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LONDRINA
2007
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E
CIÊNCIAS DA SAÚDE
LONDRINA
2007
Catalogação na publicação elaborada pela Divisão de Processos Técnicos da Biblioteca
Central da Universidade Estadual de Londrina.
CDU 616.65-006.6
FOLHA DE APROVAÇÃO
Banca Examinadora:
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Resultado:
Dedico este trabalho...
Ao Dr. ANDRÉ LUIS TIROLLI, Dr. ELÍSIO VIEIRA DE ALMEIDA, Dr. JOSÉ
ARI LUKENCZUK e aos residentes Dra. RENATA GUIRELLO MUNHOZ,
Dra. CRISTINE VOGUEL FERRARI e Dr. GUSTAVO TÁPIAS, pelo empenho
com que realizaram as biópsias prostáticas e avaliação ultra-sonográfica dos
pacientes deste estudo;
Aos Profs Dr. ASCENCIO GARCIA LOPES JR. e SILVIO HENRIQUE MAIA
DE ALMEIDA pela objetividade, clareza de suas observações, modo sensato e
competente de opinarem sobre meu trabalho de qualificação.
Karl Popper
RESUMO
ABSTRACT
% percentagem
X2 qui- quadrado
< menor
> maior
≤ menor ou igual
≥ maior ou igual
cm3 centímetros cúbicos
et al e outros
kg quilogramas
m metro
n número de pacientes
ng/ml nanogramas por mililitro
ACT Alfa-1-antiquimotripsina
AGM Alfa-2-macroglobulina
AHTAC Australian Health Technology Advisory Committee
ASAP Atypical Small Gland Proliferation”)
AUA American Urological Association
CaP Câncer da Próstata
CDC Centro de Controle e Prevenção de Doenças
EDR Exame Digital Retal
EFP Exame Físico Prostático
HPB Hiperplasia Prostática Benigna
IC Intervalo de Confiança
IMC Índice de Massa Corpórea
IPSS International Prostatic Symptoms Score
LUTS Lower Urinary Tract Symptom
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds Ratio
PIN Neoplasia Intra-epitelial Prostática
PSA Antígeno Prostático Específico
RP Razão de Prevalência
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
USTR Ultra-Som Transretal
VPN Valor Preditivo Negativo
VPP Valor Preditivo Positivo
SUMÁRIO
iii
FOLHA DE APROVAÇÃO...........................................................
DEDICATÓRIA............................................................................. iv
AGRADECIMENTOS................................................................... v
EPÍGRAFE...................................................................................... viii
RESUMO......................................................................................... Ix
ABSTRACT..................................................................................... X
LISTA DE TABELAS,,.................................................................. Xi
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS............ Xii
SUMÁRIO....................................................................................... Xiii
1- INTRODUÇÃO..................................................................... 1
2- OBJETIVOS.......................................................................... 5
3- MATERIAL E MÉTODOS............................................... 6
3.1 Desenho do estudo....................................................... 6
3.2 Casuística..................................................................... 6
3.3 Seleção dos pacientes................................................... 6
3.3.1 Critérios de inclusão....................................... 6
3.3.2 Critérios de exclusão....................................... 7
3.4 Procedimentos............................................................. 7
3.5 9
Variáveis e
conceitos..................................................
3.6 Processamento e análise dos dados............................ 12
3.7 Aspectos éticos............................................................. 13
4- RESULTADOS...................................................................... 15
5- DISCUSSÃO.......................................................................... 21
6- CONCLUSÃO........................................................................ 51
REFERÊNCIAS.................................................................... 52
APÊNDICES.......................................................................... 64
ANEXOS................................................................................ 84
1- INTRODUÇÃO
Dada à sua alta prevalência e como a doença pode progredir para um estágio avançado
incurável sem manifestar sintomas, tem sido crescente o interesse em programas de detecção
precoce do CaP. O diagnóstico precoce do CaP é alcançado pela avaliação periódica dos
pacientes na faixa etária de risco e o número de casos novos verificados cresce ano após ano
em vários países (Kleer e Osterling, 1993; Reiter e Dekernion, 2002).
A literatura é controversa sobre qual o nível de ponto de corte do PSA total para
indicar uma biópsia prostática. O nível mais aceito como limite superior da normalidade para
o PSA é de 4,0 ng/ml (Bangma et al., 1997; Reissigl, Bartsch, 1997). Entretanto,
aproximadamente 20% dos tumores diagnosticados estão associados a níveis de PSA menores
que 4,0 ng/ml (Colber et al., 1992). Sugere-se inclusive que a faixa de normalidade do PSA
não é a mesma para brancos, negros e asiáticos (Bangma et al., 1997; Carter e Pearson, 1997).
De um lado, para otimizar a eficácia do PSA como teste diagnóstico várias alternativas
foram propostas, sempre visando a incrementar a especificidade do teste e evitar biópsias
desnecessárias. Em virtude disso, surgiram novos conceitos no contexto da dosagem deste
marcador, para aumentar a especificidade do PSA sem perder sua sensibilidade, incluindo a
discriminação do PSA por idade, a relação PSA livre/PSA total, a densidade do PSA a
velocidade do PSA e ainda os nomogramas preditivos.
2- OBJETIVOS
3.2 Casuística
No período de novembro de 2003 até fevereiro de 2006, dos 582 homens eleitos para
participar do estudo, 48 recusaram. Foram excluídos 6 pacientes por impossibilidade de se
comunicar com o entrevistador e 28, por não ser possível completar o questionário. Foram
prospectivamente estudados 500 homens que, espontaneamente, ou por indicação, procuraram
o ambulatório de urologia do Hospital Universitário, ou uma das cinco clínicas particulares de
urologia na cidade de Londrina (Apêndice 1), os quais tiveram indicação de biópsia transretal,
guiada por ultra-sonografia.
Também foram excluídos os pacientes, cuja retirada dos fragmentos de próstata tenha
sido obtida por outros meios (biópsias perineais, transretais ou por ressecção transuretral da
próstata) que não fossem através da ultra-sonografia transretal com biópsia.
3.4 Procedimentos
Os exames histológicos obtidos através das biópsias foram analisados por cinco
patologistas em três laboratórios de patologia clínica. (Apêndice 5).
3.4.4 Protocolo
Após ter sido explicada aos pacientes a proposta de estudo, o termo de consentimento
livre e esclarecido foi entregue a 6 (seis) pacientes, pelo entrevistador, e as entrevistas foram
realizadas 20 dias após os pacientes terem sido submetidos à biópsia prostática.
Os homens foram classificados quanto à cor da pele, segundo declaração própria em:
branca, preta, amarela e parda.
Para o cálculo da renda mensal da família, foi solicitado que o paciente considerasse a
soma dos rendimentos de todos os membros da família, residentes em sua casa, e de todas as
fontes possíveis de renda como, pagamentos, salários, pensão, ajuda de parentes, juros e
outros. Os critérios de classificação econômica dos pacientes foram baseados na Associação
Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP, 2002) que enfatiza sua função de estimar o poder
de compra das pessoas e famílias urbanas, abandonando a pretensão de classificar a população
em termos de "classes sociais". A divisão de mercado definida pelas entidades é
exclusivamente de classes econômicas. Usando as técnicas e cálculos adequados, o Critério de
Classificação Econômica Brasil permite estabelecer um parâmetro confiável de renda familiar
de cada classe, tanto em termos de "faixa de renda", como de "renda média". Essa
possibilidade tem grande utilidade para os usuários de pesquisa, pois oferece um retrato
econômico operacionalmente mais claro. Através deste critério, a população brasileira foi
dividida em 5 classes econômicas, ou seja, cinco grupos com poder de compra diferenciado
(Anexo 1, critério de classificação econômica Brasil).
