. Uma cha de avaliao sioteraputica (Ficha de Avaliao Estrias, retirada de Guirro e Guirro [1], p. 407) foi tambm assinalada, contendo identicao da cliente, cha clnica e caracterizao das estrias. Aps avaliao, foi efetuado teste para reao alrgica, aplicando-se a galvanopuntura em apenas uma estria e, observando-se o local aplicado por uma semana. Como no houve resultados negativos ao teste, a paciente mostrou-se apta a seguir com o tratamento. A coleta dos dados e a aplicao da galvanopuntura foram realizadas por uma das autoras, a mesma foi tambm responsvel por todas as sesses realizadas durante o perodo de tratamento.
A voluntria apresentava estrias nos glteos e regio lateral da pelve. O aparecimento das mesmas ocorreu durante a adolescncia, com colorao inicial vermelha, estando, atualmente, com colorao branca. As estrias apresentavam-se com diferentes tamanhos e larguras, em depresso, principalmente as de maior dimetro. A regio preconizada para tratamento foi a lateral direita da pelve, permanecendo a esquerda para comparao e controle. Foram realizadas 20 sesses, uma sesso por semana, durante quatro meses e meio, com durao de uma hora, cada. Uma semana, aps a avaliao inicial, foi iniciado o tratamento, que consiste na tcnica de galvanopuntura, realizada atravs de um aparelho gerador de corrente contnua ltrada constante, de nome comercial Striat, da marca Ibramed, o qual constitudo de um eletrodo passivo ou dispersivo do tipo placa e, um ativo, que consiste de uma na agulha sustentada por uma caneta. As estrias tratadas foram selecionadas de acordo com a rea mais acometida, demarcada com lpis dermogrco, em um quadrado de rea total de 36cm2, sendo a cicatriz, formada no local onde foi retirado parte do tecido para bipsia, o vrtice superior esquerdo do quadrado. A voluntria foi posicionada em decbito lateral, a regio a ser estimulada foi esterilizada com lcool, assim como a agulha utilizada (descartada aps cada sesso), precedendo a aplicao, com o objetivo de higienizao e conseqente reduo da resistncia da pele passagem da corrente. O eletrodo passivo foi acoplado na coxa direita, em regio anterior, previamente umedecido em gua, com nalidade de fechamento do circuito, xado com uma cinta elstica de velcro. Com o eletrodo tipo caneta, foi realizada punturas subepidrmicas em toda a extenso da estria, estando a corrente concentrada neste eletrodo. A intensidade utilizada variou entre 70 e 100 A (micro ampres), de acordo com a sensibilidade dolorosa da paciente. No perodo de tratamento, a paciente recebeu orientaes de no se expor ao sol e no fazer uso de antiinamatrios, corticides ou esterides, alm de hidratante ou creme com agentes calmantes, a m de no interferir no processo de inamao e reparao tecidual. Para avaliar a eccia da galvanopuntura no tratamento das estrias atrcas, foi realizada anlise do tecido afetado por bipsia, antes e aps as vinte sesses. As bipsias foram realizadas por um cirurgio plstico, com anestesia local, por meio de um bisturi, retirando-se um fragmento de pele de 1 cm, contendo epiderme e derme do tecido conjuntivo. O corte foi feito por inciso fusiforme transversal ao maior eixo da estria, retirando pele normal em ambos os lados, cando a regio acometida no centro da amostra. As amostras de pele delgada foram coletadas da regio lateral direita da pelve, na altura das estrias, antes e aps o tratamento efetuado. Tais amostras foram xadas em soluo de formol a 10%, desidratadas em srie crescente de lcoois, diafanizadas em soluo de xilol e includas em parana. A microtomia foi feita na espessura de 5 micrmetros e a colo-
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rao seguindo a tcnica de calleja, aps os cortes histolgicos terem sido desparanizados em soluo de xilol e hidratados em soluo decrescente de lcoois. Uma vez analisados pela microscopia de luz, esses cortes foram selecionados e fotomicrografados.
Resultados
Atravs da anlise microscpica das amostras obtidas atravs da bipsia, observou-se diversos aspectos morfolgicos diferenciais da pele delgada, na rea das estrias pr e ps-tratamento, como mostrados nas guras 1, 2, 3 e 4.
Figura 1 - Fotomicrograa I da pele delgada pr-tratamento. Colorao: Calleja. Objetiva: 10x.
Na Figura 3, a epiderme mostrou-se mais espessa, e a derme apresentou uma grande quantidade de broblastos (F) e bras, tanto colgenas (FC) como elsticas (FE), principalmente na parte mais supercial da derme, onde elas foram observadas aglomeradas. O nmero de vasos sanguneos (V) tambm foi maior na rea das estrias tratadas, como evidenciado na Figura 4.
Figura 3 - Fotomicrograa III da pele delgada ps-tratamento. Colorao: Calleja. Objetiva: 40x.
Figura 4 - Fotomicrograa IV da pele delgada ps-tratamento. Colorao: Calleja.Objetiva: 10x.
A Figura 1 se refere fotomicrograa da pele delgada (regio lateral direita da pelve) na rea das estrias pr-tratamento, evidenciando a epiderme (E), a derme papilar (DP) e a derme reticular (DR). Nessa gura observa-se uma epiderme na, constituda de tecido epitelial pavimentoso estraticado queratinizado, e, uma derme que no se apresentou to bem diferenciada nos estratos papilar e reticular. No primeiro estrato, os broblastos no foram to numerosos, e no segundo estrato, foi pequena a quantidade de bras. Observa-se, tambm, nessa rea, a escassez de vasos sanguneos.
Figura 2 - Fotomicrograa II da pele delgada ps-tratamento. Colorao: Calleja. Objetiva: 10x.
Discusso
Na literatura disponvel sobre estrias, os autores so unnimes em consider-las como seqela irreversvel. Esta resistncia est embasada no prprio exame histolgico da estria, onde h uma diminuio no nmero e volume dos elementos da pele, e o rompimento de bras elsticas. Observa-se, ainda, que a epiderme delgada e h diminuio da espessura da derme, as bras colgenas esto separadas entre si e, no centro da leso, no h muitas bras elsticas, ao contrrio da periferia, onde aparecem onduladas e agrupadas [1,10]. Resina et al. [11], em estudo realizado em 1975, j relatavam alteraes sofridas na derme e epiderme na pele estriada. Em seu trabalho foi possvel observar, atravs de microscopia tica, as bipsias realizadas do tecido lesado, atroa da epiderme, maior espaamento entre as bras colgenas na derme, bras elsticas mais nas e alongadas, tanto na derme papilar quanto reticular, alm de dilatao dos vasos sanguneos.
A Figura 2 corresponde fotomicrograa da pele delgada (regio lateral direita da pelve), na rea das estrias ps-tratamento, mostrando epiderme (E), a derme papilar (DP), a derme reticular (DR) e a presena de vasos sanguneos (V).
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Pieraggi et al. [17], em 1982, observaram alteraes semelhantes tambm ao microscpio tico, como epiderme na e atroada, as bandas de colgeno apresentaram-se nas, curtas e paralelas epiderme, alm de estiradas, fragmentadas e separadas por grande quantidade de substncia fundamental. As poucas bras elsticas observadas mostraram-se nas e fragmentadas, aparentando estar retradas e at mesmo distrcas na juno dermo-epidrmica. Foi tambm observada grande quantidade de colgeno tipo I e pequena quantidade do tipo III, disseminadas por entre toda a derme. Em 1998, Watson et al. [3] questionaram se a base das alteraes ocorridas na pele estriada seria colgena ou elstica. Atravs da anlise de bipsias por microscpio tico, eletrnico e imunohistoqumica foi observado que na pele afetada os componentes da rede elstica estavam reduzidos e reorganizados, com a elastina e brilina igualmente afetadas. Entretanto, para efeito geral, ao microscpio eletrnico, foi observada reduo tanto de bras elsticas como colgenas na derme. No estudo de caso em anlise, foi tambm vericada, na pele estriada, no pr-tratamento, epiderme na, derme mal diferenciada entre os estratos papilar e reticular, nmero reduzido de broblastos, quantidade reduzida de bras, tanto colgenas quanto elsticas, alm de escassez de vasos sanguneos. Entretanto, aps 20 sesses de galvanopuntura, foi observada uma epiderme mais espessa, maior quantidade de broblastos, assim como de bras colgenas e elsticas, principalmente no estrato papilar, alm de maior nmero de vasos. Guirro et al. [18] constataram reorganizao das bras colgenas, aps a estimulao com o Striat, onde antes era encontrado um desarranjo dessas bras na derme da pele estriada. Em trabalho realizado por Azevedo et al. [19], no qual tambm foi aplicada a galvanopuntura no tratamento das estrias, foram vericadas, aps oito sesses de tratamento, em dois estudos de caso, bras colgenas mais densas, bras elsticas agora tambm dispostas no centro da leso, riqueza de broblastos na regio, neovascularizao, alm de melhor aspecto cutneo, onde o lado tratado mostrou-se mais uniforme e com o tecido menos marcado pelas leses, tendo ainda algumas desaparecidas. Souza et al. [20] observaram tambm que, aps estimulao com corrente contnua, houve aumento de broblastos, revascularizao, retorno da sensibilidade dolorosa e modicaes no colgeno. Entretanto, com relao s bras elsticas, pouca ou nenhuma modicao foi observada. Estudo realizado por Silva et al. [21], aps aplicao da galvanopuntura em 102 pacientes, demonstrou que a cor da pele de extrema signicncia, observando-se regenerao mais rpida e evidente nos pacientes com pele negra em relao aos de pele branca. Vericou-se, tambm, que a colorao da estria interferiu no resultado, uma vez que as estrias de
colorao vermelha responderam melhor estimulao em relao s de colorao branca. Santos & Simes [22] utilizando apenas o uso de questionrio de avaliao e fotograas, sem um parmetro de comprovao especco, observaram, em trs estudos de caso, melhora signicativa no aspecto cutneo, alm de aumento da sensibilidade local com o passar das sesses. No que se refere ao presente estudo, foi tambm visualizada melhora esttica da regio tratada, quando comparada regio no tratada, observando-se reduo do dimetro das estrias, colorao das estrias tratadas mais prximas colorao normal da pele, alm de reduo da depresso das estrias, as quais se apresentaram, aps o tratamento, no nvel da pele normal.
Concluso
De acordo com os resultados obtidos neste e nos outros estudos citados, observa-se que h reparao do tecido, possibilitada pelo aumento do nmero de broblastos no local, maior quantidade de bras colgenas e elsticas, com reorganizao das mesmas, alm de uma neovascularizao, com conseqente melhora da sensibilidade local, reetindose numa melhor qualidade do tecido e conseqente melhora da aparncia esttica da regio tratada. Portanto, conclui-se que a galvanopuntura um mtodo ecaz e que possui aplicabilidade clnica, j que os resultados obtidos s foram possveis devido aos efeitos intrnsecos da corrente contnua e dos processos envolvidos na inamao aguda, obtidos pelo estmulo fsico da agulha.
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Relato de caso Efeitos do laser de baixa potncia no tratamento de lceras de presso em um eqino
Effects of low level laser therapy in the treatment of pressure ulcers in an equine
Anglica Rodrigues Arajo, Ft.*, Maria Emlia de Abreu Chaves, Ft.**, Baity Boock Leal, M.Sc.***, Cyril Alexandre de Marval****, Marcos Pinotti, D.Sc., Geraldo Eleno Silveira Alves, D.Sc., Rafael Resende Faleiros, D.Sc. *Profa. do Curso de Fisioterapia da PUC Minas, **Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Esportiva/UFMG, pesquisadora do LabBio/UFMG, ***Mdico Veterinrio,****Mdico Veterinrio, Prof. do Curso de Medicina Veterinria PUC Minas,*****Coordenador do Lab. de Bioengenharia (LabBio - UFMG), Prof. do Dep. de Eng. Mecnica e do Dep. Clnica e Cirurgia da Escola de Veterinria da UFMG ****** Prof. do Dep. de Clnica e Cirurgia da Escola de Veterinria da UFMG
Resumo
lceras de presso so complicaes muito freqentes na medicina veterinria, principalmente nos animais de grande porte. O laser de baixa potncia um mtodo alternativo favorvel cicatrizao destas leses. O objetivo deste trabalho foi relatar o efeito clnico do laser de baixa potncia no processo de cicatrizao das lceras de presso em um eqino. Para este estudo, foi selecionado um eqino da raa Mangalarga Marchador, fmea, com 9 meses de idade, o qual apresentava trs feridas abertas no membro posterior esquerdo. As lceras foram submetidas a duas aplicaes semanais do laser arsenieto de glio (AsGa - 904 nm) por 8 semanas. A dosimetria utilizada foi de 4 J/cm2 com tempo de aplicao de 26 segundos por ponto. Como critrios para acompanhar a evoluo das lceras utilizou-se registros fotogrcos e dados das avaliaes clnicas das feridas. Os resultados mostraram que aps o incio da laserterapia, as leses cutneas evoluram quanto presena de tecido de granulao, colorao e grau de epitelizao. Pode-se sugerir que o laser de baixa potncia AsGa, na dose de 4 J/cm2, foi ecaz em aprimorar o processo de cicatrizao das lceras de presso do paciente.
Palavras-chave: lcera de presso, terapia a laser de baixa intensidade, cicatrizao.
Abstract
Pressure ulcers are very frequent complications in veterinary medicine, especially on large animals, such as equines and bovines. Among alternative methods for approaching these injuries, low power laser seems to be a favorable resource to foster healing of these wounds, because of its biomodulating eects. The purpose of this study was to tell the clinical eects of low power laser in the healing process of pressure ulcers in animals. For this experiment, a female 9-months-old equine of the Mangalarga Marchador race was chosen, which had three open wounds on the posterior left limb. The ulcers were submitted to two weekly applications of a gallium arsenate laser (AsGa 904 nm) for 8 weeks. A dosage of 4 J/cm2 was used with 26 seconds per point of applying time. Photographic records and clinical evaluation of the wounds were used as criteria to follow the development of the ulcers, and thus to assess the ecacy of low power laser therapy on healing cutaneous injuries. The results show that after the beginning of laser therapy, the ulcers have developed in terms of presence of granulation tissue, color and degree of epithelization. Therefore, it is suggested that the low power AsGa laser, at the dosage of 4 J/cm2, was eective in improving the healing process of the patients pressure ulcers.
Key-words: pressure ulcer, low level laser therapy, wound healing.
Recebido em 7 de janeiro de 2008; aceito em 17 de janeiro de 2008. Endereo para correspondncia: Anglica Rodrigues Arajo, Rua Castelo de Windsor, 475/ 302, 31330-180 Belo Horizonte MG, E-mail: angelica@ bios.srv.br
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Introduo
Dentre as leses msculo-esquelticas que acometem os eqinos, a falncia do aparato suspensrio um distrbio freqente [1] e de relevncia clnica signicativa, uma vez que tende a acarretar perda da funo mecnica do membro acometido [2]. O aparato suspensrio um conjunto de estruturas responsveis pela sustentao da poro distal do membro, formado pelos ligamentos suspensrio e sesamoideanos distais, ossos sesamides e estruturas de suporte da articulao metacarpofalangeana ou metatarsofalangeana [2]. A perda de funo dessa estrutura causa excessiva hiperextenso da articulao metacarpofalangeana ou metatarsofalangeana e inecincia do suporte mecnico palmar ou plantar, acarretando inadequada sustentao do peso corporal e conseqente claudicao [1,2]. As principais causas da falncia desse aparato so fraturas dos ossos sesamides proximais [1,2], avulso dos ligamentos sesamoideanos distais [1] e rompimento de ramos da insero do ligamento suspensrio na borda proximal dos ossos sesamides [1]. O tratamento dessa condio baseia-se em imobilizao externa do membro afetado [1,2], a m de minimizar leses de tecidos moles [1], ferrageamento corretivo e, em casos em que os mtodos conservativos no sejam sucientes, a artrodese do boleto indicada [2]. Dentre essas tcnicas, a imobilizao externa a mais comumente realizada, podendo ser aplicada por meio de ataduras gessadas ou talas de polivinilcloreto (PVC) [1,3]. Essas so posicionadas dorsalmente ao membro afetado, estendendo-se da extremidade distal do mesmo at a poro proximal do metacarpo ou metatarso, de forma a envolver totalmente o casco [1,3]. Esta abordagem, contudo, pode resultar em complicaes, dentre elas laminite do membro contralateral [4], infeces e lceras de presso [1,3]. As lceras de presso so reas de necrose tecidual que tendem a se desenvolver pela compresso prolongada de um tecido mole entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa [5,6]. A abordagem teraputica para essas leses consiste no manejo dirio da ferida incluindo limpeza com substncias anti-spticas, aplicao tpica de pomadas cicatrizantes e proteo por bandagens at a completa resoluo da ferida [3]. Contudo, esse tratamento nem sempre apresenta resultados satisfatrios, podendo ter um impacto na funcionalidade e qualidade de vida do eqino. Como forma de auxiliar o processo de cicatrizao das lceras de presso, recursos sioterpicos vm sendo comumente aplicados na clnica veterinria, sendo justicada a utilizao desses, principalmente pelos resultados satisfatrios em humanos [7-9]. Dentre os principais recursos utilizados, o laser de baixa potncia tem sido sugerido como uma modalidade favorvel promoo da cicatrizao de feridas [10-15]. Seus efeitos sobre o processo de cicatrizao podem ser explicados principalmente pelo incremento produo de ATP [16,17]
estmulo a microcirculao e neovascularizao [16]. Outros autores tm justicado a utilizao deste recurso na teraputica das lceras de presso por este ser capaz de controlar sinais e sintomas do processo inamatrio, incrementar a proliferao de broblastos, a sntese de colgeno e a epitelizao [17]. Os primeiros tratamentos de lceras com laser de baixa potncia foram realizados durante o nal da dcada de 60 e incio dos anos 70, utilizando-se laser de hlio-nenio (HeNe), com doses de at 4 J/cm2. Os resultados destes trabalhos mostraram-se satisfatrios em termos de reduo da dor e melhor cicatrizao [17]. Nas dcadas seguintes, os efeitos da laserterapia foram avaliados no tratamento de vrios tipos de feridas e leses ulceradas, com resultados positivos, principalmente nos casos mais crnicos e considerados de difcil resoluo [8,9]. Apesar disso, permanecem ainda dvidas em relao ao real papel desse recurso no tratamento das leses msculo-esquelticas e cutneas em animais. Diante da alta incidncia das lceras de presso em decorrncia da falncia do aparato suspensrio e dos efeitos da laserterapia sobre o processo cicatricial, este trabalho objetivou descrever o efeito clnico do laser de baixa potncia no processo de cicatrizao das lceras de presso em eqino com falncia do aparato suspensrio. Portanto, trata-se de um relato de caso.
Material e mtodos Relato de caso

Um eqino da raa Mangalarga Marchador, fmea, com 9 meses de idade foi encaminhado ao Hospital Veterinrio da Escola de Veterinria da Universidade Federal de Minas Gerais, no dia 07 de janeiro de 2005, com um histrico de trauma nos membros posteriores ocorrido h cerca de 15 dias. Atravs da avaliao clnica do animal e de exames radiogrcos e ultrassonogrcos, vericou-se a presena de uma leso na articulao femorotibial direita com concomitante falncia do aparato suspensrio do membro plvico esquerdo. A abordagem inicial do animal baseou-se no uso de antibioticoterapia (Penicilina Procana e Potssica - 22.000 UI/kg; Gentamicina - 6,6 mg/kg) por 7 dias, antiinamatrio (Cetoprofeno - 2,2 mg/kg) por um perodo total de 4 meses no contnuos e orientao de repouso. Como forma de tratamento da leso do aparato suspensrio esquerdo foi feita, em 14 de janeiro, a aplicao de uma atadura sinttica (Scot Cast), a qual permaneceu por 13 dias. No dia 27 de janeiro, ao retirar a atadura sinttica, observou-se a presena de trs leses cutneas: uma na face dorsal dos teros proximal e mdio do metatarso esquerdo e duas, na face lateral e na medial da regio plantar da articulao metatarsofalangeana esquerda. Essas leses apresentavam caractersticas de lceras de presso [18], com presena de borda granulada. O tratamento das lceras consistiu da limpeza com subs-
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tncia anti-sptica e aplicao tpica de pomada cicatrizante. Como forma de facilitar o acesso s leses cutneas, e ainda assim, manter as condies para o tratamento da falncia do aparato suspensrio, a atadura sinttica foi seccionada em seu eixo longitudinal medial e lateral, de forma a permitir a sua retirada a cada 3 dias. A partir do dia 29 de maro, essa atadura foi substituda por uma tala de PVC, aplicada na face dorsal do metatarso esquerdo, a qual permaneceu por todo o perodo de tratamento. A evoluo das lceras ao tratamento proposto ocorreu de forma lenta e pouco satisfatria. Frente a isso, optou-se no dia 28 de fevereiro pela introduo da laserterapia de baixa potncia como recurso alternativo ao aprimoramento da cicatrizao das feridas cutneas. Essa terapia somou-se ao tratamento inicialmente proposto.
alternados, por 8 semanas, totalizando-se 16 aplicaes. A aplicao foi feita em todo o leito da lcera, de forma pontual, sem contato, mantendo-se a caneta perpendicular ferida, distanciando-se cada ponto em 1 cm. Durante cada interveno, o sioterapeuta fazia uso de culos de proteo. A dosimetria utilizada neste estudo foi de 4 J/cm2 em cada ponto irradiado. O tempo de irradiao por ponto foi automaticamente determinado pelo equipamento de laserterapia. Aps o atendimento sioteraputico, o paciente era encaminhado aos cuidados dos mdicos veterinrios do local. Como critrios para acompanhar a evoluo das lceras e, deste modo, avaliar a eccia clnica da laserterapia de baixa potncia no processo de cicatrizao, utilizou-se observaes clnicas e documentao fotogrca das feridas.
Procedimentos
As lceras foram clinicamente avaliadas e classicadas, de acordo com suas caractersticas, em graus I, II, III ou IV (Tabela 1) (18). Todas as leses apresentadas pelo equino foram classicadas como lceras grau III.
Tabela 1- Classicao das lceras de presso.
Classificao da lcera Grau I Caractersticas Caracteriza-se pela presena de um eritema da pele intacta, o qual embranquece aps a remoo da presso. Caracteriza-se pela perda parcial da pele, envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A lcera nesse estgio superficial e apresenta-se como uma abraso ou uma cratera rasa. Caracteriza-se pela perda da pele em sua espessura total, envolvendo danos ou necrose do tecido subcutneo. A leso nesse estgio pode aprofundar-se, no chegando, entretanto, fscia muscular. Caracteriza-se pela perda da pele em sua espessura total, com extensa destruio ou necrose de msculos, ossos e estruturas de suporte, como tendes e articulaes.
Resultados
Os resultados obtidos foram analisados de forma qualitativa, baseando-se nas informaes colhidas nos exames clnicos e nos registros fotogrcos realizados antes e ao longo do tratamento (Figura 1). Na Figura 1A pode-se observar uma ferida relativamente supercial, ao longo dos teros proximal e mdio da regio do metatarso esquerdo, de cor acinzentada nas bordas e vermelho-esbranquiada no leito, sem odor ftido, com presena de substncias purulentas, petquias e tumefaes difusas, alm de uma crosta brino-leucocitria na regio central e ausncia de tecido de granulao. Na Figura 1B, observa-se uma ferida de profundidade rasa, na regio plantar lateral da articulao metatarsofalangeana, de cor rosada no leito e acinzentada nas bordas, sem odor ftido, ausncia de secreo purulenta e presena de focos centrais de tecido de granulao. As Figuras 1C e 1D representam as feridas aps a 3 sesso de aplicao do laser As-Ga. Na Figura 1C possvel visualizar reduo do tamanho da ferida, cor rosada de forma homognea, presena de tecido de granulao em determinados locais da ferida e ausncia de substncias purulentas. Na gura 1D observa-se a reduo do tamanho da ferida lateral, assim como colorao rosada e presena de tecido de granulao por toda a sua extenso. Alm disso, verica-se na regio plantar medial da articulao metatarsofalangeana, uma ferida supercial, de cor avermelhada, com presena de tumefao e petquias na regio central e tecido de granulao nas bordas, ausncia de odor ftido e de secrees purulentas. As Figuras 1E e 1F evidenciam as leses cutneas na ltima sesso de aplicao do laser As-Ga (16 sesso). Na Figura 1E, percebe-se reduo evidente do tamanho da ferida com sinais de contrao e presena de tecido de granulao por toda a sua extenso. Na Figura 1F, observa-se extensa rea coberta por tecido cicatricial de aspecto brilhante, demonstrando evoluo do quadro para cicatrizao da leso.
Grau II
Grau III
Grau IV
Utilizou-se para a terapia o laser de arsenieto de glio (As-Ga), marca KW, modelo Laser Plus - cujo comprimento de onda de 904 nm, potncia de pico de 45 W, durao de pulso de 200 ns, freqncia de emisso de 200 Hz, potncia mdia de 0,0180 W e dimetro do feixe de 4 mm, devidamente calibrado. Antecedendo a aplicao da laserterapia, a imobilizao externa era retirada e, em seguida, as lceras eram limpas com soluo anti-sptica (Iodopovidona 1%). Foram realizadas duas aplicaes semanais do laser As-Ga, em dias
62 Figura 1 - lceras de presso no metatarso esquerdo (A) e na regio plantar lateral da articulao metatarsofalangenana (B) na fase pr-tratamento com laser e aps 3 (C e D) e 16 (E e F) sesses de tratamento com laser.
Antes do incio do tratamento, as feridas apresentavam caractersticas compatveis ao grau III, e durante as sesses de laserterapia de baixa potncia evoluram satisfatoriamente para os graus II e I. Essas observaes so evidenciadas quando se compara o tempo de evoluo dessas leses antes e aps o incio da terapia laser.
Discusso
A utilizao de tcnicas e procedimentos sioterpicos em animais iniciou-se na clnica de eqinos, no incio da dcada de 70, como uma mera adaptao de tcnicas e de conhecimentos adquiridos da medicina humana. Nos ltimos anos, porm, diversas pesquisas vm sendo realizadas e permitindo o desenvolvimento de tcnicas sioterpicas mais especcas para os animais. Tal fato tem contribudo para o fortalecimento das relaes entre mdicos veterinrios e sioterapeutas, cujo trabalho em equipe tem se reetido na melhoria da qualidade de vida do animal. No presente estudo, foi possvel observar resultados satisfatrios na cicatrizao das lceras de presso com a utilizao do laser As-Ga, na dose de 4 J/cm2. As lceras submetidas a essa terapia apresentaram melhora clnica signicativa cuja avaliao ocorreu por meio dos registros fotogrcos. Pode-se observar reduo do tamanho, melhora na irrigao das feridas
e formao de tecido de granulao, indicando progresso no sentido da cicatrizao. Esses resultados no vinham sendo alcanados quando era utilizado apenas o tratamento conservador, deixando clara a importncia do trabalho de equipe. Essa melhora clnica pode ser justicada pela particularidade de resposta que o laser de baixa potncia induz aos tecidos, tais como: reduo de edema, controle do processo inamatrio, aumento de fagocitose, da sntese de colgeno e da epitelizao. Inmeros estudos tm sido realizados em diversas clulas que fazem parte da cicatrizao em uma tentativa de elucidar os mecanismos biolgicos pelos quais esse recurso pode atuar sobre processo regenerativo. A maioria dos efeitos registrados diz respeito proliferao de clulas, principalmente de broblastos. Porm, a proliferao no o nico meio pelo qual a laserterapia pode auxiliar o processo cicatricial. Segundo Castro [18], esse recurso pode estimular a produo de colgeno pelos broblastos, aumentando essa sntese em at quatro vezes o normal. Outros importantes efeitos do laser de baixa potncia que podem justicar sua ao sobre o processo cicatricial so os estmulos microcirculao e neovascularizao a partir dos vasos j existentes. Esses fatores contribuem para um melhor aporte de elementos nutricionais que, associado ao incremento produo de ATP, proporciona um aumento na velocidade mittica das clulas, facilitando a multiplicao celular e formao de tecido de granulao [12]. Esses efeitos podem justicar os achados encontrados no presente estudo, uma vez que as feridas irradiadas pelo laser As-Ga tiveram sua cicatrizao otimizada aps a introduo dessa terapia. Apesar dos resultados positivos obtidos no presente trabalho e em outros estudos, a literatura relata tambm efeitos insatisfatrios da laserterapia de baixa potncia. Lucas, Gemert e Haan [19] relatam no haver diferenas signicativas na cicatrizao de feridas irradiadas pelo laser AsGa, com dose de 1 J/cm2, quando comparado ao grupo controle. Entretanto, vale a pena salientar que essa dose utilizada pelo estudo considerada fora da faixa teraputica adequada produo de colgeno [7]. Tuner e Rode [20] relatam que as disparidades encontradas nos estudos sobre os efeitos do laser de baixa potncia se devem ao fato de que, na maioria das vezes, os parmetros utilizados nos trabalhos no foram sucientes para atingir limiares adequados de estimulao. Sendo assim, concluses precipitadas podem limitar os avanos da laserterapia.
Concluso
Este estudo sugere que o laser As-Ga (904 nm), sob a dose de 4 J/cm2, e tcnicas aplicadas, pode ser utilizado como um recurso teraputico a m de aprimorar o processo cicatricial das lceras de presso em eqinos. Contudo, ensaios clnicos devero ser realizados a m de comprovar a eccia do laser no tratamento dessas feridas.
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Comunicao A importncia da incluso do sioterapeuta no Programa de Sade da Famlia
The importance of the physiotherapist in the Family Health Program

Mrio Antnio Barana, D. Sc.*, Carlos Eduardo de Aquino Testa, Ft.**, lcio Alves Guimares, M.Sc.***, Cristina de Matos Boaventura, M.Sc., Adlio de Lima Dias, Ft.**, Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini****, Marlia Cavalheri Gorreri***** *Prof. da Ps-Graduao em Ortopedia e Traumatologia do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, **Centro Universitrio do Tringulo, ***Prof. do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI ****Reabilitao Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlndia FOUFU, *****Ortopedia e Traumatologia do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo - UNITRI
Resumo
O sioterapeuta um prossional habilitado a atuar na preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade, em nvel individual e coletivo. Dessa forma, objetiva-se encaixar o papel do sioterapeuta no mbito da sade pblica e sua incluso no Programa de Sade da Famlia (PSF), alm de entender suas atividades dentro de um aspecto preventivo e como atuar junto populao, auxiliando toda a equipe de sade. Para isso, um prossional capaz de estudar e investigar o movimento humano e as funes corporais fundamental. Associado ao PSF, suas prticas se traduzem em um novo modelo de ateno que privilegia toda a comunidade. Em atuao na sade da famlia, seu trabalho ganha resolutividade e efetividade, oferecendo aes de baixo custo, criando vnculo com a comunidade, valorizando a prosso e garantido o reconhecimento de sua prosso por todos que a assistem. O PSF surge, assim, como mais uma oportunidade para o sioterapeuta desenvolver suas habilidades no mbito social oferecendo ao indivduo uma melhora na qualidade de vida. Por meio de uma alta motivao do paciente, tambm garante uma educao continuada e possibilita a recuperao da harmonia do corpo e do convvio social.
Palavras-chave: Programa de Sade da Famlia, Fisioterapia, Sade Pblica, SUS.
Abstract
The physiotherapist is a qualied professional that can work in prevention, promotion, protection and rehabilitation of the health, in individual and collective levels. In that way, the aim of this paper is to discuss the insert of the physiotherapist in public health and in the Family Health Program (FHP), besides to understand the preventive activities and how they act together with the population, assisting all the health team. For that, its necessary a professional capable to study and to investigate the human movement and the corporal functions. Associated to the FHP, the therapist actions should be transformed in a new attention model that privileges the whole community. Working in the healthy of the family, they can become their acts eectiveness and essential, oering low cost procedures, creating bond with the community, valuing the profession and guaranteeing the profession recognition for everybody that attend it. The FHP appears, thus, as one more chance for the physiotherapist to develop its abilities in the social ambit oering to the patient an improvement in the quality of life. By means of a high motivation of the patient, it also guarantees a continuous education and makes possible the recovery of the harmony of the body and the social conviviality.
Key-words: Family Health Program, physical therapy, public health, SUS.
Recebido em 8 de agosto de 2007; aceito em 12 de dezembro de 2007. Endereo para correspondncia: Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini, Rua Rio Preto 178, 38400-090 Uberlndia MG, Tel: (34)3236-6854, E-mail: paulinne@netsite.com.br
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Introduo
O sioterapeuta um prossional habilitado a atuar na promoo e proteo da sade, prevenindo e reabilitando em nveis individual e coletivo. Seu envolvimento em programas de ateno primria contribui no quadro sade-doena encontrado no pas [1]. Por meio de uma reviso sistemtica, objetiva-se encaixar o papel do sioterapeuta no mbito da Sade Pblica (SP) e sua incluso no Programa de Sade da Famlia (PSF), alm de entender suas atividades dentro de um aspecto preventivo e como atuar junto populao, auxiliando toda a Equipe de Sade (ES). A SP fundamenta-se na investigao, na educao e na prtica dos servios de ateno preventivos e curativos, incluindo os conhecimentos do ambiente natural e social. Trata-se de uma cincia integradora de outras cujo objeto de estudo o processo sade-doena [2]. Seu campo de ao envolve o saneamento, o controle de infeces e o diagnstico precoce [3]. Durante vrios anos, a estruturao da SP foi palco de inmeras modicaes e debates. A Conferncia de Alma-Ata, em 1978, resgatou os fatores sociais, econmicos, polticos, culturais e biolgicos como determinantes e condicionantes da sade. Tambm valorizou as aes de preveno e promoo sade associada a aes curativas [4]. Os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) baseados nas repercusses da 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS) [5,6], em 1986, foram reforados mais tarde, de acordo com as normas de universalidade, integralidade e equidade da assistncia sade denidos na Constituio de 1988 [6]. A efetiva consolidao do SUS est diretamente relacionada superao dos riscos de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade, com adoo de polticas pblicas intersetoriais, garantindo os direitos sociais estabelecidos, assim, pela Constituio [7]. Preveno, para a rea da sade, tem o signicado de ao antecipada, evitando a progresso posterior da doena, sendo pertinente atuao de todos os prossionais da sade, tanto em mbito individual quanto coletivo. A preveno visa construo da conscincia sanitria dos indivduos que, dessa forma, podem produzir relaes favorveis sua sade, qualidade de vida. Com isso, torna-se aplicvel a qualquer situao, nvel ou rea de atuao, assumindo sua indissociabilidade, sua integralidade [8]. O nvel de preveno primrio atua na pr-patognese, quando o organismo encontra-se em equilbrio, estabelecendo aes que o mantenham nessa situao. Tais aes englobam a promoo de sade [2] cujas aes visam modicaes no estilo de vida, na adoo de hbitos saudveis, diminuindo riscos de doenas e morte [5], e a proteo especca. A partir da, temos o nvel secundrio de preveno, quando o organismo apresenta alteraes na forma e/ou funo e atua-se no diagnstico precoce e com medidas teraputicas apropriadas.
No nvel tercirio, existe uma seqela ou incapacidade que precisa ser minimizada. Baseado nessas informaes, o sioterapeuta capaz de desenvolver atividades efetivas em todos os nveis de ateno, dentro de uma ES multidisciplinar, enriquecendo e emergindo ainda mais os cuidados de sade da populao [2]. Os novos modelos de organizao da assistncia tm buscado estratgias para estimular a construo de equipes, permitir a recomposio dos meios de trabalho, a reestruturao das atividades de agentes comunitrios e a redenio das relaes sociais e tcnicas sob as quais se realizam os trabalhos [9]. Entendendo a necessidade da atuao em sade no nvel primrio de ateno um novo paradigma em SP observado no PSF, implementado em 1994 pelo Ministrio da Sade, com uma ES atuando em tempo integral, prximo comunidade, evidenciando um vnculo com os indivduos e famlias. Nesse novo mercado de trabalho, a busca pela qualificao profissional, ampliao de conhecimentos, atitudes e habilidades adequadas so fundamentais [10,11]. O PSF visa reorganizar a prtica da ateno sade em novas bases, focalizando a atuao no ncleo familiar [1], ampliar a cobertura de ateno Sade da Famlia (SF), atingir a eqidade e melhorar a qualidade de ateno populao em geral, adequando-se as diferentes realidades de cada local, mantendo sempre seus princpios e diretrizes [2]. Este valoriza a territorializao, a vinculao com a populao, a garantia de integralidade na ateno, de trabalho com uma ES com enfoque multidisciplinar, de nfase na promoo de sade com fortalecimento das aes intersetoriais alm do estmulo participao da comunidade [12,11]. O PSF trabalha com uma populao cadastrada, com responsabilidade sobre os grupos populacionais e com objetivos denidos na promoo de sade e na garantia de integralidade com os demais nveis do sistema [13]. Os prossionais do PSF esto organizados em equipes de SF. Fazem parte dessa equipe, no mnimo, 05 ou 06 Agentes Comunitrios de Sade (ACS), um mdico, um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem. Cada um se responsabiliza por cerca de mil famlias e estas passam a ter co-responsabilidade no cuidado a sade [10]. A ES tem como funo fazer o acompanhamento bsico da populao fornecendo orientaes e prevenindo doenas [14]. Cabe a equipe, a responsabilidade pela conquista de resultados que expressem a nalidade do trabalho que produzido [15]. Atuam principalmente nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), nas residncias e na mobilizao da comunidade [10]. Ao trabalho em equipe torna-se essencial articulao das aes e interao dos prossionais. A primeira refere-se conexo entre intervenes tcnicas peculiares de cada rea prossional, bem como a preservao das respectivas especialidades. J a interao entendida como uma prtica comunicativa por meio da qual os indivduos constroem
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consensos sobre um plano de ao por uma comunicao dialgica quanto a um projeto comum [15]. O ACS torna-se um elemento de extrema importncia nesse trabalho, onde o vnculo e o sentimento de pertencer comunidade so traduzidos em valorizao prossional, busca permanente de comunicao e troca de experincias e conhecimentos entre os integrantes da ES e desses com o saber popular [10]. As atribuies bsicas de uma ES incluem conhecer a realidade das famlias e prestar assistncia integral de forma contnua e racionalizada demanda, contactando indivduos sadios e doentes, buscando promover a sade por meio da educao sanitria e desenvolver processos educativos em grupos envolvidos na busca recuperao da auto-estima, troca de experincia, apoio mtuo e melhoria do autocuidado [16]. Processos semelhantes tambm vm sendo desenvolvidos em outros pases. Estes visam intervenes efetivas para melhorar a sade de comunidades que requerem cada vez mais entendimento, envolvimento e colaborao de prossionais de sade com competncias interdisciplinares. Esta comunidade tambm precisa estar envolvida em tomar decises e trabalhar junto com as equipes [17]. No intuito de melhorar o atendimento no PSF, outros prossionais esto lutando pela implantao da Portaria n 1065 do Ministrio da Sade que prev a criao de quatro Ncleos Integrais da Sade da Famlia (NISF), constituindo em um instrumento de gerao de empregos para prossionais de diversas reas. Estes iro complementar a ateno bsica segundo as necessidades epidemiolgicas locais e a disponibilidade de recursos de cada municpio, criando uma ES multiprossional nas UBS [10]. Os NISF tambm visam integralidade e resolubilidade da ateno em sade nas aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao. Estes incluem: I Alimentao, Nutrio e Atividade Fsica: nutricionista, educador fsico e instrutor de prticas corporais; II Atividade Fsica: educador fsico e instrutor de prticas corporais; III Sade Mental: psiclogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional e assistente social, sendo obrigatrio o psiclogo ou o psiquiatra e pelo menos mais um entre eles; IV Reabilitao: sioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e assistente social, sendo obrigatrio o sioterapeuta e mais um entre os mencionados. Est previsto a existncia de 01 ncleo para cada 07 (Amaznia Legal) ou 09 (demais municpios) equipes de SF [10]. Segundo tal portaria, cabe aos municpios elaborar a proposta de implantao, acompanhamento e avaliao dos ncleos, garantindo recursos para adequao fsica e compra de material, cabendo ao Ministrio da Sade e aos Estados, assessorar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento das aes e contribuir para sua implementao [10]. A ampliao do nmero de Programas de SF abre uma discusso em relao composio de suas equipes, fornecendo uma maior integralidade dos servios de prossionais que atualmente
encontram-se ausentes, agregando qualidade e resolutividade aos programas [18]. Um fato importante para a prosso de sioterapia foi marcado durante a 12 CNS em 2003, por meio da qual equipes multiprossionais, incluindo sioterapeutas, estaro fornecendo, no futuro, apoio s equipes de SF, de acordo com as necessidades locais. Dessa forma, no existiria a necessidade de toda a gama de prossionais para cada comunidade e sim uma equipe de retaguarda que atenda as demandas de cada grupo social [13]. As novas equipes de SF tambm vo desenvolver aes que favoream a incluso social das pessoas com decincia, tornando a participao do sioterapeuta ainda mais essencial [14]. Com o diagnstico do grupo populacional e o conhecimento da realidade de cada famlia, possvel traar uma abordagem aos indivduos e elaborar melhores formas de interveno e tratamento. Entender as relaes interpessoais, identicar as doenas crnicas e hereditrias, tambm so importantes no auxlio ao paciente. Vericar as crenas e costumes se torna essencial j que o contexto cultural e religioso interfere no seguimento das orientaes e do tratamento [11]. Atualmente, um dos locais, onde o sioterapeuta foi incorporado s equipes do PSF, destaca-se o municpio de Sobral - CE. Este vai at a comunidade juntamente com os demais membros da ES bsica, buscando a efetivao de um trabalho interdisciplinar e discutindo aes para a melhoria da sade da populao. Cada sioterapeuta responsvel por uma macro-regio, com quatro ou cinco reas, criando, assim, vnculos com a comunidade [18]. Vrias atividades e palestras so desenvolvidas, dentro do programa do PSF. Dentre elas, tm-se encontros prprios para gestantes, hipertensos, diabticos e para hansenase. O sioterapeuta atua na orientao do paciente, em exerccios e prticas especcas. Aulas educativas so direcionadas para crianas, adolescentes, adultos e idosos. Sua presena encontra-se tambm importante em UBS, na ateno a pacientes especiais e com seqelas, e em visitas domiciliares para aqueles que no tm condies de se deslocar aos locais de atendimento, fornecendo orientaes aos familiares, visando uma melhor evoluo clnica do paciente acamado [18]. Nessa nova perspectiva a estrutura bsica de formao dos prossionais, muitas vezes, considerada deciente para atuar em SP, exigindo uma formao complementar. Um curso de especializao, tipo residncia, em SF em parceria com a Secretaria de Sade de Sobral oferecido tambm a sioterapeutas. Seu despreparo decorre de falhas na grade curricular principalmente voltada para o preparo tcnico e curativo [18]. Visando o aprimoramento prossional, criou-se o curso de especializao em SF em Cascavel PR, com durao de dois anos, onde se acompanha a equipe do PSF em forma de observao. As reas de atuao foram selecionadas nos locais de difcil acesso aos servios de sade e nos considerados bolses
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de pobreza, com grande concentrao populacional e precrias condies scio-econmicas e de saneamento. O programa de residncia objetiva implementar inovaes curriculares na graduao e formar prossionais embasados na integrao ensinoservio, utilizando procedimentos de reexo crtica, de sntese, anlise e aplicao de conceitos, voltados para a construo do conhecimento, por meio do estmulo ao raciocnio clnico, seja para questes individuais ou coletivas [19]. O sioterapeuta deve trabalhar voltado para a sade, com nfase na educao permanente, tornando o processo ensino-aprendizagem uma realidade na ES multidisciplinar. Mostra-se fundamental a valorizao de tudo que interage com o indivduo, do contexto em que vive, das suas relaes familiares e sociais que intensamente marcam sua condio sanitria [19]. O PSF desenvolvido em Sobral foi avaliado por meio de um estudo abrangendo todos os sioterapeutas, no perodo de maio a junho de 2004, pelo preenchimento de um formulrio, com quesitos objetivos e subjetivos passveis de caracterizao. Como diculdades do programa foram encontrados um nmero insuciente de prossionais, falhas estruturais e materiais, desconhecimento da populao e at de outros prossionais e gestores quanto s funes exercidas pelo sioterapeuta. J em termos positivos, um fator de extrema importncia foi a ampliao do campo prossional, a viso interdisciplinar da sade e a satisfao da populao [2]. A cidade de Campos de Goytacazes - RJ tambm incluiu o sioterapeuta no PSF. Seu trabalho preventivo propicia conhecer a casa do paciente, seu ambiente familiar, bem como instruir a famlia. Reunies semanais com a ES so realizadas e projetos de promoo de sade para a comunidade so discutidos e implantados. Dentre eles, exerccios fsicos para controle da presso arterial, diabetes e obesidade, gerando, conforme, relatos mdicos, diminuio na prescrio de medicamentos [20]. A insero do sioterapeuta no PSF foi primordial para indivduos que no tem acesso aos servios de sade em Paracambi RJ, como aqueles acamados e com seqelas neurolgicas. O nmero de prossionais reduzido, o material escasso, o acesso s famlias precrio, mas o atendimento prestado at que o paciente tenha condies de ser encaminhado ao ambulatrio municipal ou a uma clnica conveniada, sendo responsvel pela sua alta funcional [21]. A incluso do sioterapeuta no PSF tambm vem sendo realizada em Belo Horizonte (BH) MG, no intuito de retardar o aparecimento de doenas crnicas-degenerativas prprias do envelhecimento, e ajudar na estabilizao e regresso de doenas. Nos locais onde h atuao do sioterapeuta existe melhora signicativa no quadro geral de sade dos pacientes. Alm disso, nos locais com equipes de SF voltadas para a preveno, evita-se a doena e com isso o Estado gasta muito menos [10]. Em BH, o PSF desenvolve aes de promoo e recuperao da sade, por meio dos atendimentos nas UBS ou
no domiclio pelas ES. Pelo cadastro das famlias, o foco de ateno direcionado para reas de risco, permitindo maior proximidade com a comunidade e identicao mais acurada dos problemas de sade, fato fundamental para a execuo de aes mais efetivas dentro da realidade [1]. Os servios oferecidos pela sioterapia se enquadram na proposta do SUS de atendimento demanda espontnea por meio do acolhimento semanal dos usurios. Tambm so desenvolvidas avaliaes e atendimento individual, atividades em grupo e visitas domiciliares, com orientaes para os pacientes e familiares [1,5]. Um grande destaque na rea de SP e com altos ndices de qualidade de vida, Porto Alegre RS conta com um atendimento gratuito de sioterapia e uma Central de Marcao de Consultas, por meio da qual os pacientes so encaminhados s clnicas conveniadas ou ao prprio centro de sade, o mais prximo da sua residncia. Assim, no existe a necessidade de espera, pois o atendimento feito com hora marcada, sem taxas ou burocracia [22]. Os programas de SF so institudos aos poucos e com um nmero muito reduzido de sioterapeutas. Tal fato observado tambm em Maca RJ, onde os problemas da comunidade foram pesquisados, as aes de sades denidas e as estratgias sioterpicas passveis de realizao foram propostas. Com isso, o prossional tem que se incluir em um modelo de aes e servios preventivos e curativos, no qual o indivduo est inserido no seu contexto familiar e avaliado como um todo [23]. Dentro do PSF, o sioterapeuta desenvolve atividades de educao para a sade, na prpria unidade ou em locais cedidos por ela, individualmente ou em grupo. No entanto, muitas diculdades esto presentes na viabilizao desse programa, incluindo a carncia de recursos materiais, grade curricular no condizente, ausncia de cdigos do SUS, diculdade em estabelecer as atribuies de cada prossional na equipe, com sobrecargas de funes [23]. Um projeto comunitrio tambm visa promover educao e a preveno por meio da sioterapia em Volta Redonda RJ, valorizando o trabalho em equipe pela interao de diferentes reas. O ensino baseado na educao comunitria e na promoo de sade coletiva mostra-se importante em desenvolver o respeito pelo ser humano, pelo conhecimento e ampliam a viso de sade [24]. A formao do sioterapeuta, no estado do RS, baseia-se no desenvolvimento de atividades prticas extramuros, voltada, principalmente, para os ambientes comunitrios, escolares e assistenciais, alm da participao em atividades sociais, artsticas e educativas, contribuindo para sua qualicao social tornando-o um agente e um educador em sade. Tambm a utilizao desses elementos de forma crtica, desenvolve novas relaes entre o conceito de preveno e buscam a estimulao do processo de aprendizagem [8]. Essa nova proposta de formao do conhecimento requer a introduo de conceitos oriundos de todas as reas de
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formao, estimulando a reexo e a construo da conscincia crtica, desenvolvendo uma responsabilidade sanitria integral para o sioterapeuta. Assim, ao ensinar sobre uma enfermidade, a abordagem tambm envolveria os aspectos sociais, polticos, culturais que inuenciam a construo de um estilo de vida favorvel ao seu desenvolvimento. Dessa forma, contribuem na construo de um compromisso social com a comunidade, conscientes da funo poltica de sua prtica, capazes de inuenciar efetivamente na qualidade de vida do indivduo e da populao [8]. O reduzido nmero de prossionais associado a pouca experincia na ateno primria, tem resultado no desconhecimento das inmeras possibilidades de atuao do sioterapeuta por outros prossionais da sade, gestores e pela prpria populao [1]. Tambm a falta de clareza sobre o objeto de trabalho da sioterapia induz a indenies do campo de atuao deste prossional, voltado para a doena e suas seqelas, ou seja, em nvel curativo ou reabilitador. Apenas o Cdigo de tica Prossional prope como dever do sioterapeuta a promoo de sade do homem e sua participao em programas de assistncia a comunidade [3]. Existe uma certa insegurana e desconforto dos prossionais ao atuarem de uma forma diferente das tradicionais, surgindo a sensao de desvalorizao da sioterapia e negao em trabalhar na SP. Tal fato constitui-se num entrave para aumentar sua rea de ao e parece ser decorrente da ausncia de denio do objeto de estudo e de trabalho, observado nos currculos de graduao [5,25]. Com isso, nota-se a necessidade de ampliao da atuao do fisioterapeuta, propiciando a preveno dos problemas fsicos, manuteno das boas condies de sade e promoo de melhores nveis de bem-estar. Este deve ser capaz de lidar adequadamente com o movimento humano e seus componentes, com um conhecimento bem estruturado, de boa qualidade e ajustado realidade social do pas [25]. Cabe ao prossional orientar e mesmo formar os ACS que so membros da comunidade e como fazem parte dela, vivenciam seus problemas bsicos, possibilitando, assim atingir a prioridade dessa populao. A facilidade de comunicao desses agentes propicia uma conscientizao e educao aos preceitos bsicos de sade, buscando a integridade e a melhora do indivduo. A populao pode interagir com o prossional ainda com desconana, por ser alheio a ela, tornando o ACS um carreador de informaes. Solues efetivas e maior disponibilidade podem ser ofertadas a essa comunidade pelo sioterapeuta se no fosse seu nmero reduzido atuando em SP [3]. Alm da adequao da grade curricular da Fisioterapia, existe a preocupao de diferentes reas disciplinares e sociais acerca da preveno e reabilitao de pessoas com decincias e da sua (re)insero no mercado de trabalho como uma pessoa produtiva, aps um processo de reabilitao. Esta deve permear todo o sistema de sade, desde a preveno, reconhecimento precoce e programas de assistncia ambulatorial
e de extenso. Alm de capacitar as pessoas com decincia para se adequarem ao seu ambiente, procuram intervir na comunidade, famlia e sociedade, para facilitar sua integrao social. Nesse contexto, cada vez mais o sioterapeuta tornase indispensvel, atuando em todos os nveis de preveno [26]. Aliado a estes fatores imprescindvel o conhecimento e as expectativas da populao com o servio a ser prestado, pois os usurios podem no estar familiarizados com a natureza desse tipo de assistncia e muitas vezes, no conseguem denir claramente seus objetivos. Tal fato evidencia que compreender as percepes do paciente e da comunidade fundamental para o tratamento e tambm deve servir para nortear a sua atuao como prossional clnico e educador [27,1]. Associado a isso, tambm deve ser mantido um alto nvel de satisfao do pblico-alvo contribuindo para aumentar a adeso ao programa exercendo um impacto econmico importante [27]. necessrio tambm facilitar o acesso a esse tipo de atendimento e conscientizar o indivduo sobre a atuao do sioterapeuta no processo sade-doena, socializando a prosso para toda a populao [1]. A expectativa do paciente depende da sua experincia prvia, da situao da sua vida e das suas necessidades. Com isso, o sioterapeuta torna-se um fornecedor de informaes e de novas alternativas, ajudando na tomada de decises. O planejamento para o indivduo e sua cooperao so condies essenciais na aproximao. Os pacientes selecionam o conhecimento que recebem, analisam e baseado na sua experincia prvia, adicionam o novo dado, formando a base de suas atitudes no contato futuro com os servios sioteraputicos [28]. De uma forma geral, a populao tem pouco conhecimento sobre o que um sioterapeuta faz e da possibilidade de um acesso direto sem prescrio mdica, devendo ser esclarecida sobre suas habilidades, fornecendo uma educao para o paciente e assim fazer do prprio indivduo uma fonte de propagao de informao [29]. No entanto, as desigualdades no acesso a sade e educao, polticas pblicas desarticuladas, e a falta de propostas alternativas no pas, trazem conseqncias diretas na qualidade da ateno e na disponibilidade de postos de trabalho. A melhoria das condies de ateno em sade e reabilitao so alguns dos temas que devem ser tratados pelas autarquias que regem a sioterapia alm de buscar seu reconhecimento social frente a essas novas opes de emprego [30]. Um retrocesso no campo da sade foi observado com o projeto de lei do ato mdico, excluindo os avanos na relao interdisciplinar de prossionais de vrias reas que podem conjunta e coletivamente atuar e se responsabilizar pelo trabalho de preveno, promoo de sade e tratamento. Um grande exemplo de ao integrada est, exemplicada, no PSF, mas cabe uma avaliao criteriosa sobre os saberes e competncias especcas de cada formao e a preservao dos limites, respeitada a diviso do trabalho j efetivada, de cada competncia [31].
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9. Leite JCA. O trabalho da enfermeira na equipe de sade da famlia: Em busca da interdisciplinariedade [dissertao]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem; 2001. 10. Sade da famlia. O Coto 2005; (24): 6-8. 11. Tesseroli SL. A insero do sioterapeuta no programa de sade da famlia [monograa]. Curitiba: Universidade Federal do Paran; 2003. 12. Souza HM. Programa de sade da famlia: entrevista. Rev Bras Enfermagem 2000;53: 7-16. 13. Em busca da sade forte e pblica. Entrevista Dr. Gilson Cantarino ODwyer. O Coto 2003;(20):28-32. 14. Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, agora, no sade da famlia. Jornal do Coto 2005;(1):4. 15. Ciampone MHT, Peduzzi M. Trabalho em equipe e trabalho em grupo no programa de sade da famlia. Revista Bras Enfermagem 2000;53:143-7. 16. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. A implantao da unidade de sade da famlia: Caderno I. [s.1.], 2000b. Jun 44p. 17. Maltby H. Use of health fairs to develop public health nursing competencies. Public Health Nursing 2006;23(2):183-9. 18. Escola de posturas: resolutividade do ato sioteraputico. PSF: os exemplos de Sobral, Campos e Maca. O Coto 2003;(18):14-7. 19. Cascavel. Residncia em sade da famlia. O Coffito 2002;(16):27-32. 20. Campos de Goytacazes gesto com responsabilidade social. PSF: os exemplos de Sobral, Campos e Maca. O Coto 2003;(18):17-21. 21. Paracambi. No voluntarismo, a incluso do sioterapeuta no PSF. O Coto. 2002;(16):22-6. 22. Couto E. O resgate da cidadania em sade pblica. O Coto 1998; 9-15. 23. Programa de sade da famlia em Maca. PSF: os exemplos de Sobral, Campos e Maca. O Coto 2003;(18):20-1. 24. Freitas VTM. Interdisciplinaridade pneumo-crdio em educao comunitria e promoo da sade de um bairro na periferia de Volta Redonda. Reabilitar. 2004;24(6):45-9. 25. A formao do prossional de sioterapia e sua adequao comunidade. Fisioter Mov 1997;9(2):17-35. 26. Carvalho CB. Anlise do preparo do fisioterapeuta para atuar e intervir na rea de reabilitao prossional. Salusvita 1999;18(2):7-23. 27. Viana SO, Morato LG, Makino AT, Sampaio RF, Bonm HC. Caracterizao e anlise da satisfao da clientela atendida pela sioterapia do servio de ateno sade do trabalhador / UFMG. Rev Bras Fisioter 2003;7(3):237-244. 28. Leskel J, Viitanen E, Piirainen A. Client feedback on physiotherapy counseling in primary health care. Patient Education and Counseling 2005;56: 218-224. 29. Snow BL, Shamus E, Hill C. Physical therapy as primary health care: public perceptions. Journal of Allied Health 2001; 30(1): 35-8. 30. Oliver FC, Cunha AC, Lima LJC, Quarentei MS, Palm RDC, Maximino VS. Conselhos de sioterapia e terapia ocupacional no Brasil: possvel construir interfaces entre a defesa e melhoria das condies de trabalho para os prossionais e a qualidade de ateno sade da populao? Rev Ter Ocup Univ So Paulo 2004;15(1):39-41. 31. Guimares RGM, Rego S. O debate sobre a regulamentao do ato mdico no Brasil. Cincia & Sade Coletiva 2005;10(Sup):7-17.
Com o estrangulamento do setor privado da sade, o setor pblico aparece, muitas vezes, como a nica opo de assistncia para a populao e de insero dos prossionais de sade no mercado de trabalho [5]. No mbito histrico, os prossionais da sioterapia carregam o fardo da reabilitao 11] e mais do que recuperar e curar pessoas, preciso criar condies para o desenvolvimento da sade. Para isso, essencial um prossional dedicado ao estudo e a investigao do movimento humano, das funes corporais, do desenvolvimento das potencialidades, atividades laborativas e da vida diria, privilegiando a utilizao de recursos da natureza e do prprio corpo humano [2].
Concluso
O sioterapeuta capaz de trabalhar com a tecnologia humana, aliada a criatividade de desenvolver aes ecientes e efetivas. Associado ao PSF, suas prticas se traduzem em um novo modelo de ateno que privilegia a promoo, a preveno e a recuperao da sade da populao coletiva [2]. Em atuao na SF, seu trabalho ganha resolutividade e praticidade, oferecendo aes de baixo custo, criando vnculo com a comunidade, valorizando a prosso e garantido o reconhecimento da sua prosso por todos que a assistem. O PSF surge, assim, como mais uma oportunidade para o sioterapeuta desenvolver suas habilidades no mbito de preveno e promoo de sade, oferecendo ao paciente uma melhora na qualidade de vida, possibilitando a recuperao da harmonia do corpo e do convvio social.
Referncias
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Normas de publicao Fisioterapia Brasil

Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade, CINAHL, LATINDEX Abreviao para citao: Fisioter Bras A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientcos das vrias reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicao de seus artigos na revista, os autores concordam com estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especicaes que so detalhadas a seguir. 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Formato: Embora tenham cunho histrico, Revises no expem necessariamente toda a histria do seu tema, exceto quando a prpria histria da rea for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introduo, metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tpicos), discusso, concluso e referncias. Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das guras, no deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaos. Figuras e Tabelas: mesmas limitaes dos Artigos originais. Literatura citada: Mximo de 50 referncias. 4. Relato de caso So artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clnicos ou teraputicos com caractersticas semelhantes. S sero aceitos relatos de casos no usuais, ou seja, doenas raras ou evolues no esperadas. Formato: O texto deve ser subdividido em Introduo, Apresentao do caso, Discusso, Concluses e Referncias. 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2. Pgina de apresentao A primeira pgina do artigo traz as seguintes informaes: - Ttulo do trabalho em portugus e ingls; - Nome completo dos autores e titulao principal; - Local de trabalho dos autores; - Autor correspondente, com o respectivo endereo, telefone e E-mail; - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao; 3. Resumo e palavras-chave A segunda pgina de todas as contribuies, exceto Opinies, dever conter resumos do trabalho em portugus e em ingls e cada verso no pode ultrapassar 200 palavras. Deve conter introduo, objetivo, metodologia, resultados e concluso. Abaixo do resumo, os autores devero indicar quatro palavras-chave em portugus e em ingls para indexao do artigo. Recomenda-se empregar termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra em http://decs.bvs.br. 4. Agradecimentos Agradecimentos a colaboradores, agncias de fomento e tcnicos devem ser inseridos no nal do artigo, antes das Referncias, em uma seo parte. 5. Referncias As referncias bibliogrcas devem seguir o estilo Vancouver. As referncias bibliogrcas devem ser numeradas com algarismos arbicos, mencionadas no texto pelo nmero entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referncias na ordem em que aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico), ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e nal, ponto. Exemplo: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995.p.465-78. Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e nal, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. 6. Envio dos trabalhos A avaliao dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas de correes, de exemplares justicativos aos autores e de uma verso pdf do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser depositada na conta da editora: Banco do Brasil, agncia 3114-3, conta 5783-5, titular: Atlntica Multimdia e Comunicaes Ltda (ATMC). Os assinantes da revista so dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por e-mail com o envio do artigo).
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Todas as contribuies devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, atravs do e-mail artigos@atlanticaeditora. com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente editora, e deve conter: (1) resumo de no mais que duas frases do contedo da contribuio (diferente do resumo de um Artigo original, por exemplo); (2) uma frase garantindo que o contedo original e no foi publicado em outros meios alm de anais de congresso; (3) uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo contedo do artigo e garante que todos os outros autores esto cientes e de acordo com o envio do trabalho; (4) uma frase garantindo, quando aplicvel, que todos os procedimentos e experimentos com humanos ou outros animais esto de acordo com as normas vigentes na Instituio e/ou Comit de tica responsvel; (5) telefones de contato do autor correspondente. (6) A rea de conhecimento: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Cardiovascular / pulmonar ) Sade funcional do idoso ) Diagnstico cintico-funcional ) Terapia manual ) Eletrotermofototerapia ) Orteses, prteses e equipamento ) Msculo-esqueltico ) Neuromuscular ) Sade funcional do trabalhador ) Controle da dor ) Pesquisa experimental /bsica ) Sade funcional da criana ) Metodologia da pesquisa ) Sade funcional do homem ) Prtica poltica, legislativa e educacional ) Sade funcional da mulher ) Sade pblica ) Outros: ________________________________
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Calendrio de eventos
2008
Abril 24 a 27 de abril VII REATECH Feira Internacional de Tecnologias em Reabilitao, Incluso e Acessibilidade So Paulo, SP Informaes: (11) 5585-4355 Maio 1 a 3 de maio II Congresso Brasileiro de Hidroterapia (Fisio e Terapia Aqutica) Centro de Convenes Rebouas So Paulo, SP E-mail: congressodehidro@gmail.com 7 a 10 de maio III Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenes do Cear Fortaleza, CE E-mail: fisioterapiamanual.com.br 18 a 20 de maio III Congresso Goiano de Fisioterapia Goinia, GO Informaes: cgofisio@terra.com.br 20 a 23 de maio 3 Congresso Internacional de Fisioterapia Salvador, BA Informaes: www.sbf.org.br 22 a 24 de maio VIII Congresso Brasileiro de Ortopedia Peditrica e Encontro de Fisioterapia Aplicada Ortopedia Peditrica Gramado, RS Informaes: www: /www.sbop.org.br 22 a 25 de maio II Frum Internacional de Sade Mental e Direitos Humanos UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro Junho 2 a 6 de junho Congresso Mundial de Fisioterapia Vancouver, Canad Informaes: www.wcpt.org/congress Julho 10 a 22 de julho V Encontro Internacional Esporte e Atividade Fisica Informaes: (011) 6014-5678/6014-5664, encontro@ institutophorte.com.br, www.phorte.com/encontro Agosto 23 a 25 de agosto I Encontro Nacional de Fisioterapia na Sade Coletiva Braslia, DF Informaes: www. fisionasaude.com.br Setembro 6 a 10 de setembro 63 Congresso Brasileiro de cardiologia 11 Frum de Fisioterapia cardiolgica (8 e 9 de setembro) Curitiba, PR Informaes: www.cardiol.br 10 a 13 de setembro XIV Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria Centro de Convenes de Olinda, Recife Informaes: www.sifr2008.com.br
Cursos
Maro 7 a 9 e 21 a 23 de maro 1 Curso Cientfico de Pilates - Mdulo I e II Local: Rua 13 de maio, 812 - Bela Vista- So Paulo www.fisiociencia.com.br 8 e 9 de maro Curso de Fisioterapia em UTI, Curso de Esttica Corporal Curso de Fisioterapia no Esporte, Curso de Postural Ball Curso de Ginstica Laboral e Curso Terapia nas Disfunes Musculo-Esqueleticas e no Esporte Informaes: (011) 5084-5009/5082-4505, contatos@ ceps-sp.com.br, www.ceps-sp.com.br Maio 10 e 11 de maio Curso de Bolaterapia Aplicado a Ortopedia Mercure Accor Hotels, So Paulo, SP Informaes: (011) 8578-8312/8644-7530/9914-3456, lisandra@yahoo.com.br
(vol.9, n2 maro/abril 2008 - 73~146)

EDITORIAL
Espelho, espelho meu, Marco Antonio Guimares da Silva .......................................................................................................... 75
Fisioterapia Brasil
ARTIGOS ORIGINAIS
Efeito da corrente russa no tratamento da musculatura desnervada por neuropraxia do nervo citico em modelo animal, Thiago Guedes Teles, Alade Chaves Arago, Ana Georgea Gomes Pinheiro, Ana Paula de Vasconcellos Abdon.................................................................................................................................................. 76 Perl funcional dos pacientes acometidos por acidente vascular enceflico de um centro de referncia em Salvador, Luana Talita Diniz Ferreira, len Beatriz Pinto .................................................................................. 81 A sioterapia na ateno bsica: atuao com gestantes em carter coletivo, Ana Carolina Schmitz Brando, Andriele Gasparetto, Hedionia Maria Foletto Pivetta ................................................................ 86 Anlise do ambiente de lazer para portadores de decincia fsica com alterao na locomoo na cidade de Salvador BA, Giselle de Mello Colho, Michele Marques Gama, Paula Carneiro Farias Dourado, Marlia Lira da Silveira, Isabela Borba Ribeiro, Nildo Manuel da Silva Ribeiro ............................ 93 Avaliao da qualidade de vida e dos sintomas de stress em mulheres menopausadas com disfuno da articulao temporomandibular, Cludia Maria Peres, Renata Cristina DiGrazia, Maria Elenice Quelho Areias, Marco Antonio Alves de Moraes, Jos Roberto Pretel Pereira, Vera Aparecida Madrugada ............................................................................................................................................................ 98 Avaliao da ecincia de programas de treinamento de resistncia na induo de hipertroa cardaca em ratos Wistar, Lamara Laguardia Valente Rocha, Marinz Alves Maia, Alssia Quinto Apolinrio, Daniel Almeida da Costa, Marcus Vinicius de Mello Pinto, Helvcio Cardoso Corra Pvoa, Hlio Ricardo dos Santos, Marciane da Silva Oliveira, Andr Luis dos Santos Silva .................................................................... 105 Efeitos da continuidade do treinamento da hidrocinesioterapia sobre o perl lipdico, a composio corporal e o VO2mx de mulheres ativas na ps-menopausa, Wagner Nizzo, Mamede Abro Meres Filho, Andra Moreno Cardoso, Marcos de S Rego Fortes, Marco Antnio Guimares da Silva, Estlio HM Dantas ............................................................................................................. 111 Estudo comparativo entre duas escalas funcionais para pacientes com esclerose mltipla, Leandro Alberto Calazans Nogueira, Felipe Resende Nbrega, Ktia Nogueira, Luiz Claudio Santos Thuler, Regina Maria Papais Alvarenga........................................................................................................ 118
REVISES
Distribuio da presso plantar: denio, caracterizao e aplicaes no estudo do movimento humano, Nadiesca Taisa Filippin, Isabel de Camargo Neves Sacco, Paula Hentschel Lobo da Costa ................................................................................................................................................... 124 O papel da crioterapia na inamao e edema, Maria Emlia de Abreu Chaves, Anglica Rodrigues Arajo, Patrcia Fonseca Brando .................................................................................................................. 130
RELATO DE CASO
Eletroestimulao do nervo tibial posterior no tratamento da incontinncia urinria de urgncia e mista, Clarisse Don Sol, Mariana Franco Palhares, Cludia Elaine Cestri Souza ................................................ 135
NORMAS DE PUBLICAO/ INFORMATION FOR AUTHORS ............................................................................142 EVENTOS.........................................................................................................................................................................146
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 2 - maro/abril de 2008
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editores Assistentes Profa. Dra. Ana Paula Fontana (UFRJ) Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Anke Bergmann (UNISUAM RJ) Conselho cientfico Prof. Dr. Abraho Fontes Baptista (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica BA) Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Espiridio Elias Aquim (Univ. Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jamilson Brasileiro (UFRN) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Prof. Dr. Mario Bernardo Filho (UERJ RJ) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Grupo de assessores Ms. Jos Alexandre Bachur (FMRP/USP) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (HFAG Rio de Janeiro)
Fisioterapia Brasil
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So Paulo
Ilustrao da capa: Msculo temporal direito, visto da frente, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Espelho, espelho meu

A Revista Fisioterapia Brasil j est consagrada no meio acadmico-prossional, e destaca-se como um dos melhores vetores de divulgao da produo cientica do Brasil e da America Latina. Apesar de ter a conscincia de tal acontecimento, sempre me inquietou desconhecer como os nossos leitores enxergam o nosso peridico. Dando continuidade a meu habitual estilo de digresso, adotado em quase todos os editoriais que escrevo, me amparo na relao que h entre o sujeito olhado, representado aqui pela revista e o sujeito que olha, cuja representao cai no nosso leitor. Essa percepo construda por uma dualidade em que s vezes se pode conceber uma idia mas no, necessariamente, perceb-la. Na condio de sujeito olhado, talvez pudesse acrescentar algo e referendar o meu pequeno discurso atravs da analise fenomenolgica do ato fotogrco. O cenrio para tal referendo poderia ser uma bela manh ensolarada, representada por uma conjuno de fatores que congrega rvores, ores e uma luz, cujo belo e harmonioso conjunto posariam para minha pupila e retina, como se estivessem posando para a minha Rolleiex. A imagem que captaria naquele momento seria uma emanao do referente tal e qual momentaneamente a foto registra. Como em um retrato familiar, em que todos se preparam para o click, pareceria que ali, naquele momento, a natureza havia acabado de sair, mais bela do que nunca, de um salo de beleza. Percebeu-se olhada e preparou-se para tal. A nossa revista vem, analogamente, se preparando para as vinte mil humanas lentes fotogrcas de nossos assinantes, seja pela qualidade de seus artigos, seja pela excelente composio grca que apresenta.
Sabemos que a fotograa no representa o que no mais, mas to somente aquilo que foi. Os artigos que publicamos, resultados de experincias cienticas de seus autores, representam aquilo que foi, na tica de pesquisa realizada; mas tambm, e principalmente, representam aquilo que poder ser, atravs dos benefcios da insero de seus resultados na sociedade. Na condio de sujeito que olha, me amparo em uma pequena parte de um texto de um antigo editorial. Nesse texto recorri ao primeiro captulo do livro As palavras e as coisas (Foucault,1966). O lsofo faz um estudo do quadro Las Meninas, de Velsquez, no qual o pintor apresenta os personagens desde vrias perspectivas e como protagonistas de um jogo de esconder e revelar, que oferece vrios ngulos: o quadro pode ser visto a partir do espectador, a partir do rei ou a partir do pintor, mas com a particularidade de que cada personagem v o quadro desde uma perspectiva distinta e, ao mesmo tempo, v o que o outro no pode ver, sem ser visto pelos outros. O que destaca Foucault e o que nos interessa destacar no presente editorial so os mltiplos planos existentes nesse quadro: o nvel de percepo que Velsquez simboliza com a luz que penetra pela janela retratada no quadro e o nvel de linguagem, ambos distintos e seguindo suas prprias leis. O que nos interessa saber o que voc, enquanto sujeito que olha, consegue ver e que ainda no foi percebido por ns. Se voc quiser compartilhar o seu olhar conosco envie uma mensagem para o endereo abaixo.
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior. marco@atlanticaedu.com.br
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Artigo original Efeito da corrente russa no tratamento da musculatura desnervada por neuropraxia do nervo citico em modelo animal
The Russian stimulation effect on the treatment of denervated muscle by neuropraxy of sciatic nerve in animal model
Thiago Guedes Teles, Ft.*, Alade Chaves Arago, Ft.*, Ana Georgea Gomes Pinheiro, Ft.*, Ana Paula de Vasconcellos Abdon, M.Sc.** *Universidade de Fortaleza UNIFOR, **Professora do Curso de Graduao em Fisioterapia da UNIFOR
Resumo
A Corrente Russa uma corrente excitomotora alternada de mdia freqncia interrompida, utilizada para fortalecimento muscular de bras tnicas e fsicas. O objetivo deste estudo foi analisar o efeito da corrente russa na musculatura aps neuropraxia no nervo citico. Foi utilizado modelo experimental em 30 ratas Wistar entre 150 a 200 g. Foi realizado neuropraxia no nervo citico da pata direita, iniciando a eletroestimulao do trceps sural no 2 dia ps-operatrio. Os animais foram separados em grupo controle e experimental, tratado com a corrente na freqncia de 22 Hz (contrao lenta) e tratado com freqncia de 54 Hz (contrao rpida), com tempo de aplicao de 5 min, trs vezes por semana, totalizando 6 aplicaes. Aps a aplicao, foi realizado o teste do desempenho motor, atravs do rota rod (Ugo Basile), sendo avaliado dois tempos de permanncia consecutivos, com intervalo de 2 min. Os resultados mostraram que os animais tratados com 22 Hz permaneceram por mais tempo no aparelho nos dois tempos avaliados em comparao ao controle e ao tratado com 54 Hz. Pode-se concluir que a corrente russa na estimulao de bras de contrao lenta propiciou melhor desempenho motor, possivelmente devido a uma melhor adaptao das bras musculares ao metabolismo oxidativo.
Palavras-chave: estimulao eltrica, nervo citico, leso, sioterapia.
Abstract
The Russian stimulation is an alternating current exciting motor of medium-frequency interrupted power, used to fortify tonic and phasic muscle bers. The objective of this study was to analyze the Russian stimulation eect on musculature after neuropraxy of the sciatic nerve. It was used an experimental model in 30 Wistar rats between 150 and 200 g. A neuropraxy of the sciatic nerve was carried out on the right posterior leg, beginning the electrical stimulation of triceps surae muscle on the 2nd postoperative day. The animals were divided into control and experimental group, treated with stimulation frequency of 22 Hz of (slow contraction) and with 54 Hz (fast contraction), during 5 minutes, three times a week, totalizing 6 applications. After therapeutic application, the motor performance test was carried out, using the rota rod (Ugo Basile), and two consecutive permanence time were evaluated, with 2-minute interval. The results showed that the animals treated with 22 Hz remained some time longer in the device at the two evaluated times compared to the control and the one treated with 54 Hz. It can be concluded that the Russian stimulation in the slow contraction ber stimulation propitiated better motor performance, possibly due to a better adaptation of muscular bers to the oxidative metabolism.
Key-words: electric stimulation, sciatic nerve, injury, physical therapy.
Recebido em 12 de julho de 2005; aceito em 10 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Ana Paula de Vasconcellos Abdon, Rua Tenente Benvolo 835, 60160.040 Fortaleza CE, Tel: (85) 3251-1941, Email: paulaabdo@unifor.br.
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Introduo
A Corrente Russa uma corrente excitomotora de mdia freqncia utilizada para o fortalecimento muscular, aplicada pela primeira vez pelo Professor Kots, do centro de medicina desportiva da academia do Estado de Moscou [1]. Denomina-se Russa, pois, na dcada de 80, com a criao da Estao MIR, os cosmonautas comearam a apresentar problemas na musculatura devido estadia de at oito meses dentro da estao espacial. Esse tempo era suciente para que sua musculatura apresentasse srios problemas [2]. Segundo Low e Reed [3], a Corrente Russa consiste em uma corrente de mdia freqncia homogeneamente alternada de 2.500 Hz, aplicada como uma srie de disparos. Ocorrem assim 50 perodos de 20 min de durao que consistem em um disparo de 10 min e um intervalo de 10 min. Cada disparo de 10 min contm 25 ciclos de corrente alternada, ou seja, 50 fases de 0,2 min de durao. A Corrente Russa apresenta vrias vantagens em relao corrente de baixa freqncia, entre elas destaca-se a sua capacidade de estimular msculos profundos recrutando maior nmero de bras. A impedncia do corpo humano capacitiva, e em sistemas capacitivos quanto maior for a freqncia de estimulao, menor ser a resistncia presente. Por isso, essa corrente diminui sensivelmente o desconforto do paciente [4]. Cada msculo do corpo constitudo por uma mistura de bras musculares rpidas (fsicas) e lentas (tnicas), com ainda outras bras classicadas entre estes dois extremos. Os msculos que reagem rapidamente so formados, principalmente por bras rpidas, com apenas pequeno nmero da variedade lenta. Inversamente, os msculos que respondem lentamente, porm com contrao prolongada, so formados, principalmente, por bras lentas [5]. Muitas leses nervosas so decorrentes de traumas diretos que acabam por restringir a funcionalidade do nervo, ou seja, a conduo do estmulo nervoso. O processo de conduo nervosa acaba tornando-se lento ou muitas vezes interrompido. Estudos sobre leses por esmagamento que acometam o sistema neuromuscular propiciam desenvolvimento de pesquisas que buscam recursos que auxiliem no tratamento dessas leses [6]. Quando um msculo perde sua inervao, deixa de receber os sinais contrteis, que so necessrios para manter o trosmo muscular normal. Aps cerca de dois meses, as alteraes degenerativas tambm comeam a aparecer nas prprias bras musculares. Se a inervao retorna ao msculo rapidamente, ocorre quase sempre a volta plena da funo em cerca de trs meses, caso isto no ocorra, a funcionalidade car comprometida [5]. A interveno precoce de uma corrente excitomotora de mdia freqncia manteria a integridade muscular por manter presente o estmulo necessrio para a contrao muscular, evitando o surgimento dos sinais de atroa e contratura muscular.
O objetivo deste trabalho foi analisar o efeito da Corrente Russa na musculatura aps leso por neuropraxia do nervo citico do rato, mensurando seu efeito na estimulao de bras de contrao lenta (tnicas) e bras de contrao rpida (fsicas) atravs do teste de desempenho fsico do animal no aparelho rota rod.
Materiais e mtodos
Um estudo experimental, de natureza quantitativa, foi realizado, com o intuito de avaliar os efeitos da Corrente Russa em ratos. Foi utilizado o modelo proposto por Jones e Roberts [7], com algumas modicaes, que mensura a incoordenao motora em ratos usando o rota rod. Os experimentos foram realizados no Laboratrio de Parasitologia, situado no bloco H, sala 20, da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Na pesquisa, utilizaram-se 30 ratas da linhagem Wistar (ratos norvegicus), entre 150 e 200 g, provenientes da Sala de Manejo de Animais do Centro de Cincias da Sade da UNIFOR. Os animais foram distribudos, aleatoriamente, em grupos com 10 animais, que foram mantidos em gaiolas com gua e rao apropriada, ad libitum, climatizados e com ciclos naturais dia/noite. A realizao da pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica em Pesquisa Animal (CEPA) da Universidade Federal do Cear. Os animais foram submetidos a uma neuropraxia, na qual o acesso ao nervo citico foi feito atravs de uma inciso posterior, com lmina de bisturi, na coxa direita, sendo a leso feita atravs de uma compresso por um n de o de sutura cirrgico. Receberam, previamente, anestesia geral, por hidrato de cloral (20% v/v em gua destilada), na dose de 0,1 ml/30 g de peso do animal, por via intra-peritoneal; e quando necessrio, a anestesia foi mantida por ter etlico, via inalatria. Os animais foram divididos em trs grupos, o grupo experimental para estimulao de bras de contrao rpida (fsica) foi submetido estimulao com freqncia de 54 Hz, o experimental para estimulao de bras de contrao lenta (tnica) foi de 22 Hz e o grupo controle, no foi tratado com a Corrente Russa, mas passou pelas mesmas condies dos outros grupos. A aplicao da Corrente Russa foi realizada atravs da tcnica unipolar com um eletrodo de esponja umedecida (plo positivo) na raiz nervosa (regio lombar), com tamanho 1 x 1 cm e o outro do tipo caneta (plo negativo) com um algodo umedecido. A utilizao da caneta possibilitou melhor aplicao da corrente, permanecendo em contato constante durante toda a estimulao. A eletroestimulao teve durao de 5 minutos, aplicada trs vezes por semanas, totalizando 6 aplicaes. Por se tratar de uma leso de neuropraxia (leve), o tempo de estimulao da musculatura foi o mesmo para o repouso, sendo de 3,33 segundos o tempo de subida, sustentao e descida e 10 segundos o tempo de repouso. A estimulao foi aplicada no
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ponto motor do ventre da musculatura do trceps sural do membro inferior direito do rato (Figura 1).
Figura 1 - Aplicao da eletroestimulao com a Corrente Russa (Kinesis).
Os resultados foram apresentados atravs da mdia erro padro da mdia dos dados obtidos nos grupos experimentais e controle, expressos na forma de grco. Foram considerados estatisticamente signicativos os resultados que apresentaram p menor ou igual a 5% (p 0,05), utilizando para essa anlise o programa Sigma Stat.
Resultados
Os resultados obtidos no teste do desempenho motor no aparelho de rota rod demonstraram que os animais tratados com a Corrente Russa para estimulao de bras de contrao lenta (tnicas) tiveram melhor performance atravs da mensurao dos tempos de permanncia no aparelho em segundos (T1 = 69,7 7,18 e T2 = 77,1 5,60) estatisticamente signicativo em relao ao controle (T1 = 28,2 7,48 e T2 = 32,1 8,52) e ao grupo submetido estimulao de bras de contrao rpida (fsicas) (T1 = 41,0 6,84 e T2 = 46,9 8,90) (p < 0,05, ANOVA, Bonferroni) (Figura 3). No dia seguinte a ltima estimulao, os animais do grupo controle e os tratados com a Corrente Russa passaram pela avaliao do desempenho motor no rota rod. O aparelho de rota rod (Ugo Basile, modelo 7700/7750) consiste em quatro cilindros com dimetro de 7 cm, subdividido em compartimentos por discos de 25 cm de dimetro que permitem a realizao de experimentos com quatro ratos simultaneamente. O cilindro girou a uma velocidade constante de 16 rotaes por minuto (rpm) e com acelerao constante 16 rpm. O resultado foi expresso como tempo em segundos que os animais dos grupos experimentais e controle permaneceram sobre o rota rod, com intervalo de 2 minutos. O tempo mximo utilizado foi de 90 segundos. Os ratos foram prselecionados com 24 horas de antecedncia para eliminar aqueles que no permanecessem sobre o cilindro durante dois perodos consecutivos de 90 segundos (Figura 2).
Figura 2 - Aparelho de rota rod (Ugo Basile, modelo 7700/7750) para avaliar o desempenho motor. Figura 3 - Mensurao do desempenho motor (seg) dos animais tratados com a Corrente Russa atravs do rota rod.
Os valores do desempenho motor em segundos, por meio do rota rod, foram apresentados atravs da mdia erro padro. Eixo das ordenadas: mdias dos tempos em segundos e as linhas verticais representam o erro padro da mdia. Eixo das abscissas: tempo inicial e final dos grupos experimentais e controle. *, estatisticamente diferente em relao ao controle e ao grupo de contrao rpida (p < 0,05).
Entretanto, o grupo tratado com a Corrente Russa para estimulao de bras de contrao rpida (fsicas) no apresentou tempos de permanncia (T1 = 41,0 6,84 e T2 = 46,9 8,90), no aparelho, estatisticamente signicativos em relao ao grupo controle (p > 0,05, ANOVA, Bonferroni).
Discusso
Atualmente, h vrios estudos que descrevem o efeito da Corrente Russa sobre a musculatura sadia ou lesionada, propiciando fortalecimento muscular. Entretanto, pouco se conhece acerca da propriedade eletrosiolgica de interconverso de bras atravs da variao de freqncia pela aplicao
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da Corrente Russa [8], embora essa corrente seja utilizada no tratamento de leses que causam debilidade muscular devido ao comprometimento nervoso. A leso nervosa leva a uma srie de distrbios musculares, vasculares e sensitivos, resultando na atroa muscular com tendncia a encurtamento e substituio por tecido broso [5]. A interveno de uma corrente de eletroestimulao poderia evitar ou retardar esse processo que levaria contratura debilitante. Nesta pesquisa, foi utilizado o nervo citico para ser lesionado devido ao acesso ser mais fcil, possibilitando sua leso por compresso atravs do trauma cirrgico. Alm disso, a utilizao desse nervo em estudos experimentais em modelo animal uma modalidade freqente [9]. A musculatura do trceps sural inervada por esse nervo possui tambm disposio favorvel aplicao da corrente, alm de um ventre muscular calibroso constitudo tanto de bras de contrao rpida (fsica) quanto contrao lenta (tnica). A tcnica da eletroestimulao utilizada possibilitou uma boa adequao entre eletrodo e a pele do animal, permitindo condies favorveis aplicao da corrente. A Corrente Russa, por se tratar de uma corrente de mdia freqncia, diminui sensivelmente o desconforto durante sua aplicao, devido a menor impendnica oferecida passagem da corrente, em conseqncia da diminuio do Efeito Joule (W = I2.R.t) (Tabela I). A estimulao eltrica bem mais ecaz, uma vez que recruta um maior nmero de bras musculares devido a sua capacidade maior de penetrao na musculatura [10].
Tabela I - Frmula do Efeito Joule.
W I R T W = I2.R.t Energia dissipada sob forma de calor; Corrente eltrica aplicada; Efeito resistivo proporcionado pela passagem da corrente atravs das protenas integrais (canais inicos); Tempo de aplicao da corrente eltrica.
Foi estabelecido que para estimular bras tnicas, a freqncia estabelecida foi de 22 Hz, a qual promovia despolarizao das bras musculares, conseqentemente sua contrao. Alm disso, essa freqncia propicia o metabolismo aerbico das bras musculares e um aumento da densidade dos capilares sanguneos, fornecendo um maior aporte de oxignio. As bras fsicas foram estimuladas atravs da aplicao da corrente na freqncia de 54 Hz, obtendo contrao muscular, mas propiciando um metabolismo anaerbico e conseqentemente menor densidade dos capilares, por necessitar de menos oxignio para a contrao [8]. Os resultados encontrados, nesta pesquisa, demonstraram que os animais tratados com a Corrente Russa, estimulando bras tnicas, conseguiram permanecer por mais tempo no aparelho durante a avaliao motora, com acelerao constante de 16 rpm, quando comparados ao grupo controle.
Contudo, ao utilizar-se a freqncia de 54 Hz, estimulando bras fsicas, os animais no obtiveram o mesmo desempenho motor, permanecendo tempo similar ao grupo controle. Isto possivelmente se deve a propriedade de adaptao do msculo a um estmulo nervoso excitomotor [8]. O desenvolvimento das bras no grupo de contrao lenta permitiu uma melhora na capacidade aerbica da musculatura, proporcionando endurance da musculatura tratada, o que levou os ratos desse grupo a permanecerem mais tempo no aparelho, obtendo melhor tempo de permanncia. Evangelista et al. [11] evidenciaram resultados favorveis ao uso da eletroestimulao neuromuscular na teraputica para manuteno na qualidade muscular e possvel melhora da performance atravs das trocas de bras. Pesquisas mostram que pode haver modicao da inervao de uma bra muscular, constatando que as propriedades dessa bra sofrem alteraes fundamentais. Desta maneira, dependendo do tipo de estmulo dado unidade motora, a adaptao do msculo ocorre, e suas caractersticas podem modicar-se [12]. Alm disso, a bra de contrao rpida do tipo C normalmente uma bra rara e indiferenciada que pode participar da reinervao ou da transformao das unidades motoras [13]. A estimulao de 22 Hz utilizada nesta pesquisa possivelmente possa ter transformado bioquimicamente as bras de contrao rpida do tipo C, fazendo com que estas se adaptassem ao metabolismo oxidativo por representar a freqncia de despolarizao das bras oxidativas. Isso pode potencializar o poder aerbio no grupo estimulado para bras de contrao lenta devido ao conseqente aumento da densidade capilar existente nesse tipo de bra. O uso de uma corrente excitomotora leva a um aumento no suprimento sangneo seguido por um aumento na densidade capilar em torno das bras musculares estimuladas e uma diminuio no dimetro das bras musculares [14]. Estudos observaram que, aps quatro dias, os msculos estimulados se fatigavam menos do que os msculos controle, sugerindo que o aumento da densidade capilar fornecia uma distribuio mais homognea do sangue e melhor difuso do oxignio [15]. A explicao sugerida pelos autores seria que um nmero maior de bras musculares teria acesso ao oxignio, o que facilitaria a refosforilao de ATP e fosfocreatina [8]. A utilizao do aparelho de rota rod foi necessria para analisar a performance motora dos animais tratados e do controle [7], aparelho que possibilitou a mensurao dos efeitos da Corrente Russa sobre a musculatura lesionada, uma vez que essa corrente favorece a contrao do msculo desnervado tratado, melhorando ou retardando as alteraes trcas decorrentes da leso nervosa. Os resultados demonstraram que a aplicao da Corrente Russa, objetivando estimular as bras tnicas, isto , na freqncia de 22 Hz, poderia ser utilizada nos protocolos de tratamento nos pacientes com alteraes nervosas ou com distrbios mioarticulares, favorecendo um resultado mais
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satisfatrio com um tempo de recuperao mais curto. Entretanto, esse evento poderia ser conrmado por pesquisas que analisem as caractersticas bioqumicas dos msculos atravs da anlise histolgica.
Referncias
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Concluso
Dos resultados obtidos, observou-se que o grupo de animais estimulados para bras de contrao lenta apresentou melhor desempenho motor no teste do rota rod (tempo de permanncia maior) em relao aos grupos de bras de contrao rpida e controle. Este resultado pode estar associado capacidade muscular em adaptar-se a um estmulo excitomotor alterando suas caractersticas morfosiolgicas e bioqumicas. Essa corrente possivelmente gerou o desenvolvimento das propriedades tnicas j existentes no msculo, favorecendo uma contrao com metabolismo oxidativo e aumento da densidade capilar. Isso otimizou o metabolismo muscular, evidenciado pelo superior tempo de permanncia no aparelho em relao aos demais grupos.
Agradecimentos
Ao Programa de Bolsas de Iniciao Cientca (PROBIC/FEQ) Universidade de Fortaleza pela bolsa ofertada, a qual possibilitou o desenvolvimento da pesquisa, favorecendo a busca de novos conhecimentos e ingresso no mundo da pesquisa.
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Artigo original Perl funcional dos pacientes acometidos por acidente vascular enceflico de um centro de referncia em Salvador
Functional prole of patients with cerebrovascular accident in a reference center in Salvador

Luana Talita Diniz Ferreira*, len Beatriz Pinto, Ft.** *Curso de Fisioterapia, Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica Fundao Bahiana para o Desenvolvimento das Cincias, Salvador, **Professora da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica, Professora da Universidade Catlica de Salvador
Resumo
O objetivo deste estudo foi traar o perl funcional dos pacientes com diagnstico de AVE, acompanhados em um ambulatrio de servio pblico em Salvador, Bahia. Foi realizado um estudo de corte transversal descritivo, em pacientes atendidos no Ambulatrio Professor Francisco Magalhes Neto. Para a coleta de dados, utilizou-se uma cha de avaliao contendo informaes acerca da doena, seqelas e incapacidades fsicas e funcionais, e foram aplicados a Medida de Independncia Funcional e o ndice de Barthel. Foram avaliados 29 pacientes, com idade mdia de 61,1 anos. Foi observada hemiparesia em 72,4% dos indivduos, com alterao da cognio em 17,2% dos casos; e encontrado dcit visual em 65,5% dos indivduos, dcits vestibular e auditivo em 24,1% e perceptual em 44,8%. Os resultados demonstram que a populao atendida neste Ambulatrio em sua maioria composta por pacientes com predominncia de seqelas de origem sensrio-perceptual e, poucos, com comprometimento motor severo.
Palavras-chave: acidente cerebrovascular, hemiplegia, seqelas e incapacidade.
Abstract
The aim of this study was to investigate the functional prole of patients diagnosed with cerebrovascular accident (CVA), who were followed-up in an ambulatory of a public Hospital in Salvador, Bahia. Patients with CVA that were assisted at the Ambulatory Professor Francisco Magalhes Neto participated on this descriptive study of transversal cut. For data collection an evaluation were used forms with information concerning the disease, sequels and physical and functional disabilities. Barthel Index and the Functional Independence Measure were applied too. Twenty-nine patients (average 61.1 years old) were evaluated. Hemiparesis was observed in 72.4% of the patients and cognitive alterations in 17.2%, 65.5% had visual decit, 24.1% vestibular and auditory decits and 44.8% perceptual decits. The results showed a predominance of sensorial-perceptual sequels while a few patients had severe motor impairment.
Key-words: cerebrovascular accident, hemiplegia, sequelae and disability.
Recebido 30 de setembro de 2005; aceito em 10 de fevereiro de 2008. Endereo para correspondncia: Luana Talita Diniz Ferreira, Rua Bartolomeu de Gusmo, 402/114, 04111-021 So Paulo SP, Tel: (71) 8803-4005, E-mail: luaninhadiniz@hotmail.com
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Introduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma doena comum em todo o mundo, sendo a principal causa de incapacidade neurolgica em adultos, e terceira causa de morte nos pases industrializados [1-3]. As conseqncias dos dcits neurolgicos habitualmente predispem os portadores de AVE a um padro de vida sedentrio, com limitaes individuais para as Atividades de Vida Diria (AVDs) e Atividades de Vida Instrumentais (AVDIs) [4]. A Organizao Mundial de Sade (OMS) dene o AVE como uma enfermidade de origem vascular, que apresenta rpido desenvolvimento de sinais clnicos de distrbio focal da funo cerebral. Conhecido tambm como AVC (Acidente Vascular Cerebral), o AVE classicado como isqumico ou hemorrgico, e sua apresentao clnica depende da rea enceflica acometida [5,6]. Os pacientes acometidos pelo AVE podem apresentar como sintomatologia: hemianopsia, viso dupla, fraqueza ou perda sensorial de um lado do corpo, disartria (disartrofonia), alteraes das funes cognitivas, diculdade de andar, cefalia ou surdez unilateral, dcits motores, hemiparesia, negligncia do hemicorpo, distrbios de imagem corporal, apraxias, perda de memria, distrbios afsicos, ou demncia, entre outras [7,8]. A depender da evoluo da doena, esses sinais e sintomas podero apresentar-se como seqelas, reetindo incapacidades funcionais e/ou ocupacionais. A severidade do quadro clnico vai depender, principalmente, da extenso e da localizao da leso enceflica [5,6]. As incapacidades apresentadas por portadores de seqelas de AVE incluem: diculdade na realizao de transferncias e deambulao, alteraes nas AVDs, como vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se; e comprometimento das AVDIs, como fazer compras e dirigir [9]. Essas incapacidades podem ser identicadas atravs de diversas ferramentas de medio formais. Ribeiro et al., Kawasaki et al. e Umphred [9-11] classicam a Medida de Independncia Funcional (MIF) como uma dessas formas, bem como Umphred cita tambm o uso do ndice de Barthel (IB) e da Escala de Classicao de Incapacidade. Apesar da diversidade dos dcits apresentados, o terapeuta deve ser capaz de enxergar o paciente como uma totalidade [9]. Isso porque suas seqelas iro reetir em incapacidades funcionais e ocupacionais que s sero tratadas adequadamente, se observada sua implicao na vida do indivduo. Muitos estudos sobre tratamento, avaliao, preveno, conseqncias e fatores predisponentes do AVE tm sido realizados; porm, a maioria dos dados clnicos atuais so conhecidos por meio de estudos norte-americanos e europeus, existindo pouca publicao nos pases em desenvolvimento [12]. O objetivo deste estudo foi traar o perl funcional dos pacientes com diagnstico de AVE atendidos em um ambulatrio pblico em Salvador, Bahia; descrevendo as incapaci-
dades e seqelas mais freqentes e identicando a existncia de limitaes no desempenho ocupacional desses indivduos; possibilitando, de forma indireta, bases para o planejamento do tratamento de reabilitao nessa populao.
Materiais e mtodos
Foi realizado um estudo de corte transversal descritivo com 29 pacientes acometidos por AVE (16 mulheres e 13 homens), com idade variando entre 30 a 95 anos. O estudo ocorreu no Ambulatrio Professor Francisco Magalhes Neto do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos (HUPES), em Salvador Bahia, no perodo de maro a junho de 2005, e teve como objetivo a descrio do perl funcional desses pacientes e a identicao de seqelas e incapacidades funcionais mais freqentes. Fizeram parte da amostra os pacientes com diagnstico de AVE e portadores de qualquer seqela caracterstica da doena, atendidos pelo servio mdico do Centro de Estudo de Doenas Crebrovasculares da Liga Acadmica de Neurologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). No participaram do estudo os pacientes que apresentassem uma outra patologia neurolgica concomitante ao AVE. Os dados foram coletados durante uma avaliao utilizando-se um questionrio elaborado pelas autoras, contendo informaes sobre dados gerais acerca da patologia, tais como histria da doena atual, tipo e tempo de leso, fatores de risco, entre outros; principais sintomas, existncia de patologia simultnea, comprometimento funcional e limitaes ocupacionais. Como referncia para vericao das incapacidades funcionais mais comuns foi utilizada a Medida de Independncia Funcional MIF e para a classicao do nvel de incapacidade, o ndice de Barthel. As variveis dependentes analisadas foram os tipos de seqelas (hemiplegia, hemiparesia, assimetria facial, afasia, disartrofonia, tnus, dcits sensoriais e perceptuais, presena de alterao msculo esqueltica e balance), e as incapacidades funcionais. As variveis independentes foram: idade, sexo, tipo de leso (isqumico ou hemorrgico), tempo de leso e comprometimento cognitivo. A anlise estatstica dos dados foi realizada atravs do Software SAS 8.02. As variveis quantitativas foram apresentadas por meio de freqncias relativas (percentuais) e de freqncias absolutas (N) e as variveis quantitativas/ numricas por meio de mdias. O nvel de signicncia adotado foi de 5%, e a anlise dos dados quantitativos realizada atravs da Extenso do Teste exato de Fisher. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos/ Universidade Federal da Bahia (HUPES/UFBa), tendo os pacientes ou responsveis assinado um termo de consentimento livre e esclarecido, concordando com a realizao do trabalho.
83 Tabela III - Comprometimento do hemicorpo.

Comprometimento do hemicorpo Hemiparesia Hemiplegia Parestesia Sem Parestesia/ paresia
* % = Prevalncia
Resultados
Dos 29 pacientes analisados, 16 eram do sexo feminino e 13 do masculino, com idade variando entre 30 a 95 anos e mdia de aproximadamente 61,1 ( 14,7) anos. Todos os indivduos avaliados encontravam-se dentro dos critrios de incluso. Dos indivduos estudados, 51,7% (n = 15) possuam diagnstico mdico para AVE do tipo isqumico, 6,9% (n = 2) do tipo hemorrgico e 41,4% (n = 12) no apresentavam especicao quanto ao tipo de AVE no pronturio mdico (Tabela I).
Tabela I - Distribuio do tipo de AVE de acordo com o sexo.
Sexo Feminino N = 16 %* Isqumico 7 43,8 Hemorr2 12,4 gico Indefinido 7 43,8 Tipo de AVE
* % = Prevalncia ** p = 0,5320
N 21 5 2 1
%* 72,4 17,2 6,9 3,4
Fonte: Ambulatrio Professor Francisco Magalhes Neto / HUPES.
Masculino N = 13 %* 8 61,5 0 5 --38,5
Total N = 29 %* 15 51,7 2 12 6,9 41,4
A maioria dos indivduos avaliados apresentava-se com boa cognio (82,8%). Apresentavam comprometimento visual 65,5% (n = 19) dos pacientes, 24,1% (n = 7) apresentavam dcit vestibular, 24,1% (n = 7) dcit auditivo, 41,4% (n = 12) dcit proprioceptivo e 41,4% (n = 12) exteroceptivo (Tabela IV). Em 44,8% o dcit perceptual estava presente, e em 31% dos pacientes o balance estava alterado.
Tabela IV - Dcits X Tipo de AVE.
Dficits Visual Vestibular Auditivo Exteroceptivo Proprioceptivo Perceptual Tipo de AVE Isqumico N = 15 %* 11 73,3 6 40,0 5 33,3 8 9 6 53,3 60,0 40,0 Hemorrgico N = 02 %* ------------1 --1 6,7 --6,7 Indefinido N = 12 %* 8 66,7 1 8,3 2 16,7 3 3 6 25,0 25,0 50,0
No momento da coleta de dados, o caso mais recente de AVE havia ocorrido h uma semana e, o menos recente, h 12 anos. Para sistematizao dos dados a amostra foi distribuda entre trs classicaes: ocorrncia de AVE h menos de um ano, entre 1 e 5 anos, e acima de 5 anos (Tabela II).
Tabela II - Distribuio do tempo de AVE de acordo com o sexo.
Sexo Tempo de Feminino Masculino AVE N = 16 %* N = 13 %* At 1 ano 13 81,2 04 30,8 Acima de 1 at 5 01 6,3 08 61,5 anos Acima de 02 12,5 01 7,7 5 anos
* % = Prevalncia
Fonte: Ambulatrio Professor Francisco Magalhes Neto / HUPES. * % = Prevalncia
Total N = 29 %* 17 58,6 09 03 31,0 10,4
Havia histrico de Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) em 89,7% dos casos; Diabetes Mellitus (DM) em 37,9% e Doena de Chagas em 10,3%. Tanto o tabagismo quanto o etilismo estavam presentes em 55,2% dos indivduos avaliados. Quanto apresentao do comprometimento do hemicorpo, 51,7% apresentavam alteraes direita, 41,4% esquerda e 3,4% bilateralmente. Foram classicados como hemiparticos 72,4% dos pacientes (Tabela III), estando a assimetria facial presente em 24,1% dos pacientes e heminegligncia em 10,3%.
O tnus foi classicado como normal em 48,3% dos indivduos, a hipotonia foi encontrada em 34,5% e foi observada hipertonia em 17,2%. Apenas um paciente (3,4%) apresentou ataxia. A maioria dos portadores de AVE apresentava fraqueza muscular (44,8%), com atroa em 17,2% dos casos e diminuio da ADM em 31%. Dos pacientes que referiram queixas lgicas (n = 18), 83,3% apresentavam relao entre a dor e a decincia. No foi observada deformidade em nenhum dos indivduos analisados. Quanto capacidade de comunicao, 62,1% dos indivduos apresentavam-se sem alteraes. A afasia de expresso esteve presente em 20,7% dos pacientes, a afasia mista em 6,9% e a disartrofonia em 17,2%. Foi observada afasia associada disartrofonia em 6,9% dos casos. Quanto deambulao, 22 pacientes (75,9%) tinham marcha preservada, fazendo uso ou no de dispositivos auxiliares, e sete pacientes (24,1%) no possuam marcha. Apenas um dos pacientes analisados no exercia atividade prossional mesmo antes da leso (por desemprego). Desses 28 indivduos que trabalhavam antes do AVE, somente dois continuaram desempenhado suas atividades, enquanto que os 26 restantes encontravam-se afastados das suas ocupaes.
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Tabela V - Distribuio da pontuao de Barthel de acordo com o tipo de AVE.

Pontuao de Barthel Completamente dependente Parcialmente dependente Independente
* % = Prevalncia ** p= 0,6871
Isqumico N = 15 4 2 9
%* 26,7 13,3 60,0
Tipo de AVE Hemorrgico N=2 %* 0 --1 50,0 1 50,0
Indefinido N = 12 %* 3 25,0 1 8,3 8 66,7
Total N = 29 7 4 18 %* 24,1 13,8 62,1
A pontuao da Medida de Independncia Funcional (MIF) variou de 36 a 125 pontos, sendo a pontuao mnima da escala de 18 pontos e a mxima de 126 pontos. Quanto ao ndice de Barthel, variou de 20 a 100 pontos, tendo classicado 62,1% dos pacientes como independentes e 24,1% como completamente dependentes (Tabela V). Atravs das duas escalas, foi possvel analisar e comparar aspectos funcionais como cuidado pessoal, transferncias, controle de esfncteres e locomoo, e, alm disso, atravs da MIF, tambm foi possvel observar a comunicao e a cognio social. Em todos os casos, o ndice de Barthel apresentou maior nmero de pessoas com independncia total (pontuao mxima) nos seus subitens, enquanto que isso no aconteceu na Medida de Independncia Funcional. Entretanto, os indivduos que obtiveram pontuao mxima na MIF foram os mesmos que obtiveram mxima pontuao no IB (Tabela VI).
Tabela VI - Comparao do nmero de indivduos que obtiveram pontuao mxima com os subitens do ndice de Barthel e da Medida de Independncia Funcional.
ESCALAS Cuidado Pessoal Controle de Esfincteres Transferncias Locomoo Comunicao Cognio Social
* % = Prevalncia
ndice de Barthel N %* 21 72,4 18 62,1 15 51,7 15 51,7 --- ----- ---
Medida de Independncia Funcional N %* 08 27,6 13 44,8 12 41,4 08 27,6 17 58,6 06 20,7
Discusso
A populao analisada neste estudo foi composta em sua maioria por mulheres, como encontrado por Pereira et al. e Cacho et al. [3,4], e a idade variou entre 30 e 95 anos. A literatura demonstra uma discordncia no que diz respeito incidncia entre os sexos [3,4,12,13], podendo isso ser explicado pela variao da populao que busca o atendimento. Com relao idade, h tambm discordncia entre os autores [1-4,12]; porm, acredita-se que a freqncia do
AVE aumente exponencialmente com a idade, se associada aos fatores de risco para a doena [2]. Embora uma grande parte dos pacientes no tenha obtido diagnstico para o tipo clnico do AVE, foi encontrada alta incidncia de AVE do tipo isqumico nos pacientes avaliados, assim como na literatura [3,12,14,15]. importante ressaltar a alta mortalidade nos casos hemorrgicos, podendo ser essa uma das justicativas para a incidncia de isquemias encontrada neste estudo [2]. A Hipertenso Arterial Sistmica foi classicada como o fator de risco mais freqente nos indivduos avaliados (89,6%), sendo considerada como o principal fator etiolgico para o AVE [2]. Este resultado est de acordo com os resultados encontrados por Ztola et al. e Rodrigues et al. [15,12] que observaram, respectivamente, HAS em 63,85% e 63,38% dos pacientes avaliados. O tabagismo encontra-se freqente, devido ao fato de disseminar-se entre homens e mulheres com muito mais intensidade nos pases em desenvolvimento, segundo justica Kaiser [2]. O hemicorpo mais freqentemente acometido na populao estudada foi o direito, embora seja um dado encontrado com variaes em sua freqncia na literatura [12]. Como encontrado no estudo realizado por Cacho et al. [3], houve tambm maior incidncia de pacientes hemiparticos (80%), sendo este fato justicado pelo perl crnico da doena na maioria dos casos [4]. A cognio foi classicada como boa na maior parte da populao (82,8%). Porm, um dado que deve ser melhor avaliado, devido ao fato de que no estudo foi mensurado de forma subjetiva, no sendo utilizado o Mini-exame do Estado Mental (escala de referncia usada para avaliao da cognio). Como encontrado em um estudo realizado por Falco et al. [1], entre os dcits sensrio-perceptuais, o dcit visual esteve presente em 65,5% dos indivduos avaliados. De acordo com o autor, os problemas visuais esto relacionados com a reduo da habilidade para as AVDs, levando deteriorao no estado funcional e convvio social. Com relao ao tnus, foi observado que a maioria apresentava-se normotnica (48,2%), seguido de hipotonia em 34,4% dos casos. Este achado confronta com o resultado encontrado por Rodrigues et al. [12], que observou hipertonia do hemicorpo acometido em 49% dos pacientes
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avaliados. Houve fraqueza muscular em 44,8%. A diminuio da ADM e a atroa estiveram diretamente relacionadas com dor no ombro ou membro superior acometido, sendo justicado o aparecimento da dor pelo mau posicionamento do paciente e/ou manuseio inadequado durante as transferncias [4,16]. Quanto s alteraes da fala, foi observada afasia em 27,5%, sendo em sua maioria afasia de expresso. Embora esse resultado discorde com o encontrado por Rodrigues et al. [12], onde foi encontrada maior freqncia para disartria (disartrofonia), observa-se que, no estudo citado, a coleta de dados foi realizada baseada em pronturios onde as informaes no se encontravam claras, podendo existir, nesse caso, dados errneos. Apenas 24,1% dos pacientes no apresentaram marcha no presente estudo, estando de acordo com os resultados encontrados por Rodrigues et al. [12], cuja maior parte da populao estudada apresentava deambulao, sendo ela independente, com auxlio de bengala ou acompanhante. Quanto classicao funcional pelo ndice de Barthel, 62% dos indivduos foram classicados como independentes no que diz respeito s AVDs. Em contrapartida, o perl prossional/ ocupacional foi alterado aps o AVE, transformando a condio de trabalhador para a de aposentado, de grande parte dos pacientes do estudo, corroborando com os achados de Falco et al. [1]. Comparando os resultados encontrados pelo ndice de Barthel e pela Medida de Independncia Funcional, possvel concluir que, embora no possua um escore para classicao funcional nal, a MIF apresenta-se com itens mais detalhados, facilitando a interpretao da capacidade de realizao de determinadas tarefas, o que no acontece com o IB. Alm disso, a MIF apresenta tambm como itens para serem avaliados, a comunicao (compreenso e expresso) e cognio social (interao social, soluo de problemas e memria), o que no ocorre com o IB.
em tarefas especcas, considerando as particularidades dos indivduos avaliados.
Agradecimentos
Agradecemos a toda a equipe do servio mdico de Estudo das Doenas Crebro Vasculares, coordenada pelo Professor Dr. Jamary Oliveira, do Ambulatrio Professor Francisco Magalhes Neto, do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos.
Referncias
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Concluso
O estudo realizado mostrou que a populao atendida no ambulatrio Professor Francisco Magalhes Neto do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos (HUPES) em sua maioria composta por pacientes com predominncia de seqelas de origem sensrio-perceptual, inuenciando na sua capacidade funcional. Embora boa parte dos pacientes tenha sido classicada atravs da Barthel como independente, foi observada atravs da MIF limitao funcional para desempenho de tarefas especcas, alm disso, apenas dois pacientes retornaram sua atividade ocupacional. A pequena amostra impossibilita este estudo de generalizar os resultados encontrados nessa populao. Sugere-se que estudos futuros faam uma anlise comparativa entre as diferentes escalas de classicao funcional, j que no h uma escala que identique com preciso as diculdades encontradas
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Artigo original A sioterapia na ateno bsica: atuao com gestantes em carter coletivo
The physical therapy in primary care: acting with pregnant women

Ana Carolina Schmitz Brando, Ft.*, Andriele Gasparetto, Ft.**, Hedionia Maria Foletto Pivetta, M.Sc.*** *Especializada em Uroginecologia pela Faculdade CBES, ** Cincias da Sade pela Fundao Universidade Federal do Rio Grande FURG, ***Especializada em Sade Pblica, Docente do Centro Universitrio Franciscano UNIFRA
Resumo
A gestao representa um perodo de intensas modicaes fsicas e psicolgicas, transformando a vida social, familiar e prossional das mulheres. Nesse contexto, a sioterapia importante, pois promove sade e/ou atenua as conseqncias das modicaes deste perodo. Esta pesquisa ocorreu em um grupo de gestantes objetivando descrever os efeitos da sioterapia na qualidade de suas vidas na ateno bsica de sade. Para isso, foram realizados 18 encontros com 8 gestantes de diferentes idades gestacionais na USF Urlndia, Municpio de Santa Maria (RS). Durante os encontros realizava-se cinesioterapia, dinmicas de grupo e discusses sobre temas pertinentes sade da mulher. Os instrumentos da pesquisa constituram-se de uma avaliao sioterpica e um questionrio de qualidade de vida para gestantes. A mdia de idade das participantes foi de 25 anos, sendo 62,5% primparas e 37,5% multparas. Houve reduo na incidncia de cimbras, dispnia, constipao, freqncia de perdas urinrias, vitalidade, compensaes posturais e algias, apesar de a dor ainda interferir nas atividades dessas mulheres. A quantidade de tarefas realizadas diariamente no foi alterada, mas aumentou a diculdade na realizao das mesmas. Este estudo descreveu os benefcios da atuao sioteraputica para a mulher durante sua gestao, parto e puerprio.
Palavras-chave: sioterapia, gestao, ateno bsica, promoo da sade.
Abstract
Pregnancy represents a period of intense physical and psychological changes and alters womens social, familiar and professional life. Within this context, physical therapy is important because it prevents and/or reduces the consequences of these changes during this period. The sample was composed by a group of pregnant women and the aim was to evaluate the eects of physical therapy on womens quality of life in primary care. For this purpose, 18 meetings were carried out with 8 women at dierent gestational ages at Urlndia Family Health Unity in Santa Maria city, RS Brazil. Physical therapy, role-plays and discussions about several important themes to womans health were carried out during the meetings. The instruments of this research were a physical therapy evaluation and a questionnaire about quality of life to the pregnant women. The average age of the participants was 25 years, and 62.5% were primiparous and 37.5% were multiparous. It was observed reduction of incidence of cramps, dyspnea, constipation, frequency of urinary losses, vitality, postural compensations and pains, although pain still interfered in womens activities. The quantity of daily activities performed did not change, but increase diculty to perform them. This research has described the benets of physical therapy for woman during her pregnancy, childbirth and post partum.
Key-words: physical therapy, pregnancy, primary care, health promotion.
Recebido 29 de setembro de 2006; aceito em 24 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Andriele Gasparetto, Rua Joo Atlio Zampieri, 190, 97105-490 Santa Maria RS, Tel: (55)3226-2487, E-mail: andrieleg@terra.com.br
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Introduo
A sioterapia uma cincia da rea da sade que estuda, previne e trata os distrbios cinticos funcionais intercorrentes de rgos e sistemas do corpo humano. O surgimento desta como prosso ocorreu com enfoque totalmente reabilitador, porm acompanha grandes avanos do conhecimento. Assim, atualmente, atua em todo o ciclo de vida humana, por meio de promoo sade, preveno de doenas e reabilitao, buscando uma abordagem integral, humana e que venha ao encontro do conceito ampliado de sade [1]. Atualmente, sabe-se que sade no representa apenas a ausncia de doenas. O Ministrio da Sade (MS) arma que, para se ter sade, preciso ter acesso a um conjunto de fatores como alimentao, moradia, emprego, lazer e educao. Devido a esse pensar que surgiu uma nova poltica em sade no Pas, sendo o ano de 1988 um marco para a histria da sade, pois, nesse ano, foi criado o Sistema nico de Sade (SUS) [2]. As aes do SUS so organizadas por nveis de complexidade crescente, ou seja, divididas em ateno primria, secundria e terciria, com um uxo de referncia e contra-referncia. A ateno primria serve de porta de entrada para o sistema de ateno e capaz de resolver grande parte da demanda sade; o atendimento oferecido de forma individual ou coletiva. J a ateno secundria e a terciria possuem servios de maior complexidade. Atravs deste novo conceito de sade e atendendo os princpios do SUS, o MS inicia, em junho de 1991, a estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF). Este Programa desenvolvido de acordo com as caractersticas e problemas de cada localidade para atender sade do indivduo e da famlia dentro do contexto da comunidade e elege como ponto central o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de compromisso e de responsabilidade entre os prossionais de sade e a populao [3]. Para o MS, a estratgia do PSF prioriza as aes de preveno, promoo e recuperao da sade das pessoas, de forma integral e contnua nos diferentes ciclos de vida. Devido predominncia feminina no Brasil (50,77%) e por estas serem as principais usurias do SUS, o MS d signicativa importncia sade da mulher [4]. As polticas de sade mulher preconizavam, inicialmente, aes materno-infantis, porm o MS elabora novos programas para romper esse enfoque e transformar suas aes baseando-se na humanizao da assistncia pr-natal, ao parto e puerprio. Segundo o MS, a assistncia ao pr-natal entendida como o acompanhamento da gestante por prossionais de sade preparados para identicar e tratar possveis problemas durante a gestao. A gestante tem direito de realizar, no mnimo, seis consultas que podero ser feitas na Unidade Bsica de Sade ou em visitas domiciliares da equipe do PSF [5].
Para se alcanar uma ateno integral e resolutiva para a gestante, faz-se necessrio, alm das polticas nacionais do MS, o conhecimento sobre todas as modicaes psicolgicas e fsicas ocorridas na gestao, e tambm o contexto social em que a gestante est inserida. As principais angstias das gestantes so oscilaes de humor pelo esforo de adaptao a uma nova realidade de vida e ansiedade pela proximidade do parto e da mudana de vida aps a chegada do beb [6]. Juntamente com essas alteraes, ocorrem inmeras modicaes fsicas que transformam o perodo gestacional em nico e especial. Desde o incio da gravidez o organismo materno, em decorrncia da liberao hormonal, sofre mudanas que afetam o funcionamento habitual dos sistemas digestivo, circulatrio, respiratrio, da biomecnica postural, enm, ocorre um processo de transformaes e adaptaes, necessrias ao perfeito crescimento e desenvolvimento fetal [7]. Em vista disso, torna-se inegvel a importncia da sioterapia nesta fase, pois o sioterapeuta estabelece importante vnculo que aliado ao seu conhecimento especco, torna-o qualicado para oferecer assistncia em busca da melhor qualidade de vida para as gestantes. A atuao deste prossional no se restringe reabilitao das alteraes do perodo gestacional, mas tambm na sua preveno, atenuando e/ou prevenindo as conseqncias das alteraes desta fase [8,9]. As primeiras mudanas siolgicas que ocorrem, aps a fecundao do vulo, so no sistema endcrino, principalmente pelos hormnios progesterona, estrognio e relaxina, que possuem aes importantes como na implantao do embrio, na diminuio do tnus da musculatura lisa dos rgos maternos, na produo do leite, reteno hdrica, exibilidade das articulaes, dispersando bras de colgeno e tambm inibindo contraes uterinas. No entanto, podem tambm aumentar o risco de leses articulares durante a gravidez e puerprio, devido ao destensionamento ligamentar [7,10]. Quanto biomecnica postural, ocorre um desvio do centro de gravidade no sentido anterior devido, principalmente, ao crescimento tero-abdominal e ao aumento das mamas, ocasionando compensaes posturais, para que a gestante possa manter equilbrio e estabilidade. As principais compensaes so rotao interna dos membros superiores (MMSS), anteriorizao da cabea, hiperextenso dos joelhos, transferncia do peso para os calcanhares, aumento da base de sustentao e aumento da lordose lombar. Devido a este aumento da lordose ocorre a contratura da musculatura paravertebral, contribuindo para futuras algias na coluna [10,11]. As pesquisas atuais demonstram que mais de 50% das mulheres experimentam algum tipo de dor na coluna vertebral em algum momento da gestao, sendo que a regio lombar a mais predominante. As trs hipteses sobre as etiologias da dor lombar so as modicaes biomecnicas, hormonais e vasculares. Outros distrbios so comumente
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encontrados nessa fase, como a sndrome do tnel crpico e cimbras [9,12,13]. Os principais objetivos da sioterapia, no sistema msculo-esqueltico, so promover uma melhor postura durante a gestao e aps o parto; maior percepo do corpo; preparar os MMSS e inferiores (MMII), para as necessidades de cuidados do beb e para as demandas circulatrias e do aumento de peso da gestante, respectivamente; preparar, sicamente, para o trabalho de parto e atividades aps o parto; manter a funo abdominal e prevenir ou corrigir a patologia da distase dos retos; melhorar a capacidade de relaxamento; e orientar exerccios progressivos e seguros para o ps-parto [10]. As alteraes biomecnicas e hormonais tambm inuenciam no sistema genito-urinrio, principalmente sobre a musculatura do assoalho plvico que, durante a gravidez, pode ter suas funes prejudicadas. Esses fatores so desencadeantes ou agravantes da incontinncia urinria, situao esta encontrada, principalmente, no ltimo trimestre de gravidez. Com a evoluo da gestao, ocorre tambm um aumento da freqncia miccional e desenvolvimentos freqentes de infeces urinrias [14]. O sioterapeuta possui um papel importante na conscientizao da gestante sobre esses msculos. Os exerccios realizados tm objetivo de fortalecer esse grupo muscular, prevenindo a incontinncia urinria e os prolapsos genitais, proporcionando no s a recuperao mais rpida no ps-parto, como tambm o relaxamento desses msculos, auxiliando no momento do parto [8]. Em relao ao sistema respiratrio, ocorre uma aproximao do tero gravdico ao diafragma, motivando a um padro respiratrio apical, aumentando o consumo de oxignio e propiciando a um estado de hiperventilao, levando a um maior trabalho respiratrio e a dispnias freqentes [7,10]. A sioterapia utiliza-se de exerccios que facilitam o trabalho respiratrio e diminuem ou cessam as dispnias. Uma tcnica bastante utilizada a respirao diafragmtica. Os exerccios respiratrios devem ser associados a cinesioterapia realizada no pr e ps-parto. Ocorrem tambm mudanas no sistema gastrointestinal em conseqncia de alteraes hormonais e crescimento uterino. Dentre elas, a azia, nuseas e vmitos, constipao e hemorridas. A sioterapia ameniza as alteraes gastrointestinais por meio de orientaes s gestantes quanto aos seus hbitos alimentares e exerccios fsicos que estimulam os movimentos peristlticos do intestino. O sistema cardiovascular tambm sofre intensas mudanas, pois necessita suprir a maior demanda de nutrientes e oxignio para o organismo da gestante, para a placenta e o feto em desenvolvimento. Ocorre um aumento do volume sangneo, freqncia cardaca e dbito cardaco. O aumento do volume sangneo causa uma anemia siolgica comum durante a gestao, pois o aumento do plasma sangneo maior que o aumento das clulas vermelhas [10].
O crescimento do tero e a hipotonia muscular nas paredes dos vasos sangneos dicultam o retorno venoso, podendo ocasionar veias varicosas e edemas. Segundo os mesmos autores, o principal objetivo da sioterapia nesse sistema o preparo da gestante para amenizar essas alteraes, atravs de posicionamento adequado, para melhorar o retorno venoso e exerccios especcos para facilitar a circulao sangnea [9]. A sioterapia tambm busca interromper o ciclo medotenso-dor com discusses e orientaes sobre as emoes geradas pela gravidez e parto, bem como informaes pertinentes sade da mulher. Essa trade pode ser evitada pelos conhecimentos adquiridos nessas discusses, pois esses amenizam o temor e evitam a tenso, controlando assim a dor. Outra atuao importante da sioterapia orientar sobre a importncia da amamentao, da preparao das mamas para a lactao e das melhores posturas a serem adotadas durante este ato [9]. De acordo com o exposto, percebe-se a importncia do cuidado no perodo gestacional por diferentes prossionais atravs de aes interdisciplinares, visto que ocorrem modicaes em todos os sistemas orgnicos da mulher, aliadas s alteraes psicolgicas. Assim, esta pesquisa teve por meta descrever os efeitos da atuao sioteraputica na qualidade de vida das gestantes frente s intercorrncias do perodo gestacional, assim como as do momento do parto e do perodo ps-parto.
Materiais e mtodos
Foi realizada uma pesquisa quali-quantitativa, pois a pesquisa quantitativa emprega dados estatsticos no processo de anlise, e a qualitativa incorpora a questo do signicado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes, e s estruturas sociais, como construes humanas signicativas [15,16]. A pesquisa moderna deve rejeitar como falsa dicotomia a separao entre estudos qualitativos e quantitativos ou entre ponto de vista estatstico e no estatstico, em virtude de que no existe importncia com relao preciso de medidas, uma vez que o que medido continua sendo uma qualidade [15]. Esta pesquisa foi realizada na Unidade de Sade da Famlia Urlndia, localizada no bairro Urlndia, no Municpio de Santa Maria (RS), entre os meses de julho e novembro de 2005. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas envolvendo Seres Humanos do Centro Universitrio Franciscano, sob o protocolo n 089.2005.2. O estudo desenvolveu-se com um grupo de gestantes, em diferentes idades gestacionais (IG), acompanhadas em consultas de pr-natal pela equipe do PSF. Enfoca-se a importncia da atividade coletiva com gestantes, pois essa proporciona uma troca de experincias, medos, angstias, alegrias e conhecimentos, visto que as integrantes possuem os mesmos
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interesses e objetivos. Outra vantagem do trabalho coletivo atender a demanda das gestantes que pertencem a UBS de referncia de forma integral e resolutiva [17]. Os sujeitos de pesquisa foram oito gestantes que se encontravam, ao incio do estudo, entre a 13 e 20 semana gestacional, acompanhadas de julho a novembro de 2005. A amostra foi a partir da 13 semana, pois no perodo que a antecede contra-indicada a cinesioterapia devido essencial importncia da formao fetal, e a coleta de dados limitou-se at a 20 por ser um perodo que antecede a uma maior incidncia de alteraes que podem surgir, durante a gestao, e tambm por esta pesquisa possuir um carter de preveno e promoo da sade. Ao nal da pesquisa, as gestantes encontravam-se entre a 19 e 38 semana gestacional. Foram realizados 18 encontros semanais, os quais possuram um carter aberto quanto participao, de acordo com as possibilidades de cada gestante, sendo sujeito de pesquisa aquelas que tiveram uma participao de, no mnimo, 6 encontros, pois aderiram ao grupo mais tardiamente. A pesquisa teve como instrumentos uma avaliao sioterpica para gestantes - AFG-(adaptada de diversos autores), contendo um item sobre avaliao postural e um questionrio de qualidade de vida das gestantes -QQVG- aplicados no primeiro encontro e ao nal da pesquisa. Todas as gestantes foram encaminhadas pela equipe do PSF e estavam cientes sobre os objetivos do estudo em concordncia da participao atravs de suas assinaturas no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido [7-9,18,19]. Para alcanar os objetivos da pesquisa, os encontros com o grupo aconteceram semanalmente, nas dependncias da UBS, por um perodo de aproximadamente 2 horas, com mdia de participao de quinze gestantes, sendo que oito delas cumpriam as exigncias da amostra. Este grupo teve tambm a participao de duas estagirias de psicologia e uma enfermeira da equipe. Em algumas datas, o mdico da equipe discutiu sobre as alteraes fsicas da gestao e acadmicas de nutrio orientaram sobre alimentao e amamentao. As estagirias de psicologia participaram dos encontros ocorridos a partir de outubro, pois iniciaram um projeto com os grupos da UBS, realizando discusses e dinmicas pertinentes s necessidades das gestantes, com nfase nas modicaes psicolgicas na gestao, parto e puerprio. Os encontros foram divididos em dois momentos, no primeiro, realizou-se cinesioterapia, direcionada s diferentes IG, para preveno e tratamento das intercorrncias dessas fases. Nesse momento, utilizaram-se exerccios de aquecimento, respiratrios, fortalecimento, alongamento e relaxamento. Vericavam-se os sinais vitais das gestantes, antes e aps a cinesioterapia, para controlar qualquer alterao na me e no beb. No segundo momento, realizaram-se discusses acerca dos temas que envolvem a sade da mulher, como sexualidade, planejamento familiar, cuidados com o beb, incontinncia urinria e parto, objetivando promover a sade atravs de orientaes que possibilitaram o cuidado e o
autocuidado, assim como o preparo para o parto. Os temas foram abordados, na maioria das vezes, por meio de dinmicas de grupo e discusses que valorizassem o conhecimento prvio das gestantes, bem como a criao de vnculo e troca de experincias entre as participantes. Durante o perodo de pesquisa, foi realizada uma visita Maternidade do Hospital de referncia para a realizao de partos normais no Municpio. As visitas tiveram como objetivo o conhecimento da rotina e equipe da Instituio diminuindo a insegurana da gestante quanto sua internao e parto, prevenindo o ciclo medo-tenso-dor [20].
Primeiramente importante analisar o local de moradia das participantes, pois todas residem em um bairro que, segundo o IBGE, abriga uma populao que possui, em sua maioria, escolaridade entre a 1 e 8 srie e renda familiar entre 1 a 2 salrios mnimos. Percebe-se que este bairro caracteriza-se por um nvel scio-econmico baixo, demonstrando a realidade em que as gestantes estavam inseridas. Para a discusso dos dados, analisou-se o perl das oito participantes da pesquisa. A mdia de idade das participantes foi de 25 anos com uma variabilidade em torno da mdia de 27%, 62,5% das gestantes eram casadas e 37,5% solteiras, 75% eram donas-de-casa e apenas 25% exerciam alguma atividade remunerada (autnomas). Em relao ao nmero de gestaes, 62,5% eram primparas e 37,5% multparas, sendo que 25% delas j sofreram abortos. Das 37,5% participantes multparas, 66,67% realizaram parto normal e 33,33% delas realizaram parto normal e um parto cesrio devido gravidez mltipla. Todas as gestantes efetuaram no mnimo seis consultas de pr-natal na UBS de referncia e apenas 25% do total das oito participantes praticavam atividade fsica regular. O mtodo anticoncepcional utilizado anteriormente gestao foi, em 87,5% dos casos, o contraceptivo oral e, em 12,5%, o preservativo masculino. A gravidez foi planejada por 50% das participantes. Das 50% gestaes no planejadas, 75% utilizavam o contraceptivo oral e 25% o preservativo. Nota-se que todas as participantes possuam conhecimentos sobre os mtodos anticoncepcionais, mas metade delas engravidou por alguma falha no uso, evidenciando, ainda, um dcit na informao desta populao. A anlise da AFG mostrou que, na primeira avaliao, a incidncia de cimbras era de 50%, variando de 2 a 3 vezes na semana at diariamente. A avaliao nal mostrou que 37,5% das gestantes apresentaram cimbras com freqncia de 1 a 2 vezes na semana. Percebe-se uma reduo em 12,5% do nmero e freqncia em que estas ocorriam. Quando, inicialmente, questionadas sobre dispnia, 62,5% das participantes responderam armativamente. Ao nal da pesquisa, apenas 25% das participantes referiram tal sintoma. Nota-se uma grande reduo j que este desconforto
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cessou em 37,5% das participantes que possuam dispnia. Esta reduo deve-se principalmente a associao de exerccios respiratrios a cinesioterapia e tambm a continuidade destes alm dos encontros. Um dado importante foi o relato da participante que sofria de crises asmticas: ...aps os exerccios respiratrios no grupo e em casa, parei de usar bombinha e no tive mais falta de ar... Com relao constipao intestinal, 25% das mulheres possuam este sintoma, sendo que, na segunda avaliao, 12,5% das gestantes continuaram a apresent-lo. Esta reduo de 12,5% deve-se associao do exerccio fsico com as orientaes sobre hbitos alimentares. Uma caracterstica marcante deste grupo foi a presena de um grande nmero de mulheres com incontinncia urinria, pois 37,5% das gestantes referiram perdas de urina durante a tosse, espirros e aos esforos desde o perodo anterior gestao. Na avaliao nal, 25% destas gestantes referiram perdas espordicas de urina aos esforos e outras 25%, do nmero total de participantes que no tiveram perdas, referiram ter ocorrido de 1 a 2 episdios de perdas urinrias nos meses nais da gestao. Esses episdios podem ser considerados normais levando-se em considerao o excesso de peso do tero sobre o assoalho plvico e a atuao dos hormnios, durante a gestao, nesta musculatura. Percebeu-se que 100% das gestantes com perdas espordicas eram multparas, evidenciando uma tendncia fraqueza dos msculos do assoalho plvico decorrente do nmero de gestaes e partos vaginais. Na avaliao postural evidenciou-se que inicialmente 75% das participantes apresentavam enrolamento de ombros, 75% hiperlordose lombar e 50% hiperextenso dos joelhos, levando-se em conta que algumas mulheres possuam essas caractersticas posturais associadas. A avaliao nal mostrou que apenas 25% apresentaram enrolamento de ombros, 25% hiperlordose e 50% hiperextenso de joelhos. 25% das participantes apresentaram alterao no centro de gravidade, no evidenciada na primeira avaliao. Baseado no deslocamento do centro de gravidade ocorrido durante a gestao, e sendo esse um mecanismo siolgico, esses dados so considerados importantes, pois compensaes posturais comuns neste perodo foram signicativamente reduzidas ou mantidas estveis.
Tabela I - Referente questo do QQVG, sobre a interferncia da dor no cotidiano das gestantes, participantes da pesquisa, tanto dentro como fora de casa.
Variveis Primeira aplicao do QQVG (%) De maneira alguma 12,5 Um pouco 87,5 Moderadamente Bastante Extremamente Segunda aplicao do QQVG (%) 25 50 12,5 12,5 -
O item dor foi abordado tanto na AFG como no QQVG. No primeiro consta a ausncia ou presena de dor, o local e intensidade, mensurada pela Escala Visual Analgica da Dor, de 0 a 10 (sendo 0 a ausncia de dor e 10 dor intensa). J no segundo instrumento de pesquisa, pergunta-se o quanto, desde o incio da gravidez, a dor interferiu no cotidiano, incluindo trabalho dentro e fora de casa (Tabela I) [21]. Na AFG inicial, apenas 12,5% das gestantes no referiram dor, as outras 87,5% referiram dor em algum local, destas 71,43% apresentaram dor na coluna lombar com intensidade variando entre 04 e 10, 14,3% ciatalgia de intensidade 08, 42,85% dor nos MMII com intensidade de 04 e 05, dor em toda a extenso da coluna em 14,3% dos casos com intensidade 04 e dor em baixo ventre em 42,85%, com intensidade variando de 03 a 07, considerando que algumas mulheres apresentaram algias associadas. Na segunda avaliao, 25%, do total das oito participantes, no referiram algias, das outras 75%, 33,34% apresentaram dor na coluna lombar com intensidade 02 e 10, 16,67% casos de dor nos MMII de intensidade 05 e em baixo ventre 33,34%, com intensidade de 06 e 08. Notou-se que, alm do aumento do nmero de mulheres que no apresentaram dor em 12,5%, a ciatalgia e a dor, em toda a extenso da coluna, desapareceram na avaliao nal. Quanto dor na coluna lombar, baixo ventre e MMII houve diminuio na incidncia de todas, mas apenas na coluna lombar a intensidade tambm diminui, j em baixo ventre houve aumento da intensidade, entendendo-se que a maioria das gestantes encontrava-se no terceiro trimestre. Quanto intensidade da dor nos MMII no houve qualquer alterao. Observa-se que na Tabela I a dor interferiu signicativamente no trabalho das participantes, uma vez que no questionrio inicial a dor no foi to expressiva quanto no nal. Ao mesmo tempo, a AFG mostra diminuio no quadro lgico destas mulheres, porm estas algias, aliadas s modicaes siolgicas, interferiram no trabalho normal destas gestantes. A questo referente vitalidade do QQVG engloba quatro subitens relativos ao vigor, cansao, energia e disposio das gestantes. Para avaliar essa questo, utilizouse uma mdia dos escores dos subitens apresentados. Na primeira aplicao do questionrio, o ndice de vitalidade correspondeu a 71,35%, j na segunda, esse dado reduziu para 67,2%. Percebe-se reduo no nvel de vitalidade, sendo esse dado coerente, visto que na primeira aplicao do QQVG essas mulheres estavam no perodo inicial da gestao e medida que ocorre o crescimento tero-abdominal, aumento de volume nas mamas e o aumento de peso da gestante, h uma interferncia na disposio e energia das mesmas.
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 2 - maro/abril de 2008 Tabela II - Referente questo do QQVG sobre a manifestao das gestantes, participantes da pesquisa, em relao a problemas apresentados com o seu trabalho ou alguma atividade de vida regular, como conseqncia da sade fsica.
Variveis Primeira aplicao do QQVG (%) *Sim 88 38 Segunda aplicao do QQVG (%) *Sim 88 63
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sade, respeitando crenas e culturas. A socializao destes conhecimentos traz um maior entendimento das modicaes ocorridas na gestante, diminuindo medos e tenses pertinentes gestao, fazendo com que este momento seja vivenciado em sua plenitude.
Concluso
Os resultados desta pesquisa permitiram descrever o quanto a atuao da sioterapia e as aes em educao em sade podem trazer benefcios para a qualidade de vida da mulher durante sua gestao, parto e perodo ps-parto. A partir dos instrumentos de coleta de dados utilizados, notaram-se dados importantes como a reduo na incidncia de cimbras, algias, dispnia, freqncia de perdas urinrias e constipao intestinal, como tambm reduo ou no alterao das compensaes posturais comuns na gestao. Devido reduo das algias, as gestantes no diminuram suas tarefas cotidianas, mesmo possuindo maior diculdade em realiz-las. Da mesma maneira, as gestantes mantiveram seu convvio social, o que propiciou uma vivncia plena da maternidade. Nota-se com isso a importncia de aes coletivas que visam prevenir e promover a sade. Esse tipo de proposta mostra claramente que possvel transformar a atual realidade curativista, fazendo-se necessrios maiores investimentos nessas aes. Sendo assim, indispensvel a educao em sade, pois esta proporciona o entendimento de que a sade responsabilidade de todos, gerando autonomia e maior resolutividade dos cuidados em sade. Este entendimento, quando extensivo gestao, permite pensar a assistncia de forma interdisciplinar, para, assim, prevenir as intercorrncias e preparando-as para a maternidade. Para a obteno dos resultados desta pesquisa, foi necessrio estabelecer vnculo, conana e respeito mtuo entre as participantes, equipe e pesquisadoras, assim como a adoo de cuidado e autocuidado por parte das gestantes.
Realizou menos tarefas que voc gostaria Apresentou dificuldade para realizar o seu trabalho ou outras atividades
*O percentual foi calculado sobre o total de gestantes
J na questo que aborda a relao entre os problemas apresentados com o trabalho ou alguma atividade de vida regular com a sade fsica das gestantes (Tabela II), notou-se um aumento de 25% nas gestantes que apresentaram diculdades em seu trabalho e outras atividades. Esse fato se justica pela diminuio da vitalidade discutida anteriormente. Porm, no houve reduo do nmero de tarefas realizadas entre a primeira e a segunda aplicao do QQVG, ou seja, mesmo com maior diculdade elas no deixaram de realizar suas tarefas.
Tabela III - Referente questo do QQVG sobre como a sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas atividades sociais normais das participantes da pesquisa em relao famlia, vizinhos, amigos ou em grupo.
Variveis De forma alguma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente Primeira aplicao do QQVG (%) 25 12,5 12,5 50 Segunda aplicao do QQVG (%) 25 25 37,5 12,5 -
Quanto interferncia da sade fsica ou problemas emocionais nas atividades sociais cotidianas da gestante (Tabela III), percebe-se uma menor interferncia da gestao nestas atividades. Esse um dado muito importante, visto que no ltimo trimestre gestacional ocorre um aumento na ansiedade e medo pela proximidade do parto e com as transformaes aps o nascimento do beb, podendo fazer com que a gestante diminua suas atividades sociais. Sabe-se da relevncia deste convvio social, principalmente, em atividades coletivas, proporcionando maior troca de experincias, evidenciada no relato de uma das participantes: ...o grupo importante para ns que vamos ter o primeiro lho, pois ganhamos e trocamos conhecimentos... Este relato nos faz reetir sobre a necessidade de programas que gerem educao em sade, pois estes oportunizam a troca de conhecimentos entre usurios e prossionais da
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Artigo original Anlise do ambiente de lazer para portadores de decincia fsica com alterao na locomoo na cidade de Salvador BA
Analysis of leisure environment for people with locomotion disabilities in Salvador BA
Giselle de Mello Colho*, Michele Marques Gama*, Paula Carneiro Farias Dourado*, Marlia Lira da Silveira**, Isabela Borba Ribeiro**, Nildo Manuel da Silva Ribeiro, Ft.*** *Acadmicas de Fisioterapia do Centro Universitrio da Bahia (FIB), **Acadmicas de Fisioterapia do Centro Universitrio da Bahia (FIB) e ps-graduao em Fisioterapia Neurofuncional pela FSBA, ***Coordenador do Curso de Fisioterapia da FSBA e Docente da UNIME
Resumo
A acessibilidade denida pela ABTN - Associao Brasileira de Normas Tcnicas, na norma NBR 9050/94 como a possibilidade e condio de alcance para utilizao, com segurana e autonomia, de edicaes, espao, mobilirio e equipamento urbano. Os indivduos portadores de decincia fsica encontram-se, ainda hoje, excludos da participao da construo na sociedade, no porque so discriminados, mas porque suas existncias so ignoradas. O objetivo deste estudo foi vericar se a estrutura do ambiente de lazer da cidade de Salvador-Bahia est preparada para receber as pessoas portadoras de decincia fsica. Foram avaliados 12 locais de lazer, sendo trs cinemas; teatros; praias e parques, por meio de uma cha de avaliao composta de 14 itens de acordo com a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), pela norma NBR 9050/94 de Acessibilidade a Edicao, Mobilirio, Espaos e Equipamentos Urbanos. Nas praias e parques analisados foram constatadas poucas adequaes, devido baixa infra-estrutura voltada para o deciente fsico. Contudo, teatros e cinemas apresentaram melhor acessibilidade, embora no atendessem a todos os itens avaliados. Atravs da anlise dos resultados obtidos, neste estudo, sugere-se que os ambientes de lazer, na cidade de Salvador, apresentam oportunidades de melhoria na maioria dos itens avaliados.
Palavras-chave: pessoas portadoras de decincia, estrutura de acesso, lazer, meio ambiente.
Abstract
The accessibility is dened by the ABTN - Brazilian Association of Technical Norms, norm NBR 9050/94 as the possibility and condition to use, with security and autonomy, buildings, space, furniture and urban equipment. Nowadays, people with disabilities are still not included in buildings design in our society, not because they are discriminated, but because their lives are ignored. The aim of this study was to verify if the structure of leisure environment of the city of Salvador-Bahia is prepared to receive people with disabilities. Twelve places of leisure were evaluated: three movies, theaters, beaches and parks, by means of evaluation form with 14 items, according to the ABNT, norm NBR 9050/94, of urban architectural accessibility, furniture, spaces and equipment. It was found beaches and parks with few adjustments, due to low infrastructure towards people with disabilities. However, theaters and cinemas had better accessibility, although they were not are in agreement with all items evaluated. The results showed that the evaluated leisure places in the city of Salvador were inadequate.
Key-words: disabled persons, architectural accessibility, leisure, environment.
Introduo
A prevalncia de pessoas portadoras de decincia fsica expressiva, especialmente nos pases em vias de desenvolvimento como o Brasil. O censo demogrco de 2000, do
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) estimou que dentre os 169.872.856 brasileiros, aproximadamente 14,5% (24.600.256) da populao, possuem algum tipo de decincia, destes, 38,03% (9.355.849) possuem decincia fsica (tetraplegia, paraplegia, hemiplegia permanente,
Recebido 14 de outubro de 2006; aceito 14 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Marlia Lira da Silveira, Rua dos Maons, 278, Pituba, 41810-205 Salvador BA, Tel: (71)3353-1658, E-mail: marilialira@gmail.com
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falta de membro ou parte dele) e so incapazes ou teriam alguma diculdade permanente de andar ou subir escadas. Esses nmeros so signicantes, principalmente, ao se fazer uma comparao com a populao mundial, que segundo a OMS, 10% das pessoas possuem algum tipo de decincia [1-6]. J na Bahia, segundo o censo demogrco de 2000 do IBGE, estima-se que 15,3% da populao seja portadora de decincia fsica. Entretanto, esta quanticao suscita dvidas devido impreciso no conceito de decincia, bem como pelo preconceito da sociedade, que, muitas vezes, leva os familiares informantes a omitirem dados [2,5]. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a sade compreende o bem estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de enfermidade [1]. Ao longo da histria, esse conceito teve compreenses diferentes, principalmente no que tange ao portador de decincia, pois pessoas portadoras de decincia eram consideradas como doentes, fomentando preconceito e discriminao na sociedade. Hoje, esse conceito discutido globalmente e o que era, em 1995, uma reviso da Classicao Internacional de Decincia, Incapacidade e Desvantagem, passou a ser, em 2001, Classicao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade, referindo-se de outra forma a esses indivduos e a nfase passou a ser dada s suas potencialidades funcionais. No nal do sculo XX, houve a compreenso de um importante perodo de mudanas da viso preconceituosa e de excluso social sobre os decientes em virtude dos movimentos sociais criados pelos prprios indivduos portadores. Com essa evoluo, percebeu-se que, em condies especiais, essas pessoas poderiam contribuir com o desenvolvimento da sociedade. Ento, na dcada de 60, simultaneamente nos Estados Unidos e Europa, surgiu em arquitetura o termo acessibilidade, na tentativa de lhes favorecer a incluso social. Esta quando criada tinha o intuito de referir-se ao projeto livre de barreiras, dando nfase aos indivduos com decincia fsica, principalmente aqueles usurios de cadeira de rodas [1]. Hoje, ela refere-se a um desenho para todos ou desenho universal, que envolve aspectos que vo desde o mundo fsico ao mundo digital, contribuindo para a construo de uma sociedade mais justa. Trata-se de um direito garantido pela legislao, atravs de leis e decretos, a todo cidado brasileiro que o direito de ir e vir, sendo negligenciado pelas autoridades e pela prpria sociedade. A acessibilidade denida pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABTN), NBR 9050/94, como a possibilidade e condio de alcance para utilizao, com segurana e autonomia, de edicaes, espao, mobilirio e equipamento urbano [7]. E a falta de acessibilidade a determinados locais e servios leva as pessoas com decincia a se sentirem margem da sociedade, gerando, muitas vezes, perturbaes de estima e comportamento, o que contribui ainda mais para a segregao social [1]. Os indivduos portadores de decincia fsica encontram-se, ainda hoje, excludos de uma participao mais efetiva na sociedade, no porque so discriminados
abertamente ou conscientemente, mas porque simplesmente suas existncias so ignoradas. As barreiras arquitetnicas normalmente encontradas so: ausncia de pisos adequados, degraus, rampas, dimenso de portas, corrimos, banheiros e transporte urbano [4,5,8]. A adequao dos ambientes como equipamento urbano, e neles se incluem os bens pblicos e privados de utilidade pblica como cinemas, teatros, clubes, praas, estacionamentos e caladas, devem atender as diferentes formas de decincia [5]. A acessibilidade do lazer para essas pessoas geralmente difcil devido a inmeras barreiras arquitetnicas que rodeiam esses ambientes. Segundo Hazard [5], por meio de uma pesquisa, realizada em 2000 e atualizada parcialmente em 2001, possvel mostrar como est o nvel de acessibilidade da capital baiana para as pessoas com mobilidade reduzida. Do universo de 26 praas pesquisadas: das 8 praas que possuem estacionamento (31%), s 2 (8% do total) apresentam vagas especiais (situao idntica ao ano de 1999); as praas com alguma preocupao com acessibilidade passaram de 13 para 14 (54%); 25 das praas (96%) possuem corredores amplos de circulao (> 1,20 m) [5]. Nessa pesquisa, o autor fez entrevistas com 185 pessoas: portadoras de decincia visual, fsica e grupo de idosos, sendo que metade dos entrevistados (50%) considera como obstculo a falta de manuteno das vias, o ordenamento do mobilirio e equipamentos urbanos [5]. O lazer signica, segundo Ferreira [12], atividades praticadas nos tempos livres como divertimento, entretenimento, distrao, recreio e descanso. Mas esse simples termo se torna inadequado quando utilizado para pessoas portadoras de decincia fsica. Baseado nos aspectos citados, o presente estudo tem como objetivo vericar se a estrutura do ambiente de lazer da cidade de Salvador-Bahia est preparada para receber as pessoas portadoras de decincia fsica.
Materiais e mtodos
Trata-se de um estudo descritivo, no qual foram vericados quatro tipos de ambientes de lazer mais freqentados e de maior facilidade de acesso na cidade de Salvador: teatros, cinemas, parques e praias. Foram avaliados 12 locais, no perodo de maio de 2005, sendo quatro tipos de cada ambiente, supracitados, por meio de uma cha de avaliao composta de 14 itens (corredores, sinalizao de degraus, pisos, rampas, degraus e escadas, corrimos, elevadores, portas, rebaixamento de caladas para travessia de pedestres, estacionamento, sanitrios, espao fsico como teatros e cinemas, telefones pblicos e bilheteria) nos quais foram analisados o comprimento, a largura e a altura de acordo com a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) - pela norma NBR 9050/94 de Acessibilidade a Edicao, Mobilirio, Espaos e Equipamentos urbanos. Os materiais utilizados para a vericao dos dados foram ta mtrica, mquina fotogrca e a cha de avaliao do ambiente de lazer.
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Os resultados obtidos neste estudo esto demonstrados em forma de tabelas e grcos, sendo considerado uma margem de erro de 5% dos valores encontrados. Todos os locais escolhidos autorizaram a realizao da pesquisa.
38% de adequao. J os telefones pblicos e bilheterias no se encontravam em nveis de adequao.

