Anorexia nervosa e bulimia nervosa: a abordagem cognitivo-construtivista de psicoterapia Cristiano Nabuco de Abreu Raphael Cangelli Filho Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Resumo: Dos transtornos alimentares, a anorexia nervosa e a bulimia nervosa so os que mais tm levado pacientes adolescentes, geralmente do sexo feminino, a buscar ajuda. Tal ajuda ocorre por meio do tratamento fornecido por uma equipe multidisciplinar formada por psiclogos, psiquiatras e nutricionistas. A Psicoterapia tem se mostrado um dos componentes mais efcazes para a melhora das pacientes com bulimia nervosa e para os casos de anorexia nervosa cujos estudos ainda se fazem necessrios. Assim, o objetivo do texto ser discutir: (a) os preceitos envolvendo as bases terico-prticas das abordagens cognitivo-construtivistas; (b) as caractersticas psicolgicas mais comuns dos referidos pacientes; (c) os programas de atendimento (pro- tocolos) desenvolvidos pelos autores e (d) as concluses gerais da prtica clnica envolvendo os resultados e outras consideraes. Palavras-chave: anorexia nervosa; bulimia nervosa; abordagem cognitivo- construtivista; tratamento em Psicoterapia. ANOREXIA NERVOSA AND BULIMIA NERVOSA: COGNITIVE- CONSTRUCTIVIST APPROACH IN PSYCHOTHERAPY Abstract: Of the Eating Disorders, Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa are the ones that most frequently have made teenage, usually female patients seek for help. This help is provided through treatment by a multidisciplinary team, which consists of psychologists, psychiatrists, and nutritionists. Psychotherapy has shown to be one of the most effective components for improvement of patients suffering from bulimia nervosa and for anorexia nervosa cases, although further studies are needed. Thus, the goal in this text is to discuss (a) the premises involving the theoretical-practical bases of the cognitive-constructivist approaches; (b) the most commonly seen psychological characteristics of these patients; (c) psychological service (protocols) programs developed by the author; and fnally, (d) the general conclusions drawn through the clinical practice involving results and other considerations. Keywords: Anorexia Nervosa; Bulimia Nervosa; Cognitive-Constructivist Approach; Treatment in Psychotherapy. Introduo Anorexia Nervosa Os transtornos alimentares (Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e suas variantes) so quadros psiquitricos que afetam principalmente adolescentes e jovens adultos do sexo Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:31 PM 153 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Cristiano Nabuco de Abreu, Raphael Cangelli Filho 154 feminino (embora recentemente seja notvel a maior procura por atendimento de crian- as), levando as pacientes a uma condio de grandes prejuzos biopsicossociais associados elevada morbidade e mortalidade (DOYLE; BRYANT-WAUGH, 2000). A anorexia nervosa caracterizada pela perda intensa de peso s custas de dietas r- gidas que so auto-impostas visando uma busca desenfreada para se atingir a condio de magreza, acompanhada por uma distoro signifcativa da imagem corporal e com manifestao de amenorria. Uma das primeiras citaes advm de William Gull em 1874, que apontou trs pacientes com quadro anorxico restritivo e criou o termo apepsia his- trica. Suas observaes mencionavam emagrecimento proeminente, bradicardia, baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, amenorria e obstipao (ABREU; CORDS, no prelo). J o primeiro autor a mencionar a distoro da imagem corporal foi Brunch em 1962. A partir da dcada de 70, as pacientes avaliadas clinicamente demonstravam um receio mais consistente de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para incorporar o medo mrbido de engordar como caracterstica psicopatolgica da anorexia nervosa, junta- mente com o emagrecimento, a distoro da imagem corporal e a amenorria. Os principais componentes apontados na literatura que reforam a busca por um ema- grecimento incessante so a baixa auto-estima e a distoro da imagem corporal, levando as pacientes a uma prtica exagerada de exerccios fsicos compulsivos, jejum prolongado ou mesmo o uso de laxantes e diurticos como uma forma auxiliar para a perda do peso (BELL, 1985; GARFINKEL E GARNER, 1982; CASPER, 1983). O diagnstico das pacientes com anorexia nervosa pode ser divido em dois subtipos: o restritivo (no qual a paciente restringe a alimentao) e o purgativo (no qual a paciente apresenta episdios bulmicos como prtica de purgao, tais como vmitos, ingesto de diurticos e laxantes). As