ARTIGO DE REVISO

Tipos de estudos epidemiolgicos: conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento

Types of Epidemiologic Studies: Basic Concepts and Uses in the Area of Aging

Maria Fernanda Lima-Costa Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Belo Horizonte-MG Departamento de Medicina Preventiva e Social/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Sandhi Maria Barreto Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Belo Horizonte-MG Departamento de Medicina Preventiva e Social/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Resumo Os idosos constituem o segmento que mais cresce na populao brasileira. Estudos epidemiolgicos sobre as condies e determinantes da sade do idoso so fundamentais para subsidiar polticas de sade voltadas a essa populao. No presente trabalho, so expostos alguns conceitos bsicos da epidemiologia, os principais delineamentos de estudos observacionais e suas aplicaes na rea de envelhecimento. Os estudos descritivos e analticos (ecolgico, seccional, casocontrole e coorte) so apresentados e exemplificados com trabalhos realizados no Brasil. So discutidas as principais fontes de vieses em estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento, tais como uso de respondentes prximos, excluso de idosos institucionalizados e o efeito de vis de sobrevivncia e alguns cuidados necessrios ao planejamento, conduo, anlise e interpretao dos resultados desses estudos. Palavras-chave: epidemiologia; envelhecimento; delineamento de estudos; vieses.

Summary Older adults are a population group that is increasing most rapidly in Brazil. Epidemiological studies of health conditions and determinants in the elderly are essential to help develop health policies for this population. In this work we present some basic concepts in epidemiology, the main design of observational studies, and their application in the field of aging. Descriptive and analytical studies (ecological, cross-sectional, case-control and cohort) are presented using examples of research projects carried out in Brazil. The main sources of bias, such as the use of proxy respondent, exclusion of institutionalized persons and survival bias are discussed, and some considerations are presented that must be taken into account the design, conduction, analysis and interpretation of results from these studies. Key words: epidemiology; aging; study design; bias.

Endereo para correspondncia: Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Av. Augusto de Lima, 1715, Belo Horizonte-MG. CEP: 30190-002. E-mail: lima-costa@cpqrr.fiocruz.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4) : 189 - 201]

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Introduo Os idosos, particularmente os mais velhos, constituem o segmento que mais cresce na populao brasileira. Entre 1991 e 2000, o nmero de habitantes com 60-69, 70-79 e 80+ anos de idade cresceu duas a quatro vezes mais (28, 42 e 62%, respectivamente) do que o resto da populao brasileira (14%).1,2 Uma das conseqncias do crescimento da populao idosa o aumento da demanda por servios mdicos e sociais. A anlise das informaes existentes sobre internaes hospitalares no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) mostra que o envelhecimento da populao no pode ser encarado somente em termos do nmero absoluto ou relativo da populao idosa, ou das repercusses desse aumento para a previdncia social. As demandas dessa populao por assistncia mdica so to expressivas que o seu atendimento j responde por 23% dos gastos pblicos com internaes hospitalares do tipo I, no pas.3 Estudos epidemiolgicos tm mostrado que doenas e limitaes no so conseqncias inevitveis do envelhecimento, e que o uso de servios preventivos, eliminao de fatores de risco e adoo de hbitos de vida saudveis so importantes determinantes do envelhecimento saudvel.4,5 Como pode ser visto na Tabela 1, parte expressiva das causas de mortalidade

entre idosos no Brasil poderia ser reduzida com a implementao de programas de preveno e tratamento adequados. As doenas cardiovasculares constituem o principal grupo de causas de mortalidade entre idosos, em pases como os Estados Unidos da Amrica e o Brasil.3,5 Fatores de risco modificveis, que so responsveis pela morte prematura atribuda a doenas cardiovasculares entre idosos, incluem tabagismo, consumo excessivo de lcool, inatividade fsica, obesidade, dislipidemia e controle inadequado da hipertenso e do diabetes.5-10 A reduo do risco cardiovascular tem-se mostrado custo-efetiva e deveria ser enfatizada ao longo da vida, da infncia velhice.5 Pneumonia e influenza so importantes causas de hospitalizao e morte entre a populao idosa. Todos os idosos deveriam receber, anualmente, vacinao contra a gripe e vacinao contra pneumonia ou, pelo menos, uma vez na vida.5 A morbidade e a mortalidade associadas a diferentes tipos de cncer aumentam com a idade. Os cnceres de mama e da prstata so os mais freqentes entre mulheres e homens idosos, respectivamente. A preveno secundria, por meio da deteco precoce, a melhor forma de reduo da mortalidade associada a esses cnceres.11 O uso de cigarro est associado a vrias das principais causas de morte entre os idosos brasileiros, tais como as neoplasias malignas da traquia, brnquios e pulmes,

