O texto a seguir foi extrado da Tese de Doutorado Aids e usurios de cocana: Um estudo sobre comportamentos de risco, defendida na Faculdade

de Cincias Mdicas da Unicamp pela Dra Renata Azevedo. A numerao dos captulos foi mantida conforme o original.

3 - Cocana

3.1- Histrico
Em seu trabalho BER COCA de 1885 (BYCH, 1989), Freud traz o seguinte relato sobre a histria da cocana, poca, sendo estudada por ele como promissor tratamento da depresso, do nervosismo, da dependncia de morfina, do alcoolismo, das doenas digestivas e mesmo da asma: A planta coca, Erythroxylon coca, um arbusto de cerca de 1,20 m a 1,80m de altura, amplamente cultivada na Amrica do Sul, em particular no Peru e na Bolvia, cresce melhor nos quentes vales das encostas orientais dos Andes, situados 1.500 a 2.000 m acima do nvel do mar. As folhas tm formato oval, com 5 a 6 cm de comprimento; o arbusto d flores pequenas e brancas e produz frutos vermelhos de formato oval. Quando os conquistadores espanhis invadiram o Peru, descobriram que a planta coca era cultivada e tida em alta considerao naquele pas, estando intimamente ligada aos costumes religiosos do povo. A lenda afirmava que Manco Capac, o divino filho do Sol, havia descido dos penhascos do lago Titicaca em tempos primevos, trazendo a luz de seu pai para os infelizes habitantes do pas, que lhes trouxera o conhecimento dos deuses, lhes ensinara as artes teis e lhes dera a folha de coca, essa planta divina que sacia os famintos, d foras aos dbeis e faz com que esqueam seus infortnios. As folhas de coca eram oferecidas em sacrifcio aos deuses, mascadas durante cerimnias religiosas e at mesmo colocadas na boca dos mortos, a fim de lhes garantir uma recepo favorvel no alm. Os espanhis no acreditavam nos efeitos maravilhosos da planta, que desconfiavam ser obra do demnio, principalmente pelo papel que desempenhava no ritual religioso, chegando a proibir o seu uso sob a alegao de que era pag e pecaminosa; mas esta atitude mudou, no entanto, quando os conquistadores perceberam que os ndios no conseguiam executar o trabalho pesado que lhes era imposto se fossem proibidos de mascar coca. Diante disto, os espanhis transigiram, a ponto de distribuir as folhas aos trabalhadores trs ou quatro vezes ao dia. 1

A mais antiga recomendao da coca consta do ensaio do Dr.Monardes em 1569, que louva o efeito prodigioso da planta no combate fome e fadiga. Em 1749 a planta foi trazida para a Europa e classificada no gnero Erythroxylon. Em 1786 apareceu na Encyclopdie mthodique botanique, de Lamarck, sob o nome de Erythroxylon coca. DOMIC (1992) em seu extenso trabalho denominado ltat Cocane, relata que em 1855, Ernst von Bibra (1806-1876) publicou Die Narkotischen Genussomittel und der Mensch em que ele descrevia dezessete drogas, entre elas o ch, o caf, o haxixe, o pio e a coca. Em 1859 Albert Niemann extraiu o alcalide das folhas da droga e criou o termo cocana, acompanhado de relatos de sua capacidade de eliminar a fadiga. Aps a morte de Niemann em 1862, Lossen retomou seus trabalhos e apresentou a frmula qumica da cocana: C17H21NO4. Na Alemanha em 1867, T.Clemens props seu uso teraputico e em 1883, Theodor Aschembrndt, mdico militar, introduziu secretamente a cocana nas manobras de treinamento para ser consumida pelos soldados, com bons resultados. Em 1884, comeou-se a estudar o efeito anestsico da cocana, o qual foi atribudo ao oftalmologista Carl Koller. Neste perodo houve importante aumento no valor comercial da cocana, e seu uso teraputico se ampliou e diversificou. Paralelamente, o entusiasmo inicial de Freud com a cocana desapareceu aps o fracasso teraputico no tratamento da dependncia de morfina de seu amigo Dr.Ernst von FleischlMarxow, que aps a sua utilizao apresentou um quadro delirante paranide e no mais citou a substncia em seus trabalhos (LEITE, 1999). Simultaneamente foi produzido o vinho Mariani, composto por uma mistura de vinho e cocana o qual rapidamente alcanou enorme sucesso, sendo divulgado como excelente remdio para esquecer as dificuldades da vida cotidiana. Na Inglaterra era vendido como Vinho dos Atletas, e sua frmula foi condecorada pelo Papa Leo XIII e poca era consumida por Thomas Edison, Jlio Verne e Emile Zola entre outros. Em 1885, um farmacutico da Gergia estabeleceu a frmula da Coca Cola, que chamou na poca de Vinho Francs de Coca, Tnico Ideal. Porm, em 1886 proliferaram os relatos de casos de usurios de cocana apresentando quadros psicticos. A viso social da cocana transformou-se a partir deste perodo; de um tnico anunciado sem efeitos colaterais, para uma droga com as restries mais severas da histria (MUSTO, 1992). A partir de 1906, nos Estados Unidos, todos os produtos contendo cocana e outros produtos com potencial de causar dependncia, deveriam ter seus ingredientes mencionados na embalagem. Segundo DOMIC (1992), dos anos 30 aos anos 60 parece ter havido um arrefecimento no consumo de cocana que reaparece na cena mundial com o movimento hippie, que na poca contestava os valores sociais, atravs do uso de SPAs, entre outros comportamentos. A partir dos anos 70, houve novo crescimento no consumo de cocana, em parte associada, especialmente nos Estados Unidos, a uma 2

