Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar.

1996

Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA Captulo IV

SEMIOLOGIA PSIQUITRICA

PSYCHIATRIC SEMIOLOGY

Antonio Waldo Zuardi, Sonia Regina Loureiro

Docentes do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo CORRESPONDNCIA : Antonio Waldo Zuardi - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP.

ZUARDI AW & LOUREIRO SR.

Semiologia psiquitrica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.

RESUMO: O objetivo principal deste artigo introduzir o estudante de graduao, especialmente de Medicina, na prtica da semiologia psiquitrica. Os autores discutem a entrevista psiquitrica como a maneira essencial de avaliao do paciente psiquitrico. O artigo fornece uma viso geral da histria psiquitrica e das partes componentes do exame do estado mental, incluindo: aparncia, fala e pensamento, distrbios da percepo, afeto e humor, ateno e concentrao, memria, orientao, conscincia, inteligncia e julgamento da realidade. UNITERMOS:

Anamnese. Psiquiatria. Relaes Mdico-Paciente. Entrevista Psiquitrica.

INTRODUO Os dados necessrios Histria Clnica Psiquitrica e ao Exame do Estado Mental, so obtidos, basicamente atravs da entrevista psiquitrica, estando sujeitos influncia de inmeras variveis, relacionadas ao entrevistador, ao entrevistado (paciente, familiar ou outro informante), interao entre eles e ao ambiente onde o exame est sendo realizado. Caractersticas do entrevistador, como suas crenas, valores, sensibilidade, estado emocional no momento da entrevista e outras, podem interferir nos fenmenos observados. A forma como uma pergunta formulada, o tom de voz utilizado, um olhar, um gesto, podero orientar a resposta do paciente. Variveis do paciente, tambm interferem na obteno dos dados, por exemplo, sua motivao em relao ao exame. Se o paciente procurou ajuda, espontaneamente, pode-se esperar que tenha uma certa preocupao com seu estado e uma predisposio maior em colaborar. A situao daquele que foi trazido contra sua vontade , seguramente bem diversa1. 44

A interao entre o entrevistador e o paciente, no se constitui, necessariamente, numa distoro das condies naturais de observao, se considerarmos que a conduta humana ocorre sempre num contexto de vnculos e relaes humanas e no isoladamente2. Assim, a situao de entrevista psiquitrica constitui-se numa forma particular de interao, que ocorre dentro de um campo delimitado pelos seus objetivos, adquirindo caractersticas prprias. Um dos integrantes deste relacionamento um profissional, que deve usar seus conhecimentos para entender o que est acontecendo com o outro e que dever interagir de acordo com esta compreenso. O paciente, por outro lado, necessita e, em geral, espera obter auxlio do profissional, o que deve estimul-lo a falar e refletir sobre si mesmo, ainda que, o paciente psiquitrico ao mesmo tempo que est motivado para revelar-se, pode ocultar sentimentos ntimos, por conta de suas defesas psquicas3. De qualquer forma, a interao uma das variveis que influencia a observao, por exemplo, a ecloso de sentimentos de simpatia ou antipatia, pode influir no resultado do exame4.

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Variveis do ambiente onde o exame conduzido, tambm interferem com o mesmo, por exemplo o local, a durao, a disposio espacial dos participantes e as condies de privacidade. O conhecimento dessas variveis e o preparo tcnico do entrevistador, contribuem para que ele estimule a comunicao do entrevistado com um mnimo de interferncia, permitindo que o campo da entrevista seja configurado, fundamentalmente, pela personalidade e psicopatologia do entrevistado. Existem diferentes tipos de entrevistas que, de uma maneira bastante ampla, poderiam ser agrupadas em: abertas, estruturadas e semi-estruturadas. Na entrevista aberta, o entrevistador no segue um roteiro rgido e pr-determinado, permitindo que o entrevistado fale o mais livremente possvel, de tal forma que o curso da entrevista seja por ele determinado2. Este tipo de entrevista permitiria um acesso mais fcil ao material inconsciente, atravs da observao da ordem em que os assuntos so comunicados, da associao entre os mesmos, das interrupes, das respostas emocionais, etc. Suas principais limitaes so: a pequena possibilidade de concordncia entre diferentes entrevistadores; a dificuldade para formulao de diagnsticos consistentes, em razo da investigao assistemtica dos sintomas; o tempo imprevisvel e, muitas vezes, longo para a obteno de informaes. Nas entrevistas estruturadas, a forma pela qual se obtm as informaes, a seqncia das perguntas e os registros dos resultados so pr-determinados. Geralmente, os formulrios dessas entrevistas contm glossrios, que procuram descrever, acuradamente, os termos empregados. A principal vantagem desse tipo de entrevista aumentar a confiabilidade do diagnstico psiquitrico, facilitando a concordncia entre diferentes profissionais. Em razo disso, as entrevistas estruturadas tem se constitudo em importante instrumento para as atividades de pesquisa clnica e estudos epidemiolgicos5. Pode-se questionar a pequena flexibilidade desse tipo de entrevista, o que, em determinadas circunstncias, poderia prejudicar a colaborao do paciente. As entrevistas semi-estruturadas, tem um nvel de estruturao maior ou menor, dependendo da entrevista, mas permitem sempre uma certa flexibilidade na seqncia e/ou forma de formular as perguntas. Vrias entrevistas semi-estruturadas so padronizadas, estabelecendo os limites dessa flexibilidade. Estas entrevistas, em geral, mantm nveis elevados de confiabilidade. As entrevistas psiquitricas habituais, embora no padronizadas, podem ser consideradas do tipo semi-estruturada, porque o entrevistador, de alguma