pacientes includas no subtipo purgativo apresentam maiores traos de impulsividade e maior comorbidez psiquitrica (GARNER e colaboradores, 1993). Em outra pesquisa, Eddy et al. (2002) evidenciaram que apenas 12% das pacientes com anorexia nervosa restritiva nunca haviam apresentado episdios bulmicos ou purgao. O seguimento de pelo menos oito anos de pacientes com anorexia nervosa restritiva mostrou que 62% passaram a ser classifcados como anorexias purgativas pela mudana das carac- tersticas clnicas manifestadas ao longo do tempo. Van der Ham et al. (1997), aps quatro anos de seguimento de um grupo de anorxicas, no conseguiam diferenciar claramente o subgrupo que, no incio do projeto, preenchia critrios para um dos dois subtipos. Desta forma, a questo que se coloca hoje : seriam esses subtipos apenas estgios evolutivos de uma mesma doena? Bulimia Nervosa A bulimia nervosa, por sua vez, caracteriza-se por grande ingesto de alimentos de maneira muito rpida e intensa associada a uma sensao de perda de controle os cha- mados episdios bulmicos (FAIRBURN, 1995). Estes, quando ocorrem, so acompanhados de mtodos compensatrios para que o controle de peso seja mantido, isto , aps a ingesto de grandes quantidades de alimento (ao redor de 3.000-4.000 Kcal em um nico Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:31 PM 154 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Anorexia nervosa e bulimia nervosa 155 episdio compulsivo, j tendo sido encontrados episdios com uma ingesto de at 20.000 Kcal Mitchell e colaboradoes, 1998), as pacientes se engajam em comportamentos de purgao como vmitos auto-induzidos (em mais de 90% dos casos) ou fazendo uso de grandes quantidades de medicamentos (diurticos, laxantes, inibidores de apetite), dietas e exerccios fsicos, abuso de cafena ou mesmo uso de cocana. Para estes comportamentos, os indicadores so assustadores: quanto ao vmito, h registros de pacientes que chegam a provocar mais de 15 vmitos por dia; aqueles que tomam laxantes chegam a faz-lo em doses que atingem 40 vezes o recomendado em prescrio mdica ou, no caso dos exerccios fsicos, se engajam em prticas intensas que podem chegar a 8 horas dirias de atividades, e tudo com um nico propsito: compensar a quantidade de calorias ingeridas na compulso. A bulimia nervosa foi descrita por Russell (1979) ao relatar sobre trinta pacientes com peso normal, mas que apresentavam um verdadeiro pavor de engordar e, para se pro- tegerem disto, tinham episdios bulmicos e vmitos auto-induzidos. Como essas pacientes apresentavam quadros de anorexia nervosa em sua histria pregressa, Russel considerou que a bulimia pudesse ser uma seqela ou mesmo uma estranha variao da anorexia nervosa (Russell, 1979). Mais tarde, porm, Russel e outros autores apontaram a bulimia nervosa como um quadro distinto da anorexia nervosa, uma vez que apenas 20% a 30% das pacientes bulmicas apresentavam histria pregressa de anorexia nervosa (e em geral com curta durao) (FAIRBURN, 1991). Modelo Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia Assim como a revoluo cognitiva na dcada de 60 alterou as bases das psicoterapias comportamentais, a chegada dos paradigmas construtivistas causou uma outra grande revoluo na histria das abordagens cognitivas clssicas (ABREU; SHINOHARA, 1998; MAHONEY, 1998). O funcionamento cognitivo desta nova concepo difere dos modelos de Beck ao pos- tular que os signifcados no so originados dos padres lgicos do pensamento j to elucidados atravs da mxima de Epicteto de que o mundo no movido pelas coisas, mas pela viso que se tem delas. Nos modelos tradicionais da terapia cognitiva, ao pensamento foi atribudo um carter determinante e, sua disfuno, toda uma variedade de psicopatologias. Desta forma, a razo e sua preciso deram-nos a chave para o comando de uma boa sade mental, origi- nando a mxima de que viver bem o resultado de um pensar bem (ou corretamente) (MAHONEY, 1998). Desta forma, as concepes cognitivistas desenvolveram as mais variadas propostas e criaram ferramentas de ajuste cognitivo, como por exemplo: os Registros de Pensamentos Disfuncionais (J. BECK, 1997), as tcnicas de Reestruturao Cognitiva (BECK; FREEMAN, 1993), o processo de Identifcao de Crenas Irracionais (ELLIS, 1988) e toda uma variedade de tcnicas que sustentaram (e ainda sustentam) a prtica da correo ou substituio dos padres disfuncionais de pensamento por padres mais funcionais e adaptativos. Portanto, torna-se fundamental para as referncias cognitivistas tradicionais (ou objetivistas) que Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:31 