ideologia ligada ao consumismo e rpida asceno social, a denominada era yuppie, relacionada ao consumo de cocana atravs da sensao do aumento de energia e da capacidade intelectual. Foi a partir dos anos 80 que comeou-se a observar um importante crescimento no consumo de cocana e consequentemente nos problemas associados ao seu uso. Paralelamente, o surgimento da AIDS e sua rpida associao com o uso compartilhado de drogas injetveis lanou luz gravidade do consumo de drogas por esta via, entre as quais a cocana, e em seguida, de uma nova via de administrao da droga, a via pulmonar, a saber a cocana na forma de crack, evidenciando uma nova via de consumo que tem crescido rapidamente e trazido muitos problemas fsicos, psquicos e sociais . Alm do momento social que pode ser visto como um dos responsveis pelo incremento no consumo de cocana em nossa poca, no h dvida de que outro fator facilitador o aumento da oferta, mediado pela lgica do ganho financeiro e da sofisticao na rea qumica e de produo do produto. O processo de extrao da cocana iniciado colocando-se as folhas e solventes orgnicos em recipientes, onde aps um perodo de macerao o extrato orgnico separado das folhas e evaporado. O resduo obtido, denominado pasta de coca, contm cocana juntamente com outros alcalides e leos essenciais. A droga pode ser obtida tambm por meio da secagem das folhas, digesto com cido sulfrico e posterior extrao, aps precipitao com bicarbonato de sdio. A pasta de coca tratada com cido clordrico para formao de cloridrato de cocana, que corresponde forma usual de trfico, sendo porm , frequentemente diluda com a adio de produtos que procuram mimetizar sua ao farmacolgica, cor ou sabor. So utilizados com essa finalidade outros anetsicos locais (lidocana, procana), cafena, efedrina, quinina, estricnina, manitol, sacarose, herona, p de mrmore, talco, entre outros. A partir do cloridrato possvel obter cocana na forma de base, que voltil e quimicamente mais estvel (SILVA & ODO, 1999).

3.2- Epidemiologia
A cocana, alcalide extrado das folhas da erithroxylon coca h mais de um sculo, uma das substncias mais intrigantes da histria na medicina (ARAJO et al., 1998). Apesar de sua prevalncia de consumo apresentar-se pequena em comparao ao lcool, atinge nveis estatsticos de epidemia em vrios pases. O NIDA (1994) estimou que 4,5 milhes de norte americanos haviam feito algum uso de cocana em 1992. Nos EUA pode-se considerar que houve duas epidemias do consumo no sculo XX. A primeira ocorreu no incio do sculo e foi controlada com uma srie de medidas, dentre elas a prpria proibio da cocana que

at ento era legalmente usada, mesmo em bebidas como a Coca Cola. A segunda epidemia ocorreu nos anos 70 atingindo seu pico em meados dos anos 80 (MATTOS et al., 1998). O perfil elitizado de usurios expandiu-se para todas as camadas sociais, tendo em vista o aumento da produo e o aparecimento de apresentaes mais baratas como o crack. A partir do final dos anos 80 verificou-se um declnio: o nmero de usurios que haviam consumido cocana nos ltimos 30 dias diminuiu de 5,9 milhes em 1985 para 1,9 milhes em 1991 nos EUA. Apesar da diminuio entre os usurios eventuais, o nmero de usurios dirios, os problemas relacionados gestao e a incidncia de admisses relacionadas ao uso de cocana em Prontos Socorros dos EUA aumentaram entre 1985 e 1995, evidenciando uma sub populao de dependentes com importantes prejuzos decorrentes do consumo. O uso de cocana no Brasil, na metade dos anos 80 era um fenmeno quase que exclusivo de alguns tipos de elite econmica ou social com pouca repercusso no sistema de tratamento de usurios de drogas. Com a maior oferta da droga, principalmente com a maior produo nos pases andinos, o Brasil passou a sofrer uma epidemia do uso de cocana que se estende at os dias de hoje (LARANJEIRA et al., 1998). Segundo CARLINI et al., (1995) no artigo intitulado Reviso - Perfil de uso da cocana no Brasil, tem havido um aumento gradual e constante do nmero de estudantes e crianas de rua que usam cocana, principalmente nas cidades de So Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, de 1987 para 1993, um nmero cada vez maior de estudantes, de ambos os sexos, relataram uso na vida ou uso no ltimo ms de cocana. O uso por crianas de rua mostrou-se importante: at 1993, no havia relato de uso de crack, fato que foi referido por 9.2% dessas crianas neste ltimo ano; o uso endovenoso foi relatado por 1% das crianas de rua entrevistadas, sendo que o uso dirio de cocana (cloridrato e crack ) foi de 5%. Dados do mesmo trabalho indicam que tem sido observado que o consumo de cocana, quer cheirada, ou usada por via endovenosa, quase que uma presena obrigatria entre os trabalhadores do sexo, sendo at usada como uma forma de pagamento. O mesmo estudo observou que o consumo de cocana por via endovenosa tornou-se comum nas cidades de So Paulo e Rio de Janeiro; em So Paulo, entretanto, este uso tende a cair dada a entrada do crack. Dados deste trabalho indicam que o consumo de cocana ocupa entre o 8o e o ltimo lugar entre os estudantes e do 3o ao 5o entre crianas de rua; por outro lado, as internaes hospitalares por dependncia de cocana vm aumentando, chegando a atingir o 1o posto entre as vrias drogas (excetuando-se o lcool). Tais dados indicam que, embora com menor prevalncia de consumo, se comparada a outras SPAs, quando ocorre, o uso potencialmente mais danoso. Em 1990, 17% dos usurios que vinham para tratamento nas clnicas especializadas referiam ter usado o crack, em 1993 esse nmero passou para 64% e, atualmente pode-se falar que 80% desses usurios fazem uso de crack (LARANJEIRA, 1998).