forma, procura, ativamente, obter dados que lhe permitam preencher uma histria clnica e elaborar um exame das funes mentais, seguindo algum roteiro, mesmo que no claramente explicitado. Assim, importante que o psiquiatra tenha sempre presente uma estrutura de histria clnica e exame do estado mental, que lhe permita dirigir a entrevista, sem perder a dimenso do todo a ser explorado. Um roteiro de anamnese e exame psicolgico apresentado na Tabela I.

Tabela I - Tpicos a serem avaliados e registrados na Anamnese Psiquitrica 1. 2. 3. 4. 5. Identificao. Queixa Principal Histria da Molstia Atual. Antecedentes - Histria Mdica e Psiquitrica. Antecedentes - Histria Pessoal:

6. 7. 8. 9.

a) Histria Pr-Natal / Nascimento. b) Infncia - desenvolvimento. c) Adolescncia. d) Idade Adulta. Antecedentes - Histria Familiar Personalidade Pr-Mrbida. Exame Fsico. Exame Psiquitrico Apresentao Aparncia Psicomotricidade Situao da entrevista Linguagem e Pensamento Caracterstica da fala Progresso da fala Forma do pensamento Contedo do pensamento Capacidade de abstrao Senso-Percepo Afetividade e Humor Tonalidade emocional Modulao Associao pensamento/afeto Equivalentes orgnicos Ateno e Concentrao Manuteno Focalizao Desateno seletiva Memria Remota Recente Imediata Orientao Autopsquica Alopsquica Conscincia Capacidade intelectual Juzo Crtico da Realidade

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A avaliao psiquitrica comea antes mesmo do incio da entrevista, com a observao da expresso facial do paciente, seus trajes, movimentos, maneira de se apresentar, etc. Como a colaborao do paciente fundamental para a obteno dos dados, o esforo inicial do entrevistador deve ser no sentido de estabelecer um contacto que permita ao paciente sentir-se vontade para expor suas dificuldades. O incio da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a livre expresso do paciente, com interferncia mnima do entrevistador e apenas com o objetivo de esclarecer pontos obscuros do relato. Aps a exposio inicial do paciente, o entrevistador deve adotar um papel mais ativo, conduzindo a entrevista, com tato, para cobrir todos os aspectos da anamnese. importante salientar que o entrevistador deve adaptar sua entrevista ao paciente e no forar o paciente a adaptar-se entrevista6. No decorrer da entrevista, importante atentar-se no apenas ao que o paciente diz, mas tambm forma como se expressa e ao que faz enquanto fala. Igualmente importante a auto-observao do entrevistador para suas prprias reaes diante do paciente. Na parte final da entrevista, o entrevistador pode fazer perguntas mais diretas para esclarecer os pontos que faltem para completar a histria psiquitrica ou o exame do estado mental. Antes de finalizar a entrevista, o entrevistador deve abrir um espao para comentrios adicionais do paciente, esclarecer suas dvidas e, em seguida, formular sua impresso at aquele momento. Quando necessrio, devem ser conduzidas entrevistas adicionais e consultas a outras fontes de informao, tais como, parentes ou conhecidos, sempre com o prvio conhecimento e anuncia do paciente. HISTRIA CLNICA PSIQUITRICA A Histria Clnica Psiquitrica ou Anamnese Psiquitrica objetiva fornecer elementos para a formulao diagnstica, incluindo a descrio detalhada dos sintomas e a identificao dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doena6. Consiste, ainda, em uma caracterizao da personalidade, incluindo aspectos relativos ao desenvolvimento, aos potenciais e fraquezas1,7. Apresentamos, a seguir, uma descrio breve dos tpicos a serem avaliados e registrados com relao histria. 1. Identificao: Nome, sexo, idade, estado civil, grupo tnico, procedncia, religio, profisso. 46