PM 155 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Cristiano Nabuco de Abreu, Raphael Cangelli Filho 156 as distores cognitivas do signifcado no se tornem desadaptativas ao gerar emoes incontrolveis e perturbadoras. Todavia, dentro das premissas cognitivo-construtivistas, o pensamento no determi- nante e objeto de interveno clnica como descrito nos modelos anteriores, mas subor- dinado s emoes. Desta forma, na concepo cognitivo-construtivista, h dois tipos globais e complexos de gerao de signifcados que retratam a maneira pela qual nosso organismo se organiza em suas trocas com o mundo. A primeira modalidade a j descrita pela terapia cognitiva tradicional, e aqui denominada de processamento conceitual, e a segunda modalidade de formao de signifcado denominada de processamento vivencial (GREENBERG, RICE; ELLIOTT, 1996). Por processamento conceitual (ou cabea) nos referimos maneira pela qual o co- nhecimento proveniente dos estmulos processado em nossa conscincia ao obedecer s regras formais do raciocnio analtico. Ao nos depararmos com o mundo e criarmos conceitos, o pensamento em sua atividade busca determinar se os signifcados que foram por ns percebidos so classifcveis sob as categorias verdadeira ou falsa e certa ou erra- da. Progressivamente, medida que se depara com novas situaes, o pensamento tenta extrair as regularidades percebidas de cada acontecimento, transformando as similaridades detectadas em padres gerais de interpretao as to conhecidas crenas. desta forma que os novos conceitos vo se delineando e os antigos vo sendo atualizados (ABREU, 2001). O processamento conceitual proporciona, portanto, um tipo de conhecimento a respeito da natureza das situaes que, via de regra, refexivo, abstrato e intelectual por natureza. J no processamento vivencial (ou corao), os signifcados gerados em nossa cons- cincia advm da atividade de simbolizar os contedos que esto tcitos ou corporifca- dos ou seja, o que sentimos das situaes e traduzi-los em linguagens relativas ao conforto ou desconforto e segurana ou ameaa provenientes de um evento. As informaes trazidas por tal processamento, diferentemente do processamento con- ceitual, resultam da maneira pela qual as coisas nos chegam, como se fossemos guiados por um barmetro emocional (corporal) que direto e vulnervel s futuaes emocio- nais dos acontecimentos. Um exemplo disso a grande maioria das queixas apresentadas pelos pacientes: estou me sentindo sufocado(a) com tal situao, aquele lugar me causa um aperto no peito, sinto que estou carregando o mundo em minhas costas etc. Portanto, muitas das tradues que fazemos dos eventos provm inicialmente dos sinais corporais (tambm chamados de sensoriais) para que, posteriormente, possam vir a ser integrados e explicados pelo raciocnio analtico. Este nvel experiencial processa informaes que fogem dos princpios lgicos (e daquelas avaliaes mais lentas) para encontrar formas mais adaptativas de reconhecimento visceral, fornecendo elementos para avaliaes rpidas e imediatas, garantindo, assim, a nossa sobrevivncia. Tendo agora em mente os dois nveis de processamento o vivencial (imediato) e o conceitual (refexivo) podemos compreender que os signifcados pessoais fnais que na terapia cognitiva de Beck derivavam apenas do raciocnio lgico (por esta razo se buscava controlar os pen- samentos automticos irracionais), no modelo cognitivo-construtivista surgem sempre da Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:32 PM 156 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Anorexia nervosa e bulimia nervosa 157 soma das impresses corporais (sensoriais) associadas s opinies desenvolvidas pelo nosso raciocnio. Assim, primeiramente sentimos algo para, em seguida, podermos pensar alguma coisa a esse respeito (GREENBERG; SAFRAN, 1987). E, desta forma, nossa conscincia ser sempre a arena de encontro destes dois nveis. Vale ressaltar que tais premissas colocam os nveis emocionais em grande destaque, ou seja, toda emoo passa a ser vista como basicamente adaptativa e, assim, nunca estar equivocada, devendo ser controlada ou extinta como tanto se apregoou. Equivocadas no sero as emoes, mas os pensamentos que desenvolvemos a respeito destas emoes. Portanto, as disfunes e os distrbios emocionais surgem quando no nos autori- zamos a sentir determinadas emoes (GREENBERG; PASCUAL-LEONE, 1997). Quando a sntese dialtica destas duas fontes de informaes (corao e cabea) apresenta-se de forma contraditria, estar aberta a possibilidade de fcarmos desorientados, pois nossas construes de signifcado