Dados do Projeto Brasil demonstram que o crack consumido por mais de 30% das pessoas que tambm usam drogas injetveis, em diversas cidades brasileiras (BARBOSA & BUENO, no prelo). NAPPO (1999) aponta para o crescimento do consumo de crack em nosso meio. Esta droga, de grande potncia e alto poder aditivo, tem sido associada com grande frequncia prostituio e a troca de sexo por drogas. Este comportamento ainda mais frequente em mulheres, participando como mais um fator de facilitao da disseminao do vrus HIV e outras DSTs na populao feminina.

3.3- Ao no Sistema Nervoso Central

O efeito agudo da cocana pode ser atribudo principalmente a um bloqueio da recaptao da dopamina, produzindo um aumento da substncia nas fendas sinpticas dos feixes dopaminrgicos (nigroestriatal, tuberoinfundibular, mesolmbico e mesocortical). Esse aumento agudo da dopamina, produz um aumento da neurotransmisso e do nmero e sensibilidade dos receptores dopaminrgicos. Com o uso crnico, existe uma reduo na concentrao da dopamina com o efeito final de uma diminuio na quantidade do neurotransmissor. A cocana tambm afeta outros sistemas de neurotransmisso, como os que utilizam noradrenalina, serotonina, endorfinas, GABA e acetilcolina. As aes da cocana nas vias dopaminrgicas so essenciais para a atividade reforadora da droga. A dopamina aumenta a atividade psicomotora, induz comportamentos estereotipados e diminui o consumo de alimentos. A dopamina est envolvida nos centros lmbicos responsveis pelo prazer, incluindo aqueles relacionados com alimentao e atividade sexual. Com o uso repetitivo de cocana desenvolve-se a tolerncia a seus efeitos, que podem ser devidos a esta hipottica diminuio da inibio da recaptura de dopamina, diminuio da liberao de catecolaminas ou mudanas na sensibilidade dos receptores catecolaminrgicos (dessensibilizao ps-sinptica ou supersensibilizao pr-sinptica) (LARANJEIRA, 1996). BASILE & LEITE (1999) referem que os primeiros efeitos da cocana, pelo aumento de dopamina em fendas sinpticas, levam a uma relativa depleo dessa substncia e ao aumento de sua metabolizao principalmente pela COMT (catecol-orto-metil-transferase); depleo atribui-se a sintomatologia disfrica da abstinncia aguda da droga, que provavelmente explica um componente universal do efeito rebote ou ressaca aps o uso. Os mesmos autores referem que muito importante ressaltar qua a exposio crnica cocana acarreta uma complexa deformao funcional do sistema nervoso devido sobreposio de nodos do sistema nervoso hipersensibilizados ao das monoaminas aos restantes, que sofrem a alterao corriqueira

dessensibilizao. Uma vez que existe a possibilidade, em princpio, de uma interao entre estruturas desse sistema dinamicamente deformado que perpetue algum componente dessa deformao, no podemos descartar a idia de irreversibilidade em algum efeito crnico de certas drogas de abuso, entre elas a cocana . Aps a absoro pelas diferentes vias (aplicao nas mucosas, oral, respiratria ou intravenosa), a velocidade de distribuo da cocana relativamente rpida. Estudos sugerem que ela se acumula nos tecidos adiposos e no SNC em funo de sua lipossolubilidade, resultando concentraes de 4 a 11 vezes maiores que as plasmticas, com posterior liberao desses stios para outros tecidos; atravessa prontamente a barreira placentria apresentando nveis no recm nascido iguais aos da me. Segundo SILVA & ODO (1999), os principais produtos de biotransformao da cocana so a benzoilecgonina e o ster metil ecgonina e em menor proporo, a ecgonina, a norcocana e a benzoilnorcocana. A eliminao da cocana , predominantemente controlada pela sua biotransformao, sendo apenas pequenas quantidades excretadas inalteradas na urina; os produtos que aparecem em maior abundncia na urina so : cocana (3%), benzoilecgonina (15 a 50%), ster metil ecgonina (15 a 35%), ecgonina (1 a 8%) e norcocana (2 a 6%). Devido ao mecanismo de ao, parcialmente conhecido, da cocana, pode-se descrever as alteraes agudas que o seu consumo propicia e assim tentar compreender seu potencial efeito reforador (VIDE QUADRO XIII). QUADRO XIII: Efeitos agudos da cocana Euforia que frequentemente evolui para disforia. Sensao de energia aumentada e de melhor funcionamento. Aumento das percepes sensoriais. Diminuio do apetite. Aumento da ansiedade e da suspeio. Diminuio do cansao e da necessidade de sono. Aumento da autoconfiana Delrios de cunho persecutrio. Sintomas gerais de descarga simptica.
Fonte: GOLD (1993)

