OS PRINCPIOS DO SISTEMA NICO DE SADE1

Carmen Teixeira

1. Introduo
A perspectiva que tenho adotado, ao longo da vida profissional, para a abordagem a este tema, tem sido histrica e pol tica, marcada por um lado pelo envolvimento, pela militncia no movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, e por outro, pelos estudos que temos feito, no mbito do Instituto de Sade Coletiva,no grupo de pesquisa de lanifica!"o, #est"o e Avalia!"o de sistemas de sade, sobre o processo de formula!"o e implementa!"o do S$S% &esse sentido, ' necessrio, logo de in(cio, recuperar alguns dos elementos hist)ricos que a*udam a situar nosso tema, e, em seguida partirmos para a apresenta!"o do que entendemos o S$S, para revisarmos seus princ(pios e diretri+es

2. O que o SUS?
, S$S pode ser entendido, em primeiro lugar, como uma -Pol tica !e Esta!o., materiali+a!"o de uma decis"o adotada pelo Congresso &acional, em /011, na chamada Constitui!"o cidad", de considerar a Sade como um -2ireito de Cidadania e um dever do 3stado.% 3sse processo se por um lado resultou da ampla mobili+a!"o de um con*unto de for!as sociais em torno do movimento pela RSB, revela a apro4ima!"o do nosso marco *ur(dico aos princ(pios do chamado 3stado de Bem53star5social 67elfare state8, contraposto 9 perspectiva liberal e neoliberal, que defende a redu!"o do papel do 3stado na garantia das condi!:es de vida 6e sade8 da popula!"o brasileira% ; preciso, portanto, entender o significado disso, em uma sociedade capitalista e perif'rica, como a brasileira, na qual vice*am distintas concep!:es acerca do 3stado, da privado% ol(tica, em suma, da nature+a das rela!:es entre pblico e privado, e mais contemporaneamente, das rela!:es entre estatal5 pblico <

Texto de apoio elaborado para subsidiar o debate nas Conferncias Municipal e Estadual de Sade. Salvador, Bahia. Junho de !11.

&esse sentido, o S$S ' um pro*eto que assume e consagra os princ(pios da "ni#ersali!a!e$ E%&i!a!e e Inte'rali!a!e !a aten()o * sa+!e da popula!"o brasileira, o que implica conceber como -imagem5ob*etivo. de um processo de reforma do sistema de sade -herdado. do per(odo anterior, um -sistema de sade., capa+ de garantir o acesso universal da popula!"o a bens e servi!os que garantam sua sade e bem5estar, de forma equitativa e integral% Ademais, se acrescenta aos chamados -princ(pios final(sticos., que di+em respeito 9 nature+a do sistema que se pretende conformar, os chamados -princ(pios estrat'gicos., que di+em respeito 9 diretri+es pol(ticas, organi+ativas e operacionais, que apontam -como. deve vir a ser constru(do o -sistema. que se quer conformar, institucionali+ar%=ais princ(pios, s"o,como voc>s sabem, a Descentrali,a()o$ a Re'ionali,a()o$ a -ierar%&i,a()o e a Participa()o social% ,ra, isso e4ige que se esclare!a o sentido e o significado que se pretende e tem sido dado, aos termos -SA?23., -SIS=3@A 23 SA?23., e principalmente, o que se est entendendo por "ni#ersali!a!e o que se est entendendo por E%&i!a!e e o que est se entendendo por Inte'rali!a!e$ bem como, por Descentrali,a()o$ a Re'ionali,a()o$ a -ierar%&i,a()o e a Participa()o social. ; imposs(vel nesse curto espa!o de tempo, dar conta desse desafio% , que me proponho a fa+er, portanto, ' apenas caracteri+ar,em grandes, linhas, o debate que vem se dando em torno de cada um dos princ(pios -final(sticos., tentando identificar sua fundamenta!"o te)rica e pol(tica, como ponto de partida para que voc>s introdu+am a refle4"o sobre a dimens"o 'tica embutida na discuss"o de cada um deles% 3. Princpios finalsticos e diretrizes estrat icas do SUS