no contam com a experincia corporal imediata que est sendo vivida. Em uma concepo cognitivo-construtivista, a explorao e a mudana psicolgica acontecem, em primeiro lugar, por meio de um processo dialtico de novas snteses ou de explorao ativa das contradies entre o conceito (cabea) e a experincia (corao), para que ento seja construdo um novo signifcado global. Portanto, em lugar de possuir um nico conceito de si mesmo, racional, considera-se que a pessoa est implicada em representar-se (emocionalmente) de maneira contnua. Criamos um sentido de ns ao simbolizar o que descobrimos em ns. O trabalho com as pacientes anorxicas e bulmicas nesta nova concepo visa, desde o princpio, criar intervenes focadas na vida emocional e no nas crenas irracionais das pacientes, pois as tcnicas se baseiam na utilizao da identifcao dos diferentes padres emocionais (emoes primrias, secundrias e instrumentais) e suas correlaes nas respostas adaptativas e de enfrentamento manifestadas pelas pacientes. Portanto, as emoes no sero mais vistas como racionais ou irracionais, mas sim como adaptativas por natureza; portanto, no precisam ser domesticadas no tratamento dos transtornos alimentares (ou qualquer outra psicopatologia). Seguindo estas mesmas premissas, no so nossos problemas afetivos que nos conturbam por sua existncia, mas a difculdade que manifestamos em compreend-los (emocionalmente) em sua totalidade. Esta razo pela qual muitos pacientes com diagnstico de transtorno alimentar se engajam continuadamente em comportamentos de purgao (vmitos ou laxantes) ou mesmo em quadros de comer compulsivo. Como somos aquilo que sentimos que somos, muitos destes episdios agudos envolvem situaes nas quais emoes desconfortveis (e no ruins) aparecem de uma maneira to intensa que uma forma de se distanciar disso e evitar o mal-estar provocado por seu aparecimento engajar-se em condutas de pur- gao ou restrio alimentar que afastam as pacientes daquilo que esto sentindo nas experincias em curso. Desta maneira, podemos compreender que os transtornos alimentares no so o epicen- tro de uma desorganizao de crenas, mas refexos de sistemas emocionais desordenados nos quais os pacientes se tornam cativos e sem ferramentas de mudana. Embora estejam refns destes comportamentos, estes oferecem alguma forma de manejo, diferentemente Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:32 PM 157 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Cristiano Nabuco de Abreu, Raphael Cangelli Filho 158 do que ocorre no trato de suas emoes pessoais. por esta razo que o protocolo ao qual as pacientes anorxicas e bulmicas so submetidas caminha na direo de facilitar a aprendizagem de um processo de diferenciao das emoes e das alternativas ofere- cidas por cada uma delas. Esta modalidade de interveno faz com que as pacientes pro- gressivamente evitem se esquivar daquilo que sentem e comecem a criar respostas mais adaptativas frente quilo que esto sentindo conforme as vrias tcnicas sugeridas pelo modelo terico construtivista. Bulimia Nervosa Aspectos Psicolgicos e Tratamento em Psicoterapia Pacientes com bulimia nervosa apresentam uma srie de pensamentos e emoes de- sadaptativos a respeito de seus hbitos alimentares e seu peso corporal. Apresentam uma auto-estima inconstante, o que as faz pensar que uma das maneiras mais adequadas de resolver seus problemas obter um corpo bem delineado e, para alcanar este objetivo, acabam por desenvolver dietas impossveis de serem seguidas. Em outras palavras, procu- ram compensar um problema subjetivo atravs da adoo de estratgias imperativas de emagrecimento, resultando em um estado contnuo que chamamos de montanha russa emocional (ABREU, 2002) e suas tentativas de retomar o controle desta futuao. Como isto, embora seja muito intenso, no algo claro, tais pacientes agarram-se idia de que estar magra um dos caminhos mais curtos para obter alguma forma de estabilidade. Crem, assim, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionar alguma forma de controle e quietude ao acreditar que ser magra o caminho para ser feliz. No entanto, isso no se torna exeqvel. Vamos compreender a lgica deste comportamento: Manter-se privado de alimentos calricos por muito tempo no uma tarefa das mais fceis para ningum, portanto, imagine o leitor cada vez que uma paciente bulmica inicia um perodo de restrio, uma verdadeira batalha pessoal toma lugar. Como seria possvel manter-se sob uma dieta drstica de regime por um longo perodo (tornando a reduo calrica um processo ainda mais severo)? Desta forma, as descompensaes alimentares