2. Queixa principal - origem e motivo do encaminhamento Utilizando-se a terminologia do paciente, deve-se fazer uma breve descrio sobre o problema atual para o qual ele est buscando ajuda profissional, ou para o qual foi trazido por outros para o tratamento. importante observar quem encaminhou, de quem foi a iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo. 3. Histria da Molstia Atual: Neste tpico, deve-se avaliar como a doena comeou, se existiram fatores precipitantes, como evoluiu, qual a gravidade e o impacto da doena sobre a vida da pessoa. importante considerar a descrio detalhada dos sintomas, a freqncia, durao e flutuaes dos mesmos. Ainda, deve-se observar a seqncia cronolgica dos sintomas e eventos relacionados desde as primeiras manifestaes at a situao atual. 4. Antecedentes - Histria Mdica e Psiquitrica Descrever, em ordem cronolgica, as doenas, cirurgias e internaes hospitalares. Observar o estado atual de sade, as mudanas recentes de peso, de sono, hbitos intestinais e problemas menstruais. Colher informaes sobre medicamentos em uso e, habitualmente, consumidos verificando dosagem e quem prescreveu. Verificar abuso de medicamentos, de drogas e lcool. Quanto aos antecedentes psiquitricos levantar informaes sobre os tratamentos prvios, especificando h quanto tempo ocorreram, o tipo e a durao dos mesmos. Verificar a utilizao prvia de psicofrmacos, especificando tipo e dosagem. Deve-se incluir, quando for o caso, dados sobre a situao atual de atendimento psiquitrico, informando sobre o tipo de tratamento, durao e a utilizao de psicofrmacos. importante estar atento ao significado e aos sentimentos do paciente frente a sua histria de doena, o impacto sobre a sua vida, os sistemas de apoio com que conta e as expectativas de recuperao. 5. Antecedentes - Histria Pessoal: a) Histria pr-natal/nascimento Informaes sobre a gestao, o parto e as condies do nascimento, incluindo: peso, anoxia, ictercia, distrbio metablico.

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b) Infncia e desenvolvimento Descrever: as condies de sade; os comportamentos e hbitos com relao ao sono, alimentao; as aquisies de habilidades, incluindo o desenvolvimento motor, da linguagem e o controle esfincteriano; a vida escolar, abrangendo idade de incio da aprendizagem, o ajustamento, o temperamento, medos, o relacionamento e interao social. c) Adolescncia Descrever: os interesses, as aquisies quanto vida escolar, a profissionalizao ou trabalho, as interaes e o relacionamento com familiares e colegas, a sexualidade incluindo a menarca, namoro, a 1 relao sexual, o uso de drogas ou lcool. importante observar a atitude frente ao crescimento, os sentimentos de isolamento ou depresso e as manifestaes de delinqncia. d) Idade adulta Descrever as situaes e as atitudes frente ao trabalho, a vida familiar e conjugal, a sexualidade, os relacionamentos e a situao scio-econmica. Quanto ao trabalho importante observar: o tipo de atividade, a evoluo, as interrupes, as mudanas, o nvel de satisfao e as dificuldades relativas competncia e aos relacionamentos. A vida familiar e conjugal englobam informaes sobre os relacionamentos anteriores, as condies do casamento, as caractersticas do cnjuge, separaes, a sexualidade, a idade, sexo e as condies fsicas e psicolgicas dos filhos. Com relao sexualidade, colher informaes sobre as experincias sexuais, as dificuldades de relacionamento, contracepo, gestaes e abortos. Os relacionamentos englobam a convivncia social nas rotinas de vida, no lazer, na situao familiar, de vizinhana e de trabalho. A situao scio-econmica deve incluir as condies de moradia, as fontes de proviso de recursos, as dificuldades financeiras e os planos e projetos futuros. 6. Antecedentes - Histria Familiar Colher informaes sobre os pais e irmos quanto idade, sexo, nvel educacional, atividade profissional, caractersticas de personalidade, problemas de sade, com destaque aos relacionados com sade mental. Observar histria de adoo, de suicdio e de