Grco 2 - Avaliao das condies de acessibilidade dos teatros, Salvador, 2005.
Resultados
Os dados coletados na anlise dos ambientes de lazer (cinemas de alguns shoppings, teatros, praias e praas) obtidos atravs de mensuraes de largura, comprimento e altura foram organizados em 4 grcos, representando cada ambiente. Considerando a avaliao dos cinemas (Grco 1), os resultados de adequao para acessibilidade para: corredores de circulao; pisos; portas de acesso, ao cinema, s salas e aos banheiros, indicaram 100% de adequao para portadores de decincia fsica. Quando se refere sinalizao visual de degraus, escadas e bilheteria, estes se encontram em uma porcentagem de 67%, j os espaos fsicos corresponderam a 33% de adequao. Rampas, corrimos e telefone pblico no esto adequados de acordo com a norma. Vale salientar que na avaliao dos cinemas no foi considerado o item estacionamento, pois todos pertenciam a shoppings e no exclusivamente aos cinemas.
Grco 1- Avaliao das condies de acessibilidade dos cinemas, Salvador, 2005.
Dos parques analisados (Grco 3) apresentavam apenas o item corredor com 100% de adequao para a acessibilidade dos decientes fsicos. Os degraus, escadas e estacionamento em 67%, a sinalizao visual de degraus e portas em 33%, sanitrios em 32%, rampas em 30%, pisos e rebaixamento de caladas em 25% de adequao. Os corrimos e telefones pblicos no conseguiram atingir nveis de adequao.
Grco 3 - Avaliao das condies de acessibilidade dos parques, Salvador, 2005.
Os teatros analisados (Grco 2) apresentam corredores, portas e estacionamentos 100% adequados, enquanto os pisos se encontravam em 75%, a sinalizao visual de degraus em 67%, degraus e escadas em 62%, sanitrios em 55%, espaos fsicos em 50%, rampas em 37,5% e corrimos em
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As praias (Grco 4) analisadas apresentavam degraus e escadas com 60% de adequao, segundo a norma, e corrimos em 40% dos casos. Enquanto que os outros itens avaliados (sinalizao visual de degraus, piso, rampas, rebaixamento de caladas, estacionamento, sanitrios e telefones pblicos) no apresentaram nveis de adequao.
Grco 4 - Avaliao das condies de acessibilidade das praias, Salvador, 2005.
Os locais de lazer so fundamentais para o indivduo praticar atividades que ofeream prazer, alegria e distrao, sendo estes importantes para a formao e manuteno do ser humano. Dessa forma, os ambientes de lazer precisam estar prontos para que qualquer cidado possa usufruir igualmente, tendo o livre acesso. O projeto livre de barreiras, conhecido como o desenho para todos, que se considera hoje a acessibilidade, pensa em sistemas e ambientes que possam ser utilizados por todos, sem excluir qualquer que seja a necessidade especial ou decincia de qualquer indivduo. A Constituio Federal atual norteia o princpio de que o direito de livre acesso ao meio fsico e de livre locomoo parte indissocivel dos Direitos Humanos, porm falta scalizao para o cumprimento da Lei revisada no 10.098, de 19 de dezembro de 2000, a partir dos parmetros estabelecidos pelas normas tcnicas de acessibilidade da NBR 9050/1994, feita pela ABNT. Reetir sobre o lazer, nas condies em que vive a maioria das pessoas portadoras de decincia fsica hoje, signica reetir sobre o direito fundamental da pessoa, enquanto cidado. Buscar a democratizao do lazer no signica estar alheio percepo de outras necessidades mais, sim, optar por um caminho diferente na conquista de melhores condies de vida em sociedade [8].
Discusso
Diante dos dados analisados no presente estudo sobre a acessibilidade do indivduo portador de decincia fsica para o ambiente de lazer, podem-se perceber diversos pontos de inadequao, segundo as normas da ABNT, promovendo diculdade dessas pessoas em se locomover nos locais de lazer estudados, devido s barreiras arquitetnicas e urbansticas. Nas praias e parques analisados, constatou-se falta de acessibilidade devido a pouca infra-estrutura voltada para deciente fsico. Segundo Rocha [1], a falta de acessibilidade a determinados locais e servios leva as pessoas com decincia a se sentirem margem da sociedade. Contudo, os teatros e cinemas apresentaram melhor acessibilidade, embora no atendessem a todos os critrios. Alguns itens avaliados so indispensveis para um simples acesso ao ambiente de lazer como, por exemplo, rampas, pisos regulares e banheiros. De acordo com a norma NBR 9050/94, uma rampa ideal deve possuir uma inclinao de at no mximo 12,5%. No estudo foram avaliadas oito rampas, dentre essas, apenas 37,5% esto adequadas, para possibilitar o acesso de um portador de decincia fsica. O banheiro ideal deve apresentar a abertura da porta direcionada para o lado externo e uma largura maior que 0,80 m, bacia com altura entre 0,43 m e 0,45 m, e apresentando barras laterais. No estudo foram avaliados 12 banheiros dentre estes 92% no esto totalmente adequados.
Concluso
Atravs da anlise dos resultados obtidos neste estudo, permite-se concluir que os ambientes de lazer avaliados, na cidade de Salvador, apresentam oportunidades de melhoria na maioria dos itens avaliados com relao ABNT, norma NBR 9050/94. importante realizar novos estudos sobre este assunto com o intuito de possibilitar o ganho na qualidade de lazer, persistindo no esforo de contribuir para a melhoria de vida dos indivduos portadores de decincia fsica para que resultados futuros mostrem outros parmetros ergonmicos e de acessibilidade que colaborem com esse esforo.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Professor Robson Neves pelo suporte tcnico e apoio para a realizao deste trabalho.
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Artigo original Avaliao da qualidade de vida e dos sintomas de stress em mulheres menopausadas com disfuno da articulao temporomandibular
Quality of life and stress symptoms evaluation in post menopausal women with temporomandibular joint disorders
Cludia Maria Peres*, Renata Cristina DiGrazia*, Maria Elenice Quelho Areias*, Marco Antonio Alves de Moraes*, Jos Roberto Pretel Pereira**, Vera Aparecida Madrugada***
*Cecom/Unicamp, **Docente Depto. Clnica Mdica/Pontifcia Universiade Catlica de So Paulo, ***Docente Depto. de Estudos da Atividade Fsica Adaptada/Faculdade de Educao Fsica/Universidade Estadual de Campinas Unicamp
Resumo
A literatura tem relatado que mulheres com sintomas de disfuno temporomandibular (DTM) podem apresentar depresso, ansiedade e stress pela constncia da sintomatologia de desconforto e dor. O objetivo geral foi: avaliar a qualidade de vida (QV) e os sintomas de stress em mulheres menopausadas com DTM que freqentavam o servio do Centro de Sade da Comunidade (CECOM)/ Coor-
Abstract
The literature has reported that women with symptoms of temporomandibular joint disorders (TMJ) may have depression, anxiety and stress due to constancy of symptoms of discomfort and pain. The aim of this study was to evaluate quality of life and stress symptoms in post menopausal women with TMJ who attended the Community Health Center/Social Service Coordination of State University of Campinas (UNICAMP) and the main objectives are: to verify if they were under stress or not, in which stage, which were the symptoms and how their quality of life has changed. 30 voluntary women of UNICAMP, 38 to 65 years old, diagnosed with TMJ and menopause clinically supported, were selected. They were evaluated through an anamnesis form, a Quality of Life Questionnaire SF-36 (QLQ SF-36) and the Lipp Stress Symptoms Inventory (LSSI). The results showed that women had chronic pain, 73% masseter and scalenus muscle pain, 63% temporomandibular joints (TMJ) pain, 56% in TMJ and the lateral and medial pterygoid muscles, 50% mandibular angle and 46% rhomboid muscle. Regarding quality of life the worst scores were related to physical aspects, pain and vitality. The stress stage with higher score, 46.67%, was the resistance phase and the stress symptoms with higher percentage were the psychological with 43.33%.
Key-words: menopause, stress, temporomandibular joint disorders, pain, quality of life.
denadoria de Servios Sociais (CSS) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e os objetivos especcos foram: vericar se apresentavam ou no stress, qual a fase de stress, quais os sintomas de stress e como e quanto a QV delas foi alterada. Selecionamos 30 mulheres voluntrias da UNICAMP, com idades entre 38 e 65 anos, diagnosticadas como portadoras da sintomatologia de DTM e com menopausa clinicamente comprovada. Foram avaliadas atravs de uma cha de anamnese, do Questionrio de Qualidade de Vida SF-36 (QQV SF-36) e do Inventrio de Sintomas de Stress de Lipp (ISSL). Os resultados mostraram que as mulheres apresentaram dor crnica, sendo 73% das dores nos msculos masseter e escaleno, 63% dor nas Articulaes Temporomandibulares (ATMs), 56% nas ATMs e nos msculos pterigideo lateral e pterigideo medial, 50% no ngulo da mandbula e 46% no msculo rombide. Quanto QV os piores escores foram relacionados com aspectos fsicos, dor e vitalidade. A fase de stress com maior escore, 46,67%, foi a fase de resistncia e os sintomas de stress com maior porcentagem foram os psicolgicos com 43,33%.
Palavras-chaves: menopausa, stress, disfuno da articulao temporomandibular, dor, qualidade de vida.
Recebido 21 de novembro de 2007; aceito em 27 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Cludia Maria Peres, Rua dos Bandeirantes, 35/73 Cambu 13024-010 Campinas SP, Tel: (19) 8199-8955, E-mail: cm_peres@hotmail.com
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Introduo
A literatura tem relatado que o aumento da expectativa de vida no Brasil tem ocorrido devido reduo da mortalidade na populao idosa, que se aproxima quela dos pases desenvolvidos. A mortalidade infantil, apesar de ainda muito alta, inuencia na expectativa de vida e aqueles que sobrevivem s ms condies de vida na infncia tm uma esperana de sobrevida mais elevada nos anos que se seguem [1]. Estudos mostram que irreversvel o envelhecimento da populao brasileira, devido s sucessivas quedas das taxas de fecundidade e diminuio gradativa das taxas de mortalidade registradas nas ltimas dcadas. Segundo dados do IBGE [2], em 2020, os idosos chegaro a 25 milhes de pessoas representando 11,4% da populao 15 milhes de mulheres em uma populao de 219,1 milhes. A transio demogrca trouxe alteraes nos padres de sade em todas as sociedades e com essas transformaes mostrou a importncia de medir o impacto que as doenas crnicas tm nos indivduos. A ocorrncia de doenas um fenmeno que suscita grande interesse e necessidade na identicao de seus fatores ou mecanismos causais [3]. A sade e a doena esto intimamente relacionadas com as condies em que as pessoas vivem e produzem no interior da sociedade. Isto signica que os indivduos relacionam-se entre si e com a natureza de modos particulares, de acordo com circunstncias histricas determinadas [4]. A temtica da menopausa, stress, dor e as DTMs, abordada em nossa pesquisa vem ao encontro de diversos relatos na literatura e devido ao envelhecimento, especialmente das mulheres, as doenas de evoluo crnica sero freqentes, dentre as quais as doenas steo-musculares e articulares. Considerando que a DTM uma doena comum e que responsvel pelo sofrimento das mulheres, o stress e a QV tornam-se elementos de grande importncia para ser estudado. Os estudos encontrados sobre DTM relatam maior incidncia em mulheres jovens (dos 20 aos 40 anos). Devido grande procura para tratamento, no ambulatrio de Fisioterapia, de mulheres com idade acima de 40 anos, despertou-nos interesse em estudar a populao com menopausa e DTM. Em relao s DTMs, as mulheres so as mais acometidas, principalmente em idades acima dos 35 anos, devido s alteraes hormonais importantes que se iniciam nesta fase e perduram at a ps menopausa.
Material e mtodos
As voluntrias participantes deste estudo foram informadas sobre as avaliaes pelas quais seriam submetidas e conscientizadas sobre a proposta do mesmo. Foram orientadas para que lessem o termo de consentimento livre e esclarecido, e estando de acordo com as regras propostas pelo mesmo, assinassem o mesmo, autorizando a utilizao e a publicao dos dados coletados. Foram selecionadas 30 voluntrias, com idade entre 38 e 65 anos, que j estavam na menopausa clinicamente comprovada (natural e/ou cirrgica) e que apresentavam DTM. As voluntrias eram funcionrias, alunas e docentes das diversas unidades da UNICAMP e foram atendidas pelo sistema de sade CECOM/CSS/UNICAMP, sendo: 24 vindas do setor de odontologia e 06 do setor do Ambulatrio de Assistncia Mulher (AAM). Foram contatadas para a entrevista 286 mulheres (178 advindas do setor de Odontologia CECOM/UNICAMP e 108 do AAM CECOM/UNICAMP). Os critrios de excluso foram: no estarem na menopausa (caracterizada por 12 meses sem menstruaes) e no possurem a DTM. Dessa forma, foram excludas 256 mulheres.
Questionrios aplicados
Aps as voluntrias terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, no qual concordavam em participar da pesquisa, elas foram agendadas para realizarem a coleta de dados que foram obtidos atravs do preenchimento da cha de anamnese, dos questionrios de QQV SF-36 e do inventrio ISSL. Foi realizada uma explanao de como preencher os instrumentos e, a aplicao dos questionrios foi feita de forma individual, sem a interferncia da pesquisadora. A cha de anamnese foi subdividida em 4 partes, sendo: 1) dados pessoais das voluntrias; 2) questionrio com 23 questes sobre DTM; 3) descrio da queixa principal, tratamentos anteriores e histria mdica; 4) avaliao da ATM. O QQV SF-36, na sua forma abreviada, com 36 itens um instrumento considerado genrico, pois procura avaliar conceitos que representam valores humanos bsicos e no se relacionam necessariamente com a idade, doena ou tratamento especco. um questionrio que avalia a qualidade de vida sob 8 diferentes aspectos [5]: capacidade funcional (10 itens); aspectos fsicos (4 itens); dor (2 itens); estado geral de sade (5 itens); vitalidade (4 itens); aspectos sociais (2 itens); aspectos emocionais (3 itens);
Objetivos
Objetivo geral: Analisar a QV e os sintomas de stress em mulheres menopausadas com DTM. Objetivos especcos: 1) identicar que domnio da QV est alterado nas mulheres menopausadas com DTM; 2) identicar se as mulheres menopausadas diagnosticadas com DTM esto ou no com stress; 3) identicar em qual fase do stress elas se encontram e quais sintomas de stress apresentam.
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sade mental (5 itens); e uma questo de avaliao comparativa entre as condies de sade atual e a de 1 ano atrs. Escores mais elevados representam melhor qualidade de vida, enquanto escores mais baixos representam maior limitao funcional, dor, alteraes em atividades decorrentes de problemas fsicos e/ou emocionais, menor vitalidade, entre outros que resultam em pior qualidade de vida. Tambm utilizamos o ISSL, que um instrumento utilizado no diagnstico de sintomas de stress, auxiliando tambm na identicao de suas fases, o que possibilita a compreenso da magnitude e evoluo dos sintomas na rea fsica ou psicolgica [6]. Foi validado, em 1994, e tem sido utilizado em dezenas de pesquisas e trabalhos clnicos na rea do stress [7]. Atualmente aproximadamente 50% dos indivduos doentes sofrem de problemas relacionados ao stress [8]. O ISSL composto de 52 questes e apresenta trs quadros que contm sintomas fsicos e psicolgicos de cada fase do stress: Quadro 1: com sintomas relativos 1 fase do stress. Contm 15 questes: 12 referentes aos sintomas fsicos e 3 referentes aos sintomas psicolgicos; Quadro 2: com sintomas da 2 e 3 fases do stress. Contm 15 questes: 10 referentes aos sintomas fsicos e 5 sobre os sintomas psicolgicos; Quadro 3: com sintomas da 4 fase do stress. Contm 23 questes: 12 sobre sintomas fsicos e 11 sobre sintomas psicolgicos. Aps procedimento de tabulao dos dados realizamos as anlises descritivas para vericarmos a tendncia de distribuio das variveis estudadas. A anlise dos dados coletados no Questionrio de Qualidade de Vida SF-36, foi utilizado o Software EpiInfo 6 [9]. Para a anlise dos dados coletados no ISSL, realizamos a soma dos resultados brutos para vericar a porcentagem correspondente nas tabelas de correo das fases e dos sintomas de stress.
segundo lugar foi a reclamao de sintomas de cefalia 53%, como podemos visualizar no Grco 1.
Grco 1 - Percentual das duas maiores queixas descritas na cha de anamnese pelas voluntrias participantes da pesquisa.
Resultados
A coleta de dados foi realizada de 26 de abril a 4 de julho de 2007. Nos dados pessoais tivemos 93,33% de funcionrias, 6,66% de alunas e 0% de docentes. As questes relativas sintomatologia de DTM nos mostraram que: 1 voluntria apresentava dor h 30 anos, 1 h 25 anos, 6 h 10 anos, 2 h 8 anos, 3 h 5 anos, 3 h 2 anos, 9 apresentavam dor h 1 ano, 1 h 6 meses, 3 h 1 ms, 1 no se recordava do tempo de dor. A populao estudada apresentou dor crnica. Na anlise dos dados que constavam na cha de anamnese, a maior queixa apresentada foi dor nas ATMs 63%. Em
Vericamos que 18 voluntrias (60%) faziam o uso de placa plana de alvio, com prescrio realizada pelos cirurgies dentistas, como tratamento para o alvio das queixas. Nas mulheres avaliadas as queixas no foram isoladas, isto , vericou-se mais de uma referncia de ponto ou regio de dor, desconforto e limitao como: msculo trapzio, fundo de olho, dor nos ouvidos, crepitao nas ATMs, zumbido nos ouvidos, enxaqueca, dor na regio da nuca e pescoo (frontal), msculo temporal, travamento da boca na posio aberta e diminuio na amplitude de movimento de abertura de boca. Vericamos que nas questes que constam a segunda parte da cha de anamnese as voluntrias relataram dor nas ATMs 73,33%, msculos temporais 50%, cefalia e dor no ouvido 43,33%, regio frontal da cabea 36,66%, msculos trapzios 6,66%, nuca 26,66% e pescoo 3,33%. Em relao ao aperto e ao ranger dos dentes as mulheres descreveram respectivamente 73,33% e 66,66%. Em relao queixa principal vericamos dor nas ATMs 63%, cefalia 53%, msculos trapzios 20%, fundo de olho 16,66%, crepitao nas ATMs 13,33%, dor no ouvido 13,33%, zumbido no ouvido 10%, enxaqueca 3,33%, dor na regio da nuca 3,33%, msculos temporais 3,33%, travamento em boca aberta 3,33% e diminuio na abertura da boca 3,33%. Segundo Lobo [10], mudana hormonal na menopausa ocasionar alteraes nos sistemas steo-muscular e nervoso, alm de alteraes psquicas. Vieira [11] constatou que vrios sintomas como: aperto na mandbula, cefalia e tenso muscular e dor so devido ao stress. Segundo Rugh & Ohrbach, [12], 90% das cefalias so devido contrao muscular ou dor nos msculos masseter ou temporal. Nas cefalias tensionais o stress provoca excesso de contrao muscular cervical [13]. O Grco 2 mostra os dados referentes ao exame de palpao, no qual constatou-se que: 73% das mulheres apresentaram dores nos msculos masseter e escaleno, 56% nas ATMs sem considerar unilateralidade ou bilateralidade e nos
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msculos pterigideo lateral e pterigideo medial, 50% no ngulo da mandbula e 46% no msculo rombide. Ao exame de palpao dos msculos e das estruturas examinadas, a proporo na lateralidade no ocorreu diferena signicativa entre o lado direito e o esquerdo.
Grco 2 - Percentual de sintomas de dor palpao de grande implicao em msculos e estruturas avaliados na cha de anamnese pelas voluntrias participantes de nossa pesquisa.
de 65. No domnio estado geral de sade, os dados coletados mostraram valores cando acima de 70. Podemos visualizar no grco 3, no eixo X, a numerao de 1 a 8 que relativa aos domnios Capacidade Funcional, Aspectos Fsicos, Dor, Estado Geral de Sade, Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Sade Mental.
Grco 3 - Escores mnimos, mximos e mdias por domnio.
Anlise do Questionrio de Qualidade de Vida SF-36

A anlise realizada nas questes constantes no questionrio SF-36, que avalia a qualidade de vida sob os 8 diferentes aspectos, mostrou que a pontuao obtida atravs do clculo do escore, que os valores mais elevados representavam melhor qualidade de vida, enquanto os escores mais baixos mostraram maior limitao funcional, dor, alteraes em atividades decorrentes de problemas fsicos e/ou emocionais, menor vitalidade, que resultavam em pior qualidade de vida. Os resultados da anlise realizada, atravs do questionrio SF-36, so visualizados na Tabela I e Grco 3, onde se verica o nmero de voluntrias com os menores e maiores escores e os valores de mdia e mediana por domnio. Quanto aos domnios: aspectos fsicos, dor e vitalidade os dados mostraram valores de escore mdio abaixo de 52. J em relao capacidade funcional, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental os dados mostraram valores mdios abaixo
Em relao Capacidade Funcional que a medida da limitao provocada pela sade em todas as atividades fsicas, desde as mais vigorosas at as mais simples tais como tomar banho ou vestir-se, podemos visualizar, no grco 3, que o escore mdio desta varivel foi 64,33%. Os Aspectos Fsicos que a medida dos problemas com o trabalho ou outras atividades dirias como resultado da sade fsica, podemos visualizar que o escore mdio desta varivel foi de 51,67%. A Dor que a medida da dor grave e limitante ou ausncia de dor e/ou limitaes dela decorrentes, visualizamos que o escore mdio desta varivel foi de 45,8%. Em relao ao Estado Geral de Sade que a medida da sade pessoal e a perspectiva do indivduo em relao sua sade, o escore mdio desta varivel foi de 71,23%. Em relao Vitalidade que a medida do cansao e do nvel de energia, o escore mdio desta varivel foi 52%. Os Aspectos Sociais que a medida da interferncia nas atividades sociais normais devido a problemas fsicos ou emocionais, o escore mdio desta varivel foi de 63,33%. Os Aspectos Emocionais que a medida dos problemas com o trabalho e outras atividades dirias devido a fatores emocionais, o escore mdio desta varivel foi de 63,33%.
Tabela I - Estatsticas descritivas dos escores padronizados dos participantes do estudo, por domnio do SF-36.
Domnio Capacidade Funcional (1) Aspectos Fsicos (2) Dor (3) Estado Geral de Sade (4) Vitalidade (5) Aspectos Sociais (6) Aspectos Emocionais (7) Sade Mental (8) Mnimo 25% 0% 22% 25% 10% 0% 0% 16% Nmero de voluntrias 1 10 5 1 1 1 6 1 Mediana 62,5% 50% 41% 72% 50% 62,5% 83,35% 68% Mdia 64,33% 51,67% 45,8% 71,23% 52% 63,33% 63,33% 64% Mximo 100% 100% 74% 97% 100% 100% 100% 92% Nmero de voluntrias 3 10 3 1 1 5 15 1
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 2 - maro/abril de 2008 Grco 4 - Fases do stress: percentual das voluntrias que responderam ao ISSL.
Em relao Sade Mental que a medida da presena, permanncia ou ausncia de sentimentos de nervosismo, depresso, paz e felicidade na maior parte do tempo, observou-se que o escore mdio desta varivel foi de 64%. Dessa forma, vericamos que os domnios com piores resultados foram os domnios aspectos fsicos, dor e vitalidade e o domnio com melhor escore foi estado geral de sade. Pesquisa realizada por James et al. [14] constatou que a dor um enorme problema para a pessoa e para a sociedade, comprometendo as atividades habituais e limitando as atividades recreacionais, relaes sociais e de famlia. Os autores relatam que devido dor, 60% dos indivduos tornam-se total ou parcialmente incapacitados, transitria ou permanentemente. O estado nal provocador da doena o resultado da interao de uma multiplicidade de fatores determinantes: econmicos, culturais, scio-polticos, psicossociais, ecolgicos, biolgicos, fsicos e qumicos [15]. Ciconelli et al. [16] relataram em seu estudo, no qual avaliou a QV em pacientes com artrite reumatide, que atravs do QQV SF-36, seis domnios apresentaram escore mdio abaixo de 70, supondo baixa QV desses pacientes comparados populao normal. Como os componentes fsicos envolvem os domnios capacidade funcional, aspectos fsicos, dor e estado geral de sade, e englobando os componentes mentais esto os domnios sade mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade [5], vericamos que em nossa pesquisa a menopausa, DTM e stress trazem pior QV nas questes que mostram os problemas na sade dicultando e limitando a execuo das atividades dirias e do trabalho; dor interferindo nas atividades em casa e no trabalho e sensao de vitalidade baixa (cansao, esgotamento, pouco vigor e energia).
Grco 5 - Percentual das voluntrias que apresentavam sintomas de stress, segundo dados coletados no ISSL.
Anlise do Inventrio de Sintomas de Stress de Lipp (ISSL)

No Grco 4, podemos visualizar os percentuais obtidos com a aplicao do ISSL onde 33,33% das voluntrias, ou seja, 10 mulheres apesar de apresentarem sintomas de stress na pontuao, no se encaixaram dentro do fator stress. J entre as 20 mulheres restantes, 03 delas (10%) esto na fase de alerta, 14 mulheres (46,67%) esto na fase de resistncia, 03 (10%) na fase de quase-exausto e 0% na fase de exausto. Em relao aos sintomas: 13,33% das voluntrias apresentavam mais sintomas fsicos do que psicolgicos. J em 43,33% das mulheres, os dados coletados mostraram que elas apresentavam mais sintomas psicolgicos do que fsicos. Quanto aos dados coletados dos sintomas fsicos na medida semelhante dos sintomas psicolgicos, 10% das mulheres caram no escore medidas semelhantes e 33,33% sem stress (Grco 5).
O Grco 6 nos mostra as maiores freqncias de sintomas encontradas na Fase de Alerta entre as mulheres pesquisadas que foram: Sintomas fsicos 1) Tenso muscular 83,33% 2) Aperto da mandbula/ ranger de dentes 76,66% Sintomas psicolgicos Vontade sbita de iniciar novos projetos 56,66%
Grco 6 - Percentual dos sintomas de stress das voluntrias estudadas, segundo dados coletados no ISSL na Fase de Alerta.
O Grco 7 nos mostra as maiores freqncias de sintomas encontradas na Fase de Resistncia entre as mulheres pesquisadas que foram:
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Sintomas fsicos 1) Problemas com a memria 66,66% 2) Sensao de desgaste fsico constante 63,33% Sintomas psicolgicos 1) Sensibilidade emotiva excessiva 50% 2) Pensar constantemente em um s assunto 50% 3) Irritabilidade excessiva 46,66% 4) Diminuio da libido 46,66%
Discusso
Lipp & Guevara [17] em suas pesquisas relataram possveis reaes frente ao stress. As reaes fsicas: tenso muscular, aperto da mandbula, ranger de dentes e as reaes psicolgicas: ansiedade, tenso, angstia, dvidas quanto a si prprio, preocupao excessiva, pensar constantemente em um s assunto, diculdade de relaxar, irritabilidade e hipersensibilidade emotiva. Segundo Sapolsky [18,19], em termos neurosiolgicos, a resposta ao stress considerada como resposta emocional, e o efeito da cronicidade do stress a perda da capacidade de memria. Camelo & Angerami [20] vericaram em sua pesquisa que dos 37 voluntrios estudados, 83% dos trabalhadores estressados possuam predominncia de sintomas fsicos e/ou psicolgicos da fase de resistncia, e 17%, da fase de quase-exausto. A predominncia dos sintomas de estresse ocorre na rea psicolgica (48%), seguida da rea fsica (39%). Estudo realizado por Manfredi [21] observou que o sexo feminino apresenta os maiores percentuais de sujeitos que se encaixavam no perl como sendo portadores de DTM em relao aos homens. Vericou tambm que conforme o escore do estresse aumenta, tambm h um aumento signicativo no escore mdio da dor e a anlise do nvel de estresse dos sujeitos denidos como portadores de DTM demonstrou que 90,91% destes indivduos se encontram com nvel alto de estresse. Estudando doena crnica de pele, Silva et al. [22] constataram que a fase do estresse da maioria dos pacientes a de resistncia. Quanto varivel sexo, vericou-se que as mulheres possuem signicativamente mais diagnstico de estresse do que os homens. A doena crnica inamatria de pele, no importando de qual tipo, causa um prejuzo considervel no esforo adaptativo do paciente, produzindo um processo de estresse negativo (distress), o que, inevitavelmente, interfere em sua qualidade de vida. A fase de resistncia em que se encontrava a maioria dos pacientes pesquisados, demonstra que est ocorrendo por sua parte a tentativa automtica de manter a homeostase interna. Se os fatores estressantes persistirem em freqncia ou intensidade poder haver uma quebra da resistncia, podendo o paciente passar para uma fase mais grave de estresse. Nordenfelt [23] relata que o objetivo ltimo da medicina e dos cuidados em sade no pode ser, simplesmente, a cura da doena e a preveno da morte, mas tambm a preservao da dignidade da pessoa e de sua vida. Quando no h cura efetiva possvel, a ateno sade no deve ser a eliminao da doena e, sim, melhorar a qualidade de vida do paciente nos outros aspectos, dando suporte e encorajando-o a enfrentar o seu dia a dia. Segundo Dohrenbusch et al. [24], o stress desencadeia ou piora a sintomatologia dolorosa de diversas doenas. Castro et al. [25], em suas pesquisas, constatou que os pacientes com dor crnica parecem mais deprimidos, com sintomas de perturbaes de sono, reduo da energia, diculdade de concentrao e irritabilidade.
Grco 7 - Percentual dos sintomas de stress das voluntrias estudadas, segundo dados coletados no ISSL na Fase de Resistncia.
As maiores freqncias de sintomas encontradas na Fase de Quase Exausto entre as mulheres pesquisadas foram (Grco 8): Sintomas fsicos 1) Excesso de gases 46,66% 2) Diculdades sexuais 40% 3) Insnia 40% Sintomas psicolgicos 1) Angstia/ ansiedade diria 53,33% 2) Cansao excessivo 50% 3) Vontade de fugir de tudo 46,66%
Grco 8 - Percentual dos sintomas de stress das voluntrias estudadas, segundo dados coletados no ISSL na Fase de Quase Exausto.
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Em nossa pesquisa a fase e os sintomas de stress que apresentaram maior porcentagem na anlise geral foram: fase de resistncia com 46,67% e sintomas psicolgicos com 43,33%. Pudemos vericar que na fase de alerta o sintoma com maior freqncia foi aperto de mandbula/ ranger de dentes (76,66%). Na fase de resistncia os sintomas fsicos com maiores freqncias foram: problemas com a memria (66,66%) e sensao de desgaste fsico (63,33%). Nos sintomas psicolgicos encontramos: sensibilidade emotiva excessiva (50%), pensar constantemente em um s assunto (50%), irritabilidade excessiva e diminuio da libido (46,66%). J na fase de quase exausto o sintoma com maior porcentagem foi angstia/ ansiedade diria (53,33%).
Concluso
Nossa pesquisa demonstrou que nas questes que constam a segunda parte da cha de anamnese, as voluntrias relataram dor nas ATMs 73,33%, msculos temporais 50%, cefalia e dor no ouvido 43,33% regio frontal da cabea 36,66%, nuca 26,66%, msculos trapzios 20%, e quanto avaliao de QV o domnio dor apresentou escore abaixo de 52, com isso mostra valor para QV baixa. Em relao ao aperto e ao ranger dos dentes as mulheres, na cha de anamnese, descreveram respectivamente 73,33% e 66,66% e no resultado do ISSL aperto de mandbula e ranger de dentes 76,66%. Sensao de vitalidade baixa (cansao, esgotamento, pouco vigor e energia) no resultado do QQV SF-36 com escore baixo de QV no domnio vitalidade, sensao de desgaste fsico (63,33%) e cansao excessivo 50% nos resultados do ISSL. As voluntrias estudadas apresentaram grande porcentagem de dor e em vrias estruturas. Quanto QV, os piores escores foram aspectos fsicos, dor e vitalidade mostrando os problemas na sade, dicultando e limitando a execuo das atividades dirias e do trabalho; dor interferindo nas atividades em casa e no trabalho e sensao de vitalidade baixa (cansao, esgotamento, pouco vigor e energia) e a fase de stress que apresentou maior porcentagem na anlise geral foi a fase de resistncia com 46,67%. Nosso estudo mostra entre a cha de anamnese, SF-36 e ISSL queixas e resultados reincidentes, sendo interessante para pesquisa futura utilizar o modelo de cha apresentado como sendo um modelo vlido para a avaliao das DTMs. A importncia do trabalho desenvolvido ser auxiliar futuras pesquisas no s para prossionais da sioterapia, mas tambm para odontlogos, psiclogos, mdicos e outros prossionais envolvidos na complexidade do tema QV, stress, menopausa, e DTM.
Referncias
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Artigo original Avaliao da ecincia de programas de treinamento de resistncia na induo de hipertroa cardaca em ratos Wistar
Evaluation of the effectiveness of resistance training programs in the induction of cardiac hypertrophy in Wistar rats
Lamara Laguardia Valente Rocha, M.Sc.*, Marinz Alves Maia, Ft.**, Alssia Quinto Apolinrio, Ft.**, Daniel Almeida da Costa, Esp.***, Marcus Vinicius de Mello Pinto, D.Sc.****, Helvcio Cardoso Corra Pvoa, M.Sc.****, Hlio Ricardo dos Santos, D.Sc.*****, Marciane da Silva Oliveira, D.Sc.*****, Andr Luis dos Santos Silva, D.Sc.***** *Biloga, Professora, Pesquisadora e Coordenadora do Curso de Cincias Biolgicas do Centro Universitrio de Caratinga MG, **Centro Universitrio de Caratinga,***Mdico, Mestrando em Cincias da Reabilitao pelo Centro Universitrio de Caratinga e Professor e Pesquisador da FAMINAS MG, ****Bilogo, Professor e Pesquisador da FAMINAS MG, *****Professores e Pesquisadores do Mestrado em Cincias da Reabilitao do Centro Universitrio de Caratinga
Resumo
Props-se avaliar e comparar o efeito do treinamento fsico em modelo experimental na induo de hipertroa cardaca em ratos Wistar, utilizando-se a natao. A amostra de 24 ratos Wistar, machos, foi dividida em 3 grupos: grupo 1 (n = 8) treinado com carga progressiva (5, 6 e 7% do peso corporal (PC); grupo 2 (n = 8) com carga contnua (5% do PC) e grupo 3 (n = 8) controle. O treinamento compreendeu oito semanas, entre as 13 e 17 horas, durante 5 dias da semana, em piscina artesanal com temperatura de 32 2C. Ao nal de 8 semanas, os animais foram sacricados e seus coraes retirados para avaliao do peso do corao isolado e relao peso do corao/peso corporal. Procedeu-se anlise estatstica, utilizando-se de testes paramtricos (teste T-student) e, quando recomendado, testes no paramtricos (Kruskal-Wallis e Mann-Whitney). Quanto ao peso do corao isolado, obteve-se um resultado signicativo (p < 0,05) somente quando comparado o grupo sedentrio com os ratos treinados com carga contnua. Diferena signicativa foi obtida tambm ao comparar-se o peso do corao/peso corporal de ratos do grupo 2, em relao ao grupo 1 e 3. Estes dados sugerem hipertroa cardaca somente entre os animais treinados com carga contnua. A inecincia do protocolo de carga progressiva pode ter sido resultante do pouco tempo para a resposta adaptativa que envolve mudanas moleculares e estruturais no miocrdio dos animais treinados.
Palavras-chave: treinamento de resistncia, hipertroa cardaca, ratos wistar.
Abstract
This study aims at evaluating and comparing the eect of physical training in an experimental model in the induction of cardiac hypertrophy in Wistar rats, using swimming exercises. 24 male rats were divided into 3 groups: group 1 (n = 8) trained with progressive loading (5, 6 and 7% of body weight (BW), group 2 (n = 8) with continuous loading (5% of the PC), and group 3 (n = 8) control. The training program included eight weeks, between 13 and 17:00 PM, for 5 days a week, in a craft pool with temperature of 32 2C. At the end of 8 weeks, the animals were sacriced and their hearts removed for evaluation of the isolated heart weight and the relation heart weight / body weight. In order to perform the statistical analysis it was used parametric tests (test T-student), and when recommended, non parametric tests (Kruskal-Wallis and Mann-Whitney). Regarding the isolated heart weight, the result was signicant (p < 0.05) when compared the sedentary group with the trained rats with continuous loading. There was signicant dierence when compared the heart weight/body weight of rats in Group 2, compared to group 1 and 3. These data suggests cardiac hypertrophy only among animals trained with continuous load. Ineciency of the protocol of progressive loading may have occurred due to little time for the adaptive response that involves molecular and structural changes in the myocardium of animals in a training program.
Key-words: resistance training, cardiac hypertrophy, rats.
Recebido em 10 de janeiro de 2008; aceito em 04 de abril de 2008. Endereo para correspondncia: Lamara Laguardia Valente Rocha, Rua Moacyr de Mattos, Vila 11, n. 36, 35300-000 Caratinga MG, E-mail: lamara@funec.br
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Introduo
A hipertroa cardaca um mecanismo adaptativo do corao que envolve aumento das dimenses dos cardiomicitos e do tecido conjuntivo intersticial, em resposta a uma sobrecarga funcional. Essa adaptao se deve ao aumento da necessidade metablica como na atividade fsica, condies patolgicas como hipertenso arterial, estenose, coarctao de aorta assim como mecanismos intrnsecos de natureza gentica [1]. A carga funcional um dos principais determinantes do tamanho de qualquer rgo e esse efeito no se limita apenas aos rgos musculares. Apesar de geneticamente determinado, o tamanho do corao depende da modulao que imposta pela demanda funcional do rgo. O aumento do tamanho de qualquer rgo pode ser decorrncia de hipertroa ou hiperplasia celular, no miocrdio; a contribuio de cada um desses mecanismos depende da idade do animal. Estima-se que no ser humano recm-nascido, at 2% dos micitos sejam capazes de se dividir, mas que ao nal do primeiro ms de vida menos de 1% das clulas mantenham esta capacidade. Dessa maneira, consenso que o aumento da massa miocrdica no adulto se faa s custas de hipertroa celular, exclusivamente [1]. As clulas musculares cardacas adultas crescem pela deposio de novos sarcmeros e demais constituintes citoplasmticos, tendo em vista que so clulas que perderam, em sua quase totalidade, a capacidade de se multiplicar. Este crescimento decorre da sobrecarga de presso e/ou volume. O miocrdio interpreta essas sobrecargas de modo diferenciado, de forma que o resultado nal nessas situaes bastante diferente, tanto em termos de mudanas na geometria ventricular quanto nas modicaes bioqumicas produzidas nos componentes subcelulares, tais como as miobrilas [2]. Em condies determinadas, o aumento no tamanho de cardiomicitos pode levar a hipertroa concntrica ou excntrica. Nas hipertroas concntricas ocorre aumento da massa ventricular devido a maior espessura da parede e reduo dos dimetros cavitrios, como resposta adaptativa ao maior esforo cardaco pressrico. J nas hipertroas excntricas, ocorre aumento de massa ventricular e da espessura da parede ventricular com expanso dos dimetros cavitrios, devido sobrecarga de volume [2]. Em estudos realizados, observouse que coraes humanos obtidos por necrpsias apresentam massa do ventrculo esquerdo de 175 g em indivduos adultos de porte mdio, no ultrapassando 215 g em indivduos de grande porte fsico. Estudos com ecocardiograa demonstraram que a massa do ventrculo esquerdo de 134 g/m em homens e de 109 g/m em mulheres, sendo valores superiores a esses indicativos de hipertroa cardaca [1], entretanto o corao no deve ultrapassar o peso crtico de 500 g, a partir do qual h comprometimento da irrigao cardaca [3].
H evidncias de que o condicionamento fsico prolongado pode resultar em uma reduo na morte pelas doenas cardiovasculares. Isto pode ser devido, em parte, ao potencial do exerccio em reduzir os fatores de risco coronrios. Alm disso, a hipertroa cardaca encontrada em atletas bem treinados tem intrigado cientistas, isso porque representa uma forma de hipertroa associada funo cardaca normal ou aumentada. Esta hipertroa contrasta com a hipertroa associada a sobrecargas patolgicas crnicas, nas quais est freqentemente associado o prejuzo da funo cardaca. Portanto, os mecanismos que permitem que uma funo normal ou melhorada ocorra coincidindo com o crescimento cardaco so de interesse particular [4]. No se sabe exatamente as conseqncias do treinamento de resistncia (TR) sobre a morfologia do ventrculo esquerdo (VE), alguns pesquisadores observaram que o TR promove aumento obrigatrio da parede do VE sem alterar as dimenses da cavidade, caracterizando hipertroa concntrica. Entretanto, outros autores noticiaram que em atletas submetidos a TR por pouco tempo (< 5 anos) e por longo tempo (> 18 anos) no h alterao na morfologia do VE, sugerindo que a hipertroa concntrica nem sempre ocorre como resposta adaptativa para esta modalidade de exerccio [5,6]. O treinamento de endurance requer geralmente a manuteno de alto dbito cardaco com elevao da presso arterial durante longos perodos. Com isso as adaptaes, como aumento da cavidade ventricular, permitem a ejeo de um volume maior juntamente com a melhor mecnica do corao. No treinamento de resistncia, ocorre aumento dos septos interventriculares, da espessura da parede e da massa ventricular, no entanto, pouca variao na cavidade deste ventrculo. A adaptao do tamanho do ventrculo esquerdo com o treinamento fsico no constitui um fator permanente. Quando h uma reduo na intensidade deste treinamento o corao retorna a sua condio de pr-treinamento sem danos ao organismo [7]. Em estudos animais uma nica denio de hipertroa cardaca no tem sido encontrada, em vez disso, os resultados da massa cardaca so expressos tanto em termos de peso cardaco absoluto como do peso cardaco em relao ao peso corporal. Quase sempre, os investigadores tm concludo que a hipertroa cardaca tem resultado de treinamento com exerccios em virtude de uma razo do peso cardaco sobre peso corporal, muitas vezes o peso cardaco permanece inalterado. Este resultado pode apenas ocorrer em funo de uma reduo no peso ou a uma reduo na taxa de crescimento normal. Em treinamentos parecidos com animais muito jovens pode ocorrer hiperplasia celular, no entanto, a maioria dos estudos apresenta resultados obtidos com animais adultos, quando as bras musculares j perderam a capacidade de sofrer mitose. Nesse sentido, a hipertroa denota um aumento no tamanho das clulas, no sendo legtimo concluir que esta possa ocorrer em programas de treinamento que no induzam aumento na massa cardaca absoluta [8].
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A relao entre hipertroa cardaca e atividade fsica nem sempre pode ser conrmada nos protocolos de treinamento utilizados em alguns trabalhos experimentais [6,9]. Assim, fundamental que se elaborem programas de treinamento que permitam esta resposta adaptativa, a m de se obter modelos experimentais mais adequados para o estudo da hipertroa cardaca. Este trabalho pretendeu avaliar e comparar o efeito do treinamento fsico em modelo experimental para induo de hipertroa cardaca em ratos Wistar, empregando diferentes protocolos de natao, com carga contnua e carga progressiva.
Materiais e mtodos
Foram utilizados 24 ratos Wistar, machos, provenientes do Centro de Bioterismo do ICB, fruto da parceria entre a UFMG e a FUNEC, mantidos no Biotrio Central da Fundao Educacional de Caratinga a partir de 9 semanas de idade. Os animais com idade entre 9 a 10 semanas (250-300 g) foram pesados e mantidos em gaiolas com 4 animais cada, com gua e alimento livremente e em local com temperatura ambiente entre 22-24C e com ciclo de luz de 12 horas (claro-escuro). Os animais foram, ento, divididos em trs grupos experimentais: Grupo 1 (n = 08): submetidos ao protocolo de treinamento II, com carga progressiva de 5, 6 e 7% do peso corporal (PC). Grupo 2 (n = 08): submetidos ao protocolo de treinamento I, com carga contnua de 5% do PC, Grupo 3 (n = 08): grupo controle (sedentrios). Os animais foram submetidos a treinamento fsico de natao por 8 semanas, entre as 13 e 17 horas, durante cinco dias da semana em piscina construda artesanalmente, utilizando-se cano de PVC, com dimetro de 20 cm por 50 cm de altura, com temperatura controlada em torno de 32C, atravs de termmetro e aquecida por ebulidor xado ao aparato.
O protocolo de treinamento iniciou com duas semanas de adaptao, sendo a primeira sem carga e a segunda com carga progressiva de 3, 4 e 5% do peso corporal. No ltimo dia da primeira semana, foi aplicado o Teste I utilizando cargas progressivas de 0, 3, 6, 9%, por trs minutos cada carga, e, no primeiro dia da segunda semana, foi aplicado o Teste 2, com 5% do peso corporal em cada animal at a exausto. No protocolo de treinamento I, nas semanas seguintes, aplicou-se carga contnua de 5% do peso corporal at o ultimo dia da oitava semana; j no protocolo II, as seis semanas restantes foram divididas duas a duas, sendo primeiramente aplicado 5% e consecutivamente 6 e 7% do peso corporal. Ao trmino do treinamento, os testes I e II foram reaplicados, com intervalo de dois dias entre o ltimo dia de natao e entre os testes. Os animais foram pesados diariamente e as cargas reajustadas com a utilizao de chumbinhos adaptados cauda. Foi considerado como exausto a permanncia do animal submerso na gua por mais de cinco segundos. Aps as 8 semanas de treinamento e aplicao dos testes de tempo total de exausto, os animais foram sacricados (24 h depois do ltimo teste) por decapitao e seus coraes retirados e pesados em balana. A hipertroa cardaca foi avaliada usando a proporo peso do corao/peso do corpo com base em estudos anteriores como no que mostra o efeito do treinamento fsico sobre o sistema cardiovascular [10]. Para anlise estatstica, foi utilizado o software Sigmastat Statistical Analysis System, verso 1.0 (Jandel Scientic). Foram aplicados anlise de varincia e o Teste t-student e quando indicados os mtodos no paramtricos de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, com signicncia em p valor < 0,05. As medidas foram apresentadas como mdia do desvio padro.
Resultados
O peso corporal mdio nal de animais treinados e no treinados no diferiu de forma signicante, o que pde ser
Tabela I - Peso mdio (g) e mdia de ganho de peso em animais sedentrios e treinados com carga progressiva (5, 6 e 7% PC) e contnua (5% PC) ao incio e m do experimento (n = 16).
Grupos experimentais Sedentrios Carga progressiva Carga contnua Peso mdio inicial 285,57 10,45 271 16,69 255,5 2,52 Mdia do ganho de peso Final 354,71 23,80 353,8 35,45 346,75 28,14 69,14 21,58 82,8 30,64 91,25 27,65
Tabela II - Valores mdios de tempo de exausto e cargas em ratos dos grupos 1 e 2 submetidos ao teste I inicial e nal.
Teste I Grupos experimentais Inicial Tempo 10,69 1,10 Grupo 1 Grupo 2 8,71 5,57 Final Tempo 9,97 1,50 11,8 1,77
Carga 0,09 0 0,11 0,02
Carga 0,08 0,01 0,11 0,02
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Tabela III - Valores mdios de tempo de exausto e cargas em ratos dos grupos 1 e 2 submetidos ao teste II inicial e nal.
* p < 0,05 para Tempo final do Grupo 2 X Tempo final do Grupo 1.
Teste II Grupos experimentais Grupo 1 Grupo 2
Inicial Tempo 93,7 28,37 95,46 37,13
Carga 0,05 6,59 0,05 0
Final Tempo 107,66 123,92 * 128,97 78,26
Carga 0,05 6,59 0,05 0
identicado atravs dos dados na Tabela I, no entanto parece haver tendncia de maior ganho de peso mdio nos animais submetidos ao treinamento com carga contnua. As Tabelas II e III referem-se s mdias dos resultados do tempo e carga obtidos na aplicao dos testes de exausto no incio e nal do experimento. Verica-se que no teste I os animais dos grupos 1 e 2 no apresentaram um aumento signicativo em seu rendimento, sendo que alguns animais suportaram peso menor que o inicial ao m do experimento (Tabela II). Porm observa-se uma tendncia ao aumento do tempo nos animais do grupo 2 quando submetidos ao teste II (Tabela III). O Grco 1 e a Tabela III mostram que ao relacionarem-se os resultados do teste de exausto nal com carga contnua entre os grupos 1 e 2, houve uma diferena signicativa de tempo, o que sugere a presena de adaptao ao treinamento no grupo 2 ao mesmo tempo em que aponta para ausncia desta resposta nos animais do grupo 1.
Grco 1 - Valores mdios dos resultados dos testes de tempo total de exausto com carga crescente e carga contnua aplicados ao nal do experimento nos animais dos grupos 1 e 2.
Grco 2 - Peso do corao de ratos sedentrios (sedent. -n = 7) e treinados com carga progressiva (C. prog. -n = 5) e contnua (C. cont. -n = 4) aps 8 semanas, # p < 0,05 para c. cont X sedent.
Ao avaliar-se a hipertroa cardaca atravs da razo peso do corao e peso corporal no foi vericado resultado signicativo entre animais sedentrios e animais treinados com 5, 6, 7% do peso corporal. Porm, relacionando-se o grupo submetido ao treinamento de carga contnua com o grupo sedentrio e com carga progressiva constatou-se resultado signicativo (p < 0,05), o que sugere hipertroa cardaca (Grco 3).
Grco 3 - Proporo entre peso do corao/peso corporal nal de ratos sedentrios (n:7) e treinados com carga progressiva (n = 5) e contnua (n = 4) aps 8 semanas p < 0,05,+ para Sedent X C. cont. * para C. cont. X C. prog.
* p < 0,05Para TII F G2XTII F G1 TIFG1: Teste I final do grupo 1, TIFG2: Teste I final do grupo 2, TIIFG1: Teste II final do Grupo 1, TIIFG2: Teste II final do grupo 2.
O Grco 2 aponta que, aps oito semanas de treinamento, h pequena diferena entre o peso do corao inteiro de ratos sedentrios (grupo controle) e de treinados com carga progressiva (grupo 1); o que tambm ocorreu com o grupo 1 em relao aos treinados com carga contnua (grupo 2). No entanto, vericou-se signicncia (p < 0,05) na avaliao do peso do corao inteiro do grupo sedentrio em relao ao grupo 2.
Discusso
Os resultados deste estudo mostraram que ao longo do treinamento o peso corporal dos grupos 1, 2 e sedentrios no diferiu de forma signicativa conforme vericado em estudos prvios realizados tanto com treinamento com natao como com corrida [9], porm vericou-se tendncia a maior ganho
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de peso corporal nos animais submetidos a treinamento com carga contnua, o que poderia estar coerente com hipertroa cardaca observada neste grupo e possvel hipertroa de msculo esqueltico (dado no analisado). Na aplicao dos testes de tempo total de exausto, os grupos 1 e 2 no apresentaram resposta positiva ao condicionamento ao serem submetidos ao teste I com carga progressiva. No entanto, quando submetidos ao teste II, com carga contnua, os animais do grupo 2 apresentaram tendncia ao aumento de tempo, quando se observaram os dados no incio e nal do teste e ao se compararem o tempo nal dos ratos deste grupo com o tempo nal dos ratos do grupo 1. Tal achado sugere maior adaptao dos animais submetidos ao protocolo com carga contnua. Ao contrrio, os ratos do grupo 1 ao serem submetidos ao mesmo teste, apresentaram diminuio no tempo de exausto nal em relao ao inicial. Este fato pode ter ocorrido devido a um perodo pequeno de adaptao s cargas, levando a fadiga precoce aos animais e interrupo do treinamento antes do tempo previsto diariamente. Assim, este fato aponta para possvel inecincia do protocolo de treinamento com carga progressiva na induo de hipertroa cardaca. Estudos realizados treinando ratos com corrida, 5 dias por semana, durante 12 semanas, e com aumento gradual na velocidade e tempo de corrida, vericou-se que o peso cardaco no diferiu signicativamente entre animais treinados e sedentrios [9], o que contrasta com outros autores [11] e com os resultados do presente estudo, que conrmam o aumento do peso do miocrdio maior em animais treinados que em sedentrios [8]. O peso cardaco signicativamente maior em animais nadadores do que em animais corredores. A avaliao da hipertroa cardaca atravs da razo peso do corao/peso corporal aplicada em vrios estudos demonstrou um aumento desta relao quando comparados animais condicionados e sedentrios sugerindo um grau leve de hipertroa cardaca [12,8], o que coincide com os resultados obtidos neste estudo. Outros trabalhos conrmam este achado, utilizando-se, porm, de outros protocolos [13], onde a induo de hipertroa cardaca em ratos foi obtida atravs de caminhada voluntria, durante 16 semanas. Resultou ento em hipertroa da parede do VE associada ao aumento da complacncia da cmara ventricular, a qual, por sua vez, atribuda a diminuio da funo diastlica na parede do miocrdio. Pode-se conrmar a ecincia do protocolo de treinamento com carga contnua utilizado neste experimento atravs dos resultados positivos para hipertroa cardaca obtidos em outros experimentos que tambm o empregaram. Em estudos realizados, utilizaram carga contnua em ratos submetidos natao com sobrecarga gradual de at 5% da massa corporal por 60 min durante 5 dias por semana e por 8 semanas. Estes animais apresentaram aumento de 12% na relao do peso do corao inteiro corrigidos pelo peso corporal, em relao aos ratos sedentrios. Alm disso, ao se analisarem as relaes
das cmaras cardacas separadamente, observou-se que essa hipertroa cardaca ocorreu principalmente no ventrculo esquerdo, o que sugere relao entre o protocolo de treinamento fsico e a hipertroa cardaca [10]. A hipertroa cardaca apresentada nos coraes isolados dos animais do grupo 2 deste trabalho, foi de 23% quando comparados com o peso do corao inteiro de ratos sedentrios, o que se assemelha a dados obtidos por outros pesquisadores [14,15,10]. A ecincia de dois protocolos de natao foi avaliada na induo de hipertroa cardaca, utilizando camundongos e baseando-se no fato de que as adaptaes ao treinamento dependem da durao (60 minutos ou 90 minutos dirios), carga (2% e 4%) e freqncia (uma ou duas vezes por dia). Os resultados obtidos mostram que, provavelmente, o aumento do peso do corao inuenciado pelo tipo de treinamento e, que mais importante o controle da durao do treinamento em cada dia do que a variao de carga, freqncia ou tempo total gasto ao nal do protocolo, ou seja, 4 ou 6 semanas. [15] Os resultados do presente trabalho se assemelham aos obtidos por outros pesquisadores, [15], assim, no protocolo de treinamento com carga progressiva no houve resposta adaptativa, o que cou evidente diante dos dados obtidos como: diculdade em nadarem com durao mxima de 60 minutos, ao contrrio do que ocorreu com os animais submetidos ao protocolo de carga contnua; ausncia da hipertroa no grupo 1 e sua presena no grupo 2, conrmada tambm pelo clculo do peso do corao/peso corporal e corao isolado. Assim, seria necessrio modicar o protocolo 2 em relao ao tempo de adaptao s cargas, que deveria ser maior do que as duas semanas previstas para cada carga utilizada. Desta forma, o controle da durao ou do tempo do treinamento parece tambm ter atuado como fator mais importante para induo de hipertroa do que somente o aumento de carga. A inecincia do protocolo 2 pode ter sido causada pela impossibilidade de ocorrerem adaptaes estruturais e bioqumicas observadas nos cardiomicitos sujeitos a hipertroa como: aumento na sntese de isoformas especcas das protenas contrteis, aumento no nmero e no tamanho das mitocndrias, desenvolvimento do retculo endoplasmtico liso, assim como expresso particular de agentes que regulam a funo cardaca, entre eles a endotelina, angiotensina e inervao adrenrgica [2,16,17]. Todas estas mudanas estruturais e bioqumicas requerem tempo. Assim, possvel que o tempo gasto para adaptao a cada uma das cargas utilizadas no protocolo de carga progressiva, tenha sido pequeno permitindo apenas o aumento do estresse no animal e no a resposta siolgica adaptativa que se esperava. Sabendo-se que os modelos experimentais de hipertroa cardaca que utilizam animais como camundongos e ratos se assemelham ao que ocorre em humanos, pode-se concordar com a conduta aconselhvel no tratamento de pacientes portadores de cardiopatias que, ao apresentarem manifestaes
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patolgicas associadas ao esforo, devem ter diminuda a intensidade e aumentada a durao do exerccio, garantindo assim o condicionamento fsico [7].
Concluso
A induo da hipertroa cardaca depende do tipo de protocolo de treinamento utilizado. Assim, o protocolo de carga contnua foi eciente nesta induo enquanto o de carga progressiva no produziu hipertroa. O resultado no satisfatrio do protocolo de carga progressiva possivelmente relaciona-se ao tempo curto, gasto durante o treinamento, que no permitiu que respostas adaptativas como mecanismos bioqumicos e celulares se instalassem.
Referncias
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Artigo original Efeitos da continuidade do treinamento da hidrocinesioterapia sobre o perl lipdico, a composio corporal e o VO2mx de mulheres ativas na ps-menopausa
Effects of the continuation of hydrotherapy training on the lipids prole, body composition and VO2max in active and post-menopausal women
Wagner Nizzo, M.Sc.*, Mamede Abro Meres Filho**, Andra Moreno Cardoso**, Marcos de S Rego Fortes, D.Sc.***, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.****, Estlio HM Dantas, D.Sc.***** *Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco - LABIMH Rio de Janeiro, **Professor da Associao Crist de Moos Rio de Janeiro, ***Pesquisador do Instituto de Pesquisa da Capacitao Fsica do Exrcito Brasileiro, Rio de Janeiro, Diretoria de Pesquisa e Ensino de Pessoal, ****Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, *****Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco/Rio de Janeiro, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco LABIMH/ Rio de Janeiro, Bolsista de Produtividade em Pesquisa CNPq
Resumo
O presente estudo teve por objetivo avaliar o efeito da continuidade do treinamento de hidrocinesioterapia sobre o perl lipdico, a composio corporal e o consumo de oxignio (VO2mx) de mulheres ativas, ps-menopausa. Para este estudo longitudinal, a amostra foi composta de 13 mulheres praticantes de hidrocinesioterapia (idade = 54 7 anos). As variveis foram comparadas em um intervalo de 18 meses: ndice de massa corporal (IMC), percentual de gordura (%G), coeciente cintura-quadril (CQ), VO2mx, perl lipdico e glicose. Os testes t dependente e de Wilcoxon no apresentaram diferena signicativa (p < 0,05). Na correlao de Spearman, foi observada correlao signicativa entre: IMC e %G (r = 0,657; p = 0,0001); IMC e CQ (r = 0,587; p = 0,002); IMC e VO2mx (r = -0,497; p = 0,010); %G e CQ (r = 0,450; p = 0,021); %G e VO2mx (r = -0,417; p = 0,034); CQ e VO2mx (r = -0,448; p = 0,022); CQ e HDL (r = -0,417; p = 0,034); glicose e IMC (r = 0,427; p = 0,029); glicose e %G (r = 0,445; p = 0,023) e CT e LDL (r = 0,705; p = 0,0001). O presente estudo observou na amostra analisada, que mulheres ativas, ps-menopausa, apesar da obesidade moderada (pelo %G), apresentaram, ao longo do tempo, uma estabilidade da composio corporal, do perl lipdico, da glicose e do VO2mx, tendo revelado estes valores dentro dos parmetros de normalidade.
Palavras-chave: VO2mx, perl lipdico, composio corporal, hidrocinesioterapia.
Abstract
This study aimed to assess the eect of the continuity of hydrotherapy training on the lipid prole, body composition and consumption of oxygen (VO2max) of active women, post-menopause. In this longitudinal study, the sample was composed of 13 women practitioners of hydrotherapy (age = 54 7 years). The variables were compared in a range of 18 months: body mass index (BMI), percentage of fat (%G), waist-hip coecient (WH), VO2max, lipid prole and glucose. The dependent t tests and Wilcoxon showed no signicant dierence (p < 0.05). In a Spearman correlation was observed signicant correlation between: BMI and %fat (r = 0.657; p = 0.0001); BMI and WH (r = 0.587; p = 0.002); BMI and VO2max (r = -0.497; p = 0.010); %G and WH (r = 0.450; p = 0.021); %fat and VO2max (r = -0,417; p = 0.034); WH and VO2max (r = -0.448; p = 0.022); WH and HDL (r = -0.417; p = 0.034); glucose and BMI (r = 0.427; p = 0.029); glucose and %fat (r = 0.445; p = 0.023) e TC and LDL (r = 0.705; p = 0.0001). This study noted, in this sample, that active and post-menopausal women, despite the moderate obesity, had, over time, a stable body composition, lipid prole, glucose and VO2max, having disclosed these values within the parameters of normality.
Key-words: VO2max, lipid prole, body composition, hydrotherapy.
Recebido 12 de fevereiro de 2008; aceito em 28 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Wagner Nizzo, Praia do Jequi, 86/304, Ilha do Governador 21930-010 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2467-0517, E-mail: wagnernizzo@cardiol.br
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Introduo
Dados do Instituto Brasileiro de Geograa e Desenvolvimento [1] tm revelado um aumento de indivduos obesos no Brasil. Num universo de 95,5 milhes de pessoas com mais de 20 anos de idade, 38,8 milhes apresentam excesso de peso, das quais 10,5 milhes so consideradas obesas. Os dados ainda demonstram que o excesso de peso supera em oito vezes o dcit de peso entre as mulheres. Para a sade, o excesso de peso e a obesidade so fatores preocupantes para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares [2] Embora existam vrias causas para a ocorrncia da obesidade, como fatores constitucionais fsicos e genticos, o fator diettico relacionado ao excesso de ingesta de calorias associado reduo do seu gasto, pela reduo da prtica de exerccios fsicos, tem se revelado uma das maiores causas da obesidade [3-5]. Devido a esta problemtica, alguns estudos associam ao seu treinamento um aconselhamento nutricional, obtendo resultados satisfatrios, tais como melhora do perl lipdico e da composio corporal [6]. Este problema da obesidade est potencializado em mulheres que passam pela menopausa, pois enfrentam grandes mudanas siolgicas s quais levam a reduo do tness relacionado sade. Em uma reviso sistemtica, Asikainen et al. [7] ressaltaram a relevncia da prtica de exerccios fsicos precoce em mulheres ps-menopausa, a m de minimizar as alteraes na sade, resultantes desta fase. Em um trabalho realizado com mulheres obesas, Park et al. [3] observaram melhoras signicativas no percentual de gordura (%G), no perl lipdico e no consumo mximo de oxignio (VO2mx) aps 24 semanas de treinamento aerbico associado ao de resistncia. Um tipo de atividade fsica que engloba, ao mesmo tempo, treinamento aerbico e de resistncia, a hidroginstica [8]. Exerccios aquticos tm revelado achados satisfatrios na composio corporal [9], no VO2mx [10], na fora e na exibilidade, alm de ser adequada para indivduos com sobrepeso ou obeso, por reduzir o impacto e, consequentemente, o risco de leses [11]. Embora grande parte das investigaes esteja voltada para os efeitos da hidrocinesioterapia em sedentrios ou indivduos doentes [12,13], poucos so os estudos voltados aos efeitos da hidrocinesioterapia, em longo prazo, em pessoas aparentemente saudveis [14], bem como do papel do sioterapeuta nas aes preventivas e teraputicas ligadas ao sobrepeso e obesidade. Desta forma, o presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos da continuidade da prtica de hidrocinesioterapia sobre o perl lipdico, a composio corporal e o VO2mx de mulheres ativas, ps-menopausa. Tambm foi analisada a correlao entre as variveis dependentes.
Material e mtodos Amostra

Para este estudo longitudinal, a amostra foi composta de mulheres ativas, ps-menopausa, da Associao Crist de Moos (ACM), situado na ilha do Governador, Rio de Janeiro. Partindo-se de um total de 48 mulheres, foram aplicados os critrios de incluso e excluso, obtendo-se um total de 32 mulheres. Entretanto, aps uma seleo aleatria, a amostra ndou-se em 13 mulheres (idade de 54 7 anos). A 1 coleta de dados se deu em junho de 2006 (pr) e a 2 em dezembro de 2007 (ps), com um espao entre a pr e ps de 82 semanas. Na coleta pr, as participantes j realizavam suas atividades h 1 ano. Como critrios de incluso, as alunas deveriam: estar realizando a atividade fsica de hidrocinesioterapia h, pelo menos, 3 meses [15]; ser alunas da ACM; ter o %G 25%; ter freqncia, nas aulas, superior a 74%; estar na menopausa e com idade a partir de 40 anos. Foram considerados critrios de excluso alunas que praticavam outras atividades fsicas, alm da mencionada, e que se recusaram a realizar a avaliao fsica e o exame mdico. Os participantes desta pesquisa assinaram o termo de consentimento e os procedimentos experimentais foram executados dentro das normas ticas previstas na Resoluo No. 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade. O estudo teve seu projeto de pesquisa submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Castelo Branco, RJ. Foi marcada uma reunio com as participantes da pesquisa onde, no mesmo dia, foram tomadas as medidas seguintes.
Composio corporal
As participantes da pesquisa foram submetidas a uma avaliao da composio corporal (dobras cutneas) e avaliao antropomtrica (peso corporal e estatura) [16]. O IMC (peso corporal (Kg)/estatura2 - em metros) foi calculado com base nos resultados desta ltima avaliao. A adiposidade corporal total foi estimada por meio do protocolo de trs dobras cutneas [17]. Entretanto, inicialmente foi calculada a densidade cutnea com os valores das dobras cutneas, pela equao de Pollock e Wilmore [18] que apresenta alto coeciente de correlao (r = 0,85) para mulheres adultas. Logo aps, foi realizada a converso deste valor para o %G, aplicando-se a equao de Siri [18]. Para a avaliao das medidas antropomtricas e da composio corporal foram utilizados: balana digital da marca Filizola (Brasil) com preciso de 100 gramas; compasso cientco de Dobras Cutneas da marca Cescorf cientico que apresenta uma presso constante de 10 g/mm2 em qualquer abertura e apresenta uma preciso de medida de 0.1 mm (Cardiomed, Brasil) e ta mtrica da marca Sanny (Brasil).
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Coeficiente cintura-quadril
A medida da cintura foi realizada segundo o protocolo exposto em Nahas [19] e a circunferncia do quadril, avaliada pelo protocolo descrito em Godoy-Matos et al. [20]. Por ser outro indicador muito utilizado para determinar o padro de obesidade, o coeciente entre as medidas de circunferncias de cintura e quadril (RCQ Razo Cintura/Quadril), tambm foi determinado na anlise descritiva da amostra.
VO2mx
Na determinao do VO2mx foi utilizado o protocolo de Bruce, segundo o teste ergomtrico (esteira rolante ergomtrica computadorizada - Embramed Millennium) [21]. A determinao do VO2mx foi realizada de forma indireta pela frmula: VO2 = 2,74 x t (min) + 8,03; t = durao em minutos [22].
variveis apresentaram-se homogneas (p > 0,05). Os resultados encontrados indicam a convenincia de se utilizar a estatstica inferencial com instrumentos no-paramtricos para os dados no homogneos e paramtricos para aqueles que se apresentaram normais. Na avaliao da composio corporal pode ser observado que o IMC apresentou uma classicao sobrepeso; todavia, pelo %G, por obesidade moderada, segundo Damasceno et al. [24]. J pelo coeciente CQ, segundo os valores referenciais expostos em Sade em Movimento [25], a amostra apresentou um risco moderado. Todos estes resultados correspondem s avaliaes pr e ps. Na comparao entre os momentos pr e ps, a variao do delta percentual (%) revelou: IMC (% = + 0,76%), %G (% = -6,26%), CQ (% = - 0,61). Entretanto no foi observada diferena signicativa (Figura 1).
Figura 1 - Avaliao da composio corporal.
Perfil lipdico
Para a vericao dos valores do lipidograma, foi utilizado o mtodo enzimtico color (Castelli), o qual analisa: as correlaes de colesterol total (CT) com as lipoprotenas de alta densidade (HDL) e as lipoprotenas de baixa densidade (LDL) com as lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL). Alm disto, tambm foram analisados os triglicerdeos (TG) e a glicose. Os instrumentos utilizados para a coleta de sangue para a anlise do perl lipdico e glicose foram: seringas descartveis de 5, 10 ou 20 ml; agulhas descartveis (25 x 7 ou 25 x 8 - calibre usual); tubos de plstico cnicos graduados soluo anti-sptica (lcool a 70%); garrote; anticoagulantes (heparina, citrato de sdio...), algodo, esparadrapo ou curativos especiais. O tratamento estatstico foi composto por anlise descritiva [23], objetivando obter o perl do conjunto de dados, atravs de medidas de localizao (Mdia e Mediana) e de disperso (Desvio-padro s, erro padro da mdia - e, Coeciente de variao CV) e por anlise inferencial, atravs do teste de Shapiro-Wilk, para vericar a homogeneidade da amostra [23]. A m de realizar comparaes pr e ps, foi realizado o teste T dependente para as variveis paramtricas e o de Wilcoxon, para as que se apresentaram heterogneas. A correlao de Spearman foi utilizada para analisar a correlao entre as variveis %G, IMC, CQ, VO2mx, CT, LDL, HDL, VLDL, glicose e triglicerdeos. O nvel de signicncia adotado foi de p < 0,05 [23].
Na anlise do VO2mx, observa-se que o GH, pr e ps, apresentou uma potncia aerbica (VO2mx) regular segundo o Consenso Nacional de Ergometria [22]. Na comparao entre os momentos pr e ps, o % revelou um discreto aumento (% = + 0,68%). Entretanto, no foi observada diferena signicativa (Figura 2).
Figura 2 - Avaliao do VO2mx.
Resultados
O teste de Shapiro Wilk revelou valores no-paramtricos nas variveis %G, HDL, VLDL, glicose e TG. As demais
Na avaliao do lipidograma da amostra, nota-se que apenas o CT apresentou-se aumentado na avaliao pr, tendo os demais elementos, valores dentro da normalidade [26]. Entretanto, na avaliao ps, o CT apresentou o seu valor dentro dos parmetros de normalidade. Na comparao entre os momentos pr e ps, o % revelou: CT (% = - 2,71%), LDL (% = - 5,87%), HDL (% = + 4,31%), VLDL (% =
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+ 11,61%), TG (% = + 5,88%). Todavia, no foi observada diferena signicativa (Figura 3).

Figura 3 - Avaliao do perl lipdico.
Na correlao de Spearman, foi observado: (a) correlao mdia entre: IMC e CQ (positiva); IMC e VO2mx (negativa); %G e CQ (positiva); %G e VO2mx (negativa); CQ e VO2mx (negativa); CQ e HDL (positiva); glicose e IMC (positiva); glicose e %G (positiva) e (b) correlao mdia alta entre IMC e %G (positiva) e CT e LDL (positiva) [28] (Tabela I).
Discusso
O trabalho de Rebelatto e Arenillas [29] objetivou analisar o comportamento do consumo mximo de oxignio em idosas ativas e participantes de um programa de atividades fsicas de longa durao (86 semanas), semelhante ao estudo vigente (82 semanas). Os resultados evidenciam ausncia de diferenas signicativas entre as medidas tomadas no perodo do experimento; entretanto, deve ser levado em considerao que o programa desenvolvido evitou as perdas de VO2mx caractersticas do processo de envelhecimento. Estes dados do sustentao aos achados desta pesquisa, revelados na Figura 2. Uma outra investigao prolongada realizada foi a de Gubiani et al. [9]. Este estudo teve como objetivo analisar os efeitos de oito meses de hidroginstica sobre indicadores antropomtricos de mulheres entre 60 e 80 anos de idade. A amostra foi dividida em dois grupos: experimental (GE, n = 50) e controle (GC, n = 12). Mediu-se a massa corporal, estatura corporal, permetros, e somatrios de dobras cutneas, representando a gordura por regio (tronco, membros, central e perifrica) e a gordura total. O grupo experimental participou das atividades de hidroginstica durante 32 semanas, totalizando 64 sesses, com durao aproximada de 45 minutos. Os resultados concluram que o programa de hidroginstica praticado durante 8 meses, proporcionou redues signicativas nas variveis da massa corporal e nos permetros da cintura, gltea, coxa e panturrilha. Estes dados
CT LDL HDL VLDL glicose
Na anlise da glicose, pode-se observar que a amostra, conforme Sade em Movimento [27], apresentou valores de glicose dentro da normalidade em ambos os momentos da avaliao. Na comparao entre os momentos pr e ps, o % revelou uma discreta reduo (% = -1,29%). Entretanto, no foi observada diferena signicativa (Figura 4).
Figura 4 - Avaliao da glicose.
Tabela I - Correlao de Spearman entre as variveis.

IMC %G CQ VO2mx CT LDL HDL VLDL glicose TG spearman p-valor spearman p-valor spearman p-valor spearman p-valor spearman p-valor spearman p-valor spearman p-valor spearman p-valor spearman p-valor ,657 0,000 ,587 0,002 -,497 0,010 -0,062 0,762 -0,133 0,517 -0,155 0,450 -0,230 0,258 ,427 0,029 -0,092 0,655 %G CQ VO2mx
,450 0,021 -,417 0,034 -0,040 0,846 -0,104 0,613 -0,122 0,553 -0,226 0,268 ,445 0,023 -0,178 0,385
-,448 0,022 0,075 0,715 -0,141 0,491 -,417 0,034 0,133 0,518 0,283 0,16
-0,384 0,053 -0,306 0,128 0,156 0,446 -0,233 0,252 -0,314 0,118 0,086 0,676
,705 0,000 0,321 0,110 -0,109 0,595 0,180 0,379 0,080 0,698
-0,049 0,814 -0,166 0,417 0,091 0,657 -0,085 0,680
-0,305 0,130 -0,143 0,485 -0,364 0,067
-0,165 0,420 0,216 0,289
0,062 0,763
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contrapem aqueles expostos na Figura 1, onde no houve alterao signicativa na composio corporal, entre o ps e o pr. Entretanto, deve ser lembrado que as participantes deste presente estudo j eram ativas enquanto as do trabalho de Gubiani et al. [9], sedentrias, inuenciando nos resultados. O presente estudo pde observar que, embora a amostra se caracterize por mulheres com obesidade moderada (pelo %G), todas as participantes so ativas, apresentando: uma potncia aerbica (VO2mx) regular e valores normais no lipidograma (LDL, HDL, TG, VLDL). Estes achados corroboram com os dados encontrados no estudo de Park et al. [3], o qual investigou o efeito da combinao do treinamento aerbico com o resistido na gordura abdominal de 30 mulheres obesas. Os nveis de volume de gordura abdominal foram mensurados pela determinao do volume de gordura subcutnea (VGS) e do volume de gordura visceral (VGV), por tomograa computadorizada. Os resultados revelaram um aumento signicativo (p < 0,05) do VO2mx e uma reduo signicativa (p < 0,05) do %G, do VGV, do VGS, do CT, TG e LDL. Desta forma, foi observado que o treinamento combinado contribuiu para as alteraes signicativas da amostra, o que vem de encontro com os achados da atual pesquisa, j que a hidroginstica associa o treinamento aerbico com o resistido [11]. Mesmo no havendo alteraes na avaliao ps, o que poderia ser encontrado, em virtude do tempo, seria uma piora destes resultados [30], corroborando com os achados de Potteiger et al. [14] e LeMura et al.[30]. Embora a atual investigao tenha objetivado avaliar o efeito da continuidade do treinamento da hidrocinesioterapia no perl lipdico de mulheres obesas ativas, sendo considerado um efeito crnico, os dados desta pesquisa longitudinal apontam a mesma tendncia para os resultados encontrados em um estudo experimental com mulheres ps-menopausa [31]. Este trabalho objetivou avaliar os efeitos agudos de uma sesso de exerccio aerbico no perl lipdico de mulheres psmenopausa. Sua amostra foi dividida em 1 grupo com alto colesterol (n = 12) e outro com o colesterol normal (n = 13). As medidas foram coletadas 24 horas antes do treinamento, imediatamente aps o exerccio e 24 e 48 horas aps o mesmo. Nos resultados, pde-se observar uma reduo signicativa do TG (- 8,5%, p < 0,05) 24 horas aps o exerccio e do HDL (p < 0,05) imediatamente aps o exerccio, em ambos os grupos. Em um estudo de 16 semanas de interveno, LeMura et al. [30] avaliaram os efeitos de vrios mtodos de treinamento sobre as mudanas no perl lipdico, tness cardiovascular e na composio corporal de 48 mulheres; entretanto, objetivaram tambm saber a resposta de 6 semanas de destreino. Sua amostra foi dividida em: grupo controle (GC, n = 12), grupo de treinamento aerbico (GTA, n = 12), grupo de treinamento resistido (GTR, n = 12) e grupo de treinamento concorrente (GTC, n = 12). Os GTA, GTR e GTC foram submetidos ao treinamento seguido de um perodo de 6 semanas sem o mesmo. Em seus resultados, puderam observar que as alte-
raes s ocorreram no GTA, com reduo signicativa (p < 0,05) de TG e %G e aumento signicativo (p < 0,05) do HDL e do VO2mx, ambas na 16 semana. Entretanto, todos estes valores retornaram aos valores de base na 6 semana de destreino. Os achados desta investigao do sustentao aos dados do presente estudo, pois a amostra s apresentou valores dentro dos parmetros de referncia (Figuras 1, 2 e 3) devido continuidade do treinamento. O estudo de Potteiger et al. [14] enriquecedor para a presente pesquisa, uma vez que teve uma longa durao e os resultados signicativos no se apresentaram ao seu nal e sim na metade da interveno (de intensidade moderada), estabilizando grande parte dos dados ao nal da pesquisa. Esta investigao, randmica, teve durao de 16 meses (semelhante ao presente estudo) e objetivou analisar os efeitos de exerccio fsico moderado em jovens com sobrepeso. Sua amostra foi dividida em: grupo controle (GC, 18 mulheres e 15 homens) e grupo experimental (GE, 25 mulheres, 16 homens). A anlise dos dados foi realizada em 3 momentos: pr-teste, 9 meses de treinamento e aps 16 semanas de treinamento. Seus achados revelaram: a) nos homens (GE): reduo signicativa (p < 0,05) no peso corporal, na G (em kg) e nas circunferncias da cintura e do quadril, na 9 semana; porm estas alteraes somente foram signicativas, na 16 semana, em relao ao GC; aumento signicativo (p < 0,05) no VO2mx na 9 semana; este aumento s foi signicativo, na 16 semana, em relao ao GC; b) nas mulheres (GE): houve reduo (p < 0,05) do peso corporal e da G (em kg), somente na 16 semana, em relao ao GC; j o VO2mx teve aumento signicativo (p < 0,05) na 9 semana (em relao aos valores basais) e na 16 semana (quando comparado ao GC). Um dado importante de ser ressaltado que, na 16 semana, as mulheres do GC tiveram um aumento signicativo do peso corporal, da G (em Kg) e das circunferncias cintura e quadril em relao aos seus valores basais, dados estes relevantes para a atual investigao, pois ressalta a importncia da continuidade do exerccio fsico, quando comparados os resultados com indivduos sedentrios. A presente investigao teve sua amostra composta de mulheres ativas, praticantes de hidrocinesioterapia, uma vez que existe, no conhecimento cientco, uma lacuna quanto produo de artigos cientcos em indivduos praticantes desta atividade fsica. Corroborando com o exposto, Nagle et al. [10] compararam os efeitos da combinao de exerccios aquticos e caminhada com a caminhada sozinha em mulheres maduras, obesas e sedentrias (n = 44, IMC = 34,9 3,8 kg/m2). Os achados revelaram melhoras signicativas (p < 0,05), em ambos os grupos, no peso corporal (reduo) e no VO2mx (aumento). Todavia, no trabalho de Vicentin et al. [32] com 30 mulheres sedentrias (25-55 anos), o programa de exerccios aquticos, realizado 3x na semana, por 60 minutos, durante 13 semanas, no causou alteraes signicativas no peso corporal e no IMC, corroborando com os achados da vigente pesquisa.
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Alguns estudos tm demonstrado que a falta do controle alimentar, em indivduos ativos, inuencia, negativamente, em sua composio corporal [33,34]. Desta forma, este pode ter sido um dos motivos da ausncia de resultados signicativos na composio corporal (Figura 1). Semelhantemente, para que haja um incremento do VO2mx, necessrio um programa especco, com controle individual de variveis cardacas e respiratrias [29], as quais se tornaram variveis intervenientes no atual estudo.
Concluses
O presente estudo observou na amostra analisada, que mulheres ativas, ps-menopausa, apesar da obesidade moderada (pelo %G), apresentaram, ao longo do tempo, uma estabilidade da composio corporal, do perl lipdico, da glicose e do VO2mx, tendo revelado estes valores dentro dos parmetros de normalidade encontrados na literatura. Adicionalmente, observou-se, conforme o j apresentado na literatura, correlaes entre: IMC e CQ (positiva); IMC e VO2mx (negativa); %G e CQ (positiva); %G e VO2mx (negativa); CQ e VO2mx (negativa); CQ e HDL (positiva); glicose e IMC (positiva); glicose e %G (positiva); IMC e %G (positiva) e CT e LDL (positiva). Sugere-se que novos trabalhos sejam realizados com um maior controle de variveis intervenientes, tais como dieta alimentar e protocolo de treinamento individualizado e controlado, a m de se obter resultados signicativos.
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Artigo original Estudo comparativo entre duas escalas funcionais para pacientes com esclerose mltipla
A comparative study between two functional scales in multiple sclerosis patients
Leandro Alberto Calazans Nogueira, M.Sc.*, Felipe Resende Nbrega, M.Sc.**, Ktia Nogueira, Esp.***, Luiz Claudio Santos Thuler, D.Sc.****, Regina Maria Papais Alvarenga, D.Sc.***** *Fisioterapeuta do Hospital Universitrio Gare e Guinle, Professor da Universidade Gama Filho, **Fisioterapeuta do Hospital Universitrio Gare e Guinle, Professor da Universidade Celso Lisboa, ***Mestranda em Neurologia da UNIRIO, ****Professor do Programa de Ps-graduao stricto-sensu em Neurologia da UNIRIO, Mdico do INCA/RJ, *****Coordenadora do Programa de Ps-graduao stricto-sensu em Neurologia da UNIRIO
Resumo
Introduo: A esclerose mltipla (EM) uma doena neurolgica progressiva que tipicamente resulta em limitao funcional. Objetivo: Comparar escalas funcionais em pacientes com EM. Materiais e mtodos: Foi realizado um estudo observacional no Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro, em 71 pacientes. Foram coletadas as variveis demogrcas, avaliao funcional (ndice de Barthel IB e Escala do Estado de Incapacidade - EEI); qualidade de vida; incapacidade; marcha; fadiga. Resultados: A mdia de idade foi de 40 anos, com durao mdia de doena de 8 anos. Foi observada uma maior correlao entre o EEI e as outras variveis. A magnitude das correlaes do EEI foi superior s do IB. A EEI foi a nica escala que apresentou correlao com fadiga e se correlacionou mais com a qualidade de vida. Concluses: A EEI se mostrou superior ao IB por se correlacionar com os principais comprometimentos dos pacientes, sendo mais completa e conter itens especcos da EM.
Palavras-chave: esclerose mltipla, incapacidade, sioterapia.
Abstract
Introduction: Multiple Sclerosis (MS) is a progressive neurological disease that typically results in functional limitation. Objective: To compare functional scales on MS patients. Material and methods: An observational study was performed in Lagoa Hospital, Rio de Janeiro, on 71 patients. It was collected demographic variables, functional evaluation (Barthel Index Scale-BI and Incapacity Status Scale-ISS); quality of life; disability; gait and fatigue. Results: The mean age was 40 years, with average duration of illness of 8 years. It was observed greater correlation between the ISS and other variables. The magnitude of the ISS correlations was superior to the BI. The ISS was the only scale that shows correlation with fatigue and some dimensions of quality of life. Conclusions: The ISS was better than the BI because it is correlated with the main activities of patients, is more comprehensive and contains specic items to MS.
Key-words: multiple sclerosis, disability, physical therapy.
Recebido em 12 de maro de 2008; aceito em 31 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Leandro Alberto Calazans Nogueira, Hospital Universitrio Gare e Guinle, Departamento de Neurologia, Rua Mariz e Barros, 775, 20270-004 Rio de Janeiro RJ, Tel: 8797-5050, E-mail: lenogueira@globo.com
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Introduo
A esclerose mltipla (EM) uma doena desmielinizante que acomete o sistema nervoso central. A doena geralmente acomete adultos jovens em fase produtiva prossional, sendo considerada uma doena incapacitante [1]. A EM tipicamente resulta em deteriorizao da funo fsica. Distrbios de marcha tambm so muito freqentes Uma abordagem interdisciplinar da reabilitao na EM melhora a mobilidade do paciente, atenuando manifestaes como espasticidade e fadiga, bem como reduzindo as complicaes da inatividade [2]. A mobilidade incorpora diversas tarefas, como subir e descer escadas, levantar-se da cama ou de uma cadeira e principalmente a locomoo. O comprometimento da funo da mobilidade um dos primeiros e mais caractersticos sintomas das disfunes neurolgicas. A mobilidade parte fundamental da conservao da independncia e um atributo essencial da qualidade de vida (QV) [3]. Vrios autores foram estimulados a propor escalas de aferio das incapacidades neurolgicas devido necessidade de se obter dados conveis e comparveis entre os vrios centros, alm de estimar o impacto da doena, a eccia de intervenes clnicas e o efeito do tratamento na QV dos pacientes com EM. As primeiras escalas propostas foram descritas por Arkin et al., em 1950 e Alexander, em 1951, porm eram muito complexas e de difcil compreenso [4]. necessrio que os instrumentos de aferio sejam simples e de fcil aplicao, porm com conabilidade e validade, a m de serem utilizados na mudana de condutas, ou para detectar caractersticas da evoluo clnica do paciente [3]. O ndice de Barthel (IB) uma das medidas mais utilizadas para mensurar a imobilidade nos pacientes neurolgicos em geral [5]. As primeiras referncias ao IB na literatura cientca ocorreram entre 1958 e 1964, por Mahoney e Barthel, descrevendo criteriosamente os itens avaliados e suas pontuaes. Este ndice vem sendo amplamente utilizado, tanto na sua forma original como em algumas verses [6]. Em 1983, a International Federation of Multiple Sclerosis publicou um protocolo para a classicao da incapacidade decorrente da EM, o Minimal Record of Disability MRD, que inclui informaes demogrcas, sistemas funcionais (Function System, sigla em ingls: FS), escala do estado de incapacidade de Kurtzke (DSS), escala expandida do estado de incapacidade (Expanded Disability Status Scale, EDSS), escala do estado de incapacidade (Incapacity Status Scale sigla em portugus: EEI) e escala do estado ambiental [7]. Diversos estudos compararam o IB com a Medida de Independncia Funcional (FIM) [8-10], relatando uma tendncia de superioridade nos valores psicomtricos e nas correlaes por parte da FIM, mas at o presente momento no temos conhecimento de nenhum estudo que comparou o IB com a EEI. O objetivo deste estudo foi comparar o desempenho de duas escalas funcionais (ndice de Barthel e Escala do Estado de Incapacidade) em pacientes com EM.
Materiais e mtodos
Foi realizado um estudo observacional descritivo no Hospital da Lagoa no municpio do Rio de Janeiro, no perodo de maro a junho de 2006. Foram avaliadas as variveis idades, gnero, tempo de doena (em anos), nvel funcional, qualidade de vida, marcha e fadiga. Os critrios para incluso no estudo foram: apresentar EM de acordo com os critrios de McDonald et al. [11]. Foram considerados como critrios de excluso: pacientes em surto, pacientes com outra doena neurolgica associada ou com funo cognitiva prejudicada que impossibilitava o preenchimento de alguma escala. Foram avaliados 71 pacientes numa amostra de convenincia. Os instrumentos utilizados na avaliao foram: o ndice de Barthel (IB) e a Escala do Estado de Incapacidade (EEI) para a avaliao funcional, o questionrio de qualidade de vida Medical Outcome Score/ no modelo Short-Form verso 1 (SF-36 v1), a Escala de Severidade da Fadiga e a ndice Ambulatorial de Hauser (IAH) para avaliao da marcha. A avaliao do EDSS foi realizada por uma equipe de mdicos treinados para a quanticao e o sioterapeuta no foi informado do seu resultado.
Anlise dos dados

A anlise dos dados foi processada nos programas EpiInfo (verso 3.3.2) e no SPSS para Windows (verso 12), sendo os resultados apresentados em propores, em medidas de tendncias central como mdia, mediana e desvio padro. Para observarmos a magnitude da correlao entre variveis utilizamos a medida de correlao de Spearman devido ao fato dos dados serem no paramtricos. Valores entre 0 e 0,19 foram classicados como muito fraca 0,2 e 0,39, como fraca, entre 0,40 e 0,59 como moderada, 0,60 e 0,79 como forte e 0,80 e 1 como muito forte. A signicncia estatstica das diferenas observadas entre variveis dicotmicas foi analisada pelos testes do qui-quadrado ou exato de Fisher, quando indicado. O valor de signicncia no teste de hiptese foi considerado menor que 0,05 (p < 0,05). As variveis idade e tempo de doena foram classicadas utilizando como ponto de corte a mediana. O EDSS foi categorizado em leve (0 a 3,0), moderado (3,5 a 6,0) e severo (acima de 6,0). Os valores da Escala de Severidade da Fadiga foram dicotomizados em presente quando acima de 28 e ausente quando abaixo ou igual a 28. O IB foi contabilizado de 0 a 100, sendo o valor de 100, referente independncia funcional e o valor de 0 referente dependncia completa. O EEI foi contabilizado inversamente em relao ao IB, variando de 0 a 64, sendo 0 o melhor valor funcional. Os valores de QV foram analisados de acordo com a padronizao indicada no manual do SF-36 [12].
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Um termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo informante era uma exigncia para a participao no estudo. O estudo foi aprovado pela Comisso de tica e Pesquisa do Hospital Universitrio Gare e Guinle, sendo respeitadas as recomendaes do Conselho Nacional de tica em Pesquisa (CONEP).
Resultados
A mdia de idade dos casos foi de 40 anos (DP 11,05) e a proporo de gnero feminino foi de 69%. A durao mdia da doena desde o diagnstico at a avaliao foi de 8,15 anos (DP 7,17). Os dados demogrcos esto resumidos na tabela I. A forma de evoluo mais prevalente foi a surto-remisso (83,1%). Em relao ao ndice de incapacidade, mensurado por meio do EDSS, observou-se que 60,6% dos pacientes apresentaram incapacidades leves ( 3,0). J na EEI, obtevese uma mdia de 12,9, indicando baixas incapacidades nas atividades da vida diria. O IAH tambm demonstrou baixos ndices de incapacidade na deambulao, com uma mdia de 3,3. Observamos que 70,4 % dos pacientes apresentaram fadiga.
Tabela I - Dados demogrcos e clnicos de pacientes com EM na cidade do Rio de Janeiro Brasil.
Valores (%) Idade (anos) > 41 41 Gnero Feminino Masculino Tempo de doena (anos) >7 7 Formas de evoluo Surto-remisso Progressiva-primria Secundria-progressiva EDSS Leve (< 3,0) Moderado (3,0 a 6,0) Severo (> 6) ndice de Barthel Escala do Estado de Incapacidade ndice Ambulatorial de Hauser Escala de Severidade de Fadiga Presente Ausente 35 (49,3) 36 (50,7) 49 (69) 22 (31) 8,15 ( 7,17) 30 (49,2) 37 (52,1) 59 (83,1) 5 (7,0) 7 (9,9) 3,1 ( 2,3) 43 (60,6) 21 (29,6) 7 (9,9) 87,4 ( 18,0) 12,9 ( 9,7) 3,3 ( 2,7) 40,0 ( 17,1) 50 (70,4) 21 (29,6) Mdia ( DP ) 40,15 ( 11,1)
Os resultados da QV esto apresentados de acordo com a descrio no manual do SF-36 [12] em oito dimenses. Observamos diminuio em todas as dimenses da QV, quando comparados aos valores de referncia descritos por Ware, Kosinski e Gandek [12]. A dimenso mais comprometida foi Aspecto Fsico e a menos comprometida foi Vitalidade. Os valores de mdia e desvio padro destas dimenses esto apresentados na Tabela II.
Tabela II - Valores encontrados na avaliao da qualidade de vida medida atravs do questionrio SF-36 em 71 pacientes com EM na cidade do Rio de Janeiro.
Qualidade de Valores obtivida (Dimen- dos ses) Mdia (DP) Funo Fsica Aspecto Fsico Dor Corporal Sade Geral Vitalidade Funo Social Aspecto Emocional Sade Mental 45,6 ( 30,9) 27,4 ( 37,6) 32,6 ( 28,8) 61,3 ( 14,6) 53,0 ( 14,9) 43,5 ( 12,9) 38,0 ( 37,5) 50,9 ( 12,6) Valores de referncia Mdia (DP) 84,2 ( 23,3) 80,9 ( 34,0) 75,2 ( 23,7) 71,9 ( 20,3) 60,9 ( 20,9) 83,3 ( 22,7) 81,3 ( 33,0) 74,7 ( 18,1) Percentual de Dficit (%) 38,6 53,5 42,6 10,6 7,9 39,8 43,3 23,8
Foi realizada uma anlise comparativa entre os comprometimentos da EM nas diferentes formas de evoluo e encontrou-se diferena estatisticamente signicativa nas variveis EDSS, funo fsica e sade mental da escala de QV, IB, IAH e EEI, sendo que quanto mais progressivo o curso da doena, pior foram os valores encontrados nos instrumentos. Observou-se tambm que no houve diferena estatstica nos valores de fadiga. Os dados esto expostos na Tabela III. Aps a coleta e interpretao dos dados separadamente, realizou-se a anlise de correlao das duas escalas funcionais com as outras variveis com o objetivo de avaliar qual das duas escalas apresentava maior correlao com a avaliao dos principais comprometimentos da EM. Foi observado um maior nmero de correlaes entre o EEI e as outras variveis, alm disso, a magnitude das correlaes da EEI foi sempre superior s do IB. A EEI foi a nica escala que apresentou correlaes classicadas como muito fortes (com o ndice Ambulatorial de Hauser e a Funo Fsica da QV). A EEI tambm foi a nica que apresentou correlao com a Escala de Severidade de Fadiga, alm de apresentar um maior nmero de correlaes com as dimenses de QV.
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 2 - maro/abril de 2008 Tabela III - Tabela comparativa entre as formas de evoluo em 71 pacientes com EM na cidade do Rio de Janeiro.
Surto-remisso (n = 59) Mdia ( DP) Secundariamenteprogressiva (n = 5) Mdia ( DP) 48,2 (11,3) 5,8 (5,0) 4,0 (31,8) 23 (20,8) 25 (43,3) 34 (35,1) 76 (10,2) 57 (18,9) 37,6 (12,9) 26,66 (43,5) 45,6 (18,7) 73 (33,5) 5,4 (2,9) 17,8 (13,1) 39,2 (15,9) Primariamenteprogressiva (n = 7) Mdia ( DP) 48,43 (5,7) 9 (9,2) 6,5 (18,0) 23,57 (15,5) 25 (28,9) 30 (24,5) 63,57 (15,5) 58,57 (19,3) 47,43 (10,9) 42,86 (37,1) 64 (11,1) 69,29 (27,6) 6,71 (2,4) 23,71 (10,2) 39,57 (17,2) P valor
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Idade* Tempo de Doena EDSS* Funo Fsica * Aspecto Fsico Dor Corporal Sade Geral Vitalidade Funo Social Aspecto Emocional Sade Mental * ndice de Barthel* ndice Ambulatorial de Hauser* Escala do Estado de Incapacidade* Escala de Severidade de Fadiga
* significncia estatstica
38,49 (10,9) 8,25 (7,1) 2,6 (18,5) 50,16 (31,2) 27,96 (38,6) 32,88 (29,2) 59,83 (14,3) 52,03 (14,1) 43,27 (13,4) 38,41 (37,6) 49,83 (11,5) 90,76 (12,9) 2,72 (2,3) 11,22 (8,5) 40,17 (17,5)
0,02 0,73 < 0,01 0,02 0,97 0,96 0,05 0,46 0,45 0,75 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,99
Nota: O valor de p foi calculado atravs do teste de ANOVA.
Tabela IV - Valores de correlao encontrados na comparao entre as escalas funcionais em 71 pacientes com EM na cidade do Rio de Janeiro.
Variveis ndice de Barthel rho (valor p) Idade -0,26 (0,03) Gnero 0,04 (0,74) Tempo de doena 0,08 (0,51) EDSS -0,36 (< 0,01) ndice Ambulatorial de -0,66 (< 0,01) Hauser Escala de Severidade -0,16 (0,19) de Fadiga Funo Fsica 0,48 (< 0,01) Aspecto Fsico 0,29 (0,02) Dor corporal -0,02 (0,88) Sade geral -0,22 (0,07) Vitalidade -0,02 (0,90) Atividade social -0,06 (0,63) Aspecto emocional 0,14 (0,24) Sade mental 0,06 (0,62) Escala do Estado de Incapacidade rho (valor p) 0,37 (< 0,01) -0,01 (0,95) -0,08 (0,53) 0,61 (< 0,01) 0,83 (< 0,01) 0,58 (< 0,01) -0,83 (< 0,01) -0,51 (< 0,01) 0,31 (< 0,01) 0,43 (< 0,01) -0,09 (0,46) -0,08 (0,53) -0,43 (< 0,01) -0,25 (0,04)
Nota: Os valores em negrito apresentaram significncia estatstica.
Discusso
A anlise demogrca desta srie demonstra que indivduos com EM, no Rio de Janeiro, apresentam caractersticas demogrcas semelhantes s descritas em outras regies do Brasil [4] e do mundo [13-15]. No tempo mdio de doena encontramos 8,15 anos, prximo de outros estudos [16,17].
Na incapacidade medida pelo EDSS houve predomnio da classicao leve (60,6%), assim como o relato de Delgado-Mendilvar et al. [14], estudando 78 pacientes com EM. O nmero de pacientes com EDSS severo foi muito baixo, assim como no estudo de Miller e Dishon [15]. A presena de fadiga (70,4%) est de acordo com a literatura cientca que indica a sua presena entre 50 e 90% dos pacientes [18] chegando at a 96% [17]. Esses resultados mostram que a fadiga um importante fator a ser considerado no tratamento do paciente com EM. Estes resultados concordam com os resultados de Miller et al. [13] e pode-se armar que no h diferena na severidade da fadiga em pacientes com incapacidade funcional leve, moderada ou severa, mostrando que os pacientes com EM sofrem com a presena de fadiga, independente do estgio da doena. A QV esteve reduzida em todas as dimenses, sendo que o componente fsico (funo fsica, aspectos fsicos, dor corporal e sade geral) foi o mais comprometido. Alm da QV mais prejudicada observamos menores nveis funcionais (medidos pelo IB e EEI), piores nveis de deambulao (medido pelo IAH) e maior incapacidade (medido pelo EDSS) com o curso mais progressivo da doena. Num estudo, em diferentes formas de evoluo da EM, foi observado que quanto mais crnico e progressivo o curso da doena, menores so os valores encontrados na escala SF-36 quando comparados ao grupo com a forma de evoluo surto-remisso da doena [16]. O IB apresentou valores mdios de 87,4 ( 18,0) para uma casustica com incapacidade moderada (EDSS = 3,1) enquanto Rasova et al. [19] encontraram valores de 93,53 ( 5,8) para uma casustica com mesma incapacidade (EDSS =
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4,1). J Einarssom et al. [20] encontraram valores inferiores (73; 35), porm em pacientes com maior incapacidade (46% com EDSS > 6). A EEI utilizada para mensurar o impacto da limitao funcional nas atividades da vida diria de pacientes com EM. A EEI j foi previamente testada nas suas funes psicomtricas e mostrou valores bastante satisfatrios, como dedignidade atravs do coeciente de correlao intraclasse acima de 0,70 [21,22] e conabilidade com altos valores de consistncia interna [21,23]. Aps a anlise dos dados, observou-se uma correlao entre a dimenso sade geral da QV e os valores do EEI, o que corrobora com os resultados do estudo de Roullet et al. [23] que encontraram correlao estatisticamente signicativa entre as dimenses aspectos emocionais e sade mental da QV com a EEI. Na anlise das correlaes encontradas pela EEI, foi observada uma forte correlao entre os valores da EEI e a funo fsica da QV, assim como entre a EEI e o IAH. Estes achados so suportados por Hutchinson e Hutchinson [24] que ao avaliarem a utilidade do EEI em mesurar o perl de limitao fsica em pacientes com EM observaram uma correlao satisfatria, demonstrando ser esta escala um instrumento importante para avaliar a limitao funcional. Provinciali et al. [25] utilizaram o EDSS, o IAH, a escala de severidade da fadiga e outros instrumentos, correlacionando-os com a QV e com as atividades de vida diria. As medidas cognitivas como a depresso, demonstraram-se contrrias ao EDSS. Os resultados deste estudo evidenciaram correlaes entre a EEI e a maioria das dimenses da escala de QV, exceto vitalidade e atividade social, enquanto o IB apenas esteve correlacionado com funo fsica e aspectos fsicos demonstrando uma maior capacidade da EEI em mensurar a QV de pacientes com EM. Freeman et al. [26] observaram, em um perodo de nove anos, 1413 pacientes que passaram por tratamento no setor de reabilitao neurolgica. Destes, 614 eram pacientes de EM. Na anlise dos resultados, demonstraram uma limitao do IB, subestimando a diferena das incapacidades para quase 10% da amostra total. Estes achados foram corroborados por Cano et al. [27]. Desta forma, vrios clnicos da reabilitao expressam um descontentamento com o IB em sua capacidade de detectar as diferenas nos pacientes com diferentes graus de incapacidade. Segundo Mahoney et al. [6], este ndice apresenta como limitaes determinadas circunstncias ambientais e, s vezes, a melhora subestimada porque a presena de um acompanhante pode ser necessria para observao mesmo sem dar nenhum auxlio fsico. Apesar disso, Einarsson et al. [20] optam pelo IB pela sua rapidez de aplicao e simplicidade, mas mesmo assim relatam ser um ndice incompleto, necessitando de outras escalas. Em relao s medidas de deambulao, o IAH mais preciso que a EDSS, uma vez que o paciente examinado durante a marcha, enquanto no EDSS a avaliao realizada
atravs de informaes colhidas do paciente, sem considerar eventuais informaes subjetivas. Cattaneo et al. [28], em seus estudos sobre marcha em 51 pacientes com EM, utilizaram uma srie de escalas para avaliar sua validade. Dentre as escalas utilizadas, estavam o IAH, a escala de Berg e o ndice dinmico da marcha. Estes instrumentos apresentaram boa correlao e demonstraram ser excelentes escalas complementares na avaliao da capacidade ambulatorial. Pietro-Gonzalez et al. [29], com o objetivo de rever as escalas de avaliao funcional dos pacientes com EM, fez uso de vrias escalas funcionais, entre elas o IB e a EEI. Em seus resultados no houve nenhuma escala para a avaliao funcional dos pacientes com EM que cubrisse todos os aspectos que deveriam ser avaliados; conseqentemente necessrio usar uma combinao de vrias escalas. Em nosso estudo as escalas utilizadas demonstraram serem teis na avaliao da incapacidade dos pacientes com EM, principalmente a EEI, a IAH, a escala de severidade da fadiga e o SF-36. Apesar do IB apresentar limitaes, poderia ser utilizado, quando associado com outras escalas. Bthoux et al. [30] relataram em sua reviso sobre as escalas de incapacidades, que todas as escalas utilizadas na reabilitao, tais como FIM, IB, SF-36, poderiam ser aplicadas em pacientes com EM. No entanto, elas no foram testadas em grandes amostras, sugerindo que determinadas escalas seriam mais pertinentes e sensveis a doenas especcas, o que se comprovaria somente atravs das experimentaes clnicas.
Concluso
A limitao funcional um achado comum em pacientes com EM. Dentre os instrumentos de medida funcional de pacientes com EM, observamos uma utilizao abrangente do ndice de Barthel, tanto clinicamente quanto cienticamente, apesar de no ser o instrumento mais apropriado. A Escala do Estado de Incapacidade se mostrou superior em nmero e magnitude de correlaes com os principais comprometimentos dos pacientes, sendo mais completa por contemplar itens especcos da EM, como a fadiga, e por ser mais fcil a sua aplicao.
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Reviso Distribuio da presso plantar: denio, caracterizao e aplicaes no estudo do movimento humano
Plantar pressure distribution: denition, characterization and applications in human movement studies
Nadiesca Taisa Filippin*, Isabel de Camargo Neves Sacco**, Paula Hentschel Lobo da Costa*** *Mestranda do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos, UFSCar, **Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, USP,***Professora Adjunta do Departamento de Educao Fsica e Motricidade Humana da Universidade Federal de So Carlos, UFSCar
Resumo
Este ensaio discute aspectos histricos, procedimentos de mensurao, sistemas de avaliao e aplicaes do estudo das presses plantares na anlise do movimento humano. A mensurao dinmica das presses plantares importante, pois pode revelar a intensidade de estresses normais sobre a planta dos ps em condio de movimento, como a marcha, permitindo preveno e interveno sob condies patolgicas relacionadas, a m de recuperar a funo biomecnica dos ps. Inicialmente, apresentada a importncia dessas mensuraes para o conhecimento da estrutura e funo do p, em seguida, exibido um histrico das tcnicas e uma comparao entre diferentes sistemas comerciais de medio. Por m, descreve-se a aplicao clnica destas medidas em duas populaes, exemplarmente, obesos e diabticos, incluindo algumas recomendaes para futuros estudos.
Palavras-chave: marcha, presso plantar, biomecnica.
Abstract
This review discusses historical aspects, measurement and assessment proceedings, as well as selected applications of the study of plantar pressure distribution in the analysis of human movement. The dynamic measurement of plantar pressure distribution is an important tool for understanding the normal foot loading pattern during locomotion activities, allowing the development of preventive and treatment approaches in order to o-load the foot and to recover its biomechanical function. Initially, the focus on the importance of the pressure distribution knowledge for the understanding of foot structure and function is addressed; next, a historical perspective of the methods and a qualitative analysis of the dierent commercial systems are presented. Finally, clinical applications are presented in obesity and diabetes treatment, including some recommendations for future studies.
Key-words: gait, plantar pressure, biomechanics.
Recebido 13 de dezembro de 2006; aceito em 13 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Paula Hentschel Lobo da Costa, Depto. de Educao Fsica e Motricidade Humana, Universidade Federal de So Carlos, Rod. Washington Lus, km 235,13565-905 So Carlos SP, Tel: (16) 3351-8765, E-mail: paulahlc@power.ufscar.br
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Introduo
O p humano uma complexa estrutura que desempenha um papel extremamente importante na funo biomecnica dos membros inferiores. Apresenta peculiaridades anatmicas e biomecnicas que permitem a combinao de estabilidade e exibilidade para desempenhar funes de sustentao, absoro de choques e propulso [1]. Suas funes primrias, segundo Gross et al. [2], so de prover uma plataforma de suporte estvel para atenuar a carga de impacto da extremidade durante a locomoo e para auxiliar na propulso eciente do corpo, pois, durante a marcha, na fase de retirada dos dedos, o p se transforma em uma alavanca que impulsiona o corpo para frente [3]. Existem mltiplas articulaes mveis e semi-rgidas que asseguram a conformidade do p aos vrios tipos de superfcie [2], alm disso, sua forma arqueada lhe proporciona estabilidade e exibilidade para que se adapte aos diferentes terrenos e irregularidades de calados e superfcies de contato [4]. Uma das subreas da biomecnica, a dinamometria, preocupa-se em entender como ocorre a interao entre o corpo e o meio ambiente. Nessa subrea de estudo, a distribuio da fora em reas especcas de superfcies de contato, tais como a superfcie plantar, tem sido muito estudada por meio de instrumentos dedicados e adaptados anatomia do p humano [5]. Isso se torna importante, uma vez que diferentes estruturas anatmicas e os tecidos do p tm uma limitada capacidade de sobrecarga antes de serem lesados e o interesse em investigar tais limites fundamental em determinadas patologias do aparelho locomotor [6]. A anlise da distribuio das presses plantares pode revelar a capacidade de sobrecarga esttica e dinmica de estruturas ou reas anatmicas especcas do p, alm de consideraes sobre a sua funo e o controle postural. O interesse na investigao da distribuio de presso plantar no novo. H mais de um sculo j vm sendo realizados experimentos para medir esta varivel dentro da complexa anlise biomecnica do movimento. Procedimentos de medio foram desenvolvidos e tm sido aperfeioados. Atualmente existem sistemas comerciais de pedobarograa dinmica baseados em diferentes princpios de medio. Portanto, este artigo busca discutir aspectos histricos, procedimentos de mensurao, sistemas de avaliao e aplicaes do estudo dinmico de presses plantares na anlise do movimento humano.
Tcnicas de medio
As presses podem ser medidas durante a postura esttica ou em comportamentos dinmicos como a marcha, a corrida e os saltos, fornecendo dados biomecnicos para a compreenso das causas, tratamento e preveno de leses plantares. Atravs desse sistema possvel obter informaes sobre o resultado de um tratamento de correo de deformidades, identicar precocemente as reas de contato
excessivo e anormal e monitorar a eccia da modicao de calados, do uso de palmilhas e de procedimentos operatrios [1]. Os primeiros estudos sobre o contato dos ps com o solo em condies dinmicas foram realizados por Marey, em 1873, e Carlet, em 1872 [7]. Estes autores utilizaram calados especialmente fabricados com cmaras de ar na regio plantar para registrar o contato dos ps com o solo durante a marcha. Beeley [8] obteve marcas de ps produzidas pelo caminhar de indivduos sobre um tapete preenchido por uma soluo pastosa de gesso e observou qualitativamente pelas impresses criadas pelos passos, a fora por regio produzida durante os passos ao contato com o solo. O dispositivo de impresses que cou mais conhecido na literatura recebeu o nome de seu criador, Harris Mat. Em 1947, Harris & Beath utilizaram um aparelho semelhante para estudar problemas nos ps e as mudanas na presso plantar relacionadas em um grupo de soldados canadenses [9]. Este aparelho era o pedgrafo, utilizado clinicamente at hoje e que consistia de um tapete de borracha de muitas camadas com tinta, colocado sob uma folha de papel absorvente. Quando a presso era aplicada ao tapete, a tinta registrava no papel impresses mais ou menos intensas, conforme a presso aplicada. Distribuies de presses instantneas foram registradas pela primeira vez por Elftman (1934), que criou um instrumento que cou conhecido como bargrafo, que consistia em um tapete de borracha, liso por cima (onde os indivduos caminhavam) e granulado com projees piramidais por baixo, cando sobre uma placa de vidro [3]. Cavanagh & Michiyoshi [10] desenvolveram estudos importantes para o desenvolvimento de sistemas de medio da presso plantar utilizando transdutores piezoeltricos. Hennig et al. [11] criaram o primeiro dispositivo matricial piezoeltrico para medir o stress vertical de contato gerado na superfcie plantar do p e de uma palmilha durante o andar e o correr, atravs do qual obtiveram grcos tri-dimensionais da distribuio de presso em funo do tempo durante a marcha, quedas e aterrissagens de saltos. Recentemente, a disponibilidade de transdutores de fora baratos e modernos sistemas de aquisio tm feito possvel a construo de vrios sistemas de mensurao da distribuio de presso, que registram gracamente as variveis [3]. Os equipamentos comercialmente disponveis podem ser divididos em trs categorias, plataformas para medidas entre o p descalo e o solo, sensores discretos e sistemas matriciais (palmilhas, meias) ajustveis morfologia do p humano. A avaliao dinmica atravs de palmilhas permite a mensurao das presses plantares em diferentes reas de maneira a fazer referncia a reas anatmicas especcas pr-determinadas, o que no possvel em sistemas dinamomtrico como as plataformas de fora. Os dispositivos capazes de detectar as presses plantares constituem uma maneira de se obter dados objetivos de parmetros funcionais do p, j que na prtica clnica as
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avaliaes so na sua maioria realizadas por meio de inspeo visual ou radiolgica [1]. Esses parmetros quantitativos tm importantes vantagens clnicas, j que permitem diagnstico, deciso teraputica e controle da terapia. Na prtica clnica tm-se usado tcnicas diretas ou indiretas para avaliao da descarga de peso e distribuio de presso esttica e dinmica. As principais tecnologias usadas para estas mensuraes so: clulas de carga (AMTI), mtodo ptico (processamento de imagem), mtodo piezoeltrico (Kistler), mtodo resistivo (TeckScan) e mtodo capacitivo (Novel-Emed), alm de procedimentos de impresso. A Tabela I traz algumas caractersticas qualitativas dos sensores observadas pelo uso freqente. Para maiores informaes sobre as caractersticas fsicas destes sensores, consultar Cavanagh et al. [12]. Os atuais sistemas de mensurao das presses so conceitualmente similares, mas importante perceber que eles variam elementos individuais. A implicao clnica disto que normas tm que ser desenvolvidas para cada sistema diferente, j que os resultados no mesmo sujeito podem variar amplamente dependendo do equipamento [12]. Alm disso, as variveis mensuradas, as divises do p em reas e o nmero de reas avaliadas diferem dependendo do instrumento utilizado. Portanto, deve-se ter cuidado ao comparar dados entre diferentes estudos. As variveis mensuradas atravs dos diferentes equipamentos so, de maneira geral, os picos de presso (KPa), que fornecem informaes sobre as presses exercidas sob o p e como elas ocorrem ao longo do contato com o solo, rea de contato (cm2), tempo de contato (ms), fora mxima (%PC), integral de presso-tempo (KPa.s), que permite compreender a funo de suporte de carga de estruturas anatmicas especcas e impulsos relativos (cargas relativas) expressos como porcentagens do impulso total. Essas variveis so calculadas no p inteiro ou em reas especcas da superfcie do p e podem ser atribudas correspondente estrutura anatmica. H diversas formas de subdividir o p em diferentes reas anatmicas de interesse. Uma diviso tpica calcanhar ou retrop, mdio-p, antep ou cabea dos metatarsos e dedos, cujas reas so, geralmente, subdivididas em pores medial e lateral.
Aplicaes da avaliao da presso plantar na marcha

O incio do ciclo da marcha tpica feito com o apoio sobre uma rea de contato no calcanhar. No apoio mdio, h tambm o contato do antep. Ao nal do apoio, na fase de propulso, o contato feito sobre uma rea relativamente pequena do antep, que progride para baixo do hlux. Alm disso, nas fases de apoio com o calcanhar e propulso, as foras verticais de reao do solo so mximas e, assim, em geral, as maiores presses plantares na marcha ocorrem nessas reas. Ao nal da fase de apoio, o ponto de aplicao da resultante das foras de reao do solo, tambm chamado de centro de presso, progride da poro lateral do calcanhar at o hlux, correspondendo ao aumento das presses nessa regio.
Obesidade
A obesidade um problema de sade pblica, dentre as numerosas outras condies mdicas, a alta incidncia de osteoartrite, ps dolorosos, diculdades circulatrias, queixas de dor nas articulaes das extremidades inferiores so freqentemente registradas por pessoas com sobrepeso e obesidade. A anlise de presso plantar fornece viso adicional da etiologia da dor dos membros inferiores [3]. Hills et al. [13] destacam a urgncia em dirigir a ateno para as conseqncias fsicas da sobrecarga repetida, principalmente nas extremidades inferiores e, assim, oferecer um suporte para preveno, tratamento e controle das condies de obesidade. Por isso, importante que os dados coletados atravs de medidas biomecnicas saiam dos laboratrios e integrem-se rotina clnica. Klavdianos et al. [14] avaliaram os picos de presso plantar da marcha de 19 crianas, com mdia de idade de 8 anos, divididas em obesas e no-obesas, utilizando o sistema F-Scan e encontraram que os picos de presso so maiores nas crianas obesas em toda a regio plantar, com a diferena maior na regio do mdio-p. As maiores presses para o grupo obeso foram encontradas na regio do calcanhar e as menores, no mdio-p. Ao contrrio, Dowling et al. [15,16], estudando crianas nessa mesma faixa etria, encontraram maiores presses no antep das crianas obe-
Tabela I - Caractersticas selecionadas de sensores utilizados em equipamentos de medio da presso plantar.

Caractersticas Sensibilidade temperatura Medidas dinmicas Flexibilidade da palmilha Principais limitaes Princpios dos sensores Impresses ticos No se aplica No sensvel No possvel Possvel No se aplica No se aplica - Procedimento - Procedimento qualitativo qualitativo Capacitivos No sensvel Possvel Limitada - Mede somente foras verticais Resistivos Sensvel Possvel Alta - Mede somente foras verticais; - Saturao do sensor Alto Piezoeltricos Razoavelmente sensvel Possvel Boa - Mede somente foras verticais
Custos
Baixo
Moderado
Alto
Alto
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sas, alertando para o risco de desenvolvimento de fraturas e ulceraes nessa regio. Alm disso, identicaram queda do arco longitudinal e, conseqentemente, achatamento da cavidade e ampla rea no mdio-p, em comparao com as no-obesas. Importantes limitaes funcionais e mecnicas dos ps de 70 adultos obesos em condies estticas e dinmicas (marcha) foram evidenciadas no estudo de Hills et al. [17]. As presses plantares foram medidas atravs do equipamento Emed. Diferenas signicativas nas medidas de presses plantares durante a marcha foram observadas entre obesos e no-obesos, sendo que foram encontradas maiores diferenas para os obesos de ambos os sexos, principalmente sob o mdio-p e antep e, tambm, um aumento da razo entre a largura do antep e o comprimento do p, porm, as maiores presses foram encontradas no antep e dedos, resultados estes tambm encontrados por Birtane & Tuna [18]. Quanto relao entre ndice de Massa Corporal (IMC) e presses plantares, Hills et al. [17] vericaram que havia forte correlao na regio do mdio-p e antep de mulheres, sendo que para os homens obesos essa relao era mais fraca, indicando que aumentos nas presses plantares podem ser explicados parcialmente em funo do aumento na adiposidade corporal. A maior inuncia do peso sobre as mulheres pode ser explicada pela reduo da fora dos ligamentos e conseqente achatamento do arco. Esses resultados, segundo os autores, tm implicaes sobre a dor, o desconforto das extremidades inferiores, a escolha do calado e a predisposio para participao em atividades da vida diria. Birtane & Tuna [18] tambm encontraram correlao positiva entre IMC e presses para a regio do mdio-p. Outro estudo encontrou relao direta entre peso corporal e presses [19]. Foi vericado que dentre 38 sujeitos com sobrepeso estudados, nove perderam peso substancialmente e obtiveram uma reduo nos picos de presso plantar sob antep e hlux aps a participao em um programa para reduo do peso. Os casos de obesidade vm crescendo e por isso esta condio tem merecido maior ateno nos ltimos anos. Estudos comparando populaes obesas com grupo controle normal tm encontrado diferenas mais signicativas na regio do mdio-p e no antep, provavelmente pelas modicaes estruturais (queda do arco longitudinal) e funcionais do p. As relaes entre IMC e presses em regies especcas do p ainda no esto claras, assim como entre velocidade e presses. Portanto, so necessrios mais estudos considerando sexo e diferentes faixas etrias, comparao entre obesos ativos e sedentrios e obesos que tenham passado por interveno para reduo do peso, em populaes brasileiras. Assim, teramos dados que permitiriam a preveno, atravs da conscientizao dos benefcios da perda e manuteno do peso, impedindo que crianas e adolescentes obesos se tornem adultos obesos, alm da interveno sobre dores, desconfortos e condies patolgicas mais graves e limitantes.
Neuropatia diabtica
Como j mencionado, o p humano apresenta um problema biomecnico interessante, pois o peso corporal sobre ele distribudo desigualmente atravs dos metatarsos durante a marcha. Ps diabticos representam uma das mais srias complicaes do diabetes mellitus. A condio de neuropatia perifrica frequentemente fator de risco para ulceraes plantares, assim como a presena de calosidades, deformidades e mal-alinhamentos dos ps e presses repetidas sobre a superfcie plantar. Boulton [9] demonstrou que grandes presses cclicas, como no andar, sobre reas como as cabeas dos metatarsos podem levar ulceraes e alteraes da marcha em diabticos neuropatas. Assim, uma importante aplicabilidade do estudo da distribuio da presso plantar est no tratamento dos ps de diabticos portadores da neuropatia perifrica, patologia crnica que acomete de 25 a 75% dos diabticos aps 10 anos de diagnstico. Por meio da avaliao da presso plantar, observa-se que em diabticos neuropatas, sobrecargas em determinadas regies plantares podem ocasionar ulceraes e conseqentes amputaes de dedos ou regies do p que poderiam ser prevenidas caso este tipo de anlise fosse regularmente feita na prtica clnica. Muitos autores tentam buscar explicaes que relacionem os aumentos de presso plantar nos pacientes diabticos, especialmente os que apresentam neuropatia diabtica, com a formao de ulceraes plantares. A literatura relaciona fortemente a presena de neuropatia, ulceraes e a diminuio da informao sensorial com o aumento de presso plantar [20-25]. Uma das possveis explicaes seria de que a falta de informaes aferentes estaria relacionada com o alto impacto do p no solo, aumentando as foras verticais transmitidas para os tecidos. Taylor et al. [26], ao induzirem a insensibilidade plantar aps 30 minutos de crioterapia, observaram a diminuio signicante da velocidade da marcha, aumento do tempo de contato em todas as regies estudadas, exceto nos dedos e hlux, diminuio do pico de presso nas regies do p, porm, aumento signicativo sob a terceira e a quinta articulaes metatarsofalangeanas e aumento da integral da fora e presso em funo do tempo nessas mesmas regies, conrmando assim que o feedback sensitivo dos mecanorreceptores da planta dos ps importante na marcha normal e que o aumento na magnitude da presso sob o antep em indivduos portadores de neuropatia diabtica sensitiva pode ser explicado parcialmente por este dcit sensitivo. Bus et al. [27] demonstraram, por meio da utilizao da plataforma de presso Emed, que as presses plantares dos pacientes diabticos com deformidades de dedos em garra/ martelo durante a marcha foi signicativamente maior em relao ao grupo controle que no apresentava deformidades. O pico de presso nas cabeas metatarsais estava signicativamente relacionado ao grau de deformidade dos dedos e
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localizao dos coxins. Este tipo de deformidade provoca um deslocamento anterior do coxim adiposo plantar, expondo as cabeas dos metatarsos a aumentos de presses. Esses resultados demonstraram que deformidades dos dedos esto associadas com a transferncia de carga distal-proximal do antep e, conseqentemente, com o aumento das presses plantares nas cabeas dos metatarsos em diabticos neuropatas. Diabticos neuropatas apresentam um aumento importante da presso plantar durante a marcha, muito embora esse fato tenha sido observado em baixa velocidade de deslocamento [23,28-31]. Warren et al. [32], ao contrrio, observaram uma relao linear entre o aumento da velocidade e aumento do pico de presso plantar na marcha de indivduos saudveis. Estes autores e tambm Taylor et al. [33] vericaram que a regio dos dedos sofreu maior aumento do pico de presso com o aumento da velocidade da marcha (188-289%), seguida da regio do calcneo (105-124%). De acordo com Sauseng & Kastenbauer [34], a limitao da mobilidade da articulao do tornozelo prevalente em pacientes diabticos, promovendo assim elevadas presses plantares durante a marcha. Estes autores mostraram que quanto menor a amplitude de movimento, maior a presso plantar durante a marcha e esta limitao na amplitude de movimento mais comum nas articulaes talocrural e metatarsofalangeana nos pacientes diabticos. Contradizendo a literatura, Morag & Cavanagh [35] demonstraram que o aumento dinmico da amplitude de movimento da articulao talocrural durante a marcha, aumentou a presso plantar sob a cabea do primeiro metatarso. Por outro lado, Maluf et al. [36] no associaram a diminuio do pico de presso no antep mudana da amplitude de movimento do tornozelo, aps alongamento cirrgico. Ainda assim, estudos futuros poderiam contribuir para o melhor entendimento da etiologia das lceras plantares, suas relaes com as alteraes musculares, padres de distribuio pr e ps-interveno cirrgica, j que social e economicamente esta investigao seria muito importante buscando a minimizao das conseqncias severas de uma amputao.
J as palmilhas eletrnicas, alm de facilitarem a avaliao de passos sucessivos, permitem um melhor acesso s caractersticas da interao p-calado, no sentido de uma abordagem mais realista das condies de sobrecarga s quais os ps esto submetidos habitualmente. Os diferentes sistemas de medio medem diretamente a fora vertical de reao, sendo a intensidade da presso uma grandeza estimada, ou seja, calculada a partir da razo entre a fora e uma rea de aplicao. Nesse contexto, tambm importante lembrar que os estresses horizontais tambm contribuem na etiologia de patologias causadas por sobrecarga. A inuncia de condies como obesidade e diabetes, entre outras, sobre as caractersticas de sobrecarga dinmica dos ps pode ser avaliada atravs de sistemas de pedobarograa dinmica e, caso necessrio, a funo biomecnica do p pode ser em parte restaurada com o uso de rteses e calados teraputicos, modelados de acordo com pers especcos de distribuio de presso plantar, a m de acomodar perfeitamente a poro do p alterada, dando melhor suporte funo. importante lembrar ainda que no apenas a magnitude da presso plantar afeta a funo do p, mas a durao de sua aplicao e tambm a sua freqncia, os quais so fatores a se considerar na avaliao dos resultados de estudos sobre a distribuio de presses plantares. Um exemplo de uma condio de presso de baixa magnitude, aplicada por um longo perodo de tempo o uso de calados inapropriados. J a alta freqncia de repeties de presses em reas especcas, pode ser exemplicada com a marcha, quando se considera o nmero de passos dados diariamente por um indivduo ativo sicamente. Seria ainda fundamental a formao de bancos de dados para a populao brasileira, tanto em condies normais quanto patolgicas e, no menos urgente e importante, a transferncia desse conhecimento para a prtica clnica.
Agradecimento
CAPES, pelo suporte nanceiro.
Concluso
As diferentes caractersticas dos sistemas de medio tornam difcil a determinao de valores de referncia para presses normais, bem como para limiares identicadores de riscos de ulceraes e outros distrbios da funo biomecnica dos ps. Assim, limites para as condies de normalidade e para diferentes patologias, como ps diabticos, precisam ser estabelecidos para cada sistema de medio, condio experimental, principalmente quanto velocidade de deslocamento, bem como para reas especcas do p. As medies com plataformas de presso em geral ocorrem com os ps descalos e podem revelar a funo de sobrecarga normal das estruturas e mesmo o efeito de deformidades e mal-alinhamentos sobre o comportamento dinmico dos ps.
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Reviso O papel da crioterapia na inamao e edema

The role of cryotherapy in the inammation and edema
Maria Emlia de Abreu Chaves, Ft.*, Anglica Rodrigues Arajo, M.Sc.**, Patrcia Fonseca Brando, Ft.*** *Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Esportiva/UFMG, **Professora do curso de Fisioterapia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Laboratrio de Bioengenharia do Departamento de Engenharia Mecnica da UFMG,***Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
Resumo
Crioterapia, ou terapia com frio, um mtodo muito utilizado em traumas msculo-esquelticos, ps-operatrio, dor miofascial, espasmo muscular, espasticidade e condies inamatrias. Diversas tcnicas de crioterapia so aplicadas, entretanto, seu uso realizado de forma indiscriminada. Apesar da maioria dos trabalhos na literatura apontar efeitos satisfatrios do uso do frio, ainda existem controvrsias em relao real eccia desse recurso, principalmente relacionadas inamao e ao edema. Este estudo teve como objetivo buscar fundamentaes cientcas que possam ajudar a esclarecer o papel da crioterapia no edema traumtico, a m de que o prossional de reabilitao possa utilizar essa modalidade com melhor embasamento cientco. Para a realizao deste trabalho, foi feita uma pesquisa documental de artigos cientcos em revistas, jornais e sites, alm de um levantamento bibliogrco em livros relacionados ao tema em questo. Existem evidncias dos efeitos positivos da crioterapia no controle do edema. Entretanto, determinados trabalhos apontaram efeitos insatisfatrios. Vale a pena salientar que as disparidades observadas nesses estudos se devem ao fato de que, muitas vezes, a aplicao da crioterapia feita de forma inadequada, gerando assim, concluses precipitadas. Com base nesta reviso bibliogrca, sugere-se que a crioterapia um recurso ecaz quando aplicado imediatamente ao trauma.
Palavras-chave: leso, inamao, edema, crioterapia.
Abstract
Cryotherapy, or therapy with cold, is a widely used method in musculoskeletal trauma, post-surgical, miofascial pain, muscle spasm, spasticity and inammatory conditions. Several techniques of cryotherapy are applied; however, its use is done indiscriminately. Although most of the studies point satisfactory eects of the cold use, there are still controversies related to the actual eectiveness of this modality, mainly related to inammation and edema. The aim of this study was to seek scientic arguments that might help to clarify the role of cryotherapy and give a better scientic basis to the rehabilitation professional. The literature review in scientic databases and books pointed evidence of positive eects of cryotherapy in edema control. However, some studies pointed unsatisfactory eects. The dierences observed in these studies are due to the fact that often the cryotherapy application is inadequate, thereby producing hasty conclusions. Based on this review, it is suggested that the cryotherapy is an eective resource when applied immediately after the trauma.
Key-words: lesion, inammation, edema, cryotherapy.
Introduo
Crioterapia, ou terapia com frio, a utilizao de toda e qualquer substncia capaz de provocar diminuio da temperatura dos tecidos com nalidades teraputicas [1]. Evidncias na literatura mostram que a crioterapia pode diminuir a temperatura de tecidos subcutneos, incluindo estruturas musculares e intra-articulares [2-5]. A extenso e a profundidade do resfriamento dependem, entretanto, de fatores como a diferena de temperatura entre os tecidos e a modalidade utilizada para
o resfriamento, a espessura do tecido subcutneo adiposo e a localizao do alvo teraputico, a durao do tratamento e as caractersticas termofsicas da modalidade e dos tecidos [1]. Tais fatores tm relaes diretas com a ocorrncia dos efeitos siolgicos e com a teraputica da crioterapia. Diversas tcnicas, tais como compressas de gelo, toalhas frias, massagem com gelo, banho de imerso em gua gelada e spray de gelo qumico, tm sido utilizadas como forma de aplicao da crioterapia [6]. O fato de a maioria destas ser de simples execuo, baixo custo e aparentemente seguras con-
Recebido 10 de dezembro de 2007; aceito em 3 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Maria Emlia de Abreu Chaves, Rua Lima Duarte, 303, 30710-470 Belo Horizonte MG, E-mail: mariaemiliabh@ yahoo.com.br
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tribuiu, provavelmente, para que esta modalidade teraputica se popularizasse no s no ambiente clnico, mas tambm no domiciliar. Devido a isso, a aplicao da crioterapia, assim como a escolha da tcnica a ser utilizada que deveria ser feita com base nos objetivos do tratamento e na localizao do alvo teraputico tm sido realizadas de forma indiscriminada e, muitas vezes, com embasamento cientco questionvel. Segundo a literatura, a crioterapia pode ser aplicada em qualquer situao na qual o controle da dor aguda ou crnica, a reduo do espasmo e da espasticidade muscular se faam necessrios [7-10]. Porm, sua maior aplicabilidade vista nos estgios inamatrios agudos e subagudos decorrentes de traumas msculo-esquelticos [11,12] e no ps-operatrio imediato [13,2]. Razes para isto vo desde questes histricas [1,14] aos efeitos siolgicos que ocorrem em resposta queda da temperatura dos tecidos [2]. Alguns autores relatam que a diminuio do metabolismo, do uxo sanguneo, da velocidade de conduo nervosa e do limiar de excitabilidade dos receptores sensoriais principais modicaes siolgicas induzidas pela diminuio da temperatura tecidual passvel de atuar sobre os sinais e sintomas inamatrios, principalmente sobre a dor e o edema [15-17]. Entretanto, a literatura ainda controversa em relao aos reais efeitos da crioterapia sobre o edema. questionado se a crioterapia promove uma reduo do edema ou evita a sua formao, como tambm quais seriam os mecanismos siolgicos que possibilitariam a ocorrncia de tais eventos. Tanto o edema quanto a dor esto intimamente relacionados com a diminuio da funcionalidade e da qualidade de vida do indivduo lesionado [18-21]. A preveno, o controle e a eliminao destes costumam ser um dos objetivos primordiais nas etapas iniciais do processo de reabilitao. Frente a isso, este trabalho teve como objetivo buscar, atravs de uma reviso bibliogrca, fundamentaes cientcas que possam ajudar a esclarecer o papel da crioterapia no edema traumtico, contribuindo, dessa forma, para que a prtica do sioterapeuta seja realmente baseada em evidncias.
metodolgica e poucos eram ensaios clnicos randomizados, principalmente com relao ao efeito da crioterapia no edema. Tal fato inviabilizou a realizao de uma reviso sistemtica e deixou clara a necessidade de melhorar a fundamentao terica a respeito do tema.
Reviso da literatura
Para compreender os efeitos da crioterapia em relao ao edema, torna-se necessrio entender o processo inamatrio e os mecanismos de respostas do organismo ao mesmo. O entendimento da siologia da inamao e a aplicao adequada de recursos fsicos atendero s necessidades dos indivduos lesionados e facilitaro seu retorno atividade funcional. Um tratamento inadequado pode atrasar ou mesmo interromper essa recuperao. A inamao uma reao dos tecidos vascularizados a um agente agressor, que se desenvolve mediante uma srie de eventos, cujos objetivos incluem a remoo do tecido danicado e a oferta de nutrientes necessrios para a proliferao e maturao do novo tecido [19]. Esse processo pode levar dias, semanas ou at meses. O tecido especicamente danicado, a gravidade do dano e a sade geral do indivduo tm relaes diretas com o tempo necessrio para a reparao. O processo de reparao tecidual pode ser dividido em trs fases: inamatria, proliferativa e remodelagem, as quais se sobrepem umas s outras. Os eventos de cada uma dessas fases so mediados por substncias qumicas liberadas principalmente pelas plaquetas, mastcitos, protenas plasmticas e leuccitos. Decorrente da ao desses mediadores, tm-se, ento, os sinais cardinais caractersticos da reao inamatria, ou seja, dor, calor, rubor, edema e perda de funo [19]. Quando a resposta inamatria no eciente em reparar o tecido e os sinais e sintomas caractersticos a ela perduram, sobrevm a inamao crnica.
Edema
O edema, um sinal crucial da reao inamatria, ocorre aps a leso aos ossos, ligamentos, tendes e msculos. Resulta de uma perturbao no equilbrio da presso normal de ltrao capilar e pode ser caracterizado pelo acmulo excessivo de lquido no interstcio [22]. Em condies normais, os gradientes sangue-interstcio de presso hidrosttica e onctica (foras de Starling) e a drenagem linftica so os responsveis pela ltrao e absoro de lquidos, sem que haja acmulo excessivo de gua no interstcio. Segundo Knight [1], presso hidrosttica aquela exercida pela parte aquosa do sangue e dos tecidos. A presso hidrosttica capilar fora o lquido para fora dos capilares, enquanto a presso hidrosttica tecidual fora o lquido de volta a estes. J a presso onctica aquela que resulta da atrao do lquido pelas protenas livres. A presso onctica tecidual tende a
Materiais e mtodos
Para a realizao deste trabalho, foi feita uma pesquisa documental de artigos cientficos em revistas, jornais e sites (Pubmed, Lilacs, Scielo), alm de um levantamento bibliogrco em livros relacionados ao tema em questo. A pesquisa deu preferncia aos artigos datados a partir de 1990, entretanto, trabalhos considerados clssicos na rea estudada tambm foram inclusos. As palavras-chave utilizadas na busca consistiram em: leso, inamao, edema e crioterapia, nos idiomas portugus e ingls. Foram encontrados vrios estudos que apontaram o efeito da crioterapia na temperatura tecidual e na dor, no metabolismo, no uxo sanguneo e no edema. Entretanto, a maioria desses trabalhos apresentava uma baixa qualidade
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remover lquido dos capilares, enquanto a presso onctica capilar tende a devolv-lo aos mesmos. A formao de um edema est relacionada aos seguintes fatores: 1) aumento da presso hidrosttica do sangue na microcirculao; 2) aumento da presso onctica (coloidosmtica) tecidual; 3) aumento da permeabilidade da membrana capilar; 4) alteraes da drenagem linftica; 5) alteraes do interstcio e 6) reteno renal de gua e sdio. O edema caracterstico da reao inamatria decorrente das alteraes vasculares, celulares e da permeabilidade capilar, conseqentes ao dos mediadores qumicos. Os fenmenos vasculares so representados pelas modicaes hemodinmicas da microcirculao, sendo caracterizados por uma vasoconstrio arteriolar passageira e imediata aplicao do estmulo inamatrio e pela vasodilatao arteriolar. Esta responsvel pelo aumento do uxo de sangue para a rea agredida, gerando hiperemia. De modo geral, os mediadores responsveis pelas alteraes hemodinmicas aumentam a permeabilidade capilar, iniciando a exsudao de plasma para o interstcio. Com isso, h hemoconcentrao local e as hemcias tendem a se empilhar e a formar aglomerados, tornando o sangue mais viscoso e a circulao mais lenta. Tal fato favorece a um estado de hipxia nos tecidos inamados que, segundo Knight [23], seria responsvel pela morte celular secundria na rea lesionada. Contudo, alguns autores [24] acreditam que a leso secundria do tecido decorre principalmente da ao de radicais livres, os quais ativam proteases como a colagenase, que rompem membranas celulares adjacentes. O aumento da permeabilidade capilar tambm leva migrao de leuccitos para a rea de tecido danicado e, infelizmente, durante este processo, muitas protenas plasmticas, que so grandes demais para entrar no interstcio sob condies normais, escapam. O resultado deste processo que uma grande quantidade de protenas plasmticas sai dos capilares para o interstcio nas adjacncias da leso que, juntamente com as protenas deixadas pela lise das membranas celulares, aumentam a presso onctica tecidual. Isso altera o equilbrio normal da presso de ltrao capilar, resultando na reteno de uido intersticial ou edema. O uido intersticial continuar acumulando-se at a ocorrncia de um novo equilbrio de presso e o edema ser resolvido quando as protenas livres forem removidas do interstcio pela drenagem linftica [1].
Papel da crioterapia no edema

Alguns autores acreditam que a crioterapia controla o edema atravs da diminuio do metabolismo [25,26]. Outros pesquisadores defendem a idia de que a crioterapia limita o edema pela vasoconstrio e/ou diminuio do uxo sanguneo [14,27]. E h aqueles que armam que a terapia com frio reduz o edema pela diminuio da permeabilidade vascular [28].
Knight [23] props que a diminuio da atividade metablica induzida pela crioterapia pode atuar como fator de controle da extenso da leso hipxica secundria ao dano tecidual. A reduo no metabolismo diminui a necessidade e o consumo de oxignio pelas clulas. Isso aumenta sua sobrevida durante o perodo de isquemia, contribui para reduzir os efeitos da hipxia secundria e uma quantidade menor de mediadores inamatrios liberada na rea, diminuindo a extenso do tecido lesado. Merrick et al. [29] submeteram a regio anterior da coxa de 11 indivduos saudveis a quatro condies crioterpicas de 30 minutos cada: bolsa de gelo; faixas de compresso enroladas ao redor do membro; gelo associado com compresso; controle (nenhum tratamento). As condies somente gelo, gelo e compresso promoveram efeitos signicativos na temperatura tecidual em relao s outras. Os autores concluram que a diminuio da temperatura tecidual reduz o metabolismo e a leso hipxica secundria na rea, evitando a formao de edema. Bleakley et al. [7], atravs de um estudo controlado e randomizado, analisaram a eccia da crioterapia no tratamento de entorses agudas do tornozelo. Durante 2 horas, aplicaram compressa fria 0C por 20 minutos contnuos em um grupo e de forma intermitente no outro, sendo 10 minutos de uso, seguidos por 10 minutos de descanso (sem crioterapia) e depois mais 10 minutos de aplicao. Observaram diminuio do edema em ambos os grupos e justicaram com a idia de que o resfriamento tecidual diminui o metabolismo e reduz a leso por hipxia secundria, minimizando a magnitude da resposta inamatria. Entretanto, o fato do estudo no comparar os resultados obtidos com um grupo controle, pe em dvida a concluso de que a terapia com frio reduziu o edema, uma vez que essa diminuio poderia ser uma conseqncia normal do processo de reparo tecidual. Estudos apontam o efeito da terapia com frio no controle do edema atravs da vasoconstrio e/ou diminuio do uxo sanguneo. Hocutt et al. [30] compararam os efeitos da crioterapia com os da termoterapia quando aplicadas aps entorse de tornozelo. Os participantes do estudo foram divididos em dois grupos, sendo que um foi submetido crioterapia uma a trs vezes por dia, durante 3 dias, podendo escolher entre imerso em turbilho de gua fria, 40 a 50F, por 12 a 20 minutos ou uso de bolsa de gelo por 15 a 20 minutos. E no outro grupo foi aplicado termoterapia, sendo imerso em gua morna ou compressa quente por 15 minutos, uma a trs vezes por dia, durante 3 dias. Os resultados mostraram que os indivduos tratados com crioterapia retornaram s atividades mais rpido que aqueles do grupo de termoterapia. Os pesquisadores sugeriram que a crioterapia o tratamento inicial aps entorse de tornozelo, pois limita o edema atravs da vasoconstrio que diminui o uxo sanguneo para a rea lesada. Este trabalho vai ao encontro do estudo de Ho et al. [31] que atravs de cintilograa, utilizando uma substncia radioativa, examinaram os efeitos da aplicao de compressas
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de gelo, durante 20 minutos, em um dos joelhos de 21 indivduos saudveis. Os autores observaram uma diminuio de 38,4% no uxo sanguneo arterial no joelho em estudo comparado com o joelho controle (sem gelo). Chegaram concluso de que esse efeito siolgico da crioterapia pode ser benco nas leses msculo-esquelticas agudas, pois a diminuio do uxo sanguneo na regio traumatizada limita o edema. Em um trabalho de reviso da literatura, Silveira et al. [32] demonstraram que a crioterapia atravs da vasoconstrio, mediada por um reexo do sistema nervoso autnomo, promove reduo no uxo sanguneo limitando a formao de edema. H evidncias crescentes [33,34] demonstrando que, em condies inamatrias, as interaes entre os leuccitos e as clulas endoteliais na microcirculao aumentam a permeabilidade vascular com o extravasamento de macromolculas, contribuindo para a formao do edema. Em seu estudo, Deal et al. [35] zeram uma contuso no dorso dos ratos e dividiram a amostra em grupos: um controle que no recebeu crioterapia e um experimental que foi tratado com gelo por 20 minutos. Os autores observaram um aumento no extravasamento de macromolculas no espao das vnulas ps-capilares, aps a contuso, e vericaram que a permeabilidade vascular diminuiu de modo signicante no grupo tratado com gelo. Estes achados foram atribudos diminuio da adeso dos leuccitos no endotlio venular induzida pela queda na temperatura tecidual. Concluram que o gelo aplicado aps uma contuso poderia reduzir o edema atravs da diminuio da interao leuccitos-endotlio e diminuio da permeabilidade vascular. Apesar dos autores acreditarem que a crioterapia reduziu o edema, no h como armar este fato. No houve medio do volume de edema, apenas da permeabilidade vascular; o que no se traduz em reduo, mas em controle do aumento do edema. Apesar da maioria dos pesquisadores apontarem efeitos positivos da crioterapia sobre o edema, alguns autores tm observado aumento ou nenhum efeito do frio sobre esta condio [36,37,21]. No estudo realizado por Matsen et al. [36], foram aplicadas bolsas de gelo a 15C por 24 horas nos membros inferiores de coelhos e vericou-se aumento do edema. Esse fato pode ter sido causado por uma reao vascular como resposta inamatria, conseqente leso tecidual induzida pelo resfriamento prolongado. Sluka et al. [21] induziram uma inamao nos joelhos de ratos atravs de uma injeo intra-articular de carragenina. Avaliaram o edema articular pela medida da circunferncia dos joelhos e depois esses foram tratados com banho de gua fria a 4C por 20 minutos. Em seguida, mediram novamente a circunferncia e no perceberam efeito do frio sobre o edema. Atravs do estudo, percebe-se que dados como tempo de aplicao, modalidade e freqncia poderiam ser fatores importantes na reduo do edema articular pela crioterapia.
Segundo Janwantanakul [12], quando a crioterapia aplicada por curto perodo de tempo, a reduo da temperatura tecidual (principalmente dos tecidos mais profundos) pode no ser suciente para induzir s modicaes siolgicas supostamente necessrias para promover o controle do edema. Da mesma forma, a aplicao prolongada do frio pode ter efeitos deletrios nos tecidos. Abaixo de 10oC, o metabolismo progressivamente reduzido, podendo ocorrer destruio tissular conseqente ao congelamento do lquido intra e extracelular. Atividades como difuso e osmose tambm so gravemente afetadas; prximo dos 5oC, parte da gua intracelular tende a se cristalizar e o lquido restante se torna hiper-osmtico, produzindo edema e ruptura das membranas celulares [38,39]; a velocidade de conduo nervosa cai drasticamente, alterando a percepo das sensaes trmicas e dolorosas, que se tornam inibidas prximo de 0oC [40,2]. No intuito de prevenir os danos conseqentes ao resfriamento tecidual excessivo e maximizar os benefcios da crioterapia, alguns autores tm recomendado utilizar a temperatura da pele como referncia para alguns dos efeitos teraputicos do frio. Temperaturas da pele prximas de 12,5oC so sucientes para diminuir em cerca de 10% a velocidade de conduo nervosa [41], e em torno de 10oC o metabolismo celular reduzido em aproximadamente 50% [42]. Entretanto, so raros na literatura estudos que ao avaliarem os efeitos da crioterapia sobre o edema relacionem a temperatura da pele aos resultados encontrados. Bleakley et al. [43] em sua reviso sistemtica sobre crioterapia em leses agudas de tecidos moles relataram que a maioria dos estudos observados apresenta alm de pobre qualidade metodolgica, ampla variedade quanto ao tipo de modalidade, tempo de aplicao e freqncia do tratamento crioterpico. Tal fato pode, indiscutivelmente, contribuir negativamente para a tomada de deciso quanto ao papel da crioterapia no edema.
Concluso
Os artigos revisados permitem conrmar a importncia da crioterapia no tratamento das leses msculo-esquelticas agudas. Porm, os efeitos desta teraputica sobre o edema ainda permanecem inconclusos. As modicaes siolgicas induzidas pela queda da temperatura dos tecidos sugerem, entretanto, que a crioterapia possa atuar no controle do edema, provavelmente evitando a sua formao e/ou evoluo, no sendo ecaz na sua reduo. Tal fato refora a premissa de que a terapia com frio possa realmente ser uma conduta adequada ao manejo do edema, devendo ser aplicada logo aps o trauma. A adequao da tcnica utilizada para a aplicao do tratamento crioterpico s caractersticas siolgicas e localizao do alvo teraputico parece ser o princpio clnico imprescindvel para o sucesso e segurana do tratamento crioterpico.
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Estudo de caso Eletroestimulao do nervo tibial posterior no tratamento da incontinncia urinria de urgncia e mista
Posterior tibial nerve electrical stimulation in the treatment of urge and mixed incontinence
Clarisse Don Sol, Ft.*, Mariana Franco Palhares, Ft.**, Cludia Elaine Cestri Souza, M.Sc.*** *Ps-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pela Universidade So Marcos, formao em Reeducao Postural Global, **Ps-graduanda em Acupuntura pela Unisade, formao em Reeducao Postural Global, ***Especialista em Clnica Fisioterpica pela Universidade de Cuiab, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Universidade de Braslia, Docente da Universidade Catlica de Braslia
Resumo
Objetivo: Avaliar o efeito da eletroestimulao do nervo tibial posterior na freqncia miccional em mulheres com incontinncia urinria de urgncia ou com incontinncia mista. Mtodos: Seis pacientes do sexo feminino, com mdia de idade de 65,5 anos, com diagnstico clnico de incontinncia urinria de urgncia ou mista, realizaram 12 sesses de eletroestimulao transcutnea no limiar sensitivo do nervo tibial posterior, utilizando eletrodos auto-adesivos. O efeito da eletroestimulao foi analisado por meio do dirio miccional entregue s participantes antes da primeira e aps a ltima sesso. Resultados: A anlise estatstica demonstrou uma reduo signicativa da freqncia miccional (p = 0,002). Em 50% das pacientes houve resposta completa ao tratamento e 33,3% resposta parcial. Todas as participantes optaram pela continuao do tratamento aps o trmino do estudo. Concluso: A eletroestimulao do nervo tibial posterior utilizando eletrodos auto-adesivos uma tcnica segura e de fcil aplicao, e foi capaz, neste estudo, de reduzir a freqncia miccional em pacientes com incontinncia urinria de urgncia ou com incontinncia mista.
Palavras-chave: incontinncia urinria, eletroestimulao, nervo tibial posterior, freqncia miccional.
Abstract
Objective: To evaluate the eect on posterior tibial nerve electrical stimulation on urinary frequency within women with urge or mixed urinary incontinence. Methods: Six female patients, 65.5 year-old average, with clinic diagnosis of urge or mixed urinary incontinence, performed 12 sessions of electrical stimulation on the sensitive edge of the posterior tibial nerve, using self-adhesive electrodes. Treatment eect was analyzed by voiding diary handed to the patients before and after the last session. Results: Statistics analyzes showed a signicant reduction on urinary frequency (p = 0.002). In 50% of the patients there was a complete answer to the treatment and 33.3 % partial. All patients opted for continuing treatment after the studies ended. Conclusion: The posterior tibial nerve electrical stimulation using self-adhesive electrodes is a safe and easy handle technique, which was capable, within this study, to reduce urinary frequency in patients with urge or mixed urinary incontinence.
Key-words: urinary incontinence, electrical stimulation, posterior tibial nerve, urinary frequency.
Recebido 25 de novembro de 2005; aceito em 10 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Cludia Elaine Cestri de Souza, Quadra 103 Lote 10 Residencial Mozart Bloco A Apt 603, Praa Juriti, guas Claras, 71909-000 Taguatinga DF, Tel: (61) 3356-9205, E-mail:claudiae@ucb.br.
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Introduo
A disfuno do assoalho plvico um problema desaador que se apresenta freqentemente na prtica clnica, afeta um grande nmero de pessoas e pode manifestar-se de diferentes formas [1]. Uma das formas a incontinncia urinria (IU), denida pela Sociedade Internacional de Continncia (International Continence Society ICS) como a queixa de perda involuntria de urina [2]. Em mulheres sem comprometimento neurolgico, a IU causada por hiperatividade do msculo detrusor (incontinncia urinria de urgncia), estresse urodinmico (incontinncia urinria de estresse), ou pela combinao dos dois [3]. A incontinncia urinria de urgncia (IUU) denida como gotejamento involuntrio de urina acompanhado ou precedido por urgncia, caracterizada por forte desejo de urinar que dicilmente pode ser suprimido [4]. Esta incontinncia causada por contraes involuntrias do detrusor (hiperatividade) acompanhadas pelo relaxamento uretral, durante a fase de enchimento vesical [2]. A freqncia miccional e a noctria geralmente acompanham o sintoma de urgncia, e so denidos, respectivamente, como a queixa de apresentar repetidas mices durante o dia e acordar noite uma ou mais vezes para urinar [5]. Klingler et al. [6] caracterizam o aumento da freqncia como mais de 8mices durante o dia e noctria como mais de 2 mices durante a noite. A incontinncia urinria mista caracterizada por sintomas de IUU associados incontinncia urinria de estresse (IUE), que por sua vez descrita como a perda involuntria de urina na ausncia de contrao do detrusor, aps um esforo, espirro ou tosse [2]. A etiologia da IUE ainda no foi esclarecida, porm pode estar associada perda do suporte do colo da bexiga, reduo da presso uretral, e transmisso inadequada da presso intra-abdominal para a uretra [3]. Vrias teorias sustentam que o assoalho plvico e o esfncter externo tm importantes atuaes no controle miccional [1]. Durante o enchimento da bexiga, o tnus aumentado dessas estruturas suprime a contrao do detrusor e inibe a mico. A mico geralmente comea com o relaxamento do esfncter externo e da musculatura do assoalho plvico, precedida pelo reexo miccional [7]. A reduo do tnus desses msculos pode conduzir a atividade descontrolada do detrusor, urgncia e IU [1]. As conseqncias no bem-estar fsico e mental dos pacientes so numerosas, como depresso, ansiedade, desconforto, isolamento social, transtornos higinicos e disfuno sexual [4]. A IU interfere diretamente nas atividades dirias das mulheres, de tal maneira que aquelas que sofrem desta patologia apresentam ndices mais baixos de qualidade de vida [8,9]. A prevalncia da IU aumenta com o envelhecimento; durante o perodo prximo menopausa 31% das mulheres relatam apresentarem pelo menos um episdio de incontinncia por ms [10]. A IU ocorre duas vezes mais em mulheres do que em homens devido anatomia do trato urinrio feminino
e do estresse causado pela gravidez, parto e menopausa. Apesar disso, os homens podem apresentar incontinncia urinria como resultado de problemas de prstata [11]. As opes de tratamento para a IU consistem em cirurgias, terapias medicamentosas, exerccios do assoalho plvico e mtodos comportamentais [12,13]. Alm disso, vrias tcnicas de neuromodulao so utilizadas para disfunes do trato urinrio, incluindo estimulao intravesical, anal, vaginal e perineal, eletroestimulao transcutnea na regio suprapbica ou sacral e do nervo tibial posterior [9]. O tratamento com eletroestimulao usado para diminuir a atividade do msculo detrusor e reforar a musculatura perineal [14]. O mecanismo de ao das diversas formas de neuromodulao, para o tratamento da IU, ainda no bem esclarecido [4]. Acredita-se que o detrusor pode ser afetado diretamente atravs da estimulao de 2 a 10 Hz [6,15] e uma largura de pulso de 1 a 3 milissegundos [16], ocorrendo, assim, a inibio do reexo miccional. A eletroestimulao do nervo tibial posterior foi descrita por McGuire et al. [15] em 1983, como um tratamento minimamente invasivo para incontinncia urinria de urgncia decorrente de hiperreexia do detrusor. A idia desta estimulao foi baseada na prtica tradicional chinesa de utilizar pontos de acupuntura para inuenciar na atividade da bexiga [17,18]. O ponto de aplicao para a estimulao do nervo tibial posterior utilizado em estudos precedentes era prximo do ponto de acupuntura de Sanyinjiao (SP6), que tambm usado como um ponto de presso para problemas da bexiga na medicina tradicional chinesa [19]. Este ponto se localiza aproximadamente cinco centmetros acima do malolo medial, entre a borda posterior da tbia e o tendo do msculo solear [19,20]. A estimulao do nervo tibial posterior, utilizando eletrodos transcutneos, tem sido aplicada com sucesso para tratamento de sintomas como urgncia e freqncia miccional em casos no-neuropticos [9,21]. As bras aferentes do nervo pudendo (S2 a S4) podem suprimir a hiperatividade do detrusor, mas no totalmente esclarecido que aferentes do nervo tibial posterior ofeream o mesmo efeito [18,19]. O nervo tibial posterior um nervo misto, contendo bras motoras e sensoriais [22]. Este emerge das razes nervosas L4 e L5, S1 a S3 e, desta forma, compartilha razes comuns quelas que inervam a bexiga [19,23], ou seja, contm bras originadas dos mesmos segmentos da medula sacral da inervao parassimptica vesical [24]. Conseqentemente, a estimulao direta deste nervo deve inibir os aferentes S2-S3, suprimindo a atividade da bexiga e a dor [19]. Segundo Amarenco et al. [21], a estimulao aferente do nervo tibial posterior inibe neurnios motores pr-ganglionares da bexiga por uma raiz direta da medula sacral. A neuroestimulao sacral inibe a bra C aferente da bexiga, em conseqncia da ativao somtica preliminar das razes do nervo sacral. Uma vez que o nervo tibial posterior
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compartilha razes nervosas sacrais com aferentes da bexiga, a inibio similar destas bras C pode ocorrer [19]. Vandoninck et al. [22] sugerem que regies mais superiores do sistema nervoso central cortical esto envolvidas no controle da continncia. A ativao de vias das endornas em locais na medula espinhal poderia afetar o comportamento do detrusor. Paralelo teoria do porto de controle de dor, supese que a estimulao de bras grossas somticas modularia, alm das bras aferentes nas tipo C, as bras A-delta, dessa forma reduzindo a percepo de urgncia [22]. O conhecimento da aferncia do nervo tibial posterior para o centro sacral de mico tem facilitado a interveno da eletroestimulao deste nervo para tratamento de disfunes do trato urinrio inferior, que inclui sintomas como incontinncia, urgncia, aumento da freqncia miccional e dor plvica [20]. Segundo Vandoninck et al. [22], trinta minutos de eletroestimulao do nervo tibial posterior provoca uma resposta benca no tratamento destes sintomas. A estimulao do nervo tibial posterior tecnicamente menos exigente e oferece melhor custo-benefcio para sua administrao [15]. Alm disso, um procedimento no-invasivo, tornando-se uma opo atrativa de tratamento [18,25]. A tcnica utilizando eletrodos auto-adesivos de simples aplicao, baixo custo e no proporciona efeitos colaterais [21]. Em contrapartida, as outras modalidades de eletroestimulao utilizadas no tratamento sioteraputico para IU, como intravaginal e perineal, oferecem maior desconforto fsico e psicolgico aos pacientes, uma vez que o local de aplicao na regio anogenital [18]. Outro fator desfavorvel que a eletroestimulao intravaginal pode causar alguns efeitos colaterais como dor, irritao vaginal e infeco urinria [16]. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da eletroestimulao do nervo tibial posterior na freqncia miccional em mulheres com incontinncia urinria de urgncia ou com incontinncia mista.
de forte desejo de urinar, aumento da freqncia miccional, e que no estavam realizando outro tratamento para distrbio do trato urinrio. Neste estudo o aumento da freqncia e a noctria foram denidos conforme Klinger et al. [6]. As mulheres foram submetidas a 12 sesses de eletroestimulao transcutnea do nervo tibial posterior, com atendimentos realizados por dois examinadores, trs vezes por semana, no Setor de Urogineco-Obstetrcia do Hospital da Universidade Catlica de Braslia (HUCB). Para o tratamento, foram utilizados dois aparelhos Dualpex 961 Quark (Figura 1), calibrados pelo Laboratrio de Fsica da Universidade Catlica de Braslia. Cada sesso consistiu em 30 minutos de eletroestimulao nos dois membros inferiores, utilizando o programa P48, com parmetros estabelecidos para inibio do msculo detrusor [6,15,16,22], modulado a uma freqncia de 4 Hz e largura de pulso de 2 milissegundos.
Figura 1 - Aparelho Dualpex 961.
Fonte: Autores, 2005.
Materiais e mtodos
Durante o perodo de setembro a outubro de 2005, seis pacientes do sexo feminino com idade entre 49 a 76 anos participaram deste estudo de casos. Para seleo da amostra, uma avaliao sioteraputica foi realizada, vericando sintomas de urgncia e aumento da freqncia miccional, presena de gotejamento ps-miccional, sensao de esvaziamento vesical incompleto, grau de satisfao e presena de patologias relevantes, como anormalidades uroginecolgicas e neurolgicas. Esta avaliao foi repetida aps a ltima sesso de tratamento pelo mesmo avaliador. Todas as participantes assinaram um termo de consentimento, aceitando submeterem-se voluntariamente ao tratamento, sendo o estudo aprovado previamente pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Catlica de Braslia (CEP/UCB N 104/2005). Foram includas no estudo mulheres com diagnstico clnico de incontinncia urinria de urgncia ou mista, sintomas
Durante a aplicao da corrente, as pacientes permaneceram em decbito dorsal com os joelhos em extenso e o quadril em leve exo e rotao externa. O procedimento realizado de acordo com Amarenco et al. [20] consistiu no uso de eletrodos auto-adesivos de 3 centmetros de dimetro, sendo um posicionado 5 centmetros acima do malolo medial, entre a borda posterior da tbia e o tendo do msculo solear, e o outro, 10 centmetros acima deste (Figura 2). Para delimitar a distncia dos eletrodos, utilizou-se uma ta mtrica aprovada pelo Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia). A posio correta dos eletrodos foi determinada pela visualizao da exo rtmica dos pododctilos secundariamente contrao dos msculos plantares. A intensidade selecionada, 10-20 mA (miliamperes), correspondeu quela imediatamente abaixo do limiar motor. Caso nenhuma resposta motora fosse encontrada, os eletrodos eram removidos e reposicionados. Na maioria das pacientes, uma sensao de formigamento na regio plantar dos ps acompanhou a resposta motora.
138 Figura 2 - Posicionamento dos eletrodos.
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 2 - maro/abril de 2008 Tabela III - Caracterizao da amostra conforme a sintomatologia.
Sintoma Esvaziamento vesical incompleto Gotejamento ps-miccional Urgncia miccional Pacientes 5 4 6 % 83,3 66,6 100
Fonte: Autores, 2005.
O efeito da eletroestimulao foi analisado por meio do dirio miccional, que consiste no registro das mices realizadas durante 24 horas, anotadas pela paciente. Este dirio foi entregue s participantes antes da primeira e aps a ltima sesso, buscando vericar se houve mudanas na freqncia miccional. O sucesso do tratamento foi denido de acordo com o critrio proposto por Klingler et al. [6], demonstrado na tabela I. Para anlise estatstica da diferena da freqncia miccional pr e ps-tratamento, realizou-se o teste t pareado e, para avaliar a alterao das variveis de urgncia miccional, sensao de esvaziamento vesical e gotejamento ps-miccional foi realizado o teste de Wilcoxon (two related samples test), ambos com nvel de signicncia de p < 0,05.
Tabela I - Denio da resposta ao tratamento.
Resposta Completa Parcial Nenhuma
Fonte: Klingler et al., 2000.
Aps o tratamento, vericou-se melhora na sensao de esvaziamento vesical em duas pacientes e da urgncia miccional em trs, e das participantes que apresentavam gotejamento ps-miccional, trs relataram ausncia deste sintoma. Entretanto, a anlise estatstica demonstrou que no houve diferena signicativa no esvaziamento vesical (z = -1,414; p = 0,157), gotejamento ps-miccional (z = -1,732; p = 0,083) e urgncia (z = -1,732; p = 0,083). A freqncia miccional antes e aps o tratamento, correspondente a cada paciente, est descrita na gura 3. De acordo com a denio estabelecida na tabela I, a resposta completa foi adquirida em trs pacientes (Figura 4). A anlise estatstica demonstrou uma reduo signicativa da freqncia miccional deste grupo de pacientes [t(5) = 5,93; p = 0,002], vericando melhora aps o tratamento com a eletroestimulao.
Figura 3 - Freqncia miccional pr e ps-tratamento.
Mices/ dia 8 8 10 > 10
Noctria 2 >2 >2
Resultados
Foi realizado um estudo de casos com 6 pacientes do sexo feminino, com mdia de idade de 65,5 anos (DP 9,9), que relataram na anamnese sinais de perda urinria. Dentre elas, 3 tinham diagnstico clnico de incontinncia urinria de urgncia e 3 de incontinncia mista. Todas as participantes apresentavam-se no perodo ps-menopausa e apenas uma realizava terapia de reposio hormonal. As tabelas II e III demonstram, respectivamente, as caractersticas da amostra conforme o tipo de incontinncia e a sintomatologia.
Tabela II - Caracterizao da amostra conforme o tipo de incontinncia urinria.
Tipo de Incontinncia IUU IUM
mista.
A, B, C, D, E, F: Pacientes; %: Porcentagem da reduo da freqncia miccional correspondente a cada paciente.
Figura 4 - Resposta ao tratamento.
Pacientes 3 3
% 50 50
IUU: Incontinncia urinria de urgncia; IUM: Incontinncia urinria
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Ao nal da coleta de dados, trs pacientes relataram estar satisfeitas com o resultado do estudo, entretanto todas as participantes dispuseram-se a dar continuidade ao tratamento.
Discusso
Pacientes com IU geralmente apresentam sintomas como aumento da freqncia miccional, urgncia, esvaziamento vesical incompleto e gotejamento ps-miccional [1]. Para tratamento desses sintomas, vrios mtodos so aplicados, incluindo tcnicas de neuromodulao, agentes farmacolgicos, terapia comportamental, exerccios do assoalho plvico e cirurgias [1,9,16,21]. Este estudo sugeriu uma alternativa de neuromodulao por meio da estimulao do nervo tibial posterior, utilizando eletrodos auto-adesivos, no tratamento dos sintomas de incontinncia urinria de urgncia e mista. Esta tcnica de baixo custo, no-invasiva e livre de efeitos colaterais, alm disso, a corrente no aplicada na regio genital, sendo mais aceitvel pelas pacientes. Esta armao condiz com o estudo de Amarenco et al. [21], que utilizaram eletrodos auto-adesivos para estimulao do nervo tibial posterior e averiguaram a simplicidade da aplicao do mtodo e a boa adaptao das pacientes corrente. Visto que o uso de eletrodos agulha pode causar dor no momento da insero, infeco e eritema, o procedimento realizado com eletrodos auto-adesivos parece ser mais vivel. McGuire et al. [15] sugeriram a realizao da tcnica com eletrodos auto-adesivos, pois ao aplicarem a corrente com eletrodos agulha, vericaram a presena de efeitos colaterais como dor e rubor. A utilizao de eletrodos auto-adesivos facilita a aplicao da corrente, uma vez que podem ser facilmente removidos e reposicionados, caso o ponto de estimulao no seja encontrado. Neste estudo, 83,3 % das pacientes obtiveram resposta positiva ao tratamento, dentre elas, trs apresentavam diagnstico clnico de incontinncia urinria mista e adquiriram melhora apenas nos sintomas de IUU. Estes dados corroboram com a pesquisa de McGuire et al. [15], que foram os primeiros a relatar a eccia da estimulao eltrica do nervo tibial posterior no tratamento da incontinncia urinria. O estudo, com 22 pacientes, apresentou respostas promissoras, resultando na continncia de 12 pacientes e melhora urodinmica em 7, sendo que os participantes com incontinncia mista apresentaram melhora completa da instabilidade do detrusor apesar da persistncia dos sintomas de incontinncia de estresse. No presente estudo, 50% das pacientes apresentaram resposta completa ao tratamento e 33,3% resposta parcial. Estes achados so similares aos resultados encontrados no estudo de Klingler et al. [6], que ao utilizarem eletrodos agulha para estimular o nervo tibial posterior em pacientes com hiperatividade da bexiga, adquiriram resposta completa em 46,7% dos pacientes e resposta parcial em 20%. Em 2003, no
estudo de Vandoninck et al. [22], tambm utilizando eletrodos agulha, 31% dos pacientes apresentaram freqncia miccional normal aps o tratamento e 29% obtiveram resposta parcial. Portanto, a eletroestimulao com eletrodos auto-adesivos proporciona resultados semelhantes quando comparada tcnica com eletrodos agulha, tornando-se uma opo atrativa de tratamento. A reduo significativa da freqncia miccional das pacientes (p = 0,002) foi vericada no estudo em questo. Entretanto, este resultado no pode ser aplicado populao em geral, uma vez que o tamanho da amostra foi escasso (n = 6). Van Balken et al. [9], utilizando a eletroestimulao do nervo tibial posterior com eletrodos agulha em 37 pacientes com hiperatividade da bexiga, obtiveram uma resposta positiva em 60 % da amostra, sendo o resultado tambm signicante (p < 0,005) quanto reduo da freqncia miccional e noctria. No presente estudo, uma reduo maior que 25% da freqncia miccional foi observada em 50% das pacientes (Figura 3). Em uma pesquisa com 53 pacientes, Govier et al. [26] tambm encontraram reduo de 25% ou mais da freqncia miccional em 50% dos pacientes tratados, os quais foram includos em um programa de tratamento crnico. Os dados relatados reforam a idia de que a eletroestimulao do nervo tibial posterior pode inuenciar na atividade da bexiga, reduzindo os sintomas da incontinncia. O modo de ao da neuroestimulao ainda no esclarecido, porm acredita-se que, por meio desta tcnica, o sistema nervoso central (SNC) pode controlar a continncia [22]. O reexo miccional pode ser inibido ou facilitado pelo SNC, os centros superiores mantm este reexo parcialmente inibido at que a mico seja desejada. Um dado interessante observado foi que a paciente com maior reduo na freqncia miccional (54,5%) era a nica a utilizar terapia de reposio hormonal (TRH). Desta forma, a eletroestimulao do nervo tibial posterior pode no ter sido o nico fator responsvel pela porcentagem de reduo da freqncia miccional desta paciente aps o tratamento. Chaliha e Khullar [3] armam que existe uma correlao entre a diminuio dos nveis sricos de estrgenos com sinais de atroa urogenital, que por sua vez parecem inuenciar no aparecimento de IU. Porm o efeito da TRH controverso. Grady et al. [27] no encontraram melhora nos sintomas da incontinncia em mulheres tratadas com TRH, no entanto, Parazzini et al. [28] vericaram menor risco de aparecimento da IU em mulheres usurias de TRH. De acordo com a denio estabelecida na tabela I, uma participante deste estudo (paciente E) no apresentou resposta ao tratamento, porm uma reduo na freqncia miccional de 30% foi observada. Desta maneira, vericou-se um efeito positivo do tratamento, mesmo que o critrio de sucesso no tenha sido alcanado. Conseqentemente, a continuao da terapia foi proposta paciente, devido hiptese de uma resposta completa ser adquirida aps uma maior quantidade
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de sesses. Cabe ressaltar que todas as participantes optaram por prosseguir o tratamento aps a concluso do estudo. Os outros sintomas analisados, tais como sensao de esvaziamento incompleto, gotejamento ps-miccional e urgncia, tiveram melhora, porm no signicativa (p > 0,05). Sugere-se que o tamanho da amostra escasso (n = 6) foi o fator primordial para o resultado no signicante destas variveis. Contudo, o estudo de van Balken et al. [9] com 49 pacientes demonstrou uma reduo signicativa (p < 0,005) dos episdios de gotejamento e nmero de forros usados aps a terapia de eletroestimulao do nervo tibial posterior. Govier et al. [26] e Ruiz et al. [20], com uma amostra de 53 e 51 pacientes respectivamente, observaram diminuio signicativa (p < 0,05) da urgncia e da ocorrncia de gotejamento. Apesar do resultado destas variveis no ter sido signicante no estudo em questo, 50% das pacientes relataram estar satisfeitas com sua condio aps o tratamento. A eletroestimulao do nervo tibial posterior ainda uma nova modalidade de tratamento e algumas particularidades devem ser observadas, como nmero total de sesses, quantidade de estimulaes por semana, parmetros da corrente eltrica e forma de aplicao. Em 2002, van Balken et al. [17] sugeriram que a eletroestimulao de ambos nervos tibiais posterior mostraria melhores resultados quando comparada aplicao unilateral. Resultados satisfatrios foram encontrados na presente pesquisa, na qual o tratamento foi realizado 3 vezes por semana, totalizando 12 eletroestimulaes com aplicao bilateral da corrente. O nmero de atendimentos por semana no pde ser maior, devido indisponibilidade do Setor de Urogineco-Obstetrcia do HUCB. Estes resultados so similares ao estudo de Klingler et al. [6] que zeram 12 estimulaes do nervo tibial posterior, 4 vezes por semana, obtendo melhores resultados que outros autores que realizaram o mesmo nmero de sesses, porm uma vez por semana [9,22,24,25,26]. A principal desvantagem da eletroestimulao do nervo tibial posterior parece ser a necessidade de tratamento crnico [9,18]. O efeito a longo prazo ainda no bem relatado na literatura, no entanto experimentos com gatos mostraram que a cada 5 minutos de estimulao de nervos aferentes, resulta em mais de uma hora de inibio da bexiga, sugerindo a probabilidade de um efeito prolongado [29]. Klingler et al. [6] observaram uma reduo duradoura dos sintomas de hiperatividade do detrusor aps eletroestimulao do nervo tibial posterior. Em contrapartida, aps a neuroestimulao sacral, os sintomas tendem a reaparecer com a interrupo do tratamento. Apesar da incontinncia urinria ser uma queixa freqente das mulheres no perodo ps-menopausa, muitas se abstm de relatar aos seus mdicos, dicultando a procura por servios mdicos e especializados. Em alguns momentos quando existe a manifestao de interesse pelo tratamento conservador, a adeso acaba sendo baixa, o que diculta e limita as pesquisas que envolvem seres humanos, principalmente quando o seguimento teraputico prolongado.
Baseado em fundamentos anatmicos e siolgicos, este estudo vericou evidncias de que a eletroestimulao do nervo tibial posterior reduz os sintomas de incontinncia urinria de urgncia e mista, mesmo apresentando uma amostra pequena. essencial citar a possibilidade da existncia de um efeito placebo, pois qualquer terapia est propensa a induzi-lo [20,25]. Portanto, estudos utilizando um grupo controle-placebo so necessrios para anlise mais precisa do tratamento.
Concluso
A eletroestimulao do nervo tibial posterior utilizando eletrodos auto-adesivos uma tcnica segura e de fcil aplicao, e foi capaz, neste estudo, de reduzir a freqncia miccional em pacientes com incontinncia urinria de urgncia ou com incontinncia mista. O resultado deste estudo foi favorvel, entretanto so necessrias novas pesquisas com uma amostra maior e perodo de tempo mais prolongado para que se estabeleam concluses denitivas.
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Normas de Publicao - Fisioterapia Brasil

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Authors agree to execute copyright transfer as requested during the submission process. Manuscripts published in PTB become the property of Atlantica Editora and may not be published elsewhere, in whole or in part, in print or electronic form, without the written permission of Atlantica Editora, which has the right to use, reproduce, transmit, derivate, publish, and distribute the contribution, in PTB or otherwise, in any form or medium. 1. Editorial The editorial comments recent events, technological innovations, or highlight important works published in the journal. It is written by editors, or invited experts. The editors can also invite experts to publish Opinions about recent or controversy subjects. 2. Original research article They are works resulting from scientic research data showing original ndings of experience or observation, in studies with animals or human beings. Format: The text of original research article is divided into Abstract (Portuguese and English), Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusion, Acknowledgments and References. Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length 30,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables, gure legends and spaces). Maximum number of Tables: 6 (Excel ou Word) Maximum number of Figures and Figure Legends: 8 (.tif or .gif ) Maximum number of References: 50 3. Review This is a critical analysis of the current state of knowledge in any of the areas related to Physical Therapy. Literature review consists in analysis, synthesis and assessment of original papers already published in scientic journals. Preference will be given to systematic reviews, or, when impossible, the author should justify the choice for the methodology employed. Reviews will focus principally on topics of contemporary interest. Overviews of history, diagnostic strategies, and treatment approaches could be included. Format: The review contains Abstract (Portuguese and English), Introduction, Methods, Results (divided in topics if necessary), Discussion, Conclusion and References. Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length 30,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables, gure legends and spaces). Maximum number of Tables: 6 (Excel ou Word) Maximum number of Figures and Figure Legends: 8 (.tif or .gif ) Maximum number of References: 50 4. Case Report Descriptive data of one or more clinical or treatment cases with similar characteristics. Only will be accepted reports of cases unusual, or rare diseases or changes with not expected evolution. The Case Report contains Abstract (Portuguese and English), Introduction, Case Report, Results, Discussion, Conclusion and References. Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length 10,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables, gure legends and spaces). Maximum number of Tables: 2 (Excel ou Word) Maximum number of Figures and Figure Legends: 2 (.tif or .gif ) Maximum number of References: 20 5. Opinion This section publishes short articles, which express the personal opinion of the authors: recent advances, health policy, new scientic ideas, critic of original studies and proposals for alternative interpretations, for example. The publication is subject to evaluation of the editors. Format: The text of Opinions is free format, without abstract. Text: 5.000 characters. Figures and Tables: 1 References: 20 6. Letters This section publishes correspondence received, necessarily related to articles published in PTB or to the editorial line of the Journal. Other contributions should be addressed to the Opinion section. The authors of articles cited in letters will be informed and will have right of reply, which will be published simultaneously. The publication is subject to evaluation of the editors.

GENERAL PREPARATION INSTRUCTIONS Articles submitted must be typed in a text processor (Word), single-spaced, on page A4, formatted as follows: Times New Roman font size 12, with all the text formatting, such as bold, italics, superscript. Tables (Word or Excel) should be numbered with Roman numerals, and Figures with Arabic numerals. The images must be in black and white and with quality graphics resolution (300 dpi). Photos and illustrations must be scanned and sent in .tif, .gif or like slides of Power Point. Colorful images will be accepted exceptionally, when is essential to the understanding of the results (histology, neuroimaging, etc). Do not send gures in Photoshop (.psd), CorelDraw (.cdr), or locked and encrypted PDFs. Use SI units of measure. A more conventionally used measurement may follow in parentheses. Make all conversions before manuscript submission. Assemble the manuscript in this order: Title Page, Abstract, Text, Acknowledgments and Funding Sources, References, Figure Legends, Tables and Figures. Title page The title page contains the following elements: Full title in Portuguese and English Complete authors names, academic degrees, and aliations Name and complete address for correspondence, telephone number and email address Abstract and key-words Use the following headings: Objective, Material and Methods, Results, Conclusion. Be concise (200 words maximum). Do not cite references in the abstract. Limit use of acronyms and abbreviations. Dene at rst use acronym or abbreviation in parenthesis. Insert three to ve key-words after abstract. Please refer to the key word list of the Health Virtual Library in http://decs.bvs.br. Text Typical main headings include Methods, Results, Discussion and Conclusion. Abbreviations must be dened at rst mention. Acknowlegments Thanks to colleagues and funding sources should be inserted at the end of the article, before the References, in a separate section. References The literature references must follow the Vancouver style. The references must be numbered with Arabic numerals, the number mentioned in the text in brackets [ ], and listed in the order in which they appear in the text, following the standards of ICMJE. The titles of journals are abbreviated according to the List of Journals Indexed in Index Medicus or with the list of brazilian and latin american journals, on the site of the Virtual Library of Health (www.bireme.br). Cite all authors to 6 authors. When more than 6, use the Latin abbreviation et al. Exemples: Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995.p.465-78. Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. (see complete specications in www.atlanticaeditora.com.br or www. icmje.org)
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How to submit a manuscript The evaluation of the work, including the sending of cards of acceptation, lists of corrections, copies of the journal to the authors and pdf version of the work published, requires a fee of R$ 150.00 to be deposited in the account of the Publisher: Atlantic Multimedia and Communications Ltd (ATMC) Banco do Brasil, agency 3114-3, account 5783-5. The journals subscribers are exempted from payment of this fee (inform by e-mail with the sending of article). All manuscripts should be sent by e-mail to the executive editor, JeanLouis Peytavin, through e-mail: artigos@atlanticaeditora.com.br. The body of the e-mail should be a corresponding letter to the editor and should contain: Summary of no more than two sentences of the content of the article. One sentence ensuring that the content is original and has not been published in other media besides annals of Congress; One sentence in which the corresponding author takes responsibility for the content of the manuscript and ensures that all other authors are aware and according to the dispatch of the work; One sentence ensuring, when applicable, that all procedures and experiments with human beings or animals are in accordance with the standards in the institution and/or the Ethics Committee responsible; Phones of the corresponding author. The area of knowledge: ( ) Cardiovascular / pulmonary function ( ) Health Aging ( ) Diagnosis kinetic-functional ( ) Eletrothermophototerapy ( ) Manual therapy ( ) Ortheses, prostheses and equipment ( ) Muscle-skeletal ( ) Neuromuscular ( ) Workers Health ( ) Control of pain ( ) Experimental/basic research ( ) Childs Health ( ) Research Methodology ( ) Mans health ( ) Political, legislative and educational practice ( ) Womens health ( ) Public health ( ) Other Note: The article that is not in accordance with rules of publication in the Journal Physical Therapy Brazil will be returned to the corresponding author for formatting. Atlantica Editora www.atlanticaeditora.com.br artigos@atlanticaeditora.com.br Rua da Lapa, 180/1103 Centro 20021-180 Rio de Janeiro RJ Brazil Tel: +55 (21) 2221-4164
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30 de maio a 01 de junho IV Congresso Goiano de Fisioterapia Castros Park Hote, Goinia, GO Informaes: http://www.nucleogaci.com.br/principal.html 2 a 6 de junho Congresso Mundial de Fisioterapia Vancouver, Canad Informaes: www.wcp.org/congress Junho
Maio 1 a 3 de maio II Congresso Brasileiro de Hidroterapia Centro de Convenes Rebouas, So Paulo, SP Informaes: congressodehidro@gmail.com 7 a 10 de maio III Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenes do Cear Fortaleza, CE Informaes: fisioterapiamanual.com.br 22 a 24 de maio III Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Cancerologia Hotel Gloria, Rio de janeiro Informaes: www.regencyeventos.com.br Tel: (21) 2553-6628 22 a 24 de maio VIII Congresso Brasileiro de Ortopedia Peditrica e Encontro de Fisioterapia Aplicada Ortopedia Peditrica Gramado, RS Informaes: www.sbop.org.br 22 a 25 de maio II Frum Internacional de Sade Mental e Direitos Humanos UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro Informaes: smdh@fiocruz.br 23 e 24 de maio Congresso Brasileiro de Acupuntura AFA Brasil Florianpolis, SC www.acupunturagafisa.com 29 de maio a 1 de junho II Congresso de Disfuno temporomandidular Facul. de Odontologia de S. Jos dos Campos, UNESP www.cidof.fosic.unesp.br
Julho 10 a 22 de julho V Encontro Internacional Esporte e Atividade Fisica Informaes: www.phorte.com/encontro (011) 2714-5678 18 a 20 de julho V Congreso Cientfico de Esttica Interdisciplinaria Cordoba, Argentina Informaes: info@esticamediterranea.com Tel: (54) 351-4240943 Agosto 15 a 16 de agosto IV Jornada de Reabilitao Vestibular Associao Paulista de Medicina de Ja, Ja, SP Informaes: neoclinica@neoclinicajau.com.br 23 a 25 de agosto I Encontro Nacional de Fisioterapia na Sade Coletiva Braslia, DF Informaes: www.fisionasaude.com.br Setembro 7 a 10 de setembro IV Congresso Internacional de Fisioterapia Macei, AL Informaes: www.sbf.org.br 10 a 13 de setembro XIV Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria Centro de Convenes de Recife Informaes: www.sifr2008.com.br
Errata
Na edio v. 8 n 6 - nov/dez de 2007, publicamos a Tabela II do artigo Tratamento sioteraputico de disfuno femoropatelar na pag. 450, incompleta, a seguir a tabela completa:
Tabela II - Escala de avaliao para a articulao patelofemoral.

