Cm17 Cap Xvii

CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL

Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais.
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CLVIS MARZOLA
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO E
CIRRGICO DAS
COMUNICAES
BUCO SINUSAIS
Passamos grande parte de nossas vidas fazendo
Jogos conscientes ou inconscientes para chamar
A ateno sobre ns mesmos. O problema que muitas
Vezes perdemos mais do que ganhamos.
(ANNA SHARP)
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E
CIRRGICO DAS COMUNICAES
BUCO SINUSAIS *
INTRODUO
Durante muito tempo as comunicaes buco sinusais
foram julgadas como leses incurveis e, o tratamento estava
entregue, geralmente, aos cuidados dos protesistas,
farmacuticos ou ainda aos mdicos (MARZOLA; FERREIRA,
1975 e 81 e MARZOLA, 2002) (Figs. XVII. 1 e XVII. 2).
Na revista da literatura sobre o assunto, nota-se pelos
fatos narrados que o tratamento era totalmente emprico e, at
mesmo ridculo, ou seno pode-se constatar que o rei mais ilustre
da histria da Frana, o Rei Luiz XIV, conforme narrao de um
memorista do sculo XVII, pode dar uma idia sobre a
sintomatologia apresentada pelos pacientes. em janeiro de
1685, o rei sofria de uma ostete do maxilar esquerdo, aps a
extrao de um dente, abrindo-se uma fstula na boca, que no
cicatrizava, permitindo passagem de lquidos da boca para o
nariz, sendo enfim de um mau odor pavoroso devido
supurao.
________________________________________________
* AUTOR:
Prof. Dr. Clvis Marzola
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Isto aconteceu com um dos reis mais famosos da
Histria da Frana (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e
MARZOLA, 2002).
Figs. XVII. 1 e XVII. 2 Imagem radiogrfica P-A para verificao das
condies do seio maxilar, podendo-se notar a presena de lquido no
interior do seio maxilar direito, antes do incio do tratamento (1).
Imagem radiogrfica mostrando a presena de corpo estranho no seio
maxilar provocando a sinusite maxilar crnica de origem
odontognica.
DUJARDIN, do Colgio e da Academia Real de
Cirurgia da Academia Imperial, assinalou em seu trabalho
publicado em 1774 que: Celsus adverte a impraticabilidade de
qualquer tratamento para essas comunicaes, pois so
incurveis. Ainda, esse mesmo autor, cita que nos tempos de
Celsus e Hipcrates, o tratamento consistia em levar ferro ao
rubro e tocar no orifcio, provando desta maneira um amontoado
de carne (tecido de granulao), fechando assim a comunicao.
(GRIGNON, 1948).
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ARETEE afirmava que tambm eram muito grandes
essas comunicaes, sendo que os pacientes poderiam morrer
por inanio (GRIGNON, 1948).
Com o correr dos tempos, esses tratamentos foram
evoluindo, at chegarem ao nitrato de prata e cido crmico, que
surtiam algum resultado. Entretanto, obturadores os mais
diversos eram ainda utilizados por vrias pessoas, que possuam
essa sndrome. Assim, RICHARD cita o caso de uma paciente
que mandou seu farmacutico confeccionar cones de borracha
para colocar na fenda, sendo esses mesmos cones trocados
todas as semanas (GRIGNON, 1948).
Estas comunicaes representam uma sndrome
antomo-clnica, caracterizada de um lado, por uma perda de
substncia da maxila, ao mesmo tempo ssea e mucosa,
colocando em comunicao o meio bucal com o seio maxilar e,
de outro, pelas complicaes funcionais variveis segundo as
dimenses da comunicao (GRIGNON, 1948).
MAUREL (1959), faz algumas restries com respeito
ao termo fstula, sugerindo tambm o uso de comunicao, pois a
denominao fstula deve ser reservada aos casos onde a
infeco do seio que determina a presena da comunicao.
Por analogia com a terminologia usada em cirurgia bucal e geral,
denomina-se fstula comunicao de luz estreita e de trajeto
mais ou menos longo. Da, utilizar-se o termo comunicao para
o estudo dessas alteraes (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e
MARZOLA, 2002).
As comunicaes buco sinusais podem produzir-se
por diversas causas, as quais so muito mais importantes seus
conhecimentos, para aplicar-se corretamente o tratamento. Sua
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etiologia poder ser por leses traumticas, relquias operatrias,
afeces inflamatrias da maxila, afeces especficas, leses
congnitas ou ainda, por origem dental (GIETZ, 1946;
GONZALES, 1958; RIES CENTENO, 1964; LEE, 1967 e
MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).
Pode-se notar que independentemente da etiologia, a
comunicao buco sinusal poder ocupar ou situar-se em trs
posies: no arco alveolar sendo uma comunicao alveolar, no
vestbulo sendo denominada de pr-alveolar e, na abbada
palatina sendo uma comunicao retro-alveolar (MARZOLA;
FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).