A associação do CaP e PSA sérico total foi avaliada em quatro categorias de valores: <
4,0 ng/ml, 4,0 a 9,9 ng/ml e ≥ 10,0 ng/ml. A associação do CaP e a densidade do PSA (valor
do PSA sérico/volume da próstata em cm3) e a relação PSA livre/PSA total foi avaliada em
paciente com PSA sérico entre 4,0 e 10,0 ng/ml. A associação do CaP e a densidade do PSA
foi avaliada em quatro categorias de valores: ≤ 0,10, entre 0,11 a 0,15, entre 0,16 a 0,20 e >
0,20. A relação PSA livre/PSA total foi avaliada em três categorias de valores: ≥ 0,20, entre
0,19 a 0,16 e ≤ 0,15.
O EFP foi dicotomizado em suspeito de câncer prostático e normal. Foi considerado
suspeito de câncer quando o toque retal era sugestivo de malignidade ou característico de
câncer prostático. Considerou-se sugestivo de malignidade, quando era detectado aumento
assimétrico do volume prostático, nodularidades, área de consistência alterada e
característico; quando a consistência encontrada era pétrea. O exame foi considerado normal,
quando sugestivo de benignidade, isto é, toque normal ou a próstata apresentava
características de hiperplasia prostática benigna (próstata aumentada de volume com
consistência fibroelástica, superfície lisa, sem nódulos ou áreas de endurecimento).
Para variáveis contínuas (ex.: idade), a análise foi feita através da observação dos
valores mínimos e máximos, e do cálculo de média e desvios-padrão, estas variáveis também
foram dividas em categorias, quando necessário.
Para as variáveis classificatórias (ex.: presença de tumor), calculou-se freqüências
absolutas e percentuais. Para cada variável independente foi calculada a Razão de Prevalência
(RP) com intervalo de confiança de 95%.
Sempre que realizada a análise de dados comparativos (tabelas de dupla entrada) foi
feito o teste de Qui-quadrado (x2) com correção de Yates ou teste exato de Fisher indicado
para a comparação de proporções, quando caselas de respostas apresentam freqüências
esperadas menos que 5. Os teste t-student e de Kruskal-Wallis foram utilizados para
comparação de amostras independentes quando indicados.
Tabela 5- Valores preditivos dos testes de diagnóstico para câncer de próstata em 500 pacientes
submetidos à biópsia transretal da próstata, Londrina, 2003-2006.
Câncer de Próstata VPP† ou IC
Teste/exame Total
Presente Ausente VPN‡ 95%*
Exame físico prostático 474 (100) 183 (38,6) 291 (61,4)
Próstata normal 52 (100) 17 (32,7) 35 (67,3) VPN = 67 53 - 79
Aumentada sem alteração na consistência 254 (100) 69 (27,2) 185 (72,8) VPN = 72 66 - 77
Alteração na consistência: 168 (100) 97 (57,7) 71 (42,3) VPP = 58 50 - 65
Sem nódulo 58 (100) 31 (53,4) 27 (46,6) VPP = 53 40 - 67
Com nódulo 96 (100) 53 (55,2) 43 (44,8) VPP = 55 45 - 65
Pétrea 14 (100) 13 (92,9) 1 (7,1) VPP = 93 64 - 100
PSA sérico total 500 (100) 193 (38,6) 307 (61,4)
< 4,0 34 (100) 11 (32,4) 23 (67,6) VPN = 68 49 - 82
4,0 a 9,9 306 (100) 101 (33,0) 205 (67,0) VPP = 33 28 - 37
≥ 10,0 160 (100) 81 (50,6) 79 (49,4) VPP = 51 43 - 59
Relação PSA livre/total (4,0 ≤ PSA ≤ 10ng/ml) 214 (100) 74 (34,6) 140 (65,4)
≥ 0,20 57 (100) 19 (33,3) 38 (66,7) VPN = 67 53 - 78
0,19 a 0,16 26 (100) 11 (42,3) 15 (57,7) VPP = 42 24 - 63
≤ 0,15 131 (100) 44 (33,6) 87 (66,4) VPP = 34 26 - 42
Densidade do PSA₤ (4,0 ≤ PSA ≤ 10ng/ml) 304 (100) 101 (33,2) 203 (66,8)
≤ 0,10 121 (100) 22 (18,2) 99 (81,2) VPN = 81 74 - 88
0,11 a 0,15 108 (100) 41 (38,0) 67 (62,0) VPP = 38 29 - 48
0,16 a 0,20 50 (100) 21 (42,0) 29 (58,0) VPP = 42 29 - 57
> 0,20 25 (100) 17 (68,0) 8 (32,0) VPP = 68 46 - 84
†
Valor Preditivo do teste positivo (VPP) = (Verdadeiros positivos / Total de positivos) x 100
‡
Valor Preditivo do teste negativo (VPN) = (Verdadeiros negativos / Total de negativos) x 100
*
Intervalo de Confiança 95%
₤
Valor do PSA / Volume (cm3)
Tabela 6- Sensibilidade e especificidade dos testes de diagnóstico para câncer de próstata em 500
pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, Londrina, 2003-2006.
Câncer de Próstata Sensibilidade Especificidade
Teste/exame n (%)
Presente Ausente (IC 95%*) (IC 95%*)
Exame físico prostático 18 29
474 (100) (100) (100)
(Alteração na consistência) 3 1
Sim 168 (35,4) 97 (53,0) 71 (24,4)
53,0 (45,5 – 60,4) 75,6 (70,2 - 80,3)
Não 306 (64,6) 86 (47,0) 220 (75,6)
19 30
PSA sérico total (≥ 4,0) 500 (100) (100) (100)
3 7
Sim 466 (93,2) 182 (94,3) 284 (92,5)
94,3 (89,8 - 97,0) 7,5 (4,9 - 11,2)
Não 34 (6,8) 11 (5,7) 23 (7,5)
Tabela 7- Prevalência de câncer de próstata por faixa etária em 500 pacientes submetidos
à biópsia transretal da próstata, guiada por ultra-sonografia, Londrina, Brasil,
2003-2006.
Câncer de Próstata
Idade (anos) N RP (95 % IC) χ2 p-valor
n (%)
≤ 49 18 3 (16,7) 1 (Referência)
50 a 59 127 34 (26,8) 1,6 (0,5 – 4,7)
60 a 69 229 98 (42,8) 2,6 (0,9 – 7,3) 18,2 0,001
70 a 79 114 50 (43,9) 2,6 (0,9 – 7,6)
≥ 80 12 8 (66,7) 4,0 (1,3 – 12,0)
Total 500 193 (38,6)
Cor/ etnia
Branca 1,0 (referência)
Preta 1,1 (0,5 – 2,7)
Amarela 0,7 (0,3 – 1,5)
Parda 1,7 (0,9 – 3,3)
Educação
Superior (completo ou não) 1,0 (referência)
2º Grau (completo ou não) 1,2 (0,6 – 2,2)
1º Grau ou menos 1,2 (0,7 – 2,2)
Condições médicas
Nenhuma delas 1,0 (referência)
Hipertensão 1,0 (0,6 – 1,7)
Doença do coração 1,9 (1,1 – 3,6)φ
Diabetes mellitus 2,5 (1,2 – 5,3)φ
Depressão 1,1 (0,5 – 2,4)
Antecedente de adenomectomia
Não 1,0 (referência)
Sim 0,9 (0,5 – 1,8)
Vasectomia
Não 1,0 (referência)
Sim 1,2 (0,6 – 2,6)
IPSS
Leves (0 a 7) 1,0 (referência)
Moderados (8 a 19) 0,9 (0,6 – 1,5)
Severo (20 a 35) 1,3 (0,7 – 2,6)
Tabagismo
Não 1,0 (referência)
Ex – Tabagista 0,9 (0,6 – 1,3)
Sim 1,6 (0,8 – 3,2)
5- DISCUSSÃO
Com o aumento da expectativa de vida, doença como o CaP, que surge com o
envelhecimento e que, potencialmente, pode ser detectada e tratada precocemente, representa
um grave problema de saúde pública no Brasil, em função de suas altas taxas de incidência e
de mortalidade (INCA, 2006).