Instabilidade, falsear Claudicao Nunca 5 5 Nenhuma Ocasionalmente com atividade vigorosa 3 3 Ligeira ou episdica Freqentemente com atividade vigorosa 0 0 Acentuada Ocasionalmente com atividade diria Aparelhos auxiliares Freqentemente com atividade diria 5 5 Nenhum Todos os dias 3 3 Bengala ou rtese Inchao 0 0 Incapaz de sustentar o peso Nenhum Subir escada Aps atividades vigorosas somente 20 20 Nenhum problema Aps andar ou atividades leves 15 15 Leve prejuzo Constante 10 10 Muito lentamente Dor Um degrau de cada vez, sempre a mesma Nenhuma 5 5 perna primeiro Ocasionalmente com atividades vigorosas 0 0 Incapaz Acentuada com atividades rigorosas Crepitao Acentuada aps andar 1600 metros ou 5 5 Nenhuma dor leve ou moderada em repouso 3 3 Importuna Acentuada com andar <1600 metros 2 2 Limita a atividade Constante e intensa 0 0 Acentuada Resultados excelentes so iguais a 90-100 pontos; bons, 80-89; regulares, 60-79; e ruins, <60 pontos [12]. Resposta positiva: Pontos Inicial Final Pontos Inicial Final 20 10 8 5 2 0 10 5 2 0 35 30 20 15 10 0 20 10 8 5 2 0 10 5 2 0 35 30 20 15 10 0
(vol.9, n3 maio/junho 2008 - 147~220)

EDITORIAL
O futuro da revista, Jean Louis Peytavin .................................................................................................................................... 149 ARTIGOS ORIGINAIS Efeitos da radiao laser sobre a fase inicial do processo de cicatrizao tendinosa em ratos, Egberto Munin, Fabiano Lopes Chiesa, Saionara Lazarotto ......................................................................................................... 150 Imobilizao articular prolongada e remobilizao, Maise Rezende Galvo, Ricardo Junqueira Del Carlo, Antonio Jos Natali, Marlene Isabel Vargas Viloria, Betania de Souza Monteiro, Karolina Nadur Del Carlo .............................................................................................................. 157 Estimulao eltrica de mdia freqncia e eletrodos de superfcie no tratamento de mulheres com incontinncia urinria de esforo ou mista, Raciele Ivandra Guarda Korelo, Munir Gariba, Percy Nohama, Vivian Ferreira do Amaral ................................................................................................................................... 164 Avaliao da fora muscular respiratria no terceiro trimestre gestacional e no puerprio tardio, Andra Lemos, Daniella Ferreira Alves, Dayse de Amorim Lins e Silva, Elias Ferreira de Melo Jnior.......................................... 172 Anlise dos efeitos da terapia por ultra-som 3 MHz sobre a concentrao sangnea de lipdeos de ratas Wistar, Sheila Regina Schmidt Francisco, Marcelo Schrubbe, Marco Aurlio Neuwien, Zelinda Maria Braga Hirano ....................................................................................................................................................... 177 Relao entre o grau de escoliose e a funo pulmonar em indivduos com escoliose idioptica, Maria Elaine Trevisan, Luiz Osrio Cruz Portela, Eliane Zenir Correia de Moraes....................................................................... 182 Prevalncia de lombalgia em praticantes de musculao, Sergio Medeiros Pinto, Marco Antnio Guimares da Silva, Jeerson da Silva Novaes, Luiz Alberto Batista .................................................................... 189 Alteraes no comportamento da marcha aps o uso da estimulao eltrica neuromuscular em pacientes com seqela de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica, Paula Pereira Ferrari, Adriano Rodrigues de Oliveira, Fernanda Ishida Corra, Renata Calhes Franco, Joo Carlos Ferrari Corra ................................ 194 Os efeitos integrados da prtica mental e a atividade fsica na preveno de quedas em gerontes, Geane Pinto de Oliveira Delgado, Andr Lus dos Santos Silva, Vernon Furtado da Silva ............................................................ 199 Prevalncia de lombalgia em costureiras de moda ntima em Nova Friburgo RJ, Sandra Helena Mayworm, Joo Santos Pereira, Marco Antonio Guimares da Silva .................................................................... 205
Fisioterapia Brasil
REVISO
Abordagem e condutas na sioterapia pr e ps-cirrgica da hrnia diafragmtica congnita, Fernanda Gomes Santana, Jusseley Helena Cravo Lima, Ana Luiza N. Fonseca, Ana Paula Paixo, Leonardo Assis Simes ................................................................................................................................................................ 210
NORMAS DE PUBLICAO ............................................................................................................................................... 216 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 220
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 3 - maio/junho de 2008
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editores Assistentes Profa. Dra. Ana Paula Fontana (UFRJ) Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Anke Bergmann (UNISUAM RJ) Conselho cientfico Prof. Dr. Abraho Fontes Baptista (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica BA) Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Espiridio Elias Aquim (Univ. Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jamilson Brasileiro (UFRN) Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra (Uninove So Paulo) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Prof. Dr. Mario Bernardo Filho (UERJ RJ) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Grupo de assessores Ms. Jos Alexandre Bachur (FMRP/USP) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (HFAG Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran)
Fisioterapia Brasil
So Paulo
Ilustrao da capa: Msculos superficiais da regio posterior do tronco, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial O futuro da revista
Jean Louis Peytavin, editor executivo jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
Aps quase 10 anos de existncia, a revista Fisioterapia Brasil se adapta progressivamente s novas condies de difuso e publicao cientcas. O padro clssico de revista impressa no corresponde mais velocidade esperada da comunicao, e a soluo da revista eletrnica, to usada no dia a dia do ensino e da pesquisa, no mostrou ainda como encontrar um equilbrio nanceiro aceitvel. No entanto, apesar das dvidas, o caminho est traado: o futuro ser virtual. O apoio de nossos assinantes e autores foi determinante para garantir a difuso da revista e transform-la em ferramenta indispensvel da fisioterapia brasileira. Mas as suas limitaes so a cada dia mais evidentes: no podemos publicar todos os trabalhos de qualidade que recebemos, pois aumentariam em demasia o tamanho da revista e, por conseguinte os custos de impresso e correios. Para melhorar a presena da revista em nosso meio e acelerar a publicao dos artigos, estamos trabalhando em duas direes. Na primeira, vamos continuar a melhorar a revista, que ganhar mais pginas, mas com uma difuso relativamente limitada. Na segunda, vamos desenvolver ferramentas de acesso revista por Internet e propor novos servios. O acesso da revista por Internet signica que os assinantes que escolhem essa opo podero receber a verso eletrnica da revista, igual verso impressa, no formato pdf. A vantagem
que o preo da assinatura anual estar signicativamente reduzido, por causa da eliminao dos custos da verso impressa*. Segunda vantagem: a revista estar disponvel com um ms de antecedncia em relao revista impressa. Os novos servios que pretendemos oferecer so a continuao do projeto inicial da revista, que queria ser uma ferramenta de pesquisa e tambm de ensino. Com o tempo, privilegiamos sempre os trabalhos acadmicos e pesquisas de campo, teis para o pesquisador, o professor e o psgraduando, mas um pouco distante da realidade prossional. Por isso, o novo portal da revista vai apresentar mdulos de ensino, ajudando no aprimoramento de todos os prossionais, no dia-a-dia do consultrio e da clnica. Esses novos servios sero desenvolvidos em parceria com a Atlntica Educacional, lder da ps-graduao lato sensu em Fisioterapia, que j formou milhares de especialistas e pode disponibilizar a experincia de seus 200 professores**. Assim, os assinantes da Fisioterapia Brasil, recebero, por um preo reduzido, uma revista mais atualizada, mais gil, e tero condies privilegiadas para acessar nossos mdulos de treinamento. Recomendamos a todos os assinantes interessados pela verso pdf entrar em contato conosco, pelo e-mail: atlantica@ atlanticaeditora.com.br, a m de conrmar o seu endereo eletrnico atual.
Notas
* Mais informaes em nosso site www.atlanticaeditora.com.br, ou por telefone (21) 2221 4164. A assinatura da verso eletrnica ser feita exclusivamente pela Internet ou por telefone. Condies especiais para as assinaturas que esto em andamento. ** A Atlntica Educacional parceira de Atlntica Editora, mas as duas empresas so total e juridicamente distintas. A responsabilidade das publicaes e das assinaturas inteiramente da Atlntica Editora.
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Artigo original Efeitos da radiao laser sobre a fase inicial do processo de cicatrizao tendinosa em ratos
Effects of laser irradiation at the initial stage of the tendon healing process in rats
Egberto Munin*, Fabiano Lopes Chiesa, Ft.**, Saionara Lazarotto, Ft.***
*Professor do Programa de Ps-graduao do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da UNIVAP - SP, ** Mestrando em Engenharia Biomdica pela UNIVAP e Professor da UPF RS, *** Colaboradora da pesquisa
Resumo
A laserterapia de baixa intensidade vem sendo empregada para diminuir o processo inamatrio e promover uma acelerao na cicatrizao de diferentes tecidos lesionados. Visando vericar os efeitos da radiao laser sobre a fase inicial do processo de cicatrizao tendinosa de leses parciais induzidas cirurgicamente, vinte ratos machos da raa wistar clinicamente sadios provenientes do Biotrio da Universidade de Passo Fundo foram aleatoriamente divididos em dois grupos e subdivididos e 2 subgrupos contendo cinco ratos cada. Todos os animais sofreram leso parcial no corpo do tendo de Aquiles esquerdo de dois milmetros com sutura imediata da pele e incio do tratamento estabelecido. Pelo perodo de sete dias, as leses tendinosas foram submetidas a uma aplicao diria do laser ndio glio fsforo com comprimento de onda de 670 nm na faixa do vermelho visvel no modo pontual com dose de 4 joules com a caneta em contato direto com a pele do animal. A avaliao microscpica foi feita mediante acompanhamento histopatolgico aps bipsia tecidual efetuada em todas as leses tendneas ao trmino do 3 e 7 dias. O tecido removido foi xado, preparado e corado com Hematoxilina-Eosina e Tricmico Masson para observar as clulas inamatrias, broblastos, deposio de colgeno e neovascularizao. Atravs dos resultados obtidos pode-se concluir que o laser de baixa intensidade um mtodo no evasivo eciente e altamente signicativo no tratamento de leses parciais tendneas induzidas em ratos na fase inicial quando comparados com o grupo controle, por diminuir o processo inamatrio e incrementar a produo de broblastos, depositao de colgeno e formao de novos vasos no stio da leso.
Palavras-chave: lasers, cicatrizao de feridas, tendo.
Abstract
The low intensity laser therapy has been used to reduce the inammation process and to promote acceleration of lesions healing. Aiming at verifying the eects of laser irradiation at rst stage of the tendon healing process of partial lesions induced surgically, twenty male Wistar rats, clinically healthy, from the Vivarium of Passo Fundo University were randomly divided into two groups and subdivided and 2 subgroups with ve rats each. All animals suered partial lesion in the left Achilles tendon body of 0.2 mm with immediate skin suture and beginning of the treatment. During seven days, the tendon lesions were submitted to a daily application of laser InGaP with wavelength of 670 nm in the visible red, dosage of 4 joules, with the pen in direct contact with animal skin. The microscopic evaluation was performed through tissue biopsy made in all tendon lesions at the end of the third and seventh days. The removed tissue was xed, prepared and stained with hematoxylin-eosin and Massons trichrome to observe inammatory cells, broblasts, collagen deposition and new vascularization. The results showed that low intensity laser is a non invasive and ecient method and highly signicant to treat tendon partial lesions induced in rats at rst stage when compared with control group, as it reduces inammatory process and increases the broblasts production, collagen deposition and formation of new vessels in the lesions site.
Key-words: laser, wound healing, tendon.
Recebido 26 de janeiro de 2006; aceito em 16 de maio de 2008. Endereo para correspondncia: Fabiano Lopes Chiesa, Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia, So Jos, 99150000 Passo Fundo RS, Tel: (54) 3316 8380, E-mail: secretfef@upf.br
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Introduo
As leses tendinosas ocorrem com freqncia na prtica das medicinas humanas, e representam, sem sombra de dvida, o dia a dia de prossionais das reas com especialidades em ortopedia e traumatologia, assim como a sioterapia. Normalmente o processo cicatricial da leso tendinosa desenvolve-se em um perodo que pode variar de meses dependendo do local, da extenso, da gravidade e de fatores locais que podem interferir ou impedir a cicatrizao [1]. Tendo em vista o fenmeno de cicatrizao tendinosa, tem-se procurado alm de remover os fatores que retardam o processo cicatricial, acelerar biologicamente seu restabelecimento funcional, diminuindo assim o tempo de inatividade, de medicaes e promovendo um retorno mais breve s suas atividades laborativas. Pois os tendes so as estruturas responsveis pela transferncia de foras exercidas pelos msculos para os ossos, proporcionando o elo essencial no sistema musculoesqueltico para que haja movimentao articular. A cicatrizao do tendo um processo complexo e necessita de aes celulares que visam restaurar a integridade do tecido lesado, ocorrendo assim, uma migrao de clulas de origem do tecido vascular e conjuntivo at o local da leso [2]. Laser o acrnimo de Light amplication by stimulated emission of radiation sendo uma forma de radiao no-ionizante, que em contato com os diferentes tecidos biolgicos, resulta, de acordo com o tipo de laser, em efeitos fototrmicos, fotomecnicos, fotoeltricos e fotoqumicos [3,4]. No Brasil, alguns bons experimentos com lasers de baixa potncia vem sendo desenvolvidos na cicatrizao de leses cutneas, musculares, tendinosas e sseas em animais. Destes convm destacar os resultados obtidos no que tange os processos reparacionais de tecidos [3,5-10]. Suas principais indicaes so todos os quadros patolgicos onde se deseje acelerar o reparo de tecidos moles como, msculos, tendes e nervos e duros como ossos e articulaes [11], alm de mediar processos inamatrios e quadros dolorosos [12,13]. Os lasers de baixa intensidade visam aes teraputicas e esto sendo usados por muitos prossionais da sade como mdicos, odontlogos e sioterapeutas [14]. Suas principais indicaes so quase todos os quadros patolgicos em que se deseje melhorar a qualidade e maior rapidez do processo reparacional, sendo atribuda ao laser a acelerao no reparo de tecidos moles, sseos e nervosos. Do ponto de vista clnico, porm, as mais interessantes observaes dos efeitos da radiao de baixa intensidade esto relacionadas com a estimulao e acelerao das cicatrizaes de leses [15,16]. Estudos recentes tm demonstrado que h resultados paradoxos no que diz respeito cicatrizao e regenerao de leses de tecidos moles, assim como no tendo pela laserterapia de baixa intensidade, podendo estes resultados estar ligados diretamente densidade de potncia e o tempo
de exposio empregada nas pesquisas de vrios autores. A utilizao dos lasers de baixa intensidade do tipo de arseneto de glio, Hlio-Neon e ndio glio fsforo nas prticas de prossionais da sade, principalmente dos sioterapeutas, vem crescendo na mesma proporo que as pesquisas cientcas, pois tem-se atribudo a este recurso uma diminuio dos processos inamatrios, aumento na proliferao dos brobastos, estimulando assim a produo de colgeno e formao de uma nova rede vascular [17]. As pesquisas em tendo comprovam que o laser de baixa intensidade do tipo arseneto de glio e ndio glio fsforo com dosimetria de 4 a 6 joules/cm2 aceleram o processo de cicatrizao e modulam a formao de tecido de granulao. Esses resultados trazem a expectativa da formao de uma cicatriz mais precoce com qualidade funcional. Por outro lado, abre-se um amplo campo de atuao prossional aps conrmaes por estudos histopatolgicos, histomorfomtricos e histoqumicos com comprovaes cientcas [18]. Este trabalho procura avaliar a ao do laser ndio glio fsforo com comprimento de onda de 670 nm vermelho visvel - com dosimetria de 4 joules no modo pontual na cicatrizao tendinosa aps execuo de leses induzidas no tendo de Aquiles esquerdo de ratos, utilizando-se da descrio dos achados histopatolgicos no perodo de 7 dias.
Materiais e mtodos
Foram utilizados 20 ratos albinos ratus norvegicus adultos jovens, machos, clinicamente sadios da linhagem Wistar, com idade aproximada de 90 dias e peso mdio de 280 gramas, aleatoriamente distribudos em dois grupos: Grupo I: 10 ratos sofreram leso tendnea induzida no tendo de Aquiles esquerdo de 2 mm, com sutura imediata somente da pele com aplicao da laserterapia do ndio glio fsforo com dose de 4 joules no modo pontual na poro mdia da leso. O processo teraputico foi repetido diariamente durante os 7 dias subseqentes leso. Grupo II: 10 ratos sofreram leso tendnea induzida no tendo de aquiles esquerdo de 2 mm, com sutura imediata somente da pele. Cada grupo foi subdividido em 2 subgrupos contendo 5 ratos cada, sendo que estes foram sacricados para a remoo do tecido (bipsia) e anlise histopatolgico nos terceiro e stimo dias de tratamento. No foi administrado qualquer medicamento a base de antiinamatrio ou antibitico no pr-operatrio e psoperatrio, objetivando no interferir nos efeitos do laser, porm foi administrado um analgsico por via oral (VO) para minimizar o processo doloroso causado pela interveno cirrgica. Alm disso, a rea de leso, em ambos os grupos, foi higienizada diariamente com soro siolgico na rea da leso. Uma semana antes das intervenes cirrgicas, foi tomada uma medida para comprovar a higidez do grupo experimental atravs de um hemograma com coleta da artria caudal. Durante as duas horas antecedentes s intervenes ci-
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rrgicas, os animais foram privados de alimentao e gua. A medicao anestsica utilizada foi xilasina na dose de 2 mg/ kg por via intramuscular e Tiopental na dose de 30 mg/kg, por via intra-peritonial. Em seguida, realizou-se a tricotomia e a assepsia com lcool iodado 1%. Foram realizadas incises verticais, de aproximadamente 5 mm de comprimento, envolvendo pele e tecido subcutneo sobreposto ao tendo de Aquiles, que sofreu uma leso parcial horizontal de 2 mm padronizada conforme protocolo especco. Nos diferentes perodos estabelecidos pelo desenho experimental, os animais do grupo I foram submetidos a aplicaes dirias do laser ndio glio fsforo (670 nm). Essas aplicaes foram realizadas perpendiculares leso no modo pontual, sendo que durante o experimento o pesquisador usou culos com lentes especiais para ltrao da radiao com atenuao de 98,6% para emisso direta perpendicular s lentes. E o grupo II foi submetido aos mesmos cuidados de higiene e manuseios tomados no grupo tratado com laser. As bipsias foram obtidas por abordagem e dissecao cuidadosa da rea aps sacrifcio por overdose de anestsico ao trmino dos dias estabelecidos no desenho experimental. Os segmentos obtidos foram acondicionados, processados e corados por Hematoxilina de Harris/Eosina-oxina (H&E) e Tricrmico de Masson para avaliar a evoluo do quadro cicatricial. As lminas foram observadas em microscopia ptica conectada ao sistema de anlise digital das imagens que as captura e as transmite para um computador para o qual feita a digitalizao utilizando o programa especco para otimizar a contagem das clulas e da rea cicatricial. Para as clulas inamatrias e broblastos foi utilizado um contador de clulas e para a deposio de colgeno e neovascularizao foi feita subjetivamente encontrando um escore varivel de 1 (+++) para leve presente, 2 (+++) moderado presente e 3 (+++) abundante presente, sendo utilizado para valores intermedirios. A anlise estatstica foi realizada atravs de mdias e desvio padro. O teste t de student foi realizado ao nvel de signicncia p 0,05 no programa Statistic for Windows para as clulas inamatrias e broblastos, sendo os dados classicados de trs maneiras: p entre 0,05 a 0,01 (valores signicativos), p 0,01 at 0,001 (valores muito signicativos) e p 0,001 (valores altamente signicativos). A anlise da deposio de colgeno e neovascularizao foram feitas de forma subjetiva.
escore utilizando nmero de cruzes que variam de 0/++++ a 4/++++ para deposio de colgeno e de 1/+++ a 3/+++ para o critrio de vascularizao. Em relao deposio de colgeno o escore 0 (zero) refere-se a ausncia de deposio enquanto o 4 refere-se a quantidade de colgeno normalmente encontrada no tendo e os valores intermedirios referem-se a leve (1), moderado (2) e acentuado (3) com o uso de para valores intermedirios entre estes escores. Para a avaliao da quantidade de vascularizao foram utilizados apenas os escores leve (1), moderado (2) e acentuado (3) tambm com o uso de para valores intermedirios entre estes escores. Nas anlises microscpicas das leses tendneas obtidas atravs da bipsia no 3 dia nos cortes corados por H&E mostraram que o grupo controle apresentava proliferao de clulas inamatrias, discreta quantidade de broblastos e nos cortes corados com Masson apresentavam uma discreta depositao de colgeno, alm de uma leve formao de novos vasos. Em contrapartida, na avaliao microscpica do grupo tratado com laser na colorao H&E foi observado baixo nmero de clulas inamatrias e importante proliferao broblstica, na colorao Masson observou-se moderada deposio de colgeno e leve a moderada neovascularizao. Comparando de forma estatstica os resultados obtidos entre as mdias dos grupos controle e grupo laser, pode-se observar uma diferena altamente signicativa quanto presena de clulas inamatrias e proliferao broblstica (p < 0,001).
Figura 1 - Microscopia do tendo calcneo do G1SG1 sacricado no 3 dia de ps-operatrio, corados por Hematoxilina-eosina. Corte longitudinal, mostrando intenso edema. Aumento de 10x.
Figura 2 - Microscopia do tendo calcneo do G2SG1 sacricados no 3 dia de ps-operatrio, corados por Hematoxilina-eosina. Corte longitudinal evidenciando um baixo nmero de clulas inamatrias com aumento de 10x.
Resultados
Os cortes histolgicos foram primeiramente analisados quanto ao nmero de broblastos e clulas inamatrias existentes em trs campos de grande aumento (40x), sendo feito a mdia aritmtica destes campos (cada campo corresponde a 0,196 mm2 utilizando-se uma objetiva n 18). A avaliao da vascularizao da amostra assim como a quantidade da deposio de colgeno foi subjetiva, sendo estabelecido um
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 3 - maio/junho de 2008 Figura 3 - Microscopia do tendo calcneo do G1SG1 no 3 dia de ps-operatrio, corados por Tricmico de Masson. Corte longitudinal demonstrando discreta deposio de bras colgenas. Aumento de 10x.
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leso. Na colorao Masson pode-se observar uma moderada deposio de colgeno e formao de novos vasos ao redor da leso. Comparando estatisticamente os resultados obtidos entre as mdias dos grupos controle e tratados com laser, pode-se observar uma diferena altamente signicativa quanto presena de clulas inamatrias e proliferao de broblastos (p < 0,001).
Figura 5 - Microscopia do tendo calcneo do G1SG2 sacricado no 7 dia de ps-operatrio, corados por Hematoxilina-eosina. Corte longitudinal, mostrando proliferao broblstica na rea da leso. Aumento de 10x.
Figura 4 - Microscopia do tendo do G2SG1 no 3 dia de ps-operatrio, corados por Tricmico de Masson. Corte longitudinal apresenta moderada deposio de bras colgenas. Aumento de 10x.
Nos aspectos microscpicos da leso tendnea obtidas no 7 dia, segunda bipsia, os cortes corados por H&E mostravam no grupo controle uma diminuio do processo inamatrio, porm ainda presente e um aumento na produo de broblastos. Nos cortes corados por Masson observou-se um quadro leve a moderado na deposio de colgeno e na neovascularizao. J no grupo tratado com laser na colorao H&E foi evidenciado uma pequena quantidade de clulas inamatrias e maior presena de broblastos no stio da
Figura 6 - Microscopia do tendo calcneo do G2SG2 sacricado no 7 dia de ps-operatrio, corados por Hematoxilina-eosina. Corte longitudinal, mostrando importante quantidade de broblastos e pouco nmero de clulas inamatrias. Aumento de 10x.
Tabela I - Dados obtidos na primeira anlise histopatolgica.

Ratos 2 5 8 11 17 Clulas inflamatrias 80 88 96 92 87 88,6 5,983310121 Clulas inflamatrias 11 10 15 13 12 12,2 1,923538406 Fibroblastos 44 51 62 58 49 52,8 7,190271205 Fibroblastos 301 354 407 391 322 355 44,73812692 Deposio de colgeno ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ Neovascularizao 1 +++ 1 +++ 1 +++ 1 +++ 1 +++
G1SG1
Mdia Desvio Padro Ratos 1 6 10 12 20
G2SG1
Deposio de colgeno 2 ++++ 2 ++++ 2 ++++ 2 ++++ 2 ++++
Neovascularizao 1 +++ 1+++ 1 +++ 1 +++ 1 +++
Mdia Desvio Padro
154 Figura 7 - Microscopia do tendo calcneo do G1SG2 no 7 dia de ps-operatrio, corados por Tricmico de Masson. Corte longitudinal demonstrando deposio de colgeno de leve a moderada. Aumento de 10x.
Figura 8 - Microscopia do tendo calcneo do G2SG2 no 7 dia de ps-operatrio, corados por Tricmico de Masson. Corte longitudinal demonstrando moderada deposio de bras colgenas. Aumento de 10x.
Discusso
importante elucidar que a inteno deste estudo a observao das respostas siolgicas no processo inamatrio do tecido tendinoso lesionado quando submetidos a laserterapia de baixa intensidade. O rato foi o animal escolhido por favorecer o manuseio, tanto na leso quanto na aplicao do laser, para tal, foram selecionados ratos adultos com peso mdio de 280 gramas e idade adulta. Utilizamos uma dieta irrestrita e gua.
Tabela II Dados obtidos na segunda anlise histopatolgica.
Ratos 3 4 14 16 19 Clulas inflamatrias 29 31 30 27 30 29,4 1,516575089 Clulas inflamatrias 6 11 7 8 9 8,2 1,923538406
A laserterapia de baixa intensidade na leso tendinosa foi estudada por diversos autores que obtiveram resultados satisfatrios [19-22] entre outros. Todavia, a maioria concluiu a necessidade de mais estudos para se obterem resultados conclusivos mais dedignos. Os efeitos da laserterapia de baixa intensidade so dependentes da densidade de energia e tempo de exposio, alm do comprimento de onda, a durao e freqncia do pulso e at mesmo do tipo de laser pulsado ou contnuo [23]. O laser ndio glio fsforo (InGaP) foi escolhido por possuir uma potncia mdia de 18 mW maior que o infravermelho GaAs 8,5 mW e ser contnuo, o que diminuiria o tempo de exposio que foi achado atravs do clculo matemtico da densidade de energia em relao ao tempo. O tamanho reduzido do laser clnico facilitou o manuseio e aplicao. Estes dados foram vericados no laboratrio de alta potncia do IP&D - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraba. A dose utilizada foi de 6 joules por estar na faixa teraputica sugerida para efeito cicatrizante [24]. Alm disso, outros estudos foram realizados utilizando esta dose na faixa de 3 a 6 joules/cm2 [25,26]. A utilizao de culos com lentes especiais para ltragem da radiao, alm de proteger os olhos dos aplicadores dos possveis efeitos danosos retina no produzem desconforto e nem reduzem a acuidade visual [27,28]. Os sacrifcios e retirada da amostra tendnea foram realizados aps a aplicao do laser no 3 e 7 dias de ps-operatrio para analisar a fase inicial, pois temos a inteno de prosseguir com o experimento nas fases proliferativas e de remodelao na concluso do doutorado. Pode-se observar que o laser de baixa intensidade do tipo InGaP um mtodo no evasivo eciente ao tratamento de processos inamatrios induzidos por leses tendinosas parciais no tendo de aquiles esquerdo de ratos.
G1SG2
Fibroblastos 81 92 85 98 101
Deposio de colgeno 1 ++++ 1 ++++ 1 ++++ 1 ++++ 1 ++++
Neovascularizao 1 +++ 1 +++ 1 +++ 1 +++ 2 +++
Mdia Desvio Padro Ratos 7 9 13 15 18
91,4 8,443932733
Fibroblastos 392 504 388 489 501 Deposio de colgeno 2 ++++ 2 ++++ 2 ++++ 2 ++++ 2 ++++
G2SG2
Neovascularizao 1 +++ 2 +++ 1 +++ 2 +++ 2 +++
Mdia Desvio Padro
454,8 59,43652076
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Na comparao entre o grupo irradiado por laser e controle houve uma diferena estatstica altamente signicativa na fase inicial do processo de cicatrizao prevalecendo uma diminuio das clulas inamatrias e proliferao broblstica com maior deposio de colgeno e formao de novos vasos no grupo tratado com laser do que no controle. Taturanas e colaboradores [26] encontraram em sua pesquisa uma menor quantidade de inamao aps a aplicao do laser. Na mesma linha de pesquisa outros autores relataram o efeito antiinamatrio do laser na fase inicial de reparo [5,29]. Atravs das anlises histolgicas realizadas em cada sacrifcio dos animais, pode-se observar que o laser apresenta notvel diferena no processo inamatrio de cicatrizao em tendo nos diferentes dias de tratamento, quando comparadas com o grupo controle. Evidncias estas tambm vistas no trabalho de Carvalho et al. [30] que relataram em seu estudo uma diminuio do processo inamatrio e acelerao na cicatrizao muscular quando submetidos laserterapia. Ozkan et al. [31] investigaram o efeito da laserterapia de baixa intensidade em tendes exores digitais em humanos, demonstrando ser um mtodo eciente na reduo do edema. Estas evidncias tambm foram observadas em nossa pesquisa, principalmente nos primeiros dias de experimento, mostrando que a laserterapia de baixa intensidade tem efeito antiedematoso, quando comparados com grupo controle que evidenciou na primeira bipsia presena de lquido no meio extracelular, caracterizando edema. O presente estudo apresenta uma diminuio do processo inamatrio quando comparados com o grupo controle nas duas coletas, resultados estes que esto em concordncia com os achados de Romanos et al. [32] que compararam histologicamente a aplicao de laser de baixa intensidade nos tecidos lesados pela diminuio da inamao. Na comparao entre as mdias do grupo laser e controle no que diz respeito s clulas inamatrias prevalecendo uma menor quantidade em nmeros absolutos, porm houve uma diferena altamente signicativa evidenciada no teste t de student. Diversos autores como Currier e Nelson [33] relatam em seus estudos uma maior presena de broblastos na fase inicial do processo de reparo quando submetidos aplicao da radiao laser em tecidos lesionados. Fato este evidenciado em nosso experimento e comprovado estatisticamente, havendo uma sobreposio do grupo irradiado sobre o controle tambm em nmeros absolutos. Pode-se observar na presente pesquisa um aumento crescente na deposio de colgeno durante a fase inicial de cicatrizao, fatos estes tambm encontrados no estudo realizado por Tavares [34] no qual a terapia por laser proporcionou uma acelerao cicatricial na tenotomia calcnea em ratos, pelo aumento da deposio de colgeno, tanto na fase inicial como tardia do tratamento. Outro estudo realizado mostrou que a fotoestimulao, promovida pelo laser em tendes de Aquiles lesados em
coelhos, durante 14 dias, foi eciente por incrementar a produo de colgeno [35,36], resultados estes que entram em concordncia com os achados da presente pesquisa. Baxter [37] relatou em seu estudo que o laser de baixa intensidade do tipo arseneto de glio estimula a proliferao broblstica e em conseqncia produo de novas bras colgenas. Outro estudo na mesma linha de experimento demonstrou os mesmos achados [16]. Os resultados obtidos na presente pesquisa vo ao encontro dos resultados acima citados por mais que usou outro comprimento de onda (670 nm), porm discordam dos alcanados por Schmitt et al. [18] que realizaram uma anlise histolgica nas leses tendinosas em ces e no identicou produo de broblastos e sntese de bras colgenas, fato este que pode estar relacionado densidade de energia e o tempo de exposio da radiao laser sobre o tecido lesado. Na comparao subjetiva da anlise da deposio de colgeno na leso tendnea induzida em ratos de nosso experimento, o grupo irradiado por laser mostrou haver uma maior quantidade do que o grupo controle nos campos analisados. Estudo realizado por Bibikova et al. [38] demonstrou que a laserterapia de baixa intensidade promove uma neovascularizao no stio da leso [39,40,41]. Comparou-se subjetivamente os grupos com relao formao de novos vasos, e observou-se uma maior prevalncia no grupo tratado com laser do que no grupo controle. Gigante et al. [42] relataram em seu estudo um aumento da neovascularizao, principalmente na fase inicial da leso, evidncias estas que concordam com os achados da presente pesquisa por notar histologicamente um aumento na rede vascular nos primeiros sete dias de tratamento.
Concluso
A laserterapia de baixa intensidade do tipo ndio glio fsforo interfere de maneira positiva na cicatrizao tendinosa de leses induzidas em ratos por incrementar a atividade broblstica, deposio de colgeno e formao de novos vasos principalmente na fase inicial da leso. O grupo irradiado pelo laser obteve uma reduo no nmero de clulas inamatrias e aumento no nmero de broblastos altamente signicativo quando comparados com o grupo controle, contribuindo dessa forma para diminuir a inamao e acelerar a cicatrizao na fase inicial de leso. A anlise subjetiva realizada na avaliao microscpica quanto deposio de colgeno e formao de novos vasos mostraram uma tendncia positiva em relao mdia no grupo irradiado por laser quando comparados com o controle. A dosimetria empregada na pesquisa no provocou nenhum dano tecidual observado pela microscopia ptica. Sugere-se, para outros trabalhos que tenham interesse em aprofundar as pesquisas na rea de laserterapia de baixa intensidade em tendes, que se realize com uma amostragem maior ou animais isognicos para facilitar a anlise microscpica.
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Artigo original Imobilizao articular prolongada e remobilizao

Prolonged articular immobilization and remobilization
Maise Rezende Galvo, Ft. M.Sc.*, Ricardo Junqueira Del Carlo, D.Sc.**, Antonio Jos Natali, D.Sc.***, Marlene Isabel Vargas Viloria, D.Sc.****, Betania de Souza Monteiro*****, Karolina Nadur Del Carlo****** Universidade Federal de Viosa (UFV), **Mdico Veterinrio, Prof. Titular, pesquisador CNPq, Dep. de Veterinria (DVT), UFV, Prof. Adjunto, Dep. Educao Fsica da UFV, ****Mdica Veterinria, Prof. do DVT-UFV, *****Ps-graduanda, DVT-UFV, ******Mdica Autnoma
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Resumo
Foram avaliados os aspectos clnicos e morfosiolgicos da articulao do joelho de ratos aps imobilizao prolongada e remobilizao com atividade livre e natao. Trinta e quatro ratos adultos machos (Wistar) foram alocados aleatoriamente em um dos quatro grupos: sem imobilizao (G1, n = 4, grupo controle), com imobilizao (G2, n = 10), imobilizao e remobilizao com atividade livre (G3, n = 10), imobilizao e remobilizao com atividade livre e natao (G4, n = 10). A imobilizao degenerou as clulas sinoviais, em relao ao controle, indicando diminuio da produo de uido sinovial e reduo do suprimento nutricional cartilagem e, tanto a atividade livre na gaiola quanto sua associao com a natao inuenciaram positivamente o retorno das condies morfolgicas da cpsula, anteriores imobilizao.
Palavras-chave: cartilagem, clulas sinoviais, rigidez articular.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the clinical and morphophysiological aspects of the rat knee articulation after immobilization and remobilization with free activity and swimming. Thirty four adult male rats (Wistar) were randomly allocated into one of four groups: without immobilization, (G1, n = 4, control group), with immobilization (G2, n = 10), immobilization and remobilization with free activity (G3, n = 10), and immobilization and remobilization with free activity and swimming (G4, n = 10). Synovial cells were degenerated by immobilization indicating decreased synovial uid production and reduced nutritional supplying to the cartilage and both free cage activity and its association with swimming inuenced positively the return of the capsule morphologic conditions to those before immobilization.
Key-words: cartilage, synovial celles, articular exibility.
Recebido em 6 de maro de 2006; aceito em 16 de maio de 2008. Endereo para correspondncia: Ricardo Junqueira Del Carlo, Departamento de Veterinria, Universidade Federal de Viosa, 363570-000 Viosa MG, E-mail: ricarlo@ufv.br
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Introduo
Quando a articulao do joelho imobilizada por um perodo prolongado, as mudanas degenerativas na cartilagem podem ser ocasionadas por presso local ou ausncia dela e se assemelham s produzidas nas doenas articulares degenerativas [1]. Especicamente, a presso hidrosttica intermitente responsvel pela manuteno da cartilagem. J a presso, frico e a carga esttica prolongada ou ausncia dela determinam destruio e ossicao da cartilagem [2]. A cartilagem articular requer algum regime de carga e movimento para manter sua natureza fsica e propriedades bioqumicas. Modelos experimentais, in vivo, de reduo de carga articular e imobilizao do membro induzem a degenerao articular, incluindo reduo da hidratao, alterao da estrutura e reduo da sntese de proteoglicanos. A diminuio da espessura da cartilagem articular, observada em alguns locais, pode reetir na diminuio da capacidade de absoro de cargas. Algumas destas alteraes so, ao menos parcialmente, reversveis para valores normais aps a remobilizao da articulao [3-4]. As mudanas induzidas pela falta de carga na articulao de ces so reversveis tanto na matriz da cartilagem calcicada quanto na matriz da cartilagem no calcicada, mas a completa restaurao da concentrao de glicosaminoglicanos de forma uniforme, mesmo aps a remobilizao por 50 semanas, sugere que um longo perodo de remobilizao pode uma articulao sinovial resultar em perda de macromolculas estruturais da matriz, porm ser necessrio [5]. A imobilizao prolongada de uma articulao sinuvial resulta em perda de macromolculas estruturais da matriz, porm, se a imobilizao for interrompida, os condrcitos voltam a sintetizar as macromolculas com suciente rapidez e a cartilagem poder ser sintetizada com xito tornando as alteraes reversveis. Caso contrrio, a leso poder ser permanente e irreversvel [6]. Estudos in vitro [7] mostraram que fora compressiva esttica resulta em reduo reversvel do nvel de sntese de proteoglicanos na cartilagem articular humana normal, enquanto cargas cclicas, como ocorre na deambulao, estimulam a sntese de proteoglicanos pelos condrcitos. O objetivo deste trabalho foi avaliar clinica e morfosiologicamente os efeitos da imobilizao articular e da remobilizao sobre o joelho de ratos, pois o conhecimento destas alteraes essencial para a otimizao de programas de reabilitao.
Material e mtodos
Foram utilizados 34 ratos adultos machos (Ratus Norvegicus Wistar), com peso corporal entre 150 e 250 gramas, provenientes do Biotrio Central da Universidade Federal de Viosa. Os animais foram distribudos aleatoriamente em um
dos quatro 4 grupos experimentais: 1) sem imobilizao (G1, n = 4, grupo controle); 2) com imobilizao (G2, n = 10); 3) imobilizao e remobilizao com atividade livre (G3, n = 10); e 4) imobilizao e remobilizao com atividade livre e natao (G4, n = 10). Os animais foram alojados em gaiolas coletivas (2 por gaiola), mantidos em ambiente com temperatura mdia de 24C e fotoperodo de 12 horas, recebendo rao comercial e gua destilada ad libitum. Os animais dos grupos 2, 3 e 4 foram anestesiados por inalao de ter etlico em cmara de gs e manuteno em circuito anestsico aberto e tiveram a articulao fmoro-tbiopatelar direita imobilizada com atadura gessada, em posio de extenso por 45 dias. O gesso foi colocado mantendo tambm a articulao coxofemoral em extenso e abduo de 45. Para manter xa a imobilizao, o gesso foi colocado ao redor das regies plvica e abdominal, sendo que a articulao tbio-trsica foi mantida livre. O aparelho gessado foi substitudo imediatamente, quando necessrio, e no impedia o deslocamento dos animais nas gaiolas. Os animais do G3, aps a retirada do gesso, foram alojados em gaiolas apropriadas, movimentando-se livremente durante cinco semanas. Os animais do G4, aps a retirada do gesso, da mesma forma, foram alojados em gaiolas, permitindo movimentao livre e, adicionalmente, foram submetidos a um programa progressivo de natao, cinco vezes por semana, durante cinco semanas de acordo com o seguinte protocolo: na primeira semana, para adaptao, os animais nadaram por cinco minutos, acrescentando-se cinco minutos a partir do segundo dia. Assim, ao nal da primeira semana os animais estavam nadando 25 minutos. Na segunda semana, iniciou-se com 30 minutos de natao chegando aos 50 minutos. Na terceira semana, iniciou-se com 55 minutos de natao e segundo dia atingindo 60 minutos, a partir da a sesso de natao teve durao diria de 60 minutos at a quinta semana. A natao foi executada em um tanque com as seguintes dimenses: 80 cm X 65 cm X 45 cm (profundidade, largura e comprimento, respectivamente), com gua aquecida e mantida entre 32 e 35C para amenizar o estresse dos animais. O nvel da gua inicialmente foi de 19 cm para que os animais pudessem colocar o membro posterior esquerdo no fundo do tanque, permitindo uma adaptao do animal ao meio. A partir do segundo dia foi aumentado para 30 cm, permitindo somente a natao livre. Para a avaliao clnica da marcha, aps a retirada da imobilizao, os animais do G3 e G4 foram observados em suas respectivas gaiolas cinco dias por semana, durante cinco semanas, num total de 25 parcelas de tempo, classicando a evoluo da marcha com notas variando de 1 a 5, de acordo com os seguintes critrios: 1- marcha sem apoio; 2- marcha com apoio do membro mantendo-o em extenso e abduo; 3- marcha com apoio do membro mantendo-o em extenso; 4- marcha com apoio do membro mantendo-o em abduo; 5- marcha normal.
159 Tabela I - Demonstrativo da anlise de varincia da marcha dos grupos 3 e 4, aps 45 dias de imobilizao e 5 semanas de remobilizao da articulao do joelho.
Fator de Graus de Soma QuaVarin- Liberda- dos Qua- drados cia de drados Mdios Trata1 0,20 0,20 mentos Erro A 18 184,76 10,24 Tempo 24 452,30 18,84 Interao 24 14,30 0,59 Erro B 432 165,24 0,38 TOTAL 499 816,80 Mdia Coeficiente de variao parcela Coeficiente de variao sub-parcela Valor Probade F bilidade 0,01 ns
Os animais do G1 e G2 foram sacricados por superdosagem anestsica (ter etlico), em cmara de gs, logo aps a retirada do gesso, enquanto que os animais do G3 e G4 foram sacricados ao nal do perodo de exerccio, ou seja, aps 5 semanas. Para a avaliao da efetividade da remobilizao, aps o sacrifcio dos animais do G2, G3 e G4, analisou-se o grau de movimentao da articulao do joelho em comparao com a movimentao da articulao contra-lateral, determinando, desta forma, a resistncia exo articular, de acordo com Evans et al. [8]. Para anlise histolgica, foram coletadas a cpsula articular da articulao fmoro-tbio-patelar e as epses distal do fmur e proximal da tbia direita de todos os animais. As cpsulas articulares foram isoladas aps dissecao dos ligamentos patelar e colateral e liberao da patela. Em seguida foram xadas em formol neutro a 10% tamponado, por aproximadamente 24 horas. Aps a xao, as cpsulas foram processadas rotineiramente pela tcnica de incluso em parana, e realizados cortes de 6m de espessura na cpsula articular e corados com Hematoxilina & Eosina (HE), e examinados ao microscpio ptico objetivando analisar a proliferao de tecido conjuntivo subsinovial intracapsular, presena de vilos e proliferao celular. Os fragmentos osteocondrais coletados foram xados em formol neutro a 10% tamponado, por aproximadamente 48 horas. Aps a xao, os fragmentos foram descalcicados em cido frmico a 10%, tamponado com citrato de sdio pH 4,5, sob vcuo moderado. Aps descalcicao, estes fragmentos foram seccionados longitudinalmente e, ento, processados rotineiramente pela tcnica de incluso em parana. Os cortes de 6m de espessura foram corados com HE e Azul de toluidina e examinados ao microscpio ptico, objetivando analisar alteraes celulares e da matriz cartilaginosa, proliferao de tecido conjuntivo no espao intra-articular e irregularidade da superfcie articular e, no osso subcondral avaliar a espessura e aspecto das trabculas. Para anlise estatstica, os dados da avaliao das marchas dos grupos atividade livre (G3) e atividade livre + natao (G4) foram submetidos aos testes de anlise de varincia (ANOVA) e teste F. Os dados foram em seguida submetidos ao teste de Tukey a 5% de probabilidade com resduo combinado (Erro A + Erro B) e grau de liberdade combinado, para analisar o comportamento das mdias das marchas ao longo do tempo. Os achados macroscpicos e histolgicos foram submetidos anlise descritiva.
49,27 s 1,55 s
4,08 78,52 15,15
De acordo com a Tabela I, no houve diferena signicativa entre os tratamentos, a 5% de probabilidade pelo teste F, porm, o fator Tempo e a interao Tratamento vs Tempo foram signicativos ao mesmo nvel de signicncia.
Tabela II - Mdias dos escores atribudos marcha de ratos submetidos imobilizao da articulao fmoro-tbio-patelar por 45 dias seguida de remobilizao com atividade livre (G3) e atividade livre associada natao (G4).
Observaes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Grupo 3 1,3 B 1,7 B 2,2 A 2,1 B 3,1 A 3,9 A 4,2 A 4,3 A 4,3 A 4,3 A 4,4 A 4,5 A 4,5 A 4,4 A 4,4 A 4,4 A 4,7 A 4,7 A 4,7 A 4,7 A 4,7 A 5,0 A 5,0 A 5,0 A 5,0 A Grupo 4 1,9 A 2,4 A 2,4 A 3,1 A 3,1 A 4,0 A 4,0 A 4,0 A 4,2 A 3,8 A 4,1 A 4,1 A 4,3 A 4,3 A 4,7 A 4,7 A 4,6 A 4,6 A 4,6 A 4,6 A 5,0 A 5,0 A 5,0 A 5,0 A 5,0 A
Os dados da avaliao da marcha dos grupos atividade livre (G3) e atividade livre associada natao (G4), como dois tratamentos distintos, submetidos aos testes estatsticos esto representados nas Tabelas I e II.
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 3 - maio/junho de 2008 Figura 1 - Representao de imagens histolgicas da cpsula articular. a) animal do G1, cpsula normal com grande quantidade de tecido adiposo (linha); b) animal do G2, substituio do tecido adiposo por tecido conjuntivo broso; c) animal do G3, substituio parcial do tecido adiposo (crculo) por tecido conjuntivo broso (elipse); d) animal do G3, espessamento da membrana sinovial e presena de vilos (crculo). HE, 200x; e) animal do G4, vacuolizao dos sinovicitos (elipse). HE, 400X.
Mdias seguidas pelas mesmas letras nas linhas no diferem pelo teste de Tukey (p < 0,05). A avaliao da marcha do G4 demonstra signicativa melhora nos cinco primeiros dias em relao ao G3 (Tabela II). Aps este perodo, h tendncia dos grupos apresentarem a mesma evoluo em relao ao tempo. A melhora nos cinco primeiros dias da marcha do G4 pode estar relacionada aos efeitos siolgicos do calor, pelo processo de conduo passando da gua aquecida para os tecidos, determinando alvio da dor ou aumento do seu limiar, relaxamento muscular, aumento do uxo sanguneo e a reduo da rigidez articular providos pelo aumento da extensibilidade do colgeno [9]. Pode tambm estar relacionada s atividades realizadas dentro da gua que motivaram aumento da amplitude articular, fortalecimento dos msculos enfraquecidos e aumento de sua tolerncia ao exerccio bem como reduo de edemas pela ao da presso hidrosttica [10]. Outro fator relacionado a utuabilidade, que pode ser explicada pelo princpio de Arquimedes: quando um corpo submerso em um lquido, ele sofre uma fora de utuabilidade igual ao peso do lquido que desloca, sendo a densidade relativa da gua aceita como uma proporo de 1, qualquer objeto com uma densidade menor que 1 ir, utuar [10]. Por esta razo, ocorreu alvio do estresse sobre as articulaes em estudo, permitindo a realizao de movimentos em foras gravitacionais reduzidas. Pode-se inferir que a natao em piscina aquecida determina melhora mais rpida da marcha, ou seja, o apoio do membro comprometido mais precocemente, melhorando a qualidade de vida dos animais. Na avaliao da resistncia exo articular, mediante mensurao direta do grau de movimentao aps 45 dias de imobilizao, observou-se, nos animais do G2, rigidez articular e atroa da musculatura, enquanto nos animais do G3 e G4 aps as cinco semanas de remobilizao estava prximo ao normal. Com a imobilizao, ocorreu ausncia de movimento e, conseqentemente, da contrao muscular, ocasionando diminuio do uxo sanguneo, edema e hipxia que determinaram a hipotroa muscular [11]. Na avaliao histolgica da cpsula articular, observou-se no G2, espessamento da cpsula com substituio total do tecido adiposo por tecido conjuntivo broso (Figura 1b) em relao ao controle (Figura 1a). No G3, em um animal houve substituio total, porm os outros animais se comportaram como o G4, em que houve espessamento, mas com a substituio parcial do tecido adiposo por tecido conjuntivo broso (Figura 1c). Infere-se que tanto o exerccio livre (G3) quanto o orientado (G4) inuenciaram positivamente no retorno das condies morfolgicas da cpsula, anteriores a imobilizao.
Em todos os animais do G2, ocorreu substituio do tecido adiposo por tecido broso e aumento da vascularizao. Observou-se aumento da espessura da membrana sinovial e aumento do volume nuclear dos sinovicitos. Nos animais dos grupos 3 e 4 houve aumento da espessura da membrana sinovial e presena de vilos (Figura 1d). Os sinovicitos dos animais do G4, encontravam-se vacuolizados (Figura 1e). Clinicamente, estas modicaes traduziram-se em rigidez e diminuio da amplitude articular. Estes achados esto de acordo com Roy [12] e Finsterbush & Friedman [13], que associaram hiperplasia sinovial, formao de vilos e proliferao celular na camada mais supercial em articulaes imobilizadas. Os variados graus de degenerao observados nas clulas sinoviais, resultaram em diminuio da produo de uido sinovial e reduo do suprimento nutricional cartilagem. Conseqentemente, a degenerao da cartilagem articular, vista ao longo das anlises, deveu-se a atroa da membrana sinovial determinando menor produo de lquido sinovial e a ausncia de bombeamento, ocasionado pela imobilizao, que inibiu a difuso da menor quantidade de lquido sinovial que estava sendo produzida, concordando com Roy [12].
161 Figura 2 - Digitalizao de imagem histolgica representando aspectos celulares na cartilagem articular. a) animal do G2, aumento da populao de condrcitos nas zonas supercial e intermediria (elipse), dispostos de forma irregular (HE, 200X). b) condrcitos disposto em colunas (elipse), G1 (HE, 200X). c) grupos isgenos(setas) em animal do G2 (HE, 1000X). d) animal do G3, diminuio da populao de condrcitos em reas de necrose (elipse) na cartilagem articular (HE, 400X).
Tambm deve-se considerar que a cpsula articular e a membrana sinovial respondem imobilizao aumentando a sua espessura, que est funcionalmente associada rigidez articular e a uma diminuio da amplitude de movimento. Com relao a estes aspectos, o exerccio monitorado, sem impacto, como o preconizado, determinou melhorias como a evoluo favorvel da marcha. Com relao cartilagem articular nos animais do grupo 2, a avaliao das lminas coradas por azul de toluidina demonstrou perda de metacromasia, a partir do osso subcondral, indicando perda dos componentes sulfatados da matriz da cartilagem. Entretanto, nos grupos 3 e 4, houve perda abrupta de metacromasia em reas onde a cartilagem estava lesada. Estes resultados esto de acordo com Troyer [1] e Finsterbush & Friedmam [13], j que em articulaes imobilizadas, as mudanas metablicas com perda da colorao metacromtica da matriz cartilaginosa so prvias a qualquer mudana morfolgica evidentes microscopia ptica. O movimento articular importante para a manuteno e renovao dos proteoglicanos da cartilagem articular saudvel e a perda dos proteoglicanos aps a imobilizao reversvel com programas de remobilizao articular [14]. Portanto, os exerccios impostos aos animais dos grupos 3 e 4 permitiram aos condrcitos restaurar parcialmente os componentes da matriz, indicando que o movimento per si, sem sustentao do peso, contribuiu para restaurar os proteoglicanos da cartilagem articular. Deve-se enfatizar que as melhoras advindas da atividade fsica devem ser relativizadas intensidade do exerccio. Em ces, foi estabelecido [7] um regime forado de corrida (processo de reabilitao acelerado) e foi observado que os proteoglicanos recm sintetizados no se depositaram, efetivamente, dentro da matriz e que os defeitos na cartilagem permaneceram indenidamente. Foi constatado tambm que, embora tivesse ocorrido aumento na sntese de proteoglicanos imediatamente aps a remobilizao, grande quantidade foi recuperada no lquido sinovial. Esses achados permitem inferir que alguns pacientes, que possuem diagnstico de osteoartrite ps-traumtica, de fato, so acometidos de osteoartrite ps-reabilitao se submetidos a esforos excessivos, re-impondo carga cartilagem articular atroada, antes que os proteoglicanos da matriz extracelular possam ter sido renovados sucientemente para proteger os condrcitos da carga mecnica. Pode-se observar ainda, no G2, aumento da populao de condrcitos nas zonas supercial e intermediria, dispostos de forma irregular (Figura 2a) e no em colunas como na cartilagem normal (Figura 2b), semelhantemente ao descrito por Hall [15], pois em reas de contato de articulaes imobilizadas, as clulas apresentam-se maiores que o normal e mais aglomeradas. Esta formao de grupos isgenos (Figura 2c) indica processo de diviso celular em resposta ao estresse anormal, constituindo-se em mecanismo natural de defesa da cartilagem [16].
No grupo 3, o aumento da populao de condrcitos foi observado em oito animais, porm dois animais apresentaram diminuio da populao de condrcitos com reas de necrose na cartilagem articular (Figura 2d). Provavelmente estas reas, estavam submetidas sobrecarga por serem reas de contato, enquanto que nos animais do grupo 4, observou-se aumento da populao de condrcitos, que pode ser explicado pelos achados de Whiting & Zernicke [17], pois a atividade fsica prolongada em animais pode produzir hipertroa dos condrcitos e aumento do nmero de clulas por unidade de cartilagem. Ainda, com relao cartilagem articular em sete animais do grupo 2, nove do grupo 3 e seis do grupo 4, observou-se a presena do avano da linha de mar, com aumento da espessura da cartilagem calcicada. Acredita-se que este processo seja uma adaptao alterao da biomecnica da articulao e a natureza e distribuio de foras que so aplicadas na regio supercial da cartilagem articular, adjacente ao espessamento [18]. Contrariando os achados de Vanwanseele et al [2], os animais do grupo imobilizado no apresentaram aumento da espessura da cartilagem calcicada. Talvez, porque os animais do experimento estiveram imobilizados por 28 dias. Estes resultados foram semelhantes aos observados em ces imobilizados durante 4 semanas [3] e no constatou alterao da espessura da cartilagem calcicada. Provavelmente, porque a observao no estudo [3] tenha ocorrido apenas na regio de ausncia de contato na tbia. Em um animal do G2, oito animais do G3 e trs animais do G4, foi encontrada formao de tecido conjuntivo broso sobre a superfcie articular em reas de ausncia de contato e
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prxima ao menisco, proveniente da cpsula articular, e que pode ser uma resposta primria limitao de movimento. Portanto, com a limitao prolongada do movimento, as superfcies articulares que no mantinham contato com a superfcie oposta foram cobertas pelo tecido conjuntivo que proliferou. J nos pontos de contato entre o tecido conjuntivo e a cartilagem, formaram-se aderncias transitrias e outras permanentes, que determinaram mudanas nas clulas cartilaginosas [15]. Infere-se que o aparecimento do tecido conjuntivo e a conseqente diminuio da espessura da cartilagem podem ter sido causados pela perda de adequada nutrio supercial e pela ausncia do movimento. Em algumas regies, a cartilagem estava calcicada, no sendo mais observada a matriz e os condrcitos. Observou-se em trs animais do G2, clulas com ncleo picntico, provavelmente numa fase da apoptose ou necrose celular. Em seis animais foi observada penetrao vascular na periferia da cartilagem, achado tambm relatado por Hall [15]. Estes vasos sanguneos adentravam a cartilagem a partir do osso subcondral, numa tentativa do organismo levar clulas e nutrientes a regio lesada. Pela avaliao do osso subcondral, observou-se em sete animais do G3 e trs animais do G4, sempre na periferia da cartilagem e no mesmo local, tecido conjuntivo vascular preenchendo o espao medular imediatamente adjacente cartilagem, onde surgiam tneis vasculares que se dirigiam e penetravam dentro da camada profunda da cartilagem, destruindo o plat subcondral. Algumas evidncias de reabsoro trabecular foram encontradas com a manifestao da atividade de osteoclastos, diferentemente das observaes de Evans et al. [8], em que estas alteraes ocorreram aps 60 dias de imobilizao. Esta discrepncia no tempo de aparecimento das alteraes pode ser atribuda s diferenas nos mtodos de imobilizao das articulaes, tempo de imobilizao e associao de exerccios. O aparecimento de tecido conjuntivo muito vascular ou tecido de granulao no espao medular subcondral pode ser explicado de duas maneiras: como uma reao de cura em resposta ao dano limitado na cartilagem, numa tentativa dos vasos medulares suprirem elementos de nutrio e reparo; ou como uma reao de cura a leso no osso subcondral causada por esforos transmitidos atravs da cartilagem, que presumivelmente fatigam e fraturam a placa subcondral. Segundo Evans et al. [8], desde que a eroso da cartilagem tenha ocorrido abaixo ou atravs da placa subcondral, ou se houver uma fenda conectando o osso subcondral e a cartilagem, o desenvolvimento de leso subcondral pode ser esperado. Deve-se considerar ainda que fendas conectando o osso subcondral e a medula cartilagem possam ser estabelecidas sem fraturas, porque nas placas subcondrais de animais normais existem muitas aberturas pelas quais passam pequenos vasos que formaro leitos vasculares nas camadas profundas da cartilagem. Com a fenda da matriz ou ssuras da cartilagem poder haver comunicao com uma destas aberturas.
Provavelmente, houve uma combinao de fatores que determinaram a resposta subcondral. Em nove animais dos grupos 3 e 4, foram observadas reas com aumento da espessura do osso subcondral (Figuras 3a e 3b), em decorrncia da alterao da mecnica articular desencadeada pela perda da capacidade da cartilagem adjacente de absorver estresse mecnico. O osso subcondral cou sujeito a maior carga e como resposta houve aumento de sua espessura. O osso tornou-se mais espesso, perdeu caracterstica trabecular, conseqentemente, deformando menos diante das foras que so depositadas sobre a articulao. Com isso, foras maiores e nos dois sentidos foram exercidas sobre a cartilagem, que j estava anormal, resultando em danos ainda maiores sobre os condrcitos e a matriz cartilaginosa.
Figura 3 - Digitalizao de imagem histolgica representando a superfcie articular. a: espessura do osso subcondral (trao preto) em animal do G1. b: aumento da espessura do osso subcondral (trao preto) em relao ao controle, em animal do G3 (HE, 100X).
Nove animais dos grupos 3 e cinco animais do grupo 4 apresentaram irregularidade da superfcie articular do fmur e da tbia (Figuras 4a e 4b). Este achado pode ser explicado pela integridade da cartilagem articular ser dependente das propriedades mecnicas do seu leito subcondral. O espessamento do osso subcondral pode tambm afetar a conformao articular, criando reas de contato mximo embaixo da carga a que est sujeito. A cartilagem articular viscoelstica e o osso tem um comportamento elstico sob cargas siolgicas [18], ento, lgica a hiptese de que foras impulsivas (sbitas) so mais destrutivas ao osso e a cartilagem do que as foras que so aplicadas gradualmente de igual valor. Microdanos cumulativos repetitivos levam a remodelamento, espessamento sseo e leso da cartilagem [15].
Figura 4 - Digitalizao de imagem histolgica representando a superfcie articular. a: regularidade da superfcie articular normal em animal do G1. b: superfcie articular irregular (setas) em animal do G3. m: menisco. HE, 40X.
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Aps 45 dias de imobilizao, observou-se nos animais dos grupos 2, 3 e 4 rigidez articular e hipotroa da musculatura. Durante a coleta da cpsula, nesta poca, ela se encontrava espessa e aderida articulao, reduzindo o espao articular. Aps a remoo da imobilizao, os animais do G3 iniciaram a deambulao sem qualquer preparao da articulao, que se encontrava pouco lubricada, com nutrio deciente, com alterao da mecnica articular pela perda dos componentes da matriz [3,4] espessamento e brose da cpsula articular e atroa muscular. O resultado foi sobrecarga articular, alteraes celulares da cartilagem, leses severas com reas de necrose, irregularidade das superfcies articulares e no osso subcondral aumento da espessura e reabsoro trabecular. Os animais do G4, que foram submetidos natao, apesar de apresentarem algumas destas leses, prprias do processo degenerativo imposto pela imobilizao, apresentaram quadro menos severo. A natao determinou alvio do estresse sobre as articulaes, permitindo a realizao de movimentos em foras gravitacionais reduzidas, diminuindo as foras de compresso e os movimentos de frico. Isto facilitou a difuso do liquido sinovial, lubricando e, assim, nutrindo a cartilagem e permitindo o deslizamento das superfcies. A natao tambm promoveu o fortalecimento da musculatura envolvida na dinmica articular, diminuindo, desta forma, a sobrecarga articular [10].
Concluso
Os resultados da presente pesquisa permitem concluir que a imobilizao prolongada da articulao fmoro-tbiopatelar de ratos, por 45 dias, determina perda de proteoglicanos da matriz cartilaginosa, aumento do nmero de condrcitos, aumento da espessura da cartilagem calcicada, irregularidade da superfcie articular, proliferao de tecido conjuntivo no espao intra-articular e aumento da espessura do osso subcondral. Como a degenerao demonstrada pelas clulas sinoviais, em decorrncia da imobilizao, resultam em diminuio da produo de uido sinovial e reduo do suprimento nutricional cartilagem, tanto o exerccio livre quanto o orientado inuenciam positivamente no retorno das condies morfolgicas da cpsula articular, anteriores a imobilizao. E, os animais imobilizados e submetidos atividade livre e natao apresentam menor nmero de alteraes tanto na cartilagem articular como no osso subcondral, quando comparados com aqueles animais que foram imobilizados e mantidos com atividade livre.
Referncias
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Artigo original Estimulao eltrica de mdia freqncia com eletrodos de superfcie no tratamento de mulheres com incontinncia urinria de esforo ou mista
Medium frequency based-electrical stimulation with surface electrodes in the treatment of stress or mixed urinary incontinence in women
Raciele Ivandra Guarda Korelo, M.Sc*, Munir Gariba, D.Sc.**, Percy Nohama, D.Sc.***, Vivian Ferreira do Amaral, D.Sc.****
*Professora da Faculdade Evanglica do Paran e Faculdade Dom Bosco no curso de Fisioterapia, **Professor e Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Tecnologia em Sade da PUC-PR, ***Professor do Programa de Ps-Graduao em Tecnologia em Sade da PUC-PR, ****Professora do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da PUC-PR
Resumo
O objetivo do trabalho descrito neste artigo foi a comparao de variveis quantitativas antes e aps 30 aplicaes de eletroestimulao de mdia freqncia, com emprego de eletrodos de superfcie, no tratamento de mulheres com incontinncia urinria de esforo (IUE) ou mista (IUM). Aps anlise de questionrio investigativo, avaliao cintico-funcional do assoalho plvico com perineometria e resultado de pad test, 14 mulheres foram submetidas ao protocolo de eletroestimulao, totalizando 30 atendimentos, com eletrodos de superfcie no assoalho plvico, posicionados conforme Laycock 4. Os parmetros eltricos utilizados foram: freqncia portadora de 2500 Hz, freqncia de modulao de 50 Hz, largura de pulso de 0,4 ms e intensidade tolervel pelo indivduo, restrita ao limiar motor. Os resultados obtidos evidenciaram reduo signicativa da perda urinria, onde 92,9% consideraram-se satisfeitas com o resultado e 100% recomendariam esta forma de tratamento. O pad test foi negativo em 92,9% das mulheres. Aps o estudo e registro no dirio miccional constatou-se reduo ou ausncia dos sintomas em 100% (p < 0,0079) das voluntrias, ou seja, 9 (64,3%) apresentaram cura (ndice zero de perdas) e 5 (35,7%) obtiveram melhora (ndice de perdas aps interveno < 50% do nmero de pr-interveno). A perineometria tambm indicou melhora em todos os parmetros avaliados. Esses resultados permitem concluir que a eletroestimulao de mdia freqncia, com eletrodos de superfcie, apresenta-se como uma alternativa conservadora para o tratamento dessa doena, no sendo invasiva e possuindo boa relao custo-benefcio.
Palavras-chave: incontinncia urinria, estimulao eltrica neuromuscular, eletroestimulao, sioterapia.
Abstract
The purpose of this study was to compare clinical quantitative variables and the eectiveness of the medium frequency basedelectrical stimulation, using surface electrodes, in the treatment of stress (SUI) or mixed urinary incontinence (MUI) in women. After analysis of investigative questionnaire, clinical examination and pad test, 14 women had been submitted to the electrical stimulation protocol, totalizing 30 sessions, with surface electrodes of in the pelvic oor, located as Laycock 4. The electric parameters were: carrier frequency of 2500 Hz, modulation frequency of 50 Hz, pulse duration of 0.4 ms and individual tolerable intensity. The results obtained during the test showed a signicant reduction of the urinary loss, 92.9% considered themselves satised with the result and 100% would recommend this kind of treatment. Pad test was negative in 92.9 % of the women. After the study and register in the bladder diary it was noticed reduction or absence of symptoms in 100% (p < 0.0079) of the volunteers, in other words, 9 (64.3%) were completely recovered (index zero of loss of urine) and 5 (35.7%) got improvement (index of losses after intervention < 50% of the pre-intervention). The perineometry also showed improvements in all parameters evaluated. It was concluded that the electrical stimulation is an ecient and conservative technique for the treatment of this disease, not invasive and with good costbenet relationship.
Key-words: female urinary incontinence, electrical stimulation, conservative treatment, physical therapy.
Recebido em 23 de janeiro de 2007; aceito em 29 de abril de 2008. Endereo para correspondncia: Raciele I. Guarda Korelo, Rua Paulo Martins, 332, 80710-010, Curitiba PR, Tel: (41) 9177-6161, E-mail: raciele_ guarda@yahoo.com.br
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Introduo
Segundo a International Continence Society, a incontinncia urinria (IU) denida como uma condio na qual a perda involuntria de urina constitui um problema social ou de higiene [1]. Nas taxas de mortalidade, no exerce impacto signicativo, porm, causa diversas morbidades, principalmente no mbito psicossocial. Estima-se que afeta a vida psicolgica, social, fsica e sexual de 15 a 30% das mulheres em todas as idades [2]. mais comum em mulheres do que homens [2:1], e a incidncia aumenta com a idade. Uma em cada quatro mulheres sofre perda urinria grave, mas somente um tero dessas procura ajuda [3]. A IU pode ser classicada em seis tipos, sendo que os trs mais prevalentes so: incontinncia urinria de esforo (IUE) perda sincrnica ao aumento da presso intra-abdominal, como tosse e espirro , incontinncia urinria de urgncia (IUU) perda relacionada contrao desordenada do detrusor, associada ou imediatamente precedida por urgncia miccional , e incontinncia urinria mista (IUM) que possui as caractersticas das duas anteriores associadas [4]. O tratamento pode ser cirrgico, conservador ou a combinao dos dois. Atualmente, preconiza-se que seja iniciado com a tcnica menos invasiva e que tenha o menor ndice de efeitos colaterais [2,5]. Mtodos conservadores podem ser realizados atravs de dispositivos de tampo uretral, farmacoterapia, terapias comportamentais e sioterapia. Pesquisas sobre IU armam que a sioterapia reeducao uroginecolgica deve ser a primeira opo de tratamento [6,7]. Os mtodos sioteraputicos utilizados objetivam principalmente a reeducao do assoalho plvico atravs do equilbrio no sinergismo abdomino-plvico e o fortalecimento desta musculatura e/ou inibio das contraes no-inibidas do detrusor [8]. Para tanto inclui medidas como cinesioterapia, biofeedback, cones vaginais, bolinha de bem wa, eletroterapia e mais recentemente, estimulao magntica funcional. A eletroestimulao ou estimulao eltrica neuromuscular objetiva diminuir a atividade do msculo detrusor (10-20 Hz) ou fortalecer os msculos plvicos (50 Hz), alm de aumentar a percepo cortical e a capacidade de contrao voluntria destes msculos [9]. O fortalecimento da musculatura plvica alcanado com a eletroestimulao (exerccio de forma passiva), principalmente em mulheres que so incapazes de contrair esta musculatura apenas com comando verbal, obtm uma contrao perineal mais consciente e efetiva, colaborando para melhora do tnus, essencial em aumentos da presso intra-uretral (IUE), reforando o mecanismo de continncia [10]. A eletroestimulao ainda muito discutida como proposta de tratamento da IU. Trata-se de uma alternativa teraputica econmica e com poucos efeitos colaterais. Porm, os estudos publicados empregam parmetros de estimulao e tempo de tratamento variveis, o que suscita questionamentos em relao padronizao da tcnica. Outro fator questionvel a pouca
empregabilidade de eletrodos de superfcie no tratamento de mulheres [11-13], cando restrito ao tratamento de homens ps-protatectomia [14] ou de crianas. A maioria dos estudos utiliza eletrodos endocavitrios e uma pequena parcela discute a utilizao de eletrodos percutneos (peri-tibial, peri-sacral e suprapbicos) [15]. Entretanto, o emprego de eletrodos de superfcie tornaria o mtodo menos invasivo que usando eletrodos endocavitrios, com menos efeitos colaterais (dor e infeco urinria) e/ou desconforto para as mulheres. Os eletrodos intravaginais so empregados, pois a sua posio permite uma melhor proximidade do estmulo eltrico s aferncias do nervo pudendo e aos eferentes do hipogstrico, diminuindo a impedncia oferecida pelos tecidos passagem de corrente eltrica, para que possa causar a contrao da musculatura lisa e estriada perineal [16]. Portanto, se ao invs de serem aplicadas correntes de baixa freqncia, como proposto em outros estudos, for utilizada uma corrente de mdia freqncia, tal como a corrente russa; supe-se que seja possvel estimular aquelas aferncias com a correta posio dos eletrodos de superfcie, pelo fato da mdia freqncia reduzir a impedncia tissular passagem de corrente, visando estimular estruturas profundas com maior energia e menor desconforto [17]. A corrente Russa uma corrente bifsica de mdia freqncia com curta durao de pulso que promove baixa impedncia oferecida pelas componentes capacitivas do tecido tissular [17] e efetividade na estimulao de nervos motores. Possibilita menor estmulo sensorial para uma mesma intensidade, promovendo conforto na aplicao. Entretanto, poucos trabalhos foram encontrados com a utilizao desta corrente [11]. Em relao intensidade da corrente aplicada, os autores so unnimes em armar que deve ser a mxima tolervel, sem atingir o limiar doloroso, independente do objetivo da eletroterapia, fortalecimento muscular ou inibio do detrusor. Os estudos, na grande maioria, no apresentam valores de intensidade, pois os limiares de excitao nervosa so individuais e os nervos demonstram acomodao do estmulo com o passar do tempo de aplicao, o qual necessita elevao dos valores de intensidade para que seja possvel resposta motora semelhante inicial. Com o desenvolvimento da pesquisa descrita neste artigo, pretende-se discutir um novo modo de aplicao da estimulao eltrica, envolvendo a associao da corrente excitatria de mdia freqncia com os eletrodos de superfcie. Por se tratar de uma tcnica conservadora, no invasiva e de baixo custo, apresenta vantagens que a tornam uma promissora opo para a reabilitao de mulheres incontinentes, em nvel de sade pblica.
Material e mtodos
O estudo desenvolvido congura-se como uma pesquisa quantitativa em mulheres com queixa de IUE ou IUM,
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aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Pontifcia Universidade Catlica do Paran. As voluntrias foram selecionadas de grupos de exerccios para a terceira idade, realizado por sioterapeutas da Prefeitura Municipal de Curitiba em Unidades de Sade. Primeiramente, as mulheres receberam orientaes sobre IU e quais as possibilidades de tratamento. Aps, explicou-se a proposta do estudo e a possibilidade das mesmas participarem. De 500 mulheres abordadas, 70 marcaram avaliao por relatarem sintomas de IU, mas somente 52 compareceram em data e horrio marcado. As 52 mulheres, aps concordarem e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, preencheram o questionrio investigativo e realizaram pad test conforme metodologia da ICS [1,4], interpretado como: normal (perda urinria inferior a 2 g), leve a moderada (perda entre 2 a 10 g), severa (10 a 50 g) e muito severa (maior que 50 g) [18]. As voluntrias tambm foram submetidas avaliao ginecolgica para diagnstico clnico para que fossem excludas a presena de infeco urinria e distopias uterinas. Os critrios de incluso foram: idade superior a 45 anos e perodo ps-menopausa, diagnstico clnico de IUE ou IUM (com predomnio dos sintomas aos esforos); urocultura negativa e pad test superior a 2 g. Os critrios de excluso abrangeram: queixas de outros tipos de incontinncia; presena de patologias neurolgicas ou urolgicas; analfabetismo pela necessidade do preenchimento do dirio miccional ; estado gravdico ou puerperal; mulheres submetidas a cirurgias genitourinrias nos ltimos seis meses ou que faziam uso de medicamentos antidepressivos, hormonais ou anticolinrgicos por mais de seis meses. Sendo assim, das 52 mulheres avaliadas, apenas 22 possuam critrio de incluso na pesquisa, pois 21 apresentaram pad test negativo, 6 foram encaminhadas para tratamento cirrgico e o restante, outros fatores de excluso associados ou no. Das 22 mulheres, apenas 14 completaram o estudo. Para comparao dos resultados, realizou-se a avaliao cintico-funcional do assoalho plvico que incluiu o teste de aproximao diminuio da distncia do clitris ao orifcio anal menor que 2 cm durante a contrao perineal foi considerado anormal [4] e perineometria. A perineometria foi realizada com o miofeedback PERINA 996-2, marca Quark, para avaliar a fora e o nmero de repeties de contraes rpidas e prolongadas [19]. As voluntrias tambm foram orientadas a preencher o dirio miccional durante a primeira e ltima semana do estudo. Para a aplicao do protocolo de eletroestimulao, empregou-se o aparelho da marca Quark, EndophasysR, com 2 canais independentes, emissor de corrente Russa. Os parmetros eltricos utilizados foram: freqncia portadora de 2500 Hz, freqncia de modulao de 50 Hz, durao da fase da freqncia de modulao porcentagem do tempo que ocorre o burst e intervalo interburst em 50% e intensidade de corrente ajustvel de acordo com a tolerncia do indivduo, alcanando o limiar motor a qual foi registrada
diariamente o valor absoluto em miliamperagem. Os trens de pulso nos primeiros 10 atendimentos prolongam-se por 9s de contrao (ramp de 3s e sust de 9s) e 12s de relaxamento como apresentado na Figura 1; e nos subseqentes duraram 6s de contrao e 6s em relaxamento, para no provocar fadiga muscular precocemente.
Figura 1 - Representao grca da corrente Russa. Freqncia portadora de 2500 Hz, freqncia de modulao de 50 Hz, tempo de On de 9 s, sendo 3s para ramp (rampa de subida gradual de intensidade) e 6 s de sust (sustentao ou patamar de intensidade) sem rampa de descida, e12 s de tempo de o (tempo em que a corrente permanecia desligada para o relaxamento muscular, para evitar fadiga).
As voluntrias, nos primeiros 10 atendimentos, eram posicionadas em decbito dorsal com membros inferiores estendidos e levemente abduzidos, para neutralizar a ao dos msculos adutores. Nos atendimentos subseqentes, adotou-se a posio ginecolgica com os joelhos etidos e levemente abduzidos, por referirem sensao maior de contrao. Foram utilizados 4 eletrodos superciais autoadesivos com cruzamento de canais, posicionados conforme Laycock 4 dois eletrodos sobre as tuberosidades isquiticas, um em cada lado do nus, e 2 sobre o forame obturador e demonstrados na Figura 2.
Figura 2- Posicionamento dos eletrodos de forma esquemtica. Eletrodos posicionados conforme Laycock 4 sobre as aferncias do nervo pudendo.
As voluntrias foram submetidas a 3 atendimentos semanais, cada uma com durao de 30 min durante 3 meses consecutivos, totalizando 30 atendimentos. Logo aps o trmino do estudo, as voluntrias foram reavaliadas e responderam as questes pertinentes sobre o
167 Tabela I - Resultados encontrados com o pad test antes e aps interveno.
Pad test Aumento at 1 grama (normal) Aumento de 2g at 10g (perda leve a moderada) Aumento de 10g at 50g (perda severa) Aumento acima de 50g (perda muito severa) Inicial Final 0 (0%) 13 (92,9%) 10 (71,4%) 1 (7,1%) 4 (28,6%) 0 (0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
grau de satisfao e melhora clnica. Aps, foram orientadas atravs de um folder explicativo para a realizao de exerccios para o assoalho plvico, com o intuito de manter os resultados alcanados. Para anlise dos dados antes e aps interveno, as variveis categricas foram expressas por freqncias e percentuais, enquanto as variveis quantitativas foram expressas por mdias e desvios padro ou por medianas e valores mnimos e mximos, dependendo da simetria dos dados. Para comparao dos resultados antes e aps interveno, adotou-se o teste binomial para variveis categricas dicotmicas e o teste noparamtrico de Wilcoxon para variveis quantitativas. Para a comparao das variveis avaliadas em mais de dois momentos durante o protocolo experimental, adotou-se o teste noparamtrico de Friedman. Em todos os testes, valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente signicantes.
Resultados
A mdia de idade das voluntrias alcanou 61,1 16,8 anos. O tempo mdio de aparecimento dos sintomas foi de 5,5 3,8 anos. Do total das voluntrias, 4 apresentavam sintomas somente de IUE e 10 sintomas mistos. O diurtico era utilizado por 50% das mulheres, 14,2% apresentavam prolapso grau I e 7,1% prolapso grau II. Dentre as caractersticas ginecolgicas questionadas, pode-se constatar que 50% das mulheres tinham relao sexual ativa e que queixas de dor, anorgasmia, atulncia e perda urinria durante o coito, apresentaram reduo dos sintomas, porm, sem signicncia estatstica. Somente as perdas relacionadas ao mexer com gua, espirrar ou tossir e dar risada apresentou signicncia estatstica, conforme pode ser visto na gura 3.
Figura 3 - Percentual de queixa de perda urinria do grupo estudo em relao atividades de vida diria relacionadas ao aumento da presso intra-abdominal.
Os resultados obtidos com o dirio miccional, teste de aproximao e perineometria so apresentados na Tabela II. No dirio miccional, observa-se 100% (p < 0,0079) de cura ou melhora aps o tratamento, isto , 9 (64,3%) obtiveram cura ndice zero de perdas e 5 (35,7%) apresentaram melhora ndice de perdas ps < 50% do nmero de pr-interveno. Tambm houve reduo do uso da musculatura sinergista contrao perineal, exceto na musculatura adutora. Na avaliao subjetiva, observou-se que todas as voluntrias relataram melhora do sintoma, sendo que 81,7% obtiveram melhora total e 18,7%, parcial. Das 8 mulheres que tinham relacionamento sexual ativo, 7 (87,5%) relataram alguma melhora no coito contra uma que no tinha queixa anterior. O grau de satisfao encontrado foi de 92.8%, com nota de 8 a 10 e 100% recomendariam este tipo de tratamento para outras pessoas. Aps explicao sobre os mtodos de tratamento disponveis no mercado, 9 (64,2%) escolheram a estimulao eltrica neuromuscular de superfcie como primeira opo, seguida por cinesioterapia, terapia comportamental, cones vaginais, biofeedback, eletroterapia intravaginal e farmacoterapia respectivamente. Para 12 (85,7%) voluntrias, a cirurgia seria a ltima opo a ser escolhida. Durante o estudo, foram registradas diariamente os valores absolutos de intensidade aplicados em miliamperagem. Podese vericar o aumento da intensidade de estmulo da corrente aplicada do primeiro ao trigsimo atendimento (Figura 4), sendo que durante os primeiros dias de aplicao os valores tiveram um acrscimo mais signicativo, para posteriormente manterem-se constantes.
Figura 4 Grco mostrando a mdia de elevao da intensidade de corrente aplicada em mA, entre as voluntrias do estudo, do primeiro ao trigsimo dia de aplicao.
A nota atribuda pelas voluntrias, antes e aps interveno, para o incmodo que a patologia proporciona em suas atividades de vida diria, apresentou reduo signicativa de 74,9%. A anlise do pad test, descrita na Tabela I, evidenciou reduo percentual de 80,6%.
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Tabela II - Resultados encontrados com a aplicao do protocolo de eletroestimulao, atravs do dirio miccional, teste de aproximao e perineometria.
Mtodos de avaliao Dirio miccional Nmero de mices Nmero de perdas Nmero de troca de absorventes Teste de Aproximao Distncia do clitris ao nus Uso da musculatura parasita Abdominal Glteo Adutor Perineometria Valor da contrao rpida Contrao prolongada Tempo de sustentao Nmero de repeties Resistncia Nmero de repeties
Estes valores apresentam reduo percentual.
Inicial 8,2 2,4 2,7 (1,3 - 6,7) 2,6 (1,2 - 6,3) 1,0 (0,5 1,5) 13 (92,9%) 12 (85,7%) 3 (21,4%) 2,1 (0,6 36,2) 7 (5 15) 5 (4 6) 18 (7 35)
Final 6,6 1,1 0,4 (0,0 - 3,0) 0,4 (0,0 - 3,0) 2,0 (1,0 2,0) 6 (42,9%) 3 (21,4%) 0 (0,0%) 12,2 (2,6 46,4) 14 (8 24) 8 (6 10) 28 (22 60)
Aumento % - 15,2%* - 91,9%* - 88,3%* 94,0% 53,8% 75,0% 100% 452,4% 86,0% 61,8% 77,6%
Valor de p 0,0079 0,0010 0,0015 0,0010 0,0156 0,0039 0,2500 0,0010 0,0035 0,0010
0,0015
Discusso
A IU gera problemas fsicos, sociais, econmicos e psicolgicos, alterando de forma signicativa a qualidade de vida das mulheres [20,21]. Muitas vezes, as mulheres afetadas por este problema deixam de sair de casa por imaginarem que exalam odor de urina ou por sofrerem episdios de perda a qualquer momento, levando a quadros de isolamento e/ou depresso [6]. Na populao avaliada, vericou-se que a nota atribuda para este problema na qualidade de vida melhorou com a aplicao do protocolo de tratamento. Pelo tempo mdio decorrido desde o surgimento dos sintomas na populao, torna-se evidente que as mulheres relutam em admitir esse problema e procuram tratamento tardiamente, talvez por aceitarem a IU como um processo natural do envelhecimento, vergonha ou pelo desconhecimento de sua existncia [3,22]. Existem diversos mtodos de tratamento para IU sendo que os resultados da eletroestimulao j foram comprovados atravs de estudos que demonstram a superioridade da eletroestimulao ativa sobre a estimulao placebo [2,9]. A estimulao eltrica neuromuscular tem indicao primordial para a instabilidade vesical, porm a sua utilizao, modica as propriedades das bras musculares tnicas do assoalho plvico em propriedades de bras fsicas que suportam grande quantidade de carga, ideais para a manuteno da continncia durante uma manobra de esforo, mantendo a presso adequada no interior do canal uretral. A utilizao da eletroestimulao para reeducao perineal permite ganho de fora para um msculo inicialmente fraco, mas representa muito mais uma propriocepo muscular do que um reforo timo. Isto ocorre devido limitao da uti-
lizao da intensidade necessria para induzir uma contrao eltrica que desloque resistncias sucientes, para ganho de massa muscular [9]. A enorme variedade de protocolos de eletroestimulao, gerando conitos de informaes pelos pesquisadores e resultados contraditrios publicados, fez com que este mtodo no fosse considerado e difundido pelos prossionais envolvidos no tratamento. Diversas formas, tamanhos e tcnicas de posicionamento de eletrodos so descritos. A maioria utiliza eletrodos endocavitrios (intravaginais ou intra-anais) [12,7], embora eletrodos de superfcie tambm possam ser utilizados. Para uma tima estimulao do assoalho plvico, o eletrodo deve estar posicionado o mais prximo possvel das aferncias do nervo pudendo, o que facilitado pela utilizao da sonda intravaginal; porm, o correto posicionamento de eletrodos de superfcie tambm alcana este objetivo, como demonstrado no protocolo experimental realizado por Laycok [18]. Este posicionamento corresponde ao trajeto do nervo pudendo, que passa abaixo do glteo mximo sobre o tuber isquitico, e se ramica em bras nervosas menores que se direcionam aproximadamente 2 cm lateralmente ao stio vaginal e stio uretral. Alm disto, esta disposio dos eletrodos faz com que a corrente atravesse diagonalmente o msculo elevador do nus, provocando o mnimo desconforto que seria provocado pela contrao dos adutores ou quadrceps. Outro fator que contribui para a escolha de eletrodos de superfcie que se trata de um mtodo no invasivo, menos constrangedor e com mnimos efeitos colaterais (no encontrados na literatura pesquisada), comparados utilizao da sonda endocavitria, que pode provocar irritao vaginal e predispor a infeces. A escolha da corrente Russa para o tratamento decorre do fato de que correntes bifsicas alternadas tm eccia superior
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s obtidas pelas correntes monofsicas e no apresentam reaes polares intensas no tecido ou superaquecimento tissular, o que oferece maior segurana ao paciente [9], alm de no limitar o tempo de aplicao e possuir melhor alcance no tecido. Alm disso, a baixa durao de pulso permite adotar alta intensidade e recrutar maior nmero de bras, sem promover desconfortos paciente. O ajuste adequado dos parmetros eltricos faz-se necessrio. O uso da freqncia portadora em 2.500 Hz apresenta durao de fase de 0,4 ms que corresponde ao perodo de despolarizao da bra nervosa motora. Estudos comparativos em seres humanos mostraram que as larguras de pulsos entre 0,2 e 0,5 ms so ideais para o tratamento da IU [9]. A intensidade da corrente determina em grande parte o sucesso da terapia. Como em qualquer outro protocolo que visa o fortalecimento muscular, a intensidade aplicada deve ser a mxima tolerada pela paciente sem atingir o limite doloroso. Quanto maior a intensidade aplicada, maior o nmero de bras recrutadas. A corrente eltrica como portadora de mdia freqncia permite o uso de alta intensidade que produz estimulao eltrica mxima, podendo determinar que quase todas as unidades motoras do msculo se contraiam de forma sincrnica, permitindo a ocorrncia de contraes musculares mais fortes, levando hipertroa muscular [17]. Outro fator importante que a intensidade aplicada pode sofrer variaes devido a mudanas da impedncia tissular, tanto no decorrer de um atendimento, quanto de uma sesso para outra. O medo da estimulao eltrica neuromuscular implica em aplicaes de intensidades inadequadas para o objetivo teraputico. Portanto, no indicado, na primeira aplicao o uso de intensidade mxima suportvel, pois sua utilizao pode levar rejeio da tcnica pela voluntria. Para que resultados sejam alcanados com eccia e a tcnica seja aceita pela paciente, orientaes devem ser dadas de forma clara e satisfatria, para que seja possvel a progresso na evoluo da intensidade. No trabalho desenvolvido, vericouse que a intensidade inicial era muito inferior da dcima aplicao, e uma pequena progresso ocorreu entre a dcima e a trigsima aplicao, indicando o efeito de reeducao e treinamento muscular que este mtodo proporcionou. Com a utilizao deste protocolo, perdas relacionadas ao mexer com a gua, espirrar ou tossir e dar risada apresentou melhora estatisticamente relevante aps interveno. A no signicncia dos outros itens pode estar relacionada no aplicao da corrente de forma funcional, ou seja, durante as atividades em que a perda ocorre, pois estas perdas esto relacionadas a algum tipo de movimento/funo. Constatou-se que 5 voluntrias no atriburam nota zero no nal do tratamento, indicando que a perda de urina ainda inuenciava de maneira negativa na qualidade de vida; talvez, pelo fato das mesmas apresentarem no mnimo um episdio de perdas registrado na ltima semana de estudo; relacionadas a fatores irritantes vesicais, aps 3 semanas sem o sintoma. Porm, relataram que a gravidade deste sintoma foi inferior
do que quando expostas aos mesmos antes da aplicao do protocolo sugerido. Das 5 voluntrias que apresentaram perda, 4 faziam uso de diurticos. Ao comparar os resultados entre o grupo que usava a droga e o que no utilizava observam-se resultados superiores no grupo que no utilizava. Isto indica que a droga inuencia negativamente em um protocolo que visa melhora da continncia urinria, e que os resultados alcanados poderiam ser melhores se este uso tivesse sido considerado fator de excluso do estudo. Na avaliao do dirio miccional, pde-se vericar reduo estatisticamente signicativa em todas as variveis pesquisadas. Assim como em outros estudos, a diminuio dos episdios de perda urinria corrobora com uma menor necessidade de abosorventes [23]. Os episdios de perda de urina registrados no dirio mostraram que houve melhora para todas as voluntrias, onde 64,3% obtiveram cura e 35,7% apresentaram melhora. Esses resultados so semelhantes aos encontrados com o uso de estimulao eltrica neuromuscular transvaginal do assoalho plvico [22,7]. Os resultados positivos com o Teste de Aproximao e a reduo do uso da musculatura sinergista contrao perineal, abdominal e gltea, signicaram melhora da conscientizao e da fora muscular do assoalho plvico, aps a interveno. O excesso de atividade abdominal pode conduzir ao aumento da presso intra-abdominal denido como fator de risco para IU, apesar de alguns autores contradizerem esta armativa [24]. Na avaliao perineomtrica, todas as voluntrias apresentaram melhora no valor de pico da fora de contrao. A anlise deste dado repercute na capacidade de recrutamento das bras musculares e o fechamento do esfncter. A performance foi avaliada pela manuteno da contrao, sendo que todas as pacientes apresentaram aumentos na manuteno e sustentao quanticadas pelo tempo e nmero de repeties, que signicaram aumentos nas atividades das bras de contrao lenta do assoalho plvico, ou seja, melhora da capacidade de manter as vsceras. O aumento da resistncia avaliada pelo nmero de contraes efetuadas por segundo, em todas as voluntrias, representa melhora da atividade das bras musculares rpidas. Diferenas encontradas no pad test foram superiores s outras variveis, pois na primeira avaliao ocorreram ndices de 100% de anormalidade, e aps a interveno, houve uma reduo para 7,1 % de anormalidade, o que corresponde a uma voluntria. Durante a realizao deste teste aps a terapia, as voluntrias foram indagadas sobre as diferenas encontradas entre o teste inicial e o nal. Todas relataram que tiveram maior facilidade de realiz-lo no nal, por no apresentarem necessidade insuportvel de urinar como no teste inicial, sugerindo que houve aumento da capacidade vesical. Ao trmino da aplicao do protocolo sugerido, as voluntrias foram indagadas em relao ao grau de satisfao e melhora dos sintomas. Nesses quesitos, 92,8% responderam que estavam satisfeitas com os resultados obtidos e 100%
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delas indicariam esse tratamento para outras pessoas. Estudos realizados com protocolo semelhante ao estudo em questo, diferenciando-se pelo uso de baixa freqncia e eletrodos intravaginais, apresentou grau de satisfao inferior, provavelmente associado ao uso de eletrodo intravaginal e menor ndice de cura [21]. Porm, outros apresentaram resultados semelhantes, onde 87,5% das pacientes estavam satisfeitas com os resultados alcanados e, na reavaliao semestral, 67% sentiam-se bem (estavam melhores ou curadas) e 33% necessitaram de outra abordagem teraputica [2]. A maioria das voluntrias considerou a eletroestimulao como um mtodo de tratamento excelente ou timo. Opinio semelhante foi encontrada em pesquisas recentes, ao indagar mdicos generalistas e ginecologistas sobre a efetividade da estimulao eltrica neuromuscular domiciliar para o tratamento de IU [24]. Vale ressaltar que a adeso das voluntrias foi muito satisfatria, provavelmente em funo da boa relao pesquisador-voluntria, que propiciou o esclarecimento de dvidas e a motivao para o tratamento, alm da expectativa nos resultados esperados pelas voluntrias que j relatavam melhoras dos sintomas nas primeiras semanas da aplicao do protocolo. Observou-se, tambm, mudanas positivas relatadas por 85,7% das pacientes em relao atividade sexual devido ao reforo da musculatura do assoalho plvico. Esta tcnica contribui para a dinmica vaginal, por favorecer a adaptao continente/contedo [9]. Poucos estudos avaliam os efeitos teraputicos da eletroestimulao a longo prazo [2,9]. Para a manuteno dos resultados obtidos, considera-se essencial a motivao e a colaborao, tanto da paciente quanto da equipe multidisciplinar, durante e aps o tratamento. Barroso et al. [2] sugerem que a associao de exerccios regulares, como os preconizados por Kegel, contribue satisfatoriamente para a manuteno dos resultados. Abdelghany et al. [25], aps aplicao de protocolo teraputico realizado na clnica, orientaram a manuteno do tratamento domiciliar pelas pacientes com exerccios de Kegel e vericaram que os ndices de realizao dos exerccios aps um ms chegaram a 95% contra 85% no quarto ms, demonstrando a importncia da motivao [25]. No estudo desenvolvido, orientou-se a realizao de exerccios para fortalecimento da musculatura plvica objetivando a manuteno dos resultados alcanados; porm, no foi possvel acompanhar e avaliar por longo prazo. Na pesquisa desenvolvida, aps breve explanao das formas de tratamento atualmente disponveis no mercado, a maioria das voluntrias escolheu como primeira opo, este mtodo de tratamento por se tratar de uma tcnica no invasiva onde no foram encontrados efeitos colaterais. Portanto pode se tornar uma terapia atraente com resultados favorveis. A comparao entre os resultados dos diversos estudos encontrados deve ser cautelosa, pois h diferenas entre
os critrios de incluso das voluntrias, das variveis para apresentao dos resultados, bem como diferentes critrios de cura e melhora. A maioria dos estudos associa opes de tratamento diferentes, o que aumenta a taxa de sucesso e diminui as de desistncia e emprega metodologias muito diferenciadas [7]. Algumas diculdades e limitaes surgiram no decorrer da pesquisa que limitam as comparaes entre outros estudos, tais como: 1) impossibilidade de realizao da avaliao urodinmica para comprovao clnica dos resultados devido ao seu alto custo; 2) universo amostral reduzido devido necessidade de excluso estabelecida na metodologia para que no houvesse vis nos resultados, o que inviabilizou tambm o recrutamento de voluntrias para um grupo controle; e 3) perda de amostra, pois duas voluntrias iniciaram o uso de antidepressivos, o qual era critrio de excluso para a pesquisa. Ainda h poucos trabalhos que realizam estudos randomizados com grupo controle. A sioterapia deveria investir mais em estudos como estes devido ao seu alto valor cientco, porm nem sempre possvel de ser viabilizado. Foi publicado um artigo cujo objetivo era comparar os efeitos da oxibutinina (grupo controle), eletroestimulao e exerccios perineais com 54 mulheres, incluindo avaliao com o estudo urodinmico para o tratamento da hiperatividade do detrusor durante 12 semanas consecutivas. Concluiu-se que os efeitos foram semelhantes entre as trs tcnicas e a diminuio da perda urinria inuenciou na satisfao das voluntrias, como nesse estudo [7].
Concluso
Os resultados obtidos com a aplicao da eletroestimulao de mdia freqncia do assoalho plvico sugerem a melhora do quadro, com comprovaes de todos os parmetros avaliados. Porm, em virtude da ausncia de um grupo controle, com o qual poder-se-ia concluir irrefutavelmente, infere-se que esta abordagem pode ser uma alternativa para o tratamento da IUE e deve ser utilizada por prossionais que atuam nesta rea tanto como abordagem teraputica inicial ou como coadjuvante a outros mtodos de tratamento. Por m, sugere-se em trabalhos futuros a comparao dos resultados obtidos com a eletroestimulao de superfcie e a sonda endocavitria, e um protocolo de eletroestimulao aplicado de forma funcional, ou seja, a voluntria associar uma contrao ativa da musculatura de assoalho plvico durante a aplicao do estmulo eltrico, quer dizer, empregar estimulao sincronizada.
Agradecimentos
Os autores agradecem Profa. MSc. Mrcia Olandoski pela anlise estatstica, Profa. MSc. Marciane M. Kulczycki pelo apoio logstico e ao mestrando Jose Carlos Korelo pela colaborao e apoio.
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Artigo original Avaliao da fora muscular respiratria no terceiro trimestre gestacional e no puerprio tardio
Respiratory muscle strength assessment in the third trimester of pregnancy and puerperium
Andra Lemos, M.Sc.*, Daniella Ferreira Alves, Ft.**, Dayse de Amorim Lins e Silva, M.Sc.*, Elias Ferreira de Melo Jnior, M.Sc.*** *Professora da Faculdade Integrada do Recife, **Fisioterapeuta, ***Obstetra do Hospital das Clnicas de Pernambuco
Resumo
Este estudo avaliou a fora dos msculos inspiratrios e expiratrios no terceiro trimestre gestacional e seis semanas aps o parto, correlacionando tais valores nesses diferentes perodos, e comparou a fora expiratria com a distncia intra-reto (DIR) e altura do fundo do tero. A amostra foi composta de 51 gestantes primparas na faixa etria entre 21 e 35 anos que foram avaliadas entre a 28a e 41a semana de gestao e 6 semanas ps-parto. Foram mensurados a Presso inspiratria mxima (Pimx) e Presso expiratria mxima (Pemx), altura do fundo do tero e DIR. Utilizou-se o teste t-student para duas amostras pareadas e o teste de correlao de Spearman com um nvel de signicncia de 95%. Foi encontrada uma diferena entre os valores de Pimx e Pemx no terceiro trimestre gestacional quando comparado ao puerprio tardio (p < 0,001) e foi observado que a DIR interfere nos valores de Pemx apenas no ps-parto (p < 0,001). Tais resultados sugerem que as modicaes siolgicas existentes na gestao podem promover alteraes na fora dos msculos inspiratrios e expiratrios.
Palavras-chave: presso respiratria mxima, distncia intra-reto, gravidez.
Abstract
This study analyzed the strength of the inspiratory and expiratory muscles during the third trimester of pregnancy and 6 weeks post-partum, correlating such values in these dierent stages and compared the expiratory strength with the inter-recti distance (IRD) and the uterine fundal height. The sample was composed by 51 primiparas, age range 21 to 35 years, who were evaluated between the 28th and 41st week of gestation and 6 week post-partum. The maximum inspiratory pressure (Pimx) and maximum expiratory pressure (Pemx), the uterine fundal height and the IRD were measured. It was used the t-student test for two paired samples and the Spearman correlation test with a signicance level of 95%. It was found a dierence between the Pimx and the Pemx in the third trimester of pregnancy when compared to the puerperium (p < 0.001) and it was observed that the IRD interferes in the Pemx values only in the post-partum (p < 0.001). These results suggest that the physiologic changes in pregnancy may alter the strength of the inspiratory and expiratory muscles.
Key-words: maximal respiratory pressure, inter-recti distance, pregnancy.
Recebido em 23 de maro de 2007; aceito em 15 de janeiro de 2008. Endereo para correspondncia: Andra Lemos, Rua Amlia Bernardino de Sousa, 454/101,51021-150 Recife PE, Tel: (81) 3328 6797, E-mail: lemosandrea@bol.com.br
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Introduo
No perodo gestacional, as alteraes nos volumes e capacidades pulmonares tornam-se mais evidentes a partir da segunda metade da gestao. Acredita-se que as modicaes na condio respiratria sejam provenientes de mudanas na fora dos msculos respiratrios, na disposio anatmica do diafragma e na congurao da parede torcica existentes neste perodo [1]. Observa-se uma elevao de 40% no volume minuto (VM) em decorrncia do aumento do volume corrente (VC), uma vez que a freqncia respiratria no apresenta alterao signicativa [2]. Segundo McAulie et al. [3], o aumento do nvel de progesterona promove uma diminuio do limiar de sensibilidade do centro respiratrio ao CO2, sendo responsvel pelo relaxamento da musculatura lisa brnquica, reduzindo a resistncia de vias areas e aumentando a ventilao na gravidez. O volume residual (VR) e o volume de reserva expiratrio (VRE) esto diminudos e, conseqentemente, h diminuio da capacidade residual funcional (CRF) em cerca de 300 a 500 ml. A reduo da CRF associada ao aumento da capacidade inspiratria em torno de 300 ml responsvel pela manuteno da capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade vital (CV) dentro de parmetros de normalidade [4]. A musculatura respiratria pode ter sua fora mensurada atravs de um manmetro de presso, conhecido como manovacumetro. Este aparelho utilizado para a avaliao da fora dos msculos inspiratrios (presso inspiratria mxima - Pimx) e expiratrios (presso expiratria mxima Pemx) [5]. H poucos relatos na literatura em relao ao comportamento dos valores da Pimx e Pemx no terceiro trimestre gestacional e no puerprio tardio. De acordo com alguns autores [6,7], no h qualquer diferena signicativa entre os valores de Pimx e Pemx no terceiro trimestre gestacional e no ps-parto imediato. Entretanto, Machado et al. [1] detectaram que a Pemx altera-se entre o 5 e o 9 ms de gestao, mostrando-se reduzida principalmente em decbito dorsal. O estiramento da musculatura abdominal indispensvel para permitir o crescimento uterino na gestao. Devido ao extremo alongamento ao qual submetida tal musculatura, pode ocorrer em 66% das gestantes no terceiro trimestre a presena do afastamento entre os 2 feixes do msculo reto abdominal, o qual denomina-se distase do msculo reto abdominal (DMRA) [8]. Recentemente, surgiu na literatura o termo distncia intra-reto (DIR) que seria mais bem aplicado do que quando comparado ao termo DMRA, uma vez que a ao da relaxina sobre o tecido conjuntivo favorece o desenvolvimento desta distncia, bem como a ao da mesma sobre a linha Alba proporciona o seu alongamento e adelgaamento. J a DMRA, relacionar-se-ia com uma separao muscular verdadeira, o que no seria o caso durante a gestao [9].
Diante do exposto, este trabalho visa avaliar a fora muscular respiratria no terceiro trimestre gestacional e seis semanas aps o parto, correlacionando tais valores nesses diferentes perodos e comparar a fora expiratria com a distncia intra-reto (DIR) supra e infra-umbilical e altura do fundo do tero.
Materiais e mtodos
Este um estudo longitudinal, descritivo, cuja coleta de dados foi realizada no Ambulatrio da Mulher do Instituto Materno Infantil de Pernambuco Professor Fernando Figueira (IMIP). A amostra foi composta por 51 gestantes primparas, sedentrias, com idade compreendida entre 21 e 35 anos e que se encontravam entre a 28a e 41a semana de gestao e que foram acompanhadas tambm seis semanas aps o parto. Foram considerados como critrios de excluso a histria de gravidez de risco, histrico de tabagismo, deformidades da caixa torcica e IMC > 29 ou < 19,8 kg/m2 [10]. As gestantes que desejaram participar da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), tendo este trabalho sido aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos do hospital. As avaliaes consistiram na obteno das seguintes medidas: altura de fundo uterino para as gestantes, medidas de Pimx e Pemx e distncia intra-reto (DIR). A mensurao da altura de fundo uterino seguiu os critrios universalmente recomendados [11]. Os registros dos valores da Pimx e Pemx foram obtidos utilizando-se um manovacumetro com escala de presso de 0 a 300 cm H2O e 0 a + 300 cm H2O (Marshall Town Instrumentation Industries, modelo MV-150). Os dados foram obtidos com a participante sentada em uma cadeira confortvel e com encosto, com os ps apoiados no cho, quadris e joelhos etidos a 90. Durante as manobras, as gestantes utilizavam um clipe nasal e seguravam rmemente uma boquilha de 2,5 cm de dimetro, pressionando-a contra os lbios. Cada boquilha possua um orifcio de 2 mm de dimetro com o objetivo de prevenir o fechamento da glote e evitar a gerao de presso adicional com o uso dos msculos faciais e farngeos, comprometendo, assim, o teste. Foram registradas apenas as manobras mantidas estveis por pelo menos um segundo e sem vazamento de ar. O maior valor de presso positiva e negativa mensurado no manovacumetro foi selecionado para anlise nal. A Pemx foi obtida a partir da CPT, onde a participante era orientada a inspirar profundamente e ento expirar de forma sustentada e profunda no interior do manovacumetro atravs da boquilha. A medida da Pemx era mantida por um segundo, sendo realizadas 3 manobras com intervalos de 30 segundos entre uma manobra e outra. A Pimx foi obtida a partir do VR, onde a participante era orientada a expirar ao mximo e ento inspirar profundamente no interior do manovacumetro
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atravs da boquilha. A medida da Pimx era mantida por um segundo, sendo realizadas 3 manobras com intervalos de 30 segundos entre uma manobra e outra. A DIR foi avaliada com a utilizao de um paqumetro com acurcia de 0,02 mm (Dial Calipers). A participante foi posicionada em decbito dorsal, com quadris e joelhos etidos e ps apoiados no leito e braos estendidos ao lado do corpo em direo dos joelhos. Foram demarcados dois pontos: 4,5 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical, baseado no protocolo de Gilleard e Brown [12]. A participante era orientada a realizar uma exo anterior de tronco at as bordas inferiores das escpulas sarem do leito. Ento, era realizada a mensurao da DIR com o paqumetro. A anlise dos dados foi realizada atravs da utilizao do teste t-student para duas amostras pareadas comparando as seguintes variveis: peso, Pimx, Pemx, DIR superior e DIR inferior. Correlacionou-se a Pimx com a altura de fundo uterino e as presses respiratrias mximas com a DIR superior e inferior utilizando o teste de correlao de Spearman. Todos os testes foram utilizados com um nvel de signicncia de 95%, considerado signicativo quando p < 0,05.
Ao analisar os valores de Pemx e a distncia intra-reto superior e inferior no foram encontradas correlaes no terceiro trimestre gestacional, porm ao correlacionar tais valores no ps-parto houve diferena estatstica (Tabela II).
Tabela II - Correlao entre a presso expiratria mxima (Pemx) e distncia intra-reto superior e inferior (DIRS e DIRI) no terceiro trimestre gestacional e no puerprio tardio.
Terceiro Trimestre Gestacional Variveis r* p 0,033 0,817 Pemx x DIRS 0,14 0,236 Pemx x DIRI Puerprio Tardio r* p - 0,491 < 0,001 - 0,473 < 0,001
*Coeficiente de Correlao de Spearman.
Resultados
Analisando os resultados obtidos neste estudo, a tabela I demonstra as caractersticas da amostra. Este estudo obteve um valor mdio de Pimx durante a gravidez de -127,8 cm H2O seguido de uma reduo de -28,1 cm H2O no puerprio a qual mostrou-se signicativa. Entretanto, em relao ao valor mdio de Pemx houve um aumento de 20,8 cm H2O do terceiro trimestre para o puerprio, sendo tal diferena tambm signicativa.
Tabela I - Caractersticas da amostra em relao idade, peso, altura, idade gestacional, presso inspiratria mxima (Pimx), presso expiratria mxima (Pemx), distncia intra-reto superior e inferior (DIRS e DIRI), com suas respectivas mdias, desvios padro e valor de p no terceiro trimestre gestacional e puerprio tardio (6 semanas ps-parto).
Variveis Idade (anos) Peso (Kg) Altura (cm) Idade Gestacional (semanas) Pimx (cmH2O) Pemx (cmH2O) DIRS (mm) DIRI (mm)
*Teste t-student
No foi observada uma correlao entre a Pemx e a altura de fundo uterino (r = - 0,172; p = 0,229) no terceiro trimestre gestacional. Neste estudo, 58,8% das gestantes foram submetidas ao parto vaginal, enquanto que 41,2% foram submetidas cesariana. No houve correlao entre o parto vaginal e os valores de Pimx e Pemx , respectivamente (r = 0,403, p = 0,495; r = 0,311, p = 0,316); o mesmo tambm ocorrendo em relao ao parto cesria ( r = 0,398, p = 0,805; r = 0,327, p = 0,91).
Discusso
A avaliao das presses respiratrias mximas tem se mostrado importante para comprovar a ecincia dos msculos inspiratrios e expiratrios, uma vez que a capacidade de desenvolvimento de fora dos msculos respiratrios est interligada com o mecanismo da ventilao [13]. McKenzie et al. [14] armam que as presses mximas desenvolvidas pelo diafragma dependem no apenas do estmulo neural e da fora muscular, mas tambm das relaes foracomprimento, indicando que a fora gerada por um msculo ser maior quando este se encontra no seu maior comprimento de repouso. Portanto, de acordo com estas relaes, os valores de Pimx e Pemx mensurados nesta pesquisa, foram obtidos a partir do VR e da CPT respectivamente. Quando comparados os valores de Pimx de nosso estudo aos valores previstos para a populao adulta feminina brasileira na mesma faixa etria, ultrapassaram em 25,79% o previsto [15]. Tais valores de Pimx obtidos podem indicar que a distenso abdominal na gestao associada a uma elevao em at 5 cm do diafragma, ao aumento de 34 do ngulo subcostal durante a gestao e a um aumento em torno de 2 cm do dimetro ntero-posterior e transverso do trax pode alterar a funo da mecnica respiratria [16,17]. H dois estudos clssicos em relao ao comportamento das presses respiratrias na gestao. O estudo de Gilroy et al. [6], em uma populao norte-americana, com idade mdia de 30 anos, ao analisar a Pimx ao nvel do VR encontrou um valor mdio de -88 cm H2O, que no diferiu do valor encontrado 1 ms aps o parto. Contreras et al. [7], em uma
Terceiro Trimestre Gestacional 25,49 2,96 68,54 9,91 162,8 5,95 36,21 3,32
Puerperio Tardio ------60,67 5,42 -------------
p* -------------------------
- 127,8 5,6 83 4,3 43,5 6,0 42,9 5,7
- 99,7 7,1 103,8 5,5 28,2 4,9 27,2 4,5
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
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populao chilena com idade mdia de 28 anos obteve uma mdia de valor para a Pimx de - 86 cm H2O, sendo este aferido a partir da CRF e que no sofreu alterao 6 meses aps o parto. Tais valores esto abaixo dos encontrados na nossa pesquisa, indicando que variveis como raa, estrutura da caixa torcica e idade podem inuenciar na fora muscular inspiratria. Um estudo realizado na populao brasileira encontrou uma Pimx mdia de 75 cm H2O no terceiro trimestre de gestao, porm a amostra foi composta por apenas 10 gestantes [18]. A elevao da Pimx no terceiro trimestre gestacional quando comparado com o puerprio tardio encontrado no presente estudo pode justicar-se pela expanso do abdome que tende a aumentar a rea de aposio entre o diafragma e o gradil costal, promovendo um aumento da capacidade do diafragma de gerar tenso [19]. No entanto, neste estudo, no foi observada uma correlao signicativa entre a Pimx e a altura de fundo uterino no terceiro trimestre gestacional. Tal fato gera questionamentos a respeito da possibilidade de uma inuncia hormonal da progesterona no centro respiratrio, interferindo no mecanismo da ventilao e, conseqentemente na gerao da fora muscular respiratria. O valor da Pemx das gestantes estudadas correspondeu a 72,74% do valor previsto para a populao adulta feminina brasileira na mesma faixa etria [15]. Os estudos clssicos citados acima [6,7] mostraram valores mdios de Pemx que variavam entre 92 e 93 cmH2O e que no sofreram alteraes no perodo ps-parto. Tais dados, no entanto, no corroboram os achados do presente estudo, no qual se vericou uma reduo no valor da Pemx durante a gravidez, comparado ao valor do puerprio. Esta reduo da Pemx encontrada no terceiro trimestre de gestao pode estar relacionada com as alteraes morfolgicas e funcionais existentes na musculatura abdominal neste perodo, sugerindo que a distenso abdominal na gestao pode inuenciar na capacidade de gerao de fora muscular expiratria [20,21]. O msculo reto abdominal um potente exor do tronco que atua como um sistema de alavanca atravs das articulaes lombo-sacra e traco-lombar. A linha de ao normal do msculo reto abdominal vertical, apresentando-se disposta da margem das costelas at o pbis [20]. Durante a gravidez, o crescimento uterino promove um estiramento excessivo da musculatura abdominal tornando-a mais delgada e alongada, o que pode promover uma produo inadequada de tenso muscular, segundo a relao de tenso-comprimento muscular [12,22]. Segundo Gilleard e Brown [12], uma alterao signicativa do ngulo de insero do msculo reto abdominal promove tambm uma modicao na linha de ao deste msculo, reduzindo o torque muscular e a capacidade funcional da musculatura abdominal, que ocorre em torno da 30 semana de gestao. A incidncia de DIR maior no terceiro trimestre gestacional, em mdia 66%, e no ps-parto imediato [8]. Analisando
os dados obtidos no presente estudo, vericou-se que a DIR superior e inferior, no terceiro trimestre gestacional, foi signicativamente maior quando comparado ao do puerprio tardio. Entretanto, os valores da DIR no puerprio tardio no tiveram um retorno faixa de normalidade, corroborando a pesquisa de Boissonnault e Blaschack [8], que certica uma diminuio da DIR no ps-parto tardio, ressaltando o seu no desaparecimento completo at um ano aps o parto. Tal fato pode ser justicado pelas diferenas individuais existentes na arquitetura tecidual, especialmente no colgeno, que so importantes para determinar o estresse e a tenso que o tecido pode suportar e como o mesmo ir reagir mediante a ao hormonal e o crescimento uterino e sua recuperao no ps-parto [9]. Konkler [20] arma que uma DIR patolgica interfere na estabilizao do tronco, favorecendo o surgimento de lombalgias, no entanto no h relatos sobre a interferncia deste dado na capacidade de gerao de fora muscular expiratria. De acordo com Boissonnault e Blaschack [8], a distncia intrareto pode alterar diversas funes da musculatura abdominal, inclusive a sua funo respiratria, porm tais autores no compararam a fora muscular expiratria com a DIR . Ao analisar a interferncia da DIR superior e inferior e altura do fundo uterino nos valores de Pemx, no foram encontradas correlaes relevantes no terceiro trimestre gestacional, sugerindo que tais dados no necessariamente interferem nos valores da fora muscular expiratria. Este fato descreve a possibilidade de existir mecanismos compensatrios que devam ser mais bem descritos atravs de outros mtodos de avaliao mais precisos. Entretanto, no puerprio tardio ocorreu uma correlao signicativa entre a Pemx e a DIR superior e inferior, indicando que a diminuio na distncia intra-reto reduz a desvantagem biomecnica da musculatura abdominal, favorecendo um incremento nos valores da Pemx. As presses inspiratria e expiratria mxima podem estar diminudas pela presena de fraqueza ou fadiga muscular, mas tambm podem sofrer inuncia direta da dor e do receio de senti-la [23-25]. Durante as manobras inspiratrias e expiratrias, existe uma contrao sinrgica da musculatura do assoalho plvico [26]. Em decorrncia deste sinergismo, poder-se-ia supor que a dor no assoalho plvico da purpera do parto vaginal interferiria na captao das presses respiratrias. No entanto, no foi encontrada nenhuma correlao entre tais dados para justicar tal suposio, sugerindo deste modo que os valores da fora muscular respiratria no sofreram inuncia do parto via vaginal. Do mesmo modo, o parto cesariano no mostrou nenhuma correlao com os valores de Pimx e Pemx, sugerindo tambm que uma inciso abdominal baixa, como a encontrada na cesariana, no proporciona alterao nos valores das presses inspiratrias e expiratrias mximas no puerprio tardio.
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Concluso
Este estudo sugere que as alteraes mecnicas e funcionais interferem na ao dos msculos respiratrios, promovendo mudanas nos valores da Pimx e Pemx durante a gestao. Vericou-se tambm que a DIR superior e inferior no puerprio tardio interfere na fora muscular expiratria. Esses dados so relevantes no tocante a um melhor entendimento da siologia respiratria gestacional para que um aprofundamento maior dessas alteraes morfo-funcionais permita direcionar uma abordagem mais especca em relao ao trabalho respiratrio e muscular dessa populao, bem como a orientao de exerccios abdominais no ps-parto. Faz-se necessrio tambm a realizao de novas pesquisas correlacionando os valores da Pimx e Pemx desde o incio da gestao, para que possam ser estabelecidos parmetros brasileiros para esta populao especca.
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Artigo original Anlise dos efeitos da terapia por ultra-som 3 MHz sobre a concentrao sangnea de lipdeos de ratas Wistar
Analysis of 3 MHz ultrasound therapy effects on sanguineous concentration of Wistar rats lipids
Sheila Regina Schmidt Francisco*, Marcelo Schrubbe*, Marco Aurlio Neuwien*, Zelinda Maria Braga Hirano* * Departamento de Cincias Naturais da FURB
Resumo
O objetivo deste trabalho foi vericar as concentraes plasmticas de colesterol, triglicerdeos e lipdeos totais aps terapia por ultra-som pulsado de 3 MHz, em ratas Wistar. As ratas foram divididas em grupo experimental e placebo e subdivididas conforme o tempo de retirada do sangue. O ultra-som foi aplicado na regio abdominal, com potncia de 1 W/cm2 e 2 min/cm2 ou com o aparelho desligado, respectivamente. Os nveis de colesterol foram signicativamente (p < 0,05) superiores no grupo ultra-som imediatamente e 30 minutos aps uma sesso e aps dez sesses. As concentraes de lipdeos totais foram signicativamente (p < 0,05) superiores imediatamente, 10 e 30 minutos aps uma sesso e (p < 0,01) aps dez sesses. Triglicerdeos sricos diminuram signicativamente no grupo ultra-som aps dez sesses. As concentraes de triglicerdeos e lipdeos totais foram inversamente proporcionais aps uma e dez sesses de ultra-som. Conclui-se que o ultra-som atua na liberao e quebra de gordura para o plasma sanguneo aps uma e dez sesses de terapia.
Palavras-chave: ultra-som, colesterol, triglicerdeos.
Abstract
The purpose of this study was to verify plasmatic concentrations of cholesterol, triglycerides and total lipids in Wistar rats after 3 MHz pulsed ultrasound therapy. Rats were divided into experimental and placebo groups and subdivided depending on the blood collecting time. Ultrasound was applied in abdominal area at 1 W/ cm2 potency and 2 min/cm2 or with the equipment o, respectively. Cholesterol levels were signicantly higher (p < 0.05) in ultrasound group immediately and 30 minutes after one and ten sessions. Total lipids concentrations were signicantly higher (p < 0.05) immediately, 10 and 30 minutes after one session and (p < 0.01) after ten sessions. Serum triglycerides decreased signicantly in the ultrasound group after ten sessions. It was observed that triglycerides and total lipid concentrations were in inverse proportion after the rst and the tenth session of ultrasound. Thus, it was concluded that ultrasound act on fat release and the break down of fat to blood plasma after one and ten sessions of therapy.
Key-words: ultrasonic, cholesterol, triglycerides.
Recebido em 10 de julho de 2007; aceito em 26 de maio de 2008. Endereo para correspondncia: Sheila Regina Schmidt Francisco, E-mail: srsfrancisco@furb.br
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Introduo
O termo celulite, ou bro edema gelide (FEG), foi usado pela primeira vez, na dcada de 1920, para descrever alteraes na superfcie cutnea. Desde esse tempo outras formas mais descritivas tm sido sugeridas, incluindo lipoesclerose nodular, paniculopatia edemato-broesclertica, paniculose, lipodistroa ginide e broedema gelide (FEG) entre outras [1]. A celulite caracterizada por adiposidade circunscrita acompanhada de placa lipodistrca cujos locais de predileo so as regies trocantrica, lateral supra-ilaca, infra-umbilical e deltoideana [2]. A sioterapia se utiliza de uma grande variedade de modalidades eletroteraputicas com a nalidade de reduzir o quadro de FEG, dentre as tcnicas mais utilizadas, esto a massagem manual ou mecnica [3] e a terapia por ultrasom [4] utilizado na freqncia de 3 MHz, tem sua ao supercial, e a onda ultra-snica propagada at a camada adiposa da pele [5]. Originalmente, o ultra-som teraputico foi produzido a partir de um cristal de quartzo vibrante submetido a uma onda de alta freqncia. Hoje, os cristais utilizados so cermicos sintticos produzidos a partir de chumbo, zinco e titnio. Este material garante durabilidade e ecincia na converso de corrente eltrica em vibraes mecnicas. A vibrao oscila as partculas do meio, produzindo ondas por compresso e descompresso [6]. Os efeitos do ultra-som podem ser divididos em efeitos trmicos e atrmicos sobre os tecidos [7]. Os efeitos trmicos incluem aumento de excitabilidade e uxo sangneo local, modulao da dor, reduo de espasmos musculares e rigidez articular e auxlio em respostas inamatrias. Os efeitos atrmicos podem ou no estar associados aos efeitos trmicos. Dentre os efeitos puramente atrmicos destacam-se a cavitao e micromassagem acstica [8,9]. Quando as ondas ultra-snicas penetram no corpo provocam uma vibrao em nvel celular (micromassagem), levando a difuso de ons atravs da membrana celular. Com isso, ocorre aumento da permeabilidade da membrana e uma acelerao nos processos osmticos [10,11]. Associados aos efeitos trmicos, os efeitos atrmicos promovem estimulao da atividade broblstica, aumento de sntese protica e uxo sangneo e regenerao tecidual. Sugere-se que os efeitos trmicos do ultra-som costumam estar relacionados com o tratamento de leses teciduais profundas e os efeitos atrmicos com o reparo de tecidos superciais [9]. Dentre os efeitos qumicos do ultra-som destacamse a hidrlise, oxidao e despolimerizao de polmeros de cadeia longa. Destacam-se ainda, seus efeitos biolgicos, como o aumento na sntese e liberao de colgeno, promoo de oscilao dos tecidos, do movimento dos uidos e da circulao nos vasos sangneos expostos s ondas ultra-snicas [5]. O uso do ultra-som no tratamento do FEG est vinculado sua capacidade de fonoforese, alm de promover
neovascularizao com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das bras de colgeno e melhora das propriedades mecnicas do tecido [3]. A fonoforese ou sonoforese descrita como a habilidade do ultra-som em facilitar a penetrao de agentes farmacolgicos ativos atravs da pele. Acredita-se que este efeito se deva agitao e ao movimento rpido e contnuo das molculas no trajeto das ondas, alm da alterao nos potenciais de membrana e conseqente aumento na permeabilidade celular proporcionado pelo ultra-som [3]. Outra ao extremamente importante do ultra-som na sioterapia dermato-funcional, especialmente no tratamento do FEG, sua ao tixotrpica, ou seja, a capacidade que as ondas ultra-snicas possuem de transformar colides em estado slido para o estado gel, aumentando a elasticidade tecidual e diminuindo a consistncia tecidual brtica [10,3]. Este trabalho teve como objetivo o estudo dos efeitos atrmicos e no fonoforticos do ultra-som sobre a concentrao de colesterol, triglicerdeos e lipdeos totais no sangue de ratas Wistar em dois momentos: primeiro, objetiva-se observar o efeito do ultra-som aps zero, 30 e 60 minutos aps uma nica aplicao; segundo, observar o efeito do ultra-som aps dez aplicaes consecutivas do ultra-som sobre a camada lipdica do abdome de ratas Wistar.
Material e mtodos Populao e amostra

O estudo foi composto por ratas da raa Wistar, com 4 meses de idade e peso mdio de 300 gramas, mantidas em biotrio setorial com ciclo claro-escuro de 12 h, temperatura controlada e em regime de alimentao e de gua ad libitum. As ratas foram providas do Biotrio Central da FURB e o protocolo experimental aprovado pelo Comit de tica Experimentao Animal da FURB.
Aplicao do ultra-som
Os animais foram divididos em dois grupos: um experimental (GE) e um placebo (GP), cada um contendo 35 ratas. Os grupos GE e GP foram subdivididos em 12 subgrupos (GEZero, GPZero, GE5, GP5, GE10, GP10, GE30, GP30, GE60, GP60, GE10 e GP10), com 5 ratas em cada um dos 10 primeiros grupos e 10 ratas em GE10 e GP10. Os grupos foram divididos conforme o tempo da coleta de sangue aps uma sesso de ultra-som e conforme o nmero de aplicaes da radiao ultra-snica. Ratas dos grupos GEZero a GE60 foram submetidas a uma aplicao de ultra-som. Os grupos GPZero a GP60 foram submetidos a uma sesso de manipulao do animal com o aparelho de ultra-som desligado (placebo). GE10 foi submetido a 10 aplicaes de radiao ultra-snica e GP10 foi submetido
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a 10 sesses de manipulao com o aparelho de ultra-som desligado. As aplicaes da radiao ultra-snica foram realizadas na regio abdominal prxima a epse proximal dos membros inferiores, com ultra-som pulsado, freqncia de 3 MHz, potncia de 1W/cm2 e tempo de 2 min/cm2 [12,13]. Para tanto, foi utilizado o aparelho Sonomaster Dual Frequency, da KW Eletrnica cedido pelo Ambulatrio de Fisioterapia da FURB.
Coleta sangnea
Aps aplicao da radiao ultra-snica foi realizada a coleta de sangue atravs da puno caudal, na qual foram coletados cerca de 1,5 ml de sangue de cada rato, estando os animais em jejum por 8 horas. As coletas de sangue ocorreram antes das sesses de ultra-som em todos os grupos e em diferentes tempos aps a aplicao da radiao ultra-snica. Nos grupos GEZero e GPZero a coleta se deu imediatamente aps a aplicao do ultra-som, nos grupos GE5, GP5, GE10, GP10, GE30, GP30, GE60, GP60, as coletas de sangue ocorreram 5, 10, 30 e 60 minutos aps a aplicao do ultrasom, respectivamente. Nos grupos GE10 e GP10 a coleta de sangue foi realizada antes da primeira aplicao da radiao ultra-snica e aps 12h da dcima sesso de ultra-som.
colesterol total (CT) e outros lipdios da membrana celular e de seu interior [4]. Tais efeitos podem levar a alterao transitria nos nveis plasmticos de lipdios facilitando sua drenagem pelo sistema linftico e melhorando a distribuio da gordura corporal [9]. Neste trabalho, o Grco 1 mostra dados relativos s concentraes de colesterol imediatamente aps uma sesso de terapia por ultra-som e aps 10 sesses da terapia e observouse um aumento signicativo (p < 0,05) quando comparados os grupos ultra-som e placebo. Entretanto, analisando-se as concentraes sricas de colesterol aps 30 minutos da terapia, observou-se uma diminuio signicativa (p < 0,05) no grupo ultra-som quando comparado com o grupo placebo. Observando-se os valores indicados na Tabela I para os grupos ultra-som, antes e depois da terapia, vericou-se um aumento signicativo (p < 0,05) nas concentraes de colesterol aps a terapia por ultra-som. Sugere-se que o aumento observado aps 10 sesses de terapia seja devido ao aumento na sntese de lipoprotenas transportadoras de lipdios, os quais acreditase terem sido mobilizados para a corrente sangnea atravs da ao da radiao ultra-snica sobre a camada adiposa das ratas.
Grco 1 - Concentrao de colesterol obtidos de plasma de ratos Wistars coletados em diferentes tempos aps terapia de ultra-som. (*) diferena signicativa pelo teste Mann-Whitney ( p < 0,05).
Anlise das amostras de sangue

Todas as amostras foram submetidas anlise bioqumica individual dos nveis colesterol e triglicerdeos no sangue atravs de kits de dosagens bioqumicas da Biosystems e anlise dos nveis de lipdios totais atravs de kits bioqumicos da Bioclin.
Anlise estatstica
Realizou-se a anlise comparativa dos dados por meio dos testes de Mann-Whitney e de Wilcoxon para comparar as concentraes de lipdios totais, colesterol e triglicerdeos antes e depois da terapia por ultra-som. Utilizou-se tambm a anlise de varincia para analisar as diferenas entre os grupos ultra-som e placebo e entre os diferentes tratamentos realizados.
Os efeitos do ultra-som nos tratamentos clnicos e estticos esto vinculados aos seus efeitos mecnicos, que ocasionam oscilao das clulas em alta velocidade, levando diminuio do potencial da membrana celular, aumentando a permeabilidade e induzindo o aumento da atividade metablica [8]. No tratamento do FEG, a radiao ultra-snica age sobre os adipcitos aumentando a atividade metablica celular, favorecendo a liberao de cidos graxos (AGL),
Os triglicerdeos e o colesterol mobilizados dos tecidos associam-se s lipoprotenas de alto peso molecular (HDL) atravs de um gradiente de concentrao, exercido pela enzima LCAT (Lecitina: colesterol aciltransferase), que atrai o colesterol dos tecidos e de outras lipoprotenas em direo HDL. Esta se torna mais densa e descarrega o colesterol no fgado para subseqente metabolizao ou incorporao aos sais biliares [14,15]. Analisando-se as concentraes de triglicerdeos aps uma e dez sesses de terapia por ultra-som, observou-se um aumento signicativo (p < 0,05) no grupo ultra-som aps 10, 30 e 60 minutos quando comparado com o grupo placebo. Aps 10 sesses de terapia h uma diminuio signicativa (p < 0,05) nas concentraes de triglicerdeos quando comparado com o grupo placebo. A Tabela I mostra que as concentraes sricas de triglicerdeos esto signicativamente (p <
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Tabela I - Valores mdios e respectivos desvios padres de lipdeos totais, triglicerdeos e lipdeos totais em ratos Wistars submetidos terapia de Ultra-som e Ultra-Som/Placebo de plasmas coletados antes e aps 0, 5, 10, 30, 60 e 12 h aps 10 sesses. Diferenas signicativas (*) p < 0,05 e (**) p < 0,01.
Lipdios Totais (mg/dL) PLACEBO Antes PLACEBO Depois ULTRA-SOM Antes ULTRA-SOM Depois Triglicerdeos (mg/dL) PLACEBO Antes PLACEBO Depois ULTRA-SOM Antes ULTRA-SOM Depois Colesterol (mg/dL) PLACEBO Antes PLACEBO Depois ULTRA-SOM Antes ULTRA-SOM Depois ZERO 98,8 4,9 98,1 12,2 142,6 33,3 170,3 18,7 ZERO 83,1 5,9 83,1 6,1 72,3 7,2 72,3 3,3 ZERO 94 5,2 92,7 5,8 122,1 22,7 151,9 12,9 5 94,9 6,0 92,9 7,2 94,5 20,7 100,8 37,1 5 77,9 9,5 73,2 10,8 97,9 9,3 97,6 10,8 5 77,7 11,7 85,3 7,3 78,9 22,5 75,7 6,75 10 90,5 8,4 100 5,9 159,0 26,8 175,5 43,4 10 69,9 15 71,9 10,6 83,8 6,0 82,7 4,7 10 88,2 6 86 9,97 100,2 18,3 79,3 2,5 30 100 2,4 96,6 6,5 58,1 12,5 167,6 18,9 30 73,2 4,5 71,9 1,0 58,9 3,1 96,5 4,9 30 92,4 8,4 97,4 5,6 84,7 6,6 70,8 5,9 60 91,5 5,9 99,3 7,6 72,7 11,8 111,7 18,3 60 88 11,8 87,4 8,5 77,5 8,7 115,2 8,7 60 104,3 12,5 96,6 11,6 87,5 7,6 80,2 8,3 10 SESSES 100,5 9,9 96,3 6,3 91,6 20,6
380,7 69,1
10 SESSES 93,1 5,2 87,6 6,2 53,5 5,1
52,8 4,6
10 SESSES 93,8 2,8 91,2 8,2 87,2 6,8
148,2 13,8
0,05) elevadas aps 30 e 60 minutos aps a terapia quando comparado com as concentraes de triglicerdeos antes da terapia. Entretanto, aps 10 sesses de terapia por ultra-som h uma diminuio signicativa (p< 0,05) nas concentraes de triglicerdeos. Frente s aes da radiao ultra-snica sobre os tecidos, como o aumento da permeabilidade celular [16], despolimerizao de polmeros de cadeia longa, quebra de molculas em cadeia [5], e movimento mecnico dentro dos complexos celulares [9], acredita-se que o aumento observado nas concentraes de triglicerdeos aps 30 e 60 minutos da terapia se deve mobilizao para a corrente sangnea de triglicerdeos da camada adiposa da rata e a diminuio observada aps 10 sesses de terapia se deve metabolizao dos triglicerdeos plasmticos, diminuindo assim, suas concentraes sricas. O Grco 2 mostra que as concentraes de lipdeos totais so signicativamente (p < 0,05) maiores no grupo ultra-som quando comparadas com o grupo placebo nos tempos imediatamente aps, 10 e 30 minutos aps uma sesso de terapia por ultra-som, assim como depois de 12h aps 10 sesses de terapia por ultra-som (p < 0,01). Analisando-se a Tabela I, verica-se um aumento signicativo (p< 0,05) nas concentraes de lipdios totais 30 e 60 minutos aps a terapia por ultra-som, assim como aps 10 sesses de terapia quando comparado com as concentraes sricas de lipdios totais antes da terapia. Assim, acredita-se que os triglicerdeos liberados a partir da ao da radiao ultra-snica tenham sido metabolizados a di e monoglicerdeos, aumentando os nveis de lipdios totais e diminuindo os nveis de triglicerdeos observados aps dez sesses de terapia por ultra-som. Para
anlise mais detalhada destes dados utilizou-se anlise atravs da constante de correlao de Pearson (R2). Seu valor negativo (-0,86) demonstrou que as duas variveis (triglicerdeos e lipdios totais) so inversamente proporcionais, sustentando a hiptese de que o aumento nos nveis de lipdios totais se deu a partir da degradao dos triglicerdeos da camada adiposa das ratas.
Grco 2 - Concentrao de lipdeos totais obtidos de plasma de ratos Wistars coletados em diferentes tempos aps terapia de ultrasom. (*) diferena signicativa pelo teste Mann-Whitney (p < 0,05). (#) diferena signicativa pelo teste Mann-Whitney (p < 0,01).
Concluso
Os efeitos da incidncia da radiao ultra-snica sobre o organismo so amplamente difundidos e discutidos pela comunidade cientca, entretanto os efeitos mecnicos e atrmicos das ondas de ultra-som permanecem pouco acreditados.
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4. Gonalvez WLS, Ciqueira JP, Soares LS, Bissoli LS, Moyss MR. Utilizao da terapia ultra-snica de baixa intensidade na reduo da lipodistroa ginecide: uma terapia segura ou risco cardiovascular transitrio? Um estudo pr-clnico. An Bras Dermatol 2005;80(Supl 3):S352-9. 5. Guirro E, Guirro R. Fisioterapia dermato-funcional. 3 ed. So Paulo: Manole; 2002. 6. Fuirini Junior N, Longo GJ. Ultrasom. So Paulo: KLD Biosistemas e Equipamentos Eletrnicos; 1996. 7. Baker KG, Robertson VJ. Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: Biophysical Eects. Phis Ther 81: 1351-1358. 8. Robertson VJ, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: eectiveness studies. Phis Ther 2001;81:1339-50. 9. Speed CA. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Rheumatology 2001;40:1331-36. 10. Machado CM. Eletrotermoterapia prtica. So Paulo: Pancast; 2002. 11. Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound 1999;9(1):3-9. 12. Kitchen S, Basin S. Eletroterapia de Clayton. 10 ed. So Paulo: Manole; 1996 13. Guimares CS, Rodrigues EM Manual de recursos sioteraputicos. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. 14. Marzzoco A, Torres BB. Bioqumica bsica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1991. 15. Guedes DP, Guedes JERP. Body fat distribution, blood pressure and plasma lipids and lipoprotein levels. Arq Bras Cardiol 1998;70:93-8. 16. Dyson M, Suckling J. Biological eects of therapeutic ultrasound. Reumatol Rehab 2001; 12:209-13.
Com este trabalho demonstramos a ao em nvel celular da aplicao da radiao ultra-snica supercial (3 MHz) e atrmica (corrente pulsada) sobre a camada adiposa de ratas. Observou-se a mobilizao e liberao de lipdios do tecido adiposo para a corrente sangunea elevando num primeiro momento os nveis de colesterol e triglicerdeos no plasma. Aps aplicao de dez sesses de terapia por ultrasom observou-se uma diminuio nos nveis de triglicerdeos e acentuado aumento nos nveis de lipdios totais no plasma. Estes resultados comprovam os efeitos mecnicos e atrmicos da radiao ultra-snica sobre a camada adiposa, recurso amplamente utilizado na diminuio dos graus de celulite pelos prossionais da rea esttica.
Agradecimentos
Agradecemos ao Programa de Incentivo Pesquisa (Pipe) da FURB pelo nanciamento desta pesquisa e ao Prof. Carlos Efrain Stein pela assessoria na anlise estatstica do trabalho.
Referncias
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Artigo original Relao entre o grau de escoliose e a funo pulmonar em indivduos com escoliose idioptica
Relationship between degree of scoliosis and pulmonary function in individuals with idiopathic scoliosis
Maria Elaine Trevisan, M.Sc.*, Luiz Osrio Cruz Portela, D.Sc.**, Eliane Zenir Correia de Moraes, M.Sc.***
*Professora Assistente do Dept de Fisioterapia e Reabilitao, Universidade Federal de Santa Maria, **Professor Adjunto do Centro de Educao Fsica e Desportos da Universidade Federal de Santa Maria, ***Professora de Educao Fsica
Resumo
O objetivo deste estudo foi vericar a funo pulmonar e a fora muscular respiratria em indivduos com Escoliose Idioptica (EI) e a relao com o grau da escoliose (GE). Participaram 17 indivduos, entre 11 e 20 anos, com EI leve (6 indivduos) e EI moderada (5 indivduos que usavam colete e 6 que no usavam), no-tabagistas, sem comprometimento cardiorrespiratrio e/ou neuromuscular. Foram avaliados por radiograa panormica da coluna vertebral, espirometria, medida dos volumes pulmonares e presses respiratrias mximas (PRM). 19 indivduos sem deformidade da coluna vertebral constituram o grupo controle. 6 casos apresentaram alteraes ventilatrias, sendo 5 de padro restritivo e um de padro misto. 4 desses casos foram no grupo de escoliose moderada com colete (EMcC). Houve diferena signicativa (p < 0,05) na CV%, CVF% e VEF1%, no grupo de EMcC quando comparado com os demais grupos. O GE no inuenciou no nvel de disfuno ventilatria e fora dos msculos respiratrios. Foi possvel observar valores similares de PRM nos grupos de escoliose e controle. O grupo EMcC apresentou a maior mdia de PRM. No houve correlao das PRM com as variveis pulmonares e/ou caractersticas radiogrcas estudadas. Os resultados em relao s presses respiratrias no demonstraram a possvel relao entre escoliose e fraqueza muscular respiratria.
Palavras-chave: funo pulmonar, escoliose idioptica, espirometria, presso respiratria mxima.
Abstract
The purpose of this study was to verify the pulmonary function and respiratory muscular force in individuals with Idiopatic Scoliosis (IS) and the relation with scoliosis degree (SD). It was investigated 17 individuals, 11 and 20 years old, with mild (6 individuals) and moderate IS (5 individuals with brace e 6 without), non-smokers, without cardiac, neuromuscular and/or respiratory diseases. Panoramic X-ray of the vertebral column, spirometry and maximal respiratory pressure were evaluated. 19 subjects without deformity of the vertebral column constituted the control group. Six cases presented ventilatory alterations, ve with restrictive and one with mixed pattern. Four of these subjects were in the Moderate IS with Brace (SMwB) group. There were signicant dierences (p < 0.05) on the VC%, FVC% and FEV1% in the SMwB group when compared with other groups. The SD did not aect the level of ventilatory dysfunction and the muscular respiratory strength. It was observed similar values of the maximal respiratory pressures in the control and IS group. The SMwB group showed the highest mean value of the respiratory pressure. It was not observed correlation of the respiratory pressure with the pulmonary variables and radiographic results. Results did not demonstrate the possible relationship between scoliosis and respiratory muscle weakness.
Key-words: pulmonary function, idiopathic scoliosis, spirometry, maximal respiratory pressure.
Recebido em 12 de novembro de 2007; aceito em 25 de abril de 2008. Endereo para correspondncia: Maria Elaine Trevisan, Rua Benjamin Constant, 670/301, 97050-022 Santa Maria RS, Tel: (55) 3222-1235, E-mail: elaine.trevisan@yahoo.com.br
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Introduo
Escoliose uma disfuno morfolgica na coluna vertebral, na qual ocorre um desvio tridimencional nos planos sagital, frontal e transversal. considerada uma patologia multifatorial apresentando variabilidade em relao etiologia, idade de surgimento, gravidade e progresso da deformidade [1]. As curvaturas tendem a evoluir no plano frontal, axial e sagital provocando diminuio dos dimetros da caixa torcica e, freqentemente, perda de exibilidade com reduo da excurso do gradil costal [1,2]. Alm do efeito esttico, uma importante conseqncia da escoliose o risco de alterao cardiorrespiratria especialmente nas escolioses de maior gravidade [3-6] e, iniciadas em idade precoce [7,8]. Assim, a disfuno ventilatria restritiva relatada como um efeito deletrio freqente na escoliose idioptica [6,7,9-14). As causas do comprometimento ventilatrio em indivduos escoliticos ainda no se encontram bem estabelecidas. Pesquisas que investigaram a relao entre funo pulmonar e ngulo da escoliose [7,9,15,16], mostram que a disfuno pulmonar aumenta medida que a escoliose progride. No entanto, estudos [9,10,16,17], sugerem que o ngulo da escoliose possa no ser o fator mais importante nesta relao. Fatores como o nmero de vrtebras envolvidas na curvatura, o grau de rotao do corpo vertebral, a idade de incio da deformidade, doenas respiratrias associadas e o grau de fora dos msculos respiratrios so apontados tambm como importantes contribuintes para o comprometimento da funo pulmonar [9,10,17,18]. Em um estudo de Newton et al. [12] foi investigada a relao entre deformidade vertebral e funo pulmonar em 631 pacientes. Buscaram tambm predizer comprometimento pulmonar atravs da mensurao radiogrca. Encontraram que o grau de curvatura, o nmero de vrtebras envolvidas, a cifose e o desequilbrio coronal tiveram um mnimo, mas signicante efeito sobre a funo pulmonar. Porm, os graus de escoliose associados com disfuno pulmonar clinicamente relevante, foram muito menores que os descritos na literatura e a maioria das variabilidades observadas no foram explicadas pelas caractersticas radiogrcas da deformidade. A gravidade da escoliose , geralmente, avaliada pelo grau de Cobb, contudo a gravidade da assimetria da funo pulmonar decorrente da reduo da complacncia torcica, da excurso pulmonar e rotao intratorcica, que leva a um crescimento assimtrico dos pulmes e alterao na relao ventilao/perfuso, no pode ser avaliada apenas por radiograas torcicas [18]. Em estudo de Takahashi et al. [19] em que a avaliao da funo pulmonar foi realizada levando-se em considerao a deformidade nas trs dimenses, encontraram que os fatores que mais contriburam para a diminuio da capacidade vital foi o dimetro sagital da caixa torcica, total de rea pulmonar envolvida e rotao vertebral, especialmente nos nveis
torcicos de T8 e T9. Anormalidades estruturais da caixa torcica, tal como a escoliose altera a movimentao das costelas e a localizao dos msculos respiratrios, promovendo uma desvantagem mecnica que, diretamente, diminui a complacncia do trax e, indiretamente, a complacncia pulmonar. O aumento do trabalho ventilatrio associado fraqueza dos msculos respiratrios favorece a falncia respiratria crnica [3,20]. A presso inspiratria mxima (PImx) que refere-se a fora dos msculos inspiratrios, especialmente do diafragma, e a presso expiratria mxima (PEmx) que refere-se a fora dos msculos expiratrios, principalmente dos abdominais encontram-se reduzidas em escoliose idioptica [3,6,9,21]. Lin et al. [9] encontraram PImx e PEmx diminudas que no se correlacionaram com o grau da curvatura e da rotao vertebral. Devido s consideraes anteriores, o objetivo deste estudo foi vericar a relao entre o grau da escoliose e comprometimento pulmonar e vericar se as variveis ventilatrias e de fora muscular se diferenciam nos grupos de escoliose e controle.
Material e mtodo
O grupo de estudo foi composto por 17 participantes (2 do sexo masculino e 15 do sexo feminino) com escoliose idioptica, entre 11 e 20 anos de idade, no tabagistas. Esses foram distribudos em grupo de escoliose leve (6 indivduos), grupo de escoliose moderada que usavam colete ortopdico (5 indivduos) e grupo de escoliose moderada sem uso de colete (6 indivduos). O grupo controle foi composto de 19 participantes (2 do sexo masculino e 17 do sexo feminino), sem deformidade da coluna vertebral e aparentemente saudveis. O estudo incluiu indivduos com escoliose idioptica, provenientes de clnicas de reabilitao e com acompanhamento de mdicos ortopedistas. Indivduos com evidncia de doena cardaca, neuromuscular ou alteraes respiratrias no diretamente relacionadas com a deformidade escolitica (i.e. doenas obstrutivas), com cirurgia prvia na coluna vertebral ou tabagistas, foram excludos. Resposta espiromtrica ao broncodilatador (Bd) foi tambm critrio de excluso ao estudo. Para comparao constituiu-se um grupo controle sem deformidades na coluna vertebral e, aparentemente saudveis. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Santa Maria. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resoluo 196/96 do CNS. Todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliao clnica e prova de funo pulmonar (PFP), alm de avaliao radiolgica da deformidade vertebral para aqueles com escoliose previamente diagnosticada. Foram tambm realizadas
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avaliaes da fora dos msculos respiratrios e investigao da presena de dor e dispnia durante o exerccio.
Mensuraes
1) Avaliao radiolgica: as curvaturas escoliticas foram mensuradas pelo Mtodo de Cobb [5], por meio de radiograa panormica da coluna vertebral (AP e perl), realizadas no perodo do estudo. As anormalidades foram classicadas usando os critrios adotados pela Scoliosis Research Society [2]. As caractersticas radiogrcas estudadas foram: o nmero de curvas (nica, dupla ou tripla); o ngulo de Cobb e o nmero de vrtebras envolvidas. Escolioses leves foram denidas como uma curvatura de at 20 Cobb, moderada maior que 20 Cobb e grave superior a 50. 2) Antropometria: A massa corporal foi medida por uma balana digital com resoluo de 0,100 kg Welmy e a estatura atravs de um estadiometro com resoluo de 0,1 cm Tonelli. 3) PFP e fora muscular respiratria: A espirometria e os volumes pulmonares foram testados com o Vmx Sries 229 (SensorsMedics) usando os critrios da American Thoracic Society [22], utilizando-se os valores referenciais de Knudson et al. [23] para o clculo dos valores previstos. A posio adotada pelos indivduos foi em p, utilizando um clipe nasal. A m de excluir a presena de componente obstrutivo, realizou-se a espirometria pr e ps broncodilatador (Bd) sendo que resposta espiromtrica ao Bd [24] foi critrio de excluso ao estudo. Todos os testes realizaram-se em ambiente climatizado, 18 e 26C e umidade entre 55 e 60% [25] no perodo da tarde. Os volumes espiromtricos foram corrigidos para as condies corporais, temperatura corporal, presso ambiente, saturada com vapor dgua (BTPS). Foi utilizada a estatura para a determinao dos valores previstos para uxos e volumes e os indivduos que faziam uso de colete ortopdico foram orientados para que o retirassem no dia anterior as avaliaes no laboratrio. A fora dos msculos respiratrios foi medida com o Manovacumetro MVD 500 Microhard, estando os indivduos em posio ortosttica, utilizando um clipe nasal e o circuito
Tabela I - Caractersticas dos sujeitos estudados.
Grupo controle n = 19 Variveis
adaptado com um orifcio de escape de 1mm [26]. Os indivduos foram instrudos a exalar at o volume residual (VR) ou inalar at a capacidade pulmonar total (CPT) antes de serem estimulados a inalar/exalar com esforo mximo dentro do bucal para mensurar a presso inspiratria mxima (PImx) e a presso expiratria mxima (PEmx) respectivamente. Foram solicitadas no mnimo cinco manobras mximas, com intervalo de um minuto para descanso entre os esforos e, posteriormente, foram selecionadas trs manobras aceitveis e reprodutveis (diferena de 10% ou menos entre os esforos) e registrado o valor mais alto [25]. Foi utilizada a equao de Neder et al. [25] para o clculo dos valores previstos. 4) Anlise dos dados: os dados foram submetidos a uma estatstica descritiva e a normalidade foi vericada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para as variveis que apresentaram distribuio normal e homogeneidade nas varincias foi utilizada a anlise de varincia ANOVA (One-way) para a comparao entre as mdias e teste Post Hoc de Duncans no caso de haver diferena estatisticamente signicativa ao nvel de 5%. Para as variveis que no apresentaram distribuio normal, empregou-se o teste Kruskal-Wallis para comparar as mdias. A anlise de correlao de Pearson foi usada para vericar o grau de relacionamento entre as variveis. As anlises foram realizadas por meio do pacote estatstico computacional SAS (verso 8.2).
Resultados
No grupo escoliose, seis casos (35,29%) foram de escoliose leve (EL) e onze casos (64,71%) de escoliose moderada, sendo que desses, cinco casos (45,45%), compuseram o grupo de escoliose moderada com uso de colete ortopdico (EMcC) e, seis casos (54,55%) o grupo de escoliose moderada sem colete (EMsC). As caractersticas dos sujeitos so apresentadas na Tabela I. No houve diferena estatstica signicativa (p > 0,05), entre os grupos de escoliose (GE) e grupo controle (GC), sugerindo que as variveis siolgicas apresentadas no exerceram inuncias sobre as variveis espiromtricas e volumes pulmonares medidos. Nenhum dos sujeitos referiu dor ou dispnia.
Grupo escoliose Escoliose leve n=6
Escoliose moderada n = 11 EMcC n=5
EMsC n=6
x s
Idade Estatura M.Corp. %G 15,2 2,8 158,5 8,7 53,4 9,2 20,3 5,8
x s
16,3 3,1 162,8 6,7 51,6 10,6 20,7 3,3
x s
13,8 1,9 163,2 7,5 49,8 4,7 24,2 7
x s
14,8 2,8 164 8,2 55,5 12,7 17,6 4,9
p 0,55 0,37 0,75 0,29
EMcC, escoliose moderada com colete; EMsC, escoliose moderada sem colete; M.Corp., massa corporal; % G, percentual de gordura.
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Na Tabela II so apresentadas as caractersticas das escolioses. As escolioses com maior grau de curvatura principal (CPC) foram encontradas no grupo de escoliose moderada com colete (EMcC), que se diferenciou signicativamente dos demais. As curvaturas diferenciaram-se em tipo tracolombar, observada em 15 indivduos e tipo torcico, observada em dois indivduos. O nmero total de vrtebras envolvidas
Tabela II - Caracterizao radiogrca das escolioses.
Variveis Escoliose leve n=6 CP C TCE TVE 19,17 0,98b 1,17 0,40 11,5 2,58
nas curvaturas (TVE), considerando os trs grupos, variou de 6 a 15 vrtebras, no se observando diferena estatstica signicativa entre os grupos. As mdias e desvios padro das variveis espiromtricas e os volumes pulmonares, so mostrados na Tabela III. Embora as mdias das variveis pulmonares se apresentem dentro da normalidade, conforme pode ser visto na Tabela III, uma anlise individual baseada em Menna Barreto [27],
Grupo escoliose Escoliose moderada EMcC n=5 33,6 5,13a 1,2 0,44 10,2 1,92
EMsC n=6 27,17 6,7a 1,0 0,0 10,5 3,21
x s
x s
x s
p 0,002 * 0,551 0,698
EMcC, escoliose moderada com colete; EMsC, escoliose moderada sem colete; CPC, curvatura principal grau Cobb; TCE, tipo de curvatura escolitica; TVE, total vrtebras envolvidas; , dados com diferena estatisticamente significativa ao nvel de 5%; letras iguais no apresentam diferena estatisticamente significante entre os grupos.
Tabela III - Mdias e desvios padro das variveis espiromtricas e volumes pulmonares.
Grupo Controle n= 19 EL n=6 Grupo escoliose EMcC n=5 EMsC n= 6
Variveis
x s
CV CV % CPT CPT % CRF CRF % VR VR % VVM VVM % CVF CVF % VEF1 VEF1 % VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 % PFE PFE % 3,39 0,79 103,47 8,06a 4,33 1,03 101,37 12,8 1,99 0,72 96,58 24,97 0,94 0,28 101,68 25,5 99,10 30,96 94,95 21,55 3,38 0,79 103,05 8,00a 2,97 0,70 102,15 9,94a 87,95 4,61 3,43 0,85 97,37 21,33 5,75 1,72 90,26 18,94
x s
3,48 0,60 104,83 8,45a 4,57 0,77 104,67 17,13 2,32 0,46 109,5 29,71 1,09 0,27 116,67 39,24 94,83 17,15 90,83 21,98 3,48 0,60 104,83 8,44a 3,10 0,67 104,83 14,26a 89,00 5,06 3,66 1,21 98 25,37 5,90 1,64 90,67 19,93
x s
2,74 0,27 83,6 4,93b 3,84 0,59 84,8 6,5 1,96 0,67 89,6 24,02 1,11 0,37 116 32,99 87,6 10,26 83,2 8,40 2,74 0,28 83,4 5,03b 2,43 0,27 83,8 6,61b 88,8 3,7 2,99 0,48 86,4 17,13 5,75 0,68 92,6 14,64
x s
3,66 1,39 98 17,62a 4,79 1,55 103,33 23,4 2,44 0,77 110,83 27,3 1,12 0,46 103,33 29,4 122 32,94 113,33 17,9 3,66 1,39 98 17,62a 3,30 1,17 101,67 6,6a 90,83 5,88 4,10 1,30 109,5 19,27 7,49 2,16 109,5 14,57
p 0,153 0,003* 0,483 0,131 0,451 0,411 0,492 0,622 0,256 0,090 0,166 0,003* 0,234 0,019* 0,647 0,299 0,368 0,253 0,154
CV, capacidade vital; CPT, capacidade pulmonar total; CRF, capacidade residual funcional; VR, volume residual; VVM, ventilao voluntria mxima; CVF, capacidade vital forada; VEF1, volume expiratrio forado no primeiro segundo da capacidade vital forada; VEF1/CVF, relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo da capacidade vital forada e capacidade vital forada; FEF25-75%, fluxo expiratrio forado entre 25 e 75% da capacidade vital forada; PFE, pico de fluxo expiratrio; *, dados com diferena estatisticamente significativa ao nvel 5%; letras iguais no apresentam diferena estatisticamente significante entre os grupos.
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mostrou em 6 casos (35,29%) caractersticas de disfuno ventilatria distribudas em: 1 caso de distrbio respiratrio inespecco, 3 casos de restrio extrapulmonar e 2 casos de restrio pulmonar. Dos 6 casos com distrbio ventilatrio, 4 foram do grupo escoliose moderada com colete (EMcC), 1 em escoliose moderada sem colete (EMsC) e 1 em escoliose leve (EL). Na Tabela IV possvel notar, em todos os grupos, uma grande variabilidade nos valores das presses respiratrias mximas. Observa-se que a mdia da PImx% do previsto pela equao de Neder et al. [25] foi inferior aos parmetros de normalidade no grupo escoliose moderada sem colete (EMsC). No entanto, nos demais grupos, apesar das mdias estarem na faixa de normalidade, observam-se valores mnimos anormais e indicativos de alterao na integridade muscular inspiratria [28]. Quanto s mdias da PEmx% do previsto pela equao de Neder et al. [25] apenas no grupo de escoliose moderada com colete (EMcC) observouse mdia e valores mnimos dentro da normalidade. Nos demais grupos foram observados indicativos de fraqueza muscular expiratria. As presses respiratrias mximas (PImx e PEmx) no apresentaram correlao com as variveis pulmonares e/ou caractersticas radiogrcas investigadas neste estudo.
Discusso
O critrio caracterizador do diagnstico de disfuno respiratria do tipo restritiva, relatada nos casos de escoliose idioptica a reduo na Capacidade Vital (CV) e Capacidade Pulmonar Total (CPT), com Volume Residual (VR) e relao entre o Volume Expiratrio Mximo no primeiro segundo da Capacidade Vital e Capacidade Vital Forada (VEF1/CVF), relativamente preservados. Observa-se ainda, em casos de escoliose, diminuio no Pico de Fluxo Expiratrio (PFE), na Ventilao Voluntria Mxima (VVM) e nas Presses Respiratrias Mximas. Os resultados desta investigao demonstraram que, para estes critrios, no se pode generalizar que escoliose idioptica implica em restrio pulmonar, pois as mdias dos grupos foram estatisticamente similares. Excees foram observadas
Tabela IV Mdias e desvios padro das presses respiratrias mximas.
Variveis Grupo Controle n = 19 Leve n=6
para as mdias das variveis CV%, CVF% e VEF1%, no grupo de escoliose com colete (EMcC), porm, de acordo com a denio, no so sucientes para caracterizar restrio pulmonar. Se a escoliose implicasse, necessariamente, em disfuno pulmonar poderia se esperar uma maior diferenciao entre os grupos de escoliose e controle. Outro critrio para considerao de restrio que as mdias das variveis espiromtricas encontrem-se abaixo dos valores de referncia, o que no foi encontrado. Desta forma, no se pode considerar as diferenas encontradas para as variveis CV%, CVF% e VEF1% como importantes. Estes dados esto de acordo com Newton et al. [12] que enfatizam que os graus de escoliose associados com disfuno pulmonar clinicamente relevante foram muito menores que os descritos em estudos anteriores e que a maioria das variabilidades observadas no foram explicadas pelas caractersticas radiogrcas da deformidade. A disfuno ventilatria encontrada em 6 sujeitos (4 EMcC; 1 EMsC e 1 EL) foi do tipo restritiva. Apesar de, neste estudo, as escolioses serem de menor gravidade, os achados so semelhantes aos de estudos com grupos de escolioses idioptica com maior grau de curvatura [6,7,9,10-12] nos quais encontraram disfunes ventilatrias predominantemente restritivas. A concentrao dos casos de alteraes pulmonares encontram-se nos indivduos com escoliose moderada com colete (EMcC). Estudos de Margonato et al. [29] atribuem ao colete que limita os movimentos torcicos, a possibilidade de aumentar as limitaes ventilatrias e diminuir a ecincia muscular. Sugere-se, que o colete possa ter exercido efeito negativo sobre a dimenso das variveis pulmonares. Mesmo assim esta inuncia no foi suciente para baixar a mdia do grupo ao nvel que possa ser considerado anormalidade. Observa-se ainda que a existncia de um caso de restrio pulmonar no grupo de escoliose leve (EL) chama a ateno para a relao feita entre gravidade de escoliose e disfuno pulmonar. Diferentes estudos [7,9,15,16] encontraram correlao entre o grau da escoliose e a reduo da CV em escoliose graves. Em escolioses de grau leve moderado tambm foi relatado distrbio ventilatrio restritivo com CVF diminuda e relacionada com o grau da curvatura [11]. De forma similar,
Grupo escoliose Moderada com colete n=5
Moderada sem colete n=6
x s
PImx PImx% PEmx PEmx% 71,3 21,7 66,3 17,9 66,1 26,88 59 16,8 bc
xs
78,3 26,72 76,7 26,5 70,3 16,56 66,3 14,5 ab
xs
80,8 29,29 78 27,9 88 15,79 82,2 14,8 a
xs
68,8 16,5 59,5 12,1 53,5 10,89 44,3 8,98 c
p 0,754 0,718 0,028 * 0,007 *
PImx, presso inspiratria mxima; PEmx, presso expiratria mxima; %, percentual do previsto; *, dados com diferena estatisticamente significativa ao nvel de 5%; letras iguais no apresentam diferena estatisticamente significante entre os grupos.
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neste estudo encontrou-se correlao entre o grau da escoliose e a CVF% do previsto. Dos sujeitos com disfuno ventilatria (6 casos) todos apresentavam dupla curvatura comprometendo os segmentos traco-lombar, predominando naqueles com maior nmero de vrtebras envolvidas e idades menores. Estes aspectos tambm foram observados em outros estudos [9,10,12,17,18], nos quais os resultados funcionais foram inuenciados pela localizao da curva, nmero de vrtebras envolvidas e idade do paciente. Houve predomnio de disfuno ventilatria em sujeitos que usavam colete (4 casos). Em onze dos sujeitos (64,71%) no foi encontrado distrbio ventilatrio. Destes, 6 so casos de escoliose moderada e 5 de escoliose leve. Isso demonstra que a escoliose no implica, necessariamente, em disfuno ventilatria. Este fato tambm foi observado por Zhang et al. [30] estudando pacientes com escoliose grave, em que 38% deles apresentaram testes de funo pulmonar pr-operatrio compatvel com a normalidade. Constatou-se, em todos os grupos, grande variabilidade nas presses respiratrias mximas, sendo que, as presses do grupo controle (GC) foram similares aos de escoliose. Adicionalmente, o grupo EMcC, apresentou mais alto valor de mdia das presses respiratrias. Os resultados deste estudo vem ao encontro dos achados de outros estudos [3,6,9,21], que constataram diminuio da fora muscular respiratria em indivduos com escoliose, concordando com Lin et al. [9] que tambm no encontraram correlao da PImx e PEmx com o grau da curvatura e rotao vertebral.
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Concluso
Os dados deste estudo precisam ser conrmados com uma amostra maior de pacientes. No entanto, os resultados obtidos com este grupo possibilitam a refutao da relao escoliose e fraqueza muscular respiratria. Assim, a dimenso da inuncia da escoliose nesta relao precisa ser melhor estabelecida, pois encontra-se associada a outros fatores intervenientes, tal como o nvel de condicionamento fsico. Em relao funo pulmonar, mesmo com achados espiromtricos de restrio, acredita-se que outros fatores encontram-se associados escoliose e que certamente, desempenham um papel preponderante. No foi encontrada correlao das presses respiratrias mximas com as variveis pulmonares e/ou caractersticas radiogrcas avaliadas neste estudo.
Agradecimentos
A Prof Ana Ftima Viero Badar do Dept de Fisioterapia e Reabilitao - Curso de Fisioterapia, da Universidade Federal de Santa Maria RS, pelo apoio na realizao desta pesquisa.
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Artigo original Prevalncia de lombalgia em praticantes de musculao

Low back pain prevalence in resistance training
Sergio Medeiros Pinto*, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.**, Jeerson da Silva Novaes***, Luiz Alberto Batista**** *Universidade Castelo Branco, **Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, ***Universidade Castelo Branco e Universidade Federal do Rio de Janeiro, ****Universidade Castelo Branco e Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Resumo
O propsito deste estudo foi estimar a prevalncia de dor lombar entre praticantes de musculao, bem como estraticar aqueles que acusam este sintoma quanto ao grau de intensidade da dor (severa, moderada e suave). A amostra foi composta de 260 indivduos do sexo masculino, com idade mdia de 27,6 anos ( 6,8), praticantes de musculao em academias do bairro do Mier do Rio de Janeiro. O estudo do tipo descritivo transversal e utilizou como varivel discricionria a presena de dor lombar. Os dados foram coletados atravs do Quebec Back Pain Disability Scale. Como resultado, encontramos que a prevalncia de lombalgia entre os participantes foi de 47,3% (n = 123), variando quanto sua intensidade entre suave (39,8% dos praticantes), moderada (51,2%), severa (8,9%) e apresentando mensalmente (36,6%) as maiores freqncias de queixa da dor. Entre aqueles que alegaram sentir dor 57,7 % disseram no sentir dor enquanto praticam musculao. Outro dado importante revela que 68,3% dos que sentem dor no perderam nenhum dia de trabalho devido a esta algia.
Palavras-chave: musculao, prevalncia, lombalgia.
Abstract
The objective of this study was to estimate the prevalence of low back pain (LBP) in resistance training in gym centers, as well as to stratify those who point out this morbidity in degrees of pain intensity (severe, moderate, light). The participants were 260 male individuals, with average age 27.6 years old ( 6.8), practitioners of resistance training in gym centers at Mier District, Rio de Janeiro city. This was a cross-sectional study that used the low back pain presence as a discretionary variable. Data was collected by Quebec Back Pain Disability Scale. The results showed that low back pain prevalence among the participants was 47.3% (n = 123) and pain intensity oscillate between light (39.8% of participants), moderate (51.2%) and severe (8.9%), and monthly (36.6%) showed high frequency of pain complaint. On the other hand, 57.7% of participants who had LBP reported that during resistance training did not feel pain. Another important data was that 68.3% did not miss a day of work due to LBP.
Key-words: resistance training, prevalence, low back pain.
Recebido em 30 de novembro de 2007; aceito em 7 de abril de 2008. Endereo para correspondncia: Sergio Medeiros Pinto, Av. Marechal Rondon, 477/ prdio 31/202, So Francisco Xavier 20950-003 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2569 0953, E-mail: smpinto10@yahoo.com.br
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Introduo
A prtica regular de atividade fsica um hbito saudvel incentivado por todos como um meio seguro e prazeroso de manuteno e melhora dos nveis de sade do ser humano [1]. Em parte, para se obterem bons ndices de sade e de qualidade de vida alguns parmetros devem ser controlados, como o caso do percentual de gordura, enquanto outros devem ser desenvolvidos, dentre os quais destacam-se: o condicionamento cardio-pulmonar, a exibilidade, a fora e a resistncia muscular localizada (RML) [2]. Para estes dois ltimos a musculao aparece como estratgia ecaz de desenvolvimento e manuteno, ocorrncia justicvel tendo em vista as diversas pesquisas que apontam os benefcios do treinamento de fora para o desempenho e a sade [3,4,5]. O treinamento de fora, que a nalidade precpua da musculao, tem se mostrado de uso ecaz em programas voltados prolaxia e tratamento de uma srie de males que aigem uma expressiva parcela de nossa sociedade, tais como o diabetes mellitus [6], as coronariopatias [7], a osteoporose [8], a hipertenso arterial, entre outras [9,10], em algumas delas promovendo uma melhora no aspecto amplo da sade do indivduo e em outras agindo diretamente na reverso de um determinado quadro clnico manifesto. Por outro lado, sabe-se que no s produtos positivos resultam da prtica de atividades fsicas. No raro que indivduos sicamente ativos apresentem histrico de lombalgia ou desencadeiem essa condio aps o incio de um treinamento [11] e, sendo assim, embora a prtica de exerccios fsicos esteja includa em programas de tratamento no invasivos da dor lombar [12], a indicao indiscriminada de tais atividades deve ser vista com reserva. H registros de altos ndices de incidncia e prevalncia destes problemas entre praticantes de modalidades esportivas como o hquei sobre o gelo [13], do remo [14,15], de provas que envolvem potncia muscular no atletismo [16], de halterolismo de levantamento bsico [17], de luta livre [18], de luta olmpica [19] e de basquetebol [20]. Um fato intrigante que apesar da musculao estar se rmando como uma modalidade popular entre os praticantes de atividades em academia e de ser uma atividade que pode apresentar efeitos colaterais severos, pouco se relata sobre a instalao de quadros de agravos sade em virtude de sua prtica, ou mesmo sobre a manifestao de sintomas deles resultantes, como, no nosso caso, a lombalgia. Ao que parece faltam investigaes que esclaream o estado da prevalncia deste agravo sade no cenrio daquele contexto, o que constitui uma lacuna no universo de conhecimentos cientcos do setor. Em funo deste quadro, o objetivo deste estudo foi vericar a prevalncia da lombalgia entre praticantes de musculao e estraticar fatores relativos ao quadro manifesto.
Material e mtodos
Fizeram parte deste estudo 260 praticantes de musculao, do sexo masculino, com idade mdia de 27,6 anos ( 6,8), selecionados aleatoriamente em 15 das 21 academias da regio administrativa do Mier no Rio de Janeiro. Com o propsito de manter a proporo encontrada no universo, o nmero de alunos a serem retirados de cada academia foi determinado em funo da relao entre o quantitativo de alunos desta e o do de toda a populao. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Conselho de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UCB/RJ, tendo sido aprovado sob o n: 0002 /2007 e todos os participantes assinaram o Termo de Participao Livre e Consentida. Os dados foram coletados atravs da aplicao do Quebec Pain Disability Scale, replicado e validado para a populao brasileira [21]. Foram examinadas as distribuies de freqncias para dados de natureza discreta, referentes as seguintes variveis: queixa de dor, freqncia de incidncia da dor, intensidade da dor, existncia de leso precedente, manifestao da dor em outras atividades que no a de musculao, tempo de absentesmo e comparecimento consultas mdicas motivado por instalao de dor lombar. Da amostra estruturada para este estudo vericou-se que, no que diz respeito prevalncia de lombalgia, 123 sujeitos acusaram a presena do sintoma, o que representa 47,3% do total (Grco 1)
Grco 1 - Prevalncia de lombalgia no contexto amostral.
Na Tabela I so descritos os valores relativos as variveis estudadas no sub-grupo que manifestou o sintoma lombalgia.
Tabela I - Inventrio dos indivduos com dor lombar.
Questo P .3.2 P .3.5 P .3.6 P .3.6b P .3.7 P .3.7b P .3.9 Itens mais citados Acidente regio lombar Dor antes da atividade Musculao Dor manifestada durante a prtica da atividade Musculao Dor manifesta em repouso Reduo atividade de Musculao ulterior 12 meses Reduo outras atividades 12 meses Ida ao mdico % 20,3% 52,0% 46,3% 55,3% 21,1% 31,7% 24,4%
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Entre aqueles que alegaram dor lombar apenas 25, ou seja, 20,3% dos entrevistados j haviam sofrido algum acidente que acomete a regio lombar. No grupo dos que manifestaram sentir dores lombares o nmero de praticantes que admitiram j ter este sintoma antes de iniciar a prtica da musculao foi de 64 (52%), j os 59 restantes (48%) alegaram no sentir nada antes de iniciar a atividade. Quando perguntados se sentem lombalgia durante a prtica de musculao 57 (46,3% dos entrevistados) responderam que sim e 68 (55,3%) alegaram que a dor persiste mesmo quando esto em repouso. No que se refere reduo das prticas das atividades de musculao, nos 12 meses que antecederam a coleta de dados, 26 (21,1%) indivduos diminuram a rotina de exerccios, ou seja, a maioria, o que indica que 97 dos praticantes (78.9%), a maioria, no alterou a sua srie de musculao apesar da presena da dor. Paradoxalmente um nmero maior de sujeitos, 39 (31,7% do total de participantes com queixa de dor), alegou que a presena da dor lombar fez com que eles reduzissem a participao em outras atividades, principalmente nas laborais. Para esse grupo, o tempo de impedimento causado pela dor lombar, que mostrado no grco 2, indica que 20 (16,3%) caram impedidos por at uma semana, 10 (8,1%) at um ms e apenas 9 (7,3%) por mais de um ms.
Grco 2 - Afastamento do trabalho.
tas foi observada no item moderada com 63 casos (51,2,%), cando as classicaes suave e severa com 49 (39,8%) e 11 (8,9%) respectivamente.
Grco 4 - Intensidade da dor.
Discusso
Os resultados revelaram um valor de prevalncia de lombalgia, na amostra investigada, mais baixo do que aquele encontrado entre praticantes de outras modalidades de atividades fsicas, como, por exemplo, nas provas do atletismo com exigncia de potncia muscular [16]. Nessas os sujeitos apresentaram como desvio postural mais comum a anteverso da pelve, decorrente, segundo os autores, do desequilbrio muscular inerente modalidade. A freqncia tambm inferior quela encontrada para a populao de atletas universitrios de futebol americano [22] dentre os quais 79,8% apresentaram queixa de dores lombares, tendo sido este valor elevado atribudo ao rigor que a modalidade inige aos seus praticantes, caracterizando-se por inevitveis choques corporais e quedas, fatores que diferem em intensidade e freqncia em funo da posio que o atleta ocupa em campo [23]. Tanto no caso do atletismo como no do futebol americano as provveis causas parecem estar relacionadas com aspectos inerentes prtica de atividades fsicas em ambiente do esporte competitivo de alto rendimento, no qual a promoo sade no objetivo perspectivado.Veja-se o caso do Halterolismo, o qual muitas vezes confundido com a musculao, em funo de ser uma prtica esportiva competitiva incorpora caractersticas as quais implicam em que seja mais lordognico que a musculao em si mesma [17]. Na luta olmpica 58% dos atletas alegaram sentir dores lombares sendo que 78% deles a consideraram crnica. Os pesquisadores apontaram como causa para estes resultados as tcnicas motoras da modalidade, de uso freqente, marcadas por movimentos de hiperextenso lombar, para alm das quedas que resultam das projees no solo [19]. Diante deste quadro a menor prevalncia de lombalgia entre praticantes de musculao, quando comparados com esportistas de diferentes modalidades, pode ser explicada, em parte, pelo fato de no contexto da primeira ser possvel controlar a execuo de forma efetiva, ou mesmo evitar a ao de variveis intervenientes, as quais precisam existir no segundo caso, pois so fundamentais obteno dos rendimentos mximos pretendidos, ou resultam do alcance destes. O fato de encontrarmos maiores ndices de prevalncia em
Quanto ao aspecto de interveno mdica constata-se que da parcela da amostra com queixa de lombalgia, apenas 30 (24,4%) lanaram mo da visita a este prossional. Quanto freqncia com que as crises se manifestam existe uma distribuio quase homognea entre a ocorrncia diria, com 37 casos (30,1%), semanal com 41 casos (33,%) e mensal com 45 casos (36,6%) (Grco 3).
Grco 3 - Freqncia da dor.
No que tange intensidade da dor (grco 4), os valores percentuais demonstram que a maior freqncia das respos-
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modalidades competitivas, nas quais esto presentes tcnicas motoras muito similares quelas utilizadas em musculao, refora a tese acima aludida [17]. Surpreendentemente constatamos que apesar de na musculao serem utilizadas estratgias de interveno que tm como princpio bsico a contra-resistncia, fato que est intimamente relacionado com a gerao de grandes valores de carga mecnica, a prevalncia de lombalgia foi menor do que aquela encontrada para outras modalidades de academia como, por exemplo, a ginstica localizada [24]. Porm, no obstante os menores valores encontrados, uma prevalncia de aproximadamente 47% na musculao pode ser considerada alta para um tipo de prtica de atividade fsica preconizada como promotora e recuperadora de nveis desejveis de sade, principalmente por que, quase que a metade dos acometidos tm a percepo de que comearam a sentir dores depois de terem iniciado a prtica da referida modalidade. Se analisado em termos absolutos o impacto deste nvel de prevalncia sobre a vida dos sujeitos signicativo, pois um percentual importante dos indivduos entrevistados continua sentido dores mesmo aps a prtica, o que demonstra um certo nvel de cronicidade. Alm disto, para alguns, os reexos estendem-se para outros contextos, inuenciando na realizao de outras atividades. Um dado interessante que h uma tendncia a que os indivduos continuem a prtica, apesar de j estarem sentindo dores, o que, em certa medida, vai ao encontro da idia de que o desconforto est associado eccia de uma atividade fsica exercitatria. Quanto ao critrio intensidade, as queixas em musculao foram mais freqentes na categoria moderada, diferindo de modalidades esportivas competitivas para as quais os maiores valores localizaram-se na categoria suave [15]. No relativo distribuio de eventos lgicos no decurso de tempo, s nos possvel comparar com a ginstica localizada, tendo em vista estarem estes dados disponveis na literatura. Como produto desta comparao temos que enquanto na musculao a maior incidncia de dor mensal na ginstica semanal.
localidades podem possuir realidades diferentes. Cabe lembrar tambm que apesar do instrumento de coleta ter sido validado e aplicado com maior rigor possvel, um questionrio mais especco que detalhasse mais as questes relativas ao tipo de exerccio certamente proporcionaria respostas ainda mais esclarecedoras quanto aos mecanismos indutores do agravo sade tratado neste trabalho. Recomenda-se que sejam realizadas investigaes com o propsito de esclarecer, entre outras questes, os provveis motivos que levam as pessoas a continuarem a exercitao mesmo na presena da dor, fato que, provavelmente, implica no agravamento do quadro. Sugerimos tambm que sejam conduzidas pesquisas com o propsito de identicar os exerccios, utilizados em musculao, que esto mais fortemente relacionados com a incidncia de lombalgia, de forma a que seja possvel estruturar repertrios e estratgias de execuo que apresentem menor risco de acometimento.
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Concluso
Apesar de reduzido em relao a outras modalidades de prtica de atividade fsica, em termos absolutos a prevalncia de lombalgia entre praticantes de musculao mostrou-se elevada, o que refora o pressuposto de que a prescrio de exerccios em musculao deve preocupar-se mais com a carga mecnica efetiva envolvida nas condutas motoras utilizadas. O presente estudo teve como limitao o fato da amostra ser apenas do gnero masculino, o que impossibilita a extrapolao de resultados para as praticantes de gnero feminino. Outro fator limitante foi que estes dados referem-se s academias da regio administrativa do grande Mier, outras