Para constatao dessas comunicaes, o exame
clnico importantssimo, devendo-se observar os seguintes
aspectos (GRIGNON, 1948 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81
e MARZOLA, 2002):
1. perturbaes funcionais, que so as mais comuns a
quase todas as comunicaes, variando somente na sua
intensidade e, na dependncia da localizao e dimenso da
perda de substncia.
2. pela anamnese pode-se verificar:
2.1 alimentao, com refluxo de lquidos ou slidos
pelo nariz.
2.2 fonao, pelo nasalamento da voz.
2.3 respirao, pelo incmodo respiratrio mais ou
menos importante, com a sensao de falta de ar e perturbaes
ligadas infeco com dores, alm de tosse freqente.
2.4 odor ftido, provocado pela necrose dos tecidos
adjacentes.
2.5 lngua amarelada.
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2.6 dor.
Nas perdas de substncias totais, todas estas
perturbaes atingem o mximo (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e
81 e MARZOLA, 2002).
Nas comunicaes pr-alveolares, a mucosa labial na
posio de repouso obtura o orifcio, sendo os sinais funcionais
por sua vez, pouco pronunciados. Nas perdas retro-alveolares ao
contrrio, estas alteraes sero muito mais intensas. Nas
perdas alveolares, so em geral menos incmodas que nas retro-
alveolares e, mais acentuadas que as pr-alveolares.
3. exame visual: qualquer que seja a localizao e a
forma da perda de substncia, deve-se insistir sobre a
necessidade de avaliar-se minuciosamente a qualidade dos
tecidos que formam o contorno. Este o ponto capital do exame,
devendo-se analisar detidamente (MARZOLA; FERREIRA, 1975
e 81 e MARZOLA, 2002):
3.1 o orifcio: sua localizao, dimenso, alm do
dimetro, muito relevante para um diagnstico preciso. Se no
for evidente, quando muito pequeno, pode-se localiz-lo com a
ajuda do sinal de assopro, que consiste no seguinte: pina-se o
nariz do paciente mandando-o soprar fortemente, sendo que a
passagem do ar atravs do orifcio provocar um pequeno rudo
caracterstico, formando-se uma bolha de saliva ou de sangue, ou
ainda de pus, que tornar o fenmeno perfeitamente visvel. Esta
a denominada manobra de Valsava (MARZOLA; FERREIRA,
1975 e 81 e MARZOLA, 2002).
3.2 cateterismo: praticado com a ajuda de uma fina
sonda de prata, que mostrar o trajeto da comunicao, seu
dimetro e, a qualidade dos tecidos ao longo de seu caminho.
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3.3 osso e mucosa: o contorno da perda de
substncia ser examinado com grande cuidado, devendo-se
observar a qualidade dos tecidos, infeco, etc... Se necessrio,
para melhor precisar a comunicao, pode-se radiografar com
uma sonda.
3.4 dentes vizinhos.
3.5 exame do vestbulo e do palato.
3.6 estado do seio maxilar: se estiver ou no
contaminado, preconizando-se o tratamento a toda leso
inflamatria a este nvel, pois a cirurgia somente poder ser
levada a efeito depois de uma limpeza total dessa cavidade.
Pelo exame radiogrfico poder-se- verificar se o seio
maxilar est infectado ou no, pois num seio normal, suas
paredes so claras e precisas. As paredes podem variar de
espessura em diferentes tipos de indivduos e, em diferentes
zonas do mesmo seio maxilar. Sua radiolucides varia em
proporo com seu contedo de ar e a espessura de suas
paredes. Um seio maxilar grande, com paredes delgadas
aparecer, portanto, mais radiolcido que um pequeno com
paredes grossas. Outro aspecto que um seio de um lado no
necessariamente do mesmo tamanho que o do lado oposto e, sua
radioluscncia comparativa variar em concordncia.
Conhecimento pormenorizado dos aspectos
radiogrficos de um seio normal e suas muitas variaes,
combinadas com observaes clnicas exatas, necessrio para
a interpretao dos sinais da enfermidade, devendo-se sempre
comparar ambos os seios, ou ainda o maxilar com o frontal ou o
esfenoidal (HUTCHINSON, 1954 e MARZOLA; FERREIRA, 1975
e 81 e MARZOLA, 2002).
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Quando o seio maxilar apresenta-se com uma
infeco aguda, tem um aspecto de vidro opaco, devido
inflamao da mucosa e, quando crnico a mucosa poder
tornar-se to densa como parece ser to opaca, sendo que o
contorno interno da parede do seio poder ser mal definido.
As comunicaes buco sinusais foram encontradas
mais freqentemente no grupo etrio 16-30 anos de idade (LEE,
1967; KILLEY, 1971 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e
MARZOLA, 2002).