3.4- Ao nos Demais Sistemas do Organismo

O surgimento da AIDS e sua rpida associao com o uso de drogas injetveis, entre elas a cocana, lanou um foco de observao para os problemas clnicos associados ao consumo desta SPA, alm dos riscos de abuso e dependncia que j haviam sido identificados. A incidncia de efeitos mdicos adversos pelo consumo de cocana atingiu, no final da ltima dcada e incio desta, seu maior ndice de todos os tempos. Resultados de estatsticas norte-americanas apontam para um aumento de 30% nas emergncias mdicas pelo consumo da cocana entre os anos 1990/ 91; naquele pas no mesmo perodo, 2.500 pessoas morreram em virtude de overdoses (LEITE & SEGAL & CABRAL, 1999). Em estudo recente WEISS (1994) revisou todos os problemas mdicos apresentados relacionados ao consumo de cocana em um Pronto Socorro dos Estados Unidos. Cerca de 50% de todos os pacientes utilizavam a cocana por via endovenosa e 23% utilizavam a forma de crack. Dessa forma, estas duas vias de administrao da cocana so responsveis por do todas as complicaes clnicas decorrentes do uso da cocana. Os diagnsticos foram principalmente dor torcica (40%) seguida por falta de ar, ansiedade e palpitaes cardacas. O resultado final foi uma mortalidade de 1% dos ingressantes em pronto socorro por problemas clnicos relacionados ao consumo da droga. As complicaes clnicas da cocana so decorrentes dos efeitos da prpria droga e da ao de outras substncias (adulterantes) sobre o organismo do usurio. estimado que a cocana vendida nas ruas contenha menos que 10% de cocana pura; os adulterantes mais comumente usados so o talco, o acar e o sal, alm de outras drogas como a xilocana (WEISS, 1994). As complicaes clnicas ocorrem em diversos rgos (principalmente SNC e sistema cardiocirculatrio). A cocana possui efeito inotrpico positivo cardaco, elevando a presso arterial e a frequncia cardaca, reduzindo a circulao coronariana; dessa forma, a morbidade cardiolgica associada ao consumo de cocana inclui infarto agudo do miocrdio. Tem sido descritas tromboses arteriais e venosas profundas associadas ao consumo de cocana, bem como miocardiopatia dilatada, miocardite e edema pulmonar (LEITE et al., 1999).

QUADRO XIV: Principais complicaes clnicas pelo consumo de cocana

Hipertenso Hemorragia intracraniana Ruptura da aorta Arritmias Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular Taquiarritmias ventriculares Isquemias Infarto do miocrdio Infarto renal Infarto intestinal Isquemia de membros Miocardite Insuficincia cardaca Morte sbita Cefalia Convulses Dficits neurolgicos Hemorragia subaracnide Infarto cerebral Complicaes emblicas Encefalopatia txica

Pneumomediastino/pneumotrax Edema pulmonar Parada respiratria OBSTTRICAS Aborto espontneo Descolamento da placenta Placenta prvia Ruptura precoce de membranas FETAIS Retardo do crescimento intra uterino Malformaes congnitas NEONATAIS Sndrome de abstinncia Infarto cerebral Retardo no desenvolvimento AIDS Endocardite bacteriana Hepatite B e C Ttano

Fonte: BENOWITZ (1992)

Alm das complicaes causadas pela ao da prpria droga e dos adulterantes no organismo do usurio, boa parte das consequncias clnicas do consumo deve-se a via de administrao utilizada. Como ser discutido no tpico 3.6, do ponto de vista clnico, o uso endovenoso o que tem maior potencial mrbido, devido a possibilidade de transmisso de microorganismos, entre eles o vrus HIV e o da hepatite (FERNANDEZ, 1994). A via pulmonar acarreta leses orais e respiratrias, alm de frequente desnutrio. A via nasal tem como complicaes mais frequentes, prejuzos locais na mucosa com ulceraes e sangramentos. 8

Diante de tais aes sistmicas a cocana tem se mostrado uma substncia com importante potencial de mortalidade, especialmente devido a (VIDE QUADRO XVIII): QUADRO XV : Efeitos letais da overdose de cocana Infarto agudo do miocrdio Arritmia cardaca Hemorragia cerebral. Hiperpirexia. Convulses e mal convulsivo. Parada respiratria
Fonte: WEISS (1994)

3.5- Critrios Diagnsticos

Os principais critrios diagnsticos psiquitricos (intoxicao, abuso, dependncia e abstinncia) relacionados ao consumo de cocana pela CID-10, so os critrios gerais citados no item 2.5, apenas acrescidos no terceiro caracter, correspondente ao tipo de substncia, do dgito 4, a saber, cocana. Acrescenta-se aqui os critrios descritos pelo DSM-IV e outros autores, com a finalidade de sistematizar o estabelecimento de situaes clnicas prevalentes na atualidade.