so inevitveis e acontecem aps os longos perodos de jejum, colocando a perder tudo aquilo que foi obtido (per- da de peso). E a paciente, frente fome intensa, literalmente perde o controle (sic) e passa a comer compulsivamente, e somente as purgaes (vmitos, laxantes, etc) podem lavar (ou compensar) aquilo que foi ganho. Como essas pacientes tem um baixo grau de manejo emocional, no percebem quando esto saciadas e comem sem limites. Desta forma, compensam purgando (e assim sentindo-se melhor) at reincidir em dieta seve- ra e, em algum momento mais adiante, acabar se descontrolando e reentrando no ciclo restringir-comer-purgar. No precisamos desenvolver um raciocnio muito estruturado para perceber que evidente que esta busca no se d apenas pela causa corporal. muito comum encontrar pacientes exibindo atitudes caticas, no somente em relao a seus hbitos alimentares, mas tambm quanto ao estilo de vida como no trabalho, nas relaes afetivas, pessoais, etc. Tambm muito comum encontrarmos pessoas que se privam dos relacionamentos amorosos por longos perodos (em funo de no saberem como se posicionar frente ao Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:32 PM 158 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Anorexia nervosa e bulimia nervosa 159 outro ou mesmo por no se sentirem sufcientemente atraentes, isto , sentirem-se gor- das), intercalando com outros perodos em que as condutas afetivas so extremamente intensas e a falta de parmetros ou bom senso torna-se uma das marcas registradas (mon- tanha russa emocional). As relaes familiares tambm no fcam atrs ao exibir as mesmas premissas de relao. As trocas parentais so, na maioria das vezes, marcadas por baixos nveis de cumplicidade e respeito interpessoal entre os membros. As famlias das pacientes com BN so descritas nas pesquisas como perturbadas, mal organizadas e com difculdade de expresso de afeto e cuidado (LASK, 2000). No trabalho, as mesmas queixas no poderiam deixar de aparecer. Muitas pacientes no sentem ter encontrado ainda a atividade de suas vidas, o que contribui para rotinas que muitas vezes as afastam do interesse, prazer e da realizao pessoal. Com tudo o que foi descrito at o momento, no de espantar que tais pacientes busquem algo que nem elas prprias saberiam especifcar. A busca pela perfeio (auto- exigncia, autocontrole) torna-se uma das principais caractersticas dessas pacientes, pois medida que a instabilidade ambiental torna-se uma companheira perene, a falta de um parmetro fxo (ou de uma auto-imagem mais estruturada) torna essa identidade uma estrutura itinerante e incompleta, gerando altos nveis de angstia. Alguns aspectos psico- lgicos so dignos de nota: (a) baixa auto-estima, (b) evitao e baixo manejo emocional, (c) pensamento do tipo tudo ou nada (ou seja, funciona atravs de valores opostos), (d) altos nveis de ansiedade, (e) perfeccionismo, (f) incapacidade de encontrar formas de prazer e satisfao e (g) incapacidade de ser feliz ou mesmo sentir-se bem. O tratamento desenvolvido por Abreu (2002) (um dos autores desse texto) compe-se atualmente de 18 semanas e baseia-se no modelo cognitivo-construtivista de psicoterapia, tendo como um dos focos principais a alterao dos padres emocionais. Em cada encontro, um eixo temtico abordado, fazendo com que as pacientes consigam progressivamente se re-apropriar do controle e do manejo de sua vida emocional e, conseqentemente, re- organizar seus hbitos alimentares. Desse modo, um plano de trabalho estabelecido e as pacientes, convidadas a participar, so avaliadas semanalmente por uma equipe multidis- ciplinar. A seqncia dos eixos temticos do programa de Psicoterapia abaixo descrita: Semana 1 . . . . . . . . . . . . . . . . Apresentando o Programa com a Aplicao de Inventrios Semana 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compreendendo a Fome (Fsica, Emocional ou Social) Semana 3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . Minha Fome e suas Conseqncias: As Crenas Envolvidas Semana 5 e 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Desordem Alimentar e(m) Minha Vida Semana 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Imagem Corporal Idealizada Semana 8 e 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Percepo Subjetiva da Imagem Corporal Semana 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Processo de Mudana: Quem e Como Quero Ser? Semana 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entendendo as Emoes Ruins Semana 12 e 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transformando as Emoes Ruins Semana 14 e 