, princ(pio fundamental que articula o con*unto de leis e normas que constituem a base *ur(dica da pol(tica de sade e do processo de organi+a!"o do S$S no Brasil ho*e est e4plicitado no artigo /0A da Constitui!"o Bederal 6/0118, que afirmaC -A sade ' direito de todos e dever do 3stado, garantido mediante pol(ticas sociais e econDmicas que visem a redu!"o do risco de doen!a e de outros agravos e ao acesso igualitrio 9s a!:es e servi!os para sua promo!"o, prote!"o e recupera!"o.% 3sse artigo tra+, al'm da id'ia central do direito 9 sade como direito de cidadania, inerente a todos aqueles que se*am brasileiros, por nascimento ou naturali+a!"o, a no!"o de que cabe ao 3stado a responsabilidade por promover a sade, proteger o cidad"o contra os riscos a que ele se e4p:e e assegurar a assist>ncia em caso de doen!a ou outro agravo 9 sade%

"

, cumprimento dessa responsabilidade pol(tica e social assumida pelo 3stado implica na formula!"o e implementa!"o de pol(ticas econDmicas e sociais que tenham como finalidade a melhoria das condi!:es de vida e sade dos diversos grupos da popula!"o% Isto inclui a formula!"o e implementa!"o de pol(ticas ol(tica de sade, voltadas, especificamente, para garantir o acesso dos indiv(duos e grupos 9s a!:es e servi!os de sade, o que se constitui, e4atamente, no ei4o da con*unto de propostas sistemati+adas em planos, programas e pro*etos que visam, em ltima instncia, reformar o sistema de servi!os de sade, de modo a assegurar a universali+a!"o do acesso e a integralidade das a!:es% A &ni#ersali!a!e, portanto, ' um princ(pio final(stico, ou se*a, ' um ideal a ser alcan!ado, indicando, portanto, uma das caracter(sticas do sistema que se pretende construir e um caminho para sua constru!"o% processo de e4tens"o de cobertura dos servi!os, ara que o S$S venha a ser de modo que venham, &ni#ersal ' preciso se desencadear um processo !e &ni#ersali,a()o, isto ', um paulatinamente, a se tornar acess(veis a toda a popula!"o% popula!"o e os servi!os A primeira delas, a barreira *ur(dica, foi eliminada com a Constitui!"o Bederal de 11, na medida em que universali+ou o direito 9 sade, e com isso, eliminou a necessidade do usurio do sistema pblico colocar5se como trabalhador ou como -indigente., situa!:es que condicionavam o acesso aos servi!os pblicos antes do S$S% 2e fato, os trabalhadores -de carteira assinada., fossem empregados ou autDnomos, ativos ou aposentados, trabalhadores urbanos ou rurais, e seus dependentes, tinham o direito assegurado aos servi!os do antigo I&A@ S, na medida em que contribu(am 6como contribuem ainda ho*e8 para a revid>ncia Social% Aos e4clu(dos do mercado formal de trabalho restava a condi!"o de -indigentes., pobres que recorriam 9s institui!:es filantr)picas ou, mais freqEentemente, aos servi!os pblicos mantidos pelo @inist'rio da Sade ou da 3duca!"o 6Centros e Fospitais universitrios8 e pelas Secretarias 3staduais e @unicipais de Sade% , pleno e4erc(cio desse direito, entretanto, e4ige a supera!"o das barreiras econDmicas, sociais e culturais que ainda se interp:em entre os usurios e o sistema de servi!os de sade% 2o ponto de vista econDmico, ainda que a popula!"o n"o precise pagar diretamente pelos servi!os 6o financiamento ' assegurado pelo 3stado, mediante a utili+a!"o de fundos pblicos8, n"o se pode negar que a enorme parcela ara isso, ' preciso

eliminar barreiras *ur(dicas, econDmicas, culturais e sociais que se interp:em entre a