LEE (1967) notou 30 casos de comunicaes em 42%
dessa faixa etria enquanto KILLEY (1971), em 362 casos
observou 135 neste mesmo grupo etrio.
Em 50 casos de comunicaes buco sinusais, os
dentes mais freqentemente envolvidos com a mesma foram os
primeiros molares com 80%, os segundos molares com 12% e os
terceiros molares com 8,0% (LEE, 1967). Observou ainda esse
mesmo autor que em 19 casos em que houve deslocamento de
raiz para o interior do seio maxilar, que tambm o dente mais
freqentemente envolvido fora o primeiro molar em 95% dos
casos, seguido dos segundos e terceiros molares (MARZOLA;
FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).
Este trabalho consta de um protocolo para um
tratamento medicamentoso e cirrgico de 10 casos de
comunicaes buco sinusais, onde procurou-se dar toda a
importncia ao controle da infeco do seio maxilar. Esta
pesquisa levada a efeito na dcada de 70, possibilitou o
tratamento at os dias de hoje de mais de uma centena de casos,
tanto aqui em Bauru, como em diversas localidades do Brasil,
para onde nossos especialistas aqui formados e residentes,
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levam seus conhecimentos (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e
MARZOLA, 2002).
O fechamento da comunicao um processo
importante, contudo, dever ser executado somente aps a cura
completa do seio maxilar.
A grande importncia deste trabalho atribuda
associao da teraputica medicamentosa e cirrgica aqui
realizada com muito bom resultado, possibilitando assim sua
apresentao naquela poca, bem como sua atualizao para os
dias de hoje e o importante, mais uma vez deve-se destacar da
grande importncia do estudo da anatomia do seio maxilar, com
todas suas formas e caractersticas, que vm dificultar mais ainda
esse tratamento (Fig. XVII. 1) (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e
81 e MARZOLA, 2002).
METODOLOGIA E PROTOCOLO
1. TERAPUTICA MEDICAMENTOSA
o tratamento inicial a ser realizado em qualquer
comunicao buco sinusal que apresente venha a apresentar
uma infeco do seio maxilar. Sem a cura completa dessa
estrutura anatmica, no se deve obliterar a comunicao.
Somente realizar o fechamento da comunicao aps a cura total
do seio maxilar. Para o caso da presena de corpo estranho
dentro do seio maxilar, como dente, raiz, instrumento cirrgico ou
endodntico, ou mesmo material de moldagem, o tratamento
dever ser radical, com a abertura completa do seio maxilar
(MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).
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Muitas pesquisas j foram levadas a efeito nesse
sentido, procurando mostrar que imprescindvel o tratamento do
seio maxilar, atravs de irrigaes com o uso de penicilina mais
descongestionante nasal e sinusal e, ainda outros (GYDE;
JANJOUR, 1968; KORTEKANGAS, 1968; LUNDBERG;
GULLERS; MALMBORG, 1968; AXELS-GREBELIUS;
CHIDEKEL; JENSEN, 1970; JENSEN; SARNE, 1971;
MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002),
podendo-se verificar o bom resultado obtido atravs dessas
manobras teraputicas.
O protocolo utilizado na presente pesquisa foi o
seguinte:
O tratamento completo consiste num protocolo de 1
ms ou de 45 dias, dependendo da cura completa ou no,
prorrogando-se por mais 15 dias.
1. Radiografias P-A de seio maxilar para a verificao
de suas condies.
2. Primeira semana de tratamento:
2.1 Irrigaes dirias, de segunda-feira sexta-feira,
do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol ter
sulfonado de sdio *.
2.2 Irrigaes dirias, de segunda-feira sexta-feira,
do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena + glicinato de
tianfenicol **. Em virtude da sada do mercado do medicamento
Fluimucil, usa-se no momento o Claritin-D, Allegra-D ou o
Zyrtec-D.
2.3 Ao mesmo tempo o paciente recebia a seguinte
medicao associada: medicao descongestionante do aparelho
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respiratrio: 3 comprimidos dirios de Ornatrol Spansule ***,
doxiciclina **** selecionado atravs do antibiograma, alm de
medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas
inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal
******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem
necessrias. Em virtude da sada do mercado do medicamento
Ornatrol Spansule, usa-se no momento o Descongex Plus, o
Naldecon ou o Fluviral, nova frmula sem a Fenilpropinolona.
3. Segunda semana de tratamento:
3.1 Irrigaes em dias alternados, segunda-feira,
quarta e sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril
Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *.
3.2 Irrigaes em dias alternados, de segunda-feira,
quarta e sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de
acetilcistena + glicinato de tianfenicol **.
descansava do antibitico a doxiciclina ****, alm de medicao
descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas inalaes
dirias, alm de medicao descongestionante nasal ******, com
3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem necessrias.