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Artigo original Alteraes no comportamento da marcha aps o uso da estimulao eltrica neuromuscular em pacientes com seqela de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica
Gait alterations after the use of neuromuscular electrical stimulation in patients with sequels of spastic hemiparetic cerebral palsy
Paula Pereira Ferrari, Ft.*, Adriano Rodrigues de Oliveira, Ft.*, Fernanda Ishida Corra, M.Sc.**, Renata Calhes Franco, M.Sc.**, Joo Carlos Ferrari Corra, D.Sc.*** *UNINOVE So Paulo SP, **Professora da UNINOVE, Departamento de Cincias da Sade -Curso de Fisioterapia, So Paulo SP, ***Professor do Mestrado em Cincias da Reabilitao da UNINOVE So Paulo SP
Resumo
Uma das alteraes mais importantes da marcha de pacientes com seqela de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica o p eqino, que, em geral, causado por fraqueza dos msculos dorsiexores. Diversas abordagens no invasivas vem sendo utilizadas no tratamento destas crianas, contudo a estimulao eltrica neuromuscular (EENM) no tem sido freqentemente reportada como um recurso utilizado na terapia destes pacientes, a qual teria por objetivo o recondicionamento muscular, a reduo de espasticidade e o auxlio na aprendizagem motora. Este trabalho foi idealizado, portanto, no intuito de vericar as possveis alteraes no comportamento das foras reao do solo durante a marcha de crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo hemipartica espstica, imediatamente aps o uso de EENM aplicadas sobre o msculo tibial anterior. Neste estudo foram selecionadas 6 crianas, com idade mdia de 7,83 3,60 anos, em que foram aplicadas a freqncia de 50 Hz no msculo tibial anterior com avaliao do padro de marcha na plataforma de presso pr e imediatamente ps EENM. Atravs dos resultados observou-se que uma nica aplicao de EENM no demonstra melhora do comportamento da marcha, quando comparado pr e imediatamente ps EENM, entretanto, fazse necessrio a continuao desse estudo com nfase em aprendizado motor, intensidade da corrente e freqncia teraputica.
Palavras-chave: estimulao eltrica, marcha, paralisia cerebral, paresia.
Abstract
One of the most important alterations in gait of patients with sequel of spastic hemiparetic cerebral palsy is the equine foot, which, in general, is caused by muscles weakness. Several non-invasive procedures are used to treat these children, however the neuromuscular electrical stimulation (NMES) has not been frequently reported as a resource used in the therapy of these patients, which would have as objective the muscular reconditioned, the reduction of spasticity and aid motor learning. This work aimed at verifying possible alterations in the ground reactions forces during gait of children with spastic hemiparetic cerebral palsy, immediately after the use of NMES on the tibialis anterior muscle. Six children, average age 7.83 3.60 years old, were selected and stimulation frequency at 50 Hz was applied on the tibialis anterior muscle with evaluation of the standard gait in the pressure platform before and after NMES. Through the results it was observed that there is no gait improvement with only one application of NMES, when compared before and after NMES, however, more investigations are necessary to continue this study with emphasis in motor learning, intensity, and therapeutic frequency.
Key-words: electric stimulation, gait, cerebral palsy, paresis.
Recebido em 12 de novembro de 2007; aceito em 10 de maio de 2008. Endereo para correspondncia: Joo Carlos Ferrari Corra, Rua Voluntrios da Ptria, 4280/ 81-A, Santana, 02402-600 So Paulo SP, E-mail: jcorrea@uninove.br
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Introduo
A marcha humana denida como uma seqncia repetitiva de movimentos dos membros inferiores, que move o corpo para frente, enquanto simultaneamente mantm a estabilidade no apoio. uma funo automtica em que h uma adaptao continua do tnus postural, em resposta s constantes mudanas da base de suporte [1]. Para que seja funcional, deve haver uma correlao harmnica entre a ao coordenada das funes nervosas, musculares e esquelticas. Logo, quaisquer condies que perturbem esta correlao, podem resultar em uma marcha dita patolgica, trazendo prejuzos primrios, ou mecanismos compensatrios secundrios marcha [2]. Uma das alteraes mais comuns que inuenciam negativamente a marcha normal o p eqino, muito presente em portadores de hemiplegia [3]. A perda da capacidade de recrutar seletivamente o msculo tibial anterior durante a marcha pode levar a uma diminuio do primeiro pico de fora reao solo, da taxa de aceitao do peso, tanto no comprimento, como na cadncia do passo e conseqentemente da velocidade da marcha [4]. A conseqncia prtica do p eqino uma marcha lenta, insuciente e instvel, o que ir levar o indivduo a uma inabilidade em participar completamente de sua vida funcional, visto que a mobilidade parte fundamental da conservao da independncia e um atributo importante da qualidade de vida [3]. As condutas sioteraputicas, por meio da cinesioterapia, alongamentos, fortalecimento muscular e posicionamento postural adequado visam tornar os msculos menos responsivos a espasticidade, objetivando assim a melhora da funo do membro comprometido [5]. Evangelista et al. [6] armam que a estimulao eltrica neuromuscular (EENM) tem sido, ao lado da cinesioterapia, um dos recursos mais amplamente utilizados na prtica clnica do sioterapeuta. Guirro et al. [7] complementam dizendo que a EENM pode ser empregada para acelerar o processo de recuperao, mas no deve ser considerada um substituto aos tratamentos convencionais, e sim, um complemento terapia. A EENM uma forma de eletroterapia capaz de produzir contraes musculares em msculos privados de controle central, com objetivos funcionais. Este nunca ser recurso teraputico nico no tratamento de uma criana com paralisia cerebral, sempre deve fazer parte de um conjunto de procedimentos orientados individualmente, pois uma sioterapia bem conduzida, deve propor exerccios destinados a estimular a movimentao voluntria e reduzir a espasticidade, devendo utilizar vrios tipos de estimulao sensitiva e sensorial [8,9]. O objetivo da EENM em programa de reabilitao do paciente portador de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica enfatiza o recondicionamento muscular, a reduo
de espasticidade e o auxlio na aprendizagem motora, devido incapacidade de realizar movimentos de dorsiexo do p, sendo fator agravante no padro postural anormal durante a marcha. Na forma hemipartica, os msculos dorsiexores so os mais freqentemente estimulados para a promoo da marcha. Contudo, a maioria dos trabalhos que comprova sua eccia, est relacionada a pacientes adultos, sendo poucos os estudos que comprovam a efetividade do mtodo quando utilizados em crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica. Por isso, este trabalho se justica no intuito de vericar as possveis alteraes no comportamento das foras reao solo durante a marcha de crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo hemipartica espstica, imediatamente aps o uso de EENM aplicadas sobre o msculo tibial anterior.
Materiais e mtodos
Participaram deste estudo seis pacientes portadores de Paralisia Cerebral do tipo Hemiparesia Espstica, com idade entre quatro e doze anos (7,83 3,60), que j realizam acompanhamento sioteraputico, sendo destes dois do sexo feminino e quatro do sexo masculino. O experimento foi realizado aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa (COEP) do Centro Universitrio Nove de Julho UNINOVE (segundo a resoluo CNS 196/96, do Conselho Nacional de Sade, de 10/10/96). Todos os voluntrios foram informados do protocolo de estudo e dada orientao sobre o procedimento a que seriam submetidos, alm de assinarem o Termo de Consentimento livre e esclarecido. Adotou-se como critrio de incluso crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica, que apresentavam marcha independente, sem auxilio de rteses, dentro do nvel 1 [10] da escala GM (General Moviment), entre os graus 1+ e 2 da escala de Ashworth modicada [11], com cognitivo preservado e que suportavam sensitivamente a estimulao eltrica. Para a realizao da eletroestimulao os eletrodos foram posicionados sobre o ponto motor do msculo tibial anterior no membro inferior hemipartico, sendo utilizada uma corrente quadrada e bifsica, com freqncia pr determinada em 50 Hz, largura de pulso de 100 seg, sustentao e repouso da contrao de 5 seg, por 20 minutos. As crianas foram orientadas a realizar a contrao muscular juntamente com a estimulao eltrica para favorecer o movimento e o aprendizado motor, objetivo este buscado com a referida modalidade teraputica. O protocolo de avaliao proposto constou do sistema MatScan, que consiste em uma plataforma de presso, onde foram coletados dados sobre as caractersticas de marcha adotada pelas crianas, em seguida aplicada eletroestimulao por 20 minutos no msculo tibial anterior no membro inferior hemipartico, e realizada, imediatamente aps, uma nova avaliao do padro de marcha na plataforma de presso.
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Os dados da fora de reao ao solo foram calculados pelo sistema MatScan, o qual possui transdutores piezoeltricos sensveis presso exercida na direo vertical. Utilizamos um conversor de 12 bits de resoluo e o sinal de fora de reao ao solo foi amostrado em uma freqncia de 60 Hz, e ltrado com ltro Butterworth de 4o ordem digital com freqncia de corte de 5 Hz. Para a anlise dos dados foram selecionados, para cada srie temporal de fora de reao ao solo: a) os valores do primeiro pico de fora vertical mxima (contado do calcanhar no solo Fy1); b) segundo pico de fora vertical mxima (retirada do p Fy2); c) fora vertical mnima (Fymin); e d) valor de inclinao da curva de fora, at o seu pico superior, denominado taxa de aceitao do peso (valor mximo da fora vertical passiva dividido pelo tempo decorrido at esse valor ser alcanado). A plataforma no permite apenas a anlise das foras verticais de reao do solo, como tambm a extrao da velocidade da marcha, cadncia, e comprimento da passada. Os dados relacionados a FY1, Fy2 e Fymin foram normalizados pelo peso corporal do voluntrio, e expressos pela unidade N/kg. Para a anlise das variveis de fora reao solo foram calculados, em princpio, os valores mdios destes parmetros de cada uma das coletas realizadas para cada indivduo, contendo cada uma das coletas uma srie de valores correspondentes a cada passada adquirida durante a marcha. Destes valores mdios correspondentes s coletas, foi calculada uma nica mdia representando o valor mdio de cada parmetro para cada grupo analisado. Para anlise estatstica inferencial, foi utilizado o teste estatstico no paramtrico de Wilcoxon para dados pareados [12].
A Tabela II representa os valores mdios e desvios padro obtidos da fora reao do solo referentes fora vertical do membro comprometido durante o ciclo completo da passada, pr e ps EENM com a freqncia de estimulao pr-determinada.
Tabela II Valores mdios com respectivos desvios padro e valor de p, 5% de probabilidade das 10 passadas de cada um dos seis voluntrios, pr e ps o uso de estimulao eltrica neuromuscular (EENM).
Variveis Pr EENM Imediatamente Ps EENM 0,81 0,03 0,82 0,02 0,76 0,05 Valor -p 0,05 ** 0,06 ** 0,05 **
Pico da fora vertical mxima (Fy1 x PC*) Pico da fora vertical mxima (Fy2 x PC*) Pico da fora vertical mnima (Fymin x PC*) Taxa de aceitao do peso
** no significante
0,86 0,01 0,82 0,02 0,75 0,01
7,38 0,39
7,85 0,25
0,65 **
*onde PC significa Peso Corporal
Analisando os valores das variveis da fora reao solo, durante o ciclo da marcha, no podemos observar alteraes destes pr e imediatamente ps EENM, (p < 0,05). A velocidade da marcha, cadncia e comprimento da passada tambm no apresentaram nenhuma diferena estatisticamente signicante (p = 0,53).
Resultados
A Tabela I mostra os dados demogrcos dos participantes. Os voluntrios eram crianas, com idade entre 4 e 12 anos, sendo quatro do sexo masculino e dois do sexo feminino, mdia de idade semelhante entre os gneros, porm com massa e altura de 16,6 kg e 1,20 cm para o gnero masculino e 9 kg e 1,05 cm para o gnero feminino.
Tabela I Dados demogrcos dos participantes (n = 06).
Sujeitos 1 2 3 4 Mdia 5 6 Mdia Gnero M M M M F F Idade (anos) 4 7 9 10 7,5 5 12 8,5 Massa (kg) Altura (m) 17,2 13,2 15 21 16,6 7 11 9 1,2 1,2 1,25 1,2 1,20 1,0 1,11 1,05
Discusso
Diversos fatores devem ser considerados na anlise das evidncias disponveis na literatura sobre a eccia das abordagens teraputicas no-medicamentosas e no-cirrgicas na promoo da marcha em crianas portadoras de PC [13]. A EENM um importante complemento para inmeros programas de tratamento utilizados pela sioterapia. Este instrumento pode ser empregado para acelerar processos de recuperao em vrias reas, no devendo, entretanto, ser considerado um substituto para os tratamentos tradicionais [7]. Uma das respostas siolgicas encontradas diante do uso da EENM o aumento e melhora do recrutamento de bras musculares, sendo que a maioria delas, seno todas, apresenta uma resposta a eletroestimulao diferenciada do movimento ativo normal, que s pode recuperar uma porcentagem das bras [14] proporcionando uma melhora na performance do indivduo [6]. Segundo Evangelista et al. [6], com o uso da EENM consegue-se mais facilmente as mudanas nas caractersticas das bras musculares. Esta modicao dependente principalmente da freqncia que se despolariza o nervo motor por meio
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da corrente eltrica, sendo 50 a 150 Hz ideal para trabalhar msculos dinmicos (fsicos) e/ou garantir que as bras tornemse brancas, e que 20 a 30 Hz ideal para trabalhar msculos estticos (tnicos) e/ou garantir que as bras brancas tornem-se vermelhas. Kramer [14] arma que existe uma relao direta entre a ativao de unidades motoras e a tenso gerada pelo msculo, sendo estas freqncias em contraes voluntrias mximas contnuas encontradas em torno de 30 a 70 Hz. Em suas pesquisas, Guirro et al. [7] concluem que tanto correntes de mdia freqncia como as de baixa freqncia apresentam resultados similares e satisfatrios quanto ao ganho de fora em indivduos sadios. Diversos estudos sustentam a tese de que parte do efeito do treinamento est no aprendizado motor ou na facilitao neural em funo de um nmero maior de unidades motoras ativadas, aumento na taxa e impulsos ou um padro mais eciente de recrutamento [7]. A estimulao eltrica neuromuscular (EENM) tem se mostrado um recurso muito ecaz no auxilio do tratamento do p eqino, mediante a hemiparesia e a espasticidade. Porm, a maioria dos trabalhos que comprova sua eccia est relacionada a pacientes adultos, sendo poucos os estudos que comprovam a efetividade do mtodo quando utilizados em crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espstica. O estudo de Neilson e Caughey 15 mostra que com o treinamento houve evoluo da marcha com biofeedback de assistncia dorsiexora, em que os pacientes puderam regular a espasticidade e ocasionalmente o espasmo muscular sendo a motivao dos pacientes um fator importante. As crianas por ns avaliadas foram orientadas a realizar o movimento de dorsiexo do tornozelo durante a aplicao da EENM com objetivo de aprendizado motor do movimento, mas observamos que apresentavam grande distrao durante a aplicao, no realizando muitas vezes o movimento solicitado obtendo insucesso no aprendizado, segundo os dados obtidos em nosso estudo. Para Camargo et al. [16], a efetividade da tcnica de EENM est relacionada com a intensidade de corrente suportada pelo indivduo. Brasileiro e Villar [17] e Guirro et al. [7] complementam dizendo que quanto maior a intensidade de corrente suportada pelo indivduo, maior ser o incremento de fora muscular, e em conseqncia, aumento do recrutamento das unidades motoras. Acreditamos que a intensidade de corrente por nos utilizada no tenha sido a mxima suportada pelas crianas, pois estas apresentaram pouca tolerncia estimulao eltrica. Observou-se que medida que aumentvamos a intensidade, as crianas apresentavam-se agitadas e inquietas, referindo incomodo durante a passagem da corrente. Durante a aplicao da estimulao eltrica foram respeitados os limites de cada criana quanto intensidade da corrente. Diferente de nosso estudo, Martinez et al. [18] obtiveram melhora da funcionalidade da extremidade hemipartica em
pacientes com PC aps uso de doses baixas de toxina botulnica e EENM de baixa freqncia por 12 sesses, utilizadas em um mesmo programa de reabilitao. J o estudo de Pease [19] foi realizado com o medicamento baclofen, por seis semanas, associado a um programa de terapia fsica, e, aps, realizou-se terapia com EENM duas a trs vezes por semana, durante trs meses, associada a exerccios de fortalecimento intercalados nos outros dias, gerando uma marcha eciente com um signicante benefcio na melhora da velocidade desta. Carmick [20] tambm encontrou resultados satisfatrios quanto a utilizao da estimulao eltrica no msculo trceps sural, combinada ao tratamento sioteraputico de pacientes portadores de diplegia espstica. Seus resultados apontaram melhora da marcha, equilbrio, postura e amplitude de movimento ativo e passivo de tornozelo, no observando aumento da espasticidade. Seu estudo se baseou em duas crianas, que apresentavam p eqino e alteraes signicativas de marcha. Trimble e Enoka [21] sugerem que a melhora do equilbrio se deve a um aumento da propriocepo gerada pela estimulao eltrica somada ao treino de marcha. Staub et al. [22] apontam como achado principal de sua pesquisa a melhora da funcionalidade e da marcha, gerada pela estimulao eltrica, baseado em quatro crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo diparesia espstica, que realizavam o protocolo de estimulao eltrica trs vezes por semana nos msculos tibial anterior e reto femoral associados ao treino de marcha aps cada sesso. Segundo o estudo de Gibertoni et al. [23], o uso da eletroestimulao aplicada nos dorsiexores de tornozelo, de pacientes portadores de hemiparesia gerou melhora e promoo da marcha funcional. Porm, Sommerfelt et al. [24] realizaram um estudo randomizado, concluindo que a estimulao eltrica no ofereceu efeitos signicativos na funo motora e melhora da marcha de pacientes diplgicos. Os autores utilizaram a estimulao eltrica transcutnea em nvel de sub-contrao. Em 2004, Brasileiro e Salvini [25] tambm no observaram resultados que indicassem ganho de fora nos indivduos por eles estudados. Para a realizao deste trabalho, os autores compararam msculos com grau de fora normal e msculos com dcit de fora, sendo que ambos no apresentaram melhora ou aumento da fora muscular aps a realizao da estimulao eltrica. No foram encontrados, em seu trabalho, dados referentes aos parmetros por eles utilizados. Brasileiro e Salvini 25 armam que os estudos que envolvem o uso da EENM so bastante controversos, pois alm dos diferentes procedimentos metodolgicos, os parmetros manipulveis clinicamente nos geradores de corrente no obedecem a um padro uniforme, o que torna difcil a comparao dos resultados obtidos em diferentes estudos, talvez explicando as grandes divergncias nas concluses obtidas em diferentes experimentos.
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Nossos resultados no foram estatisticamente signicativos de acordo com os dados obtidos, mostrando que uma nica aplicao de EENM no demonstra melhora do padro de marcha. Alguns fatores so sugeridos para o insucesso quanto a dados que pudessem validar o uso da EENM na marcha de pacientes com seqela de PC do tipo hemiparesia espstica: falta de aprendizado motor devido a grande distrao durante a aplicao; a intensidade da corrente, que talvez no tivesse sido a mxima suportada pelas crianas, no resultando em uma contrao to ecaz; e a freqncia teraputica, ou seja, falta da continuidade do tratamento, uma vez que utilizamos apenas uma nica sesso como protocolo neste estudo.
Concluso
De acordo com os dados obtidos nesse trabalho, podemos armar que o recondicionamento muscular, a reduo de espasticidade e o auxlio na aprendizagem motora com uma nica aplicao, sem continuidade de tratamento, no difere quando comparado pr e imediatamente ps EENM. Observou-se que o padro da fora reao solo, obtido durante a marcha, no se mostrou estatisticamente signicante. Entretanto, faz-se necessrio a continuao desse estudo com nfase em aprendizado motor, intensidade da corrente e freqncia teraputica.
Agradecimentos
Agradecimento ao apoio FAPESP pela Bolsa de Iniciao Cientca, processo n 2005/00502-0.
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Artigo original Os efeitos integrados da prtica mental e a atividade fsica na preveno de quedas em gerontes
The integrated effects of mental practice and physical activity in the prevention of falls in the elderly
Geane Pinto de Oliveira Delgado*, Andr Lus dos Santos Silva, D.Sc.**, Vernon Furtado da Silva, D.Sc.* *Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana, Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro, LABNEU, **Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincias da Reabilitao Centro Universitrio de Caratinga UNEC, LABIMO
Resumo
O objetivo deste estudo foi o de elucidar os efeitos integrados da prtica mental e a atividade fsica na preveno de quedas em gerontes. A amostra foi composta por 40 participantes do gnero feminino, aposentadas, com idade entre 70 e 80 anos, divididas em 2 grupos: controle e experimental. No grupo experimental, 20 idosas foram submetidas ao Teste de Tinetti para se averiguar o grau de instabilidade postural e aplicao do questionrio do movimento imaginrio para se descobrir a capacidade de visualizao do movimento. As 20 idosas do grupo controle continuaram a realizar atividades fsicas propostas por prossionais da Instituio pesquisada. Os dados associados aos testes formulados foram tratados atravs de estatstica descritiva e inferencial. Foi utilizada a Anlise de Varincia (ANOVA) com p valor < 0,05 para valores estatisticamente signicativos. A capacidade de visualizao de movimento atravs do questionrio validado apresentou 9,9% de aumento e o Teste Tinetti pr e ps apresentou 4,5% de aumento, indicando que o grupo experimental valeu-se do programa de treinamento, em oposio ao grupo controle. Conclui-se que a prtica mental pode ser um valioso instrumento para todo e qualquer programa de treinamento ou outras atividades que focalizem a melhora de movimento em populaes idosas.
Palavras-chave: prtica mental, atividade fsica, preveno, quedas, idosos.
Abstract
The aim of this study was to elucidate the integrated eects of mental practice and physical activity in the prevention of falls in the elderly. The participants were 40 retired female subjects with ages ranging from 70 to 80 years, divided into 2 groups: control and experimental. In the experimental group, 20 elderly were submitted to the Tinetti Test in order to verify the degree of postural instability. The Movement Imagery Questionnaire was administered for examining movement imagery ability. 20 elderly assigned to the control group continued to perform physical activities proposed by the professionals of the searched institution. Data associated with the tests were treated through descriptive and inferential statistics. It was used the Analysis of Variance (ANOVA) with p value < 0.05 for statistically signicant values. The movement imagery ability through a validated questionnaire showed an increase of 9.9%, and the pre and post Tinetti Test showed an increase of 4.5%, indicating that the experimental group improvement was due to the training program, in opposition to the control group. We concluded that mental practice can be a valuable tool for any training program or other activities that focuses on movement improvement of elderly population.
Key-words: mental practice, physical activity, prevention, falls, elderly.
Recebido em 25 de maro de 2008; aceito em 30 de maio de 2008. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Vernon Furtado da Silva, Universidade Castelo Branco, Avenida Santa Cruz, 1631 Realengo 21710-210 Rio de Janeiro RJ, E-mail: vernonfurtado2005@yahoo.com.br
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Introduo
Atualmente, observa-se um grande avano no que diz respeito ao desenvolvimento das habilidades motoras que auxiliam as atividades em todas as prticas esportivas em diferentes idades, principalmente na terceira idade em que so alcanadas sempre aprendizagem de uma nova atividade e reaprendizagem de habilidades que foram perdidas. A deteriorao neural causada pelo tempo e conduz a um dcit funcional inevitvel no envelhecimento normal. Os problemas de cognio, de memria, de variabilidade de humor, de concentrao, de ateno, de atividade intelectual, tendem a emergir discretamente com o tempo [1,2]. Sendo assim, a prtica mental tem sido amplamente utilizada como instrumento para aquisio de habilidades motoras, sendo que esta tcnica consiste na execuo de uma habilidade motora na ausncia de movimentos fsicos visveis, empregando a visualizao de movimentos pretendidos realizao. Desta forma, consegue-se proporcionar um maior reconhecimento de sua imagem corporal, atua como estratgia de preparao para auxiliar no progresso de aprendizagem e como meio de facilitao do armazenamento e recuperao da memria de uma ao bem sucedida [3,5,7,10,11]. Em uma pesquisa que relacionou tpicos da literatura antiga e da contempornea, obteve-se como resultado a ampliao signicativa dos itens expostos acima [3]. Segundo este estudo, talvez um dos fatores preponderantes s alteraes mentais do idoso, seria o que se relaciona sade mental e a preservao funcional de suas atividades. Normalmente, os pontos mais pesquisados incluem os efeitos deletrios das mobilidades sobre as funes fsica, emocional e social. Em maior nmero, os programas utilizados de forma preventiva sobre as disfunes promovidas pela idade avanada so caracteristicamente associados exercitao fsica em vrias modalidades. Em contra-partida, devido ao desgaste da sade fsica, normalmente necessria a prtica em tais programas, muitos idosos, por no conseguirem acompanhar a intensidade dos programas, tendem a desistir da modalidade fsica. Quando persistem, praticam de forma to imprpria, sobre a qual no permite um avano considervel da melhora funcional. Nesses casos, tarefas alternativas devem ser tentadas, que na ausncia de envolvimento fsico possa representar um ganho no que diz respeito mobilidade presente do geronte [4]. Alguns pesquisadores, principalmente na linha de estudos em prtica mental tm viabilizado um signicativo montante de evidncias relativas aos benefcios que esta prtica pode promover no desempenho e aprendizagem motriz em jovens e idosos, bem como outros indivduos, em vrias funes laborais e sociais [5-7]. Para que se compreenda a ecincia da prtica mental, tanto na aprendizagem quanto no desempenho, preciso que se compreenda sua atuao em nveis neuromuscular e cognitivo.
Durante a prtica mental, trajetos neuromotores envolvidos na ao so ativados, o que auxilia na aprendizagem de habilidades e ajuda a estabelecer e reforar os padres de coordenao adequados que precisam ser desenvolvidos. Historicamente, a pesquisa sobre atividade eltrica nos msculos de indivduos que utilizam imaginao do movimento pode ser observada no trabalho de Jacobson, em 1931 [12]. O autor solicitou s pessoas que visualizassem a exo do cotovelo direito e observou atividade eletromiogrca no msculo extra-ocular, mas no no msculo bceps braquial. Entretanto, quando solicitou aos voluntrios que se imaginassem etindo o cotovelo direito ou levantando um peso de 5 kg, ele notou que havia atividade eletromiogrca no bceps braquial em mais de 90% das tentativas [12]. A prtica mental, por consistir basicamente em um fenmeno cognitivo, atua satisfazendo as demandas que requerem alto grau de atividade cognitiva como a primeira etapa da aprendizagem de uma habilidade motora. Nas etapas nais da aprendizagem, a prtica mental pode ser benca para auxiliar na consolidao das estratgias e na correo de erros. Durante as dcadas de 1960 e 1970, a prtica mental foi enfocada dentro da literatura da psicologia do esporte. O modelo tpico de investigao nessa rea era comparar atletas que haviam tido algum tipo de prtica mental com outro grupo de atletas sem nenhuma forma dessa experincia. Consistia em se concentrar mentalmente nos movimentos pretendidos com o objetivo de assimil-los de forma mais efetiva, visando o aprimoramento tcnico para a execuo mais prxima da perfeio e com um mnimo de restrio fsica, gasto energtico e tempo. Com tal pesquisa, observou-se que o grupo que se associou prtica mental obteve um maior xito no seu desempenho motriz [1,2,11,13]. Por tudo descrito, embora a literatura na rea se encontre dividida, as evidncias favorveis so realmente robustas e estimuladoras para novas pesquisas, principalmente com referncia aos indivduos na terceira idade que apontam diculdade na prtica de modalidades fsicas com carga superior s suas possibilidades mrbidas. O episdio de queda na terceira idade surge como outra questo a ser levantada neste estudo por ocorrer comumente por instabilidade postural nessa fase. As quedas e suas conseqncias so comuns em todas as etapas da vida, porm devem ser encaradas como um problema de sade pblica nas idades mais avanadas. As causas desse problema freqente entre os mais velhos podem ser nicas e claramente identicveis ou comumente mltiplas e de difcil individualizao. Esto, tambm, intimamente relacionadas m postura e decincia da marcha, que, por sua vez, sofrem vrias inuncias do envelhecimento normal e patolgico [5,7]. Neste estudo, ser realizada a prtica mental antes de um programa de exerccios que foram desenvolvidos para preveno de instabilidade postural, e conseqentemente, quedas ocasionais na terceira idade. Sendo assim, a presente pesquisa estar dirigida veri-
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cao dos efeitos integrados da prtica mental e atividade fsica na preveno de quedas em sujeitos da terceira idade com limitao de suas habilidades motoras e com tendncia a quedas nesse perodo.
Material e mtodos Amostra

Para desenvolver a pesquisa, foi utilizada uma amostra de 40 participantes do gnero feminino, aposentadas, com idade variada entre 70 e 80 anos, que no apresentavam distrbio cognitivo, processos patolgicos avanados ou dcits fsicos que as impossibilitassem de desempenhar as tarefas. Foram selecionadas de forma randomizada com um total de 20 participantes que seguiram o programa at o nal (grupo experimental) e 20 participantes que somente participaram da atividade fsica proposta pela Instituio (grupo controle), sendo submetidas ao Teste de Tinetti ou Avaliao da Marcha e Equilbrio Orientada pelo Desempenho (POMA), para se averiguar o grau de instabilidade postural e o risco de quedas [8]. Em seguida, foi aplicado o Questionrio do Movimento Imaginrio [10] para se descobrir a capacidade de visualizao do movimento. Aps, foram criados programas de atividade fsica a serem realizados depois que as participantes zessem a visualizao mental e cinestsica de cada exerccio proposto no programa. O Comit de tica da Universidade Castelo Branco aprovou o protocolo do estudo e um consentimento informado foi obtido de cada participante.
anlise intra e interexaminadores apenas um dos indivduos apresentou ICC < 0,83, demonstrando uma boa conabilidade. Em se tratando de avaliadores com nveis variados de prtica clnica e um pequeno treinamento da escala foi encontrado de discreta a boa conabilidade [9]. Segundo Tinetti [8], a escala denida como sendo a mobilidade e a atividade de se locomover em um ambiente, sendo uma funo complicada e composta de mltiplas manobras. Estas manobras, por sua vez, dependem de uma integrao de mltiplas caractersticas: fsicas, cognitivas e psicolgicas. A avaliao pode ser utilizada para identicar componentes da mobilidade de pessoas que provavelmente esto afetadas em suas atividades de vida diria, possveis justicativas para diculdades em manobras particulares, outros problemas que a pessoa seja suscetvel queda, intervenes que auxiliam na reabilitao e na preveno e que podem melhorar a mobilidade. A avaliao do equilbrio feita atravs de atividades orientadas, nas quais os resultados sero pontuados de acordo com as manobras executadas. Sendo a instabilidade denida como o ato de se agarrar em objetos para apoio, movimento dos ps, ou um balanceio maior do tronco.
Questionrio do Movimento Imaginrio (QIM)

Este questionrio mede a capacidade de imaginar ou visualizar o movimento, as gerontes se submeteram a 18 situaes de ao, em que foram solicitadas a desempenhar sicamente e, em seguida, mentalmente. Antes de iniciar a fase de teste, as gerontes foram informadas das caractersticas da testagem, aps foi pedido que executassem determinada ao sicamente, saindo de uma posio de partida denida pela situao exposta no questionrio. Em seguida, elas foram solicitadas a relaxar e assumir novamente a posio de partida, ento elas foram convidadas a executar uma de duas tarefas mentais; a formar a imagem mais clara e vvida possvel para o movimento que acabou de ser desempenhado ou tentar sentir-se efetivamente executando o movimento que acabou de ser desempenhado sem t-lo feito realmente. Nesse teste, a primeira tarefa mental chamada de imaginrio cinestsico. Depois de desempenhar uma dessas tarefas mentais, o sujeito avaliou se foi fcil ou difcil desempenh-la, descrevendo de acordo com as escalas de avaliao do questionrio [10]. Essas escalas esto dispostas nas Figuras 1 e 2.
Figura 1- Escala do imaginrio visual.
Muito fcil de imaginar; Fcil de imaginar; Razoavelmente fcil de imaginar; Neutro (nem fcil nem difcil de imaginar); Razoavelmente difcil de imaginar; Difcil de imaginar; Muito difcil de imaginar.
Teste de Tinetti
As gerontes foram submetidas ao Teste de Tinetti para se avaliar o grau de instabilidade postural e o risco de quedas. A Escala de equilbrio e da marcha de Tinetti ou Avaliao da Marcha e Equilbrio Orientada pelo Desempenho (POMA) foi criada em 1986, por Tinetti [8] e validada para a Lngua Portuguesa por Gomes [9], como parte de um protocolo que objetivava a deteco de fatores de risco de quedas em indivduos idosos, com base em incapacidades crnicas. O protocolo dividido em duas partes: uma mede o equilbrio atravs de uma avaliao com trs nveis de respostas qualitativas, e a outra parte avalia a marcha com dois nveis de respostas. A poro que avalia o equilbrio consiste em manobras que so realizadas durante as atividades da vida diria sentar e car de p, giro em torno do prprio eixo-360, alcanar um objeto numa prateleira alta, car numa perna s, pegar um objeto do cho etc. O escore total bruto pode ser interpretado qualitativamente como normal, adaptativo e anormal (equivalendo a 3, 2 e 1 pontos respectivamente). A escala do equilbrio possui um total de 16 pontos. Tinetti [8] mostrou que escores baixos eram preditivos de quedas recorrentes e encontrou uma boa conabilidade com ICC-0,85. No estudo de adaptao transcultural para a populao brasileira, na avaliao da conabilidade durante a
202 Figura 2- Escala do imaginrio cinestsico.

1) Muito fcil de sentir; 2) Fcil de sentir; 3) Razoavelmente fcil de sentir; 4) Neutro (nem fcil nem difcil de sentir); 5) Razoavelmente difcil de sentir; 6) Difcil de sentir; 7) Muito difcil de sentir.
Prioritariamente, os mesmos foram computados sob forma de estatstica descritiva, referentemente, a qual a tabela I apresenta as mdias e desvios (DP) dos escores dos grupos nos testes inerentes ao Questionrio Imaginrio do Movimento (QIM) e do Teste de Marcha e Equilbrio de Tinetti (TMET).
Tabela I - Mdias e desvios (entre parnteses) dos grupos experimental e controle nos testes realizados antes e depois do Programa de treinamento prtica mental integrado (PTMFI) a atividades fsicas.
Grupos Experimental Controle Teste QIM Pr 38,25 (18,1) 47,70 (14,7) ps 48,15 (20,1) 44,65 (14,3) Teste de Tinetti Pr Ps 20,25 24,75 (5,51) (2,14) 21,75 19,00 (5,28) (4,85)
Procedimentos estatsticos
Para responder s questes institudas na presente pesquisa, os dados associados aos testes formulados foram tratados atravs de estatstica descritiva e inferencial. Foi utilizada a Anlise de Varincia (ANOVA) com p valor < 0,05 para valores estatisticamente signicativos.
A pesquisa foi realizada com um total de 20 participantes que seguiram o programa at o nal (grupo experimental) e 20 participantes que somente participaram da atividade fsica proposta pela instituio (grupo controle), sendo todas do gnero feminino, com faixa etria de 70 (setenta) a 80 (oitenta) anos. Os resultados foram avaliados e comparados, seguindo as fases pr-teste, antes do programa de prtica mental e atividade fsica, onde as pacientes foram avaliadas com o Questionrio do Movimento Imaginrio (QIM) e Teste de TINETTI (TIMET). No ps-teste, depois do programa de prtica mental e atividade fsica, novamente foram reavaliadas pelo QIM e TIMET. Esta reavaliao foi feita no intuito de se analisar os ganhos com o programa proposto. O mesmo aconteceu com o grupo controle que passou pelas duas fases, pr-teste e ps-teste, mas que no realizou o programa proposto nesta pesquisa e, sim, continuaram no programa de atividade fsica na Instituio em que foi avaliado, no intuito de se analisar o que ganharam ou perderam com a no realizao do programa. Os achados deste estudo esto relacionados ao se comparar o resultado dos testes aplicados aos resultados dos Escores dos respectivos testes e estatsticas, onde: Questionrio do imaginrio (QIM): Total de escore = 126, sendo considerado escore > 63 melhor capacidade de visualizar o movimento e escore < 63 diculdade em visualizar o movimento. Questionrio da instabilidade postural e probabilidade de queda Tinetti (TIMET): Total de escore = 28, onde escore menor que 19 representa 5 x (vezes) maior risco de quedas. Para atender as necessidades previstas no estudo em pauta, foram realizadas duas Anlises de Varincia para os testes das hipteses inerentes a metodologia experimental proposta. Estas anlises foram efetivadas em relao aos escores obtidos atravs de todo o estudo, ou seja, escores pr e ps-treinamento. Conforme a teorizao que deu suporte ao corrente estudo, a perspectiva era de que o Programa de Treinamento Mental e Fsico (PTMFI) pudesse intervir favoravelmente sobre a performance das idosas que o praticaram, ou seja, a prtica mental associada ao programa de atividades fsicas deveria beneci-las em termos de preveno de quedas. De fato, a tabela I revela uma tendncia que atende aquela perspectiva. Como se pode observar, tanto as mdias referentes ao teste QIM quanto as do TMET, revelaram-se bastante superiores na fase de testes e na situao de ps-treinamento. Com o objetivo de facilitar o entendimento de possveis leitores deste trabalho, os dados referentes Tabela I, esto plotados na Figura 3.
Figura 3 - Plotagem dos escores obtidos nos testes QIM e TMET, dos grupos experimental e controle, respectivamente.
Sem dvida, a Figura 1 ilustra a tendncia de ganhos em desempenho nos dois testes, justicando a possibilidade de que os efeitos positivos do PTMFI, sobre o fator, de tendncia queda, fez com que este aumentasse, sugerindo que o grupo experimental, mas no o controle, diminusse a sua probabilidade de vir a cair. Os quadros, acima mencionados, todavia, no servem para se determinar a signicncia deste resultado como um todo.
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Para se denir a natureza das tendncias acima apresentadas, as Anlises de Varincia (ANOVA) efetivadas, indicaram que apesar de no ser estatisticamente signicativa, a melhora das idosas, do grupo experimental, no teste QIM, foi deveras superior. Com efeito, a partir de uma mdia, anterior ao treinamento em cerca de 38,25, posteriormente esta mdia subiu para 48,15, indicando que este grupo, em particular, mas no o controle, valeu-se do programa de treinamento para melhorar a sua condio de imaginar o movimento a ser executado, e com isto, diminuir a possibilidade de queda. Por outro lado, o grupo controle que no participou deste treinamento mental, embora continuasse as suas atividades em um programa de atividades fsicas, tradicional, no apresentou melhora neste fator (capacidade de visualizar movimentos), haja vista que a sua mdia na testagem ps-treinamento, inclusive piorou (do ndice 47,70 para 44,45). A que se deve a deteriorao do desempenho no teste de QIM para o grupo controle? Provavelmente o efeito tempo foi marcante para os membros deste grupo. A falta da exercitao do pensar, talvez tenha mais efeito negativo do que normalmente concebemos. Com referncia ao fator tendncia queda propriamente dita, realmente os efeitos colaterais da prtica do PTMFI foram altamente signicativos para o grupo experimental, conforme mostra os resultados da ANOVA (ONEWAY) do teste entre os escores pr e ps treinamento, sendo F 38, 1 = 11,53, p < 0,05. Para o grupo controle, este mesmo teste no se revelou signicativo, sendo F 1,38 = 2,93, p > 0,05. Surpreendentemente, este grupo revelou um detrimento marcante no desempenho, fato que fez aumentar a sua possibilidade a queda, passando de um ndice de 22,33% de chance desta ocorrncia (no teste de entrada), para 32,15%. As possibilidades de queda dos idosos do grupo experimental, pelo contrrio, diminuram de um ndice de 27,67% para 11,60%. Estes dados esto expostos na gura 2.
Figura 4 - Percentuais de tendncia queda, em condies pr (tendncia antes) e ps (tendncia depois) treinamento dos grupos controle e experimental.
Os efeitos da manipulao conjugada, conforme os
dados evidenciam, foram realmente marcantes, de forma positiva, que o treinamento mental dos movimentos somou
sobre eles. Isto porque, os participantes do grupo controle, da mesma forma que o grupo experimental, aps os testes de base, continuaram em um programa de atividade fsica que, embora no igual ao do grupo experimental, oferecia a expectativa de que pudesse beneciar os membros daquele grupo, alm do que foi revelado. Esperava-se um percentual qualquer de ganho no Teste de Tinetti, mas, ao contrrio, o que realmente ocorreu foi um aumento na possibilidade de queda. Embora possa parecer diferente, mesmo assim existem possibilidades de que se no permanecesse praticando exerccios, a deteriorao quanto ao desempenho poderia ser ainda maior. Visto a partir desta perspectiva, pode ser que a prtica continuada de exerccios possa at ter sido produtiva, embora a literatura mostre que exerccios fsicos corretos, quase sempre, melhoram o desempenho fsico de indivduos como os que constituram o grupo controle. Considerando-se os resultados do grupo experimental, em contraste ao grupo controle, talvez se pudesse pensar que toda a melhora que este grupo obteve atravs do Programa PTMFI estivesse associada, to somente, ao fator, prtica mental dos movimentos, includos neste Programa. Este pensamento, na realidade, no parece ser correto, principalmente em virtude do contedo de cada Programa. Pode ser que, o contedo fsico, englobado no PTMFI, tendesse a ser mais adequado prtica, por este tipo de populao. Em suma, os resultados inerentes a presente pesquisa indicam que a prtica mental pode ser uma valiosa ferramenta para todo e qualquer programa de treinamento, ou outras atividades que focalizem a melhora de movimento em populaes idosas. No que tange parte fsica do Programa, que serviu como base de treinamento (O PTMFI), pode-se pensar como real a sua efetividade sobre a diminuio da possibilidade percentual de queda dos idosos pertencentes ao grupo experimental. Embora isto no tenha sido mensurado em separado e, portanto, no apresenta base para sustentar uma armativa absoluta, tudo leva a crer que este fator tenha, como j registrado, inuenciado os resultados positivos alcanados pelo grupo experimental. Ao se avaliar o fato das participantes do grupo controle que no obtiveram ganhos na preveno de quedas e melhora da percepo corporal, muitas ainda pioraram ou mantiveram seus escores nos testes de instabilidade postural e probabilidade de quedas Tinetti (TIMET) e Questionrio Imaginrio do Movimento (QIM), deve-se considerar que tais fatores se devem por processos degenerativos neuromusculoesquelticos e desuso de estruturas e sinapses cerebrais que surgem no decorrer da retrognese. Por outro lado, deve-se, tambm, evocar a importncia da atividade fsica para melhorar o grau de mobilidade articular, fora muscular, equilbrio e estabilidade postural ortosttica e dinmica, a m de prevenir o risco de quedas [11-13]. Os efeitos da manipulao integrada de prtica mental e atividade fsica, conforme os dados evidenciados, foram visveis e positivos. Isto porque, as participantes do grupo
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controle, mesmo participando de programas de atividades fsicas, conseguiram resultados esperados no que diz respeito ao aspecto estrutural, porm no conseguiram o mesmo com relao preveno de quedas.
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Concluso
Durante o amadurecimento desta pesquisa, atravs de vrios estudos, a literatura encontrada mostrou-se deciente no que diz respeito a programas que envolvam a explorao teraputica e a estimulao cognitiva em idosos. Sendo assim, foi observado que, no desenvolver do programa, as participantes que zeram parte do grupo experimental melhoraram o seu desempenho cognitivo juntamente com a percepo corporal de sua lateralidade e noo de espao temporal. Diante dos resultados encontrados e considerando os resultados do grupo experimental, em contraste ao grupo controle, pode-se pensar que toda a melhora que este grupo obteve foi ento atravs do Programa PTMFI. Embora possa parecer diferente, h possibilidade de que se no permanecessem praticando exerccios, a deteriorao em desempenho poderia ser ainda maior. Os participantes que no participaram deste programa PTMFI mostraram-se, atravs de dados estatsticos, propensos ao risco de quedas. Seria interessante, embora a literatura mostre que exerccios fsicos corretos, quase sempre, melhoram o desempenho fsico de indivduos semelhantes aos do grupo controle, e que tivessem mais estudos em que os participantes zessem um treinamento de prtica mental antes das atividades fsicas, o que poderia aumentar a capacidade de visualizao dos movimentos a m de prevenir quedas decorrentes da retrognese, como aconteceu com o grupo experimental.
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Artigo original Prevalncia de lombalgia em costureiras de moda ntima em Nova Friburgo RJ
Prevalence of low back pain in dressmakers of womens underwear in Nova Friburgo RJ

Sandra Helena Mayworm, Ft.*, Joo Santos Pereira, D.Sc.**, Marco Antonio Guimares da Silva, D.Sc.*** *Mestrado do Programa Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana (PROCIMH) UCB - RJ, **UCB/UERJ RJ, ***UFRRJ
Resumo
O objetivo do presente estudo foi levantar a prevalncia da lombalgia em costureiras de moda ntima do municpio de Nova Friburgo e relacionar com fatores psicossociais. Foi utilizado um questionrio epidemiolgico, auto-aplicvel, adaptado do Questionrio de Quebec Back Pain Disability Scale, dando-se nfase s perguntas sobre dor lombar, idade, estado civil, freqncia de atividade fsica, horas de trabalho e fatores psicossociais. A amostra foi constituda de 200 costureiras, das quais 53% estavam na faixa etria de 32 a 45 anos de idade, 30% entre 17 e 31 e 17% entre 46 e 63. Conclui-se que a lombalgia uma realidade de grande prevalncia (61%) e freqncia em trabalhadoras da costura e se mostra relacionada natureza feminina, prtica de atividade fsica, postura sentada, dupla jornada da mulher e a fatores psicossociais, como o isolamento e o sedentarismo.
Palavras-chave: lombalgia, fatores psicossociais, costureiras, trabalho.
Abstract
The aim of this study was to assess the prevalence of low back pain in dressmakers of womens underwear of Nova Friburgo/RJ and to associate with psychosocial factors. A self-applicable, epidemiological questionnaire, adapted from the Quebec Back Pain Questionnaire Disability Scale, was used, emphasizing questions about low back pain, age, marital status, physical activity frequency, working hours and psychosocial factors. The sample comprised 200 dressmakers, 53% belonged to the age group 32 to 45 years old, 30% between 17 and 31 and 17% between 46 and 63. We concluded that there is a high prevalence (61%) of low back pain in dressmakers and is related to female nature, physical activity practice, sitting posture, double day work of women and psychosocial factors, such as isolation and sedentariness.
Key- words: low back pain, psychosocial factors, dressmakers, work.
Recebido em 10 de abril de 2008; aceito em 02 de junho de 2008. Endereo para correspondncia: Sandra Helena Mayworm, Travessa So Feliciano, 36, casa 16, Niteri RJ, Tel: (21) 2627 0142, E-mail: samayworm@inteligweb.com.br, samayworm@ig.com.br
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Introduo
Contrariando uma expectativa da dcada de 80, quando se pensava que o trabalho repetitivo e suas repercusses na sade diminuiriam com o avano da tecnologia, observa-se um aumento da prevalncia de casos de disfunes musculoesquelticas, embora os nmeros no sejam precisos na maioria dos pases [1]. Calcula-se que trs quartos de todos os operrios nos pases industrializados exercem funes sentadas, e vrios trabalhos vm conrmando a alta incidncia de dores musculoesquelticas na coluna e outras articulaes, alm de dores nos braos e nas pernas, durante ou aps jornada de trabalho. Diversos estudos apontam estes distrbios como um srio problema de dimenso social e econmica, em que todos os anos milhares de trabalhadores relatam distrbios relacionados ao trabalho, afetando-os momentnea ou denitivamente, afastando-os de suas atividades. As doenas apresentam extenso, intensidade e gravidade variveis, e podem ser causadas por situaes de risco nas quais pode estar presente uma grande variedade de agentes etiolgicos [2-3]. Como qualquer ocorrncia que envolva o corpo humano, esta tambm no ser um fenmeno unicausal. H um interesse em evidenciar os mltiplos fatores de risco desses distrbios e muitos destes estudos evidenciam sua desordem musculoesquelticas relacionada ao trabalho [3-5]. Nova Friburgo uma cidade do estado do Rio de Janeiro, com uma populao de 173.321 habitantes [6], onde tem como principais atividades econmicas a indstria, o comrcio, a agricultura e o turismo. No setor da indstria, as confeces, principalmente de moda ntima, abrangem 40% do setor, e a principal atividade nestas confeces a de costureira [7]. Observa-se ser grande o nmero de prossionais desta rea sendo atendidas em clnicas de sioterapia, muitos destas j afastadas do trabalho, em decorrncia de doenas relacionadas ao trabalho. Apesar da ausncia de dados ociais sobre a quantidade e gnero das pessoas que exercem atividade no posto de trabalho de costura, devido informalidade dessa atividade como um cotidiano na cidade, acredita-se que sua grande maioria, as mulheres, seja o contingente de trabalhadores nos postos de costura, representando desta forma 40% da populao econmica ativa na regio desta cidade. Este percentual traz a extenso da importncia e do impacto de estudos voltados para as condies de trabalho e prevalncia de seus distrbios. Ressalta-se, ainda, que pelo fato do posto de trabalho de costura ser basicamente ocupado por mulheres, a preocupao com elas, tanto no posto de trabalho, como nas condies de trabalho, ganha uma importante extenso. O impacto negativo ou positivo da jornada de trabalho invade os lares destas trabalhadoras, uma vez que a dupla jornada imposta a elas uma caracterstica ainda gritante na sociedade brasileira, obrigando-as a executarem os trabalhos pertinentes vida domstica, ao cuidado dos
seus familiares, bem como, com a manuteno da sade de suas prprias vidas [7]. No Brasil, as doenas do trabalho, com predominncia as doenas da coluna, so as principais causas de pagamento de auxlio-doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. Est associada com aio signicante e perda da produtividade. Sua etiologia tem confundido prossionais de sade e vrias tentativas tm sido feitas na busca de fatores comuns que possam conduzir a uma causa precisa. A carncia de uma explicao patognica, talvez, possa ser a maior diculdade de se estudar a lombalgia [8]. O objetivo deste estudo foi vericar a prevalncia de lombalgia, junto ao trabalho das costureiras de empresas privadas da moda ntima, do municpio de Nova Friburgo, do estado do Rio de Janeiro.
Material e mtodos
O tipo de estudo foi do tipo descritivo transversal, do qual participaram empresas, de acordo com as condies de facilidade de acesso da pesquisadora e permisso para contato com as trabalhadoras. A seleo destas empresas foi realizada a partir de contato direto com seus proprietrios, aps orientao da Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro (FIRJAN) e indicao do Sindicato. Aps a entrega da carta de apresentao e cumprimento dos critrios da pesquisa, obtinha-se a autorizao de seus proprietrios para execut-la. Foram contatadas vinte empresas por telefone e, destas, doze foram visitadas, por corresponderem, em princpio, aos critrios estabelecidos. Onze empresas foram selecionadas por serem consideradas aquelas que permitiriam melhor liberdade de acesso s informaes e contato com as trabalhadoras. A amostra foi constituda por 200 costureiras prossionais, do setor de indstria de moda ntima e moda praia de empresas do municpio de Nova Friburgo, selecionadas por convenincia, independente da idade e tempo de atividade prossional, gnero feminino e ativas. Foram excludas as que estavam afastadas do trabalho por algum motivo, as que no exercessem a funo de costureiras na confeco, as que no fossem alfabetizadas e as que se recusaram a participar do estudo por algum motivo. O presente trabalho atendeu as Normas para a Realizao de Pesquisa em Seres Humanos, resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade de 10/10/1996. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Castelo Branco e todas as participantes do estudo concordaram em assinar o Termo de Livre Esclarecimento e Participao Consentida, aps explanao sobre o objetivo, procedimento de avaliao e carter de voluntariedade da participao das mesmas. Foi garantido o sigilo das informaes, assim como ausncia da identicao da funcionria. O questionrio epidemiolgico aplicado foi do tipo fechado, auto-aplicvel, adaptado do Questionrio de Quebec Back
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Pain Disability Scale devidamente validado, dando-se nfase as perguntas sobre dor lombar, idade, estado civil, freqncia de atividade fsica, horas de trabalho e fatores psicossociais. O mesmo era aplicado, de forma livre e informal, aps o almoo, quando estas retornavam para suas mquinas e para a evoluo do processo, era indagado nvel de escolaridade para compreenso do texto lido pela pesquisadora.
Na amostra de 200 costureiras, todas do gnero feminino, 106 (53%) estavam na faixa etria de 32 a 45 anos de idade, 60 (30%) entre 17 e 31 e 34 (17%) entre 46 e 63. Foram excludos dois homens, por ser um nmero pequeno e por ser um grupo distinto do estudado. evidenciado em estudos que a idade mais ativa continua sendo entre 25 e 44 anos, tendendo na manuteno da atividade prossional depois desta faixa etria [9]. Em seu processo de trabalho, foi comum vericar, entre elas, muitas fazendo horas extras, principalmente quando havia grande quantidade de peas encomendadas. Alm disso, uma competio entre elas pelo maior nmero de material nalizado uma realidade e isto, habitualmente, estimulado pelos empresrios com prmios e graticaes. Aps esta jornada, vericou-se que 66,5% relatam dor ou desconforto em alguma regio do corpo. Quando questionadas em relao s dores e/ou desconforto na regio lombar, 61% relataram perceberem essa regio, cando dentro da prevalncia evidenciada na bibliograa consultada [10-12]. Aps observada a variabilidade etria do universo amostral, aplicou-se o protocolo de Cluster para constituir agrupamentos etrios e utilizar tal classicao para entendimento do fator idade na distribuio de freqncias dos itens respostas observada no escopo da anlise comparativa por cruzamento feito pelo protocolo estatstico Qui-quadrado, sendo signicativa a associao no cruzamento faixa etria e dor lombar, com nvel de signicncia de < 0,0001 (<< 0,05 ). Vrias respondentes armavam acrescentar ao seu salrio confeco de peas em seu prprio domiclio, alm dos servios domsticos de cuidados com a casa e lhos, numa jornada dupla ou tripla. Estudos armam que as mulheres possuem mais risco e maior severidade para diversas condies clnicas de dor por caractersticas antomo-funcionais, podendo colaborar para o surgimento de dores lombares [8]. A relao das leses com as mulheres, tambm pode ser explicada porque as empresas, explorando a diviso sexual do trabalho j existente nas relaes sociais e na educao, contratam-nas, prioritariamente, para cargos de risco s leses [13]. Muitas delas, alm disso, so chefes de famlia, responsveis pelo sustento da casa e pela criao de seus lhos, e tm que permanecer trabalhando, fazendo horas extras, tanto para dar conta de uma produo como para melhorar seu salrio, visando oferecer melhores condies de vida para seus lhos [14].
Na pesquisa, vericou-se que 61,5% so mulheres sedentrias, sendo que das que praticam atividade fsica (38,5%), 35 (14%) fazem suas atividades durante 05 dias da semana, sendo observado que estas, normalmente, locomovem-se para o trabalho caminhando, meio de locomoo muito utilizado numa cidade do interior. Embora caminhem todos os dias para o trabalho, geralmente no se encontram com vestimenta adequada para atividade fsica, o que possibilita maior desgaste das articulaes, conseqentemente, incmodos e dores em diversas delas. Neste cruzamento, no escopo da anlise comparativa por cruzamento feito por protocolo estatstico Qui-quadrado, ocorreu associao entre as respostas sim para a prtica de atividade fsica com o no para presena de dor lombar com signicncia de p < 0,0001, denotando, pois, a importncia da prtica da atividade fsica como proltica da dor lombar. Corroborando com esses achados, a maioria da populao investigada, com diagnstico conrmado de lombalgia em clnicas particulares de reumatologia, tinha caracterstica sedentria [12] e fatores ocupacionais relacionados com a lombalgia, apontaram que, em ambos os sexos, tanto o sedentarismo como o trabalho com grandes cargas representam indicadores de risco para a lombalgia [13]. As dores lombares so freqentes, pois quando questionadas sobre a presena da dor nos ltimos 07 dias, 51,5% relataram ter sentido dores ou desconforto na regio e nos ltimos 12 meses relataram ter procurado auxlio mdico (75,2%), por problemas na regio lombar. Entretanto, dentre as costureiras que relataram dores lombares, somente 6% tiveram suas atividades reduzidas em decorrncia deste fato. Vericou-se que mesmo relatando desconforto na regio lombar, o nmero de dias afastadas de suas atividades nos ltimos doze meses foi relativamente pequeno, como mostra o Grco 1, sugerindo medo do desemprego, que assombra trabalhadores em um pas, onde se torna uma rotina presente. Verica-se, em outro estudo, que as empresas esto demitindo e de que no h substituio daqueles que saem e, sim, o acmulo de tarefas. O contexto de desemprego estrutural e das concesses que os sindicatos dos trabalhadores fazem de conquistas histricas, tais como horas extras e adicionais noturnos, permitem que situaes, antes consideradas intolerveis, sejam aceitas e, em certo ponto, at estimuladas, deixando as trabalhadoras com poucas opes frente s condies oferecidas pelos empregadores, gerando forte carga de tenso, reetindo-se num signicativo desgaste fsico e mental [13]. Contudo, contrariando o vericado, em estudo mais abrangente, com 3.182 indivduos, esta evidncia no se mostrou presente, j que dentre os indivduos que tiveram dor lombar crnica, a maioria (76,7%) relatou diculdade de realizar suas atividades de trabalho, sendo que 97% destes faltaram exclusivamente ao trabalho remunerado ou no domiclio [10]. Acredita-se estar relacionado a cronicidade da dor lombar, o que muitas vezes, impossibilita a funo.
208 Grco 1 - Distribuio do tempo total de impedimento das costureiras de realizar suas atividades devido aos sintomas em regio lombar nos ltimos 12 meses.
O estresse associado ao isolamento leva somatizao de vrios sintomas. Na pesquisa 68,5% relataram apresentar algum sintoma somtico, como perda de apetite, constipao e dor no abdmen. Combinao perfeita se evidencia para colaborar com estes sintomas: postura sentada por longo tempo, sedentarismo como modo de vida, isolamento e estresse.
Concluso
A lombalgia uma realidade de grande prevalncia e freqncia em trabalhadoras da costura e se mostra relacionada natureza feminina, postura sentada, dupla jornada da mulher e a fatores psicossociais. O impacto negativo desse processo invade os lares destas trabalhadoras, uma vez que a dupla jornada imposta a elas uma caracterstica ainda gritante na sociedade brasileira. O medo do desemprego faz-se presente e os afastamentos pela sintomatologia no se evidenciam, favorecendo perda da produtividade e cronicidade dos sintomas, trazendo prejuzos nanceiros para os empresrios. A presena de um fator de risco no trabalho no suciente para desencadear tal doena. Para o seu aparecimento seria necessrio um determinado grau de gravidade (importncia) e conjuno de fatores que justicam as reaes siopatolgicas de seu aparecimento. Os fatores que favorecem a ocorrncia constituem um conjunto complexo e isolado ou agrupado, mas interligados, exercendo seus efeitos simultaneamente. O ser humano, por no ser somente fsico, tem a possibilidade de adoecer em decorrncia de muitas causas e estas devem ser levadas em considerao na relao ser humanotrabalho. Prossionais envolvidos com a sade do trabalhador necessitam visualizar de forma plena e permanente esse ser integral e a compreenso por empresrios se faz necessria, at mesmo para ganhos nanceiros.
Discutindo os fatores psicossociais, observa-se que as metas de produo e rendimento exigido trazem ansiedade s trabalhadoras, incidindo no seu progressivo esgotamento e desgaste fsico e mental. A concentrao de funes e a competitividade aumentam a presso, e o controle do trabalho que exercido no s pelos chefes e clientes, como tambm pelos prprios colegas, favorecem um isolamento social. As relaes sociais cada vez mais raras foram observadas, 40,5% das pesquisadas relataram no ter tido visita de um amigo no ltimo ms em sua casa (Grco 2) e relataram (35,5%) no ter sado para qualquer evento social, embora o telefone tenha sido usado para equilibrar esta situao (Grco 3). Na amostra, 43% falaram vrias vezes por telefone com amigos ou familiares no ltimo ms. Estudo j havia relatado que os trabalhadores so estimulados a se concentrarem, cada vez mais, nas suas funes, sobrando pouco tempo para o contato mtuo, troca de experincias e solidariedade [13].
Grco 2 - Freqncia de visita de amigos em casa (no considerar familiares).
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Grco 3 - Freqncia de falar ao telefone com amigos ntimos ou familiares no ltimo ms.

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Reviso Abordagem e condutas na sioterapia pr e pscirrgica da hrnia diafragmtica congnita
Pre and postoperative physical therapy of congenital diaphragmatic hernia

Fernanda Gomes Santana*, Jusseley Helena Cravo Lima*, Ana Luiza N. Fonseca*, Ana Paula Paixo*, Leonardo Assis Simes** *Fisioterapeutas, **Professor Assistente do Centro Universitrio Newton Paiva, especialista em Fisioterapia Respiratria da UFMG
Resumo
A Hrnia Diafragmtica Congnita (HDC) resultante de um defeito na formao do msculo diafragma com pequena incidncia, mas alto ndice de mortalidade. Objetivo: Descrever as principais complicaes, o prognstico, o tratamento e os tipos de ventilao mecnica utilizadas nas crianas com Hrnia Diafragmtica Congnita (HDC), a m de direcionar a conduta da sioterapia respiratria. Metodologia: Reviso crtica da literatura sobre HDC entre os anos de 1999 e 2008. Concluso: Diversos estudos foram realizados no intuito de encontrar os procedimentos ideais para crianas com HDC, melhorar o seu prognstico e a taxa de sobrevivncia, mas ainda no foi possvel denir qual(is) o(s) melhor(es) tratamento(s) e o momento correto para ser utilizado nestas crianas.
Palavras-chaves: hrnia diafragmtica congnita, ventilao mecnica, recm-nascido.
Abstract
The Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH) refers to a developmental defect of the formation of the diaphragm muscle, with small incidence, but high mortality rate. Objective: To describe the main complications, the prognostic, the treatment and the types of mechanical ventilation used in children with CDH, in order to direct the respiratory physical therapy. Methodology: Critical literature review between 1999 and 2008. Conclusion: Several studies have been produced with the purpose of nding the ideal procedures for children with CDH, to improve the prognostic and the survival rate, but it has not been possible to dene which is the best treatment and the correct moment to be used in these children yet.
Key-words: congenital diaphragmatic hernia, mechanical ventilation, newborn.
Introduo
A Hrnia Diafragmtica Congnita (HDC) resultante de defeito na formao do msculo diafragma, levando o contedo abdominal a formar uma hrnia atravs desse msculo para dentro da caixa torcica [1-3]. A incidncia de HDC pequena, mas com alto ndice de mortalidade; constitui-se em importante causa de insucincia respiratria ao nascimento com hipoplasia pulmonar (HP) [1-5] e hipertenso pulmonar persistente (HPP) [1,2,4,5]. O diagnstico da HDC pode ser feito no perodo pr-natal
por exame ultra-sonogrco (US) e ressonncia magntica (RM), e o diagnstico ps-natal pode ser feito baseado em Raios-X e dados clnicos ao nascimento. Atualmente h boas perspectivas de sucesso com as possibilidades de diagnstico pr-natal e intervenes adequadas, no intuito de minimizar a mortalidade relacionada iatrogenias [3,4,6,7]. As crianas com HDC devem ser submetidas a uma interveno cirrgica o mais precocemente possvel, aps estabilizao completa; o que pode exigir ventilao no pr e ps-operatrio. As estratgias ideais de tratamento ainda no so conclusivas, porm, os estudos propem diversas
Recebido 27 de outubro de 2005; corrigido 26 de maio de 2008; aceito em 9 de junho de 2008. Endereo para correspondncia: Fernanda Gomes Santana, Rua Doutor Rubens Guimares, 270/101, 30840-430 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3267 3525, E-mail: fgsbh@hotmail.com, nandagsantana@yahoo.com.br.
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terapias para aumentar a taxa de sobrevivncia dessas crianas, tanto em nvel cirrgico como no manejo respiratrio e hemodinmico. Dentre as tcnicas esto a ventilao com hipercapnia permissiva, ventilao mecnica convencional (VMC), ventilao oscilatria de alta freqncia (VOAF), oxigenao por membrana extracorprea (ECMO), inalao de xido ntrico (iON), dentre outras [2,4,8-11]. Vrios fatores inuenciam a sobrevida de crianas com HDC e podem ser minimizadas de vrias formas, dentre elas o tipo de tratamento ventilatrio utilizado, o que tem sido foco de estudos atuais sobre HDC [4-6,9,11,12]. A HDC resulta em problemas graves para o neonato, no entanto, ainda no existe uma abordagem conclusiva quanto ao melhor tratamento [1,5,9]. Assim sendo de interesse a pesquisa sobre o tema, para o melhor entendimento sobre a siopatologia e complicaes decorrentes da HDC, e desta forma, orientar uma abordagem mais ecaz no tratamento dessas crianas, em relao s condutas da sioterapia no pr e ps-operatrio. Este estudo se prope reviso da literatura quanto atuao da sioterapia respiratria em crianas sob ventilao mecnica (VM) no pr e no ps-operatrio de HDC, no manejo dos parmetros ventilatrios, bem como avaliar, de acordo com os estudos realizados, aqueles que tm obtido bons resultados, aumentando o ndice de sobreviventes. O objetivo essencial ser fornecer dados para a atuao da sioterapia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
Fisiopatologia e epidemiologia da HDC

A HDC um defeito anatmico de etiologia desconhecida no qual h uma formao incompleta do diafragma permitindo a migrao das vsceras abdominais para a caixa torcica, levando a diculdade no desenvolvimento pulmonar e cardaco, relacionando-se com morbimortalidade importante [1,5-7]. As HDC so classicadas de acordo com a localizao do defeito diafragmtico, sendo que aproximadamente 85% das HDC esto localizadas no lado esquerdo [1,5,6,13,14). Sua incidncia varia na literatura internacional de 0,08 a 0,57 por 1000 nascidos vivos e 1 por 2200/5000 nascidos vivos, com uma mortalidade que varia de 40 a 80%, sem diferenas entre os sexos [5-7,14]. Aproximadamente 25 a 57% dos casos de HDC apresentam outras malformaes associadas, principalmente do sistema nervoso central, cardiovascular, geniturinrio, gastrointestinais, alteraes cromossmicas e msculo esqueltico, o que agrava ainda mais o prognstico, elevando a mortalidade [4,6,8,9,12,15-17]. A maioria dos recm-nascidos (RN) portadores de HDC necessita de reparo cirrgico, pois, apresentam desconforto respiratrio severo no perodo neonatal e evoluem com complicaes por mltiplos fatores, sendo a HP e a HPP os principais fatores de mortalidades e morbidades respiratrias [4,7-9, 13-15]. A correo cirrgica de HDC esta associada com morbidade respiratria e com prejuzos na funo do diafragma. Crianas com HDC sofrem de displasia pulmonar e infeces recorrentes, nestas condies essa anomalia demonstrada fora do perodo perinatal [1, 5-7,12]. O diagnstico pode ser feito no perodo pr-natal por US antes das 25 semanas de gestao, porm este pouco sensvel, sendo estabelecido em menos de 50% dos casos [4,6, 7]. A RM representa um complemento ao US, pois produz imagens que diminuem os artefatos causados por movimento fetal. A RM facilita avaliao do grau de leso diafragmtica, quais vsceras esto herniadas e o grau de maturidade pulmonar [3]. O diagnstico no ps-natal imediato, geralmente feito em RN com insucincia respiratria, diminuio ou ausncia de murmrio pulmonar, deslocamento dos rudos cardacos para o lado contralateral e ausculta com rudos hidroareos no trax. O Raio-X pode conrmar o diagnstico e, em caso de dvida, o uso de contraste intestinal [6].
Material e mtodos
A metodologia utilizada para a elaborao deste estudo baseou-se em reviso crtica da literatura sobre o tema HDC. O material coletado foi pesquisado na Internet atravs das bases de dados Pubmed, Bireme e Scielo e na biblioteca da UFMG, J. Bata Viana. A busca de artigos (Tabela I) incluiu pesquisa de referncias de outros artigos e captulos de livros. Foi feita a delimitao do ano de 2001 a 2008, ampliando-se para 1999 a 2008. Foram utilizadas palavras chaves como hrnia diafragmtica congnita, ventilao mecnica, sioterapia, tratamento, crianas e recm-nascidos. As palavras chaves foram pesquisadas nos idiomas portugus, ingls e espanhol; alm de usadas de forma isoladas ou conjugadas.
Tabela I - Artigos avaliados.
Artigos encontrados Artigos selecionados* Artigos excludos** Artigos analisados*** Artigos utilizados
* **
328 165 133 32 17
Prognstico
Diversos fatores prognsticos tm sido estudados, dentre eles: posio do estmago, hipoplasia ventricular esquerda, idade gestacional, peso ao nascimento, gnero, tipo de parto, Apgar, classicao Silverman Andersen, polihidraminios, poca do diagnstico, idade e durao da VM, presso mdia da via area (PMVA) utilizada no manejo ventilatrio, complicaes pulmonares (broncodisplasia pulmonar, derrame
De acordo com ttulo e idiomas ingls, portugus e espanhol. Apresentavam descrio de procedimentos cirrgicos, mdicos, farmaDe acordo com leitura do resumo.
colgicos e HDC em adultos.

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pleural, pneumotrax, infeces recorrentes), dados gasomtricos e parmetros ventilatrios como o uso de VOAF, ECMO, iON, dentre outros [4-6,9,12].
Ventilao mecnica
O tratamento ventilatrio em neonatos com HDC e HP controverso. Em geral ajusta-se a frao inspirada de oxignio (FiO2) para manter a presso arterial de oxignio (PaO2) entre 80 e 100 mmHg para minimizar a hipxia mediada pela vasoconstrio pulmonar, e as taxas de ventilao e presso para manter o pH arterial entre 7,45 e 7,55, algumas vezes combinadas com infuso de bicarbonato. Nveis extremamente baixos de PaO2 (menor que 20 mmHg) devem ser evitados, pois podem gerar vasoconstrio cerebral com danos neurolgicos [16]. Segundo Arora et al. [4], no pr-operatrio, crianas com pouco ou sem desconforto respiratrio requerem somente o uso da sonda nasogstrica para evitar a distenso intestinal; as crianas com desconforto respiratrio vo para a UTIN, requerem tubo endotraqueal e ventilao articial, onde so monitorados a freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR), saturao arterial de oxignio (SaO2), pH e gases arteriais. Crianas com HDC e desconforto respiratrio esto com alta presso parcial de CO2 no sangue, levando a acidose. Para correo do pH e reduo da presso arterial de gs carbnico (PaCO2) necessria uma taxa de FR rpida com baixos volumes correntes e uma alta concentrao de oxignio. Se ainda assim a acidose no for corrigida pelo aumento da ventilao, pode ser administrada soluo de bicarbonato. Em relao aos tipos de ventilao, os mesmos autores relataram que a VOAF usada em situaes nas quais a VMC falha. A vantagem da VOAF dar adequado volume minuto com baixa presso area proximal. Esse mtodo usado em tcnicas de salvamento ou como uma ponte para ECMO. A ECMO um agressivo sistema de suporte de vida que usa desvio parcial do sangue entre o corao e os pulmes por longos perodos de tempo. Em crianas com HDC e uso de ECMO ca difcil determinar a extenso da HP e HPP [4]. Meurs & Short [14] relataram que o diagnstico pr-natal possibilita o planejamento do parto em centros de cuidados tercirios, onde h equipamentos e prossionais preparados para atender o recm-nascido com HDC. Aps o parto, faz-se imediata intubao, evitando o uso de ventilao por mscara e utilizando tubo nasogstrico para promover descompresso intestinal. A ventilao com baixo pico de presso inspiratria desejvel, porque pneumotrax contralateral pode resultar em aumento da instabilidade e descompensao cardiorrespiratria. Sedao e paralisia muscular muitas vezes so aplicadas se a hipxia persistir, apesar de outros tratamentos mdicos. A ECMO realizada em crianas com diculdade respiratria e estendida para crianas com HDC e severa hipoxemia. Os critrios para selecionar as crianas que podem beneciar-se com ECMO so imprecisos. A ECMO usada tanto no
pr-operatrio de pacientes que no se estabilizaram com tratamento mdico como em ps-operatrio de pacientes com deteriorao aps reparo. As crianas com HDC que requerem ECMO pr-operatrio tm um grau mais severo de HP e HPP. Em relao reincidncia de herniao, esses autores relataram que h um aumento com o uso de reparos sintticos e os sintomas so, usualmente, respiratrios com tosse e diculdade para mamar/alimentar. lvarez et al. [6], em estudos de casos da HDC, relataram que o manejo da HPP passa por uma descompresso oro-gstrica efetiva e precoce, uma VM que evite presses altas, pelo risco de pneumotrax e paralisia muscular para facilitar a VM. Romero et al. [10] em estudo retrospectivo de pacientes com HDC analisaram a funo pulmonar, relacionando a quanticao do espao morto siolgico com a ecincia da vias areas (VA) e alvolos e uxo sanguneo pulmonar; e relataram que o estudo da funo pulmonar baseado na gasometria arterial tem sido utilizado no manejo da HDC, demonstrando validade para avaliar o prognstico e a resposta ao tratamento, no entanto eles no encontraram diferenas signicativas com respeito mortalidade nos valores da gasometria arterial inicial, nem no gradiente alvolo-arterial e ndice de oxigenao. Bohn [13] relatou que a chave principal para o sucesso da ressuscitao e estabilizao na sala de parto evitar o uso de altas presses de ar e estabelecer uma satisfatria (maior que 85%) SaO2 pr-ductal. Deve-se evitar o uso de mscara para ventilar, prevenindo a distenso intestinal. Em relao ao tratamento cardiopulmonar, a submisso do paciente com HDC a cirurgia tem ateno focada nas tcnicas ventilatrias para melhorar a oxigenao e evitar leses por HP com presso positiva. Em pesquisas post-mortem no Sick Children Hospital, sua equipe mostrou que a alta mortalidade em HDC pode ser parcialmente atribuda ao barotrauma pulmonar causando prejuzo para o pulmo hipoplsico. O tratamento da HPP do RN tem includo o uso de hiperventilao para induzir alcalose, baseado em publicaes de 1980 que demonstraram que isso pode reverter ou eliminar o shunt ductal. O uso de VOAF tem sido relatado por evitar barotrauma e melhorar a sobrevivncia, porm na experincia de Bohn usando hiperventilao rotineira com VOAF entre 1981 e 1995 isso no ocorreu. Quanto a ECMO, esta tem sido utilizada no tratamento de HDC, originalmente na reanimao de crianas com hipoxemia severa aps reparo cirrgico e, atualmente alguns centros vm utilizando-a a m de obter a estabilizao do RN para a realizao da cirurgia, para o desmame ou aps a extubao. Desfrere et al. [8] realizaram estudo coorte entre dois grupos de neonatos com diagnstico pr-natal de HDC tratados com VMC e VOAF. O ndice de sobreviventes aumentou de 26,3% no primeiro grupo para 65,6% no segundo. Comparada com o grupo de VMC, a cirurgia no grupo de VOAF ocorreu mais tarde, assim como os bitos pr-operatrios,
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devido diculdade de se obter condies respiratrias e hemodinmicas requeridas para a cirurgia. No ps-operatrio os bitos tambm ocorreram mais tarde neste grupo, sendo que os sobreviventes caram em VM por longos perodos (14 dias) com oxignio suplementar. A terapia de iON foi usada durante a estabilizao na VMC, porm foi considerado efetivo somente em 18,8% dos pacientes, e o surfactante tambm utilizado no teve eccia aparente. No grupo de VOAF as complicaes respiratrias (derrame pleural e disfuno pulmonar crnica) ps-operatrias foram vistas em 6,25% dos pacientes, enquanto naqueles que apresentavam malformaes associadas (atresia esofgica, anomalia costal e gastrointestinal) foram 9,37%, sendo que estes apresentaram grave disfuno pulmonar crnica. A hiperventilao e hipocapnia tm sido usadas no tratamento de HPP em crianas, inclusive HDC; mas os danos pulmonares podem resultar em estratgias ventilatrias agressivas. Comparada VMC, a VOAF pode minimizar o baro/volotraumas devido a menor presso alveolar e variaes no volume. Entretanto, a VOAF como estratgia de tratamento na HDC ainda incerta, mas os neonatos com HDC parecem ser responsivos. A reduo de PCO2 e alcalose pode ser obtida com VOAF em neonatos com HDC, apesar de severa HP. Para estes autores, a taxa de oxigenao menor ou igual a 10, baixa P/P (diferena alveolar arterial / amplitude de oscilao) menor ou igual a 55 cm H2O nas primeiras 24 horas de vida est associado a um bom prognstico [8]. Stege, Fenton & Jaray [17] realizaram estudo retrospectivo durante um perodo de aproximadamente 11 anos no Northern Region Congenital Anomaly Survey no intuito de identicar as variveis que inuenciaram a sobrevivncia de RN com HDC aps a introduo de novas terapias (iON, VOAF, ECMO). Nesse estudo, chegou-se a concluso que, nas duas ltimas dcadas, a taxa de mortalidade no decresceu e que as novas terapias ainda no foram capazes de elevar a sobrevivncia das crianas com HDC [17]. Atravs de estudo experimental, Cogo et al. [16] compararam a sntese do surfactante no metabolismo de crianas com HDC e crianas com o pulmo normal, e observaram que nos tecidos pulmonares dos pacientes com HDC a concentrao de surfactante muito afetada, na qual referia um defeito no pulmo. Esses autores armaram que houve um aumento signicativo com relao ao uso do surfactante nas crianas com HDC. O estudo mostrou a reduo moderada, mas signicante da quantidade de desaturao do surfactante disfofatocolina em HDC e tambm reduo de protena A do surfactante. A alterao de surfactante em HDC pode acarretar maior aumento do catabolismo e prejudicar a sntese de outros fatores, como a protena citada anteriormente e secreo prejudicada ou reduzida de surfactante alveolar. Boloker et al. [15] zeram estudo retrospectivo de 120 neonatos com HDC que nasceram no Childrens Hospital of New York ou vieram transferidos de outros centros de sade,
os quais receberam estratgias ventilatrias semelhantes, com VMC. Terapias adicionais (uso de surfactante, iON, ECMO, VOAF, dentre outras) foram comumente usadas aps falha das tcnicas de VMC. A VOAF e a iON foram usados na mesma proporo, em 14,2% dos pacientes. A ECMO no foi usada freqentemente, somente em 13,3% dos pacientes. O baixo uso de ECMO comparado com a literatura foi atribudo parcialmente s estratgias globais de cuidados respiratrios. Foram usados baixos parmetros de ventilao e oxigenao, limitando a exposio alta ventilao. Foi aceita moderada hipercapnia e respirao espontnea e a oxigenao adequada foi monitorada por pulsometria pr-ductal. A maioria das crianas com HDC tratadas com hipercapnia permissiva, respirao espontnea e cirurgia eletiva sobreviveram com o mnimo de morbidade pulmonar. Rohana, Boo &Thambidorai [11], em estudo prospectivo observacional, reportam que 50% das crianas com HDC foram tratadas com combinaes de ventilao suave para evitar barotrauma, conseguir a estabilizao e realizar a cirurgia. A VOAF foi utilizada em 71,4% das crianas que necessitaram de presso de pico inspiratrio (PIP) maior que 25 mmHg na VMC, e a iON e o sulfato de magnsio(MgSO4) intravenoso para aqueles com HPP (52,4%), sendo que o MgSO4 foi administrado como primeiro vasodilatador somente naqueles com presso sangunea normal. A sugesto de MgSO4 pode ser efetiva, porm demanda muito tempo para fazer efeito, demonstrando neste estudo baixo ndice de sobrevivncia. A taxa de oxigenao maior que 40 produz alta mortalidade e tem sido usada amplamente como critrio para a ECMO. Neste estudo 47,6% morreram e apresentavam alta taxa de oxigenao. De 52,4% que sobreviveram 18,2% desenvolveram mal pulmonar crnico. Diversos estudos relataram que a cirurgia indicada para todos os RN com HDC e que para a sua realizao a criana necessita de apresentar certos pr-requisitos que consistem na presena da estabilizao clnica, tanto respiratria como hemodinmica [1,5,9,11,19]. Devido necessidade dessa estabilizao clnica alguns autores relataram que a HDC no mais uma cirurgia de urgncia [1,14].
Discusso
Segundo Meurs & Short [14] a HDC normalmente no est relacionada com o sexo da criana, porm em seu estudo, Dias et al. [19] relataram que existe uma leve preponderncia do sexo masculino. O diagnstico da HDC, segundo diversos autores pode ser realizado por US antes das 25 semanas de idade gestacional, com pequenas diferenas em relao ao perodo precoce do diagnstico, variando de 15 a 20 semanas [6,7,13,14,19]. Em discordncia, Carruyo et al. [1] relataram que o diagnstico pode ser realizado a partir de 33 semanas. Entretanto, Amim et al. [3] reportam que a RM um exame preciso que auxilia o US, sendo bastante relevante para o prognstico fetal da
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HDC. No perodo ps-natal imediato, o diagnstico obtido atravs dos achados clnicos e conrmado por Raio-X e uso de contraste intestinal [6]. O diagnstico precoce importante por possibilitar um melhor planejamento do parto, a transferncia da me para um centro de cuidados tercirios e o melhor tratamento da criana com a HDC e, se possvel, a realizao de intervenes intra-tero [4,14]. O impacto do diagnstico pr-natal nos resultados da HDC sugere que os defeitos precoces na gestao, menor que 18 semanas de idade gestacional (IG) esto associados com alta taxa de mortalidade [13,17]. O prognstico difcil devido s diversas variveis que envolvem o paciente com HDC, como o tipo de malformao, anomalias associadas, precocidade do diagnstico, herniao do fgado e estmago para o trax, pobre desenvolvimento do ventrculo esquerdo, presena de polihidramnios, anxia perinatal, ndices ventilatrios, medidas de complacncia pulmonar e ocorrncia de pneumotrax e o desenvolvimento da HPP e do grau de HP [4,6-9]. Vrios autores, em seus estudos, tentam relacionar os achados com o tipo de prognstico. Porm, nenhum desses fatores isoladamente tem se mostrado ideal para prever a sobrevivncia [9]. Romero et al. [10] mencionaram que vrios autores vm analisando diferentes parmetros respiratrios como os valores gasomtricos, com a nalidade de estabelecer um prognstico sobre a evoluo dos pacientes com HDC. Todos esses parmetros tm se mostrado teis, no entanto so inuenciados pelo tipo de manejo ventilatrio, principalmente o ndice de oxigenao. As principais causas de morte, segundo Boloker et al. [11] podem ser divididas em quatro categorias: associada s anomalias letais, a HP irreversvel, hemorragia/leso do sistema nervoso central (SNC) e barotrauma iatrognico [15]. Rohana Boo & Thambidorai [11] acreditam que baixo Apgar e altas taxas de oxigenao no conduzem a bons resultados no curto prazo, representando as principais causas de mortes. A maior diculdade encontrada no tratamento das crianas com HDC a HPP e o grau de HP [4,6,8,9,12,15,16]. Nos ltimos anos, tem-se discutido bastante sobre as intervenes ideais para o RN com HDC; quais as tcnicas e parmetros ventilatrios devem ser usados no tratamento desses pacientes para melhorar o quadro geral, sem agravar e/ou ocasionar novas leses nos pulmes dessas crianas [4,8,13-15]. Existem divergncias quanto ao uso e tempo correto para a administrao de surfactante exgeno nas crianas com HDC. Alguns autores armaram que a sua utilizao nestas crianas ecaz, se administrado prolaticamente antes do nascimento (intra-tero) ou no momento do parto (antes da primeira respirao) [7,14,19]. Dias et al. [19] relataram que a administrao do surfactante at seis horas de vida ainda ecaz; aps vinte e quatro horas de vida no se tem encontrado melhora da oxigenao e decrscimo de mortalidade, ou seja, no h eccia aparente.
Romero et al., Meurs & Short, lvarez et al., Bohn [6,10,13,14] acreditam que a introduo de ECMO no tratamento de pacientes com HDC determina um grande avano, principalmente naqueles pacientes com descompensao aguda e refratria ao tratamento conservador, na medida em que reduz a mortalidade [6,10,13,14]. Romero et al. [10] acrescentaram que a quanticao do espao morto siolgico e a distensibilidade pulmonar dinmica contribuem para determinar um prognstico da funo do parnquima pulmonar em crianas do HDC. Arora et al. [4] descreveram controvrsias sobre o uso da ECMO no tratamento de crianas com HDC e relataram que esta poderia reverter parcialmente a hipertenso pulmonar, pois a ECMO poupa o pulmo dessas crianas em detrimento dos efeitos de altas presses de ventilao e altos volumes de oxignio fazendo a reverso siolgica da hipertenso pulmonar durante o perodo de descanso do pulmo. Garcia et al. [5] argumentaram que necessrio planejar outra tcnica de assistncia ventilatria para os pacientes com HPP, e que os estudos relatados de ECMO e VOAF se mostraram contundentes; e desta forma no traduzem uma constante de ndice prognstico. Santos et al. e Boloker et al. [9,15] encontraram pacientes bastante heterogneos exigindo, cada um, suporte adequado s suas necessidades. Santos et al. [9] relataram que a VMC com hipercapnia permissiva e a VOAF so tcnicas ecientes e Boloker et al. [15] acrescentaram que a VMC e VOAF, com o retardo cirrgico, podem diminuir a mortalidade em pacientes com HDC isolada aumentando a taxa de sobrevivncia para 88% e que a ECMO necessria para diminuir a incidncia de danos pulmonares por iatrogenias. Stege, Fenton & Jaray [17] acreditam que a utilizao de ECMO pode reduzir a mortalidade, porm diferentes critrios para o uso desta terapia nos estudos realizados so especulativos e no traduzem a realidade. Os autores acreditam que necessria precauo em relao a estes estudos realizados sobre o uso de novas terapias, pois estes no relataram aumento na taxa de sobreviventes e apresentam mtodos diferentes que podem comprometer os resultados. Quinteros & Bancalari [7] acreditam que no h melhora signicativa na sobrevida de crianas com HDC, apesar dos avanos na terapia ventilatria com o uso de VOAF, iON e ECMO; ou seja, no existe um mtodo sensvel e preciso para predizer as possibilidades de sobrevida. No entanto, Alvarez et al. [6] consideraram que o iON, surfactante, VOAF e ECMO tm demonstrado eccia em diminuir a mortalidade em vrios paises. Boloker et al. [15] especularam que os pacientes tratados com ventilao protetora, que postergaram a cirurgia, e que no usaram tubo torcico durante o reparo podem ter a taxa de mortalidade e a necessidade de ECMO diminuda por baixar a incidncia de leso pulmonar iatrognica. De acordo com Dias et al. [19], o ndice ventilatrio (IV) o responsvel pelo momento cirrgico na qual estratgias
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respiratrias tm por objetivo favorecer uma PaCO2 um pouco menor que 40. Aurora et al. [4] acrescentaram que com IV menor do que 1000 a cirurgia se faz necessrio entre 12 e 14 horas e IV maior que 1000 a cirurgia postergada para 24 horas. J Garcia et al. [5] relacionaram o momento da cirurgia com valores de PaCO2 e o pH; se o pH estiver maior que 7 e PaCO2 menor que 100, o tratamento cirrgico de urgncia com bom prognstico e se o pH for menor que 7 e a PaCO2 maior que 100, necessita-se primeiro de manejo mdico seguido de uma assistncia mecnica ventilatria para posteriormente se submeter cirurgia. Porm a cirurgia por si s no resulta em um aumento signicativo da sobrevivncia dessas crianas com HDC, segundo Quinteros & Bancalari [6]. Rohana, Boo & Thambidorai [11] colocam que a cirurgia pode ser baseada na otimizao dos parmetros clnicos, sem aderir a tempo especco. Segundo Arora et al. [4], existem controvrsias quanto ao tempo de cirurgia com ECMO entre diversos autores. Alguns sugerem uma taxa de 80% de sobrevivncia com o uso de ECMO; outros recomendam a realizao da cirurgia aps a decanulao da ECMO.
Concluso
A HDC est associada com uma srie de complicaes tanto imediatas quanto tardias, que revela alta mortalidade e constitui um complexo problema para os prossionais da sade. O prognstico permanece difcil, apesar do empenho de muitos autores em relacionar as diversas variveis com a melhora ou piora do quadro do paciente. Estudos vm sendo realizados e diversas terapias tm sido propostas no intuito de aumentar a taxa de sobrevivncia das crianas com HDC, porm existem muitas diculdades em prescrever o momento exato para mudar a conduta ventilatria, quando usar as terapias como ECMO, iON, surfactante e VOAF e quais pacientes podem ou no ser beneciados por essas tcnicas. A Fisioterapia respiratria ainda carece de estudos mais conclusivos sobre sua atuao na UTIN e quais os parmetros ventilatrios adequados para essas crianas com HDC, o que importante na programao do atendimento sioteraputico nas UTIN.
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Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade, CINAHL, LATINDEX Abreviao para citao: Fisioter Bras A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientcos das vrias reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicao de seus artigos na revista, os autores concordam com estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especicaes que so detalhadas a seguir. 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Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www. bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplos: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995.p.465-78. Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Envio dos trabalhos A avaliao dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas de correes, de exemplares justicativos aos autores e de uma verso pdf do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser depositada na conta da editora: Banco do Brasil, agncia 3114-3, conta 5783-5, titular: Atlntica Multimdia e Comunicaes Ltda (ATMC). Os assinantes da revista so dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por e-mail com o envio do artigo). Todas as contribuies devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, atravs do e-mail artigos@ atlanticaeditora.com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente Editora, e deve conter: Resumo de no mais que duas frases do contedo da contribuio; Uma frase garantindo que o contedo original e no foi publicado em outros meios alm de anais de congresso; Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo contedo do artigo e garante que todos os outros autores esto cientes e de acordo com o envio do trabalho; Uma frase garantindo, quando aplicvel, que todos os procedimentos e experimentos com humanos ou outros animais esto de acordo com as normas vigentes na Instituio e/ou Comit de tica responsvel; Telefones de contato do autor correspondente. A rea de conhecimento: ( ) Cardiovascular / pulmonar ( ) Sade funcional do idoso ( ) Diagnstico cintico-funcional ( ) Terapia manual ( ) Eletrotermofototerapia ( ) Orteses, prteses e equipamento ( ) Msculo-esqueltico ( ) Neuromuscular ( ) Sade funcional do trabalhador ( ) Controle da dor ( ) Pesquisa experimental /bsica ( ) Sade funcional da criana ( ) Metodologia da pesquisa ( ) Sade funcional do homem ( ) Prtica poltica, legislativa e educacional ( ) Sade funcional da mulher ( ) Sade pblica ( ) Outros Observao: o artigo que no estiver de acordo com as normas de publicao da Revista Fisioterapia Brasil ser devolvido ao autor correspondente para sua adequada formatao.
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Physical Therapy Brazil is indexed in LILACS (Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade), CINAHL, LATINDEX Abbreviation for citation: Fisioter Bras Physical Therapy Brazil (PTB) is a bimonthly journal and promotes clinical and basic studies, original researches and literature reviews related to Physical Therapy. Our readership includes physical therapist clinicians, researchers, educators, students and all health care professionals interested in rehabilitation sciences. PTB endorses the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals put forth by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), with the main specications below. The complete text in English of theses Uniform Requirements is available on the website of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, in the current version of October 2007 (the complete text is also available in pdf on the website of Atlntica Editora, www.atlanticaeditora.com.br) Articles published in PTB may also be published in the electronic version of the Journal (Internet, CD-ROM), as well as other electronic support that arise in the future. By authorizing the publication in the journal, the authors agree with theses conditions. Articles should be sent by e-mail to the executive editor (artigos@ atlanticaeditora.com.br). The publication is an editor decision. All the manuscripts received that raise interest editorial will be submitted to anonymous peer-review. 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Overviews of history, diagnostic strategies, and treatment approaches could be included. Format: The review contains Abstract (Portuguese and English), Introduction, Methods, Results (divided in topics if necessary), Discussion, Conclusion and References. Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length 30,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables, gure legends and spaces). Maximum number of Tables: 6 (Excel ou Word) Maximum number of Figures and Figure Legends: 8 (.tif or .gif ) Maximum number of References: 50 4. Case Report Descriptive data of one or more clinical or treatment cases with similar characteristics. Only will be accepted reports of cases unusual, or rare diseases or changes with not expected evolution. The Case Report contains Abstract (Portuguese and English), Introduction, Case Report, Results, Discussion, Conclusion and References. Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length 10,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables, gure legends and spaces). Maximum number of Tables: 2 (Excel ou Word) Maximum number of Figures and Figure Legends: 2 (.tif or .gif ) Maximum number of References: 20 5. Opinion This section publishes short articles, which express the personal opinion of the authors: recent advances, health policy, new scientic ideas, critic of original studies and proposals for alternative interpretations, for example. The publication is subject to evaluation of the editors. Format: The text of Opinions is free format, without abstract. Text: 5.000 characters. Figures and Tables: 1 References: 20

6. Letters This section publishes correspondence received, necessarily related to articles published in PTB or to the editorial line of the Journal. Other contributions should be addressed to the Opinion section. The authors of articles cited in letters will be informed and will have right of reply, which will be published simultaneously. The publication is subject to evaluation of the editors. GENERAL PREPARATION INSTRUCTIONS Articles submitted must be typed in a text processor (Word), singlespaced, on page A4, formatted as follows: Times New Roman font size 12, with all the text formatting, such as bold, italics, superscript. Tables (Word or Excel) should be numbered with Roman numerals, and Figures with Arabic numerals. The images must be in black and white and with quality graphics resolution (300 dpi). Photos and illustrations must be scanned and sent in .tif, .gif or like slides of Power Point. Colorful images will be accepted exceptionally, when is essential to the understanding of the results (histology, neuroimaging, etc). Do not send gures in Photoshop (.psd), CorelDraw (.cdr), or locked and encrypted PDFs. Use SI units of measure. A more conventionally used measurement may follow in parentheses. Make all conversions before manuscript submission. Assemble the manuscript in this order: Title Page, Abstract, Text, Acknowledgments and Funding Sources, References, Figure Legends, Tables and Figures. Title page The title page contains the following elements: Full title in Portuguese and English Complete authors names, academic degrees, and aliations Name and complete address for correspondence, telephone number and email address Abstract and key-words Use the following headings: Objective, Material and Methods, Results, Conclusion. Be concise (200 words maximum). Do not cite references in the abstract. Limit use of acronyms and abbreviations. Dene at rst use acronym or abbreviation in parenthesis. Insert three to ve key-words after abstract. Please refer to the key word list of the Health Virtual Library in http://decs.bvs.br. Text Typical main headings include Methods, Results, Discussion and Conclusion. Abbreviations must be dened at rst mention. Acknowlegments Thanks to colleagues and funding sources should be inserted at the end of the article, before the References, in a separate section. References The literature references must follow the Vancouver style. The references must be numbered with Arabic numerals, the number mentioned in the text in brackets [ ], and listed in the order in which they appear in the text, following the standards of ICMJE. The titles of journals are abbreviated according to the List of Journals
219
Indexed in Index Medicus or with the list of brazilian and latin american journals, on the site of the Virtual Library of Health (www.bireme. br). Cite all authors to 6 authors. When more than 6, use the Latin abbreviation et al. Exemples: Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995.p.465-78. Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. (see complete specications in www.atlanticaeditora.com.br or www. icmje.org) How to submit a manuscript The evaluation of the work, including the sending of cards of acceptation, lists of corrections, copies of the journal to the authors and pdf version of the work published, requires a fee of R$ 150.00 to be deposited in the account of the Publisher: Atlantic Multimedia and Communications Ltd (ATMC) Banco do Brasil, agency 3114-3, account 5783-5. The journals subscribers are exempted from payment of this fee (inform by e-mail with the sending of article). All manuscripts should be sent by e-mail to the executive editor, JeanLouis Peytavin, through e-mail: artigos@atlanticaeditora.com.br. The body of the e-mail should be a corresponding letter to the editor and should contain: Summary of no more than two sentences of the content of the article. One sentence ensuring that the content is original and has not been published in other media besides annals of Congress; One sentence in which the corresponding author takes responsibility for the content of the manuscript and ensures that all other authors are aware and according to the dispatch of the work; One sentence ensuring, when applicable, that all procedures and experiments with human beings or animals are in accordance with the standards in the institution and/or the Ethics Committee responsible; Phones of the corresponding author. The area of knowledge: ( ) Cardiovascular / pulmonary function ( ) Health Aging ( ) Diagnosis kinetic-functional ( ) Eletrothermophototerapy ( ) Manual therapy ( ) Ortheses, prostheses and equipment ( ) Muscle-skeletal ( ) Neuromuscular ( ) Workers Health ( ) Control of pain ( ) Experimental/basic research ( ) Childs Health ( ) Research Methodology ( ) Mans health ( ) Political, legislative and educational practice ( ) Womens health ( ) Public health ( ) Other Note: The article that is not in accordance with rules of publication in the Journal Physical Therapy Brazil will be returned to the corresponding
220
2008
Agosto 8 a 10 de agosto Curso Postural Ball Informaes: 011-5594-2308/5589-8372 E-mail: contatos@ceps-sp.com.br 15 a 16 de agosto IV Jornada de Reabilitao Vestibular Associao Paulista de Medicina de Ja Ja, SP Informaes: neoclinica@neoclinicajau.com.br 23 a 25 de agosto I Encontro Nacional de Fisioterapia na Sade Coletiva Braslia, DF Informaes: www.fisionasaude.com.br Setembro 7 a 10 de setembro IV Congresso Internacional de Fisioterapia Macei, AL Informaes: www.sbf.org.br 10 a 13 de setembro XIV Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria Centro de Convenes de Recife www.sifr2008.com.br Outubro 31 de outubro a 02 de novembro V Congresso de Fisioterapia da UFJF (COFISIO-UFJF) Centro Cultural Pr-Msica Juiz de Fora, MG Informaes: Douglas Alves Ribeiro (32) 8801-5247 www.dafisio.ufjf.br Novembro 2 a 6 de novembro ABERGO 2008 15 Congresso Brasileiro de Ergonomia Centro de Convenes de Porto Seguro Porto Seguro, BA
Cursos
2008
Julho 10 a 22 de julho V Encontro Internacional Esporte e Atividade Fsica Informaes: (11) 6014-5678/6014-5664 E-mail: encontro@institutophorte.com.br Agosto 15 a 30 de Agosto Fisioterapia nas Disfunes Tmporo Mandibulares, Fisio Dermato-Funcional nas Disfunes Inestticas, Ginstica Laboral, Fisioterapia na Assistncia Obsttrica. www.ceps-sp.com.br (011) 5589-8372/5594-2308
Errata
Na edio v. 9 n 2 - mar/abr de 2008, no artigo Avaliao da qualidade de vida e dos sintomas de stress em mulheres menopausadas com disfuno da articulao temporomandibular o nome de dois autores foi publicado errado, segue o nome correto Jos Roberto Pretel Pereira Job e Vera Aparecida Madruga.
(vol.9, n4 julho/agosto 2008 - 221~300)

EDITORIAL
Como queramos demonstrar - Q.E.D -Quod Erat Demonstrandum, Marco Antonio Guimares da Silva .................................. 223
Fisioterapia Brasil
ARTIGOS ORIGINAIS
Estimulao eltrica neuromuscular em crianas com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica, Ana Lcia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta, Mahmud A. Ismail Mahmud, Antonio Cardoso dos Santos, Airton S. Isvirsk ............................................................................................................................ 224 Disfunes fsico-funcionais em pacientes oncolgicos: a importncia do cuidado paliativo, Adriane Pires Batiston, Ldia Graebin Herbes de Matos, Marcos Fabio Gil de Arruda ................................................................. 231 Reabilitao: aes do Sistema nico de Sade no Rio Grande do Norte, Geraldo Magella Teixeira, Eullia Maria C. Maia ......................................................................................................................... 237 Efeitos de um programa de escola de posturas sobre o equilbrio e coordenao de idosos no institucionalizados, Heleodrio Honorato dos Santos, Catarina de Oliveira Sousa, Maria Cludia Gatto Crdia, Jorge Oishi .................................................................................................................................... 242 Interveno da sioterapia na comunidade de Aras - Vila Velha/ES: uma proposta de atuao junto ao Programa Sade da Famlia, Elosa Paschoal Rizzo, Poliana Cominote, Vnia Colar, Henrique Jnior Athadeu Vieira, Rany Bittencourt Manhes ...................................................................................................... 247 Prevalncia de dor na coluna vertebral em acadmicos de odontologia, Jos Fbio Rodrigues da Cunha, Valria Conceio Passos de Carvalho, Francisco de Assis da Silva Santos .................................................................................... 253 Caractersticas clnico-funcionais de idosos com osteoartrose de joelhos, Pamela Branco Schweitzer, Sebastio Iberes Lopes Melo .............................................................................................................. 259 Relao entre cervicalgia e disfuno temporomandibular, Marlia Cavalheri Gorreri, lcio Alves Guimares, Kelly Vernica Melo Sales Barbosa, Gustavo Augusto Seabra Barbosa, Mario Antonio Barana, Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini, Alfredo Jlio Fernandes Neto, Carlos Eduardo De Aquino Testa, rhyna Armond Mendes, Kelly Duarte Lima Makoul ............................................................ 264 Estudo comparativo do efeito analgsico das freqncias de base da corrente interferencial na lombalgia por osteoartrose, Allan Keyser de Souza Raimundo, Viviane Martins de Arajo .................................................. 269
REVISES
Eccia do uso de palmilhas biomecnicas para a correo cinemtica do padro de pronao excessiva da articulao subtalar, Thales Rezende de Souza, Rafael Zambelli de Almeida Pinto, Haroldo Leite Fonseca, Srgio Teixeira da Fonseca....................................................................................................................... 275 Medidas antropomtricas e acidente vascular enceflico, Leonardo Borges Murad, Rafael Longhi, Lucia Marques Vianna ................................................................................................................................................................ 283
ATUALIZAO
Assento de cadeira de rodas articulado nos trs planos, permitindo movimento plvico ntero-posterior, ltero-lateral, de rotao e de precesso. Mariana Ribeiro Volpini, Sandra Filgueiras Houri ......................... 289
NORMAS DE PUBLICAO ............................................................................................................................................... 296 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 300
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 4 - julho/agosto de 2008
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editores Assistentes Profa. Dra. Ana Paula Fontana (UFRJ) Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Anke Bergmann (UNISUAM RJ) Conselho cientfico Prof. Dr. Abraho Fontes Baptista (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica BA) Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Espiridio Elias Aquim (Univ. Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jamilson Brasileiro (UFRN) Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra (Uninove So Paulo) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Prof. Dr. Mario Bernardo Filho (UERJ RJ) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Grupo de assessores Ms. Jos Alexandre Bachur (FMRP/USP) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (HFAG Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran)
Fisioterapia Brasil
So Paulo
Ilustrao da capa: msculos pterigideos, vista da parte posterior (corte da faringe), ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Como queramos demonstrar Q.E.D -Quod Erat Demonstrandum

marco@atlanticaedu.com.br As produes de autores de obras nas reas das cincias exatas, nas reas das cincias humanas e nas reas das cincias da sade, s vezes nos trazem algumas surpresas. Os investigadores matemticos se apiam em um conjunto de denies, axiomas e postulados que permitem avanar na demonstrao de teoremas. Esses teoremas so formulados com extrema preciso e comprovados atravs de contextos pertinentes. No h margem para erros. Poder-se-ia dizer que os resultados representam uma verdade absoluta. Os pesquisadores da sade, principalmente aqueles que lidam com experincias ou ensaios clnicos, se valem de uma perspectiva quantitativa que se preocupa pelo controle das variveis e pela medida de resultados expressos numericamente. A essa perspectiva quantitativa interessa, primordialmente, a explicao causal derivada de uma ou mais hipteses dadas. Aqui a histria assume outro perl e o cientista obrigado a conviver com uma margem de erro que ele prprio estabelece. A presena desse erro, desde que dentro das normas pr-estabelecidas e aceitas por conveno internacional, no nos impede de armar que um tratamento x ou y produzir os efeitos alocados na investigao. A certeza aqui relativizada pelas circunstncias dos fatos. Exemplo dessa relativizao pode ser visto nos resultados de uma investigao, expressa em uma tabela 2X2, plotando padro de morbidade versus padro teraputico, em que se vericou que 25 dos 40 pacientes do grupo tratado, apresentaram reduo do padro de morbidade e que 10 dos 40 pacientes do grupo no tratado, igualmente, tiveram seus padres de morbidade reduzidos, nesse caso, espontaneamente. Um observador ou um leitor mais descuidado poderia imaginar que o tratamento introduzido no grupo tratado no foi to ecaz, visto que 15 dos 40 pacientes desse grupo no obtiveram nenhuma melhora e que houve pacientes do grupo no tratado que conseguiram melhoras em seus quadros de morbidade. A natureza dos trabalhos nessa rea busca demonstrar que os grupos de estudos, iguais no incio da pesquisa (ambos com padro de morbidade semelhantes), estaro diferentes ao nal da mesma. As anlises dos resultados vistos acima demonstraram que os grupos apresentavam diferenas signicativas e que o tratamento poderia ser considerado ecaz. Os estudos na rea das humanidades, com um paradigma qualitativo, se interessam pela compreenso global dos fenmenos estudados em sua complexidade. Esse modelo se ampara no Fenomenologismo e verstehen (compreenso) interessado em compreender a conduta humana desde o prprio marco de referncia de quem atua. Algumas obras nessa rea, notadamente na rea da Filosoa, apresentam um grau de preciso prximo ao conseguido pelos gemetras nas demonstraes de seus teoremas. Essa medida de exatido pode ser vista em Spinoza que, aps ser excomungado da comunidade judia de Amsterd, trata de destruir a idia de liberdade - que ele considerava a pior das iluses que podem os homens ter - atravs de denies, axiomas, proposies e demonstraes, seguindo o modelo euclidiano. No h em sua obra a pretenso de descrever quantitativamente o mundo fsico (exposio galilleana). O seu modelo expositivo, ainda que comparvel ao mtodo cartesiano. Se o contedo de sua obra horrorizou alguns leitores, no se pode escapar da fora de suas demonstraes. Os teoremas de Spinoza so tidos como modelo clssico de argumentao contra a autonomia da vontade humana. At mesmo as proposies no demonstradas por Spinoza, que sustentam o conjunto do seu texto, no podem ser contestadas por ningum que esteja dentro da racionalidade. Os matemticos utilizam ao nal de suas demonstraes a expresso como se queria demonstrar para determinar o xito obtido na tarefa que executaram. O prprio Spinoza, apesar de seguir o paradigma qualitativo usou e abusou da expresso em sua mais importante obra: tica demonstrada pela geometria. Esse hbito no seguido pelos autores da rea de sade, apesar de adotarem metodologia quantitativa. E a reside o fato curioso, seno paradoxal: um estudo de ordem subjetiva se estruturar em certezas matemticas e um modelo positivista lgico amparar os seus resultados em certezas no to absolutas. A maioria de artigos que recebemos para avaliao e posterior publicao, na revista Fisioterapia Brasil, seguem o padro quantitativo. Percebemos que h uma tendncia natural para estudos experimentais ou quantitativos, talvez por serem de mais fcil execuo e demandarem uma compreenso menos subjetiva. H que se lamentar esse fato, porque o campo para os estudos qualitativos, que envolvem temas fundamentados na realidade e orientados aos descobrimentos exploratrios e indutivos, assume uma realidade dinmica e pode ser o ponto de partida para o estabelecimento de novos paradigmas de padres teraputicos. A revista Fisioterapia Brasil, longe de qualquer vis, publica artigos com hipteses alternativas conrmadas ou no pela estatstica inferencial, mas espera ansiosamente por artigos que explorem e privilegiem novas abordagens, como sugerimos no pargrafo anterior.
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Artigo original Estimulao eltrica neuromuscular em crianas com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica
Neuromuscular electric stimulation in children with spastic diplegia cerebral palsy

Ana Lcia Portella Staub, Ft.*, Newra Tellechea Rotta**, Mahmud A. Ismail Mahmud*, Antonio Cardoso dos Santos***, Airton S. Isvirsk**** *Hospital de Clnicas de Porto Alegre,** Mdica Neuropediatra e Prof Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ***Mdico Fisiatra e Prof. da Disciplina de Reabilitao Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ****Mdico Fisiatra
Resumo
Nos ltimos anos, vrios estudos propuseram a utilizao da estimulao eltrica como forma de tratamento da paralisia cerebral (PC). Objetivo: Utilizando um delineamento do tipo antes e depois (within-subjects design) buscou-se avaliar os efeitos da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) nas habilidades motoras de crianas com PC do tipo diplegia espstica. Material e mtodo: Doze pacientes (8 do sexo masculino, mdia de idade 6 anos) foram avaliados antes e depois de 12 semanas de terapia utilizando EENM. As habilidades motoras foram avaliadas atravs da escala de funo motora grossa (GMFM), parmetros lineares da marcha e amplitude de movimento (ADM) de exo dorsal dos tornozelos. Resultados: A diferena entre as mdias dos escores da GMFM foram estatisticamente signicativos (P = 0,032) quando comparados antes (73,1 17,2) e depois (76,5 16,3) da interveno com EENM. Quando os pacientes foram classicados quanto independncia para marcha, o escore da GMFM permaneceu signicativo apenas nas crianas dependentes de auxlio para marcha (P = 0,045). O parmetro de cadncia da marcha diferiu antes e depois da EENM no grupo de crianas independentes para marcha (P = 0,030). Concluses: Este estudo demonstrou que a EENM pode ser uma ferramenta complementar no manejo de crianas PC do tipo diplgica espstica. Os mecanismos pelos quais a EENM melhora a funo motora no esto totalmente esclarecidos.
Palavras-chave: paralisia cerebral, anlise de marcha, diplegia espstica, estimulao eltrica neuromuscular.
Abstract
Introduction: For the last years, several studies have proposed the use of electric stimulation as a valid therapy for cerebral palsy (CP). Aims: Using a within-subjects design, we set out to determine the eect of neuromuscular electrical stimulation (NMES) on the motor skills of children with spastic diplegic CP. Materials and methods: Twelve patients (8 male, mean age 6 years), were evaluated before and after 12 weeks of therapy with NMES. Motor abilities were accomplished by using the gross motor function measure (GMFM), linear parameters of gait, and ankle dorsiexion range of movement. Results: The mean scores of GMFM were signicantly dierent (P = 0.032) before (73.1 17.2) and after (76.5 16.3) the intervention with NMES. When patients were classied for gait dependence, the GMFM scores remained signicant only for children dependent of aid (P = 0.045). The cadence parameter of gait signicantly dier before and after NMES in the group of CP children independent for gait (P = 0.030). Conclusions: This study demonstrated that NMES might be a complementary tool for the handling of children with spastic diplegic CP. The mechanisms by which NMES improves the motor function are yet not established.
Key-words: cerebral palsy, gait analysis, spastic diplegia, neuromuscular electrical stimulation.
Recebido em 11 de janeiro de 2006; aceito em 13 de agosto de 2008. Endereo para correspondncia: Ana Lcia Portella Staub, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Centro de Reabilitao, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 90035-000 Porto Alegre RS, E-mail: anastaub@hcpa.ufrgs.br
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Introduo
A paralisia cerebral (PC) uma encefalopatia crnica noevolutiva da infncia, de carter predominantemente motor. A incidncia nos pases desenvolvidos est entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos [1]. Na PC, so comuns os achados de retardo nas aquisies motoras, desequilbrio muscular entre agonistas e antagonistas, perda do controle motor seletivo e contraturas msculo-tendinosas que produzem limitao do movimento articular [2-4]. Crianas com PC demonstram fraqueza muscular que comprometem diretamente a funo motora [5]. A diplegia espstica caracteriza-se, principalmente, por envolvimento maior dos membros inferiores em relao aos superiores [6,7]. O padro de marcha mais comumente encontrado consiste de exo, aduo e rotao interna de quadril, excessiva exo de joelhos devido a espasticidade e/ou contratura dos msculos isquiotibiais e hiper-exo plantar decorrente de espasticidade e/ou contratura dos msculos trceps surais [3,8]. Vrios autores tm proposto a utilizao de estimulao eltrica como opo de tratamento da PC [9-16]. Na literatura, encontramos basicamente trs variaes de estimulao eltrica, utilizadas no tratamento de crianas com PC: a eletroestimulao neuromuscular (EENM, ou neuromuscular electrical stimulation NMES), a estimulao eltrica utilizada abaixo do nvel de contrao muscular, (threshold electrical stimulation ou TES) e a estimulao eltrica funcional (functional electrical stimulation ou FES). EENM consiste na aplicao de corrente eltrica com intensidade suciente para elicitar a contrao muscular. Quando aplicada de maneira atividadeespecca, na qual o msculo estimulado a contrair-se durante uma atividade funcional, a estimulao denominada FES. Alternativamente, TES vem sendo descrito como um estmulo eltrico de baixa intensidade, usado abaixo do nvel de contrao muscular, e aplicado no domiclio do paciente por vrias horas consecutivas [17]. A EENM foi primeiramente utilizada na PC por Dubowitz [18] visando o ganho de fora muscular. Vrios outros estudos utilizando EENM posteriormente publicados demonstraram melhora na funo motora e/ou fora muscular [11,14,15,19-21]. Pape et al. [13,22], Beck [16], Steinbok et al. [19], Sommerfelt et al. [23] e Dali et al. [24] utilizaram TES em seus estudos em PC, enquanto Carmick [9-10], Gracanin et al. [25] e Durham et al. [26], utilizaram FES. Os achados de Sommerfelt et al. [23], Dali et al.[24] e van der Linden et al. [27] revelaram ausncia de melhora da funo motora, fora muscular e marcha. Kerr et al. [17], em artigo de reviso sobre os efeitos da estimulao eltrica na PC, relatam que a escassez de estudos controlados diculta apoiar ou descartar o uso de estimulao eltrica nesta populao. Os autores concluem haver maiores evidncias para apoiar o uso de EENM em relao ao TES, mas sugerem cautela na interpretao dos estudos dada a falta de evidncia estatstica no que concerne a esta ou aquela modalidade de tratamento.
O objetivo deste estudo em crianas com PC do tipo diplegia espstica foi vericar o efeito da EENM sobre a funo motora e avaliar a ocorrncia de alteraes nos parmetros lineares da marcha e nas amplitudes articulares dorsiexora de tornozelos.
Material e mtodos Sujeitos

A populao-alvo deste estudo consistiu de pacientes consecutivos com diagnstico de PC do tipo diplegia espstica. Os pacientes provieram dos Servios de Fisiatria e Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e do Centro de Reabilitao de Porto Alegre (CEREPAL). Os sujeitos desta populao estavam sob tratamento prvio de sioterapia nas instituies as quais pertenciam. Constituram critrios de incluso deste estudo: 1) pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica; 2) idade entre 3 e 12 anos ao incio do tratamento; 3) capacidade de realizao de marcha independente ou atravs de auxlio de andadores ou bengalas canadenses; 4) bom nvel de compreenso de ordens simples; 5) ausncia de encurtamentos musculares ou deformidades articulares que pudessem limitar o ganho de amplitude articular e 6) no exposio ao tratamento com EENM nos ltimos 12 meses. Foram excludos do estudo: a) crianas submetidas a alongamentos tendinosos cirrgicos e/ou controle da espasticidade atravs de toxina botulnica A ou fenol nos ltimos doze meses; b) crianas com histria de crises convulsivas no-controladas. A aceitao de participao na pesquisa foi registrada sob a forma de Termo de Consentimento Informado. Este estudo teve a aprovao do Comit de Pesquisa e tica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre-RS.
Delineamento e procedimento
O estudo foi experimental no-controlado do tipo antes e depois [28] (within-subjects design), no qual crianas com PC do tipo diplegia espstica foram tratadas com EENM durante um perodo de 12 semanas. Devido natureza do estudo, nenhum participante esteve cego para a interveno. Durante o estudo, os atendimentos de sioterapia foram efetuados exclusivamente pelo pesquisador. Antes de iniciar o tratamento, todas as crianas foram submetidas individualmente s seguintes avaliaes: funo motora grossa atravs das cinco dimenses da escala GMFM (Gross Motor Function Measure) [29]; cinemtica de marcha e amplitude articular dorsiexora dos tornozelos. Aps nalizado o perodo de tratamento, as crianas foram submetidas, nas mesmas condies e com os mesmos avaliadores, s avaliaes iniciais deste estudo.
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Avaliao da funo motora

A funo motora foi avaliada atravs das cinco dimenses que compem a escala GMFM [29] por uma nica sioterapeuta especializada em pediatria e familiarizada com a escala. Os 88 tens que compem a escala esto agrupados em dimenses de funo motora: 1) deitar e rolar; 2) sentar; 3) engatinhar e ajoelhar; 4) car em p e 5) andar, correr e pular.
ma passiva. O tempo total de aplicao da eletroestimulao foi de vinte minutos, distribudos em dez minutos de aplicao nos pontos motores dos msculos tibiais anteriores e dez minutos nos quadrceps femorais. A intensidade da corrente foi ajustada conforme tolerncia da criana, observao da contrao muscular e movimento articular. Os tratamentos foram nalizados com treino de marcha em barras paralelas ou andador clnico.
Anlise da marcha
Para a anlise dos parmetros lineares da marcha, foi utilizado o equipamento Stride Analyser, manufaturado pela B& L Engineering, USA. Foram obtidas medidas de velocidade, comprimento da passada, freqncia do passo (cadncia) e instantes de apoio simples ou duplo dos membros. Os clculos dessa anlise exigem medidas de tempo e distncia, combinadas com o nmero de vezes em que o p faz contato com o solo. Essas medidas foram tomadas atravs de sensores acoplados a uma palmilha que detectaram o instante em que o p contactou o solo. Para a obteno dos registros, as crianas foram solicitadas a realizar trs repeties no percurso destinado anlise da marcha a m de se familiarizarem com o uso do equipamento. Os resultados da avaliao de cada criana foi calculado atravs da mdia das trs repeties.
Anlise estatstica
Para a comparao das variveis contnuas de funo motora e marcha antes e depois de 12 semanas de tratamento com EENM, utilizou-se o teste t de Student para amostras pareadas. Foram utilizados nveis de signicncia de 5% ( = 0,05). Para medir a magnitude da fora de associao, foi utilizado o tamanho de efeito padronizado [30,31]. Todas as anlises foram conduzidas utilizando o programa estatstico SPSS, verso 11.0.
Resultados
Catorze crianas preencheram os critrios de incluso deste estudo; e doze completaram as 12 semanas de tratamento. A amostra nal compreendeu doze crianas (8 do sexo masculino, 4 sexo feminino), com mdia de idade de 6 anos e 2 meses. Seis crianas (mdia de idade de 5 anos e 9 meses) eram capazes de deambular, ao incio do tratamento, de forma independente e sem auxlio, e seis crianas (mdia de idade 6 anos e 7 meses) necessitavam auxlio de andador ou muletas para deambulao em ambiente domiciliar. Todas as crianas eram capazes de atender ordens simples e se encontravam em programa prvio de sioterapia nas instituies a que pertenciam. A Tabela I mostra as caractersticas das crianas estudadas. As mdias, desvios-padro e diferenas entre as medidas realizadas antes e depois do perodo de tratamento, assim como o valor P obtidos atravs do teste t so mostrados na Tabela II. Nesta primeira anlise, o grau de independncia funcional das crianas no incio do tratamento no foi considerado. Uma das crianas no completou as avaliaes de amplitude de movimento de tornozelos em razo de diculdades de adeso ao tratamento. Dessa forma, os clculos para essa varivel foram realizados com n = 11. Houve signicncia estatstica quanto aos resultados de escore total da GMFM, comprimento da passada, e ADM direita mensurada em decbito dorsal e na posio sentada (P < 0,05). Nesta anlise estatstica, a medida de velocidade teve signicncia limtrofe (P = 0,052) e tamanho de efeito padronizado moderado (0,6). Ao considerar a independncia para realizao de marcha ao incio do tratamento, encontrou-se signicncia estatstica no escore total da GMFM no grupo de crianas dependentes de apoio (p < 0,05) (Tabela III). Embora no se tenha ob-
Amplitude de movimento (ADM)

Os msculos trceps surais foram alongados previamente avaliao. Trs medidas de amplitude dorsiexora da articulao dos tornozelos foram realizadas passiva e bilateralmente, nas posies sentado e em decbito dorsal. As medidas foram obtidas utilizando o exmetro Sanny. Um segundo avaliador sioterapeuta, cegado quanto s avaliaes de funo motora e marcha realizou as medidas de ADM. Os resultados foram obtidos atravs da mdia das trs medidas.
Interveno
Foi utilizado nesse estudo um equipamento de FES, confeccionado pelo Servio de Bioengenharia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. O equipamento possuia caracterstica de onda bipolar simtrica, e dois canais de estimulao, e os parmetros selecionados foram: a) largura de pulso 300 s, b) frequncia 40 Hz; c) tempo de subida e descida de 2 segundos; d) tempo de sustentao e repouso de 6 segundos. Eletrodos auto-adesivos foram escolhidos pela facilidade de aplicao (ValuTrode, Axelgaard, USA). Estes foram colocados no ponto motor de maior resposta de dorsiexo dos tornozelos e de extenso dos joelhos. As crianas foram tratadas com EENM em decbito dorsal, com cunha de espuma sob os joelhos, na freqncia de trs vezes na semana, por um perodo de 12 semanas. Os msculos trceps surais foram inicialmente alongados de for-
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 4 - julho/agosto de 2008 Tabela I - Caractersticas da amostra.

Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade (anos) 8 8 3 4 7 5 5 11 8 5 3 3 Sexo M F F M F M M M M F M M Marcha Independente Dependente Dependente Independente Dependente Dependente Dependente Independente Independente Independente Dependente Independente Membro inferior mais comprometido Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Uso de rteses (AFO) em membros inferiores No Sim Sim No No Sim No No No Sim Sim No
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AFO = ankle foot orthesis
Tabela II - Avaliao dos parmetros de funcionalidade considerando antes e depois.

Parmetros de Funcionalidade GMFM (% escore total) Parmetros de marcha Velocidade (m/min) Cadncia (passos/min) Comprimento da Passada (cm) Amplitudes articulares Direita (decbito dorsal) Esquerda (decbito dorsal) Direita (sentado) Esquerda (sentado) Momento da Avaliao Antes Depois (n = 12) (n = 12) Mdia DP Mdia DP 73,1 17,2 76,5 16,3 38,0 16,6 117,2 28,1 62,4 17,4 10,0 5,5 8,5 5,3 18,0 8,6 18,0 9,4 43,1 20,1 121,0 34,3 68,3 19,2 14,0 7,8 9,4 7,6 23,0 10,5 20,3 11,0 Tamanho efeito padronizado 0,7 0,6 0,3 1,0 0,8 0,2 0,9 0,5 Diferena de Mdias (IC 95%) 3,4 (0,3 a 6,5) Valor P
0,032 0,052 0,298 0,047 0,027 0,540 0,017 0,101
5,1 (-0,0 a 10,3) 3,8 (-3,8 a 11,3) 5,9 (0,1 a 11,7) 4,0 0,9 4,8 2,3 (0,5 a 7,5) (-2,2 a 3,9) (1,0 a 8,7) (-0,5 a 5,2)
Teste t-Student para amostras pareadas - GMFM = Gross Motor Function Measure. Valor P= Significncia Estatstica - DP = Desvio-Padro - IC = Intervalo de Confiana
Tabela III - Parmetros de funcionalidade considerando a presena prvia de marcha.

Parmetros de Funcionalidade GMFM (% escore total) Parmetros de marcha Velocidade (m/min) Cadncia (passos/min) Comprimento da passada (cm) Amplitudes articulares Direita (decbito dorsal) Esquerda (decbito dorsal) Direita (sentado) Esquerda (sentado) Grupo com marcha Tamanho (n = 6) efeito paAntes Depois dronizado Mdia DP Mdia DP 85,1 12,3 87,1 10,2 0,4 47,5 14,6 55,8 17,4 132,2 26,2 142,5 27,0 70,0 16,0 77,5 17,4 1,0 1,2 1,0 sem marcha (n = 6) Valor P Antes Depois Mdia DP Mdia DP 0,387 61,0 12,3 65,8 14,3 0,054 28,5 13,3 0,030 102,1 22,6 0,073 55,0 16,6 30,5 14,2 99,4 27,2 59.2 17,5 Tamanho efeito Valor padroni- P zado 1,1 0,045 0,3 -0,2 0,8 0,550 0,595 0,371
13,0 5,3 10,8 3,0 19,0 8,4 17,0 9,1
19,2 6,3 12,0 7,0 25,0 9,0 20,0 9,1
1,0 0,2 1,3 0,7
0,054 0,664 0,026 0,166
8,4 3,0 7,6 6,4 20,6 5,0 23,0 5,0
10,4 3,1 8,2 8,1 25,4 8,2 25,0 9,6
0,5 0,2 0,6 0,4
0,339 0,637 0,265 0,437
Teste t-Student para amostras pareadas - GMFM = Gross Motor Function Measure Valor P = Significncia Estatstica - DP = Desvio-Padro
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tido valores de signicncia no comprimento da passada na marcha, o tamanho de efeito padronizado foi moderado. A avaliao de amplitude articular de tornozelos foi realizada com n = 5, e o tamanho de efeito padronizado encontrado para esta varivel foi pequeno. Nas crianas que cursavam com marcha independente ao incio do tratamento, houve signicncia estatstica quanto cadncia da marcha e ADM direita mensurada com a criana sentada. Em ambas as avaliaes, o tamanho de efeito padronizado foi grande. Apesar da signicncia limtrofe para velocidade da marcha e amplitude articular direita em decbito dorsal, os tamanhos de efeito para estas variveis foram moderados. Nenhuma criana desta casustica apresentou desconforto ao estmulo eltrico. As contraes foram percebidas visualmente e atravs da palpao e foram fortes o suciente para permitir os movimentos de exo dorsal dos tornozelos e extenso dos joelhos. As sete crianas com cinco anos de idade ou menos, demonstraram, entretanto, inquietao para permanecer em repouso durante o tempo da aplicao.
Discusso
Apesar de crescente, a literatura acerca da utilizao de estimulao eltrica em crianas com PC ainda bastante restrita. Os estudos publicados versam sobre a utilizao da estimulao eltrica no fortalecimento muscular, ganhos de amplitude de movimento articular e melhora da funo motora em crianas com diplegia ou hemiplegia espstica [9-16,18-22,25-27]. Um estudo piloto realizado pelos autores deste estudo revelou melhora da funo motora em uma amostra de quatro crianas com PC do tipo diplegia espstica aps a interveno com EENM [32]. A deciso pela escolha de estudo experimental nocontrolado do tipo antes e depois se deu em razo da diculdade de obteno da amostra. Apesar das limitaes, neste delineamento o sujeito seu prprio controle, o que reduz os erros sistemticos decorrentes de diferenas individuais, aumentando o poder estatstico [28]. O presente estudo explora os efeitos da terapia de EENM sobre a funo motora de crianas com PC apenas do tipo diplegia espstica. Assim como Kerr et al. [17], os autores acreditam que as distintas distribuies topogrcas do tnus muscular, encontradas nos tipos diversos de PC (monoplegia, diplegia, hemiplegia e quadriplegia), inuenciam de maneira substancial a aquisio de habilidades motoras e os ajustes posturais dinmicos. A generalizao dos achados para outros tipos de paralisia cerebral deve, portanto, ser evitada. Alguns autores [24,27], no entanto, optaram por incluir em seus estudos tanto crianas hemiplgicas como diplgicas no intuito de obter casusticas maiores. No atual estudo, os autores obtiveram signicncia estatstica para escores da GMFM nas crianas no-deambuladoras. Os achados sugeriram que a estimulao eltrica neuromus-
cular pode ser efetiva na aquisio de funo motora quando utilizada nos msculos quadrceps femorais e tibiais anteriores. No estudo de van der Linden et al. [19] foram estimulados os msculos glteos mximo de crianas com diplegia, hemiplegia e quadriplegia espsticas e no obtiveram signicncia nos escores da dimenso E (caminhar, correr, pular) da GMFM. Os autores, no entanto, argem que a escolha desse grupo muscular pode ter inudo no ganho motor dadas as diculdades de abordagem dessa musculatura. Steinbock et al. [19] e Park et al. [21] que tambm se utilizaram da GMFM como instrumento de avaliao de funo motora, obtiveram ganhos funcionais signicantes em seus estudos. Em concordncia com a descrio de Steinbock et al. [19], encontrou-se dados de signicncia estatstica (P = 0,045) na avaliao da GMFM; e como naquele trabalho, este achado se consumou somente no grupo de crianas no-deambuladoras. No grupo de crianas deambuladoras, embora no se tenha obtido signicncia no escore da GMFM, observouse provvel melhora no equilbrio dinmico. O aumento da propriocepo proporcionado pela EENM, somado ao treino de marcha, talvez tenha contribudo para a melhora do controle motor seletivo e do equilbrio e, conseqentemente, dos parmetros da marcha. Dellito et al. [33] sugerem que, quanto mais severamente enfraquecido o msculo, maior o benefcio do fortalecimento com eletroestimulao. O argumento poderia explicar o fato de ter-se detectado melhores escores na GMFM no grupo dependente de auxlio para locomoo. Esta pesquisa observou dados intrigantes no que se refere aos ganhos de amplitudes articulares de tornozelos. Diferentemente de outros estudos que analisaram essa mesma varivel [20,24], este estudo optou por revelar os resultados das avaliaes de ambos os tornozelos. O lado menos afetado apresentou uma diferena signicativa de ganho de amplitude articular quando comparados os valores pr e ps-tratamento. No lado mais afetado, a diferena no foi estatisticamente signicativa, porm se observou um aumento na amplitude de movimento ps-tratamento. A utilizao da EENM no msculo tibial anterior ocasionou um alongamento passivo dos trceps surais durante o perodo de tratamento. Tardieu et al. [34] demonstraram que a quantidade de alongamento aplicada aos trceps surais em crianas com paralisia cerebral foi diretamente relacionada amplitude de movimento. Estes dados talvez expliquem os nossos achados. Trimble e Enoka [35] estudando os efeitos do treinamento associados a EENM, concluram que h, preferencialmente, ativao de unidades motoras de contrao rpida. possvel que essas sejam ativadas somente com exerccios voluntrios de alta intensidade. Os autores concluram que a EENM fornece um feedback cutneo que altera a populao de unidades motoras ativadas. Adicionalmente, o aumento da propriocepo proporcionado por esse tratamento, somado ao treino de marcha,
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12. Atwater SW, Tatarka ME, Kathrein JE, Shapiro S. Electromyography-triggered electrical muscle stimulation for children with cerebral palsy: a pilot study. Pediatr Phys Ther 1991;3:19099. 13. Pape KE, Kirsch SE, Galil A. White MA, Chipman ML. Neuromuscular approach to the motor decits of cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1993;13:628-33. 14. Hazlewood ME, Brown JK, Rowe PJ, Salter PM. The use of therapeutic electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1994;36(8):661-73. 15. Wright PA, Granat MH. Therapeutic eects of functional electrical stimulation of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2000;42(11):724-27. 16. Beck S. Use of sensory level electrical stimulation in the physical therapy management of a child with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 1997;9:137-38. 17. Kerr C, McDowell B, McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a review of eects on strength and motor function. Dev Med Child Neurol 2004;46:205-13. 18. Dubowitz L, Finnie N, Hhyde AS, Scott OM, Vrbova G. Improvement in muscle performance by chronic electrical stimulation in children with cerebral palsy. Lancet 1988;12: 587-88 (Letter). 19. Steinbok P, Reiner A, Kestle JRW. Therapeutic electrical stimulation following selective posterior rhizotomy in children with spastic diplegic cerebral palsy: a randomized clinical trial. Dev Med Child Neurol 1997;39:515-20. 20. Bertoti DB, Stanger M, Betz RR, Akers J, Maynahon M, Mulcahey MJ. Percutaneous intramuscular functional electrical stimulation as an intervention choice for children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 1997;9:123-27. 21. Park ES, Park CI, Lee HJ, Cho YS. The eect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diplegic cerebral palsy. J Korean Med Sci 2001;16(3):347-50. 22. Pape KE, Kirsch SE, Bugaresti JM. New therapies in spastic cerebral palsy. Contemp Pediatr 1990;3:6-13. 23. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized, controlled, crossover trial. Dev Med Child Neurol 2001;43:609-13. 24. Dali C, Hansen FJ, Pedersen AS, Skov L, Hilden J, Bjrnskov I, et al. Threshold electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized doble-blind placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol 2002;44:364-69. 25. Gracanin F, Vrabic M, Vrabic G. Six years experiences with FES method applied to children. Eur Medicophys 1976;12:61-8. 26. Durham S, Eve L, Stevens C, Ewins D. Eect of functional electrical stimulation on asymmetries in gait of children with hemiplegic cerebral palsy. Physiother 2004;90:82-90. 27. van der Linden ML, Hazlewood, ME, Aitchison AM, Hillman SJ, Robb JE. Electrical stimulation of gluteus maximus in children with cerebral palsy: eects on gait characteristics and muscle strength. Dev Med Child Neurol 2003;45:385-390. 28. Psychology world. Joint project of the department of psychology at the University of Missouri-Rolla. [citado 2004 Jan 27]. Disponvel em: http://web.umr.edu/~psyworld/within_subjects.htm 29. Russell D, Rosebaum P, Cadman D, Gowland C, Hardy S, Jarvis S. The gross motor function measure: a means to evaluate the eects of physical therapy. Dev Med Child Neurol 1989;31:341-52.
talvez tenha contribudo para a melhora do equilbrio e conseqentemente dos escores da GMFM nesta populao. Este estudo conrma relatos prvios [9-22] onde a EENM foi utilizada na PC objetivando melhora da marcha e da fora, alm de reeducao muscular ou de amplitudes de movimentos articulares. Sommerfelt et al. [23] e Dali et al. [24] no obtiveram ganhos signicativos de funo motora nos pacientes estudados, contrariando os relatos de melhora observados pelos pais das crianas, e avaliaes visuais e subjetivas realizadas. Esses resultados so discordantes dos encontrados nesta pesquisa e de outros estudos [9,11,13,14,16,18,20]. Acredita-se que as diferenas possam ter ocorrido em razo do protocolo de estimulao adotado. Melhores evidncias se fazem necessrias para consolidar os achados, bem como de outros autores. Futuras pesquisas com seguimento de casos (follow-up) podero dimensionar os efeitos da EENM em PC a longo prazo.
Concluso
Este estudo demonstrou que a EENM pode ser uma ferramenta complementar no manejo de crianas PC do tipo diplgica espstica. Os mecanismos pelos quais a EENM melhora a funo motora no esto totalmente esclarecidos.
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Artigo original Disfunes fsico-funcionais em pacientes oncolgicos: a importncia do cuidado paliativo
Physical functional dysfunctions in oncologic patients: the importance of palliative care
Adriane Pires Batiston, M.Sc.*, Ldia Graebin Herbes de Matos**, Marcos Fabio Gil de Arruda** *Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Catlica Dom Bosco, **Acadmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade Catlica Dom Bosco
Resumo
Cuidado paliativo consiste na assistncia integral a pacientes cuja doena no responde ao tratamento curativo. Seu objetivo a melhoria da qualidade de vida do paciente e de sua famlia. Este estudo investigou as principais disfunes fsico-funcionais referidas por pacientes com cncer sem possibilidades teraputicas de cura e o papel do sioterapeuta no cuidado paliativo. Estudou-se 50 pacientes com cncer que responderam a um questionrio que investigou variveis scio-demogrcas, clnicas e disfunes fsico-funcionais referidas pelos pacientes. Os dados foram analisados por estatstica descritiva. Os 50 entrevistados apresentaram idade entre 21 e 87 anos (54,2 15,88), sendo 52% do sexo feminino. As alteraes fsico-funcionais relatadas foram: dor (70%), diculdade de movimento (58%), alteraes circulatrias (48%), alteraes respiratrias (48%) e dor em pontos de presso (32%). A grande maioria dos pacientes com cncer avanado apresenta disfunes fsico-funcionais. O sioterapeuta deve, portanto, integrar a equipe de cuidados paliativos destes pacientes.
Palavras-chave: oncologia, assistncia paliativa, sioterapia, reabilitao.
Abstract
Palliative care is the active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment. Its objective is to improve patient and family quality of life. This study investigated the main physical-functional disabilities related to patients with incurable and role of physical therapist in palliative care. The study was composed by 50 patients who answered to a questionnaire that investigated social-demographics and clinical variables and the prevalence of physical functional disabilities reported by the patients. Data were analyzed by descriptive statistics. The 50 patients were 21 to 87 years old (54.2 15.88), 52% were female. They reported the following physical functional alterations: pain (70%), diculty of movement (58%), circulatory alterations (48%), respiratory alterations (48%) and pain in pressure points (32%). The great majority of patients with advanced cancer have physical-functional disabilities. The physiotherapist should, therefore, integrate the palliative care team of these patients.
Key-words: medical oncology, palliative care, physical therapy, rehabilitation.
Recebido 18 de maro de 2006; corrigido 18 de junho de 2008; aceito em 18 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Adriane Pires Batiston, Rua Robert Spengler, 42, Jardim Monte Lbano, 79004-070 Campo Grande MS, Tel: (67) 3325-6452, E-mail: apbatiston@hotmail.com
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Introduo
O cncer um grande problema de sade pblica em todo o mundo. Sua incidncia comporta-se de forma ascendente, sendo que dos dez milhes de novos casos anuais estimados, mais da metade das pessoas acometidas encontram-se nos pases em desenvolvimento [1]. Segundo o Instituto Nacional de Cncer (INCA), fatores como a urbanizao e a maior expectativa de vida da populao so fatores que contribuem de forma importante para o aumento da incidncia de doenas crnico-degenerativas, entre elas o cncer, j que alm de contriburem para o aumento da incidncia de agentes cancergenos ambientais, favorecem uma maior e mais prolongada exposio dos seres humanos a estes fatores [2]. O Instituto Nacional de Cncer (INCA) estima que no ano de 2008 sejam diagnosticados 466.730 novos casos de cncer na populao brasileira [3]. A alta incidncia da doena acompanhada de altas taxas de mortalidade, principalmente em pases em desenvolvimento, nos quais o acesso da populao aos servios de sade decitrio, resultando em grande nmero de diagnsticos tardios, impossibilitando que tratamentos com objetivos curativos sejam administrados, sendo a atuao de uma equipe multiprossional essencial para uma assistncia efetiva a pacientes e seus familiares [4]. Diante deste cenrio, observa-se uma mudana no comportamento dos prossionais da sade envolvidos no tratamento do paciente oncolgico. Antigamente, a preocupao destes prossionais relacionava-se quase que exclusivamente em garantir a sobrevivncia dos pacientes. Atualmente, maior ateno passou a ser dada qualidade de vida dos pacientes nas diversas fases do tratamento oncolgico, principalmente considerando-se que mesmo nos casos em que a doena apresenta-se no responsiva s teraputicas propostas, o paciente permanecer vivo. Oportunizar uma vida com dignidade e qualidade, torna-se objetivo da equipe de sade, utilizando-se para isso dos cuidados paliativos [5]. Cuidados paliativos, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), consistem na assistncia ativa e integral pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo, busca-se o controle da dor e outros sintomas e ainda priorizamse os problemas psicolgicos, sociais e espirituais dos doentes. O objetivo do cuidado paliativo proporcionar uma melhor qualidade de vida ao doente e seus familiares [6]. O sioterapeuta desempenha um importante papel na equipe multidisciplinar responsvel pelo tratamento dos indivduos acometidos pelo cncer em todas as fases da doena. Interesse especial tem sido dispensado a importncia da atuao do sioterapeuta junto aos pacientes fora de possibilidades teraputicas e que so beneciados pelos cuidados paliativos. Apesar da atuao do sioterapeuta nos cuidados paliativos de pacientes oncolgicos ser uma prtica recente e ainda pouco conhecida, a necessidade de ampliao da atuao deste pros-
sional junto a estes pacientes torna-se evidente se considerarmos as disfunes por eles apresentadas quando a doena apresentase em estgios avanados, fora de possibilidades teraputicas. Os pacientes em cuidados paliativos tm alta prevalncia de dor, cansao, fraqueza generalizada, dispnia, delrios, nuseas, vmitos, depresso, ansiedade, alm de limitaes fsicas, como conseqncia da progresso do cncer, imobilismo no leito, cirurgias e outros tratamentos complexos [7]. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi investigar a prevalncia de disfunes referidas pelos pacientes com cncer avanado, possibilitando a identicao do papel do sioterapeuta na assistncia paliativa a pacientes e seus familiares.
Materiais e mtodos
Trata-se de um estudo descritivo do tipo transversal, no qual se investigou as principais disfunes fsico-funcionais referidas por 50 pacientes portadores de qualquer tipo de cncer em fase avanada, internados na enfermaria do Servio de Oncologia do Ncleo do Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian (NHU-MS), no perodo de setembro a outubro de 2003. Os pacientes foram convidados a participar como voluntrios da pesquisa, aps elucidao dos mtodos e objetivos, aqueles que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme resoluo CNS 196/96. Foram includos no estudo os pacientes que apresentassem capacidade de compreenso para responder s questes contidas no instrumento de coleta de dados. Para realizao desta investigao foi elaborado um questionrio semi-estruturado por meio do qual se investigou variveis scio-demogrcas como: idade, sexo, etnia e procedncia; questes relacionadas patologia (tipo de cncer, modalidades teraputicas e efeitos colaterais). No momento da entrevista, os pacientes foram questionados sobre qual seria sua queixa principal, sendo considerada a primeira resposta dada pelo paciente. Investigou-se a presena de disfunes fsico-funcionais decorrentes da patologia, do tratamento ou do perodo de internao. Para isso, os pesquisadores questionaram o paciente sobre a presena das seguintes condies: dor, alteraes respiratrias (dispnia, acmulo de secreo, presena de tosse e diculdade para respirar), incapacidade funcional (diculdade para realizao de funes relacionadas s AVDs), diculdade de movimento (dor, diminuio de fora muscular, rigidez articular), dor em pontos de presso e alteraes circulatrias (presena de edemas, linfedemas, alterao da temperatura, sensao de peso nos membros inferiores). Todas as condies foram explicadas de forma que o paciente identicasse sua presena ou ausncia no momento da entrevista. Para investigao da intensidade da diculdade ou impossibilidade para execuo de atividades de vida diria (AVDs), solicitou-se ao paciente que realizasse sem auxilio as seguintes
233 Tabela I - Freqncia de disfunes fsico-funcionais em pacientes oncolgicos.

Alterao Dor Dificuldade de movimento Alteraes circulatrias Alteraes respiratrias Sensibilidade nos pontos de presso Freqncia n 35 29 24 24 16 Porcentagem (%) 70 58 48 48 32
atividades: mudar-se de decbito na cama (supino para lateral), sentar-se na cama, passar para a posio ortosttica, agachar-se, andar e sentar-se no vaso sanitrio, falar, pentear os cabelos e segurar objetos. Aps a realizao das atividades, o paciente era questionado quanto intensidade de diculdade percebida, sendo classicada em pouca, muita ou no realiza. A intensidade de diculdade percebida na realizao das atividades como tomar banho, alimentar-se, vestir-se e calar sapatos foram apenas questionadas ao paciente, no sendo realizadas as atividades no momento da entrevista como as demais. Os pacientes includos neste estudo foram questionados ainda quanto ao apoio recebido por seus familiares durante o processo de adoecimento, sendo classicado em excessivo, ideal ou insuciente. Os dados coletados foram analisados pelo software BioEstat 2.0, para ns de tratamento estatstico por meio de estatstica descritiva. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Investigou-se ainda a intensidade de diculdade para a realizao de atividades de vida diria. Os resultados esto descritos na Tabela II.
Tabela II - Freqncia da intensidade para realizao de atividades de vida diria por pacientes oncolgicos.
Atividade Intensidade Pouca Muita n % n % 4 30,8 6 46,2 5 41,5 6 50 7 36,8 9 47,4 7 53,8 3 23,1 4 6 7 6 6 6 6 8 6 26,6 42,8 46,6 50 42,8 60 40 57 86 66,7 35,7 40 41,5 21,5 20 60 43 14 No n 3 1 3 3 1 3 2 1 5 2 0 0 0 realiza % 23 8,5 15,8 23,1 6,7 21,5 13,4 8,5 35,7 20 0 0 0
Resultados
Foram includos neste estudo 50 indivduos, sendo 52% do sexo feminino. A idade mdia observada foi de 54,2 anos 15,88 (mdia desvio padro da mdia). Em relao raa, 74% dos entrevistados eram da raa branca, 16% pardos e 10% negros. A maioria dos indivduos entrevistados residia na capital do Estado de Mato Grosso do Sul (MS) (66%), enquanto que 28% eram procedentes de cidades do interior do Estado e 6 % procedentes de outros Estados. Quando investigados os hbitos de vida, observou-se que previamente ao aparecimento do cncer, 54% dos entrevistados eram sedentrios, 40% tabagistas e 32% etilistas. Os tipos de cnceres mais freqentes foram aqueles da regio da cabea e pescoo (30%), seguidos pela leucemia (16%), cncer ginecolgico (14%) e outros de menor ocorrncia, como pele, pulmo, prstata, entre outros. Entre as principais queixas apresentadas pelos pesquisados, foram citadas: dor (50%); alteraes respiratrias (12%); mal-estar, cefalia, fraqueza e diculdade de comunicao (ambos com 4%). Aqueles que no relataram queixas representaram 2%. Ao investigar as principais formas de tratamento clnico, as quais os entrevistados haviam sido submetidos em decorrncia do cncer, vericou-se a prevalncia do tratamento medicamentoso (88%), seguido por cirrgico (50%), quimioterapia (24%), e radioterapia (20%). Os efeitos colaterais a estes tratamentos mais relatados foram: tontura (62%), cefalia (46%), sudorese (46%), hiperemese (38%), nuseas (36%) e taquicardia (26%), e ainda em menor freqncia problemas como diarria, hipertermia e fadiga. As principais alteraes fsico-funcionais apresentadas pelos indivduos includos neste estudo esto descritas na Tabela I.
Sentar-se Levantar-se Abaixar-se Mudar de decbito Andar Ir ao banheiro Tomar banho Vestir-se Calar os sapatos Pentear os cabelos Falar Alimentar-se Segurar objetos
5 6 5 3 2 9 6 1
Outro fator investigado foi a percepo do paciente em relao ao apoio recebido de seus familiares, 36% dos pacientes consideraram o apoio recebido como ideal, 10% consideraram o apoio excessivo e, para 4%, o apoio foi insuciente.
Discusso
Existem aproximadamente 200 tipos de cncer, muitos deles curveis quando detectados precocemente [8]. Entretanto, na maioria dos casos, a doena diagnosticada em estdio avanado, reduzindo as chances de cura da doena e expondo o paciente a tratamentos agressivos, com efeitos secundrios que causam prejuzos fsicos, funcionais e emocionais [9]. Acredita-se que em pases em desenvolvimento apenas 30 a 40% dos pacientes com cncer alcancem a cura da doena, principalmente devido sua fase avanada no momento do diagnstico [10]. Desta forma, quando a doena apresenta-se
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em fase progressiva, irreversvel e no responsiva aos tratamentos propostos, o paciente considerado fora de possibilidades teraputicas e os cuidados prestados ao paciente deixam de ser curativos e passam a ter objetivos paliativos [11]. Quando se encontram fora de possibilidades teraputicas, as pessoas geralmente connadas ao leito tm um rduo caminho a percorrer at sua morte, este caminho na maioria das vezes repleto de obstculos como dor, incapacidades, dependncia, depresso e sofrimento. Os cuidados paliativos so denidos como a atuao de uma equipe multiprossional que presta cuidado integral ao paciente e sua famlia quando a cura deixa de ser o objetivo da teraputica especca, promovem o cuidado no m da vida de pacientes com o objetivo do controle de sintomas e melhoria da qualidade de vida dos pacientes e seus familiares [5,12]. Marcucci [13] enfatiza que os cuidados paliativos devem ser administrados por uma equipe mulltiprossional, j que nenhum dos prossionais da sade capaz de corresponder a todas as necessidades do tratamento desses pacientes. Em relao ao papel do sioterapeuta na assistncia paliativa de pacientes oncolgicos, a literatura ainda escassa especialmente no que se refere experincias no Brasil, sendo a identicao das principais disfunes fsico-funcionais apresentadas por estes pacientes, bem como as possibilidades de uma atuao efetiva do sioterapeuta no seu cuidado de suma importncia para a ampliao da ateno sioterpica em cancerologia.. Para isso, participaram deste estudo 50 voluntrios portadores de cncer, considerados fora de possibilidades teraputicas, internados na enfermaria do servio de oncologia de um hospital universitrio. Observou-se que a idade mdia dos pacientes includos neste estudo foi superior a 50 anos, o que sugere que pessoas com idades mais avanadas apresentam maiores riscos de desenvolvimento de um cncer, isto se deve principalmente ao maior perodo de exposio a agentes cancergenos, como por exemplo, o fumo [2]. Vale ressaltar que alm de estarem mais propensos ao desenvolvimento do cncer, os indivduos mais idosos apresentam maior freqncia de co-morbidades e conseqentemente so os mais acometidos pelas inaptides [14]. O diagnstico do cncer gera no paciente, sentimentos de angstia, medo e ansiedade e a capacidade de elaborar o adoecer depende do seu nvel de ajustamento emocional, do momento que est passando em sua vida, da presena de familiares e amigos que o apiem emocionalmente e da doena propriamente dita [15,16]. Ante isto, vericou-se a percepo dos pacientes frente ao apoio recebido durante o curso da doena. Os familiares dos pacientes com cncer apresentam comportamentos variveis, que vo desde o cuidado exagerado o que muitas vezes restringe o paciente desnecessariamente, quando ainda so capazes de realizar tarefas de forma satisfatria e independente [13] , at a indiferena quanto gravidade da doena, o que pode gerar no paciente a sensao de ser um peso para seus familiares. A famlia dos pacientes deve ser includa na programao dos cuidados
paliativos, j que o objetivo dos mesmos centrado no alvio do sofrimento dos pacientes e suas famlias, considerando-se os aspectos fsico-funcionais, emocionais, sociais e espirituais [12]. O cuidado paliativo ajuda a famlia na transio, freqentemente temerosa, da sade para a doena e ento para a morte e perda [12,17]. Alguns familiares participam ativamente no programa de cuidados paliativos, dispondose a ensinar, aprender e trabalhar como parte integrante da equipe [18,19]. A atuao do prossional sioterapeuta parte importante na equipe de cuidados paliativos e, como outros membros da equipe, tem como objetivo melhorar as funes dos pacientes e auxiliar no controle dos sintomas [20,21]. Segundo Gerber [14], essencial que o sioterapeuta que atuar nos cuidados paliativos avalie criticamente os recursos sioteraputicos disponveis para atuar nas diversas condies passveis de ocorrncia no decorrer da doena. Entre as principais queixas apresentadas pelos pacientes pesquisados, observou-se a prevalncia de diversas condies, que podem ser desencadeadas tanto pela doena como pelo tratamento administrado. A dor sem dvida, o maior e mais signicativo problema que impacta a qualidade de vida dos pacientes oncolgicos [10]. A dor oncolgica pode variar quanto a sua forma e severidade e por ser um sintoma subjetivo, deve-se valorizar a auto-avaliao da dor por parte do paciente, j que no seu tratamento devem ser considerados no s os aspectos fsicos, mas tambm os aspectos emocionais. Em estudo anterior, a dor descrita como um sintoma altamente prevalente, aproximadamente 70% dos pacientes com cncer em fase avanada apresentaro algum tipo de dor [22], dados idnticos aos encontrados neste estudo, no qual se vericou a mesma prevalncia de dor entre os pacientes estudados. A dor pode ser interferida pela atuao do sioterapeuta [23]. O uso de modalidades como cinesioterapia, crioterapia, eletroterapia e recursos teraputicos manuais como a massoterapia podem ser administrados junto ao leito do paciente e proporcionam reduo da dor [24]. O uso de tcnicas sioterpicas pode diminuir a necessidade por medicamentos analgsicos [7,22]. Qualquer estratgia teraputica desenvolvida para pacientes que experimentam dor no cncer depende das metas dos cuidados que podem ser amplamente utilizadas, como prolongamento da sobrevida, maior conforto e manuteno da qualidade de vida. Combinando tratamentos primrios, agentes analgsicos sistmicos e outras tcnicas, a maioria dos pacientes com cncer pode alcanar alvio satisfatrio da dor [23]. A equipe multidisciplinar deve ser composta de indivduos diversamente treinados, com uma meta comum de melhorar a qualidade de vida do paciente [12,25]. A garantia do controle da dor crucial no processo reabilitativo, pois sem este, as chances de uma maior independncia do paciente em relao famlia so limitadas. Um tratamento analgsico efetivo normalmente prov conforto e permite aos pacientes a permanecerem lcidos o bastante para se comunicarem [23].
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O foco e as metas da sioterapia oncolgica tradicional so, em parte, diferentes do foco e metas para doentes fora de possibilidades teraputicas, j que improvvel que a sioterapia restabelea estes pacientes a um nvel de pr-morbidade, mas pode promover um grau razovel de independncia e qualidade de vida pelo maior tempo possvel [7]. A permanncia prolongada no leito pode desencadear a sndrome do imobilismo, que acarreta prejuzos importantes funcionalidade do paciente. Podem ser encontradas nestes pacientes disfunes como diminuio da amplitude de movimento e fora muscular, astenia, fadiga, desenvolvimento de contraturas e deformidades sseas, inaptido para a realizao de tarefas rotineiras como as de higiene pessoal e alimentao e, alm disso, o imobilismo pode contribuir para a instalao e/ou agravamento da dor [26]. Marcucci [13], em seu estudo de reviso, sugere que mudanas podem ocorrer em curtos perodos de tempo. Aps uma semana de desuso, j podem ser observadas alteraes teciduais como aumento das cisternas do retculo sarcoplasmtico, desalinhamento dos sarcmeros e reduo dos tecidos contrteis. A preveno de tais mudanas deve ser priorizada, com uma interveno precoce do sioterapeuta junto aos pacientes acamados, vale lembrar que a abordagem sioteraputica nos cuidados paliativos no deve objetivar apenas o controle dos sintomas, mas tambm a preveno de disfunes passveis de ocorrncia durante o curso da doena [13]. Dentre as estratgias sioteraputicas adotadas, destacamse tcnicas como a cinesioterapia que, atravs de mobilizaes passivas, ativo-assistidas e/ou ativas, freqentemente provm conforto e previnem a instalao de complicaes decorridas da imobilidade. Alguns cuidados devem ser observados neste processo, como a execuo das mobilizaes, que devem ser executadas lentamente, as articulaes no devem ser mobilizadas alm do limite articular individual e deve-se atentar para os sinais de fadiga ao esforo apresentados pelo paciente, pois dependendo do estado geral do mesmo, a fadiga alcanada rapidamente, levando o paciente exausto [27,28]. Recursos manuais como a massoterapia, tambm so amplamente utilizados e bem aceitos pelos pacientes, alm do contato fsico, promover sensaes de conforto e cuidado, a massagem clssica promove o relaxamento muscular. O efeito da massoterapia essencialmente mecnico, segundo a reviso realizada por Sampaio, Moura e Resende [29]; a presso comprime os tecidos moles e estimula os receptores sensoriais, produzindo sensao de prazer ou bem-estar. A manobra de estiramento reduz a tenso sobre os msculos e produz relaxamento muscular. Outra modalidade que pode auxiliar na manuteno e/ ou restaurao das condies osteomioarticulares a eletroterapia. A escolha dos recursos eletroterpicos depender de fatores como o objetivo da terapia e condies do paciente, para isso usual a aplicao de eletro-estimulao transcutnea (TENS), corrente interferencial, estimulao eltrica funcional (FES) e corrente russa. Os efeitos destas modali-
dades incluem analgesia, relaxamento muscular, estimulao muscular, propriocepo e reforo muscular. A ocorrncia de condies como edema e linfedema se d, na maioria das vezes, secundariamente linfadenectomia, radioterapia, compresso tumoral e longos perodos acamados, sendo os membros inferiores e superiores as regies de maior acometimento pelas disfunes do sistema venoso-linftico [30,31]. Como possibilidades teraputicas, o sioterapeuta tem sua disposio a drenagem linftica manual, que a modalidade teraputica de escolha frente a quadros de edemas e linfedemas, conjuntamente a medidas como enfaixamento compressivo funcional, posicionamento adequado e realizao de exerccios e mobilizaes so indicadas para estmulo do retorno venoso-linftico [7]. Pela evoluo da patologia e pelas diculdades fsicofuncionais apresentadas pelos pacientes, muitos permanecem acamados por longos perodos, muitas vezes em um determinado decbito, que geralmente aquele que o paciente melhor tolera. Isto torna o paciente mais propenso a apresentar algias nos pontos de maior presso do decbito adotado e posteriormente o aparecimento de lceras de presso [13]. No presente estudo, os pacientes entrevistados no apresentavam lceras de presso, entretanto 32% dos pacientes referiram que os pontos de presso estavam sensveis e doloridos. Estas dores podem ser evitadas atravs da adoo de posicionamento adequado e mudanas de decbitos regulares que provero o conforto, o alvio ou a eliminao das dores [32]. Outro aspecto de grande importncia a funo pulmonar do paciente oncolgico, sua respirao deveria ser livre, efetiva e tranqila. Com a mecnica respiratria alterada, o paciente torna-se mais propenso a fadiga e instalao de patologias pulmonares [15,23]. Freqentemente so utilizados procedimentos que objetivam fortalecimento muscular, expanso pulmonar e, dependendo dos casos, desobstruo brnquica para a manuteno de uma oxigenao tecidual adequada. Entre as disfunes pulmonares, a dispnia a mais freqentemente relatada pelos pacientes. Esta condio pode no estar diretamente relacionada com a severidade do quadro clnico e considerada uma sensao subjetiva de falta de ar [30] e, muitas vezes, pode ser reduzida com programas de exerccios ativos e localizados para aumento da capacidade vital pulmonar e melhora das trocas gasosas. O sioterapeuta poder utilizar-se ainda de procedimentos respiratrios paliativos como: vibraes torcicas, posicionamento, drenagem postural, manobras que aumentem o uxo expiratrio, estmulo da tosse, entre outros a m de manter as vias respiratrias prvias [13,33]. A presena de limitaes funcionais e incapacidades na realizao das AVDs nos pacientes includos neste estudo sugerem que o sioterapeuta deve ter uma viso holstica no planejamento de suas aes, sua atuao deve ir alm da aplicao de tcnicas, sua presena deve ser um estmulo constante a melhoria das co-morbidades vivenciadas pelos pacientes em sua nitude.
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Atualmente, o fato de que um diagnstico fsico-funcional bem conduzido, seguido da aplicao de recursos sioteraputicos adequados, resulte em melhora funcional, minimizao de queixas subjetivas e ganho na qualidade de vida do paciente oncolgico, parece ser bem aceito pela comunidade cientca. O aumento de publicaes cientcas sobre o tema, certamente favorecero a ampliao da atuao do sioterapeuta na assistncia paliativa, atuao esta essencial para uma abordagem holstica do paciente, considerando-se que este prossional possui conhecimentos especcos, capazes de prevenir, minimizar e recuperar as disfunes de ordem fsico-funcionais, propiciando ao paciente, maiores nveis de independncia para a realizao de suas atividades de vida diria, contribuindo ainda para um melhor enfrentamento do processo de adoecimento pelo paciente e seus familiares.
Concluso
Os pacientes includos neste estudo apresentaram alta prevalncia de disfunes fsico-funcionais como: dor, diculdade de movimento, alteraes circulatrias e respiratrias, alm de considerveis graus de diculdade para a realizao de suas AVDs. As condies referidas pelos pacientes so passveis de preveno e minimizao por meio de tcnicas sioteraputicas direcionadas para a manuteno da funo respiratria, analgesia, manuteno das AVDs, minimizao dos efeitos do imobilismo e relaxamento, sendo estas as necessidades mais freqentes, considerando-se as disfunes fsico-funcionais dos pacientes includos neste estudo, tendo o sioterapeuta um importante papel na assistncia paliativa de pacientes fora de possibilidades teraputicas.
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Artigo original Reabilitao: aes do Sistema nico de Sade no Rio Grande do Norte
Rehabilitation: actions of Unied Health System in Rio Grande do Norte

Geraldo Magella Teixeira, Ft.*, Eullia Maria C. Maia, D.Sc.** *Aluno do mestrado em Cincias da Sade da UFRN, **Professora e Pesquisadora de Ps-Graduao em Cincias da Sade da UFRN
Resumo
Objetivos: Apresentar aes sioteraputicas desenvolvidas no SUS no Estado do Rio Grande do Norte; discutir sob a ptica da humanizao tais aes no ano de 2004; discutir a importncia da sioterapia para a sociedade norte-riograndense, ou seu papel na perpetuao de aes de sade centradas no binmio causa/efeito. Mtodos: O estudo foi realizado no estado do Rio Grande do Norte. Os dados foram obtidos de fontes pblicas junto a Secretaria de Sade desse Estado e versam sobre sesses de sioterapia desenvolvidas pelo SUS nas diversas regies do Estado; tais dados foram colhidos e analisados aps aprovao do Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Resultados: No tocante a sioterapia, observou-se que a Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Norte registrou somente atendimentos voltados para a cura/reabilitao e no houve qualquer registro de interveno de preveno, promoo e proteo sade durante o decorrer do ano em estudo. Foi possvel observar que houve destaque para as intervenes voltadas para o tratamento de doenas de origem reumticas e queixas relacionadas coluna vertebral. Concluso: Neste estudo, evidenciou-se que a Fisioterapia no SUS no Estado prioriza o atendimento individualizado, centrado no modelo sade/doena e as aes desenvolvidas esto voltadas para a ateno curativa e reabilitadora, com papel de pouco destaque na ateno primria.
Palavras-chave: sioterapia, Sistema nico de Sade, humanizao.
Abstract
Objectives: To present actions of physical therapy developed by the Unied Health System in Rio Grande do Norte state; to discuss under the humanization point of view such actions of health in the year 2004; to discuss the importance of physical therapy to the Rio Grande do Norte society, or its role in the perpetuation of health actions centered in the binomial cause/eect. Methods: The study was carried out in Rio Grande do Norte state and data was collected from public sources of the State Health Secretary. Data was analyzed after approval of Research Ethics Committee of Rio Grande do Norte Federal University (UFRN). Results: Concerning physical therapy, it was observed that State Health Secretary of Rio Grande do Norte registered only consultation related to cure/rehabilitation and no records or actions concerned health prevention, health promotion and health protection. It was possible to notice that there was a prevalence of interventions focusing on rheumatic disease treatment and vertebral column complaints. Conclusion: In this study, it was evidenced that physical therapy in the SHS in Rio Grande do Norte State priorizes the individual consultation aiming at a health/disease model and cure and rehabilitation actions, and with little attention to primary health care.
Key-words: physical therapy, Unied Health System, humanization.
Recebido em 12 de junho de 2006; corrigido 3 de maro de 2008; aceito 18 de maro de 2008. Endereo para correspondncia: Geraldo Magella Teixeira, Avenida Amazonas, 29/101, Prado, 57010-060 Maceio AL, Tel: (82) 8821-0199, E-mail: magellasio@yahoo.com
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Introduo
Como membro da sade, o Fisioterapeuta atua em diferentes nveis, tais como: preveno, promoo, teraputica e reabilitao. Porm, a Fisioterapia, desde a sua criao, mantm-se com olhar mais voltado para a prestao de servios de reestruturao de habilidades fsicas outrora perdidas, aps desordem, trauma ou doenas [1]. A sade no Brasil, normalmente tem se baseado em polticas onde a concentrao dos recursos est voltada para a assistncia mdica curativa, individualizada e voltada para assalariados urbanos, enquanto que o restante da populao ca na dependncia de parcos recursos do Ministrio da Sade e dos Servios Pblicos Estaduais, Municipais e Institucionais, aos quais incumbe a chamada Sade Pblica [2]. O Sistema nico de Sade (SUS) o sistema de sade pblico e gratuito vigente no Pas. A criao do SUS, em 1988, representou um avano, principalmente pelos seus princpios gerais de organizao [3]. A oferta de servios de Fisioterapia pelo SUS demonstra ser de grande valia para a comunidade e parece ser uma realidade em todo o Pas, motivo para muitas reexes e pesquisas. Em relao ao comportamento do servio de Fisioterapia ofertado pelo SUS no Rio Grande do Norte, objeto deste estudo, parece no fugir aos problemas nacionais, perpetuados de aes polticas e atuaes prossionais, muitas vezes, dicotomizadas em relao ao tratamento dispensado clientela e centrado na doena e no no ser. Diante do exposto, objetiva-se com o presente trabalho discutir as aes sioteraputicas desenvolvidas pelo SUS no Estado do Rio Grande do Norte, no ano de 2004, sob a ptica da transdisciplinaridade e da humanizao e avaliar o seu papel na perpetuao de aes polticas de sade em relao s diversas formas de atuaes prossionais nesse campo do conhecimento.
com o norte transdisciplinar e humanizador. As hipteses surgiram a partir da viso redutora de homem como ser fragmentado, desaglutinado; viso que parece induzir condutas teraputicas que obriguem o Homem a adaptar o seu corpo para ter acesso aos servios de Fisioterapia junto ao SUS; servio travestido de res naturalis, res imutantis, no qual parece que dividir o Homem coisa natural e, sendo natural coisa que no se muda. Tal fato, ideologicamente, limita possibilidades de atuao, reconhecimento e crescimento da prosso. A amostra foi do tipo causal simples para anlises documentais semi-estruturadas, pela qual foram pesquisadas 12 (doze) chas de registros emitidas pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte. O estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob nmero de protocolo 073/03.
Resultados Aes da Fisioterapia no Rio Grande do Norte

Os valores abaixo citados so relativos Produo Ambulatorial do SUS Rio Grande do Norte no ano de 2004. A produo foi dividida em duas tabelas, uma para o 1 semestre do ano e outra para o 2 semestre do referido ano. A Tabela I apresenta, respectivamente, as patologias tratadas pela Fisioterapia no primeiro semestre do ano de 2004 e o nmero de sesses sioterpicas.
Tabela I - Produo ambulatorial (SUS) Rio Grande do Norte/ Fisioterapia Perodo: janeiro a junho de 2004.
Procedimentos Alteraes motoras Alteraes sensitivas Ataxias Miopatias Paralisia cerebral/retardo desenvolvimento motor Paresias Parkinson Plegias Processos distrficos Disfunes decorrentes de distrbios circulatrio/artrio/venoso Assistncia respiratria pr e ps-operatria Reeducao ventilatria doenas pulmonares Alteraes do eixo da coluna vertebral Disfunes decorrentes amputao membro Disfunes decorrentes de contuses Disfunes decorrentes de entorses Quantidade aprovada 15.838 4.366 1.245 573 7.884 14.921 585 10.401 721 1.751 548 3.436 10.130 729 6.735 7.372 Continua
Mtodos
O estudo foi realizado no Estado do Rio Grande do Norte, no Nordeste Brasileiro. Os dados foram obtidos a partir de fontes pblicas junto a Secretaria de Sade desse Estado, as quais versam sobre sesses de sioterapia desenvolvidas pelo Sistema nico de Sade nas diversas regies geopolticas do Estado. Por se tratar de um estudo que visa apresentar e entender, de forma crtica, os programas de Ateno Fisioteraputica junto ao SUS no Estado do Rio Grande do Norte, o tema foi estudado mediante uma pesquisa quantitativa e qualitativa; pois no h, por meios de anlises documentais, possibilidade de quanticar sem qualicar [4]. Para a realizao de tal pesquisa no houve necessidade de entrar em contacto com os usurios e/ou prestadores desses servios. Trata-se de uma anlise puramente documental, a qual forneceu subsdios para a elaborao de crticas sempre