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da popula!"o pobre, que vive em pequenos munic(pios com bai4o grau de desenvolvimento econDmico ou habitam a periferia das grandes cidades, n"o disp:em de condi!:es m(nimas de acesso aos servi!os, 9s ve+es at' porque n"o tem como pagar o transporte necessrio para chegar a uma unidade de sade% or outro lado, o 3stado precisa dispor de um volume de recursos financeiros capa+ de ser investido na amplia!"o da infra5estrutura do sistema, isto ', na constru!"o e reforma de unidades de sade, na compra de equipamentos e insumos, na contrata!"o e pagamento de pessoal qualificado a trabalhar na produ!"o de a!:es e servi!os de sade de distintas nature+as e graus de comple4idade% 3nfim, para garantir a universali+a!"o do acesso, a constru!"o do S$S tem demandado um esfor!o enorme para a garantia do Binanciamento do sistema, bem como para o #erenciamento dos recursos financeiros de modo a que se*am utili+ados na e4pans"o e qualifica!"o dos servi!os pblicos de sade em todo o pa(s% 2o ponto de vista s)cio5cultural tamb'm e4istem barreiras, sendo a principal delas, sem dvida, a barreira da linguagem, da comunica!"o entre os prestadores de servi!os e os usurios% Ainda quando chega aos servi!os, grande parte da popula!"o n"o disp:e de condi!:es educacionais e culturais que facilitem o dilogo com os profissionais e trabalhadores de sade, o que se reflete, muitas ve+es, na dificuldade de entendimento e de aprendi+ado acerca do comportamento que deve adotar para se tornar coad*uvante do processo de preven!"o de riscos e de recupera!"o da sua sade% $ma simples receita m'dica pode ser um te4to inintelig(vel para grande parte da popula!"o que n"o sabe ler% A transposi!"o dessa barreira cultural e comunicativa entre os usurios e o sistema de sade ' certamente um dos maiores desafios a serem enfrentados na perspectiva da universali+a!"o do acesso n"o s) aos servi!os 6do ponto de vista territorial8 sen"o que 9 informa!"o necessria para o envolvimento das pessoas dos diversos grupos populacionais no processo de promo!"o e recupera!"o da sade individual e coletiva% =amb'm nessa linha vem sendo desenvolvidos esfor!os variados, que v"o desde o desenvolvimento de a!:es de educa!"o e comunica!"o em sade direta ou indiretamente reali+adas pelos trabalhadores do setor, com au4(lio de tecnologias as mais diversas, inclusive da m(dia at' a normati+a!"o das bulas dos medicamentos e a implanta!"o de servi!os de ouvidoria, controle e avalia!"o da assist>ncia, de modo a se multiplicar os canais de comunica!"o entre os produtores dos servi!os 6trabalhadores de sade8, gestores e usurios do sistema%

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Al'm de tudo isso, se coloca em cena o princ(pio da e%&i!a!e$ mais um dos princ(pios final(sticos do S$S e, atualmente, o tema central em todos os debates sobre as reformas dos sistemas de sade no mundo ocidental% A no!"o de equidade di+ respeito 9 necessidade de se -tratar desigualmente os desiguais. de modo a se alcan!ar a igualdade de oportunidades de sobreviv>ncia, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma dada sociedade% , ponto de partida da no!"o de equidade ' o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades s"o in*ustas e devem ser superadas% 3m sade, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo5se a possibilidade de redu!"o dessas desigualdades, de modo a garantir condi!:es de vida e sade mais iguais para todos% A contribui!"o que um sistema de servi!os de sade pode dar 9 supera!"o das desigualdades sociais em sade implica redistribui!"o da oferta de a!:es e servi!os, e na redefini!"o do perfil dessa oferta, de modo a priori+ar a aten!"o em grupos sociais cu*as condi!:es de vida e sade se*am mais precrias, bem como enfati+ar a!:es espec(ficas para determinados grupos e pessoas que apresentem riscos diferenciados de adoecer e morrer por determinados problemas% &esse sentido, cabe destacar os esfor!os que vem sendo feitos para a formula!"o e implementa!"o de ol(ticas espec(ficas voltadas ao atendimento de necessidades de segmentos da popula!"o que est"o e4postos a riscos diferenciados de adoecer e morrer, em fun!"o de caracter(sticas gen'tico5hereditrias, econDmico5 sociais ou hist)rica5pol(tica e culturais, como ' o caso da popula!"o ind(gena, da popula!"o negra, da popula!"o #GB==, e outras% &os ltimos anos, particularmente, os movimentos sociais organi+ados em torno das reivindica!:es e demandas pol(ticas destes grupos tem gerado a ado!"o de propostas que se desdobram em programas e pro*etos espec(ficos no mbito das secretarias estaduais e municipais de sade% elo e4posto, percebe5se que o princ(pio da equidade di+ respeito a duas dimens:es do processo de reforma do sistema de sade% 2e um lado, a reorienta!"o do flu4o de investimentos para o desenvolvimento dos servi!os nas vrias regi:es, estados e munic(pios, e, de outro, a reorienta!"o das a!:es a serem reali+adas, de acordo com o perfil de necessidades e problemas da popula!"o usuria% &esse ltimo sentido, a busca de equidade se articula, dinamicamente com outro princ(pio final(stico do S$S, qual se*a, a inte'rali!a!e do cuidado 9 sade%