Há indicadores de que a mortalidade por CaP parece estar diminuindo onde ativamente
se preconiza o rastreamento. Este fato pode ser explicado pelo uso do PSA, que modificou as
características dos tumores diagnosticados (Soh et al., 1997). Na prática diária, os parâmetros
fundamentais empregados para a orientação diagnóstica do CaP são o EFP e a determinação
sérica do PSA total (Krahn et al., 1994).
Entre os 500 pacientes estudados, 96% tinham idade ≥ 50 anos, sendo a idade média
(desvio padrão) 64,1 (8,5) anos. Tinham história familiar de CaP (pai, irmão, tio, avô) 18,7% e
a cor da pele era branca em 75% e preta em 5,6%. O valor do PSA sérico total em 93,2% dos
pacientes era ≥ a 4,0 ng/ml . A biópsia foi realizada por médicos profissionais e médicos
residentes e a média (desvio padrão) do número de fragmentos retirados na biópsia foi 14,01
(3,79). Karam e colaboradores (2004) avaliaram a performance de médicos residentes em
realizar biópsia prostática, guiada por ultra-sonografia transretal, e a taxa global de
diagnóstico de CaP foi de 34, 9%. Os autores concluíram que os médicos residentes em todos
os níveis de treinamento executam igualmente bem a biópsia transretal, guiada por ultra-
sonografia.
Os resultados deste estudo mostram que 18% dos pacientes tinham prostatite crônica
inespecífica, 13,2% atrofia e 11,8 atrofia e prostatite crônica inespecífica. Blumenfeld e
colaboradores (1992), em estudo de prostatite incidental, em pacientes sem câncer de próstata,
encontraram um infiltrado inflamatório linfocítico em 44,0% das biópsias prostáticas. Di
Silverio e colaboradores (2003) encontraram focos de prostatite crônica em 41,1% e focos de
atrofia em 4,2% dos pacientes. Em nossa investigação, a presença de focos de atrofia foi
superior à relatada por Di Silvério e colaboradores, provavelmente, pelo fato de que 25,2%
dos pacientes da população, deste estudo, serem constituídos por homens com idade igual ou
superior aos 70 anos, uma vez que, como relatado pelos mesmos autores, existe um aumento
das taxas de pacientes com focos de atrofia de acordo com o aumento da idade (Di Silvério et
al., 2003).
O EFP é o método mais antigo, mais barato para levantar suspeita de câncer da
glândula e este exame contribuiu para a indicação da biópsia na população do estudo em
41,4% dos casos (Tabela 4).
Estes dados são concordantes com a literatura. Roberts e colaboradores (2000)
estudaram a estimativa do EFP na indicação da biópsia. De 1980 a 1986, era anterior ao uso
do PSA, 69,8% dos casos de câncer se apresentavam com toque alterado. De 1987 a 1992,
56,6% pacientes tinham o toque alterado. Por outro lado, de 1993 a 1997, essa porcentagem
se reduziu para 45,1%.
Neste estudo, o EFP, apesar de ter sido realizado por urologistas experientes, pode ter
sofrido uma variação na habilidade de cada médico em detectar anormalidades prostáticas,
por ser um teste examinador dependente e requerer prática do profissional.
Phillips e Thompson (1991) sugeriram que o EFP é um teste não confiável devido a
esta variação. Um estudo prospectivo de variação e inter-observação entre urologista e clinico
geral encontrou um entendimento completo para todas as observações em 45,6% dos homens
(Varenhorst et al., 1993). Smith e Catalona, em 1995, mostraram que, em somente 18% dos
casos, dois urologistas concordaram com os encontros suspeitos. Além disso, cerca de 40 a
60% dos casos de câncer, clinicamente localizados, os tumores não são palpáveis (estádio
T1c) (Akdas et al., 1995; Epstein, 1996; Roberts et al., 2000), porque o exame com o dedo
pode palpar somente a região posterior e lateral da glândula. Estudos sugerem que 20% a 35%
dos tumores ocorram na porção da próstata não acessível ao dedo do examinador (McNeal et
al., 1986).
A capacidade de detectar alguns tipos de cânceres, não detectados por outros métodos
de rastreamento populacional, é a razão de se continuar a usar o EFP no rastreamento
populacional do CaP (Vis et al., 2002). O toque retal é particularmente importante naqueles
casos com PSA menor que 4 ng/ml, podendo localizar lesões periféricas pequenas (Stamey e
McNeal, 1992), o que reforça a necessidade da realização desse exame nos programas de
rastreamento para câncer de próstata. Outros autores questionam que o EFP pode detectar
outras lesões benignas, tais como; cistos de retenção, cálculos prostáticos, granulomas não
específicos e lesões de hipertrofia prostática benigna. Em muitos casos, é impossível
distinguir estas lesões do CaP. Um baixo valor preditivo e uma variabilidade entre os
examinadores, quando realizam o EFP, são argumentos a favor de se omitir o EFP como
método de rastreamento populacional (Gerber e Chodak, 1990; Gerber et al., 1993).
O presente estudo avaliou o valor preditivo, sensibilidade e especificidade do Exame
Físico Prostático (Tabela 5 e 6).
A sensibilidade e especificidade dos testes de rastreamento populacional para o CaP
variam muito e este fenômeno ocorre, devido à dificuldade de reconhecer os resultados falso-
negativos, visto que a biópsia não é geralmente realizada em homens com resultado de
rastreamento populacional normal. O valor preditivo positivo é o melhor caminho para avaliar
a performance do rastreamento populacional do CaP, porque não depende do resultado falso
negativo, mas mesmo este valor é subjetivo, devido à grande variação.
Em nossa casuística, o EFP foi considerado suspeito para câncer em 35,4% e não
suspeito em 64,5%. O diagnostico de CaP entre os homens com e sem EFP suspeito foi
respectivamente de 57,7% e 28,1% dos casos.
Em algumas séries, o valor preditivo positivo para o Exame Físico Prostático foi
menor que o encontrado em nosso estudo. Varenhorst e colaboradores (1991) realizaram um
estudo randomizado e o valor preditivo encontrado para EFP na investigação CaP foi 28%.
Schröder e colaboradores (1998 e 2000) descreveram que o valor preditivo positivo do EFP é
baixo (4 – 35%) em homens com a concentração sérica do PSA abaixo de 4,0 ng/ml, devido à
baixa prevalência de CaP neste grupo de homens. Entretanto, em homens com PSA de 4,0 a
10,0 ng/ml a detecção do CaP pode ser melhorada, usando o EFP (Catalona, et al., 1994;
Bangma et al., 1995). Carvalhal (1997) encontrou um valor preditivo positivo de 32,1% para
o exame de toque retal alterado na faixa de PSA entre 4,1 e 10,0 ng/ml.