Tabela 1 - Principais causas de mortalidade entre homens e mulheres idosos (60+) segundo o captulo da CID-10* e as duas causas mais freqentes em cada captulo (CID 3 dgitos). Brasil, 1996
Homens Causas Captulo IX: Doenas cardiovasculares I60 a I69 - Doenas cerebrovasculares I20 a I25 - Doenas isqumicas do corao Captulo II: Neoplasias C33 a C34 - Maligna da traquia, brnquios e pulmes C61 - Maligna da prstata C50 - Maligna da mama C16 - Maligna do estomago Captulo X: Doenas do aparelho respiratrio J40 a J44 - Doenas pulmonares obstrutivas crnicas J12 a J18 - Pneumonia N de bitos 90.447 29.306 28.479 35.787 6.346 5.655 32.058 15.481 9.211
o

Mulheres N de bitos 90.975 29.410 24.650 27.760 3.379 2.510 27.029 9.336 9.601
o

Taxa por 100.000 1.599,1 518,1 503,5 632,7 112,2 100,0 854,6 273.4 162.8

Taxa por 100.000 1349,3 436,2 365,6 411,7 50,1 37,2 400,9 138,5 142,4

* Captulos da Classificao Internacional de Doenas (10a reviso) Fonte: SIM-Datasus, 1998a (adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2000a)

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e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas. Dietas ricas em frutas e verduras/legumes frescos, que contm fibras, nutrientes essenciais e vitaminas, reduzem o risco de doenas cardiovasculares e alguns tipos de cncer. Do ponto de vista da Sade Pblica, a meta a ingesto diria de cinco ou mais pores de frutas e verduras/ legumes frescos.12

Uso de servios preventivos, eliminao de fatores de risco e adoo de hbitos de vida salutares so importantes determinantes do envelhecimento saudvel.
Informaes sobre as condies de sade dos idosos e seus determinantes, assim como suas demandas e padres de uso de servios de sade, so fundamentais para orientar polticas de sade voltadas a essa populao. Estudos epidemiolgicos de base populacional, ou seja, aqueles que investigam idosos residentes na comunidade, fornecem esse tipo de informao, mas ainda so raros no Brasil. Pelo nosso conhecimento, estudos com base populacional da sade do idosos foram ou esto sendo desenvolvidos somente no Rio Grande do Sul,13 em trs grandes cidades das regies Sudeste e Nordeste (So Paulo,14-16 Rio de Janeiro17 e Fortaleza18) e em duas pequenas cidades no interior do pas (Bambu, em Minas Gerais;19 e Veranpolis, no Rio Grande do Sul 20). Existe, portanto, uma evidente carncia de informaes sobre as condies de sade da nossa populao idosa. No presente trabalho, sero apresentados alguns conceitos bsicos da epidemiologia, suas aplicaes e particularidades para o estudo dessa populao e ser feita uma introduo aos principais delineamentos de estudos epidemiolgicos, utilizando-se exemplos de pesquisas realizadas no pas. Epidemiologia: definio e objetivos A Epidemiologia definida como o estudo da distribuio e dos determinantes das doenas ou condies relacionadas sade em populaes especificadas. Mais recentemente, foi incorporada definio de Epidemiologia a aplicao desses estudos para controlar problemas de sade.21