%
A no!"o de inte'rali!a!e di+ respeito ao leque de a!:es poss(veis para a promo!"o da sade, preven!"o de riscos e agravos e assist>ncia a doentes, implicando a sistemati+a!"o do con*unto de prticas que vem sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sade% A integralidade ' 6ou n"o8, um atributo do modelo de aten!"o, entendendo5se que um -modelo de aten!"o integral 9 sade. contempla o con*unto de a!:es de promo!"o da sade, preven!"o de riscos e agravos, assist>ncia e recupera!"o% $m modelo -integral., portanto, ' aquele que disp:e de estabelecimentos, unidades de presta!"o de servi!os, pessoal capacitado e recursos necessrios, 9 produ!"o de a!:es de sade que v"o desde as a!:es inespec(ficas de promo!"o da sade em grupos populacionais definidos, 9s a!:es espec(ficas de vigilncia ambiental, sanitria e epidemiol)gica dirigidas ao controle de riscos e danos, at' a!:es de assist>ncia e recupera!"o de indiv(duos enfermos, se*am a!:es para a detec!"o precoce de doen!as, se*am a!:es de diagn)stico, tratamento e reabilita!"o% , debate em torno das estrat'gias de mudan!a do sistema de servi!os de sade de modo a que este venha a garantir a integralidade do cuidado n"o ' novo, tendo ocorrido em vrios pa(ses do mundo ocidental, desde o s'culo passado% As pol(ticas e reformas desenvolvidas em vrios sistemas de sade no mundo, como Inglaterra, Su'cia, 2inamarca, Canad, Itlia, etc% contribu(ram para a sistemati+a!"o de vrios princ(pios organi+ativos, que foram assumidos, em nossa legisla!"o, como -diretri+es estrat'gicas. para a organi+a!"o do S$S, que s"o a descentrali+a!"o da gest"o dos recursos, a regionali+a!"o e hierarqui+a!"o das unidades de produ!"o de servi!os e a integra!"o das a!:es promocionais, preventivas e curativas% A !escentrali,a()o da gest"o do sistema implica na transfer>ncia de poder de decis"o sobre a pol(tica de sade do n(vel federal 6@S8 para os estados 6S3S8 e munic(pios 6S@S8% 3sta transfer>ncia ocorre a partir da redefini!"o das fun!:es e responsabilidades de cada n(vel de governo com rela!"o 9 condu!"o pol(tico5 administrativa do sistema de sade em seu respectivo territ)rio 6nacional, estadual, municipal8, coma transfer>ncia, concomitante, de recursos financeiros, humanos e materiais para o controle das instncias governamentais correspondentes% A re'ionali,a()o e a hierar%&i,a()o dos servi!os$ di+em respeito 9 forma de organi+a!"o dos estabelecimentos 6unidades de unidades8 entre si e com a popula!"o usurias% A re'ionali,a()o dos servi!os implica a delimita!"o de uma base territorial para o sistema de sade, que leva em conta a divis"o pol(tico5