Na presente casuística, o valor preditivo positivo para o EFP suspeito foi maior que em
outras séries da literatura, possivelmente porque foram incluídos pacientes com PSA entre 4,0
e 10,0 ng/ml (306 pacientes) e também aqueles com doença mais avançada, com PSA ≥ 10,0
(160 pacientes).
No presente estudo, a concentração sérica do PSA total e PSA livre foram dosadas em
laboratórios da preferência do paciente, o que pode causar variabilidade dos métodos. Este
viés não deve ser fator importante, a ponto de falsear a indicação da biópsia, e tem sido
estudado em algumas publicações. Vis e colaboradores (2002) afirmam que o nível do PSA
pode aumentar ou diminuir cerca 1,0 ng/ml, quando múltiplas medidas são realizadas dentro
de 90 dias.
Os valores preditivos para o PSA sérico total em três pontos de cortes (< 4,0, entre 4,0
e 9,9 e ≥ 10,0 ng/ml) estão demonstrado na Tabela 5.
Na análise dos dados dos 500 pacientes submetidos à biópsia prostática, o PSA em 34
pacientes foi < 4,0 ng/ml e neste grupo a biópsia foi positiva para câncer em 32,4% dos casos.
Catalona e colaboradores (1997) estudaram 332 pacientes com PSA na faixa entre 2,6
e 4,0 ng/ml e exame prostático normal os quais foram submetidos à biopsia e CaP foi
detectado em 73 pacientes (22%). Gann e colaboradores (1995) mostraram que homens com
PSA sérico total entre 2,0 e 4,0 ng/ml têm uma probabilidade 12 vezes maior de desenvolver
câncer prostático, em comparação com outros com PSA abaixo de 1,0 ng/ml, quando seguidos
por 10 anos.
Em nossa série, a prevalência do CaP, em pacientes com PSA < 4,0 ng/ml de 32,4%,
foi superior à literatura (Catalona et al., 1997; Arcancelli et al., 1997; Smith et al., 1998;
Thompson et al., 2004). Uma possível explicação para essa discrepância, é que, na presente
amostra, foram incluídos pacientes com exame físico prostático suspeito, história familiar de
CaP e aqueles que tiveram aumento da velocidade do PSA. Matlaga e colaboradores, em
2003, afirmaram que a indicação de biópsia prostática em pacientes com PSA entre 2,5 a 4,0
ng/ml, deveria incluir história familiar, aumento do PSA ajustado para a idade e exame físico
anormal (Matlaga et al., 2003). O resultado deste trabalho mostra índices elevados de
ocorrência de câncer em uma população que até a pouco tempo atrás, não seria investigada,
sugerindo que estaríamos deixando de diagnosticar um número expressivo de casos de CaP.
Uma importante limitação, no uso clínico do PSA na detecção de câncer de próstata, é
a considerável sobreposição de pacientes com câncer e doença benigna da próstata, quando o
PSA sérico varia entre 4,0 e 10,0 ng/ml (zona cinzenta). Nesta faixa de PSA, há uma grande
dificuldade para se discriminar casos de CaP daqueles com doença benigna (Djavan et al.,
2000). De acordo com nossos achados, em 306 pacientes, o PSA encontrava-se na faixa entre
4,0 e 9,9 ng/ml, e nesta população a biópsia estabeleceu o diagnóstico de CaP em 33% dos
casos.
O valor preditivo positivo para CaP para valores de PSA na faixa entre 4,0 e 9,9 ng/ml
foi semelhante a outras casuísticas. Dados sobre a prevalência da taxa de detecção de CaP,
nesta faixa, nos Estados Unidos, sugerem ser de 20% a 30% (Oesterling et al.,1993; Catalona
et al.,1994; Coley et al., 1997). O estudo de Schmid e colaboradores (1996), focalizando o
diagnóstico de CaP neste grupo particular (PSA entre 4,0 – 10,0) relata que os achados de
câncer prostático variam de 11 a 39%. Em artigo de revisão, Karazanashvili e Abrahamsson
(2003) demonstraram os mesmos baixos valores preditivos positivos para essa faixa do PSA
(entre 4,0 a 10,0 ng/ml), que variou de 18 a 25% (média 21%).
No Brasil dois trabalhos realizados em São Paulo, publicados com intervalo de um ano
pelo mesmo pesquisador, encontraram uma prevalência de câncer de próstata de 23,1% e
31,4% para pacientes com PSA entre 4,1 - 10,0 ng/ml (Antonopoulos et al., 2001;
Antonopoulos et al., 2002). Paschoalin e colaboradores (2003) estudaram pacientes em Ipirá,
na Bahia, e encontraram uma taxa de CaP para níveis de PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml de 20%.
Esses dados indicam uma semelhança entre a incidência de CaP, para pacientes com
PSA entre 4,0 a 10,0 ng/ml, em nosso país e no Estados Unidos. Em ambos os países os casos
de falso positivo são muito freqüentes, os quais, por sua vez, acarretam um alto índice de
biópsias prostáticas desnecessárias, com elevados custos financeiros e emocionais para os
pacientes (Brawer, 1999).
Vale lembrar que, no presente estudo, as dosagens de PSA sérico total e PSA livre
foram realizadas em vários laboratórios, com grande possibilidade de não ter sido usado o
mesmo tipo de imuno-ensaio, o que pode ter diminuído ainda mais a especificidade.
A maioria dos estudos para detecção precoce do câncer de próstata usa valores de PSA
≥ 4,0 ng/ml, como valor de corte, para indicar biópsia da próstata. Entretanto, utilizando este
valor de corte não se detecta 20% dos casos de câncer de próstata (falso negativo) e
identificam-se incorretamente, cerca de 65% com doença benigna como potencialmente
cancerosos (falso positivo) (Beduschi, Oesterling, 1997). Estes altos índices de falso-positivo
e falso-negativo se devem aos valores elevados de PSA (maiores do que 4,0 ng/ml) que
também podem ser observados em outras doenças como HPB e prostatite, o que faz com que
a sensibilidade e especificidade do PSA não sejam ainda suficientes para torná-lo um
marcador ideal para câncer de próstata (Zlotta et al., 1997).
Na análise dos nossos dados, na maioria dos pacientes (306/500) o valor do PSA
apresentava-se entre 4,0 a 9,9 ng/ml. Catalona e colaboradores (1993) chamaram esse
intervalo de zona cinzenta do PSA, porque o CaP é detectado em somente 10 – 25% dos
homens. É nesta faixa do exame que, para se obter uma sensibilidade aceitável, perde-se
significantemente a especificidade, ou seja, para manter taxas aceitáveis de diagnóstico,
muitos pacientes são submetidos a exames desnecessários, sendo necessários testes adicionais
para uma melhor indicação da biópsia prostática.
Dos diferentes conceitos derivados do PSA, este estudo avaliou a densidade do PSA e
a relação PSA livre/PSA total. De acordo com nossos achados, estes dois métodos usados na
tentativa para melhorar a performance do teste PSA total sérico, contribuíram para a indicação
da biópsia na população total do estudo, respectivamente em 53,4% e 10,0% (Tabela 4). O
valor preditivo, a sensibilidade e especificidade destes testes estão apresentados (tabela 5 e 6).
Baseado nesses fatos, foi estabelecido a fração que divide o PSA livre pelo total.
Luderer e colaboradores (1995) encontraram uma cifra limite de 0,15. Valores acima desse
número indicam hiperplasia prostática benigna; abaixo sugeririam câncer. Usando tais limites
em pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml, os autores conseguiram estabelecer melhor a
distinção entre doença maligna e benigna.