Estudo inclui vigilncia, observao, pesquisa analtica e experimento. Distribuio refere-se anlise por tempo, local e caractersticas dos indivduos. Determinantes so todos os fatores fsicos, biolgicos, sociais, culturais e comportamentais que influenciam a sade. Condies relacionadas sade incluem doenas, causas de mortalidade, hbitos de vida (como tabagismo, dieta, atividades fsicas, etc.), proviso e uso de servios de sade e de medicamentos. Populaes especificadas so aquelas com caractersticas identificadas, como, por exemplo, determinada faixa etria em uma dada populao.21 Normalmente, os estudos epidemiolgicos na rea do envelhecimento centram-se nos seguintes temas: investigao dos determinantes da longevidade e das transies demogrfica e epidemiolgica; avaliao de servios de sade; e investigaes da etiologia e histria natural das doenas/condies relacionadas sade comuns entre idosos.22 Tipos de estudos epidemiolgicos Os estudos epidemiolgicos podem ser classificados em observacionais e experimentais. Os estudos experimentais fogem ao escopo deste trabalho e no sero comentados. De uma maneira geral, os estudos epidemiolgicos observacionais podem ser classificados em descritivos e analticos. Estudos descritivos Os estudos descritivos tm por objetivo determinar a distribuio de doenas ou condies relacionadas sade, segundo o tempo , o lugar e/ou as caractersticas dos indivduos. Ou seja, responder pergunta: quando , onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundrios (dados pr-existentes de mortalidade e hospitalizaes, por exemplo) e primrios (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidncia (casos novos) ou a prevalncia (casos existentes) de uma doena ou condio relacionada sade varia de acordo com determinadas caractersticas, como sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras. Quando a ocorrncia da doena/condio relacionada sade difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista capaz no apenas de identificar grupos de alto risco para fins de preveno (por exemplo: na

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cidade de Bambu, verificou-se que idosos com renda familiar inferior a trs salrios mnimos ingeriam menos frutas e legumes frescos e praticavam menos exerccios fsicos do que aqueles com renda familiar mais alta23), mas tambm gerar hipteses etiolgicas para investigaes futuras.24 No Brasil, existem importantes bancos de dados secundrios com abrangncia nacional como o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM-SUS), o Sistema de Informaes sobre Autorizaes de Internaes Hospitalares (SIH-SUS)25-28 e a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD, 1998)29 que podem ser usados em estudos epidemiolgicos. Os resultados apresentados na Tabela 1 constituem exemplo de um estudo descritivo utilizando dados do SIM-SUS. Outro exemplo do uso de dados secundrios para estudo epidemiolgico descritivo pode ser visto na Tabela 2. Nessa tabela, verifica-se que a mortalidade por doena de Chagas no Brasil vem diminuindo progressivamente, em quase todas as faixas etrias (exceto na de 70+ anos) e que o pico da mortalidade situa-se na sexta dcada de vida. Resultados semelhantes so encontrados quando as taxas de mortalidade so analisadas segundo coortes de nascimento. As maiores taxas de mortalidade entre as

coortes mais velhas so, possivelmente, reflexo do sucesso do programa de controle da doena de Chagas no pas, representando a reduo da transmisso da infeco pelo Trypanosoma cruzi entre as coortes mais jovens.30 Dados secundrios tambm tm sido utilizados para monitorar a qualidade da assistncia hospitalar prestada ao idoso. Na Figura 1, pode-se verificar que a alta mortalidade entre idosos internados em uma clnica do Rio de Janeiro (que levou ao seu fechamento temporrio, a partir de denncias divulgadas pela imprensa em 1996), j vinha ocorrendo desde 1993, sendo maior que a observada em hospitais de referncia em vrios dos meses estudados. Esse resultado mostra que a anlise adequada de dados secundrios de internaes hospitalares poderia ter antecipado a identificao do problema pelos rgos competentes, evitando o excesso de mortalidade s identificado em meados de 1996.31 Na Figura 2, so apresentados os resultados de um estudo descritivo usando dados primrios. Nesse estudo, cerca de 1.700 idosos e uma amostra representativa de indivduos mais jovens foram entrevistados para determinadas caractersticas, entre elas o hbito de fumar. Os resultados mostram que a

Tabela 2 - Taxas de mortalidade (por milho) por doena de Chagas segundo o ano, com as coortes de nascimento assinaladas. Brasil, 1980, 1985, 1990 e 1995
Faixa etria (em anos) 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 > 70 Ano de nascimento 1986-90 1981-85 1976-80 1971-75 1966-70 1961-65 1956-60 1951-55 1946-50 1941-45 1936-40 1931-35 1926-30 1931-35 1926-30 Anos 1980 0,4 0,3 1,2 5,0 10,9 23,5 45,4 77,9 111,5 143,3 171,3 228,3 249,4 272,6 59,0 1985 0,7 0,1 0,9 3,6 6,8 18,0 32,6 50,4 82,2 120,1 151,4 176,2 243,6 257,4 74,3 1990 0,1 0,1 0,4 1,3 4,0 8,3 22,0 35,4 58,2 86,5 129,9 168,3 192,2 233,4 89,8 1995 0,1 0,1 0,3 0,9 3,3 6,2 13,5 24,3 40,1 63,8 103,5 126,4 169,0 200,7 88,6

Fonte: Adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2002.