QUADRO XVI: Intoxicao com cocana/ 292.89 A. Uso recente de cocana. B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas mal-adaptativas e clinicamente significativas (euforia ou embotamento afetivo; mudanas na sociabilidade; hipervigilncia; sensibilidade interpessoal; ansiedade; tenso ou raiva; comportamentos estereotipados; julgamento prejudicado; funcionamento social ou ocupacional prejudicado), que se desenvolvem durante ou logo aps o uso de cocana. C. Dois ou mais dos seguintes sintomas, desenvolvendo-se durante ou logo aps o uso de cocana:
(1) Taquicardia ou bradicardia (2) Dilatao das pupilas (3) Presso sangunea elevada ou abaixo do normal (4) Perspirao ou calafrios (5) Nuseas ou vmitos (6) Evidncias de perda de peso (7) Agitao ou retardo motor (8) Fraqueza muscular, depresso respiratria, dor torcica ou arritmias (9) Confuso, convulses discinesias, distonias ou coma

D. Os sintomas no se devem a uma condio mdica geral nem so melhor explicados por outro transtorno mental.
Fonte: DSM-IV (1995)

Segundo LARANJEIRA (1995), at recentemente, os sintomas de abstinncia de cocana eram muito pouco estudados, sendo que vrios autores defendiam sua inexistncia. GAWIN & KLEBER (1986) fizeram um estudo que influenciou bastante a descrio fenomenolgica destes sintomas e assim descreveram as fases da abstinncia da cocana : Fase 1- Disforia relacionada com o uso da cocana (crash). Depresso, anedonia, insnia, ansiedade, irritabilidade e desejo intenso pela cocana (craving). Sintomas depressivos mais pronunciados e ideao suicida podem estar presentes. Gradualmente, o desejo pela cocana diminui e o desejo por dormir fica mais intenso.Durao: 1 a 3 dias.

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 Fase 2 - O desejo pela cocana continua, com irritabilidade, ansiedade e uma diminuio da capacidade de experenciar prazer. Uma sndrome disfrica com diminuio da motivao e anedonia ocorre aps um perodo de eutimia. Progressivamente, a memria dos efeitos negativos do uso de cocana comea a desaparecer e o desejo tende a ficar mais forte, sobretudo quando em contato com o mesmo ambiente onde usava a droga. Durao: 1 a 4 semanas. Fase 3 - Perodo de desejo menos intenso pela cocana com alguns sintomas depressivos, podendo experenciar o craving por vrios meses. Durao: de vrias semanas at anos. De forma esquemtica, o DSM-IV descreve a abstinncia de cocana da seguinte forma (VIDE QUADRO XVII): QUADRO XVII: Abstinncia de cocana/ 292.0 A. Cessao (ou reduo) do uso pesado e prolongado de cocana. B. Humor disfrico e duas ou mais das seguintes alteraes fisiolgicas, desenvolvendo-se de algumas horas a alguns dias aps o critrio A:
(1) Fadiga (2) Sonhos vvidos e desagradveis (3) Insnia ou hipersonia (4) Aumento do apetite (5) Retardo ou agitao psicomotora

C. Os sintomas do critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes do funcionamento. D. Os sintomas no se devem a uma condio mdica geral nem so melhor explicados por outro transtorno mental.
Fonte: DSM-IV (1995)

Tem-se observado com frequncia crescente quadros psiquitricos surgidos na vigncia ou logo aps o consumo de cocana. A variedade de apresentaes clnicas que podem surgir dificultam sobremaneira o estabelacimento do diagnstico. Torna-se fundamental para o psiquiatra hoje, ter um adequado conhecimento desta possibilidade etiolgica para que se evitem medidas intervencionistas medicamentosas potentes ou hospitalares em quadros que frequentemente so autolimitados. Obviamente isto no significa o no emprego de psicofrmacos para determinados sintomas psicopatolgicos, porm, deve-se ter em mente o prognstico aqui envolvido.

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Descreve-se portanto, a seguir, os principais quadros induzidos pelo consumo de cocana e que trazem dificuldades no diagnstico diferencial com quadros psiquitricos puros ou secundrios ao consumo de outras substncias psicoativas (VIDE QUADROS XVIII, XIX, XX, XXI, XXII e XXIII). Transtorno psictico / F1x.5 (CID-10, 1993)- um conjunto de fenmenos psicticos que ocorrem durante ou imediatamente aps o uso de substncias psicoativas e que so caracterizados por alucinaes vvidas (tipicamente auditivas, porm frequentemente em mais de uma modalidade sensorial), falsos reconhecimentos, delrios e/ou idias de referncia (frequentemente de natureza paranide ou persecutria), transtornos psicomotores (excitao ou estupor) e afeto anormal, o qual pode variar de medo intenso a xtase. O sensrio est usualmente claro, mas algum grau de obnubilao da conscincia, ainda que no confuso grave, pode estar presente. O transtorno tipicamente se resolve, pelo menos parcialmente, dentro de 1 ms e completamente dentro de 6 meses. O diagnstico pode ser mais especificado com seu sub-tipo: esquizofreniforme, predominantemente delirante, predominantemente alucinatrio, predominantemente polimrfico, predominantemente sintomas depressivos, predominantemente sintomas manacos e misto.