violao da lei ou dos padres sociais. Com relao aos irmos, observar a ordem cronolgica de nascimento. Caso os pais ou irmos sejam falecidos, especificar a causa da morte e a idade na ocasio. O ambiente familiar: o nvel de interao, os padres de relacionamento dos pais entre si, com os filhos e destes entre si, constitui-se numa informao importante. 7. Personalidade pr-mrbida Compreende o conjunto de atitudes e padres habituais de comportamento do indivduo, a descrio deve abarcar o modo de ser habitual do paciente, independente da sua situao de doena. Trata-se de uma tarefa complexa e difcil. Deve englobar os seguintes aspectos: as preocupaes excessivas com ordem, limpeza, pontualidade, o estado de humor habitual, a capacidade de expressar os sentimentos, a maneira como se expressa habitualmente, o nvel de desconfiana e competitividade, a capacidade para executar planos e projetos e a maneira como reage quando se sente pressionado. importante observar as mudanas de personalidade com a doena. 8. Exame fsico Deve ser feito de rotina, visando verificar se os sinais e sintomas esto associados a condies orgnicas ou psiquitricas. EXAME DO ESTADO MENTAL O exame do estado mental uma avaliao do funcionamento mental do paciente, no momento do exame, com base nas observaes que foram feitas durante a entrevista. Assim, ele pode variar de um momento para outro, em funo de mudanas na psicopatologia do paciente. Da mesma forma que o exame fsico de um paciente com hipertenso arterial, pode mostrar uma presso arterial normal, em razo do paciente estar medicado, o exame do estado mental de um esquizofrnico pode deixar de apresentar alucinaes, pelo mesmo motivo. Com o objetivo de facilitar a descrio, o exame do estado mental organizado por reas (p.ex., pensamento, senso-percepo, afeto, etc.), embora exista uma grande inter-relao entre estas diferentes reas. 47

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As partes que compem o exame do estado mental e suas principais alteraes, so descritas abaixo: APRESENTAO GERAL Trata-se de uma descrio da impresso geral advinda da aparncia fsica, da atitude e conduta do paciente na interao com o entrevistador. - Aparncia - A descrio deve permitir formar uma imagem sobre o paciente, de forma a reconhec-lo, englobando: a) aparncia quanto idade e sade; b) a presena de deformidades e peculiaridades fsicas; c) o modo de vestir-se e os cuidados pessoais, incluindo ordem, asseio e excentricidades; d) a expresso facial, atravs da mmica e enquanto sinais sugestivos de doena orgnica, depresso, ansiedade, alegria exagerada ou sem motivo aparente. - Psicomotricidade a) o comportamento e atividade motora, envolvendo a velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha, quando sentado e na gesticulao; b) a atividade motora, incluindo a agitao (hiperatividade) ou retardo (hipoatividade), a presena de tremores, de acatisia, estereotipias, maneirismos (movimentos involuntrios estereotipados), tiques (movimentos involuntrios e espasmdicos); c) a presena de sinais caractersticos de catatonia (anomalias motoras em distrbios no orgnicos), como flexibilidade crea (manuteno de posturas impostas por outros), obedincia automtica, resistncia passiva e ativa, negativismo (resistncia imotivada), estupor (lentificao motora, imobilidade) e catalepsia (manuteno de uma posio imvel). - Situao da entrevista/interao - Deve-se descrever as condies em que a entrevista ocorreu abrangendo: a) o local; b) a presena de outros participantes e c) intercorrncias eventuais Quanto interao, deve-se descrever a disponibilidade e interesse frente entrevista, destacando-se: cooperao, oposio, tendncia a conduzir a entrevista, indiferena, negativismo frente ao exame. 48