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160 140 120 100

Santa Genoveva

Hospitais de referncia

Taxa/1.000

80 60 40 20 0

l Se t No v Ja n

l Se t No v Ja n

l Se t No v

r Ma
1996

Ma

Ma

Ma

Ma

Ja

Ja

Ma

Ma

1993
Fonte: Guerra e colaboradores, 2000

1994 Ms/ano

1995

Figura 1 - Taxa de mortalidade por 1.000 entre idosos (60+) internados na Clnica Santa Genoveva, Rio de Janeiro-RJ, e entre os pacientes dos hospitais de referncia. Rio de Janeiro, 1993-maio de 1996

90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 18-29
Fonte: Lima-Costa e colaboradores, 2001b

Homens

Mulheres

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80+ Faixa etria (anos)

Figura 2 - Prevalncia do hbito de fumar segundo o sexo e a faixa etria em Bambu-MG. Projeto Bambu, 1996-1997

Ma

Ju

Ju

Ju

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prevalncia de fumantes diminui com a idade, de forma consistente, em homens e mulheres. A reduo do hbito de fumar entre pessoas mais velhas, tambm observada em outros trabalhos,12 conseqncia de pelo menos um dos seguintes fatores: a) reduo do hbito de fumar em virtude do aumento da idade; b) efeito de coorte (alterao nos hbitos em geraes diferentes); e c) vis de sobrevivncia (menor sobrevivncia dos fumantes).32 Estudos analticos Estudos analticos so aqueles delineados para examinar a existncia de associao entre uma exposio e uma doena ou condio relacionada sade. Os principais delineamentos de estudos analticos so: a) ecolgico; b) seccional (transversal); c) caso-controle (caso-referncia); e d) coorte (prospectivo). Nos estudos ecolgicos, tanto a exposio quanto a ocorrncia da doena so determinadas para grupos de indivduos. Nos demais delineamentos, tanto a exposio quanto a ocorrncia da doena ou evento de interesse so determinados para o indivduo, permitindo inferncias de associaes nesse nvel. As principais diferenas entre os estudos seccionais, casocontrole e de coorte residem na forma de seleo de participantes para o estudo e na capacidade de mensurao da exposio no passado, como ser visto a seguir. Estudos ecolgicos Nos estudos ecolgicos, compara-se a ocorrncia da doena/condio relacionada sade e a exposio de interesse entre agregados de indivduos (populaes de pases, regies ou municpios, por exemplo) para verificar a possvel existncia de associao entre elas. Em um estudo ecolgico tpico, medidas de agregados da exposio e da doena so comparadas. Nesse tipo de estudo, no existem informaes sobre a doena e exposio do indivduo, mas do grupo populacional como um todo. Uma das suas vantagens a possibilidade de examinar associaes entre exposio e doena/condio relacionada na coletividade. Isso particularmente importante quando se considera que a expresso coletiva de um fenmeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenmeno. Por outro lado, embora