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QUADRO XVIII: Transtorno psictico induzido por cocana A. Alucinaes ou delrios importantes. B. Evidncias na histria, exame fsico ou por achados laboratoriais de: sintomas do critrio A se desenvolvem durante a intoxicao ou abstinncia, ou em perodo inferior a um ms destes e/ou o consumo da substncia relacionado etiologicamente ao transtorno apresentado. C. Sintomas no so caractersticos de transtorno psictico que no induzido por substncia. Evidncias que os sintomas no so induzidos por substncias incluem:: Surgimento dos sintomas precedeu o incio do consumo de drogas; Sintomas persistem por mais que um ms aps a interrupo do consumo ou da sndrome de abstinncia; Sintomas excedem aqueles esperados para a intoxicao ou abstinncia da cocana. D. O transtorno no ocorre exclusivamente durante o curso de delirium Subtipos de transtorno psictico induzido: Com incio durante a intoxicao; Com incio durante a abstinncia.

Fonte: APA (1994)

QUADRO XIX: Delirium induzido por intoxicao por cocana A. Distrbio na conscincia do indivduo com reduo na capacidade de focalizar, manter ou modificar a ateno. B. Mudana nas funes cognitivas do indivduo (prejuzos na memria, desorientao ou dificuldade no discurso). C. Transtorno se desenvolve rapidamente e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia pela histria clnica, exame fsico ou achados laboratoriais: Sintomas dos critrios A e B se desenvolvem durante a intoxicao pela substncia, e/ou o consumo da cocana pode ser associado etiologicamente ao transtorno.

Fonte: APA (1994)

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QUADRO XX: Delirium induzido por abstinncia de cocana

A. Distrbio na conscincia do indivduo com reduo na capacidade de focalizar, manter ou modificar a ateno. B. Mudana nas funes cognitivas do indivduo (prejuzos na memria, desorientao ou dificuldade no discurso). C. Transtorno se desenvolve rapidamente e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia pela histria clnica, exame fsico ou achados laboratoriais: os sintomas descritos nos critrios A e B se desenvolvem durante a abstinncia da cocana (ou imediatamente aps).

Fonte: APA (1994)

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QUADRO XXI: Transtorno de humor induzido por cocana

A. Transtorno proeminente e persistente do humor predomina no quadro clnico, sendo caracterizado por um dos seguintes: Humor depressivo ou reduo importante do interesse ou prazer em todas ou praticamente todas as atividades; Humor eufrico, expansivo ou irritvel.

B. Evidncia na histria, exame fsico ou por achados laboratoriais: Sintomas do critrio A se desenvolvem durante a intoxicao ou abstinncia, ou em um perodo inferior a um ms destes e/ou, C. O consumo da substncia relacionado etiologicamente ao transtorno apresentado. D. Sintomas no so caractersticos de transtorno de humor que no induzido por substncia. Evidncias que os sintomas no so induzidos por substncias incluem: Surgimento dos sintomas precedeu o incio do consumo de drogas; Sintomas persistem por perodo maior que um ms aps a interrupo do consumo ou da sndrome de abstinncia; Sintomas excedem aqueles aspectos esperados para a desintoxicao ou abstinncia da cocana. E. O transtorno no ocorre exclusivamente durante o curso de delirium F. Os sintomas causam desconforto importante ou prejuzo em importantes reas do funcionamento do indivduo.
Fonte: APA (1994)

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QUADRO XXII: Transtorno de ansiedade induzido por cocana

A. Ansiedade proeminente, ataques de pnico, fobias ou obsesses predominam no quadro clnico. B. Evidncia na histria, exame fsico ou por achados laboratoriais: Sintomas do critrio A se desenvolvem durante a intoxicao ou a abstinncia, ou em perodo inferior a um ms destes, e/ou o consumo da substncia relacionado etiologicamente ao transtorno apresentado. C. Sintomas no so caracterstico de transtorno de ansiedade que no induzido por substncia. Evidncias que os sintomas no so induzidos por substncias incluem: Surgimento dos sintomas precedeu o incio do consumo de drogas; Sintomas persistem por perodo maior que um ms aps a interrupo do consumo ou da sndrome de abstinncia; Sintomas excedem aqueles esperados para a intoxicao ou abstinncia da cocana. D. O transtorno no ocorre exclusivamente durante o curso de delirium E. Os sintomas causam desconforto importante ou prejuzo em importantes reas de funcionamento do indivduo.
Fonte: APA (1994)

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QUADRO XXIII:Transtorno sexual induzido por cocana

A. Disfuno sexual clinicamente importante que resulta em desconforto intenso ou prejuzo em relacionamento interpessoal. B. Evidncias na histria, exame fsico ou por achados laboratoriais: Sintomas do critrio A se desenvolvem durante a intoxicao ou abstinncia, ou em perodo inferior a um ms destes e/ou o consumo da substncia relacionado etiologicamente ao transtorno apresentado. C. Sintomas no so caractersticos de transtorno sexual que no induzido por substncia. Evidncias que os sintomas no so induzidos por substncias incluem: Surgimento dos sintomas precedeu o incio do consumo de drogas; Sintomas persistem por perodo maior que um ms aps a interrupo do consumo ou da sndrome de abstinncia; Sintomas excedem aqueles esperados para a intoxicao ou abstinncia da cocana; Subtipos: Prejuzo no desejo sexual, Dificuldade na excitao sexual, Prejuzo na capacidade de experimentar orgasmo, Dor sexual.