Quantidade aprovada 66.377 20.692 34.510 3.682 182 212.678
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Procedimentos Doena origem reumtica membro/coluna vertebral Doena tendinosa/muscular por leses ligamentares Recuperao funcional ps-cirrgica e psimobilizao Seqela traumatismos torcicos/abdominais Pacientes com doena isqumica do corao Total
Fonte: Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte/2004.
A Tabela II apresenta, respectivamente, as patologias tratadas pela Fisioterapia no Estado do Rio Grande do Norte pelo Sistema nico de Sade, bem como o nmero de sesses realizadas no segundo semestre de 2004. A exemplo do primeiro semestre no h registros de ateno sioteraputica preventiva e/ou educativa. Na produo ambulatorial da Fisioterapia do SUS, no Estado do Rio Grande do Norte, no ano de 2004, possvel observar que h um destaque para as intervenes voltadas para o tratamento das doenas de origem reumtica e coluna vertebral, seguido de sesses de sioterapia para recuperao funcional ps-cirrgica/ ps-imobilizao.
Como pode ser observado h somente registros de atendimentos voltados para a reabilitao, no sendo observado, no primeiro semestre do referido ano, qualquer interveno sioteraputica de forma educativa e/ou preventiva. A referida tabela mostra-nos que o modelo de ateno sioterpica desenvolvida pelo SUS no Estado do Rio Grande do Norte parece ser centrado na relao queixa/paciente.
Tabela II - Produo ambulatorial (SUS) Rio Grande do Norte/ Fisioterapia Perodo: julho a dezembro de 2004.
Procedimentos Alteraes Motoras Alteraes Sensitivas Ataxias Miopatias Paralisia Cerebral/retardo Desenvolvimento motor Paresias Parkinson Plegias Processos distrficos Disfunes decorrentes de distrbios circulatrios /artrio/venoso Assistncia respiratria pr e ps-operatria Reeducao ventilatria doenas pulmonares Alteraes do eixo da coluna vertebral Disfunes decorrentes amputao de membros Disfunes decorrentes de contuses Disfunes decorrentes de entorses Doena origem reumtica membro /coluna vertebral Doena tendinosa/muscular por leses ligamentares Recuperao funcional ps-cirurgia / psimobilizao Seqela traumatismos torcicos/abdominais Pacientes com doena isqumica do corao Pr/ps-cirurgia cardaca/transplante rgos Total Quantidade aprovada 16.330 9.197 1.670 826 8.709 14.911 714 11.905 851 3.452 1.072 3.956 13.646 1.154 7.718 9.356 83.483 28.287 41.691 3.133 394 46 262.501
Discusso
O prossional de sioterapia vem desenvolvendo suas aes voltadas para a ateno curativa e reabilitadora, com um papel de pouco destaque na ateno primria [5]; porm, tem como dever a promoo da sade da populao [6]. Em sade, no suciente, no mundo atual, problematizar o Homem somente no aspecto dialtico sade/doena. preciso mais do que isso: problematiz-lo em relao sade do prprio planeta, ao mundo, ao cosmos, natureza e at a divindade aceita como comandante dessa natureza. O ensino superior, inclusive o modelo que forma prossionais sioterapeutas, prende-nos em grades curriculares e nos ensina a separar, a fragmentar o Homem. Essa separao tolhe a capacidade de observar o complexus aquilo que est tecido em conjunto e nos remete pouco a pouco a uma viso de mundo e de homem de forma compartimentada, disjunta. A diculdade ou o problema de lidar com pensamento complexo se manifesta na Universidade a partir da forma em que se organizam seus departamentos e de como estes lidam com problemas da coletividade [7]. A departamentalizao universitria, aliada fragmentao das disciplinas gera incapacidade de ver o que est tecido em conjunto, isto , o complexo [8]. Entenda-se complexo no como sinnimo de difcil ou complicado; etimologicamente, complexo se origina do termo latino amplexus-i que signica abrao, unido. O modelo da departamentalizao universitria privilegia a soberania das disciplinas e o avano no conhecimento das doenas. Parece que tal avano ocorre em detrimento do Ser Humano enfermo e, equivocadamente, trata-se doenas de pessoas e no de pessoas que circunstancialmente esto doentes [9]. Na Fisioterapia, essa maneira cartesiana de ver e tratar o ser humano culmina, por conseguinte, na fragmentao do Homem em um ser apenas biomecnico, capacitado, ou no, a realizar prticas de atividades funcionais.
Sistema nico de Sade: fundamentos polticos, sociais e histricos

Desde a publicao da lei Eloy Chaves, na dcada de 20, a VIII Conferncia Nacional de Sade surge com o papel de
Fonte: Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte/2004.
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mudana de todo o paradigma no cenrio histrico da sade brasileira. A VIII Conferncia Nacional de Sade contou com a participao da populao, tendo como documento nal a sistematizao do processo de reconstruo do setor sade, e que denida como Resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade [10]. Enquanto resultante dos embates e das diferentes propostas em relao ao setor de sade presentes na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do SUS, reconhecendo a sade como um direito de todos a ser assegurado pelo Estado. A Constituio Federal de 1988 permeada de aspectos relevantes e inerentes sade pblica e garante a ateno a sade de forma integral, com prioridade para as atividades preventivas sem prejuzo dos servios assistenciais, e a participao da comunidade [11].
o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida [12]. Essa compreenso scio-cultural da doena exige uma postura do prossional de sade como trabalhador social; exige ainda, desse prossional, uma distinta capacidade de compreender a sade como um recurso da vida diria e no um objetivo isolado.
Fisioterapia e sua contribuio social

No campo da Fisioterapia, os problemas da atuao prossional parecem possuir uma estreita relao com as condies de vida da populao e no podem ser vistas e abordadas de forma isolada, ou centrada s no indivduo que capaz ou no de realizar movimentos. Os problemas com o movimento tm seus determinantes biolgicos, sem dvida. Entretanto, estes tm tambm seus determinantes sociais e ambientais. Os lesados e decientes no o so somente por sua biologia ou por sua infelicidade [1]. Quanto ao cuidado digno da dor e do sofrimento humano, o sistema de sade brasileiro ainda se encontra numa fase rudimentar [13]. sabido que a populao brasileira tem um acesso limitado aos servios de sade e que tal situao fruto de uma poltica de sade e educao desenvolvidas pelo sistema scio, econmico e cultural do Pas, onde h um privilgio dos grandes centros e que a sade prestada est focada no conhecimento, na especializao e no no cuidado. Na Fisioterapia, a principal conseqncia dessas questes pode ser um obscurecimento de grande parte das possibilidades de atuao, crescimento e reconhecimento prossional. Tal fato parece se agravar pela importncia que alguns prossionais, sioterapeutas, do aos aspectos isolados e parciais do corpo e do processo sade/doena como decorrncia de prxis complementares aos servios mdicos. Ao atuar dentro deste sistema, a Fisioterapia se mantm, desde a sua criao, dentro de um mbito curativo; no qual o principal objetivo tem sido a promoo de servios dirigidos na restaurao de habilidades fsicas, aps leso ou doena; ou seja, ainda dicotomiza o homem para melhor trat-lo [1].
O projeto de democratizao da sade no Brasil e o contexto social

No incio da dcada de 70, o Pas vivia a ditadura militar e o modelo de desenvolvimento adotado fazia com que houvesse concentrao de renda e m distribuio de benefcios sociais, causando precrias condies de sade. Os interesses que havia em torno da sade, por parte do governo, eram, predominantemente, mercantilistas e ocasionavam um grande crescimento dos servios mdicos privados, especialmente hospitalares. Todas essas questes levaram a um sistema de sade que no respondia s necessidades e anseios de atendimento populao e at agravava a condio Humana, pois se deixava de gastar com aes de preveno de doenas, promoo da sade e educao, assim como em aes de saneamento, moradia, lazer e cultura para investir na industrializao do setor sade. A crise econmica dos anos 80 cria uma situao nova para o governo e exige o reconhecimento da crise, bem como a necessidade de mudar o sistema sade, sob presso popular que j comeava a se organizar, lutando pela redemocratizao do nacional. Dessa reforma, abriu-se espao para comear a discutir o sistema de sade vigente; o que faz ressurgir propostas de Reformas Sanitrias que culminam com a Constituio de 1988 e a implementao do Sistema nico de Sade (SUS). A sade passa a ser abordada como um dever do Estado e um direito do cidado e h uma abertura para uma efetiva participao da sociedade civil, estabelecendo um novo marco conceitual em sade, que passa a ser resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. assim, antes de tudo,
Concluso
Atento ao foco deste trabalho, que o estudo, sob a ptica da transdisciplinaridade e humanizao das aes Fisioteraputicas desenvolvidas no SUS, no ano de 2004, no Estado do Rio Grande do Norte, possvel observar que a prtica da atuao desse prossional tem se centralizado nas aes curativas, reabilitadoras e individualizadora do Homem. O tratamento a ele ofertado centrado no modelo da doena. No material coletado, foi possvel perceber a existncia de um foco de atuaes da Fisioterapia no SUS, voltadas para a prtica fundamentada no modelo biomdico. No se obser-
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varam registros de aes voltadas para a educao, preveno e promoo da sade. Parece que a maneira de conceber a reabilitao e a sioterapia pelo Sistema nico de Sade no Estado do Rio Grande do Norte no atende de forma total o princpio da integralidade; que o princpio que garante ao cidado o direito de ser assistido desde a preveno de doenas at o mais difcil atendimento de uma patologia. preciso salientar que o problema no a tcnica e sim o conjunto. Deve-se questionar como esse prossional distribui suas atividades; quais os recursos de que ele dispe em seu arsenal de mtodos; qual o conhecimento terico-losco, poltico-ideolgico deste prossional; qual o papel das Universidades na formao do prossional sioterapeuta e qual a sua histria de vida. Pode at parecer utpico uma Fisioterapia em nvel de conscincia mximo que, simultaneamente, trabalhasse com os dados objetivos do Homem e tivesse uma atuao no social de forma participativa. A segmentao parece ser inevitvel. Entretanto, cada um em sua rea poder exercer uma prtica a partir de uma compreenso de realidade newtonianocartesiana ou a partir de uma compreenso sistmico-interconexa em que coloque a sua rea particular de atuao, que no s sua, em rede de interaes, conectada, inuenciando e sendo conscientemente inuenciada. Uma prtica aberta criatividade e transformao, assim como parece ser a essncia do Homem. A partir deste estudo acredita-se que a possvel metacontribuio deste trabalho tenha sido possibilitar percepes cada vez menos segmentadas da realidade e do saber em Fisioterapia, com um estmulo a um pensar-agir mais contextualizado, que leve em considerao a independncia mtua na preservao e na manuteno da sade.
Referncias
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Artigo original Efeitos de um programa de escola de posturas sobre o equilbrio e coordenao de idosos no institucionalizados
Effects of a back school program on the balance and coordination of non institutionalized elderly people
Heleodrio Honorato dos Santos, D.Sc.*, Catarina de Oliveira Sousa, Ft.**, Maria Cludia Gatto Crdia, M.Sc.***, Jorge Oishi, D.Sc.**** *Prof. do Departamento de Fisioterapia da UFPB, **Mestranda em Fisioterapia pela UFSCar, ***Profa. do Departamento de Fisioterapia da UFPB, ****Prof. do Departamento de Estatstica da UFSCar
Resumo
Introduo: O processo de envelhecimento acompanhado pela diminuio do controle da coordenao e do equilbrio, constituindo fator de risco para quedas e perda da independncia. No entanto, a prtica de atividade fsica moderada, como a desenvolvida na Escola de Posturas, tem se mostrado benca para a preveno, manuteno e retardo das decincias funcionais do envelhecimento. Objetivo: Vericar os efeitos de um programa de Escola de Posturas sobre o equilbrio e a coordenao de idosos no institucionalizados. Mtodos: Doze indivduos (67 6,8 anos) participaram de um programa de Escola de Posturas (16 aulas terico-prticas e 4 sobre o processo de envelhecimento), realizado duas vezes por semana durante 10 semanas. Para avaliar o equilbrio e a coordenao foi utilizada a Avaliao da Mobilidade Orientada pelo Desempenho da Marcha e Equilbio - POMA, de Tinetti (adaptado), aplicada antes e aps o trmino do programa. Para a comparao das variveis entre as avaliaes foi aplicado o teste no-paramtrico de Wilcoxon, com um nvel de signicncia de 5%. Resultados: Houve melhora no equilbrio e na coordenao (p < 0,01) aps o trmino do programa. Concluso: A forma intervencionista terico-prtica do programa de Escola de Posturas melhorou o equilbrio e a coordenao dos idosos.
Palavras-chave: envelhecimento, terapia por exerccio, promoo da sade.
Abstract
Introduction: The aging process is characterized by reduction of coordination and balance control, which may constitute a risk factor for falls and loss of independence. However, the practice of moderate physical activity, as developed at Back School, has shown benecial for prevention, maintenance, and delayed of aging functional decits. Objectives: To verify the eects of a Back School program on balance and coordination of non institutionalized elderly people. Methods: Twelve subjects (67 6.8 years) participated of a Back School program (16 theoretic-practical and 4 about the aging process lessons) that was performed twice a week during 10 weeks. For the balance and coordination evaluations, the Performance-Oriented Mobility Assessment of Gait and Balance - POMA, of Tinetti (adapted), was applied before and after the program. For comparison of variables between the evaluations, non-parametric test (Wilcoxon) was used and adopted a signicance level of 5%. Results: There was an improvement in the balance and in the coordination (p < 0.01) after the program. Conclusion: The theoretic-practical intervention of Back School program improved balance and coordination of elderly people.
Key-words: aging, exercise therapy, health promotion.
Recebido em 12 de setembro de 2007; aceito em 15 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Heleodrio Honorato dos Santos, Av. Mons. Odilon Coutinho, 191/402 Cabo Branco 58045-120 Joo Pessoa PB, Tel: (83) 3216-7183, E-mail: dorioufscar@click21.com.br
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Introduo
O processo de envelhecimento caracteriza-se por um declnio harmnico do organismo, tanto em nvel anatmico, como funcional, ocasionando reduo de fora, encurtamentos musculares, hipomobilidade articular e perdas sensoriais [1,2]. Embora essas mudanas paream estar relacionadas a processos patolgicos, a velhice em indivduos saudveis tambm apresenta reduo na capacidade de desempenho motor (tempo de reao e coordenao motora), dicultando o controle do equilbrio, da postura e da marcha, que constituem fatores de risco para problemas como quedas e perda da independncia [1-3]. A estabilidade postural depende do funcionamento adequado dos sistemas neuromuscular, sensorial e musculoesqueltico, e do processo integrativo do sistema nervoso central, sendo a capacidade visual, vestibular, e a sensao ttil proprioceptiva do sistema lmbico fundamentais para detectar alteraes do equilbrio. Esses componentes sensoriais encontram-se alterados pelo envelhecimento normal, podendo ser demonstrado pela diculdade para realizar algumas tarefas como levantar-se de uma cadeira sem apoio e realizar um giro de 360, resultantes do sentido de posio deciente e da diminuio na capacidade de modicao dos reexos adaptativos [3-5]. Essas alteraes siolgicas tendem a ser minimizadas quando determinadas reas do crtex cerebral passam a ser freqentemente estimuladas a depender da repetio, complexidade e especicidade da tarefa motora [6,7]. A prtica regular de atividade fsica tem se mostrado benca para a preveno, manuteno e retardo das perdas funcionais do envelhecimento, reduzindo o risco de enfermidades e promovendo a sade [8,9], sendo a atividade fsica moderada, incluindo alongamentos e treino de equilbrio e coordenao, uma estratgia apropriada para a modicao de certos fatores de riscos de quedas [7,10]. A Escola de Posturas consistia apenas de um carter educacional e preventivo, que visava o maior conhecimento corporal e a proteo das estruturas da coluna nas atividades de vida diria. Com a insero dos exerccios teraputicos, ela foi incorporada aos programas multidisciplinares de reabilitao, propondo melhora na exibilidade, equilbrio, harmonia corporal e relaxamento, ajudando a diminuir a tenso muscular e o estresse psquico [11-13]. A Escola de Posturas contm exerccios especcos para alongamentos musculares, mobilizao ativa das grandes articulaes e da coluna vertebral, tcnicas de relaxamento e vivncias corporais. Assim, este programa age como um facilitador capaz de promover mudanas na postura, no rendimento fsico e psicolgico [14], alm de ativar a conscincia corporal [12]. Com essas premissas, o objetivo deste estudo foi vericar os efeitos de um programa de Escola de Posturas sobre o equilbrio e a coordenao de idosos no institucionalizados.
Materiais e mtodos Amostra

Inicialmente, 17 indivduos participaram do estudo, no entanto, apenas 12 (2 homens 16,66% e 10 mulheres 83,33%), com idade mdia de 67 6,8 anos, continuaram at o nal. Todos os indivduos passaram por uma avaliao sioteraputica prvia e obedeceram aos seguintes critrios de incluso: a) idade mnima de 60 anos; b) ativos e saudveis [15], c) no serem institucionalizados; d) disponibilidade para participar do programa teraputico-pedaggico (3 meses). Dois indivduos foram excludos antes de iniciar o programa, por apresentarem alteraes neurolgicas, ortopdicas e/ou cognitivas graves, que interferia no entendimento e/ou realizao das tarefas; e trs durante o programa, por abandono. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas da Instituio onde foi desenvolvido e todos os indivduos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido conforme resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
Programa de Escola de Posturas

O programa de Escola de Posturas teve durao de 10 semanas, possuindo uma programao pedaggica/teraputica composta de 20 sesses 16 aulas terico-prticas sobre orientao postural e exerccios teraputicos e 4 aulas sobre aspectos relativos ao processo de envelhecimento. As aulas tinham durao de 90 minutos e foram realizadas duas vezes por semana. A etapa pedaggica constou de aulas sobre anatomia e siopatologia da coluna vertebral, sistema nervoso e estresse, orientaes posturais e envelhecimento do corpo, buscando um maior conhecimento, o autocuidado e a melhora na qualidade de vida, enquanto que a etapa teraputica foi composta por exerccios de alongamentos musculares, mobilizao ativa das grandes articulaes e da coluna vertebral, exerccios posturais tnicos, exerccios respiratrios, relaxamentos estticos e dinmicos e vivncias corporais. Esta etapa visava uma melhor exibilidade, equilbrio, coordenao motora e harmonia corporal [11].
Avaliaes
Para as avaliaes do equilbrio e coordenao foi utilizada a Avaliao da Mobilidade Orientada pelo Desempenho da marcha e equilbrio - POMA, de Tinetti (adaptado) [16,17], realizadas, pelo mesmo avaliador, antes e aps a aplicao do programa de Escola de Posturas.
Avaliao do equilbrio
Para anlise do equilbrio foram realizados dez testes: 1) levantar-se de uma cadeira; 2) equilbrio imediato ao levantar-se (primeiros 5s); 3) equilbrio em p (Figura 1A); 4) equilbrio
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em p com os olhos fechados; 5) Nudeg test/teste do empurro (Figura 1B); 6) teste de Romberg; 7) giro de 360; 8) sentar-se; 9) deitar-se no cho; e 10) levantar-se do cho (Figura 1C).
Figura 1 - Testes de equilbrio: A) equilbrio em p, B) Nudeg test (empurro) e C) levantar-se do cho.
Avaliao da coordenao
Os indivduos realizaram 12 testes de coordenao a partir de 3 posies distintas: sentada, supino e de p. Na postura sentada, foram feitos 8 testes: 1) dedo ao nariz; 2) dedo ao dedo; 3) alternar dedo ao nariz/dedo ao dedo; 4) prono/supinao do ante-brao; 5) bater de leve na mo do terapeuta; 6) chutar; 7) apontar, sem preciso; e 8) apontar, com preciso. Em supino, foram realizados 2 testes: 1) alternar calcanhar ao joelho/calcanhar ao dedo (Figura 2A); e 2) artelhos aos dedos do terapeuta; e na posio de p, tambm foram realizados 2 testes: 1) desenhar um crculo com os membros inferiores (MMII); e 2) fazer um 8 com o p (Figura 2B).
Figura 2 - Testes de coordenao: A) fazer um 8 com o p; B) alternar calcanhar ao joelho/calcanhar ao dedo.
Em cada tarefa o indivduo obteve uma pontuao de 0 a 2, distribuda da seguinte forma: 0 (zero) = no realizava a atividade; 1 = realizava a atividade com diculdade; e 2 = desempenhava normalmente a atividade. Para as tarefas, equilbrio em p com os olhos fechados e giro de 360, as pontuaes variaram de 0 a 1, classicadas em instvel e estvel, respectivamente (Quadro 1). A pontuao mxima, nesta avaliao, foi de 18 pontos.
Quadro 1 - Avaliao do equilbrio orientada pelo desempenho da tarefa motora.
Tarefas 1) Levantar-se de uma cadeira Pontuao 0 Incapazes, sem ajuda 1 Capazes utilizando os MMSS Estveis, com apoios Estveis, com o aumento da base de sustentao Indivduos estveis Eram capazes de manter o equilbrio (realinhamento corporal) Capazes/instveis 2 Capazes sem utilizar os MMSS Estveis sem apoios Estveis, com os ps juntos Permaneciam firmes
2) Equilbrio imediato ao levantar-se (primei- Instveis ros 5s) 3) Equilbrio em p Instveis 4) Equilbrio em p com os olhos fechados 5) Nudeg test (empurro): de p com os ps juntos, e o examinador aplicava com a palma da mo, uma presso leve e uniforme ao esterno dos indivduos por trs vezes 6) Teste de Romberg: capacidade dos indivduos de permanecerem em apoio unipodal durante 5s 7) Giro de 360 8) Sentar-se Instveis
Tendiam a cair Incapazes
Capazes/estveis
9) Deitar no cho 10) Levantar-se do cho Pontuao mxima

Fonte: Gomes, 2003. p. 50-51 (adaptado). Legenda: MMSS = membros superiores.
Instveis (cambaleavam ou se Estveis agarravam em algo) Instveis (erravam a distncia e Usavam os braos ou apresentacaam na cadeira) vam algum movimento que no era suave Incapazes Capazes com ajuda Incapazes 18 pontos Capazes, utilizando os MMSS
Seguros, com movimentos suaves Capazes - firmes e seguros Capazes, sem utilizar os MMSS
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Nesta avaliao, para cada tarefa, os indivduos obtiveram uma pontuao de 0 a 4, distribuda da seguinte forma: 0 = incapazes de realizar a tarefa; 1 = capazes de iniciar a atividade, sem complet-la; 2 = capazes de realizar a tarefa, de forma lenta, instvel e descoordenada; 3 = capazes de realizar a atividade com velocidade e capacidade um pouco menor que a normal; e 4 = desempenhava a tarefa, normalmente. A pontuao mxima, nesta avaliao, foi de 48 pontos.
Discusso
Os resultados do nosso estudo mostram que, aps a aplicao do programa de Escola de Posturas, os indivduos apresentaram melhora no padro de equilbrio e coordenao, o que pode aumentar o nvel de funcionalidade, provavelmente por meio dos exerccios que envolvem exibilidade e coordenao. Nossos resultados corroboram com outros estudos sobre programas de Escola de Posturas [18-20], que apesar de terem como objetivo primrio a melhora da dor lombar, demonstram como seus principais resultados a melhora da capacidade funcional dos pacientes. Alguns autores consideram que a capacidade de independncia motora dos idosos depende, em grande parte, da manuteno da exibilidade, fora e resistncia muscular [8,21,22]. No entanto, programas de exerccios de baixa intensidade [10] e treinamentos especcos de equilbrio [23], sem associao com treinamentos de fora muscular, tambm apresentam efeitos positivos sobre o controle e equilbrio postural, agilidade e desempenho funcional, o que pode ser explicado pela relao no linear entre fora e desempenho dos membros inferiores [22]. Assim, a atividade fsica moderada e regular e a adoo de um estilo de vida ativo podem reduzir, acentuadamente, as perdas da funo motora [24]. Diante dessas consideraes, podemos inferir que os exerccios utilizados no programa de Escola de Posturas do nosso estudo, caracterizados de baixa intensidade, so, tambm, capazes de melhorar o desempenho funcional de idosos. Esse fator de extrema importncia, uma vez que as pessoas com nvel de funcionalidade bom e moderado tendem a cair menos do que aquelas com nveis mais baixos [25]. importante considerar que na primeira avaliao nenhum dos sujeitos apresentou pontuao mxima nas avaliaes de equilbrio e coordenao, no entanto, todos apresentaram pontuao igual ou superior a 50% da mxima, tanto para o equilbrio quanto para coordenao, indicando que os sujeitos j apresentavam, antes do programa, um nvel de funcionalidade de moderado a bom. Apesar desse nvel de funcionalidade, aps o programa de Escola de Posturas, os indivduos melhoraram ainda mais seus desempenhos de equilbrio e coordenao. A Escola de Posturas possui, alm da parte prtica, um carter informativo e educativo que incentiva o auto-conhecimento corporal. Nessa direo, o mesmo pode apresentar uma vantagem adicional em relao aos programas teraputicos convencionais, j que, apesar de existirem diversos tipos de programas de atividade fsica, os melhores resultados so obtidos quando o indivduo se conscientiza de que ele prprio o gerenciador da sua sade [26]. Dessa forma, o nosso programa incluiu alm de intervenes para melhorar sua capacidade de equilbrio, deambulao, coordenao e sade geral [27], incentivou tambm estilos de vida saudveis e seguros [28,29], a m de manter ou aumentar a autonomia do idoso [22].
Anlise dos dados

O processamento e a anlise estatstica foram realizados com auxlio do software Statistica, verso 7.0. Foram comparadas as pontuaes totais de equilbrio e coordenao das avaliaes pr e ps a aplicao do programa de Escola de Posturas utilizando o teste no-paramtrico de Wilcoxon. O nvel de signicncia utilizado para os testes foi de 5% (p < 0,05).
Resultados
Como se pode observar na Tabela I, houve melhora signicativa no equilbrio (p < 0,01) e na coordenao (p < 0,01) dos indivduos que foram submetidos ao programa de Escola de Posturas. Com relao ao equilbrio, observa-se que nenhum indivduo apresentou a pontuao mxima (18 pontos) na avaliao pr-interveno, no entanto, na avaliao ps-interveno, quatro indivduos (5, 6, 8 e 10) conseguiram atingir esta pontuao e apenas um dos indivduos (9) apresentou pontuao menor na avaliao ps-interveno (9 pontos) em comparao com a avaliao pr-interveno (10 pontos). Da mesma forma, nos testes de coordenao, nota-se que nenhum indivduo apresentou a pontuao mxima (48 pontos) na avaliao pr-interveno. No entanto, na avaliao psinterveno, quatro deles (1, 2, 6 e 10) conseguiram alcanar o escore mximo. Todos os indivduos tiveram um maior escore na avaliao ps quando comparado pr-interveno.
Tabela I - Comparao da pontuao total dos dados pr e psinterveno do programa de Escola de Posturas.
Indivduos Pontuao equilbrio Pr 12 14 10 14 16 13 10 13 10 10 11 09 < 0,01 do Ps 16 17 15 16 18 18 14 18 09 18 14 14 Pontuao da coordenao Pr Ps 46 48 46 48 39 47 44 47 41 46 43 48 39 42 43 47 32 36 43 48 43 44 40 42 < 0,01
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Valor de p
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12. Tsukimoto GR, Ribeiro M, Brito CA, Battistella LR. Avaliao longitudinal da escola de postura para dor lombar crnica atravs da aplicao dos questionrios Roland Morris e Short From Health Survey (SF 36). Acta Fisitrica 2006;13(2):63-9. 13. Brox JI, Storheim K, Grotle M, Tveito TH, Indahl A, Eriksen HR. Systematic review of back schools, brief education, and fear-avoidance training for chronic low back pain. Spine J 2008;8:28-39. 14. Oliveira ES, Gazetta MLB, Salimene ACM. Dor crnica sob a tica dos pacientes da Escola de Postura da DMR HC FMUSP. Acta Fisitrica 2004;11(1):22-6. 15. Booth FW, Lees SJ. Physically active subjects should be the control group. Med Sci Sports Exerc 2006;38(3):405-406. 16. Gomes GC. Traduo, adaptao transcultural e exame das propriedades de medida da escala Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) para uma amostragem de idosos brasileiros institucionalizados [dissertao]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2003. 17. Figueiredo KMOB, Lima KC, Guerra RO. Instrumentos de avaliao do equilbrio corporal em idosos. Revista Brasileira de Cineantropomometria & Desempenho Humano 2007; 9(4):408-413. 18. Hodselmans AP, Jaegers SM, Goeken LN. Short-term outcomes of a back school program for chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1099-105. 19. Andrade SC, Arajo AGR, Vilar MJP. Escola de coluna: reviso histrica e sua aplicao na lombalgia crnica. Rev Bras Reumatol 2005;45(4):224-8. 20. Caraviello EZ, Wassertein S, Chamlian TR, Masiero D. Avaliao da dor e da funo de pacientes com lombalgia tratados com um programa de escola de coluna. Acta Fisitrica 2005;12(1):11-4. 21. Matsudo SM, Matsudo VKR, Barros Neto TL, Arajo TL. Evoluo do perl neuromotor e capacidade funcional de mulheres sicamente ativas de acordo com a idade cronolgica. Rev Bras Med Esporte 2003;9(6):365-76. 22. Faria JC, Machala CC, Dias RC, Dias JMD. Importncia do treinamento de forca na reabilitao da funo muscular, equilbrio e mobilidade de idosos. Acta Fisitrica 2003;10(3):133-37. 23. Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL. Efeito de um treinamento de equilbrio em um grupo de mulheres idosas da comunidade: estudo piloto de uma abordagem especca, no sistematizada e breve. Acta Fisitrica 2007;14(1):17-24. 24. Huang HG, Gau ML, Lin WC, Kernohan G. Assessing risk of falling in older adults. Public Health Nurs 2003;20(5):399-411. 25. Ishizuka MA, Mutarelli EG, Yamaguchi AM, Jacob Filho W. Falls by elders with moderate levels of movement functionality. Clinics 2005;60(1):41-6. 26. Chung TM. Escola de coluna: experincia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. Acta Fisitrica 1996;3(2):13-7. 27. Maciel ACC, Guerra RO. Fatores associados alterao da mobilidade em idosos residentes na comunidade. Rev Bras Fisioter 2005;9(1):17-23. 28. Bryant LL, Altpeter M, Whitelaw NA. Evaluation of health promotion programs for older adults: an introduction. J Appl Gerontol 2006;25(3):197-213. 29. World Health Organization. Envelhecimento ativo: uma poltica de sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade; 2005.
Nosso estudo apresentou algumas limitaes, no que diz respeito ausncia de um grupo controle e ao instrumento utilizado para as avaliaes. Quanto ao grupo controle, salientamos que nossos resultados, apesar de relevantes, no podem ser generalizados, fazendo-se necessrios futuros estudos controlados sobre o assunto. Quanto ao instrumento de medida, existem mtodos mais dedignos para a avaliao do equilbrio e coordenao motora, como a avaliao do deslocamento do centro de presso, por meio de plataformas de fora, anlise eletromiogrca dos msculos antigravitacionais, e a anlise cinemtica. No entanto, no dispnhamos desses instrumentos. Diante dessa limitao, optamos pela utilizao do POMA, por ser um instrumento j validado e bastante utilizado para esse m [16,25,17].
Concluso
O Programa de Escola de Posturas favoreceu a melhora do equilbrio e coordenao de idosos no institucionalizados, provavelmente por seu carter terico-prtico, que une o autoconhecimento corporal prtica de atividade fsica moderada, composta de exerccios teraputicos de alongamento, exibilidade, equilbrio e coordenao motora.
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Artigo original Interveno da sioterapia na comunidade de Aras Vila Velha/ES: uma proposta de atuao junto ao Programa Sade da Famlia
Intervention of physical therapy in the community of Aras Vila Velha/ES: a proposal of working in the Family Health Program
Elosa Paschoal Rizzo, Ft. M.Sc.*, Poliana Cominote**, Vnia Colar**, Henrique Jnior Athadeu Vieira**, Rany Bittencourt Manhes**
*Especialista em Atividade Fsica, em Sade da Mulher no Climatrio, em Sade da Mulher, em Ativao de Processos de Mudana na Formao Superior de Prossionais da Sade, **Acadmicos de Fisioterapia
Resumo
O Ministrio da Sade assume, desde a Constituio de 1988, o compromisso de reestruturar o modelo de ateno no Brasil partindo de um referencial de sade como direito do cidado e dever do estado. Em 1994 surge o PSF, com a proposta de reorientar o modelo assistencial, mediante a implantao de equipes multiprossionais em unidades bsicas de sade. A regulamentao da prosso de sioterapia prev a promoo, tratamento e recuperao da sade sendo importante a insero desse prossional junto equipe. O presente estudo tem como objetivo descrever a atuao da sioterapia na comunidade de Aras, visando integrao deste prossional no PSF. Trata-se de um estudo descrito observacional de coorte retrospectivo. Foram analisados dados de chas especcas de 225 pacientes atendidos pelo servio de sioterapia na comunidade de Aras. Utilizou-se a anlise estatstica descritiva dos dados. Foi observado predomnio do sexo feminino nos trs nveis de ateno, elevada incidncia de HAS e AVE, elevado nmero de usurios com idade entre 20 e 49 anos e reas onde no existe atuao da sioterapia. Este estudo revela a importncia e relevncia da atuao do sioterapeuta no contexto da sade pblica, sobretudo sob a tica de uma prtica voltada promoo e preveno da sade, tendo em vista a integralidade da ateno como prope o Programa Sade da Famlia.
Palavras-chave: preveno, Programa Sade da Famlia, sioterapia, ateno primria sade.
Abstract
Since the Constitution of 1988, the Brazilian Health Department (MS) has been committed to restructuring the assistance model based on the health principles of citizens rights and States duty. In 1994, FHP (Family Health Program) was created to redirect the health assistance model by implanting new multiprofessional teams in basic health units. The regulation of physical therapy as a profession intends to promote, to treat and to recover health by engaging this professional on the team. This study aims at describing the role of physical therapy in the community of Aras and intends to integrate this professional into the FHP. It is a descriptive, observational, retrospective cohort study. Specic le data of 225 patients assisted by the physical therapy service in Aras were analyzed. A descriptive statistical analysis was used. It was observed that there was a predominance of female patients in the three attention levels; high incidence of SAH and EVA; high number of patients aged between 20 and 49; and places where physical therapy is not performed. This study shows the importance of physiotherapists performance in public health, particularly as a means of promoting and preventing health, taking into consideration the wholeness of health attention as proposed by the Family Health Program (FHP).
Key-words: prevention, Family Health Program, physical therapy, primary health care.
Recebido em 20 de setembro de 2007; aceito em 15 de janeiro de 2008. Endereo para correspondncia: Elosa Paschoal Rizzo, Rua Herwan Modenese Wanderley, 55/405 Jardim Camburi 29090-640 Vitria ES, Tel: (27) 3395-4077, E-mail: eloisarizzo@yahoo.com.br
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Introduo
Na metade do sculo XX, houve a necessidade de expanso e melhoramento nos atendimentos oferecidos populao, no sentido de transformar o modelo hospitalocntrico, curativo e reabilitador, para um modelo assistencial promotor da sade, preventivo e, principalmente, incluindo a participao popular e a interdisciplinaridade dos diferentes prossionais de sade [1]. Em maro de 1986, na VIII Conferncia Nacional de Sade, percebeu-se a necessidade evidente de modicaes no setor da sade, responsabilizando o Estado pela garantia de sade a todo cidado brasileiro [2]. Na Constituio de 1988, o Ministrio da Sade assume o compromisso de reestruturar o modelo de ateno no Brasil partindo de um referencial de sade como direito do cidado e dever do Estado, pressupondo a organizao de servios cada vez mais resolutivos, integrais e humanizados [3]. O Ministrio da Sade lana, em 1999, um manual para a Organizao da Ateno Bsica, baseado nos princpios do Sistema nico de Sade (SUS): integralidade da assistncia, universalidade, eqidade, resolutividade, intersetorialidade, humanizao do atendimento e participao social, com o intuito de orientar a estruturao desse nvel de ateno. Ateno bsica constitui um conjunto de aes de carter individual ou coletivo situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao [4]. Com o intuito de melhorar a sade do cidado brasileiro, surge, em 1994, o Programa Sade da Famlia (PSF) ou Estratgia de Sade da Famlia, com a proposta de reorientar o modelo assistencial, mediante a implantao de equipes multiprossionais em unidades bsicas de sade. As equipes atuam com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes e na manuteno da sade da comunidade. Desde seu surgimento, apresentou um crescimento expressivo nos ltimos anos, porm, para ser sustentada, necessita de um processo que permita a real substituio da rede bsica de servios tradicionais, no mbito dos municpios, pela capacidade de produo de resultados positivos nos indicadores de sade e de qualidade de vida da populao assistida [5]. As equipes so compostas, no mnimo, por um mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitrios de sade. Quando ampliada, a equipe conta ainda com um dentista, um auxiliar de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental. Recomenda-se que cada equipe assista de 600 a 1000 famlias, que corresponde de 2.400 a 4.500 habitantes (limite mximo) [6]. O PSF, desde o nal da dcada de 1990, destaca-se como a principal estratgia de organizao da ateno bsica sade do pas. Em 2004, o PSF abrangia 80,2% (4.492) dos municpios brasileiros, cobrindo apenas 36,4% (63.655.488) da populao [7].
A implementao da portaria do Ministrio da Sade de n. 1.065, de 4 julho de 2005, que cria e normaliza ncleos de ateno integral na sade da famlia tem por nalidade ampliar a integralidade e a resolubilidade na ateno a sade, tornando possvel a incluso do sioterapeuta e outros prossionais de sade nas equipes de PSF nos municpios brasileiros [8]. Vrias so as diculdades de atuao da Fisioterapia na Ateno Primria a Sade (APS). Ribeiro [4] e Canesqui & Spinelli [9] descrevem que a formao acadmica do sioterapeuta no o prepara e nem o incentiva a atuar nesse nvel de ateno. direcionada para o atendimento em centros de reabilitao e hospitais, num enfoque eminentemente voltado reabilitao, visto que a formao universitria segue uma tendncia especialista e no generalista. Algumas mudanas se fazem necessrias durante a formao acadmica, para que os futuros prossionais de sioterapia possam ser melhor capacitados para atuar no campo da sade pblica, mais especicamente no PSF [8]. O cdigo de tica prossional de sioterapia, aprovado pela resoluo COFITO-10, de 3 de julho de 1978, estabelece no captulo II, artigo 7, pargrafo IV, que se refere ao exerccio prossional, que o sioterapeuta deve utilizar todos os conhecimentos tcnicos e cientcos a seu alcance para prevenir ou minorar o sofrimento do ser humano e evitar o seu extermnio [10]. Veiga et al. [1] descrevem que antigamente a sioterapia se caracterizava por atividades relacionadas puramente reabilitao, como tratamento de incapacitados por doenas, traumatismo ou perda de parte do corpo. A sioterapia atual vem sendo denida como cincia da sade voltada ao estudo, preveno e teraputica dos distrbios cintico-funcionais dos rgos e sistemas do corpo humano. O sioterapeuta e demais prossionais da sade devem atuar na preveno de doenas e maus hbitos que possam prejudicar a sade dos indivduos. Existindo um vasto campo de atuao em sade pblica para a promoo de sade e melhora na qualidade de vida da comunidade. A participao do sioterapeuta essencial para que o usurio do SUS entenda que a sioterapia no possui apenas a funo reparadora, mas tambm contribui de maneira resolutiva sade funcional de cada cidado, atravs de uma atuao preventiva, a m de diminuir o nmero de internaes e, conseqentemente, reduzindo o nmero de leitos e custos para o tratamento da populao [11]. Para que as mudanas ocorram e para que a categoria prossional seja fortalecida, os sioterapeutas devem participar ativamente da poltica em sade [12]. notria a contribuio do sioterapeuta na preveno e promoo de sade. Inmeras pesquisas evidenciam esse fato em diversas regies do pas. Veiga et al. [1] descrevem que a preveno e a promoo de sade devem fazer parte da atuao do Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional. Como descrito no Cdigo de tica que regulamenta o exerccio da
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prosso, no Capitulo I, Das Responsabilidades Fundamentais, Artigo 1 O Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional prestam assistncia ao homem, participando da promoo, tratamento e recuperao de sade. Ribeiro [4] descreve que o trabalho com grupos tem se mostrado como uma possibilidade de atuao da sioterapia na ateno bsica, sendo uma estratgia de atender a uma demanda que no necessita de atendimento individual. J o atendimento domiciliar uma atividade que se mostra imprescindvel ao trabalho na ateno primria, pois neste nvel de ateno que nos deparamos com a realidade das pessoas que precisam de atendimento sioteraputico e no podem se deslocar ao servio. Nesse contexto de suma importncia a orientao ao cuidador e aos agentes de sade, para assegurar a continuidade e dar uma maior intensidade ao tratamento. A participao da sioterapia na sade coletiva constitui uma contribuio imperativa, que pode viabilizar maior resoluo junto a outros prossionais e s medidas e caractersticas desse novo modelo vigente [13]. Diante do exposto, e dos vrios trabalhos desenvolvidos pela sioterapia na comunidade, percebe-se a importncia e a necessidade da atuao sioteraputica junto equipe do PSF, favorecendo dessa maneira a conscientizao da populao e da comunidade acadmica sobre a atuao voltada para a promoo da sade, seja de forma preventiva, curativa e reabilitadora. O presente estudo tem o objetivo de descrever a atuao da sioterapia na comunidade de Aras, visando a integrao do sioterapeuta na equipe do PSF.
mento das famlias na Unidade Bsica de Sade (UBS) de Aras que abrange os seguintes bairros: Aras, Guaranhus, Jardim Guaranhus, Vila Guaranhus, Nova Itaparica, Darly Santos, e Pontal das Garas. Os estgios supervisionados na comunidade de Aras realizam com periodicidade o diagnstico situacional de sua rea de abrangncia, a m de vericar as patologias mais incidentes na regio para, ento, propor estratgias de atuaes especicas. Sendo assim, as atividades realizadas nos estgios incluem: palestras educativas, atendimentos em grupo (climatrio, ps-climatrio, incontinncia urinria, escola de postura, hiperdia, caminhada), ocina de Shantala, atendimentos domiciliares a cuidadores e a pacientes. Utilizou-se anlise estatstica descritiva dos dados. Os valores foram expressos em valores absolutos e porcentuais.
Resultados
A assistncia sioteraputica proporcionada comunidade, atravs dos estgios supervisionados da Faculdade Novo Milnio, resultou na avaliao de 225 pacientes cadastrados no PSF de Aras, onde foram realizadas abordagens teraputicas direcionadas preveno primria, secundria e terciria.
Figura 1 - Atuao da sioterapia na comunidade de Aras, atravs dos estgios supervisionados da Faculdade Novo Milnio, de acordo com os nveis de preveno.
Material e mtodos
Este estudo encontra-se em consonncia com o estabelecido na Resoluo 196/96 do Ministrio da Sade e suas complementares e com o cdigo de tica Mdica de 1988. As informaes foram mantidas condenciais. Todos os participantes assinaram o termo de responsabilidade de utilizao de dado e todos os voluntrios assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando a pesquisa. Estudo descritivo observacional de coorte retrospectivo, realizado no bairro de Aras no municpio de Vila Velha / ES. Estiveram envolvidos na pesquisa 11 acadmicos do dcimo perodo do Curso de Fisioterapia da Faculdade Novo Milnio, juntamente com a supervisora do estgio. Foram analisadas as chas de avaliao sioteraputica dos pacientes atendidos nos estgios supervisionados na comunidade de Aras no perodo compreendido entre fevereiro a dezembro de 2006 A amostra total foi composta por 238 chas de avaliaes, porm 13 foram excludas do estudo por falta de dados, totalizando, portanto, 225 avaliaes analisadas. Os dados referentes s reas das equipes do PSF foram coletados atravs do levantamento dos dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Estes dados referem-se ao cadastra-
Na preveno primria foram desenvolvidas 18 palestras educativas junto equipe do PSF na Unidade Bsica de Sade de Aras, incentivo prtica de atividade fsica atravs de grupos de caminhada (60 participantes) e ocina de Shantala (mdia de 15 crianas por ocina). J na preveno secundria foram desenvolvidas atividades em grupos direcionadas a pacientes portadores de hipertenso arterial sistmica e/ou diabetes cadastrados no programa hiperdia (26 pacientes), mulheres na fase do climatrio (21 pacientes), ps-climatrio (21 pacientes), incontinncia urinria (3 pacientes), escola de postura (38 pacientes) e atendimento ao cuidador (11 cuidadores). Por m, na preveno terciria, foram realizados atendimentos domiciliares a 45 pacientes. Na Tabela I podemos vericar a caracterizao dos ncleos de ateno segundo a idade e sexo. A mdia DP etria dos pacientes foram: escola de postura 54,7 12,9, atendimento domiciliar 69 14,8, hiperdia 55,42 9,4 e cuidador 62,2
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 4 - julho/agosto de 2008 Figura 2 - Incidncia de afeces dos pacientes atendidos em domiclio pela sioterapia na comunidade de Aras.
16,2, perfazendo uma mdia total de 60,57 14,56. Nos demais grupos de ncleos de ateno no foram encontrados os dados referentes idade. Dos pacientes avaliados, 30 eram do sexo masculino e 195 do feminino, perfazendo um total de 225 pacientes. Dos 45 pacientes atendidos em domiclio, 19 evoluram para alta, sendo 22 (48,9%) do sexo masculino e 23 (51,1%) do feminino. Na Tabela II, podemos visualizar os ncleos de ateno e suas respectivas reas junto ao PSF. Dos 165 pacientes, 48 (20,10%) pertenciam rea 6; 27 (16,36%) pertenciam rea 7; 40 (24,24%) pertenciam rea 8 e 50 (30,30%) pertenciam rea 30. Vale ressaltar que os 60 participantes pertencentes ao grupo da caminhada foram excludos desta anlise por participarem simultaneamente de outras atividades. Na Figura 2 podemos observar as patologias mais incidentes nos pacientes assistidos em domicilio pela sioterapia e na Figura 3, a situao desses pacientes em relao locomoo.
Figura 3 - Situao dos pacientes atendidos em domiclio em relao locomoo.
Tabela I - Caracterizao dos ncleos segundo a idade e o sexo.

Ncleos de ateno Grupo hiperdia Grupo climatrio Grupo ps-climatrio Grupo incontinncia urinria Escola de Postura Atendimento Domiciliar Cuidador Caminhada Total N 26 21 21 3 38 45 11 60 225 Mdia etria EPM 55,42 9,4 54,7 12,9 69 14,8 62,2 16,2 60,57 14,56 Sexo M N 3 22 2 3 30 % 11,54 48,90 18,19 5,0 13,32 F N 23 21 21 3 38 23 9 57 195 % 88,46 100 100 100 100 51,1 81,81 95 86,68
Tabela II - Caracterizao dos ncleos segundo a rea.

Ncleos de ateno Grupo hiperdia Grupo climatrio Grupo ps-climatrio Grupo incontinncia urinria Escola de postura Domiciliar Cuidador Caminhada Total rea 6 5 9 1 1 13 16 3 48 (29,10%) rea 7 9 0 6 0 10 2 0 27 (16,36%) rea 8 4 4 5 0 7 16 4 40 (24,24%) rea 30 8 8 9 2 8 11 4 50 (30,30%)
Tabela III - Patologias de maior incidncia.

reas do PSF 06 07 08 30 Total N Diabetes 103 49 91 74 317 N HAS 423 234 427 46 1130
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Constata-se, na Tabela III, que as patologias de maior incidncia foram a hipertenso arterial sistmica (HAS) e o diabetes, encontrando-se maior prevalncia dessas patologias nas reas 6 e 8 do PSF. Na Tabela IV podemos vericar a caracterizao das reas segundo o nmero de pessoas, nmero de famlias e faixa etria, onde 15.195 pessoas so cadastradas no PSF de Aras, totalizando 4.220 famlias, dessas um nmero maior de usurios encontra-se na faixa etria compreendida entre 20 a 49 anos.
Discusso
O programa de sade da famlia (PSF) desenvolve programas de controle que atendam demanda da populao, atravs de aes voltadas principalmente para a sade da criana, do idoso e da mulher, alm do controle do diabetes e hipertenso arterial, com aes de promoo, preveno e recuperao da sade [13]. A proposta de atuao da Fisioterapia na ateno bsica tem como objetivo evidenciar uma interveno mais precoce no processo sade / doena, podendo ser includa a reabilitao no terceiro nvel de preveno. A estruturao dos servios de sioterapia deve ser organizada de acordo com a demanda e a necessidade local, priorizando aes preventivas, pois existe uma considervel demanda de atendimentos voltados para a reabilitao [4]. Nosso estudo encontra-se de acordo com as propostas descritas na literatura acerca da atuao sioteraputica na ateno bsica, contemplando os trs nveis de preveno, conforme ilustrado na Figura 1. A m de planejar de maneira coerente as aes de preveno e promoo da sade, torna-se necessrio realizar estudos epidemiolgicos que identiquem os fatores de risco mais incidentes na populao [14]. No presente estudo, esse fato uma realidade, visto que realizado o diagnstico situacional periodicamente com o objetivo de vericar as patologias mais incidentes na regio. Verica-se que a mdia etria das chas dos participantes dos ncleos de ateno foi de 60,57 ( 14,56). Esse fato pode ter ocorrido, porque as patologias de maior incidncia encontradas nos ncleos foram predominantes nas faixas etrias mais avanadas. Observamos ainda notvel prevalncia do sexo feminino, podendo estar relacionado a um maior interesse das mulheres em relao aos homens, e ao fato dos homens exercerem atividade prossional fora do lar.
De acordo com os dados do SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica), 15.195 pessoas so cadastradas no PSF de Aras, porm apenas 225 pessoas realizam sioterapia, o que corresponde a 1,48%. Ao analisarmos esses dados, nos deparamos com a discrepncia entre o nmero de pessoas cadastradas por rea e aquelas atendidas pela sioterapia, o que nos mostra a necessidade da ampliao do atendimento sioteraputico bem como a insero do sioterapeuta junto equipe do PSF. Essa proposta de incorporao da sioterapia no PSF ganha fora a partir de 04 de julho de 2005, com a portaria n 1065/GM, a qual estabelece a criao de ncleos de ateno integral na sade da famlia, objetivando a ampliao da integralidade e da resolubilidade da ateno sade. Nos dias atuais, a hipertenso arterial surge como um importante problema de sade publica, acometendo entre 15 e 20% da populao brasileira adulta. Entre a populao idosa esta cifra chega a 65%. Entre os hipertensos, cerca de 30% desconhecem serem portadores da doena. uma doena que apresenta alto custo social, sendo responsvel por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absentesmo no trabalho [15]. Um estudo multicntrico sobre prevalncia de diabetes mellitus no Brasil apontou um ndice de 7,6% na populao brasileira entre 30 e 69 anos, atingindo cifras prximas a 20% na populao acima dos 70 anos. Cerca de 50% dessas pessoas desconhecem o diagnstico, e 25% da populao diabtica no fazem nenhum tratamento [15]. O manejo dos diabetes mellitus e da hipertenso arterial deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de sade, sendo sua base o nvel primrio de atendimento [16]. Sugere-se que o exerccio fsico apresente benefcios de ordem tanto bioqumica quanto anatmica, tendo como principais efeitos a reduo do peso corporal, diminuio da presso arterial, aumento do colesterol HDL, melhora a capacidade contrtil de artrias e a reduo na formao de trombos, demonstrando possvel efeito na preveno de AVE [17]. Segundo Ribeiro [4], o trabalho em grupo surge como uma possibilidade de atuao da Fisioterapia na ateno bsica, por adequar-se s necessidades dos usurios e a disponibilidade de prossionais, representando uma estratgia para atender aos usurios que no poderiam ser atendidos individualmente. O trabalho em grupo facilita o tratamento, pois cria um estmulo aos participantes atravs da troca de
Tabela IV - Caracterizao das reas segundo nmero de pessoas, nmero de famlias e faixa etria.
reas 06 07 08 30 Total N Pessoas 4.047 3.013 4.819 3.316 15.195 N Famlias 0 a 4 anos 1.130 825 1.326 939 4.220 205 193 201 147 746 5 a 9 anos 263 345 336 232 1.176 10 a 19 anos 611 629 848 537 2.625 20 a 49 anos 2.124 1.500 2.105 1.603 5.208 50 a 59 anos 462 196 531 414 1.603 Acima 60 anos 389 150 405 290 1.234
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experincias, representando uma oportunidade de promover a sociabilizao dos participantes. A populao cadastrada no PSF de Aras apresenta elevada incidncia de hipertenso arterial sistmica (7,43%), o que predispe ao aparecimento de patologias neurolgicas, destacando-se o AVE. Esse fato tambm pode estar relacionado com a idade e fatores de risco associados. A preveno do AVE, atualmente, um problema de sade pblica e de importncia econmica, devido ao grande nmero de seqelas e por seu tratamento levar a prolongada hospitalizao e alto custo mdico [17]. O atendimento domiciliar uma atividade de fundamental importncia para a ateno primria, pois nesse nvel que o sioterapeuta tem a oportunidade de intervir no apenas na reabilitao fsica, mas tambm no contexto e na histria de vida dos pacientes, contribuindo desta forma para melhorar a qualidade de vida de pacientes impossibilitados de deslocar-se de seu domiclio. Ferreira et al. [13] armam que atravs da presena do sioterapeuta na residncia do paciente, possvel conhecer de maneira mais dedigna o cotidiano familiar, os hbitos de vida e as condies de moradia, oferecendo dessa forma uma interveno que venha ao encontro das necessidades especcas e individuais de cada paciente. Ressaltamos a importncia de oferecer atendimento ao cuidador, pois a tarefa de cuidar promove um considervel desgaste e implica em riscos sade geral. Diante disso, torna-se importante oferecer uma especial ateno aos cuidadores para que os mesmos possam ser bem orientados durante as atividades que desempenham diariamente junto ao paciente. Brasil et al. [15] relatam que a atuao do prossional de sioterapia gera satisfao populao beneciada que requerem a ampliao do atendimento. Descrevem que mais importante do que recuperar e curar pessoas preciso criar condies necessrias para que a sade se desenvolva.
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Concluso
Este estudo revela a importncia e relevncia da atuao do sioterapeuta no contexto da sade pblica, sobretudo sob a tica de uma prtica voltada promoo e preveno da sade, tendo em vista a integralidade da ateno como prope o Programa Sade da Famlia. A assistncia sioteraputica junto comunidade permite uma atuao abrangente que transcende a viso curativa, sendo possvel atuar de maneira a fazer valer os preciosos princpios do Sistema nico de Sade, contribuindo assim para a sade da populao brasileira.
Agradecimentos
Agradecemos Faculdade Novo Milnio (Vila Velha-ES) pelo incentivo e contribuio para a publicao da presente pesquisa.
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Artigo original Prevalncia de dor na coluna vertebral em acadmicos de odontologia

Spinal column pain prevalence in dentistry students
Jos Fbio Rodrigues da Cunha, Ft.*, Valria Conceio Passos de Carvalho, M.Sc.**, Francisco de Assis da Silva Santos, Ft.*** *Universidade Federal de Pernambuco UFPE, **Doutoranda em Neurocincias e Cincias do Comportamento da UFPE, Professora da Universidade Catlica de Pernambuco e Faculdade Integrada do Recife, ***Sanitarista, Mestrando do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes/Fundao Instituto Oswaldo Cruz Recife PE
Resumo
O presente trabalho tem como objetivo avaliar a prevalncia de dor na coluna vertebral em acadmicos do 10 perodo do curso de odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). A amostra constitui-se de 37 acadmicos e o estudo foi realizado na clnica escola de odontologia da UFPE em maio de 2005. Foram utilizados questionrios estruturados com questes fechadas e semi-abertas contendo informaes socioeconmicas, aspectos sobre estgio, atividade prossional, conhecimentos de preveno e caractersticas da dor. Os resultados mostraram uma prevalncia (75,7%) de dor na coluna vertebral na populao estudada; a posio irregular (91,9%) e a posio prolongada (70,3%) foram apontadas pelos entrevistados como fatores que mais contribuem para dor. Houve associao estatstica signicativa (p = 0,01) entre a postura prolongada e a dor na coluna vertebral. O humor (46,4%) e a produtividade no trabalho (35,7%) sofreram maior interferncia da dor. 83,8% dos acadmicos sabem da importncia do alongamento para msculos e articulaes e apenas 2,7% realizam os exerccios de alongamentos. Ainda foi observado que 56,8% realizam alguma prtica esportiva. Esse estudo vem contribuir para uma maior conscincia de preveno no meio acadmico e entre os prossionais de odontologia, a m de minimizar ou evitar as dores na coluna vertebral.
Palavras-chave: dor, coluna vertebral, odontologia.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the prevalence of back pain in dentistry students of the 10th period of the UFPE (Federal University of Pernambuco state). The sample was composed by 37 students, and the study took place at the dentistry school of the UFPE, in May 2005. It was used structured questionnaires with closed and semi-open questions with socioeconomic information, probation aspects, professional activity, and knowledge of prevention and pain characteristics. The results showed a prevalence (75.7%) of spinal column pain in the study population; the irregular position (91.9%), and the prolonged position (70.3%) were pointed out as factors that often contribute to the pain. There was statistical signicant association (p = 0.01) between the prolonged position and spinal column pain. The sense of humor (46.4%) and productivity at work (35.7%) were the two most aected areas of pain. 83.8% of the students know about the importance of stretching out muscles and articulations, but only 2.7% really stretch out. It was also observed that 56.8% of the students go in for some kind of sport. This study aims at contributing to become aware for prevention in the academic life, and among dentists professionals in order to minimize or avoid pain in the spinal column.
Key-words: pain, spine, dentistry.
Recebido em 28 de setembro de 2007; aceito em 4 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Francisco Santos, Rua Silvino Lopes, 352 Caj 55610-090 Vitria de Santo Anto PE, E-mail: chico_sio@hotmail. com
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Introduo
Dentre os distrbios dolorosos que afetam a humanidade, a dor na coluna a grande causa de morbidade. Tratar pacientes com dores na coluna nem sempre tarefa fcil, pelo fato de muitos deles apresentarem recorrncia de episdios. A etiologia das dores na coluna multifatorial, devendo ser considerados para o tratamento os fatores ocupacionais e as caractersticas pessoais do indivduo [1]. consenso na literatura mundial que os distrbios msculo-esquelticos esto relacionados s atividades prossionais, em especial, os relativos coluna vertebral [2-5]. Diversos trabalhos dos Estados Unidos, Reino Unido, Escandinvia, Canad e Brasil, tm apresentado as algias da coluna como um problema de sade pblica [6-8]. As dores na coluna tm resultado em aumento do absentesmo e da incapacidade temporria ou permanente do trabalhador, com custo expressivo, no s pela perda de dias de trabalho, mas tambm pelos gastos com benefcios previdencirios e pelo tratamento medicamentoso e sioteraputico [9]. Est comprovado que as dores da coluna so mais comuns entre trabalhadores jovens, em ambos os sexos, atingindo assim o ser humano no perodo de maior produtividade [10-13]. Novos estudos vm descobrindo mais fatores de risco que contribuem para que os odontlogos apresentem patologias na coluna, a saber: m postura, competio prossional cada vez mais acirrada, estresse no consultrio ou fora dele, aumento da carga horria de trabalho, utilizao de equipamentos e consultrios fora dos padres ergonmicos, falta de atividade fsica, falta de alongamento e conscincia de preveno [14-17]. Nessa relao direta dos altos ndices de dores fsicas e estresse, peculiar a cada prosso, observa-se cada vez mais a necessidade da implementao da ergonomia, a qual prope o ajuste do trabalho ao homem, e nunca ao contrrio [18-21]. O objetivo geral deste trabalho foi descrever a prevalncia de dor na coluna vertebral em acadmicos do 10 perodo do curso de odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). J os objetivos especcos foram os seguintes: avaliar a proporo de alunos do 10 perodo, do curso de odontologia da UFPE que so acometidos de dores na coluna vertebral; identicar os fatores que contribuem para a causa de dores na coluna vertebral dos alunos; quanticar a dimenso das dores na coluna vertebral; analisar o conhecimento sobre questes preventivas destes acadmicos.
de pesquisa e extenso. A populao de estudo foi composta pelos acadmicos regularmente matriculados no 10 perodo no departamento de odontologia da UFPE. Os estudantes foram identicados atravs da comprovao de matrcula na Coordenao do Departamento de Odontologia da UFPE, onde tambm foram localizados seus endereos e telefones domiciliares.
Critrios de incluso
Todos os acadmicos devidamente matriculados no 10 perodo no departamento de odontologia da UFPE que estavam cumprindo a disciplina de clnica integrada, a qual possui 12 horas semanais distribudas em turnos (manh-tarde); O acadmico que desejasse participar da pesquisa e que assinasse o termo de consentimento.
Critrios de excluso
Acadmicos que no estavam devidamente matriculados no 10 perodo no departamento de odontologia da UFPE;Acadmicos com informaes sobre algias crnicas ou agudas na coluna vertebral que no estavam relacionadas com o trabalho na clnica.
Descrio da amostra
A amostra foi composta por 37 acadmicos que, depois de submetidos aos critrios de incluso e excluso, participaram da pesquisa. Vale ressaltar que no houve perda ou desistncia de nenhum participante.
Desenho do estudo
Estudo epidemiolgico do tipo corte transversal, no qual os atributos de interesse e o evento estudado so analisados em um dado momento entre os indivduos de uma populao.
Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada atravs de entrevista estruturada. Para sua aplicao foi confeccionado um questionrio, previamente elaborado e pr-codicado, contendo questes fechadas e semi-abertas; bem como a utilizao da escala de avaliao verbal e escala visual analgica da dor [8]. A pesquisa de campo ocorreu no ms de maio de 2005.
Materiais e mtodos
O estudo foi conduzido no departamento de odontologia da UFPE, Recife PE, e a pesquisa de campo foi realizada na clnica escola de odontologia, que tem as seguintes atribuies: formao acadmica e assistencial de prossionais, projetos
Anlise estatstica
Foi realizada uma anlise descritiva, cujos resultados foram apresentados atravs de tabelas e grcos. Os softwares utilizados foram o Excel 2000 e o SPSS v 8.0. A anlise comparativa das variveis qualitativas foi realizada atravs da utilizao do teste Qui-quadrado de independncia ou do
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teste exato de Fisher quando necessrio, sendo consideradas diferenas estatisticamente signicantes aquelas que apresentaram p-valor 0,05.
Consideraes ticas
A pesquisa obedeceu a resoluo 196/96 da Comisso Nacional de tica em pesquisa, rgo do Ministrio da Sade e foi aprovada pelo comit de tica da UFPE atravs do ofcio n. 022 /2005 CEP/CCS UFPE em 02 de fevereiro de 2005.
Na Figura I foi feita a distribuio da populao portadora de dores na coluna (N = 28) quanto localizao da dor. Destaca-se uma maior prevalncia de dor na coluna lombar, seguida pela coluna cervical.
Figura I - Regio(es) da coluna vertebral mais acometida(s) dos acadmicos do 10 perodo de odontologia na clnica escola de odontologia da UFPE.
Resultados
A maioria da populao do estudo era do sexo feminino, sendo a mdia de idade de 24,7 anos (DP = 3,5). Em relao ao estado civil, a maioria da populao do estudo encontravase solteira. No foi observada associao entre estas variveis e a dor na coluna vertebral (Tabela I).
Tabela I - Distribuio das caractersticas socioeconmicas dos acadmicos do 10 perodo de odontologia na clnica escola de odontologia da UFPE segundo dor na coluna vertebral.
Caractersticas gerais Sexo Masculino Feminino Faixa etria1 At 23 24 25 e + Estado civil Solteiro Casado
1
Dor na coluna vertebral Sim N % 12 16 9 10 9 24 4 42,9 57,1 32,1 35,7 32,1 85,7 14,3
No N 4 5 4 3 2 8 1
Total % 44,4 55,6 44,4 33,3 22,2 88,9 11,1 N 16 21 13 13 11 32 5 % 42,2 56,8 35,1 35,1 29,7 86,5 13,5
p-valor
0,62
0,65
Teste Qui-quadrado no aplicvel.
Tabela II - Distribuio das caractersticas da atividade prossional, entre os acadmicos do 10 perodo de odontologia na clnica escola de odontologia da UFPE segundo dor na coluna vertebral.
Aspectos gerais Dor na coluna vertebral Sim No N % N 8 1 9 0 9 3 2 2 Total % 88,9 11,1 100,0 100,0 33,3 22,2 22,2 N 35 2 35 2 34 26 14 3 % 94,6 5,4 94,6 5,4 91,9 70,3 37,8 8,1 p-valor
Pode variar postura Sim 27 96,4 No 1 3,6 Documentos e objetos de manuseio esto em rea de fcil alcance Sim 26 92,9 No 2 7,1 Fatores que contribuem para a dor Posio irregular 25 89,3 Posio prolongada 23 82,1 Falta de alongamento 12 42,9 Equipamentos inadequados p/ o corpo 1 3,6
0,43
0,57 0,42 0,01 0,24 0,14
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Um grande nmero de participantes do estudo informou que podiam variar a postura durante o atendimento. Alm disso, quase todos os entrevistados informaram que os objetos ou documentos utilizados no servio cam em rea de fcil alcance, e que todos utilizam cadeiras ajustveis, tanto no assento como no encosto. No que tange aos principais fatores que contribuem para a dor na coluna vertebral, a maioria apontou a posio irregular, seguida da posio prolongada. Em relao a essas variveis, apenas a posio prolongada se mostrou estatisticamente relevante para dor na coluna vertebral (p-valor = 0,01) (Tabela II). Observou-se que quase todos os entrevistados sabem da importncia do alongamento para msculos e articulaes, porm, apenas um acadmico realizava alongamentos entre
um atendimento e outro. Mais da metade dos estudantes realizava alguma prtica esportiva. Todas essas variveis tambm no apresentaram relao com a dor na coluna vertebral (Tabela III). A anlise realizada, atravs da escala de avaliao verbal da dor, foi considerada moderada por metade dos acadmicos e quando realizada atravs da escala analgica visual da dor, obteve-se uma mdia de 5,0 (DP = 1,9). Foi observado que as dores surgem aps 3 horas do incio das atividades em 57,1% (n = 16) dos acadmicos, cessando aps 3 horas do trmino das atividades para 53,6% (n = 15). Nos acadmicos a dor interfere, primeiramente, no humor, em seguida, na produtividade do trabalho (Tabela IV).
Tabela III - Caractersticas sobre s conhecimentos de preveno dos acadmicos do 10 perodo de odontologia na clnica escola de odontologia da UFPE segundo dor na coluna vertebral.
Aspectos gerais Dor na coluna vertebral Sim No N % N 82,1 17,9 100,0 50,0 50,0 8 1 1 8 7 2 Total % 88,9 11,1 11,1 88,9 77,8 22,2 N 31 6 1 36 21 16 % 83,8 16,2 2,7 97,3 56,8 43,2 p-valor
Sabe a importncia do alongamento Sim 23 No 5 Realiza alongamento entre atendimentos Sim 0 No 28 Realiza algum esporte Sim 14 No 14
0,54
0,24
0,14
Tabela IV - Distribuio dos acadmicos do 10 perodo de odontologia na clnica escola de odontologia da UFPE quanto s caractersticas da dor.
Caractersticas da dor Intensidade Moderada Fraca Intensa Em que essa dor interfere Humor Produtividade no trabalho da clnica No interfere Concentrao nos estudos Relacionamento interpessoal Indisposio para outras atividades No respondeu Tratamento para aliviar as dores Repouso Toma analgsico Faz alongamentos Faz massagens Corrige a postura Faz terapia com meios fsicos
Fonte: Servio Pblico Federal Universidade Federal de Pernambuco.
N 14 10 4 13 10 5 5 4 1 1 16 5 4 4 3 2
% 50,0 35,7 14,3 46,4 35,7 17,9 17,9 14,3 3,6 3,6 57,1 17,9 14,3 14,3 10,7 7,1
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Discusso
Observa-se nesta investigao que a maioria da populao do estudo pertence ao sexo feminino. Estudo realizado por Moimaz et al. relatou tambm um incremento no nmero de mulheres na odontologia [23]. Esse fato implica na necessidade de maiores atenes quanto sade dessas prossionais, pois a mulher mais susceptvel a distrbios msculo-esquelticos relacionados ao trabalho (DORT) devido a sua constituio fsica, bem como o acmulo de tarefas no trabalho e no lar [8,13,24,25]. Os resultados obtidos nessa pesquisa apontaram alta prevalncia de dor na coluna vertebral pela prtica odontolgica. Esses dados reiteram os achados de diversos estudos [12,21-23]. Em se tratando da localizao da dor, a regio mais acometida foi a coluna lombar. Esse achado est de acordo com Santos Filho et al. [12] e Barbalho [22]. Estudo realizado por Rgis Filho et al. aponta a relao existente entre gnero e presena de dores, alm da relao existente entre idade e intensidade do sintoma [26]. No que diz respeito varivel idade, a distribuio da populao retratou uma amostra de adultos jovens, tornando-os mais susceptveis, visto que as afeces da coluna vertebral atingem justamente os trabalhadores com menos de 45 anos de idade, trazendo incapacidade em indivduos de faixa etria produtiva [4,9,27,28]. De acordo com os entrevistados, a posio irregular e prolongada cou entre os principais problemas que contribuem para a dor na coluna vertebral, estando esta ltima varivel associada dor nesse estudo. Lusvaghi relata que as posturas incorretas exigidas pelo trabalho, por no respeitarem a posio anatmica e as relaes naturais, constituem um importante problema ocupacional, pois favorecem o surgimento de doenas [14]. Langoski revelou, atravs de um estudo realizado com os cirurgies-dentistas do Servio Social do Comrcio SESC do estado do Paran, que, em razo das posturas de trabalho, o prossional pode sofrer alguns danos graves em sua coluna vertebral com o decorrer do tempo [25]. A postura sentada, atualmente adotada pelos odontlogos, exige menos esforo em relao postura ortosttica. Apesar disso, a posio sentada promove uma maior presso sobre a regio lombar da coluna vertebral e, quando mantida em perodos prolongados, resulta em enfraquecimento dos msculos abdominais e aumento da cifose torcica [30, 31]. Finsen et al. sugerem para os odontlogos que, aumentando a variao de posturas do trabalho e diminuindo a atividade muscular esttica, pode-se reduzir o risco de desordem msculo-esqueltica entre esses prossionais [2]. A maioria dos entrevistados informou que os materiais utilizados, durante o atendimento, esto em rea de fcil alcance, alm de utilizar cadeiras ajustveis, sugerindo um mobilirio adequado da clnica escola para um bom posicionamento do
corpo. Muitas vezes, por presso do tempo, os odontlogos no utilizam os recursos da cadeira e nem solicitam de seus pacientes os movimentos corporais necessrios para diminuir a carga de trabalho [14]. Grande parte dos participantes desta pesquisa sabe da importncia dos alongamentos, porm uma pequena parcela os realiza. Tal achado contrasta com os resultados de Barbalho em que 58% dos cirurgies-dentistas do ambulatrio do Hospital Geral do Recife realizam um programa de medidas preventivas na rotina de trabalho, dentre elas os exerccios de alongamento [22]. No presente estudo, esses dados reetem a falta de conscientizao dos acadmicos no que tange prpria sade ou mesmo falta de orientao. Os dados obtidos apontam que um pouco mais da metade da populao estudada realiza alguma prtica esportiva. As atividades fsicas realizadas por meio de exerccios de alongamento, fortalecimento muscular e relaxamento diminuem as patologias musculares e dessa forma constituem um dos principais mecanismos para reverter o quadro de problemas na coluna vertebral [6,9,27,31]. No que diz respeito s caractersticas da dor, metade dos participantes a considera moderada, diferenciando dos achados de Santos Filho et al. [12] e Barbalho [22], em que predominou a dor leve. Para os pesquisados, o humor foi o alvo de maior interferncia da dor, seguido da produtividade de trabalho. A dor provoca alteraes psico-afetivas, contribuindo para o comprometimento da capacidade para as atividades de lazer e trabalho [13,32]. O tratamento da dor para a maioria dos acadmicos foi o repouso, sendo um fator de preocupao quando usado como nica terapia, porque a dor a princpio se apresenta sob a forma aguda que atua como alerta biolgico, podendo evoluir para uma forma crnica e gerar incapacidade para atividades prossionais, sociais e familiares [16,32,33].
Concluso
Pelo fato de termos uma amostra pequena, houve diculdade de viso mais abrangente no processo de associao, sugerindo estudos futuros com uma amostra maior. No obstante, a anlise dos dados coletados nesta pesquisa aponta um alto predomnio de algias na coluna vertebral entre os acadmicos de odontologia, colocando esses futuros prossionais em um grupo de risco para essas leses. Destacase, ainda, que a posio prolongada est associada de forma estatisticamente signicativa ao desenvolvimento de dor na coluna vertebral. Os resultados tambm revelam que as agresses ao corpo surgem precocemente nos acadmicos, antes mesmo de exercerem a prosso cuja carga horria muito superior desempenhada na clnica escola. Diante dos dados apresentados, este estudo permite recomendar aos acadmicos e aos prossionais de odontologia uma conscincia preventiva, isto , a prtica de atividades fsicas
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Artigo original Caractersticas clnico-funcionais de idosos com osteoartrose de joelhos
Clinical and functional characteristics of elderly people with knee osteoarthrosis

Pamela Branco Schweitzer, Ft*, Sebastio Iberes Lopes Melo, D.Sc.** *Faculdade de Cincias da Sade do Instituto Porto Alegre (IPA), Ps-Graduada em Cincias Morfosiolgicas e Mestranda em Cincias do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC),**Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina
Resumo
O objetivo deste estudo, de cunho emprico analtico do tipo descritivo exploratrio, foi observar as caractersticas clnicofuncionais de 15 idosos com diagnstico mdico de osteoartrose de joelho, com idade a 60 anos, de ambos os gneros, voluntrios, moradores de Florianpolis, selecionados de forma no probabilstica intencional. Utilizou-se a escala linear de dor e o questionrio de McGill para vericar a intensidade e a qualidade da dor e ainda as medidas do ngulo Q e das amplitudes ativa e passiva de exo e extenso do joelho de cada um dos sujeitos. Observou-se, por meio de estatstica descritiva, que a mdia de peso dos sujeitos foi de 76,8 kg, caracterizando-os como idosos com excesso de peso, j que a mdia da altura do grupo foi de 1,50 m. A mediana da intensidade da dor foi de 7,5 (S = 2,94) com mdia do nmero de descritores de qualidade de dor de 19. Esses parmetros de alta intensidade da dor, somados a mediana das medidas do ngulo Q do joelho (21 graus), o quartil superior de 23 graus, e a mdia de exo ativa de 111 graus e extenso ativa de 170 graus, caracterizam o grupo, como sujeitos que apresentam alterao postural e funcional mecnica desta articulao, com riscos de comprometer a sua independncia funcional, limitando-os signicativamente na habilidade individual de levantar de uma cadeira, permanecer em p confortavelmente, caminhar, subir e descer escadas. Identicar as alteraes posturais, funcionais e de dor causadas por esta patologia deveras relevante, possibilitando desta forma, a utilizao destas medidas clnico-funcionais como parmetro para o estudo dos efeitos de tratamentos de correo e preveno da evoluo das deformidades posturais e da mecnica articular do joelho de idosos com osteoartrose de joelhos.
Palavras-chave: osteoartrose, alteraes funcionais, dor, idoso.
Abstract
This descriptive exploratory study aimed at observing clinical and functional characteristics of 15 elderly people diagnosed with knee osteoarthrosis, aged 60 years, both genders, voluntaries, residents in Florianpolis selected by nonprobability sampling. The linear scale of pain and the McGill questionnaire were used to verify the intensity and quality of pain, and also measurement of Q angle and active and passive amplitude of exion and extension movement of the knee in each subject. It was observed through descriptive statistic that subjects mean weight was 76.8 kg, characterizing then as overweight elderly people, since mean height of the group was 1.50 m. The median pain intensity score was 7.5 (S = 2.94), and mean descriptors of pain quality was 19. These high intensity parameters of pain added up to the median of Qangles (21), the superior quartile (23) and mean of active exion (111) and the active extension (170) showed that the group had knee postural and mechanical functional alterations, with risks to compromise their functional independence, limiting signicantly their individual ability to stand up from the chair, stand comfortably, walk, go up and down the stairs. To identify the postural, functional and pain alterations caused by this pathology is indeed relevant, allowing the use of clinical and functional measurements as a parameter for the study of eects of corrective treatments and prevention of postural deformities and mechanical knee alterations of elderly with osteoarthritis of the knee.
Key-words: osteoarthritis, functional alterations, pain, elderly.
Recebido em 17 de janeiro de 2008; aceito em 30 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Pamela Branco Schweitzer, Rua do Rosrio, 128/32, 88502-240 Lages SC, Tel: (49) 3222-4527, E-mail: clinipam@ bol.com.br
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Introduo
As patologias do joelho se mostram bastante comuns na prtica clnica e cirrgica, dentre elas esto as doenas degenerativas dessa articulao, que so iniciadas por uma deteriorao local na cartilagem articular. A osteoartrose (OA) de joelho uma destas condies e a doena articular mais comum [1]. Segundo Doherty [2], a OA a desordem articular mais prevalente e est associada fortemente idade e acrescenta, ainda, que o risco de incapacidade funcional atribuda a OA de joelhos to grande quanto s incapacidades associadas s doenas cardacas e maior que as de qualquer doena do idoso. Estima-se que 9% dos homens e 18% das mulheres com idade superior a 65 anos tm OA de joelhos [3]. Essas alteraes acontecem devido ao acmulo de eventos biolgicos que ocorrem com o envelhecimento, fazendo com que o idoso perca a capacidade de se adaptar ao meio, levando-o a desenvolver alteraes nos parmetros de alinhamento e na mecnica das articulaes do seu corpo, podendo desenvolver processos degenerativos destas articulaes e conseqente risco de incapacidade funcional [4]. Uma pesquisa revela que quando o alinhamento articular do joelho tem mais de 5 (graus), tanto na direo valgo como varo, o risco de deteriorao funcional no teste de sentar-levantar e na severidade da dor duplicado, e triplicado quando essa alterao acomete os dois joelhos [5]. Essa incapacidade se desenvolve em funo das alteraes posturais e funcionais, disfunes que levam a dor, rigidez e diminuio da amplitude de movimento dos sujeitos acometidos. Estas disfunes proporcionam uma m distribuio de foras de translao e compresso, durante as atividades cclicas do dia a dia, ocasionando um ciclo vicioso de degenerao da cartilagem articular e do osso subcondral dessa articulao. Portanto, torna-se importante a observao das caractersticas clnico-funcionais, ou seja, peso, alinhamento, amplitude articular e intensidade da dor dos sujeitos com osteoartrose, como forma de acompanhamento da evoluo e preveno desta patologia.
Materiais e mtodos
Foram selecionados 15 idosos, de forma no probabilstica intencional, com 60 anos ou mais de idade, com diagnstico mdico de osteoartrose de joelhos. Os critrios de incluso [6,5] foram: que apresentassem rigidez em um ou ambos os joelhos durante as atividades dirias, que tivessem a articulao do joelho envolvida como fator primrio da limitao fsica ou atividade funcional e que apresentassem dor na amplitude passiva de movimento. Foram excludos do estudo aqueles com osteoartrose assintomtica, que tivessem outra articulao como queixa principal e limitao funcional, portadores de doenas reumatides, ou outro tipo de artrite, dementes ou incapazes de dar e receber informaes. A coleta de dados se baseou nos procedimentos denidos e aprovados pelo comit de tica e pesquisa da Universidade do Estado de Santa Cata-
rina. Aps a aprovao, cada indivduo recebeu informaes sobre os objetivos e etapas da pesquisa, assinaram o termo de consentimento de participao e utilizao de imagens. A coleta iniciou com o preenchimento da cha de avaliao, com a identicao de cada sujeito e, em seguida, as coletas antropomtricas de peso, altura, comprimento dos MsIs, largura de ombros e quadris, alm das amplitudes articulares ativa e passiva do joelho comprometido. Para a determinao da estatura foi utilizado um estadimetro com escala de medida de 0,1 cm, xo na parede. O indivduo permaneceu com os ps, as ndegas, e a parte superior das costas encostados na escala, e foi instrudo a respirar fundo e manter o ar nos pulmes. A medida foi tomada com o cursor a 90 em relao escala, ao nal da inalao profunda do ar [7]. A massa corporal foi vericada com uma balana antropomtrica, em kg. Os homens e mulheres estavam usando roupas leves e descalos e cada sujeito foi instrudo a posicionar-se no centro da balana e, sem apoio, manter o peso bem distribudo entre os dois ps. A cabea permaneceu rme, e os olhos direcionaram-se diretamente para frente [7]. A largura do quadril foi obtida com paqumetro digital eletrnico com preciso de 0,01 cm. Os braos do paqumetro foram posicionados nos trocnteres maiores de cada fmur [8]. As medidas da amplitude articular ativa e passiva do joelho e a medida do ngulo Q do joelho dos indivduos foram realizadas com o auxlio da imagem de cada indivduo, adquirida com uma mquina fotogrca digital da marca Sony. Para as medidas das amplitudes articulares ativas dos joelhos (Figura 2), foram xados marcadores reexivos no centro articular do quadril, joelho e tornozelo, que seguiram os valores para o quadril 0,3 cm acima da ponta distal do trocnter maior do fmur, para o joelho, 2,6 cm acima da fenda proximal da articulao do joelho e para o tornozelo, 1,3 cm acima da ponta distal do malolo lateral [9]. O indivduo tomou a posio deitada em uma maca em decbito ventral, com os ps e pernas fora da maca, e realizou a exo e a extenso mxima ativa do joelho testado, permanecendo na amplitude mxima de exo e extenso at ser fotografado. A amplitude passiva [10] foi realizada da mesma forma, s que no nal da amplitude ativa o sioterapeuta, passivamente, forou alm da amplitude ativa e o indivduo foi fotografado tanto na posio de mxima exo passiva como tambm na mxima extenso passiva. Para ambas, a mquina fotogrca foi colocada em um trip e posicionada perpendicularmente ao plano sagital do indivduo, a uma distncia que enquadrou as articulaes do quadril, joelho e tornozelo, no foco e a uma altura intermediria a dimenso do segmento fotografado. Para as medidas do alinhamento articular dos joelhos ( ngulo Q Figura 1), o sujeito foi posicionado de p, de costas para a parede, mantendo a distncia entre os ps a mesma distncia adquirida na largura do quadril, com os ps paralelos. Foram colocados marcadores reexivos nas Espinhas Ilacas Antero Superiores (EIAS), no centro da patela, e na tuberosidade anterior da
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tbia, sendo que o ngulo superior formado entre a interseco das linhas formadas pela unio dos marcadores (da EIAS at o centro da patela, e de centro da patela a tuberosidade anterior da tbia) representou o ngulo Q [11]. O questionrio de McGill uma escala multidimensional, utilizada em idosos, adaptada para a lngua portuguesa [12], e consiste de 78 palavras (descritores), organizadas em 4 grupos e 20 subgrupos. Os grupos referem-se aos seguintes componentes da dor: sensorial-discriminativos (subgrupos de 1 a 10); afetivo-motivacional (subgrupo de 11 a 15); avaliativo (subgrupo 16); e miscelnea (subgrupos de 17 a 20). A qualidade sensorial da dor aquela referente s propriedades mecnicas, trmicas e espaciais da sensibilidade. A dimenso afetiva compreende a tenso, o medo e os aspectos neurovegetativos. Os descritores da classe avaliativa permitem ao doente expressar a avaliao global da sua experincia. Cada subgrupo composto por um grupo de palavras qualitativamente similares, mas com nuances que as tornam diferentes em termos de magnitude. Assim para cada descritor corresponde um nmero que indica a sua intensidade. A partir do questionrio de McGill, pde-se chegar ao nmero de descritores escolhidos e ao ndice de dor. O maior valor possvel 20, pois o doente s pode escolher, no mximo, uma palavra por subgrupo. O ndice de dor obtido pela soma dos valores de intensidade dos descritores escolhidos. O valor mximo possvel 78. Estes ndices foram obtidos para a observao qualitativa da dor e puderam ser obtidos no total e para cada 1 dos 4 componentes do questionrio. Para a avaliao quantitativa da dor utilizou-se a escala linear de dor em que foi solicitado para que o sujeito marcasse um nmero de 0 a 10 que se aproximasse da intensidade da
Quadro I - Dados e estatstica dos sujeitos do estudo.
Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Mdia Desvio P Mediana Estatura 1,59 1,56 1,46 1,43 1,57 1,58 1,45 1,45 1,49 1,5 1,5 1,45 1,54 1,6 1,47 1,50 0,059 1,5 Peso 78,9 77,6 96,5 71,8 93,2 84,2 58,9 66,8 67 76 73,4 84,8 66,5 94,8 61,5 76,8 11,9 76 Intensidade da dor 7 6 6 10 10 10 8 10 1 3 3 8 5 7,5 10 6,96 2,9 7,5 Qualidade da dor 19 5 17 20 33 27 17 30 5 17 18 43 6 17 13 19 10,6 17
dor que ele estava sentindo no momento da avaliao, sendo 0 nenhuma dor e 10 a mxima dor que ele j sentiu.
Figura 1 - Medida do ngulo Q.
Figura 2 - Medida da exo ativa.
Resultados
Utilizando estatstica descritiva observou-se no Quadro I que a mdia de peso dos sujeitos foi de 76,8 kg, caracterizando-os como idosos com excesso de peso, j que a mdia da altura do grupo foi de 1,50 metros, ou seja, o ndice de massa corporal destes sujeitos, que utiliza a medida do peso dividido pelo quadrado da altura, teve como resultado mdio
ngulo Q 23 23 23 18 23 9 25 6 5 21 3 24 15 0 25 16,2 9,0 21
Flexo Ativa 116 124 108 91 106 112 119 102 119 105 131 103 116 101 112 111 10,2 112
Extenso Ativa 178 170 163 171 170 172 174 170 172 164 159 178 173 166 167 170 5,2 170
Flexo Passiva 139 142 115 108 111 125 138 130 141 110 131 118 129 105 124 124,4 12,6 125
Extenso Passiva 174 165 164 175 172 167 172 174 172 165 164 178 177 165 170 170,2 4,9 172
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de 34,13, o que pode ser considerado como obesidade moderada pela OMS. A mediana da intensidade da dor foi de 7,5 (S = 2,9) com mdia do nmero de descritores de qualidade de dor de 19. Esses parmetros de alta intensidade da dor, somados a mediana das medidas do ngulo Q do joelho, que foi de 21 graus, e o quartil superior de 23 graus, alm da mdia de exo ativa de 111 graus e extenso ativa de 170 graus, inferior a mdia normal esperada de 120 e 180 graus, respectivamente, demonstram a presena de deformidade postural e funcional dessa articulao.
Discusso
Existem vrios fatores de risco para o desenvolvimento da osteoartrose em idosos. Os fatores de risco de osteoartrose de joelhos so divididos em fatores de desenvolvimento da doena como hereditariedade, idade, sexo, obesidade, densidade ssea aumentada, alinhamento articular em varo e valgo, diminuio de fora do quadrceps e ocupaes ou esportes que exercem repetitivas exes de joelho e em fatores de progresso da doena obesidade, diminuio da densidade ssea, diminuio da ingesto de vitamina C e D; uso de drogas antiinamatrias no esterides, instabilidades e mau alinhamento articular entre outros [2]. Os dados provenientes do estudo de Framingham de osteoartrose de joelhos [13], com 1420 pessoas acima de 30 anos, indicaram que homens e mulheres com sobrepeso tm maior risco para desenvolver a osteoartrose sintomtica e radiogrca do que os menos obesos. Os resultados articulares na reduo de peso so provavelmente melhores do que os obtidos com o uso de medicamentos para dor e ainda tm a vantagem de no acarretarem efeitos adversos [14]. As alteraes no alinhamento articular podem afetar a distribuio de carga sobre a superfcie articular, podendo afetar negativamente os resultados dos programas de reabilitao, porque o mau alinhamento em varo e valgo pode alterar os resultados dos programas de exerccios teraputicos como fortalecimento do quadrceps [5,15]. Apesar dos tratamentos com exerccios estarem sendo mostrados como bencos na reduo da dor e melhora na funo fsica dos indivduos com OA de joelho, ainda existem indivduos que nem sempre respondem bem a estes tratamentos. Acreditamos com base no estudo de Fitzgerald et al. [16] que isso se deva a inuncia de vrios fatores entre eles a inibio do quadrceps, a obesidade, a instabilidade e a alterao no alinhamento articular do joelho. A dor o maior sintoma na osteoartrose de joelho e a presena e a severidade da dor so determinantes importantes de disfuno desta articulao, pois est associada ao aumento da diculdade de andar e de mudanas radiogrcas. As conseqncias de uma dor persistente entre pessoas idosas so inmeras, entre elas esto a depresso, a ansiedade, a diminuio da socializao, os distrbios do sono, as diculdades da marcha, os efeitos adversos de prescrio de mltiplas drogas, o aumento do uso do sistema de sade e dos custos
[17]. Alguns dos mecanismos causadores de dor no joelho com osteoartrose so a aplicao de carga mecnica em nociceptores por compresso aumentada local ou por movimento articular anormal e irritabilidade de nociceptores mediada por inamao, contrao muscular, fraqueza de quadrceps e efuso [18]. A presena da dor pode levar o indivduo a evitar a atividade fsica, resultando em um ciclo de dor, inatividade e enfraquecimento muscular [19]. Sendo assim, a utilizao da escala de McGill considerada mais efetiva [20], com ndice de conabilidade quase perfeita, para avaliar a dor de idosos com doenas ortopdicas, uma vez que a percepo da dor est mais relacionada s qualidades sensoriais, s afetivas, s temporais e no somente ao seu grau de intensidade. Considerando todos estes fatores, os parmetros clnicofuncionais da osteoartrose se tornam importantes referncias tanto na observao da evoluo da doena, assim como tambm na avaliao de mtodos de tratamento desta patologia.
Concluso
A caracterizao clnico-funcional deste grupo foi de sujeitos com alterao postural e funcional mecnica da articulao do joelho, apresentando por isso, riscos de comprometer a sua independncia funcional, limitando-os signicativamente na habilidade individual de levantar de uma cadeira, permanecer em p confortavelmente, caminhar, subir e descer escadas. Essas medidas se tornam importantes tanto como parmetro de evoluo da doena como em estudos que avaliem os efeitos de tratamentos para osteoartrose de joelhos, sobre essas caractersticas clnico-funcionais, possibilitando a mensurao do ndice tanto de correo como de preveno da evoluo das deformidades posturais e da mecnica articular do joelho de idosos com osteoartrose de joelhos.
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Artigo original Relao entre cervicalgia e disfuno temporomandibular
Relation between neck pain and temporomandibular disorder

Marlia Cavalheri Gorreri, M.Sc.*, lcio Alves Guimares, M.Sc.**, Kelly Vernica Melo Sales Barbosa, Ft.***, Gustavo Augusto Seabra Barbosa, D.Sc.****, Mario Antonio Barana, D.Sc.*****, Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini, M.Sc.******, Alfredo Jlio Fernandes Neto, D.Sc.*******, Carlos Eduardo De Aquino Testa, Ft.***, rhyna Armond Mendes, Ft.***, Kelly Duarte Lima Makoul, M.Sc.******** *Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, **Prof. do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, ***UNITRI, ****Prof. Adjunto da disciplina de Ocluso da UFRN, *****Prof. da Ps-Graduao em Ortopedia e Traumatologia do curso de Fisioterapia do UNITRI, ******Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlndia FOUFU, ******Prof. Titular da rea de Ocluso, Prtese Fixa e Materiais Dentrios da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlndia FOUFU, ********Profa. de Fisioterapia da Universidade de Patos de Minas UNIPAM
Resumo
Alteraes na coluna cervical podem interferir no sistema muscular do indivduo, levando inicialmente a uma compensao na cintura escapular devido sua ligao ssea e neuromuscular. A partir da, as cadeias musculares atuam por uma sucesso de tenses associadas, onde a posio do corpo pode ser capaz de inuenciar a postura da cabea e posio mandibular. O propsito deste trabalho foi vericar a presena e o grau de severidade da disfuno temporomandibular (DTM) em pacientes portadores de cervicalgia. Para isso, 32 pacientes da Clnica Escola do Centro Universitrio do Tringulo (UNITRI), j diagnosticados com cervicalgia, foram submetidos a uma nova anamnese, exame clnico e preenchimento dos ndices Clnico de Helkimo (ICH) e Protocolo Anamnsico de Fonseca (PAF). Os resultados demonstraram que, em ambos os ndices utilizados, 100% dos pacientes apresentavam DTM, dos quais, segundo ICH, 22% com DTM moderada (M) e 78% severa (S). J para PAF, encontrou-se 21,87% leve (L), 40,62 M e 37% S. Tais dados foram submetidos ao teste de Pearson (p < 0,05), observando valores estatisticamente signicantes (p = 0,001) entre as correlaes efetuadas. Conclui-se que existe uma relao clnica importante entre cervicalgia e DTM, independente do ndice aplicado, e a inspeo do pescoo e avaliao da coluna cervical so recomendados em pacientes com DTM.
Palavras-chave: coluna cervical, transtorno temporomandibular, postura, dor.
Abstract
Alterations in cervical column can interfere in individual muscular system, leading initially to scapular waist compensation due to its osseous and neuromuscular connection. Then, muscular chains act by an associated sequences of tension, and the body position can inuence the head posture and mandibular position. The purpose of this work was to verify the presence and severity of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervical pain. 32 patients of Triangle University Center School Clinic (UNITRI) diagnosed as having cervical pain were submitted to a new anamnesis and clinical exam, and lling out Helkimo Clinical Index (HCI) and Fonsecas Anamnesis Protocol (FAP). The results showed that, in both indexes used, 100% with cervical pain had TMD. According to HCI, 22% had moderate TMD (M) and 78% had severe one (S) and as per FAP 21.87% had light (L), 40.62% (M) and 37% (S). Data were submitted to Pearson test (p < 0.05), observing statistically signicant values (p = 0.001) between eected correlations. It was concluded that there was a clinical relation between cervical pain and TMD independently on the applied index, and neck examination and cervical column evaluation are recommended on TMD patients.
Key-words: cervical column, temporomandibular disorders, posture, pain.
Recebido em 25 de janeiro de 2008; aceito em 31 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini, Rua Rio Preto 178, Bairro Ldice, 38400-090 Uberlndia MG, Tel: (34) 3236-6854, E-mail: paulinne@netsite.com.br
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Introduo
As desordens temporomandibulares (DTM) so caracterizadas como um agrupamento heterogneo de condies que afetam os msculos da mastigao, as articulaes temporomandibulares e/ou estruturas associadas [1-3]. As DTMs possuem uma etiologia multifatorial, estando relacionadas a diversos fatores, dentre eles destacam-se os fatores genticos, psicolgicos, traumticos, patolgicos, ambientais, comportamentais, neuromusculares e oclusais [4], no sendo possvel determinar um nico fator etiolgico desencadeante [5-8]. A postura da cabea, posio mandibular e a morfologia facial so inuenciadas pela posio total do corpo, sendo estas estruturas interligadas por cadeias musculares, fscias, ligamentos e estruturas sseas que apresentam soluo de continuidade e so interdependentes entre si [9], fato que diculta a contrao de apenas um grupo muscular isolado, sem interferir com outro, durante a realizao de uma determinada funo [10-13]. As complexas interrelaes anatmicas e biomecnicas entre o aparelho estomatogntico e as reas da cabea e pescoo permitiram uma relao entre DTM e postura. Os msculos cervicais mantm o equilbrio da cabea, estabilizando-a, e os msculos do aparelho estomatogntico atuam como um sistema coordenador sinrgico dos movimentos [10], onde qualquer disfuno, transtorno oclusal, alterao postural ou traumas em uma dessas estruturas que esto intimamente ligadas, como crnio, mandbula, coluna vertebral, caixa torcica, esterno, cintura escapular poder alterar todas as outras [5-8], de forma compensatria [11,14]. Iniciada uma alterao na coluna cervical poder ocorrer inicialmente uma compensao na cintura escapular devido ligao ssea e muscular com a cervical. A coluna vertebral est relacionada com a cintura plvica e esta com o posicionamento dos membros inferiores. Assim, por meio desta unio, uma alterao de algum segmento pode provocar um desequilbrio biomecnico e causar uma alterao no padro postural [15]. A perda da correta postura craniocervical associada a uma disfuno da coluna cervical e do sistema mastigatrio, mantida no decorrer do tempo, tm inuncia direta na harmonia, na posio e movimento mandibular, o que diminui a capacidade de adaptao siolgica e funciona como fator iniciante no desenvolvimento da DTM [16,17]. A inspeo do pescoo e avaliao da coluna cervical recomendada como parte de um extensivo exame fsico para a DTM [18], uma vez que o estado funcional do aparelho estomatogntico est associado com a mobilidade da coluna cervical e fraqueza da musculatura do pescoo e ombros [19]. Devido ntima relao existente entre os msculos da cabea e regio cervical com o aparelho estomatogntico, estudos sugerem que as alteraes posturais da cabea e do restante do corpo podem levar a um processo de desvantagem biomecnica da ATM, denindo um quadro de DTM [20].
Sendo assim, o propsito deste trabalho foi vericar a presena e o grau de severidade da disfuno temporomandibular em pacientes com diagnstico prvio de cervicalgia, correlacionando os resultados obtidos entre o Protocolo Anamnsico de Fonseca [21] e o ndice Clnico de Helkimo [22].
Materiais e mtodos
O presente trabalho foi realizado na Clnica Escola do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa dessa Instituio, o qual atende s normas da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Primeiramente foi realizada uma seleo prvia dos pronturios dos pacientes da clnica escola. Dentre eles, obteve-se uma amostra de 32 indivduos do sexo feminino, com faixa etria entre 15 e 70 anos, os quais apresentavam o diagnstico de cervicalgia. Foram excludos os pacientes com decincia fsica, gestantes e mulheres que no estavam em tratamento na Clnica Escola da UNITRI. Aplicou-se, ento, o Protocolo Anamnsico de Fonseca [21] e o ndice Clnico de Helkimo [22] para avaliar a presena de DTM e o seu grau de severidade (leve, moderada ou severa). Realizou-se a coleta de dados inicialmente com o paciente preenchendo o questionrio do ndice de disfuno anamnsico subjetivo, preconizado por Fonseca [21], onde a cada pergunta foram possveis as respostas sim, s vezes e no, s quais foram atribudos valores dez, cinco e zero, respectivamente. Para a anlise do questionrio, foram somadas as respostas de cada paciente examinado e o total multiplicado pelo valor atribudo a cada uma. Em seguida, o valor encontrado foi comparado com o ndice preconizado por Fonseca, permitindo a classicao dos indivduos segundo o grau de DTM. Em seguida, para a avaliao do ndice Clnico de Helkimo [22], o qual avalia sinais objetivos de disfuno, colocouse o paciente em posio ortosttica com os ps descalos. Para avaliar a abertura bucal ativa, solicitou-se ao paciente a abertura mxima da boca e realizou-se a medio, com uma rgua milimetrada, da distncia interincisivos superior e inferior, tomando como referncia a linha mediana; para avaliar a lateralidade e a protruso realizou-se o procedimento marcando, com grate 0,5mm, a linha mdia no arco inferior, a partir do arco superior. Depois, o paciente foi orientado a movimentar a mandbula para os lados e com uma rgua posicionada no plano horizontal, realizou-se a medida da linha mdia superior at a linha marcada no arco inferior das excurses mximas. Solicitando-se ao paciente para realizar o movimento da mandbula para frente, mediu-se a protruso. Para tal, uma rgua posicionada no plano horizontal a face do incisivo central superior foi usada, e com o paciente em posio protrusiva, tomou-se a medida at a face vestibular do incisivo central inferior acrescentando-se o trespasse horizontal.
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 4 - julho/agosto de 2008 Grco 1 - Presena e grau de severidade de DTM em pacientes com cervicalgia, segundo o ndice Clnico de Helkimo e o Protocolo Anamssico de Fonseca.
A anlise dos rudos articulares (estalido e crepitao) foi observada, posicionando-se os dedos indicadores levemente na regio correspondente ao plo lateral do cndilo, frente do meato acstico externo, enquanto o paciente realizava movimentos de abertura e fechamento mandibular. Para a avaliao da presena de sintomatologia dolorosa na articulao temporomandibular (ATM), inicialmente orientou-se o paciente quanto diferena entre presso e desconforto, com a nalidade de no gerar dvidas durante as respostas. Realizou-se palpao digital bilateral com os dedos indicadores 10 a 20 mm frente do conduto auditivo externo, instruindo o paciente a realizar os movimentos de abertura e fechamento. Dessa forma, foi avaliada a ATM com a boca fechada (parede lateral) e aberta (parede posterior). A palpao muscular foi realizada bilateralmente, exercendo presso rme, com a sensao dolorosa constatada pelo questionamento do paciente. Os msculos palpados extra-oralmente incluram o temporal (anterior e posterior) e tendo profundo do temporal, enquanto que intra-oralmente, o masseter supercial e profundo, pterigideo lateral e medial. Tal anlise foi realizada com o paciente em decbito ventral sobre uma maca e o examinador usando luvas descartveis de procedimento. E para a mensurao do grau de DTM, foram somados os sinais clnicos avaliados que variavam entre zero, um e cinco pontos. Os dados obtidos foram analisados percentualmente quanto presena e severidade de DTM para cada um dos ndices mensurados, permitindo analisar a relao entre essas variveis em pacientes portadores de cervicalgia e os valores foram correlacionados por meio de anlise estatstica para vericar a relao existente entre ambos os testes aplicados.
Discusso
Segundo Yiu Chiau et al. [13], existe uma relao entre a postura corporal e a hiperatividade dos msculos da mastigao. A hiperatividade muscular pode levar a anteriorizao crvico-escapular, o que interfere nos msculos de contra apoio, como o caso dos msculos esternocleidomastideo e trapzio, levando ao encurtamento dos msculos posteriores do pescoo e alongamento dos anteriores, acarretando em uma projeo anterior do corpo [20]. Assim, alteraes cervicais podem inuenciar no complexo temporomandibular, demonstrando a importncia do exame clnico orofacial em pacientes com dores no pescoo. Kraus [24] estabeleceu que a postura e a condio da coluna cervical so fatores importantes para a ao sobre os msculos e para as foras que atuam sobre a mandbula e sobre a articulao temporomandibular. De acordo com a literatura, as alteraes posturais podem inuenciar o desenvolvimento e a persistncia da DTM [24,25]. Segundo Wijer & Steenks [26], existe uma prevalncia de sinais e sintomas de DTM em pacientes portadores de distrbios na espinha cervical (DEC). No presente estudo, vericou-se a presena de DTM, em vrios graus de severidade, em todos os pacientes avaliados e anteriormente diagnosticados com cervicalgia. Wijer & Steenks [26] ainda observou que rudos articulares, dor durante os movimentos ativos e dor na palpao da ATM foram os sinais e sintomas de DTM que mais acometiam os pacientes portadores de DEC. Tal fato tambm foi observado neste trabalho, visto que a maioria dos pacientes com dor cervical tambm apresentava estes mesmos sinais e sintomas. Alm disso, as alteraes posturais tm sido postuladas como sendo inuenciadoras no desenvolvimento e persistncia da DTM, principalmente por uma relao prxima com o
Resultados
Os resultados demonstram que, para ambos os ndices utilizados, 100% dos pacientes j diagnosticados com cervicalgia apresentavam tambm algum grau de DTM. O exame clnico dos pacientes, realizado por meio do ndice Clnico de Helkimo [22], mostrou a maioria dos pacientes com disfuno severa (78%) e de acordo com o Protocolo Anamnsico de Fonseca [21], com disfuno moderada (41%) (Grco 1). Com o objetivo de vericar a existncia ou no de correlaes signicantes por meio da aplicao dos dois questionrios citados, entre os resultados obtidos com os 32 pacientes, foi aplicado o coeciente de correlao por Postos de Pearson [23]. O nvel de signicncia foi estabelecido em 0,05, em uma prova bilateral. Os resultados demonstraram que houve correlao positiva signicante (p = 0,001) entre as duas sries de valores. Tal fato revela que, medida que os valores de uma srie aumentam, os da outra tambm e medida que os valores de uma srie diminuem, os da outra tambm. Dessa forma, ambos os testes clnicos podem ser utilizados na avaliao do paciente com DTM.
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complexo craniomandibular, pois as razes nervosas de C1 a C4 esto diretamente envolvidas no controle da cabea e seus aferentes esto associados com o sistema trigeminal [27]. Todos os pacientes avaliados neste estudo relataram torcicolo como sintoma, fato este tambm relatado por Kondo & Aoba [28], onde a alterao do pescoo mostra-se como um dos sintomas de maior prevalncia entre os pacientes com DTM. Os msculos do pescoo quando bilateralmente afetados, especialmente a poro superior do trapzio e esternocleidomastideo, podem induzir s disfunes das estruturas maxilofacial, causando postura anormal da cabea e produzindo tais sintomas de torcicolo [28]. Segundo Fricton et al. [29], a dor muscular representa o principal sintoma, e o de maior prevalncia entre os pacientes com DTM. Tal fato tambm foi demonstrado em nossos pacientes, visto que dos 32 pacientes avaliados, 30 apresentaram sensibilidade palpao em quatro ou mais reas, tais como: masseter, temporal, pterigideo medial e lateral. Para Mongini [30], a incidncia signicativa de dor nos msculos mastigatrios, observada durante a avaliao clnica do paciente, parece conrmar que a ATM no a fonte mais importante e mais freqente de dor craniofacial, e sim a dor de origem muscular. Observou-se nesta pesquisa a mesma correlao, pois a incidncia de dor muscular durante a palpao dos msculos mastigatrios relatada pelo paciente avaliado foi maior do que a dor referida pelo mesmo durante a palpao da ATM. Todos os pacientes avaliados neste estudo (100%) apresentaram algum grau de disfuno por alteraes oriundas do tronco superior. Segundo Yi et al.[13], a hiperatividade dos msculos da mastigao tem uma ntima relao com as alteraes localizadas na parte superior do organismo, resultando em 80% das disfunes temporomandibulares. A literatura indica vrios ndices para a vericao da presena de DTM, tais como: ndice de Mobilidade Mandibular e ndice de Disfuno Craniocervical [31], o ndice de Disfuno Clnica de Helkimo [22] e o Protocolo Anamnsico de Fonseca [21]. Este trabalho avaliou a existncia de uma correlao entre o ndice Clnico de Helkimo e o Anamnsico idealizado por Fonseca. Vericou-se uma correlao estatisticamente signicante entre os ndices, medida que os valores de um ndice aumentam, os do outro tambm aumentam, mostrando forte correlao entre os dois questionrios. Este resultado indica que ambos os testes podem ser utilizados na avaliao clnica do paciente com DTM, fato tambm encontrado em outro estudo [32]. Por meio da utilizao destes ndices, pde ser observado que todos os pacientes avaliados com diagnstico de cervicalgia apresentaram algum grau de DTM. Embora a severidade encontrada fosse variada entre os indivduos, todos obtiveram 100% de Disfuno Temporomandibular. Portanto, a atividade anormal dos msculos cervicais e dos msculos mastigatrios pode ocasionar anormalidades morfolgicas da mandbula e da ATM e contribuir para o desenvolvimento da DTM [28].
Concluso
Neste trabalho, pode-se concluir que existe uma relao clnica importante entre cervicalgia e DTM, independente do ndice aplicado, considerando a proximidade e interdependncia das estruturas da cabea e pescoo, bem como a existncia de uma correlao estatisticamente signicante entre os ndices Clnico de Helkimo e Anamnsico de Fonseca. Dessa forma, ambos os testes podem ser utilizados na anlise do paciente com disfuno e a inspeo do pescoo e avaliao da coluna cervical so recomendadas em pacientes com DTM, uma vez que o estado funcional do aparelho estomatogntico est associado com a mobilidade da coluna cervical e musculatura do pescoo e ombros.
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Artigo original Estudo comparativo do efeito analgsico das freqncias de base da corrente interferencial na lombalgia por osteoartrose
Comparative study of the analgesic effects of interferential current therapy in low back pain from osteoarthrosis
Allan Keyser de Souza Raimundo, M.Sc.*, Viviane Martins de Arajo** *Supervisor do estgio em Traumato-Ortopedia e Reumatologia da UCB, Professor de Fisioterapia Traumato-Ortopdica, Fisioterapia Reumatolgica e Fisioterapia Desportiva da UCB, **Acadmica do Curso de Fisioterapia da UCB
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos analgsicos das freqncias de base da corrente interferencial em pacientes com lombalgia resultante de osteoartrose. Foram selecionados 14 indivduos, de ambos os gneros, atendidos em 06 sesses, durante 02 semanas no setor de Fisioterapia do Hospital da Universidade Catlica de Braslia (HUCB). Os mesmos foram distribudos de forma aleatria em dois grupos: um que recebeu a eletroestimulao com freqncia de 4000 Hz e outro de 2000 Hz; os demais parmetros utilizados foram os mesmos para ambos os grupos: freqncia de amplitude modulada (AMF) de 25 Hz e durao de 25 minutos. A anlise comparativa foi realizada atravs da Escala Visual Analgica (EVA) e por meio de dois questionrios de incapacitao funcional pela lombalgia: o Revised Oswestry Pain Questionnaire e o Roland-Morris Disability Questionnaire. Os resultados demonstraram uma melhora signicativa da lombalgia ao comparar os momentos pr-tratamento e ps-tratamento das duas freqncias de base, tanto em relao EVA, quanto aos questionrios. No foi encontrada diferena signicativa do efeito analgsico entre as duas freqncias de base.
Palavras-chave: lombalgia, corrente interferencial, osteoartrose, corrente de mdia freqncia.
Abstract
The aim of this study was to compare the analgesic eects of the interferential therapy current frequencies in patients with low back pain from osteoarthrosis. Fourteen patients from both genders were selected and submitted to six physical therapy sessions, for two weeks at Universidade Catlica de Brasilia Hospital. They were randomly distributed into two groups: one with the electrical stimulation with frequency of 4000 Hz and other with 2000 Hz; the other parameters were the same for both groups: amplitude modulated frequency (AMF) of 25 Hz, for 25 minutes. The comparative analysis was carried out using the analogue visual scale and two questionnaires for low back pain functional disability: the Revised Oswestry Pain Questionnaire and the Roland-Morris Disability Questionnaire. Results showed a signicant low back pain reduction when pretreatment and pos-treatments were compared to the analogue visual scale and both questionnaires. There was no dierence of the analgesic eect between the two current frequencies.
Key-words: low back pain, interferential therapy current, osteoarthrosis, medium frequency current.
Recebido em 10 de maro de 2008; aceito em 30 de maio de 2008. Endereo para correspondncia: Allan Keyser de Souza Raimundo, SMPW Qd. 1 Conj. 06 Lt. 2 Casa A, 71735-106 Braslia DF, Tel: (61) 81622115, Email: keyserallan@gmail.com
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Introduo
A osteoartrose a doena articular mais freqente, sendo a primeira causa de dor musculoesqueltica [1]. caracterizada pelo American College of Rheumatology como um grupo heterogneo de condies que leva a sinais e sintomas articulares que so associados com defeitos da integridade da cartilagem articular, alm de mudanas no osso subcondral. O quadro clnico da osteoartrose se caracteriza basicamente por dor insidiosa acompanhada ou no de rigidez. Segundo Sato [1], as articulaes mais freqentemente acometidas so a metatarsofalngeana do hlux, os joelhos, os quadris, as mos e a coluna. A coluna vertebral, em especial o segmento lombar, mais comumente atingida, levando neste caso a um quadro de lombalgia, que representa 80% das alteraes vertebrais de acordo com Teodori e colaboradores [2]. A relao entre a degenerao da coluna vertebral e a lombalgia ainda no totalmente esclarecida. Muitas vezes foi admitida esta relao devido gravidade das anormalidades radiogrcas, o que permite deduzir uma correlao de causa e efeito [3]. Segundo Barana et al. [4], a alterao na propriedade da estrutura do disco sensibiliza os nervos terminais por liberao de mediadores qumicos no interior dos discos em processo de degenerao e isto pode contribuir para o surgimento da lombalgia. A lombalgia uma condio de alta prevalncia, denida como uma dor na regio pstero-inferior do tronco, entre o ltimo arco costal e a prega gltea. A lombalgia aparece mais comumente entre homens acima de 40 anos e com maior prevalncia em mulheres entre 50 e 60 anos. vista como um problema de sade global que est associado a elevados custos sociais e a uma variedade de intervenes teraputicas para controle do mesmo [5]. uma condio que constitui um problema de sade pblica na sociedade atual por atingir de 50 a 80% da populao em algum momento da vida [2]. Segundo o mesmo autor, as conseqncias provocadas por esta condio tm uma grande repercusso na qualidade de vida dos indivduos, tais como limitaes funcionais, aumento do nmero de internaes e cirurgias, afastamento do trabalho, entre outros. O tratamento sioteraputico nesta condio tem como principal objetivo alvio da dor, alm de promover maior independncia nas atividades de vida diria (AVDs) e melhora da qualidade de vida [5]. Entre os tratamentos sioteraputicos, destaca-se o uso da eletroestimulao para o controle do quadro lgico, a m de evitar a limitao funcional comumente provocada pela lombalgia. A corrente interferencial vetorial uma corrente alternada senoidal de mdia freqncia, modulada em baixa freqncia que tem se mostrado ecaz no tratamento de condies lgicas, tais como a lombalgia [6]. Esta forma de eletroestimulao produzida pelo cruzamento de duas correntes de mdia freqncia, moduladas a partir da freqncia de base de 2000 Hz ou de 4000 Hz, o que faz
gerar uma freqncia de amplitude modulada, a AMF, de baixa freqncia, que a corrente teraputica resultante [7]. Vrios estudos relatam que por ser esta uma corrente de mdia freqncia, encontra menor resistncia da pele e de tecidos subcutneos, o que a torna mais efetiva na penetrao da pele e estimulao de tecidos nervosos e, portanto, mais ecaz no controle da dor [8,9]. Pesquisas atuais utilizam a corrente interferencial para analgesia basicamente atravs da aplicao da freqncia de base de 4000 Hz. No foram encontrados relatos na literatura a respeito do uso da freqncia de base de 2000 Hz com o objetivo de promover melhora do quadro lgico; so encontrados relatos apenas da freqncia de 2000 Hz para eletroestimulao muscular. Deste modo, o presente estudo tem como objetivo comparar o efeito analgsico das freqncias de base da corrente interferencial (2000 Hz e 4000 Hz) na lombalgia por osteoatrose.
Materiais e mtodos
O presente estudo foi inicialmente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Catlica de Braslia durante o primeiro semestre de 2007 e registrado sob o nmero CEP/UCB 059/2007. A amostra do estudo foi composta inicialmente por 17 participantes, sendo que 3 indivduos foram excludos, um por falta de disponibilidade de horrio; outro por desistncia, sem motivo aparente e um terceiro por no se enquadrar no diagnstico clnico necessrio para a pesquisa. Foram selecionados a partir da lista de espera do setor de Fisioterapia do Hospital da Universidade Catlica de Braslia (HUCB) 14 indivduos, de ambos os gneros, 9 do gnero feminino e 5 do gnero masculino, com idade variando entre 32 e 76 anos e que apresentavam diagnstico clnico e radiolgico de lombalgia por osteoartrose e que atravs de encaminhamento mdico buscaram tratamento sioteraputico. Os critrios de excluso do estudo foram indivduos j em tratamento sioteraputico para controle do quadro lgico e as contra indicaes relativas ao uso da corrente eltrica teraputica: processo inamatrio agudo, trombose, tumor, gravidez e presena de marcapasso cardaco. Os voluntrios foram atendidos no setor de Fisioterapia do HUCB e foram divididos aleatoriamente em dois grupos, de 7 pessoas cada, sendo que um dos grupos recebeu a aplicao da corrente interferencial com freqncia de base de 2000 Hz e outro grupo com aplicao da freqncia de base de 4000 Hz. O aparelho de corrente Interferencial utilizado foi o Endophasys I ET 9702, da KLD Biossistemas. Os outros parmetros de modulao das correntes foram idnticos, sendo eles: amplitude modulada de freqncia (AMF) de 25 Hz; intensidade mantida numa sensao forte, porm tolervel, que era aumentada medida que o paciente referisse diminuio da sensao e tempo de aplicao de 25 minutos.
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Foi utilizada a tcnica de posicionamento tetrapolar, com vetor automtico de varredura, sendo usados dois canais de aplicao, que deveriam se cruzar, pelo posicionamento dos quatro eletrodos, segundo a descrio de utilizao da corrente interferencial para analgesia [7]. Ambos os grupos foram submetidos a um total de 6 sesses, durante 2 semanas, sendo realizados trs atendimentos por semana. Durante este perodo, os participantes no utilizaram outro tipo de tratamento para controle do quadro lgico. O perodo de coletas de dados ocorreu entre o nal do ms de agosto e o incio do ms de setembro de 2007. Os pacientes foram orientados a permanecer ou em decbito ventral ou em decbito lateral, no caso daqueles que eram incapazes de se manter pelo tempo necessrio em decbito ventral. Os eletrodos utilizados para aplicao da corrente eram de silicone, de tamanho 5 cm x 5 cm, posicionados na regio lombar, acima das espinhas ilacas pstero-superiores e abaixo dos ltimos arcos costais. (Figura 1)
Figura 1 - Posicionamento dos eletrodos na coluna lombar.
Alm dos dois questionrios, foi utilizado a Escala Visual Analgica (EVA) ao incio e ao trmino de cada sesso; este um dos mtodos mais simples e usados para quanticar a intensidade da dor, em uma escala visual anloga de 10 pontos, com 0 representando a dor mnima percebida e 10 um nvel de dor que exige ateno imediata [3].Os mesmos questionrios foram reaplicados aps a ltima sesso para comparao dos escores obtidos antes e aps o tratamento realizado. Aps a ltima sesso, os pacientes receberam uma cartilha com orientaes gerais acerca de cuidados com a coluna nas atividades de vida diria e com exerccios especcos para coluna lombar, os exerccios de Williams, para manuteno dos benefcios alcanados durante a pesquisa. Para a anlise estatstica foi utilizada a Anlise descritiva e ANOVA Split-plot, calculadas no SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Sciences) para Windows, onde foram consideradas como variveis independentes as correntes de 2000 Hz e 4000 Hz e os momentos pr e ps, e como variveis dependentes a EVA, Questionrio Oswestry Pain e Questionrio de Roland Morris. O nvel de signicncia adotado foi de p 0,05.
Resultados
A partir da anlise estatstica dos dados, foi observada uma melhora signicativa da dor, nos dois grupos, tanto em relao Escala Visual Analgica, quanto nos dois questionrios de incapacitao funcional relacionada lombalgia, o Revised Oswestry Pain Questionnaire e o Roland Morris Disability Questionnaire. Inicialmente, foi realizada uma anlise exploratria, por grupos, sobre os dados obtidos na amostra. O estudo da normalidade revelou as seguintes variveis com desvio de normalidade: questionrio Roland Morris pr-tratamento e Escala Visual Analgica (EVA) ps-tratamento. Foram detectados casos de outliers univariados nestes fatores e os seus valores discrepantes foram substitudos pelo valor extremo superior mais uma unidade, em se tratando de outliers acima da mdia e valores extremos inferiores menos uma unidade, em se tratando de outliers abaixo da mdia. Uma vez feitas estas correes, as variveis atingiram ndices normais. O teste de Levene demonstrou uma homogeneidade da varincia (p > 0,05) em todas as anlises. O comportamento da dor foi avaliado, segundo a Escala Visual Analgica (EVA), pr e ps-tratamento com as freqncias de base de 2000 Hz e 4000 Hz da corrente interferencial por meio de uma ANOVA Split-plot. Ao comparar a EVA nos momentos pr e ps-tratamento, a anlise demonstrou diferena signicativa [F(1,12) = 63,72; p = 0,001], onde o nvel de dor foi menor no ps-tratamento (2,29 2,23) quando comparada ao nvel de dor pr-tratamento (7,11 2,84). (Tabela I; Grcos I e II) Ao comparar os tratamentos entre as duas freqncias de base, a anlise no demonstrou diferena signicativa nos nveis de dor [F(1,12) = 1,30; p = 0,28].
Os indivduos participantes foram solicitados no primeiro encontro a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, concordando em participar de forma voluntria da pesquisa e declarando estar ciente do objetivo da mesma. Inicialmente responderam a dois questionrios de incapacitao funcional relacionada lombalgia. O primeiro questionrio aplicado foi o Revised Oswestry Pain Questionnaire, que consiste numa reviso da verso original, o Oswestry Low Back Disability, amplamente pesquisado e validado pelos investigadores de distrbios na coluna [3], em que o escore mximo possvel do questionrio de 100, que indica alto nvel de incapacidade relacionada dor lombar. J o segundo questionrio aplicado foi o Roland-Morris Disability Questionnaire [10]; este uma medida do estado de sade para ser concluda pelos pacientes, com o objetivo de avaliar a incapacidade fsica decorrente da dor lombar; sendo que a pontuao varia de 0 (sem incapacidade) a 24 (incapacidade mxima) .
272 Tabela I - Anlise descritiva do comportamento da EVA pr e pstratamento com freqncias de base de 2000 Hz e 4000 Hz.
Corrente 2000 Hz Corrente 4000 Hz Total
* p 0,05
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 4 - julho/agosto de 2008 Grco III - Mdias obtidas no Questionrio Oswestry pr e pstratamento nos grupos de 2000 Hz e 4000 Hz.
Pr 7,79 2,31 6,43 3,32 7,11 2,84
Ps 3,00 2,83 * 1,57 1,27 * 2,29 2,23
Grco I - Mdias obtidas na EVA pr e ps tratamento no grupo de 4000 Hz.
Grco II - Mdias obtidas na EVA pr e ps tratamento no grupo de 2000 Hz.
Para avaliar o questionrio Roland Morris pr e pstratamento com as duas freqncias de base da corrente Interferencial, tambm foi realizada uma ANOVA Split-plot. Ao comparar os momentos pr e ps-tratamento, a anlise demonstrou diferena signicativa [F(1,12) = 18,03; p = 0,001], onde a pontuao obtida ps-tratamento (11,36 6,58) foi menor que a pontuao pr-tratamento (14,93 6,32), o que tambm indica melhora do quadro de lombalgia (Tabela III; Grco IV). Ao comparar os tratamentos entre as correntes de 2000 Hz e 4000 Hz, a anlise no demonstrou diferena signicativa na pontuao do Roland Morris [F(1,12) = 0,51; p = 0,49].
Tabela III - Anlise descritiva da pontuao obtida no Questionrio de Roland Morris pr e ps-tratamento com freqncias de base de 2000 Hz e 4000 Hz.
*p 0,05
O questionrio Oswestry foi avaliado durante os momentos pr e ps-tratamento com as freqncias de 2000 Hz e 4000 Hz a partir de uma ANOVA Split-plot. Ao comparar os resultados obtidos no questionrio nos dois momentos, a anlise demonstrou diferena signicativa [F(1,12) = 5,39; p = 0,04], onde a pontuao ps-tratamento (46,37 18,37) foi menor que a pontuao pr-tratamento (54,89 23,30), indicando uma melhora do quadro lgico (Tabela II; Grco III). Ao comparar os tratamentos entre as freqncias de 2000 Hz e 4000 Hz, a anlise no demonstrou diferena signicativa na pontuao do Questionrio de Oswestry [F(1,12) = 0,07; p = 0,80].
Tabela II - Anlise descritiva do Questionrio de Oswestry pr e pstratamento com as freqncias de base de 2000 Hz e 4000 Hz.
* p 0,05
Pr 16,43 4,83 13,43 7,61 14,93 6,32
Ps 12,29 6,92* 10,43 6,63* 11,36 6,58
Grco IV - Mdias obtidas no Questionrio de Roland Morris pr e ps tratamento nos grupos de 2000 Hz e 4000 Hz.
Pr 54,00 21,97 55,79 26,31 54,89 23,30
Ps 44,43 13,51* 48,31 23,24* 46,37 18,37
Discusso
A amostra do presente estudo foi selecionada por ser a lombalgia uma condio bastante comum, considerada um problema de sade mundial, associado a altos custos e pro-
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cedimentos na rea de sade [5]. Alm disso, a osteoartrose que tem como conseqncia a lombalgia crnica pode trazer graves repercusses na qualidade de vida, afetando a vida social e prossional do indivduo [2]. O tratamento desta condio clnica tem sido um desao no mbito sioteraputico, que apresenta vrias alternativas para o alvio do quadro de lombalgia. A terapia por meio da corrente interferencial usada na sioterapia para alvio de vrias condies lgicas [11]. Desta forma, uma alterao como a lombalgia, que apresenta vrias limitaes decorrentes da dor, pode se beneciar dos efeitos analgsicos da corrente estudada. A amplitude modulada resultante possui freqncia entre 1 e 250 Hz, o que considerado responsvel pela excitao do tecido nervoso e pelo incio do mecanismo analgsico endgeno [6]. A maioria dos artigos encontrados na literatura apresenta a corrente interferencial como sendo uma corrente teraputica de mdia freqncia, modulada em baixa freqncia, em que a freqncia de base, de mdia freqncia, xa em 4 KHz. O estudo de Guerreiro et al. [12] cita sobre modalidades eletroteraputicas na conduo nervosa e no limiar de dor, que a corrente interferencial usualmente modulada em 4000 Hz, com AMF de 0 a 250 Hz. Da mesma forma, faz Palmer e colaboradores [13] , em seu estudo sobre os efeitos da excitao nervosa produzidos pela corrente interferencial e pela TENS, ao comparar a TENS com a corrente interferencial com freqncia de base de 4000 Hz, alterando apenas a AMF, relatam que as duas correntes teraputicas tiveram efeitos estatisticamente signicativos no limiar da dor. J em nosso estudo, alm de trabalharmos com uma freqncia de base de 4000 Hz, buscamos a comprovao teraputica tambm da freqncia de base de 2000 Hz, uma vez que no existiam relatos na bibliograa sobre tal freqncia para tratamento de quadros lgicos. A escassa literatura acerca da freqncia de base de 2000 Hz fez com que o estudo proposto investigasse o efeito analgsico da mesma. No foram encontrados estudos que aplicassem a corrente interferencial com tal propsito. A freqncia de 2000 Hz, quando citada, aplicada como forma de eletroestimulao muscular. Souza e Lucena [14] relataram, em seu estudo sobre vericao do aumento de fora muscular em pessoas saudveis, que houve um aumento da fora e massa muscular no grupo que recebeu a eletroestimulao com a corrente interferencial portadora da freqncia de base de 2000 Hz da mesma forma que no grupo que realizou exerccios de contrao isomtrica, ao contrrio do presente estudo, que aplica a freqncia de base de 2 KHz para promover analgesia em pacientes com lombalgia. A ao analgsica da corrente interferencial em alguns modelos de dor inamatria ainda analisada por Jorge [15], que tambm utiliza a freqncia de base de 4 KHz, mostrando reduo signicativa da resposta noceptiva a partir da utilizao da corrente interferencial. Em outro estudo com o objetivo de avaliar o efeito analgsico da corrente
interferencial, Guerreiro et al. [12] comparam a corrente interferencial, com freqncia de base de 4 KHz e AMF de 150 Hz com a estimulao nervosa transcutnea (TENS), em que verica mudana signicativa do potencial de ao a partir da corrente interferencial, se comparada ao TENS. Johnson e Tabasam [16] investigaram os efeitos analgsicos de diferentes freqncias de amplitude modulada (AMF), com freqncia de base xa em 4 KHz, e sugeriram no haver diferena signicativa na mudana do limiar de dor ao alterar a AMF. Os resultados destes estudos vm ao encontro com aqueles obtidos no presente estudo, em que a corrente interferencial produz um efeito analgsico signicativo. O efeito analgsico da Corrente Interferencial pode ser explicado atravs dos mecanismos da teoria das comportas e do sistema inibitrio endgeno da dor [8]. Freqncias mais altas, por volta de 100 Hz, so responsveis pelo mecanismo da teoria das comportas [17], diferente da AMF aplicada em nosso estudo. O mecanismo supressor endgeno, citado por Cheing e Hui-Chan [8], em 2003, visto como uma interao entre crtex cerebral e medula espinhal, que monitoram e modulam a atividade dos neurnios transmissores nociceptivos. A informao nociceptiva que chega at a medula espinhal percorre o tlamo e interage no crtex com vrias estruturas, aumentando a atividade das vias descendentes e liberando neurotransmissores inibitrios que obstruem as informaes de dor [18]. Este mecanismo ocorre quando so aplicadas freqncias por volta de 10 25 Hz, como o caso do presente estudo, que utiliza uma AMF de 25 Hz, o que ocasiona a ativao das bras A- delta e bras tipo C e causa a liberao de opiides endgenos como encefalina e endorna [17], sendo responsveis pelo alvio do quadro lgico. A AMF de nosso estudo foi modulada em 25 Hz devido ao fato de que baixas freqncias so efetivas no controle da dor crnica, caracterstica comum amostra selecionada, que apresentava a lombalgia por uma alterao crnica e degenerativa da coluna lombar, a osteoartrose. A partir dos resultados encontrados, atravs da escala visual analgica e dos questionrios especcos para dor lombar, Questionrio Oswestry Pain Disability e Questionrio Roland Morris, questiona-se o limitado uso da corrente interferencial de 2000 Hz, assim como a falta de estudos envolvendo o efeito analgsico desta. Os resultados sugerem ento o uso das duas freqncias de base da corrente estudada como forma de analgesia. Este achado interessante no caso de aparelhos portadores apenas da freqncia de 2000 Hz, que so amplamente utilizados para eletroestimulao muscular.
Concluso
Os resultados demonstraram que houve uma melhora signicativa da dor lombar com base na escala visual analgica e nos dois questionrios de incapacitao funcional por dor lombar, tanto com a freqncia de base de 4000 Hz quanto
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8. Cheing GLY, Hui-Chan CWY. Analgesic eects of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential currents on heat pain in healthy subjects. J Rehabil Med 2003;35:15-19. 9. Defrin R, Ariel E, Peretz C. Segmental noxious versus innocuous electrical stimulation for chronic pain relief and the eect of fading sensation during treatment. Pain 2005;115:152-60. 10. Natour J, Nusbaum L, Ferraz MB,Goldenberg J. Translation, adaptation and validation of the Roland-Morris questionnaire Brazil Roland-Morris. Braz J Med Biol Res 2001;34(2):203-10. 11. Johnson MI, Tabasam G. A single-blind placebo-controlled investigation into the analgesic eects of interferential currents on experimentally induced ischaemic pain in healthy subjects. Clin Physiol Funct Imaging 2002;22:187-96. 12. Guerreiro JA, Noble JG, Lowe AS, Walsh DM. The eect of three electrotherapeutic modalities upon peripheral nerve conduction and mechanical pain threshold. Clin Physiol 2001;21:704-11. 13. Palmer ST, Martin DJ, Steedman WM, Ravey J. Alteration of interferential current and transcutaneous electrical nerve stimulation frequency: eects of nerve excitation. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1065-70. 14. Souza PA, Lucena ACT. Vericao do aumento da fora muscular em pessoas saudveis utilizando-se comparativamente a Cinesioterapia e a eletroestimulao interferencial. Pernambuco: Centro de Cincias da Sade, Depto. de Fisioterapia, UFPE; 1999. 15. Jorge S, Parada CA, Ferreira SH, Tambeli CH. Interferential therapy produces antinociception during application in various models of inammatory pain. Phys Ther 2006;86:800-08. 16. Johnson MI, Tabasam G. An investigation into the analgesic eects of dierent frequencies of the amplitude modulated wave of interferential current therapy on cold induced pain in normal subjects. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1387-94. 17. Minder PM, Noble JG, Alves-Guerreiro J, Hill ID, Lowe AS, Walsh DM et al. Interferential therapy: lack of eect upon experimentally induced delayed onset muscle soreness. Clin Physiol Funct Imaging 2002;22:339-47. 18. Raimundo AKS, Brando DL, Lucena KG. Estudo comparativo do efeito analgsico entre freqncias da corrente interferencial na bromialgia. Fisioter Mov 2004;17:65-72.
com a freqncia de 2000 Hz, sendo que no foi observada diferena estatisticamente signicativa da analgesia produzida entre os dois grupos. Aps a realizao do presente estudo e dos resultados bencos alcanados, verica-se a necessidade de novas pesquisas acerca da corrente interferencial. Propem-se novos estudos contendo amostras maiores, que poderiam demonstrar variaes estatisticamente signicativas entre as freqncias de base analisadas. Alm disso, sugerem-se estudos com condies lgicas agudas para anlise do efeito analgsico da freqncia de base de 2000 Hz da corrente interferencial nesta situao, alm de propormos a utilizao de outras modulaes e variaes possibilitadas pela corrente em foco.
Referncias
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Reviso Eccia do uso de palmilhas biomecnicas para a correo cinemtica do padro de pronao excessiva da articulao subtalar
Efcacy of using biomechanical insoles to correct the excessive subtalar pronation pattern
Thales Rezende de Souza*, Rafael Zambelli de Almeida Pinto**, Haroldo Leite Fonseca**, Srgio Teixeira da Fonseca, D.Sc.*** *Mestrando em Cincias da Reabilitao pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Professor substituto do Departamento de Fisioterapia da UFMG, ** Mestrando em Cincias da Reabilitao pela UFMG, ***Professor adjunto do Departamento de Fisioterapia da UFMG
Resumo
A presena do padro de pronao excessiva da articulao subtalar (PPEAS) tem sido relacionada com o desenvolvimento de patologias ortopdicas nos membros inferiores. As palmilhas biomecnicas so frequentemente utilizadas com o objetivo de corrigir esse padro. Entretanto, no existe um consenso sobre a eccia dessas palmilhas para esse m. O objetivo do estudo foi realizar uma reviso sistemtica da literatura sobre a eccia de palmilhas biomecnicas para corrigir parmetros cinemticos do PPEAS. Para a avaliao da qualidade das evidncias utilizou-se a escala PEDro. 86% das modicaes cinemticas alcanadas com o uso das palmilhas, nos estudos includos, foram a favor da correo do PPEAS e apenas 14% pioraram esse padro. Isso sugere que as palmilhas so ecazes para corrigir algumas das disfunes relacionadas ao PPEAS e que a correo desse padro pode depender da associao do uso dessas rteses com a modicao de outras disfunes apresentadas por um paciente.
Palavras-chave: palmilhas biomecnicas, pronao excessiva, cinemtica, articulao subtalar.
Abstract
The presence of excessive subtalar pronation pattern (ESPP) has been related to the development of orthopedic pathologies in the lower limbs. Biomechanical insoles are frequently used in an attempt to correct this pattern. However, there is no consensus about the insoles ecacy for this purpose. The aim of this study was to systematically review the literature about the biomechanical insoles ecacy in correcting the kinematics parameters of the ESPP. The PEDro scale was used to assess the quality of the evidence. 86% of the kinematic changes achieved with the use of insoles were in favor of the correction of the ESPP and only 14% worsened this pattern. This suggests that the use of biomechanical insoles is ecacious for correcting some of the dysfunctions related to ESPP and this correction might depend on the association with therapeutic modications of other dysfunctions shown by the patient.
Key-words: biomechanical insoles, excessive pronation, kinematics, subtalar joint.
Recebido 5 de outubro de 2005; corrigido 8 de julho de 2008; aceito em 16 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Thales Rezende de Souza, Rua Carlos Gomes 260/501, Santo Antnio, 30350-130 Belo Horizonte, Tel: (31) 32966274, E-mail: thales@uai.com.br
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Introduo
Alteraes da mecnica articular modicam as cargas impostas sobre tecidos msculo-esquelticos durante as atividades, aumentando o risco do aparecimento de patologias ortopdicas [1,2]. Assim, alteraes da cinemtica articular podem estar relacionadas ocorrncia dessas patologias e, dessa forma, a correo dessas alteraes objetivo teraputico freqente durante a interveno sobre a presena de patologias ortopdicas ou em um contexto de preveno dessas patologias [3,4]. A interdependncia entre as articulaes dos membros inferiores (MMII) faz com que alteraes de cinemtica, presentes em alguma dessas articulaes, tenham conseqncias no funcionamento de outra [5]. Dessa forma, alteraes cinemticas presentes em uma articulao podem levar ocorrncia de patologias na mesma e/ou em outras articulaes. Estudos demonstraram associao entre a presena de alteraes cinemticas na articulao subtalar, em atividades realizadas em cadeia cintica fechada, e o desenvolvimento de patologias no p e em outros segmentos dos MMII, como a sndrome do estresse tibial medial, sndrome compartimental e fraturas por estresse dos ossos da perna [6]. Outros estudos encontraram associao de alteraes anatmicas relacionadas ocorrncia de alteraes cinemticas na articulao subtalar com a presena de sndrome patelofemoral [7], sndrome do estresse tibial medial [8] e patologias degenerativas do quadril em idosos [9]. Alm disso, outras patologias, como fascete plantar, bursite trocantrica, disfunes sacroilacas e dor lombar [3], tm sido clinicamente relacionadas a movimento e posio incorretos dessa articulao [2]. A pronao excessiva da articulao subtalar pode ser denida como aumento da magnitude dessa postura durante atividades estticas ou dinmicas. Em atividades dinmicas como marcha e corrida, pode tambm ser identicada pela durao e/ou velocidade excessiva desse movimento. A interdependncia entre as articulaes dos MMII, nas atividades em cadeia cintica fechada, pode levar ocorrncia associada da pronao excessiva da articulao subtalar com posturas e movimentos excessivos de rotao interna da tbia, lateralizao da patela em relao ao fmur, rotao interna do fmur e do quadril e anteverso da pelve [2,10]. Assim, possvel que esses movimentos e posturas incorretos constituam os mecanismos de leso responsveis pelo desenvolvimento das patologias ortopdicas citadas anteriormente [2,9,11]. Esse padro cinemtico incorreto dos MMII e complexo lomboplvico, incluindo uma ou mais dessas alteraes cinemticas, ser denominado neste estudo como padro de pronao excessiva da articulao subtalar (PPEAS). A presena deste padro pode ser conseqente a fatores como alteraes de alinhamento anatmico do p e disfunes presentes em outras articulaes dos MMII [2,11-13]. Esses fatores e sua inuncia sobre a mecnica dos MMII so passveis de modicao atravs de interveno sioteraputica
[2-4]. Dentre as intervenes utilizadas para modicao desse padro cinemtico incorreto est o uso de palmilhas biomecnicas [14]. As palmilhas biomecnicas so rteses cuja congurao topogrca tem objetivo de corrigir o PPEAS, reduzindo os torques de pronao e aumentando os torques de supinao na articulao subtalar [15]. Estas rteses podem ser confeccionadas com materiais variados e em diferentes conformaes para que sejam realizadas as modicaes desejadas na mecnica dos MMII [2,14]. Estudos que investigaram a efetividade do uso de palmilhas para preveno e tratamento de patologias ortopdicas relacionadas com esse padro incorreto de movimento observaram efeitos positivos [16,17]. Entretanto, ainda no esto claros os fatores mecnicos, modicados pelo uso das palmilhas, que levaram melhora clnica dos participantes desses estudos. Os efeitos do uso das palmilhas, para a correo da cinemtica dos MMII, tm sido investigados, entretanto, no existe um consenso sobre sua eccia para esse m. Assim, este estudo tem como objetivo fazer uma reviso sistemtica da literatura sobre a eccia do uso de palmilhas ortopdicas para corrigir parmetros cinemticos relacionados ao padro de pronao excessiva da articulao subtalar.
Materiais e mtodos
Foi realizada uma busca de artigos nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo, Cochrane e PEDro, sem restrio de data de publicao. As palavras-chave utilizadas foram: palmilha, rtese, pronao, subtalar, orthosis, orthoses, insole, pronation. A pesquisa inicial restringiu-se a ensaios clnicos, sem restrio de idade ou sexo. Os artigos foram selecionados inicialmente por dois pesquisadores atravs da leitura dos ttulos e resumos, utilizando os seguintes critrios de incluso: 1) interveno realizada: uso de palmilhas que objetivam alterar a mecnica dos MMII; 2) metodologia: ensaios clnicos controlados e estudos quaseexperimentais; 3) populao: adolescentes e adultos, assintomticos ou sintomticos; 4) desfecho investigado: variveis cinemticas quantitativas, estticas e dinmicas. Posteriormente, os artigos selecionados foram lidos pelos mesmos pesquisadores, que realizaram uma segunda seleo por meio dos seguintes critrios de incluso: os indivduos das amostras deveriam apresentar alguma disfuno de movimento relacionada ao PPEAS ou decincias e sinais clnicos que sugerem a presena desse padro; os estudos deveriam investigar o efeito do uso de palmilhas, sem associao com outros tipos de interveno, com o propsito de reverter algum movimento ou posio relacionados ao PPEAS; os artigos deveriam ser acessveis pelo portal de peridicos da Capes, pela Bireme (bibliotecas brasileiras pertencentes Rede Brasileira de Informao em Sade). Para avaliar a qualidade das evidncias, os estudos includos a partir dos critrios apresentados foram pontuados por meio da escala de PEDro [18]. Essa escala pontua a
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qualidade da evidncia de um estudo de 0 a 10, atribuindo 1 ponto presena, no estudo avaliado, de cada item contido nesta escala e nenhum ponto para a ausncia do item. Os itens presentes na escala de PEDro so os seguintes: 1) especicao dos critrios de incluso (a presena deste item no estudo no lhe atribui ponto); 2) alocao aleatria; 3) sigilo na alocao; 4) similaridade dos grupos na fase inicial e basal; 5) mascaramento dos sujeitos; 6) mascaramento dos terapeutas; 7) mascaramento do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primrio em 85% dos sujeitos alocados; 9) anlise da inteno de tratar; 10) comparao entre grupos de pelo menos um desfecho primrio; 11) relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parmetros de pelo menos um desfecho primrio [18]. Dois autores, treinados anteriormente, pontuaram cada estudo, independentemente. As informaes contidas nos artigos foram resumidas e organizadas por meio dos seguintes tpicos: autores; caractersticas dos participantes; disfunes apresentadas pelos participantes; desenho metodolgico utilizado pelo estudo; tipo de interveno (especicaes da palmilha utilizada e das condies da interveno) e anlise estatstica utilizada para se chegar aos resultados apresentados.
Resultados
A busca inicial utilizando as palavras-chave identicou 665 artigos. Destes, 21 artigos foram includos pela seleo inicial a partir da leitura dos ttulos e resumos. A leitura dos artigos completos pr-selecionados, selecionou 8 artigos que foram includos nesta reviso. 13 artigos, dos 21 pr-selecionados, no foram includos por possurem participantes com idade abaixo de treze anos, por inclurem sujeitos que no apresentavam o PPEAS ou sinais da presena deste padro, por analisar desfechos cinemticos que no informam sobre a modicao do PPEAS e pelo fato da interveno no possuir objetivos clnicos por meio da modicao da mecnica dos MMII. Todos os artigos includos nesta reviso utilizaram o desenho metodolgico quase-experimental do tipo antes e depois, em que os sujeitos servem como controle deles mesmos [19]. Alguns dos estudos investigaram o efeito de outras condies, alm do uso isolado das palmilhas, na cinemtica dos MMII, como a combinao do uso de palmilha com bandagem [24]. Esta reviso aborda apenas a investigao da eccia do uso das palmilhas como recurso nico de interveno, comparando-o com condies controles pr-interveno sem uso de palmilha ou usando palmilhas que procuram no alterar a mecnica dos MMII. A Tabela I apresenta as informaes seguintes sobre cada artigo: autores (referncias dos artigos) e pontuao pela escala de PEDro; nmero, idade, sexo, massa dos participantes e presena ou ausncia de sintomas nos MMII; disfunes apresentadas pelos participantes (relacionadas com o PPEAS); tipo de palmilha utilizada; procedimento de interveno (atividade realizada); medidas utilizadas; e resultados. Na des-
crio dos participantes, apenas trs dos estudos apresentaram todas as caractersticas avaliadas por esta reviso [20,25,26]. Na mesma tabela, as medidas utilizadas identicam todas as variveis desfecho do estudo e os resultados identicam apenas aquelas variveis para as quais foram encontradas diferenas de signicncia estatstica e relacionadas com o PPEAS. Os resultados apresentados em negrito, na tabela, so a favor da correo do PPEAS, indicando efeito positivo do uso da palmilha testada e os resultados que no esto em negrito indicam piora desse padro. Na avaliao da qualidade das evidncias, utilizando a escala de PEDro, todos os estudos includos nesta reviso poderiam alcanar o escore mximo de 8 pontos, por serem do tipo quasi-experimental, que no possuem alocao aleatria dos participantes e sigilo nesta alocao. Os escores dos estudos foram de 6,5 e 3. As diferentes conformaes das palmilhas (utilizadas nas condies experimental e/ou controle) e seu uso durante a interveno impossibilitam a presena de mascaramento dos sujeitos e do terapeuta nos estudos. A maioria dos estudos, num total de seis [20-23,25,26], obteve o escore de 5 pontos por no apresentar mascaramento dos sujeitos, dos terapeutas e do avaliador e apresentar todos os outros itens possveis em estudos quasi-experimentais. As excees foram dois estudos com escore de 6 e 3 pontos. Del Rossi et al. [15] obtiveram o escore de 3 pontos por no apresentar, tambm, a medida de pelo menos um desfecho primrio em 85% dos sujeitos alocados e relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parmetros de pelo menos um desfecho primrio. Vicenzino et al. [24] utilizaram de mascaramento dos avaliadores, alcanando o escore de 6 pontos.
Discusso
A anlise das evidncias apresentadas pelos estudos inclui a avaliao do tipo de metodologia empregada, das caractersticas dos participantes e das intervenes e resultados.
Metodologia
Uma diferena bsica entre os tipos de investigao metodolgica empregados na pesquisa clnica o grau de controle das variveis do desenho. Os ensaios clnicos aleatorizados so, teoricamente, capazes de exercer maior controle possvel sobre fatores que podem ameaar sua validade interna, dessa forma fornecem a mais forte evidncia para relaes de causa e efeito [19]. Estudos quase-experimentais no utilizam alocao aleatria dos sujeitos em diferentes grupos e possuem menos poder de exercer esse controle [19]. Uma vantagem do estudo quase-experimental do tipo antes e depois sua capacidade de controlar variveis relacionadas a diferenas entre os indivduos da amostra [19]. Cada sujeito desse tipo de estudo serve como controle para ele mesmo, gerando a maior equivalncia possvel entre os grupos. Nesse tipo de estudo existe a possibilidade da pre-
Tabela I - Resumo dos estudos selecionados pela reviso.

Disfunes Antep e retrop invertidos quando subtalar est em posio neutra. ngulos mximos de everso (AME) e abduo (AMA) do calcneo em relao tbia, e velocidade mxima de everso do calcneo (VME). Palmilha Biplanar: - AME: ps < pr Palmilha Cobra: No houve modificaes. Palmilha(s) Medidas utilizadas Resultados
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Autores e PEDro Branthwaite et al. [17] 5/10
Participantes
N=9 Idade: 19-35 anos Sexo: Masculino Massa: 70-87kg Assintomticos
Brown et al. [18] N = 24 5/10 Idade: 21-46 anos Sexo: M (n = 8) e F (n = 16) Histria recente de dores relacionadas ao PPEAS
Antep com varismo mnimo de 8
Procedimento (Atividade) Palmilha Biplanar: Base Andar usando cada plana com elevaes tipo de palmilha mediais de acordo com as fixada em sandlia disfunes do p; padro. Palmilha Cobra: Base plana com apoio para ALM e para as bordas do calcneo. Correr sobre esteira Palmilha moldada que corrige parcialmente rolante com cada tipo de palmilha em (sistematizado) as disfuntnis padro. es do p; Apoio para o ALM, respeitando o tamanho do calado de cada sujeito. Palmilha moldada: - TP: ps < pr Apoio para ALM: - VMP: ps < pr - TER: ps < pr - AME: ps < pr - < ngulo de everso do p na retirada do calcanhar - > ngulo de inverso do p na retirada dos artelhos. Resultados iguais para as duas velocidades testadas. - ps < pr
McCulloch et al. [20] 5/10
N = 10 Idade: 20-45 anos Sexo: M (n = 5) e F (n = 5) Apresentavam dores no p ou joelho relacionadas ao PPEAS.
Klingman et al. [19] 5/10
N = 12 Idade:20-28 anos Sexo: Feminino Assintomticos
Del Rossi et al. [12] 3/10
N=8 Idade: 18-26 anos Sexo: M (n = 3) e F (n = 5) Assintomticos
ngulos mximos de everso do calcneo em relao tbia (ECT) e em relao a linha vertical (ECLV); velocidade mxima de pronao da articulao subtalar (VMP); tempo de ocorrncia do ECT (TP); ADM entre o choque de calcanhar e o ECT (AP). Tempo entre everso mxima do p e Antep com varis- No apresentou descrio Andar nas retirada do calcanhar (TER); velocidamo mnimo de 6 e da palmilha utilizada. velocidades de de de everso durante os primeiros 2 e 3 milhas/hora retrop com valgissobre esteira rolante (VE1) e segundos (VE2) 10% da mo (com descarga fase de apoio da marcha; ngulos total de peso) com palmilha em seus prprios tnis. mximos de everso (AME) do p em mnimo de 3. relao perna. Interao entre os ngulos articulares e as subdivises da fase de apoio da marcha. Distncia entre o ponto mais medial Manuteno da Palmilha com elevaes Retrop com valda patela e o ponto mais medial da posio com gismo (em descar- mediais sob o retrop. Correo total da disfun- descarga de peso e face patelar no fmur. ga total de peso) flexo de joelho de o do retrop. mnimo de 6. 45 apenas no MI testado. Altura esttica do navicular antes Queda do naviPalmilha para uso tempo- Correr sobre esteira rolante com de correr (AN1), aps 15 min. cular mnima de rrio, com base plana e (AN2) e 30 min. de corrida (AN3); 10mm. elevaes mediais criando palmilha em tnis queda do navicular antes de correr inclinao lateral de 6 no padro. (QN1), aps 15 min. (QN2) e 30 antep e no retrop. min. (QN3) de corrida.
- AN1: ps > pr - AN2: ps > pr
Tabela I - Resumo dos estudos selecionados pela reviso. (Continuao)

Disfunes Diferena mnima de 10mm para a altura do navicular entre a posio ortosttica relaxada e posio com subtalar em posio neutra. Palmilha temporria com apoio para o ALM e elevao medial que se estende da cabea do primeiro metatarso at o retrop. rtese padro respeitando o tamanho do p de cada sujeito. Altura (esttica) da tuberosidade do Antes de correr: osso navicular. - ps > pr Aps 10 minutos: - ps > pr Aps 10 min. adicionais: - ps > pr Palmilha(s) Medidas utilizadas Resultados
Autores e PEDro Vicenzino et al. [21] 6/10
Participantes
N = 14 Idade: 18-28 anos Sexo: M (n = 11) e F (n = 3) Assintomticos
Williams III et al. [22] 5/10
N = 11 Idade: 27-52 anos Sexo: M (n = 5) e F (n = 6) Massa: 45,2-100 kg Apresentavam dor em MMII.
Retrop com valgismo (com descarga total de peso) mnimo de 5.
Procedimento (Atividade) Posio ortosttica com palmilha em tnis diferentes: Antes de correr Aps correr por 10 minutos Aps correr por 10 minutos adicionais. Correr com palmilhas em tnis padro. ADM total de everso do retrop (ADM-E); ngulos mximos de everso do retrop (ER), de rotao interna da tbia em relao ao p (RIT), de rotao interna do joelho (RIJ) e de aduo de joelho (AJ). Palmilha 1: - RIT: ps > pr Palmilha 2: - RIT: ps > pr
Johanson et al. [23] 5/10
Antep com varisN = 22 Idade: 21-50 anos mo mnimo de 8 Sexo: M (n = 9) e F (n = 13) Massa: 47,9-106,6 kg Assintomticos
N = nmero de sujeitos participantes no estudo; NAF = Nvel de Atividade Fsica; M = Masculino; F = Feminino; X = vezes; min. = minutos; ps = medida aps interveno; pr = medida antes da
Palmilha 1: Moldada com a subalar em posio neutra e elevao medial adicional de 4 no retrop . Palmilha 2: Palmilha inclinada lateralmente de 15 a 25 (sistematizado) em toda sua extenso. Palmilha 1: Elevaes mediais sob o antep Palmilha 2: Elevaes mediais sob o retrop Palmilha 3: Elevaes mediais sob o antep e o retrop As palmilhas corrigem parcialmente (sistematizado) as disfunes do p Andar sobre esteira rolante com palmilhas em tnis padro.
ngulo mximo entre calcneo e perna (AM/CP); ADM entre calcneo e perna (ADM/CP); ngulo mximo entre calcneo e linha vertical (AM/CLV); ADM entre calcneo e linha vertical (ADM/CLV). Os ngulos foram medidos no plano frontal, e os ngulos mximos, em direo pronao subtalar.
Palmilha 1: - AM/CP: ps < pr - AM/CLV: ps < pr Palmilha 2: - AM/CP: ps < pr - AM/CLV: ps < pr Palmilha 3: - AM/CP: ps < pr - AM/CLV: ps < pr
interveno.
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sena dos chamados efeitos teste, de acmulo e histria, que inuenciam de forma negativa a fora da relao de causa e efeito das evidncias apresentadas [19]. Quando no existe ou pequena a possibilidade da ocorrncia desses efeitos negativos, o pesquisador pode optar pela grande equivalncia entre grupos com o objetivo de dar fora s evidncias a serem obtidas, utilizando esse desenho metodolgico [19]. Todos os estudos includos nesta reviso caracterizaram-se como do tipo antes e depois. Os pequenos intervalos entre a realizao de medidas e o efeito no-cumulativo do uso das palmilhas, em curto perodo de tempo, diminuem as possibilidades de ocorrncia dos efeitos histria e de acmulo. Esse mesmo desenho metodolgico atende ao propsito de investigar os efeitos, imediatos ou aps curto perodo de tempo, da interveno num mesmo sujeito. possvel, ento, argumentar que a metodologia usada pelos estudos analisados, mesmo no sendo ensaios clnicos aleatorizados, foi apropriada para a investigao da eccia do uso das palmilhas para modicar a cinemtica dos MMII.
Caractersticas dos participantes

Os participantes dos estudos diferiram em vrias caractersticas. A idade variou de 13 a 52 anos. Em alguns estudos foi encontrada grande variao de idade em uma nica amostra. A presena ou no de sintomas tambm variou. Sujeitos apresentando sintomas nos MMII ou histrias recentes de dor participaram de trs dos estudos [18,20,22]. Nos outros cinco, os participantes no possuam sintomas ou doenas que poderiam afetar a mecnica dos MMII [15,20,22,24,26]. Apenas trs estudos apresentaram a massa dos participantes, que apresentaram grande variabilidade em uma mesma amostra e entre amostras diferentes [20,25,26]. Em um estudo, realizado por Branthwaite et al. [20], os participantes eram todos do sexo masculino e em outro realizado por Klingman et al. [22], os participantes eram do sexo feminino. As caractersticas dos participantes, avaliadas por esta reviso, so de relevncia clnica importante por constiturem fatores que podem inuenciar na mecnica dos MMII [7,27-29] e mostraram grande variabilidade entre os estudos, o que dicultou relacionar os resultados encontrados a uma populao especca. Em relao s disfunes apresentadas, os participantes apresentaram sinais clnicos relacionados presena do PPEAS, o que destaca o carter clnico dos estudos, uma vez que essas so medidas comumente utilizadas para a prescrio de palmilhas [2,30,31]. Os sinais apresentados eram valores de: varismos de antep ou retrop medidos sem descarga de peso e com a articulao subatalar em posio neutra; valgismo de retrop medido em posio ortosttica relaxada; e queda do navicular. Varismos aumentados de antep e de retrop so decincias de alinhamento sseo consideradas como parte dos fatores causais para pronao compensatria excessiva da articulao subtalar [2]. Valgismo aumentado de retrop medido com descarga de peso e queda excessiva do navicular so
sinais cinemticos que podem indicar a presena do mesmo padro incorreto de movimento [30,31]. Os valores mnimos denidos para essas medidas, como critrios de incluso, variaram entre os estudos. Nenhum dos estudos includos deniu como critrio de incluso a presena de algum parmetro cinemtico dinmico pertencente ao PPEAS, como o ngulo mximo de everso do calcneo durante a marcha, ou de alguma medida clnica realizada em outro segmento dos MMII que no fosse o p. A comparao dos resultados foi dicultada pela grande variabilidade das caractersticas dos participantes dos estudos. Dessa forma, no foi possvel relacionar os resultados apresentados a uma populao especca ou generaliz-los para a populao em geral. Entretanto, importante conhecer as caractersticas da amostra de cada estudo para que seja possvel utilizar as intervenes, na prtica clnica, com objetivo de chegar a resultados teraputicos semelhantes aos dos estudos includos nesta reviso. Para possibilitar a prtica baseada em evidncias cientcas e direcionar a possvel reproduo clnica das intervenes utilizadas pelos estudos importante analisar os procedimentos de interveno e os resultados alcanados por meio destes. Todos os estudos observaram os efeitos imediatos ou aps curto perodo de tempo de uso das rteses, o que no permitiu analisar os efeitos do uso prolongado. Foi utilizado, como interveno, o uso de palmilhas que geram torques supinadores por meio de elevaes mediais, com objetivo de modicar a mecnica do p e/ou dos MMII. As palmilhas utilizadas tinham o objetivo de: corrigir totalmente as disfunes apresentadas pelos participantes [20,22,25]; corrigi-las parcialmente [21,25] ou hipercorrigi-las [25], considerando a magnitude dessas disfunes de maneira sistematizada; ou corrigi-las de maneira padronizada, sem considerar a magnitude dessas disfunes [15,20,21,24,25]. Diferentes tipos de materiais utilizados na confeco das palmilhas possuem propriedades distintas [2,14]. A rigidez desses materiais determina sua escolha, de acordo com os efeitos desejados por meio do uso da rtese. As palmilhas podem ser divididas em macias, semi-rgidas e rgidas [14]. As macias possuem baixa rigidez e, por isso, so prescritas quando so indicados absoro de impacto e alvio de presso plantar. As semi-rgidas e rgidas so prescritas quando desejado um controle ecaz de posio e movimento dos ps. A palmilha semi-rgida possui rigidez menor que a palmilha rgida e por isso capaz de absorver certa quantidade de impacto. As rgidas objetivam maior controle possvel de movimentos [14]. Apenas trs dos estudos relataram a rigidez das rteses. Klingman et al. [22] e Brown et al. [21] utilizaram palmilhas semi-rgidas, sendo que este ltimo identicou esta caracterstica apenas para uma das rteses do estudo. McCulloch et al. [23] utilizaram palmilhas rgidas e semi-rgidas na mesma interveno. A no especicao, na maioria dos artigos includos, das propriedades dos materiais utilizados impossibilitou uma concluso relacionada aos efeitos do uso
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de diferentes materiais para a confeco de palmilhas utilizadas para a correo do PPEAS. Dois dos oito estudos utilizaram palmilhas moldadas [21,25]. A confeco desse tipo de rtese utiliza a superfcie plantar do p como molde. Dessa forma, a reproduo negativa da superfcie plantar serve como superfcie da rtese confeccionada, que tem o objetivo de compensar varismos no p e na tbia [2]. Apenas um desses estudos [21] observou modicaes positivas na mecnica dos MMII por meio do uso desse tipo de rtese. Esse efeito foi a diminuio do tempo de ocorrncia do ngulo mximo de everso do retrop em relao tbia. O outro estudo que utilizou este tipo de palmilha [25] encontrou aumento da rotao interna da tbia durante a fase de apoio da corrida, o que constitui um efeito cinemtico negativo, que piora o PPEAS. Cinco dos estudos utilizaram palmilhas inclinadas [15,20,22,25,26]. Todas apresentaram superfcie plana com inclinao lateral produzida a partir da conformao do corpo da rtese ou de camadas mediais adicionadas a uma base plana. Em relao aos desfechos, estes estudos obtiveram resultados positivos em relao correo do PPEAS, modicando a cinemtica, a esttica [15,23] e a dinmica [20,26] do retrop, do arco longitudinal medial e das articulaes subtalar e patelofemoral nas atividades de marcha e corrida em superfcie plana e em esteira rolante e manuteno de descarga unilateral do peso com membro inferior apoiado, apresentando 45 de exo de joelho. Entretanto, Williams III et al. [25] encontraram aumento da rotao interna da tbia em relao ao p durante a corrida, como efeito do uso da palmilha inclinada, assim como para a palmilha moldada. Esse resultado demonstra piora do PPEAS conseqente ao uso dessas palmilhas. Os participantes dos estudos com palmilhas inclinadas usaram essas rteses xadas em sandlias [20] e tnis [15,25,26] ou no utilizaram calados [22]. Apenas um dos estudos utilizou o apoio para o arco longitudinal medial como interveno isolada [21]. O efeito do uso dessa rtese foi a reduo da velocidade mxima de pronao da articulao subtalar, durante corrida sobre esteira rolante, utilizando tnis. O aumento da velocidade de pronao da articulao subtalar, durante a corrida, est relacionado com a presena do PPEAS. Dessa forma, o resultado encontrado por este estudo foi a favor da correo do PPEAS e pode ser considerado positivo. Dois estudos investigaram o efeito do uso de palmilhas que associaram as elevaes mediais com apoio para o arco longitudinal medial. Branthwaite et al. [20] utilizaram palmilhas constitudas de base plana com apoio para o ALM e encaixe para o calcanhar. O uso dessa palmilha, xada em sandlia, durante a marcha no modicou as variveis avaliadas. Vicenzino et al. [24] utilizaram palmilhas de uso temporrio e correo padronizada de disfunes. O resultado do uso dessa palmilha foi o aumento da altura do navicular em posio ortosttica antes do participante correr, aps correr por 10 minutos e aps correr por 10 minutos adicionais, utilizando
tnis. A presena da altura reduzida do arco longitudinal medial (altura do navicular) est includa no PPEAS. Assim, o aumento encontrado na altura do navicular uma modicao cinemtica a favor da correo do PPEAS e pode ser considerado efeito positivo do uso da palmilha. McCulloch et al. [23] no descreveram a conformao da palmilha utilizada na interveno. Este estudo investigou os efeitos do uso da palmilha xada em tnis na articulao talocrural/subtalar, em diferentes velocidades da marcha. Os resultados encontrados foram iguais para as duas velocidades. A diminuio dos ngulos mximos de everso do p e de everso do p durante a retirada do calcanhar e o aumento do ngulo mximo de inverso do p durante a retirada dos artelhos constituem modicaes que corrigem o PPEAS e podem ser considerados efeitos positivos do uso da palmilha. Entretanto, este estudo encontrou aumento do tempo entre o instante de everso mxima do p e instante da retirada do calcanhar. Este resultado indica aumento do tempo de ocorrncia da pronao subtalar e piora o PPEAS, podendo ser considerado efeito negativo. Os estudos apresentaram resultados positivos, a favor da correo do PPEAS, e negativos, que pioram esse padro. A maior parte das modicaes foi positiva (86%; n = 18) e poucas indicaram piora desse padro de movimento (14%; n = 3). Dessa forma, pode-se concluir que o uso destas palmilhas tende a gerar modicaes clinicamente desejveis. Vale destacar os desfechos positivos, para variveis iguais, encontrados em mais de um estudo. O ngulo mximo de everso do retrop (calcneo) foi reduzido em trs dos estudos [20,23,26] e a altura esttica do navicular permaneceu mais elevada com o uso das palmilhas em outros dois estudos [15,24]. Os desfechos que se repetiram foram positivos, o que refora a observao da ocorrncia de resultados clinicamente desejveis por meio do uso das palmilhas. Vale destacar, tambm, a interveno cujos efeitos positivos se repetiram em diferentes estudos. As palmilhas inclinadas [15,20,22,25,26] foram as mais estudadas e, em geral, produziram efeitos positivos. Apenas 2 estudos encontraram piora de algum parmetro cinemtico do PPEAS [23,25]. Alm disso, o uso das palmilhas no levou modicao de todas as variveis analisadas. Estes resultados apontam para o carter multifatorial dos movimentos associados ao PPEAS. Os movimentos dos MMII no plano transverso e da articulao subtalar podem ser inuenciados, tambm, por foras proximais geradas pelas interaes entre a pelve e o fmur, na articulao do quadril [13]. Dessa forma, a presena de fatores como baixa rigidez e fora dos msculos rotadores externos do quadril [13], desequilbrio entre a funo dos msculos rotadores internos e externos do quadril [32] e anteverso do colo do fmur [2,15], que no so modicados pelo uso em curto prazo das palmilhas, podem levar manuteno do PPEAS e interferir na eccia dessas rteses. Para a correo clnica do PPEAS devem-se considerar todos os possveis fatores que contribuem para sua ocorrncia, sejam estes prximos ou distantes do p.
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Concluso
A anlise dos estudos que investigaram os efeitos das palmilhas para corrigir parmetros cinemticos relacionados ao PPEAS no permite que se chegue a uma concluso denitiva sobre a eccia dessa interveno, uma vez que foi encontrada grande variabilidade de caractersticas dos participantes e de procedimentos. Entretanto, os resultados encontrados apontam para efeitos positivos do uso das palmilhas. possvel que o uso das palmilhas no tenha levado modicao de todas as variveis analisadas pelos estudos por ter interferido em apenas alguns fatores relacionados presena desse padro de movimento, sendo ecaz para a modicao de alguns desses fatores, como alinhamento sseo de retrop e antep. Sugere-se, ento, a utilizao das palmilhas analisadas como recurso complementar a outros recursos teraputicos para a modicao da mecnica dos MMII. Esta reviso destaca a necessidade de uma uniformidade de variveis entre estudos para se concluir sobre a eccia das palmilhas para correo da cinemtica dos MMII.
Referncias
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Reviso Medidas antropomtricas e acidente vascular enceflico

Anthropometric measures and stroke
Leonardo Borges Murad*, Rafael Longhi**, Lucia Marques Vianna, D.Sc.*** *Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO, **Universidade Federal de Rio Grande do Sul UFRGS, ***Prof. Adjunto, Responsvel pelo Laboratrio de Investigao em Nutrio e Doenas Crnico-Degenerativas (LINDCD) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO
Resumo
Introduo: O acidente vascular enceflico (AVE) uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em meios humanos, sendo seu tratamento vinculado com prolongada hospitalizao e despesas econmicas elevadas. Dentro deste contexto, destacam-se as medidas antropomtricas que podem ser consideradas importantes preditoras destes eventos cerebrovasculares. Objetivo: Investigar, atravs de reviso de literatura, a correlao entre as medidas antropomtricas e o risco de AVE. Materiais e mtodos: Foi realizada uma reviso sistemtica, utilizando-se as bases de dados eletrnicos Medline, Pubmed e Scielo, reunindo pesquisas num perodo de 10 anos, entre 1996 e 2006, usando palavras chaves da lngua inglesa como stroke, hypertension, body mass index (BMI), waist hip ratio (WHR), procedendo em seguida com a anlise crtica dos dados obtidos, apresentando-os por distribuio de freqncia e tabulao. Resultados: Em 53% dos estudos houve correlao positiva entre ndice de massa corporal (IMC) e AVE, entretanto em 20% dos estudos, esta relao foi negativa. As medidas que descreviam circunferncias abdominais apareceram em 47% dos estudos correlacionadas positivamente com risco de AVE, e as dobras cutneas que apesar de citadas escassamente (13%) tiveram relao positiva com a doena cerebrovascular. Concluso: Esta reviso rearmou a correlao positiva entre obesidade abdominal, elevado IMC e dobras cutneas com risco de AVE. Contudo, autores preconizam a reduo de peso corpreo e da circunferncia abdominal, atravs de dietas e atividades fsicas, como a melhor forma de prevenir o AVE.
Palavras-chave: acidente vascular enceflico, hipertenso, ndice de massa corporal, relao cintura-quadril.
Abstract
Introduction: Stroke is one of the major causes of morbity and mortality in the mankind. The treatment is associated with long hospitalization and high economic costs. In this context, were stood out the anthropometrics measures that may be considered an important indicative of these cerebrovascular events. Aim: To investigate, through literature review, the correlation between anthropometrics measures and risk of stroke. Methods: The authors carried out a systematic review, using the bases of electronic data Medline, Pubmed and Scielo of the last 10 years, between 1996 and 2006, using the following key words: stroke, hypertension, body mass index (BMI), waist hip ration (WHR), proceeding with critical analysis of the obtained data and introducing them by frequency distribution and tabulation. Results: In 53% of the studies there is correlation between body mass index (BMI) and stroke, however, in 20% of the studies, this correlation was negative. The measures that described abdominal circumferences appeared in 47% correlated with risk of stroke, and the skinfolds in spite of scarcely mentioned (13%), had positive correlation with the cerebrovascular disease. Conclusion: This review rearms the positive correlation between abdominal obesity, BMI and skinfolds with risk of stroke. However, authors recommend the reduction of body weight and abdominal circunference, through diets and physical activities, as the best form to prevent stroke.
Key-words: stroke, hypertension, body mass index, waist-hip ratio.
Recebido em 31 de julho de 2006; aceito em 25 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Lucia Marques Vianna, Laboratrio de Investigao em Nutrio e Doenas Crnico-Degenerativas, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO, Rua Dr. Xavier Sigaud, 290 trreo, Urca 22290-240 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2295-3225, E-mail: lindcd@ig.com.br
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Introduo
O acidente vascular enceflico (AVE) apresenta um dos quadros mais dramticos que atingem o sistema nervoso central, sendo uma causa considervel de morbidade e mortalidade na maioria dos meios humanos [1]. Alm disso, a doena cerebrovascular uma das principais causadoras de desabilidade, e seu tratamento est vinculado com prolongada hospitalizao e despesas econmicas elevadas, sendo sua preveno um fator essencial na rea da sade pblica [2,3]. Assim, estudos tm identicado alguns fatores de risco para o AVE, dos quais podem ser citados a presso sistlica elevada, obesidade, intolerncia glicose, fumo, consumo abusivo de lcool, dislipidemias, inatividade fsica, dietas, altas doses de contraceptivos e atividade brinoltica [1,3,4,5]. Adicionalmente, estudos sugerem que altos nveis de antgeno plasminognio ativador-inibidor (PAI-1), brinognio, fator de von Willebrand e fator VII, tm sido encontrado em mulheres obesas comparadas com mulheres de peso normal. Desta forma, o tecido adiposo parece desempenhar um papel na elevao dos nveis plasmticos de PAI-1, que tambm esto ligados ao desenvolvimento de aterotrombose e ao aumento de nveis de protena C-reativa em indivduos com sobrepeso e/ou obesidade, o que pode aumentar o risco de eventos isqumicos [6]. Estudos ainda apontaram correlao positiva entre elevado ndice de massa corporal (IMC) e aumento de risco de AVE isqumico. Evidncias tambm associaram a relao cinturaquadril (RCQ) e gordura abdominal com risco de AVE [6]. Dentro deste contexto, as medidas antropomtricas vm sendo descritas na literatura cientca como preditoras de AVE, entretanto, esta associao e seus mecanismos siolgicos associativos ainda no foram totalmente elucidados.
foram bem concisos, apesar de alguns estudos apresentarem associaes negativas (Tabela I). Dentre as medidas antropomtricas avaliadas nos estudos, destacou-se o IMC, apresentado em 53% das pesquisas como um fator de risco para o AVE. Contudo, 20% dos estudos dissociaram o risco de AVE ao IMC. J a obesidade abdominal indicada pelas circunferncias de cintura e quadril e pela razo entre estas duas medidas (RCQ) se apresentou na ordem de 47% dos estudos como fator de risco para a doena cerebrovascular. As dobras cutneas, por sua vez, foram citadas apenas 13 % das vezes, entretanto, a correlao apresentada com risco de AVE foi positiva.
Discusso
Os resultados apontaram uma forte tendncia das medidas antropomtricas como preditoras do acidente vascular enceflico. Contudo alguns aspectos investigacionais levantaram questes importantes acerca do assunto: Quais os mecanismos associativos poderiam explicar a relao entre as medidas antropomtricas centrais e as preditivas de gordura com o acidente vascular enceflico? A relao cintura-quadril e a circunferncia de cintura retratam a concentrao de gordura abdominal. Estudos demonstraram que a correlao entre a obesidade abdominal, resistncia insulnica e nveis de lipoprotenas sricas positiva, existindo, portanto, interferncia na presso arterial e no processo aterosclertico, os quais so intimamente relacionados ao AVE [8,14, 15,17]. Em diversos estudos, a obesidade abdominal relacionada com a sndrome metablica levando a intolerncia glicose, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e hipertenso [22]. Outros estudos revelaram que a adiposidade abdominal est correlacionada com os nveis de lipase endotelial, cuja elevao est associada a baixas concentraes de HDL-colesterol e com aumento de fatores lipdicos pr-aterognicos como o aumento dos nveis de LDL-colesterol e triglicerdeos [23,24]. O excesso de tecido adiposo, indicado atravs da aferio de dobras cutneas e at mesmo pelas aferies de circunferncias centrais, parece elevar os nveis plasmticos de PAI-1, participando do desenvolvimento da aterotrombose e aumentando os nveis de protena C-reativa [6]. Entretanto, grande parte das medidas de dobras cutneas avaliadas neste estudo relacionada com o tronco corporal, como por exemplo, a dobra cutnea subescapular, indicando desta forma concentrao central de gordura, cuja literatura cientca arma haver ampla relao com o AVE [10,15,20 ]
Materiais e mtodos
Foi realizada uma reviso sistemtica, utilizando as bases de dados eletrnicos Medline, Pubmed e Scielo, reunindo pesquisas num perodo de 10 anos entre 1996 at 2006, usando palavras chaves da lngua inglesa como stroke, hypertension, body mass index (BMI), waist hip ratio (WHR). Aps o processo de busca, selecionou-se os artigos que comporiam a tabulao. Cada estudo apresentado, foi subdividido em 5 itens: autor/ano, tipo de estudo, populao estudada, metodologia e resultados. Em seguida, procedeu-se a anlise crtica dos dados obtidos, os quais foram apresentados por distribuio de freqncia.
Resultados
Os estudos selecionados apresentaram grande heterogeneidade no referente etnia, idade e sexo da populao estudada e metodologia empregada. Por outro lado, os resultados
Como explicar a correlao entre o IMC e o AVE?