A relação PSA livre/PSA total é uma relação inversa, portanto, quanto mais baixa for a
razão PSA livre/PSA total, maior será a probabilidade de detectar-se CaP. Quanto menor a
proporção de PSA livre escolhida como ponto de corte, maior é a especificidade, mas menor
se torna a sensibilidade do exame (Catalona et al., 1995). Não há consenso sobre a cifra
limite. Christensson e colaboradores (1993) recomendaram que o limite da relação PSA livre
para PSA total deveria ser de 0,18 ou 18%. Luderer e colaboradores (1995) sugeriram que o
limite seja de 0,15 ou 15%. Catalona e colaboradores (1993, 1995) definiram uma taxa de
PSA livre/PSA total de 0,20 ou 20%, se a glândula prostática for maior que 40 g, ou de 0,13
(13%), se a glândula prostática for menor que 40 gramas, à ultrassonografia transretal. Em
próstatas menores de 40 gramas com uma relação abaixo de 13,7% foram detectados 90% dos
cânceres da próstata. Em próstatas maiores, com uma relação livre/total menor que 20,5%,
detectou-se 90% da neoplasia da próstata.
Em estudo de 428 casos com PSA entre 2,5 – 20,0 ng/ml, Chen e colaboradores (1996)
observaram que a proporção PSA livre/PSA total é diagnóstica de câncer quando inferior a
0,07 (7%) e de benignidade quando superior a 0,25 (25%). Os valores entre esses extremos
não podem ser considerados diagnósticos.
Ainda, a procura pelo ponto de corte mais adequado para a relação PSA livre/PSA
total tem sido também estudada, recentemente, por Catalona e colaboradores (2000) que,
mediante análise da curva ROC, estabeleceram como ideal o valor de 25%, o qual apresentava
sensibilidade de 95% e especificidade de 20%. Estes pontos representam, sem dúvida, a
preocupação dos autores com a detecção do CAP de uma forma extremamente ampla, porém
com taxas de especificidade muito baixas. Ou seja, muito provavelmente um contingente
grande de indivíduos foi submetido a biópsia prostática desnecessariamente. Certamente este
aspecto reflete a intenção de não deixar passar desapercebido indivíduos com CAP (alta
sensibilidade) em detrimento da especificidade do método.
Na presente casuística foi analisada a relação PSA livre/PSA total em 214 pacientes,
que tinham PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml. Testou-se a significância da relação PSA livre/PSA
total usando três pontos de corte distintos ≥ 0,20, entre 0,19 a 0,16 e ≤ 0,15 (Tabela 5). A
análise dos dados mostrou que dentre os 74 pacientes portadores de câncer, 30 pacientes
(40,5%) apresentavam relação PSA livre/PSA total maior que 0,15.
Quando comparamos o valor preditivo positivo para CaP, em 306 pacientes com PSA
sérico total entre 4,0 e 9.9 ng/ml, com o valor preditivo positivo para CaP da relação PSA
livre/PSA total, em 214 pacientes, usando ponto de corte ≤ 0,15, encontramos
respectivamente um valor preditivo positivo de 33% e 34%. Controverso a outros estudos,
estes valores mostram que a relação PSA livre/PSA total, para pacientes com PSA entre 4,0 e
10,0 ng/ml, não é melhor preditor que o PSA sérico total no diagnóstico do CaP, quando se
utiliza o ponto de corte de ≤ 0,15 da relação PSA livre/PSA total.
A sensibilidade e especificidade da relação PSA livre/PSA total para ponto de corte <
0,20 como teste diagnóstico para CaP está apresentada na Tabela 6. O emprego deste ponto de
corte no presente estudo produziu uma sensibilidade de 74,3% (detecção do CaP) e uma
especificidade de 27,1% (biópsias prostáticas que poderiam ser evitadas). Ou seja, deixou-se
de diagnosticar 25,7% dos tumores de próstata, porém, seria evitado que a biópsia fosse
realizada em somente 27,1% dos pacientes, se indicada a biópsia baseada somente na relação
PSA livre/PSA total.
Embora a modificação da relação limite altere a especificidade e sensibilidade, a maior
parte dos valores relatados por diversos autores, de fato, apresenta uma sensibilidade próxima
de 90%, o que é excelente. Entretanto, a especificidade varia de 38% até 76%, média de 56%
(Christensson et al., 1993; Luderer et al., 1995; Catalona et al., 1993, 1995; Oesterling e Lilja
1995; Chen et al., 1996).
Por outro lado, resultados de uma meta-análise do uso da relação PSA livre/PSA total
na detecção do câncer de próstata, em pacientes com níveis intermediários do PSA (PSA entre
2,0 e 10,0 ng/ml), indicam que a relação PSA livre/PSA total não tem um alto poder
discriminatório entre câncer e alterações benignas da próstata (Hoffman et al., 2000). No
estudo de Kikuchi e colaboradores (2000) a relação PSA livre/PSA total não forneceu
informação adicional em relação ao uso isolado do PSA.
Problemas relacionados ao uso clínico da relação PSA livre/PSA total estão longe de
serem resolvidos. O valor numérico da melhor taxa da relação PSA livre/PSA total permanece
desconhecido e os resultados podem ser influenciados pelo tipo de ensaio utilizado, tamanho
da próstata e até mesmo pela idade e variações do PSA (Djavan et al., 1998). Catalona e
colaboradores (1998) relatam um aumento da relação PSA livre/PSA total com o aumento da
idade ou com o aumento do volume da próstata do paciente. Mais trabalhos serão necessários
para refinar o uso da porcentagem do PSA livre e avaliar se a idade e o volume prostático
podem influenciar na proporção de PSA livre. Adicionalmente, o tipo de dosagem utilizada, o
método de estocagem e se o tempo para processar o exame poderia afetar a estabilidade do
PSA livre (Partin e Stutzman, 1998).
Na presente série, em pacientes com densidade do PSA > 0,20, o valor preditivo
positivo para CaP foi 68% e, em contrapartida, quando se utilizou para o cálculo da densidade
do PSA o ponto de corte ≤ 0,10, a probabilidade entre estes de não ter CaP foi 81%.
De acordo com nossos achados, em 304 pacientes investigados com PSA entre 4,0 e
10,0 ng/ml, se fosse utilizado, como critério único para a indicação da biópsia, o ponto de
corte da densidade do PSA acima de 0,15, o CaP não seria diagnosticado em 63/304 pacientes
(20,7%). Este encontro sugere que deve ser avaliada a indicação da biópsia, em pacientes com
densidade do PSA < 0,15, se estes pacientes tiverem outras alterações sugestivas de CaP,
como o aumento da velocidade do PSA ou EFP e ultra-sonografia transretal da próstata com
suspeita de câncer.
A prevalência de tumor, por faixa etária, encontrada no estudo foi 16,7% em homens
com idade ≤ 49 anos, 26,8% entre 50 a 59 anos, 42,8% para os homens com 60 a 69 anos,
43,9% entre 70 a 79 anos e 66,7% para os homens com idade ≥ 80 anos.