uma associao ecolgica possa refletir, corretamente, uma associao causal entre a exposio e a doena/ condio relacionada sade, a possibilidade do vis ecolgico sempre lembrada como uma limitao para o uso de correlaes ecolgicas. O vis ecolgico ou falcia ecolgica possvel porque uma associao observada entre agregados no significa, obrigatoriamente, que a mesma associao ocorra em nvel de indivduos.24,33 Na Figura 3, apresentada a distribuio da proporo de bitos por causas mal definidas entre idosos e a taxa de pobreza (proporo da populao com renda per capita inferior a meio salrio mnimo), segundo a macrorregio brasileira. Sabe-se que, para o conjunto da populao idosa brasileira, cerca de 65% dos bitos sem causa bsica conhecida ocorrem sem assistncia mdica.3 Assim, a maior proporo de mortes por causas mal definidas nas regies com maior proporo de habitantes com renda familiar per capita inferior a meio salrio mnimo sugere que a falta da assistncia mdica ao idoso est associada pobreza. Estudos seccionais Nos estudos seccionais, a exposio e a condio de sade do participante so determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigao comea com um estudo para determinar a prevalncia de uma doena ou condio relacionada sade de uma populao especificada (por exemplo, habitantes idosos de uma cidade). As caractersticas dos indivduos classificados como doentes so comparadas s daqueles classificados como no doentes. Um exemplo de estudo seccional foi desenvolvido na cidade de Bambu, situada no interior de Minas Gerais, para determinar a prevalncia e os fatores sociodemogrficos associados depresso. 34 Um questionrio foi aplicado para identificar os indivduos com depresso em uma amostra representativa da populao da cidade com 18+ anos de idade (1.041 participantes). Os episdios depressivos atuais estavam associados ao sexo (maior prevalncia no sexo feminino, em comparao ao sexo masculino), idade (maior prevalncia nos mais velhos, em comparao aos mais jovens) e condio atual de trabalho (maior prevalncia entre aqueles que no estavam trabalhando, em comparao aos que estavam), conforme

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discriminao na Tabela 3. Saliente-se que as determinaes do episdio depressivo atual e da ocupao foram feitas simultaneamente, ou seja, no foi possvel saber se a ausncia de trabalho foi anterior ou posterior ao surgimento do episdio depressivo.
60 50 40

Esta a caracterstica fundamental de um estudo seccional: no possvel saber se a exposio antecede ou conseqncia da doena/condio relacionada sade. Portanto, esse delineamento fraco para determinar associaes do tipo causa-efeito, mas

Taxa de pobreza

Causas mal definidas de bito

Percentagem

30 20

10 0 Norte
Fonte: Ministrio da Sade, Brasil, 1997 a,b

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Figura 3 - Proporo de bitos por causas mal definidas entre idosos (60+) e taxa de pobreza segundo a macrorregio brasileira, 1997 Tabela 3 - Fatores sociodemogrficos, independentemente associados depresso nos ltimos 30 dias determinada pelo Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Projeto Bambu, 1996-1997
Depresso Caractersticas Presente (n=85)% Ausente (n=956)% OR (IC95%)

Sexo Masculino Feminino Faixa etria (anos) 18-29 30-44 45-59 60+ Situao atual de trabalho Trabalhando No trabalhando

21,2 78,8 12,9 17,7 36,5 32,9 28,2 71,8

45,4 54,5 30,0 33,7 22,6 13,7 58,7 41,3

1,0 2,4 (1,3-4,2) 1,0 1,2 (0,6-2,8) 3,5 (1,7-7,2) 4,0 (1,9-8,5) 1,0 2,1 (1,2-3,6)

Fonte: Adaptado de Vorcaro e colaboradores, 2001 * OR (IC95%): Odds Ratio e Intervalo de Confiana ao nvel de 95%, ajustado pelas variveis listadas na tabela, segundo o mtodo de regresso logstica. Essa uma medida da fora de associao entre variveis (quanto maior o seu valor, maior a fora da associao) (ver Tabela 4)

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adequado para identificar pessoas e caractersticas passveis de interveno e gerar hipteses de causas de doenas. Em relao ao estudo de Bambu, os resultados mostraram que a depresso um importante problema de sade na comunidade, especialmente entre mulheres, pessoas mais velhas e aqueles que no esto trabalhando. O resultado do estudo tambm gerou uma hiptese sobre a influncia da ausncia de trabalho no desenvolvimento do episdio depressivo. Estudos caso-controle Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenas ou de condies relacionadas sade entre idosos, determinantes da longevidade; e para avaliar aes e servios de sade. Os estudos de coorte tambm podem ser utilizados para investigar a histria natural das doenas. Nos estudos caso-controle, primeiramente , identificam-se indivduos com a doena (casos) e, para efeito de comparao, indivduos sem a doena (controles) (Tabela 4). Depois , determina-se (mediante entrevista ou consulta a pronturios, por exemplo) qual a Odds da exposio entre casos (a / c) e controles (b / d). Se existir associao entre a exposio e a doena, espera-se que a Odds da exposio entre casos seja maior que a observada entre controles, alm da variao esperada devida ao acaso.