Fonte: APA (1994)

O estabelecimento da sndrome psiquitrica tem causado menos dificuldade do que a compreenso de sua etiologia e diagnstico diferencial; para tanto, uma anamnese detalhada, associada a exame fsico completo e entrevista com familiares e rede social, constituem os elementos fundamentais para o clareamento diagnstico.Tais procedimentos podem ser complementados com um exame toxicolgico pra deteco de substncias psicoativas que tem se mostrado um bom auxiliar em situaes de dvida.

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3.6- Vias de Administrao

Alguns dos principais problemas clnicos em usurios de cocana decorrem mais da forma como a droga utilizada do que da ao do produto propriamente dita. H relatos de vrias vias para o consumo de cocana, porm, do ponto de vista clnico as que se destacam so : Inalatria ou intranasal A cocana consumida colocando-se o p, em superfcie lisa e plana, geralmente vidro ou espelho, sendo ento batida para que fique uniforme e disposta em fileiras que so aspiradas. A partir da inspirao da droga, os efeitos comeam a surgir, de forma gradual, se comparados com as demais vias de administrao, entre 30 segundos e 2 minutos e, aps 40 minutos os efeitos comeam a se dissipar. Aps a inalao, a cocana rapidamente absorvida pela corrente sangunea. Os efeitos sobre o humor so evidentes aps 15 a 30 minutos, acompanhados por aumento da presso arterial e taquicardia. Aps atingir a estabilidade o nvel srico comea a cair; os efeitos psquicos observados so depresso, ansiedade, cansao, irritabilidade e fissura por nova dose (WEISS, 1994). Segundo LARANJEIRA (1996), os principais problemas clnicos associados a esta via de administrao so uma rinite alrgica ou vasomotora, anosmia e hiposmia. A perfurao do septo nasal comumente encontrada e pode ocorrer mesmo aps trs semanas de uso, podendo ser grave, com sangramento, ulcerao, sinusite, colapso nasal e mesmo deformidade nasal em sela. Dados do NIDA (1994), tm mostrado uma importante ligao da cocana em todas as suas formas de administrao, com a sexualidade, j que a mesma tem reputao de ser uma substncia afrodisaca, alm da desinibio que acompanha estgios iniciais de seu consumo. Tal observao tem sido feita com maior frequncia entre usurios da via nasal, j que estes mantm uma relao de compulso menor se comparados com usurios de cocana pelas demais vias. Tal constatao poderia colocar os usurios de cocana por esta via como em potencial risco para atividades sexuais sem as adequadas medidas de preveno com relao s DSTs, especialmente a AIDS. Via pulmonar ou fumada Recentemente o surgimento de uma nova apresentao da cocana, o crack, tem chamado a ateno dos profissionais que trabalham com usurios de drogas. O crack encontrado na forma de pequenas pedras que so produzidas a partir de cloridrato de cocana, acrescido de uma base, em geral bicarbonato de sdio,

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alm de outras substncias que so adicionadas no sentido de aumentar o volume produzido. Estas pedras so fumadas, sendo o princpio ativo - a cocana - rapidamente absorvida pelos capilares pulmonares, indo da para a corrente sangunea, e atingindo o SNC com um incio de ao bastante rpido ( cerca de 1 a 3 minutos ), assim como seu decrscimo. A intensidade da euforia parece ser o determinante fundamental para o potencial de dependncia da droga, sendo tambm proporcional fissura que surge logo que os efeitos comeam a dissipar-se, 10 a 20 minutos depois, levando o usurio a buscar uma nova administrao, frequentemente de forma desesperada e arriscada para si (WEISS, 1994). O consumo de crack tornou-se muito popular nos EUA desde a sua introduo por volta de 1985. Em nosso pas o aumento mais evidente deu-se a prtir de 1990. Crack no uma droga nova, mas um novo mtodo de administrao de cocana (LEITE & ANDRADE, 1999). A absoro da cocana fumada to rpida que equivale ao uso EV. Os efeitos observados aps o consumo so: taquicardia, hipertenso, taquipnia e hipertermia; pupilas dilatadas, tenso muscular, tremores e sudorese intensa. Embora os primeiros episdios de consumo sejam marcados por euforia, sensao de bem estar e desejo por repetir o uso, a continuidade do consumo resulta em ansiedade, hostilidade e depresso extrema. Os usurios costumam consumir lcool para o controle desta ansiedade. Continuando o consumo, em doses mais altas podem surgir iluses perceptivas e finalmente a psicose cocanica, com extrema hipervigilncia, delrios paranides e alucinaes. Contendo at 75% de cocana pura, o crack considerado a forma da cocana mais capaz de causar consumo compulsivo e dependncia. O consumo de crack causa aumento rpido do nvel de cocana no sangue, produzindo imediatamente os efeitos psquicos, com pico em cinco minutos. A intensidade da euforia obtida parece contribuir para o potencial de dependncia da droga; tambm proporcional fissura pela droga que surge logo que os efeitos comeam a dissipar-se, dez a vinte minutos depois, levando a nova administrao. Os efeitos desagradveis so igualmente mais intensos, contribuindo tambm para a readministrao (WEISS, 1994). Os efeitos farmacolgicos do crack (incio rpido, extrema euforia e curta durao) potencializam os riscos de um consumo compulsivo. Alm disso, observa-se o descuido pessoal dos usurios, sendo negligenciada a alimentao, e higiene bsica, com importante comprometimento da sade fsica (NIDA, 1994). O uso de crack tem sido associado a aumento na criminalidade, aumento nas demandas de tratamento e crescimento nas taxas de DSTs (HUDGINS et al.,1995). LARANJEIRA (1996) refere que pacientes que usam crack comumente apresentam dores torcicas, tosse e hemoptise, que podem ser devidas a vrias condies clnicas como atelectasias, pneumomediastino, pneumotrax e hemopneumotrax. A inalao da cocana envolve um esforo respiratrio frequente seguido por uma manobra de Valsalva e tosse violenta. Isto resulta num aumento da presso intra 19