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruindo o Paradigma Pessoal Semana 16 e 17 . . . . . . . Desenvolvimento da Auto-Avaliao e Aplicao de Inventrios Semana 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Finalizao do Processo: Devolutivas Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:32 PM 159 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Cristiano Nabuco de Abreu, Raphael Cangelli Filho 160 Ao fnal do programa realizada uma avaliao multidisciplinar seguindo os critrios estabelecidos pelo AMBULIM e envolvendo nutricionistas, psiquiatras e os psiclogos. A partir da avaliao em conjunto, as pacientes podem: (a) receber alta, (b) seguir para um programa de manuteno de outras 18 semanas com outros temas ou, fnalmente, (c) no caso de um baixo nvel de aderncia, reiniciar o programa. Anorexia Nervosa: Aspectos Psicolgicos e Tratamento em Psicoterapia A Anorexia Nervosa (AN) um outro tipo de transtorno alimentar que, se compa- rado bulimia nervosa, apresenta dimenses que requerem uma maior seriedade no tratamento em virtude do alto ndice de gravidade. Com uma prevalncia de 0,5 a 1% na populao adolescente e juvenil, as publicaes cientfcas mais antigas em revistas especializadas, chegando at aquelas encontradas nos dias de hoje (que, por sinal, so bem poucas), o prognstico de melhora e os ndices de recuperao apresentam, na grande maioria, resultados desalentadores e contraditrios. Enquanto na maioria dos transtornos psiquitricos o incio precoce indicativo de prognstico ruim, na anorexia nervosa quanto mais cedo a doena se manifestar, maiores sero as chances de sucesso teraputico. Por outro lado, quanto mais tarde ocorrer o aparecimento, menores sero as chances de recuperao. Embora seja uma doena que apresente um dos maiores ndices de mortalidade (maior, inclusive, que a depresso), a escassez de pesquisas pre- ocupante. Tal fato se d em funo de: (a) baixa incidncia do transtorno se comparado a outros transtornos psiquitricos, (b) difculdade de recrutar pacientes que admitam ter um problema signifcativo, (c) severidade do transtorno e (d) alto ndice de desistncia da terapia ambulatorial. Em um olhar mais amplo a mais de cem estudos, somente cerca de 50% das pacientes se recuperam totalmente (e isto quer dizer o restabelecimento do peso, a normaliza- o dos comportamentos alimentares e o retorno da menstruao regular). Outros 30% mostram uma recuperao parcial caracterizada por algum tipo de resduo ou distrbio no comportamento alimentar e pela falta de habilidade para manter o peso normal. E fnalmente, nos 20% restantes, a doena assume uma forma crnica, no apresentando qualquer sinal de remisso. Em um outro estudo mais recente com cento e noventa e trs pacientes anorxicas em um tratamento de curto prazo, a maioria recobrou o peso alvo com um nico propsito: deixar a internao. Portanto, pode-se facilmente perceber que estamos diante de uma das populaes mais refratrias a qualquer forma de ajuda clnica. Nesse sentido, o que se procura alcanar com as pacientes com anorexia nervosa o (a) restabelecimento dos pa- dres normais de alimentao (pois 50% das anorxicas apresentam compulso alimentar, portanto esta uma das principais metas de interveno do tratamento), (b) promover uma auto-regulao do peso corporal, (c) reduzir (eliminando) atitudes purgativas ou mesmos restritivas para, fnalmente, (d) criar a motivao para a mudana (BELL, 1983). A seqncia dos eixos temticos do programa de psicoterapia (segundo o modelo cogniti- vo-construtivista) e desenvolvido por Abreu (2002) baseia-se nos seguintes eixos temticos: Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:32 PM 160 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Anorexia nervosa e bulimia nervosa 161 Semana 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conhecendo o Paciente Semana 1 . . . . . . . . Apresentando o Programa e procedendo a Aplicao de Inventrios Semana 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nformando a respeito da doena Semana 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convivendo com a Anorexia Nervosa Semana 4 . . . . Estar anorxica (o) e suas conseqncias: Benefcios e Custos Envolvidos Semana 5, 6 e 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entendendo o Pensamento Semana 8 e 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estar Anorxica (o) e suas Conseqncias (Crenas) Semana 10, 11 e 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Desordem Alimentar e(m) Minha Vida Semana 13, 14 e 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . As Relaes