&
administrativa do pa(s, mas tamb'm contempla a delimita!"o de espa!os territoriais espec(ficos para a organi+a!"o das a!:es de sade, sub5divis:es ou agrega!:es do espa!o pol(tico5administrativo% A hierar%&i,a()o dos servi!os, por sua ve+, di+ respeito 9 possibilidade de organi+a!"o das unidades segundo grau de comple4idade tecnol)gica dos servi!os, isto ', o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples 9s unidades mais comple4as, atrav's de um sistema de refer>ncia e contra5refer>ncia de usurios e de informa!:es% , processo de estabelecimento de redes hierarqui+adas pode tamb'm implicar o estabelecimento de v(nculos espec(ficos entre unidades 6de distintos graus de comple4idade tecnol)gica8 que prestam servi!os de determinada nature+a, como por e4emplo, a rede de atendimento a urg>nciasHemerg>ncias, ou a rede de aten!"o 9 sade mental% Binalmente, a inte'ra()o entre as a!:es promocionais, preventivas e curativas di+ respeito 9 possibilidade de se estabelecer um perfil de oferta de a!:es e servi!os do sistema que contemple as vrias alternativas de interven!"o sobre os problemas de sade em vrios planos de sua -hist)ria 6natural8 social., abarcando interven!:es sobre condi!:es de vida, riscos e danos 9 sade% Cabe registrar a distin!"o entre -integralidade. e -integra!"o., termos que por ve+es se confundem no debate acerca da organi+a!"o dos servi!os de sade% Se a integralidade, como posto anteriormente, ' um atributo do modelo, algo que o modelo de aten!"o 9 sade -deve ser., a integra!"o ' um processo, algo -a fa+er. para que o modelo de aten!"o se*a integral% &esse sentido, a integra!"o envolve duas dimens:esC uma dimens"o -vertical., proporcionada pelo estabelecimento da hierarqui+a!"o dos servi!os 6SR e CR8, que permite a produ!"o de a!:es de distinta comple4idade 6primria, secundria, terciria8 em fun!"o da nature+a do problema que se este*a enfrentando, recupera!"o8% A constru!"o de um modelo de aten!"o integral 9 sade pressup:e, portanto, o desenvolvimento de um processo de implanta!"o de a!:es que n"o s"o desenvolvidas no sistema de sade, ao mesmo tempo em que se promove a integra!"o, tanto -vertical. quanto -hori+ontal. de a!:es que s"o desenvolvidas% &o primeiro caso, situam5se, por e4emplo, as a!:es de vigilncia ambiental, sanitria e epidemiol)gica, escassamente desenvolvidas na maioria dos nossos sistemas municipais de sade, bem como as a!:es de promo!"o da sade, praticamente ine4istentes em nosso sistema como um todo% &o segundo caso, cabe articular a!:es e uma integra!"o -hori+ontal., que permite a articula!"o, no enfrentamento do problema, de a!:es de distinta nature+a 6promo!"o, preven!"o,

>
de preven!"o e de assist>ncia que vem sendo historicamente desenvolvidas por institui!:es diferentes, com l)gicas organi+acionais distintas, como ' o caso do antigo I&A@ S, das antigas S3S, da B$&ASA, etc% ho*e integradas no @S, S3S e S@S, institui!:es envolvidas no processo de constru!"o do novo modelo de aten!"o 9 sade no S$S%

!. "arto rafia do de#ate so#re os princpios e diretrizes do SUS

$ma ve+ e4postos em grandes linhas, os princ(pios e diretri+es do S$S, ' interessante apontar os desdobramentos poss(veis de uma
/

refle4"o

mais

aprofundada sobre cada um deles, indicando alguns referenciais que se trava na cena pol(tica da rea% I%/% A problemtica da "ni#ersali!a!e0 o debate

que podem ser

teis nesse processo, alguns dos quais sem sido, inclusive, incorporados ao debate

em

torno

da

universalidade,ou melhor di+endo, do processo de universali+a!"o do S$S tem sido abordada, fundamentalmente, do ponto de vista da contraposi!"o da perspectiva social5democrata embutida no te4to constitucional e a perspectiva neoliberal que te se difundido no mbito das pol(ticas pblicas no Brasil nos ltimos JK anos% Assim, de um lado, argumenta5se a favor da garantia do acesso a qualquer das a!:es e servi!os produ+idos pelo S$S, o que tem gerado uma grande iniqEidade, devido aos diferenciais de informa!"o e de consci>ncia do direito assegurado entre os vrios segmentos da popula!"o e, por outro, defende5se a necessidade de se estabelecer certa -priori+a!"o., devido 9s dificuldades financeiras, gerenciais e operacionais do sistema, enquanto, no p)lo oposto, argumenta5se 9 favor de uma defini!"o do -pacote bsico. a ser prestado pelo S$S, subvertendo5se, com isso, a proposta de universali+a!"o% 3m sumaC tr>s posi!:esC a8 universali+a!"o de -tudo. 6o que embora dese*vel,' invivel a curto e m'dio pra+o, o que gera uma competi!"o -interna. pelos recursos entre prestadores e uma competi!"o -e4terna.entre usurios, pelos servi!os, com evidente vantagem dos segmentos econDmica e '( desses referenciais, se( duvida, te( sido o da )ilosofia do *ireito, onde se destaca a an+lise feita por v+rios autores sobre a nature,a dos direitos civis, pol-ticos e sociais. Cabe destacar a contribui./o de 0. Bobbio, 1ue cha(a a aten./o para 1ue da an+lise do con2unto desses direitos, pode3se inferir 1ue al4uns constitue( liberdades 5do cidad/o diante do seu Estado6 e outros constitue( v-nculos, obri4a.7es, deveres 5do Estado para co( os cidad/os6. 0essa perspectiva, pode3se afir(ar 1ue en1uanto os direitos individuais se inspira( no valor pri(+rio da liberdade, os direitos sociais se inspira( no valor pri(+rio da i4ualdade. S/o direitos 1ue tende( a eli(inar, a corri4ir desi4ualdades, 1ue nasce( das condi.7es de partida, econ8(icas e sociais, (as ta(b9(, e( parte, das condi.7es naturais de inferioridade f-sica. 5:l(eida, p. ;3"!6. <ara Bobbio 5 !!!6, esses direitos antes de sere( antit9ticos, s/o correlacionados, na (edida e( 1ue o reconheci(ento de al4uns direitos sociais 9 pr93condi./o para u( efetivo exerc-cio dos direitos de liberdade. : liberdade positiva 5liberdade co(o poder6 corresponde = i4ualdade social, isto 9, i4ualdade de oportunidade e exi4i3la si4nifica exi4ir 1ue se concreti,e( os direitos sociais.