LINGUAGEM E PENSAMENTO O examinador tem um acesso indireto ao pensamento do paciente, atravs do discurso do mesmo durante a entrevista. Assim, a linguagem e o pensamento so avaliadas conjuntamente, nesta parte do exame, segundo os seguintes aspectos: 1- Caractersticas da fala - Deve ser anotado se a fala espontnea, se ocorre apenas em resposta estimulao ou no ocorre (mutismo). Descreve-se, tambm, o volume da fala e se ocorre algum defeito na verbalizao, tais como: afasia (prejuzo na compreenso ou transmisso de idias, atravs da linguagem, que devido leses ou doenas nos centros cerebrais envolvidos com a linguagem8), disartria (incapacidade na articulao das palavras), gagueira, rouquido, etc. 2 - Progresso da fala - Deve ser observada a quantidade e a velocidade da verbalizao do paciente, durante a entrevista. Algumas alteraes possveis so listadas abaixo: - Linguagem quantitativamente diminuda - o paciente restringe sua fala ao mnimo necessrio, com respostas monossilbicas ou muito sucintas, sem sentenas ou comentrios adicionais. - Fluxo lento - so notadas longas pausas entre as palavras e/ou latncia para iniciar uma resposta. - Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo longamente sobre todos os tpicos, porm ainda dentro dos limites de uma conversao normal. - Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamente, e com velocidade aumentada. O examinador, geralmente, encontra dificuldade ou no consegue interromper o discurso do paciente. 3 - Forma do pensamento - neste item, deve ser examinada a organizao formal do pensamento, sua continuidade e eficcia em atingir um determinado objetivo. Alguns distrbios observados neste item so: - Circunstancialidade - o objetivo final de uma determinada fala longamente adiado, pela incorporao de detalhes irrelevantes e tediosos. - Tangencialidade - o objetivo da fala no chega a ser atingido ou no claramente definido. O paciente afasta-se do tema que est sendo discutido, introduzindo pensamentos aparentemente no relacionados, dificultando uma concluso. O paciente fala de forma to vaga, que apesar

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da fala estar quantitativamente adequada, pouca informao transmitida (pobreza do contedo do pensamento). - Perseverao - o paciente repete a mesma resposta uma variedade de questes, mostrando uma incapacidade de mudar sua resposta a uma mudana de tpico. - Fuga de idias - ocorre sempre na presena de um pensamento acelerado e caracteriza-se pelas associaes inapropriadas entre os pensamentos, que passam a serem feitas pelo som ou pelo ritmo das palavras (associaes ressonantes). - Pensamento incoerente - ocorre uma perda na associao lgica entre partes de uma sentena ou entre sentenas (afrouxamento de associaes). Numa forma extrema de incoerncia, observa-se uma seqncia incompreensvel de frases ou palavras (salada de palavras). - Bloqueio de pensamento - ocorre uma interrupo sbita da fala, no meio de uma sentena. Quando o paciente consegue retomar o discurso, o faz com outro assunto, sem conexo com a ideao anterior. - Neologismos - o paciente cria uma palavra nova e ininteligvel para outras pessoas, geralmente uma condensao de palavras existentes. - Ecolalia - repetio de palavras ou frases ditas pelo interlocutor, s vezes com a mesma entonao e inflexo de voz. 4 - Contedo do pensamento - Neste item, investigam-se os conceitos emitidos pelo paciente durante a entrevista e sua relao com a realidade. Deve-se assinalar: A -Tema predominante e/ou com caractersticas peculiares, tais como:- Ansiosos - preocupaes exageradas consigo mesmo, com os outros ou com o futuro. - Depressivos - desamparo, desesperana, ideao suicida, etc. - Fbico - medo exagerado ou patolgico diante de algum tipo de estmulo ou situao. - Obsessivos - pensamentos recorrentes, invasivos e sem sentido, que a pessoa reconhece como produtos de sua prpria mente e tenta afast-los da conscincia. Podem ser acompanhados de comportamentos repetitivos, reconhecidos como irracionais, que visam neutralizar algum desconforto ou situao temida (Compulses)8.