Familiares Antes e Depois da NA Semana 16, 17, 18, 19, 20, 21 e 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Treino em Habilidades Sociais Semana 23 e 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reavaliando a AN Semana 25, 26 e 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trabalhando a Imagem Corporal Semana 28, 29, 30, 31 e 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trabalhando com as Emoes Semana 33 e 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reavaliando a Dinmica Familiar Semana 35 e 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . O Processo de Mudana: Quem e Como Quero Ser? Semana 37 e 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruindo o Paradigma Pessoal Semana 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aplicao de Inventrios e Fechamento do Trabalho Semana 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Devolutivas Finais Uma das perguntas mais comumente abordadas na literatura em relao s pacientes anorxicas porque se torna to difcil mobiliz-las para a mudana pessoal. Se nos ca- sos de bulimia nervosa inicia-se o tratamento com um desejo claro e anuncia em obter a mudana, nos casos de anorexia nervosa esta cooperao no pode ser esperada pelo profssional. Enquanto no tratamento da bulimia nervosa podemos assegurar ao paciente que a melhora de seu quadro praticamente no tem maiores efeitos sobre o peso corporal, nos quadros de anorexia nervosa no possvel oferecer tal garantia, pois exatamente isso que est para acontecer, ou seja, este um dos objetivos do tratamento (colocando- as face quilo que mais temem o ganho de peso) esta a razo pela qual devemos esperar os maiores nveis de abandono. Assim, no de se estranhar que as pacientes co- mecem o tratamento com pouca ou quase nenhuma inteno de progredir e cooperar. Portanto, os profssionais devem fcar surpresos se no houver alguma forma de esquiva ou sabotagem aos protocolos aos quais as pacientes so submetidas. Por mais polmico que possa parecer, duas razes fundamentais so apontadas para justifcar tais ocorrncias: (a) as pacientes sabem (racionalmente) de sua necessidade de ajuda, mas tm medo do que a mudana corporal possa trazer a elas e suas vidas. este aspecto que na realidade cria uma barreira, pois mudar a rotina alimentar implica no somente retomar as refeies adequadamente, mas fazer contato com uma srie de emoes que esto ligadas ao processo de evitao emocional qual elas se impem. Sempre que estamos diante de sensaes desagradveis, comum se criar uma atitude de evitao ou de esquiva e, quando isso acontece, tais pacientes sentem-se ainda piores. Isto ocorre por que seus sistemas fsiolgicos (seus corpos) mandam uma informao, seus pensamentos mandam outros contedos e suas emoes outros sinais ainda mais distin- tos, ou seja, uma verdadeira confuso toma lugar na conscincia. Para obterem alvio Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:32 PM 161 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Cristiano Nabuco de Abreu, Raphael Cangelli Filho 162 desta complexidade de informaes que elas se engajam em comportamentos de total abstinncia; como se tentassem fazer parar a banda de suas reaes. Por isso, tais pacientes apresentam uma verdadeira fxao imagem corporal e magreza como uma forma de colocar ordem em suas vidas. Enquanto na anorexia purgativa sua estrutura e funcionamento emocional se aproximam um pouco das bulmicas ao exibir modalida- des pendulares de reaes (sentimentos do tipo tudo ou nada; controle ou descontrole), nas anorxicas restritivas a emocionalidade quase nunca aparece, gerando difculdades de reconhecimento e de identidade. (b) As restries alimentares criam, com o passar do tempo, quadros de subnutrio que comeam progressivamente a gerar inevitveis dfcits cognitivos, privando-as de uma capacidade normal de entendimento e de alterao do curso de resoluo de seus problemas. Assim, estamos envolvidos no tratamento de uma doena que gera limitaes fsicas, emocionais e sociais (ABREU, 2002). Como descrio das caractersticas psicolgicas mais freqentes, citaramos: (a) baixa auto-estima, (b) sentimento pronunciado de desesperana, (c) desenvolvimento insatisfa- trio da identidade, (d) tendncia a buscar aprovao externa, (e) extrema sensibilidade a criticas, (f) falta de assertividade e (g) falta de autonomia e independncia. Considerando tudo isso, pode-se claramente perceber que a anorexia nervosa uma doena complexa que impe grandes desafos a cada estgio do tratamento e que, na melhor das hipteses, os indivduos com anorexia nervosa so continuamente