Os estudos caso-controle, ao contrrio dos estudos de coorte (ver a seguir), partem do efeito (doena) para a investigao da causa (exposio). Nesse artifcio, residem as foras e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiolgico. Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleo de participantes feita aps o surgimento da doena; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficincia para o estudo de doenas raras; d) ausncia de riscos para os participantes; e) possibilidade de investigao simultnea de diferentes hipteses etiolgicas. Por outro lado, os estudos caso-controle esto sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemtico no estudo): de seleo (casos e controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro na seleo de participantes); e de memria (casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a histria da exposio). Essas limitaes podem ser contornadas no delineamento e conduo cuidadosos de um estudo caso-controle.35 Um estudo caso-controle para investigar a associao de quedas entre idosos e uso de medicamentos est sendo desenvolvido no Municpio do Rio de Janeiro. Os casos so pessoas com 60+ anos de idade, internadas em seis hospitais do municpio por fratura decorrente de queda. Os controles so pacientes dos mesmos hospitais internados por outras causas. At o momento, os resultados sugerem um maior risco de quedas e fraturas entre aqueles que fazem uso de benzodia-zepnicos (Odds Ratio-OR=1,9; Intervalo de Confiana-IC em nvel de 95%=1,0-3,8) e miorrelaxantes (OR=1,9; IC95%=1,0-4,0).36 Estudos de coorte

Tabela 4 - Delineamento de um estudo caso-controle

Primeiramente, selecionam-se Depois, verifica-se a ocorrncia da exposio no passado Presente Ausente Total Doentes (casos) No doentes (controles)

a c a+c

b d b+d

A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo Odds Ratio (OR), que definido como a Razo de Odds nmero de casos expostos sobre nmero de casos no expostos, dividido pelo nmero de controles expostos sobre o nmero de controles no expostos. A frmula para o clculo do Odds Ratio nesta tabela : a c / b = ad d bc

Nos estudos de coorte, primeiramente , identifica-se a populao de estudo e os participantes so classificados em expostos e no expostos a um determinado fator de interesse (Tabela 5). Depois, os indivduos dos dois grupos so acompanhados para verificar a incidncia da doena/condio relacionada sade entre expostos (a / a + d) e no expostos (c / c + d). Se a exposio estiver associada doena, espera-se que a incidncia entre expostos seja maior do que entre no expostos, alm da variao esperada devida ao acaso. Nesse tipo de estudo, a mensurao da exposio antecede o desenvolvimento da doena, no sendo sujeita ao vis

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Tabela 5 - Delineamento de um estudo de coorte

Primeiramente, Depois, verifica-se a incidncia da doena verifica-se a ocorrncia Total Desenvolveu a No da exposio doena desenvolveu a doena Exposto No exposto a c b d a+b c+d

A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo risco relativo que definido como a razo de incidncias entre expostos e no expostos. A frmula para o clculo do risco relativo nesta tabela : a / a + b c/c+d

de memria como nos estudos caso-controle. Alm disso, os que desenvolveram a doena e os que no desenvolveram no so selecionados, mas sim identificados dentro das coortes de expostos e no expostos, no existindo o vis de seleo de casos e controles. Os estudos de coorte permitem determinar a incidncia da doena entre expostos e no expostos e conhecer a sua histria natural. A principal limitao para o desenvolvimento de um estudo de coorte, alm do seu custo financeiro, a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar participando do estudo, mudanas de endereos ou emigrao. Os custos e as dificuldades de execuo podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando necessrio um grande nmero de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular um nmero de doentes ou de eventos que permita estabelecer associaes entre exposio e doena.37 Por essas razes, so poucos os estudos de coorte com base populacional desenvolvidos entre idosos brasileiros. Um desses estudos (Epidoso) est sendo desenvolvido na cidade de So Paulo, onde cerca de 1.700 pessoas com 65+ anos esto sendo acompanhadas.16 Um outro estudo (Projeto Bambu) est sendo desenvolvido na cidade de Bambu, Minas Gerais, onde esto sendo acompanhados todos os residentes na comunidade com 60+ anos de idade (cerca de 1.700 pessoas).19 De uma maneira geral, os principais objetivos de um estudo prospectivo consistem em determinar a incidncia de condies adversas sade e investigar determinantes dessas condies.