B - Logicidade do pensamento, ou o quanto o pensamento pode ser sustentado por dados da realidade do paciente. Alguns tipos de pensamento ilgico so descritos abaixo: - Idias supervalorizadas - o contedo do pensamento centraliza-se em torno de uma idia particular, que assume uma tonalidade afetiva acentuada, irracional, porm sustentada com menos intensidade que uma idia delirante. - Delrios - crenas que refletem uma avaliao falsa da realidade, no so compartilhadas por outros membros do grupo scio-cultural do paciente e das quais no pode ser dissuadido, atravs de argumentao contrria, lgica e irrefutvel1. Os delrios podem ser primrios, quando no esto associados a outros processos psicolgicos, p.ex., insero de pensamento (cr que pensamentos so colocados em sua cabea), irradiao de pensamento (acredita que os prprios pensamentos so audveis ou captados pelos outros) e secundrios, quando vinculados a outros processos psicolgicos( derivados de uma alucinao, associados depresso ou mania)7. Os delrios podem ser descritos em funo de seu grau de organizao, em: sistematizados (relacionados a um nico tema, mantendo uma lgica interna, ainda que baseada em premissas falsas, o que pode conferir maior credibilidade) e no sistematizados (quando envolvem vrios temas, so mais desorganizados e pouco convincentes). Os delrios podem ser descritos, tambm, pelo seu tema predominante, p. ex., como delrio de referncia (atribuio de um significado pessoal a observaes ou comentrios neutros), persecutrio (idia de que est sendo atacado, incomodado, prejudicado, perseguido ou sendo objeto de conspirao), de grandiosidade (o contedo envolve poder, conhecimento ou importncia exagerados), somticos (o contedo envolve uma mudana ou distrbio no funcionamento corporal), de culpa (acredita ter cometido uma falta ou pecado imperdovel), de cimes (acredita na infidelidade do parceiro), de controle (acredita que seus pensamentos, sentimentos e aes so controlados por alguma fora externa)8. 5 - Capacidade de abstrao - reflete a capacidade de formular conceitos e generalizaes. A incapacidade de abstrao referida como pensamento concreto. Este item pode ser avaliado, atravs 49

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da observao de algumas manifestaes espontneas, durante a entrevista (p.ex., diante da pergunta como vai o paciente responde vou de nibus), ou atravs da solicitao para que o paciente interprete provrbios habituais para sua cultura. SENSO - PERCEPO O examinador dever avaliar se as sensaes e percepes do paciente resultam da estimulao esperada dos correspondentes rgos do sentido. Para isso, pode valer-se de relatos espontneos de percepes alteradas; da observao de comportamentos sugestivos de percepes, na ausncia de estmulos externos (conversar consigo mesmo, rir sem motivo, olhar repentinamente em determinada direo, na ausncia de estmulo aparente); ou, ainda, pode formular perguntas diretas sobre tais alteraes (p.ex., Voc j teve experincias estranhas, que a maioria das pessoas no costumam ter? Voc j ouviu barulhos ou vozes, que outras pessoas, estando prximas, no conseguiram ouvir?). As principais alteraes da senso-percepo so comentadas abaixo: - Despersonalizao: refere-se sensao de estranheza, como se seu corpo, ou partes dele no lhe pertencessem, ou fossem irreais. - Desrealizao: o ambiente ao redor parece estranho e irreal, como se as pessoas ao seu redor estivessem desempenhando papis. - Iluso: interpretao perceptual alterada, resultante de um estmulo externo real. - Alucinaes: percepo sensorial na ausncia de estimulao externa do rgo sensorial envolvido. As alucinaes podem ser: auditivas (sons ou vozes; as vozes podem dirigir-se ao paciente ou discutirem entre si sobre ele), visuais (luzes ou vultos at cenas em movimento, ntidas e complexas), tteis (toque, calor, vibrao, dor, etc.), olfatrias e gustativas. As alucinaes que ocorrem no estado de sonolncia, que precede o sono (hipnaggicas) e no estado semiconsciente, que precede o despertar (hipnopmpicas) so associadas ao sono normal e no so, necessariamente, patolgicas. AFETIVIDADE E HUMOR A avaliao do afeto inclui a expressividade, o controle e a adequao das manifestaes de sentimentos, envolvendo a intensidade, a durao, as 50