;
culturalmente mais beneficiados% , -n) criticoL., tem sido,portanto, o financiamento, n"o por acaso o tema em torno do qual gravita o debate pol(tico% I%J% A problemtica da E%&i!a!e$ que tem gerado tamb'm, algumas pol>micas, em virtude, de um lado, do questionamento da -pertin>ncia. de pol(ticas espec(ficas para determinados grupos, vista como uma forma de -neocorporativismo. ou de -clientelismo., na medida em que atendem press:es de movimentos sociais mais bem organi+ados, ou que conseguem estabelecer lobbies, ou an'is -tecno5 burocrticos. com setores das institui!:es gestoras das pol(ticas% 2e outro, defende5 se a pertin>ncia dessas pol(ticas, n"o s) como resposta a press:es espec(ficas,sen"o como forma de e4press"o da IM gera!"o de direitos , como assinala Bobbio1% I%N% Binalmente, a problemtica da Inte'rali!a!e$ que tem como fundamento as distintas concep!:es acerca dos determinantes do processo sade5doen!a, e das formas de atua!"o sobre os diversos momentos desse processo, em torno da qual vem se constituindo um amplo debate, marcado pela multiplicidade de concep!:es e propostas de vrios autores com respeito 9 reorgani+a!"o das prticas, dos servi!os e do pr)prio sistema de sade% Aponto aqui, a revis"o que tenho feito sobre a multiplicidade de perspectiva com que se trata a problemtica do cuidado 9 sade, ora privilegiando a dimens"o micro pol(tica 6das rela!:es entre profissionais de sade, trabalhadores e usurios, ora privilegiando a dimens"o organi+acional, quer se trate da organi+a!"o do processo de trabalho dos diversos profissionais da rea,
"

?s antecedentes dessas discuss7es est/o nos s9culos @ABB e @ABBB, cul(inando na *eclara./o dos *ireitos do Co(e( e do Cidad/o, de 1&>;, apDs a Eevolu./o )rancesa, e, posterior(ente, no s9culo @@, na *eclara./o 'niversal dos *ireitos do Co(e(, de 1;#> e na Conven./o Europ9ia dos *ireitos do Co(e(, de 1;$!, 1ue (arca( a nova era pDs Se4unda Frande Fuerra Mundial e servira( de 4uia para todas as constitui.7es posteriores, dos diversos pa-ses nos 1uais se adotou o cha(ado Estado de *ireito. 0essa histDria pro4ressiva, do s9culo @ABB aos nossos dias, fora( percorridas diversas etapasG a6 a pri(eira, foi a da constitucionali,a./o, 1ue transfor(ou u(a aspira./o ideal secular e( u( direito pblico sub2etivo, ainda 1ue no restrito H(bito de u(a na./o 5Bobbio, !!!G #>16I b6 a se4unda, 1ue dura at9 ho2e, nu(a evolu./o cont-nua, foi a sua pro4ressiva extens/o J iniciando no prDprio interior dos direitos de liberdade 5direitos civis, de ir e vir6, passando para o reconheci(ento dos direitos pol-ticos 5de associa./o6 at9 a concess/o do sufr+4io universal (asculino e fe(inino 5passa4e( do Estado liberal para o Estado de(ocr+tico6 e a introdu./o dos direitos sociais 5Estado de(ocr+tico e social6I c6 a terceira etapa teve seu ponto de partida na *eclara./o 'niversal dos *ireitos dos Co(ens 51;#>6, conte(plando a universali,a./o, isto 9 a transposi./o da sua prote./o interna 5do Estado nacional6 para o siste(a internacional, e(bora esta transposi./o se2a, (ais hipot9tica do 1ue real 5ide(, !!!6I d6 se pode acenar, se4undo Bobbio 5 !!!6 co( u(a 1uarta etapaI a da especifica./o dos direitos, u(a ve, 1ue a express/o K direito dos ho(ensL 9 de(asiado 4en9rica e n/o 9 suficiente, sendo necess+rio, desde o in-cio, diferenciar os direitos do ho(e( e( 4eral dos direitos do cidad/o, no sentido de 1ue a este lti(o se pode( atribuir direitos ulteriores. Essa especifica./o continuou, por9(, na (edida da necessidade de exi4ncias espec-ficas de prote./o, se4undo sexo 5direitos das (ulheres6, fase da vida 5direito das crian.as, dos idosos6 ou condi.7es espec-ficas de prote./o 5de enfer(os, deficientes, doentes (entais, etc.6.