O delineamento bsico do estudo de coorte de Bambu est apresentado na Figura 4. Inicialmente, foi conduzido um censo para identificar todos os residentes na cidade. Em seguida, aqueles com 60+ anos de idade foram convidados a participar do estudo. Os que aceitaram participar foram includos na linha de base do estudo e submetidos a entrevista, exame fsico e diversos exames laboratoriais. A entrevista foi realizada com a utilizao de um questionrio estruturado e pr-codificado, contendo informaes sobre caractersticas sociodemogrficas, morbidade auto-referida, uso de medicao, uso de servios de sade e fontes de cuidados, hbitos de vida, aspectos psicossociais, histria reprodutiva, funo fsica e sade mental. Foi constituda uma soroteca e um banco de DNA para investigaes futuras. As informaes obtidas na linha de base do estudo so denominadas variveis exploratrias (exposio) e a sua associao com condies adversas de sade (variveis de desfecho) sero investigadas, comparando-se as incidncias dessas condies ao longo do tempo, entre expostos e no expostos. As principais variveis de desfecho investigadas nesse estudo so: morte; internaes hospitalares; declnio fsico e cognitivo; acidentes; episdios depressivos; e uso de medicamentos e de servios de sade. A adeso ao estudo foi alta, tanto na linha de base (dos 1.742 idosos selecionados, 92% foram entrevistados e 86% examinados) quanto no primeiro seguimento (somente 1,7% foram perdidos para acompanhamento). Esses resultados mostram que a escolha da cidade e a forma de abordagem da comunidade foram adequadas para garantir a adeso ao estudo na linha de base e a pequena perda de acompanhamento, condio essencial para o sucesso de um estudo de coorte.19 Nas ltimas dcadas, importantes estudos de coorte com base populacional de idosos vm sendo realizados em pases desenvolvidos.38-46 Os resultados dessas pesquisas tm sido fundamentais para subsidiar programas de preveno e promoo da sade dessas populaes. No se sabe, entretanto, se esses resultados so generalizveis para pases em desenvolvimento. Estudos de coorte com base populacional da populao idosa nesses pases so importantes para, entre outras razes: a) determinar a incidncia de eventos adversos de sade entre idosos, orientando estratgias de preveno adequadas realidade nacional; b) contribuir para o entendimento da etiologia de algumas doenas; e c) estudar fatores

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> 60 anos 1.742 habitantes

1996 Identificao dos participantes (censo)

Participantes 1997 Sim : 1.606/1.742 (92,2%) No: 136/1.742 (7,8%) Linha de base do estudo

1o Seguimento - 1.579/1.606 Perdas = 1,7%

Seguimentos 1998

2o Seguimento

1999

3o Seguimento

2000

4o Seguimento

2001

10o Seguimento
Fonte: adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2000b

2007

Figura 4 - Delineamento do estudo de coorte de Bambu-MG. Projeto Bambu, 1996-2007 culturais, comportamentos e estilos de vida que podem variar entre comunidades e pases, associados a esses eventos.19 Vieses e variveis de confuso Alm dos aspectos gerais da pesquisa epidemiolgica, os estudos sobre envelhecimento requerem alguns cuidados ou estratgias especiais a serem levados em conta, tanto no planejamento quanto na conduo, anlise e interpretao dos resultados.22,47 Entre esses aspectos, destaca-se o uso de respondentes prximos. Alguns idosos mais velhos podem estar muito doentes ou apresentar dficit cognitivo que impea a sua participao na pesquisa. Nesse caso, pode-se recorrer a uma pessoa prxima para se obter alguma informao e assegurar a validade interna do estudo. fundamental, entretanto, que o uso de respondente prximo seja considerado na anlise (mediante estratificao ou ajustamento, por exemplo) e na interpretao dos resultados da pesquisa.48 Uma dificuldade dos estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento a definio da populao-alvo. Isso particularmente importante quando o estudo inclui idosos mais velhos, porque a institucionalizao cresce de forma marcante com a idade. Estudos epidemiolgicos de idosos residentes na comunidade, que excluem idosos institucionalizados, podem subestimar a prevalncia de incapacidade na populao. Esse vis ser mais acentuado em comunidades com maior grau de institucionalizao. O vis de seleo sempre deve ser lembrado em estudos do tipo caso-controle da populao idosa. Ele ocorre quando casos e controles diferem entre si