flutuaes do humor e seus componentes somticos. Considera-se humor a tonalidade de sentimento mantido pelo paciente durante a avaliao. Para a avaliao desta funo considera-se: a) o contedo verbalizado; b) o que se observa ou se deduz do tom de voz, da expresso facial, da postura corporal; c) a maneira como o paciente relata experimentar os prprios sentimentos, o que pode requerer um questionamento especfico sobre como os sentimentos so experimentados, e d) o relato de oscilaes e variaes de humor no curso do dia. - Tonalidade emocional: avalia-se a tonalidade emocional predominante durante a entrevista, observando-se a presena e a intensidade de manifestaes de: ansiedade, pnico, tristeza, depresso, apatia, hostilidade, raiva, euforia, elao, exaltao, desconfiana, ambivalncia, perplexidade, indiferena, embotamento afetivo (virtualmente, sem expresso afetiva, p. ex. voz montona, face imvel8). - Modulao: Refere-se ao controle sobre os afetos, deve-se observar a presena de hipomodulao, associada rigidez afetiva, caracterizada pela manuteno de uma certa fixidez no afeto externalizado, e de hipermodulao, associada labilidade afetiva, caracterizada por marcadas oscilaes no humor manifesto. - Associao pensamento/afeto: A avaliao da relao do contedo do pensamento ao afeto manifesto constitui-se em ponto importante, devendo-se considerar: o nvel de associao / dissociao e a adequao / inadequao das manifestaes, para tal deve-se levar em conta a temtica e o contexto na qual ela est inserida. - Equivalentes orgnicos: Os equivalentes ou concomitantes orgnicos do afeto devem ser avaliados com base nas alteraes do apetite, peso, sono e libido. importante observar na avaliao desta a funo, a presena de manifestaes ou risco de auto e heteroagressividade, tais como idias ou planos de suicdio, ou ainda idias ou projetos de homicdio ou agresso voltada para o meio. Deve-se considerar, ainda, na avaliao desta funo as manifestaes relativas a auto-estima, e a volio, enquanto a energia que a pessoa est investindo e a disposio com a qual est se envolvendo na realizao de seus projetos pessoais.

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Os sentimentos despertados no avaliador durante a entrevista, podem tambm ser um recurso til na avaliao do afeto, para tal necessrio que o entrevistador seja mais experiente e capaz de perceber os elementos transferenciais.

ATENO E CONCENTRAO Na avaliao considerada a capacidade de focalizar e manter a ateno em uma atividade, envolvendo a ateno/distrao, frente aos estmulos externos ou internos. Esta funo quando prejudicada interfere, diretamente, no curso da entrevista, requerendo que o entrevistador repita as perguntas feitas. A avaliao pode envolver, alm da observao da prpria situao de entrevista, a proposio de tarefas/ testes simples como: a) dizer os dias da semana e os meses do ano em uma dada ordem proposta pelo entrevistador, e b) realizar clculos simples. A complexidade das tarefas deve levar em conta o nvel scio-cultural do paciente avaliado. importante observar o quanto a dificuldade est associada ateno ou relacionada a um distrbio de ansiedade, do humor ou da conscincia - Manuteno prejudicada: dificuldade de manter a ateno focalizada sobre os estmulos mais relevantes do meio, desviando a ateno para os estmulos irrelevantes e exigindo intervenes do entrevistador para manter a ateno focalizada nos estmulos principais. - Focalizao prejudicada: dificuldade de focalizar a ateno sobre os estmulos mais relevantes do meio, no atendendo s intervenes do entrevistador. - Desateno Seletiva: desateno frente a temas que geram ansiedade.

ser avaliada, tambm, atravs de testes especficos, alguns deles bastante simples, e que podem ser introduzidos numa entrevista psiquitrica habitual. A investigao da memria , particularmente, importante quando se suspeita de quadros de etiologia orgnica. Habitualmente, divide-se a avaliao da memria em trs tipos: - Memria Remota: avalia a capacidade de recordar-se de eventos do passado, podendo ser avaliada durante o relato feito pelo paciente, de sua prpria histria. - Memria Recente: avalia a capacidade de recordar-se de eventos que ocorreram nos ltimos dias, que precederam a avaliao. Para esta avaliao o examinador pode perguntar sobre eventos verificveis dos ltimos dias, tais como: o que o paciente comeu numa das refeies anteriores, o que viu na TV na noite anterior, etc. - Memria Imediata: avalia a capacidade de recordar-se do que ocorreu nos minutos precedentes. Pode ser testada, pedindo-se ao paciente que memorize os nomes de trs objetos no relacionados e depois de 5 minutos, durante os quais se retomou a entrevista normal, solicitando-se que o paciente repita esses trs nomes. Ao observar-se uma deficincia de memria importante, para alguns diagnsticos diferenciais, verificar-se como o paciente lida com ela, ou seja: tem uma reao catastrfica, diante da deficincia; nega ou tenta no valorizar o dficit de memria; preenche lacunas de memria com recordaes falsas (confabulao).