4. Terceira semana de tratamento:
4.1 Irrigaes em apenas dois dias da semana, a
segunda-feira e a sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo
de Lauril Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *.
4.2 Irrigaes em apenas dois dias da semana, a
segunda-feira e a sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo
de acetilcistena + glicinato de tianfenicol **.
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doxiciclina **** retornava ao antibitico selecionado, alm de
medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas
inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal
******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem
necessrias.
5. Quarta semana de tratamento, ou 1 ms de
tratamento:
5.1 Irrigao em apenas um dia da semana, a sexta-
feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol
ter sulfonado de sdio *.
5.2 Irrigao em apenas um dia da semana, a sexta-
feira, do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena +
glicinato de tianfenicol **.
doxiciclina **** descansava novamente do antibitico selecionado,
alm de medicao descongestionante da mucosa sinusal *****,
com duas inalaes dirias, alm de medicao
descongestionante nasal ******, com 3 a 4 instilaes dirias ou
quantas forem necessrias.
Aps esse ms de tratamento, era realizada nova
tomada radiogrfica P-A de seio maxilar para verificar a eficincia
ou no do tratamento. Caso o seio maxilar estivesse
completamente limpo, era agendada a cirurgia imediatamente
para a obliterao da comunicao. Caso o seio maxilar ainda
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estivesse com problemas, o tratamento das 2 primeiras semana
era novamente realizado, para uma cura completa do seio maxilar
e seu fechamento completo.
O Lauril Dietilenoglicol ter Sulfonato de Sdio *, um
agente tensoativo que modifica as foras superficiais de um
lquido em relao com outros meios-gases, lquidos e slidos,
favorecendo a disperso desses meios nos lquidos. Assim,
auxilia remoo de substncias pois apresenta poder
emulsificante e espumante sobre as secrees mucosas e
vistosas, garantindo sua fluidificao, da o seu emprego nas
irrigaes do seio maxilar infectado. Sua ao nas primeiras
irrigaes do seio, importantssima para uma limpeza completa
do mesmo.
A acetilcistena + glicinato de tianfenicol **, indicada
no tratamento tpico de numerosas condies clnicas
caracterizadas pela presena de secrees muciformes ou
mucopurulentas, em particular das vias areas e anexas. E,
principalmente nessas infeces sinusais, pois nesse
medicamento, combinam-se utilmente a ao fluidificante da
acetilcistena **, sobre as secrees mucosas e mucopurulentas
e, a ao antibiolgica do glitisol**. Da sua ao eficaz nas
infeces sinusais, agindo sobre a infeco e sobre a mucosa
sinusal.
O tratamento concomitante tambm necessrio para
o descongestionamento da mucosa sinusal ***, da infeco ****
alm, do descongestionamento da mucosa nasal e sinusal
atravs inalaes ***** e, do descongestionamento da mucosa
nasal ******.
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Em todos os casos da pesquisa analisados (10), que
foi realizada na dcada de 70, em que havia uma infeco
sinusal, provocada por uma comunicao buco sinusal,
conseqente a uma extrao dental, sem penetrao de corpos
estranhos no seio maxilar, houve uma regresso completa do
quadro clnico inicial aps o primeiro ms.
Atualmente, todos pacientes portadores desse tipo de
comunicao com sinusite maxilar crnica de origem
odontognica, so tratados atravs desse protocolo.
Os pacientes foram ainda orientados para permanecer
em tratamento por mais um ms, para a cura total da infeco
sinusal.
Pode-se observar perfeitamente pelas radiografias
apresentadas antes do tratamento (Fig. XVII. 3), quando um
paciente nos procurou pela primeira vez e, aps
aproximadamente um ms e meio (Fig. XVII. 4), quando da cura
completa.
__________________________________________
* Tergentol da Steg.
** Fluimucil Biotic da Zambon.
*** Ornatrol Spansule da Smith Kline e French Ltda.
**** Vibramicina da Pfizer.
***** Yatropan inhalante da Recofarma.
****** Neo-Sinefrina da Winthrop.
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condies do seio maxilar, podendo-se notar o fechamento completo
do seio maxilar direito, antes do incio do tratamento (3) e, aps o
tratamento medicamentoso, estando o paciente pronto para o
fechamento cirrgico da comunicao (4).
Em trs casos (3), foi efetuada apenas irrigaes do
seio maxilar com o Lauril Dietilenoglicol ter sulfonato de sdio *
e, com Acetilcistena + glicinato de tianfenicol **, mais o uso do
descongestionante nasal, para ser verificado o real valor dessas
irrigaes.