1!
quer das equipes 6a e4emplo das equipes de SB8, quer se aborde a reorgani+a!"o do processo de trabalho coletivo que atravessa diversos n(veis de comple4idade dos servi!os 6a e4emplo da constitui!"o das linhas de cuidado a problemas ou grupos espec(ficos8 ou ainda a organi+a!"o de -rede de servi!os., como forma de integra!"o dos diversos -n(veis de assist>ncia. a pessoas, ou, finalmente, a proposta de integra!"o de prticas que e4trapolam a dimens"o individual do cuidado e abarcam a articula!"o entre promo!"o da sade, preven!"o de riscos e agravos e aten!"o 9 sade individual e coletiva, como ' o caso da Oigilncia da Sade% 6=ei4eira, JKKA8%

$. "o%ent&rio final
Como se pode constatar a identifica!"o, caracteri+a!"o e mapeamento dos fundamentos te)ricos e pol(ticos dos princ(pios e diretri+es do S$S, ' apenas o in(cio de um trabalho que pode se ramificar, com a constru!"o de uma verdadeira -cartografia. de abordagens te)rico5metodol)gicas que n"o se esgotem naquelas que brevemente apontei aqui, como as que provem da 3conomia 6liberalismo e neoliberalismo8, das Ci>ncias ol(ticas 6socialismo e social5democracia8 e dos seus desdobramentos na 3conomia e Sociologia da sade 6seguro social OS seguridade social8, no 2ireito sanitrio, na Administra!"o sanitria, eHou no campo das Ci>ncias Sociais em sade, que privilegiam vertentes te)ricas como o estruturalismo, a fenomenologia, a hermen>utica e tamb'm, 9 lu+ do debate contemporneo no campo da Bio'tica%

'efer(ncias #i#lio r&ficas

B,BBI,, &orberto, Teoria 'eral !a pol tica. A 2iloso2ia pol tica e as li(3es !os cl4ssicos% JM% 3d% Rio de Paneiro, 3ditora Campus% JKKK% PAIM, J. S. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para compreenso e crtica. Salvador: EDUFBA, 2008 =3IQ3IRA, C% B% O S"S e a 5i'il6ncia !a Sa+!e% JKKN% R,B,R@AR% BI,CR$R, Rio de Paneiro,

=3Q3IRA, C%B E%&i!a!e$ Ci!a!ania$ 7&sti(a e Sa+!e% aper elaborado para o Curso Internacional sobre 2esarrollo de Sistemas de Salud, , S5,@SHAS2I% &icargua, /S de abril a A de maio de JKKT% =3IQ3IRA, CB e S,GGA, P% 6orgs8% Mo!elo !e aten()o * sa+!e8 Promo()o$ 5i'il6ncia Sa+!e !a 9am lia$ C3 S5ISC 5 32$BBA, Salvador, Bahia, JKKA% =3IQ3IRA, C% B% et all% , processo de formula!"o da ol(tica de Sade da popula!"o negra em Salvador, JKKT5JKKA% Relatrio !e pes%&isa. C& q, ISC5$BBA, Salvador, JKK0%