O IMC um ndice que se refere massa corporal total, calculado atravs da formula peso (kg)/ altura (m)2, que no retrata o teor de gordura corporal. Entretanto, quando
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 4 - julho/agosto de 2008 Tabela I - Medidas antropomtricas e risco de AVE.
Tipo de estudo Populao estudada Observacional 28.643 homens americaanaltico nos, profissionais de sade com idade entre 40-75 anos em 1986, que no apresentavam histria de doena cardiovascular ou AVE. Folsom AR, et al. Observacional 12.000 adultos entre 1999 [8]. analtico 45-64 anos que no apresentavam doena cardiovascular. Autor/ano Walker SP , et al. 1996 [7]. Metodologia Examinou-se a associao entre IMC e obesidade abdominal (RCQ), com incidncia de AVE durante 5 anos.
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Resultados Foram relatados 118 casos de AVE, sendo 80 casos do tipo isqumico. Os resultados sugeriram que obesidade abdominal, mas no elevado IMC predisseram risco de AVE em homens.
Megnien JL, et al. 1999 [9].
Observacional analtico
552 homens e 160 mulheres, assintomticos e com risco para doena cardiovascular, com idade entre 30 e 74 anos.
Gillum RF, Observacional et al. 2001 [10]. analtico
3652 mulheres e 3284 homens que no apresentavam episdio de AVE entre 1971-1975.
Ellekjaer H., Observacional et al. 2001 [11]. analtico
3121 homens e 3271 mulheres com 70 anos ou mais, livres de qualquer doena ateroesclertica ou diabetes. Estudo de coorte com populao de 75 anos de idade em estudo longitudinal de 15 anos.
Dey DK, Observacional et al. 2002 [12]. analtico
Suk SH, et al. 2003 [13].
576 pessoas do norte de Manhattam de julho de 1993 at julho de 1997. Dividindo-se em grupos de primeiro AVE, etnia e controle.
A incidncia de AVE isqumico no foi estatisticamente associada com IMC. O aumento da relao cintura-quadril (RCQ) pode contribuir para resistncia insulina, levando ao risco de ocorrncia de AVE. RCQ maior que 0,98 para homens Utilizou-se a relao cinturae 0,91 para mulheres foi um forte quadril, avaliando o estudo com anlise a partir das bases preditor de complicaes cardiodos estudos de Framingham vasculares. O valor de p < 0.01 foi significante para: doenas e Prospective Cardiovascular coronarianas, morte, infarto no Munster (PROCAM). miocrdio e AVE. Alta razo entre dobra cutnea Dados do NHANES e Epidemiologic Follow-up Study subescapular/trceps foi associada foram analisados utilizando as com uma suave, mas aumentada medidas de trceps, espessura incidncia de AVE em homens de dobra cutnea subescapu- brancos fumantes. A dobra lar e ndice de massa corporal. subescapular medida em homens brancos mostrou uma curva em U associada com risco de AVE. Tal risco elevou-se em altos IMCs e no fumantes. O IMC apresentou relao negaMediu-se a mortalidade tiva com todos os tipos de mortes, em dez anos de homens e mulheres idosas na Noruega. inclusive AVE. Aferindo-se o risco relativo de acidente crebro e cardiovascular. O risco relativo (RR) para AVE foi Modelo de regresso de Cox foi usado para avaliar o risco mais alto para circunferncia de relativo e os 95% de intervalo cintura. Apenas em homens, RR de confiana para o primeiro para AVE foi mais alto para IMC ( 28 kg/m2). Em mulheres, RR AVE (fatal e no-fatal) em para AVE no teve significncia. referncia para o mais baixo quartil de peso corporal e IMC. Foram executados testes de tendncia ajustando peso corporal e IMC. Realizou-se entrevista e exames Aumento de RCQ foi associado em todos os grupos, os quais com grande risco de AVE em hotiveram a RCQ mensurada. mens e mulheres. O efeito do RCQ Analisou-se estatisticamente o foi mais significativo entre pessoas risco de AVE isqumico. jovens. RCQ foi associado com um aumento do risco naqueles com ou sem AVE aterosclertico.
Utilizou-se glicemia de jejum, circunferncia de quadril, circunferncia de cintura e nvel de insulina de jejum.
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Autor/ano Tipo de estudo Populao estudada He Y, et al. 2003 Observacional 1.268 homens na reserva [14]. analtico militar com 55 anos ou mais em Xian em fevereiro de 1987.

Resultados Os resultados indicaram que: presso sistlica, IMC, histria de doena coronariana e hiperlipidemia foram considerados fatores de risco independentes para incidncia de AVE e mortalidade. 10.582 indivduos com Foi examinado nesta poO risco excessivo foi observado em idade entre 40-69 anos, pulao o risco de AVE em pessoas no-hipertensas e indivlivres de AVE e doenas pacientes com diabetes e sem duos com altos valores de medidas cardiovasculares, seguidos diabetes. corporais (IMC, dobra subescapudurante 17 anos. lar e tricipital), em particular altos valores de dobra subescapular A populao foi dividida em 8 Houve uma associao positiva Um total de 234.863 categorias de IMC e em segui- entre a extenso de IMC e AVE homens coreanos com idade entre 40 e 64 anos da foi dividida entre episdios isqumico com ajuste para o aumento de 1 kg/m2 de IMC. sem perda substancial de fatais e no fatais de AVE no Observou-se associao entre IMC perodo de 1991 a 2000. peso. e AVE hemorrgico; grupos com um IMC mais alto que a categoria de referncia do estudo (22 a 23 kg/m2) tiveram significante aumento de risco. Avaliou-se nveis de: lipoprote- As lipoprotenas tiveram correlao 34 pacientes no-diabticos com idade entre 56 na, colesterol total, HDL, LDL, positiva com obesidade abdominal e foram associadas com AVE a 76 anos e um grupo de VLDL, triglicerdeo, apolipoisqumico. proteina A e B, cido rico e 26 pacientes diabticos tipo 2 com idade entre 57 concentraes plasmticas de glicose e insulina em pacientes e 75 anos. afetados pelo AVE. Metodologia Foram mensuradas as incidncias de AVE e todas as causas de mortes investigando-se os fatores de risco para AVE.
Iso H, et al. 2004 [15].
Song YM, Observacional et al. 2004 [16]. analtico
Holanda MM, et al. 2004 [17].
Ni Mhurchu C, et Observacional al. 2004 18]. analtico
Participantes de estudos prospectivos nas regies sia-Pacfico.
Retirou-se da literatura estudos para anlise populacional. Calculou-se a razo de risco pelo modelo de Cox, estratificado por sexo e ajustado para idade de risco e fumo.
Juvela S, et al. 2005 [19].
175 pacientes com hemorragia subaracnide aneurismal admitidos no hospital 48 horas depois do evento. 9151 homens civis de Israel sem nenhum episdio de doenas cardiovasculares, seguidos durante 23 anos.
Foram mensurados: glicemia e glicose de jejum.
Tanne D et al. 2005 [20].
Tiveram aferidos a dobra cutnea subescapular, peso total, razo de dobras subescapular e trceps como medida de gordura central versus distribuio de gordura perifrica.
Houve associao positiva entre IMC e risco de AVE isqumico e hemorrgico, e doenas cardacas isqumicas. Houve relao positiva com cada reduo de IMC de 2 kg/m2 associando-se a 12% menor risco de AVE isqumico, 8% menor risco de AVE hemorrgico, e 11% menor risco de doenas cardacas isqumicas. Encontrou-se hiperglicemia, associada com IMC, hipertenso e condio clnica. O IMC foi associado positivamente com um preditor de infarto cerebral. Dobra cutnea subescapular como um indicador de gordura central versus distribuio de gordura corporal foi associada com mortalidade causada pelo AVE.

Autor/ano Zia E, et al. 2006 [21]. Tipo de estudo Populao estudada Observacional 147 pacientes com analtico hemorragia intracerebral primria, comparados com 1029 indivduos sem episdios de AVE, com idade e sexo similares. Metodologia Estes dois grupos tiveram comparados: presso arterial sistlica, triglicerdeos, estatura, morbidades psiquitricas e diabetes.
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Resultados Quando comparados com os controles, o grupo com hemorragia intracerebral primria tinha nveis significantemente mais altos de: presso arterial, triglicerdeos, IMC, incidncia de baixa estatura, morbidades psiquitricas e diabetes
elevado, e devidamente classicado por um prossional de sade qualicado, indicando sobrepeso e obesidade, parece ser um preditor de nveis aumentados de plasminognio ativador-inibidor, brinognio e fator VIII, cuja atuao na coagulao sangunea pode acentuar a gravidade dos eventos isqumicos [25]. O sobrepeso e a obesidade tambm foram considerados, em homens, fatores de risco para AVE isqumico e hemorrgico, independentes de potentes mediadores biolgicos como hipertenso, diabetes e nvel de colesterol [6]. Segundo Kelly et al., pacientes obesos foram mais freqentemente acometidos por diabetes, hipertenso e hiperlipidemia, sendo todas essas variveis fatores de risco para o AVE. A obesidade tambm foi associada com aumento de mortes por doenas cardiovasculares e diabetes [26,27].
descrito, podem justicar a discrepncia nos resultados encontrados acerca do IMC [32].
Como interferir nas medidas antropomtricas e diminuir o risco de AVE?

Segundo Castro e Vianna, as diretrizes bsicas para a sade, relativas prtica de atividade fsica por trinta minutos ou mais e a atividade aerbica de intensidade moderada parecem reduzir a incidncia de AVE. Os exerccios fsicos podem apresentar benefcios tanto de ordem bioqumica quanto anatmica, sendo os principais a reduo do peso corporal, diminuio da presso arterial, aumento do HDL, melhora na funo contrtil das artrias e reduo da formao de trombos, mostrando possvel efeito na preveno do AVE [30]. Estudos tambm citaram a mudana diettica como forma de reduo das medidas antropomtricas e de fatores de risco bioqumicos, para a preveno e reduo da incidncia do AVE [33]. Outros estudos preconizaram que a reduo das medidas antropomtricas pode ser efetiva para reduzir a incidncia de mortalidade por AVE causada indiretamente pela obesidade [18,27].
Por que nos resultados o IMC apresentou controvrsia na sua relao com o AVE?
O IMC largamente associado com doenas cardiovasculares, entretanto, o risco pode ser diferente entre indivduos com a mesma massa corporal, dependendo da distribuio de gordura corporal [28]. De acordo com Kurth et al., os nveis de gordura corporal em excesso so relacionados com fatores de risco relacionados ao AVE, entretanto, o IMC expressa apenas relao entre a massa corporal total com a altura, no apresentando a composio corporal segmentada [6]. Sem o conhecimento do percentual de gordura corporal ou de fatores relacionados ao estilo de vida da amostra, a associao ou dissociao do IMC com o AVE pode ser apenas uma casualidade estatstica. Como estes estudos utilizam grandes amostras, a anlise detalhada do estilo de vida acaba sendo prejudicada. Assim, um membro da amostra praticante de atividade fsica, com alto teor de massa magra e conseqentemente detentor de grande massa corporal teria um IMC elevado e seria associado ao risco de AVE, no entanto, a atividade fsica reconhecidamente um fator de proteo [29,30]. A utilizao de pesquisadores treinados, e capacitados em avaliar o IMC, juntamente com as dobras cutneas e o estilo de vida tornam capaz a validao ou a rejeio deste ndice como preditor de AVE [31]. Assim, as diferenas metodolgicas entre os estudos relativos diversidade tnica, variabilidade de faixa etria e sexo, que reconhecidamente afetam a composio corporal das populaes estudadas, juntamente com o vis anteriormente
Concluso
Esta reviso rearmou a correlao entre obesidade abdominal e AVE, independentemente de qualquer outro fator de risco. Surpreendentemente, o IMC foi considerado um bom ndice preditor, embora no seja capaz de avaliar a composio corporal segmentada. Tais achados reforam a importncia de um estudo criterioso para identicar o papel das medidas antropomtricas como indicadores preditivos do AVE. Contudo, alguns autores preconizam a perda de peso e reduo de circunferncia abdominal, atravs de dietas e atividades fsicas, como melhor forma de prevenir o acidente vascular enceflico.
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Atualizao Assento de cadeira de rodas articulado nos trs planos, permitindo movimento plvico ntero-posterior, lterolateral, de rotao e de precesso
Triple plane wheelchair articulated seat, allowing pelvic movement on the sagital, frontal and transverse planes
Mariana Ribeiro Volpini, Ft.*, Sandra Filgueiras Houri, M.Sc.**
*Coordenadora tcnica da ocina ortopdica da Associao Mineira de Reabilitao, **Professora da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
Resumo
A posio da pelve e da articulao do quadril tem crucial importncia em crianas com distrbios neuromotores que assumem a posio assentada. O posicionamento da pelve e do quadril afeta a funo do tronco, da cabea, do pescoo e dos membros superiores e hiperativa os reexos musculares, uma vez que fornece uma base de suporte para os segmentos proximais do corpo na postura sentada. Assentos especiais so utilizados em indivduos com baixo nvel de habilidade para sentar e naqueles incapazes de se manterem nesta postura. A cadeira de rodas (CR) um dos aparelhos teraputicos mais importantes na reabilitao, utilizada por um nmero signicativo de indivduos, merecendo, por isto, ateno especial. Este aparato no simplesmente um assento que permite mobilidade e conforto ao indivduo, j que pode substituir a decincia de um membro. Estudos recentes sugerem a necessidade de projetos mais cautelosos e criativos para assento ou novos projetos especcos para encosto, com o objetivo de obter um posicionamento plvico otimizado. O objetivo deste estudo propor um novo projeto especco para assento de cadeira de rodas, com vistas a obter um melhor alinhamento plvico, do quadril e da coluna vertebral e, conseqentemente, dos membros superiores e cabea, resultando em desempenho funcional e bem-estar otimizados, alm de melhorar a circulao e a nutrio tecidual, prevenindo, portanto, lceras drmicas.
Palavras-chave: cadeira de rodas, assento, alinhamento biomecnico, paralisia cerebral.
Abstract
The position of pelvis and hip joints is of utmost importance when seating children with neuromotor abnormalities. As the base of support for proximal segments of the body in the sitting position, the pelvis and hip position aect the function of the trunk, head and neck, arms, and hyperactive muscle reexes. Special seating is used with individuals who have a low level of sitting ability and are unable to maintain their own sitting position. The wheelchair is one of the most important therapeutic devices in rehabilitation and is used by several individuals. For this reason, wheelchair deserves far more attention than it has received. A wheelchair is not simply a mobile sitting surface that must be comfortable to the individual, in a real sense, its a substitute for weak limb of the body. Studies suggest the need for more caution and creative use of existing seating designs or for new designs specically of backrest in order to obtain optimal pelvic placement. The studys purpose is to develop a specic wheelchair conguration of the seat in order to obtain a better alignment of the pelvis, hip, spinal with consequently alignment of the head and neck, improving aspects of function and well-being, beyond increase blood supply and preventing tissue damage.
Key-words: wheelchair, seat, biomechanical alignment, cerebral palsy.
Recebido em 17 de setembro de 2007; aceito em 21 de julho de 2008. Endereo para correspondncia: Mariana Ribeiro Volpini, Rua Dr. Helvcio Arantes, 101/202 Luxemburgo 30380-465 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3024-2062, E-mail: marivolpini@yahoo.com.br
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Introduo
A posio da pelve e da articulao do quadril tem crucial importncia em crianas com distrbios neuromotores que assumem a posio assentada [1,2]. O posicionamento da pelve e do quadril afeta a funo do tronco, da cabea, do pescoo, dos membros superiores e hiperativa os reexos musculares, uma vez que fornecem uma base de suporte para os segmentos proximais do corpo na postura sentada [3,4,2]. Quando solicitada criana com paralisia cerebral uma adequada postura sentada e posiciona-se o ngulo entre o encosto e o assento da cadeira em 90, no signica, necessariamente, que a articulao do quadril esteja posicionada em 90 ou que o alinhamento vertical da pelve seja o mesmo daquele do encosto [1]. Considerando este fato, estudos recentes sugerem a necessidade de projetos mais cautelosos e criativos para assentos ou novos projetos especcos para encosto, com o objetivo de obter um posicionamento plvico otimizado [1,5,6]. Do ponto de vista do usurio, a CR no simplesmente uma cadeira capaz de promover mobilidade e conforto para o indivduo; ela considerada uma extenso de seu corpo [5,7]. Por esta razo, torna-se relevante que o projeto de uma nova cadeira supere as expectativas, preferncias, necessidades fsicas e funcionais que emergem da interao entre paciente e ambiente [4]. O objetivo deste estudo propor um novo projeto especco para assento de cadeira de rodas, com vistas a obter um melhor alinhamento plvico, do quadril e da coluna vertebral e, conseqentemente, dos membros superiores e cabea, resultando em desempenho funcional e bem-estar otimizados, alm de melhorar a circulao e a nutrio tecidual, prevenindo, portanto, lceras drmicas.
Biomecnica e alteraes da postura sentada

Indivduos com disfunes neuromotores so estimulados a realizar atividades de vida diria (AVDS) enquanto permanecem a maior parte do tempo em vrios tipos de assento [4,8,9]. Isto requer que as cadeiras de posicionamento sejam estruturadas para assegurar uma postura sentada funcional e otimizada, de modo que o indivduo possa obter o grau mximo de independncia funcional quando move seus braos e mos [3,4]. Pacientes com incapacidades motoras freqentemente requerem conhecimentos e habilidades de sioterapeutas para adaptar o ambiente s necessidades individuais [5,10]. O assento adaptado deve ser o aparelho mais importante e disponvel para qualquer indivduo que no possa se assentar confortvel, seguro e de forma funcional em uma CR comercialmente disponvel [5,10,6,9]. A CR adaptada deve ser terapeuticamente projetada para melhorar a funo global do paciente [5,10]. A m de atingir este objetivo, deve-se visar ao aprimoramento da
mobilidade, da postura, do tnus muscular, da habilidade para comer, digerir e respirar, da interao com o ambiente, a partir da postura sentada e do desenvolvimento psicossocial e cognitivo [11,4,8,9]. Atravs desses benefcios, possvel prevenir lceras drmicas, deformidades, dores musculares, dentre outros [12-15]. O sucesso teraputico do assento adaptado depende da acurcia e compreensibilidade da avaliao do assento inicial [5]. O tnus muscular, padres reexos e limitaes msculoesquelticas devem ser avaliados cuidadosamente na postura sentada ereta [16,5]. A aparncia de uma postura simtrica freqentemente enganosa quando o tronco, a pelve, o quadril e os joelhos no so cuidadosamente observados sem a remoo das roupas [3]. Uma avaliao cuidadosa e precisa do paciente ir determinar como ele vai se beneciar ou no com as vrias adaptaes que possivelmente sero necessrias [16,8,17]. Quando um indivduo se encontra na posio sentada, a lordose lombar desaparece e o peso do corpo est, na maioria das vezes, sobre as tuberosidades isquiticas e ao redor de tecidos moles adjacentes [18,19]. Numa postura sentada ereta, a linha da gravidade est acima das tuberosidades isquiticas que atuam como um fulcro, sendo que o local da linha de gravidade em relao a elas um fator importante na avaliao da ativao muscular necessria para manter o equilbrio [3,20,19]. Resultados de estudos mostraram que, para obter um ngulo de 90 graus, ngulo de exo anatmico do quadril (AAFQ), na posio sentada, o ngulo entre o encosto e o assento deveria ser posicionado em aproximadamente 85 graus para os pacientes espsticos leves, 63 graus para os moderados e 58 graus para os graves [1]. Uma vez que o posicionamento do encosto a 63 graus e a 58 graus provavelmente inapropriado do ponto de vista funcional e esttico, o estudo sugere que so necessrios projetos de assentos mais cautelosos e criativos ou projetos especcos de encosto e de componentes para suporte plvico, com o objetivo de se obter um posicionamento plvico otimizado [1,5]. Quando um indivduo senta com ntero-verso e com a linha da gravidade localizada anteriormente s tuberosidades isquiticas, os msculos posteriores do tronco se contraem para conter o efeito da gravidade [1,21,18,19]. Inclinandose o assento para frente, facilita-se, portanto, a ntero-verso [1,6,19]. Uma postura sentada ereta obtida pela discreta ntero-verso, que pode ser proporcionada inclinando o assento para frente. Assim, a coluna lombar modicada em relao lordose, posicionando a linha da gravidade anteriormente s tuberosidades isquiticas [1,6,19]. A inclinao do assento para frente pode ser potencialmente benca para os pacientes que apresentam fadiga aps um longo perodo sentados [22,3,8,23]. No entanto, se essas pessoas tiverem propenso a desenvolverem lceras drmicas, devem ser feitos esforos, objetivando prevenir possvel retro-
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verso atravs do uso do suporte lombar ou almofada sacral para evitar foras de cisalhamento [3,11,8,23]. A inclinao plvica e o alinhamento da coluna so fatores importantes na preveno de dor na coluna lombar, causada pelo sentar prolongado [2]. A discusso de uma postura sentada ideal para usurios de cadeira de rodas, sobretudo para aqueles que realizam a propulso de sua prpria cadeira, ainda no est bem esclarecida, visto que sentar no uma posio normal para locomoo [24,2]. Essa postura normalmente utilizada por indivduos sem incapacidade fsica como uma fase de transio ou uma posio de descanso, alm de adotarem vrias outras posies para realizarem atividades especcas [1]. Esse paradigma est centrado no conforto e especicamente em um posicionamento sentado adequado, que promova alinhamento postural e estabilidade, a m de melhorar o desempenho funcional dos pacientes quando esto sentados, prevenir lceras drmicas, deformidades, contraturas, dores lombares, disfunes por esforo repetitivo nas extremidades superiores e cirurgias.
ntero-posterior e ltero-lateral, independentemente, assim como controlar a rotao e a precesso, de forma que o movimento seja compatvel com aquele almejado. O assento articulado para a cadeira poder ser melhor compreendido atravs da seguinte descrio detalhada, em consonncia com as guras em anexo, onde:
Figura 1 - Representa uma vista lateral da cadeira.
Assento mvel que proporciona movimento plvico ntero-posterior, ltero-lateral, de rotao e de precesso em cadeira de rodas
Qualquer prescrio de uma nova cadeira deve enquadrar s expectativas do usurio, preferncias, necessidades fsicas e funcionais, que surgem atravs de sua interao com o ambiente [5]. Este trabalho descreve uma cadeira de rodas, projetada para indivduos com disfunes neuromusculares, que, atravs de um assento mvel, pode otimizar seu posicionamento e alinhamento biomecnico e estimular reaes de equilbrio e reticao, de forma que a funcionalidade do cadeirante seja otimizada em seu ambiente. O assento foi montado sobre dois eixos ortogonais solidrios, que formam uma cruzeta. A combinao desses eixos tambm chamada de junta universal ou cardan. Esta junta foi xada embaixo do assento e possibilita seu movimento nos trs planos (sagital, frontal e transverso) isoladamente, ou de forma combinada (precesso). Os eixos so compostos de mancais de rolamento. O mancal do primeiro eixo foi xado no assento e proporciona seu basculamento para frente e para trs, no plano sagital. J o mancal do segundo cou na estrutura da cadeira de rodas, promovendo basculamento ltero-lateral, no plano frontal. A combinao dos dois basculamentos possibilita ao eixo imaginrio perpendicular ao assento realizar o movimento de precesso. A cruzeta ortogonal de eixos de mancais de rolamento foi montada sobre um piv central, que permite que o assento realize a rotao no plano transverso. Ela poderia ser substituda por uma rtula. O projeto proposto incluiu a colocao de batentes, que funcionam como limitadores mecnicos regulveis, responsveis por determinar o ngulo mximo de basculamento
Com referncia a esta gura, pode-se dizer que, mantendo-se o tronco no encosto (2) xo da cadeira, ela permite bascular a pelve do paciente, em sentido horrio e anti-horrio, promovendo a ntero ou a retroverso no plano sagital. possvel observar o batente (3) e o assento (1).
Figura 2 - Representa uma vista anterior da cadeira.
O assento (1) tem seu segundo grau de liberdade, basculando-se horrio ou anti-horariamente, no plano frontal. Isto possibilitado pela montagem dos eixos (4.1 mancal do primeiro eixo, 4.2 mancal do segundo) de forma ortogonal formando a cruzeta (5).
Figura 3 - Representa uma vista de cima da cadeira.
A cruzeta (5) ortogonal de eixos de mancais de rolamento foi montada sobre um piv central, que permite que o assento (1) realize a rotao no plano transverso.
292 Figura 4 - Representa uma vista de cima da cadeira.
As duas possibilidades de movimento (no plano sagital e frontal) descritas anteriormente, quando conjugadas simultaneamente, promovem o movimento de precesso, representado nesta gura. Assento (1), encosto (2), cruzeta (5).
Figura 5 - Representa o projeto mecnico de uma rtula que poderia substituir a cruzeta universal.
Este projeto prope um novo design especco para assento de cadeira de rodas, com vistas a obter um melhor alinhamento plvico e da coluna vertebral e, conseqentemente, dos membros superiores e cabea, resultando em desempenho funcional e bem-estar otimizados para seus ocupantes.
Assento mvel e seus benefcios

As variabilidades cinemticas tm sido extensivamente utilizadas para descrever os mecanismos do controle postural normal ou patolgico [25]. Diversas superfcies de apoio, incluindo base de suporte rme ou plataformas multiaxiais, vm sendo utilizadas para avaliar os componentes intrnsecos do controle postural [25,26]. Nas anlises de movimento, o quadril e o tronco so freqentemente considerados como um nico segmento, no entanto, as estratgias motoras de ambos, nos planos sagital e frontal, resultam de movimentos no quadril (entre membros inferiores e pelve) e no tronco (entre a coluna vertebral e a pelve) individualmente [25]. Estudos demonstraram que estas estratgias de controle postural nos planos sagital e frontal so desencadeadas pela combinao de ambos os movimentos (quadril e tronco) e conrmaram que o tronco desencadeia um papel to importante quanto o do quadril [25,27]. O assento mvel, atravs dos movimentos descritos, deve ser capaz de proporcionar inmeros benefcios, dentre eles, prevenir lceras drmicas e dores lombares, melhorar o alinha-
mento postural, a mobilidade da pelve e do tronco, facilitar as reaes de equilbrio e de reticao e conseqentemente otimizar a funo do cadeirante. A estabilidade esttica e dinmica so dois aspectos importantes da postura sentada [27]. Sentar particularmente interessante por diversas razes: uma posio comum e habitual utilizada diariamente, assim como a base para muitas atividades motoras [27,28]. As pessoas aprendem a sentar antes de aprender a car de p, e alguns indivduos com disfuno neurolgica que no podem car de p so capazes de sentar [28]. importante salientar que alteraes na postura e no equilbrio, na posio sentada, afetam a habilidade para realizar as atividades de vida diria [28]. A literatura reporta que a quantidade de movimento que ocorre no quadril e no tronco em relao pelve da mesma magnitude quando se mantm os olhos abertos [25-28]. A estabilidade esttica e dinmica reduzem o movimento corporal ou sua oscilao [28]. Na posio sentada sem suporte de tronco h instabilidade e esta posio deve ser controlada atravs da ativao muscular quando o peso descarregado em qualquer plano de movimento [26,27]. Em conseqncia, o tronco responde com um movimento para conter a mudana no centro de gravidade [26,27]. O sistema nervoso central (SNC) mantm o centro de massa (CM) com limites espaciais especcos chamados de limite da estabilidade [28]. A estabilidade do tronco em uma superfcie instvel depende da habilidade de alinhar a projeo do CM com o centro de rotao da superfcie de apoio. Alm disso, o SNC tem que controlar as foras de inrcia geradas pelos movimentos do tronco [25-28]. O controle de tronco depende da percepo correta da atitude postural e do desenvolvimento de respostas musculares adequadas [27]. A atitude postural constantemente sofre modicaes baseadas em informaes provenientes dos sistemas visual e vestibular e atravs de informao derivada de receptores somato-sensoriais [26,27]. Diferentes tarefas, conguraes corporais e ambientes requerem diferentes padres de resposta muscular e modicao do papel de cada sistema sensorial [26,28]. Um estudo sobre controle postural adaptativo na postura sentada relatou que diferentes tipos de colches podem afetar, signicativamente, o equilbrio durante atividades funcionais de alcance [28]. Alguns estudos tambm pesquisaram a coordenao entre tronco e extremidades inferiores em indivduos sentados quando o alvo era colocado a distncia de alongamento dos braos ou alm dela [31]. Os movimentos do tronco eram mnimos quando o alvo era possvel de ser alcanado apenas com o movimento dos braos. Ao contrrio, quando o alvo estava localizado fora do alcance dos braos, o movimento de tronco contribua signicativamente no transporte da mo at o alvo [31]. O suporte da coxa e dos ps permite maior excurso do CG [28]. As reaes posturais antecipatrias adequadas so necessrias para assegurar a estabilidade e iniciam-se imediatamente antes da ocorrncia do movimento voluntrio [26,28,29].
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Diversos estudos investigaram o controle do tronco em superfcies instveis, nos quais se utilizavam esferas de diferentes dimetros, colocadas embaixo do assento [27,28]. Vericou-se aumento do deslocamento do centro de presso (CP) com a diminuio do dimetro da esfera e uma relao positiva entre movimento do CP e a medida antropomtrica dos indivduos [27,28]. O estudo das respostas dos msculos do tronco durante perturbao na postura sentada foi realizado atravs de eletromiograa e foram encontradas fases recprocas de respostas eletromiogrcas nestes msculos durante o movimento para frente e para trs [31]. Atravs do assento mvel ser possvel facilitar as reaes de equilbrio e endireitamento, deixando os batentes livres para que o assento realize o movimento de precesso ou limitando, atravs deles, o plano e o grau de movimento desejado para trabalhar o equilbrio, que est diretamente relacionado estabilidade dinmica. A estabilidade dinmica a habilidade de transferir peso sobre a base de suporte, e o controle de movimentos intencionais do CM depende da habilidade de mover os segmentos corporais para a posio desejada [26,28]. Portanto, o deslocamento do tronco sem perda de equilbrio imprescindvel para o desempenho de atividades funcionais [26-29]. A avaliao da estabilidade esttica, dinmica e de outros aspectos da postura sentada importante para se obter informao acurada das limitaes funcionais do paciente [28]. Tarefas diferentes requerem estratgias sensoriais e motoras variadas [26,28]. A instabilidade da coluna tem sido identicada como um fator de risco para dor lombar durante a descarga de peso corporal [30]. A estabilidade da coluna tem sido descrita como sua habilidade para limitar padres de deslocamento, prevenindo danos ou irritaes das estruturas espinhais e da coluna vertebral [33]. A ao dos msculos posturais em resposta a uma carga na coluna ocorre com o objetivo de estabiliz-la [30,31]. possvel que, em situaes de descarga de peso sbita, a coluna esteja em um estado relativo de instabilidade, facilitando a ocorrncia de dano s estruturas [26,30]. As respostas dos msculos do tronco carga so maiores quando existem nveis mais baixos de pr-ativao ou a coluna menos estvel a perturbaes [30]. Estudos de desenvolvimento de crianas com disfunes neuromotoras tm documentado, consistentemente, atraso na aquisio de habilidades motoras, sugerindo, inclusive, que muitos desses atrasos, tais como na independncia postural e na deambulao, se devem ao pobre equilbrio e controle postural [32,33]. Pesquisas direcionadas especicamente aos problemas motores relacionados postura e ao ganho da marcha apontam quatro fatores como principais: espasticidade, fraqueza muscular, excesso de co-contrao dos msculos antagonistas e aumento do stiness ao redor das articulaes [32,33]. Estes fatores no reetem apenas as diferenas no SNC, mas tambm as modicaes mecnicas na postura [26,32]. Essas mudanas mecnicas associadas s disfunes do SNC contribuem para a carncia de equilbrio e controle postural nesses pacientes
[26,32,33]. Nos pacientes com disfunes neuromotoras que apresentam pouca mobilidade e severa limitao motora, a dor pode ser um problema secundrio, mas srio [34,35]. Presume-se que a causa para a dor crnica nestes indivduos seja por cimbras ou por deformidades sseas relacionadas espasticidade ou escoliose [34,35]. Uma das diculdades de se encontrarem estudos sobre a dor nesses pacientes a falta de comunicao e as limitaes cognitivas freqentemente vistas neles [34,35]. Os fatores de risco para o desenvolvimento de dor lombar crnica (DLC) explorados na literatura esto relacionados com idade, sexo, caractersticas antropomtricas, condicionamento fsico, tabagismo, fatores psicolgicos e histria prvia de dor lombar [30,34]. Os fatores relacionados s atividades incluem trabalho pesado e levantar incorretamente, atividades em posturas estticas, atividades com rotao e/ou inclinao de tronco, extenso ou hiperextenso mantidas por tempo prolongado [30]. Usurios de cadeira de rodas esto acostumados a manter uma postura sentada esttica por longo perodo, muitas assimtricas, e a realizar quase todas suas AVDS nesta mesma posio [36]. Esta postura esttica e assimtrica contribui no s para o aparecimento de dor lombar, mas tambm o de deformidades sseas, como escoliose, encurtamentos musculares e surgimento de lceras drmicas [34-36]. O assento mvel permitir mobilidade da pelve nos trs planos, diminuindo o seu tempo de permanncia em uma postura esttica e prevenindo a ocorrncia de DLC. Alm disso, pode-se mover o assento de forma que se obtenha o alinhamento plvico adequado e, conseqentemente, o da coluna vertebral, proporcionando um bom posicionamento sentado e prevenindo deformidades como escoliose. A pelve est neutra quando as proeminncias sseas, denominadas espinhas ilacas ntero-superiores (EIAS), esto discretamente abaixo das proeminncias sseas no topo e atrs da pelve, espinhas Ilacas pstero-superiores (EIPS) [37]. Se a pelve est xa em certa posio, o resto do corpo tambm car xo em uma determinada postura, ao passo que, se a pelve for capaz de atingir a postura neutra, o resto do corpo ter uma maior chance de alcanar tambm a posio neutra [37]. Isso acarreta ao paciente menor gasto energtico, uma base de suporte estvel, ampliao da viso, melhor funo dos braos e mos, alm de prevenir problemas secundrios j citados anteriormente [33,37]. A maioria dos indivduos com disfunes neuromusculares apresenta uma pelve em retroverso ou xa [34,37]. Atravs do assento mvel ser possvel mobilizar a pelve no plano sagital e posteriormente angular o assento de forma que a mesma permanea numa postura o mais prximo possvel de neutro, para que a funo dos braos e mos seja otimizada, proporcionando ao indivduo melhor desempenho de suas atividades. Outra conseqncia comum do mau alinhamento plvico que resulta em assimetria a descarga desigual de peso
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[38]. Quando o peso no distribudo adequadamente sob as tuberosidades isquiticas, a presso excessiva aplicada pele, geralmente sob uma proeminncia ssea; no caso dos usurios de cadeira de rodas, que permanecem sentados por perodo de tempo prolongado, o fator extrnseco mais importante para o surgimento de lceras drmicas torna-se presente [38,39]. Tendo em vista que o assento mvel capaz de realizar deslocamento de peso atravs do movimento de precesso ou auxiliar no alinhamento postural, distribuindo o peso nas tuberosidades isquiticas, ao angul-lo de acordo com o plano para o qual se deseja que o peso seja descarregado, pode-se ento prevenir lceras drmicas, uma vez que o peso foi deslocado igualmente para ambos os lados. O assento mvel nos trs planos parece ser capaz de proporcionar inmeros benefcios.
Referncias
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Concluso
Crianas com incapacidades de andar ou se sentar, independentemente, limitam-se a permanecerem deitadas ou serem carregadas, restringindo suas oportunidades para ver, brincar e aprender como as demais crianas. Este fato se agrava ainda mais quando estas se tornam grandes e pesadas para serem carregadas. O posicionamento inadequado pode comprometer funes bsicas, como respirar e alimentar, alm de levar instalao de contraturas e deformidades. Portanto, indivduos com dificuldades para alimentar, escrever, brincar independentemente ou utilizar suas mos podem ter um melhor desempenho quando sentados adequadamente. O presente estudo prope um novo projeto especco para o assento da cadeira de rodas, sugerindo que, atravs das propriedades de um assento mvel nos trs planos, a pelve de indivduos com disfunes neuromotoras possa se posicionar adequadamente, proporcionando um efeito em cadeia, uma vez que o bom posicionamento plvico tem efeito primrio, distribuindo o peso sob as tuberosidades isquiticas e melhorando o alinhamento da coluna vertebral. O efeito secundrio desse posicionamento resulta em preveno de lceras drmicas, deformidades sseas, encurtamentos musculares, dor e m funcionalidade. de fundamental importncia que os prossionais da rea de reabilitao tenham conhecimento das propriedades da cadeira de rodas como uma rtese de posicionamento e suporte, que devem ser aplicadas s necessidades de cada indivduo. Espera-se que este trabalho sirva de estmulo para futuros estudos sobre o assunto e, embora os benefcios da utilizao do promissor assento mvel tenham sido discutidos, futuramente testes sero necessrios para determinar sua eccia, para prevenir ou minimizar as possveis injrias causadas com a utilizao da CR e aumentar sua ecincia para proporcionar maior funcionalidade ao cadeirante.

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Envio dos trabalhos A avaliao dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas de correes, de exemplares justicativos aos autores e de uma verso pdf do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser depositada na conta da editora: Banco Ita, agncia 0733, conta 45625-5, titular: Atlntica Multimdia e Comunicaes Ltda (ATMC). Os assinantes da revista so dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por e-mail com o envio do artigo). Todas as contribuies devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, atravs do e-mail artigos@atlanticaeditora. com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente Editora, e deve conter: Resumo de no mais que duas frases do contedo da contribuio; Uma frase garantindo que o contedo original e no foi publicado em outros meios alm de anais de congresso; Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo contedo do artigo e garante que todos os outros autores esto cientes e de acordo com o envio do trabalho; Uma frase garantindo, quando aplicvel, que todos os procedimentos e experimentos com humanos ou outros animais esto de acordo com as normas vigentes na Instituio e/ou Comit de tica responsvel; Telefones de contato do autor correspondente. A rea de conhecimento: ( ) Cardiovascular / pulmonar ( ) Sade funcional do idoso ( ) Diagnstico cintico-funcional ( ) Terapia manual ( ) Eletrotermofototerapia ( ) Orteses, prteses e equipamento ( ) Msculo-esqueltico ( ) Neuromuscular ( ) Sade funcional do trabalhador ( ) Controle da dor ( ) Pesquisa experimental /bsica ( ) Sade funcional da criana ( ) Metodologia da pesquisa ( ) Sade funcional do homem ( ) Prtica poltica, legislativa e educacional ( ) Sade funcional da mulher ( ) Sade pblica ( ) Outros Observao: o artigo que no estiver de acordo com as normas de publicao da Revista Fisioterapia Brasil ser devolvido ao autor correspondente para sua adequada formatao. Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 Centro 20021-180 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel: +55 (21) 2221 4164 www.atlanticaeditora.com.br artigos@atlanticaeditora.com.br
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Physical Therapy Brazil is indexed in LILACS (Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade), CINAHL, LATINDEX Abbreviation for citation: Fisioter Bras Physical Therapy Brazil (PTB) is a bimonthly journal and promotes clinical and basic studies, original researches and literature reviews related to Physical Therapy. Our readership includes physical therapist clinicians, researchers, educators, students and all health care professionals interested in rehabilitation sciences. PTB endorses the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals put forth by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), with the main specications below. 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According to the Health National Council of Brazil, resolution 196/96, for all the studies involving human beings, the author should attach to the article the Ethics and Research Committee agreement, independently of the study design (observational, experimental or case study). The author should include the agreement register from the Ethics and Research Committee of the Hospital or University. This Committee must be registered by the Health National Council of Brazil. All submissions accepted for peer review are privileged communications. Author identity is kept condential from reviewers, unless otherwise indicated. PTB reviews and considers a manuscript for exclusive publication with the understanding that the manuscript - including any original research ndings or data reported in it - has not been published previously and is not under consideration for publication elsewhere, whether in print or electronic form. 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Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length 10,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables, gure legends and spaces). Maximum number of Tables: 2 (Excel ou Word) Maximum number of Figures and Figure Legends: 2 (.tif or .gif ) Maximum number of References: 20 5. Opinion This section publishes short articles, which express the personal opinion of the authors: recent advances, health policy, new scientic ideas, critic of original studies and proposals for alternative interpretations, for example. The publication is subject to evaluation of the editors. Format: The text of Opinions is free format, without abstract. Text: 5.000 characters. Figures and Tables: 1 References: 20 6. Letters This section publishes correspondence received, necessarily related to articles published in PTB or to the editorial line of the Journal. Other contributions should be addressed to the Opinion section. 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How to submit a manuscript The evaluation of the work, including the sending of cards of acceptation, lists of corrections, copies of the journal to the authors and pdf version of the work published, requires a fee of R$ 150.00 to be deposited in the account of the Publisher: Atlantic Multimedia and Communications Ltd (ATMC) Banco Ita, agency 0733, account 45625-5. The journals subscribers are exempted from payment of this fee (inform by e-mail with the sending of article). All manuscripts should be sent by e-mail to the executive editor, Jean-Louis Peytavin, through e-mail: artigos@atlanticaeditora.com.br. The body of the e-mail should be a corresponding letter to the editor and should contain: Summary of no more than two sentences of the content of the article. One sentence ensuring that the content is original and has not been published in other media besides annals of Congress; One sentence in which the corresponding author takes responsibility for the content of the manuscript and ensures that all other authors are aware and according to the dispatch of the work; One sentence ensuring, when applicable, that all procedures and experiments with human beings or animals are in accordance with the standards in the institution and/or the Ethics Committee responsible; Phones of the corresponding author. The area of knowledge: ( ) Cardiovascular / pulmonary function ( ) Health Aging ( ) Diagnosis kinetic-functional ( ) Eletrothermophototerapy ( ) Manual therapy ( ) Ortheses, prostheses and equipment ( ) Muscle-skeletal ( ) Neuromuscular ( ) Workers Health ( ) Control of pain ( ) Experimental/basic research ( ) Childs Health ( ) Research Methodology ( ) Mans health ( ) Political, legislative and educational practice ( ) Womens health ( ) Public health ( ) Other Note: The article that is not in accordance with rules of publication in the Journal Physical Therapy Brazil will be returned to the corresponding author for formatting. Atlantica Editora www.atlanticaeditora.com.br artigos@atlanticaeditora.com.br Rua da Lapa, 180/1103 Centro 20021-180 Rio de Janeiro RJ Brazil Tel: +55 (21) 2221-4164
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2008
Setembro 20 e 21 de setembro de 2008 Curso de Reeducao Vestibular Funcional Ministrante: Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva Rua Santo Amaro, 4/201 - Glria Rio de Janeiro, RJ Informaes: (21) 2224-7744 Outubro 3 a 5 de outubro 1. Congresso Tocantinense de Fisioterapia Palmas, TO Informaes: (63) 8413-3364/84 23 a 25 de outubro Congresso Brasileiro de Fisioterapia - InterCOBRAF Curitiba, PR Informaes: http://www.jz.com.br 23 a 26 de outubro II Congresso Brasileiro de Acupuntura Multiprofissional Sobrafisa Goinia, GO Informaes: http://www.sobrafisa.org.br 31 de outubro a 02 de novembro V Congresso de Fisioterapia da UFJF--(COFISIO-UFJF) Centro Cultural Pr-Msica Juiz de Fora, MG Informaes: Douglas Alves Ribeiro (32) 8801-5247 www.dafisio.ufjf.br 2 a 6 de novembro ABERGO 2008 15 Congresso Brasileiro de Ergonomia Centro de Convenes de Porto Seguro Porto Seguro, BA Informaes: www.abergo.org.br/abergo2008 Novembro
2009
Janeiro 19 a 28 de janeiro Curso de Formao Completa em Fisioterapia Dermato-Funcional (Aperfeioamento) Ministrantes: Prof. Dra. Ludmilla Bonelli Cruz (MG) Prof. Dra. Patricia Fres (RN) Prof. Dr. Jones E. Agne (RS) Informaes: institutocearafisio@hotmail.com ou cearafisio@cearafisio.com Tel: (85) 3081-8270 Maro 5 a 7 de maro III Encontro Internacional de Fisioterapia Dermato-funcional Belo Horizonte, MG Informaes: www.dermato-funcional2009.com.br
Cursos
2008
Novembro 19 de novembro de 2008 Introduo a mobilizao do sistema nervoso Rua Feliciano Sodr, n 14, 3 andar So Gonalo, RJ Informaes: andefcursos.pri@gmail.com Tel: (21) 3262-0084 (13:30 s 18:00) 08 e 09 de novembro de 2008 Curso de Bolaterapia Rua Maestro Cardim 407 Paraso So Paulo, SP Informaes: cintiadfreitas@ig.com.br (11) 8578-8312/9881-8334/9914-3456 29 de novembro de 2008 Introduo a mobilizao do sistema nervoso Estrada Velha de Maric, 4830 Rio do Ouro Niteroi, RJ Informaes: andefcursos.pri@gmail.com Tel: (21) 3262-0084 (13:30 s 18:00)
Fisioterapia Brasil
(vol.9, n5 setembro/outubro 2008 - 301~372)
EDITORIAL
Coincidncias, Marco Antonio Guimares da Silva .................................................................................................................... 303
ARTIGOS ORIGINAIS
Viso contempornea da estrutura urbana de Salvador frente integrao social dos decientes, Alcina Teles, Brbara Karolinne Frederico, Camila Bulco, Camila Lisboa, Francisco Lima, Iara Caria ........................................ 305 Efeitos da ginstica laboral sobre a fora de preenso palmar e queixas de dores musculares em auxiliares de produo de uma indstria alimentcia, Evaleide Diniz, Catarina Maria Carvalho, Andra Lemos, Carla Fabiana Toscano......................................................................................................................................... 309 Alteraes no segmento ST, freqncia cardaca, presso arterial e percepo de esforo durante treino de fora, de resistncia muscular localizada e isometria entre pacientes ps-infarto agudo do miocrdio ps-treinamento aerbio, Wladimir Musetti Medeiros, Cludio Daniel Baltieri Scarparo, Rafael Montenegro Rodrigues, Camila Sola Freire, Carlos Gun, Emdio Branco de Arajo Jnior, Fbio Augusto de Luca ............................................................................................................ 315 Anlise comparativa da eletroterapia de mdia e baixa freqncia no fortalecimento muscular do quadrceps em homens e mulheres sedentrias atravs da dinamometria isocintica, Ana Carolina Brandt de Macedo, Gustavo Rauen Buck, Luciane Marques Maylini Cavalli ......................................................... 322 Comparao dos efeitos do TENS e dos exerccios teraputicos sobre os nveis de hidroxiprolina na urina em sndrome do impacto no ombro, Patricia Bagno da Silva, Ewertton de Souza Bezerra, Vernon Furtado da Silva, Estlio Henrique Martin Dantas, Andr Lus dos Santos Silva ............................................................. 327 Amplitude de movimento, caractersticas de equipamento e freqncia de leses em tenistas da categoria infanto-juvenil, Hugo Maxwell Pereira, Ricardo Hisayoshi Takahashi, Jeerson Rosa Cardoso .............................. 333 Qualidade de vida e capacidade funcional de idosos adscritos em um PSF da cidade de Cruz Alta RS, Douglas Dalcin Rossato, Patrcia Viana da Rosa, Luis Henrique Telles da Rosa, Patricia DallAgnol Bianchi........................................................................................................... 338 Prevalncia da respirao bucal e sua possvel associao com a m ocluso dentria em alunos do ensino fundamental de escolas pblicas do municpio de Caratinga MG, Erika Magalhes Castro, Marcus Vincius de Mello Pinto .................................................................................................................................................. 343
REVISES
O uso da estimulao eltrica de alta voltagem no tratamento da lcera venosa crnica, Carole Cavalcante da Conceio, Ana Paula Cardoso Mendes ..................................................................................................... 347 Critrios para eccia clnica da crioterapia: implicaes para o tratamento de traumas agudos, Diana Cunha Costa Alves, Michelle Alfenas da Silva Santana, Michelle Martins Costa, Natlia Valadares Assuno, Maria Emlia de Abreu Chaves, Anglica Rodrigues de Arajo......................................................... 357
RELATO DE CASO
Interveno sioteraputica na mielomeningocele, Ion Mariele da Silva Pereira, Ldia Carolina Oriolo, Denise F. Chibeni Ramos Rios, Sidney Benedito Silva, Luis Henrique S. Oliveira ................................... 364
NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................368 EVENTOS.........................................................................................................................................................................372
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2008
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editores Assistentes Profa. Dra. Ana Paula Fontana (UFRJ) Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Anke Bergmann (UNISUAM RJ) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Conselho cientfico Prof. Dr. Abraho Fontes Baptista (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica BA) Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Espiridio Elias Aquim (Univ. Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jamilson Brasileiro (UFRN) Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra (Uninove So Paulo) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Prof. Dr. Mario Bernardo Filho (UERJ RJ) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Grupo de assessores Ms. Jos Alexandre Bachur (FMRP/USP) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (HFAG Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran)
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Ilustrao da capa: msculos da regio anterior e externa da perna, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 5 - setembro/outubro
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Editorial
Coincidncias

Uma professora de curso de mestrado de universidade federal comentou comigo que cara um pouco perturbada com a apresentao de trabalho de um de seus alunos. O tal aluno aproveitou-se de uma idia que a professora j expusera em uma de suas publicaes e armou, poca da exposio, que ele, o aluno, apresentava o artigo na primeira pessoa por ter sido dele a idia da temtica desenvolvida. A imediata perplexidade gerada pela apresentao levou a professora a adiar, naquele momento, qualquer comentrio sobre o delicado tema. Na tentativa de entender e, com iseno, avaliar o fato disse-lhe que poderamos circunstanciar a nossa avaliao a dois momentos. Em um primeiro momento, considerar que o aluno em questo, sem saber de sua publicao, tivera, a posteriori, a mesma idia ou, em uma segunda instncia, consider-lo um plagiador cara de pau. Como advogado, portanto, como defensor de que o aluno poderia ser - ele mesmo - vtima de uma coincidncia, recorri a alguns episdios que vivenciei ao longo de minha vida de pesquisador. H algumas dcadas, na condio de pesquisador visitante de um laboratrio de ergonomia e biomecnica da Europa, rascunhei um projeto de pesquisa que se propunha a colocar camas em indstrias para que o trabalhador pudesse descansar e fazer a siesta aps o seu almoo. O projeto no ganhou, poca, a prioridade que merecia e foi deixado de lado. Muitos anos depois, soube, pela imprensa, que algumas empresas norte-americanas comeavam a utilizar, mais de quinze anos aps a minha idia, a mesma estratgia que eu propusera para aumentar a produtividade de seus funcionrios. No incio dos anos 80, h quase trinta anos, desenvolvemos, eu e mais dois
pesquisadores, um sistema biomecnico de anlise postural atravs de computador que no foi publicado em peridico corrente de rea am. Alguns anos depois, trabalhos similares foram desenvolvidos por grupos que, com certeza, no tiveram conhecimento da nossa proposta. Nos anos 90 desenvolvi um sistema posturogrco ultrassnico que se propunha a avaliar distrbios de movimento atravs de emisses ultrassnicas sobre os pacientes, com a utilizao de equaes matemticas elpticas. O trabalho foi apresentado em Congresso de Distrbios do Movimento em Nova York e publicado em seus anais. No sei se h, na atualidade, algum trabalho similar realizado depois de minha apresentao, ou ate mesmo antes dela, porque essa foi, efetivamente, a minha ltima apario como pesquisador em biomecnica. Talvez haja algo semelhante e quem sabe, ate mesmo comercializado. Mas as coincidncias de idias no se restringem ao campo cientico. A luz sempre me incomodou e perturba com freqncia o meu sono. L pelos nais da dcada de 70, pensei em mandar construir um grande caixa, prova de qualquer invaso luminosa, onde pudesse dormir sem qualquer incomodo. A eminente ameaa de uma internao no Pinel, feita pela minha famlia, me levou a deixar de lado a considerada excntrica iniciativa. Muitos anos depois, j na dcada de 90, soube que um programa de televiso apresentara uma pessoa que, 20 anos aps, punha em prtica a minha idia. Talvez uma visita a Jung (Carl Gustav) pudesse amparar com mais propriedade as coincidncias acima descritas. Com a sua psicologia analtica e a sua teoria da sincronicidade, que giram em torno dos estudos das polaridades e sua integrao
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ao inconsciente coletivo, Jung postulou que a atividade da mente inconsciente podia se projetar no mundo externo dos fatos, em aparentes coincidncia, e os fatos do mundo externo do universo poderiam coincidir com os arqutipos do inconsciente coletivo. No poderamos, aqui, utilizar a denio ortodoxa de coincidncia, que lhe confere o signicado de coisas que acontecem em uma seqncia acidental de fatos ou em um mesmo perodo de tempo. Como se viu, no h nenhuma cronologia seqencial dos fatos correlacionados e tampouco as pessoas estavam coincidentemente envolvidas.
Por mais mstica que possa parecer a teoria de sincronicidade de Jung, ela me parece ser, salvo interpretaes equivocadas, o argumento que melhor estabelece a base de defesa para inocentar o aluno em pauta. E se o aluno teve acesso ao que a professora publicou e deliberadamente se apossou da idia que ela defendeu, anteriormente, e agora ele a defende como se fora sua? Nessa circunstncia, o caso grave e pede uma interveno rpida. Sugiro que a professora o faa ler e interpretar, se possvel de joelhos, Kierkegaard (A Alternativa) e Kant (Critica da razo pura).
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Artigo original Viso contempornea da estrutura urbana de Salvador frente integrao social dos decientes
Contemporary view of Salvadors urban structure in relation to social integration of disabled people
Alcina Teles*, Brbara Karolinne Frederico*, Camila Bulco*, Camila Lisboa*, Francisco Lima*, Iara Caria* Acadmicos de Fisioterapia, Fundao Bahiana para o Desenvolvimento das Cincias, Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica, Salvador, Bahia - Trabalho apresentado no I CIMESAL 2004 (I Congresso Internacional de Medicina, Educao e Sade do Aparelho Locomotor)
Resumo
Introduo: Em Salvador h mais de 380 mil decientes, e devido a este elevado nmero de pessoas, objetiva-se descrever a estrutura urbana quanto s barreiras arquitetnicas que podem levar excluso dos decientes fsicos. Materiais e mtodos: Foram realizadas entrevistas com 11 entidades e foram avaliadas 10 ruas/avenidas da cidade de Salvador comparando com as regras da ABNT, NBR 9050/1994 para decientes, leis de direitos dos decientes, censo demogrco do IBGE, estatsticas da OMS, projetos de pesquisa da acessibilidade em Salvador. Resultados: Na anlise, vericou-se que 1% dos telefones pblicos rebaixado, 35% tornavam-se obstculos. 35% dos postes eram obstculos. Nenhum semforo apresentava sinalizao para cegos, e 16% no tinham rea livre adequada. 73% das rampas tinham largura inadequada, 35% sem correspondncia, 58% desalinhadas e 90% com larguras inadequadas. 43% das caladas estavam com larguras inadequadas, e 82% com pisos irregulares. Concluso: O cumprimento das leis de direitos dos decientes pouco respeitado em Salvador. Este dado pode ser notado a partir dos resultados em que todas as avenidas avaliadas estavam totalmente fora dos padres determinados pela ABNT. Chega-se concluso de que esta ainda uma cidade muito excludente.
Palavras-chave: acessibilidade, pessoas com decincia, incluso, excluso.
Abstract
Introduction: In Salvador, there are more than 380 thousands of disabled persons and, due to this highest number, this study aimed at describing urban structure related to buildings design which may exclude people with disabilities in this city. Methods: interviews with 11 entities were carried out and 10 streets/avenues of Salvador city were assessed and compared with ABNT norms Brazilian Association of Technical Norms for disabled individuals, their legal rights, IBGEs population statistics, OMS statistics, research works of Salvadors accessibility. Results: After analysis, it was observed the following: public phones - 1% appropriate; 35% had obstacles. Street lamps - 35% had obstacles. Trac lights were inecient for blind people; 16% did not have adequate free space. Ramps 73% with incorrect width; 35% only one side; 58% were not aligned; 90% with incorrect width. Side walk 43% with incorrect width; 82% had irregular oor. Conclusion: Through analysis of results we can observe that the legal rights of disabled people of Salvador are rarely fullled, which can be noticed through analysis of this research results. We conclude that this city still excludes disabled people.
Key-words: accessibility, disabled persons, inclusion, exclusion.
Recebido 25 de maio de 2006; corrigido 8 de setembro de 2008; aceito em 12 de setembro de 2008. Endereo para correspondncia: Brbara Karolinne Frederico, Rua Papa-Capim, Lot. Chcaras do Rio Jau, quadra Q, lote 07 Areias 42800-000 Camaar BA, Tel: (71)3672-1206, E-mail: bkarol2002@yahoo.com.br
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Introduo
A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1989, elaborou as Classicaes Internacionais de Decincias, Incapacidades e Desvantagens (CIDID), que denia decincia como total perda ou anormalidade de uma estrutura ou funo psicolgica, siolgica ou anatmica [1]. Quase dez anos depois, em 1997, esta classicao foi modicada em nome e conceituao, tornando-se Classicao Internacional das Decincias, Atividades e Participao, (CIDDM-2), em que dene a decincia como uma perda ou anormalidade de uma parte do corpo (estrutura) ou funo corporal (siolgica), incluindo as funes mentais, j a atividade caracteriza-se com o que as pessoas fazem ou executam em qualquer nvel de complexidade, desde as mais simples at as habilidades e condutas complexas e a participao denida como a interao que se estabelece entre a pessoa portadora de decincia, a limitao da atividade e os fatores do contexto scio-ambiental [1]. Segundo a OMS, cerca de 10% da populao de qualquer pas, sem guerra, so portadoras de algum tipo de decincia, sendo que 2% deste total so portadoras de decincia fsica, 1,5% decincia auditiva e 0,5%, decincia visual [1]. No Brasil, de acordo com o censo demogrco do IBGE, realizado em 2000, a populao total de portadores que possui ao menos um tipo de decincia, de 24,5 milhes (14,5%), sendo que 4,1% desta populao so portadoras de decincia fsica [2]. Na Bahia h, pelo menos, dois milhes de pessoas com algum tipo de decincia, o que envolve 15,6% da populao [2]. Todavia por insucincia de dados em Salvador, costuma-se aplicar as estatsticas da Bahia realidade desta cidade. Desta forma est estimada que a populao com decincia em Salvador maior que 380 mil, sendo que a decincia fsica corresponde a 21 mil portadores, a decincia visual maior que 266 mil e a decincia auditiva de quase 88 mil [2]. Apesar de Salvador ser uma cidade antiga, com 454 anos, a incluso dos decientes fsicos na sociedade uma questo recente. O primeiro ato governamental signicativo data de cinco anos de evoluo e foi de criao da CODEF (Coordenadoria de Apoio ao Portador de Decincia), em 23 de janeiro de 1998, por iniciativa de um vereador portador de decincia fsica [3]. Desde ento, emergiu uma nova etapa, buscando acessibilidade e quebra de barreiras. Hoje, j norma que toda obra - seja de reforma ou construo - deva incluir acessibilidade ao deciente fsico. Alm disso, a CODEF apresenta em seus registros 30 mil pessoas decientes inscritas no Programa de Passe Livre, que d acesso gratuito, em transportes coletivos, para o deciente e seu acompanhante. Acessibilidade, na sua ampla importncia, trata do direito universal e intransfervel de ir e vir. Por denio, acessibilidade a condio de alcance para utilizao com segurana e autonomia, de edicaes, espao, equipamento e mobilirio urbano [4]. No entanto, em Salvador, muitas vezes a acessibilidade impedida pelo grande nmero de barreiras
arquitetnicas, como mobilirios urbanos (telefones pblicos, postes, semforos) colocados de forma inadequada [4]. Portanto objetiva-se neste estudo vericar se Salvador uma cidade que inclui os portadores de decincia, analisando a estrutura urbana que Salvador oferece para eles, enfocando a acessibilidade de algumas das principais avenidas da cidade.
Materiais e mtodos
Foi realizado um estudo descritivo das avenidas de Salvador, no ms de agosto de 2003. Foram analisados os mobilirios urbanos funcionais para os decientes, qualitativa e quantitativamente, segundo as normas da ABNT, NBR 9050/1994, respaldada pela Lei N 10.098, que estabelece normas para a promoo da acessibilidade das pessoas portadoras de decincias [5]. Os fatores de incluso para a seleo das avenidas foram: alto uxo de pessoas e automveis que transitam diariamente e importncia scio-econmica destas avenidas para a cidade de Salvador. Foram selecionadas dez dentre 33 das principais avenidas de Salvador, para a anlise de suas condies de acessibilidade e adequao da instalao do mobilirio urbano. Nestas avenidas foram observados: o nmero de telefones rebaixados, sinalizao para cegos (mudana de textura), rea livre de circulao, postes com sinalizao para sua presena, desnveis, rampas e caladas largas e sua conservao. Fatores avaliados nos mobilirios urbanos: Telefones: 5% do total devem ser rebaixados; nos conjuntos de telefones adjacentes, ao menos um deve ser rebaixado; devem apresentar sinalizao para cegos, como mudana no piso; devem deixar uma rea livre de, pelo menos, 1,20 m para circulao. Postes: devem apresentar sinalizao para cegos; devem deixar uma rea livre de, pelo menos, 1,20 m para circulao. Semforos: devem emitir sinal sonoro suave e constante; devem deixar uma rea livre de, pelo menos, 1,20 m para circulao. Desnvel: deve ter, no mximo, 1,5 cm de altura; mais do que isso deve ser instalada uma rampa. Calada: largura de, no mnimo, 1,50 m, para que possam circular duas cadeiras de rodas; deve ser regular. Rampas: devem ter uma largura mnima de 1,20 m; devem ser alinhadas (de um lado e do outro da rua); devem ter correspondncia (de um lado e outro da rua);
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inclinao mxima de 0,125%, que calculada da seguinte forma: desnvel/ comprimento da rampa. Foram analisadas as caladas que tinham ligao direta com a avenida em questo, no sendo levadas em considerao as ruas paralelas e transversais. Desta forma, s foram contabilizados os telefones, postes, rampas, semforos e desnveis que faziam parte destas caladas, e no sendo contabilizadas as rampas construdas para carros. As caladas foram divididas em trechos, sendo estes delimitados por um segmento contnuo de calada, podendo ser interrompidos por ruas, desnveis acentuados e garagens com desnveis. A coleta de dados foi feita a partir de entrevistas com representantes de instituies; medies nas principais ruas supracitadas; normas da ABNT para acessibilidade dos decientes; Leis de direitos e deveres dos decientes; censo demogrco (dados do Censo 2000, do IBGE); estatsticas da OMS; e pesquisas de acessibilidade realizadas na cidade de Salvador. Materiais: trena, calculadora. As instituies que forneceram algum tipo de informao foram: ABADEF (Associao Baiana dos Decientes Fsicos), CODEF (Coordenadoria de Apoio ao Portador de Decincia), CAPAZ (Centro de Atendimento de A a Z), NIOBA (Ncleo de Igualdade e Oportunidade da Bahia), SETPS (Sindicato das Empresas de Transportes de Passageiros de Salvador), STP (Secretaria de Transporte Pblico), CEPRED (Centro Estadual de Preveno e Reabilitao de Decincias), SETRADS (Secretaria Municipal do Trabalho e Desenvolvimento Social), Associao Vida Brasil, COCAS (Comisso Civil de Acessibilidade) e SEPLAM (Secretaria Municipal do Planejamento, Meio Ambiente e Desenvolvimento).
30 (58%) eram desalinhadas, 47 (90%) tinham inclinao inadequada. Foram contabilizadas 189 caladas, sendo que 82 (43%) tinham largura inadequada e 155 (82%) tinham o piso irregular.
Avaliao das rampas Largura Adequada 27% Inadequada 73% Correspondncia Alinhamento 65% 23% 35% 58% Inclinao adequada 10% 90%
Caladas Adequada Inadequada Largura 57% 43% Piso 18% 82%
rea Livre Adequada Inadequada Postes 65% 35% Semforos 84% 16% Telefones 65% 35%
Resultados
A fonte de dados foi primria, porque os autores zeram a anlise das dez avenidas de Salvador: Antnio Carlos Magalhes, Djalma Dutra, Dom Joo VI, Dorival Caymmi (So Cristvo), Euclides da Cunha, Frana, Magalhes Neto, Edgar Santos, Ocenica (Ondina) e Sete de Setembro (Corredor da Vitria). Num total de 262 telefones, apenas 3 (1%) eram rebaixados e encontravam-se nas imediaes da Praa Bahia Sol, na Avenida Ocenica. Alm disso, nenhum telefone possua sinalizao para cegos, e 91 (35%) representavam um obstculo, pois diminuam a rea livre adequada. Havia um total de 1034 postes, sendo que nenhum (100%) apresentava sinalizao para cegos e 28 (35%) no tinham rea livre adequada. Dos 86 semforos avaliados, nenhum (100%) apresentava sinalizao para cegos, 14 (16%) no tinham rea livre adequada. De 52 rampas, 38 (73%) apresentavam largura inadequada, 18 (35%) no tinham correspondncia,
Discusso
A limitao dos decientes vai depender das condies da sociedade, da sua estrutura urbanstica e da sua evoluo tecnolgica. O uso de prteses e rteses, associado a uma estrutura urbanstica adaptada, permite que um portador de decincia tenha uma vida independente [6].
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Cordeiro e Costa [7] avaliaram 20 ruas de Salvador, sendo que 95% destas esto sem condies de circulao de pessoas de cadeiras de rodas, em decorrncia de valetas, buracos e desnveis. Segundo eles, a Avenida Manoel Dias a nica que se encontra accessvel, por ter passado por uma reforma recente. Ainda nesse estudo, foram contabilizadas 68 rampas, sendo 38 (55%) com inclinao inadequada e 28 (41%) sem correspondncia. J em relao aos telefones pblicos, o nmero de aparelhos rebaixados de 6 (1%), num total de 588. Dos semforos analisados, apenas 1 emite sinal sonoro e somente a Avenida Manoel Dias da Silva apresenta sinalizao no piso das caladas, com cores e texturas diferenciadas [7] Como pode ser notado, as reas adequadas aos decientes restringem-se aos locais beneciados por obras e reformas, tais como a Praa Bahia Sol e a Avenida Manoel Dias da Silva. Outros aspectos que fazem parte da integrao social dos decientes so o mercado de trabalho, os meios de transporte coletivo e o acesso sade, que so fundamentados por Leis. A Lei Federal N 8.1213/91, artigo 93, regulamenta o acesso ao mercado de trabalho para decientes fsicos, onde ca denido que uma empresa com um quadro de mais de cem funcionrios obrigada a reservar 2% de suas vagas para decientes. Esse percentual aumenta at um teto de 5% do total de funcionrios [8]. Segundo a ABADEF, apenas a Rede Bom Preo de Supermercados apresenta um quadro de funcionrios compatvel com a determinada pela Lei supracitada. A Lei Municipal N 6119, de maio de 2002, regulamenta o direito ao Passe Livre, que garante a gratuidade dos transportes coletivos para os decientes, com renda familiar menor que trs salrios mnimos. Antes da aquisio do passe livre, o portador de decincia deve se dirigir ao IBR, para a anlise da sua incapacidade [7]. A Lei N 10098/2000, artigo 16, determina que os veculos de transporte coletivo devero cumprir os requisitos de acessibilidade estabelecidos nas normas tcnicas da ABNT, como o elevador para cadeirantes. Segundo a Secretaria de Transporte Pblico, entre 2229 nibus coletivos, 118 apresentam elevadores, sendo adaptados aos portadores de limitaes fsicas. Porm, a partir de depoimentos de alguns decientes, constatou-se que muitos dos nibus encontram-se danicados e, portanto, no atendem demanda [5]. A Portaria, N 1060/2002, trata da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Decincia e tem sido um importante suporte para proporcionar o acesso ao servio de sade [1]. Ela objetiva a reabilitao da pessoa portadora de decincia, a proteo sua sade e a preveno dos agravos que determinem o aparecimento de decincias, mediante o desenvolvimento de um conjunto de aes articuladas entre os diversos setores da sociedade e a sua efetiva participao [1].
Concluso
Se os direitos dos decientes fossem atendidos, principalmente pelo cumprimento de leis j existentes, a cidade de salvador poderia estar enfrentando outra realidade. Para que isso se concretize, deve haver uma ao multidisciplinar e educacional na estruturao fsico-social da cidade, envolvendo toda a sociedade, desde o motorista de nibus at o arquiteto e engenheiro civil na elaborao e construo de projetos urbanos. Assim, ao nal do trabalho, foi constatado que apenas dois locais da cidade aproximam-se das normas da ABNT para acessibilidade, mantendo ainda a armao de que Salvador uma cidade excludente.
Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1060/GM de 05 de junho de 2002. Institui a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Decincia. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2002. 2. IBGE. Censo demogrco 2000 [online]. [citado 2003 Set 25]. Disponvel: URL: http: //www.ibge.org.br . 3. Fernandez N. Decientes querem mais ateno do futuro prefeito de Salvador. Jornal A Tarde 2000 Set. 22. 4. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Acessibilidade de Pessoas Portadoras de Decincias a edicaes, espao, mobilirio e equipamentos urbanos. NBR 9050:1994. Rio de Janeiro: ABNT; 1994. 5. Normas gerais e critrios bsicos para a promoo da acessibilidade das pessoas portadoras de decincia ou com mobilidade reduzida de 2000. Pub. L N 10098 (Dez. 19, 2000). 6. CORDE. A pessoa portadora de decincia no mundo do trabalho. In: Prado A. Ambientes Acessveis. Nov. 1997. 7. Cordeiro H, Costa I. Pesquisa de acessibilidade em Salvador. 1a ed. Salvador: Costagraf; 2003. p. 75-87. 8. Brasil. DL N 3298 (Dez. 20, 1999). Regulamenta a Lei N 7853 (Out. 24, 1989) sobre a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Decincia. Braslia: Ministrio da Justia; 1999.
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Artigo original Efeitos da ginstica laboral sobre a fora de preenso palmar e queixas de dores musculares em auxiliares de produo de uma indstria alimentcia
Effects of stretching-break in the hand grip force and muscles pain in workers of a food industry production department
Evaleide Diniz, D.Sc.*, Catarina Maria Carvalho, Ft.**, Andra Lemos, M.Sc.***, Carla Fabiana Toscano, M.Sc.**** *Fisioterapeuta, Professora da Faculdade Integrada do Recife FIR, **Especialista em Fisioterapia do Trabalho e Ergonomia, ***Fisioterapeuta, ****Fisioterapeuta, Professora da Faculdade Integrada de Recife
Resumo
A ginstica laboral (GL) consiste em exerccios especcos de alongamento e relaxamento, atuando de forma preventiva e teraputica entre os trabalhadores. Uma das classes mais acometidas pela dor muscular o auxiliar de produo, com o principal movimento de preenso palmar. O objetivo deste estudo consistiu em vericar registros de queixas musculares no servio de sade da fbrica, e avaliar a fora de preenso palmar aps a realizao da GL, nos auxiliares de produo. A amostra foi constituda por 55 trabalhadores, divididos aleatoriamente em 2 grupos: grupo teste (GT) com n = 28, submetidos a 45 sesses de GL, e um grupo controle (GC), n = 27, no realizando nenhuma interveno. Na coleta de dados utilizou-se a dinamometria de preenso palmar, e o nmero de registros de queixas musculares em ambos os grupos. Vericou-se, uma reduo de 26,25% no nmero de queixas de dores musculares no GT em relao ao GC. Na dinamometria, foi observado um aumento signicativo de 4,78 Kgf (p = 0,0042) na mo direita, e 4,84 (p = 0,0077) na mo esquerda aps a GL realizada pelo GT, quando comparada com o GC. A GL, quando aplicada de forma adequada, regularmente e associada ergonomia, pode ser ecaz na preveno das doenas e dores musculares ocupacionais.
Palavras-chave: preenso palmar, dor, ergonomia, ginstica laboral.
Abstract
The stretching-break (SB) consists in specic stretching and relaxing exercises, acting as a preventive and therapeutic measure among workers. The auxiliary workers of the production department are frequently reporting muscle pain, with the main movement of hand grip. The aim of this study was to verify muscle complains registration at the factory health service and to evaluate the hand grip force after stretching-break of auxiliary workers of production. The sample was composed by 55 workers, randomly divided into 2 groups: test group (TG) with n = 28 took 45 sessions of stretching-break and the control group (CG), n = 27, did not have any intervention. During data collection, it was used the dynamometer for hand grip and the number of muscles complains records in both groups. It was noticed a reduction of 26.25% in the muscles pain complains in the TG compared to the CG. In the dynamometer it was observed a signicant increase of 4.78 Kgf (p = 0.0042) in the right hand and 4.84 (p = 0.0077) in the left hand after the stretching-break of the TG, when compared to the CC. The SB when performed correctly and regularly associated to ergonomics can be ecient to prevent occupational diseases and muscles pain.
Key-words: hand grip, pain, ergonomics, stretching-break.
Recebido em 20 de dezembro de 2006; corrigido em 16 de setembro de 2008; aceito em 19 de setembro de 2008. Endereo para correspondncia: Evaleide Diniz, Estrada de Aldeia, Km 13,5- Condomnio Luzanpolis, casa 24, Aldeia 54783-010 Camaragibe PE, Tel: (81)3459-2814, E-mail: evaleide@uol.com.br
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Introduo
Em nossa sociedade, o trabalho representa um requisito importante para o ser humano subir na escala social e econmica, alm de necessrio para manter as condies de vida humana [1]. Diante da necessidade de melhores condies de vida, a atividade laboral pode ser fator desencadeante de riscos e agravos na sade do trabalhador, o qual faz parte, portanto, de um grupo que se deve destinar aes de promoo e reabilitao da sade [2]. Atualmente, no trabalho, cada vez mais industrializado, aumenta a demanda de tarefas mecnicas que exigem esforo, rapidez e repetitividade, proporcionando aos tecidos moles corporais (msculos, ligamentos, tendes, bursas) e ao esqueleto sobrecargas de esforos fsicos, trazendo desconforto ao trabalhador e tornando-o suscetvel a traumas maiores [3]. As altas taxas de sobrecarga de trabalho vm acarretando um aumento substancial da incidncia de doenas osteomusculares durante as tarefas laborais nesta ltima dcada [4,5]. As doenas ocupacionais foram reconhecidas no Brasil, pela previdncia social, em 1987. A nomenclatura leses por esforos repetitivos (LER) foi criada, em 1993, pelo INSS [5,6], e atualmente designada como distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORTs) - que compreendem uma sndrome clnica caracterizada por dor crnica, que se manifesta principalmente no pescoo, cintura escapular e/ou membros superiores, em decorrncia do trabalho. Como denido acima, a dor muscular e a rigidez articular fazem parte do cotidiano dos trabalhadores, sendo a dor um dos maiores agelos que acometem a natureza humana e uma das principais causas de sofrimento, incapacidades e inabilidades e de imensurveis repercusses psicossociais e econmicas. Esse fato contribui para o surgimento ou agravamento das leses ocupacionais [7,8]. Com a nalidade de auxiliar inmeros trabalhadores, em condies insatisfatrias de trabalho, surgiu, ocialmente, em 12 de julho de 1949, a ergonomia, que congura, planeja e adapta o trabalho ao homem, proporcionando, atravs de conhecimentos cientcos, o mximo de segurana, conforto e ecincia [9,10]. Considerada como interveno ergonmica para melhorar a sade do trabalhador e aumentar a produtividade, a ginstica laboral (GL) j era utilizada desde 1925 por operrios poloneses. Em 1973, empresrios brasileiros comearam a introduzir a GL em nosso ambiente de trabalho [11], que consiste em exerccios especcos de alongamento e relaxamento, e de fcil execuo, realizados no prprio local de trabalho, atuando de forma preventiva e teraputica. Sendo leve e de curta durao, a GL, sob o aspecto siolgico, visa diminuir o nmero de acidentes de trabalho, prevenir doenas ocupacionais, prevenir a fadiga muscular, corrigir vcios posturais, aumentar a disposio do funcionrio ao iniciar e retornar ao trabalho e promover maior integrao no ambiente de trabalho [12].
Martins e Duarte [13] ressaltam a importncia da anlise ergonmica do trabalho (AET), pois sem ela, as sesses de GL seriam apenas um paliativo momentneo, j que alguns minutos de alongamento e relaxamento no seriam capazes de atuar com ecincia sobre a m postura ocasionada por um maquinrio antiergonmico ou tarefas decientemente prescritas, realizadas durante oito horas de trabalho. A sioterapia, como sendo uma rea em recente transformao, vem direcionando seu interesse para a tica de sade ocupacional, passando a ser denominada de sioterapia do trabalho, tomando lugar de destaque em vrios segmentos industriais [13]. Sua interveno baseada nos princpios da biomecnica, avaliando desde as condies siolgicas at as alteraes antropomtricas favorecidas pelas condies de atividade laboral. Assim, a sioterapia atua na preveno das DORTs, atravs da ergonomia, GL e programas preventivos que incentivam os empregados a novos hbitos de vida e desenvolvem dentro da empresa uma nova cultura saudvel de conscincia corporal e postural, gerando um bem estar fsico e emocional no ambiente de trabalho [14]. De acordo com pesquisa realizada pela Secretaria do Estado de Sade do Paran, uma vez que neste Estado se insere um dos principais centros industriais do Brasil, o Centro Industrial de Curitiba (CIC), foram registrados ocialmente em 1998, 563 casos de DORTs, dentre estes, a classe mais acometida foi o auxiliar de produo com 22% dos casos totalizados [15]. Um dos movimentos mais utilizados pelos auxiliares de produo a preenso palmar, que vem sendo objeto de muitos estudos, uma vez que combina fora e destreza na execuo precisa de alguns manuseios [16], e por quanticar a perda da capacidade laboral, atravs da medida isomtrica da fora [17]. A fora muscular de preenso palmar entendida como uma fora usada quando necessrio fora completa da mo, como, por exemplo, segurar um objeto entre os dedos parcialmente etidos em oposio e contrapresso gerada pela palma, eminncia tenar e segmento distal do polegar [18]. Portanto, o foco deste estudo envolve a linha de produo de uma indstria alimentcia do Recife, onde se observou os efeitos da GL sobre a fora muscular de preenso palmar e as queixas de dores musculares em indivduos com a funo de auxiliar de produo, visto que a maior incidncia de dor nessa populao na regio dos punhos e mos.
Material e mtodos
A amostra foi constituda por 55 indivduos, do gnero masculino, com idade entre 19 e 32 anos (25,89 3,99), pertencentes ao quadro de funcionrios recm admitidos, com a funo de auxiliar de produo de uma indstria alimentcia localizada na grande regio metropolitana da cidade do Recife. Os funcionrios tinham uma jornada de trabalho de oito horas dirias e intervalo de uma hora para as refeies.
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Executavam sua funo alternando posies sentadas e de p, realizando atividades manuais, as quais eram controladas pelo comit de ergonomia da fbrica, que avalia mensalmente as condies ergonmicas de trabalho de seus funcionrios. Todos os funcionrios, no momento da admisso na fbrica, responderam a um questionrio constando de nome, idade, dominncia manual, atividade fsica e questes sobre a experincia prossional. Os indivduos foram submetidos a uma avaliao sioteraputica a qual investigou, atravs de testes especcos, a existncia ou suspeita de tendinite dos principais msculos da cintura escapular e MMSS, e/ou doenas osteomusculares pr-existentes, sendo eliminados, portanto, do estudo, a positividade de algum teste, ou histrico prvio de cirurgia de MMSS. A amostra foi dividida aleatoriamente, em dois grupos: o grupo teste (GT), contendo 28 sujeitos (n = 28), submetido a GL e o grupo controle (GC), contendo 27 sujeitos (n = 27) que no realizou a GL. A GL foi aplicada antes da jornada de trabalho, por 15 minutos, no perodo de setembro a outubro de 2003, com uma freqncia de 5 vezes semanais (45 sesses), sendo direcionada de acordo com os grupos musculares mais requisitados (vericados atravs da AET). Para vericao da fora de preenso palmar utilizou-se um dianammetro (Kratos modelo ZM)) nos dois grupos, antes e depois do perodo proposto pelo estudo, sendo tal fora mensurada em Kgf. A mensurao foi efetuada em ambas as mos, direita e esquerda, comeando sempre pela mo dominante do funcionrio. O posicionamento para execuo do teste foi padronizado de acordo com as recomendaes da Sociedade Americana dos Terapeutas da Mo (SATM), representada abaixo na Figura 1. Foram efetuadas trs mensuraes com fora mxima em cada mo (alternadamente para evitar fadiga), sendo obtida a mdia aritmtica. O comando verbal foi o mesmo, sendo importante para que o trabalhador executasse de forma precisa e correta o teste.
Figura 1 - Postura para mensurao da fora de preenso palmar, baseado na Sociedade Americana dos Terapeutas da Mo: sentado com o brao aduzido paralelo ao tronco, cotovelo etido em 90, antebrao e punho em posio neutra.
Foi analisado o nmero de registros no servio de sade da fbrica, por queixas de dores musculares, atravs da Escala Analgica Visual da Dor, entre o perodo referente observao do estudo presente. Os trabalhadores, antes de serem avaliados foram esclarecidos sobre a proposta do estudo e sua metodologia, mediante um consentimento livre, e por escrito foram inclusos neste estudo conforme resoluo 196/96 CNS, sendo este trabalho aprovado pelo comit de tica e pesquisa da fbrica. Na anlise estatstica, o estudo baseou-se numa conabilidade de 95% (p < 0,05). Para diferena entre os ndices estudados realizou-se uma anlise de variantes (teste T de Student) para comprovao de possveis diferenas entre os grupos avaliados na dinamometria. Utilizou-se os softwares Graph Pad Prism verso 3.0. para entrada e anlise dos valores de dianamometria e o Excel 9.0 verso 7.0 na anlise dos registros das queixas de dores musculares.
Resultados
Durante os dois meses de pesquisa, observou-se uma reduo de 26,25% no total das queixas de dores musculares do grupo teste quando comparados ao grupo controle. Detalhando o percentual por meses, o Grco 1 mostra: no 1 ms, apenas 7 funcionrios (25%) do GT, queixaram-se de dores musculares para o servio de sade, e 11 (40,7%) do GC. No 2 ms, apenas 6 (21,4%) do GT relataram tal queixa no servio de sade, e 16 (59,2%) do GC. Vale salientar que a assiduidade do grupo teste na GL foi de 98%.
Grco 1 - Queixas musculares do grupo controle (GC) e do grupo teste (GT) referente aos 2 meses de pesquisa.
Quanto aos valores da dinamometria do GC, conforme o Grco 2, verica-se que no houve diferena para as variveis dos valores da mo direita antes e depois (p = 0,0595) do tempo de observao proposto neste estudo, e valores da mo esquerda antes e depois (p = 0,089).
312 Grco 2 - Valores de dinamometria da mo direita e esquerda, realizadas antes e aps o perodo da pesquisa, no grupo controle.
Na mo esquerda, ao comparar os valores do GC e do GT antes da interveno, no foi obtida diferena (p = 0,674). J, na comparao realizada aps a aplicao da ginstica laboral observou-se um aumento de 4, 84 Kgf (p = 0,0077), equivalente a 10,27% no ganho de fora de preenso palmar (Grco 5).
Grco 5 - Anlise da mo esquerda entre o grupo controle e o grupo teste, realizada com os valores obtidos antes e depois do perodo da pesquisa.
Legenda: mda= mo direita antes, mdd= mo direita depois, mea= mo esquerda antes e med= mo esquerda depois.
A mesma anlise foi realizada no grupo teste, conforme o Grco 3, onde nota-se, na comparao dos valores da mo direita antes e depois da GL, um aumento de 3,804 Kgf (p = 0,0093), equivalente a 7,78% de aumento da fora de preenso palmar, enquanto que na comparao dos valores da mo esquerda (p = 0,6804) no foi observado diferena. Comparando os valores da mo direita do grupo controle e do grupo teste, obtidos antes do perodo da pesquisa, no houve diferena (p = 0,1239), enquanto que aps a aplicao da GL, vericou-se um aumento nesta mo de 4,78 Kgf (p = 0,0042), equivalente a 9, 99% no ganho de fora de preenso palmar (Grco 4).
Grco 3 - Valores de dinamometria da mo direita e esquerda, realizadas antes e aps a aplicao de 45 sesses de ginstica laboral, no grupo teste.
Discusso
De acordo com os resultados apresentados no presente estudo, observou-se que a menor percentagem dos registros de queixas musculares no servio de sade foi dada pelo grupo submetido GL. Dias [12] relata que desde 1989, em uma fbrica de tintas da regio de Porto Alegre, RS, aps a implantao da GL, houve uma diminuio da procura do servio mdico da fbrica, diminuio do ndice de absentesmo, aumento da disposio para o trabalho, diminuio dos problemas com o sindicato, decorrentes de reclamaes sobre doenas ocupacionais e melhoria das dores articulares e musculares. Longen [15] tambm observa em seu estudo, que dos 27 indivduos submetidos ao programa de GL por 3 meses, apenas 6, durante a pesquisa, queixaram-se de dores no servio de sade de uma empresa do ramo alimentcio de Curitiba. Quando as sesses de GL foram cessadas, aps 2 anos, os registros no servio de sade, dentro deste mesmo grupo, aumentaram para 18. A diminuio pela procura do servio de sade constatada no presente estudo pelo GT tambm pode ser explicada por Barbosa, Tommaso e Vilela [14], os quais relatam que boas orientaes durante a atividade prossional, exerccios especcos, alongamento e relaxamento so de extrema importncia no contexto geral da sade do trabalhador. Corrobora esta armao Dvilla et al. [19], numa pesquisa realizada com um grupo de 99 funcionrios do setor de servios gerais, da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), na qual observou uma reduo signicante dos pontos de dor aps 5 sesses de GL, a qual enfatizava relaxamento e alongamento, incluindo orientaes posturais.
Grco 4 - Anlise da mo direita entre o grupo controle e o grupo teste, realizada com os valores obtidos antes e depois do perodo da pesquisa.
Legenda: gc = grupo controle e gt = grupo teste
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Diefenbach [20] ressalta em seu estudo, que na Alemanha, aps a GL aplicada em 3 grupos experimentais compostos de operrios de fbricas diferentes, foi observado um aumento de 2 a 5% da produtividade. Alves e Vale [11], Dienfenbach [20], Martins [21], Polito e Bergamaschi [22], Longen [15] e Pinto e Souza [23] relacionam a falta de realizao de exerccios, antes da jornada de trabalho, com maior suscetibilidade a presena de dores decorrentes de fadiga muscular e conseqente diminuio da produtividade laboral. Dienfebach [20] ainda explica que a fadiga um fenmeno siolgico relacionado com a combusto dos nutrientes pela contrao das sinergias musculares, resultando na formao de cidos que, transportados pela corrente sangunea diminuem a capacidade de trabalho por provocar uma diminuio da fora muscular. De acordo com os valores obtidos no presente estudo relacionados dinamometria, a comparao realizada tanto com a mo direita e esquerda, no GC, aps o perodo de observao, mostrou queda dos valores da fora de preenso palmar, apesar destes no terem alcanado a signicncia. Esses dados comprovam a homogeneidade do grupo j que no foram submetidos a nenhuma interveno. Vale salientar, que o perodo do estudo foi curto para vericar, realmente, uma reduo signicativa da fora muscular em indivduos que no realizam a ginstica. Segundo Kisner e Colby [24], o fortalecimento muscular dado atravs da realizao de exerccios resistidos, pois o msculo um tecido contrtil e com a hipertroa das bras musculares e o maior recrutamento de bras motoras ele se torna mais forte. Esta armao no valida os achados deste estudo, no qual foi constatado um aumento da fora no grupo submetido a GL quando comparado com o grupo controle. Em contrapartida, Addley [25], atravs de seu achado, visualizou um aumento de fora muscular e exibilidade signicante em trabalhadores que possuam uma jornada de trabalho de 8 horas dirias, realizando diariamente a GL com sesses que variam de 10 a 15 minutos. O autor ressalta ainda, que no necessrio o uso de exerccios resistidos na GL para adquir fora muscular, a qual esta intimamente relacionada com a regularidade na realizao da mesma. Hamill e Knutzen [26] armam que treinos com exerccios de pr-alongamento so ecazes para resistncia fadiga muscular, j que aumenta o tamanho e a fora tensiva de ligamentos e tendes. Com o ganho de fora e uma boa preparao muscular, as bras musculares podero suportar a repetitividade das atividades dirias, diminuindo a chance das leses osteomusculares. No GT, submetido GL, quando comparado isoladamente, vericou-se um aumento de fora muscular maior na mo direita do que na mo esquerda, apesar destes valores no terem atingidos a signicncia. Considerando que 96,4% do GT possuam a mo direita como dominante, este achado condiz com estudo realizado por Vicente e Gallinaro [27], comparando estudantes de sioterapia do primeiro e quarto
ano da Universidade Cidade de So Paulo, onde apresentavam dominncia manual direita de 94% e 96%, respectivamente, e de acordo com os dados obtidos, foi encontrado um aumento maior da fora da mo direita quando comparada com a esquerda. Mathiowetz et al. [28] realizaram um estudo com o propsito de estabelecer valores normais de dinamometria em 638 adultos de 20 a 75 anos de idade. Os valores obtidos nos testes realizados pelos homens foram de 54,93 Kgf para a mo direita e 47,21 Kgf para mo esquerda. Moreira, Godoy e Silva [29] armam, de acordo com seu estudo, o predomnio da fora de preenso da mo direita em relao mo esquerda, porm sendo independente do padro de dominncia. Os mesmos autores especulam que a mo direita mais forte que a esquerda, em funo da necessidade de adaptao dos indivduos numa sociedade organizada para pessoas destras. Mathiowetz et al. [28] observam em sua pesquisa que os valores mais altos para a fora de preenso palmar, foram constatados no grupo etrio de 25 a 39 anos. Vicente e Gallinaro[27], em seu estudo tambm vericaram maior aumento de fora muscular no grupo que possua idade mdia de 22 anos, quando comparada com o grupo com idade mdia de 18 anos. Estes estudos condizem com a armao de Smith [30], em que o indivduo ganha fora muscular entre a idade de 20-30 anos, conseguindo nesta faixa etria os maiores valores possveis. Verica-se que a idade mdia no presente estudo foi de 25,89 anos, enquadrando-se, portanto nos achados citados acima. Pode-se ento dizer que a idade, neste estudo, tambm foi um fator que inuenciou no ganho de fora muscular do GT aps a GL, e promoveu a manuteno da fora do GC, j que a reduo de fora vericada no foi signicante em ambas as mos.
Concluso
Apesar da falta de estudos epidemiolgicos analisando a eccia de programas de GL, o presente estudo pde comprovar que, em 2 meses de aplicao desta interveno, houve uma reduo da procura pelo servio de sade da fbrica em relao as queixas de dores musculares e um aumento signicativo da fora muscular de preenso palmar em ambas as mos. Vale salientar a importncia de se apresentar os resultados obtidos nesta pesquisa a todos os funcionrios desta fbrica, proporcionando feedback para que sejam motivados a participarem regularmente do programa de GL, por iniciativa prpria e sem imposies, alm de se conscientizarem da necessidade de realizar mudanas posturais no seu posto de trabalho durante toda a jornada. A partir destes resultados, percebe-se que a GL, quando adotada de maneira adequada e regular, pode ser um incremento ecaz para associar-se aos programas ergonmicos de uma empresa. necessrio a realizao de mais estudos cientcos que englobem a eccia da GL em resultados quantitativos.
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Artigo original Alteraes no segmento ST, freqncia cardaca, presso arterial e percepo de esforo durante treino de fora, de resistncia muscular localizada e isometria entre pacientes ps-infarto agudo do miocrdio pstreinamento aerbio
Alterations in the ST segment, heart rate, blood pressure and perception of effort during strength training, located muscular resistance and isometric among patients early after acute myocardial infarction after aerobic training
Wladimir Musetti Medeiros*, Cludio Daniel Baltieri Scarparo**, Rafael Montenegro Rodrigues**, Camila Sola Freire**, Carlos Gun***, Emdio Branco de Arajo Jnior***, Fbio Augusto de Luca*** *Universidade de Santo Amaro (UNISA), Hospital Geral do Graja (HGG), grupo de Estudos em Reabilitao e Fisiologia do Exerccio, Dep. de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina -Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP, **Universidade de Santo Amaro (UNISA), Hospital Geral do Graja (HGG), grupo de Estudos em Reabilitao e Fisiologia do Exerccio (GERFE), *** Universidade de Santo Amaro (UNISA), Hospital Geral do Graja (HGG)
Resumo
Objetivo: Vericar as diferenas de PAS/PAD/FC, percepo de esforo e segmento ST durante o treino de fora, de resistncia muscular localizada (RML) e isometria, em pacientes ps-IAM, treinados e no-treinados. Randomizados dois grupos: controle (NT), 14 pacientes, 53,5 anos, sedentrios. Treinado (T), 14 pacientes, 54,2 anos, submetidos a exerccios aerbios durante 1 ms, 3/semana, 30minutos. Avaliados: Segmento ST e FC, PAS/PAD, oximetria e ipeBorg nos momentos A,B,C,D. A) 4 repeties 80% 1RM extenso de joelho, B) 15 repeties 50% 1RM extenso de joelho, (C) 4 repeties 80% 1RM exo de cotovelo, D) isometria de 40 seg em exo de cotovelo 80% 1RM e Teste Ergomtrico. ANOVA, post-hoc de Tukeys e o teste Chi-square. Nvel de signicncia p < 0,05. Resultados: Segmento ST e oximetria sem alteraes. PAS/ PAD/FC do grupo NT apresentou mdias superiores ao do grupo T nas situaes C,D. Concluso: Treinamento de fora e de RML foram seguros para infartados sedentrios e treinados. Exerccios de RML apresentam maiores valores de PAS/PAD/FC em relao aos exerccios de fora. Exerccios com membros superiores apresentaram maiores respostas de PAS/PAD/FC em infartados treinados ou no. A ausncia de um treinamento aerbio no foi contra-indicao para os exerccios resistidos, exerccios isomtricos entram numa faixa de risco para pacientes com ou sem um treinamento prvio.
Palavras-chave: reabilitao, fora, resistncia muscular localizada, corao.
Abstract
Objective: To verify dierences of SBP/DBP/HR, perception of eort and ST segment during strength training, training of located muscular resistance (LMR), isometric, in patients after myocardial infarct, trained and not trained. Two groups were randomized: control (S) 14 patients, 53.5 years, sedentary. (T) 14 patients, 54.2 years, submitted to aerobic exercises for 1 month, 3/week, 30 minutes. Parameters: Segment-ST, SBP/DBP/HR, Oximetry and Borg in moments A,B,C,D. A) 4 repetitions 80% 1RM knee extension, B) 15 repetitions 50% 1RM knee extension, C) 4 repetitions 80% 1RM elbow ex, D) isometry of 40 sec. in ex elbow 80% 1RM and the treadmill test. ANOVA, Tukeys post-hoc and chi-square for statistical analysis were performed. Statistical Signicance p > 0.05. Results: Segment-ST and Oximetry without alterations. Average of SBP/DBP/HR of group S are higher than group T in C,D. Conclusion: Strength training and LRM are safe for infarct sedentary as well as for trained subjects. Exercises of LRM showed higher values of SBP/DBP/HR in relation to the strength exercises. Exercises with upper members showed outstanding variations for SBP/DBP/HR in physically active or sedentary infarcted patients. Absence of aerobic training is not contraindicated for the resistance exercises, and isometric exercises are considered of risk for patients physically trained or not.
Key-words: rehabilitation, strength training, resistive muscular training, heart disease.
Recebido em 17 de julho de 2007; aceito 20 de agosto de 2008. Endereo para correspondncia: Wladimir Musetti Medeiros, Faculdade de Fisioterapia da UNISA, Rua Prof. Enas de Siqueira Neto 340, Vila So Jos, 04829-300, So Paulo SP, E-mail:wmusettimedeiros@hotmail.com
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Introduo
Os treinamentos resistidos (TR) esto cada vez mais presentes nos programas de reabilitao cardaca (PRC), isto se deve necessidade de se adaptar o indivduo com doena cardaca s atividades da vida diria, j que para realizar estas atividades necessrio um conjunto de qualidades fsicas como capacidade cardiovascular, exibilidade e fora [1,2]. O treinamento fsico, atravs de exerccios resistidos, pode ser dividido em treinamento resistido esttico ou isomtrico (TRI) e treinamento resistido dinmico (TRD) ou isotnicos. O TRD pode ser dividido em treinamento de fora, que tem como caracterstica exerccios com altas cargas, acima de 70% da carga obtida no teste de resistncia mxima (1RM) e conseqentemente com poucas repeties e treinamento de resistncia muscular localizada (RML) composto de exerccios abaixo de 60% de 1RM e muitas repeties [3]. Embora diversos trabalhos demonstrem que o TR quando prescrito de forma correta no induz a alteraes cardiorrespiratrias e hemodinmicas anormais [4], mesmo quando iniciado na fase II (enfermaria) [5], existem alguns critrios a serem seguidos para que os pacientes coronarianos possam participar de um TR. Dentre estes critrios, destacamos o treinamento aerbio inicial com durao aproximada de 4 semanas para um TRD leve e de 12 a 16 semanas para um TRD de alta intensidade [4,6,7]. Este trabalho tem como objetivo investigar os efeitos do TRE e TRD para fora e para RML sobre a perfuso coronariana avaliada atravs das alteraes do segmento ST, freqncia cardaca (FC), presso arterial sistlica (PAS) e diastlica (PAD) e percepo subjetiva de esforo em pacientes ps IAM divididos em um grupo submetido a um treinamento aerbio prvio e outro no treinado.
terapia medicamentosa de primeira escolha, composta de antiagregante plaquetrio, beta-bloqueadores e inibidores da enzima de converso da angiotensina (iECA) e foram submetidos ao teste ergomtrico (protocolo Bruce), seguindo o seguinte critrio de suspenso medicamentosa antes do teste ergomtrico: 4 dias de suspenso para beta-bloqueadores e 1 dia de suspenso para as demais medicaes. Estes pacientes foram randomizados em 2 grupos. Grupo T (indivduos treinados) e grupo NT (indivduos no treinados) com 14 pacientes em cada um. Todos os indivduos foram submetidos a 4 testes de treinamento resistido. O grupo T participou de alongamentos supervisionados e exerccio aerbio em bicicleta estacionria, por 30 minutos, respeitando o valor de 70% da reserva de freqncia cardaca mxima segundo a frmula de Karvonen. Esta atividade fora realizada em um perodo de 1 hora, 3 vezes semanais durante 4 semanas, previamente a realizao dos testes de treinamento resistido. J o grupo NT foi orientado a no realizar nenhum treinamento fsico durante as 4 semanas iniciais, retornando ento para os testes de treinamento resistido.
Teste ergomtrico (TE)

O TE foi realizado em esteira modelo Ecax EG7001, no protocolo Bruce, para avaliao das respostas cardiovasculares e como medida de incluso neste trabalho.
Teste de contrao voluntria mxima (teste de 1RM)

Todos os pacientes foram submetidos ao teste de contrao mxima voluntria (1RM) no dia dos testes de exerccio resistido, seguindo a metodologia do protocolo para teste de 1RM do Servio de Fisioterapia em Reabilitao Cardiovascular do Hospital Geral do Graja [9].
Materiais e mtodos
Este estudo foi aprovado pelo comit de tica e pesquisa do Hospital Geral do Graja e da Universidade Santo de Amaro com o parecer 056/06 e aprovao 129/06 e todos os pacientes foram informados sobre os procedimentos e assinaram o Termo de Cincia e Consentimento, previamente execuo do estudo.
Testes de treinamento resistido

Foram realizados 4 testes de exerccios resistidos caracterizados da seguinte forma: Teste A paciente posicionado sentado, em mesa extensora Kroman, com 90o de exo de quadril e de forma a manter o eixo articular do joelho alinhado com o eixo do brao de alavanca do equipamento, o joelho era mantido em uma posio de 110o de exo, tendo que, durante o movimento, atingir a extenso total. Este movimento foi repetido por 4 vezes com carga de 80% da obtida pelo teste de 1RM; Teste B metodologia idntica a do Teste A porm, foram realizadas 15 repeties do movimento de extenso do joelho com carga de 50% da obtida pelo teste de 1RM; Teste C - paciente posicionado sentado em banco com apoio para as costas, onde realizavam, com um nico membro, a exo do cotovelo, partindo-se de sua extenso total. Este movimento foi repetido 4 vezes com carga de 80%
Pacientes
Participaram deste estudo 28 pacientes, todos do gnero masculino, admitidos no Pronto Atendimento do Hospital Geral do Graja onde foi diagnosticado infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST ao eletrocardiograma e submetidos imediatamente terapia tromboltica. Todos os indivduos foram encaminhados para o Servio de Fisioterapia e Reabilitao Cardiovascular do Hospital Geral do Graja aps 2 meses do evento coronariano e aps 1 ms de cateterismo. Todos se encontravam em
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da obtida pelo teste de 1RM; Teste D paciente posicionado da mesma forma que no Teste C, porm realizando exerccio isomtrico para um nico membro superior, em exo de cotovelo de 90o por 40 segundos. Para todos os pacientes o critrio de escolha do membro a ser submetido aos testes respeitou a dominncia de cada indivduo. O intervalo dado entre os testes foi de no mnimo 5 minutos ou o suciente para o retorno dos valores de freqncia cardaca e presso arterial para prximo dos valores de repouso [10]. Todos os pacientes, para realizao dos testes de exerccio resistido, seguiram critrio de suspenso medicamentosa idntico ao utilizado no teste ergomtrico.
Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada atravs do programa SPSS 11.5-Windows. As variveis analisadas so representadas pela suas mdias e desvios padro. Para a comparao das diferenas entre os grupos e entre as situaes (RI, Teste A, Teste B, Teste C, Teste D, RF, TE) foi utilizada a anlise de varincia ANOVA, seguida do teste post-hoc de Tukeys. Para a anlise dos resultados do eletrocardiograma foi utilizado o teste Chi-square. Estabeleceu-se como nvel de signicncia p < 0,05.
Resultados Variveis para anlise

Foram analisadas as seguintes variveis: ipeBorg ndice de Percepo Subjetiva de Esforo de Borg; PAS Presso Arterial Sistlica, PAD Presso Arterial Diastlica, PAM Presso Arterial Mdia, atravs do Monitor de Presso Arterial No Invasiva Ecax; FC Freqncia Cardaca e Segmento ST ao eletrocardiograma, atravs do Holter MT-100; e a Oximetria de Pulso, atravs do Monitor Oxifast Takaoka. Estas variveis foram analisadas nos seguintes momentos: Repouso Inicial (RI), Teste A, Teste B, Teste C, Teste D, Repouso Final (RF), Teste Ergomtrico (TE). Na amostra estudada no foram encontradas diferenas signicativas nos valores de VO2 mximo entre os grupos (Tabela I), e no foram encontradas alteraes signicativas na saturao de oxignio durante os testes. Resposta da avaliao eletrocardiogrca pelo Holter (Tabela II): Observamos durante o teste D o aparecimento de algumas arritmias isoladas em ambos os grupos T e NT, dentre elas: desnivelamento do segmento ST (0 e 0), extra sstoles ventriculares (5 e 6), dupletos (3 e 1), tripletos (1 e 1), bigeminismo (2 e 0), trigeminismo (1 e 1) e extra sstoles supra ventriculares (2 e 3), respectivamente, todas as alteraes eletrocardiogrcas sem diferenas signicativas (p = 0,124) entre os grupos, nos demais testes no foram observados arritmias.
Tabela I - Caractersticas dos grupos.

Grupo A No treinados 14 53,5 5,1 70,7 14,06 162,45 9,0 21,7 7,16 123,1 14,2 88,5 15,9 98,29 14,97 85,1 10,88 33,22 4,65 28,7 2,4 86,4 % 96,53,1 9,43 1,5 19 7,03 Grupo B treinados 14 54,2 4,2 74,7 18,4 167,35 8,62 22,3 3,12 122 6,39 79,7 7,8 94,91 5,33 76,5 13,14 * 31,34 1,28 32,5 2,1 103,7 % * 96,3 3,5 9,25 1,03 21,75 6,79 Sig. * p < 0,05 0,510 0,472 0,091 0,088 0,256 0,123 0,094 0,022 0,485 0,077 0,032 0,546 0,595 0,361
n (homens) Idade (anos) Peso (kg) Altura (m) IMC (kg/m2) PAS repouso (mmHg) PAD rep (mmHg) PAM rep. (mmHg) FC repouso (bpm) VO2 predito (ml/kg/min) VO2(TE) (ml/kg/min) Dficit VO2 SpO2 (%) Flexo cotovelo Teste 1RM (kg) Extenso joelho Teste 1RM (kg)
318 Tabela II - Incidncia de alteraes no ECG induzidas pelo exerccio isomtrico.

ECG Holter Grupo A Grupo B no treinados treinados Des. Seg ST 0 0 ESV 5 6 Dupla 3 1 Tripla 1 1 Bigeminismo 2 0 Trigeminismo 1 1 ESSV 2 3 Des. Seg ST = Desnivelamento do segmento ST, ESV = Extra Sstole Ventricular, ESSV = Extra Sstole Supra Ventricular. * p<0,05
de isometria (Teste D) e TRD de exo de cotovelo com 80% de 1RM (Teste C) do grupo NT encontramos um aumento signicativo de 7,46% do exerccio isomtrico (p < 0,01). Todos os dados obtidos de freqncia cardaca se mostraram estatisticamente inferiores aos valores
Grco 2 - Comportamento da presso arterial sistlica.
Resposta da freqncia cardaca

Durante o TRD para extenso de joelho com 80% de 1RM (Teste A) pacientes submetidos a um treinamento aerbio inicial (grupo T) apresentaram uma mdia de freqncia cardaca de 98,25 bpm, enquanto que o grupo no treinado (grupo NT) apresentou uma media de FC de 101 bpm, esta diferena de 2,72% no se mostrou estatisticamente signicativa (p = 0,866), o mesmo ocorrendo durante o TRD com 50% de 1RM (Teste B), onde o grupo T apresentou uma mdia de freqncia cardaca de 102,25 bpm e o grupo NT 103,37 bpm, com uma diferena de 1,12 %, (p = 0,771). Durante o TRD para exo de cotovelo com 80% de 1RM (Teste C) tanto o grupo T (106,25 bpm) como o grupo NT (114,62 bpm) no apresentaram diferenas signicativas tanto quando os valores foram comparados entre os grupos (p = 0,68) como quando comparadas com os valores obtidos durante os testes de extenso de joelho com 50% de 1RM.
Grco 1 - Comportamento da freqncia cardaca.
*diferena entre os grupos T e NT (p < 0,05). # diferena entre os Testes A,B,C,D com o Teste Erg (p < 0,05) de freqncia cardaca obtidos no teste ergomtrico.
Presso arterial sistlica

Assim como ocorreu com a freqncia cardaca a PAS, durante os testes A e B, tambm apresentaram aumento dos valores em relao ao repouso, porm, no houve diferena signicativa entre os grupos T, momento A (133 mmHg) aumento de 8,36% em relao ao repouso e momento B (144 mmHg) aumento de 15,36% em relao ao repouso e NT momento A (135,75 mmHg) elevao de 7,46% comparado ao repouso e momento B (144,37 mmHg) aumento de 12,98% comparado ao repouso. Os dados obtidos nos Testes A e B foram signicativamente inferiores aos valores de PAS obtidos no teste ergomtrico. Nos testes C e D encontramos um aumento signicativo da PAS do grupo NT (C: 168,75 mmhg, D: 191 mmhg) em relao ao grupo T (C: 144,62 mmHg, D: 159 mmHg) uma diferena de 14,29% Teste C (p = 0,025) e 16,75% no Teste D (p = 0,011). Os valores obtidos durante o teste C so signicativamente menores que os valores no TE tanto para o grupo T (TE: 175 mmHg, p = 0,027) como para o grupo NT (193,75 mmHg, p = 0,041), porm os resultados obtidos durante o teste D do grupo NT atingiram valores semelhantes ao TE, no apresentando diferenas signicativas.
*diferena entre os grupos T e NT (p < 0,05). # diferena entre os testes A,B,C,D com o Teste Erg (p < 0,05).
Presso arterial diastlica

Em relao ao exerccio de isometria com 80% de 1RM (Teste D), o grupo T apresentou uma freqncia cardaca mdia de 112,62 bpm, enquanto que o NT apresentou uma mdia signicativamente superior de 123,87 bpm (p = 0,023). Quando comparamos os resultados obtidos entre os valores Os resultados obtidos durante os testes A e B no apresentaram diferena signicativas entre o grupo T e NT e quando comparado ao TE, j no teste C obtivemos uma diferena signicativa, pois o grupo T apresentou uma PAD 18,76%
319
menor que o grupo NT (100,80 mmHg x 123,12 mmHg. P = 0,012), sendo que, o mesmo foi observado no teste D, no qual o grupo T obteve uma PAD 19,12% menor que o grupo NT (115,62 mmHg x 134,12 mmHg. P = 0,009). Quando comparados os resultados obtidos com os resultados do TE (T = 94,37mmHg, NT = 93,12mmHg) encontramos que tanto para o teste C como para o teste D, os valores de PAD so signicativamente superiores, com exceo do grupo T (94,75mmHg).
Percepo subjetiva ao esforo

Durante todos os testes A, B, C a percepo subjetiva de esforo oscilou dentro da faixa de 13 a 14 da escala de Borg, no apresentando diferena signicativa entre os grupos T e NT, j no teste D percepo subjetiva esforo oscilou na faixa de 15 a 17, no apresentando diferenas signicativas entre os grupos T e NT.
Grco 3 - Comportamento da presso arterial diastlica.
*diferena entre os grupos T e NT (p < 0,05). # diferena entre os testes A,B,C,D com o teste Erg (p < 0,05)
Discusso
O exerccio resistido tem sido usado em programas de reabilitao desde 1945 [11], porm as recomendaes deste tipo de treinamento para cardiopatas esto em parte baseadas em trabalhos realizados em indivduos saudveis [12-18], porm aps o reconhecimento dos bencos dos exerccios resistidos [19,20] estes tem crescentemente participado dos programas de reabilitao cardaca [6-8], mas esta modalidade de treinamento ainda requer estudos com relao intensidade e outras variveis que compe o treinamento resistido.
achados vm a favor do estudo de Meyer et al. [21], que estudando o exerccio de leg press com 80% de 1RM, observou valores de FC seguros e uma ascenso similar entre indivduos normais e pacientes com insucincia cardaca crnica, assim como Ghilarducci et al. [24] que observaram aumentos da freqncia cardaca inferiores a 85% da FC obtida no teste ergomtrico durante um treinamento resistido em circuito com 80% de 1RM. Apesar de alguns autores armarem que quanto maior o percentual de massa muscular envolvida no exerccio maior o aumento da FC [23-27], nossos dados demonstram que apesar da alta carga realizada no Teste A o baixo nmero de repeties colaborou para que no ocorresse um signicativo aumento da FC, assim como a baixa carga compensaria de forma positiva o alto nmero de repeties do teste B, que tambm no promoveu um aumento signicativo FC [28]. Na execuo do teste A e B, observou-se que estas intensidades de trabalho tambm so seguras com relao aos nveis pressricos, pois, estes se mantiveram abaixo do TE nos grupos T e NT, como foi encontrado por outros pesquisadores [5,2931]. MacDougall et al. [32] atravs de medidas de presso arterial intrabraquial observaram valores de 480/350 mmHg em jovens saudveis em um TRD de 80% a 100% de 1RM, Este signicativo aumento foi justicado pela combinao da compresso mecnica da rede vascular da musculatura esqueltica com o grande aumento da presso intratorcica devido manobra de Valsalva. Vale ressaltar que em nosso estudo no foi permitido a manobra de valsalva, assim como nos trabalhos de Lentini et al. [33] e McCartney et al. [34,35] onde foram observados valores inferiores aos obtidos nos testes ergomtricos. Achados semelhantes foram encontrados por Featherstone et al. [31] que observou em TRD com 40% a 100% de 1RM uma variao de PAS de 158 27 mmHg a 174 mmHg, enquanto que o mesmo grupo apresentou uma mdia de PAS de 168 31 mmHg durante o teste ergomtrico. Com relao a PAD no encontramos diferenas signicativas entre os grupos T e NT, assim como os valores no foram superiores TE, conrmando assim a segurana das duas intensidades de TRD na extenso de joelho.
Treinamento resistido dinmico e isometria com 80% de 1RM na flexo de cotovelo

Para estes testes encontramos valores de FC nos momentos C e D que no foram estatisticamente signicantes quando comparados entre os grupos e quando comparados com o teste A, j no teste D quando comparado com o teste A no grupo NT, observou-se um signicante aumento de FC (p < 0.05). No teste C e D do grupo NT no existiu nvel de signicncia. Estes dados mostram que os exerccios com membros superiores podem ser indicados e so seguros para os pacientes do grupo T, j para os pacientes do grupo NT obtivemos um aumento maior de FC nos testes C e D, porm ainda inferiores ao TE, assim como tambm foi observado em
Treinamento resistido dinmico com 50% e 80% de 1RM na extenso de joelho

Os valores obtidos nos testes A e B se mostraram seguros, pois os valores de freqncia cardaca no ultrapassaram os valores obtidos no teste ergomtrico nos grupos T e NT. Esses
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um estudo de Wilke et al. [37] que encontraram uma reduo de FC de 5% no exerccio submximo em cicloergometro aps treinamento com 40-70 de 1RM . Para a varivel de PAS, observamos um aumento de 14.29% e 16.75% nos grupos T e NT, respectivamente, quando comparado ao repouso, porm sem valor signicante quando comparados ao teste ergomtrico (p < 0.05). Entretanto, quando comparado entre os grupos obtivemos uma menor elevao do grupo T (p < 0.05). No teste D, observou-se valores de PAS no grupo NT que no apresentaram diferenas signicativas quando comparado ao teste ergomtrico e para a varivel de PAD no houve diferena signicativa do grupo T em relao ao NT, j quando observamos os valores de ambos os grupos no teste D temos valores signicantemente maiores em relao ao TE (p < 0.01). Estes dados mostram que exerccios isomtricos no podem ser realizados pelos grupos estudados devido aos altos valores de PAS que no seriam prudentes numa rotina de treinamento. Vale lembrar que os aumentos de PAD no se mostram como contra-indicao, uma vez que a PAD est relacionada a melhor perfuso coronariana e conseqentemente melhor oferta de oxignio ao miocrdio, durante exerccios resistidos [28,36]. Este estudo tambm conrma os achados de Wilke et al. [37] que observaram maiores valores de presso arterial nos exerccios resistidos realizados com os membros superiores. Isto se deve a grande compresso mecnica dos vasos devido a menor rede vascular e menor massa muscular [4-6]. Durante os testes em ambos os grupos, observou-se na varivel de IPE de Borg valores iguais aos pr-estabelecidos pela ACSM 2002, como valores de segurana para reabilitao cardaca [8]. Quanto ao aparecimento de arritmias, notou-se segurana nos testes, pelo no aparecimento destas nos testes A,B,C em ambos os grupos, somente para o teste D que apareceram algumas arritmias isoladas sem diferena signicativa entre os grupos T e NT. Os dados de nosso estudo corroboram com os dados encontrados na literatura, dentre eles os observados por Featherstone et al. [36], que encontraram infradesnivelamento do segmento ST de 1 mm, sem evidncias de isquemia e Ghilarducci et al. [24] que no observaram desnivelamentos do segmento ST durante contrao voluntria mxima [28,38-40].
mostraram contra indicados para esta populao de cardiopatas, sendo os pacientes treinados previamente ou no.
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Concluso
Segundo a populao estudada e os dados obtidos, conclui-se que os exerccios de resistncia muscular localizada induziram a maiores alteraes pressricas e cronotrpicas do que exerccios de fora. Exerccios resistidos realizados com os membros superiores, quando comparados aos membros inferiores, apresentam maior resposta pressrica para a mesma carga em % de 1RM. A ausncia de um treinamento aerbio inicial no contra indica o treinamento resistido dinmico, sendo ele de fora ou resistncia. Os exerccios isomtricos se

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Artigo original Anlise comparativa da eletroterapia de mdia e baixa freqncia no fortalecimento muscular do quadrceps em homens e mulheres sedentrias atravs da dinamometria isocintica
Comparative analysis of low and medium frequency electrotherapy of quadriceps muscle strength in sedentary men and women by isokinetic dynamometer
Ana Carolina Brandt de Macedo, Ft., M.Sc.*, Gustavo Rauen Buck, Ft.**, Luciane Marques Maylini Cavalli** *Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paran (UTP-PR), **UTP-PR
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar a eccia do fortalecimento muscular do quadrceps atravs da eletroterapia de mdia freqncia e a de baixa freqncia. A pesquisa foi realizada na clnica de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paran, com 18 mulheres e 18 homens, hgidos, na faixa etria de 18 a 30 anos. Os indivduos foram divididos em trs grupos: o grupo A (n = 12) foi submetido aplicao da eletroterapia de mdia freqncia Corrente Russa no membro inferior mais fraco, o grupo B (n = 12) foi submetido aplicao da eletroterapia de baixa freqncia no membro inferior mais fraco e o grupo C (n = 12) constituindo-se do grupo controle. Os grupos A, B e C foram subdivididos em A1 e A2, B1 e B2, C1 e C2. Os grupos A1, B1 e C1 foram constitudos por mulheres e o A2, B2 e C2 por homens. Ambos os grupos foram submetidos a aplicaes de eletroestimulao durante 6 semanas, 3 sesses semanais de 15 minutos cada. Os indivduos foram avaliados e reavaliados atravs da dinamometria computadorizada isocintica. Aps o trmino da aplicao do protocolo e reavaliao, observou-se que a corrente de baixa freqncia aumentou mais a fora muscular do que a corrente de mdia freqncia tanto nos homens quanto nas mulheres, mas no foi signicativo (p > 0,05), porm o fortalecimento de ambos os grupos foi signicativo quando comparado ao controle.
Palavras-chave: fora muscular, terapia por estimulao eltrica, torque.
Abstract
The aim of this study was to compare the ecacy of quadriceps muscle strength by low and medium frequency. The research was carried out at a Physical Therapy Clinic of Tuiuti University in Paran with 18 females 18 males, aged 18-30 years. The subjects were divided into three groups: A Group (n = 12) was submitted to electrical stimulation of medium frequency Russia current in the lower weakness limb, B group (n = 12) was submitted to low frequency, in the weakness limb and C group (n = 12) was the control group. The groups A, B and C were subdivided into A1 and A2, B1 and B2 and C1 and C2. The A1, B1 and C1 were composed by women and A2, B2 and C2 by men. Both group received electrical stimulation 3 times a week, during 6 weeks, fteen minutes every session. The individuals were evaluated and reevaluated using computerized isokinetic dynamometer. After performing the protocol, it was observed that the low frequency increased strength levels more than the Russian current in both groups but it was not signicant (p > 0,05), but when compared strength of both groups with control group it was signicant.
Key-words: muscle strength, electric stimulation therapy, torque.
Recebido em 6 de maio de 2008; aceito em 30 de setembro de 2008. Endereo para correspondncia: Ana Carolina Brandt de Macedo, Av. da Repblica, 7651/ 55 Porto 80610-220 Curitiba PR, Tel: (41)3567-9527, E-mail: acbrandt@bol.com.br
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Introduo
A estimulao eltrica neuromuscular (EENM) praticada desde o sculo XVIII na sioterapia. A contrao muscular eletricamente induzida ativa as unidades motoras de modo diferente da contrao muscular voluntria. Na eletroestimulao todas as unidades motoras so recrutadas e os motoneurnios maiores so estimulados primeiramente, em funo da sua localizao (mais supercial) e da sua menor impedncia [1]. A EENM uma corrente eltrica de baixa freqncia (1-1000 Hz), despolarizada, que estimula os ramos intramusculares dos motoneurnios e provoca a contrao muscular [2]. utilizada para tratamento de hipotroa, espasticidade, contraturas e fortalecimento, alm de poder ser aplicada em atletas [3. Com o avano da tecnologia sobre EENM, desenvolveu-se a estimulao russa que uma corrente sinusoidal alternada (bifsica) de 2500 Hz com uma freqncia de estmulo de 50 Hz e com um tempo de cada envelope de 10 ms (milisegundos) e intervalo entre eles de 10 ms. Uma corrente de mdia freqncia modulada em baixa freqncia, alternada, despolarizada, interrompida e seletiva. Esta corrente capaz de atingir estruturas teciduais profundas, pois quanto maior a freqncia, menor a impedncia tecidual. Outra caracterstica importante que sua mdia freqncia est xada em 2.500 Hz, pois a despolarizao mxima do nervo motor ocorre nesta freqncia [4]. Vrias pesquisas cientcas esto sendo abordadas sobre os efeitos da corrente eltrica nos msculos, entretanto dois aspectos so mais visados: o aumento da fora muscular e a mudana no tecido muscular. No estudo de Fagundes et al. [5] a EENM minimizou a atroa das bras musculares e proliferao do tecido conjuntivo em msculos denervados. O estudo de Santos et al. [6] concluiu que geralmente a estimulao eltrica no um substituto satisfatrio para a atividade voluntria. No entanto, Snyder-Mackler et al. [7] demonstraram o fortalecimento e a melhora funcional do msculo quadrceps pela eletroestimulao aps cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA). muito claro que a parte do ganho de fora que ocorre com o treinamento, especialmente no incio de um programa, atribuda a fatores neurais (adaptaes) e no ao aumento muscular. As adaptaes neurais relacionadas ao treinamento de fora incluem melhor sincronia do disparo das unidades motoras para permitir que um indivduo ajuste-se fora desencadeada pela estimulao eltrica [8]. Em virtude das grandes controvrsias que existem a respeito de qual corrente mais ecaz para ganhar fora muscular, o objetivo deste estudo foi comparar se existe ou no diferena signicativa no fortalecimento muscular, em homens e mulheres sedentrias, atravs da eletroestimulao de baixa e mdia freqncia no grupo muscular quadrceps.
Materiais e mtodos Sujeitos

No presente estudo do tipo ensaio clnico, analisou-se 36 (trinta e seis) indivduos, do gnero masculino (n = 18) e feminino (n = 18), sedentrios, sem leso na musculatura estudada. Esta pesquisa foi realizada na Clnica de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paran, previamente aprovado pelo CEP-UTP 021/2005. Para a aplicao prtica, os indivduos foram divididos aleatoriamente em 3 grupos distintos: o primeiro grupo, A, (n = 12) foi submetido eletroestimulao de mdia freqncia, Corrente Russa; o segundo grupo, B, (n = 12), foi submetido eletroestimulao de baixa freqncia, e o terceiro grupo, C, controle (n = 12) no recebeu a aplicao de corrente eltrica. Os grupos A e B receberam a eletroestimulao no grupo muscular quadrceps do membro inferior mais fraco. Estes 3 grupos foram subdivididos em Grupos A1 e A2, B1 e B2 e C1 e C2. Os grupos A1, B1 e C1 foram constitudos pelo gnero feminino, cada um contendo 6 indivduos e os grupos A2, B2 e C2 foram constitudos pelo gnero masculino seguindo a mesma metodologia.
Eletroestimulao
Para a aplicao da corrente de mdia freqncia foi utilizado o aparelho de eletroestimulao Endophasys R, da marca KLD Biosistemas com 4 canais e 8 eletrodos - Corrente Russa e para a aplicao da corrente de baixa freqncia foi utilizado o aparelho Ecor, tambm da marca KLD. O protocolo com todos os parmetros est demonstrado abaixo:
Gru- Fre- Mo- Dupo qn- dula- racia o o fase 50 10 us Hz RUS- 2500 50 50% SA Hz Hz Inten- Ciclo Ciclo Tem- No. sida- on off po conde ses- traso es Vari- 15 s 15 s 15 30 vel min Vari- 15 s 15 s 15 30 vel min
As sesses de eletroestimulao foram realizadas 3 vezes por semana, durante um perodo de 6 semanas, totalizando 18 sesses, com durao de 15 minutos cada sesso. Para a aplicao das correntes, os indivduos foram posicionados sentados em uma maca, com o joelho etido a 90, os eletrodos posicionados no ventre muscular de cada componente do msculo quadrceps, sendo utilizados dois eletrodos em reto femoral, dois em vasto lateral e dois em vasto medial. A intensidade era aumentada at ser vericada contrao muscular na amplitude de movimento mxima do joelho.
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Dinamometria
Para a obteno dos resultados foi utilizada a dinamometria isocintica, da marca Cybex-norm, que foi realizada antes e aps a aplicao dos protocolos. No teste isocintico para a articulao do joelho, o paciente foi posicionado sentado e xado com o uso de cinto de segurana ao nvel de trax e abdmen. A almofada dos braos da alavanca foi posicionada e presa na regio distal da perna para realizar a exo e a extenso confortavelmente. A perna contralateral cou apoiada atrs dos estabilizadores do membro contralateral. A cadeira encontrou-se com uma rotao de 40. O ngulo das costas da cadeira foi de 85. A posio do assento da cadeira foi levantada e a cadeira cou presa no monotrilho a 38. A escala de inclinao do dinammetro foi zero, a escala da altura do dinammetro foi 8 e a escala de rotao do dinammetro foi 40. O eixo de rotao do dinammetro corresponde ao eixo do cndilo femoral do membro a ser testado. O modo de operao isocintico foi o concntrico, onde foi realizado um exerccio, com 3 repeties submximas e 3 repeties mximas a 60 por segundo, primeiro no membro dominante e em seguida no outro membro.
De acordo com o Grco 2, o pico de torque medido no dinammetro no grupo A2, antes da aplicao da eletroestimulao com Corrente Russa foi de 190,33 Nm e aps 186,67 Nm.
Grco 2 - Mdia do pico de torque do grupo A2.
Em relao ao pico de torque medido no dinammetro no grupo B1, encontrou-se que antes da aplicao da eletroestimulao de baixa freqncia a mdia da fora dos indivduos foi de 114,83 N e depois de 125,33 N (Grco 3).
Grco 3 - Mdia do pico de torque do grupo B1.
Resultados
Quanto s caractersticas antropomtricas da amostra no grupo masculino, a idade mdia foi de 20,78 com desvio padro de 2,13; o peso de 72,78 kg com desvio padro de 8,35 e altura de 1,78 com desvio padro de 0,04. No grupo feminino a idade mdia foi de 22,4 com desvio padro de 0,5; peso de 58,5 com desvio padro de 5,3 e altura de 1,62 com desvio padro de 0,1. Dos 36 indivduos analisados, 26 (13 homens e 13 mulheres) apresentaram no primeiro teste isocintico diminuio de fora do quadrceps membro inferior direito e 10 (5 homens e 5 mulheres) apresentaram no membro inferior esquerdo. Esta avaliao determinou o membro que seria estimulado. Em relao ao pico de torque medido no dinammetro no grupo A1, encontrou-se que antes da aplicao da eletroestimulao com Corrente Russa a mdia dos indivduos foi de 116,17 Nm e depois de 110,50 Nm (Grco 1).
Grco 1- Mdia do pico de torque do grupo A1.
De acordo com o Grco 4, que aponta os dados do pico de torque (Nm) do grupo B2 da musculatura quadrceps (baixa freqncia), encontrou-se 202,17 Nm antes e 208 Nm aps as aplicaes.
Grco 4 - Mdia do pico de torque do grupo B2.
De acordo com o grupo controle, sem aplicao de corrente eltrica, vericou-se que os indivduos no apresentaram modicaes nos valores de Pico de Torque (Nm) durante a reavaliao.
Discusso
No presente estudo, comparando o grupo A, B e C o grupo A, Corrente Russa, teve uma diminuio de fora de
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2,41% e o grupo B, EENM, obteve um ganho de forca de 4,53% (Grco 5). Comparando-se os resultados iniciais com os nais dos respectivos grupos, individualmente homens e mulheres, observou-se atravs da anlise estatstica, Teste t, que os resultados foram estatisticamente signicativo (p < 0,05). Porm comparando-se o grupo A e B, no houve diferena signicativa (p > 0,05).
Grco 5 - Comparao dos grupos.
Apesar de a literatura relatar que a corrente russa ativa de 30 a 40% a mais de unidades motoras e conseqentemente promove um melhor fortalecimento muscular, no presente estudo no foi observado aumento da fora muscular e sim uma diminuio tanto nos homens quanto nas mulheres, contrariando os estudos j realizados sobre esta corrente. Pode-se verificar atravs deste estudo que o protocolo da EENM aumentou mais a fora muscular do que a corrente russa, porm esta diferena no foi estatisticamente significativa. Quando os grupos A e B foram comparados com o controle observou-se uma diferena significativa [15].
Concluso
Os resultados apontados neste estudo indicam que a EENM produziu um aumento de torque maior que a corrente russa e que esta no contribui para o fortalecimento muscular visto que aps a aplicao da corrente o torque diminui. Embora estes resultados tenham sido observados, necessita-se de um incremento da amostra para vericar realmente qual o tipo de corrente que pode melhor auxiliar no tratamento. Os pesquisadores Souza et al. [9] relataram um melhor desempenho no grupo de camundongos submetidos a eletroestimulao atravs da corrente fardica (50 Hz) do que pela corrente russa. Os resultados encontrados neste estudo so semelhantes, uma vez que o grupo submetido corrente de baixa freqncia, em comparao com o de mdia freqncia, obteve melhores resultados e apresentaram aumento da fora do msculo quadrceps da coxa. Para Silva et al.[10], que compararam o fortalecimento associado ou no a corrente russa, vericaram que a associao da eletroestimulao ao treinamento de fora durante 8 semanas foi mais ecaz. Brasileiro e Villar [11] relataram que quanto maior a intensidade suportada pelo indivduo, dentro do limite da dor, maior o incremento de fora muscular. Os resultados obtidos no conrmam as concluses de Silva et al. [12] e de Santos et al. [13] que relataram no haver aumento de fora muscular atravs da eletroestimulao eltrica neuromuscular em indivduos sadios comparados aos exerccio voluntrio. Observando o estudo de Guirro et al.[14], os resultados demonstraram que houve um aumento signicativo da fora nos grupos estimulados, tanto em baixa (40,5%) quanto em mdia freqncia (44,6%). Diferente deste estudo que s encontrou aumento de fora muscular no grupo tratado com EENM. Brustolin et al. [7] aps aplicarem a eletroestimulao de mdia freqncia (2500 Hz, modulada a 50 Hz) 3 vezes por semana , durante 7 semanas em um jogador de futebol, observaram uma melhora do trosmo muscular.
Referncias
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Artigo original Comparao dos efeitos do TENS e dos exerccios teraputicos sobre os nveis de hidroxiprolina na urina em sndrome do impacto no ombro
Comparison of the effects of TENS and exercises therapy effects on hydroxyproline levels in urine on shoulder pain
Patricia Bagno da Silva*, Ewertton de Souza Bezerra**, Vernon Furtado da Silva, D.Sc.***, Estlio Henrique Martin Dantas, D.Sc.****, Andr Lus dos Santos Silva, D.Sc.***** *Mestranda em Cincia da Motricidade Humana, UCB-RJ (LABIMH), **Centro Universitrio do Norte (LAPEB), ***Universidade Castelo Branco-RJ, Coordenador do Laboratrio de Neuromotricidade (LABNEU), ****Universidade Castelo Branco-RJ, Coordenador do Laboratrio de Biocincia da Motricidade Humana (LABIMH), *****Centro Universitrio de Caratinga-MG, Coordenador do Laboratrio de Desempenho Funcional e do Equilbrio (LABIMO)
Resumo
Objetivo: Comparar os efeitos da neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) e cinesiologia aplicada, assim como esta isolada, na excreo urinria em indivduos com a sndrome do impacto do ombro (SIO). Mtodos: Participaram do estudo dois grupos de 35 indivduos cada, sendo 30 mulheres e 40 homens, com idade entre 45 e 60 anos. O grupo controle realizou a cinesiologia aplicada e o grupo experimental realizou o tratamento TENS associado cinesiologia aplicada. Para a mensurao da hidroxiprolina na urina foi utilizado o protocolo de colorimetria. A coleta urinria foi feita na 1, 5 e 10 sesso. O tratamento foi realizado em 10 sesses de 55 minutos. O tratamento estatstico utilizado foi feito atravs da anlise de varincia One Way (ANOVA). Resultado: No houve melhora signicativa como indicado por F = 0,662, p > 0,05. Concluso: Os resultados mostraram no haver interao signicativa entre os tipos de tratamento com a excreo urinria de hidroxiprolina. Contudo, os resultados obtidos das variveis mostraram uma forte tendncia melhora, apresentando um resultado mais efetivo no grupo que utilizou somente a cinesiologia aplicada at a quinta sesso e, posteriormente, com uma tendncia mais efetiva no grupo que utilizou a cinesiologia aplicada + TENS. O estudo mostrou, tambm, um resultado mais eciente do grupo que utilizou apenas a cinesiologia aplicada como tratamento.
Palavras-chave: articulao do ombro, dor, cinesiologia aplicada, estimulao eltrica nervosa transcutnea, hidroxiprolina.
Abstract
Objective: To compare the transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) eects associated to the kinesiology applied, and only the kinesiology applied on the hydroxiproline (HP) excretion on individuals with shoulder pain, during 10 physical therapy sessions with duration of 55 minutes each session for both treatments. Methods: The individuals were divided into two groups of 35 people each, being 30 women and 40 men; aged between 40 and 65 years old. The control group underwent only applied kinesiology and the experimental group applied kinesiology associated to TENS. It was used the colorimetric protocol to measure urinary excretion of HP. Three samples of each variable were carried out on the rst, fth and tenth sessions. The ANOVA test with repeated measures to analyze the HP was used for the statistics. Results: There were no signicance as indicated by F = 0.662, p > 0.05. Conclusion: We concluded that the study showed a strong benet tendency for both groups due to HP decrease levels. As a better result before the 5th session for the group applied kinesiology and after the 5th - 10th session of treatment, for the applied kinesiology + TENS group, although there was no signicance based on the statistics. And, also, it showed a better result for the group who practiced only applied kinesiology.
Key-words: shoulder joint, pain, transcutaneous electric nerve stimulation, applied kinesiology, hydroxyproline.
Recebido 7 de maio de 2008; aceito em 10 de outubro de 2008. Endereo para correspondncia: Patrcia Bagno da Silva, Rua Rosa Antunes, 400 bloco 5 casa 105, Vargem Pequena 22783-225 Rio de Janeiro RJ, E-mail: delandre@infolink.com.br
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Introduo
Se de uma forma, a funo social do homem requer do mesmo uma constante movimentao do seu corpo e cujo grau de tenso corporal depende do grau de esforo necessrio realizao das atividades na qual o mesmo possa estar envolvido; por outro lado, faz-se necessrio minimizar os problemas inerentes a este desgaste, j que a vida laboral de um indivduo pode impor uma grande demanda de carga corporal quando a sua atividade marcada por movimentos sucessivos sobre os mesmos msculos e articulaes. Leses derivadas de esforos repetitivos, por movimentos bruscos so fatos comuns na vida de muitos indivduos que desempenham atividades sociais especcos [1]. Grande parte das leses do ombro ocasionada por esforos repetitivos e/ou fatores traumticos. As leses caracterizadas por dor no ombro tm adquirido relevante importncia nas ltimas duas dcadas por tornar-se um diagnstico cada vez mais comum, afetando uma parcela relevante da populao economicamente ativa, sendo considerada a segunda maior incidncia de queixa das doenas musculoesquelticas [2]. Dentre os acometimentos do ombro, a sndrome do impacto (SIO) a causa mais comum de dor do ombro [3], onde a tendinite, principalmente do msculo supra-espinhal, a principal causa de dor em indivduos ativos ou atletas [4]. A SIO uma leso por esforo repetitivo (LER) ou doena osteomuscular relacionada ao trabalho (DORT), que pode ser causada pelo excesso de movimentos repetitivos ou por um trauma na articulao do ombro [5,6]. Considerando ser uma doena que envolve a compresso de estruturas periarticulares, como o manguito rotador, a poro longa do tendo do msculo bceps e a bursa no espao subacromial, a sndrome caracterizada especialmente pela dor intensa e aguda, com ou sem bloqueio articular, que normalmente incapacita o indivduo devido leso tecidual presente [7,8]. O tratamento pode ser conservador ou cirrgico [9]. No conservador, tem-se o uso de analgsico, de antiinamatrio, o tratamento eletrotermoteraputico e os exerccios teraputicos que so usados para minimizar os efeitos deletrios do quadro clnico desta doena. A sioterapia dispe de recursos eletrotermoteraputicos e cinesioteraputicos que permitem a diminuio do quadro lgico e aumento da amplitude articular, melhorando conseqentemente o nvel de leso tecidual [7]. Os exerccios teraputicos podem ter um papel crucial na reabilitao dos pacientes com SIO, a m de promover melhor estabilidade entre os msculos do manguito rotador e o deltide, diminuir o impacto do msculo supra-espinhal e da bursa subacromial de encontro ao acrmio, objetivando evitar o tratamento cirrgico e as recidivas, assim como, favorecer uma recuperao funcional do indivduo mais acelerada e sustentada [4,5]. Preconiza-se o uso da eletroterapia para controlar o quadro lgico [10]. De acordo com alguns autores, entre os recursos eletrotermoteraputicos usados na sioterapia, o TENS um recurso largamente utilizado para
o alvio da dor, com conseqente diminuio do processo inamatrio e favorecimento do aumento da amplitude articular pela promoo de um incremento da capacidade de extenso tecidual do colgeno [9,11]. Sendo a sioterapia a abordagem conservadora mais indicada, o objetivo deste trabalho foi comparar os efeitos da aplicao da cinesiologia aplicada, e desta associada ao recurso TENS em indivduos com SIO, tendo como referncia o nvel de hidroxiprolina na excreo urinria. Contudo, ao se comprovar a efetividade da aplicao dos exerccios teraputicos e do TENS na SIO, em relao varivel citada acima, espera-se com os resultados deste estudo, apresentar mais uma forma de tratamento de fcil execuo e custo relativamente baixo, na recuperao de indivduos acometidos por esta leso que to freqente, preenchendo uma lacuna do conhecimento especco e contribuindo para novas discusses a respeito.
Material e mtodo
Participaram do estudo 70 (setenta) indivduos heterogneos de ambos os gneros, com idade entre 45 e 65 anos, da cidade do Rio de Janeiro, com diagnstico clnico de sndrome do impacto (SIO), com base nos exames clnico, fsico e complementares, tais como ultra-sonograa, tomograa computadorizada e ressonncia magntica. Os sujeitos foram encaminhados ao setor de Fisioterapia do Hospital Municipal de Reabilitao. Foram excludos indivduos que se ausentaram acima de duas faltas, sendo permitida apenas uma falta semanal; os indivduos que possuem doenas associadas SIO, o que poderia mascarar o resultado do tratamento especco e contra-indicar o uso dos recursos teraputicos; e aqueles que estavam fazendo uso de qualquer substncia analgsica ou antiinamatria. Os indivduos foram divididos em dois grupos de 35 indivduos, sendo que os primeiros 35 foram encaminhados ao grupo que realizou apenas a cinesiologia aplicada e os prximos 35 indivduos encaminhados ao grupo que realizou a cinesiologia aplicada e TENS. Este estudo considerou e aplicou a Resoluo 196/96 que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos. O mesmo foi aprovado pela Comisso de tica e Pesquisa da UCB. Ambos os grupos, com 35 indivduos cada, foram submetidos a dez sesses de cinesiologia aplicada, 5 vezes por semana, uma vez ao dia. Antecedendo a cada sesso, foi realizado um aquecimento que consistiu de cinco minutos de alongamento - estiramento ativo com trs movimentos, exo, extenso e abduo do ombro, feitos em duas sries de 6 repeties mantidas por 6 segundos, com um descanso de 1 minuto entre uma srie e outra. Aps o aquecimento, foram realizados exerccios para exibilidade, passivo e ativo, em duas sries de 10 repeties, alguns exerccios sendo mantidos por 10 segundos. Cada sesso terminou com 5 minutos de alongamento por soltura ativo.
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As 1a, 2a e 3a sesses consistiram de movimentos pendulares e de circunduo por cerca de 20 segundos. Foram executadas duas sries de 10 repeties, com o peso do prprio membro nos movimentos de exo, extenso, abduo, rotao medial e rotao lateral de ombro, com intervalo de 1 minuto entre as sries. Cada repetio foi mantida por 10 segundos, ao nal da fase ativa de cada movimento. Em seguida, realizou-se 5 minutos de alongamento por soltura ativo. Nas 4a, 5a e 6a sesses foram executadas 2 sries de 10 repeties, com o peso do prprio membro, nos movimentos de exo e abduo de ombro, utilizando a parede como apoio. Foram executadas 2 sries de 10 repeties, com movimentos de exo e extenso do ombro, contra a resistncia da parede. Foram executadas 2 sries de 10 repeties, com movimentos de rotao medial e lateral, utilizando uma faixa de theraband verde. Cada repetio foi mantida por 10 segundos ao nal da fase ativa de cada movimento. O intervalo entre as sries foi de 1 minuto. Em seguida, foi realizado cinco minutos de alongamento por soltura ativo. As 7a, 8a, 9a, 10a sesses foram executadas com 2 sries de 10 repeties, com movimentos de exo, extenso e abduo do ombro, contra a resistncia de um halter de 1 kg. Foram executadas 2 sries de 10 repeties, dos movimentos de rotao medial e lateral, utilizando a theraband cinza. Em seguida, prosseguiu-se com cinco minutos de alongamento por soltura ativo [12]. A corrente utilizada para o aparelho TENS foi a convencional de alta freqncia freqncia de pulso de 100 Hz, largura de pulso 100s, baixa amplitude, de forma contnua e com intensidade subjetiva, porm em um nvel sensorial forte, com pulso bipolar assimtrico , aplicada de forma bipolar com dois pares de eletrodos cruzados de borracha siliconada e carbonada, gel e ta adesiva para a xao dos mesmos na pele, por 20 minutos. O modelo utilizado foi o eletroestimulador KW modelo Kinesis New Microcontrolled, novo e devidamente calibrado pelo fabricante. Para a mensurao do nvel de leso tecidual, o protocolo de calorimetria fora usado pelo Laboratrio Srgio Franco Mier, cuja nalidade de mensurar o nvel de hidroxiprolina excretada na urina. A hidroxiprolina considerada um marcador indireto de leso tecidual [13]. O protocolo consiste na coleta total da urina, feita pelo paciente, em um perodo de 24 horas e armazenada em um recipiente de vidro especial dado pelo laboratrio. Com relao alimentao, foi especicado o que poderia ser ingerido para o controle do nvel de hidroxiprolina, mas antes do primeiro dia de tratamento o paciente foi instrudo a manter os seus hbitos alimentares normais. Porm, antes das sesses, a alimentao feita pelos indivduos no dia anterior era relatada e registrada. Foram feitas 3 mensuraes, sendo a primeira basal; a segunda na quinta sesso e a ltima na dcima sesso. A unidade de mensurao foi dada em mg/24h. Utilizou-se a estatstica descritiva com valores mdios, desvio padro e intervalo de probabilidade de 95% mnimo e
mximo da mdia. Na estatstica inferencial os testes utilizados foram o ANOVA com medidas repetidas, a qual seguiria um teste de natureza, post hoc, se assim fosse necessrio [14]. O nvel de signicncia adotado para todos os testes foi de p valor < 0,05. Todos os testes pertencem ao programa SPSS para Windows 2003 por SPSS Inc.
Resultados
A anlise de varincia One Way (ANOVA) para o tratamento da SIO em ambos as condies de tratamento, procurando possveis diferenas de acordo com os dados coletados do nvel de hidroxiprolina na urina revelou nenhuma signicncia como indicado por F com 2, 102 df = 0,662, p > 0,05. Em outras palavras, no houve interao signicativa entre os tipos de tratamento com a excreo urinria de hidroxiprolina. Contudo, a plotagem dos dados obtidos das variveis mostrou uma forte tendncia melhora.
Figura 1 - Valores dos nveis de hidroxiprolina mg/24h relacionados ao tratamento TENS+cinesiologia aplicada e somente a cinesiologia aplicada durante a coleta basal, 5 sesso e 10 sesso, em indivduos com sndrome do impacto do ombro.
Como pode ser visto na tabela I e analisando o que est exposto na Figura 1, ocorreu uma desacelerao da linha de medida a partir da coleta basal at a ltima coleta em ambos os tratamentos, sendo que para o grupo que utilizou somente a cinesiologia aplicada, a desacelerao no foi sucessivamente proporcional. Em outras palavras, houve uma melhora no nvel de recuperao tecidual aps a quinta e dcima sesso devido diminuio do nvel da hidroxiprolina, com ndices variando mais, para o grupo de somente cinesiologia aplicada. Ou seja, o mesmo que dizer que apesar desse grupo ter tido um efeito mais eciente da primeira quinta sesso, ao observarmos a diferena entre os grupos a partir da quinta dcima sesso, o grupo que utilizou o TENS associada cinesiologia aplicada, apresentou uma melhora bem mais expressiva. Esta tendncia deve ser entendida, a priori, que, comparativamente ao outro mtodo, o mtodo conjugado tem no TENS uma condio menos confortvel no que concerne a parte lgica, nos primeiros momentos do tratamento, mas
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que gradativamente, se incorpora aos efeitos da cinesiologia aplicada, por si s, vindo a somar na minimizao da dor, possivelmente por seus comentados efeitos analgsicos. Por outro lado, com relao aos exerccios teraputicos que inicialmente proporcionam um efeito benco imediato e, posteriormente, apresentaram uma acomodao deste efeito. As direes da inuncia da intensidade dos mtodos sobre os indivduos de certa forma os conduzem a um efeito de maior intensidade no grupo que utilizou o TENS associada cinesiologia aplicada, contudo em um tempo de tratamento maior, porm mais efetivo, em contrapartida a um resultado mais imediato do grupo cinesiologia aplicada, quando o tempo de tratamento foi menor. Na tabela abaixo, pode-se vericar estas tendncias, com um maior quantitativo de informao, principalmente em termos das diferenas apresentadas, entre parnteses. Esta tabela mostra, conforme j explicado, que gradativamente o decrscimo do nvel de hidroxiprolina, medidor indireto, no presente caso, de leso tecidual ocorreu para ambos os tratamentos, todavia em formato diferenciado. Ou seja, a diferena na segunda mensurao foi maior para o grupo somente em cinesiologia aplicada. Mas, na terceira mensurao, a diferena em queda da hidroxiprolina foi maior para o grupo que realizou a cinesiologia aplicada associada ao TENS.
Discusso
Estatisticamente falando, a no signicncia, como revelado pela ANOVA, um resultado bem compreensvel quando se fala de condies de sade e/ou estados de sade. A tendncia de variao dos indivduos normal, ou seja, da natureza humana. muito fcil o entendimento quando se comparam aos desvios padres dos grupos em cada mensurao feita da coleta de hidroxiprolina. O desvio padro mostrou o quanto foi grande a heterogeneidade do grupo estudado. De acordo com as caractersticas dos grupos apresentados, a estatstica descritiva usada serviu como um bom indicador na diferena vista com relao diminuio do nvel de hidroxiprolina ao m do tratamento. Isto aconteceu em ambos os grupos; ou seja, tanto para o grupo TENS + cinesiologia aplicada quanto para o grupo que utilizou apenas a cinesiologia aplicada como tratamento. Porm apresentando uma vantagem maior para o grupo que utilizou apenas a cinesiologia aplicada, na segunda medio, mas, entretanto, menor do que quando a
considerao feita sobre os dados dos grupos, na terceira mensurao. Existe alguma novidade perante este resultado? Ou se pode dizer que houve apenas uma pequena vantagem da cinesiologia aplicada sobre o grupo que utilizou o TENS + cinesiologia aplicada como tratamento, ou vice-versa? Como pode ser visto em artigos e livros, o primeiro passo para a reabilitao do indivduo com SIO a sioterapia, onde se enfatiza o ganho de amplitude articular de movimento e fora proporcionando o retorno da funcionalidade do indivduo [12,15]. Os exerccios teraputicos tm um papel fundamental na reabilitao [5]. Tem como objetivo o aumento da exibilidade [16,12,17] e da fora [3], gerando estabilidade dinmica e resistncia muscular [5]. Aumentando assim o desempenho muscular causando ganho de amplitude de movimento. Proporcionando uma diminuio do quadro lgico e nvel de leso tecidual [18,15]. Alguns autores armam que a cinesiologia aplicada j exibe resultados bencos na primeira sesso, onde possvel observar o aumento da amplitude de rotao medial do ombro em pacientes com SIO [1] e outros estudos mostraram que atravs de um programa de tratamento inicial feito com movimento passivo continuo proporcionam aumentos signicativos na amplitude de movimento [19]. E se realizada em um intervalo maior de tempo, como em seis semanas de exerccios teraputicos leva a uma reduo do quadro da tendinite do manguito rotador [3,20,21]. Tambm visto em um estudo feito com pacientes de dor crnica do ombro, a tendncia da diminuio do quadro lgico e a recuperao funcional [22]. Porm, outro estudo apresentado relata o conito de resultados [23]. Corroborando com outro estudo [24], os dados apresentados neste com relao aos nveis de hidroxiprolina excretados na urina no apresentaram um resultado signicativo. No entanto, houve uma melhora do nvel de leso tecidual com a queda do nvel de hidroxiprolina. Esta tendncia sistemtica de melhora ou desacelerao do nvel de hidroxiprolina, vista desde o incio do tratamento at o nal do mesmo, em ambos os tratamentos, podem ser relacionadas recuperao tecidual da leso relacionada SIO. Sendo uma importante observao que dever ser levado em considerao, em virtude de ser a hidroxiprolina um marcador indireto de leso tecidual. Assim, alguns autores e estudos relacionados armam haver correlao entre a excreo urinria indicando catabolismo do colgeno [11] com a degenerao do tecido conjuntivo ou irritao muscular [16,6,17]. De alguma forma tambm
Tabela I - Mdia (M) e desvio padro (DP) dos nveis de hidroxiprolina relacionados ao tratamento TENS + cinesiologia aplicada e somente a cinesiologia aplicada durante a coleta basal, 5 sesso e 10 sesso, em indivduos com sndrome do impacto do ombro. Diferenas nos nveis de hidroxiprolina da primeira para a terceira mensuraes esto entre parnteses.
Tipo de tratamento TENS/cinesiologia aplicada Cinesiologia aplicada HP Basal M DP Dif 22,42 10,8 (0) 23,51 9,70 (0) HP 5 sesso M DP Dif 20,74 12,22 (1.7) 20,97 11,07 (2.2) HP 10 sesso M DP Dif 19,31 10,90 (3,1) 21,34 11,55 (2,2)
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devemos levar em conta que estes resultados podem ter tido alteraes devido dieta alimentar ou algumas leses associativas, apesar do controle ter sido feito de forma ecaz, j que as variveis so de difcil controle. Agora quando a abordagem refere-se a aparelhos teraputicos, entre os efeitos biolgicos e teraputicos do TENS, este contribui para a reduo do quadro lgico [25-27,17,28-36] assim melhorando o quadro inamatrio, conseqentemente diminuindo a leso tecidual. Pode-se dizer, tambm, que os resultados obtidos atravs do uso da TENS modo convencional mostraram que no proporcionou benefcios quando comparado aos exerccios teraputicos por si s, corroborando no somente com o estudo aqui apresentado como tambm respondendo a pergunta acima. E, corroborando tambm com os estudos que citam que a TENS no trouxe benefcios como aplicabilidade, comparado aos outros recursos, terapias ou modulaes da TENS [32,34]. Dois estudos relatam o conito de informaes sobre o uso da TENS na diminuio da dor mostrando evidncias insucientes [35,37].
Concluso
A literatura em termos de tratamento cinesioteraputico, sobre quadros de melhora da leso, normativamente tem revelado dados, que do suporte a necessidade deste tipo de interveno. A TENS, vista como recurso teraputico, no tem recebido o mesmo suporte, e os dados de pesquisas associadas efetividade do seu uso no tratamento da dor so conitantes. O presente estudo, embora no apresentando um resultado estatstico signicativo, em relao efetividade dos dois mtodos, proporcionou evidncias de que os mesmos tendem a promover melhoras no quadro lgico e na recuperao tecidual, esta, se for adotado, como tese, o princpio de ser a hidroxipolina um marcador indireto de leso tecidual, onde a sua diminuio indique recuperao no que se refere leso. Logicamente, a estatstica aqui utilizada tem teor pragmtico forte, em vista do cunho cientco que se deve buscar em estudos desta natureza. Tendo-se em conta a questo da natureza humana, de se esperar uma grande heterogeneidade em termos de dor sentida ou, at mesmo, do quantitativo de excreo da hidroxiprolina entre os indivduos de cada grupo da amostra estudada. Por este motivo, optou-se por uma estatstica que buscou diferenciar as melhoras dentro do grupo, ao invs de uma perspectiva entre grupos. Mesmo assim, a heterogeneidade dos indivduos em cada grupo contribuiu para o resultado de no haver diferena estatstica entre os ganhos de mensurao para mensurao. Provavelmente, se a estatstica fosse de natureza menos pragmtica, como, por exemplo, a do teste de sinais, as diferenas seriam signicativas em termos estatsticos. Mas, os ganhos (melhora) vistos a partir da plotagem dos dados mdios comparativamente aos trs momentos de medio, em cada grupo, no deixam
dvidas quanto efetividade dos dois mtodos no tratamento do quadro no qual foi utilizada para o desenvolvimento desta pesquisa. O principal fator de observao para respaldar o uso, de um ou outro, dos dois mtodos aqui utilizados o tempo de aplicao do mtodo. Indicando ser o mtodo da cinesiologia aplicada mais eciente em termos de brevidade no controle da dor e o mesmo mtodo, conjugado a TENS, mais efetivo que o que utiliza a cinesiologia aplicada somente, quando a expectativa for de melhora aps um maior perodo de tratamento. De uma forma geral os dados aqui apresentados podem ser considerados como importantes em termos de desenvolvimento da pesquisa nesta rea, principalmente ao se ter em conta de que a leso um fenmeno oportuno para a vida humana, mas de difcil interao e assim sendo, a diminuio em tempo curto e de forma adequada devem ser vistos como uma obrigao dos prossionais da rea de sade ao se interarem com portadores deste mal. Entendo-se que, normativamente, a sada de um estado de dor facilita o movimento do corpo, o tratamento da sua causa, as funes orgnicas mais amplamente falando e a volta s atividades da vida de uma forma em geral. A busca por mtodos mais ecientes nesta direo uma obrigao de todo prossional na rea. Este estudo foi direcionado dentro desta perspectiva.
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Artigo original Amplitude de movimento, caractersticas de equipamento e freqncia de leses em tenistas da categoria infanto-juvenil
Range of motion, equipment characteristics and injuries frequency in juvenile tennis players
Hugo Maxwell Pereira, Ft.*, Ricardo Hisayoshi Takahashi, Jeerson Rosa Cardoso, D.Sc. *Mestrando do Programa de Ps-graduao Associado UEL/UEM em Educao Fsica da UEL (Universidade Estadual de Londrina), *Fisioterapeuta, Professor do Departamento de Fisioterapia, Mestrado Associado UEL/UEM em Educao Fsica da UEL (Universidade Estadual de Londrina)
Resumo
Os objetivos deste estudo foram vericar as amplitudes de movimento (ADM), as caractersticas da raquete e leses em tenistas. Foram avaliados 182 tenistas da categoria infanto-juvenil em um estudo transversal. Os resultados no mostraram associaes entre gnero, empunhadura, dominncia, presena de leses ou articulao lesionada. A correlao entre idade e tenso no encordoamento independente do gnero foi fraca, entretanto o encordoamento dos meninos apresentou maior tenso. Para a ADM, no houve diferena na comparao entre os gneros. Contudo a exo do punho no dominante (78 [1 quartil = 74 e 3 quartil = 84] nos dois gneros) maior que a dominante (74 [68 e 80] nos meninos e 76 [72 e 80] nas meninas). A extenso do punho dominante nos homens maior (78 [74 e 84]) que o contralateral (74 [68 e 80]), j nas meninas o inverso ocorre, a extenso do punho no dominante (74 [70 e 80]) maior que a dominante (70 [60 e 76]). Para o cotovelo, ambos os gneros apresentam maior ADM do lado no dominante (146 [142 e 150] nos meninos e 148 [142 e 151] nas meninas) comparado ao dominante (142 [139 e 146] nos meninos e 144 [141 e 148] nas meninas).
Palavras-chave: amplitude de movimento, tnis, leses.
Abstract
The aim of this study was to verify range of motion (ROM), racquet characteristics, hand dominance and injuries in tennis players. 182 tennis players from juvenile categories was evaluated in a cross sectional study. The results did not present associations between gender, racquet grip, hand dominance, injuries presence or injured joint. The correlation between age and racquet tension was weak independent of gender, however boys use a higher racquet tension. The comparison between gender ROM did not present dierences, however the non-dominant hand has more exion (78[1 quartile = 74 and 3 quartile = 84]) than dominant (74 [68 and 80] to boys and 76 [72 and 80] to girls). The dominant hand of males has more extension (78 [74 and 84]) than non-dominant (74[68 and 80), but in females the non-dominant hand present more extension (74[70 and 80]) than dominant (70 [60 and 76]). To the elbow, both genders present greater ROM of non-dominant side (146 [142 and 150] to boys and 148 [142 and 151] to girls) in comparison with dominant side (142 [139 and 146] to boys and 144 [141 and 148] to girls).
Key-words: range of motion, tennis, injuries.
Recebido em 21 de maio de 2008; aceito em 29 de outubro de 2008. Endereo para correspondncia: Hugo Maxwell Pereira, Laboratrio de Eletromiograa Cinesiolgica, Hospital Universitrio 86038-440 Londrina PR, E-mail: hugo.maxwell@hotmail.com
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Introduo
O tenista apresenta vrias leses especcas provenientes da atividade esportiva como a epicondilite lateral do mero, a leso muscular da panturrilha, ombro do tenista e hematoma subungueal do hlux [1-5]. As leses musculares so as mais freqentes e a epicondilite lateral do mero apresenta o maior tempo de afastamento da atividade esportiva. As leses traumticas so relacionadas aos atletas com idade mais avanada [6]. Para preveno de algumas dessas leses sugerida a orientao quanto ao uso correto da raquete, das cordas, tenso do encordoamento e escolha do tipo de empunhadura [7,8]. Alguns estudos apontam uma assimetria na densidade ssea e composio corporal entre o membro superior dominante e contralateral nos tenistas [9,10]. Essa assimetria tem sido atribuda s caractersticas intrnsecas do gesto esportivo. Esse fato impede o uso do membro contralateral como referncia no retorno do atleta aps um tratamento. Alm disso, em casos de leso bilateral, no h parmetros de referncia especcos dessa modalidade, pois a comparao com dados de outros esportes pode no representar as reais necessidades destes atletas [11]. importante para os prossionais que orientam tenistas em formao terem conhecimento de possveis valores das caractersticas fsicas de seus atletas. Assim seria possvel prevenir leses, conhecer as alteraes provocadas por elas e melhorar o desempenho. Lima et al.[11] sugere que mesmo aps o desenvolvimento das tcnicas de imagem, o exame clnico ainda continua fundamental e com isso imprescindvel a avaliao das medidas de amplitude de movimento. Com isso, um valor de referncia dessa caracterstica fsica para os tenistas poderia ser til durante a carreira do atleta. Outros fatores como o tipo de equipamento utilizado e tenso na corda da raquete, podem ter inuncia no desempenho e tambm devem ser estudados para o adequado entendimento da biomecnica e, consequentemente, permitindo prevenes das leses [12]. Dessa forma, os objetivos deste estudo foram vericar a associao entre as variveis: gnero e empunhadura; dominncia e presena de leso; comparar a amplitude de movimento entre os gneros, comparar a amplitude de movimento entre os lados dominante e contralateral, comparar a empunhadura ou tenso na raquete entre os gneros e correlacionar idade com a tenso da raquete em atletas de tnis da categoria infanto-juvenil.
(idade x = 13,6 2,3) e 45 do gnero feminino (idade x = 13,1 2,2). Todos foram divididos entre as categorias de 10, 12, 14, 16 e 18 anos. Os responsveis pelos participantes deste estudo assinaram um termo de consentimento livre esclarecido conforme resoluo do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade 196/96, aprovado pelo Comit de tica da Instituio envolvida (190/06).
Protocolo de avaliao e variveis

Para a coleta de dados, foi utilizada uma cha de avaliao com os seguintes itens: identicao do atleta, categoria de jogo, assim como as variveis a serem estudadas amplitude de movimento do cotovelo e punho, tamanho da empunhadura na raquete, tenso nas cordas. Tambm foi questionado ao atleta/responsvel a ocorrncia de leses msculo-esquelticas provenientes da prtica esportiva e qual a articulao que foi acometida. Apenas foram consideradas as leses que afastaram os atletas dos treinamentos e que necessitaram de tratamento para possibilitar o retorno competio [13]. Nenhum dos atletas avaliados apresentava qualquer leso durante o momento da avaliao. As medidas da amplitude de movimento do cotovelo e punho foram efetuadas de forma passiva sempre pelo mesmo avaliador, para isso foi utilizado um gonimetro universal de material plstico (marca Carci), com medidas em graus [14].
Anlise estatstica
Os pressupostos de normalidade exigiram que as variveis da amplitude de movimento e tenso na raquete fossem apresentadas por mediana (1. e 3. quartis). As variveis categricas foram apresentadas por freqncia absoluta e relativa. A associao entre as variveis gnero, dominncia, empunhadura, presena de leso ou local da leso foram vericadas pelo teste do qui-quadrado () e qui-quadrado para tendncias. A comparao entre a tenso da raquete entre os gneros foi feita pelo teste de Mann-Whitney. As comparaes entre as amplitudes de movimento entre gneros, lado dominante com o contra lateral e amplitude de movimento entre as categorias de jogo foi feita pelo teste de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. O teste de Spearman foi usado para a correlao entre tenso da raquete e idade do atleta. O programa estatstico utilizado para as anlises foi o SPSS (Statistical Package for Social Science) verso 13.0. A signicncia estatstica foi de 5% (P 0,05).
Material e mtodo Participantes

Foram avaliados 182 tenistas competitivos da categoria infanto-juvenil, liados Confederao Brasileira de Tnis com participao regular nos campeonatos coordenados por esta entidade. Dessa amostra, 137 eram do gnero masculino
Resultados
As freqncias de distribuio dos atletas para cada categoria so apresentadas na Tabela I. A Tabela II mostra que no foram encontradas diferenas estatisticamente signicantes nas associaes entre gnero e empunhadura da raquete (p = 0,257). A empunhadura do tipo 4 e a mais utilizada tanto
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para o gnero masculino como feminino. Tambm no foi encontrada associao entre gnero e dominncia (p = 0,413) ou gnero e presena/ausncia de leses (p = 0,384). A freqncia de leso para cada articulao tambm apresentada na Tabela II. Mulheres apresentaram maior freqncia de leses na articulao do cotovelo enquanto nos homens a maior freqncia foi no ombro, contudo no houve diferena estatstica na associao entre local da leso e gnero do atleta (p = 0,118). No foi encontrada associao entre dominncia e presena de leses (p = 0,828), ou seja, no h diferena no nmero de leses encontradas entre destros ou canhotos. Tambm no foi encontrada associao entre a articulao lesionada e dominncia (p = 0,983 para o gnero masculino e p = 0,181 para o gnero feminino). No houve associao entre a empunhadura da raquete utilizada pelo atleta e presena de leses, independente do gnero (p = 0,374 para o gnero masculino e p = 0,516 para o gnero feminino). A comparao da amplitude de movimento entre as categorias de jogo no mostrou diferena signicativa tanto para o gnero masculino quanto feminino, permitindo, assim, o agrupamento das categorias para comparao da amplitude entre os gneros. A comparao da amplitude de movimento para cada articulao entre os gneros tambm no mostrou diferena estatisticamente signicante (Tabela III). Contudo a comparao entre lado dominante e contralateral dentro dos gneros mostra a exo do punho no dominante maior que a exo do punho contralateral tanto no gnero masculino quanto feminino. J a extenso do punho dominante maior que a contralateral nos homens. Nas mulheres o inverso ocorre, ou seja, a extenso do punho no dominante maior comparado a dominante. Para o cotovelo tanto os homens como as mulheres apresentam maior amplitude de movimento no membro no dominante. A pronao e supinao entre o lado dominante e contralateral no apresentou diferena signicativa (Tabela III).
A tenso na raquete masculina (Md = 59 libras; 57 e 60) foi estatisticamente maior em relao feminina (Md = 58 libras; 56 e 60) (P = 0,029). As correlaes entre idade e tenso da raquete mostraram-se baixas tanto para o gnero masculino como feminino (r = 0,245 para gnero masculino e r = - 0,078 para o feminino).
Tabela I - Distribuio dos atletas por gnero e categorias.
Categorias 10 12 14 16 18 Masculino n = 137 11 (6,1%) 29 (16,0%) 42 (23,2%) 29 (16,0%) 25 (13,8%) Feminino n = 45 04 (2,2%) 09 (5,0%) 19 (10,5%) 09 (5,0%) 04 (2,2%)
Tabela II - Associaes do gnero com dominncia, empunhadura ou leses.