O resultado foi bastante satisfatrio, como pode ser
notado pelas radiografias apresentadas antes do tratamento ser
iniciado (Figs. XVII. 3 e XVII. 4), em que havia infeco sinusal e,
aps um ms aproximadamente de irrigaes de acordo com o
protocolo da pesquisa e, aps trs meses de tratamento em outro
caso (Figs. XVII. 5 e XVII. 6)).
Pode-se notar por essas imagens radiogrficas
tomadas aps o tratamento, a regresso total da infeco,
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estando em condies de ser realizada a obliterao cirrgica das
comunicaes, que devem ser realizadas com tcnica adequada,
para ser evitada qualquer possibilidade de uma recidiva.
condies do seio maxilar, podendo-se notar o fechamento completo
do seio maxilar direito com a presena ainda, de lquido no seu
interior (5) e, aps o tratamento medicamentoso, estando o paciente
pronto para o fechamento cirrgico da comunicao (6).
Quando j existe uma infeco do seio maxilar
causada por penetrao de corpo estranho (exemplo a pasta
zincoenlica), o tratamento s pode ser o cirrgico, com a
abertura do seio maxilar para a retirada da pea (Figs. XVII. 7 e
XVII. 8).
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Figs. XVII. 7 e XVII. 8 Quando j existe uma infeco do seio maxilar
causada por penetrao de corpo estranho (pasta zincoenlica),
notando-se pela imagem radiogrfica a presena (7), devendo o
tratamento ser o cirrgico, com a abertura do seio maxilar para a
retirada da pea (8).
2. TERAPUTICA CIRRGICA
O fechamento das comunicaes do seio maxilar com
a cavidade bucal, particularmente com o primeiro molar, foi
reconhecido h mais de 200 anos pelo cirurgio ingls WILLIAM
COWPER (1707), que preconizava a drenagem do seio maxilar
no tratamento da sinusite maxilar crnica. A drenagem consistia
na extrao do primeiro molar, provocando-se a comunicao,
que mais tarde era obliterada. Era a denominada Operao de
COWPER, que se tornou rotina para o tratamento das sinusites
maxilares, por aproximadamente 200 anos.
Para a obturao das comunicaes, so indicados
dois tipos de retalhos, com finalidade plstica:
1. Retalhos marginais, obtidos das bordas da
comunicao, sendo suturados com fios absorvveis. Estes
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retalhos, com finalidade plstica, no so quase nunca suficientes
para o fechamento de uma perfurao, cedendo ao menor
esforo. Devem, portanto, serem cobertos por um retalho
plstico, tomado das partes vizinhas da comunicao.
2. Retalhos pediculados, confeccionados a partir dos
tecidos adjacentes comunicao, como ao palato, a mucosa
gengival vestibular, ou ainda a mucosa da bochecha. So
traados de tal maneira que se respeitem os vasos, evitando sua
seco, para prevenir uma possvel necrose.
Estes tipos de retalhos devero seguir todas as
normas para que estas intervenes obtenham o xito esperado.
Alguns casos sero apresentados, nos quais foi
conseguido um xito completo com a utilizao desses tipos de
retalhos. A literatura a esse respeito muito rica, podendo ser
encontradas as mais variadas tcnicas preconizadas por
diferentes autores (GIETZ, 1946; BENNETT; MOORE, 1954;
KING; WILSON, 1954; REHERMANN, 1955; SCHUCHARDT,
1955; COWPER, 1957; FICKLING, 1957; CONVERSE, 1959;
KRUGER, 1959; STEINER, 1960; MOOSE, 1962; BOSLEY,
1963; PARRISH, 1964; RIES CENTENO, 1964; DEWEY, 1965;
FREDRICS et al. 1965; ARCHER, 1966; DAWKINS, 1967;
KILLEY; KAY, 1967; LEE, 1967; ATTERBURY; VAZIRANI,
1968; MALONEY; DOKU, 1968; ANDERSON, 1969; GOLDMAN,
STRATIGOS; ARTHUR, 1969; LECHIEN, 1970; LEE, 1970;
MARZOLA, 1970; KILLEY, 1971; WAITE, 1971; MARZOLA;
FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002), todos eles
mostrando as vantagens e desvantagens de uma ou outra
tcnica, assim como colocando suas experincias sobre as
mesmas, alm de confront-las.
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RIES CENTENO (1964), descreve outras tcnicas,
muitas das quais so comumente colocas em prtica at os dias
de hoje, como as de ZANGE, WASSMUND, MAUREL,
AXHAUSEN, PICHLER, LINDEMANN, LAUTENSCHLAEGER,
KRIEMER, alm daquelas de PICHLER e TRAUNER.
Os casos aqui apresentados foram todos obliterados
aps o perfeito reparo do seio maxilar.
No primeiro caso, estabeleceu-se uma comunicao
buco sinusal alveolar, conseqente extrao de um primeiro
molar. A mucosa sinusal desceu completamente para a cavidade
bucal e, o tratamento medicamentoso foi realizado durante um
ms e meio, podendo-se verificar a cura completa do seio maxilar
(Figs. XVII. 9 a 22).