Outros estudos anteriores mostram que o mais evidente fator de risco para o CaP é a
idade. O CaP é bastante raro antes dos 50 anos, entretanto, em uma série de autópsias,
pequenos focos de CaP estão presentes em 34% dos homens com idade entre 30 e 39 anos
(Bunting, 2002) e sua incidência aumenta progressivamente com a idade. A prevalência de
câncer de próstata - em homem sem conhecimento prévio de câncer de próstata durante vida -
é de 10% a 42% em homens com idade entre 50 a 59 anos, 17% a 38% entre aqueles com 60 a
69 anos, 25% a 66% com idade de 70 a 79 anos e 18 % a 100% entre os homens com 80 anos
ou mais (Potosky et al., 1990; Parkin, 1998). Antonopoulos e colaboradores (2001), em
programa de rastreamento de CaP realizado no Brasil, demonstraram que quanto maior a
idade maior foi o risco de câncer de próstata.
Uma pergunta freqüente feita pelos urologistas é se se deve repetir uma biópsia em
pacientes com suspeita de CaP e biópsias negativas. Determinar qual paciente é candidato
apropriado para repetir a biópsia, após um resultado inicial negativo, continua sendo objeto de
muita investigação (Matlaga et al., 2003). Não se conhece ainda qual o número de fragmentos
ideal que deve ser retirado em uma segunda biópsia. Foi sugerido por Matlaga e
colaboradores (2003) que entre 11 e 18 fragmentos devam ser retirados.
A utilidade dos escores de sintomas prostáticos para avaliação clínica do CaP parece
ser nula. Os achados de nossa amostra não evidenciaram relação estatística entre a ocorrência
de CaP nas três categorias definidas pelo escore de sintomas: assintomáticos/leves, moderados
ou severos. Estes dados corroboram com a idéia de que os sintomas são de pouca valia no
diagnóstico dos tumores prostáticos, que nesta casuística não mostrou correlação.
Existe referência na literatura da obesidade ou IMC como potencial fator de risco para
a mortalidade e/ou CaP, porém, numerosos estudos de caso-controle e de coorte da massa
corporal de adultos, ou obesidade, como fator de risco para CaP, demonstram resultados
inconsistentes (Presti et a., 2004). Em estudo de coorte realizado na Holanda, com 58.279
homens, não foi observada associação evidente entre o IMC e CaP (Schuurman et al., 2000).
Existem evidências clínicas e experimentais que sugerem uma relação direta entre a
incidência do CaP e determinados hábitos alimentares. Países com consumo elevado de
gordura animal na dieta apresentam alta incidência da doença. Estudos experimentais, com
camundongos que receberam implante de tumor prostático, revelam uma velocidade de
crescimento tumoral maior nos animais submetidos a uma dieta rica em gordura (Ortiz, 2003).
Populações que utilizam soja na dieta apresentam risco reduzido em desenvolver o CaP.
Estudos experimentais, demonstraram uma diminuição da velocidade de crescimento tumoral
nos animais que receberam soja na dieta. Em alguns países asiáticos, como o Japão e a China,
com baixo consumo de gordura animal e alto consumo de soja na dieta, o CaP apresenta baixa
incidência clínica, embora a prevalência seja alta e igual ao restante do mundo. Essa
constatação sugere que a dieta, realmente, representa um fator importante na gênese e
evolução desse tumor (Ortiz, 2003).
Não está claro, até o momento, se programas de rastreamento para o CaP produzem
algum efeito sobre a magnitude das taxas de mortalidade (Parkin et al., 2001). Coldman e
colaboradores (2003) publicaram uma análise de dois períodos, 1985-89 e 1990-94, no
Canadá, comparando a incidência e mortalidade de CaP em homens dos 55 aos 74 anos. Os
centros foram subdivididos em baixo, médio e alto, segundo o uso de rastreamento para CaP.
Os resultados desta análise mostraram que a incidência de CaP aumentou em 53% e 14%
entre homens de 55 a 74 anos, e acima dos 75, respectivamente, nos dois períodos estudados.
A mortalidade diminuiu no dois grupos etários, nos dois períodos estudados, para 17% e 7%.
Analisando-se a queda na mortalidade por CaP e comparando-a com o nível local do uso do
rastreamento prostático, os autores verificaram que, entre os pacientes com 55 e 74 anos, a
maior queda na mortalidade ocorreu nos centros que menos utilizaram o rastreamento. De
forma interessante, as taxas de mortalidade, em todas as regiões, antes de 1990, eram
estatisticamente iguais, e após 1990, as taxas de mortalidade por CaP foram inversamente
proporcionais ao uso do rastreamento para CaP.
Um paciente razoavelmente informado pode decidir junto com seu médico se deve
realizar o rastreamento do CaP ou não. “A decisão de realizar individualmente o rastreamento
do CaP é uma decisão do paciente e do seu médico, de acordo com as mesmas normas
aplicadas em todos os procedimentos médicos” (Johansson, Abrahamsson, 1996). Homens
com disposição de realizar rastreamento devem ser completamente informados das limitações
e vantagens dos testes, da possibilidade do diagnóstico ser feito somente no futuro e dos
possíveis tratamentos que ele pode ter que encarar.
6- CONCLUSÃO
2- O valor preditivo positivo mais significante para o diagnóstico de CaP foi a alteração da
consistência ao exame físico prostático, quando a próstata era pétrea, seguido da
densidade do PSA > 20, o PSA Total ≥ 10,0 ng/ml. Em pacientes com PSA entre 4,0 e 9,9
ng/ml o valor preditivo positivo foi semelhante ao valor preditivo positivo da relação
PSA livre/PSA total em ponto de corte ≤ 0,15.
3- O PSA sérico total ≥ 4,0 ng/ml mostrou ter maior sensibilidade à custa de especificidade
muito baixa. A alteração da consistência da próstata no exame físico prostático, a relação
PSA livre/PSA total <0,20 e a densidade do PSA >0,10 apresentaram baixa sensibilidade
e especificidade para o diagnóstico de CaP.
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APÊNDICE (1)
Corpo clínico - Médicos residentes: Fernando Borges Ribeiro, Henrique Ribeiro Isaacsson,
Ricardo Brandina.
CLÍNICA - UROLIT
Corpo clínico - Frederico de Carvalho Fraga, Horácio Alvarenga Moreira, Lauro Brandina,
Marco Aurélio de Freitas Rodrigues, Nicola Mortati Neto, Silvio Henrique Maia de Almeida.
CLÍNICA – UROCENTRO
Corpo clínico: Antonio Paulo Alexandrino, Ederson Crippa, Emerson Pereira Gregório.
CLÍNICA – UROCLÍNICA
Endereço: Londrina PR, Avenida Juscelino Kubitschek, 1861, cep 86020-000.
Telefone: (043) 3323-5733
Corpo clínico: Antonio Fernandes Neto, Armando Gomes Diniz Junior, Celso Fernandes
Junior, Edison Henrique Vannuchi, João Teixeira Magalhães
Corpo clínico: Carlos Augusto da Costa Branco, Gedson Evaristo de Santi, Marco Aurélio
Pereira Camargo, Roberto Kiyonori Matsumoto.
APÊNDICE (2)
FICHA CLÍNICA
Na COLUNA (2) assinale quais exames você levou em VOCÊ LEVOU ESTE
consideração para a indicação da biópsia da próstata. EXAME EXAME EM
REALIZADO CONSIDERAÇÃO
? PARA A INDICAÇÃO
DA BIÓPSIA DA
PRÓSTATA?