alveolar com consequente ruptura dos alvolos e ar escapando para o espao intersticial, podendo chegar ao mediastino. A descompresso do pneumomediastino atravs da pleura pode levar ao pneumotrax. Edema pulmonar no cardiognico j foi descrito e seria devido ruptura das membranas capilares alveolares. Outras condies descritas so: hemorragia alveolar difusa, granulomatose pulmonar, bronquiolite obliterante e piora acentuada de asma preexistente.

Via endovenosa ou injetvel

O uso EV a variedade mais perigosa de consumo de cocana. Alm de grande potencial de abuso, o uso EV carrega os problemas adicionais de injeo de substncias no estreis e transmisso de infeces (hepatite, endocardite e AIDS). Um dos principais efeitos da intoxicao aguda por cocana a sensao de prazer descrita muitas vezes como euforia. Este efeito parece estar relacionado, capacidade da droga de induzir readministraes repetitivas em animais de laboratrio (LEITE, 1999). A sensao induzida de hiperalerta relatada pelos usurios e pode ser confirmada por EEG e por ECG. A cocana, pelo fato de bloquear os centros da fome, localizados no hipotlamo lateral, reduz o apetite, e o uso crnico acarreta perda de peso importante. Do ponto de vista dos riscos clnicos LARANJEIRA (1996), aponta que o uso endovenoso facilita o aparecimento de complicaes secundrias ao ataque feito camada protetora da pele, quer seja no uso endovenoso propriamente dito, quer quando a via subcutnea. O maior risco sem dvida a contaminao pelo HIV, mas alm dele, a hepatite B tambm uma das mais frequentes infeces observadas nestes usurios de drogas. Segundo o mesmo autor, alguns estudos mostram que cerca de 50% deles j tiveram contato com o vrus no passado e 10% podem estar cronicamente infectados. Recentemente a hepatite C tambm passou a ser associada ao consumo de drogas e seria responsvel por muitos casos de doena crnica. As bactrias de agulhas contaminadas entram na circulao e podem se instalar no corao e suas vlvulas. O Staphylococcus aureus a bactria mais comum, sendo que os Streptococcus e os Gram-negativos tambm podem estar presentes. A leso das vlvulas direitas so mais comuns, com a tricspide sendo a mais afetada. Cerca de 60% das bacteremias nestes pacientes no so devidas a infeco cardaca. Outras causas 20

como pneumonia, osteomielite e encefalites devem ser investigadas. Celulites e abscessos tambm podem estar associados com bacteremia.

3.7 - Tratamento
O tratamento em dependncia qumica permite uma variedade de abordagens voltadas mais especialmente relao estabelecida entre o sujeito e a droga. Na maior parte dos casos, menos importante o tipo de droga consumida, embora haja especificidades clnicas s quais se deve observar em algumas substncias. Portanto, as diretrizes gerais no tratamento da dependncia cocana (TIMS & LEUKEFELD, 1993) seguem as mesmas j apresentadas no item 2.8 deste estudo, o qual sistematiza em linhas gerais, as alternativas teraputicas em toxicomania, no havendo ento, uma abordagem exclusiva para a cocana. O tratamento farmacolgico nas dependncias qumicas permanece hoje como coadjuvante de teraputicas outras como as citadas anteriormente. Porm, no tratamento especfico da dependncia de cocana, os objetivos, segundo TAYLOR (1990) so, a minimizao de sintomas de abstinncia, disforia e fissura.

O QUADRO XXIV a seguir apresenta os grupos farmacolgicos utilizados e seus principais efeitos :

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QUADRO XXIV : Principais medicamentos usados no tratamento da dependncia de cocana

GRUPO FARMACOLGICO Agonistas dopaminrgicos

PRINCIPAIS DROGAS Amantadina Bromocriptina

EFEITO OBSERVADO Reduo do craving nas 3 semanas iniciais Reduo do craving e da anedonia na abstinncia

Antidepressivos

Desipramina

Agentes serotoninrgicos

Fluoxetina

Reduo do craving e do consumo total de cocana

Antagonistas dopaminrgicos

Neurolpticos

Reduo da euforia durante a intoxicao por cocana

Ltio

Carbonato de ltio

Controle da euforia ( abandonado)

Anticonvulsivantes

Carbamazepina

Diminuio da sensibilidade cocana

Fonte : LEITE & CABRAL (1999)

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