A teraputica cirrgica consistiu no seguinte:
1. Aps anestesia da regio, faz-se uma inciso no
sentido antero-posterior sobre a borda alveolar, cortando a
perfurao ao meio. Esta inciso chega at prximo aos dentes
vizinhos, conservando parte da fibromucosa, onde ficar aderido
o retalho plstico.
2. Realiza-se conjuntamente o retalho marginal,
circunscrevendo-se a comunicao com uma inciso circular,
mais ou menos a 3mm da comunicao.
3. Estes retalhos so descolados com o auxlio de um
destaca-peristeo, aproximados ao meio da comunicao e
suturados invertidamente, com fio absorvvel (cat-gut cromado 3-
0), com 3 pontos, ficando dessa maneira, a mucosa bucal virada
para o seio maxilar e, apenas tecido cruento voltado para a
cavidade bucal.
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4. Este retalho apenas, como j foi afirmado, no
suficiente para o fechamento da comunicao, pois no suporta
as presses sinusais e, mesmo da cavidade bucal. Para uma
obliterao correta, deve-se realizar um outro retalho pediculado,
confeccionado s custas dos tecidos vizinhos comunicao.
realizada uma inciso tipo Newman pelo vestbulo e, outra na
abbada palatina, acompanhando a direo dos vasos, para uma
liberao total desse retalho.
5. Esses dois retalhos so totalmente descolados,
liberados e, suturados por sobre a comunicao com fio Dexon 3-
0.
6. Aproveitando os dentes vizinhos pode-se
confeccionar uma muralha de cimento cirrgico sobre esse
retalho girado por sobre a comunicao, para melhor proteger as
primeiras fases do processo de reparo nessa regio.
Pode-se notar aps seis meses da realizao da
cirurgia, a perfeita cicatrizao da regio, sem qualquer sinal de
recidiva da comunicao.
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Figs. XVII. 9 a XVII. 22 Seqncia cirrgica do fechamento de uma
comunicao buco sinusal j perfeitamente tratada pelo protocolo
oficial, notando-se desde as imagens radiogrficas pr-cirrgicas (9),
a imagem radiogrfica aps 3 meses de tratamento (10) e, todos os
passos para a obliterao. Vistas do caso clnico (11) e, da ltima
irrigao do seio maxilar (12). Aspectos da confeco do retalho
marginal (13) e, do incio da sutura desse retalho invertidamente,
ficando a parte cruenta para fora (14). O fechamento completo do
retalho marginal (15) e, a inciso tipo Newmann por vestibular (16).
Outra inciso no palato para liberar melhor esse tipo de retalho (17),
com o descolamento completo do retalho vestibular (18), tudo isso
para ser realizado o retalho pediculado para a obliterao completa
da comunicao. A aproximao do retalho vestibular (19) para a
sutura final da comunicao (20). A colocao do cimento cirrgico
para melhor proteo dos retalhos (21). Um aspecto final da cirurgia
aps 6 meses de seguimento (22).
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23
Nota-se em outra seqncia quando da eliminao de
um cisto, a obliterao da comunicao aps o tratamento
medicamentoso local (Figs. XVII. 23 a XVII. 25).
comunicao buco sinusal quando da eliminao de um cisto. A
obliterao da comunicao foi realizada aps o tratamento
medicamentoso local. Observa-se um aspecto clnico do caso (23)
e, aps o fechamento do retalho marginal com a divulso dos
tecidos vizinhos para possibilitar melhor aproximao para o retalho
pediculado (24). A sutura final com a aproximao correta do retalho
e a obliterao completa da comunicao (25).
Este tipo de cirurgia tambm poder ser executado
em pacientes desdentados, notando-se o local exato da
comunicao e, realizando-se as seguintes manobras (Figs. XVII.
26 a XVII. 30):
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24
1. Retalho marginal s custas dos tecidos
imediatamente ao redor da comunicao e, suturado
invertidamente por sobre a comunicao com fio cat-gut 3-0.
2. Inciso tipo Newman na poro do rebordo
vestibular, sendo esse retalho completamente descolado e
tracionado por sobre a comunicao, sendo suturado com fio
Dexon 3-0.
Pode-se notar aps dois meses a cicatrizao local,
com o completo fechamento da comunicao alveolar, provocada
pela extrao de uma raiz residual.
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25
comunicao buco sinusal num paciente que havia sofrido extraes
traumatizantes na regio do primeiro molar, vindo a perder a tbua
ssea vestibular, provocando assim a comunicao. Um aspecto
clnico do caso (26) e, aps a confeco do retalho marginal e a
sutura do mesmo (27). A liberao dos tecidos envolta da
comunicao para possibilitar melhor aproximao dos retalhos pela
sua divulso , notando-se o fechamento completo do retalho
marginal (28). Vista geral da sutura final com a obliterao completa
da comunicao, sempre depois de um perfeito tratamento do seio
maxilar atravs da terapia medicamentosa pelo protocolo original
(29). Aps 3 meses de seguimento (30).