SIM NÃO SIM NÃO
PSA TOTAL ELEVADO PARA IDADE 1 2 1 2
ANOTAR VALOR DO PSA =
RELAÇÃO PSA LIVRE / PSA TOTAL 1 2 1 2
ANOTAR VALOR DA RELAÇÃO PSA L / PSA T =
DENSIDADE DO PSA 1 2 1 2
ANOTAR VALOR DA DENSIDADE DO PSA =
VELOCIDADE DO PSA (ng/ml/ano) 1 2 1 2
ANOTAR VALOR DA VELOCIDADE DO PSA =
EXAME FÍSICO PROSTÁTICO 1 2 1 2
Nome:__________________________________Assinatura_____________________
APÊNDICE (3)
ORIENTAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA TRANSRETAL DA PRÓSTATA
GUIADA POR ULTRA-SOM
1-A alimentação deve ser leve na véspera do exame. Jejum de 6 horas antes do procedimento
.quando for indicado por seu médico que a biopsia será realizada com sedação anestésica.
2-Tomar o antibiótico prescrito por seu médico, iniciando 2 dias antes do exame e mantendo o
medicamento por mais 5 dias após a biópsia.
3-Realizar um Fleet Enema (130 ml de fosfato de sódio monobásico e dibásico) com intenção
de provocar evacuação. Injetar via retal o conteúdo do frasco 2 horas antes da realização do
exame.
4-Vir ao consultório sempre acompanhado para que possam ajudá-lo a voltar à sua residência.
6-Na noite prévia ao procedimento ingerir comidas leves que não sejam geradoras de
flatulência ou distensão abdominal.
7-É importante ao chegar em casa após a biópsia ficar tranqüilo por 24 a 36 horas
descansando e comunicando-se com seu médico ante qualquer anormalidade que deseje
declarar.
8-É normal que apresente sangramento ao urinar ou que saia espontaneamente pela uretra nas
primeiras 24 horas, porém este sangramento não deve durar mais que 24 horas, devendo seu
médico ser comunicado caso haja persistência do sangramento.
9-É normal em curto, médio e longo prazo sangramento nas ejaculações, portanto não há
motivo para se alarmar
10-Se aparecerem sintomas de febre, calafrio, mal estar geral, avisar imediatamente seu
médico.
11-E importante ingerir grande quantidade de líquido após a biópsia (2 a 3 litros por dia).
Biópsia de Próstata
É um procedimento indolor que pode ser feito em um consultório médico. Uma agulha
longa e fina é inserida na próstata para coletar uma pequena amostra de tecido que será
examinada. Este teste pode revelar infecções e células anormais. O procedimento é indicado
para todos os pacientes nos quais se detectam (ou suspeitam) de nódulos na próstata. Cerca de
50% destes nódulos não são malignos, porém a biópsia é a única maneira de diferenciar um
câncer de um tumor benigno. Esse exame também é indicado no caso de alteração de níveis
do PSA (Antígeno Prostático Específico), no sangue, pois ele é uma substância produzida
tanto em células normais, quanto cancerígenas.
Procedimento
A maioria das biópsias são executadas com o auxílio do ultra-som. A sonda de ultra-
som é introduzida no reto, possibilitando a visualização da glândula prostática. No caso de
identificação de uma anormalidade (lesão), a agulha será posicionada nesta área a fim de se
obter uma amostra de tecido. Freqüentemente realizam-se biópsias múltiplas (seis ou mais).
Isso ocorre devido ao fato de que alguns tipos de câncer não são visíveis pelo ultra-som.
Biópsias múltiplas podem determinar a causa e a extensão da anormalidade.
APÊNDICE (4)
Corpo clínico - Médicos residentes: Renata Guirello Munhoz, Cristine Voguel Ferrari,
Gustavo Tápias.
CLÍNICA – ECOIMAGEM
Endereço: Londrina PR, Rua Engenheiro Omar Rupp 503, cep 86015-360.
Telefone: (043) 3376- 0076
CLÍNICA – LABIMAGEM
APÊNDICE (5)
CLÍNICA – MICROPAR
CLÍNICA – INCELL
Endereço: Londrina PR, Rua Antonio Amado Noivo 430, cep 86010-020.
Telefone: (043) 3324-0782
CLÍNICA – CLINILAB
Endereço: Londrina PR, Rua Souza Naves 1586, cep 86010-160.
Telefone: (043) 3378—3454
CLÍNICA – LABMED
Endereço: Londrina PR,, Rua Borba Gato 842, cep 86010-010
Telefone: (043) 3315-0500
APENDICE (6)
DP1
Categoria: 1 Particular 2 Convenio 3 Previdência social
DP2
Qual sua 1 Branca 2 Preta 3 Amarela 4 Mestiço/Pardo
cor?
REGISTRO NO ESTUDO Nº
Nome do entrevistador:
____________________________________________________________________
Dr. Antônio Fernandes Neto: Universidade Estadual de Londrina; Londrina, PR; Av. Robert
Koch, 60;
CEP, 86038-350
e-mail: uroclin_neto@sercomtel.com.br (043) 3325-3223 Residência
(043) 3323-5733 Consultório (043) 9994-1681 Celular
Dr. Edson Duarte Moreira Jr. Residência. Rua Professor Aristides Nove 680. Apt. 1002,
Edifício Duque de Orleans, Bairro São Lazaro. Salvador Bahia, CEP 40.210-630.
Dr. Marco Aurélio de Freitas Rodrigues: Universidade Estadual de Londrina; Londrina, PR;
Av. Robert Koch, 60; CEP, 86010-020
e-mail: marcorodriques@rantac.net (043) 3322-6037 Residência
(043) 3337-1800 Consultório (043) 9991-6037 Celular
A ENTREVISTA DEVE SER REALIZADA ENTRE O DECIMO QUINTO E TRIGÉSIMO DIA APÓS A BIÓPSIA
A1.Qual é seu estado civil atual? Você é: [LEIA 1-4 E CIRCULE A RESPOSTA]
1. Casado 3. Viúvo
2. Solteiro. 4. Separado
A2.Qual das seguintes categorias melhor descreve sua formação educacional? [LEIA 1-11 E
CIRCULE A RESPOSTA]
1. Não sabe ler e escrever 7. Não completou o 2º grau
2. Sabe ler e escrever 8. Completou o 2º grau
Faculdade incompleta, curso profissionalizante ou treinamento
3. Não completou o primário 9.
técnico (aprendizado prático)
4. Completou o primário 10. Diploma universitário
5. Não completou o ginásio 11. Diploma avançado ou estudo após a graduação
6. Completou o ginásio
A3. Qual destas categorias melhor descreve sua ocupação? [LEIA 1-3 E CIRCULE A RESPOSTA]
Essas próximas perguntas são sobre sua saúde de um modo geral. [ANOTE O NÚMERO NO
QUADRO]
B3. Qual é a sua data de nascimento (dia/mês/ano)? ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA B5
B4a.Quantos exames preventivos da próstata você realizou nos últimos 5 anos, inclusive contando a
consulta atual? [CIRCULE UM NÚMERO].
1 2 3 4 5 Mais de 5
B5. Tem conhecimento de diagnóstico de câncer de próstata em algum dos membros de sua família?
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA B6
B5a.Em que membro da sua família abaixo relacionado você tem conhecimento de diagnóstico
confirmado de câncer da próstata? [LEIA 1-5 E CIRCULE A RESPOSTA]
1. PAI 2 IRMÃO 3 TIO 4 AVÔ
. . .
5 Mais de um membro da família acima relacionado. Assinalar abaixo quais membros da
família.