ambiva- lentes na busca de tratamento. Permanecem resistentes a qualquer tipo de interveno externa, o que contribui para um dos mais altos ndices de recusa e desistncia prematura do tratamento. Aquelas que permanecem em tratamento freqentemente no aderem s orientaes e, quando aderem s primeiras intervenes, correm grande risco de recada (CORDS, GUIMARES E ABREU, 2003). Os resultados indicaram que 70% dos pacientes tratados com terapia cognitiva no mais satisfaziam os critrios de diagnstico para anorexia nervosa no 6 ms, embora tenham mantido, em mdia, um peso signifcativamente baixo (FAIRBURN, MARCUS, WILSON, 1993). Entretanto, em uma comparao entre a terapia familiar e a psicoterapia individual de apoio de 57 pacientes (que haviam recebido terapia em sistema de internao de um ano), a terapia familiar foi signifcativamente mais efcaz do que a psicoterapia individual para aqueles com uma idade de incio precoce (com menos de 18 anos) associada curta durao do transtorno (menos de trs anos), o mesmo ocorrendo no ps-tratamento (acompanhamento de cinco anos). J para os pacientes com idade de incio mais tardia ou durao mais prolongada, ambos os tratamentos foram comparveis (WILSON, 1993). Concluses A explorao e a mudana psicolgica no acontecem apenas pela substituio de es- quemas disfuncionais de pensamento por esquemas mais funcionais, mas acontecem, em primeiro lugar, por meio da explorao do processo dialtico das provveis contradies existentes entre a experincia (emoo) e o conceito (desenvolvido pelo indivduo aps ter vivido a experincia). Ao se integrar estas duas instncias, se favorece a (re)construo de um signifcado global. Primeiro, sempre vivenciamos algo para que posteriormente Rev. Psicologia v.7/n.1 7/20/05, 02:32 PM 162 Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165 Anorexia nervosa e bulimia nervosa 163 possamos falar algo a este respeito. Por isso que difcilmente um argumento lgico se demonstra efcaz no processo de mudana nos transtornos alimentares. Portanto, se dese- jamos produzir qualquer tipo de alterao mais efetiva, devemos partir sempre dos nveis emocionais (e vivenciais) das situaes e das experincias (ABREU E ROSO, 2003). A concepo cognitivo-construtivista entende que no so os pensamentos e nem mesmo as emoes disfuncionais per se que devem ser eliminadas ou corrigidas, mas o pensamento que desenvolvemos a respeito destas nossas emoes que deve ser expan- dido, ampliado e mais refnado. Portanto, quando os pacientes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa apresentam medos ou angstias, uma postura interessante permitir que a expresso emocional exista, sem desqualifc-la ou alter-la, utilizando premissas de irracionalidade ou disfuncionalidade por parte do terapeuta. No sofremos pelas nossas emoes, sofremos pelo no entendimento destas emoes (GUIDANO, 1994, p. 34). No construtivismo, a aceitao do outro com todas as suas particularidades e idiossin- crasias o corao de todo o processo de mudana (SAFRAN; MURAN, 2000). O procedimen- to da psicoterapia de base construtivista, segundo Mahoney (no prelo), realiza o trabalho dos trs Ps, isto , nos momentos iniciais de ambos os protocolos (BN e AN) do processo clnico de mudana, objetiva-se enfocar o problema com todas as suas peculiaridades e variaes. Em um segundo momento, d-se o aprofundamento da anlise dos Padres gerais de expresso da experincia aqueles que mantm o aparecimento dos problemas e so compostos pelas repeties das difculdades em questo. Finalmente, desenvolve-se uma anlise mais aprofundada dos processos pelos quais tais padres e problemas foram sendo construdos e se manifestam ao longo da vida do indivduo. Portanto, neste ltimo nvel do trabalho, busca-se compreender as mars de ordem, alternadas com as mars de desordem que constituem a histria de futuaes emocionais na vida daqueles que buscam ajuda (MAHONEY, 1998). A idia de existncia de fases de ordem e desordem permeando o desenvolvimento do homem e, portanto, suas possibilidades de mudana, est na base do procedimento psicoterpico construtivista. A psicoterapia cognitivo-construtivista parte do pressuposto de que a experincia humana no uma busca pela verdade, mas, ao invs disto, uma infnita construo de signifcados (GONALVES 1994, p. 108). Como as reaes emocio- nais so as companheiras mais antigas presentes na vida humana (afetando a memria, o humor e a habilidade para resolver tarefas), sua compreenso e regulao torna-se um dos objetivos mais desejados nesta forma de psicoterapia (ABREU E ROSO, 2003).
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