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sistematicamente, devido forma de seleo. O recruta-mento de casos entre pacientes hospitalizados (ou institucionalizados) particularmente sujeito ao vis de seleo, porque os fatores que levam hospitalizao por exemplo: gravidade da doena, tabagismo e maior idade tambm esto associados a muitos fatores de risco.22 O vis de sobrevivncia, igualmente, deve ser considerado em estudos sobre a sade do idoso. Os participantes idosos de estudos epidemiolgicos so sobreviventes porque aqueles expostos a fatores de risco tm maior probabilidade de morte prematura. Esse vis tende a reduzir a magnitude das associaes encontradas entre fatores de risco e doena/condio relacionada sade entre idosos.19 Para finalizar, tambm importante considerar o efeito de variveis de confuso nos estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento, ou seja, de fatores que podem ser uma explicao alternativa para a associao encontrada.24,35,37 O fator de confuso est presente quando duas variveis so associadas, mas parte da associao ou toda ela decorrente de uma associao independente com uma terceira varivel (de confuso). Por exemplo, as quedas podem estar associadas ao uso de diurticos, sugerindo um efeito causal. A insuficincia cardaca, entretanto, confunde esta associao porque o uso de diurticos faz parte do seu tratamento e a insuficincia cardaca tambm um fator de risco para quedas.22 O efeito de confuso pode ser controlado mediante estratificao ou ajustamento na anlise dos dados. A idade um fator potencial de confuso de muitas associaes porque, freqentemente, est associada exposio e doena/condio em diferentes situaes. O efeito da idade pode ser controlado mediante pareamento, estratificao ou ajustamento na anlise. Quando o estudo inclui idosos mais velhos, recomenda-se o ajustamento pela idade com intervalos mais curtos (ou como varivel contnua), em lugar de intervalos mais amplos (cinco em cinco ou dez em dez anos, por exemplo).22 Concluses Este trabalho apresenta, de forma sucinta, alguns conceitos bsicos da epidemiologia e os delineamentos

de estudos epidemiolgicos observacionais que podem ser utilizados para a investigao de doenas e fatores associados a elas na populao idosa. Alm dos aspectos abordados, importante lembrar que o desenvolvimento de um estudo epidemiolgico envolve, pelo menos, seis etapas: 1. definio dos objetivos; 2. escolha do delineamento adequado, segundo a viabilidade do estudo e os recursos disponveis; 3. identificao da populao de estudo; 4. planejamento e conduo da pesquisa; 5. coleta, anlise e interpretao dos dados; e 6. divulgao dos resultados. A qualidade de um estudo epidemiolgico depende, entre outros fatores, da representatividade dos participantes, da qualidade da informao sobre a exposio e a doena/condio relacionada sade, da ausncia de vieses e do controle adequado das variveis de confuso. Portanto, antes de iniciar uma pesquisa, preciso definir, cuidadosamente, a populao de estudo, o tamanho da amostra (quando for o caso) e o mtodo de seleo dos participantes. Os instrumentos de coleta de dados devem ser desenvolvidos e pr-testados, tendo em vista o conjunto de informaes ou medidas que se deseja obter. Para o desenvolvimento de um estudo epidemiolgico, preciso considerar as questes ticas pertinentes. No Brasil, aprovou-se, recentemente, um conjunto de normas ticas a serem observadas na conduo de estudos envolvendo seres humanos.49 Por exigncia dessas normas, os protocolos para desenvolvimento de estudos epidemiolgicos utilizando dados primrios devem ser aprovados por um comit de tica credenciado. O envelhecimento das populaes um dos mais importantes desafios para a Sade Pblica contempornea, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde o envelhecimento ocorre em um ambiente de pobreza e grande desigualdade social. Estudos epidemiolgicos de boa qualidade e delineados de forma a contemplar essas especificidades so essenciais para subsidiar o desenvolvimento de polticas de sade adequadas realidade da populao de idosos nesses pases, para que envelheam com sade.

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