B6. Em relação ao hábito de fumar INDIQUE a resposta que melhor se aplica a você? [LEIA 1-3 E
CIRCULE UM NÚMERO]
B7. Atualmente, você está tomando algum dos seguintes remédios? MEDICAMENTOS POR
RECEITA MÉDICA
NÃO SIM
a. Hormônio masculino (testosterona)? 1 2
Qual(is)?_____________________________________________________________
b. Medicação para coração? 1 2
Qual(is)______________________________________________________________
c. Medicamento analgésico? 1 2
Qual(is)______________________________________________________________
d. Medicamento para hipertensão (pressão arterial)? 1 2
Qual(is)______________________________________________________________
e. Medicamento para diabetes 1 2
Qual(is)?_____________________________________________________________
f. Tranqüilizantes, sedativos, hipnóticos (remédios para dormir ) ou anti-depressivos? 1 2
Qual(is)?_____________________________________________________________
g. Outro(s) medicamento(s)? 1 2
Qual(is)______________________________________________________________
NÃO SIM
a. Hipertensão 1 2
Doenças do
b. coração 1 2
c. Diabetes Mellitus 1 2
d. Depressão 1 2
e. Infecção urinária 1 2
B9. Você já fez alguma cirurgia devido a problemas de próstata? [LEIA E CIRCULE A RESPOSTA]
1. NÃO 2. SIM
1. NÃO 2. SIM
C1. Qual a renda mensal da sua família? Considere a soma dos rendimentos de todos os membros da
família residentes em sua casa. Pense em todas as fontes possíveis de renda, como pagamentos,
salários, pensão, ajuda de parentes, juros e outros.
No mês passado, qual a renda da sua família? [LEIA E CIRCULE UMA LETRA].
A- R$ 8.499 ou mais B- Entre R$ 8.498 a 3.075 C- Entre R$
3.074 a 1.434
D1. ANTES DA BIÓPSIA - Qualidade de vida relacionada aos sintomas urinários [LEIA 1-7 E
CIRCULE UM NÚMERO].
Muito Muito
Feliz Satisfeito Regular Insatisfeito Infeliz
Satisfeito Insatisfeito
Se você tivesse que
passar o resto de
sua vida com sua
condição urinária
1 2 3 4 5 6 7
da forma como
estava antes da
biópsia como se
sentiria ?
O Escore de Sintomas Prostáticos pode ser interpretado considerando três categorias: Leve: 0
a 7; Moderada: 8 a 19; Severa: 20 ou mais [AVALIA SE HÁ PROBLEMA NA PASSAGEM DA
URINA].
D2.Escore total
E - BIÓPSIA DA PRÓSTATA
E1. Em que dia mês e ano você ficou sabendo da necessidade da biópsia da próstata? (Se você não
lembrar o dia marque somente o mês e o ano).
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA E3
E2a. Quantas vezes você já foi submetido à biópsia da próstata?
E3. Passou a tomar tranqüilizantes, antidepressivos, ansiolíticos etc. ou aumentou a dose de que já
tomava por ter tomado conhecimento da necessidade da biópsia da próstata?
1. NÃO 2. SIM
1. NÃO 2. SIM
E5.Você fez Fleet-enema ou enteroclisma (lavagem intestinal) antes de realizar a biópsia da próstata?
1. NÃO 2. SIM
2. Leve (sudorese com ou sem taquicardia com pressão maior que 90 mm de Hg)
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA E8
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA E9
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA E9
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA E10
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA E11
E10a. Por quantos dias persistiu o sangramento pelo reto após a realização da biópsia?
E11. Teve febre maior que 37,5 graus após a realização da biópsia?
1. NÃO 2. SIM
1. NÃO 2. SIM
E13. Foi necessário uso de antibiótico internado ou ambulatorial após a realização da biópsia?
1. NÃO 2. SIM
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA E15
E15. Houve necessidade de passagem de sonda para drenar urina (CATETERISMO VESICAL) após
a biópsia?
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA SEÇÃO F
A BIÓPSIA DA PRÓSTATA
Sobre o seu sentimento ao discutir este problema (biópsia da próstata).
F1a. Como você se sentiu ao discutir este problema (biópsia da próstata) com seu médico? [LEIA 1-5
E CIRCULE UM NÚMERO].
F1b. Como você se sentiu ao discutir este problema (biópsia da próstata) com sua família? [LEIA 1-5
E CIRCULE UM NÚMERO].
F2. Como foi realizada a analgesia para a realização da biópsia da próstata? ? [LEIA E
CIRCULE UM NÚMERO].
Para responder a pergunta F3 olhe esta Escala Linear de Dor (ELD) que varia de modo
contínuo, sendo zero a menor intensidade e 10 a maior intensidade[OLHE A ESCALA
LINEAR DE DOR E CIRCULE UM NÚMERO de 0 a 10 AO RESPONDER]
F3. Como você considerou a dor durante a realização da biópsia ? [OLHE A ESCALA
LINEAR DE DOR E CIRCULE UM NÚMERO de 0 a 10 AO RESPONDER]
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
F4. A dor que você sentiu para a realização da biópsia correspondeu a sua expectativa? [LEIA 1-4 E
CIRCULE UM NÚMERO].
Foi menor que minha Foi igual ao que Foi maior que a minha Não sei.
expectativa esperava expectativa
1. 2. 3. 4.
F5. Houve persistência do quadro doloroso ou desconforto nos dias que se seguiram após a realização
da biópsia?
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA F6
F5a. Por quantos dias a dor ou o desconforto persistiu após a realização da biópsia?
F5b. Houve necessidade de uso (ou de aumentar a dose) de analgésico ou antiinflamatório para aliviar
a dor ou desconforto após a realização da biópsia?
1. NÃO 2. SIM
F6. Quanto ao desconforto, você considerou o procedimento para a realização da biópsia? [LEIA
1-4 E CIRCULE UM NÚMERO].
1. 2. 3. 4.
SEÇÃO G – RESULTADOS LABORATORIAIS
G1a Calcular e anotar valor da densidade do PSA. [PSA / volume da próstata (cm3)]
1. NÃO 2. SIM
VÁ PARA G4
+ =
Participação voluntária
Por favor, leia cuidadosamente este consentimento e não hesite em perguntar sobre
qualquer dúvida. Sua participação neste estudo é voluntária. Você pode se recusar a participar,
Nome do Voluntário_______________________________________
Assinatura do Voluntário___________________________________
Nome do Entrevistador_____________________________________
APÊNDICE (8)
COMITÊ DE ÉTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DO NORTE DO
PARANÁ
ANEXO (1)
Escore total x
• Leve: 0 à 7;
• Moderada: 8 à 19;
• Severa: 20 ou mais.
Defesa de TESE DE
DOUTORADO
Com o título Avaliação dos fatores associados ao diagnóstico de
câncer, em pacientes submetidos à ecografia transretal e biópsia de
próstata e sob orientação do Prof. Dr. Marco Aurélio Freitas
Rodrigues, o Dr. Antonio Fernandes Neto defendeu sua tese de
doutorado em 26 de março, pelo Programa de Pós-Graduação em
Medicina e Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina,
obtendo aprovação. A banca examinadora foi composta pela presença
do Prof. Dr. Sidney Glina (SP), Prof. Dr. Silvio Henrique Maia de
Almeida (PR), Dr. Renato Tambara Filho (PR) e Prof. Dr. Edson
Duarte Moreira Jr. (BA).
Da esquerda para direita Prof. Dr. Sidney Glina (SP-Banca), Prof. Dr. Silvio
Henrique Maia de Almeida (PR-Banca), Marco Aurélio Freitas Rodrigues (PR-
Orientador), Antonio Fernandes Neto (Doutorando), Prof. Dr. Renato Tambara
Filho (PR- Banca) e Prof. Dr. Edson Duarte Moreira Jr. (BA-Banca).