Masculino Dominncia Destros Canhotos Empunhadura 4 e 1/4 4 e 1/2 4 e 3/8 Leses Presena Ausncia Articulao Lesionada Joelho Tornozelo Coluna Punho Ombro Cotovelo 121 (66,5 %) 42 (23,1 %) 19 (10,4 %) 12 (6,6 %) 106 (58,2 %) 65 (35,7%) 72 (39,6%) Feminino 16 (8,8 %) 03 (1,6 %) 10 (5,5 %) 03 (1,6 %) 32 (17,6 %) 18 (9,9%) 27 (14,8%) P 0,413
0,257
0,384
4 (4,2%) 1 (1,06%) 4 (4,2%) 12 (12,7%) 30 (31,9%) 25 (26,5 %)
2 (2,12%) 1 (1,06%) 1 (1,06%) 3 (3,19%) 3 (3,19%) 8 (8,5%)
0,118
Tabela III Valores das amplitudes de movimento em graus para cada gnero.
Masculino Mediana (1 e 3 quartil) 74 (68 e 80) 78 (74 e 84) 78 (74 e 84) 74 (68 e 80) 142 (139 e 146) 146 (142 e 150) 90 (90 e 90) 90 (90 e 90) 90 (90 e 90) 90 (90 e 90) P Feminino Mediana (1 e 3 quartil) 76 (72 e 80) 78 (74 e 84) 70 (60 e 76) 74 (70 e 80) 144 (141 e 148) 148 (142 e 151) 90 (90 e 90) 90 (90 e 90) 90 (90 e 90) 90 (90 e 90) P P
Flexo do punho D Flexo do punho ND Extenso do punho D Extenso do punho ND Flexo do cotovelo D Flexo do cotovelo ND Pronao do antebrao D Pronao do antebrao ND Supinao do antebrao D Supinao do antebrao ND
D =Dominante; ND = No Dominante
0,001 0,001 0,001 0,801 0,450
0,028 0,014 0,031 0,985 1,00
0,40 0,77 0,14 0,71 0,20 0,22 0,67 0,61 0,97 0,21
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Discusso
Os resultados mostram uma assimetria entre os lados dominante e contralateral para a amplitude de movimento de cotovelo e punho. A menor exo do cotovelo do lado dominante pode ter sido causada pelo aumento de massa muscular do brao dominante, dessa forma a amplitude de movimentao ca anatomicamente restrita. As alteraes do comprimento muscular provenientes do treinamento podem ser outra causa da diferena encontrada entre os lados dominante e contralateral tanto em punho como cotovelo [15]. Lima et al. [11] mostraram valores da amplitude de movimento ativa do punho para uma amostra de no atletas, entre 15 e 19 anos, diferentes do encontrado no presente estudo. Os autores tambm demonstraram que no h diferena na ADM entre o lado dominante e o no dominante, tanto para exo quanto para a extenso de punho no gnero masculino ou feminino, o que difere do presente estudo. interessante notar que mesmo o fato do presente estudo testar uma amplitude passiva, tcnica essa que permite avaliar amplitudes extremas, diferenas foram encontradas entre o lado dominante e contralateral. Com isso a inuncia da prtica do tnis pode ser outro fator predisponente desse conito de resultados, j que a avaliao da amplitude ativa pode ser limitada pela cooperao do indivduo jovem, alm disso, a mensurao da amplitude ativa dependente da fora adequada no melhor ponto de contrao para que o segmento em teste chegue a sua amplitude mxima. Considerando que Ocarino et al.[15] apontam uma alterao do posicionamento de repouso da articulao aps um treinamento de fora, talvez a caracterstica do treinamento do tenista tambm leve a alteraes do posicionamento de repouso e conseqentemente da amplitude de movimento em longo prazo. Essa cadeia de adaptao poderia ser resultante da necessidade de um melhor ponto de contrao da musculatura do punho aliado negligncia do treino de exibilidade. Contudo, modelos de avaliao do comprimento muscular, inuncia da exibilidade e suas adaptaes com estudos prospectivos devem ser realizadas para armar essa possvel adaptao. Os gneros no apresentaram diferena signicante entre a dominncia, tamanho da empunhadura e proporo do nmero de leses por articulao, fato que pode sugerir uma homogeneidade. No entanto, a maior tenso encontrada na raquete masculina pode ser resultado da diferena do estilo de jogo entre os gneros. A fraca correlao entre idade e tenso da raquete mostra que os atletas mantm uma mesma tenso independente da idade que estejam. Considerando que recomendada uma baixa tenso no encordoamento da raquete para evitar a transferncia de vibrao, talvez esse seja um fator que tenha inuenciado a no correlao desses dados [16]. Quanto freqncia de leses, a reviso de Pluim et al. [17] mostra que o tipo de classicao de leso utilizado pelos
autores um dos complicadores nos estudos que abordam esse tema. Assim a no signicncia encontrada no presente estudo, entre o nmero de leses por articulao e gnero, pode tambm ser proveniente dessa diculdade em classicar as leses. A empunhadura mais encontrada foi a 4 e , independente da evoluo da categoria para o gnero masculino. Para o gnero feminino o mesmo acontece, porm com uma freqncia igual entre 4 e e 4 e na categoria 10 anos. A inuncia dos pais ou treinadores talvez tenha sido uma das causas desse achado nessa categoria mais jovem. A importncia desse tamanho adequado de empunhadura tem sido objeto de alguns estudos para melhora do desempenho ou preveno de leses com resultados conitantes [8,18,19]. Para a melhor escolha da empunhadura a tcnica de Nirschl tem sido bastante empregada e pode auxiliar nessa escolha [20].
Concluso
No foram encontradas associaes do gnero com a empunhadura utilizada, presena de leses, regio articular lesionada ou dominncia. A comparao da amplitude de movimento entre os gneros no mostrou diferena, contudo o lado dominante apresenta maior amplitude de movimento para exo do punho em relao ao contralateral independente do gnero. A extenso do punho dominante maior que a contralateral para os homens e nas mulheres a extenso do punho no dominante maior. O cotovelo no dominante apresenta maior amplitude de movimento que o contralateral independente do gnero. Quanto pronao ou supinao no houve diferena na amplitude de movimento entre os lados dominante e contralateral. Os homens apresentaram maior tenso no encordoamento da raquete em relao s mulheres. Contudo no h correlao entre a idade e tenso na corda independente do gnero avaliado.
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Artigo original Qualidade de vida e capacidade funcional de idosos adscritos em um PSF da cidade de Cruz Alta - RS
Quality of life and functional capacity of elderly people enrolled in a family health program in Cruz Alta - RS
Douglas Dalcin Rossato*, Patrcia Viana da Rosa, D.Sc.**, Luis Henrique Telles da Rosa, D.Sc. **, Patricia DallAgnol Bianchi, D.Sc. *** *Acadmico do curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta/RS, **Docente Fisioterapia /UNICRUZ, ***Docente Fisioterapia /UNICRUZ
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade de vida entre idosos autnomos e dependentes vinculados ao PSF de um bairro da cidade de Cruz Alta/RS e identicar a existncia de associao entre a idade, o gnero e a avaliao subjetiva de sade com a capacidade funcional. Foram avaliados 103 idosos com idade mdia de 70,8 anos (73% mulheres e 27% homens). Os instrumentos usados para avaliao da capacidade funcional foram o ndice de Barthel e a escala de Lawton e para avaliao da qualidade de vida, o WHOQOL-bref. A associao entre as variveis foi estimada atravs do coeciente de correlao de Pearson e atravs do teste do qui-quadrado. As diferenas eventuais entre as mdias dos sujeitos foram estimadas atravs do teste t de Student. Na determinao da capacidade funcional, foram classicados 65 idosos como autnomos e 38 como dependentes. No foi identicada associao entre a capacidade funcional e o gnero (p = 0,16). Porm houve associao entre a capacidade funcional e a idade (p = 0,000) e a avaliao subjetiva de sade (p = 0,007). Na comparao das mdias dos domnios do WHOQOL-bref entre o grupo autnomo e dependente, foi encontrada diferena signicativa em todos os domnios e na qualidade de vida global. Ao nal, os resultados indicaram que nos idosos que referiram uma pior avaliao subjetiva da condio da sade h tambm maior dependncia.
Palavras-chave: Programa Sade da Famlia, envelhecimento, sade do idoso.
Abstract
The aim of this study was to compare the quality of life among autonomous and dependent elderly people enrolled in a Family Health Program (FHP) in a district of Cruz Alta, Rio Grande do Sul, Brazil and to identify the existence of an association among age, gender and health subjective evaluation with functional capacity. One hundred and three elderly people averaging 70.8 years old (73% female and 27% male) were evaluated. The instruments used to evaluate the physical capacity were the Barthel index and Lawtons Scale, and WHOQOL-bref to evaluate quality of life. Association among the variables was estimated through the Pearson correlation coecient and through the chi-square test. Eventual dierences among the averages of the subjects were estimated through the t Student test. In order to determine the functional capacity, 65 elderly were classied as autonomous and 38 as dependent. It was not identied association between functional capacity and gender (p = 0.16), but there was an association between functional capacity and age (p = 0.000) and the subjective health evaluation (p = 0.007). When comparing the WHOQOL-bref dominion averages between autonomous and dependent groups, a signicant dierence was found in all dominions and in global quality of life. In conclusion, results indicated that in those elderly people who referred a worse health condition in the subjective evaluation, the dependence is greater.
Key-words: Family Health Program, aging, elderly health.
Recebido em 10 de julho de 2008; aceito em 13 de outubro de 2008. Endereo para correspondncia: Douglas Dalcin Rossato, Rua Jlio de Castilhos, 674, 97250-000 Nova Palma RS, E-mail: dodagol@yahoo.com.br
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Introduo
O estudo do envelhecimento das populaes e de seus aspectos determinantes aponta para a realidade de que estamos vivendo mais, e a longevidade, sem dvida, uma das caractersticas do nosso tempo, isso porque, em um sculo, a mdia de idade aumentou consideravelmente, o que impe sociedade uma profunda mudana em relao, principalmente, qualidade de vida desta populao [1-3]. Sabe-se que o envelhecimento conduz a alteraes biolgicas, sociais e psicolgicas, contudo, como explica Nri [4], o desenvolvimento do ciclo da vida apresenta perdas e ganhos, e o envelhecimento apenas uma etapa deste ciclo. Segundo a OMS, idoso saudvel possui independncia fsica, psicolgica, social e espiritual. A manuteno de uma vida saudvel conseqncia da reduo na perda da capacidade [1]. O bem-estar na velhice seria o resultado do equilbrio entre as vrias dimenses da capacidade funcional do idoso, sem necessariamente signicar ausncia de problemas nestas dimenses [5]. A capacidade funcional denida como a habilidade de realizar as atividades da vida diria de forma independente, incluindo capacidade de deslocamentos, autocuidado, participao em atividades ocupacionais e recreativas, ou seja, a possibilidade de manter as habilidades fsicas e mentais necessrias a uma boa vida, incluindo um sono adequado [6]. Est relacionada medida do grau de preveno da condio do indivduo para realizar atividades de vida dirias (AVDs) e as atividades instrumentais de vida diria (AIVDs). As AVDs so as que se referem ao autocuidado, ou seja, permitem ao idoso cuidar-se e responder por si s no espao limitado do seu lar. J as AIVDs esto relacionadas com funes mais complexas que permitem a vida independente na comunidade [7]. Embora muitos artigos busquem analisar os fatores determinantes da capacidade funcional, h poucos relatos na literatura sobre a associao desta com a qualidade de vida. A condio funcional um importante indicador da qualidade de vida, especialmente na velhice, que pode ser mais preditiva do estado de sade do idoso do que os prprios diagnsticos mdicos. Aspectos importantes na avaliao da capacidade funcional so as condies de sade, relaes sociais, grau de escolaridade, realizao de atividade e participao na renda familiar, entre outros [8,9]. A associao entre a dependncia com a baixa qualidade de vida foi referida em estudo de Santos et al. [10] com populao idosa de um municpio do interior do estado de Santa Catarina. A avaliao da qualidade de vida relacionada com a capacidade funcional permite monitorar o atendimento sade de uma populao; diagnosticar a natureza, gravidade e prognstico das doenas; avaliar os resultados das polticas de sade e polticas sociais; e, ainda, permitir alocao de recursos de acordo com as necessidades [11]. Como o Fisioterapeuta atua em servios de sade com o objetivo de melhorar ou recuperar a capacidade funcional
no idoso, sua atividade est fortemente vinculada qualidade de vida destes sujeitos. Assim sendo, avaliar as condies de vida e sade do idoso permite a implementao de propostas de interveno, tanto em programas geritricos quanto em polticas sociais gerais, no intuito de promover o bem-estar dos que envelhecem [12]. Este estudo teve como objetivo comparar a qualidade de vida entre idosos autnomos e dependentes que participam do Programa de Sade da Famlia - Bairro Alvorada no municpio de Cruz Alta/RS. Tambm foi objetivo do estudo identicar a existncia de associao entre a idade, o gnero e a avaliao subjetiva de sade com a capacidade funcional.
Material e mtodos
A presente investigao se caracteriza como sendo um estudo observacional e descritivo com uma abordagem quantitativa. A pesquisa atendeu s normas ticas da Resoluo n 196/96 do CONEP, que norteia pesquisas envolvendo seres humanos. A mesma foi aprovada pela Comisso de tica e Pesquisa da Universidade de Cruz Alta/UNICRUZ, RS sob no. 085/08. Os idosos ou, em sua impossibilidade, seus cuidadores, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que informava sobre os objetivos do estudo, mtodos, ausncia de risco e autorizava a utilizao das informaes coletadas. A populao desta pesquisa foi constituda por idosos da cidade de Cruz Alta/RS residentes na rea de abrangncia do Programa de Sade da Famlia III, localizado na vila Alvorada, constituda das seguintes microrregies: Alvorada, Brs Cano, Dirceu, Gobo I e Gobo II. A seleo da amostra foi de forma aleatria, a partir da listagem dos moradores informados pelo programa. Foram includos indivduos que tinham mais de 60 anos, de ambos os gneros, moradores da rea do PSF no mnimo h 02 anos, apresentando condies cognitivas e fsicas para responder aos questionrios e que consentiram em participar do estudo. Os idosos foram visitados em sua residncia pelo pesquisador. Quando ausentes, foi realizada uma segunda visita; no obtendo contato foram excludos da amostra do estudo. Para a coleta dos dados, foram utilizados os seguintes instrumentos: questionrio elaborado para identicao da amostra, composto de dados pessoais, escolaridade, estado de sade dos avaliados, entre outros. Para determinar a capacidade funcional, foram utilizados os seguintes instrumentos: ndice de Barthel [13] que analisa dez atividades bsicas de vida diria, em que cada item classicado em termos da capacidade do paciente para desempenhar a tarefa de forma independente, com alguma assistncia ou dependente; esse instrumento apresenta escore total que varia de 0 a 100; quanto maior o escore, menor a dependncia. Outro instrumento utilizado foi a escala de Lawton [6] que avalia as atividades instrumentais de vida diria (AIVDs). Esta escala focaliza a capacidade de idosos se adaptarem ao
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seu meio e inclurem atividades variadas; a escala apresenta 8 itens com pontuao mxima de 24 pontos. Para avaliao da qualidade de vida, foi utilizado o instrumento desenvolvido pela OMS denominado WHOQOLbref, que consta de 26 questes, sendo duas questes gerais de qualidade de vida; as demais 24 representam os quatro domnios de avaliao: fsico, psicolgico, relao social e meio ambiente [14]. Inicialmente ocorreu o contato com os agentes de sade e, posteriormente, a seleo dos idosos; o pesquisador realizou a coleta no perodo de novembro de 2006 a maro de 2007. Os resultados da avaliao do ndice de Barthel e da escala de Lawton deniram a classicao dos idosos em: autnomo, apresentando pontuao mxima nas escalas e dependente, onde foi identicado algum tipo de limitao ou necessidade de auxlio na realizao das atividades avaliadas. Aps a realizao da coleta dos dados, os mesmos foram tabulados e analisados com a utilizao do programa Microsoft Excel e SPSS, verso 11.1, licenciados para a Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). As variveis quantitativas foram descritas em funo de sua mdia e desvio padro, sendo a associao destas estimada atravs do coeciente de correlao de Pearson e entre as variveis categricas atravs do teste do qui-quadrado. As diferenas eventuais entre as mdias dos sujeitos foram estimadas atravs do Teste t de Student. Em todos os casos, foram estimados parmetros populacionais com conana de 95% [15,16].
A amostra do estudo foi constituda de 103 idosos cuja idade mnima foi de 60 anos e a mxima 91, com uma mdia de 70,8 ( 7,7) anos. Quando comparada mdia de idade entre homens e mulheres, no foi identicada diferena signicativa (p = 0,77).
Tabela II - Relao da capacidade funcional de acordo com o gnero, idade e avaliao subjetiva do estado geral de sade.
Capacidade funcional Autnomo Gnero Masculino Feminino Idade 60-70 71-80 + de 80 Sade Muito Bom/Bom Regular/Ruim Total 21 44 43 19 3 40 25 65 Dependente 7 31 8 17 13 13 25 38
Resultados
Os resultados do estudo so descritos a seguir. A Tabela I apresenta as informaes scio-demogrcas dos sujeitos avaliados.
Tabela I - Distribuio (%) das variveis scio-demogrcas da amostra de idosos do PSF Bairro Alvorada, Cruz Alta/RS, Brasil, 2006.
Variveis Gnero Masculino Feminino Estado civil Casado Vivo Solteiro/Separado Escolaridade Menos de 1 ano de estudo De 1 a 4 anos estudando De 5 a 8 anos estudando Mais de 8 anos estudando Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos Mais de 80 anos N 28 75 52 43 8 26 57 10 10 51 36 16 Percentual 27,2% 72,8% 50,5% 41,7% 7,8% 25,2% 55,3% 9,7% 9,7% 49,5% 35,0% 15,5%
Na Tabela II, so apresentados os resultados da classicao da capacidade funcional dos idosos, entre os quais 65 so autnomos e 38 dependentes. Com relao ao gnero e capacidade funcional, pode-se vericar que 41% das mulheres e 25% dos homens foram classificados como dependentes. Contudo a associao entre gnero e capacidade funcional, utilizando o teste quiquadrado, no foi signicativa (p = 0,16). Na amostra entre os idosos com faixa etria entre 60-70 anos, 16% apresentam dependncia; entre 71-80 anos, 47%, e idosos com idade superior a 80 anos, 81% apresentam algum grau de dependncia. Atravs do teste do qui-quadrado, foi identicada associao entre a idade e a capacidade funcional (p = 0,000), demonstrando que, quanto maior a idade, maior a dependncia. Entre os sujeitos que avaliam sua sade como muito bom/bom, foi identicada dependncia em 24%, enquanto entre aqueles que avaliam sua sade como regular/muito ruim, a dependncia foi encontrada em 50%. Foi signicativa a associao entre a avaliao subjetiva da condio de sade e a capacidade funcional utilizando o teste quiquadrado (p = 0,007). Entre os idosos que referem uma pior avaliao subjetiva da condio da sade, h tambm maior dependncia.
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 5 - setembro/outubro Tabela III - Relao entre a capacidade funcional e a qualidade de vida.
Capacidade funcional Fsico Autnomo Dependente PsicolAutnomo gico Dependente Relao Autnomo social Dependente Meio Autnomo ambiente Dependente Global Autnomo Dependente N 65 38 65 38 65 38 65 38 65 38 Mdia 15,10 13,50 15,60 14,22 16,14 14,35 15,16 14,01 15,60 13,84 Desvio Padro 2,72 2,88 1,83 2,85 1,82 2,62 1,49 2,28 2,21 3,30 P 0,06* 0,04* 0,000* 0,03* 0,02*
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A diferena entre as mdias dos domnios do WHOQOLbref foi comparada entre os grupos autnomo e dependente, utilizando o teste t de Student, tendo sido encontrada diferena signicativa em todos os domnios e na qualidade de vida global; sendo assim, os idosos avaliados como autnomos apresentaram uma melhor qualidade de vida.
Discusso
Foi encontrado um predomnio, entre os sujeitos avaliados, de idosos jovens do gnero feminino, com baixa escolaridade e elevada porcentagem de vivas. Essa condio, segundo Pinto [17], est associada ao fato de que os homens, aps a morte de sua companheira, procuram outra mulher para seguir sua vida, e os que no arrumam, acabam se deparando com os vcios e a depresso. Tambm explica que as mulheres vivem mais sozinhas pelo fato de cuidar mais da sua famlia e viverem mais para si prprias. O predomnio do gnero feminino (55%) identicado pelo IBGE no Censo 2000 [18] e a faixa etria entre 60 e 69 anos como sendo a de maior proporo, segundo a PNAD [19], entre a populao idosa brasileira. Outra informao vinculada populao brasileira a constatao de uma baixa escolaridade nos sujeitos avaliados, revelando-se uma condio relacionada aos idosos [20]. A porcentagem de idosos avaliados como dependentes foi de 37%. Este resultado foi igual ao encontrado em estudo com idosos do municpio de Joaaba-SC, onde 37,1% foram classicados com a capacidade funcional inadequada [21]. Inqurito domiciliar realizado no Nordeste identicou porcentagem similar, onde 35% dos idosos avaliados referiram necessitar de ajuda para realizar at trs atividades [22]. J pesquisa com idosos atendidos em um PSF da cidade de Goinia identicou, em 40,9% destes, dependncia na realizao de AVDs [23]. Com relao aos fatores associados capacidade funcional entre os sujeitos avaliados, o aumento da idade parece estar fortemente associado com a dependncia.
Estudo de Fiedler e Peres [21] encontrou, entre os sujeitos com mais de 70 anos, maior chance de ter limitao na capacidade funcional, quando comparados queles com idade entre 60 e 69 anos. Essa associao tambm foi identicada em estudo sobre a qualidade de vida de idosos da populao portuguesa [24]. Da mesma forma, estudo multicntrico com a populao idosa da cidade de So Paulo identicou a existncia de dependncia moderada ou grave entre os sujeitos com idade acima de 65 anos, sendo 36 vezes maior nos idosos com mais de 80 anos [25]. Em geral, limitaes funcionais so mais freqentes em indivduos mais idosos devido longevidade [10]. Com o envelhecimento, existem alteraes normais que causam perda da autonomia. Essas podem ainda ser potencializadas pela ocorrncia de doenas e por uma condio vinculada ao sedentarismo, o que acentua a limitao funcional. Para Henrique et al. [26], isso acontece devido ao processo de envelhecimento causar importante perda funcional principalmente se no houver uma interveno de prossionais para amenizar esses problemas. Outra varivel associada capacidade funcional foi avaliao subjetiva da condio de sade. Neste estudo, os idosos com maior autonomia relataram uma avaliao subjetiva de sua condio de sade como sendo satisfatria. A existncia de doenas crnicas apresenta uma forte inuncia na capacidade funcional desses sujeitos [27]. Uma avaliao pessimista na autopercepo de sade identicada relacionada dependncia na velhice [25]. A associao entre a avaliao do estado de sade e a qualidade de vida tambm salientada por Lebro e Laurenti [28], sendo ainda inuenciada pelo gnero, escolaridade, idade, condio econmica e presena de incapacidades. Foi realizada a comparao dos escores dos domnios do Whoqol-bref entre os idosos classicados como autnomos e dependentes. Nos domnios fsico, psicolgico, relao social e meio ambiente, os resultados indicaram haver uma diferena signicativa entre o grupo autnomo e dependente, inclusive na avaliao global de qualidade de vida. A qualidade de vida na velhice tem sido associada a questes de independncia e autonomia [24]. H que se considerar que o conceito de capacidade funcional amplo, no se restringindo apenas aos aspectos fsicos e funcionais, mas tambm inuenciado pelas condies cognitivas, emocionais, de apoio social, entre outros. O bem-estar do idoso est associado ao equilbrio entre as diversas dimenses da capacidade funcional, mesmo na presena de problemas [29]. Ao conceitu-la, a OMS [30] estabelece uma relao com alcanar a felicidade e a auto-realizao, com independncia de seu estado de sade fsico ou das condies sociais e econmicas. A possibilidade de manter-se ativo e independente, como destaca Nri [31], proporciona uma maior satisfao com a vida e, conseqentemente, melhor qualidade de vida.
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Concluso
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Artigo original Prevalncia da respirao bucal e sua possvel associao com a m ocluso dentria em alunos do ensino fundamental de escolas pblicas do municpio de Caratinga MG
Prevalence of mouth breathing and its possible association with dental malocclusion in students of fundamental education of public schools of Caratinga city MG
Erika Magalhes Castro*, Marcus Vincius de Mello Pinto** *Graduada em odontologia, mestranda em Cincias da Reabilitao pelo Centro Universitrio de Caratinga UNEC, **Professor e pesquisador do mestrado em Cincias da Reabilitao pelo Centro Universitrio de Caratinga UNEC - Este artigo foi desenvolvido como projeto de dissertao do Mestrado em Cincias da Reabilitao oferecido pelo Centro Universitrio de Caratinga, Minas Gerais
Resumo
Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalncia da respirao bucal e sua possvel associao com a m ocluso dentria em crianas matriculadas no ensino fundamental de escolas pblicas do municpio de Caratinga MG. Os indivduos amostrados: 344 crianas de ambos os gneros, com idade entre 7 e 11 anos, receberam um termo de consentimento livre e esclarecido para que fosse assinado pelos pais ou responsvel. Da amostra inicial selecionada, permaneceram 187 crianas, 114 meninas e 73 meninos para as avaliaes clnicas propostas. Foi realizada avaliao clnica dessas crianas para a vericao do padro respiratrio e o tipo de ocluso dentria apresentada. A prevalncia de respirao bucal e m ocluso dentria na amostra avaliada foram de 12,8% e 70,58%, respectivamente. Para a anlise dos resultados foi aplicado o teste no paramtrico do qui-quadrado ao nvel de 5% de probabilidade. Pela anlise da distribuio dos respiradores bucais, no se observou diferena estatisticamente signicante em relao ao gnero e faixa etria. Vericou-se que o hbito respiratrio alterado e a m ocluso dentria apresentam correlao positiva, j que 91,7% dos respiradores bucais apresentaram m ocluso dentria, em comparao com os respiradores nasais, que apresentaram 67,5%. Quanto classicao de Angle, 100% dos respiradores bucais com m ocluso dentria se agruparam na categoria classe II, diviso 1 de Angle. Portanto, em resposta correlao proposta pelo estudo realizado, pode-se dizer que o hbito respiratrio alterado parece ser fator etiolgico agravante para o desenvolvimento da m ocluso dentria em indivduos jovens, que ainda se encontrem em fase de crescimento e desenvolvimento sseo.
Palavras-chave: respirao bucal, ocluso dentria, crianas.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the prevalence of mouth breathing and its possible association with dental malocclusion in students of fundamental education of public schools in Caratinga City MG. The sample was composed by 344 children of both genders, from 7 to 11 years, who received a consent form to participate in the research to be signed by their parents or by the person responsible for the child. From the initial sample, 187 children, 114 girls and 73 boys, were selected to carry out a clinical evaluation in order to verify the breathing pattern and type of dental occlusion. The prevalence of mouth breathing and dental malocclusion in the sample was 12.8% and 70.58%, respectively. The non parametric qui-square test was applied with level 5% of probability to analyze the results. Through the analysis of distribution of the mouth breathings, it was not observed statistically signicant dierence related to gender and age group. It was found a positive correlation both for the altered breathing habit and dental malocclusion, as 91.7% of mouth breathings had dental malocclusion, in comparison with nasal breathings with 67.5% of dental malocclusion. With regards to de Angles classication, 100% of mouth breathings with dental malocclusion were grouped in category class II, 1st division of Angle. Therefore, in reply to the correlation proposed by the present study, it can be said that the altered breathing habit seems to be an etiologic and aggravating factor for development of dental malocclusion in young individuals, who are still in growth and osseous development stage.
Key-words: mouth breathing, dental occlusion, children.
Recebido em 10 de outubro de 2008; aceito em 14 de outubro de 2008. Endereo para correspondncia: Erika Magalhes Castro, Avenida Moacir de Mattos, 397/101 Caratinga MG, Tel: (33) 3321 9776, E-mail: emcastro@funec.br, orofacial_1@hotmail.com
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Introduo
A funo respiratria normal se faz somente por via nasal. Quando a respirao nasal se torna difcil, estabelecida uma respirao bucal de suplncia [1-3]. A respirao exclusivamente bucal rara, o que se observa com grande freqncia a respirao mista ou buco-nasal, descrita por Carvalho [1] como insucincia respiratria nasal. As causas mais freqentes da respirao bucal so obstrues nasais e obstrues farngeas [4-6]. Porm, o hbito de se respirar pela boca pode estar relacionado a diferentes fatores, alguns autores abordam uma inuncia decisiva por parte do componente gentico de cada indivduo [5,7]. Torna-se por esse motivo, muito difcil agrupar todos os indivduos respiradores bucais em uma nica categoria [8]. Entre inmeras alteraes morfofuncionais decorrentes de um padro respiratrio alterado, est a m ocluso dentria. Diversos autores sugerem que um dos fatores de fundamental importncia para o desenvolvimento de uma m ocluso dentria a respirao predominantemente bucal, j que esta pode causar interferncias importantes no crescimento e desenvolvimento craniofacial e nas posies dos dentes [2,911]. Este estudo teve os seguintes objetivos:
Objetivo geral
Investigar a associao entre a m ocluso dentria e a prevalncia da respirao predominantemente bucal em crianas matriculadas no ensino fundamental (1. a 4. srie) de escolas pblicas da rea urbana do municpio de Caratinga - MG.
Critrios de incluso: alunos de 1. a 4. srie do ensino fundamental da rede pblica da rea urbana do municpio de Caratinga, com idade entre 7 a 11 anos. Critrios de excluso: alunos com sndromes genticas, distrbios neurolgicos e decincia mental; alunos que zeram cirurgia de remoo de adenides e/ou amdalas; alunos com histria de tratamento ortodntico/ortopdico facial. Para o clculo da amostra foi adotado um intervalo de conana de 95% (1,96 desvios padro) e um erro mximo de 5%. Chegou-se a uma amostra de 344 alunos, que representa 10,8% da populao. Foi entregue a cada aluno um termo de consentimento livre e esclarecido para ser devidamente assinado pelos pais ou responsvel. Aps a devoluo do termo de consentimento livre e esclarecido foi agendado um novo dia para a visitao das escolas para a avaliao clnica das crianas. O exame clnico teve por objetivo avaliar o padro respiratrio das crianas, se nasal ou bucal; para tanto foi utilizada a observao clnica da postura habitual dos lbios e do controle reexo dos msculos alares [12] e avaliar o tipo de ocluso dentria das crianas, segundo classicao de Angle [13]. Para uma anlise descritiva dos dados foi utilizado o teste no paramtrico do Qui - quadrado, ao nvel de 5% de probabilidade.
Foram entregues 344 termos de consentimento livre e esclarecido, 187 crianas se submeteram ao exame clnico e 157 foram considerados como perda. Pela anlise das Tabelas I e II observa-se que no houve diferenas estatisticamente signicativas (p > 0,05) pelo teste do Qui-quadrado para as variveis idade e gnero. Tais informaes esto de acordo com os estudos de Parra [14] e De Menezes et al. [15].
Tabela I - Padro respiratrio identicado em cada uma das faixas etrias da amostra de estudo.
Faixa etria dos alunos Padro respiratrio respirador bucal N % 3 12,5 2 9 8 2 24 8,3 37,5 33,3 8,3 respirador nasal N % 35 21,5 40 42 37 9 163 24,5 25,8 22,7 5,5 Total por idade
Objetivo especfico
Avaliar a prevalncia da m ocluso dentria em crianas de ambos os sexos, com idades de 7 a 11 anos; Investigar a possibilidade de a respirao predominantemente bucal apresentar uma tendncia de manifestao relacionada ao gnero e a idade; Investigar a possibilidade da respirao predominantemente bucal ser fator etiolgico para a m ocluso dentria.
Material e mtodo
Foi desenvolvido um estudo de prevalncia analtico com uma amostra de 344 crianas. O estudo obteve a aprovao do Conselho Nacional de Sade e Comit de tica Institucional, segundo resoluo 196/96 e 251/97 do Ministrio da Sade, por se tratar de trabalho cientco envolvendo seres humanos. Participaram do estudo nove escolas pblicas estaduais pertencentes ao municpio de Caratinga MG. A coleta de dados foi realizada durante o perodo letivo do ano de 2007 nas prprias escolas participantes. Foram avaliados alunos de 1. a 4. srie, de ambos os sexos, todos voluntrios, com faixa etria entre 7 a 11 anos de idade.
7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos Total Anlise estatstica
N 38 42 51 45 11 187
% 20,3 22,5 27,3 24,1 5,9
2 = 5,96, gl = 4, p > 0,05
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 5 - setembro/outubro Tabela II - Distribuio do padro respiratrio em funo do sexo (feminino e masculino) da amostra de estudo.
Gnero dos Padro respiratrio alunos respirador respirador bucal nasal N % N % Feminino 15 62,5 99 60,7 Masculino Total Anlise estatstica Total por gnero N 114 % 61,0 39,0
345 Tabela V - Distribuio dos sujeitos da pesquisa em funo do padro respiratrio (bucal ou nasal) e a m ocluso dentria.
Tipo de ocluso Normal M ocluso TOTAL Anlise estatstica Respirador bucal N % 2 8,3 Respirador nasal N % 53 32,5 Total 55 132 187
9 37,5 64 39,3 73 24 163 187 2 = 0,027, gl = 1, p > 0,05
22 91,7 110 67,5 24 163 2 = 5,89, gl = 1, p < 0,05
Tabela VI - Relao entre o padro respiratrio (bucal ou nasal) e a m ocluso segundo classicao de Angle.
Classificao de Angle Classe I Classe II Classe III Total Anlise estatstica Padro respiratrio Respirador Respirador bucal nasal Total N % N % 10 41,7% 110 67,5% 120 14 58,3% 45 27,6% 59 0 0 8 4,9% 24 163 2 = 9,61, gl = 2, p < 0,05 8 187
Encontra-se nas Tabelas III e IV os resultados dos exames clnicos, os quais determinaram a prevalncia de 12,8% para a respirao predominantemente bucal e de 70,58% para a m ocluso dentria nas crianas da amostra.
Tabela III - Distribuio dos sujeitos da pesquisa em funo do padro respiratrio (bucal ou nasal).
Padro respiratrio Respirador bucal (RB) Respirador nasal (RN) Total Freqncia 24 163 187 Porcentagem (%) 12,8 87,2 100
Tabela IV - Distribuio dos sujeitos da pesquisa quanto ao tipo de ocluso dentria.

Tipo de ocluso Normal M ocluso Total Freqncia Porcentagem (%) 55 29,42 132 187 70,58 100
Os achados bibliogrficos, quanto prevalncia de respiradores bucais em uma determinada amostra, so bastante variados. Existem estudos que relatam prevalncias entre 8,3% a 63% do total da amostra avaliada [14-18]. Tais diferenas talvez possam ser justicadas pelos critrios de diagnstico utilizados, pelos diversos tamanhos de amostras estudadas e pelos diferentes mtodos utilizados nas pesquisas. Quanto m ocluso dentria, pode-se destacar que a alta prevalncia encontrada (70,58%) est em conformidade com a literatura pesquisada. Suliano et al. [19] encontraram uma prevalncia de 77,3% de m ocluso em estudo com 84 crianas e Tomita et al. [20] relataram o equivalente a 54,1% de m ocluso dentria em estudo realizado com 2139 crianas. As Tabelas V e VI mostram a associao entre o padro respiratrio (bucal ou nasal) e o tipo de ocluso dentria, demonstrando pelo teste Qui-quadrado que a respirao bucal fator de risco para o desenvolvimento da m ocluso dentria.
Pela anlise das Tabelas V e VI, pode-se observar uma concentrao estatisticamente signicativa (p < 0,05), de indivduos que apresentam m ocluso dentria no grupo de respiradores bucais (91,7%), quando comparados com o grupo de respiradores nasais (67,5%). Verica-se tambm que a maioria dos indivduos respiradores bucais (58,3%) se encontram reunidos, segundo classicao de Angle, na categoria: m ocluso classe II, diviso 1. Esta classe caracterizada por uma projeo anterior da maxila, com vestibularizao dos incisivos superiores. Conrmando tais achados, vrios trabalhos descreveram como caractersticas dos indivduos respiradores bucais: a presena de dentes protrudos, vestibuloverso dos incisivos superiores; alm de uma forte tendncia a m ocluso classe II de Angle [9,21-23].
Concluso
A prevalncia de respirao predominantemente bucal e de m ocluso dentria na amostra avaliada foi de 12,8% e 70,58%, respectivamente. No houve diferena signicativa na distribuio dos indivduos respiradores bucais e nasais em relao ao gnero e faixa etria. O hbito respiratrio alterado parece ser fator etiolgico agravante para o desenvolvimento da m ocluso dentria.
Agradecimentos
Aos professores doutores Luiz Gonzaga de Castro Jnior e Anke Bergmann pelo generoso auxlio que prestaram.
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Reviso O uso da estimulao eltrica de alta voltagem no tratamento da lcera venosa crnica
The use of high voltage electrical stimulation in chronic venous ulcer treatment
Carole Cavalcante da Conceio, Ft.*, Ana Paula Cardoso Mendes, Ft.** *Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratria, Home Clamf, Hidrogyn, Salvador, Bahia, **Especialista em Fisioterapia Vascular e Fisioterapia aplicada Correo, Docente da Universidade Catlica do Salvador UCSal, Salvador, Bahia
Resumo
A lcera venosa crnica apresenta morbidade acentuada associada diminuio da qualidade de vida dos pacientes, devido nova condio fsica e psicolgica proporcionada pela doena. Nesta condio, a cicatrizao torna-se estagnada e para retomar o processo interrompido, a estimulao eltrica capaz de intervir no reparo tecidual siolgico. Esta reviso de literatura descreve os efeitos da estimulao eltrica de alta voltagem no tratamento da lcera venosa crnica, trazendo um consenso acerca do tratamento da lcera varicosa com esta modalidade teraputica. Foram revisados sete trabalhos publicados entre 2000 e 2006 e dois em 1991 e 1992 nas bases de dados Medline, Lilacs e Biblioteca Virtual da USP nos idiomas portugus, ingls e polons. A anlise dos trabalhos permite vericar que essa teraputica pode acelerar a cicatrizao reduzindo a rea, comprimento, largura e volume da lcera, promover efeito antiinfeccioso e antiinamatrio em pacientes submetidos ou no a procedimento cirrgico, estimular a formao de tecido de granulao e auxiliar na cicatrizao completa da lcera varicosa. A estimulao eltrica de alta voltagem pode ser utilizada como tratamento complementar da lcera por estase sem ocorrncia de efeitos adversos signicativos.
Palavras-chave: lcera varicosa, estimulao eltrica, eletroterapia, lcera da perna.
Abstract
The chronic venous ulceration shows high levels of morbidity associated to patients decreased quality of life, due to new physical and psychological condition related to the disease. The healing process becomes stagnant and in order to retake the interrupted process, the electrical stimulation is capable of intervening in the physiological tissue repair. This literature review describes the eects of high voltage electrical stimulation in the treatment of chronic venous ulceration, building a consensus about varicose ulcer treatment with this therapeutic modality. Seven published studies, between 2000 and 2006, and two studies, between 1991 and 1992, from Medline, Lilacs and Virtual Library of USP databases in Portuguese, English and Polish languages were revised. The studies analysis showed that this therapy can accelerate the healing process reducing ulcer area, length, width and volume, promote anti-infectious and anti-inammatory eect in patients who had undergone or not to a surgical procedure, stimulate the granulation tissue formation and help in the complete healing of varicose ulcer. The high voltage electrical stimulation can be used as a complementary treatment for stasis ulcer with no signicant adverse eects.
Key-words: varicose ulcer, electrical stimulation, electrotherapy, leg ulcer.
Recebido em 17 de abril de 2008; aceito em 20 de outubro de 2008. Endereo para correspondncia: Carole Cavalcante da Conceio, Rua Desembargador Vieira Lima, 103, Solar Atlntico, casa 02 Jardim Armao 40750-020 Salvador BA, Tel: (71) 8817-8988, E-mail: carolec@bol.com.br, homeclamf@yahoo.com.br
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Introduo
As lceras venosas, tambm chamadas de lceras varicosas ou lceras de estase, so as de maior freqncia nos membros inferiores, cerca de 60% a 90%, e constituem o grau mais avanado de alterao trca na insucincia venosa crnica (IVC) [1]. Apresenta morbidade acentuada associada diminuio da qualidade de vida dos pacientes, devido nova condio fsica e psicolgica proporcionada pela doena, determinando um impacto scio-econmico e de sade pblica de grande relevncia no Brasil [1,2]. O fator determinante para o surgimento das lceras varicosas a IVC, conseqente a anormalidades primrias da parede venosa e a alteraes nas valvas, que podem conduzir a reuxo, obstruo ou ambas [1,3,4]. Depois de instalada a IVC, a lcera venosa ocorre espontaneamente ou por trauma com o aumento da presso venosa de forma crnica que se inicia com o aumento da presso nos vasos de maior calibre. Ao chegar regio venosa capilar, a presso aumentada modica as trocas metablicas tisso-capilares, provocando acmulo de catablitos cidos, alterao de pH e conseqente liberao de mediadores qumicos e aumento da permeabilidade vascular [3]. Desta forma, ocorrem o extravasamento de macromolculas proticas e elementos gurados do sangue que se inltram nas paredes capilares e tecido subcutneo, brosando o local e provocando agregamento leucocitrio [3,5]. Alm das formas de tratamento mais empregadas, outras condutas tm sido propostas a m de complementar a teraputica, tais como estimulao eltrica, laserterapia, ultra-som teraputico e campo magntico [1,6-10]. A estimulao eltrica capaz de intervir no processo siolgico de reparo tecidual, no qual h potenciais eltricos na lcera e epiderme circunjacente, sendo o potencial eltrico da lcera positivo e o da epiderme circunjacente negativo, gerando um gradiente de voltagem lateral [8,9]. Esta diferena de potencial responsvel pela migrao celular para o local da lcera, possibilitando a cicatrizao da ferida [11]. medida que ocorre a cicatrizao, a diferena de potencial diminui, reduzindo o estmulo para o reparo, por meio de controle de feedback [7,8,11]. Entretanto, nas lceras venosas, este processo de cicatrizao interrompido, induzindo a um quadro crnico. Nesse contexto patolgico, a corrente de alta voltagem, com base nos estmulos eltricos exgenos, reinicia o processo de cicatrizao estagnado [7-9]. A estimulao eltrica de alta voltagem ou Estimulao Galvnica de Alta Voltagem (EGAV) ou Estimulao Galvnica Pulsada de Alta Voltagem (EGPAV) [10] constitui-se de uma corrente de alta voltagem, variando de 100 a 150V, sendo utilizado com maior freqncia picos duplos de pulso monofsico de curta durao, ou seja, largura de pulso curta, que gera uma amperagem total baixa, em torno de 1,2 a 1,5 mA, diminuindo os riscos de danos teciduais [7]. Alm da possibilidade de reparo tecidual, pode ser aplicada para reeducao muscular, estimulao do nervo, reduo de edema
e controle da dor [7-9,12]. Acredita-se que a EGPAV atua diferentemente nas fases de reparo tecidual de acordo com a polaridade utilizada [13-15]. A EGAV pode ser utilizada como um tratamento complementar aumentando desta forma as possibilidades teraputicas nas lceras por estase, principalmente quando aps tentativas de insucesso com a abordagem convencional. No entanto, escassa a literatura brasileira que expe essa temtica, o que impulsiona a mais estudos. Diante desta necessidade, este estudo se prope a apresentar os resultados da literatura consultada acerca dos efeitos da estimulao eltrica de alta voltagem no tratamento da lcera venosa crnica.
Material e mtodos
Trata-se de uma reviso de literatura, para o qual foram pesquisados artigos e dissertaes de 2000 a 2006 nas bases de dados Medline, Lilacs e Biblioteca Virtual da USP. A coleta de dados compreendeu o perodo de dezembro de 2006 a outubro de 2007. Foram utilizados para pesquisa os descritores: lcera venosa, alta voltagem, estimulao eltrica, eletroterapia, sioterapia, lcera varicosa e seus correlatos em ingls, polons e espanhol. Foram includos no estudo trabalhos que tratavam da estimulao eltrica de alta voltagem no tratamento da lcera venosa crnica comparada ou no com outras intervenes. J a excluso dos artigos deu-se quando ocorreu o uso da corrente no tratamento de outras patologias ou de outros tipos de lceras e que no testavam em algum momento o tratamento na lcera venosa crnica, bem como os que utilizavam a corrente in vitro ou em animais.
Resultados
Aps coleta de dados, foram localizados 29 trabalhos com os descritores mencionados. Foram descartados 20 artigos de acordo com os critrios de excluso que, predominantemente tratavam de lceras isqumicas e/ou de presso sem interveno nas lceras venosas em algum momento do estudo. Dos 9 ensaios clnicos selecionados para a anlise crtica, 6 so artigos e uma dissertao de mestrado publicados no perodo de 2000 a 2006 e 2 so artigos com publicao nos anos de 1991 e 1992, includos em funo do rigor metodolgico e relevncia na rea. Das pesquisas selecionadas, 5 esto em ingls, 1 em portugus e 3 na lngua polonesa. No que diz respeito comprovao clnica, 8 estudos so controlados, destacando-se 6 randomizados e destes, 2 duplo-cego. Os estudos utilizaram como parmetros da corrente a voltagem que variava de 100-250V, freqncia de pulso de 100 Hz e largura de pulso de 8 a 100 Ms. As sesses tiveram durao de 20 a 50 minutos, numa freqncia de 1 a 7 vezes por semana, totalizando 2 a 7 semanas de tratamento. Os autores, num mesmo estudo, avaliaram vrios efeitos relacionados entre si da estimulao eltrica de alta voltagem na lcera
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varicosa, mas a m de melhor entendimento e organizao metodolgica sero discutidos separadamente nesta reviso nos quesitos: rea de superfcie, comprimento e largura da lcera, volume da lcera, profundidade, inuncia no quadro infeccioso, presena de processo proliferativo, epidermizao, dor e qualidade de vida e efeitos adversos.
Discusso
A estimulao eltrica de alta voltagem acelera a cicatrizao da lcera varicosa no que diz respeito rea, comprimento, largura e volume da lcera. A corrente tambm capaz de reduzir a rea de supurao, provocando efeitos antiinfeccioso e antiinamatrio, de estimular a formao de tecido de granulao na rea ulcerada e de promover a cicatrizao completa da lcera. Apesar de no ser possvel armar seguramente suas repercusses positivas na diminuio da dor, essa modalidade de corrente eltrica no gera eventos lgicos e nem outro efeito adverso signicativo.
rea de superfcie
Em todas as referncias foi encontrada a inuncia da estimulao eltrica de alta voltagem na reduo da rea de superfcie da ferida [16-24]. Com este objetivo, Gogia et al. [16], em 1992, ao realizarem um ensaio controlado com 12 pacientes, obtiveram cicatrizao maior durante a primeira e segunda semana no grupo com tratamento de corrente de alta voltagem e, aps a segunda semana at o nal da interveno, a cicatrizao reduziu signicativamente. Os autores sugeriram que aps a segunda semana de tratamento a cicatrizao deve ter chegado ao plat, visto que at este momento foi utilizada a polaridade negativa na lcera capaz de acelerar a fase broblstica e aps atingir o plat, a polaridade foi modicada para a positiva sobre a lcera para dar incio fase de reepitelizao. Mesmo no tendo sido obtidas diferenas signicativas entre os dois grupos, no se pode armar sobre o efeito nulo da estimulao eltrica nesse quesito, visto que foi utilizada uma pequena amostra populacional. Em um mais recente estudo realizado por Polak et al. [17], em 2000, foi alcanada maior reduo da rea da lcera no grupo em que foi realizada a estimulao eltrica e tratamento convencional. No mesmo ano, Franek et al. [18] tambm encontraram resultados positivos ao dirigirem um estudo randomizado com 64 pacientes em que o grupo com o uso da corrente eltrica alcanou uma reduo de 60% da rea da lcera ao nal de sete semanas, o grupo em uso da medicao tpica reduziu em 35% e o grupo tratado com a Bota de Unna alcanou somente 25% de diminuio da rea ulcerada. Anteriormente, em 1991, Feedar et al. [19] analisaram a rea da lcera previamente e aps a interveno utilizando-se de um estudo randomizado duplo cego com 47 pacientes. Neste estudo os autores puderam observar que no grupo interveno a rea nal era de 44% do tamanho
original e no grupo controle de 67% do tamanho original. J em 2003, um novo estudo randomizado duplo-cego elaborado por Houghton et al. [20], com 27 pacientes e 42 lceras possibilitou a observao de reduo de 44,3% da rea em 14 pacientes submetidos ao tratamento com alta voltagem quando comparado aos 16% do grupo placebo sem nenhum tipo de teraputica. Taradaj et al.[21] ao selecionarem de forma randomizada 25 pacientes, encontraram dados semelhantes no grupo tratado com medicao tpica e estimulao com alta voltagem e no grupo tratado apenas com medicao no qual participavam 13 pacientes. De acordo com a pesquisa, a reduo da rea no grupo com EGPAV foi estatisticamente signicante mais rpido que no grupo controle. Como em estudos anteriores, Franek et al. [22] avaliaram a reduo da rea ulcerada em pacientes com lcera venosa atravs de um estudo randomizado com 92 pacientes distribudos em quatro grupos: 26 indivduos com uso de EGPAV, 21 com terapia de ultrassom, 21 com uso de laser e 24 pacientes sem uso de nenhum recurso sioteraputico. Pde ser observada maior reduo da rea no grupo em uso da estimulao eltrica, 55,26%, e ultrassom, 63,42%, enquanto que o grupo submetido laserterapia e o grupo controle obtiveram 35,97% e 30,77%, respectivamente. Os resultados semelhantes desses seis estudos acima descritos sugerem a eccia da corrente de alta voltagem na acelerao da reduo na rea da lcera, principalmente quando comparada laserterapia, medicao tpica e Bota de Unna, sendo a terapia com ultrassom a nica teraputica testada que obteve melhores resultados que o EGAV nesse quesito. Embora haja uma consistncia na literatura mais antiga, estudos mais recentes parecem contradizer tais achados. A exemplo do estudo de Pires [23], no qual aps o uso da corrente eltrica em 13 indivduos, 6 destes reduziram a rea da lcera, ao tempo em que em 3 pacientes foi constatado aumento do tamanho da lcera. Para justicar este evento, a autora sugere que o protocolo de tratamento utilizado no tenha eccia nos casos de lceras com menos de 1 ano de existncia. Posteriormente, em 2005, foi observado por Franek et al. [24] o efeito da estimulao de alta voltagem em 60 pacientes com lceras venosas que foram submetidas a tratamento cirrgico de veias varicosas, no obtendo diferena estatisticamente signicante entre os grupos controle e de interveno com a alta voltagem, o que leva a crer na ineccia da estimulao eltrica na diminuio da rea da lcera em pacientes ps cirrgicos.
Comprimento e largura da lcera

Somente quatro estudos avaliaram isoladamente a estimulao eltrica no decrscimo do comprimento e largura da lcera [18,21,22,24]. Resultados discretamente positivos, mas no estatisticamente signicantes foram encontrados por Tarajad et al. [21] ao avaliarem o comprimento e a largura da
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lcera em um estudo controlado e por Franek et al. [24] ao aplicarem a corrente em pacientes ps cirrgicos. Contrapondo os estudos anteriores, dados positivos estatisticamente signicantes foram encontrados por Franek et al. [18] e Franek et al. [22], nos estudos publicados em 2000 e 2006, respectivamente. No primeiro estudo, os autores atingiram reduo de 41,54% e 51,22% no grupo com corrente de alta voltagem quando comparado ao grupo em uso de medicao tpica com 21,22% e 26,3% e ao grupo em uso de compresso inelstica com 20,75% e 22,23%, ao avaliarem comprimento e largura. J no estudo mais recente, os autores alcanaram reduo de 38,99% do comprimento da lcera e 45,03% no quesito largura, enquanto que nos pacientes submetidos laserterapia foi reduzido em 26,18% e 33,81%, nos indivduos em uso de ultrassom em 48,02% e 58,08% e os tratados apenas com medicao local conseguiram reduo em 16,82% do comprimento da lcera e 20,07% da largura. Mesmo existindo somente dois trabalhos em que so apresentados resultados positivos e signicantes estatisticamente, possvel dizer que a estimulao eltrica tambm pode ser capaz de diminuir o comprimento da lcera, tendo em vista o alto rigor metodolgico dos ensaios clnicos e s maiores amostras populacionais j utilizadas, com 79 e 92 pacientes, respectivamente.
os efeitos negativos no estatisticamente signicantes tenham sido devido polaridade utilizada, aos parmetros da estimulao eltrica e ao tamanho pequeno da amostra, no sendo possvel desta forma armar quais os efeitos da estimulao eltrica na profundidade da lcera.
Quadro infeccioso
Todos os cinco artigos que abordaram o quesito quadro infeccioso apontaram para uma forte inuncia da corrente de alta voltagem na resoluo do processo supurativo [18,21-24], sendo este o efeito mais signicativo da estimulao eltrica na lcera varicosa. Franek et al. [18] obtiveram, no grupo em uso de corrente eltrica, decrscimo de 54%, enquanto os que utilizavam medicao tpica reduziram 26% e os que estavam em uso da Bota de Unna, 30%. Os autores observaram que em uso de eletrodo negativo sobre a lcera, a estimulao eltrica capaz de acelerar o debridamento das lceras, eliminando focos inamatrios e crescimento bacteriano, devido estimulao da morte microbitica ou do bloqueio de difuso de sua membrana celular ou, ainda, por causa da galvanotaxia. Em concordncia, Taradaj et al. [21] encontraram reduo da rea supurosa estatisticamente signicante no grupo experimental mais rpido que no grupo placebo. Pires [23] tambm observou a resoluo dos aspectos infecciosos da lcera aps o tratamento de 4 semanas com alta voltagem em 20 lceras, porm no avaliou quantitativamente esses valores e nem comparou a um grupo placebo. A autora sugere que a cicatrizao e inibio do crescimento bacteriano devem ocorrer devido ao aumento da concentrao de oxignio local. Recentemente Franek et al. [24], apesar de no terem encontrado resultados signicativos nos quesitos rea, volume, comprimento e largura da ferida, obtiveram resultados expressivos na eccia da reduo do quadro infeccioso de 30 pacientes submetidos a procedimento cirrgico de veias varicosas pelo mtodo de Babcock, com valores de 80% contra 44% do grupo controle. Da mesma forma, Franek et al. [22] alcanaram resultados elevados de reduo da rea de supurao, em torno de 94% quando comparado a 3,48% obtido pela laserterapia, 72% obtido pela terapia com ultrassom e 65% nos pacientes tratados com medicao local.
Volume da lcera
Para avaliar o volume da lcera, um estudo controlado e quatro trabalhos randomizados foram elaborados [17,18,21,22,24]. Resultados pouco signicativos tambm foram achados neste quesito nos estudos de Tarajad et al. [21] e Franek et al. [24]. Enquanto que em outros trs artigos foram apresentados resultados signicantes. Polak et al. [17], ao compararem a utilizao da corrente de alta voltagem com o tratamento farmacolgico tpico em 42 pacientes foi alcanada uma reduo de 91,3% do volume no grupo de interveno eltrica e 67,6% no grupo em uso de medicao, revelando a discrepante vantagem da utilizao da estimulao eltrica em relao medicao tpica a m de reduzir o volume da lcera por estase. Dados semelhantes foram vericados por Franek et al. [18] e Franek et al.[22], nos quais o volume reduziu 86,42% e 85,81%. Nestes estudos o tamanho da lcera alterou em paralelo com alteraes no volume do defeito e dimenses lineares da lcera, o que acarretou na cicatrizao uniforme das lceras.
Processo proliferativo
Todos os estudos encontrados na literatura recente, nos quais foi avaliado o item presena de processo proliferativo, foram tambm encontrados resultados positivos [18,22-24]. De tal modo que Franek et al. [18] ao avaliar a rea relativa de granulao da rea total da lcera, encontraram ao nal da pesquisa valores de 85% no grupo com corrente de alta voltagem, 55% nos indivduos tratados com medicao tpica e 64% nos participantes submetidos terapia com Bota de Unna. Dados convergentes tambm foram achados no estudo elaborado por Pires [23], no qual foi observado melhora da
Profundidade da lcera
Pesquisadores buscaram encontrar os efeitos da corrente eltrica no quesito profundidade da lcera [16]. Neste ensaio controlado, Gogia et al. [16] impetraram no grupo experimental reduo de 30,30% da profundidade, enquanto que o grupo placebo obteve reduo de 56,76%. Possivelmente,
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aparncia da lcera ao nal do experimento. No entanto, no foi utilizada qualquer mensurao do tecido de granulao, sendo o relato meramente observacional. Em 2006, Franek et al. [22] vericaram aumento do tecido de granulao em 78% no grupo submetido EGAV, em comparao a 59,81% nos pacientes tratados com laser, 75,17% nos tratados com ultrassom e 68,27% nos tratados apenas com medicao. Anteriormente em 2005, Franek et al. [24] obtiveram no grupo experimental 82% e 45% de aumento do tecido proliferativo no grupo controle. Embora tenham sido obtidos resultados satisfatrios no aumento de tecido de granulao, os autores atentam para o fato de que este evento no acelerou na cicatrizao nal, visto que no foi encontrada taxa de cicatrizao nos dois grupos. De tal modo que, mesmo intimamente ligados seqencialmente nas fases do reparo tecidual, um evento pode ocorrer ao passo que outro pode no ser to bem solucionado, retardando a cicatrizao nal. Ainda que a terapia com ultrassom tenha proporcionado melhor eccia nos quesitos rea, comprimento, largura e volume, a estimulao eltrica de alta voltagem consegue superar o desempenho nos quesitos reduo do quadro infeccioso e tecido de granulao.
No estudo de Pires [23], dos 13 pacientes tratados, 4 tiveram suas lceras cicatrizadas num perodo superior ao relatado na literatura para ocorrncia deste evento. Resultados divergentes foram observados no mesmo ano no estudo de Franek et al. [24] no qual a justicativa para os efeitos no estatisticamente signicantes foi que, em casos cirrgicos, o processo de cicatrizao esteja mais conectado com o progresso hemodinmico das veias superciais e profundas do que com o fenmeno externo da ferida, no necessitando, portanto, da estimulao eltrica. Tal fato revela a incapacidade da estimulao eltrica de alta voltagem de acelerar a cicatrizao das lceras de pacientes ps-cirrgicos.
Dor e qualidade de vida

Apenas em um trabalho foram abordados os quesitos dor e qualidade de vida [23]. Nesta anlise, Pires [23] vericou por meio da Escala Visual Analgica (VAS) melhora cumulativa da dor at sua cessao, no havendo nenhum caso de manuteno ou agravamento lgico. No entanto, no foi realizada uma avaliao mais apurada que caracterizasse a dor frente a diferentes estmulos exgenos. Assim, no se pode armar sobre a capacidade da estimulao eltrica de alta voltagem nas alteraes do quadro lgico dos portadores de lcera venosa e nem de que forma isso ocorre. Neste mesmo estudo, a autora observou o retorno dos pacientes s atividades laborais e melhora do bem-estar e estado deprimido. Apesar de esse no ter sido o objetivo do estudo, mais uma vez no foi utilizada uma avaliao adequada da qualidade de vida. Devido falha desse estudo, no possvel ter o conhecimento acerca da proporo do impacto deste tratamento na qualidade de vida dos pacientes portadores de lcera venosa crnica.
Epidermizao
A inuncia na epidermizao das lceras foi caracterizada nos estudos pela taxa de cicatrizao, sendo quanticadas as lceras completamente cicatrizadas [16,19,23,24]. Gogia et al. [16] observaram maior taxa de cicatrizao no grupo experimental. Da mesma forma, no trabalho elaborado por Feedar et al. [19], o grupo com EGAV atingiu taxa de cicatrizao de 14% por semana durante 4 semanas. Entretanto, o estudo foi prolongado por mais 4 semanas no qual os participantes dos dois grupos foram submetidos ao tratamento com estimulao eltrica de alta voltagem, sendo que o grupo no tratado previamente atingiu 2,9% de taxa de cicatrizao e o grupo que j vinha sendo tratado manteve uma taxa de cicatrizao prxima da inicial, de 12,8%, at alcanar cicatrizao completa. A obteno desses resultados atesta para a capacidade da estimulao eltrica de alta voltagem de proporcionar a reepitelizao das lceras varicosas.
Efeitos adversos
A maioria dos pesquisadores vericou a possvel ocorrncia de efeitos adversos no uso da estimulao de alta voltagem [1724] e embora seja esperada uma sensao de formigamento durante as sesses [19], no ocorreu situaes alrgicas ou lgicas, estando essa teraputica livre de efeitos colaterais.
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Tabela I - Caractersticas metodolgicas dos estudos acerca da estimulao eltrica de alta voltagem no tratamento da lcera venosa.
Autores Gogia PP et al. [15] Delineamento do Populao Estudo Ensaio clnico/ Con- 12 pacientes trolado A- 6 no controle com tratamento farmacolgico B- 6 no grupo com EGAV e tratamento farmacolgico Resultados rea cicatrizao foi maior durante 1 e 2 semana no experimental. Profundidade A- 56,76% e B30,30% Epidermizao A- 27,19%; e B- 34,73% Observaes Usa polaridade positiva at plat ser alcanado (2 semana) e depois negativa. O uso do plo negativo ativo nos 3 primeiros dias e depois positivo nos prximos 4 dias, aumenta a epitelizao. O uso do plo somente negativo ou somente positivo ativo no gera cicatrizao satisfatria das lceras. Estimulao eltrica de alta voltagem e terapia de ultra-som mais eficiente que o tratamento farmacolgico tpico. Foi observada reduo maior do processo infeccioso no grupo com corrente de alta voltagem No houve efeitos significativos do laser.
Franek A et al. [21]
Ensaio clnico/ Con- 92 pacientes trolado A- 26 com medicaRandomizado o + EGAV B- 21 com medicao + laser C- 21 com medicao + ultra-som D- 24 com medicao
rea A- 55,26%; B- 35,97%; C- 63,42%; D- 30,77% Comprimento A- 38,99%; B- 26,18%; C- 48,02%; D- 16,86% Largura A- 45,03%; B- 33,81%; C- 58,08%; D- 20,07% Volume A- 85,81%; B- 26,43%; C- 88,05%; D- 65,15% Processo infeccioso A- 94,21%; B- 3,48%; C- 72,66%; D- 65,01%. Processo de granulao A- 78,02%; B- 59,81%; C- 75,17%; D- 68,27%. Efeitos adversos: no houve
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Autores Tarajad J et al. [20]
Delineamento do Estudo Ensaio clnico/ Controlado Randomizado
Populao 25 pacientes A- 12 com medicao e EGAV B- 13 com medicao
Resultados
Observaes Reduo da rea supurativa foi estatisticamente significante mais rpido no grupo A que no grupo B. Resultados positivos na rea ulcerada e discretamente positivos os resultados no comprimento, largura e volume, mas sem significncia estatstica. Rigor metodolgico.
Polak A et al. [16]
rea A-15,82 cm; B-12,14 cm Comprimento A-3,36 cm; B-2,73 cm Largura: A-2,08 cm; B-1,81cm. Volume: A-5, 16cm; B-3, 37cm Processo infeccioso A- 24,78 cm, B- 11,68 cm. Efeitos adversos: no houve Ensaio clnico/ Con- 42 pacientes rea trolado A- 22 com EGAV A-10,3 cm (73,4%); B- 20 com tratamen- B-7 cm (46,9%) Volume to farmacolgico A- 4,9 cm (91,3%); B- 2,72 cm (67,6%) Efeitos adversos: No houve
Depois do tratamento todos os indicadores estimaram o progresso de cicatrizao da ferida nos grupos A e B. No quesito volume e rea, foram significantemente maiores no grupo A que no grupo B.
Tabela II - Caractersticas metodolgicas dos estudos acerca da estimulao eltrica de alta voltagem no tratamento da lcera venosa.
Delineamento do Estudo Feedar JA et Ensaio clnico/ Conal. [18] trolado Randomizado/ Duplo cego Autores Populao 47 pacientes (50 lceras) A- 26 com EGAV B- 24 no grupo controle Resultados rea A- 44%l; B- 67%. Epidermizao A- 14% por semana durante tratamento; e aps prolongamento do tratamento grupo A- 12,8% por semana e grupo B- 2,9% por semana. Efeitos adversos Formigamento em 15 %. Observaes No necessrio exceder 60 minutos por dia, em concordncia com estudos anteriores. Correntes eltricas exgenas mimetizam o prprio sinal bioeltrico do organismo. Rigor metodolgico. Alternncia a cada 3 dias da polaridade. Mnimo efeito adverso, com pequena conseqncia.
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Autores Franek A et al. [17]
Delineamento do Estudo Ensaio clnico/ Controlado Randomizado
Populao 79 pacientes A- 33 com EGAV B- 32 com medicao tpica C- 14 com Bota de Unna
Resultados
Observaes Sugere-se que elimina crescimento bacteriano devido estimulao da morte microbitica ou do bloqueio de difuso de sua membrana celular ou ainda por causa da galvanotaxia. Mais eficiente nos desqualificados para cirurgia. O eletrodo ativo negativo causa rpida limpeza das lceras, contribuindo para o crescimento do tecido de granulao mais intensivo. A estimulao andica contribui otimamente para reduzir a rea e o volume do tecido ulcerado. Recurso barato e no-invasivo. Maior amostra populacional. Rigor metodolgico. No houve efeitos adversos. Achados compatveis a outros achados clnicos.
Franek A et al. [23]
Houghton PE et al. [19]
rea A- 13,4 cm (60%), B- 8,3 cm(35%), C- 2,6 cm (25%) Volume A- 7 cm (86,42%); B- 4,9 cm (65,34%); C- 2,6 cm (72,22%) (Todos com bandaComprimento gem de compresso) A- 2,7 cm (41,54%); B- 1,4 cm (21,22%); C- 1,1 cm (20,75%) Largura A- 2,1 cm (51,22%); B- 1,1 cm (26,3%); C- 0,6 cm (22,23%). Processo proliferativo A- 85%; B- 55%; C- 64% Processo infeccioso A- 15cm (54%), B-18 cm (26%), C- 6 cm (30%). Efeitos adversos no houve rea Ensaio clnico/ 60 pacientes psA- 13,6 cm (59,63%), Controlado/ Rando- cirrgicos B- 11,15 cm (60,01%). mizado A- 30 com comVolume presso elstica + medicao tpica + A- 3,75 cm (87,08%); B- 2,81 cm (81,71%). EGAV Comprimento B- 30 com comA- 3,16 cm, presso elstica + B- 2,82 cm. medicao tpica Largura A- 1,95 cm; B- 1,98 cm. Processo proliferativo A- 82%; B- 45%. Processo infeccioso: A- 80 %, B- 44%. Epidermizao e efeitos adversos: no houve Ensaio clnico/ Con- 27 pacientes rea trolado (42 lceras) A- 44,3%; Randomizado/ Du- A- 14 com EGAV B- 16 % plo cego B- 13 grupo controle Efeitos adversos: No houve
Foi estatisticamente significante: reduo de quadro infeccioso (ctodo) e tecido de granulao maior em A que em B, mas no influencia na cicatrizao final, pois no foi encontrada taxa de epidermizao nos 2 grupos. Sugere-se que em casos cirrgicos o processo de cicatrizao est mais conectado com o progresso hemodinamicamente das veias superficiais e profundas do que com o fenmeno externo da ferida, no necessitando, portanto, da estimulao eltrica.
Cicatrizao maior em membro aplicado a EGAV (57%) quando comparado ao membro contralateral (20%); poder estatstico da amostra de 80%. Condies clnicas pr-existentes e idade avanada no impediram bons resultados no grupo A.
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No que concerne polaridade utilizada nos estudos, aludese que quando se usa uma polaridade somente negativa ou somente positiva no eletrodo ativo durante todo o tratamento, no h uma boa cicatrizao da lcera [16]. Deve ser usada, nos primeiros dias do tratamento, a polaridade negativa para estimular a rpida resoluo do quadro infeccioso e depois positiva nas prximas sesses para acelerar cicatrizao [16,18,24]. Esta constatao est em concordncia com o que j foi encontrado em pesquisas anteriores [13-15] e, portanto, pode ser considerada uma forma correta de emprego da polaridade. Apenas um estudo empregou a alternncia de polaridades a cada 3 dias, tambm tendo sido observados bons resultados [19]. Ainda que haja variaes quanto durao e freqncia das sesses, acredita-se que no seja necessrio exceder 60 minutos em cada sesso com freqncia de pelo menos 3 vezes semanais. Aps 4 semanas de tratamento j presumvel obter eccia na cicatrizao, necessitando de um perodo maior para se obter a cicatrizao completa. Quanto aos parmetros do estimulador, a grande variao de valores utilizados permite-se inferir que os parmetros com voltagem de 100 a 250V, freqncia de 100 Hz e largura de pulso de 8-100 Ms sejam capazes de obter bons resultados para a cicatrizao das lceras. Entretanto, no se pode julgar a eccia de outros parmetros que no foram utilizados nesses estudos. Todos os trabalhos relataram o uso de eletrodos condutores eltricos feitos de borracha, sendo o eletrodo ativo colocado diretamente sobre a lcera previamente coberta com gaze embebida de soro siolgico e o eletrodo passivo colocado a 20 cm da lcera, ou na regio anterior da perna ou na articulao do joelho do membro ipsilateral. O presente estudo parece ser capaz de proporcionar um consenso acerca do conhecimento dos efeitos da EGAV na lcera varicosa tornando facilitado seu acesso ao leitor e aos prossionais que podem basear-se destes conhecimentos para a expanso do uso prtico da estimulao eltrica de alta voltagem. As limitaes desta pesquisa dizem respeito escassez de artigos publicados no Brasil.
resultados no tratamento com corrente de alta voltagem. Ser relevante para o meio cientco a realizao de estudos randomizados que caracterizem a sua inuncia no quadro lgico, na qualidade de vida, na profundidade da lcera e que explanem a ineccia na reduo das lceras em pacientes ps-cirrgicos. Embora a estimulao eltrica de alta voltagem tenha proporcionado resultados mais satisfatrios no tratamento da lcera venosa crnica que a laserterapia, a Bota de Unna e a medicao tpica, fazem-se necessrios estudos comparativos que abordem a atuao da corrente em relao compresso elstica.
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Concluso
A partir dos resultados obtidos nos estudos publicados recentemente, foram identicados os efeitos positivos da EGPAV na reduo da rea, comprimento, largura e volume da ulcerao, na promoo da cicatrizao completa da lcera de pacientes que passaram por outros tratamentos conservadores, e principalmente, na reduo do processo infeccioso e estmulo formao de tecido de granulao de pacientes submetidos ou no a tratamento cirrgico. Apesar da alta incidncia da IVC, em torno de 7% da populao, e da incapacidade funcional gerada pela lcera por estase, h poucos trabalhos em que abordado esse tema. Faltam estudos acerca do tempo de existncia e o estgio da lcera e a sua provvel relao com a cicatrizao e com os
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Reviso Critrios para eccia clnica da crioterapia: implicaes para o tratamento de traumas agudos
Assessment of clinical efcacy of cryotherapy: consequences for the treatment of acute traumas
Diana Cunha Costa Alves*, Michelle Alfenas da Silva Santana*, Michelle Martins Costa*, Natlia Valadares Assuno*, Maria Emlia de Abreu Chaves**, Anglica Rodrigues de Arajo, M.Sc.*** *Fisioterapeuta graduada pela PUC Minas, **Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Ortopdica e Esportiva - UFMG, ***Fisioterapeuta, Profa do curso de Fisioterapia da PUC Minas
Resumo
Crioterapia um recurso comumente utilizado para tratamento de leses agudas msculo-esquelticas, principalmente as leses relacionadas ao esporte. A praticidade e o baixo custo da crioterapia somada aos benefcios teraputicos induzidos pela mesma tornaramna um recurso bastante difundido na prtica clnica sioterpica, entretanto, tem sido utilizada de forma indiscriminada. Frente a isso, este estudo buscou esclarecer o papel da crioterapia no trauma agudo, a m de embasar cienticamente a utilizao desse recurso em tais situaes e correlacionar as principais indicaes teraputicas da crioterapia no tratamento de traumas agudos aos objetivos, aos mtodos, as tcnicas de aplicao e aos resultados obtidos. Para realizao deste estudo foram realizadas pesquisas em peridicos e livros da biblioteca da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Campus Corao Eucarstico, e nas bases de dados Medline, PEDro, Pubmed e Scielo. Existem evidncias da crioterapia para alvio de dor no ps-trauma imediato e possvel inuncia da reao inamatria aguda, entretanto, 75% dos estudos foram realizados em sujeitos saudveis. Com base nesta reviso da literatura, sugere-se que os benefcios da crioterapia no trauma agudo esto relacionados principalmente ao controle lgico e preveno e/ou diminuio da hipxia secundria ao processo inamatrio.
Palavras-chave: crioterapia, resfriamento tecidual, dor, leso aguda, leso de tecido mole.
Abstract
Cryotherapy is a medical therapy commonly used to treat acute muscle-skeletal. injuries, mainly sport-related injuries. Besides being practical and costing little the therapeutic benets of cryotherapy are high. Consequently it has become largely used in physiotherapy, although sometimes indiscriminately. Therefore, the purpose of this study was to establish the role of cryotherapy in acute trauma in order to determine its use and its therapeutic indications associated to its objectives, methods, techniques applied and results achieved. Research used the periodicals and books in the library of the Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (Catholic University of Minas Gerais), Campus Corao Eucarstico and Medline, PEDro, Pubmed and Scielo database. There are evidences that cryotherapy relieves immediate pain in post trauma situations and may improve acute inammatory reactions. However around 75% of the publications involved healthy individuals. Based on this review of literature, cryotherapy benets for acute trauma may be related mainly to pain relieving and to prevention and/or reduction of hypoxia caused by the inammatory process.
Key-words: cryotherapy, tissue cooling, pain, acute injury, soft tissue injury.
Recebido 11 de julho de 2008; aceito 15 de outubro de 2008. Endereo para correspondncia: Anglica Rodrigues Arajo, Rua Castelo de Windsor, 475/302 Castelo 31330-180 Belo Horizonte MG, E-mail: angelica@bios.srv.br
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Introduo
A crioterapia um recurso cujos benefcios teraputicos ocorrem em conseqncia a modicaes siolgicas induzidas pela queda da temperatura dos tecidos [1-3]. Dentre as principais respostas siolgicas ao resfriamento tecidual, a literatura destaca a diminuio do uxo sanguneo [4], da taxa metablica [2,4-6] e da velocidade de conduo nervosa [6]. Essas tm sido comumente utilizadas como justicativas para a utilizao da crioterapia no tratamento de leses agudas msculo-esquelticas [7,8], principalmente as leses relacionadas ao esporte [4,6,9-13], e no ps-operatrio de cirurgias ortopdicas [2,4,6,9,14]. Segundo a literatura, o uso da crioterapia pode diminuir o consumo de drogas analgsicas e antiinamatrias [6,14] e o retorno precoce funo [13,14]. Tais fatos esto relacionados capacidade da crioterapia em atuar no controle da dor [1-17], da leso hipxica secundria ao processo inamatrio [1,4,8,16], do edema [1,3-6,8,11,14,16,18] e do espasmo muscular [8,10,12]. Poucos efeitos colaterais tm sido relacionados crioterapia; entretanto aplicaes prolongadas, principalmente a temperaturas muito baixas, devem ser evitadas a m de prevenir danos teciduais tais como ulceraes na pele e leses de nervos perifricos [9]. Dentre as formas mais comuns de aplicao da crioterapia esto a bolsa de gelo [8,19], o spray qumico [9,12,19], a submerso em gua gelada [10,12] e as bolsas de criogel [9,10]. A praticidade e o baixo custo da maioria destas tcnicas, somadas aos seus benefcios teraputicos tornaram a crioterapia um recurso bastante difundido na prtica clnica sioterpica [4,6,9,12]. Tal. fato, entretanto, favoreceu a sua utilizao indiscriminada. Segundo Arajo [20], apesar da indicao e escolha do melhor mtodo crioterpico estar diretamente relacionados ao objetivo da teraputica e localizao do alvo, respectivamente, na prtica isso nem sempre o que acontece. O que se observa que a indicao da crioterapia tem se baseado muito mais em evidncias empricas e, como conseqncia, os resultados encontrados nem sempre so consistentes, levantando dvidas quanto ao real. papel da crioterapia. Frente a isso, este estudo buscou, por meio de uma reviso da literatura, esclarecer o papel da crioterapia no trauma agudo. Objetivou-se, especicamente, correlacionar as principais indicaes teraputicas da crioterapia no tratamento de traumas agudos aos objetivos, s tcnicas de aplicao e aos resultados obtidos.
resfriamento tecidual, edema, dor, leso de tecido mole, leso aguda, nos idiomas ingls e portugus. Na segunda etapa, os artigos cujos ttulos e resumos eram referentes ao tema crioterapia em traumas agudos foram selecionados. A terceira etapa constituiu-se da seleo do material. pela leitura na ntegra dos artigos previamente selecionados, a m de se fazer uma anlise crtica dos mesmos quanto qualidade metodolgica e adequao dos objetivos metodologia e das concluses aos objetivos. Os critrios de incluso foram artigos de reviso e experimentais realizados em humanos que abordassem questes tericas e/ou prticas dos efeitos da crioterapia, com nfase em traumas agudos. Somente os artigos experimentais foram submetidos s anlises e os artigos de reviso foram utilizados como suporte para embasar a discusso. Foram excludos estudos realizados em animais e aqueles que abordassem outras especialidades clnicas, tais como, oncologia, pediatria, odontologia e cardiologia. A busca dos artigos foi feita priorizando as publicaes dos ltimos 10 anos. Entretanto, trabalhos considerados clssicos e de grande relevncia na rea, fora deste perodo, tambm foram considerados para reviso. Os resultados foram apresentados de forma descritiva, auxiliados por quadros.
Resultados
A partir da busca inicial. dos artigos nas bases de dados, foram encontrados 19.560 estudos, destes 175 foram includos atravs dos ttulos e nalmente, aps a leitura dos resumos, chegou-se a 24 estudos, sendo 5 de reviso e 19 experimentais. Dos estudos includos nesta reviso (n = 19), somente 1 foi randomizado controlado duplo-cego [9], 5 foram randomizados controlados [8,15,19,21,23], 2 foram somente randomizados [4,11] e os demais foram ensaios experimentais sem randomizao e grupo controle. A amostra dos estudos includos variou de 6 a 74 sujeitos (mdia = 24,6; DP = 18,9), sendo que 15 estudos utilizaram sujeitos saudveis, 5 utilizaram sujeitos saudveis e sicamente ativos e 4 utilizaram sujeitos com alguma leso (3 articulares e 1 muscular). No total, 9 modalidades crioterpicas diferentes foram utilizadas: bolsa de gelo (8), bolsa de gel (1), imerso em gua gelada (4), cryo/cu (3), gelo triturado (4), gel frio (1), gs hiperbrico (1), dispositivo de resfriamento por meio de controle eletrnico (1) e frozen peas. Dentre essas, a bolsa de gelo foi a modalidade mais comumente aplicada. Dos estudos analisados, 6 aplicaram a modalidade teraputica somente na superfcie articular como ombro (1), joelho (5), tornozelo (5), 7 aplicaram somente sobre o tecido mole como quadrceps (4), gastrocnmio (1) e tendo de Aquiles (1), e 6 aplicaram simultaneamente em ambas superfcies como mos (1) e membros inferiores (2). A freqncia das aplicaes variou de uma a quatro vezes por dia e o tempo variou de 2 minutos a 48 horas de acordo
Materiais e mtodos
O procedimento para a realizao deste estudo constituiuse de trs etapas. Na primeira etapa realizou-se uma busca nas bases de dados Medline, PEDro, Pubmed e Scielo. Foram utilizadas como palavras-chave: crioterapia, terapia fria, gelo,
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com a modalidade e com a tcnica utilizada no estudo (aplicao contnua ou intermitente). No estudo em que o gs hiperbrico foi utilizado como modalidade crioterpica [19], foi feita uma aplicao de apenas 2 minutos e no estudo em que o resfriamento foi promovido por um dispositivo eletrnico [4], realizou-se uma aplicao de 48 horas. Os demais estudos tiveram uma mdia de tempo de aplicao de 29,7 (DP 26,7) minutos, exceto o estudo de Airaksinen et al. [9] que utilizou 5 g de gel frio, sendo que o mesmo permaneceu na pele at ser absorvido sem um tempo de aplicao pr-determinado.
Dos 19 estudos experimentais analisados, todos conseguiram alcanar os objetivos propostos. No quadro I, pode-se observar a relao entre os principais objetivos, os resultados encontrados e sua implicao clnica, em cada um dos trabalhos analisados. Nota-se que 31,6% (n = 6) dos estudos obtiveram resultados positivos em relao implicao clnica [3,4,9,11,15,21] e 21,05% (n = 4) dos estudos objetivaram comparar modalidades crioterpicas [6,9,15,19,22]. Os demais estudos no relataram os seus efeitos sobre a implicao clnica e nenhum resultado negativo foi observado.
Quadro I - Relao dos objetivos dos estudos com os resultados obtidos e sua implicao clnica.
Autor/ano Bailey et al. [11] Resultado Diminuio da dor muscular e do decrscimo da contrao voluntria mxima. Comparar a mudana de temperatura da Gs hiperbrico foi mais efetivo na pele (bolsa de gelo/gs hiperbrico) reduo da temperatura Comparar bolsa de gelo intermitente e bolsa de gelo contnua e seus efeitos no em leso aguda de tecido mole Avaliar o efeito do cry/cuff no tecido do tendo de Aquiles Protocolo intermitente foi superior ao protocolo contnuo para alvio de dor Objetivo geral Avaliar o efeito da crioterapia nos sintomas de leso muscular ps-exerccio Implicao Clnica Resposta positiva no alvio de dor aguda Possvel influncia na reao inflamatria aguda no ps-trauma imediato Resposta positiva no alvio de dor.
Mourot et al. [19] Bleaklwy et al. [15]
Diminuio do fluxo sanguneo, manuteno da saturao de O2 e facilitao do fluxo fora do capilar venoso Verificar o efeito da bolsa de gelo na di- Diminuio da temperatura soPalmieri et al. [8] minuio da temperatura corporal. central mente local Knoblosh et al. [3] Avaliar declneo da temperatura intrarticu- Houve diminuio significativa da Martin et al. [14] lar com cryo/cuff temperatura intrarticular Comprovar que no h diferena na temperatura intrarticular com aplicao de gelo triturado e cryo/cuff Determinar os efeitos da crioterapia na propriocepo Efeito da crioterapia associada ao exerccio antes da aplicao Comparar eficcia de gel frio e placebo em leso de tecido mole Elucidar o gradiente trmico do tecido mole e como ele resfriado durante a crioterapia
Possvel controle da reao inflamatria aguda
Possvel influncia na reao inflamatria aguda no ps-trauma imediato (efeito local) Possvel influncia na reao inflamatria aguda no ps-trauma imediato
Warren et al. [6] Wassinger et al. [28] Long et al. [25] Airaksinen et al. [9]
O gelo foi mais eficaz no declneo Possvel influncia na reao inda temperatura intrarticular flamatria aguda no ps-trauma imediato Diminuio na propriocepo e na exatido do jogo O exerccio reforou a remoo de calor intramuscular Gel frio causou alvio de dor e resultou em reabilitao mais rpida Mudanas significativas na temperatura superficial. cutnea e subcutnea at 2cm, retornando o gradiente trmico aps o tratamento Bolsa de gelo e imerso em gua gelada foram mais eficientes no resfriamento e mantiveram a reduo da temperatura ps-aplicao _ _ Resposta positiva no alvio de dor e na recuperao funcional
Enwemwka et al. [12]
Possvel influncia na reao inflamatria aguda no ps-trauma imediato
Comparar 4 agentes crioterpicos na eficincia do resfriamento Kennet et al. [22]
Possvel influncia na reao inflamatria aguda no ps-trauma imediato
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Autor/ano
Objetivo geral Determinar os efeitos da crioterapia na sensao de presso, discriminao de Rubley et al. [26] 2 pontos e a fora isomtrica submxima (FIS)
Resultado Implicao Clnica No aumentou a FIS, diminuiu a sensao de presso e discrimina- Possvel influncia no percepo o de 2 pontos da dor no ps-trauma imediato
Verificar se o efeito da imerso em gua Gera adaptao local. e no Jansky et al. [24] gelada abaixo dos joelhos gera alterasistmica es sistmicas Examinar os efeitos da bolsa de gelo Diminuio do desempenho fsico Richendollar et sobre o quadrceps no desempenho fsico al. [23] Tremblay et al. [27] Observar o efeito da toalha com gelo triturado na propriocepo
Efeito somente local
Myrer et al. [7]
Houve diminuio da sensao Possvel influncia no controle da ttil e no alterou a propriocepo dor no ps-trauma imediato articular Invertigar a relao do tecido adiposo O tecido adiposo um fator limicom a mudana da temperatura intramus- tante na mudana da temperatura _ cular aps aplicao de bolsa de gelo intramuscular Verificar efeito da crioterapia nas mudanas no recrutamento muscular e funo articular do joelho aps efuso articular No houve mudanas no recrutamento muscular e a crioterapia auxiliou na recuperao de leses neuromusculares aps leso articular Resposta positiva na recuperao de leses neuromusculares aps leso articular
Hopkins et al. [21]
Verificar o efeito da crioterapia na temperatura intrarticular e seus efeitos aps Ohkoshi et al. [4] recosntruo de LCA
Resposta positiva no alvio de dor Induziu diminuio da temperae possvel atenuao da resposta tura intrarticular e foi eficaz para alvio de dor e diminuio do fluxo inflamatria sanguneo ps-operatrio
Dentre os estudos que objetivaram comparar as modalidades crioterpicas, foi percebido que o gelo triturado e a imerso em gua gelada foram superiores bolsa de gel e o frozen peas, quanto ecincia do resfriamento e a manuteno da temperatura ps-aplicao. O gs hiperbrico foi superior bolsa de gelo em relao diminuio da temperatura da
pele para nveis teraputicos. A aplicao de bolsa de gelo intermitente foi superior aplicao contnua em relao diminuio da dor. E, nalmente, o gelo triturado foi superior ao cryo/cu em relao diminuio da temperatura, apesar de ter demonstrado resultados mais elevados em escores de dor. Estes resultados esto no Quadro II.
Quadro II Modalidades crioterpicas utilizadas nos estudos e resultados obtidos.

Autor/ano Objetivo Comparar 4 agentes crioterpicos na eficincia do resfriamento Modalidade Gelo triturado X Bolsa de gelo X Frozen peas X Imerso em gua gelada Gs hiperbrico X Bolsa de gelo Bolsa de gelo intermitente X Bolsa de gelo contnua Resultado Bolsa de gelo e imerso em gua gelada foram mais eficientes no resfriamento e mantiveram a reduo da temperatura ps-aplicao Gs hiperbrico foi mais efetivo na reduo da temperatura Protocolo intermitente foi superior ao protocolo contnuo para alvio de dor O gelo foi mais eficaz no declneo da temperatura intrarticular
Kennet et al.[22]
Mourot et al.[19]
Bleaklwy et al.[15]
Warren et al.[6]
Comparar a mudana de temperatura da pele (bolsa de gelo/gs hiperbrico) Comparar bolsa de gelo intermitente e bolsa de gelo contnua e seus efeitos no em leso aguda de tecido mole Comprovar que no h diferena na temperatura intrarticular com aplicao de gelo triturado e cryo/cuff
Gelo triturado X Cryo-cuff
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Discusso Caractersticas dos estudos

Dos estudos includos nesta reviso (n = 19), apenas 8 eram randomizados [4,8,9,11,15,19,21,23] e destes somente 1 era randomizado controlado duplo-cego [9] e os demais estudos (n = 11) foram ensaios experimentais sem randomizao e grupo controle. Segundo Medeiros et al. [29] ensaios clnicos controlados so desenhos considerados padro ouro para avaliar a eccia e a efetividade de tratamentos, principalmente se o processo de alocao dos pacientes for por randomizao e o estudo for, pelo menos, duplo-cego. Esta discrepncia entre a quantidade de estudos experimentais versus estudos randomizados, talvez se deva a diferena de objetivos a serem investigados entre os estudos. Pode-se perceber que a maioria dos trabalhos buscou avaliar as mudanas de temperatura induzidas pela crioterapia [4,6,7,8,12,14,19,22] e os efeitos siolgicos induzidos pela mesma [3,23-28]. Poucos foram os estudos [4,9,11,15,21] que realmente avaliaram a eccia e/ ou efetividade clnica. Uma vez que a maioria dos resultados dos ensaios experimentais mostrou-se favorvel crioterapia, talvez o pequeno nmero de estudos randomizados controlados e duplo-cego encontrado nesta reviso se deva maior diculdade de se realizar experimentos dessa natureza [2]. Driusso et al. [30] tambm relatam a importncia do tamanho da amostra na anlise e na interpretao dos resultados de estudos experimentais randomizados ou no. A mdia do tamanho da amostra dos estudos includos neste trabalho foi 24,6 (DP 18,9), mnima de 6 [24,25] e mxima de 74 [9], o que pode ser considerada, segundo o mesmo autor, relativamente pequena, para se realizar possveis extrapolaes dos resultados a outros grupos de indivduos. Outro dado importante observado na anlise dos estudos desta reviso refere-se caracterstica das amostras. Apesar da crioterapia ser um recurso amplamente utilizado no manejo de leses agudas [2,5,6,8,13], foi possvel observar que dos 19 estudos experimentais analisados, apenas 5 [4,9,11,15,21] aplicaram crioterapia em indivduos com alguma leso. A maioria dos artigos (n=14) [3,6,7,8,12,14,19,22-28] analisou os efeitos da crioterapia em indivduos saudveis.
tudo realizado por Bleakley et al. [15] houve a utilizao de um instrumento (ta mtrica) para se vericar quantitativamente o efeito da crioterapia sobre o edema. Entretanto, apesar desse estudo ter observado resultados positivos da crioterapia sobre o edema, a ausncia de um grupo controle e o tempo no qual. o edema foi mensurado (4 dias aps aplicao da modalidade crioterpica), inviabiliza uma tomada de deciso quanto a real. eccia desse recurso no controle e/ou reduo do edema. Dentre os estudos realizados em sujeitos saudveis, foi demonstrado com nvel de signicncia estatstica que a crioterapia capaz de reduzir a temperatura cutnea local. [6,8,12,14] como tambm a temperatura de tecido mais profundo [12]. A reduo do uxo sangneo, manuteno da saturao de O2 e facilitao do uxo fora do capilar venoso, tambm foram observadas no estudo realizado por Knobloch et al. [3]. Segundo Guirro et al. [5] esses efeitos induzidos pela crioterapia poderiam atuar benecamente no controle dos sinais e sintomas inerentes ao trauma agudo, principalmente no controle da leso da hipxia secundria. O resfriamento induzido pela crioterapia no ps-trauma imediato levaria a uma diminuio do metabolismo celular, proporcionando clula um menor consumo de O2. Tal fato favoreceria maior resistncia perodos de isquemia e/ou diminuio parcial da circulao induzidos pela leso, minimizando os efeitos da hipxia secundria e, conseqentemente, a morte celular [5]. Entretanto, apesar dos estudos apontarem efeitos na reduo dos malefcios da hipxia secundria, tal. fato deixa margem de dvidas quanto possibilidade de ocorrncia dos benefcios da crioterapia, encontrados nesses estudos em situaes de leses cujas condies siolgicas diferem de uma situao de no leso.
Temperatura
Segundo Kerr et al. [31] os efeitos siolgicos e teraputicos da crioterapia so dependentes da temperatura tecidual que deve ser resfriada a uma faixa de 10C a 20C. Nos estudos realizados por Enwemeka et al. [12] e Martin et al. [14], apesar dos relatos de diminuio da temperatura com a crioterapia, a temperatura atingida pelos tecidos no foi especicada. No estudo de Mourot et al. [19] foi observado que com a aplicao de bolsa de gelo, a temperatura na superfcie chegou a 13,6C em 6 sujeitos cando abaixo de 12,5C e 11C em 2 dos 12 sujeitos aps 15 minutos de aplicao. Isso sugere que a bolsa de gelo pode ser uma modalidade crioterpica positiva para alvio de dor, considerando que uma temperatura da pele abaixo de 20C requerida para induzir analgesia local. [31]. Para que ocorra variao na temperatura da pele e dos tecidos subjacentes de uma determinada regio do corpo, e conseqentes efeitos teraputicos da crioterapia, so fundamentais a adequao da modalidade crioterpica utilizada e do tempo de aplicao regio e tecido alvo [7,9]. A adequao
Efeitos induzidos pela crioterapia

Respostas positivas no alvio de dor foram as mais comumente observadas nos estudos analisados. Segundo Rubley et al. [26] e Tremblay et al. [27] os benefcios da crioterapia no controle da dor se devem reduo da velocidade de conduo nervosa e alterao da sensibilidade ttil induzidas pela diminuio da temperatura. Em relao ao edema, um dos principais sinais inamatrios presentes no ps-trauma imediato e alvo constante de aplicao clnica da crioterapia; pode-se perceber nos estudos avaliados, importantes falhas metodolgicas. Somente no es-
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da tcnica crioterpica tambm importante a m de se prevenir efeitos deletrios, tais como, ulceraes na pele e leses de nervos perifricos [31]. A escolha da tcnica est relacionada ao objetivo teraputico e a efetividade da modalidade depende de vrios fatores, como massa relativa dos corpos, tamanho da rea de contato, diferena nas temperaturas iniciais e capacidade de calor especco de cada material. [19,20].
Tempo de aplicao
Nos estudos analisados, o tempo de aplicao do recurso crioterpico variou de 2 minutos a 48 horas, fato que se justica pelas tcnicas utilizadas e os objetivos pleiteados. Bleakley et al. [2] relatam em sua reviso sistemtica que as recomendaes do tempo de aplicao da crioterapia variam de 10 a 20 minutos, de 20 a 30 minutos, ou de 30 a 45 minutos. Os estudos que utilizaram bolsa de gelo e gelo triturado mantiveram um tempo de aplicao entre 20 e 40 minutos, como previamente descritos pela literatura [2,31]. Para aplicaes acima de 20 minutos necessrio que haja troca das compressas para que no ocorra equilbrio trmico entre o tecido e a modalidade de resfriamento e, dessa forma, alcanar o objetivo teraputico. Possivelmente, tal. fato pode justicar o resultado do estudo de Bleakley et al. [15] que observaram que a aplicao intermitente de bolsa de gelo reduziu signicativamente a dor subjetiva uma semana psleso, comparada com o protocolo padro de aplicao de bolsa de gelo contnua. Em aplicaes que utilizam sprays evaporadores, como o gs hiperbrico [19], o tempo para se atingir um resfriamento tecidual. menor, ou seja, cerca de 2 minutos. Segundo Mourot et al. [19] esse menor tempo se deve maior capacidade de abstrao de calor gerada pelo gs hiperbrico, e efetivo para induzir a analgesia local. Myrer et al. [7] utilizaram gelo triturado por 20 minutos sobre o trceps sural. com objetivo de investigar a relao entre a quantidade sobrejacente de tecido adiposo e a mudana na temperatura intrarticular. Os autores observaram que quanto maior a espessura da camada adiposa, menor a transferncia de calor entre os tecidos, deixando clara a importncia da mensurao da camada adiposa ao se estudar os efeitos da crioterapia em determinado tecido. reas com mais de 2 cm de gordura subcutnea podem requerer aplicaes mais longas (30 min), uma vez que, segundo a literatura [31], 10 minutos de aplicao no produz nenhum efeito do resfriamento muscular nessas circunstncias.
gelo triturado obtiveram a melhor ecincia no resfriamento e sustentou uma diminuio na temperatura da superfcie da pele ps-aplicao. Este achado refora a armao de Andrews [10], indicando que estes agentes so potencialmente os mais bencos clinicamente para extremidades distais e pequenas reas de tratamento, respectivamente. Dentre os estudos revisados, foi observado que diferentes tcnicas crioterpicas foram utilizadas a m de resfriar o mesmo tecido alvo, como por exemplo, bolsa de gelo por 30 minutos, cryo/cu por 1 hora, cryo/cu por 2 horas, gelo triturado por 1 hora e dispositivo de resfriamento eletrnico por 48 horas, aplicado sobre o joelho com o intuito de promover remoo de calor intrarticular. Apesar das diferentes tcnicas de aplicao sobre o mesmo tecido, os autores encontraram declneo signicativo da temperatura intrarticular do joelho. Isso pode ser devido ao fato da articulao do joelho ser uma rea relativamente pequena, com pouca quantidade de tecido muscular e tecido adiposo e, conseqentemente, de fcil remoo de calor. A variao do tempo de aplicao pode ser justicada pelas diferentes condies e localizao do tecido em cada estudo. Por exemplo, no estudo de Ohkoshi et al. [4] e Martin et al. [14] a utilizao da modalidade crioterpica por um tempo mais prolongado pode ser decorrente da presena dos sinais inamatrios no ps-operatrio, tais como edema, aumento do metabolismo e da temperatura, e da maior espessura da camada protetora, que so fatores que diminuem a velocidade de transferncia de energia. Foi observado que as modalidades crioterpicas utilizadas foram adequadas ao tecido alvo e ao objetivo proposto, exceto nos estudos de Bailey et al. [11] que teve como objetivo avaliar o efeito de uma nica aplicao de crioterapia na recuperao de um perodo de exerccio de corrida intermitente. Nesse estudo que utilizou a tcnica de imerso em gua gelada dos membros inferiores at as cristas ilacas, apesar de ter demonstrado resultado satisfatrio, o fato de abranger uma rea maior do que a rea alvo aumenta os riscos de efeitos colaterais da tcnica [10]. Fica claro, portanto, que apesar do grande nmero de estudos sobre crioterapia presentes na literatura, a pequena quantidade de ensaios clnicos randomizados e controlados e a presena de falhas metodolgicas observadas em alguns estudos experimentais dicultam o estabelecimento do real papel da crioterapia no trauma agudo. Entretanto, os benefcios siolgicos averiguados sugerem que esta modalidade possa realmente ser benca no controle de sinais e sintomas inamatrios, principalmente no que se refere leso por hipxia secundria, e controle da dor.
Modalidades e tcnicas crioterpicas Concluso

Kennet et al. [22] compararam 4 modalidades crioterpicas (gelo triturado, bolsa de gel, frozen peas, imerso em gua gelada) com o objetivo de determinar qual. delas providenciaria a melhor ecincia no resfriamento aps 20 minutos de aplicao no tornozelo direito. A imerso em gua gelada e o A reviso da literatura realizada sugere que os benefcios da crioterapia no trauma agudo esto relacionados principalmente ao controle lgico e preveno e/ou diminuio da hipxia secundria ao processo inamatrio. A adequao do
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Relato de caso Interveno sioteraputica na mielomeningocele

Physical therapy intervention in myelomeningocele
*Ion Mariele da Silva Pereira, **Ldia Carolina Oriolo, Ft., ***Denise F. Chibeni Ramos Rios, Ft., M.Sc., ****Sidney Benedito Silva, Ft. M.Sc. *****Luis Henrique S. Oliveira, Ft. M.Sc. *Acadmica de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS), **Fisioterapeuta do Hospital das Clnicas Samuel Libnio (HCSL), Especialista em Pediatria, Universidade Cidade So Paulo, Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS), *** Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Peditrica do Hospital das Clnicas Samuel Libnio (HCSL), Especialista em Pediatria, Universidade Castelo Branco (UCB), Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS), ****Especialista em Osteopatia, CBES, Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) e Universidade de Itajub (UNIVERSITAS), *****Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS), Coordenador do Servio de Fisioterapia do Hospital das Clnicas Samuel Libnio (HCSL)
Resumo
A mielomeningocele (MMC) um defeito de fechamento do tubo neural, caracterizado pela falha na fuso dos arcos vertebrais, displasia medular e distenso cstica das meninges, que contm tecido nervoso em seu interior. O defeito acontece entre a terceira e quinta semana de vida intra-uterina e nem sempre diagnosticada durante a gravidez, sendo responsvel por 85 % dos casos de defeito do tubo neural (DFTN). A manifestao clnica mais bvia da mielomeningocele (MMC) a perda das funes sensoriais e motoras nos membros inferiores. O presente estudo demonstrou os resultados da sioterapia em uma criana com MMC atravs da funcionalidade e da independncia nas atividades de vida diria (AVDs), por meio de aquisies da capacidade de engatinhar e deambular com auxlio.
Palavras-chave: mielomeningocele, defeitos do tubo neural, sioterapia.
Abstract
The myelomeningocele (MMC) is a failure on the neural tube closing, characterized by the aw in the fusion of vertebral arches, medullary dysplasia and cystic distention of the meninges which contain nervous tissue in their interior. The defect occurs between the third and fth week of intra-uterine life and not always is diagnosed during pregnancy. It is responsible for 85% of neural tube defect cases. The most obvious myelomeningocele clinical manifestations are: loss of sensory and motor functions of the lower limbs. The present study showed the results of physical therapy in a child with MMC through functionality and independence on daily life activities through acquisitions of the capacity of crawling and walking with assistance.
Key-words: meningomyelocele, neural tube defects, physical therapy.
Recebido em 24 de julho de 2008; aceito em 3 de outubro de 2008. Endereo para correspondncia: Ion Mariele da Silva Pereira, Rua Oscar Dantas, 30, 37550-000 Pouso Alegre MG, Tel: (35) 3423-5210, E-mail: marisio2004@yahoo.com.br
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Introduo
Os defeitos do tubo neural (DFTN) so malformaes congnitas freqentes que ocorrem devido a uma falha no fechamento adequado do tubo neural embrionrio [1]. A mielomeningocele (MMC) um defeito de fechamento do tubo neural, caracterizado pela falha na fuso dos arcos vertebrais, displasia medular e distenso cstica das meninges, que contm tecido nervoso em seu interior. O defeito de fuso ocorre durante um perodo muito precoce da gestao, geralmente entre a 3 e 5 semana de vida intra-uterina [2,3] e nem sempre diagnosticada durante a gravidez, sendo esta responsvel por 85% dos casos (DFTN) [4]. Sua incidncia na populao mundial de aproximadamente 1:1000 bebs enquanto nos pases do Reino Unido pode chegar a 4:1000 bebs nascidos vivos e mais freqente na raa branca e rara nas raas negra e oriental [4-6]. Esse defeito ocorre como conseqncia da associao de fatores genticos, ambientais sendo que muitas causas tm sido propostas, tais como decincia de folato, diabetes materna, decincia de zinco e ingesto de lcool durante os trs primeiros meses de gravidez. Ainda a exposio materna a determinados medicamentos, como a carbamazepina e cido valprico, pode induzir formao de tal defeito [7-8]. Das manifestaes clnicas da mielomeningocele, a mais bvia a perda das funes sensoriais e motoras nos membros inferiores. A extenso da perda, enquanto primariamente dependente do grau da anormalidade da medula espinhal, secundariamente depende de um nmero de fatores. O paciente com mielomeningocele pode vir a ter algumas decincias: neurolgicas hidrocefalia, hidromielina, sndrome da medula presa, malformao de Chiari , urolgicas incontinncia urinria, infeces urinrias de reuxo [9] , tegumentares (sensveis ao ltex), nutricionais obesidade, diculdade de queimas de gorduras , sensoriais, psicossociais e musculoesquelticas [8]. As decincias musculoesquelticas caracterizam-se por fraqueza muscular, deformaes ortopdicas como o p eqino-cavo-varo, calcneo-valgo, luxao do quadril, cifose congnita, hiperlordose lombar e decincia na exo de joelho [2,4]. A deambulao pode ser afetada por diversos fatores e h concordncia na literatura sobre a inuncia do nvel de leso neurolgica em relao ao prognstico deambulatrio. Porm, em estudos encontrados no houve consenso sobre a classicao utilizada quanto ao nvel de leso [10,3,11], dentre elas a mais descrita a classicao criada por Holer et al. em quatro nveis de leso nvel torcico, nvel lombar alto, lombar baixo e nvel sacral [11,12]. Nos paciente que apresentam nveis de leso lombar baixo (L5 S1) os msculos funcionantes so: psoas, adutores, quadrceps, exores mediais dos joelhos, eventualmente tibial anterior e/ou glteo mdio, assim como apresentam alguma sensibilidade abaixo dos quadris [3,4].
Geralmente o diagnstico de MMC precoce, realizado atravs dos testes alfa-fetoprotena (AFP) e exames de imagem como ultra-som e quando conrmado, opta-se pelo parto cesrea e dentro de 72 horas o paciente submetido a uma cirurgia para a colocao de tecido nervoso dentro do canal [5]. Aps o ato cirrgico, o paciente encaminhado para tratamento sioteraputico, em que submetido a uma avaliao completa com abordagem desde o nascimento; exame fsico, teste muscular e exame neurolgico [13,4,8]. Aps realizada a avaliao, a abordagem sioteraputica dever convergir para elaborao de um programa de tratamento, de acordo com as possibilidades de cada paciente. Um programa de reabilitao ecaz depende da estabilidade clnica do paciente, da equipe especializada e dos pais [13].
Mtodos
Este estudo teve aprovao prvia do Comit de tica em Pesquisa UNIVS e obedeceu s normas e diretrizes da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A responsvel pela paciente permitiu sua participao assinando Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Relato de caso
Paciente do gnero feminino, nascida a termo, parto cesria sem intercorrncia, adequada para idade gestacional, peso ao nascimento 3075 kg, Apgar 9/10. Foi admitida, com um ms de vida, no ambulatrio de sioterapia do Hospital das Clnicas Samuel Libnio, com diagnstico de mielomeningocele lombosacra corrigida h 29 dias, paraparesia cida de membros inferiores, tendo complicaes hidrocefalia e sndrome de Arnold - Chiari (sem evoluo), apresentando tambm, bexiga neurognica, incontinncia fecal, luxao de quadril e de joelho e sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (ADH). Ao exame fsico neurolgico evidenciou-se hipotonia crvico-escapular; reexos: calcaneano, cutneo plantar em extenso e preenso plantar ausentes bilateralmente e hiporreexia do tendo patelar. Ausncia de sensibilidade nos membros inferiores; cicatriz cirrgica (L5 S1) com aderncia, hiperemiada, com hipersensibilidade local; diculdade na abduo e na exo do quadril, exo de joelhos, aumento da lordose lombar, diminuio da fora muscular de membros inferiores (MMII) e superiores (MMSS), edema dos ps e p torto congnito. A sioterapia foi realizada no perodo de agosto de 2006 a novembro de 2007, no perodo vespertino. Nos primeiros sete meses foi realizada uma sesso por semana com durao de 60 minutos, aps esta data passou a ser realizada duas vezes por semana com durao de 60 minutos cada sesso. Nos primeiros sete meses de vida, a sioterapia estimulou controle de cabea e tronco, as transferncias como o rolar,
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2008 Figura 2 - Deambulando com auxlio.
passar de sentado para deitado, posio de quatro apoios, ajoelhada para de p, dissociao plvica, estimulao auditiva, ttil, proprioceptiva e visual, sempre estimulando o desenvolvimento mais prximo do normal, mobilizao cicatricial, alongamento dos msculos paravertebrais e lateral do tronco, msculos abdominais, glteos, membros inferiores e superiores; mobilizao e posicionamento adequado do p e da postura global; evoluindo para descarga de peso nos membros inferiores; fortalecimento muscular global, priorizando MMSS visando sustentao do peso corporal. No perodo de janeiro a junho 2007, a conduta foi mantida, alm de realizar estmulos sensrio motor para o equilbrio, como reao de proteo anterior, posterior e lateral, fortalecimento dos paravertebrais e abdominais e descarga de peso em todas as posies (ajoelhado, semi ajoelhado e de p). Aos onze meses de vida, a paciente conseguiu adquirir rtese de goteira de polipropileno para manter o tornozelo xo em 90 e deixar as articulaes de joelho e quadril livres. Na reavaliao, em maio de 2007, a criana com um ano de idade, realizava transferncia em bloco (rolar) lado esquerdo para o direito e dissociava do direito para esquerdo e aos reexos apresentou: triciptal e biciptal presentes, patelar diminudo, aquileu ausente e sensibilidade alterada em MMII. Em agosto de 2007, as sesses evoluram com descarga de peso na posio ortosttica com apoio, inibindo rotao interna de membro inferior esquerdo necessitando realizar raio-X para afastar suspeita de luxao de quadril e alteraes; equilbrio; propriocepo; sensibilidade e estimulando dissociao plvica e escapular (engatinhar) para futura aquisio da marcha, favorecendo as transferncias, reao de proteo e o arrastar para frente e para trs. Com a mesma proposta teraputica, com um ano e cinco meses, a criana evoluiu para a posio de quatro apoios (engatinhar) (Figura 1), marcha dependente (com rtese, auxlio da me e/ou terapeuta) (Figura 2) e lateral com apoio das mos. Aps o ganho destas aquisies e fundado o servio especializado em Fisioterapia Neuropeditrica deste mesmo hospital, a paciente foi encaminhada para este setor dando continuidade ao tratamento.
Figura 1 - Dissociaco de cintura escapular e plvica.
Discusso
Desde 1967, o Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformaes Congnitas (ECLAMC) realiza pesquisas clnicas e epidemiolgicas das anomalias e suas causas, em recm-nascidos de mais de 100 hospitais da Amrica do Sul, sendo diversos deles localizados no Brasil. Em 1994, foi reconhecido pela Organizao Mundial de Sade como Centro Colaborador para a Preveno das Malformaes Congnitas, desde ento, j foram examinados mais de quatro milhes de nascimentos nos seus 35 anos de existncia e a prevalncia de defeitos de fechamento do tubo neural entre esses nascimentos de 1,5:1.000 [1]. Estudo realizado em Pelotas RS teve como objetivo analisar a freqncia dos fatores predisponentes para ocorrncia dessa malformao. Durante os 14 anos desta pesquisa, ocorreram 77.000 nascidos vivos no hospital maternidade desta cidade e nesse perodo ocorreram 47 casos de recm nascido com espinha bda que determinou prevalncia de aproximadamente 6 casos para cada 10.000 nascidos vivos, com mes na faixa etria de 20 a 34 anos e a idade paterna de 20 a 40 anos de idade. Esse defeito pode estar associado a fatores ambientais, genticos e dietticos. Contudo, estudos mostram que pode existir inuncia gentica [7]. A funo motora, em especial a deambulao, pode ser afetada por diversos fatores nos indivduos com mielomeningocele. Parece haver concordncia na literatura sobre a inuncia do nvel de leso neurolgica em relao ao prognstico deambulatrio. Porm, nos estudos encontrados no houve consenso sobre a classicao dos nveis de leso utilizadas, sendo a mais usada a classicao em quatro nveis de leso nvel torcico, nvel lombar alto, lombar baixo e nvel sacral criada por Holer et al. [10-12]. Podemos notar que os fatores facilmente visveis, tais como as alteraes ortopdicas e os nveis de leso, receberam mais ateno; j os fatores pouco visveis, tais como a motivao familiar e a socializao, foram abolidos em muitos estudos [11].
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O tratamento sioteraputico nos pacientes portadores de mielomeningocele foi um assunto de grande importncia, sendo notvel a ausncia de interao e publicao de estudos cientcos desses prossionais. Isso poderia ocasionar falhas na prescrio e aplicao do tratamento sioteraputico, prejudicando o alcance e a manuteno da deambulao nos pacientes portadores desta patologia [11]. Apesar de poucas referncias cientficas atualizadas, vericou-se que a criana com mielomeningocele nvel lombar baixo tem capacidade de engatinhar, deambular com ou sem dispositivos de auxilio dependendo da complicao da patologia, sendo ento este estudo no contraditrio literatura [6].
Concluso
Durante um ano e cinco meses, a assistncia sioteraputica prestada paciente com MMC auxiliou no ganho de novas aquisies, posturas e independncia nas atividades de vida diria, porm, este relato de caso nos mostra a necessidade de se explorar ainda mais sobre o tratamento sioteraputico em pacientes com esta patologia atravs de novos estudos com maiores amostras para se chegar a resultados mais signicantes.
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2009
Janeiro 10 a 14 de janeiro 24. Congresso de Educao Fsica Foz de Iguau, PR Informaes: www.congressofiep.com Maro 5 a 7 de maro III Encontro Internacional de Fisioterapia Dermatofuncional Belo Horizonte, MG Informaes: www.dermato-funcional2009.com.br 27 a 29 de maro I Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Home Care Universidade Veiga de Almeida Tijuca, RJ Abril 30 de abril a 2 de maio XIVo Congresso Brasileiro de medicina e Cirurgia do Tornozelo e do P Florianpolis, SC Informaes: www.congpe2009.com.br 13 a 16 maio II CIRNE Congresso Internacional de Reabilitao Neuromusculoesqueltica e Esportiva Minascentro, Belo Horizonte, MG Informaes: www.cirne2009.com.br 13 a 17 de maio I Congresso Pernambucano de Prticas Integrativas e Complementares II Congresso Brasileiro de Acupuntura AFA Brasil Mar Hotel, Recife, PE Informaes: www.afabrasil.com.br Agosto 19 a 22 de agosto XI Congresso brasileiro das ligas do trauma e II Encontro nacional de enfermagem do trauma Campinas, SP Informaes: http://www.traumasemfronteiras.com.br/index. php Outubro 29 de outubro a 2 de novembro IV Congresso Brasileiro e II Simpsio Internacional da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva Gramado, RS www.vjs.com.br/sonafe2009 Maio
Fisioterapia Brasil
(vol.9, n6 novembro/dezembro 2008 - 373~440)
EDITORIAL O ponto de partida, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................................................ 375 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliao do volume inspiratrio de crianas com paralisia cerebral atravs de diferentes tcnicas, Cristiane Cenachi Coelho, Ana Paula de Morais Santos, Paula Carolina Martins Tavares, Sabrina Quitria Abras Bernardes, Ana Cristina Resende Camargos, Evanirso da Silva Aquino, Isabela Maria Braga Sclauser Pessoa ............................................................................................................................................ 376 Ombro doloroso aps leso cerebral, Rmulo Dias Novaes, Aline Silva de Miranda, Olvia Lopes Barroso, Wellington Fabiano Gomes ....................................................................................................................... 381 Estudo comparativo dos marcos do desenvolvimento motor das crianas portadoras de Sndrome de Down em relao escala evolutiva de Denver II, Clarissa Cotrim dos Anjos, Fbio Gonalves Viana Neto,Viviane de Lima Fontes .................................................................................................................. 387 Incidncia e abordagem sioteraputica nas disfunes sexuais em um grupo de mulheres climatricas e menopusicas, Helena Rigodanzo, Hedionia Maria Foletto Pivetta.................................................................... 392 Pico de uxo expiratrio em voluntrios de 50 a 80 anos, Arley Andrade Teymeny, Carolina Perini Rissato, Lcio Boaventura de Matos, Cristina de Matos Boaventura, Clia Regina Lopes, Eliane Maria de Carvalho ............................................................................................................................ 399 Fisiomotricidade de intensidade adequada a limiares de dor: eccia sobre o ganho de massa ssea de idosas osteoporticas, Karla Virgnia Bezerra de Castro, Andr Luis dos Santos Silva, Vernon Furtado da Silva ................................................................................................................. 407 REVISO Neurosiologia da terapia manual, Leandro Alberto Calazans Nogueira ................................................................................... 414 RELATOS DE CASO Abordagem sioteraputica em prematuro de alto risco na UTI neonatal, Denise Fortes Chibeni Ramos Rios, Paloma Lopes Francisco, Roberta Ribeiro Engelman ........................................................... 422 A inuncia da ataxia cerebelar progressiva na marcha humana, Isabel Christina de Andrade Calsani, Daniela Vincci Lopes, Luciane Licre Pessina ................................................................................................................................ 427 ATUALIZAO Ginstica laboral: mbito de atuao da sioterapia ou da educao fsica? Sarah Tarcsia Rebelo Ferreira de Carvalho .................................................................................................................................. 232 NORMAS DE PUBLICAO .................................................................................................................................................. 436 EVENTOS.................................................................................................................................................................................. 440
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2008
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editores Assistentes Profa. Dra. Ana Paula Fontana (UFRJ) Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Anke Bergmann (UNISUAM RJ) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Conselho cientfico Prof. Dr. Abraho Fontes Baptista (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica BA) Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Espiridio Elias Aquim (Univ. Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jamilson Brasileiro (UFRN) Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra (Uninove So Paulo) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Prof. Dr. Mario Bernardo Filho (UERJ RJ) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Grupo de assessores Ms. Jos Alexandre Bachur (FMRP/USP) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (HFAG Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran)
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Ilustrao da capa: msculos da regio anterior e externa da perna, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial
O ponto de partida

Ha alguns dias, o editor executivo da Fisioterapia Brasil e eu conversvamos sobre alguns artigos que, ainda que amparados em excelentes idias, no foram aceitos para publicao, por apresentarem duvidosas evidncias em seus resultados Como ex-professor de disciplina, no stricto sensu, ligada evidncia cientica e trabalhando com pesquisa desde 1975, tenho sido um critico fervoroso s investigaes cienticas cujos achados devem ser interpretados com muita cautela, tamanha a quantidade de vieses presentes. O tema da conversa - rejeio de artigos - me fez reetir sobre o assunto e buscar uma alternativa, para no sepultar a idia que o autor no soube, ao executar e publicar o seu trabalho, desenvolver segundo as convenes e normas cienticas impostas pela comunidade acadmica. Como fazer digresso tem sido o meu forte, farei uma leitura tendenciosa e circunstanciada da seguinte colocao feita por Santo Agostinho: O ponto de partida para a verdade no est na razo, mas sim na f que precede essa razo. Observando-se que os fatores extrnsecos e intrnsecos, relacionados investigao, no constituiro impeditivos execuo do trabalho eu diria, em substituio ao que nos disse o telogo - lsofo: o ponto de partida no est na perfeita execuo do trabalho, mas antes na originalidade e simplicidade da idia e tema que precedem essa execuo! Sabemos, todos os que trabalhamos na orientao de alunos de doutorado, das diculdades que esses alunos encontram para a escolha do seu tema. No fosse a interveno do orientador, muitos teriam desistido, ou seja: ter uma boa idia para um trabalho cientco nem sempre muito fcil! Seria justo abortar a publicao de um trabalho que encerra uma idia interessante, mas no atende s evidncias impostas pelo mundo acadmico? Por outro lado, justo publicar um trabalho com uma concepo criativa medocre, mas que atende s citadas normas?
A cincia quantitativa submete as suas comprovaes a testes de hipteses e se ampara fundamentalmente nas relaes de causalidade. Uma causalidade que serve para estabelecer uma correlao e para registrar acontecimentos aparentemente desconexos em um enredo de prospeco e retrospeco temporal. O conhecimento cientco tem que ter relao com regras de comunidades cientcas que no admitem equvocos, ou com um sistema que admita possibilidade da produo de erros e de sua superao? Os erros aqui descritos no se contextualizam dentro dos nveis de signicncia que estabelecemos no trabalho cientico; so conceitualmente os erros tidos como vieses e que podem comprometer as relaes de causalidade. O problema maior reside no fato de que se o trabalho enviado para a publicao no apresentar as tais evidncias ele rechaado. O que fazer? Talvez buscar inspirao em Popper (Conjecturas e Refutaes) e deixar de lado a atitude dogmtica e limitadora de s aceitar como leis aquelas que foram vericadas, e consentir, provisoriamente, o que ainda no foi comprovado. No considerar que o erro seja um defeito, mas um momento necessrio do desenvolvimento do trabalho. H alguns anos, participei de um encontro na UFSCar que reuniu os editores cientcos das revistas de sioterapia. Sugeri, nesse encontro, que houvesse uma avaliao critica ao nal de cada artigo publicado. A anlise que ento propusera exporia os principais erros encontrados no trabalho e as sugestes, para que efetivamente as relaes causais pudessem ser evidenciadas de fato. A sugesto no prosperou, mas talvez seja a hora de ressuscit-la e dar oportunidade para queles que, longe do seio acadmico, possam, ainda que com erros e imperfeies, trazer as suas contribuies.
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Artigo original Avaliao do volume inspiratrio de crianas com paralisia cerebral atravs de diferentes tcnicas
Assessment of inspiratory volume in children with cerebral palsy through different techniques
Cristiane Cenachi Coelho, M.Sc.*, Ana Paula de Morais Santos, Ft.**, Paula Carolina Martins Tavares, Ft.**, Sabrina Quitria Abras Bernardes, Ft.**, Ana Cristina Resende Camargos, M.Sc.***, Evanirso da Silva Aquino, Ft.****, Isabela Maria Braga Sclauser Pessoa, M.Sc.*****
*
Engenharia Biomdicas com nfase em Bioengenharia pela UNIVAP, **Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Campus Betim, ***UFMG, ****Especialista em sioterapia respiratria pela UFMG, *****UNIMEP
Resumo
As crianas com paralisia cerebral (PC) evoluem com um conjunto de alteraes neurolgicas que so responsveis pelo comprometimento motor e respiratrio freqentemente observado nesta populao. Objetivo: Avaliar o volume inspiratrio de crianas portadoras de PC atravs de diferentes tcnicas incentivadoras. Materiais e mtodos: Foram selecionadas crianas com PC classicadas no nvel V (Gross Motor Function Classication System) que estivessem estveis hemodinamicamente. Foram excludas crianas que apresentassem hipersecreo pulmonar que pudesse interferir na realizao das medidas. Para a avaliao do volume inspiratrio foram utilizados dois recursos sioteraputicos distintos: Inspirmetro de incentivo a volume (IIV) e Breath Stacking (BS). Resultados: Foram avaliadas 13 crianas, com idade mdia de 5,61 2,46 anos, sendo que 69 % delas tinham o diagnstico topogrco de quadriplegia espstica e 31% apresentam componente atetide na sua classicao. Em relao ao volume inspiratrio ocorreu diferena signicativa (p = 0,000) entre o IIV (204,60 37,10) e o BS (1134,00 702). Entretanto, no IIV as crianas mobilizaram um volume correspondente a duas vezes o volume corrente mnimo pr-estabelecido para elas de acordo com o peso corporal. Concluso: Na populao estudada, o IIV se mostrou mais ecaz para avaliao do volume inspirado.
Palavras-chave: paralisia cerebral, crianas, msculos respiratrios, volume inspiratrio.
Abstract
Children with cerebral palsy (CP) have a set of neurological alterations responsible for the motor disability and respiratory dysfunctions frequently observed in this population. Aim: Assessment of inspiratory volume in children with CP through dierent techniques. Materials and methods: Were selected children with CP classied in level V (Gross Motor Function Classication) and that were stable. Children with pulmonary excessive production of sputum that could interfere in the measures were excluded. For the assessment of the inspiratory volume two dierent resources were used: incentive volumetric spirometer (IVS) and breath stacking (BS). Results: 13 children with mean age of 5.61 2.46 years old were studied. 69 % had topographical diagnosis of spastic quadriplegia and 31% had athetoid component in their classication. About the inspiratory volume was observed dierences among IVS (204.60 37.10) and BS (1134.00 702.00) p = 0,000. However, in the IVS the children were able to achieve a volume of two times the minimum tidal volume established according to their body weight. Conclusion: In the population studied the IVS showed ecient for assessment of the inhale volumes.
Key-words: cerebral palsy, children, respiratory muscles, inspiratory volume.
Recebido em 1 de outubro de 2007; aceito em 12 de dezembro de 2008. Endereo para correspondncia: Cristiane Cenachi Coelho, Av. Professor Mrio Werneck, 2368/703, Buritis, 30575-180 Belo Horizonte MG, Tel: (31)3377-1336, E-mail: cccoelho@terra.com.br.
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Introduo
A paralisia cerebral (PC) um conjunto de alteraes neurolgicas que se manifestam de vrias maneiras e em todos os sistemas [1-3]. O resultado do prejuzo do sistema de controle neuromuscular manifestado em problemas sensrio-motores, persistncia de reexos patolgicos, desordens posturais e no tnus muscular com conseqente impacto na funo respiratria, fala e deglutio [2,4,5]. Alm do comprometimento motor, as crianas com PC tambm apresentam alterao no sistema respiratrio. A reduo sensorial decorrente da doena e a presena de reuxo gastroesofgico, freqentemente observados, podem ser responsveis por aspiraes crnicas aumentando a incidncia de pneumonias e de problemas respiratrios [2,5,6-10]. A reduo da fora dos msculos respiratrios, dos volumes e capacidades pulmonares, quando presentes, pode resultar em tosse inecaz, acmulo de secreo, atelectasias, e conseqentemente, ocorre uma reduo da complacncia pulmonar. Esta diminuio pode estar relacionada pobre performance neuromuscular e a alteraes nas propriedades mecnicas do trax destas crianas [1,2,4,6,8,11]. Como as crianas portadoras de PC apresentam alteraes que se manifestam em diversos sistemas elas necessitam de uma interveno multi-prossional no processo de reabilitao. Portanto, a sioterapia respiratria de fundamental importncia e pode auxiliar na avaliao e tratamento das alteraes pulmonares destas crianas, atravs de procedimentos especcos que podem diminuir gastos com medicao e internaes hospitalares [3,4,12-15]. Na sioterapia respiratria existem recursos que objetivam a re-expanso e o aumento da permeabilidade das vias areas atravs da inspirao mxima espontnea. Estes aparelhos auxiliam a ecincia do trabalho mecnico, da ventilao pulmonar e proporcionam o aumento da oxigenao arterial [16]. Tais recursos podem ser utilizados com o objetivo de aperfeioar o mecanismo de tosse, seja por gerao de altos uxos ou por aumento da ventilao colateral. Portanto, so extremamente teis para avaliao e se necessrio tratamento de crianas portadoras de PC [4,8,11,17]. Atravs da inspirao mxima ocorre insuao mxima alveolar e, conseqentemente, o recrutamento de unidades alvolocapilares. A sustentao da inspirao to importante quanto o volume alcanado, pois promove a estabilidade alveolar [1,4,8,11,16-18]. Baseado nisto, em 1991 foi realizado um estudo utilizando a pletismograa por indutncia para avaliar o volume corrente de crianas com PC em diferentes posies [19]. Posteriormente, outros autores realizaram a avaliao da capacidade inspiratria desta populao de pacientes, tambm, em diferentes posies atravs da tcnica de breath-stacking [20]. Entretanto, estudos prvios que avaliem o volume inspirado desta populao atravs de diferentes tcnicas so escassos na literatura.
Objetivo
Avaliar o volume inspirado de crianas portadoras de PC atravs de duas tcnicas de inspirometria de incentivo.
Materiais e mtodos Cuidados ticos

Este trabalho foi iniciado aps a aprovao pelo Comit de tica e Pesquisa da PUC (Minas Gerais) e aps consentimento por escrito do responsvel legal das crianas envolvidas no estudo.
Amostra
Foram selecionadas para o estudo crianas com paralisia cerebral classicadas no nvel V do GMFCS (Gross Motor Function Classication System) [21] que se encontravam em acompanhamento sioteraputico em um centro clnico de Fisioterapia neuropeditrica e que estivessem estveis hemodinamicamente. Foram excludas crianas que no se enquadrassem nos critrios de incluso propostos e que apresentassem hipersecreo pulmonar, uma vez que, o excesso de secreo poderia interferir na coleta dos dados.
Avaliao fisioteraputica
Todos os pacientes selecionados para o estudo foram submetidos a uma avaliao sioteraputica padronizada. Essa avaliao era composta de identicao, histria clnica e exame fsico dos pacientes.
Medidas do volume inspiratrio

Para a realizao da avaliao do volume inspiratrio das crianas portadoras de PC foram utilizados dois recursos sioteraputicos distintos, entretanto, j bem fundamentados na literatura para diversas populaes.
Inspirmetro de incentivo a volume convencional (IIV)

Foi utilizado um inspirmetro de incentivo a volume convencional, o Voldyne Pediatric (Sherwood Medical USA), adaptado a uma mscara facial e ao ventilmetro de Wright para quanticao precisa do volume inspirado alcanado pelas crianas. A mscara era mantida no rosto da criana at que ela realizasse uma inspirao mxima. Foram realizadas no mnimo trs medidas sendo que a diferena entre elas no deveria ultrapassar 5% e a maior delas foi considerada para avaliao [12,13].
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Breath Stacking (BS)

Para a realizao da mensurao do volume inspirado atravs desta tcnica foi utilizada uma mscara facial adaptada a uma vlvula unidirecional e ao ventilmetro de Wright. Foi realizada a ocluso do ramo expiratrio da vlvula por 20 segundos e o volume inspiratrio alcanado pela criana foi registrado atravs do ventilmetro. Foram realizadas no mnimo trs medidas sendo que a diferena entre elas no deveria ultrapassar 5% e a maior delas foi considerada para avaliao (8,14).
foram capazes de alcanar valores equivalentes a duas vezes o volume corrente mnimo previsto para elas (Tabela II).
Tabela II - Valores previstos dos volumes inspirados.
Variveis VC mnimo previsto (ml) VC mximo previsto (ml) 2 xVC mnimo previsto (ml) Volume mnimo realizado (ml) Mdia (n = 13) 80,38 112,00 160,77 204,60 Desvio Padro (n = 13) 16,00 24,25 32,01 37,10
Protocolo experimental
Antes do incio dos testes com os pacientes, foi realizado um teste de conabilidade inter e intra-examinadores em relao aos parmetros que foram testados. Para a realizao dos testes todas as crianas foram devidamente posicionadas em decbito dorsal com inclinao anterior de tronco de 45 e leve inclinao de quadril. As medidas foram realizadas em dias diferentes de forma aleatria e com um intervalo mnimo de 24 horas entre elas.
Tambm foi observado que o volume atingido pelas crianas no BS foi signicativamente maior quando comparado com IIV (p = 0,000). Entretanto, no IIV as crianas foram capazes de inspirar volumes signicativamente maiores a duas vezes o volume corrente mnimo pr-estabelecido como ideal de acordo com a idade e peso corporal (p = 0,004) (Tabela III).
Tabela III - Comparao dos volumes pulmonares nas duas tcnicas de inspirometria de incentivo.
Variveis Volume inspirado BS (ml) Volume inspirado IIV (ml) Volume inspirado IIV (ml) 2 xVC mnimo (ml) Mdia (n = 13) 1134,00 204,60 Desvio Padro p (n = 13) 702,00 p = 0,000 37,10
Anlise estatstica
Para anlise estatstica foi utilizado o programa estatstico Minitab 1.3. Para a realizao da anlise quantitativa foi utilizado o teste no paramtrico de Mann-Whitney, visto que, a populao estudada no apresentou uma distribuio normal. Os valores foram expressos em mdia desvio padro com um nvel de signicncia de 95% (p < 0,05).
204,60 160,77
37,10 32,01
p = 0,004
Discusso Resultados
Foram avaliadas 13 crianas, sendo 9 meninos e 4 meninas, com mdia de idade de 5,6 2,5 anos. Destas 69% apresentaram diagnstico topogrco de quadriplegia espstica nvel V no GMFCS e 31% apresentam o componente atetide na sua classicao. Os dados antropomtricos e volume inspiratrio realizado pelas crianas na inspirometria de incentivo esto na Tabela I.
Tabela I - Dados antropomtricos e volumes na inspirometria de incentivo das crianas.
Variveis Idade (anos) Peso (kg) Volume inspirado no IIV (ml) Volume inspirado no BS (ml) Mdia (n = 13) 5,61 16,00 204,60 1134,00 Desvio Padro (n = 13) 2,46 3,46 702,00 33,38
Segundo Ko e colaboradores [22] o volume corrente (VC) previsto para crianas com a faixa etria das crianas avaliadas neste estudo de 5 a 7 ml/kg e as crianas deste estudo
A diminuio dos volumes e capacidades pulmonares freqentemente encontrada em portadores de PC [4,6,7,18] podem resultar tanto em regies de atelectasia quanto em um mecanismo de tosse inecaz, reduzindo, a remoo efetiva de secrees. O acmulo de secreo nas vias areas predispe estas crianas a episdios recorrentes de infeco pulmonar [5-7,18]. Os inspirmetros de incentivo so recursos sioteraputicos que tm por nalidade aumentar o volume pulmonar melhorando as trocas gasosas e a mecnica pulmonar. O objetivo primrio dos inspirmetros de incentivo encorajar respiraes profundas e melhorar a ventilao alveolar, ou seja, so de fundamental importncia tanto para avaliao quanto para o tratamento sioteraputico de pacientes com alteraes nos volumes e capacidades pulmonares [8]. Entretanto, estudos que comparam o volume inspiratrio alcanado em diferentes incentivadores respiratrios em populaes especcas so escassos, portanto, o presente estudo de fundamental relevncia no processo de avaliao e tratamento da sioterapia respiratria inserida dentro de um programa de reabilitao.
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Neste estudo os volumes inspirados pelas crianas com PC foram avaliados atravs do IIV e do BS. O volume alcanado foi signicativamente maior no BS quando comparado ao IIV. Foi observado que a populao estudada no apresentou reduo do volume inspiratrio, uma vez que, as crianas atingiram um volume correspondente a duas vezes o volume corrente mnimo previsto para a populao de acordo com a idade e peso corporal apesar de existirem vrios relatos na literatura que esta reduo freqentemente encontrada nesta populao [4,6,7,18]. Estes achados podem ser explicados pela baixa faixa etria dos voluntrios e conseqentemente, pelas poucas deformidades torcicas j instaladas, e provavelmente ainda pela manuteno da fora dos msculos respiratrios [1,2,4,6,8,11]. Tambm foi observado que durante a realizao do BS as crianas sentiram um desconforto maior quando comparado ao IIV pelo fato do BS no permitir a expirao atravs da ocluso do ramo expiratrio da vlvula unidirecional. Estes resultados tambm foram descritos em um estudo realizado por Baker e cols. [8]. Entretanto, a populao estudada por estes autores no foi similar populao do presente estudo. O BS uma tcnica de inspirometria de incentivo freqentemente utilizada para avaliar e tratar pacientes pouco cooperativos que necessitam aumentar o volume pulmonar, j que a vlvula unidirecional ocluda no ramo expiratrio impedindo que o paciente exale o ar e permitindo que ele seja capaz de atingir a capacidade vital [23]. Entretanto, importante salientar que na literatura j existem relatos de efeitos colaterais devido utilizao desta tcnica, tais como a ruptura alveolar pela sustentao de altos volumes, especialmente em pacientes com pulmes anormais. Existe tambm a possibilidade de reteno de CO2, hipoxemia e estmulo do reexo vagal que pode ocorrer pela gerao da presso positiva durante a tcnica [8]. No que diz respeito tcnica de inspirometria de incentivo a volume convencional, no existem relatos de efeitos colaterais devido a sua utilizao nem contra-indicaes a no ser quando no existe indicao da tcnica para avaliao eou tratamento especco de um paciente ou quando ele no coopera e no consegue mobilizar o volume mnimo necessrio para que seu processo de reabilitao seja ecaz.
gerou alterao de tnus muscular. Entretanto, foi observado que a avaliao da capacidade inspiratria atravs das tcnicas propostas neste estudo j so utilizadas, na prtica clnica, como rotina na avaliao e tratamento de diversas doenas respiratrias, devido a sua fcil aplicabilidade e comprovada reprodutibilidade j que so mtodos que tambm podem ser utilizados em portadores PC.
Referncias
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Concluso
O IIV se mostrou ecaz para avaliao dos volumes inspirados da populao do presente estudo contrariando alguns relatos da literatura que recomendam sua utilizao apenas para pacientes conscientes e cooperativos. Como previsto, com o BS as crianas conseguiram atingir volumes maiores, porm para a populao avaliada os volumes foram superiores aos valores mximos de referncia previstos, o que no considerado ideal. Alm disso, devido ocluso do ramo expiratrio da vlvula unidirecional, durante a realizao do BS as crianas caram mais agitadas e irritadas, o que inclusive,
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21. Scrutton D. Rosenbaum P. The Locomotor development of children with cerebral palsy. In: Connoly KI, Forssberg H. Neurophysiology and neuropsychology of motor development. New York: Kevin J. Connoly; 1997. p.101-23. 22. Ko PB, Eitzman D, Neu J. Neonatal and pediatric respiratory care.2nd ed. St. Louis: Mosby; 1993.p.31-52. 23. Marini JJ, Rodrigues RM, Lamb V. Involuntary breath-stacking. An alternative method for vital capacity estimation in poorly cooperative subject. Am Rev Respir Dis 1986;134:694-8.
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Artigo original Ombro doloroso aps leso cerebral

Painful shoulder after brain injury
Rmulo Dias Novaes, Ft.*, Aline Silva de Miranda, Ft.*, Olvia Lopes Barroso, Ft.*, Wellington Fabiano Gomes, M.Sc. Ft.** *Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) MG, **Docente do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, MG
Resumo
O ombro doloroso (OD) aps acidente vascular enceflico (AVE) frequentemente investigado. Entretanto, sua prevalncia aps outros tipos de leso cerebral permanece desconhecida. Os objetivos deste estudo foram identicar a prevalncia de OD aps diferentes tipos de leses cerebrais, os fatores associados a essa condio em pacientes admitidos na reabilitao e investigar a associao entre suas caractersticas clnicas. Foram avaliados os pronturios do universo de pacientes (n = 109) com diagnstico clnico e imaginolgico de LC admitidos no perodo de um ano para tratamento em um hospital da rede pblica de sade de Minas Gerais. Itens como, idade, gnero, etiologia da leso, tempo de leso, decincia fsica, ombro acometido, tnus muscular, subluxao glenoumeral, amplitude de movimento (ADM) e distroa simptico-reexa (DSR) foram includos neste estudo. A prevalncia de ombro doloroso foi de 52,29%. Dentre os fatores previamente relacionados, apenas o tempo de leso em meses, espasticidade grau 1 na escala de Ashworth, limitao da ADM e subluxao glenoumeral apresentaram associao signicativa com essa complicao. As manifestaes clnicas identicadas nos pronturios com registro de OD apresentaram signicncia apenas para a associao do tipo de tnus muscular com o grau de tnus e a ADM.
Palavras-chave: ombro doloroso, leso cerebral, acidente vascular enceflico.
Abstract
The painful shoulder after stroke is often investigated. However, its prevalence after other types of brain injury remains unknown. The objectives of this study were to identify the prevalence of painful shoulder after dierent types of brain injury, the factors associated with this condition in patients admitted to the rehabilitation and investigate the association between its clinical features. The records were evaluated of the universe of patients (n = 109) with clinical and imaginologic diagnosis of brain injury admitted within a year for treatment at a general hospital of Minas Gerais. Items such as age, gender, etiology and time of injury, disability, aected shoulder, muscle tone, glenohumeral subluxation, range of motion and reex sympathetic dystrophy were included in this study. The prevalence of shoulder pain was 52.29%. Among the factors previously listed, only the time of injury in months, spasticity grade 1 on the scale of Ashworth, limitation of range of motion and glenohumeral subluxation showed signicant association with this complication. Clinical manifestations identied in records with shoulder painful had signicance only for the combination of the type of tone to the degree of muscle tone and range of motion.
Key-words: painful shoulder, brain injury, stroke.
Recebido em 8 de dezembro de 2007; aceito em 9 de dezembro de 2008. Endereo para correspondncia: Wellington Fabiano Gomes, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Departamento de Fisioterapia, Rua da Glria, 187, Centro, 39100-000 Diamantina MG, E-mail: romuonovaes@yahoo.com.br, Tel: (31) 8829-0304.
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Introduo
O ombro doloroso (OD) uma complicao muito comum e incapacitante aps leso cerebral (LC), especialmente acidente vascular enceflico (AVE) [1-6]. A dor no ombro experimentada por pessoas com AVE tem sido bem reconhecida, com repercusses clnicas maiores que as decorrentes de outros tipos de LC, como tumores e traumatismo crnio enceflico (TCE) [3]. O OD acarreta problemas para os servios de sade devido ao restrito conhecimento de sua etiologia, falta de medidas preventivas e estratgias de tratamento. Esta condio uma constante em diferentes disciplinas, e vrias abordagens esto sendo desenvolvidas. H limitadas informaes sobre sua epidemiologia, causa e histria natural [7-8], e a real freqncia aps leso cerebral ainda desconhecida [9-11]. Muitos estudos descrevem uma ocorrncia de 5% a 84% para o AVE. Essa ampla variao relaciona-se aos diferentes critrios de incluso e seleo dos pacientes utilizados nas pesquisas e nem sempre evidente quando a incidncia ou a prevalncia est sendo relatada [5,12-16]. A etiologia do OD aps o AVE no clara e vrios estudos atribuem a essa complicao uma origem no especca e multifatorial, que provavelmente est relacionada com alteraes funcionais e estruturais do ombro [1,4,6,7,11]. Pesquisas prvias associam subluxao glenoumeral, fraqueza e dcit funcional do membro superior, prejuzo do manguito rotador, espasticidade, acidez, contraturas, capsulite adesiva, dor central, Distroa Simptico-reexa (DSR), tendinite biciptal e leso do plexo braquial s possveis causas do OD [1,3,6,9,12,16]. Estudos prospectivos relatam que o OD inicia-se imediatamente aps a LC em alguns pacientes, com a maioria desenvolvendo dor em algumas semanas ou meses aps o evento agudo [6,9]. Essa manifestao clnica pode causar estresse considervel, reduzir o desempenho funcional nas atividades de vida diria, atrasar ou interromper a reabilitao, e prolongar o tempo de hospitalizao [1,2,4,7,12,17]. Critrios diagnsticos pouco conveis, mtodos variveis de estudo e pers amostrais pequenos dicultam a conrmao da etiologia do OD e a determinao de sua real prevalncia, principalmente para a populao brasileira. Associaes clnicas importantes, incluindo a etiologia da LC e tipos de decincia decorrentes da leso com a dor em adio as variveis normalmente investigadas como tnus muscular, subluxao glenoumeral, amplitude de movimento (ADM), tempo de leso, so frequentemente negligenciadas e requerem novos estudos [12]. A identicao dos fatores contribuintes para dor no ombro pode ajudar a determinar aqueles que oferecem maior risco, contribuir para o diagnstico especco da causa da dor, aperfeioar e elaborar estratgias de preveno e tratamento [7].
Os objetivos deste estudo foram identicar a prevalncia de ombro doloroso aps diferentes tipos de leses cerebrais, os fatores associados a essa condio em pacientes admitidos na reabilitao e investigar a associao entre suas caractersticas clnicas.
Materiais e mtodos
Foram avaliados os pronturios do universo de pacientes com diagnstico clnico e imaginolgico de LC admitidos no perodo de um ano para tratamento em um hospital da rede pblica de sade de Minas Gerais. Todos os pronturios foram includos no estudo da prevalncia do ombro doloroso. Desses, os que apresentavam registro de ombro doloroso foram utilizados para identicar os fatores associados a essa condio e correlacionar suas caractersticas clnicas. Foram excludos os pronturios com falhas no preenchimento do campo dor do protocolo de avaliao e aqueles com relatos de alteraes do estado cognitivo ou leso cerebral de etiologia metablica, congnita e degenerativa. O desenvolvimento do presente estudo foi aprovado pelo hospital. Todos os procedimentos envolvidos na coleta de dados respeitaram o disposto pela resoluo 196/96 e as normas ticas em pesquisa com seres humanos estabelecidas pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri.
Procedimento
Cada pronturio foi investigado de acordo com as categorias avaliadas pelo protocolo utilizado pela equipe do hospital (sioterapeuta, psiclogo e mdico). Dentre os itens avaliados, idade, gnero, etiologia da leso, intervalo de tempo entre o incio da leso e o momento da avaliao, decincia fsica decorrente da leso, ombro acometido, tipo e grau do tnus muscular, subluxao glenoumeral, amplitude de movimento e distroa simptico-reexa (DSR) foram includos neste estudo. A investigao dessas variveis foi realizada em todos os sujeitos no momento da admisso. Os pronturios foram preenchidos por mdicos e sioterapeutas submetidos a um treinamento prvio durante um ano, exigido pelo hospital, o que assegura maior conabilidade e reprodutibilidade dos dados gerados nas avaliaes. O tnus muscular foi mensurado atravs da escala de 5 pontos de Ahsworth [18] pela realizao do movimento passivo na articulao do ombro, e descrita como: 0. sem aumento do tnus, 1. leve aumento da resistncia no incio ou nal da ADM, 2. aumento da resistncia em grande parte do arco de movimento, mas o segmento afetado facilmente movimentado, 3. grande aumento da resistncia com diculdade de realizar a movimentao passiva, 4. o segmento afetado rgido em exo ou extenso [3,6].
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Essa escala tem sido relatada como um mtodo reprodutvel e convel (92%) de mensurao do tnus muscular [3,19]. A subluxao foi determinada atravs de palpao e relatada como palpvel e no palpvel para cada brao. Esse mtodo descrito como tendo uma boa conabilidade e correlao com a avaliao radiolgica da subluxao [20,21]. A amplitude de movimento passiva do ombro afetado foi avaliada atravs da goniometria para exo e abduo. Para anlise dos dados, as variveis foram classicadas de acordo com o descrito por Aras et al. [9]. Para exo e abduo do ombro, restrio menor que 50% da ADM foi considerada funcional e acima desse valor no funcional independente da causa da limitao aps a leso cerebral [6]. A distroa simptico reexa foi denida de acordo com suas manifestaes clnicas bem reconhecidas, como dor difusa na regio distal dos membros, hiperestesia, edema, alteraes distrcas da pele e instabilidade vasomotora [6,22]. A dor no ombro foi avaliada atravs do relato direto do paciente da presena de dor ao repouso [3]. Esse mtodo foi selecionado, uma vez que estudos tm demonstrado que as escalas analgicas visuais apresentam baixa sensibilidade para avaliar o nvel de dor em indivduos ps-leso cerebral [23]. A anlise dos dados foi realizada atravs do pacote estatstico R. Os resultados foram descritos atravs de mdia e desvio padro traando pers de amostra e de forma correlacional atravs do Teste 2 e Teste Exato de Fisher. Fixou-se em 5% (p 0,05) o nvel de rejeio da hiptese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores signicantes.
Grco 1 - Distribuio percentual de acordo com a etiologia da leso cerebral para os 109 pronturios investigados. AVE: acidente vascular enceflico, In inespecco; H hemorrgico; I isqumico. TCE: traumatismo crnio enceflico.
Grco 2 - Distribuio percentual de acordo com o tipo de decincia decorrente da leso cerebral para os 109 pronturios investigados.
Resultados
Um total de 129 pronturios foi analisado e 109 com diagnstico clnico e imaginolgico de LC foram includos no estudo da prevalncia do ombro doloroso. A distribuio percentual dos pronturios de acordo com a etiologia da LC e tipo de decincia resultante encontrase representada nos Grcos 1 e 2 respectivamente. Vinte pronturios foram excludos devido ao no preenchimento do campo referente a dor no protocolo de avaliao (n = 4), por apresentarem apenas a admisso mdica (n = 4), estado de coma (n = 4), paciente cursando apenas com paralisia facial perifrica ps TCE (n = 1), diagnstico de doena de Parkinson (n = 3), Sndrome Mesenquimal (n = 2), Esclerose Mltipla (n = 1) ou Paralisia Cerebral Infantil (n = 1). Cinqenta e sete pronturios com registro da sintomatologia dolorosa foram utilizados para identicar os fatores associados a essa condio e correlacionar suas caractersticas clnicas.
No presente estudo, a prevalncia de ombro doloroso foi 52,29% (n = 57), com AVE responsvel por 45,87% (n = 50) desse total, sendo 33,03% (n = 36) de etiologia isqumica. A principal decincia associada ao OD foi a hemiparesia 64,91% (n = 37), sendo o lado direito mais acometido. O tempo de leso at o momento da admisso hospitalar foi em mdia 5,73 5,22 meses para o grupo com dor e 15,35 16,50 para o sem dor. A Tabela I mostra os dados demogrcos e as caractersticas do grupo de pacientes com e sem ombro doloroso. Nenhuma diferena signicativa foi encontrada entre os grupos em relao a esses dados (p > 0,05), exceto para o tempo de leso. Em relao ADM, 64,08% (n = 70) dos pacientes apresentaram limitao da exo e abduo glenoumeral maior que 50%, com uma associao estatisticamente signicativa entre ombro doloroso e ADM (p = 0,002). No foi encontrada relao signicativa entre o tipo de tnus e OD (p = 0,910). Entretanto, nos casos de espasticidade, ao avaliar o grau pela escala de Ashworth houve signicncia estatstica, com prevalncia de 57,28% (n = 59) para o grau 1 (p = 0,044). A distribuio da freqncia para a dor, tnus e ADM descrita na tabela II. Em relao subluxao, apenas 72 pronturios foram devidamente preenchidos. Desses, apenas 18,06% (n = 13) apresentaram relato de subluxao palpvel, entretanto, a sua associao com a dor ainda foi signicativa (p = 0,004).
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Tabela I - Dados dos pacientes dos grupos com e sem ombro doloroso.
Grupo Com dor (n = 57) 58,93 15,62 5,73 5,22 29 28 10 3 17 20 1 3 3 11 36 3 6 0 1 0 0 0 Sem dor (n = 52) 53,16 18,92 15,35 16,50 19 33 0,153 2 3 22 14 2 7 2 0,137 4 29 6 8 1 0 1 1 2 P Valor 0,068 5,046-5 * 0,189
Idade, anos Tempo de leso, meses Gnero Feminino Masculino Deficincia e lado envolvido Hemiplegia esquerda Hemiplegia direita Hemiparesia esquerda Hemiparesia direita Tetraplegia Tetraparesia Monoparesia Etiologia AVE hemorrgico AVE isqumico AVE inespecfico Traumatismo crnio enceflico Anxia cerebral Neurotoxoplasmose Embolia gordurosa Encefalopatia herptica Tumor cerebral
* p valor < 0,05.
Tabela II - Distribuio da freqncia do tipo e grau de tnus muscular avaliado pela Escala de Ashworth e da ADM para os grupos com e sem ombro doloroso.
ADM No FuncioFuncional nal 5 28 0 7 1 3 3 1 2 3 13 2 10 1 37 13 9 2 0 66
Dor
Tnus Espstico
Sim (n=57) Normal Flcido Espstico No (n=46) Normal Flcido Total
Grau 1 2 3 0 N.D. 1 2 0 N.D.
Total 33 7 4 4 5 26 11 12 1 103
(n = 41) dos pronturios, a espasticidade estava associada a limitao da ADM para exo e abduo glenoumeral acima de 50% (p = 0,004). Foi vericada signicncia estatstica entre o tipo e o grau do tnus muscular, com espasticidade grau 1 de Ashworth observada em 64,91% (n = 37) dos casos relatados (p = 0,000). No houve associao entre o tipo de tnus (p = 0,051) e a ADM (p = 0,125) com a presena de subluxao glenoumeral. O mesmo comportamento foi observado entre o tipo e o lado da decincia nesses pacientes com dor (p = 0.096). O tempo transcorrido a partir da leso cerebral at o momento da avaliao, quando correlacionado a idade dos pacientes no foi signicativo, com p = 0,599.
Discusso
Vrios estudos tm descrito a ocorrncia de ombro doloroso aps LC em associao com as caractersticas clnicas apresentadas pelos pacientes [2,5,10]. O ombro protegido e imvel pode trazer repercusses negativas para a realizao das atividades de vida diria (AVDs) e de auto cuidado [9]. Essa complicao pode contribuir com um estresse psicolgico considervel e atrasar o processo de reabilitao, uma vez que interfere no somente com a funo do membro superior, mas tambm com o equilbrio, a marcha e as mudanas de postura dos pacientes [3,6,10,12,19].
Nota: 6 pronturios no apresentaram relato do tipo e grau do tnus muscular. N.D: no descrito na Escala de Ashworth.
A avaliao das caractersticas clnicas encontradas nos pronturios com registro de ombro doloroso (n = 57) foi signicativa para tnus muscular e ADM. Em 71,93%
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No presente estudo, a prevalncia de OD foi alta, 52,29%. Informaes similares foram encontradas em outras pesquisas [1-4,6,13], entretanto, a maior parte dos dados relatados so referentes ao AVE e apresentam grande variao (5% a 84%) [14-16]. Essa proporo abrangente diculta a real determinao da prevalncia de OD em pacientes atendidos em servios de reabilitao. Os diferentes critrios de incluso e seleo dos pacientes utilizados nas pesquisas e desenhos experimentais inconsistentes constituem os principais determinantes desse achado [5,12,13]. H uma grande limitao de relatos de OD em pacientes portadores de outros tipos de LC, que no o AVE [3,10,21,24]. Isso pode ser explicado em parte pela grande prevalncia do AVE nos programas de assistncia ao lesado cerebral, principalmente no nvel tercirio de sade [6,25]. A anlise das caractersticas demogrcas registradas nos pronturio no demonstrou diferena estatisticamente signicativa entre o grupo com e sem OD, exceto para o tempo de leso. Esse achado importante uma vez que assegura a homogeneidade da amostra pesquisada e maior conabilidade na comparao entre as variveis clnicas investigadas. Vrias pesquisas demonstraram que a ocorrncia de ombro doloroso aps a LC similar para ambos os gneros [1,6,11]. Nesse estudo, a idade no foi associada com o ombro doloroso. Entretanto, postula-se que os relatos lgicos sejam maiores entre idosos quando comparado a indivduos jovens [7]. Acredita-se que a probabilidade de desenvolver o ombro doloroso aumenta ao longo do tempo devido s alteraes progressivas da anatomia e funo do complexo do ombro decorrentes da LC [6,9]. Isso no ocorreu no presente estudo em que foi encontrado menor tempo mdio de leso para os indivduos que apresentaram dor (5,73 5,22 meses). Em um estudo longitudinal, a dor foi encontrada em 16,00% dos 35 pacientes avaliados aps 2 semanas da leso cerebral [6], enquanto em outra pesquisa, 40,00% de 123 sobreviventes de AVE desenvolveram ombro doloroso durante seis meses aps essa leso [1]. Na maioria dos pronturios analisados o ombro doloroso estava associado com AVE de origem isqumica. Esse achado condizente com o previamente descrito [3,11,17], embora a maior parte dos relatos no classique essa leso cerebral quanto a etiologia. A decincia fsica predominante decorrente da LC foi a hemiparesia, e o lado direito mais comprometido. Essa decincia comumente associada ao ombro doloroso, embora o envolvimento do lado esquerdo seja mais relatado [5,11]. Isso nem sempre consenso e por vezes o ombro direito mais acometido pela dor [2]. O tipo do tnus muscular fortemente implicado na gnese do ombro doloroso [1,10, 12-15,17,26]. Neste estudo essa varivel clnica no apresentou associao signicativa com o OD, embora o tipo espstico tenha sido mais prevalente (78,64%). Para aqueles que apresentaram espasticidade, houve associao entre o grau 1 na escala de Ashworth e a sintomatologia dolorosa. Acredita-se que a biomecnica alterada tanto no estgio cido quanto no espstico pode contribuir para o ombro doloroso, embora os mecanismos sejam diferentes
[6,19]. Apesar de teorias relacionarem a acidez com a dor [3,7,9], h relatos que armam que o quadro lgico no se desenvolve antes que a espasticidade se instale [3,19]. Alteraes no alinhamento dos componentes esquelticos do complexo do ombro tm sido descritas tanto no estgio cido quanto no espstico da paralisia aps LC e implicadas na causa do OD. Na paralisia cida, a fraqueza nos msculos do ombro e a fora gravitacional tendem a resultar em uma subluxao glenoumeral inferior. Em adio, a fraqueza nos msculos que afetam a rotao escapular e umeral durante a elevao resulta em falhas no mecanismo que normalmente protege contra o impacto, favorecendo a ocorrncia da dor. Assim que a espasticidade se desenvolve, a atividade no msculo supra-espinhoso pode reduzir a subluxao inferior. Entretanto, a rotao escapular pode ser impedida pelo aumento de tnus no latssimo do dorso, elevador da escpula e rombide. A atividade dos rotadores mediais pode forar o mero a uma rotao interna o que contribui para o impacto em uma abduo passiva ou ativa da glenoumeral. Alm disso, o tnus aumentado pode causar dor por produzir uma trao sustentada do peristeo o qual rico em receptores sensoriais [9]. Foi encontrada associao signicativa entre OD e subluxao glenoumeral. Embora essa relao em pacientes com LC, especialmente AVE, seja frequentemente investigada, ainda permanece controversa e nem sempre conrmada na prtica clnica [2,5,9,12]. A decincia no membro superior decorrente do prejuzo cerebral e a dor podem levar a restrio do movimento articular voluntrio do ombro [4,16]. A limitao da ADM foi encontrada na maior parte dos pronturios analisados. Isso um achado comum, uma vez que a imobilidade do ombro decorrente da dor implica alteraes estruturais e funcionais que contribuem para essa condio [3,6,17]. Nenhum caso de distroa simptico-reexa foi identicado nos pronturios. Esse fato pode ser explicado em parte devido negligncia na avaliao e/ou sub-noticao dessa varivel. Essa alterao autonmica tem sido descrita com prevalncia em cerca de 12,50% dos pacientes com ombro doloroso aps AVE [6], e relacionada a gnese dessa complicao [2,5,9,18,22]. consenso que o OD uma condio associada a aspectos funcionais e biomecnicos que incluem o tipo e grau de tnus muscular, instabilidade articular devido ao comprometimento dos msculos do manguito rotador, limitao da ADM glenoumeral, tempo de leso e idade do paciente [1,6,17,19,27]. A anlise dos pronturios com registro de OD demonstrou associao signicativa entre o tnus muscular e ADM. Na maior parte dos casos, a ADM no funcional para exo e abduo glenoumeral esteve associada espasticidade. No foi encontrada associao entre a presena de subluxao glenoumeral, tipo de tnus e a ADM. O mesmo comportamento foi observado entre o tipo e o lado da decincia nesses pacientes com dor. O tempo transcorrido a partir da
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leso cerebral at o momento da avaliao, quando comparado a idade dos pacientes no foi signicativo. Na reviso da literatura sobre o tema, no foram encontrados estudos que investigaram a relao entre a presena de caractersticas clnicas simultneas e a dor no ombro. As variveis clnicas so abordadas isoladamente em relao a sua contribuio para a gnese da dor, mas no comparadas entre si.
Concluso
No presente estudo, a prevalncia de ombro doloroso foi alta, respondendo por 52,29% dos pronturios analisados. Dentre os fatores previamente relacionados, apenas o tempo de leso em meses, espasticidade grau 1 na escala de Ashworth, limitao da ADM e presena de subluxao glenoumeral apresentaram associao signicativa com essa complicao. As manifestaes clnicas identicadas nos pronturios com registro de OD apresentaram signicncia apenas para a associao do tipo de tnus muscular com o grau de tnus e a ADM. Reconhecemos que h limitaes neste estudo principalmente relacionadas ao preenchimento do protocolo de avaliao dos pacientes. Alm disso, a anlise foi retrospectiva, incluiu indivduos com OD j instalado e no avaliou o comportamento das variveis investigadas ao longo do tempo. Apesar dessas limitaes, o presente estudo pode formar uma base para pesquisas futuras na tentativa de aprofundar o conhecimento em relao ao OD. Novos estudos com amostras maiores so necessrios para investigar a relao isolada e simultnea das caractersticas clnicas descritas previamente com a patognese do OD. Acreditamos que o conhecimento da real inuncia dessas variveis no OD possa contribuir para o prognstico de indivduos ps-leso cerebral com risco potencial de desenvolver essa sintomatologia. Isso permitir aprimorar e/ou elaborar estratgias ecientes de preveno e tratamento dessa condio.
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Artigo original Estudo comparativo dos marcos do desenvolvimento motor das crianas portadoras de Sndrome de Down em relao escala evolutiva de Denver II
Comparative study of motor development of children with Down syndrome in relation to Denver II scale
Clarissa Cotrim dos Anjos, Ft.*, Fbio Gonalves Viana Neto, Ft., Viviane de Lima Fontes, Ft. *Orientadora, Especialista em Docncia do Ensino Superior pelo CESMAC/FEJAL, ** Centro de Ensino Superior de Macei (CESMAC), Ps-Graduanda do Curso de Especializao em Fisioterapia Neurofuncional da FIR
Resumo
Objetivo: Esta pesquisa tem como objetivo comparar os marcos motores das crianas com Sndrome de Down (SD) em relao escala de Denver II. Mtodos: Foram includas na pesquisa as crianas com diagnstico de SD, de ambos os sexos, com faixa etria menor que 18 meses e que participavam do programa de interveno precoce na Associao dos Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), Macei/AL, sendo excludas as que no possuam diagnstico de SD, maiores de 18 meses e as que abandonaram o programa. Participaram da pesquisa 12 crianas. Foi realizada a coleta de dados e a avaliao do desenvolvimento das crianas utilizando a Escala de Denver II. Aps o perodo de acompanhamento, as crianas foram divididas em dois grupos e posteriormente se fez uma correlao entre os fatores de risco e a presena de atraso no desenvolvimento. Os dados foram analisados por meio das estatsticas descritiva e analtica e do Teste de Fischer cujo nvel de signicncia foi de 5%. Resultados: Vericou-se o alcance nos marcos motores objetivados em 66,66%, sendo a mdia de idade de aquisio de 5,5 meses, 11,11 meses, 13 meses e 23 meses, respectivamente para a aquisio do controle de cabea, do sentar, car de p e andar em relao escala de Denver II. Concluso: H a existncia de um atraso nas aquisies motoras das crianas com SD em relao Escala de Denver II, mesmo quando submetidas interveno precoce, porm ele pode ser minimizado principalmente quando ocorre uma participao efetiva dos pais na terapia, freqncia regular e incio precoce do tratamento.
Palavras-chave: Sndrome de Down, interveno precoce, decincias do desenvolvimento.
Abstract
Objective: The aim of this research was to compare childrens motor milestones with Down Syndrome (DS) in relation to Denver II scale. Methods: This research was composed by children with clinic diagnosis of DS, both gender, age group below 18 months who were participating to a precocious intervention program carried out in the Association of Parents and Friends of Disabled Individuals (APAE), Macei/AL. Children with no diagnosis of DS, above 18 months and those who abandoned the program were excluded. After a period of follow-up, the children were divided into two groups and then a correlation between risk factors and development delay was observed. Data was analyzed based on a descriptive and analytical statistics and Fischer test with signicance level of 5%. Results: It was observed the range of motor milestones in 66.66% and average age of acquisition 5.5 months, 11.11 months, 13 months and 23 months, respectively for the acquisition of head control, sitting down, standing up and walking according to Denvers II scale. Conclusion: We conclude that children with SD exhibit motor delay in relation to Denvers II scale, even when they are submitted to the precocious intervention, but can be minimized specially when parents participate eectively during therapy, regular periodicity and start treatment earlier.
Key-words: Down syndrome, early intervention, developmental disabilities.
Recebido em 28 de fevereiro de 2008; aceito em 12 de dezembro de 2008. Endereo para correspondncia: Clarissa Cotrim dos Anjos, Rua Dias Cabral, 606, 57020-250 Macei AL, Tel:(82) 3231 7915, E-mail: clarissa. anjos@oi.com.br
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Introduo
A Sndrome de Down (SD) uma doena gentica caracterizada por um erro na distribuio dos cromossomos das clulas, que resulta em trs cromossomos 21 (um a mais do que o normal, trissomia do 21), na sua totalidade ou em uma poro fundamental dele. Essa trissomia do 21 a anormalidade cromossmica autossmica mais comum em seres humanos. Sua incidncia de 1 em 700 nascidos vivos e est associada ao avano da idade materna [1,3]. As crianas com SD tm mostrado persistncia dos reexos primitivos e integrao lenta do desenvolvimento das reaes posturais, acarretando diculdades no controle postural, no controle antigravitacional e dcit nas respostas sinrgicas posturais. Essa decincia de movimentos vista em crianas com SD atribuda principalmente aos distrbios no controle e no equilbrio [4-6,17]. H uma conformidade da comunidade cientca de que no h graus da SD e que os atrasos no desenvolvimento tm relao com as caractersticas individuais que so decorrentes de herana gentica, estimulao, educao, meio ambiente, problemas clnicos dentre outros [4,5]. A Escala de Denver II trata-se de um teste que se refere s normas, com dados apresentados como padres de idade e similares curva de crescimento fsico. Tendo um carter investigativo, constitui um procedimento simples de examinar a evoluo da criana, amplamente usado por prossionais da sade para a triagem de possveis atrasos do desenvolvimento. Essa modalidade de teste permite comparar o desempenho da criana ao desempenho de outras crianas da mesma idade, em uma variedade de tarefas que lhes exigem colaborao ativa [3,7,8]. Portanto, como forma de identicao dos atrasos dos marcos motores da criana com SD, a Escala Evolutiva de Denver II de grande valia, pois serve para examinar a criana com retardo no desenvolvimento, a m de determinar quais os distrbios existentes e quais as faixas etrias correspondentes [3,7,8]. A existncia do atraso no desenvolvimento das etapas motoras na criana com SD um fato e est relacionado aos fatores de risco circunstanciais ambientais ou sociais, alm das caractersticas que as crianas com sndrome de Down apresentam que aumentam consideravelmente os prejuzos ao desenvolvimento, porm necessrio analisar as aquisies dos marcos motores e os fatores que podem contribuir para esse atraso, mesmo para aquelas que so submetidas interveno precoce. Este estudo tem como objetivo comparar os marcos motores encontrados em crianas com SD de 0 a 18 meses, includas no programa de interveno precoce na APAE- Macei AL, em relao Escala Neuro-Evolutiva de Denver II.
Material e mtodos
A pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade
(FCBS) do Centro de Estudos Superiores de Macei (CESMAC), aps pequenas alteraes, realizadas a m de atender s sugestes e normas do mesmo, cujo nmero 026/2005. Esta pesquisa trata-se de um estudo intervencionista longitudinal, realizado na APAE/Macei-AL, no perodo de maio a novembro de 2005, durante o qual foram acompanhadas doze crianas com diagnstico clnico e/ou citogentico de SD, de ambos os sexos, cuja faixa etria foi de 0-18 meses. Consideraram-se como critrios de incluso para a pesquisa as crianas com diagnstico clnico e/ou citogentico de SD, de ambos os sexos, com faixa etria menor que 18 meses e que estivessem sendo submetidas ao programa de interveno precoce na instituio. Excluram-se da pesquisa aquelas que no possuam o diagnstico de SD conrmado, as maiores de 18 meses e as que abandonaram o programa de interveno precoce durante o perodo da pesquisa. Todas as crianas que participaram desta pesquisa faziam parte do Programa de Interveno Precoce da instituio, tendo sido submetidas a um tratamento ambulatorial interdisciplinar composto por sioterapeutas e terapeutas ocupacionais, com freqncia de duas vezes por semana, e fonoaudilogos uma vez por semana. A pesquisadora principal foi a responsvel pelo acompanhamento teraputico das crianas no mbito da sioterapia, cabendo-lhe, portanto, todas as avaliaes e reavaliaes realizadas nas crianas com SD que zeram parte desta pesquisa, sendo essas avaliaes baseadas na escala de Denver II. Ressalta-se que as crianas iniciaram o tratamento no mesmo momento em que foi iniciada a pesquisa, constituindo-se os dados colhidos o corpo desta pesquisa. Antes de iniciar a pesquisa, foi esclarecido ao responsvel da criana o objetivo da mesma bem como os seus riscos e benefcios e solicitada autorizao da participao da criana nesta pesquisa. No caso armativo, o responsvel da criana ocializou o seu desejo em participar por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Para a realizao da pesquisa, foi elaborado um formulrio de coleta de dados e aplicado juntamente com a avaliao do desenvolvimento da criana de acordo com a Escala de Denver II. Posteriormente sua aplicao, foram comparados os xitos e fracassos das crianas em relao ao aspecto motor grosseiro da referida escala, sendo registrado o dcit (em meses), considerando o perodo mdio de aquisio do marco motor que foi a partir do incio da parte pintada em cinza da escala. Foram considerados como varivel primria os marcos motores de sustentar cabea, sentar sem apoio, car de p e andar, e como varivel secundria o sexo, a presena de patologias associadas (cardiopatias congnitas, infeces respiratrias, distrbios gastrointestinais, dcits visuais, dcits auditivos), a idade gestacional, o peso ao nascer, a participao dos pais na terapia e a freqncia ao tratamento. A participao efetiva dos pais no tratamento foi determinada pela execuo ou no das atividades de orientaes
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que eram realizadas pelo prossional durante o atendimento, bem como por meio da autodenio dos pais em relao ao seu papel como participante ou no no tratamento de seus lhos. A freqncia ao tratamento foi quanticada por meio do nmero de faltas das crianas. Com base na avaliao inicial, foi estabelecido qual marco motor deveria ser alcanado pela criana. Ressalta-se que o mesmo prossional, fazendo uso da escala, reavaliava bimestralmente as crianas. Essas crianas com SD, aps o perodo de acompanhamento, foram divididas em dois grupos: o grupo 01 formado por crianas que alcanaram o marco motor objetivado e grupo 02 constitudo por aquelas que no alcanaram esse marco. Posteriormente se fez uma correlao entre os fatores de risco e a presena de atraso no desenvolvimento, tomando como base as variveis secundrias. A anlise dos dados foi realizada por meio da estatstica descritiva, fazendo uso de nmero absoluto (N) e porcentagens (%), mdia e desvio padro e da analtica por meio do Teste de Fischer, para a comparao das variveis cujo nvel de signicncia utilizado foi de 5%.
Aps o acompanhamento dessas 12 crianas portadoras de SD por meio do programa de interveno precoce, no perodo de maio a novembro de 2005, vericou-se o alcance nos marcos motores objetivados em relao avaliao inicial em oito crianas, o que corresponde a 66,66% bem como os seus marcos subseqentes, decorrentes de sua evoluo motora, sendo a mdia de idade de aquisio de cada marco motor representada na Tabela II. Deve-se ressaltar que algumas crianas que participaram da pesquisa passaram a ter mais de um marco motor objetivado no decorrer do acompanhamento devido sua evoluo satisfatria.
Tabela II - Mdia de idade do alcance dos marcos motores objetivados aps o perodo de acompanhamento teraputico das crianas portadoras de sndrome de Down em relao escala de Denver II. Novembro/2005. Macei/AL.
Marcos motores objetivados Nmero de crianas que % alcanaram os marcos motores 5 55,55 66,66 75 50 Mdia de idade (em meses)
Aps a aplicao inicial da Escala Evolutiva de Denver II e a sua respectiva anlise relativa a cada criana, vericou-se que 9 (75%) das crianas avaliadas apresentavam atraso nos marcos do desenvolvimento motor e apenas 3 delas (25%) estavam com o seu desenvolvimento motor adequado para a idade, sendo a especicao dos marcos motores em relao ao total da amostra (12 crianas denominadas na tabela de n), porcentagem referente s crianas e seus respectivos marcos motores bem como a mdia de atraso dos mesmos representada na Tabela I.
Tabela I - Avaliao dos marcos do desenvolvimento das crianas portadoras de sndrome de Down em relao escala evolutiva de Denver II. Maio de 2005, Macei AL.
Marcos motores Sustentar a cabea Sentar Ficar de p
(percentual).
Sustentar a cabea (n = 9) Sentar (n = 6) 4 Ficar de p (n = 4) 3 Andar (n = 2) 1
5,5 1,0 11 1,2 13,6 4,0 23
Fonte: Dados da pesquisa; n = nmero de crianas.
N 9 1 2
% 75 8,3 16,6
Mdia de atraso (meses) 1,8 0,86 2 2,5 0,5
Fonte: Dados da pesquisa; n = nmero de crianas avaliadas); %
Os portadores de SD apresentam um atraso nas aquisies motoras que se desenvolvem mais lentamente. Estudos revelam que essas crianas apresentam atraso nos marcos motores bsicos (controle de cabea, sentar, car de p e andar) indicando, dessa forma, que esses marcos se apresentam em tempos distintos (superiores) em comparao escala de desenvolvimento motor normal [9,17], dados estes que foram encontrados nesta pesquisa.
Observa-se na tabela que a mdia de alcance dos marcos motores das crianas com SD que estavam sendo acompanhadas pelo Programa de Interveno Precoce da instituio foi superior estimada para a idade de uma criana com o desenvolvimento normal. No entanto, esses marcos foram inferiores ao esperado para as crianas com SD, que so alcanados geralmente com 6 meses (sustentar a cabea), 12 meses (sentar), 18 meses (car de p) e 24 meses (andar) [8,18,19]. Observou-se que a maior diferena de alcance dos marcos do desenvolvimento na pesquisa em relao mdia de alcance dos marcos das crianas portadoras foi em relao ao car de p. Shephered [18] relata que o ato da posio bpede j deve ser treinado a partir da tenra idade sempre que ele apresentar ou ocorrer risco de vir a apresentar distrbios no desenvolvimento motor, como ocorre na criana com SD. O fato de as crianas com SD desta pesquisa terem alcanado mais precocemente o marco de car de p, considerando a sua patologia, no determina que esse ganho seja proveniente da rotina estabelecida no servio de colocar bem mais cedo as crianas com SD para experimentar a postura bpede, tomando como base a caracterstica de essas crianas possurem uma decincia signicativa referente propriocepo. So necessrios outros estudos que ratiquem essa comprovao. A hipotonia tambm est presente, sendo ela a caracterstica clnica que se expressa com mais freqncia e costuma
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comprometer todos os grupos musculares e a parte ligamentar, estando altamente correlacionada com os atrasos do desenvolvimento, fazendo com que o desenvolvimento inicial que um pouco mais lento, demorando mais para controlar a cabea, sentar e andar. Com isso, a explorao que a criana faz do meio, nos primeiros anos de vida e que vai estimular seu desenvolvimento ca afetada [1,5,6,17]. Ao realizar uma correlao entre os fatores de riscos para o desenvolvimento neuro-psico-motor de todas as crianas com SD, tanto as que alcanaram como as que no alcanaram os marcos motores, no foi observada nenhuma relao estatisticamente signicante entre as variveis de risco. Entretanto essa evidncia no o bastante para se armar que o alcance ou no dos marcos motores das crianas com SD nesta pesquisa foi devido ou no presena dos referidos fatores, como est descrito na Tabela III.
Tabela III - Relao dos fatores de risco para o desenvolvimento neuro-psico-motor entre as crianas com sndrome de Down que alcanaram os marcos motores em relao as que no alcanaram os marcos motores objetivados. Novembro/2005. Macei/AL.
Vriveis Grupo 1 (n = 9) n Sexo masculino Prematuridade Peso menor 2.500 gramas No-participao dos pais na terapia Tratamento tardio Freqncia irregular no tratamento Presena de patologias associadas 4 2 3 0 % 44,44% 22,22% 33,33% --Grupo 2 (n = 3) n 1 2 2 2 % 33,33% 66,66% 66,66% 66,66% p = 1,0000 p = 0,4909 p = 0,5455 p = 0,4909 Valor de p *
3 2
33,33% 22,22%
3 2
100% 66,66%
p = 0,4909 p = 0,4909
22,22%
66,66%
p = 0,0606
Fonte: Dados da pesquisa; n = nmero de criancas; Grupo 01 - Crianas com sindrome de Down que alcancaram os marcos motores; Grupo 02 - Crianas com sindrome de Down que no alcancaram os marcos motores; *Significncia estatistica p < 0,05.
de mais de um fator, e a ausncia desses fatores pode favorecer um melhor desenvolvimento das crianas com SD em relao aquisio dos marcos motores. Pesquisas mostram que os diferentes fatores que determinam os problemas no desenvolvimento so mais dependentes da quantidade do que da natureza dos fatores de risco, sendo importante constatar os riscos mltiplos, que com efeito acumulativo causam um maior impacto sobre o desenvolvimento [17]. Segundo Ribeiro [16], a irregularidade na freqncia ao tratamento e a no- participao dos pais na terapia coloca a criana em condies desfavorveis no tocante aquisio dos marcos motores. As pesquisas mostram que tratamentos e terapias multiprossionais tm contribudo para um melhor desenvolvimento e desempenho social da criana e aqueles trabalhos que incluram um envolvimento dos pais tm um efeito mais positivo no desenvolvimento da criana com SD, enquanto os trabalhos de interveno que no envolve os pais so menos efetivos [17]. A SD constantemente acarreta complicaes clnicas que acabam por interferir no desenvolvimento global da criana portadora, encontrando freqentemente baixo peso e idade gestacional inferior a 37 semanas, alteraes cardacas e funcionais do sistema respiratrio, que favorecem o estabelecimento de patologias com elevada prevalncia de morbidade e mortalidade. A patologia associada encontrada nas crianas que no alcanaram o marco motor no momento esperado foi cardiopatia congnita que ocorre em 75%, seguida das infeces respiratrias (62,5%), dado compatvel com a literatura que arma que essas duas patologias associadas so mais freqentes e esto diretamente relacionadas a um atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor da criana [3,10-12]. Segundo Ramalho [14], o crescimento e o desenvolvimento das crianas com SD se aproximam daqueles apresentados por crianas normais, no que se referem s aquisies motoras globais, quando os fatores de riscos so minimizados. Assim, pode-se dizer que a participao dos pais no tratamento, a freqncia regular durante o tratamento e o controle (ou ausncia) das patologias associadas contribuem para melhorar o desempenho dos marcos motores das crianas com SD, aliados sempre a um incio precoce do tratamento.
Concluso
Observou-se nesta pesquisa que as crianas com SD que so submetidas interveno precoce podem apresentar as aquisies dos marcos motores em idades inferiores esperada para as mesmas, o que as conduz a aproximarem-se da normalidade, tomando como referencial a Escala Evolutiva de Denver II. Todavia, a presena de fatores de risco contribui de fato para um maior atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor das crianas com SD, no entanto esses podem ser minimizados, principalmente quando h uma participao efetiva dos
Todavia, ao realizar uma anlise, considerando o percentual das variveis de risco em relao aos dois grupos de crianas, verica-se que parece ocorrer uma tendncia do atraso ser ainda mais acentuado nas crianas com SD que foram prematuras, apresentando peso inferior a 2.500 g, e cujos pais no participam efetivamente da terapia, com freqncia irregular ao tratamento. Portanto, os resultados negativos no desenvolvimento so produzidos muitas vezes, no s por um, mas pela combinao
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pais, tratamento com freqncia regular e, principalmente, incio precoce do acompanhamento teraputico.
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Artigo original Incidncia e abordagem sioteraputica nas disfunes sexuais em um grupo de mulheres climatricas e menopusicas
Incidence and physical therapy approach on sexual dysfunctions in a group of menopausal and climacteric women
Helena Rigodanzo*, Hedionia Maria Foletto Pivetta, Ft., M.Sc.** *Acadmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Franciscano UNIFRA, Santa Maria RS, **Docente do Centro Universitrio Franciscano, UNIFRA, Santa Maria RS
Resumo
As mulheres, no seu ciclo de vida, passam por diversas fases do seu amadurecimento sexual. O perodo do climatrio e a menopausa podem vir acompanhados de alteraes na sexualidade feminina caracterizadas por disfunes sexuais, onde algumas mulheres passam a no corresponder adequadamente s respostas sexuais siolgicas. O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos de um programa sioteraputico nas disfunes sexuais em um grupo de mulheres climatricas e menopusicas. Esta uma pesquisa quanti-qualitativa do tipo experimental sem grupo controle e com pr e ps-teste. Para isso, foram avaliadas 4 mulheres, trs delas no perodo da menopausa e uma delas, no climatrio. As mulheres foram avaliadas a partir de um questionrio elaborado pela autora e validado, aplicado antes e aps o programa de exerccios teraputicos durante o perodo de junho a setembro, totalizando 15 encontros. Foi possvel concluir que os efeitos do programa de exerccios so bencos para a sade sexual das mulheres e sua qualidade de vida, pois promoveu o aumento da satisfao sexual, minimizou as disfunes sexuais femininas nas mulheres participantes da pesquisa, bem como desmisticou tabus acerca do ato sexual.
Palavras-chave: climatrio, menopausa, sioterapia, disfunes sexuais.
Abstract
Women in their life cycle pass through dierent sexual maturing phases. The climacteric period and the menopause can be characterized by female sexual alterations marked by sexual dysfunctions in which some women do not appropriately correspond to the physiological sexual responses. The aim of this research was to evaluate the eects of a physical therapy program on sexual dysfunctions in a group of menopausal and climacteric women. This was an experimental and qualitative research without control group and with pre and post-test. For this, four women were evaluated, three on their menopausal period, and one on her climacteric period. The women were evaluated through a questionnaire created by the author of this work and validated, applied before and after the therapeutic exercise program, from June to September, with 15 meetings. It was possible to conclude that the eects of the exercise program bring benets for the womens sexual health and quality of life, because it caused increase of sexual satisfaction, minimized the female sexual dysfunctions in the women who participated on this research, as well as demystied taboos related to sexual act.
Key-words: climacteric, menopause, physical therapy, sexual dysfunctions.
Recebido em 9 de setembro de 2008; aceito em 8 de dezembro de 2008. Endereo para correspondncia: Hedioneia Maria Foletto Pivetta, Rua 1, n 5, Loteamento Santos Dumont, Camobi 97110-755 Santa Maria RS, Tel: (55) 3226-1116, E-mail: hedioneia@unifra.br
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Introduo
As mulheres, no seu ciclo de vida, passam por diversas fases de seu amadurecimento sexual. O climatrio e a menopausa correspondem a um perodo de intensas modicaes no organismo da mulher, tanto fsicas quanto emocionais. O climatrio considerado como uma fase de transio entre o perodo frtil e o no reprodutivo e marcado pela menopausa, ltimo uxo menstrual da mulher. Nesse perodo, comum o surgimento de problemas na sexualidade. Santos [1] refere-se sexualidade como uma manifestao de amor, de afeto, tomando outras formas de expresso, ultrapassando os limites da relao genital. Comenta ainda que o que mantm o ser humano vivo a afeio, a ternura, o sonho, a presena de algum que o escute, e com quem compartilhe a vida e esses so sentimentos e aes que importam na relao sexual de um casal. De acordo com Juncklos [2] a sexualidade abordada como um tema complexo, no se restringindo apenas aos rgos sexuais ou ao ato sexual, projetando-se em todo o corpo. Ela repercute e inuencia o comportamento humano, abrange aspectos biolgicos, antropolgicos, socioculturais e psicolgicos. O Ministrio da Sade [3] garante s mulheres os seus direitos sexuais, nos quais podem expressar livremente a sexualidade sem violncia, discriminaes e imposies e com respeito pleno pelo corpo do parceiro. Oferece ainda servios de sade gratuitos, que garantem privacidade, sigilo e atendimento de qualidade e sem discriminaes. O Ministrio da Sade regulamenta a ateno sade da mulher atravs da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, que incorpora a integralidade e a promoo da sade como princpios norteadores e busca consolidar os avanos no campo dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, com nfase na melhoria da ateno ao abortamento e no combate violncia domstica e sexual [4]. Atualmente existem dois modelos de estudo sobre as respostas sexuais biolgicas, que dividem as fases da resposta sexual humana para melhor compreenso. Um dos modelos o de Masters e Johnson, que separam as respostas sexuais em quatro fases: excitao, plat, orgasmo e resoluo; e o outro modelo o de Helen Kaplan que divide as fases em: desejo, excitao e orgasmo [5]. A fase de desejo caracterizada pelo apetite sexual em resposta a estmulos visuais, olfativos e pensamentos [6]. J Masters e Johnson [7], referem que a fase do excitamento origina-se a partir de qualquer estmulo, somtico ou psquico. O fator estimulante importante para estabelecer o incremento suciente da tenso sexual. Nesta fase, o processo de excitao sexual dividido em respostas extragenitais e genitais. As respostas extragenitais so caracterizadas por trs reaes, as vasocongestivas (uxo sexual e aumento da vascularizao mamria); as miotnicas (aumento da tenso muscular, caracterizada por contraes
musculares voluntrias e involuntrias) e alteraes dos sinais vitais. As respostas genitais (aumento do dimetro dos grandes e pequenos lbios, lubricao vaginal, modicao da cor dos pequenos lbios) so divididas e caracterizadas em dois grupos, as femininas e as masculinas [5]. Masters e Johnson [7] referem que a fase do plat do ciclo sexual atingida caso permanea o estmulo e a excitao. Nesta segunda fase, as tenses sexuais so intensicadas e aps atingem um nvel mais elevado, o qual o indivduo pode atingir o orgasmo. Silva [8] descreve a fase do plat como um perodo relativamente curto e intenso, seguido quase imediatamente pela fase do orgasmo. Segundo Masters e Johnson [7] a fase orgsmica ocorre rapidamente, quando a vasoconstrio e a miotonia so libertadas aps os estmulos sexuais. O clmax involuntrio atingido em qualquer etapa que represente o mximo da tenso sexual. Existe bastante variedade de durao e intensidade do orgasmo entre homens e mulheres. O orgasmo difere de pessoa para pessoa e algumas vezes, oferece sensaes diversas pela mesma pessoa em momentos distintos [9]. A fase de resoluo a fase denitiva do ciclo sexual. um perodo involuntrio da tenso que ocorre a partir do plat e orgasmo para o relaxamento e repouso, ou seja, o corpo e os tecidos voltam normalidade e para um estgio no estimulado [7,8]. As disfunes sexuais femininas no climatrio e menopausa podem ocorrer em qualquer fase da resposta sexual e so provocadas por diversos motivos emocionais e fsicos. A passagem para a fase infrtil para algumas mulheres um fator angustiante, pois para muitas delas a relao sexual tem o objetivo somente de reproduo. Muitas mulheres no tm o conhecimento de que as alteraes hormonais desta etapa alm de provocar sintomas climatricos como fogachos, tontura, palpitaes e irritabilidade, podem ocasionar disfunes na sua sexualidade. A disfuno sexual (DS) qualquer transtorno fsico ou emocional que acarreta em algum prejuzo da funo sexual. As alteraes na sexualidade da mulher podem ocorrer em qualquer fase do seu ciclo de vida, porm na fase do climatrio e menopausa em que a mulher est mais suscetvel, pois passa por um perodo de transio de frtil para o no reprodutivo. Essa passagem caracterizada pela queda dos nveis hormonais, que desencadeia muitas alteraes fsicas devido decincia de estrgeno, como o trosmo dos msculos, diminuio da libido e diminuio da lubricao vaginal. Estes so alguns dos fatores que podem provocar disfuno na sexualidade feminina, provocando dor ou desconforto na relao sexual e at mesmo diminuio do desejo sexual [10,9]. Para Abdo e Fleury [11] a disfuno sexual envolve uma alterao em uma ou mais fases do ciclo de resposta sexual (desejo, excitao, orgasmo e resoluo), ou dor associada ao ato, podendo se manifestar de modo persistente ou recorrente. Dentre algumas disfunes sexuais encontram-se a anorgasmia, caracterizada pela no obteno do orgasmo; a
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dispareunia, ou seja, a dor durante ou aps a relao sexual; o vaginismo, no qual ocorre uma contrao involuntria dos msculos perineais que impedem a penetrao do pnis, dos dedos ou qualquer objeto na vagina; outro distrbio o desejo sexual hipoativo, que a decincia contnua ou recorrente do interesse sexual, fantasias e pensamentos sexuais. Esta perda do desejo sexual pode resultar em averso sexual, fazendo com que a mulher evite totalmente o ato sexual [12]. Segundo Etienne e Waitman [13] a prevalncia das disfunes sexuais femininas aumenta com a idade. Dentro desse contexto, Medeiros, Braz e Brongholi [14] em pesquisa realizada sobre o aprimoramento da vida sexual feminina, comentam que a Fisioterapia surge como uma nova opo de tratamento e pode minimizar os efeitos da disfuno sexual na sade da mulher. Tendo em vista o conceito ampliado de sade e entendendo que a sexualidade faz parte da qualidade de vida, esta pesquisa justicou-se pela abordagem sade da mulher climatrica e menopusica, dando enfoque s disfunes sexuais Buscou-se promover a sade das mulheres em um contexto global, pois a sexualidade envolve a auto-estima, auto-imagem, segurana, bem-estar, relaes interpessoais e conana. A abordagem sioteraputica props esclarecer dvidas a respeito da funo sexual e da disfuno sexual, melhorar a conscincia corporal e realizar um programa de exerccios teraputicos, buscando promover uma melhora na sexualidade feminina. Esta pesquisa teve como objetivo identicar a incidncia das disfunes sexuais e avaliar os efeitos de um programa sioteraputico na disfuno sexual em um grupo de mulheres climatricas e menopusicas.
Material e mtodos
Essa pesquisa teve abordagem quanti-qualitativa do tipo experimental, sem grupo controle, com pr e ps - teste. Foi submetido e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa com Seres Humanos (CEP) do Centro Universitrio Franciscano (UNIFRA). As participantes da amostra foram assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foi realizada uma abordagem coletiva de Fisioterapia para a amostra. Para Bricarello et al. [15] a teraputica de grupo proporciona um sistema de apoio consistente paciente que se encontra ansiosa, culpada ou envergonhada acerca de um problema sexual. Polden e Mantle [16] referem que as sesses de tratamento em grupo so ecientes como tcnica teraputica e mais agradveis para as mulheres. Teve como proposta, num primeiro momento, o levantamento epidemiolgico de mulheres climatricas e menopusicas que possuam disfuno sexual em um grupo de mulheres (grupo Vencer Sempre) localizado na Vila Caramelo e tendo como referncia a Unidade Bsica de Sade Roberto Binato na cidade de Santa Maria, RS. A partir do levantamento
epidemiolgico, as mulheres que apresentaram algum tipo de disfuno e que se encontravam no climatrio e menopausa foram convidadas a participar do grupo de exerccios para sexualidade mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra constou de 4 mulheres que estavam no perodo do climatrio e/ou menopausa que apresentavam queixas de disfuno sexual, denidas a partir da aplicao do questionrio de levantamento de incidncia epidemiolgica das disfunes sexuais femininas. O perodo da pesquisa ocorreu entre os meses de junho a setembro de 2007. O local dos encontros foi em um espao cedido na Escola Estadual Irmo Quintino, regio oeste da cidade de Santa Maria-RS. A partir da consolidao do grupo, outro instrumento de pesquisa aplicado pela pesquisadora foi o questionrio de avaliao sobre as disfunes sexuais que acometem as mulheres da amostra, adaptado para esta pesquisa e validado por 5 sioterapeutas [17-19,2]. Este questionrio constou de perguntas abertas e fechadas e de uma anamnese, coletando dados de identicao, histria ginecolgica e obsttrica. Englobou questes referentes sexualidade, o tipo de disfuno sexual e a sua inuncia na vida da mulher, assim como questes sobre a qualidade de vida. Teve por objetivo identicar quais eram as disfunes sexuais mais freqentes encontradas na amostra, assim como avaliar o grau de satisfao e o conhecimento sobre a sexualidade. Este instrumento de pesquisa foi aplicado no incio e nal do programa sioteraputico que constou de 15 encontros. Preconizou-se o trabalho de educao em sade para que as mulheres obtivessem maior conhecimento corporal para compreenso da anatomia e siologia para posteriormente abordar as disfunes sexuais femininas. Para tanto, foram levadas ilustraes que facilitassem a visualizao da anatomia genital feminina para este grupo de mulheres. Alm das ilustraes, as mulheres foram esclarecidas sobre a sexualidade e disfunes sexuais femininas. Aps foi distribudo o questionrio sobre as disfunes sexuais no grupo de mulheres climatricas e menopusicas que foi preenchido individualmente pelas participantes. O programa sioteraputico foi composto por exerccios que visavam a conscincia corporal, propriocepo, exerccios de reeducao respiratria diafragmtica, alongamento e fortalecimento perineal e musculatura relacionada como adutores, abdutores do quadril, glteos e abdominais. As mulheres participaram de 16 encontros de sioterapia, uma vez a cada semana. Durante os dois primeiros encontros foi realizada a aplicao dos instrumentos de pesquisa. Para os prximos 14 encontros, as mulheres foram convidadas a participar do programa de exerccios teraputicos com durao de sessenta minutos. Para os exerccios do solo foi solicitado s participantes da pesquisa que levassem de sua residncia um recurso para colocar no solo, por exemplo, toalha de banho e/ou colchonete. Para os exerccios que utilizaram a bola sua como recurso teraputico, a responsabilidade foi da pesquisadora.
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No momento do levantamento epidemiolgico o grupo Vencer Sempre estava composto por 19 participantes, as quais responderam o instrumento sobre a Incidncia Epidemiolgica das disfunes sexuais (DSF). Destas mulheres, 11 apresentavam um ou mais sintomas de alteraes na sua sexualidade, porm apenas 3 aceitaram e permaneceram na pesquisa durante o tempo proposto. Essa primeira etapa atingiu o objetivo de avaliar a incidncia epidemiolgica de mulheres climatricas e menopusicas que possuam disfuno sexual. Para Berman e Berman; Goldstein apud Scanavino [20] in Etienne e Waitman [13] as DSF alcanaram elevadas taxas de prevalncia na populao e por este motivo um importante problema da sade da mulher e que apresenta signicativa inuncia na qualidade de vida. Bricarello et al. [15] armam que nos dias atuais, cerca de 30% dos indivduos de ambos os sexos apresentam disfuno sexual ou preocupao em relao a sua sexualidade.
Em relao incontinncia urinria (IU), 2 mulheres apresentavam sintomas, 1 delas apresentava perda urinria aos esforos e tambm em situaes de urgncia; a outra, apresentava perdas urinrias somente aos esforos. As duas incontinentes relataram signicativa melhora aps o programa de exerccios sioteraputicos em relao perda urinria. Moreno [22] arma que a relao entre incontinncia urinria e disfunes sexuais pode aparecer de diversas maneiras e os sintomas urinrios ou as reaes frente a esse problema do parceiro podem ser a causa direta de diculdades sexuais. Neste sentido, Etienne e Waitman [13] salientam a sioterapia como tratamento no invasivo da IU, a qual atravs de exerccios perineais melhora a perda urinria e seus sintomas e ainda melhora a funo e o desempenho sexual. Todas as participantes tinham companheiro e vida sexual ativa relatando praticar o ato sexual mais que 1 vez por semana, sendo que 3 delas relataram fazer uso de lubricante vaginal durante a relao sexual. O quadro I expressa a freqncia de vezes por semana da atividade sexual das participantes da pesquisa
Quadro I - Freqncia sexual na amostra de mulheres climatricas e menopusicas antes e aps aplicao dos exerccios sioterpicos.
Participantes 1 2 3 4 Pr-teste 1 vez na semana 2 vezes na semana 2 a 3 vezes na semana 3 vezes na semana Ps-teste 1 a 2 vezes na semana 2 a 3 vezes na semana 6 vezes na semana 4 vezes na semana
Caracterizao do grupo fisioteraputico