Esta tcnica cirrgica , tambm, preconizada para as
comunicaes pr-alveolares, advinda da extrao de um
primeiro molar, com perda da tbua ssea vestibular e
comunicao bastante traumatizante (Figs. XVII 31 e XVII. 32):
1. Aps o tratamento do seio maxilar, anestesia, faz-
se inicialmente uma inciso circular em torno da comunicao,
sendo esse retalho descolado e invertido por sobre a
comunicao, sendo suturado com fio cat-gut 3-0. Assim, a
mucosa bucal ser invertida para o seio maxilar.
2. A inciso realizada anteriormente possibilita
confeco de um retalho, que aps seu deslocamento, poder ser
corretamente suturado com fio Dexon 3-0.
Deve-se ter sempre em conta e, lembrar-se que esses
retalhos diferenciam-se dos habituais realizados em cirurgia geral
ou bucal, pois carecem de suporte sseo e, em conseqncia
disso, esto submetidos ao das presses bucais (lngua e
alimentos) que tendem a desloc-los para o seio maxilar, bem
como a presso sinusal (ato de assoar o nariz ou espirrar), que
CLVIS MARZOLA
26
provocam seu deslocamento para a boca. Da a necessidade, de
suturar minuciosamente, de manter os cuidados e advertncias
ps-operatrias muito escrupulosos e, de levar uma prtese de
conteno durante os primeiros meses.
Figs. XVII. 31 e XVII. 32 Aspectos clnico (31) de uma comunicao buco
sinusal num paciente que havia sofrido extrao de um primeiro
molar provocando a comunicao buco sinusal. Aspecto final da
sutura do retalho pediculado depois do fechamento com o retalho
marginal, no sem antes haver sido realizado um perfeito tratamento
medicamentoso do seio maxilar seguindo-se o protocolo original
(32).
CONCLUSES
Pelos resultados obtidos nos 10 casos realizados e
em mais de uma centena efetuados durante esses ltimos 25
anos, pode-se concluir que:
1. A teraputica medicamentosa utilizada, mostrou-se
eficiente nos casos tratados, podendo ser aplicada como um meio
bastante satisfatrio, para o tratamento da sinusite maxilar
crnica.
2. As irrigaes do seio maxilar mais o
descongestionamento nasal, mostraram ser eficientes, quando
CLVIS MARZOLA
27
utilizados independentemente de medicao coadjuvante,
principalmente nos trs casos tratados da pesquisa e em muitos
outros durante todos esses anos.
3. H necessidade da cura total do seio maxilar, antes
da realizao da teraputica cirrgica da comunicao buco
sinusal.
4. A associao da teraputica medicamentosa e
cirrgica imprescindvel, para a resoluo total de uma sinusite
maxilar crnica com comunicao buco sinusal.
o0o
CLVIS MARZOLA
28
CAPTULO XVII
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E
CIRRGICO DAS COMUNICAES
BUCO SINUSAIS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANDERSON, M. F. Surgical closure of oroantral fistula: report o a
series. J. oral Surg. v. 27, p. 862-63, 1969.
ARCHER, W. H. A manual of oral surgery. 4
a
ed. Philadelphia, W.
B. Saunders Co. 1966.
ATTERBURY, R. A.; VAZIRANI, S. J. Maxillary sinus perforations
and closures. Oral Surg. v. 25, p. 534-39, 1968.
AXELSSON, A.; GREBELIUS, N.; CHIDEKEL, N. et al. The
correlation between the radiological examination and the irrigation
findings in maxillary sinusitis. Acta Otolaryng. v. 69, p. 302, 1970.
_________________________________________________
Treatment of acute maxillary sinusitis. A comparison of four
different methods. Acta Odolaryng. v. 70, p. 71, 1970.
_________________________________________________.
Treatment of acute maxillary sinusitis. II. A comparison of five
further methods. Acta Otolaryng. v. 72, p. 148-54, 1971.
BENNETT. R.; MOORE, J. R. Investigation into the pathology and
treatment of oroantral fistulae of dental origin. J. Laryng. v. 68, p.
535, 1954.
CLVIS MARZOLA
29
BOSLEY, A. J. Surgical treatment of persistent antroalveolar
fistulae. Laryngoscope. v. 73, p. 60, 1963.
COWPER, W. 1707 in FICKLING, B. W. 1957.
DWKINS, J. The maxillary sinus and its relationship to dental
practice. Austral. dent. j. v. 12, p. 520-27, 1967.