ORIENTAO A avaliao envolve aspectos auto e alopsquicos. - Autopsquica: Os aspectos autopsquicos se caracterizam pelo reconhecimento de si envolvendo: a) saber o prprio nome; b) reconhecer as pessoas do seu meio imediato, atravs de seu nome ou de seu papel social e c) saber quem o entrevistador. - Alopsquica: Com relao aos aspectos alopsiqucos so avaliados: a) a orientao no tempo, englobando saber informar - o ano, o ms, o dia da semana, o perodo do 51

MEMRIA A memria comea ser avaliada durante a obteno da histria clnica do paciente, com a verificao de como ele se recorda de situaes da vida pregressa, tais como, onde estudou, seu primeiro emprego, perguntas sobre pessoas significativas de sua vida passada, tratamentos anteriores, etc. A memria pode

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dia, ou ainda a estao do ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/ Pscoa; b) a orientao no espao envolve saber informar onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado.

CONSCINCIA Neste item, deve ser registrado o nvel de conscincia do paciente, dentro do contnuo que vai desde o estado de conscincia plena (percebe o que ocorre a sua volta e responde essa percepo) at o coma (no responde estimulao em diferentes graus). Esta avaliao decorre do contacto com o paciente durante a entrevista. Algumas alteraes de conscincia so descritas abaixo: - Sonolncia: lentificao geral dos processos ideacionais, com predisposio para dormir, na ausncia de estimulao. - Obnubilao da conscincia: diminuio do nvel de viglia, acompanhado de dificuldade em focalizar a ateno e manter um pensamento ou comportamento objetivo. - Estupor: permanece em mutismo e sem movimentos, com preservao relativa da conscincia. - Delirium: quadro agudo caracterizado por diminuio do nvel de viglia, acompanhado de alteraes cognitivas (desorientao, dficits de memria) ou perceptuais (iluses e alucinaes). - Estado crepuscular: estreitamento da conscincia, podendo manter comportamentos motores relativamente organizados, na ausncia de um estado de conscincia plena. Ocorre, predominantemente, em estados epilpticos.

es como pensamento, ateno - concentrao, ou ainda a no aquisio de habilidades, em funo de baixa escolaridade ou de experincia em um meio scio-cultural pobre. Na situao de entrevista deve ser observado: o vocabulrio, sua propriedade e nvel de complexidade, e a capacidade de articular conceitos, de abstrair e generalizar. - Prejuzo intelectual: Para a avaliao deste item, a observao da situao de entrevista, pode ser complementada com a proposio de atividades como: a) perguntas que avaliam as informaes sobre assuntos ou temas gerais (por exemplo, quem o Presidente da Repblica); b) a resoluo de problemas aritmticos (por exemplo, quanto receber de troco em uma situao de compra e venda); c) a leitura de textos escritos comentando a compreenso dos mesmos. importante observar o nvel scio-cultural do paciente na seleo das atividades e na complexidade das mesmas. - Deteriorao: Deve-se estar atento presena de uma deteriorao global, com prejuzo no funcionamento intelectual, sem obnubilao da conscincia no caso de demncia (disfuno cerebral orgnica) ou pseudodemncia (depresso). A avaliao psicodiagnstica, atravs dos testes especficos de inteligncia, deve ser solicitada quando foi observado na entrevista a presena de dficits especficos.

JUZO CRTICO DA REALIDADE Esta avaliao deve ser feita durante a obteno da histria do paciente, sendo os testes formais de pouca utilidade. Objetiva verificar se as aes do paciente so determinadas por uma avaliao coerente da realidade, do ponto de vista do funcionamento mental e da capacidade adaptativa, incluindo o nvel realista dos projetos e da avaliao das prprias realizaes. Considera-se que o juzo crtico da realidade est alterado, por exemplo, quando as decises do paciente so determinadas por delrios ou alucinaes.

CAPACIDADE INTELECTUAL A avaliao desta funo, de forma emprica na situao de entrevista, envolve uma estimativa do nvel de desempenho intelectual esperado, em funo da escolaridade e do nvel scio-cultural, enquanto capacidade de compreenso e integrao de experincias. Trata-se de uma funo complexa, pois seu comprometimento pode refletir o prejuzo de outras fun52

Semiologia psiquitrica.

ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Psychiatric semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996. ABSTRACT: The main objective of this article is to introduce undergraduate students, especially of medicine, in the practice of psychiatric semiology. The authors discuss the psychiatric interview as the essential way for assessment of the psychiatric patient. The article provides an outline of a psychiatric history and of the component parts of the mental status examination, including: appearance; speech and thought; perceptual disturbances; affect and mood; attention and concentration; memory; orientation; consciousness; intelligence; and reality judgment. UNITERMS:

Medical History Taking. Psychiatry. Physician - Patient Relations. Mental Status

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Recebido para publicao em 04/03/96 Aprovado para publicao em 14/03/96

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