A caracterizao dos sujeitos de pesquisa baseou-se no instrumento sioteraputico aplicado ao grupo constitudo por 4 mulheres, 3 oriundas do Grupo Vencer Sempre e uma atravs do encaminhamento pela equipe de sade da UBS Roberto Binato. Este grupo de mulheres apresentou idade entre 46 e 63 anos, tendo uma mdia de 52 anos. Das 4 mulheres, 3 encontravam-se no perodo ps-menopausa e 1 na fase climatrica. Todas realizavam atividade fsica regularmente; o perl psicolgico variou de calma a ansiosa, 3 mulheres tiveram gestaes e o tipo de parto predominante foi vaginal com episiotomia. O dado acima vem ao encontro de Etienne e Waitman [13] que referem que mulheres multparas submetidas episiotomia podem ter danos de fora e sensibilidade perineal acarretando em prejuzo da qualidade de vida sexual. Alm disso, Polden e Mantle [16] armam que a gestao e o tipo de parto so fatores de risco para alterao da fora muscular do assoalho plvico. Entre as doenas e cirurgias ginecolgicas apontadas no instrumento de pesquisa, observou-se casos de endometriose, candidase, mioma uterino, histerectomia, ooferectomia e salpingectomia. Nenhuma das participantes fazia uso de hormonioterapia. Cavalcanti et al. [21] mostram que o efeito da histerectomia na sexualidade depende de fatores fsicos, psicolgicos, culturais, religiosos e educacionais. Pelo fato do tero ser historicamente considerado um rgo sexual, fonte de energia e vitalidade, a sua remoo pode alterar a percepo que a mulher tem de si prpria, principalmente a sua feminilidade e atrao, desejo sexual e habilidade para a resposta sexual.
De Lorenzi e Saciloto [23] armam que quanto maior a idade, mais intensa a sintomatologia climatrica, sendo assim, menor a satisfao e menos freqente a atividade sexual. Em concordncia, Badran et al. [24] referem que grande parte das mulheres no perodo ps menopausa reduzem a freqncia sexual, diminuem a libido e tm reduo da lubricao vaginal aps se excitar. Dentre as fases do sexo que elas relataram passar no pr-teste, 3 delas relataram passar pela fase do desejo, 3 pela fase da excitao, 1 delas pela lubricao, 3 delas pelo orgasmo, e as 4 pela resoluo. No ps-teste, 3 relataram passar pela fase do desejo, 4 delas pela excitao, 3 pela lubricao, 4 delas pelo orgasmo, 4 na fase da resoluo. Dentre as disfunes sexuais que as participantes apresentavam no pr-teste, destaca-se anorgasmia (referida por 1), dispareunia (referida por 3 mulheres), desejo sexual hipoativo (referido por 3 mulheres) e distrbio da excitao sexual (caracterizado pela secura vaginal, citado tambm por 3 mulheres). No ps-teste houve signicativa melhora, a anorgasmia desapareceu, a dispareunia foi referida por apenas 1 mulher, o desejo sexual hipoativo referido por 2 mulheres e o distrbio da excitao sexual referido tambm por 2 mulheres. O Grco I demonstra a incidncia e tipos de disfunes
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sexuais nas participantes da pesquisa antes e aps a aplicao do programa de exerccio.

Grco I - Incidncia e tipos de disfunes sexuais femininas nas participantes da pesquisa antes e aps tratamento sioteraputico.
Estes dados vo ao encontro de Bricarello et al. [15] que armam que a alterao sexual mais freqente encontrada nas mulheres sexualmente ativas atualmente o desejo sexual hipoativo ou ausncia de desejo sexual. Ainda comenta que a falta do desejo sexual no impede a obteno do prazer ou excitao sexual, apenas torna menos provvel a iniciao da atividade sexual. De acordo com Abdo et al. apud De Lorenzi e Saciloto [23] um estudo envolvendo 4753 ginecologistas brasileiros revelou que dentre as diculdades sexuais mais citadas entre as mulheres que procuram servio mdico, a diminuio do desejo sexual estava entre os principais motivos de procura por consultas. Contemplando o objetivo de avaliar os efeitos de um programa sioteraputico nas disfunes sexuais, as participantes atriburam uma nota antes e aps o programa de exerccios, numa escala sobre a satisfao sexual [18]. Essa escala variou do 0 (zero) ao 10, sendo que o zero correspondia muito insatisfeita e 10 muito satisfeita. Nessa questo, no pr-teste, anterior ao programa sioteraputico, foi citado escala 3, 6, 7 e 8 de satisfao sexual e no ps-teste, aps a aplicao do programa sioteraputico, a satisfao aumentou relativamente, sendo 6, 8, 8 e 8 respectivamente. O Grco II apresenta o grau da satisfao sexual das mulheres participantes da amostra antes e aps aplicao dos exerccios sioteraputicos.
Grco II - Grau de satisfao sexual da amostra antes e aps tratamento sioteraputico.
Medeiros, Braz e Brongholi [14] relatam em sua pesquisa, que pacientes aumentaram sua satisfao sexual aps programa de cinesioterapia para musculatura do assoalho plvico sendo que as mulheres anorgsmicas passaram a experimentar orgasmos. Em concordncia, Rabelo [25] arma
que os exerccios perineais aumentam a satisfao sexual em mulheres anorgsmicas. Cabral e Faria [26] armam que a cinesioterapia promove aumento da vascularizao local e normalizao do tnus, alm de melhorar a propriocepo da musculatura perineal. Ainda ressaltam que o fortalecimento do perneo indicado para os casos de diminuio do desejo sexual, de excitao e anorgasmia. Etienne e Waiman [13] citam Kegel que arma que para a preservao e restaurao da funo muscular perineal, nada to essencial que os exerccios executados pelo esforo prprio das pacientes. Mannocci [5] refere que os exerccios perineais destinamse a intensicar as sensaes na rea perineal, aumentando a conscincia e propriocepo corporal da regio do assoalho plvico. J Bianco [17] relata em seu estudo sobre os efeitos dos exerccios no assoalho plvico na sexualidade feminina, que todas as pacientes pesquisadas referiram aumento da satisfao sexual com um aumento da freqncia dos orgasmos, maior desejo sexual, mais facilidade para atingir o orgasmo e orgasmos mltiplos. Grosse e Sengler [27] raticam que a Fisioterapia na anorgasmia de extrema importncia, pois pode auxiliar na obteno de vrios tipos de contraes e devido a este fator favorece a mulher na obteno do orgasmo durante o ato sexual. Tendo como norteador o objetivo de pesquisa de analisar a percepo e os conhecimentos das mulheres, sobre o que pensam em relao ao sexo, no pr-teste 4 mulheres relataram ser uma realizao mtua e uma delas ser tambm um ato que promove prazer mtuo. No ps-teste, todas relataram que sexo uma realizao mtua e algo que promove o seu prazer. Este dado vai ao encontro de Bianco [17] que arma que cada vez mais as mulheres no esto procurando os servios de sade apenas para a cura dos seus problemas como tambm buscando alternativas para o aumento do seu prazer sexual. Observa-se uma nova viso de sexualidade por parte das mulheres climatricas e menopusicas, sendo que estas esto revendo seus valores, pensando em sua sexualidade de maneira mais igualitria e liberal, deixando para trs um passado de relaes sexuais submissas com pouca possibilidade de expressar seus desejos e seus sentimentos. Matheus et al. [28] contradizem este fato, pois comentam que as mulheres aprendem desde cedo que devem obedecer e agradar seus companheiros. Comenta ainda que mulheres no perodo do climatrio e menopausa foram ensinadas que no interessa o seu desejo e sim o desejo do outro. No pr-teste, 3 mulheres relataram no ter diculdade em falar de sexo e no ps-teste as 4 referiram no ter essa diculdade. Contemplando o objetivo da pesquisa de vericar a inuncia das disfunes sexuais na qualidade de vida das mulheres numa escala de 0 (zero) a 10 em relao quanto o problema
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na sexualidade interferia na sua qualidade de vida, quanto maior o valor citado pelas participantes, maior seria a interferncia na sua qualidade de vida. O grco III demonstra que no pr-teste a escala variou de 5, referido por 2 participantes, a 7 citado pelas outras 2 mulheres; no ps-teste uma mulher citou escala 2 e as outras 3 citaram escala 5.
Grco III - Grau da interferncia das disfunes sexuais na qualidade de vida das participantes.
Bianco [17] arma que uma melhora na vida sexual reete na auto-estima, relaes sociais, conana, personalidade e segurana. De acordo com De Lorenzi et al. [29] a sexualidade mostra-se como um aspecto importante da qualidade de vida no perodo ps-menopausa. Em relao satisfao com a qualidade de vida antes da aplicao do programa de exerccios todas relataram estarem satisfeitas com a sua qualidade de vida, enquanto que no ps-teste 2 citaram estar muito satisfeitas e as duas restantes permaneceu inalterado. Respondendo a questo sobre o quanto elas se sentiam incomodadas com a sua disfuno sexual, no pr-teste todas citaram mais ou menos, no entanto, no ps-teste, uma das mulheres relata se incomodar muito pouco com sua alterao na sexualidade, as outras permaneceram inalteradas.
puticos auxilia na melhora da sexualidade feminina bem como suas disfunes sexuais, pois promoveu o aumento da satisfao sexual, minimizou as disfunes sexuais femininas nas mulheres participantes da pesquisa, bem como desmisticou tabus acerca do ato sexual. No que se refere qualidade de vida das mulheres, percebe-se que houve uma melhora no grau de satisfao das participantes, indicando que a qualidade de vida inuenciada pela sexualidade. Alm disso, observa-se um novo perl feminino, onde as mulheres tornam a buscar alternativas para a sua melhor satisfao sexual, deixando de lado um antigo paradigma de apenas satisfazer o marido/companheiro o que fazia da mulher um objeto sem sentimentos e desejos. Outro aspecto relevante nesta pesquisa foi a falta de bibliograa e, principalmente a pouca divulgao e estudos da Fisioterapia com esta abordagem teraputica. Ressalta-se a importncia de novos estudos de Fisioterapia em relao sexualidade feminina, no apenas pesquisas que levantem a incidncia ou avaliem a qualidade de vida como tambm pesquisas sobre atuaes da Fisioterapia sobre a sexualidade na sade da mulher. Alm disso, pesquisas com enfoque interdisciplinar para que se tenha uma abordagem mais integral sade da mulher.
Agradecimentos
A todos que colaboraram com a pesquisa, entre eles a professora Melissa Medeiros Braz a todas as participantes.
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Concluso
Observou-se um elevado ndice de disfunes sexuais femininas no levantamento epidemiolgico e em muitos casos a associao entre uma disfuno sexual e outra. Destaca-se um elevado ndice de incontinncia urinria. Neste aspecto, podemos destacar que a IU inuencia de modo negativo na resposta sexual feminina, podendo ser um dos motivos para que a mulher desenvolva sintomas de disfunes sexuais. Destaca-se tambm que as disfunes sexuais interferem de modo negativo na qualidade de vida das mulheres. Outro aspecto relevante a importncia de se trabalhar educao em sade, fazendo com que as mulheres tenham maiores percepes sobre si mesmas e sobre as modicaes decorrentes do seu ciclo de vida. Momentos de educao em sade promovem a sade, pois oferecem oportunidades as mulheres de obterem maior conscientizao corporal, melhorar o seu autocuidado e assim sua auto-estima. De acordo com os resultados obtidos na presente pesquisa, foi possvel concluir que o programa de exerccios siotera-
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Artigo original Pico de uxo expiratrio em voluntrios de 50 a 80 anos

Peak expiratory ow in 50 to 80 years old volunteers
Arley Andrade Teymeny*, Carolina Perini Rissato**, Lcio Boaventura de Matos**, Cristina de Matos Boaventura, M.Sc.***, Clia Regina Lopes****, Eliane Maria de Carvalho**** *Mestrando de Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo, **Especialista em Fisioterapia Postural e Articular pela Unitri, ***Fisioterapia pelo Centro Universitrio do Tringulo, ****Professor do Mestrado em Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo
Resumo
Objetivo: Avaliar o valor de pico de uxo expiratrio (PFE) em voluntrios idosos. Mtodo: Foram includos 305 voluntrios clinicamente estveis, sendo 231 do sexo feminino com idade entre 50 e 80 anos. Foi registrada a altura, sexo e medido o PFE com o dispositivo ASSESS Peak Flow Meter com esforos expiratrios mximos. Realizou-se 3 medidas, desde que a ltima no fosse a maior e que no houvesse diferenas superiores a 5%. Utilizou-se nvel de signicncia de 95%. Resultados: O valor mdio do PFE para os homens foi de 442 122,9 l/min e para as mulheres foi 330 71,8 l/min. A altura inuenciou nos valores de PFE. Quanto maior a idade, menor o PFE. Foi construda curva de regresso para o PFE, que estabelecem valores de normalidade para homens brasileiros com idade entre 50 e 80 anos: PFE (l/min) = - 140,438 - 2,351*idade + 409,689*altura. Para o sexo feminino no foi possvel estabelecer uma equao, pois a varivel altura no foi estatisticamente signicante. Concluso: Os homens apresentam valores de PFE mais elevados que as mulheres. Foi possvel construir uma equao para predizer o PFE para homens, o mesmo no aconteceu para o sexo feminino.
Palavras-chave: espirometria, valores de referncia, uxo expiratrio mximo, mecnica respiratria.
Abstract
Objective: To analyze the value of peak expiratory ow (PEF) in elderly volunteers. Methods: Were included 305 clinically stable volunteers, 231 females with age between 50 and 80 years old. It was registered the height, sex and measure the PEF with the device ASSESS Peak Flow Meter with maximum expiratory eorts. Were performed 3 measures, since the latter was not the greatest and that there were no dierences between the measures above 5%. It was used the signicance level of 95%. Results: The average value of PEF for men was 442 122.9 l/min and for women was 330 71.8 l/min. The values of PEF are inuenced for height of volunteers. How more the age less is the PEF. It was built for the regression curve of PEF, establishing values of normality for Brazilian men aged between 50 and 80 years: PFE (l/min) = (- 140.438 - 2.351*age + 409.689*height). For females they were not possible to establish an equation, because the variable height was not statistically signicant. Conclusions: The men have higher values of PEF than women. It was possible to construct an equation to predict the PEF for men, the same has not happened for the women.
Key-words: spirometry, Reference Values, Maximal Expiratory Flow Rate, respiratory mechanics.
Recebido em 17 de setembro de 2008; aceito em 9 de novembro de 2008. Endereo para correspondncia: Eliane Maria de Carvalho, Avenida Jos Zacarias Junqueira 255/601, Bairro Santa Maria, 38408-044 Uberlndia MG, Tel: (34)3224-0172, E- mail: barbozinha@ig.com.br ou barbosinha@unitri.edu.br
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Introduo
A avaliao pulmonar objetiva nas doenas obstrutivas importante tanto no exame inicial para a quanticao do grau de obstruo das vias areas, quanto na avaliao seqencial do tratamento [1]. Atualmente, h diversos testes para avaliar os aspectos relacionados funo pulmonar. Para avaliar os volumes pulmonares, pico de uxo expiratrio mximo podem ser utilizados desde testes simples como a espirometria e a at testes mais complexos e dispendiosos como diluio de gases inertes, Washout de nitrognio e pletismograa corporal. Os volumes pulmonares no avaliam diretamente a funo pulmonar, entretanto, alteraes nos volumes pulmonares esto associadas a funes respiratrias. Por essa razo, esses testes oferecem informaes valiosas que auxiliam no diagnstico e tratamento de pacientes com doena cardiopulmonar [2]. A anlise do pico de uxo expiratrio mximo um mtodo simples, no invasivo, econmico e rpido que serve para avaliar a fora e a velocidade de sada do ar de dentro dos pulmes em litros/minuto. utilizado para alertar o paciente quando h uma diminuio da funo respiratria, o que possibilita ao paciente uma melhor vericao do estado em que se encontra em relao a sua doena [3]. O medidor de pico de uxo um pequeno aparelho porttil feito de material plstico, utilizado para medir o pico de uxo expiratrio mximo, um valoroso indicador da funo pulmonar. utilizado tambm como parmetro de melhora no tratamento do paciente [4]. Desde 1959 com a introduo do medidor de pico de uxo Wright, e mais recentemente do medidor de pico de uxo mini, tem sido possvel medir a funo pulmonar no somente em laboratrios de funo pulmonar, mas tambm em estudos epidemiolgicos, bem como domiciliar. Esta medida tem sido utilizada para complementar e enriquecer os dados obtidos atravs de questionrios, que so o principal instrumento dos estudos epidemiolgicos. Entretanto, para adequada interpretao dos resultados, preciso que se conheam quais os valores de referncia das provas de funo pulmonar para cada populao estudada. Sabe-se que tais valores diferem de uma populao para outra e, por isso, torna-se necessrio construir curvas de regresso que estabeleam os valores normais da funo pulmonar para aquela populao em estudo [1]. As doenas obstrutivas so bastante estudadas, principalmente nas crianas e adultos com doena pulmonar obstrutiva crnica, brose cstica e asma [5-9]. Sabe-se ainda muito pouco sobre valores normais de pico de uxo expiratrio para adultos normais [10,11]. O objetivo deste estudo foi analisar o pico de uxo expiratrio de adultos, sem doena respiratria com idade entre 50 e 80 anos e propor uma equao de predio de valores de referncia de pico de uxo expiratrio para indivduos.
Material e mtodos
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio do Tringulo, no dia 17 de fevereiro de 2005. Todos os indivduos foram informados sobre os procedimentos e objetivos do estudo e assinaram um termo de consentimento. Foram includos voluntrios com idade entre 50 e 80 anos, sem doenas pulmonares e que concordassem em participar da pesquisa. Inicialmente foi vericado o peso e altura dos voluntrios, em seguida, com o indivduo sentado, foi submetido medida do pico de uxo expiratrio mximo, pelo medidor de pico de uxo - ASSESS Peak Flow Meter (Respironics HealtheScan Asthma and Allergy Products). Os indivduos foram instrudos e incentivados a realizarem seus esforos mximos com comando de voz do pesquisador, no havendo intervalo entre as medidas. Foi solicitado ao sujeito para fazer uma inspirao mxima e em seguida colocar o bocal, xando-o nos lbios para no ter perda de ar e fazer uma expirao forada pelo bocal. O valor expresso em l/ minutos e a escala varia de 30 a 880 l/min. Foram realizadas trs medidas de pico de uxo expiratrio mximo, e considerando a ltima, desde que esta medida no fosse a maior e que no houvesse diferenas entre as medidas superiores a 5%. Os critrios de excluso foram: ausncia de dentes e/ou prtese dentria, paralisia facial que facilitasse perda de ar, doenas pulmonares crnicas, presena de coriza e secreo pulmonar, diculdade para compreender a tcnica. Com o objetivo de vericar a existncia ou no de correlaes signicantes entre as medidas das variveis de pico de uxo e idade, foram aplicados os coecientes de correlao de Pearson e o coeciente de correlao por Postos de Spearman. Para vericar a existncia ou no de diferenas signicantes entre as medidas de pico de uxo obtidas com fumantes, no fumantes e ex-fumantes, foi aplicada a anlise de varincia. E para analisar as variveis, medidas de pico de uxo e sexo foi aplicado o teste do Qui-Quadrado [12,13]. Utilizou-se nvel de signicncia de 0,05.
Resultados
Estudo transversal, com trezentos e cinco sujeitos (231 do sexo feminino) saudveis, provenientes de asilos e Centro de Atendimento ao Idoso, foram separados por sexo, idade e estraticados em indivduos fumantes (F), ex-fumantes (EF) e no fumantes (NF), as mdias da idade e altura dos voluntrios esto demonstradas na tabela I. Foram excludos os indivduos com doenas pulmonares.
Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2008 Tabela I - Caracterizao dos pacientes em relao ao sexo, hbito tabgico e pico de uxo expiratrio.
Sexo feminino Idade (anos)/ nmero 60 5 (17) 62 7 (55) 63 7 (154) PFE (l/min) No fumantes 333 62,41 Ex-fumantes 335 94,8 Fumantes 333 72,7 Mdia da altura (cm) 1,55 0,06
PFE pico de fluxo expiratrio (l/min).
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Figura II - Mdias e desvios-padro, relativas ao pico de uxo expiratrio dos sujeitos em relao ao sexo e ao hbito tabgico.
Sexo masculino 65 8 (29) 64 6 (32) 65 8 (26) 482 112,0 464 122,3 482 112,1 1,68 0,06
A idade mdia do sexo feminino foi menor em relao ao sexo masculino conforme demonstrou a tabela I. No sexo feminino a mdia de cigarros fumados por 17 mulheres foi de 16,94 10,65 cigarros/dia e das 55 mulheres que j fumaram foi de 17,36 16,27 cigarros/dia. Em relao ao sexo masculino, a mdia de cigarros pelos 13 fumantes foi de 20,07 19,19 e dos 32 homens que j fumaram foi de 28,08 19,19 cigarros/dia. Os resultados esto apresentados na Figura I.
Figura I - Mdia e desvio-padro do nmero de cigarros dos sujeitos que ainda fumam e dos sujeitos que fumaram por dia, em relao ao sexo.
Para vericar a existncia ou no de correlaes signicantes entre as medidas das variveis de pico de uxo expiratrio mximo e idade dos indivduos pesquisados, foram aplicados os Coecientes de Correlao de Pearson, quando as distribuies eram normais, e o Coeciente de Correlao por Postos de Spearman, quando as distribuies eram nonormais, considerando-se os resultados totais e os obtidos pelos indivduos do sexo masculino e do sexo feminino, separadamente, e tambm em relao ao tabagismo ou no. Os resultados esto demonstrados na gura III.
Figura III - Correlao entre pico de uxo expiratrio e a idade, segundo as variveis: a) total de voluntrios; b) grupo masculino; c) grupo masculino de ex-fumantes; d) grupo feminino; e) grupo feminino de no-fumantes e f ) grupo feminino de ex-fumantes.
Quando perguntado aos ex-fumantes h quanto tempo eles haviam parado de fumar, a mdia e desvio padro do sexo feminino foi de 16 11 anos e de 18 13 anos para o sexo masculino. Em relao ao pico de uxo expiratrio mximo (PFE) dos indivduos pesquisados no sexo feminino a mdia e desviopadro de 17 mulheres fumantes foi de 333,24 72,76 l/ mim; de 159 mulheres que nunca fumaram foi de 332,99 62,41 l/min e de 55 mulheres que j fumaram foi de 335,09 94,85 l/min. Em relao ao sexo masculino, a mdia de pico de uxo expiratrio mximo de 13 indivduos que ainda fumam foi de 400,38 97,61 l/min, de 29 homens que nunca fumaram foi de 482,24 112,06 l/min e de 32 indivduos que j fumaram foi de 464,06 122,25 l/min. Os resultados esto demonstrados na Figura II.
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De acordo com os resultados demonstrados na gura III, foram encontradas correlaes negativas signicantes entre as medidas de pico de uxo expiratrio mximo e as idades dos indivduos, quando analisados: o total de indivduos, o grupo masculino ex-fumante, o grupo masculino total, o feminino no-fumante, o feminino ex-fumante e o grupo feminino total. Isto indica que, medida que a idade aumenta, o pico de uxo diminui. Os mesmos coecientes foram aplicados s medidas do pico de uxo expiratrio mximo e s medidas de altura dos indivduos pesquisados, nas mesmas condies. Os resultados esto demonstrados na gura IV.
Figura IV - Correlao entre pico de uxo expiratrio e as medidas de altura dos voluntrios, quando analisado: a) o total de sujeitos; b) grupo feminino fumante e c) grupo feminino ex-fumante.
De acordo com os resultados demonstrados na gura IV, foram encontradas correlaes positivas signicantes entre as medidas de pico de uxo expiratrio mximo e as medidas de altura dos indivduos pesquisados, quando analisados: o total de indivduos, o grupo feminino fumante e o grupo feminino ex-fumantes. E isto indica que a medida que a altura aumenta, o pico de uxo tambm aumenta. Para vericar a existncia ou no de diferenas entre as medidas de pico de uxo obtidas com fumantes, no-fumantes e ex-fumantes, foi aplicada a anlise de varincia de medidas repetidas para os dados dos indivduos do sexo masculino, do sexo feminino e com o grupo total. Os resultados esto demonstrados na gura V.
Figura V - Mdia e desvio-padro do pico de uxo expiratrio dos voluntrios em relao ao hbito tabgico.
No foram encontradas diferenas signicantes entre as medidas de pico de uxo, obtidas para os indivduos fumantes, no-fumantes e ex-fumantes, e para o grupo masculino, feminino e grupo total. Para vericar a existncia ou no de correlaes signicantes entre as medidas das variveis de pico de uxo expiratrio mximo e sexo, foi aplicado o coeciente de contingncia C. Existe correlao positiva signicante entre os valores de pico de uxo expiratrio mximo e o sexo dos
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voluntrios, no grupo de no-fumante, ex-fumantes e no grupo total. O grupo masculino apresentou maior freqncia de valores acima da mediana dos valores do pico de uxo dos dois grupos. Atravs da anlise de regresso mltipla, foram obtidas as equaes para clculo dos valores de referncias do pico de uxo expiratrio para o sexo masculino. Considerando-se a idade em anos e altura em metros encontrou-se a seguinte equao para avaliao do pico de uxo expiratrio (PFE) em l/min: Baseando-se nesta equao de regresso foi montada uma tabela de valores para o pico de uxo expiratrio, conforme demonstra a Tabela II. No foi possvel estabelecer uma Tabela para o sexo feminino, porque a varivel altura no apresentou signicncia para explicar a varivel pico de uxo. Com o objetivo de vericar a existncia ou no de diferenas signicantes entre as medidas de pico de uxo obtidas no presente trabalho e os valores encontrados por Menezes et al.
[14], foi aplicado o coeciente de correlao de Pearson, para os valores relativos as alturas de 1,50; 1,60; 1,70 e 1,80m, com as idades de 50, 55, 60, 65, 70 e 75 anos. Os resultados foram todos semelhantes, os valores de correlao (r) foram iguais a 0,990 e os valores de probabilidades correspondentes foram todos iguais a zero, indicando que houve correlao positiva signicante entre os valores analisados.
Discusso
O envelhecimento da populao brasileira vem crescendo 3,2% ao ano e j o sexto do mundo, segundo a Organizao das Naes Unidas. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica, at o nal de 2002, o grupo etrio de 65 anos ou mais composto por mais de 10 milhes de pessoas, representando 6% da populao. E com base nesta informao, surgiu o interesse em estud-los. As investigaes cientcas sobre pico de uxo expiratrio ocorrem na maior parte dos trabalhos em crianas ou adultos
Tabela II Valores de referncia para o pico de uxo expiratrio (l/min) para homens de 50 a 80 anos de acordo com a altura.
Idade (anos) 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 1,40 315,58 313,23 310,87 308,52 306,17 303,82 301,47 299,12 296,77 294,42 292,07 289,72 287,36 285,01 282,66 280,31 277,96 275,61 273,26 270,91 268,56 266,21 263,85 261,50 259,15 256,80 254,45 252,10 249,75 247,40 245,05 altura 1,50 356,55 354,19 351,84 349,49 347,14 344,79 342,44 340,09 337,74 335,39 333,04 330,68 328,33 325,98 323,63 321,28 318,93 316,58 314,23 311,88 309,53 307,17 304,82 302,47 300,12 297,77 295,42 293,07 290,72 288,37 286,02 (m) 1,60 397,51 395,16 392,81 390,46 388,11 385,76 383,41 381,06 378,71 376,36 374,00 371,65 369,30 366,95 384,60 362,25 359,90 357,55 355,20 352,85 350,49 348,14 345,79 343,44 341,09 338,74 336,39 334,04 331,69 329,34 326,98 1,70 438,48 436,13 433,78 431,43 429,08 426,73 424,38 422,03 419,68 417,32 414,97 412,62 410,27 407,92 405,57 403,22 400,87 398,52 396,17 393,81 391,46 389,11 386,76 384,41 382,06 379,71 377,36 375,01 372,66 370,30 367,95 1,80 479,45 477,10 474,75 472,40 470,05 467,70 465,35 463,00 460,64 458,29 455,94 453,59 451,24 448,89 446,54 444,19 441,84 439,49 437,13 434,78 432,43 430,08 427,73 425,38 423,03 420,68 418,33 415,98 413,62 411,27 408,92 1,90 520,42 518,07 515,72 513,37 511,02 508,67 506,32 503,96 501,61 499,26 496,91 494,56 492,21 489,86 487,51 485,16 482,81 480,45 478,10 475,75 473,40 471,05 468,70 466,35 464,00 461,65 459,30 456,94 454,59 452,24 449,89
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jovens com doenas pulmonares. Pouco se sabe do comportamento do uxo expiratrio em voluntrios e pacientes acima de 50 anos de idade. Observou-se neste estudo que os homens possuem valores de pico de uxo expiratrios mais elevados que as mulheres, que a altura inuncia os valores de pico de uxo expiratrio e tambm que quanto maior for a idade do indivduo menor ser o pico de uxo expiratrio. A amostra estudada representa indivduos com idade de 50 a 80 anos independente de classe social. No entanto, este fato pode ter inuncia nos resultados, podendo tornar as diferenas encontradas bem menores do que se todos os grupos sociais forem representados sem distino da mesma [15]. O presente estudo foi realizado com indivduos saudveis, foram excludos os indivduos portadores de doenas pulmonares, pois estes fatores causam dcit na funo pulmonar o que poderia alterar os resultados. O pico de uxo expiratrio mximo dependente de esforos gerados pela fora dos msculos expiratrios, do calibre das vias areas, do volume pulmonar e a fora do tempo de pausa na capacidade total do pulmo antes do incio da expirao forada [16]. De acordo com os resultados encontrados na presente pesquisa, observou-se que os valores de pico de uxo expiratrio mximo no sexo masculino so maiores quando comparados ao sexo feminino. Esses achados tambm foram encontrados em outros estudos [1,14,15,17,18], e acreditase que esse efeito est relacionado com a melhor condio muscular torcica apresentada pelo sexo masculino, uma vez que, apesar do valor de pico de uxo expiratrio reetir o calibre das grandes vias areas, ele dependente do esforo e da ao muscular respiratria [18]. Foi tambm observada uma correlao positiva signicante entre a varivel altura e pico de uxo expiratrio para ambos os sexos, sendo ento vericada a inuncia que esta varivel tem em relao ao pico de uxo expiratrio, ou seja, quanto maior a estatura do indivduo, maior o valor do PFE. Este achado foi tambm observado por outros autores [14,18]. Com isso, aps a diferena entre os sexos, a altura o determinante mais importante da funo pulmonar [18]. Alguns autores vericaram que o pico de uxo expiratrio aumenta para um mximo no comeo da vida adulta e depois declina com a idade. Os valores mximos de pico de uxo expiratrios em ambos os sexos ocorreram em torno dos 30-35 anos de idade. O declnio destes valores cai aproximadamente 4l/min por ano em homens e 2,5l/min em mulheres aps os 50 anos [17]. De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa foram encontradas correlaes negativas signicantes entre as medidas de pico de uxo expiratrio mximo e as idades dos indivduos, isto indica que, medida que a idade aumenta, o pico de uxo diminui. Este achado pode ser explicado, principalmente porque a funo pulmonar mxima obtida aos 20 anos no sexo feminino e aos 25 no sexo masculino, onde a mesma permanece inalterada at os 35 anos, seguindo
uma fase de declnio que se acelera aps os 50 anos de idade. Em casos individuais, entretanto, os resultados so variveis, podendo haver aumento, estabilizao ou reduo em adultos jovens [18]. Por isso, possvel um indivduo chegar ao incio da vida adulta, com uma menor funo pulmonar, e isto se deve a fatores que inuenciaram ao longo de sua infncia como fumo passivo e ativo ou at mesmo, ser portador de hiperresponsividade brnquica [19]. Na presente pesquisa no foi possvel estabelecer uma equao de regresso para indivduos do sexo feminino porque a varivel altura no foi signicante para explicar a varivel pico de uxo neste grupo estudado. Pelo levantamento de dados da literatura, que fornece equaes de regresso para o pico de uxo expiratrio, todos os valores para ambos os indivduos adultos masculinos e femininos so dependentes da altura bem como a idade com a primeira tendo um signicado maior [20]. No estudo realizado para predizer o valor de pico de uxo expiratrio em indivduos do sexo feminino a estatura no teve efeito signicativo sobre o mesmo, somente a idade mostrou correlao. Este dado discorda da literatura visto que, a altura um fator importante para determinao do pico de uxo. No presente estudo no foi possvel estabelecer a mesma tabela para o sexo feminino, pois a varivel altura no foi estatisticamente signicante para explicar a varivel pico de uxo, concordando com estudo supracitado [21]. A falta de concordncia dos dados encontrados nesta pesquisa em relao aos valores de pico de uxo obtidos pelo sexo feminino pode ser explicada pela diferenas de anlises estticas, cooperao e esforo muscular insatisfatrio dessas mulheres, conforme j foi descrito [21]. O medidor Assess apresentou diferenas signicativas quando comparado medida de pico de uxo expiratrio pela espirometria, porm foi relatado que essa diferena no o tornou menos preciso e/ou inferior a outros medidores de pico de uxo [22]. O medidor Assess foi mais preciso do que o medidor MiniWright em taxas mais baixas, menores que 300 l/min, enquanto o medidor MiniWright foi mais preciso com taxas de uxo altas, maiores que 400 l/min. Foi vericado tambm que a preciso do medidor MiniWright deteriorou aps ser utilizado 200 vezes e piorou ainda mais aps uso extensivo, enquanto o medidor Assess reteve sua preciso mesmo aps ser utilizado por 200 vezes [23]. Foram tambm realizados outros estudos para avaliar a acurcia dos medidores de pico de uxo da marca MiniWright, onde observou-se que os medidores com escala nova foram mais acurados do que aqueles com escala antiga, pois esses ltimos superestimaram uxos entre 300 e 500 l/min, no que implicaria diagnsticos normais em pacientes que, na realidade apresentassem distrbios ventilatrio obstrutivo [6]. Nesta pesquisa foi utilizado o medidor de pico de uxo expiratrio Assess Peak Flow Meter, devido sua melhor acurcia dentre os demais aparelhos disponveis no mercado.
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A variabilidade do pico de uxo expiratrio intra-individual medido com um medidor de pico de uxo de mo menos denida com capacidades vitais variando de 3,8 a 8,2%. A reprodutibilidade entre diversas marcas de medidores de pico de uxo de mo tem mostrado ser menos do que mais ou menos 5% em taxas maiores do que 100 l/min [16]. Os critrios de reprodutibilidade para medies consecutivas de pico de uxo expiratrio no so bem denidos. Hoje se preconiza trs medidas, sendo o maior valor adotado como referncia para o indivduo [24]. No entanto, aceitvel uma variao de no mximo 20 l/min. entre uma medida e outra. Uma recomendao da Sociedade Respiratria Europia sugere que duas de pelo menos trs leituras devem estar dentro de 5%. Outro critrio menos rigoroso, seria de valores dentro de 10% entre uma medida e outra [16]; portanto, nesta pesquisa foram utilizadas 3 medidas de pico de uxo expiatrio mximos, desde que a ltima no fosse maior e tambm que no houvesse diferenas maiores que 5% entre as medidas. necessrio adotar uma posio corporal para a coleta das medidas, visto que a mudana da posio ereta para supino altera a carga mecnica que age sobre o corpo, que em conjunto com a ao da fora gravitacional leva alterao de congurao traco-abdominal [25]. Quanto posio adotada no estudo para realizao da coleta das medidas de pico de uxo expiratrio mximo, a mesma foi na posio sentada, sendo a posio mais utilizada nos protocolos de medio de pico de uxo expiratrio. De acordo com os resultados obtidos no foi encontrada diferena estatisticamente signicante entre as medidas de pico de uxo, obtidas por indivduos fumantes, no fumantes e ex-fumantes; acredita-se que esses resultados foram devido pequena amostragem de indivduos e pelo fato dos participantes realizarem atividades fsicas. A tabela estabelecida contendo valores relativos de pico de uxo expiratrio em indivduos com idade de 50 a 80 anos serve como referncia de normalidade para a regio estudada. Foi descrito que os pacientes poderiam aplicar tcnicas para manipular medies alterando assim os valores obtidos de pico de uxo mximo, produzindo valores falsamente maiores [26]. Neste trabalho os pesquisadores tiveram o cuidado de observar os indivduos durante todo o processo da coleta dos dados, para que estes no manipulassem os resultados. Recomenda-se que cada regio tenha seus padres de referncia, baseado em dados obtidos da populao local, pois cada regio apresenta caractersticas peculiares, demonstrando diferenas tnicas, antropomtricas, sociais e econmicas entre elas, esses fatores possivelmente alterariam os resultados. A relevncia do estudo dada pela necessidade de estudar mais a populao brasileira nesta faixa etria, uma vez que os dados do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (2000) mostram que a populao era formada por contingente de 15 milhes de pessoas nesta faixa etria.
Concluso
Na populao estudada, os homens apresentam valores de pico de uxo expiratrios mais elevados que as mulheres. A altura inuncia os valores de pico de uxo expiratrio. Quanto maior a idade, menor o pico de uxo expiratrio. Ser fumantes ou no, no alterou signicantemente os valores de pico de uxo expiratrios.
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Artigo original Fisiomotricidade de intensidade adequada a limiares de dor: eccia sobre o ganho de massa ssea de idosas osteoporticas
Physiomotricity of adequate intensity to pain threshold: efcacy on bone mass gain among elderly people with osteoporosis
Karla Virgnia Bezerra de Castro*, Andr Luis dos Santos Silva, D.Sc.**, Vernon Furtado da Silva, D.Sc. *Especialista em Fisioterapia traumatolgica e ortopdica, Centro Universitrio do Maranho UNICEUMA, **Centro Universitrio de Carating/MG UNEC, *** Universidade Castelo Branco LABNEU II
Resumo
Objetivo: Comparar o nvel de dor e densidade mineral ssea em idosas osteoporticas antes e depois de um programa siomotriz de baixo impacto/movimento e lentido nas mudanas articulares. Material e mtodo: Amostra constituda de 29 idosas, entre 65 e 70 anos de idade, divididas em dois grupos, de acordo com um diagnstico de dor de baixa intensidade/dor de alta intensidade. As variveis foram dor e massa ssea. Para a avaliao unidimensional de dor utilizou-se E.A.V. e DEXA para avaliar a massa ssea. Posteriormente adentraram um programa siomotriz que englobou quatro nveis progressivos de exerccios, distribudos e aplicados durante um ano. Dados pr e ps-programa foram estudados atravs de estatstica descritiva e inferencial com ndice limite para aceitao/negao da hiptese do estudo, xado em alfa 0,05. O instrumento utilizado foi uma Anlise de Varincia de Kruskal Wallis com o seu respectivo ndice qui-quadrado de independncia (2). Resultados: Encontradas mudanas signicativas na melhora da dor de todas as integrantes com signicativa diferena, tendo-se como resultado, o valor 2 = 0,0006, com 1 (gl), p < 0,05. Quanto massa ssea no foi observada mudana signicativa. Concluso: O programa mostrou-se efetivo na melhora da dor, mas de signicncia irrelevante quanto ao ganho de massa ssea.
Palavras-chave: dor, exerccios para idosos, osteoporose.
Abstract
Aim: To compare the level of pain and bone mineral density among elderly people with osteoporosis before and after a motor physical therapy of low impact/movement and slowness in the articular movements. Material & method: The sample was composed by 29 elderly women, 65 to 70 years old, divided into two groups, according to the diagnosis of low/high intensity pain. The variables were pain and bone mass. For the evaluation of the unidimensionality of pain it was used the Visual Analog Pain Scale and to evaluate bone mass the DEXA bone density exam. Later it was used a motor physical therapy composed by progressive levels of exercises, distributed and applied during one year. Data before and after therapy were studied through descriptive and interferential statistics with acceptance and/or negation of hypothesis of study, xed in alpha () 0.05. The instrument used was the Kruskal-Wallis analysis of variance with the respective 2 Test of Independence. Results: There was a signicant dierence in pain relief, resulting in 2 = 0.0006, with 1(gl), p < 0.05. Regarding bone mass it was not observed a signicant change. Conclusion: The analyzed motor physical therapy showed that it is eective to relief pain, but irrelevant to gain bone mass.
Key-words: pain, exercises for the elderly, osteoporosis.
Recebido em 18 de novembro de 2008; aceito em 2 de dezembro de 2008. Endereo para correspondncia: Karla Virgnia Bezerra de Castro, Av. dos Holandeses, Quadra 28, 1/201, Ed. Pennsula Soares, Ponta da Areia, 65075-650 So Luis MA, Tel: (98) 3227-8536/8805-1314, E-mail: karla1441@yahoo.com.br
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Introduo
O envelhecimento acarreta uma srie de declnios estruturais e funcionais embutidos no contexto normal da retrognese. Entretanto, preocupante saber que estas transformaes geralmente esto atreladas a um aumento na incidncia de doenas crnicodegenerativas, inmeras vezes incapacitantes, que acarretam dependncia e corriqueiramente associam-se s queixas de dor. Dentre estes, pode-se destacar a reduo gradativa da densidade mineral, assimilada pelo tecido sseo, pelo potencial desenvolvimento da osteoporose doena do esqueleto que se caracteriza pelo comprometimento da resistncia e da qualidade ssea. Esta reduo em densidade predispe o indivduo osteoportico a um aumento do risco de fraturas [1,2], fato que se constitui, hoje, um grave problema de sade pblica em todo o mundo [3]. H muito tempo uma das medidas preventivas e curativas para a osteoporose, principalmente as que desencadeiam contraes musculares contra alguma forma de resistncia, a atividade fsica que atualmente tem recebido certo destaque. A prescrio de exerccios contra-resistncia baseia-se no fato de que a fora mecnica de presso e tenso proporcionada pelas contraes musculares estende-se a periferia do osso, passando a estimular a atividade dos osteoblastos, por meio do efeito piezo-eltrico que, por sua vez, estimula uma maior absoro de clcio pelo osso. Visto que, por si, este tipo de exerccio faz aumentar a fora muscular o resultado o de um corpo mais estvel e equilibrado, favorecendo uma maior proteo contra quedas [3-5]. A percepo sobre as vantagens da atividade fsica sobre os vrios aspectos que estruturam a sade e a competncia social do Homem tem gerado um signicativo avano em pesquisas relacionadas aos portadores de osteoporose. Radominski et al. [6] vem reforar esta linha demonstrando que hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios, so cruciais para a manuteno da densidade mineral ssea estendendo-se ao tratamento da osteoporose. Pesquisas como as de Cunha, Navega e Oishi e Balsamo et al. [5,7,9] demonstram que exerccios com carga conseguem minimizar uma perda progressiva de densidade ssea e, ainda, melhorar a qualidade de vida em indivduos idosos. Mas, ainda, como mostram estudos como os de Balsamo et al. [5] at mesmo a prtica de atividades fsicas como a hidroginstica, apesar do baixo impacto inerente, pode possibilitar um ganho de massa ssea signicativamente maior em idosas praticantes do que naquelas que se encontram sedentrias, principalmente em stios corporais delicados, tais como da coluna lombar e do fmur. Alguns estudos j demonstram que indivduos osteoporticos, quando submetidos a programas de atividade fsica, apresentam melhora na dor e diminuio signicativa no uso de analgsicos com conseqente aumento na mobilidade e na capacidade funcional alm do ganho de massa ssea [9]. Conforme explica Lin et al. [9], a utilizao de exerccios isomtricos, ativos livres e contra-resistidos, assim como, o
relaxamento de estruturas tensas ou em nvel de alta contratura so capazes de favorecer o alvio da dor e a minimizao da incapacidade funcional, uma vez que este tipo de exerccio promove a dessensibilizao de reas dolorosas, em virtude da estimulao exteroceptiva produzida por eles. Apesar disso, uma realidade costumeira e preocupante em termos da participao de idosos em atividades fsicas o fato de que, diante de um quadro de dor algo to corriqueiro na rotina do idoso osteoportico uma primeira opo de muitos instrutores ou parentes o afastamento destes de programas de atividade fsica quando demonstram impossibilidade ou diculdade na execuo de movimentos. Medidas como esta acabam por agravar as perdas funcionais, principalmente quando as queixas, devido algias, se estendem por um perodo prolongado, dando freqncia ao ciclo dor inatividade limitao funcional e perda da autonomia funcional. Tudo contribuindo para o risco de estresse emocional, comorbidades e mortalidade, como um reexo de existncia de dor que afete uma parte do corpo ou, grandes regies deste [10]. Este esclarecimento favorece a insero de idosos osteoporticos em programas de atividade fsica, alertando-se para o fato de que qualquer interveno neste sentido deve ser direcionada tambm, ou em especial, a indivduos j fragilizados seja pela dor crnica ou ainda pela incapacidade funcional necessria a uma atividade fsica ideal. A importncia que deve ser dada ao escasso conhecimento sobre aspectos inerentes motricidade de idosos motivou o desenvolvimento desta pesquisa, a qual enfocou a noo de otimizao de tempo/movimento articular, na supresso do quadro lgico em um grupo composto por idosas osteoporticas, atravs de um programa cinesioterapeutico siomotriz. Este de volume e intensidade reduzidos condio de minimizar a dor em decorrncias de melhorias da funo neuromotora destas, ampliando suas condies em autonomia funcional.
Material e mtodo
Este estudo foi desenvolvido respeitando s normas estabelecidas na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade de 10/10/1996 (Brasil, 1996) com relao Realizao de Pesquisa com Seres Humanos, com o protocolo de nmero 0075/2008 UCB/VREPGPE/COMEP/PROCIMH. Todas as participantes da amostra do estudo, assim como a Instituio na qual se realizou a pesquisa receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser lido e devidamente assinado em caso de aceitao. Neste termo constaram os aspectos relativos ao estudo como objetivo, carter de voluntariedade e todos os detalhes a ela inerentes.
Universo e amostra
O universo foi composto de mulheres senescentes com perda de massa ssea, dor crnica e limitao funcional.
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Deste universo, buscou-se, sob forma de convenincia, um grupo amostral que constituiu a base para as operacionalizaes experimentais da pesquisa. Todas estavam vinculadas ao setor de sioterapia da clnica na qual o estudo foi realizado e, caracterizando a realizao universal (universo da pesquisa) estava o fato de que as mulheres atendidas neste centro vieram de vrias partes e bairros da cidade de So Lus-Maranho. A amostra foi constituda de um grupo com 30 mulheres senescentes, osteoporticas/osteopenicas, portadoras de osteoporose ou /e osteopenia nos seguintes stios (colo do fmur, coluna lombar), com desvio padro acima de 1,0 com idade compreendida entre 65 e 70 anos, sedentrias h no mnimo seis meses, expressando dor de caracterstica crnica, em seus segmentos corporais, usurias de clcio, com indicao mdica para sioterapia, impossibilitadas de realizar suas atividades fsicas e apresentando limitao funcional para a realizao de suas AVDs.
Critrio de excluso
No foi inclusa, no estudo, aquela que apresentasse qualquer patologia que a impossibilitasse de realizar, na ntegra, os exerccios do programa ou, que estes pudessem pr em risco o quadro pr-existente de problemas de sade ao longo da interveno. Alm disso, as que no obtiveram uma freqncia igual ou superior a 80% no processo de interveno, participantes de qualquer outro tipo de atividade fsica que no fosse a do programa, que no se encontrasse sedentria h no mnimo seis meses, ou que possusse desvio padro (DP) abaixo de 1.0 (este identicado pelo exame de densitometria ssea). Tambm impedia a incluso, qualquer das pacientes que faziam uso de analgsico ou terapia de reposio hormonal.
Mtodos e procedimentos de avaliao

A interveno foi feita por meio de trs etapas avaliativas cada uma com suas especicidades, a saber: Primeira etapa - avaliao de contexto. Nesta avaliao foi realizada uma sesso de pr-testes com o propsito de homogeneizao da amostra. Estes foram executados da seguinte maneira: Entrevista para apresentao e explicao do estudo e assinatura do termo de consentimento; Aplicao do teste de dor por escala analgica visual de onze pontos que consiste em uma linha reta, de 10 cm, que representa o contnuo de dor, ancorada pelas palavras sem dor e pior dor. Solicitou-se que a participante marcasse na linha o lugar que representava a intensidade da dor sentida naquele momento. O observador mediu, em centmetros, a distncia entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e a marca feita pelo paciente, que correspondeu intensidade de sua dor. O registro dos valores da densitometria ssea do ano vigente para a avaliao da massa ssea foram todos realizados no
Servio de Densitometria ssea (SDO), acompanhados com o respectivo laudo mdico. Segunda etapa - interveno. Nesta etapa a amostra foi dividida em dois grupos considerando-se os critrios de mais dor, valores acima de 5 na escala analgica visual e menos dor, valores abaixo de 5 na escala analgica visual. A seguir foi aplicado um programa cinesioterapeutico de baixo impacto e graduado em intensidade, este se adequando ao nvel de dor de cada participante. Este programa, denido pelo termo, Fisiomotriz, foi desenvolvido de forma idntica, para os dois grupos, com uma durao de dezesseis semanas, com atendimentos de trs vezes por semana, durante 50 minutos por sesso. Os exerccios que compuseram o Nvel I (1 a 5 sesso) constituram-se prtica da conscincia corporal, associadamente compreenso de padres respiratrios siologicamente adequados. O Nvel II (6 a 15 sesso) composto por exerccios leves, com movimentos de mnima amplitude, obedecendo-se aos pressupostos inerentes a Teoria de Melzack com sutil contrao isomtrica local. No nvel III (16 a 30 sesso), exerccios em realizao, leves, envolvendo movimentos de pequena amplitude, contrao isomtrica global (leve) associada contrao isotnica livre (sem carga). J o nvel IV (30 a 48 sesso) formado por movimentos de grande amplitude com contrao isomtrica global mxima e/ou isotnica com carga, seguindo-se uma evoluo no nvel de complexidade de execuo. O protocolo de exerccios iniciou-se com movimentos de pequena amplitude articular e leve contrao isomtrica local evoluindo para global, sempre associado a um padro expiratrio. A progresso ou evoluo se deu atravs do aumento de amplitude de movimento e aumento de tenso e tempo, durante as contraes isomtricas, quando passaram a ser adicionadas foras externas (cargas), evoluo postural (deitada, sentada, em p), complexidade de movimentos (olhos abertos, depois fechados), apoio bi-podal seguido de unipodal, velocidade gradativamente mais lenta, e de exerccios individuais para dupla. Terceira etapa - Avaliao da interveno: Etapa 1: Aps 16 semanas, isto , 48 atendimentos da referida interveno, foi realizado um ps-teste para se obter os dados nais relativos mesma, utilizando-se os mesmos instrumentos empregados no pr-teste, onde foi sugerido que o grupo continuasse por um perodo de um ano, agora apenas com exerccios do nvel IV, at repetir o exame de densitometria ssea. Etapa 2: Comparao da densitometria ssea aps 12 meses.
Tratamento estatstico
Os dados foram analisados utilizando-se o programa SPSS for Windows 16.0, do qual a estatstica inferencial foi a Anlise de Varincia de Kruskal Wallis com o ndice Quiquadrado de independncia (2). Em todos os testes, o nvel de signicncia denido para o teste da hiptese do estudo
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foi de ALFA 5%. Utilizou-se, tambm, instrumento da estatstica descritiva, visando-se informaes que mediassem, melhor, o entendimento dos dados resultantes, em referncia aos efeitos da manipulao das variveis do estudo.
Resultados
Na Tabela I esto mostrados os percentuais inerentes s freqncias de dor, tomadas antes e aps a execuo do programa pelas idosas participantes.
Tabela I - Distribuio de freqncia da dor em pacientes idosas com perda de massa ssea, antes e depois do Programa Fisiomotriz.
ID / Situao < 1 (Sem dor) 1 a 2,5 (MB) 2,5 a 5 (MO) 5 a 7,5 (MA) 7,5 a 10 (SE) Total SAT f 02 08 08 11 29 % 6,9 27,6 27,6 37,9 SDT f % 04 13,8 07 24,2 13 44,8 05 17,2 100 (P)
a um estgio de no mais dor. Ou seja, extingui-se. Comparando-se os escores, dos dois grupos, em relao situao pr e ps-programa, vericou-se uma signicativa diferena entre os dados de entrada e, queles mensurados na verso ps-programa. Para tanto, utilizou-se a Anlise de Varincia de Kruskal Wallis com o teste 2 embutido, tendose como resultado, o valor 2 = 0,0006, com 1 (gl), p < 0,05 (Tabela I). Este valor, beneciando ao grupo antes portador de dor severa (grupo 2), o qual teve decrscimo, em dor, ainda maior do que o do Grupo 1.
0,0006
ID = ndice de Dor; SAT = Situao Antes do Tratamento; SDT = Situao depois do Tratamento.
SAT= Situao Antes do Tratamento; SDT= Situao Depois do Tratamento.
Conforme se pode observar na Tabela I, os resultados demonstram a ocorrncia de redues nos ndices de dor (ID), estas provavelmente em funo dos efeitos do Programa Fisiomotriz. Destaca-se na referida Tabela o fato de que na situao anterior aplicao do Programa (SAT) nenhuma das idosas deixou de manifestar-se como em situao de no dor. O maior percentual (independente) delas se enquadrava na condio de dor severa (37,09%) e outro grande percentual em portadoras de nveis moderado (MO) e moderado elevado (MA) perfaziam um percentual de mais de 55%. A minimizao de dor para todos os idosos se estendeu a uma condio de no dor (No mais dor) para quase 14% das idosas. Aps o Programa, o grupo de dor baixa (MB) aumentou, a condio de dor moderada passou de 27,6 para 44,8, indicando que as idosas que sentiam dor severa passaram, em um grande percentual, para a situao de dor moderada. Em assim sendo, o grupo situado, inicialmente, no nvel severo de dor passou
A Figura 1, que representa os resultados da tabela I, demonstra os menores e maiores escores, mediana e quartil, assim como os valores para a freqncia, considerando-se o ndice de dor < 1 (leve); entre 1 e 5(moderada); entre 5 e 10 (grave), sua relao com a freqncia de mulheres atendidas no programa siomotriz. Antes do tratamento, todas as mulheres da amostra, apresentavam alguma dor: (N =10; 34%) com dor moderada e (N = 19; 65,5%) com dor leve; depois do tratamento, foi possvel observar: (N = 4; 13,8%) sem dor; (N = 20; 69%) com dor moderada e (N = 5; 17,2%) com dor grave. Na Tabela II, os resultados demonstraram que em relao regio lombar a massa ssea se manteve em SAT e SDT, respectivamente para a osteopenia com (N = 4; 28,6%); (N = 5; 35,87%) e, osteoporose com (N = 10; 71,6 %); (N = 9; 64,2%). Apesar de uma paciente ter migrado do quadro de osteoporose para osteopenia, estatisticamente cou denido em teste Qui-Quadrado um p = 0, 6857, maior que 0, 05,
Tabela II - Distribuio da freqncia de Densitometria ssea, nas regies do grupo Lombar e do Colo do Fmur, com base no Desvio Padro, em pacientes idosas, com perda de massa ssea e dor acima de 5 na escala analgica visual, antes e depois do programa siomotriz.
RG/ST IDP > -1.0 -2.5|| -1.0 < -2.5 Total SAT f % - 04 28,6 10 71,6 14 RLB SDT f % - 05 35,8 09 64,2 100 (p) SAT f % 02 14,2 06 42,9 06 42,9 14 RCF SDT f % 03 21,4 08 57,1 03 21,4 100 (p)
0,6857
0,9382
RG = Regio (RLB = Regio Lombar; RCF = Regio Colo do Fmur); ST = Situao (SAT = Situao Antes do Tratamento; SDT = Situao Depois do Tratamento); IDP = Intervalo do Desvio-Padro.
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portanto podendo-se armar que o ganho ou a perda de massa ssea para o stio lombar independe da atividade do programa siomotriz dispensado s pacientes investigadas. Enquanto que em relao regio do colo do fmur, cou demonstrado que entre o SAT e SDT, para a osteopenia, houve um ganho de massa ssea com reduo do quadro de osteopenia em 40% das mulheres investigadas (N = 06; 42,9%) e (N = 08 ; 57,10%), estatisticamente cou denido em teste qui-quadrado um p = 0,9382, maior que 0, 05, portanto podemos armar que o ganho de massa ssea para o stio colo do fmur, em mulheres osteopnicas, independe da atividade siomotriz dispensada s pacientes investigadas. Na Tabela III, os resultados demonstraram que em relao regio lombar a massa ssea se manteve em SAT e SDT, respectivamente para a osteopenia com (N = 10; 66,7%); (N = 10; 66,7%) e, osteoporose com (N = 03; 20,0 %); (N = 02; 13,3%). Estatisticamente cou denido em teste Qui-Quadrado um p = 0, 8187, maior que 0, 05, portanto podemos armar que o ganho ou a perda de massa ssea para o stio lombar independe da atividade do programa siomotriz dispensado s pacientes investigadas. Observa-se, ainda, na Tabela III, que em relao regio do colo do fmur, cou demonstrado que entre o SAT e SDT, para a osteopenia, houve um ganho de massa ssea com reduo do quadro de osteopenia em 40% das mulheres investigadas (N = 10; 66,7%) e (N = 06; 40,0%), estatisticamente cou denido em teste qui-quadrado um p = 0, 1432 > 0, 05, podendo-se armar, assim, que o ganho de massa ssea para o stio colo do fmur, em mulheres osteopnicas, independe da atividade siomotriz dispensada s pacientes investigadas.
A Figura 2 (acima) demonstra os resultados das tabelas 2 e 3 as quais correspondem s variaes de massa ssea em regio lombar e colo do fmur respectivamente com os maiores percentuais de ganho de massa ssea ocorrendo no grupo de menor dor e no stio trocantrico.
Discusso
O que pode ser percebido atravs dos resultados obtidos e sugerindo uma questo importante para se levantar aqui, seria a de como os exerccios beneciaram a minimizao de dor das idosas, favorecendo a pratica dos exerccios. Estabelecendo-se uma concordncia com o pensamento de Lin et al. [9], que formaliza a idia de que a utilizao de exerccios isomtricos sob forma livre e, tambm contra-resistidos, similares aos utilizados no programa, so possveis de minimizar quadros de edemas e de outros processos inamatrios, poder-se-ia armar que as condies de exerccios tenderam a favorecer as correspondncias circulatrias do organismo e, opor-se a dor. O mesmo autor explica, de forma coincidente com a perspectiva aqui, que movimentos realizados sob orientao personalizada, hauridos a partir de relaxamento e adequados processos respiratrios, podem auxiliar a harmonizao de reas doloridas, sob uxo de prticas exteroceptivas que comungam para um estado bom de equilbrio funcional e respiratrio como um todo. Estas noes se aplicam ao trabalho de Silva & Lage [11] que tem mostrado que, exerccios de mentalizao, incorporados com posturas estveis e confortveis, cuidadosamente exploradas neste programa, podem favorecer a inibio de certas vias de dor, ou pontos desta, limitando os canais de dor e, conseqentemente, minimizando-a. Em uma linha associada, estudos tm demonstrado os benefcios da exercitao fsica para indivduos osteoporticos, minimizando dosagens medicamentosas, com aumento na mobilidade corporal e aumento de massa ssea, citando como exemplo os estudos de Navega e Oishi [8]. Outro ponto percebido atravs dos resultados deste estudo foi que, o programa em questo mostrou-se efetivo na manuteno, mas insignicante em se tratando do acrscimo de massa ssea. Entretanto, vital considerar que, em um
SAT= Situao Antes do Tratamento, SDT= Situao Depois do Tratamento.
Tabela III - Distribuio da freqncia de Densitometria ssea, nas regies Lombar e Colo do Fmur, com base no Desvio Padro, em pacientes idosas, com perda de massa ssea e dor abaixo de 5 na escala analgica visual, antes e depois do programa siomotriz.
RG/ST IDP > -1.0 -2.5|| -1.0 < -2.5 Total SAT F % 02 13,3 10 66,7 03 20,0 15 RLB SDT f % 03 20,0 10 66,7 02 13,3 100 (p) SAT f % 05 33,3 10 66,7 15 RCF SDT f % 09 60,0 06 40,0 100 (p)
0, 8187
0, 1432
RG = Regio (RLB = Regio Lombar; RCF = Regio Colo do Fmur); ST = Situao (SAT = Situao Antes do Tratamento; SDT = Situao Depois do Tratamento); IDP = Intervalo do Desvio Padro.
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grupo etrio em que a perda de massa ssea esperada, o fato de no ter havido diminuio nos ndices de massa ssea em nenhuma das mulheres j se congura como um resultado animador, corroborando com Radominski et al. [4], quando estes sugerem que hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios, so de grande importncia para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose, principalmente quando se constatou que no houve desistncia ou abandono em virtude de piora do quadro lgico, favorecendo para que estas se mantivessem ativas por um perodo relativamente longo, um ano, quando antes encontravam-se sedentrias e impossibilitadas, diante dos quadros de dor, a realizar suas atividades fsicas. Quanto ao fato de no ter havido um ganho de massa ssea estatisticamente signicante, estes resultados podem ser interpretados luz das armaes de Silva, Lage [11] quando sugerem que apenas o medo de sentir dor j pode derivar, por si s, em uma atitude de defesa diante de certos movimentos, minimizando a fora das contraes musculares tornando-as insatisfatrias para que as mesmas estimulem uma neo-formao ssea. Estudos como o de Langevin [12] tm sugerido que a plasticidade dos tecidos conjuntivos e do sistema nervoso vem contribuir por processos (vias) distintos, nas respostas e comportamentos motrizes, onde o medo de sentir dor passa a desencadear atividades musculares anormais, prejuzos no controle neuromotor de tronco e quadril, o que vem dicultar a execuo integral de movimentos que possibilitariam um incremento maior de massa ssea nesses stios. Apesar de o estudo ter se estendido por um perodo relativamente longo, infelizmente no foi utilizado um grupo controle, o que poderia ter favorecido um resultado mais acurado, talvez vindo a conrmar as armativas de Balsamo et al. [5] quando estes demonstram que a prtica de hidroginstica (atividade de baixo impacto), semelhante atividade desempenhada com pacientes da amostra em questo, vem possibilitar um ganho de massa ssea signicativamente maior, nos stios da coluna lombar e do fmur de idosas ativas quando comparadas com sedentrias. O tamanho da amostra, relativamente pequeno, pode tambm haver contribudo para respostas estatsticas insignicantes. Observou-se, atravs de uma anlise de causa e efeito, a necessidade de outros estudos que incluam indivduos osteoporticos com queixa de dor e limitao funcional dentro de programas de atividade fsica. Este posicionamento, se adotado, evitar que, apenas um pequeno ndice de indivduos portadores de osteoporose usufrua da teraputica necessria, em detrimento de outros que recebam apenas tratamento farmacolgico. Condio esta que torna inecaz e insuciente sua teraputica, j que a osteoporose tem implicaes substanciais que excedem, em muito, apenas o seu impacto danoso sobre os ossos.
Concluso
Atravs dos resultados acima mostrados pode-se concluir que o programa siomotriz, praticado pelas idosas da pesquisa mostrou-se efetivo na melhora do seu quadro lgico tornandose relevante minimizao de dor. Ao se considerar que a presena de dor pode ser um motivo potencial para que um grande contingente de idosos no participe de programas de atividades fsicas, a referida importncia torna-se mais dimensional. Isto porque, como se pode entender, esta no participao pode favorecer o sedentarismo, que se destaca como um dos grandes viles causadores das maiores adversidades na vida destes, principalmente quando se pe em pauta o processo de envelhecimento e a perda de massa ssea. Embora no se tenha demonstrado resultados signicantes no ganho de massa ssea, ultimamente tem havido um consenso de que a atividade fsica regular acarrete efeitos bencos e alteraes positivas, principalmente no que diz respeito socializao e o trabalho em grupo, que passa a considerar a terapia fsica como algo prazeroso e de fcil adeso. Ambiente em que as mudanas biolgicas deixam de ser vistas como patologia, j que a motivao, a educao e a cultura podem favorecer processos cognitivos, motores, sensoriais e intelectuais. Urge uma quebra de paradigma, pois sem uma abordagem que contemple a viso total da pessoa, o paciente descreve uma trajetria de declnio com dor crnica, perda da funo fsica e, nalmente, diminuio da sua qualidade de vida. preciso que o indivduo tenha projetos que no envelheam, ou seja, preciso sedimentar uma cultura positiva de velhice.
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Reviso Neurosiologia da terapia manual

Neurophysiology of manual therapy
Leandro Alberto Calazans Nogueira, M. Sc. Fisioterapeuta do Hospital Universitrio Gare e Guinle; Professor da Universidade Gama Filho RJ
Resumo
Introduo: A neurosiologia vem evoluindo enormemente nas ltimas dcadas, possibilitando o melhor entendimento de tcnicas utilizadas na reabilitao de pacientes com disfuno de movimento e dor. Tcnicas de terapia manual esto se tornando cada vez mais populares com resultados bastante positivos. O estudo da aplicao destas tcnicas permanece na maioria das vezes no ambiente clnico, mostrando comparativamente os benefcios da sua aplicao. Objetivo: Revisar os mecanismos neurosiolgicos da aplicao das tcnicas de terapia manual. Mtodos: O estudo baseia-se na reviso de literatura especializada sobre o tema, composta de livros e artigos publicados em revistas indexadas nacionais e internacionais. Concluso: Os principais efeitos da aplicao das tcnicas so: hipoalgesia, inibio do espasmo muscular por inuncia na excitabilidade do motoneurnio, melhora do controle motor e repercusses no sistema nervoso autnomo. Os benefcios parecem estar mais envolvidos com o efeito hipoalgsico, tanto por mecanismos perifricos quanto centrais.
Palavras-chave: sioterapia, manipulao ortopdica, neurosiologia.
Abstract
Introduction: Neurophysiology has been largely developing in the last decades allowing a better understanding of the techniques used in the rehabilitation of patients with movement impairment and pain. Manual therapy techniques have become more popular with quite positive results. The application of these techniques are developed mostly in the clinical setting, showing, comparatively, the benets of their application. Aim: To review the neurophysiological mechanisms of the application of manual therapy techniques. Methods: This study is a literature review, consisting of books and papers published in national and international journals. Conclusion: The main eects of the application of the techniques are: hypoalgesia, inhibition of muscle spasm by inuence on the motoneuronal excitability, motor control improvement and repercussions on the autonomic nervous system. The benets seem to be more related to the hypoalgesic eect in as much by peripheral mechanisms as central ones.
Key-words: physical therapy, manipulation, orthopedic, neurophysiology.
Recebido 12 de novembro de 2008; aceito em 20 de novembro de 2008. Endereo para correspondncia: Leandro Alberto Calazans Nogueira, Hospital Universitrio Gare e Guinle, Departamento de Neurologia, Rua Mariz e Barros, 775, 20270-004 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 8797-5050, E-mail: lcalazansnogueira@gmail.com
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Introduo
A neurofisiologia vem evoluindo enormemente nas ltimas dcadas, possibilitando o melhor entendimento de tcnicas utilizadas na reabilitao de pacientes com disfuno de movimento e dor. As novas descobertas no campo da gentica e imunologia e os avanos dos mtodos de avaliao por imagem tem proporcionado o desenvolvimento de novas teorias acerca do movimento humano. Tcnicas de terapia manual esto se tornando cada vez mais populares com resultados bastante positivos. O estudo da aplicao destas tcnicas permanece na maioria das vezes no ambiente clnico, mostrando comparativamente os benefcios da sua aplicao. Atualmente encontramos discusses sobre as respostas neurosiolgicas alcanadas durante e aps a aplicao de tcnicas de terapia manual. As modalidades de terapia manual esto ilustradas na gura 1. Uma das premissas fundamentais da quiropraxia e da osteopatia que a disfuno somtica, particularmente na coluna vertebral, resulta em aferncia nociceptiva que inuencia o sistema nervoso autnomo [1]. A evidncia clnica da disfuno articular inclui sensibilidade na palpao articular, arco de movimento restrito intersegmentar, tenso muscular intervertebral assimtrica palpvel, artrocinemtica, sensibilidade nal de movimento anormal ou alterado e alteraes sensoriomotores [2,3]. Sendo que o fator preditivo mais convel a sensibilidade palpao da articulao em disfuno [4,5]. O objetivo deste estudo foi revisar os mecanismos neurosiolgicos da aplicao das tcnicas de terapia manual.
Figura 1 - Modalidades de terapia manual.
Neurofisiologia da disfuno medular

Leses (aderncias) do sistema nervoso perifrico podem alterar a sensibilidade, o recrutamento muscular e conseqentemente um dcit no controle motor, atuando tambm, indiretamente, no Sistema Nervoso Central (SNC) [11]. A presena de dor musculoesqueltica altera a atividade e o controle motor, incluindo aumento de atividade em alguns grupos musculares e inibio ou fraqueza de outros [12]. As leses perifricas do sistema nervoso podem ocorrer por traumas abruptos ou por agresses mecnicas e qumicas [13]. A maioria dos nervos perifricos composto predominantemente de bras sensitivas (cerca de 75%) e desta poro sensitiva cerca de 80% transmitem impulsos oriundos de receptores tipo III e IV [14]. As aferncias tipo III e IV (mecanoceptores e nociceptores) tm inuncia importante em motoneurnios gama [15]. A ativao da musculatura cervical inuenciada por mecanoceptores capsulares da articulao facetria, que so predominantes do tipo III e IV [16]. Assim como sugerido que a sobrecarga de tenso em ligamentos e cpsulas da articulao facetria produza um disparo neuronal alterado indicativo de leso e nocicepo gerando dor lombar [17,18]. A leso do sistema neural proporcional ao tempo de exposio e magnitude do agente agressor [19]. Assim como a recuperao funcional de neurnios do gnglio da raiz dorsal dependente do tempo de comprometimento [20]. Kobayashi et al. [21] mostraram que a leso (compresso) na raiz nervosa causada por uma aderncia de hrnia discal, pode resultar um reao inamatria intra-neural, causando assim distrbios do uxo sanguneo intrarradicular (quebra da barreira sangue-nervo), e conseqentemente edema e desmielinizao. Alguns autores acreditam que o edema intraradicular causado pela alterao da barreira sangue-nervo o fator mais importante na disfuno radicular causado pela compresso crnica [22]. Estudos experimentais em animais j evidenciaram que aps uma compresso nervosa crnica ocorre hiperalgesia trmica, disfuno motora, alteraes na concentrao de substncia P na medula e no gnglio da raiz dorsal [23], alm de tecido cicatricial na raiz nervosa com proliferao de broblastos [22,24], reduo da velocidade de conduo nervosa, dano neuronal, sinais de inamao e edema neural [24]. A m de identicar a proporo entre tempo e magnitude da compresso com a recuperao do nervo, Dahlin e McLean [25] bloquearam o transporte axonal com presso de 50 mmHg por 2 horas e observaram que a repercusso
Material e mtodos
A busca na literatura foi realizada com as palavras-chave na lngua inglesa: neurophysiology ou neurophysiological eect e manual therapy no site Pubmed/Medline, com data limite de publicao em outubro de 2008. O resultado desta pesquisa retornou 4 artigos sendo que um era relacionado a Fibromialgia [6] e outro a Sndrome da Fadiga Crnica [7] que so assuntos no relacionados ao tema, assim como o trabalho de Preuss e Fung [8]. Os outros dois trabalhos esto includos nesta reviso [9,10]. Esta mesma busca foi realizada no banco de dados Bireme com as mesmas palavras-chave na lngua portuguesa e no foi encontrada nenhuma referncia. J na lngua inglesa retornou um estudo [9]. Tendo em vista a escassez de estudos sobre o assunto, foram coletadas referncias aleatoriamente de pesquisas experimentais isoladas e de revises preliminares da literatura internacional pertinentes ao assunto, uma vez que no existe tal reviso na literatura nacional at o presente momento.
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deste bloqueio apenas se reverteu em 24 horas; enquanto duas horas de compresso a 200 mmHg se reverteu em 3 dias e duas horas de compresso a 400 mmHg. Tanto os transportes antergrados como retrgrados podem ser interrompidos por uma compresso suave de 30-50 mmHg [25,26]. Desta forma, alguns autores j identicaram que a presso endoneural local do nervo e do gnglio da raiz dorsal aumenta proporcionalmente com a sobrecarga mecnica [27,28]. O efeito de desmielinizao ocorre no sentido do uxo axoplasmtico, ou seja, uma compresso na raiz ventral gera uma desmielinizao no sentido distal enquanto uma compresso na raiz dorsal gera uma desmielinizao no sentido proximal. A reao inamatria como a degenerao Walleriana, interrupo na barreira vaso-nervorum e o surgimento de macrfagos podem estar profundamente relacionados com a radiculite por compresso mecnica [21]. A sobrecarga na raiz nervosa produz uma alterao na propagao do impulso eltrico e na velocidade de conduo [24,29] e um disparo neuronal repetitivo na coluna dorsal medular [29], o que sugestivo de liderar a sensibilizao da dor. Todo esse mecanismo poder gerar uma cascata no sistema imunolgico, com presena de inltrado celular imune na medula, havendo assim perpetuao da dor crnica [30]. A ativao imune com produo de citocina pode indiretamente induzir a expresso de vrios mediadores de dor como o glutamato, xido ntrico e prostaglandinas no SNC, levando a uma sensibilizao medular [31]. Alguns dos mediadores qumicos que esto envolvidos neste processo so: os aminocidos excitatrios, xido ntrico, bradicinina, prostaglandina, substncia P e histamina [32,33]. J na modulao pssinptica os mediadores mais freqentemente encontrados so: o Glutamato e a substncia P. A ativao de quimioceptores perifricos e intramusculares aumenta a aferncia de bras intra-fusais Ia e II o que, reexamente, aumenta a atividade do motoneurnio gama, gerando aumento do tnus muscular [15]. A ativao destas aferncias causa dor, alterao proprioceptiva e distrbio do controle motor via efeitos no sistema gama [34].
Uma leso inicial ativa nociceptores locais. As bras nervosas A beta e C se tornam sensibilizadas e ambas apresentam baixos limiares de disparos [32,36]. Leses teciduais do sistema musculoesqueltico resultam em intensicao das aferncias dos nociceptores sensibilizados e de outros neurnios sensitivos, remodelam o gnglio dorsal da coluna [1,12]. Clulas do gnglio da raiz dorsal podem se tornar a causa tanto de disparos ectpicos espontneos quanto de atividade anormal, evocado por estimulao simptica e/ou mediadores qumicos endgenos [20] e por estmulos como temperatura, citocinas, catecolaminas e estmulos metablicos e mecnicos [37]. Se tal atividade anormal ocorre em neurnios nociceptivos aferentes, isto pode manter um estado de sensibilizao central de neurnios nociceptivos na regio dorsal da medula e, como conseqncia, causa dor crnica e hiperalgesia cutnea [20]. A dor persistente no tecido normal lidera o fenmeno de sensibilizao central e isto acompanha mecanismos de plasticidade celular [38]. Neuroplasticidade e subseqente sensibilizao central do SNC incluem alterao da funo do sistema qumico, eletrosiolgico, e farmacolgico [30]. Exemplos de respostas sensibilizadas de neurnios da regio dorsal da medula incluem aumento da rea receptiva, disparos espontneos e amplicao da resposta a estmulos evocados [38]. Song et al. [20] demonstraram que o aumento da excitabilidade dos neurnios do gnglio da raiz dorsal est relacionado com a gerao e manuteno da hiperalgesia. Modicaes patolgicas crnicas de aferncias sensoriomotoras perifricas induzem alteraes nos potenciais medulares e cerebrais associados com alteraes de potenciais corticais [39]. Tinazzi et al. [39] evidenciaram atravs de SEP que a estimulao do nervo ulnar sadio ipsilateral ao nervo mediano comprometido gera uma alterao cortical que no observada na estimulao do nervo ulnar contralateral. Estudos in vivo e in vitro tm observado uma modulao deste processo de neuroplasticidade por manipulao vertebral atravs da estimulao de mecanoceptores (tipo III) [38].
Manipulao articular
A disfuno vertebral pode alterar o equilbrio de estmulos aferentes para o SNC e estes estmulos aferentes alterados por um perodo prolongado podem liderar alterao plstica neural mal adaptada no SNC. A manipulao vertebral (MV) pode afetar este processo [40]. Clinicamente a manipulao vertebral j se mostrou bastante ecaz. Um estudo realizado na Inglaterra comprovou que o acrscimo de tcnicas de manipulao na prtica geral do tratamento de pacientes com dor lombar efetiva e custoefetiva [41]. J na regio torcica, Cleland et al. [42] realizaram um estudo randomizado com manipulao torcica em pacientes com cervicalgia mecnica. Os autores observaram um efeito hipoalgsico imediato aps a manipulao, que no foi observado no grupo placebo.
Mecanismos de sensibilizao central

Os primeiros autores a introduzir o conceito de Sensibilizao Central foram McKenzie, Head e Sherrington com o termo facilitao central. O modelo atual que descreve estes efeitos neuromodulatrios, chamado de sensibilizao central, tem sido demonstrado em animais e humanos na presena de dor neuroptica, dor crnica, dor visceral e distroa simptico reexa [35]. sugerido que um aumento multisegmentar e difuso da atividade eletromiogrca pode representar uma alterao motora da sensibilizao central. Estas alteraes podem incluir aumento da excitabilidade do motoneurnio alfa e aumento da excitabilidade da musculatura intrafusal via motoneurnio gama [36].
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A eccia clnica da inibio da atividade do motoneurnio induzida pela MV para dor cervical e lombar de origem mecnica est relacionada com a quebra do ciclo dor-espasmo-dor [43]. Boal e Gillette [38] propuseram que a manipulao vertebral estimula bras A (gama), iniciando o processo de supresso da dor. Aps a manipulao vertebral, ocorrem alteraes na sensibilidade dolorosa em pacientes com dor lombar e aumento da tolerncia de dor ps manipulao da coluna torcica [44]. Boal e Gillette [38] citam em sua reviso de literatura a capacidade da manipulao vertebral em gerar alteraes de mecanismos reexos e modulao da dor por vias ascendentes e descendentes. Evidncias indicam que a manipulao vertebral pode liderar alteraes na excitabilidade reexa [45-47], alterar o processamento sensitivo [43], e alterar a excitabilidade reexa [49-51]. Pacientes com dor lombar crnica apresentam uma resposta muscular exagerada local no nvel da disfuno vertebral em resposta ao estmulo doloroso [35]. As respostas na musculatura paraespinhal aps a MV apresentam latncias muito curtas (de 50 a 200 ms) e de curta durao (de 100 a 400 ms), o que sugere uma base reexgena [35]. A m de testar a hiptese reexgena, alguns autores tm monitorado o reexo de Homann (reexo H) para medir alteraes na aferncia Ia. A tcnica do reexo H envolve estimulao perifrica da aferncia Ia para avaliar as vias de excitabilidade do motoneurnio alfa. A amplitude do reexo H facilmente quanticada medindo a resposta eletromiogrca pico-a-pico [43]. Ao comparar efeitos locais e globais da MV, apenas so alcanados efeitos locais, uma vez que a manipulao cervical no alterou o reexo H do nervo tibial. Assim como os efeitos da manipulao lombar so transitrios (at 60 segundos) [43,50,52-55]. Maigne e Vautravers [54] em sua reviso sobre o mecanismo de ao da terapia manipulativa destacam que o efeito relaxante na musculatura paravertebral, aps a manipulao, ocorre devido inibio pr-sinptica de bras aferentes Ia e por conseqncia inibe o motoneurnio alfa. Efeitos no sistema nervoso autnomo, principalmente relacionados com diminuio de presso arterial, so observados na manipulao vertebral da coluna cervical e torcica superior [56]. Quando comparamos a MV com outras modalidades, o thrust causa uma ativao eletrimogrca reexa, que no observada em mobilizaes de baixa velocidade [45]. Num estudo comparativo entre MV e massagem, foi observado que a MV atenuou a atividade do motoneurnio alfa enquanto no foi observado nenhum efeito com a massagem [53]. A m de demonstrar alteraes ocorridas no SNC aps manipulao vertebral, Taylor e Murphy [39] conduziram um estudo com mapeamento cortical atravs de potencial evocado (SEP), antes e por at 30 minutos aps uma nica manipulao cervical. E encontraram os seguintes resulta-
dos: as aferncias musculares (provavelmente tipo Ia) so os principais mediadores dos efeitos neurolgicos centrais da manipulao vertebral (MV); a MV pode alterar o processamento da aferncia Ia devido s alteraes encontradas na regio frontal (componente N30 - SEP). Herzog et al. [49] comprovaram no ser necessrio ocorrer o fenmeno de cavitao durante a manipulao vertebral para ocorrer os efeitos neurosiolgicos. Procedimentos intraoperatrios in vivo foram realizados para correlacionar os efeitos simultneos mecnicos e neurosiolgicos durante a tcnica de MV. A MV resulta em respostas biomecnicas e neurosiolgicas mensurveis. Movimentos vertebrais de rotao e translao ocorrem durante a aplicao da MV e resultam em respostas reexas neuromusculares que parecem ser temporrias e relacionadas com a fora aplicada durante a manobra [57]. Um estudo comparou os efeitos imediatos da tcnica de MV com a tcnica de mobilizao articular em pacientes com dor cervical mecnica e observou que os resultados da MV foram superiores tanto para o arco de movimento quanto para dor [58], assim como na comparao de MV com placebo em pacientes com distrbios cervicais [59]. Um possvel mecanismo para a reduo da dor, inibio muscular reexa e aumento do arco de movimento, aps a realizao de tcnicas de MV, a estimulao mecnica de proprioceptores articulares e fusos musculares [59]. Outro possvel mecanismo pode ser proveniente do bombardeamento aferente de receptores articulares e miofasciais provocado pelo procedimento manipulativo que produz uma inibio pr-sinptica da dor segmentar e possivelmente ativao do sistema opiide endgeno [61]. Colloca et al. [62] em estudo intraoperatrio, analisaram os efeitos neurosiolgicos da aplicao da tcnica de thrust internamente e externamente. Os autores observaram resposta similar na raiz de S1, porm na manobra interna o estmulo parece ser proveniente de receptores do disco, ligamentos e cpsula da articulao facetria, enquanto na manobra externa receptores da pele e dos msculos lideram a estimulao. De qualquer forma, o autor sugere que o mecanismo neurosiolgico predominante o mesmo descrito por Pickar [61]. Pickar et al. [63] destacam que existe suciente evidncia a favor dos efeitos neurosiolgicos da MV, uma vez que altera os disparos dos mecanoceptores Ia e II; inuencia na sensibilizao central; afeta o sistema neuroendcrino e impacta no controle dos reexos do msculo-esqueltico.
Mobilizao articular
Assim como tcnicas de manipulao vertebral em pacientes com dor lombar, tambm j foi demonstrado ser mais efetivo e apresentar menor custo o tratamento da dor cervical com mobilizao vertebral [64]. Evidncias clnicas da eccia de tcnicas de mobilizao articular j foram demonstradas em
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estudos randomizados em pacientes com artrose de quadril [60] e em capsulite adesiva do ombro [65]. Tcnicas de mobilizao da coluna, com baixa velocidade de movimentos passivos repetidos, diminuem a rigidez articular, libera aderncias em torno das articulaes facetrias e esto envolvidas com a neuromodulao da dor [9,10,67]. Vicenzino [9] acrescenta que o efeito hipoalgsico das tcnicas de mobilizao articular est associado ao aumento da atividade do sistema nervoso simptico. Estes achados ocorrem em paralelo estimulao da Substncia Periaquedutal (PAG) em animais [36,38]. J foi demonstrado que mobilizao e manipulao articular resultam em hipoalgesia imediata [9,36,69]. especulado que este efeito ocorra devido estimulao de mecanismos inibitrios descendentes [9], alm de efeitos no sistema nervoso autnomo [36,68].
pontos sensveis na poro superior do trapzio. Neste estudo os autores compararam a aplicao da tcnica com grupo controle e observou signicativa diferena na reduo da dor nos grupos tratados. Assim como estes autores, outros pesquisadores j encontraram os mesmos efeitos em outras regies com a mesma tcnica, tais como: quadril [77]; cervical [78] e lombar [79]. Os mecanismos ainda permanecem incertos, mas sugerido que o efeito analgsico da tcnica se deve a estimulao de bras A delta [76]. As tcnicas de tratamento para pontos-gatilho (PG - Trigger Points) se baseiam na aplicao de presso manual sobre o PG. Hodgson e Fryer [80], em um estudo randomizado, demonstraram a eccia desta tcnica na reduo de dor na poro superior do trapzio.
Efeitos no sistema nervoso autnomo

Paungmali et al. [68] encontraram alteraes na freqncia cardaca, presso arterial e temperatura da pele aps mobilizaes articulares do cotovelo. Estes efeitos associado ao efeito de hipoalgesia tm sido mencionados como uma resposta de vias descendente centrais. Manobras de mobilizao cervical tambm j evidenciaram achados semelhantes de hipoalgesia e alteraes no sistema nervoso autnomo simptico (condutncia e temperatura da pele) [36]. Mecanoceptores tm sido encontrados abundantemente em ligamentos viscerais assim como na Dura-mter. Os efeitos autonmicos das tcnicas da osteopatia craniana e visceral podem ser explicados por esta relao anatmica e neurosiolgica [14]. Evidncias experimentais demonstram uma relao entre estruturas somticas e sistema nervoso autnomo, principalmente por mecanismos reexos neurolgicos [1]. Grimm, Cunningham e Burke [1] encontraram aumento do controle sudomotor e vasomotor, alm de uma atenuao do mecanismo de barorreexos em indivduos com leso musculoesqueltica aguda quando comparados com o grupo controle. De acordo com Beyers e Bonica apud Danto [81] apenas 25% da inervao sensitiva provm de receptores musculares sensveis ao estiramento. Os outros 75% so oriundos de receptores livres contidos na fscia muscular, entre bras musculares, na parede de vasos sanguneos e tendes. Os estmulos destes receptores livres so transmitidos por axnios mielinizados A delta (grupo III) e amielinizados tipo C (grupo IV). Os efeitos neurosiolgicos da terapia manual dependem da tcnica aplicada, pois cada receptor responde a um determinado estmulo e gera um efeito especco. Schleip [14] descreveu que os receptores de Pacini so encontrados nas junes miotendneas, bras capsulares profundas e ligamentos vertebrais e respondem a mudanas bruscas de presso e vibraes, inuenciando na propriocepo e controle de movimento, alm de atuarem com respostas no sistema nervoso autnomo. As manipulaes vertebrais tipo thrust
Manobras miofasciais
Diversas tcnicas manuais tm o sistema miofascial como principal abordagem, tais como: Tcnica de Jones strain and counterstrain; Relaxamento Posicional Facilitado Facilitated Positional Release, Tcnica Funcional Functional Technique; Tcnica Neuromuscular Neuromuscular Technique; Pontos Gatilhos Trigger Points; Rolng e outras [70]. Tcnicas de energia muscular, tais como as descritas por Greenman [71], so baseadas no efeito inibitrio do motoneurnio alfa, porm achados contraditrios eletromiogrcos tm evidenciado aumento da ativao muscular aps a realizao da tcnica, mesmo com o aumento da amplitude de movimento articular [72,73]. Guissard, Duchateau e Hainaut [74] documentaram os efeitos neurosiolgicos do alongamento muscular passivo. Para isto utilizaram eletromiograa e a metodologia baseada no reexo H, alm da estimulao magntica transcraniana. Os autores dicotomizaram os efeitos no reexo H em: mecanismos pr-sinpticos diminuio autognica da aferncia Ia e uma capacidade alterada para transmisso sinptica durante ativao repetitiva , e mecanismos ps-sinpticos inibio autognica pela aferncia dos rgos tendinosos de Golgi, inibio recorrente via ciclo de Renshaw e inibio devido aferncias de receptores cutneos e articulares. Ao nal concluram que os efeitos de inibio do reexo H esto mais relacionados com os mecanismos pr-sinpticos, principalmente em alongamentos de baixa amplitude. Os autores ainda acrescentam que a inibio pelo rgo Tendinoso de Golgi (OTG) ocorre preferencialmente com contrao muscular e que apenas o alongamento muscular extremo pode estimular esta via (bras Ib), causando repercusso no reexo H. A Tcnica de Jones foi originalmente descrita em 1981, por Lawrence Jones, que recomendou a colocao de posies de conforto para tecidos em disfuno que exibem pontos sensveis Tender Points [75]. Meseguer et al. [76] demonstraram eccia da Tcnica de Jones na reduo da dor em
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(alta velocidade) podem estimul-los. Os receptores de Runi so ativados com tcnicas de tecidos moles lentas e profundas enquanto os receptores de Golgi (tipo Ib) que so encontrados em tecido conjuntivo denso, ligamentos, cpsulas articulares e junes miotendneas respondem ao alongamento ativo e lento inuenciando motoneurnios alfa via medula espinhal diminuindo sua excitao. Outras modalidades de terapia manual so realizadas durante a prtica clnica, tais como, terapia cranio-sacral, tcnicas viscerais, mtodos de reeducao postural e cadeias musculares, tcnicas neuromenngeas, mas os seus efeitos neurosiolgicos ainda no so adequadamente descritos. As modalidades que j dispem de evidncias cientcas dos efeitos neurosiolgicos esto ilustradas na Figura 2.
Figura 2 - Tcnicas manuais com evidncias cientcas dos efeitos neurosiolgicos.
Efeitos neurofisiolgicos da mobilizao articular Efeitos neurofisiolgicos da manipulao articular Efeitos neurofisiolgicos das manobras miofasciais
Concluso
Diversos mecanismos neurosiolgicos esto envolvidos com os efeitos das tcnicas de terapia manual. Os principais efeitos da aplicao das tcnicas so: hipoalgesia, inibio do espasmo muscular por inuncia na excitabilidade do motoneurnio, melhora do controle motor e repercusses no sistema nervoso autnomo. Os benefcios parecem estar mais envolvidos com o efeito hipoalgsico, tanto por mecanismos perifricos quanto centrais.
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Relato de caso Abordagem sioteraputica em prematuro de alto risco na UTI neonatal

Physical therapy in high risk premature newborn in neonatal ICU
Denise Fortes Chibeni Ramos Rios*, Paloma Lopes Francisco**, Roberta Ribeiro Engelman** *Fisioterapeuta da Unidade Neonatal do HCSL, Professora da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVS), **Acadmica de Fisioterapia da UNIVS, Estudo realizado na Unidade Neonatal da UNIVS
Resumo
Recm-nascidos (RN) prematuros tm sobrevivido cada vez mais devido aos avanos da tecnologia e novos conhecimentos cientcos sobre tcnicas e estratgias teraputicas dentro das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. A prematuridade traz consigo o risco de inmeros distrbios durante o perodo neonatal, responsvel pela maturidade e tambm por seqelas que podero comprometer o desenvolvimento destas crianas. A importncia da atuao do sioterapeuta na UTI neonatal ser de prevenir ou atenuar alteraes causadas por patologias respiratrias e pela hospitalizao, pela manuteno ou ainda normalizao e estabilizao dos padres motores, bem como do tnus e trosmo muscular, alm de estimular e acompanhar o desenvolvimento neuro-psicomotor. O objetivo do presente estudo de caso foi relatar o destaque que a Fisioterapia tem hoje dentro da UTI neonatal, desde a avaliao at o tratamento de crianas com desconforto respiratrio. A indicao precisa e o tratamento precoce inui diretamente na preveno da perda funcional (quadro motor), minimizao das deformidades e atitudes posturais inadequadas que se acentuam com o crescimento e uma assistncia efetiva e global da criana para atingir o seu potencial mximo.
Palavras-chave: Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, Fisioterapia, prematuridade.
Abstract
Premature newborn babies have been surviving more and more due to technology progress and new scientic knowledge on therapeutic technical strategies at units of intensive neonatal therapy. Prematurity brings with itself the risk of countless disturbances during the neonatal period, responsible for the maturity and also for sequelae that can commit the children development. The importance of the physical therapist performance in the Neonatal Intensive Care Unit will be to prevent or to lessen alterations caused by breathing pathologies and for the hospitalization, for the maintenance or still normalization and stabilization of the motor patterns, as well as of the tonus and muscular trophism, besides stimulating and following the neuro psychomotor development. The objective of the present case study is to acquaint with the importance that the physical therapy has today in the Neonatal Intensive Care Unit, from the evaluation to the children treatment with breathing discomfort. The determined indication and precocious treatment inuence directly on the functional loss prevention (motor picture), minimization of the deformities and inadequate postural attitudes that accentuate with the growth and an eective and global attendance of the children to reach their maximum potential.
Key-words: Neonatal Intensive Care Unit, physical therapy, prematurity.
Recebido em 19 de setembro de 2007; aceito em 15 de agosto de 2008. Endereo para correspondncia: Paloma Lopes Francisco, Rua Professor Lecyr Ferreira da Silva, 32 Ftima I, 37550-000 Pouso Alegre MG, Tel: (35) 9918-9730, E-mail: paloma.francisco@hotmail.com
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Introduo
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), 1961, a criana nascida antes do termo com at 37 semanas de gestao considerada prematura. A idade gestacional (IG), o crescimento fetal e o peso de nascimento, alm de constiturem fatores determinantes para a incidncia de complicaes neonatais, tambm tm uma ligao com a ocorrncia de decincias na evoluo ps-natal [1]. A avaliao da idade gestacional indispensvel ao diagnstico da prematuridade e pode ser feita pela identicao do primeiro dia do ltimo ciclo menstrual. Os neonatos, atualmente so classicados como: a termos, aqueles nascidos entre 38 semanas e 42 semanas inteiras; pr-termos: os nascidos antes de 37 semanas ou menores que 259 dias; e ps-termos: os nascidos aps 42 semanas inteiras ou mais [2]. Estudos comprovam que os recm-nascidos pr-termos (RNPT) podem apresentar distrbios no desenvolvimento neurolgico subseqentes, alm do que, a prematuridade considerada um dos fatores de risco mais freqentes para futuros problemas no aprendizado pedaggico, alm da alta propenso ocorrncia de seqelas, muitas vezes incapacitantes e de longa durao [2-4]. A terapia intensiva neonatal e peditrica no Brasil experimentou um grande desenvolvimento nos ltimos anos, de certa forma acompanhando a tendncia mundial [1]. Com o avano da tecnologia e de novos conhecimentos e estratgias teraputicas, como o uso de corticides pr-natal, de surfactante exgeno e avanos na ventilao mecnica, recmnascidos cada vez mais prematuros tem sobrevivido [5,6]. A sioterapia est a cada dia mais integrada nos servios de cuidados intensivos neonatais. Direcionada no s na manuteno das vias areas com manobras especcas, como tambm participando integralmente das atividades interdisciplinares, visando um melhor desenvolvimento global do neonato, buscando integr-lo ao meio, estimulando a auto-organizao sensrio motora, e estimulando seu DNPM [6,7]. A Fisioterapia Respiratria tem por objetivos primrios a drenagem das secrees dos pulmes e a melhora da ventilao prevenindo atelectasias, hipxia, hipercapnia, manuteno do sistema cardiorrespiratrio e facilitao do fornecimento calrico adequado de acordo com as necessidades [8]. J a Fisioterapia motora abrange o programa de estmulo sensrio-motor que consiste em posicionamentos, toques, balanos, uso de texturas diferentes, estmulos orofaciais, olfativos, visuais e sonoros, criteriosamente dosados em duas sesses dirias de curta durao (por volta de 10 minutos), pois os recm nascidos pequenos no suportam mais de um estmulo de cada vez e somente em um setor, isto , viso, audio e tato [8]. Faz-se necessrio que o sioterapeuta seja habilitado por uma slida formao e bagagem prtica para indicar, escolher e aplicar condutas especcas da Fisioterapia respiratria e
motora na resoluo de casos complexos, caso contrrio, tanto a efetividade do trabalho pode car comprometida quanto os riscos ao paciente podem aumentar de forma produtiva [9]. A diminuio da mortalidade neonatal contribui para o aumento de crianas que necessitam de maior ateno em relao a morbidades clnicas e evoluo do desenvolvimento neuropsicomotor [10]. Hoje, nas unidades de cuidados neonatais os servios sioteraputicos so essenciais e imprescindveis para que os neonatos passem por um processo de recuperao mais rpido e ecaz, pois diminui seu tempo de permanncia nos hospitais, diminuindo tambm as eventuais seqelas que o mesmo possa acarretar. Contribuindo assim para o aumento das respostas orgnicas aos procedimentos aplicados durante o tratamento [11,12]. Logo, com o avano da tecnologia e de novos conhecimentos e estratgias teraputicas, como o uso de corticoides pr-natal, de surfactante exgeno e avanos na ventilao mecnica, recm-nascidos cada vez mais prematuros tm sobrevivido [8].
Material e mtodos
Participou deste estudo o RNPT de H.A.S.P., sem nenhuma patologia de base, apresentando como complicao apenas as conseqncias da prematuridade. Os dados colhidos para este estudo de caso foram obtidos atravs de registro fotogrco, entrevistas com a me do recm nascido, acompanhamento hospitalar dois atendimentos por dia, sendo cada um em torno de 10 minutos e anlise de pronturio. O programa de tratamento adotado foi baseado nas complicaes que o paciente fora apresentando no perodo em que esteve internado na UTI neonatal; haja vista que o objetivo do mesmo foi prevenir as complicaes pulmonares devido a sua prematuridade diminuindo assim, o desconforto respiratrio e tambm prevenindo a perda funcional relacionada ao quadro motor, minimizando as deformidades e atitudes posturais inadequadas, estimulando seu desenvolvimento neuro-psico-motor normal.
Consideraes ticas
A me do RN, H. A. S. P, concordou em participar da pesquisa assinando assim o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) sobre a publicao do presente trabalho.
Relato de caso
RN de H. A. S. P, gnero masculino, nascido no hospital das Clnicas Samuel Libnio, no dia 01/03/2007, com 29 semanas e 02 dias, de parto cesrea devido ao trabalho de parto prematuro, 1 gemelar, em ms condies de vitalidade, freqncia cardaca (FC) menor que 60 batimentos por minu-
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Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2008 Figura 2 - Alongamento passivo de MMSS.
to (bpm), em apnia, hipotnico, com cianose generalizada, apgar baixo e peso em torno de 1.500 gramas. Devido s ms condies de vitalidade, apresentando grave desconforto respiratrio e hiporeativo, o paciente foi entubado na sala de parto, sendo encaminhado para a UTI peditrica em incubadora aquecida e em ventilao por presso positiva com O2 a 100% (VPP + O2 a 100%). Sendo admitido na UTI peditrica, o paciente passou por avaliao sioteraputica, e a seguir, foi instalado a um ventilador mecnico e ajustado o parmetro do mesmo, sem intercorrncias. Sendo ento aqui descrita a atuao da equipe sioteraputica. O RN foi acoplado ao ventilador mecnico (Modelo Inter 3) e ajustado os parmetros ventilatrios do mesmo: presso inspiratria: 20 cmH2O; presso positiva expiratria nal: 5 cmH2O; freqncia respiratria: 35 incurses por minuto; tempo inspiratrio: 0,35 s; frao inspirada de oxignio: 90%. Aps duas horas da sua admisso na UTI peditrica, o paciente apresentou ao Rx de trax: a cnula orotraqueal (COT) em T2, inltrado reticular difuso. AR (ausculta respiratria): MV (murmrio vesicular) com expanso bilateral, abdmen (ABD): cido, diurese presente, pulsos e perfuso adequados, porm testculos e mecnio ausentes. Devido ao quadro de Sndrome do Desconforto respiratrio (SDR) leve a moderada, a equipe multidisciplinar optou pela administrao de surfactante. Foram realizadas manobras de higiene brnquica, aspirao de vias areas, e duas horas aps sua entrada na UTI foi realizada a administrao de surfactante exgeno (Curosurf ) na cnula orotraqueal, sem intercorrncias, com melhora da gasometria e reduo dos parmetros ventilatrios. No dia 2, foi realizada a manobra de bag squeezing modicada, aspirao de vias areas superiores e do tubo orotraqueal com mdia quantidade de secreo uida esbranquiada e foi feito o posicionamento em decbito ventral em ninho. Houve alterao dos parmetros ventilatrios para: presso inspiratria: 17 cmH2O; freqncia respiratria: 25 incurses/ minuto; tempo inspiratrio: 0,40/segundo; frao inspiratria de oxignio: 21%.
Figura 1 - Modelo de um leito Neonatal, composto de incubadora aquecida (FANEM), ventilador mecnico modelo INTER 3, e monitor.
Fonte: Pesquisa dos autores.
No dia 3, o paciente manteve-se em ventilao mecnica com os mesmos parmetros anteriores: presso inspirada: 17 cmH2O; presso positiva expiratria: 5 cmH2O; freqncia respiratria: 25 incurses por minuto; tempo inspiratrio: 0,40/ segundo; frao inspirada de oxignio: 21%. Alm de serem feitas manobras de higiene brnquica, aspirao de vias areas superiores, foi realizado estmulo diafragmtico, tracionamento torcico e posicionamento em decbito ventral.
Figura 3 - Estmulo diafragmtico.
Fonte: Pesquisa dos autores
Figura 4 - Cinesioterapia passiva de MMII e cintura plvica.
No dia 4, os parmetros ventilatrios foram alterados. A freqncia respiratria foi reduzida de 20 incurses por minuto para 16 incurses por minuto.
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J no dia 6, foram alterados os parmetros ventilatrios, sendo reduzida a presso inspiratria de 16 para 15 cmH2O, e realizada tambm aspirao de cnula orotraqueal, vias areas superiores, estmulo diafragmtico, tracionamento torcico, drenagem postural e posicionamento ventral em ninho. No dia 7, a conduta anterior foi mantida pela equipe de sioterapia. Houve intercorrncia somente no planto mdico noturno, quando o paciente extubou-se acidentalmente, sendo colocado pelo mdico plantonista em CPAP-nasal com presso positiva expiratria: 5 cmH2O; frao inspirada de oxignio: 40%.
Figura 5 - Manobra de higiene brnquica (vibrao torcica).
A Fisioterapia Respiratria tem por objetivo manter as vias areas prvias, prevenir as complicaes pulmonares e melhorar a funo respiratria nas patologias que acometem o perodo neonatal [11]. J a Fisioterapia motora consiste em alternar os decbitos com certa freqncia (de 2 a 4 horas) e posicionar corretamente o beb. Esses procedimentos so bencos tanto para o aparelho respiratrio como motor, prevenindo a estase de secrees, funcionando como um estmulo para parede torcica e facilitando a re-expanso pulmonar em reas atelectasiadas, quanto para o desenvolvimento neurosensorial e psicomotor do beb, alm de propiciar um maior conforto e evitar escaras de decbito [11].
Figura 7 - Descarga de peso em cintura escapular para promover a estabilidade proximal e estmulo sensrio-motor.
O paciente permaneceu em CPAP-nasal por mais um dia sendo suspenso aps acordo com a equipe mdica. Foi mantido em oxignio umidicado circulante 5L/min durante a manh e reduzido para 2 l/min no decorrer do dia. A partir de ento, o paciente apresentou uma boa evoluo e foi suspenso o oxignio e deixado em ar ambiente. O paciente evoluiu por cinco dias, sem intercorrncias, em ar ambiente, sendo realizado estmulo diafragmtico, tracionamento torcico, posicionamento em decbito ventral e estmulo sensrio motor. Foi, ento, encaminhado para o berrio no dia 14 de maro.
Figura 8 - Posicionamento em decbito ventral ao nal da terapia.
Discusso
A interveno precoce e o acompanhamento sioteraputico, ao qual o RN foi submetido desde o seu nascimento, constituram uma grande contribuio em seu prognstico, pois, anal, o objetivo do tratamento concentrou-se principalmente em minimizar as complicaes pulmonares e/ou possveis seqelas, que, se no identicadas e tratadas precoce e adequadamente, poderiam impor ao paciente o nus de defeitos fsicos por toda vida.
Figura 6 - Deslocamento linear (posio prona para sentado com apoio).
O coxim colocado na transversal sobre a regio tracoabdominal tem como funo estabilizar a caixa torcica e dar apoio musculatura abdominal ainda imatura e quando associado ao decbito ventral previne distores da caixa torcica. A terapia proposta foi graduada de acordo com o estado geral do RN, levando em considerao o quadro pulmonar, raios-X, dados como o peso, a idade gestacional, e as condies clnicas no momento da terapia, alm das respostas individuais do RN aos procedimentos de aspirao sendo que a freqncia do atendimento sioteraputico foi estabelecida de acordo com as necessidades do paciente. Em relao ao desenvolvimento neuro motor normal (DNPM), fez-se essencial mudana de decbito, respeitando os horrios de sono. A cinesioterapia passiva, como o
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uso do tapping, o placing e outras tcnicas como baby bobath foram utilizados, objetivando a normalizao do tnus e o ganho de peso. O programa de estmulo sensrio-motor constituiu em posicionamento, toques, balanos, uso de texturas diferentes, estmulos orofaciais, olfativos, visuais e sonoros e foram positivos uma vez que, no decorrer do tratamento, houve um aumento satisfatrio na intensidade das respostas aos mesmos. No estudo desenvolvido, houve grande aceitao das condutas sioteraputicas utilizadas, haja vista que o paciente reagiu de forma satisfatria com a evoluo clnica positiva e progressiva, permitindo a concretizao de um bom prognstico.
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Concluso
A interveno sioteraputica baseada na conduta empregada consiste de grande importncia e valia na preveno e/ou minimizao de possveis seqelas conseqentes da prematuridade. Logo, acredita-se na contribuio que o presente estudo de caso venha oferecer comunidade acadmica cientca, alm do que se espera que novos estudos nessa rea possam ser desenvolvidos, podendo melhorar o tratamento sioteraputico em RN prematuros de alto risco.
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Relato de caso A inuncia da ataxia cerebelar progressiva na marcha humana

Inuence of progressive cerebellar ataxia on human gait
Isabel Christina de Andrade Calsani, Ft.*, Daniela Vincci Lopes, Ft., M.Sc.**, Luciane Licre Pessina, Ft.*** *Especialista em Fisioterapia Respiratria e Intensiva pelo Centro Universitrio Claretiano de Batatais, **Especialista em Neurologia pela Universidade de Franca (UNIFRAN), Docente da Universidade Paulista (UNIP) e da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), ***Especialista em Neurologia pela Universidade de Franca (UNIFRAN), Docente da Universidade Paulista (UNIP)
Resumo
O cerebelo uma estrutura importante para a formao, coordenao e equilbrio do movimento. Seu distrbio resulta na marcha atxica. Este estudo teve como objetivo caracterizar a inuncia da leso cerebelar na marcha de um paciente com ataxia cerebelar progressiva (participante A), comparando-a com a marcha de um indivduo sem leso neurolgica (participante B). Utilizouse avaliao subjetiva da marcha, dividindo suas fases, associando os movimentos das articulaes do quadril, joelho e tornozelo. Foi feita ainda uma avaliao objetiva pela plantigraa, utilizando os dados de velocidade em um espao de quatro metros e a distncia da passada e do passo. Na avaliao subjetiva, o participante A realizou a marcha com dcit de equilbrio, falta de dissociao de cinturas, de homogeneidade e de seqncia nos movimentos com assimetria de membros. O participante B apresentou domnio do movimento, integrao da ao muscular e movimentos simtricos de membros inferiores. Na anlise cinemtica da marcha, no houve diferena entre os dois participantes na mdia do tamanho dos passos, que foram proporcionais s passadas, mas a velocidade do participante A foi trs vezes menor. Este estudo permitiu concluir que a leso cerebelar altera a elaborao e a realizao de diversos aspectos da motricidade, especialmente da marcha.
Palavras-chave: marcha, cerebelo, ataxia, anlise cinemtica.
Abstract
The cerebellum is a very important structure to regulate muscular coordination, voluntary movement and balance. Its disorder results on ataxic gait. The aim of this study was to characterize the inuence of a cerebellum lesion on the gait of a patient with progressive cerebellum ataxia (participant A), comparing it with the normal gait of an individual with no neurological lesion (participant B). A subjective gait evaluation was used, by dividing its phases, associating it to the motions of the hip, knee and ankle joints. An objective evaluation was made with a kinematic analysis of the gait through plantigraphy, using speed data in a 4-meter space and the distance of the stride and step. In the subjective evaluation, participant A, with progressive cerebellum ataxia, performed gait with an equilibrium decit, lack of waist dissociation, lack of homogeneity and sequence in movements with limb asymmetry. Participant B, with no neurological lesion, did not show imbalance or insecurity in the movements performed, with predominance of a homogenous movement, simultaneous muscular action integration to decompose the gait and symmetric movements of lower limbs. On kinematic analysis of the gait, there was no signicant dierence between the two patients in the step size average, which was proportional to the strides, but the speed was signicantly lower in participant A. This case study allowed for the conclusion that the cerebellum lesion alters the preparation and performance of various aspects of motricity, especially of the human gait.
Key-words: gait, cerebellum, ataxia, kinematic analysis.
Recebido em 9 de setembro de 2008; aceito em 8 de dezembro de 2008. Endereo para correspondncia: Daniela Vincci Lopes, Av. Afonso Valera, 250 casa 21, Recreio das Accias, 14098-561 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 3011-9320, E-mail: daniela@sioneuro.com.br
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Introduo
O Sistema Nervoso (SN) humano composto por regies distintas, cada uma com funes interdependentes, com mltiplos sistemas menores desenvolvendo uma complexa rede de informaes somatossensoriais, autonmicas e motoras somticas. O controle somtico e motor trabalham atravs de receptores que enviam, por bras aferentes, estmulos sensoriais e recebem a ao do movimento por bras eferentes gerando respostas motoras [1]. O SN divide-se em perifrico (SNP), que corresponde s razes nervosas, e central (SNC), que corresponde medula e ao encfalo. Estes sistemas possuem uma comunicao atravs da medula, onde ocorre o circuito dos impulsos nervosos. O SNC envolve quatro regies importantes: tronco cerebral, gnglios da base, cerebelo e crtex cerebral, que determinam o controle, a sincronizao, a coordenao e o aprendizado do movimento [2]. O cerebelo possui uma conexo atravs de vias nervosas com as estruturas do SNP e do SNC. Com a periferia, o cerebelo possui uma rede de bras aferentes e eferentes que recebem sinais dos receptores proprioceptivos localizados nas articulaes, nos msculos e em todos os pontos que do informao sobre o estado fsico do corpo. No SNC, toda vez que o crtex motor, os gnglios da base e o tronco cerebral enviam sinais para os msculos, essas bras se duplicam e enviam sinais para o cerebelo [2]. O cerebelo recebe impulsos dos canais semicirculares localizados no aparelho vestibular permitindo a coordenao e a manuteno do equilbrio. Recebe impulsos nervosos dos receptores dos fusos musculares e rgos neurotendneos denominados proprioceptores e exteroceptores controlando do grau de contrao muscular, regulao do tnus e postura. Recebe tambm amplas conexes do crtex cerebral modulando movimentos de coordenao na [3,4]. O cerebelo possui uma ao muscular mltipla. Na marcha, a integridade cerebelar fundamental para o controle e o desenvolvimento dos passos e das passadas. Deve haver um controle importante do mecanismo corporal, como o balano dos membros superiores e inferiores e o movimento da cabea, dependendo de reexos posturais, labirnticos e de endireitamento [5]. A ataxia cerebelar progressiva uma patologia causada pela leso cerebelar. Esta leso uma das principais causas que afetam a coordenao e a realizao da marcha. Os movimentos passam a ser incertos, inseguros e descoordenados, caracterizando a marcha atxica [5]. Segundo a NAF [6], ataxia um sintoma e no uma doena especca, originada da palavra grega ataxis, que signica sem ordem ou incoordenao. Em outras palavras, a perda da coordenao muscular. Na marcha atxica, o indivduo apresenta seu padro instvel, tem a base larga e cambaleante, suas passadas so incertas, ora muito amplas com abduo exagerada da coxa,
ora pequenas e sem excesso de abduo; os ps geralmente so separados e com desvio lateral; o tronco desloca-se em blocos com oscilao lateral, com desvio para esquerda, o que impede a marcha em linha reta e caracteriza a marcha ebriosa [7,8]. Em leses unilaterais do cerebelo, geralmente ocorre um desvio para o lado afetado durante a marcha. Como o equilbrio bastante alterado preciso manter a base alargada para a sustentao. A ataxia possui tambm sintomas associados, como a dismetria (impreciso em alcanar uma posio da extremidade nal), o tremor (oscilao durante o curso do movimento) e a discinergia (falta de coordenao envolvendo vrias articulaes), todos eles interferindo no processo da marcha [8]. Com essas alteraes, o quadro motor do paciente ca debilitado. A marcha um componente essencial para a qualidade de vida dos pacientes e seu controle signica mobilidade, independncia e funo. A reabilitao da marcha atxica vem sendo realizada atravs da Fisioterapia. O programa de tratamento depende da avaliao minuciosa que deve ser realizada para determinar a melhor conduta e o recurso mais indicado para alcanar a evoluo. O objetivo deste estudo foi caracterizar a inuncia da leso cerebelar na marcha humana de um paciente com ataxia cerebelar progressiva, comparando-a com a marcha normal de um indivduo sem leso neurolgica.
Material e mtodos
Participaram deste estudo dois indivduos, ambos com idade de 40 anos, do sexo masculino. Um deles (participante A) apresenta diagnstico clnico de Ataxia Cerebelar Progressiva. O participante B no apresenta nenhuma alterao motora. Este relato de caso foi realizado na clnica de sioterapia da Universidade Paulista de Ribeiro Preto, em sala de atendimento apropriada. A pesquisa foi encaminhada ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Paulista e, aps a aprovao foi dado incio coleta dos dados. Neste estudo, foram utilizados os seguintes materiais: papel pardo, tinta guache, ta mtrica, cronmetro e lmadora. Foi utilizada avaliao subjetiva da marcha em todas as suas fases atravs de lmagem do corpo dos participantes, registrando os movimentos das articulaes do quadril, do joelho e do tornozelo. Foi feita ainda uma avaliao objetiva atravs de anlise cinemtica da marcha pela plantigraa, com a pintura dos ps dos participantes com tinta guache. Foi solicitado aos participantes que caminhassem em um papel pardo a uma distncia de quatro metros. Foi cronometrada a velocidade em que os participantes realizaram a marcha e foi medida a distncia dos ps na passada e no passo.
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Tabela I - Avaliao subjetiva da marcha, caracterizando o posicionamento dos membros inferiores direito e esquerdo durante as fases da marcha (n = 2).
Fase da marcha Participante A MIE QUA JOE F/RI F AD F F AD N HP E E N F RI F RI E F F F F MID QUA F AD F AD N E E N F F Participante B MIE QUA JOE F E RE F E RE N E RE E E E F F F E F F F MID QUA F RE F RE N RE E E F F F
Apoio inicial Tomada de peso Apoio mdio Apoio final Pr-balano Balano inicial Balano mdio Balano final
TOR FP I FP I I FP FP FP N DF I
JOE F F HP E F F F F
TOR FP FP N FP FP FP N DF
TOR DF N N FP FP FP DF DF
JOE E E E E E F F F
TOR DF N N FP FP FP DF DF
MIE: membro inferior esquerdo; MID: membro inferior direito; QUA: quadril; JOE: joelho; TOR: tornozelo; F: flexo; E: extenso; RE: rotao externa; RI: rotao interna; N: neutro; DF: dorsi-flexo; FP: flexo plantar, E: everso; I: inverso; AD: aduo; AB: abduo; HP: hiper-extenso.
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Resultados
Os resultados do presente estudo esto organizados em duas etapas. Primeiramente, sero apresentados os resultados relativos da avaliao subjetiva dos participantes durante as fases da marcha. Em seguida, sero apresentados os resultados relativos avaliao da plantigraa. A Tabela I mostra os resultados da avaliao subjetiva dos participantes, avaliando os membros inferiores direito (MID) e esquerdo (MIE) em relao s fases da marcha. Na avaliao subjetiva, o participante A realizou a marcha com pouco equilbrio a todo o momento. No apoio inicial, o quadril esquerdo realizou uma rotao interna, associada exo e aduo; j o quadril direito apresentou os mesmos componentes de movimento do quadril esquerdo, exceto pela rotao interna, que no foi observada. No apoio mdio, em relao articulao do joelho, cou ntida a fraqueza muscular do msculo quadrceps, quando sua carga era completa no solo e o participante realizava hiperextenso. Na articulao do tornozelo, o participante teve tendncia de realizar inverso do p esquerdo, o que no foi observado no p direito. Durante a realizao da marcha na avaliao o participante A buscou se equilibrar com o auxilio dos braos e movimentos das extremidades na tentativa de utilizar os membros superiores para atenuar os efeitos da falta de controle adequado dos membros inferiores. A falta de equilbrio juntamente com a falta de dissociao das cinturas plvica e escapular causaram um movimento alterado do ponto de vista homogneo e seqencial, dicultando o controle sobre o movimento. Quanto ao participante B, na avaliao subjetiva, foi observada apenas uma rotao externa do quadril excessiva, diagnosticando funcionalmente uma postura viciosa da marcha, com encurtamento muscular dos rotadores externos do quadril. No foi observado desequilbrio ou insegurana nos movimentos realizados. O participante B demonstrou ter o domnio da marcha e apresentou movimentos homogneos. A integrao da ao muscular simultnea para decompor a marcha e os movimentos do membro inferior esquerdo foi igual do membro inferior direito. A Tabela II apresenta os resultados da avaliao objetiva da marcha atravs de anlise cinemtica por plantigraa, com uma mdia da distncia dos passos e passadas realizadas. Observa-se na Tabela II que o participante A realizou, em 4 metros, 8 passos e 4 passadas no tempo 18,97 segundos. O participante B realizou em 4 metros, 6 passos e 3 passadas no tempo de 5,45 segundos. Devido insegurana na realizao do movimento, o participante A apresentou velocidade trs
vezes menor que o participante B. A velocidade menor do participante A deve-se ao fato de que ele precisa realizar seus movimentos de forma lenta, para associar as informaes proprioceptivas, visuais e vestibulares na tentativa de suprir a falta do equilbrio e da coordenao para o controle do movimento pela decincia do cerebelo. A falta de fora muscular do participante A, por locomover-se cada vez menos em seu dia-a-dia, tambm foi fator de inuncia na velocidade da marcha, que est se tornando mais difcil devido progresso da patologia. Quanto mdia da distncia do passo e das passadas, observa-se que o participante A apresentou passos e passadas menores quando comparado ao participante B, o que explica o nmero maior de passos e passadas para completar o percurso de quatro metros propostos na avaliao. Apesar disso, no houve discrepncia signicativa nas mdias das distncias do passo e das passadas entre os dois participantes, evidenciando que a velocidade na realizao dos movimentos foi o fator mais importante do ponto de vista funcional para a alterao da marcha normal.
Discusso
O estudo desenvolvido focalizou aspectos do desenvolvimento da marcha humana que podem estar acometidos em um paciente com ataxia cerebelar progressiva, utilizando-se de metodologia observacional. Alguns resultados trazem dados relevantes quanto velocidade de execuo da marcha, bem como em relao ao posicionamento dos membros inferiores durante a realizao desta atividade. Os resultados encontrados indicaram diferenas entre os dois participantes estudados, nas diferentes variveis pesquisadas. A marcha um dos movimentos mais complexos executados pelo ser humano e integra a ao de todo o corpo atravs da ao do cerebelo. Assim sendo, a marcha a principal funo afetada no indivduo com disfuno cerebelar. O desenvolvimento da marcha observado neste estudo, associado aos sintomas da ataxia, mostrou que o participante A, durante todo o momento da avaliao, realizou a marcha tentando se equilibrar com o auxilio de seus braos e movimentos das extremidades, evidenciando a falta de coordenao para o controle da localizao precisa dos ps. A marcha cambaleante, sem dissociao das cinturas plvica e escapular tambm foi observada. Estes dados corroboram as armaes de Nitrini [7] e Valade, Blenton e Chevalier [9] de que as anormalidades da marcha de um paciente com ataxia cerebelar incluem a diculdade com a localizao precisa dos ps para adequao da gravidade e a alterao da postura e da dissociao
Tabela II - Avaliao objetiva da marcha atravs de anlise cinemtica por plantigraa, com distncia de 4 metros (n = 2).
Participante A B Tempo (segundos) 0:18:97 0:05:45 N de passos 8 6 N de passadas 4 3 Distncia mdia do passo (cm) 44,1 58,7 Distncia mdia da passada (cm) 88,1 117,3
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de cinturas. Para Verne et al. [10] o mecanismo corporal, o balano do tronco, o balano dos braos e o movimento da cabea dependem de vrios reexos posturais, labirnticos e de endireitamento e estes reexos realizam importantes conexes com o cerebelo. As alteraes das fases da marcha foram inuenciadas pela diculdade do participante A em decompor o movimento, alterando sua coordenao motora para aes precisas dos msculos que compem a marcha. A inverso do p esquerdo, a aduo cruzada e a rotao interna do quadril e a hiperextenso do joelho mostraram que os controles motores para fora dinmica e esttica estavam acometidos. Este dado conrma a idia de que o cerebelo funciona para seqenciar e cadenciar movimentos simples em um ato homogneo e complexo; na sua ausncia, o movimento torna-se separado em componentes individuais [7, 8, 11]. Apesar de o participante A ter apresentado a medida do passo proporcional sua passada como ocorre na marcha normal, ele realizou uma marcha lenta, com diculdade para desempenhar movimentos alternados rpidos das articulaes envolvidas. Quando se compara com os resultados da marcha do participante B, nota-se que a diferena signicativa entre os dois foi em relao velocidade, que foi menor no participante A. Segundo Leito [12], na marcha, a incoordenao dos membros inferiores manifestada pela incapacidade dos segmentos corporais de realizarem os movimentos adequados e rpidos que o cerebelo ajuda a controlar. Diferentemente dos resultados dos estudos desenvolvidos por Salmoria, Marques e Chiquetti [5] e Finkler e Nascimento [8], que relataram marcha com base alargada em pacientes com leso cerebelar, o participante A no apresentou sua base larga durante a marcha. Em vez disso, tentou se equilibrar aduzido suas pernas e encurtando suas passadas. Este resultado pode ser devido falta de fora demonstrada pelo participante A, que relatou locomover-se cada vez menos no seu dia-a-dia.
Ficou evidenciado que, comparando-se com um indivduo com marcha normal que possui a integridade do circuito crtico-cerebelo-crtico-espinhal, o paciente com ataxia cerebelar progressiva apresenta alteraes de postura, diculdade de equilbrio para decompor o movimento e acometimento da harmonia e da velocidade da marcha, dicultando sua locomoo. Para a sioterapia, uma avaliao realizada de forma simples, mas minuciosa, pode detectar os problemas encontrados na marcha de um paciente com ataxia cerebelar progressiva e, sabendo de suas principais necessidades, pode-se denir objetivos de tratamento concretos e funcionais para serem alcanados. Os procedimentos de avaliao utilizados neste estudo mostraram-se ecientes para a deteco dos problemas e alteraes na marcha de um paciente com ataxia cerebelar progressiva e podem ser utilizados com segurana por outros prossionais com o mesmo objetivo.
Referncias
1. Ekman LL. Introduo neurocincia. In: Ekman LL. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.1-13. 2. Stokes M. Neurologia para sioterapeutas. 1a ed. So Paulo: Premier; 2000. 3. Cosenza RM. Fundamentos da neuroanatomia. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 4. Machado ABM. Estrutura e funes do cerebelo. In: Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 2002. p. 215-27. 5. Salmoria JG, Marques LMPC, Chiquetti EMS. Exerccios de Frenkel adaptados e modicados no tratamento de paciente com marcha atxica e incoordenao motora: relato de caso. Rev Arq Cinc Sade Unipar 2002;2(6):151-7. 6. NAF National Ataxia Foundation (FAQ); Ataxia. Minneapolis: NAF, 1993. 7. Nitrini R, Bacheschi LA. Propedutica neurolgica. In: Nitrini R, Bacheschi LA. A Neurologia que todo mdico deve saber. 1a ed. So Paulo: Atheneu; 2003. p.1-54. 8. Finkler M, Nascimento PS. Abordagem sioteraputica na ataxia cerebelar: Relato de Caso. Fisiobrasil 2005;70(8):28-31. 9. Valade D, Blenton JP, Chevalier AM. Rehabilitacin de la postura y del equilibrio. Enciclopedia mdico-quirrgica; 2002. 10. Verne T et al. Locomoo humana. In: Rose J, Gamble JG. Marcha humana. 2a ed. So Paulo: Premier; 1998. p.1-3. 11. Umphered DA. Fisioterapia neurolgica. 1 ed. So Paulo: Manole; 1994. 12. Leito A. Reabilitao neurolgica. 2 ed. Rio de Janeiro: Artenova; 1972. p.23.
Concluso
Atravs deste estudo de caso, pode-se concluir que o cerebelo possui uma funo fundamental na elaborao dos movimentos, especialmente na realizao da marcha. O controle do movimento, a fora executada, o tnus muscular e a estabilidade postural, dependem da integridade do cerebelo em sintonia com os circuitos siolgicos corticais e espinhais.
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Atualizao Ginstica laboral: mbito de atuao da sioterapia ou da educao fsica?

Labor Gymnastics: should be carried by a Physical therapy or Physical Education professional?
Sarah Tarcsia Rebelo Ferreira de Carvalho, Ft. *Especialista em Fisioterapia Msculo-Esqueltica pela Universidade de Ribeiro Preto-UNAERP e Mestranda do Departamento de Sade na Comunidade da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-FMRP/USP
Resumo
A Ginstica Laboral consiste na prtica de exerccios realizados no ambiente de trabalho, com a nalidade de prevenir e/ou diminuir a incidncia de leses por esforos repetitivos ou distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (LER/DORT), sendo um tema abordado em muitos estudos de Fisioterapia e de Educao Fsica. Diante do crescente emprego da Ginstica Laboral nas empresas, aplicado tanto por Fisioterapeutas quanto por Educadores Fsicos, aumentam as discusses sobre qual prossional est capacitado para esta funo, e qual dos dois mbitos de atuao o mais adequado para inclu-la. Perante a esse contexto, o presente estudo objetiva discutir o tema mediante a legislao e as diretrizes curriculares de ambos os cursos. Assim, concluiu-se que a Ginstica Laboral est inclusa no mbito de atuao da Fisioterapia e da Educao Fsica e que ambos os prossionais so capacitados para realiz-la.
Palavras-chave: ginstica laboral, sioterapia, educao fsica.
Abstract
The Labor Gymnastics consists of physical activity carried out in the workplace, aiming at preventing and/or diminishing the incidence of Repetitive Strain Injuries or Work Related Musculoskeletal Disorders (RSI/WRMD), and is subject of many studies of Physical Therapy and Physical Education. Considering the increase of companies that have started to implant Labor Gymnastics programs, carried out by both Physical therapists and Physical Educators, we come across a debate on which professional is enabled to this activity, and which one of the two professionals is more suitable. Thus, the purpose of the present study is to discuss the subject through legislation and guidelines of both careers. It was concluded that Labor Gymnastics is included in both Physical therapy and Physical Education scope and that both professionals are well trained to carry it out.
Key-word: labor gymnastics, physical therapy, physical education.
Recebido em 30 de abril de 2008; aceito em 8 de dezembro de 2008. Endereo para correspondncia: Sarah Tarcsia Rebelo Ferreira de Carvalho, Rua Prudente de Morais, 642/144, 14015-100 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 3632-7903, E-mail: sarahtrfc@hotmail.com
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Introduo
A Ginstica Laboral consiste na prtica de exerccios especcos de alongamento, de fortalecimento muscular, de coordenao motora e de relaxamento realizados em diferentes setores ou departamentos de uma empresa, com a nalidade de prevenir e diminuir a incidncia de Leses por Esforos Repetitivos ou Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT) [1]. A Ginstica Laboral tambm pode ser denominada cinesioterapia laboral, cuja aplicao objetiva benefcios fsicos, siolgicos, psicolgicos e sociais do trabalhador, inuenciando em sua qualidade de vida e gerando melhorias no ambiente de trabalho e na produtividade [2]. Mendes e Leite [3] classicaram a Ginstica Laboral em trs tipos, de acordo com o horrio em que a mesma aplicada. A preparatria, realizada no incio do expediente, visa o aquecimento, preparao da musculatura e das articulaes a serem utilizadas no trabalho, prevenindo acidentes, distenses musculares e doenas ocupacionais. A compensatria, aplicada durante a jornada de trabalho, apresenta a nalidade de prevenir a fadiga decorrente de movimentos repetitivos, atividades com sobrecarga muscular e diminuir as tenses musculares provocadas pelo trabalho. J a relaxante realizada ao m do expediente com o objetivo de extravasar as tenses acumuladas nas diversas regies do corpo. Para Zilli [2] a Ginstica Laboral proporciona os seguintes benefcios sade dos participantes: melhora os movimentos bloqueados por tenses emocionais; aumenta a amplitude muscular; melhora a coordenao motora; facilita a eliminao de toxinas pela melhoria da circulao sangnea; reduz o sedentarismo; reduz a fadiga mental e fsica; melhora a concentrao e agilidade; previne leses musculares; estimula mudana de estilo de vida; desenvolve a conscincia corporal; melhora o bem estar fsico e mental e a sociabilizao. A Ginstica Laboral um tema abordado em muitos estudos de Fisioterapia e de Educao Fsica. Mesmo realizada em trabalhadores de diferentes segmentos operacionais, em sua maioria, estas pesquisas apontam a importncia do emprego da Ginstica Laboral, aplicada de forma isolada ou associada a outras atividades, para a sade do trabalhador. Para Moreira, Cirelli e Santos [4] a Ginstica Laboral uma ferramenta de eccia signicativa na promoo do alvio de algias em diversos segmentos corporais do trabalhador, decorrentes de fatores como: aumento do ritmo de trabalho, alta velocidade de produo, movimentos repetitivos, stress, etc., alm de preparar os mesmos para a carga diria de trabalho. Oliveira [5] destaca que a Ginstica Laboral objetiva promover a sade do trabalhador; melhorar as suas condies de trabalho; reduzir os acidentes no ambiente de trabalho; melhorar o relacionamento interpessoal e, por conseguinte, aumentar a produtividade e o retorno nanceiro para as empresas.
Martins e Duarte [6] constataram que o emprego de sesses de Ginstica Laboral, associado a palestras mensais e dicas semanais sobre atividade fsica e sade, realizados com trabalhadores da reitoria da Universidade Federal de Santa Catarina, acarretou em melhorias em fatores como: percentual de gordura, presso arterial, exibilidade, amplitude de movimento em diversos segmentos corporais, alm de alteraes no estilo de vida entre os participantes. Atualmente, crescente a prtica da Ginstica Laboral em empresas. No entanto, junto a esse crescimento, aumentam as discusses existentes em relao ao Fisioterapeuta e o Educador Fsico sobre qual prossional est capacitado para esta funo, e qual dos dois mbitos de atuao o mais adequado para inclu-la. Para responder a estas questes, este estudo faz uso, principalmente, da legislao e das Diretrizes Curriculares de ambos os cursos. A atuao do Fisioterapeuta na Fisioterapia do Trabalho regida pela Resoluo n. 259 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), cujo artigo primeiro encontra-se descrito a seguir [7]: Art. 1 - So atribuies do Fisioterapeuta que presta assistncia sade do trabalhador, independentemente do local em que atue: I Promover aes prossionais, de alcance individual e/ou coletivo, preventivas a intercorrncia de processos cinesiopatolgicos; II Prescrever a prtica de procedimentos cinesiolgicos compensatrios as atividades laborais e do cotidiano, sempre que diagnosticar sua necessidade. III Identicar, avaliar e observar os fatores ambientais que possam constituir risco sade funcional do trabalhador, em qualquer fase do processo produtivo, alertando a empresa sobre sua existncia e possveis conseqncias; IV Realizar a anlise biomecnica da atividade produtiva do trabalhador, considerando as diferentes exigncias das tarefas nos seus esforos estticos e dinmicos; V Realizar, interpretar e elaborar laudos de exames biofotogramtricos, quando indicados para ns diagnsticos; VI Analisar e qualicar as demandas observadas atravs de estudos ergonmicos aplicados, para assegurar a melhor interao entre o trabalhador e a sua atividade, considerando a capacidade humana e suas limitaes, fundamentado na observao das condies biomecnicas, siolgicas e cinesiolgicas funcionais; VII Elaborar relatrio de anlise ergonmica, estabelecer nexo causal para os distrbios cinesiolgicos funcionais e construir parecer tcnico especializado em ergonomia [grifo nosso]. Teodori, Aleri e Montebello [8] armam que a Fisioterapia apresenta propostas de promoo de sade e preveno de doenas direcionadas sade do trabalhador, que englobam projetos de ergonomia, realizao de Ginstica
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Laboral e programas de educao em sade, com o objetivo de orientar cuidados posturais gerais e no trabalho, exerccios de relaxamento e posturas mais adequadas para realizao das atividades de vida diria. No entanto, o desconhecimento de muitos prossionais de outras reas de sade e mesmo do prprio Fisioterapeuta prejudica a sua atuao neste campo. A Resoluo do Conselho Federal de Educao Fsica (CONFEF) n 073, apresenta os seguintes artigos [9]: Art 1 - prerrogativa privativa do Prossional de Educao Fsica planejar, organizar, dirigir, desenvolver, ministrar e avaliar programas de atividades fsicas, particularmente, na forma de Ginstica Laboral e de programas de exerccios fsicos, esporte, recreao e lazer, independente do local e do tipo de empresa e trabalho. Art. 2 - No desempenho das atribuies do prossional de Educao Fsica, no mbito da Ginstica Laboral, incluem-se: I - aes prossionais, de alcance individual e/ou coletivo, de promoo da capacidade de movimento e preveno a intercorrncia de processos cinesiopatolgicos; II - prescrever, orientar, ministrar, dinamizar e avaliar procedimentos e a prtica de exerccios ginsticos preparatrios e compensatrios s atividades laborais e do cotidiano [grifo nosso]. Todavia, esta resoluo, ao descrever a prtica de Ginstica Laboral como privativa ao prossional de Educao Fsica, contrape a Resoluo n 259 do COFFITO [7], descrita anteriormente, que atribui ao Fisioterapeuta prescrio de prtica de procedimentos cinesiolgicos compensatrios as atividades laborais e do cotidiano, sempre que diagnosticar sua necessidade. O Conselho Regional de Educao Fsica da Primeira Regio-CREF-1 [10] menciona que o Educador Fsico o nico prossional devidamente preparado com formao especca, que atende complexidade tcnica, metodolgica e cientca da prescrio da Ginstica Laboral. Para CONFEF [11], o termo Ginstica Laboral pode ser utilizado pelas duas categorias prossionais, porm, a incumbncia do Fisioterapeuta o acompanhamento e o tratamento das leses j instaladas, e a preveno destas cabe ao Educador Fsico. Nesse contexto, enquadra-se o Cdigo de tica Prossional de Fisioterapia e Terapia ocupacional, estabelecido pela Resoluo n.10 do COFFITO [12], cujo contedo ultrapassa concepo de uma assistncia em mbito curativo e reabilitador deste prossional. Os principais artigos deste esto descritos a seguir: Art. 1- O Fisioterapeuta e o Terapeuta Ocupacional prestam assistncia ao homem, participando da promoo, tratamento e recuperao de sua sade. Art. 7- So deveres do Fisioterapeuta e do Terapeuta Ocupacional, nas respectivas reas de atuao: [...].
IV- Utilizar todos os conhecimentos tcnicos e cientcos a seu alcance para prevenir ou minorar o sofrimento do ser humano e evitar seu extermnio. Art. 21- O Fisioterapeuta e o Terapeuta Ocupacional participam de programas de assistncia comunidade, em mbito nacional e internacional [grifo nosso]. Um fator de extrema importncia nestas leis so as nomenclaturas que as mesmas utilizam. A Resoluo n 259 do COFFITO [7] ao se referir sade do trabalhador no utiliza o termo Ginstica Laboral propriamente, mas menciona: prtica de procedimentos cinesiolgicos compensatrios as atividades laborais e do cotidiano. J a Resoluo n 073 do CONFEF [9] cita, dentro do mbito da Ginstica Laboral: exerccios ginsticos compensatrios s atividades laborais e do cotidiano. Termos de conotao similar que podem causar problemas de interpretao. Outro aspecto relevante que ambas as resolues incluem atuao dos seus respectivos prossionais nos processos cinesiopatolgicos. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Fisioterapia [13], dentre os contedos essenciais abrange os relacionados aos conhecimentos sioteraputicos e este engloba conhecimentos da funo e disfuno do movimento humano, estudo da Cinesiologia, da Cinesioterapia e Cinesiopatologia. J as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduao em Educao Fsica [14] apresenta como competncias e habilidades especcas deste prossional os conhecimentos da Atividade Fsica/ Motricidade Humana/Movimento Humano, no citando em nenhum momento o termo Cinesiopatologia ou similar. O CREFITO-2 [15] baixou atos complementares resoluo COFFITO 259/2004 e criou a Resoluo N 22/2007, cujo artigo primeiro encontra-se a baixo. Art. 1 - ca entendido que procedimento prossional titulado como Cinesioterapia Descompensatria do Trabalho, Ginstica Laboral, Cinesiologia Laboral ou Cinesioterapia Laboral corresponde a um nico ato tcnico prossional de mesma espcie metodolgica diagnstica, preventiva e teraputica de uso do Fisioterapeuta no mbito da assistncia Fisioteraputica do trabalho [grifo nosso]. Essa resoluo destaca diversas nomenclaturas que considera sinnimos de Ginstica Laboral, e as colocam como atribuio do Fisioterapeuta, tanto prestando assistncia preventiva como teraputica. Constata-se que o termo ginstica bastante comum ao prossional de Educao Fsica, e j os demais: Cinesioterapia e Cinesiologia, so denominaes usuais em Fisioterapia, fato perceptvel ao vericar o emprego destes termos nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os dois cursos de graduao em questo. Santos e Ferraz [16], contrapondo-se a essa discusso, armam que os conhecimentos e aptides do Educador F-
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sico e do Fisioterapeuta podem ser somados para que sejam obtidas melhores respostas siolgicas, psicolgicas e sociais dos indivduos que praticam a Ginstica Laboral.
Concluso
Constata-se atravs da anlise da legislao e das Diretrizes Curriculares referente, que a Ginstica Laboral est inclusa no mbito de atuao da Fisioterapia e da Educao Fsica, e ambos os prossionais so capacitados para realiz-la. No entanto, para evitar possveis divergncias, recomendase ao Fisioterapeuta utilizao dos termos: Cinesioterapia Descompensatria do Trabalho; Cinesiologia Laboral ou Cinesioterapia Laboral, ao referir-se s atividades de Ginstica Laboral. O contexto atual de sade converge para a atuao multidisciplinar e interdisciplinar dos prossionais desta rea, e esta tendncia deve ser empregada tambm no mbito da sade do trabalhador. Assim, ao invs de debater qual prossional est apto a desenvolver a Ginstica Laboral, deve-se atuar em equipe contendo o Fisioterapeuta e o Educador Fsico, com atribuies denidas para cada prossional, de modo a somar os conhecimentos objetivando uma melhor qualidade de vida para os trabalhadores assistidos.
Referncias
1. Oliveira JRGO. A prtica da Ginstica Laboral. 3 ed. Rio de Janeiro: Sprint; 2006. 2. Zilli CM. Manual de Cinesioterapia/Ginstica Laboral: uma tarefa interdisciplinar com ao multiprossional. So Paulo: Lovise; 2002. 3. Mendes RA, Leite N. Ginstica Laboral: princpios e aplicaes prticas. So Paulo: Manole; 2004. 4. Moreira PHC, Cirelli G, Santos PRB. A importncia da Ginstica Laboral na diminuio das algias e melhora da qualidade de vida do trabalhador. Fisioter Bras 2005;6(5):349-53. 5. Oliveira JRGO. A importncia da Ginstica Laboral na preveno de doenas ocupacionais. Rev Educ Fs [peridico online]; 2007 [citado 2007 Abr 10]; ed.139. Disponvel em: URL: http:// www.revistadeeducacaosica.com.br/artigos/2007.4/139_rv01. pdf 6. Martins CO, Duarte MF. Efeitos da Ginstica Laboral em servidores da Reitoria da UFSC. Rev Bras Cin Mov 2000;8(4):713.
7. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO. Resoluo n. 259, de 18 de dezembro de 2003. Dispe sobre a Fisioterapia do Trabalho e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, So Paulo, 16 fev. 2004. Seo 1, p. 66. 8. Teodori RM, Aleri FM, Montebello MIL. Prevalncia de lombalgia no setor de sioterapia do municpio de Cosmpolis-SP e o papel da sioterapia na sua preveno e recuperao. Fisioter Bras 2005;6(2):113-8. 9. Conselho Federal de Educao Fsica - CONFEF. Resoluo n 073, de 12 de Maio de 2004. Dispe sobre a Ginstica Laboral e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Rio de Janeiro, 18 maio. 2004. Seo 1, p. 78-79. 10. Conselho Regional de Educao Fsica da Primeira Regio CREF-1. Ginstica Laboral: somente com professor de Educao Fsica. Jornal CREF1 [peridico online] 2004 [citado 2008 Abr 10];11:4. Disponvel em: URL: http://www.cref1.org.br/img/ jornal_cref/jornal11.pdf. 11. Conselho Federal de Educao Fsica - CONFEF. Ginastica laboral: denindo os campos de atuao. Revista EF [peridico online] 2005 [citado 2008 Abr 10]; 5(18):21-7. Disponvel em URL: http://www.confef.org.br/revistasWeb/n18/10_GINASTICA_LABORAL.pdf 12. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO. Resoluo n.10, de 3 de julho de 1978. Aprova o Cdigo de tica Prossional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 22 set. 1978. Seo 1, Parte 2. 13. Conselho Nacional de Educao/Cmara de Educao - CNE/ CES. Resoluo n 4, de 19 de fevereiro de 2002. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao em Fisioterapia. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 4 mar. 2002. Seo 1, p. 11. 14. Conselho Nacional de Educao/Cmara de Educao - CNE/ CES. Resoluo n 7, de 31 de maro de 2004. Institui as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduao em Educao Fsica, em nvel superior de graduao plena. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 5 abr. 2004. 15. Conselho Regional de Fisioterapia da Segunda Regio - CREFITO-2. Resoluo n 22, de 09 de Julho de 2007. Dispe sobre a interpretao do disposto no artigo 1 e incisos da resoluo COFFITO 259/2003. Dirio Ocial da Unio, Rio de Janeiro, 9 jul. 2007. 16. Santos AB, Ferraz GL. A importncia da interveno simultnea dos prossionais de educao fsica e sioterapia num programa de Ginstica Laboral. Revista Sade.com [peridico online] 2006 [citado 2008 Abr 10];2(Suppl 1):6. Disponvel em: URL: http://www.uesb.br/revista/rsc/v2/v2supl.pdf
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Envio dos trabalhos A avaliao dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas de correes, de exemplares justicativos aos autores e de uma verso pdf do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser depositada na conta da editora: Banco Ita, agncia 0733, conta 45625-5, titular: Atlntica Multimdia e Comunicaes Ltda (ATMC). Os assinantes da revista so dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por e-mail com o envio do artigo). Todas as contribuies devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, atravs do e-mail artigos@atlanticaeditora. com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente Editora, e deve conter: Resumo de no mais que duas frases do contedo da contribuio; Uma frase garantindo que o contedo original e no foi publicado em outros meios alm de anais de congresso; Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo contedo do artigo e garante que todos os outros autores esto cientes e de acordo com o envio do trabalho; Uma frase garantindo, quando aplicvel, que todos os procedimentos e experimentos com humanos ou outros animais esto de acordo com as normas vigentes na Instituio e/ou Comit de tica responsvel; Telefones de contato do autor correspondente. A rea de conhecimento: ( ) Cardiovascular / pulmonar ( ) Sade funcional do idoso ( ) Diagnstico cintico-funcional ( ) Terapia manual ( ) Eletrotermofototerapia ( ) Orteses, prteses e equipamento ( ) Msculo-esqueltico ( ) Neuromuscular ( ) Sade funcional do trabalhador ( ) Controle da dor ( ) Pesquisa experimental /bsica ( ) Sade funcional da criana ( ) Metodologia da pesquisa ( ) Sade funcional do homem ( ) Prtica poltica, legislativa e educacional ( ) Sade funcional da mulher ( ) Sade pblica ( ) Outros Observao: o artigo que no estiver de acordo com as normas de publicao da Revista Fisioterapia Brasil ser devolvido ao autor correspondente para sua adequada formatao. Atlantica Editora artigos@atlanticaeditora.com.br
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Figura 2 - Aspecto visual da leso aps dissecao da pata lesada.

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Artigo original Efeitos da autonomia funcional de idosos sobre a fadiga muscular

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