DEWEY, A. N. Surgical involvement of the maxillary sinus. Dental
Clinics N. Amer. p. 691-701, nov. 1965.
FICKLING, F. W. Oral surgery involving the maxillary sinus. Brit.
dent. J. v. 103, p. 199, 1957.
FREDRICS, H. J. et al. Closure of oroantral fistula with gold
plastes: report of case. J. oral Surg. v. 23, p. 650, 1965.
GIETZ, E. Cirugia oral menor. Buenos Aires, Ed. Progrental,
1946.
GOLDMAN, E. H.; STRATIGOS, G. T.; ARTHUR, A. L. Treatment
of oroantral fistula by gold foil closure: report of case. J. oral Surg.
v. 27, p. 875-77, 1969.
GONZALES, N. I. Ciruga maxilo facial. Buenos Aires, L. Purinzon
Ltda. 1958.
GRAZIANI, M. Cirurgia buco maxilar. 5
a
ed. Rio de Janeiro, Ed.
Cientfica, 1968.
GRIGNON, L. J. Les comunications buco sinusonasales et leur
traitment chirurgical. Paris, Doin et Cie. Edit. 1948.
GUIA TERAPUTICO DO BRASIL. So Paulo, Ed. Agro-Ind.
Cient. Ltda. 1967.
GYDE, M. C.; JARGOUR, E. G. Oro antral fistula treated with
lincomycin: report of case. J. Canad. dent. Ass. v. 34, p. 536-38,
1968.
HUTCHINSON, A. C. W. Diagnstico radiologico dental y bucal.
Buenos Aires, Ed. Mundi, 1954.
CLVIS MARZOLA
30
KAZANJIAN, V. H.; CONVERSE, J. M. The surgical treatment of
facial injuries. 2
a
ed. Baltimore, Williams & Wilkins Co. Edit. 1959.
KILLEY, H. C.; KAY, L. W. Na analysis of 250 cases of oroantral
fistula treated by the buccal flap operation. Oral Surg. v. 24, p.
726-39, 1967.
_____________ The surgical treatment of oro-antral fistula. A
report of 362 cases of oro-antral fistula treated by buccal flap
operation. Minerva Stomatol. v. 20, p. 166-68, 1971.
KING, P. F.; WILSON, J. S. P. Closure of oromaxillary fistulae. J.
Laryng. v. 38, p. 229, 1954.
KORTEKANGAS, A. E. Antibiotics in the treatment of maxillary
sinusitis. Acta Otolaryng. Suppl. pgs. 188, 1963.
KRUGER, G. O. Tratado de cirurgia bucal. Mxico, Ed.
Interamericana S/A, 1959.
LEE, F. M. S. Management of antral perforations and oroantral
fistulae. Malaysian dent. J. v. 7, p. 1-15, 1967.
LECHIEN, P. Traitement immdiat des communications bucco-
sinusales aprs extraction dentaire. Rev. Stomat. v. 71, p. 77-81,
1970.
LUNDBERG, C.; GULLERS, K.; MALMBORG, A. Antibiotics in
sinus secretions. Lancet, v. 2, p. 107, 1968.
MALONEY, P. L.; DOKU, H. C. Maxillary sinusitis of odontogenic
origin. J. Canad. Dent. Ass. v. 34, p. 591-603, 1968.
MARZOLA, C. Deformidades maxilo mandibulares e
comunicaes buco nasais e buco sinusais. Faculdade de
Odontologia de Bauru da USP. p. 40-67, 1970.
____________; FERREIRA, O. Teraputica medicamentosa e
cirrgica das comunicaes buco sinusais. Odontologia em
Fascculos n
o
22, da Rev. gacha Odont. 1975 e 1981, 22 pgs.
CLVIS MARZOLA
31
____________. Cirurgias Pr-Protticas. 3
a
ed. So Paulo, Ed.
Pancast, 2002.
MAUREL, G. Clinica y ciruga maxilo facial. Buenos Aires, Ed.
Alfa, 1959.
MEAD, S. V. Ciruga bucal. Mxico, Ed. UTEHA, 1948.
MOOSE, S. M. Surgical procedure for closing large oro-antral
openings. J. oral Surg. v. 20, p. 198, 1962.
PARRISH, M. L. Closure of oro-antral fistulae using metal
implants. J. oral implant/transp. V. 10, p. 37-43, 1964.
REHERMANN in SCHUCHARDT, K. 1955.
RIES CENTENO, G. A. Ciruga bucal. 5
a
ed. Buenos Aires, Ed. El
Ateneo, 1964.
SCHUCHARDT, K. Treatment of oro antral perforations and
fistulae. Internat. dent. J. v. 5, p. 157, 1955.
STEINER, M. Oroantral closure with gold plate; report of case. J.
oral Surg. v. 18, p. 514, 1960.
o0o

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